1_9788491195146 by Editorial Tirant Lo Blanch

PSICOLOGÍA CLINICA INFANTOJUVENIL: Apuntes MÁSTER EN PSICOPEDAGOGIA

Elvira Martínez Besteiro Departament de Personalitat, Avaluació i Tractaments Psicològics Universitat de València Elvira.Martinez@uv.es

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PSICOLOGIA CLINICA INFANTOJUVENIL: Apuntes MÁSTER EN PSICOPEDAGOGIA

Elvira Martínez Besteiro Departament de Personalitat, Avaluació i Tractaments Psicològics Universitat de València Elvira.Martinez@uv.es

TEMA 1: CONCEPTOS Y MODELOS EXPLICATIVOS EN PSICOPATOLOGÍA INFANTIL Y JUVENIL 1.1. Concepto de psicopatología infantil De todas las definiciones posibles, podemos decir que entendemos por psicopatología infantil el “Estudio científico de la conducta anormal, o alteraciones conductuales del niño o niña”. Uno de los problemas que ha existido a lo largo del tiempo es la concepción de la psicopatología de la infancia y la adolescencia como una extensión de la psicopatología de los adultos. Esto es un grave error ya que como veremos más adelante, el aspecto evolutivo es muy importante a la hora de delimitar una conducta infantil como patológica. No obstante, la psicopatología infantil se presenta como un área de conocimientos secundaria que continua a la sombra de la psicopatología de los adultos, a pesar de los múltiples esfuerzos que se han realizado y de los conocimientos que se tienen hoy en día sobre el niño y sus circunstancias ya que en el último siglo, ha habido un auge de conocimientos que se ve plasmado en la existencia de numerosos textos sobre psicología infantil. Otros aspectos relevantes son la valoración de la conducta en el contexto del desarrollo y la edad cronológica del niño. Es evidente que algunas conductas son normales en un momento del desarrollo y anormales en otros y, del mismo modo, no podemos afirmar que una conducta es patológica sin tener en cuenta la edad ya que no es lo mismo, por ejemplo, que un niño de un año moje la cama o que lo haga uno de ocho años. Tampoco debemos pasar por alto el nivel del desarrollo cognitivo del niñ@. Por ejemplo un niño pequeño puede mostrar conductas agresivas sin querer hacer daño a los demás, simplemente como reacción impulsiva mientras que otro niño puede presentar conductas agresivas con intencionalidad, siendo básico por tanto, que el niño sea consciente de sus propios comportamientos o no. Así, un niño pequeño todavía no ha alcanzado el estadio del desarrollo cognitivo que le permite adoptar un punto de vista de los otros, por tanto no asocia su comportamiento (pegar o golpear) con su efecto sobre la otra persona (provocarle dolor). Además, los enfrentamientos agresivos en niños de 2 o 3 años suelen ser riñas por un juguete, reflejando el egocentrismo de esta etapa del desarrollo cognitivo y social. Un hecho diferencial de importancia entre la patología del adulto y la del niño es la valoración de la conducta. Los adultos acuden a consulta porque son 4

conscientes, la mayoría de las veces, de sus problemas mientras que los niños no se interpretan a sí mismos como necesitados de ayuda. Normalmente son los padres, maestros o médicos los que muestran alguna preocupación por determinado comportamiento del niño. Sin embargo, puede que el niño no presente ninguna perturbación y es tarea del clínico determinar si el problema planteado en consulta existe realmente. Un concepto necesario de abordar en este campo es el de “Normalidad/Anormalidad”. Ya hemos señalado la importancia del contexto anteriormente. Así, podemos etiquetar una conducta como anormal si consideramos el contexto situacional en el que ocurre; las conductas que son normales en un contexto determinado podrían ser consideradas anormales en otro. Además, la conducta anormal se suele comprender mejor si se tiene en cuenta el contexto de la historia de vida y los acontecimientos vitales de la persona. Finalmente, las variables del contexto demográfico como la edad, el género, la cultura y la clase social influyen en la definición, clasificación, explicación y tratamiento de las conductas anormales. No debemos olvidar aspectos como la “Frecuencia, duración e intensidad”. A la hora de analizar un comportamiento hemos de observar cuantas veces aparece a lo largo del día o de la semana, por ejemplo, también hay que considerar si una vez aparece la conducta se prolonga a lo largo del tiempo o es de escasa duración y, por supuesto, si es o no muy intensa. Estos parámetros van a ser de utilidad básica no solo para estudiar la conducta del niño o adolescente sino también con miras al análisis de la necesidad de intervención y como punto de partida del desarrollo de un programa de intervención y también para comprobar la evolución una vez comenzada la intervención. Otros conceptos relevantes son los “excesos conductuales” y los “déficits conductuales”. Los primeros son conductas que exceden los patrones de aceptación o adecuación en un contexto, por ejemplo conductas peligrosas para sí mismos o para los demás. Los segundos, son conductas de baja probabilidad o conductas que hacen los niños de su misma edad y el todavía no. Por todo ello, podemos definir la conducta perturbada como “Aquella que realiza el niño que se desvía de unas normas sociales discretas y que ocurre con una frecuencia e intensidad tales que los adultos que rodean al niño consideran como excesiva o insuficiente” (Ross, 1980). El autor considera que los criterios más relevantes son los criterios de desarrollo y los criterios situacionales. En primer lugar, los criterios de desarrollo hacen referencia a cómo se debe comportar un niño a lo largo de los años. La mayoría de los niños de una misma edad y sexo se comportan de manera similar, conformando unos patrones determinados de comportamiento de los que una desviación de los mismos nos indicaría posiblemente una patología. En 5

segundo lugar, los criterios situacionales. Una conducta es desviada en una situación pero no en otra, aquí se incluyen distintos tipos de normas, en primer lugar, las normas culturales, p.ej. las que están relacionadas con la antropología donde se consideran adecuadas o no las conductas dependiendo de una cultura determinada; las normas subculturales, p. ej. aquellas que rigen el comportamiento de una pandilla y sus diferencias con un contexto social más amplio; las normas de contextos, donde se hacen patentes las distintas normas de comportamiento por ejemplo en clase o en el recreo; y, por último, normas familiares/individuales, donde se observa claramente que unos padres tienen distintas normas de otros padres a la hora de señalar que es o no correcto en el funcionamiento conductual del niño en el seno de la familia.

1.2. Teorías 1.2.1. Teorías del desarrollo cognitivo Piaget (1896-1980). Epistemólogo, psicólogo y biólogo suizo, creador de la epistemología genética, famoso por sus aportaciones al estudio de la infancia y por su teoría constructivista del desarrollo de la inteligencia. Sus investigaciones sobre la Psicología genética y de Epistemología buscaban una respuesta a la pregunta fundamental de la construcción del conocimiento y le permitieron poner en evidencia que la lógica del niño no solamente se construye progresivamente, siguiendo sus propias leyes sino que además se desarrolla a lo largo de la vida pasando por distintas etapas o estadios antes de alcanzar el nivel adulto. Se enfatiza pues el rol activo del niño en la construcción de su propia experiencia. Teoría del procesamiento: El niño construye, organiza y transforma la información de forma activa, destacando al igual que Piaget el papel activo del sujeto. Según este planteamiento la condición humana funciona como un sistema de tratamiento de datos y es análoga a un ordenador, sin embargo como critica se le pude objetar que otorga poca importancia a las emociones, la motivación o el desarrollo social.

1.2.2. Teorías del aprendizaje Premisas básicas de las teorías del aprendizaje son las siguientes   

Los aprendizajes se modifican en razón a la experiencia Los comportamientos (normales y patológicos) se aprenden Importancia de las influencias biológicas y ambientales

Como punto de partida hemos de señalar los trabajos de laboratorio de Pavlov (1849-1936) y el concepto de condicionamiento clásico así como las investigaciones de Skinner (1904-1990) y el concepto central del condicionamiento operante.

Para Pavlov es destacable la importancia del análisis en los reflejos que estudió en el comportamiento de los perros. Consideraba así que existían diferentes tipos de reflejos, los reflejos innatos relacionados con la conducta instintiva y los reflejos condicionados que son el resultado de la adaptación del organismo a cierto medio ambiente a través de la cual ayudan a preservar su existencia. Skinner llevó a cabo un estudio pionero en psicología experimental y defendió el conductismo, que considera el comportamiento como una función de las historias ambientales de refuerzo. Escribió trabajos en los cuales propuso el uso extendido de técnicas psicológicas de modificación del comportamiento, como una forma de ingeniería social. Aunque realizó gran parte de su labor experimental con ratas y palomas esos animales sólo representaban para él ejemplos del comportamiento del conjunto de los seres vivos, incluidos los seres humanos. Watson (1878-1958) desarrolló el Conductismo que hoy en día constituye una de las principales corrientes psicológicas y que se emplea en muchas terapias con un alto grado de eficacia. En su opinión, el análisis de la conducta observable y sus relaciones era el único método objetivo para conseguir la penetración en las acciones humanas y extrapolar el método científico a la Psicología (Caso del pequeño Albert). En las Teorías del aprendizaje social se destaca la importancia de la observación así como de los factores sociales del entorno. Una de las figuras más importantes es Albert Bandura (1925-). Es el autor más representativo para explicar la transición entre el conductismo y el cognitivismo. Señala que cuando aprendemos estamos ligados a ciertos procesos de condicionamiento y refuerzo positivo o negativo pero también son relevantes los aspectos del entorno que nos están influyendo puesto que estamos insertos en él así como las características personales y la motivación. Por tanto se puede denominar su modelo como de determinismo recíproco ya que los factores ambientales, los cognitivos, personales, de motivación, emoción, etc, interactúan todos entre sí recíprocamente. Las Teorías cognitivo-comportamentales se denominan así por resaltar el papel de los pensamientos junto con aspectos puramente observables. Las teorías cognitivas plantean que las personas son participantes activos interpretando eventos y sensaciones y aprendiendo de sus propias respuestas, destacando la importancia de la forma de procesar la información. Autores de la corriente cognitiva son Beck, Ellis, Piaget…

1.2.3. Teorías de la vinculación Se define el vínculo como un lazo emocional que une a un sujeto a otro. Las teorías de la vinculación destacan la búsqueda de la proximidad y contacto con la figura de vinculación, sobre todo bajo efecto del estrés. El objetivo del vínculo es aportar seguridad emocional y autonomía social. Así pues, son relevantes los lazos precoces que unen a los padres a sus hijos. El apego o vínculo proporciona la seguridad emocional del niño de ser aceptado y protegido incondicionalmente. Este planteamiento también puede observarse en distintas especies animales y tiene las mismas consecuencias es decir, la proximidad deseada de la madre como base para la protección y la continuidad de la especie. Bowlby (1907-1990) es el autor más representativo de la Teoría del apego siendo sucesora Mary Ainsworth. El trabajo de Bowlby estuvo influenciado por el de Konrad Lorenz (1903-1989) quien en sus estudios con gansos y patos en los años 50 reveló que las aves podían desarrollar un fuerte vínculo con la madre (teoría instintiva) sin que el alimento estuviera por medio. Pero fue Harry Harlow (1905-1981) con sus experimentos con monos y su descubrimiento de la necesidad universal de contacto quien le encaminó de manera decisiva en la construcción de la Teoría del Apego. “Un niño que sabe que su figura de apego es accesible y sensible a sus demandas les da un fuerte y penetrante sentimiento de seguridad, y la alimenta a valorar y continuar la relación” diría Bowlby.

1.2.4. Teorías psicoanalíticas del desarrollo Freud (1856-1939) es la figura más destacada y padre del Psicoanálisis. Recalcamos la importancia del desarrollo psicosexual infantil para el análisis del comportamiento y patología de los adultos. El psicoanálisis establece una serie de fases a través de las cuales se verifica el desarrollo del sujeto. Desde el punto de vista de dichas fases, los conflictos psíquicos y su posible resolución dependen del estancamiento de una fase (fijación) o del retorno a una fase precedente (regresión). La Fase Oral incluye los doce-dieciocho primeros meses. Esta primera fase libidinosa está relacionada con el placer del bebé en el momento de la alimentación, donde los labios y la boca tienen un papel preponderante. La satisfacción ligada en un primer momento al acto de comer, adquirirá pronto autonomía, como en el caso del mero chupeteo, y se convertirá a su vez, en el prototipo inicial de toda satisfacción. La Fase Oralsádica es considerada una segunda etapa de la fase oral, coincide con la aparición de la dentición y, por tanto, está ligada al acto de morder. Dado que la nueva adquisición tiene un sentido destructivo da lugar a la aparición del 8

concepto de ambivalencia (relación de amor-odio respecto a un mismo objeto). La Fase Anal abarca desde los dieciocho meses hasta los cuatro años. El ano se constituye en la zona erógena (fuente corporal de excitación) por excelencia. Otra característica de esta fase es la aparición de la polaridad actividadpasividad, ligada a la posibilidad tanto de retener como expulsar los excrementos. La Fase Fálica resalta la importancia de lo genital. Es la primera organización libidinal del niño respecto al caos de las pulsiones parciales anteriores (orales-anales), que se completará en la pubertad. De la forma específica en que se afronten las distintas fases, dependerán las características psíquicas del sujeto. Melanie Klein (1882-1960) fundó la escuela inglesa de Psicoanálisis. Ofrece tres conceptos básicos para comprender el desarrollo infantil que son: el tipo de objeto con el que el niño interactúa; sus mecanismos de defensa; y la fantasía inconsciente que constituye la base de la relación. Para ello se basa en las etapas de Freud y las fantasías de la llamada escena primaria constituyen un papel central en su teoría, es decir, ver a la madre como un objeto completo y descubrir las vinculaciones con el padre. También ella aportó un planteamiento específico en el tema del simbolismo y el juego. Según su pensamiento la simbolización le permite al niño transferir sobre los objetos de su entorno sus intereses, pero también sus fantasías, angustias y culpabilidades. Anna Freud (1895-1982) formó parte de la escuela vienesa de Psicoanálisis y consideraba como temas importantes los llamados conceptos de regresión o fijación. En ella se puede encontrar la definición de tres líneas claves de desarrollo. La primera va desde el estado de dependencia del niño hasta llegar a la autonomía afectiva y las relaciones de objeto de tipo adulto. Otra línea es la del desarrollo de la independencia corporal del infante. Y la tercera línea es la que une el cuerpo con el juguete. Esto permite trabajar el desarrollo del niño y ver la evolución de su yo, lo que conduce, por ejemplo, desde el amamantar y el destete hasta la actitud racional, más que emotiva, del adulto con la alimentación. O desde el control obligado del esfínter hasta el control integrado del esfínter en el adulto Erikson (1902-1994). La teoría del desarrollo psicosocial fue ideada por Erik Erikson a partir de la reinterpretación de las fases psicosexuales desarrolladas por Sigmund Freud. No obstante discrepó de él en que las personas son seres activos buscando adaptarse a su ambiente, más que pasivos esclavos de impulsos y también en otorgar mayor importancia que Freud a las influencias culturales. En su teoría del desarrollo psicosocial planteo la existencia de 8 etapas: 1-Confianza básica frente a desconfianza (desde el nacimiento hasta los 12/18 meses). El bebé desarrolla un sentimiento sobre si el mundo es o no seguro y desarrolla un sentido de confianza en la madre como representante del mundo. 9

Así pues, la relación con la madre determinará los futuros vínculos que se establecerán con las personas a lo largo de su vida. 2-Autonomía frente a vergüenza y duda (desde 12/18 meses hasta los 3 años). El niño desarrolla un equilibrio de independencia y autosuficiencia sobre la vergüenza. Evoluciona hacia el autocontrol, usa sus propios juicios, pone a prueba sus ideas y toma decisiones lo que se manifiesta en un negativismo que es un esfuerzo normal para alcanzar la independencia. 3-Iniciativa frente a culpa (3 a 5 años). El niño empieza a desarrollarse muy rápido, tanto física como intelectualmente. Crece su interés por relacionarse con otros niños, poniendo a prueba sus habilidades y capacidades. En caso de que los padres reaccionen de negativamente a las preguntas de los niños o a la iniciativa de éstos, es probable que les genere sensación de culpabilidad. 4-Laboriosidad frente a inferioridad (6 años hasta la pubertad). El niño debe aprender habilidades de la cultura o experimentar sentimientos de inferioridad. Comienza el desarrollo de la autoestima comparando sus habilidades con las de sus pares, si hay diferencias busca la protección de sus padres. 5-Identidad frente a confusión de identidad (13-20 años).Se experimenta la búsqueda de la identidad y ocurre una crisis de identidad que reaviva los conflictos en etapas anteriores. 6-Intimidad frente a aislamiento (20-40 años). Se dan los compromisos (amor), la terminación de las carreras, etc. si no se logran se aíslan de la sociedad. 7- Generatividad frente a estancamiento (40-60 años). Se prioriza la búsqueda de equilibrio entre la productividad y el estancamiento; una productividad que está vinculada al futuro, al porvenir de los suyos y de las próximas generaciones, es la búsqueda de sentirse necesitado por los demás, ser y sentirse útil. 8-Integridad del yo frente a desesperación (60 hasta la muerte). Las personas aceptan su vida como una vida productiva o se desesperan por la incapacidad para volver a vivirla.

Margaret Mahler (1897-1985). Psicoanalista y pediatra que desarrolló las teorías de individuación y separación. Mahler propuso que en el desarrollo temprano del niño no tiene un concepto de permanencia del objeto para la madre, lo que significa que cuando la madre desaparece, ella deja de existir. Este concepto es similar a la teoría de la permanencia de los objetos de Jean Piaget. Planteo la existencia de diversas fases en el desarrollo basadas en sus estudios con niños psicóticos, que son las siguientes:

  

fase autista (0 -1 mes): la respuesta del ser humano es instintiva y refleja fase simbiótica (1-5 meses): estado de fusión del bebé con la madre fase separación-individuación (5-36 meses): Diversas subfases donde paulatinamente se va a dar la diferenciación

La forma en que los niños “negocian” cada una de estas fases determina en gran medida la naturaleza de sus relaciones interpersonales como adultos. Este aspecto es semejante al planteamiento de Freud, donde el grado en que se logra pasar por las etapas psicosexuales de desarrollo influye en la personalidad posterior mientras que en Mahler, el desarrollo comprende la inversión de la energía psíquica en relaciones con otras personas.

TEMA 2.: CONSIDERACIONES GENERALES DE LA EVALUACIÓN Y LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA INFANTO- JUVENIL 2.1. La evaluación en la infancia y adolescencia 2.1.1. La entrevista: Definición y tipos El aspecto central en la definición del concepto de entrevista es que se trata de un intercambio de información clínico-cliente. En el ámbito de la evaluación infantojuvenil nos permite obtener información directa sobre el comportamiento del niño incluyendo interacciones tanto verbales como no verbales. Hughes y Baker (1990) la definen como la “Interacción de influencia bidireccional que se realiza cara a cara con el propósito de evaluar aspectos del funcionamiento del niño que tienen relevancia para planificar, implementar o evaluar el tratamiento”. Estructuración vs. no estructuración. Dependiendo del grado de estructuración podemos señalar diferentes tipos de entrevista: estructuradas, no estructuradas y semi-estructuradas, siendo las más utilizadas las entrevistas semiestructuradas. En cuanto a las entrevistas estructuradas, la planificación de la entrevista se realiza con anterioridad al momento del encuentro. Esto implica que el plan establecido debe ser cumplido tal como fue elaborado sin que el entrevistador pueda introducir en ese plan, ninguna alteración de importancia. Este tipo de entrevista permite ajustar las preguntas exactamente a las necesidades, por lo que no se corre el riesgo de olvidar ninguna pregunta importante y disminuye el tiempo que se ha de dedicar al procesamiento de la información puesto que las respuestas prácticamente ya están categorizadas. Sin embargo las entrevistas estructuradas requieren un gran conocimiento por parte del entrevistador del contenido de la entrevista que se va a llevar a cabo y además, no permiten analizar aspectos que no han sido detallados previamente en la elaboración de la entrevista. Las entrevistas no estructuradas son totalmente abiertas, dejando al libre albedrio del entrevistador el desarrollo de la misma. Las entrevistas semi-estructuradas implican la existencia de un plan general que puede ser dirigido hacia uno u otro aspecto dependiendo del desarrollo de la entrevista, permitiendo más libertad al entrevistador que en las entrevistas estructuradas mencionadas. En los últimos años predomina la entrevista con cierto grado de estructuración o semiestructurada, ya que si no tenemos una guía se puede caer en olvidos de aspectos importantes para la evaluación.

2.1.2. Objetivos de la entrevista diagnostica y habilidades necesarias para llevar a cabo una entrevista Objetivos: Generales:   

Determinar psicopatologías Establecer diagnóstico diferencial Estimar la necesidad de intervención

Específicos:   

Identificar razones para acudir a consulta Obtener información progreso del niño y naturaleza de su problema si le causa incapacidad, el grado de malestar… Identificar factores que pueden explicar, influir o mejorar esas dificultades

Habilidades necesarias para llevar a cabo una entrevista: Habilidades de proceso: Son necesarias para una buena comunicación y relación entre el entrevistador y el entrevistado. Se debe atender a sus respuestas, resumir la información, establecer contacto ocular, formular preguntas, etc. Habilidades del contenido: Incluye temas que se deben tratar en la entrevista. Evidentemente es básico poseer unos buenos conocimientos en psicopatología infantil para saber distinguir la existencia de trastornos susceptibles de intervención terapéutica. Necesariamente se abordaran aspectos como la historia del problema, la historia personal, el funcionamiento actual… Habilidades cognitivas que se ponen en práctica a lo largo del desarrollo de la entrevista: saber generar hipótesis diagnosticas según la información obtenida, formular preguntas adecuadas para comprobar tales hipótesis, etc.

2.1.3. Las diversas fuentes de información En el ámbito infantojuvenil es imprescindible contar con la información obtenida de diversas fuentes. Se tiene que llevar a cabo una entrevista con los padres, con el niño por separado y también de manera conjunta. Puesto que el niño se desenvuelve en diversos ambientes debemos conseguir información tanto de sus padres, maestros, compañeros, etc. Sin embargo no nos debe extrañar que la información obtenida sea diferente ya que según las investigaciones realizadas, la concordancia diagnóstica entre la información procedente de 13

niños y padres, por ejemplo, es habitualmente baja. El niño percibe el problema pero no informa de él a sus padres, mientras puede que si se lo comunique al entrevistador, es el caso por ejemplo de las ideas de suicidio. Se debe tener en cuenta también la diferencia existente entre obtener información sobre estados internos vs. conductas observables. Parece ser que el niño es el mejor informador cuando se trata de estados internos mientras que si queremos información sobre conductas observables debemos extraer la información de los padres.

2.1.4. Aspectos evolutivos importantes En la tabla 2.1 se resumen las peculiaridades propias de cada edad que debemos tener en cuenta a la hora de entrevistar a un niño y que comentamos a continuación. El recuerdo Concepto de sí mismo Cognición social Atención Sinceridad Lenguaje Comprensión de emociones Tabla 2.1: Aspectos evolutivos a tener en cuenta en la entrevista

Respecto al recuerdo, puesto que dentro de la información a obtener son muy importantes los antecedentes, se suele preguntar por un periodo temporal previo. En general podemos decir que son pocos los adultos y niños que recuerdan acontecimientos ocurridos antes de los 3 años. Incluso algunos recuerdan muy pocas vivencias experimentadas antes de los 8 años. A los 5 años los niños pueden ofrecer información bastante precisa sobre hechos de importancia personal y a los 10 años la capacidad de recordar acontecimientos es ya similar a la de los adultos. Pero también hay que señalar la calidad de los recuerdos ya que ésta mejora con la edad, por tanto, si entrevistamos a un niño de 14 años podemos obtener mejor información que si entrevistamos a uno de 8. Sin embargo existen algunas estrategias que se pueden utilizar para facilitar el recuerdo del niño como la motivación y la contextualización. Hemos de explicar lo importante que es que nos facilite determinada información así como reforzar cualquier acercamiento en esa línea. Por otro lado, ante preguntas muy concretas se favorece el recuerdo si las contextualizamos diciéndole por ejemplo si era Navidad o preguntándole en que curso estaba entonces, etc. 14

Centrándonos en el concepto de sí mismo, a partir de los 8 años un niño tiene una clara idea de los distintos componentes de su yo, por tanto se le puede preguntar sobre su percepción del mismo con garantías de obtener una información bastante fiable y relevante. En cuanto a la cognición social, es obvia la importancia que tiene la relación del niño con los demás. Hacia los 7-8 años la capacidad para pensar sobre lo que otros piensan de sí mismo ya se ha desarrollado y se le pueden hacer preguntas tales como : ¿Crees que no caes bien a otros niños?. Más adelante, en la adolescencia, se ha establecido la capacidad para integrar los distintos rasgos de una persona, incluso aunque sean contradictorios. Referente a la atención, la mayoría de los educadores sabe que los niños son capaces de atender a aquellas cosas que les interesan y que entienden. Este hecho hace imprescindible que uno de los objetivos a desarrollar por parte del entrevistador es: hacer atractiva la entrevista. Para ello deberemos adecuarla a la edad del niño y minimizar las distracciones ambientales. Se le debe explicar en qué consiste el proceso de la entrevista ya que muchas veces el niño va a ir a la consulta sin saber a qué y nosotros deberíamos preguntarnos ¿cómo nos sentiríamos en ese caso? Y resolverle al niño todas las posibles dudas y falsas expectativas que pueda tener. En lo concerniente a la sinceridad, aunque pueda parecer un dato erróneo, sólo un 5% de los niños de todas las edades miente a menudo, con el agravante de que además, se les nota cuando lo hacen. La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce hacia los 3/4 años y hacia los 5 la mayoría reconoce que no está bien mentir. Evidentemente hemos de conseguir que el niño nos proporcione una información lo más fiable posible y para ello sería aconsejable que no lo forcemos a hablar de cosas de las que no quiera. Se le debe decir que es preferible que no nos diga algo a que nos mienta sobre ello. En ese sentido hemos de adaptarnos al lenguaje del niño pero sin utilizar un lenguaje infantil, no intentar adivinar lo que nos quiere decir, evitar la voz pasiva asi como las frases subordinadas. Y, por último, señalamos la comprensión de emociones. La felicidad es la emoción que primero se reconoce, alrededor de los 3 años, y la que primero se expresa, a los 5 años. Hacia los 8 años los niños ya son capaces de expresar verbalmente miedo y enfado y a los 11 pueden expresar emociones opuestas como por ejemplo tranquilo pero enfadado. Podemos decir, a rasgos generales, que hacia los 8 años es cuando se producen los cambios más importantes en cuanto a la comprensión de emociones.

2.1.5. Tipos de preguntas y áreas generales de la entrevista Tipos de preguntas: Las preguntas abiertas son las menos indicadas para utilizar con niños pequeños, ya que no suelen darnos información si se utilizan. En concreto, las preguntas más fáciles de entender son aquellas que empiezan por Qué Donde, Quien, mientras que las más difíciles son las que empiezan por Cuando, Por qué y cómo. Es más aconsejable, por tanto, utilizar preguntas cerradas. Hacia los 20/22 meses de edad, los niños pueden contestar preguntas afirmativas y a los 30 meses las negativas. A lo largo de la entrevista, es aconsejable indicarle al niño que también puede contestar “No lo sé”. Áreas generales de una entrevista diagnostica: Antes de pasar a exponer cuales son las áreas de una entrevista, debemos señalar que en primer lugar debe tener lugar la presentación del entrevistador, indicar el propósito de la entrevista, establecer las normas de confidencialidad, etc. En la entrevista es imprescindible delimitar la conducta problema estudiando la frecuencia de aparición, su duración, intensidad así como los precipitantes y las consecuencias que se derivan de dicha conducta. Se debe analizar la historia del problema teniendo en cuenta el curso y los tratamientos anteriores especificando si han tenido resultados positivos o no. Mediante la observación se analizará el comportamiento de los entrevistados, poniendo interés en la delimitación de la comunicación no verbal. Otros datos a analizar son la historia personal que incluye el desarrollo del niño en distintas áreas. Posteriormente se insistirá en el funcionamiento actual, estudiando el impacto del problema en la vida del niño.

Al finalizar la entrevista se hace necesario resumir lo más importante de lo que se ha tratado, comprobar si hay otros temas, proporcionar refuerzo al niño, finalizar con un “tono” positivo.

2.1.6. Los sistemas de clasificación en psicopatología Los dos sistemas de clasificación más utilizados son los de la American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , más conocido como DSM y los de la Organización Mundial de la salud (OMS), Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

La primera vez que aparece el estudio de la psicopatología en la CIE fue en 1948: CIE-6, dedicando un capítulo específico a las enfermedades mentales, el Capítulo V. Le siguieron otras ediciones, la CIE-7 en 1955, la CIE-8 en 1968 y la CIE-9 en 1975; En 1992, en la CIE-10 se incluyó el Capítulo F dedicado a los trastornos mentales y del comportamiento que supuso el abandono de la diferenciación entre psicosis y neurosis.

Por su parte, la APA también publico las diversas ediciones del DSM. La primera, el DSM-I apareció en 1952, el DSM-II en 1968, el DSM-III en 1980 cuya máxima aportación fue la inclusión del sistema diagnóstico multiaxial que se mantuvo hasta su desaparición en el actual DSM-5., otras versiones fueron DSM-III-R(1987), DSM-IV(1994),DSM-IV-TR (2004) y DSM-5 (2013). Quizá los hitos históricos más importantes ocurrieron entre el DSM-II y el DSM-III. En 1972 se publicaron los denominados “Criterios de Feighner” que incluyó diversas categorías para clasificar operativamente los 16 trastornos de mayor frecuencia clínica y fiabilidad estadística. En 1975, se publicaron los “Criterios Diagnósticos de Investigación” (RDC) que agrupaban 25 alteraciones, base del DSM-III y posteriores.

Estas publicaciones no están exentas de problemas y críticas. En primer lugar, desde el punto de vista dimensional se critica que se trata de sistemas categoriales, aunque el DSM-5 ha intentado salvar este problema. También se ha dicho que son categorías no realmente excluyentes ni exhaustivas lo que complica el diagnóstico y que los prototipos están mal definidos.

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Trastornos del neurodesarrollo Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastorno Bipolar y trastornos relacionados Trastornos depresivos Trastornos de ansiedad Trastorno Obsesivo-Compulsivo y trastornos relacionados • Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés • Trastornos disociativos • Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados • Trastornos alimentarios y de la ingestion de alimentos • Trastornos de la excreción • Trastornos del sueño • Trastornos sexuales • Disforia de género • Trastornos de la conducta y del control de los impulsos • Trastornos realcionados con sustancias • Trastornos neurocognitivos • Trastornos de personalidad • Parafilias • Otros trastornos Tabla 2.2. Categorías de trastornos mentales según el DSM-5

2.1.7. Algunas generalidades Para terminar este tema, hemos de indicar algunos aspectos relevantes a tener en cuenta respecto a la evaluación infantojuvenil que se resumen en la tabla 2.3., siguiendo a Montoya-Castilla (2015). En primer lugar los niños no piden la evaluación directamente, son los adultos, normalmente los padres quienes la solicitan porque han observado algún comportamiento que les ha extrañado o que es desadaptativa. Sin embargo, el hecho de que un padre/madre observe alguna alteración no es indicativo necesariamente de una patología que requiera intervención. En segundo lugar, el niño está en constante cambio por lo que se hace imprescindible partir de un enfoque evolutivo teniendo en cuenta su proceso de desarrollo ya que las conductas pueden requerir o no de intervención dependiendo de la edad del niño. En tercer lugar, los niños son más sensibles a la influencia del entorno y se ha de valorar dicha influencia en la evolución y mantenimiento de los problemas del niño. En cuarto lugar, la evaluación debe recoger variables biológicas, cognitivas, emocionales, interpersonales, ambientales, sociales, físicas y educativas para comprender el comportamiento del niño. En quinto lugar, los cuestionarios o tests utilizados deben ajustarse a la edad y nivel evolutivo del niño y se recomienda usar otro tipo de materiales que pueden ser 18

útiles en la evaluación tales como muñecos, pinturas, etc. siendo el dibujo uno de los instrumentos más adecuados. En sexto lugar, ya hemos comentado anteriormente la importancia de contar con diversas fuentes de información. En séptimo lugar, el bienestar del niño es el que debe guiarnos a lo largo de todo el proceso de evaluación. En octavo lugar, se recomienda llevar a cabo la evaluación en un momento adecuado evitando las horas de sueño, comida y momentos que sean especiales para el niño. En noveno lugar, el local donde se haga la evaluación debe estar libre de distractores contando, a ser posible, con un mobiliario adaptado para los niños. — Los niños y adolescentes no suelen acudir a una consulta psicológica por iniciativa propia. — El diagnóstico debe hacerse desde una perspectiva evolutiva. — Hay que valorar las variables ambientales. — La evaluación debe recoger variables biológicas, cognitivas, emocionales, interpersonales, ambientales, sociales, físicas y educativas. — Se deben utilizar diferentes técnicas de evaluación, como tests referidos a normas, entrevistas, observaciones e información incidental. — En los niños y adolescentes, para realizar la evaluación es necesario utilizar múltiples evaluadores. — El objetivo principal de la evaluación, como paso previo a la intervención en niños y adolescentes, es mejorar el bienestar psicológico presente y futuro. — La disponibilidad de los niños para colaborar en la entrevista estará influenciada por su estado en ese momento. — Adecuar el espacio.

Tabla 2.3: Características específicas de la evaluación psicológica en niños y adolescentes (Tomado de Montoya-Castilla, 2015)

2.2. La intervención en la infancia y adolescencia 2.2.1. Factores que influyen en el resultado del tratamiento 

Naturaleza del problema: Incluye la gravedad del proceso, las funciones psíquicas alteradas, la estructura psicopatológica y las causas. Respecto a la gravedad, se tiene que analizar si el tratamiento requiere de urgencia o no, las consecuencias tanto a corto como a largo plazo, capacidad de recuperación, etc. Dentro de las funciones psíquicas alteradas debemos observar los tipos de sentimientos, si existe ansiedad, distorsiones cognitivas, alteraciones motoras, etc. Según 19

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algunos autores también se tiene que delimitar la estructura psicopatológica que posee la persona entrevistada ya sea esta neurótica, depresiva, psicótica, etc. Y, por último, intentar delimitar las causas del problema. Factores relacionados con el niño: Se tendrá en cuenta su edad, la motivación para su curación, posibilidades intelectuales y cognitivas para conocer su situación, comorbilidad, etc. Factores relacionados con el profesional: Personalidad, formación, experiencia, dotes observacionales, etc. Entorno: En el caso del niño, el entorno más importante va a ser el familiar ya que la familia enseña estilos de reacción, a veces genera o mantiene el problema y también es un potencial medio terapéutico. Hemos de tener cuidado en no culpabilizar a los padres de la situación que presenta su hijo/a.

2.2.2. Actuación general a lo largo de la entrevista En primer lugar, es sumamente importante establecer una alianza con el niño para facilitar tanto el proceso de la entrevista como la intervención terapéutica en caso de que sea necesaria. Ya hemos señalado anteriormente que tenemos que tener mucho cuidado en no culpabilizar a los padres del problema que presenta su hijo, sino que hemos de intentar comprender sus comportamientos y analizar los estilos parentales que presentan. Además de estos aspectos, se debe lograr reducir el estrés ambiental que puede existir en el colegio, valiéndonos de la ayuda de los profesores y de los compañeros del niño. Una vez planteadas estas premisas, otras actuaciones son:      

Potenciar lo positivo y valido del niño Crear nuevas conductas Manejo de cogniciones y sentimientos para una mejor adaptación Disminuir o eliminar síntomas Diferenciar la demanda de la familia de las necesidades del niño Individualizar el proyecto terapéutico

2.2.3. Principios fundamentales para un tratamiento adecuado    

Conocer la historia evolutiva del trastorno y si es posible, sus causas. Importancia del entorno ya que interactúa con las patologías. Valorar la elevada comorbilidad en infancia y adolescencia. Favorecer el desarrollo integral del niño, estimulando su adaptación.