TRASTORNS DE LA COMUNICACIÓ
1. INTRODUCCIÓ
El llenguatge és una capacitat complexa que requereix tant l'habilitat per a manejar apropiadament el codi com de la pulsió comunicativa social estant ambdós determinats en gran part per factors innats. Es compon per un costat d'aspectes més automàtics, com la fonologia o la sintaxi dels que solem ser poc conscients perquè no requereixen un esforç voluntari, sent més sensibles al nomenat "períodecrític". D'altra banda, inclou aspectes més conceptuals, com ara la generalització de regles o la comprensió de l'estructura interna del lèxic, relatius a la semàntica o la pragmàtica, que es més relacionats amb la intel·ligència i són més sensibles a l'esforç voluntari o a la capacitat memorística
En el desenvolupament del llenguatge es produeixen importants variacions individuals que poden ser molt grans, en el cas de la precocitat del desenvolupament de l'expressió, i menors en el desenvolupament de la comprensió verbal bàsica. En aquest sentit, és important diferenciar entre trastorn i "lentitud". Un trastorn sempre apareix primer com un desfasament lleu. És la permanència o el creixement del desfasament el que diferència el trastorn d'un procés normal però lent. Llevat que hi haja una etiologia orgànica evident el diagnòstic haurà de ser sempre provisional fins als 6 o 7 anys. Si bé la pràctica habitual s’intenta definir un conjunt d'hipòtesis (per a anar excloent en el moment en què siga possible les opcions que no procedisquen) i treballar en funció de la pitjor.
Finalment, és important subratllar que els símptomes observats no són mai el simple reflex de l'etiologia, sinó el resultat de les interaccions del dèficit amb la resta de les capacitats de l'individu (compensació natural i espontània) i l'entorn social.
2. COMPONENTS DEL LLENGUATGE
Per a comprendre les alteracions del llenguatge és necessari analitzar la forma, el contingut i l'ús; o equivalentment, la fonologia, la gramàtica, la semàntica i la pragmàtica. Aquests diferents
11 TEMA
7.
nivells interactuen entre si de manera que un dèficit en un d'ells pot comportar un dèficit en els altres o en el resultat final de la interacció.
2.1 EL COMPONENT FONOLÒGIC
Aquest component es refereix als aspectes fonològics si bé també ha de considerar-se la fonètica. La fonologia regeix les relacions que s'estableixen entre els fonemes per a formar paraules mentre que la fonètica estudia els sons emesos, físicament considerats. El morfema és la unitat mínima de significació que per combinació dona lloc a les paraules. Per exemple, en valencià la "s" indica pluralitat, així doncs, el fonema és una abstracció elaborada a partir d'un conjunt de sons.
El xiquet o xiqueta amb problemes fonològics té dificultats en el coneixement fonològic dels sons de la parla que es tradueixen en dificultats en l'elaboració dels fonemes, és a dir, dificultats per a representar-se com una abstracció el conjunt de sons emesos durant la locució. Algunes alteracions fonètiques poden derivar directament d'un trastorn auditiu (dislàlia audiògena), mentre que en el xiquet amb trastorns fonològics existeix una incapacitat d'orde cognitiu que li impedeix elaborar categories. En llengües com el castellà o el valencià en què la flexió verbal és més complexa, l'ús correcte del llenguatge per a comprendre i produir enunciats depèn de la capacitat del xiquet per a usar aquestes regles de combinació morfològica.
2.2. EL COMPONENT MORFOSINTÀCTIC
La sintaxi s'encarrega d'assemblar entre si el repertori d'unitats lèxiques per a formar una frase. Els xiquets amb problemes en sintaxi mostren un escurçament de la frase, dificultat en l'ús dels verbs i, per tant, en l'oració subordinada.
2.3. EL COMPONENT SEMÀNTIC
El significat té a veure amb les propietats i característiques que defineixen un concepte o una proposició quan es consideren les paraules i les seues relacions sintàctiques. El domini del significat exigeix un elevat nivell d'abstracció i simbolització. Els xiquets amb alteracions semàntiques es caracteritzen per la lentitud i dificultat amb què adquireixen les primeres paraules; la lentitud en el desenvolupament del vocabulari; la dificultat en l'adquisició i ús de conceptes abstractes (en especial dels conceptes temporals i relacions espacials); i la dificultat en el maneig de les relacions de sinonímia i antinòmia.
12
2.4. EL COMPONENT PRAGMÀTIC
La pragmàtica regula l'ús social del llenguatge. El coneixement de la pragmàtica és requisit indispensable perquè el llenguatge passe de ser simplement un sistema de signes, que puga usar-se de manera abstracta, a ser un sistema de comunicació real. La comunicació està guiada per un propòsit, el missatge sempre es dirigeix a un interlocutor concret i en un context determinat. Des de molt primerenca edat el xiquet tria estructures o formes concretes per a influir sobre l'interlocutor com si sabera que cada context exigeix un ús lingüístic diferenciat. Però l'ús correcte del llenguatge en cada situació és dependent del coneixement metalingüístic, és a dir, de la capacitat que el xiquet té de reflexionar sobre el propi llenguatge, habilitat que s'adquireix al voltant dels 6 anys.
Els trastorns de la pragmàtica es manifesten en la incapacitat per a mantindre una conversació sobre un tòpic, una escassa fluïdesa verbal, incoherència, dificultat per a la seqüenciació de les idees i pobresa en habilitats socials comunicatives.
3. ALTERACIONS DEL LLENGUATGE
En general el criteri de normalitat ha de referir-se a la conducta lingüística per a la mateixa edat i període, amb la desviació considerada normal. L'alteració apareixerà sempre que hi haja una desviació més enllà de l'estadísticament acceptable. La taxonomia dependrà de la gravetat, les manifestacions lingüístiques alterades i els factors etiològics. A efectes didàctics podem distingir el retard del llenguatge dels trastorns del llenguatge.
En el retard del llenguatge s'observa que el llenguatge no presenta alteració en el seu ús. Les relacions entre els distints nivells es mantenen adequadament, però els nivells d'execució presenten una variació de caràcter temporal en el seu desenvolupament. D'acord amb criteris temporals, el retard pot manifestar-se amb les variacions següents:
1. Existeix un progrés lent però harmònic de les habilitats lingüístiques, és a dir, la seua conducta lingüística pot considerar-se normal però pròpia d'un estadi evolutiu menys desenvolupat. El xiquet finalment aconseguirà l'estructura i ús adequat del llenguatge, però en un estadi més avançat del normal.
2. A més a més del retard, s'aconsegueix una espècie d'altiplà en el qual s'estabilitza, encara que pot establir una comunicació eficaç, és a dir, presenta un principi de seqüència normal però no es desenvolupa mai en la seua totalitat. Els xiquets que mostren aquest tipus de retard so-
13
len haver patit alguna malaltia o trauma, però també pot deure’s a una incapacitat del sistema nerviós per a sostindre una maduració integrada dels distints sistemes. D'aquesta manera, mentre els sistemes sensoriomotors es desenvolupen adequadament, la representació simbòlica podria patir un retard en el seu desenvolupament
En els trastorns del llenguatge, no obstant això, es produeix un desordre que pot afectar la forma del llenguatge (fonologia, morfologia i sintaxi), el contingut(semàntica) i la funció del llenguatge (pragmàtica). En el trastorn del llenguatge el criteri no és cronològic, sinó que té a veure amb la desestructuració d'un o més nivells lingüístics amb caràcter permanent.
4. TRASTORNS DE LA COMUNICACIÓ
Els trastorns de la comunicació inclouen deficiències en el llenguatge, en la parla i en la comunicació. La parlaés la producció expressiva de sons i inclou l'articulació, la fluïdesa, la veu i la qualitat de ressonància d'un individu. El llenguatgeinclou la forma, la funció i l'ús d'un sistema convencional de símbols (és a dir, paraules parlades, llenguatge de signes, paraules escrites, imatges, etc.) regit per les regles de la comunicació. La comunicacióés tot comportament verbal o no verbal (intencional o no intencional) que influeix en el comportament, les idees o les actituds d'un altre individu.
Els trastorns de la comunicació inclouen el Trastorn del Llenguatge, el Trastorn Fonològic, el Trastorn de la Comunicació Social (pragmàtic) i el Trastorn de la Fluïdesa d'inici en la Infància (tartamudeig). Els tres primers es caracteritzen per dèficits en el desenvolupament i en l'ús del llenguatge, la parla i la comunicació social, respectivament. El trastorn de la fluïdesa d'inici en la infància es caracteritza per alteracions en la fluïdesa normal i en la producció motora de la parla, com ara la repetició de sons o síl·labes, la prolongació dels sons de les consonants o les vocals, les paraules fragmentades, els bloquejos i les paraules produïdes amb excés de tensió física.
La nova denominació dels trastorns de la comunicació que en el DSM-IV-TR (APA, 2022) es denominava Trastornfonològicitartamudesa , inclou en el DSM-5-TR el trastorn del llenguatge (que combina els antics trastorns del llenguatge expressiu i receptiu-expressiu mixt), el trastorn fonològic i el trastorn de la fluïdesa d'inici en la infància (abans denominat tartamudeig). També s'inclou el trastorn de la comunicació social (pragmàtica), una nova afecció que implica dificultats persistents en els usos socials de la comunicació verbal i no verbal.
14
4.1. TRASTORN DEL LLENGUATGE
Aquest trastorn ha rebut nombroses denominacions al llarg del temps sent les més destacades: disfàsia , en la que se subratllava l’origen estructural del trastorn, i més recentment, TEL(Trastorn Específic del Llenguatge). Les característiques centrals del trastorn són: dificultats per a l'adquisició i l'ús del llenguatge a causa de deficiències de comprensió o dificultats en la producció del vocabulari, les estructures gramaticals i el discurs. Les deficiències del llenguatge són evidents en la comunicació parlada, en la comunicació escrita i en la comunicació per signes.
L'aprenentatge i l'ús del llenguatge depenen de capacitats receptives i expressives que han de ser avaluades per separat, ja que cada una pot tindre una gravetat diferent. Les primeres paraules s'inicien de forma retardada, el vocabulari és limitat i les frases són curtes i poc complexes presentant errors gramaticals. Les persones amb aquest trastorn tenen dificultats per a trobar les paraules. Les definicions estan empobrides o existeix poca comprensió dels sinònims, els significats múltiples o els jocs de paraules. Sempre tot això comparat amb allò que s’espera segons la seua edat i cultura.
Així doncs, la dificultat en el llenguatge es manifesta per unes habilitats que es troben per davall d'allò que s’espera per a l'edat des d'un punt de vista quantificable i que interfereixen significativament en els èxits acadèmics, l'exercici laboral, la comunicació eficaç o la socialització. Un últim aspecte que considerar és que el CI no verbal dels xiquets amb aquest trastorn va disminuint amb el temps precisament a causa del deficient paper que té el llenguatge limitat com a mediador cognitiu. El diagnòstic s'ha de realitzar basant-se en la síntesi dels antecedents de l'individu, les observacions clíniques directes en diferents contextos (en casa, en l'escola, etc.) i els resultats de les proves estandarditzades per a mesurar la capacitat de llenguatge.
CRITERIS DIAGNÒSTICS:
Els quatre criteris diagnòstics recollits en el DSM-5-TR per a la identificació d'aquest trastorn són els següents (APA, 2022):
A. Dificultats persistents en l'adquisició i ús del llenguatge en diferents modalitats (parlat, escrit, llengua de signes, o altres) degudes a dèficits en la comprensió o producció que inclouen (simptomatologia nuclear):
1. Vocabulari reduït (utilització i ús de les paraules)
15
2. Estructura de les frases limitada (capacitat per a posar paraules i morfemes junts per a formar frases seguint les regles de la gramàtica i la morfologia).
3. Incapacitat per al discurs (capacitat per a usar el vocabulari i connectar frases per a explicar o descriure un tòpic o una sèrie d'esdeveniments o tindre una conversació)
B. Les capacitats del llenguatge estan substancialment i qualitativament per davall de les esperades segons la seua edat, tenint com a resultat limitacions en la comunicació funcional efectiva, la participació social, i el rendiment acadèmic o ocupacional (criteri de discrepància i interferència).
C. L'inici dels símptomes apareix prompte en el desenvolupament (criteri d’inici)
D. Les dificultats no són atribuïbles a discapacitats auditives o un altre tipus de discapacitat sensorial, disfunció motora o una altra condició neurològica o mèdica, i no s'explica millor per una discapacitat intel·lectual o retard evolutiu global (criteri d’exclusió)
Per a concretar aquestes directrius generals en relació amb la discrepància entre l'edat lingüística i la cronològica (o el CI no verbal) és útil utilitzar els criteris següents:
• L'edat lingüística (mitjana de l'edat lingüística receptiva i l'expressiva) ha de ser almenys 12 mesos més baixa que l'edat cronològica o que l'edat mental no verbal.
• L'edat lingüística receptiva ha de ser almenys 6 mesos més baixa que l'edat cronològica o que l'edat mental no verbal.
• L'edat lingüística expressiva ha de ser almenys 12 més baixa que l'edat cronològica o que l'edat mental no verbal.
4.2. TRASTORN FONOLÒGIC
La producció fonològica requereix tant el coneixement fonològic dels sons de la parla com de l'habilitat per coordinar els moviments dels articuladors (és a dir, la mandíbula, la llengua i els llavis) amb la respiració i la vocalització de la parla. El trastorn fonològic, també denominat trastorn del desenvolupament del so de la parla en la CIE 11 (OMS, 2018), és heterogeni en els seus mecanismes subjacents i inclou el trastorn fonològic i el trastorn d'articulació.
El trastorn fonològic es diagnostica quan la producció dels sons de la parla no és la que s'esperaria d'un xiquet per a la seua edat i etapa de desenvolupament, i quan les deficiències no són el resultat d'una alteració física, estructural, neurològica o auditiva. Freqüentment els xiquets amb un
16
desenvolupament normal acurten paraules i síl·labes quan aprenen a parlar, però la progressió en el domini de la producció fonològica hauria de conduir-los cap a una parla intel·ligible al voltant dels 3 anys. Els xiquets amb trastorn fonològic continuen utilitzant processos immadurs de simplificació fonològica després de l'edat en què la majoria pot emetre paraules clarament. La majoria dels xiquets amb trastorn fonològic respon bé al tractament i les dificultats de la parla milloren amb el temps. No obstant això, quan també està present un trastorn del llenguatge, el trastorn fonològic té pitjor pronòstic i pot associar-se a trastorns específics de l'aprenentatge.
Tradicionalment el trastorn d’articulació ha rebut el nom de dislàlia funcional a causa de l'absència o alteració d'alguns sons concrets o a la substitució d'aquests per altres de forma improcedent. És una alteració fonètica permanent que va més enllà dels 4 anys per la permanència d'un model infantil normal, per la no adquisició del model correcte, per distorsió (com en el cas del rotacisme gutural) o per la falta de fixació del condicionament auditiu-vocal. Pot afectar qualsevol vocal o consonant, però la major incidència s'observa en certs sons que requereixen major habilitat en la seua producció a l’exigir moviments més precisos com: /s/, /r/, /l/ i /d/. Es manifesta sobretot en la producció dels fonemes que són menys audibles o els que es troben en posició final de síl·labes travades (dues consonants seguides per una vocal) o en síl·labes finals de paraula. Quan són molts els fonemes afectats, el llenguatge pot ser inintel·ligible.
La dislàlia funcional és l'anomalia del llenguatge més freqüent en l'edat escolar, sobretot en les etapes d'infantil i primària. Generalment presenta bon pronòstic, però és convenient intervindre com més prompte millor, ja que la persistència de dificultats articulatòries pot tindre efectes perjudicials en els xiquets. Segons el fonema afectat, les dislàlies reben denominacions diferents, derivades del nom grec del fonema que es tracte: (/r/: rotacisme; /s/: sigmatisme, /g/: gamacisme, etc.). La literatura especialitzada ens permet concloure que:
• El nombre de xics que presenten dificultats articulatòries (dislàlies funcionals) és superior al de xiques.
• La majoria de dificultats articulatòries infantils es deuen a una deficient motricitat lingual
• L'articulació del fonema /r/ sol ser la que més dificultats entranya
CRITERIS DIAGNÒSTICS:
Els quatre criteris diagnòstics recollits en el DSM-5-TR per a la identificació d'aquest trastorn són els següents (APA, 2022):
17
A. Dificultat persistent de la producció de la parla que interfereix en la intel·ligibilitat (simptomatologia nuclear).
B. El trastorn causa limitacions en l'eficiència de la comunicació que interfereixen en la participació social, el rendiment acadèmic o l'actuació ocupacional (criteri d’interferència).
C. L'inici dels símptomes apareix prompte en el desenvolupament (criteri d’inici).
D. Les dificultats detectades no són atribuïbles a condicions congènites o adquirides com, per exemple, paràlisi cerebral, llavi leporí, hipoacúsia, dany cerebral o altres condicions neurològiques (criteri d’exclusió).
4.3. TRASTORN DE LA COMUNICACIÓ SOCIAL (PRAGMÀTIC)
Tradicionalment ha rebut el nom de Trastorn Semàntic-Pragmàtic. En la descripció que va realitzar Rapin y Allen (1983) va destacar l'existència d'un discurs fluid amb articulació adequada; tendència a interpretar missatges quasi literalment; tendència a respondre a un o dos aspectes d'una frase més que al missatge en la seua totalitat; parla incessant; perseveració; utilització de circumloquis; parafàsies semàntiques i falta d'especificitat semàntica; i dificultats en la capacitat d'interlocució i de mantindre un tema en el discurs.
La comunicació social (pragmàtica) depèn del progrés adequat del desenvolupament de la parla i del llenguatge, per aquest motiu el diagnòstic d’aquest trastorn és estrany en edats inferiors als 4 anys. A partir d'aquesta edat els xiquets haurien de tindre capacitats suficients per a permetre la identificació de deficiències específiques en la comunicació social. Les formes més lleus poden no ser evidents fins a l'adolescència primerenca quan el llenguatge i les interaccions socials comencen a ser més complexes. El resultat del trastorn de la comunicació social és variable. Alguns xiquets milloren substancialment amb el temps a diferència d'altres on les seues deficiències en l’àrea de la pragmàtica poden causar alteracions persistents en les relacions i els comportaments socials, i també en altres capacitats relacionades com l'expressió escrita.
La principal dificultat pel que es refereix al diagnòstic diferencial s'estableix amb el Trastorn de l'Espectre Autista, ja que ambdós comparteixen deficiències en la comunicació social. Les deficiències en el desenvolupament i manteniment les relacions socials són una característica idiosincràtica de les persones amb autisme, mentre que aquestes mateixes deficiències en el trastorn de la comunicació social són resultat de la interferència en l'establiment de les relacions socials que generen les dificultats pragmàtiques. No obstant, per a diferenciar ambdós trastorns, la principal diferència
18
