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psicologĂa pedagogĂa

ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL, LA ALIMENTACIÓN Y EL PESO ¿SON LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN TAN INFLUYENTES?

María Calado Otero María Lameiras Fernández

Valencia, 2014

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Índice REFLEXIONES A MODO DE PRÓLOGO.................................................................. 11 INTRODUCCIÓN............................................................................................................. 13 Capítulo I ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL, LA ALIMENTACIÓN Y EL PESO 1. TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL....................................................... 20 1.1. Trastorno Dismórfico Corporal......................................................................... 21 1.1.1. Historia....................................................................................................... 22 1.1.2. Diagnóstico................................................................................................ 24 1.1.3. Epidemiología............................................................................................ 25 1.1.4. Etiología...................................................................................................... 26 1.2. Dismorfia muscular............................................................................................ 29 1.2.1. Historia....................................................................................................... 29 1.2.2. Diagnóstico................................................................................................ 30 1.2.3. Epidemiología............................................................................................ 31 1.2.4. Etiología...................................................................................................... 31 2. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA........................................ 32 2.1. Historia................................................................................................................. 33 2.1.1. Anorexia...................................................................................................... 33 2.1.1.1. Anoréxicas santas........................................................................ 34 2.1.1.2. Secularización de la anorexia..................................................... 35 2.1.1.3. Casos clínicos de anorexia.......................................................... 38 2.1.1.4. Primeras aproximaciones terapéuticas a la anorexia.............. 38 2.1.2. Bulimia....................................................................................................... 40 2.1.2.1. Conductas bulímicas anteriores al siglo XIX.......................... 41 2.1.2.2. Casos clínicos bulimia................................................................. 43 2.1.2.3. Primeras aproximaciones terapéuticas a la bulimia............... 43 2.1.3. Continuidades y discontinuidades históricas........................................ 44 2.1.3.1. Anorexia....................................................................................... 45 2.1.3.2. Bulimia......................................................................................... 48 2.1.4. Los TCA en la actualidad.......................................................................... 50 2.2. Diagnóstico.......................................................................................................... 52 2.2.1. La clasificación categorial......................................................................... 53 2.2.2. ¿Hacia un enfoque dimensional?............................................................ 56 2.2.3. La estigmatización en el diagnóstico de los TCA.................................. 60 2.3. Epidemiología...................................................................................................... 63 2.4. Etiología................................................................................................................ 67 3. CONCLUSIONES...................................................................................................... 72

Índice Capítulo II EL PAPEL DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN EN LAS ALTERACIONES VINCULADAS A LA IMAGEN CORPORAL

1. METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN..................................................................... 82 2. ESTUDIOS CORRELACIONALES......................................................................... 84 2.1. Exposición a modelos de revistas...................................................................... 84 2.2. Exposición a modelos de televisión................................................................... 88 2.3. Exposición a modelos de revistas y televisión.................................................. 91 2.4. Fortalezas y debilidades de los estudios correlacionales................................ 96 3. ESTUDIOS EXPERIMENTALES........................................................................... 98 3.1. Ausencia de clínica de alteraciones de la imagen corporal y alimentarias... 99 3.1.1. Revistas....................................................................................................... 99 3.1.2. Televisión.................................................................................................... 109 3.2. Presencia de clínica de alteraciones de la imagen corporal y alimentarias.. 113 3.2.1. Revistas....................................................................................................... 113 3.2.2. Televisión.................................................................................................... 120 3.3. Fortalezas y debilidades de los estudios experimentales................................ 123 4. CONCLUSIONES...................................................................................................... 129 Capítulo III ¿SON LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN TAN INFLUYENTES? 1. EXPLICACIONES PSICOLÓGICAS...................................................................... 132 1.1. Teoría de la comparación social de Festinger.................................................. 133 1.1.1. Sujeto objeto de la comparación: ascendente, descendente y de iguales................................................................................................................. 136 1.1.2. Instrucciones de comparación social...................................................... 138 1.2. Teoría de la disonancia cognitiva de Festinger................................................ 139 1.3. Teoría del aprendizaje social y cognitivo social de Bandura.......................... 140 1.4. Teoría del self-esquema de Markus................................................................... 143 1.5. Teoría del esquema de género de Bem.............................................................. 147 1.6. Teoría de la discrepancia de Higgins................................................................ 152 1.7. Atracción interpersonal a los personajes de los medios de comunicación... 157 1.8. Teoría del uso y la gratificación de Rubin........................................................ 159 2. EXPLICACIONES SOCIOLÓGICO-ESTRUCTURALES................................... 163 2.1. Teoría de la Cultivación o del Cultivo............................................................... 164 2.2. Teoría de la objetivación..................................................................................... 167 2.3. Teoría de la Interiorización................................................................................ 169 3. MODELO INTEGRADOR....................................................................................... 173 4. CONCLUSIONES...................................................................................................... 176

Índice Conclusiones ¿ES POSIBLE UN CAMBIO?

1. LA IMPORTANCIA DE LA IMAGEN CORPORAL EN NUESTRA SOCIEDAD: EL PAPEL DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN.............................. 180 2. LA NECESIDAD DEL TRABAJO CONJUNTO EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD DE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL, LA ALIMENTACIÓN Y EL PESO................................................................................. 183 3. EL COMIENZO DEL CAMBIO............................................................................... 188 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................. 224

REFLEXIONES A MODO DE PRÓLOGO Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son consecuencia de muy variados factores: genética, alteraciones perinatales, influencias familiares, actividad física excesiva, emociones negativas, situaciones estresantes, modelos y valores socioculturales, etc. Son las mismas influencias que, al margen de la patología, ejercen su influjo en las preocupaciones y conductas relacionadas con el cuerpo, el peso y la comida que comparten una inmensa mayoría de ciudadanos de toda edad y condición. Hay datos indicativos de que alrededor del 85% los actuales TCA no llegarían a producirse sin la práctica previa de restricciones alimentarias no establecidas por razones de salud. Se trata de dietas hipocalóricas decididas voluntariamente, consecuencia siempre de insatisfacción corporal o, en algunos casos, de la búsqueda de mayor satisfacción. De todos los factores, ya citados, que intervienen en la génesis de los TCA, los más relevantes son los genéticos puesto que explican la mayor parte de la vulnerabilidad, alrededor del 65%. Sin embargo, tales factores no son los responsables de la toma de decisión de perder peso. Esta decisión siempre es consecuencia de la persecución de un modelo estético corporal ideal, suficientemente interiorizado, originado en el sistema de valores de nuestra cultura actual, postmoderna, occidental u occidentalizada, vigente en las comunidades desarrolladas económicamente. ¿Cómo llegan a los individuos estas influencias? ¿A través de qué agentes captan ese modelo estético corporal de referencia, asumiéndolo hasta convertirse en un auténtico proyecto de vida? La investigación disponible documenta la existencia de tres fuentes básicas de influencia: la familia, el grupo coetáneo y los medios de comunicación. Los padres parecen incidir principalmente a través de dos mecanismos bien definidos. Uno de ellos parte del conjunto de críticas, bromas y desaprobaciones referidas al cuerpo, el peso o la forma de comer del hijo o la hija, formuladas por los padres. El otro es la presencia de padres, especialmente madres, preocupadas por su propia imagen corporal y practicando dietas restrictivas. Estas influencias parecen actuar fundamentalmente en la etapa prepuberal. A partir de la pubertad es cuando brilla con todo esplendor la influencia del grupo coetáneo, amigos/as o simplemente compañeros/

Josep Toro

as. Es el ámbito en que se desarrollan comparaciones, imitaciones, minusvaloraciones, desaprobaciones, etc. Por fin hay que contar con la influencia de los medios de comunicación, la más estudiada, la más determinante puesto que no sólo es experimentada por todos los individuos que comparten nuestra sociedad desarrollada, ya denominada de la comunicación. Los medios también constituyen el mismo agente que ha influido en aquellos padres y está influyendo en estos coetáneos definidos, unos y otros, como transmisores directos o/y indirectos del modelo estético corporal vigente y suscitadotes de insatisfacción corporal. Sucede, además, que los medios de comunicación social, cada vez más poderosos y variados, cada vez más extendidos por casi todas las sociedades actuales, son los considerados responsables de la rapidísima difusión del actual modelo ideal de cuerpo, y por tanto de los trastornos del comportamiento alimentario, por cada vez más países, por todas las clases sociales y siempre con rapidez progresiva. Los medios de comunicación son los primeros implicados en la actual “democratización” de los TCA. Por este motivo conviene dar la bienvenida a una monografía dedicada a esta temática. Sus autoras han sistematizado muy correctamente los ya muy abundantes estudios dedicados a evaluar las consecuencias de la exposición de los humanos a los mensajes portadores del susodicho modelo estético. El material disponible es abundante y precisábamos de un ordenamiento y una estructuración que ahora constituyen la pieza central de esta obra. Todos estos fenómenos deben encuadrarse en un marco teórico que den razón de ellos. No disponemos de una explicación única, verificada, con su basamento empírico correspondiente. Las autoras han optado por resumir los distintos modelos formulados hasta la fecha, consiguiendo una muy completa recopilación y habiéndose atrevido a presentar un posible modelo integrador. En la notable proliferación de literatura sobre TCA vivida en los últimos años, esta obra viene a cubrir un vacío que ahora ya lo es bastante menos. Congratulémonos Josep Toro Profesor Emérito de Psiquiatría (Universitat de Barcelona)

INTRODUCCIÓN En las sociedades postmodernas del siglo XXI el cuerpo se ha convertido en el bien más preciado. Hemos dejado de adorar a la naturaleza y a otros dioses menos tangibles para convertir al cuerpotangible en nuestra nueva religión. Y su primer y más importante mandamiento da a ese cuerpo nombre de mujer. Las mujeres aprendemos de la biblia difundida en el púlpito de los mas media el valor de los cuerpos esbeltos y tubulares que reifica la extrema delgadez, antinatural y peligrosamente insana; creando una imagen tan idealizada e irreal que solo puede ser construida y mantenida a golpe de photoshop. Permitiendo que ese cuerpo ideal, que impregna los imaginarios de las mujeres, se aleje cada vez más de los cuerpos reales, arrastrando a muchas por el camino de las dietas recurrentes, tratamientos de belleza y/o operaciones estéticas. Un cuerpo sublimado que se convierte en el centro de nuestras vidas, eje sobre el que gravita nuestra existencia y nuestro más genuino bienestar. En consecuencia cada vez es mayor el descontento normativo de las mujeres con su imagen corporal, sometidas de forma masiva a la presión de los estereotipos socioculturales sobre cómo debe ser su apariencia física. Expuestos en las vallas publicitarias, revistas, anuncios y películas a las mujeres nos invaden las imágenes y mensajes que refuerzan una y otra vez el ideal de belleza femenino, caracterizado por un cuerpo que ha ido perdiendo peso progresivamente en las últimas décadas, con modelos cada vez más altas y con menos curvas; revalorizándose el tamaño del pecho y enfrentando a éstas a una guerra “contra-natura” con sus contorneadas caderas. Y las amistades peligrosas que muchas mujeres desarrollan con los deseos introyectados de esos cuerpos “imposibles” las deslizan por un tortuoso y arriesgado trayecto que puede ser mortal. Afortunadamente una mayoría de mujeres consigue sortear con éxito, aunque no sin dificultades, estas presiones. Pero una minoría de mujeres cada vez más numerosa y más jóvenes desemboca en cuadros clínicos graves. Los Trastornos de la Conducta Alimentaría (TCA) representan las consecuencias más dramáticas. Estos trastornos tienen una entidad nosológica per se, ya que aparecen recogidos en las clasificaciones especializadas de los manuales diagnósticos y estadísticos de

María Calado Otero y María Lameiras Fernández

los trastornos mentales (DSM IV-TR). Caracterizándose todos ellos por la clara preocupación por la comida, el miedo a ganar peso y la distorsión de la imagen corporal —que condiciona tanto la distorsión del tamaño del cuerpo como la insatisfacción valorativa de éste—. Los más representativos son la Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN). Los más frecuentes los Trastornos de la Conducta Alimentaría No Especificados (TCANE). El más actual el Trastorno de Ingesta Compulsiva (TIC), cuadro que se ha propuesto para su incorporación en la última década. Se trata, en no pocos casos, de trastornos mentales que acarrean una alta cronicidad y mortalidad entre las enfermedades psiquiátricas. De hecho, los TCA se pueden considerar en estos momentos uno de los problemas más importantes que afecta a las adolescentes de los países occidentales, en que muchos de estos cuadros no son identificados debido a las dificultades que en ocasiones acarrea su diagnóstico. Hoy en día sabemos que no se puede hablar de una única causa que explique la aparición de los TCA, ya que tienen que estar presentes una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales; factores que identificamos como predisponentes-precipitantes-mantenedores de estos cuadros clínicos. Sin embargo la visión multifactorial que cuenta con el mayor consenso científico ampara la determinante influencia que los medios de comunicación pueden ejercer en la aparición y mantenimiento de los TCA, especialmente a través de la influencia que ejercen en la insatisfacción de la imagen corporal. Pero, ¿cómo, cuándo y a quién influyen los medios de comunicación? Responder a estas preguntas implica comprender por qué, principalmente, las mujeres están motivadas a leer revistas de moda y ver programas de televisión en las que se sobreexponen a información e imágenes en las que se exalta la belleza de la delgadez, y como hay mujeres que sucumben a esa presión y que al combinarse con otros factores biopsicológicos acaban manifestando una sintomatología clínica relacionada con la conducta alimentaria. Pero en la biblia del cuerpo se ha escrito un nuevo mandamiento con el que los cuerpos de los hombres entran en el escenario mediático. Frente al cuerpo objetivizado y estático de las mujeres los medios de comunicación han proyectado la imagen de los hombres como cuerpos que “actúan”, dinámicos y en movimiento. Sin embargo esta imagen positiva e inocua de los hombres está dejando paso

Imagen corporal y medios de comunicación

a una nueva imagen más objetivizada de sus cuerpos, que la dirige fundamentalmente a formas musculosas que se cultivan a través del ejercicio físico. Y aquí, como ocurre con las mujeres, se reproducen las mismas asociaciones: la consecución del éxito se vincula a los cuerpos idealizados. De tal modo que solo éste puede ser alcanzado si la imagen real se adecua a la imagen ideal que proyectan los medios de comunicación siguiendo los estereotipos de género: los cuerpos de las mujeres cada vez más delgados y frágiles frente a los cuerpos de los hombres cada vez más musculosos y fuertes. Las “nuevas exigencias” para los cuerpos desembocan en la aparición de “nuevas enfermedades” cuyo núcleo central son las alteraciones de la imagen corporal vinculadas al Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), tales como, la Dismorfia Muscular (DM), que es más prevalente en los hombres. Patologías que han recibido menos atención que las vinculadas a los TCA, salvo contadas excepciones, lo que explica el mayor protagonismo que todavía durante estas últimas décadas tienen en el espacio científico. Ahondar en la relación que se establece entre medios de comunicación y alteraciones imagen corporal y alimentación es el objetivo de este libro que nace del entusiasmo de aportar una esclarecedora guía sobre esta temática. Para ello toda la información recogida se organiza en tres capítulos para finalizar con un apartado dedicado a las conclusiones. En el primer capítulo se expone una detalla revisión de los cuadros clínicos desde los Trastornos de la Conducta Alimentaria al más reciente cuadro de Trastorno Dimórfico Corporal. Para ello se organiza la información de cada trastorno en función de su historia, diagnóstico, epidemiología y etiología. En el segundo capítulo se exponen los resultados de las investigaciones más relevantes y esclarecedoras que vinculan los medios de comunicación con las alteraciones de la imagen corporal y alimentarias. Partimos del recurrente debate herencia versus ambiente en la etiología de estos cuadros clínicos. Las conclusiones de este debate parecen reforzar que los medios de comunicación, principales agentes de socialización junto a la familia y la escuela, juegan un importante papel en nuestra sociedad en la etiología del TDC y los TCA. Para ello se revisan los trabajos correlacionales y experimentales que evalúan el papel de las revistas y la televisión en la génesis y mante-

María Calado Otero y María Lameiras Fernández

nimiento de los desórdenes alimentarios y alteraciones de la imagen corporal. En los estudios correlacionales se analiza la relación entre la exposición a modelos corporales difundidos en diferentes medios —revistas, televisión o ambos— con las alteraciones de la imagen corporal y los desórdenes alimentarios. En relación a los estudios experimentales se apuntan aquellos trabajos que han tenido en cuenta sujetos con y sin síntomas del TDC y los TCA, vinculados principalmente a la insatisfacción corporal. En cada caso se abordan las características y limitaciones de cada tipo de metodología. En el tercer capítulo se presentan las teorías y modelos que se han ido aportando para dar explicaciones plausibles sobre la influencia que ejercen los medios de comunicación en la manifestación de las alteraciones de la imagen corporal y alimentarias. Las teorías propuestas son ordenadas cronológicamente. En primer lugar se esbozan las teorías psicológicas: teoría de la comparación social, teoría de la disonancia cognitiva, teoría del aprendizaje cognitivo-social, teoría del self-esquema, teoría del esquema de género, teoría de la discrepancia, teoría de la atracción interpersonal a los personajes de los medios de comunicación, y, finalmente teoría del uso y la gratificación. En segundo lugar se revisan las teorías socio-estructurales: la teoría de la cultivación o cultivo, la teoría de la objetivación y la teoría de la interiorización. Y en tercer y último lugar se describen los dos modelos mas recientes que integran algunas de las teorías psicológicas y socio-estructurales desde un amplio paraguas sociocultural. Para finalizar se exponen en las conclusiones aquellas reflexiones globales que se derivan del recorrido teórico propuesto. Pero lejos de encontrar todas las respuestas a nuestras preguntas nos hemos enfrentado a nuevos interrogantes que no han hecho más que estimular nuestro interés por saber más. Conscientes de las limitaciones de todo trabajo al que hay que poner un punto final dejamos en manos de futuras investigaciones y estudios teóricos la consecución de este desafío que es poner más puntos de luz en el túnel del conocimiento del fascinante universo de los medios de comunicación y las alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso. Ha llegado el momento de degustar nuestro trabajo: Bon appétit. María Calado Otero y María Lameiras Fernández Ourense, abril 2012

Capítulo I

ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL, LA ALIMENTACIÓN Y EL PESO En los diferentes momentos históricos y las diversas culturas han emergido diferentes “enfermedades” consecuencia de los conocimientos científicos disponibles, sus valores, prejuicios y creencias de esas sociedades. Hoy en día las sociedades occidentales reconocen diversas alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso. Sin duda la presión social que se ejerce para alcanzar los ideales corporales asociados al éxito en hombres y mujeres juegan un importante papel. Dichas presiones sociales pueden ser las responsables de que con mayor frecuencia se presenten estas enfermedades que tienen en común la alteración de la imagen corporal, en la que la insatisfacción con el cuerpo juega un papel central. De hecho, mientras la insatisfacción corporal está presente en personas que padecen Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), el objeto de la insatisfacción corporal difiere en cada trastorno; es decir, se producen distintos trastornos mentales en función de los diferentes tipos de preocupaciones corporales. Dichos trastornos son distintos en función del género, que pueden explicar las diversas influencias socioculturales. Los factores socioculturales relacionados con la etiología de los TCA tienen que ver con el culto a la belleza física, principalmente, asociada a la delgadez extrema en las mujeres de la cultura occidental actual (Moreno, Rodríguez-Ruiz y Fernández-Santaella, 2008) y de un ideal musculoso en los hombres (Blond, 2008; Holt y Ricciardelli, 2008) que pueden desencadenar algún tipo de TDC. De hecho, el incremento de enfermedades vinculadas a la insatisfacción corporal se relaciona, desde un abordaje sociocultural con la exposición a mensajes e imágenes no realistas del ideal corporal que se difunden en el contexto social y mayoritariamente desde los medios de comunicación. Hasta el momento las investigaciones se han centrado, fundamentalmente, en el estudio de los diferentes tipos de TCA, mayori-

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tarios en mujeres; si bien, se observan algunas excepciones en el ámbito internacional como los equipos de investigación de Katharine Phillips, Harrison Pope y José Yaryura; y el equipo de José Ignacio Baile en España. Con la entrada en el siglo XXI cada vez con mayor frecuencia junto a los diferentes tipos de TCA se detectan otro tipo de trastornos cuyo núcleo central lo constituyen las alteraciones de la imagen corporal, que no tienen que presentarse con mayor prevalencia en las mujeres como es el TDC (Calado, 2011a). Ambos tipos de enfermedades tienen en común la presión que se ejerce por alcanzar los ideales de belleza corporales presentes y cambiantes. La consecución del ideal de belleza de delgadez en las mujeres se relaciona con la presencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) que tienen una entidad nosológica per se, ya que aparecen recogidos en las clasificaciones especializadas de los manuales diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales (DSMIV-TR). Caracterizándose todos ellos por la clara preocupación por la comida y el miedo a ganar peso. Los más representativos son la Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN). Los más frecuentes los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE). Ya en el siglo XXI, se continúan observando y proponiendo para el estudio nuevos posibles síndromes como el Trastorno de Ingesta Compulsiva (TIC). Se trata en no pocos casos de trastornos mentales que acarrean una alta cronicidad y mortalidad dentro de las enfermedades psiquiátricas que comienzan en la adolescencia. De hecho, los TCA se pueden considerar en estos momentos uno de los problemas más importantes que afecta a las adolescentes de nuestro país y de nuestro entorno socioeconómico. Entre otros factores debido al incremento de su incidencia y prevalencia —fundamentalmente de los síndromes incompletos— en los últimos años y a la dificultad de su diagnóstico. Esta realidad pone de manifiesto otras enfermedades mentales cuyo núcleo central son las alteraciones de la imagen corporal vinculadas al Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), tales como, la Dismorfia Muscular (DM) que son —como veremos— más prevalentes en los hombres. Mención aparte merece la Obesidad dado que no se trata de un trastorno mental. Sin embargo es ya frecuente encontrar trabajos científicos y/o periodísticos que hablen de la Obesidad como una auténtica “epidemia”. Los datos de prevalencia avalan estas afirma-

Alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso

ciones dado que se estima que más de 1.000 millones de personas tienen exceso de peso en todo el mundo, de las que se estima que unos 300 millones presentan sobrepeso grave y son obesos (OMS, 1998). En nuestro país el estudio DORICA (Dislipemia, Obesidad y Riesgo Cardiovascular), apunta una prevalencia del 15,5% en población de 25 a 64 años (Aranceta, Serra-Majem, Foz-Sala y Moreno-Esteban, 2005). La problemática de la obesidad es especialmente interesante para nosotros porque es muy frecuente su relación con los trastornos alimentarios (Haines y Neumark-Stainer, 2006), probablemente debido a la asociación, que se da en muchos casos, entre obesidad e insatisfacción corporal. Y es que cabe apuntar que frente a las complicaciones físicas de la salud se asocian otro tipo de complicaciones psicológicas que hacen que se produzca una comorbilidad con algún tipo de trastorno alimentario, con mucha frecuencia el TIC (APA, 2002) pero también BN (Fairburn et al., 1997). Se plantea en este primer capítulo realizar una revisión del estado actual del TDC (profundizando también en un subtipo más prevalerte en los hombres: la Dismorfia Muscular-DM), y de los TCA. Para ello se organiza la información en función de los siguientes epígrafes: historia, diagnóstico, epidemiología y etiología. Este punto de partida no se realiza, únicamente, para constatar los hallazgos científicos, nacionales e internacionales, sobre esta temática. De hecho el principal objetivo de nuestro trabajo es analizar hasta qué punto los hallazgos referentes a la historia, el diagnóstico, la epidemiología y la etiología apuntan a un importante papel del contexto sociocultural en el desarrollo de este tipo de enfermedades. Para finalizar poniendo los puntos en común que pueden tener las alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso. El arranque que propicia este capítulo nos ayudará a cimentar la idea que vertebra este libro: que a pesar de las evidencias que muestran las diferencias clínicas a la hora de abordar el tratamiento de los diferentes Trastornos Alimentarios es importante poner el énfasis en aquellas cuestiones que tienen en común, para poner las bases para el desarrollo de una intervención encaminada a la promoción de la salud en este ámbito de una forma conjunta, con lo que se pondrá el punto y final a este trabajo.

María Calado Otero y María Lameiras Fernández

1. TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL El TDC es uno de los trastornos mentales cuyo núcleo central es la alteración de la imagen corporal y que requiere una evaluación e intervención específica (Salaberria, Rodríguez y Cruz, 2007). Actualmente, cobra fuerza el planteamiento que considera la Dismorfia Muscular (DM) como un tipo de TDC, en el que el centro de las preocupaciones corporales es la musculatura. Disponemos todavía de pocos estudios orientados a estudiar la relación de la DM y el TDC (Pope et al., 2005). En los escasos trabajos que abordan esta temática se sugiere que algunos individuos con DM pueden presentar más de una preocupación sobre la imagen corporal grave (Hitzeroth, Wessels, Zungu-Dirwayi, Oosthuizen y Stein, 2001). Por otro lado, Pope y colaboradores (2005) encuentran que los sujetos con TDC junto con DM presentan comportamientos compulsivos de mayor gravedad, mayor psicopatología relacionada con calidad de vida, intentos de suicidio y prevalencia de trastornos de uso de sustancias incluidos el uso de esteroides anabólico-androgénicos, que aquellos que solo presentan TDC. Dichos hallazgos llevan a argumentar a algunos/as autores/as que aunque la DM es considerada una forma de TDC —antes que un trastorno comórbido— el efecto de síntomas adicionales es similar, pudiendo considerarse la DM como una variante más severa del TDC. En el TDC, al igual que ocurre en otros trastornos mentales en los que existe una gran preocupación por la apariencia física, se observa una importante afectación en la esfera personal y social debido al sentimiento de culpa por la apariencia física. Los pensamientos distorsionados y las emociones negativas vinculadas a una imagen corporal negativa conducen a comportamientos dañinos para la salud como el excesivo trabajo corporal (Phillips, O’Sullivan y Pope, 1997), operaciones estéticas (Haas, Champion y Secor, 2008) o consumo de esteroides anabólico-androgénicos (Kanayama, Barry, Hudson y Pope, 2006; Pope, Phillips y Olivardia, 2002). Dada la invisibilidad de este tipo de patologías, frente a otras en las que juega un importante papel la alteración de la imagen corporal, se realiza a continuación una revisión de la literatura sobre el TDC y la DC. Para ello, tal y como se ha descrito anteriormente, se desarrolla la revisión vertebrada en cuatro ejes: historia, diagnóstico, epidemiología y etiología.

Alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso

1.1. Trastorno Dismórfico Corporal El TDC es detectado por profesionales dedicados a la salud mental y profesionales de la salud no vinculados a la salud mental, ya que, tal y como se ha puesto de manifiesto, muchos pacientes tratan de buscar soluciones cosméticas o quirúrgicas a un problema psiquiátrico (Phillips, 2006). Otra característica de esta patología es que se trata de un trastorno mental infrareconocido e infradiagnosticado en la práctica clínica (Grant, Kim y Crow, 2001; Phillips, 1998; 2006). Dato que resulta preocupante porque el establecimiento de su diagnóstico diferencial es fundamental dado que estos pacientes, marcadamente enfermos, presentan deterioro en el ámbito personal y social (Phillips, 1998; 2006; Phillips y Díaz, 1997; Phillips, Menard, Fay y Pagano, 2005a; Phillips et al., 1993), una pobre calidad de vida (Conroy et al., 2008; Phillips, 1991; 1998; Phillips et al., 1993); pero también presentan altos niveles de ideación suicida, intentos de suicidio y suicidios (Phillips, 2006; Phillips y Díaz, 1997; Phillips y Menard, 2006; Phillips, Coles, Menard, Yen, Fay y Weisberg, 2005b), que los pacientes atribuyen primariamente a su TDC (Conroy et al., 2008; Perugi, Akiskal y Giannotti, 1997; Phillips, McElroy, Keck, Pope, Hudson, 1994). Las preocupaciones corporales suelen centrarse en alguna parte del cuerpo. Las preocupaciones más frecuentes están relacionadas con la piel (como el color de la piel o sus marcas), seguido de las preocupaciones sobre la pérdida de pelo, la delgadez o el excesivo pelo facial y corporal. Las preocupaciones sobre el aspecto de la nariz también son muy frecuentes (Phillips, Menard, Fay y Weisberg, 2005c). Las personas con TDC pueden llevar a cabo comportamientos de evitación social, pasar de mirarse con frecuencia en el espejo a evitar mirarse, pueden aplicar excesivas cantidades de cosméticos, llevan a cabo múltiples operaciones dermatológicas y cosméticas (Pérez-López y Petretic, 2004). Por otro lado, cabe subrayar que se encuentran diferencias en el tipo de preocupaciones en función de las características sociodemográficas. Así las preocupaciones sobre el peso son más frecuentes en las mujeres jóvenes (Dolan, Birtchnell y Lacey, 1987; Dyl, Kittler y Hunt, 2006; Kitter, Menard y Phillips, 2007; Phillips y Díaz, 1997; Veale, Haro y Lambrou, 2003); mientras que las preocupaciones con la musculatura son más frecuentes

mujeres jóvenes (Dolan, Birtchnell y Lacey, 1987; Dyl, Kittler y Hunt, 2006; Kitter, Menard y Phillips, 2007; Phillips y Díaz, 1997; Veale, Haro y Lambrou, 2003); mientras que las preocupaciones con la muscularidad son más frecuentes en los hombres (Franzoi nuestros junto con estas 22 y Shields, 1984; Moore, María1993). Calado En Otero y María estudios Lameiras Fernández preocupaciones, identificamos también la preocupación por la juventud en las mujeres

en los hombres (Franzoi y Shields, 1984; Moore, 1993). En nuestros estudios junto con estas preocupaciones, identificamos también la el tipo de comportamientos insanos que de mujeres forma diferencial a mujeres y preocupación por la juventud en las (Calado,afectarán 2011a). Estas diferencias de género las I.1. preocupaciones se van a plasmar en el hombres como se refleja en la en figura tipo de comportamientos insanos que de forma diferencial afectarán a mujeres y hombres como se refleja en la figura I.1.

(Calado, 2011a). Estas diferencias de género en las preocupaciones se van a plasmar en

FIGURA I.1. PREOCUPACION APARIENCIA EN FUNCION GÉNERO (Adaptado de Calado, 2011a)

COMPORTAMIENTOS IMAGEN CORPORAL RELACIONADOS CON LA PREOCUPACION APARIENCIA

IMPULSO ESTAR MUSCULOSO-HOMBRES

Esteroides, polvos, suplementos, ejercicio excesivo para ganar músculo

IMPULSO DELGADEZMUJERES

Vómitos, abuso laxantes, restricción, ejercicio excesivo para perder peso

PREOCUPACION JUVENTUDMUJERES

Bronceado excesivo, cirugía, cosmética

Resultan preocupantes dos datos relativos a la recuperación de la sintomatología. El primero, es que la búsqueda del tratamiento se Resultan preocupantes dos datos relativos a la recuperación de la sintomatología. produce una media de 11 años después del comienzo de la enfermeEl primero, es queetlaal., búsqueda produce unalosmedia de 11 años dad (Phillips 2006) ydel quetratamiento de un 35%sea un 40% de pacientes tienen escaso o inexistente insight (Phillips et al., 2005a). después del comienzo de la enfermedad (Phillips et al., 2006) y queEl desegunun 35% a un do, es que los/as pacientes no revelan espontáneamente sus síntomas 40% de los pacientes tienen escaso o inexistente insight (Phillips et al., 2005a). El en su tratamiento debido a los sentimientos de culpa (Grant et al., segundo, es que los/as pacientes no revelan espontáneamente sus síntomas en su 2001). tratamiento debido a los sentimientos de culpa (Grant et al., 2001).

1.1.1. Historia Investigaciones historiográficas muestran la evolución diacrónica que ha experimentado la preocupación patológica por la apariencia 112000; Raich, Mora, Marroquín, física (Berrios y Kan, 1996; Raich, Pulido y Soler, 1997; Yaryura, Neziroglu, Pérez, y Borda, 2003), y los antecedentes del TDC (APA, 2002). Pero aunque se describen casos de preocupación o disconformidad corporal a lo largo de la historia es preciso distinguir entre ocuparse, preocuparse y obsesionarse, para poder establecer el límite entre lo “normal” y lo “patológico”. Para

Alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso

delimitar dicha frontera Berrios y Kan (1996) sostienen que hay dos actos históricos que deben ser explorados: la incorporación del término y la construcción del concepto. La incorporación del término de dismorfofobia fue introducido por el psiquiatra italiano Morselli (1886) definiéndolo como la conciencia de la idea de la propia deformidad (temer ser o convertirse en deforme). En definitiva miedo a la propia forma. Sin embargo, el término ya había sido acuñado inicialmente por el historiador griego Heródoto de Halicarnaso (485-452 a. de C.) para denominar al mito de la niña más fea de Esparta: Dismorfia (dis que significa sin y morfia que significa forma); quien era conducida diariamente a un templo para ser librada de su falta de belleza. Berrios y Kan (1996) ponen de relieve que el concepto de fobia de Morselli tenía un sentido más amplio que el actual, ya que pensaba que esta patología era una combinación de insana con ideas fijas, por lo que la clasificó como un tipo de paranoia. Yaryura y colaboradores (2003) recogen, por su parte, como el psicólogo y neurólogo francés Pierre Janet, a finales del siglo XIX, incluye la dismorfofobia dentro de la psicastenia (trastornos obsesivos y fóbicos), caracterizándolos por la presencia de ideas obsesivas acerca de la forma del cuerpo. Y es que precisamente el término de dismorfofobia fue utilizado hasta que se introduce el de TDC en 1987 en la nomenclatura DSM III-R (Neziroglu, Khemlani-Patel y Yaryura-Tobias, 2006), dado que en el DSM III (APA, 1980), aparecía como un ejemplo de un trastorno somatoforme atípico en el que no se incluía ningún criterio diagnóstico (Pérez-López y Petretic, 2004). Por otro lado, con respecto a la construcción del concepto, Berrios y Kan (1996) se preguntan cómo se articula la disconformidad hacia el propio cuerpo a lo largo de la historia, ya que se encuentran varios ejemplos de preocupación por la apariencia física. Estos autores ponen de manifiesto datos sobre la preocupación por verse bien citados en la Biblia y en mayor medida en la Antigüedad en la civilización egipcia (creadora de la cosmética). También recogen el ejemplo del Complejo de Thersites: el griego más feo y el hablador más imprudente de Troya. Aunque fue en 1962 Stutte quien utilizó la terminología Complejo de Thersites para denominar a aquellas personas que padecían un defecto físico real aunque leve, y para quienes la búsqueda

María Calado Otero y María Lameiras Fernández

de la perfección estética impuesta por la sociedad les lleva a vivir su defecto de una manera traumática.

1.1.2. Diagnóstico Tal y como ya se ha indicado, esta patología no se recoge en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales hasta el DSM III de 1987 (APA) incluido, en ese momento, como Trastorno Somatoforme Atípico. Es en el DSM III-R (APA, 1987) cuando se produce una subdivisión en dos trastornos: Trastorno Dismórfico Corporal y Trastorno Alucinatorio de Subtipo somático. Por otro lado, en el DSM III-R, todavía no se considera como criterio diagnóstico necesario la existencia de un deterioro en el ámbito socio-laboral, lo que en la práctica clínica supone una sobreinclusión de pacientes en esta patología. Hay que esperar hasta el DSM IV y DSM IV-TR (APA, 1994, 2002) cuando aparece como un tipo de categoría diagnóstica per se con la denominación TDC dentro de los trastornos somatomorfos (Tabla I.1). La sintomatología de todos trastornos somatomorfos se caracteriza por síntomas físicos que podrían corresponderse con una enfermedad médica que no existe realmente: no se inventan ni fingen los síntomas, sino que se sienten (Muñoz y Martínez, 2007). Por lo que el TDC, como un tipo de trastorno somatomorfo, es definido como un trastorno de la imagen corporal. Caracterizado por una excesiva preocupación por un defecto en el cuerpo, completamente imaginario o muy trivial como para ser detectado por otra persona, causándole a los que lo padecen, deterioro físico, psíquico y/o social. Tabla I.1. Criterios para el diagnóstico de F45.2 Trastorno dismórfico corporal (300.7) (DSM IV-TR; APA, 2002) A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la AN)