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FILOSOFÍA DEL SUFRIMIENTO

COMITÉ CIENTÍFICO DE LA EDITORIAL TIRANT HUMANIDADES Manuel Asensi Pérez

Catedrático de Teoría de la Literatura y de la Literatura Comparada Universitat de València

Ramón Cotarelo

Catedrático de Ciencia Política y de la Administración de la Facultad de Ciencias Políticas y Sociología de la Universidad Nacional de Educación a Distancia

M.ª Teresa Echenique Elizondo Catedrática de Lengua Española Universitat de València

Juan Manuel Fernández Soria

Catedrático de Teoría e Historia de la Educación Universitat de València

Pablo Oñate Rubalca ba

Catedrático de Ciencia Política y de la Administración Universitat de València

Joan Romero

Catedrático de Geografía Humana Universitat de València

Juan José Tamayo

Director de la Cátedra de Teología y Ciencias de las Religiones Universidad Carlos III de Madrid

Procedimiento de selección de originales, ver página web: www.tirant.net/index.php/editorial/procedimiento-de-seleccion-de-originales

FILOSOFÍA DEL SUFRIMIENTO

NOELIA BUENO GÓMEZ

tirant humanidades Valencia, 2022

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Índice 1. INTRODUCCIÓN...................................................................

2. EL SUFRIMIENTO COMO EXPERIENCIA A. El sufrimiento y el dolor. La percepción................................................ B. ¿Son el sufrimiento y el dolor siempre desagradables?........................... C. Expresiones.......................................................................................... D. Manejos................................................................................................ E. La experiencia del sufrimiento..............................................................

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3. LOS MANEJOS BIOMÉDICOS A. El sufrimiento y el dolor en la sociedad tecnocientífica......................... B. La herencia cartesiana y la medicina moderna...................................... C. Las críticas a la medicina clínica en el siglo XX.................................... D. El humanismo médico de Cassell, a debate........................................... E. Las contribuciones de la fenomenología. Los efectos placebo y nocebo. F. Medicalización ...................................................................................... G. Biomedicalización y tecnomedicina...................................................... H. Conclusiones.......................................................................................

33 35 40 47 52 55 58 67

4. REPENSAR NUESTRA HERENCIA CULTURAL: SUFRIMIENTO, CASTIGO Y CULPA EN LA TRADICIÓN CRISTIANA A. La conceptualización positiva del sufrimiento y el problema de la justificación ............................................................................................... B. La cultura del castigo............................................................................ C. La culpa y la responsabilidad................................................................ D. Contra el castigo y el poder redentor del sufrimiento............................ E. La desgracia como eximente................................................................. F. Conclusiones..........................................................................................

69 76 79 84 91 94

5. REPENSAR NUESTRA HERENCIA CULTURAL: DE LA TEODICEA A LA SOCIODICEA A. La teodicea, la sociodicea y la “utilidad” del sufrimiento......................

Índice

B. Dar cuenta del sufrimiento: el testimonio.............................................. C. Conclusiones........................................................................................

101 108

6. LA GESTIÓN BIOPOLÍTICA DEL SUFRIMIENTO Y LA VULNERABILIDAD A. Biopolítica, biopoder y sufrimiento....................................................... B. El sufrimiento, la vulnerabilidad y la vulnerabilización en el contexto biopolítico actual................................................................................. C. Hacia una gestión “no biopolítica” de la vulnerabilidad....................... D. Hacia una gestión “no biopolítica” del sufrimiento............................... E. Conclusiones.........................................................................................

111 117 122 125 127

7. EL SUFRIMIENTO Y EL PUNTO DE VISTA MORAL A. El punto de vista moral......................................................................... B. Compasión y empatía........................................................................... C. El cuidado, la atención y el sacrificio.................................................... D. Ante el sufrimiento extremo y la desgracia............................................ E. Conclusiones.........................................................................................

131 136 139 145 148

8. LA ESTÉTICA Y EL SUFRIMIENTO A. El arte como forma de expresión y manejo del sufrimiento................... B. El esteticismo........................................................................................ C. Los medios de comunicación de masas y la banalización del sufrimiento......................................................................................................... D. Conclusiones........................................................................................

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9. TOMANDO EN SERIO LA POSIBILIDAD DE ACABAR CON EL SUFRIMIENTO A. Planteamiento....................................................................................... B. ¿Podemos abolir el sufrimiento?............................................................ C. ¿Debemos hacerlo?............................................................................... D. Post-scriptum. ¿Se puede habitar el sufrimiento?.................................

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REVERSO.....................................................................................

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BIBLIOGRAFÍA...........................................................................

183

1. INTRODUCCIÓN1 Una buena imagen del sufrimiento la representa, para mí, la sensación de que la tierra no se une a la planta de tu pie, no te mantiene firme y no hay nada que sostenga tu cuerpo cuando éste pierde el equilibrio2. Hay un impulso por huir que queda suspendido en el vacío porque no hay lugar en el que refugiarse. Es la sensación de que tu ser se derrumba, es arrastrado por las olas sin poder ubicar a tu alrededor el cielo y el suelo. El sufrimiento tiene siempre algo de amenaza o pérdida no solo del yo social, el yo psicológico y sus atributos, sino incluso de la conciencia previa que los sustenta, y por supuesto de la autoconciencia. La tradición oriental del vedanta advaita (y también en otro sentido la tradición mística occidental) sostiene que no somos “esencialmente” los atributos de nuestro yo, en la medida en que no somos nuestro cuerpo, pensamientos, sentimientos, voliciones ni experiencias, y mediante el cultivo de esa conciencia previa al yo (cultivo que coincide con la sabiduría), podemos evitar también el sufrimiento, porque ésta se mantiene en otro plano distinto de él3. Pienso, por el contrario, que el sufrimiento, que efectivamente es vivido en y afecta a o amenaza nuestro cuerpo, pensamientos, acciones, roles, personalidad y los procesos reflexivos, no solamente tiene que ver con nuestros deseos o voliciones, como pensaron los estoicos e incluso Schopenhauer, sino que puede poner en cuestión la conciencia previa de la que dependen los atributos del yo y también

Buena parte de las investigaciones que me han permitido escribir este libro las llevé a cabo en el Departamento de Filosofía de la Universidad de Innsbruck, primero como profesora ayudante doctora y después con el contrato de investigación postdoctoral “Lise-Meitner”, concedido por el FWF (FWF: M2027-GBL), durante los años 2014 a 2017. Siempre agradeceré el apoyo que el Departamento y la Universidad de Innsbruck me proporcionaron en aquella época en que iniciaba, con incertidumbre, una carrera investigadora y docente. Terminé este trabajo en la Universidad de Oviedo, mi alma mater, a quien también muestro mi agradecimiento. Es exactamente lo opuesto a la bendición náhuatl que he tenido el privilegio de recibir de Martha Vergara Fregosso: “Que la tierra se una a la planta de tu pie y te mantenga firme, que sostenga tu cuerpo cuando éste pierda el equilibrio…” Sobre este tema, vid. “El vedanta advaita ante el sufrimiento”, de M. Cavallé, en González García (2010)

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cualquier apropiación originaria de sí (oikeiôsis), incluso si es anterior a la conciencia en humanos y en animales no humanos (y en cierto sentido en el caso de las plantas). El conatus o el Lustprinzip también pueden verse amenazados por el sufrimiento que, si es extremo, puede aniquilar cualquier estructura que pueda sustentar los aspectos que conocemos del yo psicológico y social. Por lo tanto, ninguna vía ascética filosófica o religiosa en sus diversas variantes puede lograr en última instancia mantenernos a salvo de las consecuencias devastadoras del sufrimiento extremo. Es cierto que las técnicas del cuidado de sí que desarrollaron las escuelas helenísticas, la ascético-mística y las escuelas orientales, con sus no tan sorprendentes similitudes, logran apuntar hacia estilos de vida capaces de gestionar el sufrimiento o al menos de responder a él, con mayor o menor éxito. Pero pensar que existe una vía de actitud, comportamiento y/o práctica o hábito (que los filósofos han considerado intelectualista y a veces ascética, y los religiosos ascético-mística) que al sujeto individual le permite elevarse sobre los sufrimientos del mundo y conjurarlos todos juntos para escapar de ellos definitivamente, no solo es ilusorio, sino que puede llegar a cargar sobre el individuo la culpa por su sufrimiento y puede ignorar el sufrimiento social. Más adelante sostendré que nadie merece la desgracia por ninguna acción que haya realizado, que de nadie se puede requerir que sea capaz de mantener el tipo ante el sufrimiento extremo y que es preciso despojar al castigo de toda función redentora y/o pedagógica. Tampoco podemos pensar en el sufrimiento sin tener en cuenta que buena parte del mismo tiene causas sociales. El sufrimiento es una experiencia o una vivencia que no se circunscribe solamente a los seres humanos, como sabemos ya con certeza, y que se puede expresar y modular mediante diferentes técnicas y manejos psicológicos, artísticos y culturales que incluyen técnicas del cuidado de sí, tecnologías del yo y procedimientos culturales como los rituales. Ahora bien, las diferentes culturas y formas de organización social han desempeñado siempre un doble papel: el de causar sufrimiento (que denominamos “social” porque tiene su origen en instituciones o estructuras sociales –no solo el Estado) y el de ofrecer sistemas paliativos para expresarlo y manejarlo. En este sentido, las distintas formas de socialidad y de organización político-social pueden ser juzgadas en función del sufrimiento que causan y del que son capaces de aliviar. Éste es el enfoque del sufrimiento social. Además,

Introducción

sabemos que el sufrimiento ajeno puede ser apropiado para otros fines que no sean atajar sus causas estructurales si es el caso, o proporcionar recursos a quienes sufren y quienes les acompañan para afrontar su situación. Un ejemplo de esta circunstancia ocurre cuando, en contextos de justicia transicional, un monumento a las víctimas del conflicto o la agresión anterior es erigido por un organismo estatal o supraestatal con el fin de contribuir al relato autolegitimante de la propia institución, pero no responde a, ni tiene como finalidad, la expresión del dolor acontecido, la elaboración de su memoria ni la reconciliación, aspectos todos ellos que solo son posibles si las personas implicadas toman las riendas del asunto. El sufrimiento de las víctimas puede así ser utilizado para un fin ajeno, como es apuntalar una institución. En estos tiempos biopolíticos, además, asistimos a una gestión del sufrimiento humano que opera sobre los cuerpos y sobre las poblaciones, manejándolos con fines económicos y de dominio, cuya eficacia se ve mejorada con la complicidad de los sistemas científico-tecnológicos. Las mujeres presionadas para someterse a una histerectomía (y costearse la operación, adquiriendo deudas para ello) en la India para ser más “productivas” en su trabajo en las fábricas, se hallan inmersas en un complejo sistema biopolítico de dominio y control que no responde a los modelos clásicos del poder soberano, como describió Foucault, y cuyo sufrimiento resulta por tanto también más difícil de comprender y de aliviar4. En los sufrimientos actuales se entremezclan nuevas y sutiles formas de control y dominio, tanto de la cultura del último capitalismo, sus exigencias laborales y personales (Sennett 2000; 2008), sus formas de autolegitimación (Boltanski y Chiapello 2002)) y sus injusticias asociadas (pobreza, desigualdad, migraciones) como de las modernas formas de sobreexposición y socialización intensiva, neo-corporeizada e inmediata a través de las redes sociales e Internet, que propician también la banalización del sufrimiento ajeno como resultado de su espectacularización. Asistimos también a la tecnocientifización del tratamiento del sufrimiento y el dolor, y a los

La India investiga cientos de casos de extirpación forzosa de útero a mujeres, La Vanguardia, 20/06/2019,https://www.lavanguardia.com/vida/20190620/463010982770/india-casos-extirpacion-forzosa-utero-mujeres. html, consultado el 26 de mayo de 2021.

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procesos acentuados de des-humanización y sobre-humanización que ya hemos visto en contextos de esclavitud y de colonialismo, y que están, hoy, cada vez más, vinculados a las causas, consecuencias y mala gestión de las crisis migratorias internacionales. Sin olvidar los sufrimientos causados por la persistencia estructural del patriarcado y otras formas de opresión como la homofobia o la transfobia. El sufrimiento sigue siendo, actualmente, una experiencia que posee causas, manejos y expresiones tanto individuales como sociales y culturales, y que en todas estas dimensiones debe ser considerada. Aunque pueden existir experiencias colectivas del sufrimiento (como el sufrimiento compartido fruto de un accidente colectivo) y se puede sentir empatía ante el dolor ajeno, en última instancia el dolor y el sufrimiento solo se pueden experimentar en el propio cuerpo vivo. De la misma manera que nadie tiene derecho a apropiarse del dolor de otro, ni siquiera cuando le presta oídos o expresión a ese dolor ajeno, tampoco tiene nadie derecho a definir definitivamente los contornos precisos de la vivencia o la experiencia del sufrimiento, ni a cartografiar su territorio con precisión quirúrgica, porque eso supondría arrogarse la potestad de decidir quién y en qué momento sufre y quién no. Ni siquiera la medicina tiene ese privilegio, aunque a veces crea tenerlo (discutiremos este asunto). Nadie puede decirle a quien ha parido que parir no entraña sufrimiento porque el dolor del parto tiene sentido, pues es posible que para ella no lo tenga, que sufra aun cuando su dolor tenga sentido, o que la intensidad del dolor le haga perder el sentido5. Aun así, aventuraré un modo de aproximarnos al vasto territorio del sufrimiento que deje hueco a cada vivencia y que pueda servir para pensar sobre él e incluso, siendo optimistas, para abordarlo mejor. La dimensión fenomenológica concreta, vivencial, del sufrimiento, no puede ser obviada. Por eso, en general, no comparto aquellos discursos sobre el sufrimiento que ponen como sujeto a “la humanidad” y hablan de un sufrimiento abstracto o metafísico. Si lo que queremos es hacer hincapié en el sufrimiento o la angustia ante la condición

A lo largo del texto, utilizo el masculino y el femenino indistintamente para aludir a los seres humanos concretos, sin que esta dicotomía excluya la transgenericidad.

Introducción

finita del ser humano o lo que se ha denominado “sufrimiento ontológico” (en referencia a aquella experiencia que parece que los seres humanos compartimos en buena medida ante la conciencia de nuestra muerte), podemos hacerlo también en términos de la experiencia colectiva fruto de una condición compartida. Pero el sufrimiento ontológico no es parte de algo así como una condición humana (lo pueden tener muchos animales, por ejemplo), aunque lo contrario sea un lugar común de la filosofía occidental. El sufrimiento son sus experiencias, y el mínimo común a todas ellas es ciertamente mínimo (me parece: su carácter desagradable, destructivo, su condición de mal-estar). Todo el resto de modulaciones es variable, en último extremo probablemente inaprehensible, quizás intraducible siquiera a palabras, sin que esto signifique que no se pueda intentar expresar de mil formas ni que no sean todas dignas de ser expresadas. Despojar al sufrimiento de sus sujetos individuales y colectivos, incluso para realizar una abstracción tan típica de la filosofía (y de la teología, que ha planteado este asunto a propósito de las teodiceas), no solo es un error ontoepistemológico, sino que también es injusto para con los seres sufrientes del mundo. Por otro lado, hacer hincapié en la dimensión fenomenológica del sufrimiento no debe hacer que nos lo planteemos como un problema que deben resolver los individuos con sus propios recursos, porque, sin despreciar las técnicas y manejos de sí y los usos sociales y culturales que los individuos pueden adoptar para amparar y calmar sus cuerpos y los de otros, que pueden llegar a ser eficaces, este planteamiento tiende fácilmente a obviar todo el sufrimiento social (tratándolo como si fuera accidental o inevitable) que puede y debe, de modo imperioso, ser resuelto estructuralmente, y, como decía antes, tiende fácilmente a cargar a los individuos de culpas. Ambos aspectos del asunto van, además, a menudo unidos en un mismo argumento, o son asumidos juntos implícitamente en los argumentos utilizados. Siendo algo intrínsecamente dañino para quien lo padece, pienso que hoy no podemos obviar en una reflexión serena y realista, a la altura de las demandas de los tiempos, no solo el análisis de aquellas nuevas causas del sufrimiento y el dolor iatrogénico que nos inducen los manejos contemporáneos del mismo, sin olvidar la persistencia insistente de viejas formas de padecer (como las derivadas de la pobreza o la opresión, con sus nuevas modulaciones), sino tampoco la

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posibilidad, acaso cada vez más próxima, de eliminar el sufrimiento de un modo en el que sus funciones queden suplidas por otro tipo de “avisos” que no nos causen mal-estar. Es decir, me parece indispensable reflexionar acerca de lo que posthumanistas como David Pearce llaman el “imperativo hedonista”, según el cual la humanidad tendría la obligación de eliminar el sufrimiento y el dolor no mediante narcóticos que adormecieran sus capacidades, motivaciones y deseos de superación, sino mediante un sistema de gradientes de bienestar.

2. EL SUFRIMIENTO COMO EXPERIENCIA

A. EL SUFRIMIENTO Y EL DOLOR. LA PERCEPCIÓN Sin ánimo de plantear una cartografía sistemática del territorio insondable del sufrimiento, propongo comprenderlo como una experiencia desagradable o aniquiladora que puede afectar a un individuo en todos los niveles de su existencia, que tiene una dimensión subjetiva pero que puede ser compartida a muchos niveles. Como experiencia, el sufrimiento se puede observar en tres pasos: la percepción, la expresión y el manejo, aunque la percepción del sufrimiento es suficiente para que éste ocurra, pues se puede sufrir sin expresarlo y sin manejarlo. La percepción se aproxima a la vivencia (Erlebnis) en el sentido en que la entendió Dilthey, como “para mí”, un “para mí” que incluye una impresión y una imagen (Dilthey 1910) (Damasio dirá: una emoción), sin que este proceso conlleve necesariamente una conciencia de sí ni una reflexión o un pensamiento acerca de lo que se siente, solamente la impresión dolorosa, la imagen concordante y el sentimiento desagradable. Un dolor o un sufrimiento intensos pueden ahogar incluso su misma expresión, no digamos su manejo; pueden hacernos caer en la impotencia. En ciertos casos, es posible percibir el sufrimiento y el dolor, reflexionar o pensar sobre ellos y, sin embargo, no ser capaces de expresarlos, como ocurría a los pacientes de Oliver Sacks (Sacks 1990), a quienes la encefalitis letárgica impedía comunicarse (y, por tanto, también comunicar su dolor), lo que de por sí acentúa la gravedad de su situación, pues la expresión misma constituye una petición de auxilio y una búsqueda de reconocimiento del propio padecimiento que pueden ser atendidas. La experiencia pura es percepción pura, aún no posee ningún significado. Cuando el sufrimiento no pasa de la percepción es probablemente cuando se vuelve más insoportable, porque solo puede precipitarla a una sobre el centro de su propio dolor; sin expresión, se reduce la posibilidad del reconocimiento exterior del

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propio dolor y de la demanda de ayuda, y se vuelve más difícil el manejo, aunque no lo sabemos a ciencia cierta, porque lo no expresado permanece incomprendido, prácticamente inasible. Pero, ¿qué percibimos cuando percibimos el sufrimiento? ¿En qué se diferencia, si es que se diferencia, del dolor? Percibimos algo desagradable, algo que “no nos es propio”, algo de lo que no nos apropiamos de mano porque constituye un “para mí” aniquilador o dañino, amenazante o que nos pone sobre aviso, y que nos puede motivar a reaccionar o actuar de un modo u otro. Hay varios elementos en la percepción: la impresión, la imagen y la percepción. La herida o trauma (el “evento nocivo”, como se denomina en el caso del dolor) es procesada por el cerebro, que responde en el proceso denominado “nociceptivo”, y después se producen la imagen mental y la sensación desagradable propiamente dicha. El dolor se define normalmente (igual que el placer) como el proceso resultante de una impresión somatosensorial que ocurre en alguna parte del cuerpo, seguida de la representación del cambio de estado corporal local trazada por el cerebro y de una emoción o sensación desagradable tras la cual se producen una serie de cambios del estado corporal (Damasio 2006). Sin embargo, el proceso denominado “nocicepción”, que incluye el procesado cerebral de los eventos nocivos (como una herida o un daño potencial), es independiente de la conciencia y se puede dar sin que haya percepción negativa explícita. En la percepción final del dolor, que es subjetiva, influyen aspectos sociales, culturales e individuales, de manera que por mucho que lleguemos a comprender neurológicamente los mecanismos de la nocicepción, no vamos a saberlo todo del dolor, como subraya Cervero (2012). Es interesante destacar que existe una primera respuesta nociceptiva a muchos estímulos nocivos que es anterior a la percepción completa y consciente del dolor. Los nociceptores, que son lo sensores que están por toda la piel y en aquellas partes del cuerpo donde podemos sentir dolor (que no son todas), no solo transmiten al cerebro las señales que tienen que ver con el daño detectado, sino que también contribuyen a la generación de inflamación local en el lugar del daño, lo que acelera el proceso de curación (Cervero 2012). También hay nociceptores silenciosos que captan inflamaciones muy desarrolladas, más que alarmas rápidas que avisan de daños inmediatos o potenciales. Se puede detectar actividad nociceptiva en células y en seres

El sufrimiento como experiencia

humanos anestesiados, sin que esto suponga una experiencia dolorosa en sentido estricto, porque no habría sensación desagradable percibida por un sujeto (en el bien entendido de que tal sensación desagradable puede ser sentida por sujetos no autoconscientes, como algunos animales o bebés). Ahora bien, no todo dolor es “dolor nociceptivo”, aquel que cumple con su función de protegernos y advertirnos de que estamos ante un estímulo nocivo, en el que los nociceptores se han despertado. En el dolor crónico se ha perdido la conexión entre el estímulo nocivo originario y la percepción del dolor, el dolor sigue cuando ya no parece haber lesión ni daño. En algunas enfermedades las neuronas del cerebro y la médula espinal reaccionan con una sensibilidad anormal que ya no se relaciona claramente con la activación de los sensores periféricos. En relación con este proceso se encuentra la alodinia, o sensación dolorosa causada por estímulos que normalmente no producen dolor y que parece una especie de memoria del dolor, como si la percepción previa del dolor dejara rastros en el cerebro que aumentan exageradamente la sensibilidad al dolor ante otros estímulos que no son normalmente dolorosos, o lo son en menor medida. Algo similar ocurre en el caso del dolor funcional, el que se produce cuando los nociceptores están hipersensibilizados en ausencia de un daño o una inflamación, y dan lugar a sensaciones de dolor de regiones del cuerpo en las que no ha habido ni hay, aparentemente, lesiones ni estímulos nocivos. El dolor inflamatorio es el que resulta del proceso de reacción del cuerpo al estímulo nocivo original, y va aumentando después del daño. Igual que el dolor nociceptivo, es protector, y advierte de que la zona dañada no debe ser usada ni expuesta todavía porque se encuentra en proceso de curación. El dolor neuropático posee una naturaleza diferente; no se trata de una respuesta a un estímulo nocivo, sino que es el propio sistema nervioso el que está dañado, y por eso duele. Por eso pueden doler, por ejemplo, los miembros amputados, porque el sistema nervioso transmite las señales del dolor como si hubiese una herida, cuando puede ocurrir que ni siquiera exista el miembro dolorido. La nocicepción, por lo tanto, describe la percepción del dolor solo en uno de los múltiples modos en que se da. En el caso del dolor

Noelia Bueno Gómez

neuropático hay, de igual modo, una percepción (que incluye una impresión, una imagen y una sensación desagradable), y puede haber expresiones y manejos. Pero no existe un “estímulo nocivo” originario. En el caso del dolor crónico, se ha roto la conexión entre ese estímulo y la respuesta física al mismo. En el caso del dolor funcional no hay, aparentemente, conexión con ningún daño original, pero la percepción del dolor empieza, igualmente, con una impresión, aunque no haya un objeto que lo produzca ni una herida visible. El esquema, por tanto, es similar en los diferentes modos en que se da la experiencia del dolor. Damasio señala la existencia de unos determinados circuitos, genéticamente modulados, establecidos en nuestra estructura cerebral, que marcan las pautas de la actividad cerebral que luego se percibe como dolor o placer. Parece clara la existencia de un dispositivo esencial biológico del placer y el dolor, aunque no es un mecanismo rígido ni mecánico, que funcione siempre de la misma manera, sino que el dolor es el producto de las interacciones entre señales sensoriales entrantes y la actividad cerebral, de tal manera que el mismo estímulo doloroso puede producir diferentes grados o tipos de dolor en la misma y en diferentes personas, dependiendo de circunstancias externas e internas (del estado cerebral) (Cervero 2012)5. El mismo Damasio, como otros autores, reconoce también que existe una variabilidad biográfica y cultural incluso con respecto al umbral en el que se desencadena la nocicepción, en la intensidad del dolor percibido y en el tipo de medios que se ofrecen para amortiguarlo. Existen descripciones neurológicas de los mecanismos del dolor y el placer, pero estas experiencias no se pueden describir ni explicar solamente en términos neurológicos. La conciencia cognitiva (Boeyink 1974), la interpretación (Cassell 2004), disposiciones 5

Éste es el primer principio, hoy comúnmente aceptado, de la teoría de la compuerta (gate control theory) de R. Melzack y P. Wall (1965), que postula que la experiencia del dolor varía con respecto al estímulo nocivo, puesto que existe una modulación del dolor que hace que en cada estadio de la transmisión de las señales del dolor a través del cerebro pueda haber variaciones. El dolor no estaría determinado por una cadena de transmisión. El error de esta teoría, según señala Cervero (2012, 135) sería que creyó haber detectado un mecanismo concreto de la modulación del dolor en el primer relé sináptico de la espina dorsal, lo que habría resultado ser falso.

El sufrimiento como experiencia

comportamentales (Damasio 2006), factores culturales (Rey 1995) y educacionales (Damasio 2006) influyen no solo en la experiencia completa del dolor y el sufrimiento (incluyendo el modo en que se expresan y se manejan) sino también en su mera percepción, como por ejemplo en la tolerancia al dolor y el umbral del dolor.6 En el ámbito de la neurología, y de la biomedicina en general, es habitual denominar “dolor” a los procesos descritos anteriormente y llamar “sufrimiento” al componente cognitivo del dolor, es decir, a lo que ocurre después de la respuesta emocional adversa que sentimos cuando se producen el dolor nociceptivo, el inflamatorio, el crónico o el funcional. El componente cognitivo consistiría en el razonamiento acerca del dolor sentido, cómo puede afectarnos y afectar a otros, etc., y requiere autoconciencia, lo que lleva a algunos autores a afirmar que esto hace que el sufrimiento sea una experiencia únicamente humana (Cervero 2012, 89), idea contra la que, creo, hay evidencia suficiente. Sin embargo, pienso que el sufrimiento no se puede reducir a la reflexión consciente sobre el dolor. Esta idea todavía parece deudora de la distinción cuerpo-mente, como si de algún modo el dolor afectase al cuerpo y el sufrimiento fuera su consecuencia en la mente. Entiendo que esta conceptualización responde a la necesidad que tiene la medicina de tratar los dolores que entran en su radio de acción (lo que no incluye, ni tiene por qué incluir, todos los sufrimientos posibles), pero en este intento por aclarar los conceptos y comprender los fenómenos, es preciso ampliar el punto de vista. Queremos comprender mejor la experiencia del sufrimiento en toda su amplitud, y no solamente (que no es poco) tratar médicamente la percepción del dolor. Sin duda, lo que Cervero y otros autores denominan “sufrimiento” y que equiparan al componente cognitivo del dolor, es sufrimiento. El dolor, en los términos en que lo hemos descrito y en cualquiera de sus modos, puede ser una fuente de sufrimiento; por ejemplo, una quemadura que deja una señal en la piel, vulnerándola, y a la que acompañan la impresión sensorial y la sensación dolorosa, seguida

La “tolerancia al dolor” o “pain tolerance” es definida como “la máxima intensidad de un estímulo que produce dolor que un sujeto es capaz de aceptar en una situación dada” y el “umbral del dolor” o “pain threshold” como “la mínima intensidad de un estímulo que es percibido como doloroso” por la International Association for the Study of Pain.

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de una expresión de angustia, un grito, y un intento por retirarse de la fuente de calor, por proteger la herida, junto con el esfuerzo por serenarse, por tratar de pedir ayuda, a la vez que vuelve el miedo (la herida es en la cara, ¿me habré quemado el ojo?, busco el teléfono del hospital, a alguien que se ocupe de las personas que están a mi cuidado mientras salgo a buscar asistencia sanitaria). La angustia, el miedo, la preocupación por poder salir bien del accidente, por si podré seguir ocupándome de las personas que tengo la responsabilidad de cuidar: todo eso no es ya dolor en sentido estricto. Es sufrimiento. Ciertamente, empezó con el dolor, con la impresión y la sensación desagradable, con la expresión y el manejo (apartarse de la fuente de calor, salir corriendo) y siguió la cascada de desasosiegos. Pero no siempre es así: el duelo, el estrés, la exclusión social, la presión social, la pobreza, el hambre y la sed, el desarraigo, las enfermedades o amenazas vitales que cursan sin dolor o con otros síntomas como náuseas o parestesias, la inseguridad, la limitación de movimientos o de libertades, la esclavitud, la humillación, la amenaza a la propia vida o la de otros, etc., son causas de sufrimiento distintas del dolor. En todas ellas hay también una impresión y una sensación de displacer, aunque no se pueda identificar el momento discreto en que ésta se produjo porque es posible que se haya nacido con esa impresión y esa sensación, que cueste incluso concebir la vida de otra manera si todo su vivir ha estado siempre marcado por esa circunstancia, como cuando se ha vivido siempre enfermo o cuando se ha nacido esclavo. En todas ellas puede haber expresión y manejo. La experiencia del sufrimiento se puede desglosar en los mismos momentos que la del dolor: percepción, expresión, manejo. Así descrito, el sufrimiento pueden padecerlo también los animales, en la medida en que, por ejemplo, sienten miedo, o sufren si están encerrados o son separados de sus crías. En ambos casos, sufrimiento y dolor, están comprometidos nuestro cuerpo, nuestro cerebro y nuestra mente; en ambos casos también, se trata de percepciones desagradables7. El dolor no es más físico que el sufrimiento; simplemente empieza en alguna parte de nuestro cuerpo vivo, en su mero funcionamiento o en sus relaciones con el entor-

Es posible que “lo desagradable” común al dolor y al sufrimiento tenga las mismas bases neurológicas.