Entorno 14 UDLAP. Cannabinoides tratamiento de pacientes con trastornos de estrés postraumático

Cannabinoids for the treatment of patients with post-traumatic stress

CANNABIN

PARA EL TRATAMIENTO TRASTORNOS DE ESTRÉS

UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE

disorders: a systematic review of their effectiveness

CANNABIN IDES

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

DE SU EFECTIVIDAD

Jesús Romero Hernández · Leslie Martínez Hernández · Lucila Isabel Castro-Pastrana1

1Filiación institucional de todos los autores: Departamento de Ciencias Químico Biológicas, Universidad de las Américas Puebla. Autor para correspondencia, Dra. Lucila Isabel Castro Pastrana: lucila.castro@udlap.mx

RESUMEN

El 13 de enero de 2021 entró en vigor en México el Reglamento de la Ley General de Salud para la producción, investigación y uso medicinal de la cannabis y sus derivados. Por tanto, se requerirá incorporar evidencia de la efectividad demostrada de los cannabinoides en las guías de práctica clínica nacionales. Con el objetivo de sintetizar la información existente sobre la efectividad de los cannabinoides, específicamente en el tratamiento de trastornos de estrés postraumático (tept), se realizó una revisión sistemática cualitativa de los estudios clínicos indexados en PubMed hasta el 13 de junio de 2020. Los seis estudios que cumplieron los criterios de inclusión demostraron que el uso de cannabis y del cannabinoide sintético nabilona es eficaz en la reducción de síntomas severos en pacientes con tept. No obstante, las limitaciones metodológicas encontradas señalan la necesidad de realizar más ensayos clínicos controlados del cannabis consumido de forma libre y en dosis establecidas como tratamiento en pacientes con tept

PALABRAS CLAVE: Cannabis · Marihuana · Cannabinoides sintéticos · Nabilona · Trastorno de estrés postraumático tept

Cázarez Castillo D. P.. et al. (2021) .Cannabinoides para el tratamiento de pacientes con trastornos de estrés postraumático: una revisión sistemática de su efectividad. Entorno UDLAP, 14

Recibido: 31 de julio de 2020

Aceptado: 5 de enero de 2021

ABSTRACT

On January 13, 2021, the Regulations of the General Health Law for the production, research and medicinal use of cannabis and its derivatives came into force in Mexico. Therefore, it will be necessary to incorporate evidence of the demonstrated effectiveness of cannabinoids in the national clinical practice guidelines. In order to synthesize the existing information on the effectiveness of cannabinoids specifically in the treatment of post-traumatic stress disorders (PTSD), a qualitative systematic review of the clinical studies indexed in PubMed until June 13, 2020 was carried out. Six studies that met the inclusion criteria demonstrated that the use of cannabis and synthetic cannabinoids is effective in reducing severe symptoms in patients with PTSD. However, the methodological limitations found indicate the need for more controlled clinical trials of cannabis consumed freely and at established doses as treatment in patients with PTSD.

KEYWORDS:

Cannabis · Marijuana · Synthetic cannabinoids · Nabilone · Postraumatic stress disorder PTSD

INTRODUCCIÓN

El estrés postraumático (tept) es un trastorno que puede aparecer cuando las personas se exponen a acontecimientos traumáticos, ya sea de manera directa o indirecta, sin embargo, no siempre es instantáneo debido a que, en algunos pacientes, puede generarse después de varios meses o años (Ney et al., 2019). Esto causa un conjunto de síntomas muy característicos, los cuales ayudan a diagnosticar al paciente con esta patología, los síntomas más evidentes son angustia, conductas evasivas, percepciones de amenaza, insomnio, estados cognitivos y emociones negativas, así como también altos niveles de excitación y reactividad (Bisson et al., 2015). Tener un tratamiento efectivo después de que se manifiesten los síntomas de tept puede ser esencial para reducir sus efectos a corto y largo plazo, y mejorar la salud. El tept se ha asociado con un incremento en la actividad del sistema nervioso simpático (sns) debido a la alteración de la memoria por episodios traumáticos y se ha dado a conocer que las manifestaciones físicas de tept

(TEPT)

ES UN TRASTORNO QUE PUEDE

APARECER CUANDO

LAS PERSONAS

SE EXPONEN A ACONTECIMIENTOS TRAUMÁTICOS

ESTO CAUSA UN CONJUNTO DE SÍNTOMAS MUY CARACTERÍSTICOS, LOS CUALES AYUDAN A DIAGNOSTICAR AL PACIENTE CON ESTA PATOLOGÍA, LOS SÍNTOMAS MÁS EVIDENTES SON ANGUSTIA, CONDUCTAS EVASIVAS, PERCEPCIONES DE AMENAZA, INSOMNIO, ESTADOS COGNITIVOS Y EMOCIONES NEGATIVAS, ASÍ COMO TAMBIÉN

ALTOS NIVELES DE EXCITACIÓN

están relacionadas con altos niveles del neurotransmisor norepinefrina y con la actividad de los receptores α2-adrenérgicos, los cuales impiden contrarrestar la liberación de neurotransmisores de las neuronas adrenérgicas presinápticas (Betthauser, Pilz y Vollmer, 2015). Dentro de este proceso, la amígdala cerebral parece tener un rol sumamente importante en el desarrollo de tept, debido a que procesa información emocional, regula la consolidación y desaparición de recuerdos emotivos, los estados de ansiedad y de igual forma juega un papel muy relevante en la activación del sns. Cuando un individuo padece tept, la amígdala se encuentra en un estado hiperreactivo y cuando se presenta una sintomatología elevada exhibe una actividad metabólica alta y a su vez muestra mayor capacidad de responder a la información emocional e incluso a estímulos no relacionados con el trauma (Hill et al., 2017). También el sistema endocannabinoide endógeno juega un papel importante en la sintomatología del tept y, por lo tanto, en el mecanismo de acción por el cual sustancias cannabinoides exógenas pueden lograr la reducción de dichos síntomas. Este sistema está compuesto por dos receptores cannabinoides (CB1 y CB2), por endocannabinoides (anandamida y 2-araquinodil-glicerol [2-ag]), por enzimas involucradas en su síntesis (ácido graso amida hidrolasa [faah] para anandamida y monoacilglicerol lipasa [magl] para 2-ag) y por un transportador de endocannabinoides (Korem et al., 2016). Casi todos los organismos del reino animal, incluidos los humanos, producen compuestos cannabinoides endógenos de forma natural (Fundación canna, 2020). La anandamida, 2-ag, faah y el receptor CB-1 se expresan en áreas del cerebro involucradas con el estrés, miedo, emociones y se expresan principalmente en la amígdala, el núcleo accumbens, hipocampo y corteza prefrontal (pfc).

Mientras que los receptores CB2 se expresan más en las células T del sistema inmune y en las células microgliales del cerebro (Betthauser et al., 2015).

Los efectos curativos del cannabis se deben a su interacción con el sistema endocannabinoide, en donde sus componentes activan los receptores CB1 y CB2 produciendo sustancias que modulan la liberación de neurotransmisores desde sitios presinápticos por medio de ac-

ciones tanto excitatorias como inhibitorias. Es importante mencionar que los receptores CB1 son los blancos principales de los componentes del cannabis. La disminución de los síntomas de tept se debe, principalmente, a esta interacción, misma que incrementa la sensación de placer en los individuos y a su vez inhibe los recuerdos y la concentración mediante la liberación de neurotransmisores como acetilcolina, norepinefrina, dopamina, serotonina y ácido glutámico. Por su parte, los receptores CB2 al ser activados actúan como inmunosupresores y como antiinflamatorios, reduciendo de esta manera los síntomas físicos en los pacientes (Betthauser et al., 2015).

En el trabajo de Kowalski et al. (2013) se explica de manera más simple este mecanismo investigado en animales donde se ha observado que la amígdala se encuentra bajo el control del sistema endocannabinoide y el «llenar» la amígdala con endocannabinoides da como resultado la desaparición de recuerdos desagradables y previene la aparición del miedo.

Todos estos mecanismos se conocen, sobre todo, por experimentos realizados con animales, sin embargo, es necesario comprender la acción que tiene el cannabis en el sistema de los seres humanos mediante estudios clínicos enfocados en probar los efectos de las distintas sustancias cannabinoides en diferentes padecimientos. Las sustancias cannabinoides comprenden a los fitocannabinoides, compuestos naturales producidos por la planta Cannabis sativa L. como el tetrahidrocannabinol (thc) y el cannabidiol (cbd), y a los cannabinoides sintéticos, que son compuestos sintetizados totalmente en el laboratorio como el dronabinol y la nabilona (Fundación canna, 2020). La evidencia sobre su efectividad en indicaciones concretas constituye un elemento crucial en el debate regulatorio por reconocer el valor terapéutico del cannabis, así como en la confección de guías de práctica clínica conforme la despenalización de sus usos con fines medicinales sigue su curso.

Por lo anterior, y con el objetivo de sintetizar la información existente sobre la efectividad de los cannabinoides, específicamente en el tratamiento de pacientes con trastornos de estrés postraumático (tept), se realizó una revisión sistemática cualitativa, utilizando términos MeSH y la metodología prisma, de los estudios

LOS EFECTOS CURATIVOS DEL

CANNABIS

SE DEBEN A SU INTERACCIÓN CON EL SISTEMA ENDOCANNABINOIDE, EN DONDE SUS COMPONENTES ACTIVAN LOS RECEPTORES CB1 Y CB2 PRODUCIENDO SUSTANCIAS QUE MODULAN LA LIBERACIÓN DE NEUROTRANSMISORES DESDE SITIOS PRESINÁPTICOS POR MEDIO DE ACCIONES TANTO EXCITATORIAS COMO INHIBITORIAS.

clínicos indexados en PubMed (medline) hasta el 13 de junio de 2020.

MÉTODOS

Obtención de los estudios

Se llevó a cabo un estudio de revisión sistemática cualitativa empleando PubMed (medline) siendo la última fecha de búsqueda el 13 de junio de 2020. Se emplearon los términos MeSH «cannabis» o «cannabinoids» o «synthetic cannabinoids» y «stress disorders, post-traumatic» mediante la siguiente fórmula de búsqueda: (((“Cannabis”[Mesh])) OR “Cannabinoids”[Mesh]) OR “synthetic cannabinoids” [ti] AND “Stress Disorders, Post-Traumatic”[Mesh]. Se utilizó, posteriormente, el filtro de estudios en especies humanas. La búsqueda no se restringió a un periodo de tiempo en particular.

Selección de los estudios

Se usó la metodología prisma (Urrútia y Bonfill, 2010) para evaluar los estudios arrojados por la búsqueda y para estructurar la revisión

EL TEPT SE HA ASOCIADO CON UN INCREMENTO EN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO (SNS).

LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA CADA ESTUDIO FUERON LOS SIGUIENTES: A) ESTUDIOS QUE SÓLO SE LLEVARON A CABO EN HUMANOS, Y B) ESTUDIOS ENFOCADOS EN LA RELACIÓN DEL USO DEL CANNABIS O CANNABINOIDES SINTÉTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TEPT.

sistemática. Se incluyeron aquellos estudios clínicos que utilizaron cannabinoides para el tratamiento de pacientes con tept. No hubo restricciones en cuanto a edad, género, etnicidad, duración del estudio, duración de la enfermedad ni el lugar donde se llevó a cabo el estudio.

Los criterios de elegibilidad para cada estudio fueron los siguientes: A) estudios que sólo se llevaron a cabo en humanos, y B) estudios enfocados en la relación del uso del cannabis o cannabinoides sintéticos para el tratamiento de pacientes con tept. Por otra parte, se excluyeron todos los estudios que estuvieran en otro idioma diferente al inglés o al español, estudios que no estuvieran basados sólo en humanos, revisiones sistemáticas del mismo tema, artículos de conferencias o comentarios acerca del tema, y artículos que se enfocaran en estudios de neuropsicofarmacología.

ARTÍCULOS OBTENIDOS DE PUBMED (N=41)

TOTAL DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS POR ELEGIBILIDAD (N=14)

Extracción y análisis de datos

Se elaboró y aplicó una hoja de extracción de datos para verificar que cada artículo encontrado cumpliera con los criterios de inclusión. Independientemente, tres investigadores ejecutaron la selección de estudios tomando en cuenta los criterios de elegibilidad mencionados anteriormente. Un cuarto investigador revisó y actualizó los datos. La extracción de datos y la eliminación de duplicados fue realizada individualmente y sin ayuda de ningún programa.

El proceso de obtención y selección de estudios se muestra en la figura 1.

RESULTADOS

Resultados de búsqueda y características de los estudios

La búsqueda bibliográfica dio como resultado un total de 43 estudios publicados, posi-

ARTÍCULOS EXCLUIDOS CON BASE EN EL TÍTULO Y ABSTRACT (N=27)

ARTÍCULOS EXCLUIDOS CON BASE EN CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN (N=8)

ARTÍCULOS DE TEXTO COMPLETOS, SELECCIONADOS PARA INCLUSIÓN (N=6)

ARTÍCULOS QUE SE INCLUYERON EN EL ANÁLISIS (N=6)

Autor y año # de pacientes

Dworkin et al. (2017) 90

Prospectivo con análisis por Modelos Lineales Generalizados Mixtos

Jetly et al. (2015) 10 nab 9 Placebo Estudio doble-ciego 4 s.d.

Detalles de los participantes Medicación Diagnóstico Dosis

Mujeres jóvenesadultas clasificadas como minorías sexuales (ej. lesbianas, bisexuales, etc.) expuestas a algún trauma Prevalencia de teptw

(uso alterno)

Cameron et al. (2014)

Personal militar canadiense nab tept

Reclusos varones con enfermedad mental grave e historial de abuso de sustancias nab

Síntomas de TEPT junto con ansiedad (95.2%), trastornos psicóticos (12.5%), trastornos del estado de ánimo (67.3%), trastorno de personalidad antisocial (75%), trastorno límite de la personalidad (19.2%), discapacidad intelectual (9.6%), abuso de sustancias (95.2%)

Placebo vs. NAB: dosis inicial de 0.5 mg hasta alcanzar dosis efectiva y aumentar a 3 mg máximo.

Síntesis de resultados

Ocurrió consumo de cannabis el 22.8% de los días. El nivel de severidad de tept se asoció fuertemente con la probabilidad de consumo de cannabis en el mismo día.

50% pacientes con NAB mayor recuperación vs. el 11% pacientes con placebo en la escala CGI-C.

La dosis inicial media fue de 1.4 mg diarios (rango, 0.5 a 2.0 mg), mientras que la dosis final media fue de 4 mg (rango, 0.5 a 6.0 mg).

97% aumentaron el número de horas de sueño (promedio 5.0 pretratamiento vs 7.2 posttratamiento).

86.5% redujeron el número de pesadillas/ semana (5.2 pretratamiento vs 0.9 posttratamiento).

Greer et al. (2014) 80

Post-hoc análisis de estudio retrospectivo 30 s.d.

BonnMiller et al. (2011) 432

Post- hoc análisis de estudio retrospectivoprospectivo 4 51

Adultos que solicitaron unirse al Programa de Cannabis Medicinal del Departamento de Salud de Nuevo México

Cannabis tept s.d.

Militares veteranos, sólo género masculino admitidos en un programa residencial de rehabilitación para veteranos con tept Cannabis (uso alterno)

Fraser (2009) 47 Estudio retrospectivo 4-12 44

Al menos 2 años con pesadillas relacionadas con TEPT sin respuesta a terapias convencionales

Diagnóstico primario: tept s.d.

nab tept

TEPT: Trastorno de Estrés Post-Traumático; s.d.: sin datos; CGI-C: Clinical Global Impression of Change; NAB: Nabilona; PCL-M: PTSD checklist Military Version.

Tabla 1. Resultados y características de los estudios incluidos (elaboración propia).

Dosis de 0.5 mg 1 h antes de acostarse. Todas las dosis se mantuvieron por debajo del máximo de 6 mg diarios. Todos con co-medicación con psicofármacos.

Los pacientes informaron una reducción de más del 75% en las tres áreas de síntomas de TEPT mientras usaban cannabis.

Cambios pequeños en el puntaje PCL-M y poca reducción de los síntomas de tept durante el tratamiento. Mayor frecuencia de uso de marihuana en los pacientes 4 meses después de abandonar el tratamiento.

El 72% de los pacientes que recibieron el tratamiento, experimentaron el cese de las pesadillas o una reducción en la intensidad de la pesadilla.

blemente relevantes para su evaluación y caracterización. Después de la eliminación de duplicados, 41 estudios fueron considerados para su evaluación conforme a los criterios de inclusión y exclusión (figura 1). Finalmente, un total de seis estudios con fechas de publicación entre 2009 y 2017 fueron incluidos para su análisis (Dworkin et al., 2017; Jetly et al., 2015; Cameron et al., 2014; Greer et al., 2014; Bonn-Miller et al., 2011; Fraser, 2009), en los cuales se evaluó el uso de cannabis o de un cannabinoide sintético en pacientes diagnosticados con tept. Tres estudios fueron de tipo retrospectivo (Fraser, 2019; Cameron et al., 2014; Greer et al., 2014), un estudio fue doble-ciego (Jetly et al., 2014) y dos estudios combinaron la metodología retrospectiva y prospectiva (Dworkin et al., 2017; Bonn-Miller et al., 2011).

La tabla 1 resume las características de los estudios incluidos y una síntesis de sus resultados.

Las sustancias utilizadas en estos estudios fueron principalmente cannabis (marihuana) y el cannabinoide sintético, nabilona.

El número de pacientes en los estudios varió entre 19 pacientes hasta 432. La media más baja en cuanto al promedio de edad fue de 21.7 años (Dworkin et al., 2017) mientras que la más alta fue de 51 años (Bonn-Miller et al., 2011). El rango de duración de los estudios fue desde los 4 meses (Bonn-Miller et al., 2011; Fraser, 2009; Jetly et al., 2015) hasta los 36 meses (Cameron et al., 2014; Dworkin et al., 2017; Greer et al., 2014).

La mayoría de los pacientes participantes en los estudios fueron militares veteranos (Bonn-Miller et al., 2011; Jetly et al., 2015), mientras que en los otros estudios participaron reclusos varones (Cameron et al., 2014), pacientes ambulatorios (Fraser, 2009; Greer et al., 2014) y mujeres adultas jóvenes (Dworkin et al., 2017).

LA EFECTIVIDAD DE LAS SUSTANCIAS

CANNABINOIDES

INVESTIGADAS EN LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN ESTE TRABAJO SE DETERMINÓ MIDIENDO LOS CAMBIOS EN LA SEVERIDAD SINTOMÁTICA DEL TEPT DE LOS PACIENTES MEDIANTE INSTRUMENTOS VALIDADOS

Y ESTANDARIZADOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS SÍNTOMAS.

En los estudios en los que se investigó la nabilona, las dosis comprendieron desde 0.5 mg (Fraser, 2009; Cameron et al., 2014; Jetly et al., 2015) hasta un máximo de 6 mg (Jetly et al., 2015); por el contrario, en los estudios que utilizaron cannabis no fue posible medir las dosis pues los pacientes utilizaban dicha sustancia de forma libre y variable (Dworkin et al., 2017; Bonn-Miller et al., 2011; Greer et al., 2014).

El diagnóstico de los pacientes en su mayoría fue tept (Bonn-Miller et al., 2011; Fraser, 2009; Jetly et al., 2015; Dworkin et al., 2017; Greer et al., 2014); aunque en uno de los estudios, además de diagnóstico de tept, los pacientes tuvieron diagnóstico de otros trastornos como ansiedad, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, trastorno de personalidad antisocial y trastorno límite de la personalidad (Cameron et al., 2014).

EL TEPT SE HA ASOCIADO CON UN INCREMENTO EN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO (SNS).

En el estudio de Fraser se documentó la comedicación del cannabinoide nabilona con fármacos antidepresivos e hipnóticos, sin embargo, los fármacos específicos y el número de pacientes que utilizaron cada fármaco no fueron especificados por el autor (Fraser, 2009).

Efectividad del uso de cannabinoides

La efectividad de las sustancias cannabinoides investigadas en los estudios incluidos en este trabajo se determinó midiendo los cambios en la severidad sintomática del tept de los pacientes mediante instrumentos validados y estandarizados para la valoración de los síntomas. Por ejemplo, Bonn-Miller et al. (2011) registraron los cambios en los pacientes a través del puntaje de la escala pcl-m (ptsd Checklist Military Version, por sus siglas en inglés) empleada en el ámbito militar, la cual predijo una mayor frecuencia de uso de cannabis en los pacientes para controlar su sintomatología. Dworkin et al. (2017) utilizaron una versión de veinte preguntas del instrumento pcl-c (ptsd checklist civilian version, por sus siglas en inglés) homologado con la versión cinco del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (dsm-5, por sus siglas en inglés), con lo que determinaron que el consumo de cannabis ocurrió el 22.8% de los días y que la probabilidad de su consumo estaba fuertemente asociada (OR = 2.67 para un aumento de una desviación estándar en la puntuación para tept; p <0.001) con la severidad sintomática que iban presentando los pacientes a lo largo de los días.

En otro grupo de pacientes, la escala caps (the clinician-administered PTSD scale, por sus siglas en inglés) demostró una reducción significativa de las puntuaciones totales (F (1.79) = 1119.55, p <0.0001) cuando los pacientes usaron cannabis (22.5 ± 16.9) que cuando no lo hicieron (98.8 ± 17.6), y, de manera general, con el consumo se reportó una reducción de los síntomas del tept en el 75% de los pacientes (Greer et al., 2014).

El uso de nabilona para tratar la sintomatología de pacientes con tept demostró en dos estudios aumentar el número de horas de sueño y reducir el número de pesadillas (Fraser, 2009;

SÓLO LOS TRES ARTÍCULOS ANALIZADOS EN LA PRESENTE REVISIÓN

SISTEMÁTICA QUE INVESTIGARON AL

REPORTARON LOS EFECTOS ADVERSOS EN PACIENTES CON cannabinoide

Cameron et al., 2014). Estos efectos pudieron documentarse en particular en el estudio de Cameron et al. (2014) a través de la reducción del puntaje de severo a moderado en la escala pcl-c (55.8% de los pacientes redujeron puntaje de 54.7 pretratamiento a 38.8 postratamiento) así como del aumento en el puntaje de la escala gaf (global assessment functioning, por sus siglas en inglés), donde el 99% de los pacientes incrementó puntaje de funcionalidad de severo a moderado (de 45 pretratamiento a 58.2 postratamiento), indicando una reducción en la severidad del trastorno.

Por otra parte, en el único estudio doble-ciego en donde el tratamiento fue nabilona comparado contra placebo, la efectividad se midió con ayuda de las escalas caps y cgi-c (clinical global impression of change, por sus siglas en inglés) (Jetly et al., 2015). Los pacientes tuvieron mejor recuperación con el cannabinoide (50% de los pacientes) en comparación con los pacientes que usaron placebo (11%); sin embargo, la muestra fue muy pequeña y estos resultados podrían no replicarse en una cohorte más grande.

Seguridad del uso de cannabinoides

Sólo los tres artículos analizados en la presente revisión sistemática que investigaron al cannabinoide nabilona reportaron los efectos adversos en pacientes con tept. Cameron et al. (2014) encontraron que 31 participantes (29.8%, n=104) presentaron efectos adversos, de los cuales diez abandonaron el estudio. El efecto secundario que tuvo mayor severidad fue la psicosis, siendo éste el más grave, y sólo dos participantes lo presentaron, ambos con trastornos psicóticos preexistentes, uno decidió abandonar el estudio y al otro participante se le ajustó la dosis de los antipsicóticos que consumía y con esto no volvió a presentar ningún efecto adverso. Los otros efectos adversos informados fueron de severidad leve: sedación, boca seca, sentirse «drogado», hipotensión ortostática, agitación y dolor de cabeza (Cameron et al., 2014). Por su parte, Fraser (2009) reportó que trece pacientes (27.7%, n=47) experimentaron efectos secundarios le-

ves a moderados poco después del inicio del tratamiento con nabilona, lo que llevó a la in terrupción de éste; los efectos adversos expe rimentados incluyeron mareos, olvidos y dolor de cabeza. En el estudio de Jetly se documentaron efectos adversos leves con el uso de nabilona, como boca seca y dolor de cabeza, en el 50% de los pacientes.

DISCUSIÓN

Los estudios analizados en este trabajo de muestran que, en términos generales, tanto el uso de cannabis (marihuana) como del canna binoide sintético nabilona, podrían tener efec tividad en el tratamiento de pacientes adultos con tept reduciendo los síntomas y/o su seve ridad. Sin embargo, la variabilidad metodológi ca de los diferentes estudios impide hacer ma yores aseveraciones tanto de su efectividad como de su seguridad, sobre todo cuando los cannabinoides se utilizaron como tratamien to adicional o complementario y no como tratamiento único o principal. Más aún, los estudios con nabilona sí controlaron y reportaron las dosis específicas empleadas en los pacientes, así como los efectos adversos ocurridos junto con su severidad y desenlace. Por el contrario, para los estudios donde los pacientes emplearon marihua na las dosis sólo se documentaron como «variables» y los efectos ad versos no fueron identificados y/o reportados. Lo anterior señala que, aunque el tept es muy común en la pobla ción actual, los estudios clínicos aún son pocos y en particular los que involucran el uso de ma rihuana no siguen metodología rigurosa que permita comprobar hipótesis. Además, su uso ocurre como tratamiento secundario más que como intervención de primera línea. Todo esto podría poner en riesgo a los pacientes puesto que, en situaciones de uso no controladas, los efectos adversos pueden ser peores para el in dividuo (Steenkamp et al., 2017).

En los estudios analizados en este trabajo, los pacientes que no tuvieron una reducción

2014). Mientras que, en los estudios controlados en los cuales se administraron dosis establecidas de nabilona a los pacientes, se registraron mayores beneficios en cuanto a la reducción de síntomas relacionados con tept siendo el efecto más común la disminución de las pesadillas y el aumento de las horas de sueño (Fraser, 2009; Cameron et al., 2014; Jetly et al., 2015). Cabe resaltar que un gran número de individuos tenían trastornos psiquiátricos o trastornos emocionales previos y padecían de distintas sintomatologías, la nabilona en conjunto con la administración de otros tratamientos farmacológicos fue capaz de reducirlos (Cameron et al., 2014) pero en algunos casos hubo necesidad de ajustar las dosis de los otros psicofármacos para evitar eventos adversos. Los efectos adversos con nabilona al parecer fueron en su mayoría leves (sedación, boca seca, sentirse «drogado», hipotensión ortostática, agitación y dolor de cabeza), siendo la psicosis el más severo (Jetly et al., 2015; Cameron et al., 2014; Fraser, 2009). En contraste, no se reportaron los efectos adversos en los estudios donde se usó marihuana. Otros autores han resaltado también la correlación entre la prevalencia de pacientes con tept y la reducción de sus síntomas con el consumo frecuente pero no controlado de marihuana; lo cual puede llegar a ser perjudicial para el paciente ya que es una manera descontrolada e incompleta de tratar el tept (Mizrachi Zer-Aviv et al., 2016). El consumo frecuente de cannabis también puede generar tolerancia ante su uso, por lo anterior es importante monitorear comportamientos de automedicación y abuso si se decide utilizar la marihuana como tratamiento o intervención de primera línea (Cameron et al., 2014). Asimismo, se requiere una documentación sistemática de los efectos adversos de los

LOS

ESTUDIOS ANALIZADOS EN ESTE TRABAJO DEMUESTRAN QUE, EN TÉRMINOS GENERALES, TANTO EL USO DE

cannabis (marihuana) como del cannabinoide sintético nabilona,

PODRÍAN TENER EFECTIVIDAD EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON TEPT

REDUCIENDO LOS SÍNTOMAS Y/O SU SEVERIDAD.

cannabinoides tanto solos como en conjunto con otros medicamentos o sustancias de abuso, ya que la evidencia aún es poca y podrían resultar en detrimento del estado de salud de los pacientes (Steenkamp et al., 2017). Nuestra revisión bibliográfica resaltó que los estudios hasta ahora publicados corresponden en su mayoría a experimentos en animales y no en humanos, lo que reduce la capacidad de analizar o evaluar la eficacia de los cannabinoides en humanos. Debido a que existen pocos ensayos clínicos que declaren explícitamente el uso de marihuana para tratar a pacientes diagnosticados con tept, es necesario conducir más estudios en diferentes poblaciones y en concordancia con el estado que se tenga en cada lugar respecto a la legalización del cannabis con fines médicos y científicos (Pacula y Smart, 2017). En México, primero se reformaron diversas disposiciones a la Ley General de Salud y del Código Penal Federal con la finalidad de regular el uso medicinal de cannabis sativa, índica y americana o marihuana (Cámara de Diputados H. Congreso de la Unión, 2017). Posteriormente las Comisiones de Salud, Justicia y Estudios Legislativos del Senado de la República aprobaron en lo general, el 4 de marzo del 2020, el dictamen para regular el uso lúdico, medicinal y científico de la marihuana en México. Dicho dictamen fue aprobado por el pleno del senado, por la Cámara de Diputados y el poder Ejecutivo (Cámara de Diputados H. Congreso de la Unión, 2020) y, finalmente, el 13 de enero de 2021 entró en vigor en México el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario para la Producción, Investigación y Uso Medicinal de la Cannabis y sus Derivados Farmacológicos (Diario Oficial de la Federación, 2021). La importancia de contar con leyes que regulen el uso de la marihua-

na con fines científicos abre la puerta para que su uso medicinal sea controlado y sean publicadas guías de práctica clínica con la finalidad de tener clara la evaluación de riesgos y beneficios que trae consigo el tratamiento médico con cannabis (Hernández, 2008).

Según datos de la Secretaría de Salud, en México se tiene una prevalencia de tept en adultos del 1.45% causando en un año hasta 21.4 días de discapacidad por persona (cenetec, 2011). Otros autores aseveran que en México la prevalencia de tept es mucho mayor que las cifras oficiales debido a los índices de violencia (Guzmán-Sescosse et al., 2015), situándola desde un 11.9% en residentes de ciudades afectadas por el último sismo del 19 de septiembre de 2017 (Maya-Mondragón et al., 2019), hasta en un 49% en individuos de ciudades fronterizas (Leal-Morales et al., 2013). Más aún, debido a la pandemia por covid-19, se espera que más personas experimenten tept, sobre todo entre el personal sanitario (Torre-Muñoz et al., 2020). Por lo anterior, el tept debe considerarse como un problema de salud pública con implicaciones sociales y económicas importantes. El manejo recomendado para esta condición comprende diversas terapias psicológicas, así como el uso de fármacos antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos, anticonvulsivantes y prazocin en adolescentes y adultos (cenetec, 2011). Sin embargo, el periodo de latencia en México para que un paciente busque tratamiento es uno de los más largos del mundo pudiendo durar los síntomas varios años (Borges et al., 2014), y no existe evidencia formalmente publicada sobre la efectividad y seguridad de los distintos tratamientos. Esto hace relevante el conocer la efectividad de otras estrategias terapéuticas para que puedan evaluarse en nuestro país y, en su caso, incorporarse a las guías nacionales de práctica clínica.

EN LOS ESTUDIOS

ANALIZADOS EN ESTE TRABAJO, LOS PACIENTES QUE NO TUVIERON UNA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE SUS SÍNTOMAS

RELACIONADOS CON EL

TEPT

CONSUMÍAN CON MAYOR

FRECUENCIA MARIHUANA DE FORMA LIBRE (BONN-MILLER ET AL., 2011; DWORKIN ET AL., 2017);

Las limitaciones de esta revisión sistemática son varias y derivan principalmente de la literatura existente sobre el tema. Principalmente el número de estudios analizados que cumplieron los criterios de inclusión (n=6) fue muy reducido, por lo que presenta un obstáculo para presentar evidencia más amplia y, por lo tanto, analizar la eficacia y seguridad del uso de cannabinoides en pacientes con tept. Además, tres de los estudios no emplearon grupos de control para poder evaluar y comparar sus resultados (Cameron et al., 2014; Greer et al., 2014; Fraser, 2009); un estudio sugirió la probable exageración de síntomas por parte de los pacientes con la finalidad de entrar al estudio y no ser sancionados por la posesión de cannabis (Greer et al., 2014); y, por último, en tres estudios no fue posible cuantificar la cantidad

DEBIDO A LA PANDEMIA POR COVID-19, SE ESPERA QUE MÁS PERSONAS EXPERIMENTEN TEPT, SOBRE TODO ENTRE EL PERSONAL SANITARIO (TORRE-MUÑOZ ET AL., 2020).

de cannabis consumida por sus participantes (Dworkin et al., 2017; Bonn- Miller et al., 2011; Greer et al., 2014). En definitiva, existen problemas metodológicos en el diseño de los estudios, en la selección de los participantes, así como en el control de dosis del tratamiento, por consiguiente, es necesario conducir más estudios que corrijan los problemas antes mencionados para tener evidencia clara y concisa sobre la efectividad del uso de sustancias cannabinoides en el tratamiento de pacientes con tept .

CONCLUSIONES

Se encontró evidencia sobre la efectividad del uso de cannabinoides en la reducción de síntomas como pesadillas e insomnio en pacientes con tept, pero su uso no está exento de efectos adversos. Los estudios que cumplieron los criterios de inclusión para ser analizados en este trabajo fueron sólo seis y, sobre todo, los que probaron la efectividad del cannabis (marihuana) presentaron deficiencias metodológicas importantes que limitaron la comprobación de hipótesis. La selección de instrumentos para la evaluación del tept en los pacientes de los estudios también fue muy variada y el reporte de los efectos adversos fue deficiente. Sin duda, se necesitan más ensayos clínicos controlados para conocer la eficacia y seguridad del cannabis consumido de forma libre y en dosis establecidas como tratamiento en pacientes con tept para generar conclusiones más sólidas y precisas y, en su caso, incorporar el uso de sustancias cannabinoides a las guías nacionales de práctica clínica, sobre todo ahora que la reglamentación para la investigación y uso medicinal de la cannabis se ha concretado en México.

Diana Paola Cázares Castillo

Recién egresada de la Licenciatura en Ciencias Farmacéuticas de la udlap. En 2019 realizó sus prácticas en la Universidad de British Columbia (ubc), Canadá, en el proyecto «Efficacy of long-acting injectable versus oral antipsychotics in early psychosis: a systematic review and meta-analysis». Actualmente es postulante para estudiar la Maestría en Neurociencias de la UBC. diana.cazaresco@udlap.mx

María Boullosa Martínez

Estudiante de doble licenciatura de los programas de Ciencias Farmacéuticas y Bioquímica Clínica de la udlap. Actualmente se encuentra trabajando en un proyecto sobre productos de cosmética natural. maria.boullosamz@udlap.mx

Ángel

de Jesús Romero Hernández

Recién egresado de la Licenciatura en Ciencias Farmacéuticas de la udlap. Actualmente trabaja con equipos interdisciplinarios para su especialización en Biotecnología Farmacéutica. angel.romerohz@udlap.mx

Leslie Martínez Hernández

Estudiante de la Licenciatura en Bioquímica Clínica de la udlap

Actualmente participa en el proyecto «Evaluación de los efectos de diversos productos farmacéuticos a partir del análisis de bases de datos de publicaciones científicas, reportes de seguridad y registros de farmacovigilancia» dirigido por la Dra. Lucila Castro y donde también colabora con investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública. leslie.martinezhz@udlap.mx

Lucila Isabel Castro Pastrana

Doctora en Bioquímica Farmacéutica por la Universidad de Tübingen, Alemania. Fue profesora visitante en la Universidad de British Columbia en temas de farmacovigilancia y farmacogenómica. Es autora y compiladora de cuatro libros sobre farmacovigilancia. Se encuentra certificada por trayectoria profesional en el perfil Farmacia por el Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos Biólogos México. Es profesora de tiempo completo de la udlap lucila.castro@udlap.mx

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