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8.ª edición
SAMUELS
MANUAL
MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE TERAPÉUTICA NEUROLÓGICA DE SAMUELS MARTIN A. SAMUELS ALLAN H. ROPPER
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Av. Príncep d’Astúries, 61, 8.º 1.ª 08012 Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traducción Beatriz Magri Elisabet Carreras Revisión científica Julio Pascual Neurólogo Director del área de Neurociencias. Hospital Central de Asturias Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2011 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-96921-73-3 Edición española de la obra original en lengua inglesa Samuels’s Manual of Neurologic Therapeutics, 8th edition, de Martin A. Samuels y Allan H. Ropper, publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins 351 West Camden Street Baltimore, MD 21201 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 ISBN edición original: 978-1-60547-575-2 Composición: Servei Gràfic, N.J.R., Barcelona Impresión: Data Reproductions Corp. Impreso en USA
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Manual de terapéutica neurológica de SaMuelS 8.ª edición
Martin a. Samuels,
m.d., m.a.c.p., f.a.a.n., d.sc. (Hon) Neurologist-in-Chief and Chairman, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
allan H. ropper,
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m.d., f.a.c.p., f.a.a.n., f.r.c.p. Executive Vice-Chairman, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
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DeDicatoria
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sta edición del Manual de terapéutica neurológica de Martin A. Samuels está dedicada a Edward B. Bromfield, que falleció durante la preparación del manuscrito. Además, escribió el capítulo sobre epilepsia de la 7.ª edición y modernizó del todo el abordaje de este frecuente y complejo problema. Ed era un neurólogo brillante que poseía la excepcional capacidad para actuar como médico en el Servicio de Neurología general y como jefe de la Division of Epilepsy and Sleep en el Brigham Department of Neurology. Sus conocimientos sobre el electroencefalograma (EEG), la epilepsia y el sueño eran extraordinarios, lo que lo convertía en uno de los especialistas más respetados del país en su campo. Los pacientes eran el alma de su vida profesional, algo que se reflejaba en su conducta desinteresada, un rasgo que todo el mundo a su alrededor percibía, incluidos sus colegas, los becarios, los residentes y sus alumnos. Recientemente, uno de los residentes escribió que era bien sabido que todos ellos «querían ser como Ed». Trataba con todos los pacientes de manera ecuánime, sensible, perspicaz y receptiva. Esto era especialmente evidente en la manera de abordar el desconcertante problema de las crisis no epilépticas. Con estos pacientes, se mostraba abierto, tranquilo y siempre interesado por su bienestar, un conjunto de características que no siempre está presente en las personas que atienden a pacientes cuyos problemas se encuentran en la frontera entre la psiquiatría y la neurología. Además de sus prodigiosos conocimientos profesionales, tenía una intensa vida familiar y pasaba el mayor tiempo posible con su anciano padre, su esposa, Terry, y sus dos hijos, Ben y Dan. Seguidor acérrimo de los Red Sox, se alegró mucho al ver a su equipo ganar la Serie Mundial y convertirse en una franquicia inagotable después de años sin ganar el campeonato más importante. Era un excelente atleta, que jugaba a baloncesto y béisbol con la misma pasión que impulsó su éxito en la neurología. Ed Bromfield fundó la Division of Epilepsy and Sleep en el Brigham Department of Neurology y actuó como mentor de un gran número de jóvenes que se han convertido en líderes en este campo en todo el mundo. Fue un médico magnífico en el mundo de la epilepsia y, por tanto, es apropiado dedicarle un manual de terapéutica. Los editores se complacen en dedicar la 8.ª edición del Manual de terapéutica neurológica a Edward B. Bromfield. Martin A. Samuels Allan H. Ropper
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colaboraDores
anthony a. amato, M.d. Chief, Division of Neuromuscular Diseases, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
Kirk r. daffner, M.d. Chief, Division of Cognitive and Behavioral Neurology, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
robert W. Baloh, M.d. Director, Neuro-otology, Ronald Reagan Hospital; Professor of Neurology and Surgery, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California
david M. dawson, M.d. Senior Neurologist, Brigham and Women’s Hospital; Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
don c. Bienfang, M.d. Chief, Division of Neuro-ophthalmology, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Assistant Professor of Ophthalmology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
Marc J. dinkin, M.d. Assistant Professor of Ophthalmology, Division of Neuro-ophthalmology, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital, New York, New York
edward B. Bromfield, M.d.* Chief, Division of Epilepsy, EEG, and Sleep, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
Barbara a. dworetzky, M.d. Chief, Division of Epilepsy, EEG, and Sleep, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
tracey a. cho, M.d. Associate Director, Neuro-ID Section, Massachusetts General Hospital; Associate Neurologist, Brigham and Women’s Hospital; Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
Steven K. Feske, M.d. Director, Division of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
*Fallecido.
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colaboradores
robert d. Helme, M.d. Professor (Honorary) of Medicine, University of Melbourne, Royal Melbourne Hospital, Parkville, Australia; Consultant Neurologist, Epworth Hospital, Richmond, Australia
paul rizzoli, M.d. Clinical Director, John R. Graham Headache Center, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Attending Neurologist, Faulkner Hospital, Boston, Massachusetts
galen V. Henderson, M.d. Director, Division of Neurocritical Care, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
allan H. ropper, M.d., F.a.c.p., F.a.a.n., F.r.c.p. Executive Vice-Chairman, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
Maria K. Houtchens, M.d. Staff Neurologist, MS Center, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Santosh Kesari, M.d., ph.d. Associate Professor of Neurosciences, University of California, San Diego; Director, Neuro-Oncology, UCSD Moores Cancer Center, La Jolla, California elizabeth loder, M.d., M.p.H. Director, John R. Graham Headache Center, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Milena pavlova, M.d. Director, Sleep Program, Division of Epilepsy, EEG, and Sleep, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
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Martin a. Samuels, M.d., M.a.c.p., F.a.a.n., d.Sc. (Hon) Neurologist-in-Chief and Chairman, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts lewis Sudarsky, M.d. Director, Division of Movement Disorders, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts patrick Y. Wen, M.d. Director, Division of Cancer Neurology, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts david a. Wolk, M.d. Assistant Professor of Neurology, University of Pennsylvania; Assistant Director, Penn Memory Center, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania
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Prólogo
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na de las ventajas de llegar a la vejez es el placer que proporciona observar a nuestros jóvenes colegas alcanzar las cumbres académicas con las que soñaban durante la residencia. En los últimos 40 años, Martin Samuels ha alcanzado el prestigio en todos los ámbitos de la neurología: Chief of Neurology en «el Brigham», Harvard Professor of Neurology, hábil clínico, descubridor de nuevos síndromes y, por supuesto y no menos importante, educador y autor. Y todo ello con vigor y aplomo. Su mente inquieta puede generar opiniones que a veces no encajan en el pensamiento convencional, pero que a la larga se demuestra que iban bien encaminadas. Dotado de una energía considerable, es un digno contrincante en el debate. Con él, debatir nunca es aburrido. No hay duda de que el Manual es el mayor logro del profesor Samuels; ocho ediciones en 30 años. ¿Es necesario decir algo más? Pero yo no consideraría menos importantes sus aportaciones cotidianas a la neurología académica. Predominantemente profesor, sus opiniones importan. Es coautor, con el profesor Allan Ropper, de Principles of Neurology, a la vez que el doctor Ropper se ha unido a él en el Manual. Lang mae yur lum reek. C. Miller Fisher Loudonville, New York Julio de 2009
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Prólogo
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uando inicié mi formación en la década de 1960, nuestra especialidad aún andaba en pañales desde el punto de vista terapéutico y dependía de la observación clínica y la correlación anatomoclínica, pero había pocos métodos de investigación u opciones terapéuticas. A raíz de ello, la neurología soportó un abandono constante tanto por parte de la comunidad médica como del público. El cerebro, simplemente, no parecía importante y era fácilmente superado por los apasionantes avances realizados en el campo de las enfermedades infecciosas y la cardiología. Revistas como Neurology y Archives of Neurology se publicaban sólo de 10 a 12 veces al año; eran volúmenes delgados prácticamente sin anuncios, que en su mayor parte contenían observaciones clínicas pero poco más. El poder de la neurología, sin métodos para estudiar los mecanismos subyacentes de las enfermedades neurológicas, radicaba en la increíble, a veces casi milagrosa, capacidad de los clínicos experimentados para comprender qué sucedía en la caja negra mediante la realización de pruebas y la observación junto a la cabecera del paciente. Muchos de nosotros tuvimos la suerte de tener como profesores a esos hombres y esas mujeres, y los que hicieron la residencia en esa época nunca han perdido ese enfoque clínico pese a los avances en ciencia básica, técnicas de imagen y genética que han transformado nuestra especialidad. Fue en esa época de transición cuando Marty Samuels hizo la carrera de medicina y se convirtió en el neurólogo clínico maduro que escribió, editó y publicó la primera edición del Manual, que en sus numerosas ediciones posteriores se ha convertido en «la Biblia» y ha sido utilizado por prácticamente todos los neurólogos que conozco. Recuerdo que, cuando vi el primer folleto del libro, lo primero que me vino a la cabeza fueron cosas como: ¿Quién es esta superestrella? Desde luego, no era uno de los gigantes. ¿Qué derecho tiene a proponer que puede haber tratamientos en esta especialidad? Y, todavía más importante, es demasiado joven para hacer esto porque no ha tenido la experiencia clínica necesaria para un cometido de este tipo. A través del retroespectroscopio, ahora veo lo equivocado que estaba. Cuando finalmente conseguí el libro y empecé a leerlo, recuerdo que tuve la sensación de que abandonaba una jungla oscura y me dirigía hacia un prado soleado. Había cosas buenas que deberían haberse publicado mucho antes, muy bien expresadas, y que me ayudarían en el cuidado de mis pacientes. Las ediciones posteriores de este libro han confirmado con creces esas impresiones iniciales. El libro sigue siendo un punto de referencia en nuestra especialidad, un tratado exhaustivo pero conciso y un monumento a su creador. Durante este período de transición en que las enfermedades del cerebro han adquirido una importancia primordial, el volumen se ha mantenido fiel a sus principios originales, sólidamente cimentado en la observación clínica tradicional con claros vínculos con los avances realizados en otros campos de la medicina. El libro, en cierto sentido, refleja la carrera del doctor Samuels, que ahora es mundialmente reconocido como uno de los principales neurólogos clínicos de nuestra época, con un dominio enciclopédico de la neurología y vínculos profundos con avances realizados en otras especialidades. Felicito a Marty y a su nuevo coeditor en la 8.ª edición, Allan Ropper. Los neurólogos de todo el mundo esperan con impaciencia la oportunidad de abrir el libro. Thomas R. Swift, M.D. Augusta, Georgia Agosto de 2009
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Prefacio
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a idea original del Manual de terapéutica neurológica de Martin A. Samuels se le ocurrió hace 35 años a un miembro de una generación de médicos que había sobrevivido a los primeros 2 años de residencia aferrándose al Manual Washington de espiral en busca de orientación sobre todos y cada uno de los aspectos específicos de la labor médica cotidiana. Casi dos generaciones después, la necesidad de disponer de una estrategia concisa e informada para abordar el tratamiento de las principales enfermedades ha adquirido todavía más importancia. Esto es válido para todos los campos, pero es especialmente importante para la neurología, que sigue siendo la disciplina menos comprendida por unos médicos generales que, por lo demás, tienen una buena formación y son competentes. Al mismo tiempo, se han realizado enormes avances en el tratamiento de las enfermedades del sistema nervioso, impulsados por los avances en biología molecular, genética, farmacología e ingeniería biomédica. La neurología es, en muchos aspectos, la medicina interna del siglo xxi, en el sentido de que se ha diferenciado en cerca de una docena de especialidades, cada una con conocimientos teóricos y prácticos clínicos, fronteras de investigación y programas de formación especiales. Del mismo modo que el cardiólogo ya no intenta tratar a los enfermos de cáncer, el especialista en accidente cerebrovascular ya no es capaz de tratar fácilmente a los pacientes con esclerosis múltiple. Aun así, al igual que en la medicina interna, es necesario un grupo de neurólogos generales comprometidos para esclarecer los problemas neurológicos indiferenciados y omnipresentes (p. ej., mareo, cefalea) y para tratar a una amplia variedad de pacientes con síntomas neurológicos. Esta labor constituye un desafío, dado el asombroso alcance del campo de la medicina neurológica y la rapidez con la que se transforma. Muchos médicos en ejercicio y médicos en prácticas consultan Internet en busca de respuestas a cuestiones concretas que surgen en el consultorio, pero estos recursos tienen una calidad variable; en su mayoría están sin editar y no transmiten la compleja textura de la interacción entre las modalidades de tratamiento y cada paciente. Las autoridades de cada ámbito se encuentran en una posición ventajosa para dar expresión a estos conocimientos. Hemos diseñado el Manual de terapéutica neurológica como la fuente de una opinión de expertos sobre el tratamiento de las principales enfermedades y síndromes neurológicos. Este manual está escrito por autoridades activas en el ámbito clínico, plenamente comprometidas con sus respectivos campos y capaces de transmitir sus ideas claramente en el formato de esquema «patentado» de la serie de Manuales Washington. Se ha incorporado al equipo editorial de la 8.ª edición Allan H. Ropper, una figura conocida para todos los médicos, pero especialmente los neurólogos. Sin duda, Allan es uno de los principales neurólogos clínicos del mundo, y posee una asombrosa variedad de conocimientos teóricos y prácticos que abarcan la totalidad de los sistemas nerviosos central y periférico. Además de aportar sus prodigiosas habilidades de edición al proyecto, escribió un capítulo totalmente nuevo sobre dolor de espalda y cervicalgia, y colaboró en la redacción de varios capítulos que reflejan sus intereses a largo plazo en varios campos. Durante la preparación de la 8.ª edición, nuestro colega Edward B. Bromfield falleció tras una batalla de 3 años contra el cáncer de páncreas. Su colega de muchos años, Barbara Dworetzky, terminó uno de los últimos proyectos de Ed, un capítulo totalmente actualizado sobre epilepsia. Robert Baloh, posiblemente el principal experto en neurología vestibular, ofrece una revisión concisa y autorizada del problema frecuente y a veces incómodo del mareo. Milena Pavlova, neuróloga del sueño, actualizó el capítulo sobre el sueño, y Patrick Wen y Santosh Kesari explican claramente el abordaje moderno de la neurooncología, in-
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prefacio
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cluidos los tumores y las metástasis cerebrales, los síndromes paraneoplásicos y otras manifestaciones neurológicas del cáncer sistémico. Maria Houtchens se une a David Dawson para estructurar el tratamiento moderno en el campo rápidamente cambiante de la esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes. Anthony Amato, autor de un reciente libro de texto sobre enfermedades neuromusculares, asume todo el campo en expansión de las enfermedades neuromusculares con dos capítulos autorizados: uno sobre enfermedades de la motoneurona y neuropatías, y otro sobre trastornos de la unión neuromuscular y miopatías. Hay dos capítulos sobre el dolor: uno sobre el tratamiento del dolor crónico, escrito por Robert Helme, y otro sobre cefalea y dolor facial, escrito por Elizabeth Loder y Paul Rizzoli del John R. Graham Headache Center. Steven Feske, internista y neurólogo, trata el enorme y radicalmente alterado campo del accidente cerebrovascular, que se encuentra en el límite entre las disciplinas de la neurología y la medicina interna. Lewis Sudarsky ofrece una estrategia modernizada para la enfermedad de Parkinson y la amplia variedad de trastornos del movimiento, que ahora se tratan no sólo con fármacos, sino también con estimulación cerebral profunda. Kirk Daffner y David Wolk han actualizado la estrategia de tratamiento de los pacientes con demencia y otros trastornos de la cognición y la conducta. Hay un capítulo revisado sobre neurooftalmología, escrito por Don Bienfang y Marc J. Dinkin, que refleja la importancia que tiene el ojo para el campo general de la neurología. Martin Samuels trata ciertos trastornos metabólicos y tóxicos, entre los cuales figuran la encefalopatía hepática, los estados carenciales de vitaminas y los trastornos hidroelectrolíticos, y Tracy Cho ha actualizado el importante capítulo sobre enfermedades infecciosas del sistema nervioso. Como puede comprobarse si se examina la afiliación de los autores, la 8.ª edición surge básicamente del Department of Neurology del Brigham and Women’s Hospital. No obstante, en cada uno de los capítulos, los autores, y nosotros como editores, hemos tenido presentes tendencias más generales en el tratamiento neurológico y nos hemos resistido a adaptar métodos demasiado provincianos o centrados en la escuela de Boston. Los editores damos las gracias a nuestros talentosos colegas por haber compartido sus conocimientos teóricos y prácticos fundamentales en la 8.ª edición del Manual de terapéutica neurológica de Martin A. Samuels. También estamos en deuda con nuestras esposas, Susan Pioli y Sandy Ropper, que nos ofrecieron sabiduría, ánimo, humor y apoyo en todo momento. También damos las gracias a Susan Pioli por sus prodigiosas habilidades editoriales. Martin A. Samuels Allan H. Ropper
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Prefacio a la 1.ª eDición
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asta hace muy poco tiempo, la labor principal del neurólogo era clasificar y organizar la estructura y las alteraciones anatomopatológicas del sistema nervioso. De hecho, la neurología se considera desde hace mucho tiempo una disciplina con unas capacidades diagnósticas exquisitamente específicas y precisas, pero con unas capacidades terapéuticas escasas o nulas. Además, muchos cirujanos, pediatras e internistas han considerado tradicionalmente al neurólogo como un intelectual falto de sentido práctico que dedica innumerables horas a localizar concienzudamente lesiones, pero pasa por alto las consideraciones pragmáticas del tratamiento. Quizá esta noción pueda atribuirse, en gran parte, a la peculiar complejidad del sistema nervioso y a la consiguiente relativa ingenuidad de los médicos a la hora de comprender sus funciones. Muchas de las descripciones clásicas de los estados patológicos en otras disciplinas médicas se realizaron en el siglo pasado; en neurología, no se describieron hasta la pasada generación y sólo en los últimos 10 años ésta ha empezado a definirse mediante los conceptos mecanicistas subcelulares de la enfermedad. Esta madurez ha llevado a que el neurólogo esté ahora tan implicado en los aspectos terapéuticos de su especialidad médica como cualquiera de sus colegas. Determinadas enfermedades neurológicas, como la epilepsia, han podido tratarse durante períodos relativamente largos de tiempo, pero la comprensión de los mecanismos subcelulares de otras enfermedades ha llevado a nuevas y más eficaces modalidades terapéuticas. Un ejemplo de ello es la comprensión ampliada que ahora tenemos de las alteraciones bioquímicas en la enfermedad de Parkinson y las repercusiones terapéuticas resultantes. Ahora, del mismo modo que el endocrinólogo trata la diabetes con insulina y el cardiólogo trata la insuficiencia cardíaca congestiva con glucósidos digitálicos, el neurólogo trata la enfermedad de Parkinson con levodopa. En todas estas situaciones, la afección subyacente no se cura; más bien se intentan modificar los procesos fisiopatológicos aplicando la comprensión científica de la función del sistema enfermo. Este manual plasma un enfoque práctico y lógico del tratamiento de los problemas neurológicos, basado en un diagnóstico exacto, que resultará útil tanto para el clínico como para el estudiante. No se hace ningún esfuerzo para reiterar los detalles de la exploración neurológica; se supone que el lector tiene la competencia necesaria para explorar al paciente, aunque cuando es pertinente se mencionan aspectos del diagnóstico diferencial que son especialmente importantes o problemáticos. En este sentido, hay que hacer hincapié en que este manual tan sólo es una guía diagnóstico-terapéutica y que hay que tratar a cada paciente de manera individualizada. El libro está organizado para satisfacer de la mejor manera posible las necesidades del clínico que se enfrenta a problemas terapéuticos. Así pues, los primeros siete capítulos se ocupan de síntomas, como el mareo y la cefalea, mientras que los últimos 10 contemplan enfermedades habituales, como el accidente cerebrovascular y las neoplasias. Martin A. Samuels 1977
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ÍnDice De caPÍtulos
Dedicatoria ....................................................................................................... Colaboradores ................................................................................................. Prólogo (c. Miller fisher) .................................................................................. Prólogo (thomas r. swift) ................................................................................ Prefacio ............................................................................................................ Prefacio a la 1.ª edición...................................................................................
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1
Coma, traumatismo craneoencefálico y lesión medular .................. Galen V. Henderson
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Epilepsia ................................................................................................ Edward B. Bromfield y Barbara A. Dworetzky
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Mareo ..................................................................................................... Robert W. Baloh
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Dolor de espalda y cervicalgia ............................................................ Allan H. Ropper
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Trastornos del sueño ........................................................................... Milena Pavlova
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Neurooncología .................................................................................... 114 Patrick Y. Wen y Santosh Kesari
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Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes ........... 171 Maria K. Houtchens y David M. Dawson
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Neuropatías motoras y neuropatías periféricas ................................ 191 Anthony A. Amato
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Trastornos de la unión neuromuscular y miopatías .......................... 264 Anthony A. Amato
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Dolor crónico ........................................................................................ 326 Robert D. Helme
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Migraña y dolor facial ........................................................................... 344 Elizabeth Loder y Paul Rizzoli
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Accidente cerebrovascular y trastornos cerebrovasculares ........... 373 Steven K. Feske
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Trastornos del movimiento .................................................................. 394 Lewis Sudarsky
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Neurología asociada a la conducta y demencias .............................. 418 Kirk R. Daffner y David A. Wolk
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Índice de capítulos
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Neurooftalmología ................................................................................ 458 Marc J. Dinkin y Don C. Bienfang
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Encefalopatías tóxicas y metabólicas ................................................ 495 Martin A. Samuels
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Infecciones del sistema nervioso central........................................... 538 Tracey A. Cho
Índice de fármacos .......................................................................................... 560 Índice alfabético de materias ......................................................................... 581
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Extracto del capítulo 17
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InfeccIones del sIstema nervIoso central Tracey A. Cho
menInGItIs BacterIana Introducción El uso generalizado de vacunas conjugadas de Haemophilus influenzae de tipo b ha reducido de forma radical la incidencia de meningitis bacteriana en niños, pero no ha alterado su incidencia en adultos.
Fisiopatología 1. La anatomía patológica se caracteriza por inflamación de las meninges y de los vasos sanguíneos corticales, con diversos grados de microtrombosis. 2. Es posible pronosticar la etiología probable de la meningitis bacteriana a partir de la edad del paciente y de las manifestaciones clínicas (tabla 17-1).
Pronóstico 1. Pueden aparecer complicaciones tempranas y tardías de meningitis bacteriana. a. Tempranas: edema cerebral, hidrocefalia comunicante, vasculitis infecciosa con ictus o crisis epilépticas, trombosis del seno dural, absceso cerebral, absceso o efusión subdural e hipoacusia. b. Tardías: retraso en el desarrollo o déficits cognitivos, síntomas neurológicos focales distintos a la hipoacusia o con hipoacusia, y epilepsia. 2. La mortalidad es mayor en la meningitis causada por Streptococcus pneumoniae y en pacientes con un nivel deprimido de consciencia. 3. La dexametasona reduce las complicaciones neurológicas en niños con meningitis causada por H. influenzae y S. pneumoniae y tratados en países desarrollados, no en países en vías de desarrollo. La dexametasona mejora la respuesta neurológica y reduce la mortalidad en adultos con meningitis causada por S. pneumoniae. Debería administrarse antes de la primera dosis de antibióticos o junto con ella (v. «Tratamiento», en este apartado).
Diagnóstico 1. Los síntomas son fiebre, rigidez del cuello y alteración del estado mental. Los pacientes muy jóvenes, los muy ancianos y los que presentan inmunodepresión pueden no mostrar síntomas ni signos. 2. Líquido cefalorraquídeo (LCR). a. Normalmente muestra pleocitosis neutrófila, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia (tabla 17-2). b. La tinción de Gram y los cultivos suelen ser positivos, a no ser que el paciente reciba tratamiento con antibióticos. c. Las pruebas de aglutinación en látex de LCR pueden detectar antígenos de S. pneumoniae, grupos serológicos A, B, C, Y y W135 de Neisseria meningitidis, H. influenzae de tipo b y estreptococos del grupo B, pero a menudo son negativos cuando el cultivo de LCR es negativo.
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meningitis bacteriana
taBla 17-1
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tratamiento provisional de la meningitis bacteriana
manifestaciones del paciente
organismos probables
antibióticos
Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.
Ampicilina más cefotaxima o ampicilina más aminoglucósido
1-23 meses
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, estreptococos grupo B, Haemophilus influenzae, E. coli
Vancomicina b,c más ceftriaxona d o cefotaxima e
2-50 años
N. meningitidis, S. pneumoniae
Vancomicina b,c más ceftriaxona d o cefotaxima e
> 50 años
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacterias aerobias gramnegativas
Vancomicina b,c más ampicilina f más ceftriaxonad o cefotaxima e
Inmunidad celular alterada
L. monocytogenes, bacterias gramnegativas
Ampicilina f más ceftazidima g
Traumatismo craneal h, neurocirugía o derivación
Estafilococos coagulasa positivos Vancomicina b más cefepima i o coagulasa negativos, bacterias o ceftazidima g o meropenem j gramnegativas, S. pneumoniae
< 1 mes
a
a
Las dosis dependen de la edad, el peso y la prematuridad. Se recomienda consultar con un un experto. Niños: 60 (mg/kg)/día i.v. en dosis divididas cada 6 h. Adultos: 1 g i.v. cada 12 h. Ajustar la dosis para función renal. Seguir concentraciones: concentración plasmática de 10-15 mg/ml. c Algunos expertos añadirían rifampicina si se administrara dexametasona. d Niños: 100 (mg/kg)/día i.v. o i.m. en dosis divididas cada 12 h. Dosis máxima, 2 g/día en niños de 45 kg o menos. Adultos: 2 mg i.v. o i.m. cada 12 h. Dosis máxima: 4 g/día. e Niños: 200 (mg/kg)/día i.v. en dosis divididas cada 6 h. Adultos: 2 g i.v. cada 4-6 h. La dosis máxima en niños y adultos es de 12 g/día. f Niños: 200-400 (mg/kg)/día i.v. en dosis divididas cada 4 h. Adultos: 2 g i.v. cada 4 h. La dosis máxima en niños y adultos es de 12 g/día. g Niños: 150 (mg/kg)/día i.v. en dosis divididas cada 8 h. Adultos: 2 g i.v. cada 8 h. La dosis máxima en niños y adultos es de 6 g/día. h Excepto en fractura basal del cráneo, donde se recomienda vancomicina más ceftriaxona o cefotaxima. i Niños: 150 (mg/kg)/día i.v. en dosis divididas cada 8 h. Adultos: 2 g i.v. cada 8 h. j Niños: 120 (mg/kg)/día i.v. en dosis divididas cada 8 h. Adultos: 2 g i.v. cada 8 h. b
d. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) en LCR que amplifican las regiones muy conservadas del gen del ARN bacteriano 16S proporcionan una prueba diagnóstica potencialmente rápida, pero aún no están clínicamente disponibles. 3. Los cultivos sanguíneos son positivos en un porcentaje que oscila entre el 30 % y el 80 % de los casos y pueden ser positivos cuando el cultivo de LCR es negativo. 4. En los siguientes contextos debería considerarse la posibilidad de realizar estudios de diagnóstico por la imagen del sistema nervioso antes que una punción lumbar: a. En pacientes de 60 años o más. b. Cuando hay un nivel de consciencia deprimido. c. Con signos neurológicos focales. d. Con papiledema. e. En pacientes con inmunodepresión. 5. Abordaje diagnóstico de la meningitis bacteriana: a. Realizar una rápida exploración física general y neurológica en busca de posible infección, enfermedad subyacente y contraindicaciones a la punción lumbar. b. Realizar cultivos sanguíneos.
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Capítulo 17: Infecciones del sistema nervioso central
tabla 17-2
Observaciones en el líquido cefalorraquídeo en la meningitis vírica y bacteriana tipo de meningitis
Parámetro del líquido cefalorraquídeo bacteriana
bacteriana parcialmente tratada
Vírica
Número de leucocitos
> 2 000/ml, > 60 % polimorfonucleares (neutrófilos)
> 2 000/ml, > 60 % polimorfonucleares (neutrófilos)
< 1 000/µl, polimorfonucleares (neutrófilos) en 10 %
Glucosa
< 40 mg/dl
< 40 mg/dl
> 40 mg/dl
Proteínas
> 200 mg/dl
> 200 mg/dl
< 100 mg/dl
Tinción de Gram positiva
80 %
60 %
No
Cultivo positivo
> 90 %
65 %
No
c. Realizar un estudio de neuroimagen si está indicado. Antes de realizar la neuroima gen debería administrarse un tratamiento provisional con antibióticos. Si está indi cado, debería administrarse dexametasona antes de la primera dosis de antibióticos o con la misma. d. Punción lumbar: si el paciente empeora o si se prevé un retraso en la punción lum bar, administrar, del mismo modo, un tratamiento provisional con antibióticos y, si está indicado, dexametasona antes o con la primera dosis de los mismos. Deberían realizarse todos los esfuerzos posibles para obtener LCR a las 2 h o 3 h de haber administrado los antibióticos. e. Tratamiento: basarlo en las observaciones de la tinción de Gram del LCR si el pa ciente es neurológicamente normal, está clínicamente estable y no ha recibido anti bióticos por vía oral (v.o.) o intravenosa (i.v.). En caso contrario, administrar un tratamiento provisional tan pronto como se haya finalizado la punción lumbar (v. «Tratamiento», en este apartado).
Tratamiento 1. Los tratamientos provisionales se basan en la edad, el contexto clínico y las modalida des locales de sensibilidad a antibióticos (tabla 171). En Estados Unidos, un 25 % de las cepas no son sensibles a penicilina. 2. Una vez que se dispone de la información del LCR o la sangre, adaptar las pautas de administración de antibióticos para cubrir organismos específicos (tabla 173). 3. Cuando las etiologías posibles para meningitis son H. influenzae o S. pneumoniae en niños, o S. pneumoniae en adultos, administrar 0,15 mg/kg de dexametasona i.v. cada 6 h durante un período de 24 días en niños y 10 mg cada 6 h durante 4 días en adultos. La dexametasona debería administrarse antes de la primera dosis de antibióticos o junto con la misma. 4. Los pacientes con meningitis causada por H. influenzae y N. meningitidis deberían mantenerse en aislamiento respiratorio durante las primeras 24 h de tratamiento con antibióticos. 5. Profilaxis. a. Según la American Academy of Pediatrics, Libro Rojo 2000: Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas, está indicada profilaxis para H. influenzae en: 1) Todos los miembros de la casa (excepto las mujeres embarazadas) si entre ellos hay un niño que haya estado en contacto con un caso inicial, y a) Si el niño que ha estado en contacto tiene menos de 48 meses y no está total mente inmunizado frente a H. influenzae. b) Si el niño que ha estado en contacto tiene inmunodepresión, independiente mente de su estado de inmunización.
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meningitis bacteriana
taBla 17-3
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tratamiento específico de la meningitis bacteriana
organismo
duración del tratamiento (días) comentarios
Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
7 7
Es habitual que no responda a ampicilina Si el organismo es sensible, se recomienda una dosis alta de penicilina i.v.; la significancia clínica es dudosa
10-14
Aumenta la no sensibilidad a penicilina. Si es sensible a penicilina, ceftriaxona o cefotaxima, interrumpir el tratamiento provisional con vancomicina. En caso de que no responda a cefalosporina, administrar ceftriaxona o cefotaxima más vancomicina y analizar el LCR a las 36-48 h. En caso de sensibilidad a rifampicina, añadir rifampicina si se observa deterioro clínico, infección persistente del LCR o CIM sorprendentemente alta frente a ceftriaxona o cefotaxima. Considerar la posibilidad de añadir rifampicina al tratamiento provisional si se utiliza dexametasona, ya que ésta puede reducir la penetración de los antibióticos en el LCR
≥ 21
Administrar ampicilina o penicilina más gentamicina en el caso de infecciones graves. Administrar trimetoprima + sulfametoxazol en caso de alergia a la penicilina
CIM, concentración inhibitoria mínima; LCR, líquido cefalorraquídeo.
c) Si el niño que ha estado en contacto tiene menos de 12 meses. Que ha estado en contacto significa que se trata de una persona que vive con un caso inicial o que ha pasado 4 h o más con un caso inicial durante 5 o más de los 7 días anteriores al ingreso del caso inicial. 2) El caso inicial en caso de no haber recibido cefotaxima o ceftriaxona. 3) Los niños de guarderías y centros de atención infantil que han estado en contacto con un caso inicial, independientemente de la edad, cuando han tenido lugar dos o más casos de enfermedad invasora en un período de 60 días. b. Lo ideal sería administrar la profilaxis para H. influenzae con rifampicina dentro del período de 7 días del contacto. En lactantes de menos de 1 mes, la dosis es de 10 (mg/kg)/día v.o. durante 4 días. En los de más de 1 mes, la dosis es de 20 (mg/kg)/ día (máximo, 600 mg) v.o. durante 4 días. c. Según el Libro rojo 2000 de la American Academy of Pediatrics, la profilaxis ante N. menigitidis se indica en: 1) Personas de la casa que han estado en contacto. 2) Personas que comen o duermen en el mismo lugar que el paciente inicial. 3) Personas que han mantenido un contacto estrecho con el paciente inicial, que han compartido el cepillo de dientes o han comido con los mismos cubiertos o se han besado dentro del período de 7 días anterior al inicio de la enfermedad. 4) Contacto en la guardería o centro de atención infantil durante el período de 7 días anterior al inicio de la enfermedad. 5) Personal de atención sanitaria en contacto directo con secreciones orales de un paciente inicial, como a través de una reanimación boca a boca, una intubación endotraqueal o una succión sin protección realizadas en los 7 días antes del inicio de la enfermedad.
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capítulo 17: Infecciones del sistema nervioso central
taBla 17-4
tratamientos profilácticos para Neisseria meningitidis
fármaco Rifampicina a
Ceftriaxona Ciprofloxacino b a b
dosis en función de la edad ≤ 1 mes: 5 mg/kg v.o. cada 12 h durante 2 días ≤ 12 años: 125 mg i.m., 1 dosis ≤ 18 años: no se recomienda
> 1 mes: 10 mg/kg (máx. 600 mg) v.o. cada 12 h durante 2 días > 12 años: 250 mg i.m., 1 dosis ≥ 18 años: 500 mg v.o., 1 dosis
No administrar durante el embarazo; administrar con precaución en mujeres que toman anticonceptivos. No administrar durante el embarazo o la lactancia.
6) Pasajeros que se han sentado al lado del paciente inicial en un vuelo que ha durado más de 8 h. 7) El caso inicial si no ha recibido cefotaxima o ceftriaxona. d. La profilaxis para N. meninigitidis debería administrarse dentro del período de 24 h posterior al diagnóstico del caso inicial (tabla 17-4).
menInGItIs tUBercUlosa Introducción La meningitis tuberculosa es la forma más corriente de infección del sistema nervioso por parte de Mycobacterium tuberculosis.
Fisiopatología 1. La meningitis tuberculosa puede ser simultánea a la primoinfección. Esto es lo que suele pasar en niños. 2. También puede deberse a la reactivación de una infección anterior. Durante la primoinfección, varios organismos pueden difundirse por el cerebro y las meninges. Estos focos de infección pueden convertirse en lesiones caseosas más grandes o en «focos abundantes». Cuando una lesión meníngea se rompe en el espacio del LCR, se produce meningitis. 3. La fibrosis del exudado meníngeo basal puede causar hidrocefalia comunicante. La participación del sistema ventricular puede causar oclusión del acueducto cerebral e hidrocefalia no comunicante. La hidrocefalia es más habitual en niños que en adultos. 4. Puede producirse vasculitis de los vasos sanguíneos que se extienden a través del exudado meníngeo causante de la oclusión y el ictus. El ictus es más habitual en la distribución de la arteria cerebral media.
Pronóstico 1. La mortalidad total en la meningitis tuberculosa es de un 30 %. a. La mortalidad mayor en los individuos con una puntuación baja en la Escala de coma de Glasgow o en una fase más avanzada en la Escala del Medical Research Council (MRC) al llegar a la consulta (tabla 17-5). b. La mortalidad también es mayor en los pacientes en quienes el tratamiento se ha retrasado o interrumpido. 2. Las secuelas neurológicas son hemiparesia o hemiplejía, paraplejía, pérdida visual o hipoacusia, y alteraciones cognitivas. a. Las secuelas neurológicas también son mayores en los pacientes con una puntuación baja en la Escala de coma de Glasgow o en una fase más avanzada de la Escala del MRC al llegar a la consulta.
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meningitis tuberculosa
taBla 17-5
fase I II III
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respuesta de la meningitis tuberculosa según la fase de la escala del medical research council al llegar a la consulta
características clínicas
mortalidad
Signos meníngeos pero estado mental normal < 10 % y ausencia de signos neurológicos focales Confusión o coma con hemiplejía o paraplejía 20-30 % Estupor o coma con hemiplejía o paraplejía 60-70 %
secuelas neurológicas Mínimas 40 % Frecuentes
b. Las secuelas neurológicas también son mayores en quienes acuden a la consulta con síntomas neurológicos focales (tabla 17-5). 3. La hidrocefalia puede requerir drenaje ventricular externo o una derivación permanente.
Diagnóstico 1. Síntomas y signos. a. Tempranos: febrícula, cefalea, malestar general y náuseas. b. Posteriores: cefalea intensa, rigidez de nuca, parálisis de los pares craneales (habitualmente el VI par craneal), vómitos, somnolencia, convulsiones, alteración del estado mental. c. Tardíos: coma, disfunción del tronco encefálico. 2. Comparados con los pacientes con meningitis bacteriana, los pacientes con meningitis tuberculosa habitualmente llevan más tiempo enfermos, es más probable que sufran parálisis de los pares craneales y menos probable que tengan un número elevado de leucocitos periféricos. 3. Es habitual observar anomalías en las pruebas diagnósticas por la imagen del sistema nervioso: hidrocefalia, realce meníngeo, lesiones tumorales (tuberculomas, abscesos tuberculosos) e infartos. Todos los pacientes en quienes se sospecha meningitis tuberculosa deberían someterse a un diagnóstico por la imagen del sistema nervioso, lo mejor sería antes de la punción lumbar. 4. Líquido cefalorraquídeo. a. Análisis convencional. 1) El número de leucocitos es de 100 ml a 500 ml, habitualmente con predominio de linfocitos. Cuando hay leucocitos polimorfonucleares, su presencia es inferior al 50 %. 2) Las proteínas oscilan entre 100 mg/dl y 500 mg/dl. 3) La glucosa es inferior a 45 mg/dl. b. El frotis de bacilo resistente al ácido del LCR es positivo en una cuarta parte de los casos. c. El cultivo de LCR es positivo en una tercera parte de los casos. Un gran volumen de LCR y varios cultivos (hasta cuatro) aumentan el resultado. d. La PCR del LCR es específica y mucho más rápida, pero es poco sensible en comparación con el cultivo. 5. Se observan alteraciones en la radiografía de tórax (infiltrado o complejo de Gohn) en la mayor parte de los niños y en aproximadamente la mitad de los adultos. 6. La prueba cutánea de tuberculina con derivado proteico purificado (PPD, purified protein derivative) es positiva en un porcentaje que oscila entre el 50 % y el 80 %. Si la prueba inicial es negativa, repetir la prueba al cabo de 5 o 7 días (prueba en dos fases). 7. Es habitual observar hiponatremia causada por el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (vasopresina) o por pérdida de sal de origen cerebral. 8. Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) corren un mayor riesgo de sufrir tuberculosis. No obstante, los signos y datos de laboratorio relativos a meningitis tuberculosa generalmente no difieren entre los pacientes portadores y no portadores del VIH, aunque es menos probable que la prueba con PPD sea positiva. El ensayo de liberación de interferón g puede ser positivo en algunos pacientes con tuberculosis latente y prueba con PPD negativa debido a la anergia.
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Capítulo 17: Infecciones del sistema nervioso central
9. Puesto que el frotis y el cultivo de LCR no son sensibles, el diagnóstico es a menudo provisional y se basa en signos compatibles: el conjunto de características del LCR, el riesgo de tuberculosis o la identificación de infección tuberculosa en otro sitio, como el tórax o el íleon.
Tratamiento 1. Deberían hacerse todos los esfuerzos posibles para aislar el organismo y permitir que puedan determinarse las sensibilidades farmacológicas (tabla 17-6). Esto puede suponer realizar múltiples cultivos de LCR y de otros sitios distintos del SNC. 2. Es importante que el tratamiento sea inmediato. 3. No es habitual que la meningitis tuberculosa no responda a los fármacos. Esta resistencia o ausencia de respuesta es más probable en pacientes que no cumplen el tratamiento con antituberculosos o en los que proceden de zonas geográficas con un predominio elevado de resistencia. En este caso, es conveniente añadir al tratamiento (que se indica en la tabla 17-6) otros dos fármacos a los que el organismo sea probablemente sensible. Se recomienda la interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas. 4. Los esteroides mejoran la respuesta en niños y adultos. Una dosis razonable en niños es de 2-4 (mg/kg)/día de prednisona v.o. durante 1 mes, seguido de una disminución progresiva y lenta de la dosis. La dosis recomendada en adultos es de 0,4 (mg/kg)/día de dexametasona i.v. durante 1 semana, que se reduce gradualmente en 0,1 (mg/kg)/día cada semana hasta llegar a los 0,1 (mg/kg)/día, y a continuación 4 mg diarios de de-
tabla 17-6
Fármaco Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
tratamiento de la meningitis tuberculosa Dosis
Adulto: 300 mg/día v.o. Niño: 10-20 (mg/kg)/día (máx. 300 mg/día) Tratar durante 9 meses o durante 6 meses tras constatar que los cultivos han sido constantemente negativos, con el tratamiento que sea más largo Más Adulto: 600 mg/día v.o. Niño: 10-20 (mg/kg)/día (máx. 600 mg/día) Tratar durante 9 meses, o durante 6 meses tras constatar que los cultivos han sido constantemente negativos, con el tratamiento que sea más largo Más 15-30 (mg/kg)/día v.o. (máx. 2 g en niños y adultos) Administrar durante los 2 primeros meses del tratamiento, después interrumpir Más 15-25 (mg/kg)/día v.o. (máx. 2,5 g en niños y adultos) Administrar durante los 2 primeros meses del tratamiento, después interrumpir
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Comentarios Añadir piridoxina para evitar la neuropatía periférica. Controlar si hay toxicidad hepática
Controlar si hay toxicidad hepática La rifampicina interacciona con inhibidores de la proteasa del VIH y con inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa Sustituir con rifabutina tras interconsulta con un experto en enfermedades infecciosas Controlar si hay toxicidad hepática
Controlar si hay neuropatía óptica
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meningitis fúngica
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xametasona v.o. durante 1 semana, que se reducen paulatinamente en 1 mg diario cada semana. 5. Respuesta paradójica: aparición de pleocitosis polimorfonuclear del LCR o de tuberculomas cerebrales al inicio del tratamiento, lo que no significa que el tratamiento no sea satisfactorio.
menInGItIs fÚnGIca Introducción Los hongos pueden causar meningitis subaguda que a menudo es clínicamente indistinguible de la meningitis tuberculosa.
Fisiopatología 1. La meningitis fúngica es poco habitual en personas sanas y más habitual en las que padecen otras enfermedades o una inmunodeficiencia. 2. La meningitis fúngica es más corriente en adultos que en niños. 3. Habitualmente (no siempre) es concurrente a enfermedad en otras partes del organismo, en particular los pulmones, la piel, los huesos, el hígado, el bazo y la próstata. 4. Las etiologías más frecuentes son Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum y Blastomyces dermatitidis. Los tres últimos son endémicos de zonas geográficas concretas. Puesto que la meningitis puede ser una manifestación de la reactivación, la enfermedad puede aparecer en individuos que no viven en estas zonas endémicas pero que las han visitado o han vivido en ellas con anterioridad. a. C. immitis: centro de California, sur de Arizona, sur de Nuevo México, oeste de Tejas, norte de México, partes de América Central y del Sur. b. H. capsulatum: Ohio y valles del Misisipí, partes de América Central y del Sur, Caribe. c. B. dermatitidis: estados del sureste y centro sur que lindan con los ríos Misisipí y Ohio, estados del medio oeste y provincias canadienses que lindan con Los Grandes Lagos, y una parte de Nueva York y Canadá adyacentes al río St. Lawrence. 5. Al igual que con la meningitis tuberculosa, puede aparecer hidrocefalia comunicante y no comunicante.
Pronóstico 1. Aunque la mayoría de los pacientes con meningitis criptocócica responden al tratamiento (con una mortalidad inmediata del 5 %), entre el 25 % y el 50 % de aquellos con meningitis causada por C. immitis, H. capsulatum y B. dermatitidis fallecen, respectivamente. 2. La peor respuesta se observa en pacientes con inmunodepresión. 3. En la meningitis criptocócica, un estado mental alterado cuando el paciente acude a la consulta, un número reducido de leucocitos en el LCR y un valor cuantitativo alto de antígenos en el LCR constituyen factores de mal pronóstico en individuos infectados y no infectados por el VIH.
Diagnóstico 1. Los signos y síntomas suelen aparecer a lo largo de 1 o 2 semanas y son febrícula, cefalea, rigidez de nuca, malestar general y alteraciones del estado mental. 2. En la meningitis por Coccidioides pueden observarse eosinófilos. 3. Las alteraciones en las pruebas de imagen del sistema nervioso son hidrocefalia, realce meníngeo y, en ocasiones, infartos. Todos los pacientes en quienes se sospecha meningitis fúngica deberían someterse a pruebas de imagen del sistema nervioso, idealmente antes de la punción lumbar. 4. Líquido cefalorraquídeo. a. Análisis convencional: 1) El número de leucocitos oscila entre 20/µl y 1 000/µl, con predominio de linfocitos, pero puede haber leucocitos polimorfonucleares.
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capítulo 17: Infecciones del sistema nervioso central
2) Las proteínas oscilan entre 50 mg/dl y 1 000 mg/dl. 3) La glucosa es inferior a 40 mg/dl. b. Excepto en el caso de meningitis criptocócica, los cultivos suelen ser negativos. c. Pruebas de antígenos y anticuerpos: 1) Excepto en la prueba relativa a antígenos criptocócicos, las pruebas de antígenos y anticuerpos son específicas pero menos sensibles. 2) La detección de anticuerpos contra C. immitis, H. capsulatum y B. dermatitidis en el LCR corrobora el diagnóstico. 3) La detección de antígeno de C. neoformans y H. capsulatum en LCR corrobora el diagnóstico. 4) La detección de anticuerpo contra C. immitis, H. capsulatum y B. dermatitidis en suero corrobora el diagnóstico de infección sistémica. En casi todos los pacientes con meningitis se detecta antígeno de C. neoformans en suero. 5) La detección de antígeno de H. capsulatum en orina corrobora el diagnóstico. 5. El diagnóstico es a menudo provisional y se basa en los signos compatibles, el conjunto de características del LCR, el anticuerpo detectable en suero y la confirmación de infección fúngica en otro sitio. 6. En algunos casos, el diagnóstico sólo puede establecerse mediante cultivo de biopsia cerebral.
Tratamiento 1. Antifúngicos (tabla 17-7). a. El tratamiento satisfactorio de la mayor parte de las meningitis fúngicas requiere inducción seguida de tratamiento de mantenimiento.
taBla 17-7
tratamiento de la meningitis fúngica en adultos
organismo
tratamiento de inducción
tratamiento de mantenimiento
Cryptococcus neoformans en pacientes no infectados con el VIH
0,7 (mg/kg)/día de anfotericina B i.v. más 100 (mg/kg)/día de flucitosina v.o. divididos en 4 dosis durante 6-10 semanas
Algunos expertos recomiendan 200 mg/día de fluconazol v.o. durante 6-12 meses
C. neoformans en 0,7 (mg/kg)/día de anfotericina B i.v. pacientes infectados más 100 (mg/kg)/día de flucitosina con el VIH v.o. divididos en 4 dosis durante 2 semanas seguido de 400 mg/día de fluconazol v.o. hasta completar una tanda de 10 semanas
A las 10 semanas, confirmar que el LCR es estéril. Reducir el fluconazol hasta 200 mg/día v.o. durante toda la vida o hasta que el número de linfocitos T CD4+ en sangre periférica sea ≥ 200/ml durante > 6 meses
Coccidioides immitis
400 mg/día de fluconazol v.o.
Continuar toda la vida
Histoplasma capsulatum
5,0 (mg/kg)/día de anfotericina B liposómica i.v. hasta completar una tanda de 175 mg/kg a lo largo de 4-6 semanas
200 mg de itraconazol v.o. 2 veces/día durante 1 año y hasta la normalización del LCR, durante toda la vida si el paciente está infectado con el VIH
Blastomyces dermatiditis
5,0 (mg/kg)/día de anfotericina B 800 mg/día de fluconazol liposómica i.v. durante 4-6 semanas v.o. durante 1 año y hasta la normalización del LCR, durante toda la vida si el paciente está infectado con el VIH
LCR, líquido cefalorraquídeo; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
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Meningitis vírica
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b. Hacer un seguimiento cuidadoso de la función renal, del potasio en suero y de las características hematológicas en pacientes tratados con anfotericina B. c. Hacer el seguimiento de la función renal, de las características hematológicas y de la concentración de fármaco en pacientes tratados con flucitosina. La concentración sérica máxima de fármaco debería oscilar entre 30-80 µg/ml y ser siempre inferior a 100 µg/ml. 2. Una presión intracraneal (PIC) elevada es siempre una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes infectados por el VIH y con meningitis criptocócica. Tratar con repetidas punciones lumbares eliminando suficiente LCR para obtener una presión normal. Si esta estrategia no funciona, está indicado un drenaje lumbar o una derivación ventriculoperitoneal. 3. La hidrocefalia puede requerir derivación ventriculoperitoneal.
MENINGITIS VÍRICA Introducción La meningitis vírica es una de las causas de meningitis de cultivo negativo (tabla 17-8). Es más corriente que todas las demás etiologías de meningitis combinadas.
TAblA 17-8
Causas de meningitis «aséptica» o de cultivo negativo
Víricas
bacterianas
Herpesvirus: VHS-1 y VHS-2, citomegalovirus, herpes de la varicela-zóster, VEB, VVH 6 VIH Enterovirus: ecovirus, enterovirus numerados, virus de Coxsackie A y B, virus de la poliomelitis Parotiditis Virus de la coriomeningitis linfocítica Arbovirus Flavivirus: virus del Nilo Occidental, virus de la encefalitis de St. Louis Grupo de California: virus de la encefalitis de La Crosse, virus Jamestown Canyon, virus Snowshoe hare Virus de la gripe Adenovirus
Meningitis bacteriana parcialmente tratada Fiebre exantemática Espiroquetas: leptospirosis, sífilis, borreliosis de Lyme Brucella spp. Mycoplasma spp. Mycobacterium tuberculosis Nocardia spp. Chlamydia pneumoniae
Endocarditis No infecciosas Autoinmunitarias: síndrome de Behçet, sarcoidosis, vasculitis, lupus, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Meningitis neoplásica: linfoma no hodgkiniano, leucemia, tumores sólidos Meningitis inducida por fármacos: AINE, trimetoprima + sulfametoxazol, azatioprina Meningitis química: quiste epidermoide, craneofaringioma
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; VEB, virus de Epstein-Barr; VHH, virus del herpes humano; VHS-1, virus del herpes simple de tipo 1; VHS-2, virus del herpes simple de tipo 2; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
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capítulo 17: Infecciones del sistema nervioso central
Fisiopatología 1. En Estados Unidos los enterovirus son responsables de entre el 85 % y el 95 % de los casos de meningitis vírica. La meningitis enterovírica es más habitual en verano y otoño, pero puede aparecer a lo largo de todo el año en los climas templados. a. El 80 % de los casos de meningitis enterovírica aparece en niños pequeños. b. Los pacientes con hipogammaglobulinemia corren el riesgo de sufrir meningitis enterovírica crónica y meningoencefalitis. 2. El virus del herpes simple de tipo 2 (VHS-2), y con menor frecuencia el VHS-1, pueden causar una meningitis autolimitante aguda. a. La meningitis vírica es corriente en mujeres jóvenes. b. Hasta una cuarta parte de los pacientes sufren episodios recurrentes de meningitis, que en algunos casos aparecerán en ausencia de afectación cutánea o mucosa.
Pronóstico 1. La mayor parte de los casos de meningitis vírica se resuelven en 2-5 días y no dejan secuelas. 2. Puede observarse aumento de la PIC en la fase aguda. 3. Los neonatos y los pacientes con hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia pueden sufrir una infección enterovírica que puede ser mortal.
Diagnóstico 1. Líquido cefalorraquídeo. a. Las alteraciones son más leves en la meningitis vírica que en la meningitis bacteriana (v. tabla 17-2). b. El patrón habitual es pleocitosis linfocítica con una cifra de leucocitos que oscila entre 10/ml y 1 000/ml, aunque pueden observarse neutrófilos en las primeras 6 h y 24 h de la enfermedad. La glucemia suele ser normal y la concentración de proteínas puede ser normal o estar algo elevada, y alcanzar a veces entre 100 mg/dl y 200 mg/dl. c. Los cultivos víricos de LCR pueden ser positivos en un porcentaje que oscila entre el 40 % y el 70 % de los casos si se recogen al inicio de la enfermedad. Los enterovirus en particular pueden cultivarse a partir de LCR acelular. d. La PCR es sensible y específica para el diagnóstico de meningitis causada por enterovirus, herpesvirus y algunos arbovirus. e. La identificación de inmunoglobulina M (IgM) contra un virus específico en el LCR es diagnóstica. 2. La identificación de IgM sérica en una única muestra o un aumento en cuatro veces de la concentración de inmunoglobulina G (IgG) en muestras séricas emparejadas recogidas con una separación de 4 semanas es diagnóstica. Este enfoque no es aplicable a los enterovirus a no ser que se conozca el serotipo específico. 3. El cultivo de esputo o de heces sirve para identificar infección por enterovirus, aunque dado que los enterovirus pueden propagarse durante varias semanas tras la infección, se requiere confirmación serológica para demostrar que el virus aislado es la causa de la meningitis.
Tratamiento 1. En la mayoría de los casos sólo se requiere atención complementaria, además de analgésicos. 2. El pleconaril es un nuevo fármaco antivírico eficaz contra los enterovirus. No ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), pero por motivos humanitarios está disponible para administrarlo en caso de infecciones enterovíricas potencialmente mortales. 3. La inmunoglobulina por vía intravenosa o intratecal tiene un uso terapéutico o profiláctico en neonatos y en pacientes con deficiencias de anticuerpos, aunque no se ha demostrado su eficacia. 4. Se desconocen las ventajas de antivíricos como el aciclovir para tratar o prevenir la meningitis por VHS.
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absceso cerebral bacteriano
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5. El aumento sintomático de la PIC responde a una punción lumbar con eliminación del suficiente LCR como para alcanzar una presión de cierre normal.
aBsceso cereBral BacterIano Fisiopatología 1. El absceso cerebral comienza como una zona localizada de cerebritis que evoluciona hasta convertirse en una infección encapsulada a lo largo de unas 2 semanas. En el contexto de la inmunodepresión concurrente, la formación de la cápsula puede ser peor o más lenta. 2. El absceso cerebral puede ser consecuencia de la difusión contigua de infección, de alteración dural o de difusión hematógena (tabla 17-9). En entre un 20 % y un 30 % de los pacientes se desconoce el origen. 3. La mayor parte de abscesos cerebrales son polimicrobianos. La etiología del absceso en pacientes con inmunodepresión también incluye especies de Toxoplasma, Nocardia, Listeria y Aspergillus.
Pronóstico 1. La mortalidad oscila entre el 15 % y el 20 %. a. El pronóstico es peor en pacientes con un estado mental considerablemente deprimido. b. La rotura del absceso en el sistema ventricular tiene una mortalidad superior al 80 % y es más corriente cuando se retrasa el diagnóstico.
taBla 17-9 factor de riesgo u origen
localización, etiología y tratamiento provisional probables del absceso cerebral según los factores de riesgo y el origen de la infección localización probable
organismos probables
Sinusitis paranasal, Lóbulo frontal dientes
Vancomicina, metronidazol b y una cefalosporina c de tercera generación
Otitis media, mastoiditis
Metronidazol b y una cefalosporina c de tercera generación
Traumatismo penetrante (postoperatorio) Hematógeno; enfermedad cardíaca congénita, enfermedad pulmonar a b c
Estreptococos aerobios y anaerobios; otros anaerobios; Staphylococcus aureus, bacterias gramnegativas Lóbulo temporal, Estreptococos aerobios cerebelo y anaerobios; otros anaerobios, bacteria gramnegativas Asociada al lugar de S. aureus, Staphylococcus la herida o la cirugía sp. coagulasa negativos, bacterias gramnegativas, Clostridium spp. Distribución arterial Streptococcus spp., cerebral media a menudo con otros organismos, dependiendo del sitio de la primoinfección
tratamiento provisional a
Vancomicina y una cefalosporina c de tercera generación Depende del origen, el metronidazol b y una cefalosporina c de tercera generación constituyen un inicio razonable
Véase tabla 17-1 para las dosis. Niños: 30 (mg/kg)/día i.v. en dosis divididas cada 6-8 h. Adultos: 500 mg i.v. cada 6 h. Ceftriaxona, cefotaxima o ceftazidima (v. tabla 17-1 para las dosis).
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La neurología del siglo XXI se ha diferenciado en aproximadamente una docena de subespecialidades, cada una con sus propias necesidades en cuanto a experiencia clínica, límites de investigación y programas de formación. Sin embargo, siguen siendo necesarios los neurólogos generales capaces de tratar los problemas neurológicos indiferenciados más habituales. Responder a esta necesidad es un reto, y el Manual de terapéutica neurológica de Samuels ha sido precisamente diseñado para ser una obra de referencia en la información sobre el tratamiento de las principales enfermedades neurológicas y síndromes, a partir de la opinión de expertos y autoridades en activo que se han esforzado por transmitir sus conocimientos de la manera más clara posible. La 8.a edición de este manual ha sido totalmente actualizada y ha incorporado como coeditor a Allan H. Ropper, figura de reconocido prestigio en el ámbito de la neurología.
8.ª
edici
SAMUELS ROPPER
NEUROLÓGICA DE SAMUELS
C
M
Y
CM
MY
CY
MY
K
Características destacadas: El contenido cubre todos los problemas neurológicos que se presentan de forma habitual, con recomendaciones clínicas sobre su diagnóstico y tratamiento. El texto se estructura en una serie de apartados (fundamentos, fisiopatología, pronóstico, diagnóstico y tratamiento) que facilitan la localización de la información. Se tratan aspectos relacionados con los últimos tratamientos farmacológicos y se incluyen tablas de información práctica sobre dosis y administración. La obra cuenta con un nuevo autor para el capítulo dedicado a los tratamientos de la esclerosis múltiple. El doctor Allan H. Ropper es el coeditor y autor del capítulo sobre el dolor de espalda y cuello. ISBN 978-84-96921-73-3
9 788496 921733
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