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FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD. TRIBUTACIÓN, GESTIÓN, CONTROL DEL GASTO Y REPARTO CONSTITUCIONAL DEL PODER FINANCIERO Directora

Antonia Agulló Agüero Editora

Ester Marco Peñas

Esta obra se ha realizado en el marco y con la financiación del proyecto I+D+i “La financiación de los servicios sanitarios públicos en el marco de la consolidación fiscal y la sostenibilidad financiera” ref. DER2013-48005-R (Ministerio de Economía y Competitividad).

TIRANT TRIBUTARIO Directores:

Juan López Martínez Catedrático de Derecho Financiero y Tributario de la Universidad de Granada

José Manuel Pérez Lara Profesor Titular de Derecho Financiero y Tributario de la Universidad de Granada

Consejo científico:

Antonia Agulló Agüero Catedrática de Derecho Financiero y Tributario de la Universitat Pompeu Fabra

Ignacio Corral Guadaño Director de la Escuela de Hacienda Pública

Rafael Fernández Montalvo Magistrado del Tribunal Supremo

Amparo Navarro Faure Catedrática de Derecho Financiero y Tributario de la Universidad de Alicante

FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD. TRIBUTACIÓN, GESTIÓN, CONTROL DEL GASTO Y REPARTO CONSTITUCIONAL DEL PODER FINANCIERO

Antonia Agulló Agüero Montserrat Ballarín Espuña Alain Cuenca García Silvia Díez Sastre Aimée Figueroa Neri Manuel Lucas Durán Ana Belén Macho Pérez Ester Marco Peñas Pedro José Marín Fernández Albert Navarro García María Reventós Gil de Biedma Francisco José Villar Rojas

tirant lo blanch Valencia, 2020

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Índice La financiación de la sanidad: parámetros para un problema complejo, por Antonio Agulló Agüero................................................................................................ 13

PARTE I PODER FINANCIERO, HACIENDA AUTONÓMICA Y SERVICIOS SANITARIOS Capítulo I Financiación de servicios sanitarios y distribución constitucional del poder financiero: análisis jurídico-financiero de la reforma sanitaria en Estados Unidos Ana Belén Macho Pérez 1. INTRODUCCIÓN............................................................................................. 22 2. DERECHO A LA SALUD, FINANCIACIÓN Y DISTRIBUCIÓN CONSTITUCIONAL DEL PODER FINANCIERO.............................................................. 25 2.1. Derecho a la salud y financiación: garantía de no discriminación y de accesibilidad económica (asequibilidad).................................................... 25 2.2. La limitada protección constitucional del derecho a la salud en Estados Unidos y la financiación de servicios sanitarios......................................... 30 2.3. Derecho a la salud y distribución constitucional del poder financiero en Estados Unidos.......................................................................................... 37 3. LA REFORMA SANITARIA EN ESTADOS UNIDOS...................................... 42 3.1. La Affordable Care Act de 2010 y la Tax Cuts and Jobs Act de 2017....... 42 3.2. Análisis de la jurisprudencia sobre la constitucionalidad de la ACA................ 56 A. La constitucionalidad del “mandato individual” como ejercicio legítimo del poder tributario del Congreso Federal..................................... 56 B. Sobre la constitucionalidad del mandato individual y de la ACA, tras la reforma operada por la TCJA de 2017........................................... 68 C. La constitucionalidad del ámbito de aplicación de los Premium Tax Credits.................................................................................................... 74 D. La inconstitucionalidad de la expansión del Medicaid como ejercicio ilegítimo del poder de gasto público del Congreso Federal.................. 76 4. CONCLUSIONES.............................................................................................. 80 5. BIBLIOGRAFÍA CITADA.................................................................................. 86

Capítulo II Recentralizar (en parte) la sanidad: una opción viable Alain Cuenca 1.

EL VIGENTE SISTEMA DE FINANCIACIÓN DE LAS CCAA DE RÉGIMEN COMÚN............................................................................................................ 95 1.1. Necesidades de gasto................................................................................. 95 1.2. Capacidad tributaria................................................................................. 95

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1.3. Transferencias de nivelación...................................................................... 96 LA FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD............................................................ 97 REVERSIÓN AL GOBIERNO CENTRAL DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN LAS CCAA DE VÍA LENTA........................................................................ 100 3.1. Traspaso de los servicios de asistencia sanitaria......................................... 103 3.2. Modificación del sistema de financiación................................................... 103 3.3. Un fondo específico para la financiación de la sanidad.............................. 106 4. RETORNO A LA ASIMETRÍA EN SANIDAD.................................................. 107 5. CONCLUSIONES............................................................................................. 109 6. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................ 111

2. 3.

PARTE II TRIBUTACIÓN Y FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD Capítulo III Cuestiones jurídicas que plantea el copago sanitario Manuel Lucas Durán 1. INTRODUCCIÓN............................................................................................. 116 2. EL COPAGO SANITARIO COMO UNA OPCIÓN POLÍTICA........................ 121 3. LA EXPERIENCIA COMPARADA EN RELACIÓN CON EL COPAGO SANITARIO........................................................................................................... 127 4. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y SU FINANCIACIÓN EN ESPAÑA... 132 5. PROBLEMAS JURÍDICOS QUE PLANTEARÍA UN EVENTUAL COPAGO SANITARIO....................................................................................................... 140 5.1. Las prestaciones sanitarias como derecho de los ciudadanos y sus implicaciones presupuestarias............................................................................... 141 5.2. Naturaleza jurídica de eventuales “copagos sanitarios”............................. 143 5.3. Conformidad con el principio de reserva de ley......................................... 146 5.4. Principio de equivalencia y límite del coste del servicio............................. 147 5.5. Conformidad con el principio de capacidad económica............................. 151 5.6. Imposición indirecta.................................................................................. 152 6. CUESTIONES COMPETENCIALES DE POSIBLES COPAGOS SANITARIOS. 153 7. JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL SOBRE COPAGOS SANITARIOS AUTONÓMICOS: ESPECIAL REFERENCIA A LAS TASAS “EURO POR RECETA” DE MADRID Y CATALUÑA COMO INTENTO FALLIDO DE COPAGO SANITARIO................................................................................................ 156 8. CONCLUSIONES.............................................................................................. 163 9. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................. 165

Capítulo IV Experiencias europeas en materia de copago sanitario Albert Navarro García 1. INTRODUCCIÓN............................................................................................. 172 2. EL COPAGO: CONCEPTO, FINALIDADES Y NATURALEZA JURÍDICA...... 174 3. EL COPAGO SANITARIO EN EUROPA........................................................... 179

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3.1. El sistema sanitario alemán....................................................................... 181 3.2. El sistema sanitario francés....................................................................... 183 3.3. El sistema sanitario italiano....................................................................... 189 3.4. Otros sistemas sanitarios europeos............................................................ 190 4. BREVE RECAPITULACIÓN............................................................................. 191 5. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................. 193

PARTE III FÓRMULAS DE GESTIÓN Y FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD Capítulo V Los modelos de gestión de los servicios sanitarios en España Francisco José Villar Rojas 1. 2.

EL SERVICIO PÚBLICO DE LA SANIDAD: SUS FUNDAMENTOS................ 198 LA ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO PÚBLICO: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD........................................................................................................ 200 3. Las formas tradicionales de gestión de los servicios públicos sanitarios............................................................................................ 203 4. Los problemas estructurales de la sanidad pública................ 205 4.1. Problemas comunes a todos los sistemas sanitarios................................... 205 4.2. Problemas derivados del cumplimiento de las reglas de disciplina fiscal.... 206 5. La respuesta a los problemas estructurales: nuevas formas de organización y de gestión................................................... 206 5.1. La respuesta en España: el “mercado interno”........................................... 206 5.2. La respuesta normativa: nuevas formas de gestión.................................... 207 5.3. Análisis de las nuevas formas de gestión directa........................................ 209 5.4. Valoración crítica de las nuevas formas de gestión directa......................... 214 6.- La reacción a las limitaciones derivadas de las reglas fiscales: gestión mediante concesiones.................................................. 215 6.1. Las razones............................................................................................... 215 6.2. Las concesiones de obra, de servicio público y el arrendamiento de hospitales........................................................................................................... 217 6.3. Valoración crítica de la gestión concesional............................................... 220 7. El impacto de la Ley de Contratos del Sector Público en la gestión sanitaria...................................................................................... 222 7.1. Planteamiento........................................................................................... 222 7.2. Sobre la gestión directa mediante persona jurídica instrumental................ 223 7.3. Sobre la gestión indirecta mediante contrato............................................. 224 7.4. Sobre la gestión indirecta mediante fórmulas no contractuales.................. 226 8.- La realidad de los servicios sanitarios en España: permanencia y primacía de las formas tradicionales................................ 227 9. Bibliografía................................................................................................. 228

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Capítulo VI La acción concertada como nueva forma de gestión de los servicios sanitarios Silvia Díez Sastre 1. PLANTEAMIENTO.......................................................................................... 232 2. EL MARCO JURÍDICO..................................................................................... 234 2.1. Las prescripciones del Derecho europeo.................................................... 234 a) El Derecho positivo............................................................................ 234 b) La jurisprudencia del TJUE................................................................. 235 2.2. Las prescripciones del Derecho nacional................................................... 240 a) A nivel constitucional......................................................................... 240 b) A nivel legal........................................................................................ 241 3. CONFIGURACIÓN DE LAS ACCIONES CONCERTADAS PARA LOS SERVICIOS SANITARIOS EN LA NORMATIVA AUTONÓMICA........................ 243 3.1. Los sujetos................................................................................................ 243 a) La Administración concertante........................................................... 243 b) Las entidades concertadas................................................................... 244 3.2. El objeto.................................................................................................... 247 3.3. La contraprestación................................................................................... 247 3.4. La convocatoria y el procedimiento de selección....................................... 248 a) Los principios que rigen el procedimiento........................................... 248 b) El cumplimiento de requisitos previos................................................. 248 c) Los criterios de selección o preferencia............................................... 249 4. LA ACCIÓN CONCERTADA EN EL CUADRO DE FORMAS DE GESTIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS............................................................................... 251 5. ¿LA NATURALEZA NO CONTRACTUAL DE LA ACCIÓN CONCERTADA?.................................................................................................................... 253 5.1. El acuerdo con una entidad sin ánimo de lucro......................................... 254 5.2. El objeto.................................................................................................... 256 5.3. La contraprestación................................................................................... 257 5.4. La selectividad........................................................................................... 257 6. CONCLUSIONES.............................................................................................. 259 7. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................. 260

Capítulo VII Mecanismos de contratación entre el Servei Català de la Salut (CATSALUT) y las entidades proveedoras del sistema sanitario integrado de utilización pública María Reventós Gil de Biedma 1. 2. 3. 4. 5.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS...................................................................... 264 EL SISCAT Y SUS MECANISMOS DE INTEGRACIÓN................................... 267 FORMALIZACIÓN DEL ENCARGO DE GESTIÓN....................................... 269 EL ICS Y LOS MEDIOS PROPIOS DE LA GENERALITAT: SIMILITUDES Y DIFERENCIAS.................................................................................................. 269 LA CONTRATACIÓN DE LA RED AMBULATORIA Y SUS PARTICULARIDADES............................................................................................................... 270 5.1. La trasposición de la Directiva Europea 2014/24/UE................................ 271 5.2. El debate sobre el medio propio................................................................ 272

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5.3. El contrato o convenio de prestación de servicios...................................... 272 6. CONCLUSIONES.............................................................................................. 274

Capítulo VIII Crisis y profesión sanitaria Pedro José Marín Fernández LA RELACIÓN ENTRE EL PROFESIONAL SANITARIO Y EL PACIENTE.... 278 ¿DE DONDE VENIMOS?. LA ESPERANZA DE VIDA DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA....................................................................................................... 280 3. ¿HACIA A DONDE VAMOS?. INFLUENCIA DE LA INNOVACIÓN Y DEL MERCADO........................................................................................................ 280 4. ¿LAS SOCIEDADES RICAS SON MÁS SANAS?. RIQUEZA ECONÓMICA Y VARIACIÓN DE LA MORTALIDAD................................................................ 281 5. CRISIS ECONÓMICAS Y MORTALIDAD GLOBAL....................................... 282 6. EFECTOS DE LA INNOVACIÓN Y DE LA INDUSTRIA EN LA PROFESIÓN SANITARIA. RELACIÓN PACIENTE/PERSONAL SANITARIO...................... 286 7. EFECTOS DE LA INNOVACIÓN Y DE LA INDUSTRIA EN LA PROFESIÓN SANITARIA. NUEVO ROL PROFESIONAL..................................................... 286 8. CONFLICTO DE INTERESES.......................................................................... 288 9. MODELOS DE GESTIÓN Y DE PROFESIÓN SANITARIA............................. 290 10. CRITERIOS DE GESTIÓN SANITARIA........................................................... 292 11. ALGUNAS CONCLUSIONES........................................................................... 296 12. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................. 297

1. 2.

PARTE IV DISCIPLINA PRESUPUESTARIA Y CONTROL DEL GASTO PÚBLICO EN SANIDAD Capítulo IX Sistemas de pago a hospitales, disciplina presupuestaria y control del gasto público sanitario Ester Marco Peñas 1. INTRODUCCIÓN............................................................................................. 302 2. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN SECTORIAL DE ENTES Y SU APLICACIÓN A LOS HOSPITALES................................................................. 304 2.1. Existencia de una “unidad institucional”................................................... 305 2.2. Naturaleza pública o privada de la unidad institucional............................ 308 2.3. Producción de mercado/no mercado de la unidad institucional pública..... 311 2.3.1. Criterio de mercado/no mercado. Aspectos generales.................... 311 2.3.2. El criterio de mercado específico para la clasificación de los hospitales públicos................................................................................. 314 2.3.3. Reflexiones sobre los criterios SEC para evaluar la existencia de un verdadero mercado en el sector sanitario.................................. 317 3. SISTEMAS DE PAGOS A HOSPITALES, CONSOLIDACIÓN Y CONTROL DEL GASTO SANITARIO................................................................................. 322

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3.1. Modelos concesionales y pagos capitativos............................................... 322 3.2. Sociedades públicas “de mercado” y pagos basados en la actividad........... 326 4. CONCLUSIONES.............................................................................................. 329 5. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................. 332

Capítulo X Disciplina presupuestaria y regulación de consorcios sanitarios Montserrat Ballarín Espuña 1. INTRODUCCIÓN: LOS CONSORCIOS SANITARIOS COMO INSTRUMENTOS DE ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN SANITARIA......................... 335 2. LA DISCIPLINA PRESUPUESTARIA Y EL REPLANTEAMIENTO LEGAL DE LOS CONSORCIOS.................................................................................... 338 2.1. La exigencia europea: evitar la ocultación de déficit y endeudamiento públicos mediante la creación de entidades públicas instrumentales.............. 339 2.2. La disciplina presupuestaria europea como excusa para reducir los consorcios....................................................................................................... 343 3. EL RÉGIMEN JURÍDICO DE LOS CONSORCIOS.......................................... 344 3.1. Ley 27/2013, de 27 de diciembre, de racionalización y sostenibilidad de la Administración local................................................................................. 344 3.2. Ley 15/2014, de 16 de septiembre, de racionalización del sector público y otras medidas de reforma administrativa................................................... 349 3.3. El régimen especial de los consorcios sanitarios (Disposición final 10ª de la Ley 15/2014)......................................................................................... 350 3.4. El doble régimen de los consorcios sanitarios propios y ajenos.................. 353 4. LOS CONSORCIOS EN LA LEY 40/2015, DE 1 DE OCTUBRE, DE RÉGIMEN JURÍDICO DEL SECTOR PÚBLICO....................................................... 353 5. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................. 356

Capítulo XI Control y transparencia del gasto sanitario público Aimée Figueroa Neri 1. PROEMIO......................................................................................................... 358 2. LOS MÚLTIPLES CONTROLES DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO............ 358 3. EVALUACIÓN Y TRANSPARENCIA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS PÚBLICOS (LECCIONES APRENDIDAS Y BUENAS PRÁCTICAS)..................... 366 4. AVANCES Y DESAFÍOS DE LA FISCALIZACIÓN EXTERNA DEL SECTOR SALUD............................................................................................................... 369 5. REFLEXIÓN FINAL......................................................................................... 371 6. BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES............................................................................ 372

La financiación de la sanidad: parámetros para un problema complejo

1. Abordar desde diferentes perspectivas un tema complejo, como es el de la financiación de la sanidad, puede ser una ocasión para elaborar parámetros que permitan redefinir el problema. La finalidad de posibilitar nuevos planteamientos es lo que justifica la diversidad de abordajes que suponen los estudios que componen la presente obra y su razón de ser como obra colectiva. Los mecanismos de financiación de un servicio público esencial descentralizado, el origen de los fondos, la competencia sobre el servicio, el copago, las diversas formas de gestión del servicio dentro del modelo de sanidad pública consolidado y su adaptación a la normativa europea sobre contratación, los sistemas internos de retribución del servicio, la disciplina presupuestaria, la eficiencia del sistema y el control del gasto público, son los temas que se analizan en este libro por parte de destacados especialistas procedentes de diferentes disciplinas tales como la Hacienda Pública, el Derecho Administrativo, el Derecho Financiero y Tributario, las Ciencias de la Salud y la Gestión Pública. Siempre desde una perspectiva constitucional y con la mirada puesta asimismo en la experiencia de otros países, vecinos y europeos, o lejanos, como es el caso de Estados Unidos y Méjico. 2. La situación que ha constituido el punto de partida de esta obra no es otra que la constatación de la existencia en nuestro país de un servicio de salud pública de alta calidad y amplia cobertura, un servicio público esencial, descentralizado y gestionado íntegramente por las Comunidades Autónomas, con financiación inespecífica y un gasto potencial ilimitado, que ha sido sometido a importantes recortes y a una situación de estrés considerable a causa de la crisis económica, cuya sostenibilidad está en juego. Partiendo de este hecho, comúnmente aceptado, todas las afirmaciones son revisables. Todos los elementos del sistema están sujetos a revisión y posible modificación en aras de dicha sostenibilidad. Es con esta mentalidad abierta, que no implica desconocer la importancia de la historia y las limitaciones políticas, sociológicas y técnicas que impone la realidad, que la lectura de esta obra resulta provechosa y recomendable. 3. Personalmente considero que hay algunas ideas en torno a la sanidad pública que se han ido consolidando a lo largo de estos años de crisis, que surgen de entre las páginas de este libro y que merece la pena reseñar.

Antonia Agulló Agüero

Las primeras se sitúan en el ámbito estrictamente financiero y se refieren a la necesidad de configurar una financiación específica, con fondos afectados para la sanidad pública en el marco del sistema de financiación de las Comunidades Autónomas, y a la necesidad de establecer mecanismos de copago. Se trata de ideas ampliamente difundidas y procedentes de instancias muy diversas, presentes y objeto de análisis en diferentes apartados de esta obra, a las que me referiré brevemente más adelante. Relacionadas con estas surgen otras ideas, diseminadas a lo largo de los diferentes estudios, todas ellas sujetas a debate, al igual que las anteriores, como son las relativas a la revisión del sistema de distribución competencial a mayor o menor nivel, esto es, como recentralización o como articulación de la cartera de servicios. También las relativas a los mecanismos de control del gasto público, a la revisión de los sistemas tradicionales de control del gasto, de su objeto, fases y autoridades competentes. Unas y otras, susceptibles de análisis específicos y aislados, pero con consecuencias profundamente interdependientes. 4. El segundo grupo de ideas tiene que ver con la garantía constitucional de los servicios públicos esenciales y, en este sentido, no van referidas exclusivamente al ámbito de la sanidad, aunque sí tengan una cierta especificidad. En este ámbito encontramos en el trasfondo del libro dos ideas que tienen mucho que ver con el temor al retroceso en el sistema de prestaciones públicas alcanzado en las últimas décadas como parte del Estado del bienestar, o del Estado social y democrático de derecho, que es la expresión utilizada por el artículo primero de nuestro texto constitucional. Estas ideas son la accesibilidad universal y en condiciones de igualdad a los servicios públicos esenciales y el blindaje de las prestaciones sociales. Blindaje que, desde una perspectiva de no retroceso, implica también el incremento de las prestaciones en tipología, pensemos por ejemplo en las prestaciones a la dependencia o en la renta social básica, y, sobre todo, el blindaje e incremento en calidad. En el ámbito sanitario, estaríamos ante la inclusión de nuevas prestaciones, como la ortoprotésica, por ejemplo, o de determinados tratamientos relacionados con los avances científicos y tecnológicos, así como ante reivindicaciones relativas al incremento del personal sanitario, cuestión ésta estrechamente relacionada con la calidad del servicio. Tanto el blindaje como la accesibilidad universal y en condiciones de igualdad son temas que se relacionan muy estrechamente con la concepción constitucional de los derechos fundamentales de contenido prestacional, como es el caso del derecho a la salud, muy presente en los diferentes estudios. Pero también es una problemática profundamente dependiente de otras cuestiones de extraordinaria trascendencia, como es el caso de la concepción de servicio público que se mantenga y de la opción por un modelo determinado de servicio de salud que

La financiación de la sanidad: Parámetros para un problema complejo

haya sido seleccionada. Elementos que tienen una importancia decisiva en la construcción del sistema, y que son objeto asimismo de estudio desde diferentes perspectivas. Lo mismo cabe decir de la viabilidad de los mecanismos técnicos de articulación del servicio. Toda una temática, en definitiva, cuyo abordaje constituye una premisa necesaria e imprescindible para un correcto planteamiento del debate sobre la gratuidad de los servicios, su permanencia y accesibilidad, y su distribución territorial, con los pies en el suelo. Esto es, partiendo de una realidad histórica, jurídica e institucional que se puede o no cambiar, pero que en modo alguno es posible ignorar. 5. Obviamente, el techo que ha supuesto para el gasto público la disciplina presupuestaria europea la ha convertido en buen número de ocasiones en el caballo de batalla de los debates sobre los servicios públicos esenciales, incluida la sanidad1. También a lo largo de las páginas que siguen la disciplina presupuestaria constituye un continuo referente. Sin embargo es cierto, y este es el acento que se destaca en esta obra cuando se analiza la repercusión de la normativa europea en la estructuración de la sanidad pública, que la disciplina presupuestaria ha dado mayor visibilidad a un hecho incontrovertido, que es el carácter ilimitado del crecimiento del gasto público sanitario; y, en relación con el mismo, a la importancia que adquieren los criterios de racionalidad y eficiencia del servicio y del gasto público. No sólo la revisión de los sistemas de retribución interna y de contratación que se analizan en esta obra, también el estudio de los copagos no obstante las numerosas críticas que suscitan, apuntan en esta dirección. E incluso las referencias a la experiencia comparada, la cual demuestra que los sistemas públicos de salud, ya sean de tipo Bismarck o de tipo Beveridge, aún necesitados de continuas intervenciones en diferentes sentidos, siempre son económicamente más eficientes que los privados. Prueba de ello es el caso paradigmático de Estados Unidos, un mercado sanitario esencialmente privado que supone uno de los gastos sanitarios más elevados, en términos PIB, y menos eficientes del mundo, tanto a nivel económico como a nivel de cobertura ciudadana. Ineficiencia económica y también social que la reforma conocida como Obamacare, ahora en situación de riesgo por la contrarreforma Trump, ha intentado combatir. 6. En este orden de cosas, las visiones simplificadoras o excesivamente analíticas, que no destacan suficientemente la interrelación entre ideas y propuestas que corresponden a diferentes ámbitos, están llamadas al fracaso. 1

Al estudio de la disciplina presupuestaria y sus efectos sobre el gasto público en general y específicamente sobre el ordenamiento jurídico del gasto público dedicamos la anterior publicación colectiva de este grupo de investigación (Véase, Agulló Agüero, A. (Dir), Disciplina presupuestaria, colaboración público privada y gasto público, Tirant lo Blanch, Valencia, 2016).

Antonia Agulló Agüero

Sirva como ejemplo una aproximación a las dos ideas más extendidas en torno a la financiación de la sanidad en los últimos años que apuntábamos al principio: la configuración de un fondo específicamente afectado a la sanidad dentro del marco del sistema de financiación autonómica, y el establecimiento de mecanismos de copago para determinadas prestaciones. Ambas medidas, propuestas desde diferentes instancias para garantizar y proteger la sostenibilidad del sistema público, son vistas de forma mayoritaria por la población con signo contrario, esto es, como un retroceso en los niveles de calidad y accesibilidad de las prestaciones. Niveles que han sido alcanzados en un marco fuertemente descentralizado y de forma esencialmente gratuita. Pues bien, esta visión ciudadana es compartida por un buen número de especialistas que, sin admitir el automatismo de dicho retroceso, cuestionan la eficacia y viabilidad de las mismas si, precisamente, no se abordan conjuntamente otras reformas que no son abiertamente planteadas. Esto es, si no se establecen debidamente las interrelaciones necesarias. Me refiero concretamente, en lo que atañe a la configuración de un fondo específico para la financiación de la sanidad con carácter afectado, a la necesidad imprescindible de plantear al mismo tiempo, la remodelación del actual reparto competencial en materia de sanidad, la reforma integral del sistema de financiación autonómica, y la reformulación del sistema de salud pública. Conjuntamente o de forma alternativa. Un planteamiento que coincide plenamente con el que preside esta obra. En cuanto al establecimiento de copagos, la cuestión es algo diversa. En el sentido de que el problema es más de foco que de interrelación en sentido estricto. Según los estudios realizados, es communis opinio que la implantación de este tipo de prestaciones a cargo del usuario del servicio público, que es una medida ampliamente establecida en la práctica totalidad de los países europeos, si bien con distinta suerte y grado de consenso, esquemáticamente responde a dos finalidades, recaudatoria o de moderación en el uso del servicio; dependiendo en gran medida la identificación de dicha finalidad del tipo de prestación concreta que resulte gravada con el copago y, más específicamente, de la elasticidad de la demanda de la concreta prestación gravada. Todo ello, claro está, sin perjuicio de la naturaleza intrínseca del copago como medida o mecanismo de contención del gasto público en cualquier caso, esto es, sea cual sea su finalidad concreta; y sin perjuicio, asimismo, de que su eficacia en este sentido sólo pueda ser establecida a través de un adecuado sistema de evaluación de políticas públicas. Aspectos que los estudiosos destacan y valoran con rigor y profundidad. Ahora bien, las objeciones a la implantación de copagos en el ámbito sanitario en nuestro país se han situado prioritariamente hasta el momento, bien en el plano del debate competencial entre el Estado y las Comunidades Autónomas, bien en el plano de la posible vulneración de los principios constitucionales de legalidad y de capacidad económica, dejando en un segundo plano el tema a

La financiación de la sanidad: Parámetros para un problema complejo

mi juicio esencial de la funcionalidad del copago. La cuestión de los copagos sanitarios ha girado en ambos casos, esto es, tanto en el debate competencial como en el material, en torno a la naturaleza tributaria de tasa que correspondería a este tipo de prestaciones patrimoniales según la opinión mayoritaria, a excepción del copago farmacéutico, dado el carácter de primera necesidad de estos servicios y, por tanto, la naturaleza coactiva, en el sentido constitucional del término, de las prestaciones exigidas por los mismos. Sin restar un ápice a la importancia de los temas que plantea, a mi juicio, este enfoque margina del debate sobre la implantación del copago el hecho de que las categorías tributarias constituyen básicamente un problema de legalidad ordinaria. Al contrario de lo que sucede con la naturaleza tributaria, que tiene rango constitucional. En consecuencia, minimiza también el dato de que la naturaleza tributaria de una determinada prestación desde el punto de vista constitucional sólo implica el respeto a los principios constitucionales específicamente tributarios, esencialmente, al principio de capacidad económica. Que no es poco. Aunque es posible que su potencialidad en este ámbito y con esta perspectiva no haya sido suficientemente explorada. 7. En realidad, toda la problemática propia de las tasas relativa a la identificación y coste del servicio, que determina la competencia para su establecimiento y condiciona su cuantía, y que resulta tan compleja en el caso de los servicios públicos esenciales con el actual sistema de reparto de las competencias materiales sobre el servicio, a lo que hay que añadir la dificultad que supone determinar su coste específico2, podría ser obviada en el debate sobre los copagos si modificamos el enfoque que constituye su punto de partida. No así el problema central, en cierto modo desdibujado por la particular problemática de la figura de la tasa, que es la accesibilidad universal a los servicios públicos esenciales en condiciones de igualdad, estrechamente relacionado a su vez con el principio de capacidad. La compatibilidad del copago con esa accesibilidad en condiciones de igualdad, así como la compatibilidad de su articulación concreta y no sólo de su existencia son, a mi juicio, el verdadero problema y en el que es preciso afinar. Un problema, como se ha dicho, estrechamente relacionado con el principio de capacidad.

En relación con este tema, mi colaboración en el número monográfico de la Revista valenciana d’estudis autonòmics dedicado a la reforma del sistema de financiación autonómico, plantea las limitaciones y, en definitiva, la insuficiencia del principio de reparto del poder tributario en materia de tasas en el ámbito de la financiación autonómica cuando se proyecta sobre los servicios públicos esenciales que han sido transferidos. Véase, Agulló Agüero, A, “Tasas sobre servicios públicos esenciales transferidos: Elementos para la distribución competencial del poder tributario para el establecimiento de tasas”, Revista valenciana d’estudis autonòmics, núm. 61, 2016, pp. 236 – 263.

Antonia Agulló Agüero

Como ha dicho el Tribunal Constitucional, accesibilidad universal no significa gratuidad, pero sí, cabe añadir, no discriminación por motivos económicos. En consecuencia, el establecimiento de exenciones para los supuestos de ausencia de capacidad económica aparece como una exigencia esencial en la configuración del copago, aunque no es la única. El resto, depende. Lo importante es centrar el debate en sus justos términos. Y en ese sentido, justo me parece asimismo señalar que, al igual que se va imponiendo la necesidad de que los análisis contemplen unitariamente las vertientes del ingreso y del gasto público para una cabal comprensión y adecuada crítica de los sistemas, también importa recordar en aras de esa misma finalidad algunos planteamientos. Por ejemplo, que, ciñéndonos exclusivamente a la vertiente del ingreso, la sobreimposición se considera un efecto colateral ciertamente indeseable del sistema tributario; que, en un Estado compuesto, con diferentes niveles de gobierno, el origen de los fondos resulta un condicionante esencial a la hora de exigir prestaciones por los servicios financiados3; y que la no discriminación económica es también una exigencia, quizás un poco marginada, del principio de capacidad. 8. Derecho a la salud en Europa, igualdad de oportunidades en USA, no discriminación económica y eficiencia y racionalidad del servicio y del gasto en cualquier sistema. Son principios, no exactamente parámetros. Parámetros últimos, podríamos decir. En cualquier caso, elementos que se han identificado como esenciales y comunes en los diferentes sistemas de salud, a no perder de vista, y que permiten un único lenguaje entre diferentes realidades. Los parámetros más concretos, a modo de coordenadas que contribuyan a la solución de problemas complejos, más allá de las breves líneas que anteceden, escritas a modo de guía para la lectura de esta obra, se esperan de las aportaciones de los autores y de las reflexiones que sean capaces de provocar en los lectores. Pues, como decía al iniciar la presentación, el libro es una ocasión para elaborar parámetros que permitan redefinir problemas. Al menos, con esa finalidad ha sido concebido.

Antonia Agulló Agüero Catedrática de Derecho Financiero y Tributario Universidad Pompeu Fabra

La idea de sobreimposición en relación con las tasas judiciales procede de mi trabajo “Tasas y Autonomías”, Estudios sobre el sistema tributario actual y la situación financiera del sector público: Homenaje al Profesor Dr. D. Javier Lasarte Álvarez /coord. por Francisco David Adame Martínez, Jesús Ramos Prieto; Francisco Javier Lasarte Álvarez (hom.), 2014, pp. 1167 – 1180. También se analiza en el mismo, la idea relativa a que el origen de los fondos resulta un condicionante esencial a la hora de exigir prestaciones por los servicios financiados, puesta de relieve por la jurisprudencia del Tribunal Constitucional en materia de tasas sanitarias, si bien en un sentido crítico.

PARTE I

PODER FINANCIERO, HACIENDA AUTONÃ“MICA Y SERVICIOS SANITARIOS