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INTRODUCCIÓN A LOS CASOS CLÁSICOS PETER S. JENSEN, M.D. CATHRYN A. GALANTER, M.D.
Nuestra intención en la Parte I era ilustrar los casos “clásicos” o “fáciles”, pero a medida que revisamos los comentarios de los expertos, nos dimos cuenta de que incluso los que a priori se veían como casos fáciles, demuestran la complejidad de las presentaciones clínicas de los pacientes en las condiciones normales del mundo real. Es frecuente que otros trastornos se asocien a los casos clásicos, tanto en trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), autismo, enfermedad bipolar o esquizofrenia. Incluso el caso clínico de nuestro trastorno mejor estudiado, el TDAH, puede provocar diferentes opiniones sobre el subtipo diagnóstico, así como diferentes recomendaciones terapéuticas. Como se demuestra en los dos primeros casos: “Problemas para prestar atención: trastorno por déficit de atención e hiperactividad” (Capítulo 1) y “Problemas con las transiciones: ¿mi hijo tiene autismo?” (Capítulo 2), ciertas sutilezas en la descripción de la presentación clínica y la historia, pueden provocar diferencias en el diagnóstico. Aunque los clínicos “que saben” sobre el diagnóstico pueden ver las diferencias entre el TDAH tipo inatento y el TDAH tipo combinado, como sutiles, así como las diferencias entre autismo, trastorno de Ásperger y trastorno generalizado del desarrollo, y nosotros como clínicos e investigadores podemos ver esos trastornos como “diferencias sin importancia”, posiblemente porque vemos algunos de estos trastornos dentro de un espectro de tras-
tornos con una continuidad que va desde la normalidad hasta los casos más graves. Sin embargo, nuestra apreciación clínica de estos aspectos sutiles con frecuencia no les gusta a los padres y cuidadores, y a veces les produce confusión, enfado, decepción e ir de médico en médico. Por ejemplo, cuando uno elige usar o no usar la jerarquía de los criterios de exclusión del DSMIV-TR (American Psychiatric Association, 2000) en el diagnóstico del espectro del trastorno autista (frente al diagnóstico de TDAH) no sólo puede confundir a un padre, sino que también puede desembocar en diferencias clínicas en cuanto a si uno identifica y elige tratar los síntomas de inatención e hiperactividad en un niño con un trastorno del espectro autista. Sin embargo, imagine cómo perciben los padres estas diferencias. Sin dar una cuidadosa información y guía a los padres sobre qué significan los diagnósticos, sobre si uno elige o no usar los criterios jerárquicos, y sobre si uno elige tratar o no los síntomas de inatención sin tener en cuenta el diagnóstico primario, estas “sutilezas” pueden confundir mucho a los padres que buscan respuestas firmes y rápidas, e incluso dejándoles ver el proceso de toma de decisiones, que puede resultarles abrumador (por ejemplo, si tratar los síntomas de inatención), que pueden resultarles difícil de entender. Por eso, creemos que es responsabilidad del clínico que diagnostica, independientemente de
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4 su disciplina profesional –psiquiatría infantil, pediatría, psicología, neurología o trabajo social– informar a los padres sobre las diferencias a veces sutiles entre las diferentes categorías diagnósticas, la manera en la que estos diagnósticos se usan y cómo pueden usarlos otros clínicos. Este paso simple, aunque muchas veces olvidado, es necesario para evitar la confusión en las familias, cuando con el tiempo varios clínicos dan diferentes etiquetas al mismo niño. También se debe ayudar a las familias a entender lo que ha demostrado ser útil para el trastorno primario, así como la evidencia sobre otras intervenciones eficaces para los problemas asociados, como varias medicaciones para inatención, hiperactividad, ansiedad o agresividad que con frecuencia se asocia a muchos trastornos. Cuando valoramos el caso de “Viviendo a la sombra de sus padres: trastorno de ansiedad por separación” (Capítulo 3), todos los comentadores generalmente recomiendan los mismos tratamientos, aunque señalan diferencias sutiles en la importancia que le dan a los distintos factores etiológicos. Es importante señalar que aunque en todos los comentarios se recomiendan las terapias del comportamiento, no está claro el grado de formación y supervisión que han recibido los psiquiatras infantiles e incluso muchos psicólogos infantiles y trabajadores sociales, en el uso de la terapia cognitivo-conductual y terapias de exposición. El caso de “Una charlatana en casa: mutismo selectivo” (Capítulo 4) ilustra la falta de estudios que existe sobre el tratamiento de algunos trastornos y demuestra que los clínicos con frecuencia se tienen que apoyar en la evidencia inferida de otros campos cercanos. Así, porque sabemos que los trastornos de ansiedad se tratan con una combinación de métodos, incluyendo psicoterapia y terapias cognitivo-conductuales, los colaboradores de cada caso señalan la investigación en este campo cuando hablan de los mejores tratamientos para el paciente. Dense cuenta también que el paciente había visto tres terapeutas antes de obtener el tratamiento adecuado.
PARTE I: CASOS CLÁSICOS
En el caso de “Todo le molesta: trastorno depresivo mayor” (Capítulo 5), los expertos usan una amplio abanico de cuestionarios en la evaluación de esta joven con depresión. Las escalas de evaluación también valoran la presencia de comportamientos disruptivos y síntomas obsesivo-compulsivos, y en un apartado, el colaborador que escribe el caso sugiere la posibilidad de usar un cuestionario sobre la aceptación y disposición de la paciente a recibir un tratamiento basándose en los estadios del modelo del cambio, un abordaje elegante, que muchas veces no se usa, de entender el grado de disposición del paciente a seguir un tratamiento. Este caso también ilustra muy bien el solapamiento de los síntomas de inatención, presente tanto en la depresión como en el TDAH, lo que hace que algunos colaboradores en el caso realicen el diagnóstico de TDAH tipo predominantemente inatento. Véase también cómo los colaboradores especulan astutamente si sus síntomas de TDAH predisponen a la paciente a la depresión y, en ese caso, cuál debe de tratarse primero, si el TDAH o la depresión. Los algoritmos de tratamiento disponibles, como los algoritmos de medicación de Texas para la depresión o el TDAH, ofrecen una guía para estos casos (Hughes et al., 2007; Pliszka et al., 2006) aunque la decisión última en la mayoría de los casos se basa en lo que el clínico cree que es la etiología de la depresión. ¿El TDAH es etiológico o accidental? ¿La depresión es el problema más grave, que más deterioro causa, y el que se debe tratar ahora, o es el TDAH? En el Capítulo 5 también es interesante el comentario de March sobre el abordaje tradicional narrativo a la historia de un caso frente a su aplicación de un abordaje médico basado en la evidencia. Aquí estamos muy de acuerdo, y es un modelo que hay que enseñar y que tiene que figurar en los programas de formación. “Demasiadas ‘tonterías’: enfermedad bipolar” (Capítulo 6) presenta el caso de una niña de 9 años con enfermedad bipolar que, como era esperable, también tenía trastornos comórbidos. Es interesante anotar que acerca de la presentación
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Introducción a los casos clásicos
clásica de la enfermedad bipolar, los colaboradores del caso tienen impresiones diagnósticas y recomendaciones terapéuticas similares. También es interesante cuando apuntan que el uso de escalas de valoración con umbrales bien establecidos para manía puede ser útil en esos casos. También hay que señalar en este caso la importancia del papel de la psicoeducación y el apoyo a la familia en relación con los tratamientos formales utilizados por el clínico. Aunque podría ser fácil dar por garantizada la psicoeducación y el apoyo a los padres, no está claro si lo hacemos tan intensiva o tan inteligentemente como podríamos hacerlo. La educación parental sistemática y los programas de apoyo, como el Programa Arcoiris de la Dra. Pavuluri (Rainbow Program; Pavuluri et al., 2004), son componentes importantes del tratamiento y tienen que ser estudiados más sistemáticamente así como ser ofrecidos a los padres como parte de una intervención global. Parece que estos programas generan una mejor adherencia a la medicación, ajuste familiar a largo plazo y adaptación a las alteraciones crónicas del niño. En “El alma de la fiesta: consumo crónico de marihuana” (Capítulos 7) se presenta el caso de un adolescente que abusa de la marihuana. En sus comentarios, los expertos tienden a no estar de acuerdo en la cuestión de si es abuso frente a dependencia a marihuana, y señalan distinciones sutiles entre los factores psicológicos que pueden subyacer a esta diferenciación. Es importante señalar que aunque la investigación tiende a apoyar la posibilidad de que la marihuana provoque síndrome de abstinencia, este síndrome no está presente en el DSM-IV-TR y es un área que precisa mayor estudio. En “Mi mente se está rompiendo: psicosis” (Capítulo 8), los expertos anotan que la esquizofrenia de inicio en la infancia es difícil de estudiar. También es difícil de diagnosticar; es frecuente que exista un intervalo de 2 años desde el inicio de los síntomas hasta que ocurre un diagnóstico certero. También es importante señalar el rango de las determinaciones sobre el nivel de
5 deterioro del niño, con las puntuaciones de la Valoración del funcionamiento global (Global Assessment of Functioning; GAF) variando desde 25 a 40. Aunque todos los comentadores están de acuerdo en que el niño tiene un deterioro grave, los lectores deben tener en cuenta que muchos posibles síntomas de la esquizofrenia del niño y el adolescente, como comportamientos raros e incluso alucinaciones, pueden ocurrir en un continuo con la normalidad y en función del contexto cultural, haciendo que esos síntomas sean difíciles de identificar como síntomas “verdaderos” sin el uso de múltiples informadores y abundante información sobre el ambiente y el desarrollo. En este caso, nos apoyamos en sólo dos comentarios porque no encontramos ningún experto creíble en el campo que estuviera dispuesto a hablar solo sobre el uso de tratamientos psicosocial, un gran avance comparado con lo que se hacía hace 30 años, cuando los abordajes psicológicos para la esquizofrenia incluían conceptos erróneos muy extendidos como la hipótesis de las fuerzas contrapuestas o “estar atrapado entre la espada y la pared”. En “Es que no come nada: anorexia nerviosa” (Capítulo 9), los expertos tienen diferencias de opinión sobre el subtipo de anorexia (anorexia nerviosa de tipo restrictivo o de tipo atracón/purga). Aunque los colaboradores dan por sentado que la anorexia tiene importantes factores biológicos, recomendaban tratamientos que tendían a ser agnósticos, es decir, el uso de abordajes conductuales para solucionar el estado metabólico del niño. Es importante resaltar la falta de evidencia sobre cualquier tratamiento psicofarmacológico. También es interesante el rango de puntuaciones GAF, desde 40 a 70. Cuando se valoran las opciones de tratamiento, los colaboradores citan los datos de grandes estudios multicéntricos como el Treatment for Adolescent with Depression Study; TADS; March et al., 2004). En la psiquiatría del niño y del adolescente, ahora son frecuentes los estudios clínicos multicéntricos grandes; no sólo el TADS, sino también el estudio MTA del Instituto
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PARTE I: CASOS CLÁSICOS
Nacional de Salud Mental (Multimodal Treatment Study of Children with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder; Moderators and Mediators of Treatment Response, 1999; MTA Cooperative Group, 1999) y los estudios de las Unidades de Investigación en psicofarmacología pediátrica de trastornos de ansiedad (Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group, 2001) y autismo (Research Unit on Pediatric Psychopharmacolgy Autism Network, 2005). Dado que muchos de estos estudios valoraron los tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos solos y en combinación (MTA y TADS sobre todo), parece que han disminuido las diferencias de opinión entre los clínicos psiquiátricos frente a los psicológicos así como que apuntan hacia los tratamientos combinados de abordajes psicofarmacológicos y psicoterapéuticos en casos resistentes o difíciles. En “El niño que no paraba de parpadear: trastorno de Tourette” (Capítulo 10) el presentador y los colaboradores del caso señalan que a veces los síndromes psiquiátricos se diagnostican erróneamente como enfermedades médicas (en este caso, blefaritis). Cuando el trastorno se diagnostica de manera adecuada, pueden ser efectivas tanto las intervenciones psicofarmacológicas como psicoterapéuticas (entrenamiento para revertir el hábito; habit revearsal training). En “Nunca se queda dormida: alteración del sueño en una adolescente” (Capítulo 11) los colaboradores señalan sutiles diferencias diagnósticas. En la última década cada vez se están investigando más los trastornos del sueño. Su diagnóstico cada vez es más importante porque se pueden aplicar tratamientos eficaces; además de las estrategias ambientales, se puede usar medicación en estos trastornos. Es importante destacar el uso de diarios o registros de síntomas como un método para monitorizar los síntomas a lo largo
del tiempo. Así se puede llegar a entender mejor un síntoma concreto y monitorizar el inicio, la frecuencia, los determinantes y los factores que se asocian a este tipo de síntomas. Otras áreas en las que los diarios pueden ser muy útiles es para monitorizar los síntomas de agresividad y los síntomas bipolares. Los colaboradores del caso enfatizan esta recomendación y la necesidad de usar métodos motivacionales cuando se trabaja con los pacientes y sus padres. Cada vez más, los abordajes de intervención no sólo se apoyan en las medicaciones y psicoterapias formales, sino también en los métodos de psicoeducación y motivación para asegurar el cumplimiento y la adherencia al tratamiento. El deseo de cambiar y la aceptación del cambio por el paciente es un área importante que los clínicos deben valorar, sobre todo cuando la motivación es baja o cuando las intervenciones que se pretenden son complejas o difíciles. En el último caso de la Parte I, “El mundo es un lugar muy sucio: trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)” (Capítulo 12), una vez más, se usan los hallazgos de los grandes estudios multicéntricos en cuanto al uso de medicación, terapia o ambos. Sin embargo, sólo porque existan “tratamientos basados en la evidencia” no significa que se ofrecen o aplican de manera efectiva. Como advierten los colaboradores del capítulo, en el Estudio de tratamiento del TOC pediátrico (Pediatric Obsessive compulsive disorder Treatment Study; POTS), los terapeutas que llevaban a cabo la terapia cognitivo-conductual en un hospital eran tres veces más efectivos que los terapeutas de otro hospital (POTS Team, 2004). Este caso también ilustra –a pesar del expreso deseo de los coordinadores de que se trataran los casos “clásicos” (por ej., no comórbidos)– que los casos “típicos” con frecuencia se complican con comorbilidad.
REFERENCIAS American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition.
Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
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Introducción a los casos clásicos Hughes CW, Emslie FH, Crismon ML, et al; Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. Texas Children’s Medication Algorithm Project: update from Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:667-86. March J, Silva S, Petrycki S, et al; Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) Team. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:807-20. Moderators and mediators of treatment response for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: the Multimodal Treatment Study of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1088-96. MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention deficit hyperactivity disorder. Multimodal Treatment Study of Children With ADHD. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-86. Pavuluri MN, Graczyk PA, Henry DB, et al Childand family-focused cognitive-behavioral therapy
7 for pediatric bipolar disorder: development and preliminary results. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43:528-37. Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:1969-76. Pliszka SR, Crismon ML, Hughes CW, et al; Texas Consensus Conference Panel on Pharmacotherapy of Childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder. The Texas Children’s Medication Algorithm Project: a revision of the algorithm for medication treatment of childhood attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45: 520-6. Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group. Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. N Engl J Med. 2001;344:1279-85. Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) Autism Network. Randomized, controlled, crossover trial of methylphenidate in pervasive developmental disorder with hyperactivity. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:1266-74.
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CAPÍTULO
12
EL MUNDO ES UN LUGAR MUY SUCIO Trastorno obsesivo-compulsivo SUSAN E. SWEDO, M.D.
PRESENTACIÓN DEL CASO IDENTIFICACIÓN Andrés es un niño de 8 años, muy deportista, que iba muy bien en segundo curso de primaria hasta que empezó a quejarse de “no poder estar limpio”.
MOTIVO DE CONSULTA Los padres de Andrés lo trajeron a la clínica para valorar los recientes cambios en su conducta.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL La madre y el padre de Andrés lo acompañaron a la consulta y decían que sus síntomas empezaron una semana antes, un sábado por la mañana, cuando se negó a vestirse porque no tenía “nada limpio” que ponerse. Su madre justo había terminado de lavar su ropa , por lo que fue a la cesta de la ropa limpia. Cuando entró en la habitación de Andrés, su madre se sorprendió al ver que ha-
bía tirado toda su ropa por todo el suelo de la habitación y se sorprendió aún más cuando explicó: “Están todas sucias. ¡No me las puedo poner!”. Su madre sabía que su ropa no podía estar sucia porque la tarde anterior se había llevado toda la ropa sucia; sin embargo, dado que estaba muy enfadado con la situación no rebatió su comportamiento ilógico y simplemente le dijo a Andrés que eligiera un conjunto limpio de la cesta de la ropa. Andrés se bajó las mangas del pijama hasta las manos y empezó a elegir en la cesta descartando una prenda de ropa tras otra por “suciedad” o “una mancha”. Desesperada, su madre eligió un conjunto y le mandó a ponérselo “al instante” y bajar a desayunar. Andrés empezó a llorar (nada típico en él), pero aceptó vestirse. Apareció para desayunar 25 minutos más tarde con una camisa de su hermano puesta encima de su pijama. Explicó que había
Susan E. Swedo, M.D. es Investigadora Titular en el Programa de Investigación Intramural del Instituto Nacional de Salud Mental, y Jefa de la División de Neuropsiquiatría Pediátrica y del Desarrollo en el Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health) en Bethesda, Maryland (para la información biográfica completa, véase “Sobre los colaboradores,” p. 479).
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152 intentado ponerse el conjunto que su madre le había elegido pero que se le cayó al suelo y estaba “demasiado sucio” para ponérselo. La hermana pequeña de Andrés se echó a reír ante esa explicación, lo que volvió a hacerle llorar. Al final su madre le convenció para sentarse a la mesa y desayunar. Se percató de que Andrés se bajaba las mangas del pijama hasta las manos para agarrar la cuchara y que sólo comió un poco de cereales y un trocito de tostada antes de decir que “en realidad no tenía mucha hambre” y pidió permiso para levantarse de la mesa. Andrés se quedó en su habitación el resto del día, rechazando la comida porque “no tengo hambre”, pero se unió a su familia en la cena sólo durante unos minutos antes de pedir permiso para levantarse otra vez “para ver el programa de televisión que me prometisteis que podría ver esta noche”. Los padres de Andrés no estaban demasiado preocupados por su comportamiento del sábado porque muchas veces pasaba horas solo en su habitación, jugando a video juegos y viendo la televisión. Sin embargo, el domingo por la mañana, después de otra discusión sobre ropas “sucias” y “limpias” y de que rechazara desayunar porque “todavía no tenía hambre”, los padres de Andrés empezaron a pensar que algo iba mal. Sus preocupaciones crecieron cuando Andrés rechazó una invitación de su mejor amigo para jugar en el parque “porque el parque está asqueroso. No podré estar limpio nunca más si voy allí”. Sus padres sabían que definitivamente algo iba mal. Los padres de Andrés pidieron cita con su pediatra el lunes por la mañana. El médico hizo una historia detallada que reveló que Andrés no sólo estaba preocupado por estar limpio sino que también tenía miedo de que su comida estuviera contaminada (“ha podido caer suciedad en mi plato”), razón por la que había rechazando todas las comidas el fin de semana. Andrés también decía que se sentía enfermo: “esta mañana me duele la cabeza, y me ha dolido la tripa todo el fin de semana”. El pediatra diagnosticó trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), que se manifestaba con miedos de contaminación y rituales de evi-
PARTE I: CASOS CLÁSICOS
tación. El pediatra le dijo a Andrés que tenía que empezar a comer y a beber otra vez, y le sugirió beber agua embotellada y tomar batidos de suplementos alimenticios energéticos en lata porque “están fabricados en condiciones estériles”, por lo que no están contaminados. También recomendó que Andrés empezara inmediatamente tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), pero después de escuchar los posibles riesgos de la medicación, los padres de Andrés optaron por retrasar el tratamiento hasta obtener una segunda opinión. Afortunadamente, el médico de Andrés le consiguió una cita con un psiquiatra de niños con experiencia para esa misma semana. Andrés entró en el despacho del psiquiatra con reticencia y pretendió no darse cuenta cuando el médico le ofreció la mano para estrechársela. Se sentó en el borde de la silla, enredando constantemente y mirando con nerviosismo por toda la habitación. Después de unos minutos, se levantó y se quedó al lado de la ventana mirando para fuera con cara lánguida. Sus padres dijeron que los síntomas habían empeorado esa semana, y que sus miedos de contaminación se habían generalizado hasta el punto de que toda la casa le parecía “sucia”. Parecía que su hermano y su hermana eran una fuente de contaminación y Andrés no salía de su habitación hasta que ellos se marchaban al colegio. Incluso entonces, sólo salía para ir al baño del pasillo, donde pasaba 30-45 min lavándose las manos para librarse de los contaminantes imaginarios. Los miedos de contaminación habían empeorado hasta el punto de que su madre tenía que lavar las botellas y las latas delante de él y dárselas a Andrés usando un pañuelo de papel. Andrés usaba varios pañuelos de papel para limpiar la botella o lata antes de abrirla y sólo bebía unos pocos sorbos hasta que empezaba a preocuparse de que algo de suciedad hubiera caído en la bebida ensuciándola. Sin embargo, su madre creía que estaba tomando suficientes fluidos y calorías porque le ofrecía bebidas y suplementos calóricos con frecuencia.
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Capítulo 12: El mundo es un lugar muy sucio
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES
El psiquiatra realiza una historia psiquiátrica completa con los padres de Andrés. El niño ha sido bastante feliz durante su corta infancia.
De los antecedentes psiquiátricos familiares destacaban depresión en las hermanas de la madre y en la abuela materna, y un tío paterno con trastorno de Tourette. Cuando tenía 7 años el hermano mayor de Andrés había ido al médico por un tic de parpadeo, que desapareció espontáneamente unos meses más tarde y ahora no tenía ningún síntoma. En la familia no había historia de TOC, aunque el padre recordaba haber pasado una época de preocupaciones excesivas (necesidad de simetría y preocupación por que le pasara algo a sus padres) cuando tenía “más o menos la edad de Andrés”).
ANTECEDENTES DE CONSUMO DE SUSTANCIAS
Andrés no tiene antecedentes de abuso de sustancias.
ANTECEDENTES MÉDICOS La historia médica completa indica que Andrés ha estado siempre bastante sano. La única alteración encontrada en la exploración física era una linfadenopatía cervical en el lado izquierdo y leve eritema en la orofaringe, por lo que el pediatra le hizo un cultivo y un test rápido para detección de estreptococos, que resultó negativo.
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO Andrés ha alcanzado todos los hitos del desarrollo con normalidad.
ANTECEDENTES SOCIALES Andrés vive con sus padres, su hermano y su hermana.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL Andrés es un niño agradable y colaborador, que aparentaba su edad y su estado del desarrollo. Durante el examen, parecía algo triste y ansioso, pero respondía las preguntas voluntariamente, con un volumen y a una velocidad normal del habla. Negaba alteraciones en la percepción. Su inteligencia parecía media o superior a la media. Tenía buena conciencia de enfermedad y una capacidad de juicio intacta.
COMENTARIOS
Perspectiva psicoterapéutica John Piacentini, Ph.D., A.B.P.P. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA Los motivos de consulta de Andrés de miedos a los gérmenes y a la suciedad sugieren un diagnóstico de TOC. De hecho, las obsesiones y compulsiones relacionadas con la contaminación
son los síntomas más frecuentes del TOC en la infancia. Los miedos a contaminarse de Andrés no se limitan a un ambiente específico o a una cosa, sino que se han generalizado desde la ropa y la comida a toda la casa, incluyendo los miembros
John Piacentini, Ph.D., A.B.P.P. es Profesor de Psiquiatría y Ciencias Biológicas del Comportamiento en la David Geffen School of Medicine, y Director del Programa de TOC, Ansiedad y Trastorno por tics Pediátricos en el Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior en la University of California, Los Angeles (para la información biográfica completa, véase “Sobre los colaboradores,” p. 479).
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154 de la familia y más allá (por ejemplo, el parque). Esa generalización también es frecuente, y el caso de Andrés demuestra que la enfermedad puede progresar desde un grado subclínico hasta llegar a ser casi incapacitante de manera bastante rápida. El DSM-IV-TR exige para el diagnóstico de TOC, que los síntomas le quiten mucho tiempo al paciente (1 h o más al día) o le causen malestar intenso o interfieran mucho en su funcionamiento. Aunque no se especifica el tiempo total que le suponen sus síntomas, son evidentes tanto el malestar (llanto, quejas físicas) como la disfunción (rechazar jugar con amigos, quedarse en su habitación, no comer). La conciencia limitada sobre sus síntomas no es atípica; el DSM-IV-TR no exige que los niños reconozcan que sus síntomas son excesivos o ilógicos. Además, la historia médica y la exploración física no sugieren ninguna causa médica para los síntomas de Andrés. El inicio brusco de los síntomas además de un reciente dolor de garganta sugiere que sus síntomas han podido desencadenarse por una reacción autoinmune a una infección estreptocócica (trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados a una infección estreptocócica o pediatric autoinmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus o PANDAS) (Murphy et al., 2004). Sin embargo, el resultado negativo del test para estreptococo no apoya esta hipótesis. Los síntomas de Andrés no parecen explicarse mejor por otro trastorno psiquiátrico. Entre los trastornos más frecuentes del diagnóstico diferencial del TOC en niños y adolescentes destacan el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno por tics y el trastorno generalizado del desarrollo. Al contrario que los pacientes con TOC, los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada tienden a tener preocupaciones sobre cuestiones cotidianas de la vida diaria y, excepto la necesidad de pedir que les aseguren que todo irá bien, no se acompañan de comportamientos rituales. Diferenciar entre los tics motores complejos de las compulsiones del TOC (por ejemplo, dar golpecitos,
PARTE I: CASOS CLÁSICOS
contar, arreglar cosas) puede ser difícil, sobre todo porque muchas veces ambos trastornos son comórbidos. Los tics con frecuencia se realizan en respuesta a una sensación de urgencia premonitoria y se pueden distinguir de las obsesiones que subyacen a los rituales. A diferencia de la naturaleza egodistónica de las obsesiones, los pensamientos repetitivos y los comportamientos asociados al trastorno generalizado del desarrollo tienen una naturaleza más sintónica y funcional. Además, el trastorno generalizado del desarrollo se caracteriza por déficits en el funcionamiento social que no se encuentran en el TOC. El TOC es bastante frecuente en la infancia, con una prevalencia a lo largo de vida de 1-2,5% y una media de edad de inicio entre los 8 y 11 años (Rapoport et al., 2000). Aunque es frecuente la comorbilidad, la presentación de Andrés no sugiere que tenga además otros trastornos psiquiátricos. Sin embargo, esto puede deberse a su corta edad, y Andrés tiene todavía un mayor riesgo de presentar otros trastornos con el tiempo (sobre todo otro trastorno de ansiedad, trastorno depresivo o trastorno por tics). Los antecedentes familiares de TOC subclínico en el padre y de trastorno por tics en otros miembros de la familia apoya el diagnóstico de Andrés, dada la genética familiar de estos trastornos. Una valoración exacta del TOC requiere una historia detallada del desarrollo y de la propia enfermedad. Aunque los padres de Andrés notaron los síntomas de TOC por primera vez una semana antes de la evaluación, probablemente desde hacía tiempo Andrés ya tenía estos síntomas o similares en un grado subclínico. La Escala obsesiva-compulsiva de niños de Yale-Brown (CY-BOCS; Scahill et al., 1997) es un instrumento completado por el clínico para establecer la gravedad del TOC y para obtener una lista completa de síntomas pasados y actuales. Se tarda unos 30-45 min en pasarla y es un buen método para valorar la mejoría de los síntomas durante el tratamiento. Como se ve en el caso de Andrés, con frecuencia el TOC tiene un impacto negativo en el funcionamiento psicosocial. Al
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Capítulo 12: El mundo es un lugar muy sucio
igual que con la CY-BOCS, las Escalas revisadas del impacto del trastorno obsesivo compulsivo del niño (Child Obsessive-Compulsive Impact Scales-Revised; Piacentini et al., 2007b) son escalas de valoración breves que se pasan paralelamente a los padres y al niño, y pueden utilizarse para estimar la disfunción relacionada con el TOC en el momento inicial (basal), y la mejoría con el tiempo. También es importante que se valore la presencia de trastornos comórbidos mediante una entrevista clínica como el Programa de entrevista de trastornos de ansiedad para la DSMIV, versión de los padres (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, Parent Version; Silverman y Albano, 1996) o una medida que completan los padres como el Listado de comportamiento del niño (Child Behavior Checklist; Achenbach, 1991). Esto es importante porque estos síntomas pueden influir en el tratamiento del TOC o necesitar su propio abordaje.
DIAGNÓSTICO DSM-IV-TR Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V
300.3 Trastorno obsesivo-compulsivo Sin diagnóstico Sin diagnóstico Ninguna Valoración del funcionamiento global = 53 (ahora)
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS En la actualidad la terapia cognitivo-conductual (TCC) basada en la exposición y la intervención psicofarmacológica con ISRS son los únicos tratamientos apoyados por la evidencia empírica para los niños y adolescentes (Barret et al., 2008; Grupo de Estudio del Tratamiento del TOC Pediátrico, 2004). Las recomendaciones del consenso de expertos son usar la TCC basada en la exposición como tratamiento de primera línea de elección para niños con TOC (March et al., 1997). Dado que Andrés es pequeño, el inicio reciente de su TOC y que no tiene otras alteraciones comórbidas o del desa-
155 rrollo, hay bastante probabilidad de que responda a este abordaje terapéutico. Sin embargo, si la TCC fuese insuficiente, la medicación debe considerarse como tratamiento coadyuvante. El consenso de expertos también sugiere que el tratamiento debe implicar a los padres de Andrés y quizás a otros miembros de la familia también. Basándonos en que Andrés tenía un funcionamiento premórbido adecuado, no están indicadas pruebas psicológicas o neurológicas ni otras formas de psicoterapia coadyuvante. La intervención en el colegio, indicada según la gravedad del impacto de los síntomas en el funcionamiento académico o social en el colegio, no parece estar indicada en el caso de Andrés, aunque esto podría cambiar. La TCC para el TOC se basa en la observación que los comportamientos rituales, incluyendo la evitación, se ven reforzados por su capacidad para reducir la ansiedad generada por las obsesiones (Foa y Kozac, 1986). Por ejemplo, cuanto más efectivo sea el lavado de manos compulsivo para disminuir los miedos de contaminación, es más probable que el niño lo vuelva a hacer otra vez en el futuro. Además, realizar la compulsión no permite al niño poner en duda o comprobar que la obsesión es errónea (por ejemplo, “estos gérmenes en realidad no me harán daño”), fortaleciendo así la relación entre la obsesión y la compulsión (el denominado ciclo obsesivo-compulsivo). La TCC basada en la exposición busca romper este ciclo animando al niño a resistir la urgencia de hacer los rituales (prevención de respuesta) cuando tenga obsesiones desencadenadas por el malestar y la ansiedad (Piacentini y Langley, 2004). Las intervenciones más efectivas de la TCC para niños con TOC tienen varios componentes: exposiciones con prevención de respuesta complementada con psicoeducación sobre el trastorno, un sistema conductual de premios para estimular la adherencia al tratamiento, y, para los niños mayores y adolescentes, re-estructuración cognitiva para enseñarle a cuestionar de manera más crítica sus pensamientos obsesivos (Piacentini et al., 2007a). El tratamiento progresa
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156 gradualmente, según una jerarquía de síntomas, con exposición a los síntomas más leves al principio, seguidos de exposiciones que le resulten cada vez más difíciles a medida que avanza el tratamiento. Por ejemplo, al principio el terapeuta de Andrés puede pedirle que toque con la punta del dedo una camiseta “contaminada”. Aunque Andrés puede tener al principio dificultades para resistir la compulsión de lavarse, el malestar generalmente disminuye relativamente rápido por habituación autonómica. Mediante exposiciones repetidas, Andrés aprenderá que no ocurre nada malo si no se lava (por ejemplo, las consecuencias temidas de no lavarse no ocurren). Aunque al principio las exposiciones se diseñan y se realizan en las sesiones terapéuticas, la mayoría de la me-
PARTE I: CASOS CLÁSICOS
joría se consigue cuando el paciente practica muchas veces en un ambiente natural. La implicación de los padres en el tratamiento se centra en evitar que la familia se acostumbre a los síntomas del niño (por ejemplo, que participen en los rituales del niño o que eviten las situaciones u objetos temidos) porque esta acomodación a los síntomas van directamente en contra de los objetivos de exposición y prevención de respuesta. Para los niños con 9 años o menos, o para los que tienen una incapacidad cognitiva, el tratamiento puede ser más efectivo cuando se presenta a modo de juego. Los niños más pequeños también requieren que sus padres estén más implicados en la terapia, lo que supone entrenar a los padres a funcionar como coterapeutas en casa.
Perspectiva psicofarmacológica Mark A. Riddle, M.D. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA Como consultor para una segunda opinión tanto para los padres de Andrés como para su pediatra, el psiquiatra tiene que establecer primero el diagnóstico y la formulación diagnóstica antes de pasar al tratamiento. La información que tenemos sobre este niño de 8 años sugiere un diagnóstico de TOC. Andrés tiene obsesiones bastante graves (pensamientos sobre la suciedad y la mugre) y compulsiones (rechazo a ponerse la ropa limpia porque “está sucia”, rechazo a jugar en el parque porque “está asqueroso” y rechazo a comer porque “ha podido caer suciedad en mi plato”), todas centradas en la contaminación. Estos síntomas provocan malestar y disfunción y ya han exigido ajustes de los padres. Antes del inicio de los síntomas de TOC, los padres des-
cribían a Andrés como sano y feliz. Aunque la DSM-IV-TR no exige un criterio diagnóstico de duración, el inicio tan reciente (tan sólo 1 semana) es importante. En este caso clínico nada sugiere la presencia de otro trastorno psiquiátrico u otra enfermedad médica, excepto quizás un dolor de garganta, con el test de estreptococo negativo. No existen pruebas que confirmen el diagnóstico de TOC. Con frecuencia, la gravedad de los síntomas de TOC varía con la evolución; las escalas de valoración pueden ser útiles para evaluar la gravedad de los síntomas en el tiempo. Las escalas de valoración que más se utilizan son el Inventario sobre las obsesiones de Leyton-versión del niño (Leyton Obsessional Inventory-Child Version; Berg et al., 1986), completado por el
Mark A. Riddle, M.D. es Profesor de Psiquiatría y Pediatría y Director de la Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente en la Facultad de Medicina de Johns Hopkins University; y Vicepresidente para las Ciencias Psiquiátricas en el Instituto Kennedy Krieger en Baltimore, Maryland (para la información biográfica completa, véase “Sobre los colaboradores,” p. 479).
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niño, y el CY-BOCS (Scahill et al., 1997), completado por el clínico. Andrés parece que funciona muy bien y tiene una familia que funciona muy bien. La rápida respuesta de los padres ante el rápido inicio de los síntomas tuvo mucho sentido común y fue muy útil. Respecto a una posible vulnerabilidad genética, el hermano pequeño tiene historia de un tic transitorio de parpadeo, y el padre cuando era niño pasó un corto periodo de preocupaciones excesivas que incluían “necesidad de simetría”, que se podría considerar un síntoma obsesivo-compulsivo. La familia extensa materna tiene historia de depresión, y la familia paterna tiene historia de trastorno de Tourette. Dado que el TOC de inicio temprano (antes de los 18 años) suele ser genético (Nestadt et al., 2000) y estar asociado a tics (Grados et al., 2001) y a trastornos de ansiedad (Nestadt et al., 2001), la formulación en este caso sugeriría que es una expresión adecuada para la edad de una vulnerabilidad genética. También, debido a la naturaleza transitoria de los síntomas de su padre y de su hermano, así como el inicio reciente de los síntomas, es necesario ser cauto a la hora de predecir el curso y el pronóstico del trastorno.
DIAGNÓSTICO DSM-IV-TR Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V
300.3 Trastorno obsesivo-compulsivo Ninguno Dolor de garganta Sin problemas psicosociales o ambientales Valoración del funcionamiento global = 60 (ahora) (en el último año = 90)
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS El primer paso en el tratamiento es la psicoeducación sobre la enfermedad. El TOC es un trastorno relativamente frecuente, con una prevalencia del 0,5-2% (Towbin y Riddle, 2007). Cuando los niños pequeños reciben el diagnós-
157 tico de TOC, a los padres les preocupan algunas cuestiones como la etiología, las pruebas para confirmar el diagnóstico, el curso de la enfermedad y el pronóstico. Es muy importante asegurarles que ni el niño ni los padres han hecho nada para causar el TOC. Si hay antecedentes familiares, es lógico que tengan dudas sobre generaciones futuras. El pronóstico es difícil de establecer cuando el niño sólo ha tenido síntomas durante 1 semana. Sin embargo, el pronóstico del TOC es bastante favorable, ya que muchos niños alcanzan remisión completa, y si persisten los síntomas generalmente son de una gravedad menor. Para terminar, la vulnerabilidad genética probablemente es compleja y no debe afectar decisiones sobre si los padres van a tener más niños. El siguiente paso del tratamiento es conseguir la estabilización aguda y el manejo de la situación de crisis, si fuera necesario. La mayor preocupación en el caso de Andrés es su rechazo a comer durante bastantes días por preocupaciones en torno a la contaminación. Afortunadamente respondió bien al consejo sencillo de su pediatra con experiencia. El siguiente paso es decidir si necesita más tratamiento. Algunos clínicos podrían recomendar un “periodo de observación cercana”, dado que los síntomas sólo han estado presentes 1 semana y pueden ser pasajeros (por ejemplo, autolimitados). Aunque en algunas situaciones es apropiado llevar a cabo la espera y la observación cercana, la gravedad de los síntomas de Andrés hace que sea necesario un plan de tratamiento más proactivo. En el TOC hay dos tratamientos a corto plazo apoyados por la evidencia: la TCC y la medicación, específicamente los ISRS. Ambos son moderadamente efectivos para disminuir los síntomas de TOC. En un metaanálisis reciente de seis estudios controlados con placebo sobre la efectividad de los ISRS para el TOC en más de 700 pacientes, la tasa de respuesta fue del 52% en el grupo de los ISRS y del 32% en el grupo placebo (Bridge et al., 2007). Además de los tratamientos basados en la evidencia, la TCC y los ISRS, un componente
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158 importante del tratamiento es aconsejar a los padres sobre cómo actuar ante los síntomas de TOC en casa. Puede ser muy difícil ayudar a los padres a encontrar un equilibrio cómodo y efectivo entre acomodarse a los síntomas y establecer límites firmes con los síntomas incapacitantes del niño. Incluso para los padres más motivados, comprensivos e inteligentes de un niño con TOC es difícil manejar los síntomas de este trastorno sin el apoyo y consejo de un experto. Ningún tratamiento es efectivo si el niño y los padres no lo aceptan. Incluso la medicación, que es un tratamiento pasivo, puede ser inefectiva por falta de adherencia al tratamiento. Así, en el caso de Andrés, dado que los padres muestran bastante reticencia por los posibles riesgos de la medicación, la TCC puede ser el tratamiento más efectivo de primera línea. La mayoría de los terapeutas de TCC aceptan pacientes desde los 7-8 años. Es muy importante elegir cuidadosamente al terapeuta, basándose en su experiencia y en sus capacidades. En el mejor estudio de TCC para niños con TOC que se ha publicado hasta la fecha (Equipo de Estudio de Tratamiento del TOC Pediátrico, 2004) los terapeutas de TCC en un centro obtuvieron un efecto del tratamiento tres veces mayor que el de los terapeutas en otro centro. Si no se puede disponer de una TCC de alta calidad, o se ha probado y resulta ineficaz, está indicado el tratamiento con un ISRS. Hay seis ISRS disponibles en los Estados Unidos: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. No hay evidencia de que haya diferencias entre estos fármacos en cuanto a efectividad. Sin embargo, otras características de estos fármacos pueden influir en la elección. Tres ISRS –fluvoxamina, fluoxetina y sertralina–, están aprobados por la U.S. Food and Drug Administration para el TOC en niños. Todos excepto el citalopram y el escitralopram tienen formulaciones genéricas que son más baratas. La fluoxetina tiene una vida media muy larga, lo que
PARTE I: CASOS CLÁSICOS
resulta una ventaja si el niño olvida una toma, pero una desventaja si el médico quiere cambiar la medicación. La paroxetina tiene una cinética no lineal, lo que hace que la relación entre dosis y nivel del fármaco en sangre no sea lineal (Findling et al., 1999). Para maximizar los beneficios terapéuticos potenciales de los ISRS, es importante tener en cuenta los siguientes principios generales para el uso de ISRS en niños. Se puede asegurar a los niños y las familias que los efectos secundarios, cuando aparecen, generalmente son leves. Durante el proceso de consentimiento informado, es imprescindible informar a los padres sobre los posibles efectos secundarios graves, que son infrecuentes, tales como: ideación o intentos de suicidio, inicio de manía en niños vulnerables y disfunción sexual. La práctica habitual es empezar con una dosis baja y aumentar la dosis progresivamente a la vez que se monitoriza de manera estrecha la respuesta al tratamiento y la aparición de efectos adversos. Antes de decir que una medicación es ineficaz, el niño tiene que tomar esa medicación a la dosis más alta que tolere durante 6-8 semanas (Towbin y Riddle, 2007). Aunque los estudios iniciales sugerían que los adultos con TOC necesitaban dosis más altas de ISRS, los estudios controlados con placebo de TOC en niños y adolescentes no indican que los niños necesiten dosis más altas de ISRS. Generalmente, se necesitan dosis similares para tratar el TOC, la depresión y los trastornos de ansiedad. A penas existen estudios para guiar al clínico en el tratamiento farmacológico para el TOC en niños si el primer ISRS no resulta efectivo. Las dos estrategias que se usan con más frecuencia son: cambiar a otro ISRS y añadir otra medicación para aumentar la respuesta. Como medicación coadyuvante, especialmente en niños con tics o antecedentes familiares de tics, se usa un neuroléptico a dosis bajas (McDougle et al., 2000).
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Perspectiva integradora Susan E. Swedo, M.D. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA El pediatra hizo un diagnóstico correcto: Andrés tiene TOC. Aunque los padres de Andrés relataron con detalle la historia del niño en la última semana, puede ser que no se hayan percatado del alcance de los síntomas de Andrés, sobre todo de sus pensamientos obsesivos, y por eso el niño debe tener una valoración diagnóstica. La escala CY-BOCS (Scahill, 1997) es una herramienta útil para esto. Con frecuencia los niños se avergüenzan del contenido “tonto” o “loco” de sus pensamientos obsesivos y no lo comparten con sus padres, y la CY-BOCS les da una oportunidad objetiva de revelar sus pensamientos y preocupaciones hasta entonces escondidos. A los niños les tranquiliza el hecho de que los síntomas estén en una lista, como diciendo “si mi síntoma está en tu lista, no debe ser tan raro”. La Escala multidimensional de ansiedad para niños (Multidimensional Anxiety Scale for Children; March et al., 1997) es otra herramienta útil para el protocolo diagnóstico de niños con TOC, porque puede detectar la presencia de otro trastorno de ansiedad que puede estar enmascarado por el TOC. Todos los niños con TOC deben de ser valorados por si tienen depresión, que puede ocurrir como consecuencia de una desmoralización por los síntomas obsesivo-compulsivos o como un trastorno comórbido (hasta en el 60% de los casos) (Leonard et al., 2005). El psiquiatra de Andrés dijo que no tenía síntomas depresivos en la evaluación inicial. Con frecuencia, como en el caso de Andrés, los antecedentes personales son esenciales para determinar el tratamiento más adecuado para los niños con TOC. Los síntomas de Andrés en la última semana suponían un empeoramiento de su ansiedad y sus síntomas obsesivo-compulsivos. Una entrevista objetivó que Andrés había estado teniendo síntomas desde el comienzo del
curso escolar. Al principio, la única fuente de contaminación era un niño de su clase que se había metido mucho con Andrés. Andrés ingenió un mecanismo de evitación muy elaborado y consiguió llevarlo a cabo sin que nadie se diera cuenta de las razones subyacentes a su comportamiento. Por ejemplo, pidió sentarse en primera fila para poder “ver mejor la pizarra”, pero lo que de verdad quería era sentarse lo más lejos posible del niño. A la hora de comer y durante el recreo, Andrés se escondía en el baño hasta que el niño que se metía con él se marchaba del comedor o del patio, y Andrés volvía a clase dando un gran rodeo, evitando pasar por los sitios en los que el niño había podido pisar. Haciendo una historia detallada, también descubrimos que la contaminación de la comida había comenzado varias semanas antes, como una generalización de la contaminación del comedor en el colegio. Retrospectivamente, la madre de Andrés se dio cuenta de que el niño había empezado a comer muchísimo en la merienda al volver del colegio (porque no había podido comer en el colegio), pero desde hacía 6-8 semanas había empezado a ir directamente al baño cuando volvía a casa y después directamente a su habitación a cambiarse la ropa. Andrés reconoció que hacía estos rituales para “quitarse la suciedad” antes de la merienda o la cena. A pesar de intentarlo, al psiquiatra le resultó imposible averiguar por qué los síntomas empeoraron tan deprisa el fin de semana. Los síntomas han podido estar desencadenados por otro episodio de burlas o insultos que Andrés sufriera el viernes en el colegio o porque Andrés se sentía físicamente enfermo. Andrés atribuyó el empeoramiento de sus síntomas de miedo a la contaminación de la comida al intento del pediatra para calmarle: “si el médico piensa que necesito comer comida especial esterilizada, es que la comida
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PARTE I: CASOS CLÁSICOS
normal está realmente sucia”. Esto es frecuente en el TOC. Los padres y los clínicos intentan ayudar al niño pero sin pretenderlo, aumentan los miedos obsesivos.
DIAGNÓSTICO DSM-IV-TR Eje I Eje II Eje III Eje IV
Eje V
300.3 Trastorno obsesivo-compulsivo Sin diagnóstico Recuperándose de un episodio reciente de faringitis Sin problemas en el terreno social, sistema educativo o grupo de apoyo primario Valoración del funcionamiento global = 58 (actual)
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS El tratamiento ideal para los síntomas de Andrés sería una combinación de medicación y TCC, concretamente un ISRS y terapia de exposición y prevención de respuesta (Grupo del Estudio del tratamiento del TOC Pediátrico, 2004). La combinación es muy efectiva, sobre todo para los miedos de contaminación y los rituales de lavar y limpiar, y debe aliviar bastante a Andrés. Muchos padres, como los de Andrés, están preocupados por usar ISRS en los niños por el recuadro negro de advertencia incluido en el prospecto sobre ideas y comportamientos de suicidio. Sin embargo, entre los niños con trastorno de ansiedad, el balance riesgo/beneficio favorece a los ISRS porque los niños en quienes se observan efectos beneficiosos superan con mucho a aquellos que padecen efectos secundarios (y en los niños con trastornos de ansiedad el tratamiento con ISRS no aumenta las ideas de suicidio) (March et al., 2006). Muchos niños no quieren participar en la terapia conductual; les preocupa que el tratamiento sea demasiado difícil o que no les ayude con los síntomas. Permitir a los niños que tomen el control de su terapia, como por ejemplo, animándoles a convertirse en “detectives” para descubrir sus preocupaciones obsesivas
ocultas o dejándoles a ellos que decidan qué síntomas se abordarán primero, aumentará la probabilidad de que participen voluntariamente en la terapia conductual y de que ésta tenga éxito. Si los síntomas de Andrés realmente empezaron de manera aguda, el psiquiatra tendría que determinar si Andrés cumple los criterios del subgrupo PANDAS (Swedo et al., 1998). En ese caso, la historia médica previa sería negativa o quizás habría un episodio subclínico corto. Si los síntomas de Andrés se desencadenaron por una infección estreptocócica, podría haber tenido enuresis, aumento de la frecuencia urinaria durante el día, o haber comenzado recientemente con pesadillas u otras alteraciones en el sueño. En la historia psiquiátrica tendría frecuentemente irritabilidad y cambios en la personalidad; trastorno de ansiedad por separación de inicio reciente; hiperactividad, impulsividad y dificultades atencionales; o síntomas depresivos (Swedo et al., 1998, 2004). Si tuviera una constelación de síntomas como éstos, se debería considerar el diagnóstico de PANDAS. Sin embargo, este subgrupo de pacientes se define por una asociación longitudinal entre infecciones estreptocócicas y una exacerbación de síntomas neuropsiquiátricos, por lo que el “diagnóstico” no podría ser definitivo en este punto. El psiquiatra debe examinar a Andrés para valorar si tiene movimientos coreiformes, que están presentes en más del 90% de los niños con en el subgrupo de PANDAS agudo (Swedo et al., 2004). El psiquiatra debe obtener otro cultivo de garganta, porque los tests de estreptococo rápidos no son 100% fiables, y una infección estreptocócica sin curar no sólo complica los síntomas neuropsiquiátricos, sino que también aumenta el riesgo del niño de fiebre reumática u otras secuelas postestreptocócicas. Si el cultivo es positivo, es necesario tratar en consecuencia, pero si no, el manejo de los síntomas obsesivo-compulsivos del subgrupo de pacientes con PANDAS es el mismo que en los otros casos de TOC: una combinación de fármacos ISRS y TCC. Como los miedos de contaminación hacen que Andrés no coma, si el perfil de síntomas
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Capítulo 12: El mundo es un lugar muy sucio
es compatible totalmente con los criterios de PANDAS se puede considerar un curso de terapia inmunomoduladora, incluso durante este primer episodio (Perlmutter et al., 1999). Sin embargo, este tratamiento debe reservarse para los niños que están graves y todavía no se considera tratamiento de primera elección incluso para este subgrupo.
161 En resumen, la historia clínica es esencial para hacer el diagnóstico de TOC en niños y adolescentes. La rapidez del inicio de los síntomas, el curso evolutivo de la enfermedad, y la presencia de signos y síntomas comórbidos, ayudarán al clínico a determinar si el niño tiene TOC y, si es así, cuál es el subtipo más probable.
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