SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS FALLA TERAPÉUTICA-ERROR DE MEDICACIÓN. 1.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE: NOMBRE O INICIALES DEL PACIENTE:
N° NOTIFICACIÓN:
EDAD:
SEXO:
PESO (Kg)
F M
2. INFORMACIÓN SOBRE SOSPECHA DE: DESCRIPCIÓN DE LA RAM, FT, EM:
FECHA INICIO
(Enlistar las por separado)
3.
RAM FECHA FIN
TALLA (cm)
FT
ETNIA
N° HISTORIA CLÍNICA
EM
HISTORIA CLÍNICA RELEVANTE DEL PACIENTE:
Enfermedades,
diagnóstico,
alergias, embarazo, cirugía previa, datos del laboratorio, etc.)
MEDICAMENTO (S) SOSPECHOSO (S):
NOMBRE GENÉRICO
NOMBRE COMERCIAL
LOTE
REGISTRO SANITARIO
FORMA FARMACÉUTICA
FECHA INICIO
FECHA FIN
DOSIS
FRECUENCIA
RESULTADO DEL EVENTO ADVERSO ¿El evento adverso desapareció al suspender el Recuperado/resuelto
MOTIVO DE PRESCRIPCIÓN
SEVERIDAD
medicamento? SÍ
VÍA ADM.
Muerte NO
DESC
Recuperando/resolviendo
Requirió hospitalización
¿El evento adverso desapareció al reducir la dosis del medicamento?
Recuperado/resuelto con secuela
SÍ
No recuperado/no resuelto
NO
DESC
Fatal
SÍ
Desconocido
DESC
Anomalía congénita Amenaza a la vida Discapacidad
¿El evento adverso reapareció al administrar de nuevo el medicamento? NO
Hospitalización prolongada
N/A Otra condición médica importante Cuál………………………………………………...
4. TRATAMIENTO: PACIENTE RECIBIÓ TRATAMIENTO PARA TRATAR EL EVENTO:
SI
NO
DESCONOCE
Describa:
5. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES O UTILIZADOS: NOMBRE GENÉRICO
6.
NOMBRE COMERCIAL
LOTE
REGISTRO SANITARIO
FORMA FARMACÉUTICA
FECHA INICIO
FECHA FIN
DOSIS
FRECUENCIA
VÍA ADM.
MOTIVO DE PRESCRIPCIÓN
INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR:
NOMBRE O INICIALES DEL NOTIFICADOR:
PROVINCIA:
FECHA DE REPORTE:
PROFESIÓN:
LUGAR DE TRABAJO:
TELÉFONO:
DIRECCIÓN:
E-MAIL:
TIPO DE REPORTE: INICIAL
SERVICIO MÉDICO:
SEGUIMIENTO
ORIGEN REPORTE: AMBULATORIO
HOSPITALARIO