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TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE (MATERIAL DE APOYO) VOLUMEN II: TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Mª Dolores Gil Llario Vicente Morell Mengual Dpto de Psicología Evolutiva y de la Educación Universitat de València

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TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE (MATERIAL DE APOYO) VOLUMEN II: TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Mª Dolores Gil Llario Vicente Morell Mengual

Dpto de Psicología Evolutiva y de la Educación Universitat de València

TEMA 7. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

1. INTRODUCCIÓN El lenguaje es una capacidad compleja que requiere tanto de la habilidad para manejar apropiadamente el código como de la pulsión comunicativa social estando ambos determinados en gran parte por factores innatos. Se compone por un lado de aspectos más automáticos, como la fonología o la sintaxis y de los que solemos ser poco conscientes por lo que no requieren un esfuerzo voluntario siendo más sensibles al llamado “período crítico”. Por otro lado incluye aspectos más conceptuales, como la generalización de reglas, comprensión de la estructura interna del léxico, etc. relativos a la semántica o la pragmática, que se relacionan más con la inteligencia siendo sensibles al esfuerzo voluntario o a la capacidad de memoria. En el desarrollo del lenguaje se producen importantes variaciones individuales que pueden ser muy grandes en el caso de la precocidad del desarrollo de la expresión y menores en el desarrollo de la comprensión verbal básica. En este sentido, es importante diferenciar entre trastorno y “lentitud”. Un trastorno siempre aparece primero como un desfase leve: es la permanencia o el crecimiento del desfase lo que diferencia el trastorno de un proceso normal pero lento. A no ser que haya una etiología orgánica evidente el diagnóstico deberá ser siempre provisional hasta los 6/7 años. Si bien la práctica habitual es intentar definir un “abanico" de hipótesis (para ir excluyendo en el momento en que sea posible las opciones que no procedan) y trabajar en función de la peor. Por último, es importante subrayar que los síntomas observados no son nunca el simple reflejo de la etiología, sino el resultado de las interacciones del déficit con el resto de capacidades del individuo (compensación natural, espontánea) y el entorno social.

2. COMPONENTES DEL LENGUAJE Para comprender las alteraciones del lenguaje es preciso analizar la forma, el contenido y el uso o lo que es lo mismo la fonología y la gramática, la semántica y la pragmática. Estos diferentes niveles

interactúan entre sí de manera que un déficit en uno de ellos puede comportar un déficit en los otros o en el resultado final de la interacción.

2.1 EL COMPONENTE FONOLÓGICO Este componente se refiere a los aspectos fonológicos si bien también debe considerarse la fonética. La fonología rige las relaciones que se establecen entre los fonemas para formar palabras mientras que la fonética estudia los sonidos emitidos, físicamente considerados. El morfema es la unidad mínima de significación que por combinación da lugar a las palabras. Por ejemplo, en castellano la “s” indica pluralidad, así pues el fonema es una abstracción elaborada a partir de un conjunto de sonidos. El niño con problemas fonológicos tiene dificultades de tipo cognitivo que se traducen en la dificultad en la elaboración del fonema, es decir, dificultad para representarse como una abstracción el conjunto de sonidos emitidos durante la locución. Las alteraciones fonéticas pueden derivar directamente de un trastorno auditivo mientras que en el niño con trastornos fonológicos existe una incapacidad de orden cognitivo que le impide elaborar categorías. En lenguas como el castellano en las que la flexión verbal es más compleja, el uso correcto del lenguaje para comprender y producir enunciados depende de la capacidad del niño para usar estas reglas de combinación morfológica.

2.2. EL COMPONENTE MORFOSINTÁCTICO La sintaxis se encarga de ensamblar entre sí el repertorio de unidades léxicas para formar una frase. Los niños con problemas en sintaxis muestran un acortamiento de la frase, dificultad en el uso de los verbos y por tanto en la oración subordinada.

2.3. EL COMPONENTE SEMÁNTICO El significado tiene que ver con las propiedades y características que definen un concepto o una proposición cuando se consideran las palabras y sus relaciones sintácticas. El dominio del significado exige un elevado nivel de abstracción y simbolización. Los niños con alteraciones semánticas se caracterizan por la lentitud y dificultad con que adquieren las primeras palabras y la lentitud en el desarrollo del siguiente vocabulario, la dificultad en la adquisición y uso de conceptos de carácter abstracto en especial de los conceptos temporales y relaciones espaciales y en el manejo de las relaciones de sinonimia y antinomia.

2.4. EL COMPONENTE PRAGMÁTICO La pragmática regula el uso social del lenguaje. El conocimiento de la pragmática es requisito indispensable para que el lenguaje pase de ser simplemente un sistema de signos que pueda usarse de manera abstracta a ser un sistema de comunicación real. La comunicación está guiada por un propósito, el mensaje se dirige a un interlocutor concreto y en un contexto determinado. Desde muy temprana edad el niño elige estructuras o formas concretas para influir sobre el interlocutor como si supiese que cada contexto exige un uso lingüístico diferenciado. Pero el uso correcto del lenguaje en cada situación es dependiente del conocimiento metalingüístico, es decir, de la capacidad que el niño tiene de reflexionar acerca del propio lenguaje, lo cual se adquiere en torno a los 6 años. Los trastornos de la pragmática se manifiestan en la incapacidad de mantener una conversación acerca de un tópico, escasa fluidez verbal, incoherencia, dificultad para la secuenciación de las ideas, y pobreza en habilidades sociales comunicativas.

3. ALTERACIONES DEL LENGUAJE En general el criterio de normalidad debe referirse a la conducta lingüística para la misma edad y período, con la desviación considerada normal. La alteración aparecerá siempre que haya una desviación más allá de la estadísticamente aceptable. La taxonomía dependerá de la gravedad, manifestaciones lingüísticas alteradas y factores etiológicos. A efectos didácticos podemos distinguir el retraso del lenguaje de los trastornos del lenguaje. En el retraso del lenguaje se observa que el lenguaje no presenta alteración en su uso, las relaciones entre los distintos niveles se mantienen adecuadamente pero los niveles de ejecución presentan una variación de carácter temporal en su desarrollo. De acuerdo con criterios temporales el retraso puede manifestarse con las siguientes variaciones: 1. Existe un progreso lento pero armónico de las habilidades lingüísticas, es decir, su conducta lingüística puede considerarse normal pero propia de un estadio evolutivo menos desarrollado. El niño finalmente alcanzará la estructura y uso adecuado del lenguaje pero en un estadio más avanzado de lo normal. 2. Además del retraso, se alcanza una especie de meseta en la que se estabiliza aunque puede establecer una comunicación eficaz, es decir, presenta un principio de secuencia normal pero no se desarrolla nunca en su totalidad. Los niños que muestran este tipo de retraso suelen

haber sufrido alguna enfermedad o trauma pero también puede deberse a una incapacidad del sistema nervioso para sostener una maduración integrada de los distintos sistemas. De este modo, mientras los sistemas sensoriomotores se desarrollan adecuadamente la representación simbólica podría sufrir un retraso en su desarrollo. En los trastornos del lenguaje, sin embargo, se produce un desorden que puede afectar a la forma del lenguaje (fonología, morfología y sintaxis), el contenido (semántica) y la función del lenguaje (pragmática). En el trastorno del lenguaje el criterio no es cronológico sino que tiene que ver con la desestructuración de uno o más niveles lingüísticos con carácter permanente.

4. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN Los trastornos de la comunicación incluyen las deficiencias del lenguaje, el habla y la comunicación. El habla es la producción expresiva de sonidos e incluye la articulación, la fluidez, la voz y la calidad de resonancia de un individuo. El lenguaje incluye la forma, la función y el uso de un sistema convencional de símbolos (es decir, palabras habladas, lenguaje de signos, palabras escritas, imágenes) regido por reglas para la comunicación. La comunicación es todo comportamiento verbal o no verbal (intencional o no intencional) que influye en el comportamiento, las ideas o las actitudes de otro individuo. Los trastornos de la comunicación incluyen el Trastorno del Lenguaje, el Trastorno Fonológico, el Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) y el Trastorno de la Fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo). Los tres primeros se caracterizan por déficits en el desarrollo y en el uso del lenguaje, el habla y la comunicación social, respectivamente. El trastorno de la fluidez de inicio en la infancia se caracteriza por alteraciones de la fluidez normal y la producción motora del habla, como la repetición de sonidos o sílabas, la prolongación de los sonidos de las consonantes o las vocales, las palabras fragmentadas, los bloqueos y las palabras producidas con exceso de tensión física. La nueva denominación de los Trastornos de la Comunicación que en el DSM-IV se denominaba

Trastorno fonológico y tartamudez, incluye en el DSM-5 el Trastorno del Lenguaje (que combina los antiguos trastornos del lenguaje expresivo y receptivo-expresivo mixto), el Trastorno Fonológico y el Trastorno de la Fluidez de inicio en la infancia (antes denominado tartamudeo). También se incluye el Trastorno de la Comunicación Social (pragmática), una nueva afección que implica dificultades persistentes en los usos sociales de la comunicación verbal y no verbal.

4.1. TRASTORNO DEL LENGUAJE Este trastorno ha recibido numerosas denominaciones a lo largo del tiempo siendo las más destacadas: disfasia, en la que se subrayaba el origen estructural del trastorno, y más recientemente, TEL (Trastorno Específico del Lenguaje). Las características centrales del trastorno son las dificultades para la adquisición y el uso del lenguaje debido a deficiencias de la comprensión o producción del vocabulario, las estructuras gramaticales y el discurso. Las deficiencias del lenguaje son evidentes en la comunicación hablada, en la comunicación escrita y en la comunicación por signos. El aprendizaje y el uso del lenguaje dependen de capacidades receptivas y expresivas que deben ser evaluadas por separado ya que cada una puede tener una gravedad diferente. Las primeras palabras se inician de forma retrasada, el vocabulario es limitado, las frases son cortas y poco complejas presentando errores gramaticales, las personas con este trastorno tienen dificultades para encontrar las palabras, las definiciones están empobrecidas o existe poca comprensión de los sinónimos, los significados múltiples o los juegos de palabras, siempre todo ello comparado con lo esperado según su edad y cultura. Así pues, la dificultad en el lenguaje se manifiesta por unas habilidades que se encuentran por debajo de lo esperado para la edad desde un punto de vista cuantificable y que interfieren significativamente en los logros académicos, el desempeño laboral, la comunicación eficaz o la socialización. El diagnóstico se debe realizar basándose en la síntesis de los antecedentes del individuo, las observaciones clínicas directas en diferentes contextos (en la casa, la escuela, etc.) y los resultados de las pruebas estandarizadas para medir la capacidad de lenguaje. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

A. Dificultades persistentes en la adquisición y uso del lenguaje en diferentes modalidades (hablado, escrito, lengua de signos, u otros) debida a déficits en la comprensión o producción que incluyen: 1. Vocabulario reducido (utilización y uso de las palabras). 2. Estructura de las frases limitada (capacidad para poner palabras y morfemas juntos para formar frases siguiendo las reglas de la gramática y la morfología). 3. Incapacidad para el discurso (capacidad para usar el vocabulario y conectar frases para explicar o describir un tópico o una serie de acontecimientos o tener una conversación).

B. Las capacidades de lenguaje están sustancial y cualitativamente por debajo de las esperadas según su edad, teniendo como resultado limitaciones en comunicación funcional efectiva, participación social, rendimiento académico u ocupacional. C. El inicio de los síntomas aparece tempranamente en el desarrollo. D. Las dificultades no son atribuibles a discapacidades auditivas u otro tipo de discapacidad sensorial, disfunción motora u otra condición neurológica o médica, y no se explica mejor por una discapacidad intelectual o retraso evolutivo global. Para concretar estas directrices generales en relación con la discrepancia entre la edad lingüística y la cronológica o el CI no verbal es útil usar los siguientes criterios:  La edad lingüística (media de la edad lingüística receptiva y la expresiva) debe ser al menos 12 meses más baja que la edad cronológica o que la edad mental no verbal.  La edad lingüística receptiva debe ser al menos 6 meses más baja que la edad cronológica o que la edad mental no verbal.  La edad lingüística expresiva debe ser al menos 12 más baja que la edad cronológica o que la edad mental no verbal. Un último aspecto a considerar es que el CI no verbal de los niños con este trastorno va disminuyendo con el tiempo precisamente debido al deficiente papel de un lenguaje limitado como mediador cognitivo.

4.2. TRASTORNO FONOLÓGICO La producción fonológica requiere tanto el conocimiento fonológico de los sonidos del habla como la habilidad de coordinar los movimientos de los articuladores (es decir, la mandíbula, la lengua y los labios) con la respiración y la vocalización del habla. El trastorno fonológico es heterogéneo en sus mecanismos subyacentes e incluye el trastorno fonológico y el trastorno de articulación. El trastorno fonológico se diagnostica cuando la producción de los sonidos del habla no es la que se esperaría de un niño para su edad y etapa de desarrollo y cuando las deficiencias no son el resultado de una alteración física, estructural, neurológica o auditiva. Frecuentemente los niños con un desarrollo normal acortan palabras y sílabas cuando aprenden a hablar pero la progresión en el dominio de la producción fonológica debería conducirles hacia un

habla inteligible hacia los 3 años. Los niños con trastorno fonológico siguen utilizando procesos inmaduros de simplificación fonológica después de la edad en que la mayoría puede emitir palabras claramente. La mayoría de los niños con trastorno fonológico responde bien al tratamiento y las dificultades del habla mejoran con el tiempo. Sin embargo, cuando también está presente un trastorno del lenguaje, el trastorno fonológico tiene peor pronóstico y puede asociarse a trastornos específicos del aprendizaje. Tradicionalmente el Trastorno en la Articulación ha recibido el nombre de dislalia debido a la ausencia o alteración de algunos sonidos concretos o a la sustitución de estos por otros de forma improcedente. Es una alteración fonética permanente que va más allá de los 4 años por permanencia de un modelo infantil normal, por no adquisición del modelo correcto, por distorsión (como en el caso del rotacismo gutural) o por la falta de fijación del condicionamiento auditivo-vocal. Puede afectar a cualquier vocal o consonante, pero la mayor incidencia se observa en ciertos sonidos que requieren mayor habilidad en su producción por exigir movimientos más precisos. Cuando son muchos los fonemas afectados, el lenguaje puede ser ininteligible. Los fonemas más difíciles de pronunciar suelen ser /s/, /r/, /l/, /d/. Se manifiesta sobre todo en la producción de los fonemas que son menos audibles o los que se encuentran en posición final de sílaba trabada o en sílaba final de palabra. La dislalia es la anomalía del lenguaje más frecuente en la edad escolar, sobretodo en las etapas de infantil y primaria, y generalmente presenta buen pronóstico, pero, es conveniente intervenir lo antes posible ya que la persistencia de dificultades articulatorias puede tener efectos perjudiciales en los niños. Según el fonema afectado, las dislalias reciben denominaciones diferentes, derivadas del nombre griego del fonema que se trate: (/r/: rotacismo; /s/: sigmatismo...). La literatura especializada nos permite concluir que:  El número de chicos que presentan dificultades articulatorias (dislalias) es superior al de las chicas  Las mayores dificultades articulatorias infantiles se deben de a una deficiente motricidad lingual  La articulación de los fonemas vocálicos rara vez presenta alteraciones  La articulación del fonema /r/ suele ser, la que mayores dificultades entraña

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

A. Dificultad persistente de la producción del habla que interfiere en la inteligibilidad. B. El trastorno causa limitaciones en la eficiencia de la comunicación que interfiere en la participación social, el rendimiento académico o la actuación ocupacional. C. El inicio de los síntomas aparece tempranamente en el desarrollo. D. Las dificultades no son atribuibles a condiciones congénitas o adquiridas tales como parálisis cerebral, labio leporino, hipoacusia, daño cerebral u otras condiciones neurológicas.

4.3. TRASTORNO DE LA COMUNICACIÓN SOCIAL (PRAGMÁTICO) Tradicionalmente ha recibido el nombre de Trastorno Semántico-Pragmático. En la descripción que realizó Rapin (1987) destacó la existencia de un discurso fluido con articulación adecuada, tendencia a interpretar mensajes casi literalmente, tendencia a la respuesta a uno o dos aspectos de una frase más que al mensaje en su totalidad, charla incesante, perseveración, utilización de circunloquios, parafasias semánticas y falta de especificidad semántica, dificultades en la capacidad de interlocución y de sostener un tema en el discurso. La comunicación social (pragmática) depende del progreso adecuado del desarrollo del habla y del lenguaje por lo que el diagnóstico del trastorno de la comunicación social es raro en edades inferiores a los 4 años. A partir de esa edad los niños deberían tener capacidades suficientes para permitir la identificación de deficiencias específicas en la comunicación social. Las formas más leves pueden no ser evidentes hasta la adolescencia temprana cuando el lenguaje y las interacciones sociales empiezan a ser más complejas. El resultado del trastorno de la comunicación social es variable, con algunos niños que mejoran sustancialmente con el tiempo frente a otros cuyas deficiencias tempranas en la pragmática pueden causar alteraciones duraderas en las relaciones y los comportamientos sociales y también en otras capacidades relacionadas como la expresión escrita. La principal dificultad por lo que se refiere al diagnóstico diferencial se establece con el Trastorno del Espectro Autista ya que comparte las deficiencias en cuanto a la comunicación social. La diferencia está en el patrón de comportamiento, intereses o actividades restringido/repetitivo que sería propio solo de las personas con TEA. Un segundo aspecto a descartar es el Trastorno de Ansiedad Social (fobia social) ya que muchos síntomas se solapan pero en el Trastorno de la comunicación social (pragmático) el individuo nunca ha tenido una comunicación social eficaz mientras que en el

trastorno de ansiedad social, la capacidad de comunicación social se desarrolló apropiadamente pero no se utiliza por ansiedad, miedo o angustia en relación con las interacciones sociales. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

A. Dificultades persistentes en el uso social de la comunicación verbal y no verbal que se manifiesta por todos los siguientes factores: 1. Deficiencias en el uso de la comunicación para propósitos sociales, como saludar y compartir información, de manera que sea apropiada al contexto social. 2. Deterioro de la capacidad para cambiar la comunicación de forma que se adapte al contexto o a las necesidades del que escucha, como hablar de forma diferente en un aula o en un parque, conversar de forma diferente con un niño o con un adulto, y evitar el uso de un lenguaje demasiado formal. 3. Dificultades para seguir las normas de conversación y narración, como respetar el turno en la conversación, expresarse de otro modo cuando no se es bien comprendido y saber cuándo utilizar signos verbales y no verbales para regular la interacción. 4. Dificultades para comprender lo que no se dice explícitamente (p. ej., hacer inferencias) y significados no literales o ambiguos del lenguaje (p. ej., expresiones idiomáticas, humor, metáforas, múltiples significados que dependen del contexto para la interpretación). B. Las deficiencias causan limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social, las relaciones sociales, los logros académicos o el desempeño laboral, ya sea individualmente o en combinación. C. Los síntomas comienzan en las primeras fases del período de desarrollo (pero las deficiencias pueden no manifestarse totalmente hasta que la necesidad de comunicación social supera las capacidades limitadas). D. Los síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica o neurológica ni a la baja capacidad en los dominios de morfología y gramática, y no se explican mejor por un trastorno del espectro del autismo, discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual), retraso global del desarrollo u otro trastorno mental.

4.4. TRASTORNO DE LA FLUIDEZ DE INICIO EN LA INFANCIA (TARTAMUDEO) El trastorno de la fluidez, tradicionalmente conocido como trastorno de la disfemia y coloquialmente como tartamudez es la disfluencia del habla más habitual y consiste en una alteración del ritmo y la fluidez verbal caracterizándose por repeticiones indeseadas de sílabas, palabras o frases. En un 80-90% de los afectados se presenta antes de los 6 años y, como en el resto de alteraciones del habla, tiene una mayor incidencia en los varones (cuatro veces más que en las mujeres). Generalmente las disfluencias empiezan gradualmente con repetición de las consonantes iniciales, las primeras palabras de una frase o las palabras largas. Cuando el trastorno progresa las disfluencias se hacen más frecuentes e interfieren más de manera que el niño va desarrollando mecanismos para evitar la disfluidez y las respuestas emocionales asociadas, evitando por ejemplo, hablar en público. Entre un 65 y un 85% de los niños se recupera de la alteración y la gravedad del trastorno de la fluidez a los 8 años predice la recuperación o la persistencia del trastorno durante la adolescencia y después. El riesgo de tartamudeo entre los familiares biológicos de primer grado de los individuos con trastorno de la fluidez de inicio en la infancia es más de tres veces mayor que el riesgo de la población general. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

A. Alteración de la fluidez y la organización temporal normales del habla que son inadecuadas para la edad del individuo y las habilidades de lenguaje, persisten con el tiempo y se caracterizan por la aparición frecuente y notable de uno (o más) de los siguientes factores: 1. Repetición de sonidos y sílabas. 2. Prolongación de sonido de consonantes y de vocales. 3. Palabras fragmentadas (p. ej., pausas en medio de una palabra). 4. Bloqueo audible o silencioso (pausas en el habla, llenas o vacías). 5. Circunloquios (sustitución de palabras para evitar palabras problemáticas). 6. Palabras producidas con un exceso de tensión física. 7. Repetición de palabras completas monosilábicas (p. ej., “Yo-yo-yo-yo lo veo”). B. La alteración causa ansiedad al hablar o limitaciones en la comunicación eficaz, la participación social, el rendimiento académico o laboral de forma individual o en cualquier combinación.

C. El inicio de los síntomas se produce en las primeras fases del desarrollo (Nota: los casos de inicio más tardío se diagnostica como 307.0 trastorno de la fluidez de inicio en el adulto). D. La alteración no se puede atribuir a un déficit motor o sensitivo del habla, disfluencia asocia a un daño neurológico (p. ej., ictus, tumor, traumatismo,…) o a otra afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental.

5. EVALUACIÓN El modelo Neuro-Psico-Lingüístico (MNPL) establecido por Chrevrie-Muller (1996) propone estructurar la evaluación teniendo en consideración la vertiente de recepción (comprensión) y la de producción (expresión), para lo cual distingue entre el nivel primario o sensoriomotor (que va desde la periferia hasta las áreas del procesamiento cortical), el secundario (de organización gnósica y práxica) y el terciario de operaciones psicolingüísticas que incluye el conjunto de los procesos que intervienen en la expresión y la comprensión (fonología, léxico, morfosintáxis, semántica y pragmática). Para realizar un buen diagnóstico diferencial es preciso tener en cuenta el nivel cultural del individuo, el contexto en el que se desarrolla el lenguaje (por ejemplo, el grado de bilingüismo), las medidas estandarizadas del desarrollo del lenguaje verbal y la capacidad intelectual no verbal. Los elementos utilizados para realizar el diagnóstico diferencial son:  Anamnesis  Criterios de exclusión (respecto a discapacidad intelectual, discapacidad auditiva, parálisis cerebral, TEA, TDA-H y deprivación social)  Criterios de evolución (permanencia de los síntomas, heterogeneidad evolutiva…)

5.1. ÁREAS A EVALUAR Como primera medida, es necesario conocer el nivel intelectual del niño con dificultades en el lenguaje. A este respecto, aunque se hayan mostrado reticencias hacia el criterio de un CI manipulativo normal y una puntuación de lenguaje una desviación típica por debajo del CI manipulativo, estas valoraciones siguen siendo importantes para distinguir la Discapacidad Intelectual del trastorno de lenguaje. Las escalas MSCA (McCarthy, 2011), aplicable de 2,6 a 8,6, y las versiones de las escalas de Wechsler para niños de 4 a 6 años (WPPSI) y de 6 a 16 años (WISC-V), son los instrumentos más

utilizados para obtener esa medida. También se puede utilizar la LEITER-R que se extiende entre los 2 y los 21 años si bien por el momento no tenemos baremos actualizados a población española. A continuación presentamos las áreas que debe recoger una completa evaluación del lenguaje tanto en su dimensión receptiva como expresiva. 5.1.1. RECEPCIÓN AUDICIÓN.

Para examinar la audición es necesaria la intervención del otorrinolaringólogo. Su

exploración aportará valoraciones acerca de la normalidad de la audición del niño. En este nivel se debería llevar a cabo un examen con pruebas de Identificación de tonos, discriminación de secuencias de tonos, análisis de los intervalos interestimulares, etc. CAPACIDAD PARA OPONER FONEMAS (GNOSIAS). En

la prueba Gnosias auditivo-fonéticas de

De la Osa y Doménech (1994), para niños de 4 a 6 años, se presenta al niño láminas con cuatro imágenes cuyos nombres se diferencian sólo en un fonema (foca, boca, roca y oca) pidiéndole que señale la imagen nombrada. RECONOCIMIENTO FONOLÓGICO. Se trata de conocer si el niño es capaz de segmentar la cadena

hablada en segmentos subsilábicos, para tener la seguridad de que construye unas representaciones fonológicas adecuadas de las palabras. En la prueba de Integración fonémica (Nieto, 1984), 6 a 12 años, se le pide al niño que diga la sílaba que se produce tras el cambio de la vocal. En la prueba de

Integración auditiva del ITPA (Kirk, McCarthy y Kirk, 2004), 3 a 10 años, se le pide que diga bien palabras de las que se ha omitido uno o más fonemas y en la prueba de Repetición de pseudopalabras de Mendilaharsu (1981), 6 a 12 años, se le pide que repita secuencias de sonidos. La más utilizada es la prueba de Integración auditiva del ITPA. MORFOSINTAXIS. El método empleado consiste en presentar al niño cuatro

imágenes de las que

tiene que señalar la que corresponda a la oración emitida por el examinador. Estas oraciones contienen morfemas verbales, diversas estructuras sintácticas, determinantes, etc. El T.S.A. (Aguado, 2008) 3 a 7 años es un buen instrumento para evaluar la morfosintaxis. También se puede utilizar el Test de Comprensión de Estructuras Gramaticales (Mendoza, Carballo, Muñoz y Fresneda, 2005). IDENTIFICACIÓN LÉXICA.

Para evaluar este aspecto se puede utilizar el Peabody (Dunn, Dunn

y Arribas, 2006), 2,6 a 16 años, en el que se pide al niño que señale entre cuatro imágenes aquélla que corresponda a la palabra emitida por el examinador. El vocabulario empleado consta de nombres de objetos, situaciones, profesiones y animales, de acciones y de atributos. El uso masivo que se ha

hecho y se sigue haciendo de este test le aporta una fiabilidad notable. Además, ha sido constatada por el autor una alta correlación entre los resultados obtenidos en esta prueba y el CI global del

WISC-V y el Índice General Cognitivo de las escalas MSCA (McCarthy, 2011). SEMÁNTICA. La

prueba Descripciones semánticas (Costa et al., 1989), de 4 a 7 años, y la Asocia-

ción visual del ITPA (Kirk, McCarthy y Kirk, 2004), de 3 a 10 años, son dos formas adecuadas para evaluar la relación conceptual. La primera consiste en una tarea en el que el niño tiene que adivinar la palabra que corresponde con la definición que da el examinador. En la segunda se trata de asociar una imagen con la otra, entre tres, con la que mantiene una relación taxonómica o temática. COMPRENSIÓN DE CONCEPTOS. El

BOEHM-3 (Boehm, 2012) es un instrumento muy utilizado

para evaluar la comprensión de conceptos básicos importantes para el desarrollo del lenguaje y la cognición en niños de 3 a 5 años.

5.1.2. EXPRESIÓN PRAGMÁTICA. En

la batería BLOC-S-R (Puyuelo, Renom, Solanas y Wiig, 2007) se pueden en-

contrar escalas para evaluar este aspecto. SEMÁNTICA.

La evaluación de la expresión en este nivel puede realizarse mediante los subtests

Vocabulario y Semejanzas delWISC-V (Wechsler, 2015), 6 a 16 años, y la MSCA (McCarthy, 2011), 2,6 a 8,6 años. SELECCIÓN LÉXICA. Esto se puede llevar a cabo mediante las pruebas de Fluidez verbal del ITPA

(Puyuelo, Renom, Solanas y Wiig, 2007) y la MSCA (McCarthy, 1986), por ejemplo. PROGRAMACIÓN SINTÁCTICA.

Una prueba como Morfosintaxis (Nieto, 1984) es muy útil para

esa tarea. También en la batería BLOC-S-R (Puyuelo et al., 2007) se encuentran un buen número de escalas para evaluar la programación sintáctica. Una medida internacionalmente considerada como un buen indicador del desarrollo gramatical es la LME (longitud media de enunciado). PROGRAMACIÓN FONOLÓGICA.

Las pruebas que se pueden emplear son las mismas que las co-

mentadas en el reconocimiento fonológico: Integración fonémica (Nieto, 1984), Integración auditiva del ITPA (Kirk, McCarthy y Kirk, 2004), Repetición de pseudopalabras (Mendilaharsu, 1981) y Re-

gistro fonológico inducido (Monfort y Juárez, 1989).

ÁREA

DIMENSIÓN

NIVEL INTELECTUAL

MSCA (2,6 a 8,6 años) Inteligencia no verbal

LENGUAJE EXPRESIVO

WPPSI (4 a 6 años) WISC-V (6 a 16 años) LEITER (2 a 21 años)

Reconocimiento Fonológico

LENGUAJE RECEPTIVO

INSTRUMENTO

Morfosintaxis

Integración auditiva del ITPA (3 a10 años) TSA (3 a 17 años) CEG (4 a 11 años)

Identificación Léxica

PEABODY (2,6 a 16 años)

Semántica

Asociación visual del ITPA (3 a 10 años)

Comprensión de conceptos

BOEHM-3 (3 a 6 años)

Componente pragmático

BLOC-S-R (5 a 14 años)

Componente Semántico

Vocabulario y Semejanzas del WISC-V o MSCA

Selección Léxica Programación Sintáctica Programación Fonológica

Fluidez verbal del ITPA (3 a 10 años) MSCA (2,6 a 8,6 años) BLOC-S-R (5 a 14 años) Registro Fonológico Inducido (3 a 7 años) Integración auditiva del ITPA (3 a10 años)

Tabla 7.1. Resumen de las pruebas más utilizadas para cada área a evaluar 5.2. PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR LA EVALUACIÓN Para evaluar el lenguaje se pueden utilizar cuatro tipos de procedimientos que no son excluyentes entre sí sino complementarios. En primer lugar se pueden utilizar procedimientos no estandarizados como por ejemplo observar la producción verbal espontánea, provocada, así como la comprensión e imitación provocada. Este procedimiento si bien no nos permite aplicar criterios de tipo cuantitativo útiles para el diagnóstico nos ofrece una visión cualitativa general que puede ayudarnos a plantear hipótesis que guiarán la evaluación formal. Un segundo indicador, ya de tipo cuantitativo, son las escalas o inventarios de desarrollo como la Gessell o la Battelle (Newborg, 2004) que nos permiten un primer nivel de concreción en cuanto al grado de desviación en el dominio del lenguaje con respecto a la media esperable para la edad del individuo. Una vez constatada la existencia de indicios que nos hacen pensar en la existencia de un trastorno del lenguaje, de cara a aplicar los criterios de diagnóstico diferencial es preciso realizar una evaluación formal para lo cual es conveniente, en una primera aproximación, aplicar un instrumento de evaluación global del lenguaje (ITPA, BLOC,

PLON, MacArthur, etc.). Por último, para conocer en mayor profundidad algún aspecto cuya valoración global nos haya resultado insuficiente sería aconsejable completar la aplicación de la batería escogida con la aplicación de instrumentos específicos tales como, por ejemplo, el T.S.A. para conocer mejor los déficits en morfosintaxis.

5.3. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN GLOBAL DEL LENGUAJE 5.3.1. ITPA. TEST DE ILLINOIS DE APTITUDES PSICOLINGÜÍSTICAS

El ITPA (Kirk, McCarthy y Kirk, 2004) es un instrumento de evaluación de aplicación individual que cuesta una hora de administrar y que se dirige a niños de 3 a 10 años. Su finalidad es detectar posibles deficiencias en la percepción, interpretación o transmisión del lenguaje. También señala las habilidades o condiciones positivas que puedan servir de apoyo a un programa de recuperación. Se estructura en dos niveles: el nivel representativo y el automático. A su vez, se analizan tres tipos de procesos: receptivo, de organización y expresivo. Además, se incluyen escalas diferentes según la información llegue y se exprese por vía auditiva o visual. En la Tabla 7.2 se indican las escalas propias de cada nivel, proceso y canal.

NIVEL REPRESENTATIVO

PROCESO RECEPTIVO

PROCESO ORGANIZATIVO

PROCESO EXPRESIVO

Comprensión auditiva

Asociación auditiva

Expresión verbal

Comprensión visual

Asociación visual

Expresión motora

Integración auditiva NIVEL AUTOMÁTICO

Memoria secuencial auditiva Integración visual Memoria secuencial visomotora

Tabla 7.2. Estructura de las escalas del ITPA

A continuación presentamos una pequeña descripción de cada escala del ITPA (Test De Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas) según el nivel y el proceso a que se refiere, indicando el procedimiento de evaluación:

NIVEL REPRESENTATIVO: PROCESO RECEPTIVO

ESCALA

PROCEDIMIENTO

EJEMPLO

Comprensión auditiva: evalúa la ca-

Se lee en voz alta cada fragmento,

Carlos y María salen

pacidad para obtener significado a

después se nombra los dibujos y se

siempre juntos de

partir de material presentado oral-

hace las preguntas correspondientes

su casa para ir al cole...

mente.

para que seleccione uno de ellos.

Señala la clase de Carlos y María

Comprensión visual: evalúa la capa-

Se muestra cada página del estímulo

cidad para obtener significado de

durante tres segundos y luego la pá-

símbolos visuales, eligiendo a partir

gina de respuestas donde el niño debe

de un conjunto de dibujos el que es

señalar una de las alternativas.

semejante al estímulo.

Se muestra un perro y en otra lámina debe señalar entre cuatro objetos el que también es un perro.

NIVEL AUTOMÁTICO: PROCESO DE ORGANIZACIÓN

ESCALAS Integración auditiva: evalúa la habilidad para producir una palabra a partir de palabras pronunciadas parcialmente Memoria secuencial auditiva: evalúa el recuerdo inmediato de material no significativo a través de la repetición de series que van de dos a ocho dígitos. Integración visual: evalúa la habilidad para identificar animales u objetos conocidos a partir de una representación incompleta de los mismos. Memoria Secuencial Visomotora evalúa la habilidad para reproducir de memoria secuencias de figuras no significativas.

PROCEDIMIENTO Se le leen las palabras incompletas y le pide que diga la palabra completa.

EJEMPLO

BICI...ETA GUI...ARRA

El niño debe repetir cada serie de dígitos presentados con un ritmo

9----1

uniforme de dos dígitos por se-

7----9

gundo sin variación de tono. Se muestra la tarjeta del estímulo

¿Ves ese gallo y esa gallina?

nombrándola. Después se muestra

Tienes que encontrar todos los

la tira de dibujos y se le pide que

gallos y gallinas que hay en

señale todos los objetos específicos

este dibujo lo más rápida-

que pueda encontrar. Se le muestra cada estímulo durante tres segundos y luego se le pide que lo reproduzca.

mente que puedas

NIVEL REPRESENTATIVO: PROCESO EXPRESIVO

ESCALA

PROCEDIMIENTO

EJEMPLO

Fluidez Léxica: Evalúa la fluidez verbal

Se le pide al niño que diga tantas palabras en

del niño medida a partir del número de

campos semánticos específicos y no especí-

conceptos expresados verbalmente.

ficos como le sea posible en el transcurso de

Dime todas las frutas que puedas

un minuto. Integración gramatical: evalúa la habi-

Se le pone delante las láminas estímulo a la

lidad para usar la gramática de manera

vez que se lee la frase incompleta, poniendo

automática mediante una tarea de com-

énfasis en la palabra o palabras subrayadas.

pletar frases apoyadas en dibujos.

El niño debe completar la frase con las pala-

Aquí hay un perro. Aquí hay dos... (perros)

bras que falten. Expresión motora: evalúa la capacidad

Se le muestra y nombra cada estímulo y se

Muéstrame lo que

para expresar significados mediante

le pide que demuestre su uso.

hacemos con una jarra y un vaso

gestos manuales.

NIVEL REPRESENTATIVO: PROCESO DE ORGANIZACIÓN

ESCALA

PROCEDIMIENTO

EJEMPLO

Asociación auditiva evalúa la ca-

Se lee cada analogía incompleta detenién-

pacidad para relacionar conceptos

dose de pronto sin bajar la entonación el

El gato hace miau, el

orales mediante analogías verbales

niño debe completar la oración con la pala-

perro hace...

de dificultad creciente.

bra que falta.

Asociación visual: evalúa la capa-

Se muestra cada página o estímulo y res-

cidad para relacionar conceptos

puestas y se le pide que señale el dibujo que

presentados visualmente.

mejor se pueda asociar con el estímulo.

5.3.2. INVENTARIO DE DESARROLLO COMUNICATIVO MACARTHUR

La escala MacArthur (Jackson-Maldonado et al., 2005) es un instrumento de aplicación individual dirigido a niños de entre 8 y 30 meses que cuesta entre 60 y 90 minutos de administrar. Este instrumento refleja el proceso normal de adquisición temprana del lenguaje mediante un conjunto de manifestaciones diversas: gestos prelingüísticos, vocalizaciones prelingüísticas, vocabulario y gramática. Estos inventarios están pensados para ser cumplimentados por los padres o cuidadores.