In de
praktijk
04.2025
6
9
Hoe bouw je verantwoord medicatie af bij een patiënt met dementie?
Een Arizona-maatregel met impact op je praktijk.
Liaisons dangereuses
Beperking werkloosheid in de tijd
Informatieblad van Solidaris voor de arts
Commercieel feminisme: een bittere pil De supplementenindustrie belooft vrouwen controle over hun gezondheid, leven en lijf. Maar of supplementen daarvoor gaan zorgen?
p.4
In de praktijk
Iedereen mee?
N AT H A N W I T TO C K
Op 31 oktober verscheen in De Tijd een ontluisterend artikel over hoe de alcohollobby ons gezondheidsbeleid probeert te sturen. Van festivalbezoekjes op kosten van Vinum Et Spiritus tot ellebogenwerk om ‘onze biercultuur’ tot erfgoed te verheffen. Het economisch belang van de brouwers en stokers primeert op verslavingsproblematieken en alcoholgerelateerde doden. Niet de meest verrassende horror die ik op Halloween verwachtte, maar toch. Mogelijks getriggerd door de Latijnse benaming van de Belgische federatie van de wijn- en sterkedrankensector, bedacht ik mij: wat stond er nu weer in het regeerakkoord van De Wever over alcohol? In een flessendop erkent de regering dat “overmatig alcoholgebruik schadelijk is voor de gezondheid en maatschappelijke problemen met zich meebrengt.” Er moeten “voldoende en laagdrempelige behandelingsmogelijkheden zijn om van een alcoholverslaving af te geraken” en “het zorgtraject alcohol dat nu vooral toegespitst is op jongeren die met een alcoholintoxicatie op spoed belanden dient uitgebreid te worden naar alle leeftijdsgroepen.” Het regeerakkoord spreekt dus voornamelijk over genezen. Maar wat met voorkomen? Begrijp me niet verkeerd. Alles des mensen is ook deze menswetenschapper niet vreemd. Gelukkig lust ik behalve een glaasje ook een boeiend artikel op het snijvlak van de sociale en medische wetenschappen. Laten er nu recentelijk 2 stukken verschenen zijn die ons kunnen inspireren om mensen minder te laten drinken en gezonder te doen leven. Bagues, M., & Villa, C. (2025).
Kilian, C., Buckley, C., et al. (2025).
Minimum legal drinking age and educational outcomes.
Targeting alcohol use in high-risk population groups: a US microsimulation study of beverage-specific pricing policies.
Journal of Health Economics
In Spanje werd de minimumleeftijd om alcohol te mogen consumeren opgetrokken. Welk effect had dat? Om te beginnen: alcoholconsumptie onder 14- tot 17-jarigen daalde tussen de 7 en 17% afhankelijk van de regio. De onderwijsresultaten van jongeren bleken – zij het minimaal – te verbeteren. Wat misschien nog belangrijker is: uit het onderzoek van Bagues en Villa blijkt dat een hogere minimumleeftijd ook de consumptie van angstremmers en sedatieven onder jongeren vermindert. Een preventief beleid dat jongeren van de fles houdt, maakt hen slimmer én gelukkiger.
The Lancet Public Health, 10(10).
Wat doen we dan met mensen die al (veel) drinken? Daarvoor kijken we even naar de overkant van de oceaan. Killian en collega’s suggereren in The Lancet dat een gerichte, disproportionele prijsstijging op de allergoedkoopste bieren en sterkedranken kan helpen om alcoholconsumptie in de hoogste risicogroepen te doen afnemen. Dat concludeerden zij op basis van een simulatiemodel gevoed door onder meer data uit bevolkingsraadplegingen, met 4 hypothetische scenario’s: 1. een uniforme prijsstijging van alcoholische dranken met 10 % 2. een uniforme stijging met 30 % 3. een gerichte stijging met 30 % op bier en 10 % op wijn 4. en eenzelfde gerichte stijging met respectievelijk 50 % en 10 %. Vooral het laatste scenario zorgde voor een lagere consumptie bij de mensen die het meeste alcohol dronken.
TL;DR
Te lang? Geen zorgen. We vatten samen. De alcohollobby is naarstig in de weer om ons steeds méér te laten drinken. Nochtans zadelt alcohol ons op met een resem gezondheidsproblemen. Gelukkig toont onderzoek ons uitwegen. Zo is een hogere minimumleeftijd goed voor het welzijn van jongeren en helpen gerichte prijsstijgingen grote drinkers te minderen.
2
Redactieadres In de praktijk, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel indepraktijk@solidaris.be Redactie Hoofdredactie Bart Demyttenaere Eindredactie Dimitri Neyt Auteurs Hilde Baeyens Roeland Byl Bart Demyttenaere Ann Dewalque Anneleen De Sadeleer Imke Kissel Aicha Sidki Sarah Tertyschnikow Marie Trappers Sanne Van de Velde Lien Willaert Nathan Wittock Vormgeving Jeroen Migneaux — 3-4-3 Druk Bredero Graphics Verantwoordelijke uitgever Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, 4de trimester 2025 Abonneren www.solidaris.be/abonneren Adreswijziging of uitschrijven indepraktijk@solidaris.be
In de praktijk is een informatieblad van Solidaris voor de arts. 4 keer per jaar informeren we specialisten en huisartsen over de ziekteverzekering, medische ontwikkelingen en de dienstverlening van ons ziekenfonds voor jou en je patiënt.
Informatieblad van Solidaris voor de arts
E-learnings over hiv en PrEP:
actuele kennis voor zorgverleners IMKE KISS EL
MFO Valpreventie: bundel je krachten als arts of apotheker S A N N E VA N D E V E LD E
Voel je jou als zorgverlener van mensen met hiv soms onzeker of oncomfortabel? Wil je je kennis over PrEP verbeteren? Sensoa en het Instituut voor Tropische Geneeskunde (i.s.m. Sensoa, UZ Gent en Domus Medica) ontwikkelden gratis e-learnings om zorgverleners te ondersteunen bij de zorg voor mensen met hiv.
1 ONLINECURSUS
Hiv in de zorg
De onlinecursus ‘Hiv in de zorg’ brengt je basiskennis over hiv-infectie, behandeling en preventie, alsook treffende getuigenissen van professionals en mensen met hiv. Het doel van de cursus is de zorg relatie vergemakkelijken tussen de zorgprofessional en iemand met hiv. De cursus is gericht op: · verpleegkundigen en zorgkundigen in ziekenhuizen · thuiszorg en zorgpersoneel van woonzorgcentra · studenten verpleegkunde. Wat mag je verwachten? · Informatie over behandeling, preventie en professionele risico’s. Zo verbeteren we de zorgrelatie tussen de zorgprofessional en iemand met hiv. · De interactieve cursus duurt ongeveer 1 tot 1,15 uur en is op eigen tempo te volgen. · Deelnemers krijgen een certificaat na een succesvolle toets. Inschrijven De cursus is te volgen via het online leerplatform Sensoa Academie.
2
ONLINECURSUS
PrEP voor hiv-preventie
PrEP is preventieve medicatie die effectief beschermt tegen infectie met hiv. Huisartsen zijn in toenemende mate betrokken bij PrEP-zorg. In deze e-learning leer je basiskennis over PrEP en hoe je dit met je patiënten kan bespreken. De e-learning is geaccrediteerd en duurt 1 uur. Inschrijven Huisartsen en andere zorgverleners die geregistreerd zijn op het online platform van Domus Medica (medi-Campus) kunnen deze e-learning volgen.
Wist je dat oudere personen die dagelijks 4 of meer geneesmiddelen innemen, een aanzienlijk verhoogd risico hebben om te vallen? Medicatie is een van de belangrijkste risicofactoren voor valpartijen. Bepaalde geneesmiddelen kunnen duizeligheid, evenwichtsproblemen of spierzwakte veroorzaken met ernstige gevolgen zoals breuken, ziekenhuisopnames, verlies van zelfstandigheid of zelfs overlijden. Het goede nieuws? Vallen kan worden voorkomen. Door vroegtijdig het valrisico te herkennen en samen in te grijpen op de risicofactoren, kunnen we veel leed vermijden. Daarom lanceerden KOVAG en het Expertisecentrum Val- en Fractuurpreventie Vlaanderen (EVV), in samenwerking met Domus Medica en Apotheia, het nieuwe Medisch-Farmaceutisch Overleg (MFO) Valpreventie. Tijdens dit overleg bundelen artsen en apothekers hun expertise om oudere personen beter te beschermen tegen valpartijen. De focus ligt op medicatie, maar ook andere factoren zoals mobiliteit, cognitieve stoornissen, orthostatische hypotensie en visuele problemen komen aan bod. Het MFO biedt: · inzicht in de Vlaamse richtlijn voor valpreventie bij thuiswonende ouderen · praktische handvatten om valrisico’s te herkennen en aan te pakken. · een introductie tot de STOPPFall Tool, voor het veilig afbouwen van valrisicovolle medicatie · oefeningen met praktijkcasussen binnen een multidisciplinair team. Wil jij als apotheker of arts actief bijdragen aan valpreventie in jouw regio? Neem dan initiatief en organiseer samen een MFO valpreventie.
Wist je dat je voor dit MFO ook beroep kan doen op een gespecialiseerde moderator? Contacteer beroepsontwikkeling@kovag.be voor meer info over dit pakket! Of neem een kijkje op de website.
3
In de praktijk
De bittere pil van de roze marketing Moet je als arts meegaan in de wedloop om supplementen? LI EN W ILL AERT, ANN D E WALQUE E N M ARIE TRAPPE RS – RE BE L L E
Vrijwel elke vrouwelijke internetgebruiker heeft ze al zien passeren – de hippe advertenties die voedingssupplementen aanprijzen, op maat van haar levensfase. De krachtige werking die deze supplementen claimen is in de praktijk een minder rooskleurig plaatje, vol gezondheidsrisico’s in plaats van -voordelen. Hoe kan jij daar als zorgverlener mee omgaan? Supplementen voor elke levensfase Twintigers krijgen supplementen aangeboden om hun cyclus te reguleren, dertigers om zwanger te worden en veertigers worden ‘ondersteund’ met menopauze-supplementen. Gewaagde claims worden verpakt in memes of reels van hippe influencers: “Lig jij er elke cyclus een week uit? Probeer dit vitaminesupplement.”
4
“What you want:
(foto positieve zwangerschapstest).
What you get:
(bebloed maandverband).
Let us guide you on the road to pregnancy.” “Niet zwanger worden was mijn symptoom. Wat is het jouwe? Ontdek hoe (producent van vitaminesupple menten) jou kan helpen om je vitamine tekorten aan te pakken.”
Allemaal citaten uit advertenties op de kanalen van Meta tussen november 2024 en juni 2025. Deze beloftes hebben helaas een wankel fundament. Want van veel supplementen die vrouwen vandaag worden aangepraat, zijn de effecten niet degelijk bestudeerd. Wetenschappelijk onderzoek toont zelfs aan dat multivitaminepreparaten vaak niet werken, niet doen wat ze beloven en/ of ernstige schade kunnen veroorzaken, omdat ze de werking van reguliere geneesmiddelen en anticonceptie kunnen beïnvloeden.
Vergrote kwetsbaarheid door gender-bias De bedrijven die deze boodschappen verkondigen werden vaak opgericht door vrouwelijke ondernemers. En ze kennen succes. Ze zorgen ervoor dat vrouwen zich gehoord voelen in hun gezondheidszorgen, wat niet altijd vanzelfsprekend is. Hoewel er
Informatieblad van Solidaris voor de arts
“De lagere drempel naar supplementen maakt het verleidelijk om welzijnszorgen zelf aan te pakken, in plaats van professioneel gezondheidsadvies te vragen.”
een inhaalbeweging gaande is, focuste de geneeskunde zich historisch gezien vooral op het mannelijke lichaam. Dat toont zich vandaag nog steeds in minder kennis over symptomen, de juiste dosering van medicatie en dus niet altijd aangepaste zorg voor vrouwen. Als het om medische en welzijnsproducten gaat blijven vrouwen dus een kwetsbare doelgroep. De supplementenindustrie belooft hun gebruikers dat ze de controle kunnen terugkrijgen over hun gezondheid, leven en lijf, wanneer ze zich door de samenleving of de medische wereld in de steek gelaten voelen. De lagere drempel naar supplementen maakt het verleidelijk om welzijnszorgen zelf aan te pakken, in plaats van professioneel gezondheidsadvies te vragen.
Onvoldoende onderzoek Vrouwspecifieke aandoeningen zoals PCOS en endometriose, maar ook levensfases zoals de menopauze, bleven erg lang onderbelicht in de medische
wetenschap en het curriculum. Onder andere daardoor hebben sommige artsen er tot op vandaag nog altijd te weinig kennis over. Daardoor kunnen vrouwen zich bang, kwetsbaar en onzeker voelen – en daar spelen deze vitamineproducenten handig op in, met vaak feministisch klinkende boodschappen. Hun gebrek aan degelijk, objectief onderzoek, gecombineerd met een opmerkelijke winstmarge, doet echter vermoeden dat hun bekommernissen elders liggen. De onafhankelijke onderzoeken die er wel zijn – dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies – en die de vitaminezeepbel doorprikken, blijven onderbelicht en worden soms zelfs weggezet als ‘antifeministische’ kritiek.
Doorprik de supplementenillusie Hoe ga je hier als behandelend arts mee om? Blijkt uit je gesprek en behandeling van je patiënt dat er geen sprake is van vitaminetekorten of een gezondheidssituatie die om suppletie vraagt, zoals zwangerschap, osteoporose of veganisme? Dan zullen voedingssupplementen waarschijnlijk weinig meerwaarde kunnen betekenen voor hun gezondheid. In sommige gevallen kunnen ze zelfs ernstige gevaren meebrengen. Zorgverleners kunnen een sleutelrol spelen om de gezondheidsclaims van deze supplementen in vraag te stellen. Help vrouwen zich wapenen tegen de verkooptactieken van bedrijven die handig inspelen op maatschappelijke genderongelijkheden.
Wat kan je als zorgverlener doen om je patiënten te behoeden?
Ga proactief met hen in gesprek over hun supplementengebruik. Informeer hen dat een gezond en gevarieerd voedingspatroon meestal volstaat om vitaminen, hormonen en de rest van het lichaam in balans te houden, en dat ze misschien beter wegblijven van voedingssupplementen, tenzij hun specifieke situatie of een vastgesteld tekort daarom vraagt.
Maak hen er attent op dat supplementen niet dienen om ziektes te behandelen en medicatie dus niet vervangen. Geef ook meer info over de mogelijke effecten van supplementen op medicatie en anticonceptie.
Overleg met je patiënten welke supplementen al dan niet betrouwbaar zijn en geef aan dat ze best waakzaam blijven voor producten die online worden gepromoot en aangeboden (en niet in de apotheek).
Als je patiënt bijwerkingen ervaart, raad hen dan aan te stoppen het supplement in te nemen.
Geef problemen aan bij de juiste instanties. Rapporteer verdachte producten via de website van Federal Agency for the Safety of the Food Chain (FASFC) en meld bijwerkingen van voedingssupplementen via de website van de FOD Volksgezondheid.
5
In de praktijk
Liasons dangereuses:
Dementie en medicatie H I LD E BA E Y E N S – G E RI AT E R
Waar of niet waar: medicatie afbouwen kan een gunstig effect hebben op het welzijn van een persoon met dementie? Het antwoord is absoluut ja, maar hoe pak je dat – verantwoord – aan? Geen sinecure. In dit artikel bespreken we een aantal courante stellingen en doorprikken we de mythes die een goed afbouwplan in de weg staan.
Never change a winning team Personen met dementie krijgen vaak een heleboel medicatie toegediend. Pogingen om dit aantal te verminderen stuiten vaak op weerstand: “De persoon is rustig, stabiel. Waarom zou je de medicatie aanpassen?” Er zijn goede redenen om toch het schema aan te passen. Enkele voorbeelden: • Medicatie die voor tijdelijke indicaties toch permanent (zonder einddatum) wordt gegeven, maar die op langere duur wel degelijk ongewenste nevenwerkingen veroorzaken (bv. PPI, maagzuurremmers, urinaire antiseptica). • Medicatie die om preventieve redenen werden gestart, doch gezien palliatieve status van de patiënt best worden gestopt, gezien de nevenwerkingen de levenskwaliteit van de patiënt negatief beïnvloed. Denk aan lipiden – spierpijn, anti-osteoporosemedicatie – maaglast en anorexie, anti-hypertensieve medicatie – orthostatisme en slaperigheid.
6
Voorwaarden om medicatie succesvol af te bouwen of te optimaliseren • De dosis van de medicatie die tijdelijk werd opgedreven, zonder einddatum. Denk aan opdrijven neuroleptica naar aanleiding van een incident. Bouw die nadien weer af, anders blijft de dosis verder oplopen met mogelijks onrust door hoge dosis neuroleptica, zoals extreme constipatie door neuroleptica. • Medicatie die (onbewust) werd opgestart als behandeling van nevenwerking van andere medicatie. Voorbeelden: dopamine-agonisten na opstart SSRI, motilium, litican, of laxativa na opstart antihistaminica (tegen de jeuk). Samengevat: het elimineren van voorschrijf-watervallen.
CONCLUSIE: NIET WAAR
Het ‘winning team’ veranderen kan tot verbetering leiden. Medicatienazicht behelst eerst en vooral het nakijken van de indicatie: is de indicatie nog aanwezig? Is er een relatie in tijd met het opstarten van vroegere medicatie? Dit kan aanwijzingen geven voor het opsporen van voorschrijfwatervallen.
Communicatie is primordiaal: Elke medicatiewijziging dien je vooraf te bespreken met je patiënt en/of zijn mantelzorgers en het behandelend en verzorgend team. Op die manier kan je op voorhand meedelen wat er in het oog moet worden gehouden, welke ongewenste effecten er kunnen optreden en wanneer het niet veilig is om verder af te bouwen. Documentatie in het medisch dossier is cruciaal. Doe het geleidelijk: Elke afbouw van medicatie moet geleidelijk gebeuren, met goede monitoring en toezicht door het behandelend team. In het geval van het elimineren van de voorschrijf-watervallen, dien je naast de bewuste medicatie ook de medicatie simultaan af te bouwen die veroorzaker is van de nevenwerkingen; anders komen de oorspronkelijke problemen weer naar boven en lukt het afbouwen niet. Het RIZIV financiert momenteel een afbouwprogramma voor benzodiazepines en aanverwante producten i.s.m. apothekers.
Informatieblad van Solidaris voor de arts
Let op bij warm weer, griep, buikgriep, verminderde eetlust en misselijkheid Verminderde vochtinname door ziekte, medicatie of hitte bij personen die diuretica innemen (ook SLGPT-inhibitoren) zal aanleiding geven tot acuut of chronisch nierfalen. In een studie werd aangetoond dat dit nierfalen samen voor 84 % van de ADR (adverse drug reactions, ongewenste neveneffecten van medicatie) zorgt. De meest voorkomende klasse van medica-
Courante medicatie wordt voor EMA-goedkeuring getest bij personen met dementie De meeste wetenschappelijke onderzoeken naar het effect van medicatie sluiten personen met dementie uit. Ze zouden niet goed op te volgen zijn, een hoge uitval kennen en hogere kosten met zich meebrengen. Toch is het mogelijk, als de belangen voldoende groot zijn. De symptomatische therapie met choline-esterase-inhibitoren en ook de ziektevertragende medicatie met Lecambi en Donanemab werden bijvoorbeeld in deze populatie onderzocht. Dat courante medicatie niet werd onderzocht bij personen met dementie, zorgt ervoor dat nevenwerkingen vaak worden onderschat
Monitor: Het risico op ADR is sterk verhoogd de eerste 3 maand na therapiestart, veranderde dosis of therapiestop. Opvolging door huisarts en/ of geriater is hier essentieel. Aangepast aan de persoon: Voor personen die levenslang neuroleptica kregen voor psychiatrische aandoeningen (schizofrenie, bipolaire stoornis), kan en mag die medicatie niet volledig afgebouwd worden, gezien het sterk verhoogd risico op herval. Vaak kan de dosis wel verminderd worden, zeker als patiënt vermagerd is en/of minder spiermassa heeft dan vroeger. Ook de dosisverlaging kan al een gunstig effect hebben op mobiliteit, alertheid en eetlust.
tie die in het geval van nierfalen voor ADR zorgen, zijn: • anti-trombotica (19 %) • antihypertensieva (11 %, waarvan ACEinhibitoren de meest frequente) • opioïden (11 %) • psychotropica (8 %) • antidepressiva (7 %). Dit zijn medicaties die vaak worden toegediend bij personen die lijden aan dementie. CONCLUSIE: WAAR
Het is wel degelijk nuttig om dit soort medicaties even on hold te zetten tot de periode van verminderde vochtinname voorbij is.
of niet worden opgemerkt. Ze worden soms onterecht toegeschreven aan het dementieproces zelf; denk maar aan slaperigheid overdag door neuroleptica, vermageren en slikstoornissen door SNRI bij parkinsonplus met dementiesyndromen, gangstoornissen door SSRI of neuroleptica, enzovoort. En niet te vergeten: dat betekent dat prescribing-tools en andere AI-ondersteunde tools dus óók geen toegang hebben tot data met betrekking tot deze doelgroep. De data is er gewoon niet. Het kritiekloos volgen van deze tools zal voor deze groep – op dit moment – niet zorgen voor verhoogde veiligheid.
Antihypertensiva afbouwen: is dat nuttig en kan dat wel veilig? De HYVET-studie kon aantonen dat het verlagen van de systolische bloeddruk van ≥ 160 mmHg naar een streefwaarde van 150/80 mmHg een positief effect had op mortaliteit en stroke (CVA) bij 80-plussers. Let wel: patiënten met dementie en patiënten die zorg door een verpleegkundige nodig hadden, werden uitgesloten uit de studie. Daarom concludeerden de onderzoekers dat deze resultaten niet naar een fragiele populatie mochten veralgemeend worden. Desalniettemin worden de BD-richtlijnen vaak blindelings toegepast, ook bij fragiele ouderen met dementie. De PARTAGE-studie heeft aangetoond dat de mortaliteit van Franse rusthuisbewoners met een systolische bloeddruk lager dan 130 mmHg en die onder minstens 2 antihypertensieve medicaties staan, tweemaal zo hoog is tegenover de groep die een bloeddruk hoger dan 130 mmHg hadden. Een vervolgstudie (RETREAT-Frail) werd recent gepubliceerd in NEJM: deze kon aantonen dat het veilig was om heel geleidelijk deze medicatie te stoppen en dat de mortaliteit, ook wat betreft de cardiovasculaire mortaliteit, niet verhoogd is. CONCLUSIE: WAAR
CONCLUSIE: NIET WAAR
Medicatie toedienen bij personen met dementie is niet automatisch als veilig te beschouwen, tenzij het tegendeel is bewezen. Wees behoedzaam.
Preventieve therapie afbouwen: ja, maar vanaf welke leeftijd? Eigenlijk is leeftijd niet de juiste parameter. Levensverwachting is dat wel. Als je maar één jaar meer te leven hebt, investeer dan in levenskwaliteit en geniet van de dingen die je nu belangrijk vindt. Een studie in 2015 bij patiënten die een levensverwachting tussen één maand en een jaar hadden, toonde aan dat het stoppen van statines (opvolging een jaar) een verbetering gaf van levenskwaliteit, verminderde kost, minder andere medica-
Voorzichtig afbouwen van antihypertensieve medicatie in een populatie woonzorgcentrumbewoners kan veilig gebeuren, zonder verhoging mortaliteit. De streefwaarden voor systolische bloeddruk worden best aangepast aan de biologische leeftijd: functionele status (ADL en IADL) en cognitieve status.
tie (non-statine therapie, mogelijks door vermijden van prescribing-cascade), geen toename van overlijden. De levensverwachting op oudere leeftijd wordt vooral bepaald door de graad van frailty (CFS Rockwood) en spierzwakte (sarcopenie), acute levensbedreigende urgenties buiten beschouwing gelaten. De STOPP-Frail-screeningstool kan een hulp zijn om ongepaste medicatie bij fragiele ouderen met een beperkte levensexpectantie te duiden en te overwegen om deze te stoppen. CONCLUSIE: NIET WAAR
Niet de leeftijd telt, wel de frailty graad. Deze zal zijn levensverwachting vaak bepalen. De STOPP-Frail-screeningstool kan hier dan ondersteuning bieden.
7
In de praktijk
Baat het niet, dan schaadt het niet
Afbouwen kan lonen: een win-win Het is vaak verrassend welke positieve effecten afbouw heeft op de persoon: verhoogd bewustzijn en meer aandacht (beter geheugen), minder slaperigheid overdag, beter slapen ’s nachts, verbeteren van decubituswonden, minder constipatie, betere eetlust, minder orthostatisme, betere spierkracht, minder val- en fractuur incidenten, beter geheugen ... Kortom, het afbouwen van medicatie kan een gunstig invloed hebben op het welbevinden van de persoon én dus ook op het gedrag van de persoon met dementie. Een win-win dus voor iedereen.
Alternerende afbouwschema’s Niet alle medicatie kan je delen (zie website pletmedicatie), dus als je wenst af te bouwen kan dit gemakkelijk met alternerende schema’s. Gebruik wel steeds vaste dagen, anders wordt het moeilijk voor de patiënt en ook voor het zorgpersoneel.
Personen met dementie hebben een beschadigde bloed-hersenbarrière, waardoor meer medicatie doordringt naar de hersenen, waardoor er beduidend meer (neven)werkingen zijn op de cognitie en aandacht. Dat is de reden waarom primperan (of zijn generiek) ook bij deze doelgroep aanleiding kan geven tot een vorm van epilepsie (zoals bij jonge kinderen) en dus ook af te raden is. In de literatuur is er consensus over het feit dat personen die lijden aan dementie veel meer kans hebben op anticholinerge nevenwerkingen, omdat ze minder eigen reserve hebben om de gevolgen van nevenwerkingen zelf te compenseren. 23 tot 60 % van de ouderen neemt medicatie met anticholinerge nevenwerkingen. Vaak hebben zorgverleners hier onvoldoende oog voor of kennis over. Anticholinerge medicatie hebben duidelijk nadelige effecten op de levenskwaliteit van de patiënt: orthostatisme, slaperigheid, geheugenproblemen, constipatie, anorexie, slikproblemen, blaasresidu’s … Dit alles leidt tot vermagering, spierverzwakking, verhoogd val- en fractuurrisico, verminderde motorische activiteit overdag en slaperigheid, blaasinfecties en overloopincontinentie voor stoelgang en urine, waardoor soiling en IAD- letsels (Incontinentie Associated Dermatitis) optreden, wat op zich weer decubitusletsels op de stuit veroorzaakt.
Een recent onderzoek, gepubliceerd in Tijdschrift voor geneeskunde toonde aan dat de SKP’s (Samenvatting Kenmerken Product) niet steeds expliciet vermelden dat er anticholinerge nevenwerkingen zijn. Heel wat (vaak oudere) geneesmiddelen die frequent worden voorgeschreven, hebben een anticholinerge werking: denk aan antihistaminica (zyrtec, bellozal) die vaak worden toegediend voor jeuk, buiten de allergische medicatie om. Of anti-spasmodica van de blaas (ditropan, oxybutinine) voor behandeling van pollakysurie, vaak ook veroorzaakt door diuretica of infectie. Er bestaan enkele (gratis) online tools om de totale belasting van het anticholinerg systeem in te schatten. De meest bruikbare zijn de ACB-schaal (www.acbcalc.com, waar je gratis de totale anticholinergic burden van alle toegediende stofnaam kan berekenen) en de meest recente AEC-schaal (VK 2017, online tool Medichec, waar per medicatie de anticholinerge nevenwerkingen worden gespecifieerd).
CONCLUSIE: NIET WAAR
Beoordeel bij medicatienazicht de ‘anticholinergische last’ en probeer die te verminderen waar mogelijk. Ook bij het opstarten van nieuwe medicatie is de check een hulpmiddel om de keuze tussen verschillende medicaties te ondersteunen. Kies dan het product met de laagste anticholinerge nevenwerkingen. Online tools zijn voorhanden.
Medicatie bij personen met dementie lijdt tot vermijdbare hospitalisaties In een grote populatiestudie in Australië (7552 personen met dementie, gemiddeld 83 jaar oud) werd waargenomen dat de kans 4,5 keer groter was om opgenomen te worden voor problemen door medicatie (ADR = adverse drug reactions) dan voor andere medische problemen. De incidentie stijgt dramatisch boven de 80 jaar, de hospitalisatieduur is
8
langer (7 dagen in plaats van 5) en de mortaliteit is hoger (11 % ten opzichte van 6,7 %) als er een opname is voor medicatiegerelateerde reacties. De PADR-EC-score kan het verhoogd risico op hospitalisatie door ADR inschatten. Indien de score ≥6 bedraagt, is er tot driemaal meer kans op hospitalisatie. Dit gegeven kan de huisarts ondersteunen om in gesprek te gaan
met persoon en mantelzorgers om tot optimalisatie over te gaan van het medicatieschema.
CONCLUSIE:WAAR
Objectiveer de kans op hospitalisatie door medicatie en bespreek dit met patiënt en zijn mantelzorgers. Het biedt een kans tot optimalisatie.
Informatieblad van Solidaris voor de arts
Hervorming werkloosheidsuitkering zet druk op eerstelijnszorg A IC H A S IDKI
De hervorming van de werkloosheidsuitkering, waarbij het recht beperkt wordt in tijd, zorgt dat een groep mensen in een kwetsbare situatie terechtkomt. Daardoor komen ze sneller bij jou aankloppen. We verwachten de komende maanden meer mensen die een aangifte van arbeidsongeschiktheid willen indienen. Wat verandert er? De federale regering wil langdurige werkloosheid terugdringen. Wie lang werkloos blijft, verliest na verloop van tijd zijn uitkering. En dan gebeurt dit: · Mensen die eigenlijk helemaal niet meer kunnen werken, maar toch in het werkloosheidsstelsel bleven, zoeken nu een andere uitweg. Ze stappen vaker naar hun huisarts of behandelende arts om arbeidsongeschiktheid aan te vragen. · Een kleinere groep had nooit echt een verdienvermogen door een beperking of chronische aandoening. Zij voelen extra druk. Voor deze patiënten schakelt het ziekenfonds de dienst maatschappelijk werk (DMW) in. Die helpt bijvoorbeeld bij een aanvraag van een inkomensvervangende tegemoetkoming (IVT) via de FOD Sociale Zekerheid.
Wat betekent dit voor jou als behandelend arts? Je krijgt vaker mensen over de vloer die een getuigschrift arbeidsongeschiktheid willen. Daarna onderzoekt de adviserend arts van het ziekenfonds of de wettelijke voorwaarden ingevuld zijn. Die voorwaarden zijn duidelijk. Arbeidsongeschiktheid kan pas erkend worden als: 1. de patiënt alle arbeid stopzet, ook deeltijdse jobs of werk met aanvullende uitkering
2. die stopzetting rechtstreeks gelinkt is aan ziekte, letsels of functionele beperkingen 3. het verdienvermogen minstens 66 % daalt. De adviserend arts kijkt dus naar het volledige plaatje: medisch, functioneel én sociaal. De rol van de behandelaar? Een zorgvuldig onderbouwd medisch dossier bij de aangifte.
Waarom jouw inschatting zo belangrijk is Een correcte en tijdige aangifte voorkomt dat patiënten zonder inkomen vallen. Tegelijk vraagt dit van jou een scherpe blik: is dit vooral een medische reden, of eerder sociaal-economisch? Die nuance telt, zeker wanneer de werkloosheidsregels verstrakken.
Samen preventief naar werk kijken Voor patiënten die nog gedeeltelijke mogelijkheden hebben, biedt het terug naar werk-traject veel kansen: begeleiding richting re-integratie, opleiding of aangepast werk. Jij maakt het verschil door hen vroeg te motiveren om dit gesprek met het ziekenfonds te starten. Zo vermijd je langdurige uitval én afhankelijkheid. Let op: voor terug naar werk is het belangrijk dat je patiënt een erkenning van arbeidsongeschiktheid heeft.
“Mensen die eigenlijk helemaal niet meer kunnen werken, maar toch in het werkloosheidsstelsel bleven, zoeken nu een andere uitweg.
” Kort • Verwacht meer patiënten die langskomen voor een ziekte-aanvraag. • De adviserend arts beoordeelt volgens 3 wettelijke criteria. • Tijdige aangifte en goede medische onderbouwing blijven cruciaal. • Vroeg overleg biedt patiënten meer zekerheid en voorkomt langdurige problemen.
9
In de praktijk
Werkt het nieuwe beleid voor langdurig zieken of overschatten we het besparingspotentieel?
verleners mee in het bad. Op papier oogt dat beleid goed, of dat op het terrein ook zo is, zal nog moeten blijken. We vroegen aan arbeidsarts Eddie De Block (Cohezio), huisarts Tom Lambrechts (Domus Medica) en adviserend arts Christiaan Berg (Solidaris) hoe zij de recente maatregelen ervaren en inschatten.
ROELAND BYL
Ze zijn al met 529.000, de langdurig zieken in ons land. Terwijl hun aantal de jongste 20 jaar meer dan verdubbelde, werd de lijst beleidsmaatregelen om die trend te keren steeds langer. De Arizona-regering kiest daarbij het pad van verstrenging. Werken die maatregelen? We vroegen mensen op het terrein om hun mening over het recente beleid om langdurig zieken weer aan het werk te krijgen. Ruim 11 miljard van het RIZIV-budget gaat intussen al naar de ziekte-uitkeringen. Die groeiende factuur verklaart waarom de langdurig zieken in het regeerakkoord van de Arizona-regering een prominente plaats kregen. Ter herinnering: Maggie De Block (Open VLD) zette in de regering-Michel de zogenaamde re-integratietrajecten in de steigers. Frank Vandenbroucke (Vooruit) bouwde daar tijdens de Vivaldi-regeerperiode op voort met het terug naar werk-beleid en de introductie van dito coördinatoren. Maar dat was blijkbaar niet genoeg: ook in het Arizona-regeerakkoord staan maatregelen om het TNW-beleid te versterken. De nieuwe maatregelen beogen 10
zowel de terugkeer naar werk te versnellen als misbruiken beter tegen te gaan. Zo is er bijvoorbeeld een voorschrijfbeperking voor de duur van de ziekteperiodes. Of het voorstel om werkgevers langer te laten meebetalen voor het loon of de uitkering van een zieke werknemer. Minister Vandenbroucke verwacht ook veel van het digitale overlegplatform dat de betrokken artsen met elkaar moet laten communiceren. Volgens het onlangs afgesloten begrotingsakkoord zou het nieuwe beleid een besparing van 1,9 miljard euro op de factuur van voor langdurig zieken opleveren. En om dat te bereiken moeten zowel de zieken als de werkgevers, de ziekenfondsen en zelfs de zorg-
Huisarts Tom Lambrechts:
“Opletten dat beleid niet doorslaat” Van de 3 artsen waar een langdurig zieke meestal mee te maken krijgt, heeft de behandelende arts het vaakst contact met een patiënt. Toch is goed overleg met de arbeidsarts en adviserend arts in veel gevallen wenselijk. Daarvan is ook Tom Lambrechts, huisarts en bestuurslid bij Domus Medica, overtuigd. “De bedoeling van het beleid is goed”, zegt hij. “Maar we moeten wel opletten dat huisartsen niet in de problemen komen omdat ze tegelijk adviseur en controleur moeten zijn. Die dubbelrol wringt soms.”
Informatieblad van Solidaris voor de arts
TL “Er is alleszins ruimte om ze meer te
betrekken. Er zijn wel degelijk werkgevers die veel rekening houden met hun werknemers, maar er zijn er ook die dat niet doen. Die investeren weinig in aangepast werk, waardoor patiënten langer thuis moeten blijven dan nodig is. En we weten allemaal dat hoe langer de patiënt thuisblijft, des te moeilijker het wordt om die terug aan de slag te krijgen.”
Volgens berekeningen zou het terug naar werk-beleid van minister Vandenbroucke een besparing van 1,9 miljard euro moeten opleveren. Oogt goed op papier, maar wat denken artsen op het terrein ervan?
Sinds februari van dit jaar is het TRIOplatform actief. Dat moet het overleg versterken. Lukt dat ook? TL “Beter overleg betekent een betere begeleiding van onze patiënten. Hoewel de noodzaak mij duidelijk is, zie ik nog kinderziektes in het TRIO-platform. Documentatie met elkaar uitwisselen wordt weliswaar makkelijker, maar het blijft moeilijk om de arbeidsartsen en preventie-artsen die met een bepaald dossier bezig zijn, te bereiken. TRIO is in elk geval niet het communicatieplatform geworden waarop ik had gehoopt. “De gebruiksvriendelijkheid kan ook beter. Dat komt omdat er bij het ontwerp te weinig rekening is gehouden met de noden van de huisartsen. Onze beroepsgroep is nogal terughoudend om nieuwe software te gebruiken. De meeste huisartsen gebruiken al een patiëntendossier (EMD), maar voorlopig is de integratie met die EMD-pakketten niet optimaal. Het is een catch-22: de makers van de EMD-software investeren nog niet in een betere integratie omdat ze eerst de kat uit de boom willen kijken. Maar juist daarom gebruiken huisartsen het TRIO-platform nu minder.” Het wordt voor behandelende artsen moeilijker om iemand een heel jaar thuis te schrijven. Ze moeten hun patiënten vaker controleren. Er is zelfs sprake van een ‘kliklijn’ voor artsen die te gemakkelijk ziek schrijven. Zal dat in de praktijk tot een betere opvolging leiden?
TL “Ik schrijf nooit iemand een heel jaar
thuis. Dat is volgens mij ook zeer rare geneeskunde, want een goede opvolging van je patiënten is essentieel. Er zijn wel situaties waarin mensen vanwege een langere herstelperiode ook echt lang thuis moeten zijn, maar dat gaat om enkele patiënten per huisarts. En die patiënten doen er ook echt niet moeilijk over om 1 keer om de 3 maanden langs te komen. “Ik denk trouwens niet dat mijn collega’s zo massaal lange herstelperiodes voorschrijven. Volgens mij is dit eerder een symbolische maatregel dan een antwoord op een reëel probleem. We moeten opletten dat het beleid niet doorslaat. Als huisarts nemen we soms een bijna schizofrene positie in: we zijn zowel controleur als vertrouwenspersoon. Die dubbele rol kan een probleem worden als we te veel worden gedwongen om als controleur op te treden. Het vertrouwen tussen arts en patiënt is de absolute basis voor goede zorg. Maatregelen om mensen weer aan het werk te krijgen, mogen dat niet ondermijnen.” U werkt in een groepspraktijk vlakbij de Nederlandse grens. Bij onze noorderburen draaien werkgevers veel langer op voor het loon van zieke werknemers. De nieuwste plannen van minister Vandenbroucke laten werkgevers ook bij ons meer betalen. Een goede zaak?
Adviserend arts Christaan Berg:
“Niemand droomt van thuiszitten met een karige uitkering” Cristiaan Berg is al 16 jaar adviserend arts bij Solidaris in Antwerpen. Voordien werkte hij als bedrijfsarts in Nederland. Dokter Berg heeft dus zowel in België als Nederland ervaring met de re-integratie van langdurig zieken. “Je merkt al een tijdje een mentaliteitswijziging”, zegt hij. “Sommigen vinden dat een verstrenging, maar ik denk dat het belangrijkste is dat we mensen opnieuw een positief perspectief proberen te bieden. Want niemand droomt ervan om thuis te zitten met een karige uitkering.” Tot voor kort betaalde de sociale zekerheid na 4 weken al de ziekteuitkering. In Nederland blijven werkgevers 2 jaar verantwoordelijk voor het loon van de zieke werknemer. Een model om te kopiëren? CB “In Nederland is dat beleid een stuk doorgeslagen. Werkgevers zijn zich gaan herverzekeren, waardoor de re-integratie uiteindelijk in handen is gekomen van privé-verzekeraars. De commerciële logica die daarmee samenhangt, vind ik niet zo prettig. “Aan de andere kant mis ik in België de responsabilisering van werkgevers. Ze zeggen vaak: ‘Kom maar terug als je helemaal genezen bent.’ Dat is misschien goedbedoeld, maar helemaal fout. Arbeidsongeschiktheid is een genezingsproces, waarbij je mensen 11
In de praktijk
“We moeten opletten dat het beleid niet doorslaat. Als huisarts nemen we soms een bijna schizofrene positie in: we zijn zowel controleur als vertrouwenspersoon. Het vertrouwen tussen arts en patiënt is de basis voor goede zorg. Maatregelen om mensen weer aan het werk te krijgen, mogen dat niet ondermijnen. – Tom Lambrechts, huisarts
”
moet helpen om stappen te zetten. Het is geen kwestie van ziek op de ene dag en volledig hersteld de dag erna. Zo werkt het niet. “Dus ja, een hefboom om werkgevers meer te betrekken is een stap in de goede richting. Ik zeg niet dat we zoals in Nederland 2 jaar loondoorbetaling moeten vragen, maar hier voelen werkgevers na enkele weken financieel nauwelijks nog de gevolgen.” Tegelijk wordt ook aan de termijnen voor ontslag om medische redenen gesleuteld. Zullen werkgevers nu vaker voor die uitweg kiezen? CB “Dat kan soms een echte oplossing zijn. Geregeld zie je dat achter rugklachten en depressies een moeilijke arbeidssituatie zit, al dan niet met pesterijen. Mensen zien er dan tegenop om te moeten terugkeren naar dezelfde werkgever. Ze denken dat ze niet anders kunnen omdat ze anders hun recht op een uitkering verliezen. Nochtans is er bij ontslag om medische redenen geen opzegvergoeding, maar kan je wel gaan stempelen. Daarom vind ik het soms een elegante uitweg om de terugkeer naar een moeilijke arbeidssituatie te vermijden. Ik heb al vaker mensen gezien die bijna wonderbaarlijk herstellen nadat ze hun ontslag om medische redenen kregen. Dat mag vanzelfsprekend geen gemakkelijkheidsoplossing worden voor werkgevers die geen zin hebben om aangepast werk aan te bieden.” 12
De maatregelen zullen de werkdruk voor de adviserende artsen en preventieartsen wel verhogen. Dreigt het beleid zich daardoor niet vast te rijden in een gebrek aan mankracht? CB “De jongste jaren waren er wel investeringen in multidisciplinaire teams, maar het klopt dat de werkdruk erg hoog is. En om goed werk te doen, hebben we gewoon ook tijd nodig. En die ontbreekt weleens. Daarom moeten we soms keuzes maken om kwaliteit te waarborgen. Niet elk re-integratietraject is trouwens een succes. De intrinsieke motivatie van mensen is de cruciale factor. “Wat ik me afvraag: is de huidige aanpak niet te binair? Als arts hebben we nu maar 2 opties: iemand als arbeidsongeschikt erkennen of die erkenning niet geven. Iets daartussen bestaat nu niet. Terwijl de realiteit net is dat mensen geleidelijk herstellen. Op zich zou ik voorstander zijn van een 3de optie: namelijk gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid. Iemand die erkend zou zijn voor 50 % arbeidsongeschiktheid, krijgt dan misschien wel een lagere uitkering, maar kan wel deeltijds werken en re-integreren bij de werkgever. Nu al zien we dat het systeem van gedeeltelijke werkhervatting steeds vaker gebruikt wordt. Alleen: we kunnen dat vooralsnog niet opleggen. Een werkgever moet daarvoor open staan.”
Arbeidsarts Eddie De Block:
“Wie terug aan het werk gaat, staat positiever in het leven” Eddie De Block is sinds 1993 actief als arbeidsarts. Zo’n 5 jaar geleden werd hij medisch directeur bij Cohezio, een externe dienst voor preventie en bescherming op het werk. Met 145 preventieartsen en 65 psychologen waakt Cohezio over het welzijn van zo’n 520.000 werknemers. Ook De Block is positief over het beleid. “We moeten opletten dat we niet te snel hervormen”, zegt hij. “Maar fundamenteel is het goed dat we het probleem van langdurig zieken aanpakken. Niet alleen maatschappelijk, ook voor de zieken zelf is dat beter.
Wie terug aan het werk gaat, staat positiever in het leven.” Hoe kijkt u naar de introductie van het TRIO-platform dat het overleg met behandelende en adviserende artsen moet bevorderen? EDB “Het gebruik blijft in de praktijk nog beperkt: volgens de jongste cijfers maakt slechts 4 % van de huisartsen er gebruik van. Ze hebben er te weinig tijd voor. En dat zie ik pas veranderen als er ook een vergoeding komt voor de tijd die ze erin investeren. Ik vergelijk het een beetje met de teleconsultaties zoals in de coronaperiode.” Werkgevers zullen binnenkort sneller het arbeidspotentieel van een werknemer kunnen opvragen. Tegelijk worden ze financieel aangespoord om hun verantwoordelijkheid te nemen. Is dat een goede zaak? EDB “Met de nieuwe wetgeving kan de werkgever al na 2 maanden het arbeidspotentieel van een werknemer opvragen. Ontslag om medische redenen wordt daardoor wat versoepeld. Maar werkgevers krijgen ook een grotere rol. Dat is goed, maar we moeten wel beseffen dat niet elke organisatie daar klaar voor is. Omdat er veel vacatures zijn, is het voor ons weliswaar makkelijker om mensen te herplaatsen, maar voor kleinere bedrijven blijft re-integratie een uitdaging.” Uw zus Maggie was ooit minister. Als u zelf minister zou zijn, welk beleid zou u voeren om meer langdurig zieken terug naar werk te begeleiden? EDB “De grootste groepen langdurig zieken zijn mensen met mentale problemen en musculoskeletale klachten. Voor die laatste groep zijn ergonomische aanpassingen vaak voldoende, terwijl mentale problemen complexer zijn en niet altijd enkel werk-gerelateerd. Dat is moeilijker om aan te pakken. “Maar het succes van re-integratie hangt erg samen met de motivatie. Ik zou daarom sterk benadrukken dat wie terug aan het werk gaat, arbeidsvreugde herontdekt en meer sociale contacten heeft. Tegelijk vind ik dat we meer moeten inzetten op het identificeren van de ‘profiteurs’. Want het misbruik van een minderheid leidt anders tot strengere regels voor iedereen. Ik denk aan strengere controles voor zwartwerk en beleid dat werkgevers en werknemers nog meer financieel responsabiliseert.”