Novas Tecnologias para o Tratamento Estético do Corpo e da Face
Spero J. Theodorou
Christopher T. Chia
Erez Dayan
Novas Tecnologias para o Trat amento Estético do
Corpo e da Face
Novas Tecnologias para o Trat amento Estético do Corpo e da Face
Spero J. Theodorou, MD
Clinical Assistant Professor of Surgery
Donald and Barbara Zucker School of Medicine
Hofstra/Nor thwell, Hempstead, New York;
Teaching Facult y
Aesthetic Plastic Surgery Fellowship
Manhattan Eye, Ear, and Throat Hospital;
Surgical Direc tor and Co -Founder
bodySCULPT Plastic Surgery
New York, New York, USA
Christopher T. Chia, MD
Clinical Assistant Professor of Surgery
Donald and Barbara Zucker School of Medicine
Hofstra/Nor thwell, Hempstead, New York;
Teaching Facult y
Aesthetic Plastic Surgery Fellowship
Manhattan Eye, Ear, and Throat Hospital;
Surgical Direc tor and Co -Founder
bodySCULPT Plastic Surgery
New York, New York, USA
Erez Dayan, MD
Harvard Trained Plastic Surgeon
Medical Direc tor of Avance Plastic Surgery Institute Reno/Tahoe, Nevada and Los Angeles, California, US A
353 Ilustrações
T hieme
Rio de Janeiro• St ut tgar t• New York•Delhi
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)
T388n
Theodorou, Spero J. Novas tecnologias para o tratamento estético do corpo e da face/ Spero J. Theodorou, Christopher T. Chia, Erez Dayan. – Rio de Janeiro, RJ: Thieme Revinter, 2023.
246 p.: il.; 21 x 28 cm Inclui bibliografia.
Título Original: Emerging Technologies in Face and Body Contouring
ISBN 978-65-5572-167-6
eISBN 978-65-5572-168-3
1. Cirurgia plástica. 2. Lipectomia. 3. Ablação por radiofrequência. 4. Técnicas Cosméticas. I. Chia, Christopher T. II. Dayan, Erez. III. Título. CDD: 617.9
Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422
Título original: Emerging Technologies in Face and Body Contouring
Copyright © 2021 of the original English language edition by Thieme Medical Publishers, Inc. New York City, NY, USA. Original title: Emerging Technologies in Face and Body Contouring, 1/e, by Spero J. Theodorou, Christopher T. Chia and Erez Dayan.
Copyright © 2021 da edição original em inglês da Thieme Medical Publishers, Inc. Cidade de Nova York, NY, EUA Título original: Emerging Technologies in Face and Body Contouring, 1/e, por Spero J. Theodorou, Christopher T. Chia e Erez Dayan.
ISBN 978-1-62-623667-7
© 2023 Thieme. All rights reserved.
Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso, 170 Rio de Janeiro, RJ CEP 20270-135, Brasil http://www.ThiemeRevinter.com.br
Thieme USA
http://www.thieme.com
Design de Capa: © Thieme Créditos Imagem da Capa: Female Nude silhouette @shutterstock/ Eugene Partyzan
Mulher Nude Silhueta Jovem Sexy Mulher @shutterstock/Eugene Partyzan
Impresso no Brasil por Forma Certa Gráfica Digital Ltda. 5 4 3 2 1
ISBN 978-65-5572-167-6
Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-168-3
Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação. Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.
Tradução:
Edianez Chimello (Caps. Zero, 1 a 12)
Tradutora Especializada na Área da Saúde, SP
Vilma Ribeiro de Souza Varga (Caps. 13 a 25)
Médica e Tradutora Especializada na Área da Saúde, SP
Revisão Técnica:
Antonio Juliano Trufino
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
Membro da American Society of Plastic Surgeons (ASPS)
Mestre em Medicina pela Universidade do Porto, Portugal
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL)
Residência Médica em Cirurgia Geral pela Universidade Estadual de Londrina (UEL)
Residência Médica em Cirurgia Plástica pelo Hospital Fluminense –Serviço do Prof. Ronaldo Pontes (MEC e SBCP)
Diretor da Clínica Trufino – São Paulo, SP
Cirurgião Plástico do Hospital Fluminense – Serviço do Prof. Ronaldo Pontes – Rio de Janeiro, RJ
Laís Ramalho Chaves Isobe
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
Formada em Cirurgia Plástica pelo Hospital Mater Dei – Belo Horizonte, MG
Leandro Ramalho Chaves Isobe
Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
Formado em Cirurgia Plástica pelo Hospital Mater Dei – Belo Horizonte, MG
Clínica Interplástica Londrina, PR
Nádia de Rosso Giuliani
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
Especialista em Contorno Corporal do HCFMUSP
Reconstrução de Mamas – Hospital São Camilo Oncologia
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida por nenhum meio, impresso, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização por escrito.
Para John Polley por acreditar em mim, para Nick Tabbal por sua generosa amizade e para Daniel Baker por sua orientação e apoio valiosos. Para Gerald Pitman, por me apresentar à arte da lipoaspiração e a todos os professores que contribuíram para minha formação como cirurgião plástico. Para meu pai, John, por me permitir sonhar sem dificuldades. Para minha mãe, Maria, por sua crença verdadeira em mim e ao mesmo tempo reforçando as realidades do meu dilema, e para meu irmão, Peter, por seu amor infinito e cicatrizes na minha cabeça para continuar. Para minha incrível esposa, Julie, por não desistir em meio à insanidade e ficar comigo apesar de seu melhor julgamento para fugir para as colinas. Por último, para minha filha, Mary, por me deixar de joelhos, e para meu filho, John, por dar o último golpe em quaisquer vestígios remanescentes de ego que eu carregava. Amo todos vocês, ida e volta até a lua. “Pan Metron Ariston” (Tudo com moderação) à parte.
Spero J. Theodorou
Para minha esposa, Melissa, por seu apoio inabalável durante todos esses anos, com quem iniciei esta jornada com tantas voltas e mais voltas inesperadas. Para meus filhos, Annalise e Nico, que me permitem vislumbrar, por seus olhos, a nova perspectiva de oportunidades ilimitadas, e para minha mãe, Sophie, e meu pai, Frank, que instilaram em mim a força de superar até mesmo os desafios mais assustadores. Quero agradecer também a todos os meus professores em cirurgia plástica que me equiparam com as ferramentas e habilidades para continuar, humildemente, com o privilégio de nossa especialidade com o melhor da minha capacidade.
Christopher T. Chia
Para meus pais, Shalom e Simcha Dayan, que imigraram para este país sem nada e deram tudo ao meu irmão e a mim. Obrigado por acreditarem em nós antes que nós pudéssemos acreditar em nós mesmos. Para meu irmão, Etan, por compartilhar esta jornada comigo. Para minha esposa, Tali, por ser a copiloto da minha vida e a fundação da minha família. Eu não poderia nunca ter sonhado com melhor mãe e sócia na minha vida; sem você isto não teria sido possível. Para meus filhos, Elon, Asher e Leor – vocês fazem cada dia mais excitante que o próximo. Seu amor e energia me ajudaram a conseguir recuperar as forças. Para John e Catherine Farahi, obrigada por seu amor e apoio incondicionais; eu não poderia ter pedido a vocês para serem meus melhores segundos pais. E por último, para meus coautores, Doutores Spero J. Theodorou e Christopher Chia, por seu apoio em toda a minha carreira como cirurgião plástico.
Erez Dayan
Princípios
II Contorno
Spero J. Theodorou Christopher T. Chia Erez Dayan
Alfredo Hoyos
Maurício Perez
Modo Contínuo versus Pulsado: Liberação de Energia e Conversão de Calor ............................... 106 11.1.5 Desenho e Uso de Sondas .................................... 106
com VASER (VAL)
11.1.7 Retração da Pele com VASER ................................
Perda Sanguínea e VASER
11.1.9 Viabilidade das Células após o Uso de Lipoaspiração com VASER ..................................... 109 11.1.10 Sondas e Configuração conforme cada Paciente 110 11.2 Complicações 110 11.2.1 Prevenção e Tratamento 110 12 Lipoaspiração com Água ...............................................................................................................................
Sophie Pei-Hsuan Lu Steven Hsiang-Ya Wang
12.1 Introdução .......................................................... 113
12.2 Seleção de Pacientes 113
12.2.1 Indicações
12.2.2 Contraindicações ..................................................
12.3 Técnica.................................................................
12.3.1 Dispositivo............................................................
12.3.2 Modos de Operação
12.3.3
12.3.4
Prós e Contras da WAL .......................................
12.6.2 Contras .................................................................
12.6.3 Dispositivo e Descartáveis
13 Tipos de Cânulas e Técnica para Vibrolipoaspiração..........................................................................
Briar L. Dent B. Aviva Preminger
13.4 Vantagens para o Paciente .................................
13.5 Procedimento .....................................................
Seção IV Contorno Corporal com Base em Tecnologia de acordo
Irvine
Sachin M. Shridharani
18 Lipoaspiração Assistida por Radiofrequência para Contorno do Braço ...................................... 165
Spero J. Theodorou
Christopher T. Chia Stelios C. Wilson
18.1 Pontos de Referência Anatômicos no Braço para RFAL .................................................. 165
18.2 Terra de Ninguém 166
18.3 Zona 1 e Zona 2 .................................................. 166
18.4 Coxim Adiposo do Deltoide................................ 166
18.4.1 Marcação do Coxim Adiposo do Deltoide ............. 166
19 FaceTite: Técnica do Procedimento
P. Paolo Rovatti
19.1 Casos de Pacientes 178 20 Tratamento de Ginecomastia Masculina
Alfredo Hoyos David E. Guarin
20.1 O Bonito Normal: Anatomia Peitoral Masculina e Padrões de Beleza 181
20.2 Análise das Deformidades do Tórax Masculino: Pele versus Glândula versus Gordura 182
20.3 Algoritmo para as Opções Cirúrgicas na Ginecomastia Masculina; Específico Masculino ..... 183
20.4 Papel do Enxerto de Gordura para Melhorar a Aparência Muscular e Reduzir a Cicatriz nas Opções Cirúrgicas 183
18.5 Marcação do Coxim Adiposo do Tríceps e Parâmetros de Tratamento 168
18.6 Seleção de Candidatos à RFAL no Braço 171
18.7 Aplicação de Radiofrequência ............................ 172
18.8 Conclusão ............................................................ 173
20.5 Ginecomastia VASER: Abordagem Mista VASER para Induzir Retração da Pele e Reduzir o Sangramento ...................................... 183
20.6 Acesso Aberto para Tecido de Ginecomastia: Incisão Ômega Invertida 183
20.7 Complicações, Prevenção e Tratamento ........... 184
21 Contorno Corporal de Alta Definição do Abdome 185
Alfredo Hoyos David E. Guarin
21.1 Anatomia Feminina versus Masculina: Pontos de Referência, Planos e Anatomia Superficial ........................................................... 185
21.2 Padrões de Beleza Constantes versus Flutuantes 186
21.3 Biotipos e os Resultados de sua Influência ........ 186
21.3.1 Ectomorfos ........................................................... 186
21.3.2 Endomorfos 186
21.3.3 Mesomorfos 186
21.4 Alta Definição Masculina na Área Abdominal: Procedimento e Variações de acordo com os Biotipos ............................................................... 187
21.4.1 Marcações ............................................................ 187
21.5 Espaços Negativos 187
21.5.1 Incisões 187
21.5.2 Infiltração ............................................................. 188
21.5.3 Emulsificação 188
21.5.4 Extração 188
21.6 Músculo Reto Abdominal 188
21.7 Lipoaspiração da Camada Intermediária ........... 189
21.8 Enxerto de Gordura Adjuntivo no Tronco: Onde e Quando Usá-lo 189
21.9 Complicações, Prevenção e Tratamento ........... 189
Prefácio
Quando apresentada, aproximadamente há 40 anos, a lipoaspiração foi um conceito revolucionário. Embora altamente eficaz em reduzir gordura corporal regional, seus resultados foram relativamente brutos e não tinham o controle associado à cirurgia tradicional.
Os refinamentos subsequentes usando cânulas mais finas e técnicas de anestesia local mais seguras tornaram a lipoaspiração o procedimento mais popular em cirurgia plástica estética.
Entretanto, apesar de seu sucesso e popularidade, a lipoaspiração sempre teve limitações significativas, principalmente em relação à falta de controle do envoltório de pele. O operador habilitado estará constantemente avaliando a nova relação entre o espaço morto subcutâneo criado pelo procedimento e a habilidade da pele de cobertura em se adaptar ao novo contorno. A idade do paciente, a área sendo tratada e muitos outros fatores desempenham um papel na determinação da habilidade do envelope de pele em se retrair apropriadamente. Esses parâmetros tiveram, com frequência, um papel limitante em termos de se atingir os resultados ideais.
Os pacientes de hoje têm expectativas elevadas. Eles buscam tratamentos não cirúrgicos, quando dis-
poníveis, e tendem a evitar procedimentos associados a um período de recuperação prolongado. Nos últimos anos, novos desenvolvimentos tecnológicos surgiram – usando lasers, tecnologia de ultrassom, ondas de radiofrequência e uma nova variedade de meios para dissolver células adiposas sem cirurgia. Essas modalidades expandiram radicalmente o campo do contorno corporal ao reforçar a habilidade da pele em se retrair, ao mesmo tempo em que reduzem a morbidade cirúrgica. Este livro pioneiro, editado pelos Doutores Theodorou, Chia e Dayan apresenta este novo capítulo na ciência do contorno corporal. Estou emocionado por ver Dr. Theodorou e Dr. Chia assumirem a liderança nesse novo campo. Tendo participado na formação cirúrgica deles, considero suas conquistas com entusiasmo e orgulho genuíno.
Nicolas Tabbal, MD
Clinical Associate Professor of Surgery Institute of Reconstructive Plastic Surgery New York University School of Medicine New York, New York, USA
Introdução
Os avanços tecnológicos na última década transformaram o panorama estético. Da análise do paciente ao tratamento e aos cuidados pós-operatórios – a maneira pela qual o tratamento estético é fornecido hoje é muito diferente do que era na época dos nossos predecessores. Além disso, os provedores de procedimentos estéticos estão vindo, cada vez mais, dos mais diversos cenários de treinamento, frequentemente, com escassez de treinamento em tecnologia estética. Neste livro, as técnicas estéticas mais modernas foram discutidas com diretrizes teóricas e práticas. Ele servirá como um guia para os médicos. Os colaboradores deste livro são especialistas clínicos renomados. Eles forneceram detalhes concisos, embora
abrangentes em suas áreas de especialização para o melhor uso e a segurança.
Esperamos que os leitores considerem este trabalho único como um recurso valioso para aprofundar sua compreensão da tecnologia estética emergente e ampliar seu arsenal de prática.
Spero J. Theodorou, MD
Christopher T. Chia, MD Erez Dayan, MD
Colaboradores
SHERRELL J. ASTON, MD, FACS Chairman
Department of Plastic Surgery
Manhattan Eye Ear and Throat Hospital; Professor
Department of Plastic Surgery New York University New York City, New York, USA
WILLIAM G. AUSTEN JR., MD, FACS Chief
Division of Plastic and Reconstructive Surgery and Division of Burn Surgery
Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts, USA
ANNE CHAPAS, MD Director
Union Square Laser Dermatology Instructor of Dermatology
Mount Sinai Medical Center
New York, New York, USA
CHRISTOPHER T. CHIA, MD
Clinical Assistant Professor of Surgery
Donald and Barbara Zucker School of Medicine
Hofstra/Northwell, Hempstead, New York; Teaching Faculty
Aesthetic Plastic Surgery Fellowship
Manhattan Eye, Ear, and Throat Hospital; Surgical Director and Co-Founder bodySCULPT Plastic Surgery
New York, New York, USA
JENNIFER CROIX, MD, PHD
Board Certified Dermatologist Illinois Dermatology Institute Skokie, Illinois, USA
EREZ DAYAN, MD
Harvard Trained Plastic Surgeon Medical Director of Avance Plastic Surgery Institute Reno/Tahoe, Nevada and Los Angeles, California, USA
JOHN W. DECORATO, MD, FACS
Board Certified Plastic Surgeon Medical Director
Aesthetic Pavilion Ambulatory Surgery Center Richmond, New York, USA
BRIAR L. DENT, MD
Plastic and Reconstructive Surgeon Westmed Medical Group Purchase, New York, USA
DIANE IRVINE DUNCAN, MD, FACS
Plastic Surgeon
Plastic Surgical Associates of Fort Collins Fort Collins, Colorado, USA
RACHEL L. GOLDSTEIN, DO
Plastic Surgery Fellow, PGY-6 Houston Methodist Hospital Houston, Texas, USA
DAVID E. GUARIN, MD
Plastic Surgeon Professor
Plastic Surgery Section PLASTICUV Research Group
Universidad del Valle Cali, Colombia
ALFREDO HOYOS, MD
Associate Professor
Department of Plastic Surgery
University of San Martin in Bogota Bogotá, Colombia
EVANGELOS KERAMIDAS, MD, FEBOPRAS
Director
Department of Plastic, Aesthetic, and Reconstructive Surgery
Co-Founder of Kosmesis Aesthetic Plastic Surgery Center
Central Clinic of Athens Athens, Greece
WILLIAM LAO, MD
Board Certified Plastic Surgeon Private Practice
New York, New York, USA
STEVEN M. LEVINE, MD
Clinical Assistant Professor of Plastic Surgery
Zucker School of Medicine at Hofstra University
New York, New York, USA
SOPHIE PEI-HSUAN LU, MD Director
Haute Age Aesthetic Medicine Clinic
Former Assistant Professor
Department of Dermatology and Aesthetic Medical Center
Chang Gung Memorial Hospital Taipei, Taiwan
W. JASON MARTIN, MD
Board Certified Plastic Surgeon Adjunct Professor
Department of Plastic Surgery University of Colorado Denver, Colorado, USA
ALIX O’BRIEN, PA-C NCCPA Board Certified Physician New York, New York, USA
MAURICIO PEREZ, MD
Plastic Surgeon Private Practice
Bogotá, Colombia
GERALD H. PITMAN, MD
Cosmetic, Plastic, and Reconstructive Surgery Specialist
President
Gerald H Pitman MD PC New York, New York, USA
B. AVIVA PREMINGER, MD, MPH, FACS Preminger Plastic Surgery
Department of Surgery
Columbia University
New York City, New York, USA
Colaboradores
ISABEL ROBINSON, MD
Resident
The Hansjörg Wyss Department of Plastic Surgery
NYU Grossman School of Medicine
New York, New York, USA
VILLY RODOPOULOU, MD, FEBOPRAS
Consultant Plastic Surgeon
Co-Founder of Kosmesis Aesthetic Plastic Surgery Center Department of Plastic, Aesthetic, and Reconstructive Surgery
Central Clinic of Athens Athens, Greece
P. PAOLO ROVATTI, MD
Lecturer
Agorà (School of Aesthetic Medicine)
International College of Aesthetic Medicine (ICAMP)
Founder and Director
Studio Rovatti Clinic Verona, Italy
PIERRE SAADEH, MD
Vice Chair for Education
Associate Professor
The Hansjörg Wyss Department of Plastic Surgery
NYU Grossman School of Medicine
Chief of Plastic Surgery Department of Plastic Surgery
Bellevue Hospital
New York, New York, USA
DOUGLAS SENDEROFF, MD, FACS
Board Certified Plastic Surgeon Park Avenue Aesthetic Surgery
New York, New York, USA
SACHIN M. SHRIDHARANI, MD, FACS
Board Certified Plastic Surgeon
Founder of LUXURGERY–The Confluence of Luxury and Aesthetic Surgery
New York City, New York, USA
ARIS STERODIMAS, MD, MSC, PHD, ARCS Head
Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Metropolitan General Hospital in Athens Athens, Greece
SPERO J. THEODOROU, MD
Clinical Assistant Professor of Surgery
Donald and Barbara Zucker School of Medicine
Hofstra/Northwell, Hempstead, New York; Teaching Faculty
Aesthetic Plastic Surgery Fellowship
Manhattan Eye, Ear, and Throat Hospital; Surgical Director and Co-Founder bodySCULPT Plastic Surgery
New York, New York, USA
STEVEN HSIANG-YA WANG, MD Director
Taipei Arts Plastic Clinic Taipei, Taiwan
STELIOS C. WILSON, MD
Aesthetic Surgery Fellow Department of Plastic Surgery
Manhattan Eye, Ear, and Throat Hospital
New York, New York, USA
1 Investigação por Imagens Tridimensionais para Tecnologia Emergente em
Contorno Corporal
Isabel Robinson Pierre Saadeh
Resumo
Inicialmente adotada por cirurgiões craniofaciais, a tecnologia de investigação por imagens 3D se expandiu recentemente para os campos do contorno mamário e corporal. Esses sistemas criam valor pré, intra e pós-operatório ao facilitarem a conversação mais objetiva com os pacientes sobre as expectativas pré-cirurgia, permitindo a criação de guias de corte e implantes personalizados e permitindo aos cirurgiões uma quantificação mais precisa de seus resultados com o tempo. Embora atualmente limitada por custo e exigências de treinamento técnico, essa tecnologia continua a se desenvolver e provavelmente se tornará um recurso indispensável no arsenal do cirurgião de contorno corporal.
Palavras-chave: investigação por imagens tridimensionais (3D), CADCAS, contorno corporal, cefalometria, mamometria, microangiografia óptica sensível ultra-alta.
Pontos Essenciais
Sumário dos pontos técnicos das tecnologias de investigação por imagens 3D, aplicações e pontos para consideração ( Quadro 1.1).
Quadro 1.1 Sumário dos pontos técnicos das tecnologias de investigação por imagens 3D, aplicações e pontos para consideração
Seleção de pacientes
Indicações/contraindicações: todos os contornos corporais padronizados Indicações/contraindicações se aplicam, especificidades variam conforme o(s) procedimento(s)
Técnica O paciente é fotografado (parado ou em movimento, dependendo da informação desejada), criando-se uma imagem digital. Dependendo do sistema, marcações anatômicas são automática ou manualmente identificadas. Essas marcações podem então ser manipuladas para alterar a imagem, dando uma ideia de consequências cirúrgicas em potencial. Imagens pós-operatórias podem ser obtidas e comparadas com as pré-operatórias para fornecer dados quantitativos sobre alterações volumétricas
Aplicações clínicas Antes da operação, a investigação por imagens pode ser usada para consultar o paciente sobre os resultados estéticos de procedimentos em potencial. Durante a cirurgia, essa investigação pode ser usada para criar modelos, implantes e guias de corte impressos em 3D. Após a operação, esse recurso pode ser usado para avaliar, quantitativamente, resultados e monitorar alterações com o tempo
Combinações com outras tecnologias A investigação por imagens complementa todas as manipulações de partes moles, particularmente para face e mama, pois já existe literatura relativamente extensa nessas duas áreas. Os princípios podem ser aplicados a outras áreas do corpo, mas, provavelmente, demandarão esforço manual maior por parte do usuário, pois são poucos os sistemas de análise automatizados para essas áreas
Prós ▪ Avaliação quantitativa e objetiva
▪ Identificação automática de marcas e análise de volume mais eficiente que o cálculo manual
▪ Aumento da confiança e da satisfação do paciente
Contras ▪ Custo (US$ 20.000 a US$ 60.000)
▪ Exigência de treinamento tecnológico
▪ Software atual voltado principalmente para face/mama
1.1 Introdução
A investigação por imagens em 3D é uma tecnologia emergente poderosa no campo do contorno corporal. O contorno corporal trata, inerentemente, das alterações e relações tridimensionais e, ainda assim, o planejamento pré-operatório e a avaliação pós-operatória têm, historicamente, confiado em representações bidimensionais. Com o advento da investigação por imagens em 3D, a análise volumétrica pode ser realizada e visualizada com uma precisão que as fotos em 2D são incapazes de superar. Isso permite aos cirurgiões fornecerem aos pacientes melhor compreensão de seus prováveis resultados cirúrgicos e assegurar a compreensão mútua sobre os objetivos cirúrgicos. Essa investigação também fornece um meio quantitativo de avaliar, com o tempo, resultados e alterações baseados em volume, para refinar mais ainda a técnica e otimizar os resultados cirúrgicos. Desenvolvimentos tecnológicos de investigação por imagens 3D recentes estão avançando na compreensão da microvasculatura1 e permitindo aos cirurgiões e pacientes apreciarem vários resultados estéticos por meio de simulações virtuais em tempo real.2 A investigação por imagens em 3D revoluciona a maneira pela qual os cirurgiões conseguem visualizar dados do paciente e tem grande potencial para aplicações tanto clínicas quanto de pesquisa.
1.2 História da Investigação por Imagens 3D na Cirurgia Plástica
A história da investigação por imagens 3D começa com a estereofotogrametria, ou a prática de estimar coordenadas tridimensionais na superfície de um objeto usando fotografias do objeto obtidas de diferentes posições. A técnica permite a compreensão mais matizada das relações tridimensionais e volumétricas que a fotografia bidimensional tradicional. Originalmente, Mannsbach sugeriu aplicar a estereofotogrametria aos campos da medicina e da odontologia em 1922, e em 1939 Zeller publicou, pela primeira vez, um mapa de contorno da face de um homem usando uma estereocâmera.3 Entretanto, somente em 1944 a estereofotogrametria foi aplicada em um ambiente clínico com Thalmann usando a técnica para diagnosticar uma doença ortodôntica.3
Desde então, muitas variações da técnica foram desenvolvidas, mais notadamente os sistemas computadorizados que melhoram significativamente a velocidade e a profundidade da análise. Tais avanços incluem rastreamento de fluxo, que incorpora tempo em três análises tridimensionais para dar ao usuário a habilidade de rastrear alterações de partes moles imediatamente durante o movimento ou longitudinalmente após a cirurgia. Uma dessas interações é o rastreamento de manchas em 3D, no qual se aplica inicialmente maquiagem branca na face do paciente ou em outras superfícies de interesse. A maquiagem negra é então pontilhada sobre a branca, criando a aparência manchada que um computador pode detectar. Em um quadro craniofacial, o paciente faz várias expressões faciais que deslocam as manchas enquanto o computador rastreia e analisa essas alterações, produzindo um relatório sobre a expressividade facial desse paciente. Desenvolvimentos tecnológicos mais recentes, tais como o software de rastreamento óptico Di4D (Glasgow, Escócia) são capazes de rastrear um movimento facial pela criação digital de uma malha sobre a face do paciente e rastrear as alterações para ela com o tempo, evitando assim a necessidade de aplicação de maquiagem. Um dos mais recentes desenvolvimentos no campo da investigação clínica tridimensional por imagens é a microangiografia óptica sensível ultra-alta (UHS-OMAG), com a qual o monitoramento Doppler dos movimentos das hemácias é capaz de produzir mapas 3D da microvasculatura capilar na pele após 5 segundos de varredura.1
O que se segue será uma revisão de aplicações clínicas atuais de desenvolvimentos tecnológicos em investigação tridimensional por imagens, como o rastreamento de fluxo óptico e a UHS-OMAG, à prática de contorno corporal. Aplicações à cirurgia facial e de mama serão enfatizadas, pois a maior parte da pesquisa existente em tecnologia de inves-
1.3 Benefício Pré-Operatório da Investigação por Imagens 3D
tigação por imagens 3D vem dessas subespecialidades. Entretanto, muitos dos princípios discutidos se aplicam, igualmente, à maioria dos procedimentos de contorno corporal.
1.3 Benefício Pré-Operatório da Investigação por Imagens 3D
Já no início de 1978, leituras cefalométricas computadorizadas foram descritas por Malmgren et al., como um meio de quantificar a aparência de estruturas ósseas na cabeça.4 Em 1987 Guyuron expandiu o conceito de cefalometria em análise de partes moles, descrevendo padrões quantitativos para medir o nariz e ajudar no planejamento da rinoplastia.5 A cefalometria clássica envolve a obtenção de leituras de marcos anatômicos e, em seguida, traçá-los à mão em papel de acetato para avaliar a harmonia facial e dentária. O planejamento cefalométrico tem sido usado no diagnóstico e no planejamento de tratamento de uma ampla faixa de doenças craniofaciais. O advento da tecnologia cefalométrica digital aumentou substancialmente a velocidade com a qual essas medições podem ser processadas e o nível de detalhes volumétricos que podem ser abordados.6 Com um sistema de análise cefalométrica digital computadorizada (CADCAS) a imagem em 3D do paciente é capturada por meio da estereofotogrametria. Então, o software identifica automaticamente os marcos faciais e calcula volumes e distâncias relevantes. As medições cefalométricas computadorizadas demonstraram, repetidamente, produzir resultados que se correlacionam fortemente com valores derivados manualmente.6,7 Um desafio na cirurgia estética de mama é a falta de bancos de dados normativos em relação à prática craniofacial. Tradicionalmente, o planejamento dessa cirurgia e a avaliação dos resultados se basearam na discussão qualitativa entre o cirurgião e o paciente. Isso leva ao desenvolvimento de programas de assistência digital, os quais são quantitativos, inerentes e difíceis. Apesar de tudo, esforços têm sido feitos para padronizar a avaliação da cirurgia de mama com a ajuda da investigação por imagens tridimensionais. Para tanto, Karp et al. descrevem o princípio emergente da mamometria como ferramenta para planejamento e avaliação de cirurgia de mama por meio da análise volumétrica tridimensional.2 Como ocorre com a cefalometria, a mamometria envolve o uso de sistemas de investigação por imagens 3D para fotografar o paciente e então identificar marcos essenciais na representação 3D resultante. Diferentemente da cirurgia craniofacial, que tem sistemas CADCAS que podem identificar marcos importantes automaticamente, o desenvolvimento de sistemas de investigação de mama por imagens tridimensionais é relativamente novo e, portanto, a interpretação automática da imagem está ainda em sua infância. Portanto, para programas de investigação de mamas por imagem, o cirurgião deve ou afinar os marcos mamários identificados pelo software ou identificar manualmente os marcos essenciais dos quais o software deriva volumes relevantes. Karp et al. sugerem incluir volume total de mama, distribuição volumétrica e projeção de mama entre as medidas de volume obtidas.2 Estudos complementares validaram a investigação por imagens 3D da mama e mostram precisão de medições de volume pelo software em amostras de mastectomia dentro de 2% do volume medido, precisão de alteração em volume de mama e após o aumento, assim como precisão de medições automatizadas de até 91%.8,9,10,11 Uma vez capturadas as imagens e rotulados os marcos, as imagens 3D tanto craniofaciais quanto de mama fornecem benefício significativo ao cirurgião para o planejamento pré-operatório. As imagens obtidas e rotuladas digitalmente têm a vantagem de facilitar a manipulação e as imagens 3D fornecem informações importantes nas relações de volume e espaço que as fotografias-padrão em 2D não podem atingir. Isso fornece ao cirurgião estimativas visuais realistas dos resultados estéticos que seriam obtidos pela troca de valores volumétricos diferentes durante a cirurgia. Isso não só ajuda o cirurgião no planejamento pré-operatório, como é uma ferramenta altamente valiosa durante a consulta do paciente para a orientação e a conversão para a cirurgia. Com a ajuda da investigação por
imagens 3D, o cirurgião pode demonstrar os resultados estéticos diferentes possíveis e fornecer ao paciente a compreensão mais precisa e personalizada de quais opções estão disponíveis para ele. Durante a consulta de rinoplastia, o cirurgião pode usar um CADCAS para manipular virtualmente o ângulo nasolabial, o ângulo nasofrontal, a ponta do nariz e a corcunda dorsal do paciente para demonstrar o efeito de cada procedimento.12 Da mesma forma, o software pode demonstrar os efeitos 3D da cirurgia de aumento de mama, dependendo do tamanho e do formato do implante. Tal planejamento ajuda a verificar a compreensão do paciente, manejar as expectativas do paciente e permite um conjunto mais quantitativo de metas para a cirurgia.
1.4 Benefício Intraoperatório da Investigação por Imagens 3D
Em complementação à consulta do paciente, a investigação por imagens 3D pode ser útil ao cirurgião durante a cirurgia, ao ajudar na criação de guias de corte e implantes selecionados pessoalmente para o paciente. Na cirurgia craniofacial, as radiografias laterais e as varreduras de TC podem ser convertidas em imagens digitais 3D ou em modelos impressos em 3D do crânio de um paciente. Cirurgias simuladas podem então ser realizadas usando essas imagens e modelos 3D, dando ao cirurgião a compreensão mais precisa das especificidades da anatomia do paciente e o grau para o qual os tecidos devem ser manipulados para atingir o resultado desejado. Guias de corte e gabaritos de fixação personalizados podem ser projetados com base nessas cirurgias simuladas e então impressos em 3D de acordo com as medições peculiares de cada paciente. Quando aplicado à genioplastia esse sistema levou a resultados pós-operatórios que atingiram bem de perto os planos pré-operatórios e nível muito alto de satisfação do paciente em geral.13 A investigação por imagens tridimensionais fornece benefícios intraoperatórios similares à cirurgia de mama. Para a redução de mama, a análise mamométrica pré-operatória pode fornecer ao cirurgião uma meta quantitativa para peso de ressecção por mama, o que pode ajudar a garantir o equilíbrio, particularmente em casos de assimetria pré-operatória significativa entre as mamas. Junto com as representações virtuais em 3D de anatomia de superfície, existem hoje sistemas de investigação por imagens que conseguem mapear, em três dimensões, leitos capilares subjacentes, uma ferramenta poderosa em cirurgia de partes moles. A microangiografia óptica sensível ultra-alta oferece benefícios pré e intraoperatórios substanciais por meio de sua habilidade de, rápida e precisamente, mapear a microvasculatura facial, produzindo imagens tridimensionais de leitos capilares para facilitar a pesquisa em alterações vasculares e cicatrização de ferimentos. Em uma aplicação, a UHS-OMAG foi usada para demonstrar que a morbidade dos procedimentos de rejuvenescimento facial à base de ácido hialurônico pode ser causada pela injeção negligente do preenchedor nos capilares na face.14 A habilidade dessa tecnologia de produzir representações 3D precisas de microanatomia permite a modelagem de uma faixa ampla de situações cirúrgicas e continuará a fornecer informações importantes para reduzir a morbidade e melhorar a técnica cirúrgica.
1.5 Benefício Pós-Operatório da Investigação por Imagens 3D
Além dos benefícios pré e intraoperatórios, a tecnologia de investigação por imagens 3D tem um valor imenso como ferramenta para a avaliação quantitativa pós-operatória. Isso é especialmente verdade no caso da cirurgia craniofacial, para a qual existem extensas coleções de dados normativos. Essa tecnologia permite aos cirurgiões a quantificação mais rápida da alteração cefalométrica pós-cirúrgica e a comparação dos resultados com
o plano pré-operatório, assim como com os dados normativos. A espectrofotogrametria de rastreamento de manchas em 3D foi aplicada dessa maneira para medir, objetivamente, os efeitos do tratamento com toxina botulina tipo A para rugas, com mapas de calor gerados digitalmente e demonstrando a alteração em mobilidade pela face de pré para pós-operatória.15 Da mesma forma, a análise da imagem 3D foi usada para criar o primeiro objetivo, a demonstração quantitativa da eficácia no longo prazo do ácido hialurônico no rejuvenescimento da cavidade lacrimal.16 Embora não exista um banco de dados mamométrico normativo e comparável para comparação de resultados, a investigação por imagens 3D realmente oferece aos cirurgiões de mama a habilidade de avaliar quantitativamente a alteração volumétrica atingida durante a cirurgia. Tal avaliação é crítica para continuar a desenvolver uma literatura baseada em evidência, com a qual se possa julgar a eficácia de técnicas e materiais cirúrgicos. Com o uso da investigação por imagens 3D pré e pós-operação, Karp et al. demonstraram que a projeção de 28 mamas após a colocação de implante foi 20,9% menor que a projeção informada pelo fabricante.17 Além de quantificar imediatamente os resultados pós-cirúrgicos, a investigação por imagens tridimensionais permite a avaliação, no longo prazo, das consequências cirúrgicas. Em um estudo de pacientes submetidas à mamoplastia de redução, a investigação por imagens 3D demonstrou o processo de desenvolvimento de pseudoptose no primeiro ano pós-operatório, assim como a resolução desse quadro no segundo ano.18 Dessa forma, esse tipo de investigação é capaz de registrar quantitativamente as alterações volumétricas pós-operatórias no longo prazo. O conhecimento dessas alterações pode ajudar em futuras consultas cirúrgicas e no planejamento, ao fornecer aos médicos uma estimativa de alterações mais definida, que tem a probabilidade de ocorrer após a cirurgia.
1.6 Limitações
Embora a nova tecnologia de investigação por imagens tridimensionais represente um grande potencial para reforçar o planejamento cirúrgico e a avaliação dos resultados, ela não é substituta do olho cirúrgico treinado. Procedimentos estéticos têm um nível inerente de subjetividade, e as contribuições quantitativas de investigação por imagens 3D e os sistemas de análise complementam, mas não substituem o julgamento qualitativo do cirurgião. Além disso, sistemas de investigação por imagens 3D podem ser proibitivamente dispendiosos, com as câmeras em 3D custando, em geral, entre US$ 20.000 e US$ 60.000.2 Alternativas mais baratas incluem modelos manuais, com base em iPad, que podem variar entre US$ 1.000 e US$ 10.000.12 Sistemas de análise que dependem de identificação manual de marcos, incluindo todos os sistemas existentes de investigação de mamas por imagens, exigem que o operador seja treinado no uso do software. A facilidade de uso percebida depende do sistema escolhido e da familiaridade do operador com a manipulação de imagens digitais.
1.7 Conclusão
A investigação por imagens 3D é uma ferramenta nova e poderosa com aplicações tanto em pesquisa como na clínica. Seu valor continuará a ser demonstrado em cenários pré, intra e pós-operatórios, à medida que seu uso se torne cada vez mais comum. Com esse tipo de imagens e análise, as práticas de contorno corporal podem reforçar a experiência do paciente e contribuir para o avanço do campo.
Referências Bibliográficas
[1] An L, Qin J, Wang RK. Ultrahigh sensitive optical microangiography for in vivo imaging of microcirculations within human skin tissue beds. Opt Express 2010;18(8):8220–8228
[2] Tepper OM, Unger JG, Small KH, et al. Mammometrics: the standardization of aesthetic and reconstructive breast surgery. Plast Reconstr Surg 2010;125(1):393–400
[3] Burke PH, Beard FH. Stereophotogrammetry of the face. A preliminary investigation into the accuracy of a simplified system evolved for contour mapping by photography. Am J Orthod 1967;53(10):769–782
[4] Bergin R, Hallenberg J, Malmgren O. Computerized cephalometrics. Acta Odontol Scand 1978;36(6):349–357
[5] Guyuron B. Precision rhinoplasty. Part I: The role of life-size photographs and soft-tissue cephalometric analysis. Plast Reconstr Surg 1988;81(4):489–499
[6] Chen SK, Chen YJ, Yao CCJ, Chang HF. Enhanced speed and precision of measurement in a computer-assisted digital cephalometric analysis system. Angle Orthod 2004;74(4):501–507
[7] Heike CL, Cunningham ML, Hing AV, Stuhaug E, Starr JR. Picture perfect? Reliability of craniofacial anthropometry using three-dimensional digital stereophotogrammetry. Plast Reconstr Surg 2009;124(4):1261–1272
[8] Losken A, Seify H, Denson DD, Paredes AA Jr, Carlson GW. Validating three-dimensional imaging of the breast. Ann Plast Surg 2005;54(5):471–476, discussion 477–478
[9] Mailey B, Freel A, Wong R, Pointer DT, Khoobehi K. Clinical accuracy and reproducibility of Portrait 3D Surgical Simulation Platform in breast augmentation. Aesthet Surg J 2013;33(1):84–92
[10] Creasman CN, Mordaunt D, Liolios T, Chiu C, Gabriel A, Maxwell GP. Four-dimensional breast imaging, part I: introduction of a technology-driven, evidence-based approach to breast augmentation planning. Aesthet Surg J 2011;31(8):914–924
[11] Roostaeian J, Adams WP Jr. Three-dimensional imaging for breast augmentation: is this technology providing accurate simulations? Aesthet Surg J 2014;34(6):857–875
[12] Weissler JM, Stern CS, Schreiber JE, Amirlak B, Tepper OM. The evolution of photography and three-dimensional imaging in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2017;139(3):761–769
[13] Qiao J, Fu X, Gui L, et al. Computer image-guided template for horizontal advancement genioplasty. J Craniofac Surg 2016;27(8):2004–2008
[14] Chang SH, Yousefi S, Qin J, et al. External compression versus intravascular injection: a mechanistic animal model of filler-induced ischemia. Ophthal Plast Reconstr Surg 2016;32(4):261–266
[15] Wilson AJ, Chin BC, Hsu VM, Mirzabeigi MN, Percec I. Digital image correlation: a novel dynamic threedimensional imaging technique for precise quantification of the dynamic rhytid and botulinum toxin type a efficacy. Plast Reconstr Surg 2015;135(5):869e–876e
[16] Donath AS, Glasgold RA, Meier J, Glasgold MJ. Quantitative evaluation of volume augmentation in the tear trough with a hyaluronic acid-based filler: a three-dimensional analysis. Plast Reconstr Surg 2010;125(5):1515–1522
[17] Tepper OM, Small KH, Unger JG, et al. 3D analysis of breast augmentation defines operative changes and their relationship to implant dimensions. Ann Plast Surg 2009;62(5):570–575
[18] Choi M, Unger J, Small K, et al. Defining the kinetics of breast pseudoptosis after reduction mammaplasty. Ann Plast Surg 2009;62(5):518–522