Arrhythmia news 051

Arrhythmia News

發行人: 曹玄明 (Hsuan-Ming Tsao)

發行單位: 中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society)

地址: 100506台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18

本期摘要

P1. 迷宮手術術後復發心房心律不整之電燒：病例報 告及文獻回顧

P5. Dual-chamber Leadless System

P8. Recurrent Ischemic Stroke and Cardiovascular Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation With Ischemic Stroke Despite Direct Oral Anticoagulants

P9. 脈動新聞

P12. 2023 APHRS與會心得

總編輯

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886-2-23821530

886-2-23821528

www.thrs.org.tw

ISSN: 2223-0130

洪元 Yuan Hung 林文裕 Wen-Yu Lin

本期主編

黃鼎鈞 Ting-Chun Huang 莊再庚 Chye-Gen Chin

編輯

鄭文涵 Wen-Han Cheng 黃冠智 Kuan-Chih Huang

劉京翰 Ching-Han Liu 黃彥彰 Yen-Chang Huang

潘國利 Kuo-Li Pan 許竹佑 Chu-Yu Hsu

黃世鐘 Shih-Chung Huang

國立成功大學醫學院附設醫院 黃鼎鈞醫師

病例報告

51 歲女性，有風濕性心臟病併嚴重僧帽瓣 狹窄及持續性心房顫動，多年前先在外院進行 過經皮二尖瓣狹窄氣球擴張手術（Percutaneous

Transluminal Mitral Valvuloplasty）效果不彰遂 於本院進行二尖瓣修補手術，在手術前導管發 現有冠狀動脈問題，因此術中一併進行了繞道

手術跟迷宮手術（Maze procedure）。

術後不久，病患又有陣發性的心律不整。

有時會被急診醫師誤判成竇性心搏過速，但其 實可以看出是個非典性的心房撲動，在心跳較

快時看起來inferior lead與V1看起來都是正向波

（圖一）

(圖一)、迷宮手術術後復發心房心律不整心電圖

迷宮手術術後復發心房心律不整之電燒： 病例報告及文獻回顧

藉由Boston RHYTHMIA mapping system和 Orion high density mapping catheter進行完整的診斷。由於最開始心 電圖V1是正向的，我們決定先行心房中膈穿刺後到(LA: left atrium) 做圖。左心房的voltage map可見(PV：pulmonary vein)及posterior box確實被迷宮手術 isolation ，僅剩前壁及 roof 部分有少許電氣訊號（圖二）由於 tachycardia cycle length 無法在 LA 被收滿，且 activation map 清楚呈現訊號由 Interatrial septum 傳入 LA 再散開，因此 LA 應為 LA 為 passive site，與心律不整機轉無關，因此我們回到RA尋找atrial flutter的isthmus。

RA的voltage map呈現幾個迷宮手術後的特徵，Cristal terminalis呈現從中段向上及向下的scar，以及橫斷前壁 至右心耳底部以及另一段朝向三尖瓣環的scar皆為迷宮手術術後的痕跡（圖三），此外(CTI: cavotricuspid isthmus) 處也有一道呈現voltage小於0.3毫伏特的斑痕。然而在Cristal terminalis處有右心房切口處仍有電氣訊號留存。

圖二)、左心房voltage map

圖三)、右心房voltage map

藉由Boston LUMIPOINT™軟體的分析可以看到確實在Cristal terminalis處有數個slow conduction的現象（圖 四），此外 activation map 上也發現 Cristal terminalis 這裡的 Incision gap 有 focal reentry 的現象，我們也做了 entrainment map顯示此處PPI-TCl確實小於30毫秒應為inner loop，因此我們選擇在這裡做第一次的電燒，然而但結 果並未成功。

(圖四)、Cristal Terminalis處LumiPoint標示slow conduction以及focal reentry

由於整體 activation pattern 為從 Cristal terminalis 繞過前壁，於 septal site 再上下傳開來，最後又會在 CTI collision，我們決定就前壁進行橫斷的電燒，此次電燒前，再次進行entrainment map，卻於前壁預計橫斷線上位置 將心律不整 entrain to termination 。完成電燒後，再次進行誘發，然而，儘管 tachycardia cycle length 相差不遠，但 其P wave morphology卻跟之前不同。（圖五）

(圖五)、第二種心房撲動

重新 mapping ，此時 LUMIPOINT™ 顯示在看起來像已經阻斷的 CTI 側邊處留有 slow conduction isthmus （圖 六）此外activation map也可見focal scar及reentry。（圖七）我們在此處進行電燒並在電燒中就將flutter燒停，後續 進行多次誘發測試都無法在誘發任何心律不整，因此我們讓病人回到門診追蹤觀察。

(圖六)

LUMIPOINT™標示slow conduction處

橘色線條為scar，灰色虛線為CTI看起來wave collision處，心律不整繞著tricuspid ring及橘色 線條的scar呈現figure of 8的reentry。

、第二種心房撲動

(圖七)、第二種心房撲動機轉示意圖。

討論及文獻回顧

外科醫師所進行的Maze procedure歷經四代演進， 目前最廣泛使用的為Cox-Maze IV procedure1，相較於 第三代以Cut-and-sew為主的Cox-maze III procedure，改 成用帶有 RF 能量的電燒夾，並且在特定位置還會加上 cryoablation 的處理：原則上的處理步驟如下，首先在 epicardial 的位置對右邊 (PV:pulmonary vein) 使用 (RF: radiofrequency) 夾進行(PVI: pulmonary vein isolation) ， 接著從 Cristal terminalis 正中進入右心房的洞向 (SVC: superior vena cava)方向及(IVC: inferior vena cava )方向 各進行兩道RF ablation，接著從這個切入孔再朝向三尖

瓣環一點鐘方向進行橫向的電燒，然後再三尖瓣環上

進行一個 cryoablation 。然後從三尖瓣環 11 點鐘位置開

一格孔沿著右心耳的底部朝向 SA node 距離 2 公分之處 在進行一道橫向電燒，又在三尖瓣環的 11 點中位置補

上cryoablation。接著進入左心房，補上roof line跟bottom line的電燒，並從RIPV朝向二尖瓣環進行一個septal mitral line 的電燒，一樣在靠近二尖瓣環的位置補上 cryoablation。左邊 PV 的 anterior 也就是 Ridge 的部分一樣

靠cryoablation來補足讓roof line跟bottom line相連，完 成PVI以及posterior box isolation。最後又會在coronary sinus 的開口位置再補上一個 cryoablation 的點來完整截 斷mitral isthmus。

關於Cox-Maze IV procedure後的Long-term outcome， 一篇 2022 年的文章顯示沒有心房心律不整發作的比例 在一年五年及十年分別為92%，84%以及77%。2至於關 於復發心房頻脈位置探討的文獻其實並不多，比較大 型的為2017一篇分析了137復發心房頻脈的病人3，其中 多數跟我們病人一樣以 Macro-reentrant 為其機轉，佔了 70% ，不過復發位置多數以 LA 為主也是佔了七成，其 中有peri-mitral(26%)跟roof(23%)最常見。像我們這個病

人以 RA 為心律不整主要機轉得較少，即便有其實八成 皆位於 CTI 的位置，剩餘有 10% 在 (RA: right atrium) 的 Incision site，還有10%在其他不同位置。

回過頭來看我們病人，我們最後成功電燒燒停的 位置一樣在靠近CTI的位置，儘管一開始心電圖不像典 型心房撲動，而且在activation map上看到wave collision， 代表這邊應該有 conduction block 。但其實 Cox-Maze 術 式本身並未在正 CTI 上電燒，而是從 tricuspid ring 斜切 一條到crista terminalis的線造成不會有繞著tricuspid ring macro-reentry 的心律不整，只要術後存有任何靠近 tricuspid ring附近的gap都可能導致右心房atrial flutter復 發，我們的病人應該就是其中之一。

由於這類迷宮手術術後病人，往往本身心房電氣 訊號就差，又留有許多可能不全完整的conduction block line，不管是看心電圖，或者entrainment map及activation map的判斷上都會更加困難跟不典型。電燒介入醫師都 應該更小心仔細的去綜合判斷才可能看清心律不整確 實的機轉才能找到真正的true isthmus做介入。

Reference:

1. Ruaengsri C, Schill MR, Khiabani AJ, Schuessler RB, Melby SJ, Damiano RJ, Jr. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard? Eur J Cardiothorac Surg 2018;53:i19-i25.

2. Khiabani AJ, MacGregor RM, Bakir NH, Manghelli JL, Sinn LA, Maniar HS, Moon MR, Schuessler RB, Melby SJ, Damiano RJ, Jr. The long-term outcomes and durability of the Cox-Maze IV procedure for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2022;163:629-641 e627.

3. Gopinathannair R, Mar PL, Afzal MR, Di Biase L, Tu Y, Lakkireddy T, Trivedi JR, Slaughter MS, Natale A, Lakkireddy D. Atrial Tachycardias After Surgical Atrial Fibrillation Ablation: Clinical Characteristics, Electrophysiological Mechanisms, and Ablation Outcomes From a Large, Multicenter Study. JACC Clin Electrophysiol 2017;3:865-874.

Dual-chamber Leadless System

國立成功大學醫學院附設醫院 李柏增醫師 前言

z 傳統的完整心臟節律器包含節律器本體與導線。儘 管有效，但這些經靜脈節律器系統容易出現導線和 植入部位相關的併發症。為了減少這些併發症，產 生了無導線節律器此類設計。無導線式節律器目前 廣泛應用於臨床，可直接植入右心室。

z 單腔右心室無導線節律器相較於經靜脈節律器，有 較少感染與血管相關併發症。但是，單腔心室節律 器無法提供心房節律或一致的心房室同步，因此僅 適用於約20%的需要節律器的患者。

z 此外，雖然新型的心室無導線節律器具有感知心房 收縮的能力，可以提供初步的的心房室同步能力，

但單純安裝在心室，並無法提供心房起搏支援。然 而最常見的節律器適應症，包括竇房結功能異常和 房室傳導阻斷，也需要速率適應性心房節律和可靠 的房室同步節律。

z 為了滿足所有節律需求，雅培公司開發了一種可以 植入右心房中，具有雙向通訊的模組化雙腔無導線 節律器系統。這種新型態的無導線雙腔節律器，發

表在 2023 年六月份的新英格蘭醫學雜誌，評估了雙 腔無導線節律器系統（Abbott Medical的Aveir）的安 全性與可行性。

裝置簡介

z 無導線節律器系統是由兩個裝置組成，可提供心房 及心室起搏功能。每個無導線節律器都是一個完全 包含的固定螺旋裝置，通過導管經由股靜脈刺穿進 入目標腔室。

z 右心室無導線節律器與目前臨床上可用的單腔無導線 節律器完全相同，右心房的無導線節律器體積略小。

z 這些無導線節律器通過無線方式雙向通信，以心跳為 基礎，在每次局部起搏或感知事件後，透過血液和心 肌組織感知與傳送心電脈衝，以保持心房室同步。

z 在這項研究中，兩個無導線節律器在單一程序中植 入，以提供雙腔起搏。所有植入程序都由心臟內超 音波導引下裝置完成。

研究方法與目標

z 本研究之主要安全研究目標(primary safety endpoint)，

是在植入後 90 天內免於併發症（即裝置或程序相關 的嚴重不良事件）。

z 第一個主要性能相關研究目標 (primary performance endpoint)是在3個月追蹤時維持適當的心房sensing以 及 pacing 的功能，即心房起搏閾值（ ≤3.0 V ， 0.4 毫 秒）和心房感知波幅（P波≥1.0 mV）的結合。

z 第二個主要性能相關研究目標(secondary performance endpoint)，是在3個月訪問時達到成功的房室同步，即 定義為有70%或更多的心臟節律，在距離起搏或感知 的心房節律不超過300毫秒的情況下能同步化完成。

研究結果

Patient and Procedural Characteristics

z 從2022年2月到8月期間，共有300名患者在美國、加

拿大和歐洲的 55 個中心進行了植入手術，分別由 82

位不同的醫師植入。雙腔節律器植入最常見的適應 症是竇房結功能異常（ 190 名患者，占 63.3% ）和房 室阻斷（100名患者，占33.3%）。

z 總體而言，病患中有 20.0% 曾經接受過導管消融手

術，而 8.7% 曾經接受過之前的靜脈導線或無導線節 律器的摘除手術。

z 手術成功率為 98.3% 。沒有成功的 5 位病患中， 2 位 病患無法成功放置心房無導線節律器，3位病患沒有 達到心房心室雙腔同步。

z 手術時間和 X 光透視時間的平均值（±標準差）分

別為 86.3 ± 36.5 和 18.3 ± 10.7 分鐘。在植入節律器 後，住院時間的平均持續時間為1.0±1.2天。

z 手術過程中，有 72 名患者（ 24.2% ）需要重新調整 心房裝置位置； 31 名患者（ 10.4% ）需要進行多次

心房裝置重新調整。有 40 名患者（ 13.4% ）需要重 新調整心室裝置位置； 6 名患者（ 2.0% ）需要進行 多次心室裝置重新調整。

z 手術後的追蹤，在植入後的 90 天內，所有患者共進 行了 8 次再植入或調整手術：所有 8 例均成功進行了 經皮取出，其中 6 例成功植入了新的無導線節律

器。2名患者自行決定接受心房無導線節律器更換。

這 8 次再植入或調整的適應症包括心房裝置脫落（ 6 例）、心房心室通訊不佳（1例）和心室起搏功能不 佳（1例）。

Atrial Leadless Pacemaker Electrical Performance z 裝置功效方面，成功達到首要研究目標的患者比例 為90.2%（95% CI，86.8至93.6），成功達成當初預 定的研究目標。

z 平均心房起搏閾值（在 0.4 毫秒時）為 0.82 ± 0.70 V，平均P波振幅為3.58±1.88 mV。

z 未能達到此性能標準的原因包括起搏閾值不足（6名 患者）和 P 波振幅不足（ 22 名患者）。另有 1 名患者 同時未達到起搏閾值和感知標準。

z 在植入後90天內，6名心房起搏閾值不足的患者均無 需進行再次手術。在22名P波振幅不足的患者中，有 21 名的 P 波振幅測量值低於 1.0 mV ，而 1 名患者在沒 有心房快速心律不整的情況下P波完全無法檢測到， 這些病患都沒有再次進行手術。

Atrioventricular Synchrony Performance

z 在這 300 名患者中，有 294 名患者接受了次要研究目

標的評估，即房室同步分析。至少 70% 的房室同步

性在97.3%的患者中找到（95% CI，95.4至99.3）， 因此達成了此研究目標。

Device Safety

z 裝置安全性方面，在植入後 90 天內，共有 29 名患者 發生了35起併發症（即與裝置或手術相關的嚴重不良 事件）。總共有271名患者未發生併發症（90.3％；95 ％信心區間[CI]，87.0至93.7）。

z 其中28起併發症（總併發症的80％）在植入後2 天內 發生。有 9 名患者出現心房顫動，其中 5 名患者有心 房心律不整的病史。8名患者在植入心房無導線節律 器期間或植入後立即出現心房顫動；這8名患者都接 受了成功的電擊或藥物心臟復律治療。

z 另有2起嚴重的心臟損傷事件，即與心房無導線節律 器有關的心包積液，在 2 名患者中發生（ 0.7 ％）； 其中一名患者接受了心包穿刺治療，另一名患者接 受了保守治療。

z 有 5 名患者（ 5 名患者）在手術過程中發生了無導線 節律器脫位（5名患者；包括5名心房和1名心室）； 其中兩例裝置移位到了其植入的腔室之外，一例進

入肺動脈，另一例通過卵圓孔進入左心室。在所有 事件中，脫落的無導線節律器都被成功取出，並在 初始手術中重新植入。

z 手術後，有 5 例心房無導線節律器脫落事件（ 5 名患 者），平均發生於植入後 26 ± 17 天（範圍為 0 至 40 天），這些脫落裝置都經由經皮取出。在這5例中， 有4例節律器移位到了右心房之外，分別進入右心室 （3例）或右肺動脈（1例）。研究者選擇在這5名患 者中的3名患者重新植入另一個心房無導線節律器。 z 植入在右心耳的中部或遠端的無導線節律器，其在 手術後脫落的患者比例較其他位置的患者高（ 68 例 中的 3 例 [4 ％ ] 和 232 例中的 2 例 [1 ％ ] ），這一發現強 調了先前的指引，即優先瞄準右心耳開口以優化植 入。

z 追蹤期間發生了4起死亡事件，發生於植入後46至86 天；這4名患者的平均年齡為74±10歲（範圍為62至 84歲）。都被認為與節律器無關。

總結

這項國際研究評估了雙腔無導線節律器系統在 300 名患者中的安全性和性能，結果顯示在 3個月內，成功 植入率高達98.3％，且達到了主要的安全和性能研究目 標，值得大規模推展臨床研究。

Recurrent Ischemic Stroke and Cardiovascular Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation With Ischemic Stroke Despite Direct Oral Anticoagulants

對於心房顫動患者，抗凝血劑藥物(oral anticoagulants) 是預防心因性栓塞型中風 (cardioembolic stroke) 的首選 治療，臨床試驗結果顯示，使用新型抗凝血劑 (direct oral anticoagulants, DOACs) 相較於維生素 K 拮抗劑 (VKAs) ，對於心房顫動患者預防 cardioembolic stroke 有相同的療效，同時有較少的腦出血機會，因此，治 療指引建議針對此類病人使用 DOACs 作為中風預防的 首選治療。

然而，在使用 DOAC 情形之下，心房顫動患者仍 然可能發生缺血性腦中風，在使用DOAC之下仍發生缺 血性腦中風患者 (ischemic stroke despite DOAC use) 後 續應該使用何種抗血栓藥物來預防腦中風和綜合心血 管事件復發仍沒有定論。

在使用台灣全民健康保險資料庫的世代研究 1 中， 我們回溯性納入了ischemic stroke despite DOAC use的心 房顫動患者。根據缺血性中風後的不同抗血栓藥物治 療策略，將後續治療患者分成以下幾組：保持相同的 DOAC (DOAC-same) 、使用相同 DOAC 且提高劑量 (DOAC-up) 、使用相同 DOAC 且減少劑量 (DOACdown)、轉換到不同的DOAC (DOAC-change to another DOAC) 或VKAs (DOAC-change to VKA)，以及停止使

用 DOACs (DOAC-stop) ，追蹤這些納入收案病人在使 用不同抗血栓藥物策略後，比較其復發性腦血管事件 和主要心血管事件（MACEs）的差異。

依據納入收案條件，在台灣全民健康保險資料庫

中總共有3759名心房顫動病患，在接受規律的DOAC治 療之下仍然發生缺血性中風。後續追蹤期間，有 463 名 病患 (12.3%) 出現復發性缺血性中風， 932 名病患 (24.8%) 出現主要心血管事件 (MACEs) 。與 DOAC-same 組別相比，在 DOAC change to another DOAC 組別 中，MACEs明顯降低 (odds ratio: 0.78, 95% confidence interval:0.62-0.99) 。與 DOAC-same 組別相比， DOACstop 和 DOAC change to VKA 組的病患出現明顯較多的 復發性缺血性中風、 MACEs 、致命性中風、死亡、顱

內出血 / 蜘蛛網膜下腔出血等綜合心血管事件及死亡事

件。研究族群的預後在 DOAC-same 、 DOAC-up 和 DOAC-down組別之間則沒有顯著差異。

依據分析結果，在 ischemic stroke despite DOAC use 的心房顫動患者中， DOAC change to VKA 相對於 DOAC-same 有較高復發性腦血管和綜合心血管事件風 險，這表示對於這群高血栓栓塞性風險的亞洲患 者， VKA 仍然會帶來較大的負面影響。 DOAC-stop 組 別因停止抗凝血劑本身會帶來較差的心血管預後外， 醫師在停止處方抗凝血劑可能考量病人有較多不適合 使用抗凝血劑因素，這些身體疾病或虛弱狀態也會導 致病人有較差預後。另外，在標的族群中，當從原來 的 DOAC 轉換到另一種 DOAC ( 相對於 DOAC-same 組 別) 可能不會顯著降低復發性缺血性中風風險，此研究 發現與過去研究發現結果一致2-4。然而，當我們擴大預 後比較至 MACEs ，會發現從原來的 DOAC 轉換到另一 種DOAC可讓MACE發生風險下降。由於心房顫動缺血 性中風患者本身有較高血栓栓塞性事件及血管事件風 險，長期追蹤發生腦血管事件機率逐年增加。針對此 類ischemic stroke despite DOAC us族群病人，未來還需要 進一步的研究比較不同抗血栓藥物治療方針後的預後。

Reference:

1. Hsieh MT, Liu CH, Lin SH, Lin PY, Chang YM, Wang CM, et al. Recurrent Ischemic Stroke and Cardiovascular Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation With Ischemic Stroke Despite Direct Oral Anticoagulants. Stroke 2023;54:e145-e146.

2. Seiffge DJ, De Marchis GM, Koga M, Paciaroni M, Wilson D, Cappellari M, et al. Ischemic stroke despite oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation. Annals of neurology 2020;87:677-687.

3. Stretz C, Wu TY, Wilson D, Seiffge DJ, Smith EE, Gurol ME, et al. Ischaemic stroke in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2021;92:1164-1172.

4. Paciaroni M, Caso V, Agnelli G, Mosconi MG, Giustozzi M, Seiffge DJ, et al. Recurrent Ischemic Stroke and Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Who Suffered an Acute Stroke While on Treatment With Nonvitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: The RENO-EXTEND Study. Stroke 2022:10.1161/STROKEAHA. 1121.038239.

脈新 動聞

媒體及學會新 聞

國立成功大學醫學院附設醫院 黃鼎鈞醫師

Pleomorphic Ventricular Tachycardia in Dilated Cardiomyopathy Predicts Ventricular Tachycardia Recurrence After Ablation Independent From Cardiac Function: Comparison With Patients With Ischemic Heart Disease.

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2023;16:e010826.

擴張型心肌症中的多形性心室性心搏過速可預測消 融後心室性心搏過速的複發，且獨立於心臟功能： 與缺血性心臟病患者的比較。

背景

在擴張型心肌症 (Dilated cardiomyopathy) 中，與缺血 性心臟病 (Ischemic cardiomyopathy) 相比，心室性心 搏過速 (Ventricular tachycardia) 導管消融後的結果有

限。多形性心室性心搏過速 (polymorphic ventricular tachycardia) 在缺血性心臟病與纖維化重塑和末期心 衰竭有關，而多形性心室性心搏過速與擴張型心肌 症中的預後相關尚不清楚。

方法

納入的患者包含接受單形性心室心搏過速消融的缺血

性心臟病(2009至2016年)或擴張型心肌症(2008至2018 年 ) 的患者。多形性心室性心搏過速定義為在同一誘 發心室性心搏過速發作期間12導極的心室心搏過速形 態發生大於 1 次自發變化。進而探討患者的心室性心

搏過速復發以及死亡率。

結果

共有 247 名患者 (86% 為男性； 63 ± 13 歲；缺

血性心臟病的患者有 152 人；擴張型心肌症 的患者有 95 人 ) 接受了心室性心搏過速導管消 融治療。分別有 22 名缺血性心臟病的患者和

29 名擴張型心肌症的患者觀察到多型性心室 性心搏過速(14% vs 31%，P=0.003)。在缺血性 心臟病中，多型性心室性心搏過速與較低的 左心室收縮功能相關 (28 ± 9% 與 34 ± 12% ， P=0.02) ，且僅在左心室收縮功能小於 40% 的

患者中觀察到。相比之下，在擴張型心肌症中多型性 心室性心搏過速與左心室收縮功能無關，並且 27% 的 左心室收縮功能大於 40% 患者會出現多型性心室性心 搏過速。在30 個月追蹤後，79名 (32%) 患者死亡( 其 中 48 名為缺血性心臟病的患者； 31 名為擴張型心肌 症的患者；P=0.88)，120 名 (49%) 患者出現心室性心 搏過速復發 ( 其中 59 名為缺血性心臟病的患者； 61 名 為擴張型心肌症的患者； P<0.001) 。多型性心室性心 搏過速與缺血性心臟病的死亡率相關，但與擴張型心 肌症的死亡率無關。在缺血性心臟病的患者中，與心 室性心搏過速復發獨立相關包括左心室收縮功能、誘 發室速的數量以及手術未完全成功。值得注意的是， 在擴張型心肌症中，多型性心室性心搏過速(HR，2.62 [95% CI，1.47–4.69])、致病基因突變(HR，2.13[95% CI ， 1.16–3.91]) 和前中膈心室性心搏過速物質 (substrate)(HR，1.75 [95% CI，1.00–3.07])獨立預測 心室性心搏過速的復發。

結論

在缺血性心臟病患者中，多型性心室性心搏過速與低 左心室收縮功能和死亡率相關。在擴張型心肌症的患 者中，多型性心室性心搏過速與死亡率無關，心室性 心搏過速復發的預測因子獨立於左心室收縮功能。多 型性心室性心搏過速的發生可能代表特定的心律失常 物質存在而造成當代導管消融困難控制。

脈新 動聞

媒體及學會新 聞

Hybrid Ablation Versus Repeated Catheter

Ablation in Persistent Atrial Fibrillation A

Randomized Controlled Trial

J Am Coll Cardiol EP 2023;9:1013–1023

混合導管消融治療與重複導管消融治療對於持續性 心房顫動患者隨機對照試驗

背景

雖然導管消融(catheter ablation)成功治療陣發性心房

顫動(paroxysmal atrial fibrillation)，但持續性心房顫

動(Persistent atrial fibrillation)的結果不太令人滿意。

混合消融 (Hybrid ablation) 可為持續性心房顫動患者

帶來更好的結果，因為它同時結合了胸腔鏡心外膜

和經靜脈心內膜消融。

目的

本研究的目的是比較混合消融與導管消融的有效性 和安全性。

方法

41 名持續性心房顫動未接受過消融治療的患者被隨

機分配至混合消融 ( 共有 19 個病人 ) 或導管消融 ( 共有 22 個病人 ) 並接受肺靜脈隔離與左心房後壁隔離，如 果有需要還接受三尖瓣峽部隔離消融。主要療效終 點(Primary endpoint)是12個月內沒有發生任何大於5 分鐘心房性頻脈心律不整且無使用抗心律不整藥 物。主要和次要安全終點包括主要和次要併發症以 及總併發症和嚴重不良事件的數量。

結果

12 個月後，混合消融組擺脫抗心律不整藥物以及心 房性頻脈心律不整的機會較高相較於導管消融組 (89% vs 41% ， P=0.002) 。在混和消融組中，有 1 例 心包炎需要心包穿刺術， 1 例發生股動靜脈瘺。在 導管消融組中，發生 1 例股動脈出血。兩組皆沒有 沒有死亡、中風、需要植入起搏器或改為胸骨切開 術，嚴重不良反應的數量在各組之間的事件不具有 可比性 (21% vs 14% ， P=0.685) 。

結論

混合消融治療是一種有效且安全的手術，其結果優 於導管消融治療對於持續性心房顫動的患者。

脈新 動聞

媒體及學會新 聞

Comparison of Left Bundle Branch Area Pacing and Biventricular Pacing in Candidates for Resynchronization Therapy

J Am Coll Cardiol 2023;82:228–241

再同步治療候選者接受左束支區起搏和雙心室起搏 的比較

背景

雙心室起搏的心臟再同步治療是一種成熟的治療方 法對於左心室射血分數降低、心力衰竭、寬 QRS 波 或預期經常性心室起搏的患者。左束支區起搏最近 被證明是雙心室起搏的安全替代方案。

目的

本研究的目的是比較正在接受心臟再同步治療患者 中接受雙心室起搏和左束支區起搏的臨床結果。

方法

這項觀察性研究在 15 個國際中心，從 2018 年 1 月至 2022 年 6 月期間納入了左心室收縮功能小於等於 35% 的患者，符合 I 類或 II 類心臟再同步治療的適應症而 首次接受雙心室起搏或左束支區起搏。主要結果是 死亡或心力衰竭住院時間的複合終點。次要結果包 括終點死亡、心力衰竭住院和心臟超音波的變化。

結果

共有 1,778 名患者符合納入標準： 981 名接受雙心室起

搏， 797 名接受左束支區起搏。平均年齡為 69 ± 12

歲， 32% 為女性， 48% 患有冠狀動脈疾病，平均左心室

收縮功能為 27% ± 6% 。左束支區起搏患者的起搏 QRS

持續時間為顯著窄於基線 (128 ± 19 毫秒 vs 161 ± 28 毫

秒； P<0.001) ，且顯著窄於雙心室起搏 (144 ± 23 毫

秒； P<0.001) 。心臟再同步治療後，左束支區起搏組的

左心室收縮功能從 27% ± 6% 改善至 41% ± 13%(P< 0.001) 與雙心室起搏組從 27% ± 7% 增加到 37% ± 12%(P < 0.001) 相比，變化顯著更大。

若以變化量來比較，左束支區起搏組變化量較大 (13% ± 12% vs 10% ± 12% ； p<0.001) 。在多變量回歸分

析中，主要結果與雙心室起搏組相比，左束支區起搏組 顯著降低(20.8% vs 28%；HR：1.495；95% CI：1.2131.842；P < 0.001)。

結論

與雙心室起搏組相比，左束支區起搏組改善了有心臟再 同步治療適應症的患者的臨床結果，並且可能是一種雙 心室起搏的合理替代方案。

2023 APHRS 與會心得

臺中榮民總醫院 郭銘荏醫師

本次 APHRS 大會舉行為期三天的活動。經過一個 半小時的飛行，抵達本次的主辦地 – 香港。這次的會議 活動可謂追風之旅，大會的第一天星期五，香港就因

為颱風而停課，許多公司行號也改為在家上班，店家 也都歇業，原本應該人來人往車水馬龍的香港街頭也 變得極為冷清；大會的第二天星期六，香港各處還在 清理前晚被狂風暴雨肆虐而倒塌的路樹，卻又聽聞將 有颱風撲台，擔心星期天台灣機場關閉而無法星期一 順利返回工作崗位，許多人紛紛改機票提早返台。我 最後決定聽天由命，把最後一天想聽完的演講聽完再 走，還好颱風南移，飛機還是順利返抵國門。

本次的會議跟今年的 HRS 雷同， pulse field 以及 conduction system pacing 依舊是最熱門的議題。 Aveir clinical trial 的成功，也讓 Aveir leadless pacemaker 在 Abbott 的 booth 強力放送，我也聽了幾場國外醫師放置 的經驗，感覺比 Micra 的放置再更複雜一點，但是他可 以AV synchrony以及可以移除這兩大特色，我想將會是 未來的趨勢。雖然 APHRS 的規模及場次遠不及 HRS ， 然而 APHRS 的特色就是講者普遍都是亞洲人，醫療模 式較為相近，在演講的過程中會分享自己的經驗以及自 己醫院的data。北榮羅力瑋教授就在AF ablation的session 裡分享台北榮總在複雜心房心律不整採取 epicardial mapping以及epicardial電燒的案例。北榮張珽詠醫師也分 享了幾個focal AT mapping的經驗。溫州大學的Professor

Huang(LBBP的先驅)也分享了left bundle pacing的經驗 以及自個兒的 data 。在 AF 預防 stroke 的 session 中，來自 韓國首爾大學的醫師也分享他們AF電燒後進行intensive lifestyle modification後可顯著降低復發。

每個大會的YIA都是我一定會去聽的session。去年 在新加坡自己無緣得名，而前三名全部都是來自澳洲 Prof. Kalman group的年輕醫師，但是得獎的幾個study 都是分析數據的研究，覺得自己沒能得名實在是有 點可惜。今年大部分的參賽題目也是疾病跟一些 comorbidity 的關係，左耳進右耳出，不甚有趣或是老 調重彈；而澳洲Prof. Kalman group 挾著CAPLA RCT (posterior box isolation對於persistent AF無幫忙)的substudy (posterior wall出現rapid activity，posterior wall isolation 會 improve persistent AF outcome ，已經發表於 JACC CE) 來輾壓眾位參賽者，可想而知第一名又是囊中之 物，實在有點不講武德。

這次的會議也遇到了幾位之前跟我同期在北榮訓 練時的國外 fellow ，看到他們一切都好而且在自己的國 家都已經在做電燒的case，甚至有幾位還是這次大會的 faculty，備感欣慰。

總之，藉由這次會議讓自己對心律不整的認識又 更深入，期望明年在澳洲舉辦的 APHRS 能繼續參加學 習。