Arrhythmia News
發行人: 曹玄明 (Hsuan-Ming Tsao)
發行單位: 中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society)
地址: 100506台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18
本期摘要
P1. 狹窄與寬QRS波心動過速的電生理診斷
P7. Incremental Benefit of Stepwise Nonpulmonary Vein Trigger Provocation During Catheter Ablation of Atrial Fibrillation
P9. 運用左束支電刺激的心臟再同步化治療 ‒現今證據與未來展望
P13. ECG of the Month
P16. 脈動新聞
電話: 傳眞: 網址: ISSN: 2223-0130
886-2-23821530
886-2-23821528 www.thrs.org.tw
總編輯
洪元 Yuan Hung 林文裕 Wen-Yu Lin
本期主編
黃鼎鈞 Ting-Chun Huang 莊再庚 Chye-Gen Chin
編輯
鄭文涵 Wen-Han Cheng 黃冠智 Kuan-Chih Huang
劉京翰 Ching-Han Liu 黃彥彰 Yen-Chang Huang
潘國利 Kuo-Li Pan 許竹佑 Chu-Yu Hsu
黃世鐘 Shih-Chung Huang
狹窄與寬QRS波心動過速的電生理診斷
大林慈濟醫院心臟內科 李禎元醫師
序言
本文回顧了狹窄與寬 QRS 波心動過速的診斷要 點，根據心臟電激活模式的辨識，結合每個病例的特 定起搏操作來進行討論。
狹窄QRS波心動過速 (Narrow Complex Tachycardias, NCT)
在面對狹窄QRS波心動過速(NCT)時，初步診斷的 線索包括房室 (AV) 關係及心房激活的順序 ( 表 1) 。如果 NCT 伴隨心室 - 心房 (VA) 分離或心室激活快於心房 ( 如 2:1 VA 關係 ) ，這通常由一些不涉及心房的心律不整引 起，例如房室結折返性心動過速 (AVNRT) 、交界性心 動過速 (JT) 以及涉及結 - 束支 (NF) 或結 - 心室 (NV) 傳導徑 路的順行性心動過速。至於心房激活的順序，偏心激 活模式通常可排除 AVNRT 或 JT ，而支持心房性心動過
速 (AT) 或順行性房室折返性心動過速 (AVRT) 的診斷。 為了便於診斷並指導起搏操作，可以將這些心動過速 分為以下幾組：
1. 狹窄QRS波心動過速伴向心性心房激活 這是最常見的激活模式，可能由任何上心室性心 動過速 (SVT) 機制引起。鑑別診斷包括： 1) 房室結折返 性心動過速 (AVNRT) ； 2) 使用中隔房室旁路的順行性 房室折返性心動過速 (AVRT) ； 3) 中隔心房心動過速 (AT) ； 4) 交界性心動過速 (JT) ； 5) 使用隱匿 NF/NV 傳導 徑路的順行性心動過速 (NF/NV 心動過速 ) 。如果中隔 VA 時間(從表面QRS波的起點到最早的心房中隔電位的 時間 ) 在成人中小於 70 毫秒或在兒童中小於 50 毫秒，則 可以排除 AVRT ，因為這是電衝動經心室返回心房所需 的最短時間。
中華民國心律醫學
在這種情況下，合理的第一步是使用心室超速起 搏 (VOP) 來排除AT( 見圖一 ) 。若 VOP 從右心室(RV)引發 VAAV( 或 VAAHV) 反應，則診斷為 AT ；而 VAV(VAHV) 反應則出現在其他情況中。值得注意的是，假性VAAV 反應在非典型 ( 快 - 慢型 )AVNRT 或使用慢傳導遞減性房 室旁路的順行性 AVRT 中常見，這是由於回路中的逆行 肢段存在遞減性傳導。如果心房頻率無法加速至心室 起搏速率，心房超速起搏(AOP)也可能有幫助：如果最 後一個加速的心室搏動後的 VA 間隔與心動過速期間的 VA 間隔相同，這表明心房激動與心室激動相關 (VA 連 結 ) ，因此不太可能是心房心動過速 (AT) 。其他使房性 心動過速 (AT) 不太可能的因素包括：在非早搏的情況 下，心動過速伴隨房室傳導阻滯的持續終止，以及早 期心室搏動 (PVC) 或心室超速起搏 (VOP) 未能傳導至心 房而終止心動過速。
如果心動過速加速至起搏速率且出現 VAHV 反 應，則 VOP 後的超速起搏間隔 (PPI) 可反映起搏位置與 心動過速回路的接近程度，有助於區分 AVNRT 與使用
中隔旁路的AVRT 。PPI-TCL小於115 毫秒，且SA-VA小 於 85 毫秒，提示使用中隔旁路的 AVRT ；而 PPI-TCL 大 於 115 毫秒，且 SA-VA 大於 85 毫秒，則可能是使用側向 或遞減旁路的順行性AVRT。在長RP心動過速(RP > PR) 中， PPI-TCL 小於 125 毫秒更有助於區分與旁路相關的 心動過速與非典型 AVNRT 。由於快速起搏可能引起 AV 結遞減性傳導延長PPI(或隱藏於順行肢段)，PPI-TCL的 差異可透過減去第一個回歸搏動的 AH 間隔與 SVT 期間 AH 間隔的差異進行校正。在 VOP 期間還需注意的另一 點是心動過速在過渡區的干擾：在順行性 AVRT 中，心 室起搏會在過渡區重置心動過速 ( 即完全起搏搏動之 前，before the first fully paced beat)；而在AVNRT中，則 是在過渡區之後(見圖一)。一個新指標是心動過速期間 和心動過速誘導期間局部 VA 時間的差異，這可通過 CS 導管測量；差異小於 40 毫秒可確定為 AVRT ，即使心動 過速終止時該指標仍然有效。
第二步是證實旁路(accessory pathway, AP)的存在， 最有效的操作是引入希氏束不應期的 PVC 。這些 PVC 是在希氏束電位出現後(just after a His potential)或預期 的希氏去極化前 50 毫秒內釋放的。三種反應可以證實 旁路的存在： 1) 提前下一次心房激活並重置心動過 速； 2) 延遲下一次心房激活 ( 延遲重置 ) ； 3) 心律不整中 止於VA block。通常，後兩種反應也能證實旁路參與了 心動過速的回路。然而，希氏束不應期 PVC 也可能通 過隱匿的旁路 (NF/NV 通路 ) 重置或終止 AVNRT 。因
此，正向反應並無法區分 AVRT 、 NF/NV 心動過速或 AVNRT with a bystander NF/NV pathway。要區分AVRT 與結性心動過速 (NF/NV 心動過速及 AVNRT) ，可比較 Atrial entrainment( 或以心動過速周期長度起搏 ) 期間與 SVT 期間的 AH 間隔。對於 AVRT ，由於激活順序相似 ( 心房→房室結→希氏束 ) ，Δ AH(AH entrainment-AH SVT)< 20 毫秒。而在結性心動過速中，Δ AH > 40 毫 秒，因為心動過速期間的 AH 間隔非常短，由於心房與 希氏束幾乎同時 ( 非順序 ) 激活所致。隱匿的 NV 心動過 速與隱匿的 NF 心動過速可以透過心動過速期間的心室 起搏下是否出現 QRS 融合波來區分：有融合波表明心 室參與了NV心動過速的回路，而NF心動過速因其回路 侷限於希氏 - 浦肯野系統，不涉及心室心肌，因此不會 出現QRS融合波。
最後， AVNRT 與 JT 可以通過引入心房早搏 (PAC) 或心房超速起搏(AOP)來區分。如果早期的房性早搏能 夠重現性地終止心動過速，並且提前出現希氏束電 位，或者希氏束不應期的 PACs 擾亂了心動過速 (包括提 前、延遲下一次希氏束電位或終止心動過速 ) ，則可排 除交界性心動過速 (JT) 。其原因是 PAC通過快通道的順 行傳導，讓快通道進入不應期，從而終止 AVNRT 。使 用 AOP 時，如果起搏結束後出現 AHA 反應，證實 AVNRT；而出現AHHA反應則提示為JT。
2. 狹窄複合心動過速伴離心性心房激活 這種情況下的診斷通常不會太困難，因為可能的 機制主要有兩個：1) 心房心動過速(AT)；2)順行性房室 折返性心動過速 (AVRT) 。大多數情況下，通過心室超 速起搏(VOP)可以輕鬆區分兩者。心動過速的誘導如果 產生 VAV 反應，提示為 AVRT ；而 VAAV 反應則與 AT 致。最後，希氏束不應期 PVC 對心動過速的影響 ( 心房 提前激動、心房延遲或心動過速終止 ) 可排除 AT ，並確 認存在旁路。
罕見的情況下，使用左側延伸的房室結的非典型 AVNRT 可能會呈現離心性激活模式，其最早的心房激 活可出現在冠狀竇 (CS) 近端，甚至是二尖瓣環的下外 側部位。
3. 狹窄複合心動過速伴VA分離(V > A)
鑑別診斷包括那些不需要心房參與的心律失常機 制，這些是： 1) 房室結折返性心動過速 (AVNRT) ，伴 the upper common pathway的逆行阻滯；2)交界性心動過 速(JT)，伴心房阻滯；3) 順行性NF/NV心動過速，伴心
房阻滯。
這種情況下的第一步是排除異位交界性心動過 速，方法是引入提前的希氏束不應期心房早搏 (PAC) 。 隨後，通過引入希氏束不應期 PVC 及 VOP 來區分 AVNRT 與 NV/NF 心動過速，不過第二步操作需要恢復 1:1的VA關係，這可通過異丙基腎上腺素(isoproterenol) 輸注來實現。在 AVNRT 或 JT 中，希氏束不應期 PVC 不 應影響下一次希氏束激活的時間；而希氏束不應期 PVC 提前、延遲下一次希氏束激活或終止心動過速則 提示存在NF/NV通路。如前所述，NF與NV心動過速可 通過穩定VOP誘導後是否出現QRS融合來區分。
此外，還有一些罕見情況需要提及。上隔分支性 室性心動過速(upper septal fascicular VT)可能表現為狹 窄複合心動過速，並且可以通過與竇性節律時相比較 短的 HV 間隔來快速區分。雙重發火型心動過速 (Double fire tachycardia)是由快速與緩慢的房室結傳導 路徑同時前向傳導所引起的一種罕見情況，表現為成 組搏動，並伴隨交替出現不同的RR間隔。
寬QRS波心動過速 (Wide Complex Tachycardias, WCT)
一般來說，寬 QRS 波心動過速 (WCT) 可能由以下 幾種情況引起：室性心動過速 (VT) 、伴異常傳導的室 上性心動過速(SVT)及伴預激的心動過速(見表2)。診斷 的第一線索通常來自 12 導極心電圖，典型的束支傳導 阻滯 (BBB) 圖形提示伴異常傳導的 SVT ，而非典型圖形 則暗示 VT 或伴預激的 SVT 。但有一些例外情況，如束 支折返性心動過速 (BBRT) 和經房束徑路徑的折返性心 動過速(AF-AVRT)，這些情況可能會產生典型的BBB圖 形。接下來需要檢查心內電生理記錄中的房室 (AV) 及 希氏束 - 心室 (HV) 關係。如果不存在 1:1 的 AV 關係，可 以排除折返性心動過速，因為在這種情況下，心房和 心室都是心動過速迴路中的必要組成部分。若 QRS 波 之前未見到希氏束電位，也可以排除伴異常傳導的 SVT ，因為此時心室激活並不依賴於希氏 - 浦肯野系 統。在VT和伴預激的SVT中，HV間隔短或為負值；而 在伴異常傳導的SVT及BBRT中，HV間隔正常或延長(≥ 竇性節律 ) 。基於這些考量， WCT 可分為以下三種模 式：
1. 寬QRS波心動過速伴
VA分離
伴有 VA 分離的寬 QRS 波心動過速 (WCT) 幾乎在所 有情況下都是室性心動過速 (VT) 。然而，鑑別診斷時
也應考慮其他不涉及心房的心動過速，這些包括： 1) 伴異常傳導的 AVNRT ； 2) 伴異常傳導 (aberrancy) 的 JT；3) 伴異常傳導的NF/NV心動過速。
在這種情況下，希氏束電位的時間和激活順序對 於確定心動過速的機制至關重要。在心室性心動過速 ( 如心肌性 VT 或分支束 VT) 中， HV 間隔比竇性節律短或 為負值；而在 BBRT 、 AVNRT 、 JT 和 NF/NV 心動過速 中， HV 間隔應與竇性節律相等或更長。此外，希氏束 至右束支 (RB) 的激活順序在 AVNRT( 希氏束在 RB 之 前 ) 、 JT和NF/NV心動過速中為順行；而在心肌性VT和 BBRT 中則為逆行 (RB 在希氏束之前 ) 。然而，在典型或 左束支傳導阻滯 (LBBB) 型的 BBRT 中，由於 RB 的順行 激活和希氏束的逆行激活同時發生，可能會觀察到V 字 形模式(參見圖二)。
從右心室尖部的過度刺激也可以提供一些有關機 制的見解。如果過度刺激伴隨明顯的融合現象(manifest fusion) ，則可以排除 AVNRT 、 JT 和 NF 心動過速，因為 這些心動過速的迴路局限於希氏束 - 浦肯野系統。此 外，從右心室尖部刺激導致的短 PPI-TCL(<30 毫秒 ) 提 示束支折返性心動過速 (BBRT) ，但也可能見於源自右 心室的心肌性室性心動過速(VT)。
2. 寬QRS波心動過速伴有1:1房室傳導和短或 負HV間期
在1:1的寬QRS波心動過速中，短或負的HV間期提 示心室去極化不依賴於希氏束的激活，可能是因為迴路 局限於心室心肌，或是通過旁路(AP)傳導。因此，在此 情況下可能的心動過速機制包括心肌性 VT 或預激性 SVT，具體包括：1)逆行性房室折返性心動過速(AVRT) ；2) 伴隨AP的AVNRT；3) 伴隨AP的AT；4) 傳導徑對傳 導徑的心動過速 ( 雙折返性 AVRT ，順行通過一條 AV 徑，逆行通過另一條 AV 徑、 NF 徑或 NV 徑 ) 。然而，如 果房性激活呈現偏心性，鑑別診斷範圍就會縮小，因為 可以排除 VT 、逆行性 AVRT 和伴隨 AP 的 AVNRT 。這些 心律失常的QRS波形通常呈現非典型性右束支傳導阻滯 (RBBB) 或左束支傳導阻滯 (LBBB) ，但 atriofascicular pathways通常會產生典型的LBBB。
在這種情況下，一個有用的鑑別診斷手段是通過 AOP 進行心動過速的控制，刺激周期長度比心動過速 的周期短 20-40 毫秒。在房性起搏期間，如果 QRS 波形 發生變化，這提示可能為VT，原因是希氏束-浦肯野系 統的前向捕捉，或較不常見的是旁路的參與 ( 前者希氏 束提前，後者希氏束不變 ) 。此外，在停止起搏後出現
AVVA反應是心室性心動過速的特徵，因為心房的激活 由心室驅動，而出現 AVA 反應則提示為房室結折返性 心動過速 (SVT) 。需要強調的是，這些標準適用於心肌 性 VT ，但不一定適用於束支折返性心動過速 (BBRT) 或 fascicular VT。
排除VT後，下一步是確認是否存在AP並證明其可 能參與了迴路。這可以通過引入心房早期刺激來完成：
z 一個心房早期刺激(PAC)如果能終止心動過速而不使 心室去極化，則可以排除VT。如果在septum A波處 於不應期時發出 PAC(atrial electrogram in the His catheter is not advanced)，而心動過速終止，這表明 可能為逆行性AVRT或AT。
z 一個 PAC 如果能提前下一次心室激活而不改變 QRS 波形，則可以排除心肌性VT。如果PAC 在septum A 波處於不應期時發出，下一次心室激活提前則表明 旁路的存在。如果心動過速被重置，則旁路是心動 過速的關鍵組成部分 ( 排除 VT 以及伴隨 AP 的 AVNRT 或 AT) 。如果隨後的心房激活提前而不影響逆行的 希氏束，心房激活序列偏心或希氏束不應激的 PVC 提前並重置心動過速，則懷疑為雙傳導性心動過 速。如果晚期 PAC 延遲了下一次心室激活並重置了 心動過速，則表明使用atriofascicular pathway的逆行 性AVRT。
z 一個 PAC 如果提前下一次心室激活並改變 QRS 波 形，可能是 VT( 希氏束提前 ) 或 a bystander AP( 希氏 束不變 ) 。
3. 寬QRS波心動過速伴有1:1房室傳導和正常 或長的HV間期
大多數這種情況下的心動過速對應於伴有傳導異 常的SVT(SVT with aberrancy)，但伴有1:1房室傳導的 BBRT也是一個罕見的可能性(大多數BBRT表現為VA分 離)。在伴異常傳導的SVT中，HV間隔表示從希氏束到 心室的實際傳導時間；而在BBRT中，HV間隔是一個偽 間隔，這是由希氏束逆行傳導和右束支順行傳導所致。
如前所述，希氏束 - 右束支的逆行或“ V ”形激活 模式，以及從RV apex entrainment下的PPI-TCL < 30毫 秒，強烈暗示有 BBRT 。如果在 BBRT 期間記錄右束支 和左束支的電位，激活序列應與涉及希氏 - 浦肯野系統 的宏觀折返一致(左束支傳導阻滯模式下為希氏束-右束 支 - 左束支，右束支傳導阻滯模式下為希氏束 - 左束支右束支 ) 。 AOP 在這種情況下無助於區分 SVT 伴異常傳 導和 BBRT ，因為兩者都可能表現出在刺激過程中 QRS 波形不變並伴有AVA反應。
一旦排除了 BBRT ，具體的 SVT 機制可以通過標準 操作來診斷，包括希氏束不應期的PVC。
結論
逐步應用刺激操作是心動過速電生理評估中的必要 步驟，無論診斷看起來多麼明顯，都應該進行。遵循有 條理的方法可能有助於診斷一些非典型的心律失常或異 常表現。NCT和WCT的建議流程圖見(圖三)和(圖四)。
References:
Enriquez A, Gonzalez R, Kumareswaran R, et al Electrophysiologic diagnosis of narrow and wide complex tachyarrhythmias. Heart Rhythm. 2024 May 10:S1547-5271(24) 02552-9.
(圖一)
表1)
表2)
(圖四)
Incremental Benefit of Stepwise Non-pulmonary Vein
Trigger Provocation During Catheter Ablation of Atrial Fibrillation (逐步非肺靜脈觸發之誘發方式在心房顫動 導管消融中的增量效益)
亞東紀念醫院心臟血管內科 張基業醫師
– 本研究探討了非肺靜脈觸發(non-PV trigger)在心房顫 動(AF)中的重要性，並評估了逐步誘發方法的增量效 益。
– 過去的方法主要依賴 spontaneous trigger ，但許多 non-PV trigger 需要誘發才能被識別，這使得其檢測 變得困難。
– 本研究提出了一個包括異丙腎上腺素(isoproterenol)注 射和 rapid burst pacing 刺激的 Stepwise Provocation Protocol，以提高non-PV trigger的識別率。
研究設計
此研究前瞻性使用賓州大學附設醫院的 AF 消融登
記系統中所有接受 AF 消融術患者的詳細臨床及程序數 據。研究包括所有在 2020 年1 月至 2022 年12 月之間進行 首次AF消融的成年患者，並排除有心臟移植或外科AF 消融病史的患者。
non-PV trigger定義為引發持續或非持續性AF的心 房早期去極化 (APDs) 或持續的心房頻脈 (AT) 。 AVNRT 和 AVRT 也被視為 non-PV trigger 。然而， macroentry flutter和未能引發AF的單獨頻繁non-PV APDs不被認為 是non-PV trigger。
Stepwise Provocation Protocol
進行首次 AF 消融的患者通常在心臟內超音波 (Intracardiac echocardiography, 簡稱ICE)和X光透視引導 下兩根十極導管在ICE和透視引導下放置，其中一根位 於冠狀靜脈(CS)，另一根放置在crista terminalis(CT)上( 最遠端電極延伸至上腔靜脈)，以促進non-PV trigger的 明確區域化。之後進行兩次 transseptal puncture ，使多 電極 mapping catheter 和接觸力感測灌流消融導管進入 左心房。在全身麻醉下，患者進行 electroanatomical mapping(EAM)，隨後對肺靜脈進行環狀隔離術(PVI)。 在確認PV entrance and exit block後，把多電極mapping catheter 會放置於後壁，消融導管置於左上肺靜脈內， 進行有明確定義的誘發性動作，以識別non-PV trigger。
一旦確認non-PV trigger的位置，multielectrode mapping catheter 和消融導管會移動到可疑的區域進行更詳細的 標測。
步驟簡述
1. 自發性non-PV trigger：在竇性心律下監 控自發性觸發源。
2. 增量異丙腎上腺素 (isoproterenol) 注射： 根據血液動力學和心率反應增量增加異 丙腎上腺素的注射劑量，同時監測患者 的反應。異丙腎上腺素注入步驟需要約 20 分鐘(每個 3、 6、12 和 20-30 mg/min 的注射速率為 3-5 分鐘)
3. 快速心房起博和程序性心房刺激：以 180~250msec 的 cycle length 進行 15 次快 速心房起博以觸發心房顫動或持續性非 肺靜脈心房心跳的誘發。
4. 對誘發的non-PV trigger進行定位和消融。 burst pacing步驟需要約 5 至 10 分鐘。
完整的逐步誘發方案會使總的手術時間增加約 30 分鐘。若誘發到 non-PV trigger ，則需要額外的時間。 另外，根據操作醫師的判斷，部分患者也會接受多次 推注腺苷(adenosine, dosage: 6-18 mg)，以排除dormant PV conduction 的存在，然後再繼續進行 non-PV trigger Provocation Protocol。
結果及討論
本研究首次專門調查了在首次心房消融中，逐步 誘發方案對 non-PV trigger 的實用性和增益效果。主要 發現包括：
1. 只有三分之一的非肺靜脈觸發在 Baseline 時表現出 來，其餘需要進行誘發操作才能引發；
2. 實施逐步誘發方案，包括逐漸增加劑量的異丙腎上 腺素注入，隨後進行快速心房突發起搏 / 程式刺激以 及在異丙腎上腺素 infusion 或 washout 期間進行的 electrical cardioversion，結果顯示識別出非肺靜脈觸 發的患者數量增加了大約 3.6 倍；
3. 較多trigger來自右心房結構，而不是左心房結構。
根據此誘發方案所執行的步驟， burst pacing 所帶 來的效益，主要是更能發現持續心房陣動的 non-PV trigger 。把 burst pacing 作為誘發方案的最後一個選擇 可能低估了 burst pacing 的潛在益處。研究意外發現腺 苷注射可發現少數non-PV trigger，而腺苷誘發的trigger 在異丙腎上腺素下無法重現的情況，支持不同誘發操 作對不同心房區域影響不一的假設。以往文獻也有發
現右心房心肌細胞對腺苷的敏感性更高。儘 管腺苷注射對 non-PV trigger 的誘導有益，與 異丙腎上腺素或 burst pacing 操作相比，其附 加價值有限。
研究限制：目前沒有一個GOLD STANDARD 來誘導所有潛在的觸發，無法評估此操作對 識別 non-PV trigger 的敏感性。一部分患者因 病況並未接受完整的逐步誘發方案，這可能 低估了 non-PV trigger 的流行率。研究也並沒 有系統性檢測心房顫動觸發的reproducibility。 最後，腺苷注射並不是觸發誘發方案的一部 分，而是由操作者自行決定，用於評估潛伏 的 non-PV trigger 。儘管研究對 ADENOSINE 施用的附加價值提供了一些見解，但其對非 肺靜脈觸發誘導的實用性還需在未來的研究 中進一步探討。
結論
在接受首次 AF 消融治療的患者中，觀察到的大多數 non-PV trigger 需要進行 induction 才能被識別。由漸進式 異丙腎上腺素注射隨後進行 rapid atrial burst pacing 所組成的逐步 trigger 誘發方案，可以使識別到non-PV trigger的 患者數量增加3.6倍。右心房是較為常見的non-PV trigger。通過系統性induction，約10%的患者在首次AF消融期間被 發現有non-PV trigger 觸發因素。
Reference:
Oraii A, Chaumont C, Rodriguez-Queralto O, et al. Incremental Benefit of Stepwise Nonpulmonary Vein Trigger Provocation During Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol. 2024 Jul;10(7 Pt 2):1648-1659
運用左束支電刺激的心臟再同步化治療 –
現今證據與未來展望
Left Bundle Branch Pacing for Cardiac Resynchronization
Therapy: Current Evidences and Further Perspectives
長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院心臟內科 陳煌中醫師
前言
嚴重心衰竭 (heart failure, HF) 的病人，在接受最佳的藥物治療 3 到 6 個月後，左心室射出率 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 仍然小於等於 35% ，合併左束支傳導阻斷，且仍有相關症狀 ( 定義為紐約心臟協會功能
分級 II–IV 級 ) 者，心臟再同步化治療 (cardiac resynchronization therapy, CRT) 是一種發展超過 30 年且成熟的治 療策略。
傳統 CRT 的做法，是從冠狀靜脈竇在左心室心外膜置放一根左心室導線，達成雙心室再同步化收縮 (Biventricular pacing, BiVP) ，儘管多項研究已顯示 BiVP-CRT 可改善生活品質和心臟功能，減少相關心衰竭再 住院率及全因死亡率 [1] ，但還是有需多缺陷存在，包括左心室導線置放失敗 ( 約 3-4%) 、膈神經刺激 ( 約 40%) ， 及日後刺激閾值上升 [2] 。然而，有高達 20% 至 30% 的病人裝置 CRT 後無反應 (non-responder) [3] ，主要歸因於 BiVP-CRT 繞過了傳導系統 (conduction system) ，只對左心室心肌做非生理性的刺激；另外，冠狀靜脈竇分支 解剖結構的變異性，及其所限制的電刺激部位，也是治療後無反應重要的原因。
然而， BiVP-CRT 的這些限制，促使了生理性傳導系統電刺激的研究。在西元 2000 年， Deshmukh 等人 [4] 首 次發表希氏束電刺激 (His bundle pacing, HBP) ，對於持續性心房顫動的心衰竭病人有顯著的臨床改善。然而， 其主要缺點包括：導線閾值不穩定和脫落、裝置學習曲線長、長時間的輻射線透視，和早期電池耗損等，阻 礙了 HBP 的後續發展。在西元 2018 年，溫州醫科大學附屬第一醫院的黃偉劍醫師，將導線往下位移並穿進左 心室中膈，成功發展出左束支電刺激 (left bundle branch pacing, LBBP) 的技術 [5] ，之後陸續研究顯示 LBBP 可以 克服 HBP 的許多限制，並有長期穩定的導線參數。現今，各國專家學者已發展出許多實現 CRT 的電刺激技術 ( 圖一 ) [6] 。
(圖一)、 各種實現心臟再同步化治療(CRT)的電刺激技術[6]。
BiVP:雙心室電刺激；HBP:希氏束電刺激；HOT-CRT: 希氏束優化心臟再同步治療；LBBP: 左 束支電刺激；LF: 左束支分支；LOT-CRT: 左束支優化心臟再同步治療；LVS: 左心室中膈
現今證據與治療指引的建議
在談論現今證據之前，首先要認識這個有廣泛定義的名詞：左束支區域電刺激(left bundle branch area pacing, LBBAP)，包括選擇性LBBP、非選擇性LBBP、和左心室中膈電刺激(left ventricular septal pacing, LVSP) 。由於電刺 激的閾值和重新再同步的效果差異只有很細微的差異，這些術語經常在文獻中被交替使用。早期研究結果顯 示， LBBP-CRT 在心臟血行動力學和改善心臟功能方面至少與 BiVP-CRT 一樣有效。然而，現階段的證據大多 是觀察性的，僅有一項小型隨機分派臨床試驗比較了 LBBP-CRT 和 BiVP-CRT ，結果顯示 LBBP-CRT 在非缺血 性心肌病和左束支傳導阻斷的心衰竭病人中，比 BiVP-CRT 有更顯著的 LVEF 改善 [7] 。
相對來說，目前最有證據力的文獻是由美國 Vijayaraman 醫師等人所發表的大規模觀察性研究 [8] ，收集來 自全球 15 個醫學中心的 1778 名病人，其中 797 位接受了 LBBAP-CRT ， 981 位接受了 BiVP-CRT ，平均年齡為 69 ± 12 歲， 32% 為女性，平均 LVEF 為 27% ± 6% 。 LBBAP-CRT 的 pacing QRS 寬度顯著比 BiVP-CRT 短 (128 ± 19 ms vs. 144 ± 23ms, P < 0.001) ；改善 LVEF 顯著大於 BiVP-CRT(13% ± 12% vs. 10% ± 12%, P < 0.001) ；在多 變量回歸分析中，LBBAP-CRT顯著降低主要療效指標(心衰竭再住院率及全因死亡率)(20.8% vs. 28%；HR ： 1.495 ； 95% CI ： 1.213-1.842 ； P < 0.001) 。由此結果，作者得出結論， LBBAP-CRT 可作為 BiVP-CRT 有效的替代療 法。另外，提供綜述文獻也整理出目前 LBBAP-CRT 與 BiVP-CRT 比較的觀察性研究結果 ( 圖二 ) [9] 。
(圖二)、 左束支區域電刺激(LBBAP)與雙心室電刺激(BiVP)的觀察性研究比較[9]。
最近由 Yasmin 等人發表的綜合分析中 [10] ，包含了 6 篇文獻 (1 項隨機分派臨床試驗和 5 項比較觀察性研究 ) ， 收錄共 389 名病人，其中 159 人接受 LBBP-CRT ， 230 人接受 BiVP-CRT 。該研究結果顯示， LBBP-CRT 在改善 LVEF 、心臟腔室大小、導線閾值以及紐約心臟協會功能分級方面優於 BiVP-CRT 。此外， LBBP-CRT 組在追蹤 期間，相較於 BiVP-CRT ，有顯著降低的 NT-ProBNP 濃度。本篇作者推論， LBBP-CRT 的優勢可能源於較低的 pacing QRS 寬度 (LBBP-CRT 115.4ms vs BiVP-CRT 138.0ms; P < 0.00001) ，以達成更有效的心臟再同步和心臟 收縮，研究結果可能增強 LBBP 運用在 CRT 的證據。儘管目前有正向的分析結果，但仍需謹慎對待。首先，該 綜合分析主要基於觀察數據，這些數據本身容易受到選擇偏倚的影響，可能掩蓋了 LBBP-CRT 組中的一些異常 情況。此外，內文唯一隨機對照試驗僅包含 40 名病人，追蹤時間也只有 6 個月。另外，所有研究均來自中國， 因此結果的普遍適用性尚待確定。還有， LBBP-CRT 的長期導線耐久性尚未確立，須觀察導線植入在心室中隔 長期受到機械壓力後，會不會造成導線斷裂。
儘管現今對 LBBP-CRT 的證據有逐漸增加，但仍迫切需要進行更大規模的研究已證實其療效。到目前為 止，有 4 個大規模的隨機分派臨床試驗正在進行中 ( 圖三 ) [6] ，靜待後續其發表相關成果。
(圖三)、 目前正在進行比較LBBAP-CRT和BiVP-CRT臨床結果的隨機分派臨床試驗[6]。
有關於治療指引的建議，在西元 2023 年，美國 心律學會 / 亞太心律學會 / 拉丁美洲心律學會共同發表 的治療指引，裡面指出無法成功實施 BiVP-CRT 的心 衰竭病人，執行 LBBP-CRT 給予了 2a 等級的推薦。另 外，作為 BiVP-CRT 的替代方案， LBBP-CRT 也被給 予了 2b 等級的推薦。 [11]
達成左束支區域電刺激(LBBAP)的條件
根據文獻，在心衰竭病人成功刺激到左束支的成 功率可達 82%-84% 。最新的傳導系統心臟節律器植入 共識 [12] 提到，如果滿足下列標準中的任何一項則是 LBBP ： (1) 在閾值測試時， QRS 型態會過渡到 LVSP 或 選擇性LBBP；(2)V6RWPT <80 ms(在LBBB病人)；(3) V6-V1 interpeak interval >44 ms ； (4) 在 programmed stimulation 時， QRS 過渡到選擇性 LBBP 。如果病人的 V6RWPT <100 ms( 在 LBBB 病人中 ) 、 V6-V1 interpeak interval >33 ms 、在 programmed stimulation 時過渡到 LVSP 、或在閾值測試期間 QRS 過渡伴隨 V6RWPT 1014 ms，則病人可能具有LBBP。
不符合上述標準但在 V1 導程有 R 波者，則考慮是 LVSP 。雖然 LVSP 並不直接激活傳導系統，但通過刺 激左心室中膈，產生幾乎同時的兩側心室激活來顯 著減少總心室激活時間。然而，與 LBBP 相比， LVSP 與 V5-V6 的左心室激活時間顯著延長，以及 pacing QRS 寬度較寬，這可能會導致左心室同步性下降。
最新文獻顯示 [13] ，在 259 位心衰竭病人 (68 位 LBBCRT 、 38 位 LVSP-CRT 、 153 位 BiVP-CRT) ，與 BiVP 和 LVSP 相比， LBBP 顯著降低了主要終點的風 險。 LVSP 的調整後全因死亡風險顯著高於 BiVP ，而 LBBP 和 BiVP 之間的風險相當。傾向分數配對後也看 到類似的結果，後續仍需進一步研究以確認這些初
步結果。
總結
目前證據顯示， LBBP 已經成為 CRT 中一個強而 有力替代 BiVP 的方案。 LBBP-CRT 通過生理性刺激 心臟傳導系統所帶來的理論優勢，逐漸在許多文獻 看到比 BiVP-CRT 較好的臨床結果。然而，儘管支持 LBBP-CRT 的證據不斷增加，但仍受限於觀察性研 究。因此，需等候更大規模的隨機分派臨床試驗發 表正向的結果，未來 LBBP 才能站穩在 CRT 中的角 色。
References:
1. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005 Apr 14;352(15):1539-49.
2. McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N, et al. Cardiac resynchronization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic review. JAMA. 2007 Jun 13;297(22):2502-14.
3. Naqvi SY, Jawaid A, Goldenberg I, Kutyifa V. Non-response to Cardiac Resynchronization Therapy. Curr Heart Fail Rep. 2018 Oct;15(5):315-321.
4. Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, et al; Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):869-77.
5. Huang W, Su L, Wu S, et al. A Novel Pacing Strategy With Low and Stable Output: Pacing the Left Bundle Branch Immediately Beyond the Conduction Block. Can J Cardiol. 2017 Dec;33(12): 1736.e1-1736.e3.
6. Batta A, Hatwal J. Left bundle branch pacing set to outshine
biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy?
7. Wang Y, Zhu H, Hou X, et al; LBBP-RESYNC Investigators. Randomized Trial of Left Bundle Branch vs Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol. 2022 Sep 27;80(13):1205-1216.
8. Vijayaraman P, Sharma PS, Cano Ó, et al. Comparison of Left Bundle Branch Area Pacing and Biventricular Pacing in Candidates for Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol. 2023 Jul 18;82(3):228-241.
9. Diaz JC, Duque M, Aristizabal J, et al. The Emerging Role of Left Bundle Branch Area Pacing for Cardiac Resynchronisation Therapy. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2023 Dec 1;12:e29.
10. Yasmin F, Moeed A, Ochani RK, et al. Left bundle branch pacing vs biventricular pacing in heart failure patients with left bundle branch block: A systematic review and metaanalysis. World J Cardiol. 2024 Jan 26;16(1):40-48.
11. Chung MK, Patton KK, Lau CP, et al. 2023 HRS/APHRS/ LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. J Arrhythm. 2023 Aug 2;39(5):681-756.
12. Burri H, Jastrzebski M, Cano Ó, et al. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2023 Apr 15;25(4):1208-1236.
13. Zhu H, Qin C, Du A, et al. Comparisons of long-term clinical outcomes with left bundle branch pacing, left ventricular septal pacing, and biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2024 Aug;21(8): 342-1353.
A 50-year-old
female with a short RP tachycardia
臺北榮民總醫院心臟內科 吳政億醫師
一位 50 歲女性， 6 年前開始有心悸的症狀。病患沒 有先天性心臟疾病。因為近日心悸頻發，所以來到門 診求診。做了 12 導程心電圖並沒有看到特別的異常 ( 圖 ) 。超音波檢查結果顯示心臟結構以及心室收縮率均 正常。Event recorder則是檢測出short RP tachycardia， 心跳介於 120 到 150bpm( 圖二 ) 。經解釋後病患希望接受 心導管電生理檢查並電燒處理。診斷管放置位置如 ( 圖 三 ) ， retrograde 傳導測試發現 VA 傳導功能差， RVS1S1 無法達到VA 1 to 1，VERP則是250ms。Anterograde傳 導測試發現dual AV conductive property；fast AV 1 to 1
是 750ms ， slow AV 1 to 1 為 500ms ， AV fast ERP 為 680ms ， AV slow 1 ERP 為 320ms ， AV slow 2 ERP 為 300ms 。 pacing 誘發測試無法誘發 tachycardia ，所以我
們加上 isuprel 併作誘發測試。但加上 isuprel 後 VA 傳導
功能仍然不佳，而且也仍然無法誘發 tachycardia 。 於是加上了 atropine 測試；加了 atropine 後 long RP tachycardia 被誘發，速度為到 120-140bpm 和臨床表現 相符。此時V pacing仍然顯示VA dissociation，A pacing可 知delta AH為6，且比較心電圖可見SR時II、aVL為+， III 、 V1 為 +/- ， tachycardia 時 II 、 III 為 + ， aVL 為 flat ， V1為+(圖四)。由以上特徵推測為atrial tachycardia(AT)。 因此使用 3D 定位找出 AT 最早的位置在上腔靜脈 (SVC) 的 anteroseptal area( 圖五 ) 。在使用 RF 45W 50C 160 seconds 後， AT 便無法誘發，術後也未曾復發。最後的 診斷為 anterosetpal SVC atrial tachycardia with slow pathway ；由於患者發作的時候， anterograde 傳導跳到 了 slow pathway ，所以 event recorder 的心電圖表現為 short RP tachycardia。
(圖一) ECG
(圖二) event recorder記錄到的short RP tachycardia。箭頭所指為p wave
(圖三) 診斷管放置的位置
(圖四) 左側為tachycardia，右側為SR
(圖五) AT發作的位置如白色點所示，黑色圈為sinus node
