BORSTVOEDING Een praktische gids voor de zorgverlener — Eline Tommelein Joke Muyldermans
Uitgeverij Academia Press Ampla House Coupure Rechts 88 9000 Gent België www.academiapress.com Uitgeverij Academia Press maakt deel uit van Lannoo Uitgeverij, de boeken- en multimedia-divisie van Uitgeverij Lannoo nv.
ISBN 978 94 014 5930 3 D/2019/45/90 NUR 183 Eline Tommelein & Joke Muyldermans Borstvoeding. Een praktische gids voor de zorgverlener Gent, Academia Press, 2019, 136 p. Eerste druk, 2019 Vormgeving cover: Studio Lannoo & Keppie en Keppie Vormgeving binnenwerk: Studio Lannoo Zetwerk binnenwerk: puurprint © Eline Tommelein, Joke Muyldermans en Uitgeverij Lannoo nv, Tielt Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD 6 HOOFDSTUK 1 VOEDING IN DE EERSTE LEVENSMAANDEN 1. Inleiding 2. Hoeveel zuigelingen krijgen borstvoeding? 3. Contra-indicaties voor borstvoeding of moedermelk 4. Medische verschillen tussen borstgevoede en kunstgevoede zuigelingen 5. Medische voordelen van borstvoeding voor de moeder 6. Donormelk 7. Maatschappelijke bedenkingen 8. BFHI, Zeven Punten Plan en de WHO-code 9. Borstvoedingsbeleid voor de individuele zorgverlener HOOFDSTUK 2 HET BORSTVOEDINGSVERLOOP 1. De lactatie: hormonaal bekeken 2. Aanleggen en voedingshoudingen –– Zittend voeden: Madonnahouding en rugby- of bakerhouding –– Liggend voeden: biological nurturing of liggend op de zij 3. De aanhap 4. De zuigcyclus 5. Vraag, aanbod en hongersignalen
9 9 12 12 13 15 16 18 19 22
25 25 30 30 31 32 35 37
HOOFDSTUK 3 MOEDERMELK: DEFINITIES EN HOEVEELHEDEN
41
HOOFDSTUK 4 DE SAMENSTELLING VAN MOEDERMELK 43 1. Eiwitten 46 –– Alfa-lactalbumine 49 –– Serumalbumine 49 –– Lactoferrine 50 –– sIgA en andere immunoglobulinen 52 –– Enzymen: lysozyme, lipase en amylase 53 2. Suikers 55 3. Vetten 56 –– De vetten in moedermelk 57 –– Bèta-palmitaat 59 –– Omega 3- en omega 6-vetzuren 60 –– De verhouding omega 6-omega 3 60 4. Vitaminen en mineralen 60 –– Vetoplosbare vitaminen 61 –– Wateroplosbare vitaminen 63 –– Mineralen en spoorelementen 64 5. Andere 64 –– Cholesterol 64 –– Nucleotiden 65 –– Leptine 65 –– Motiline 66 –– Groeifactoren 66 –– Adiponectine 67 –– Levende immuuncellen 67 6. De vorming van het darmmicrobioom 68 van de zuigeling –– Probiotica in moedermelk 75 –– Human milk oligosaccharides (HMO’s, prebiotica) 77 in moedermelk
HOOFDSTUK 5 MOEDERMELK AFKOLVEN EN BEWAREN 81 1. Moedermelk afkolven 81 2. Moedermelk bewaren en toedienen 82 3. Moedermelk indikken 86 4. Alternatieven voor drinken aan de borst 86 –– Voeden met een kopje (cupfeeding) 87 –– Vingervoeden (fingerfeeding) 88 –– Spuitje 88 –– Borstvoedingshulpset 89 –– Voeden via de fles 90 HOOFDSTUK 6 LACTATIEPROBLEMEN 95 1. Oorzaken en gevolgen van lactatieproblemen 95 2. Tepelproblemen 96 –– Tepeltrauma 97 –– Vasospasmen 103 –– Melkblaar 105 –– Tepelfysiologie 106 –– Tepelinfectie: spruw 107 –– Tepelinfectie: bacteriële infectie 112 –– Tepelinfectie: virale infectie 113 3. Borstproblemen 114 –– Mastitis (borstontsteking) 114 –– Stuwing 117 –– Chirurgie (vergroting of verkleining van 119 het borstweefsel) 4. Productieproblemen 120 –– Onderproductie 120 –– Overproductie 125 5. Medicatie met invloed op het borstvoedingsproces 127 –– Medicatie met invloed op de toeschietreflex 127 –– Medicatie met invloed op de productie 127 –– Kruiden met invloed op de productie 128 REFERENTIES 131 INDEX 135
6
voorwoord
VOORWOORD
Borstvoeding verschijnt als tweede deel in de reeks over voeding voor zuigelingen en jonge kinderen. Net zoals Flesvoeding is dit niet het zoveelste boek op rij voor mama’s die meer willen weten over borstvoeding. Experten Eline Tommelein en Joke Muyldermans schreven Borstvoeding als een betrouwbare bron met een neutrale invalshoek, gebaseerd op wetenschappelijke artikelen. Het is voornamelijk bedoeld voor zorgverleners die met een moeder en haar baby in contact komen. Van verpleegkundigen, diÍtisten, vroedvrouwen en artsen tot apothekers. Voor de auteurs van wal steken, is een kleine kanttekening op zijn plaats. In dit boek hebben ze het namelijk over twee verschillende dingen: borstvoeding geven en moedermelk geven. Moedermelk heeft een uniek recept dat moeder en kind tal van voordelen biedt. Als voeden rechtstreeks aan de borst niet mogelijk is, bevelen ze het geven van moedermelk, bijvoorbeeld met een cupje, ten zeerste aan.
voorwoord
7
Borstvoeding, rechtstreeks aan de borst, zorgt er niet alleen voor dat het kind de nodige voedingsstoffen van moedermelk opneemt, maar brengt ook direct huidcontact met zich mee. Dat huid-op-huidcontact tussen moeder en zuigeling wordt in Borstvoeding niet besproken, omdat het effect daarvan een stuk moeilijker te onderzoeken is. Dus ook al zijn de auteurs overtuigd van het grote voordeel van huid-ophuidcontact, toch verkozen ze om zich te concentreren op technische informatie. Dit boek is vooral een praktische gids om zorgverleners aanknopingspunten te bieden, zodat zij bij de begeleiding van borstvoeding evidencebased adviezen kunnen geven of terugvinden. Na het lezen van dit boek heeft elke zorgverlener voldoende kennisbagage om nieuwe moeders raad te geven en te begeleiden bij het vinden van de geschikte voedingshouding, bij het correct aanleggen van de zuigeling, bij het afkolven, bewaren en toedienen van moedermelk, en bij lactatie- en borstproblemen. De auteurs van dit boek raden echter ten zeerste aan om bij twijfel steeds contact op te nemen met een vroedvrouw of lactatiekundige.
voeding in de eerste levensmaanden
9
Hoofdstuk 1
VOEDING IN DE EERSTE LEVENSMAANDEN
Breastfeeding is the normal way of providing young infants with the nutrients they need for healthy growth and development. Virtually all mothers can breastfeed, provided they have accurate information, and the support of their family, the health care system and society at large. (World Health Organisation)
1. INLEIDING De voeding van een baby in zijn eerste levensmaanden en levensjaar is van groot belang. Het is immers een periode waarin de baby hard groeit en zich ontwikkelt. Zowel de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) als UNICEF raden aan om een kind de eerste zes maanden na de geboorte enkel borstvoeding te geven. Als dit niet mogelijk is, adviseert de WHO afgekolfde melk van de eigen moeder. Als dit ook niet kan, is de volgende keuze melk van een donor en pas in laatste instantie adviseert de WHO kunstmelk. De eerste zes maanden voorziet de melkvoeding volledig in de behoeften van het kind. Na de leeftijd van zes maanden is, naast melk, additionele voeding nodig om aan de vereiste energie-, vitamine- en mineraleninname te voldoen. Tot de leeftijd van twaalf maanden blijft melkvoeding wel de hoofdvoeding van de zuigeling. Het geven van borstvoeding wordt
10
Hoofdstuk 1
vervolgens geadviseerd tot en met het tweede levensjaar of langer, zolang als moeder en kind het wensen. Tabel 1 geeft een beknopt overzicht van de voedingsadviezen voor baby’s en jonge kinderen. Tabel 1: Voeding in de eerste levensmaanden Vanaf de geboorte tot 6 maanden
Moedermelk of kunstmelk (eerste leeftijd)
Vanaf 6 maanden
Moedermelk of kunstmelk (eerste of tweede leeftijd) in combinatie met gevarieerde voeding
Vanaf 6 maanden
+ fruiti
Vanaf 6 maanden
+ groenteni
Vanaf 6 maanden
+ vlees, vis (allergenenii het best voor 12 maanden)
Vanaf 1 jaar
Moedermelk, kunstmelk of volle koemelk afhankelijk van het voedingspatroon van het kind
De ouders kunnen zelf kiezen of ze eerst fruit of eerst groenten introduceren. Ze moeten er wel voor zorgen dat er voldoende gezonde vetten in zitten, bijvoorbeeld olie. Dat is nodig om te voorzien in een goede opname van de vetoplosbare vitaminen A, D, E en K. ii De Europese wetgeving vermeldt 14 stoffen die het vaakst allergische reacties veroorzaken, namelijk: gluten (tarwe, rogge, gerst, haver, spelt, khorasantarwe), schaaldieren, ei, vis, pinda, soja, melk (inclusief lactose), noten (8 soorten), selderij, mosterd, sesam, sulfiet, lupine en weekdieren. We adviseren dat elk kind kennismaakt met deze allergenen voor de leeftijd van 12 maanden. i
Gedurende de periode van exclusieve melkvoeding (0-6 maanden) bevat de melkvoeding voldoende vocht, zodat de zuigeling geen extra water hoeft in te nemen. Water geven tussen de voedingen kan de eetlust verminderen en de voedingsinname verstoren. Op die regel bestaat ĂŠĂŠn uitzondering. Wanneer de zuigeling een acute gastro-enteritis doormaakt, kunnen orale rehydratatieproducten (ORS) aanbevolen zijn ter preventie en/of behandeling van dehydratatie. Het is wel aanbevolen ze niet langer dan 24 uur te gebruiken. Bij zuigelingen met een
voeding in de eerste levensmaanden
11
gewicht lager dan 7 kg en zeer frequente waterige diarree en braken moet men 10 ml/kg per dunne stoelgang aanbieden. Realimentatie gebeurt met de gebruikelijke melkvoeding van het kind. Tijdens de rehydratatie wordt de borstvoeding niet onderbroken. Kunstmelk wordt wel tijdelijk onderbroken tijdens rehydratatie, maar reeds na 4 à 6 uur hernomen. Kunstmelk mag niet verdund worden aangeboden.
ORS-oplossingen bestaan uit een mengeling van suikers en zouten. Sommige ORS-oplossingen bevatten naast suikers en zouten ook probiotica. Er bestaat matige evidentie voor de meerwaarde van deze oplossingen ten opzichte van ORS zonder probiotica. Hoewel een positief effect mogelijk is, is niet aangetoond dat hun gebruik het risico op dehydratie of het risico op hospitalisatie doet afnemen. Het standaardgebruik van probiotica bij acute gastro-enteritis wordt daarom niet aanbevolen.
Vanaf de leeftijd van zes maanden krijgt een kind ook vaste voeding. Extra vocht in de vorm van mineraalwater is vanaf dat moment aangewezen, zeker bij warm weer. Wees er wel op bedacht dat de zuigeling nog altijd minimaal 500 ml moedermelk of kunstmelk per dag inneemt. Tot ongeveer de leeftijd van één jaar blijft melk namelijk de voornaamste voedingsbron. Andere dranken zoals vruchtensap, thee of koolzuurhoudende dranken kunnen het best worden vermeden. Als het kind plots melk weigert, moet men medische redenen uitsluiten. Is er geen medische reden, kan – in het geval van kunstmelk – geprobeerd worden met een andere speen of een beker in plaats van een fles. Als het kind al brood eet, kan men het brood weken in de melkvoeding. Als het kind de melk blijft weigeren, kan in laatste instantie een andere melk getest worden.
12
Hoofdstuk 1
2. HOEVEEL ZUIGELINGEN KRIJGEN BORSTVOEDING? In 2018 gaven in Vlaanderen 78 % van de moeders borstvoeding de eerste 24 uur na de geboorte. Na 6 dagen, 6 weken, 3 maanden en 6 maanden dalen deze cijfers respectievelijk naar 65 %, 48 %, 33 % en 11 %. Hiervoor bestaan verschillende redenen, waaronder een moeilijke combinatie van borstvoeding en werk, onvoldoende informatie over de voordelen van lang voeden, een weinig ondersteunende sociale omgeving en tegenstrijdige adviezen van gezondheidswerkers. Het is dan ook van essentieel belang dat zorgverstrekkers hierin een faciliterende rol spelen en moeders die lang borstvoeding willen geven goed ondersteunen.
3. CONTRA-INDICATIES VOOR BORSTVOEDING OF MOEDERMELK Om een pasgeborene te voeden is moedermelk de eerste keuze. Hieronder begrijpen we moedermelk van de eigen moeder (aan de borst of afgekolfd) of moedermelk van een donor (aan de borst of afgekolfd). Kunstmelk komt op de laatste plaats. In een aantal specifieke situaties moeten we aandachtig zijn bij de keuze van de melkvoeding. Bij specifieke maternale infecties of ziekten, zoals een moeder die hiv-positief1 is, aan actieve tuberculose lijdt, of een andere ondermijnende ziekte heeft (bijvoorbeeld een kanker die behandeld wordt met medicatie die niet compatibel is met borstvoeding), is het af te raden dat de moeder haar eigen moedermelk geeft aan de zuigeling. Donormelk is dan eventueel wel een optie.
1 Bij hiv-positieve moeders kan borstvoeding wel wanneer de virale lading onder de meetbare drempel teruggevallen is.
voeding in de eerste levensmaanden
13
Ook druggebruik (cocaïne, heroïne, marihuana) of ernstig alcoholisme bij de moeder is een contra-indicatie voor borstvoeding door de eigen moeder. Een verleden van druggebruik is niet per se een contra-indicatie voor borstvoeding, tenzij er een hoog risico op herval bestaat, of de moeder in kwestie nog substituten neemt (bijvoorbeeld methadon). Bij bepaalde aandoeningen van de baby zoals congenitale lactose-intolerantie, galactosemie of fenylketonurie is moedermelk, zowel van de eigen moeder als van een donor, geen optie. Bij extreme prematuren (< 34 weken) en ernstige dysmaturiteit bevelen we aan om afgekolfde moedermelk te verrijken met eiwit- en mineraalsupplementen zolang het kind niet aan de borst kan drinken of zolang de groei suboptimaal verloopt. Anno 2019 zijn hiervoor twee formules gecommercialiseerd: Nutricia Breast Milk Fortifier® en Nestlé PreNan Human Milk Fortifier®.
4. MEDISCHE VERSCHILLEN TUSSEN BORSTGEVOEDE EN KUNSTGEVOEDE ZUIGELINGEN Ondanks een evolutie in de samenstelling van kunstmelk, blijven we verschillen zien in gezondheidsuitkomsten tussen borstgevoede en kunstgevoede kinderen. Kinderen die kunstmelk krijgen, lopen vaker infecties op en als ze ziek worden, genezen ze minder snel. Kinderen die alleen kunstmelk kregen, hebben een minder goede cognitieve ontwikkeling en lopen meer risico op het ontwikkelen van acute en chronische aandoeningen. Figuur 1 toont een overzicht van de verschillen. Categorie 1 geeft de aandoeningen weer waarvoor het meest evidentie bestaat. In die categorie hebben borstgevoede kinderen duidelijk een gezondheidsvoordeel.
14
Hoofdstuk 1
Categorie 4: Enige evidentie
45 aandoeningen waar enige evidentie voor bestaat, maar waarvoor de huidige data nog te beperkt zijn. Deze aandoeningen zijn onderwerp van onderzoek.
Categorie 3: Waarschijnlijke evidentie Diabetes, astma, leukemie, voedselintoleranties en -allergieĂŤn, cardiovasculaire ziekten, sepsis (baby) Baarmoederkanker, diabetes (moeder)
Categorie 2: Goede evidentie Overgewicht en obesitas, cognitieve ontwikkeling en wiegendood
Categorie 1: Sterke evidentie
Middenoorinfecties, lageluchtweginfecties, gastro-enteritis, necrotiserende enterocolitis (baby) Borstkanker (moeder)
Figuur 1: Aandoeningen waarvoor onderzoek verricht is naar het verschil in gezondheidsuitkomsten voor zowel de moeder als het borstgevoede of kunstgevoede kind. We zien voor elk van die aandoeningen voordelen voor de borstgevoede kinderen. Overgenomen en aangepast uit UNICEF UK (2012).
Een ander verschil tussen borstgevoede en kunstgevoede kinderen situeert zich bij de groei. De WHO-curve, die beschouwd wordt als referentie voor exclusieve borstvoeding, voorziet de groeinorm voor elke zuigeling. De curve die Kind en Gezin in Vlaanderen gebruikt, is het gemiddelde van een groep kinderen die ofwel exclusief moedermelk, exclusief kunstmelk of een mix van beide kregen. Deze curve geeft dus niet de groei van een exclusief borstgevoede, noch de groei van een exclusief kunstgevoede zuigeling weer. Figuur 2 illustreert de verschillen tussen de P50-curves van exclusief borstgevoede versus kunstgevoede meisjes van 0 tot 52 weken. Wees er als zorgverlener op bedacht een groeicurve te hanteren die passend is bij de voeding van de zuigeling.
voeding in de eerste levensmaanden
15
9,5
8,5
7,5
6,5
5,5
4,5
3,5
2,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 P50 WHO Excl. borstvoeding
P50 Vlaanderen Gemengde voedingspatronen
Figuur 2: Gemiddeld gewicht (P50) voor exclusief borstgevoede versus kunstgevoede meisjes van 0 tot 52 weken, in functie van de leeftijd. (Bronnen: WHO – Groeicurves en VUB – Groeicurves Vlaanderen)
5. MEDISCHE VOORDELEN VAN BORSTVOEDING VOOR DE MOEDER Wanneer een moeder borstvoeding geeft, komt er door het zuigen aan de borst oxytocine vrij. Daardoor trekt de baarmoeder sneller samen tot haar oorspronkelijke grootte. Dit zorgt ervoor dat moeders die borstvoeding geven minder bloedverlies hebben en ook minder vaak te maken hebben met ijzertekort in vergelijking met vrouwen die onmiddellijk starten met kunstmelk. Bij een moeder die borstvoeding geeft, worden daarnaast de vetreserves uit de zwangerschap aangesproken. Daardoor heeft zij sneller haar gewicht van voor de zwangerschap terug. Op langere termijn biedt borstvoeding de moeder een verminderd risico op borstkanker, ovariumkanker en osteoporose. Die bescherming neemt toe naarmate de borstvoedingsperiode langer duurt. Het is belangrijk voor de gezondheid van de moeder dat ze daarover tijdens de zwangerschap voldoende en correcte informatie krijgt. Zo kan ze bewuster kiezen voor borstvoeding of kunstmelk.