Fisioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço

Fisioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço

Laura Rezende

Juliana Lenzi

Telma Ribeiro Rodrigues

Fisioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço

Laura Rezende

Fisioterapeuta

Mestre e Doutora pela Univer sidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Pós-Doutora pela Univer sidade Estadual Paulista (Unesp)

Especialista em Fisioterapia na Saúde da Mulher pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher (ABR AFISM/COFFITO) e em Fisioterapia em Oncologia pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Oncologia (ABFO/COFFITO)

Docente e Pró-Reitora de Pós- Graduação e Pesquisa do Centro Univer sitário das Faculdades Associadas de Ensino (UNIFAE)

Presidente da ABFO–Gestão : 2025-2029

Autora dos li vros: " ", " Eletrotermofototerapia em Oncologia Manual de Condutas e Práticas Fisioterapêuticas no Câncer de Mama da ABFO Fotobiomodulação com " e " Laser e LED em Uroginecologia e Proctologia"

Juliana Lenzi

Mestra e Doutoranda pela Univer sidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Título de Especialista em Oncologia pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Oncologia (ABFO/COFFITO)

Título de Especialista em Saúde da Mulher pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher (ABR AFISM/COFFITO)

Pós- Graduada de Fisioterapia Dermatofuncional pela Faculdade de Ciências de Wenceslau Braz (FACISBR A)

Pós- Graduada em Bioquímica e Fisiologia do Exercício

Docente no Curso de Fisioterapia UniFAJ

Autora dos li vros: "" e " Eletrotermofototerapia em OncologiaFotobiomodulação com Laser e LED em Uroginecologia e Proctologia"

Telma Ribeiro Rodrigues

Fisioterapeuta Especialista em Oncologia pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Oncologia (ABFO/COFFITO)

Coordenadora do Serviço de Fisioterapia Ambulatorial no A.C. Camargo Cancer Center (São Paulo/SP)

Preceptora da Residência Multiprofissional em Fisioterapia em Oncologia

Pós- Graduada em Insuficiência Respiratória e Cardiovascular em UTI: Monitorização e Tratamento

Fisioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço

Juliana Lenzi

Telma Ribeiro Rodrigues

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)

R467f

Rezende, Laura Fisioterapia no câncer de cabeça e pescoço/Laura Rezende, Juliana Lenzi, Telma Ribeiro Rodrigues. – 1. ed. – Rio de Janeiro, RJ: Thieme Revinter Publicações, 2026. il. color.; 16 × 23 cm

Inclui bibliografia.

ISBN 978-65-5572-396-0

eISBN 978-65-5572-397-7

1. Fisioterapia. 2. Oncologia. 3. Otorrinolaringologia. I. Lenzi, Juliana. II. Rodrigues, Telma Ribeiro. III. Título.

CDD: 615.8

Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422

Contato com as autoras: Laura Rezende laurafrezende@gmail.com

Juliana Lenzi julenzi97@gmail.com

Telma Ribeiro Rodrigues telmaribeirorodrigues@gmail.com

© 2026 Thieme. All rights reserved.

Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso, 170 Rio de Janeiro, RJ CEP 20270-135, Brasil http://www.thieme.com.br

Thieme USA http://www.thieme.com

Design de Capa: © Thieme Créditos Imagem da Capa: Imagem gerada por IA utilizando Gemini – Google

Impresso no Brasil por Meta Brasil 5 4 3 2 1

ISBN 978-65-5572-396-0

Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-397-7

Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação. Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.

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AGRADECIMENTOS

Este livro nasceu da união entre ciência, amor e dor. Mais do que um compilado técnico sobre a reabilitação fisioterapêutica em câncer de cabeça e pescoço, ele é, para mim, uma história de amor.

Sou fisioterapeuta há mais de duas décadas, dedicada à reabilitação de pacientes oncológicos. Ao longo desses anos, vi de perto o sofrimento, a resiliência e a importância do cuidado humanizado. Mas nada me preparou para a experiência de reabilitar o meu próprio marido, diagnosticado com câncer de amígdala.

Viver esse processo do outro lado, como esposa e cuidadora, foi uma das experiências mais duras e transformadoras da minha vida. Misturaram-se a técnica e o afeto, a rotina profissional e o medo mais íntimo. Cada manobra, cada conduta, foi acompanhada por um amor profundo e por uma esperança silenciosa de que a Fisioterapia pudesse, de alguma forma, aliviar sua dor e, felizmente, aliviou.

Moro no interior e, diante da escassez de especialistas na área, assumi, com todo o cuidado ético e profissional possível, a reabilitação dele. E, mesmo conhecendo a literatura, os protocolos e a prática clínica, pude sentir na pele, o que é vivenciar esse cuidado do lado de dentro. Foi exaustivo, doloroso. Mas também foi transformador. A Fisioterapia não curou a doença, mas trouxe dignidade, manteve funções importantes, reduziu o sofrimento e, sobretudo, devolveu qualidade de vida em meio ao caos.

Agradeço profundamente a duas amigas queridas, Juliana e Telma, que seguraram as minhas mãos e aceitaram o convite para embarcar comigo neste projeto, contribuindo com carinho e competência para a construção deste livro. Dividir esse processo com vocês foi um alento.

Agradeço aos meus pacientes, que, ao longo dos anos, me ensinaram mais do que qualquer livro. Cada história vivida com eles foi parte fundamental do que escrevo hoje. E, sobretudo, agradeço ao Ricardo, por confiar em mim também como sua fisioterapeuta. Por escrever um prefácio tão emocionante, e por me ensinar, com sua coragem, o verdadeiro significado da palavra “resiliência”.

Que este livro possa inspirar outros profissionais e, sobretudo, oferecer esperança e acolhimento a pacientes e famílias que enfrentam essa jornada tão desafiadora. Que a Fisioterapia em Oncologia continue a se fortalecer, ganhando o reconhecimento que merece, ampliando seus horizontes e, acima de tudo, transformando vidas com dignidade, cuidado e ciência.

Laura Rezende

Inicio meus agradecimentos honrando o Autor da vida, que todos os dias me concede uma nova oportunidade ao acordar. Ao Senhor Deus toda a Glória:

“Rendei graças ao Senhor, porque ele é bom, porque sua misericórdia dura para sempre” (Salmos 136:1)

À minha família, que sempre me incentivou a perseverar, obrigada pelo apoio, amor e compreensão constantes.

Às estimadas Laura Rezende e Juliana Lenzi, agradeço a oportunidade, confiança e parceria neste projeto.

A todas as pessoas que, de alguma forma, contribuíram para a minha jornada, professores, colegas, alunos e profissionais da saúde, minha sincera gratidão.

Por fim, manifesto meu agradecimento a todos os pacientes com câncer de cabeça e pescoço e a seus familiares, pela confiança e colaboração, que contribuíram de maneira significativa para a minha trajetória profissional.

Telma Ribeiro Rodrigues

ÀLaura, pela dedicação, empenho e companheirismo em cada etapa deste caminho. Sua força e seu compromisso foram essenciais para que este sonho se tornasse realidade.

Este livro é também fruto da sua entrega.

Com gratidão e carinho, dedico a você.

Juliana Lenzi

PREFÁCIO

Ao longo de 23 anos como médico mastologista, dedicando-me ao cuidado de pacientes com câncer de mama, aprendi que tratar a doença é apenas uma parte do desafio. Desde o início da minha carreira, a preocupação com a qualidade de vida dessas mulheres, durante e após o tratamento, sempre me acompanhou. Atuo intensamente nessa área, operando entre 100 e 150 pacientes com câncer de mama por ano, o que me proporciona uma visão muito concreta das demandas físicas, emocionais e sociais que essas mulheres enfrentam. Com o tempo, a incidência do câncer aumentou, mas também houve uma queda na mortalidade. Esse avanço, naturalmente, trouxe à tona uma nova prioridade: preservar o bem-estar físico e emocional dos pacientes diante dos efeitos adversos dos tratamentos. Essa preocupação, felizmente, também tem sido acompanhada pelo crescente número de publicações científicas que discutem o tema.

No entanto, foi por meio de uma vivência pessoal que essa visão ganhou um novo significado mais profundo, mais visceral. Convivo há mais de duas décadas com a minha esposa, fisioterapeuta especialista em oncologia, Laura, uma das autoras deste livro, com quem compartilho minha vida e ideais há mais de 20 anos. Apesar da convivência com sua atuação profissional, confesso que só compreendi a real magnitude da reabilitação oncológica quando me tornei paciente.

Fui surpreendido por um diagnóstico de carcinoma de amígdala HPV-positivo, já com metástase em linfonodos cervicais aos 49 anos. Submeti-me a uma amigdalectomia com margens cirúrgicas e a uma linfadenectomia cervical radical. As cirurgias foram desafiadoras, mas graças à Fisioterapia Oncológica, conduzida com excelência e carinho por minha esposa, em apenas oito dias voltei ao trabalho, e com apenas 30 dias, para minha própria surpresa, já estava praticando atividade física, inclusive com o membro superior do lado operado.

Quando comecei a me sentir mais próximo da minha condição prévia, veio o novo desafio: a radioterapia. E, com ela, eventos adversos que superaram em intensidade os da própria cirurgia. Mais uma vez, a fisioterapia foi meu alicerce. Ela não apenas mitigou os impactos físicos, mas também me fortaleceu emocionalmente. Consegui seguir com minha rotina, e principalmente, mantive minha dignidade durante todo o processo.

Durante as sessões de radioterapia, presenciei o sofrimento de outros pacientes que não tinham acesso ao acompanhamento fisioterapêutico. A diferença entre as nossas trajetórias era visível, dolorosa. Tentei ajudar como pude, compartilhando o que aprendi na prática, mas também compreendi o quanto ainda é escasso o número de fisioterapeutas especializados disponíveis nos centros oncológicos.

É verdade que a empatia exige colocar-se no lugar do outro, mas nenhuma teoria sobre empatia se compara à vivência real da dor, da angústia, da vulnerabilidade. Eu estive lá. Vivi tudo isso. E, a partir dessa experiência, passei a olhar minhas pacientes com ainda mais sensibilidade. Suas queixas agora têm uma ressonância muito mais profunda em mim. Por isso, enxergo este livro como uma contribuição inestimável não apenas para a formação de fisioterapeutas, mas também como leitura essencial para médicos. Muitas vezes, por desconhecimento, acabamos subestimando o que os pacientes enfrentam durante e após o tratamento oncológico. É urgente que a reabilitação caminhe ao lado da evolução dos tratamentos médicos. Conseguimos, sim, reduzir a mortalidade, mas o preço que os pacientes ainda pagam é alto demais. E é justamente aí que entra a atuação fundamental do fisioterapeuta oncológico: embasada, técnica, humana, capaz de aliviar o sofrimento e restaurar a qualidade de vida.

Agradeço, de coração, à Laura, uma das autoras desta obra, por ter sido o pilar que me sustentou física e emocionalmente, e de ter tido esta maravilhosa atitude de escrever este livro para aumentar e melhorar a qualidade da assistência da Fisioterapia em Oncologia. Sem ela, talvez eu não estivesse aqui exercendo minhas atividades habituais com plenitude, nem escrevendo este prefácio com tanta verdade e gratidão.

Ricardo Laier Franco Médico Mastologista Paciente de câncer de Cabeça e Pescoço

COLABORADORES

ANTONIO CASSIO ASSIS PELLIZZON

Médico com Residência Médica em Radioterapia

Mestre e Doutor pela Universidade de São Paulo (USP)

Pós-Doutor em Oncologia pela Fundação António Prudente, SP

Atua como Consultor para a Agência Internacional de Energia Atômica (IAEA) em Especial na Área de Radioterapia Minimamente Invasiva e Braqueterapia

Membro do Scietific Board do Targit Collaborative Group e Head da Divisao de Radioterapia do AC Camargo Cancer Center

CARLA ELAINE LAURIENZO DA CUNHA ANDRADE

Fisioterapeuta

Doutora em Bases Gerais da Cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp)

Mestre em Ciências (Área de Concentração: Oncologia) pelo Hospital AC Camargo Cancer Center

Especialista em Fisioterapia Oncológica pelo Hospital AC Camargo Cancer Center

Especialista em Insuficiência Respiratória e Cardiovascular em UTI: Monitorização e Tratamento pelo Hospital AC Camargo Cancer Center

Coordenadora do Departamento de Fisioterapia do Hospital de Câncer de Barretos (Hospital de Amor)

Coordenadora Adjunta do Programa de Residência de Fisioterapia na Atenção ao Câncer do Hospital de Câncer de Barretos (Hospital de Amor)

MÁRCIA TARGINO

Fisioterapeuta da Instituto Nacional de Câncer (INCA), graduada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Especialista em Fisioterapia em Oncologia pelo COFFITO

Mestre e Doutora em Ciências pela UFRJ

Docente e Preceptora da Residência Multiprofissional em Oncologia do Instituto Nacional do Câncer (INCA)

MARCOS VINICIUS DOS SANTOS CORRÊA

Fisioterapeuta

Especialista em Fisioterapia Oncológica do Instituto Nacional do Câncer (INCA/COFFITO)

Coordenador Adjunto do Programa de Residência Multiprofissional em UTI Oncológica

Fisioterapeuta Responsável Técnico da UTI do Hospital de Câncer de Barretos (Hospital de Amor)

Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva pelo Centro Universitário

Serra dos Órgãos (UNIFESO)

MAYARA GONÇALVES

Graduação em Fisioterapia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP)

Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia Oncológica e Hospitalar pela Fundação Antonio

Prudente A.C. Camargo Cancer Center

Mestrado pela Faculdade de Medicina da USP

Título de Especialista de Fisioterapia em Oncologia pelo Coffito

Trabalha atualmente em Fisioterapia Oncológica e vascular em um núcleo de reabilitação da Prevent Senior e na clínica FisioOnco. Membra da Câmara Técnica de Fisioterapia

Oncológica do Crefito-3

VANESSA FONSECA VILAS BOAS

Fisioterapeuta Graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG)

Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp – Escola Paulista de Medicina e em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica pelo IOT-HC-FMUSP

Mestre em Ciências pelo ICB-USP, com foco em Plasticidade Muscular, e doutora em Ciências da Atividade Física Adaptada pela FEF-UNICAMP

Docente do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino de São João da Boa Vista (UNIFAE)

Fisioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço

FISIOTERAPIA NA DISFUNÇÃO DO OMBRO NO CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO

telma ribeiro rodrigues ▪ Laura rezende

Acirurgia constitui o tratamento de escolha para uma parcela significativa dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, especialmente nos casos em que a doença é localizada e ressecável. Procedimentos cirúrgicos como a ressecção tumoral com linfadenectomia cervical têm como objetivo a remoção completa do tumor primário e de possíveis metástases regionais, promovendo controle locorregional da doença e aumentando as chances de cura.1 Existem diferentes tipos de abordagem e, a depender do tipo de dissecção e em função disso, haverá maior ou menor ocorrência de dor e disfunção do ombro.2

A disfunção do ombro no pós-operatório de cirurgia por câncer de cabeça e pescoço é caracterizada por um conjunto de alterações musculoesqueléticas e neuromotoras resultantes, principalmente, da lesão direta ou indireta do nervo espinhal acessório (nervo craniano XI) durante a linfadenectomia cervical, cuja lesão resulta em prejuízo funcional significativo do músculo trapézio, principal estabilizador da escápula.3

Os linfonodos cervicais são organizados anatomicamente em sete níveis (I a VII), de acordo com sua localização em relação a estruturas musculares e vasculares do pescoço, sendo essa classificação fundamental para o planejamento cirúrgico e para a avaliação fisioterapêutica no contexto oncológico (Fig. 1-1).4,5 O nível I compreende os linfonodos submentonianos e submandibulares, situados acima do osso hioide e entre os ventres anterior do músculo digástrico. Os níveis II a IV dispõem-se ao longo da cadeia jugular interna, sendo o nível II localizado da base do crânio até o osso hioide, o III entre o hioide e a cartilagem cricoide, e o IV, da cricoide até a clavícula. Destaque deve ser dado ao nível IIb, que corresponde à porção posterossuperior do nível II da cadeia linfonodal jugular interna e está localizado posteriormente ao nervo espinhal acessório. A dissecção desse nível implica maior risco de lesão do nervo acessório, uma vez que esse atravessa o triângulo posterior do pescoço superficialmente a essa região.4

O nível V linfonodal, localizado no triângulo posterior do pescoço, é considerado o principal segmento de risco para lesão do nervo espinhal acessório durante a ressecção linfonodal do pescoço. Este nervo, responsável pela inervação motora do músculo trapézio, atravessa superficialmente essa região.4,5 O nível VI, denominado compartimento central, está entre as cartilagens tireoide e cricoide e inclui linfonodos pré-laríngeos, pré-traqueais e paratraqueais. Já o nível VII estende-se para o mediastino superior, abaixo da incisura esternal.1,5-7 Durante todo o século passado, cirurgiões aprimoraram seus conhecimentos e as técnicas cirúrgicas, na busca por melhores desfechos estéticos e funcionais, sem comprometer os resultados oncológicos.8 A partir do final da última década, novas vias de acesso e tecnologias, como robô, também têm sido utilizadas para a linfadenectomia cervical.9

Mandíbula

Esternocleidomastóideo

Clavícula

Processo mastoide

Ner vo acessório espinhal (ner vo craniano)

Trapézio a b

Fig. 1-1. (a, b) trajeto do nervo espinhal acessório em relação aos níveis linfonodais cervicais.

Entretanto, mesmo em cirurgias menos invasivas, que procuram preservar o nervo, a incidência de disfunção permanece significativa, variando entre 20% e 60% dos casos.1,4 A prevalência da lesão do nervo espinhal acessório varia de acordo com o procedimento, atingindo uma taxa de 94,8% na linfadenectomia cervical radical, 33% na linfadenectomia radical modificada e 27,9% na linfadenectomia seletiva.10

A disfunção típica do ombro no pós-operatório de câncer de cabeça e pescoço manifesta-se por dor, fraqueza, limitação da abdução do ombro e discinesia escapular, impactando negativamente a função e a qualidade de vida dos sobreviventes. Mesmo após cirurgias com preservação anatômica do nervo espinhal acessório, pode ocorrer neuropraxia ou neurotmese devido à tração, manipulação ou esqueletonização durante a dissecção, resultando em comprometimento funcional persistente.5,6 Complicações, como hemorragia, posicionamento inadequado do dreno, infecção, formação de fibrose e cicatrizes, também podem cursar com desfechos como neuropraxia ou axoniotmese.11 A magnitude da limitação funcional agrava-se nos casos de dissecção radical, nos quais o nervo é sacrificado, levando a déficits motores duradouros e redução significativa na amplitude de movimento do ombro.4

Essas alterações descritas são conhecidas como síndrome do ombro, que representa um conjunto de manifestações clínicas decorrentes da disfunção musculoesquelética instalada após a linfadenectomia cervical. Caracteriza-se por dor persistente, limitação da amplitude de movimento, discinesia escapular, fraqueza muscular e perda funcional do membro superior do lado operado. A síndrome reflete o impacto direto da inervação comprometida, das alterações biomecânicas e da sobrecarga compensatória de músculos secundários, com repercussões importantes sobre a realização de atividades da vida diária, independência funcional e qualidade de vida.1,3,4,6

A integridade biomecânica do ombro depende da ação coordenada dos músculos escapulotorácicos, em especial do trapézio (porções superior, média e inferior) e do serrátil anterior, que estabilizam e movimentam a escápula sobre a parede torácica durante os movimentos do membro superior. A lesão direta ou indireta do nervo espinhal acessório

do

no câncer de c Abeç A e Pescoço

resulta em paresia ou paralisia do trapézio, músculo motor primário da rotação superior e elevação escapular.1,4

Para um trabalho eficiente dos músculos com ação sobre o úmero, é necessário o posicionamento adequado da escápula e a função do ombro normal. Isto é conferido pela estabilização proporcionada pelos músculos estabilizadores da escápula.12

A fraqueza ou paralisia do trapézio leva à rotação inferior e protrusão da escápula, queda do ombro e limitação da abdução ativa acima de 90°, além de comprometer a elevação do braço e movimentos de alcance horizontal e vertical. A perda da função escapular acarreta instabilidade do complexo do ombro, favorecendo compensações por músculos secundários e sobrecarga biomecânica da articulação glenoumeral. Alterações estruturais do músculo trapézio, mesmo nos casos com preservação anatômica do nervo, também repercutem negativamente na função e podem ser observadas atrofia e perda da capacidade contrátil muscular.6 Funcionalmente, essas alterações se traduzem em dor persistente, restrição nas atividades da vida diária e redução da qualidade de vida dos pacientes no pós-operatório de câncer de cabeça e pescoço.1,4

A disfunção do músculo trapézio compromete a elevação do ombro e a abdução do braço acima de 90°, devido à rotação inferior da escápula causada pela ação desequilibrada de músculos antagonistas, como o elevador da escápula e o romboide maior. O resultado é uma sobrecarga biomecânica compensatória nesses músculos sinérgicos, associada à instabilidade escapular, dor miofascial e redução da força funcional do ombro.3,6 Além disso, pode ocorrer aumento da rigidez dos músculos trapézio e do esternocleidomastóideo, com redução de sua espessura muscular, indicando alterações estruturais que afetam a capacidade contrátil e a modulação tônica postural desses músculos.6 Essas alterações biomecânicas perpetuam um ciclo de discinesia escapular, instabilidade funcional e limitação na execução das atividades motoras complexas do membro superior, exigindo avaliação cinemática detalhada e intervenção fisioterapêutica direcionada (Fig. 1-2).1

A gravidade da lesão do nervo periférico será determinante para o tempo de recuperação, e, nos casos de neuropraxia, espera-se um período de recuperação de até 3 meses. Já, nas axoniotmeses, o prognóstico dependerá do tipo de perda axonal, se limitada, intermediária ou severa, e a recuperação deverá ocorrer entre 2 e 18 meses. Por fim, nos casos de neurotmese com descontinuidade completa do nervo, não há recuperação espontânea, sendo necessário intervenção cirúrgica.13

A dor secundária a disfunção do ombro é explicada pela interrelação dos diversos mecanismos neuromusculares e biomecânicos. O comprometimento da função do músculo trapézio causa instabilidade e discinesia escapular, o que gera sobrecarga nos músculos compensatórios, como o elevador da escápula e romboides, predispondo ao desenvolvimento de síndrome miofascial e hiperatividade muscular assimétrica.1,6 A discinesia escapular impede a rotação superior e a elevação adequadas da escápula, reduzindo o espaço subacromial durante a elevação do braço, provocando um impacto funcional dos tecidos moles (como o tendão do supraespinhal, bursa subacromial e cabeça longa do bíceps) contra o arco coracoacromial durante o movimento do ombro, pela disfunção no controle motor e da biomecânica escapulotorácica. Esse desbalanço entre os estabilizadores escapulares altera a cinemática do ombro, levando a alteração funcional da articulação glenoumeral com tração persistente nas estruturas cervicais e torácicas superiores, provocando a dor. A dor pode ainda ser agravada por restrições das fáscias, fibrose e alterações inflamatórias residuais no trajeto do nervo ou nos músculos adjacentes.4 O consequente aumento da rigidez muscular e redução da espessura do trapézio comprometem a modulação tônica e a resposta à sobrecarga funcional, o que contribui para a cronificação da dor.6

Fig. 1-2. Paciente submetido à linfadenectomia cervical total à esquerda. observa-se proeminente assimetria entre as escápulas, com descida, protrusão e basculamento medial da escápula esquerda, configurando discinesia escapular compatível com hipotrofia do músculo trapézio.

A dor no ombro pode estar presente independentemente do tipo de cirurgia e consequentemente com repercussão nas atividades de vida diária;14 entretanto, é mais prevalente na linfadenectomia cervical radical em que não há preservação do nervo espinhal acessório (10 a 100%), seguido do modificado (0 a 100%) e do seletivo (9 a 25%).2 Sabe-se que 70% dos pacientes irão experimentar dor no ombro em algum momento.14

A dor miofascial é uma manifestação clínica frequente nestes pacientes, resultado da sobrecarga crônica e compensatória de músculos escapulotorácicos, como o elevador da escápula, romboides e porções não comprometidas do trapézio, que assumem demanda funcional excessiva diante da paresia ou paralisia do trapézio.3,6 Essa sobrecarga leva ao desenvolvimento de pontos-gatilho miofasciais, que são regiões hiperirritáveis e sensíveis dentro das bandas tensas musculares, responsáveis por dor local e referida, limitação de movimento e disfunção motora. Clinicamente, os pacientes relatam dor em queimação, peso ou rigidez persistente no ombro e região cervical, frequentemente exacerbada por movimento ativo ou palpação do trapézio.6

A cronificação da dor na disfunção do ombro após linfadenectomia cervical ocorre por uma combinação de fatores periféricos, biomecânicos e centrais que, quando não abordados precocemente, perpetuam o quadro doloroso e funcional, uma vez que a dor está relacionada à persistência de fatores biomecânicos desfavoráveis, lesão neuromuscular não resolvida e alterações neurofisiológicas de sensibilização central. As consequências da lesão no nervo espinhal acessório podem ser observadas na Figura 1-3.

Músculo trapézio comprometido

Lesão do ner vo espinhal acessório

Instabilidade escapular e sobrecarga muscular compensatória

Dor miofascial

Padrões disfuncionais de movimento

Mantidos por

Evitar o movimento

Medo de dor

Imobilização prolongada

Manutenção do q uadr o

Sensibilização central

Aumento da excitabilidade dos neurônios da medula espinal

Amplificação da percepção dolorosa a estímulos normais

Alterações musculares

Rigidez aumentada e perda de espessura do trapézio e esternocleidomastóideo Dor persistente e comprometimento funcional

Ausência de intervenção fisioterapêutica precoce: Cronificação do quadro

Limitação prolongada da funcionalidade do membro superior

Fig. 1-3. consequências da lesão do nervo espinhal acessório. (Fonte: elaborada pelas autoras.)

É fundamental considerar que frequentemente associada à cirurgia está a radioterapia, tratamento que tem papel significativo na intensificação e perpetuação da disfunção do ombro, uma vez que exerce efeito adicional sobre os tecidos moles cervicais e escapulotorácicos, contribuindo para o agravamento da disfunção do ombro. Pode ser realizada também independentemente da cirurgia, mas a radiação compromete estruturas musculares, nervosas e fasciais adjacentes, induzindo alterações como fibrose, atrofia muscular, inflamação crônica e perda de elasticidade dos tecidos.4 A exposição dos músculos trapézio, esternocleidomastóideo e demais estabilizadores escapulares à radiação pode levar a rigidez progressiva e limitação da amplitude de movimento, mesmo na ausência de lesão direta ao nervo acessório espinal. Além disso, a radioterapia cervical pode afetar o plexo braquial, desencadeando sintomas neuropáticos, como parestesias e dor irradiada no ombro e membro superior.1 Essa combinação de efeitos fibrosantes e neurotóxicos compromete a função do ombro de forma insidiosa, muitas vezes manifestando-se semanas

ou meses após o término do tratamento, e está associada a piores escores de qualidade de vida e maior risco de dor crônica.4,6

A radioterapia exerce efeitos deletérios diretos e indiretos sobre o tecido muscular esquelético, particularmente nos músculos cervicais e escapulotorácicos expostos ao campo de radiação. A radiação ionizante induz alterações microvasculares, inflamatórias e fibrogênicas que comprometem a integridade estrutural e funcional da musculatura envolvida. No nível histológico, observa-se dano ao endotélio capilar, hipóxia tissular, inflamação persistente e ativação de miofibroblastos, resultando na deposição progressiva de colágeno e formação de tecido fibrótico nos feixes musculares.4 Esse processo leva à redução de elasticidade com consequente rigidez aumentada do músculo, mesmo na ausência de uso excessivo ou lesão mecânica. Além disso, a radiação promove atrofia muscular, possivelmente relacionada com a redução da síntese proteica, apoptose de fibras musculares e desorganização miofibrilar. É comum o aumento significativo da rigidez e redução da espessura muscular no trapézio irradiado, comprometendo sua função estabilizadora da escápula.6

A radioterapia pode causar efeitos neurotóxicos diretos e indiretos sobre os nervos periféricos, incluindo o nervo espinhal acessório, o plexo cervical e o plexo braquial. Embora a radiação não provoque secção neural, como na cirurgia, ela pode induzir uma condição conhecida como neuropatia por radiação, caracterizada por um processo progressivo e insidioso de desmielinização, isquemia e fibrose perineural. O dano ocorre principalmente por meio da lesão microvascular, levando à hipóxia crônica do nervo, formação de tecido fibroso ao redor das fibras e consequente comprometimento da condução nervosa.4 Clinicamente, essa condição pode se manifestar por dor neuropática, parestesias cervicais ou no ombro, e perda sensório-motora, que pode evoluir para fraqueza progressiva e atrofia muscular tardia.1 A radiação também potencializa os efeitos da lesão cirúrgica ao prolongar a inflamação local e retardar a regeneração neural, dificultando a recuperação funcional do nervo acessório e perpetuando a disfunção do ombro.4,6 A dor pode surgir semanas ou meses após o término da radioterapia e sobrepor-se à dor miofascial ou mecânica já presente pela disfunção do ombro. A presença de dor está associada a pior prognóstico funcional.1 A disfunção do ombro compromete o desempenho biomecânico escapuloumeral e tem repercussões funcionais significativas e duradouras. O trapézio, especialmente sua porção superior, é essencial para a rotação superior e elevação da escápula, movimentos fundamentais para a abdução e flexão do ombro. Quando sua função está prejudicada, há perda do controle escapular dinâmico.6 Essas alterações restringem tarefas cotidianas, como pentear os cabelos, escovar os dentes, alcançar utensílios em armários altos, pendurar roupas no varal ou manusear objetos em prateleiras acima da cabeça.3 Atividades que requerem apoio do braço em extensão ou elevação prolongada, como lavar vidros, carregar sacolas, empurrar carrinhos ou dirigir com os braços elevados no volante, tornam-se dolorosas ou inviáveis. Movimentos que exigem força isométrica sustentada, como segurar uma criança no colo, sustentar um livro para leitura ou manter um tablet ou celular à altura dos olhos, são comprometidos pela fraqueza e fadiga precoce. A discinesia escapular e o desbalanço muscular também podem dificultar tarefas de precisão manual, como escrever, digitar, cozinhar ou costurar, especialmente quando realizadas com o braço dominante.1 Em pacientes em idade ativa, essas limitações reduzem significativamente a capacidade de retornar ao trabalho, principalmente em profissões que envolvem esforço físico ou movimentos repetitivos dos membros superiores.1,4

Diante das significativas repercussões funcionais, biomecânicas e psicossociais da disfunção do ombro, a fisioterapia assume um papel central na reabilitação. A intervenção

inicial e precoce tem por objetivo a recuperação dos movimentos do ombro, diminuição da intensidade da dor e promoção do retorno às atividades cotidianas e de trabalho.11 Para um manejo eficaz, é preciso conhecer as estruturas que compõem a cintura escapular e todo complexo do ombro; portanto, uma avaliação criteriosa e estruturada servirá como guia para validar e, se necessário, reprogramar o protocolo de tratamento.

AVALIAÇÃO

As informações obtidas durante a anamnese e a avaliação fisioterapêutica inicial devem ser coletadas de forma clara, estruturada e abrangente, contemplando não apenas os aspectos físicos e funcionais, mas também o contexto ocupacional, social e emocional do paciente. É fundamental investigar as atividades de lazer e esportivas previamente praticadas, a natureza das demandas laborais, bem como as expectativas, metas pessoais e preocupações relacionadas com a reabilitação. Essa abordagem holística permite ao fisioterapeuta estabelecer objetivos terapêuticos realistas de curto e longo prazo, que estejam alinhados ao prognóstico funcional e às prioridades individuais do paciente, favorecendo o engajamento no processo e otimizando os resultados da intervenção, conforme descrito no Quadro 1-1.

Um instrumento que pode ser utilizado para avaliar a funcionalidade do membro superior é o DASH,15 apresentado nos Quadros 1-2 e 1-3.

Quadro 1-1. Ficha de avaliação de ombro

Data __/__/__

Identificação nome idade estado civil Profissão naturalidade Procedência

Dados clínicos diagnóstico tratamento cirurgia tipo de esvaziamento data

Quimioterapia componentes ciclos radioterapia Frações Período

Peso Altura comorbidades medicamentos em uso

Hábitos de vida

Atividade física ( ) < 150 min ( ) 150 a 300 min ( ) não realiza

tabagista ( ) sim ( )não ex-tabagista ( ) sim ( ) não

etilista ( ) sim ( ) não

Queixa principal

Exame físico dor ( ) sim ( ) não

sensibilidade

cicatriz

Força muscular do trapézio

goniometria do ombro

Exame físico goniometria cervical

inspeção

Palpação

Objetivo

Recursos

Proposta de tratamento

Localização

Hipoestesia ( ) Hiperestesia ( ) sem alteração ( )

Hipertrófica ( ) normotrófica ( ) Aderência ( )

Fibras superiores d e grau:

Fibras médias d e grau:

Fibras inferiores d e grau:

movimento direito esquerdo

Flexão

extensão

Abdução

rotação externa rotação interna

movimento direito esquerdo rotação

inclinação

Flexão extensão

Aspecto da pele

Postura

Posição da cabeça

Posição do ombro

simetria e alinhamento escapular

esternocleidomastóideo trapézio

conseguiu

Quadro 1-2. d A s H (disfunções do braço, ombro e mão) Não houve dificuldade Houve

1. Abrir um vidro novo ou com a tampa muito

6. c olocar algo em uma prateleira acima de sua cabeça

7. Fazer tarefas domésticas pesadas (por exemplo: lavar paredes, lavar o chão)

12. c arregar um objeto pesado (mais de

17. Atividades recreativas que exigem pouco esforço (por exemplo: jogar cartas, tricotar)

Quadro 1-2. (Cont.) d A s H (disfunções do braço, ombro e mão)

Não houve dificuldade

18. Atividades recreativas que exigem força ou impacto nos braços, ombros ou mãos (por exemplo: jogar vôlei, martelar).

19. Atividades recreativas nas quais você move seu braço livremente (como pescar, jogar peteca)

20. t ransportar-se de um lugar a outro (ir de um lugar a outro)

21. Atividades sexuais

22. n a semana passada, em que ponto o seu problema com braço, ombro ou mão afetaram suas atividades normais com família, amigos, vizinhos ou colegas?

23. d urante a semana passada, o seu trabalho ou atividades diárias normais foram limitadas devido ao seu problema com braço, ombro ou mão?

Meça a gravidade dos seguintes sintomas na semana passada:

24. d or no braço, ombro ou mão

25. d or no braço, ombro ou mão quando você fazia atividades específicas

26. d esconforto na pele (alfinetadas) no braço, ombro ou mão

27. Fraqueza no braço, ombro ou mão

dificuldade

28. d ificuldade em mover braço, ombro ou mão

29. d urante a semana passada, qual a dificuldade você teve para dormir por causa da dor no seu braço, ombro ou mão?

Não concordo nem discordo

totalmente

30. e u me sinto menos capaz, menos confiante e menos útil por causa do meu problema com braço, ombro ou mão

* escores dos sintom A s e dis FU nção do Quick d A s H = [(soma das respostas/n) –1] × 25, quando o n é o número completo de respostas.

* o escore do Quick d A s H não pode ser calculado se houver mais de um item não válido.

Quadro 1-3. dA sH – módulo opcional

As questões que se seguem são a respeito do impacto causado no braço, no ombro ou na mão quando você toca instrumento musical, pratica esportes ou ambos. se você toca mais de um instrumento, pratica mais de um esporte ou ambos, por favor, responda com relação ao que é mais importante para você. Por favor, indique o esporte ou instrumento que é mais importante para você: _______________

□ Eu não toco instrumentos ou pratico esportes (você pode pular esta parte).

Por favor, circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana passada.

1. Uso de sua técnica habitual para tocar instrumento ou praticar esporte?

2. tocar o instrumento ou praticar o esporte por causa de dor no braço, ombro ou mão?

3. tocar seu instrumento ou praticar o esporte tão bem quanto você gostaria?

4. Usar a mesma quantidade de tempo tocando seu instrumento ou praticando esporte?

As questões seguintes são sobre o impacto do seu problema no braço, ombro ou mão em sua habilidade de trabalhar (incluindo tarefas domésticas, se este é seu trabalho). Por favor, indique qual é seu trabalho:_________________. □ Eu não trabalho (você pode pular esta parte).

Por favor circule o número que melhor descreve sua habilidade física na semana passada.

1. Uso de sua técnica habitual para seu trabalho?

2. Fazer seu trabalho usual por causa de dor em seu braço, ombro ou mão?

3. Fazer seu trabalho tão bem quanto você gostaria?

4. Usar a mesma quantidade de tempo fazendo seu trabalho?

*escores dos módulos opcionais: somar os valores de cada resposta; dividir por 4 (número de itens); subtrair 1; multiplicar por 25.

*o escore do módulo opcional não pode ser calculado se houver mais de 1 item não válido.

PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

Inicialmente, como prioridade, são instituídas intervenções precoces para manter a mobilidade do pescoço e do ombro, a força dos músculos da cintura escapular e do ombro, manejando as repercussões do tratamento. Exercícios de fácil execução devem ser ensinados aos pacientes, para realização em domicílio.7 A educação do paciente e o cuidado contínuo devem ser um pilar do programa de reabilitação, a fim de garantir a adesão e os resultados esperados. A postura e a posição para evitar que a escápula fique alada durante a execução do exercício devem ser observadas, corrigidas e adaptadas, como realizar a elevação do membro superior no plano da escápula, nas posições de decúbito dorsal e semissentada, garantindo maior estabilidade.11

No pós-operatório imediato de linfadenectomia cervical, os exercícios fisioterapêuticos devem ser iniciados o mais precocemente possível, com foco na prevenção de rigidez articular, manutenção da mobilidade funcional e ativação neuromuscular. Inicialmente, devem ser prescritos exercícios de amplitude de movimento (ADM) para o ombro e região cervical. Ênfase pode ser dada aos movimentos de abdução, flexão e circundução do ombro, acompanhados de rotação e inclinação lateral, respeitando o limiar de dor e o limite do paciente.1,3 Neste momento, estão indicados exercícios escapulares, como elevação e retração da escápula, para estimular precocemente a ativação do trapézio e evitar o desenvolvimento de discinesia.6 Em paralelo, devem ser iniciadas técnicas de respiração diafragmática e expansão torácica, visando minimizar restrições torácicas e prevenir hipomobilidade respiratória. São recomendados alongamentos leves para a cadeia anterior (peitoral maior, esternocleidomastóideo) e cuidados com a postura, evitando posturas antálgicas e inclinação cervical compensatória.1,4 Frente às alterações estéticas e funcionais do pescoço, a terapia manual faz parte do manejo destas disfunções já na fase inicial juntamente com os exercícios. Considerando que a dor miofascial é um sintoma comum nos pacientes de câncer de cabeça e pescoço, que afeta os músculos do ombro e do pescoço, causando impacto negativo no bem-estar emocional desses pacientes,16 outro aspecto a ser observado é que cicatrizes, fibrose e aderências, também contribuem com a lesão do nervo espinhal acessório, com consequente disfunção do ombro e dor.11 Especificamente as cicatrizes no pescoço, provenientes da linfadenectomia cervical, também resultam em morbidade, principalmente, na indicação de tratamento adjuvante, tanto em termos de coloração da pele, textura, limitação dos movimentos da pele, além de perda de volume e contorno do pescoço.17

A terapia manual é uma intervenção de natureza técnica, mas também constitui um processo terapêutico dinâmico e multifacetado, promovendo diferentes tipos de comunicação entre o terapeuta e o paciente. A mão do terapeuta é capaz de estimular os tecidos e, ao mesmo tempo, perceber as respostas do corpo, ajustando os estímulos de forma contínua usando um sistema sensório-motor bem desenvolvido.18 As manobras são realizadas com uma pressão suave, lenta e prolongada, para que a liberação miofascial trate as restrições na fáscia.19 A terapia manual é capaz de promover alívio da dor nos tecidos moles após um trauma, pois, além de modular o processo de cicatrização por estímulos mecânicos, contribui para a melhora dos movimentos, da propriocepção e das propriedades mecânicas do músculo, como rigidez e espessura. Intervenções, como liberação miofascial das regiões suboccipital, lateral do pescoço e dos músculos peitoral e trapézio, bem como mobilização escapular, devem ser cuidadosamente adaptadas no pós-operatório de cirurgias de cabeça e pescoço, a fim de preservar as cicatrizes e áreas sensibilizadas. Quando aplicadas de maneira segura e associadas à fisioterapia convencional, essas técnicas têm demonstrado resultados positivos na melhora da funcionalidade do ombro e do pescoço, na redução da rigidez muscular e na promoção da qualidade de vida dos pacientes (Fig. 1-4).6

Após a fase inicial de recuperação, o programa de fisioterapia deve evoluir para incluir exercícios resistidos progressivos, com o objetivo de restaurar força, resistência muscular e controle escapulotorácico. Os exercícios com carga devem ser cuidadosamente selecionados, iniciando com resistência mínima (peso corporal, bastões, faixas elásticas de baixa tensão ou halteres leves) e progredindo de forma gradual. A ênfase deve ser na reeducação do movimento escapular e fortalecimento específico do trapézio (em suas três porções), serrátil anterior, romboide maior e menor, bem como deltoide e estabilizadores do manguito rotador.

O uso da carga no processo de reabilitação não se restringe à restauração da força muscular, mas constitui um estímulo terapêutico essencial para reorganização neuromuscular, recuperação do controle motor e reintegração funcional. A introdução de sobrecarga progressiva promove adaptações metabólicas, estruturais e neurais que favorecem a reversão da atrofia por desuso, a melhoria da eficiência sináptica e a reativação seletiva de músculos cronicamente inibidos, como o trapézio e o serrátil anterior. A carga deve inicialmente ter caráter facilitador, com foco em recrutar as cadeias musculares escapulotorácicas sem gerar compensações ou sobrecarga articular. À medida que o paciente desenvolve controle e tolerância, a carga pode ser progressivamente aumentada de forma quantitativa e qualitativa.3,5

A Figura 1-5 apresenta sugestões de exercícios.

Nem todos os pacientes conseguem iniciar prontamente os exercícios ativos de reabilitação do ombro, especialmente nas fases iniciais do pós-operatório. A dor, a fraqueza muscular significativa, particularmente do trapézio e do deltoide, e a inibição neuromuscular decorrente da lesão do nervo espinhal acessório podem limitar a contração voluntária eficaz, dificultando a execução de movimentos funcionais básicos. Nesse cenário, a estimulação elétrica neuromuscular surge como uma ferramenta terapêutica valiosa para facilitar a ativação muscular e apoiar o início do movimento. Ao induzir contrações musculares de forma não voluntária, a corrente excitomotora pode auxiliar na prevenção da atrofia, na reorganização dos padrões motores e na retomada da função escapulotorácica, servindo como ponte entre a fase passiva e os exercícios ativos mais intensos. Seu uso precoce, de forma isolada ou associada ao movimento ativo assistido, pode representar um recurso facilitador essencial para promover engajamento funcional em pacientes com limitação motora significativa.20,21 A Figura 1-6 apresenta uma sugestão de colocação dos eletrodos. A dor musculoesquelética do ombro, comum após linfadenectomia cervical no tratamento do câncer de cabeça e pescoço, pode ser beneficiada pelo uso dos agentes eletrofísicos, especialmente a terapia por ondas de choque extracorpórea (TOC) e a fotobiomodulação (FBM). A TOC atua por mecanismos mecânicos e neuromoduladores, promovendo liberação de endorfinas, aumento do metabolismo local e reorganização tecidual, o que contribui para a redução da dor e melhora da amplitude de movimento. A FBM, tanto de baixa quanto de alta intensidade, apresenta efeitos de modulação da dor e do processo inflamatórios, favorecendo o reparo tecidual e o alívio da dor de origem miofascial. A escolha do recurso deve considerar o estágio de reabilitação, o tipo de dor predominante e a resposta individual do paciente, sempre em associação com o exercício terapêutico para maximizar os resultados funcionais.22,23

Fig. 1-6. sugestão de colocação dos eletrodos para estimular a contração muscular.

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Os principais desafios clínicos e as estratégias fisioterapêuticas para a recuperação funcional do paciente.

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