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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dellâ€™attivitĂ di sorveglianza

Primo rapporto

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Edizione 2016

Pubblicazione realizzata da INAIL Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale COORDINAMENTO SCIENTIFICO Alessandro Marinaccio1 AUTORI Alessandro Marinaccio1, Alessandra Binazzi1, Michela Bonafede1, Marisa Corfiati1, Davide Di Marzio1, Alberto Scarselli1, Stefania Massari1, Sergio Iavicoli1, Silvia Eccher2, Anna Maria Cacciatore3, Jana Zajacova3, Carolina Mensi4, Dario Consonni4, Luciano Riboldi4, Paolo Galli5, Giuseppe Franchino5, Iliana Pompei5, Lucia Miligi6, Alessandra Benvenuti6, Alessandro Franchi11, Roberto Calisti7, Cristiana Pascucci7, Stefania Massacesi7, Elisa Romeo8, Laura Ancona8, Fulvio Cavariani8, Valeria Ascoli8, Liana Veronico9, Andrea Bucciarelli9, Silvia Naldini10, Dario Orsini10 e gruppo di lavoro ReNaTuNS* EDITING E GRAFICA Alessandra Luciani1, Laura Medei1, Pina Galzerano1 *GRUPPO DI LAVORO ReNaTuNS: Marinaccio A1, Scarselli A1, Massari S1, Binazzi A1, Di Marzio D1, Bonafede M1, Corfiati M1, Branchi C1, Iavicoli S1; Eccher S2; Cacciatore AM3, Zajacova J3; Mensi C4, Consonni D4, Pesatori AC4, Riboldi L4; Galli P5, Franchino G5, Pompei I5; Miligi L6, Benvenuti A6, Cacciarini V6, Badiali AM6, Legittimo P12, Franchi A11; Calisti R7, Pascucci C7, Massacesi S7; Forastiere F8, Romeo E8, Ancona L8, Cavariani F8, Ascoli V8, Veronico L9, Bucciarelli A9, Naldini S10, Orsini D10 1 INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del lavoro ed Ambientale 2 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali della Provincia Autonoma di Trento, Unità Sanitaria Locale, UOPSA 3 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Piemonte, Azienda Sanitaria Locale CN1, Cuneo 4 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Lombardia, Dipartimento di Medicina Preventiva, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, e Università degli Studi di Milano 5 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Emilia-Romagna, AUSL Imola, Dipartimento di Sanità Pubblica, UOC Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro (UOC PSAL) 6 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Toscana, Istituto per lo studio e la prevenzione dei tumori, Unità di epidemiologia, Firenze 7 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Marche, ASUR Marche, Area Vasta 3, Dipartimento di prevenzione, SPreSAL Civitanova Marche 8 Centro Operativo Regionale - Tumori professionali, Dipartimento di Epidemiologia del SSR, ASL Roma 1 (ex RME), Regione Lazio, Roma 9 INAIL, Consulenza Statistico Attuariale 10 INAIL, Sovrintendenza Sanitaria Centrale 11 Università degli Studi di Firenze, Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Sezione di Anatomia Patologica 12 Policlinico Sant’Orsola; UO di Medicina del Lavoro, Bologna

PER INFORMAZIONI INAIL - Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale Via Fontana Candida,1- 00040 Monte Porzio Catone (RM) dmil@inail.it www.inail.it ©2016 INAIL ISBN-978-88-7484-478-4 La pubblicazione viene distribuita gratuitamente e ne è quindi vietata la vendita nonché la riproduzione con qualsiasi mezzo. È consentita solo la citazione con l’indicazione della fonte.

Stampato dalla Tipolitografia INAIL - Milano, febbraio 2016

La ricerca epidemiologica sull’eziologia dei tumori ha prodotto storicamente risultati rilevanti per la sanità pubblica e la tutela della salute e sicurezza dei lavoratori. I tumori delle cavità nasali e dei seni paranasali rappresentano, con i mesoteliomi maligni associati all’esposizione ad amianto, le neoplasie per le quali è maggiore il peso della componente di origine professionale responsabile della loro insorgenza. Il ruolo causale dell’inalazione di polvere di legno e di cuoio, oltre all’esposizione a formaldeide, nichel e cromo, è ben documentato. Esiste tuttavia un ampio margine di lavoro per l’informazione e la formazione dei lavoratori che consente di ridurre il rischio di esposizione e di svolgere quel ruolo di ricerca e prevenzione dei rischi che sono fra i compiti istituzionali dell’Istituto. Per queste ragioni, e per la possibilità di documentare i parametri epidemiologici e l’ampio ventaglio dei settori di attività industriale coinvolti, è auspicabile che l’attività di sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali si sviluppi, a partire dalle esperienze riportate in questo I Rapporto del ReNaTuNS, e si diffonda su tutto il territorio nazionale.

Sergio Iavicoli Direttore del Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale INAIL

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INDICE

SINTESI

SEZIONE TESTI Epidemiologia dei tumori naso-sinusali

La sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali in Italia nel quadro normativo definito

dall’articolo 244 del Decreto Legislativo 81/2008 La diagnosi istopatologica dei carcinomi naso-sinusali

I lavoratori esposti a polvere di legno e cuoio: una stima epidemiologica a partire dai censimenti

Il riconoscimento assicurativo dei tumori naso-sinusali quale malattia professionale. Procedure di

accertamento medico-legale INAIL Tumori maligni delle cavità nasali e seni annessi, i dati relativi alle denunce per malattia

professionale dell’INAIL Risultati, interpretazione e commento ai dati

SEZIONE TABELLE Tabelle descrittive

Tassi di incidenza grezzi, standardizzati, specifici per età

Schede informative dei Centri Operativi Regionali

101

Piemonte

102

Lombardia

104

Toscana

106

Marche

108

Lazio

110

Provincia autonoma di Trento

111

Emilia-Romagna

112

APPENDICI Appendice I

- I contatti dei Centri Operativi Regionali del Registro Nazionale

117

dei Tumori Naso-Sinusali Appendice II

- Il Decreto Legislativo 81/2008, art. 244

119

Appendice III - Linee guida per la classificazione e codifica della diagnosi

122

Appendice IV - Tabella di classificazione ReNaTuNS della morfologia dei casi di tumore

124

naso-sinusale Appendice V

- Criteri di definizione dellâ€™esposizione

125

Appendice VI - Il questionario di rilevazione

127

Appendice VII - Iconografia dei quadri istopatologici per i tumori naso-sinusali

161

Appendice VIII - Tabella di riclassificazione dei settori di attivitĂ economica

168

BIBLIOGRAFIA

171

RINGRAZIAMENTI

177

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SINTESI

I tumori maligni naso-sinusali (TuNS) rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori e sono caratterizzati da un ampio ventaglio di tipi istologici compatibili (fra cui il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma sono i più frequenti) con specifiche modalità di evoluzione clinica e di sopravvivenza media. Si tratta quindi di una neoplasia rara con un rischio di insorgenza nella popolazione generale molto basso. La grande attenzione di sanità pubblica, prevenzione e ricerca occupazionale su questa malattia deriva dalla circostanza di un rischio elevato nelle popolazioni degli esposti agli agenti causali presenti nei luoghi di lavoro. La ricerca e gli studi sperimentali ed epidemiologici sui TuNS condotti a partire dai primi decenni del secolo scorso hanno consentito di evidenziare alcuni agenti chimici ed esposizioni lavorative causalmente associati a questa patologia. Sulla base delle evidenze disponibili l’Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro (IARC) ha valutato la produzione di alcol isopropilico, i composti del nichel, il fumo di tabacco, il radio-226 e 228 e i prodotti del loro decadimento, le polveri di cuoio e le polveri di legno come gli agenti o le circostanze di esposizione con evidenza certa di cancerogenicità per l’uomo per la sede TuNS, così come le attività di carpenteria e falegnameria, i composti del cromo esavalente, la formaldeide e le lavorazioni tessili gli agenti causali o le circostanze di esposizione con evidenza limitata. Si tratta quindi di una malattia con bassa incidenza nella popolazione generale (i registri tumori di popolazione della rete dell’AIRTUM misurano un tasso di 0,8 casi per 100.000 residenti negli uomini e 0,3 nelle donne in Italia nel periodo 2006 - 2009) e viceversa con una rilevante frazione di casi nelle popolazioni lavorative esposte agli agenti causali. Il rischio attribuibile è molto variabile per tipo istologico e agente, ma in ogni caso pone questa neoplasia come quella complessivamente con maggiore quota di casi di origine professionale, dopo il mesotelioma maligno indotto da esposizione ad amianto. L’insieme di queste caratteristiche consente e ha suggerito l’implementazione del Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) presso l’INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale (DiMEILA), in attuazione di quanto previsto dall’art. 244 del D.Lgs. 81/2008. La norma prevede che il ReNaTuNS si sviluppi nell’ambito del complesso sistema di sorveglianza epidemiologica dei tumori di origine professionale che prevede la registrazione dei mesoteliomi e il monitoraggio delle altre neoplasie con minore componente professionale, attraverso la ricerca attiva dei casi a livello di popolazione e la ricostruzione individuale delle modalità di esposizione tramite intervista diretta. Questo volume riferisce dello stato dell’arte delle attività del ReNaTuNS, descrivendo i dati aggregati acquisiti dalle esperienze di sorveglianza in corso. Attualmente sono attivi e hanno trasmesso i dati al ReNaTuNS i registri regionali dei TuNS di Piemonte, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Marche e Lazio. Recentemente è stato istituito il registro nella Provincia Autonoma di Bolzano e sono in corso esperienze di sperimentazione nelle regioni Sardegna, Campania e Puglia. L’archivio del ReNaTuNS comprende, a dicembre del 2012, informazioni relative a 1.352 casi di tumore naso-sinusale, rilevati dal 1989 al 2012 in ragione di un sistema di ricerca attiva e di analisi standardizzata delle storie professionali, residenziali e familiari dei soggetti ammalati. La percentuale di casi con una età alla diagnosi inferiore a 55 anni è pari al 16,5% del totale. Il 79% dei soggetti ammalati ha un’età compresa tra 55 e 84 anni. Fino a 45 anni la malattia è molto rara (5,8% del totale dei casi registrati). L’età media alla diagnosi è di 66,2 anni, senza differenze apprezzabili per genere (66,5 anni nelle donne e 66,1 negli uomini). Il rapporto di genere è pari a 2,7 casi negli uomini per ogni caso nelle donne. Il 73,4% dei

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1.352 casi archiviati è di genere maschile mentre il 26,6% è di genere femminile. Le misure di incidenza fanno riferimento all’insieme delle Regioni per le quali la rilevazione dei dati di incidenza è completa e se si fa riferimento al periodo 2010 - 2011 il tasso grezzo medio risulta 0,88 negli uomini e 0,32 nelle donne mentre il tasso standardizzato medio nel periodo 2010 - 2011 risulta 0,86 negli uomini e 0,31 nelle donne. Le modalità di esposizione sono state approfondite per 900 casi (66,6% dei casi registrati). Considerando l’intera finestra temporale di osservazione (1989 - 2012) e i soli soggetti colpiti dalla malattia per motivo professionale, gli agenti cancerogeni più frequenti sono le polveri di legno (49,4% dei periodi di esposizione lavorativa definiti per agente) e di cuoio (39,6%), seguiti da solventi (11,4%), cromo (4,9%) e formaldeide (4,5%). I settori di attività maggiormente coinvolti nell’esposizione a polveri di legno (nel senso di un peso percentuale delle esposizioni in quel settore rispetto al totale) sono la fabbricazione di altri mobili in legno, la fabbricazione di porte e finestre in legno e la fabbricazione di mobili. Per quanto riguarda le polveri di cuoio, i settori riguardano la fabbricazione di calzature. Il volume riporta inoltre specifici testi di approfondimento relativi all’epidemiologia della malattia e alle stime disponibili della frazione occupazionale attribuibile, ai criteri di valutazione del nesso causale al fine del riconoscimento della rendita, ai numerosi aspetti critici per la definizione della diagnosi, alla stima epidemiologica degli addetti nei settori di interesse per l’esposizione, e le schede regionali sintetiche con informazioni relative agli specifici contesti regionali. Oggi, come documenta questo volume, è attivo un sistema di sorveglianza epidemiologica dei casi incidenti di tumore naso-sinusale con metodi di ricerca attiva e di analisi standardizzata delle storie professionali, residenziali e familiari dei soggetti ammalati. La rilevazione si riferisce a un territorio di oltre 100.000 Km2 con una popolazione residente di oltre 20 milioni di persone e complessivamente il sistema di sorveglianza dispone di oltre 150 milioni di anni-persona di osservazione. Tuttavia rimangono aperte numerose questioni critiche. Una rilevante parte di territorio nazionale ancora non dispone del registro, la difformità interregionale nelle procedure di classificazione e codifica è una questione non del tutto risolta dalle Linee Guida nazionali, la capacità di analisi epidemiologica dei dati aggregati e la dimensione degli approfondimenti di ricerca a partire dai dati nazionali sono ancora inferiori a quanto possibile. È auspicabile che la pubblicazione di questo I Rapporto dia impulso a ciascuno dei versanti appena ricordati. La documentazione e la disseminazione delle occasioni di esposizione e dei dati epidemiologici di incidenza per i soggetti ammalati di tumore naso-sinusale, a partire da un sistema coordinato di sorveglianza epidemiologica, sono strumenti fondamentali per la prevenzione della malattia, la tutela dei diritti dei soggetti ammalati e dei loro familiari, la corretta gestione delle risorse di a sanità pubblica.

Alessandro Marinaccio Responsabile del Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

IL REGISTRO NAZIONALE DEI TUMORI NASO-SINUSALI (ReNaTuNS) PRIMO RAPPORTO

Sezione Testi

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EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI NASO-SINUSALI Lucia Miligi6, Lucia Giovannetti6, Sara Piro6

INTRODUZIONE I tumori maligni naso-sinusali (TuNS) rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori e circa il 3% di tutti i tumori maligni del tratto aereodigestivo [Turner et al, 2012]. Nonostante questa bassa frequenza una grande quantità di tipi istologici può essere diagnosticata [WHO, 2005], tra cui il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma. Ognuno dei vari istotipi è unico per aspetto clinico e aggressività, nonché per la sopravvivenza (quella a 5 anni varia dal 22 al 67%) [Turner et al, 2012]. INCIDENZA Il numero di nuovi casi e i tassi di incidenza di TuNS sono disponibili dove esistono registri di tumori di popolazione, con riferimento al codice dell’ICD-O-3 C30-C31 (“tumori delle cavità nasali, dell’orecchio medio e seni paranasali”) [Fritz et al, 2000]. Generalmente l’orecchio medio è la sede meno rappresentata: per esempio nei maschi è il 2,6% dei casi in USA e circa il 2% dei casi nei registri italiani nel periodo 1998 - 2002 [Curado et al, 2007; AIRTUM, 2014]. Quindi nelle statistiche correnti dei TuNS deve essere considerato che sono inclusi anche i codici ICD-O3 inerenti all’orecchio medio. I dati di incidenza per tutti i tumori, riportati nel “Cancer Incidence in Five Continents (CI5) Volume X” con riferimento al periodo 2003 - 2007 [Forman et al, 2013] mettono a confronto i registri tumori dei 5 continenti attraverso statistiche confrontabili. Di seguito si riportano i tassi standardizzati per età (per 100.000), con relativo errore standard (ES), relativi ai TuNS nei 5 continenti. Per la standardizzazione è stata utilizzata come riferimento la popolazione mondiale. Africa I registri africani che hanno contribuito sono solo 8. Il tasso più alto per i maschi è stato registrato in Zimbabwe, nella regione Harare, con etnia africana (1,1; 0,37), mentre nelle donne si rileva in Uganda, nella contea Kyadondo (0,9; 0,28), dove è stato registrato anche il tasso più basso nei maschi (0,2; 0,10), che è uguale anche in Sudafrica (PROMEC). Il tasso più basso nelle donne è stato rilevato a Bengasi in Libia (0,1; 0,08) e nella Tunisia del Nord (0,1; 0,04). America centrale e meridionale In Cile si è osservato un ampio range nei tassi di incidenza maschili tra la regione di Antofagasta (1,2; 0,32) e la provincia Biobio (0,1; 0,12). I tassi più alti dopo quelli cileni sono stati rilevati a Cuba (Villa Clara), in Colombia (Cali) e in Brasile (Cuiaba e San Paolo), con valori di 0,8 - 0,9 nei maschi e 0,6 - 0,7 nelle femmine. America settentrionale Negli USA il tasso medio nazionale di incidenza nei maschi risulta pari a 0,6 secondo entrambe le 2 principali reti di rilevazione: il “National Program of Cancer Registries (NPCR) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”, che riunisce i dati di 42 stati, ed il “Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program of the National Cancer Institute (NCI)”, che riunisce i dati di 18 registri. Nei dati di entrambi le fonti, disaggregati per etnia, si può osservare che i tassi più alti sono presenti nei neri (rispetto ai bianchi, ai nativi americani e agli indiani) e i tassi più bassi negli asiatici. I livelli più alti di incidenza nei maschi sono stati osservati in Kentucky e in South Carolina

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(0,9; 0,08), mentre i più bassi in Alaska (0,4; 0,15). Il tasso medio nazionale nelle femmine risulta pari a 0,3 dai dati del NPCR e a 0,4 dai dati SEER. In Canada i tassi medi nazionali sono 0,5 (0,02) nei maschi e 0,3 (0,02) nelle femmine. Non appaiono differenze territoriali da rilevare, se non per l’Area dei Territori del Nord-ovest nei maschi (1,9; 1,37). Asia Nella Corea del Nord, dove è presente il più esteso registro asiatico, i tassi medi annuali di incidenza sono pari a 0,7 nei maschi e 0,3 nelle femmine. Tassi superiori a quelli coreani, seppure con elevati errori standard, sono stati registrati in entrambi i generi nei 3 registri cinesi di Cixian (1,1 nei maschi e 0,5 nelle femmine), Hong Kong (0,8 nei maschi e 0,4 nelle femmine) e Zhongshan City (1,0 nei maschi e 0,5 nelle femmine), e nell’etnia cinese afferente al registro di Singapore (0,9 nei maschi e 0,4 nelle femmine). I livelli più alti di incidenza di TuNS in Giappone sono stati registrati nelle prefetture di Miyagi e Nagasaki (0,9 nei maschi e 0,4 - 0,5 nelle femmine). I livelli più bassi del continente asiatico sono stati registrati, relativamente ai tassi maschili, in Iran, provincia del Golestan (< 0,05; 0,03) e, relativamente ai tassi femminili, nell’etnia non-ebrea di Israele (< 0,05; 0,03) e in Qatar (0 casi). Oceania Sono qui elencati i vari registri dell’Australia, il registro della Nuova Zelanda e il registro dello stato statunitense delle Hawaii. Deve essere considerata separatamente l’etnia indigena afferente al registro australiano Northern Territory in quanto presenta il tasso di incidenza di TuNS più elevato al mondo in entrambi i generi: 2,9 (2,1) nei maschi e 3,3 (1,99) nelle femmine, ma con notevoli incertezze di stima legate all’esiguo denominatore. Successivamente i valori più alti dell’Oceania sono stati registrati per i maschi nell’etnia filippina delle Hawaii (1,7; 0,59) e in Tasmania (1,5; 0,29), per le femmine nell’etnia cinese delle Hawaii (1,1; 0,62). I tassi più bassi dell’Oceania sono stati registrati per entrambi i generi nell’etnia non-indigena del Northern Territory: 0.2 (0,24) nei maschi e 0 casi nelle femmine. Europa Tra i registri europei il valore più alto di incidenza di TuNS nei maschi è stato osservato nella Francia nord-occidentale, regione della Loira Atlantica (1,5; 0,18) e nel nord della Spagna, nelle Asturie (1,5; 0,20), mentre il valore più basso (0,2) a Cipro, Catanzaro, Parma e St. Gall-Appenzell (Svizzera). Per quanto riguarda il genere femminile, il valore più alto di incidenza è stato osservato a Neuchatel, in Svizzera (0,9; 0,45) e quello più basso a Sassari (< 0,05; 0,05) e a Nuoro (0 casi), Trapani e nelle Azzorre (Portogallo). Per quanto riguarda il genere maschile, tra i registri italiani i valori più alti di incidenza di TuNS sono stati osservati in Alto Adige (1,2; 0,32), a Varese (0,9; 0,17), Sondrio (0,9; 0,32), nel sud della Lombardia (0,9; 0,23) e in Friuli-Venezia Giulia (0,9; 0,13). Analizzando nel dettaglio la situazione italiana, l’associazione dei registri tumori italiani (AIRTUM) con la propria banca dati (ITACAN) ha fornito dati aggiornati per i vari registri che ne fanno parte. Il tasso standardizzato sulla popolazione europea è 0,8 (casi per 100.000) nei maschi (Tabella 1) con piccole variazioni tra le aree geografiche, e 0,3 nelle donne. Per quanto riguarda la mortalità il tasso standardizzato sulla popolazione europea è 0,2 negli uomini (Tabella 2) e 0,1 nelle donne. Tabella 1

TASSI GREZZI (TG) E TASSI STANDARDIZZATI (TSD) DI INCIDENZA (CASI PER 100.000) PER TUMORI DELLE CAVITÀ NASALI (C30) CON RELATIVO ERRORE STANDARD (ES). UOMINI, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009

Registri di popolazione AIRTUM Nord Ovest Nord Est Centro Sud e isole

Casi

TSD1

TSD2

TSD3

364 131 106 29 98

1,1 (0,06) 1,2 (0,11) 1,2 (0,11) 1,0 (0,19) 0,9 (0,10)

0,6 (0,03) 0,6 (0,06) 0,6 (0,06) 0,6 (0,11) 0,5 (0,06)

0,8 (0,05) 0,9 (0,08) 0,9 (0,09) 0,8 (0,15) 0,8 (0,08)

1,0 (0,05) 1,1 (0,10) 1,0 (0,10) 0,9 (0,18) 0,9 (0,09)

(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014) 1 Popolazione Standard Mondiale. 2 Popolazione Standard Europea. 3 Popolazione Standard Italiana.

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Tabella 2

TASSI GREZZI (TG) E TASSI STANDARDIZZATI (TSD) DI MORTALITÀ (CASI PER 100.000) PER TUMORI DELLE CAVITÀ NASALI (C30) CON RELATIVO ERRORE STANDARD (ES). UOMINI, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009

Registri di popolazione AIRTUM Nord Ovest Nord Est Centro Sud e isole

Casi

TSD1

TSD2

TSD3

96 33 34 7 22

0,3 (0,03) 0,3 (0,05) 0,4 (0,07) 0,3 (0,13) 0,2 (0,05)

0,1 (0,02) 0,2 (0,03) 0,2 (0,04) 0,1 (0,06) 0,1 (0,02)

0,2 (0,02) 0,2 (0,04) 0,3 (0,05) 0,2 (0,09) 0,1 (0,03)

0,3 (0,03) 0,3 (0,05) 0,4 (0,07) 0,3 (0,12) 0,2 (0,05)

(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014) 1 Popolazione Standard Mondiale. 2 Popolazione Standard Europea. 3 Popolazione Standard Italiana.

Nella tabella successiva sono riportati il numero di casi e i tassi standardizzati per istotipo. Si può osservare che tra i tumori epiteliali il 46% è rappresentato dall’istotipo squamocellulare sia negli uomini che nelle donne, mentre l’adenocarcinoma è il 27% negli uomini ed il 14% nelle donne.

Tabella 3

Epiteliali

NUMERO DI CASI, PERCENTUALE E TASSI STANDARDIZZATI (TSD) DI INCIDENZA (CASI PER 1.000.000 ABITANTI; POPOLAZIONE STANDARD EUROPEA) PER MORFOLOGIE (C30 - C31). UOMINI E DONNE, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009

Carcinomi squamosi Adenocarcinomi di cui ITAC Altri e non specificati epiteliali Totale

Non epiteliali Totale

Uomini %

TSD

Donne %

TSD

181 105 10 42 328 64 392

46 27 3 11 84 16 100

4,0 2,3 0,2 1,0 7,2 1,5 8,7

93 29 0 22 144 59 203

46 14 0 11 71 29 100

1,5 0,5 0,0 0,4 2,5 0,9 3,4

(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014)

Nelle tabelle 4a e 4b, dove sono presentati i dati per sottosede e istotipo, si può osservare che la sede “cavità nasale” è quella più rappresentata sia negli uomini sia nelle donne.

14 115 12 30 12 1 4 1 6 181

69 7 14 0 0 0 0 3 93

n. 74 8 15 0 0 0 0 3 100

Carcinomi squamosi

Epiteliali

(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014)

C30.0 Cavità nasali C30.1 Orecchio medio C31.0 Seno mascellare C31.1 Seno etmoidale C31.2 Seno frontale C31.3 Seno sfenoidale C31.8 Seni paranasali sconfinanti C31.9 Seni paranasali nasali Totale

Tabella 4b

64 7 17 7 1 2 1 3 100

Carcinomi squamosi

Epiteliali

(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014)

C30.0 Cavità nasali C30.1 Orecchio medio C31.0 Seno mascellare C31.1 Seno etmoidale C31.2 Seno frontale C31.3 Seno sfenoidale C31.8 Seni paranasali sconfinanti C31.9 Seni paranasali nasali Totale

Tabella 4a

22 0 4 8 0 5 0 3 42

n. 52 0 10 19 0 12 0 7 100

13 1 10 1 0 1 2 1 29

190 13 46 48 2 9 2 18 328

n. 58 4 14 15 1 3 1 5

Totale

39 2 13 5 0 0 1 4 64

n. 61 3 20 8 0 0 2 6 100

Non epiteliali

229 15 59 53 2 9 3 22 392

58 4 15 14 1 2 1 6 100

Totale

45 3 34 3 0 3 7 3 100

12 0 1 7 0 0 0 2 22

55 0 5 32 0 0 0 9 100

94 8 25 8 0 1 2 6 144

65 6 17 6 0 1 1 4 100

Totale

35 0 12 8 0 1 2 1 59

59 0 20 14 0 2 3 2 100

Non epiteliali

129 8 37 16 0 2 4 7 203

64 4 18 8 0 1 2 3 100

Totale

NUMERO DI CASI PER SOTTOSEDE E SOTTOTIPO EPITELIALE (C30 - C31). DONNE, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009

50 1 11 27 1 0 1 9 100

Altri e non Adenocarcinomi specificati epiteliali

53 1 12 28 1 0 1 9 105

Altri e non Adenocarcinomi specificati epiteliali

NUMERO DI CASI PER SOTTOSEDE E SOTTOTIPO EPITELIALE (C30 - C31). UOMINI, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009

Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

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Nelle figure 1a e 1b si può osservare il trend per sottotipo dei tumori naso-sinusali di tipo epiteliale e non, sia negli uomini che nelle donne. Si può osservare un leggero calo per i tumori epiteliali negli uomini e anche nelle donne, mentre negli uomini il sottotipo squamocellulare e l’adenocarcinoma hanno più o meno un andamento simile anche se nell’ultimo periodo si potrebbe individuare una forbice a vantaggio del sottotipo squamocellulare; il grafico relativo alle donne mostra per l’adenocarcinoma un andamento costante e per l’istotipo squamocellulare tassi più elevati tra il 2000 e il 2003.

Figura 1a

ANDAMENTO DEI TASSI DI INCIDENZA PER TUMORE NASO SINUSALE (C30 - C31) PER SOTTOTIPO, DAL 1997 AL 2009, SULLA BASE DI 9 REGISTRI TUMORI. DONNE Totale totale epiteliali carcinomi squamosi adenocarcinomi altri epiteliali totale non epiteliali

Trend tumori del naso nelle donne 4,5 4 tassi standardizzati

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1996

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

anni

(AIRTUM, 2014)

Figura 1b

ANDAMENTO DEI TASSI DI INCIDENZA PER TUMORE NASO SINUSALE (C30 - C31) PER SOTTOTIPO, DAL 1997 AL 2009, SULLA BASE DI 9 REGISTRI TUMORI. UOMINI Totale totale epiteliali carcinomi squamosi adenocarcinomi altri epiteliali totale non epiteliali

Trend tumori del naso negli uomini 10

tassi standardizzati

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1996

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

anni

(AIRTUM, 2014)

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FATTORI DI RISCHIO I tumori maligni del naso e dei seni paranasali sono neoplasie rare. Questo basso rischio nella popolazione generale è accompagnato da un rischio elevato per esposizioni di tipo occupazionale. Gli studi epidemiologici sui TuNS condotti a partire dai primi decenni del secolo scorso hanno consentito di evidenziare alcuni agenti chimici ed esposizioni lavorative causalmente associati a questa patologia. Sulla base delle evidenze disponibili l’Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro (IARC) ha valutato alcuni agenti o circostanze di esposizione con evidenza certa o limitata di cancerogenicità per l’uomo (gruppi 1 e 2A) per la sede TuNS (Tabella 5). Tabella 5

AGENTI O CIRCOSTANZE DI ESPOSIZIONE CON EVIDENZA SUFFICIENTE O LIMITATA DI CANCEROGENICITÀ PER LE CAVITÀ NASALI E SENI PARANASALI

Sede tumorale

Agenti o circostanze di esposizione per cui vi è sufficiente evidenza di cancerogenicità nell’uomo

Agenti o circostanze di esposizione per cui vi è limitata evidenza di cancerogenicità nell’uomo

Cavità nasali e seni paranasali

Produzione di alcol isopropilico Composti del nichel Fumo di tabacco Radio-226 e suoi prodotti di decadimento Radio-228 e suoi prodotti di decadimento Polveri di cuoio Polveri di legno

Carpenteria e falegnameria Composti del cromo VI Formaldeide Lavorazioni tessili

(Agents Classified by the IARC Monographs, Volumes 1-114. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2014)

ESPOSIZIONE A POLVERI DI LEGNO Considerando l’esposizione a polveri di legno, è stato stimato che nei 25 stati membri dell’Unione europea, tra il 2000 e il 2003, circa 3,6 milioni di lavoratori sono stati professionalmente esposti alla polvere di legno inalabile [Kauppinen et al, 2006]. Kaupinnen nel 2006 ha stimato anche il livello di esposizione a polveri di legno per nazione, industria, livello di esposizione e tipo di polvere di legno per i 25 stati membri; nella tabella seguente si può vedere nel dettaglio il tipo di industrie del legno e il numero di esposti, anche per livelli di esposizione. L’edilizia e la fabbricazione di mobili sono i settori più rappresentati. Tabella 6

NUMERO STIMATO DI LAVORATORI ESPOSTI A POLVERI DI LEGNO NEI 25 STATI MEMBRI DELL'UNIONE EUROPEA, 2000 - 03

Industria

Costruzioni Fabbricazione di mobili Falegnameria Forestali Costruzione di navi e imbarcazioni Segherie Fabbricazione di altri prodotti in legno Fabbricazione di tavole in legno Fabbricazione di contenitori in legno Tutti gli altri impieghi Totale (Kauppinen et al, 2006)

Numero di occupati

Numero di esposti

Esposizione (% sugli occupati)

Numero di esposti esposti a un livello > 5 mg/m3

13 milioni 1,2 milioni 472.000 445.000 294.000 259.000 147.000 124.000 80.000 163 milioni 179 milioni

1,2 milioni 713.000 330.000 148.000 31.000 196.000 97.000 92.000 57.000 709.000 3,6 milioni

9 59 71 33 11 76 66 74 71 0,4 2

254.000 86.500 42.000 < 100 9.600 20.000 15.500 8.400 8.600 118.000 563.000

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Alla fine degli anni ’60, un cluster di soggetti affetti da TuNS (in particolare adenocarcinoma) venne riportato nel settore del mobile in Gran Bretagna [Acheson et al, 1967; Acheson et al, 1968]. Dal momento della pubblicazione di questi lavori, l’aumento di TuNS tra i lavoratori del legno è stato osservato in diversi altri paesi e in un certo numero di studi descrittivi basati sull’occupazione. Essi hanno considerato la mortalità per tumore o l’incidenza tra falegnami, corroborando l’indicazione di un aumentato rischio di TuNS in questa categoria lavorativa [IARC vol. 62, 1995; IARC vol. 100C, 2012]. In una coorte di 40.000 membri dell’unione dei carpentieri danesi ed ebanisti e una coorte di oltre 5.000 lavoratori di mobilifici britannici, fu osservato un significativo aumento della mortalità di TuNS, inoltre nella coorte britannica tutti i TuNS osservati erano adenocarcinomi (AD) [Olsen et al, 1987; Acheson et al, 1984]. Una rianalisi combinata degli studi di mortalità per tumore in cinque coorti di lavoratori per un totale di 28.704 soggetti impiegati nelle industrie connesse alla lavorazione del legno (lavoratori del mobile, lavoratori di compensato e modellisti) ha messo in evidenza un eccesso significativo di TuNS (SMR = 3,1, IC 95%: 1,6 - 5,6) [Demers et al, 1995]. L’eccesso di TuNS osservato tra i lavoratori di mobilifici con esposizione più elevata a polveri di legno in Gran Bretagna non è stato osservato tra i lavoratori americani: infatti nella revisione, pubblicata nel 1997, degli studi di coorte condotti in Nord America, i tassi di TuNS non sono stati segnalati essere significativamente elevati [Blot et al, 1997]. Negli studi casocontrollo condotti in Nord America l’associazione tra TuNS e occupazioni che comportano lavorazione del legno è risultata essere meno spiccata che in Europa [Blot et al, 1997]. Una possibile spiegazione di questa discrepanza tra il Nord America e l’Europa potrebbe essere ricercata nelle concentrazioni diverse, nei differenti tipi di polvere di legno, nei metodi di lavorazione del legno e/o nella presenza di altre esposizioni cancerogene nei luoghi di lavoro europei [IARC vol. 62, 1995]. Numerosi altri studi di coorte hanno valutato i rischi di cancro tra i lavoratori del legno, ma alcuni di essi non avevano potenza sufficiente per esaminare il rischio per tumori rari come i TuNS. L’approccio di tipo caso-controllo è quello più adatto per studiare l’associazione tra tumori rari ed esposizione. Studi di questo tipo sono stati condotti in vari paesi per indagare l’associazione tra esposizione occupazionale e TuNS, in alcuni casi considerando anche i diversi istotipi di TuNS. Un elevato rischio di TuNS è stato riportato in Germania, Paesi Bassi, Italia e Francia [IARC vol 62, 1995, IARC vol 100C]. Gli studi condotti in Italia svolti a partire dagli anni ’70 in diverse province italiane [Cecchi et al. 1980], Verona [Merler et al. 1981] Brianza [Ghezzi et al 1983], Trieste [Petronio et al. 1983], Siena [Battista et al. 1983], Pisa [Loi et al. 1989] hanno contribuito a fornire indicazioni sul rischio cancerogeno connesso con l’esposizione a polvere di legno. Un’analisi combinata di dodici studi caso-controllo condotto in sette paesi (Cina, Francia, Germania, Italia, Paesi Bassi, Svezia e Stati Uniti) è stata effettuata con l’obiettivo di esaminare il rapporto tra polvere di legno e TuNS [Demers et al. 1995]. Sette categorie di occupazioni con potenziale esposizione a polveri di legno sono state definite combinando occupazione e settore lavorativo: lavoratori forestali, taglialegna, lavoratori della cellulosa e della carta, lavoratori in segherie, lavoratori della produzioni di mobili e altri lavoratori di prodotti in legno e carpentieri. Inoltre i vari processi produttivi sono stati classificati tenendo conto del livello di esposizione a polvere di legno sulla base di una “matrice occupazione esposizione” costruita ad hoc. Il set di dati combinati consisteva di 680 casi e 2.349 controlli negli uomini, e 250 casi e 787 controlli nelle donne. In generale, gli uomini impiegati in qualsiasi lavoro correlato all’esposizione a polvere di legno presentavano un OR di 2,0 (IC 95%: 1,6 - 2,5) per tutti gli istotipi combinati, con un rischio più elevato tra i lavoratori del mobile (OR = 4,5, IC 95%: 3,2 - 6,5), i lavoratori nelle segherie (OR = 2,5, IC 95%: 3,2 - 6,5), i lavoratori dei prodotti in legno (OR = 2,8, IC 95%: 1,7 - 4,6) e i carpentieri (OR = 2,9, IC 95%: 2,1 - 3,9). Nessun eccesso di rischio è stato osservato nei lavoratori forestali, del taglio del legno e trasporto e nei lavoratori della cellulosa e della carta. Considerando i sottotipi di TuNS, un alto rischio di AD (OR = 13,5, IC 95%: 9,0 - 20,0) è stato associato con la lavorazione del legno, con un rischio elevato per i lavoratori dei mobilifici (OR = 41,1, IC 95%: 24,5 - 68,7), mentre nessun eccesso è stato riscontrato per il sottotipo squamocellulare (SCC). Per le donne sono stati osservati OR elevati per tutti i tumori naso-sinusali e per gli AD, ma inferiori a quelli osservati negli uomini; il rischio di SCC era invece simile a quello degli uomini. Per le esposizioni a elevati livelli di polvere di legno è stato osservato negli uomini un OR di 5,8 (IC 95%: 4,2 - 8,0) per tutti gli istotipi e di 45,5 (IC 95%: 28,3 - 72,9) per gli AD. Considerando le donne, il rischio per qualsiasi livello di esposizione è stato di 1,5 (IC 95%: 0,7 - 3,2), con un OR di 2,5 (IC 95%: 0,5 - 12,3) per gli AD e di 2,1 (IC 95%: 0,8 - 5,5) per gli SCC, mentre pochi casi sono risultati esposti ad alti livelli di polveri. Per il sottotipo AD si è osservato un rischio relativo aumentato con la durata dell’esposizione, ma anche i lavoratori classificati nella categoria di esposizione più breve (meno di 5 anni) sembrano essere a ri-

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schio elevato. Gli autori dell’analisi pooled hanno osservato inoltre un rischio più alto negli studi europei rispetto a quelli americani e di Shanghai. Francia, Italia e Paesi Bassi hanno la più alta percentuale di casi, rappresentata soprattutto da AD, e il più alto rischio. Il 77% dei casi europei di AD risultava aver lavorato in occupazioni che avevano comportato esposizione a polveri di legno rispetto al 20% degli studi non europei. Gli autori dell’analisi pooled hanno inoltre sottolineato che l’evidenza riguardante l’istotipo SCC presentava delle ambiguità, e che c’era una grande eterogeneità nei risultati dei singoli studi [Demers et al, 1995], attribuibile a differenze nel rischio associato con l’esposizione a legno duro e legno tenero o con altri aspetti legati all’esposizione [IARC vol. 62, 1995]. Come sottolineato dal gruppo di lavoro IARC nel volume 62, l’eccesso di rischio sembra essere attribuibile alle polveri di legno di per sé piuttosto che ad altre esposizioni nei luoghi di lavoro, dal momento che è stato osservato in vari paesi durante diversi periodi e tra i diversi gruppi professionali. Inoltre esposizioni dirette ad altre sostanze chimiche non producono rischi relativi dell’ordine delle polveri di legno. In particolare, l’AD delle cavità nasali e dei seni paranasali è stato associato con esposizioni a polveri di legno duro, come riportato in diverse serie di casistiche di AD provenienti da diversi paesi. Questi risultati sono stati confermati in diversi studi caso-controllo [IARC vol 62, 1995]. Il numero degli studi disponibili è troppo esiguo perché si possano valutare i rischi di cancro attribuibili all’esposizione a legno tenero. In questi studi, il rischio di TuNS è elevato ma inferiore a quello riportato in studi con esposizione a legno duro o misto [IARC vol 62, 1995]. Nel 1998 i risultati di una meta-analisi di 14 studi sui TuNS (ma i risultati utilizzabili erano disponibili per 12 studi) hanno mostrato un OR per tutti i TuNS di 2,6 (IC 95: 2,1 - 3,3) fra i lavoratori del legno di sesso maschile, un OR di 18 (IC 95%: 12 - 28) per gli AD e di 0,8 (IC 95%: 0,6 - 1,2 ) per gli SCC [Gordon et al, 1998]. Il rischio per gli AD era più elevato per i lavoratori di mobili che per i falegnami. I risultati, per le caratteristiche selezionate dal disegno dello studio per tutti i sottotipi istologici, presentano un OR combinato per studi condotti in paesi con un uso prevalente di legno duro [Gordon et al, 1998]. Un’altra analisi combinata, ma relativa agli studi europei, è stata pubblicata nel 1999 e ha confermato che l’esposizione a polveri di legno è fortemente associata con il rischio di TuNS negli uomini [t’Mannetje et al, 1999], che è particolarmente elevato per gli AD (OR = 12,2, IC 95%: 7,43 - 20,0). Tra gli uomini, l’analisi per livello di esposizione ha mostrato che il rischio in eccesso è stato trovato quasi esclusivamente tra i lavoratori nella più alta categoria di esposizione a polvere di legno, con livelli superiori a 5 mg/m3 (OR = 6,69), mentre non vi era alcuna associazione tra la polvere di legno a qualsiasi livello di esposizione e SCC. Nelle donne la situazione è differente, dovuta al minor numero di esposizioni (OR = 1,17, IC 95%: 0,31 - 4,47) [t’Mannetje et al, 1999]. Uno studio caso-controllo su casi di AD nel settore del legno in Germania, ha riportato dati anche sulla esposizione cumulativa e media alle polveri di legno, quantificandola con una matrice occupazione-esposizione, basata sulle misurazioni recenti e storiche della polvere di legno nei luoghi di lavoro [Pesch et al, 2008]. L’AD si è presentato più frequentemente tra i lavoratori che avevano sempre lavorato come ebanisti e falegnami (OR = 2,96, IC 95%: 1,46 - 6,01). L’esposizione media a polvere di legno inalabile (≥ 5 mg/m3) è stata associata con un rischio elevato (OR = 48,47, IC 95%: 13,30-176,63), rispetto a livelli inferiori (< 3,5 mg/m3). L’esposizione per livelli compresi tra 3,5 e 5 mg/m3 rappresenta comunque un rischio (OR = 10,54, IC 95%: 3,34 - 33,27). Inoltre, in uno studio caso-controllo condotto in Piemonte sui casi incidenti di TuNS tra il 1996 e il 2000, è stato osservato un rischio molto elevato per esposizione a polveri di legno e AD (OR = 58,6, IC 95%: 23,74 - 144,8), e un OR di 179,9 (IC 95%: 55,37 - 584,4) nei soggetti con elevati livelli di esposizione [D’Errico et al, 2009]. Infine, un recente studio caso-controllo condotto in Germania ha evidenziato un OR di 2,33 (IC 95%: 1,40 - 2,91) nei soggetti che avevano utilizzato legno duro in ambito lavorativo, che aumentava a 4,89 (IC 95%: 1,93 - 12,49) stratificando per esposizione a fumo [Greiser et al, 2012]. L’esposizione a polveri di legno è stata inoltre sottolineata in comparti atipici: il registro dei TuNS operante a Brescia, che confluisce in quello della Lombardia, ha messo in risalto la possibile esposizione a polveri di legno nel comparto dell’allevamento avicolo per uso delle lettiere, che possono contenere trucioli, segatura di legno anche di essenze dure. L’osservazione di due casi nel comparto avicolo (allevamento di tacchini) ha spinto i medici del Servizio PISLL ad approfondire l’esposizione, evidenziando concentrazioni di polveri totali tra 1,3 e 43,2 mg/m3, a seconda delle operazioni svolte. Nel 25% dei casi tali valori hanno superato il limite di 5 mg/m3 [Barbieri et al, 2007]. In conclusione, riportiamo la sintesi della valutazione più recente della IARC sull’esposizione a polveri di legno, che nel volume 100C [IARC vol. 100C, 2012] ribadisce come vi sia evidenza sufficiente nell’uomo per la cancerogenicità delle polveri di legno: le polveri di legno causano i tumori della cavità nasali e dei seni paranasali. Tale evidenza deriva sia da studi di tipo caso-controllo che di coorte. Anche se molti studi non specificano i sottotipi

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di TuNS, tra gli studi caso-controllo che li hanno specificati, rischi veramente elevati sono stati osservati per AD e esposizione a polveri di legno, con una larga proporzione tra i lavoratori del legno. La maggioranza degli studi non riporta il tipo di legno (duro o tenero). Tra i pochi studi che hanno indagato la cancerogenicità del legno tenero c’è un consistente eccesso di rischio ma la grandezza dell’eccesso è più piccola rispetto a quella del legno duro e l’associazione riguarda soprattutto l’istotipo squamocellulare [IARC vol. 100C, 2012].

ESPOSIZIONE A POLVERE DI CUOIO. INDUSTRIA DELLE CALZATURE E DELLE PELLI Nel 1981, e ancora nel 1987, l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ha concluso che vi è un eccesso di rischio di tumore tra le persone impiegate nella fabbricazione e della riparazione di calzature. L’evidenza più forte è per i TuNS e la leucemia [IARC vol. 25, 1981; IARC suppl. 7, 1987]. Un rischio significativo di TuNS è stato trovato nei soggetti che hanno lavorato nelle operazioni più polverose e in quelle classificate nella categoria di esposizione “più elevate” per la polvere di cuoio. Un modello simile è stato osservato quando sono stati considerati gli AD. Inoltre, l’esposizione alla polvere di cuoio può verificarsi anche nella produzione di abbigliamento in pelle e altri articoli di pelletteria. Nel 1987, lo IARC ha però concluso che non vi erano prove sufficienti di cancerogenicità per l’uomo per la fabbricazione di articoli in pelle e ha classificato queste industrie nel Gruppo 3. Inoltre il gruppo di lavoro ha osservato che il numero di casi di TuNS segnalati è insufficiente per determinare l’associazione certa con l’occupazione nella fabbricazione di articoli in pelle. Anche l’industria conciaria è stata classificata nel Gruppo 3 nel 1987, con una evidenza inadeguata di cancerogenicità per l’uomo [IARC suppl. 7, 1987]. Considerando i tumori naso-sinusali, il gruppo di lavoro della IARC ha concluso che non vi è evidenza di una associazione con l’industria conciaria, nonostante l’esposizione a polveri di cuoio potrebbe essere rilevante anche nel settore della concia. Ci sono state anche indicazioni di una associazione dei lavoratori conceria [Merler et al, 1986; Comba et al, 1992a; Micoxzy et al, 1994; Micoxzy et al, 2005; Battista et al, 1995], ma in alcuni casi i risultati erano non significativi e basati su pochi elementi. Anche in questo caso gli AD sono stati gli istotipi più frequentemente osservati. Oltre all’esposizione a polveri di cuoio è stata suggerita anche la concomitante esposizione a sali di cromo e tannini naturali [Battista et al, 1995]. Tuttavia è stato osservato che gli articoli pubblicati sulla esposizione a polveri di cuoio sono in numero inferiore di dieci volte rispetto a quelli sulla polvere di legno [Bonneterre et al, 2007]. Un’analisi pooled di alcuni studi caso-controllo europei ha riportato un eccesso di rischio per TuNS ed esposizione alla polvere di pelle (OR = 1,7, IC 95%: 1,10 - 3,35 negli uomini, OR = 2,7, IC 95%: 0,78 - 9,43 nelle donne) [t’Mannetje et al, 1999]. L’esposizione alle polveri di cuoio è principalmente associata agli AD (OR = 2,99, IC 95%: 1,33 - 6,73), mentre per gli SCC è stato osservato un rischio più basso e non significativo (OR = 1,45, IC 95%: 0,70 - 2,99). In una recente revisione sui TuNS e l’esposizione a polveri di cuoio, in cui sono stati inclusi articoli in lingua inglese o italiana pubblicati dal 1980 al 2006 [Bonneterre et al, 2007], sono stati considerati quattordici studi, compresa anche una meta-analisi. Un eccesso di rischio è stato trovato in tutti gli studi condotti sulla fabbricazione di scarpe. I quattro studi d’incidenza confermano l’eccesso di rischio nella produzione di calzature. L’eccesso è stato osservato soprattutto tra coloro che lavorano nella rifinitura e nella riparazione di scarpe in cui i livelli di esposizione a polveri di cuoio sono particolarmente elevati. Un significativo effetto dose-risposta (per tutti i sottotipi istologici) è stato osservato nel settore calzaturiero [Merler et al, 1986]. In diversi studi sull’industria della calzatura sono stati indagati gli istotipi. Gli AD rappresentano l’80% dei casi secondo Battista [Battista et al, 1995], l’88% secondo Acheson [Acheson et al, 1982] e il 75% secondo Cecchi [Cecchi et al, 1980]. Altri studi condotti in Italia, oltre allo studio di Cecchi, hanno messo in evidenza rischi elevati nella zona di Vigevano [Merler et al, 1986] e nella zona di Pisa [Loi et al, 1989]. Il recente studio caso-controllo condotto in Piemonte ha osservato un OR di 14,4 (IC 95%: 3,03 - 68,87) per tutti i sottotipi istologici e gli AD particolarmente associati con la polvere di pelle (OR = 26,6, IC 95%: 5,09 - 139,0) [D’Errico et al, 2009]. Una serie di casi di TuNS è stata osservata tra i calzaturieri (11 casi) e tra i lavoratori della conceria (8 casi) nella zona di produzione di cuoio in Toscana, nel periodo 1990 - 2002 [Iaia et al, 2004]. è stato sottolineato il possibile ruolo eziologico dei tannini utilizzati sia per la lavorazione della pelle, sia nel settore del legno [Iaia et al, 2004].

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ALTRE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI: NICHEL Nichel e composti del nichel sono stati valutati come cancerogeni per l’uomo ed associati con il cancro nasale [IARC, vol. 49, 1990, IARC vol. 100C, 2012]. Lo IARC ha valutato i composti del nichel come cancerogeni per l’uomo di gruppo 1, (cancerogeno certo), con l’evidenza sufficiente per i TuNS per le miscele contenenti composti del nichel e nichel metallico. Aumenti di rischio di TuNS sono stati osservati in studi di coorte in Canada, Norvegia e in Gran Bretagna per esposizioni durante l’ossidazione ad alte temperature del nichel (arrostimento, sinterizzazione, calcinazione), con esposizioni nel settore della raffinazione elettrolitica in uno studio in Norvegia, e con esposizioni durante liscivazione di ossidi di nichel-rame in soluzione acida, e l’estrazione di sali di nichel dalla soluzione concentrata (idrometallurgia) nel Regno Unito [IARC vol. 100C, 2012]. In uno studio fu osservata una relazione dose-risposta per l’esposizione cumulativa a nichel idrosolubile e ossidi di nichel e composti. Uno studio di coorte su lavoratori finlandesi di una raffineria con esposizione a nichel ha osservato aumenti di rischio per TuNS, in un altro studio di coorte su una raffineria del Galles, il rischio di TuNS era soprattutto concentrato per i soggetti la cui esposizione a nichel solubile si era verificata prima del 1935. Rischi elevati sono stati inoltre osservati in uno studio svedese su lavoratori di batterie al cromo nichel [IARC 100 C, 2012].

AGENTI CLASSIFICATI CON EVIDENZA LIMITATA DI CANCEROGENICITÀ NELL’UOMO DALLO IARC Cromo I casi di tumore naso-sinusali che sono stati riportati in studi epidemiologici su lavoratori addetti alla produzione primaria di cromato in Giappone, Regno Unito e Stati Uniti, negli addetti alla produzione del pigmento in Norvegia e di piatti di cromo nel Regno Unito, indicano un modello di eccesso di rischio per questi tumori e lo IARC ha valutato il cromo VI come cancerogeno per l’uomo (Gruppo 1) [IARC Vol 49, 1990]. I composti del cromo VI sono stati associati con limitata evidenza ai TuNS sulla base di case-report e alcuni studi di coorte o caso-controllo [IARC 100 C, 2012]. Il recente studio di D’Errico condotto in Piemonte osserva rischi elevati ma non significativi [D’Errico et al, 2009]. Formaldeide Nel Volume 88 delle monografie IARC e successivamente nella monografia IARC 100C, la formaldeide è stata valutata come cancerogena per l’uomo (Gruppo 1) dato che vi è evidenza sufficiente per il tumore del rinofaringe e per le leucemie. Per quanto riguarda invece i TuNS l’evidenza è limitata. Il gruppo di lavoro IARC ha preso in esame alcuni studi di coorte, caso-controllo e analisi pooled. Per quanto riguarda gli studi di coorte, aumenti di rischio per TuNS sono stati osservati in studi danesi su lavoratori dell’industria, ma non in studi condotti in USA su lavoratori dell’industria e dell’abbigliamento né in Gran Bretagna in studi su lavoratori dell’industria chimica. Per quanto riguarda gli studi caso-controllo della monografia IARC 100C, sono stati presi in esame soprattutto 6 studi condotti tra il 1984 ed il 2008, e in 4 di questi è stato osservato un aumento di rischio. Nell’analisi pooled, che ha preso in considerazione 4 studi di coorte e 12 studi di tipo caso-controllo, è stato osservato un aumento di rischio per AD per uomini e donne per esposizioni > 1 ppm, oltre a un trend dose-risposta in relazione all‘indice di esposizione cumulativa. Il gruppo di lavoro IARC sottolinea la discrepanza tra i risultati degli studi epidemiologici di tipo casocontrollo rispetto a quelli di coorte, sottolineando il possibile effetto confondente dovuto alla concomitante esposizione a polveri di legno nei primi, e concludendo che vi è limitata evidenza che la formaldeide causi i TuNS [IARC vol 88], sebbene un recente studio italiano abbia messo in evidenza rischi elevati e significativi soprattutto per gli AD [D’Errico et al, 2009]

ALTRE ESPOSIZIONI Il rischio di TuNS è stato associato anche all’esposizione a radiazioni [Stebbings et al, 2001; Littman et al, 1978], in particolare al radio-226 [IARC vol. 100D, 2012]. Eccessi di rischio per i TuNS sono stati osservati, anche se con

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alcune incongruenze, in altri settori professionali come l’agricoltura [Luce et al, 1992] e l’industria tessile [Brinton et al, 1984; Laakkonen et al, 2006; Luce et al, 2002; D’Errico et al, 2009]. Un’analisi pooled ha mostrato che l’esposizione a polveri tessili è associata a un rischio non significativo di AD nelle donne con elevato livello di esposizione cumulativa (OR = 2,5, IC 95%: 0,7 - 9,0) [Luce et al, 2002]. La valutazione IARC è di limitata evidenza di cancerogenicità per l’uomo [IARC vol. 48, 1990]. Inoltre anche l’industria chimica e la saldatura sono stati associati a rischio di TuNS [Hemberg et al, 1983]. In uno studio italiano recente è stato trovato un OR di 4,1 (IC 95%: 1,66 10,13) per i sottotipi TuNS tra i soggetti esposti a fumi di saldatura [D’Errico et al, 2009]. Altri agenti suggeriti di recente come fattori di rischio, non classificati dalla IARC, sono i solventi [D’Errico et al, 2009; Greiser et al, 2012].

FATTORI DI RISCHIO NON OCCUPAZIONALE Nonostante gli agenti occupazionali siano i più importanti agenti eziologici per i TuNS, un eccesso di rischio è stato osservato anche in alcuni studi in associazione con il fumo di sigaretta. Un’analisi combinata di studi europei ha mostrato un OR di 1,72 (IC95%: 1,16 - 2,56) per i fumatori abituali per il sottotipo squamocellulare [t’Mannetje et al, 1999]. Nel 2004 il gruppo di lavoro IARC, che ha esaminato i dati sulla cancerogenicità del fumo di tabacco, considerando nove studi caso-controllo, ha concluso che vi sono prove sufficienti nell’uomo che il fumo provochi il cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali. Il gruppo di lavoro ha osservato, inoltre, che il fumo è stato associato principalmente con SCC [IARC Vol. 83, 2004]. Patologie nasali benigne, come i polipi nasali ricorrenti, sinusite ed epistassi sono stati sospettati di essere fattori di rischio per SNC [Brinton et al, 1984].

STIME DI RISCHIO ATTRIBUIBILE La frazione attribuibile a esposizione professionale per la polvere di legno è stata stimata del 20% circa per entrambi i sessi [Comba et al 1992b; ‘t Mannetje et al, 1999], con una riduzione al 10% in uno studio recente [Slack et al, 2012]. Considerando i sottotipi istologici, è stato stimato un valore del 77% per gli adenocarcinomi, e del 22% per gli squamocellulari [‘t Mannetje et al, 1999]. Per le polveri di cuoio è stato stimato un rischio nel range del 3 - 13% per entrambi i sessi [Comba et al 1992b; ‘t Mannetje et al, 1999; Bonneterre et al, 2007; Slack et al, 2012], per la formaldeide del 0,17% [Slack et al, 2012] e per il cromo esavalente del 5,7% [Slack et al, 2012].

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LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DEI TUMORI NASO-SINUSALI IN ITALIA NEL QUADRO NORMATIVO DEFINITO DALL’ARTICOLO 244 DEL DECRETO LEGISLATIVO 81/2008 Alessandra Binazzi1, Marisa Corfiati1, Alessandro Marinaccio1

Il Decreto Legislativo n. 277 del 1991, primo atto normativo di regolazione su base nazionale della sorveglianza epidemiologica dei tumori di origine professionale, contiene disposizioni per la protezione dei lavoratori da piombo, amianto e rumore [D.Lgs. 277/1991]. Tale decreto prevedeva all’art. 36 l’istituzione presso l’ISPESL (oggi INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale) del Registro nazionale dei casi di asbestosi e di mesotelioma asbesto-correlato, a causa della peculiare situazione italiana, in cui i consumi di amianto sono stati elevati fino in prossimità del bando del 1992, e rappresentando le neoplasie da amianto circa il 50% di tutti i tumori professionali nella maggior parte dei paesi industrializzati [Rushton, 2008]. Successivamente il Decreto Legislativo n. 626 del 1994 introduceva un sistema di segnalazione per tutti i casi di tumore di sospetta origine professionale [D.Lgs. 626/1994]. L’art. 71 prevedeva infatti di costituire presso l’ISPESL un “Registro dei Tumori Professionali” basato sulle notifiche dei medici e degli enti previdenziali. Tuttavia si trattava di un sistema esclusivamente passivo e che, per le modalità, i modelli e le procedure operative, faceva riferimento a un decreto di attuazione che non è stato mai emesso. La norma è stata parzialmente integrata dal Decreto Legislativo n. 66 del 2000, che introduceva le procedure di linkage fra archivi amministrativi come strumento di monitoraggio dei rischi, consentendo l’implementazione di metodi di stima dei rischi e di ricerca attiva dei casi di neoplasia professionale [D.Lgs. 66/2000]. Quanto previsto all’art. 71 è stato ripreso dal recente Decreto Legislativo n. 81 del 2008 allo scopo di ridefinire il quadro della sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali in Italia, tenendo conto del percorso legislativo e delle esperienze maturate nel frattempo [D.Lgs. 81/2008]. All’art. 244 di tale decreto viene definita la costituzione di un Registro nazionale dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale presso l’ISPESL (oggi INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale), che riveste un ruolo prioritario nella gestione a livello nazionale di un sistema informativo sui tumori professionali. Ne viene infatti indicato come compito “la raccolta, registrazione, elaborazione ed analisi di dati provenienti sia dai sistemi di registrazione delle esposizioni occupazionali e delle patologie già attivi sul territorio nazionale, sia di dati di carattere occupazionale rilevati, nell’ambito delle rispettive attività istituzionali, dall’Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (INPS), dall’Istituto Nazionale di Statistica, dall’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, e da altre amministrazioni pubbliche”. Il Legislatore recepisce quindi la necessità di istituire un sistema strutturato per il monitoraggio dei tumori professionali, non potendo le notifiche che pervengono spontaneamente fornire un quadro sufficiente del fenomeno. Infatti il numero dei tumori professionali derivante dalle sole notifiche sarebbe estremamente sottostimato in quanto i medici curanti raramente sono a conoscenza di tutte le cause di origine lavorativa, oltre al fatto che per risalire alle esposizioni che hanno causato la malattia sono richieste specifiche conoscenze di medicina occupazionale. Il registro dei tumori di sospetta origine professionale previsto dal nuovo quadro legislativo del D.Lgs. 81/2008 si articola in sezioni autonome. ReNaM Una sezione è costituita dal Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM) che simboleggia la rilevanza del tema della sorveglianza e della prevenzione dei rischi da esposizione ad amianto in Italia, a causa del grande utilizzo di questo materiale, della lunga latenza delle malattie asbesto-correlate e della potenziale presenza di amianto anche in situazioni meno prevedibili di vita e di lavoro. Il registro si struttura come un network ad articolazione regionale. Presso tutte le Regioni è istituito un Centro Operativo Regionale (COR) con compiti di identificazione di tutti i casi

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di mesotelioma insorti nel proprio territorio e di analisi della storia professionale, residenziale, familiare e ambientale dei soggetti ammalati. I risultati dell’attività del ReNaM mostrano un andamento dell’incidenza dei mesoteliomi ancora in crescita, con un tasso rispettivamente di circa tre casi per gli uomini e di un caso per le donne per 100.000 residenti. L’attività di sorveglianza dei mesoteliomi ha consentito di portare alla luce numerose situazioni di esposizione inconsapevole e in circostanze inattese contribuendo alla prevenzione primaria delle malattie asbesto-correlate. La documentazione relativa alle modalità di esposizione, ai settori coinvolti e alla distribuzione territoriale dei casi è resa disponibile nei rapporti periodici e nella letteratura scientifica per le attività di programmazione, di sanità pubblica e di assicurazione [Marinaccio, 2012; IV Rapporto ReNaM, INAIL]. ReNaTuNS Un’altra sezione riguarda il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS). I tumori dei seni nasali e paranasali (e in particolare l’adenocarcinoma come tipo istologico) rappresentano la neoplasia per la quale la componente eziologica professionale - assieme ai mesoteliomi - è maggiormente rilevante. L’esposizione a polveri di legno duro e cuoio rappresenta la principale fonte di rischio. La patologia è rara con una incidenza stimabile nell’ordine 1 caso ogni 100.000 residenti negli uomini e 0,2 nelle donne. In analogia con il ReNaM, la ricerca attiva dei casi e l’identificazione delle esposizioni con indagine diretta (tramite questionario strutturato individuale) rimane il modello operativo più adeguato. Benché la sorveglianza sistematica dei tumori naso-sinusali sia ancora in fase di consolidamento sul territorio nazionale, negli ultimi anni sono stati prodotti risultati rilevanti. Attualmente un Registro regionale è attivo in Piemonte, Lombardia e Toscana, Emilia-Romagna, Lazio, Marche e Provincia autonoma di Trento. Queste ed altre esperienze regionali hanno contribuito, con il coordinamento dell’INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale, alla redazione delle “Linee Guida Nazionali per la rilevazione e la trasmissione all’ INAIL, Settore Ricerca, dei casi di tumore naso-sinusale” e del relativo software applicativo [Marinaccio, 2008]. In prospettiva il ruolo del ReNaTuNS è di stimolare gli atti deliberativi dove siano assenti e la produzione di dati dove esistano atti deliberativi, confrontare e standardizzare le procedure nelle esperienze già in corso e offrire un riferimento tecnico per le esperienze in progress, costruire un dataset “pooled” dei dati disponibili e analizzare i dati in forma aggregata per la produzione di report descrittivi e studi multicentrici di approfondimento. OCCAM (Occupational Cancer Monitoring) Per le neoplasie con una componente eziologica professionale più bassa rispetto ai mesoteliomi e ai tumori nasosinusali, e con un gettito complessivo di casi per anno molto rilevante (tumori del polmone, della vescica, della laringe, leucemie), un sistema nazionale di indagine anamnestica individuale sarebbe difficilmente praticabile. È stata quindi prevista dal Legislatore la realizzazione di sistemi di monitoraggio dei rischi attraverso la connessione degli archivi di patologia (prevalentemente Registri Tumore di popolazione e archivi delle schede di dimissione ospedaliera) con la banca dati di fonte previdenziale (INPS) delle storie lavorative dei lavoratori del settore privato [D.Lgs. 81/2008]. Attraverso questo sistema, denominato “OCCAM” (Occupational Cancer Monitoring), per ogni caso di tumore è così possibile conoscere il settore economico della o delle aziende dove ha lavorato il soggetto ammalato. Questa “mappa dei rischi” è uno degli strumenti disponibili per l’identificazione dei casi di tumore di possibile origine professionale. Il progetto OCCAM è corredato anche della “Matrice della letteratura”, che fornisce una raccolta commentata ed aggiornata (maggio 2012) di più di 800 lavori scientifici indicizzati, pubblicati dal 1976, sul rischio oncologico in ambito professionale [Crosignani, 2006]. Le informazioni desumibili dal sistema OCCAM possono essere utilizzate nell’ambito di disegni di studi di epidemiologia analitica di carattere eziologico, e per indagare con metodi individuali un sottoinsieme di soggetti ammalati per i quali dai risultati delle procedure di record-linkage sia emerso qualche elemento di approfondimento.

SEGNALAZIONI Il D.Lgs. 81/2008 (art. 244, comma 2) conferma quanto originariamente stabilito dal D. Lgs 626/94, ovvero l’obbligo per “i medici, le strutture sanitarie pubbliche o private nonché gli istituti previdenziali e assicurativi pubblici o privati

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che identificano casi di neoplasie da loro ritenute attribuibili ad esposizioni lavorative ad agenti cancerogeni” di darne segnalazione all’INAIL – Ricerca. Purtroppo la precedente normativa ha scontato il ritardo della norma attuativa per la definizione dei modelli e delle modalità operative e della rilevazione a carattere passivo, per cui ad oggi l’archivio di tali segnalazioni tenuto presso l’INAIL - Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del lavoro ed Ambientale, è costituito da un numero limitato di casi di tumore di sospetta origine professionale (1.800 a fine 2013), prevalentemente del polmone (40%), della pleura (25%) e del naso (14%).

LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DELL’ESPOSIZIONE PROFESSIONALE AD AGENTI CANCEROGENI Accanto alla sorveglianza degli effetti, il D.Lgs. 626/94 prevedeva anche la sorveglianza delle esposizioni a cancerogeni nei luoghi di lavoro, normata dal Decreto Ministeriale n. 155 del 2007 [D.M. 155/2007] e successivamente confermata dal D.Lgs. 81/2008. Tra l’emanazione del D. Lgs 626/94 e quella del D.M. 155/2007 la sorveglianza delle esposizioni ha prodotto risultati importanti. Presso l’INAIL – Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del lavoro ed Ambientale è attivo un sistema informativo di gestione dei flussi (SIREP – Sistema Informativo per la Registrazione delle Esposizioni Professionali) la cui architettura è descritta altrove [Scarselli, 2007]. Il sistema è alimentato costantemente e oggi sono registrati per il periodo 1996 - 2004 le esposizioni relative ad oltre 30.000 lavoratori. Il 20 % delle esposizioni riguarda le polveri di legno duro, il 12% il benzene, l’8% i composti del cromo esavalente e il 6% gli idrocarburi policiclici aromatici [Scarselli, 2008] . Nonostante il fenomeno sia ampiamente sottostimato (soprattutto a causa della lunga attesa del testo di attuazione e della minore sensibilità rispetto alla sorveglianza degli effetti) la distribuzione per agente cancerogeno è sovrapponibile al quadro desumibile dagli studi pubblicati. Si deve auspicare che il combinato disposto dell’art. 243 del D.Lgs. 81/2008 e del D.M. 155/2007 possa permettere di disporre di un quadro completo, obiettivo possibile solo con il coinvolgimento completo delle Regioni, che rappresentano l’ulteriore destinatario dei flussi informativi nel disegno legislativo. Attraverso l’esperienza della registrazione degli effetti il modello operativo risultato più efficace è quello che prevede per gli enti di ricerca nazionali il ruolo di definizione delle Linee Guida, dei software applicativi, di raccolta, aggregazione, analisi statistico epidemiologica e diffusione dei dati territoriali e per le Regioni il ruolo di collettore, verifica, stimolo e trasmissione dei dati territoriali. La sorveglianza delle esposizioni è importante come strumento di stimolo alla consapevolezza dei rischi, e costituisce una base di informazioni preziosa per la conduzione di studi epidemiologici analitici (in particolare sono ipotizzabili studi di coorte che utilizzino la recente disponibilità di archivi nazionali centrali nominativi di mortalità), e può consentire di verificare l’efficacia delle misure di protezione. L’insieme dei dati contenuti nei flussi informativi brevemente descritti sono componenti del Sistema Informativo Nazionale per la Prevenzione (SINP) previsto dall’art. 8 del D.Lgs. 81/2008.

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LA DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA DEI CARCINOMI NASO-SINUSALI Alessandro Franchi11

INTRODUZIONE I carcinomi naso-sinusali sono neoplasie rare, che colpiscono 0,5 - 1 paziente per 100.000 abitanti per anno (Turner et al, 2012a). Dal punto di visto istopatologico, nonostante il carcinoma a cellule squamose sia la forma più frequente, sono descritte numerose altre varietà la cui distinzione è importante, data la diversa storia naturale di queste neoplasie. Secondo la Classificazione WHO del 2005 (WHO, 2005), i tumori maligni epiteliali naso-sinusali comprendono i seguenti cinque istotipi principali: carcinoma a cellule squamose; carcinoma linfoepiteliale; carcinoma indifferenziato naso-sinusale (SNUC); adenocarcinomi; tumori neuroendocrini. Vengono illustrate di seguito le caratteristiche morfologiche salienti di queste neoplasie e discussi i criteri di diagnosi differenziale istopatologica.

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE Il carcinoma a cellule squamose naso-sinusale rappresenta circa il 3% di tutte le neoplasie maligne del distretto testa-collo, e circa il 35 - 40% di tutte le forme maligne di questa sede anatomica. Interessa preferenzialmente soggetti adulti di sesso maschile, e si localizza più frequentemente a livello del seno mascellare. Il carcinoma squamoso del vestibolo nasale viene considerato un carcinoma cutaneo e tenuto separato quindi dalle forme delle mucose naso-sinusali. Dal punto di vista istopatologico, le forme più frequenti sono quella cheratinizzante, che non differisce dalle analoghe forme che insorgono a livello delle mucose di altri distretti testa-collo, e quella non cheratinizzante (o a cellule cilindriche). Quest’ultima si caratterizza sotto il profilo istopatologico per una architettura plessiforme o trabecolare, con fronte di crescita compatto, il che rende talora difficile apprezzare l’invasività della neoplasia. Le cellule neoplastiche, che alla periferia delle isole neoplasiche tendono ad assumere morfologia cilindrica, non vanno incontro a fenomeni di cheratinizzazione, se non occasionalmente (Appendice 7, Figura 17). Recentemente è emersa una possibile correlazione tra alcuni carcinomi a cellule squamose naso-sinusali e HPV ad alto rischio, e la variante non cheratinizzante è quella che risulta presentare più frequentemente questa associazione (30% circa) [El-Mofty et al, 2005; Alos et al, 2009; Bishop et al, 2013]. Altre varianti rare di carcinoma a cellule squamose che sono state descritte nel tratto naso-sinusale sono il carcinoma verrucoso, il carcinoma papillare, il carcinoma basaloide, il carcinoma sarcomatoide, il carcinoma adenosquamoso ed il carcinoma acantolitico. Alla categoria del carcinoma squamoso può anche essere ascritto il carcinoma “NUT midline”, una rara forma clinicamente aggressiva ed istologicamente poco differenziata, che si caratterizza per la presenza di una traslocazione che coinvolge il gene NUT (NUclear protein in Testis), situato sul cromosoma 15q14 [Bishop et al, 2012]. La distinzione da una variante poco differenziata di carcinoma squamoso o dal carcinoma basaloide, richiede la dimostrazione della traslocazione o della positività immunoistochimica delle cellule neoplastiche per NUT [Stelow et al, 2008].

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CARCINOMA LINFOEPITELIALE Si tratta di un carcinoma indifferenziato, in cui la popolazione neoplastica epiteliale si accompagna ad un infiltrato linfocitario prominente, realizzando un quadro che è identico a quello del carcinoma indifferenziato rinofaringeo, anche nella stretta associazione con il virus di Epstein-Barr (EBV). Si tratta di un istotipo raro, specialmente in Europa occidentale, che interessa prevalentemente soggetti adulti di sesso maschile. L’aspetto istologico è quello di una neoplasia indifferenziata, costituita da cellule epiteliali di taglia medio grande, con nucleo vescicoloso e nucleolo prominente, disposte in plaghe solide, senza evidenza di cheratinizzazione. La diagnosi differenziale si pone con linfomi di vario tipo e carcinomi poco differenziati, e si avvale della positività immunoistochimica per citocheratine di vario peso molecolare e della dimostrazione della presenza di EBV con metodiche di ibridazione in situ.

CARCINOMA INDIFFERENZIATO NASO-SINUSALE (SNUC) È definito come una neoplasia aggressiva, che si presenta in stadio localmente avanzato, con interessamento di strutture anatomiche adiacenti al tratto naso-sinusale ed invasione ossea, istologicamente priva di differenziazione in senso squamoso o ghiandolare, e non associata al virus EBV (WHO, 2005). È un tumore raro, che interessa soggetti in un’ampia fascia di età (30 - 80 anni). Istologicamente si presenta come una neoplasia costituita da cellule di taglia medio-grande, disposte in nidi, trabecole o plaghe solide, priva di aspetti differenziativi (Appendice 7, Figura 18), con spiccata attività mitotica ed aree di necrosi, e con invasione di spazi linfo-vascolari. Il profilo immunoistochimico si caratterizza per la espressione di citocheratine degli epiteli semplici (citocheratine 7, 8, e 19), ma non di citocheratine degli epiteli stratificati (citocheratine 4, 5/6 e 14) [Franchi et al, 2002]. Non si documenta associazione con EBV. Lo SNUC deve essere distinto dal carcinoma linfoepiteliale, che è EBV positivo, e dal neuroblastoma olfattivo, che è negativo per la espressione di citocheratine.

ADENOCARCINOMI NASO-SINUSALI Rappresentano circa il 20% delle neoplasie maligne di questo distretto anatomico [Turner et al, 2012b], e si reputa che prendano origine sia dall’epitelio di rivestimento che dalle ghiandole siero-mucose. La classificazione WHO li raggruppa in 3 tipi principali: adenocarcinoma di tipo intestinale, adenocarcinomi di tipo non intestinale ed adenocarcinomi di tipo salivare (WHO, 2005). La distinzione di queste forme è importante, viste le differenze epidemiologiche, di decorso clinico e comportamento biologico.

ADENOCARCINOMA DI TIPO INTESTINALE L’adenocarcinoma di tipo intestinale (intestinal-type adenocarcinoma, ITAC) è una neoplasia maligna ghiandolare con caratteristiche istologiche sovrapponibili all’adenoma e all’adenocarcinoma colo-rettale. Prima di fare diagnosi di ITAC è pertanto necessario escludere la possibilità di una lesione ripetitiva da una neoplasia primitiva intestinale, evenienza peraltro molto rara. Si ritiene che l’ITAC prenda origine da aree di metaplasia intestinale della mucosa Schneideriana che riveste il distretto naso-sinusale. È il tipo di adenocarcinoma più frequente, rappresentando dal 6 al 13% delle neoplasie maligne naso-sinusali, e si associa alla esposizione lavorativa alle polveri del legno ed alle lavorazioni dei pellami. Colpisce più frequentemente soggetti di sesso maschile, con un picco nella quinta e sesta decade di vita. La sede più frequentemente interessata è l’etmoide, seguita dalle cavità nasali e dagli altri seni paranasali. Macroscopicamente appare più spesso come una lesione esofitica, polipoide o papillare, talora di aspetto gelatinoso. Istologicamente, la neoplasia è costituita da cellule cilindriche e muco-secernenti. Raramente gli elementi neoplastici mostrano un aspetto tipo “cellula ad anello con castone”, dovuto all’accumulo intracitoplasmatico di mucine. Occasionalmente possono essere presenti elementi con differenziazione endocrina. L’architettura può

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essere papillare, ghiandolare, compatta, mucinosa o mista (Appendice 7, Figura 19). Il grado di differenziazione mostra correlazione con il comportamento della neoplasia, essendo le forme mucinose e poco differenziate, ad architettura solida, significativamente più aggressive delle forme ben differenziate o moderatamente differenziate, ad architettura prevalentemente papillare o tubulo-ghiandolare [Franchi et al, 1999]. In letteratura sono inoltre descritti rari esempi di ITAC combinato con carcinoma neuroendocrino a piccole cellule, in cui le due componenti sono separate tra loro e mostrano caratteristiche immunofenotipiche distinte [Jain et al, 2009]. L’immunofenotipo dell’ITAC è caratterizzato da positività per citocheratine e per marcatori di differenziazione intestinale. In particolare la citocheratina 7 è frequentemente ma non costantemente positiva, mente la citocheratina 20 è positiva nella quasi totalità dei casi, assieme a CDX2 [Franchi et al, 2004]. Marcatori neuroendocrini quali cromogranina e sinaptofisina sono spesso positivi in singoli elementi neoplastici o in piccoli gruppi [Mckinney et al, 1995; Abecasis et al, 2004]. La diagnosi differenziale tra ITAC ed altri adenocarcinomi naso-sinusali si basa sulle caratteristiche morfologiche e sulla positività per i marcatori di differenziazione intestinale (citocheratina 20, CDX2) che è propria dell’ITAC ma non degli altri istotipi di adenocarcinoma. La presenza di atipia citologica, elevato indice mitotico e di aree di necrosi aiuta nella distinzione dell’ITAC da lesioni benigne, quali ad esempio il mucocele, o dagli adenocarcinomi di tipo non intestinale a basso grado di malignità istologica. L’assenza di differenziazione squamosa permette di distinguere l’ITAC dal carcinoma mucoepidermoide e dal carcinoma adenosquamoso.

ADENOCARCINOMI DI TIPO NON-INTESTINALE Gli adenocarcinomi naso-sinusali di tipo non-intestinale (non-ITAC) costituiscono un gruppo eterogeneo di neoplasie molto rare, che sono definite per esclusione, come neoplasie ghiandolari che non mostrano segni di differenziazione intestinale e non corrispondono a nessun istotipo salivare. La possibilità di una lesione ripetitiva da altra sede (rene, polmone, mammella, ecc.) deve essere sempre esclusa. Si possono ulteriormente distinguere in forme a basso ed alto grado di malignità istologica. Adenocarcinomi di tipo non-intestinale ad alto grado di malignità istologica Interessano prevalentemente soggetti di sesso maschile in età adulta ed avanzata, localizzandosi a livello delle cavità nasali e del seno mascellare. Al momento della diagnosi sono spesso lesioni di grandi dimensioni, in stadio avanzato. Istologicamente, appaiono come neoplasie poco differenziate, ad architettura prevalentemente solida, con parziale evidenza di formazione di strutture ghiandolari (Appendice 7, Figura 20), e possono essere riconosciuti molteplici aspetti morfologici [Stelow et al, 2011]. Sono neoplasie positive per citocheratine cocktail e citocheratina 7, ma non per citocheratina 20 e CDX2. La diagnosi differenziale con gli adenocarcinomi di tipo intestinale poco differenziati può essere facilitata dalla positività di questi ultimi per i marcatori di differenziazione intestinale, mentre la distinzione dalle forme di tipo non intestinale di basso grado, si basa sulla presenza di evidente atipia citologica, spiccata attività mitotica e necrosi. Adenocarcinomi di tipo non-intestinale a basso grado di malignità istologica Sono neoplasie rare che interessano soggetti adulti, senza predilezioni di genere, che si localizzano preferenzialmente a livello delle cavità nasali e del seno etmoidale. Istologicamente si possono riconoscere diversi tipi di crescita: papillare (Appendice 7, Figura 21), ghiandolare, mucinoso, trabecolare, cribriforme, a cellule chiare (tipo carcinoma renale) [Franchi et al, 2006; Neto et al, 2003; Jo et al, 2009; Storck et al, 2008]. In ogni caso, si tratta di neoplasie ben differenziate, con atipia assente o lieve, e basso indice mitotico. La diagnosi differenziale si pone quindi principalmente con lesioni benigne, quali l’amartoma respiratorio epiteliale adenomatoide e l’amartoma sieromucinoso. L’assenza di architettura lobulare, la presenza di papille o di ghiandole disposte “spalla a spalla”, di aree di aspetto cribriforme o trabecolare supporta la diagnosi di adenocarcinoma. La distinzione dalle forme ben differenziate papillari di ITAC si basa di nuovo sulla positività di quest’ultimo per marcatori di differenziazione intestinale.

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ADENOCARCINOMI NASO-SINUSALI DI TIPO SALIVARE La forma più frequente è il carcinoma adenoideo cistico, che rappresenta circa il 5 - 10% di tutte le neoplasie maligne di questa sede. Si localizza preferenzialmente a livello del seno mascellare e delle cavità nasali, mentre i seni etmoidale, sfenoidale e frontali sono interessati molto raramente. Istologicamente è identico alle forme che insorgono a livello delle ghiandole salivari minori e maggiori del cavo orale, con una architettura cribriforme in circa il 50% dei casi, mentre i casi rimanenti mostrano architettura solida o tubulare (Appendice 7, Figura 22). Invasione ossea e delle guaine nervose è frequentemente osservabile. La diagnosi differenziale si pone con altre neoplasie di tipo salivare che possono localizzarsi nel tratto naso-sinusale, quali l’adenoma pleomorfo, l’adenocarcinoma polimorfo a basso grado di malignità istologica ed il carcinoma epiteliale-mioepiteliale. Le forme prevalentemente solide devono essere distinte dalla variante basaloide del carcinoma a cellule squamose [Lupinetti et al, 2007]. Recentemente è stato identificato un gruppo di neoplasie ad insorgenza naso-sinusale, che si caratterizzano sul piano morfologico con aspetti tipo carcinoma adenoideo cistico, ma che presentano una stretta associazione con HPV, in particolare con HPV33 [Bishop et al, 2013b]. Dato l’esiguo numero di casi studiati sinora, non è possibile stabilire con certezza se questo sottogruppo di neoplasie presenti anche peculiarità di ordine clinico ed epidemiologico. Altre neoplasie di tipo salivare che possono localizzarsi a livello delle cavità nasali e dei seni paranasali sono il carcinoma mucoepidermoide [Wolfish et al, 2012], il carcinoma su adenoma pleomorfo, il carcinoma mioepiteliale [Petersson et al, 2011], il carcinoma epiteliale-mioepiteliale [Yamanegi et al, 2008; Lee et al, 2000; Patra et al, 2012], l’adenocarcinoma polimorfo a basso grado di malignità istologica ed il carcinoma a cellule acinose [von Biberstein et al, 1989].

TUMORI NEUROENDOCRINI Questo gruppo comprende il carcinoide tipico, il carcinoide atipico ed il carcinoma a piccole cellule. Le prime due entità sono estremamente rare a livello naso-sinusale, mentre il carcinoma neuroendocrino merita una breve discussione, soprattutto per i problemi che pone in sede di diagnosi differenziale. Anche se la classificazione WHO riconosce solo il carcinoma a piccole cellule, esempi ben documentati di carcinoma neuroendocrino naso-sinusale a grandi cellule sono stati riportati in letteratura (Appendice 7, Figura 23) [Weinreb et al, 2007]. Si tratta di neoplasie molto aggressive, che interessano pazienti di un’ampia fascia di età (30 - 80 anni), senza predilezioni di genere. Dal punto di vista istopatologico ed immunofenotipico sono identici alle corrispondenti forme che insorgono a livello polmonare. A livello naso-sinusale, il carcinoma neuroendocrino deve essere distinto in sede diagnostica dal neuroblastoma olfattivo, una neoplasia neuroectodermica che presenta un quadro istologico molto simile, specialmente nelle forme poco differenziate. Il neuroblastoma olfattivo, però, risulta negativo per la espressione di citocheratine di diverso peso molecolare ed inoltre presenta spesso cellule sustentacolari proteina S100 positive attorno ai nidi neoplastici. Di aiuto diagnostico è anche la presentazione clinica del neuroblastoma olfattivo, che insorge in maniera pressoché esclusiva a livello della lamina cribrosa dell’etmoide, potendosi anche estendere a livella della fossa cranica anteriore.

CONCLUSIONI Le neoplasie maligne naso-sinusali costituiscono un gruppo di lesioni molto variegato dal punto di vista istopatologico, la cui diagnosi differenziale può presentare difficoltà specialmente nella distinzione tra forme scarsamente differenziate ed indifferenziate [Franchi et al, 2011]. La Tabella 8 riporta le caratteristiche salienti morfologiche, immunofenotipiche e molecolari delle principali neoplasie naso-sinusali che possono presentare una morfologia indifferenziata. Il processo diagnostico istopatologico deve essere condotto sulla base delle caratteristiche cliniche della lesione, sulla base dei reperti morfologici, ed avvalendosi delle opportune metodiche ancillari.

Lesione polipoide; setto nasale posteriore, seno etmoidale, rinofaringe; ampia fascia di età, predominanza nel sesso maschile

Amartoma respiratorio epiteliale adenomatoide (REAH) CK7+, CK20-, CDX2-, p63+ in cellule basali, S100-

Immunoistochimica

Proliferazione più spesso ad architettura tubulopapillare, meno frequentemente cribriforme; ghiandole “spalla a spalla”, atipia lieve/moderata, bassa attività mitotica, infiltrazione della mucosa e dell’osso Architettura prevalentemente solida, atipia marcata e pleomorfismo, necrosi, spiccata attività mitotica

Lesioni papillari/esofitiche; cavità nasali, seno etmoidale; ampia fascia di età, pazienti adulti, non predilezione di genere

Neoplasie maligne distruttive, di grandi dimensioni, di aspetto esofitico e necrotico-emorragico; pazienti adulti, cavità nasali, seno mascellare

Adenocarcinoma di tipo non-intestinale a basso grado di malignità istologica

Adenocarcinoma di tipo non-intestinale ad alto grado di malignità istologica

CK7+, CK20-, CDX2-

CK7+, CK20-, CDX2-, marcatori mioepiteliali occasionalmente +

Neoplasia maligna costituita da cellule cilindriche, CK20+, variabile caliciformi o ad anello con castone; architettura positività per CK7, papillare, ghiandolare, solida ed alveolareCDX2+ mucinosa

Lesioni esofitiche, spesso di aspetto necrotico-emorragico o mucoide; seno etmoidale, cavità nasale; soggetti adulti, predominanza nel sesso maschile; associazione con esposizione lavorativa alle polveri di legno/pelle

Proliferazione ghiandolare sierosa ad architettura S100+, CK7+, CK20-, lobulare; possibile presenza di aree simili al REAH CDX2-, marcatori mioepiteliali in genere -

Proliferazione di strutture ghiandolari disposte “spalla a spalla”, delimitate da cellule cilindriche ciliate, ialinosi perighiandolare; talora presenza di cellule mucinose

Caratteristiche Istopatologiche salienti

Adenocarcinoma di tipo intestinale (ITAC)

Amartoma sieromucinoso Lesione polipoide; setto nasale posteriore e rinofaringe; ampia fascia di età, lieve predominanza nel sesso maschile

Caratteristiche cliniche salienti

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PRINCIPALI LESIONI GHIANDOLARI DELLA MUCOSA NASO-SINUSALE

Istotipo

Tabella 7

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Architettura Istologica

Solida, trabecolare

Sinciziale

Solida, nidi

Solida

Nidi solidi, trabecule, cellule basaloidi con focale cheratinizzazione

Nidi, matrice fibrillare, rosette

Nidi solidi, diffusa, pigmento

Diffusa

diffuse, alveolari

Diffusa

Carcinoma indifferenziato nasosinusale (SNUC)

Linfoepitelioma

Carcinoma neuroendocrino

Carcinoma a cellule squamose basaloide

Carcinoma “NUT midline”

Neuroblastoma olfattivo

Melanoma

Linfoma

Rabdomiosarcoma

Sarcoma di Ewing

(occasionale +)

-, raramente focale

Pan +, 7

5/6 +

Pancitocheratine + (5/6 -)

5/6, 13 +

7, 8 + 5/6, 13 -

Citocheratine

S100

+/-

Cellule Sustentacolari

-/focale

SYN

CD45

Desmina

t(15;19)

Genetica

t(11;22)

t(2;13) alveolare

+ in NK/T

EBV

ELEMENTI DIAGNOSTICI DIFFERENZIALI DELLE PRINCIPALI NEOPLASIE “INDIFFERENZIATE” NASO-SINUSALI

Istotipo

Tabella 8

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I LAVORATORI ESPOSTI A POLVERE DI LEGNO E CUOIO: UNA STIMA EPIDEMIOLOGICA A PARTIRE DAI CENSIMENTI Alberto Scarselli1, Marisa Corfiati1

INTRODUZIONE La disponibilità di stime puntuali sul numero di lavoratori esposti a specifici rischi professionali è una priorità per la conduzione di studi epidemiologici analitici. Dal 1996 è attivo in Italia un sistema di registrazione degli esposti a cancerogeni di natura chimica che si basa sull’invio all’ex ISPESL (attuale INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale) dei registri di esposizione istituiti e aggiornati a cura dei datori di lavoro delle singole aziende, secondo quanto previsto dalla legge (D.Lgs. 626/1994; art. 243, D.Lgs. 81/2008). Tale fonte di dati presenta a tutt’oggi una serie di limiti, legati alla più volte rilevata sottonotifica delle esposizioni e alla scarsa qualità e completezza dei dati trasmessi con andamento disomogeneo sul territorio nazionale. Una recente analisi basata su tali dati (1996 - 2011) ha stimato un numero di esposti a polveri di legni duri, di entrambi i sessi, superiore a 140.000, considerando esclusivamente i settori di esposizione meglio documentati [Scarselli, 2014]. Un approccio alternativo per poter avere informazioni sulla reale dimensione del rischio di TuNS di origine professionale è quello di effettuare stime sulla base del dato censuario ISTAT riferito a specifici settori di attività economica opportunamente individuati in funzione della presenza di lavorazioni con potenziale esposizione ai principali cancerogeni noti (polvere di legno e polvere di cuoio).

METODI Sulla base dei dati di letteratura e delle conoscenze relative ai cicli produttivi, sono stati individuati i settori economici, in relazione alla classificazione Ateco91 dell’ISTAT, con probabile esposizione a polveri di legno e/o cuoio, di seguito elencati: industria conciaria (19.00.0) con l’esclusione del sottocodice 19.30.3 (fabbricazione di calzature in gomma); industria del legno (20.00.0) con l’esclusione del sottocodice 20.52.2 (produzione di articoli di paglia); fabbricazione di mobili (36.10.0) con l’esclusione dei codici 36.12.1 (fabbricazione di mobili metallici) e 36.15.0 (fabbricazione di materassi). Per tali settori, i dati sul numero delle unità locali e dei dipendenti sono stati estrapolati dal censimento generale dell’industria e dei servizi ISTAT del 1991. L’utilizzo di tali dati piuttosto che di quelli più recenti è funzionale ad ottenere informazioni sulla situazione di rischio attuale, tenendo conto dei lunghi tempi di latenza che caratterizzano le neoplasie associate a tali esposizioni. I risultati sono stati analizzati per settore di attività economica e localizzazione territoriale (a livello provinciale, regionale e di ripartizione geografica). Per una migliore descrizione dei dati sono state inoltre realizzate mappe tematiche provinciali. Oltre al numero assoluto di lavoratori dipendenti potenzialmente esposti, sono stati calcolati e mappati due indicatori: la percentuale di lavoratori esposti in relazione alla popolazione residente per provincia e la percentuale di potenziali esposti in funzione della forza lavoro delle unità locali a livello provinciale. Per l’interpretazione e il commento di tali dati, è stata inoltre effettuata una stima dei casi attesi di tumore delle “cavità nasali” per anno, genere e regione. A tale scopo sono stati utilizzati i tassi di incidenza standardizzati per età (TSE) sulla popolazione europea calcolati dall’AIRTUM per le province italiane in cui è presente un registro tumori di popolazione [AIRTUM, 2014]. Il periodo di riferimento preso in considerazione per il calcolo dei tassi varia da provincia a provincia e ricomprende un periodo di tempo cha va dal 1997 al 2011 (Tabella 9). Nel caso in cui fosse presente più di una provincia con attivo un registro tumori per una stessa regione, è stata calcolata la media pesata sulla popolazione residente (PRS) delle provincie al

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2001 (es.: TSEReg = [TSEProv1*PRSProv1 + TSEProv2*PRSProv2]/[PRSProv1 + PRSProv2]). I tassi regionali così ottenuti sono stati applicati alla popolazione residente regionale per la stima dei casi attesi di tumore.

RISULTATI In totale sono state individuate 105.866 unità locali nei settori economici “a rischio” per un totale di 406.139 dipendenti occupati potenzialmente esposti a polvere di legno e/o cuoio, di cui il 63% uomini e il 37% donne (Tabella 10). Il settore di attività economica con più lavoratori esposti a rischio, con 70.462 dipendenti, è la fabbricazione di calzature non in gomma (19.30.1), che è anche quello con il maggior numero di donne potenzialmente esposte (oltre un quarto del totale) (Tabella 10). Segue con 62.294 dipendenti il settore della fabbricazione di altri mobili in legno (36.14.1), che, essendo invece a prevalenza maschile (74% del totale), dà conto del numero più elevato di lavoratori esposti uomini (Tabella 10). Le regioni con un maggior numero di lavoratori potenzialmente esposti sono Veneto, Lombardia, Toscana e Marche, nelle quali è occupato complessivamente oltre il 60% dei lavoratori (Tabella 11). La ripartizione geografica con maggior numero di esposti risulta essere il Nord Est con 145.335 dipendenti (di cui 63% uomini e 37 % donne) (Tabella 12). Tra le diverse ripartizioni geografiche si rileva inoltre una diversa distribuzione degli esposti per settore, con una netta prevalenza del settore della fabbricazione delle calzature al Centro, della fabbricazione di altri mobili in legno al Nord Est e della fabbricazione di poltrone e divani nel Sud e Isole (Tabella 12). Come evidenziato dalle mappe provinciali (Figure 2, 3 e 4) un maggiore rischio di esposizione professionale a polveri di legno e cuoio, anche tenendo conto della popolazione adulta residente e del totale della forza lavoro si osserva nelle province di Ascoli Piceno e Macerata, seguite da Pisa, Pordenone e Pesaro e Urbino. I casi di tumori delle cavità nasali attesi per le 16 regioni italiane in cui sono presenti registri tumori di popolazione sono presentati in Tabella 13.

DISCUSSIONE L’interpretazione di risultati deve tenere conto della natura degli archivi di partenza, costruiti da dati di carattere amministrativo, raccolti per finalità diverse e che evidentemente non includono informazioni specifiche riguardo alla esposizione a rischi professionali. La stima dell’esposizione, quindi, non si basa su rilevazione dirette dei livelli espositivi. Questo tipo di valutazione comporta inoltre verosimilmente una sovrastima intrinseca del numero di lavoratori potenziali esposti, non potendo discriminare i lavoratori dipendenti effettivamente esposti all’interno della singola azienda. Non sono stati, infine, considerati in tale analisi altri fattori di rischio professionale associati ai tumori del naso e dei seni paranasali, come l’esposizione a cromo esavalente (nella produzione di cromo e di vernici cromate e nella placcatura dei metalli) e ai composti del nichel (nell’industria di raffinazione del nichel). Fermi restando i limiti sopra riportati, l’analisi ha permesso di rilevare informazioni utili relative alla dimensione e alla distribuzione geografica del rischio legato ad esposizione ai principali cancerogeni professionali per le cavità nasali. In particolare emerge come l’esposizione professionale a polveri di legno o cuoio interessi in maniera rilevante entrambi i sessi. Alcuni tra i settori “a rischio” sono infatti tradizionalmente a prevalente occupazione femminile. Al di là delle evidenti ricadute in termini preventivi, tale dato appare rilevante se si considera la scarsezza delle conoscenze epidemiologiche relative in generale ai tumori professionali nelle donne [Zahm 2003]. La distribuzione del numero di lavoratori esposti per provincia e per regione consente inoltre di individuare a livello nazionale alcune aree di maggiore interesse in termini di politiche di sanità pubblica e interventi di tipo preventivo a livello locale. Tale distribuzione, come pure il diverso peso relativo dei settori di attività economica all’interno delle diverse ripartizioni territoriali rispecchia in effetti l’assetto produttivo delle diverse aree geografiche. Alcune di tali aree a maggior rischio sono in effetti quelle in cui si sono prima strutturate esperienze di registrazione dei tumori naso-sinusali in ambito ReNaTuNS (Toscana e Marche); rimangono tuttavia ambiti provinciali (Pordenone, ma anche Udine, Avellino, Matera e Lecce) e regionali (Veneto) ancora oggi fondamentali nel sintema di sorveglianza. Sulla base dei tassi di incidenza rilevati dal circuito AIRTUM e limitatamente a 16 regioni italiane, è stato calcolato un totale di 357 nuove neoplasie attese all’anno nella popolazione (di cui 126 nelle donne). In base ai dati di let-

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teratura, di questi casi attesi, 118 sarebbero attribuibili ad esposizioni professionali e in particolare 75 ad esposizione a polveri di legno o cuoio [ISPESL, 2004]. I tassi di incidenza più elevati sono registrati nelle regioni Marche, Trentino Alto Adige e Friuli-Venezia Giulia. La mobilità interregionale, assieme alla lunga latenza, non permette di confrontare tali dati con quelli relativi al numero di addetti potenzialmente esposti per regione. Nel complesso i risultati di tale approfondimento rafforzano la opportunità di attivare su tutto il territorio nazionale un sistema di ricerca attiva dei casi di TuNS che permetta, tramite intervista, l’identificazione dei settori e delle sedi di esposizione professionale, nonché dei cancerogeni implicati.

Tabella 9

LISTA DEI REGISTRI TUMORI E RELATIVO PERIODO DI INCIDENZA PER REGIONE

Regione

Registro tumori

Periodo incidenza

Calabria Campania

Catanzaro Napoli Salerno Ferrara Modena Parma Piacenza Reggio-Emilia Latina Genova Bergamo Brescia Como Cremona Mantova Sondrio Varese Macerata Biella Torino Lecce Taranto Nuoro Sassari Catania-Messina Palermo Ragusa Siracusa Trapani Firenze-Prato Bolzano (Alto Adige) Trento

2003 - 2007 2005 - 2009 2005 - 2009 2004 - 2008 2006 - 2010 2007 - 2011 2006 - 2010 2005 - 2009 2005 - 2009 2003 - 2007 2007 - 2009 2002 - 2006 2004 - 2008 2005 - 2009 2006 - 2010 2006 - 2010 2005 - 2009 1997 - 2001 2003 - 2007 2004 - 2008 2003 - 2005 2006 - 2008 2004 - 2008 2005 - 2009 2004 - 2008 2003 - 2007 2003 - 2007 2003 - 2007 2003 - 2007 2001 - 2005 2003 - 2007 2002 - 2006

Emilia-Romagna

Lazio Liguria Lombardia

Marche Piemonte Puglia Sardegna Sicilia

Toscana Trentino-Alto Adige

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Tabella 10

CODICI ATECO91 SELEZIONATI PER LA STIMA DEGLI ESPOSTI OCCUPAZIONALI A POLVERE DI LEGNO E CUOIO

Codice

Settore di attività economica

19.10.0 19.20.0

Preparazione e concia del cuoio Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, articoli da correggiaio e selleria Fabbricazione di calzature non in gomma Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma Taglio, piallatura e trattamento del legno Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre,di particelle ed altri pannelli Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) Fabbricazione di altri elementi di carpenteria in legno e falegnameria Fabbricazione di imballaggi in legno Fabbricazione di prodotti vari in legno (esclusi i mobili) Laboratori di corniciai Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero Fabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per aeromobili, autoveicoli, navi e treni Fabbricazione di poltrone e divani Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, negozi, ecc. Fabbricazione di mobili per cucina Fabbricazione di altri mobili in legno Fabbricazione di mobili in giunco, vimini ed altro materiale simile Totale

19.30.1 19.30.2 20.10.0 20.20.0

20.30.1 20.30.2 20.40.0 20.51.1 20.51.2 20.52.1 36.11.1 36.11.2 36.12.2 36.13.0 36.14.1 36.14.2

Unità locali

Uomini

Donne

Totale dipendenti

2.838 7.393

20.195 7.722

7.358 18.355

27.553 26.077

5.588 6.811

31.546 10.424

38.916 19.525

70.462 29.949

2.350 537

10.307 7.897

3.413 3.351

13.720 11.248

18.087

21.863

3.341

25.204

15.700

22.473

3.687

26.160

1.915 6.703

8.240 15.226

1.801 5.686

10.041 20.912

4.272 405

1.494 1.366

834 621

2.328 1.987

1.364

9.226

5.325

14.551

9.767 2.462

16.568 14.250

13.872 3.501

30.440 17.751

1.056 18.263 355

10.181 45.782 1.628

2.918 16.512 735

13.099 62.294 2.363

105.866

256.388

149.751

406.139

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Tabella 11

Regione Piemonte Valle d'Aosta Lombardia Trentino-Alto Adige Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna

DISTRIBUZIONE PER REGIONE DELLE UNITÀ LOCALI E DEI DIPENDENTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI PER ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE A POLVERE DI LEGNO E CUOIO Unità locali

Uomini

Donne

Totale dipendenti

5.580 303 17.212 3.262 14.786 3.463 1.498 6.270 14.164 1.677 8.115 5.326 2.205 356 6.740 5.391 734 1.972 4.620 2.192

9.692 253 36.463 7.201 52.587 17.142 1.390 14.610 29.511 3.995 27.646 4.982 5.533 829 14.586 17.022 2.921 1.966 4.916 3.143

4.080 25 17.991 1.345 30.372 10.179 367 11.899 26.600 1.259 23.783 1.201 2.877 118 5.926 8.472 1.323 502 781 651

13.772 278 54.454 8.546 82.959 27.321 1.757 26.509 56.111 5.254 51.429 6.183 8.410 947 20.512 25.494 4.244 2.468 5.697 3.794

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Tabella 12

DISTRIBUZIONE PER ZONA E SETTORE DI ATTIVITÀ ECONOMICA DELLE UNITÀ LOCALI E DEI DIPENDENTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI PER ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE A POLVERE DI LEGNO E CUOIO

Zona

Attività economica

Nord-Ovest

Donne

Totale dipendenti

227 1.355

1.265 1.219

763 2.686

2.028 3.905

566 535

2.097 666

3.729 1.640

5.826 2.306

563

2.143

567

2.710

3.569

1.599

5.168

Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate)

4.041

5.193

792

5.985

Fabbricazione di altri elementi di carpenteria in legno e falegnameria Fabbricazione di imballaggi in legno Fabbricazione di prodotti vari in legno (esclusi i mobili) Laboratori di corniciai Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero Fabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per aeromobili, autoveicoli, navi e treni Fabbricazione di poltrone e divani Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, negozi, ecc. Fabbricazione di mobili per cucina Fabbricazione di altri mobili in legno Fabbricazione di mobili in giunco, vimini ed altro materiale simile Preparazione e concia del cuoio Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, articoli da correggiaio e selleria Fabbricazione di calzature non in gomma Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma Taglio, piallatura e trattamento del legno

4.228

5.254

931

6.185

537 1.803

2.326 3.595

586 1.472

2.912 5.067

879 61

152 84

136 76

288 160

220

1.905

907

2.812

2.720 824

2.548 4.111

2.453 969

5.001 5.080

196 5.615 57

737 10.540 394

236 2.808 113

973 13.348 507

851 1.082

8.663 1.265

3.851 3.861

12.514 5.126

1.045 1.310

6.656 2.049

9.733 4.374

16.389 6.423

Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre, di particelle ed altri pannelli Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) Fabbricazione di altri elementi di carpenteria in legno e falegnameria Fabbricazione di imballaggi in legno Fabbricazione di prodotti vari in legno (esclusi i mobili)

Uomini

166

Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre, di particelle ed altri pannelli

Nord-Est

Unità locali

966

4.941

2.194

7.135

234

3.087

1.477

4.564

4.138

7.730

1.573

9.303

4.512

8.279

1.666

9.945

531 1.811

2.250 5.834

695 2.518

2.945 8.352

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Tabella 12 segue

Zona

Centro

DISTRIBUZIONE PER ZONA E SETTORE DI ATTIVITÀ ECONOMICA DELLE UNITÀ LOCALI E DEI DIPENDENTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI PER ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE A POLVERE DI LEGNO E CUOIO

Attività economica Laboratori di corniciai Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero Fabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per aeromobili, autoveicoli, navi e treni Fabbricazione di poltrone e divani Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, negozi, ecc. Fabbricazione di mobili per cucina Fabbricazione di altri mobili in legno Fabbricazione di mobili in giunco, vimini ed altro materiale simile Preparazione e concia del cuoio Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, articoli da correggiaio e selleria Fabbricazione di calzature non in gomma Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma Taglio, piallatura e trattamento del legno Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre, di particelle ed altri pannelli

Sud e Isole

Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) Fabbricazione di altri elementi di carpenteria in legno e falegnameria Fabbricazione di imballaggi in legno Fabbricazione di prodotti vari in legno (esclusi i mobili) Laboratori di corniciai Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero Fabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per aeromobili, autoveicoli, navi e treni Fabbricazione di poltrone e divani Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, negozi, ecc. Fabbricazione di mobili per cucina Fabbricazione di altri mobili in legno Fabbricazione di mobili in giunco, vimini ed altro materiale simile Preparazione e concia del cuoio Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, articoli da correggiaio e selleria Fabbricazione di calzature non in gomma Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma

Unità locali

Uomini

Donne

Totale dipendenti

841 55

338 233

305 164

643 397

797

4.436

3.407

7.843

2.381 709

3.377 4.954

4.717 1.651

8.094 6.605

287 6.120 111

4.439 22.322 687

1.394 9.751 464

5.833 32.073 1.151

1.136 3.687

6.362 3.933

1.574 9.830

7.936 13.763

2.728 4.283

14.292 5.569

19.312 10.401

33.604 15.970

455

1.677

462

2.139

844

194

1.038

3.273

3.393

538

3.931

2.946

4.053

696

4.749

319 1.468

1.211 3.531

242 1.370

1.453 4.901

1.215 33

534 58

285 19

819 77

182

1.177

619

1.796

2.300 501

2.377 3.155

1.960 645

4.337 3.800

252 4.293 130

3.597 9.948 423

1.045 3.518 133

4.642 13.466 556

624 1.269

3.905 1.305

1.170 1.978

5.075 3.283

1.249 683

8.501 2.140

6.142 3.110

14.643 5.250

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Tabella 12 segue

Zona

DISTRIBUZIONE PER ZONA E SETTORE DI ATTIVITÀ ECONOMICA DELLE UNITÀ LOCALI E DEI DIPENDENTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI PER ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE A POLVERE DI LEGNO E CUOIO

Attività economica Taglio, piallatura e trattamento del legno Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre, di particelle ed altri pannelli Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) Fabbricazione di altri elementi di carpenteria in legno e falegnameria Fabbricazione di imballaggi in legno Fabbricazione di prodotti vari in legno (esclusi i mobili) Laboratori di corniciai Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero Fabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per aeromobili, autoveicoli, navi e treni Fabbricazione di poltrone e divani Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, negozi, ecc. Fabbricazione di mobili per cucina Fabbricazione di altri mobili in legno Fabbricazione di mobili in giunco, vimini ed altro materiale simile

Tabella 13 Regione Calabria Campania Emilia-Romagna Lazio Liguria Lombardia Marche Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino-Alto Adige Friuli-Venezia Giulia Veneto Umbria Totale

Unità locali

Uomini

Donne

Totale dipendenti

366

1.546

190

1.736

397

478

6.635

5.547

438

5.985

4.014

4.887

394

5.281

528 1.621

2.453 2.266

278 326

2.731 2.592

1.337 256

470 991

108 362

578 1.353

165

1.708

392

2.100

2.366 428

8.266 2.030

4.742 236

13.008 2.266

321 2.235 57

1.408 2.972 124

243 435 25

1.651 3.407 149

DISTRIBUZIONE DEI NUOVI CASI/ANNO ATTESI PER REGIONE, SUDDIVISI PER GENERE TSE M

TSE F

Attesi M

Attesi F

Totale casi

1,0 0,9 0,9 0,6 0,9 0,9 1,3 0,9 0,4 1,1 0,8 1,0 1,2 1,2 0,9 0,9

0,8 0,4 0,5 0,5 0,3 0,4 0,4 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,4 0,6 0,3 0,4

10 24 17 15 7 39 9 17 8 8 19 17 6 10 20 5 231

16 13 9 13 2 19 3 11 8 3 7 5 2 5 7 3 126

26 37 26 28 9 58 12 28 16 11 26 22 8 15 27 8 357

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Figura 2

MAPPA TEMATICA DELLA DISTRIBUZIONE DEI LAVORATORI DIPENDENTI POTENZIALI ESPOSTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI PER PROVINCIA (SECONDO LA SUDDIVISIONE AMMINISTRATIVA AL 1991)

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Figura 3

MAPPA TEMATICA DEL RAPPORTO TRA LAVORATORI DIPENDENTI POTENZIALI ESPOSTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI E RESIDENTI PER PROVINCIA (SECONDO LA SUDDIVISIONE AMMINISTRATIVA AL 1991).

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Figura 4

MAPPA TEMATICA DEL RAPPORTO TRA LAVORATORI DIPENDENTI POTENZIALI ESPOSTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI E TOTALE DIPENDENTI PER PROVINCIA (SECONDO LA SUDDIVISIONE AMMINISTRATIVA AL 1991).

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IL RICONOSCIMENTO ASSICURATIVO DEI TUMORI NASO-SINUSALI QUALE MALATTIA PROFESSIONALE. PROCEDURE DI ACCERTAMENTO MEDICO-LEGALE INAIL Dario Orsini10, Silvia Naldini10

I tumori delle fosse nasali e dei seni paranasali, che risultano relativamente rari nella popolazione generale rappresentando lo 0.2 - 0.3 % di tutti i tumori maligni (circa 2 casi ogni 100.000 abitanti), interessano prevalentemente soggetti di sesso maschile (2:1), anche in ragione della stretta correlazione con specifici rischi lavorativi. Dopo i mesoteliomi, infatti, le predette forme neoplastiche risultano essere quelle con la più elevata frazione eziologica professionale, pur dovendosi riconoscere anche fattori causali extralavorativi quali l’alcol (come elemento predisponente in ragione delle alterazioni che induce a livello locale), pregresse patologie locali (flogosi croniche, poliposi ecc.) nonché forme iatrogene legate all’utilizzo di farmaci (spray nasali, estrogeni, ecc.). Istologicamente risulta prevalente la derivazione epiteliale. Nel 70% dei casi, infatti, si tratta di carcinomi spinocellulari, a vario grado di differenziazione, mentre il restante 30% è rappresentato da epiteliomi di origine ghiandolare, quali gli adenocarcinomi e i carcinomi adenocistici, e, per la linea non epiteliale, dai melanomi, dai sarcomi, dai rabdomiosarcomi e dai linfomi.

LA TUTELA INAIL DELLE MALATTIE PROFESSIONALI (MP) La vigente normativa e le disposizioni giurisprudenziali1 in tema di MP fondano l’ipotesi di riconoscimento della natura professionale delle malattie denunciate all’INAIL sul sistema cosiddetto “misto”, che rende possibile ammettere a tutela, oltre alle malattie specificamente inserite nella tabella di legge2, anche malattie non tabellate per le quali sia possibile provare un’eziologia lavorativa. Alle prime fattispecie si applica il principio della presunzione legale di origine, per il quale si presume per legge che la malattia denunciata sia stata causata dal rischio lavorativo (se entrambi specificamente descritti in tabella) e non da altri fattori causali, mentre per le seconde è posto a carico del lavoratore l’onere della prova della origine professionale della patologia denunciata. Analogo onere ricorre per il lavoratore quando la tecnopatia venga denunciata oltre il periodo massimo di indennizzabilità (PMI) laddove non sia possibile documentarne l’insorgenza nei termini indicati (PMI). L’INAIL, comunque, quale Ente assicurativo sociale, nel rispetto della propria posizione di terzietà nel rapporto tra datore di lavoro e assicurato, collabora attivamente con il lavoratore alla ricerca degli elementi probatori durante tutto l’iter istruttorio del caso. I tumori naso-sinusali, come detto, sono previsti nella tabella di legge, nella sola “gestione industria”, alle voci qui sotto riportate (Tabella 14).

1 2

T.U. n. 1124/1965 - Sentenza Corte Costituzionale n. 179/1988 - D.Lgs. n. 38/2000 Le malattie tabellate attualmente sono quelle previste dal D.M. 9/4/2008 entrato in vigore il 22 luglio 2008 (G.U. n.169 del 21/7/2008): 85 nel settore Industria e 24 nel settore Agricoltura, più Silicosi ed Asbestosi. La malattia è da considerarsi tabellata quando è presente nella prima colonna della tabella, è causata dalle lavorazioni specificatamente indicate nella seconda colonna e si manifesta entro il periodo massimo di indennizzabilità previsto nella terza colonna (sempre illimitato nelle forme neoplastiche).

46 d) Carcinoma dei seni paranasali (C31) Lavorazioni che espongono e) Carcinoma delle cavità nasali (C30) all'azione del nichel, leghe e composti a) Tumori del nasofaringe (C11)

a) Tumori delle cavità nasali (C30) b) Tumori dei seni paranasali (C31)

a) Tumori delle cavità nasali (C30) b) Tumori dei seni paranasali (C31) a) Tumori delle cavità nasali (C30) b) Tumori dei seni paranasali (C31)

8) Malattie causate da nichel, leghe e composti

43) Malattie causate da aldeidi e derivati

46) Malattie neoplastiche causate dalla esposizione per la produzione di alcol isopropilico

67) Malattie neoplastiche causate da polveri di legno duro

68) Malattie neoplastiche causate da polveri di cuoio

Lavorazioni che espongono a polveri di cuoio

Lavorazioni che espongono a polveri di legno duro

Lavorazioni che espongono alla produzione di alcol isopropilico con il processo dell’acido forte

Lavorazioni che espongono a formaldeide

f) Carcinoma dei seni paranasali (C31) Lavorazioni che espongono all'azione g) Carcinoma delle cavità nasali (C30) del cromo, leghe e composti

Lavorazioni

Illimitato

Periodo massimo di indennizabilità dalla cessazione della lavorazione

NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI NELL’INDUSTRIA DI CUI ALL’ART. 3 DEL D.P.R. 1124/1965 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI (ALL. N. 4 al D.P.R. 1124/1965)

5) Malattie causate da cromo, leghe e composti

Malattie (ICD-10)

Tabella 14

Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

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LE PROCEDURE DI ACCERTAMENTO MEDICO-LEGALE DELLA MP L’accertamento medico-legale delle malattie professionali denunciate all’INAIL viene attivato dalla presentazione della denuncia di malattia professionale da parte del datore di lavoro corredata dal certificato medico, secondo quanto previsto dagli articoli 523 e 534 del T.U., D.P.R. 1124/1965. L’art. 52, comma 2, prevede, infatti, che l’assicurato debba “denunciare” al proprio datore di lavoro la malattia professionale entro quindici giorni dalla “manifestazione” della stessa. L’art. 53 del citato T.U. chiarisce che il lavoratore assolve l’obbligo di “denuncia” mediante la presentazione al datore di lavoro del primo certificato medico di malattia professionale contenente i dati espressamente previsti nello stesso articolo. Il lavoratore può, comunque, inviare direttamente all’INAIL il certificato medico in suo possesso, disgiuntamente dalla denuncia del datore di lavoro. In tal caso sarà cura della funzione amministrativa INAIL, previa acquisizione del consenso del lavoratore, ove non già espresso, a richiedere la denuncia al datore di lavoro. L’Istituto, valutato se il lavoratore è soggetto assicurato, procede al controllo dell’eventuale superamento del termine prescrizionale del diritto alle prestazioni (3 anni e 150 giorni), termine che, secondo le vigenti norme, inizia a decorrere dal momento in cui lo stesso può essere fatto valere, e quindi, in ragione di condizioni diverse: dalla data di segnalazione del caso all’Istituto da parte dell’assicurato; dalla data in cui i postumi permanenti hanno raggiunto la misura minima indennizzabile; dalla data in cui sia dimostrabile documentalmente dall’INAIL che l’assicurato abbia avuto cognizione, secondo criteri di normale conoscibilità, di essere affetto da malattia di probabile origine professionale comportante, da sola o associata a preesistenze, con un grado di invalidità indennizzabile. Anche per i casi trattati ai sensi dell’art.105 del T.U. (e cioè relativi a lavoratori già deceduti al momento della richiesta di prestazioni) la prescrizione, sempre di 3 anni e 150 giorni, scatta, secondo recenti orientamenti della Corte di Cassazione, non dalla data del decesso dell’assicurato ma dal momento in cui la derivazione causale della morte per malattia professionale sia diventata oggettivamente conoscibile dagli aventi diritto.

Art. 52 - L’assicurato è obbligato a dare immediata notizia di qualsiasi infortunio che gli accada, anche se di lieve entità, al proprio datore di lavoro. Quando l’assicurato abbia trascurato di ottemperare all’obbligo predetto ed il datore di lavoro, non essendo venuto altrimenti a conoscenza dell’infortunio, non abbia fatto la denuncia ai termini dell’articolo successivo, non è corrisposta l’indennità per i giorni antecedenti a quello in cui il datore di lavoro ha avuto notizia dell’infortunio. La denuncia della malattia professionale deve essere fatta dall’assicurato al datore di lavoro entro il termine di giorni quindici dalla manifestazione di essa sotto pena di decadenza dal diritto a indennizzo per il tempo antecedente la denuncia. Art. 53 - (1) Il datore di lavoro è tenuto a denunciare all’Istituto assicuratore gli infortuni da cui siano colpiti i dipendenti prestatori d’opera, e che siano prognosticati non guaribili entro tre giorni, indipendentemente da ogni valutazione circa la ricorrenza degli estremi di legge per l’indennizzabilità. La denuncia dell’infortunio deve essere fatta con le modalità di cui all’art. 13 entro due giorni da quello in cui il datore di lavoro ne ha avuto notizia e deve essere corredata da certificato medico (2). Se si tratta di infortunio che abbia prodotto la morte o per il quale sia preveduto il pericolo di morte, la denuncia deve essere fatta per telegrafo entro ventiquattro ore dall’infortunio. …/… La denuncia delle malattie professionali deve essere trasmessa sempre con le modalità di cui all’art. 13 dal datore di lavoro all’Istituto assicuratore, corredata da certificato medico, entro i cinque giorni successivi a quello nel quale il prestatore d’opera ha fatto denuncia al datore di lavoro della manifestazione della malattia. Il certificato medico deve contenere, oltre l’indicazione del domicilio dell’ammalato e del luogo dove questi si trova ricoverato, una relazione particolareggiata della sintomatologia accusata dall’ammalato stesso e di quella rilevata dal medico certificatore. I medici certificatori hanno l’obbligo di fornire all’Istituto assicuratore tutte le notizie che esso reputi necessarie (2). …/… Nella denuncia debbono essere, altresì, indicati le ore lavorate e il salario percepito dal lavoratore assicurato nei quindici giorni precedenti quello dell’infortunio o della malattia professionale. Per gli addetti alla navigazione marittima ed alla pesca marittima la denuncia deve essere fatta dal capitano o padrone preposto al comando della nave o del galleggiante o, in caso di loro impedimento, dall’armatore all’Istituto assicuratore e all’autorità portuale o consolare competente. Quando l’infortunio si verifichi durante la navigazione, la denuncia deve essere fatta il giorno del primo approdo dopo l’infortunio. Il certificato medico, che deve corredare la denuncia di infortunio, deve essere rilasciato dal medico di bordo o, in mancanza di esso, da un medico del luogo di primo approdo sia nel territorio nazionale sia all’estero. I contravventori alle precedenti disposizioni sono puniti con l’ammenda da lire seimila a lire dodicimila (3).____________(1) V. L. 10/05/1982, n. 251, art. 16, 4° e 5° comma (2) Così sostituito dal D.M. 26/01/1988.(3) V. L. 24/11/1981, n. 689, art. 35, 8° comma; v. L. 28-12-1993, n. 561, art. 1, comma 1, lett. d).

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Va ricordato, inoltre, che vi sono atti amministrativi stragiudiziali, proposti dall’avente diritto, quali domande di prestazioni inoltrate all’Istituto, che hanno efficacia interruttiva della prescrizione, ma nel limite massimo temporale per l’espletamento dell’atto amministrativo, fissato per legge pari a 150 giorni (210 per le domande di revisione), al termine del quale ricomincia a decorrere la prescrizione. L’eventuale mancata risposta dell’Istituto all’istanza avanzata, deve essere intesa infatti come silenzio-rigetto e, dunque, nei termini dei giorni suddetti, come fine del procedimento amministrativo e cessazione della sospensione della prescrizione5. Successivamente, procedendo nell’iter di definizione medico-legale del caso, la funzione sanitaria esamina tutti gli elementi necessari ed utili alla evidenziazione/valutazione dell’esposizione al rischio specifico, esprimendosi in termini di diagnosi, dapprima medica ed, infine, medico-legale. L’assicurato, pertanto, viene invitato a visita (nei casi di gravi condizioni del paziente l’accertamento potrà essere effettuato a domicilio) con richiesta di presentare ogni documentazione utile sia alla ricostruzione del rischio lavorativo sia alla valutazione della patologia. La ricostruzione del rischio comprende un’accurata anamnesi lavorativa, l’acquisizione del documento di valutazione del rischio e della cartella sanitaria e di rischio, entrambi da richiedere all’azienda, nonché la verifica di ogni elemento utile già in possesso dell’Istituto o di altri soggetti pubblici. Sotto il profilo della diagnosi, visitato l’assicurato, acquisita ed esaminata la documentazione medica (certificazioni, cartelle cliniche, indagini specialistiche già effettuate dal lavoratore ecc.) ed eseguiti gli accertamenti clinico-strumentali ritenuti necessari, si inquadra nosologicamente la malattia formulando la diagnosi medico-legale.

IL NESSO DI CAUSALITÀ NELLE NEOPLASIE PROFESSIONALI La ricostruzione del nesso causale tra le lavorazioni/sostanze presenti in ambito lavorativo e le neoplasie denunciate all’Istituto rappresenta da sempre elemento di particolare complessità attesa l’impossibilità di distinguere istologicamente le forme di origine lavorativa da quelle che colpiscono la popolazione non esposta. Inoltre, le sempre maggiori evidenze relative all’inquinamento ambientale, hanno portato diversi addetti ai lavori ad affermare, paradossalmente, che, in linea con i miglioramenti prevenzionali apportati nei luoghi di lavoro a seguito dell’applicazione delle normative vigenti, molte realtà lavorative presentano un microclima che può essere ritenuto qualitativamente migliore di quello evidenziato in alcuni ambienti di vita sociale6. Tali difficoltà si possono superare nel caso di riscontro delle forme morbose classiche ancora patognomoniche, ovvero, come nel caso dei tumori naso-sinusali, con corrispondenza anche delle specifiche lavorazioni descritte in tabella, facendo così scattare la presunzione legale di origine professionale. Nelle malattie tabellate è, comunque, sempre ammissibile da parte dell’Istituto la prova contraria sul nesso causale, ad esempio in quei casi in cui la voce di tabella vincoli la sussistenza del rischio a precise circostanze espositive, come ad esempio nel caso della voce 75) della tabella dell’Industria (Ipoacusia da rumore):”Lavorazioni che espongono al rumore in assenza di efficace isolamento acustico”, ovvero alle voci 76, 77, 78, 79 - tutte relative al sovraccarico biomeccanico - che espressamente precisano: “Lavorazione svolta in modo non occasionale”, e comunque in tutti quei casi di neoplasia in cui si sia in presenza di periodi di latenza evidentemente incompatibili con la malattia (troppo brevi o troppo lunghi) o di un rischio assolutamente non documentato o non in linea con le evidenze scientifiche. L’INAIL, per la ricostruzione del nesso causale, nei casi di neoplasie di sospetta origine professionale, ha da sempre preso come riferimento prioritario le pubblicazioni della International Agency for Research on Cancer (IARC), organismo scientifico dell’OMS, con la relativa classificazione delle varie sostanze/lavorazioni nei classici “Gruppi”

5 6

Si legga in proposito la Circolare INAIL n. 42/2013 con relative istruzioni operative. Si veda, in proposito, l’annuncio IARC (del 17 ottobre 2013) della prossima pubblicazione della monografia n. 109 - Outdoor air pollution che inserisce tale rischio nel Gruppo 1 (oltre ad altri inquinanti ambientali da tempo classificati nello stesso Gruppo 1).

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di cancerogenicità7, così come riportata nelle sintesi finali delle varie monografie pubblicate. A riguardo l’Istituto pone, infatti, sempre la massima attenzione alla significatività statistica descritta dai vari studi epidemiologici allegati, in relazione sia alle specifiche lavorazioni riportate sia all’organo bersaglio individuato. Assume, quindi, rilievo significativo prevalente, per la conferma della sussistenza del nesso causale, la collocazione del fattore di rischio nel Gruppo 1 IARC ma anche, in casi selezionati, nel Gruppo 2A. Va poi rappresentato come attualmente, per la stragrande maggioranza delle MP denunciate all’INAIL, comprese le neoplasie, ci si trovi di fronte a patologie ad origine multifattoriale, per le quali, quindi, si deve parlare di “concausalità” nel loro determinismo (concorso di fattori professionali ed extraprofessionali) avendo, in proposito, anche la giurisprudenza di legittimità più volte ribadito che, anche in materia di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, debba trovare applicazione il principio di cui all’art. 418 c.p. (principio di equivalenza delle cause), quale principio generale dell’ordinamento giuridico. Tale principio, da tempo fatto proprio dall’INAIL, è stato espressamente richiamato nella nota operativa del Direttore Generale dell’Istituto del 16 febbraio 2006, avente per oggetto i “Criteri da seguire per l’accertamento dell’origine professionale delle malattie denunciate”. In particolare, nella nota viene precisato che “… una volta che sia accertata l’esistenza di una concausa lavorativa nell’eziologia di una malattia, l’indennizzabilità della stessa non potrà essere negata sulla base di una valutazione di prevalenza qualitativa o quantitativa delle concause extralavorative nel determinismo della patologia. Sul piano operativo, da quanto sopra consegue che: nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresi quelli genetici) dotati anch’essi di idonea efficacia causale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative…”.

LA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DEL DANNO BIOLOGICO Ritornando all’iter procedurale di trattazione delle MP, una volta riconosciuta l’origine professionale della patologia denunciata, il medico dell’Istituto procede alla valutazione del danno, coerentemente alla diagnosi medico-legale formulata, inteso quale danno biologico9 ovvero come “lesione dell’integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico legale, della persona”, così come definito ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 38/2000. Per la sua quantizzazione si utilizzano quale riferimento le tabelle delle menomazioni10 che, dall’entrata in vigore del nuovo disposto di legge11, 7

10 11

Gruppo 1 - “Cancerogeni umani”. Categoria riservata alle sostanze con sufficiente evidenza di cancerogenicità per l’uomo. Gruppo 2 - Diviso in due sottogruppi - Sottogruppo 2A - “Probabili cancerogeni umani” con limitata evidenza di cancerogenicità per l’uomo e sufficiente evidenza per gli animali. In via eccezionale anche sostanze per le quali sussiste o solo limitata evidenza per l’uomo o solo sufficiente evidenza per gli animali purché supportata da altri dati di rilievo; - Sottogruppo 2B - “Sospetti cancerogeni umani” con limitata evidenza per l’uomo in assenza di sufficiente evidenza per gli animali o per quelle con sufficiente evidenza per gli animali ed inadeguata evidenza o mancanza di dati per l’uomo. In alcuni casi possono essere inserite in questo gruppo anche le sostanze con solo limitata evidenza per gli animali purché questa sia saldamente supportata da altri dati rilevanti. Gruppo 3 - “Sostanze non classificabili per la cancerogenicità per l’uomo” ovvero sostanze che non rientrano in nessun’altra categoria prevista. Gruppo 4 - “Non cancerogeni per l’uomo” con evidenza di non cancerogenicità sia per l’uomo che per gli animali. In alcuni casi, possono essere inserite in questa categoria le sostanze con inadeguata evidenza o assenza di dati per l’uomo ma con provata mancanza di cancerogenicità per gli animali, saldamente supportata da altri dati di rilievo. Art. 41 del c.p. : “Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra la azione od omissione e l’evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l’evento. In tal caso, se l’azione od omissione precedentemente commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui”. Art.13 del D.Lgs. 38/2000 : Danno biologico: “..In attesa della definizione di carattere generale di danno biologico e dei criteri per la determinazione del relativo risarcimento, il presente articolo definisce, in via sperimentale, ai fini della tutela dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali il danno biologico come la lesione all’integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico legale, della persona…”. D.M. 12/07/2000. La nuova disciplina si applica agli infortuni sul lavoro verificatisi e alle malattie professionali denunciate a decorrere dal 25/07/2000.

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hanno sostituito le tabelle dell’Industria e dell’Agricoltura allegate al T.U. 1124/1965, relative alle sole menomazioni incidenti sull’attitudine lavorativa, tenuto conto che l’inquadramento attuale valuta non solo il pregiudizio allo svolgimento dell’attività lavorativa ma anche quello relativo ad ogni attività comune ed ordinaria. Per individuare la voce più appropriata tra quelle previste nella tabella delle menomazioni relativamente alle forme neoplastiche maligne è necessario fare riferimento al cosiddetto tripode di fattori invalidanti12, ormai medicolegalmente considerato quale caposaldo per il determinismo del quantum invalidante anche in relazione alla qualità di vita del soggetto ovvero: a) grado di disabilità conseguente al quadro neoplastico; b) efficacia dei trattamenti e caratteristiche degli stessi (locali, generali, radicali, palliativi); c) prognosi o meglio aspettativa di sopravvivenza libera da eventi annullanti il bene salute in via temporanea. I predetti fattori sono stati così modulati nelle voci che la tabella ha previsto per le neoplasie maligne:

Tabella 15 Voce

MENOMAZIONI RELATIVAMENTE ALLE FORME NEOPLASTICHE MALIGNE Menomazione

131 132

Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale Recidive di neoplasia maligna che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale, radicale

Fino a 10 Fino a 16

133

Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, a seconda della persistenza e dell'entità di segni e sintomi minori di malattia, comprensivi degli effetti collaterali della terapia

Fino a 30

134

Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni; i pazienti richiedono speciali cure ed assistenza, sono sostanzialmente abili allo svolgimento delle necessità primarie ed agli atti del vivere comune

Fino a 60

135

Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, il supporto terapeutico ed assistenziale è necessario e continuo, il soggetto è severamente disabile, è indicata l'ospedalizzazione

Fino a 80

136

Neoplasie maligne con metastasi plurime diffuse e severa compromissione dello stato generale con necessità di ospedalizzazione ovvero di presidi domiciliari equivalenti, sebbene la morte non sia imminente

> 80

137

Cachessia neoplastica

100

A corollario delle indicazioni sopra riportate, tenuto conto che la patologia in discussione può concretizzare una delle sole tre ipotesi per le quali la tabella delle menomazioni prevede l’attribuzione di una percentuale fissa del 100%13, corre l’obbligo di esplicitare il significato assegnato ad una tale stima percentuale. L’attribuzione del 100% corrisponde all’annullamento del bene salute e, pertanto, è giustificata solo nelle condizioni menomative che annullano, di fatto e in via permanente, l’autonomia dell’individuo e, in tal senso, va riservata esclusivamente a coloro che si trovino nella reale incapacità di estrinsecare le proprie capacità biologiche e socio-relazionali. Per ultimare le attività relative alla trattazione di una malattia professionale il medico INAIL deve anche: imputare la malattia professionale riconosciuta alla posizione assicurativa intestata all’impresa alle cui dipendenze il lavoratore ha espletato da ultimo la specifica attività rischiosa e dove, secondo il giudizio medicolegale, ha presumibilmente contratto la tecnopatia; 12 13

Cimaglia G, Rossi P. Danno Biologico. Le tabelle di legge. Milano: Giuffrè Editore; 2006. Le altre voci di tabella che prevedono quale valore fisso il 100% sono la voce 83 (leucemia mieloide cronica in fase blastica), e la 138 (tetraplegia alta).

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provvedere agli ulteriori obblighi certificativi rappresentati dal referto, ai sensi dell’art. 365 del Codice Penale, e dalla denuncia/segnalazione ex art.139 del D.P.R. 1124/196514 così come modificata dall’art.10, comma 4, del D.Lgs. 38/200015.

IL NUOVO SISTEMA DI INDENNIZZO INAIL Dall’entrata in vigore del D.Lgs. 38/2000, per le conseguenze di infortuni/tecnopatie, agli assicurati INAIL: in caso di menomazioni fino al 5%, non viene corrisposto alcun indennizzo (franchigia); in caso di menomazioni di grado compreso tra il 6% e il 15%, viene corrisposto un indennizzo erogato in capitale, per il solo danno biologico, nella misura indicata nella tabella di indennizzo del danno biologico per l’applicazione della quale si fa riferimento al genere ed all’età dell’assicurato al momento della guarigione clinica; nel caso di menomazioni di grado pari o superiore al 16%, viene erogata una rendita, che oltre a ristorare il danno biologico provvede anche ad indennizzare le conseguenze patrimoniali legate all’evento. In particolare, per queste fattispecie, si tiene conto della retribuzione percepita dall’assicurato, della sua categoria di attività lavorativa di appartenenza e della sua possibile ricollocabilità dopo la stabilizzazione dei postumi16 (tabella dei coefficienti17). Quest’ultima tabella prevede, di base, quattro diverse ipotesi: Fascia A: menomazione compresa tra 16 e 25%, menomazione che non pregiudica gravemente né l’attività svolta né quelle della categoria di appartenenza (coefficiente 0,4). Fascia B: menomazione compresa tra 26 e 50%, menomazione che pregiudica gravemente o impedisce l’attività svolta, ma consente comunque altre attività della categoria di appartenenza anche mediante interventi di supporto e ricorso a servizi di sostegno (coefficiente 0,6). Fascia C: menomazione compresa tra 51 e 85%, menomazione che consente soltanto lo svolgimento di attività lavorative diverse da quella svolta e da quella della categoria di appartenenza, compatibili con le residue capacità psicofisiche anche mediante interventi di supporto e ricorso a servizi di sostegno (coefficiente 0,8). Fascia D: menomazione, compresa tra 85 e 100%, la menomazione impedisce qualunque attività lavorativa, o consente il reimpiego solo in attività che necessitano di intervento assistenziale permanente, continuativo e globale (coefficiente 1,0).

16 17

Art. 139 D.P.R. 1124/1965 “è obbligatorio per ogni medico, che ne riconosca l’esistenza, la denuncia delle malattie professionali, che saranno indicate in un elenco da approvarsi con decreto del Ministro per il lavoro e la previdenza sociale di concerto con quello per la sanità, sentito il Consiglio superiore di sanità (2). La denuncia deve essere fatta all’ispettorato del lavoro competente per territorio, il quale ne trasmette copia all’Ufficio del medico provinciale. I contravventori alle disposizioni dei commi precedenti sono puniti con l’ammenda da lire mille a lire quattromila (3). Se la contravvenzione è stata commessa dal medico di fabbrica previsto dall’art. 33 del D.P.R. 303/1956, contenente norme generali per l’igiene del lavoro, l’ammenda è da lire ottomila a lire quarantamila (3)_______(1) V. ord. Corte Cost. n. 90 del 14/01/1988 che dichiara manifestamente inammissibile la questione di legittimità costituzionale degli artt. 157 cod. pen., 131 e 139 D.P.R. 1124/1965 (del 30/06/1965), in rif. all’art. 3 Cost. (G.U. n. 6 del 10/02/1988)(2) V. D.M. 18/04/1973, n. 173.3) V. L. 689/1981 (del 24/11/1981), art. 35, comma 8. Art. 10, comma 4, D.Lgs. 38/2000 “… Fermo restando che sono considerate malattie professionali anche quelle non comprese nelle tabelle di cui al comma 3 delle quali il lavoratore dimostri l’origine professionale, l’elenco delle malattie di cui all’articolo 139 del testo unico conterrà anche liste di malattie di probabile e di possibile origine lavorativa, da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle tabelle delle malattie professionali di cui agli articoli 3 e 211 del testo unico. Gli aggiornamenti dell’elenco sono effettuati con cadenza annuale con decreto del Ministro del Lavoro e della Previdenza sociale su proposta della commissione di cui al comma 1. La trasmissione della copia della denuncia di cui all’articolo 139, comma 2, del testo unico e successive modificazioni e integrazioni, è effettuata, oltre che alla azienda sanitaria locale, anche alla sede dell’istituto assicuratore competente per territorio…”. Art. 13, lettera b), D.Lgs. 38/2000: “… La retribuzione, determinata con le modalità e i criteri previsti dal testo unico, viene moltiplicata per il coefficiente di cui alla tabella dei coefficienti…”. Ai fini della tabella dei coefficienti si intende per categoria di attività lavorativa di appartenenza dell’assicurato il complesso delle attività adeguate al suo patrimonio bio-attitudinale-professionale (cultura, età, sesso, condizione psicofisica, esperienze lavorative, ecc.) mentre per ricollocabilità dell’assicurato la possibilità che le residue capacità psicofisiche siano utilizzabili per attività lavorative anche mediante interventi di supporto e ricorso a servizi di sostegno.

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Le quattro ipotesi formulate trovano il fondamento nella presunzione che al crescere della gravità della menomazione, contestualmente e secondo un preciso rapporto, si associ un aumento dell’incidenza della menomazione sulla capacità dell’infortunato/tecnopatico di produrre reddito. Tale presupposto può, comunque, essere superato, con adeguata motivazione medico-legale, mediante l’attribuzione di un coefficiente di fascia superiore, laddove ne ricorrano idonee condizioni.

LA REVISIONE DEL DANNO Entro i dieci anni dalla data dell’infortunio ed entro i quindici anni dalla data della malattia professionale, ai sensi del punto 4) dell’art. 13 del D.Lgs. 38/2000, gli assicurati possono richiedere all’INAIL un aggravamento dell’infortunio o della malattia professionale tramite l’inoltro di una specifica domanda. Nello stesso articolo viene altresì precisato che la revisione di un “indennizzo in capitale”, per aggravamento delle menomazioni, può essere effettuata una sola volta. Nel caso di malattie neoplastiche, così come per la silicosi, l’asbestosi e le malattie infettive e parassitarie, l’istanza di aggravamento, ai fini della liquidazione della rendita, può invece essere presentata anche oltre i 15 anni, con scadenze quinquennali rispetto alla precedente revisione.

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TUMORI MALIGNI DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI, I DATI RELATIVI ALLE DENUNCE PER MALATTIA PROFESSIONALE DELL’INAIL Andrea Bucciarelli9, Liana Veronico9

In questo capitolo si provvederà a fornire il quadro dei dati disponibili e negli archivi informatici statistici dell’INAIL e relativi ai casi di “tumore maligno delle cavità nasali e seni annessi”. L’estrazione dei dati è stata effettuata sull’archivio informatico statistico dedicato ai “Flussi informativi”, un sistema informativo integrato (creato per accordi sottoscritti nel 2002 da INAIL, ISPESL e Regioni e pienamente operativo) per la prevenzione nei luoghi di lavoro e finalizzato, tra l’altro, a fornire a ciascuna Regione e a ciascuna ASL le informazioni, per la propria competenza territoriale e in forma facilmente fruibile, relative alle aziende ed agli infortuni sul lavoro/malattie professionali con dati accessibili in via autonoma a referenti profilati e formati di Regioni e ASL. Relativamente alle malattie professionali, al momento in cui si scrive sono disponibili i dati per le tecnopatie manifestatesi nel periodo 1994 - 2009 definite al 7 agosto 2012 e quelle manifestatesi nel periodo 2010 - 2012 definite al 31 agosto 2013. I dati riportati nelle tavole fanno riferimento alle “denunce” pervenute all’Istituto allo scopo di avere una panoramica più ampia possibile del fenomeno indipendentemente dall’esito definitorio (oggetto di specifica tabella). Per la collocazione temporale si è utilizzato l’“anno di manifestazione” (individuato dalla data del primo certificato medico presentato o in quella di attivazione del mandato di patrocinio) stante, per le malattie professionali, la difficoltà di informazioni su una data precisa di contrazione della malattia. Introdotta da una tabella sull’andamento storico (dal 1994), l’analisi è stata svolta sull’ultimo quinquennio disponibile 2008 - 2012, con considerazioni per lo più riferite all’intero periodo cumulato per motivi di maggior consistenza statistica. La patologia oggetto di studio è stata individuata tramite la codifica nosologica “M” (una versione ridotta della Classificazione Internazionale Analitica delle malattie professionali e delle cause di morte del 1978 e adottata a suo tempo dall’INAIL, raggiunte opportune intese con i rappresentanti delle Regioni, ISTAT e con l’assenso di massima del Ministero della Salute). Tale codifica, più di altre presenti negli archivi informatici, garantisce continuità nel tempo e consente un immediato confronto dei dati in una serie storica. Il codice sanitario “M” utilizzato per le elaborazioni è: “060 - Tumore maligno delle cavità nasali, orecchio medio e seni annessi”. Circa la presenza dell’”orecchio medio” si precisa che è stata effettuata una revisione puntuale dei casi non inequivocabilmente legati alle cavità nasali/seni annessi che ha portato all’esclusione dalla base dati elaborata di tre casi. Le variabili prese in esame sono l’anno di manifestazione della malattia, la codifica ICD-10 (decima revisione della classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati, proposta dall’OMS), sesso e classe d’età, l’agente causale (sostanza/agente correlabile con la malattia), il luogo dell’evento, l’attività economica (codifica ATECO-ISTAT versione “2007”), la qualifica professionale (mansionario INAIL nella versione introdotta nel luglio 2008), il tipo di definizione, la classe di grado di menomazione permanente. Come si avrà modo di approfondire nei commenti alle tabelle, alcune variabili (in particolare quella per attività economica) possono risentire di una quota anche consistente di casi “non determinati”: si segnala al riguardo che alcune denunce possono pervenire carenti di informazioni e il mancato indennizzo (per mancanza di nesso causale o insussistenza dei requisiti assicurativi) non ne consente il completamento dell’iter informativo. Per tale motivo le considerazioni analitiche saranno generalmente riferite ai soli casi codificati (al netto degli indeterminati).

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Tabella 16

Anno manifestazione 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI DENUNCIATI ALL’INAIL - ANNI DI MANIFESTAZIONE 1994 - 2012 Numero casi

di cui: Industria e Servizi

Incidenza sul totale delle malattie professionali denunciate all’INAIL

19 23 32 42 26 48 44 39 45 45 41 48 61 56 64 79 95 103 81

18 23 30 42 26 48 44 38 45 44 41 48 60 55 64 78 90 100 78

0,05% 0,07% 0,10% 0,15% 0,10% 0,19% 0,17% 0,14% 0,17% 0,18% 0,15% 0,18% 0,23% 0,19% 0,21% 0,23% 0,22% 0,22% 0,18%

L’andamento storico dei casi di tumore maligno delle cavità nasali e seni annessi denunciati all’Istituto evidenzia un notevole incremento nel corso del periodo 1994 - 2012: in particolare le denunce sono più che quadruplicate, passando dalle 19 del 1994 alle 81 del 2012 (avendo superato la soglia dei 100 casi nel 2011). L’incidenza dei tumori presi in esame rispetto al totale delle malattie professionali (circa 46.000 nel 2012) è sensibilmente aumentata, passando dal 5‰ al 18‰ nel corso del ventennio considerato. La gestione in cui si presenta il maggior numero di casi è l’Industria e Servizi che concentra circa l’80% dei lavoratori assicurati all’INAIL e presenta lavorazioni particolarmente esposte al rischio in esame. Tali numeri, in particolare quelli degli ultimi anni, sono da intendersi “provvisori” e suscettibili di aumento data la caratteristica di lunga latenza e i tempi di riscontro della malattia. In generale per i tumori devono essere considerate le difficoltà di individuazione e accertamento del nesso causale (il più delle volte di natura multifattoriale), la lunga latenza ed in molti casi la scarsa consapevolezza dei rischi.

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Tabella 17

CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER CODICE TABELLATO SECONDO IL D.P.R 366/1994. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012

Settore

Codice tabellato

Agricoltura Agricoltura Totale Industria e servizi

Non tabellate Cromo Nichel Cloruro di vinile Aldeidi, acidi organici Radiazioni ionizzanti Neoplasie da polvere del legno Neoplasie da polvere di cuoio Non tabellate

Industria e servizi Totale Dipendenti conto Stato

aldeidi, acidi organici non tabellate Dipendenti conto Stato Totale Totale complessivo

2008

2009

2010

2011

2012

4 1 1 35 8 15 64 64

1 34 18 25 78 1 1 79

3 3 3 1 1 1 38 27 19 90 1 1 2 95

3 3 2 37 26 35 100 103

1 1

37 13 28 78 1 1 2 81

Nel quinquennio 2008 - 2012, la maggior parte dei tumori nasali denunciati (circa il 69%) rientra tra i casi “tabellati” dal D.P.R. 336/1994 e gode pertanto della presunzione legale di origine (il lavoratore non è soggetto all’onere della prova del nesso causale con l’attività lavorativa svolta). Si tratta per lo più di neoplasie da polveri di legno (43%) e polveri di cuoio (22%). Il numero delle denunce è cresciuto del 61% dal 2008 al 2011 (anno di picco con 103 segnalazioni), mentre nel 2012 il dato si è fermato a 81 casi (ma con le avvertenze anzidette sulla provvisorietà delle cifre in particolare degli ultimi anni). Le considerazioni appena fatte in base al sistema “tabellare” del 1994 non cambiano nel merito anche in caso di adozione del nuovo sistema tabellare (D.M. 09/04/2008) introdotto nelle procedure informatiche INAIL a partire dal 2010.

Tabella 18

CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER CODICE ICD-1O*. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012

Codifica ICD-10 C11 -Tumore maligno della rinofaringe C30 - Tumore maligno di cavità nasale C31 - Tumore maligno dei seni paranasali C31.0 - Tumore maligno del seno mascellare C31.1 - Tumore maligno del seno etmoidale C31.3 - Tumore maligno del seno sfenoidale Indeterminato Totale

2010

2011

2012

11 47 31 3 3 95

12 42 37 5 2 1 4 103

11 37 18 5 1 9 81

* La codifica ICD-10 è disponibile negli archivi INAIL per le pratiche lavorate a partire da marzo 2010.

La classificazione internazionale delle malattie “ICD-10”, introdotta nelle procedure informatiche INAIL a partire dal 2010, indica una prevalenza di “tumori maligni di cavità nasali”. Nella graduatoria per numero decrescente di casi denunciati, troviamo al secondo posto i tumori maligni dei seni paranasali e subito di seguito quelli della rinofaringe. Nel triennio osservato 2010 - 2012, l’unico attualmente disponibile, l’incidenza sul totale delle denunce (al netto dei casi non codificati) di queste tre patologie è pari, rispettivamente, al 48%, 33% e 13%.

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Le distribuzioni per genere e classe di età evidenziano una prevalenza di tumori maschili, in media del 92% nell’ultimo quinquennio, con una punta del 95% nel 2012. La preponderanza maschile è del tutto coerente con le professioni più a rischio di tumore tipicamente svolte da uomini (falegnami, calzolai, ecc.). Le età maggiormente interessate dalla patologia sono le più anziane riferendosi peraltro all’età del tecnopatico al momento in cui si manifesta la malattia e si effettua la denuncia: naturalmente l’esposizione al rischio può risalire a periodi anche lontani nel tempo e la contrazione della malattia principiare in età più giovani. L’incidenza della classe di età superiori ai 65 anni è in media del 61%; praticamente nulla l’incidenza prima dei 34 anni di età. Tabella 19

CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER AGENTE CAUSALE. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012

Agente causale 11 - Agenti chimici inorganici totali Altri composti del cromo esavalente Cromo Altri composti del cromo trivalente Nichel Acido cromico Acido nitrico 12 - Agenti chimici organici totali Formaldeide (metanale) Composti organici, idrocarburi policiclici aromatici Tioacidi (Generico) 3 - Agenti biologici totali Prodotti di origine vegetale Prodotti vegetali vari Legno Polveri vegetali Fibre vegetali (tessili) Derivati e prodotti di origine animale Polveri organiche di origine animale Pelle (Generico) Piante 6 - Fattori, materiali e prodotti industriali Polveri Fibre (amianto/sintetiche) Fumi da saldatura Materiali e prodotti vari (gomme, vernici, mastici ecc.) Sostanze naturali (polveri) (Generico) Non determinato Totale complessivo

2008

2009

2010

2011

2012

2 1 1 2 1 1 24 23 1 20 1 1 1 1 21 4 2 1 13 1 15 64

1 1 1 1 32 19 18 1 12 6 5 1 27 12 1 1 12 1 18 79

4 1 2 1 2 2 40 25 23 2 14 6 6 2 95 3 1 3 18 24 95

4 3 1 1 1 41 25 20 5 15 9 5 1 1 103 5 1 19 1 31 103

1 1 25 21 20 1 3 2 1 1 81 10 1 16 1 27 81

Lo studio effettuato in merito agli agenti causali che hanno contribuito al manifestarsi dei tumori nasali ha portato alla suddivisione degli stessi nei seguenti gruppi: agenti chimici (inorganici e organici), agenti biologici, fattori, materiali e prodotti industriali. Nel quinquennio 2008 - 2012, oltre la metà (53%) dei casi codificati è legato agli agenti biologici, principalmente prodotti di origine vegetale (37%), in primo luogo legno (33%); seguono i derivati e prodotti di origine animale (15%) utilizzati ad esempio nella fabbricazione di articoli in pelle. Incidono, invece, per il 41% dei casi i fattori industriali, in primo luogo polveri. Gli agenti chimici inorganici (come il cromo ad esempio) e organici (tipo la formaldeide) fanno registrare pochi casi l’anno.

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Nella distribuzione territoriale le denunce di tumori nasali sono concentrate per gli ultimi 5 anni nella ripartizione Nord-Ovest, con il 44% dei casi. Seguono il Centro (25%) e il Nord-Est (21%) con il Mezzogiorno a chiudere la graduatoria col 10% di casi. Quattro regioni concentrano quasi i 3/4 delle denunce: Lombardia (23% dei casi), Piemonte (19%), Toscana (17%) e Veneto (13%).

Tabella 20

CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER ATTIVITÀ ECONOMICA. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012

Attività economica (codifica ATECO-ISTAT versione 2007) Fabbricazione di articoli in pelle e simili Industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i mobili), sughero, paglia Fabbricazione di mobili Fabbricazione di macchinari ed apparecchiature nca Lavori di costruzione specializzati Fabbricazione di prodotti in metallo (esclusi macchinari e attrezzature) Amministrazione pubblica Commercio all'ingrosso (escluso quello di autoveicoli e di motocicli) Commercio al dettaglio (escluso quello di autoveicoli e di motocicli) Trasporto terrestre e trasporto mediante condotte Fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche Metallurgia Altro e indeterminato Totale

2008

2009

2010

2011

2012

6 9

6 4

9 6

10 9

6 8

3 3 2 1 2 38 64

5 2 2 1 3 2 2 2 1 49 79

14 4 2 3 2 1 2 2 1 49 95

7 5 2 3 3 2 2 2 1 3 54 103

6 1 4 2 2 1 2 2 1 1 45 81

Graduatoria decrescente per il valore cumulato.

Gli archivi INAIL consentono di identificare non solo l’azienda presso cui lavora il tecnopatico al momento della denuncia della malattia professionale manifestatasi, ma anche, ove possibile, l’azienda presso cui il lavoratore è entrato a contatto con l’agente/sostanza che ha poi causato la tecnopatia. Ma è molto difficile per malattie con latenza lunga individuare il momento di contrazione del rischio e molto spesso l’informazione “assicurativa” pregressa non è riportata all’interno della cartella clinica, oppure, nell’impossibilità ad esempio di reperire o svolgere indagini ambientali, non è agevole individuare o presumere la responsabilità di una ditta (magari cessata) per cui si è lavorato in passato. Ne risente quindi anche la possibilità di inquadramento nel settore di attività economica secondo la codifica Ateco-Istat, che prevede peraltro l’assegnazione del codice in base all’attività “prevalente” dell’impresa. Pertanto, ancorché negli archivi informatici utilizzati sia prevista, oltre alla posizione assicurativa obbligata alla denuncia, anche l’informazione della posizione assicurativa del “rischio” (ove si è contratta la malattia), tale dato non è spesso valorizzato. Per aumentare la consistenza e la significatività dei dati codificati per attività economica si è considerata in primo luogo l’attività dell’impresa “rischiosa” (dove si presume si sia contratta la malattia) e ove mancante tale informazione, quella dell’impresa in cui esercita la propria prestazione il lavoratore al momento della denuncia, impresa peraltro obbligata alla segnalazione all’INAIL. L’attività prevalente, al netto dei casi indeterminati (particolarmente elevati per questa casistica, per quanto detto sopra) è, come presumibile dalla distribuzione per agente causale della precedente tavola 20, la “fabbricazione di articoli in pelle e simili” (20%), seguita dalla “industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i mobili), sughero, paglia” e “fabbricazione di mobili” (entrambi 19%). Numeri superiori alla decina di casi nell’intero quinquennio osservato presentano anche le “fabbricazioni di macchinari” e “di prodotti in metallo”. La presenza, inaspettata, in tabella della “Amministrazione pubblica” meritava un approfondimento e l’analisi puntuale dei casi ha evidenziato due tipologie di denuncianti: 1) casi di presunta (siamo sempre nell’ambito delle denunce e non di indennizzi) esposizione al rischio per il lavoro svolto in amministrazioni pubbliche in qualità ad esempio di lavoratore del tabacco presso i monopoli di Stato, oppure di cuoca-pulitrice in cucina scolastica comunale; 2) esposti al rischio in

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precedenti attività lavorative purtroppo non identificate negli estremi assicurativi dell’impresa e quindi, per quanto detto sopra, codificati secondo l’azienda (nella fattispecie pubblica) per cui si lavora al momento della denuncia e obbligata alla segnalazione o l’INAIL stesso destinatario della denuncia di un pensionato o lavoratore autonomo.

Tabella 21 Qualifica professionale Falegname Calzolaio Meccanico manutentore Magazziniere Muratore Addetto attività operative Autista Conciatore di pelli e pellicce Tornitore - fresatore Carpentiere in ferro Coltivatore diretto Conduttore di carrelli elevatori Confezionatore Carpentiere in legno ed edile Altro e indeterminato Totale

CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER QUALIFICA PROFESSIONALE. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012 2008

2009

2010

2011

2012

24 2 1 1 1 32 64

22 12 3 2 1 2 2 3 1 1 30 79

28 18 2 5 2 4 1 2 1 1 2 2 27 95

33 15 4 2 5 2 2 2 1 2 3 2 30 103

26 6 4 3 1 1 1 1 1 1 36 81

Per i casi per cui è disponibile l’informazione sulla qualifica professionale, la metà dei tumori denunciati nel quinquennio colpisce i “falegnami”, seguiti ad una certa distanza dai “calzolai” (19% dei casi) cui si potrebbero aggiungere, per profilo lavorativo, i “conciatori di pelli e pellicce” (2%). Significative anche le numerosità di meccanici, magazzinieri e muratori. Legno (soprattutto) e cuoio/pelle si confermano quindi i materiali che maggiormente determinano questa patologia. I casi di tumore maligno delle cavità nasali e seni annessi per regione e principale attività economica nel quinquennio 2008 - 2012 evidenziano punte di frequenza nella fabbricazione di articoli in pelle e simili in Toscana e Marche, regioni d’altronde famose in tutto il mondo per la qualità delle loro lavorazioni in pelle e la produzione di calzature. Concentrazioni significative di casi si rilevano poi per la fabbricazione di mobili in Veneto, regione nota per le sue produzioni artigianali e non, in Lombardia, che non a caso ospita il Salone internazionale del mobile, e in Toscana; denunce di tumori per l’“industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i mobili), sughero, paglia” si localizzano oltre che in Lombardia anche nei boscosi Piemonte e Trentino-Alto Adige. Per ripartizione territoriale, quindi, il Centro-Italia è caratterizzato dalle denunce nella fabbricazione di articoli in pelle, mentre il Nord è il protagonista delle denunce nelle lavorazioni del legno (ma anche dei metalli). Il Mezzogiorno presenta, invece, una maggior sensibilità alla metallurgia, precisamente in Puglia e Sardegna sedi di storiche acciaierie e ferriere. Nel quinquennio osservato, il 18% dei casi di tumori denunciati ha avuto un esito mortale (quasi 80 le vittime in 5 anni, 15 - 20 decessi l’anno); il 47% (circa 40 casi l’anno) ha postumi permanenti, mentre per il 35% l’esito definitorio è stato negativo e senza alcun tipo indennizzo. Importante segnalare che dal 2008 al 2011 sono raddoppiati i casi di danni permanenti (con un 2012 che come già detto, risente più degli altri, in quanto anno più recente, di una certa provvisorietà e parzialità dei dati). In riferimento ai soli casi indennizzati in permanente, la distribuzione per classe di grado mostra una concentrazione (la metà di tutti gli indennizzi in permanente) nella classe di grado medio-basso 16% - 32%, segno che, nonostante la malattia lasci postumi non guaribili (nessun caso è stato definito per inabilità temporanea), il danno, ove non letale (come visto purtroppo una denuncia su cinque lo è), nella maggior parte dei casi la menomazione non è elevatissima.

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RISULTATI, INTERPRETAZIONE E COMMENTO AI DATI Alessandra Binazzi1, Michela Bonafede1, Marisa Corfiati1, Davide Di Marzio1, Alberto Scarselli1, Stefania Massari1, Alessandro Marinaccio1 e Gruppo di lavoro ReNaTuNS*

L’archivio del Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali comprende, a dicembre del 2012, informazioni relative a 1.352 casi di tumore naso-sinusale, rilevati dal 1989 al 2012 in ragione di un sistema di ricerca attiva e di analisi standardizzata delle storie professionali, residenziali e familiari dei soggetti ammalati. La copertura territoriale della rilevazione è descritta in dettaglio in Tabella 49. L’analisi descrittiva dell’insieme dei dati consente di disporre di numerosi parametri epidemiologici di interesse. La percentuale di casi con una età alla diagnosi inferiore a 55 anni è pari al 16,5% del totale. Il 79% dei soggetti ammalati ha un’età compresa tra 55 e 84 anni. Fino a 45 anni la malattia è molto rara (5,8% del totale dei casi registrati). L’età media alla diagnosi è di 66,2 anni senza differenze apprezzabili per genere (66,5 anni nelle donne e 66,1 negli uomini). La sede anatomica delle lesioni nel 41,6% dei casi registrati (N = 562) è rappresentata dalle cavità nasali, nel 20,6% il seno etmoidale (N = 279) e nel 16,8% il seno mascellare (N = 227); sono presenti inoltre 28 casi insorti nel seno sfenoidale (2,1%), 25 nel seno paranasale non specificato (1,8%), 2 nel seno frontale (0,1%) e 13 con lesioni sconfinanti dei seni paranasali (1%). Tra i 91 casi di TuNS in cui sono interessate sedi multiple, le sedi più frequenti sono il seno etmoidale (74 casi, 81,3%), le cavità nasali (62 casi, 68,1%) e il seno mascellare (53 casi, 58,2%). Il coinvolgimento del seno etmoidale è più frequente tra gli uomini rispetto alle donne, per le quali invece risultano più interessati i seni mascellare e sfenoidale. La distribuzione per le sedi anatomiche più frequenti (cavità nasali, seni etmoidale, mascellare e sfenoidale) risulta abbastanza stabile nel tempo fino al 2007, per poi raggiungere un picco tra il 2009 ed il 2010 e diminuire nel 2012 mentre nelle regioni del circuito ReNaTuNS la distribuzione è abbastanza omogenea solo per Piemonte, Lombardia e Toscana (per quanto riguarda le cavità nasali ed i seni etmoidale e mascellare). Rispetto alla sede anatomica di insorgenza, l’età più bassa si registra per i casi a carico del seno sfenoidale (62,9 anni di età in media nei 28 casi con sede esclusiva). Il rapporto di genere (U/D) è pari a 2,7. Il 73,4% dei 1.352 casi archiviati è di genere maschile (N = 992) mentre il 26,6% è di genere femminile (N = 360). Nell’intero archivio i casi con una diagnosi di TuNS certo sono il 98,6%. Per quanto riguarda la morfologia, nel 34,3% dei casi si tratta di carcinoma a cellule squamose. Il 21% dei casi sono adenocarcinomi di tipo intestinale, il 4,1% non intestinale e il 13,8% adenocarcinomi non specificati (NAS), mentre il 7% dei casi sono carcinomi tipo ghiandole salivari, il 6,9% carcinomi non specificati (NAS) e il 5,8% carcinomi indifferenziati sino-nasale. Nelle analisi per sede, il carcinoma a cellule squamose è maggiormente rappresentato nei casi con interessamento del seno mascellare (55,3%) e della cavità nasale (40,8%), mentre in caso di localizzazione al seno etmoidale sono più frequenti come tipo istologico l’adenocarcinoma di tipo intestinale (39,1%) e, in generale tutte le forme di adenocarcinoma. Per quanto riguarda la distribuzione di frequenza dei tipi istologici per COR, le più elevate proporzioni di carcinomi squamocellulari sono state rilevate in Emilia-Romagna (58,8%) e Lombardia (45,5%), mentre gli adenocarcinomi di tipo intestinale risultano più frequenti rispetto agli altri tipi istologici in Marche (38,5%) e Toscana (45,8%). Come atteso, la maggior parte degli adenocarcinomi si concentra tra i 65 e i 74 anni. Le misure di incidenza fanno riferimento all’insieme delle regioni per le quali la rilevazione dei dati di incidenza è completa (Tabella 49). Il tasso grezzo di incidenza per TuNS (certo e probabile) per il 2012 è pari a 0,66 (casi

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per 100.000 residenti) negli uomini e 0,21 nelle donne. Il tasso standardizzato (casi per 100.000 residenti) per TuNS (certo e probabile) nel 2012 risulta pari a 0,64 negli uomini e 0,20 nelle donne. Se si considera il periodo 2010 - 2011 (che deve considerarsi con una rilevazione dei dati di maggiore completezza) il tasso grezzo medio risulta 0,88 negli uomini e 0,32 nelle donne, mentre il tasso standardizzato medio nel periodo 2010 - 2011 risulta 0,86 negli uomini e 0,31 nelle donne. Deve considerarsi che per l’anno 2012 le verifiche di completezza della casistica non possono essere considerate esaustive e è presumibile una conseguente sottostima del dato di incidenza. Per quanto riguarda i tassi specifici per età si osserva un valore più elevato nella classe oltre i 75 anni, sia negli uomini che nelle donne (3,17 e 0,73 rispettivamente) rispetto alla classe 0 - 74 anni (0,65 e 0,25 rispettivamente). Anche il trend temporale mostra valori sempre più elevati nella classe oltre i 75 anni per gli uomini (tranne il 2003), mentre per le donne in maniera stabile a partire dal 2005. Tali misure di incidenza si riferiscono ad una rilevazione che copre un territorio di circa 100.000 km2 con una popolazione residente di oltre 20 milioni di persone. Complessivamente il sistema di sorveglianza dispone di oltre 150 milioni di anni-persona di osservazione. Le analisi dei dati relativi alle modalità di esposizione fanno riferimento all’intero set di dati con una diagnosi dal 1989 al 2012 (1.352 casi). Le modalità di esposizione sono state approfondite per 900 casi (66,6%) mentre sono in corso di definizione (oppure le modalità di esposizione non possono più essere indagate) per 452 casi (33,4%). Le modalità di ricostruzione dell’esposizione sono avvenute quasi sempre tramite un’intervista diretta al soggetto o ai familiari (o conviventi) del soggetto (rispettivamente nell’82% e 18% dei casi definiti per l’esposizione). In qualche caso è stato possibile definire l’esposizione sulla base del solo materiale documentale. Nell’insieme dei casi con esposizione definita (900 soggetti ammalati), il 67% presenta un’esposizione professionale (certa, probabile), il 0,9% familiare, il 3,6% per un’attività extra-lavorativa di svago o hobby. Per il 28,5% dei casi l’esposizione è improbabile o ignota. La percentuale di casi di TuNS, quindi, per i quali l’analisi anamnestica ha rilevato un’esposizione lavorativa, familiare, o a causa di hobby è, sull’intero set di dati, pari al 71,4%. Questo indicatore risulta condizionato dalle modalità di rilevazione dell’esposizione, dalla sede anatomica, dal periodo di incidenza e dal genere in misura non trascurabile; se infatti viene stimato limitatamente ai soli casi per i quali è disponibile un’intervista diretta risulta pari al 75,3% (se invece viene misurato sui casi per i quali l’intervista è stata condotta nei confronti di un familiare del paziente risulta pari al 54%). Nei casi con esposizione familiare, il parente esposto che ha causato la malattia è il genitore (4 casi) o il coniuge/convivente (2 casi). La lavorazione del legno è responsabile di circa la metà dei casi con esposizione attribuita ad attività di svago o hobby. L’anno di inizio esposizione è compreso fra il 1940 e il 1968 per la metà dei casi per i quali è disponibile (869 soggetti ammalati). La mediana (anno 1954) è stabilmente intorno alla seconda metà degli anni ‘50. In generale la latenza mostra un’ampia variabilità, a seconda dell’agente cancerogeno considerato, ed in media supera i 30 anni dall’inizio dell’esposizione. Considerando l’intera finestra temporale di osservazione (1989 - 2012) e i soli soggetti colpiti dalla malattia per motivo professionale, gli agenti cancerogeni più frequenti sono le polveri di legno (49,4% dei periodi di esposizione lavorativa definiti per agente) e di cuoio (39,6%), seguiti da solventi (11,4%), cromo (4,9%) e formaldeide (4,5%). Nel 14,7% dei periodi di esposizione lavorativa, definiti per settore economico e mansione, sono stati identificati più agenti di rischio concorrenti. Considerando i singoli agenti di rischio, l’adenocarcinoma di tipo intestinale è più frequente in caso di esposizione a polveri di cuoio (68,8%) e solventi (80%), mentre l’istotipo carcinoma squamocellulare è più frequente nelle esposizioni a IPA (46,7%), nichel (42,9%), formaldeide (28,6%), polveri tessili (52,9%) e pesticidi (63,6%). I settori di attività maggiormente coinvolti nell’esposizione a polveri di legno (nel senso di un peso percentuale delle esposizioni in quel settore rispetto al totale) sono la fabbricazione di altri mobili in legno (81 occasioni di esposizione, pari al 30,3% del totale della casistica), la fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) (45, pari al 1,8%) e la fabbricazione di mobili (34, pari al 12,7%). Per quanto riguarda le polveri di cuoio, i settori riguardano la fabbricazione di calzature non in gomma (151 esposizioni, pari al 64%), la fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma (36, pari al 15,2%) e la riparazione di calzature e di

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altri articoli in cuoio (17, pari al 7,2%). L’esposizione a solventi è stata riscontrata nella fabbricazione di calzature non in gomma (32 esposizioni, pari al 47,7%), nella fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma (11, pari al 16,4%) e nella fabbricazione di altri mobili in legno (7, pari al 10,4%). Il settore della preparazione e concia del cuoio risulta maggiormente coinvolto nell’esposizione a cromo (6 circostanze di esposizione), mentre la fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) (4 circostanze di esposizione) e di altri mobili in legno (4 circostanze di esposizione) risultano associate maggiormente all’associazione a formaldeide.

IL REGISTRO NAZIONALE DEI TUMORI NASO-SINUSALI (ReNaTuNS) PRIMO RAPPORTO

Sezione Tabelle Alessandro Marinaccio1, Alessandra Binazzi1, Marisa Corfiati1, Michela Bonafede1, Davide Di Marzio1, Stefania Massari1, Alberto Scarselli1 e gruppo di lavoro ReNaTuNS*

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TABELLE DESCRITTIVE

NOTA METODOLOGICA E GUIDA ALLA LETTURA DEI DATI Il Rapporto riferisce di tutti i casi di tumore naso-sinusale trasmessi al Registro Nazionale dai Centri Operativi Regionali (COR TuNS) con una diagnosi fino al 31/12/2012. I casi con diagnosi nel 2000 o in anni precedenti sono raggruppati in un’unica classe di modalità. Attualmente la rilevazione deve considerarsi esaustiva dei casi incidenti in Piemonte, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Toscana e Marche. Nelle regioni Emilia-Romagna e Lazio la rilevazione non può considerarsi esaustiva dei casi incidenti. In particolare, per la regione Emilia-Romagna sono disponibili, alla data di pubblicazione del presente report, i dati di incidenza regionale per gli anni 2007 - 2009. In alcune regioni il reperimento delle schede di dimissione ospedaliera, che rappresentano uno strumento di verifica e controllo della completezza della casistica registrata, è risultato negli anni più recenti più difficoltoso rispetto al passato e questo deve essere considerato come un possibile elemento di sottostima del fenomeno. Le stime delle misure di incidenza fanno riferimento alle sole regioni con produzione di dati completi. Le analisi epidemiologiche descrittive e le misure di esposizione fanno riferimento all’intero set di dati. Le tabelle devono essere quindi lette con riferimento ai reticoli spazio/tempo cui si riferiscono e che sono evidenziati nella tabella che riferisce del livello di copertura del sistema (Tabella 49). La classificazione diagnostica prevede 2 classi di livello di certezza diagnostica (TuNS certo e probabile, vedi Appendice 2). I tassi di incidenza sono presentati per l’intero set di dati. La classificazione dell’esposizione è di ordine qualitativo a seguito della valutazione del questionario anamnestico individuale e con la classificazione descritta in Appendice 3. Sono state considerate le categorie di attività economica riclassificate come “categorie ReNaTuNS” (Appendice 8). Per i soggetti ai quali è stata attribuita un’esposizione di pari livello di certezza in settori economici diversi o per agente cancerogeno causale diverso, viene assegnata un’esposizione multipla (cioè più esposizioni per un soggetto). Per tale ragione le tabelle per esposizione (dalla n. 35 alla n. 48) hanno una numerosità diversa (maggiore) rispetto a quelle per numero di soggetti. Le tabelle sono presentate per agente cancerogeno, categoria economica e mansione di esposizione.

38 2 1 4 45

1 0,1% 3 0,8% 4 0,3%

0 - 24

42 2 4 48

2001

* Per un soggetto non è nota la data di nascita.

Totale

Donne

Uomini

Genere

Tabella 23

158 3 6 40 1 208

2000

25 1 8 1 35

2003

40 1 9 11 61

2004

17 27 7 51

2005

24 38 11 73

2006

18 21 26 4 69

2007

24 55 24 25 9 137

2008

39 74 21 22 6 162

2009

30 63 11 25 13 22 164

2010

34 58 7 19 11 17 2 148

2011

31 46 1 9 13 1 101

2012

559 296 97 208 135 52 5 1.352

Totale

41% 22% 7% 15% 10% 4% 0,4% 100%

7 0,7% 12 3,3% 19 1,4%

25 - 34 39 3,9% 15 4,2% 54 4,0%

35 - 44 105 10,6% 40 11,1% 145 10,7%

45 - 54 242 24,4% 66 18,3% 308 22,8%

55 - 64

Classi d’età 354 35,7% 102 28,3% 456 33,7%

65 - 74

209 21,1% 95 26,4% 304 22,5%

75 - 84

34 3,4% 27 7,5% 61 4,5%

85+

991 100,0% 360 100,0% 1.351 100,0%

Totale

NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS, PER CLASSE DI ETÀ ALLA DIAGNOSI E GENERE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.351*)

39 4 7 50

2002

Anno di incidenza

DIMENSIONE DELL’ARCHIVIO. NUMERO DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS, PER TUTTE LE SEDI, PER ENTRAMBI I SESSI E PER TUTTI I LIVELLI DI CERTEZZA DIAGNOSTICA, PER ANNO DI INCIDENZA E REGIONE DI RESIDENZA ALLA DIAGNOSI (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

1989-1999

Piemonte Lombardia Emilia-Romagna Toscana Marche Lazio P.A. Trento Totale

Regione

Tabella 22

Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 5

DISTRIBUZIONE PER CLASSE DI ETÀ ALLA DIAGNOSI E GENERE DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.351*)

400 Uomini Donne

350 300 250 200 150 100 50 0 0 - 24

25 - 34

35 - 44

45 - 54

55 - 64

65 - 74

75 - 84

85+

* Per un soggetto non è nota la data di nascita.

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Tabella 24

DISTRIBUZIONE PER MORFOLOGIA E GENERE DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Morfologia Carcinoma a cellule squamose Carcinoma basocellulare Adenocarcinoma tipo intestinale Adenocarcinoma tipo non intestinale Carcinoma tipo ghiandole salivari Adenocarcinoma NAS Tumore neuroendocrino Carcinoma NAS Carcinoma indifferenziato sino-nasale Neoplasia maligna NAS Non specificata Totale NAS = non altrove specificato.

Genere Uomini

Donne

Totale

304 65,5% 3 100,0% 251 88,7% 42 76,4% 43 45,7% 165 88,2% 15 83,3% 68 73,1% 51 65,4% 3 42,9% 47 67,1% 992 73,4%

160 34,5% 32 11,3% 13 23,6% 51 54,3% 22 11,8% 3 16,7% 25 26,9% 27 34,6% 4 57,1% 23 32,9% 360 26,6%

464 100,0% 3 100,0% 283 100,0% 55 100,0% 94 100,0% 187 100,0% 18 100,0% 93 100,0% 78 100,0% 7 100,0% 70 100,0% 1352 100,0%

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Tabella 25

DISTRIBUZIONE PER SEDE ANATOMICA E GENERE DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Sede anatomica

Genere

Cavità nasale Seno etmoidale Seno mascellare Seno sfenoidale Seno frontale Seno paranasale NAS Lesione sconfinante dei seni paranasali Sedi multiple Non specificata Totale

Uomini

Donne

Totale

404 71,9% 235 84,2% 147 64,8% 15 53,6% 20 80,0% 8 61,5% 67 73,6% 96 76,8% 992 73,4%

158 28,1% 44 15,8% 80 35,2% 13 46,4% 2 100,0% 5 20,0% 5 38,5% 24 26,4% 29 23,2% 360 26,6%

562 100,0% 279 100,0% 227 100,0% 28 100,0% 2 100,0% 25 100,0% 13 100,0% 91 100,0% 125 100,0% 1.352 100,0%

NAS = non altrove specificato.

Figura 6

DISTRIBUZIONE PER LIVELLO DI CERTEZZA DIAGNOSTICA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

1,4%

Diagnosi certa Diagnosi probabile

98,6%

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Figura 7

DISTRIBUZIONE PER MODALITÀ DI DIAGNOSI DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

0,6% 0,1% 6,3% Istologica Clinico-strumentale Solo cer ﬁcato di morte (DCO) Non speciﬁcata

93,0%

Figura 8

DISTRIBUZIONE PER MORFOLOGIA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

0,5% 5,8%

1,3%

Carcinoma a cellule squamose Carcinoma basocellulare

5,2%

6,9%

Adenocarcinoma po intes nale

34,3%

Adenocarcinoma po non intes nale Carcinoma po ghiandole salivari

13,8%

Adenocarcinoma NAS 7,0%

Tumore neuroendocrino 20,9%

0,2% Carcinoma NAS Carcinoma indiﬀerenziato sino-nasale

4,1%

Neoplasia maligna NAS Non speciﬁcata

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Figura 9

1,8% 0,1% 2,1%

DISTRIBUZIONE PER SEDE ANATOMICA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

1,0% 6,7%

9,2%

Cavità nasale 41,6%

16,8%

Seno etmoidale Seno mascellare Seno sfenoidale Seno frontale Seno paranasale NAS

20,6%

Lesione sconﬁnante dei seni paranasali Sedi mul ple Sede non speciﬁcata

Tabella 26

NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E GENERE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Tipo di esposizione Esposizione definita Esposizione non definita Totale

Genere Uomini

Donne

Totale

693 69,9% 299 30,1% 992 100,0%

207 57,5% 153 42,5% 360 100,0%

900 66,6% 452 33,4% 1.352 100,0%

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 27

NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E MORFOLOGIA (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Carcinoma a cellule squamose Carcinoma basocellulare Adenocarcinoma tipo intestinale Adenocarcinoma tipo non intestinale Carcinoma tipo ghiandole salivari Adenocarcinoma NAS Tumore neuroendocrino Carcinoma NAS Carcinoma indifferenziato Neoplasia maligna NAS Non specificata Totale NAS = non altrove specificato.

Esposizione definita

Esposizione non definita

Totale

277 59,7% 1 33,3% 237 83,7% 35 63,6% 62 66,0% 140 74,9% 13 72,2% 46 49,5% 55 70,5% 2 28,6% 32 45,7% 900 66,6%

187 40,3% 2 66,7% 46 16,3% 20 36,4% 32 34,0% 47 25,1% 5 27,8% 47 50,5% 23 29,5% 5 71,4% 38 54,3% 452 33,4%

464 100,0% 3 100,0% 283 100,0% 55 100,0% 94 100,0% 187 100,0% 18 100,0% 93 100,0% 78 100,0% 7 100,0% 70 100,0% 1.352 100,0%

Totale

Esposizione non definita

Esposizione definita

Tipo di esposizione

Tabella 28

381 67,8% 181 32,2% 562 100,0%

Cavità nasale

210 75,3% 69 24,7% 279 100,0%

Seno etmoidale

144 63,4% 83 36,6% 227 100,0%

Seno mascellare

22 78,6% 6 21,4% 28 100,0%

Seno sfenoidale

12 48,0% 13 52,0% 25 100,0%

Seno paranasale non specificato

1 50,0% 1 50,0% 2 100,0%

Seno frontale

Sede anatomica

9 69,2% 4 30,8% 13 100,0%

Lesione sconfinante dei seni paranasali

78 85,7% 13 14,3% 91 100,0%

Sedi multiple

43 34,4% 82 65,6% 125 100,0%

Sede non specificata

900 66,6% 452 33,4% 1352 100,0%

Totale

NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E SEDE ANATOMICA (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 29 Regione Piemonte Lombardia Emilia-Romagna Toscana Marche Lazio P.A. Trento Totale

NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO SINUSALE PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E REGIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352) Tipo di esposizione Esposizione definita 408 73,0% 272 91,9% 12 12,4% 140 67,3% 58 43,0% 3 60,0% 900 66,6%

Esposizione non definita 151 27,0% 24 8,1% 85 87,6% 68 32,7% 77 57,0% 52 100,0% 2 40,0% 452 33,4%

Totale 559 100,0% 296 100,0% 97 100,0% 208 100,0% 135 100,0% 52 100,0% 5 100,0% 1.352 100,0%

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 10

PERCENTUALE DEL NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E REGIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

100%

80%

60%

40%

* 20%

Pie

a rdi

nte

agn

Lom

om a-R

ili

Esposizione deﬁnita

a can Tos

e rch Ma

Laz

. P. A

nto Tre

Esposizione non deﬁnita

* La linea nera indica la percentuale del numero di casi di tumore naso sinusale segnalati al ReNaTuNS con esposizione non definita nell’intero campione nazionale.

20%

40%

60%

80%

100%

Figura 11

1 9-

00 20

01 20 20

03 20

Esposizione deﬁnita

02 04 20

05 20

Esposizione non deﬁnita

PERCENTUALE DEL NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E ANNO DI INCIDENZA (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 30

NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER TIPO DI ESPOSIZIONE E GENERE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

Tipo di esposizione

Genere

Esposizione professionale certa Esposizione professionale probabile Esposizione professionale possibile Esposizione familiare Esposizione extra lavorativa Esposizione improbabile Esposizione ignota Totale

Figura 12

Uomini

Donne

Totale

415 59,9% 66 9,5% 38 5,5% 3 0,4% 28 4,0% 43 6,2% 100 14,4% 693 100,0%

48 23,2% 23 11,1% 13 6,3% 5 2,4% 4 1,9% 32 15,5% 82 39,6% 207 100,0%

463 51,4% 89 9,9% 51 5,7% 8 0,9% 32 3,6% 75 8,3% 182 20,2% 900 100,0%

PERCENTUALE DEL NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE PER TIPO DI ESPOSIZIONE E GENERE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Uomini

Donne

21% 4% 41% 55% 75%

4% Esposizione professionale

Esposizione non professionale

Esposizione improbabile o ignota

Totale

Esposizione ignota

Esposizione improbabile

Esposizione extra lavorativa

Esposizione familiare

Esposizione professionale possibile

Esposizione professionale probabile

Esposizione professionale certa

Tipo di esposizione

Carcinoma indifferenziato

Carcinoma NAS

Adenocarcinoma NAS

Carcinoma ghiandole salivari

Adenocarcinoma non intestinale

Adenocarcinoma tipo intestinale

Carcinoma basocellulare

Carcinoma squamoso 59 1 219 21 11 114 7 12 12 7 463 21,3% 100,0% 92,4% 60,0% 17,7% 81,4% 53,8% 26,1% 21,8% - 21,9% 51,4% 46 3 1 6 12 10 6 5 89 16,6% 1,3% 2,9% 9,7% 8,6% - 21,7% 10,9% - 15,6% 9,9% 17 2 1 6 1 12 7 5 51 6,1% 0,8% 2,9% 9,7% 0,7% - 26,1% 12,7% - 15,6% 5,7% 1 2 2 1 1 1 8 0,4% 0,8% 5,7% 0,7% 7,7% 1,8% 0,9% 12 4 3 2 3 2 3 3 32 4,3% 1,7% 8,6% 3,2% 2,1% 4,3% 5,5% 9,4% 3,6% 40 1 4 6 3 6 6 9 75 14,4% 0,4% 11,4% 9,7% 2,1% - 13,0% 10,9% - 28,1% 8,3% 102 6 3 31 6 5 4 20 2 3 182 36,8% 2,5% 8,6% 50,0% 4,3% 38,5% 8,7% 36,4% 100,0% 9,4% 20,2% 277 1 237 35 62 140 13 46 55 2 32 900 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tumore neuroendocrino

Morfologia Neoplasia maligna NAS

NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER TIPO DI ESPOSIZIONE E MORFOLOGIA (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

Non specificata

78 Totale

Tabella 31

Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

Totale

Esposizione ignota

Esposizione improbabile

Esposizione extra lavorativa

Esposizione familiare

Esposizione professionale possibile

Esposizione professionale probabile

Esposizione professionale certa

Tipo di esposizione Cavità nasale 191 50,1% 44 11,5% 23 6,0% 2 0,5% 16 4,2% 38 10,0% 67 17,6% 381 100,0%

Seno etmoidale 160 76,2% 14 6,7% 7 3,3% 4 1,9% 4 1,9% 7 3,3% 14 6,7% 210 100,0%

Seno mascellare 41 28,5% 20 13,9% 14 9,7% 1 0,7% 4 2,8% 17 11,8% 47 32,6% 144 100,0%

Seno sfenoidale 7 31,8% 1 4,5% 3 13,6% 1 4,5% 10 45,5% 22 100,0%

Seno frontale 1 100,0% 1 100,0%

6 50,0% 1 8,3% 1 8,3% 1 8,3% 3 25,0% 12 100,0%

Seno paranasale non specificato

Sede anatomica Lesione sconfinante dei seni paranasali 5 55,6% 1 11,1% 1 11,1% 2 22,2% 9 100,0%

Sedi multiple 32 41,0% 1 1,3% 7 9,0% 2 2,6% 36 46,2% 78 100,0%

21 48,8% 9 20,9% 2 4,7% 6 14,0% 5 11,6% 43 100,0%

Sede non specificata

NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER TIPO DI ESPOSIZIONE E SEDE ANATOMICA (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

463 51,4% 89 9,9% 51 5,7% 8 0,9% 32 3,6% 75 8,3% 182 20,2% 900 100,0%

Totale

Tabella 32

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Totale

Esposizione ignota

Esposizione improbabile

Esposizione extra lavorativa

Esposizione familiare

Esposizione professionale possibile

Esposizione professionale probabile

Esposizione professionale certa

Tipo di esposizione EmiliaRomagna 9 75,0% 1 8,3% 2 16,7% 12 100,0%

Lazio -

Lombardia 97 35,7% 2 0,7% 3 1,1% 10 3,7% 160 58,8% 272 100,0%

57 87,7% 0 1 1,5% 7 10,8% 65 100,0%

Marche

Regione

Piemonte 201 49,3% 86 21,1% 44 10,8% 2 0,5% 18 4,4% 37 9,1% 20 4,9% 408 100,0%

1 33,3% 1 33,3% 1 33,3% 3 100,0%

P.A. Trento

NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER TIPO DI ESPOSIZIONE E REGIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

98 70,0% 3 2,1% 4 2,9% 1 0,7% 4 2,9% 28 20,0% 2 1,4% 140 100,0%

Toscana

80 463 51,4% 89 9,9% 51 5,7% 8 0,9% 32 3,6% 75 8,3% 182 20,2% 900 100,0%

Totale

Tabella 33

Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 13

PERCENTUALE DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER TIPO DI ESPOSIZIONE E REGIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

100% 90%

Tipo di esposizione deﬁnita

80%

improbabile o ignota 70%

non professionale professionale

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Emilia-Romagna

Tabella 34

Lombardia

Marche

Piemonte

P.A. Trento

Toscana

NUMERO DI CASI SEGNALATI CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER MODALITÀ DI DEFINIZIONE DELL'ESPOSIZIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

Tipo di intervista Intervista al soggetto Intervista a parenti o documentazione Totale

Tipo di esposizione Professionale

Non professionale

Improbabile o ignota

Totale

518 86% 85 14% 603 100%

36 90% 4 10% 40 100%

182 71% 75 29% 257 100%

736 82% 164 18% 900 100%

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 14

PERCENTUALE DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER TIPO DI ESPOSIZIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

Intervista soggetto

Intervista parenti o documentazione

25% 46%

52%

5% 70%

Esposizione professionale

Esposizione non professionale

Esposizione improbabile o ignota

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 35

NUMERO DI ESPOSIZIONI (NE) PROFESSIONALI DEFINITE NEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER “CATEGORIA RENATUNS” (VEDI APPENDICE 8) (ITALIA, 1989 - 2012, NE = 863)

Categoria ReNaTuNS 1 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32

Agricoltura, silvicoltura e lavori forestali Estrazione e lavorazione dei minerali non metalliferi Industria alimentare e del tabacco Industria tessile Confezione di articoli di vestiario (esclusi articoli in pelle) Industria conciaria Fabbricazione di articoli in pelle e pelliccia Industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi prodotti in sughero) Fabbricazione di prodotti in sughero Editoria e stampa Industria chimica, delle materie plastiche e della gomma Industria metallurgica e fabbricazione di prodotti in metallo Industria metalmeccanica Fabbricazione di mezzi di trasporto Fabbricazione di mobili Altre industrie manifatturiere (gioielli, strumenti musicali, articoli sportivi, ecc.) Edilizia e produzione di energia elettrica e gas Commercio (esclusi tessuti e articoli in cuoio) e riparazione di beni (non in cuoio), alberghi, ristoranti e bar Trasporti su strada, manutenzione e riparazione di autoveicoli, vendita al dettaglio di carburanti Commercio al dettaglio di tessili e abbigliamento, commercio e riparazione di calzature e articoli in cuoio Trasporti terrestri (esclusi su strada), aerei e marittimi, attività della pesca Movimentazione merci e magazzinaggio Attività tecniche, ispettive e di vigilanza Pubblica amministrazione, istruzione, associazioni e organizzazioni extraterritoriali Difesa militare, sicurezza nazionale e ordine pubblico, attività dei vigili del fuoco Sanità e servizi sociali Attività di pulizia e servizi domestici Non specificata Totale

19 7 7 22 6 23 217 150 9 6 11 20 23 21 197 2 44 16

2,2 0,8 0,8 2,5 0,7 2,7 25,1 17,4 1,0 0,7 1,3 2,3 2,7 2,4 22,8 0,2 5,1 1,9

14 23

1,6 2,7

1 0,1 1 0,1 1 0,1 8 0,9 2 0,2 3 0,3 1 0,1 9 1,0 863 100,0

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 36

DISTRIBUZIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI DEFINITE CON ALMENO UN AGENTE CANCEROGENO IDENTIFICATO NEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, NE = 616)

Agente cancerogeno Legno Cuoio Solventi Cromo Formaldeide IPA Polveri tessili Sughero Tannini Nichel Pesticidi Altro

304 240 70 30 28 15 17 11 11 7 11 24

49,4 39,0 11,4 4,9 4,5 2,4 2,8 1,8 1,8 1,1 1,8 3,9

Agricoltura, silvicoltura e lavori forestali Estrazione e lavorazione dei minerali non metalliferi Industria alimentare e del tabacco Industria tessile Confezione di articoli di vestiario (esclusi in pelle) Industria conciaria Fabbricazione di articoli in pelle e pelliccia Industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi prodotti in sughero) Fabbricazione di prodotti in sughero Editoria e stampa Industria chimica, della plastica e della gomma Industria metallurgica e fabbricazione prodotti in metallo Industria metalmeccanica Fabbricazione di mezzi di trasporto Fabbricazione di mobili Altre industrie manifatturiere (gioielli, strumenti musicali, ecc.) Edilizia e produzione di energia elettrica e gas Commercio e riparazione di beni (esclusi tessuti e articoli in cuoio), alberghi, ristoranti e bar Trasporti su strada, manutenzione e riparazione di autoveicoli, vendita al dettaglio di carburanti Commercio al dettaglio di tessili e abbigliamento, commercio e riparazione di calzature e articoli in cuoio Attività tecniche, ispettive e di vigilanza Pubblica amministrazione, istruzione, associazioni e organizzazioni extraterritoriali Difesa militare, sicurezza nazionale e ordine pubblico, attività dei vigili del fuoco Sanità e servizi sociali Attività di pulizia e servizi domestici Non specificata Totale

Categoria ReNaTuNS

1 11

5 2 2 1 4 2 1 304

Legno

3 7 -

Sughero

8 2 1 1 8 94 2 1 2 4 5 130 1 28

Formaldeide 2 28

1 -

3 1 2 8 2 1 7 1 -

Cuoio 1 240

17 -

15 204 3 -

Tannini 11

10 1 -

Solventi 70

4 -

2 45 5 1 9 4

IPA 15

1 1 1 1 3

Polveri tessili 17

12 3 1 1 -

Nichel 7

1 3 1 -

Cromo 30

2 -

6 3 5 4 2 3 2 1 -

9 -

Pesticidi

NUMERO DI ESPOSIZIONI PROFESSIONALI DEFINITE NEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER CATEGORIA RENATUNS E AGENTE CANCEROGENO (ITALIA, 1989 - 2012, NE = 616)

3 1 1 1 2 2 2 5 5

Altro

Tabella 37

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 38a

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERI DI LEGNO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

36.14.1 20.30.1 36.10.0 45.43.0 20.10.0 20.51.1 20.30.2 20.40.0 19.30.2 20.51.0 36.13.0 02.01.1 36.12.2 45.21.0 45.42.0 01.22.1 01.30.0 19.30.1 20.30.0 20.51.2 20.52.1 35.50.2 36.11.0 36.11.1 36.11.2 52.44.1 52.45.1 75.24.0

Fabbricazione di altri mobili in legno Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) Fabbricazione di mobili Rivestimento di pavimenti e di muri Taglio, piallatura e trattamento del legno Fabbricazione di prodotti vari in legno (esclusi i mobili) Fabbricazione di altri elementi di carpenteria in legno e falegnameria Fabbricazione di imballaggi in legno Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma Fabbricazione di altri prodotti in legno Fabbricazione di mobili per cucina Aziende di utilizzazione delle foreste e dei boschi Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, negozi, ecc. Lavori generali di costruzione di edifici e lavori di ingegneria civile Posa in opera di infissi in legno o in metallo Allevamento di ovini e caprini Coltivazioni agricole associate all'allevamento di animali (attività mista) Fabbricazione di calzature non in gomma Fabbricazione di elementi di carpenteria in legno e falegnameria per l'edilizia Laboratori di corniciai Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero Costruzione e riparazione di veicoli in legno e di parti in legno di autoveicoli Fabbricazione di sedie e sedili Fabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per aeromobili, autoveicoli, navi e treni Fabbricazione di poltrone e divani Commercio al dettaglio di mobili Commercio al dettaglio di elettrodomestici Sicurezza nazionale e ordine pubblico

81 45 34 18 11 11 9 6 5 5 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 38b

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERI DI LEGNO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

65220 652214 652229 652221 61422 61430 652241 65224 61431 652222 652232 652257 65230 654228 61234 64300 644046 652226 652911 72400 72409 72750

Ebanista, falegname e operatore artigianale di macchine per la lavorazione del legno Falegname mobiliere Falegname Falegname serramentista Parquettista Pulitore di facciate Macchinista attrezzista di falegnameria Animista in legno Palchettista Falegname di manutenzione in azienda Mobiliere in legno Serramentista in legno Impagliatore, cestaio, spazzolaio, sugheraio e assimilati Fresatore di tacchi di calzoleria Carpentiere edile Agricoltore e lavoratore addetto alle colture e all'allevamento Taglialegna Finitore di mobili Corniciaio Operatore di macchinari in impianti per la produzione in serie di mobili e di articoli in legno Addetto alla tranciatura di pannelli in legno Assemblatore per la produzione in serie di articoli in legno e in materiali affini

91 52 33 19 9 8 6 4 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2

Tabella 39a

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERE DI CUOIO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 240, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

19.30.1 19.30.2 52.71.0 19.10.0 19.30.0 19.20.0 36.11.2

Fabbricazione di calzature non in gomma Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma Riparazione di calzature e di altri articoli in cuoio Preparazione e concia del cuoio Fabbricazione di calzature Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, articoli da correggiaio e selleria Fabbricazione di poltrone e divani

NE 151 36 17 15 9 6 2

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dellâ€™attivitĂ di sorveglianza

Tabella 39b

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERE DI CUOIO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 240, (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

65420 654270 654248 654273 654271 654214 654254 654228 654249 654233 654279 654118 654263 654213 654237 654277 654283 65410 654142 65422 654260 65490

Artigiano e operaio delle calzature, dei guanti e di altri articoli in cuoio Scarparo Preparatore di fondo di calzature Rifinitore di calzature Spianatore di suole Calzolaio Montatore di calzature Fresatore di tacchi di calzoleria Orlatore di calzature Fresatore di boette di calzoleria Tranciatore di pelli di calzoleria Conciatore in vasca Rifilatore di suola Brossatore di calzature Incollatore di calzature Tranciatore di suole Tagliatore di tomaie Conciatore di pelli e di pellicce e pellettieri Raschiatore di pelli Addetto alla manovia Rifilatore di tomaie Altri artigiani e operai della lavorazione del cuoio, delle pelli e delle calzature e assimilati (similpelle e stoffa) Conciatore Tagliatore di pelli Cilindratore di pelli Applicatore di suola Calzolaio riparatore Guarnitore di calzature Lucidatore di calzature Tagliatore di cuoio da suola Verniciatore di calzature Cucitore (borsettai valigiai e assimilati)

28 22 19 18 16 13 10 9 7 6 6 5 5 4 4 4 4 3 3 3 3 3

654116 654151 65419 65421 654218 654230 654238 654274 654276 654320

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 40a

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A SOLVENTI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 70, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

19.30.1 19.30.2 36.14.1 20.30.1 52.71.0 45.43.0 01.30.0 19.30.0 36.13.0

Fabbricazione di calzature non in gomma Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma Fabbricazione di altri mobili in legno Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) Riparazione di calzature e di altri articoli in cuoio Rivestimento di pavimenti e di muri Coltivazioni agricole associate all'allevamento di animali (attività mista ) Fabbricazione di calzature Fabbricazione di mobili per cucina

32 11 7 4 4 3 2 2 2

Tabella 40b

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A SOLVENTI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 7, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

654271 65420 652214 654254 654273 61422 654228 652221 65422 654237 64300 652229 654214 654270

Spianatore di suole Artigiani e operai delle calzature, dei guanti e di altri articoli in cuoio Falegname mobiliere Montatore di calzature Rifinitore di calzature Parquettista Fresatore di tacchi di calzoleria Falegname serramentista Addetto alla manovia Incollatore di calzature Agricoltore e lavoratore addetti alle colture e all'allevamento Falegname Calzolaio Scarparo

Tabella 41a

NE 8 7 5 5 5 4 4 3 3 3 2 2 2 2

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A CROMO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 30, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

19.10.0 19.30.1 22.22.0 20.30.1 20.51.1 24.30.0 52.71.0

Preparazione e concia del cuoio Fabbricazione di calzature non in gomma Altre stampe di arti grafiche Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) Fabbricazione di altri prodotti in legno Fabbricazione di pitture, vernici e smalti, inchiostri da stampa e mastici Riparazione di calzature e di altri articoli in cuoio

NE 6 3 3 2 2 2 2

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 41b

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A CROMO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 30, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

654116 62389 63486 652221 652229 654142 72238

Conciatore Verniciatore a spruzzo Fotolitografo Falegname serramentista Falegname Raschiatore di pelli Bagnista galvanici

Tabella 42a

NE 3 2 2 2 2 2 2

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A NICHEL NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 7, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

28.51.0

Trattamento e rivestimento dei metalli

Tabella 42b

NE 2

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A NICHEL NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS. (ITALIA, 1989 - 2012, N = 7, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

72238

Bagnista galvanico

Tabella 43a

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A FORMALDEIDE NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 28, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

36.14.1 20.30.1 20.51.1 01.22.1 20.52.1

Fabbricazione di altri mobili in legno Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) Fabbricazione di prodotti vari in legno (esclusi i mobili) Allevamento di ovini e caprini Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero

Tabella 43b

NE 4 4 3 2 2

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A FORMALDEIDE NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 28, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

652214 652221 652229

Falegname mobiliere Falegname serramentista Falegname

NE 6 3 2

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 44a

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A SUGHERO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

20.52.1 19.30.2

Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma

Tabella 44b

NE 7 2

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A SUGHERO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11, SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

652312 652360

Fabbricante di tappi in sughero Sugheraio

Tabella 45a

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A IDROCARBURI POLICICLICI AROMATICI (IPA) NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 15) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

45.23.0 50.20.1 60.25.0

Costruzione di autostrade, strade, campi di aviazione e impianti sportivi Riparazioni meccaniche di autoveicoli Trasporto di merci su strada

Tabella 45b

5 2

NE 2 2 2

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A IDROCARBURI POLICICLICI AROMATICI (IPA) NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 15) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

623110 74491 81292

Meccanico riparatore d'auto Asfaltista stradale a macchina Corriere

Tabella 46a

NE 2 2 2

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERI TESSILI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 17) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

17.11.0 17.00.0 17.12.2 18.22.0

Preparazione e filatura di fibre tipo cotone Industrie tessili Filatura della lana cardata e di altre fibre tessili a taglio laniero Confezione di altri indumenti esterni

NE 5 2 2 2

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 46b

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERI TESSILI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 17) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

72690 62390

Altri operatori di macchinari dell'industria tessile e delle confezioni e assimilati Altri meccanici artigianali, montatori, riparatori e manutentori di macchine fisse mobili (esclusi gli addetti alle linee di montaggio industriale) Sarto confezionista

653322

Tabella 47a

NE 4 3 2

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A TANNINI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

19.10.0

Preparazione e concia del cuoio

Tabella 47b

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A TANNINI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

654116 654118

Conciatore Conciatore in vasca

Tabella 48a

Descrizione

01.13.1 01.22.1 01.30.0

Colture viticole e aziende vitivinicole Allevamento di ovini e caprini Coltivazioni agricole associate all'allevamento di animali (attività mista)

NE 2 2 2

DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A PESTICIDI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Descrizione

64300 851125

Agricoltori e lavoratori addetti alle colture e all'allevamento Raccoglitore a mano di prodotti agricoli

6 4

DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A PESTICIDI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice

Tabella 48b

NE 2 2

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

TASSI DI INCIDENZA GREZZI, STANDARDIZZATI, SPECIFICI PER ETÀ Alessandra Binazzi1, Marisa Corfiati1, Davide Di Marzio1, Michela Bonafede1, Alessandro Marinaccio1 e gruppo di lavoro ReNaTuNS*

NOTA METODOLOGICA E GUIDA ALLA LETTURA DEI DATI La data di diagnosi (e quindi l’anno di incidenza) è definita dalla data dell’esame che pone il caso nel suo specifico livello diagnostico. Per maggiori dettagli si veda quanto raccomandato dal network dei registri tumori europei (“Recommendations for coding incidence data”, www.encr.com.fr [consultato dicembre 2015]). Nella stima dei tassi standardizzati di incidenza, la popolazione standard di riferimento è quella italiana al censimento del 2001. Il metodo di standardizzazione per età è quello diretto. I tassi specifici per età e sesso fanno riferimento alla popolazione residente al 2001. Con riferimento all’anno di diagnosi 2011 sono disponibili dati di incidenza per le regioni Piemonte, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Toscana, Marche e Lazio. Nella regione Emilia-Romagna sono disponibili alla data di pubblicazione del presente report i tassi sia grezzi sia standardizzati riferiti agli anni 2007 - 2009, mentre sono in corso le verifiche di copertura di incidenza per gli anni successivi. Sono esclusi dal calcolo dell’incidenza i dati della Provincia Autonoma di Trento per l’esiguità del campione.

2000

2001

2003

Regioni con rilevazione dei casi e verifica dell’incidenza in corso

2002

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

COPERTURA DELLA RILEVAZIONE DEI CASI DI TUNS PER ANNO DI INCIDENZA E REGIONE (ITALIA, 2000 - 2012)

Regioni con rilevazione dei casi incidenti

P.A. Trento

Lazio

Marche

Toscana

Emilia-Romagna

Lombardia

Piemonte

Regione

Tabella 49

Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 15

COPERTURA DELLA RILEVAZIONE DEI CASI DI TUNS PER REGIONE. ITALIA, 2011

Regioni con rilevazione dei casi incidenti Regioni con rilevazione dei casi e verifica dell’incidenza in corso Regioni dove sono in corso attività in fase sperimentale

96 2001

0,23

2002

0,23

2003

0,45

2004

0,34

0,64

0,38

0,29

0,09

2006

0,22

2005

0,34

0,48

0,22

2007

0,35

0,18 0,47 0,26

2008

0,40

0,44 0,49 0,11

2009

0,27 0,30 0,53 0,25 0,25 0,31

2010

0,31 0,50 0,16 0,50 0,11 0,33

2011

0,07 0,21

0,31 0,30 0,05

2012

0,41

0,42 0,66

0,37

1,16

1,14 0,66 0,45

0,41

0,84

1,28 0,70 0,91 0,94 0,53 0,81

0,37

0,78

1,14 1,03 0,85 1,47 0,58 0,95

2012

Piemonte Lombardia Toscana Marche Lazio Totale

1,25

1,38 1,08 1,14

2011

2000

0,83

0,97

0,94 0,68 1,13

2010

Regione

1,45

1,49

1,15

0,62

2009

TASSI GREZZI DI INCIDENZA (PER 100.000) DI TUNS PER ANNO, CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. DONNE

0,98

1,04

0,57

2008

Tabella 50b

1,67

1,45

2007

1,62

0,98

2006

1,47

1,67

2005

1,62

2004

1,47

2003

Piemonte Lombardia Toscana Marche Lazio Totale

2002

2000

Regione

2001

TASSI GREZZI DI INCIDENZA (PER 100.000) DI TUNS PER ANNO, CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. UOMINI

Tabella 50a

Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

1,78

2002

1,00

2003

1,52

2004

1,29

1,54

1,16

0,84

1,08

2006

0,58

2005

0,79

0,97

0,63

2007

0,84

0,94 0,69 1,14

2008

1,15

1,38 1,06 1,13

2009 1,13 1,01 0,84 1,46 0,56 0,93

2010 1,25 0,68 0,89 0,92 0,51 0,79

2011

0,41 0,64

1,11 0,64 0,45

2012

0,41

0,34

Piemonte Lombardia Toscana Marche Lazio Totale

2001

2000

Regione

0,25

2002

0,23

2003

0,47

2004

0,34

0,64

0,37

0,30

0,09

2006

0,23

2005

0,35

0,49

0,22

2007

0,35

0,18 0,46 0,26

2008

0,40

0,44 0,48 0,11

2009

0,26 0,30 0,52 0,25 0,24 0,31

2010

0,30 0,49 0,15 0,50 0,10 0,32

2011

0,07 0,20

0,31 0,30 0,05

2012

TASSI STANDARDIZZATI DI INCIDENZA (PER 100.000) DI TUNS PER ANNO, CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. DONNE

1,78

1,59

Tabella 51b

1,78

1,59

Piemonte Lombardia Toscana Marche Lazio Totale

2001

2000

TASSI STANDARDIZZATI DI INCIDENZA (PER 100.000) DI TUNS PER ANNO, CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. UOMINI

Regione

Tabella 51a

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Tabella 52a

Regione Piemonte Lombardia Toscana Marche Lazio Totale

Tabella 52b

Regione Piemonte Lombardia Toscana Marche Lazio Totale

TASSO ANNUALE STANDARDIZZATO DI INCIDENZA (PER 100.000) MEDIO NEL PERIODO 2010 - 2011 DI TUNS PER ANNO, CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. UOMINI Periodo incidenza

Popolazione

TSD

2010 - 2011 2010 - 2011 2010 - 2011 2010 - 2011 2010 - 2011

27.090.964 23.424.988 14.039.120 2.239.063 7.869.903

1,19 0,84 0,86 1,19 0,53 0,86

TASSO ANNUALE STANDARDIZZATO DI INCIDENZA (PER 100.000) MEDIO NEL PERIODO 2010 - 2011 DI TUNS PER ANNO, CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. DONNE Periodo incidenza

Popolazione

TSD

2010 - 2011 2010 - 2011 2010 - 2011 2010 - 2011 2010 - 2011

28.934.657 24.728.637 15.129.737 2.383.847 8.554.654

0,28 0,40 0,34 0,37 0,17 0,31

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 16a TASSI SPECIFICI DI INCIDENZA PER CLASSI DI ETÀ PER ANNO (PER 100.000) DI TUNS CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. PERIODO 2000 - 2012. UOMINI

0 - 74

tassi specifici per età (*100000)

75+

6 5 4 3 2 1 0

anni di incidenza

Figura 16b TASSI SPECIFICI DI INCIDENZA PER CLASSI DI ETÀ PER ANNO (PER 100.000) DI TUNS CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. PERIODO 2000 - 2012. DONNE

0 - 74

tassi specifici per età (*100000)

75+

6 5 4 3 2 1 0

anni di incidenza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDE INFORMATIVE DEI CENTRI OPERATIVI REGIONALI Silvia Eccher2, Anna Maria Cacciatore3, Jana Zajacova3, Carolina Mensi4, Dario Consonni4, Paolo Galli5, Giuseppe Franchino5, Iliana Pompei5, Lucia Miligi6, Alessandra Benvenuti6, Alessandro Franchi11, Roberto Calisti7, Cristiana Pascucci7, Stefania Massacesi7, Elisa Romeo8, Laura Ancona8, Fulvio Cavariani8, Valeria Ascoli8, Marisa Corfiati1, Alessandro Marinaccio1 e gruppo di lavoro ReNaTuNS*

NOTA METODOLOGICA E GUIDA ALLA LETTURA Il grafico per tipo di esposizione si riferisce ai soli casi di TuNS definiti per l’esposizione. È possibile che il numero di soggetti esposti risportato nel grafico risulti superiore alle frequenze per agente cancerogeno, qualora l’agente cancerogeno non sia segnalato. Sono riportate le attività economiche in cui è stata definita più frequentemente un’esposizione professionale ad agenti cancerogeni noti. Il profilo di rischio della regione si riferisce a quanto noto sulla base delle conoscenze storiche disponibili e dei dati della sorveglianza epidemiologica.

101

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE PIEMONTE Autori: Anna Maria Cacciatore, Jana Zajacova - SPreSAL ASL CN 1, Regione Piemonte

Superficie (km2): 25.387. Popolazione al 31/12/2013: 4.374.052 (M = 2.110.576; F = 2.263.476). Denominazione del COR: Centro Operativo Regionale del ReNaTuNS del Piemonte c/o ASL Cuneo 1, Dipartimento di Prevenzione, Servizio Prevenzione e Sicurezza degli ambienti di lavoro, corso Francia 10, 12100 Cuneo. Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. n. 24/660 del 27/09/2010; in precedenza “Centro regionale permanente per la ricerca attiva dei TuNS” istituito con D.G.R. n 3527997 del 02/08/1999 (raccolta dati dal 1996). Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: dal 1996. Responsabile: Anna Maria Cacciatore. Responsabile vicario: Jana Zajacova. Rete per la rilevazione attiva Reparti di otorinolaringoiatria (n = 28), radioterapia (n = 9), anatomia patologica (n = 14), oncologia (n = 2) e chirurgia maxillo-facciale (n = 2), corrispondenti alla totalità dei centri regionali di diagnosi e trattamento dei TuNS. Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012 N. 559 (U = 436, D = 123) di cui n. 408 (U = 337, D = 71) definiti per esposizione.

Definizione dell'esposizione

Agenti di rischio professionale

(numero di casi)

(numero di esposizioni)

151

IPA

solventi

polveri tessili

331

cuoio

57 altro

legno

professionale improbabile o ignota

extraprofessionale da definire

100 0

100

120

Settori di esposizione professionale prevalenti Fabbricazione di mobili; industria del legno e dei prodotti in legno; edilizia; fabbricazione di mezzi di trasporto; industria tessile; industria metalmeccanica. Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regione Sono ampiamente diffuse nell’area della provincia di Torino e di Cuneo le attività di lavorazione del legno e di produzione di mobili, che tradizionalmente costituiscono un importante settore produttivo, soprattutto nell’area del Saluzzese. Si segnala anche la rilevanza del settore tessile con possibile esposizione a polveri tessili nel Biellese. Per i residenti nelle provincie di Alessandria e di Novara si deve tenere conto di un fenomeno di migrazione sanitaria verso strutture sanitarie situate in Lombardia, con possibile mancata rilevazione dei casi da parte del COR Piemonte.

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE PIEMONTE segue Autori: Anna Maria Cacciatore, Jana Zajacova - SPreSAL ASL CN 1, Regione Piemonte

Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianza L’attività di registrazione è limitata ai casi incidenti di carcinoma naso-sinusale epiteliale occorsi in soggetti residenti in Piemonte. Il registro procede a raccogliere anche i casi di papilloma invertito, tumore benigno che, in base alle attuali conoscenze, tenderebbe a recidivare e a andare incontro a trasformazione maligna e sarebbe associato a fattori di rischio professionale, quali i fumi di saldatura e solventi. La rilevazione dei casi è condotta mediante ricerca attiva, cioè contattando i reparti con periodicità fissa: è compilata una scheda con i dati anagrafici dei pazienti individuati, che sono successivamente intervistati da personale specificamente addestrato con l’ausilio di un questionario volto a ricostruire la storia lavorativa del soggetto e l’esposizione ad una lista di fattori di rischio noti o sospetti per i tumori naso-sinusali. Contatti Anna Maria Cacciatore (tel. 0171 450137; email annamaria.cacciatore@aslcn1.it; fax 0175055103); Jana Zajacova (tel. 0172240677; email jana.zajacova@aslcn1.it); cor.tumorinasosinusali@aslcn1.it.

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE LOMBARDIA Autori: Carolina Mensi, Dario Consonni, Luciano Riboldi, Pier Alberto Bertazzi - Dipartimento di Medicina Preventiva Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico e Università di Milano

Superficie (km2): 23.863. Popolazione al 31/12/2013: 9.794.525 (M = 4.764.897; F = 5.029.628). Denominazione del COR: Registro Tumori dei Seni Nasali e Paranasali della Lombardia c/o Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico e Università degli Studi di Milano, Milano. Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. IX/4527 del 19/12/2012. Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: dal 2008. Responsabile: Carolina Mensi. Direttore scientifico: Luciano Riboldi. Rete per la rilevazione attiva Reparti di otorinolaringoiatria, chirurgia maxillo-facciale, oncologia e servizi di anatomia patologica di ospedali e case di cura della regione Lombardia. Altre fonti Schede di dimissione ospedaliera (SDO), registri di mortalità delle ASL, registri tumori (ove presenti) e flussi informativi INAIL. Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012 N. 296 (U = 194, D = 102) di cui n. 272 (U = 183, D = 89) definiti per l’esposizione.

Definizione dell'esposizione

Agenti di rischio professionale

(numero di casi)

(numero di esposizioni) sughero

IPA

formaldeide

24 99

nichel

cromo

160

cuoio

legno

professionale improbabile o ignota

extraprofessionale da definire

79 0

100

Settori di esposizione professionale prevalenti Fabbricazione di articoli in pelle; fabbricazione di mobili; industria del legno e dei prodotti in legno; edilizia; industria metallurgica e fabbricazione di prodotti in metallo. Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regione In Lombardia sono attivi ancora oggi due poli di lavorazione del legno: fabbricazione di mobili nelle provincie di Monza Brianza e Como e lavorazione del legno in senso lato in provincia di Sondrio. Sono presenti anche due “poli calzaturieri” nelle provincie di Pavia (Vigevano) e Milano (Parabiago) ed un polo conciario in provincia di Milano (Turbigo). La produzione calzaturiera e la lavorazione del legno sono diffuse anche nel restante territorio regionale e sono risultate le principali fonti di esposizione professionale nei casi di tumori naso-sinusali finora registrati.

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE LOMBARDIA segue Autori: Carolina Mensi, Dario Consonni, Luciano Riboldi, Pier Alberto Bertazzi - Dipartimento di Medicina Preventiva Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico e Università di Milano

Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianza Il Registro dei Seni Nasali e Paranasali della Lombardia ha iniziato la sua attività alla fine del 2007 ed è stato “innestato” all’interno del già attivo Registro Mesoteliomi, di cui sfrutta oltre che l’esperienza anche parte dei flussi informativi. I casi sono sistematicamente raccolti con la collaborazione di tutti i reparti di diagnosi e cura regionali. Sono inoltre attuate verifiche di completezza sfruttando tutte le fonti disponibili sul territorio (SDO, mortalità, registri tumori, INAIL). La rilevazione dell’esposizione a cancerogeni è effettuata grazie a personale dei Servizi di medicina del lavoro ospedalieri (UOOML) e territoriali (PSAL-ASL) lombardi. Riferimento bibliografico Mensi C, Consonni D, Sieno C, De Matteis S, Riboldi L, Bertazzi PA. Sinonasal cancer and occupational exposure in a population-based registry. Int J Otolaryngol. 2013;2013:672621. doi: 10.1155/2013/672621. Epub 2013 Sep 4. Contatti Carolina Mensi (tel. 02 55032595, 02 50320137; fax 02 50320139; e-mail carolina.mensi@unimi.it). Sito web: http://www.policlinico.mi.it/medicina_lavoro1/rtsnp/contatti.html [consultato dicembre 2015].

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SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE TOSCANA Autori: Lucia Miligi, Anna Maria Badiali, Valentina Cacciarini, Alessandra Benvenuti, Lucia Giovannetti, Andrea Martini, Andrea Salvadori, Patrizia Legittimo - Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica (ISPO), Struttura semplice di epidemiologia occupazionale e ambientale, Regione Toscana Superficie (km2): 22.987. Popolazione al 31/12/2013: 3.692,828 (M = 1.772.317; F = 1.920.511). Denominazione del COR: Registro Toscano dei Tumori Naso-Sinusali c/o Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (ISPO), Struttura complessa di epidemiologia occupazionale e ambientale, Regione Toscana. Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. n. 1113 del 28/12/2010. Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: dal 2005. Responsabile: Lucia Miligi. Responsabile vicario: in attesa di nomina. Rete per la rilevazione attiva Servizi di anatomia patologica, reparti di otorinolaringoiatria, radioterapia, chirurgia maxillo-facciale delle AOU Toscane e Servizi di Prevenzione delle ASL territoriali. Altre fonti Schede di dimissione ospedaliera (SDO), Registro Tumori Toscano, INAIL. Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2002 - 2012 N. 208 (U = 154; D = 54), di cui n. 140 (U = 109; D = 31) definiti per esposizione.

Definizione dell'esposizione

Agenti di rischio professionale

(numero di casi)

(numero di esposizioni)

68 105

30 5

professionale improbabile o ignota

extraprofessionale da definire

nichel pesticidi altro polveri tessili sughero IPA tannini cromo formaldeide solventi legno cuoio

1 3 4 5 8 9 11 16 20 64 87 88 0

100

Settori di esposizione professionale prevalenti Fabbricazione di articoli in pelle; fabbricazione di mobili; industria del legno e dei prodotti in legno; industria conciaria; edilizia; fabbricazione di prodotti in sughero. Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regione In Toscana sono ampiamente rappresentati i comparti del legno nelle zone pisana, pistoiese e senese e del cuoio (polo conciario) e calzaturiero nell’empolese e nel Valdarno inferiore, comparti che sono entrambi presenti anche nella provincia di Firenze. La mansione più frequente tra gli esposti a polveri di legno è quella di falegname seguita da quella di carpentiere. Il 69% dei casi esposti a polveri di legno presenta come tipo istologico l’adenocarcinoma. Una lavorazione a rischio emersa nella regione è la fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero (tappi, solette, ecc.): nel ciclo produttivo dei tappi

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE TOSCANA segue Autori: Lucia Miligi, Anna Maria Badiali, Valentina Cacciarini, Alessandra Benvenuti, Lucia Giovannetti, Andrea Martini, Andrea Salvadori, Patrizia Legittimo - Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica (ISPO), Struttura semplice di epidemiologia occupazionale e ambientale, Regione Toscana in sughero le fasi di premacinatura, rimacinatura e la smerigliatura sono state descritte come le più polverose ed è emerso inoltre l’uso di formaldeide. Per le polveri di cuoio sono più rappresentate, sia nel calzaturiero sia nel comparto conciario, le mansioni che prevedono il taglio, con prevalenza del tipo istologico dell’adenocarcinoma di tipo intestinale (82%). Tra le esposizioni professionali assume inoltre un certo rilievo quella a polveri tessili, negli addetti al telaio del comparto tessile. Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianza Il flusso su cui è basato il registro toscano appare consolidato, anche se permangono alcune criticità nella rilevazione dei casi limitatamente ad alcune aree. Per quanto riguarda l’esposizione, la presenza di più cancerogeni certi o sospetti da definire rende evidentemente più complessa la definizione dell’esposizione dei casi. È stata pertanto prevista la nomina a livello regionale di un “panel” di esperti che potrà dare un contributo nelle situazioni più problematiche. È stato inoltre predisposto un catalogo delle esposizioni. Riferimento bibliografico Rapporto regionale 2013; Miligi L, Marinaccio A, Legittimo P, Cacciarini V., Badiali A.M., Benvenuti A., Buzzoni C, Melis M, Sechi O, Cesaraccio R, Bastos J, Piro S, Crocetti E. The proposal for a collaborative study to investigate the role of cork in the development of the cancer of the nose and paranasal sinus: state of art. Grell, 2013. Contatti Lucia Miligi (tel. 055 7972567; email l.miligi@ispo.toscana.it); Valentina Cacciarini (tel. 055 7972525; email v.cacciarini@ispo.toscana.it); Anna Maria Badiali (tel. 055 7972567; email am.badiali@ispo.toscana.it).

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE MARCHE Autori: Roberto Calisti, Cristiana Pascucci, Stefania Massacesi - SPSAL, Area Vasta 3, Regione Marche

Superficie (km2): 9.694. Popolazione al 31/12/2008: 1.569.578 (M = 763.741; F = 805.837). Denominazione del COR: Centro Operativo Regionale delle Marche c/o ASUR MARCHE - Area Vasta Territoriale n. 3 Civitanova Marche - Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro (SPSAL) - Civitanova Marche (MC). Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. n. 2229 del 28/12/2009. Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: 2003 - 2013. Responsabile: Roberto Calisti. Responsabile vicario: in attesa di nomina. Rete per la rilevazione attiva Reparti di otorinolaringoiatria e servizi di anatomia patologica dell’ASUR Marche e delle due aziende ospedaliere regionali. Altre fonti Schede di dimissione ospedaliera (SDO); INAIL; Servizi per la Prevenzione e la Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPSAL) dell’ASUR Marche. Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 1989 - 2013 N. 152 (U = 120; D = 32), di cui n. 113 (U = 92; D = 21) definiti per esposizione

Definizione dell'esposizione

Agenti di rischio professionale

(numero di casi)

(numero di esposizioni) sughero

cromo

2 14

formaldeide

pesticidi

altro

IPA

solventi

legno

professionale

extraprofessionale

improbabile o ignota

da definire

103

cuoio

236 0

100

150

200

250

Settori di esposizione professionale prevalenti Fabbricazione di articoli in pelle; industria del legno e dei prodotti in legno; fabbricazione di mobili; attività connesse all’allevamento di animali. Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regione Nel tessuto produttivo marchigiano sono chiaramente riconoscibili un “polo calzaturiero” nelle provincie di Macerata e di Fermo e due “poli del legno” (segnatamente vocati alla produzione di mobili componibili, soprattutto per cucine) nelle provincie di Pesaro-Urbino e di Macerata. La produzione calzaturiera e la lavorazione del legno sono del resto diffuse in tutto il territorio regionale, anche al di fuori di tali poli.

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE MARCHE segue Autori: Roberto Calisti, Cristiana Pascucci, Stefania Massacesi - SPSAL, Area Vasta 3, Regione Marche

Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianza È stato completato un tentativo di recupero della casistica regionale con incidenza fino al 2000 compreso. È stata posta a regime una sistematica rilevazione dei casi di nuova incidenza, con la miglior tempestività possibile; al riguardo è stata completata la presa di contatto con tutte le strutture della rete sanitaria pubblica marchigiana alla cui osservazione possono essere giunti e/o giungere casi di TuNS. Il registro si avvale di un’efficace collaborazione con gli altri COR, rilevante per la considerevole mobilità passiva di pazienti marchigiani verso strutture extraregionali (soprattutto Lombardia ed Emilia Romagna). Contatti: Roberto Calisti (tel. 0733 823834; email roberto.calisti@sanita.marche.it); Cristiana Pascucci (0733 823819; email cristiana.pascucci@unicam.it, cristiana.pascucci@sanita.marche.it); Stefania Massacesi (0733 823819; email stefania.massacesi@sanita.marche.it).

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE LAZIO Autori: Elisa Romeo, Laura Ancona, Valeria Ascoli, Anna Balestri, Caterina Carnovale Scalzo, Fulvio Cavariani, Ilaria Cozzi, Letizia Gasperini, Francesco Forastiere, Marina Davoli - Dipartimento di Epidemiologia, Regione Lazio

Superficie (km2): 17.232. Popolazione al 31/12/2013: 5.557.276 (M = 2.666.925; F = 2.890.351). Denominazione del COR: Centro Operativo Regionale Lazio c/o Dipartimento di Epidemiologia ASL RME, SSR, regione Lazio. Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. del Lazio n. 177 del 27/03/2009. Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: non sono disponibili dati di incidenza regionale. Responsabile: dott. ssa Marina Davoli. Responsabile vicario: dott. Francesco Forastiere. Rete per la rilevazione attiva Reparti di otorinolaringoiatria, chirurgia maxillo-facciale e servizi di anatomia patologica del Lazio. Altre fonti Schede di dimissione ospedaliera (SDO); INAIL; RENCAM, Servizi per la Prevenzione e la Sicurezza negli Ambienti di Lavoro(SPSAL), altri COR. Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012 N. 52 (M = 40; F = 12) di cui nessuno definito per esposizione. Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regione: attualmente non è possibile indicare le più rilevanti sorgenti di rischio di esposizione agli agenti causali di TuNS, considerata l’assenza di attività di analisi anamnestica. Nel tessuto produttivo laziale il settore produttivo in cui è ragionevole aspettarsi il maggior numero di casi è rappresentato dall’edilizia, considerata la grande platea di occupati nel settore e la possibile esposizione a polveri nei lavori che utilizzano e trasformano il legno. Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianza Le strutture sanitarie regionali sono ancora carenti nella trasmissione dei dati, per cui la maggior parte dei casi presenti attualmente nel registro è stata estratta dal Sistema Informativo Ospedaliero regionale (43 casi fonte SIO). Non siamo ancora in possesso di dati sulla definizione dell’esposizione in quanto il COR Lazio ha cominciato ad affrontare questo aspetto solo da pochi mesi, in seguito alla formazione degli operatori dei servizi avvenuta nel maggio 2013 e all’elaborazione delle schede di attività specifiche per edilizia e metalmeccanica grazie alla collaborazione dei colleghi del COR Toscana. Contatti Elisa Romeo (tel. 0683060403; email e.romeo@deplazio.it); Laura Ancona (tel. 0683060403; email l.ancona@deplazio.it); Francesco Forastiere (tel. 0683060484; email f.forastiere@deplazio.it).

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Autori: Silvia Eccher - Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS), Medicina del Lavoro, P.A. di Trento

Superficie (km2): 6.212. Popolazione al 31/12/2013: 524.877 (M = 255.832; F = 269.045). Denominazione del COR: Registro Tumori naso-sinusali della Provincia Autonoma di Trento. Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: dal 2011. Responsabile: dott.ssa Silvia Eccher. Responsabile vicario: in attesa di nomina. Rete per la rilevazione attiva: reparti di otorinolaringoiatria (n = 2), reparto di radioterapia (n = 1), servizio di anatomia patologica (n = 1) e reparto di chirurgia maxillo-facciale (n = 1), che rappresentano le realtà di trattamento e diagnosi dei TuNS in Trentino. Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012 N. 5 (M), di cui n. 3 definiti per esposizione.

Definizione dell'esposizione (numero di casi)

professionale

improbabile o ignota

da definire

Profilo di rischio per tumori naso-sinusali nella provincia Nella regione è notevolmente diffusa la lavorazione del legno, legata principalmente alle attività di tipo forestale e di disboscamento e a quelle di prima lavorazione dello stesso (segherie e falegnamerie). In prevalenza è utilizzato legno locale tenero (abete, pino e larice). Un rilevante fattore di confondimento è rappresentato peraltro dall’abitudine, diffusa prevalentemente nelle valli, di procurarsi autonomamente legna da ardere. Non sono presenti nel territorio poli conciari o calzaturieri. Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianza Già a partire dall’anno 2002 è stata intrapresa l’attività di ricerca attiva dei tumori naso-sinusali, tramite la presa di contatto con tutte le strutture di riferimento deputate alla diagnosi e cura dei TuNS nell’ambito della rete pubblica dei Servizi Sanitari. Ciononostante a tutt’oggi la rilevazione tempestiva e sistematica dei nuovi casi, come pure il recupero dei casi passati, non risulta ancora efficace, dovendo il COR contattare periodicamente e sollecitare le singole strutture interessate. Inoltre, a causa della rilevante migrazione sanitaria dei pazienti affetti da TuNS verso strutture limitrofe extraregionali, molte segnalazioni dei casi tra i residenti giungono ad altri COR. Contatti Silvia Eccher (tel. 0461904654; email silvia.eccher@apss.tn.it.)

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE EMILIA-ROMAGNA Autori: Paolo Galli, Giuseppe Franchino, Iliana Pompei - AUSL Imola, Dipartimento di Sanità Pubblica, UOC Prevenzione e Sicurezza negli ambienti di lavoro, Regione Emilia-Romagna

Superficie (km2): 22.452. Popolazione al 01/01/2014: 4.452.782 (M=2.157.201; F=2.295.581). Denominazione del COR Centro Operativo Regionale per la rilevazione dei tumori naso-sinusali dell’Emilia-Romagna c/o AUSL Imola, Dipartimento di Sanità pubblica, UOC Prevenzione e Sicurezza negli ambienti di lavoro, Regione Emilia-Romagna. Provvedimento e anno di istituzione del COR Nota P.G. 2012-293858 del Direttore Generale Sanità e Politiche Sociali Emilia-Romagna del 13/12/2012. Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza Tassi medi stand. per età -Triennio 2007 - 2009: Complessivo: T = 1,08 (M = 1,28; F = 0.90); solo tumori epiteliali: T 0,67 (M = 0,83; F = 0,52). Anni successivi in corso di definizione. Responsabile: Paolo Galli. Responsabile vicario: in attesa di nomina. Rete per la rilevazione attiva Referenti per ogni unità operativa di otorinolaringoiatria, anatomia patologica, radioterapia, chirurgia maxillo-facciale e servizi di prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro (SPSAL) presenti nelle 11 AUSL e nelle 5 AOSP della regione. Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012 N. 97 (M = 58; F = 39), di cui n. 12 (M = 7; F = 5) definiti per esposizione. Alla data di pubblicazione del report, i casi totali raccolti dal COR sono 184 (M = 122 e F = 62), di cui 107 (M = 67 e F = 40) definiti per esposizione.

Definizione dell'esposizione

Agenti di rischio professionale

(numero di casi)

(numero di esposizioni)

9 12

formaldeide

pesticidi

polveri tessili

legno

cuoio

professionale

extraprofessionale

improbabile o ignota

da definire

Settori di esposizione professionale prevalenti Fabbricazione di articoli in pelle; industria tessile; fabbricazione di mobili.

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE EMILIA-ROMAGNA segue Autori: Paolo Galli, Giuseppe Franchino, Iliana Pompei - AUSL Imola, Dipartimento di Sanità Pubblica, UOC Prevenzione e Sicurezza negli ambienti di lavoro, Regione Emilia-Romagna

Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regione La struttura produttiva della regione Emilia-Romagna conta 340.396 aziende (PAT INAIL), il 96% delle quali con meno di 15 addetti (dati 2011). Secondo i dati regionali provenienti dai registri degli esposti ex D.Lgs. 81/2008, le polveri di legno sono il cancerogeno professionale più diffuso. Inoltre il 47,8% delle esposizioni professionali a cancerogeni (13.133 lavoratori, incluse le esposizioni multiple) riguarda agenti associati in letteratura con i TuNS, ovvero polveri di legno, polveri di cuoio, nichel, cromo e formaldeide. La composizione del tessuto produttivo regionale mostra una consistenza dell’1,5% per il comparto legno, del 7% per il comparto metalmeccanico e del 21% per il comparto edile (dati OReIL - 2011). Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianza Il sistema di sorveglianza parte dall’anno 2007. La rete di rilevazione dei casi ha raggiunto un significativo livello di copertura solo a metà dell’anno 2013, per cui i casi segnalati risultano al momento inferiori rispetto agli attesi. La rilevazione riguarda i casi incidenti di carcinoma naso-sinusale epiteliale validati a livello regionale e occorsi in soggetti residenti in Emilia-Romagna. Rispetto ai mesoteliomi, la presenza di più cancerogeni in gioco, certi o sospetti, rende più problematica la definizione dell’esposizione. Per tale motivo è stato istituito un panel regionale di esperti che supervisiona le attribuzioni del nesso di causalità e predisposto un catalogo delle esposizioni. Infine, è stata effettuata, tramite i registri tumori provinciali, la raccolta dei casi incidenti dal 1991 al 2011, che appare peraltro non omogenea sul territorio regionale dal momento tali registri coprono differenti segmenti temporali nelle diverse provincie, sovrapponibili solo per il triennio 2007 - 2009. Contatti Paolo Galli, Giacomo Pacassoni, Cristina Neretti (tel 0542 604950; email p.galli@ausl.imola.bo.it).

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IL REGISTRO NAZIONALE DEI TUMORI NASO-SINUSALI (ReNaTuNS) PRIMO RAPPORTO

Appendici

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

APPENDICE I I CONTATTI DEI CENTRI OPERATIVI REGIONALI DEL REGISTRO NAZIONALE DEI TUMORI NASO-SINUSALI

REGISTRO NAZIONALE DEI TUMORI NASO-SINUSALI (RENATUNS) INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale c/o Laboratorio di Epidemiologia occupazionale e ambientale. Via Stefano Gradi 55 - 00143 Roma Telefono: 06 54872621; fax: 06 54872762 Email: a.marinaccio@inail.it

COR TUNS PIEMONTE Centro Operativo Regionale del ReNaTuNS del Piemonte c/o ASL Cuneo 1, Dipartimento di Prevenzione, Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro. Corso Francia 10, 12100 Cuneo, Via Torino 143, 12038 Savigliano Telefono: 0171 450137, 0172 240677 Email: annamaria.cacciatore@aslcn1.it; jana.zajacova@aslcn1.it

COR LOMBARDIA Registro Tumori dei Seni Nasali e Paranasali della Lombardia – Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico e Università degli Studi di Milano. Via San Barnaba 8 - 20122 Milano Telefono: 02 50320137 - 02 55032595; fax: 02 50320139 Email: registro.mesoteliomi@unimi.it - carolina.mensi@unimi.it Sito web: http://www.policlinico.mi.it/medicina_preventiva [consultato dicembre 2015].

COR PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Registro Tumori naso-sinusali della Provincia Autonoma di Trento c/o Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS), Medicina del lavoro, P.A. di Trento Telefono: 0461 904654; mail silvia.eccher@apss.tn.it

COR EMILIA-ROMAGNA Centro Operativo Regionale per la rilevazione dei tumori naso-sinusali dell’Emilia-Romagna c/o AUSL Imola, Dipartimento di Sanità pubblica, UOC Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro,

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Regione Emilia -Romagna Viale Amendola 8 - 40026 Imola (BO) Telefono: 0542 604950 - Fax: 0542 604903 Email: p.galli@ausl.imola.bo.it; g.pacassoni@ausl.imola.bo.it; c.neretti@ausl.imola.bo.it COR TOSCANA Registro toscano dei tumori naso-sinusali c/o Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica (ISPO), Struttura complessa di epidemiologia occupazionale e ambientale, Regione Toscana Via di S. Salvi 12 - 50135 Firenze Telefono: 055 62683 - 45 - 43 - 41 - 42 - 47 - 50; fax: 055 6268385 Email: l.miligi@ispo.toscana.it; v.cacciarini@ispo.toscana.it; am.badiali@ispo.toscana.it COR MARCHE Centro Operativo Regionale delle Marche c/o ASUR MARCHE – Area Vasta Territoriale n. 3 Civitanova Marche - Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro (S.Pre.S.A.L., Civitanova Marche (MC). Telefono: 0733 823834; 0733 823819 Email: roberto.calisti@sanita.marche.it; cristiana.pascucci@unicam.it; stefania.massacesi@sanita.marche.it COR LAZIO Centro Operativo Regionale Lazio c/o Dipartimento di Epidemiologia ASL RME, SSR, Regione Lazio Via di Santa Costanza 53 - 00198 Roma Telefono: 06 83060403; 06 83060403; 06 83060484 - fax: 06 83060374 Email: f.forastiere@deplazio.it; e.romeo@deplazio.it; l.ancona@deplazio.it COR PUGLIA Centro Operativo Regionale Pugliese per i Tumori Naso-Sinusali c/o DIMIMP (Dipartimento Medicina Interna e Medicina Pubblica - Sezione Medicina del Lavoro) “E. Vigliani”- Università degli Studi di Bari Piazza Giulio Cesare, 70124 Bari Telefono: 080 5478209 - 317; fax: 080 5427300 Email: m.musti@medlav.uniba.it COR SARDEGNA Centro Operativo Regionale della Sardegna per i Tumori Naso-Sinusali c/o Osservatorio Epidemiologico Regionale, Servizio sistema informativo, osservatorio epidemiologico umano, controllo di qualità e gestione del rischio - Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale Via Roma 223 - 09123 Cagliari Telefono: 070 6065214 - 070 6068078 - 070 606 5361 fax: 070 6066815 Email: san.cor@regione.sardegna.it

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APPENDICE II* IL DECRETO LEGISLATIVO 81/2008, ART. 244

IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA Visti gli articoli 76, 87 e 117 della Costituzione; Vista la Legge 3 agosto 2007, n. 123, recante: misure in tema di tutela della salute e della sicurezza sul lavoro e delega al Governo per il riassetto e la riforma della normativa in materia; Visto il Decreto del Presidente della Repubblica 27 aprile 1955, n. 547, recante: norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro; Visto il Decreto del Presidente della Repubblica 7 gennaio 1956, n. 164, recante: norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro nelle costruzioni; Visto il Decreto del Presidente della Repubblica 19 marzo 1956, n. 303, recante norme generali per l’igiene del lavoro; Visto il Decreto Legislativo 15 agosto 1991, n. 277, recante: attuazione delle direttive n. 1980/1107/CEE, n. 1982/605/CEE, n. 1983/477/CEE, n. 1986/188/CEE e n. 1988/642/CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro, a norma dell’articolo 7 della legge 30 luglio 1990, n. 212; Visto il Decreto Legislativo 19 settembre 1994, n. 626, recante: attuazione delle direttive 1989/391/CEE, 1989/654/CEE, 1989/655/CEE, 1989/656/CEE, 1990/269/CEE, 1990/270/CEE, 1990/394/CEE, 1990/679/CEE, 1993/88/CEE, 1995/63/CE, 1997/42/CE, 1998/24/CE, 1999/38/CE, 1999/92/CE, 2001/45/CE, 2003/10/CE, 2003/18/CE e 2004/40/CE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro; Visto il Decreto Legislativo 19 dicembre 1994, n. 758, recante: modificazioni alla disciplina sanzionatoria in materia di lavoro; Visto il Decreto Legislativo 14 agosto 1996, n. 493, recante attuazione della direttiva 1992/58/CEE concernente le prescrizioni minime per la segnaletica di sicurezza e/o di salute sul luogo di lavoro; Visto il Decreto Legislativo 14 agosto 1996, n. 494, recante attuazione della direttiva 1992/57/CEE concernente le prescrizioni minime di sicurezza e di salute da attuare nei cantieri temporanei o mobili; Visto il Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231, recante disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300; Visto il Decreto Legislativo 10 settembre 2003, n. 276, recante attuazione delle deleghe in materia di occupazione e mercato del lavoro, di cui alla legge 14 febbraio 2003, n. 30; * Con Legge 30 luglio 2010, n. 122, di conversione con modificazioni del D.L. 78/2010, le funzioni dell’ISPESL sono state attribuite all’INAIL.

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Vista la direttiva 2004/40/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, sulle prescrizioni minime di sicurezza e salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (campi elettromagnetici); Visto il Decreto Legislativo 19 agosto 2005, n. 187, recante attuazione della direttiva 2002/44/CE sulle prescrizioni minime di sicurezza e di salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti da vibrazioni meccaniche; Vista la direttiva 2006/25/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 5 aprile 2006, concernente le prescrizioni minime di sicurezza e salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (radiazioni ottiche); Vista la Legge comunitaria 2006 del 6 febbraio 2007, n. 13, recante disposizioni per l’adempimento di obblighi derivanti dall’appartenenza dell’Italia alle Comunità europee; Visto il Decreto Legislativo 19 novembre 2007, n. 257, recante attuazione della direttiva 2004/40/CE sulle prescrizioni minime di sicurezza e di salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (campi elettromagnetici); Vista la preliminare deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 6 marzo 2008; Sentite le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative dei lavoratori e dei datori di lavoro; Acquisito il parere del Garante per la protezione dei dati personali; Acquisito il parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, espresso nella riunione del 12 marzo 2008; Acquisiti i pareri delle competenti Commissioni parlamentari della Camera dei deputati e del Senato della Repubblica; Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 1° aprile 2008; Sulla proposta del Presidente del Consiglio dei Ministri e dei Ministri del Lavoro e della Previdenza sociale, della Salute, delle Infrastrutture, dello Sviluppo economico, di concerto con i Ministri per le Politiche europee, della Giustizia, delle Politiche agricole alimentari e forestali, dell’Interno, della Difesa, della Pubblica Istruzione, della Solidarietà sociale, dell’Università e della Ricerca, per gli Affari regionali e le Autonomie locali e dell’Economia e delle Finanze; Emana il seguente Decreto Legislativo: … Titolo IX SOSTANZE PERICOLOSE … Capo II Protezione da agenti cancerogeni e mutageni … Art. 244. Registrazione dei tumori 1. L’ISPESL, tramite una rete completa di Centri Operativi Regionali (COR) e nei limiti delle ordinarie risorse di bilancio, realizza sistemi di monitoraggio dei rischi occupazionali da esposizione ad agenti chimici cancerogeni e dei danni

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alla salute che ne conseguono, anche in applicazione di direttive e regolamenti comunitari. A tale scopo raccoglie, registra, elabora ed analizza i dati, anche a carattere nominativo, derivanti dai flussi informativi di cui all’articolo 8 e dai sistemi di registrazione delle esposizioni occupazionali e delle patologie comunque attivi sul territorio nazionale, nonché i dati di carattere occupazionale rilevati, nell’ambito delle rispettive attività istituzionali, dall’Istituto nazionale della previdenza sociale, dall’Istituto Nazionale di Statistica, dall’Istituto Nazionale contro gli Infortuni sul Lavoro, e da altre amministrazioni pubbliche. I sistemi di monitoraggio di cui al presente comma altresì integrano i flussi informativi di cui all’articolo 8. 2. I medici e le strutture sanitarie pubbliche e private, nonché gli istituti previdenziali ed assicurativi pubblici o privati, che identificano casi di neoplasie da loro ritenute attribuibili ad esposizioni lavorative ad agenti cancerogeni, ne danno segnalazione all’ISPESL, tramite i Centri Operativi Regionali (COR) di cui al comma 1, trasmettendo le informazioni di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 10 dicembre 2002, n. 308, che regola le modalità di tenuta del registro, di raccolta e trasmissione delle informazioni. 3. Presso l’ISPESL è costituito il Registro nazionale dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale, con sezioni rispettivamente dedicate: a) ai casi di mesotelioma, sotto la denominazione di Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM); b) ai casi di neoplasie delle cavità nasali e dei seni paranasali, sotto la denominazione di Registro Nazionale dei Tumori Nasali e Sinusali (ReNaTuNS); c) ai casi di neoplasie a più bassa frazione eziologia riguardo alle quali, tuttavia, sulla base dei sistemi di elaborazione ed analisi dei dati di cui al comma 1, siano stati identificati cluster di casi possibilmente rilevanti ovvero eccessi di incidenza ovvero di mortalità di possibile significatività epidemiologica in rapporto a rischi occupazionali. 4. L’ISPESL rende disponibili al Ministero della Salute, al Ministero del Lavoro e della Previdenza sociale, all’INAIL ed alle Regioni e Province autonome i risultati del monitoraggio con periodicità annuale. 5. I contenuti, le modalità di tenuta, raccolta e trasmissione delle informazioni e di realizzazione complessiva dei sistemi di monitoraggio di cui ai commi 1 e 3 sono determinati dal Ministero della Salute, d’intesa con le Regioni e Province autonome.

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APPENDICE III LINEE GUIDA PER LA CLASSIFICAZIONE E CODIFICA DELLA DIAGNOSI

CRITERI DI DEFINIZIONE DELLA DIAGNOSI I tumori maligni del naso e dei seni paranasali rappresentano circa l’1% di tutte le neoplasie maligne. Derivano in gran parte dall’epitelio di rivestimento e sono costituiti prevalentemente da carcinomi da epitelio pavimentoso (corneificante o non corneificante), carcinomi anaplastici, papillomi maligni, papillomi invertiti, adenocarcinomi, epiteliomi a cellule cilindriche. Più rari sono i tumori di derivazione connettivale, cartilaginea ed ossea (sarcomi, angiosarcomi, condrosarcomi, osteosarcomi e emangiopericitomi) mentre sono rarissimi i meningiomi, i neuro-estesio-epiteliomi (derivati dalla mucosa olfattiva), i linfomi e i melanomi. L’accuratezza diagnostica delle neoplasie naso-sinusali è notevolmente migliorata negli ultimi anni grazie all’introduzione di moderne tecniche di diagnosi endoscopica e diagnostica per immagini (TC e RMN). Sono così possibili diagnosi corrette e più precoci che non presentano, in genere, difficoltà. La diagnosi delle neoplasie maligne delle fosse nasali e dei seni paranasali si formula con la visita otorinolaringoiatrica (esame obiettivo) completata da tecniche endoscopiche (endoscopia nasale a fibre ottiche, videoendoscopia) e confermata da accertamenti radiologici (TC). La diagnosi prevede un’accurata analisi dei dati anamnestici e sintomatologici, seguita da un’attenta ispezione delle cavità nasali, attraverso la rinoscopia anteriore e posteriore. Inoltre devono essere esaminati accuratamente la cavità orale, le guance ed il solco gengivo-labiale per evidenziare eventuali tumefazioni e ulcerazioni in queste sedi; anche la lacerazione di possibili alterazioni oculari (motilità, visus, esoftalmo, ecc.) può essere di utilità. Le indagini radiografiche più importanti per la formulazione della diagnosi sono la radiografia semplice e la stratigrafia delle cavità nasali e dei seni paranasali, per verificare un opacamento massivo di queste strutture e l’usura dei loro contorni ossei. Attraverso la tomografia computerizzata si possono ottenere elementi più significativi per identificare l’estensione ed i confini del processo neoplastico, oltre all’eventuale diffusione alle regioni adiacenti le cavità nasali (soprattutto la cavità orbitaria, la fossa pterigo-mascellare e la base del cranio). La certezza della diagnosi è confermata dall’esame bioptico, che deve essere eseguito sempre qualora vi siano dei sospetti diagnostici, identificando con attenzione la sede del processo patologico e del prelievo attraverso un’accurata osservazione clinica e uno studio approfondito dei reperti radiografici. Il tipo istologico viene determinato dall’esame istologico del prelievo bioptico. Le diagnosi istologiche, realizzate con le comuni colorazioni (ematossilina-eosina), consentono agevolmente di distinguere le forme di origine epiteliale dalle non epiteliali. Nei casi dubbi, la corretta tipizzazione istologica è possibile con il ricorso a metodiche più complesse quali le colorazioni istochimiche pas-retinolo, l’immunoistochimica, la biologia molecolare e la microscopia elettronica. Infine la diagnosi viene completata con l’attenta palpazione delle regioni cervicali, al fine di accertare l’eventuale esistenza di adenopatia, che si riscontra non frequentemente, ma qualora sia in rapporto con metastasi linfoghiandolari, ha un significato prognostico grave. Le metastasi a distanza (ossee, polmonari, epatiche) vengono diagnosticate tramite radiografia del torace, ecotomografia dell’addome, scintigrafia ossea total body, scintigrafia a positroni (PET), mentre le metastasi linfonodali

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loco-regionali (molto più frequenti di quelle a distanza) sono identificate con l’esame ecotomografico del collo eseguito con sonde ad elevata frequenza e con tecniche ecocolordoppler. Poiché in una quota molto ridotta di casi non è possibile il riscontro istologico con biopsie endoscopiche, e considerata l’opportunità che il ReNaTuNS registri tutti i tipi di tumore maligno primitivo delle fosse nasali e dei seni paranasali, si rende necessario prevedere un diverso grado di certezza diagnostica dei casi come segue: tumore maligno naso-sinusale certo: caso con diagnosi di TuNS avvalorata da esame istologico; tumore maligno naso-sinusale probabile: caso senza diagnosi istologica, ma con diagnosi clinica e riscontro radiologico con TC o RMN. È auspicabile che la diagnosi istologica sia effettuata sulla base di un protocollo diagnostico predefinito, suggerito da un Panel nazionale di patologi. Gli istotipi maligni, codificati con la classificazione ICD-O, sono stati attribuiti alle seguenti sedi anatomiche codificate con ICD IX: cavità nasale (160.0); seno mascellare (160.2); seno etmoidale (160.3); seno frontale (160.4); seno sfenoidale (160.5); seno paranasale a.s.s. (160.8); seno paranasale n.a.s. (160.9). Particolare attenzione dovrà essere posta sui tumori sviluppatisi a livello del vestibolo nasale, che devono essere differenziati dai tumori epiteliali che possono originarsi da cellule cutanee nel vestibolo. Anche il tumore ubicato nel pavimento del seno mascellare pone problemi di diagnosi differenziale con i tumori del cavo orale, originatisi a livello alveolare e diffusi al pavimento del seno mascellare. Può risultare dirimente in questi casi la disponibilità della TC e/o RMN; al fine di escludere la raccolta nel ReNaTuNS di tumori in realtà originati all’esterno delle fosse nasali e dei seni paranasali si raccomanda l’acquisizione sistematica dei referti TC e RMN a corredo dell’esame istologico. Nei casi dubbi risulta opportuna una rivalutazione collegiale con gli specialisti radiologi ed anatomopatologi. Per ulteriori informazioni si segnala il sito: http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/BB9.pdf [consultato dicembre 2015].

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APPENDICE IV TABELLA DI CLASSIFICAZIONE RENATUNS DELLA MORFOLOGIA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE

TABELLA DI CLASSIFICAZIONE RENATUNS DELLA MORFOLOGIA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE Codice 1

- Carcinoma a cellule squamose o squamocellulare

- Carcinoma basocellulare

- Adenocarcinoma tipo intestinale

Tipo di tumore

8051/3

Carcinoma verrucoso

8052/3

Carcinoma a cellule squamose papillare

8070/3

Carcinoma a cellule squamose cheratinizzante

8071/3

Carcinoma epidermoide cheratinizzante

8072/3

Carcinoma epidermoide non cheratinizzante

8074/3

Carcinoma a cellule fusate

8083/3

Carcinoma a cellule squamose basaloide

8120/3

Carcinoma non cheratinizzante

8560/3

Carcinoma adenosquamoso

9999/2

Carcinoma squamocellulare (NAS)

8097/3

Carcinoma basocellulare nodulare

8123/3

Carcinoma basaloide

8144/3

Adenocarcinoma tipo intestinale

8260/3

Adenocarcinoma papillare

8480/3

Adenocarcinoma mucinoso

- Adenocarcinoma tipo non intestinale

8140/3

Adenocarcinoma tipo non intestinale

- Carcinoma tipo ghiandole salivari

8147/3

Adenocarcinoma a cellule basali

8200/3

Carcinoma adenoidecistico

8310/3

Carcinoma a cellule chiare

8430/3

Carcinoma mucoepidermoide

8525/3

Adenocarcinoma polimorfo a basso grado

8550/3

Carcinoma a cellule aciniche

8562/3

Carcinoma epiteliale-mioepiteliale

8982/3

Carcinoma mioepiteliale

- Adenocarcinoma (NAS)

9999/1

Adenocarcinoma (NAS)

- Tumori neuroendocrini

8041/3

Carcinoma a piccole cellule tipo neuroendocrino

8246/3

Carcinoide atipico

8249/3

Carcinoide atipico

8010/3

Carcinoma (NAS)

8050/3

Carcinoma papillare (NAS)

8020/3

Carcinoma indifferenziato sino-nasale

8000/3

Tumore maligno

- Carcinoma (NAS)

- Carcinoma indifferenziato sino-nasale

10 - Neoplasia maligna (NAS)

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APPENDICE V CRITERI DI DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE

La definizione dell’esposizione professionale si dovrebbe basare essenzialmente sui seguenti elementi: la raccolta dettagliata della storia occupazionale del caso segnalato, tramite intervista diretta, se possibile, o intervista ad un parente; la codifica del settore lavorativo secondo la classificazione delle attività economiche dell’ISTAT (ATECO 91) e della mansione svolta per ogni periodo lavorativo e per ogni cambiamento di mansione secondo la “International Standard Classification of Occupations” (ISCO) del 1968, redatta dell’ International, Labour Office (ILO); la revisione delle informazioni raccolte e la loro traduzione in termini di esposizione da parte degli esperti igienisti industriali. Considerata la diversa valenza e conoscenza dei fattori di rischio lavorativi presi in considerazione (polvere di legno e cuoio, cromo esavalente, composti del nichel e formaldeide), in rapporto all’esposizione e allo sviluppo del tumore naso-sinusale, si è deciso di prevedere due livelli valutativi diversi per metodologia e tempistica. Il primo livello identifica una valutazione dell’esposizione, solo per la polvere di legno e di cuoio, effettuata dai COR di competenza, secondo la classificazione di seguito riportata, per livello di certezza e modalità di esposizione. Il secondo livello comprende una valutazione delle esposizioni a polvere di legno e cuoio, cromo esavalente, composti del nichel e formaldeide, i cui criteri di definizione dell’esposizione dovrebbero essere approfonditi in un eventuale progetto sperimentale a sé stante.

CRITERI DI DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE A POLVERI DI LEGNO E CUOIO Codice 1 = Esposizione professionale certa Soggetti che hanno svolto un’attività lavorativa implicante l’esposizione a polveri di legno o di cuoio. La presenza dell’esposizione ai tali polveri deve essere documentata da almeno una delle seguenti condizioni: dichiarazione esplicita del soggetto intervistato qualora si tratti del caso stesso; indagini ambientali, relazioni degli organi di vigilanza, documentazione amministrativa aziendale; dichiarazione dei colleghi/datore di lavoro; dichiarazione del parente/convivente per periodi di lavoro svolti in comparti in cui vi era esposizione certa a polvere di legno e cuoio. Codice 2 = Esposizione professionale probabile Soggetti che hanno lavorato in una industria o in un ambiente di lavoro in cui la polvere di legno o di cuoio era sicuramente presente, ma per i quali non è possibile arrivare a documentare/valutare in maniera sicura per carenza o incoerenza di informazioni da questionario.

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Codice 3 = Esposizione professionale possibile Soggetti che hanno lavorato in una industria o in un ambiente di lavoro appartenente ad un settore economico in cui si potrebbe essere verificata l’esposizione a polvere di legno o di cuoio, ma non vi sono notizie sufficienti per documentare tali esposizioni o meno da parte degli stessi. Codice 4 = Esposizione extraprofessionale Soggetti non esposti professionalmente a polveri di legno o di cuoio ma esposti in ambiti o attività extralavorative (hobbies, riparazioni di vario genere). Codice 5 = Esposizione improbabile Soggetti per i quali sono disponibili informazioni di buona qualità sulle loro attività lavorative svolte e sulla loro vita, e dalle quali possa escludersi un’esposizione a polveri di legno o di cuoio. Codice 6 = Esposizione non classificabile Soggetti per i quali non ci sono e non saranno più disponibili informazioni (casi chiusi).

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APPENDICE VI IL QUESTIONARIO DI RILEVAZIONE

DESCRIZIONE DEI CONTENUTI La raccolta dei dati inerenti alla storia professionale e non, con una particolare attenzione alle eventuali esposizioni ad agenti che possibili fattori di rischio dei TuNS, viene effettuata da ciascun COR utilizzando personale proprio e/o avvalendosi della collaborazione dei Servizi territoriali di Igiene e Sicurezza nei luoghi di lavoro. I soggetti affetti da TuNS, residenti o domiciliati nell’area di competenza del COR, o un loro familiare (se deceduti), vengono intervistati utilizzando il questionario allegato. Essi sono intervistati da personale appositamente addestrato. Il questionario si compone di cinque parti. 1) Caratteristiche dell’intervistato. 2) Fattori di rischio extraprofessionali: abitudine al fumo; precedenti patologie rino-sinusali (sinusite cronica; polipi nasali; ipertrofia dei turbinati; rinite allergica); precedenti condizioni predisponenti iatrogene (utilizzo di spray nasale; di estrogeni contraccettivi, sostitutivi o terapeutici; di radioterapia al volto). 3) Storia professionale: riepilogo generale; scheda professionale generale per industria/artigianato ; schede mansione-specifiche (industria del legno; delle calzature; della concia; forestali; agricoltura). 4) Attività hobbistiche. 5) Attendibilità delle risposte. Le schede mansione-specifiche (scheda generale industria/artigianato, concia, calzature, legno, forestali, agricoltura) vanno compilate per ogni attività lavorativa riportata sulla parte riassuntiva della storia professionale-riepilogo generale. La revisione e la valutazione di qualità del questionario, in termini di completezza e attendibilità, viene effettuata presso il COR. Durante tale fase di lavoro può evidenziarsi la necessità di approfondimenti (esempio, successiva intervista telefonica o diretta; contatto con i colleghi di lavoro e con i Servizi territoriali di Igiene e Sicurezza nei luoghi di Lavoro).

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RENATUNS - QUESTIONARIO SULLA STORIA DI LAVORO E SULLE ABITUDINI DI VITA

Tutte le domande si riferiscono a:

N. identificazione Codice

Cognome e nome Data di nascita

Sesso:

Luogo di nascita Ultima residenza (indirizzo) Comune Telefono Stato civile Titolo di studio (oppure indicare l’ultima classe frequentata) Medico di famiglia

Dati di chi risponde se diverso dall’interessato Cognome

Nome

Data di nascita Sesso:

Grado di parentela Indirizzo Telefono Data intervista

Luogo dell’intervista Intervistatore Ente Qualifica

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Se l’intervista non è stata effettuata: Impossibile da rintracciare Rifiuto Impossibilità fisico-psichica Deceduto, non rintracciati i parenti Deceduto, rifiuto dei parenti

FATTORI DI RISCHIO EXTRAPROFESSIONALI A. ABITUDINE AL FUMO A1. Fuma?

Ha smesso

Fumatore

Non fumatore

A2. Cosa fuma?

A5. Cosa fuma?

Sigarette

con filtro senza filtro parte con, parte senza filtro non so

Sigari Pipa Non so

Sigarette

Non so

con filtro senza filtro parte con, parte senza filtro non so

Sigari Pipa Non so

A3. A che età ha cominciato a fumare? Non so

A3. Quante sigarette fuma in media al giorno? Non so

A6. A che età ha cominciato a fumare? Non so

A7. A che età ha smesso? Non so

A8. Quanti anni fa ha smesso? Non so

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STORIA DI FUMO Quante sigarette ha fumato al giorno nella sua vita? Età (anni)

Numero di sigarette

Tipo di sigarette Con filtro

Con filtro speciale

Senza filtro

10 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70

B. ANAMNESI RINO-SINUSALE B1. Ha sofferto di sinusite?

Non so

Si Si

No No

Non so Non so

Si No Visita specialistica

Non so Non so

Si Si Si

No No No

Non so Non so Non so

Non so

Si Non ricordo

Non so

Come è stata effettuata la diagnosi? Visita specialistica

Esame radiologico

Altro

Non so

Anno della diagnosi È stato ricoverato per sinusite? È stato effettuato trattamento chirurgico? B2. Ha sofferto di polipi nasali? Come è stata effettuata la diagnosi? Anno diagnosi Ha effettuato trattamento chirurgico? I polipi sono recidivati? È stato operato di nuovo? Quante volte? B4. Ha sofferto di ipertrofia dei turbinati? Anno diagnosi Ha effettuato trattamento chirurgico (turbinectomia)? B4. Ha sofferto di rinite allergica? Anno diagnosi Ha effettuato esami per allergia? Risultato B5. Ha sofferto di altre patologie rino-sinusali? Se sì, quali Ha effettuato prolungate terapie?

130

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B6. Ha utilizzato per periodi prolungati spray nasali? Se si:

Non so

Tipo di prodotto Frequenza di utilizzo durante l’anno Per quanti anni?

B7. (Se è una donna) Ha utilizzato estrogeni? Si, come contraccettivo Si, a scopo terapeutico

Si, come terapia sostitutiva No

Non so

Se si, per quanto tempo? B9. Ha effettuato radioterapia al volto? (non per tumore del naso) Si No Non so B10. Le è stata riconosciuta dall’INAIL una malattia professionale? Si No Non so Se sì, per quale malattia? Le è stata riconosciuta una rendita? Si No Se sì, da quando? Con che percentuale?

131

132

Età

Anno

Inizio

Età

Anno

Fine Denominazione dell’azienda, Sede (comune), Indirizzo

Tipo di produzione

Codifica ATECO91 (ISTAT, 1991) Mansione

Codifica ISCO (ILO, 1968)

NB: in caso di lavoro discontinuo/saltuario la storia professionale potrà essere compilata se cumulativamente la durata è > 6 mesi, > 3 per agricoltura e stagionali.

C3. Svolge o ha mai svolto lavori discontinui/saltuari/stagionali? Si No Se si, li descriva nella storia professionale completa.

Allegare copia del libretto del lavoro, se disponibile.

C2. Storia professionale completa

C1. Svolge attualmente un’attività professionale? Si No Se no, indicare il motivo

C. STORIA PROFESSIONALE

Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

D. ATTIVITÀ HOBBISTICHE Questa lista di controllo si deve presentare dopo la lista della sezione C e dopo le schede mansione specifiche. Se un’attività hobbistica è stata svolta per più di 4 ore alla settimana, deve essere inclusa nella parte C e deve essere compilata una scheda mansione specifica. D1. Lavori di falegnameria in genere Si

Non so

Ore/settimana

Non so

Ore/settimana

Si Si

No No

Non so Non so

Ore/settimana

Si Si

No No

Non so Non so

Ore/settimana

Non so

Ore/settimana

Specificare D2. Lavorazioni cuoio/pelli Specificare D3. Ha un orto/campo a uso familiare? Usa sostanze antiparassitarie?

D4. Ha un giardino in cui lavora? Usa sostanze antiparassitarie? D5. Altro Specificare

E. ATTENDIBILITÀ DELLE RISPOSTE E1. Completezza delle informazioni Scarsa

Parziale

Sufficiente

Con qualche riserva

Negativo

Buona

Discreta

Bassa

Iniziale

Avanzato

Non applicabile (intervista a sostituto)

E2. Atteggiamento nei confronti dell’intervista Favorevole E3. Motivazione a collaborare

E4. Stadio della malattia

133

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Esistono altri parenti o compagni di lavoro del soggetto che potrebbero dare risposte più approfondite rispetto ad alcuni particolari periodi? Se sì, riportare se possibile indirizzo e numero telefonico. Note:

Data

Luogo dell’intervista Firma dell’intervistatore

134

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Soggetto N. riga storia lavorativa

INDUSTRIA/ARTIGIANATO - QUESTIONARIO PROFESSIONALE GENERALE

Può descriverci ora con parole sue la mansione che svolgeva?

Con quale frequenza la svolgeva?

Ogni giorno Ogni settimana Ogni mese Non so

Numero di ore Numero di ore Numero di ore

Quali altre attività erano presenti oltre a quella principale dell’unità produttiva?

Dimensioni dell’attività produttiva

Meno di 10 dipendenti 100 - 200 dipendenti

Tipo di lavoro

Tempo pieno Tempo parziale Stagionale

10 - 100 dipendenti oltre 200 dipendenti

ore/giorno mesi/anno

Nome del reparto Produzione del reparto Tipo di ambiente di lavoro: officina o reparto industriale impianto all’aperto sala quadri/comandi cantiere deposito/magazzino laboratorio laboratorio artigiano ufficio reparto sanitario ristorante/bar negozio a casa

Altro

135

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Soggetto N. riga storia lavorativa Descrizione del reparto Dimensioni Numero di persone presenti Numero e tipi di macchinari Fonti di calore Ventilazione

Descrizione della mansione svolta Materiale e macchinari utilizzati Modi di utilizzo Operazioni svolte

Frequenza

Nelle lavorazioni da lei svolte ha utilizzato prodotti contenenti: Cromo

Sì No Frequenza d’uso ore/giorno

Non so

Composti del cromo

Sì No Frequenza d’uso ore/giorno

Non so

Nichel

Sì No Frequenza d’uso ore/giorno

Non so

Composti del nichel

Sì No Frequenza d’uso ore/giorno

Non so

Formaldeide

Sì No Frequenza d’uso ore/giorno

Non so

136

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Soggetto N. riga storia lavorativa Vi era presenza nell’ambiente di lavoro di: Fumi Polveri Vapori

Sì Sì Sì

No No No

Non so Non so Non so

Se si, indicarne l’origine:

Quali altre lavorazioni venivano svolte nelle adiacenze del vostro posto di lavoro?

Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attività, per quanto tempo e con quale frequenza.

Erano in funzione impianti di aspirazione? Se si di che tipo

Sì

Non so

Usava protezioni personali? Se si di che tipo

Sì

Non so

Oltre a quanto chiesto ci vuole segnalare altri fattori che pensa sia utile riportare?

137

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - LEGNO

Scheda relativa all’impiego svolto presso l’azienda Nel periodo Indirizzo N. totale di dipendenti Tipo di produzione

Rapporto di lavoro

A tempo pieno A tempo parziale Stagionale

Descrizione generale dell’ambiente di lavoro

Descrizione dell’ambiente in cui lavorava Dimensioni

N. di dipendenti

Tipo dei macchinari e numero

Tipo di attività/mansione svolta

138

Ore al giorno Mesi nell’anno

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dellâ€™attivitĂ di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Macchine e materiale utilizzati

Eventuali lavori insoliti o particolari, frequenza e durata

Tipo di attivitĂ eventualmente svolta da altri nelle vicinanze

Dove ha lavorato? In segheria Nella produzione di pannelli di truciolare Nella produzione di pannelli di compensato Nella produzione di mobili Nella produzione di infissi Nella produzione di caravan Nella produzione di fusti per divano Nella produzione di sedie Come palchettista Nella produzione di barche in legno Nella produzione di imballaggi Altro (specificare)

N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media N. ore al giorno in media

Non so Non so Non so Non so Non so Non so Non so Non so Non so Non so Non so Non so

139

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Soggetto N. riga storia lavorativa

Ha effettuato operazioni di carteggiatura?

Non so

Si Si

No No

Non so Non so

Si Si

No No

Non so Non so

Non so

Se sì con quale modalità veniva effettuata? A macchina N. ore al giorno in media

A mano Non so

Solitamente dove lei ha lavorato quale legno veniva lavorato? Legno duro Legno tenero Ci può specificare i tipi di legno da lei utilizzati?

Panforte, truciolare Altro Su quali macchine utensili ha di solito lavorato? Seghe a nastro Toupies Pomiciatrici Seghe circolari Frese Levigatrici Altro (specificare) Effettuava operazioni di verniciatura? Se sì: Quante ore al giorno in media?

Non so

Quanti giorni/mese era addetto?

Sempre

Con quali vernici? Vernici poliestere Vernici poliuretaniche Vernici alla nitro Altre

140

Non so

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Soggetto N. riga storia lavorativa

Nell’azienda si eseguivano trattamenti antimuffa?

Non so

Se sì, in che modo? Con autoclave Per impregnazione a pannello A immersione Quali sostanze venivano usate? Arsenico Mercurio Clorofenoli Altro

Preparava i bagni per i trattamenti antimuffa? Se sì: Quante ore al giorno in media?

Non so

Quanti giorni/mese era addetto?

Sempre

Non so

141

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Utilizzava dispositivi di protezione individuale contro le polveri?

Se sì, di che tipo e in che periodo?

In particolare usava mascherine?

Non so

Se si, di che tipo? Di carta Di plastica con filtri Per quale mansione utilizzava le protezioni?

C’erano impianti di aspirazione localizzati funzionanti, in particolare per le polveri? Si

Non so

Se sì, di che tipo?

Da quanto tempo è stato utilizzato? Dal

La bocchetta era vicino al punto di sviluppo delle polveri dove lei lavorava? Si

A che distanza da lei?

Non so Circa

Secondo lei comunque l’aspirazione funzionava?

Non so

Si Si

No No

Non so Non so

Se no, indicarne il motivo

Dove era posto il sistema di raccolta delle polveri? All’interno dell’ambiente di lavoro All’esterno

142

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Era lei a fare la pulizia dell’impianto di raccolta delle polveri? Si

Non so

Se sì specificare come

Ci può descrivere infine come veniva effettuata la pulizia dell’ambiente?

Nelle operazioni di pulizia venivano usati mezzi di protezione personale? Si

Non so

Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attività, per quanto tempo e con quale frequenza.

C’era presenza di gas e/o vapori dove lavorava?

Non so

Se sì, da dove provenivano?

Oltre a quanto chiesto ci vuole segnalare altri fattori che pensa sia utile riportare?

143

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Soggetto N. riga storia lavorativa

SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - CONCIA

Scheda relativa all’impiego svolto presso l’azienda Nel periodo Indirizzo N. totale di dipendenti Tipo di produzione

Rapporto di lavoro

a tempo pieno a tempo parziale stagionale

Descrizione generale dell’ambiente di lavoro

Descrizione dell’ambiente in cui lavorava Dimensioni

N. di dipendenti

Tipo dei macchinari e numero

Tipo di attività/mansione svolta

144

ore al giorno mesi nell’anno

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Macchine e materiale utilizzati

Eventuali lavori insoliti o particolari, frequenza e durata

Tipo di attività eventualmente svolta da altri nelle vicinanze

C’erano polveri, gas, vapori dove lavorava?

Non so

Se sì, da dove provenivano?

C’erano impianti di aspirazione funzionanti? Se sì, di che tipo?

Utilizzava dispositivi di protezione individuale contro le polveri? Se sì, di che tipo e in che periodo?

Per quale lavoro utilizzava le protezioni?

145

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

In quale tipo di produzione lavorava? In una conceria al cromo In una conceria al vegetale In una conceria mista In una rifinizione chimica In lavorazione meccaniche

Tipo di ambiente di lavoro Officina o reparto industriale Impianto all’aperto Sala quadri/comandi Deposito/magazzino Laboratorio Altro

In quali dei seguenti reparti/lavorazioni è stato impiegato? A) MAGAZZINO INIZIALE Se sì:

Non so

Ha effettuato durante lo stoccaggio delle pelli operazioni di disinfezione o disinfestazione? Si No Non so Se si: n. ore giorno mese anno non so

Ha usato prodotti contenenti i seguenti elementi/composti? Mercurio Arsenico Formaldeide Clorofenoli B) BOTTALE Se si:

Si n. ore

giorno

mese

Qual era la sua mansione? Bottalista di riviera Bottalista di concia e riconcia Bottalista di concia riconcia e tintura Bottalista di riviera concia riconcia e tintura Bottalista di riconcia e tintura Addetto alle fasi meccaniche (scarnatore, spaccatore, rasatore altro) Addetto a tutte le fasi del bottale Altro

146

No anno

Non so non so

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Era esposto ad uno o più dei seguenti agenti? Tannini vegetali Tannini sintetici Tannini misti Concianti al cromo Altro Se altro specificare C) RIFINIZIONE Se si:

n. ore al giorno in media

Non so Non so

Mansione Rifinitore chimico Tamponatore Spruzzatore Rifinitore meccanico(cilindratore e palisonatore ecc.) Addetto a tutte le fasi della rifinizione Altro (specificare) D) ADDETTO A TUTTE LE FASI DEL BOTTALE E RIFINIZIONE

Non so

E) MAGAZZINO FINALE

Non so

Se sì, i locali dei magazzini erano separati dalla lavorazione?

Non so

Era esposto a solventi e/o sgrassanti?

Non so

(In questo caso porre le domande previste per le due attività)

Se sì, a quali? Benzene Kerosene Trielina/tricloroetilene Tetracloruro di carbonio Altro (specificare) Ha effettuato operazioni di sgrassatura delle pelli? Se sì:

N. ore al giorno in media Se sì, con quali solventi?

Benzene Kerosene Tetracloruro di carbonio Altro (specificare)

147

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Svolgeva lavorazioni meccaniche Se sì:

Non so

N. ore al giorno in media Non so Si trattava di: rasatura cilindratura spaccatura palissonatura lucidatura altro (specificare)_____________________________________________

Quali altre lavorazioni venivano svolte nelle adiacenze del vostro posto di lavoro?

Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attività, per quanto tempo e con quale frequenza?

Oltre a quanto chiesto ci vuole segnalare altri fattori che pensa sia utile riportare?

148

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - CALZATURE

Scheda relativa all’impiego svolto presso l’azienda Nel periodo Indirizzo N. totale di dipendenti Tipo di produzione

Rapporto di lavoro

A tempo pieno A tempo parziale Stagionale

Ore al giorno Mesi nell’anno

Descrizione generale dell’ambiente di lavoro

Descrizione dell’ambiente in cui lavorava Dimensioni Numero di dipendenti Tipo di macchinari e numero

Tipo di attività/mansione svolta

149

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Macchine e materiale utilizzati

Eventuali lavori insoliti o particolari, frequenza e durata

Tipo di attività eventualmente svolta da altri nelle vicinanze

C’erano polveri, gas, vapori dove lavorava?

Non so

Se sì, da dove provenivano?

C’erano impianti di aspirazione funzionanti? Se sì, di che tipo?

Utilizzava dispositivi di protezione individuale contro le polveri? Se sì, di che tipo e in che periodo?

Per quale lavoro utilizzava le protezioni?

150

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Soggetto N. riga storia lavorativa

In quali delle seguenti fasi è stato impiegato? MODELLERIA

TAGLIO

GIUNTERIA

Si Se si:

No giorno

Non so mese

n. ore

anno

Non so

Si Se si:

n. ore

giorno

Non so mese

anno

Non so

Si Se si:

n. ore

giorno

Non so mese

anno

Non so

Se si: Se si: Se si: Se si:

n. ore n. ore n. ore n. ore

giorno giorno giorno giorno

mese mese mese mese

anno anno anno anno

Non so Non so Non so Non so

Si Se si:

n. ore

giorno

Non so mese

anno

Non so

Se si: Se si: Se si:

n. ore n. ore n. ore

giorno giorno giorno

mese mese mese

anno anno anno

Non so Non so Non so

Si Se si:

No a base acquosa a base di solventi altro (specificare)

Mansione svolta Spaccatore Scarnitore Preparatore Cucitore a macchina

PREPARAZIONE SUOLA E TACCO

Mansione svolta Tranciatore Masticiatore Altre fasi meccaniche

Usava colle?

Non so

151

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Soggetto N. riga storia lavorativa

MONTAGGIO

Si Se sì: n. ore

No giorno

Non so mese

anno

Non so

n. ore n. ore n. ore n. ore n. ore

giorno giorno giorno giorno giorno

mese mese mese mese mese

anno anno anno anno anno

Non so Non so Non so Non so Non so

Se sì: n. ore

giorno

mese

anno

Non so

Se sì: n. ore

giorno

mese

anno

Non so

anno

Non so

Mansione svolta Preparatore Montatore o calzolaio Masticiatore della tomaia Molatore Masticiatore delle suola e sottopiede Fasciatore e fissatore del tacco Pressatore, fresatore, pomiciatore e spolveratore

Usava colle?

Se sì: Se sì: Se sì: Se sì: Se sì:

Si Se sì:

RIFINITURA

Si Se sì: n. ore

Non so

a base acquosa a base di solventi altro (specificare)

No giorno

Non so mese

Usava solventi? Se sì, specificare che tipo

Non so

MAGAZZINO

Non so

ADDETTO A PIÙ REPARTI

Non so

CALZOLAIO (in bottega)

Non so

152

Quali?

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dellâ€™attivitĂ di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Quali altre lavorazioni venivano svolte nelle adiacenze del vostro posto di lavoro?

Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attivitĂ , per quanto tempo e con quale frequenza?

Oltre a quanto chiesto ci vuole segnalare altri fattori che pensa sia utile riportare?

153

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Soggetto N. riga storia lavorativa

SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - FORESTALI

Può descriverci ora con parole sue la mansione che svolgeva?

Altre attività presenti oltre a quella principale dell’unità produttiva

Dimensioni dell’attività produttiva: meno di 10 dipendenti

Tipo di lavoro

10 - 100 dipendenti

A tempo pieno A tempo parziale Stagionale

Tipo di ambiente di lavoro

oltre 100 dipendenti

Ore al giorno Mesi nell’anno

% tempo Bosco Vivaio Segheria, officina Altro impianto all’aperto Deposito-magazzino Altro

Se il lavoro si svolgeva in un luogo chiuso ne dia una descrizione (dimensioni, numero di persone presenti, numero e tipo di macchinari, fonti di calore, ventilazione)

154

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Indichi nelle caselle il numero di ore medio al giorno (considerando solo i giorni in cui svolgeva l’attività) e con quale frequenza svolgeva l’attività

Attività

Ore al giorno

Ogni giorno

Ogni settimana

Ogni mese

Raramente

Mai

Non so Dal - al

Carico/scarico concimi Irrorazione /spargimento di antiparassitari Preparava lei la miscela? Sì No Non so Disinfestazione manuale nidi processionarie Ripulitura invasi e laghetti Addetto alla motosega o al decespugliatore Addetto alla fauna selvatica Ripulitura sottobosco Altro (specificare) Altro (specificare) Altro (specificare)

Durante lo svolgimento delle operazioni a cui è/era addetto lavorava con macchine o apparecchiature a motore? Sì No Non so

Se sì, ci può indicare il tipo di macchina?

Con quale frequenza lei lavorava alla macchina? Ogni giorno Settimana Mese Non so

Numero di ore Numero di ore Numero di ore

Nell’area in cui lei lavora/lavorava si trovano altri macchinari? Sì No Non so

155

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attività, per quanto tempo e con quale frequenza

Erano in funzione impianti di aspirazione?

Sì

Non so

Sì

Non so

Se sì, di che tipo

Usava protezioni personali? Se sì, di che tipo

Oltre a quanto chiesto ci vuole segnalare altri fattori che pensa sia utile riportare?

156

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - AGRICOLTURA ED ALLEVAMENTO ANIMALE

Può descriverci ora con parole sue la mansione che svolgeva?

In quali aziende ha lavorato? (Specificare nome e indirizzo) Azienda Azienda Azienda Azienda

dal dal dal dal

Quale era la sua posizione?

Fisso

Stagionale

Uso vendita Sì No

Non so

al al al al

Giornaliero

Mezzadro Bracciante/salariato Coltivatore diretto Operaio agricolo Contoterzista Altro

Quale tipo di coltura praticava? Cereali Vite Olivo Barbabietola zucchero Soia/girasole Agrumi Fragole Melo, pero Pesco, albicocco, susino, ciliegio Ortaggi Vivai in genere Ortaggi da seme Fiori Altro (specificare

Uso familiare Sì No

Non so

)

157

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Quali operazioni svolge usualmente? Preparazione della miscela Trattamento Assistenza al trattamento Pulizia attrezzatura a fine trattamento rientro nelle colture o nei terreni trattati

Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì

No No No No No No No

Non so Non so Non so Non so Non so Non so Non so

Se sì, dopo quante ore rientrava in coltura ? Ha mai utilizzato o nel caso avesse fatto esclusivamente mansioni di rientro sa se sono stati mai utilizzati nella ditta i seguenti prodotti? Insetticidi Sì Mediamente per quanti giorni all’anno E per quali colture?

Non so

Dal

Fungicidi Sì Mediamente per quanti giorni all’anno E per quali colture?

Non so

Dal

Erbicidi Sì Mediamente per quanti giorni all’anno E per quali colture?

Non so

Dal

Quali mezzi venivano utilizzati di solito nel corso dei trattamenti? Irroratrici a lancia Sì No Irroratrici spalleggiate Sì No Atomizzatori Sì No Barre irroratrici Sì No Impoveritrici Sì No Trattori con cabina Sì No Trattori senza cabina Sì No Impoveritrici Sì No Altro (specificare)

158

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Soggetto N. riga storia lavorativa

Venivano allevati animali nelle aziende in cui ha lavorato? Sì

Non so

Se sì, quali animali venivano allevati e qual era la dimensione dell’allevamento? Familiare

Aziendale

N. capi

Bovini Ovini Suini Avicolo (specificare)

Cavalli Conigli Altro (specificare)

Periodo dal dal dal dal dal dal dal dal dal

al al al al al al al al al

La stalla o gli ambienti in cui gli animali venivano allevati si trovavano nella casa (specificare il luogo) vicino alla casa lontano dalla casa

159

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Soggetto N. riga storia lavorativa

Sono mai stati fatti trattamenti sugli animali o nelle stalle con insetticidi?

Animali Sì

Non so

Stalle o ambienti in cui gli animali sono allevati Sì No Non so

Insetticidi Se sì Per quanti giorni l’anno (in tutto)? Di solito applicava lei i trattamenti? Era lei ad applicare o mescolare la miscela di insetticidi? In che modo veniva fatto il trattamento: - a mano con pennellature - pompa a spalla - atomizzatori a spalla - pompa a spalla - altro (specificare) È mai stata utilizzata la formalina/formaldeide? Sì No Non so

dal dal dal

al al al

In che modo veniva utilizzata? Entrava nella stalla dopo il trattamento? Se si, per quale motivo?

Sì

Non so

Usava di solito mezzi di protezione individuale? Se sì, indicare quali

Sì

Non so

No No No

Non so Non so Non so

Non so

Quali altri lavori era solito fare nelle aziende in cui ha lavorato? Pulizia delle macchine Sì Manutenzione macchine Sì Lavori di falegnameria Sì Specificare di che tipo Altro Sì Specificare

Oltre a quanto chiesto ci vuole segnalare altri fattori che pensa sia utile riportare?

160

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

APPENDICE VII ICONOGRAFIA DEI QUADRI ISTOPATOLOGICI PER I TUMORI NASO-SINUSALI Alessandro Franchi11

Figura 17

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE, VARIETÀ NON CHERATINIZZANTE (A CELLULE CILINDRICHE)

Isole di cellule epiteliali atipiche, in parte di forma allungata, infiltrano il chorion mucoso.

161

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 18

CARCINOMA INDIFFERENZIATO NASO-SINUSALE (SNUC)

La neoplasia è costituita da nidi e trabecole di cellule epiteliali atipiche, di taglia grande, e non presenta alcun tipo di differenziazione.

162

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 19

ADENOCARCINOMA DI TIPO INTESTINALE

Queste neoplasie possono mostrare aspetti di differenziazione tubulo ghiandolare del tutto indistinguibili da un adenocarcinoma colo-rettale (A), o diffusi aspetti di secrezione mucinosa (B). La positività immunoistochimica per citocheratina 20 (C) e CDX2 (D) aiuta nella diagnosi differenziale di queste neoplasie da altre forme ghiandolari naso-sinusali.

163

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 20

ADENOCARCINOMA DI TIPO NON-INTESTINALE AD ALTO GRADO DI MALIGNITÀ ISTOLOGICA

La neoplasia ha prevalente architettura solida con formazione di saltuarie strutture ghiandolari.

164

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 21

ADENOCARCINOMA NASO-SINUSALE DI TIPO NON-INTESTINALE A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ ISTOLOGICA

La neoplasia mostra architettura tubulo-papillare, ed è costituita da cellule cubico-cilindriche moderatamente atipiche e con basso indice mitotico.

165

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Figura 22

166

CARCINOMA ADENOIDEO CISTICO DEL SENO MASCELLARE, AD ARCHITETTURA SOLIDO-CRIBRIFORME

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Figura 23

CARCINOMA NEUROENDOCRINO NASO-SINUSALE

La neoplasia è costituita da cellule di forma ovale e taglia medio-grande, disposte in nidi solidi (A). Le cellule neoplastiche sono positive in maniera diffusa per citocheratina, il che esclude la possibile diagnosi di neuroblastoma olfattivo (B). La positività per sinaptofisina (C) conferma la differenziazione neuroendocrina della neoplasia.

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APPENDICE VIII TABELLA DI RICLASSIFICAZIONE DEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA COD Categoria ReNaTuNS ReNaTuNS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

22 23

24 25 26 27 28 29 30 31 32

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Agricoltura, silvicoltura e lavori forestali Estrazione di minerali energetici, attività di cokeria e raffinazione di petrolio Estrazione di minerali non energetici e industria dei minerali non metalliferi Industria alimentare e delle bevande; industria del tabacco Industria tessile Confezione di articoli di vestiario (abbigliamento) Industria conciaria Fabbricazione articoli in pelle e pelliccia Industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i prodotti in sughero) Fabbricazione di prodotti in sughero Industria della carta Editoria e stampa Industria chimica, delle materie plastiche e della gomma Industria metallurgica e fabbricazione di prodotti in metallo Industria metalmeccanica Fabbricazione di mezzi di trasporto Fabbricazione di mobili Altre industrie manifatturiere (gioielli, strumenti musicali, articoli sportivi, ecc.) Recupero e riciclaggio; raccolta, depurazione e distribuzione acque, smaltimento dei rifiuti solidi, delle acque di scarico e simili Edilizia; produzione energia elettrica e gas Commercio all’ingrosso o al dettaglio (esclusi tessuti e articoli in cuoio); riparazione di beni personali e per la casa; alberghi, ristoranti, bar Manutenzione e riparazione di autoveicoli; vendita al dettaglio di carburanti; trasporti su strada Commercio al dettaglio di tessili, articoli d'abbigliamento, di calzature e articoli in cuoio; riparazione di calzature e di altri articoli in cuoio Trasporti terrestri, aerei e marittimi (esclusi trasporti su strada); pesca Movimentazione merci e magazzinaggio Banche, assicurazioni, poste, agenzie di viaggio e immobiliari, servizi di consulenza, informatica Attività tecniche, ispettive e di vigilanza Pubblica amministrazione e organizzazioni extraterritoriali; istruzione; associazioni Difesa militare; sicurezza nazionale e ordine pubblico; attività dei vigili del fuoco Sanità e servizi sociali Attività di pulizia e servizi domestici Non specificata

Codici ISTAT ATECO 91 01*, 02* 10*, 11*, 12*, 23* 13*, 14*, 26* 15*. 16* 17* 18* and not (18.10* or 18.30*) 19.1* 18.10*, 18.30*, 19.2*, 19.3* 20* and not 20.52.1* 20.52.1* 21* 22* 24*, 25* 27*, 28* 29*, 30*, 31*, 32*, 33* 34*, 35*, 36.1* 36* and not 36.1* 37*, 41*, 90* 45*, 40* 50.0*, 50.1*, 50.3*, 50.4 and not 50.40.3*, 51*, 52* and not (52.41*, 52.42*, 52.43*, 52.71*), 55* 50.2*, 50.40.3, 50.5*, 60.2* 52.41*, 52.42*, 52.43*, 52.71*

60* and not 60.2*, 61*, 62*, 63.2*, 05* 63.1* 63.3*, 64*, 65*, 66*, 67*, 70*, 71*, 72*, 73*, 74.1*, 74.4*, 74.5*, 74.83*, 74.84* 74.2*, 74.3*, 74.6*, 74.81*, 74.82* 75* and not (75.22*, 75.24*, 75.25*), 80*, 91*, 99* 75.22* 85*, 92*, 93* 74.7*, 95*

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Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano Giuseppe Gorini (Firenze), Pietro Comba (Roma), Pietro Gino Barbieri (Brescia). Oggi il ReNaTuNS è costituito dai Centri Operativi Regionali (COR) istituiti in Piemonte, Lombardia, provincia autonoma di Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Lazio, Puglia e Sardegna. L’attività di tutti gli operatori dei COR nella ricerca attiva dei casi e nell’identificazione delle modalità di esposizione costituisce il patrimonio più prezioso del ReNaTuNS per la prevenzione della malattia, la sanità pubblica e i diritti delle persone ammalate.

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Il primo rapporto del registro nazionale dei tumori naso sinusali (renatuns)