Arrhythmia news 050

Arrhythmia News

發行人: 曹玄明 (Hsuan-Ming Tsao)

發行單位: 中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society)

地址: 100506台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18

本期摘要

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傳眞:

網址:

886-2-23821530

886-2-23821528

www.thrs.org.tw

ISSN: 2223-0130

P1. 理事長的話

P2. 2023 美國心律醫學會 (Heart Rhythm Society)

與會心得

P4. 2023 美國心律醫學會 (Heart Rhythm Society)

與會心得

P5. CIED Smartphone Based Remote Monitoring

Early Detection Benefit Experience Sharing

P8. ECG of the Month

P12. 脈動新聞

洪元 Yuan Hung 林文裕 Wen-Yu Lin

本期主編

潘國利 Kuo-Li Pan 許竹佑 Chu-Yu Hsu

編輯

黃鼎鈞 Ting-Chun Huang 莊再庚 Chye-Gen Chin

鄭文涵 Wen-Han Cheng 黃冠智 Kuan-Chih Huang

劉京翰 Ching-Han Liu 黃彥彰 Yen-Chang Huang

黃世鐘 Shih-Chung Huang

理事長的話

感謝各位會員的支持，玄明有機會能夠到心律醫學會來服務。其實開始時，心裡是有點惶恐，不過因為有 之前的前輩們奠定了堅實的基礎，包括創會理事長陳適安院長持續的指導，及前任溫明賢理事長帶領大家通過 COVID-19 疫情的考驗，我們就有信心能夠繼續往前邁進。

其實本來有請

ChatGPT 試擬了一段理事長的話，最後還是捨棄不用。是希望能用較平常的語句來跟各位會 員互相勉勵。不過也因此很清楚的了解到 AI 科技的進步，甚至已經逐漸影響了現代醫療的作業，成為提升效率 很重要的輔助工具。但是還是希望學會的活動，仍然能強調人與人之間的互動與溝通，並 鼓勵大家提供有溫度的醫療服務。

首先，我們優先邀請比較年輕的醫師來擔任這一屆學會各委員會的幹部，希望在 各位理監事及資深教授的指導下，培養更多的優秀人才，也使學會的作為比較貼近年 輕會員的需求。

而在接下來的任期中，我們將重點發展聚焦於以下幾個面向：

1. 持續提升學會活動的教育品質，包括定期舉辦年會及季會，也鼓勵各委員 會籌畫創新的活動及專注於專業知識提升。另一方面，希望能夠透過邀 請國際大師級人物來台進行實地教學，提供會員更國際化的視野。

2. 加強學術研究的深度和廣度，透過尋求各方資源進行本土的 臨床研究，舉辦研討會提升年輕醫師的研究品質，尤其會著 重 AI 與心臟醫學結合之主題，鼓勵會員在本會年會及重要的

國際心臟或心律學會發表論文。此外也計畫提供年輕醫師出國交流進修的平台。

3. 努力增進會員的權益，尤其是在健保給付的方面，希望能夠更完備處置的項目，不應讓醫師做太多白工。也 希望能夠支援更多有效能的治療特材，提升治療的水準，以嘉惠病人。

4. 善盡學會對民眾的衛教責任，並能藉由適當的建議改善醫療政策，增加公眾對心律醫學的認知，以增進全民 福祉。

“山重水複疑無路，柳暗花明又一村”。我們經過 COVID-19 疫情三年多的洗禮，應已擁有更健全的心態來 面對新的局勢。感謝所有會員的支持與信任，希望藉由大家的努力合作，心律學會能逐步做出貢獻，來營造會 員，醫院，病人和社會大眾，共同多贏的局面。

2023 美國心律醫學會 (Heart Rhythm Society) 與會心得

台中榮民總醫院心臟血管中心

紐奧良的炎熱溽暑，猶如美國南方熱情的氛圍，

盛情迎接來自世界各地的心律專家與同好。今年是我 第二次參加 HRS ，有別於去年於舊金山舉行會議時因 疫情仍有部分限縮，這是解封後第一次擴大舉辦。此

次醫學會的課程和涵括面向比去年更多元，形形色色 的臨床和基礎研究不時地激盪，讓所有與會者都滿載 而歸，收穫滿滿！

整個會議中，最熱門的主題仍屬 Late Breaking Clinical Trials 。相較於去年只有四堂 Late Breaking Clinical Trials and Science ，今年獨立出了 AF 和

Ventricular arrhythmia 的主題， CIED 的主題也比去年

多了一堂，六堂共 24 個 Late Breaking Clinical Trials ，

足見 Ablation 和 CIED 領域的蓬勃發展。關於 AF 的主 題，全世界都聚焦在 Pulsed Field Ablation (PFA)，目 前因還沒有較長期的 long-term outcomes ，一個多中 心、長達四到五年 (48±9 months) 的追蹤後發現 110 位 病人使用 The FARAPULSE TM Pulsed Field Ablation System 治療 Paroxysmal AF，有 78% 能維持竇性心律， 也鮮少有重大併發症；另一歐洲多中心的 Real-world registry (EU-PORIA) 也清楚顯示，PFA 能顯著減少手術 時間至平均 58 分鐘，重大併發症約 3.7% ，包含 stroke/

TIA ， pericardial tamponade ， air embolism 和 phrenic nerve palsy ，一年後能維持不復發的比率約 76% (85% for paroxysmal and 71% for non-paroxysmal AF)。期待在 不久的將來，有 PFA 和 RFCA 直接比較的 head-to-head RCT 可以指引我們兩者不同電燒能量的比較。 VT 相關 的主題更是五花八門，有利用 single-lead ambulatory ECG 做深度學習來預測 near-term life-threatening ventricular arrhythmias，AUC可高達94%；VT要如何燒 得安全也是一大重點，另一研究比較有和無使用 Impella 作為 periprocedural hemodynamic support ，發 現使用 Impella 無法改善 procedural outcomes ，並 且和較高的 device-related complications 有關。

CIED主題也非常蓬勃，繼去年的Conduction system pacing (CSP) 大成功後，今年再度挑戰 Biventricular (BiV) pacing CRT，前瞻性的多中心觀察性試驗發現針 對 class I or II for CRT的病患，Left bundle branch area pacing (LBBAP) 比起 BiV pacing CRT ，能更顯著減少 QRS duration (128±19 ms vs. 144±23 ms, p<0.001)、改 善 LVEF (41 ± 13 % vs. 37 ± 12 %, p<0.001) ，並且改善 死亡和心衰竭住院的總體 primary outcomes (20.8% vs. 28%; HR 1.495, p<0.001) ；另一多中心研究也指出，

吳尚儒醫師

使用 LBBAP 作為起始的 CRT 策略，比起 BiV CRT 亦 可以減少 HF 相關住院，但不改善死亡率。相信一兩 年內大型的 RCT 會提供更實質的答案。另外雙腔無導 線節律器 (Abbott's AVEIRTM DR; Abbott Medical) 也如火如荼的發展中，初步資料顯示 90.8% 病人可達 primary efficacy endpoint (atrial capture threshold ≤ 3.0

V at 0.4 msec and atrial sensing amplitude P-wave ≥ 1.0 mV at 3-months) ， AV synchrony efficacy endpoint 也 能高達 98.2% 。本研究也同步於最新一期 NEJM 刊 登，未來若有更多病患納入研究，將有機會通過美 國 FDA 的審核，甚至有可能改寫節律器的歷史，在 不久的將來，免去皮下傷口的手術可能不是夢！

(EU-PORIA Registry)

(圖二)

(Percutaneous implantation of a dual chamber leadless cardiac pacemaker system with bidirectional communication for atrioventricular synchrony)

此外，其他主題也非常精彩，如 LAA occluder 的 最新 review 、每年都會吸引許多人駐足的 Unknown SVT tracing、專門針對 fellow 教學的 hands-on ablation 和 anatomy lecture 、人工智慧於電生理之應用、遺傳 性 channelopathy 的整理，以及海報區各式各樣的臨床 和基礎研究。各家廠商的 booth 也為大家開了眼界，新

產品未來都有機會成為我們治療病人的利器。本人也 非常榮幸，能夠入選 Poster session ，和世界各地的專 家學者有進一步的切磋和討論，並代表台北榮總口頭 報告關於肥厚性心肌病變合併心房顫動的 ablation outcomes ，將台灣最優質的研究帶到國外，讓世界看 到台灣的研究實力。

明年的 HRS 相約波士頓，期望自己有更高質量的研究產出， 得以和國外學者有更多交流。也期待明年能在會場看到更多心律不 整學界的大進步，並衷心希望能儘快在台灣的市場見到國外已經 相對成熟的技術如 PFA ，為更多適合的病患帶來福祉。

2023 美國心律醫學會(Heart Rhythm Society) 與會心得

台中榮民總醫院心臟血管中心 郭銘荏醫師

本次美國Heart rhythm大會舉行為期三天的活動。

經過 20 小時的飛行，抵達本次的主辦地 – 紐澳良。紐澳 良是爵士樂的故鄉，也是許多美國有色人種民權運動 的發源地。紐澳良的法國區是觀光客必訪的地方之 一，有著特殊色彩繽紛且充滿鐵欄杆的舊式建築；在 法國區也有許多紐澳良特有的食物，例如秋葵濃湯、 紅豆飯、克里奧爾菜、炸魚排等等。會場離法國區走 路約 20 分鐘路程，我們也利用傍晚時間到該區走走及 吃晚餐。紐澳良的國際會議中心緊鄰密西西比河岸， 景色宜人；會場對街就有許多旅館滿足會議的參加 者，相當便利。

在這三天中，每天皆有對不同專題有不同的演講 及討論在不同的會議室同時舉行。這是我第一次參加 實體美國 Heart rhythm 大會，其規模之大不是去年所 參加在新加坡舉辦的 APHRS 所能相比的，其一望無 際的廣大會場也是前所未見；演講、課程之多，讓人 產生選擇障礙。因為這次被賦予心律學會 Post HRS Symposium 的ventricular arrhythmia 部分，所以我大部 分選擇參加ventricular arrhythmia的主題，另外我也沒

放過在主會場的late breaking trials發表。

Late breaking trials 部分比較令人印象深刻的有歐 洲多中心AF pulse field ablation長期結果報告。雖然在 freedom from AF recurrence為7成多，與當今的RFA及 cryoballoon 燒灼相去不多，不若上市前臨床試驗的將 近9成的freedom from AF recurrence那麼令人驚豔，且 也不像當年所報告非常低的併發症發生率，然而其

skin to skin手術時間

僅需要 1 小時，仍然 相當吸引人。另外

在late breaking trials

中， Vijayaraman 團

隊也發表了在符合

裝置 CRT 的病人

中，放置left bundle

branch area pacing跟

放置 CRT 比起來，

會有更窄的 QRS

duration 以及更好的 LVEF 之改善，其所進行中的 prospective trial 令人相當期待。

在 ventricular arrhythmia 方面，去年有 3 篇關於 substrate VT 的電燒時機研究發表，也在這次的多場會 議有被提及。首先是 Tung 團隊在需要裝 ICD 的病人之 中分成兩組 (PAUSE-ICD trial)，一組放ICD、另一組先 進行心室電燒再放 ICD ，而後者比前者有較低的 ICD 治 療比率。 PARTITA trial 為義大利 Della Bella 團隊所發 表，他們比較在被裝置 ICD 後，在第一次被 ICD 治療後 的兩個月內進行電燒，與吃藥比起來能減少之後再次 被ICD治療的機會，甚至能減少全因死亡率，然而為何 能減少全因死亡率，目前仍無適切的解釋。SURVIVEVT trial 僅收錄缺血性心臟病產生 VT 而放置 ICD 的病 人，如同 PARTITA trial 比較當第一次被 ICD治療後， 及早 (15天內) 進行VT電燒還是加重心律不整用藥；雖 然 primary outcome 達標，然而心因性死亡、心衰竭住 院、甚至是日後 ICD 再次治療的機會皆無差別，有差 別的是 VT 電燒帶來的減少心律不整用藥之副作用。在 VF 電燒方面， Nademanee 於今年所發表的 Brugada syndrome電燒長期追蹤報告顯示其VF free survival可以 高達 9 成以上，其團隊在 2019 所發表的 early repolarization syndrome 所致的也有著 91% 的 recurrence free survival，也因為此研究，電燒的Class IIa角色被寫 入2022年ESC ventricular arrhythmia治療準則。最後， 雖然pulse field在AF已經有需多人體的研究成果，但是 在心室的應用仍停留在動物實驗，目前所知是在動物 實驗中，pulse field所能帶來的消融深度較射頻燒灼來 的深，於今年所發表的動物實驗指出， pulse field 所產 生的消融深度不受其需要消融的心肌組織存在纖維化 與否，然而存在纖維化則會影響射頻燒灼的穿透。

在心房心律不整方面，我也聽了persistent AF的電 燒策略。雖然STAR-AF trial給 substrate ablation及linear ablation 甩了一記耳光，但是近年隨著定位及電燒導管 的進步以及對 persistent AF 的更深認識， linear ablation 及 substrate ablation 再度死灰復燃。 VENUS trial 告訴

我們 PVI 加上 VOM 酒精注射在 persistent AF 有 6 成多的 AF recurrence free survival；Bordeaux團隊使用Marshall

plan AF free survival

preliminary data看起來也是有一致的效果。另外許多關

於心房的 rotor 電燒也有著正向的結果，因此 linear ablation、substrate ablation、empirical trigger ablation對 於 non-paroxysmal AF 是否會提升建議等級 ( 目前皆 是 class IIb的建議)，值得拭目以待。

在本次大會中，我也利用空閒時間去參觀廠商攤 位，令人印象深刻的有 Carto 8 version ，他利用新的計 算方式，能更清楚區分 near-field 還是 far-field 的心內電 訊號，除此之外，最新的CartoSound，可以在非常短的 時間內就把左心房的立體結構給建構出來，不同於現 在的CartoSound需要工程師在每個cut把左心房的border

給描繪出來。在 Abbott 的 booth 介紹了他們所製作的無 導線 pacemaker ，有機會未來與 Medtronic 競爭這塊領 域。在其他的booth也看到了食道冷卻device、RF needle ablation catheter、各家的長時間紀錄器、cardiac MRI分 析軟體等，期望有機會能在台灣看到。

由於時差的關係以及長途的飛行時間，這三天的 活動其實是一場體力考驗。但是第一次參與這場國際 盛會，喝再多的咖啡也不能漏掉任何一刻；然而除了 聆聽課程、接收心律不整最新的知識以及研究方向之 外，也終於能一睹國外知名學者的本尊，例如 Stevenson、Andrea Natale、Luigi Dibiase、Marchlinski、 Roderick Tung、Fermin Garcia、Atul Verma等人，這些

大師除了研究做得好之外，演講的技巧、時間的掌 控、投影片的製作，也都有許多值得學習的地方。

會後，心中有許多對於電燒策略上想要做的改 變，此外在看一個心律不整病人的想法又更多，另外 看到各個中心在心律不整領域投入的研究能量，也深 覺自己的努力還是很不夠。總之，藉由這次會議讓自 己對心律不整的認識又更深入，期望未來不管是實體 或線上會議，年年都不忘繼續學習。

CIED Smartphone Based Remote Monitoring Early Detection Benefit Experience Sharing

中國醫藥大學新竹附設醫院 林圀宏醫師

國立台灣大學醫學院附設醫院 賀立婷醫師

亞東紀念醫院 黃姍惠醫師

心臟植入式電子儀器(cardiac implantable electrical device, CIED) 包括了心律調節器，去顫器，以及植入 式心律偵測器 (implantable loop recorder, ILR)。過去這 些儀器的監測與管理主要依賴定期的回診與檢查，然 而此方法無法及時的得到病患臨床或是儀器本身的問 題。因此若能透過遠端遙控監測 (remote monitoring)， 醫護人員能夠即時獲取患者的檢查數據，並提供適時 的醫療指導。同時，患者也能夠方便地進行自我監 測，達到更好的疾病管理效果。目前遠端遙控監測已

是臨床指引class I適應症。過去的監控儀器，皆是一個 獨立機器放置於固定位置連線，待病患接近監控儀器

才會開始傳輸資料。然而近年來已有發展手機 app 遠端 遙控監測，讓資訊能更即時傳輸。

案例一

53 歲王小姐，因風濕性心臟病開過兩次刀，於 2022/12 因心室頻脈住院且裝置了去顫器。一月份，於 回診前因心律不整頻繁，故提前預約病患回診調整藥 物，以往這類病人在調藥期間須頻繁回診，以確定用 藥效果。而這個病人透過居家監控觀察到警示減少的 情況，即能知道心律不整得到良好控制。(如圖一)

(圖一)、心室頻脈頻繁發作，app上傳警示

案例二

39 歲李小姐，因反覆暈厥裝置了植入式心律偵 測器，某次感到頭暈快昏倒立刻利用紀錄上傳心律

( 如圖二 ) ，紀錄顯示無任何心律不整。排除了心因性 暈厥的可能性，因此轉介此病人至其他科別處治。

(圖二)、症狀發生時之病人心律紀錄

案例三

Early detection and RFCA treatment for NSVT

78歲美國裔彭先生2023年 2月初因心室頻脈接受電

燒治療，電燒時誘發出兩種不同型態心室頻脈，第一 種與臨床心室頻脈相同心室速度為每分鐘 150 下予以執

行 3D 立體定位射頻燒灼術，另一種為血液動力學不穩 定的心室頻脈心室速度為每分鐘 190 下，必須即刻去顫

無法執行 3D 立體定位射頻燒灼術，電燒治療後觀察病

情穩定後即開立Amiodarone服用，隨即出院返家。返家 當天走樓梯上樓時突然胸悶，因而返回急診發現心電圖 呈現VT，經急診去顫治療後於2023年2月中裝置植入式 心律去顫器 (Implantable Cardiac Defibrillator，ICD)，

出院前完成 ICD 與 MyMerlin Pulse 智慧型手機 APP 配對，並在裝置 ICD 後 2 周內回傳高達 11 筆 Nonsustained VT episodes，隨即請病人安排2023年3月進 行第二次心導管射頻燒灼術，電燒術後迄今 3 個月病患 並無心悸症狀MyMerlin Pulse上傳資料皆沒有發現VT/ VF 紀錄，病人也能更安心往返美台兩地。

案例四

居住在新竹的 77 歲患者葉伯伯於 2021 年 11 月，因 心衰併心室頻脈 (VT) 植入亞培Gallant ICD DR，爾後 規律回診用藥控制病情穩定，直到 2022 年 7 月於本院門 診追蹤時發現有心室頻脈頻繁發作，而進一步調整用 藥及加入本院遠距監控。病患年長沒有與晚輩同住， 自行操作手機 app 無礙，經由遠距監測發現 VT 持續發 作即使藥物控制仍無法改善，於 2022 年 9 月安排住院電 燒手術，癒後穩定，持續 app remote 觀察至 2023 年 1 月

確認 VT 發作頻率大幅減少後，回復至常規門診半年追 蹤檢查，遠距監測結案。

傳統傳輸器有一定的體積、重量，甚至固定式電 源連接或額外充電才能使用，可能造成患者使用不 便，而現代人生活無論老少幾乎脫離不了智慧型手 機， app 有自動回傳警示功能，患者若自身感受不適也 可透過手機 app 簡易操作手動上傳，病患若有嚴重心律 不整事件發作無論何時緊急就醫時，即可先由手機 app 上傳資料，醫師即可經由 Merlin.net 遠距檢視患者報 告，能更有效率做進一步醫療處置，減少病患急診等 待人工讀取報告的時間。

過往裝置心臟節律器及心律去顫器的病人需依賴 每三到六個月門診追蹤，病人若有心律不整，從記錄 到門診當天往往間隔數個月才能讀取機器內資料，再 依病情變化調整藥物或安排治療。現今透過遠距傳輸 監控，醫師能更即時發現致命心律不整紀錄並即時安 排適切治療。過去遠距傳輸監控病人須攜帶傳輸機 器返家放置在床邊 (bedside monitor based remote monitoring, BM-RM)，隨著科技發展及進步新一代ICD 已可透過手機 app 配對連線遠距監控 (smartphone based remote monitoring, SM-RM) ，根據 Harish Manyam 於 2023年1月發表在 Eur Heart J Digit Health 的研究顯示使 用手機 app 遠距監控的 SM-RM 組病人順從性 (compliance) 高達 98.1% 相較於 BM-RM 順從性只有 94.3%更好。

Reference: Manyam H, Burri H, Casado-Arroyo R, Varma N, Lennerz C, Klug D, Carr-White G, Kolli K, Reyes I, Nabutovsky Y, Boriani G. Smartphone-based cardiac implantable electronic device remote monitoring: improved compliance and connectivity. Eur Heart J Digit Health. 2022 Nov 11;4(1):43-52.

Wolff-Parkinson-White Syndrome Complicated with Ventricular Fibrillation: Broad Band or Multiple Accessory Pathways

20 歲女性，過去無特殊病史，於工作地點忽然昏 厥失去生命徵象，經急救人員緊急處置 AED 評估為 shockable rhythm後恢復vital sign。患者送至本院救治進 入加護病房治療，後續調閱 AED 紀錄為 ventricular fibrillation ( 圖一 ) 。十二導程心電圖懷疑 WPW 症候群 positive delta wave with R/S<1 in lead V1, R/s>1 in lead V2, negative delta wave in lead II, III, aVF, 可能為 posteroseptal accessory pathway (圖二)。患者於加護病房 住院期間出現short RP SVT (圖三)，經整流電擊後終止 後恢復正常心律。心臟超音波顯示正常收縮功能且無 結構性異常。於是我們安排病人做電生理檢查。

Retrograde ventricular pacing CS 顯示 concentric

conduction pattern ，同時我們發現 retrograde 的傳導並 不存在decremental property並且沒有出現jump，所以應 該是藉由右側accessory pathway傳導。Anterograde pacing 過程中有誘發出atrial flutter with pre-excitation (圖四) 及 SVT。我們同時發現這個SVT在傳導的過程中出現二種 不同的morphology並且終止在A site。(圖五)。我們執行 了ventricular overdrive pacing呈現VAV response，Hisrefractory pacing顯示A reset。因此我們認為此上心室頻 脈為心房頻脈 (atrial tachycardia) 的可能性並不高，可能 是經由兩個不同anterior limbs傳導的AVRT。我們接下來 沿著tricuspid ring定位，在6點鐘 (Right posteroseptal) 找 到AV fusion位置後電燒，成功消除了pre-excitation (圖

六、七)(Flexibility irrigation ablation catheter, 35-40W)。 然而，我們在後續的刺激中仍可誘發出 orthodromic AVRT 。於是我們開始思考 broad band 、 slanted Kent bundle或是multiple accessory pathways的可能性。在3D mapping system 輔助下，我們藉由 activation map 找到 最早的 A insertion site ，大約是在 8 點鐘位置 (Right posterolateral) 實施電燒並成功阻斷AVRT (圖七)。此患 者年紀輕且經歷過致命性的心律不整，為了降低病患後 續可能因心律不整導致猝死的機率，我們同時執行了 CTI ablation。在電燒術後的電生理檢查中，同時發現患 者也存在dual AV node pathway，然而後續無法再誘發出 任何SVT，在術後3個月內門診追蹤也沒有再復發。

過去文獻顯示同時存在多條副傳導途徑的發生率

大約在 5-18% 之間，在結構性心臟病 (eg. Ebstein's anomaly)或心肌病變病人中有較高的發生率；以下幾種

狀況，需要考慮多條副傳導路徑的可能性：在 Orthodromic AVRT 若觀察到 P wave 樣態改變、在 antidromic AVRT發現QRS fusion beat樣態改變、心房顫 動中發現兩種以上QRS樣態或AVRT時antidromic自發性 變成orthodromic(反之亦然)；確定診斷則需要在電生理 檢查中定位到兩條不同傳導路徑，或成功電燒消除一 條副傳導路徑後，仍能誘發出 AVRT 且呈現不同的傳導 樣態；根據過往的研究顯示，在多條傳導路徑中，最 常發生在 RPS 和 RL 位置，在影像上，傳導路徑間的距 離超過 1.7 公分以上較有可能是兩條不同路徑；仍須和 broad band跟slanted Kent bundle鑑別。本個案雖然在消 除一條副傳導路徑及 pre-excitation 仍能誘發出 AVRT ， 但仍為同一種傳導路徑。即使在兩個不同的位置電燒 成功 ( 圖九 ) ，但因缺乏其他更直接的證據，診斷上應 更傾向於broad band而非multiple accessory pathway。

(圖二)、Pre-excitation, favor RPS (圖一)、AED recording ventricular fibrillation

(圖三)、Clinical short RP SVT, favor orthodromic AVRT

(圖四)、AFL with pre-excitation

Reference:

1. Iturralde P, Guevara-Valdivia M, Rodríguez-Chávez L, Medeiros A, Colin L. Radiofrequency ablation of multiple accessory pathways. Europace. 2002 Jul;4(3):273-80.

2. Chen SA, Hsia CP, Chiang CE, Chiou CW, Yang CJ, Cheng CC, Tsang WP, Ting CT, Wang SP, Chiang BN, et al. Reappraisal of radiofrequency ablation of multiple accessory pathways. Am Heart J. 1993 Mar;125(3):760-71.

3. Yeh SJ, Wang CC, Wen MS, Lin FM, Wu D. Radiofrequency ablation in multiple accessory pathways and the physiologic implications. Am J Cardiol 1993; 71: 1174–80.

脈新 動聞

媒體及學會新 聞

三軍總醫院心臟內科 張偉政醫師

The therapeutic benefit of upgrade to cardiac resynchronization therapy in patients with pacing-induced cardiomyopathy

背景

右心室起搏 (RVP) 目前是針對有症狀心搏過緩及高度 房室傳導阻最常使用的方法，然而卻被認為是導致心 律調節引起的心肌病變 (PICM) 的重要原因。目前共 識 PICM 的定義為 (1) 裝置節律器前左心室收縮功能 (LVEF) ≥50% (2) RVP≥20% 的患者致使 LVEF≤50% (3) 無其他導致左心室收縮不良 (LVSD) 之原因。雖然 左心室起搏及心臟再同步治療 (CRT) 已為醫學治療指 引建議並廣泛用於 PICM 的治療，卻缺乏有力之臨床 佐證文獻。近日的統合分析 (meta-analysis) 表示：對 於已使用右心室起搏的患者，升級為心臟再同步治療 (CRT) 可提昇 LVEF 約 10.9% 及改善心衰症狀 (NYHA functional class下降1分)。 本研究在此基礎上呈現更長 時間病程與治療成效的世代分析。

目標

評估升級到CRT後病情改善的程度，並確定預測因素。

方法

以回顧性分析單一中心在 2011 年至 2021 年期間進行

CRT 升級治療的 43 名 PICM 患者。包括所有從雙腔或 單腔心室起搏器升級到 CRT 的 PICM 患者。 PICM 的 定義為左心室射血分數 (LVEF) 下降 ≥10 ％，導致 LVEF<50 ％的患者中，伴有 ≥20 ％右心室起搏負荷且 無其他心肌病變的原因。

結果

LVEF 從升級前的 28.7 ％顯著改善至升級後的 44.3 ％ (P<0.01)。在37名嚴重左心室功能不全的患者中，34 名 (91.9％) 的LVEF改善至>35％，13名 (35.1％) 的LVEF 改善至 >50 ％。左心室舒張末期直徑從升級前的 5.9 厘

米減少至升級後的5.4厘米 (P<0.01)。另外線性回歸分析 中，血管張力素轉化酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯 劑的使用與LVEF顯著改善相關 (+7.21％，P=0.05)。在

併發症方面，每 4 個 CRT 升級中就有 1 個需要靜脈成形

術 (10/43，23.3％)。

結論

本篇文章證明了CRT升級治療對PICM患者的助益。

Reference: Kerley RN, O'Dowling C, Campos F, Murphy RD, Walsh KA, Fahy GJ. The therapeutic benefit of upgrade to cardiac resynchronization therapy in patients with pacinginduced cardiomyopathy. Heart Rhythm O2. 2023 Jan 25;4(4):225231.

脈新 動聞

媒體及學會新 聞

Anterior mitral line in patients with persistent atrial fibrillation and anterior scar: A multicenter matched comparison— The MiLine study

背景

目前針對持續性心房顫動 (persistent atrial fibrillation)

最佳的電燒策略尚未有定論。肺靜脈作為心房顫動

最重要的誘發點，肺靜脈阻隔術 (PV isolation) 亦為 目前最廣泛使用之術式，然而仍有約 40-50% 的復發

率。過往系統性及經驗性增加或擴大電燒範圍之策

略並未得到更好的結果。 Anterior mitral line 橫斷左 心房前壁達到區隔 (compartmentalization) ，藉以改變 及調控前左心房頂部 (anterior roof) 和中隔心房 (septal LA) 間的電氣傳導以達到治療的效果。本研究在探

討 anterior mitral line (AML) 電燒策略在持續性心房 纖維顫動 (AF) 合併前壁心房疤痕的患者可能提供之 好處。

目標 此研究的目的是評估在這類患者中，標準治療合併 AML與單純標準治療的療效差異。

方法

回顧性收納了在 3 個中心接受 AML 治療的持續性 AF 合併low-voltage zone (LVZ) 患者。將這些患者與在同

一中心接受常規消融治療的具有持續性 AF 和前壁

LVZ 的患者以 1 ： 1 的方式進行配對。配對參數包括 年齡、LVZ負荷和反覆消融。主要終點是AF/心房頻 脈(AT)的復發。

結果

共選擇了 186 名患者 ( 年齡 66 ± 9 歲； 34 ％為女性 ) ，

並分為 2 個配對組。 AML 中達到了雙向傳導阻滯的 成功率為 95 ％。在中位隨訪 2 年後， AML 組患者中 29 ％出現 AF/AT 復發，而無 AML 組中有 48 ％ (logrank P=0.024)。Cox回歸多變量分析顯示，左心房體 積 ( 危險比 [HR] 1.03; P=0.006) 和 AML (HR 0.46; P= 0.003) 與主要終點顯著相關。在單變量邏輯回歸中， 較低的身體質量指數、年齡較大、廣泛的前壁 LVZ 以及左心房活動突破位置與 AML 相距較遠與首次 AML阻滯有關。

結論

在這個回顧性的配對分析中，對於持續性 AF 和前壁 疤痕的患者，將 AML 與標準治療相結合，與僅標準 治療相比，可以改善AF/AT的無復發生存率。

Reference: Bergonti M, Spera FR, Ferrero TG, Nsahlai M, Bonomi A, Boris W, Saenen J, Huybrechts W, Miljoen H, Vandaele L, Wittock A, Heidbuchel H, Valderrábano M, Rodríguez-Mañero M, Sarkozy A. Anterior mitral line in patients with persistent atrial fibrillation and anterior scar: A multicenter matched comparisonThe MiLine study. Heart Rhythm. 2023 May;20(5):658-665.

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Very long term outcomes of atrial fibrillation ablation

背景

導管電燒治療為有症狀及出現心衰竭心房顫動患者

的主流治療方式。過去針對心房顫動電燒治療預後

追蹤時間大多介於 1-5 年，僅有少數文獻追蹤 5-10 年 且呈現不良之預後。關於心房纖維顫動導管電燒的

超長期預後我們所知甚少，本研究呈現自 2003-2021

近 20 年追蹤之結果。

目標 本研究旨在評估長期的 AF 導管電燒之長期預後。

方法

追蹤 5200 名共接受 7145 次導管電燒手術的患者。評

估對陣發性 (PAF; 33.6％)、持續性 (PeAF; 56.4％) 和

長期 (LsAF; 9.9 ％ ) AF 進行單次和多次導管電燒手術 後的結果。根據初始電燒導管將患者分為三個電燒時

期進行比較：早期 (101名患者) 使用solid big tip (SBT)

導管 (2003年10月至2005年12月)、中期 (2143名患者)

使用open irrigated tip (OIT) 導管 (2005年12月至2016年

8月) 以及現代 (2956名患者) 使用contact force (CF) 導管 (2014年3月至2021年12月)。

結果

在 5 年、 10 年和 15 年時，不同類型 AF 的無復發率如

下：初始電燒： PAF 67.8 ％、 56.3 ％、 47.6 ％； PeAF

46.6％、35.6％、26.5％；LsAF 30.4％、18.0％、3.4

％；最終電燒： PAF 80.3 ％、 72.6 ％、 62.5 ％； PeAF

60.1％、50.2％、42.5％；LsAF 43.4％、32.0％、20.6 ％。對於 PAF 和 PeAF ， CF 電燒手術的效果優於 OIT 電燒手術 (P<.0001) ，而兩者皆優於 SBT 電燒手術 (P<.001) 。在不同電燒時期中， LsAF 的結果並未改

善。CF、OIT和SBT導管時期的最終電燒後8年成功率 如下：PAF 79.1％、71.8％、60.0％；PeAF 55.9％、 50.7 ％、 38.0 ％； LsAF 42.7 ％、 36.2 ％、 31.8 ％。最 高的 AF 復發率發生在前 2 年，之後每年的復發率為 2 ％。

Reference: Winkle RA, Mead RH, Engel G, Salcedo J, Brodt C, Barberini P, Lebsack C, Kong MH, Kalantarian S, Patrawala RA. Very long term outcomes of atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm. 2023 May;20(5):680-688.

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Electrocardiographic and electrophysiological characteristics of ventricular arrhythmias from the right bundle branch of the moderator band

背景

希氏束 - 浦金氏纖維網路涵蓋心室內心內膜表面包含

心室內之構造如乳突肌 (papillary muscle〔PM〕) 及節

制帶 (moderator band 〔 MB 〕 ) 。右支束 (RBB) 起源

於希氏束經由MB傳導至前乳突肌 (APM) 及右心室，

其後三分之一較為表淺接近心內膜表面。過去研究針

對源自左側希氏束 - 浦金氏纖維系統之心室心律不整 (VA:ventricular arrhythmia) 已有不少文獻，然而關

於起源於右側希氏束 - 浦金氏纖維系統VA 的資料仍相

當缺乏。過去雖有報導起源於 MB 或 MB-PM 間的 VA，關於RBB-MB間的不整脈了解卻甚少。

目標

本研究的目的是調查 MB-RBB VA 的心電圖和電生理 特徵。

方法

以心臟內超音波的輔助下，觀察 16 名 MB-RBB VA 患 者和5名右心室 (RV) 前乳狀肌 (APM) VA患者進行研 究分析。

結果

與RV-APM VA組相比，MB-RBB VA組在VA期間呈現 典型的左束支阻滯模式，伴有左上軸偏移和較窄的 QRS波群 (P<0.001)。此外，MB-RBB VA組在V1和V2 導程上表現出較短的 rS 間期， S 波下斜線斜率較陡且 無凹點，以及 V2 導程上較短的 r 波持續時間。所有 MB-RBB VA組的患者在VA 期間和竇性心律期間均觀 察到目標區域的 leading RBB 電位，除了 2 例 baseline 存在 RBB 阻滯的患者外。消融 leading RBB 電位有效 消除了心律失常。在 RV-APM VA 組中，在任何患者 的VA期間均無觀察到目標區域有浦金氏電位。

結論

MB-RBB VA 的 QRS 波形特徵為典型的左束支阻滯模 式，具有相對較窄的 QRS 波群、短 r 波和 rS 持續時 間，以及 V1 和 V2 導程上無凹點的 S 波下斜線。對 leading RBB 電位進行定位和消融可以有效消除 VA 。

Reference: Zhang T, Liang Z, Liu X, Ren X, Liang M, Chen L, Wang Y. Electrocardiographic and electrophysiological characteristics of ventricular arrhythmias from the right bundle branch of the moderator band. Heart Rhythm. 2023 May;20(5):668677.

Twelve-lead electrocardiogram of ventricular arrhythmias (VAs) originating from the right bundle branch (RBB) of the moderator band (MB) (MB-RBB VAs) and the right ventricular (RV) anterior papillary muscle (APM) (RV-APM VAs) in all patients. The sweep speed was 100 ms/s.

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Radiotherapy-induced malfunctions of cardiac implantable electronic devices: A meta-analysis

背景

癌症病人裝置心臟植入電子儀器 (CIED) 的個案與日 俱增。放射治療產生之游離輻射 (ionizing radiation) 可

能干擾 CIED 之正常運作也成為照顧此類患者之重要 課題。根據目前回溯性研究，約 1% 接受放射治療

(RT) 的患者裝置CIED，其中約有2-7%患者於RT的過 程中出現暫時性或永久性的功能異常。目前臨床上尚 缺乏廣泛被接受之治療指引，相關儀器製造廠商之建 議亦各異，目前針對 CIED 於 RT 過程可能造成之影響 仍存在許多爭議。本研究呈現 RT 對具有心臟植入電 子儀器 (CIEDs) 的患者，包括起搏器 (PMs) 和植入式 心律除顫器 (ICDs)，可能之帶來急性和長期風險。

目標

以系統性回顧和薈萃分析 (systematic review and metaanalysis) ，研究 RT 與患有癌症的患者中 PM/ICD 故障 之間的關聯。

方法

檢索資料庫包括 PubMed ， Cochrane library ， Web of Science 和 Embase ，直到 2022 年 4 月相關出版物。最

初收納的 550 項研究中，最終分析了 17 項回顧性觀察

性研究，包括 2454 名患者。

結果

薈萃分析顯示 RT 與 ICD 故障風險增加有關 ( 比值比 [OR] 2.75；95％置信區間[CI] 1.74–4.33)。五項研究

被納入亞組分析，涉及光子束能量，結果顯示當束能 量 ≥10 MV 時，輻射誘導的 CIED 故障更容易發生在

ICDs中 (OR 5.28；95％CI 2.14–13.03)。中子粒子RT顯

著增加CIED故障的風險 (OR 3.97；95％CI 1.70–9.26)， 特別是重置的風險 (OR 5.79；95％CI 2.37–14.12；P= .0001) 。我們未發現胸部 RT 和其他 RT 部位之間 CIED 故障風險的顯著差異 (OR 1.09；95％CI 0.63–1.88)。

結論

此薈萃分析提示 ICDs 比 PMs 更容易受到 RT 的影響。 這些不良事件，特別是重置，在癌症患者中與中子粒 子 RT 和束能量 ≥10 MV 相關。鑒於越來越多癌症患者

需要RT，以及CIEDs的植入率不斷增加，在這種情況 下需要更好的風險分級。

Reference: Xu B, Wang Y, Tse G, Chen J, Li G, Korantzopoulos P, Liu T. Radiotherapy-induced malfunctions of cardiac implantable electronic devices: A meta-analysis. Heart Rhythm. 2023 May;20(5):689-698.