9789147149742

Den orättvisa hälsan

Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd

Den orättvisa hälsan

Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd

Mikael Rostila och Susanna Toivanen (red.) Liber

»Hvad Farsoter i synnerhet vidkommer, så kan ej bättre bevis gifvas på detta, än at Menigheten är dem långt mera underka ad, än bättre folk; o at många Farsoter härja grufveligen ibland sämre hopen, däruti få af de förmögnare sjukna … När jag e ersinnar orsakerna till sjukdomar o omåttelig folkdöd ibland

Allmogen, o sämre hopen i äderna, så älla sig i för a rummet Fattigdom, Elände, bri på brödfödan, Ängslan o Mis rö an.«

ABRAHAM BÄCK, 1764

(Abraham Bäck. Tal om Farsoter 1764. Stockholm: Lars Salvius, 1765, s. 6–7)

Innehållsförteckning

Författarpresentationer6

Förord tredje upplagan9

Denny Vågerö

Förord andra upplagan14

Olle Lundberg

Förord första upplagan17

Finn Diderichsen

INTRODUKTION 1.Den orättvisa hälsan21

Mikael Rostila och Susanna Toivanen

DEL I

Ojämlikhet i hälsa: Teorier, metoder och centrala begrepp 37

2.Social stratifiering och social klass 38

Erik Bihagen och Magnus Nermo

3. Socioekonomiska skillnader i hälsa 59

Johan Fritzell

4. Kön, genus och skillnader i hälsa 77

Marit Gisselmann, Örjan Hemström och Susanna Toivanen

5. Migration och ojämlikhet i hälsa 97

Mikael Rostila

6.Sexuell läggning, könsidentitet och ojämlikhet i hälsa 124

Richard Bränström

7. Socialepidemiologiska metoder 149

Johan Hallqvist och Kristiina Rajaleid

DEL II Hälsans sociala bestämningsfaktorer 179

8.Global hälsa i en föränderlig värld180

Karl Gauffin

9. Boendesegregation, grannskap och hälsa 200

Maria L. Kölegård

10. Ojämlik tillgång till hälso- och sjukvård 221

Bo Burström

11.Sociala nätverk, socialt kapital och ojämlikhet i hälsa 237

Mikael Rostila

DEL III

12.Sociala skillnader i hälsorelaterade levnadsvanor 256

Eva Roos

13. Kulturella aktiviteter, sociala förhållanden och folkhälsa 279

Töres Theorell

14. Psykobiologiska processer, stress och ojämlikhet i hälsa 301

Ulf Lundberg

Ojämlikhet i hälsa under olika faser i livet 327

15. Utvecklingen tidigt i livet – en möjlighet att minska sociala skillnader i hälsa 328

Ilona Grünberger

16.Ungdomars psykosociala hälsa 342

Petra Löfstedt och Jennie C. Ahrén

17. Skolans betydelse för ungas psykiska hälsa 360

Ylva B. Almquist, Sara Brolin Låftman, Bitte Modin och Viveca Östberg

18.Arbete och ojämlikhet i hälsa i vuxenlivet 378

Susanna Toivanen och Stig Vinberg

19. Sociala skillnader i hälsa bland äldre personer404

Carin Lennartsson och Stefan Fors

EPILOG Vägar mot en rättvis hälsa 425

Mikael Rostila och Susanna Toivanen

Register440

Författarpresentationer

Jennie C. Ahrén är med. dr och har disputerat vid Karolinska institutet, Institutionen för kvinnor och barns hälsa, inom barn- och ungdomspsykiatri. Därefter har hon varit verksam vid Centrum för forskning om ojämlikhet i hälsa (CHESS), Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES), Region Stockholm, och Institutionen för folkhälsovetenskap vid KI med ett epidemiologiskt forskningsfokus på folkhälsa och ojämlikheter i hälsa. Jennie arbetar sedan tio år inom ansvarsfulla investeringar med fokus på bolagsstyrning, socialt ansvar och miljö samt styrelsearbete.

Ylva B. Almquist är professor i folkhälsovetenskap vid Institutionen för folkhälsovetenskap vid Stockholms universitet och föreståndare för Centrum för forskning om ojämlikhet i hälsa (CHESS). Ylvas forskning handlar i huvudsak om hur uppväxtvillkor formar människors livschanser, med fokus på särskilt utsatta grupper av barn och unga.

Erik Bihagen är professor i sociologi vid Institutet för social forskning (SOFI), Stockholms universitet. Hans forskning befinner sig inom fältet social stratifiering och handlar bland annat om karriärutveckling över historisk tid, könsskillnader i karriärer och betydelsen av att mäta yrkesbaserad ojämlikhet på olika sätt.

Sara Brolin Låftman är docent i sociologi och verksam som universitetslektor vid Institutionen för folkhälsovetenskap vid Stockholms universitet. Hennes forskningsintressen rör barns och ungas hälsa med särskilt fokus på deras psykiska hälsa.

Richard Bränström är psykolog och docent i folkhälsovetenskap vid Karolinska institutet. Hans forskning fokuserar på hälsokonsekvenserna av strukturella former av stigma och på att identifiera biopsykosociala mekanismer som kan vara till hjälp för att förstå stigmatiserade befolkningsgruppers ökade risk för nedsatt hälsa. Han leder flera forskningsprojekt med syfte att bättre förstå homosexuella, bisexuella och transpersoners hälsa och livsvillkor.

Bo Burström är professor i socialmedicin vid Institutionen för global folkhälsa, Karolinska institutet, samt överläkare vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES), Region Stockholm. Hans huvudsakliga forskningsintressen är jämlikhet i hälsa, vård på lika villkor, sociala skillnader i sociala konsekvenser av sjukdom samt hälsa och livsvillkor bland socialt och ekonomiskt utsatta grupper.

Stefan Fors är sociolog, fil. dr i socialt arbete och docent i folkhälsovetenskap. Hanär verksam vid Aging Research Center, ett flervetenskapligt forskningscenter som drivs i samarbete mellan Karolinska institutet och Stockholms universitet, samt vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES), Region Stockholm. Hans huvudsakliga forskningsområde är äldres hälsoutveckling och sociala skillnader i hälsai den äldre befolkningen.

Johan Fritzell är senior professor i sociologi och socialgerontologi verksam vid Aging Research Center vid Karolinska institutet och Stockholms universitet. Han har under lång tid bedrivit forskning om social ojämlikhet, hälsoojämlikhet och jämförande forskning om socialpolitik och fattigdom, under senare tid med fokus på äldres hälsa och levnadsvillkor.

Karl Gauffin är docent i folkhälsovetenskap och verksam som forskare vid Stockholms universitet. Hans forskningsintressen rör hälsans sociala och politiska bestämningsfaktorer med särskilt fokus på globala hälsoutmaningar som smittsamma sjukdomar och psykisk ohälsa.

Marit Gisselmann är fil. dr i sociologi och tidigare forskare vid Stockholms universitet. Därefter har hon varit verksam vid Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor samt vid Försäkringskassan. Hennes avhandling behandlar samspelet mellan socioekonomiska faktorer och hälsa i form av födelseutfall, och hon har forskat på hur detta samspel påverkar betyg i skolan.

Ilona Grünberger är professor i forskning om ojämlikhet i hälsa med folkhälsovetenskaplig/medicinsk inriktning vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Stockholms universitet. Hennes forskningsintressen inkluderar hälsans sociala bestämningsfaktorer, folkhälsoetik, kvinnors hälsa och betydelsen av faktorer tidigt i livet för hälsa och sjukdom.

Johan Hallqvist var professor i preventionsforskning och prefekt på Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid

Uppsala universitet, samt överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Sedan 2017 är han senior professor. I sin forskning använder han epidemiologisk metodik för att studera mekanismerna bakom sociala skillnader i ohälsa med fokus på samspelet mellan riskexponering tidigt och sent i livet och mellan sociala sammanhang, beteenden och biologiska faktorer. Användning av case-crossoverdesignen för att studera utlösande orsaker är ett specialintresse.

Örjan Hemström är docent i sociologi och verksam som adjungerad lektor vid

Mälardalens universitet samt utredare vid Folkhälsomyndigheten. Han var tidigare verksam som demograf vid Statistiska centralbyrån och som forskare vid Stockholms universitet. Han har bland annat analyserat medellivslängdens historiska utveckling i olika befolkningsgrupper och forskat inom socialepidemiologi, bland annat om den ojämlika hälsan och skillnader mellan könen.

Maria L. Kölegård är med. dr, epidemiolog och tidigare forskare vid Stockholms universitet. Därefter har hon varit verksam vid Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten. Maria skrev sin avhandling vid Karolinska institutet om betydelsen av den sociala miljön för risken att insjukna i hjärtinfarkt och har forskat på frågor som rör aspekter och hälsoeffekter av boendesegregation samt jämförande forskning om social politik, inkomstfördelning och dödlighet.

Carin Lennartsson är docent i sociologi, universitetslektor och föreståndare vid Aging Research Center (ARC), Karolinska institutet. Hon är projektledare för Undersökningen om äldres levnadsvillkor (SWEOLD). Hon har under många år forskat

kring äldre personers levnadsförhållanden, som hälsa och ojämlikhet i hälsa, sociala och ekonomiska förhållanden, socialt deltagande och ensamhet samt utbytet av tid och pengar mellan äldre föräldrar och deras vuxna barn.

Ulf Lundberg är professor emeritus i humanbiologisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, och tidigare verksam vid CHESS. Han har sedan början av 1970-talet forskat kring arbete, stress och hälsa bland kvinnor och män och publicerat över 200 artiklar och bokkapitel samt sju böcker inom området. Han arbetar för närvarande tillsammans med Gunnar Aronsson för forskningsrådet Forte med en utvärdering av forskningssatsningen Rehsam 2 och en forskningsöversikt kring insatser för att få långtidssjukskrivna personer att snabbare återgå i arbete.

Petra Löfstedt är med. dr i internationell hälsa och har disputerat vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, och docent i folkhälsovetenskap vid Sahlgrenska akademin. Hennes avhandling handlade om den demografiska utvecklingen på landsbygden i Kina, med politiska och ekonomiska reformer som de viktigaste determinanterna. Hon har forskat på sociala bestämningsfaktorer för barns och ungdomars hälsa, inklusive hur sociala och ekonomiska faktorer bidrar till ojämlikhet i hälsa, i en europeisk kontext.

Bitte Modin är professor i medicinsk sociologi vid Stockholms universitet. Hennes forskning utgår från sociala förhållanden och exponeringar under barndomen och de sätt på vilka dessa skapar systematiska skillnader i hälsa och överlevnad över såväl den egna livscykeln som i nästkommande generationer. När det gäller barns och ungdomars hälsa har hennes forskning särskilt inriktat sig på hur skolorganisatoriska faktorer och lärares arbetsvillkor samvarierar med ungdomars psykiska välbefinnande.

Magnus Nermo är professor i sociologi vid Stockholms universitet. Hans forskning rör främst ojämlikhet och stratifiering på arbetsmarknaden efter kön och klass samt social rörlighet mellan generationer och över karriären.

Kristiina Rajaleid är med. dr och har studerat matematisk statistik vid Tartu universitet i Estland och disputerat inom folkhälsovetenskap/epidemiologi vid

Karolinska institutet. Hon arbetar nu som forskare vid Psykologiska institutionen och Institutionen för folkhälsovetenskap, Stockholms universitet. Hennes forskningsintressen inkluderar livsloppsperspektiv på kroniska sjukdomar samt avancerade metoder inom epidemiologi.

Eva Roos är professor i kostvetenskap och senior forskare på Folkhälsans forskningscentrum i Helsingfors, Finland. Hennes forskning fokuserar på främjandet av förskolebarns levnadsvanor och på att minska ojämlikhet i deras hälsa. Hennes tidigare forskning, bland annat som gästforskare på CHESS, har fokuserat på ojämlikhet i hälsa hos den arbetsföra befolkningen.

Mikael Rostila är professor i folkhälsovetenskap och docent i sociologi vid Stockholms universitet. Han har varit föreståndare för CHESS (Centre for Health Equity Studies) och prefekt vid Institutionen för folkhälsovetenskap vid Stockholms universitet. Hans forskning fokuserar framför allt på ojämlikhet i hälsa mellan grupper baserade på födelseland. Han har också forskat om hur socialt kapital och förlusten av en nära anhörig påverkar hälsa och livslängd.

Töres Theorell är läkare och professor emeritus i psykosocial medicin. Han var föreståndare för Statens institut för psykosocial medicin under 1995—2006. Efter pensioneringen 2006 har han tjänstgjort som vetenskaplig rådgivare vid Stressforskningsinstitutet, Stockholms universitet. Hans forskning handlar om hur psykosocial stress uppstår och dess effekter på sjukdomsmekanismer och ohälsa. En linje i forskningen är att undersöka hur kulturella aktiviteter kan skydda mot stress.

Susanna Toivanen är professor i sociologi vid Mälardalens universitet där hon forskar om hälsa och ojämlikhet i den arbetande befolkningen utifrån ett genusperspektiv. Ett annat forskningsintresse är hållbara och friska arbetsplatser, inklusive utekontorsarbete.

Stig Vinberg är professor i hälsovetenskap med inriktning på arbetsliv vid Institutionen för hälsovetenskaper, Mittuniversitetet. Han har bred erfarenhet av förändringsarbete i organisationer som projektledare för flera nationella och regionala projekt. Hans forskning handlar om vad som karakteriserar hälsofrämjande organisationer, ledarskapets betydelse för hälsa samt hälso- och arbetsmiljöarbete i små och medelstora företag.

Viveca Östberg är professor i sociologi vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Stockholms universitet. Hennes forskning handlar om hur barns och ungdomars levnadsvillkor kan beskrivas genom välfärdsundersökningar samt om sociala bestämningsfaktorer för ungas psykiska hälsa.

Förord tredje upplagan

För 35 år sedan, 1989, publicerade jag tillsammans med Olle Lundberg en o a citerad artikel om klasskillnader i dödlighet i Sverige och Storbritannien. År 1991 kom Finn Diderichsens antologi Klass och ohälsa ut. I Sverige var forskningsfältet då glest befolkat och de obesvarade frågorna många. Men en förändring låg i lu en. Situationen är följaktligen helt annorlunda i dag. Tredje upplagan av Den orättvisa hälsan, förtjänstfullt redigerad av Mikael Rostila och Susanna Toivanen, visar på ett forskningsfält med imponerande bredd och mognad. Jag ger några personliga kommentarer kring bokens tema baserade på fyra decenniers egna erfarenheter.

Rättvisa

Hälsan är ojämnt fördelad i befolkningen. Är ojämlikheten i hälsa orättvis?

Det är ett underförstått antagande bakom bokens titel. Ojämlikheten är ju inte självvald, snarare påtvingad av ogynnsamma omständigheter. Om den, med rimliga åtgärder, kan påverkas bör den därför anses som oetisk, som i strid med olika rättviseprinciper. Hälsa kan alltså mycket väl diskuteras utifrån ett rättviseperspektiv.

Tidiga teorier om rättvisa och hälsa fokuserade i hög grad på den ojämlika tillgången till sjukvård (Rawls, 1971; Daniels 1985). Man tänkte nog att människors hälsa i grunden var relativt opåverkad av den sociala ordningen.

I John Rawls klassiska text uppfattades hälsa som ”a natural primary good”, som resultatet av naturens lotteri. Rawls menade därför att rättviseprinciper inte var tillämpliga på hälsan som sådan. Sjukvård däremot kunde fördelas mer eller mindre rättvist. Ett försök till kritik av Rawls och Daniels nns i Vågerö (1995). En modern rättviseteori har formulerats av Sridhar Venkatapuram i hans banbrytande verk Health justice (2011). Venkatapuram bygger på insikter från den omfattande nya forskningen om ojämlikhet i hälsa. I fokus står de sociala bestämningsfaktorerna för god hälsa.

Samhället är skiktat enligt era dimensioner och våra hälsorisker varierar o a med dessa skiktningsdimensioner. Vår sociala och etniska bakgrund

påverkar alltså risken att drabbas av vanliga folksjukdomar och hur länge vi lever. Teorier om rättvis hälsa måste därför utgå från att människor har lika rätt att tillgodogöra sig goda förutsättningar för hälsa. Vad som är goda förutsättningar för hälsa belyses allsidigt i Rostilas och Toivanens antologi. Det handlar om de villkor under vilka vi föds, växer upp, arbetar, lever och åldras.

Kunskap om ojämlik hälsa

Ojämlikheten i hälsa har dokumenterats under långt mer än hundra år. Edwin Chadwick konstaterade år 1840 att ”an Englishman’s expectation of life varies directly with his social class” (citerad i Pelling 1978). I Sverige var Einar Rietz en föregångsman, tyvärr bortglömd i dag. Han påvisade i sin avhandling (1930) stora skillnader i dödlighet bland spädbarn och barn i Sverige baserade på inkomst. Hans studie förtjänar att replikeras i dagens Sverige. Vi vill gärna tro att välfärdsstat och modern sjukvård har avska at sådana uppenbara orättvisor som de Rietz påvisade.

För den moderna forskningen om ojämlikhet i hälsa blev den så kallade Black report (1980) en inspiration. Rapporten redovisade stora klasskillnader i hälsa och dödlighet i den brittiska befolkningen. Den var kontroversiell, framför allt på grund av sina tolkningar av orsaker till ojämlik hälsa. Rapporten var också alltför optimistisk om utvecklingen i Sverige. Men den ck ett enormt genomslag genom sin omfattande dokumentation av ojämlikheter. Den inspirerade under ett par decennier till en snabb tillväxt av forskningsområdet ”ojämlikhet i hälsa”. Det var en internationell utveckling, där Sverige kom att spela en betydande roll. I Europa genomfördes under 1990-talet ett antal forskningssamarbeten koordinerade av Johan Mackenbach i Rotterdam; Sverige drogs tidigt in i dessa. En av de viktigaste frågorna i sammanhanget handlade om hur välfärdsstaten och dess institutioner har påverkat folkhälsan och dess fördelning. Där kom utvecklingen i de skandinaviska länderna att diskuteras särskilt. Den frågan är fortfarande öppen.

WHO

Forskningen om ojämlik hälsa har skett parallellt med en avgörande utveckling inom Världshälsoorganisationen. World Health Assembly 1984 antog målsättningen om ”hälsa för alla år 2000”. Det var framför allt resultatet av tryck från fattiga länder inom WHO, men insikter från den akademiska forskningen kring ojämlik hälsa bidrog också. Vägen till ”hälsa för alla” skulle gå genom att angripa ojämlikheten i hälsa. WHO Europa satte upp

speci ka kvantitativa mål: en 25-procentig reduktion av hälsoskillnader mellan grupper inom länder såväl som mellan länder före år 2000. Medlemsländerna förväntades bedriva löpande övervakning av utvecklingen. WHO:s stolta målsättningar kom dock på skam. Det blev tydligt att skillnaderna i hälsa mellan och inom länder ökade i stället för att minska. WHO befarade att man höll på att tappa greppet och initiativet gällande global hälsa. Andra aktörer klev fram med globala lösningar, till exempel Världsbanken, UNDP och Gates Foundation.

WHO:s dåvarande chef, dr Lee Jong-Wook, ville bryta dödläget. Han lät år 2005 tillsätta ”Commission on Social Determinants of Health”, med tung representation från politik, forskning och civilsamhälle. Kommissionen, som leddes av sir Michael Marmot, gavs ett öppet mandat. Ett radikalt nytänkande växte fram inom kommissionen, delvis i motsättning till WHO:s traditionella arbetssätt och prioriteringar. När kommissionen möttes i Genève 2007 blev detta tydligt. Ricardo Lagos, tidigare president i Chile och medlem av kommissionen, och Margaret Chan, ny chef för WHO, debatterade vad som var viktigast i WHO:s globala strategi: sociala reformer eller primärvård? WHO:s traditionella strategi för global hälsa fokuserade på utbyggd primärvård, i linje med den så kallade Alma Ata-deklarationen från 1978. Primärvård är förvisso viktigt, men kommissionens rekommendationer kom att gå betydligt längre. De förutsatte omfattande politiska reformer: ”improve daily living conditions” och ”tackle the unequal distribution of money, power and resources”, skrev man (2008). Endast så kunde hälsoklyftorna slutas inom en generation.

WHO kom under arbetet att svänga helt. Man ställde sig bakom kommissionens rekommendationer. I oktober 2011 initierade WHO en World Conference on Social Determinants of Health. 187 länder enade sig kring Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. I stort sett samtliga länder i världen hade därmed i ord ställt sig bakom målsättningen att reducera ojämlikheten i hälsa, globalt, regionalt och nationellt – en enastående framgång. Den hade knappast varit möjlig utan den omfattande forskningen de föregående 30 åren. Och det innebar en uppfordran till fortsatt forskning kring ojämlik hälsa.

CHESS

Sverige oroades tidigt av utvecklingen mot ojämlik hälsa. Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) ck år 1998 i uppdrag att ta fram ett strategiskt handlingsprogram för forskning. Universiteten inbjöds att komma med förslag. Det resulterade år 2000 i inrättandet av CHESS, Center for Health Equity

Studies, ett långsiktigt samarbete mellan Stockholms universitet och Karolinska institutet som fortfarande pågår år 2025. I SU:s och KI:s gemensamma ansökan till SFR framhölls att man ville förena medicinsk, sociologisk och psykologisk kompetens i ett brett program för forskning om ojämlik hälsa i Sverige. Perspektivet på forskningen var processer på olika nivåer och under olika faser under livet: orsaker till ojämlik hälsa skulle belysas från cell till samhälle och från vaggan till graven. Välfärdsstatens möjligheter att reducera ojämlikheten skulle belysas. Det perspektivet syns fortfarande i denna antologi. De esta bidragen till antologin kommer från personer som ingår eller har ingått i miljön kring CHESS.

CHESS etablerade sig snabbt som en plattform för nationellt och internationellt forskningssamarbete och som en plantskola för nya forskare. Dess föreståndare har alla varit aktiva forskare; en förutsättning för dess framgång, menar jag.

Att rätta till en orättvisa

Antologin avslutas med ett kapitel med titeln ”Vägar mot en rättvis hälsa”. Det är logiskt – och uppfordrande. I Sverige har de sociala skillnaderna i livslängd ökat oavbrutet sedan 1970, under fem årtionden. Det ser likadant ut i våra grannländer, trots modern medicin, välfärdsstat och retoriska bekännelser till jämlik hälsa.

Jag har varit medlem av fyra olika kommissioner för jämlik hälsa: WHO:s globala kommission och WHO Europas regionala, liksom Sveriges nationella och den lokala Malmö-kommissionen. Vi har grävt djupt i orsakerna till ojämlikheten i hälsa och lutat oss tungt mot forskningen inom området. Samtliga kommissioner har formulerat genomtänkta rekommendationer till det politiska systemet: globalt, regionalt, nationellt eller lokalt. Det nns dessutom stora likheter mellan de olika kommissionernas rekommendationer, till exempel betonar alla vikten av att skapa jämlika förhållanden under barndomen. Men trots den omfattande forskningen och kommissionernas kloka förslag får vi inte bukt med problemet med växande hälsokly or. Försök att mobilisera det politiska systemet har bara varit delvis framgångsrika.

I Sverige tog Malmös kommunalråd, Katrin Stjernfeldt Jammeh, initiativ till Malmö-kommissionen, som kom att ledas av Sven Olof Isacsson. Hon var inspirerad av den globala WHO-kommissionen. Malmö-kommissionens rapport överlämnades år 2013. Erfarenheterna från Malmö spelade däre er en viktig roll för att få till stånd en svensk kommission. Stefan Löfven meddelade i sin regeringsdeklaration år 2014 att regeringen ville ”sluta hälsokly orna inom en generation” och att en svensk kommission för jämlik

hälsa skulle tillsättas. Den kom till stånd år 2015 och leddes av Olle Lundberg. Dess ”förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa” (SOU 2017:47) var innehållsrikt och genomtänkt. Riksdagen ställde sig bakom målsättningen att sluta hälsokly orna inom en generation och Folkhälsomyndigheten har däre er formulerat relevanta målområden. Men i budgetpropositionen år 2022 kunde den nya regeringen lakoniskt konstatera att ”Sverige med dagens takt inte kommer att uppnå det folkhälsopolitiska målet”. I det dokument som den nya riksdagsmajoriteten lutar sig mot, Tidöavtalet, saknas också relevanta åtgärder för att reducera ojämlikheten i hälsa.

Omfattande forskning har alltså gett oss en god bild av problemet. Kommissioner och expertgrupper på alla nivåer har lämnat rekommendationer. Det politiska systemet förmår dock inte att kra samla och prioritera. Hälsopolitiken handlar i stället o ast om sjukvårdens organisering och nansiering. Jämlikhetspolitiken, å andra sidan, handlar mest om ekonomisk jämlikhet. Jag hoppas att ”Den orättvisa hälsan” uppmärksammas också av de folkvalda i kommuner, regioner och riksdag.

Denny Vågerö

Professor emeritus vid SU, föreståndare för CHESS 2000–2008

Förord andra upplagan

Människors hälsa är intimt förknippad med deras livsvillkor och möjligheter. Under hela livet, från vaggan till graven, påverkas vår hälsa av en lång rad olika sociala och ekonomiska förhållanden, vilka samtidigt är ojämnt fördelade mellan olika sociala grupper i befolkningen. Ojämlikhet i livsvillkor och möjligheter mellan människor i olika sociala grupper – under det tidiga livet, i kunskap och kompetenser, i arbete och arbetsmiljö, i inkomster, boende, levnadsvanor och möjligheter till kontroll över det egna livet –bidrar till att skapa ojämlikhet i hälsa. Dessa olika slags livsvillkor samverkar med varandra och med hälsa i dynamiska samspel under hela livet, där de som har lite mer möjligheter och lite bättre villkor också har större chanser att skapa och få det ännu lite bättre. Därmed skapas och upprätthålls skillnader i livsvillkor, möjligheter och hälsa mellan olika samhällsskikt, också i välmående och relativt jämlika samhällen som Sverige.

Ojämlikhet i hälsa har gradvis kommit att bli en alltmer uppmärksammad fråga, inom forskning men inte minst som ett samhällsproblem. Den brittiska Black Report från 1980 utgör startskottet på denna utveckling, som i Sverige tog fart under 1990-talet. När det gäller åtgärder ck vi den första renodlade folkhälsopolitiska propositionen i början av 1990-talet (prop. 1990/91:175 Om vissa folkhälsofrågor), ett Folkhälsoinstitut inrättades 1 januari 1992, och en parlamentarisk kommitté tillsattes för att utreda nationella mål för folkhälsan. Dess arbete avslutades i oktober 2000 då slutbetänkandet Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91) överlämnades till regeringen. På basis av deras förslag tillkom det folkhälsopolitiska ramverket, med ett övergripande mål om ”att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen”, samt 11 målområden vilka speglar olika bestämningsfaktorer. Även inom forskningspolitiken uppmärksammades den ojämlika ohälsan under 1990-talet, och i den forskningspolitiska propositionen för åren 1997–1999 (prop. 1996/97:5) konstaterades att ”analyser av orsaker till sociala och könsrelaterade skillnader i hälsa kräver en tvärvetenskaplig

ansats och tvärvetenskapliga forskningsmiljöer”. Därför uppdrogs till Socialvetenskapliga forskningsrådet att utarbeta ett nationellt forskningsprogram för forskning om ojämlikhet i hälsa, och detta arbete ledde bland annat fram till inrättandet av CHESS (Centrum för forskning om ojämlikhet i hälsa) samt andra satsningar på forskning om ojämlikhet i hälsa från år 2000 och några år däre er.

Men utvecklingen har accelererat tydligt under de senaste tio åren. WHO:s globala Commission on Social Determinants of Health, ledd av sir Michael Marmot, lade 2008 fram sin slutrapport Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Denna rapport markerar inledningen på ett förnyat arbete kring åtgärder för att minska ojämlikhet i hälsa. I England tillsattes en kommission som levererade en mer detaljerad analys av hur den globala kommissionens rekommendationer kan översättas till en nationell kontext (Fair society –Healthy lives. e Marmot Review. Institute for Health Equity, 2010), och sir

Michael Marmots team ledde däre er även ett arbete för hela WHO:s Europaregion (Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: nal report. WHO, 2013), vilket blev ett viktigt underlag för det policyramverk som WHO:s Europaregion senare antog – Hälsa 2020. Också i Sverige har dessa internationella initiativ utgjort en inspirationskälla, men då främst på lokal och regional nivå. Malmö stad satte upp en Kommission för ett socialt hållbart Malmö som lade fram sina förslag 2013, Östgötakommissionen för folkhälsa presenterade förslag 2014, Sveriges Kommuner och Landsting initierade en Samling för social hållbarhet, Göteborgs stad inledde arbete under temat Jämlikt Göteborg, Region Örebro har ha en kommission, och listan kan göras mycket längre. Från stora regioner (som Västra Götaland) till enskilda mindre kommuner (som Karlskoga och Degerfors) har social hållbarhet och jämlik hälsa varit centrala teman i ett utvecklingsarbete som utgår från tanken att sociala skillnader i centrala livsvillkor resulterar i sociala skillnader i hälsa, och att dessa skillnader bör motverkas.

När Stefan Löfvens regering tillträdde 2014 satte man upp målet att de påverkbara hälsokly orna ska slutas inom en generation. Man tillsatte därför också Kommissionen för jämlik hälsa 2015, vilken jag hade förmånen att leda. Vi publicerade tre betänkanden. Det första behandlar hur ojämlikhet i hälsa uppkommer och vilka områden insatser bör inriktas på (Det handlar om jämlik hälsa – Utgångspunkter för Kommissionens fortsatta arbete, SOU 2016:55). Det andra är inriktat på hur den tvärsektoriella arbetsprocessen kan förbättras (För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det folk-

hälsopolitiska ramverket, SOU 2017:4), medan slutbetänkandet är inriktat på dessa processers innehåll, dvs. vilken inriktning arbetet för att åstadkomma en mer jämlik hälsa bör ha och vilka mer konkreta åtgärder som behövs (Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa, SOU 2017:47).

Kommissionen tryckte på betydelsen av ett långsiktigt och löpande arbete, inriktat på livsvillkor i vid mening, för att stärka individers egna resurser men även för att stärka det allmännas möjligheter att bistå då individers egna resurser inte räcker till. Centralt i detta är behovet av mer likvärdighet, det vill säga olika insatser för olika behov för att uppnå mer likvärdiga resultat inom exempelvis förskola, skola och hälso- och sjukvård.

En viktig och kanske helt avgörande del i ett sådant pågående arbete är en levande diskussion om den ojämlika hälsans utveckling och drivkra er. De centrala samhällsutmaningar som den ojämlika hälsan representerar behöver ständigt uppdateras och diskuteras brett i samhället. Detta förutsätter i sin tur ett pågående arbete med data, analys och presentation av hur trender utvecklas och hur sambanden ser ut, men också att denna forskning når ut till såväl studenter och som en bredare allmänhet och kan bidra till kunskap och diskussion om livsvillkor, jämlikhet och hälsa.

Denna bok, vilken på ett sammanhållet sätt behandlar hur ojämlikhet i hälsa kommer till uttryck i Sverige och hur olika slags livsvillkor och omständigheter bidrar till ojämlikheter i hälsa, har därför en viktig roll att fylla som kunskapsunderlag och utgångspunkt för pågående diskussioner. Den ojämlika hälsan är en utmaning för hela samhället, och jag hoppas därför att denna bok kan bidra till att ytterligare öka medvetenhet om problemen och stimulera olika samhällsaktörer att se sin roll bidra med lösningar. Om hälsokly orna ska kunna slutas inom en generation måste arbetet påbörjas nu.

Olle Lundberg

Professor, ordförande för Kommissionen för jämlik hälsa 2015–2017

Förord första upplagan

När den brittiska Black Report publicerades 1980 ifrågasattes tron på att ett väl utbyggt, lättillgängligt sjukvårdsystem kunde garantera minskade sociala hälsokly or bland befolkningen. Rapporten visade nämligen att även om hälsan förbättrats generellt så fanns det betydliga skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper, och dessa skillnader tenderade att öka över tid. Men tron på den nordiska välfärdsstatens möjligheter att minska sociala skillnader i hälsa med hjälp av god ekonomisk tillväxt, full sysselsättning och små inkomstskillnader var fortfarande stark.

I Norden togs frågan genast upp av Göran Dahlgren i den så kallade HS-90-utredningen (SOU 1984:39) och av Lennart Köhler vid Nordiska hälsovårdshögskolan, som anordnade internationella konferenser i denna fråga redan 1982. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1987 redovisade att de sociala skillnaderna i dödlighet i den svenska befolkningen hade ökat sedan början av 1970-talet. Många undrade vad orsakerna till denna utveckling var och vad man skulle kunna göra åt den.

I ett hälsoprojekt startat av LO 1987 ville man med upplysning och engagemang på arbetsplatserna komma till rätta med dessa klasskillnader i hälsa inom det svenska samhället. I en artikel i tidskri en Lancet 1989 rapporterade sociologerna Denny Vågerö och Olle Lundberg sina jämförelser mellan Storbritannien och Sverige, vilka gav stöd till hypotesen att en svensk välfärdspolitik trots allt var bättre än den brittiska när det gällde att minska social ojämlikhet i dödlighet. Senare publicerades Lundbergs avhandling (1990) och Tiden-Folksam gav ut antologin Klass och ohälsa (Diderichsen m. ., 1991) om vad man då visste om orsakerna till social ojämlikhet i hälsa – och det var inte så mycket.

Ingen av dessa publikationer pekade, klokt nog, direkt på vad man kunde tänkas göra för att minska social ojämlikhet i hälsa. Även om det fanns ett visst politiskt intresse i den dåvarande hälso- och sjukvårdsberedningen, med statsministern som ordförande, hände det inte mycket. Däremot startade en lång period av intensiv forskning inom området, som i Sverige nan-

sierades av det som i dag heter Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). Centre for Health Equity Studies (CHESS) bildades år 2000 som ett led i denna satsning. Också den parlamentariska Nationella folkhälsokommittén 1997–2000 lade i sina betänkanden Hälsa på lika villkor (SOU 2000:91) stor vikt vid frågan, men kommitténs åtgärdsförslag var mera av generell karaktär än speci kt fokuserade på jämlikhetsfrågan.

På den globala scenen, med Världsbankens rapport Investing in Health (1993), lades ett mycket starkt fokus på hälsopolitikens roll för ekonomisk utveckling, inte minst bland världens fattiga befolkningar. Då det också visade sig att det fanns mycket stora sociala kly or i hälsa inom låg- och medelinkomstländerna initierade en grupp forskare med Tim Evans (senare vice generaldirektör i WHO) i spetsen ett arbete för att stödja låginkomstländer med att kunna analysera den ojämlika hälsan i sina respektive länder – e Global Health Equity Initiative (1996–2001). Några år senare fortsatte detta arbete i stor skala i WHO:s Commission on Social Determinants of Health (2005–2008) som leddes av den engelske epidemiologen Michael Marmot. Nu, 30 år e er Black Report, är man tack vare en omfattande forskning, inte minst i Skandinavien, Storbritannien och USA, mycket bättre rustad och har en mer detaljerad förståelse för orsakerna till social ojämlikhet i hälsa och sannolikt e ektiva åtgärder. Samtidigt har dock de sociala skillnaderna i dödlighet fördubblats, bland annat i de nordiska länderna.

WHO beslutade 2009 att uppmana sina medlemsländer att göra nationella analyser av frågan och att peka på relevanta insatser för att minska ojämlikhet i hälsa. Storbritannien var, återigen med Michael Marmot i spetsen, först klar med en nationell rapport 2010 (Fair Society, Healthy Lives) och 2011 kom Danmark med sin (Ulighed i Sundhed – årsager og indsatser). Samtidigt har Malmö stad tillsatt Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö med uppdrag att minska sociala skillnader i hälsa bland Malmöborna. Sverige saknar fortfarande en parlamentarisk kommission för jämlikhet när det gäller hälsa, men har nu i stället fått denna mycket na bok, som jag anser ger ett utomordentligt grundligt och vetenskapligt väl underbyggt underlag för frågans fortsatta vetenskapliga och politiska uppmärksamhet.

Finn Diderichsen

Professor, med. dr, Köpenhamns universitet

REFERENSER

DHSS (1980). Black report:Inequalities in health: report of a research working group London: Department of Health and Social Services.

Commission on Social Determinants of Health (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO.

Daniels, N. (1985). Just health care. Cambridge: Cambridge University Press.

Diderichsen, F. (red.) (1991). Klass och ohälsa. En antologi om orsaker till den ojämlika hälsan. Stockholm: Tiden.

Pelling, M (1978). Cholera, fever and English medicine 1825–1865. Oxford: Oxford University Press.

Proposition 2022/23:1 Utgiftsområde 9, s. 96. (Budgetpropositionen)

Rawls, J. (1971). A theory of justice. Cambridge: The Belknap Press.

Rietz, E. (1930). Sterblichkeit und Todesursachen in den Kinderjahren, eine sozialhygienische Untersuchung in den vier grössten Städten Schwedens. Diss. Uppsala: Almqvist & Wiksell. (Acta Paediatrica, vol. 9, Suppl 3.)

WHO (2011). Rio political declaration on social determinants of health. Hämtad 11 april 2025 från www.who.int.

Kommissionen för jämlik hälsa (2017). Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa: förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa. SOU 2017:47. Stockholm: Wolters Kluwer.

Venkatapuram, S. (2011). Health justice: an argument from the capabilities approach Cambridge: Polity.

WHO (1985). Targets for health for all: targets in support of the European regional strategy for health for all. Hämtad 11 april 2025 från iris.who.int.

Vågerö, D. (1995). Health inequalities as policy issues ~ reflections on ethics, policy and public health. Sociol Health Illn, 17:1–19.

Vågerö, D. & Lundberg, O. (1989). Health inequalities in Britain and Sweden. Lancet , 2:35–6.

Den orättvisa hälsan

Mikael Rostila och Susanna Toivanen

Social orättvisa leder till att många människor dör i onödan. Var i världen en människa råkar födas har stor betydelse för hens hälsa och livslängd. Den förväntade livslängden skiljer sig med mer än 30 år mellan världens fattigaste länder och de rikaste industriländerna (Världsbanken, 2022). Att de globala hälsokly orna är stora och oacceptabla är förvisso välkänt (se även kapitel 8), men det nns stora skillnader i hälsa även mellan och inom europeiska länder. I Sverige har hälsoojämlikheten ökat kra igt under de senaste 20 åren. Kvinnor och män med universitetsutbildning förväntas leva 6 respektive 7 år längre än de med enbart förgymnasial utbildning. I takt med ökad ekonomisk och social ojämlikhet nns en stor risk att hälsoojämlikheterna kommer att fortsätta öka. De främsta orsakerna till sådana skillnader i hälsa är inte biologiska. Inte heller är orsaken endast de individuella val som människor gör i sin vardag. Snarare är det förhållanden och möjligheter relaterade till människors sociala ställning i samhället som skapar skillnader i hälsa mellan olika socialt och kulturellt de nierade befolkningsgrupper, till exempel sociala klasser, kvinnor och män och inrikes och utrikes födda. Att systematiskt studera hälsans sociala villkor och orsaker till hälsoskillnader står därför i fokus för den tvärvetenskapliga forskningen om social ojämlikhet i hälsa.

Den moderna forskningen kring ojämlikhet i hälsa har vuxit fram sedan tidigt 1980-tal. Startskottet var den brittiska utredningen Black report, som beställdes av den brittiska regeringen (Black m. ., 1982). Rapporten avslöjade alarmerande hälsoojämlikheter i Storbritannien och att dessa tenderade att öka snarare än minska över tid. Sedan dess har era utredningar gjorts inom området. Världshälsoorganisationen (WHO) tillsatte 2005 ”Kommissionen för hälsans sociala bestämningsfaktorer” för att komma till rätta med de stora globala hälsokly or som nns runt om i världen. Kommissionens arbete leddes av professor sir Michael Marmot, tongivande inom den brittiska Whitehallstudien, som har ha stor betydelse för forskningsfältets utveckling. I sin slutrapport uppmanade kommissionen världens län-

der att utrota social ojämlikhet i hälsa inom en generation. De gav också både övergripande rekommendationer och ett stort antal konkreta åtgärder som vägledning (Marmot, 2007; WHO, 2008). Kommissionen uppmanade bland annat till att sprida kunskap om ojämlikhet i hälsa till beslutsfattare, vårdpersonal och den breda allmänheten, något som denna bok också önskar bidra till. Ett stort antal nationella och lokala initiativ har följt i kommissionens kölvatten, och era länder har startat egna kommissioner för att minska ojämlikhet i hälsa.

Ojämlikhet i hälsa och livslängd är påtaglig även i länder som Sverige där folkhälsan är mycket god. I juni 2015 tillsatte regeringen ”Kommissionen för jämlik hälsa”. Deras uppdrag var att lämna förslag som skulle kunna minska hälsokly orna i samhället. Kommissionen leddes av professor Olle Lundberg, som i sin slutrapport skrev att en mer jämlik hälsa är resultatet av ett tålmodigt arbete med många olika frågor inom era sektorer. Mer kan och behöver göras för att stärka både individers och samhällets förmåga att skapa mer likvärdiga livsvillkor. Bland annat är möjligheter till en god uppväxt, en bra utbildning, ett gott arbete och en rimlig försörjning grunden till en mer jämlik hälsa. Att samtidigt arbeta med levnadsvanor och hälso- och sjukvård stödjer det långsiktiga arbetet för en mer jämlik hälsa (Kommissionen för jämlik hälsa, 2017).

Trots att forskningen om social ojämlikhet i hälsa är relativt ung, är systematiska skillnader i hälsa och livslängd inget nytt. De har funnits mellan olika grupper av människor i alla tider och i alla typer av samhällen, även de rikaste. En av de tidigaste iakttagelserna i Sverige gjordes redan på 1700-talet av kungens livmedikus Abraham Bäck. Han observerade att sjukdomar härjade ohämmat bland de fattiga, medan få av de mer välbärgade drabbades (Lundberg, 1990; Sundin, 2005). Bäck drog slutsatsen att både materiellt armod och psykosociala faktorer som ängslan och misströstan var de främsta orsakerna till dessa hälsoskillnader. Även epidemier och pandemier, bland annat pesten, spanska sjukan och nu senast covid-19-pandemin, har genom historien visat sig drabba samhällets socialt utsatta grupper hårdare. Ekonomiska och sociala förhållanden har visat sig ha stor betydelse för människors möjligheter att undvika smitta och mildra konsekvenserna när de drabbas.

Även inom dagens moderna forskning ligger fokus på hälsans sociala bestämningsfaktorer, det vill säga de förhållanden under vilka människor växer upp, lever, arbetar och åldras, i studier av hur ojämlikhet i hälsa uppstår, reproduceras från en generation till en annan och vilka konsekvenser den får för enskilda människor. Denna bok ger läsaren en bred översikt av

forskningsfältet kring hälsans sociala villkor och ojämlikhet i hälsa samt av dess teorier, begrepp och metoder. Utifrån den senaste forskningen inom fältet är tanken med boken att förklara vad ojämlikhet i hälsa är, hur den uppstår, hur den kan mätas och förklaras, hur den varierar över livscykeln och vilka åtgärder som kan vidtas för att minska skillnaderna. Boken presenterar ett samhällsvetenskapligt och socialepidemiologiskt perspektiv, e ersom det krävs en kombination av olika vetenskapliga discipliner och synsätt för att skapa en nyanserad förståelse för hälsans ojämlika fördelning.

En modell av hälsans sociala bestämningsfaktorer

Hälsans sociala bestämningsfaktorer de nieras som de förhållanden under vilka människor växer upp, lever, arbetar och åldras samt de system som nns för att hantera ohälsa (WHO, 2008). Dessa förhållanden påverkar människors hälsa och bidrar till att det uppstår ojämlikhet i hälsa mellan olika samhällsgrupper. Det beror på att samhällets sociala strati ering (se kapitel 2) påverkar fördelningen av de sociala bestämningsfaktorerna, exempelvis mellan grupper baserade på utbildning, social klassposition, inkomst, kön, sexuell läggning eller födelseland. Bild 1.1 ger en överblick hur dessa förhållanden är kopplade till varandra och till befolkningens hälsa. Enligt modellen handlar det om de förhållanden som nns på en samhällelig nivå, det vill säga socialpolitik, sjukvårdssystemets utformning och boendemiljöns kvalitet. Men det handlar också om förhållanden som ligger betydligt närmare den enskilda individen, det vill säga sociala relationer, alkoholkonsumtion, rökning, kostvanor samt påfrestningar och stress i vardagsliv och arbetsliv. Inom socialepidemiologin, som studerar sjukdomars och riskfaktorers sociala fördelning i befolkningen, uppmärksammas därför betydelsen av både närliggande (nedströmsfaktorer) och mer avlägsna och strukturella riskfaktorers (uppströmsfaktorer) betydelse för hälsan. Exempelvis kan rökning betraktas som en närliggande faktor, medan grannskapet är en avlägsen eller strukturell faktor vars e ekter på hälsa är mer indirekta. Sådana avlägsna riskfaktorer kan dock även påverka förekomsten och fördelningen av närliggande riskfaktorer. Exempelvis kan andelen rökare vara högre i socialt och ekonomiskt utsatta grannskap. De avlägsna strukturella faktorerna kallas därför ibland även för riskfaktorers riskfaktorer, e ersom individuella beteenden som exempelvis rökning är inbäddade i en bakomliggande social kontext.

Modellen tar också fasta på strukturella faktorers variation i tid och rum och hur dessa påverkar folkhälsan. Till exempel är följderna av fattigdom i

Livsförlopp

Sociala och ekonomiska policyer

Institutioner

Grannskap/närsamhällen

Levnadsförhållanden

Sociala relationer

Individuella riskfaktorer

Genetiska/medfödda faktorer

Patofysiologiska mekanismer

Hälsa bland individer och befolkningar

Omgivning

BILD 1.1. Modell av hälsans bestämningsfaktorer som illustrerar närliggande (nedströms) och avlägsna (uppströms) faktorers betydelse för folkhälsan (Kaplan, 2004).

dagens samhälle lindrigare än i 1700- och 1800-talens Sverige tack vare förbättrade sanitära förhållanden och hygien samt socialpolitiska och medicinska framsteg. De strukturella faktorernas hälsoe ekter beror också på vilken typ av samhälle som studeras och hur det styrs, exempelvis om utbildningssystemet ger samma möjlighet till utbildning för alla medborgare och om socialpolitiken stödjer en jämlik föräldraförsäkring, och så vidare.

Modellens komplexitet ökar ytterligare i och med att den även tar fasta på de strukturella faktorernas olika betydelse under livsloppets olika faser, liksom hur e ekterna överförs från en generation till en annan. Som exempel kan sociala förhållanden i boendeområdet ha särskilt stor betydelse under barndom och ungdom, e ersom barn då till största delen vistas inom närområdet. Boendemiljöns betydelse minskar rimligen i vuxen ålder då individernas rörlighet mellan områden ökar. Med denna modell som en erdimensionell karta i handen kommer boken att göra djupdykningar i olika områden inom det vida forskningsfältet ojämlikhet i hälsa. Men som alltid när det gäller studier av övergripande samhälleliga företeelser som inte låter

sig undersökas på laboratorium under kontrollerade förhållanden inrymmer även denna modell komplexa samband inom och mellan de olika nivåerna som inte alltid är lätta att överblicka eller illustrera. Det nns även andra modeller som på olika sätt beskriver de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa.

Bild 1.1 vägleder därmed denna bok. I bokens olika kapitel diskuteras närliggande och mer avlägsna faktorers betydelse för ojämlikhet i hälsa. Boken fokuserar även på dessa faktorers betydelse under människans livscykel. Det är nämligen rimligt att tro att människors nuvarande hälsostatus är en produkt av ackumulerade sociala förhållanden (både närliggande och avlägsna) över hela livscykeln och att en del av hälsan också påverkas av överföring av hälsa från en generation till en annan. Med andra ord har de sociala bestämningsfaktorerna olika betydelse under olika faser av livscykeln, och de kan också ha konsekvenser på kort eller lång sikt. Att röka under tonåren kan bidra till en rad hälsoproblem och för tidig död senare i livet även om rökning inte nödvändigtvis har omedelbara kortsiktiga e ekter på hälsan.

Begreppet hälsa

WHO de nierar hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbe nnande och inte enbart frånvaro av sjukdom eller krämpor. Denna mångsidiga de nition, även kallad hälsans sociala modell, utgår från att era faktorer (både miljöbetingade och individbaserade) bidrar till ett hälsotillstånd av fullständigt välbe nnande. Att studera hälsa utifrån en sådan mångsidig de nition kan vara knepigt. Inom forskningen om ojämlikhet i hälsa mäter man därför vanligtvis tillstånd som avviker från god hälsa i form av sjukdom, sjuklighet och dödlighet.

Skillnaden mellan sjukdom och sjuklighet är en viktig aspekt i detta sammanhang. Medan ”sjukdom” avser de medicinska eller biologiska aspekterna av ohälsa, vanligen diagnostiserade av medicinskt utbildad personal, anspelar ”sjuklighet” främst på individens upplevelse av ett tillstånd, till exempel allmänt hälsotillstånd eller värk. I praktiken kan en individ alltså lida av sjukdom utan att vara sjuklig och vice versa. Det är dock rimligt att tro att sjukdom (den medicinska aspekten) och sjuklighet (upplevelsen) till stor del sammanfaller. Att bli sjuk innebär o ast att individen upplever någon typ av besvär samtidigt som en läkare kan diagnostisera och förhoppningsvis behandla tillståndet. Dödlighet kan vid en första anblick betraktas som en mer oproblematisk dimension av hälsobegreppet – antingen dör individen eller inte. Däremot leder era hälsoproblem och besvär inte nöd-

vändigtvis till en för tidig död, även om de innebär ett stort lidande för individen och kanske också höga kostnader för samhället. Dödlighet kan därmed inte användas som ett heltäckande mått på ohälsa. I denna bok använder vi oss av ett brett perspektiv på ohälsa som inkluderar både sjukdom, sjuklighet och dödlighet.

Den sociala gradienten i hälsa

Den här boken handlar om människors position i samhällets hierarkiska strukturer och vilka konsekvenser de har för hälsan. Vissa grupper har en högre position i den sociala hierarkin. Det innebär bland annat att de har tillgång till exempelvis mer in ytande och pengar, bättre boende och mer statusfyllt arbete än andra grupper med lägre position och tillgång till färre resurser. En högre position är starkt kopplad till bättre hälsa och ett längre liv. Var än individen be nner sig i den sociala hierarkin har de grupper som be nner sig i en högre position en bättre hälsa, medan de som be nner sig längre ned i hierarkin har en sämre hälsa i relation till sin egen position. Hälsan följer med andra ord en social gradient, dvs. varje steg uppåt i den sociala hierarkin ger en bättre hälsa i genomsnitt medan ett steg nedåt ger en sämre hälsa.

Skillnader i hälsa varierar beroende på hur den sociala positionen denieras. De vanligaste indikatorerna för social position – utbildning, klass och inkomst – är naturligtvis starkt relaterade, e ersom utbildning o a är en förutsättning för ett yrke med hög status och god inkomst. Det är trots allt ändå möjligt att uppnå höga positioner i samhället utan lång utbildning, vilket innebär att utbildning inte är detsamma som social klassposition eller inkomst. De sätt på vilka till exempel utbildning, klass och inkomst påverkar hälsan skiljer sig också åt. Utbildning antas exempelvis o a leda till ökad kunskap om hälsosamma levnadsvanor och livsstil, medan inkomst påverkar hälsan genom de materiella resurser som den medför. Sambanden mellan de olika indikatorerna för social position och levnadsförhållanden varierar dock med kön, ålder och etnisk bakgrund, vilket gör att även konsekvenserna för hälsan varierar (Edling och Liljeros, 2010). Längre fram i boken belyses hälsokonsekvenser av utbildning, klass och inkomst mer ingående. Den sociala gradienten i hälsa har några ytterligare utmärkande egenskaper (Siegrist och Marmot, 2006). För det första är den universell, det vill säga att det med några få undantag nns en social gradient för de esta sjukdomar. Skillnader i hälsa och dödlighet är som störst för vanligt förekommande sjukdomar som hjärt–kärlsjukdomar, psykisk ohälsa, obesitas, typ 2-diabetes, lungcancer, levercirros och könssjukdomar. Mindre skillnader i

hälsa har observerats för andra typer av cancer samt neurologiska och gastrointestinala sjukdomar. Några få sjukdomar visar dessutom en motsatt social gradient, det vill säga ju högre position, desto mer ohälsa. Bröstcancer och astma är sådana undantag.

För det andra varierar den sociala gradienten över livsloppet, mellan könen och även mellan olika länder och geogra ska områden. Gradienten är som brantast i barndomen och vuxenlivet, vilket betyder att de sociala skillnaderna i hälsa är som störst under dessa perioder i livet. Skillnader i hälsa är däremot mindre påtagliga i tonåren och ålderdomen. Det nns också tydliga könsskillnader i hälsans sociala gradient; den brukar vara brantare bland män än bland kvinnor. Graden av ojämlikhet i hälsa varierar även mellan länder, också mellan relativt homogena länder som de västeuropeiska.

Bild 1.2 visar ett exempel på den sociala gradienten för hälsa i olika utbildningsgrupper med personer födda i Sverige. Bilden visar ett tydligt mönster av ojämlikhet i hälsa mellan utbildningsgrupper bland män och kvinnor. Även om den återstående medellivslängden för 30-åringar har ökat i samtliga utbildningsgrupper mellan 1990 och 2023, har både män och kvinnor med högre utbildning en längre återstående medellivslängd än dem med lägre utbildningsnivåer. Det anmärkningsvärda är att skillnaderna i återstående medellivslängd mellan grupperna har mer än fördubblats under perioden. Exempelvis var skillnaden i medellivslängd mellan hög- och lågutbildade kvinnor 2 år 1990, medan den stigit till över 7 år 2023, 57,6 år jämfört med 50,6 år. För män var skillnaden mellan dessa två grupper 6,5 år 2023, 55 år jämfört med 48,6 år. Även om Sverige har en stark välfärd, och o a betraktas som ett av de mest jämlika länderna i internationella jämförelser, följer hälsan en tydlig social gradient även här. De sociala skillnaderna ökar också dramatiskt över tid, det vill säga den sociala gradienten i hälsa blir alltmer tydlig. Att hälsans orättvisa fördelning ökar medför naturligtvis att det blir allt viktigare att undersöka vad den beror på och hur ojämlikhet i hälsa kan minskas.

Bild 1.2 visar även att ett könsperspektiv är viktigt i studier av ojämlikhet i hälsa. Bilden visar att könsskillnaderna i dödlighet överskuggar skillnaderna i utbildningsnivå, e ersom kvinnor har en högre återstående medellivslängd i samtliga utbildningsgrupper än motsvarande grupper hos män. E er år 2000 drar högutbildade män dock ifrån lågutbildade kvinnor vad gäller återstående medellivslängd. Men det är inte bara mellan breda utbildningskategorier som det nns skillnader i hälsa i Sverige. I en uppmärksammad studie undersökte Erikson (2001) skillnader i dödlighet mellan specika utbildningsgrupper. Han fann att män med forskarexamen till och med

57 54 51 48 45 60 Återstående år

2000

57 54 51 48 45 60 Återstående år

Kvinnor

Förgymnasial GymnasialEftergymnasial

Data t.o.m. 2023

Män

Förgymnasial GymnasialEftergymnasial

Data t.o.m. 2023

BILD 1.2. Återstående medellivslängd vid 30 års ålder fördelad e er kön och utbildningsnivå 2000–2023 (Statistiska centralbyrån, 2023).

hade lägre dödlighet än män med annan typ av hög universitetsutbildning (läkare, advokater osv.). Resultatet stödjer det faktum att den sociala positionen bidrar till hälsoskillnader även mellan grupper med annars mycket fördelaktiga förhållanden i samhället. Den sociala gradienten i hälsa gäller var än individen be nner sig i den sociala hierarkin.

Orättvisa skillnader i hälsa Hälsa och sjukdom kan betraktas som individuella fenomen. Individer blir sjuka och dör. Från det biologiska perspektivet är sjukdomar patologiska processer som drabbar den individuella kroppen. Denna syn förstärks också av den medicinska praktiken, e ersom medicinsk behandling är individuell. De esta individer accepterar dock att hälsan varierar från en individ till en annan, men också för samma individ under olika tidpunkter i livet. Det är inte heller troligt att skillnader mellan individer med liknande egenskaper upplevs som orättvisa eller ojämlika. Inte ens hälsoskillnader mellan

grupper som inte är baserade på större sociala uppdelningar i samhället brukar anses som ojämlika. Sämre hälsa hos äldre vuxna än hos unga vuxna betraktas snarare som ett naturligt biologiskt faktum än som en ojämlikhet.

Trots detta nns det stora och systematiska skillnader i hälsa och livslängd mellan olika sociala grupper i samhället. Det tyder på att de sociala strukturer och de processer som skapar ojämlikhet i hälsa mellan olika grupper av individer är viktigare än de individuella skillnaderna i förvärvade eller ärvda riskfaktorer (som biologiska eller genetiska skillnader). Dålig hälsa är därmed inte bara ett individuellt problem, utan även ett socialt problem. Hälsoskillnader mellan grupper har dock andra egenskaper än hälsoskillnader mellan individer. Gruppskillnader uppkommer till följd av systematiska skillnader i levnadsförhållanden, hälsobeteenden och/eller sårbarhet för sjukdomar mellan sociala grupper, som slutligen leder till ojämlikhet i hälsa mellan dessa.

För att särskilja orättvisa former av hälsoskillnader från acceptabla och förväntade hälsoskillnader gör den engelska litteraturen inom fältet en åtskillnad mellan health inequality och health inequity Health inequality syftar egentligen enbart till ett mönster av hälsoskillnader i en befolkning. Att enbart beskriva hälsans fördelning är således ingen moralisk bedömning av hur det borde se ut. Health inequity är däremot ett normativt begrepp som sy ar till ojämlikheter i hälsa som är politiskt, socialt, och ekonomiskt oacceptabla. Det handlar med andra ord om hälsoskillnader som är orättvisa och obefogade. Denna bok lutar sig därför på den de nition av ojämlikhet i hälsa som International Society for Equity in Health använder:

”Jämlikhet i hälsa är avsaknad av systematiska eller potentiellt påverkbara skillnader i en eller era av hälsans aspekter som nns mellan olika befolkningar eller befolkningsgrupper, de nierade socialt, ekonomiskt, geogra skt eller e er kön.”

När ”ojämlikhet i hälsa” eller ”hälsoojämlikhet” används i denna bok sy ar det alltså på orättvisa och obefogade hälsoskillnader mellan socialt och kulturellt de nierade grupper.

Förklaringsmodeller för den ojämlika hälsan

Det nns olika modeller som förklarar varför ojämlikhet i hälsa uppstår och vidmakthålls i samhället (Elstad, 2000). Såsom namnet avslöjar innebär den så kallade artefaktmodellen att sambandet mellan social position och hälsa egentligen är arti ciellt, det vill säga att det egentligen inte nns något sam-

band. Enligt denna modell bidrar bristfälliga mätmetoder och oprecisa mätinstrument till att det ser ut att nnas ett samband mellan social position och hälsa, men det är i själva verket ett så kallat skensamband. Exempelvis kan det vara så att individer i lägre sociala klasser överrapporterar hälsobesvär i undersökningar och att deras svar då snarare re ekterar ett missnöje med deras ofördelaktiga position i samhället än ett sämre hälsotillstånd.

Att ojämlikhet i hälsa enbart skapas genom bristfälliga mätinstrument eller datamaterial är dock en förklaring som förkastas av de esta forskare inom fältet. Majoriteten av de mätmetoder och mätinstrument som används i dag är tämligen utvecklade och tillförlitliga. Förklaringsmodellen kring selektion innebär att hälsan i stället påverkar individers möjlighet till social mobilitet under livscykeln. Enligt denna förklaringsmodell är det mer sannolikt att individer med god hälsa når höga positioner i samhället, medan individer med dålig hälsa cementeras i den be ntliga positionen eller till och med tvingas lägre ned i den sociala rangordningen på grund av sitt hälsotillstånd. Det är också rimligt att tro att personer med hälsoproblem har svårt att klara en längre utbildning eller ett krävande arbete, något som får stor betydelse för deras sociala position genom livet.

Till skillnad från selektion, som även kallas omvänd kausalitet, utgår de tre förklaringsmodellerna nedan från att den sociala positionen påverkar hälsan, det vill säga att skillnaderna i hälsa mellan olika grupper är socialt orsakade. Skillnader i livsstil eller beteende kan uppstå som en konsekvens av de sociala positioner som individerna har. Individer i olika sociala klasser kan anamma en viss livsstil och vissa beteenden som är typiska för den speci ka klassen, och det särskiljer dem från individer i andra sociala klasser. Livsstil och beteenden varierar mellan olika sociala positioner, och förklarar därmed en del av ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper. Exempelvis var rökning från början en vana i de högre samhällsklasserna, som de delvis la till sig med för att markera sin sociala position. När rökning sedan blev vanligare i de lägre samhällsklasserna minskade andelen rökare bland individer i de högre samhällspositionerna. Därmed förvandlades rökning till ett typiskt arbetarklassbeteende, delvis för att de högre samhällsklasserna i högre grad tog till sig kunskapen om hälsoriskerna. Utbildningsnivå kan också påverka individers hälsolitteracitet, det vill säga deras förmåga att förvärva, förstå och använda information i syfte att bibehålla, främja eller förbättra hälsa. Det bidrar i sin tur till skillnader i livsstil och hälsorelaterade vanor i olika sociala grupper.

Den neomateriella och den psykosociala förklaringsmodellen har på senare tid omdebatterats för att företrädare för respektive modell o a har

betraktat den andra modellen som motpol. Enligt den neomateriella modellen påverkar materiella faktorer och levnadsförhållanden hälsan. Skillnader i dessa resurser skapar i sin tur ojämlikhet i hälsa mellan sociala klasser. Denna modell inkluderar era möjliga materiella faktorer, bland annat levnadsförhållanden i barndomen och vuxenlivet, arbetsförhållanden, inkomst och förmögenhet samt boendeförhållanden. Vissa av dessa faktorer ligger närmare hälsan (till exempel inkomst), medan andra kan betraktas som avlägsna faktorer (till exempel boendeförhållanden). I likhet med livsstil och beteende är dessa faktorer ojämnt fördelade e er social position, vilket i sin tur skapar ojämlikhet i hälsa.

Den psykosociala modellen betonar att det snarare är den ojämlika fördelningen av dessa resurser som skapar frustration och stress hos individer i de lägre och ofördelaktiga sociala positionerna, vilket i sin tur skapar ohälsa. Dessa negativa upplevelser orsakar i sig högre grader av kortsiktiga, självdestruktiva, desperata ohälsosamma beteenden hos individer i lägre sociala positioner. Därmed har den psykosociala förklaringsmodellen också ett annat synsätt på orsaken till ohälsosamma beteenden och livsstil än den neomateriella som rör livsstil och beteende. En ohälsosam livsstil är snarare en följd av människors försök att hantera och mildra belastningar och stress.

Forskare tenderar ibland att framhålla någon av dessa förklaringsmodeller som den mest rimliga eller ”sanna”. Vissa menar att materiella levnadsförhållanden har en avgörande betydelse för ojämlikhet i hälsa, medan andra anser att den psykosociala modellen är den mest rimliga. I dag är de esta forskare inom fältet dock eniga om att det är många olika faktorer och kombinationen av dessa som tillsammans skapar ojämlikhet i hälsa. Vilken förklaringsmodell som är mest relevant beror även på vilken typ av samhällen som de studerar. I fattiga länder har materiella faktorer sannolikt större betydelse för hälsan än de psykosociala. I mer välbärgade samhällen och länder med stora skillnader mellan fattiga och rika är psykosociala förklaringar däremot mer rimliga. Denna bok redogör för hur både livsstil, materiella och psykosociala förhållanden samt kombinationer av dessa bidrar till ojämlikhet i hälsa. Den redogör även för hur mätproblematik och selektion kan påverka en del av forskningsresultaten inom fältet.

Senare forskning ly er fram det paradoxala med att ojämlikhet i hälsa består, oberoende av de välfärdsstatsmodeller vilkas sy e är att minska ojämlikhet i livsvillkor (Mackenbach, 2019). Paradoxalt nog är hälsoklyftorna inte heller systematiskt mindre i länder med mer generösa välfärdsmodeller. Den tidigare socialepidemiologiska forskningen tenderade också att betrakta den sociala ojämlikheten, det vill säga den ojämlika fördelnin-

gen av resurser mellan olika sociala positioner, som given och sedan förklara hur denna ojämlika tillgång till resurser skapar sociala gradienter i hälsa. Enligt senare teoribildning bör forskningen om ojämlikhet i hälsa i stället fokusera på varför olika typer av resurser är ojämlikt fördelade och varför denna ojämlika resursfördelning består i tid och rum.

Med tanke på de ihållande svaga framstegen i arbetet med att minska hälsoojämlikheter blir det allt viktigare att belysa hur era sociala faktorer som kön, etnicitet, social position, migration och sexualitet samverkar, så att forskningen kan gå bortom traditionella socioekonomiska förklaringar. Begreppet intersektionalitet växte fram inom den antirasistiska och svarta feminismen i USA. Ett intersektionellt perspektiv används i allt större utsträckning också inom folkhälsoområdet. Det ly s då o a fram som ett viktigt verktyg för att driva forskningen och insatserna kring hälsoojämlikheter framåt. Intersektionalitet underlättar förståelsen för hur människor med olika identiteter och sociala positioner påverkas av både individuella och strukturella faktorer. Detta kan i sin tur bidra till mer e ektiva lösningar för att minska hälsoojämlikheter och främja social rättvisa.

Bokens innehåll

Boken består av tre delar som stegvis vägleder läsaren genom forskningsfältet om ojämlikhet i hälsa. Del I ger en teoretisk, empirisk och metodologisk bakgrund till forskningsfältet. Del II tar fasta på hälsans sociala bestämningsfaktorer på olika nivåer, från de mest avlägsna faktorerna såsom globala skillnader i hälsa mellan länder, till de mest närliggande faktorerna, som till och med fångar kroppens stressmekanismer. Ojämlikhet i hälsa varierar över livscykeln, och vissa sociala bestämningsfaktorer får stor betydelse under särskilda perioder i livet. Del III diskuterar ojämlikhet i hälsa under livets olika faser, från perioder i det tidiga livet till ålderdomen. I denna tredje upplaga har samtliga kapitel uppdaterats med statistik, forskningsrön och referenser.

Del I inleds med kapitlet Social strati ering och social klass. För att öka förståelsen för hur ojämlika förhållanden skapas i samhället inleds kapitlet med en teoretisk genomgång av vad social strati ering är och hur den påverkar människors levnadsförhållanden, materiella förhållanden, och livschanser. Kapitlet belyser även hur social klassposition kan mätas och analyseras. Kapitlet Socioekonomiska skillnader i hälsa belyser sambanden mellan social strati ering och hälsa utifrån de vanligaste måtten för individers socioeko-

nomiska position. I kapitlet presenteras dels era exempel från studier inom området, dels en diskussion om hur ojämlikhet i hälsa kan förklaras. Denna ojämlikhet måste även betraktas från ett könsperspektiv, e ersom hälsa och livslängd varierar mellan kvinnor och män. Kapitlet Kön, genus och skillnader i hälsa redogör dels för hur könsskillnader i hälsa ser ut, dels för hur social ojämlikhet i hälsa skiljer sig åt mellan könen. Flera möjliga förklaringar till be ntliga könsskillnader i hälsa och dödlighet diskuteras också. Kapitlet Migration och ojämlikhet i hälsa visar hur ytterligare en grund för strati ering – etnicitet och invandrarbakgrund – skapar ojämlikhet i hälsa. Här diskuteras också hur sådana skillnader kan förklaras både utifrån förhållanden i födelselandet och förhållanden i landet dit individen har invandrat. Kapitlet Sexuell läggning, könsidentitet och ojämlikhet i hälsa ger en översikt av den aktuella kunskapen om skillnader i hälsa baserade på sexuell läggning och könsidentitet. Kapitlet diskuterar centrala begrepp inom området och presenterar unika forskningsresultat kring hälsoskillnader kopplade till sexuell läggning och könsidentitet. Slutligen redogör kapitlet Socialepidemiologiska metoder för hur ojämlikheter i hälsa undersöks empiriskt med hjälp av de socialepidemiologiska metoder som används inom detta forskningsfält. Här diskuteras även innebörden i de statistiska mått och metoder som används inom fältet. Metodologiska svårigheter, till exempel mätproblem, selektion och kausalitet, belyses också.

Del II omfattar sju kapitel med fokus på speci ka sociala bestämningsfaktorer för hälsa. Kapitlet Global hälsa i en föränderlig värld ly er fram den ojämlika fördelningen av hälsa i ett globalt perspektiv. Kapitlet ger exempel på ojämlikhet i hälsa från olika delar av världen, både västerländska samhällen och utvecklingsländer, och diskuterar lämpliga åtgärder för att minska ojämlikhet i hälsa från ett globalt perspektiv. På senare år har allt mer uppmärksamhet ägnats åt platsens eller den omgivande miljöns betydelse för hälsan. I kapitlet Boendesegregation, grannskap och hälsa diskuteras grannskapets och boendemiljöns betydelse för hälsan samt huruvida ett sådant område kan utgöra en riskfaktor för ohälsa. Sjukvårdens roll är framför allt att bota och lindra ohälsa, men den kan även bidra till att minska hälsoskillnader. Kapitlet Ojämlik tillgång till hälso- och sjukvård fokuserar på sjukvårdssystemets roll för ojämlikhet i hälsa. Är vården verkligen tillgänglig för alla grupper i samhället? Vad innebär en ökad privatisering av vården för ojämlikheter i hälsa? Människors sociala relationer och sociala nätverk kan innebära att de får tillgång till socialt stöd och resurser som är av stor betydelse för deras hälsa. Kapitlet Sociala nätverk, socialt kapital och ojämlikhet

i hälsa beskriver vilken betydelse sociala nätverk och socialt kapital har för hälsan och hur dessa förhållanden bidrar till ojämlikhet i hälsa. Hälsorelaterade levnadsvanor som rökning, alkoholkonsumtion och fysisk aktivitet har betraktats som en av de viktigaste förklaringarna till att ojämlikhet i hälsa uppstår. Kapitlet Sociala skillnader i hälsorelaterade levnadsvanor redogör därför för hur olika hälsorelaterade beteenden och vanor fördelas olika mellan de sociala positionerna och hur dessa i sin tur påverkar hälsa och livslängd. Kapitlet Kulturella aktiviteter, sociala förhållanden och folkhälsa presenterar ett framväxande forskningsfält kring ojämlik konsumtion av kultur och hur denna kan skapa skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper. Stress är en närliggande bestämningsfaktor men påverkas av många avlägsna faktorer. Kapitlet Psykobiologiska processer, stress och ojämlikhet i hälsa beskriver kroppens stressmekanismer och hur upplevelser av orättvisa och begränsade resurser hänger samman med fysiologiska tillstånd som har betydelse för hälsa och välbe nnande.

Del III redogör för hur hälsa och ojämlikhet i hälsa grundläggs och vidmakthålls över livscykeln samt hur ojämlikhet i hälsa och betydelsen av hälsans sociala bestämningsfaktorer varierar under livet. Det är framför allt i de tidiga åren som sårbarheten för olika riskfaktorer för ohälsa uppstår. I kapitlet Utvecklingen tidigt i livet – en möjlighet att minska sociala skillnader i hälsa beskrivs hälsoskillnader under fosterlivet och de allra första åren i livet samt vilken betydelse de får för hälsoskillnader senare i livet. Ungdomars hälsa och välbe nnande är viktiga indikatorer för ett samhälles tillstånd och framtida utveckling. Två av bokens kapitel har därför särskilt fokus på barns och ungdomars hälsa. Kapitlet Ungdomars psykosociala hälsa tar fasta på ungdomars situation och levnadsförhållanden i relation till psykisk hälsa. Skolan är den plats där barn och ungdomar vistas under en stor del av sin uppväxt, varför skolmiljön rimligtvis borde vara av stor betydelse för barns hälsa och välbe nnande. Kapitlet Skolan som social arena och elevers psykiska ohälsa redogör därför för hur skolklassen i egenskap av socialt nätverk påverkar skolelevers hälsa och vilken betydelse det kan få för social position och hälsa senare i livet. Bokens två avslutande kapitel fokuserar på två senare faser i livet: vuxenlivet och ålderdomen. De esta vuxna tillbringar mycket tid på sina arbeten och dessa är också en bidragande orsak till den sociala status som de har i samhället. Utifrån arbetslivet som en viktig arena för hälsa i vuxenlivet beskriver kapitlet Arbete och ojämlikhet i hälsa i vuxenlivet hur arbetsförhållanden och arbetsmiljön påverkar hälsan och bidrar till hälsoskillnader hos den vuxna befolkningen. Del III avslutas med

en genomgång av ojämlikhet i hälsa i ålderdomen, den tid då hälsan också är som sämst. I kapitlet Sociala skillnader i hälsa bland äldre diskuteras de socioekonomiska hälsoskillnaderna i den allra äldsta delen av befolkningen och förklaringarna till dessa.

Boken avslutas med kapitlet Vägar mot en rättvis hälsa. Det ly er fram möjliga åtgärder och hälsopolicyer som kan minska ojämlikhet i hälsa utifrån de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa. Kapitlet diskuterar även betydelsen av välfärdsstaten och dess program för folkhälsa och ojämlikhet i hälsa.

R EFE RE NS ER

Black, D., Townsend, P. & Davidson, N. (red.) (1982). Inequalities in health: the Black report Harmondsworth: Penguin.

Edling, C. & Liljeros, F. (red.) (2010). Ett delat samhälle: makt, intersektionalitet och social skiktning. Malmö: Liber.

Elstad, J.I. (2000). Social inequalities in health and their explanations. Oslo: NOVA.

Erikson, R. (2001). Why do graduates live longer? Education, occupation, family and mortality during the 1990s. I: Jonsson, J.O. & Mills, C. (red.). Cradle to grave. Life-course change in modern Sweden. Durham: Sociology Press. S. 211–27.

Graham, H. (2007). Unequal lives. Health and socioeconomic inequalities. Berkshire: Open University Press.

Kaplan, G. (2004). What’s wrong with social epidemiology, and how can we make it better? Epidemiol Rev, 26:124–35.

Lundberg, O. (1990). Den ojämlika ohälsan: om klass- och könsskillnader i sjuklighet Stockholm: Institutet för social forskning.

Mackenbach, J.P. (2019). Health inequalities: persistence and change in European welfare states. Oxford: Oxford University Press.

Marmot, M. (2007). Commission on social determinants of health. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. Lancet,370:1153–63.

Siegrist, J. & Marmot, M. (red.) (2006). Social inequalities in health: new evidence and policy implications Oxford: Oxford University Press.

Statistiska centralbyrån (2021). Livslängden i Sverige 2011–2020: livslängdstabeller för riket och länen. Hämtad 24 februari 2025 från scb. se.

Sundin, J., Hogstedt, C., Lindberg, J. & Moberg, H. (red.) (2005). Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Kommissionen för jämlik hälsa (2017). Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa: förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa. Stockholm: Wolters Kluwer.

WHO & Commission on Social Determinants of Health (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of the commission on social determinants of health Geneve: World Health Organization.

R EKO MME N DE R AD L ÄSN ING

Bartley, M. (2016). Health inequality: an introduction to concepts, theories and methods. 2 uppl. Cambridge: Polity.

Fritzell, J. & Lundberg, O. (red.) (2007). Health inequalities and welfare resources: Continuity and change in Sweden. Bristol: Policy Press.

Berkman, L.F., Kawachi, I. & Glymour, M.M. (2014). Social epidemiology. 2 uppl. Oxford: Oxford University Press.

Folkhälsomyndigheten (2024a). Folkhälsan i Sverige 2024: ökar eller minskar ojämlikhe -

ten? Analys av ett urval av hälsotillstånd och förutsättningar för hälsa. Stockholm: Folkhälsomyndigheten.

Folkhälsomyndigheten (2024b). Medellivslängdens utveckling i olika utbildningsgrupper. En analys av vad som har bidragit till förändringar 2012–2022. Stockholm: Folkhälsomyndigheten.

Marmot, M. (2006). Statussyndromet: hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Stockholm: Natur & Kultur.

Ojämlikhet i hälsa: Teorier, metoder och centrala begrepp

Social stratifiering och social klass

Erik Bihagen och Magnus Nermo

Alla samhällen är socialt strati erade (skiktade) så att vissa positioner är mer åtråvärda än andra. I dag är troligen de esta även överens med den slutsats som Davis och Moore (1945) drog under 1940-talet. Den handlade om att ett visst mått av social skiktning, till exempel löneskillnader, är en nödvändig förutsättning för ett e ektivt fungerande samhälle. Det måste med andra ord nnas ett belöningssystem som gör att individer investerar i högre utbildning eller åtar sig det ansvar som mer kvali cerade positioner innebär. Trots det betraktar inte minst sociologer o a social strati ering som ett socialt problem, nämligen att individens sociala ursprung påverkar hens möjligheter eller förutsättningar att nå dessa e ersträvansvärda positioner. Detta är inte bara ett problem för individen, utan kan även ses som ett problem för samhället i stort. En ojämlik tillgång till högre utbildning gör till exempel att samhället inte på bästa sätt tar tillvara befolkningens fulla potential.

Forskning inom social strati ering sy ar alltså mer generellt till att förstå hur samhälleligt betingade villkor påverkar människors handlingsmöjligheter. Analysernas fokus ligger o ast på individer, och typiska forskningsområden är rörlighet mellan sociala positioner, politiska preferenser, lön, inkomstskillnader och hälsa. Inom forskning om social ojämlikhet i hälsa används vanligtvis begreppet socioekonomisk status (SES), vilket inte enbart omfattar social klass utan även utbildningsnivå och inkomster. Dessa betraktas o a som utbytbara, men frågan är om det verkligen är så enkelt.

Detta kapitel fokuserar på den forskningstradition inom sociologin där klass och även yrke karakteriseras som en social position, som har starka samband med utbildning och inkomst men ändå är något eget. Sy et är att ge en inblick i några centrala begrepp inom forskningsfältet social strati ering samt beskriva hur teorier om yrkes- och klassbaserad ojämlikhet omsätts till de vanligast förekommande strati eringsmåtten inom kvantitativ sociologisk och epidemiologisk forskning. Kapitlet består också av kortfattade exempel på vad forskning om klass visar, till exempel huruvida

klasskillnaderna i Sverige ökar över tid. Kapitlet är avgränsat till yrkes- och klassbaserad ojämlikhet, som kan uppfattas som en bakomliggande orsak till ojämlikhet i hälsa. I detta sammanhang bör det också nämnas att social strati ering även omfattar skiktning e er exempelvis kön och etnicitet. Detta kapitel täcker däremot inte samtliga aspekter av strati ering, varför kön och etnicitet behandlas mer utförligt i kapitel 4 respektive 5.

Den sociala strukturen

Den sociala strati eringen i samhället är inget statiskt system utan bör hellre uppfattas som en pågående process med följande nyckelkomponenter:

• det nns resurser som är åtråvärda

• dessa resurser fördelas ojämnt mellan yrken och klasser i samhället

• den sociala rörligheten mellan olika yrken och klasser över livscykeln och mellan generationer (intra- respektive intergenerationell mobilitet) begränsas delvis av individers tidigare positioner och deras föräldrars positioner.

Enligt detta synsätt är ojämlikhet i samhället främst en följd av att individer matchas mot sociala positioner som kännetecknas av ”belöningspaket” med olika värde (Grusky och Ku, 2008). I alla samhällen pågår ett ständigt utbyte av yrkesinnehavare där nykomlingar ersätter dem som slutar, blir uppsagda, emigrerar, pensioneras eller avlider. Trots det förändras i normalfallet de positioner och belöningar som är kopplade till dessa yrkesinnehavare endast gradvis. Nationalekonomen Joseph Schumpeter liknade den sociala strukturen vid ett hotell som alltid är fullbelagt men av olika individer (se Grusky och Ku, 2008).1 Han menade alltså att en position inte förändras trots att individerna byts ut. Det kan dock vara problematiskt att betrakta sociala positioner som helt oberoende av de individer som innehar dem. Det är till exempel rimligt att hävda att många egenföretagare har skapat sin sociala position genom att starta ett företag. Trots det kan man från ett samhällsperspektiv hävda att utrymmet för egenföretagare i den sociala strukturen endast förändras gradvis och att dessa individer därför kan ersättas med andra individer på samma sätt de som är anställda inom tjänstesektorn, industrin eller vården ersätts.

En vanlig kritik mot forskning där människor kategoriseras, exempelvis utifrån föräldrars födelseland eller som här i sociala klasser, är att en sådan

1 Trots att nationalekonomen Joseph Schumpeter föreslog hotelliknelsen nns det ingen tradition inom nationalekonomin som intresserar sig för klasspositioner.

indelning stämplar eller nedvärderar människor. Det är dock viktigt att förstå att en indelning av den sociala strukturen i sociala positioner, till exempel sociala klasser, inte är normativ. Kategorisering är en förutsättning för att dels sammanfatta komplexa förhållanden, dels visa att grupper av individer lever under skilda villkor som medför olika resurser, vilka i sin tur påverkar deras handlingsutrymme och därmed deras livschanser. Det är vidare viktigt att poängtera att klass ur denna synvinkel de nieras av individens faktiska position i samhället. Klass är därmed oberoende av individens subjektivt upplevda klasstillhörighet.

I korthet råder det inom detta sociologiska forskningsfält konsensus om att det nns objektiva klasspositioner i ett samhälle och att dessa har betydelse för innehavarnas belöningar i livet, exempelvis livsinkomster. Vidare råder det även konsensus om att utbildning har stor betydelse för individens klassposition senare i livet, att föräldrarnas klassposition påverkar individens utbildning och att den kan ha en direkt inverkan på individens senare klassposition. Det faktum att den sociala rörligheten är begränsad under yrkeslivet är en förutsättning för att yrkes- och klassfördelningar ska kunna betraktas som en social struktur. Om individer ständigt rörde sig mellan yrken och klasser skulle det vara svårt att betrakta dem som en struktur (Blossfeld, 1986). Antagandet att individer be nner sig på positioner i en relativt stabil struktur gör att klass även är intressant från ett hälsoperspektiv.

Grundläggande idéer om samhällsklasser

– Marx och Weber

Sociala strukturer och hur en individs position i samhället är relaterad till dennes livschanser och därmed möjligheter att påverka sin situation var något som sysselsatte de klassiska sociologerna Karl Marx och Max Weber. Deras teorier grundade sig på observationer från 1800-talet och början av 1900-talet. Även om samhället har förändrats mycket sedan dess nns det skäl att här ge en överblick av dessa teorier, e ersom de utgör den teoretiska grunden för de nitionen av sociala klasser i modern kvantitativ empirisk samhällsforskning.

Karl Marx var den som tydligast intresserade sig för begreppet klass. Enligt honom gick det i den sociala strukturen en skarp skiljelinje mellan den klass som ägde företag eller kapital och den klass som sålde sin arbetskra till högstbjudande på marknaden, det vill säga en struktur där ägarna exploaterade de anställda. Exploateringen innebär här att ägarna behåller en del av värdet, det så kallade mervärdet av det som de anställda har skapat.

Det centrala i Marx teori är således ägandet eller, som han själv uttryckte det, – ”relationen till produktionsmedlen”. Marx var förstås medveten om att det även existerade samhällsklasser som inte enkelt kunde hänföras till denna dikotomi (tudelning). Anledningen till att han inte fäste större vikt vid att beskriva dessa samhällsklasser var att han ansåg att de med tiden skulle försvinna. Detta skulle i sin tur leda till att klasstrukturen polariserades och att bilden av två motstående klasser framträdde ännu tydligare. Marx historiesyn är i grunden materialistisk. Det betyder att historieutvecklingen drivs framåt främst av de kriser och kon ikter som uppstår mellan dem som äger och dem som inte äger produktionsmedlen . Denna syn skiljer sig från den idealistiska historiesynen, där historieutvecklingen snarare drivs av idéer och människors medvetna handlande.

Marx e erföljare har vidareutvecklat idéerna om klasstrukturen, men tonar o a ned betydelsen av ägandet av produktionsmedlen som avgörande. Ralph Dahrendorf (1959) hävdar till exempel att det är kontrollen över snarare än ägandet av produktionsmedlen som är det centrala kriteriet för en klassindelning. Denna syn passar bättre för moderna företag, som o a är aktiebolag. En annan välkänd marxistiskt in uerad forskare är Erik Olin Wright (1997). Han övergav tidigt den klassiskt marxistiska bipolära bilden av klasstrukturen, främst för att försöka särskilja ”den nya medelklassen” (främst tjänstemän) från de anställda. Från att ha beskrivit dessa klasspositioner som motsägelsefulla övergick han till att klassi cera anställda e er graden av auktoritet och kvali kationskrav, som ju är de resurser som kännetecknar olika positioner. Nedan framgår det ganska tydligt att Wright i och med detta närmade sig Webers syn på klass, trots att han som marxist vidhöll betydelsen av exploatering.

Weber skriver ganska lite om just klass och ger dessutom en långt ifrån entydig bild av vad han menar med klass. I ett avsnitt ur samlingen Ekonomi och samhälle menar Weber att klass, men även status och parti, är centrala för förståelsen av fördelningen av makt i samhället (Weber, 1983). När Weber talar om klass sy ar han i huvudsak på samhällets ekonomiska ordning. Enligt Weber är klasser inte några välde nierade kollektiva sammanslutningar, utan endast en grund för möjlig kollektiv handling. En klass uppstår då en grupp av individer delar en central egenskap, som är av betydelse för deras livschanser och som representerar ekonomiska intressen i termer av egendom eller inkomstmöjligheter på en marknad. Detta förhållande beskriver individens klassituation; således är klass en grupp av individer med liknande klassituation. Fördelningen av begränsade materiella tillgångar mellan individer som konkurrerar på en och samma marknad ska-

par olika livschanser, där de som äger gynnas. I likhet med Marx anser Weber därför att innehav respektive avsaknad av egendom utgör grunden för alla klassituationer. Till skillnad från Marx ser Weber däremot ett behov av att urskilja era klassituationer inom dessa två. Givet att han studerar det tidiga 1900-talet delar han in de ägande i två grupper: de som lever på avkastning av egendom eller kapital respektive de som äger något som bjuds ut på marknaden. Skillnaden mellan dessa två går i princip mellan en klass av rentierer (personer som lever på räntor från sitt kapital) och en klass av entreprenörer. Bland anställda som i denna betydelse saknar egendom beror klassituationen i stället på vilken typ av tjänster de erbjuder samt hur högt dessa värderas på marknaden.

Weber är som sagt inte enbart intresserad av klass utan tillskriver även status och parti betydelse för att förstå den sociala skiktningen eller maktfördelningen i samhället. Begreppet parti kan kanske här bäst förstås som elitgruppering. E ersom begreppet parti endast har intresserat ett fåtal sociologer avhandlas det inte närmare här (se Scott 1996). Skillnaden mellan klass och status eller statusgrupper är enligt Weber att de senare i normalfallet har en mer tydligt de nierad grupptillhörighet. Vidare anser han att statussituation, till skillnad från den ekonomiskt bestämda klassituationen, normalt uttrycks i termer av en speci k livsstil som delas av statusgruppens medlemmar.

Det faktum att livsstilen spelar en avgörande roll innebär att statusgrupper är bärare av konventioner. Därmed kan tillhörigheten kopplas till restriktioner i det sociala umgänget, till exempel genom att gruppen fäster stor vikt vid äktenskap. Enligt Weber kan statusgrupper utvecklas till slutna grupper, speciellt om de underliggande skillnaderna anses vara ”etniska” (se även diskussionen kring etnisk homosocialitet i kapitel 5). Förenklat hävdar Weber att klasserna skiktas e er sin relation till produktionen och förvärvet av tillgångar, medan statusgrupper skiktas e er sin konsumtion av varor, vilken i sin tur representeras av deras livsstil. Men e ersom statusgruppens förväntade livsstil vanligtvis är ekonomiskt betingad kan klassituationen ändå vara den dominerande drivkra en bakom bildandet av statusgrupper.

Weber skrev som sagt relativt lite om strati ering. Trots att det nns alternativa tolkningar av Weber kan ovanstående beskrivning ändå sägas representera en vanlig tolkning bland sociologer. Det nns dock inget skäl att fördjupa sig i alternativa tolkningar här, utan vi går vidare med några av hans e erföljare.

En sociolog som tydligt följer i Webers fotspår är David Lockwood (1989). Han hävdar att såväl arbetssituationen som marknadssituationen bör beak-

tas för förståelsen för samhällets klasskillnader. Med arbetssituationen sy ar han på de sociala relationer som uppstår genom samhällets arbetsdelning, som bland annat innebär en ojämn fördelning av kontroll i arbetslivet. Marknadssituationen sy ar på den ekonomiska positionen, till exempel lönens storlek och utformning (exempelvis ackord eller månadslön), arbetslöshetsrisker och avancemangsmöjligheter. Enligt Lockwood utgörs sociala klasser därmed av yrken i kombination med anställningsförhållanden som liknar varandra när det gäller arbetssituation och marknadssituation. Lockwoods tvådimensionella de nition av klass möjliggjorde en nyanserad studie av lägre tjänstemäns villkor, som i vissa avseenden liknar och i andra skiljer sig från arbetarklassens villkor. Hans tankar om klass har vidareutvecklats av den brittiske sociologen John Goldthorpe, som tillsammans med den svenske sociologen Robert Erikson utvecklade ett klasschema för studier av framför allt social rörlighet. Även om detta arbete kan sägas ha weberianska rötter betonas detta knappt alls i deras verk, e constant ux, från början av 1990-talet (Erikson och Goldthorpe, 1992). Det weberianska arvet framgår desto tydligare i Goldthorpes senare arbeten tillsammans med Tak Wing Chan. Där argumenterar de för vikten av Webers två strati eringsdimensioner, klass och status, för att förstå olika utfall (Chan och Goldthorpe, 2007, se mer nedan). Ett annat teoretiskt spår som bygger på Webers idéer om statusgrupper är Frank Parkins (1979) teori om social utestängning (social closure). Parkin tonar ned betydelsen av en social struktur och ser i stället social strati ering som en ständigt pågående process. Här strävar de besuttna e er att stänga ute de förfördelade (exclusion), samtidigt som de förfördelade strävar e er att få del av de besuttnas tillgångar (usurpation).

Med andra ord vill de som har mycket inte dela med sig, de som har lite vill ha mer och bägge sidor har olika strategier för att gynna sin grupp. Denna tankegång nns även inom professionsforskning och visar hur vissa yrkesgrupper strävar e er att monopolisera sina tjänster genom till exempel lagsti ning om legitimering av yrkets utövare.2 Även Charles Tilly (1998) har använt sig av denna idé i ett intressant försök att teoretisera strukturerad social ojämlikhet.

2 Professionsforskningen har vissa likheter med David Gruskys teori om mikroklasser (Grusky och Weeden, 2001). Grusky strävar e er att konstruera ett stort antal klasser som bättre än Eriksons och Goldthorpes klasser kan sägas motsvara de grupper i samhället som uppfattar sig som gemenskaper.

Nutida definitioner av klass

– en fråga om enkelhet kontra komplexitet

Marx och Webers idéer lever i viss mening vidare, men frågan om sociologer är marxistiskt eller weberianskt in uerad är i dag av mindre vikt, åtminstone bland kvantitativt inriktade sociologer. I nutida sociologi går en viktigare skiljelinje i stället mellan dem som utifrån en teoretisk de nition försöker operationalisera (mäta) klass genom att gruppera yrken och dem som betraktar klass som något mer komplext. I den första traditionen ligger fokus på att beskriva empiriska regelbundenheter och att försöka förklara dessa, medan den andra traditionen mer handlar om att ge informationsrika beskrivningar av verkligheten. Här representeras den första traditionen av Robert Erikson och John Goldthorpe och den andra av Pierre Bourdieu. Här är sy et att klargöra några skillnader mellan dessa synsätt för att sedan presentera hur strati ering vanligtvis mäts inom kvantitativ empirisk forskning. I e constant ux omformulerade Erikson och Goldthorpe idéerna om vad som utgör en klass, och de övergav därmed Lockwoods terminologi om arbets- och marknadssituation (Erikson och Goldthorpe, 1992). John Goldthorpe har i senare arbeten tydligare formulerat en teori om varför anställda inom vissa yrkesgrupper typiskt sett får fördelar på arbetsmarknaden. Att fokus främst ligger på anställda beror på att dessa utgör en stor majoritet av de förvärvsarbetande i moderna samhällen. Det är därför rimligt att en klassindelning särskiljer grupper av anställda med vitt skilda arbetsförhållanden och villkor. De anställda delas in i två typiska anställningskontrakt (employment relationship):

•tjänsterelationer (service relationships)

•arbetskontrakt (labour contracts).

Dessa ”kontrakt” ska dock inte uppfattas som faktiska dokument utan som en abstraktion eller renodling av de villkor som vanligtvis ges till individer inom olika yrkesgrupper. Tjänsterelationer sy ar inte heller på relationer inom tjänstesektorn (till exempel handel och restaurang), utan på relationen mellan arbetsgivare och tjänstemän inom samtliga sektorer av arbetsmarknaden. En tjänsterelation till arbetsgivaren kännetecknas av långsiktiga belöningar i form av löneökningar, tydliga karriärstegar och säkrare anställningar, medan ett arbetskontrakt med arbetsgivaren kännetecknas av kortsiktighet. I sin mest renodlade form innebär arbetskontraktet att de anställda får betalt för exakt den mängd arbete som de har utfört (lön per arbetad timme, rakt ackord eller dylikt).

ISBN 978-91-47-14974-2

© 2025 Författare och Liber AB Text- och datautvinning ej tillåten.

förlagsredaktör: Christina Brynolfsson förläggare: Kristina Iritz Hedberg projektledare: Annika Sandström grafisk form: Nette Lövgren Design original: ord & form, Gudbrand Klæstad omslag: Ingela Jönsson omslagsillustration: Maja Modén illustrationer: Jonny Hallberg och Lena Eliasson

Första upplagan 2012 Andra upplagan 2018 Tredje upplagan 2025 1

REPRO: Exakta Print AB

TRYCK: People Printing, Kina 2025

kopieringsförbud

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovshavarens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra stra (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/ förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm www.liber.se/kundservice www.liber.se

Den orättvisa hälsan – om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd beskriver ett samhälleligt perspektiv på hälsa, sjukdom och livslängd med utgångspunkt från hälsans sociala bestämningsfaktorer, det vill säga under vilka villkor människor föds, växer upp, lever, arbetar och åldras.

Sådana bestämningsfaktorer kan var för sig och tillsammans påverka människors hälsa och livslängd.

Boken ger en översiktlig beskrivning av det tvärvetenskapliga forskningsfältet inom området ojämlikhet i hälsa, närmare bestämt hur ojämlik hälsa uppstår, hur den kan mätas och förklaras, hur den varierar över livscykeln och vilka åtgärder som kan vidtas för att minska den.

Denna tredje upplaga har uppdaterats med nya forskningsrön, statistik och referenser. Den har också fått ett helt nytt kapitel om sexuell läggning och könsidentitet i förhållande till ojämlikhet i hälsa.

Den orättvisa hälsan – om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd vänder sig till studenter inom områdena folkhälsa, samhällsvetenskapliga ämnen, vård och medicin. Den lämpar sig även väl för beslutsfattare och andra som är verksamma inom folkhälsoområdet. Författarna är alla forskare och experter inom området.

Huvudredaktörer:

Mikael Rostila är professor i folkhälsovetenskap och docent i sociologi vid Stockholms universitet. Han forskar om hur migration, ojämlikhet och anhörigförlust påverkar hälsa och sjukdom.

Susanna Toivanen är professor i sociologi vid Mälardalens universitet där hon forskar om hälsa och ojämlikhet i den arbetande befolkningen utifrån ett genusperspektiv.