AΦΙΕΡΩΜΑ | ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ
ΩΝΆΣΕΙΟ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΌ ΚΈΝΤΡΟ
Εισαγωγή στην Ψυχοκοινωνική Καρδιολογία Η εκτίμηση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων κινδύνου στη σύγχρονη αντιμετώπιση του καρδιαγγειακού ασθενoύς!
Γράφει ο ΘΑΝΑΣΗΣ ΔΡΙΤΣΑΣ, MD, FESC, καρδιολόγος, αναπληρωτής διευθυντής, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, συνθέτης και συγγραφέας.
ΜΕΤΑΞΎ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΏΝ που πάσχουν από καρδιαγγειακή νόσο, η κατάθλιψη και το άγχος συνδέονται με μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, συχνές εισαγωγές σε νοσοκομείο και θανάτους ανεξάρτητα από την παρουσία κλασικών παραγόντων κινδύνου (βλ. αυξημένη χοληστερόλη, διαβήτης, υπέρταση, κάπνισμα). Διάγνωση κατάθλιψης γίνεται σε 15-20% του πληθυσμού των καρδιαγγειακών ασθενών και επίσης η συχνότητα καταθλιπτικού τύπου συμπτωμάτων είναι αρκετά υψηλότερη από το ανω-
96 | ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2024
τέρω ποσοστό. Η εμφάνιση κατάθλιψης έχει ιδιαίτερη προγνωστική σημασία μετά από το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ). Δεν φαίνεται να υπάρχει αξιόλογη διαφορά στην κλινική πορεία μεταξύ όσων είχαν διαγνωστεί με κατάθλιψη πριν από ΟΕΜ σε σχέση με όσους εμφάνισαν κατάθλιψη μετά από ΟΕΜ, και αυτό δείχνει ότι και οι δύο τύποι κατάθλιψης είναι εξίσου σημαντικοί. Το άγχος έχει διερευνηθεί αρκετά λιγότερο σε σχέση με την κατάθλιψη, αλλά σχετικά πρόσφατες μετα-αναλύσεις κλινικών μελετών σε καρδιαγγειακούς ασθενείς δείχνουν μια επίπτωση περίπου 16% της αγχώδους διαταραχής στην καρδιαγγειακή νόσο (Lichtman JH, Tully PJ). Η παρουσία θετικού συναισθήματος (αισιόδοξη σκέψη, positive thinking) φαίνεται ότι βελτιώνει την πρόγνωση του καρδιαγγειακού ασθενούς. Μια σημαντική μετα-ανάλυση όλων των κλινικών μελετών έδειξε ότι η παρουσία αισιόδοξης σκέψης μειώνει και το ρυθμό νέων εισαγωγών σε νοσοκομείο και τη θνητότητα. Το μετρούμενο stress με την ευρεία έννοια περιλαμβάνει το βιωμένο ψυχοσωματικό stress, το μετατραυματικό stress και τη χαμηλή κοινωνική υποστήριξη. Ανεξάρτητα από την πηγή προέλευσης του stress, αρκετές κλινικές μελέτες δείχνουν ότι το αυξημένο stress συνδέεται με αύξηση της συχνότητας των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της θνητότητας (DuBois CM και Barth J). Το stress θα μπορούσε να ορισθεί σαν μία εμπειρία όπου οι απαιτήσεις για την αντιμετώπιση μιας ξαφνικής κατάστασης ξεπερνούν τις δυνατότητές μας και έτσι ο οργανισμός οδηγείται σε κατάσταση υπερδιέγερσης. Η φυσιολογική απάντηση στο stress έχει περιγραφεί αρχικά από τον Cannon (1939) με βάση τις φυσιολογικές αντανακλαστικές αντιδράσεις των ζώων, όταν αιφνίδια απειλείται η ζωή τους, και ονομάσθηκε αντίδραση πολέμα ή φύγε (fight or flight response). Η φυσιολογική αυτή προσαρμοστική αντίδραση έχει χαθεί στις σύγχρονες κοινωνίες και η αντίληψη του stress συνδέεται με γνωστικές διαδικασίες που οδηγούν σε διαφορετική απάντηση ανάλογη με τον τύπο της προσωπικότητας, αλλά και το περιβάλλον. Η οξεία αντίδραση στο stress γενικά οδηγεί σε ταχεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης, του
ρυθμού της αναπνοής και της καρδιακής συχνότητας, που απλά εκφράζει την ταχεία αύξηση των επιπέδων ορμονών του stress (nor-epinephrine, cortisol, ACTH), των οποίων η έκκριση ελέγχεται από τον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση. Όλες αυτές οι φυσιολογικές παράμετροι αποκαθίστανται συνήθως πολύ γρήγορα μετά την αποδρομή του στρεσογόνου ερεθίσματος (Krantz DS). Όμως, όταν το stress εμφανίζεται σε χρόνια βάση, φαίνεται ότι το άτομο που υπόκειται σε χρόνια διέγερση του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση εμφανίζει τάση αρτηριακής υπέρτασης που οφείλεται στα υψηλά επίπεδα ορμονών stress (κατεχολαμινών) στο αίμα. Παράλληλα, στο χρόνιο stress παρατηρείται αύξηση των επιπέδων ομοκυστεΐνης και της δραστηριότητας των αιμοπεταλίων, γεγονότα που οδηγούν σε αυξημένη θρομβογένεια και προδιαθέτουν στην εκδήλωση καρδιαγγειακών επεισοδίων (Stoney CΜ). Μια περισσότερο προσεκτική μελέτη των επιστημονικών εργασιών σε ζώα και ανθρώπους έδειξε ότι υπάρχει διαφορά στην αντίδραση στο stress μεταξύ των δύο φύλων. Φαίνεται ότι η πλειοψηφία των μελετών στις οποίες μελετήθηκε η αντίδραση fight-flight response αφορούσε το ανδρικό φύλο. Ο Taylor και οι συνεργάτες του (Taylor SE) έδειξαν ότι οι γυναίκες αντιδρούν στο stress με την ανάπτυξη προστατευτικών και στοργικών εκδηλώσεων (tend-and-befriend response) που στοχεύουν στην προστασία του ατόμου, αλλά και τη διατήρηση των κοινωνικών σχέσεων που διευκολύνουν την εκτόνωση του stress. Παράγοντες ψυχοκοινωνικού κινδύνου, όπως η κατάθλιψη, το στρες και η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, όχι μόνο επηρεάζουν την κλινική έκβαση, αλλά επηρεάζουν επίσης τη συμμόρφωση του ασθενούς, τους
τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου και την ποιότητα ζωής. Για παράδειγμα, η μελέτη INTERHEART (Study of Risk Factors for First Myocardial Infarction σε 52 χώρες και πάνω από 27.000 άτομα) έδειξε αποδιδόμενο κίνδυνο σε ψυχοκοινωνικούς παράγοντες στην πρωτογενή πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου 25% σε ηλικιωμένους ασθενείς (άνδρες >55 ετών και γυναίκες >65 ετών) και 44% σε νεότερους ασθενείς. Μια επίσης πρόσφατη μετα-ανάλυση αποκάλυψε ότι η κατάθλιψη ή τα καταθλιπτικά συμπτώματα σχετίζονται με 24% αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας επίσης σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο. Η σύνδεση μεταξύ καρδιάς και νου (heart-mind) έχει μελετηθεί με μεγάλο ενδιαφέρον μέσα στους αιώνες και έχει απασχολήσει το επιστημονικό πεδίο της Ιατρικής, αλλά και της Ψυχολογίας. Μάλιστα, διαφορετικοί ορισμοί έχουν αποδοθεί στην περιγραφή του συγκεκριμένου αντικειμένου μελέτης σε κλινικό και ερευνητικό επίπεδο, όπως Ψυχοκαρδιολογία (Psychocardiology), Καρδιολογία της Συμπεριφοράς (Behavioral Cardiology), Καρδιακή Ψυχολογία (Cardiac Psychology). Έχουν καταγραφεί αρκετοί παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση αθηρωματικής στεφανιαίας νόσου που μπορούν να ενταχθούν σε δύο αδρά διακριτές κατηγορίες, οι οποίες περιλαμβάνουν αφενός μη τροποποιήσιμους παράγοντες (ηλικία, φύλο, οικογενειακό ιστορικό), αφετέρου τροποποιήσιμους παράγοντες (αυξημένη χοληστερόλη, διαβήτης, υπέρταση, κάπνισμα, παχυσαρκία, τύπος προσωπικότητας, κατάθλιψη, χρόνιο στρες, έλλειψη φυσικής δραστηριότητας). Εξωτερικοί στρεσογόνοι παράγοντες που δεν αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά έχουν άμεση αντανάκλαση στην καρδιαγγειακή θνητότητα και νοσηρότητα. Σε μια σχετικά πρόσφατη δημοσίευση μελέτης πολυετούς παρακολούθησης 136 χιλιάδων ανδρών και γυναικών στη Σουηδία (Swedish National Patient Register) βρέθηκε ότι ιστορικό διαταραχών που σχετίζονται με το stress, όπως
ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2024 | 97