cáncer de mama
Por: Jessica Andrea Flood-Garibay • Alejandro Porras-Bojalil • Erwin J. Pérez-Cortés
RESUMEN
El cáncer de mama (cm) es el cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo, y su incidencia aumenta drásticamente con la edad. Desde 2006, ha sido la principal causa de mortalidad por cáncer en mujeres mexicanas, incrementando su incidencia rápidamente en un 18.18% anual entre 2000 y 2010. Hasta el 2012 el cm representó el 29% de nuevos casos de cáncer y el 14% de las muertes relacionadas con cáncer en la población mundial de mujeres. En México entre el 11% y el 15% de los casos es diagnosticado entre mujeres jóvenes de 25 a 44 años. Una alta proporción de cm entre mujeres jóvenes es triple negativo (tn) y un porcentaje importante presenta la mutación brca1 ex9-12del. En general, el cm es altamente heterogéneo y abarca un grupo de enfermedades genética y epigenéticamente distintas con diversas características clínicas y varios subtipos morfológicos.
PALABRAS CLAVE
Cáncer de mama · México · Carcinógenos · Obesidad · Efecto fertilidad · BRCA
EL CÁNCER DE MAMA (CM) ES EL CÁNCER MÁS FRECUENTE EN LAS MUJERES EN TODO EL MUNDO, Y SU INCIDENCIA AUMENTA DRÁSTICAMENTE CON LA EDAD.
Flood-Garibay J. A. et al. (2020). Cáncer de mama: una perspectiva actual mexicana. Entorno UDLAP, 12
Recibido: 30 de octubre de 2019
Aceptado: 5 de junio de 2020
CÁNCER DE MAMA
En 2018 se registraron
8.6 millones
de nuevos casos de cáncer entre mujeres a nivel mundial.
Este padecimiento se caracteriza por un crecimiento incontrolado de células malignas en el tejido epitelial mamario y puede afectar a ambos géneros.
Históricamente hay una incidencia más alta de CM en los países desarrollados debido –principalmente– a factores asociados con el desarrollo económico y la urbanización.
Sin embargo, en países pobres y en vías de desarrollo la supervivencia a cinco años es de en contraste con países plenamente desarrollados, donde es de
30% a 45%, 80%
(Bray et al., 2018).
ABSTRACT
Breast cancer (bc) is the most common cancer in women worldwide and its incidence increases dramatically with age. Since 2006, bc has been the leading cause of cancer mortality in mexican women and its incidence increased rapidly by 18.18% annually between 2000 and 2010. Until 2012, BC accounted for 29% of cancer cases and 14% of cancer-related deaths in the world population of women. In Mexico between 11% and 15% of BC cases are diagnosed among young women between 25 and 44 years old. A high proportion of BC among young women is triple (tn) negative and a significant percentage presents the mutation brca1 ex9-12del. In general, bc is highly heterogeneous and encompasses a group of genetic and epigenetically distinct diseases with diverse clinical characteristics and several morphological subtypes.
KEY WORDS
Breast cancer · Mexico · Carcinogens · Obesity · Infertility · BRCA
INTRODUCCIÓN
En 2018 se registraron 8.6 millones de nuevos casos de cáncer entre mujeres a nivel mundial; entre los cánceres de mayor incidencia y mortalidad en las mujeres en todo el mundo se encuentra el cáncer de mama (cm) según datos de globocan con sus siglas en inglés (The Global Cancer Observatory). Este padecimiento se caracteriza por un crecimiento incontrolado de células malignas en el tejido epitelial mamario y puede afectar a ambos géneros. Históricamente hay una incidencia más alta de cm en los países desarrollados debido –principalmente– a factores asociados con el desarrollo económico y la urbanización (obesidad, consumo de alimentos procesados, inactividad física y cambios en patrones reproductivos) (Bray et al. , 2018). En el siglo xxi, gracias a mejores opciones terapéuticas y mejoras importantes en la salud pública y la atención, hay una reducción dramática de la mortalidad y un aumento importante en la longevidad, por lo que el cm no es necesariamente
terminal (Lukong, 2017). Sin embargo, en países pobres y en vías de desarrollo la supervivencia a cinco años es de 30% a 45%, en contraste con países plenamente desarrollados, donde es de 80% (Bray et al., 2018).
Un fenómeno a nivel mundial es el aumento del número de pacientes jóvenes con diagnóstico de cm en los países en desarrollo (Tfayli et al., 2010). Hasta el 20% de los nuevos casos de cm y el 14% de todas las muertes de cm en América Latina son mujeres menores de 45 años (Villarreal-Garza et al., 2013). La incidencia parece agruparse geográficamente, en ciertos países de la región de América Latina (México, Panamá, Ecuador, Colombia), donde la incidencia del CM y la mortalidad han aumentado constantemente en la región durante los últimos 2530 años. La Organización Mundial de la Salud (oms) estimó que el número de muertes por cm en América Latina se duplicará en 2030 a 73,542, el doble que en 2008 (Justo et al., 2013; Justo, Wilking, Jönsson, Luciani y Cazap, 2013).
Estadísticas en México
Las últimas estadísticas que dio a conocer el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (inegi) en 2018 establecen que entre 2011 y 2016 los tumores malignos de mama causaron la muerte de entre 12.96 y 14.36 habitantes por cada cien mil cada año; lo cual coloca al cm como la tercera causa de muerte por tumores malignos en nuestro país. Dos de cada diez fallecimientos debidos a cáncer se deben a esta enfermedad entre las mujeres mexicanas (inegi, 2018). De manera general, en México las tasas de mortalidad observadas por tumor maligno de mama han tenido una tendencia al alza en el periodo de 2011 a 2016 con un incremento de mortalidad del 15% entre la población de 20 años y más (inegi, 2018). Las incidencias más altas de cm se encuentran en los estados del norte y centro, como Coahuila, Ciudad de México y Nuevo León, mientras que las tasas más bajas se encuentran en los estados del sur, como Chiapas y Quintana Roo (Chávarri-Guerra et al., 2012).
ESTADÍSTICAS EN MÉXICO
El inegi estableció en 2018 que entre
2011 y 2016 12.96 y 14.36
los tumores malignos de mama causaron la muerte de entre
habitantes por cada cien mil cada año.
El cáncer de mama
es la
tercera causa de muerte
por tumores malignos en nuestro país.
Dos de cada diez fallecimientos debidos a cáncer se deben a esta enfermedad entre las mujeres mexicanas (INEGI, 2018).
FACTORES
AMBIENTALES
La oms atribuye a los factores ambientales la causa del desarrollo de más del
80%
de los cánceres que ocurren en el mundo.
La prevalencia de factores de riesgo asociados con la aparición del cáncer en nuestro país es alta,
como por ejemplo: tabaquismo, consumo de alcohol y obesidad.
En México, el
Factores ambientales
La oms atribuye a los factores ambientales la causa del desarrollo de más del 80% de los cánceres que ocurren en el mundo. Un ejemplo bien documentado de lo anterior es un estudio del Instituto de Geografía de la unam, donde se tomaron datos estadísticos del cáncer de mama del inegi de 2014 y se encontró una correlación positiva fuerte con datos sobre presencia de industrias, aguas subterráneas contaminadas y suelos contaminados (Campos, 2017). Por otro lado, la prevalencia de factores de riesgo asociados con la aparición del cáncer en nuestro país es alta, como por ejemplo: tabaquismo, consumo de alcohol y obesidad. En 2011, los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones, arrojaron que la prevalencia de obesidad en 2012 alcanzó un 73% entre las mujeres y un 69.4% entre los hombres (Mohar-Betancourt et al., 2017). ( La obesidad relacionada al riesgo de cm en pacientes obesos podría estar relacionada con la disponibilidad de estrógenos, debido al metabolismo del tejido adiposo. En México, el 70% de las mujeres afectadas por cm tiene un índice de masa corporal (imc)> 25; lo que quiere decir que sufren de sobrepeso. Varios estudios han encontrado que el aumento del imc se asocia con varios tipos de cáncer (Liu et al., 2018). El sobrepeso y la obesidad pueden afectar al cm por diversos mecanismos, incluido el aumento de la síntesis de estrógenos, causando resistencia a la insulina, inhibiendo la síntesis de la globulina transportadora de hormonas sexuales (shbg) y promoviendo la inflamación sistémica (Li et al., 2017).
de las mujeres afectadas por cm tienen un índice de masa corporal
70% (IMC)> 25;
lo que quiere decir que sufren de sobrepeso.
Factores genéticos
La revista Science en 1994 anunció –por primera vez– dos genes principales asociados al cm a nivel mundial: brca1 y brca2. Los productos de estos genes intervienen en una forma altamente especializada de reparación del adn que se ve desregulada (Tutt et al., 2010). Los portadores de estas mutaciones genéticas muestran entre 40% y 80% de riesgo de desarrollar cm antes de los setenta años. Las familias con antecedentes de cáncer de mama y de ovario generalmente se asocian con mutaciones brca1 heredadas; estos cánceres suelen ser poco diferenciados, de alto grado, histología ductal invasivo y tn (Stuckey, 2011). Es importante mencionar también que parece haber una asociación entre la mutación de la línea germinal en brca1 y la pérdida de pten (fosfatasa y homólogo de la tensina). pten desempeña un papel en la estabilidad para regular la proliferación y la supervivencia celular, así como en la regulación de la estabilidad genómica, la migración celular, la autorrenovación de células madre y el microambiente tumoral (Milella et al., 2015).
La mutación brca1 ex9-12del es una de las mutaciones de reordenación más grandes y específicas de la población en el mundo; esta mutación no es detectable por los enfoques estándar de secuenciación del gen brca. En un estudio publicado en 2018 que se llevó a cabo con muestras del Instituto Nacional de Cancerología (INCan) de pacientes de la región de Ciudad de México y sus alrededores, se detectó una mutación brca en 15% de las pacientes con cm con edad media en el momento del
FACTORES
GENÉTICOS
Dos genes principales asociados al cáncer de mama a nivel mundial son:
BRCA1
BRCA2
Los portadores de estas mutaciones genéticas muestran entre
40% y 80%
de riesgo de desarrollar cáncer de mama antes de los setenta años
IMPORTANTE
Parece haber una asociación entre la mutación de la línea germinal en brca1 y la pérdida de pten (fosfatasa y homólogo de la tensina). pten desempeña un papel en la estabilidad para regular la proliferación y la supervivencia celular, así como en la regulación de la estabilidad genómica, la migración celular, la autorrenovación de células madre y el microambiente tumoral (Milella et al., 2015).
diagnóstico de 40 años (rango, 26-83 años). En particular, entre las pacientes con cm tn un porcentaje importante tenían la mutación brca1 ex 9-12del. Este estudio demuestra una prevalencia notablemente alta de mutaciones brca entre pacientes en México con cm, lo cual puede explicar el incremento de cánceres tn en pacientes mexicanas en comparación con los pacientes caucásicos. Esta mutación es un problema de salud pública importante ya que la prevalencia de mutaciones brca generales en los pacientes con cm fue del 10%, mientras que tomando en cuenta la prevalencia de brca1 ex9-12del el porcentaje sube a 29%. Por lo anterior, la detección de la presencia de esta mutación cobra un valor clínico de mucha importancia ya que estas pacientes podrían recibir atención y seguimiento apropiado para disminuir el riesgo (Villarreal-Garza et al., 2017).
Prevención y tratamiento en México
Para 2030 se estima que 24,386 mujeres serán diagnosticadas y 9,778 (40%) morirán por cm en México, lo que hace que esta enfermedad sea un desafío importante para el sistema de atención médica (Chávarri-Guerra et al., 2012). Es necesario identificar las mejores prácticas en prevención, detección temprana y tratamiento para el cm. Es importante mencionar que los métodos de detección temprana son dirigidos a la población clínicamente sana e incluyen que: 1) toda mujer realice autoexploración de sus senos a partir de los veinte años mensualmente (entre el séptimo y décimo día del ciclo menstrual); 2) a partir de los 25 años se debe acudir a clínica anualmente para que un médico realice la exploración y se tome una historia clínica, así como 3) imagenología por ultrasonido y/o mastografía (Torres et al., 2011). La Norma Oficial Mexicana (nom-041-SSA2-2011) para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama establece que todas las mujeres mayores de cincuenta años deben realizarse una mamografía una vez al año, y que las mujeres entre 40 y 49 años de edad con dos o más factores de riesgo deben hacerse una mamografía anualmente o cada dos años, de
acuerdo con la guía para la atención de la salud mamaria en países de ingresos bajos y medios. El acceso a tratamientos oncológicos y de apoyo adecuados mejora los resultados del tratamiento de forma sorprendente, independientemente de las características de las pacientes (Reynoso-Noverón et al., 2017). Por lo anterior, una tipificación histológica de los tumores de cm es de suma importancia al igual que información genética de los mismos.
El crecimiento importante en el conocimiento de la biología del cáncer ha llevado a un progreso notable en la detección temprana, su tratamiento y prevención en los últimos años. Las terapias estándar para el tratamiento del cm son la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía, sin embargo, la terapia hormonal y la inmunoterapia pueden proporcionar un tratamiento altamente específico a ciertos tipos de tumores. La combinación de inmunoterapias con otras terapias tradicionales como la quimioterapia y la radiación ha mostrado potencial que sugiere efectos sinérgicos sobre la respuesta tumoral y la supervivencia general (Kakimi et al., 2017).
En países del primer mundo, los tratamientos moleculares se desarrollan cada vez más con «multiómica»; lo que se refiere al uso de distintos análisis como lo son de proteómica, genómica, transcriptómica, metabolómica y epigenómica. Los sistemas bioinformáticos están siendo diseñados para ayudar a establecer eficientemente planes de tratamiento optimizados que toman en cuenta y determinan dosis, eficacia, así como efectos secundarios para cada paciente (Li et al., 2018).
Es importante mencionar que uno de los efectos adversos más frecuentes de los tratamientos anticancerígenos es la insuficiencia ovárica secundaria. Según el estándar internacional todas las pacientes en edad fértil que son candidatas para el tratamiento oncológico deben ser informadas sobre el riesgo de infertilidad y las opciones para la preservación de la fertilidad deben ser discutidas con un especialista; lo cual no sucede con regularidad en nuestro país (Villarreal-Garza et al., 2017).
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN MÉXICO
PARA 2030 SE ESTIMA QUE 24,386 MUJERES SERÁN
DIAGNOSTICADAS Y 9,778 (40%) MORIRÁN POR CM EN
MÉXICO, LO QUE HACE QUE ESTA ENFERMEDAD SEA UN DESAFÍO
IMPORTANTE PARA EL SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA
(CHÁVARRI-GUERRA ET AL., 2012).
MÉTODOS DE DETENCIÓN TEMPRANA:
1
Toda mujer deberá realizarse autoexploración de sus senos a partir de los veinte años de forma mensual (entre el séptimo y décimo día del ciclo menstrual).
2
A partir de los 25 años se debe acudir a la clínica anualmente para que un médico realice la exploración y se tome una historia clínica , así como imagenología por ultrasonido y/o mastografía.
IMPORTANTE
El control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama establece que todas las mujeres mayores de cincuenta años deben realizarse una mamografía una vez al año y que las mujeres de entre 40 y 49 años de edad con dos o más factores de riesgo deben hacerse una mamografía anualmente o cada dos años.
MUJERES
JÓVENES CON CÁNCER DE MAMA
Uno de los factores que predicen con mayor precisión que el cm será agresivo y con baja sobrevivencia es la edad: pacientes menores de cuarenta años en el momento del diagnóstico tienen los peores pronósticos.
La edad en el diagnóstico de cm difiere significativamente, de los nuevos casos de cm ocurren antes de los cincuenta años.
47.37%
En México, entre el de los casos de cm es diagnosticado entre mujeres jóvenes de 11% y el 15% 25 a 44 años.
Mujeres jóvenes con cáncer de mama
Uno de los factores que predicen con mayor precisión que el cm será agresivo y con baja sobrevivencia es la edad: pacientes menores de cuarenta años en el momento del diagnóstico tienen los peores pronósticos. La edad en el diagnóstico de cm difiere significativamente entre los países menos desarrollados, donde el 47.37% de los nuevos casos de cm ocurren antes de los cincuenta años, y los países desarrollados, donde sólo el 18.5% de los casos nuevos ocurren antes de esa edad (Narod, 2012). Las mujeres jóvenes con cm representan un desafío para la salud pública debido a su alta tasa de mortalidad, la complejidad del tratamiento y los costos. Estos tumores son más agresivos debido a un mayor grado histológico e índice de proliferación; de igual forma estos tumores expresan niveles más altos del antígeno asociado a la proliferación celular Ki67 (Anders et al., 2008).
En México, entre el 11% y el 15% de los casos de cm es diagnosticado entre mujeres jóvenes de 25 a 44 años. En un estudio realizado en el INCan con pacientes tratadas entre el 2006 y 2013 se determinó que las mujeres de menos de cuarenta años tenían tumores más grandes y un mayor número de ganglios linfáticos positivos en comparación con las mujeres de más de cuarenta años. También se encontró que, para las pacientes sin enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, supervivencia sin enfermedad (sse) a los cinco años fue menor en mujeres menores de cuarenta años (Villarreal-Garza et al., 2017).
El costo del cáncer de mama en México Alrededor del mundo los costos de diagnóstico y tratamiento del cm son de una magnitud y variabilidad significativas. Un estudio mexicano realizado en 2015 estimó el costo promedio anual por paciente para la atención de cm en nuestro país tomando todos los costos a valores de 2009 a partir de los costos de la atención médica basados en los tabuladores del INCan y el Instituto Mexicano del Seguro Social (imss). Este estudio arrojó que el costo médico directo promedio por año en el sector público de diagnóstico, para una mujer fue de $303 dólares, mientras que el costo médico directo promedio por año de atención fue de $8,557 dólares. Cuando estos costos fueron analizados por etapas de diagnóstico el estudio encontró que el costo anual para una mujer con cm etapa I es de $6,500, etapa II $9,981, etapa III $12,757 y en etapa IV $5,069 dólares (sin incluir costos de cuidados paliativos) (González-Robledo et al., 2015).
A pesar de los avances terapéuticos, la supervivencia del cáncer no garantiza que los pacientes que la padecen tengan una buena calidad de vida, ya que pueden producirse diversas discapacidades según el tipo de cáncer. En un estudio realizado con pacientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) en 2010, el cáncer de mama fue la neoplasia maligna que mostró la mayor contribución a la carga del cáncer en la institución, seguida del cáncer de próstata. En ambos, el peso de la discapacidad fue superior al 50%; por lo que representaron la mayor proporción de años de discapacidad similar a la de las enfermedades no transmisibles, como la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares y circulatorias (González-León et al., 2016).
LOS COSTOS
DEL CÁNCER
DE MAMA EN MÉXICO
Un estudio mexicano realizado en 2015 estimó el costo promedio anual por paciente para la atención de cáncer de mama.
COSTO MÉDICO DIRECTO PROMEDIO POR AÑO EN EL SECTOR PÚBLICO
$303 dólares
COSTO MÉDICO DIRECTO PROMEDIO POR AÑO DE ATENCIÓN
$8,557 dólares
Costo de las etapas del cáncer de mama
$6,500 Etapa I
$9,981 Etapa II
$12,757 Etapa III
$5,069 Etapa IV
(sin incluir costos de cuidados paliativos)
CONCLUSIONES
En el medio siglo de la «guerra contra el cáncer», la prevención y el tratamiento han progresado significativamente, pero muchas formas de la enfermedad siguen siendo incurables. Con lo que respecta al cm, se han desarrollado grandes avances en el tratamiento; sin embargo, es evidente que en nuestro país se requieren medidas de prevención mucho más rigurosas así como medidas de detección temprana más eficientes. De igual forma, es de suma importancia que la tipificación genética se haga una práctica más común y cubierta por los servicios públicos para ayudar a determinar tratamientos más eficientes y eficaces para las mujeres con este padecimiento.
ES DE SUMA
IMPORTANCIA QUE LA TIPIFICACIÓN
GENÉTICA SE HAGA
UNA PRÁCTICA MÁS COMÚN Y CUBIERTA POR LOS SERVICIOS
PÚBLICOS PARA AYUDAR A DETERMINAR TRATAMIENTOS MÁS EFICIENTES .
Jessica Andrea Flood-Garibay
Maestra en Ciencias Químicas por la Universidad de Toronto (2011). De 2012 a 2017 fue profesora de Química en el itesm-ccm. Cuenta con cinco publicaciones científicas en el área de química bioinorgánica y nanomedicina. Candidata a doctor en el programa de Doctorado en Biomedicina Molecular en la udlap. Egresada de la Licenciatura en Química (udlap, 2006). jessicaa.floodgy@udlap.mx
Alejandro Porras Bojalil
Especialista en ginecología y obstetricia, es maestro en Educación y candidato a doctor en Educación. Asimismo, es el director general de Ciencias de la Salud, Corporativo de Ciencias de la Salud, de la Universidad Tecnológica de México. alpobo@gmail.com
Erwin Josuan Pérez Cortés
autor de correspondencia
Doctor en Ciencias Fisiológicas, participa como revisor del medio de comunicación en fisiología Fisiología DJ. Coordinador del Posgrado de la Escuela de Ciencias de la udlap. erwin.perez@udlap.mx
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