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Vol. XXXXIX - N° 193 - mars 2022 - ISSN 0249-6380

vol. XXXXIX - n° 193 - MARS 2022 - ISSn 0249-638

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Sommaire

vol. XXXXIX - n° 193 - MARS 2022 - ISSn 0249-638

Pré-programme du 42e Congrès de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique Paris, Palais des Congrès, 9 et 10 septembre 2022 ........................................................ 7 Comment éviter les pigmentations post thérapeutiques en phlébologie esthétique M. Baspeyras (Bordeaux) ................................................................................................................. 11 Embellissement et rajeunissement des lèvres L. Belhaouari, K. Kolsi, I. Garrido (Toulouse), S. Boudis (Thiais), I. Rousseaux (Lille) .............................................................................. 17 L’indice télomérique : intérêt d’un indicateur du vieillissement cellulaire J-F. Bezot (Paris) ....................................................................................................................................... 29 Acide hyaluronique bactérien et processus de réticulation : quelques précisions sur l’utilisation du PEG et du BDDE D. Couchourel Ph. D., F. Tranchepain Ph. D. (Paris) ............................................ 35 Réponse aux commentaires de D. Couchourel et F. Tranchepain J-L. Vigneron (Saint Paul-de-Vence), C. Protopapa (Mezzovico-Vira, Suisse) .............................................................................. 40 Comptes-rendus du 41e Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique. 3 et 4 septembre 2021, Palais des Congrès, Paris (1ère partie) ......................... 43

Comment éviter les pigmentations post thérapeutiques en phlébologie esthétique M. BASPEYRAS* Bordeaux

a phlébologie esthétique vise à réduire ou à effacer les varicosités et les télangiectasies disgracieuses des membres inférieurs. Ces lésions vasculaires sont traitées par microsclérose et/ou par laser vasculaire (Yag, KTP). Ces techniques de destruction ou de réduction vasculaire peuvent être source d’effets secondaires à type de nécrose localisée, d’urticaire, d’hématomes, d’hyperpigmentation ou de néo-vaisseaux (matting). La microsclérose consiste à injecter à l’aide d’une aiguille très fine un produit sclérosant, liquide ou mousse, dans le petit vaisseau. Le produit sclérosant est un agent « agressif » qui déclenche une réaction inflammatoire dont le résultat est la réduction du diamètre du vaisseau injecté. Il ne faut pas faire éclater la paroi sinon il y a création de micro-vaisseaux ou de troubles pigmentaires. La technique de la mousse qui permet de réduire la quantité de produit en étant plus efficace, permet de limiter ces effets secondaires. Le laser qui détruit les micro-vaisseaux peut aussi être source de sensations de brûlures pendant l’acte et de troubles pigmentaires et de néo-vaisseaux ensuite. Peut-on prévenir ou effacer ces effets secondaires souvent plus affichants que la lésion initiale qui était asymptomatique et uniquement disgracieuse ? Prévenir, c’est réaliser une analyse des lésions vasculaires rigoureuses et complètes : présence d’une insuffisance veineuse, varices …

Microvaisseaux : varicosités , télangiectasies .

* Email : martine-baspeyras@wanadoo.fr

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Comment éviter les pigmentations post thérapeutiques en phlébologie esthétique D’abord il faut regarder la taille et la couleur des vaisseaux concernés. Les veines réticulaires et les varicosités ont un diamètre de 0,2 à 5 mm, les télangiectasies avec composante veineuse et /ou artérielle ont un diamètre de 0,1 à 1mm . Un diamètre supérieur (5 à 8 mn) concerne les varices. Puis un écho-doppler permet de mieux définir les vaisseaux , leur connexion et de réaliser une cartographie afin de traiter au préalable les vaisseaux nourriciers. Prévenir, c’est aussi avoir une technique parfaite : choix du sclérosant ou du laser, et éventuelle association des deux techniques. Les différents sclérosants actuellement utilisés sont : - L’Aetoxisclérol® (hydroxypolethoxydodecane ou polidocanol) 0,25 à 0,5 % - Le sodium tétradecyl sulfate - Le chlorure de sodium (NaCl) à 23,4 % Les injections sont réalisées avec des seringues de 1 ml de type tuberculine, et des aiguilles de 33 G, parfois 30 G, toujours très lentement. En cas d’extravasation du sclérosant (douleur inhabituelle …), pour limiter le risque de nécrose locale, certains auteurs recommandent d’injecter localement du NaCl isotonique (1).

QUELQUES CONSEILS POUR MIEUX TRAITER

- Choix de la dilution du produit sclérosant - Port de chaussettes de contention II en fin de séance - Pas de sport violent ou de piétinement ou de chaleur excessive (saunas, bains chauds) après l’acte médical, - Tenir compte du type de peau : phototype, fragilité capillaire… - Savoir traiter en plusieurs temps et espacer les séances - Utiliser la transillumination à l’aide du veinoscope

A - LES CONTRE-INdICATIONS dOIvENT êTRE CONNUES ET RESPECTéES ( 2) 1. Contre-indications absolues - Allergie connue à un sclérosant. - Allergie au disulfiram (si emploi chromated glycerin). - Thrombose veineuse aigue superficielle ou profonde. - Infection locale ou généralisée. - Immobilité ou alitement prolongé. - Pathologie artérielle périphérique occlusive. - Hyperthyroïdie (sclérosant contenant iodine). - Grossesse . 2. Contre-indications relatives - Œdème des membres inférieurs. - Hypercoagulabilité.

Ces techniques de destruction ou de réduction vasculaire peuvent être source d’effets secondaires à type de nécrose localisée, d’urticaire, d’hématomes, d’hyperpigmentation ou de néo-vaisseaux (matting).

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- Diabète. - Terrain allergique. - Asthme. - Insuffisance rénale chronique. - Patients phobiques des injections. - Pigmentations préexistantes avant toute sclérose, surtout s’il y a œdème ou stase veineuse ; elles doivent être notées et si possible photographiées. Les lasers vasculaires sont indiqués pour les vaisseaux de petit calibre, cependant (3), les varicosités des membre inférieurs sont difficiles à traiter par laser du fait de l’augmentation de la pression sanguine, de l‘épaisseur du tissu adventitiel, de la diminution de l’oxyhémoglobine (le chromophore). Il faut traiter au préalable les varices associées. Le laser est très efficient pour les télangiectasies ascendantes, le «matting», les zones à risque, en cas de contre-indication des scléroses chimiques, et chez les patients phobiques des aiguilles. Le laser de choix est le Nd:Yag , il est parfois associé au laser KTP ou au LCP pour des vaisseaux très superficiels. L’épiderme des membres inférieurs est fragile, donc il y a une augmentation du risque cicatriciel (4). La technique laser doit être très précise sous peine d’effets secondaires : la taille et la durée d’impulsion devront être adaptées à la taille du vaisseau traité, sans chevauchement des impacts et associées à un bon refroidissement. Une modélisation numérique pour traiter idéalement les vaisseaux est même parfois utilisée (modèle de Monte-Carlo Dr Ross 2005). En théorie, le diamètre de la fibre et la profondeur atteinte doivent être celui du vaisseau traité : 0,3mm par exemple. La comparaison des différents lasers vasculaires montre que le laser vasculaire Nd:Yag (1064 nm) pénètre et diffuse plus profondément que le KTP 532 nm, avec un spot de 3mm dans un derme dépourvu de sang et que les télangiectasies de diamètre supérieur à 1,3 mm résistent au laser KTP. Les petites télangiectasies de 0,3 mm sont traitées de manière plus uniforme avec le Nd:Yag qu’avec le KTP, mais comme le chromophore (sang) absorbe moins, il faut de plus fortes fluences et donc om faut savoir aussi faire varier la taille des spots et la durée des impulsions. Les télangiectasies et varicosités ayant une taille et une profondeur variables, le praticien doit bien connaître l’End-Point recherché, et il doit dans la même séance bien adapter ses paramètres lasers, et/ou changer de longueur d’onde. Pour le laser, les règles de suivi (pas de soleil, pas de chaleur …) sont les mêmes que pour la sclérose à l’aiguille, le port d’une contention élastique est même souhaitable. Il est possible de faire aussi un test thérapeutique préalable. Les séances sont plus ou moins douloureuses («coup d’élastique»), le refroidissement diminue cette sensation, mais il demande un certain

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Séquelles pigmentaires.

doigté pour ne pas réduire trop la taille du vaisseau et donc diminuer le chromophore. La contention élastique a souvent encore une mauvaise réputation .En position debout, le sang veineux pèse au maximum au niveau des pieds et des jambes. La contention élastique exerce une pression maximale au niveau du pied, puis progressivement elle est dégressive en remontant le long de la jambe, elle vide ainsi l’excès de sang veineux du pied vers la jambe, puis du mollet vers la cuisse (5). Les injections sont suivies de la mise en place d’une contention, qui sera gardée un à deux jours, et d’une protection solaire pendant un mois. Si le port d’une contention est indispensable en cas de traitement de varices et dure plusieurs jours, il est discuté pour dans le traitement des petits vaisseaux.

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COMPRENdRE ET TRAITER

Les pigmentations post scléroses apparaissent chez 10 à 30 % des patients et disparaissent en 6 à 12 mois, mais persistent plus d’une année chez 10 % des patients (2). Les troubles pigmentaires sont liés aux dépôts ferriques (hémosidérine), par extravasation de l’agent sclérosant ou liés à un traumatisme avec rupture du vaisseau, et/ ou à une inflammation associée. Ils dépendent surtout de la taille du vaisseau, du type de sclérosant et de sa concentration : par exemple NaCl hypertonique 10 à 30 %, le polidocanol 11 à 30 %, le sodium tetradecyl sulfate 11 à 80 %, ont une mauvaise réputation et seraient difficiles à manier sans troubles pigmentaires. En position debout le sang veineux pèse au maximum au niveau des jambes et des pieds ; la contention entoure le membre d’une peau protectrice et limiterait donc le risque d’extravasation post acte.

La localisation peut aussi être un facteur favorisant d’hyperpigmentation qui peut apparaître sur tout le membre en théorie, mais surtout au niveau des genoux et des chevilles. À ce niveau, elle est peut-être en relation avec la fragilité capillaire de ces régions et la difficulté à obtenir une compression constante du fait de l’irrégularité de surface et des mouvements. Il faut noter que certains patients ont des télangiectasies et des troubles pigmentaires sans traitement sclérosant, du fait d’œdème ou de stase vasculaire. Pensez à bien le noter sur le dossier médical, en parler avec le patient (et faire des photos). Les lésions pigmentées des chevilles et des mollets («dermite ocre»), sont très fréquentes, spontanément ou associée à une insuffisance veineuse. La couleur de la peau (phototype) joue également un rôle, les troubles pigmentaires sont plus fréquents sur les peau asiatiques ou pigmentées (phototype IV, V, VI). Quel que soit la technique du fait de la localisation, ces dépôts pigmentés sont très difficile à traiter et les associations de techniques sont souvent utilisées : - Crèmes à visée anti hématomes : Hélicryse, Arnica... - Application d’acide trichloracétique (TCA) à 20 % ou à 30 %, en suivant le trajet pigmenté, ou si la pigmentation est plus étendue à 20 %. Il faut souvent répéter les séances et associer une crème cicatrisante quelques jours.

Effets secondaires du traitement des microvaisseaux.

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Les pigmentations. • Genoux , chevilles • Dermite ocre « spontanée » • Difficiles à traiter : HPPI et dépots ferriques

- Azote liquide. - Des préparations «blanchissantes».

Les lasers et les IPL : pour l’ablation des taches pigmentaires, les lasers Qswitchés nano ou pico secondes seront utilisés avec prudence et après une touche d’essai. L’emploi des IPL doit être très réservé, car des brûlures au niveau des chevilles ont été décrites. Quelque soit le traitement choisi, il est réalisé en dehors de la période ensoleillée, sur des peaux non bronzées et ne devant pas aller au soleil au moins 1 mois après la séance. Ces soins doivent être répétés, une analyse en lumière de Wood et au Dermatoscope permet de juger de la profondeur du pigment. Une analyse rigoureuse, une technique parfaie et la connaissance des différentes technologies possibles, permettent de limiter ou d’améliorer les hyperpigmentations secondaires aux différents traitements réalisés, qui sont d’autant plus mal vécus qu’ils sont réalisés dans un but esthétique.Une consultation préalable complète est indispensable, il faut savoir expliquer les limites des techniques, les risques et savoir parfois ne pas traiter.

Conflit d’intérêt : L’Auteure indique ne pas avoir de conflit d’intérêt en rapport avec cet article.

- Massage de bas en haut et port d’une contention efficace (niveau II) pour éviter les œdèmes.

BIBLIOGRAPHIE

- Le Déferoxamine mésylate (DM) peut être utile. Le DM est un chélateur du fer (ferritine, hémosidérine), mais sans action sur le cytochrome ou l’hémoglobine. Il n’y a pas d’augmentation de l’élimination du fer. La dose habituelle recommandée est de 1 à 6 g par 24 h, lors d’intoxication au fer (transfusion pour anémie). Les injections locales pour les hyperpigmentations post sclérose sont réalisées une fois par semaine (injection de 500 mg sous-cutanée chaque semaine), localement avec une réponse thérapeutique variable de quelques jours à plusieurs mois (7 mois),c’est un temps long, mais qui permet une réduction plus rapide des lésions qu’en l’absence de traitement. À part parfois une légère douleur au moment de l’injection locale, la tolérance du DM est excellente.

1 – SIMRALL A-J.- Journal of the National Medical Association, Vil. 78, N° 10, 1086. 2 – MUNAVALLI G-S. WEISS R. - Complications of sclerotherapy. Semin. Cutan. Med. Surg. 26 :22-28, 2007. 3 – MAZER J-M. - Dermatologie Esthétique, Partie 2, Section 6, Chap. 27,p. 208-209, 2020. 4 – TOUBEL G . - Laser Vasculaires Lasers en Dermatologie, 3 édition P 50à 51, Ed. Doin 2011. 5 – BOCCALON H. - La santé des jambes. P. 120-121 , Ed. Privat 1999. 6 – LOPEZ L. and all - Cutaneous hyperpigmentation following venous sclerotherapy treated with Deferoxamine Mesylate – Dermatol. Surg. 27: 9 :September 2001.

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