LA ADMINISTRACIÓN DE BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD A PERSONAS TRANS: UNA APROXIMACIÓN INTERDISCIPLINAR
COMITÉ CIENTÍFICO DE LA EDITORIAL TIRANT HUMANIDADES Manuel Asensi Pérez
Catedrático de Teoría de la Literatura y de la Literatura Comparada Universitat de València
Ramón Cotarelo
Catedrático de Ciencia Política y de la Administración de la Facultad de Ciencias Políticas y Sociología de la Universidad Nacional de Educación a Distancia
Mª Teresa Echenique Elizondo Catedrática de Lengua Española Universitat de València
Juan Manuel Fernández Soria
Catedrático de Teoría e Historia de la Educación Universitat de València
Pablo Oñate Rubalcaba
Catedrático de Ciencia Política y de la Administración Universitat de València
Joan Romero
Catedrático de Geografía Humana Universitat de València
Juan José Tamayo
Director de la Cátedra de Teología y Ciencias de las Religiones Universidad Carlos III de Madrid
Procedimiento de selección de originales, ver página web: www.tirant.net/index.php/editorial/procedimiento-de-seleccion-de-originales
LA ADMINISTRACIÓN DE BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD A PERSONAS TRANS: UNA APROXIMACIÓN INTERDISCIPLINAR
JOSÉ LÓPEZ GUZMÁN Coordinador
tirant humanidades Valencia, 2022
Copyright ® 2022 Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación sin permiso escrito de los autores y del editor. En caso de erratas y actualizaciones, la Editorial Tirant lo Blanch publicará la pertinente corrección en la página web www.tirant.com. Este libro es parte del Proyecto de Investigación de la Universidad de Navarra (PIUNA) “Igualdad y no discriminación en la atención farmacéutica a personas transexuales en España”.
José López Guzmán
© TIRANT LO BLANCH EDITA: TIRANT LO BLANCH C/ Artes Gráficas, 14 - 46010 - Valencia TELFS.: 96/361 00 48 - 50 FAX: 96/369 41 51 Email:tlb@tirant.com www.tirant.com Librería virtual: www.tirant.es DEPÓSITO LEGAL: V- 3412-2021 ISBN: 978-84-18802-85-0 MAQUETA: Disset Ediciones Si tiene alguna queja o sugerencia, envíenos un mail a: atencioncliente@tirant.com. En caso de no ser atendida su sugerencia, por favor, lea en www.tirant.net/index.php/empresa/politicas-de-empresa nuestro procedimiento de quejas. Responsabilidad Social Corporativa: http://www.tirant.net/Docs/RSCTirant.pdf
Índice
PARTE I INTRODUCCIÓN
1. LA UTILIZACIÓN DE BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD EN PERSONAS TRANS...................................... 15 JOSÉ LÓPEZ GUZMÁN
1.1. Introducción................................................................................. 15 1.2. Bloqueadores de la pubertad en menores...................................... 16 1.3. Protocolos de actuación................................................................ 24 1.4. Bloqueadores de la pubertad en adultos........................................ 25
2. LA PUBERTAD..................................................................... 29 SAGRARIO CRESPO GARRIDO
2.1. Introducción................................................................................. 29 2.2. Fisiología de la pubertad. Control neuroendocrino de la pubertad.33 2.3. Pubertad normal, precoz y tardía.................................................. 38 2.3.1. Pubertad normal............................................................... 38 2.3.2. Pubertad precoz................................................................ 41 2.3.3. Pubertad tardía................................................................. 44
8
Índice
PARTE II ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
3. LOS BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD. ASPECTOS FARMACOLÓGICOS: PRINCIPIOS ACTIVOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN................................................... 49 GUADALUPE BEITIA BERROTARÁN
4. LOS BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD. ASPECTOS FARMACOLÓGICOS: EFECTOS SECUNDARIOS................. 55 CARMEN TRIVES LOMBARDERO
4.1. Tratamiento de la pubertad precoz en población pediátrica.......... 55 4.2. Tratamiento de la disforia de género en población pediátrica........ 58
9
Índice
PARTE III ASPECTOS LEGALES
5. LOS BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD. ASPECTOS LEGALES: EN LA LEGISLACIÓN ESPAÑOLA....................... 65 CRISTINA HERMIDA DEL LLANO
5.1. Marco normativo general sobre la igualdad y la prohibición de discriminación......................................................................... 65 5.2. Aproximación conceptual a los bloqueadores hormonales de la pubertad.................................................................................. 75 5.3. Falta de consenso en la regulación normativa de los bloqueadores hormonales a nivel autonómico.......................................... 80 5.4.Los protocolos de actuación en el ámbito autónómico................... 82 5.5. A modo de conclusiones................................................................ 94
6. LA ADMINISTRACIÓN DE BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD: RECIENTES DECISIONES JURÍDICAS EN EL ÁMBITO INTERNACIONAL.................................................. 99 ÁNGELA APARISI MIRALLES
6.1. Dignidad humana y vulnerabilidad............................................... 99 6.2. La administración de bloqueadores de pubertad a menores: contexto general........................................................................ 103 6.3. El caso keira bell & tavistock and portman................................ 105 6.3.1. Antecedentes y contenido de la demanda........................ 105 6.3.2. Sentencia de la royal court of justice............................... 107 6.3.2.1. La capacidad de los menores de edad para prestar consentimiento informado válido al efecto de recibir bloqueadores de la pubertad............................ 107 6.3.2.2. El problema relativo a si los servicios de reasignación de género de gran bretaña ofrecen la infor-
10
Índice
mación adecuada para que un menor pueda llegar a entender la trascendencia del proceso de cambio de sexo............................................................................. 113 6.3.2.3. Fallo de la sentencia............................................... 116 6.3.3. Consecuencias institucionales de la sentencia de la royal court of justice en el reino unido................................... 117 6.3.4. Conclusiones del caso keira bell & tavistock and portman..................................................................................... 118 6.4. El giro sueco sobre la transición de género en personas menores de edad................................................................................. 119 6.5. Situación en otros países............................................................. 122 6.6. Conclusión.................................................................................. 123
7. LA UTILIZACIÓN OFF-LABEL DE LOS BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD................................................................ 125 CARMEN GONZÁLEZ VÁZQUEZ
7.1. El uso off-label de los medicamentos. Aproximación legal.......... 125 7.2. Ejemplificación del uso off-label con agonistas de gnrh............... 130 7.3. Consideraciones para el correcto uso off-label............................ 132 7.4. Otras consideraciones del uso off-label de los bloqueadores de pubertad en personas trans........................................................ 133
11
Índice
PARTE IV EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
8. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL ÁMBITO SANITARIO........................................................................... 137 GIOVANNA RICCI
8.1. Introducción............................................................................... 137 8.2. Aspectos históricos del consentimiento en el ámbito sanitario..... 138 8.3. Panorama actual......................................................................... 141 8.4. Requisitos operativos del consentimiento informado.................. 143 8.5 Conclusiones................................................................................ 146
9. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN TRATAMIENTO CON BLOQUEADORES DEL DESARROLLO PUBERAL.... 149 MARTA ALBERT MÁRQUEZ
9.1. Introducción............................................................................... 149 9.2. Régimen jurídico del consentimiento informado en tratamiento médico de bloqueo puberal.................................................... 157 9.3. Requisitos del consentimiento informado y la hoja de información....................................................................................... 163 9.3.1. ¿Qué debe incluirse en la hoja de información y en el formulario de consentimiento informado?.......................... 163 9.3.2. ¿Cómo debe informarse?................................................ 166 9.4. ¿Pueden los menores prestar consentimiento válido al tratamiento de bloqueo hormonal?, ¿Puede prestarse en este caso consentimiento por representación?........................................... 169 9.5. Conclusiones............................................................................... 173
10. CAPACIDAD DE LOS MENORES DE OTORGAR UN ASENTIMIENTO VÁLIDO EN TRATAMIENTOS DE BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD U HORMONAL CRUZADO............................................................................. 177 SONIA RIVAS BORRELL CARLOS BELTRAMO ÁLVAREZ
10.1. Introducción............................................................................. 177 10.2. Plano biológico......................................................................... 180 10.2.1. Desarrollo hormonal y reelaboración de la imagen corporal.............................................................................. 180 10.2.2. Proceso de madurez neurobiológica.............................. 184 10.3. Plano psicológico...................................................................... 187 10.3.1. Transición vital compleja.............................................. 187 10.3.2. Influencia de la lógica del mundo virtual....................... 188 10.3.3. Autoconfianza, núcleo del carácter (en construcción).... 190 10.3.4. Vulnerabilidad emocional............................................. 192 10.4. Plano social............................................................................... 194 10.4.1. Desapego de la familia.................................................. 194 10.4.2. Influencia de los medios, la opinión pública y el marketing.................................................................................. 195 10.4.3. Influencia del grupo de pares........................................ 196 10.4.4. Cultura de la inmediatez............................................... 199 10.5. Conclusiones............................................................................. 201 Bibliografía general............................................................................ 203
Parte I
INTRODUCCIÓN
1. La utilización de bloqueadores de la pubertad en personas trans JOSÉ LÓPEZ GUZMÁN Universidad de Navarra
“Si la sociedad responde de forma incorrecta a los niños transgénero, no deberíamos cambiar su cuerpo, deberíamos cambiar la sociedad” (Giordano1)
1.1. INTRODUCCIÓN Los bloqueadores de la pubertad son medicamentos que se administran a los menores para retrasar la pubertad. Estos productos tienen una afinidad por el receptor de la hormona liberadora de la gonadotropina (GnRH), logrando el silencio funcional del gonadotropo y, con ello, impidiendo la liberación de hormonas sexuales necesarias para el progreso de la pubertad. Los bloqueadores de la pubertad han sido ampliamente utilizados en pubertad precoz. También se han empleado, en este caso sin la preceptiva autorización de las correspondientes agencias del medicamento (esta cuestión será desarrollada en el capítulo 7, dedicado a la utilización off-label de los bloqueadores de la pubertad) para la supresión de la pubertad en menores transexuales, y para coadyuvar el tratamiento hormonal con estrógenos en mujeres transexuales jóvenes y adultas2, o en hombres transexuales jóvenes y adultos que no toleran la testosterona3.
1
2
3
Giordano S. Lives in a chiaroscuro. Should we suspend the puberty of children with gender identity disorder? J Med Ethics, 2008; 34: 581. Dittrich R, Binder H, Cupisti S, Hoffmann I, Beckmann MW, Mueller A. Endocrine treatment of male-to-female transsexuals using gonadotropin-relasing hormone agonist. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2005; 113: 586-92. Dhal M, Feldman JL, Golberg J, Jaberi A. Physical aspects of transgender endocrine therapy. En: Endocrine Therapy for transgender adults in British Columbia: suggested guidelines. Vancouver: Transgender Health Program, 2006; A9.
16
José López Guzmán
La constante reducción del umbral de edad para utilizar los bloqueadores de la pubertad en menores con inconformidad de género “es motivo de debate y es más controvertido que tratar la afección en adolescentes y adultos, ya que los niños con disforia de género tienen más probabilidades de expresar un patrón de género inestable”4. Por este motivo, la mayor parte de este capítulo va a estar dedicado al uso de bloqueadores de la pubertad en menores. No obstante, en el último apartado se realizará una breve reflexión sobre su utilización en adultos.
1.2. BLOQUEADORES DE LA PUBERTAD EN MENORES Actualmente, cuando se percibe que un menor tiene un problema de identidad de género se elige una de las siguientes opciones: la denominada “espera vigilante” o la intervención farmacológica. La “espera vigilante”5 es la no injerencia en el desarrollo del menor para comprobar cuál es su evolución hasta la llegada de la adolescencia. Por lo que respecta a la intervención farmacológica, se propone que al inicio de la pubertad6 se apliquen análogos reversibles de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con el objeto de producir la supresión de la pubertad. La espera vigilante es una propuesta que va ganando adeptos, aunque todavía es mayoritaria la opción por la intervención farmacológica. En consonancia con los criterios compartidos por distintas asociaciones, se suelen aplicar los bloqueadores de la pubertad en el estadio de Tanner 27 para obstaculizar la actividad de la hipófisis e
4
5
6
7
Costa R, Carmichael P, Colizzi M. To treat no to treat: puberty suppression in childhood-onset gender dysphoria. Nat Rev Urol, 2016; 13 (8): 456-62. Dreger A. (Publicación en línea). Gender Mad 19 de diciembre de 2015. <http://alicedreger.com/gendermad> (Consulta: 15/02/2017) Glass-Godwin L, Kalumuck KE. Puberty and adolescence. Salem Press Encyclopedia of Health, 2016 En las niñas aparece el botón mamario, vello púbico no rizado escaso en labios mayores. En los niños es cuando se produce un aumento del escroto y testículos, con piel del escroto enrojecida y arrugada, pene infantil y vello púbico escaso en la base del pene. Temboury MC. Desarrollo puberal normal. Pubertad precoz. Rev Pediatr Aten Primaria, 2009; Supl16: 131. No comienzan ni se completan en
La utilización de bloqueadores de la pubertad en personas trans
17
interrumpir la progresión de la pubertad. De esta forma, se provoca una disminución de la liberación de la gonadotropina, y la inhibición de la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículo estimulante (FSH) que provocarán la disminución de la producción de los esteroides gonadales. El objetivo de este tratamiento en menores es, fundamentalmente, evitar la aparición de caracteres sexuales del género no deseado. Además, se suele indicar que con este tratamiento se ayuda a consolidar la identidad sexual del menor y, por otra parte, da más tiempo para que la persona explore su identidad sexual y otras cuestiones de desarrollo8. En cualquier caso, no hay duda de que la decisión de proporcionar bloqueadores de la pubertad a menores debe atender al “mejor interés del menor”9, comenzando con un diagnóstico seguro y manteniendo, en todo momento, el debido respeto a su autonomía y al libre desarrollo de su personalidad10. El mejor interés del menor con inconformidad de género, al que se ha aludido en el párrafo anterior, exige un alto grado de prudencia en la elección de la alternativa para su atención. Por ello, cualquier decisión en ese sentido deberá ser abordada considerando el debido principio de precaución11, entendido éste como la recopilación de las medidas de prevención que se deben adoptar ante un riesgo potencial que, en nuestro caso y como se ha señalado anteriormente, tendrá como parámetros principales:
8
9
10
11
la misma edad en todos los individuos: Glass-Godwin L, Kalumuck KE. Puberty and adolescence. Salem Press Encyclopedia of Health, 2016 Rew L, Young CC, Monge M, Bogucka R. Review: puberty blockers for transgender and gender diverse youth – a citical review of the literatura. Child ans Adolescent Mental Health, 2021; 26 (1): 3. López Guzmán J. El “mejor interés” del menor transexual. Bioethics Update 2018; 4 (2): 103-18. Montalvo F de. Problemas legales en el tratamiento médico de la disforia de género en menores de edad. Adolescere, 2018; VI (2): 32-8. Andorno R. Validez del principio de precaución como instrumento jurídico para la prevención y la gestión de riesgos. En: Romeo-Casabona C. (Eds). Principio de precaución, biotecnología y derecho. Granada: Comares, 2004; 17-33.
18
José López Guzmán
a) La seguridad en el diagnóstico. No hay ningún método de diagnóstico que permita asegurar, de forma cierta, que una persona es transexual. En el caso de los menores, la necesidad de un diagnóstico seguro recobra una vital importancia debido al hecho de que a una gran proporción de menores les desaparecen las dudas de identidad de género con el paso del tiempo12. La falta de esos elementos de diagnóstico motivó, por ejemplo, que se produjera un proceso de consenso entre los comités y miembros de la Sociedad Europea de Endocrinología, la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica, la Sociedad Endocrina Pediátrica Lawson Wilkins y la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, en el que se mantenía que “debido a que un diagnóstico de transexualidad en un niño prepuberal no se puede hacer con certeza, no se recomienda el tratamiento endocrino de los niños prepuberales. Se recomienda el tratamiento de adolescentes transexuales (etapa Tanner 2) mediante la supresión de la pubertad con análogos de GnRH hasta la edad de 16 años de edad, después de lo cual se pueden dar hormonas sexuales cruzadas”13. En todo caso, hay que tener en consideración que, actualmente, cuando se hace referencia al diagnóstico en personas trans es, realmente, en relación a una valoración de dos tipos de diagnóstico. El primero es el diagnóstico del propio usuario, algo que es difícil de validar en menores. El segundo, es el denominado diagnóstico diferencial en el que se descartan circunstancias que podrían confundirse con transexualidad (fantasías por estar enamorados de alguien heterosexual y pensar que así podrían ser queridos; esquizofre-
12
13
La Asociación Mundial de Profesionales por la Salud Transgénero (WPATH), mantiene que “en la mayoría de los niños y niñas, la disforia de género desaparecerá antes o al comienzo de la pubertad” Coleman E et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. World Professional Association for Transgender Health (WPATH).7th version, 2012, 12. Hembree WC, Cohen_Kettenis P, Delemarre van de Waal HA y cols. Endocrine Society. Endocrine treatment of transexual persons: an Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab,2009; 94 (9): 3132-54.
La utilización de bloqueadores de la pubertad en personas trans
19
nia paranoide en la que hay ideas delirantes o alucinaciones, etc.)14. b) La comprensión holística de todo el proceso. El debido respeto al menor exige que éste entienda bien el proceso que comienza con los bloqueadores de la pubertad, ya que éstos pueden ser, y en la mayoría de los casos lo son, el primer eslabón de la concatenación de procesos que podrán terminar en procedimientos quirúrgicos y una medicalización de por vida. La comprensión general del proceso desde el momento que se inicia hasta sus últimas consecuencias, como las posibles intervenciones quirúrgicas y el tratamiento hormonal por vida, son básicas en el proceso de consentimiento del menor (esta cuestión es ampliamente tratada en el capítulo 10) , y esto es así, independientemente de si los criterios adoptados se sustentan en una biomedicina de vocación terapéutica, en una biomedicina de realce15, o en un modelo ajeno a la biología. c) La ponderación de beneficios y riesgos. Es necesario considerar los efectos de los bloqueadores de la pubertad sobre la persona menor. Su utilización podrá tener consecuencias físicas (reducción de talla, tejido prepucial insuficiente, posible desarrollo del síndrome poliquístico, etc.) y emocionales (cambios de humor y síntomas depresivos) para el menor que deberán ser valoradas en un equilibrio de beneficios y riesgos16. Aunque, en una gran parte de los artículos sobre
14
15
16
Rodríguez JM, Asenjo N, Becerra A, Lucio MJ. Protocolo de actuación con personas transexuales en la UTIG de Madrid. En: Peinado P (Editor). Universo Trans. Madrid: Transexualia y Ayuntamiento de Madrid, 2015; 39. “Se articula sobre las bases biológicas de sus existencia (…) bajo el patrón posthumanista de una optimización o realce inherente a las propias estructuras moleculares” … surgiendo el concepto de “género autooperable”, esto es, susceptible de diseño en su propia nervadura molecular, ajustándolo a las elecciones del individuo”. Vázquez F. Más allá de la crítica de la medicalización. Neoliberalismo y biopolíticas de la identidad sexual. Constelaciones, 2013; 5: 97. Wente, M. (Publicación en línea). Transgender kids: Have we gone too far? http://www.theglobeandmail.com/opinion/transgender-kids-have-we-gone-too far/article16897043/ (Consulta: 15/02/2017)
20
José López Guzmán
estos tratamientos, se relativizan los efectos secundarios17, cada vez hay más evidencias de que éstos existen y de que pueden tener una repercusión en el desarrollo del menor (esta cuestión se aborda de forma exhaustiva en el capítulo 4). En este marco también habrá que estudiar a fondo el mensaje de la reversibilidad del proceso, algo que ofrecía pocas dudas en tratamientos cortos, pero que suscita incertidumbre en tratamientos más largos, incluso de años, como los que ahora se están comenzando a instaurar. En cuanto a los efectos secundarios nos encontramos con el problema de que los tratamientos utilizados no están aprobados para este fin. Por ello, la mayoría de los datos que tenemos sobre esos medicamentos se han obtenido de la experiencia en el tratamiento de la pubertad precoz. Sin embargo, hay que destacar que esta deficiencia se podrá ver paliada en breve tiempo, ya que se están realizando estudios con bloqueadores de la pubertad en adolescentes. Este es el caso del que está llevando a cabo el NHS Gender Identity Development Service (GIDS) y el University College London’s Institute of Child Health18, o el diseñado por el London’s Tavistock and Potman NHS Foundation Trust19. Se ha indicado en el anterior apartado que la elección del uso de bloqueadores de la pubertad en menores trans debe atender al mejor interés del menor. Y es aquí donde se suscita la mayor 17
18
19
Giordano S. Gender atypical organisation in children and adolescents: ethico-legal issues and a proposal for new guidelines. International Journal of Children’s Rights, 2007; 15: 375-6. Cohen D, Barnes H. Gender dysphoria in children: puberty blockers study draws further criticism. BMJ, 2019; 366: I5647. doi: 10.1136/bmj. I5647. Este estudio fue cuestionado y tuvo que intervenir la Autoridad de Investigación del Reino Unido que concluyó que se habían mantenido los estándares. Las controversias estaban sustentadas en la no utilización de controles por conflictos de intereses entre miembros del comité y los patrocinadores del estudio; por no haber presentado informes anuales de la evolución del estudio; por omitir los estudios que evidencian que la supresión dela pubertad encamina hacia una transición médica y quirúrgica; y, entre otros, por minimizar los hallazgos provisionales que podrían sugerir una mayor tendencia suicida. Wise J. Gender dysphoria researchers did not veer from research norms, says ethics review. BMJ, 2019; 367: I6034, doi:10.1136/bmj.I6034.