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SECCIÓN SECCION • II

FALLA DE ÓRGANOS Y SISTEMAS ª UNIDAD A FALLA RESPIRATORIA ¢ Capítulo 4 Manejo de la vía aérea Piedad Cecilia Echeverry Marín

¢ Capítulo 5 Monitorización respiratoria María Claudia Guzmán Díaz

¢ Capítulo 6 Ventilación mecánica - Historia y principios Augusto Quevedo Vélez

¢ Capítulo 7 E strategias de ventilación mecánica y terapia coadyuvante en enfermedades pulmonares severas Jaime Fernández Sarmiento

¢ Capítulo 8 Síndrome de dificultad respiratoria aguda - Lesión pulmonar Hernando Mulett Hoyos

¢ Capítulo 9 Neumonía severa adquirida en la comunidad Juan David Muñoz Zuluaga

¢ Capítulo 10 Síndrome de casi ahogamiento Jairo Posada Bernal

¢ Capítulo 11 Obstrucción aguda de la vía aérea superior Mónica María Ramírez Correa

¢ Capítulo 12 Asma aguda grave Julio César Correa Escobar

¢ Capítulo 13 Bronquiolitis aguda Julio César Correa Escobar

¢ Capítulo 14 Fibrosis quística Olga Lucía Morales Múnera

¢ Capítulo 15 Enfermedad pulmonar intersticial Olga Lucía Morales Múnera

¢ Capítulo 16 Bronquiolitis obliterante Olga Lucía Morales Múnera

capítulo

Manejo de la vía aérea Piedad Cecilia Echeverry Marín

ª Introducción En los lactantes y en los niños en general, los problemas respiratorios son comunes y una causa importante de paro cardiorrespiratorio hospitalario y extrahospitalario. Se pueden originar por una obstrucción de las vías aéreas superiores o de las vías aéreas inferiores, por una alteración severa en la difusión gaseosa alveolocapilar, por un flujo sanguíneo pulmonar anormal, o una alteración neurológica que comprometa los nervios o músculos que controlan la respiración. Con frecuencia, uno o más de estos factores comprometen el estado respiratorio; para evitar que progrese a una insuficiencia y falla ventilatoria con posterior paro cardíaco, la evaluación y las intervenciones terapéuticas deben ser ágiles y muy efectivas (1, 2). Si se trata rápidamente la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio es probable que el niño sobreviva sin secuelas neurológicas; si por el contrario, dicho estado avanza hacia el paro cardíaco y circulatorio, el pronóstico del niño cambia y aumentan las probabilidades de muerte y daño neurológico irreversible. La aplicación oportuna de todas las técnicas y dispositivos disponibles en nuestro medio para permeabilizar la vía aérea y asistir la ventilación, son cruciales para la supervivencia de los niños en estado crítico y en situaciones de emergencia. El manejo y la evaluación de la vía aérea en los niños han cambiado notablemente en la última década, con el avance en los conocimientos anatómicos y fisiológicos, la disponibilidad de las imágenes tridimensionales y la aparición de nuevos equipos y dispositivos para el manejo de ésta. Se enfrentan nuevos retos y una complejidad cada vez mayor en el abordaje de los pacientes pediátricos, a quienes años atrás no se les podía ofrecer las

diversas alternativas de manejos quirúrgicos, anestésicos o en cuidado intensivo que hoy en día se tienen. Esta evolución en materia de avances médicos y tecnológicos exige adquirir una preparación constante así como una actualización permanente con respecto al creciente número de protocolos y manejos hasta ahora desarrollados, para ofrecer un manejo óptimo de la vía aérea de los niños de acuerdo con la edad, las condiciones y las características individuales de cada paciente (3). En este capítulo se describen los principales aspectos anatómicos y fisiológicos de la vía aérea de los niños; de igual forma su evaluación y las diferentes técnicas y dispositivos disponibles para manipular la vía aérea aun en presencia de casos muy difíciles.

ª D iferencias anatómicas entre el niño y el adulto Son múltiples las diferencias anatómicas y funcionales que existen entre los niños y los adultos. La cabeza de los niños es proporcionalmente más grande que la de los adultos y tiene el occipucio más prominente (4). Esta característica produce una flexión de la cabeza sobre el cuello (cuando el niño se encuentra en decúbito supino); en consecuencia, se obstruye la vía aérea del niño (figura 4-1). Los niños en edad preescolar y escolar presentan la mayor resistencia al flujo del aire en la nariz; por el contrario, en los lactantes y recién nacidos la mayor resistencia es en los bronquios y en las vías aéreas inferiores de menor calibre.

niño en estado crítico

Diferencias en la vía aérea

Figura 4-1 Diferencias en el tamaño de la cabeza.

Con el crecimiento de la laringe, después de los 8 años de edad, las estructuras de la vía aérea son casi iguales a las del adulto. Sólo existen diferencias en el diámetro y en la longitud de las vías respiratorias, las cuales alcanzan su tamaño definitivo en la adolescencia (5, 6). El diámetro de la vía aérea del neonato y del lactante tiene un menor calibre cuando se compara con el del adulto; esta característica explica por qué hay una mayor resistencia al flujo del aire. Dicha resistencia crea un flujo turbulento dentro de la vía aérea, el cual permanece, incluso, en la respiración pasiva. La longitud de la tráquea también es menor; a diferencia de la tráquea de los adultos que oscila entre los 12 a 14 cm, en los recién nacidos pretérmino (entre 25-35 semanas de gestación), ésta mide sólo 2-3 cm de longitud y en el recién nacido a término alcanza los 4 cm. Por esta razón es tan importante calcular la distancia a la cual se fija el tubo traqueal, pues fácilmente se produce una intubación monobronquial o una extubación accidental (7). La resistencia al flujo es proporcional a la quinta potencia del radio de la vía respiratoria (figura 4-2). Así, cuando un recién nacido presenta edema de la mucosa de la tráquea, ésta disminuye su radio en 1 mm, lo cual aumenta la resistencia al paso del aire, aproximadamente, unas 25 veces más. La laringe tiene un soporte más cartilaginoso, diferente al soporte óseo de los adultos. Su pared está conformada por teji-

Normal

dos blandos y rodeada por músculos que participan tanto en la respiración, como en la deglución. Esta condición hace a la vía aérea más vulnerable al colapso y a la obstrucción por los tejidos blandos o por la lengua, la cual se desplaza hacia la orofaringe e impide el paso del aire cuando el niño se encuentra en posición supina. Adicionalmente, la laringe tiene una localización más anterior y más alta que en el adulto y está constituida por un grupo de cartílagos unidos por ligamentos y músculos. A excepción del paso nasal anterior, tiene su porción más estrecha en la subglotis, lo cual le da forma de cono. En los adultos es diferente, pues la porción más estrecha se encuentra en la glotis (en las cuerdas vocales), lo que le confiere una forma cilíndrica (figura 4-3). Las principales diferencias en la vía aérea del niño se describen en la tabla 4-1 (10). La lengua de los niños es más grande cuando se compara proporcionalmente con la cavidad oral; la epiglotis es más larga y delgada, en forma de omega en los niños y en forma de U en los adultos. Los estudios radiológicos muestran que las estructuras óseas de la vía aérea permanecen proporcionales con el tiempo y sólo cambian de tamaño. Sin embargo, sí existen diferencias notables y desproporcionadas con los tejidos blandos como en el caso de las adenoides, las cuales tienen un aumento importante en su tamaño entre los 3 a 5 años de edad, lo que incrementa el riesgo de obstrucción al flujo aéreo en la nasofaringe. Posteriormente, ocurre un crecimiento de todas las estructuras óseas y nasales, con una consecuente disminución del tamaño del tejido adenoideo, el que se presenta entre los 7-10 años de edad. La fisiología respiratoria también es diferente. Los niños tienen un alto consumo de oxígeno (6-8 mL/kg/min, frente a 4-6 mL/kg/min en los adultos) y una relación ventilación minuto/capacidad residual funcional mucho más alta, lo que resulta en una rápida caída en la concentración de oxígeno arterial así como en saturación, cuando el niño se encuentra en apnea o se obstruye la vía aérea. Además, la fisiología pulmonar de los niños los hace más susceptibles a desarrollar atelectasias por absorción (del oxígeno alveolar) con un aumento en el desarrollo del cortocircuito pulmonar, que empeora más la hipoxemia y la desaturación en la sangre (8, 9). El tórax del recién nacido tiene forma de campana. Sus estructuras son cartilaginosas, haciéndolo más vulnerable a la compresión y al colapso del tórax. Las costillas tienen una orientación más horizontal, el ángulo epigástrico es obtuso y los órganos abdominales son relativamente grandes. Estas características producen una restricción importante en el movimiento del

Edema

Lactante

Adulto Niño

4 mm

Resistencia = 1 radio Cartílago tiroides Adulto

8 mm

Figura 4-2 Cambios en la resistencia al flujo del aire en un adulto y en un lactante, en presencia de edema de la mucosa de la vía aérea.

Cartílago cricoide Estrechez en cuerdas Forma cilíndrica

Estrechez subglótica Forma cónica

Figura 4-3 Diferencias en la estructura de la laringe.

Manejo de la vía aérea

Tabla 4-1 Principales diferencias en la vía aérea de los niños Vía aérea de menor diámetro

Menor número de neumocitos tipo 1

Mayor resistencia al paso del aire

Menor producción de surfactante

Occipucio más prominente

Mayor esfuerzo respiratorio

Laringe más superior y anterior

Mayor demanda metabólica de oxígeno

Hueso hioides a la altura de C3 y C4

Las costillas tienen mayor componente cartilaginoso y se insertan en ángulo recto sobre las vértebras

Lengua más grande, en proporción a la cavidad oral Localización más alta de la epiglotis

Menor reserva de oxígeno, lo cual produce una desaturación más rápida

Epiglotis en forma de omega Estructuras dentales en transición

Menor capacidad de reserva funcional

diafragma, sobre todo cuando se administra una ventilación con pequeñas presiones en la vía aérea y en consecuencia ocurre hipoventilación con hipoxemia secundaria. Por el contrario, debido a la alta distensibilidad pulmonar (0,06 mL/cm de presión de H2O en el recién nacido, frente a 0,04 mL en el adulto) también es muy fácil producir una sobredistensión del pulmón, cuando se ventila con altos volúmenes o se realiza una ventilación manual (11).

ª E valuación de la vía aérea en Pediatría En Pediatría ha sido difícil crear una escala única de evaluación de la vía aérea, con el fin de predecir el grado de dificultad en la intubación o en la ventilación con máscara facial. Por esta razón, la historia clínica sigue siendo el pilar fundamental de la valoración e identificación de problemas de la vía aérea de los niños. Asimismo, los antecedentes anestésicos son particularmente importantes, pues se definen como un parámetro fiel del grado de dificultad en la ventilación o en la intubación del niño y pueden predecir algunas complicaciones (12).

Principios generales de la evaluación de la vía aérea en el paciente pediátrico Historia clínica y examen físico Una historia clínica completa es el primer paso en la evaluación de la vía aérea del niño. El examen físico se debe enfocar en la valoración de ésta; a su vez, se deben examinar todos los sistemas del organismo (digestivo, cardiovascular, pulmonar, renal y osteomuscular) debido a que muchas enfermedades congénitas y síndromes genéticos se relacionan con problemas en la vía aérea. Además, es necesario hacer énfasis en los síntomas asociados con apnea obstructiva del sueño, tales como el estridor o el ronquido nocturno (13, 14). Las técnicas de evaluación de la vía aérea utilizadas en el adulto (el Mallampati, la subluxación mandibular, la apertura oral, la estructura dental, la capacidad de mordida del labio superior, entre otras) (15, 16) son más difíciles de aplicar en los niños. Sin embargo, son útiles en los pacientes mayores de 7 a 8 años, quienes ya colaboran con el examen físico y tienen las estructuras de la vía aérea similares a las del adulto (figura 4-4). La condición dental del niño es fundamental. Por ejemplo, los niños en edad escolar pierden piezas dentarias que se encuen-

Figura 4-4 Evaluación de Mallampati. Tipo 1: se visualizan los pilares de la boca en toda su extensión, las amígdalas palatinas, el paladar blando y la úvula en su totalidad. Tipo 2: se visualizan la parte superior de los pilares de la boca, el paladar blando, parte de las amígdalas y parte de la úvula. Tipo 3: se visualiza el paladar blando, la base de la úvula y sólo la parte superior de los pilares de la boca. Tipo 4: sólo se visualiza el paladar blando únicamente.

Sección II

Cabeza más grande

• FALLA DE ÓRGANOS Y SISTEMAS / UNIDAD A: FALLA RESPIRATORIA

Las estructuras de la laringe son más fáciles de colapsar porque tiene un bajo tono muscular

Longitud más corta de la vía aérea

niño en estado crítico

tran flojas dentro de la cavidad oral; éstas se pueden desprender fácilmente durante la laringoscopia o la intubación y desplazar hacia la laringe o hacia la tráquea. Se debe evaluar la columna cervical de acuerdo con el grado de flexión y extensión que presenta; describir la presencia de lesiones asociadas como masas, tumores o abscesos localizados en el cuello; buscar otros tipos de alteraciones tales como la desviación de la tráquea o preguntar por signos indirectos de obstrucción de la vía aérea: estridor, ronquido o respiración oral. De igual forma, el examen es necesario para encontrar anomalías en la estructura ósea del tórax y deformidades en la parrilla costal (17, 18) (figura 4-5). La sola inspección y la apariencia general del paciente pueden sugerir problemas para la intubación o para la ventilación; de esta manera, se deben describir las fascies del niño, el tamaño de la mandíbula y su relación con el rostro (micrognatia, hipoplasia de una rama mandibular o prognatismo), la apertura de la boca, el tamaño de la lengua, la permeabilidad de las fosas nasales, el tipo de respiración (nasal u oral) (18-20) y medir la distancia entre el mentón y el hueso hioides o del mentón al cartílago tiroides (21) (tabla 4-2).

Antecedentes patológicos La segunda parte de la evaluación consiste en averiguar de forma exhaustiva y detallada los antecedentes patológicos, en busca de síndromes congénitos o enfermedades sistémicas que estén relacionadas con alteraciones de la vía aérea. Éste es el caso de los pacientes con mucopolisacaridosis, labio y paladar hendido, secuencia de Pierre Robin o síndromes genéticos como el síndrome de Down, el síndrome de Klippel-Fiel, o el síndrome de Beckwith Wiedemann, entre otros; éstos se encuentran asociados con vías aéreas difíciles e intubación (a veces imposible) por la ruta normal (22, 23). Adicionalmente, siempre se debe preguntar por antecedentes quirúrgicos y anestésicos, y si es posible, revisar los registros anestésicos para confirmar si el tipo de vía aérea fue fácil o difícil; en este último caso es necesario registrar cómo fue manejado el paciente y si se utilizaron dispositivos o técnicas especiales para manejar la vía aérea en el intraoperatorio.

Evaluación de Mallampati

Figura 4-5 Evaluación de la vía aérea en los niños.

Algoritmo de manejo de la vía aérea en niños La vía aérea difícil en los niños tiene los mismos principios de manejo que en los adultos, con algunas variaciones importantes frente a la sedación, el abordaje y los dispositivos disponibles en tamaño pediátrico. El primer paso en la evaluación es definir si existe una vía aérea difícil anticipada o no, pues esta característica permite tener una preparación adecuada, así como diferentes planes alternativos de manejo para lograr una óptima oxigenación y/o ventilación del paciente, mientras se logra asegurar la vía aérea por alguna de las diferentes técnicas de intubación. En los casos más complejos y extremos es muy importante lograr la ventilación transitoria por medio de otros dispositivos, inclusive a través de un acceso quirúrgico sobre la tráquea (24, 25) (figura 4-6). En los niños no siempre es fácil identificar una vía aérea difícil anticipada, pues generalmente no se observan alteraciones mayores o evidentes sobre las estructuras de la vía aérea; de igual forma es complejo examinar la apertura oral y las estructuras laríngeas en niños muy pequeños. Adicionalmente, siempre se debe tener en cuenta que la manipulación de la vía aérea con el niño despierto es casi imposible, incluso deletérea en muchos casos, debido a que puede llevar a situaciones de laringoespasmo, trauma laríngeo o hiperreactividad bronquial, lo que empeora la situación. Por tal motivo, cuando se asiste a un niño con vía aérea difícil anticipada o con sospecha de ésta, siempre debe considerarse un plan anestésico o una sedación adecuada; esto permitirá mantener la vía aérea permeable, mientras se tiene al niño en un óptimo plano anestésico para realizar las diferentes maniobras de laringoscopia, intubación o permeabilización de la vía aérea, con los diferentes dispositivos disponibles para garantizar la ventilación y oxigenación. En consecuencia, es fundamental conservar la ventilación espontánea en cualquier paciente de quien se sospeche problemas en la vía aérea, o que tenga predictores de intubación o ventilación difícil, por lo que no se recomienda utilizar relajantes musculares hasta no tener asegurado el acceso a la vía. Esta simple maniobra nos da tiempo para adoptar varios planes de manejo, pedir ayuda y garantizar la ventilación del paciente en todo momento (26, 27).

Manejo de la vía aérea

Adulto

Neonato

6,5 cm

3-3,25 cm

Mentón-Hioides

3 cm

1-1,5 cm

Dispositivos supraglóticos

Por otro lado, en el momento en que se deciden utilizar dispositivos supraglóticos como el tubo laríngeo o la máscara laríngea, los cuales están al mismo nivel en el algoritmo cuando no es posible intubar, éstos son la primera opción para permeabilizar la vía aérea y ventilar al paciente. Cabe recordar que el tubo laríngeo y la máscara laríngea ya se encuentran disponibles en tamaños pediátricos desde 0 a 4; por ende, se puede utilizar en pacientes desde la edad neonatal. Con respecto a la vía aérea quirúrgica, es fundamental mencionar que la cricotiroidotomía no es una técnica recomendada en niños menores de 8 años de edad, pues no se disponen de tamaños de cánulas tan pequeños, lo que aumenta la posibilidad de lesionar severamente la tráquea del niño, con el riesgo de perder totalmente el acceso a la vía aérea y las graves consecuencias que esto conlleva. En estos casos, se prefiere ganar tiempo por medio de la ventilación Jet transtraqueal, mientras se prepara todo el equipo necesario para realizar una traqueotomía rápida y de emergencia.

Los dispositivos supraglóticos corresponden al manejo básico primario de la vía aérea de un niño que se encuentra en estado crítico y en falla ventilatoria, o en riesgo inminente de ella. Las principales técnicas de manejo de la vía aérea no invasiva son la correcta posición del paciente, la ventilación con máscara facial y el uso de la cánula orofaríngea o nasofaríngea (10). Posición del paciente: la posición adecuada de la cabeza es extremadamente importante, a la hora de permeabilizar la vía aérea en los niños menores de 3 años; se obtiene cuando el cuello está en posición neutra o levemente extendido. La cabeza es grande y el occipucio prominente, lo que generalmente favorece la flexión de cuello y obstruye la vía aérea cuando el niño se encuentra en posición supina. Por esta razón es importante colocar un rollo o almohada debajo de los hombros del niño (en particular en neonatos y lactantes menores), con el fin de compensar el tamaño de la cabeza y lograr una posición neutra del cuello. Adicionalmente, es útil colocar un anillo de espuma o rosca muy delgado debajo de la cabeza para estabilizarla; así, se evita que gire hacia los lados, sin que levante el occipucio.

Vía aérea difícil

Anticipada

No anticipada

Inducción - Anestesia general

Preparación adecuada

Intubación imposible ¿Intubación despierto? Ventilación espontánea PEDIR AYUDA Exitosa

Fallida

Ventilación con máscara Vía aérea quirúrgica

Despertar

Intentar intubar SÍ

Despertar Confirmar intubación

Despertar

Vía aérea quirúrgica

Fallida

Máscara laríngea o tubo laríngeo

Lograda Intentar intubar

Exitosa

Cricotiroidotomía

Fallida

Figura 4-6 Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil (24).

Ventilación Jet traqueal

Fallida

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Distancia Mentón-Tiroides

ª T ipos de dispositivos disponibles para el manejo de la vía aérea en Pediatría

Sección II

Tabla 4-2 Distancia aproximada entre el mentón y el cartílago tiroides en neonatos y en adultos (21)

niño en estado crítico

Dispositivos supraglóticos

Manejo de la vía aérea

• Posición del paciente • Máscara facial • Cánula orofaríngea • Cánula nasofaríngea • Máscara laríngea • Tubo laríngeo • Otros: combitubo, máscara cobra

Dispositivos infraglóticos

• Laringoscopia directa: Valvas rectas Valvas curvas • Intubación orotraqueal • Intubación nasotraqueal • Estilete luminoso • Fibrolaringoscopia

Vía aérea quirúrgica

• Intubación retrógrada • Cricotiroidotomía percutánea • Ventilación jet transtraqueal • Traqueotomía

Figura 4-7 Dispositivos para el manejo de la vía aérea.

Esta sencilla maniobra permeabiliza la vía aérea en la mayoría de los niños sanos (12) (figura 4-8). Máscara facial: permite la ventilación y oxigenación del paciente. Puede utilizarse sola o con cánula nasofaríngea u orofaríngea y con respiración espontánea, asistida o controlada. Existen diferentes tamaños de la máscara facial; el ideal para cada paciente es aquél que cubra desde el puente nasal hasta el mentón, pero sin comprimir los ojos. Debe permitir un sello adecuado y hermético con la piel del rostro, para garantizar una alta fracción inspirada de oxígeno y poder aplicar presión positiva sobre la vía aérea. Es necesario que sea de un material suave y acolchado para evitar puntos de sobrepresión en la piel o lesiones en la cara del niño. Idealmente debe ser transparente

Figura 4-8 Posición adecuada de la cabeza y el cuello del niño.

para observar el color de los labios del niño, visualizar si hay secreciones, vómito o cuerpos extraños, y que permita ver el vapor que sale de la vía aérea con la espiración del paciente durante la ventilación (28). La ventilación con máscara facial requiere una posición adecuada del paciente, con una leve hiperextensión o posición de olfateo; por lo tanto, debe colocarse el paciente sobre una superficie firme y plana. En los niños menores de 2 años, se recomienda colocar una almohada o rollo pequeño debajo de las escápulas para compensar el occipucio prominente y en los mayores de 2 años, se coloca una almohada o rosca debajo del occipucio. Esta maniobra alinea los tres ejes de la vía aérea: el eje oral, el eje laríngeo y el eje traqueal, lo cual permeabiliza la vía. Se coloca la máscara facial sobre el dorso de la nariz y el mentón, y se sujeta con tres dedos de la mano colocados debajo de la mandíbula del paciente, mientras se realiza tracción sostenida hacia arriba y hacia delante; esta maniobra separa la lengua de la pared posterior de la faringe y facilita la ventilación (29). Se forman las letras E y C con las manos de quien realiza la ventilación. Así, los dedos 3, 4 y 5 de la mano forman la letra E cuando están apoyados sobre la rama y el cuerpo de la mandíbula; los dedos índice y pulgar de la misma mano forman la letra C, los cuales hacen presión con la máscara facial sobre el rostro del niño (10, 28) (figura 4-9). Cánulas orofaríngeas: son dispositivos diseñados para corregir la obstrucción que produce la lengua, cuando se desplaza hacia la pared posterior de la faringe (a nivel supraglótico). Facilitan la ventilación con máscara facial, ya sea de forma espontánea o controlada manual, y corrigen el ronquido respiratorio que se produce por la obstrucción parcial de la lengua. Es importante tener en cuenta que la cánula orofaríngea debe

Figura 4-9 Técnica de colocación de la máscara facial.

colocarse en un adecuado plano de sedación del paciente y seleccionarse el tamaño apropiado para el mismo, pues de lo contrario, podemos desencadenar reflejos de tos, náuseas, vómito, laringoespasmo y/o trauma de la vía aérea (12). Las principales indicaciones para el uso de cánulas orofaríngeas son: õ Facilitar la ventilación con máscara facial, en paciente con obstrucción de la vía aérea superior por la lengua u otros tejidos blandos de la hipofaringe, cuando las maniobras externas para permeabilizar la vía aérea (subluxación de la mandíbula y leve hiperextensión del cuello) no son suficientes. õ Facilitar la ventilación espontánea en paciente con sedación o en la fase de la recuperación de la anestesia, cuando ocurre desplazamiento posterior de la lengua. õ Evitar la mordedura de la lengua en pacientes neurológicos, en crisis epilépticas o con otras alteraciones del estado de la conciencia. õ Facilitar la aspiración de sangre o de secreciones orofaríngeas en pacientes no colaboradores. õ Mantener permeable la vía aérea superior en pacientes con hipotonía muscular, deterioro neurológico o con falla de coordinación orofaríngea (10). Técnica de inserción: los tamaños de las cánulas orofaríngeas varían de 3 a 10 cm de longitud y se pueden utilizar en todas las edades. El tamaño ideal se calcula al colocar la cánula orofaríngea al lado de la cara, con el extremo distal en el ángulo de la mandíbula; el extremo proximal debe coincidir exactamente con la comisura labial (figura 4-10). La cánula orofaríngea puede colocarse de dos formas: la primera, con un baja lenguas se deprime la lengua contra el piso de la boca, mientras se introduce la cánula desde la parte frontal del paciente, en el mismo sentido del paladar duro; la segunda, se inserta la cánula desde la cabecera del paciente, con su concavidad en dirección hacia la nariz de éste; luego se introduce hacia el paladar duro, hasta chocar con él. En este momento se gira la cánula 180 grados, de manera que la concavidad esté dirigida hacia la lengua del paciente, hasta insertarla por completo y que su extremo distal quede justo en la arcada de los dientes, pero con el borde más externo por fuera de éstos (30).

Si la cánula es muy grande, puede lesionar las estructuras de la boca o de la faringe, producir mayor obstrucción, y hace más difícil la acomodación externa de la máscara facial; por el contrario, si la cánula es muy pequeña, desplaza la lengua hacia la parte posterior y produce mayor obstrucción de la vía aérea (31). Cánula nasofaríngea: las cánulas nasofaríngeas vienen en tamaños que varían entre 12-36 French (Fr). Debe evaluarse muy bien el calibre externo de la cánula, pues si éste es muy grande puede producir trauma, isquemia e incluso necrosis del ala nasal del niño (figura 4-11). Las indicaciones para colocar una cánula nasofaríngea son las mismas que las de la cánula orofaríngea, con la ventaja de que la primera, generalmente, es mejor tolerada por el paciente cuando recupera su nivel de conciencia, por lo cual puede permanecer más tiempo insertada en la vía aérea. También es muy útil en pacientes con trauma mandibular o con alteraciones anatómicas orales que no les permite abrir la boca. Para escoger el tamaño ideal, se mide la cánula en la parte lateral de la cara, de tal forma que coincidan su parte externa con el ala nasal, y su extremo distal o parte interna con el trago del pabellón auricular.

Posición correcta

Cánula orofaríngea

Figura 4-10 Posición correcta de la cánula orofaríngea.

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Sección II

Manejo de la vía aérea

niño en estado crítico

Figura 4-11 Cánula nasofaríngea.

Se inserta con una óptima lubricación a través de una de las dos fosas nasales, en dirección posterior y perpendicular al plano de la cara, deslizándola suavemente sobre el piso de la nasofaringe. Si hay resistencia al paso, no debe forzarse su inserción, debido a que se aumenta el riesgo de trauma y lesión de la mucosa nasal, lo cual puede producir sangrado profuso y obstrucción de la vía aérea (29, 32, 33). Las cánulas de calibre pequeño, por lo general, se obstruyen fácilmente con secreciones, moco, tejidos blandos o sangre; en consecuencia, deben aspirarse y limpiarse constantemente. Por el contrario, las cánulas muy grandes o muy largas pueden desencadenar reflejos vagales durante su inserción y producir bradicardia; además pueden lesionar las cuerdas vocales, la epiglotis y estimular reflejos como las náuseas, el vómito, la tos e incluso el laringoespasmo (10, 31) (figura 4-12). Máscara laríngea: la máscara laríngea es un dispositivo diseñado para permeabilizar la vía aérea, de manera menos invasiva que la intubación traqueal, pero más que la máscara facial. Tiene la ventaja de ser muy fácil de usar y logra la ventilación adecuada de un paciente en cuestión de segundos. Diseñada en 1981 por el Dr. Brain en Inglaterra, consta de un tubo curvo que en su extremo externo tiene un conector universal, para cualquier circuito respiratorio o de anestesia. Su parte interna termina en un mango de silicona en forma elíptica, con un borde inflable que se moldea de acuerdo con la estructura de la hipofaringe de cada paciente; de esta forma sella la faringe y permite la ventilación a través de la luz del tubo el cual, a su vez, tiene dos barras verticales que evitan que la epiglotis caiga sobre la luz del tubo y lo obstruya (34) (figura 4-13).

Cánula nasofaríngea

En la actualidad, existen diferentes tipos de máscaras laríngeas: õ Máscara laríngea clásica. õ Máscara laríngea anillada. õ Máscara laríngea de intubación o Fast-track (disponibles sólo a partir del número 3, para adultos). õ Máscara gastrolaríngea o Pro-Seal (con tubo de drenaje gástrico, disponible a partir del tamaño 1,5 para lactantes mayores y niños). õ Máscara laríngea Supreme. õ Máscara laríngea C-Trach (para visualización por pantalla de la vía aérea, disponible sólo en tamaño para adultos). Las principales indicaciones para utilizar la máscara laríngea son: 1. En pacientes que requieren manejo de la vía aérea para el control de la ventilación, pero por su condición clínica y estado cardiovascular, debe evitarse todo reflejo o respuesta adrenérgica desencadenada por la intubación traqueal. 2. En pacientes con aumento de la presión ocular que también requieran manejo de la vía aérea. 3. Para evitar el trauma o lesión de las cuerdas vocales por la intubación. 4. En pacientes con síntomas de infección respiratoria alta, en quienes la manipulación de la vía aérea y la intubación traqueal, aumenta el riesgo de complicaciones tales como el laringoespasmo o el broncoespasmo. 5. En pacientes con vía aérea difícil, en quienes no es posible la ventilación con máscara facial ni la intubación traqueal por métodos convencionales. 6. En pacientes obesos, para lograr la ventilación y/o la oxigenación mientras se asegura la vía aérea con un tubo traqueal. 7. Para la realización de fibrobroncoscopia flexible y evaluación del árbol traqueobronquial. 8. En pacientes que no tengan estómago lleno ni riesgo de broncoaspiración (10, 30). Adicionalmente, la máscara laríngea puede ser útil en paciente con trauma facial o con anatomía anormal de la vía aérea superior. Se le ha empleado con éxito para el control de la vía aérea de emergencia en adultos y en niños, tanto dentro como fuera del hospital, mientras se gana tiempo para iniciar las maniobras básicas de reanimación. Se pueden colocar de manera segura y fiable en niños menores y lactantes, pero requiere un mínimo de entrenamiento y supervisión para lograr una adecuada técnica de inserción. La experiencia actual en reanimación ha mostrado que puede ser más fácil colocar una máscara laríngea, que conseguir una intubación traqueal rápida y eficaz (35-37). Contraindicaciones para utilizar una máscara laríngea: 1. Pacientes con riesgo de broncoaspiración (tabla 4-3). 2. Distensibilidad pulmonar baja. Tabla 4-3 Pacientes con factores de riesgo de broncoaspiración

Posición correcta

Figura 4-12 Posición correcta de la cánula nasofaríngea.

Hernia hiatal

Defectos congénitos del abdomen

Obesidad mórbida

Abdomen agudo

Obstrucción intestinal

Retardo en el vaciamiento gástrico

Intoxicación con alteración de la conciencia

Gastroparesia diabética, urémica o de otro origen

Manejo de la vía aérea

Válvula de inflado

Flujo de aire hacia la tráquea

Balón piloto

Conector universal Rejillas de ventilación

Figura 4-13 Partes de la máscara laríngea. 3. Ventilación con altas presiones en la vía aérea y altos re-

querimientos para la ventilación mecánica. 4. Edema, fibrosis o hipoplasia pulmonar. 5. Trauma de tórax. 6. Obstrucción de la glotis o por debajo de ella. 7. Vía aérea con alto riesgo de colapso (traqueomalacia). 8. Apertura oral limitada (menor de 3 cm). 9. Lesiones en la faringe que puedan contaminar la tráquea, tales como hematomas, abscesos, tumores o edema de la vía aérea. 10. Ventilación de un solo pulmón (10). La selección del tamaño adecuado de la máscara laríngea, depende del peso del paciente; el volumen de aire máximo recomendado para insuflar la máscara es dependiente del tamaño del dispositivo. El tamaño apropiado es muy importante, pues si la máscara es muy pequeña es bastante probable que se presenten fugas durante la ventilación, desplazamiento de la máscara con obstrucción a la ventilación y generalmente, un sobreinflado de la máscara que puede producir trauma por sitios de presión, o edema de la mucosa de la vía aérea. Por otra parte, si el tamaño es muy grande para el paciente, se puede producir lesión de la orofaringe, disfonía por lesión en cuerdas vocales, isquemia en la región cervical posterior e incluso luxación de los cartílagos aritenoides (38) (figura 4-14). La tabla 4-4 describe la selección del tamaño adecuado de las máscaras laríngeas, de acuerdo con el peso del paciente. El volumen de insuflación máximo se calcula con la siguiente fórmula: Volumen de aire (cc) = (Tamaño de la máscara – 1)  10

Igualmente, se aconseja medir la presión del borde inflable de la máscara, a través de un manómetro conectado en el balón piloto de la máscara laríngea, la cual no debe exceder los 60 cm de agua, para evitar isquemia de los tejidos alrededor. Las principales ventajas de la máscara laríngea son: acceso directo a la glotis del paciente, mejor ventilación y manipulación de la vía aérea que la máscara facial; una adecuada ventilación y oxigenación del paciente mientras permite al médico tener las manos libres; útil en casos de malformaciones craneofaciales, en los que no se debe movilizar el cuello; requiere menor entrenamiento y experiencia que la intubación traqueal; produce menos estímulos sobre la vía aérea, lo que desencadena menor cantidad de reflejos; y no requiere el uso de laringoscopio ni cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas (figura 4-15). Con el desarrollo de la máscara laríngea Pro-Seal o gastrolaríngea se ha extendido el uso y las aplicaciones de este dispositivo, pues permite aspirar el contenido gástrico a través de un orificio distal, el que queda localizado en la punta de la máscara, justo en la apertura esofágica. Esta característica ha hecho que la máscara gastrolaríngea se pueda utilizar en cirugías de mayor duración (3 horas o más); en niños, en quienes es frecuente la insuflación gástrica por aire; y en pacientes que presentan algún grado de regurgitación gástrica, debido a que permite aspirar continuamente el contenido gástrico y esofágico (no sólido). Incluso, cada vez hay más reportes de su uso en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, en quienes inicialmente estaba contraindicado su uso (40-43) (figura 4-16).

Tamaños de la máscara laríngea

Tabla 4-4 Selección del tamaño adecuado de la máscara

laríngea Recomendaciones para seleccionar el tamaño adecuado de la máscara laríngea (ML) y sus equivalencias, de acuerdo con el tamaño del tubo traqueal que pasa a través de ella, al igual que el tamaño del fibrobroncoscopio Tamaño ML

Peso (kg)

Volumen aire (mL)

Tubo traqueal Fibrobroncoscopio (DI) (mm)

2-4

3,5

1,5

5-10

4-7

2,7 3

10-20

7-10

4,5

3,5

2,5

20-30

10-14

5-5,5

30-55

15-20

55-90

25-30

>90

35-40

6,5

Figura 4-14 Tamaños de la máscara laríngea para la población pediátrica.

Sección II

Área de ventilación en contacto con la epíglotis

• FALLA DE ÓRGANOS Y SISTEMAS / UNIDAD A: FALLA RESPIRATORIA

Mascarilla de silicona con borde inflable

niño en estado crítico

Balón proximal

Orificio de ventilación

Balón distal esofágico

Figura 4-17 Partes del tubo laríngeo.

Figura 4-15 Posición correcta de la máscara laríngea.

Otros dispositivos

Tubo de ventilación

Tubo laríngeo: el tubo laríngeo es un dispositivo similar al combitubo, posee una luz única y dos manguitos inflables: uno proximal que es más grande, localizado en la región supraglótica y que ocluye la orofaringe con el fin de permitir la ventilación del paciente sin fugas de aire; y un manguito distal más pequeño, que ocluye la entrada esofágica (funciona como un obturador esofágico). Entre los dos balones o manguitos, se encuentra el orificio de ventilación por donde pasa el aire hacia la tráquea. En su extremo externo tiene un conector universal de 15 mm, el cual se adapta a todos los sistemas de ventilación y circuitos de anestesia; posee unas marcas que indican el sitio donde debe coincidir la arcada dental del paciente, con bordes reforzados para evitar su colapso, en caso de mordida o cierre reflejo de la boca (figura 4-17). Las indicaciones y contraindicaciones para utilizar el tubo laríngeo son las mismas que para la máscara laríngea. Las ventajas del empleo de este dispositivo son: no es necesario el uso de laringoscopio, lo cual evita la respuesta adrenérgica al manipular la vía aérea durante su colocación o retiro; se puede colocar a ciegas y requiere poco entrenamiento para realizar una buena técnica de inserción. Es bien tolerado por los pacientes sin necesidad de un plano profundo en la sedación o en la anestesia; evita el trauma de las cuerdas vocales y a diferencia del combitubo, este dispositivo se encuentra disponible en varios

Orificio de ventilación

Tubo de drenaje gástrico

Orificio de drenaje

Figura 4-16 Máscara laríngea Pro-Seal o gastrolaríngea.

tamaños para utilizarlo en la población pediátrica. Además posee un único punto para insuflación de los dos balones y un orificio distal, por donde se puede pasar una sonda de drenaje y aspirar contenido gástrico no sólido (44, 45). El tubo laríngeo está disponible en varios tamaños entre 0-5. El tamaño ideal para cada paciente se determina según el peso (46) (tabla 4-5). Combitubo: el combitubo o tubo esofágico-traqueal, se utilizó por primera vez en 1986. Combina las funciones de un tubo traqueal con un obturador esofágico; está conformado por dos luces y posee un diámetro externo de 13 mm y una longitud de 24 cm. Tiene en su porción faríngea un balón que se insufla con 100 mL de aire (fabricado en látex), el cual forma un sello en la hipofaringe (por debajo de la base de la lengua y el paladar blando) y aísla la cavidad nasal de la cavidad oral. En la porción interna el combitubo presenta varios orificios laterales, por los cuales sale el aire para permitir la ventilación del paciente. En su extremo distal o parte más interna, se encuentra otro balón inflable de aproximadamente 15 mL; dicho balón funciona igual que el neumotaponador de un tubo endotraqueal, cuando el extremo distal queda en la tráquea, o como un obturador esofágico, cuando éste queda en el esófago (10, 47) (figura 4-18). Antes de su inserción, el combitubo debe lubricarse con gel; luego se inserta a ciegas, con una tracción leve pero sostenida de la lengua y de la mandíbula del paciente, mientras se introduce el dispositivo con los dos balones desinflados, de tal forma que las marcas coincidan con la arcada dental del paciente. En la mayoría de los casos, el extremo distal azul se localiza en el esófago. Por tal motivo, después de inflar los dos balones se ventila al paciente por la luz de color azul, puesto que los orificios de ventilación quedan en la entrada de la glotis, Tabla 4-5 Selección del tamaño adecuado del tubo laríngeo de acuerdo con el peso del paciente Tamaño tubo laríngeo

Peso paciente (kg)

6-15

15-30

30-55

55-80

>80

Manejo de la vía aérea

Balón distal: esofágico o traqueal

Figura 4-18 Partes del combitubo.

permitiendo el paso del aire hacia la tráquea. Si por el contrario, el extremo distal o punta del combitubo se inserta en la tráquea del paciente, se ventila por la luz de color blanco y funcionaría igual que un tubo traqueal (figura 4-19). El combitubo se utiliza en situaciones de emergencia y reanimación cardiopulmonar, cuando es imperativo asegurar la vía aérea, sin perder tiempo con las maniobras de laringoscopia e intubación; también existen algunos reportes de su uso en anestesia. Actualmente está disponible sólo en dos tamaños (37 Fr y 41 Fr), no aptos para su uso en la población pediátrica, por lo cual no se utiliza en menores de 12 años de edad o en pacientes con estatura menor de 1,30 m. Las complicaciones relacionadas con el combitubo son raras, aunque han sido descritas: perforación esofágica, enfisema subcutáneo, edema de la lengua, lesión isquémica de la mucosa oral y obstrucción de la vía aérea por mala posición (48).

Dispositivos infraglóticos Los dispositivos infraglóticos corresponden al manejo avanzado de la vía aérea. Representan la forma más eficaz y segura de mantener la vía aérea permeable en situaciones críticas, de emergencia o en procedimientos quirúrgicos mayores.

El estándar de manejo de estos dispositivos lo constituye la intubación endotraqueal o tubo traqueal como se le denomina ahora, término que se cambió con el fin de homogenizar su uso, de acuerdo con la literatura internacional. Laringoscopia directa: el laringoscopio está conformado por un mango metálico o plástico con baterías, al cual se le adaptan una serie de valvas u hojas que poseen una fuente de luz en su extremo distal. La hoja se emplea para exponer la glotis gracias al desplazamiento de la lengua en sentido lateral, colocando el extremo de la hoja en la vallécula (hojas curvas), de tal forma que se traccione la base de la lengua hacia el piso de la boca; esta maniobra debe exponer la epiglotis. Al avanzar la hoja en sentido anterior (hacia delante) y superior (hacia arriba) levanta la epiglotis hasta visualizar la glotis, las cuerdas vocales y la entrada de la tráquea (38). Para la intubación traqueal, el niño debe estar en un correcto plano anestésico o de sedación profunda que permita manipular libremente la vía aérea. El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza inicialmente en posición neutra; aunque para lograr la alineación de los ejes oral, faríngeo y traqueal, se recomienda colocar un rollo debajo de las escápulas, en los niños menores de 2 años, o debajo del occipucio, en los niños mayores a esta edad. A renglón seguido se realiza una maniobra suave de extensión, hasta lograr la posición de olfateo (49) (figura 4-20).

Funciona igual que un tubo endotraqueal

Figura 4-19 Posición del combitubo en la tráquea o en el esófago del paciente.

Funciona como un obturador esofágico

Sección II

Orificios de ventilación

• FALLA DE ÓRGANOS Y SISTEMAS / UNIDAD A: FALLA RESPIRATORIA

Balón proximal: hiporaringe

niño en estado crítico

Eje laríngeo Eje faríngeo Eje oral

Figura 4-20 Posición de olfateo para alinear los tres ejes de la vía aérea.

Tipos de valvas: antes de realizar la técnica de intubación por laringoscopia directa, se debe revisar el equipo disponible y seleccionar el tipo de valva adecuado para el tamaño del paciente. En Pediatría se pueden utilizar tanto las valvas rectas de Miller como las valvas curvas de Macintosh, las cuales están disponibles en diferentes tamaños. En términos generales se recomienda utilizar las valvas rectas en los niños menores de 6 años; éstas facilitan una mejor visión de las cuerdas vocales al pinzar directamente la epiglotis y deslizar el tubo traqueal por el canal que traen dentro de su estructura metálica; dicho canal finaliza directamente en la apertura glótica, lo que permite dirigir la punta del tubo a la tráquea del paciente. La selección adecuada del tamaño de la valva depende de la edad del niño, de la experiencia del operador, de las características ana-

tómicas de cada paciente y del tipo de valva disponible (50, 51) (figura 4-21). Una vez colocado el paciente en posición de olfateo, se introduce la valva del laringoscopio por el lado derecho de la comisura labial (en personas diestras), para rechazar la lengua hacia el lado izquierdo y dirigirse hacia la laringe hasta visualizar la epiglotis. Si se emplea la valva recta, se recomienda pinzar la epiglotis con la punta de la valva para visualizar completamente la apertura glótica y deslizar el tubo traqueal por dentro del canal que tiene la valva recta. Si se utiliza una valva curva (de Macintosh) es recomendable colocar la punta de ésta en la vallécula, a nivel de la base de la epiglotis aunque sin pinzarla; luego se realiza una tracción suave pero sostenida, hacia arriba y hacia delante y no en palanca, debido al riesgo de lesionar los dientes incisivos superiores o la encía (28) (figura 4-22). Una vez introducido el tubo traqueal, se requiere confirmar su posición con la evaluación clínica y con los monitores; de esta manera, se debe observar lo siguiente: una adecuada expansión torácica; la columna de vapor que sale con la espiración por dentro del tubo; la auscultación del murmullo vesicular bilateral por debajo de las axilas; y en los vértices pulmonares, la adecuada saturación de oxígeno y la presencia de una apropiada curva de capnografía. La presencia de todos estos signos confirma la posición del tubo en la tráquea (52, 53). Tubo orotraqueal: es la ruta más utilizada, con menos complicaciones y la técnica más fácil para la intubación; sin embargo, requiere experiencia y habilidad. Adicionalmente, su uso en Pediatría hace necesario el conocimiento apropiado para la selección del tamaño correcto y la longitud exacta a la cual se va a insertar el tubo dentro de la tráquea. Los tubos que tienen neumotaponador deben revisarse antes de su inserción, con el fin de verificar su integridad. Por lo general, este tipo de

1 3 2 Valvas curvas de Macintosh

2 1

Valvas rectas de Miller

Localización sobre la epiglotis Vallécula

Valvas rectas

Figura 4-21 Tipos de valvas de laringoscopio y su correcta posición en la laringe del niño.

Manejo de la vía aérea

Figura 4-22 Laringoscopia directa. Observe la anatomía completa de la laringe.

tubos se utilizan en niños mayores de 8 años de edad, debido a que la porción más estrecha de la vía aérea corresponde a la glotis. No obstante, en la actualidad se disponen de tubos traqueales con neumotaponadores que se insuflan con altos volúmenes pero con baja presión, lo cual ha extendido su uso en todos los grupos de edad, incluidos los neonatos. Dicha clase de tubos ofrecen la ventaja de producir un mejor sello en la vía aérea; esto previene casos de broncoaspiración y mejora los parámetros ventilatorios en pacientes con altos requerimientos para la ventilación mecánica, lo que disminuye la fuga de aire a través de la vía aérea. De todas formas, para evitar las lesiones isquémicas ocasionadas por el neumotaponador, se recomienda dejar un escape de aire que sea audible cuando se alcance una presión inspiratoria mayor de 20 cmH2O, y medir la presión directamente en el neumotaponador, que debe mantenerse por debajo de 25 mm Hg (54, 55) (figura 4-23). El tubo traqueal debe ser estéril, desechable y de polivinilcloruro transparente, con un marcador radiopaco para que permita su visualización cuando se toman radiografías del tórax. El extremo distal del tubo traqueal puede tener un agujero lateral (u orificio de Murphy) diseñado para evitar el riesgo de atelectasia del lóbulo superior derecho, cuando la punta del tubo se encuentra en la carina o en el bronquio fuente derecho. Este agujero también disminuye la posibilidad de obstrucción completa, si se presenta oclusión del orificio terminal con secreciones, sangre o con la mucosa oral. Generalmente, los tubos tienen una serie de marcas en centímetros para determinar la distancia a la cual se va a fijar; además, en su extremo interno o distal tiene una serie de barras o líneas negras, que sirven de referencia para

localizar las cuerdas vocales y evitar la sobreinserción del tubo, más allá de estas marcas (56, 57). Es muy importante calcular la longitud y el tamaño adecuado para fijar el tubo traqueal en la comisura labial; fácilmente se puede desplazar con los movimientos de flexión o extensión de la cabeza del niño y avanzar de 0,5 a 1 cm hacia adentro (con riesgo de intubación monobronquial) o hacia afuera (con riesgo de extubación accidental). La longitud indicada depende de la edad del paciente, la talla, el peso, la anatomía de la vía aérea y la vía por la cual se inserta (oral o nasal). Para una mayor precisión, se aplican las siguientes fórmulas (38, 58): Longitud (cm) = edad/2 + 12. A partir de los 2 años de edad Con esta fórmula, el tubo traqueal, habitualmente, se localiza a 1 cm por encima de la carina. Otra alternativa es estimar la distancia de la introducción del tubo hasta el labio, multiplicando el diámetro del tubo traqueal por 3: Profundidad del tubo (cm) = diámetro interno del tubo (mm) x 3 Para calcular el diámetro interno del tubo traqueal, se puede utilizar como referencia el dedo meñique del niño, aunque es un procedimiento subjetivo y poco fiable. Un método alternativo se basa en la talla del paciente, la cual permite una estimación mejor que la edad del niño. También se pueden aplicar otras fórmulas para calcular el tamaño correcto del diámetro interno del tubo traqueal sin neumotaponador: Tabla 4-6 Selección del tubo traqueal para neonatos y prematuros

Figura 4-23 Tipos de tubos traqueales.

Edad

Peso

Diámetro interno (mm)

Distancia (cm)

Prematuros

< 1000 g

2-2,5

7-8

Prematuros

1000-2500 g

2,5-3

8-9

RN término

2500-3000 g

3,5

3 meses

3500-5000 g

3,5

9-10

6 meses

5000-8000 g

1 año

10 kg

4,5

Sección II

Glotis

• FALLA DE ÓRGANOS Y SISTEMAS / UNIDAD A: FALLA RESPIRATORIA

Cuerdas vocales

niño en estado crítico

Tabla 4-7 Principales indicaciones para la intubación traqueal

Falla ventilatoria: PaO2 <60 mm Hg con FiO2 >60% y ausencia de cardiopatía congénita PaCO2 >60 mm Hg de aparición aguda y persistente a pesar del tratamiento Paro cardiorrespiratorio Obstrucción real o potencial de la vía aérea Limpieza de las secreciones del árbol traqueobronquial Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea Hiperventilación terapéutica Ventilación mecánica con presión positiva Administración de medicamentos en situaciones de emergencia Debilidad muscular: Presión inspiratoria ≥20 cmH2O o capacidad vital <12 mL/kg Inestabilidad hemodinámica persistente Sospecha de hernia diafragmática Trauma craneoencefálico ( Glasgow <9) Trauma torácico con tórax inestable Quemaduras extensas con compromiso de la vía aérea o lesión por inhalación

Tamaño del tubo (mm) = edad (años)/4 + 4 Si se emplea un tubo con manguito o neumotaponador, se puede usar la siguiente fórmula modificada: Tamaño del tubo (mm) = edad (años)/4 + 3 La técnica de intubación orotraqueal es la misma que la descrita para la realización de la laringoscopia directa. Para los recién nacidos y prematuros se recomienda escoger el tamaño del tubo de acuerdo con el peso, al igual que la distancia a la cual éste debe fijarse (tabla 4-6). Las principales indicaciones para colocar un tubo traqueal se describen en la tabla 4-7 (10, 50).

Tubos nasotraqueales: técnicamente, la intubación nasotraqueal en niños es más difícil y con mayor riesgo de complicaciones por el sangrado o la lesión de las estructuras nasales. Las principales indicaciones para realizarla son: cirugía de estructuras de la boca, cerclaje mandibular, procedimientos odontológicos, lesiones que limiten los movimientos del cuello; de igual forma, las intubaciones prolongadas en la unidad de cuidado intensivo, debido a que permiten una mejor fijación del tubo y facilitan la higiene bucal. Sin embargo, en este último caso es importante saber que también aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas tales como la sinusitis y la necrosis del ala nasal (59). El tamaño del tubo traqueal debe ser menor al que corresponde por vía oral, pues las fosas nasales son de menor calibre. Descripción de la técnica: se coloca el paciente en la misma posición que la descrita para la ruta orotraqueal. Se recomienda preparar las fosas nasales del niño aplicando 2-3 gotas de vasoconstrictor local (oximetazolina o adrenalina), para disminuir el riesgo de sangrado; lubricar muy bien las fosas nasales al igual que el tubo traqueal con lidocaína en gel, lo que facilita el desplazamiento del tubo por la nasofaringe. La inserción del tubo traqueal se realiza a través de la fosa nasal, con el bisel dirigido hacia el septo nasal; se avanza el tubo en sentido perpendicular y ligeramente hacia abajo con una maniobra muy suave, hasta alcanzar la orofaringe. Una vez pasado el tubo hasta la orofaringe, se extiende el cuello hasta lograr la posición de olfateo y se realiza una laringoscopia directa para visualizar la punta del tubo; con una pinza de Magill se dirige el tubo hacia la apertura glótica, mientras un segundo ayudante presiona suavemente el tubo desde su extremo distal, hasta observar la entrada de la punta del tubo en la glotis y comprobar que se encuentra en la posición correcta en la tráquea (figura 4-24). La distancia a la cual se fija el tubo traqueal (desde el ala nasal hasta 1 cm por encima de la carina) difiere del cálculo realizado para la vía oral y se utiliza la siguiente fórmula (38, 60):

Profundidad de fijación (cm) = edad (años)/2 + 15 Contraindicaciones para la intubación nasotraqueal: la intubación nasotraqueal está contraindicada en pacientes con

Preparación para la intubación nasotraqueal

Intubación nasotraqueal

Pinzas de Magill Gotas vasoconstrictoras

Laringoscopio Pinza de Magill

Tubo endotraqueal Diferentes valvas de laringoscopio

Figura 4-24 Intubación nasotraqueal.

Entrada a través de la glotis

Fibrolaringoscopia: a principios de 1970 se desarrolló el fibroscopio flexible para uso en Pediatría. Con limitaciones para el paso de tubos traqueales con diámetros internos menores de 4,5 mm, no se podía utilizar en lactantes menores o neonatos; sin embargo, después de 1984, se diseñaron fibroscopios de calibres más pequeños, ultradelgados y con un extremo distal autodirigible que permitían el paso de tubos traqueales tan pequeños como de 2,5 mm de diámetro interno. Este avance tecnológico ha posibilitado el uso de la intubación con fibroscopio flexible, en pacientes cada vez más pequeños y de mayor comple-

Lente

Salida del canal de trabajo

Figura 4-25 Fibrobroncoscopio flexible.

jidad en la manipulación de la vía aérea; a su vez, ha facilitado el entrenamiento de los anestesiólogos y de los pediatras en este tipo de intubación (figura 4-25). En los niños es casi imposible lograr que colaboren con el procedimiento si se encuentran despiertos; además, la cantidad de secreciones es mayor que en los adultos. Por esta razón requieren una valoración previa, con el fin de planear cautelosamente los pasos a seguir para administrar sedación o incluso anestesia, antes de realizar la fibrobroncoscopia (61, 62). En el paciente pediátrico se prefiere la anestesia inhalatoria, con el fin de mantener la ventilación espontánea y el halogenado escogido (preferiblemente sevofluorano). Éste se administra por medio de una máscara facial con entrada para el fibrobroncoscopio, o a través de un tubo nasofaríngeo (colocado en la fosa nasal contraria), para lograr un adecuado plano anestésico que permita la intubación del paciente, sin desencadenar náuseas o reflejo de la tos y simultáneamente, sin producir apnea. En este caso se puede facilitar la intubación aplicando anestésico local en espray sobre las fosas nasales, la hipofaringe, la epiglotis y la glotis, a través del canal de trabajo del mismo equipo. Adicionalmente, se deben preparar las fosas nasales con un vasoconstrictor tipo oximetazolina o fenilefrina, con el objetivo de disminuir el riesgo de sangrado, trauma o lesión del tejido linfoide nasal. La intubación por vía oral es más fácil cuando se hace por medio de una máscara laríngea. Esta técnica es quizá las más sencilla y práctica, pues se realiza a través de un conector en “Y” que permite el paso del fibrobroncoscopio; simultáneamente se conecta al circuito de anestesia, lo que permite la ventilación del paciente y al mismo tiempo la administración de anestesia inhalatoria. El tubo traqueal puede deslizarse sobre el fibroscopio (si el calibre lo permite) o en caso de tubos muy grandes o muy pequeños, puede dejarse una guía traqueal y luego pasar el tubo traqueal a través de ésta (63-65) (figura 4-26). Las principales indicaciones para realizar una intubación con fibroscopio flexible se describen en la tabla 4-8 (23, 61, 66). Intubación retrógrada en niños: la intubación retrógrada representa una buena alternativa de manejo en casos de vía aérea difícil, en pacientes pediátricos que requieren intubación. El equipo necesario para realizarla no es complejo, las maniobras generalmente son rápidas, sencillas y tiene una alta incidencia

Fibrobroncoscopio

Máscara laríngea

Entrada directa a la vía aérea

Figura 4-26 Intubación con fibrobroncoscopio por vía nasal y a través de la máscara laríngea.

• FALLA DE ÓRGANOS Y SISTEMAS / UNIDAD A: FALLA RESPIRATORIA

trauma craneoencefálico, fracturas del piso del cráneo o de los huesos de la cara, pólipos, tumores en nasofaringe, coagulopatía severa o distorsión de la anatomía nasofaríngea. Las principales complicaciones de la intubación nasotraqueal incluyen la intubación esofágica (especialmente cuando se emplea la técnica a ciegas), el sangrado por lesión directa de la mucosa nasal, el daño de los cornetes, la perforación del septo nasal, la perforación de los huesos de la base del cráneo con lesión cerebral, meningitis, sinusitis y necrosis del ala nasal (principalmente en intubaciones prolongadas) (30).

Sección II

Manejo de la vía aérea

niño en estado crítico

Tabla 4-8 Principales indicaciones para la intubación con fibroscopio flexible Enfermedades congénitas

Secuencia de Pierre Robin, síndrome de Down, cualquier anomalía congénita de la vía aérea

Enfermedades adquiridas

Infecciones (epiglotitis, abscesos de vía aérea) Traumas y quemaduras Tumores y obesidad mórbida

Intubación difícil

Conocida o anticipada Intubación fallida o no anticipada

de éxito en la intubación. Consiste en una intubación guiada por una vía translaríngea, mediante un catéter o guía metálica que se inserta desde la tráquea en forma retrógrada. Está indicada en casos en los que la laringoscopia directa es difícil de realizar, cuando hay sangrado o secreciones abundantes en la laringe, que dificultan la técnica por fibroscopia flexible, o cuando hay lesiones cervicales que limitan la movilización del cuello (10, 67, 68). Descripción de la técnica: el niño se coloca con el cuello extendido y con un rollo debajo de los hombros. La tráquea se fija con la mano no dominante; con el dedo índice y pulgar se punciona la membrana cricotiroidea con un catéter número 20 ó 22 gauge (G) (de acuerdo con la edad del niño) en forma perpendicular (0,5 cm, aproximadamente), hasta entrar a la tráquea; se pueden observar burbujas de aire al aspirar por el catéter, el cual está conectado a una jeringa de 3 mL. Luego se realiza una inclinación cefálica del catéter (hacia las cuerdas vocales) y se introduce sólo la parte plástica, retirando la guía metálica o mandril. Se pasa una guía metálica con punta atraumática o en “J”, dirigida hacia la cabeza del paciente y se avanza hasta ser recuperada por la boca o por la nariz. Se retira el catéter de la tráquea y se fija la guía metálica sobre la piel del cuello con una pinza, para que no se movilice mientras se desliza el tubo traqueal. El tubo se introduce por el extremo distal de la guía con una adecuada lubricación con gel; se desliza suavemente, mientras se tensiona la guía para facilitar su paso por las estructuras laríngeas y se avanza hasta chocar con la membrana cricotiroidea. En este momento se avanza una segunda guía por la luz del tubo, la cual se introduce hasta alcanzar la luz

traqueal y se deja como medida de seguridad, para no perder la localización del tubo después de retirar la guía percutánea (69, 70) (figura 4-27). Las complicaciones de la intubación retrógrada varían de acuerdo con la experiencia del operador, el tamaño del niño (son más frecuentes en niños pequeños y en lactantes menores) y de la anatomía del cuello. Dentro de éstas se destacan: enfisema subcutáneo, hematoma en cuello, lesión de tráquea, ruptura de cartílagos, luxación de aritenoides, trauma de epiglotis, estenosis subglótica, falsas rutas, granulomas en vía aérea, neumotórax y pérdida de la vía aérea (71). Estilete luminoso: el primer uso del estilete luminoso fue descrito en 1957 por Macintosh y Richards, como guía luminosa para la intubación endotraqueal (72). El dispositivo consiste en una guía metálica con un potente sistema de iluminación en su extremo distal, de tal forma que la entrada de la guía en la tráquea es observada desde el exterior, mediante la iluminación que aparece en la cara anterior del cuello, formando un triángulo de base superior; la efectividad de este método para identificar la tráquea en menos de 5 segundos varía entre el 91% al 98% (73). Como toda técnica, tiene un inconveniente: algunas veces se necesita mover el cuello para colocar al paciente en posición de olfateo y facilitar el paso del estilete o guía; por esta razón, no se recomienda en pacientes con sospecha de trauma cervical. Actualmente se disponen de una gran variedad de marcas comerciales y de diferentes tipos de estiletes luminosos (de sechables, con fibra óptica, etc.); también de diversos tamaños y presentaciones pediátricas que permiten el uso de estiletes con tubos traqueales desde 3,5 mm de diámetro interno (74). El estilete se introduce en la boca hasta pasar la base de la lengua; allí se aprecia la transiluminación que aparece en la zona superior del cartílago tiroides y se avanza lentamente hasta alcanzar la tráquea. En este punto la luz es brillante y localizada; si por el contrario, es tenue y difusa, indica que el estilete se encuentra en el esófago o en la entrada de la laringe. Una vez localizado el estilete en la tráquea, se desliza el tubo traqueal sobre él y se confirma su correcta posición por evaluación clínica y capnografía (figura 4-28).

Jeringa de 5 mL

Guía metálica

Paso del tubo a través de la guía Guía metálica

Catéter 16 Tráquea

Yelco 16

Elementos necesarios para la intubación retrógrada

Tubo endotraqueal

Figura 4-27 Técnica y equipo para la realización de una intubación retrógrada.

Intubación retrógrada

Manejo de la vía aérea

2. Pacientes en quienes han fallado las otras técnicas de intu-

bación.

3. Obstrucción aguda de la vía aérea superior. 4. Manejo urgente de la vía aérea en pacientes con trauma

El estilete luminoso es una técnica de intubación a ciegas, muy útil en escenarios extrahospitalarios donde existe la dificultad para acceder a la vía aérea por los métodos convencionales, debido a que es un dispositivo portátil y muy fácil de usar. Se ha descrito su uso tanto para intubación orotraqueal como nasotraqueal y está contraindicado en pacientes con trauma laríngeo, masas o tumores en base de lengua, hipofaringe o laringe, absceso retrofaríngeo y cuerpos extraños en vía aérea (75, 76). Intubación digital a ciegas: aunque no es una técnica que se realice con frecuencia, es más fácil practicarla en niños que en adultos y las personas experimentadas logran una intubación exitosa en pocos segundos. Consiste en la intubación por medio de la palpación de la epiglotis; para esto se debe situar el operador a los pies del paciente, se introduce el dedo índice de la mano no dominante en la boca de éste, se busca la base de la lengua hasta palpar la epiglotis y más allá se identifican los repliegues aritenoideos o la apertura glótica. En este momento, se aplica una ligera presión externa sobre el cartílago tiroides con el dedo pulgar de la misma mano, para mantener fija la posición de la epiglotis. Con la mano dominante se introduce el tubo traqueal mientras se usa la mano no dominante como guía, hasta sentir el paso del tubo dentro de la apertura glótica y confirmar su posición por parámetros clínicos y capnografía. Las ventajas de ésta técnica radican en que es relativamente sencilla, rápida, no emplea instrumentos metálicos, puede utilizarse en situaciones de emergencia o durante el transporte de pacientes, no requiere de iluminación externa ni produce movimientos del cuello. Por lo general se realiza en lactantes menores y neonatos; requiere que el paciente se encuentre en un adecuado plano anestésico o de sedación, para poder palpar apropiadamente las estructuras de la laringe; de esta forma se evita que el paciente cierre la boca o muerda el dedo del operador (10, 21) (figura 4-29).

Traqueotomía: la traqueotomía consiste en permeabilizar la vía aérea por medio de una incisión sobre la tráquea, en donde se inserta una cánula por la cual se ventila y se oxigena al paciente. La vía clásica de abordaje incluye la sección de la membrana localizada entre el primero y el segundo anillo traqueal, con el uso de la técnica quirúrgica; sin embargo, existen en la actualidad varias modificaciones de esta técnica, para poder realizarla en situaciones de emergencia o en pacientes críticos en la unidad de cuidado intensivo.

Vía aérea quirúrgica Cricotiroidotomía: la cricotiroidotomía es una técnica empleada para abordar la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea, tanto en condiciones de emergencia como cuando han fallado otras técnicas de intubación. Las indicaciones para la cricotiroidotomía son: 1. Manejo inmediato de la vía aérea en pacientes con trauma contuso, en quienes no es posible la intubación nasal u oral.

Paso 1

Se introduce el dedo índice hacia la epiglotis y se dirige el tubo hacia la punta del dedo

Figura 4-29 Intubación digital a ciegas.

Paso 2

Sección II

Figura 4-28 Estilete luminoso.

Esta técnica está contraindicada en pacientes con alteraciones anatómicas del cuello, pacientes con intubaciones por más de 3 días (aumenta el riesgo de estenosis subglótica); enfermedad laringotraqueal preexistente, coagulopatías y en niños menores de 6 años, debido a que la incidencia de complicaciones es más alta en este tipo de pacientes (estenosis subglótica, hematomas, ruptura esofágica, lesión traqueal y obstrucción total de la vía aérea por sangrado o secreciones). Existen varios tipos de cricotiroidotomía: 1. cricotiroidotomía planeada y 2. cricotiroidotomía urgente; ésta a su vez puede dividirse en: cricotiroidotomía percutánea por dilatación, cricotiroidotomía quirúrgica o ventilación con catéter transtraqueal. A este último se le puede adaptar un sistema de suministro de oxígeno de alta presión, con el fin de proveer oxígeno al paciente (ventilación Jet transtraqueal) mientras se asegura la vía aérea con otro método o dispositivo. Por tal razón, quizá sea el único abordaje quirúrgico o percutáneo disponible en niños menores de 6 años en situaciones de emergencia, en los cuales no es posible intubar ni ventilar; además, proporciona la ventaja de ganar tiempo, mientras se prepara el equipo quirúrgico de emergencia para una traqueotomía (28) (figura 4-30). Las principales complicaciones derivadas de una cricotiroidotomía son: enfisema subcutáneo, hematoma en cuello, lesión de las cuerdas vocales, lesión de tráquea o ruptura de los anillos cartilaginosos, neumotórax, granulomas en vía aérea, estenosis subglótica y pérdida de la vía aérea (71, 77).

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facial severo, el cual hace imposible la intubación por otras técnicas.

niño en estado crítico

Figura 4-30 Referencias anatómicas y pasos para realizar un cricotiroidotomía.

Con el tiempo han variado las principales indicaciones para colocar una cánula de traqueotomía en los niños. Anteriormente, la laringotraqueitis era la primera opción para la traqueotomía; en la actualidad, es quizá, la última tenida en cuenta para este procedimiento. La intubación prolongada se mantiene como la primera indicación; le sigue la obstrucción aguda de la vía aérea y por último, la higiene bronquial (78) (tabla 4-9). La técnica es compleja por el tamaño de la tráquea y es usual que se prefieran el segundo y tercero anillo traqueal para realizarla (más inferior que en los adultos) (79, 80).

Existen varios tipo de cánulas de traqueotomía: con neumotaponador, sin neumotaponador, plásticas o metálicas, transitorias o permanentes. Además se debe especificar el tamaño de acuerdo con el paciente, si es neonatal, pediátrico o adulto, pues difieren notablemente en la longitud total de la cánula, así su diámetro interno sea el mismo. La selección del tamaño es igual que el tubo traqueal y vienen con el mismo diámetro que éstos; sin embargo es importante resaltar que en pacientes con gran edema de la vía aérea o estenosis subglótica severa, generalmente se recomienda insertar un tamaño menor al que corresponde a la edad y peso del paciente (figura 4-31).

Tabla 4-9 Principales indicaciones para realizar una traqueotomía en neonatos Recién nacidos

Pretérmino

Obstrucción de la vía aérea superior: Laringomalacia, estenosis subglótica, edema glótico, micrognatia

Soporte ventilatorio prolongado: Enfermedades pulmonares congénitas, hipoplasia pulmonar, enfermedades cardíacas congénitas

Soporte ventilatorio prolongado: Enfermedades pulmonares congénitas, displasia broncopulmonar, síndrome de apnea central, enfermedades cardíacas congénitas complejas

Obstrucción de la vía aérea superior: Laringomalacia, tranqueobroncomalacia, estenosis subglótica, estenosis laríngea, atresia de coanas

Higiene pulmonar: hipotonía neuromuscular

Hemangioma subglótico

Parálisis de cuerdas vocales

Atresia de coanas

Secuencia de Pierre Robin

Figura 4-31 Tipos de cánulas de traqueotomía.

Las complicaciones de la traqueotomía son más frecuentes en la población pediátrica que en los adultos y conllevan una mayor mortalidad, que está relacionada directamente con la edad (entre más pequeño el niño, mayor número de complicaciones y muerte); se han descrito tasas de mortalidad del 40% cuando se realiza una traqueotomía, sobre todo en niños menores de 1 año (80, 81). En conclusión, no deben realizarse traqueotomías de forma rutinaria en el paciente pediátrico, debido al mayor número de complicaciones que produce este tipo de procedimientos en este grupo de edad; por lo tanto, la decisión de realizar o no un traqueotomía en un niño, debe ser tomada por un grupo multidisciplinario de acuerdo con la relación riesgo/beneficio que se le ofrezca a cada paciente en particular.

ª Aspectos importantes Todo médico que participe en el manejo y cuidado de los pacientes pediátricos, debe tener un adecuado conocimiento de las características anatómicas y fisiológicas de la población pediátrica. Debe prepararse para hacer una evaluación adecuada de la vía aérea de los niños; sobre todo debe anticiparse a los problemas que puedan llevar a una obstrucción aguda de la misma, mientras diseña un plan de manejo alternativo para permeabilizarla, de acuerdo con los dispositivos disponibles y con el algoritmo recomendado, con el fin de lograr una pronta ventilación y evitar las temibles secuelas de la hipoxia secundaria a la pérdida de la vía aérea.

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Manejo de la vía aérea

niño en estado crítico

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Sección II

Manejo de la vía aérea

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