1_9788491196518 by Editorial Tirant Lo Blanch

Colecciรณn Derecho y...

EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD MEXICANO

Colecciรณn Derecho y...

Laura Estela Torres Morรกn

Colecciรณn Derecho y...

COMITÉ CIENTÍFICO DE LA EDITORIAL TIRANT LO BLANCH María José Añón Roig

Catedrática de Filosofía del Derecho de la Universidad de Valencia

Ana Belén Campuzano Laguillo

Catedrática de Derecho Mercantil de la Universidad CEU San Pablo

Víctor Moreno Catena

Catedrático de Derecho Procesal de la Universidad Carlos III de Madrid

Francisco Muñoz Conde

Catedrático de Derecho Penal de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla

Jorge A. Cerdio Herrán

Angelika Nussberger

José Ramón Cossío Díaz

Héctor Olasolo Alonso

Catedrático de Teoría y Filosofía de Derecho. Instituto Tecnológico Autónomo de México Ministro de la Suprema Corte de Justicia de México

Owen M. Fiss

Catedrático emérito de Teoría del Derecho de la Universidad de Yale (EEUU)

Luis López Guerra

Juez del Tribunal Europeo de Derechos Humanos Catedrático de Derecho Constitucional de la Universidad Carlos III de Madrid

Ángel M. López y López

Catedrático de Derecho Civil de la Universidad de Sevilla

Marta Lorente Sariñena

Catedrática de Historia del Derecho de la Universidad Autónoma de Madrid

Javier de Lucas Martín

Catedrático de Filosofía del Derecho y Filosofía Política de la Universidad de Valencia

Jueza del Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Catedrática de Derecho Internacional de la Universidad de Colonia (Alemania) Catedrático de Derecho Internacional de la Universidad del Rosario (Colombia) y Presidente del Instituto Ibero-Americano de La Haya (Holanda)

Luciano Parejo Alfonso

Catedrático de Derecho Administrativo de la Universidad Carlos III de Madrid

Tomás Sala Franco

Catedrático de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social de la Universidad de Valencia

Ignacio Sancho Gargallo

Magistrado de la Sala Primera (Civil) del Tribunal Supremo de España

Tomás S. Vives Antón

Catedrático de Derecho Penal de la Universidad de Valencia

Ruth Zimmerling

Catedrática de Ciencia Política de la Universidad de Mainz (Alemania)

Procedimiento de selección de originales, ver página web: www.tirant.net/index.php/editorial/procedimiento-de-seleccion-de-originales

EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD MEXICANO

LAURA ESTELA TORRES MORÁN

Ciudad de México, 2016

Copyright ® 2016 Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación sin permiso escrito de la autora y del editor. En caso de erratas y actualizaciones, la Editorial Tirant lo Blanch México publicará la pertinente corrección en la página web www.tirant.com/mex/

COLECCIÓN DERECHO Y… Director

Dr. José Ramón Cossío Díaz

© EDITA: TIRANT LO BLANCH DISTRIBUYE: TIRANT LO BLANCH MÉXICO Río Tiber 66, PH Colonia Cuauhtémoc Delegación Cuauhtémoc CP 06500 Ciudad de México Telf: (55) 65502317 infomex@tirant.com www.tirant.com/mex/ www.tirant.es ISBN: 978-84-9119-651-8 MAQUETA: Tink Factoría de Color Si tiene alguna queja o sugerencia, envíenos un mail a: atencioncliente@tirant.com. En caso de no ser atendida su sugerencia, por favor, lea en www.tirant.net/index.php/empresa/politicas-de-empresa nuestro Procedimiento de quejas.

PRESENTACIÓN DE LA COLECCIÓN La colección “Derecho y…”, pretende ser un vehículo para exponer las relaciones entre el derecho y la ciencia jurídica, con otras prácticas y conocimientos. Por un defecto muy generalizado, buena parte de la comprensión del derecho continúa haciéndose desde la perspectiva normativista. Que el derecho tenga un componente fundamentalmente normativo, es innegable. Que la comprensión de toda la mecánica jurídica quiera reducirse a una visión normativista, es la consecuencia de un lamentable entendimiento de la positividad del derecho. Si se quiere lograr que el derecho sea un eficaz formalizador de las relaciones sociales, es preciso que quienes trabajan con normas jurídicas conozcan la manera como se constituyen los fenómenos sociales a regular. No puede seguirse suponiendo, en una especie de logomaquia, que las soluciones a lo que con el derecho pueda o deba hacerse, únicamente debe considerar a las normas jurídicas. Explorar cómo es que, desde su propio campo, se conciben, ordenan o explican los fenómenos con los cuales debe trabajarse jurídicamente, es un camino necesario a recorrer. En el plano de la ciencia jurídica, de las explicaciones sobre el derecho, sucede algo semejante. ¿Cómo es posible que se entienda lo que constituye y se regula normativamente, si no se entiende lo propio de lo regulado? Una ciencia jurídica funcional tiene que comprender los componentes físicos, químicos, ambientales o matemáticos de aquello que se busque dar a conocer. El Colegio Nacional y la editorial Tirant lo Blanch han convenido coeditar los libros que irán componiendo esta colección. Esperemos que poco a poco se vaya acumulando conocimientos, ideas y experiencias que, por un lado, permitirán que el derecho se renueve y resulte más eficaz y, por otro, que quienes se dedican a quehaceres distintos al derecho, comprendan la importancia que éste tiene para su actuar o su pensar.

La Medicina y el Derecho, a primera vista, pueden parecer dos disciplinas disociadas, pero este trabajo muestra que son dos campos en constante interacción. Esta obra surge del entendimiento del dolor como un problema social que puede encontrar alivio a través del Derecho. Las reflexiones que se presentan a continuación, buscan señalar las diversas implicaciones negativas que dicho problema tiene en la vida de las personas para determinar si el sistema jurídico mexicano ofrece herramientas adecuadas para mitigarlas. Para analizar la situación descrita, fue necesario realizar un estudio que compaginara la investigación del dolor, como una realidad a la que se enfrentan muchas personas, con el análisis de los cauces jurídicos por los que debe transitar. Agradezco enormemente haber contado con la guía de Felicia Marie Knaul para conocer las dimensiones del problema y el abanico de posibilidades con las que contamos para hacerle frente. Asimismo, agradezco a José Ramón Cossío Díaz quien me dirigió en la búsqueda del método jurídico necesario para exhibir las debilidades y fortalezas del arreglo institucional a través del cual se brindan los servicios de salud en materia de tratamiento de dolor en México. También expreso mi agradecimiento a Lorena Goslinga, Mariana Calderón, Rodrigo Montes de Oca y David Sánchez, quienes alentaron muchas de las reflexiones que presento en esta obra. Asimismo, agradezco a Mariana Mureddu la revisión del texto y sus puntuales observaciones. México D. F. a 22 de junio de 2015

PRÓLOGO He visto, escuchado y leído sobre las muchas atrocidades que surgen del limitado acceso a los servicios de salud en países de ingresos bajos y medios. De todas ellas, una de las más infrahumanas y a la vez ignoradas es la falta de acceso a medicamentos para el control del dolor. Esta “brecha del dolor” es inexplicable e inaceptable. Los medicamentos para mitigar el dolor, primordialmente los analgésicos del grupo de los opioides, son baratos, efectivos y se pueden administrar hasta en los contextos sociales de mayor pobreza. No obstante lo anterior, el acceso al tratamiento del dolor es lamentablemente limitado excepto en los países más ricos. Cuatro de cada cinco personas en el mundo viven en países con acceso nulo o muy restringido a los medicamentos opioides y la Organización Mundial de la Salud estima que, cada año, decenas de millones de personas —incluyendo 5.5 millones de pacientes con cáncer y un millón de personas con VIH/SIDA en etapa terminal— sufren innecesariamente de dolor severo porque los medicamentos necesarios para mitigarlo están fuera de su alcance. Pese a mejorías en el acceso en general, las brechas siguen creciendo. En los últimos 15 años, el consumo de opioides se ha duplicado, pero los países de ingresos altos son responsables del 94% del consumo de la morfina en el mundo, aun cuando su población sólo representa el 15% de la población mundial. El consumo de opioides en el 10% de los países más ricos por muerte con dolor por cáncer o VIH/SIDA es poco más de 550 veces lo que se consume en el 10% de las naciones más pobres (99,000 mg vs 179 mg). En los Estados Unidos de América y Canadá se consume un aproximado de 344,000 mg de morfina por muerte asociada con una condición que causa dolor, mientras que en México se consumen alrededor de 3,500 mg. El acceso al tratamiento del dolor da beneficios inmensurables. No obstante lo anterior, su gran valor real —o, a la inversa, el costo de la falta de acceso a dicho tratamiento— no se aprecia con los indica-

Laura Estela Torres Morán

dores porque el alivio de dolor no cura a los pacientes o previene su muerte. El dolor es una realidad que muchas veces decidimos ignorar, comúnmente porque tenemos miedo a lo que nosotros mismos podemos llegar a experimentar. El control del dolor no ha formado parte de las prioridades fuera de los países y comunidades más ricos. La negación del acceso al tratamiento del dolor es un problema explorado por pocas personas y, menos aún se han propuesto resolverlo. Celebro que este tema comience a atraer la atención de diversos sectores en México, en especial la de los abogados debido a que el sistema jurídico constituye una de las principales vías para establecer prioridades para el sistema de salud. Si bien el acceso al tratamiento de dolor es un problema multidimensional, el establecimiento de derechos para los pacientes y sus familias —así como las correspondientes obligaciones de los prestadores de servicios de salud— es la base para posicionar al tratamiento del dolor como prioridad. El análisis del marco jurídico mexicano que Laura Estela Torres Morán pone a disposición del público con el este libro toma un profundo paso para rectificar la ignorancia y remediar la situación al hacer una crítica a las propuestas de solución que se han presentado en México. Ésta es una contribución que abre el camino para cerrar la brecha del dolor que experimentan los mexicanos y, en esa medida, es un apoyo para todas las personas alrededor del mundo. Resolver la brecha dolor requiere que todos los sectores de la sociedad contribuyan a que nadie tenga que vivir y, en su caso, morir torturado por el dolor cuando los medicamentos son asequibles hasta en el contexto de mayor pobreza y su disponibilidad no es un problema de difícil solución. Los derechos constitucionales y legales constituyen la base ineludible para que las autoridades, que tienen la rectoría del sistema de salud, aporten los recursos necesarios para hacer efectivas esas prerrogativas. Son muy pocas las veces en que un trabajo académico logra ser pieza clave para rectificar una injusticia pero este es uno de esos casos Agradezco y admiro a Laura Torres por haberlo logrado. Felicia Marie Knaul Presidenta Fundadora de Tómatelo a Pecho, A.C.

A Estela y Cuca, dos grandes mujeres

INTRODUCCIÓN El dolor forma parte de una gran cantidad de padecimientos que sufrimos los seres humanos. Independientemente de si amenazan o no la vida, aquél tiene repercusiones en diversos ámbitos. Al afectar la capacidad de las personas para realizar sus actividades cotidianas, el dolor tiene importantes consecuencias físicas y psicológicas a nivel personal. Éstas, a su vez, cambian las relaciones familiares y sociales e, incluso, tienen un impacto importante en la economía de un país. El presente trabajo tendrá como objetivo analizar la forma en que el Sistema Nacional de Salud mexicano trata el dolor como problema de salud pública tomando en cuenta las necesidades existentes, los derechos humanos contenidos tanto en la Constitución como en los tratados internacionales de los que el Estado mexicano es parte, la legislación nacional, las disposiciones administrativas que proveen a su observancia y las recomendaciones hechas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la materia. Lo anterior se realizará para probar la hipótesis siguiente: el marco jurídico aplicable al tratamiento del dolor es deficiente debido a que no establece las condiciones necesarias para garantizar el acceso a él. Para realizar el análisis propuesto, en el primer capítulo de este estudio se presentará un panorama de los padecimientos que causan dolor cuyo tratamiento es indispensable para que la persona que lo sufre tenga una vida funcional o, en su caso, una muerte digna. Una vez identificadas las enfermedades que comúnmente causan dolor, se señalará su incidencia en la población mexicana con base en los datos reportados por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) y la Secretaría de Salud del gobierno federal (SSA). Partiendo de la determinación de los padecimientos que causan más dolor y su impacto en la población mexicana, se presentarán las consecuencias que el dolor tiene en la vida de las personas así como en su entorno. A nivel individual, se mencionarán sus efectos físicos y psicológicos. Además se señalarán sus repercusiones en el entorno familiar y social en general. Finalmente, se tratarán las consecuencias económicas.

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Teniendo un panorama general de la cantidad de personas que viven con dolor en México y de la carga que ello implica para el individuo y la sociedad, se estudiarán las barreras que existen para que el dolor se trate de manera efectiva en la población mexicana. Para realizar lo anterior, se retomará el contenido de diversos documentos preparados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) así como por algunos organismos no gubernamentales. Se retomarán las causas determinadas por ellos y, con base en la información estadística correspondiente, se señalarán las causas que se identifican en el caso mexicano. Para cerrar el primer capítulo, se hará referencia a las recomendaciones que ha hecho la OMS a los Estados en materia de tratamiento del dolor. Partiendo de la determinación de las barreras que tiene México respecto de este tema, se señalarán las observaciones que le son aplicables. Este apartado será de gran importancia para el análisis posterior debido a que servirá como base para conocer qué problemas se presentan y establecer si el marco jurídico nacional ofrece soluciones para ellos o si, por el contrario, los agrava. En el segundo capítulo se estudiará la forma que el orden jurídico mexicano dispone para el tratamiento del dolor. En primera instancia, se analizará como parte del derecho a la protección de la salud que se encuentra reconocido en los artículos 4º constitucional y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC). Para presentar al tratamiento del dolor como un derecho en sí, se expondrán los elementos del derecho a la protección de la salud y se relacionará cada uno de ellos con el tema que interesa a este trabajo. De esta forma, se podrán comenzar a delimitar las obligaciones que tiene el Estado, correlativas del derecho que tienen las personas a gozar del más alto nivel posible de salud física y mental. Tomando como base el derecho humano a la salud, se estudiará la forma en que se trata la atención médica dedicada a mitigar el dolor en el orden jurídico nacional. Para realizar esta parte del estudio, se partirá del derecho a la protección de la salud y su desarrollo tanto a nivel legal como en las distintas disposiciones administrativas aplicables. El análisis de la Ley General de Salud se llevará a cabo en el entendido de que, en su calidad de ley reglamentaria en la materia, aquella determina, en principio, el contenido del derecho a la pro-

El tratamiento del dolor en el sistema nacional de salud mexicano

tección de la salud, atribuye derechos a ciertos sujetos y establece las obligaciones que otros tienen para que se materialicen. El primer paso, respecto de esta parte del estudio, consistirá en establecer si en la Ley General de Salud existen normas que regulen el acceso al tratamiento del dolor de todas las personas. Posteriormente, atendiendo a que en la misma Ley existe un título dedicado a los cuidados paliativos para los enfermos en situación terminal, se analizarán las disposiciones específicas que éste contiene en lo relativo a manejo del dolor. Conociendo la forma en que la Ley prevé el tratamiento del dolor, se señalarán las normas reglamentarias que lo desarrollan. En especial se analizará el contenido del Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica que, al igual que la Ley, contiene un capítulo dedicado a los cuidados paliativos para las personas en situación terminal. En este apartado se buscará determinar si las previsiones legales sobre el tratamiento del dolor tienen un desarrollo adecuado a nivel reglamentario. Siguiendo el orden del marco jurídico aplicable se analizará la Norma Oficial Mexicana (NOM) vigente en la materia, que es la NOM-011-SSA3-2014, Criterios para la atención de enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos. Lo anterior se hará para establecer si ella contiene las disposiciones necesarias para que las personas materialicen sus derechos. Dentro del mismo apartado se realizarán algunos comentarios respecto del Acuerdo General emitido por Consejo de Salubridad General en la materia y de las guías de práctica clínica existentes. En el capítulo III, partiendo del conocimiento de las disposiciones que determinan quiénes tienen derecho a recibir tratamiento contra el dolor y en qué condiciones deben hacerlo, es preciso establecer la forma que el orden jurídico prevé para la obtención y suministro de los opioides que, como se verá más adelante, son insumos básicos para el tratamiento del dolor. Este estudio se hará con el objetivo de determinar si el marco jurídico que les es aplicable favorece que haya un acceso efectivo al tratamiento o si, por el contrario, resultaría adecuado tener menos regulación.

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En el apartado en cuestión apartado destacarán las previsiones contenidas en la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes y se pondrá especial atención en el sistema de cuotas que ella impone, así como en las actividades que realiza la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, que es el órgano encargado de vigilar su implementación. Conociendo las obligaciones internacionales que tiene el Estado mexicano, será posible determinar si la legislación nacional contribuye o no a su cumplimiento. El cuarto y último de los capítulos contendrá las conclusiones globales, tomando en cuenta todas las observaciones hechas a lo largo de este trabajo. En él se enunciarán los problemas encontrados en el marco jurídico aplicable al tratamiento del dolor en el Sistema Nacional de Salud. Además, se identificarán las principales causas de estos problemas y sus posibles soluciones.

CAPÍTULO I

PANORAMA DEL DOLOR EN MÉXICO 1. PADECIMIENTOS QUE REQUIEREN DE TRATAMIENTO CONTRA EL DOLOR Y SU INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN MEXICANA Como se ha señalado anteriormente, el presente trabajo tiene como objetivo determinar si el marco jurídico aplicable al tratamiento del dolor establece las condiciones necesarias para garantizar el acceso a él a las personas que lo necesitan. En este contexto, el primer paso que se debe dar consiste en saber cuáles son los padecimientos que causan dolor directa o indirectamente y que deben ser tratados en consecuencia. Una vez que se conozcan las enfermedades en cuestión se presentará su incidencia en la población mexicana. El apartado que ahora se desarrolla sentará las bases para el resto del análisis debido a que en él se vislumbrará, de manera muy general, la magnitud de las necesidades que el Estado mexicano debe satisfacer. Lo anterior no sólo se refiere a las instituciones públicas sino que incluye la prestación de servicios en instituciones de los sectores privado y social, de conformidad con el contenido del artículo 5 de la Ley General de Salud1. En febrero de 2007 el Secretariado de la OMS, en colaboración con la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), publicó un borrador (framework) de su Programa para el Acceso a los Medicamentos Controlados2. Este documento de trabajo fue prepara-

“Artículo 5o.- El Sistema Nacional de Salud está constituido por las dependencias y entidades de la Administración Pública, tanto federal como local, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado, que presten servicios de salud, así como por los mecanismos de coordinación de acciones, y tiene por objeto dar cumplimiento al derecho a la protección de la salud.” Secretariado de la OMS y Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), Programa para el Acceso a los Medicamentos Controlados (febrero de 2007), consultado el 18 de febrero de 2014, http://www.who.int/medicines/ areas/quality_safety/Framework_ACMP_withcover.pdf?ua=1.

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do en respuesta a las resoluciones emitidas por el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC) así como por la Asamblea Mundial de la Salud —órgano decisorio supremo de la OMS—. El primero, al emitir su resolución 2005/253 destacó la importancia de fomentar el uso de analgésicos del grupo de los opioides, especialmente en los países en desarrollo, a través de la eliminación de barreras para su uso médico, sin dejar de lado la prevención de su uso ilícito. Por su parte, la referida Asamblea, en su resolución 58.224, instó a los Estados miembros a colaborar con la OMS, entre otras cosas, para mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer a través de los cuidados paliativos. Tomando en cuenta los antecedentes anteriores, en la Parte I del Programa aludido se determinó que el campo principal para la estrategia que se delineó era el tratamiento del dolor moderado a severo causado por diversos padecimientos5. Entre ellos, se reconoció la importancia de las siguientes causas: el cáncer, la neuropatía6 asociada con el VIH y la diabetes, el dolor crónico, el dolor derivado de cirugías y la anemia de células falciformes7. En el mismo documento se fijó como parte del programa de actividades, la revisión, desarrollo y

Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC), “Resolution 2005/25, Treatment of pain using opioid analgesics”, 36ª sesión plenaria (22 de julio de 2005), pp. 6, consultado el 3 de marzo de 2014, http://www.un.org/en/ ecosoc/docs/2005/resolution%202005-25.pdf. Asamblea Mundial de la Salud, “Resolution WHA 58.22 on Cancer prevention and control”, consultado el 3 de marzo de 2014, http://www.who.int/ipcs/publications/wha/cancer_resolution.pdf?ua=1. Secretariado de la OMS y Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), op. cit., consultado el 18 de febrero de 2014, http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/Framework_ACMP_withcover.pdf?ua=1. La neuropatía se presenta por diversas causas. Los nervios se dañan y no funcionan adecuadamente causando dolor y entumecimiento Ver: Neuropatía Periférica Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Institutos Nacionales de Salud, EUA (26 de agosto de 2012), consultado el 4 de junio de 2014, http://www.nlm. nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000593.htm. Este padecimiento se produce por una alteración genética que afecta la forma de los glóbulos rojos. Éstos, denominados “células falciformes” son rígidas y pegajosas por lo que tienden a obstruir la circulación de la sangre por los vasos sanguíneos de las extremidades y los órganos. La obstrucción de la circulación puede causar dolor, infecciones graves y lesiones en diversos órganos. Ver: National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, ¿Qué es la

El tratamiento del dolor en el Sistema Nacional de Salud mexicano

difusión de guías de tratamiento que promuevan el uso racional de medicamentos controlados, particularmente en los países de ingresos bajos y medios8. Con el objeto de determinar para qué padecimientos debe asegurarse el tratamiento contra el dolor y a falta de las directrices correspondientes por parte de la OMS, se tomarán como referencia los trabajos preparatorios que se encuentran disponibles. En especial, se aludirá a un reporte preparado por una de sus consultores, la profesora Neeta Kumar, con el objetivo de determinar en qué temas aquélla debía desarrollar lineamientos para tratar el dolor9. La OMS ya cuenta con guías para el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas y del dolor relacionado con el cáncer, pero se encuentra en proceso de aprobar aquellas para brindar el mismo tipo de atención a los adultos y para el tratamiento farmacológico del dolor agudo. Entonces, resulta conveniente atender a los trabajos preparatorios, en especial al reporte aludido. En el estudio en cuestión se presentaron los resultados de las entrevistas hechas a un grupo de expertos siguiendo el método Delphi10. El referido grupo interdisciplinario incluyó médicos especializados en el tratamiento del dolor, practicantes generales, médicos familiares, cirujanos generales, anestesiólogos, neurocirujanos, traumatólogos, cirujanos ortopedistas, neurólogos, pediatras, especialistas en cuida-

anemia de células falciformes?, 1 de julio de 2011, p. 6, consultado el 2 de marzo de 2014, http://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/health-topics/temas/sca/. Secretariado de la OMS y Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), op. cit., p. 18, consultado el 18 de febrero de 2014, http://www.who.int/ medicines/areas/quality_safety/Framework_ACMP_withcover.pdf?ua=1. N. Kumar, WHO Normative Guidelines on Pain Management: Report of a Delphi Study to determine the need for guidelines and to identify the number and topics of guidelines that should be developed by WHO, Organización Mundial de la Salud (OMS), Ginebra, 2007, consultado el 7 de enero de 2014, http:// www.who.int/medicines/areas/quality_safety/delphi_study_pain_guidelines.pdf. El método Delphi consiste en consultar a un panel de expertos seleccionados con base en su área de especialidad. Este tipo de estudios se basan en la premisa de que los individuos bien informados tomarán mejores decisiones que si éstas se basaran en aproximaciones teóricas. Ver: The Delphi Method, Learning Ace, consultado el 5 de febrero de 2014, http://www.learningace.com/doc/707596/ b784152b7646972fc475ef668d7a5276/the-delphi-method.

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dos paliativos, hematólogos, geriatras, enfermeros y farmacólogos. En primera instancia, cabe destacar que la mayoría se pronunció a favor de que la OMS desarrollara tres tipos de lineamientos: unos para el dolor agudo, otros respecto del dolor crónico maligno (incluyendo al que se presenta en pacientes con cáncer, VIH y otras enfermedades que amenazan la vida) y unos para el dolor crónico no-maligno. A continuación se hace referencia a los padecimientos incluidos dentro de cada una de estas categorías solamente con el afán de presentar la gran diversidad de afecciones a la salud que causan dolor y que deberían ser atendidas por el Sistema Nacional de Salud. Según el reporte que se toma como referencia, el dolor agudo que se debe tratar es el asociado a cirugías, quemaduras, lesiones de la columna vertebral, pancreatitis11 y otros dolores por cólicos, el que se presenta durante el parto, el post-traumático, el de cabeza, el relacionado con el VIH/SIDA, el que se presenta por crisis de anemia falciforme, la neuralgia trigeminal12 y el causado por infarto al miocardio, así como por otras afecciones cardiacas. En el mismo reporte, para el dolor crónico maligno se identifica la necesidad de establecer guías para tratar aquel producido por enfermedades que potencialmente amenazan la vida como el cáncer, el VIH/SIDA, la esclerosis lateral amiotrófica13, la esclerosis múltiple, la falla orgánica terminal (incluye los siguientes órganos: corazón,

La pancreatitis es una inflamación del páncreas que ocurre cuando las enzimas digestivas comienzan a digerir el páncreas. Puede ser aguda o crónica. Ésta última se encuentra relacionada con el consumo excesivo del alcohol. Ver: Pancreatitis. Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales. Institutos Nacionales de Salud, EUA (26 de abril de 2013), consultado el 27 de abril de 2014, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/pancreatitis.html. Este tipo de dolor se encuentra asociado con nervio trigémino. Este nervio lleva las sensaciones de tacto y dolor desde la cara, los ojos, los senos paranasales y la boca hasta el cerebro. Ver: Neuralgia del trigémino. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Institutos Nacionales de Salud, EUA, (5 de mayo de 2012), consultado el 27 de abril de 2014, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency/article/000742.htm. También conocida como la “enfermedad de Lou Gehrig”, es una enfermedad neurológica grave que ataca las neuronas encargadas de controlar los músculos, afectando la capacidad de las personas para moverse. Ver: Esclerosis Lateral Amiotrófica, X-Plain. The Patient Eucation Institute —U.S. National Library of Medicine— National Institutes of Health (16 de diciembre de 2008), consultado

El tratamiento del dolor en el Sistema Nacional de Salud mexicano

pulmones, hígado y riñones), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada, la insuficiencia cardiaca congestiva avanzada y el Parkinsonismo14. El enfoque de este tipo de tratamiento es más el manejo de los síntomas, en oposición a la rehabilitación que se busca con el tratamiento del dolor cónico no-maligno. El grupo de expertos consultados, señaló que respecto del dolor crónico no-maligno era necesario tomar en cuenta las siguientes causas: · Dolor crónico musculo-esquelético (incluyendo el de la columna vertebral, el de la espalda baja, la artritis crónico-degenerativa, la osteoatritis, la atritis rumatoide, el dolor miofascial15 y el reumático), el dolor de cabeza crónico, la migraña y el dolor de huesos; · Dolor neuropático (incluyendo el dolor por compresión de los nervios, el causado por daño en los nervios y el posterior a una amputación, la neuropatía diabética y los síndromes de dolor regional complejo, los espasmos músculo-esqueléticos, la neuralgia postherpética y el dolor crónico post-quirúrgico); · Dolor visceral (como el causado por la distensión de vísceras huecas como la vesícula biliar o los cólicos), y · Dolor crónico por anemia de células falciformes.

el 8 de marzo de 2014, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/ amyotrophiclateralsclerosiss panish/nr1891s3.pdf. Este término se utiliza para hacer referencia a cualquier condición que genera una combinación de síntomas como los causados por la enfermedad de Parkinson (temblores, lentitud en el movimiento, dificultad para hablar o rigidez muscular). Ver: E. Ahlskog, Parkinsonism: Causes and coping strategies, Mayo Clinic, (23 de agosto de 2011), consultado el 8 de marzo de 2014, http://www. mayoclinic.org/parkinsonism/expert-answers/faq-20058490. El síndrome de dolor miofascial es un padecimiento crónico que consiste en que, al aplicar presión en ciertos puntos de los músculos, se percibe una sensación de dolor en partes del cuerpo sin alguna relación aparente. Disseases and conditions. Myofascial pain síndrome, Mayo Clinic (5 de enero de 2012), consultado el 8 de marzo de 2014, http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ myofascial-pain-syndrome/basics/definition/con-20033195.

Laura Estela Torres Morán

Cabe destacar que en el reporte consultado se enfatiza que el tratamiento contra el dolor no se debe restringir al causado por el cáncer. Para apoyar la afirmación anterior, se hace referencia a que 70% de los pacientes de edad avanzada sufren de dolor crónico no maligno16. Con base en el listado de padecimientos para los que se le ha sugerido a la OMS que emita guías para el tratamiento del dolor, se presentarán a continuación algunos datos estadísticos respecto de su incidencia en la población mexicana. En la siguiente tabla17 se incluyen las principales causas de muerte en México durante el 2012. Principales causas

Defunciones

Porcentaje

Total

602,354

100%

Enfermedades del corazón *

109,309

18.15

Diabetes mellitus

85,055

14.12

Tumores malignos

73,240

12.16

Accidentes

37,727

6.26

Enfermedades del hígado

33,310

5.53

Enfermedades cerebrovasculares

31,905

5.30

Agresiones

25,967

4.31

Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas

18,532

3.08

Influenza y neumonía

15,734

2.61

Ciertas afecciones originadas en el periodo peri- 14,391 natal

2.39

Insuficiencia renal

1.98

11,955

Malformaciones congénitas, deformidades y ano- 9,414 malías cromosómicas

16 17

1.56

N. Kumar, op. cit., p. 10. “Estadísticas de mortalidad”, Aguascalientes, INEGI (10 de febrero de 2014), consultado el 28 de abril de 2014, http://www3.inegi.org.mx/sistemas/sisept/Default.aspx?t=mdemo107&s=est&c=23587.

El tratamiento del dolor en el Sistema Nacional de Salud mexicano

Desnutrición y otras deficiencias nutricionales

7,730

1.28

Lesiones autoinfligidas intencionalmente

5,549

0.92

Bronquitis crónica y la no especificada, enfisema 5,172 y asma

0.86

Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia hu- 4,974 mana

0.83

Septicemia

4,516

0.75

Anemias

3,647

0.61

Enfermedades infecciosas intestinales

3,347

0.56

Úlceras gástrica y duodenal

2,496

0.41

Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y 10,656 de laboratorio, no clasificados en otra parte

1.77

Las demás causas

14.56

87,728

* Se excluye paro cardíaco.

De la tabla anterior se observa que siete de las veinte primeras causas de muerte en la población mexicana se encuentran relacionadas con afecciones que ameritan tratamiento contra el dolor, de acuerdo con el reporte preparado para la OMS. Si se suma el porcentaje que representan del total de muertes, estas causas ascienden al 23.58% lo cual significa que casi un cuarto de las personas que mueren en México cada año podrían requerir de medidas para paliar el dolor. Asimismo, merece especial atención el hecho de que las tres primeras causas (enfermedades del corazón, diabetes mellitus y tumores malignos) pertenezcan al grupo de padecimientos para los que el tratamiento del dolor resulta necesario. El dato anterior evidencia que es más común que las personas en la última etapa de su vida requieran atención y medicamentos que mitiguen el dolor. Según el Global Atlas of Palliative Care at the End of Life18 publicado por la OMS y la Worldwide Palliative Care Alliance (WPCA), de una revisión de diversos estudios, se desprende la información conte-

Londres (enero de 2014), p. 94, consultado el 14 de mayo de 2014, http://www. who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf?ua=1.