Arrhythmia news 048

Arrhythmia

電話: 886-2-23821530 傳眞: 886-2-23821528 網址: www.thrs.org.tw ISSN: 2223-0130

總編輯 林文裕 Wen-Yu Lin 劉言彬 Yen-Bin Liu 本期主編 顏琨麒 Kun-Chi Yen 張耀庭 Yao-Ting Chang 編輯 劉至民 Chih-Min Liu 莊再庚 Chye-Gen Chin 林柏霖 Po-Lin Lin 廖敏村 Min-Tsun Liao 陳建鈞 Jien-Jiun Chen 黃鼎鈞 Ting-Chun Huang

過 His 且正透過 Purkinje system 傳導至部份心臟 引起心室去極化才能與 ventricle pacing 一同構成 fusion beat ；這代表頭一個 ventricle pacing 時必然 已是處於或已通過 His refractory period 並同時造成 termination 。因此基本上只靠心電圖就幾乎確定這是 一個 AVRT 而且極有可能是 left atrium 或 left septum 的 accessory pathway 。 一個 his refractory VPC 勢必會導致某個程度 上的 Fusion beat ，即便心電圖上看不見 fusion 的特 徵也可能是 fused in conduction system (fusion with concealment) 。進行 entrainment 實際上就如同連續的 VPC ，同樣的 fusion beat 觀念也適用於 entrainment 的過程。 個 RV 來源的 VPC 若是要穿透 ventricular septum 、通 過 left side accessory pathway 、傳導至左心房所需傳

1,3,5

形狀與其他略微有所不同，而且測量好

(1) 體表 ECG 和 (2)CS 的 atrial EGM 並沒有顯 示 cycle length 長度有所變化，但如果測量 CS 的 far-field ventricle EGM 則會注意到有一長一短的 狀況。幾位 panelist 分析表示這樣的狀況可來自於 兩種可能 (1)intermittent mechanical induced VPC ， 或 (2)spontaneous restoration of conduction system / alternating conduction ，可惜恢復的部位恰好不在 accessory pathway 所在的區域，QRS 的週期沒有改變。 interval 幾乎完全相同？若仔細注意 QRS 後方的 retrograde p-wave ，這裡的 VA 不僅僅非常的短，而 且不管是寬的或窄的 QRS 後跟隨的 retrograde p-wave 都呈現幾乎相同、且短暫的 VA conduction time ？

的圖形，當 這樣的情況發生僅僅數跳且合併有 aberrancy 時，就 有可能被誤認為是 short-run VT ；但其實是 AV node 的問題。

在正確識別出 pseudo VAAV response 後，診斷 能直接確定為 atypical AVNRT 嗎 ? 其實是不能的。 講者提到使用 PPI-TCL 來判別 atypical AVNRT 與 orthodromic-AVRT 的方法，不能全然依靠以前研究 中 PPI-TCL>115ms( 本案例大約 200ms) 直接教條式 的去做判斷，包括原本研究的作者們與今次 unknown tracing 的講者都也提到，這對於有顯著 decremental 現象的 slow conducting accessory pathway 或是 PJRT 並不成立 1 ，此外像本例中 stimulus to atrial interval (SA interval) 如此之長的狀況，暗示 pacing 距離迴 圈相當遙遠的情境下 115ms 的教條更是未必能成 立。這需要做 His refractory VPC 進行判別 ( 圖五

之 3) ，此階段 His 已被去極化而 VPC 的 retrograde conduction 沒有可能通過 His bundle 影響 AV node ， 如果 His refractory VPC 能干涉 atrial signal 或者改變 cycle length ，勢必是透過 accessory pathway 。這裡沒 有直接展示 EGM ，但講者在 QRS 前 50ms 標一個假 想的 His 標記，可以看到此 VPC 落在 His refractory period ；這裡的 p-wave 雖然並不明顯易見，但透過測 量 VPC 前後跨度兩個周期的 QRS 會發現比兩倍的正 常 TCL 要來的長 (880ms > 兩倍的 425~435ms) ，因此 推測這顆 VPC 有發生 reset ( 此例中是 delay) ，因此 診斷應該是一個 orthodromic-AVRT

upper common pathway 傳導往 atrium ，才比較 可能導致 PR 間期相對較短 (AVNRT: circuit to A / circuit to V) ，而 Orthodromic AVRT 則應該與 sinus

分』，而非直接證明是 AVNRT ；反之源自於 AVN 附近的 JT 則是理論上已經去極化了 AVN ，並沒有 留下可以讓電流通過的路徑，因此在 his refractory APC 能干涉再下一跳 QRS 的情況也同時『排除了 JT 』 ( 圖七之 2) 。

rhythm 相同是正常的經由 atrium 、通過 AVN 並到 達 ventricle ，至少不會更短 (Orthodromic AVRT & Sinus Rhythm: A to V) 。所以這個案例，實際上是一 個 atypical AVNRT with bystander nodal ventricular accessory pathway 。

Reference:

1. Michaud, G.F., et al., Differentiation of atypical atrioventricular node re-entrant tachycardia from orthodromic reciprocating tachycardia using a septal accessory pathway by the response to ventricular pacing. J Am Coll Cardiol, 2001. 38(4): p. 1163-7.

2. Padanilam, B.J., et al., Differentiating junctional tachycardia and atrioventricular node reentry tachycardia based on response to atrial extrastimulus pacing. J Am Coll Cardiol, 2008. 52(21): p. 1711-7.

3. Ho, R.T., et al., Electrophysiological features differentiating the atypical atrioventricular nodedependent long RP supraventricular tachycardias. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2013. 6(3): p. 597605.

色 ) 之間明顯有一個區域出現無法頭接尾、呈現不連 續的現象。因此嘗試在紫色區域，看似峽部 (isthmus ， 圖二黃點周圍 ) 的部分進行熱射頻電燒，然而結果 發現僅能將發作的心律不整停止但仍可以再次透過 RVS1S1 電刺激誘發。經過調高熱射頻能量、並擴大 電燒區域、以及反覆重新製作 activation map 後都沒 有識別出中間不連續區域的關鍵訊號、無法達成避免 再次復發的結果。總結首次治療的成效差強人意，僅 由心內膜進行治療似乎難以成功；於治療後出院一周 內就復發並再次因體內去顫治療啟動，導致病患再度 回到急診住院。 8 NO.048

(

而 Kyoko Soejima 教授的另外一個案例，更呈

現一個包含 ECG 、 substrate mapping 、 isochronal late activation map 都難以判斷為 epicardial focus 而最後是依賴 pace-mapping(PM) 技巧來進行判斷 的狀況；例如僅依賴最好的 pace-mapping 分數 (PM score) 來判定 scar-related VT 的關鍵位置並不可 靠 (best PM score: AUC 0.565) ，相較之下針對 reentry VT 進行 pace mapping 時的其他特徵反而更 加準確，例如在符合 PM score 良好的條件下 (PM score >82% ; good PM site) ，較長的電刺激到 QRS 波型間隔可能更能預測電燒手術成功部位 (longest s-QRS, AUC 0.888) [3] 。其他可以參考的指標還有 (1)

所有 PM score 良好的電刺激到 QRS 波型的間隔之 中，最長與最短的時間差 ( Δ s-QRS, AUC 0.957) 、(2) 指定點到另一個 PM score 良好點的距離 (good PM sites distance, AUC 0.824) ( 圖五 ) 。若根據這幾個 pace-map 的特徵，可以訂出以下的閥值 (a)longest s-QRS intervals >55 ms 、 (b) Δ s QRS > 20 ms 、 (c) good PM distance >19mm 來輔助臨床醫師判斷電燒 在心內膜或心外膜的成成功機率；這三項符合項目 越多，則越可能在心內膜或心外膜的其中單一側成 功，符合的項目愈少則越可能需要雙側都電燒或是 根本無法成功消滅心律不整。

Reference:

1. Boyle, N.G. and K. Shivkumar, Epicardial interventions in electrophysiology. Circulation, 2012. 126(14): p. 1752-69.

2. Tung, R., et al., Simultaneous Endocardial and Epicardial Delineation of 3D Reentrant Ventricular Tachycardia. J Am Coll Cardiol, 2020. 75(8): p. 884897.

3. Ueda, A., et al., Temporal and spatial pacemap parameters for identification of cardiac surfaces with critical sites for ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, 2022. 33(8): p. 1791-1800.

標題 :

His-bundle pacing vs biventricular pacing following atrioventricular nodal ablation

結論 : 針對左心室受縮功能不良、窄 QRS 的持續性心房顫動病人，接受房室節電燒手術後使用 HBP ，相對於 BVP 可以明顯改善左心室功能；但需要更大型、長期追蹤研究才能確立 HBP 比起 BVP 能得到額外的好處。

標題 : Genetic basis of sudden death after COVID-19 vaccination in Thailand Heart Rhythm. 2022 Aug 5;19(11):1874-1879. 背景 : 接受新冠肺炎疫苗是應對嚴重急性呼吸系統症候群冠狀病毒 2 型的重要方式，但接受疫苗也可能引發諸

標題 :

Efficacy of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors on Outcomes After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation

JACC Clin Electrophysiol. 2022 Nov;8(11):1393-1404.

背景 : Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) 除了控制血糖之外也被發現有許多改善心臟功能的 療效；而血糖又被發現可能透過促進氧化壓力而增加心房纖維化、慢性發炎、交感神經失調等因素加重心房 顫動。另外，部分研究在非針對心律不整病患的研究中已發現 SGLT2i 可能會減少心律不整，所以此研究希 望闡明 SGLT2i 與心房顫動關聯性。

目標 : 研究使用 SGLT2i 是否可以減少接受心房顫動電燒手術後的復發率。 成果 : 總計 70 位合併有糖尿病與心房顫動的病患接受心房顫動電燒手術 (30 位持續型、平均年齡 70.3 歲 ) ， 並依照心房顫動的類型與左心房大小將其隨機且前瞻的方式分為 tofogliflozin 組 (SGLT2i group, 20 mg/d) 與 anagliptin 組 (DPP4i group, 200 mg/d) 兩組。其中 anagliptin 組的復發率顯著高於 tofogliflozin(DPP4i group: 15/ 32 [47%] vs SGLT2i group: 9/38 [24%]; P= 0.0417) 。其中復發個案的特徵包含：較多非陣發性心房顫動、 較高的 BNP 或蛋白尿、較低的 SGLT2i 使用率、較大的左心房直徑、上升的心臟超音波 E 波、較差的左心室 收縮分率、較低的冷凍消融氣球使用率。

結論 : 在患有糖尿病及心房顫動的患者中，使用 tofogliflozin(SGLT2i) 比起 anagliptin(DPP4i) 可以降低心房顫 動電燒手術後的復發率。

(crossover) 到另一種術式，因此原本兩組各自分配到的 35 人中，有 8 人 (23%) 由 CSP 組交叉至 BiVP( 主要因 non-LBBB correction 及 high threshold) ；有 2 人 (6%) 由 BiVP 組交叉至 CSP( 主要因 suboptimal venous anatomy) ，而其中 CSP 組的電刺激治療為 HBP 共 4 人與 LBBP 共 23 人。主要研究目標為使用 Electrocardiographic imaging (ECGI) 計算 left ventricular activation time(LVAT) 的改變， CSP 與 BiVP 兩組在術後六個月的 LVAT 都有相同程度的進步 (CSP: -28 ± 26ms vs BiVP: -21 ± 20ms ; P < 0.001 for noninferiority) ；在次要目標之中，左心室收縮末期容積 (LV end systolic volume, LVESV) 也是兩組相 近 (CSP -37 ± 59ms vs BiVP: -30 ± 41ms ; P = 0.04 for noninferiority) ，另外兩組也有相似的死亡率與心臟衰竭住 院率 (CSP: 2.9% vs BiVP: 11.4% ; P = 0.002 for noninferiority) 。

細關於左束支雙極電刺激的電生理資料卻相當缺乏。 目標 : 本研究希望觀察並報告左束支雙極電刺激的特徵，並推論相關心電圖階段變化的原理。 成果 : 總計 65

理與心電圖特徵。總計觀察到四種型態，包含 (1) 非選擇性雙極左支束電刺激 (NS-bipolar LB) 、 (2) 非選擇性陰 極左支束電刺激 (NS-cathodal LB) 、 (3) 選擇性陰極左支束電刺激 (S-cathodal LB) 、 (4) 左心室中膈陰極電刺激 (LVS-cathodal) 。經過比較單雙極電刺激的 EGM 特徵，猜想圖示中的 EGM1 為遠端陰極直接去極化部分心室細 胞； EGM2 為電壓降低後近端陽極無法去極化、由 EGM1 經過心室中膈傳導到對側心室的電訊號； EGM3 與單 極 selective-LB 波型類似因此為選擇性左支束電刺激的結果、 EGM4 與 EGM2 概念相同為最後由 EGM3 穿透回 對側近端陽極時產生的電訊號；減低電壓的過程會觀察到這四種型態的漸變轉換。其中 NS-bipolar-LB 電刺激 的 QRS 最窄，甚至超過 NS-cathodal-LB(118.2 ± 14.2ms vs 133.8 ± 15.8ms; P<0.001) ，但其電壓閾值也同樣較高 (2.5 ± 1.2V vs 0.8 ± 0.4V; P<0.001) 。 結論 : 使用較高電壓的非選擇性雙極左支束電刺激 (NS-bipolar LB) 有最短的 V6 RWPT 、 V1 RWPT 、 P-QRS ；相 較之下低電壓的選擇性遠端陰極左支束電刺激 (S-cathodal LB) 則有最長的 V1 RWPT 與 P-QRS 。

System Pacing 及 Atrial Fibrillation Ablation ；符合生理性的 Pacing ，能避免病人 心臟功能惡化，大概是接下來節律器領域最重要的議題之一，能 否把 Conductive System Pacing 近一步推廣運用於 CRT （ Cardiac Resynchronization Therapy ）或 ICD （ Implantable cardioverterdefibrillator ），也讓在座的心臟科醫師們對於未來充滿想像；針對心

房顫動的介入治療，如何在提升治療成功率的狀況，降低併發症， 甚至縮短介入時間，是這幾年最火熱的議題。高能量短時間的燒灼

（ High Power Short Duration Ablation ）和脈衝電場消融（ Pulse Field ablation ）成為各大心律醫學會議上的長駐嘉賓，總是能博得一席版面。

隨著一篇篇臨床研究的產出，一步步將心房顫動介入治療推至更高的 證據等級，這也勢必在電燒領域開啟下一世代的篇章。