CAPÍTULO
4
Síndromes frecuentes
Varios cuadros clínicos de la patología respiratoria o pulmonar se pueden considerar síndromes, en la medida que se presentan como conjuntos de síntomas y signos. En muchas ocasiones, el diagnóstico sindromático es válido, pero incompleto, y se debe procurar complemen‑ tarlo con el topográfico y etiológico. Algunos de estos síndromes están imbricados por completo (por ejemplo neumopatía crónica y obstrucción de las vías aéreas), pero quizás sea práctico presentarlos en forma independiente y sintética, para llegar a una interpretación más integral de las situaciones clínicas y del impacto que oca‑ sionan en la salud del niño. En este capítulo se revisan tres de los síndromes más importantes y frecuentes de la patología respiratoria infantil.
Síndrome de dificultad o insuficiencia respiratoria Es un complejo sintomático resultante de la incapacidad del organismo de captar oxígeno y eliminar dióxido de carbono. Puede afectar cualquiera de las tres fases de la respiración: ventilación, perfusión y difusión, así como la relación ventila‑ ción‑perfusión.
Es la primera causa de hospitalización de los niños en unidades de cuidado intensivo, y aún más, es la primera causa de muerte en ellas. Las explicaciones sobre la fisiología pulmo‑ nar sobrepasan el propósito de este trabajo, pero es indispensable comprender todas las etapas de la respiración para entender e interpretar adecuadamente los elementos patológicos que componen este síndrome. Sus manifestaciones son esencialmente res‑ piratorias, generales, cardiacas y neurológicas. •• Las respiratorias son: taquipnea, polipnea o bradipnea, cianosis, irregularidad del ciclo inspiratorio/espiratorio en su profundidad o frecuencia, retracciones (en especial subcostales), uso de músculos accesorios, aleteo nasal, quejido, pujo o jadeo, disnea y apnea y disminución o ausencia de ruidos respiratorios (figuras 4.1, 4.2). •• Generales: fatiga y sudoración, signos de choque: hipotensión, disminución de la perfusión y palidez. •• Cardiacas: taquicardia, hipertensión o hipo‑ tensión, bradicardia y paro. •• Neurológicas: se deben a hipoxia cerebral y suelen ser cefalea, irritabilidad, depre‑ sión, confusión, papiledema, convulsiones y coma. El complejo clínico que constituye la dificul‑ tad o insuficiencia respiratoria plantea al médico
60
El Diagnóstico clínico en Neumología pediátrica
Figura 4.1 Lactante mayor con severo tiraje o retracción subcostal como manifestación de insuficiencia respiratoria, ocasionada por neumonía grave.
un verdadero desafío para el diagnóstico, porque el universo de patologías que posiblemente lo provocan es infinito, las nosologías son diversas, las etiologías son múltiples y, en cambio, las manifestaciones clínicas son limitadas, por lo cual se requiere tener muy en cuenta los datos epidemiológicos, los factores de riesgo, la fisio‑ patología y las características de cada persona.
Figura 4.2 Niño de 9 meses de edad con retracción subxifoidea por insuficiencia respiratoria alta, debido a laringitis intensa.
La dificultad o insuficiencia respiratoria puede ser aguda o crónica: •• Aguda: ww En el recién nacido: atresia de coanas, obstrucción nasal por sangre o secrecio‑ nes del canal del parto, taquipnea transito‑ ria, prematurez, membrana hialina, hernia diafragmática, neumonía. ww En lactantes: broncoaspiración, larin‑ gitis, neumonía, bronquiolitis, cuerpos extraños. ww Preescolares y escolares: neumonía, larin‑ gitis, epiglotitis, cuerpos extraños, etc. ww Adolescentes: intoxicaciones, asma, cuer‑ pos extraños, etc. •• Crónica: Insuficiencia renal, fibrosis pulmo‑ nar, lesiones intersticiales, etc. Sus causas son múltiples y las clasificaciones son igualmente numerosas. Una forma práctica de hacer un abordaje inicial es determinar en cuál área del aparato respiratorio se origina la dificultad o insuficiencia, por tanto, son: •• De vías altas: obstrucción nasal del recién nacido o lactante menor, atresia de coanas, epiglotitis, laringitis, laringomalacia, cuer‑ pos extraños. •• Bajas: traqueítis, cuerpos extraños, traqueo o broncomalacia y broncoaspiración. •• Parénquima pulmonar: en el intersticio, neu‑ monitis viral, edema pulmonar y taquipnea transitoria; en los alvéolos, edema o hemo‑ rragia, neumonía y broncoaspiración. •• Caja torácica y músculos: distrofia torácica asfixiante (enfermedad de Jeune, rara entidad en la cual el niño y sus requerimientos van creciendo, pero no su caja torácica, hasta cuando entra en insuficiencia respiratoria en pocos días o semanas) y anomalías neuro‑ musculares como poliomielitis y Síndrome de Guillain‑Barré. No se debe olvidar que después de una cirugía torácica o abdominal el niño puede quedar con cierta restricción de los movimientos torácicos (habitualmente puede perder hasta el 20% de su funciona‑ lidad por un largo periodo, sólo por el acto quirúrgico); hay que tener especial cuidado en evitar cualquier tipo de vendaje, apósito o ves‑ timenta que restrinja la función respiratoria o la motilidad abdominal, dada la importancia del diafragma como músculo respiratorio. •• Vascular: tromboembolismo pulmonar, estado de choque.
Síndromes frecuentes
Otra forma de clasificar la dificultad o in‑ suficiencia respiratoria es determinando si su origen es respiratorio, en el cual pueden verse afectadas una, dos o las tres fases de la respira‑ ción (ventilación, difusión o perfusión) y sucede en cualquiera de las entidades que afectan di‑ rectamente las estructuras respiratorias. El otro origen puede ser no respiratorio, y obedece a la afectación de una estructura no respiratoria, pero que incide directamente en ella; por ejemplo, en los trastornos neurológicos por intoxicación, anestesia o traumatismo. Una buena cantidad de afecciones respi‑ ratorias cursan de manera combinada; no son aisladas, sino que afectan uno o más sistemas o partes anatómicas, o más de un compartimento. Por ejemplo, un prematuro tiene un sistema nervioso inmaduro, al igual que sus pulmones; la broncoaspiración o la membrana hialina pueden afectar las vías aéreas y los alvéolos; las neumonitis virales afectan las vías aéreas y el intersticio pulmonar, es decir, en un niño dado es frecuente que se presenten como bronquiolitis más neumonitis. El síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva suele afectar todos los componentes pulmonares de la respiración. La condición esencial en el transcurso de la dificultad o la insuficiencia respiratoria es, por definición, que se produzca hipoxemia, hipercapnia o ambas. Los signos de la hipoxe‑ mia pueden ser tan leves o moderados, que el examinador no se percate de ellos, por lo que es necesario un alto grado de sospecha ante los factores de riesgo capaces de desencadenar la situación de insuficiencia. Si bien la cianosis es un síntoma y signo cardinal de la hipoxia, es necesario recordar que su aparición depende del grado de perfusión de los tejidos, de la tem‑ peratura corporal, de la cantidad de hemoglobina y su eficiencia como transportador, etc.; además, para que la cianosis se haga patente debe haber como mínimo 5 g de hemoglobina desaturados. Así como los exámenes de laboratorio, las ra‑ diografías de tórax, el electrocardiograma (ECG) y otros estudios pueden ser de gran apoyo para el diagnóstico de la dificultad o insuficiencia respiratoria, la valoración mediante los gases arteriales es trascendental para conocer el grado real y la evolución de la afectación pulmonar y del equilibrio ácido-básico. En términos muy generales, recordemos que es indispensable una buena toma de muestra y que, por las consecuen‑
61
cias que puede tener para la perfusión del niño, se impone cerciorarse siempre de la eficiencia de la circulación colateral del miembro utilizado; toda manipulación para extraer sangre arterial debe ser realizada por personal entrenado especí‑ ficamente, pues no es fácil hacerlo en los niños, especialmente si son pequeños. Aunque detallar el equilibrio ácido-básico sobrepase la intención de este escrito, es bueno recordar que los datos fundamentales obteni‑ dos en los resultados de la valoración de gases son: •• PaO2: indica el estado de oxigenación de la sangre. En Bogotá (FiO2 de 21%) es normal entre 60 y 65 mmHg. A nivel del mar está entre 90 y 100 mmHg. •• PaCO2: refleja la concentración del ácido carbónico (H2CO3) sanguíneo y, por tanto, detecta el componente respiratorio del equi‑ librio ácido-básico (es decir, la eficiencia o normalidad de la ventilación). Normal: de 30 a 35 mmHg a la altura de Bogotá y 40 mmHg a nivel del mar. •• pH: corresponde a la concentración de hidro‑ geniones en la sangre; normalmente su valor es de 7,35 a 7,45. •• Datos de bicarbonato (HCO3, principal amortiguador [buffer] del organismo, o componente metabólico del equilibrio ácido-básico, normalmente de 22 mEq/l a 26 mEq/l): se obtienen indirectamente con los resultados de la PaCO2 y del pH por medio del nomograma de Siggaard-Ander‑ sen, al igual que la base exceso (normal: más de 26 mEq/l) o el déficit de base (normal: menos de 22 mEq/l). •• El análisis de la PaCO2 (componente res‑ piratorio) informará sobre la presencia de acidosis respiratoria o metabólica, primarias (iniciales) o secundarias (compensadoras), según el pH. •• El análisis del HCO3 (componente meta‑ bólico) indicará la presencia de acidosis o alcalosis metabólica, primaria (inicial) o secundaria (compensadora), según el pH. •• Los hallazgos gasométricos habituales son: hipoxemia (aguda o crónica), hipercapnia (aguda o crónica) y acidosis (respiratoria o metabólica). Otros exámenes que pueden ser de apoyo en la valoración de un niño con insuficiencia respiratoria son: cuadro hemático, electrolitos
62
El Diagnóstico clínico en Neumología pediátrica
en suero, parcial de orina, glucemia y pruebas de función renal. Los pacientes que están en estado crítico deben ser monitoreados con frecuencia, clínica‑ mente (ojalá con registro continuo de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura, electrocardiograma y saturación de O2).
Síndrome de obstrucción de las vías aéreas superiores La obstrucción aguda parcial de porciones del aparato respiratorio superior es muy frecuen‑ te y casi siempre es ocasionada por procesos in‑ fecciosos autolimitados, como la rinofaringitis, que ocasiona en el niño síntomas muy evidentes –molestos, pero casi nunca peligrosos–. El síndrome obstructivo de las vías aéreas puede llegar a ser muy severo cuando se disminuye su diámetro, como los casos de aspiración de cuerpo extraño laríngeo o epiglotitis, pues su presentación es dra‑ mática y de alto riesgo vital; requieren acción inmediata por parte del médico para conservar la vida del niño y evitar graves secuelas. Ante cualquier patología respiratoria es necesario valorar la participación en ella de las alteraciones de la vía aérea superior, por su gran frecuencia y sus implicaciones en la infancia. Aunque no constituye una enfermedad, la obstrucción alta en su forma crónica es un complejo clínico que en la práctica puede tener una vía común de expresión, y eventualmente no sólo produce en el niño molestias locales, sino también repercusiones importantes en la función respiratoria en las vías inferiores, el parénquima y la vasculatura, sobre todo si la obstrucción alta es prolongada: por ejemplo, un paciente con una obstrucción sostenida de la nariz (normalmente el niño es respirador nasal) puede cursar con aumento del trabajo respiratorio y con hipoxia, lo cual termina en hipertensión pulmonar. Por otra parte, con frecuencia la patología alta se considera acompañante o desencadenante de alteraciones periféricas, por ejemplo rinitis alérgica o pólipos nasales con asma.
Las obstrucciones altas de cualquier origen son causantes en muchos casos de apneas y de ALTE (sigla inglesa de episodio de aparente amenaza a la vida). Las causas más frecuentes de obstrucción son: rinitis, pólipos, desviación del tabique, hipertrofia de cornetes, estenosis de las coanas, micrognatia, macroglosia (hipotiroidismo, sín‑ drome de Pierre Robin), hipertrofia de amígdalas o de adenoides, granulaciones de la faringe, papilomatosis laríngea, laringomalacia, compre‑ sión extrínseca por masas, estenosis subglótica o cuerpos extraños en fosas nasales, laringe o esófago (porción superior). Los síntomas de las alteraciones de esta área, corresponden al órgano afectado: •• Nariz: rinorrea, prurito nasal, lagrimeo. •• Faringe: dolor, sensación de escurrimiento posterior, carraspeo, halitosis. •• Laringe: disfonía, afonía, estridor. Las rinitis son frecuentes en los niños, y la predominante es la causada por una infec‑ ción viral que sucede en el contexto de un cuadro de resfriado común, pues éste es una rinofaringitis viral aguda que se manifiesta por rinorrea hialina, mucosa o mucopurulenta. La presencia de material purulento no implica una infección agregada; este aspecto da cuenta de la destrucción de células inflamatorias que están interviniendo en el proceso. Otros sínto‑ mas son el prurito, los estornudos, el lagrimeo y la obstrucción nasal; entre los signos más importantes al hacer una rinoscopia están la secreción, la obstrucción y el enrojecimiento de la mucosa, la cual se observa muy edema‑ tosa y eritematosa, y también puede haber agrandamiento de los cornetes. Las rinitis bacterianas son más raras en los niños que en los adultos. La rinitis alérgica es una inflamación de la mucosa del conducto nasal causado por alergia a diferentes antígenos (polvo casero, ácaros, plumas, esporas de hongos, mascotas, pólenes, caspa, saliva de animales, etc.), por irritantes o por cambios térmicos o climáticos. Se presenta congestión nasal, obstrucción, estornudos (espe‑ cialmente en salvas), sensación de oídos tapados y prurito nasal, ocular, palatino y faríngeo. Al efectuar el examen se comprueba la existencia de la obstrucción, de secreción hialina o de moco; la mucosa, aunque edematosa, suele ser pálida o con parches.
Síndromes frecuentes
Las rinitis también pueden ser originadas por cambios en la humedad y temperatura del ambiente (aire muy frío o muy seco), exposición al cigarrillo o a vapores y olores de gasolina, desinfectantes (cloro), pinturas, perfumes, di‑ solventes (en especial los alifáticos), aguarrás, insecticidas, ambientadores; contaminación ambiental, humos de leña o pólvora, y en las adolescentes, por uso de anticonceptivos o por estado de gestación. Los pólipos nasales son formaciones pro‑ tuberantes de la mucosa nasal que, además, se encuentra edematizada y congestionada. Estos pólipos pueden llegar a obstruir la cavidad nasal; se asocian a fibrosis quística, estados alérgicos crónicos y asma, en especial la asociada con aspirina. Los cuerpos extraños en las cavidades nasa‑ les de los niños son extremadamente frecuentes y pueden ser de naturaleza vegetal (semillas, algodones), mineral (piezas de juguetes, fichas o tapas de plástico), grasosa (leche, aceites, petrolatos volátiles mentolados de frecuente uso popular, como el Vick VapoRub®) o animal (hormigas, mosquitos y otros insectos). Ante una obstrucción siempre debe sospecharse este diagnóstico, en especial si la secreción es de predominio unilateral o si tiene mal olor. Bajo observación puede aplicarse una gota de algún vasoconstrictor en cada fosa nasal (no se debe olvidar que tiene un efecto de rebote muy incon‑ veniente), a fin de observar mejor si en realidad se trata de un cuerpo extraño, de un gran edema de la mucosa o de un cornete muy hipertrofiado. A todo niño que presente un cuadro obs‑ tructivo alto se le debe realizar una cuidadosa rinoscopia para evaluar el estado de las diferen‑ tes estructuras y apreciar la posibilidad de des‑ viación del tabique, hipertrofia de los cornetes, cuerpos extraños, pólipos, etc. Los cuadros más severos de obstrucción de la vía aérea superior, especialmente los agudos y súbitos, causados por cuerpos extraños o epiglo‑ titis, se revisan con mayor detalle en el Capítulo V (“Hallazgos en enfermedades específicas”).
Síndrome de neumopatía crónica Es muy común encontrar niños con sinto‑ matología respiratoria crónica cuyo principal
63
motivo de consulta es la tos; también puede ser que está “crónicamente con gripa”, “vive moco‑ so” o “siempre le suena el pecho”, según refieren las mamás. Este cuadro, que es muy frecuente en la infancia, a veces se presenta no sólo con manifestaciones clínicas algo vagas, sino con imprecisiones en el tiempo de aparición y en la forma de evolución. Por lo anterior, a muchos de estos niños no se les realiza un diagnóstico oportuno y certero y comienzan a peregrinar de un médico a otro buscando que alguno de‑ fina su situación y les indique un tratamiento adecuado. Compete al clínico abordar este tema y tratar de llegar a un diagnóstico certero en un tiempo prudencial, para poder brindar una auténtica atención integral al niño. Establecer un diag‑ nóstico acertado es un verdadero reto. De acuerdo con las definiciones y clasifica‑ ciones propuestas en el Instituto Nacional de Pediatría de México por LF Pérez Fer‑ nández, aplicadas en múltiples sitios de América Latina, el síndrome de neumopatía crónica es un conjunto de síntomas y signos respiratorios que se presentan durante más de tres meses continuos y con más de seis episodios por año. En un niño menor de tres meses, si la evo‑ lución de su sintomatología es prolongada, aunque no cumpla estrictamente el período de tres meses, puede asumirse que se trata de un neumópata crónico. Tratándose de edades muy cortas, puede significar que la mayor parte de su vida ha estado enfermo (por ejemplo, un niño de dos meses de edad que tosa y presente cianosis cuando se está alimentando es un enfermo con patología crónica, en términos de su edad, y lo más probable es que tenga una alteración de su deglución). El otro aspecto que se debe tener en cuenta es que cuando se habla de más de seis episo‑ dios de síntomas respiratorios por año, éstos deben ser de cierta envergadura clínica, por lo cual se exceptúan los cuadros autolimitados y leves de resfriado común, de los cuales un niño presenta normalmente de siete a diez episodios por año. Es clave entender que este es un diagnóstico provisional y que es preciso definirlo con clari‑ dad. Se propone, entonces, aplicar una guía de
64
El Diagnóstico clínico en Neumología pediátrica
trabajo que nos vaya orientando hasta precisar la causa de los síntomas respiratorios crónicos. Las causas o grupos de enfermedades que se manifiestan como neumopatía crónica son muy diversas y pueden clasificarse así: •• Infecciosas •• Inflamatorias reactivas (asma y asociacio‑ nes) •• Broncoaspirativas •• Congénitas •• Cardiopatías •• Síndrome obstructivo de la vías aéreas supe‑ riores (SOVAS) •• Infección respiratoria a repetición •• Sistémicas •• Intersticiales •• Ambientales •• Iatrogénicas
Infecciosas Las causas infecciosas son: secuelas post‑ infecciosas virales y bacterianas o infecciones crónicas per se (tuberculosis, sida, neumonía por Pneumocystis jirovecii), hongos y parásitos.
Inflamatorias reactivas Las principales entidades inflamatorias reac‑ tivas son: asma, rinitis, sinusitis y otitis.
Broncoaspirativas En este grupo las más frecuentes son: enfer‑ medad por reflujo gastroesofágico, alteraciones del mecanismo de la deglución, anillos vascu‑ lares, fístulas traqueoesofágicas, compresiones y estenosis esofágica congénitas o adquiridas, espasmo del cricofaríngeo, ectopia de restos embrionarios.
Congénitas
•• •• ••
Hay varios tipos: Moleculares: fibrosis quística, deficiencia a1‑antitripsina. De los componentes tisulares o celulares. Malformativas de: ww Caja torácica: pectus carinatum, pectus excavatum.
ww Diafragma: eventración, hernias de Boch‑ daleck y Morgagni. ww Vasculatura: hipoplasia o agenesia de las arterias pulmonares. ww Lobulación: lóbulos supernumerarios, carencia de lóbulos. ww Quística: bronquiales, broncoentéricos y entéricos; malformación adenomatoide quística, secuestros pulmonares.
Cardiopatías Las alteraciones cardiacas que repercuten en el aparato respiratorio ocasionando sínto‑ mas crónicos son aquellas cuyos componentes fisiopatogénicos de aumento de flujo, aumento de presión y estasis sanguínea alteran la hemodi‑ namia pulmonar, como son las comunicaciones interauriculares o interventriculares, la coarta‑ ción aórtica, etc.
Síndrome de obstrucción de las vías superiores (SOVAS) Este grupo incluye: desviación del tabique nasal; pólipos nasales; hipertrofia de los corne‑ tes, de las amígdalas y de las adenoides; cuerpos extraños, y la papilomatosis laríngea. Estas patologías –tan frecuentes en pediatría– pueden desencadenar cuadros de máxima severidad, como la apnea del sueño y la hipertensión pulmonar.
Cuadros supurativos e infecciones a repetición Se producen por defectos anatómicos (este‑ nosis, malacias y disquinesias; dilataciones con‑ génitas o adquiridas, como las bronquiectasias), ciliares (disquinesias congénitas, síndrome de Kartagener, exposición al humo de cigarrillo), espesamiento anormal del moco (fibrosis quís‑ tica), defectos inmunológicos (congénitos o adquiridos), secuelas postinfecciosas y cuerpo extraño (figuras 4.3, 4.4, 4.5, 4.6).
Enfermedades sistémicas con componente respiratorio Miliares (tuberculosis, histoplasmosis), neuromusculares (síndrome de Guillain‑Barré),
Síndromes frecuentes
65
Figura 4.3 Niño de 5 años de edad hospitalizado por neumonía de la língula y del lóbulo inferior izquierdo. Tenía antecedentes de otro episodio similar en la misma localización, tres meses antes.
Figura 4.5 Imagen lateral del tórax que demuestra la afectación del lóbulo inferior con dilataciones bronquiales. Ante la sospecha de cuerpo extraño se le practicó al paciente una broncoscopia, extrayendo del bronquio inferior izquierdo restos de alimento en descomposición.
••
Figura 4.4 Una vez tratada la neumonía, se observó, en la placa de control, atelectasia residual e imágenes aéreas de dilatación bronquial en el lóbulo inferior izquierdo, compatibles con bronquiectasias.
inmunodeficiencias (congénitas o adquiridas, como el sida), inmunológicas (vasculitis, sar‑ coidosis), neoplasias (metástasis de tumor de Wilms), vasculares (hipertensión pulmonar), renales (síndrome de Goodpasture), metabólicas (infecciones respiratorias en diabetes).
Intersticiales Infecciosas: sida, tuberculosis miliar, mi‑ cosis. •• Postinfecciosas: secuelas diversas de bron‑ quiolitis y neumonitis (por ejemplo, fibrosis posterior a neumonitis por adenovirus).
•• •• •• •• ••
Por exposición: a tóxicos, herbicidas cua‑ ternarios (como el Paraquat®), defoliantes y diferentes formas de neumoconiosis. Proliferativas. Descamativas. Ambientales. Por exposición al humo de cigarrillo: asma, neumonitis alérgica extrínseca. Por exposición a sustancias inertes: neumo‑ coniosis, tóxicos, polvos. (Figuras 4.7, 4.8, 4.9).
Iatrogénicas
•• •• •• •• ••
Postintubación. Por toxicidad del oxígeno: displasia bron‑ coalveolar. Medicamentos: ácido salicílico, esteroides, agentes quimioterápicos, bloqueadores beta. Irradiación. Estados posventilación y posreanimación.
El diagnóstico preciso en las neumopatías crónicas sólo se logra mediante una juiciosa realización de la historia clínica, la cual debe
66
El Diagnóstico clínico en Neumología pediátrica
Figura 4.6 Algunos cortes de TAC demuestran la atelectasia y las bronquiectasias del lóbulo inferior izquierdo.
incluir: marco epidemiológico; datos perinatoló‑ gicos: embarazo, parto; adaptación, recién naci‑ do; vacunas, alimentación, hábitos; antecedentes personales y familiares, motivo de consulta, anamnesis y examen físico. Es indispensable precisar el cuadro clínico predominante y en concordancia plantear una estrategia de estudio que permita llegar a un diagnóstico adecuado. Los estudios preliminares que ayudan a ubicar la posible lesión y el grado de afectación son: radiografía de tórax, derivado proteico purificado (PPD), saturación de oxígeno, gases arteriales y las pruebas de función respiratoria (PFR). Algunos exámenes básicos sirven como apoyo diagnóstico; por ejemplo, el cuadro he‑ mático, los coprológicos y la medición de IgE
Figura 4.7 Niño de 3 años de edad con histiocitosis pulmonar. En los RX se observa extensa fibrosis pulmonar con áreas de hiperinsuflación y formación de lesiones quísticas.
que, si bien son inespecíficos, pueden orientar hacia una enfermedad dada. Las pruebas que pueden ser de ayuda por grupo, son: •• Infecciosas: detección del germen, bacilo de Koch (BK), hongos, parásitos, virus de inmunodeficiencia humana (VIH). De las postinfecciosas es muy difícil contar con un examen que determine con precisión el origen de la lesión y los datos más valiosos son, naturalmente, los que aporta la historia clínica.
Figura 4.8 Imagen lateral del mismo niño en la que se observan a los trayectos fibrosos y la herniación pulmonar a través del mediastino anterior y superior.
Síndromes frecuentes
•• •• •• Figura 4.9 Niño de 10 años de edad con metástasis pulmonares múltiples de carcinoma de testículo.
•• ••
••
Inflamatorias reactivas: cuadro hemático, IgE, eosinófilos en moco nasal y coproló‑ gicos. Broncoaspirativas: estudio de mecanismo de la deglución, vías digestivas altas, gam‑ magrafía para reflujo, endoscopia o biopsia y si se cuenta con los recursos, manometría y pHmetría. Congénitas: ww Moleculares: fibrosis quística, iontofo‑ resis; defecto de a1-antitripsina, medir la enzima. ww Inmunodeficiencias: perfil inmunoló‑ gico. ww Alteración ciliar: motilidad y microscopía electrónica para observar la estructura de las cilias. ww De tipo malformativo y quísticas: depen‑ de de la lesión; por ejemplo, en el secuestro pulmonar se debe demostrar
•• ••
••
••
67
la suplencia vascular por una arteria sistémica a la lesión (generalmente en la base izquierda), con una resonancia magnética o, si es indispensable, con una arteriografía. Cardiopatías: ECG, ecocardiograma, Doppler o una arteriografía, dependiendo del tipo de alteración. SOVAS: están indicadas la rinoscopia, Rx de senos paranasales (SPN), cavum faríngeo, video de función faríngea y endoscopia. Supuración o infecciones respiratorias repetitivas: dependiendo del tipo de altera‑ ción, se podrá realizar iontoforesis, estudio ciliar o tomografía axial computarizada (TAC). Sistémicas: depende de la enfermedad de base o acompañante. Intersticiales: depende de la enfermedad sospechosa de estar ocasionando la pato‑ logía respiratoria. Para clasificar y valorar el estadio de la lesión se debe realizar un lavado broncoalveolar, biopsia a cielo abierto o ambos procedimientos. Ambientales: la historia clínica es la prepon‑ derante para hacer el diagnóstico; en algunos casos específicos, como en la alveolitis o la neumonitis alérgica extrínseca, se puede hacer medición de anticuerpos contra antí‑ geno de paloma. Iatrogénicas: la historia clínica es la clave diagnóstica, como en las anteriores, pero hay situaciones en las que un estudio puede ayudar a aclarar el diagnóstico; por ejemplo, en un niño con un estridor postintubación es posible demostrar una estenosis laríngea.
Bibliografía Arango M. Neumopatía crónica. En Rojas E, Sarmiento F (editores). Pediatría. Diagnóstico y tratamiento. Bogotá: Celsus; 2003. pp. 429-34. Arango M. Oxigenoterapia. En Correa JA, Gómez JF, Posada R (editores). Fundamentos de pediatría. Infectología y neumología. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB); 1999. pp. 934-42. Aristizábal G, Posada E, Gama ME. Guía de estudio de neumopatía crónica. Bogotá: Hospital Infantil; 1982. Aristizábal G. Tos crónica y síndrome broncoobstructivo recurrente (SBOR). En: Reyes MA, Aristizábal G, Leal FJ. (directores). Neumología pediátrica. Infección, alergia y enfermedad respiratoria en el niño. 5ª ed. Bogotá: Médica Panamericana. 2006. pp. 358-63.
Dobyns E, Carpenter T, Durmowics A, Stenmark K. Acute respiratory failure. En Cher-Nick V, Boat T, Wilmott R, Bush A (editores). Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. pp. 224-42. Eigen H, Laughlin J, Homrighausen J. Recurrent pneumonia in children and its relationships to bronchial hiperrectivity. Pediatrics. 1982;698-703. Martínez F. Crecimiento y desarrollo del pulmón desde el primer año de vida. En Meneghello J, Fanta E, París E, Puga T (directores). Pediatría. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1997. pp. 1247-9. Martínez Nátera O. Insuficiencia respiratoria. En Peña A (editor). Decisiones terapéuticas en el niño grave. México: Interamericana; 1983. pp. 24-43.
68
El Diagnóstico clínico en Neumología pediátrica
Noguez FJ. La insuficiencia respiratoria en la sala de terapia respiratoria. En: Arellano Penagos M (editor). Cuidados intensivos en pediatría. México: Sociedad Mexicana de Pediatría; 1978. pp. 59-128. Pérez Fernández LF, Gamboa A. Guía para el estudio del niño neumópata crónico. Análisis de 273 casos consecutivos. Neum Cir de Tórax. 1988;2:12-24.
Welliver R. Infecciones víricas y enfermedades obstructivas de las vías respiratorias en los primeros años de vida. Clin Ped NA. 1983;5:804-29.