Entorno 2020. COVID-19 e inmunonutrición, lo que la evidencia nos enseña

COVID-19 and immunonutrition, what the evidence teaches us

lo que la evidencia nos enseña e inmunonutrición, COVID-19

RESUMEN

Una dieta correcta y balanceada impacta directamente en nuestro sistema inmunológico y es esencial para la prevención y respuesta hacia cualquier tipo de infección, incluyendo las infecciones virales. Si consideramos la problemática actual con la pandemia de la covid-19, para la cual aún no existe vacuna ni medicamentos, tanto preventivos como terapéuticos efectivos, el mantener un sistema inmunológico saludable es indispensable y en este sentido la nutrición juega un papel primordial. En este trabajo, describiremos algunos conceptos generales sobre nutrición y el sistema inmune, su papel en la respuesta al virus sars-cov-2, agente causal de la pandemia covid-19, y algunas estrategias e intervenciones nutricionales que, basados en evidencia científica, pueden mejorar la respuesta inmunológica, tanto en individuos que se han expuesto por primera vez al virus, como en aquellos pacientes con cuadros ligeros hasta graves de covid-19.

PALABRAS CLAVES

COVID-19 · SARS-CoV-2 · Nutrición · Sistema inmune

ABSTRACT

A correct and balanced diet directly impacts our immune system and is essential for the prevention and response to any type of infection, including viral infections. If we consider the current problem with the covid-19 pandemic for which there is still no vaccine or effective preventive or therapeutic drugs, maintaining a healthy immune system is essential. In this sense nutrition plays an important role. In this work, we will describe some general concepts about nutrition and the immune system, its role in the response to the sars-cov-2 virus, the agent of the covid-19 pandemic, and some nutritional strategies and interventions that, based on scientific evidence, they can improve the immune response, both in individuals who have been exposed to the virus for the first time, and even in those patients showing severe symptoms of covid-19.

KEY WORDS

covid-19 · sars-CoV-2 · Nutrition · Immune System

LA INMUNONUTRICIÓN ES UNA CIENCIA EMERGENTE EN EL ABORDAJE DE INFECCIONES VIRALES, Y EN ESTE SENTIDO, SE REFIERE AL CONJUNTO DE ESTRATEGIAS DIETÉTICAS CON EL OBJETIVO DE MODULAR LA RESPUESTA INMUNOLÓGICA PARA OPTIMIZAR SU FUNCIONAMIENTO ANTE LA INFECCIÓN VIRAL.

INTRODUCCIÓN

La inmunonutrición es una ciencia emergente en el abordaje de infecciones virales, y en este sentido, se refiere al conjunto de estrategias dietéticas con el objetivo de modular la respuesta inmunológica para optimizar su funcionamiento ante la infección viral. La atención nutricional es clave en épocas del covid-19, ya que no sólo puede incidir en la respuesta inmune, sino también en disminuir el riesgo de complicaciones y muerte en aquellos pacientes con enfermedades crónicas como diabetes y obesidad. En estos pacientes se han observado los casos más graves y el mayor número de muertes asociado a un estado proinflamatorio crónico de bajo grado que se exacerba durante la infección (Butler y Barrientos, 2020; Jayawardena et al., 2020). No contamos con vacunas ni con medicamentos 100% eficaces o que garanticen la ausencia de reacciones adversas. No se ha tenido el tiempo suficiente para realizar estudios clínicos completos al respecto, teniendo que ajustarlos a periodos cortos que generan información rápida, pero que hay que utilizar con precaución. De ahí que debemos considerar otras estrategias a nuestro alcance, una de ellas es mantener un estado de nutrición adecuado, que garantice al mismo tiempo una respuesta inmunológica efectiva, equilibrada y controlada. En años recientes se han reportado estudios donde valoran la relación entre la respuesta inmune y la nutrición. Un individuo desnutrido es más propenso a infecciones recurrentes y a una respuesta inmunológica deteriorada o alterada que pone en riesgo la vida del paciente. Existen modelos de experimentación tanto en animales como en humanos y todos convergen en un punto: es esencial cumplir con las características de la dieta correcta, que garantice un suficiente aporte de antioxidantes y otros nutrimentos que impactan directamente en la respuesta inmune y sus componentes.

En marzo de 2020, la Sociedad Internacional de Inmunonutrición –con sede en España–realizó una declaración pública aconsejando que las poblaciones vulnerables y de mayor riesgo como los adultos mayores debían incrementar la ingesta de ciertos nutrimentos a través de la suplementación. A partir de esa fecha se ha dado una oleada sobre el uso indiscriminado de suplementos de todo tipo, para los cuales no existe evidencia científica suficiente.

EN MARZO DE

LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE INMUNONUTRICIÓN

CON SEDE EN ESPAÑA

REALIZÓ UNA DECLARACIÓN PÚBLICA ACONSEJANDO A:

ADULTOS MAYORES 1 2

POBLACIONES VULNERABLES

DEBÍAN INCREMENTAR

LA INGESTA DE CIERTOS NUTRIMENTOS A TRAVÉS DE LA SUPLEMENTACIÓN.

A PARTIR DE ESA FECHA SE HA DADO UNA OLEADA SOBRE EL USO INDISCRIMINADO DE SUPLEMENTOS DE TODO TIPO, PARA LOS CUALES NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA SUFICIENTE.

A continuación, describiremos cómo a través de la nutrición se puede modular o mejorar la respuesta inmunológica cuando ocurre una infección viral como la de sars-CoV-2.

sars-CoV-2

El Coronavirus tipo 2 del Síndrome Respiratorio Agudo y Severo (sars-CoV-2, por sus siglas en inglés) es un virus zoonótico emergente (Zhu et al., 2020) responsable de la enfermedad denominada covid-19. Los pacientes infectados cursan desde cuadros respiratorios leves, incluso asintomáticos, hasta cuadros graves de neumonía que pueden llevar a la muerte. Hay alteración del olfato y gusto (anosmia y disgeusia), algunos presentan diarrea, vómitos y pérdida de peso. Se desconoce el mecanismo, pero coloca en riesgo de desnutrición, y con ello puede alterar la respuesta inmune (Caccialanza et al., 2020). El primer brote de casos de neumonía atípica ocurrió en la provincia de Wuhan, China, en diciembre de 2019 y para enero de 2020 el virus ya había sido aislado y secuenciado genéticamente, e identificado como el agente causal de la infección covid-19 (Walls et al., 2020). Este virus pertenece al género β-coronavirus, y es de forma esférica. Tienen un diámetro aproximado de 125 nm, rodeado por una envoltura lipídica de la cual emergen las proyecciones denominadas espículas que le confieren su forma característica de corona (figura 1). Los coronavirus presentan un genoma de rna con polaridad positiva (no segmentado) rodeado por una nucleocápside con simetría helicoidal. La partícula está formada por cinco proteínas estructurales: espícula (s), proteína de la membrana (m), de la envoltura (e), nucleocápside (n) y la hemaglutinina-esterasa (he), esta última también es responsable de la forma de corona, pero la proyección es más corta (Fehr y Perlman, 2015).

Datos epidemiológicos

En diciembre de 2019 se reportó en Wuhan, China, un brote de neumonía atípica grave presentando alteraciones relacionadas al tracto digestivo, disgeusia y anosmia. El agente causal se nombró sars-CoV-2, perteneciente a la familia coronavirus (Velavan y Meyer, 2020). El nuevo coronavirus mostró una alta capacidad de diseminación (Giordiano et al., 2020), estimándose su número de replicación básico de 2 a 3.5 aproximadamente (Zhao et al., 2020; Read et al., 2020). sars-CoV-2 provoca la enfermedad del síndrome respiratorio agudo, mejor conocida como covid-19. Dada su rápida expansión a nivel mundial, el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (oms), declaró una pandemia global de covid-19 (who, 2020). Al 16 de mayo del 2020 se reportaron a nivel mundial 4,425,485 casos, considerándose al menos 213 países. La mayoría se encuentra en las regiones de América y Europa con un 43.14% (1,909,483 casos) y 41.76% (1,848,445 casos) respectivamente. Entre los países con un mayor número de casos se encuentra: Estados Unidos, Rusia, Brasil, Reino Unido y España; del total de personas infectadas más de 1.9 millones de casos se han recuperado (who, 2020). La enfermedad covid-19 ha producido un total de 302,059 muertes (países más afectados: Estados Unidos, Reino Unido, Italia, Francia y España) y cuenta con una tasa de mortalidad a nivel mundial de 6.82%. Con relación a la tasa de mortalidad, se ha observado que existe una diferencia significativa, por lo que para fines prácticos mencionaremos a los países más afectados en orden descendiente: Estados Unidos (6.06%), Reino Unido (14.36%), Italia (14.11%), Francia (19.67%) y España (11.92%). Al ser relevante para nuestro análisis incluiremos los datos epidemiológicos de México de covid-19. Para finales de mayo, México contaba con 84,627 casos confirmados y 9,515 defunciones y tasa de mortalidad del 11.24%. En contraste se encuentra Rusia con una tasa de mortalidad muy por debajo de la media mun dial con tan solo 0.93%. Dadas las diferencias significativas tan notorias entre estos países, es

DADA SU RÁPIDA EXPANSIÓN

MUNDIAL, EL 11 DE MARZO DE 2020

LA ORGANIZACIÓN

MUNDIAL DE LA SALUD

(OMS) DECLARÓ UNA

PANDEMIA GLOBAL DE COVID-19 (WHO, 2020).

importante realizar una serie de estudios científicos que ayuden a establecer los factores determinantes que incrementan o disminuyen los factores de riesgo, y lo que conlleva su variación en la tasa de mortalidad (who, 2020).

Inmunidad e inflamación

La oms definió la inmunología como «una disciplina que trata del estudio, diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades causadas por alteraciones de los mecanismos inmunológicos y de las situaciones en las que las manipulaciones inmunológicas forman una parte importante del tratamiento y/o de la prevención».

Dentro de la inmunología, se deriva la inmunología clínica, que evalúa si los mecanismos inmunitarios actúan adecuadamente o no, tanto por razones adquiridas como de origen genético, así como otras causas que alteran a las propias células del sistema inmunológico. Adicionalmente, evalúa cómo algunas enfermedades o manifestaciones clínicas pueden relacionarse a la producción o función anómala tanto de anticuerpos específicos como de linfocitos B o T sensibilizados, entre otros factores asociados. La inmunonutrición es una ciencia emergente en el abordaje de infecciones virales, y se refiere al conjunto de estrategias dietéticas con la finalidad de modular la respuesta inmunológica, resolver la inflamación y optimizando el funcionamiento de la misma, en este caso la infección viral.

Hablamos de inmunidad cuando hacemos referencia a la resistencia que presenta un organismo ante un agente infeccioso o, de manera más general, a cualquier ente o cuerpo extraño que pretenda invadir. Para ello, los humanos contamos con un sistema inmunológico que ha desarrollado una serie de estrategias y mecanismos para enfrentar a tales agentes. Este sistema tiene como componente principal al sistema linfático, constituido por órganos linfoides primarios (médula ósea y timo) donde ocurre la maduración; órganos linfoides secundarios (ganglios, bazo, tejido linfoide asociado a mucosas) y se habla de órganos linfoides terciarios constituidos por el epitelio intestinal, linfocitos intraepiteliales, así como los queratinocitos de la piel. De manera general la inmunidad puede dividirse en: a) innata y b) adquirida (figura 2). La inmunidad innata es aquella respuesta que no requiere una exposición previa al patógeno, es rápida y puede considerarse inespecífica, pero no por ello es menos útil. Como parte de la inmunidad innata contamos con barreras físicas y químicas, así como una respuesta inflamatoria y una serie de proteínas denominadas «sistema del complemento». Por su parte, la inmunidad adquirida, como su nombre lo sugiere, requiere de una exposición previa al patógeno y es altamente específica. Una característica de este tipo de inmunidad es que tiene memoria, ya que es capaz de recordar si se ha estado expuesto a un patógeno, lo que permite que, ante cada exposición, el sistema aprenda, mejore y agilice su acción en contra de dicho patógeno. La inmunidad adquirida o específica a su vez se subdivide en inmunidad celular (los mecanismos efectores involucran células que atacan directamente) e inmunidad humoral mediada por anticuerpos producidos por linfocitos B. Los anticuerpos pueden ser de cinco clases IgA, IgG, IgM, IgD, IgE y su función es bloquear la infección. Ante la primera exposición al microbio o agente patógeno se producen anticuerpos de la clase IgM, pero en las exposiciones posteriores o secundarias se producen anticuerpos de la clase IgG, los cuales son más específicos. Esta es la base de las pruebas rápidas para diagnosticar la infección. En el caso de la inmunidad innata, el mecanismo de inflamación se utiliza como una barrera física para evitar la propagación del daño o del agente infeccioso y es una de las primeras

Inmunidad innata

INMUNIDAD

respuestas del sistema inmunológico. Esta barrera da tiempo para que el organismo repare el tejido dañado y elimine al patógeno. Además, al delimitar el sitio de daño, previene otras infecciones oportunistas y ayuda para neutralizar al proceso infeccioso. La inflamación puede ser aguda, cuando dura periodos cortos de tiempo (menor a 48 horas), o puede clasificarse crónica cuando permanece por tiempos prolongados. Durante el proceso inflamatorio puede observarse enrojecimiento del área, hinchazón, calor, dolor y pérdida de la función. Esto se debe a un aumento en el flujo sanguíneo, aumento en la permeabilidad vascular y un infiltrado leucocitario. Los agentes etiológicos de la inflamación incluyen microorganismos patógenos, pero también agentes químicos, agentes físicos, y reacciones inmunológicas alteradas. La inflamación es un proceso que debe resolverse rápido, sin embargo, cuando esto no ocurre se altera el equilibrio homeostático y aparece la enfermedad con la sintomatología clínica asociada. Para que ocurra la inflamación se requiere de una serie de mediadores (citocinas) de diferente origen celular, como interleucinas (il), la histamina, factor activador de plaquetas, factores quimiotácticos, proteínas del complemento, prostaglandinas, bradiquinina, leucotrienos, entre otros. En años recientes se ha observado que la dieta occidental caracterizada por alto contenido de lípidos de origen animal puede promover la liberación de algunos de los mediadores de la inflamación, llevando a un estado inflamatorio sistémico crónico de bajo grado, que con el tiempo lleva a la pérdida de la homeostasis o que, ante una infección como el sars-CoV-2, ocurra un descontrol inmunológico sistémico cuyas manifestaciones clínicas son incompatibles con la vida. El estado inflamatorio sistémico crónico de bajo grado es común observarlo en la diabetes, obesidad, cáncer e hi-

Inmunidad adaptiva

Inmunidad humoral

Inmunidad celular

pertensión. De ahí que haya surgido la hipótesis de que los pacientes con covid-19 y con comorbilidades crónicas tendrán un pronóstico menos favorable y mayor riesgo de muerte. En marzo de 2020, la Sociedad Internacional de Inmunonutrición (sii, 2020) emitió en España una declaración, proponiendo la ingesta de ciertos nutrimentos a través de la suplementación en aquellos sujetos vulnerables que cursan por enfermedades crónicas y de mayor riesgo para covid-19. Esta declaración se enfocó en los adultos mayores. La sociedad sugirió consumir diferentes micronutrimentos, en particular zinc a dosis de 30 mg-220 mg/día, así como 200 mg-2 g/día de vitamina C, 134 mg800 mg/día vitamina E, y una ingesta de 10 μg100 μg/día de vitamina D. La recomendación se basó en el hecho de que gran parte de la población vulnerable no cumple con las características de la dieta correcta y que repercute directamente en la calidad de la respuesta inmunológica. A partir de esta declaración surgieron compañías y negocios promoviendo el consumo de suplementos, no sólo de los mencionados por la sii. Pero al igual que para cualquier suplemento, debemos ser precavidos en su uso y dosis, ya que como su leyenda lo dice «el consumo de este producto es responsabilidad de quien lo recomienda y de quien lo consume». La suplementación puede funcionar según la enfermedad y la aplicación.

Dieta correcta

El término «dieta», hace alusión al total de alimentos que consume un individuo a lo largo del día. Es muy común y erróneamente usar ese término para referirse sólo a un plan alimenticio con restricción calórica para bajar de peso. Dieta correcta conlleva seis características que deben cumplirse: completa, variada, adecuada, suficiente, equilibrada e inocua (figura 3). Estas

seis características garantizan la homeostasis, o ausencia de enfermedad. Cuando una de estas características no se cumple, pueden presentarse alteraciones asociadas a la carencia o ausencia de ciertos macronutrimentos (carbohidratos, proteínas y lípidos) o micronutrimentos (vitaminas, minerales o elementos traza, etcétera). Entre menos características de la dieta correcta se cumplan existe más riesgo de enfermedad, y uno de los sistemas más afectados es precisamente el sistema inmunológico (Jayawardena et al., 2020; Muscogiuri et al., 2020).

Desnutrición: cuando la absorción, asimilación y utilización de nutrimentos (macro o micro) puede verse afectada por diferentes procesos, se genera un estado patológico denominado genéricamente como desnutrición.

Este padecimiento puede iniciar como un ente único, o puede derivarse de otras patologías, manifestándose la mayoría de las veces con una franca pérdida de peso. Sin embargo, la desnutrición en sus diferentes grados afecta no sólo el peso y la composición corporal, también afecta otros sistemas, incluyendo al sistema inmunológico, que dependiendo del grado y avance puede llevar incluso a la muerte (Gómez, 2003).

En América Latina la desnutrición contribuye hasta en un 60% de las muertes relacionadas a infección. Esto se debe a una serie de anormalidades en el sistema inmune, incluyendo la disminución en la cantidad de

células T o B (linfopenia), incapacidad para producir anticuerpos específicos de buena calidad o en cantidad suficiente, así como alteraciones en los órganos linfoides, observándose incluso atrofia de los mismos y, por ende, una respuesta inmunológica alterada o deficiente (Gómez, 2003; Butler y Barrientos, 2020; Caccialanza et al., 2020). De tal forma que, la respuesta ante un agente infeccioso como el sarsCoV-2 depende de múltiples factores donde la nutrición juega un papel fundamental (figura 4).

Respuesta inmune a sars-CoV-2

Existen evidencias contradictorias respecto al establecimiento de una respuesta inmune adecuada. Los pacientes con covid-19 desarrollan linfopenia y neutrofilia, generando un valor muy alto del índice neutrófilos/linfocitos, el cual no sólo es un marcador inflamatorio de un gran valor pronóstico en enfermedades crónicas, también ha sido correlacionadas con la severidad y la mortalidad de covid-19, sobre todo si se acompaña de trombocitopenia, un índice de inflamación sistémica alto (>500), aumento de la proteína C reactiva y de lactato dehidrogenasa. Se han detectado también altos niveles de interleucina (il), sobre todo il-6, y otras citocinas proinflamatorias (il-2, il-7, il10, g-csf, ip-10, mcp-1, mip-1a y tnfα) en casos severos de la enfermedad, a lo que se le ha denominado tormenta de citocinas (figura 5) o síndrome de liberación de citocinas (Rokni et al., 2020). Si el

ExposiciónNutrición viralCaracterísticas virales Patologías Susceptibilidadasociadas genética Riesgo incrementado

Sistema inmune

la replicación viral (Fehr y Perlman, 2015; Li et al., 2020). Esto significa que las células infectadas no podrán alertar a sus vecinas del proceso infeccioso y serán infectadas, con ello, mayor cantidad de virus en el paciente y las posibles complicaciones de la diseminación del virus a otros tejidos del cuerpo.

Los microbios pueden evadir o resistir la respuesta inmune

INFECCIÓN-RESPUESTA

4. La respuesta a la infección dependerá de factores que afecten al sistema inmune, aunado a las características intrínsecas del patógeno y del individuo.

paciente, previo a la infección, cursa con un estado de nutrición deteriorado, el sistema inmunológico también lo estará. Si a esto le sumamos un estado proinflamatorio de bajo grado y crónico asociado a enfermedades como la diabetes u obesidad, o una dieta típica occidental lipotóxica, el panorama se complicará aún más. Cómo se puede ver en la figura 5, ante la presencia viral, el sistema inmune activa el proceso inflamatorio, que en casos normales llevaría a limitar el daño y al control de la infección. Sin embargo, en covid-19 hay un desequilibrio en el control del índice inflamatorio celular cuyo mecanismo regula la inflamación, observándose en la zona infectada linfopenia y neutrofilia, así como la llegada masiva de macrófagos y otras células inmunológicas. Ocurre una liberación exacerbada de citocinas proinflamatorias como consecuencia del reclutamiento masivo celular al tejido pulmonar. La tormenta de citocinas es la responsable de la sintomatología pulmonar que incluye debilidad, cansancio y la neumonía típica de los pacientes graves (Rokni et al., 2020).

Los coronavirus codifican en su genoma algunas proteínas no estructurales (nsp), como la nsp1, nsp3 y nsp16, que tienen la capacidad de bloquear la respuesta natural celular, es decir, inhiben la respuesta inmune innata y con ello la producción de interferones tipo I (ifn-I) y los genes de respuesta a interferón que bloquean

La respuesta inmune humoral observada en los pacientes con covid-19, está dirigida principalmente hacia las proteínas N y S virales, los pacientes se convierten a los cuatro días, con un pico máximo de IgM a los nueve días y un cambio de isotipo a IgG en la segunda semana (Rokni et al., 2020). Sin embargo, la proteína S es el principal blanco de acción de los anticuerpos e incluso del diseño de vacunas. Debido a su función en el reconocimiento y entrada del virus a la célula huésped, a través del reconocimiento de receptor ace2 (angiotensin-converting enzyme 2) presente en las células epiteliales de las vías respiratorias (Li et al., 2003). Asimismo, el sitio de reconocimiento de los anticuerpos generados por los pacientes infectados deberá encontrarse en el dominio de unión al receptor (rbd), para evitar el inicio del ciclo de replicación viral. El periodo de incubación del sars-CoV-2 en el 80% de los casos es entre el tercer y séptimo día, y afortunadamente predominan los casos menos severos o asintomáticos (Rokni et al., 2020). La producción de anticuerpos contra la proteína S es fuerte en pacientes convalecientes, es decir, aquellos que manifestaron signos y síntomas severos de la infección. Sin embargo, se ha detectado que dichos anticuerpos no necesariamente reconocen al sitio de unión al receptor en sars-CoV-2, es decir, no todos tienen la capacidad de neutralizar al virus (Amanat et al., 2020). Recientemente, investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona, reportaron que ~40% de los pacientes infectados con el sars-CoV-2, con sintomatología leve o asintomático, tenían un nivel muy bajo de anticuerpos neutralizantes, y la mitad de éstos no presentaban ninguna actividad efectora. Quedando susceptibles ante una segunda infección. Tampoco se ha encontrado protección cruzada entre los anticuerpos generados para sars-CoV-1 y 2 (Ou et al., 2020). Estos hallazgos podrían estar relacionados a una respuesta inadecuada de linfocitos T cooperadores y linfopenia.

EN AMÉRICA LATINA LA DESNUTRICIÓN CONTRIBUYE HASTA EN UN 60% DE LAS MUERTES RELACIONADAS A INFECCIÓN.

A NIVEL MUNDIAL SE OBSERVA QUE LA GRAVEDAD DE COVID-19 SE ASOCIA ESTRECHAMENTE A LAS COMORBILIDADES ANTES MENCIONADAS Y EL CONSUMO DE UNA DIETA OCCIDENTAL INCORRECTA.

Neutrofilia

SARS-CoV-2

NEUMONÍA Citocinas pro-inflamatorias

Linfopenia

Células plasmáticas Linfocitos Th Linfocitos B

Intervenciones y reporte de casos covid-19 puede afectar a cualquier tipo de persona, sin embargo, los casos más graves se presentan principalmente en adultos mayores y en personas con comorbilidades como la diabetes y la hipertensión. Los latinos, africanos y los afroamericanos presentan una de las tasas más altas en Estados Unidos (Butler y Barrientos, 2020). A nivel mundial se observa que la gravedad de covid-19 se asocia estrechamente a las comorbilidades antes mencionadas y el consumo de una dieta occidental incorrecta.

Esta dieta se caracteriza por un elevado consumo de grasa saturada, principalmente de origen animal, azúcares refinados y dulces, así como bajos niveles de fibra, aceites y antioxidantes. Existen varios estudios que muestran cómo el consumo excesivo de ácidos grasos saturados lleva a un estado lipotóxico capaz de activar mediadores proinflamatorios y otros agentes efectores de la inmunidad innata (macrófagos, neutrófilos y células dendríticas principalmente) que sólo actúan cuando un agente extraño nos invade. Sin embargo, en este caso no se trata de un microbio, sino de los mismos componentes de la dieta que activan señales de inflamación. Otros estudios muestran que incluso estos ácidos grasos saturados son capaces de promover la infiltración de macrófagos al tejido pulmonar y a los alveolos (figura 5). Por lo que cualquier patógeno que afecte al tejido pulmonar tendría un efecto exacerbado, cuando existe un daño previo inducido por la dieta. ¿Qué es lo que observamos en covid-19 en individuos con comorbilidades y una dieta alta en ácidos grasos saturados o lipotóxica?, precisamente se observa un incremento en la

Reglutamiento de macrófagos y otras células inmunológicas generando la tormenta de citocinas

respuesta inflamatoria en el tejido pulmonar y alveolar con consecuencias muy graves e incluso la muerte.

Uno de los primeros estudios en modelos animales sobre el riesgo de infección viral y dieta demostró que aquellos ratones infectados con el virus de la influenza, la sintomatología y gravedad exacerbaba cuando se les alimentaba con la dieta típica occidental alta en ácidos grasos saturados. Además, se observó inflamación crónica de bajo grado en el endotelio pulmonar y una alteración severa en la respuesta inmune al virus, acompañada por una disminución en la proliferación de linfocitos B y T llevando a linfopenia, con importantes implicaciones en la salud de los animales.

En el contexto de covid-19, los adultos mayores, o latinos y afroamericanos con una susceptibilidad inherente a enfermedades crónicas que cursan con inflamación de bajo grado y que consumen habitualmente la dieta típica occidental presentarían un riesgo amplificado en las complicaciones de la infección viral (Butler y Barrientos, 2020).

Pero no todo es negativo, se ha comprobado también que, al modificar la dieta con alimentos más saludables, y cumpliendo las características de la dieta correcta, conlleva a una mejoría rápida muy notable en la disminución del cuadro inflamatorio de bajo grado y en consecuencia en la sintomatología potencial de una infección viral. De tal forma que podemos prevenir en cierta manera las complicaciones de la infección covid-19

Otros autores también mencionan alteraciones inmunológicas en individuos con deficiencia en el consumo de vitaminas A, D, com-

plejo B, vitaminas C y E, así como en selenio, zinc y hierro. En general la suplementación muestra resultados positivos en pacientes con deficiencia previa o desnutrición, ante infecciones virales de las vías respiratorias. Pero en el caso de la vitamina E debemos ser cuidadosos, ya que una dosis de 200UI/día aumenta el riesgo de neumonía en fumadores de mediana edad. Otros trabajos han demostrado que la suplementación de zinc y selenio tiene efectos variables, ya que pueden disminuir las infecciones de las vías respiratorias superiores, pero no de las vías respiratorias inferiores. Una estrategia de suplementación que si ha funcionado es aplicarla de forma inmediata al recibir la vacuna del virus de la influenza, generando una mayor producción de anticuerpos protectores (Jayawardena et al., 2020). También hay reportes sobre la importancia de los ácidos grasos omega-3 (ω-3) para mantener en buenas condiciones el repertorio inmunológico. Las resolvinas son mediadores lipídicos endógenos que se producen a partir de ácidos grasos ω-3 que no sólo contrarrestan las respuestas inflamatorias alteradas, también estimulan mecanismos para resolver la inflamación y regresar el tejido a sus condiciones normales, mediante la regulación del tráfico de leucocitos, así como la estimulación de fagocitosis. Las uvas, el vino y las moras son ricos en un polifenol llamado resveratrol, importante por sus propiedades en la respuesta inmune, además de una disminución del estrés oxidativo y con un marcado efecto antinflamatorio, asociado a la reducción de mediadores proinflamatorios. Los jugos concentrados de uva al 1% son los que mejor efecto han demostrado en la reducción del factor de necrosis tumoral del tipo alfa (TNFα).

De tal forma, que la suplementación con algunos de estos componentes para cubrir estas deficiencias pudiera tener un efecto potencial (Taghdir et al., 2020). En general, un cambio de la dieta occidental a la dieta mediterránea es favorable. Esta dieta consta de aceite de oliva, nueces, vegetales, frutas, granos, cereales integrales productos lácteos bajos en grasa y carnes blancas como pescado y pollo. La evidencia se enfoca a los efectos antiinflamatorios de la dieta mediterránea modificando los niveles de Il-6, la proteína C reactiva (PCR) y algunas moléculas de adhesión celular, esta última siempre asociado a la presencia de aceite de oliva (Muscogiuri et al., 2020).

Caccialanza et al. (2020) reportaron que, en pacientes hospitalizados, además de la edad,

hay otros factores que nos orientan sobre el pronóstico y la falla respiratoria como la proteína C reactiva, y la albúmina/prealbúmina en sangre. Los reportes indican que niveles bajos de prealbúmina predicen la progresión de la falla respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica. Esto fortalece la hipótesis de que el estado nutricional del paciente con covid-19 que llega a las salas de urgencia debe evaluarse sistemáticamente y atenderse tan rápido como sea posible para evitar el deterioro y la alteración de la respuesta inmunológica asociada a la desnutrición (Caccialanza et al., 2020).

El grupo de Caccialanza sugirió que, durante esta pandemia, se utilizara la suplementación de proteína de leche comúnmente conocida como whey protein a una dosis de 20g/día, en una o dos tomas preferentemente durante las comidas y en volúmenes de 125 a 200 ml/ día. Además, se recomendó una infusión diaria de multivitamínicos y elementos traza cumpliendo el rda y por último vitamina D como colecalciferol de 50000 UI/semana si el valor en sangre es menor a 20 ng/mL. El whey protein tiene un efecto inmunomodulador y antiviral que se ha reportado previamente en pacientes infectados por hiv, los cuales mostraron una notable mejoría después de un tratamiento de tres meses.

Para virus respiratorios, se ha visto que aquellos pacientes con bajos niveles de vitamina D son más susceptibles. La vitamina D es capaz de promover la síntesis de defensinas que disminuyen la replicación viral, aunado a la disminución en la producción de citocinas proinflamatorias responsables de la patogénesis pulmonar y neumonía. Otra propiedad de la vitamina D es promover la producción de citocinas antinflamatorias. Para la vitamina D, se ha reportado una mejoría en la activación inmunológica, se reducen los marcadores de inflamación y se incrementa la respuesta a los patógenos. Es por ello que ante covid-19 la vitamina D es muy prometedora (Grant et al., 2020; Jayawardena et al. 2020). En cuanto a la suplementación con los multivitamínicos y elementos traza, la consideración es con respecto a su capacidad antioxidante sobre todo cuando existe un déficit, ya que esto se asocia a una sintomatología más fuerte. En el caso de la suplementación hay que mantenerse dentro de las recomendaciones rda, para evitar la sobredosis y los malestares que conlleva. Si los pacientes no toleran la suplementación por vía oral, o presentan condiciones que no les permite inge-

LA VITAMINA D ES CAPAZ DE PROMOVER LA SÍNTESIS DE DEFENSINAS QUE DISMINUYEN LA REPLICACIÓN VIRAL, AUNADO A LA DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS RESPONSABLES DE LA PATOGÉNESIS PULMONAR Y NEUMONÍA.

rir alimentos, es importante decidir de manera integral si se utilizará nutrición enteral o parenteral. Además, hay pacientes con covid-19 con síntomas gastrointestinales como distención o diarrea. Por ello, se debe valorar la distención gástrica y el compromiso respiratorio, así como el riesgo potencial de complicaciones de las vías aéreas.

En términos generales y en la medida de nuestras posibilidades debemos elegir alimentos de bajo índice glucémico completos ricos en vitamina A, C, B6, B12, Zinc, Selenio y hierro, incluyendo cítricos, vegetales verde-obscuro, nueces y productos lácteos en lugar de suplementos. La vitamina D la podemos obtener de pescado, hígado y huevo, así como leche fortificada. Para zinc lo ideal es carnes rojas, frijoles y lentejas. El estrés de la cuarentena nos lleva a problemas de sueño que favorece la inmunosupresión, por lo que se recomienda cenar avena, plátano y almendras, y productos lácteos que promueven la síntesis de serotonina y melatonina para un buen dormir (Jayawardena et al., 2020; Muscogiuri et al., 2020). Cuando la persona tiene valores por debajo del valor medio para estos nutrimentos, hay que suplementar, considerando las opciones más benéficas, las reacciones adversas potenciales y la estrategia inmunonutricional que nos interesa promover.

Perspectivas

Actualmente, están en proceso estudios registrados en ClinicalTrials.gov (base de datos que concentra los estudios clínicos conducidos alrededor del mundo) relacionados a estrategias nutricionales y su efecto ante sars-CoV-2 ycovid-19 Uno de ellos está evaluando el efecto de la miel natural contra los síntomas de garganta y tos que se presentan en covid-19, ya que se ha comprobado su eficacia comparándola con el Aciclovir en lesiones del herpes simple tipo 1 y varicela zóster. La dosis que se está eva-

luando es de 1g/kg/día dividido en dos a tres dosis por catorce días, vía oral. La cantidad es muy elevada, habría que tener cuidado en pacientes con alteración de la glucosa. Otro estudio evaluará dosis altas de ácido ascórbico (8g/ día en dos a tres tomas) y el gluconato de zinc (50mg/día) en la disminuyen y duración de los síntomas de covid-19 en pacientes de reciente diagnóstico y a la vez si es posible con esta suplementación prevenir la progresión de las manifestaciones severas.

CONCLUSIONES

La pandemia de covid-19 sigue propagándose. Cuándo tendremos la vacuna y los medicamentos apropiados: aún se desconoce; por lo que debemos buscar estrategias alternativas que nos ayuden a mantener nuestro sistema inmunológico en condiciones óptimas para responder de la mejor manera a esta infección viral. Como latinos, tenemos factores de riesgo asociados a enfermedades crónicas que cursan con un cuadro inflamatorio crónico de bajo grado que incrementa el riesgo de las complicaciones de la infección por sars-CoV-2. La buena noticia es que bajo la asesoría de especialistas de la nutrición podemos aplicar la inmunonutrición, no sólo para mejorar la respuesta inmune, sino también cumplir con las seis características de la dieta correcta: variada, adecuada, equilibrada, inocua, suficiente y completa, y garantizar la homeostasis o ausencia de enfermedad. Si no es posible cumplir con ello, es sólo entonces cuando debemos utilizar la suplementación. Finalmente, esto son sólo algunos ejemplos de cómo algunas estrategias nutricionales y de suplementación pueden funcionar como inmunomoduladores ante infecciones virales y que potencialmente pueden funcionar para covid-19. Aún se requiere mucha más investigación al respecto. Los estudios aún están en proceso y se requiere tiempo para obtener resultados concluyentes.

Dra. Aracely Angulo Molina

autor de correspondencia

Profesora de tiempo completo de la Universidad de Sonora, Dpto. QB-DIFUS; Professor at the University of Applied Sciences & Arts Switzerland fhnw Su investigación se enfoca a la nutrición y biofísica aplicada a infecciones víricas, cáncer y deporte. Es miembro del grupo de Biofísica Médica y cac Micro y Nanotecnología Biomédica. Funge como enlace de investigación y colaboración institucional entre Suiza–México y como coordinadora de vinculación dcen aracely.angulo@unison.mx

Dra. Erika Silva Campa

Profesora de tiempo completo de la Universidad de Sonora, difus. Es líder del cuerpo académico de micro y nanotecnología biomédica de la Universidad de Sonora. Es experta en la respuesta inmune a virus. Sus líneas de investigación son inmunidad a virus, efectos de la radiación y biofísica médica. Pertenece al Sistema Nacional de Investigadores (sni). erika.silva@unison.mx

Dra. Mónica A. Acosta Elias

Profesora investigadora de tiempo completo de la Universidad de Sonora, DIFUS. Es miembro del Grupo de Biofísica Médica. Sus líneas de trabajo incluyen la caracterización bioquímica y a nanoescala aplicada a salud y enfermedad. Pertenece al Sistema Nacional de Investigadores (sni). monica.acosta@unison.mx

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