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Enrique Rabell García Miguel Francisco Javier Lloret Rivas Coordinadores

ALTA CALIDAD EN INVESTIGACIÓN JURÍDICA

ENRIQUE RABELL GARCÍA MIGUEL FRANCISCO JAVIER LLORET RIVAS Coordinadores

LA OBESIDAD Y LOS RETOS EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

TEXTO DE CONTRAPORTADA

monografías

LA OBESIDAD Y LOS RETOS EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

COMITÉ CIENTÍFICO DE LA EDITORIAL TIRANT LO BLANCH María José Añón Roig

Catedrática de Filosofía del Derecho de la Universidad de Valencia

Ana Cañizares Laso

Catedrática de Derecho Civil de la Universidad de Málaga

Jorge A. Cerdio Herrán

Catedrático de Teoría y Filosofía de Derecho. Instituto Tecnológico Autónomo de México

José Ramón Cossío Díaz

Ministro en retiro de la Suprema Corte de Justicia de la Nación y miembro de El Colegio Nacional

Eduardo Ferrer Mac-Gregor Poisot

Presidente de la Corte Interamericana de Derechos Humanos. Investigador del Instituto de Investigaciones Jurídicas de la UNAM

Owen Fiss

Catedrático emérito de Teoría del Derecho de la Universidad de Yale (EEUU)

José Antonio García-Cruces González

Catedrático de Derecho Mercantil de la UNED

Luis López Guerra

Catedrático de Derecho Constitucional de la Universidad Carlos III de Madrid

Ángel M. López y López

Catedrático de Derecho Civil de la Universidad de Sevilla

Marta Lorente Sariñena

Catedrática de Historia del Derecho de la Universidad Autónoma de Madrid

Javier de Lucas Martín

Catedrático de Filosofía del Derecho y Filosofía Política de la Universidad de Valencia

Víctor Moreno Catena

Catedrático de Derecho Procesal de la Universidad Carlos III de Madrid

Francisco Muñoz Conde

Catedrático de Derecho Penal de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla

Angelika Nussberger

Jueza del Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Catedrática de Derecho Internacional de la Universidad de Colonia (Alemania)

Héctor Olasolo Alonso

Catedrático de Derecho Internacional de la Universidad del Rosario (Colombia) y Presidente del Instituto Ibero-Americano de La Haya (Holanda)

Luciano Parejo Alfonso

Catedrático de Derecho Administrativo de la Universidad Carlos III de Madrid

Tomás Sala Franco

Catedrático de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social de la Universidad de Valencia

Ignacio Sancho Gargallo

Magistrado de la Sala Primera (Civil) del Tribunal Supremo de España

Tomás S. Vives Antón

Catedrático de Derecho Penal de la Universidad de Valencia

Ruth Zimmerling

Catedrática de Ciencia Política de la Universidad de Mainz (Alemania)

Procedimiento de selección de originales, ver página web: www.tirant.net/index.php/editorial/procedimiento-de-seleccion-de-originales

LA OBESIDAD Y LOS RETOS EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

Coordinadores ENRIQUE RABELL GARCÍA MIGUEL FRANCISCO JAVIER LLORET RIVAS

tirant lo blanch Ciudad de México, 2019

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Índice Obesidad: miradas múltiples, soluciones complejas.................................. 9 Miguel Francisco Javier Lloret Rivas Las políticas públicas en los alimentos chatarra....................................... 25 Enrique Rabell García Disminución de riesgos a la salud por el consumo de azúcar a través de políticas fiscales........................................................................................ 47 Carlos Francisco Sosa-Ferreyra Derechos Humanos, Derecho a la salud y obesidad. Estudio sobre los criterios de la Suprema Corte de Justicia de la Nación en México................ 59 Gerardo Servín Aguillón Juan Daniel Camargo Iglesias Alteraciones metabólicas encontradas en jóvenes mexicanos aparentemente sanos con riesgo de evolución en la vida adulta a enfermedades crónicas no trasmisibles y una menor esperanza de vida........................... 81 Roberto Reyes-Márquez Obesidad, bioética y discriminación. Puntos de intersección..................... 105 Raúl Ruiz Canizales Impacto de la obesidad en las alteraciones odontológicas......................... 129 Aidé Terán Alcocer María del Socorro Maribel Liñán Fernández El crecimiento en el consumo de la población. Una alternativa jurídica al problema socio-ambiental de la obsolescencia programada y el incremento de la obesidad...................................................................................... 153 Federico José Rodríguez Peñaguirre Javier Rascado Pérez El papel de la microbiota intestinal en la obesidad................................... 171 María Carlota García Gutiérrez Guadalupe Zaldívar Lelo de Larrea

Obesidad: miradas múltiples, soluciones complejas Miguel Francisco Javier Lloret Rivas1

«Pero en este tiempo postmetafísico no hay más lugares centrales, ni verdades centrales, ni “ismos”, ni personas centrales. Hay visiones que acercan a todos los que trabajan en diversos campos» (Agnes Heller) Resumen: Este trabajo ofrece un panorama general sobre el problema de la obesidad a nivel mundial y nacional tomando en consideración sus elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, así como las condiciones relacionadas. El tradicional enfoque médico es sometido a escrutinio, dado que, a pesar de las medidas de prevención y manejo, el fenómeno se incrementa de manera progresiva en el mundo. Asimismo, se analizan todos los factores relevantes (económicos, sociales y culturales) para discutir el tema. Algunos enfoques novedosos como la teoría de sistemas pueden ser aplicados para entender y enfrentar un problema complejo y multifactorial como la obesidad. Palabras clave: Obesidad, medicalización, complejidad, programas de prevención.

I. INTRODUCCIÓN El propósito de este capítulo es ofrecer un panorama general del problema de la obesidad a nivel mundial y nacional tomando en consideración sus elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, así como las condiciones relacionadas. El tradicional enfoque médico es sometido a escrutinio y revisado, dado que, a pesar de las medidas de prevención y manejo implementadas para enfrentar el problema, a lo largo de las últimas décadas el fenómeno se ha incrementado de manera progresiva y sostenida, hasta el punto de que ya es omnipresente en las poblaciones del mundo. Se han añadido otros campos de conoci-

Doctor en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. Profesor investigador de tiempo completo. Dirección: Clavel No. 200 Prados de la Capilla, Santiago de Querétaro, Mñexico C.P. 76170. Tel: (442)1921200 ext. 6224 y ext. 6200. E-mail: miguellloret8@gmail.com

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miento a la discusión del problema; esta inclusión se justifica porque participan de manera directa o indirecta en su génesis. Asimismo, se analizan factores de diverso orden —aunque relevantes— para discutir el tema: el crecimiento económico, la globalización (entendida como la movilidad acelerada de capital, tecnología, bienes y servicios a escala planetaria), la industrialización, la transformación del transporte urbano físico —sustituido por el transporte mecanizado—, la transición nutricional, el incremento de la vida sedentaria y el elevado consumo de alimentos con alta carga energética, solo por citar algunos. Por otro lado, se discute la medicalización del tema y la idea de que la medicina clínica, la salud pública o la epidemiología son las únicas disciplinas científicas autorizadas para articular medidas de control, prevención o manejo de la obesidad. Se revisan perspectivas novedosas en el tema como las aplicaciones de la teoría de sistemas y otros enfoques sociológicos, orientaciones que, ya sea de manera individual o poblacional, pueden ser aplicadas al fenómeno que aquí es objeto de análisis para entender y enfrentar su carácter complejo y multifactorial.

1. Importancia de las definiciones y su apropiación por el discurso médico A continuación, haré referencia a una serie de caracterizaciones de la obesidad basadas en el modelo energético, en el Indice de Masa Corporal (IMC), en sus riesgos y en sus complicaciones. • Según el modelo energético, la obesidad es una alteración del sistema homeostático de energía (Schwartz et al., 2017). • La obesidad es una enfermedad crónica, progresiva y recurrente que constituye uno de los mayores problemas de salud pública (Frübeck et al., 2019). • Para el enfoque basado en el IMC, la obesidad es definida sencillamente como el «[…] exceso de peso corporal por la altura», aunque esta definición esconde un fenotipo primario asociado al exceso de adiposidad que puede manifestarse metabólicamente y no solo en términos de la dimensión corporal (Hruby y Hu, 2008).

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• Otras definiciones, ya se ha dicho, hacen hincapié en los riesgos del fenómeno. Así, la obesidad es definida como un exceso de grasa corporal que incrementa el riesgo de patologías y de mortalidad prematura (Villareal, Apovian, Kushner y Klein, 2005). Desde este mismo punto de vista —y agregando el enfoque de propio de la salud pública—, la obesidad ha sido definida como «[…] un factor de riesgo de enfermedad crónica, al igual que el consumo del tabaco, la hipertensión arterial crónica o la inactividad física» (WHO, 2009; Popkin y Adair, 2012). • Finalmente, existen definiciones que enfatizan las complicaciones de la obesidad. Por ejemplo: «Enfermedad crónica basada en adiposidad y que se divide en dos componentes: enfermedad de masa grasa (física y fuerzas mecánicas) y enfermedad de grasa dañada (respuestas immune y endócrina inadecuadas)» (Frühbeck et al., 2019). El análisis se realiza a partir de las conceptualizaciones y los modelos de la obesidad teorizados por Ulijaszeck (2017), si bien consideramos pertinente ampliar esta perspectiva con aportaciones provenientes del campo de las ciencias de la salud y, más adelante, de la sociología. La métrica estandarizada de la OMS fue establecida en el año 2000 con finalidades clasificatorias tomando como base el Índice de Masa Corporal, un parámetro de medición aceptado ampliamente por gobiernos y agencias internacionales principalmente por su asociación positiva en cuanto a la morbimortalidad cuyo uso ha sido recientemente cuestionado, ya que no identifica rasgos heredados. Se trata, simplemente, de un valor calculado en forma de índice que categoriza diferentes relaciones entre peso y talla. Su valor es el resultado de la suma de los pesos de componentes corporales como el tejido adiposo, la masa muscular o la masa grasa libre, un agregado que no discrimina sus elementos, como sí lo hace el análisis de composición corporal. Este tipo de análisis, que está siendo explorado para abordar el estudio de la obesidad, parte de la premisa de que cada componente corporal que tenga implicaciones tanto con la grasa como con su distribución o infiltración en diversos órganos está vinculado a un

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riesgo metabólico y endocrino (Müller, Lagerpusch, Enderle, Schautz, Heller, Bosy-Westphal, 2012). La indeterminación en la conceptualización del término motivó que en 2013 la Asociación Médica Americana —junto con otras academias de expertos— publicara unas bases que definen la obesidad como una enfermedad con múltiples aspectos fisiopatológicos que justifican la necesidad de tratarla y prevenirla (American Medical Association House of Delegates, 2013). Estas definiciones caracterizan la obesidad de manera parcial a partir de términos afines a la medicina, pero no tienen en cuenta muchos otros factores asociados a la génesis del problema. En este sentido, ya ha sido propuesta la posibilidad de recurrir a otro tipo de estrategias, dadas las significativas inversiones destinadas a la investigación que han generado las prácticas basadas en evidencias, la evaluación de factores de riesgo y las intervenciones adecuadamentes diseñadas, que reconocen que la batalla contra «uno de los mayores problemas de la salud pública» (Gluckmann, 2011) está perdida.

II. PUENTES ENTRE PARADIGMAS Ya se trate de una impresión visual o de un estado mental preconcebido, el tratamiento más o menos objetivo de la obesidad depende del nivel de experiencia del clínico o del investigador. También puede haber referencias inmediatas a factores de riesgo para la salud y a la aparición de enfermedades asociadas (cardiovasculares, diabetes mellitus o de tipo II, artritis, diversos cánceres, etc.). El término «obeso» ha sido incluso cuestionado en determinadas publicaciones de corte antropológico-social, y aun se afirma que, al emplear dicho término, se medicaliza la diversidad y se racionaliza —y justifica— la «cura» de diferencias naturales (si la gente está obesa, algo sucede con ella y necesita sanar porque algo malo debe de ocurrirle) (Rothblum y Solovay, 2009). Cuando hablamos de la obesidad utilizando el lenguaje común, recurrimos a eufemismos («lleno», «gordo», «de complexión gruesa», «pasado de peso», etc.) con los que, inadvetidamente, emitimos juicios morales y podemos incurrir fácilmente en el prejuicio, el rechazo social y laboral y hasta la estigmatización en el ámbito de los me-

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dios de comunicación, lo cual contribuye a devaluar la imagen del individuo. Cabe señalar que estos procesos de estigmatización se basan en impresiones subjetivas enmarcadas en una realidad socialmente construída y que, a pesar de que su análisis es poco útil en aplicaciones clínicas o de salud pública, resultan de gran valor cuando la problemática individual se encara desde perspectivas diferentes —entre ellas, social, económica o cualitativa— (Bombak y Monaghan, 2017). Como ya hemos señalado, además del acercamiento al concepto de la obesidad desde la óptica de las ciencias de la salud, es preciso atender a otras disciplinas y líneas de investigación que han afirmado que, a lo largo de la historia, la medicalización de una entidad clínica que es percibida como socialmente inadecuada ha sido una estrategia eficaz para abordarla e intervenir en ella (Stearns, 1997). La medicalización de la obesidad, combinada con ideas de estatus moral cuestionable sobre el tema de la grasa, permean en la vida social de los países desarrollados (McCullough y Hardin, 2013a). Hay diversos puntos de vista relativos a la cuestión de si la obesidad debe ser conceptualmente considerada como una enfermedad en sí misma. Desde el campo de la sociología se sostiene que, aun cuando el sujeto obeso mantiene la estructura corporal que lo define como humano desde el punto de vista morfológico y conserva rasgos comunes a la especie, puede considerársele dentro de la norma. Siempre desde el punto de vista social, la obesidad puede ser catalogada como una enfermedad cuando hay desviaciones corporales de la norma y falta de aceptación social (de Vries 2007). Más aun, se ha sostenido que, a la luz de la presencia de variantes genéticas en el paciente obeso, podríamos estar ante la evidencia de una posible ventaja evolutiva o biológica que tratamos como una patología (Hales y Barker, 2001; y Wells, 2006) Se sabe que, desde la perspectiva genética, la obesidad «común» puede ser atribuida a una compleja interrelación poligénica con factores epigenéticos desarrollados a través de la regulación del balance energético, el hambre, el apetito y la saciedad sobre la base de un ambiente obesogénico (Rohde, Keller, La Cour Poulsen, Blüher, Kovacs y Bötcher, 2019). A raíz de estos avances se ha planteado la posibilidad de diseñar tratamientos individuales para la obesidad basados en la denominada «medicina de precisión», es decir, en la identificación de los genes candidatos

Miguel Francisco Javier Lloret Rivas

a la obesidad, los rasgos epigenéticos y el manejo farmacológico o quirúrgico en los casos seleccionados (Alyass,Turcotte, Meyre, 2015). Si desde los años 50 del siglo pasado el origen de la obesidad se atribuía al resultado de un balance energético positivo —es decir, al hecho de que se ingresan más calorías que las que se gastan a través de actividad física—, la instauración de un balance energético negativo con aumento de ejercicio y restricción calórica sería la solución del problema. Ahora bien, la evidencia científica demuestra que, en la mayoría de los casos, esto no es así (Taubes, 2013). El incremento de la obesidad puede ser el resultado de una respuesta normal, en gente normal, frente a una situación anormal (Rutter, 2011), y nuestra forma de atender el problema es complicada, pero no necesariamente compleja (Polyzos y Mantzoros, 2019). El enfoque médico se sustenta en la premisa del balance energético, de ahí que hayan proliferado los manejos basados en restricciones calóricas. Estos son ofrecidos en muchas variedades junto a los tratamientos farmacológicos de apoyo, los programas educativos sobre el comportamiento, así como las intervenciones quirúrgicas ideadas para reducir la capacidad del contenido del órgano donde se aloja el alimento. A pesar de que todas estas alternativas han sido instauradas en diversas sociedades, se observan recurrencias después de la pérdida de peso inducida por dieta de aproximadamente el 50% (Weiss et al., 2007), mientras que las complicaciones posteriores a cirugía bariátrica, aun cuando han sido poco estudiadas (Chang et al., 2018), se reportan con bajos porcentajes, pero de gran importancia clínica.

1. Factores sociales, económicos y culturales Desde el punto de vista social, antropológico, psicológico y cultural, la obesidad es un fenómeno que incluye diversos aspectos de la corporalidad —desde su dimensión hasta la propia imagen—. Asimismo, cabe afirmar que, al término, conduce a la estigmatización del sujeto obeso cuando entabla relaciones sociales en distintos ámbitos locales o globales en los que se problematizan las formas y valores individuales y la existencia colectiva (McCullough y Hardin, 2013). Es en este punto donde el concepto de salud/enfermedad queda cuestionado, dado que la evidencia empírica puede mostrar

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que muchos de los sujetos «afectados» se encuentran en buen estado de salud de acuerdo con los parámetros establecidos por la ciencia médica. Más que generalizar el problema, es necesario identificar los contextos donde se sitúa, localizar las fuentes de la desigualdad donde se genera y dejar de culpabilizar al individuo por su hambre «perversa» y porque no puede bajar de peso aun cuando sigan las (acertadas) prescripciones del discurso médico. Exigimos racionalidad en la vida del obeso sin considerar los factores que motivaron su «salida de la norma». La grasa alojada en nuestro cuerpo se convierte de inmediato en materia interpretativa que debe ser estudiada, diagnosticada y situada en la narrativa del tipo «eres lo que comes», pero esta reflexión no se amplía —o se amplía limitadamente— a la cuestión relativa a quién es el responsable de la salud corporal: ¿el individuo? ¿La sociedad? ¿El Estado? El tema de la grasa ha alcanzado proporciones de epidemia global que impacta en la longevidad y la mortalidad y que afecta especialmente a los estratos socioeconómicos bajos, un dato preocupante —y, en apariencia, paradójico—, dado que a lo largo de todo el siglo XX el acceso a la comida abundante —y al ocio— fue uno de los rasgos distintivos de las clases sociales altas. En las economías de mercado donde no hay restricciones reguladoras se observan algunos cambios relevantes que modifican las pautas alimentarias de las sociedades urbanizadas; entre ellos, los incrementos cíclicos de los precios de los alimentos no compensados por incrementos salariales y el cambio del patrón alimentario derivado del hecho de que los alimentos fabricados y comercializados a nivel local pasaron a ser de escala mundial. Estas y otras son las causas de la transición alimentaria en virtud de la cual amplios segmentos de la población pudieron adquirir comida barata —pero densa en energía— en lugar de comida rica en nutrientes como las frutas o las verduras (Hoebel et al., 2019; Rivera et al., 2013). Otro factor importante es el nivel de educación de la población obesa, que está inversamente relacionado sobre todo en el género femenino, como muestran los estudios de la OCDE en 11 países (Devaux y Sassi, 2013). Podemos empezar a preguntarnos por qué, a la hora de aportar soluciones a las enfermedades, nuestras sociedades ponen el acento casi exclusivamente en los cambios de conducta y el estilo de vida —apuntando, por tanto, a la responsabilidad individual como cau-

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sa del problema— y no se centran también en la promoción de la justicia social y la disminución de las desigualdades (Raisborough, 2016). A partir del análisis de 369 encuestas nacionales, se calculó la media del Índice de Masa Corporal en las poblaciones de dichos países entre los años de 1980 y 2008. Los resultados del estudio arrojaron el siguiente dato: el número de sujetos con sobrepeso y obesidad había aumentado de 857 millones a 2100 millones, un incremento sustancial, ampliamente distribuido y de corto plazo (Ng et al., 2014). Recientemente se ha destacado la importancia tanto de los ambientes obesogénicos como de las conductas obesogénicas. El ambiente obesogénico se desarrolla cuando la población tiene a su alcance comida rápida, barata y de bajo valor nutricional, así como cuando habita en un entorno que no facilita la actividad física. Estos factores socioculturales se han visto reflejados en nuestro país a partir de la segunda mitad del siglo XX debido a la rápida industrialización —que afectó también a la industria alimentaria y transformó todos los procesos de producción, distribución y promoción, generando cambios en la tradición alimentaria del país—. Unido a la rápida transición de las poblaciones rurales al campo y al exponencial crecimiento urbano, estos procesos de cambió en la producción afectaron a alimentos básicos; por ejemplo, la leche, considerada como el prototipo de alimento para mejorar las condiciones nutrimentales de la población infantil y materna prevalentemente. Asimismo, se consolidó la oferta de alimentos utraprocesados, que emuló el modelo norteamericano en la producción de bebidas azucaradas, harinas preprocesadas, pastelillos industrializados y frituras, alimentos cuyo consumo aumentó en América Latina un 38% entre 2000 y 2013. Cabe destacar que el consumo de bebidas azucaradas en México es de 163 litros por habitante al año (Martínez, 2017; Guthman, 2013). En México, la carga económica del problema de la obesidad y sus complicaciones cuesta 7800 millones de dólares al año, cifra que representa el doble de la que provocan las pérdidas de combustible. A pesar de la enorme evidencia existente sobre la tendencia a reducir la obesidad a nivel mundial, no hay directrices claras sobre la implementación de políticas o la aplicación de programas eficaces para detener su aumento. Tal finalidad

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exige acciones conjuntas entre los sistemas de salud y otros sectores (comercio, agricultura, planeación urbana y transporte y desarrollo) (Gortmaker, 2011).

III. POLÍTICAS DE ESTADO EN MÉXICO En México el problema ha sido identificado desde finales del siglo anterior y principios del actual, y se ha puesto en marcha la primera estrategia nacional para combatir la epidemia de obesidad y condiciones relacionadas. El Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (ANSA), aprobado en el 2010, fue la primera medida incluida en el Plan Nacional de Desarrollo con una política enfocada en «el expendio y distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de consumo escolar en los planteles de educación básica». La norma del etiquetado frontal y la regulación de la publicidad de alimentos y bebidas en niños y adolescentes también se incluyeron entre las medidas del acuerdo. El ANSA no previó una estrategia para evaluar resultados ni para monitorear las normas regulatorias (Rivera et al., 2013). En el año de 2012, transcurridos dos años desde que se estableciera la primera medida a nivel nacional, se aprobó la segunda, denominada Estrategia Nacional para la Prevención del Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes en México 2013-2016, cuyo marco se sustenta en la siguiente figura:

Miguel Francisco Javier Lloret Rivas

https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/200355/Estrategia_nacional_para_ prevencion_y_control_de_sobrepeso_obesidad_y_diabetes.pdf. p. 46. [Consulta: 21/6/19]

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En esta figura el autor clasifica en categorías básicas, subyacentes e inmediatas a muchos de los factores reportados en la literatura relacionados con la obesidad y sus factores relacionados (enfermedades crónicas no transmisibles). En las causas inmediatas, asume la explicación del modelo energético de balance positivo, un modelo que ha sido sometido a revisión (Taubes, 2013). Aunque numerosas, el tipo de vínculos que establece está basado en la relación causa-efecto y sigue un modelo lineal que, como han señalado algunos autores en reportes recientes, podría ser reconsiderado y sustituido por enfoques complejos como el de la teoría de sistemas. Por encargo de la Secretaría de Salud, el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social evaluó los resultados de la Encuesta 2013-2106 y determinó que dicha estrategia «[…] tuvo problemas de alineación entre las acciones del programa, el nombre del mismo, la forma en que se distribuyó el presupuesto y los indicadores de resultados, además de no contar con evaluaciones de impacto» (Coneval, 2014). En México se reportó una alerta epidemiológica en 2016 al darse a conocer que el 71% de la población se encontraba en situación de sobrepeso y obesidad. Aun cuando, como resultado de la Estrategia Nacional para el Control de Peso (2013-2016), se produjo una disminución del consumo de bebidas azucaradas durante dos años consecutivos y un incremento de consumo de agua, en la población infantil y adulta la prevalencia del sobrepeso y la obesidad aumentó (Barquera y White, 2018). Las políticas de Estado implementadas en nuestro país para detener la prevalencia de obesidad en la población han sido costosas y ampliamente difundidas, pero han tenido escasos resultados. La insuficiencia de recursos económicos invertidos en el sector salud, la resistencia de las industrias productoras de alimentos y bebidas densos en calorías a cumplir la legislación, la falta de capacitación del personal de salud para recomendar estrategias alimentarias con restricción calórica o estilos de vida saludables no pueden ser los únicos elementos relevantes en esta problemática.

Miguel Francisco Javier Lloret Rivas

IV. ENFOQUE DE LOS SISTEMAS COMPLEJOS EN LA OBESIDAD Dado que no existen explicaciones únicas que permitan comprender las causas de la expansión mundial del sobrepeso y la obesidad, recientemente se han sugerido explicaciones alternativas que consideran las intricadas relaciones que potencialmente pueden surgir entre los actores del fenómeno y los mecanismos que interactúan entre ellos a diferentes escalas, los cuales difieren en motivaciones individuales y prioridades. Si los sistemas complejos se caracterizan por la no linealidad, la interacción dinámica entre sus elementos y la incertidumbre en cuanto a la predicción de comportamientos, entre otros rasgos, la obesidad puede ser caracterizada como uno de ellos (Hammond, 2010). Otros abordajes enmarcados en esta corriente de pensamiento son las acciones desarrolladas en los documentos de la Oficina del Gobierno para la Ciencia en el Reino Unido, que llevan a cabo un análisis y una prospectiva a largo plazo —40 años— para brindar una respuesta sustentable y multidisciplinaria al problema de la obesidad en ese país (Vandenbroeck, Gossens y Clemens, 2007) Desde el punto de vista educativo, algunas instituciones —por ejemplo, la Johns Hopkins University— ofrecen cursos que vinculan la obesidad a la teoría de sistemas a fin de instruir en el análisis de datos y en la construcción de teoría para aplicar sus herramientas y lograr una mejor comprensión en la epidemia de obesidad. (Coursera. org, 2019). Obesity Medicine Org. constituye un esfuerzo impulsado desde la educación para el manejo de la obesidad en estudiantes de los niveles de pregrado y posgrado que instruye en un número de competencias necesarias para el abordaje del problema A pesar de que la aplicación de la teoría de sistemas a la cuestión de la obesidad apenas ha iniciado su andadura, al parecer ya ha dado resultados prometedores. El mayor reto es la operacionalización desde el enfoque de la complejidad al campo de la salud y, en particular, de la obesidad (Bagnall et al., 2019).