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BIBLIOTECA MEDICA CONTEMPORANEA

Prof. TEODORO MEYNERT

LEZIONI CLINICHE DI

PSICHIATRIA PER GLI

STUDENTI, MEDICI, GIURISTI E PSICOLOGI TltAD UZlONE lTALJA.NA. ,iel Dov o r

OTT_t-\ .VIANO PIERACOIN.I rive<lntn e c01·1·etta dal Douor

°C LODO MIRO BONFlGL[ Direttol'ede l Manicomio d i Roma ....

CON UNA TAVOLA

I \

CASA · EDITRICE , DOTT. FRANCESCO VALLARDI MILANO, Corso Magenta, 4~. TORINO Carlo ~l_berto, 5.

FIRENZE A 1fan i, 41.

NAPOLI.

S. Anna, dei· Lombardi , 36.

GENOVA Piazza l'ontane Marose,

ROMA Belsiana,

PADOVA.PAVIA. PALER~fO. CATANIA

Il().

"· BOLOGNA Rizzo li 3,

Stabilimento della Casa Editrice Dr.

FRANCESCO

VALLARm, Mila.uo, Corso Magenta, 48.

PREFAZIONE

Queste lezioni cliniche sulla psichiatr ia rimontano al semestre estivo 1889. Esse non mirano a sostituirsi al secondo volume del mio trattato, il qua.le offrirà. sempre un più ampio svolgimento 'del soggetto e un più completo concatenamento <lei principì scientifici sui quali r iposa. Qui la disposizione 11 0n è regolat.a che dalla opportunità della conferenza clinica sul malato. La brevità di un se-. mestr e costringe anche ad una l imitazione dello sturlio nel vivente di quelle forme di malat tia che-comprendono un più lungo periodo di tempo. Su i miei concetti medici nel terreno forense, ho inserito in queste 1ezi.oni dei frammenti di una conferenza che tenni in unà società di giuristi. Io faccio risalire le nostre cognizioni psichiatriche a Esqui,·ol, e so di apprezzare la forma che ha cercato loro di dare Gr iesinger . I miei colleghi tedeschi non si r avvidel'O in proposito se non cedendo ad una imper iosa necessità, quando cioè fu giuoco forza accettar e la monomania cli Snell, la fo llia primitiva. Io trovai necessario separare da quest'ultima le alienazioni mentali acute, per le stesse ragioni per le quali ricouosce,,o Ja confusione. \Ville, secondo la massima de p otiori fit clenominatio, chiamò confusione le forme .avviluppate, ed io ne ho seguìto l'esempio. P er conseguenza il mio concetto non si allontana dal processo naturale di sviluppo della psichiatria clinica. Come in alt re discipline si separano le malattie d_ei differenti organi, e per meglio compr enderle scientificamente, s1 Jla cura di ben conoscere anatomicamente codesti organi e le funzioni loro , allo stesso morlo la psichiatria è la scienza delle malattie de l cer vello anteriore nelle 10 1'0 varie combinazioni, ed importa pr ima di tutto, a bene comprenderle, la cognizione anatom ica del cervello . e delle sue fun zioni. F orse ho dato io la s pinta all' interesse che oggi si pone a studiare anatomicamente, come organo, la sostanza corticale del cervello. Ciò accade peraltro da un

PREFAZIONE.

punto di vista troppo esclusivo, come, ad @sempio, ne offre una prova il considerare come si fa la epilessia per un processo solamente cor ticale. Io mi spingo ad un più <!ompleto apprezzamento anatomico, perocchè sempre cerchi di rilevare gli importanti rapporti del tronco cerebrale, degli organi subcorticali. Rifuggo dalle ipotesi. Ma che le cellule ganglionari della corteccia siano suscettibili d'eccitazione, che il loro stato d'eccitazione abbia un contenuto derivante dal mondo esteriore non soao ipotesi, come non è un'ipotesi che le fibre nervose sono conduttrici, nè lo è del pari che esse dalla ricca irradiazione di projezione negli organi perifer ici riconducano gli stimoli del mondo esteriore; e oltre di ciò, che le fibre nervee conduttrici, le quali non fanno capo al mondo esteriore, ma riunendo soltanto fra loro varì punti della sostanza corticale, servano a riannodare, ad associare le eccitazioni di questi punti della corteccia, è unicamente un corollario dell'anatomia, un assioma derivante dalla conoscenza di essa. Altrettanto meno sono ipotesi l'attrazione di tessuto di Virchow, ed il fatto di una sostanzialità sociale delle cellule, che applicato all'organo corticale, spiega la possibilità di una più minuta distinzione delle congiunzioni delle cellule e delle fibre nel processo d'eccitazione, compartendo alla delicata struttura anatomica una non meno delicata nutrizione. Per l'attrazione di tessuto i singoli elementi si appropriano, del contenuto dei vasi, quel tanto che sta in proporzione col loro grado di eccitazione. La continuazione, e cl'altr_a parte la esauribilità dell'attrazione nutritiva; oltrechè dalla composizione protoplasmatica, sar anno anche anatomicamente determinate dalla grandezza o piccolezza dell' organo della circolazione, e dal suo ristringimento o dalla sua dilatazione , e la mostruosità della ipoangia di Virchow costituirà una disposizione morbosa congenita per la funzione del sottile meccanismo a~atomico del cervello. Nè sono delle ipotesi le alterate condizioni congenite di pressio&le per r istrettezza del cranio o per dilatazione idrocefalica, la conoscenza delle quali dobbiamo quasi esclusivamente alla craniologia patclogica del · Virchow, ma gli effetti e le cagioni di esse sono invece dei fatti anatomici ben manifesti. Al contrario sono pure ipotesi i cosi detti punti di vista psicologici, la esistenia di un centro ideogeno nell'organiizazione, e l'ammettere .che si. fa da taluni delle idee innate. Certo è che una scienza clinica la quale abbraccia i processi stessi d'ideazione, non approderà a nulla, trascurando di approfondirne lo studio. Ma però il terreno ' delle nostre riflessioni non può essere se non quello della conoscenza dell'organo. Per la naturale semplicità dei princip diagnostici della psichiatria, di nessuna importanza è la conoscenza della vita sociale dell'uomo, al qual proposito osserva con

'·

PREFAZIONE.

molta giustezza Lotze : « essersi essa r esa troppo facilmente ragione dei fenomeni della vita esteriore .dell'anima, perché di buon grado le possiamo prestar fede, ·ed incombe l'obbligo alla scienza di somministrare su di questa dilucidazioni maggiori, di quelle che ci son fornite da inveterate riflessioni, le quali, mentre pretendono di minutamente conoscere l'essenza dello spirito nelle sue ultime diramazioni, nulla sanno dirci rispetto alle sue radici ». Non posso adattarmi a comprendere lo sviluppo della psichiatria quale s1 e comunemente inteso fino a questi ultimi giorni, consistente cioè nel descrivere senza minimamente ·occuparsi di spiegare. L;anatomia umana non si presenta altrimenti oggi come una scienza puramente descrittiva, ma si propone qualcosa di più elevato, aspirando, con approfondire le sue cognizioni, a divenire scienza dimostrativa, e ciò in seguito all'aver posto mente ai diversi aspetti sotto i quali si presentano i fatt i, tantochè, senza limitarsi allo studio delle for me grossohne dell'uomo, ha chiamato in suo soccorso l'istologia-, l' anat9mia com pafata e la storia dello sviluppo dell'organismo. Anché la psichiatria si innalza a scienza dimostrativa, in ragione che più estesamente e più minutamente cerca e trova i suoi fondamenti scientifici nelhi struttura anatomica del cervello e nelle sue funzioni. Relativamente ai procP-ssi d' ideazione, se ne com pr endono meglio i particolari 1nercc l' aj uto dell'anatomia microscopica e della teoria della nutrizione, che non per ·l'esperimento isolatmnente considerato, per quanto sempre di capitale importanza. Di nessun'altra · disciplina clinica registra la storia una fase nella quale, come in questa, i medici cosciell7.iosamente sentissero la dignità di una scietiza dimostrativa, non sì tosto ne furono gettate le fondamenta. ~aturalmente l' osservazione clinica spassionata afferma il suo supremo diritto, e mediante sane vedute abbatte le finzioni. Tutti aspit·ano ad una sintomatologia naturale, Snell, Hagen, Kahlbaurn, vVestp)ial, Sanclers fra i più vecchi, cui si uniscono tari.te giovani foeze ovunque, fìiw nella lontana Russia, come KrKLpelin e Tiling. Per lo studio pedagogicamente ordinato degli idioti, la clinica -non mi consentiva nè di potermici dedicare colla voluta quiete, nè di poter trattener e i malati per un tempo sufficienLemente lungo. Credetti il miglior partito quello d.i valermi degli studì di Emrninghaus, il quale ha illustrato ampiamente e con speciale competenza il soggetto. TEODORO i\faYNER1',

. ·,

AVVERTENZA

La traduzione che qui viene presentata ai lettori italiani non brilla davv ero per elega,1,,a di sLile : t utt'altro; è spesso una traduzione letternle, nella quale si e solo cercato, nel miglior modo possibile, di conservare immutate le i<lee dell'autore; idee singolari. parto d'ingegno non comune, frutto cli studì profondi. E ciò, preghiamo il lettore a crederlo, non era cosa facile ; anzi forse neppure vi saremo completamente riusciti. A scusarci però, almeno in parte, valga il sapere, che lo stile e il modo ài fr:.i.seggiare del 1Ieyner t era ritenuto anche in Germania così difficile, che le di lui lezioni solo da pochi venivano comprese; agli stessi tedeschi, come diceva un illustre alienista .era necessario leg·gede per poterle iuterpretar e. Ciò posto, abbiamo fatto male a teota1'e l'ardua impresa i può darsi; ma in ogni modo l'intenzione nostra era buona, e se dalla Yersione italiana si potl.'anno bene comprendere ariche solo poche cose fra le tante di bellissime che ha dette il compianto autore, le nostre fatiche non si potranno dire addirittura sprecate.

IL TRADUTTORE.

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INDICE DELLE MATERIE Melanc~lia, Delirio di piccolezza, Delirio. d' autorimprovero. . P ag . 1. Quadro di una forma ma niaca, p . l. - Umore gajo. Fuga di pensiero e di movimento. Delirio di grandezza, p . 2. - Erronee deduzioni da fatti comuni. Quadro di ,una forma di melancolia. Contrasto fra la mania e la melanco lia, p. 3. - Umore triste .. Autorimprovero. Delirio di piccolezza. Delir io di persecuzione, p . 4. - Fenomeno di arr esto c<,r ticale dell'iperemi a funzionale , p. 5. - Irritazione vascolare corticale minore ne l senso d i benessere, maggiore nell' umore triste, p. 6. - Sp iegazione della funzione somministrata dalle forme circolari. Anemia, p. 7. - Turno di man ia, guarigione, melancolia, g uarigione, mani-a recid i va. Con trasto di nutrizi one, p. 8. - Immagine corticale effetto del n umero degli e lemenii eccitati. Affe tto triste nel l'arresto di funzione, p. 9. Estensione o ci~cuito dell'io prim itivo e secondar io, p. 10. - Delirio di piccolezza, un.a limitazione del l'io per arresto d'associazione, p. 11. - Me lancolia, stato di irritazione corticale, p. 12. - Immagine corticale. L'immagine di ri cordo non è immagine ~ensoriale neppure sbiadita, p. J3. - Diagnosi differenzia le con l'affetto triste e la neurastenia, p. 14. Dia!:(nosi differenziale coli' amenza e la paranoja, p. 15. - Melancolia semp lice p. 16. - Esiti. Melancolia circolare, p. 17. - Gaso di guarigiolle, p. 18. - Distur bi menta li c ircolari fino a tarda età, p. 19. - Caso con fasi di breve dur.ata e con•rapidi . cambiamen ti d'umore, p. 20. - Forma di :nalattia circolare con molte ripetizioni, quasi senza manifestazioni deliranti, p. 21. - Me lancolia periodica, p. 22. - Cause della melancoli a , p. 23. - Prognosi. Ind icazione pel Manicomio, p. 24. - Idro terapia, p. 25. - Nitrito d'amile. Dimi n\lzione della pressione sanguigna, p. 26 . Alcoolic i. Sali cli cbinillo. Ipnotici. Morfina. Ferro. Arsenico. Drastici , p 27. - Mestruazione. Psicosi circolare. Fase maniaca. Trattamento nel lucido intervallo, p. 28. Amenza, Confusione . . . Pag. 29. Quadro ·di una confusione allucinatoria, p. 29. - Indeter minate1.za dei sintomi ir ritati,;oi, p. 31. - Sin toma d i decadenza, difetto d ' associazioqe, p, 32. - .Mancanza di fenomeni' irritntivi nello stupore, Illusione, p. 33. Meccanismo dell'amenza. Struttura del cer vello anteriore. Genesi della confusione, p, 34. - Differenza <l'intensità de!l' associazione. Sonno parzi a le . Veglia parziale , p. 35. - Attrazione molecolare di Vi rchow nel meccanismo dell' ~~sociazion e, p. 36. - Debolezza di percezione per eccesso di funzione corti cale. Associazioni secondar ie. Mimica. Rima,' Metafora, p. 37. - Coordinazioiie debole e prooutniata. Idea dell'assalto e del flne, p. 38. - AssÒnanze. Enumerazione di paro le. loani zionè corticule. La ripeti zione rafforza le immagiiJii cortica li. L'accumulo le indebolisce, p. 39. Meccanismo del fenomeno d ' i~i tazi one. Origine delle allucinazioni da ir r itazione s:ubcorticale, p . 40. - L'obb iettività del le allucinazioni è una conchiusiooe par allela. Av,;oeogono per illusione, p. 41. - Meccan ismo della debol~zza irritabile localizzato nella nutrizione arteriosa del cervello, p. 42. - Centri subcorticali, p. 43. Forma ti_pica composta. Parossismo , p. 44. - Svilu ppo completo della confusione. · Persone illusorie. Confusione nell ' apprezzame nto di tempo, di luogo, di sesso, p. 45, - Coufusi'one cl 'ogge tti, d 'animali. Confusione nel leggere e nello scr i,;oere. 11 grado a nche pii! pronunzi a lo non è una forma speciale di deli r io acuto, p. 46.

INDICE lJELLB MATER I E.

- Complicanze coa disturbi subcorticali. Decorso, p. 47. - Decorso assai pronunziato con enumerazione di parole. Stur.ore. So$pensione d' ideazione e di movimento. Alloni taggine, p. 48. -,- !\fonia s tu'lioros11, p. ~9. - Delirioi pocondriaco stuporoso. Esempio, p. 50. - Analgesia. Catalessi; meccanismo, p. 51. - Caso cli stupore con portamento stereotipo, p. 52. - Idea coatta per tubercolo cerebrale, p. 53. - Illusione, prodotto di processo subcortical e , p. 54. - Deli ri o fu rioso. Tendenza allo sviluppo della mania, p. 55. - Forme dell'amenza idiopatica, p. 5(ì · - Coofusione a llucinatoria acuta; Esempio, p. 57. - Recidive con i<g~ravamento, p. 58. - Amenza con senso d·angoscia, P• 59. - Confusione pseucloafasica, p. 60, ol, 62. 63. - Confusione periodi.ca, p. 6~. - Delirio di origine subcor ticale, p. 65. - Amenza ed epilessia non equival,mti, p. 66. - Lo stimc>lo corticale epilettico opera per la via pos teriore del tro:ico cerebl'ale, p. G7. - Rovesciamento di condu~·one per la via posteriore, p. 68. - Amnesia. Ameoza transitoria, p. 69, 70. Delirio furioso trans:wrio. Semisogno, p. 'il. - Peti t m a I senza accesso epilettico, p. 72 - Casi cl i delirio furioso transitori o e di semisogno, p. 73 - Semisogn D neile nevrosi traumatiche, p. 74. - Casi di rlelirio furioso con semisogoo, p. 7:i. - Con tusione acuta nell 'alcoolismo cron ico. Del ir ium tr e men s, p. 76. - Durata de ll'accesso. Stadio d'angos<lio , p. ìì. - Variabi lità e mobilità delle alluci nazioni . Allucinazioni di tatto, p. i8. - Spiegazione della molteplicità ed omogeneità de lle allucinazio11i, p. 79. - Delirio di occu pazione , p. 8:J. - Nevrite alcoolica. Gius punitivo, p. 81. - Riflessioni scientifiche nMurali dal punto ,li vista forense, p. 82. - Civiltà. Seniimento del retto. Culmra, p. SJ. - Fenomeno della libertà intluerm uo dall'io secondario, p. 84. - Io parassitario e mutualistico, p. 85. - 1'Icccanismo rlell'incivilimento, p. 8G. - Sègn i rii disposizione. Degenerazion i rachitiche, p. 87. - Diagnosi clinica e non forense . p. 83. - Vari quesiti forensi, p. ;$9. - Perizie, p. 90. - Dubbi nell' amenzi1. Caso di un incendiario, p. 91. - Omicidio nello stato incosciente d'ubriachezia, p. 92. - Diagnosi' clell'nmen z!l,, p. 94. - Differenza dalla melancolia, mania, pnran(\ja, e<lc. p. 95. - Altre diagnosi cli[erenzinli, p. 96. - Meningite tubercolare, p. 9ì . - Eredi là rlell'org anizzazione, p. 98. - Cell ule del corpo e cellule del germe, p. 99. - P roporiione dei visceri fra loro. Chimis mo, p. 100. - Suicidio da imitazione. Epilessiit ereditaria, p. 101. - E tà. Sforzo mentale. Follia de lla gio vin ezza (H e be p h reni e). Nostalgia, p . 102. - Alfelli . Onanismo. !?ebbre. Sesso. Trauma. Vel eni, p. 103. Lissa, p. 104. - Sintomi bulbari. Non idrofobia. Incubazione, p. 105. - Amenzit idiopatica e sintomatica, p. 106. - Pornrn periodica. P rogno$i favo1·evole. IJror.efalo, Stupore, p. 107. - Disturbi secondari. Pericolo ,li vita. Cura, p. 108. Manicomio e pareti domestiche. Idrot erapia , ecc., p. 1C9. - Cura della eccitazione e dello stupore, p. 110 - Cura delle forme periodiche del delirium tt·emens e della L issa, p. 111. \. Mania. F olli a . . Pag. 11 2. Mania nell'amenza e vi ceversa. Mania idiopatica, p. 113. Caso di mania con uno stadio d'amenza, p. 114. - Caso di mania ordinata guarito, p. 115. - !llania s.implice da anemia, o da irritazione corticale, p. 116. - lrrita1.ione dei centri corticali motori , p. 117. - Man ia ordinata e disordi nata . . Importanza, forme, p.118. - Casll forense di mania ordinata, p. 119. - Mania periodica, p. 120 Durata. Sintomi bulbari, p. 12l. - Meccanis mo. Ca use. !Jiagnosi difià renziale, p . 122. - Corso. Esiti, p. 123. - Rara guarigione nelle forme circo lari e per iodiche, pag. 124. Paranoia. Foll ia pr im1 t 1va, al ie naz ion e menta l e c roni c a p arz ial e, Delirio di per se cuzione "cl i grandezza. • Pag. !25. Forma di alienazione mentale di Soell, p. 126. - Delirio di stima, delirio ,li persecuzione. Sensazioni ipocondriache , p. 12i. - Angoscia, p. 128. - Caso cli deliriod' accoppiameoto, p.129. - Base bulbare del delirio d'accoppiamento, p.130. Altre sensn zio ni bulbari II fondament-0 della paranoia, p. 131. - Iperestesia cutanea. Sem plice dispnea cen trale, p. 132. Illusioni del senso del gusto.,Verti gine, p. 133. Parlatori per tutto il corpo. Cinque voci corrispondenti alle dita, p. 134. - lrri1a1.ioni subcorticali che infl uenza no il deliri o, p. 135. - Irritazioni bulbari <'Onftueoti ne l senso di angoscia, p. 136. - Meccanismo cot·ticale de lla paranoia. Paz1.iu originaria, p. 137. - Idee deliranti reLroprospettive, p. 138. - Inveu-

. I N DICE DELLE MATERIE.

zione nelle idee deliranLi , p . )39. - Conservazi.o ne della i ntelligenza nella .paranoia, p . 140. - .Contrapposto dell'amenza. Debolezza subflsiologi,:a, p. 141. Diminuzione d 'attraziC1ne molecolare, p. 142. - Forma degenerativa dell'attrazione molecolarP., p . 143. - Jperestesia psichica. Umore .irritabile . p. 144. - Allucinazione del proprio pensiero, p. 1~5. - Punti di contatto delle allucinazioni colle percezioni, p. 146. - Stimoli acustici ne lla sostan za cortica le, p. 1<17. - Ipocondria paranoica. Alcoo lismo paranoico, p. i48 . . - Delirio cli ' pet:$ecu1. ione:d i gran dezza e quHulo, p. 149. - Delirio di persecuzione da umore irrita bile, p. 150. Umore ir1•it11bile all'epoca critica, p. 151. - J?orme miste. Paran oia con delirio J'autorimprovero, p. 152. - P ,1rat1oia con ame nza. Psicos i per imitazione. p. l:>3. - Alienazione mentale in pi li persone clella famigl ia, p. 154. - A li enaz ione me n.ta le in tre so relle, p. 155. - R ,,pport.i forensi. Aljenat.o di mente omicida, p. 156. - Para noia mista acl amenza, p . 157. - Diagnosi difforenziàle coli' i po.:ondi·ia , coli ' istedsmo , p. 158. - La neui·aste nia rnngi unge l' isterismo e l ' ipo~ond i•i a . p . 159. - Umore ipocondriaco senza delirio . Idee coatte, p . 160. - Panfobia. Agorafobia. Misofobia. Lissa fobia, p. ltll. - Malat.t.ia del Tbomseu. Autofobia, p. ]62. - Smania di sofisticare e domandare, p. 16'J . -· Idee coatie da in temperanza. Contra r ia sensazione sessuale, p. 164. - Si di\ istinto? Ragioni del pe1·vertime nlo sessua le , p. 165. - Esaurimento va so-moto rio ne!l'ist.erismo. Gua rigioni <lelle psicosi . p. 166. - :S intomi maniaci . Con giu nzione dei riflessi co lla corteccia. p. 167. - Impu lso psich ico centr ifugo. Iperestesia subcot·ticale. Trauma, p. HiS. - Paralisi funzionale varnmotoria. Ondata sanp-u igna. Em icran ia, p. 169. - Casi rii pa ralis i funzionale. p. 170. - P ol igono del Will is, p. fil. Centri degl i acessi isterici, p. 172. · - Ipno~ i spon tanea. S tadio letar g ico e sognante, p. lì B. Limitazione della veglia pa rziale , p. 174. - Arresto e iperem ia funzion a le. Af, f<,,tto d"aspetla?.ione, p. 175. - lrl'i tnzioni sessual i s ubcortica li. Epidemi e psichi. che·, p . 176. - Parirnoia e melanconia , mania, amenza, paralisi prog ress iv a, p. l i'ì. - Dia;;nosi dell a p,u·anoia. Malattia non funzioirn le , p. lìS. - Peso del cervello nei sa,,i , nei man iaci e nei mela nconici, p . 179. - J>eso del cervello nella paranoia, p. '180. - Differe nza per at ro tì a de l tronco a de l cerve lletto, p. )81. - Processo florido. Paranoia a sl)alzi, p . 182. - Alterazione me nta le ereditaria degli aut.ori francesi , p. 183. - Sesso, età, 11!lètr.i alcoo lici. Corso e durala, p, 18-l. - Es iti. Prognosi, p. 185. - Trattamento . Sensazioni viscera li. Dist1·,1ziohe, p . lt\6. - Id roterapia . O i nn:tstica. Colonie ne i Manicom i, p. 11>7. - Colon iè in Kir linµ-,Gu ggiog, p. 188. Paralisi g ~nerale progressiva . ·. . Pag. 189. Esempio· di forma maniaca. l'ar,1 dossa le deli rio di grnnrl ezza , p . 19) - Diffuso processo d 'atrofia del mantello cerebr;o le , p. 191. - Partecipazione'.l<lel ti·onco cerebra le nei sintomi, p. 192. - Srndio premonitorio. Scompar5a de l senso di ma lattia, p . 193. - Difetto di memoria per dife tto d'associa zione. Alterazione del carattere, p. 194. - Esempio di pausa ne l decorso del processo, p. 195. - Atassia corticale, p. HJ6.· - Coordinaiione cli moviment.o parallela a l la coord inazioue del!' i o, p . 197.· - Demenza per ·d i!'et.lo d'associazione de ll E} idee de liran ti, p. 198. - Disturbo de l l ing uaggio. Accessi paralitici, p . 199. - Asimbolia. Fenomeni da focolaio della demettza finale, p. 200. - Meccan ismo, p. 201. - Forme, - p . 262. - Forma cli paranoia paralitica, p. 204. - Forme complicate, p. 206. Casi di t... ue . Ceciiil, p. 207. - Para l isi ascendente con de lirio furi oso, p. 208. Complicanza con paralisi spastiche, p. 203. - Relazioni forensi, p . 210. - Diagnosi. Quesiti eia porre. Difficoltà, p. 211. - Scaltrezza del paralitico. Diagnosi anatomica, p. 21 2. ~ Condizioni della ca viu\ cranieose. p. 213. - Peso de l cervello , p . 215. - Proporzioni nel peso. Lobi frontal i. Lobi tempor8li , p. 216. Idea di concetto. Fessura ciel Sii vio. Altezza della fronte, Audat1Jt'a eretta, p. 217. - A.natomi a micr oscopica, p. 218. - Sostanza interstiziale. Pat·eti vascolari. sa_ngue, p. 219. -,, Glohetti e trombi colloidi. Meningo-encefalite cronica. Jpet·em1a, p. 220. - Cellule infiammate come nella po liornelite anteriore, p. 221. Base varia dei sintomi .para litici, Atrofia cerebrale non progressiva, p. 222. ldro:èfolo guarito costituisce disposizione, p . 223. Diagnosi cliff,;remiale con i tumori, p . 224. - Diagnosi :lifferenziale colla sclerosi clisseminat~, p, 2%. - Diagnosi differenziale colla sifi lide cerebrale, p. 2.27. - Pachi meningite emorragica.

':.

IN DICE DELLE M'ATJ!RIF.

x.11

Cause, p. 228. - Operosità. Età . Sesso. Affetti . Febbre. Iotossicazioni, p. 229. Corso, durato, esito, p. 230. - P rogressione, s uo acceleramento e cause. Prognosi. - T r attamento, p. 231, 2::!2, 233. ..

Aliena zione me ntale secondaria. . . . . . . . . . • P1tg. 235. Esempio di suc·essi one a melanconia, p. 23G, - Connessione coll'amenza e colla paranoia, p. 237. - Lungo rlecorso senza imbecillità, p. 238. Demenza acquisita per m alattie a fooolajo. . . . • Pag. 239. Diagnosi per i sintomi generali , p. 240. - Deruenza circoscr itta. Encefalomalaeio, p. 241. - Asimbolia, p. 242. - Cecità mentale e Asimholia motori a , p, 243. Processo ater.,matoso del c~rvello. Dissemi nazione, p. 244. Paralisi bul bare da focolaj ater omalosi, p. 245. Deme nza congenita. Idioti sm o-Imbeci I li tà. . . . - . . • Pag. 247. Semi-idiota, p. 248. - Imbecillità , degenerazi one morbosa de l sentimento , p. 2-19. - Par agone coll'alterazione di carattere dei parali iici, p. 250. - Io secoo,Iario imperfetto per a lterazione di struttura e di funzione, p. 251. - Stupro commesso dn imbecill e con dege nerazione di sentim ento, p. 252. - Semi-idiota in ce ndiario , p . 254. - Semi-i di\,Ul. omi cida. Di agnosi, p. :.!55. - Ereditarietà, lrritabili tl\ . Smania di commemi. DiaileUica, p. :c56. - Cause, p 257. - Forme sinostosiche del cranio, p. 2:\8, 259, 260, 261 , 262. - Caput progenaeum. Diagnosi differenzial e,, p. 26.3. - Form e 0 andamento. Pi·ognosi. Cura, p. 264., 2G5, 266.

E&R.A.TA.

Pag. 11, !in. 41. -

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questo seron lo

~1ELANCOLIA DELIRIO DI P ICCOLEZZA, DELIRIO D'AUTORIMPROVERO.

Signori! Ricorderete di avere udif a la spedita espos11.1one fatiac-i da un malato di M anni, un impiegato, guarito già da quattro settima11e. Un cambiamento nel di I ui contegno si manifestò alla impressione che fece sull'animo suo la mori.e del Principe imperiale. Per altro un tale affetto va piuttosto considerato come una accidentale causa occasionale, la quale, it1 un uomo per un segoito d'anni oppresso da mal riuscite intraprese, ed umiliato nella sua ambizione, valse a riannodare insieme tllia somma di circostanze atte a disporre ad affezioni dello spirito, collegandosi altresì ad una' eccitabilit..à abituale. Quanto poco infatti tale causa psichica 'morbosa fosse in relazione colla forma della malattia, vi apparisce chiaro dall'asserzione stessa del malato, il quale diceva di sentirsi come «rigenerato» da quel doloroso accidente. Ben si comprende quale .v alore avesse l'asserita rigeneraZ:one, una volta si pensi che egli divenne tosto un forte mangiatore, che senza ritegno si abbandonò ad eccessi con donne, e che nel giorno di Pa~qua, in una J elle principali città, si dette a spendere con manifesta prodigalità in divertimenti d'ogni maniera, da ridursi nella condizione di dover· poi fare a piedi il Ju ngo tratto di strada. che . lo separ:wa da Vi(mna. Nei suoi discorsi accennava a .grandi concetti da .lui vagheggiati nel disimpegno del propr io ufficio, parla va con dispregio di colleghi e superior i , cercando d'innalzare il sentimento di .sè nel raffronto colla inferiorità degli altri. Le strettezze della famig lia non le trovava in contr~sto col suo contegno espansivo, e sembra anzi non le apprez1.asse affatto; ·e mentre sorvolava sulla circostania dell'essere stato costretto a ricorrere' ad uno spadaie, preferiva di$correre con loquao4tà soverchia di altri soggetti. La sua occupazione consisteva nel far versi, con un ris uitato abbastanza insufficiente; una poesia con rii mo assai indocile, sue.cedeva ad un' altra, e ciascuna era per lui un capolavoro; la sua posizione dicevala brillante; dopo un sonno di vino, provp nello svegliarsi un benessere indescri ~ibile; emetteva grida di giubil.o per una dejezione liquida color d'oro: dispose di prendere un bagno lfe:n<&R'I'.

UMORE GA J O. DEL I R IO DI GRANDEZZA.

avanti pranzo : a momenti a veva una fame divina : sebbene a 54 a nni, gli sembrava di averne 24. T re s~ timane innanzi si era incontrato con una signor a, e si era subito accorto che que::ita doveva avere por lui de1la inclinazione. Suo padre poi era stato rapito da un suo sonetto. . Non stabilirò oggi se la diagnosi di mania (follia, 'Tollheit) corrisponda al quadro di questa malattia; anzi, se si vuole, lo slancio i osensato nelle asserzioni di questo malato, e una certa misura di r ilassatezza, mt fanno dubitare della semi -appar ente giustezza di questa diagnosi. Quanto per altro ho su di lui cercato di r ichiamar e alla vostra memoria, rappresenta appunto il ritratto d i quella malattia che dicesi manìa. Il tratto principalmente dominante nella manìa, ancorchè non costan te, è il portamento franco e tranquillo, come fenomeno morboso, l'u mo r g ai o, amoenomanie d'Esquirol, che Kahlbaum chiamò, dal contento nei malati, chaeromanie, la psichica piacevolezza, la morbosa euplwrie. Alla disposizione maniaca , che, come affetto tranquillo, consiste nella percezione di una fase respiraiòria apnoica delle èellule corticalì (come avete appre»o dalla introduzione anatomo-fisiologica alla clinica dello malattie del cervello anter iore), si unisce la sensazione di una fun zionnle facilitazione nello sviluppo dei pensieri , e di una funzionale facilitazione nell' influenza dell'impulso volitivo sui nervi motori, detle fuga di pensi e ro e cfr movimentò . Quando il malato, per un'accresciula influenza di questo stato, manifesta idee deliranti, è un deliri o di grandezza, come nel caso 'in.questione poteste avver tire. Il d e l i rio d i gr an d e z z a che fa. r isaltare ·Ja propria personalità con esagerati modi di attività nsiche o intellettuali , si unisce anche ad un conseguente contrapposto, cho :volentieri direi fisiologico. Gli altri uomini appariscono al malato di tanto infer iori, q uanto maggiormente considera sè in alto, e anzi gli si presentano addirittura spregevoli. Si ingenera in lui · il pensiero della p r·opria illimitata a utorevolezza, in contrasto colla completa inettitudine degli altri. Prendendo ·occasione da questo esempio,..,ur riserba ndomi di ritornar v~ sopra , dir e) qui qualche parola sul meccanismo del delirio di grandezza nella mania. 11 d eli rio dì g randezza non è un fenomeno che appar tenga un icamente alla mania. F,sso appartiene anche al delirio · parziale, ma in tal caso prende forma da un meccani;;mo' psichico .affatto differente. Il delirio dì grandezza , in relazione alle sue manifestazioni, provienè prìmieramente da l rapporto che passa fra il ben ei:;ser e maniaco e lo erronee conclusioni <li confronto, le quali banno a base l'illusione fisiologica dei preg iudizi popolari. Questi, per astratti apprezzamenti, da invidiabili condizioni della vita deducono il benessere di quelli che ne sono forniti; ma è un fatto che, almeno per quanto r iguarda la· continuit.à della cor rispondenza, è quella una deduzione sbagliata. Detti pregiudizi sogliono a ttr ibuir e al r icco, al regnante , all'uomo celebre una disposizione d' animo a sensazioni di felicità, una eufo ria. Queste associazioni deliranti ' di fatti esteriori e disposizioni d'animo sono talmente comuni, che gui ' dano anche 1~ conclusioni èlel malato -di um o re gaio . Se n on che que, sti in verte la ser ie -delle deduzioni', e dalla, .di spos i z i o·o e conclude

CONTR.ASTO FRA LA MANIA E LA MELA NCOLIA.

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)ief fat t i . E poichè egli prova uua sensazione elevata di felicità , vi a ssocia una espressione di questo senso di folicità, e ne ccnclude che a base di questa sensazione di felicità stia la ricchezza o la potenza o la celebri tà, o tutte in una volta. L'accentuazione che egli dà a queste espressioni, la indifferenza o ritegno che pone nelle sue ma nife-stazioni, vanno in parte di pari passo colla intensità dell'umor gaio. La mania è rara come form a morbosa semplice; il più spesso è una com:Plicanza della demenza progressiva dell'età avanzata. Riporto ora qu-i l'esempio di una ex maestra di 42 anni, malata da non meno di tre anni, ·e che nel luglio 1886 si trattonne nella clinica per una settimana. In quel tempo la sua malattia rimontava a quattro mesi indietro. 11 23 aprile 1889 venne ricoverata con un apparecchio chirurgico al collo, io seguito a ferita che si era procurata con un taglio al di sotto dell'osso j oide. Essa aveva tentato di su icidarsi per sot,trarf;i alla polizia, poichè aven do tolto ad una scolara un portamonete rubato, l'aveva resa infe_1ice, nn po' colla sun indulgenza, un po· per la sun crudezza, e così per l'uno come per J"altro motivo doveva essore condannata a morte. Udiste 1ia lei stessa cho nessuna devozione sentiva verso Dio, ne~sun amor è pei suoi genitori, e come avesse manif'estata la volon1à d i uccidersi, perehè si era resa colpevole colla sua riprovazione indulgente, tantochè alla :fine si sarebbe impiccata. Sentivasi indegna di comparire in tribunale 1iove le stesse sgualdrine sarebbero apparse migliori di lei. Fi:::icamente sentivasi bene assai, ma moralmente ora infelice a causa della E;ua perfidia. Da circa seì mesi ode delle voci, le quali fan sentire delle sconcezze lascive; queste pe:-ò possono. avere origine nella sua testa, perchè una <:attiva femmiua ·p rova anche delle illusioni di senso, le quali le indicano -eome nòn possa pensare a nulla cl i buono. Una volta, incapace com'er a d' alcun sentimento divoto, vide il diavolo in un albero , e nella sua malvagità pensò di adorarlo. Se confrontate l'impressione di questa malata con il caso di mania precedente, vi apparirà un completo contrasto, che certamente non vorrete .eol,)siderare come fenomeno naturale dovu to alla differenza di sesso, giusta le vedute di una ftloso·fi a naturale d'altri tempi . L'umore della malata, la }?arte sensazionale della ~ua malattia, quale espressione della propria pertezione derivante dal chimismo delle cellule co:-ticali, è l' u m •>re t ris te, in opposizione al gaio o umore maniaco. A questo umore tris1e diamo 11oi il nome di melanc o l ia. Esquirol la disse lyper'l,anie, Kahlbaum melaena. Il carattere essonziale di questa disposizione d'animo è il r i rnor so. li meccanismo-di questo delirio ha di nuovo, per fondamento, po-polari erronei giudizì sui rap porti ·fra le ùisposizioni d'animo e le contlizioni della vita. Una tor mentosa disposizione dell'animo si attribuisce al d~Jinquent e pel suo r imorso , ma poichè deve aspettarsi anche una punizione, vi si aggiunge. altresì l'angoscia. Al malato d'umo r t riste ~viluppasi il suo delirio per il riapparire di un falso giudizio popolare, -che nel delinquente assicurato può non esser cagione di umore triste. ]I malato nou trae ia disposizione d'animo dai fatti, ma questi de .: <luce da quella. Egli esprime ~nesta delirante disposizione della coscienza

At'TORl=>IPR.OVERO, DELIRIO DI P lCCOLliZZ A. DELIRIO l>I PERS&CUZlON E.

nel delir io d'auto ri m pr overo. L a immobilit.à colla quale persiste nella sua idea è uguale alla iosis~oza colla quale il maniaco asserisce i .snoi meriti. La convinr.ione della distruzione di sè stesso, ~ta al disopra di ogni piacevole impressione della vita, che egli anzi respinge. La incolpazione di sè è affatto in opposizione col delirio maniaco, perocchè se fti questo abbondante per fuga di pensieri, continuo rianoodamento di asso• ciazioni e di impulsi di movimento, senza esserlo del pari per movimenti, in tal caso rimangono questi per lo meno nel contenuto dei pensieri maniaci come libero giuoco di attività, siano essi anche assai numerosi. Il delirio pertanto d'autorimprovero è u ni fot· me. La sensazione melancvlica, contrariamente alla mania, si unisce ad un arresto nello sgorgo dei pensieri e degli impulsi volitivi, il quale r ende r ari e tarJi i movimenti, e induce nella melancolia i fenomeni dello s tu pc re. S..i le manifestazioni del maniaco sono di deliri o di grandez za, quelle del melanconico debbonsi dire di d e lirio di pi c c ole z za. Il delirio di piec'olez za si riporta di nuovo ad un apprezlamento di pura conseguenza psicologica. Come al maniaco, noi suo delirio di grandezza, appariscono gli altri uomini inferiori , al melaocolico in preda a delirio di piccolezza appariscono, nelle condizioni medesime, s u-· periori. La citata malata vi diceva che avrebbe anche tro~po scomparito io tribunale di fronte a delle sgualdrine. Io vidi una melancolica inginocchiata dinanzi ad una poverissima compagna di soff<lrenze, che a lei sembrava sovrastasse quanto l'Imperatrice, e probabilmente si rifer isce p'Ure ad un caso di schietta mfll ancolia la famosa espr oosione cti G ri e si nge r « sarebbero principi io camera ». 11 delirio d'autol'improvero e il delirio di piccolezza. sono sintomi immediati della melancolia. Il delirio però, l'idea secondaria della s uper i or i t à degli altri, è un contrasto psicologico comprensibile del delirio di p.iccole.zza, e da considerarsi come sint oma indiretto importa nte, ancorchè non faccia sempre mostra spiccata di sè. Lo stesso dicasi del deliri o di persecuzione de] melancolico, il quale ove comprenda esclusi vamente la sua colpabilità, si estende alle più spa ventevol~upposizioni, come di dover essere torturato, abbruciato; ma iu tutto ciò che possa infliggerglisi di pena, non scorge un torto altr ui, ma soltanto giustizia. Appunto questo· delirio a/fatto secondario di persecuzione, è la sicura misura del grado: di quello della pro- · pria colpabilità, o meglio della sua impressione sul malato. Un melan colico, il quale semplicemente si incolpa di aver taciuto nella confessione un peccato dappoco, nulladimeno no n trova su fficiente altra espiazione, se non quella della condanna a morte. Nel colmo però del delirio non gli bastano altrimenti nè la propria to rtura, nè il proprio · annien ta mento,. ma crede che i suoi, il mondo, per cagione della sua colpa, debbano andarne in rovina. Tormentato da:11' umore tr is te sarà pur condotto talvolta il melancolico a cr eder e, nel suo delirio, che la sua pena deb ba consistere nel non poter morire. L'altezza di questo tormento viene ad esser bene di mostrata dalla somma tendenza al suicidio, propria forse più della melancolia, che di qualunque altra psicosi. La mania e la melancolia annoveransi fra quelle malattie della parte

FENOMENI DI ARRESTO COR.TJCALE DELLA ,:] P8RE,r.HA FUN·:ZJO N.ALE .

anteriore del cervello, alle quali., non venne attribuita, come processo, una base anatomica. Senza pertanto -escludere un proce·s so anatomico, mi limito per oggi° ad emettere il dubbio che debbano co mprender.si nel grt;ppo di queJle affezioni che tengono a dist.urbi di nutrizione della parte aoteriora del . cervello. Questa comprensione è certo insufficiente, poichè la manìa e la melancolia co:iducono alla demenza, alla quale appartengono alterazioni ana tomiche ben distinte e pronunziate. È appunto in seguito alla melancolia che si riscontra pure un grado assai avanzato di atrofia cet'ebrale . Il quadro sintomatologico peraltro rivela un meccanismo morboso senza al terazione anatomica di' sorta; e questo meccanismo deve ad ogni modo essere compreso nel vocesso deila malattia. Ogni organo, che funziona; si tr ova in ~ua fase d' i p_e remi a funzionale. La mania presenta tal lusso di funz ioui cor ticali, ancorchè anomalo, da doverne trarr e la conseguenza che ad essa proceda parallela una dilatazione funzionale dei vasi arteriosi. La melancolia in vece offre arresto della funzion e corticale., uniformità d'immagini corticali {Rindenbilder), difetto d'i mpulsi di movimento. A questo difetto di funzione deve anche corrispondere un dife tto d'iperemia funzionale ; Cos'è per un. processo la iperemia funzionale i Ne insegtùi'. la fisiologia (Ritzig, Landois, Ripping) cbe la escissione di frammenti di sostanza corticale che innervano gli arti anteriori del cane, insieme a lesioni di moto, induce aume.nto di temperatura di questi stes~,i art.i an teriori; per con.seguenza l'asportazione di sostanza corticale potrebbe avere esercitato un'influenza sul r.istringimento delle arterie. Una irri tazione della sostanza corticalé per irradiazione, ad esempio, dalla sedo di un t umore, ingen era epilessia; perdita di conoscenza, rallentamento di funzione della sostanza corticale , quindi 1~ eccitazioni che partono dalla sostanza corticale si oppongono alla iperemia funzionale, all'ampliamento .del lume arterioso. L'associazione, gli impulsi volitivi, sono fenomeni d'irritazione corticale. Non può farsi però derivare l'ipfremia f'unzio?J,ale da uno stato d'irritazione della sostanza corticale, poichè questa, secondo qnanto si è detto, è un centro vascolar e, ristringe quindi le arterie. Perciò la iperemia funzionale non può essere che un'azione di arresto del cervello anteriore. Golz di mostra che l'atto t·ifltlsso del gracidare (Quakr-eflex) è arrestato se sì , irrita la gamba di una rana con una legatura circolare, e che spesso è anche arrestato il movimento d'abbracciamento rellesso (Umarmu ngsreiiex), se si spennella la rana con dell'acido acetico. Da ciò con ragione ne inferisce esistere una confluenza degli apparati refiessi nella sostanza grigia, per la quale l'opera centrale tanto più precisa si compie, quanto minor·e è il numero degt~ atti che contemporaneamente le si richiedo no. Di più funz ioni che si com piano nello stesso tempo, l'una è a scapito·dell'altr a Due atti c,ompionsi nella sostanza corticale del cervello, primieramente I-a contrazione dei muscoli circolari delle ar terie, in secondo luogo· i giuoco di associazione, e nel centro di eccitazione di questa si comprendono anche gli impulsi voliti vi (senso d'innervazione motoria). Supponiamo ora che uno stesso punto detta sr,stanza corticale serva ad ambedue gli atti, in tal caso uno, quello dell'associazione corticale, formazione del pen-

'·

IRIUT, VASCOLARE CORTICALE, MINORE NEL SENSO DI BENESSERE, g·r:c.

siero, impulso di movimento, sarà maggiore; l'altro, rM1•ingimento arterioso, sarà minore. Perciò la rete vascolal'e arteriosa, nel campo funzionale della sostanza grigia e su: vie nervee, di viene più ampia. La funzione porta con sè la iperemia funzionale, come un fenomeno d' arresto della innervazione vascolara. Colla iperemia funzionale si unisce di p<3r sè una percezione dello state, di nutrizione delle cellule corticali alterate quasi per rigonfiamento d'ossigeno. L'espressione di questa fase di respirazione apnoica delle cellule corticali è il senso di benessere che accompagna già, fisiologicamente, la funzi one corticale, il lavoro mentale. Nel caso inverso però, mentre una funzione della sostanza corticale, quella. dell' associazione (formazione di pensieri e innervazione di movimento), è minore, diviene maggiore l'alfra, quella della corticale innervazione dei vasi, l'ostacolo al ristringimento delie arterie , comprese quelle dell'organo corticale, sparisce, e sparisce con esso l'iperemia funzionale. Se la funzione è minore, cresce allora il ristringim<•nto arterioso, e in l uogo di una fase di, respirazione apnoica, subentr·a una fase di respirazione dispnoica. Questo stato di alterazione della propria nutrizione manifestano le cellule corticali colla espressione subbietti va del difetto di benessere, colla dipendente disposizione di animo che si spinge tino ad uno stato di melanconia. Il difetto di funzione, la. mentale disoccupazione, ingenera fisiologicamente una corrispondente disposizione. Al difetto di iperemia funzionale corrisponde l'arresto delle fun ziuni. Un esempio della dipendenza dell'umore melanconico da arresto funzionale, è offerto dal caso della notizia della morte di una persona cara. All'immagine di questa è connessa una associazione oltremodo complicata; tutta la nostra operosità verso il di fuori, t utti i nosiri atti possono essere connessi con essa, di mo1lo che sccpo dei medèsimi non ab biano ad essere che la consorte o il figlio perduto. Questa immagine comprensiva della sostanza corticale formerà alla sua volta un punto d'unione dell'associazione dei nostri pensieri, in qualunque direzione rivolti. P er la deficienza obbiettiva avviene un più largo arresto alla soluv.i,one e conclusione delle associazioni relative. L'arresto di funzione sconcerta l'iperemia funzional e, in ima vece ha luogo costrizione del I urne delle arterie, la porzione anteriore del cervello prova la fase respiratoria dil:\pnoica delle sue cellule, quindi aff etto di t r istezza. L'affetto di tristezza a luogo continuato opera sul centro generale vascolare, la pelle del rattristato diviene pallida, la sua nutrizione vien meno. La mania e la melancolia sono casi patologici di elevatezza e difetto della iperemia fun zionale; tuttavolta le opposte fasi di nutrizione non derivano fisiologicamente da completa e imperfetta funzione, ma piuttosto queste ultime sono la conseguenza cli ur.a fase patologica di nutrizione. Poichè nella melancolia le arterie sono ristrette · e l'azione della sostanza corticale come centro vascolare è maggiore, ne viene che l'atto di associazione e quello 4'impulso del movimento siano deficienti; e poichè è minore nella mania la inner vazione vascolare per un disturbo vasomotorio, l'atto di associazione e quello d'impulso motorio della sostanza corticale sono maggiori, per una esagerazione dell'iperemia funzionale.

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SPIEGAZ. DKLL.À. FUNZ. OFFERTA DALLE FORME" ClRCOLARr. AN~l!lA;

La melancolia però non è affatto in corrispondenza con uno · stato di anemià, anzi nello stato anatomico del ce!'vello può aversi piuttosto uno stato di iperemia passiva. Nè colla mania sta affatto in corrispondenza uno stato iperemico notevole del cervello. Per una iperemia fun-, zionale che favorisce la manifestazione (Flucht) del pensiero e del moviment,o, non dovrà mai intendersi sia essa tale da rallentare il movimento san,guigno. Una forte iperemia cerebrale ingenera più sicuramente angoscia e difficoltà di funzione, che umore gaio e sintomi di mania. Qu.anto ora la manìa e .la melancolia di per sè non ci spiegano sulla loro e~senza in connessione col difetto e l'aumento della iperemia funzionale, ci viene dimostraio con manifesta evidenza dalla riunione delle due forme di malattia nell'alienazione mentale circolare. È questu una forma di delirio, nella quale stadì melancolici e inaniaci si alternano l'uno all'altro con un turno spesso assai regolare. Dal punto di vista della prognosi si è abbastanza incerti, tanto per la isolata mania come per la melancolia isolata, se un accesso che dura da sei me,;:i passerà nella incurabìlit/J., nella continua demenza; anzi non può oggi decidersi di quanto il numero di tali esiti resti al disotto della metà di tutti i casi di vera melancolia. Il quad:>o sintomatologico contenuto nella forma circolare si mantiene affatto lo stesso. Forse per ragione d'influenza di disposizione ereditaria, il primo accesso di melancolia o di mania si manifesta spesso fin quasi dall'infanzia. La durata dell'accesso -non è sempre ·più breve "di una mania o melancolia che vada a guarigione o che passi alla demenza. Un singolo accesso può prolungarsi anche per un anno. La vita non rimane compromessa. Può uno durante la vita subire dodici e più accessi di mania, e frapposti a questi altrettanti di melancolia. È sorpren~ente che queste Vt:lnti psicos i e più non rechino danni al malato, , scompariscano affatto , e mai conducano alla ·demenza. Se ora nella forma circolare il cervello anteriore, dalla cui più o meno completa disorganizzazione dipende la demenza, rimane inalterato a malgrado del ripetuto succedersi di così gravi malattie, di cui una sola porta con sè una minaccia di demenza ·, dobbiamo dubitare che il cervello anteriore sia in tali casi malato anatomicamente, e deve ritenersi per probabile~ se non è offeso soltanto fuuzionalmente per malattia ù' altra part<} del cervello, che la iperemia funzionale di esso sia al caso di diminuire in. una fase della malattia e di aumentare in un'altra. · Le forme circolari si vedono sorgere spesso nelle condizioni di generale scarsezza di sangue, specialmente se occasionata da abituali epistassi o · da troppo abbondante mestruazione. Questa forma può eccezionalmente stabilirsi COQ una mania. Quando tutto il cen·ello è assai impoverit~ di :rnng.ue , l'azione propria di ciascuna parte di . esso viene a perdere d'·energia. Se anche il centro vascolare del peduncolo cerebrale, del ponte a della midolla allungata è povero di sangue, la funzione. loro propria, la costrizione delle arterie, sarà aflìevolita. Quindi saranno maggiormente distesa le arterie di tutta la . massa cerebrale. Tale dila· tazion<? nell'organo di associazione risveglierà la fase di respirazione apnoica delle cellule, colla subbiettiva espressione dell'umore .gaio. La di-

MéLANOOLIA, Cl UARICIIONg E MA~IA HECID1VA . . CONTR ,\$1'0 N1,;l'l\IT1YO .

latazione arteriosa opererà come iperemia funzionale, incitando l'agevolata manifestazione di pensieri e di movimenti, e determinando, quale con-seguenza di questi, il fenomeno del'delirio di g randezza. La dilatazione ar teriosa, l' esaurimrnto cioè della contrazione , concerne ben anche le · arterie del centro vascolare stes30, ad esempio nel ponte. L'azione del centro vascolare viene come ristabilita per iperemia cerebrale. La mania appari~cc allora guarita. Una dilatazione arteriosa nel centro vascolare, che si diffonda sulla massa mediana, deterinina altre;ì una sovraeccitazione, la quale, in seguito al rialzam,~nto di questa parla centrale indebolita, conduce ad un anomalo ristringimento delle arteri.!, ad una iperfunzione del centro vascolare. Allo stadio transitorio di un normale riempimento delle arterie cerebrali, che procede par·allelo alJa scomparsa dei sintomi maniaci della malattia, succede ora quella forma che ha per sua conseguenza l'arresto dell'iperemia fu nzionale come fase dispnoica respiratoria delle cellul~ corticali , la disposizione alla tristezza, l'oslacolo alla formazione dei pensieri e dei movimenti, cui va parallelo il delirio di piccolezza. La fase' quindi vasomotoria cui procede parallela la melancolia, dipende da una sovraeccitazione del centro vascolare, alla quale non può che tener dietro l'esaurimento. Questo conduce di nuovo ad uno stadio transitorio di normale riempimento di sangue delle arterie dell'organo corticale, ad uno sia dio di guarigione nel quadruplice t m·no circolare, Ove ora il turno nuovamente incominci colla comparsa daccapo de11a mania, ciò accadrà per mancanza. di stabile equilibrio dell'innervazione vascolare, poichè la stanchezza dell'apparecchio muscolare delle arterie induce nell'alveo arterioso un'ampiezza superiore alla normale, e quindi un'iperemia funzionale anomala negli emisferi. La menzionata reintegrazione, ciascuna volta, della funzione della porzione anteriore del cervello ci mo3tra che le condizioni vosomotorie degli oppo3ti affetti fisiologici di gajezza e tristezza, spinte poi anche ad un grado patologico, costituiscono un mezzo importante per intendere le condizioni della mania e della melancolia. Indi è possibile assai, come abbiamo rilevato, che lo stato iperemico del cervello, per rallentato movimenlo del sangue e stasi consecutiva, non sia semplicemente nella melancolia essenziale una malattia funzionale del cervello anteriore, ma una vera malattia locale che serve di stimolo per la pressione vascolare arteriosa, ·ed apporti così impedimento funzionale; ed è possibile, anche, che questa iperemia prepari una disorganizzazione anatomica. Non può dirsi che, r elativamente alle alienazioni mentali circolari, le fasi di iperemia cerebrale o un difetto di questa siano soltanto da supporsi nel cervello , poichè parallela ad essa, e si può ben dire in connessione con la medesima, resulta evidente, dalle apparenze est eriori degli· alienati per forme circolari, un'alterata nutrizione per antite~i vasomotoria. Ludwig Meyer ha avvertito che i malati nello sladio maniaco presen tano un notevole aumento di peso; mentre all' opposto questo si riscontra considerevolmente diminuito nei malati nello stadio melàncolico; anzi anche nel volto si avvertono queste fasi di innervazione nutritiva, quando con una specie di turgore con colore sangnigno, quando con una ap-

L'AFFETTO TRISTE NELL.A!{RESTO · DI .FUNZio;:m. ·

p~renza di. collasso e pallore. A ragione può dirsi che nell'aspetto di uno stesso m~lato appar:isce una differen_z a di 10-15 anni d'età, secondochè ci si' presenti nello stadio maniaco o in quello melancolico, e che l' in ,;ecchiato p~r melancolia ringiovanisce nello stadio di manìa. Il rialzamento nutritivo della funzione corticale opera quindi come ostacolo sul generale centro vascolare subcorticale, e vi comprende al t r,'3SÌ tutte le arterie del corpo. L.'arresto funzionale corticale, all'incontro, agisce favçreudo l'innervazione vascolare subcorticale, e la generale contrazione arteriosa. P·er intendere, forse a sufficienza, il meccanismo della melancolia dal punto di vis~a del delirio di piccolezza, bisogna far ricorso al fenomeno · reale di impedimento e isolamento delle associazioni, del pari che degli impulsi .motori. L' ·umore trùte è un affetto dipendente. Se noi ci domandiamo quald sia la differenza essenziale fra nna .percezione e un ail'o:!tto, o quello che diciamo i n tedesco Ergriffenheit, commozione, e quale sia di quest'uW ma la caratteristica, resulta ma nifesto che soltanto una differenza quantitativa osi.;,te fra la pe!'ceziooe e l'éiJfotto o commo zione. Le dita immerse in acqua che abbia una temperatura di 40 gr. Reaumur, trasmettono la percezione di un certo calore. Questa temperatura apparisce alla sensazione più elevata, quando s'immerga nella stessa acq1Ja l' intiera mano o l' avambraccio, in q uan to è eccitato on ma ggior numero di nervi cutanei. Se poi noi vi tuffiamo tutto il braccio insieme · alla spalla, allora la percezione di calore incomincia a svegliare un af' fetto, una commozione da dolore fisico, dalla quale si rileva che la ulteriore immersione della superficie del corpo uon sarebbe tollerata. La dìffere1;1za, anche in questo caso, fra perc,nione e aff0tto, ,è nel numero dei. nervi eccitati, differenza quantitativa. La' percezione di una figura umana è una funzione dei fasci attivi di proiezione da essa eccitati, e dei fasci di associazione, i quali- le conferiscono la forma di continuità locale. L'aff0t.to, del quale si circonda la percezione di una figura umana, consiste in numerose relazioni d'associaziooi che alla percezione si ripor tano, per r icordi di convivenza per anni continuata, o per circo.,tanze impor·tanti, oppure in un affollarsi di · associazioni che si collegano con l' immagine corticale, in una ignota persenalità. Anche qu i la differenza fra percezione e affetto consiste nel numero degli elementi nervosi che nel complesso dell'assoc;a zione vengono ad essere eccitati. 11 colM·ito (Farbung) dell'affetto tiene al rapporto della copia delle associazio1ii colla ipereniia funzionale. L'incontro ·di un amico rallegra, la di lui morte addo[o!'a: l'incontro di un nemico ·contrista, fa. sua moriz solleva. · • 11 delirio di grandezza da un lato, e quello di piccolezz.a dall'altro, sono pari'mente diff0renze nel circuito di una assai estesa. forma di associazione, e che noi chiamiamo ~.!' « io », la personalità . È una affermazione generale, così nel senso più comune, come in quello così detto filoso.fico, doversi considera·re l' « io » e il mondo esteriore, come due d.i stinti · circuiti della coscienza. Di recente in una prolusione ho indicato che la comprensione d Jllo spazio è un pt'Ocesso di asscciHione, e che

E STENSIONE O OlltOUlTO OELL 10 P lU!IHTIVO E SECO NDARIO,

relativamente si forma dai processi di conclusioni. Io citava la precisa. proposizione di Schopenhauer, che lo spazio in cui si trova la nostra testa occupa, per essere giustamente"'apprezzato, la nostra testa, il cervello. La nostra personalità nel senso lato , il nostro corpo esteriore, eta allo spazio, nel cervello , come una pe.rte costituente del mondòesteriore. Ness una differenza esiste fra la form a di percezioue della nostra. persona, e quel la del mondo esteriore. Il nostro corpo resulta da un insieme di memura e di organi. Questi sono proiettati nella nostra so,.stanza corticale per il siste'lla di proiezione, e per quelle eccitazioqi cui prendono parte consider ernle anche le sensazioni di innervazioue del movimento del nostro corpo. Come però gli organi del nostro corpo costituiscano un tutto insieme connesso, l'io corporeo, noi non lo sapremmo,_ se le singole proiezioni non fossero riannodate per l'associazione nella sostanza corticale. Le parti costituent,i il nostro corpo sono per la co cienza un io a causa del proca;so d' as;ociazione , poi guaio le forme singole fuori di noi si connettono nel quadro che comprende il mondo. Quando l'associazione decade profondamen te, come nello stato di delirio con coofusiooe, che è quasi un rallentamento dei legami d'associazi(lne,allorj.. i malati provano un senso come di scongiuugimento del loro corpo. Un malato dipiugeva questo stato dicendo:« avviene del mio corpo come, di un arancio che si spezzi nei suoi segmenti diversi ». Questo è il ritratto di uno sciogliersi dell'associato congiu ngimento dalle singoleparti del corpo. Nel processo cereprale, non sono percezioni fra di lorodisting ui bili, quella del corpo e quella del mondo esteriore. Sarà utile per uoi il distinguere artificialmente l'io nel suo sviluppo in due circui ti, l'io primitivo, il nostro io infantile, e l'io secondario, il qualepiù tardi si sviluppa aggiungendosi al primo, e mediante l'associazione ne· organiiza in certo qual modo la membra. Gli atti di difesa e quelli di aggressione del bambino sono ri volti alla protezione della coesione diuna personalità, i di cui confini sono segnati dall'epidermide. La sensazione di sazietà, il piacere del movimento sono, nelle ottuse, non circoscritte, primi ti ve impressioni dei sensi del bambino, i soli moti vi della. sua aggressione, del sno assnlto contro il mondo esteriore, e le sensazioni contrapposte sono il fonda mento della repulsioµ e infantile, della difesa. Lo s vilu ppo della intuizione dei sensi aggiunge .dei soggetti esteriori, e primamente è da ammett~re che il sens" corporeo e la percezione del mondo esteriore siano una sbiadita, affatto indistinta for ma di associa~ione, la quale poco alla volta, come \V undt ed io esponemmo, fa dis tinguere gli attributi della propria persona. Quale uno di tali attri buti, distinguesi la conti nuità dell'omogeneo concorso di percezioni del proprio corpo, di fron te al mutabile , interrotto concorso delle percezioni del tli fuori. Il to nco delle cose esteriori dà una sola: sensazione, che ha sede nell'organo toccante, mentre toccando il propriocorpo si hanno due sensazioni di tatto, quella della superficie toccata · e quella del!' organo toccant.e. Il giuoco visibile di movimento delle cose è apprezzato dall'occhio, quello cli movimento delle proprie membra. viene al t.resi · a riannodarsi col senso d'i nnervazione. 11 suono della pro-,

IL , DEI,IRlO DI PICC. É LA , LU.H1'AZ. DELL'ro PER, ARRESTO ·o'ABÒC.

pria voce si collcga a sensazioni d'innervazione nella testa~- nella laringe e nel petto, contrariamente a quant.o accade per tutte le impressioni di suono che vengono dal di fuori; e finalmente un'otftisa al nostro corpo · si collega col dolore. Frattanto questo semplice io va allargandosi, perchè nel circuito della sua aggressione e degli affeUi aggressivi che l'accompagnano , comprende c.ose e persone che lo soccorrono, e perchè collega a sepal'azione da quelle coll'affetto di difesa, appunto come la separazione della coesione dell'io primitivo collega vasi colla estensione della epidermide. Una percezione di luce, di colore, di suono, eccita l'aggressione, e quella disposizione gaia, come sensazione di sazietà e giuoco di movim'3nto del corpo. L'associazione allarga il limitato primitivo io attraverso ag-li oggetti del mondo esteriore. Persone amate, possessioni attraenti, modi ancor· più complessi di immagini corticali, come atti che noi chiamiamo doveri, dintorni, che noi chiamiamo patria, mas:;e di gente, che diciamo popolo, umanità, cose tutte che comprendiamo sotto un nome generico (idee), perchè la percezione mai ne abbraccia tutto il contenuto, si associeranno in tal modo coli' io primitivo, e l' aggressione e repulsione delle no~tre sensazioni, assalto a difesa dei nostri atti , saranno con queste immagini, p1•ovenienti dal di là dei confinì del nostro corpo, in quegli siessi rapporti, pei quali noi saremo condotti a difenderne la esistenza, la loro unione con noi, allo stesso modo che cerchiamo di mantenere in tegre l'esistenza e l' unione nelle membra · del nostro corpo. La intensità di relazione della nostra coscienza e contegno verso persone, beni, ideali associati con affetti, può superare del tutto l'intensità dei rapporti col nostro io primitivo. Noi cerchiamo di mantenere questa complessa coesione dell'io, e per amore di lui, gli si promette anche . un premio dopo il suo annientamento. Il nostro io primitivo p·uò esistere, anzi svilupparsi· anche nelr assonza di memqra e di organi dei sensi, senza braccia quindi, cieco e sord.o, e risulta allora da a~sociazioni delle. rimanenti parti costituenti l'organizzazione del corpo. L'io secondario, quello più ampliato, non ha bisogno di conoscere altrimenti i confini, egli associa a sè stesso i corpi cosmici come luogh i di r esidenza per una supposta futura dimora. L'io secondario, come piil esteso fenomeno di associazione, noli è. da separarsi dal primitivo, perchè non si comporta diversamente cogli oggetti dell'insieme del mondo (Weltbildes), che sono collegat,i cogli alfotti. Il numero delle monete d'oro dell'avaro sono un ampliamento del s uo io secondar_io; l'affetto col quale egli ne custodisce cia~cuna, è forse più attivo di quello che pone aHa conservazione di una falange del dito minimo. Noi distinguiamo quindi nella nostra immagine cerebrale personale un complesso ristretto e uno esteso d'asso- · ciazione,. ed è il .primo che comprende tutte quante le parti costituenti a nostra C'Oscienza e fot•ma ·il nostro io. . Questo individuale, straordinario, variabile fenomeno di associazione è funzionalmente dipendente dai fasci anatomici della medesima. Per la mancanza dell'associazione l'io scompare, per il suo arrestarsi viene a_ subire unn limjtazione. li delirio di grandezza rappresenta l'io secondario esteso per azione morbosa dell'associazione, il delirio di piccolezza ·

M.ELANC(!NIA, S'rATO DI 11\ RlTA ZlONE CO RTICALE. ·

rappresenta l'io secondario limitato o ristretto per morbosa diminuzione d"azione, per arresto di associazione. La melancolia 00n include alct,oa limitazione della memoria , nè esclude la possibilità di ricordara il valore dei fenomeni. Solo si è che tutto i utiero l'aspetto del mondo (Weltbild) è pos to fuori da ogni connession.e colla personali ta del melancolico: mancano quegli affetti che i fen omeni del mondo sogliono spiegare su di essa. Affatto in opposizione agli illusori apprezzamenti che si avvertono in altre forme di malattie psichiche, nelle quali il malato tu t to riferi>1 ce a sè stesso, il melancolico nou può intere:;sacsi dei fonomen i ester iori; perocchè queste relazio ni, per mezzo di lcggiero, ripet.ute sottrazioni di eccitazione negli elementi innumerevoli del cer vello, escludono affo1.ti, quali l' amol' del prossimo, l"amore coniugale, quello dei figli, di Dio; cc,sì egli si considera, in difetto di questi nobili affetti dell' io secondario, pet' un uomo biasimevole e degno di pena. Anche i ra pporti colle cose maieriali, la sua attività, le sue te ndenze alla est.etica per l"a va nti inti mamente associate col suo io, appariscòno avvenimenti della vita affaito da lui slegati e da lui allontanai.i, ed egli è cattivo perchè non ha sentimento per alcu no, ~ li è empio perchè non può essere de voto, la s ua possessione non gli a ppar liene al trimenti, è di venu to povero ; egli p ercepi:;ce il mondi, ma non lo int~nde , e du bita delhi. , stessa sua capacità all' esiste117;a. Come il melancolico possa distaccarsi da t ul.ti quei r apporti. che a rricch iscono l'io e ne - nobilitano i senti menti, è anche descritto nelle se guenti parole di Byron, cosi di rado citate in relazione al nostro soggetto: Dono Tremendo lo sguardo è al folle lrisle. Se allrui di sd1 iude il ver, e dalla lenle Ra.vvicinato, onco maggior lo mostra, A lui la vita ap par senza sorrisi, I~ sol la nuda realtà ne scor1;e.

1 sin tomi della melancolia, che si dànno come ·essenziali, non sono di versi dai descritti. Le allucinazioni, fenomeno frequente nei dis turbi psichici, sono un sintoma affatto incostante nella mclanc.o lia, la quale non è del resto frequente, e segnatamente le allucinazioni d'udito si presentano raramente. A.oche l'angoscia può essere soltanto una complicanza. Nel mio t raU;ato ·di psichiatria (pag. 281) ho attribuito alla sostanza. corticale i fe nomeni irritativi della mela ncolia, l'umore triste, il delirio di au lorim provero, il delirio di piccolezza. La vera ragione per la quale debbonsi interpretare questi fenomeni corno. sintomi corti'c ali sta in ciò, che il sintoma di fo colaio distrutti vo (Ausfallssympto m), o anche di arr esto, deve essere attribuito ad una funzionale . o profonda alterazione del sistema corticale di associazione , e perch è il cambiamento che il malato present.a, di fronte al ricordo dellò stato s uo precedente di saIùte, è soltanto sentito come un i:a mbiamcn lo dell'io. li melancolico subisce l'influenza del proprio cambiamcuto , non già quella del mondo

JMl!AOINE CORTICALE. LA. IMMAGINE LI Rll:O RDO, ECC .

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eRteriore. Gli stimoli subcorticali sono allora in giuoco nelle affezioni mentàli e può diagnosticarsi un processo localizzato negli organi subcorticali medesimi, qu ando il malato rhien te influe nze, le quali si partono dal mondo esteriore o dal suo corpo , perocchè anche il proprio corpo sia mondo ester iore. 1l congiungimento dogli organi del corpo all'io primitivo, è già il fenomeno della sua associazione nella coscienza, è già quest.o un processo corticale; lo estendersi di questo 1·0 primi tivo al secondario è pure un fen omeno sempre più pronunziato di associazione cor ticale. La immagine totale della coscienza, che comprende l' io, non è sicuramente che il risultato di un processo mediato della coscienza, dissimile affatto dalla percezione esteriore. Le immagini corticali, o immagini di memoria, sono eifelti delle impressioni esteriori, le quali pero nulla portano in se dei sensibili colori -della sensazione, dei quali il mondu esteriore le aveva dotate. Esse nulla portano in sè , neppurd il cont enuto di una sbiadita allucinazione, come una indagine superficiale potrebbe far supporre. L'Io, la coscienza di un processo d'associazione, è sol!anto in rapporto colle percezioni, ma nulla trae da esse per sè. Le percezioni subbietti ve si riferiscono al mondo est.eri ore, non all'Io. Un allucinato crede che la. immagine della sua allucinazione risegga fuori della sua testa, perchè la conduzione delle impr essioni dei sensi originate alle superficie di questi per il processo di eccitazione, si fa per le vie di comunicazione ai cenlri . Al disotto delle vie conduttrici dell'organo corticale, le sensazioni eccitano determinali centri subcorticali, il cer1Jello dei sensi di Hagen. La conduzione procede come a tappe: ad esempio la impressione ottica dalle cellule della retina giunge pei nervi visivi nel ganglio basale ottico , al corpo genicolato esterno , alle due eminènze superiori, al talamo ottico, nelle pareti dell'acquedotto del Sil vio. Questi centri subcorticali consegnano alla conduzione della percezione, come fosse un foglio di via, i segni delle percezioni lungo il cammino che quella percorre . La ecci tazio ne di ogn i singola stazione della conduzione è avvertita con un erroneo g iud izio, cioè in modo da unire in serie succ.issive segni locali e centrali, come fosso in attività tutto il tratto di conduzione fino al mondo ·esteriore, o a dir meglio, dal mondo esteriore all'organo corticale. Quando un am putato prova dolore ne l moncone per irri tazione del tronco dei suoi nervi sensitivi, crede clie l'intiera diramazione del tronco nervoso sia in attività fino ai più estrem i pun'ì,i del corpo, e gli pare di sentir dolore al pollic.i del piede amputato. L'erroneo giudizio è da attrib uir·si all'aver e app reso dall'esperienza che il dolore occasionato . dagli stimoli si avverte alla superficie. Erroneamen.te del pari giudica di dolori nevralgici q negli, cui distrutto per tabo il decor so centrale viene irritata una radice posteriore. Eccitazione dei centri visi vi subcorticali sono proiettate nel mondo esteriore, e determinano alluci<1azioni di vista; parimente sensazioni centrali ipocondriache vengono trasmesse alle superficie periferiche e al parenchima dei visceri. Tutte le idee deliranti relative ad in fluenze del mondo esteriore, portano in sè l'impronta dello stimolo subcorticale, poichè i segnali della sensazione subcorticale notano la via di conduzione delle percezioni,

DlAG. , D\FFER.EN,ZIALE DA~L'AFFE,T fO, TRISTE E DALLA. N_E'GRASTENJA.

·e occasion.a no il. falso giudizio della aosì · detta proiezione eccentrica. Se ora incontransi pure allucinazioni nei melancolici, non sono esse pertaotv .in alcun modo la melancolia, ma un sintoma che la complica, come la vertigine o la cefalea. I sintomi della melancolia non mostrano di avere in alcun modo origine da focolaio subc-or.ticale. La percezione dell'·alterata fase di nutrizione dell'organo corticale, e l'arresto di conduzione dell'associazione, sono dalla coscienza riconoscinti quali proce$Si interni, e non già come un processo esteriore , che solo corrisponde alla loc·a.,lizzazione corticale. La corteccia cerebrale è cieca, sor-da , insensibile, _paraUlica, e ogni notizia dal. di fuori le giunge a mezzo del cervello sen. s,itivo, il qual0 continua a ·sentire anche dopo la d i lei estirpazione. La corteccia cerebrale dà sempre ascolto ad un messaggio, e 'quando lo interroga crede sempre a delle notizie, .anche quando questi non ne ha, come nell'allucinazione. Essa però accetta alleanze, è il focolaio dell'associazione, l'officina dell'Io formativo, e le semplici alterazioni dell'Io sono processi corticali. La diagnosi differenziale deJla melancolia importa stabilirla con quelle alter,:tioni psichiche colle quali in qualche modo può confonde:·si. Primieramente la melancolia, per le influenze degli affetti, può essere scambiata con gli atfétti tristi fisiologici. Questi ove accadano perdite di persone, o anche di beni, presentano un'as~ai intima parentela col mec<:anismo del delirio di piccolezza. 'l'ali perdite concer nono appunto le parti costituenti l' io secondario allarga io; la sensazione di una limitazione · tìsiologica del]' io è inclusa neìl' affetto cli tristezza. Principalmente però una maggiore attitudine all'abbandono della triste disposizione a pensieri suscitati da impressioni amorevoli , e più che tutto, sebbene non senza eccezioni, l'atto fis iologico riflesso del , pianto, raro nei me,lanconici, molto frequente invece nell'affetto fisiologico, ci permetteranno di distinguere l'affetto dalla malattia. Una differenza assoluta però non ci è dato stabilirla, perc.hè anche l'affetto, alla pari della melancolia, invadendo il campo del la nutrizione e della generale innervaziqne, non .si mantiene del tutto fuori da uno stato di malattia, tantocbè può con-durre fin anco al suicidio. · Viene in seconda linea la neurasten_ia, che comprende in sè anche la patofobia e ì'ipocondria nel più stretto senso~el r esto Jolly si crede pienamente autorizzato ad adoperare indifferentemente in generale la parola ipocondria per quella di neurastenia. Essa è un umore triste, ma non una melancolia. Si riferisce in modo affatto caratteristico al mondo esf.eriore, cioè al corpo e suoi organi, e in essa la conduzione delle percezioni prende di mira determinati centri . subcorticali, e principalmente la midolla allungata. La sensazione d'angoscia, che in sè comprende il timore di perdere la vita , è affatto differente. dalla corticale angoscia della coscienza del melancolico. Fr& i fenomeni che si osservano nei neurastenici, soltanto offrono una certa somiglianza colla melancolia, le ma.. nifestazioni di. violenza determinate dall'angoscia, la convinzione di dover •-commettere qualcqsa di terribile, come quando una donna crede di.dover . uccidere .il propriq · marito o _i propri :figli. Questo accesso d'angoscia non

DIAGNOSI DIFFERENZI.A.LE DALL'AMENZA ·E DALLA PARANOJA.

,include però nessuna incolpazione di sè. 11 malato sa che questa sua intenzione corrisponde ad un atto nefando: egli scorge in questa manifestazione qualcosa che è del tutto indipendente da lui, qualcosa d'enimmatico, e a cui si trova forzatamente astratto. La sensazione che prova è quella dell'angoscia indotta dall'avvenimento. Non Yi si uniscono · nè ;il delirio d'autorimprovero, nè quello di piccolezza. · Tra le malattie che possono confondersi colla melancolia, veugono terze le forme di Amen.i'a, confusione (Verwirrlheii), delirio g·enerale. ,Questo può senza dubbio essere c.o)legato con violente sensazioni di angoscia, siccome anche con manifestazione di idee deliranti ipocondriache. Fu già eletto c0me queste ultime non depongano in favore della -melancol_ia. Le sensazioni d'angoscia conducono a moti violenti di difesa e d'assalto, i quali mancano nella melancolia. Il delirio gener a le però, ·oltre tali sintomi irritativi, prosenta, come sìntoma distintivo suo proprio dell'attacco, la confusione, la mancanza di conne~sione nelle manifestazioni e 11egli atti. Sulla comparsa della · confusione può fondarsi una diagnosi, e questo sintoma fondamen tale impedisce di confondere ,il delir-io generale colla melancolia. Soltanto una forma di delirio acuto deve dilferenziarsi dalla melancolia, lo stupore, la ineccìtabilità, la quale non dì rado si associa colla fase di moviment i catalettici. Lo st.upore della melancolia lo si è deUo stupidità (Stumpfsinn). Sintomaticamente lo stupore non differisée dall'arresto melancolico ; c he però lo stupore, come disse lo Spielrtiann', ·cornpr;enda sensazione· dì angoscia e per g iunta mantenu ta anche in gr ado elevato, è eosa affatto ,erronea. vV cstphal osserva cbe gli stu porosi sorridono, come si sorride nei casi, nei quali si ha una sfumatura di disposizione mani aca. La così detta catatonia di Kahlbaum, nella quale si presenta un umore gaio manifest antesi in un delirio di grandeiza assai limitato, prova che lo stupore, neppure in grado leggiero, può essere in alcun modo legato a umore triste. Stuporosi guariti depongono che alla ineccitabìlità ester.iore corrispondeva una profonda diminuzione interna nel decorso di pensieri e nelle .immagini di movimento, non avvertita per l'innanzi, e che la sensazione d'angoscia non era pr~vat a. Sotto la influenza di un umore triste, -che non è la sensazione subcorticale di angoscia, si stabilisce un arresto del delirio di piccolezza. Il melancolico non esce in alcun modo dall'inerzia, J)Uò anzi farsene un rìmpr_overo, ed anche essere la sua pigrizia oggetto di incolpazione di sè. Fra il melàncolico e lo stuporoso esiste la stessa -differenza che fra il legato e il paralitico. L'uno sente l'impnlso senza ·potervi corri~ponderf, l'altro neppur lo sente. Domandando ai malati di stupore se provino rimorsi o si sentano colpevoli, ove si riesca ad ottenere qualche sèarsa parola di . risposta,. non sarà mai d'affermazione.

' Quarta la paranoia, l'alienazione mentale parziale, PlllÌ esser con· fusa colla melancolia, quando si presenta col delirio di persecuzione. Nella par>anoia, astrazionè fatta dall'angoscia e irritabilità turmentosa, esiste rumore triste. sècondario, quasi come co~seguenza fisiologica, allo stesso ·:modo' ché nelle · melancolie ci si presenta come pensiero s.econdario il

MELANCOLIA SRi,lPi I tE,

delirio persecutivo del melancolico che si riferisce alla reil à. Nel maggior nu mero dei casi l'alienazione. mentale parziale ha un ben ch iar6 -meccanismo di formazione, ma sempre assai lontano da quello della mean colia. L'organismo con quP.ste sensazioni -i pocondriache sta come l'io primitivo continuamente nella coscienza, e poichè accadono con tempora- · neamente delle percezioni, quest'io materiale si ,as~ocia di continuo alle percezioni obbiett ive. Quando la percezione riferiscasi all'io, iMorge allora il fenomeno dell'autorelazione, il delirio di stima. Il melancolico però non si attribuisce niente di falso, al di là del senso di un giusto disprezzo di sè e di una g_ius ta minaccia di pena. Dal delirio di stima scaturisce, nella alienazione mentale parziale, il delirio di persecuzione , ma però , in difetto di sensazione d'angoscia, associato il più spesso a delirio di grandezza _ J~rrori di diagnosi possono soltanto av venire per no n aver posti bene i quesiti, ma nessuno dei miei atteuti uditori potrà commetterne di fronte ai sintomi positiv i della melancolia, quand'anche da poco tempo familiarizzati col soggetto. Le altre for me di alienazione mentale parziale, come le originarie, o di qasi nei quali i malati semplicemente favoleggiano,~on dàno_o ragione ad una diagnosi differenziale colla melancolia. Le affezioni melancoliche si .dividono presentemente in quattro forme : 1.0 Melan colia semplice ; 2.0 'Melancolia da follia circolare; 3.0 Melancolia periodica; 4.0 Melancolia disordinata.

1.0 La m el ancol i a se m plice si stabilisce sempre come umore triste, talchè a ragione si comprende in ques!o la for ma deJla malattia (\Nestphal). L'umore triste, incominciando colle più lievi manifestazioni, raggiu nge C<)O una certa sollecitudine, ma senza subitaneità, un certo acme, nel quale si mantiene per un certo tempo nei casi di guarigione, per poi decrescere in modo cho vanno aumentando gradatamente i giorni, e anche maggiori intervalli, di lucidità , fi nchè di vengono conflùenti nella guarigione. Raramente, ma pure avviene talvol ta che la melan colia abbia por stadio iniziale di sviluppo u~ esaurimento profondo, un' amenza, ad esemp io, in for ma di confus~ne all ucina toria , il più delle volte però della durata di giorni o a stento di settimane, e in tal caso lo sviluppo non avviene immediatamente col seQÌplice umore tris te. La pr0gnosi sta in ra ppor to principal me nte col la intensità; i casi nei quali v'ha umore triste, moderato, ancorchè duri da qualche settimana, continue manifestazioni di autorimprovefo, delirio, in specie delirio di piccolezza, limitato il più s pesso al r improvero della inettit udine determinato dall'arresto, che consente però al malato di attribuire in parte o nella totalità il suo stato a infermità, finiscono bene spesso colla guar igioni.". Tuttociò non rii-lette le recidive. Ciascuna r ecidi va di un accesso di psicosi trae seco dne possibilità.; la prima .è che i sintomi e il decorso siano ug uali alla prima malattia, la seconda invece clie la durata. della recidi"va possa essere più lunga di quella dell'accesso che ha preceduto. E l'uno e l'altro caso possono presentare non infrequenti eccezioni, e fini re le r ecidive col r er.del'sì non guaribili. Per r ecidiva deve-

-----~ ES!'I:I, l!ET..\ ~ù(. LI ,\ CI RCOLA RE,

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intendersi quel ripet ersi della rnelaqcolia, che si verifica a lunghi tratti di tempo, d'un anno ad esempio, fatta eccezione par quei casi nei quali possono intervenire cagioni notoriamente atte ad abbreviare questi intervalli, quali 'ad esempio la debolezza indotta dal puerperio, o un affetto purament e fisiologico assai commoven te. Ove la guarigione della semplice melancolia non si verifichi sollecita e assai r1lpida, il tempo della durata va allora assumendo una importanza nella prognosi. Sono pochi gli psichiatri, i quali , considerando scientificamente la melancolia come una malattia a sè, non forniscano una statistica tu Ua loro propria. In generale però qua nto è slato asserito dal punto di -vista della guaribili t.A. delle psicosi acute ha, per lo meno , un valore approssimativo r ispetto alla melancolia semplice. Su cento casi g uariti , venne verificata la guarigione dentro il termine di sei mesi sul 45%, nel termine di un a nno nel 37°0/o e nel 18% dopo la durata di oltre un anno. Nella melancolia semplice si danno ca'Si, pure guaribili, nei yuali verso la fine si verificano dei momenti maniaci quasi in forma di episodi, il più spe3SO di breve durata, e io rari casi anche una conseguente mania, la quale, a quanto pare, conduce seco un miglioramento della nutrizione del cervello e fa vorisce la g uarigi one . Questa guarigione per la comparsa della mania, è molto più frequente nelle alienazioni mentali acute, com3 ad esempio nella confusione allucinatoria. In quei casi nei quali una lunga durata della malattia non si presta per una prognosi favorevole, un importante argomento a bene sp erare potrà esserci offerto bene spesso da una migl iorata nutr"izione. 1 casi non gua ri bili di melancolia passano immediatamente nello stato di d emenza, o io dislurbi mentali secondari , cioè nella demenza modificata. 2. 0 ·.:vce lan colia nell'alienazione mental e circo l are. Essa è già stata precedentemente considel'ata ~ome mezzo important e ad in te ndere la melancolia, e riguardata por l' unica psicosi, la quale meriti il nome di malattia funzionale nervosa., a base semplicemente vasomotoria. Il correr via. di questo semestre non mi per-metter à forse di presentarvi alcuni malat.i di questa forma non fre quente. Cercherò di rappresentarveli il meglio possibile, raccogliendo p~rLicolari dalla mia memoria . Il primo caso è specialmente interessante dal punto di vista della letteratura psichiatrica, perchè mentre si r itiene per non guaribile l'alienazione mentale circolare, in questo si verificò la guarigione. Là malata, una signora di manifeste a~titudini come maestra e di ta. lenti distinti nella musica e nell'arte graUca, ebbe il padre mollo irritabile, di cui due fratelli morirono nella demenza (probabilmente paralitica), e un terzo, un così deÙo genio, viaggiò sull'Ocea no. l~ssa fu una bambina a$s&.i cagionosa, sofferse di epilessia, scrofolosi, difterite, e nella età più matura interi'ottamdnte di periodiche emìcranie. Forse fi no dalla età di 23 anni ebbe ut! primo acce.sso di melaucolia ; ad ogni modo questa si sti.bilì nel 29.0 anno d'età ia seguito ad uno sbigottimeolo, per essere stata riehies{a da un inatteso ispeltore scolastico di dare uno esperimento di calcolo, pel quale si trovò nel. rnqmento non preparata. Cadde tos t? ìn grave melan_colia con varì te n Lati vi di suicidio; pro va va la sensazione

CASO Dl GUARIGIONE. ·

di avere alle spalle un carnefice, nè mai com prese il perchè la non si carcerasse. L a melancolia durò s:i mesi, dal luglio 187G fi no al gen.najo 1877. Dopo una pausa di guarigione di due mesi , subeqtrò una serenità maniaca, dura:nte la quale nuntenne un discreto contegno sociale, eccedente sì i limiti, ma non scorretto, e senza marrifestazione di particolare delirio di grandezza. Incominciò dapprima coll'essere straordinariamente soddisfatta dei progressi delle sue scolare, col credere che la sua attività fosse inesaurabile, con reputarsi infaticabile ; poi divenne irr i1abile e violenta n el modo di comportarsi verso la madre, le riusciva incresciosa qualunque vigilanza, tutto spingeva agli eccessi, quanto faceva ora orribile, tutto insopportabile. Alla rlne fuggì da lla casa paterna, andò ad abitare sul fi nire di maggio per cinque giorni in un albergo, commettendo prodigalità e conducendo vita spensierata; regalò ad un'amica degli oggetti d·argento, che appartenevano a sua sorella. Nel 18 agosto, dopo aver durato la mania per sei mesi, risanò, ed entrò in uno stadio lucido di sei mesi. Al principio di marzo del 1878 si rinnuovò la melancolia per circa quattro fiiettimane, e al principio di maggio si risvegliò un secondo stadi.o maniaco. Questa volta l'accesso maniaco fu piil grave ; con inutili ordinazioni ed acquisti di vasellami e fotografie, imprestiti di somme di denaro a gente che non offri vano alcuna gara ozia, r eagi va contro le necessarie misure di precauzione, e giunse poi al punto di fraèassare cristal- . lami e vetrate. Ammessa il 7 di maggio ne lla clinica, parla, a metà del mese, di allucinazioni di uomini armati, si propone di uccidere i medici incaricat i del trattamento e delle indagini necessarie, commeLte audaci te ntati vi di fuga , fa discorsi confusi di un parto, si fabbrica colla biancheria del letto una specie di bambolo, cosicchè il suo stato apparisce salito al grado di confusione. Impadronitasi dello spillo d' acciajo di un fermaglio incide con esso, nelle paret i della cella d' isolamento, dei disegni a semplici contor ni, del genere di quelli che vengon dati per modello, nei quali riproduce con una certa somiglianza la sua figura, circondata da rabeschi e spesso da emblemi inintell~ibili, o anche ra ppre- · sentata giacente nella cassa da morto: Jn questi disegni, n,1n privi affatto di pregio a rtistico, si mostra mol.to produttiva, e manifesta anche molta passione a seri vere. I suoi confusi, abbozzati sfoghi letterari intitola: \< F antasie di una alienata di men te » . « Il ìibro della natura scritto dall'amato Dio. 1. volume elettricità , 2 . voi urne magnetismo, legatura armonia ». In questi scritti mostra uq;a confusa fantasia inventiva, e nella forma riconosce essa. stessa l'armonia di un faociullo r iten uto irritabile ; ma insieme a queste sue produzioni, atti violenti subitanei di mostrano che la sua malattia è giunta fino alla confusione; getta dalla finestra piatti, vasellami, panni, da questi oggetti sarà attratta e a nderà cori .essi io cieln. Ai medici fa carico di volersi acq1Jistare reputazione colla storia della sua malattia, e perciò la tengono così ri nchiusa. li 5 di giugno passa nel manicomio, ilo ve fino ali' ottobre 1878, in tutto pel' più di sei mesi, : rimane in preda a questa forma maniaca di generale alieuazione mentale ; accenna a molle allucinazioni visi ve, sentesi cLiamare, si cred~ diventata una mosça, potre bbe cond urre ad

DISTURBC MENT ALI CiRéOLARI FJNO

À TARDA ETÀ.

una guerra, potrebbe fare i fratelli al Ro, le sorelle alla Principessa. Davanti alla commissione tiene un confuso di scorso sulla elettricità e sul magnetismo; un'alLra volta si dice figlia dell'Imperatore, già la si riconosce per una principessa dai suoi capelli. Nell'ottohre si presenta uno stadio lucido che dura quattro mesi: al principio di febbrajo 1879 di· venta pusillanime, dubita che di nuovo possa accaderle qualche cosa, è infastidita della vita, e manifesta un progressi11 0 delirio di piccolezza. Questo terzo stadio melancolico scomparve dopo due mesi , e da allora la malata guarì stabilmente. Un altro caso di alienazione mentale circolare sotto la forma di melancolia, veniva offerto nel 1870 da un uomo di anni 53, i n segui to · ad iridectomia bilaterale per glaucoma. Di famiglia assai disposta alle psicosi, ' il padre erag[i morto alienato di mente, un fra tello di questo era epilettico, e una sorella alienata di mente; sedici t ra fra telli e so relle erano morLi; i più nella prima infanzia . Lo stato del s uo spfrito apparisce estremamente disordinato , è abitualmente irri tabile , e commett.endo molte eccentricità d'ogni ma niera , venne a rendersi noto in Vienna per un vero or iginale. Fu in questo caso difficile a stabilire se fossero rimaste per lungo t empo sconosciute delle manifeste fasi di malattia mentale cii·colare. La sua prima sicura melancolia 8i verificò nel 1870 e d nrò per nove mesi, accompagnata da tentativi di suicidio , in specie da quello di tagliarsi la gola , . chè ancora ne pr esenta delle cicatrici. Due setti mane dopo divenne maniaco. Mostravasi straordinariamente soddisfatto delle cure che gli si prodigavano nello spedale, e pro meiteva eccessiva fortuna ad una infermiera, percbè era stata con lui, e s,olamente con lui, particolarmente premurosa. T uttavia la interruzione della melancolia fu breve. Re~tituilosi a casa, ricomparv.ero l'umore triste e J'apat.ia ( Passivitat). Non era possibile fargli abbandonare un angolo della camera, dove stavasene accoccolato ; non ha di che vi·vere, e ·deve necessariamente morire. N el gennajo l 871 si ripetè la me'lancolia per sette mesi , e nel I872 per circa cinqu e mesi. I congiunti però fecero allora una importante deposizione, e cioè che il malato fin o , all'epoca della sua rnanìa, per la quale nel 18ìG fu r icoveralo nella mia clinica, era di continuo esaltato du rante l'estate, sprecava molto denaro, ·isi compor tava in casa tirannicamente, e t rattava ruvidamente con tutti . In qq_es ti periodi di tempo era insolitamente ded ito ai piaceri, e sembra .anche si circondasse di compa:;ni e compagne}, dalle quali la sua posizione e l'età s ua avrebbero dovuto tenerlo lontano. Nell'inverno era t riste, ma appar entemen te sano ; i momenti però nei quali si mostrava ass~nnato non durava no più di due a quattro mesi, ed erano framezzati da momenti cli eccitazione e cli depressione. A vanti della sua :i.mmissione nella clinica nel giugno del l 876, mentre fu remosso dalla citLà a causa del suo contegno eccentrico e fas tidioso, asseriva di possedere nove case, .di es.;ersi ar ricchito durante la notte di un milione, e di volere istit uìre dei lasciti considerevoli. · E;gli, diceva, era stato sempre un uomo sanissimo, pronto ncll'apprendel'e, atti vo nell'operare. Aveva servito ncll' artiglieria, e tenuto 0

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CASO fO N FASI Dl BRl:.VE DURATA E CON RAl'lr.I CAMOlAME:STi D U.1i0R(ì,

anche confer enze come consigliere dei poveri (ArmenraU1); era gene ralmente ben visto, per chè la sua <!ondotta era innppuntabile; disponeva di circa un miliope in danaro, ed anzi ne aveva vinto gran parte nelle estrazion i di Praga e di Vienna. Diverse case, a tre piàoi, erano di sua proprietà; non beve\·a acqua nè vino, perchè anche senza questo era di puro sangue V iennese. Si lagna colla sua signora che non lo lascia parlare, e che è un imbecille. Aveva in quel tempo venduto un a piccola casa per oltre 10,000 fio rini, e glie n' erano rimaste pareechie migliaia. Nella convinzione di essere denaroso si circonda di donne , il più spesso senza scopo, dà loro trattamento, non paga però nè la carrozza, nè i camerieri. Si propose anche un viaggio a Parigi, e condusse innanzi al proposito apertamente svariati preparati vi. Questo delirio, come stadio maniaeo, non si presenta semplil)e. Nè si presenta soltan to MS<'ciato a confusion e, ma piullosto apparisce modificato per influenza di atrofia cer ebrale, forse anche da)l'età, da un abbondan te u so di alcoolici, non che influenz~o dalla stessa imbecillità innata. Nel marzo 1878 ftt di nuovo colpito, questa volta nuovamente da melancolia. Si mostra ffil)lto abbattuto · e piagnucolone, perchè è · poverissimo e deve mol'ire; la sua signora è una gran brava donna. Difficile è ottenere da lui delle risposte. Alla domanda se quaicuno gli sia ostile, se lo perseguiti, risponde: « Non· lo credo». Sua moglie aveva ritardato il più possibile la di lui a mmissione nello SP,edale: rispetto al suo stato dal giugno 1876 al marzo 1878, le notizie da essa fornite fanno apparire come probabile cho si alternassero, nel corso dell'anno, delle fasi di mania nell'estate con degli ac~ cessi di melancolia nell'inverno. Se in questi due casi il delirio maniaco fu effettivamente pr onunziato, d'o rdi nario però nelle forme circolari si hanno accessi di mania più miti e più ordinati, ed anche la durata delle singole fasi di malo.ttia è talvolta molto più breve che in quesli casi non fosse . Un malato di circa 40 anni, a cag ione della sua pa rUcolare condotta nel cortile dello spedale, fu nell'estate del 1876 portato nella mia ..,. clinica; aveva egli stesso espre.,so il desiderio di essere accolto nello spedale. Ques t'uomo, più che vent'anni prima, era stato malato di tifo, cui avrebbe tenuto dietro un lieve indebolimento della memoria. Oltre a ciò egli avHa condo.tto una vita, in partè a(faticata, in parte accompa- . gnata da godimenti debilitanti. Da 20 an ni soffre di catarro di stomaco; da 4 anni cli distu'rbi psichici, durante i quali ha perduto in peso 40 libbre. Gli capitarono momenti di umore gajo, estremamente piacevole, e dur ante il quale, dicevano i suoi conos.eenti , egli ~i « infiamma va » Auffiackorn). Faceva di continuo dello spirito, i pensieri si succedevano nel cervello rapidamente, e nello slancio di questi si mostrò anche propenso al malrimonio. In on altro stadio pi:irò , nel quale per set.ti mano subentrò all'umor gaio un um9re affatto triste, çivenne apatico, si fece affatto taciturno, tormentato da sensazioni penose, perfino da proposi ti di suicidio, e incominciò ad essero preso da tale pigrizia, da non potere infilarsi da _sè le calze. Mentre la malattia dµ ra va già da quattro anni, a sua intelligenza si conservò abbastanza completa, tanlochè potè senza

FORMA DI ' MA L ATTIA CIRCOLAR.E CO:O. - MOLTE RJPETJZIONl ,

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commettere errori, soddisfare passabilmente bene agli obblighi del suo ufficio. Tanto nell'una che nell'altra maniera d'umore, aveva sempre manifestato il" timore che gli potesse ·capitare di commettere qualche er.rore. Lo stadio di amenomania si protras$e sotto la nostra osservazione p'er . 12 giorni , e di 15 giorni si prolungò lo stadio di melancolia; fi.nch~ si avv.ertì qualche mig lioramento, non t ale pe·r ò da pensare ad un . congedo. Nello stadio meiancolico il polso dav!l in principio 64 puls. per . cader.e in appresso fra le 58 e 50; la emperatura in principio 37 alla mattina, 36 la sera, scendeva più tardi a 36 di mattina, 35 alla sera. , Nel bel mezzo accadde di avvertire per un giorno un umore migHòre, senza però che a vessa rapporto colla temperatura o col polso. Verso il tèrmine della osservazione, in seguito al verificarsi di più notevole m ìglioramento, il polso salì da 64 a 80. La temperatura ascesè nella mattina a 37, rimanendo a 35 la sera. · Un caso nel quale, come di solito avviene, un gran numero di fasi · morbose dì melancolia e dì manìa sì mantennero in un lieve gr ado d'intensità, talchè non furono manifestate idee deliranti di rilievo, e nel qu-ale · anzi le relazioni sociali non furono interrotte che in pochi accessi rii:ù intensi, e anche in questi lo furono per i'ammissione n ella mia clinica, ri~ette una giovane signora dell'età di 30 an ni. Dopo indizi per vari anni di flussioni cerebrali con epistassi, dopo manifestazioni di · cattivo u:more. avvenu te fino .dall'infanzia, al quattordicesimo anno d'età insorge . un accesso di melancolia. Dentro i sedici anni successivi si verificarono nove affezioni- melancoliche, della du.rata di tre mesi fin o a 2 anni, ed u,n egual numero di affezioni maniache. Negli intermezzi furou vi periodi di tempo di completa salute. Il turno non fu sempre regolare. Due volte la pausa della malattia avvenne fra due stadi melancolici, un'altra volta fra due 'maniaci. Questa malata per oltre 15 anni, nella quale i singoli positivi accessi dì malattia ne compresero una lunga serie, fece sempre mostra, nel ltrngo corso della malattia, della sua non comune acquisita cultt~ra, e conservò fino alla morte, che avvenne per ascesso dello psoas, inalterata l'intelligenza. Essa fu fino dalla giovinezza una ragazza irritabile, ambiziosa. Fu posta alla tortura dal s uo umore melancolico. Nello · stadio melancolico si aggirava sempre sul tema, che non avrebbe potuio raggiungere un fi ne della vita, alla pari della sua sorella che era maestra; era infel ice, un peso pei suoi, e non meritava di vivere, perchè dai suoi avrebbe dovuto esser mantenuta. In quesio moderato grado della malattia, il suo delirio di piccolezza le faceva esageraro le accennate condizioni, ma non ne immaginava di nuove. Potrebbe dir.;;i essersi tr attato di una melancolia senza idee deliranti. Soltanto il nono stadio, ch e essa rag. \ gmnse, di melancolia, c1'1e durò due anni, presentò un'intl')nsità snperiore a tutti i precedenti, e ·questa probabilmente dipese dalla durata dello stadio stesso: Nell'uliimo semestre di codesto stadio comparvero seri propositi di sùicid_io, allucinazioni d'udito, delirio di piccolezza fino al dispregio della propria. persona, coll'infierire contro di sè lacerandosi la pelle delle mani, e strappando);ie __addirittura dei lembi con i denti. Qnando la malata passava 'nellò stato m'aniaco, S'entivasi come sollevata, di veniva socievole, par• -

2~ ME LANCOLIA Pl! R :OD!CA. lava con molto spirito come nei giorni di sal ute, mostrava una ir requieLa smania <l'intraprese ambiziose, sempre però per la natu ra loro a ttuabili. N ella espressione del s uo modo di ~lirio di grandezza e d'eccitazione, che facilmente si collega all'opposizione deg li altri, mai in armonia colle sue esagerazioni maniache, si giova conti nuamente delle relazion i che la circonda!lo. La s ua dialet.tica, nella sua tendenza ma niaca di a bbassare gli altri, tro va sempre un motivo. Si trat.terà di qualcuno che siasi intr odotto con fracasso, pur conoscendo la sua nervosità, che non abbia nessun riguardo alle sue sofferenze, oppure della sorella sana, che riesce a spingersi più avanti nella sua carriera, perchè viene a lei preferi ta. Queste rna nifestazio:ii non de ri vano già da delirio di persecuzione, ma sono un dialettico artifizio per incolpare a ltri, ai quali cerca far sentire la ·s ua malevolenza. Voglio da ciò in generale concluderne che la mania, per ragioni che a mala pena si possono completamente comprendere, ha due modi di manifestazioni. L'uno è quello del delirio non velato di grandezza, il secondo è invece una malevola arroganza, un carattere maligno, quel par ziale ritor no d'intenzionalità dei maniaci, i quali tro vano sempre un eccitamentJ-a sottrarsi alla supremazia degli altri uomi ni, che coma schiavi li trattano, da ndo sfogo alla loro supposta potenza. Quando questo non è possibile imporre con la violenza, lo si ottiene coll'intrigo ; traggon fuor i per la manifestazione della loro potenza altre forze, d'altri uomini si valgono se loro giova, poichè no n conoscono alcun dovere, alc una lealtà , alcun r itegno, no n sentendo che l'impulso della menzogna. La operosità maniaca :;-piegasi con una inquieta smania di sottomissione ; di vengono pe,·turbatori della quiete pubblica; gli uomini più stimati del circondar io ap pariscono loro gente senza giudizio, negano loro ogni personalità, si adoprano a toglier loro o nascoodel'e anche gli attributi più evidenti. Non sono n ciò s pint i sempr e da affet to, da irosa animosità, ma possono agire con calma e scaltrezza. In quanto fanno per lo più l'impres$ione d i a ve re una delle pegg ior i alterazioni di ca ratt ere, vengo no a costituire una delle molte for me di fo!lìe così de tte morali. Quando una forma di manìa · passa in questo stadio, il più delle volte è imminente la gua rigione. Le fasi melan coliche e man iache delle forme circolari possono anche modificarsi a vicenda, talchò il malato più cupo nello stadio melancolico, e a l tempo stesso non amorevole, far à moska di baldanza, no n di ga iezza, nello stadio maniaco. 3 .0 La melancolia può essere anche periorlica. Nel modo st esso che nell'tÙLimo caso di donna venne saltato uno stadio melancolico ed uno maniaco, avviei:e anche che manchi il lucido inlerrnllo con subitaneo cambiarsi della mania in melancolia, e ciò tah·oHa quando le malattie decor rono con stadì cronici, altre volto nel Jecorrere della malattia con stadì segnatame nte brevi . Taio rapporto di periodicità si inconLra nella forma circolare. Si dàn no anche r ari casi, nei quali genuine melancolie, della durata anche di più che un anno, si alternino con panse <li sal ute di eguale o anche doppia dura ta, e il più accurato e::iame retros pettivo non fa rintracciare giammai che vi si ·sia interposto uno stadio maniaco ;

MELANCOLIA PERIODICA . CA U~E DELLA ~lELAN COLl A.

Kiro avverte anche che alla indeterminat•nza dei confini fra le forme circolari e le rare melancolie periodiche, contribuisce il fatto che que~ta melancolia presenta spesso uno stadio prodrornico ed uno successivo .. ,Ciò pienamente si compren'de dal punto di vista del meccanismo vasomotorio precedentemente spiegato. Precede una iperemia che stimola il centro vascolare ad una sistole arteriosa, ne segue un fenomeno di stanchezza, di diastole arteriosa con fas e maniaca d' eccitazione. Ladifferenza dalla forma circolare sta in questo: 1. 0 Nella prevalenza dello stadio melancolico : 2. 0 nel progressivo accorciamento dell' intervallo, :fino a stabilirsi più ta1·di uno stato permanente ; 3.0 nel continuo rapido accrescersi e diminuire dell' accesso; -4.0 nei fenomeni bulbari concomitanti di rallentamento del polso , abbassamento della temperatura, nevralgie del · quinto, rossore della faccia, sensazione d'angosci a (agitazione), i quali fenomeni esattamente corrispondono coll'acutezza della invasione, collo stimolo ad un rapido avvicendarsi della eccitazione anche nel circuito del centro vascolare. Si osservano anche melancolie periodiche nel primo affacciarsi della mestruazione, quando questa si stabilisce quasi come una complicanza ad una malattia preesistente. 4. 0 Nella forma irregolare di melancolia sussiste il cattivo umore senza continuità. I malati sono nella mattina e per una parte del giorno decisamente melancolici, nel pomeriggio confusi o maniaci, ballano, cantano, o si alternano tali stati con fasi irregolari, ma in brevi spazi di tempo, al più .di un giorno. Queste forme sembrerebbe da un lato dovessero attribuirsi alla induenza della ,•ariabilità isterica della inner vazione, da un alt.ro canto le ho io osservate in donne abbastanza attempate, talchè può essere anche affacciato il dubbio se quesLa interruzione del quadro sintomatologico della melancolia non possa deri varo dalla resistenza , che le pareti vascolari, indur·ite por ateromasia, oppongono alla du:·ata d'una pressioM arteriosa. Le cause della melancolia vogliono essere qui piuttosto enunciate che discusse. La più importante, ancorchè non troppo invesLigata, ca- · gione delle psicosi, è l'organizzazione indi vi<luale, la disposizione, di cui il r apporto colla forma della malattia non potrà esser sempre chiaramente stabilito, perocchè uno stesso ru;Jato, quindi un uomo per la sua organizzazione sempr0 allo stesso mo•Jo dispo3to, può nel corso della sua vita essere colpilo da pil\ di una fori 1ft di psicos i. Ove si venisse a dir:e che la disposizione è esteriormente . dppresentata da segni di una così det ta degenerazione, fra i quali , come di n1aggior-e importanza, si segnalano l'ampiezza del cranio per idrocefalo, e all'opposto la ristrettezza di e~so, tuttociò a pparisce essere assai meno io rap porfo colla genesi della forma di melancolia 'm orbosa, che non colla imbecillità congenita; inoltre un'aumentata · pressione nella cavilà del cranio pnò fare aumentare il grado dello stnpore motorio. Gli indizi di idrocefa lo faranno senza dubbio presagire difficilè una guarigione. Quando però, senza raccoHa idrocefalica, la disposiziç>ne si mauifosta per un numero di casi di malattia fra i parenli, allora il fatto sta meno in rapporto colla g uaribilità del singolo accesso, che colla tendenza alla r ecidi va. La cos;. detta disposi-

PROGNOSI. INDICAZ IONE PEL MANIC0~1IO.

zione ereditaria è con ragione valutata più specialmente nelle forme circolari. Fra le cagioni psichiche stanno, al dì sopra. di tutte, le passio.ni deprimenti. Upa cagione più rarn, non però da trascnrarsi, è l' esagerato uso dell'attività mentale. l!'rocl:l~sì infettiv i, come il tifo e le intermitteuti, per le profonde alterazioni d'organizzazione che inducono, non man~ano di essere designate quali cagioni di melancolia ; all'incontro · le influenze t ossiche, i veleni metallici e anche l'alcool, non sono da con- · siderarsi fra le cagioni di essa , o almeno fra le· più frequenti. Le influenze discrasiche però e le cachettiche, pri ncipalmente la tubercolosi, l'anemia, la clorosi, il marasma, forse anche il cancro, stanno in rapporto causale colla melancolia . In relazione a quest'ulti ma possibile cagione è da a.vvertire come la melancolia non sìa una malattia r,ara nell'età a vanzata. 'futte le fasi della vita sessuale della donna sono pur e in relazione cau~ale colla melancolia genuina. Tale relazione probabilmente sì stabìlisce collo stato clorotico del sang ue ; coine for ma per iodica trova una condizione favorevole nelle funzioni muliebri; avviene la melancolia nella gravidanza e. nel puerperio non raramente si so3tituisce all' amenza ; ha anche la malattia in paa;,ola un non ' dubbio rapporto coll'epoca cr itica ; probabilmente la forma morbosa della melancolia prevale nelle donne. R ispetto alle età, non si saprebbe stabilire una differenza d'influenza in alcuna. Relativamente alla durata dell'accesso melancolico, fughi de tto della pr obabilità che stia in -rapporto della g uaribilità della forma. Per la pt'o· gnosi della durata della malatia e delle pos:;ibili r ecidive, oltre la maggiore o. minore lunghezza dell'accesso, sono da valutarsi le circostanze seguent,i: la disposizione idrocefalica, le cause infettive, come il tifo, le cachessie, come la t uberc•)lo.si, e finalmente l'epoca critica e l'e!à avanzata sono condizioni sfavorevoli; favorevoli invee.~ la gioventù, gli affetti, la _gravidanza e il puerperio. Nel tratta men t o delle malattie mentali yien posta la questiolle, senza dubbio con esagerata frequenza, se il mah!to deb!Ja esser e affidato ad un manicomio. Io sono d'opinione che il manicomio non sia per niente un mezzo di cura specifica delle malattie mentali, da essere necessario come il chinino e l'arsenico nelle intermittenti. Più che t utto il manicomio è un luogo di sicurezza contro il per icolo cui può es~ere espo sto il melancolico, e da questo pu nto di vista tende semplicemente a provvedere alla di lui persona, riconosciuto che il snicìdio rappresenta una parte così importante in qui3sta forma di malattia:-. ~a' rarità dell a melancolia negli stabilimenti dipende. dalla convinzione che agevolmente sì formano a questo riguardo e medici e pt'ofani . Condotto che sia io un manicomio, il melancolico consid,era la sua. reclusione come un castigo , al seguito del quale in alcun modo si adopet·a ad C1rientarst sui suoi delirii. Nei casi gravi di melancolia il man icomio non esercita alcuna d·annosa influenza, nei casi leggieri non bisogna sempre r inunziarvi. In relazione alla questi\Jne del manicomio come me_zzo di schivare pericoli, mi piace osservare, da un lato, che la melancolia dal punto di vista forense appena ha d'uopo· d'esser vigilata, e possono essère r isparmiate tutte le . misu~e che riflettono un pericolo per gli altri da parte del melancolico,

WROTERAFJA.

e dafi' alt'ro che sia soi1.anto una congdtura teoretica la condano~ di codesti provvedimenti come atti esclusivamente a tormentare e ad esercital'e una violenza ver so persone amate. Il melancolico ha in odio sè stesso e vuole annientarsi, altri non odia, nè ha motivo di ricorrere al:a violenza contro di alcuno. È così per suaso della sua riprovazione, che non ha d'uopo gli sia dimostrata. L'.l permanenza presso la famiglia può in alcuni casi di melancolia, specialmente nelle donne, aggravarne !e condizioni, a cagione della loro incapaciUt per le faccende domestiche. Un cambiamento di domicilio n_on può però essere la stessa cosa che la r eclusione i-n un manicomio. Insieme che dal suicidio, può essere lo stabilimento indicato dal rifiu to tenace di prendere cibo. In questi casi, all'i ngiunzione autore,1ole personale può essere contrapposta l'alimentazione at•tificiale a mezzo <li adattì i:;trumenti, la quale in gen,~rale viene malamente praticata dalle persone più familiari al malato, mentre agevole r iesce all'estraneo, in specie a l medico intelligente. L'alimentazione artificiale si effettua a mezzo di una sonda esofagea introdotta per le cavità nasali (la bocca è meno da preferirsi), la quale permette la discesa nello stomaco di una cer ta quantità di sostanze nutrienti, liqu ide o semiliquide, versate nella estr emità imbutiforme della sonda, discesa che è favorita dalla pressione delle stesse sostanze in maggior quantità contenute in un più largo imbuto. Per i poco eserci tati non è dessa affatto priva d'inconvenienti, a causa della possibilità che la sonda penetri nella lari nge, o anche per il fatto che deila sostanza alimentare penetri nel!' orecchio medio dagli sbocchi nel cavo faringeo <lelle trombe d'Eustachio. Nei casi ùi maggiore resistenza· da parte dei malati, l'alimentazione artificiale potrà sempre più agevolmente e più. efficacemente compiersi negli stabilimenti. La terza indicazione è fi nal-: mente forn ita dalla povertà, o miser ia addirittura, del malato e della famiglia, .cui a meravig lia pro vvede il r icovero in un manicomio. T ra i mezzi di cur a generale contro la melancolia, sta in pri ma linea quello cli favorire una buona. sanguificazione e una bnona nu trizione ; e a quest'ultima specialmente importa prov vedere, pot.endoci aspettare, nel decorrere della malattia, di vederla profondamen te alter ata. 4 Una indicazione di cura generale ci viene pure offerta dal modo nostro di comprendere la melancolia, una volta che crediamo consista in · un aumento di pre;;sione arteriosa. Tale indicazione pienamente giustifica ' la cura idro patica. Sappiamo che la tensione del polso aumenta sotto :l'azione dell'acqua fre.:lda, e diminuisce per l'uso della calda. Ciò viene manifestamente provato dall'applicazione al polso dello· sfigmografo. Per la immersione del gomito nell'acqna ·fredda, l'oncia sangu igna si mostra poco elevata e tricr·ota, per la immersione ugualmente del gomito nell'acqua calàa, la stessl:\ ondata sanguigna apparisce invece più alta e tricuspidale. Di qui n e viene l'indicazione, prima di tutto, pel bagno tiepido prolungato, 27° sino a 28° R ., che _non è al tempo stesso merio indicato · dalla denutrizione, dalla povertà clella massa sanguigna,-non che dall'abbassamento del proprio calore. Non è però da negare che trovano la loro indicazioce anche altri processi idropatici. È agevole comprendere come nel ·modo che, uno stimolo -adeguato, <1uale l'abbassamento di temperatura,-

N ITRITO DI A Y I LK. OIMINUZIONK DELLA P RESSIONE SA NGUIGN A.

eccita la sistole ar teriosa, q uesla, per il fenomeno di stanchezza che glii {ien dietr o, r,\llenta la diastole, cosicchè anche per questa via indiretta si giunge ad ottenere la diminuzione della pressione arter iosa. Si hanno-. pure altri modi di applicazione, qftale ad esempio la doccia a pioggia, da bandirsi in altr e psicosi per la facile commozione alla testa, ma eh& nel melancolico, per la sua disposizione , r iesce assai benefica, cosa- della. quale ebbi a per suadermi nella prima metà del settimo anno della mia. clinica nel manicomio di Vienna . Dal punto di vista terapeutico occorr ono meno sottili distiuzioni, che da quello diagnostico. Nell\,poca suaccennata formai gru ppi di melancolici e di for me depresse d'a menza e pa ranoia, e li sottoposi alla doccia, e vi sottoposi del pari gr uppi di maniaci veri, che sono anche p iù rari , e di forme di manìa caotica. P otei sempreconstatare che dallo stimolo della doccia giornaliera si ottenevano assaibuoni r isultati n elle for me deprPsse, degli effetti dan nosi invece nei maniaci. Non è poi del r esto difficile a intendere come uno stato, nel qual& lo stimolo fun zionale degli emisferi è profondamente de presso, veng a a risentire vaqtaggio dall'azione di uno stimolo sul cranio. Un i<lro~rapista qui~di non si trova facilmente in grado di commettere er rori nella cura dei melancolici. Ai mezzi di cura generale dir etti a rialzare l'irr igazione sang uigna funzionale appartiene anche la ginnastica metodica tli grado moderato. Da Bins wanger fu anche raccomandato il massaggio (sulla tesla). L'applicazione dell'elettricità r iesc& in !J.uesti casi di poco vantaggio. Anche l'impiego di stimoli idroterapici alla super ficie della pelle, a ll'oggetto dì u~a derivazione, può non con-· venire in date circostanze, poichè può aversi iperem ia cerebrale anche nella melancolia, ma non conviene rinunziarvi in tutti i casi, essendo codesti mezzi capaci di indurre una reazione, qua ndo vi ha stasi venosa nep circolo sanguig no. I mezzi che agiscono operando una di min uzione della pressione san guigna sono razionalmente indicati, e sotto questo riguardo mi ha corrisposto esattamente l'uso del nitrito d'amile. Su !J.uesto argomento ri fer't il mio assistente, S ig . Dott. Hoestermann, nel r apporto de1 seitimo ann o. I malati ne esperimentavano i benefici effetti, e io consideravano e~sr · stessi uu rimed io capace a renderli tr anquilli. Un melancolico schietto un accusa to re di' sè stesso con allucina zioni d'udi to, venne designato pet' la lezione clinica ; nella mattina però si r ifiutò di comparire pe!' la pau ra dello sfigmografo , dicendo che lo si sarebbe Ùcciso a cagione dei suoi · error i, e se ne sta va quic1,Cii inginocchiato, chiedendo d'esser perdonato e l'isparmiato. N,d dopo pra nzo però, dopo lo inalazion i di ni trito a·a-· mile, disse egli stesso cho tutlo era noa immaginazione. U n secondo caso di genuina melancolia concerne un contadino, il quale asseriva iu modo caratteristico, che eg:i vedeva, sì, il cielo e gli alber i, che udiva gli uccel li ma non li vedeva e li scnLiva più come per l'inilanzi. Dopo l' uso del nitrito d·amile, provò una sensazione come sa dal capo gli fosse tolta via una tenda, e gli si affacciarono reminiscenze. dei passati e bei tempi, nei quali era ris pettato da tutti. L'umore triste per acc.resciu ta pressione vascolare s'incontra anche nelle fo r me di emicrania angiospastica, che Dubois

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ALCOOLICI, SAL1 'DI CHININA, lPNOTlC~, MOR.Flli A, l<'ERR.O, ARSENICO, ECC, .

Raymond per .il primo, dopo esaLte osservazioni su di sè , r i peLè da .crampi dei vasi locali, e di cni gli accessi, come è noto , venivano spesso tro ncati dal nitrito à'amile. Tuttavia l'azione del nitrito d'amile la s'intende meglio teoricamente, cbe non per gli effetti curati vi • poichè nel decorso cronico della melancolia r.on è ciel tutto senza pe • ricolo che può essere adoperato. Inoltre fra i mezzi atti a diminuire la pressione vascolare possono collocarsi, con i medesimi principi per il loro impiego, il chinino e i suoi nuovi succedanei, quali il salicilato di soda, l' antipirina, l' anti(ebbr·ina, la fenacetin(J, e il salol. Come è opportuno l'impiego di stimoli idroterapici alla testa, meri.t ano anche d'essere somministrat.i st.imoli intei•ni, e rispondono allo scopo gli alcolici e con sicurezza, a cagione dell'alcool puro libero, il vino, il cognac (spiritus vin. gallù:us) a c.ucchiaini da caffè più volte al giorno, in altri casi la birra. Quale altro stimolo da impiegarsi con vantaggio nella melancolia, godono di molta ri pntazione le piccole dosi di morfina, cioè ai 0,1. Come sedativo e insieme come un rimedio che vale a vincere una malattia, l'epilessia, la quale dipende da crampi accessionali delle arterie, è opportuno anche il bromuro di sodio alla dose di 2-5 grammi ·a1. giorno, e in più alte dosi, quando metà se ne somministri contemporaneamente la sera a procurare il sonno, dandolo sempre sciolto in un bicchiere d'acqua. Nelle recidive di melancolia di un grado non . molto pronunziato, i malati sogliono chiedere essi stessi che si somministri loro di nuovo il bromuro d: sodio, qua ndo è stato loro somministra~o in un precedente accesso. Non sempr e i~ sonno è di~turbato, ma quando lo è, spiega nel più dei casi un'azione energica a conciliarlo il solfonale; da amministrarsi la sera alla dose di uno a tre grammi sciolto in brodo caldo o latte, perchè ,in soluzione fredda opera interrottamente e piC1 tardi. Quando il malato è intensamente tormentato per la comparsa dell' euforia, può farsi ricorso, come mezzo di cura sintomatica, ad 'trna iniezione di morfi na. Quali ~ costituent i raccomandansi la chinina, i preparati di fen·o e l'arsenico, quest' ul t; mo sotto la forma d.i arseniato di sodio (Nalrinm arsenicicum) alla dose di 0,03 in 100 gram. d'acqua, un cucchiaino da caffè tre volte al giorno, dopo i pasti; questo preparato, insieme al ferro , ag isce come l'acqua di Roncegno e quella di Levico, affatto uguali fra loro, e di queste se ne amministra un cucchiajo da tavola tre volte al giorno, dopo i pasti. _ A causa della iperemia passiva alla tes ta, e in generale contro la frequente stitichezza, convengono specialmente i drastici: rabarbaro, aloe, po· dofìllina, ed anche le acque minerali prese in notevole quant ità. Le forme più miti di melancolia possono es3ere traLtate in adatLe stazion i di cura, sotto il vantaggio di U[Ja lieta compagnia, con acque minerali e acque moderatamente apef'i Uve (au flosenc!e), come ad -esBmpio. per l'azione riunita di entrambe, a l\farienbader, F <:l rdina ndsbrunnen. Di rrlgola s i proceda prima con un trattamento aspetta,nte moderatamente pro! unga to, perchè non ci è noto se la terapia potrà troncare la malattia se!lza cl.te scorra un determinato periodo di tempo. Le complicanze della melancolia che possono operare o direttamente, o alterando la sanguificazione e la nutrizione, ri- '

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PSlCOS I CJRC0LARE , FASE MANIACA. CURA N ll!L LUC IDO INTERY.A LLO,

g uardano le troppo abbondanti mestruazioni e la ca~hes3ia per affozione delle glandole linfatiche. Nella debolezza dovuta alla prima cagione, come a d esempio la dura ta fino ad una set(.tmana della mestruazione, conviene in primo luogo il bromuro di sodio, secondariamente anche la segale corn uta , quesfu!Lima ad esempiv nella formu la : E rgotina dializzata 2,0, glicerina 8,0 a gocce, due volte al giorno 10-20 gocce a tavola. Contr o rin filtrazione delle glandole linfatiche : Iod uro di sodio 6, acqua distillata 180, un cucchiajo da minestra a vanti pranzo, o bevere acqua delle sorgenti di L ouisen di Luhatschovits, delle sorgenti di Hall, Assumendo 11:1, melancolia la forma circolare, deve l'ar.cesso mèlancolico esser trattato nello stesso modo ; lo stadio maniaco pèr ò merita invece altri modi · d j cura ; r ispetto alla idroterapia è da escludersi io questo caso la doccia sulla t esta, e coutenersi in genere nell'applicare la cura fredda in modo che non possa operare come stiq.iolo , e portare con sè il fe nomeno di stan-:bezza della diastole arteriosa. Ad accrescer e la diminuita pressione vascolare, può essere impiegata la stricnina. E più pratico, ~ non soltanto nelle donne, cli impiegare la segale cor nuta. Gli oppiati non dovrebbero essere ado pera ti a piccole, ma a rneçlie dosi. Da oltre vent' anni è in voga una ardila t erapia morfinica, ma gli effetti sono r ima~ti molto al disotto dell'aspettativa. Gli alcoolici sono in questo caso da escluder:li, ma i mezzi ricostituenti : fer ro, arsenico, larga a limentazione, narcotici, possono trovare, come nella melancolia, la loro opportuna applicazione. Abbenchè lo stadio maniaco coa5enta sperare in un migliora mento della n utrizione generale, conduce però da un lato, per la eccitazione motoria, ad un consumo di materiali, o dall'altro può la mania congiungersi direU-amente e causalmente con uno sta to d'im po veri mento della massa sanguigna , come la melancolia, specialmente come stadio iniziale di una psicosi circoiaro. E mpiricamente, e in date circostanzo non sen~a ragione, possono attendersi anche l,eneiici effetti dai bagni t iepidi prolungati. F inalmente, poichè il bromur o di sodio, agisce come sedativo, oltrechè per un'azione vasomotoria, anche per azione tossica, così non può esser e del t utto ban dito. La psicosi circolare, a cagione ùel suo andamento cronico , che si compone di recidive, va consider ata in generale per una malattia , contro la qua le si r ich iede un trattamento di più, anzi di molti anni. Quindi la condotta da seguire sarebbe d.i considerare sempre lo stadio di lucido ioter'vallo dopo la mania, come una latente melancolia, e considerare quello che succede alla melancolia, comf. una mania latente, e dopo alcune. settimane di un contegno aspettante, opporre al ritorno della manìa la. cura 'fredda e r elati va somminis!.cazione della segale corn uta, specialmente all'epoca della mestruazione , ·e nell'uomo quando si abbiano indizi di Jlussione. Per opporsi poi al minacciato ritorno della melancolia, ricorrere segnatamente a.i bagni tiepidi e all'uso della chi-· nina. F inalmente una dieta ricostituente, possibilmente generosa, e conv enienti prov vedimenti igienici, non debbono esser e om,~ssi in nessuno d_cgli stadi della malattia .

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A~1ENZA CONFUSIO~J.::.

Delirio acu!o, delirio generale, mania, delirio Curioso, mdancolia con ecrilamcnlo, melancolia con stupore tlc;;li Au tori. Signori I Per una conforeoza su questa forma di malati ia, tar! to differente dntla melnncolia, stimo opportuno incominciare coll' esporvi il caso di una malata, la quale, non per anche guarita, ma però migliora la e suscettibile di guarigiollll, sta per partire per l'Ungheria sua patria . Fu essa qui accolta il 16 gcnnajo 1889, e si trattenne nella clinica circa cinque mesi. Giuliana C. è una ragazza di 23 anni, piccola, discretamentò bene nutrita, nella quale la circonferenza della testa è minore della normale, la fronte am pia per spor genza delle regioni temporali ai lati di essa, ciò che non potrei con sicurezza ri g uardare per una forma idrocefala ~el cranio. La malata è in questa città da sette an ni in qualità di serva, e, forse sotto l'in fluenza della nostalgia , poco prima della sua ammissione sarebbe stata ripetutamente spaventata; una volta per baruffe avute in famiglit, un' altra volta per improvviso assallo di un cane. Tre giorni innaor.i sarebbe stata tla due soldali invitala a seguirli, e al seguito del' di lei rifiuto, minacciata con un coltello e der ubata . del denaro che aveva. Annu11ciandosi l'uno per il Padre eterno, e l'altro per Gesù, le avrebbero detto che i suoi capelli erano altrettanti diavoli . Dopo, questi soldati avrebbero travagliata e nel sogno e nella veglia , e il diavolo avrebbe collocata una croce nera in mezzo a due lumi; aveva cercato di calmare la s ua angoscia colle preghiere, col pianto, e nascondendosi. Durante il mese vide i soldal.i, udi in quel frattem po la voce della zia assente ed altre voci che non seppe distinguere ; le sembrò di vedere figure di 11gni sor-ta, sen,rn. provarne alcuna esaltazione; è trista, gira attorn.o lo sguardo smarrito, angoscio~o, passa la. notte girando per la camera, piange spesso e non dil. più alcuna risposta alle domande:Nel febbraio incomincia ad essere agitata, spesso emette alte grida, rizzasi snl letto menlre tutto il corpo è preso da tr emore, e più spesso ancora chiede premurosamente di essere rkondotla a casa, asserendo che la nostalgia è la cagione della s ua tristezza. Al principio di marzo torna ad essere eccitata , prorompe in nrli spaventevoli, schiva di essere avvicinata, straluna gli occhi, si rotola per te:--ra, si strappa i

QUA DRO DI UNA CO ~FUSIONE ALLUCINATOR IA ,

capelli, e cade quindi in uno stato come d'esaurimento ; essa attribuisce le sue smanie ad una cagione ioconprensibile, ba sentito cioè in sogno una r ana che piangeva. La voce cambia da un momento all'altro; ad un contegno serio subentra d'un t ratto il riso·; infierisce spesso contro sè stessa, specialmente strappandosi grosse ciocche di capelli; si percuote con dei pugni, si getta contro le pareti, tantochè bene spesso presenta dei lividi alla superficie del corpo. Piange frequentemente a cagione, essa dice, di non pote rsi spiegare il suo stato ; deve pizzicottarsi e graffiarsi, perchè le viene così comandato. Sente parlare suo padre attraverso il muro, spalanca la porta per corrergli incontro. Frattanto, dal J 2 al 22 ma1·zo passano i giorni in una calma straordinaria, nei quali ~i occupa èi faccende domestiche, e nello stesso modo si passano presso a poco gli ultimi giorni di detto mese. L'acme è raggiunto nell'aprile, in parte con delil·io di confusione, in parte coit- delirio fur.Loso aggressivo. La prima forma consiste neJla stranezza di strillare l'iotiero giorno delle parole, per lo più ungheresi, e ripeterle un infinito numero di volte. La sua smania di fracas1<are si manifesta specialmente col non poter vedere una finestra salda; per tutto codesto tempo ]e fu somminist rato l'idrato di cloralio, ma il sonno non venne procurato che interrÒttamente; essa richiedeva un coltello per tagliarsi la gola, si imbrattava colle feci e cercava mangiarne; spesso ricusava altro cibo, perch è do veva fare quanto le era stato imposto. Durante una monotonia la più grande di discorsi, non altro movimento compitl che quello di dondolarsi il tronco· mentre è seduta su! pavimento. Impiega più giorni a costruirsi con delle materasse una nicchia non disadatta, dove si nasconde con il pane e on piatto di legno. Quando entrano i medici, scaglia contro di loro codesli ogget.ti, si precipita poi su di essi, o fu ribonda assale colle mani quello che più le è vicino. Negli ultimi giorni d' aprile si hanno manifestazioni del tutto diverse; spesso canta assai intonata dei balli ungheresi, alternando ilcanto, quando col pianto, quando col riso. Dal 27 al 29 aprile so ne sta per delle or e diste~a supina, colle mani incrociate sul petto, e clicc che morirà; grida poi quanto più può di nuovo, straccia la biancheria. del letto, sul quale dopo nuovamente si adagia pel' morire. Le riesce di mante ner e per· lungo tempo anche le più incomode posizioni, e ora si caccia sul letto a capo11U,o, ora t:ur vata aul dor so punta i piedi nel muro , si percuote colle mani . sul petto e ripete dei cauti patriottici. In tutto il mese d'aprile non passò tranquilli che soli quattro giorni, e anche quelli interrottamente. Nel maggio i giomi tranquilli sono più numerosi, e in parte vengono spesi passeggiando ordinatamente, in pal'te baloccandosi; con del crino della materassa forma una specie di nido, e colla stessa roba fa anche, aggomilandola, come delle uova, che pone denlro al nido. Raccoglie in giardino dei fiori e, sceltosi un pozzetto di torr eno, ne pianta in terra a fili staccati, c~me volesse formare una specie di giardinetto.

INDETER~IINATEZZA DEI S INTO)tr JRRITA.TIVJ.

ll 10 maggio, divenuta calma, non è più aggressiva, e vien tolta dalla eella d'isolamento e posta nello scompartimento delle semiagitate, ivi rimanendo calma per più di una settimana senza interruzioni; dorme bene nella notte e se ne sta nGlla. sua camera come un malato affatto tranquillo. Il di lei umore, per l'addietro manifestamente tormentoso, spesso con :eccitazioni d'angoscia continuantisi a lungo, è ora gajo, allegro, latentemente maniaco , però con ordinata · tendenza ad occuparsi; disegna . 'infatti sulla tavola , in modo affatto primitivo, alberi e case, cercando <li riprodu rre in parte remi niscenze dei l uoghi natii, abbozza figu r e umane insieme a rabeschi, r itaglia tìgure da giornali illustrati, e le appiccica a .capo del letto. Si ricorda della maggior parte degli avvenimenti della s ua malattia, :e ne dà ragguagli ordinati e non errati; le voci che le avevano ordi-

nato come comportarsi verso di sè e verso gli alLri, erano vennte dal suo stomaco.

In tutto il corso della sua malattia, oltre a dei movimenti in r apporto colle allucinazioni e le forme di deli rio fuggevoli e persi~tentì, si ebbero anche degli accessi, i qua.li potrebbero dirsi convulsivi. Erano rappresentati da r iso o pianto convulso, da url i senza significato, cui precedeva un generale tremito, non tenuto conto di un tremore fibrill are che continuamente offrivano la lingua e le mani . · Tali accessi solevano estendersi in ghnerale agli arti ed al tronco, ed anch e in un m.o mento di manifesto miglioramento e di relativa calma, il 1 gi_ugno, si verifico un accesso della durata di quindici minuti. 11 14 di giugno fu tr asfe r ita nel manicomio nello stato di umore gaio, assai or dinato, completamente libera da quelle manifestazioni che sono dipendenti da allucinazioni.

La malattia succinfa.mente esposta, alla par i di molti altri casi sui quali a bbiamo portato il nostro esame cl inico, vi si pr eseuta sotto una forma, nella quale si avrerto no differenze numerosissime nei singoli accessi, nonchè nell'insieme dei sintomi, e negli s tessi sintomi · cli ciascun accesso. La forma morbosa della melancolia vi si mostra con una ben pronunziata connessione di manifestazioni unifoi·mi, con un succe.: .dersi l'uno all'altro, facile a intravedere, dei fenomeni fondamentali, e ·del loto consequente ulteriore sviluppo, anche quali fenomeni secon.dari, psicologici . Sonp malati chiari, evidenti, in verità poveri forse di ·manifestazioni. Co.ntrapponete a questi la espo~izione e pittura fattaci dalla fantesca dei suoi sogni, come quello dei due soldati, dei quali l'uno era Dio e l'altro Cristo , il riten13re diavoli i suoi capelli, l'essere stato il pianto di _una ranocchia la cagione del suo stato pieno d' ang·oscia e di smanie furiose, il suo insensato nasconder si nel cavo forma to colle materasse, gli as·s alti fu ribondi nei quali dopo prorompe, le voci che le dànno degli ordini, tntto ciò rappNsenta uno stato affatto incosciente. Nelle .differenti percezioni, reali e non reali , non è falsa sempre soltanto

I L SIN T 0~1 A. DI ORl')AOE :X Z A

OIF ET!'O L>' ASSOC IAZ, - f ,A CON FU 310.)18 ,

l'interpretazione, ma spesso anche la stessa percezione. Gli innu merevoli atti di movimento, o non hanno aicuna ragione, o ne trovano una, la più incostante di tutte, negli affetti, a momenti impetuosi, a momenti calmi, che si I"isolvono in un contrasto completo con le manifestazioni d'ango- . scia, in corrispondenza invece con allucinazioni gaie, con l'alterazione di quanto è stato percepito dai sengi,. illusioni insomma, per le quali estranei che stanno attorno sono persone note, o um!loe o sovrumane grandezze. I malati si a ppropriano le cose altr ui senza accorgersene, commet tono violenze senza motivo ; ora manifestano un fu gace t imore, ora una fugace arroganza; talora le loro espressioni sono affatto vuote di senso per dei giorni e delle settimane, o sono assonanze senza senso, semplici e!rnmcrazioni di parole, per cadere poi di nuovo in tutte l& manifestazioni del più completo stupore , di presunta mutezza, e in luogo di discorrere._eseguiscono una barocca mimica, spesso uniforme, con movimenti e posizioni d,~l corpo che non hanno n essuna ragione. Tremito degli arti, vertigini, convùlsioni, si associano alla malattia. Sintomi irritativi, che non possono essere se non funzionali , si acc umulano insieme, si avvicendano., o possono anche mancare ; avviene pure, e se ne capisce il perchè, che i sin tomi non abbiano alcun valore bon de terminato. In quali sintomi si riduce adun'lue il carattere distintivo della malattia'? Esso consiste in uniformi sintomi d'irrilazione, quali vengono offtirti con indeterminati coo(lni nel delirio acuto , in q uella forma di sintomi irritativi assai variopit!ta, cho noi diciamo confusione· allucinatoria, fi no alle eccitate for me di sola piena angoscia, o in persistenti forme identiche di so'.a disposizione maniaca, o finalmente nella for ma di uno stato più o meno semplice d'arresto, nella forma cioè <li Stl1pore, sia che pr evalga nello stadio di sviluppo e nei pr imi periodi del corso dolln. ma lattia, sia che per tutta la sua durata s i abbia difetto di congiunzione dei sintomi fra loro, difeLto di congiunzione delle percezioni esteriori, una graduata totale o parziale riduzione dell' a tto di associazione, di co ordinazione delle immagini corticali, di formazione dei pensieri. Questo · difetto d'associazione costituisce la confusione. Il sintoma generale distintivo non è un· sinioma irr itativo, che può certamente mancare nel lo stupore, ma è rappresentato dal fonomeno effettivo di decadenza psichica, la quale però vedremo che è ad un tempo la condizione fondamentale dei s intomi · irritativi. Questa confusione è guaribile. Anche la· demenza è un difetto, una dimin uzione dell'associazione, ma la demenza paralitica stessa, per.lino nel grave stadium decrementi, offre maggiori manifestazioni d'intelligenza del confuso, ben maggiore lucidità ddlla co scienza. La confusione non può essere scambiata colla demenza, per il fatto che per essa si dis ti ng ue in pcincipio la demenza stessa, per chè nel suo stato iloriclo rapprese nta un'alte1·azione psichica maggioee di quella che si osserva nella dem~nza, e questa intensità dello stato è bene espressa dalla parola Amenza (difetto di mente, non debolezza di mente). Nè la confus iono è da scambiarsi col difetto di coscienza ; il confuso ha le percezioni, ma non le comprende. Quando le percezion i ma ncano, o sono deboli, non si tratta di c~n fusione, ma di storditezza; questa_può forse

MANCANZA. DI 'FE NOME;N.J IRRlTA'lllV! NE;,r,o STUPORE . ILLUSlONE.

talvolta complicare la confusione, ma non le appartiene esseuzialmente. Se io conduco un confuso nella scuola, egli senza dubbio se ne impressiona, ma facilmente può anche no1i apprezzare la cosa· in sè stessa; al contrario se si tratti di uno stordito per delirio alcoolico, esso non si impressiona affatto della scuola, se contemporaneamente non ritorna in · sè stesso; crederà, ad esempio, se è un cocchiere, di essere nella sua scùderia e di strigliare i suoi cavalli. Per la differenza fra la · confusione e lo stupidimento, possiamo dare una ragione anatomica. Nella confusione la conducibilità dei fasci d'associazione è insolitamente depressa, non così quella dei fasci di proiezione che conducono la percezione. Nello stordimento sembra che anche i fasci di proiezione per lo nieno conducano male. S i comprende che una alterazione g-enerale del cer vello, come uno s.t.ato epilet tico o una in tossicazione alcoolica, disturbi indiff~rentemente tutte le forme degli elementi midollari, e che invece una psicosi , la quale ha for3e orig-ine da soverchia stanchezza del processo d'associazione_, disturbi la funzione soltanto di quei fascì midollari, i quali servono all'associazione. Nel cervello degli stuporosi il 111eccanismo d'associazione rimane relativamente tranquillo, e i fenomeni d'irritazione possono quasi mancare. Non è necessario che le allucinazioni accompagnino sempr e la confusione. L'illusione è molto più intimamente in rapporto coll'al terazione di associazione propria della confusione. La coordinazione del meccanismo d'associazione è senza dubbio più profondamente alterata . f1uaodo l' espressione, la determinazione e la percezione (al!' infuori di disturbi afasici) sono appariscenti. Questo è il fenomeno della illusione. Un confuso pretende che tutti i malati che lo circondano siauo suoi compaesani e dà loro i respettivi nomì. Nel difeUo di ordinata associazione delle circostànze di tempo e di luogo, le quali sono coordinate alle percez'ioni come accidentali idee secondarie , sta la possibilità che tutte le immagini corticali contemporaneamente si associno in uno stesso tempo l'una coli' altra, quand'anche non siano dello stesso tempo e dello stesso luogo i loro soggetti ester iori. È così che ciascuno può aver presente alla mente la r icordanza del paese natio, o quella di nomi noti di persone d'altri luoghi e d'altri tempi. Un confuso dà ai malati che gli stanno attorno o ai medici, un dietro l'altro, i nomi di personaggi storici , ogni volta gii accada di pronunziarli di seguito in una .lemplice enumerazione di parole. Nel processo dei suoi pens·ieri, non trae dalle impressioni dei sensi le conclusioni che i presenti e i da lui nominati non sono affatto cont emporanei , e che i primi non hanno il tradizion_ale aspett~ degli ultimi. Un confuso può mettere una tavoletta di legno in una \>usta da lettere e dire di avervi riposta sua figlia. Una donna confusa si annunzia per Cristo, senza che le faccia ostacolo la differenza del sesso. La illusiqne determina un più profondo disturbo · corticale che l'allucinazione; si pÙò· dire, con una frase oggi in uso, che il malat o è persuaso della sua illusione. A questo proposito' coincidono nel fatto i fenomeni della malattia naturale con quelli di una malattia psichica sperimentale, l'ipnosi, poichè la convinzione ipnotica non è, nella MiiYNERT,

M.HCCA.NJSMO DELL 'AMENZA, GENBS l I>ELLA CON F USIONE,

sua essenza, diversa dalla illusione. La illusione che un ipnotizzato prova nel credere di cavalcare quando sta a cavalcioni a una sedia, o di man€iare una mela quando ba in mano ooa cipolla, mostra che non è in esso meno profondamente disturbata l'associazione, di quel che lo sia, nello stato di maggior confusione, nel così detto delirio generale. L'attributo ,essenziale del sintoma fondamentale della confusione è quindi, prima di tutto, il disfarsi dell'ordine d'associazione, in secondo luogo l'illusione, la illimitata propria convinzione: La malattia fa una impressione molto più seria e degna di COJ.llpassione che non lo stato d'ipnosi, per quanto la convinzione r imanga in questa in balia della potenza di u.11 ciarlatano qualunque. Da esperimenti su alienati di mente risulta appunto che questi non sono ipnotizzabili dal di fuo r i, nel campo delle loro sostanziali forme di malattia. Ma è tempo ok mai che io vi esponga alcune generalità sulla forma morbosa dell'amenza. Esse debbono prendere di mira il meccanismo di questa forma patologica della funzione corticale, primieramente in quanto si riferisce alla questione nella comparsa dei sintomi propri della confusione, secondariamente in quanto si riferisce al meccanismo dei feno-·mcni irritati vi che l'accompagnano. Il meccanismo anatomico del cervello anteriore, in questo caso sol·tanto degli emisferi, comprende: 1.0 le cellule corticali colpite dagli effetti della· impressione ; 2.0 i sistemi di proiezione che dalle superficie sensoriali provvedono le impressioni, e che d'altra parte conducono g li impulsi corticali di movimento all'apparecchio muscola1·e; e 3.0 i sistemi ·d'associazione arcuati in forma d' U, o graduati, i quali portano queste impressioni nella. coscienza in continua corrispondenza col tratto percorso. :Sono associate tutte quelle impressioni le quali operano nello stesso ·t empo una accanto all'altra nello spazio, come a d esempio l'impressione ottica di un animale e il suo strillo, tantochè il riudire quel grido, anche senza che l'animale sia veduto, conduce la stessa immagine ottica corti.cale, per la catena dc:ii fasci d'associazione, al limitare della coscienza. In questo caso da una sola percezione ne scaturiscono due ricordi o segni, 'la figura e il grido, e il segno non percettibile, la fig ura, è incluso nel percettibile, il grido. Il solo avvenimento della funzione d'associazione è perciò la formazione della conclusione. Associate pure sono tutte quelle impressioni che si succedono l'una all'altra nel tempo, in quantochè la immagine corticale di una prima impressione non è per anche trascorsa quando ha luogo la seconda; come nel succedersi l'una all'al~ra di parole distinte. Quando que~te attitudini a conMrvare ed associare le impressioni non sono l'opera di una fu nzione corticale, realmente intellettuale, non fauno che rappresentare allora se non quello stato disordinato pri mitivo dei fenomeni d'associazione proprio del bambino , la con fusione . Essendo in tal caso dovute le associazioni alla legge inapprezzabile, in gran parte, del caso, non ne potr anno che difficilmente deriva re esperienze che 'servano convenientem.enle di guida al concetto e al movimento. Associazioni di niun conto, come quella di quando un bambino soflìa verso la luna, percbè, non apprezzando la sua lontananza, la consi-

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/>ONNO PARZ!,\LE, '\'.EGLIA fARZIALE;

. àera alla pari di un altro lume, accadono innumerevoli nel cervello del bambino medesimo. E ciò dev,e accade~e per effetto d'associazioni, poichè, anche avvenute una sola volta, si ripetono in gran parte di nuovo e si confermano col rinnovarsi di altre associazioni. Quand'anche il meccanismo anatomico riannodi tutte queste associazioni accidentali, vengono però a stabilirsi fermamente soltanto quelle nelle quali, per legge di natura, al legame delle cose si r i porta C[uello subbiettivo delle associazioni, poichè soltanto queste nello stesso tempo o consecutivamente si f::uccedono le nne alle altre, e vengono per.ciò ritenute nella memoria. Il cervello del ranciullo intelligente va sempre acquistando maggiore rie. chezza di esperienza dirigente , mentre quello del!' inet to rimane nel pieno suo disaccordo. Questo primo ordinarsi de!le associazioni ,:orticali nelle formazioni dei pensieri, tiene quindi ad una intensità più acquisita delle associazioni corticali medesime. Lo stato primitivo, la confusiorn~ innata, si manterrà tanto più lungamente, quanto maggiore sarà i! tempo che le associazioni corticali impiegher anno a pervenire alla loro intensità relativa. Non è però consentito, dal punto di vista anatomico, di considerare le associazioni fra loro in connessione come speciali aggrup • pamenti di immagini corticali. Tutti i punti della sostanza corticale sono fra di loro connessi per l'associazione. Qualunque processo d'associazione ha origine da ciò, che forse da ogni punto della sostanza corticale vengono portate forze vivificanti in aggiunta agli elementi che costituiscono il processo. È possibile anzi che la ecci~azione si diffonda a t utto il meccanismo d'associazione. Non si può immginare che la eccitazione possa esattamente mantenersi in quelle vie, che una logica dialettica potrebbe escogitare per una t:oncatenata conclusione. Certo non è a pensare ad ostacoli provenienti dalla distanza, perocchè i fasci d'associazione hanno una lunghezza che varia appunto fra quella del sole(• che divide le due circonvoluiioni, e quella che unisce in due arcl~i la parte frontale degli emisferi colle estremità temporali. Un fenomeno che accompagna pertanto il processo d'associazione ~ l'iperemia funzionale. Un'associazione, illimitatamente estesa, determinerà un generale rigonfiamento fiussionario del cervello. Il cervello però non può tumefarsi, come la milza, per la distensione della sua capsula; vi si oppone la resistenza della scatola craniense. Non si incontra pertanto uno stato nel qua.le tutte le associazioni si affaccino contemporaneamente al limitare delta coscienza, nel quale cioè tutti gli elementi attivi coneorrano insieme in una nutrizione sufficientemente elevata. Di già gli stessi psicologi parlano di una unità di coscienza, ciò che è una limitazione del conte~ poraneo suo contenuto. Fechner osserva che un sonno g·enerale può in1maginarsi, ma che non può ammettersi se non una veglia parziale: Il contenuto della veglia parziale saranno gli atti corticali, sui quali appunto è riv;olta la nostra attenzione. Un numero eccedente di immagini d'associazione, o si alterna con sonni parziali, oppure r imane in parte sotto il limitare della coscienza, mentre in virtù dell'attenzione ne perviene soltanto il minor numero al disopra di esso. La in~~nsità dell'eccitazion.e al. disotto, q~l\a soglia della coscienza rimane.

ATTRAZ, MOLECOLARE DI VIRCHOW N EL MECCAN I SMO DS:LL' ASSOCI AZ,

affatto nulla, finchè un accrescimento della intensità medesima non la spinga al di sopra di detto limitare. Così nello stato di parziali veglie, e quindi di immagini corticali attive, come di pa\ziali sonni, e quindi di immagini r.orticali virtuali, l'abbiamo sempre da fare con diffe renze d'intensità delle fasi d'eccitazione dell'asso,:iaiiqne. Queste stesse differenze d'intensità sono poi in rap-porto col grado differen te della nutrizione. Virchow nella sua patologia cellulare dimostra che una irritazione ed un certo rigonfiamento degli elementi per attrazione nutriti va corrispondono ad un 'attrazione delle molecole chimiche fra loro. Insegna poi la chimica (Wood, Mendel) che 1a separazione del fosforo n ell'orina aumenta nel sonno, mentre diminuisce~ sotto il lavoro montalo; quindi la funzione corticale è in rapporto con un,. processo chimico sintetico, ed è altresì manifesto che serve esso di fondamento ad una forza attiva ,esidua, la così detta immagine di r imembranza. A questo chimico accrescimento corrisponderebbe anche un rigonfiamento di tessuto, degli elementi cioè che concorrono nello stimolo della funzione. Nella sostanza corticale 4el cervello e nella midolla spinale tali elementi consistono in alc·une cellule ganglionari relat,ivamente assai grandi, le cui rilevanti unità di grandezza corrispondono allo stato funzionale, e mostrano anche tale rilevante differenza di calibro nel mezzo della midolla. Non è però dimostrato per niente che l'aumentato stato irritativo del cer vello, la funzione, la parziale veglia, si esprima, morfologicamente, in modo così grossolano. Lalimitazione della elevatezza dello stimolo sulle estese connesse vie, che consecutivamente pongono in rapporto lo stato irritat ivo coll'attrazione del tessuto, fa comprendere come gli elementi no n eccifati, per quanto ravvicinati, sotto la diminuzione del flu ido nutritivo dei tess uti che essi subiscono, appartengono f'unzi0nalmente a sonno parziale, ad una più debole fase d'eccitazione. La funzione anatomicamente dipendente dalle masse corticali, l'associazione, per questa sola sottrazione può subire un arresto per difetto •d'attrazione molecolare t'unzio• nale degli altri elementi, che dovrebbero concorrere all'atto stesso d'as· sociazione. La compartecipazione distinta di tutte le parti costituenti un processo d'associazione non può esser e rappresentata, per ciascuna com-· prensione, da una specie di filtrazione di un bagno arterioso, nel quale vengano a così 'dire immersi gli elementi per la iperemia funzionale, ma avviene soltanto che <>goi singolo elemento, o gruppo di elementi ir ritati, diffonde ulteriormente negli altri singoli elementi l'attrazione molecolare di tessuto, un graqo maggiore del processP di nutrizione e di quello d'ipritazione, sebbene in vario modo e non facile ad apprezzarsi. L'organo corticale, più che come massa coniiuente, opera come fosse una specie di formicolajo. Se quindi il pensare ordinatamente, in antitesi alla confusione, dipende dal grado d'intensità dello stimolo dell'associazione corticale, atto a suscitare una conveniente attrazione, ci si fa manifesto che il disordine di codesta fun zione tiene a differenze di chimismo, non che ad una variabilik\ anatomica del calibro degli elementi. . Quanto più si eleva la intensità della fu nzione in alcune associazioni di pensieri , tanto più profondo ed esteso è il sonno parziale. Quegli che sta sciogliendo un protleroa matematico , o cercando una intricata

ASSOOIA.Z10NI SECONDARCB:. MlàHOA. R,IMA. METAFORA.

equa2ione, riceve con sì poca intensità le percezioni, che può discorrersi accanto a lui senza che nel momento comprenda , anche se mostri più tardi di ricordarsi dei discorsi uditi; non si accor ge di un colpo sulla spaJla, del cadergli i capelli , dinanzi agli occhi, del posarglisi sul viso di una mosca; si potrebbe anzi domandare se in codesto momento di potente, continuato processo d'associazione, che assorbe la coscienza, non si trovi lo stesso suo io in uno stato di sonno parziale, e non venga ad esser ridotta la veglia ad una funzione corticale quasi affatto impersonale. Questo processo di pensiero, profo:idamente ordinato, include da un lato un· maggior grado d'intensità di elevatezza di stimolo, dall'altro arresto di azione. corticale. Questa limitazione però del pensare ordinato non è un mediato, ordinario stato dell'animo. Il collegarsi uni versalmente delle varie ·porzioni corticali per le fasi di associazione ne conduce a questo, che nAll'ordinario processo del pensiero debbono distinguersi associazioni principali e associazioni secondar ie. La mimica ,è una prova lampante della complicità, nella nostra vita corticale, delle associazioni secondarie, Essa mostra che il consapevole processo corticale, rappresentato da parziali veglie, è pure accompagnato da manifestazioni secondarie che avvengono sotto il limitare della coscienza, le quali sono altresì così intense da risolversi in processi di movimento. Quegli che raccoglie una notizia verosimile , scruta maggiormente , di quando ciò che egli ascolta ei lo vede come se gli stasse davanti agli occhì. Questa è tina idea secondaria (una metaforica idea parallela) dovuta ad un esame nel suo pensiero. Quegli, al quale giunge una notizia della cui verità dubita, aguzza lo sguardo come se non riuscisse a vederla. È questa una 'manifestazione secondaria (manifosta:,,ione parallela), la cui plastica espressione è un difetto d'esame nell'atto del pensiero. Allorchè. le manifestazioni dei nostri pensieri si traducono in parole, è chiaro che ogni manifostazione ordinata di pensieri è il risultato di determinati modi di associazioni secondarie. Ciascuna parola esprimesi naturalmente in accordo e in armonia colla coscienza. Queste associazioni secondarie sono sempre pronte, e se abbiamo motivo, ri portandole ad associazioni principali, di esprimerci a mezzo di accordi o assonanze, esse sgorgano giù con la massima facilità. Sono quindi, nel linguaggio ordinario, impediti gli accordi di salire oltre il limitare, soltanto da più intense associazionì. Le manifestazioni secondarie, es presse con particolari segni della fisonom ia, ci mostrano pure che tutte le possibili analogie sono fra di loro associate. L'uso delle parole nel senso . ~ più evidente e più )ato, prendendo dall'ottica i chiaroscuri, quan do per dare maggior risalto, quando per temperare le impressioni, tende, come associazione secondaria, ad qltrepassare il limitare della coscienza sia· come metafora, come confront o nelle perorazioni degli avvocati, sia come ornamento del discorso negli oratori. Nella ordinata manifestazione · però del pensiero, le immagini corticali non · si succedono l'una ali' altra in tali semplici coordinati rapporti di vicinanza, dì brevità, di circoscrizione, di debole e superficiale ordinamento, di indeterminat ezza.

COORDlNAZ, DEBOLE E PRONUNZIATA. IDEA. DEL L' ASSA.L'l 'b E DEL FIN E.

A questa manifestazione di pensiero si riporta una irnmagine corticale come fine (concetto finale), il motiv~. Si perviene a questo fi ne per l'idea del concetto d'appoggio, che si potrebbe chiamare idea d'assal to verso l'idea del concetto finale. Il processo d'ideazione racchiudesi nella pronta collegazione, nella coordinazione di due immagini o serie di immagincorticali. La idea del fine o dell'assa lto non è io sè una immagine cori ticale, ma solo, in quanto ti·ova posto nell'ordinamento di una associazione, potrebbe formare un processo di coordinazione, nello stesso modo che ciascuna delle due condizioni di movimento di àrto, quella in cui principia e quella in cui termina, possono formare ·un processo d'as-· sociazione motoria della sostaota cor ticale. Il fin e del lavoro può essere ciuello della nutrizione, ed e<;sere il fin e di questa nuovamente il lavoro. Sia ad esempio il fine, il concetto finale, il sodisfacimento della fame, le manifostàzioni d'assalto potranno essere in questo caso la rapina, il lavoro, o l' ospit_alità. Fra i centri corticali (i maggiormente diffusi o complicati), che noi soltanto per induzione supponiamo siano la sede di queste idee d'assalto e della idea del fine, intervengono fasci d'associazioni con bilaterale direzione di conduzione , nel cui decorso si compie l'attrazione funzionale, tanto cioè dal centro corticale del fin e , quanto da quello dell'idea d'assalto. La quale idea d'assalto riesce a soddisfare la idea del fine, e la in tensità dell'effetto del movimento per la ionerv~zione dell'atto dipende dalle· idee sinergiche e antagonistiche, le quali sono poste assai stabilmente nell'Io. Di queste idee d'assalto, se si esclude la posizione dell'asino di Buridan, soltanto una. sarà spinta al di sopra del limitare, e prevarrà, fra esse, o quella di cercl\re ospitalità, o quella di darsi al lavoro, o l'altra di gettarsi alla rapina. Il v alore delle parole pronunziate nella manifestazione del pensiero non avrà pertanto il disopra, perchè la for za di tali associazioni se<.'.ondarie è troppo debole. 11 modo d'associazione, che ba parte nella formazione ordinata del pensiero, fu però iisicamente detto gr ande, molto esteso, diffuso e profondamente e fortemente ordinato. Il contrapposto dell'associazione prin cipale alle assoc_iazioni secondarie nel pensiero sarehbe molto simile a quello di un movimento fortemente c.oordinato ad uno debole e semplice. Alla intensità dell'associazione corrispoud,e, come sorgente di fona, l'attrazione molecolare , del tessut,o. Per le maS'Se di fi bre arcuate, quando vi si racchiudano l' una accanto all' altra due sorgent i di for za per la produzione del pensiero, la idea del fine e quella dell'assalto, esse pervengono a viva forza oltre la soglia della coscieo_za, provenendo da due campi corticali idealmen te identici, mentre l'associazione secondaria invece proviene da uno solo di questi campi, da quello del concetto del fine o da quello dell'assalto, allo s tesso modo, ad asempio, che dall'immagine della parola ne vien fuori quella della ri ma. L'attrazione funzionale è però in questo caso più debole, e quindi è dalla più forte imped ita. L{i possibilità di uno svolgimento ordinato d_i pensieri in un quadro di ben pronunciata confusione è affatto inammissi bile. Dalla forza con cui le immagini cortfcali, per il corso di una lunga e complicata meditazione, penetr ano nella coscienza, non ne deriva nella confusione il necessario

·IL RIPETERSI DELLE Il'-l~lAGlN.l CORTlGALI LE RAFl'ORZA, ECC.

stato di inanizione nelle zone circostanti, e quindi non sono arrestate le' idee secondarie. Quando nessun forte motivo si oppone, allora può nascere la rima, l'analogia, per debole, ma sufficiente motivo di associazione, perocchè non incontreranno alcun ostacolo quest i brevi e semplici collegamenti. Viene dai fatti · clinici dimostrato che il confuso pone in fila, l'una dietro l'altra, rime e assonanze, e quanto egli dice si riduce ad una semplice enumerazione di parole. Se incastra nel suo discorso un colore, enumererà un dietro l'altro tutti i colori; se pronuncia il -nome proprio di una persona, ne seguirà una filata di nomi propri senza connessione; se farà il nome di una città, gli terrà dietro una serie di nomi di città. Il ginnasiasta confuso maniaco , la storia della cui malattia segue più oltre, chiamava un dietro l'altro: signor Bianco, signor Negro, signor Bruno, signor Blen, quindi faceva seguito a questi una serie ·di nomi d'auimali. Non potremmo · conchiuderne che egli pronunziasse queste parole, pèrchè rappresentassero in lui forti immagini corticali, ma potrebbe il meccanismo delle sue idee essersi conformato ad una intercorticale debolezza irritativa in modo che , a cagione del difetto di idee principali da forte attrazione nutritiva, t utte le associa.zioni fossero d'ugna! valore nella loro debolezza, e nessuno impulso d'as.soeiazione, anche il più debole, essere più oltre impedito d'innalzarsi al di sopra della soglia della coscienza. Quando l'azione mimica è l'espressiona di idee secondarie, sta allora in fatto, ed è del pari comprensibile, che i malati spesso si esprimano con uno sconnesso seguito di atti del volto e di movimenti degli arti, inquantochè codesti loro movimenti ·tengono direttamente ad altri momenti irritativi. La scomparsa di forti idee dipende in parte da inanizione, per stanchezza: delle cellulee delle vie nervee. Riconosciamo già :fisiologicamente, che nel giornaliero stato d'esaurimento del sonno nor. formano il contenuto del sogno le occupazioni e le ·vicende della giornata, che pure furono le più intense percezioni corticali, ma immagini corticali da lungo tempo non più pensate, lontane e riposate, e non comparse nella veglia. Il ripetersi e il persistere delle immagini corticali fan sì che si rafforzino esse stesse, fino però ad . un certo grado soltanto; il soverchio accumularsi di esse le indebolisce. Gravi disgrazie, intense funzioni corticali, affanni cagionati dalla morte di una persona cara, l'intenso dolore fisiologico anche, il quale, cc,mè affetto di difesa, abbia deteriorato la nutrizione dell'organo corticale , servono frequentemente di spinta alla confusione allucinatoria. Avverrà quindi che il malato ricordi spesso , per non essergli scomparsa dalla memoria, la persona perduta, o che· ~nvece questa no.Q. fo;mi più il contenuto del suo affetto venuto ad esaurirsi, o che appunto la ricordanza dell'accidente non si riannodi altrimenti nè coll'affetto, nè colla durata. Le idee, che stabilmente formano · il contenuto del!' attenzione della veglia parziak,, appartengono ora al sonno parziale nella coscienza, mentre la veglia parziale, appunt,o per ·non impedite associazioni secondarie, appartiene ad assonanze ed enumerazioni di parole costituenti il delirio. La confusione è un abbassa'mento del fenomeno elementare di nutrizione dell'attrazione di tessuto

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OR~G!N E DELLE ALLUCINAZIONI DA. IRRITAZlON I susr;ottTICALJ.

uell' organo corticale, il quale danneggia conseguentemente in diverso grado l'associazione, la più elavata..associazic.iJe coordinata, talchè da un lato il plasma del tessuto non è attratto chimicamente da ordinati processi d'ideazione sufficientemente intensi da mantenersi al di sopra del limitare della coscienza, e dall'altro non è per questa attrazione messo in stretto rapporto colle conduzioni d'associazione esistenti ovunque in ogni direzione, per modo che tutti i punti corticali procedano uuiti in una direzione anatomica, nella quale appunto l'att razione di tessuto possa ordinatamente compiersi. , La patologia generale, precedentemente esposta, della confusione di- ~ stinguesi essenziahnente come un sintoma proprio di decadenza. Il nomP stesso peraltro di una delle più frequenti forme particolari di questa malattia, la confusione allucinatoria, mostra che insieme al fenomeno di decadenza si uniscono fenoméni d'irritazione. È del meccanismo di questi che dobbiamo· ora occuparci. Nel mio trattato d'alienazione mentale generale l'ho designato per uno stato di debolezza irritabile, pi1ì esattamente, debolezza irritabile localizzata. Il cervello fis iologicamente più potente non pos~iede nella funzione cor,ticale la intensità per dare ad una immagine di rimembranza la sensoriale contemplazione d'una percezione; la immagine di ricordo non è in alcun modo una allucinazione; essa è la conseguenza di percezioni, senza che il suo contenuto sia una percezione. L'organo corticale esausto non può creare uno stimolo più elevato di quando è in stato fìsiologico; nella localizzata debolezza irritabile si ha una debolezza, non già una irritazione come nella melancolia. Quindi i fenomeni irritati vi saranno forniti da altr i organi cerebrali , dalle masse subcortic·ali, e, relativamente alle allucinazioni, dai centri sansori subcorticali, segnatamente dal cervello medio. Se in precedenza dicemmo che un intenso lavoro corLicale, come la soluzione di un problema, .infievolisce l'influenza della percfnione, questo dimostra che la funzione corticale e quella subcorticale sono in un proporzionale contrasto l'una coll'altra. Nella confusione il contrasto apparisce in èiò, che la funzion e corticale decade profondamente, mentre negli organi subcorticali seosorì sviluppaosi più energici effetti dello stimolo, potendosi avere così percezione dei. sensi senza oggetto sensibile. A spiegare le allucinazioni si è pensat o ad un ritorno della conduzione centripeta dal centro di pr'oiezione dei sensi nel campo corticale, con · una direzione centrifuga agli organi dei sensi. Poichè però le così dette im- · magini di ricordo sono immagini corticali, il cui contenuto non si compone di fenomeni sensori, perocchè, come mi espressi nella, introduzione al mio trattato, la rimembranza corticale della sensazione luminosa dell' abbagliante .,luce del sole non contiene la bilionesima parte delta forza luminosa di una lucciola, e il corticale ricordo della più intensa detonazione non contiene la bilionesima parte d'intensit à della percezione del rumore che potrebbe fare un capello cadendo nell'acqua, e poicbè, per escludere qualunque sensibile colorazione delle così dette immagini corticali di ricordo, suole usarsi l'espressione .che costituirebbe codesta l'antitesi d un processo psichico, non può per tal modo ammettersi che un contenuto

L'OBBIETTIVITÀ DELLE ALLUCINAZIONI È UNA GONCJ:llUS!ONE PARAL.

dell'eccitazione della colorazione allucinatoria sia ricondotto in basso dalle cellule della sostanza corticale. Una eccitazione corticale neppure potrebbe m11i, per una concbiusione parallela, esser tratta da una forma del mondo esteriore, poichè la sostanza corticale di per sè cieca, insensibile e sorda, giammai apprezza i pnnti d'interruzione di una percezione sensoriale, e nella· superficie corticale a vvien.e semplicemente una percezione delle sensazioni nelle diramazioni del quinto che risalgono alla dura madre, la quale rappresenta l'organo del tatto nella cavità craniense. La percezione sensoriale si stabilisce fermamente nei centri sensoriali subcorticali, e in modo realmente, almeno in rappor;to allo spazio, che può essere verifi.cato rispetto al senso della vista. Io ho dim0strato che i così detti fasci ottici delle due eminenze superiori si terminano n!')lla sostanza grigia, in prossimità dell'acquedotto del Silvio, ed ivi rendonsi confluenti colle cellule di origine dei nervi dei muscoli dell'occhio. Siccome la intuizione di spazio del senso della vista giunge a compiersi per una cooperazione della eccitazione della retina con i co~ì detti segni locali, che sono sensazioni d'innervazione dei muscoli dell'occhio, così le condizioni anatomiche per la intuizione di luogo della vista, sono da riporsi nella sostanza sottocort,icale del cervello medio. Una volta che la regione centrale comprende la conduzione per il compimento di una percezione di spazio, dal bulbo e dal nervo ottico fino al cervello medio, se ne può per analogia concludere per la comprensione della proiezione periferica da stati irritativi dei centri subcorticali, proiezione che favorisce l'illusione, e dovuta a momenti irritativi provenienti dal mondo esteriore, i quali forse, per un processo di nu.trizione, fanno capo ad alcuni punti di questi centri. Poichè la percezione subcorticale uniscesi ad ogni modo sempre colla corticale consapevolezza d'essa per parte della massa funzionale degli emisferi, e poichè i fasci corticali arenati associano contemporaneamente tutte le impressioni, formasi nel cervello la conclusione della consapevolezza di una percezione. 11 più intenso ripeter.si della consapevolezza di una percezione non è mai per altro la percezione medesima. 'I'alchè molte persone, malate del resto, alle quali ne facciamo richiesta, ci sanno dire con esatta espressione di linguaggio, che dubitano se provarono realmente un fenomeno di reminiscenza, o se percepirono un'allucinazione. Questo difet to di precisa relazione condusse Baillarger ad ammettere le allucinazioni psichiche. Da un attento esame però delle manifestazioni dei malati apparisce non esser dubbio, r.he in questo caso manca il carattere obbiettivo, il segno distintivo dell'immagine, come cosa del mondo esteriore. I malati dicono infatti, il ,più spesso, che avevano l'immagine nella testa. Gli stati di esau~rnento corticak, che conducono alle allucina1.ioni, non mancano pure, in via transitoria, nelle condizioni di salute; tuttavolta, anche per il carattere obbiettivo del fenomeno di r ealtà, sono considerati , come illusioni . Può anche r it enersi per molto probabi le che le allucinazioni possano affatto mancare nel delirio della confusione, e che i malati le esternino appunto per allucinazioni, poichè si persuadono di un'interpretazione diversa delle percezioni reali , in quanto si illudono. Posto che l'allucinazione sia un disturbo psichico, deve stabilirsi la per-

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MECCAN1S)10 DELLA DE BOLEZZA IRRITABlLE L00ALJZZ.\.TA.

suasione, ed ancht:l la persuasione Stt:lssa dell'ipnotizzato è senza du bbio un disturbo psichico. "" Come si spioga però un'accresciuta attiviLà dei centri subcorticali, come focolaj d'irritazione, nella esausta rr..assa cerebrale del confuso 1 Quando la decadenza della funz ione corticale è l'espr essione di una inanizione, le irritazioni funzionali non possono essere segnalate altrimenti come la espressione di detta funzione, per!C)cchè esse debbano corrispondere ad un grado ài nutrizione relativamente import.ante. Da ·ciò siamo condotti a prendere brevemente io esame le condizioni di nutrizione del cervello, e segnatamente la distribuzione del sangue nelle arterie, che , dal cuore, quasi pompa a pressione, è somministrato per le due vie arteriose, delle carotidi cioè e delle arterie vertebrali. Queste due vie formano, alla base del carvello, una confluenza per il poligono vascolare del vVillis. Mentre le arterie vertebrali alla base del cranio si uniscono al disotto del ponte nell'artet'ia basilare, e di nuovo dividonsi nelle arterie profonde, in ciascun lato l'àrteria comunicante posteriore, l'arteria profonda del cervello, si unisce colla carotide, e l'arteria comunicante anteriore si congiunge alle diramazioni anteriori delle carotidi, arterie del corpo calloso. La diramazione estrema della carotide è l'arteria media del cervello , l'arteria della fossa del Silvio. Ove si disegni il circolo del "\1/illis in una estensione di circa un centimetro, si viene a disegnare il punto di origine di tre priucipali arterie, le anastomosi comprese, pel quale insieme vien costituito il poligono, dal quale si partono le arterie speciali del tronco cerebrl'lle. Esse si partono ad angolo retto dal lato dorsale del circolo del Villis e dall'origine delle arterie posteriori, medie e anteriori del cervello, serrate e parallele, e prima del loro termine si diramano e si intrecciano q uiridi fra loro in una rete capillare. Il loro serrato e parallelo ingresso ad angolo r etto nel tronco cerebrale è favorito dalle lamine perforate, per le quali anteriormente ascendono parallele alle arterie del Sii vio le arterie del tronco, e posteriormente una parte di quelle provi:,nienti dalle arterie cere brali profonde. La continuazione delle tre grosse arterie cerebrali al di là di questo descritto circuito basale, dopo essersi diramato ad estesa superficie della sostanza corticale, e prima che dalle ar terie corticali le loro ramificazioni n utritive, irradiandosi, ad angolo retto, penetrino nella sostanza corticale del cer vello, si connettono in una rete anastomotica alla superficie, detta da Langer estesa rete vascolare derivati va. La iniezione nutritiva per ]a lunga via delle arterie corticali, e delle grossolane congiunzioni di esse, è talmente difficile, che Heubner pervenne ad' iniettare la intera rete vascolare derivativa di alcune delle maggiori arterie del cervello, dalle arte'rie del corpo calloso, ad esempio, fino a quelle dei lobi posteriori, ma ottenendo soltanto la iniezione capillare nei punti più prossimi della sostanza corticale. Le arterie del tronco però, dall'origine immediata di ciascuna estremità uutritiva al circolo del '\Villis e a lle porzioni originarie delle grosse arterie cerebrali fornenti le lami'ne perforate, possono facilmente iniettarsi. La iniezione dell'or gano corticale ab bisogna · quindi, per lo più, che la pompa premente del cuore sia soccor sa dalla

CENTRI SUBCORT(CÀ.LI.

pompa aspirante del!' atlrazione nutriti va degli elementi corticali. Le arterie basilari costit niscono un sistema arterioso, dal quale si spandono 'due apparecchi vascolari collaterali; il più prossimo è quello delle ar-: terie nutrienti il tronco e i centri subcorticali, l'altro, più lontano, si ·compone delle arterie che nutriscono l'organo corticale. Quando, per diminuita funzione dell'organo corticale, l'attrazione dei tessuti diviene di per sè meschina, o quando, per difetto d'iperemia funzionale, avviene il col~ 'lasso di questo esteso sistema reticolare arterioso, allora si incontra un ostacolo per l'introduzione dell'iniezione art~riosa nel più lontano sistema vascolare collaterale delle arterie cerebrali della base. Se ora la quan,. tità del sangue, spin to dal cuore nelle arterie della base, rimane la stessa, le arterie collaterali più prossime si riempiranno maggiormente, si dilateranno e ne avverrà una specie di elevata iperemia funzionale, quasi passiva. Se perciò nessuna scelta minuta, distinta, è altrimenti effettuata e regolata dall'attrazione elementare del campo nutrit,i vo iniettato, ne sarà anche disordinato l'impulso stimola.nte. Dall'altro canto la continuità di questa iniezione nutri tiva, quasi passiva, non sarà occasione di rilevante stanchezza, favorirà una abbondanza di stimoli d uratÙri, che di nuovo io modo passiv.o e,;erciteranno una infl uenza sulla coscienza, talchè quasi di continuo sarà disturbata la fase d'esaurimento del sonno corticale. Le condizioni della nutrizione, i disordini anatomici dei vasi del tronco e di quelli corticali nei loro rapporti col sistema vascolare colla.terale, fanno comprendere, nel senso esposto, una specie di deposito di sangue alla base del cervello, che si accompagna con esaurimento nutritivo e funzionale dell'organo corticale, e ne consegue la. di lui debolezza ,nella funzione d'associazione, sotto forma di confusione da un lato, dall'altro di localizzata irritazione del cervello subcorticale. 1 centri subcorticali distinguonsi, dall'alto in basso, in centri sensorì subcorticali, cervello medie (Mittelhirn) ( l) e intermedio (Zwischenhirn) (2), i quali comprendono anche in sè la sensazione d'innervazione, e sono anche .c entri motori inconscienti, come per i talami ottici sarà dimostrato a pag. 53, inoltre in centri subcor ticali per le sensazioni viscerali, le cui eccitazioni trovano.l'espressione loro nelle sensazioni ipocondriache degli organi delle cavità del corpo. Il tronco cerebrale è anche il centro subcorticale della stazione in piedi, dell'equilibrio. Anche il cervelletto funziona pure, patologicamente, come organo subcorticale. Le sensazioni di vertigine, nel più largo senso, saranno espressioni di stimolo ivi localizzate. La midolla allungata contiene i centri per la ispirazione ed espir azione. Le sen.sazioni dispnoichè, la sen8azione d'angoscia, sono fenomeni di stimolo cola localizzato; -sono anche nella medesima compresi fi siologicamente i centri sessuali, e la corrispondente espressione di stati irritativi sub- , corticali localizzati. Finalmente,' secondo Owsj annikow, si trovano compresi centri subcort,icali vasomotori in tutte le tre sezioni del tronco cerebrale, pedgncolo, ponte e midolla allungata, e perciò insorgono rilevanti disturbi vasomotori fra i sintomi subcorticali ir-ri tativi dell'amenza. (1) Corrisponde in embriologia alla vescicola cerebrale m11dia. (2; C'orrispon.de alla vescicola dei 1.0.laini ouici.

FORJl!A TIPICA COlll'OSTA. PAROSSISMO.

La forma tipica, la c'.mfusione allucinatoria, come quella che comprende tutto il ricco insieme dei fenomeni, deve solo considar'a.rsi per io stadio iniziale di una forma d'amenza composta, la quale si annunzia con confusione allucinatoria, che p uò dopo prender e due modi diversi di decorso, o assumendo una forma maniaca il più ~ello volt e con esito favor evole , o invece una forma stuporosa fino al punto che vengano quasi affat to à mancare manifestazioni psichiche. Essa suole stabilirsi in modo acuto; tuttavia è spesso preceduta da senso di stanchezza e di eccitabilità, quali conseguenze immediate di eccesso di lavoro e di affetti, e probabilmente prima che il malato lo palesi lamentandosene, quindi s uccedonsi passeggere sensazioni di confusione, talora anche manifestazioni d'idee accessorie disordinate, le quali destano una certa meraviglia negli astanti, senza che di uguali se ne ripetano in principio, nel corso di ore o di un'intiera giornata. Così un malato, nell'accingersi a fare una passeggiata in un parco, dove gli è noto potersi a stento annidare i più comuni animali, uscirà fuori a dire « chi sa che io non t rovi in questo bosco degli orsi selvaggi », manifestamente perchè e bosco e orso, in gener ale, si associano facilmente. Da questo stadio precursore passa il malato allo sviluppo acuto della malattia tanto più presto, quanto più spesso provò un senso di ambascia, di pericolo o di inibizione. Dapprima si manifesta as;;a i spesso un delirio d'avveltmamento, del quale, con interrotte parole, ne verranno forse incolpati i più affezionati congiunti. In ultimo il delirio si esprime spesso coll'asserir e il malato di non poter parlare. La visie>ne scompare; il malato dice che qualcosa gli è accaduto, ma che ora si trova di nuovo perfettamente bene. F !'attanto o vi stringe l'occhio, o vi sorride, o ride addirittura, sotto però l'in{'lueuza di una allucinazione visiva, o incolpa un astante di avergli fatto qualche cenno, o è preso da timori, o anche può tal volta lagnar si di disorientamento. I singoli fenomeni prontamente scompajono , e il malato tutto contento è possibile dica press'a poco: « Quanto mi a cce.deva aveva dello strano, ma ora mi trovo di nuovo affatto bene, e tul.to è tìoito ». Rispetto ad una temporaria taciturnità , spesso dirà il malato che gli è stato proibito di parlare, o che ha avuto delle minaccia pel caso che parlasse. In breve i pel'iodi di lucidità o mancheranno, o diverranno a ssai rari, e le manifesta.zioni del malato, siano . esse scarse o numerose, diverranno tosto sorprendentemente strane e incompr ensibili. Bene spesso gli accade di non compiere l'incominciato di~corso, per avviarne un altro in relazione ad un ordine d'idee affatto differente. Manca l'attitudine ad una esposizione concatenata, non può il malato esprimersi che con difficoltà. Poco apprezzando i malati quanto sta loro d'intorno, mostrano di avere invece' qualche preoccupazione, e questa rivelano o col fare l'atto di origliare, o spesso volgendo indietro la testa con gli occhi chiusi o semichiusi, ma nifestamente con movimento non studiato, poi ridono e manifestano i propri bizzarri pensieri, e questo loro contegno sta a denotare che nel primo caso ci furono allucinazioni d'udito, nel secondo allucinazioni di vista ; quindi sopragglungeranno nuovi pensieri, sorprendenti come 1~ allucinazioni, e senza rapporto con quelli già prima manifestati.

CONlfUSJONE NELL'APPREZZA~ENTO DI TEMPO, DI LUOGO, DI SESSO,

L'umore è assai variàbile, e ad un riso passeggero segue subitamente un pianto di breve durata, che non abbisogna, per determinarsi, del più lieve motivo. Di rado è la conseguenza di un affetto realmente provato; tuttavia, io credo che spesso il pianto tenga ad un sentimento penosu, ad un senso di malessere, ad un desiderio di sbarazzarsi dell'offuscamento indotto dalla confusione; talvolta rivolgono con convinzione delle giudiziose domande in proposito, tal'altra vien dissimulato un nuovo, passeggiero motivo, e i malati non sanno più di aver pianto. In generale l'aspetto proprio della malattia è da riconoscersi, anche nell'acme del processo, più che altro nella confusione. Spesse volte è sorpreso il malato subita~ mente da un sentimento angoscioso e grida« salvatevi, in questo momento uno deve essere ucciso ». Spesso sembra non riconosca le persone che più gli ·sono accostanti, e anche, come il melancolico, si crede cambiato di fronte a loro e in seguito ad analogo motivo , poichè attribuisce il ·suo contegno verso chi gli sta attorno a non aver la coscienza di affetti per essi. 11 difetto di associazione porta a togliere alle persone che stan dinanzi ai confusi i loro attributi, non sono più chiari i loro segni distintivi, e, nell'avvicendarsi delle illusioni e delle allucinazioni, avviene che affetti relativi si sostituiscano appunto a quelli che si collegano colla realtà. Le illusioni, le convinzioni, in seguito di erronei giudizì, fan sì che attribuiscano a persone conosciute disposizioni d'animo diverse, che, dichiarate o no dai malati, sono da essi giudicate in corrispondenza dell'insieme deÌle loro idee disordi1iate, talchè vedono in quelle persone dei persecutori, se prevale il delirio di persecuzione, delle notabilità o degli alt i personaggi, se prevalga invE;ce uu delirio di grandezza. Può altt·esì il malato, nella foga di una semplice enumerazione di parole, salutare gli astanti per l'Imperatore Guglielmo, Bismarck, l\foltke, Napoleone, persuaso che siano essi, -senza che facciano ostacolo talvolta, per tali giudizii, neppure le differenze di sesso o di co.ndizione; altra volta saluterà per parenti gli estranei che gli stanno attorno, quando il s uo pensiero si riporti al proprio paese. La comprensione della località è spesso giusta, talvolta affatto in connessione colle proprie idee, e i malati possono credere di essere così a Corte, come in carcere. Manca assai spesso nella confusione l'apprezzamento di tempo. Il lnogo off.re dei punti di ravvicinamento per un giudizio, il tempo invece è una più intima funzione d'associazione, e tali malati valutano a diecine di anni un soggiorno di settimane. Anche il modo di comprendere sè stessi è in questi malati del tutto illusorio. Una malata chiedeva insistentemente di abbandonare la sua abitazione e gridava alto e con imponenza « io sono il duca di bronzo! ». Il difetto d'intelligenza, con che il malato considera sè stesso o le personl3, si riferisce anche agli oggetti inanimati, dei quali i malati si formano una idea tutta loro propria. È manifesto che comprendono in modo ben di verso il significato di quelli, e, sotto l'impe'l'o di un affetto ango!scjoso, rifuggono ·spaventati, così alla vista dello stetoscopio del medico, come a quella di un arma da fuoco, e al contrario guardano con meraviglia un oggetto il pi,ì comune, lo scambiano con un altro e gli attribuiscono una grande importanza. Raccolgono con cura premurosa in giardino le foglie degli alberi, le conservano, le ripongono,

IL GRA DO PJ Ù P RON UNZTA'l'O NON È UN A FO RMA. SPRG. DlDELlR.10 ACUTO.

:riempiono le tasche di oggetti di niun valore e alla rinfusa, poichè danno una speciale importanza alle cose più insignificanti. L'alternarsi delle impressioni, cui i malati internamente s~giacciono, fa sì, che degli oggetti che loro capitano fra le mani non se ne servon</ propriamente a niente, ma hanno principalmente cura di custodirli. Avviene talora cho un malato non voglia rinunziare a delle foglie d'albero o a dei pezzetti di carta, perchè saranno anime che egli deve redimere. Parecchi malati attribuiscono una grande importanza agli animali, perchè rilengono si partano da quelli delle voci allucinatorie. Un malato mandava a Bismarck un canarino che aveva in gabbia, perchè poteva dargli importanti consigli. Un altro, un malato di confusione che dura da tempo cronica, se ne vive abbastanza tranquillo in uno stabilimento privato, perchè, conformemente al suo desiderio , convi ve con lui oella sua camera un branco d' oche, che egli tratta come fossero persone, pa rla con esse e intende i loro discorsi, e le sue allucinazioni d'udito confonde con i discorsi di quelle. Quando i malati Je~gono, non capiscono, o poco, quel che leggono; quando scrivono, la loro ideazione sì prontamente si confonde, che non riescono a comporre una lettera, a far vi l'indirir,zo, ma in quella vece scriveranno forse una frase inconseguente, si :firmeranno col nomo d'un personaggio storico, o forse riporranno nella supposta lettera una foglia d'albero. La intensità della confusione, la di mi nuzio ne di connessione e coordinazione delle idee e dei movimenti, può giungere tempo1·ariamento, o anche per un decorso più o meno breve o più o meno l,mgo della malattia, a una e levatezza ins uperab ile, pe1'sino ad uno stato di perdita completa della memoria, e il più alto grado sarà ra ppresentato da un delirio inconseguente di parole e di movimento, e, r elativamente a quest'ultimo, per adoperare una frase di Kr afft-Ebing, può esso consistere semplicemente nel rotolarsi. No n vi è ragione di riguardare questo pronunziatissimo grado della confusione, ancorcbè 'Spinto all'eccesso, come una forma speciale del così detto delirio acuto, perocchè g ià Schule rilevò che, come forma, non era questo sufficientemente caratteriz1.ato,' e perchè anche nelle forme più acute e più gravi di confusione il reperto necroscopico non mancherà di darci un cervello completamente sano (Fiir stner). Se1in alcuni casi si riscontrarono l' atrofia ed al terazioni anatomiche nel cervello e nelle. membrane, è peraltro qi mostrato che la con fu sione, oltrechè stabilirsi come complicanza di febbri ed anemie, e come tale in tutte le forme di cachessie, si verifica a nche nell' agonia, e ch6 il movimento· di raccoglier fiocch i, e altri movimenti consimili , sono una conseguenza di allucinazioni della vista. Le mirlattie con reperti anatomici centrali, quali la paralisi progressiva e l'alcoolismo, conducono ad una diagnosi · di delirium acutton e suppongono per lo più l'acuta meningo-encçph(l,litis di J ehn. Gli accessi coreici, epilettici ed isterici aY. vengono come accidentalità nella. confusione più lieve, e nella loro completa guaribilita la complican o di fasi , le quali certo, sintomaticamente, meritano il nome di -delirium aci,ti,m, senza che lontanamente diano un carattere · speciale all'amenza.

DECORSO; COMPLICANZE <::ON D!STUR.BI SUBCORTICALI.

I sintomi possono estremamente variare, e variano infatti in generale nell'amenza, talchè può aversi g più selvaggio delirio furioso, come la più stupor.osa rigidità. Rimangono, come· particolarità, l'andamento acuto e il pericolo; la durata suol essere dai 10 ai 21 giorni; la morte si verifica nel 66 ¾ dei casi (Schi.ile, KraJft-Ebing). Il decor·so a.cuto e la mortalità sono spesso a riguardarsi eome essenzialità della malattia nella paralisi progressiva, nell'alcoolismo, nelle febbri .zimotiche, malattie ben distinte, o anche nei casi di certe complicanze, come flemmone, erisipela, decubitus, dove il pericolo non tiene .al delirium acutum; e questi processi di flemmone ed erisipela abbastanza di frequente insorgono nella confusione allucinatoria, e vedremo in seguito il caso di una donna nella quale si ebbero due recidive. Inoltre 8intomi ed esito possono da un lato esser connessi con iperemia ed edema polmonare, ed anche con pneumonia insorta durante una malattia cerebrale; dall'altro lato possono essere, e gli uni e l'altra, il resultato di debolezza del cuore. I casi nei quali l'aumento di temperatura, come più importante sintoma, tenga semplicemente a processo cerebrale, sono a considerarsi soltanto come cl'itici. Fu poi da Jiirgensen accennato , aver egli visto nei segatori di legno aumentare in cinque ore la temperatura di 1. 2 C. e avervi riscontrato un' agalogia col delirio di movimento agitato. E si vede· d'altra parte anche aumentare la temperatura in seguito di accessi epilettici, quindi in una malattia funzionale ·del cervello; il che induce a <ll!'edere possa il fatto attribuirsi a centri ·calorHìci e vasomotori, i quali possono anche essere sGspettati lesi in altre malattie cerebrali con a~itazione così dette funzionali, e come nell' epi. lessia aversi anche' albumina nell'orina. Che la febbre, i flemmoni, ed una c()lÒrazione scura del sangue debbano far riguardare il delirio a cuto come una speciale affezione bacillare· (Fiirstner), è oppugnato da Bucbholz ,p er la dimostrar.ione data dell'essere i bacilli !'elativi, nient'altro che muffe. Cbe la debolezza del cuore possa in questo caso per vat'io modo formare una complicanza mortale, specialmente nell'alcoolismo, trova pure, secondo Zenker e Buchholz, una spiegazione speciale nella degeneTazione granulosa del miocardio, la quale come nelle febbt>i (nel tifo segnatamente, secondo fu luminosamente dimostrato da Zenker) si sviluppa ·Con degenerazione nervea dell'apparecchio muscolare generale in seguito a forme sostanziali di delirio acuto. L'amenza è in generale collegata a numerosi disturbi subcorticali, e non già a distm·bi di natura ce.ntrale, ·quindi anche la degenerazione muscolare per influenza nervosa non può spiegare alcuna essenzialità del delirio acuto. · · Come fu più sopr\ avver·tito ,. può· in ciascun caso di confusione svilupparsi una fasè di fenomeni del tutto acuta, I,enza che essa, se iniziale, ci offra modo di pronosticar.e un decorso acuto (ancorchè guarihile) di sole due, quatrtro o più settimane. Osservo finalment.e che si dànno forme di recidive conducenti spesso ad una acuta demenza. Le complicanze sono tutte quante indeterminate, ed è massima antica che le forme di . malattie psichiche debbano potersi unicamente determinare dai sintomi psichici.

STUPORE, SOSPB!>SION.E D 1DRAZION.E E DI MOVIMENTO , ATrONITAGGINE.

Vi riferisco un caso di confusione con andamento assai acuto, che nella durata di un mese, nè si fece minaccioso, nè guarì. Un magnano di 28 anni, smanioso di far progr~si , da sei 9d!ttimane erasi sobbarcato a studiare di notte, frequentando altr esì nei giorni di lavoro la scuola commerciale. Temp. 38,6. pois. 124, molle. Tutti i visceri appariscono .normali. Si presento in preda a grande ambascia temendo della vita; in un momento raggiunse tal gravezza da richiamare l'attenzione; colle braccia in alto, gli occhi al cielo, corre smanioso di quà e di là gridando disperatamente:« Salasso, salasso, sai, sai, sai-asso, io muojo, pazzo, idee fisse, fosforo, fosforo, aj uto, ajuto, professore, professore , babbo, babbo ! » Nel giorno appresso giace supino, agitando solo le braccia come ~ per schermirsi: « parlare argento, tacere oro, aha, bocca d'oro ». La seconda notte salta di qua e di là nel letto, che alla fine lo rompe. Mentre di giorno il medico p1·endeva uota delle sue parole : « Raccolta stenografica, inventore, capoverso, io sono sul sette, uno, due, tre, quattro, cinque, sei, sette, otto, io sono il W - Witzmann, lui rosso (roth), cavalcante (Reiter) , cavaliere,(Ritter), cavalleria (Reiter ei), giudizio ( Witz), wat.z. vutz, tutto tutto (alle, alle), fralle, trille , utfch ». Nei sette giorni consecutivi lo stesso stato invariato: « Ho avuto fenomen i, nero, rosso, hleu, bianco, Bìllroth, 1)1io caro professore, la voce della natura è insieme altamento diffusa da me, da Siemans e da Halske, due ore ed ho bisogno di trenta». Un mese dopo il suo arrivo, dopo avere avuto luogo più volte delle leggiere remissioni, proruppe in furie, e anche nell'ultima notte. Poco dopo, molto migliorato nelle sue condizioni fisiche, fu inviato al manicomio del suo paese. Un altro indirizzo dell'amenza composta, di vel'SO dal maniaco, di cui devesi pure trattare, è lo stupore. È di per sè manifesto che la difficoltà di stabilirsi dell'associazione, dopo che nella confusione s'è mostrata la decadenza delle associazioni coordin.ate, debba finalmente condurre ad una sospensione più o meno completa del meccanismo StP,sso d'associazione, e cho allora decadano i movimenti corticali, i quali sem. pre trovavano la loro impulsione nP,i processi asso,:iativi. La mancanza di movimenti corticali, che può essere completa e incompleta, è l'ultimo grado dello stupqre, il suo fènomeno più appariscente. In allora si deve conchiudere per un profondo stupore, ed anzi per un arresto del pro cesso ideativo. A comprovare la g iustezza , di questo concetto, viene in soccorso anche il fatto che i malati guariti dicono che durante lo stupore verificavansi in loro pochi o quasi punti processi ideativi. Kahlbaum, il quale nel suo lavoro « La Catatonia » ha tanto merita mente con tribuito alla maggior conoscenza dello stupore, accenna gia al fenomeno dell'assenza d'ideazione . .Lo stupore è stato anche detto attonitaggine, l'assideramento di un colpito dal fulmine, una paralisi psichica generale. Ma gli elementi per l'attività funzionale sono somministrati da cambiamenti di nutrizione; non già da alterazioni anatomiche. Con i fenomen i di stupore, con gli arresti della melanconia , nulla ha che fare l'attonitaggine della confusione, chè anzi quando questa dà qualche scarso segno di una qualunque disposizione dell'animo, d'ordinario esprime un

MANlA STUPOROSA. DELIRIO STUPOROSO IPOCO:(DRIACO.

umore gajo. L e manifestazioni più facili, più frequenti nella melancolia, così erroneamente chiamala attonita, sono le ri sa: L'attonitaggine o può insorgl:)re d'un tratto, o come stato d'esaurimento profondo di una fase di confusione allucinatoria , cui succedono idee di deli rio furioso. Assai più di frequente, però, succede ad una forma profratt a di mania. L'avviamento allo stupore , è una mania mista a stupore, così bene caratterizzata da Kahlba um , il quale ri conobbe di s~ettanza di essa lo sviluppo dello stupore. Egli segnalò lo stadio mauiaco che si manifesta quale una introduzione allo stupore, come dis tinto da qu alcosa di particolarmente patetico nel contegno del malato , sintonia che ora consiste più che altro « in un esaltamento drammatico, ora invece principalmente in un' estasi r eligiosa tragica ». Questa disposizione patetica manifestasi in molti col declamare e r ecitare gesticolando, in altri col profferire delle trivialità con una espressione assai beffarda, con una tendenza a discorrere sul serio di cose che non ha nno alcuna r elazione colla speciale loro posiziona sociale, fin almente con una smania continua di parlare senza esservi invitati , ripete!ldo sempre le stesso frasi consistenti in assonanze o in enumerazione di parole, m entre n ello stupore ben dichiarato delle forme crorriche a inguaribili, si mantiene la taciturnità anche per degli anni. L'arresto di movimento nello stupore va anche parallelo al difetto di trasmissione nelle vie della percezione, e idee deliranti ipocondriache possono dare occasione alla taciturnità, come vi mostrò un caso di recente presentatovi nella mia clinica. Un medico affranto assai dagli obblighi della sua professione e dallo studio, dovette a trent'anni rinunziare a queste eccessi ve fati che, e si trovò bene in principio di questa sua risdluzione. N el fel)brajo tuttavia r iprese l'esercizio , adoperandovisi però con molta calma. F11 tra sci nato un giorno da' suoi colleg}ii in un graud o stabilimento di divertimenti, dove egli si fece d'un subito taciturno. R icevuto nella clinica alla fine di marzo, presentava una estesa anestesia, no n reagendo alle punture di spillo, anche se praticate nel setto nasale. Le pupille dilatate davano una reazione appena apprezzabile, i ritlessi tendinei erano aumentati, mancava però il riflesso plantare. Per nutrirlo fu necessar io ricorrere alla violenza. Soltanto il potente motivo dellà libidine era capace di determinarlo a qualche atto, e si abbandona va infatti alla masturbazione. La sua inazione, già così spinta, faceva sì che foss e continuamente nelle immondezze. La alimentazione forzata lo rendeva alquanto violento. N ell'aprile incominciò a muoversi, si alzò, si vestì , si recò in giardino, dov:e s i sedette su di una panca, lasciando sfuggire di ·quando in quando ' alcune sommesse parole. Tra le varie risposte che dette alla domanda del perchè egli fosse così taciturno, diceva anche di non aver più nè testa, nè lingua. La taciturnità si spiega in questo caso colla manifesta anestesia del capo e della ling ua, dalla cui insensibilità condudeva egli d' esser mancante degli organi necessari alJa loquela. A mezzo di r elazioni scritte alla peggio, espose che egli non vedeva, non sentiva, non poteva parlare, non coricarsi, non rispondere> non camminare, perchè nel suo modo di delirare confondeva gli arresti MBYNERT.

A NALG Ei:lA. V hil BIGERAZIONE. MOV'HlENTl S'i E RKOTIPl. CATA LKSSI.

e la poca intensità delle impr essioni, col difetto ( i percezione e di attit •1dine al movimento. La scomparsa della sensazione serve spesso in tali malati a dare una base ipocond~iaca a s uccessive manifestazioni se:condarie, comP- in un caso illustrato da Jaffe . Si trat.tava di unn donna che presentava il noto fenomeno di depressione neuropatica dell' analgesia, difetto della sensazione di dolore , con sensibilità tatti le conservata, che Schitr riuscì ad ot.tenere col taglio della parte posteriore della midolla spinale. Questo fenomeno passò nella donna alla idea secondal'ia che l'anima sente, che quindi essa non aveva più anima, e ne venne iil delirio di persecuzione, perchè er a stato il dia volo che glie l'aveva portata via. È la stessa analgesia che può anche spingere il malato a cac,ciare lo g ambe in una stufa accesa, o a dare colpi uniformi col capo in un trcnco d'albero, qua si adopra,se una !'lcure. La sospensione dell'ideazione nello stupore può non esser e completa, e anche la sospensione di movimento, che noi casi più gravi si manifesta anche per più d'un anno colla immobile posizione supina sopra le :p roprie immondezze, con apatia com pleta e rifiuto d'alimento, può non essere affatto assoluta, ma però, nello stadio stuporoso della confusione, sempre si mostra nell'ideazione e nei movimenU una riduzione non comune delle associazioni. Le estrinsecazioni vanno scemando, riducendosi ad un continuo ripetere di brevi proposizioni, o ad un t um o, a ritornello, di voci affatto insignificanti, fenomeno che Kahlbaum chiamò verbigerazione; come anche riduconsi a strane posizioni, intirizzimento statuario, .a movimenti così detti stereotipi, che Binder ha così beno studiati. 'l'alv olta il malato si prende di continuo la punta del na~o, storce · in. qua -e in là il labbro inferiore, si siode goubooi, si dondola, descrive continuamente colla persona dei piccoli cerch i , o percorre su e gil't dei bre,·i spazi colla faccia spinta innanzi che volge in _dietro quandl> cammina a 1'itroso, spingendo l'occipite in avanti. Oltr-e le posizioni ster eotipe accannate, anche cer ti mov imenti possono, senza mutarsi, esser mantenuti per degli anni. L'azione limitatissima dell'attività corticaie ò cagione, in questo -caso, della uniformità e r ipetizione de_l processo, cui non possono opporsi d istrazioni procur~te dalr attenzione o da svar iati processi d'ideazion13 • .Importa segnatamente rilevare che la completa sospensione del movimento, p uò anche essere accompagnata da ~viluppo d i forza, quale non potrebbe essere spiegata da un sano in pieil'> pos~esso della sua capacità di movimento. Ciò si rife risce principalmente alle fasi catalettiche. Uno stuporoso può tanto poco impiegar~ d'impulso volitivo, che in primo luogc, non innerva alcun cambiamento attivo di posizione, ip secondo luogo poi non abbandona più una posizione che gli venga data da altri, e la man . tiene per delle, ore di seguito, fiuchè la completa stanchezza non lo costringa ad abbandonarla per esaurimento di potenzialità. Si può piegare .al malato la testa in avanti, indietro o su di un lato, che la terrà come gli ,è messa; gli si può mettere una mano sul capo, l'altra alle r eni, e resterà in .questa posizione ; possiamo inolt,re alzargli un piede senza che esso cerch i di ri posarlo a terra, e conserva questa posizion~ per lungo tempo senza · c he in voito si avverta alcun cambiamento; così pure si può convertire

1111:CCANISMO DTnLA CATALESSI•, S.T UPORE CON CONTIWNO STEREOTJPO.

)a giacitura ·del malato in letto in un arco opistotono, i cui estremi siano rappresentati dai calcagni e dall'occipite, ed egli conserverà ·pP.r lungo tempo questa posizione. Questa manifestazione di forza con tal difetto di volontà (abulia) non può essere una funzione corticale, ma deve tenere ad una pat>ticolare energia subcorticale: Dobbiamo a questo proposito richiamarci alla mente un principio .fisiologico, dimostrato dal Golz, ~he le rane in seguito ali' asportazione del cervello anteriore, lasciando _p erò intatto il cervello medio, mostrano tuttavia un potere di assestamento per la conservazione dell'equilibrio compromesso dal!~ difficoltà dell'esperimento. Abbiamo qui un caso istruttivo di debolezza irritabile localizzata. Ad una ben pronunziata debolezza dell'organo corticale, sì accompagna una prevalente energia della funzione d'equilibrio del centro subcorticale. Perciò nella insufficiente energia corticale degli ipnotizzati bisogna ammettere una riduzione della funzione del cervello anteriore. Nel loro cervello è di per sè stessa talmente arrestata la funzione d'associazione, cho soltanto una eccitazione subcorticale, per una p,ercezione sensoriale, come un discorso udito, determina un seguito dì pensieri esclusivamente limitati al contenuto preciso di quello, e al quale si uniforma lo stato SJJCcessìvo degli ipnotizzati. Tale stato di persuasione non ha d'uo po esclusivamente della parola per stabilirsi, ma può e·ssere anche determinato dalla sensaziùne di movimento, talchè se agli storditi per l' artilìzio ipnotico si dà una posizione d'abbracciamento o una di preghier·a, (]uincli si impone loro, prima di- tutto, di conservare la posizione conferitagli, in secondo luogo di manifestare delle idee associate alla stessa, f:aranno dette nel primo caso parole affettuose, nel secondo parole di devozione. Il mantenersi degli stuporosi nella posizione che loro vien, data dimostra eh@, in difetto di impulsi proprì di movimento, accolgo110, per la via del senso muscolare, Ja posizione che gli è conferita, e la manteng(lllo, perchè ness~no avvicendarsi di altri processi corticali .-Offre loro occasione d'abbandonarla. Io co!'losco un caso cli posizione forzata in uno stuporoso, cbe per la sua natura deve essere attribuita al centro subcorticale del talamo ottico. Teresa IL, di 14 anni, figlia di un :giornaliero, venne nella clinica psichiatrica il 7 novembre 187!. Era piccola, dtiboluccia, povera di sangue, di aspetto apatico, e presentava una manifesta ot,tusità nel lobo polmonare superiore sinistro. Da lungo tempo ·.era inquieta, angosciata, nel sonno compari vano delle convulsioni, era .costretta interrompere spesso il suo. lavoro, e correre in strada, far dei .salti in giro e ballare battendo le mani, finchè spossata appoggia vasi alla porta di casa. Motteggiata dai ragazzi, prorompeva in atti collerici e violenti. Spesso ,~iceva di volere adorare il diavolo. In clinica mostravasi molto variabile, balzava in piedi d'un tratto, spiccava un salto fuori <lalla stanza, e niente esprimeva all'infuori di un brontolìo inintelligibile -che borbottava fra sè. Soltanto· una volta, chiestole come stesse, rispose: pene, e una volta disse: buon giorno. V.erso la fine dell'anno stava ini. mobile per delle ore. A metà di gennajo 1872 correva rapidamente su ·e giù in linea rotta senza uscire dai confini di una tavola, poi si accoccolava c~m~ spossata: Continuava l'indistinto suo borbòttìo, col quale

MECCANISMO DELLA CATALESSI, STUPORE CON CONTEGNO STEREOTIPO,

d.isturbava il sonno agli altri malati. In febbrajo incominciò a piegare continuamente il capo a d~stra e indietro, inclinandolo contemporaneamente in basso. A questa inclinazionè' partecipava però tutta la colonna vertebrale·, cosicchè l'asse trasverso della-cintura omoclavicolare con quell'o del bacino formavano un angolo sentito. L'avambraccio destro era pi·egato ad angolo retto, più tardi ad angolo acuto, ed egualmente le dita, le quali per lo più stringevano l'orlo delìa manica; il braccio sinistro all'incontro era steso, soltanto le dita piegate, e le più afferravano anche da qq_esto lato l'orlo della manica. Spingendo la malata, ciò ch'era: difficile, ad andare innanzi, dev-iava in segmenti di larghi cerchi a destra del percorso. Al passivo raddirizzamento del capo, al raddirizza mento del braccio destro e alla piegatura del sinist1·0; contrapponeva una considerevole r esistenza. Il portamento della silenziosa fanciulla era quello del delirio melancolico, tantochè talvolta si rammaricava. ll 5 aprile anche il braccio sinistro prese la forma aecuata, si lasciò però facilme:>te stirare passivamente, e altrettfl,nto poi accadde del destre. Il 7 marzo si pose permanentemente in letto, mantenendo la posizione stereotipa; bisognava che ogni boccone le fosse portato alla bocca; giaceva passiva sulle immondezze. Del_ resto tal0ra, dietro bruschi richiami, era possibile far prendere all'inferma una posizioue naturale eJ interrompere armeno in parte la posizione forzata; soprattutto la inclinazione del capo cominciò ad interrompersi per qudche tempo, ma gli occhi continuavano a rimanere fissi e . voltati verso destra e in basso. Nell'aprile una visita di suo padre operò in lei come un impulso assai forte, che la spinse a piangere e ,1. ridere, e a fare dei tentativi per invitarlo a rimanere, senza che però potesse parlare. Alla fine ùi maggio, cadute le sue gambe in contrattura, cacciava nelle distensioni delle espressioni di dolore e piangeva. In quello stesso tempo abbandonò la malata la posizione forzata, si feèe più vi vaca, incominciò a nutrirsi ed a parlare. Causa di questa migliore eccitazione fu una febbre vespertina per inJlltrazione tubercolare degli apici polmonari già in precedenza manifestatasi, cui si accompagnò anche, a metà di giugno, tu bercolosi intestinale. Ripetutamente asseriva di aver sofferto a lungo di dolor di t esta, ma per nulla ricordava di aver sostenuto la posizione forzata. La contrattura delle gambe perdurò :fino alla morte, avvenuta il 10 luglio 1872. ' Il cervello, del pes~ soltanto di gram. 116.4, è povero di sangue e edematoso; e a tratti presenta al taglio varia consistenza negli emisferi e nel tronco; offre al tempo stesso un leggie.ro grado d'atrofia, perchè gli emisferi non raggiungono intieràmente il 78 per cento della massa totale del cervello, e i lobi frontali non .intieramente il 40 ·per cento degli emisferi. Il troncò cerebrale presenta al taglio durezza sclerotica, in isp<"cie al taglio della cuffia destra del peduncolo cerebrale. L'esame microscopico dimostra che questa sclerosi dipende da processo essudativo negli spazì perivascolari di His e nel parenchima del cervello. Questo masse comprimenti i · vasi non constavano di semplice stato edematoso, ma di corpi glandolari compatti insieme riuniti, alla luce ordinaria bianchi

POSJZ,ONE FORZATA P ER. TUB&RC10I,O C&ltEBR.-1.L E,

con contorni poco vivi, come uova di pesce, alla luce polarizzala però e cioè s u lamine di gesso di un · rosso di primo ordine, mostra vansi decise croci di polarizzazioni ad angolo retto, sulle strie bleu e gialle. Le masse glandolari dovevano ripetere questa forma da una figura sfe.:. rica e da un collocamento concentri co, e la resistenza al taglio, s pecialmente nel peduncolo cerebrale destro, $[ spiega per la loro consistenza. Che la posizione forzata dipenda da una idea delirante, oltrechè potersi concludere anche dagli esperi~enli di Schifi', mi venne anche meglio dimostrato dal!' osservazione di un bambino di 4 anni, il quale presentava leggiera paralisi degli a rti sinistri, associata a paralisi dell'oculomolora destro. La diagnosi fu di tubercolo cerebrale ·collocato nel peduncolo cerebrale destro, sia perchè una paralisi contemporanea del trocleare escludeva una influenza semplicemente basale, sia perchè venne, i n seguito a risultare che ques to tubercolo risiedesse app unLo sopra la cuffia del peduncolo cerebrale des tro, come punte di pas saggio dell' oculo motore destro, raggiungendo pure il talamo ottico (come si trova anche disegnato nel mio trattato di psichiatria), perchè il ragazzo, come pendant al caso di quella malata sopra ricordata, solava tenere lungamente, non senza interruzioni però, il cap o inclinato verso sinistra, il braccio sinistro piegato ad arco , il destro disteso. Appena però che la saa attenzione veniva portata all'atto di mangiare o di baloccarsi, abbandonava l'apparente posizione forzata. Ha già dimostrat.o Schifi' che quando si taglia un talamo ottico od un peduncolo cer ebrale e dei conigli, la colonna vertebrale si piega verso la parte oifosa in modo, che il muso quasi raggiunge la coda, e che al tempo stesso se si sollevano da terra per la pelle del dorso, le due est.remità anteriori pendono ambedue dal lato non ferit.o, quella del lato offeso in posizione arcuata, quella del lato non offeso, distesa. Questa posizione, che gli ani mali an che più tardi conservano, cerca Scbiff di spiegare ammettendo una paralisi. Le paralisi per altro non dipendono mai da disturbo locale del talamo ottico; ma si può invece dividere l'opinione di vVundt, che i talami ottici siano stazioni per segnali del senso di movimento riflettente i movim~nti della colonna spinale, e di quelli degli arti s uperiori, come apparisce dagli effetti del loro taglio o di lesioui patologiche di essi. Le sensazioni d'innervazione ~egli arti superiori sono in modo connesse ai talami ottici, che tanto la sensazione d'incurvatura di un braccio incrociata, come quella della sua distensione nel lato omonimo, sono in dipendenza del talamo ottico respettivo. Ciò si intende anche anatomicamente, perocchè io abbia dimostrato che in ciascun talamo ottico penetrano, per la commessura posteriore, anche dei fasci incrociati dellà' cuffia del peduncolo cerebrale. Nella distruzione del talamo ottièo·destro, per disturbo della subcorticale sensazione d'inner vazione, il delirio del malato consisterà nell'essere il capo troppo poco tenuto verso deijtra, moltissimo v erso sinistra, che il braccio destro non si trovi equilibratamente piegato, il sinistro non equilibratamente disteso, e la posizioue di dette parti corrisponde al delirio, quando il malato, per la incurvatura a destra della colonna vertebrale, la piegatura del braccio destro e la d!stensione del sin istro, sforza la locale diminuita sensazione

CON FUSIONE IRRITABII.E OCCASIONA.TA · DA. ILLUSIONE.

. . d!innervazione. Siccome questi sono impul,;i corticali, così ne v iene che l'attenzione portata su altri processi di~rarrà la coscienza da quelli, comnel ragazzo relativamente assai divagabiJe. Ove però prevalga. la. sospensione dell'associazione dello stupore, allora si comprende come nella fanciulla ammalata si verificasse un completo predominio di essa per alterazioni della s ubcorticale sensazione d'innervazione, per così lungo tempo non interrotta. In tut to ciò che precede vi è.stato segnalato l'innumerevole insieme di sintomi nei fenomeni irritativi dell'amenza, rnercè di un quadro fedel e, pieno di alternati ve della malattia, della confusione allucinatoria, e va/) le_ndomi della rico rdanza d' un considerevole numero di casi, vi sono stati offtlrti i caratteri distintivi dell'inizio acuto e dell'ulteriore decorso , così del medio come del più elevato grado della confusione; finalmente in una forma di stupore, in seguito a preceduta confusione allucinatoria, vi ho presentato il quadro dei fenomeni di decadenza nel suo più ' alto sviluppo. La eterogeneiLà deHa malattià è nell'amenza. avanti tutto rilevantissima, lo è quanto è il numero dei malati, anzi maggiore che il numero di essi, perocchè molti percorrono forme e si.adì fra loro differenti, colla comparsa di fenomeni affatto dissimili. A misu,·a però che si proceda, dopo l'induttiva integrazione del!' amenza, ad ordinarne e distinguerne delle forme , ci troviamo in presenz'i di un tale insieme di pertinenze ad esse talmente comuni, che rendono malagevole una esatta distinzione. La forma fondamentale, apparentemente, è la confusione allucinatoria; ma siccome l'allucinazione non è di per sè la morbosità corticale, ma la illusoria comprensione dell'allucinazione deve sopratutto riguare _ darsi come fenomeno esteriore , e la morbosità riponesi nell'attitudine a . persuadersi di una falsa realtà, « a perdere l'eqi::.ilibrio psichico », come Charcot dice dell'ipnotismo, così nel delirio stesso del confuso, l'allucinazione non è a/fatto necessaria, può anzi ;nancare iu ·un gran numero di forme di confusione allucinat.oria, e la perdita dell'equilibrio psichico essere unicamente occasionata dalla illusione, dalla non impedita persuasione, perocchè per il debole grado ddl'associazione, non viene ad essa contrapposto alcuno ostacolo nella. coscienza. La comprensione e inteosita delle impressioni esteriori sono però troppo iudeterminate e deboli, tan-. tochè il contenuto della persuasione della illusione, che unicamente · provenga da cagioni morbose, potrà per la P,ers~asione indotta da altri, e forse dal medico stesso, essere sostituito o corretto. Che lo incostanti allucinazioni .non sieno sempre i momenti mol'bosi che determinano il cqntenuto della persuasione, è altrettanto evidente, quanto il fatto che particolari disposizioni d'animo, come la gaiezza o la prevalente a.rnba~cia, l'una e l'altra. morbose, ancorchè dipendenti tlal contenuto di allucinazioni costituite da immagini piacevoli o spaventose, risolvonsi d'un tratto assai spesso in stati affatto opposti. Inoltre molte allùcinazioni lasciano i malati indifferenti. Ci troviamo in questo caso in presenza di una connessione ben profondamente stabilita. L'allucinazione in sè può tisser riguardata senza erro1·e come iodilferonte, al mode

GLI AFF.ET'l'I DETERMINANO L'IMPRONTA DEL DELIRIO,

stesso di una percezione. La percezioue però , in date circostanze, può condune all'affetto, come fu esposto a pag. 10 e 11. La confusione è uno' stato pronunziato di esaurirr..ento corticale, nel qual~ però l'af- . fetto non ha a base la somma delle immagini corticali per un eccesso del processo, ma è invece il prodotto soltanto di un intenso processo subcorticale, di un fenomeno concomitante dell'affetto stesso, l' irritazione ed esaurimento vasomotorio, che si accompagna anche colla fase subcorticale di respirazione dispnoica delle cellule del centro respiratorio, sensazione d'angoscia, e ciò quando si determina lo stato irritativo del centro vascolare, la costrizione arteriosa cioè dentro la midolla allungata. Il carattere affettivo delle follie circolari, sappiamo a quali variabili fasi dell'innervazione vascolare corrisponda. Nell'elevato stato irritativo Bubcorticale, questa variabilità può es~ere est!'em9.mente rapida. La per · suasione indotta da un'allucinazione di impressione piacevole o spaventosa, è l'affetto erroneamente suscitato in una fase mor-bosa d'innervazione vascolar-e, e anche il contenutò di idee deliranti scevre di allucinazioni, semplicemente fondate sulla illusione, e la comprensione della reale per.i cezione esteriore è nel suo contenuto determinata dall'azione vascolare subcorticale, dall'eccesso dell'affetto. Data una particolar•e disposizione maniaca, si formano illusioni (ideazioni), le quali si associano facilmente con umore gaio, con un io esteso delirante; dala invece una disposizione all'angoscia, si formano quel!~ illusioni (ideazioni) che piil i;ooo proprie, di questo stato. Il delirio di grandezza e quello di persecuzione sono anche, in modo fuggevole o duraturo, ma pur sempre manifesto, il contE:lnuto del delirio dell'amenza. Pdraltro il delirio dell' amenza a mala pena puòparagonarsi con quello della melancolia. La melancolia è un fenomeno corticale di irri~azione per sfavorev0li condiiioni di nutrizione corticale. L'esausto cervello del confu $o somministra al fononieno irritativo corticale frammenti di una immagine maniaca, ·perchè dalle favor·evoli fasi: di nutriziorie della diastole arteriosa vengono offerte le migliori condizioni all'azione corticale; dalla sistole arteriosa in vece della melancolia, viene ad essere esclus·o un fa vol'eggiarnento dell'azione corticale stessa. Differisce poi dalla melancolia lo stupore, in quanto è uno stato di semplice esaurimento, cui manca il momento iràtati vo della costrizione arteriosa; nè funzionalmen te possono affatto intervenfre, nè l'azione corticale che determina l' affetto, nè la sensazione di limitazione dell' Io , o delirio · di piccolezza. Quando, partendosi dalla giusta interpretazione ora data, nella qual e soltanto ripooesi Ja \possibililà di bene esaminare un malato, e che mai' può esserci offerta, nelle ideazioni erronee, dalla cosi detla esperienza, Si procede alla interrogazione così piena di successo del confuso, allora' apparisce che tanto i modi indeterminati cli una non chiara forma df delirio di grandezza, qua nto quelli di delirio di peC'sacuziona, sono il risultato di illusioni in esso suscitate dall'affetto illusorio creato dal centro vascolare subcorticale. Alcur..e delle immagini di una particolare importanza per la sua:

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DELIRIO FURIOSO. TENDENZA AJ;.LO .SVIL.UPPO DBLJ;.A MANIA.

persona, le ripeto il confuso dai suoi rapporti c9L!e vicende del mondo, e presentansi così nella sua coscienza immagini di aspettativa di grandi (ortunati avvenimentì, pei quali di vèt'rà. ricco e potente, o al contrario immagini, le quali minaccino del pericolo per il mondo e per lui. Nessuna pittura migliore di qutlsta potrebbe fornirci. Da questi ragguagli può allora il medico trovare la spiegazione di molte delle parziali manife.staz:oni di delirio. Dal punto di vista scientifico, sono poi preziosissimi i r icordi di soggetti intelJlgenti ~ sinceri, guariti dalla malattia. La cagione più frequente dell'aggressione, del delirio furioso, è la sensazione d'angosci.a, più raramente l'iogiunzioue di allucinazioni, sebbene possa anche insorger e senza contenuto e senza illusione. Uno degli effetti più immE'diati è molto spesso la tendenza nei malati a prendere posizioni difficili, insopportabili, o nell'atto di spogliarsi di gettal'e le vesti dalla fine~tra, o stracciarla senza scopo, L' angoscia può però condur re ad un delirio furioso assai consapevole, e a pag. 57 abbiamo l'esempio di un malato, il qùale per angoscia cercava rendersi temibile agli altri. A fondamento dell'aggressione, del delirio furioso, può sicuramento aversi anche un'altra circostanza, l'umore irritabile, del quale ci occuperemo discorrendo della neu.rastenia e della paralisi psichica. Il suo prototipo fisiolog ico è la coller,a, che già fu da Seneca chiamata pazzia transit9ria. Apparisce. in parte come l'esp!'essione di una elevata funzionale corticale. c·àpacità di attrazione, a I di là de.Ila misura necessaria per una disposizione gaj a, e di una iperemia tormentosa. Questa certamente nella confusione non è che di rado molto rilevante. È agevole comprendere che nel laborioso avvicendarsi dell'innervazione vascolare si svolga una tendenza al predominio di un esaurimento nel centro vascolare, e che più o meno sollecitamente, anche in me:10 di un anno, le illusioni gaje primamente prevalgano, e sole allora spadroneggino, che per la rigenerazione dell'organo corticale di nuovo si ottenga un arresto dell'irritazione subcorticale, e che per ·questa rigenerazione <la parte della sostanza corlicale direttamente guarisca la confusione, e indirettamentescompajano, colle fasi subcorticali di irritazioni vascolari, le allucinazioni, le sensazioni subcorticali ipocondriache, l'angoscia. Si determinano le condizioni per lo sviluppo di una mania, come a pag. 57 ~ dettp per le forme circolari. Di tal che la ' iniziale confusione alluci·natoria, nella forma composta dell'amenza , si converte in mania, la quale t ende a r ìsol versi colla guarigione. Frattanto la mania presuppone due condizioni , cioè l'affiusso arterioso, e la capacità d'attr?zione degli elementi. Ove quest'ultima noù concorra, allora lo stesso esaurimento del cent ro vascolare si· oppone alla rigenerazione corticale, e a .qualunqu.e declinazione della confusi_one, a malgrado delle immagini sbri.gliate di una disposizione maniaca. Quando però nel corso della malattia siansi stabilite delle altera.zioni anatomiche, subentra una forma maniaca non guaribile, con sviluppo di demenza. A malgr~do deil'annunziata intima unità dell,'amenza, la quale per i suoi caratteri tipici ampiamente dimostra la essenzialità di una. forma

FOR)JE DI AMENZA IDIOPATICA.

morbosa, tuttavolta i singoli casi offrono differenze e analògie, le quali sotto l' ~pp.arenza di f!).cili passaggi, consentono si stabiliscano, non a torto, le seguenti spiccate forme speciali, che facilitano al medico la interpretazi-one di ciò che osserva. L'ammettere queste forme non conduce s e non ad un'analisi dell'amenza composta, che può riassumersi nelle legittime successioni di confusione con allucinazioni ed illusioni, di stupcre semplice o misto a mania primitiva o secondaria, o di mania che si s viluppa dal primo stad:o, o più raramente dallo stupore. Questi} forme sono perciò le seguenti : , l. Confusione composta; 2. Confusione allucinatoria o illusoria per l' intiera durata della malattia : pag. 57, 58 ; 3. Copfusione depressa per sensazione d'angoscia: pag. 59; 4. Confusione vivace eccitata da disposizione maniaca: pag. 60; 5. Confusione che passa prontamente in s tupore: pag. 52.. Il caso di confusione allucinatoria, che vi fu presentato, non potè essere completato, prestandosi meglio gli ordinamenti della mia clinica per le osservazioni di malattie a non lungo decorso. È perciò che vi comunieo due casi di confusione allucinatoria, relati vi ad un uomo e una donna; quest'ultima presentò i più acuti fenomeni in forma affatto transitoria.

Schlinger, di 27 anni, calzolaio proveniente dalla Sviuera, soffro di psoriasi ,da tredici anni; nulla possiamo sapere sulla esistenza cli malallie ner,·ose in fa,miglia; v'è ragione di supporre sia si affaticalo nel lavoro e malamente nutrito, ·quindi al primo colpo ammalato. Pochi giorn i avanti della sua venuta, O nrnggio 1872, lo avevano collo violenti dolori di capo, ed erasi ripetutamente lamentalo della perdita · del sonno ; aveva per la strada ingiuriata e minacciata la gente, perchè lo perseguitava per essere egli nglio dcli' Imperatore, e perchè aveva vinto 11n terno al lollo. Portalo in cella a causa di delirio furioso, si siede in terra, presenta -un aspetto ingrugnito, minaccioso, l'occhio truce, cerca di intimorire spaventando, -grida con voce impo.nente : " avanli, avanti, volete cli nolle avvelenarmi! "i prega .ad alla voce , e recita più volle il pater noster colla maggior possibile cspres.sione. In me1.zo a questo dolirio furioso pieno <l'angoscia, si mostra in qualche momento più tranquillo, si lamenta, si accora per la sua povertà, ché non gli .Consente di potere aiutare i suoi geni tori. Dopo aver passato tre inticri giorni presso a p(ICO nello stesso stato, si fa più calmo, e ora gesticolando in modo ,un po' concitalo, ora in preda all'angoscia, chiede che lo si voglia soccorrere. Nella mallina de) 11) è sempre più quieto, dice però continuamente delle nraziooi; .dopo mezzogiorno incontra nell'andito del pa~latorio delle do nne, si intimorisce ·dinanzi a loro, gri<la che sono streghe, e vuol morderle; il 23 maggio ~i spoglia completamente, perchè in quel modo non sla bene, interrompesi sempre con delle ,d~vozioni, vede in tutti ~ente del suo paese; il 24 lo coglie una violenta agita+1one; il 26 Ì! più calmo; si sente più libero o migliore, giudica rettamente le persone, è libero dalle illusioni, a causa clelle quaii si confonde11a. Dal 27 maggio al 9 ~iugno s,iffre di dissenteria, durante .la quale ~i mantiene la calma; il 13 giugno .riferisce che si ricorda di tutto l'and'amenlo della malattia Aveva provato pell'augoscia, perché lo minacciavano di danni, in casa il suo padrone, e nella strada Ja gente; dopo ebbe anche piacevoli idee di una vincila ,il lotto, di un impiego .iflìdatogli a Corte di una rilevante importanza. La durala della ma!attia fu di 21 giorni; seppi più lardi di una recidil'a, della quale pure risani>.

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R8CJDIV8 PR06ftES3lVE IN UNA l'ANCIULLA.

Barbara \VilJ, una fantesca di 2tl anni, di cuì un fratello è malato <li alienazione mentale, aveva avuto tre anni inanzi, suppooesi, una infiammai.ione cerebrale, e da un anno è amenorroica. Ve~o la fine di ottobre del 18ti 7. fu angu· stiata da un patema <l'animo ; sarebbe andata perduta una lettera con 200 fiorini che essa aveva ..:onsegnaio senza ritirarne ricevuta; essa ne era rimasta assai sconcertata; il 10 novBmbre ebbe un sogno·spaventevole, do po di che irruppe in un delirio· furioso; il giorno a ppresso venne nella mia clinica, colla faccia congestivamcnte arrossata, con esagerato impulso cardiaco, perdita del sonno, gran<le disattenzione, grìda, violento smaniai>si nel letto, accessi tl' angoscia espressi col rizzt1rsi e rotolarsi nel lello stesso. A poco a poco subentra della calma, pur lameulandosi an · cora di <lolor di lesta; poi completa lucidità e congedo, dopo una durat,1 Jella malallia di circa dodici. gi,,rni. Quattro anui più tardi, il ·17 gennaio 18ì2, è di nuovo condotta nell'Istituto. Nel frallempo sa1·cbbc rimasta sana ed avrebbe continualo a servire. Negli ultimi tempi serviv;1 un fillUfll'io d'una cascina, presso il quale però non fu trovata da un suo parente. Appunto nei primi di gennaio aveva informati i parenti che era di callivo umore, incapace di qualunc1ue 111izialiva, minacciala d'esser battuta dal padrone. Dopo qualtor<lici gio1111i di confusione, fu per due giorni ìn preda a delirio furioso ; una volta ebbe a impiccarsi , un'altra volta ten tò con un coltello non allii;Ho di tagliar$i la gola; in quello stesso tempo la mesl ruazione si fece scarsa, l'ap petito scompar ve aff.ilto. In clinica si ricusa a dare ragguagli, si lamenta senza intcrruiioni, sp1!5so l<1 sf11ggono le parole: " ho paura! " Ne attribuisce la l'a,:;ione alla presenza di tan t,l gente, alla vista di coltelli; la si vuole uccidere, la si vuole abllruciaré. Polso 60, Hcsp. 21 ; va s111a niando di letto. io lello; ìl 19 gennaio comparisce un'orticaéia ; il 31 ammala di ang ina ;· il 17 febbraio ha di notlu un violento accesso d'angoscia; alla visita rionuovasi col prorompere ìn alt.i lamenti; la notte successiva è calma. Nei giorni 18 e ti) febbraio grida continuamente, i medici sono giudei , ha paura dei giudei . Il 20 detto sì straccia le vesti , grida violentemente, parla di giudei , quindi da. una disposizione angosciosa passa ad una di baldanza; il 22 è cianotica,, grida nella su,t paura 1 e lino al ·IO 111arzo si hanno conlinuamente delir'ì furiosi e accessi d' angoscia, talvolta fino a violenti tremiti. Ul'la, picchia, stl'epita, s'imbratta d'escrcmenti, straccia tes:;ut.i non far.ili a stracciare come la borsa di caout-chouc per i~ ghiaccio e il saccone, fracassa in un giorno tre dei ""ìnobili rappali dei quali ò fornita la cella tl'isolamenlo. lu seguito ad una infiammazione traumatica del ginocchic~ destro, cui tiene dietro un forte eri lt:\ma di tutta la gamlJa, rimane in letto nella massima calma, che . vientl affatto sturbata, sol che si accenni ·a voler toccarle la parte infiammata. Anche qua,id,> si presta alle necessa1=ie medicature, lo fa mo· strandosi al massimo g,·adu seosi!.>ile. A mezzo 1ùa.rzo l'asce&so che sì era formalo, già svuotato, guarisce pe.r riunione della ferita. Il delirio furioso rimane invariato, a malgrad,l dèlle più ardile inie?.ioni morfi11iche e la somministrazione del cloralio. Nei giorni H- e 17 mat'Zo si slraccia le vesti, fruga, sconvolge e strappa il saccone, e fa un mucchio del paglieri'cdo: « puzza, puzza di polvere, qualcuno deye avervene rinchiusa, nel saccone è nascosto qualcc,sa che puzza "; fracassa ripetut,1· meule le finestre, colle cornici deì quadri stacca l'intonaco dal muro; il ~3 una pazza le si inginocchia davanti, la benedice· e prega per lei ; . comprende perfclmentc il 'caso e la_ malaUia· dell'altra, vi ravvisa un peccato, e angosciosamente respingtil la mala.(a. Dal 24, di detto mese sì hanno giorni di tranquillità, conlutlocii> il 30 ,;ettò via la miueslra e fece dello strepito, poi si acqnietò slabilmenle, divenne la boriosa· ed allegra. La durata della malattia fu di 00 giorni. Dopo otto mesi ci1·ea, Yeune ricoverata di uuovo ìl 1 dicembre 1_87:2. Durante questo tr rzo soggiorno nella cfiuica, p_r~sentò nuovamente la malata congestion~

Ail6t'IZA . CON ABBATTHI ENTO Pi;:& SENSAZIONE D'AN GOSCIA,

ambascia, aumeoto nel numero delle ballulc dol polso, aggressiooc contro gli allr.i malati, foga di movimenti, a tempo a tempo umore maniaco con versi, canti e modi patetici di parlare a quelli corrisponrlenLi , ai r!uali si sforza di dare l'espressione dell'idioma tedesco. In seguito ad urto del ginocchio di contro all'imbuto di amiera dentato della latrina, si r innuova la dermatite nella gamba destra, cui si aggiungono ulcerazioni nelle mani; si oppone decisame nte a qualunque traua mcnro, e si dovette fermarl a in letto per due ore e J/ 'J., (ìnchè fosse calmala coli' amministraziòne dell 'idralo di cloralio. Si svilupparono a ogoscia, delirio furioso e rari eccitamenti maniaci, che ripeleroosi 1nlcrroltarnente, nc,n in modo però da formare sladt separati. L'ultima sua eccitazione accadde il 9 aprile; più Lardi ·fti Ji_cenziala gua,·ita . Durala della malaltia circa giorni 10ti. La recidiva era cominciata solo breve tempo innanzi l'ammissione.

Riferisco ora· un caso completo dì confusione, nel quale si ha depressione per continuata sensazione d'angoscia, e che per questa speciale impronta data dal!' umor e al quadro totale, può considerarsi diverso dalle confusioni allucinatorie precedenti. Una ragazza di 27 anni, Luisa Fiirth, per recidiva dopo tre anni da un primo atlacco, venne curala dar 12 maggio al 21 giu,;nò 1871 nella mia clinica e licenziala guarita. . Suo p11dre pare fosse un bevitore, e morì nel manicomio . La malata ~embra clic poco innanzi, ma soltanto per otto giorni , fosse curala in una casa di salute nella occasione che vi era infermiera , probabilmente per una eccita7.ione climaterica. Dimorando presso una sorella, il 12 maggio, di noue, balza da !elio, ,.si inginocchia, e prega e bestemmia. Dopo due giorni si rinnuova I' eccitazione. Nello spedale chiude mauilestarnente gli occhi dav,rnti a delle allucinazioni, e 3gila allorno le mani come per allontanare qualcosa ; spesso balza dal lello. In momenti più tranquilli racconta di cssc1·si accommiatala da più" luoghi a causa di rnah:onlcoto, per questo ha ora debili e pensiHi. Ha veduto soltanto una volta un uomo che amava, lo vede sernpr0 nella fantasia e f;li parla. Fu mor~,l eia un cane arrabbiato, e va cercando oclle mani le ferite; batte il capo dapf)erlu[to; il medico è un porco, lei il diavolo. Colle ·medicine la sì vuole avvelenare, però l'ssa ò innocente. Crede di essere presso sua sorella. Viene alla clinica in islalo di cunlinua sovraeccitazione. Corre attorno senza scarpe e senza calze, è confusa, la si vuole martirizzare, ha sempre dolori di stomaco. Fa un bagno caldo con posche i'redde alla testa. Il -giorno appresso si lamen ta di non poter mangiare, pcrchè le si tiene chiusa la bocca. Ciò dipende da. insullìcienza d' innervazione muscolare, cui corrisponde anche il fallo, che una volta .può mostrare la lingua, un'altra può semplicemente aprire la bocca. Nel 24 maggio. colla comparsa della mestruazione, si stabilisce la calma. Più tardi è capace di occuparsi , e riprende i sonni. Sollo l'uso del bismuto e dell'oppio scompaiono i dolQri di stomaco. L' angoscia, _che, pur diminuita, era ancor rimasta, scompare nel giu:;no completamente, riacquistà, la maiala l'umore tranquillo ed è congedata. ll 22 giugno 1874 ritorna di nuovo. Questa volta viene sotto la m:a C!.tra dopo che da un anno non è più tranquilla, nè più alla al lavoro. Per l'avanti era stata per due anni ad un servizio con piena soddisfazione. Da cinque o sei sellimane ·Je manca la .quiete intern:1 per il lavoro, si sente sempre più spinta v.erso la sorella. 11 18 giugno era confusa, ma briosamente; il giardino della casa abitata le apparo iosolilamente bello, quando di nuovo la coglie il delirio d'essere stata morsa da un cane. Divenuta da giorni angosciosa e delirante furiosa, con rapide oscill_azioni si allerna l'angoscia con una eccitazione baldanzosa," monta su i lelli, sulle panche

60.

CONFUS-IONE ECCITATA DA 01:SPOS IZlONE MAN,JACA.

sulla ta\·ola , getla su gli, astanti le robe <lei lcllo, rincorre i maiali, si lascia cadere, in mezzo alle risa , sul pavimento, cànla, nou dorme affaUo, poi di nuovo ·atteggiamento angoscioso, e .pugni sulla..,tesla. Da dei giorni ha la mestruazione. Il 3 di luglio si fa quieta, laboriosa . Fino però dal 16 , cinque giorni avanti l'epoca del periodo mestruo, diviene inquieta, deplorando, come di solito in tali momenti, la morte precoce dei suoi genitori e facendo t1·isti presagi Quasi sempre ,l'epoca della mestruazione esercita una influenza perturbatrice, quando infatti si presentano giorni di coofusio nc allucinatoria e d'angoscia, quando giorni d'ecci· tazione maniaca, per poi tornare all'idea del morso del cane, di fosche riflessioni. Dei lucidi interva.lli $i verificano solo a distanza di giorni, la confusione aumenta spesso fino a non 1·iconoscere l'ambiente. Il decorso della malallia è cronico, m 1 -senza de!llenza, è pQriodico, ma senza quegl i intervalli proprì del delirio furioso periodico, l'eccitamento sarebbe spesso anche troppo debole per questo.

Nel caso segu ente si tratta di un malat o, nel quale la confusione .offre una permanente t inta maniaca, con un andamento che non accenna volgere alla guarigione, ma forse ad una affèzione mentale secondaria . Una giovine di 2 t anno, figlia di un impiegalo, soffre in sul principio della puberlà di una generale ipersensibili là , specialmente di dolori nevralgiei, tanto alla faccia , che alla nuca, al p,itto e alla regione addominale; offre poi dal canto suo una sorprendeule val'iabilità d' umorJ, che ora è slraordinariamenle allegro, ora iu\'ece es11·cmamcule abball11to. Più tardi, nel gennaio 1886 , · subisce delle commozioni d'animo a causa di ·relazioni amorose scoperte e vietate. A tempo a tempo si mostra confusa. Rileva l'ammiccarsi e il bisbigliare delle sne donne di ser· vizio, che la eompròmellono e tradiscono, vede nella genie degli spe!tri, dice che gli uomini le appariscono come meteore, come mezze figure soltanto, mostrasi rro· ticamente aggressiva verso gli uomini , e anche ugualmente verso le donne. Si lagna conlinuamenle di mal di capo. Dal giugno 1888 si agila in un continuo al· legro chiacchierìo; frattanto alle manifestazioni piacevoli si inframmettono sensazioni ipocondriache, e all ucinaiioni angosciose. Dal dire al fare licenzia una dorina di servizio, ·perchè la espone a vapori di acido cianidrico e d'arsenico; di sera vede .scheletri e conoscenti con in capo teste di morto ; ìé noFi le p'assa affatto insonni. A mezzo luglio la tormentano meno le allucinazioni angosciose, l'umore gaio -è più di continuo prevalente; nella confusa prepotenza getta acqua addosso ai malati, sparecchia d'ur! colpo la tavola da pranzo, smodatamente e senza moti\·o si ride degli altri malati. Il 24 luglio 1888 i;;tantemcute richiesta dai ~uoi si ricon· · ,eiusse a casa, dove si pretende sia stata assai franquilla per circa sei mesi , ma ben presto 0adde di nuovo in confusione maligna, mallraUando sua madre, ram.Pognando senza rnot.ivo le persoM di servizio, riportandosi alla memoria impressioui precedenti. Presentala all'autorità per l'ammissione nello spedale, bacia il commissario; in clinica ~i presenta da sè ai medici in nome dell'lmpei;atore; ha fatto ritorno sponlancaruente, e coll'intenzione Ui spassarsela. Mentre, come di consueto, vien dimostrata nella lezi<me la sua confusione gaia, divaga in fra si confuse senza cc>nnessione, delle quali ripete le parole: ì\lama, oLlo, risuonare amore. È quasi sempre aggressiva verso le malate e le infermiere, non però in modo da ritenerla J>ericolosa . · Nel maggio 1889 la sua persistente irrequietezza aumenta. Si straccia gli abil.i; .si insudicia con' immondezze. At~acca discorso con quanti le capitano davanti, è di .una piacevolezza inesauribile, e di un conlegno inframmit.(ente, reputandosi neces· saria in ogni circostanza. In generalo nessun discorso contiene precisi ragguagli, 11è li risposte sono in connessione colle domande.

GONFU~lONE PSEl'DOAFJ\HC"A.

I cal,i riportati, perchè fra di loro distinti in modo poco pronuniiato, poichè anche lo stupore ha i suoi molteplici pas~aggi, non rappresentano forme diverse dell'amenza che uei tratti più grossolani, non segnan o però differenti gradi di malattia, e molto raramente rappr('.sentano i fe nomeni . irritati vi della sua gravezza. La forma più grave è da riguardar~i lo stupore, poichè anche il fenomeno di decadenza è attributo del]' amenza. La debolezza corticale, e la irritazione che ne deriva, esprimono uno stato di malattia universale del cervello. Forse soltanto in un fenomeno, raro del resto, apparisce una certa localizzazione, e cioè nella forma di un corticale disturbo della parola, quale si è quello dei fenomer.i d'afasia . .Da molto tempo h.o ril:onosciuto la conve nienza di ammettere, come forma special~, una confusione pseudoafasica. Vi è noto che l'afasia è il più delle volte la conseguenza d'un'alterazione anato mica di una determinata zona della sosta11za corticale, che secondo una mia opinione, av. valorata dall'esame clinico, comprende l'insieme delle pareti della fossa del Silvio. Al fondo della fossa del Silvio sono le circonvoluzioni dell'isola, e queste sono limitate da un arco che le circonda, di cui la branca superiore rappresenta l'operculo con inclusione nel cen tro di Broca, e la branca inferiore la circonvoluzione temporale superiore. Am bedne formano insieme !e labbra della fessura del Silvio, e per i lobuli parietali inferiori si congiungono formando la parete dell'àrco che circonda la parete della fossa del Silvio. Wernicke ha distinto tre forme d'afasia, e le tre forme ha con molta ragione attri huite a differenti punti di queste pareti della fossa del Silvio. 1. 0 L'afasia motoria, detta anC1he afasia atassica, toglie a~ malato.la capacità di formare le parole per difetto d'opportuna i!rnervazione dell'apparecchio muscolare formante i suoni. Tutti e singoli i movimenti però della lingua e dell'apparecchio muscolare dellà. laringe e del facciale sono normali, perciò non è il caso dì,parlare menomamente di paralisi, ma solo di un disturbo d' associazione, pel quale soltanto non si ottiene sufficiente concatenazione dei singoli movimenti muscolari, e loro coordinazione. per la espressione delle parole. Quindi poche sillabe e poche parole sono a disposizione del colpito da afasia motoria, ma egli comprende ciò che ode ed avverte la sua incapacità. 2. 0 L'afasia sensoria, amnestica; dipende da disturbo del lobo temporale, conform<:lmente alla scoperta di Munk, che il lobo temporale sia la sede delle immagini corticali' del senso dell'udito. Col pieno possesso della parola; accade non dimeno che il malato scambi senza·accorgersene le parole, e non comprenda il suo difetto. 3.0 L'afasia di conduzione, che dipende da malattie dell'isola. Può aversi pieno possesso della parola, conservazione dell'intelligenza, e per disturbata associazione, le parole e i suoni' confondersi tuttavia fra loro. ' · Quando la lesione anatomica è estesa, e fan difetto al malato la parola e l'intelligenza, allora l'afasia può essere completa. Sembre rebbe a prima vista che il fenomeno dell'afasia nell amenza dovesse essere soltanto un disturbo dell'associazione, anche molto più avanzato di 0

CONFCSlONE FSEUDOAFAS! ~A.

quello che si appalesa di già con la sconnes;,.ione d.elle parole del confuso. Il generale disturbo cl"associazione potrebbe. spingersi anche a quello di connessione dei suoni e delle 'l"Oci. Le enumerazioni però delle parole corrispondono sempre a fasi molto ' intense di confusione, mentre nella pseudoafasia la confusione può essere in grado leggiero. Si danno pure dei casi, nei quali si presenta il deìirio come un rapido passaggio dell:=t confusione nell'afasia. In questo caso codesti passaggi comprendono soggetti fra di loro consimili o aventi una desinenza conforme, come si verifica per le diverse enumerazioni di parole, ma però con una sor prendente trasposi-/) zione delle parol.e st esse, il che pure si riscontra in altre forme di confusione, sebbene non con prevalente frequenza. Si può quindi fare a meno di ammettere la compartecipazione di una particolare alterazione locale nel circuito della fossa del Sii vio. Un esempio ne sarebbero i discorsi di un confuso di 43 anni : « lo prego più umilissimamente di tutto per discolpa che io non sono formato Ila foggia dell'esercito, 'alla foggia del servizio, alla foggia della famiglia. Un anno fa ho cercato, veduto, raccolto, e riveduto un figlio natu rale perduto e ritrovato. Discolpa, se ìo non sono istruito, poichè io ed io, tu e tu, loro e loro sono. Ho veduto molto, ho condotto un ftl di. refe, Yedo e non vedo )>. S i può qui osservare che non corrispondono al malato le parole che vorrebbe pronunziare; nella prima proposizi,me intende forse dire che egli non è fatto in una data foggia, ma non sa decifrarla, e adopra questa par ola ìn tre diverse combinazioni; quando forse vuole indicare la condizione di un figlio, tale iudh:azione non gli riesce, e fa per ri uscirvi otto tentativi diversi. Che in questo caso si tratti soltanto cli una localizzata difficoltà nell'attitudine di parlare, apparisce manifesto dal fatto che nel malato mancava il disturbo afasico se doveva parlare delle più semplici cose, e specialmente se doveva farlo nel suo materno ]ingnag~io cze<!o. Si può ad ogni modo concluder e che il processo locale non sarà certo co,·Lgrave quanto potrebbe esserlo un \t'ammolli mento 0 una emorragia cerebrale. Con una di tali affezioni un afasico non pnò parlare nessuna lingua. Che però dei processi assai leggieri nella sostanza corticale del cervello possano produrre l'afasia, apparisce pure dall'allro fatto che nello st!idio angiospastico dell'emicrania può insorgere t emporariamente l'afasia, e p~rsistere anche per un giorno o per più lungo tempo in lieve grado. Avvengono pure nella confu;,;ione compressioni dei va~i per essudati negli spazì linfatici dell'His, come venne dimosti'ato a pag. o::-l discorrendo dello stupore, e talvolta sono essi di tale consist.enza da potere esercitare una pressione, qua.le può aversi da veri e proprt foco!aj morbosi. Si potrebbe per·ò anche pensare che l'afasia sia una complicanza della confusione, nella quale oltre le ordinarie condizioni proprie di questa, abbiasi pure un focolaio di rammollimento nella regione della fossa sinistra del Silvio. Ma si oppone a ciè che inai si ha vera e propria mancanza di possesso della parola nei casi più pronunziati d'afasia, e inoltro ehe anche nei casi di maggior difetto nello esprimersi, non furono ri scontrate alterazioni nel cuore. '

COXFUSIO~E rSEUD')AFASIC,\,

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Quand'anche spesso i confusi afasici si contengano come gli afasici a 1mestici, nei quali manca l'intellige!1za per appr ezzar e le loro false espress ioni, talchè non n e n10strano scontento come gli a fasici atassici, tut.tavia. eiò coincide in genere col contegno dei confusi. Anche quegli che si esprime colla enu merazione di parole senza senso, non si accorge del n essun valore del suo discorso. · Una tale combinazione del resto non è impossibi le. Una malata di 36 anni con paresi del facciale a destra, e che presentava un rumore cardiaco non netto e prolungato, non riusciva a chiamare a no me i suoi propri figli, e diceva penna, essendo q ues ta il primo oggetto cbe le stava <linauzi, poi bai;tone, ma contemporaneamen te delirava d'esser e una cont essa, e di voler sapere se sarebbe imprigionata. Una donna di 21 anni, che avevano fatta ammalare i maltrattamenti del' marito, offi•iva la contemporaneità di sensazioni ipocondriache e impulsi di delirio di grandezza. Essa si esprimeva nella seguente forma di pseudoafasia: « Ho una manifesta malattia geave, la mia malattia nervosa fu la cag ione della g uerra, la battaglia di Sedan fu introdo tta in Vienna, nell'atlantico castello di Vienna. Moltissimi interessamenti nervosi tipo conveniente sensazione era stato riunito per la resa della peua . Pieno di un. solo staf.o » . Essa aveva « portato impieghi, contratti con i figli parenti e tracce di fiere spirituali. Si può scrivere intimamente, intimi sono molti accessi di malattia, anche intintimi, essi consistono di gravi sofforenze di gr avezza di malattia, parti di t endenza alla gr.avità ». I fenomeni che contradistin~uono la confusione pseudoafasica sono: i. 0 La incapacità di segnalare gli oggetti, non però molto pronunziata nel più dei casi ; 2.° Contorte circonlocuzioni su degli oggetti , il più delle volte r iferen titii al modo di ar prezzarne l'uso. D i tal che un operajò ad esempio dice deL d i versi oggetti che suole adoperare: « Questa è una -cosa di cu i si può dirigere per e intorno ». 3 .0 La formaz ione di particolar i parole, in parte per trasfo rmazione di sillabe, in parte per la incapacità di pronu nziarle se non che unite in speciali combinazioni, come se ne hanno più sopra degli esempi. Un malato, che voleva un bagno, non sapeva richiedere, ciascuna volta, che un bagno di fiume. Non è qui luogo a parlare di casi, nei quali i malati inventano parole, ed articolano di continuo dei suon i che non appartengono ad al-cuna lingua. La sillaba è l'elem'3nto delta parola, le Jet.ter a sono soltanto ima astrazione della scuola . L'afasia può · sformare le sillabe, astrazione fatta dalla sottrazio?10 di lettere, può fare che le sillabe o anche le pa· role polisillabe vengano fra !oro scambiate, oppure che non venga affatto ')'lronunziata alcuna sil1aba. La sformazione delle parole può riuscire qualcos_a di strano, non essendo che il risultato di miscugli inintelligibili, nei 'quali però si riconoscono le sillabe aggiunte dall'afasico. Jnoltre possono .Pureformarsi altre sillabe del tu tfo consimili a quelle che emettono iragazzi facendo il chiasso, colla illusione di parla1·e un'altra lingua, illusione che forse si può.supporre avvenga nell'istupidito dall'ipnotismo, che potrebbe pure intervenire nell'amenza, e senza .dubbio poi nella modificata inguaribile demeòza delle affezioni mentali secondarie. I casi da me co-

SlNTOlfl BULBARI D'ELLA CON1"USI0NE PERIODICA.

ncsciuti di un nuovo linguaggio appartengono tutti quanti a casi di demenza, dei quali uno da straordinario idrocefalo con epilessia, in cui il malato, nella transitoria confusiòne di più giorni consecutivi con impulso di delirio di grandezza ; pretendeva parlare greco, ed un altro d'i alienazione mentale secondaria all'amenza, del qual~ saril t enuto parola a suo luogo. Potrebbero anche ammettersi dei casi misti, nei quali .la illusione di saper paC'lare una nuova lingua avrebbe ingenerata l'afasia, ma in ogni modo anche questa verrebbe a stabi lir.;ii spontaneamente. La determinazione,. però, di casi .simili sarebbe soltanto possib)le, quando in p.re- f) cadenza s1 fosse · semplicemente osservata la confusione pseudoafas1ca, cui avesse poi fatto seguito Io sviluppo della forma mista. Non mi è . noto se di tali casi se ne incontr ino. · La confusione periodica, in modo ammirabile illustrata da Kirn sotto· il nome di delirio furioso periodico, avviene non solo per una breve durata, ma anche con grande intensità e con una compartecipazione speciale di. sintomi fisici. I disturbi di funzioni organiche sono specialmente proprì dell'inizio e del per iodo d'incremento di quei casi di lunga dur.ata che si protraggono da più settimane fino a qualche mese. Il turbamento· della coscienza nella confusione ~uol essere profondo, e i prodromi fisici compariscono quasi sempre uguali, nei singoli accessi, in uno stesso ma· lato. L'insorgere dell'amenza periodica suol essere preceduto da malessere ipocondriaco, gravezza di testa, iperestesie dei sensi, nevralgie del quinto, frequentemente del ramo sopraorbitale, nevralgie intercostali , dolori vaghi gravativi dello stomaco, angoscia con sazietà della vita, ,palpitazioni , pulsare delle car:otidi , rossore del volto e degli orecchi,. aumentata secrezione di s udore, di saliva e di orina. Quanto più brevi però sono i singoli accessi, con tanta maggiore intensità si prestlntaoo i fenomeni fisici. Può aversi aumento r ilevante nel numero delle battute del polso, e aumento della temperatura fino a 39 C. Può del pari avvenire che la respirazione sia superficiale, che il polso cada anche al disotto del normale, e la pupilla, dilatata io principio, si faccia ristretta. È manifosto che tutti i menzionati sintomi appartengono, nel più stretto senso, · al hulbo rachidiano della midolla allungata, che i sub· corticali stati irritativi nel campo dei fenomeni ipoco_ndriaci vanno a passo coll'acutezza dell'amenza, e che la individuale somiglianza di questi sintomi bulbari che precedono ed accompagnano i singoli accessi, è connessa con originarie o acquisite differenze 'd'eccitabilità dei singoli centri. Dalla compartecipazione di . questi centri, tanto importanti alla vita, potrà pure deriv~re l'accidentale !3Sito letale di quelle forme acute, non periodich~, dell'amenza, che gli Autol'i con ved ute, come si è detto, molto contrastabili, han de:,;critto per forme di un'o speciale delirio acuk . Non vi ha alcùn'altra porzione del cervello nella quale si raccolgano, in limitato :::pazio, centrì di sostanza grigia cosi importanti per le funzioni dell'organismo, come nel ponte e nel bulbo rachidian·o. Avviene inoltre che potenti influenze vasomotorie agevolino la totale scomparsa dalla memoria (amnesia) delle idee deliranti dell'àmenza periodica, e che dali;al-

DELIRIO DI ORIGINE SUBCORTICA:LE.

tro canto questo stato irritativo bulbare, cui sono particolarmentl:l in rapporto le nevralgie con violenta eccitazione furiosa, rappresenti una forma di disposizione, la quale, come affetto, si associ, in specie pel successivo ripet,3'rsi, con idee deliranti sempre uguali. Ho fatto già menzione a pag. .60 di un caso, da non potersi riguardare ·com.e decisamente periodico, nel quale ripetutamente le esacerbazioni dell'amenza si manifestavano col delirio d'essere stata morsa la malata da un cane idrofobo. Poichè fra i fenomeni d'irr itazione bulbare, anche senza spasmo diffuso per irritazione del quinto, si comprendono pure i movimenti del mor· dere, e quella malata, interessante per la importanza clinica di quella I~zione, non veniva però studiata dal punto di vista dei sintomi fisici, quali le nevralgie, il freddo, il calore, ecc., così la percezione del movimento proprio del mordere potrebbe essersi associata in quel caso alla immagine dtilirante del cane, avendo io appunto ripetutamente indicate d'origfoe subcorticale le idee deliranti. Tali impulsi bulbari da idee deliranti possono, nel processo d'associazione, risolversi nelle· più disparate idee secondarie manifestate pot come idee deliranti, e la cui origine ipocondriaca può essere solo ricc;nosciu!a nel minor numero dei casi. Di tal niodo in una donna, la quale nell'angoscia acuta manifestava il timore di essere trucidata, il processo di ideazione svolgevasi nel seguente modo. Aveva essa la sensazione ipocondriaca della timpaaitide, che si rannodava coll'idea secondaria di essere un pallone, e col delirio ulteriore d'es.sere come tale lanciata in aria, e poi di nuovo, tanto _da urtare infine nelle stelle, e venirne da ciò il disordine dell'universo. Perciò non le conveniva di alzarsi, ·ma doveva invece essere sotterrata. I casi nei quali · le pupi~le sono dapprima dilatate e poi ristrette, devono essere spiegati coll'ammettere che a pupille dilatate corrispondano arterie ristrette, e a pupille ristrette arterie dilatate, ·poichè, essendo l'iride una memocana forata, rigonfiandosi il suo stroma per ripienezza vascolare, il foro diviene più piccolo raggrizzan1osi invece per costrizione vascolare, il foro diventa maggiore. · Raggiunto che sia il centro vascolare dallo sLimolo bulbare, questo vi determina uno stato irritativo, lo spasmo vascolare, cui tiene die_tro il fenomeno di stanchezza, ossia la distensione arteriosa espressa dal ristringimento della pupilla. Naturalmente è quì presa di mira soltanto una sola condizione del meccanismo della pupilla, e trascurata quella del suo sfintere, dovu ta forse a stimolo di pressione. Sarà più sotto riportato un esempio del modo di comportarsi di alcune nevralgie· in un caso di mania, ov~ una nevralgia sparisce prontamente al comparire di un'altra. Questq fenomeno non è forse inesplicabile, ammessa la su p:posizione che il delicato organo della midolla allungata, così_ ricco di centri, sia il focolajo di queste nevralgie. L'attrazione molecolare degli elementi che io quello funzionano è collegata allo stimolo, e operando come una pompa aspirante ne fa scaturire l'iperemia (arteriosa) funzionale. Egli è chiaro che su così ristretto terreno, nel quale funzi?ni locali fra di loro s'intrecciano, le diramàzioni arteriose per i singoli centri trovansi le une alle altre molto ravvicinate, e la forza aspirante di un MEYINF.RT.

AMENZA ED EPH,BSSIA NON SONO EQUlVALENTI.

centro funzionante rimuove l'iperemia funzionale da quello contiguo, .1d esempio il c~ntro del quinto da qttello del vago; talchè quando la ne vralgia del vago colpisce lo stomaco, scompare una nevralgia del quinto,. e parimente per molecolare attrazione di nutrizione forse di qualche centro della midolla allungata, sono danneggiati i centri della respirazione, d1d ch e ne insorgono dispnea e subcorticale sensazione d'angoscia. Come appunto la periodicità degli accessi negli intervalli consiste nell'atto vasomotorio, il quale, per una rilevante alterazionA del ritmo della sistole e diastole arteriosa, pone gli emisferi nello stato di non poter determinare. le percezioni dl impressioni esteriori e gli atti che /) foro son proprì, talcbè ne consegue il fenomeno della dimenticanza, l'amnesia, una perdita di coscienza, qualcosa di simile è ragionevole supporre intervenga rispetto agli accessi epilettici, l quali sono in relaziono con un pronunziato stato irritativo dei centri vascòlari subcorticali, del par: <:he con i piit svariati prodromi costituiti da sensazioni (bulbari) fisiche, conoscinte col nome di aure. Oltre di ciò gli accessi epilettici sono in parte precedentemente annunziati, in parte susseguiti, da acute confusioni allncinatorie, dette mania preepilettica l'una, e mania postepilettica l'altra. Non sempre, ma spesso in questi accessi d'amenza predomina il fenomeno dell'amnesia; e finalmente avviene anche che gli epilettici n·egli intervalli degli accessi abbiano acuti attacchi di amenza, cl1e bene spesso si associaao all'amnesia. Questi fatti stanno a spiegare corno molti Psichiatri abbiano confuso la mania periodica, e in particolare tutti i possibili disturbi amnestici, collà epilessia, ed abbiano considerato gli accessi epilettici per dei così detti equivalenti. Relativamente alla mania periodica, il Kirn che se ne è più particolarmente occupato , ammette soltanto la possibilità del dubbio nella diagnosi. La diagnosi di epilessia può essere stabilita tulte le volte siano dimostrati l'accesso convulsivo e la perdita della conoscenza . Essa può anche manifestarsi senza sintomi precursori. L'aura che le ap partiene, è di breve d°urata, e può essere rappresentata da fenomeni dovuti .a stimolo subcorticale, quali la sensazione di freddo per contrazione va'scolare, nausea o vomito per irritazione del vago, contrazioni della faringe e della laringe (urlo con spasmo della glottide), movimenti rit'mici ùi deglutizione, contrazioni della veMica, tutti processi di conduzione, e anche da convulsioni 'senza perdita della coscienza; tetano, dolori nevral · gic;, non che da semplici allucinazioni. Negliepi.lettici v'ha sovraeccitabilità s tazionaria sub00-rticale, sopratutto quella del centro vascolare. È solt anto come fenomeno di debolezza "Irritabile localizzata, che in un caso di irritazione subcorticale si produce lo stato più pronunziato di debo · lezza corticale,' la perdita della coscienza, ciò che pure in rari casi può determinarsi pec le vie nervose periferiche, .ed aversi l'epilessia riflessi\ di Koppe per spasmo arterioso, e questo ~tato di debolezza favorisce nuo. vamente tutti quegli stati di irritazione subcorticale, il di cui subitaneo · manifestarsi come aura coincide anche con gradi estremamente deboli della coscienza. L'Unverricht, }:la dimostrato sperimentalmonte il fatto, già patologicamente not~, che f li stimoli epileltici possono venire dalla so-

LO STIMOLO EP·I LETT. CORTlC: OPERA PER LA VIA POSTER .. , ECC.

stanza corticale, ed ha dimostrato· consistere · il processo in un diffondersi dello spasmo nella così detta regione motoria della corteccia, e gli esperimenti di Hitzig e ìvfunk han dimostrato che le zone corticali muscolari sono fra di loro contigue. Dall'esame critico, come dall'esperì-· mento, è stato condotto il fisiologo Exner ad ammettere che questa sentita delimitazione venga a diminuire colla scomparsa dei precisi confini, e che. lungo di essi si confondano più zone corticali muscolari. Al seguito di che la muscolatura del facciale e del\' oculo-motore verrebbe ad essere stabilita nel margine inferiore delle circonvolu_zioni centrali, quella delle estremità superiori nella metà dell'altezza di queste , e q·u ena· delle estremità inferiori nel margine superiore. Io ritengo, sull'esempio di Unverricht, che. un a ccesso per irritazione avviato nel. campo corticale dell'oculo-motore, può cominciare con deviazione dell'occhio da un lato, quindi passare in uno spasmo della faccia, poi in spasmo della ·estre-. mità superiore, e finalmente in quello della tnferiore. Questo accesso si diffonde poi sull'altra metà d·el corpo, incominciando allora collo spasmo ·della gamba, cui tien dietro q,uello del braccio, e prende in ultimo la faccia e l'occhio. Questo passaggio all'altro lato non può aver luogo per irradiazione nella sostanza corticale del cervello, ee;,;endo quella di un lato poco in connessione con quella dell'altro, e certo non lo è affatto nella regione parietale del cervello, poichè nell'uomo, in ciascuna m~tà della massa cerebrale, si ha la sostanza corticale come raccolta in un. sacco chiuso. Unverricht ha anche tagliato il corpo calloso, e nondimeno ha veduto nei mammiferi passare lo spasmo _d al lato ·opposto. Che se i movimenti condotti per la via delle piramidi sono . atti della coscienza o la s@stanza corticale nel!' accesso · epilettico è senza . coscienza, non è supponibile che essa durante la più profonda riduziona della sua funzione, possa comunicare uno stimolo tanto intenso quale si richiede per movimenti epilettici; si sa inòl tre, da Ludwig e Thiry, che l'apparecchio muscolar e arterioso è il primo a r eagire allo stimolo, e che l'apparecchio mllscolare geuer aie vi reagisce più tardi, quindi una irritazione corticale in .u ua accresciuta irradiazione corticale determinerà per prima cosa la perdita di coscienza per spasmo arterioso. ·- I nervi dell'apparecchio . muscolare sonò distribuiti, oltrechè per la via delle pi_ramidi nella via anteriore del trqnco, anche .per la posteriore di esso, poichè negli animali, cui viene asportata la sostanza corticale del-cervello, possono ancora stabilirsi tutte le forme più elevate di movimento coordinato, e perciò non per la via delle piramidi, la quale riceve il suo impulso 'ìlalla sostanza corticale del cervello. Dappoichè dunque lo spasmo epilettico passa da una all'al'tra metà del corpo, ciò può · solo avvenire pei fasci motori della via posteriore del tronco, che, come sezione posteriore del ponte e dèlla midolla allungata, ha in ogni modo organizzazione ben distinta da quella della via de!}e piramidi: Rispetto al movimento corticale, ho emessa l'opinione che secondariam~nte provénga da sensazioni d'innervazione, le qu.ali derivano da inconsapevol primitive forme di movimento riflesso, e che queste sensazioni d'innervazion,~ si r isolvano in immagini corticali motorie, per la ragione che

ROVESCIAMENTO DI CONDUZIONE PER. LA VIA. POSTERIORE

questi punti della sostanza corticale, i cui centri motori così detti , a mezzo della capsula interna-, collegaasi per una condllzione centrifuga colla via delle piramidi, sono anche coqegati per un~a conduzione centripeta coli~ vie posteriori, dette in generale vie riflesse del tronco cerebrale (via della cuffia), di talchè per questa conduzione sono loro t rasmesse le sensazioni d'innarvaziooe, o se si vuole, le immagini sensoriali motorie. La irritazione corticale prodotta per via di esperimento, o dovuta a condizione patologica, ad un t.umore ad esempio, può anche nell'accesso epilettico, quando nasce corticalmente, essere condotta pe r una via centripeta fisiologica ai gangli nervosi nel peduncolo cerebrale e nella mid,)Jla spinale , la quale si termina in quei punti della sostanza corticale, cui éorrisponde, la via delle piraru_idi. Questo rovesciarsi della conduzione .corticale non è fisiologicamente ostacolato dalla doppia conduzione dei fasci ner vosi dimostrata da Dubois-Reymoud. Anzi un esempio, che i fasci neryosi bilaterali concorrono in tut.ta intiera la funzion e fisiologica, ci è offerto dai fasci d' associazione d~lla midolla degli emisferi, dei quali nessuno vorrà dire che una estremità sia iu rapporto coll'apparecchio muscolare o .colle superfici sensoriali, e che quindi possa la sua eccitazione solamente tradL1rsi in una direzione di conduzione. La direzione però di conduzione, non esercitata fisiologicamente, bene potrebbe richiedere una maggiore intensità di stimolo per la centrifuga eccitazione corticale del!' apparecchio muscolare epiletticamente r.onvulso, nei filetti della via posteriore del tronco cerebrale, conducenti, per cammino centripeto, le sensazioni d'innervazione dei centri riflessi verso la sostanza corticale. In ogni modo questa maggiore intensità si riscontra quando per uno stimolo è eccitata una estesa irradiazione nella sostanza corticale , tale da portare la contrazione di tutte o della maggior parte delle sue arterie; e sappiamo nnche che Hitzig e Fritsch quando si proponevano eccitare la contrazione soltanto di singoli gruppi muscolari della opposta metà del corpo, impiega vano correnti più deboli di quelle colle quali altre volte rinsçivano a determinare degli accessi epilettici. Da questo rapido sg:.iardo al mP;ccanismo dell'epilessia apparisce che il suo accesso è un pr0cesso patologico affat.to distinto, pel quale avviene che gli stimoli corticali motori non percorrono già la via delle piramidi, ma agiscono sull'apparecchio rnu,scolare, o per ritorno di conduzione, oppure, come Monakov dimostrò rispetto alle vie ottiche, per speciali vie nella via posteriore del tronco cerebrale riconducenti ai centri ritlessi. Non si potrà perciò mai dire che alcuna forma, ancorchè a decorso acu to, di amenza, ,sia pure associata ad amnesia, a disturbo della coscienza, ~ia la cosa stessa di un accesso epilettico, un equivalente epilettico. Sono molteplici le combinazioni di nevrosi e psicosi. Forse a fondamento dello unA e delle altre può a versi una organizzazione, che dicasi disposizione, la quale però nè ereditaria nè congenita, può bensì svil upparsi per inti uenza della vita estrauterina. Gli epilettici, nevropaticamente disposti, lo sono anche alle formo di amenza, in specie a quelle che sorgono in modo acuto e talvolta con disturbi della coscienza, forse a cagione della parestesia del loro éentro vascolare e della m.idolla aIIGngata.

AMNESIA . AMENZA TR ANSITORIA .

Dovremv quindi limitarci a dire: questa è un' am~nza in un epiletHco; e nel caso inverso: questa è un'amenza in soggetto non epilettico. Soltanto è da ammettersi che l'amenza con amnesia sia più frequente negli epilettici. Le cagioni dell'amenza transitoria e della epilessia convergono ad una essenziale trilogia etiologica. Esse consistono p1·incipaL mente nel trauma, nello stato così detto isterico, che sia in rapporto alle condizioni della mestruazione, e nelle intossicazioni, principale, fra queste, l'alcoolismo. La prevalente influenza dell'erediUI, che a ragione si riconosce in riguardo alla epilessia, sostanzialmen te 11 00 riflel.te nè l'alcoolismo, nè il trauma, e, secondo Wille, nemmeno l'amenza. I comuni rapporti esistenti fra l'epilessia e l'influenza degli alcoolici, hanno indotto a riguardare lo stato di alcoolismo per uo equi valente epilettico (Sami). · È in questo senso, spoglio di preconcetti, che consideriamo ora l'amenza amnestica , lo stato amnestico, noto anche col nome di stato epilettoide. Non è il caso di un1 diagnosi differenziale quando si presenta in soggetti non epilettici, o quando, se in epilettici, si accompagna agli accessi una forma particolarmente spiccata di confusiono allucinatoria, senza alcun fenomeno amnestico, e spesso tale da doversi dire cronica, perchè della durata di 'l ualche mese. Si è detto i.:he nel delirio dell' amenza negli epilettici e iste1:òepilettici, compAiono specialmente e contemporaneamente immagini religiose e sessuali. Non si incontrano r ealmente in questi casi soltanto queste forme di delirio. Ma considerando noi le idee deliranti quali associazioni collaterali, e riscont.rando il loro contenuto, nell'universale degli uomini, improntato di erronei apprezzamenU di connessione degli affetti colle ideazioni, come esposi a pag. 3 e 4 a proposito ·del deliri.o maniaoo di grandezza e del delirio di aule-rimprovero , se ne i;uò intendere il meccanismo nel seguente modo. L' affetto religioso si connette con tradizioni di visioni, coll' udire voci estramondane, con gli intensi riflessi mimici del pianto, della contrizione, non che con espansiva sensazione di felicità, che può dar luogo, patologicamente , aà una idea parallela, per altri sentimenti, di una differ ente sensazione di felicità. Alle allucinazioni nel loro contenuto vien dato un impulso non ben definito , sia per la illusione corticale , sia per azione vasomoto'ria sulle disposizioni. Ove si abbia nel pensiero un contenuto relig ioso, determina questo l'impronta della illusione, e allo stimolo si congiunge nelle psicosi acute l'irritazione della midolla allungata, neli'epilessia ed istero-epilessia · la generale elevatezza dei riflessi, il pianto e il riso, e lo spasmo dei muscoli viscerali. Appartengono ai fenomeni bulbari le contrazioni degli organi muliebri del bacino, la erezione di essi, quella degli organi dell'ejaculazione nelt'uomo, essendo le polluzioni un fenomeno frequente di debolezza irritabile. Anche le sensazioni di piacere sessuale sono sottoposte alla impronta delle illusioni,' e per conseguenza parallele, commiste a sensazioni di piacere spirituale, come la euforia del maniaco. Il centro convuls:vo di Kussmaul e di Nothnagel è una porzione della midolla allungata: l'istero-epilessia perciò è anatomicamente in assai stretto rap-

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. AM&N·ZA TRANSlTORlA.

porto còl· punto bulbare d'uscit.a delle idee-,parallele da deb.olezza irritabile; anzi, riguardato come sede in generale attribuita alle sensazioni ipo. condriache, lo è anche colla sorgente aelle vere .idee parà,Jlele di sofferenza. Il contenuto .prae e postepilettico aell'amenza acuta, o della periodica, è altrettanto svariato quantò in ·tutte le altre forme d'amenza. Le idee de:irant,i si riferiscono a delirio di grandezza, di persecu.zione, o a impressioni ipocondriache. UII epilellico per abuso d'alcoolici, di 46 anni, dopo l'accesso è preso da transitoria tilienazione mentale della durata di 4 giorni, con parossismo furioso e manifestazioni maniache. Dice di essere slalo il mondo, ma ora è morlo, conseg11entemenle Lutto· è finito. Poi vuole che tulli quelli che si adopera-no a contenerlo siano impiccati. Più tardi, calmatosi, annunzia d'essere il padrone del mondo, che !'.Imperatore verrebbe da lui; ·ordina molte e buone pietanze e bevande, pagherà tutto, essendo egli mollo ricco. Un muratore di 37 ano i soffre per un giorno d( un delirio transi Iorio; dice di aver ritirato un biglietto dello Stato di 33072 liorini, scambiando per esso un biglietto ferroviario della Siidbahn, che aveva il dello numero. r·prcli vogliono togliergli la sua ricchezza, domanda sciabola a revolver ·contro i suoi persecufpri. Un porlalore di carbone di I fl anni, in cinque giorni di confusiO!le lransiloria, · manifesta delirio ipocondriaco; cerea di ruggire, gli sono slati tolti lutti gli inleslini e gli è slato dato un teschio di rame. Il suo tulore distruggerà melà del suo palri- · nionio; ali' esofago gli è stato sostituilo un tubo di gomma, ·cacciatolo in corpo, e fatia · nel ventre una larga apertura.

Tali malati, senza potere spesso indicare il proprio nome, credono mettersi in evidenza solo come N. N., ovvero molto di frequente si ritengono per uua personaliil\ ragguardevole, e invasi dalla smania di viaggiare si credono di essdre ad una lontana stazione ferroviaria, oppure . di essere stati · salvati dalle acque, ovvero . di essere stati ripresi nel punto che ·precipitavano dall'alto, o anche si meraviglieranno del come siasi giunti a poterli rinvenire; spesso . corrono attor·no minacciosi e muniti d'armi, perchè si vedono assaliti e in pericolo · di vita; rimangono in. queste condizioni per ore, giorni, o anche una setti.mana, e non di rado da tale stato ritornano in sè ad un tratto, dietro ùn sonno, o anche senza di questo. P recede di solito immediatamente, quando un accesso epilettico, quando uno stato di ubriachezza, o un'eccessiva stanchezza. per luogo cammino fatto, ad esempio, senza . ristorarsi, o una fer ita del capo, o un affetto violento. In altri càsi però non si riscontra alcun motivo, o concorre un insieme di · circostanze insignificanti, q nali una moderata ~possateiza, un affatto non manifestato violentemente, · e l'uso non smodato di alcoolici. La massima parte di tali accessi, che possono anche ripetersi nei non epilettici, sono associati ad amnesia, tuttavia può questa mancare -in alcuni accessi, anche ,in quelli che abitu- , almente soffrano d'i acce11si amnestici, talchè la bre_ve durata dell'access0, _n 'è il carattere ess(\nziale; ·e sebbene sia più razionale la espressione di stato amnest.icc, che non quella di stato epilettico, rimane pur_sempre . il carattere costante dell'acutez,m del decorso, cli~ appena può pr.o trarsi ad una settimana. Diremo ora della confusione passeggiera o amenza transitoria.

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DZLIRIO FURIOSO TRANSITORIO. SEMISOGNO.

Di questa,di!stinguonsi due forme: una che merita il nome di délirio fnrioso transitorio, a causa della grande eccitazione che l'accompagna, . il più delie volte angosciosa; e l'altra rappresentata da quello stato nel quale il malato si agila veramente nella piena incoscienza delle circostanze esteriori, ma in mezzo ad un semplice delirio mostra un contegno ordinato, segue la sua via verso un fine che si può dire deliberato sognando, parla ·all'occorrenza senza che apparisca essersi spinto il suo farneticare :fino al punto di non sapersi espri:nere; può nella giornata fare le spese che gli bisognano, e- spendere anche il denaro correttamente. Possono tali malati r iconoscere quindi d'un tratto il loro stato, non appena che. da quello si riscuotano. Avviene anche che nelle forme angosciose, e più nelle allucinatorie , manchi qualunq•.1e ricordo dell'andamento della. malattia, o soltanto si con;iervino nella memoria singoli accidenti di essa, alcuni dei quali po:isono anche esser ricordati per lungo tempo. Queste forme tranquille , possono dirsi stati di semisogno; Kratft-Ebiag le chiama st_a ti d·offuscamento o stati crepuscolari. Gli epilettici, per particolare loro disposizione, ne forniscono un n umero considerevole. Lo sgomento che as8:tle la comune degli uomini costretti a -vivere in una cerchia di contrarie tendenze., combattendo di continuo col nuovo e col ripugnante alle proprie abitudini, può nel senso di una nostalgia operare come uno stimolo, e più specialmente quando in epoche antecedenti, nell'infauzia ad esempio, siansi v erificati degli accessi epilettici, o siavi stata l'influenza di un trauma sulla tesla. Così. nel giovine soldato che diserta senza disegno prestabilito, ma colpito. da stato di semi~ogno, avviene che corra al proprio paese, svegliandosi nel suo sbigottimento lontano dal luogo di guarnigione. v\Testphal osserva, con quella esattezza che gli è propria, che io generale sono questi degli stati nei quali la coscienza può essere così profondamente alterata che il malato si aggira in un circolo d' idee, che apparisce come affatto slegato da quello suo. normale, in seguito del quale, e dei sentimenti ed impulsi volitivi che vi si uniscono, compie atti che sono completamente estranei al contenuto ordinario del sue, pensiero e per nulla vi si collEgano, fino al punto di perdere la capacità per altri che in certo modo gli son propr·i. Il meccanismo di questi stati di semi-sogno può comprendersi per l'analogia col sogno, nel quale le immagini corticali anche le più potenti della giornata tacciono, e sono sostituite da .altre stravaganti e appartenenti ad epoche lontane. Ai lontani dalla patria riesce difficile sopprimere le immagini di aspic·azioni verso di essa, per la loro intensità così fisse nellu coscienza, e di stabilmente congiungere coll'ampio <',omplesso d'associazione dell'Io 'quelle invece del loro nuovo stato, non ugualmente nella coscienza fis~ate da altrettanto potenti motivi, e ciò principalmente per difetto d' as:.ociazione e di affetti non compi utamente creati, la di cui intensità possa ridondare a ·vantag~io della immediata percezione delle condizioni del nuovo stato. Queste nuove idee pott·anno in seguito essere fermamente stabilite per il fenomeno di nutrizione dell'attrazione molecolare (pag. 36). È per-ò in questo caso agevolo il sup porre che la

I'~tit mal

SENZA ACCESSO EPILETTICO.

- stanchezza cond·uca al rallentamen.to dell'attrazion·e molecolare, _e questo, per la minor durata e stabilità della immagine ,corticale comprensiva, ne conduc,a al suo_ indebolimento; alla;,confusione, e alla scomparsa pur · anche della medesima. Avviene allora che per l'attenzione; la- veglia parziale (pag: 3B), e per le ultime fasi della intensità dell'attrazione molecolare, ne sorga un'altra forma comprensiva in connessione di -innervazioni corticali abbastanza fissate nella eccitazione, quasi un Io pii:i vecchio e più forte. Tale stato di semisogno può offrirsi più connesso- e ordinalo che non il nostro impotente contegno nel sonno ordinario, poichè il camminare, l'agire mostrano quanto questo stato sia più cosciente di quello .del sonno e del sogno della notte. Quando per veglia protratta gli stimoli non o,ierana più con piena intensità su-1 cervello abbastanza stanco per la continuata eccitazione sensoriale, non possiamo fare a -meno di addormentarci, e proviamo allora che le immagini dei sog'ni e le percezioni esteriori -più rapidamente si alternano. Una circostanza favorevole per il semi-sogno suol esserlo, di notte, il lume di luna; non saprei p'erò· facilmente persuadermi, che qualunque altra luce _non possa portare ugualmente di notte, in dati individui, allo slato di semi-sogno nell'azione e nell'incesso. A questo stato appartiene p ure il così detto petit mal degli epilettici, una per·dita di conoscenza con arnn~sia, che spesso dura appena un minuto, e da cui risvegliatosi il malato ha potuto talvolta continuare l'interrotto discorso o operazione; sebbene talora insensatamente·, talchè, ad esempio, un sarto inténto. a tagliare -un abito ne dividerà in traverso le falde. Dico questo per l'amenza, non per l'epilessia. Fra i movimenti muscolari insorgono quindi il più spesso una leggiera retrazione di metà della faccia, più di l'ado movimenti degli occhi, moito più di frequente movimenti dl deglutizione, e anche, come stati -d'irritazione bulbare attinenti ad un andamento acuto, la vertigine, il malessere e le palpitazioni. Questo svenimento epilettico può aversi periodicamente per anni, senza un solo accesso eJlilettico. Finalmente , H petìt mal non guarisce mercè i sali di bromo come l'epilessia, il che sarebbe incomprensibile, ove rappresentasse un grado leggiero della stessa malattia, che verrebb~ guarita nel s uo grado più elevato. Del resto questo criterio ex juvantibus differenzia tutti gli stati così detti epilettoidi dalla epilessia vera. Il delirio furioso tr.ansitorio peraltro e il tràÙsitorio semisogno, non si escludono soliar.to nello-stesso malato, ma neppure nello stesso accesso, e ciascuno dei due stati può pas·sare Mll'altro. Vi offro quì un esempio -di delirio furioso amnestico lransitorio. Una donna di 44 anni, moglie di un giornaliero, non otTre parlicolari disposizioni, nè la preesistenza di èor1diiioni speciali di salute; ha partorito cinque volle felicemente; un:t volta, durante unii gravidanza, fu colta in chiesa da svenimento. Da quatt.ordici giorni assisteva un bambino malato di polmonite; un 2 di giugno -circa le 11 antimeridiane viene accolta io cli.nica munita già della camicia di forza, -in piena conoscenza, eccitata e parlando stentalametJte. Nella sera precedente, oc-eupata ad asciugare il bucato, diè segni di malattia scandalizzandosi perchè una ti,ngrata cognata dall'attigua stanza la ingiuriava ad alla voce, poi si tacque. Circa

CASI DI DELIRIO FURIOSO TRANSITORIO E DI SEMISOGNO.

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le 3 e della matti na si alzò, preparò e delle colazione al marito e ai figli, e procurò di far riaddormentare il più picco!~. Alla 6 1/ 4 , s11bilo dopo che il marito se n'ara anda to al lavoro, le sopraggiunse un accesso di delirio furioso; grida ndo parole confuse, ten tò d'uccidersi colla coltella di cucina, e minacciò violentemente quanti gli si a1·1·icinarono. Si ricordava soltanto di essere staia condoua via da due uomini, credeva di dover essere impiccata a cagione di sua cognata . Nella più violenta an· -goscia chiedeva si salvasse suo figlio, cl1e le sembrava seduto sulla lìncstra aperta, poi voleva per sè unu guida onde salire al patibolo. Nella vettura, e alt' arrivo, ricordava.si della circostanza di aver detto ad uno che le sta va dinanzi (il portiere del manicomio) di volere andare in chiesa, e che questi le aveva rispos to cbo vi sarebbe andata. La durata dell'accesso, con perdita di conoscenza di quanto lo stava atlorno, durò tre ore.

Sembra che l'accesso fosse l' unico della sua vita, nè più è ricomparsa dopo nel manicomio. 1 momenti causali apparvero essere stati la cure per un bambino malato, la sover chia stanchezza, un disgusto e il poco ri poso. On altro caso di delirio furioso transitorio concerne una cucitrice di 19 an ni, la quale tre giorni innanzi si era alTaticala a lavare su di un lastricato, e cruceiata elle il suo aman te fo3se andato ad un ballo senza di lei. A causa di forti dolori al capo e di nausea, va presto in letto., si alza però a 7 ore, rincorre i circostan ti armata di un coltello e di un martello, grida, vuole uccidersi, corre in camicia in un caffè, dove a stento riesce un gendarme a contenerla. Dopo aver de,liralo ancoro. durante la notte, alla mattina era completamente guarita.

Nel caso seguente v engo a segnalar vi uno stato di semirngno. Una ragazza con analgesie isteriche alla cute e alle congiuntive, con zone culàncc circoscritte sensibili, almeno alle punture di ago, con conservazione del senso del tallo, la quale col chiudere delle palpebre cadeva subito all'indietro, il O maggio 1888 fu trasportala al Commissariato di f>olizia del Prater, perchè il giorno avanti con. i.lottasi in una barca sul vecchio Danubio, in vicinanza della riva saltò nell'acqua, da dova fu, da alcuni che la videro, ripresa, presentando l' aspett.o di un'alienata di men te. Ambedue le palme dello ma ni prestJnlano lividure dal remare. Credendosi, ~nentre era al Commissarialo, in una farm acia, raccontava che nel Prater aveva fatta una vincita, non voleva aggiungere altro, 1ierchè -lo si ~aprP,bbc ad ogui modo; lamenta1•asi di dolore alla testa, era sonnacchiosa, non aveva conos.:enza nè di luogo nè di tempo; ugualmente si comportò il 7 maggio; nella infermeria, credcn1 di essere in località e presso persone a lei note, pensava che il medico fosse stato con lei nella barca, d'esser bal?:ata nell'acqua pcrchò era stata da al tri sfidata a nuotare allorno alla barca stessa ; si vuol vestire, e pia nge perchò non le è consentilo di farlo. Dalle pian te che sono nella info rmeria ne conclude sia il giardino Francesco ·Giuseppe (nel Prater); fissando un ritratto dice che è suo zio, poi un suo cugino, -tid ha inoltre l'illusione di conoscere tulti i circostanti; a domande riilellenli la sua ,iersona risponde esser già noto abbastanza elle aveva tulto dimenticalo per il suo mal di capo . Il 9 màggio si· pone in lello di giorno, chiede con insistenza cbc la si lasci andare in Schiunakcl, da lì a poco non vuol convenire di essere in letto, ma in Schiunakel. Il dì 11 si mostra colla mente un poco più lucida, e nel 13, nl termine cioè di una sellimana , ritorna in sè. Dall'età. lii 15 anni aveva avuti accessi di perdita di conoscenza preceJuti da palpilazione di cuore., f'iel suo 19 .0 anno ebbe un accesso che durò olio giorni; da quel tempo non ne aveva avuti altri di quella durata, ma spesso delle vtrligini. No n presentava alcuna predisposizione ere~itaria o di alt ra specie .

n 'j 4.,

-SEMIS0GN9 ' NELLE NEVROSI' TR~UMATICHe:·.

'Jltrechè coli' epilessia, il sem1sogno si trova accompagnato con nevrosi funzionali, tàntò con quelle ben note oggi sotto 11 nome di traumatiche, le quali tanto si sviluppano per commozione meccani.ca del corpo come in seguito ad affetto violento, cotile pure con molti casi di quelle forme notevoli di emiplegie e di . émian'3stesie, che vengono designateper isteriche. Un ·uomo pervenuto oggi all'età di 47 anni, Gustavo F., sofferse di morbilloda bambino, riporti, da soldato in una barulfa un colpo ~ulla lesta, e fu mala lonegli anni 1862 e 63 di febbri inter:lìiltenti. Nel 1870 cadde del una finestra di un primo piano sul dorso, rimase per dieci minuti privo di sensi, lamentandosi poi per lre mesi di dolore alla spina $enza aver paralisi, avvertendo soltanto frequentemente àell'informicolamento alle gambe. Ncll' aprile del 1871 venne nello scompàrtiménlo psichiatrico di Schlager, espriinendosi confusamente; si chiama Degenfeld, viene da Degenfeld e va versò Linz a Degcnfeld. Questo -nome appartiene ad un ge1111rale. Dopo alcuni giorni cessarono queste. espressioni, senza più essere ri cordate. Nel ·I 878, dopo fastidi e commnioni d'animo, venne còlto di nuovo da uno stato iniziale di confusione senza eècilazione. Nel maggio 188~ fu riammesso nel manicomio; aveva cercato di uccidersi, senza che ne conservasse memoria; ,avevano ,,,. preceduto degli eccessi nel bere, ccl aveva provato il dolore della morte della moglie e della propria separazione dal figlio. Diceva cbe quanto egli vedeva non riusciva a comprenderlo; . offriva sintomi bulbari ir1 una sensazione di 8!ringimento al collo, e in un accesso di paralisi funzionale delle corde vocali. Il 30 novembre 1886 ri · cade di nuovo i.n uno stato di offuscamento; è ricco, è stato comnndante in Bo· snia; dopo alcuni giorni quP-ste manifestazioni scomparvero sotto una completa am nesia. Venne nel manicomio. Verso la fine del suo soggiorno .nello stabilimento, che fu di cinque .mesi, fu constatato che a sinistra vi era una leggiera emiplegia; .man · cava al tempo stesso il senso muscolare nelle estremità emianestesicbe, ed esistevano anche li mitazione del campo visivo, e anosmia. Nel Luglio del 1887 cercò· di esser.e riammesso nella mia seiionc d\llle malallie nervose. Quali prec11rsori della sua emiplegia v'erano stati già nell'anno preedentc, 188:S, dolori dal lato sinistro estendentisi clalla spalla fino alla punta delle. ita, e nell'ull.ima sua permanenza nel manicomio, anche crampi muscolari, eh~ quando egli colla ma no sinistra faceva l'atto di prendere, rimaneva chiusa. La pa · ralisi andò aumentando insieme coll'anestesia, si stabilì amaurosi a sinistra, inse.nibilità della con; iuntiva, di metà della faccia e della lingua; nella faccia stessa, nel tronco e nel braccio si avevano ' dei punti della pelle, in forma d'isole, sensibili. La pare~i del facciale era intensa, e si estendeva anche ,al muscolo frontale; egli era i.rritabile e sospetlnso, eccilavasi spe;so all'udire dell!) ' voci. Dal xbre ·188'7 all'8bre 1888 rimase fuori della clinica, e i .sintomi progredirono anche sollo la cura ipnotièa cui fuori fu sottoposto.

Spesso gli ·stati amnestici appartengono ai fenomeni cli ma~gior disturbo e perico1o, possono associarsi ad· altre forme croniche di psicosi, . e-cl assumendo essi stessi andamento cronico, perdere il loro carattere transitorio. · Un ingeguere, natÒ nel 1838, affaticatosi..molio in gioventù, e più tardi àb bandonatosi ad ogni sorta di eccessi, provò ne,I 1&63. delle commci.zioni d'animo pi:,.r ndictrcggiam e'bti nella sua carriera, al seguilo di che insorsero delirio di persecuziorie e la v:rnità di essere amato da una delle nostre · prmcipcsse ; fu curalo fin,)

CASI DI DELIRIO FURIOSO CON SEMISO.JNO.

al sellembre 1865 nel manicomio, e rimandalo guarito. Nell'anno 1879 molestò nella pubblica sirada un'altra principessa . Dodici giorni dopo la sua dimissione dallo stabilimento dove .era stato per 3 mesi, in una festa di beneficenza molestò una molto distinta personalità, o a cagione del suo inconsiderato contegno, venne interdetto, interdizione peraltro elle gli fu tolta nello stesso 3ono 1879. Il 1 :i gennaio 1886, dopo avere un ·giorno, a causa di indisposizione, bevuto dicci biccliicrini di liquori, fu nella noHc còllo da deli rio nella 1\ìogstrusse con grida di delirio furioso, malLraUamenlo delle guardie e degli astanti, lalcbè venne tratto in luogo di sicurezza; pretendeva di avere un Re per suocero; dopo dodici ore circa ritornava tranquillo, e ignorandosi gli avvenimenti antecedenti, e mancando segni di malallia, sulla responsabilità del fratello viene rilasciato in !ibertà. Sci giorni c.lopo cercò di abbracciare nel cor,o una distinta signora, ricadde in delirio forioso; tentava di ·ballere la tesla nel muro, spulava in faccia a quanti gli si facevano dinanzi. Nel secondo giorno della sua ammissio·ne si addormenta, diviene tranquillo, e ritiene che l'accesso fosso stato conseguenza dell'applicazione di uno spess~ catelere fatta gli da uno specialista e alla quale aveva tenuto dietro un brividll ; era corso quindi a casa, e null'altro di più ricordava. Nel dopo pranzo si rinnuova il delirio, percuote un visitatore, corre qua e là, slrappa e lacera la biancheria. Dopo dicci giorni si ripete allro accesso, si rivolge ad un .medico c.licendogli " mio cugino ", lo ab braccia, e poicbè questi si schermisce, lo rovescia allora su di un letto. Nella nolle seguente un breve accesso, dopo del quale prende son no. Per più giorni un accesso si succede all 'allro, s~mpre col cercare di baciare cd abbracciare. Salta addosso a quanti gli capitano, cerca di afferrarli fo rmamc1,te, dà uno schiaffo anche a suo fratello. In tutto questo tempo la lucidità ritorna sempre prontamenle, e cessato l'accesso, non manifesta mai un idea delirante; il 23 febbraio dice alla commissione giudiziaria di. volere sposare una principessa, e che si preparava per il di lei arri\•o. Ripeteronsi ancora per sei giorni degli accessi, dh•enne quindi taciturno e pieno di ritegno, e si accorse finalmente della malattia; ~ollaoto dopo cinque settimane ebbe un'altro accesso, dClpo del qual8 andò nello scompartimento del manicpmio a lui couvenien!e, ed ivi morì.

Nella occasion" che fui impedito di fare una lèz:ooe , vi fu presentato dal sig. Dott. Anton un ma lato assai ìnterossaote in stato di semi sogno. Sua madre sofferse nellu gravidanza molte prh·azioni e malanni, e verso la fine di essa gravidanza ebbe per cinque giorni perdita completa di conoscenza . J . K., d'anni 18, era intelligente, molto eccitabile però, e agli affetti si accompagna· vano palpilaz;ooi di cuore o. dolori frontali. Quest'ultima nevralgia dura da quasi quattro anni. Dop,> la morie di sua madre ebbe spesso per.lita della conoscenza, parla\'a confuso, s'infuriava dando morsi su tutto ciò che gli capitava dava nl.i. Dopo froquenli contese. col su,J principaic, abbandonò fin almente il suo impiego ; nel luglio 1888, dal ponte di Stefania si gettò nel Ornubio, senza conservare di ciò ricordanza. lo continua eccil,1zio,1c fermò il pensiero di véndicarsi uccidendo il suo · padrone ; si precip;1ò il 3 a-~os to s1ii presenti nella bottega, muovendo di continuo I~ mascelle come in alto. di mordere, spezzò coi denti .io bicchiere, e neppure di ciò serbò afc un ricordo . In cliuic:a era mollo pensieroso, non ricordava da quando era in Vienna, diceva in principio tlal novembre, poi clal maggio, vedendo dalla finestra il \·orde degli alberi. Dopo 4 giorni si ristabilì completa lur.idità; qua nto gli era . accaduto lo app rese dai giornali. li HS settembre, a causa del suo stravagante contegno, fu riammesso nuovamente, colla faccia smorlìosamente contorta, con cipigli costante; il pi•ì leggero tocco del punto d'uscita del nen·o sopraorbitale eccita grida,

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C0~FU'U~I0NE ACGTA NÈLL',ALCQOLISMO . CRONICO. DELIRIUM' -TREMENS. •

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sùs; ulli, slridoi· dei denti, e anche tremito g~nerale : lutti i riflessi sono in aum'elllo Alforma ·di essere il Doll. Faust e di :i vere 300 anni ; sua·-madre ne aveya 320; lutla quan1a··1·isloria della Margheri ta era· falsa; no11 si è mai votalo al diavolo; egli, come Dott. Faust, dovrebbe saperlo. Peralt}o il diavolo viene a lui; un omicia(!olo piccolo, nero, imbiancato di gesso , -d'aspetto orribile, che prende tullavia varie forme ; .egli ha comballulo in Liilzgn nella guerra dei 30 anni, vido ammazzare Guslavo Adolfo, era in Ljpsia l'anno 178:S. Si sottoscrive anche DoLL Fàust, Lipsia. Due giorni dopo è completamente ri tornato in sè, e nulla ricorJa del suo delirio. Nei giorni di delirio nulla gli si affacciava alla rocnle in relazione a suoi ricordi, e lo stato di debolezza del suo cervello appariva da questo, che solo con insolito sforzo intende le domande e solo a stento ·o nessuna risposta è in grado di darvi, nella i 1npossibililà i~ cui è di giudi<.'are il presente, o ricordare il passato. Egli stesso <lice c!:e non può pensare, che lo sforzarsi a ciò torna inutile e_sùlo riesce a pro· durgli dolore di tesla. La dist~nza di olio giorni gli pas;a inavve rtita e la riferisce sollanto alla settimana trasco rsa. Non rinunzia alle sue idee di vendetta contro il suo principale, ed essendosi in addietro molto occupato del Faust di Goelhe, ne riferisce quel tanto che ne sa. Per lievi disappunti ha accessi di furore insensato. Insieme ai numerosi sintomi già menzionati, d'origine subcorlièale, avviene la irri· !azione bulbare, e quindi rughe 'della fronte, smorfie della faccia, palpitazioni di cuore, at19 di mordere, salivazione e stato insolilamenle va riahile della pupilla. L'ira, par nascondendosi, lo tormen ta anche nella più violenta ango~cia, e anche durante il sonno accenna di volere 11ccidere il supposto nemico. Una nevralgia intercostale fece per l~ngo tempo sparire completamente quella del quinto, e. dopo ad irn sonno, ricompane la nevralgia del quir\lo, scomparendo affallo quella intercostale. A malgrado della mancanza in lui d'ogni superstizione in fa llo di spettri paurosi, è tormentalo dalle allucinazioni del- nero omiciattolo e cli scheletri danzanti, e tutto ciò risveglia I~ massima angoscia . . Dopo varì infruttuosi tentativi di compiere la di lui vigilanza nelle pareli domes.tiche, si trova da del tempo ricoveralo nel manicomio di Vienna.

11 delirium tremens, la confusione acuta per alcoolismo, trova qui il s uo posto, mentre altre affar.ioni del cervello anteriore per intossica1nento alcoolico saranno trattate nel . parlare della paranoja e della demenza par·alitica. Il delirio dei bevitori è-tutt'altra cosa dello stato d'ubbriachezza,_la quale può lasciare in un uomo inalterata la composizione sanguigna, e soltanto in qualcuno, che vi sia peculiarmente disposto, det er·minare fenomeni amue·stici o stati di semisogno; ma certo assai raramente acoompagnarsi con allucinazioni, e, giammai con quel quadro sintumatologico eh~ ripetutamente vi ho dimÒstrato proprio dell'altro, e del quale ora incidentalmente mi è forza discorrere. L'uomo sano non può essei;- còlto dal delibo dei bevitori, abbiso gmndo per questo che la composizione del sangue sia alterata da cronico intossicamento alcoolico. Realmente, l'alcoolismo cronico e il delirio dei bevitori formano una psicosi mist,a, allo stèsso modo che la paranoja si associa temporariamente con àccessi acuti di confusione. Non sappiamo se lo sviluppo del delirium tremens provenga s ponta ne amen te dall'alcoolismo. In un gran numero di casi apparisce che il cervello abbia in antecedenza subìto le influenze di cagioni debilitanti o esaurienti, influenze del resto che conduc.ono anche alla confusione. L'intossicamento alcoolico è quindi nna causa disponente, che' spiega una influenza appena ap-

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DURATA DELL'ACCESSO. STADIO D'ANGOSCIA.

prezzabile. Dalla elevatezza dei riflessi Qel delirium tremens si è condoUi a credere che queste influenze operino sui centri riflessi, e qui ndi essenzialmente sui centri vascolari. Lo stesso. tremore da cu i prende 110me il delirio ha del resto forme assai differenti, talchè da della se m pii ci oscillazioni può variare fino :ii più pronunziati bruschi movimen ti, quasi da sim ulare talvol( a quelli della corea; mi accadde una volta di osservare che al seguito di battuta del gomito destro e del piccolo ascesso che le ten ne di~tro, il delirio caratteristico insorto non si aggirò che intorno a quell'arto e alla lesione patita, e scomparve allorcbè, per l'apertura dell'ascesso, cessarono e la tensione e la infiammazione, t alchè niun dubbio che il delirio fosse riflesso . L'insorgere di esso è facilmente in connessione, ad esempio, con un'anemia rapidamente indotta da emorragia polmonar~, con lesioni trau matiche, con commozione della testa, come pure con la violenta perdita di un dito, con ustioni, come quando ad uno s'incendiano i fiammiferi n ella tasca dell'abito, con infiammazioni e febbl'i , dermatite, pneumonia, pleuri te, pericardite, erisipel&, non che con affetti, quali lo spavento, il cordoglio. V'ha poi il catarro ero· nico dello stomaco del hevitore, cui precedono fre quenti e forse causali vomiti mattutini. La perdita del sonno, e un senso indeterminato d'ambascia, sensazioni ipocondriache, si uniscono a questo stadio di svilup po d'incer1a du • rata, la quale può anche essere maggiore d i un.a settimana. La stessa febbre, non che l'esaurimento consecutivo, possono spie gare una intluenz~ nelie predHtte malattie. Talvolta trascorrerà un lungo tempo, a cagione di una inte rruzione nell'uso dogli alcoolici dovutn a senso di m alattio, 1ale altra sarà un mezzo di r esistenza ì'uso appun to dell'acquavite. La ;nterruzione però fino a due settimane non impedisce l'esplosione, quando la cau~a è delle plù efficaci. Nello stadio florido, al più di cinque gioJDi o di set1 e, raramente di maggior durata, possono il più delle volte disii:1guersi due fasi: primieriamente l'angoscia, secondariamente lo stadio a llucinatorio e di semisogno. i.o stadio d'angoscia, per lo più accompagnato da accelleramento ·del polso e degli atti r espiratori, si associa con idee di delirio di persecuzione. Ques to delirio rli persecuzione distinguesi da quello della paranoja per la maggiore intensità, e mentre nella paranoja il per·i colo è t emuto dal malato per l'avvenire, in questo caso è considerato invece del momento. Ladri o assassi ni in casa, persecutori fuori che vogliono ucciderlo; in altri casi i gendarmi o le guardie di pubblica sicurezza che crede di avere alle calcagna, lo spingono a sottrarsi loro col la fuga, a spiccare un salto nell'acqua per salvarsi, nei casi più dis perati al suicidio. Talvolta l'idea di per3eçuzione ha per cagione il delirio di un delitto non commessQ, d'avere ad esem pio ucciso la moglie o i fi gli . L'angoscia, l'umore irri tabile, gli effetti di questi, le smanie furiose, molto facilmente si confondono insieme; il malato si rende più pericoloso, fr acassa qua nto gli sta d'intorno, assale con oltraggi , o minaccia d'u ccidere chi incontra per via. La moglie del beone è quella che più corre pericolo. Di già nell'alcoolismo cronico, p('\r la di ffi denza della irritabilità, si stabilisce un delirio di gelosia, forma di delirio di persecuzione della paran()ja alcoolica, e le mmagini deliranti del delirio si ran nodano con questo principio , o

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VA.RIABILirÀ E M0B}LITÀ OELLE ALLUC.INAZIONI, ALLUC, DI T.A TTO.

determinano at ti insensati ·di vendetta. SpeSS') ricorre all'autorità, e ·ii1voca protezione o .anche condanna. ... Uno che crede di essere IJerseguitato per avere ucciso i s.uoi, s'immagina d'essere col collo sotto la mannaja in attesa d'essere decapitato. Spesso lo stadio· d'angoscia si accompagna pure ad allucinazioni ùi vista e di udito e ad illusioni ipocondriache. Ad uno di notte è fatto in pe:Jzi un arto, e dalle ferite del moncone vede uscirne delle cantà.rell~ .che gli ronzano at,torno. Un altro sente d'esser~ diviso in quattro parti, e che il fuoco scorra sopra di lui. Come nell'amenza acuta, manca per lo . più i[· sori no, e nessuna dilferénza ris.e ontrasi dallo stato- çlel giorno a . quello della notte; spessò del pari . manca affatto il sonno per t utto il corso del delirio dei bevitori, particolarmente nel periodo dell'angoscia. . Le allticinazioni sono talvolta soltanto allucinazioni d'udito, molto più spesso coesistono e d'. udito e di vista insieme, molte altre volte però esclusivamente di vista; particolarmente frequenti sono altr e~ì .le allucinazioni nel senso del t'atto, le quali sono rare in altre forme di confusione allucinatoria. Queste allucinazioni di tatto rappresent ano uno dei tre caratteri distintivi, cui si unisce come secondo la variabilità o mobilità delle allucinazioni di uno o di tutti' i sensi, e come terzo il delirio di occupazione, . molto in corrispondenza col s emi sogno. Le ·allùcinazioni di t atto vengono di frequente espresse assai chiaramente, c palesate principalmente come riflettenti piccoli, ina numerosi punti della pelle. Pensa il malato che gli siano gettati in volto dei piselli, eh~ uno scarafaggio gli. scorra sul corpo, si sente fasciato da· fili e da corde; ma piil che l'indicare i sùpposti fatti, colpisce il . modo di comportarsi del malato, che ancJie tacendoli, presenta il fenomeno della r i cerca degli oggetti dell'allucinazione. Questo avviene senz'altro a nche per le allucinazioni della vista, perocchè il malato cerchi d'afferrare un fantasma che gli sfugge, o di scoprire da dove provengano le voci che a,colta, anche in ciò rimane deluso, essendo le allucinazioni -molteplici e quelle della vista varfabili. Principalmente poi lo caratterizza il fatto di mostrar di se.ntire d'bsser· toccato o pressato alternativamente in più punti del corpo. Ora crede di avere un~ moneta o altro piccolo oggetto fra le dita, lo pone sul tavoli no, lo consegna al vicino, ora verificando, aperta· la mano, che l'oggetto non c'è, si curva a cercarlo sul pavimento. Ma ol'trechè fra le ~ita, può an·che provare la sensazione di pressione di oggetti sul tronco o sugli arti o cerca di rimuoverli, cacciandosi le mani in seno, o cBrcandoli nelle pieghe del vestito. Non disturbato,· prosegue egli in questa sua occupazione, o 1n quel suo st_a to di stordimento, tanto poco si int eressa di quel che avviene d'intorno a lui, che · agevolmente ci si accorge delle s1ie ricerche. Le allucinazioni s'Ono assai ·numerose, fo rse non si ·interr.ompono per delle ore di seguitQ. Rispetto alle allucinazioni dell'udito, le voci partono dalle mura, dal soffitto, dalla cantina, e riferisconsi il più spesso a parole oltraggiose al malato o a ·bre-vi frasi, quali : « è là» « noi lo prenderemo » Qual)do egli è fuori , dai cimiteri cui passi vicino , dai · campi , dagJ'i alberi, sente che lo si chiama, gli si rivolge ia parola, lo si belreggi,a, i_a lcM, come nelle opere antiche, tutto per lui ha vita ed è la sede di Yoci

· SPIEGAZIO NE DELL A MOLTEPLICITÀ. ED O:IIOGEN. DELLE AL LUC .

u'mane. P erciò G11glielmo Sand er, co~ bene appropriata frase, le segnalò in un malato par « parole volanti » . F antasmi visivi sono spesso no n rari nello stadio dell'angoscia, figure ner.., indeterminate, che poi si moltiplicano, per lo più di piccolo . calibro , goccie , monete., iustrini, uccelli, rane, serpi, piccoli qua-drupedi, topi , uomini scherzosame11te piccoli ma ostili ; tal' altra volta fovece grandi legioni di soldati, d'uomini a cavallo , mandre di cavalli e financo di elefanti. F requentemente le figure scompaiono d'un t ratto, altre a quelle subentrano, e semb1·a talora che le une nell'alt ra si trasformino. Non mancano allucinazioni del gusto e dell'olfatto, ma, come già osserva Guglielmo Sander, non v engono bene segnalate nel loro contenuto a cagione della moltiplicità e mutabilità di . sede. Tanto la estensione delle allucinazioni a tutti i sensi, quanto la molteplicità di esse, potrebbero trovare una spiegazione nella essenzialità def_ 1'intossicamento in questo delirio. A pag. 41 ho esposto che il delirio delfalluci nazione è una illusione che si collega alla irritazione. dei centri sub<:ort icali, stazioni della conduzione dei nervi sensori. Gìi stimoli dei centri sensoriali subcorticali non possono diffondersi a molti pun ti, se non per un intossicamento, per la presenza di un princi pio chimico irr itativo in tutto il fluido di nu trizione, e da ciò ve ngono facilmente a spiegarsi la moltipli<:ità rlegli impulsi all ucinatorì, e il confondersi dell' uno nelrll.ltro. Possiamo frattanto pensare, che le illusioni r appresentate in uno stesso tempo siano in numero minore, ohe perciò serie di allucinazioni dei sensi di natura ottica e tattile producano le .stesse immagini , come molti animali di una stessa specie, piccole figure umane , le quali di nuovo e nello stesso n,u mero ap pajono in altre .visioni . Se peraltro nel!' amenza si tratti soltanto d i immagini da stimolo cerebrale, avviene allora che lo stimolo 'l>ia dal sangue portato pure a tutti gli organi periferici dei sensi e ai nervi che vi partecipano. Gli stimoli periferici dei ner vi servono allora eomo sorgenti di illusioni, e il numero dei fenomen i d'irritazione diverrà anche perciò maggiore. Skoda pensò che l'immagine di piccoli animali moventisi, dipendesse da movimen ti del sangue nella r etina producenti degli scotomi, e '}Uesti scotomi in movimento fossero presi per piccoli .animaletti. Sare bbe quindi il caso qnosto, in cui la presenza .dell'alcool nel sanguo ecciter ebbe di rettamente gli organi dei sensi. Le impres·sioni, che fanno i piccoli scotomi, possouo anche avere app unto on iogran<limenlo a piacer e, ca mbiando l' m,isione il processo finale del!' angolo visivo. A me ad esempio non aecadrà che giudichi piccolo un ope1•aio ,su di un'alta torre, perchè . il giudizio che mi taccio sulla statura da ~ttribuirsi ad una-_per~ona, a malgradò di tale distanza, corregge la mia rercezione. Io guardo dalla mia fin estra nel giardino un albero secco molto povero di foglie, o veùo sul terre no l'ombra di un passerotto che passa su di quello da un rarno airaitro ; potrò per un momento credere che il pass13rotto sia in terra, e trovandosi a llora p iù lontano, mi sembrerà che -sia grosso quanto un merlo; se però scendo nel giardino, talchè io lo veda in .alto sul ramo dell'albero, mi ap p::irisce piccolo qual"è, e lo riconosco per un passer?tt~. Secondochè du~ que l'angolo visivo del delirante viene ad es-

80 · SPIEGAZ,

DELI,A. MOBILITÀ DELLE ALLUG. DELIRIO DI OCCUPAZIONE."

sere illuso, forse per qualche cosa che gli ·sta ·dav,anti, anche gli scotomi potranno apparirgli per numerose fì(ure grandi che si muovono. Avendosi peraltro anche in questo caso lo stimolo centràle del .sangue alcoolizzato, che si diffonde pei vasi fin.anca ·ai centri sensç,riali, si spiega completamente il carattere mobile delle allucinazioni visi ve. Anche le continue e assai numerose a:Jucinazioni dell'udito potranno spiegarsi per la. continuità dei fattori irritativi trasportati dal sangue. Ove in luogo di un i_nt.ossicamento si pensi-ad uno stimolo meccanico, alla costc1zione, ad esempio, di una pie.cola diramaziope vascolare arteriosa in un centro senso~ialè che produca un'allucinazione, non potremo dire veramente che la diminuzione ·di sangue nel parenchima d'un cuneo vascolare con duca a qualcosa di d·iverso da una deficienza funzionale. Sappiamo poi, per la descrizione offerta da Cohnheim dell'em holismo nella membrana natatoria della rana, che il fermarsi di granuli d'amile in un vasellino presenta microsùopicamente un concentrico accorrere ivi ·cli g lobuli sRnguigni, i qnali, per. la diminuita pressione laterale nella diramazione del piccolo tronco òtturato, sono come succhiati dai vasi collater.ali delle con tigue diramazioni. Questa iperemia collaterale per· rapido accumulo può stahilir~ completamente una barriera centrale vascolar·e ad una causa stimolante in un centro sensorio, ad una causa allucinatoria. Dimostra Riegel che la sistole arteriosa dell'onda vascolare in una arteria, non delle infime, perviene quasi fino a fare scomparire il suo lume; nelle .arterie minute può questo anzi scomparire affatto, come per l'embolismo sperimentale, e determinare dei fenomeni irritativi per rapida iperemia collaterale, la quale op~ra appunto come si è supposto rispetto ad uno ·stimolo meccanico nell'organo centrale. Si intende che un' allucinazione in tal modo. occasionata non comprenderà vari sensi, e per il pronto fissarsi del processo irritativo, non sarà .nè di durai a nè mutabile, quali appunto accennai poter essere quelle da stimolo tossico. Il fenomeno del cercare può essere spiegato per la influenza di uno stimolo del'iVante dalla massa sanguigna in<1uinata e con essa circolante, sia che detto stimolo dal centro projetti s1_1lla superficie del corpo, sia che tragga la sua origine dalla stessa superficie del corpo. Finalmente il delirio di occupaziotie, che facheimalati nello spedale credano òi essere a lavorare nel lorò , proprio opificio, talchè il calzolaio crede di far le suola alle sc3.rpe, il falegname crede di piallare, il portiere di aprire la porta, lo stalliere di strigliare il suo cavallo, il mu-· ratore di impiantire adoperando calce e. mattoni, è uno stato di semisogno e corrisponde, come osservai a pag. 71 , pel suo difetto e ·offuscamento, .alla percezione dell'ambiente.e anche alla presenza ovunq11e, nell'organo centrale, di un pril,lcipio tossico nella composizione .del sangue, per il quale non solo viene ad essere alterato il giuol'.!o d'associazione, ma anche ìì funzioname11to del sistema di projezione che contribuisce alla percezione. Il contenuto di quE-sto semisogno è perciò la immagine della connessione, sia pur breve, all'ambiente, perocchè il delirium, tremens, ancorchè se di breve durà.ta, è uno stato del cervello dal principio alla fine disordinato, in cui però le immagini corticali, più saldamente :fissate dall'abitudine, non sono

NEVRITE ALC OO LICA. GIU S PUNITI VO.

estinte. Quindi i semi-sognatori, i così detti lunatici, hanno in generale una certa tendenza a ripetere le occu pazioni della v:ita giornaliera, e ciò si comprende facilmente quando si pensi che il semisogno altro non è che una anomalia del sonno .notturno, e operando in esso una maggior somma d'eccitazione che non nel sonno genuino, così a vviene che in quello le stanche immagini della veglia non sono affatto eclissate , mentre in quest' ultimo prendono il loro posto altre riposate immagini, !on tane di luogo e di tempo. Anche l'influenza della nostalgia, che induce lo sconsigliato gio vane soldato a disertare, ha in sè qualcosa ' di questo attributo de semisogno. Se il delirio di occupazione è uno stato di movimento più o meno ordinato , ci p tiene alla diffusa azione irritati va dell'intossica mento, la quale si estende necessariamente su i così detti centri motori cort.icali. Come per la presenza del principio tossico si spiega la coesistenza di questa immagine corticale di movimento insieme con un aumento dei riflessi, si spiega del pari, per la penetrazione di esso in tutto l'organo centrale, il confondersi insieme di molti stati irritativi. All'amenza da intossicamento si congiunge del resto anche la nevrite pef'iferica dovuta alla stessa cagione, perocchè il processo non si limita esclusivamente all'organo centrale. E veramente la nevrite acuta man cherà più spesso nello stadio a lungo prot ratto d ell'alcoolismo cronico, che nel transitorio delirium tremens. La malattia di Landry, che si estende a t utti i nervi dell'apparecchio muscolare con esito letale in un breve periodo di tempo, è riguardata, dietro l'autorità di Leyden , per una. nevrite multipla periferica, e ammessa, fra le cagioni di essa, l'iofl uenza degli alcoolici. Vidi dodici anni or sono il caso di un cantiniere di 26anni, intelligente per l'innanzi, divenuto stupido per l'uso d'acquavite continuato da tre a cinque anni. Egli attribuiva questo suo stato, pel quale venne nella mia clinica il 4 Giugno 1876, ad un raffreddamento cui si era esposto il 2 4 Maggio, per essersi levato di notte e aver pas séggiato su di un selciato freddo. Insieme a continui d_olori agli arti inferiori si stabilfrono tali disordini nei movimenti, che di eci giorni dopo non poteva r eggersi in piedi se non poggiando le mani al muro, e senza poter fare un passo in avanti. Coll'estendersi della paralisi sopravvennero g ravi disturbi di re.spiro, e morì 53 giorni do po la comparsa della paralisi. Tuttavia molti casi di nevrite da alcoolismo , fì.n:s cono colla guarigione, talchè anche nelle più gravi paraplegie da alcoolismo, occorre andar molto cauti nel fare una sinistra. prognosi. A proposito della melancolia, osservai a pag. 24, che offriva poco interesse dal p un to di vi sta forense, singolarmente in relazione alla colpabilità, e non dal lato di una t utela r esa necessaria dalla inattitudine ad operare. Al ·c'ontrario l'amenza offre un l~rgo campo di rapporti fra la psichiatria e l'Autorità giudiziaria, tantochè mi propongo di accennare qui brevem~ote alcuni principi generali dal punto di vista del naturalista e del medico (l ). (I•) Il § 2 del Codice penale austri&co. • Circost.anze che escludono la prem editazione >, ~ce: snril quindi ·ritenuto per non colpevole l' atto o omissione: a) quando l' :more del (:mo METNERT,

· l\

,, RIFLESSIONI SC!EN1'IFICO-.'IAT'ORALI DAL PUN'ru

VlSTA FORENSE.

Friedreich, l'antico classi ce forense, interpreta quella frase della·'iegge : 'c he uno non a·bbia l'usò della ragione, per l'assenza d'ogni nozione di ragione e di · libertà, noiioni che· CQ11trassegnaoo la perfezione dell' uomo ·di fronte agli animali. Il medico e il giudice dovranno potersi completarè a vicenda, senza però éhe il medico si allontani dalla scienza d:ella nat ur a. L'attributo della libertà è più esclusivo di quello della 'ragione. La sentenza del giudice ha valore di fronte al privato de!i'a 'libertà, perocchè ·è allot a nel campo dei suoi princip ì fondamentali, non ne ha .invece di fro nte al privato deliu ragione. Per it natura'list& però le leggi debbono appunto rimanersi nel campo della mancanza di liber tà. Dubois Reymond , nel s uo discorso su i misteri del mondo, dice: Lo sta.lo del cervello è in ciascun istante i'assoluto ·effetto meccanico dello stato dell'istante preceder.te, e cagione dello stato dell 'istante che vien dopo. Di due cose opposte non può accadere indiffèrentement.e l'una o l'altra. Le molecole cerebrali si cambiano rispettivamente fra .loro, non ·meno che i dadi in un bussolotto. Che una molecola abbandoni il s.uo posto senza un perchè, sarebbe così maraviglioso quanto se Gìo ve per~ ·desse il suo ellisse. Certamente, dice più oltre D ubois Reymond, non sfu gge allo stesso natu ralista il fa tto chè nelia vita pratica la necessità meccanica assegna a Caio la parte di delinquen te, a Sempronio quella di 7 iudice e che ·mentr-e l' uno è condannato, l'altro va a far colazione. È così che i , m isteri del mondo dominano la nostra società. Il r egno animale e la ·società umana ripetono i loro impulsi dalle sensazioni, e in questa ·tremenda questione è di conforto l'udire le parole di un tranq uillo pensatO!'e. ln un opuscolo ~( S ul rap porto fra il giusto e l' utile» dice I. Stuart Mill che l'utile non può separarsi dal giusto, per quan to sembri vi si opponga la derivazione della pàròla «jus » da «jussum » il comandato. Nè v' ha inoltre , un principio, che sia più fermamente fissato dell'ui.ile, perocchè nella nostra società . la"cont esa con · pari aèèanimento si àggiri su· ciò che è gfosto, quanto su ' ciò che è utile. E questa è'o ntesa ptire dipende dalla società, perchè in tutti gli uomini esiste il desiderio <li giudicare. Esso; trae ·origine dal sentime1ùo, comune a tu tti gli anrmali, della vendetta per la turbata sicur'ezza, il più vitale bisogno dopo quello della nut rizione. La sicurezza è però socialmente solidalè, da essa si gèneralizza il sent~mento deÌ!à vendetta ' e la vendetta sociale o senti""'. men to delia giustizia, è un.a pac·te della civilizzazione. Potrei anche 'agg iungere:· essère una moito elementare èon<llusione parailela del cervello, che quegli che arreca doio¼e debba pur~ r \sè ntire dolore: questo termine 'parallelo ha an.che una parte nell'attributo della coscienza. Quando l'IÒ fu apportatore d'i dolore ad altri, . :,i· condannò egli _stesso pure al dolore nel tormento de Ila coscienza. Menfre Mtll · è · con'dotto ·a bandire" là consia, total mente prl\:o < H r agion~ : b} q4!ll)d~ .B. f~tt.o ~i.a CQ 1nme~so ne) _tempo cho . 1:ab.erc:izione sUs~iste· trattandosi dì fo rrne d'aberrazione alte ro itntJ$i, 'o e) çi nan<lo i·atlO re , seriza inten z iooe 'd i commette,·e ff de litto·, vi é sia(o s pinto dalla nbr ii,chc}7.Z~ o da qua:u nque à ltro clis ofdine della rhente ch e si accompagni a perJita della conoscen za. · . '! • ; ":;# .;;

C;VlLTÀ , SEN'F-IM ENTO ·nRL GIUST.O, CUL1URA ,

tesa da. un. t ~rreno della scienza naturale, dall'antropologia, il legislatore. colla sua legge la bandisce a sua :701ta da alt,ro terreno pure della scienza naturale, dalla patologia. I rappo1-li sociali trovano la loro ragione d'essere, corno si espresse il distinto pecsator e Friedrich Albert Lange, nella lotta per l'esistenza, la quale secondo la dottrina di Darwin, per la inclinazione di tutti gli organismi tende ad accrescersi inevitabilmente in forti proporzioni. La società dovrebbe mitigare la lotta per l'esistenza in ragione della sua maggiore ci vi!izzazione. Quando l' uomo , secondo le parole di Lange, si è formata un'idea del come debba vivere e prosperare, sa e conosce il fine naturale della vita, che egli morirà quando questo sia giunto, allora l'uomo civilizzato si parte dal principio che questo terminarsi della v_ita colpirà lui ugualmente che tutti gli uomini. In generalo il sentimento del giusto, come parte della civilizzazione, tende a qtiesto stesso fine ; sicuramente però 1JC1la presente nostra civiltà, la idoneità sarebbe a questo proposito sproporzionatamente al disopra del fatto r eale. Si può dubitare che i fatti del giusto si coprano, senza troppo addarsene, dei fini della civiltà, e con maggiore determinatezia si può affermare che la così detta cultura e la civiltà ben poco si completino scambievolmente. Alla base anat0mica di queste lezioni ci r imanda però con molta chiarezza un pensatore poco adden tro nelle scienze naturali, lo Stuart Mill, allorchè nel celebre suo discorso inaugurale dice che« la fisiologia coi suoi più alti confini viene a toC'care la psicologia, la :filosofia dello spirito. Anche s enza entrare nella controver~ia fra materia e s pirito, dovranno però esser con si de rati i ner vi e il cervello in così intimo avvicendamento colle attività dello spirito, che quegli il quale intenda studiare queste ultirne, non potrà fare a meno d'un' esatta conoscenza dei primi ». Già F, A. Lange, a propÒsit.o del mio lavoro anatomico sul Cdrvello, dice : « il maggior merito di una morfologia veramente chiara e bene ordinata, si è quello di offrirci il modo di gettare direttamente 11110 sguardo snlla funzione ». Tutti i ·movi menti e tutti gli atti. sono il risultato dello svolg imento del meccanismo cerebrale. Se il giudice riconosce la libertà degli atti e dei movimenti e ne indaga il movente, il naturalista non conosce il movente del fenomeno, ma solta nto il fenomeno . È in ultima analisi la scienza naturale che sola può dire quali percezioni formino i-1 fenomeno dòJla libertà; ed anzi in questo suo principio scientifico si man tiene praticamente in un cam po d'investigazione molto razionale e conseguente. L'interpretazione della legge si ristà dall'ammettere una libertà completa, ed ammette l'assurdo di una libertà .limitata ,, una , libertà che non è libera. Al fencmeno della 'libertà non può attribuirsi questa incertezza. Un fenomeno ha sempre i suoi . liruiti, e quello della lihertà è c;,ra più ristretto, ora più èsteso. Il fen omeno della libertà che con.s ta di atti e mo·vimenti, quando. ·noi lo con·s idériarno' più da ,vicino; vediamo che non· consiste precisamente in quelli: Il chiudersi dell'occhio alla vista di un oggetto che l'offende, il ritirarsi della mano da un altro in fiamme, il ciJ)arsi -dell'affamato, il. éoprirsi di ·chi ha freddo, il reagil'e agli attacchi, H f'u g . -giré del minacciato, 11.ono altrettanti atti riflessi di una · evidenza· incon-

FENOMENO D'E LLA LIBER'l'À INFLUENZATO DALL'IO SECONDARIO.

trastabile, riflessi che sono però il risultato di un meccanismo cerebrale cui non partecipa l'organo della coscienza; é quegli atti sono così strettamente dipendenti da cotesta aziooo ri,flessa, che non possiamo ravvisare in essi alcuna manifestazio,ne di libertà, sebbene siano da considerarsi per movimenti corticali, e non possa stabìlirsi àifferenza alcuna fra movimento corticale e atto volitivo. Gli impulsi sensoriali , i motivi di questi movimenti, •sono tutti quanti dovuti al sentimento del proprio corpo, dell'Io primitivo, quale fu spiegato a .pag. 10, di quell'Io ristretto già svi.luppato fi n nel bambino. Quando uno invece mantiene spalancati gli occhi dinanzi ad un oggetto che li offende, o come il famoso Muzio Scevola fa il sacrificio della s1.1a mano su i carboni ardenti, quando si priva del ci'!:Jo per darlo ai suoi congiunti, quando suhisce rassegnato l'attacco, o fà di sè il sacrificio in difesa altrui, allora riscontriamo- in tutto ciò la manifestazione della libertà, perchè gli impulsi al movimento non sono altrimenti più da comprendersi come rii'lessi; non liberi ; nè come effetti secondarì di azione riflessa per trasporto delle 'immagini di movimento nella sostanza corticale (pag. 67), pur mettendosi in connessione con essa, movimenti cot'ticali che ci appariscono tuttavia necessarì , non liberi, ma sono invece nella loro manifestazione, non altrimenti piµ influenzati dall'Io ristretto primitivo, bensì dall'Io secondario incomprensibilmente esteso (pag. 11). I motivi nell'Io secondario sono così numerosi e possono riportarsi a processi d'Ideazione precedentemente svolti così difficili a valutare, che ci è impl)ssibile nei singoli casi rilevare la sosta·n zialità da cui emana il .fenomeno della libertà. La idea della libertà e suoi attributi si uniforma all'Io « secondario » e ai variab.ilissimi attributi di questo. Gli attributi del fenomeno della libertà corrispondono perciò particolarm<;inte 31Ja somma e al contenuto delle associazioni, quali motivi di movimenti . ~ di atti. Le immagini di movimento, che dai movimenti riflessi fnrono convertite in un contenuto corticale ·sensoriale, che è il sesto senso, senso di movimento, sono-introdotte nella sostanza corticale del cervello, nella sfera sensoriale di questa (Munk), -Ja r egione centrale, nel!a così detta regione motoria, ossia nel meccanismo corticale del sistema d'as:;ociazione. E poichè ciasc,rn punto della sostanza corticale è collegato ad ogni a.1tro, ovunque si trovi, per il sistema d'associazione, ed ogni eccitazione corticale, come immagine riassuntiva, rappresenta una sorgente di forza attiva, cosl l'espressione di questa forza a ttfva, che · si t,rasmette in senso centrifugo ai muscoli, a mezzo della via delle piramidi, è sottoposta a .più motivi di movimento, primieramente alle associazioni quali motivi originari, sec.ondal'iamente alle impressioni, sensazionali conducenti ai riflessi, le quali formeranno un numero molto più piccolo d'impulsi o motivi di movimento. L'incremento. delle associazioni corticali prosegue, e in un senso indubbiamente progressivo, oltre il -periodo di sviluppo dell'età. infantile e della fa@iullezza. La legg(; con$iste in una espressione di quantità, la quale è in rapporto al ristretto o esteso fenomeno della libertài e se la età della fan-

10 PARASS1'fARI0 E !',lU'\'UALISTICO.

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ciullezza è considerata come non avente il pieno uso della ragiono, egli è perchè ad essa corl'isponde un minor numel'o di attributi del fenomeno della libertà . La idea della libertà sta in rappol'to coll'incivilimento, e questo a sua volta rispecchia il grado di sviluppo dell'Io secondario cui è dov uto. Il bambino ha la sua ol'igioe a modo di un parassita, quale abitatore dell'organismo materno. Per l'impotenza sua, contin ua, anche dopo nato, a mantenersi un parassita, incatenato dapprima ad un ricambio materiale cui è estraneo, e al quale coopera più tardi estesamente. Collo sviluppo dell'Io secondario e l'impiego delle ~ue forze, partecipa alle vicende del lavorio psichico e fisico, di un'Io parassitario si forma un io mutualistico, un Io fraterno, secondo la espressione del Cristianesimo. Solo da qui in poi può parlarsi di civiltà. Il socievole unirsi l'uno all'altro degli animali e d6gli uomini, tanto più è a dirsi civilizzato, quanto più è mutualistico. In generale però si riconosce che il delinquente couserva il ca.: rattere parassitario, che il su~ contegno esclude il mutualismo del lavoro che è il carattere distintivo dell'incivilimento. È da l!iffatto apprezzamento che possiamo intendere il meccanismo della civiltà, e potremmo anzi a ggiungere che, dal punto di vista diagnostico del naturalista, potrebbe esser detto organizzazione morale. Gli impulsi dell'Io· primitivo furono stati di eccitazione s ubcortil!ale, suoi motivi il senso di sazietà, il piacere d el movimento, eccit.azioni dei centri sensorì subcorticali per grossolane impressioni sensoriali di colori, di rumori ; anche i suoi impulsi di movimento l:lOuo scatti di forme riflesse di IDO\'imento, già preparate nei · centri subcorticali: ne danno un esempio la vista di un oggetto gradito e il sollecito impadronirsene. Nella sostanza g r:gia del mesocefalo e del cervello 'intermedio, si trovano i l'apporti anatomici della impressione visiva al movimento degli arti superiori. Q 11i è sinergica l'innervazione dei flessori di un lato e degli estensori dell'altro lato, come per il movimento di preensione che è parallelo al movimento dello sguardo, si forma un'immagine ottica. Nonostante però che il talamo ottico sia un centro r iflesso incosciente, esso è peraltro un riflesso molto composto, èhe Golz chiama potere di adattamento. L'organo corticale, il centro di sviluppo dell'Io secondario mutualistico, può pertanto esercitare una influenza frenatrice della intensità dell'azione sensoriale, delfirrompere dei rifies.si, non che dei movimenti cor ticali da e~si direttamente influenzati (pag. 84). Questo freno od arresto si spiega forse allo stesso modo dell'arresto che i focolai di due irritazioni della midolla allungata subcortlcale esercitano l'uno sull'altro, come ad esempio una , nevralgia del quinto chci fa scomparire una nevralgia intercostale (pag. 65, 1 76). Dal turgore irritativo di Virchow delle cellule eccitate per l'attrazione. nutriti va dei tess uti, spiegammo l'arresto nella elevatezza di eccitazione di un centro vicino, a causa dell'intervento dei comuni vasi collaterali. Venne di mostrato a pag. 43 che gli organi corticali e subcorticali sono forniti di arterie collaterali da .tre diramazioni. L a teoria del peso del cervello fa rilevare la mostruosa preYalenza dell'organo corticale nell'uomo : éirca 1'80 % della massa . cerebrale; si comprende come per

MECCANISMO i>ELL'r&div1Ù'1,1E-NTO, '

questa sua grarid~ proporzione, massimamente nèlla · sua generale eleva-' 1ezza · funzionale della veglia, · impedis.ca la intensità della eccitazione de-· gli organi subcorticali per: l'attrazione funzionale der-ivante dalla compartecipazione dei vasi collaterali. · Se la manifest.azione della · libertà, tanto nel pili ristretlo che nel più esteso circuito, si ·uniforma alle quantit.à, si comprende· bent corbe il num.èro delle immagini corticali operanti in un atto· della coscienza sarà tanto maggiore, q·uanto più le dette immagini sono fra di loro collegate dalla coordinazione, e sono anche r ealmente pro'dotte in momenti diversi, in quanto che le immagini corticali di epoche già trascorse cooperano, come motivi di esperienza, con quelle che più tardi ·si presentano con conclusioni alle prime parallele. Il fenomen o della. libP,rtà sarà minore quando all'atto di un uomo contI'ibui~ce soltanto la percezione del mo-· mento, sarà invece maggiore in quello nel quale al compimento ·di un atto di movin1ento, contribuiscono le immagini di aUi precedenti come esperienza, e le immagini che si riportano all'avvenire, come- previdenza. Esso sarà ugualmente minore· quando unico suo motivo sarà il piacere o il dispiacere personale; sarà invece maggiore d'assai quando nelle immagini corticali ~he lo determinano, sono altres't connesse quelle del piacere e dispiacere degli altri, e cooperano quindi motivi di mutualità. · Il meccani31no dell'incivilimento consi-s te in un'azione alterna delle-. parti del cervello, nella quale l'eccitazione normalmente intensa degli emisferi cerebrali opera come· arresto pegli stimoli primitivi delle masse cerebrali inferiori. Il cervello corticale, colla sua ricchezza d'associazionie col suo contenuto tanto copioso di eccitazione, frena le parti cerebrali subcorticali. Nell'organo d'associazione, nel sostegno della intelligenza, nel suo complesso, negli emisferi cui questo complesso appartiene, noi ravvisiamo il f'attore·attivo nel meccanismo dell'incivilimento, l'organizzazionemorale. È qui dove si formano il mutualismo, la reciprocità, il bene. Ove si· consideri la resistenza nella funzione cerebrale contro. l'iilcivilimento, come antitesi di questo, i'! male, in allora il contrasto all'organo dell'incivilimento risiede nelle masse cerebrali su.bcorticali inferiori,. nel meccanismo che determina gli impulsi dèll' Io parassitario, primitivo, ristretto.' Il freno che muove dalle parti superio,r i, per i ·motivi dell'Io secondario appartenenti agli emisferi, può far sì che armonizzino in un'azione. d'-insieme tutti gli ol'gani del meccanismo cerebrale, il quale gradatamente r!lggiongera o no il benefico sviluppo psichico della muttialita. È invece negli organi cerebrali strbcorticali che riponesi il fattore unicarnente p~rsoriale, parassitario di quel.la vita cerebrale che nel quadro dell'incivilimento sociale rappresen ta il male. ])uolmi· che una in credi bile ins uflfoienza nel comprendere i fenomen~ psichici mi obblighi · a spendere del tempo a confutare l'ammissione di organi del pensiero circoscritti nella superficie corticale. A ciò appunto . si riferisce la craniologia dì Gall , la quale non poggia si1 di alcun principio di scienza. naturale. Linneo colloca l'uomo alfa testa dei mammiferi• e, t.utta .la conoscenza fisiologica della differente iq1J)ortànza . dei singoli

SE&NI DI Dl::;P OS I ZIONE . DEGENERA ZIONI RA CH ITICH E,

oeotri corticali, la fa consistere nel projettare l'uno accanto ail'altro degli organi dei sensi e delle masse muscolari, negli animali, sulla sostanza · corticale. Gall però non ripose n ella corteccia cerebrale l' essenza della . natura umana, ma le facoltà dell'uomo (BLi rge.r), le manifestazioni della vita cerebrale, le quali in progresso di tempo si s viluppano nell'io secondario sotto la influen1.a della imitazione pcrce t,ti va. Quali dovran no essere queste percezioni anticipate, queste manifcstaziMi di funz,ioni congenite dei centri cor t icali ? Io verità gli incoscienti Iforihirer di Darwin sarebbero il contenuto della percezione e delle sue conseguenztt, i processi d'ideazione. Anche questi però sono ugualmente, come quello di Gal!, priocipì che non si fondan o sulla sci enza nat,1ral e ; ma almeno quest'nl- · timo, contrariamente ai s uoi odierni imitatori, offri va nel suo errore il pregio della originalità. Una psichiatria foren se ap proda di per ~è a così poco, come approda a poco una chirurgirt forense, o q\lalnnque altra disciplina di · questa specie. Il migliore psichiatro per il giudice, è quegli che fa meglio una diagnos i. La questione per noi è di offrire soltan to al g iudice, in seguito a diagnosi fondata sul gi usto apprezzamento dei sin tomi, il modo a ben g iudicare della na tnre. di un fatto, se i motivi cioè cli esso sono sintomi o no di una malattia del cervello anteri,>re. Il medico deve soltanto giudicare il malato, limitarsi sempre a dichiarare se l'indi viduo è malato o no, mai cercar di decidere se il fatt o sia o non sia mor boso. U n atto, che a pparisce non avere avuto un moUvo s ufficiente, può , essere proprio anl!he di un sano, e un giudice ne sapr à in proposito assai più di un medico. Ai disturbi psichici precedono non di rado processi morbosi, i quali possonò essere v inti sollecitamente e non offrire sinto mi o tali da non essere sicura1m,nte a pprezzati, ma che nell' organismo av ranno indotto alterazioni anatomiche, ·lo quali appellansi, r.on relativa proprietà, se- . gni di disposizivne . Questi, nei casi di difficile diagnosi, potranno aumen tare la pi·obabiWà di una malattia del cenello anteriore. Sono essi . indizì di malattia nell'agente, non già indizì dell' aUo da qu ~llo commesso. La tendenza che si è a,·uta e si ha a riguardare, quali segni distin ti vi del delinquente, certi fenomeni :fisici morbosi, è aff".:ltt o irrazionale. Le forme pa1ologiche del cran io, delle ossa della faccia, ad esempio la sporgenza in avanti dei den ti, sono al te razioni di nu triziono e delle ossa a ppat·tcnenti in gran parte alla rach itide. La storia delle manifatture in Inghilterra no informa che prima della introduzioncl deg li ispettori governativi nelle fabbriche , pcl riprove volo ab uso dd lavoro dei fanciulli, veni van'o in essi a prodursi permanenti deformazioni dello . scheletro in t al frequen1.a, che una forma di esse era detta « gamba (ii fab brica ». Dopo 25 an:1i di efficace vigilanza degli is petto!'i di fabbrica :ion si vide più alcun fan ci ullo con quella deformità, e solamente gli adulti presentare ancora ques to segno dell'illimitato parassitismo dei padroni di -fabbrica. Per difetto d'igiene le degener azioni rachitiche si moltiplicano. In generale la massa dei delinquenti è l'ornit,a dalle classi bisognose, nelle quali l'igiene è nulla, e <la ciò proviene il fa tto, erro- ,

DI AGISOSI SOLTANTO CLJJ:IICA E NON FOR,ENSE.

neamente interpretato, che la rachitide ed altre degenerazioni si incontrino con uiolta frequenza fra i dQlinqueoti. Inoltre gli effetti di una cattiva igiene vengono trasmessi, ed operano t anto sul germe quanto all'epoca dello sviluppo. ,,. .. Come vi ho ripetutamente insegnato, non è possibi113· porre, a lato di una diagnosi clinica, uua speciale diai;nosi forense . Nello stesso modo che non si può dedurre una diagnosi dall'atto invece che , dall' attore, non si potrà concludere per· una mania omicida, rapace, J ricendiaria, o lus~uriosa neppur e nel caso io cui il fatto sia stato dal malato ripetute volte commesso. Tutto questo è di spettanza della diagnosi clinica. Ap prendeste, a proposito della confusione periodica, che con gli accessi di certe seusazioni e disposizioni gia note al malato, ripetonsi anche i medesimi fenomen i irritativi bulbari, come nevralgie e fasi di innervazione vascolare, e apprendeste anche, che una volta annodate le associazioni con questo stato profondamente intluente, i processi di ideazione si rislabi· liscono. Le questioni che i periti possono essere chiamati a riso! vere, in relazione alle possibili malattie mentali, sono le seguenti: l) Il delitto del malato, pel quale si rese pericoloso alla ge neralità. 2) La simulazione di un sano per sottrarsi alla responsabilità con una malattia mentale. L'effettuazione della simulazione è di versa secondochè il malato sia dotato o no d'istruzione. Non si dà simulazione senza un motivo. Quegli che simula può avere imparato col trovarsi in privati ravporti con alienati di mento, o per la opportunità di bazzicare spedali in quali tà di infermiere, di malato e di quotidiano visitatore, o quando sia stato in antecedenza in sufficiente rap porto con persone che cercassero di simulare l'alienazione mentale in modo grossolano e disadatto. La riuscita della simulazione dipende anche dal modo di saperla e1fattuar e, e può in alcuni casi il discoprirla tornare difficile beoaoche ad uno specialista. 3) Ìl deliLto di un sano verso un malato , cui per una lesione traumatica arrecata di proposito o per sbada taggine, suscita una malattia mentale. Codi~e pen. Aust. § 1:i2. Colui che senza l'intenzione renlmcnle di uccidere, ma con proposito in altro modo ostile, 1,·alli <p1alcuno in guisa da cagionargli un'alienazione menlale, si rendo colpevole di delitto di grave lesione fisi ca .

Occorre inoltre che l'investigatore si a5sìcuri 'se, nella possibile simulazione del ferito, possa racchiuder si la 111ira di una speculazione. 4) Un <lelitto del sano compiuto in un malato, quando quegli cer ca trar partito di una affezione mentale, il p iù spesso della st.upidÌUi ~enile, per estor cerne una donazione , un testamento o altro atto in favore. 5) Un processo penale a r iguardo di un sano quando a questi, per odio, o per t rarne vantaggio, sia imputata un'affezione mentale. 6) P uò pure venire in questione il delitto di un sano, quando questi sia dive nuto alienat o di mente subito dopo averlo commesso,. ed abbia perciò diritto ad una sospensioJle o interruzione della pena. E f)uestione tu ttora pendente se i delinquenti alienati di mente debbano essere custod iti in manicomi ordinari, confusi con i malati non colpevoli, o vvero nelle infermerie delle

QUESITI FORENSl DIVERSI.

c~se di pena, e ciò per:chè la compagnia di delinquenti offende il sentimento dei malati non colpevoli, e dei loro congiunti, e anche perchè f primi possono essere esposti ad atti , a loro particolarmente pericolosi, <l~ parte degli u l timi. Il codice ci,•ile § 21 dice : Coloro i quali, a causa di insufiìcienza di menlé, sono inabili a curare i proprì interessi, vcn;ono posti sollo speciale patrocinio della legge. § 187 : Alle persone che sono inabili a curare i proprì inieressi .accorda no le leggi una speciale protezione, mercè cli un tutore o di uu curatore. Inoltre, § 21 : Sono da comprendersi fra questi i deliranti furiosi , i pazzi, gli imbeJ)illi, i quali o sono privi totalmente dell'uso della ragione, nvvero sono nel!' impossibilità almeno di comprendere le conseguenze de' propri alti. Le limitazioni legali del tutelalo lo privano del diritto di libertà di possasso, di conclusione di matrimonio, di provved&re a s~ stesso, di fare pror\1csse con \'alidità ad altri, o dl validamente accellarne. Per determinare l'inattitudine a disporre, si esige pure la r igorosa diagnosi della malattia, ed. io ri tengo che la dimostrazione di fenomeni già trascorsi, e cioè di processi morbosi guariti che si appalesano me-. <liaote i così deLti segni di disposizione, per sè stessi non rappresentano Alcuna malattia mentale e che, dando un'interp retazione tro ppo ampia a questi segni, si andrebbe per essi a sottoporre a provvedimenti ingiusti anche i sani, dietro un semplice sospetto. È molto a dubitare della derivazione della pazzia e della disposizione alla medesima nelle famiglie dalla pazzia ùi alt r.i membri della famiglia stessa, quando non si possa stabilire una diagnosi ad personam. I segni personali di una disposizione si connettono prevalentemente colla imbecillità, e con le altre forme di, pazzia, PF lo più, soltanto qua ndo la imbecillità si un isce con la medesima. Rispetto alla irresponsabilità o-incapacità di disporr~, il medico perito, al se~uito di ordine giudiziario, puù trovarsi a dovere manifestare il suo avviso sn due questioni, se cioè per il dispos to dal § 567 un test&.tore , il quale avev.a perduto l'uso della ragione, all'epoca dell' ultima sua disposizione sia stato nella più completa pienezza della intelligenza o, secondo il § 382, se la curatela debba cessare , perchè eessarono le cagioni che avevano r eso il soggetto inabile all' amministrazione della sua proprietà, o perchè .abbia nel delirio o nella demenza conservato l'uso della . ragione. Questi apprezzamenti sono della maggiore importanza per la liLertà personale da un lato ,· e dall' altra parte per la sicurezza della società. Un alienato di mente puù. eondur::;i in tutto corre~tamente, fin chè egli non sia giudiziariamente dichiarato alienato o . demente, e ali' opposto uno completamente guarito rimnrrà privo di tutti i suoi diritti civili, tìnchè giudiziariamente non sia riconosciuto per g uarito. Nell'uno e nell'altro caso la investigazione d~l medico sulla condizione del malato può essere delle · più fac ili e sieure, quando sia suffragata da indizì positivi, ma la dichiarazione, dello · stato di . salu te è un apprezzamento negativo , che può tenere a difetto di una po/!sibil~ diagnosi; ed a vv.ien e in q uGsto, come in ogni altro ramo della clinica, che possono a versi malattie non diagnosticate.

PERIZI!! ,

D' altro canto le att itudini psichiche di uno che soffra di paranC1ja, possono essere rilevanti, e abilitarlo s~ccessi va'mente alla...dissimulazione. Noi attribniamo allo stato di salute u na certa latitudine di variabilità nella eccitabilità nervosa individuale, ma quando questa sia ·estremamente soverchiante pnò condurci ad una conclusione affatto opposta. Il medico non può concludere per la salt1te di uno, al modo stesso che lo fa il profano quando dice: il tale è in grado di pensare ed esprimersi su determinate questioni come un sano, e come lui comportarsi in proposito, dunque è sano. La diagnosi si basa sul difetto degli atti, e rimane invariata per ciò che degli atti si conserva. L'insieme di una perizia comprende tre parti. Nella La viene esattamente riass un ta la esposizione delle circostanze che accompagnarono il delitto , la esposizione del fat.to. Nella 2 .a si comprendono i particolari della persona che il fatto ha commesso, colle sue cosi dette disposiiiooi eventuali, di per sè sole non conducenti a nessuna conclusione, cui \lerò si aggiungono la vit.a precedente dell'attore in relazione a tutte le inOuenze debilitan ti e eccilanti di una malattia fisica, alla somma delle influe nze morali per vicende ed affetti; circostanze tutte che p0S$Ono" aver causale rapporto colla diagnosi; la indicazione inoltre di tutte le possibili nevropa1.ie, o pi ù specialmente di. tùtti quei segni di malattia psichica che sono propri di un'affezione del cervello anteriore. Appartiene alla 3." come compito più speciale della. perizia , l' esame dei fatti esteriori e della particola re organizzazione in rapporto fra loro, dalle quali circostanze risu !ti, che il fatto sia sintoma. di una diagnosticabile malattia men tale. Ogni perito esiga chiaramente che l'iniiera sostanzialità del giudizio sia a lui affidata. Quando il perito stesso non abbia sufficienti ragioni per s tabilir e una diagnosi, nè sia al caso di poter r isolvere negativamente un quesito, esiga di continuare. per· un tempo indeterminato una p ersonale investigazione dell'attore, o ne rassegni il mandato. Egli deve rispondere al quesito sulla possibile responsabilità, in base alla diagnosi che sarà stato condotto a stabilire, lasciando al fòro il trarne le conseguenze che siano del caso. O ve poi, nella sua relazione conclusionale, intenda valersi della frase delJa legge, esprimendosi sulla. possibilità o meno della responsabilità, in altri casi della presenza o mancanza di capacità a disporre, il meglio cbe potrà fare sarà di attènersi allo stretto senso della domanda quale fu posta. R ispondendo al giudice con frasi diverse, non può questi sapere, profano quar è, se alle risposte possa. darsi. un valore diiferenLe. La natura del quesito agevola spesso il com pito del medico, e un~ diffdrenza nella facilità della. risposta dipenderà dall'essersi chiesto, ad esempio : se l'attore era con-, sape vole di ciò nhe faceva, o: se non potesse esserne consapevole, op-; pure : se 11011 dovesse esser consapevole di q_uanto faceva. L'ulLimo que~ito è più lato; il primo più ristretto. Finalmente può credere il medico non confaccia alla sua dignità il limitarsi a rispondere con un semplice. si , o un semplice no. Ha luogo altresi una terza risposta for-se appunto la più dignitosa per l'intelligente perito, ed è che dalla natura dell'attq, e dallo stato presente. della per.sona in esame , ,.non gli è possibile, ad

DUB811 NELL'AMENZA. ESEl{PIO DI UN IN CENDIAR.IO.

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es.empio decidere se al momento dell'9:tto fosse alienata di mente, o se t',os·se sana di me1ìte prima della pet·petrazione di esso. R ealmente l'amenza ci si presenl.a come una delle malattie mentali meglio riconoscibili; tuttavia pu ò dal punto di vista forense ofirire delle difficoltà, perchè non è manifesto al perito se al momento del fatto esistesse, e al momento dell'esame sia guarita o r emitton(e , come può avvenire che il più rile vante dei suoi caratteri non sia stato a pprezzato come morboso, o sia apparso come non meritevole d' essere rilevato, perchè ogni giorno può avere delle remissioni, 1~ quali mancano appunto nel .momer;ito de}la 1Jerizia, o perchè il malato può nascondere i suoi fenomeni. Ove sia specialmente constatata la. presenza dell' amnesia del piacere nell'atlore, ciò viene considerato come esempio di uno stato di ubbriachezza dal punto di vista forense, non così dal punto di vista clinico.

Jncenclio commesso ò,t un malato <li confnsionc con imbecillit;\ congenita. Nella notte dal o al 6 g-ennaio 187U scoppiò un inceodio in Sa mcting, che distrusse la così della Pollzl-liaus o cioè stabile, generi e bestiame. Sul luogo dell'incendio Cu da un ge:1darme segnalata la presenza di un cerio Zauner che se no slava ozioso e ridendo, le cui inle1-rogazioni però 11011 confe rmarono il sospetlo for malo. Questo Zauner sul qt1ale la proprietaria dello staoile brucialo non poteva formare alcun du bbio, no n polendv egli avere il minimo rancore con lei, conosciuta per persona integra ed assennata, si confessò il giorno nppresso ol fratello come autore dell'incendio. No informava qucsli il podestà, lalchèi il gendarme interrogò di nuovo ,lo Zauncr, e questi alla fine confossava quanto non avrebbe potuto rimaner nascosto . Ne adduceva per motivo che la Péilt1.l-llaus non aveva alloggiato di noue giov~ni opera i, e cbo f1tlincli questi l'avrebbero danneggiala. Dopo che i due periti medici ebbero dichiaralo lo Zauuer non imputabile pel fatto commesso, la procura di Staio, a cagione dellu mancanza di una razionale motivazione e della importanza stessa della cosa, nu niinava una commissione di periti. Essa non ri-· mase p~rsua;;a ohe il Zauncr, per il motivo da lui chiaramente addollo, fosse da considerarsi per irresponsahile. Rispetto al so;;getlo attore non esistevano precedenti di sorta, nè negli ascendenti , n/1 noi congi1111li, relativi a particolari condizioni mentali. Esso è piccolo, gobbo, discretamente nutrilo, e segnalalo come soverchiamente panciuto, a cau,a della brevità della cavità toracica . Da documenti riportantisi ad un' epoca mollo anteriore apparisce essere stato sempre sano; la sua fronte, malconformala, è schiacciala . Dei tesl imoni dicono che in altro tempo fosse di corta menle; abhcnchè avesse frequenta lo per sei anni la scuola elementare, e per tre anche la scuola µomen icale, era assai addietro nel leggere, scrivere e far di conio; al contrario nella sua qual ità di servo era attento, servizievole, poco o punto vivace, di poche parole e vergognoso anche di fronte ~d ogni premura di levarlo d'impaccio. Con le g no prima de I fa l Lo: Già da nove mesi era apparso lo Zauner affallo cambialo per facili risa senza moli,·o, anche quando ora in lello, pel' la maggiore . taciLurnità anche negli accessi di co llera, per trasctu·ate·t.za tlP.I 1:.woro, per lamentarsi cli dolor di capo , ·eho po leva essere suscitalo anche lla un solo mezzo biccbier di birra; di ciò dav3 c~so la colpa al reodilore, ed anche della madre e de!l.a.sorella · sospe.tlava· cl.le vol~sse!'o_ avvelenarlo, Lalchè spesso l'ifiutava il cibo,

. il

92 OMICIDIO , NEiLLp STATO INCOSC!ErlTE D'UBRIACHEZ ZA. e una volta per tre giorni di segoito. Il giorno della natività della Madonna, e un'altra· volta nell 'autunno, salì in campanile e suonò diverse campane, ùicenùo al sagrestano elle la gente doveva capire da co\ue erano suonate, clre era lui cbe l&· suonava, sebber11i non ne avesse l'abitudine. Si mostrava talvolta insensatamente .-0saltalo, rovesciando tavole, panche e i mobili della camera , e lo si riteneva erroneamente ubriaco; ad autunno inoltrato informava un medico, cbe egli stesso non sapeva dove fosse e che casa si facesse. Anche sul luogo dell'incendio si condusse ,insensatamente, poi confessando senza cbe avesse alcuna ragione di farlo. Nell'interrogatorio ripetè lo stesso motivo dei giovani opel'ai, e disse che non poteva dormire, ciò ehe gli avvenrrn anche nella notte del fatto, nella quale, ·munito di una scatola di latta di fiammiferi, si ·condusse allo stabile Pollzl, distante solo' 14 tese (Klafter), ed appi°c)cò il fuoco alla ·paglia che era fuori della scuderia, cercando dopo di tornare a do rmire, ma non potendo prender sonno, tornò di nuovo sul luogo dell'incendio. r i io1•ani operai avevano detto che volevano dat· fuoco alla casa, perciò credeva ehe una volta sarebbe seni' altro bruciata, e i proprietarì avrebbero dovuto convincersi che cosa accada quando non si vuole chll lo stabile serva di ricovero per la not.te. A malgrado di questa confessione, dieci giorni dopo lo stesso suo arresto chiese una udienza, accampando allora che non era vero cbc avesse egli appiccato il fuoco, e che il tribunale doveva provar.lo. La perizia c~pose che lo Zauner era alienato di mente fino dall'anno 1874,; senza tener conto di un grado di imbecillità congen ita; che ques ta sua malallia era la confusione, pcrchll non distingueva circostanze di luogo e di tempo, rovesciava mobili, regalava abiti; che questa confusione in seguito si era associata col ~elil'io d'avvelenamento e :rncbe con delirio di·grandezza, aveva infatti suonai.o le campane perchè la gente sapesse che valeva a qualche cosa, e perchè provando delle sensazioni dolorose al capo , considerava un mezzo a lui confacente quello di sen · lire il suono delle campane. La confusione esisteva anche nel momento del fatto, nè appariva ne fosse guarito dCJpo di esso, poicbè, ad esempio, una volta non era riuscilo all'atto a spiogarsi in rapporto al fallo stesso. Provò sensazioni d'angoscia, sembrandogli che sempre lo alt~ndessero dei giovani operai; non poteva escludersi, ma non era addimostrato èhe soggiacesse puie ad allucinazioni d'udito. Nè esisteva u 11 motivo plausibile per il quale venisse a spiegarsi il perchè, sebbene malato di <:onfusione eon idee deliranti così oppurtunamente diagnosticata, potesse avere appiccato il fuoco in un momento di lucido intervaHo. No n nutriv.a odio per la vedova Pòltzl. Se credeva che i giovani operai a.vrebbero scnz;'al!ro abbruciata la casa e . temeva la frequentassero, ove avesse avuto l'uso della ragione doveva comprendere che sarebbe stato più sicuro mozzo il relegare i giovani operai ~Ile loro case, anzichè incendiare la casa del· vicino, cosa che C?gli voleva non facessero. Se avevano. essi minaccialo l'incendio, av.endo. l'nso della ragiono' , ne a1•rebbe av1·P.rtito il vi<:ino, forse cercato di dissuadarli, o minacciati di d~nunziarli, non incendialo egli· stesso. Per tutto questo il soggetto al momento del fai.lo non ave va l'uso della ragione per la influenza di idee del[ranti.

Omicidio nello sta.to ·incosciente d'ubriachezza. Un Yenditorc di stampe, d'anni 32, nella nolte dal 24 al 2l'l luglio 1872 in W. eacciò il coltello nel· ventre ad un albergatore, il quale otto giorni dopo moriva inseg.uito ad una doppia perforazione di · porzione d'inf.estino tenue con uscita di maLterie. fecali e peritonite. Il tribunale circondariale richiese il parere della facollà, perchè i periti rienevano, non decisamente inver.c~imile, ma poco probabile I' .asserzione del ferilo

omr.IDJO NE LLO- STATO lNCOSCIB.NTE D' OBR.IACHEZZA,

di non ricordare· particolari immediatamente precedenti, accompagnanti e immediatamente susseguenti al fatto, e le pose il quesi to se l' incolpato nel momenlo chP. compieva quell'allo poteva essere o no cosciente. L'esecutore del fallo proveniva da qn padre che aveva sofferlo di una malallia nervosa designata c1J1ne tetanica, ed alla quale aveva soggiaciuto, ed un fratello ciel primo lo si diceva epilett ico. Solamente per un :inno aveva usufru ito della educazione della scuola segnalandosi per carattere impetuoso, e per due rnlle al suo puese aveva riportato condanne 9er accessi comornssi. Spesso bevcrn mollo, e n11lle ore pomeridiane che precedettero quella furia notlurna, aveva bevuto un mezzello di vino con acqua di soda, cinque bicchieri di birra, e due o tre !>i cc hierini d'acquavite. Asseriva egli ste3so che non l'avevan'l àltra volta allerato <.Iodici bicchieri di birra, e che si era un~ \'Olta ubriacato bAvendone quindici, ma non al ponto da non saper più quel cl10 si fa cesse. Così avvin:iiwto cntrcì nell'Albergo della Posta di \V. dirigendosi alla camera da letto di una cameriera, che già lo ave,·a altra volta ammesso, ma che ora non vi si trovava più . Cerca al lor~, secondo lo testimonianze, cantando, traballando e bnlhcltand,.1 come un ubriaco, d'allaccare di· scorso con altre duCl inservienti , le qual i chiamano in soccorso il p,1drone dell'albergo. che accorso piglia il mal capitalo per il collo e lo slrarnnza a terra percuo tentlolo. Mentre poi, in cerca di assistenza, si allontana dal battuto, questi si rialza e affallo in, preda all 'insano tentativo di soddisfare le suo vo~li1) erotiche, incomincia a spogliarsi ; il padrone ritorna insiemn con un camuicrc ed un ospite , un viaggiatore, il quale colla su:\ mazza pi,,rnbala allontana di lì il venditore di stampe, lo gella a !erra nell'at rio, l'albergatore gli pianta i ginocchi sul petto, lo tempest:\ di pug ni, e il viag~ialore lo percuote nella lesta e nPl corpo col suo bastono piombato, talchè una Mmcriera svegliata a quel trambusto ne provò l'impressione çome quando in una ~o ncia si balte una pelle di bue. li cameriere è riuscito a separare i eomballcnli, il supposto uùriaco è spiDlo fuori della porla, ma invece che allontanarsi, fr~cassa le finestre dell'albergo e caccia degli urli reroci che, ripetuti, si capisce chiedere con quelli il suo cappello. S'apre allora la porta , l'albergatore Yie'!e fuori col s110 seguito e getla di nuovo a terra il disturbalore. Questi si rialza, e i testimoni vedono un movimento della mano verso il basso ventre dell'oste, si ode un rumore come di piccolo schianto, l'alberiatore si fa indietro, chiude la porta e rientralo si açcorgc d'essere ferito. Il vendilore di stampe fugge via, ~orre alla sua osteria , eil sen•o che lo precedeva per condurlo in camera, vedendo che non lo seguivn, si fa indietro, lo trova nell'andito su tli una cassapnnca privo di sensi e lo conduce alla meglio in letto. Vetso le tre della mattina giunsero le guardie per arrestare il dormente, il quale non ha chiusa In sua porta, e svegliai.o non fa mostra nè di ti more, nè di spavento, non si cura di sapere la cagione del suo arresto, e solamente nel passare davanti alla porla dice che si tratterà dell'albergatore W. Quando in scg<1ilo viene a sapere in carcere la morte doll'albcrgalore, tenta di notte di strangolarsi con la cinghia dei pantaloni, perchè sente di essere infelice in modo da noll si dire ora che sarà ritenuto per un omicida . Una perizia su di esso eseguita constata la presenza di una eccbirnosi dolente della parte destra della volta craniense, della larghezza di un l:\llcr!) e lunga tre pollici, una al collo, che dall'estremità superiore della laringe si cstendò lìno allo slcrno, e pur delle simili in altre parti del corpo, corrispondenti ai colpi· con mazza piombata avuti d.il malconcio omicida. ~el suo interrogatorio asserisce che non rico1·da quando entrò nell'albergo della Posta, nò come fu poi messo fuori, non sa dello scbiamazzo ivi fatto, nè dei colpi alle finestre, nè di avere aperto il coltello, nò della ferita clell'albergatore, nò inoltre come sia andato a letto; tuHavia di tnllo questo periodo di tempo dimenticalo, è certo di ricordare cbe quando l'albergatore lo spinse fuori della porla, a,·ea cercalo di strozzarlo, . il come non saprebbe dire, ma ha del tentativo provato una sensaziono

DIAGNOSI- DELL'AMENZA ,

-dolorosa alla gola. Conclude il suo esame dicendo ch6 pc! suo· stato un· ccci :amento, crede, indotto da mali trattamenti - lo si dovesse ritenere incapace di deliberare e se aveva aperto il coltello, fatto ch~on può impugnare, era .st~to codesto _un atto semplicemente meccanico, e spQrare elle il trib unale, dopo " quanto dall'esame risullava_. avrebbe giudicalo il di lui stato net modo sopra ucc1rnnato. Per i zia. - Se il colpevole cerca aislruggcrc la esistenza deli'ubbriachezza, essa è accertala dai tcsli1no11i. È manifesto r:he anche l'allegata dimenticanza di tutto, 'non è conseguente nelle sue atfermazioni, perocchè dice egli stesso, che di quel periodo di sLalo incosciente , ricorda alcuni particolari, fra gli altri i ripet,1li tentativi di sl.rozzarlo, così inopportunamente addolli, come anche l'essere slato portato alla sua osteria dalla palluglia di rC>nda. Per lui l' albergatore poteva essere 'morto di vaiuolo se tutto ig;iorava. La facoltà medica di Vienna però, al seguito di investigazioni cliniche, ritenne per vera la àepos,izione che esso nulla ricòrd<1sse del fatto, pcrchè gli stati di ubbriachezza si accompagnano spesso con perdila di memoria, e la di,posizion(l all,l epilessia, la quale riseonlravasi in due membri della famigl ia, si coooctteva a stati amneslici, e l'amnesia si connette all'ubriachezza, ·ed anche perché il cervello di quell'uomo doveva essere io uno stato di commozione per i ma li trauamènti subili avan ti il fatto. ln seguilo a commozioni cerebrali possono aversi stadì, della durala di più settimane, nei quali i malati all'alzarsi dal letto mani;iano e fanno ·molle altre cose, delle quali, do1Yo essersi svegliati completamente ·, non si ricordano atratto. Casi ben determinali di delirio furioso transitorio con perdi,ta della memoria, sono spesso occasionali dall'uso degli alcoolici, e in questa perdita di memoria accade frattanto che alcuni accidenti 'isolati siano ricorùaÙ . Ciò è anche atl.e$lato dal modo frai1co e senza sbigollimento ·eoi quale l'accusato accolse coloro che ancta,·ano ad arrestarlo . La perizia scendeva ~uindi a concludere che N. N. non doveva 1·itenersi responsabile per la · coltellata tirala al ventre dell'albergatcre M., perocchil il fatto non veniva commesso colla 'intenzione di delinquere, ma solamente determinalo dalla ubriachezza, per la quale, e per le otTese recc1le al . cervello dell' acèusalo, venne a prodursi uno stato nel quale egli rimaneva inconsapevole dell'alto che compieva.

L a diagnosi dell'amenza non può stabilirsi su rlelle forme di essa aventi a base delle alterazioni anatomiche, siano esse grossolane o minute. Nella impossibilità, almeno presentemente,· di poter differenziare ,le affezioni psichiche pe_r dei caratteri anatormci, preferisco comprenderle in un tutto insieme cui ci è più facile riportare l'ìmpronta della malat"tia, e quindi poi differenziare le singole dir,ezioni nell'alterazione anatomica, le quali possono aver.si con distut'bi di nutrizione guaribjli. In un gran numero di ca:si non mi è cò~cesso valermi, per· la ellagnosi sintomatica, se non della esposizione del modo particolare del decorso. Quasi in ciascuna forma di confusione si av-vicendano delle remissioni ben decise di miglioramento e :di esaurimento. I malati sono l al volta nella mattina confusi ed eccitati nel più alto grado, verso· sera '-in uno stato più luèido, o forse ·sotto l'influenza di un, sonli.'o, raramente '.in verità tranquillo, in uno statò più lucido nelle ore antimeridiane, per 'ricadere alla ·sera, nuovan1ente in pjù grave, stato, ,O _in(ioa po·ssono precSentar:e, per qualche giorno o per un seguito 4i giorni un illt,ISorio mi-;;glioramento o lucidità.. Anche nella confusione inter'.vèngono cagio,n~ este ;rior.i a rendere più lucide le idee; in $pecie se la.sciati i malati a.sè stess.i . iLa . presenza di esLranei, dei medico, non .che la conservazion.e di abituali

IJIFFERENZE DAl,,LA MELANCOLIA, MAN IA, PARANCJ.I, EJC.

minuti sistemi, sono circostanze capaci di ,ma qualche influenza. Queste remissioni sono sempre ap parentemente di poca consistenza, permettono $Olo l'effettuazione degli àtti più lievi e più iosiguificanti , e il compimento dei quali conduce sempre ùi più ad un nuovo esaurimento. Dobbiamo pure attenderci, nelle forme più leggiere o n ei momenti in cui i fenom en i sono più leggeri, di non trovare i malati di continuo fOl'te menLe confusi, ma sempre dispost,i a cadere di nuovo in profondo esaurimento e considerevole confusione. La differenz a colla melancolia è solta nto da studiarsi io rapporto allo stupore, come ne fu .a pag. 15 rilevata la necessità, cù anche in relazione al le forme così dette depresse, nelle quali però la sensazione d'angoscia sia subentrata all'umore triste, o quest'ultimo si colleghi, come affetto, ad apprensioni ipocooddache. Ove comparisca rangoscia, la oppressione del respiro ne sarà il fenomeno prevalente ; ove l'umore triste si present i con delirio di piccolezza, a llora fors e può in tervenire la r icordanza di profonda stanchezza fisica, dalla quale si è condotti a concludore della esistenza affatto transitoria di una sconfortante inaccessibilità alle eccitazioni esteriori, e pel momento, di un senso di assoluta incapacità. Ol~re di ciò fu a pag. 59 esaminato quello stato depresso di confusi one in cui si hanno eccitazioni furiose variabilissim,:,, e instabili a ccessi maniaci associati a delirì ipocondriaci, ma nel quale man~an o positivi e più coslanti siOt'),ni della melancolia . Dalla mani a si distingue purf> l' amenza per la confusione, in quanto che, quando le fasi gaje si alternano nella mania , questa per esanrimeuto dell'associazione può passare in una fase di confusione che allontana dalla guarigione, e la confusione invece, per l'esaurimento arterioso, può passare in una fase di mania che incammina alla guarigione. Dalla pa r a n oj a dis tinguesi !.a .con fus ione per il lucido stato della coscienza nella prima, il quale conduce, per le id&e ddliranti che vi si connettono, a delle idee fisse. In alcune circostanze può que,;;ta scambiarsi colla conrusione, in quanto si stabilisca una forma mista, la quale vada andie a terminarsi in una affozione , psichica secondaria. Forse uno di questi casi è offdrto dal malato d'eccitazione. maniaca present ato a pag. 60, bon 11.vendo potuto in questo semestre offrirne uno più t ipicQ. frattanto Ja paranoja in realtà conduce ad un passeggiero stato d'esaurimento, più spesso che l' amenza. Il ricorda~O" mala~o , più cho dallo stato che _pr.eseotava, poteva 1·ettamente g iudicarsi soltanto dall'anamnes_i. Ove però Ja confusione non sia molto pronunziata, il delirio di stima o il delir io 01:dinato di persecuzione, deporranno in favore della diagnosi di una parànoja , auzichè di u,ìt amenza. La paralisi progressiva può uello stesso modo coincidere coll'amenza, fo rmando insieme una forma mista l a quale il più delle volte si termina ill una .aggressione foroce , sotto la forma di .così detto delirio furioso ·paraliUco. La gravezza del distur bg ,può quindi riuscire mor:tale, conducendo al C03Ì detlo delirio. acuto ter,minantesi colla morte. L'errore ·di· confondere le dne affezioni avviene ,più facilmente quando la paralisi progressiva nei suoi .miti sintomi,

ALTRE D1A(~N0SI DlFFERENZIALT,

come è il caso più ,comune, è pas3ata inosservata, e si è comhimita assai di buon'ora coll'amenza. Il deliri .o da malattia febbrile non è nulla di diver•so dall'amenza, perciò ~n è q uì il caso di stabilire una diagnosi, ma solamente di valutar,e i sintomi clinici propri della malattia, i quali valgono a differenziarla dall'amenza idiopatica, della quale stiamo trattando. Lè malatt.ie febbrili letali, nel loro principio, rendono possibile l'errore con un delirio acuto. Più specialmente nei casi di i11alati che vengono ricevuti negli spedali senza un anamnesi sufficienfo, può· anche l'agonia. essere confusa con un'amenza , come al contrario un' a· inenza con fenomeni tumultuosi può far pensare ad una falsa prognosi, supponendola letale. Nel più lieve esaurimento degli emisferi (pag. 41) può avverarsi uno sfinimento mortale, mentre sono .anche possibili irritazioni subcorticali. Ho già precedentemente accennato ai movimenti allucinatorì dei morenti, al loro cercare e raccogliere fiocchetti. Anche 4elle irritazioni vasomotorie forniscono all'agonia dei crampi, spesso appuhto negli ultimi: momenti. Noi sappiamo che uno stimolo del sangue asfissiante il centro vascolare, il più delle volte, non sempre, vuota le arterie avanti la morte. La sistole arteriosa durante la quale i moribondi sono incoscienti non può essere continua, t uttavia anche la sistole si ripete per il fenomeno di stanchezza della diastole arteriosa. Dopo una lu.qga agçrni~ i malati si risvegliano, certo per un istante, con fenomeni di gaiezza maniaca per afflusso at·terioso, e si esprim<•no molto speqso assai pia~ cevolmente, dimeniichi del loro stato. Lo stesso rantolo e la ·irregolarità del respiro sono anch'essi da riguardare per fenomeni bulbari influenzati dalla sostamm: corticale cerebrale, non meno ·che lo sia il senso d'angoscia. So di avere diligentemente cloroformizzato un uomo, il quale1 gravemente malato di t isi, era caduto nel!' agonia incosciente colle più gravi manifestazioni dispnoiche, tanto era vicino a morire, e durante la narcosi potei vedere che respira va colla massima quiete e r:egolarità, Come per gli altri delirì, così per quello della men in g i te si è , reputata opportuna una diagnosi differenziale coli' amenza idropat ica, La diagnosi differenziale riposa in questo caso su fenomeni generali e su particolari indizi di focolai, determinati questi ultimi dalle partecipazioni della base al processo. Nelle considerazioni che seguono riguardo come tipica la meningite tubercolare. I fenomeni gerÌ'e,rali dello stato comatoso, così sollecito a stabilirsi, sono fluttuanti e possono tali mantenersi :fino alla morte; inoltre si hanno la violenza e la costanza del dolor di capo, che rappresentano la forte pressione sul cranio, çontro la cui superficie interna vengono spinte le circonvoluzioni cerebrali dall'idrocefalo acuto. Qu.a le altra conseguenza della pressione generale, presentasi anche la stasi papillare ammessa da ,:Vernickè. Gli accessi epilettici sono un fenomeno generale, per lo stimolo di pressione che .subiscono la così dette regioni motorie della sostanza corticale, per il rapido accrescersi della pressione idrocefalica, pel qu~le aumerito di pressione ne av:viene l'occlusione della fessura trasversa del cervello, ed aumentandosi an.cor più la pressione, l'occlusione dell'acquedotto del Silvio, e prima. di tutto l'adesione delle

~lE:NlNG!l'E TUB'EiCOLARE.

menin'g i ' al '·cèrvelletto nella regione ·del foro di Ma'gcmdie, talchè ne · viene impedito lo scolo del liquido ventricolare nello spazio spinale sotto· aracnoideo, ed il liquido vèntricolare rimane rinchiuso. Anche la tendenza alla rigidità generale degli arti potrebbe dipendere da diretta pressione dell'idrocefalo sulle pareti dei ventricoli, secondo la spiegazione data da Pfungen delle contratture da emorragie nei ventricoli cerebrali. Da fenomeni di· focolaio dipendono il torcicollo, il dolore alla nuca, la retrazione delle pareti addominali · mediante compartecipazione spinale nel processo, come il rallentàmento del polso, il vomito, sono da ·attribuirsi ad irritazione del vago, e la deviazione della lingua a com partecipazione della superficie della midolla allungata. Lo stridore dei denti e il trisma sono iPritazioni del . quinto, e parimente ne ·dipendono i "di·sturbi- del facciale e dell'abduttore, i primi mercè la compartecipazione <lei muscolo frontale; il 'rilasciamento di un sopracciglio tiene a processo nella superficie del ponte, le frequenti alterazioni della pupilla, la ptosi e la paralisi dei muscoli dell'occhio, siGcome i fenomeni emiplegici, dipendono da affezione della s uperficie del peduncolo cerebrale e dall'idrope della cisterna interpeduncolare; finalmente la cecità da ingorgo meningitico della guaina dell' ottìco. Per la diagnosi differenziale della meningite tu bercolare, è da tener • conto .particolarmente della connessione del processo alla base col laterale contiguo campo corticale della fessllra del Silvio, sotto l'occlusione del!' apertura di essa. Quando segnatamente l'intensità del processo vien meno, 110n accade dalla base verso la fessura del Silvio, ma il più spesso all'opposto. Ove avvenga di trovare alla base soltanto del rossore e della infiltrazione delle membrane, si trovano già nei vasellini della fessura dei Silvio dei piccoli noduli grigi ben distinti; se poi trovansj alla· base dei noduli miliari, allora si trovano disseminati nella fessura del Silvio dei noduli caseosi giallastri della grossezza dei granuli di canapa o di !inseme, quali stim,olì di rammollimento della sostanze. corticale. Il locale fenomeno corticale viene perciò designato per afasia, il più delle volte per afasia di conduzione. Essa può stabilire , già una diagnosi, quando i sintomi generali sono meno pronunziati, in particolare per le sua combinazioni. La sede della tubercolosi ·della fessura del Silvio è bilaterale, ma l'effetto però, con molta probabilità, proviene dall'affezione del lato sinistro. Bilaterale è pure l'affezione dei nervi della base del cervelk•. L'afasia da affezione unilaterale, anatomica, corticale, sempre da foc_olaio, si unisce con emiplegia del facciale inferiore, dell"ipoglosso, dell'e estremità. L'afasia con altri sintomi di foco-· laio e simmetr ici , accenna a meningite seccndo gli esempi seguenti. L 'afasia· con paralisi dei muscoli d.e ll' occhio indica meningite basale; con paralisi a destra ne-l campo del facciale superior e egualmente che con paralisi bilaterale del facciale, dà a sospettare di paralisi della radice (?); e. quando !"afasia coesiste con emiplegia a sinistra, il processo sarà nuovament~ bilaterale, e· associat o con sintomi generali che co'rrispondono ai processi il più spesso bilaterali della meningite basale. La 7

EREDITÀ D.ELJ,' 08.G ANIZZAZ IOY E.

comparsa dell'afasia nella meningite è della· maggiore .importanza pai.ogoomonica. Il più spesso l'afasia pu~ ·considerarsi già stabilita, quando il malato non è in grado di denominar.e tutte 111 sue dita. Cause dell'amenza. Fra le cagioni debbonsi prima esaminare quelle le quali possono intervenire avanti la nascita del malato. 11 caso più comune sarebbe . l'influenza di malattie degli ascendenti sullo sviluppo del germe ; al qua} pr oposito può chiedersi: cos'è che può esser trasmesso i Non altro che la congenita organizzazione a natomica dei genitori e quel chimismo al. tresì, per essi pure acquisito, e incluso nella loro organizzazione conga- · nita. Un briacone p uò avvelenare, coll' alcòol del suo sangue, il germe del generato. Le affezioni bacillari, come la lue e la tubercolosi, possono senza dubbio attossicare il germe, anche senza che il bacillo della malattia in questione si trasmetta nelle cellule di esso. Sappiamo che le così dette ptomaine, il p1·odotto del ricambi o materiale nella vita dei b1tcilli, possono penet rare per mezzo del sangue e della linfa anche nelle cellule del germe, così appunto possono in generale tu tte le cachessie evvelenarlo per la loro azione chimica. Ma rispetto alle alfozioni · psichiche non possiamo ammettere, come pensa il Morel, che tali condizioni di trasmissione agiscano rinforzandosi in modo progressiv·o di generazione in generazione, fìnchè nella quarta generazione il germe diventa inetto a svilupparsi, e lo stipite del malato scompare. Es.sendo che sono due i germi che cooperano allo sviluppo dell'uomo, è da attendersi, secondo R oth, anche una metamorfosi ad bonam partem della malattia, un inde bolimento della trasmissione nei discendenti della disposizione dell'uno, in causa dello stato dell'altr·o generatore, Però dai generatori si trasmette al ·germe soltanto l'organizzazione anatomica congenita, non l'acquisita. Si eredita il difetto congenito di un organo, come si ereditano organi soprannumerari. Un sesto dito può aversi da più figli di un genitore che offra questa anomalia, e può riscontrarsi in più generazioni. Peraltro una sottrazio11~ di organizzazione che si ripete da migliaia d'anni in cer t i individui, quale la circoncisione negli ebrei, non si trasmette, come non diviene congenita un'artificiale deformazione del cranio per nn apparecchio compressivo. Meno ancora -si trasmettono le funzio ni. La deambulazione eretta, che da innumerevoli m:gliaia d'anni si imita nell'uomo di gonerazione io generazione, non p resenta nulla di congenito nella sua offettuazione, ed esso la impara anzi con tale difficoltà, che non è il caso di pensare sia favorita da una disposizione funzionale. Le scimmie ed i cani, sempr.echè non vi si opponga l'organizzazione anatomica, imparano molto più- prontamente del bambino. W '3 issmann distingue, negli esseri formati di cellule, le cellule del germe e quelle del corpo, le prime che suddividonsi, le altre che si uniscono nella stessa sostanza individuale, e contribuiscono allo sviluppo della vita; le quali cellule, quando non siano distrutte, vivono eternamente .. Le, cellule qel germe sono separ ate dalle cellule del corpo negli animali inferiori, :fino dal processo

CELLULE DEL CpRJ;'O ,E .,.CE~LUL~ DEL ,.G,E~}i}h

(''

_ dì formazione; nei- vertebrati, allor.chè lìÌ forma gintiero .embrione. Sono . esse come, il resultato imperituro di .uò essere cellulare; da esse svilup. JJasi la nuova cellula del germe e del corpo dell'individuo, che si mantiene· pér un certo t empo, posse.dendq soltanto una influenza nutritiva, · o nou più una influenza. formativa sul11organizzazione della , cellula del . germe'. Dubois Reymond, sulla indecifrabile combinazione de'lla cellula del- germe, si esprime nel modo seguente: « Si pensi al . capo di uno sperma~ozoo, grosso .come. il gr~at Ea» stern, pieno tutto quanto di ~·uote mec.can.iche così minute come .quelle del » più piccolo orologio da signora, e rion. s.i ·perverrà con questa· immagine » a farsi alcuna idea dell'ultima ,partizione della materia. È chiaro per» tanto che nella testa di uno ,spermatozòo vi è lo spazio e la ,opportu» nit/\ per tutte quelle innumerevoli disposizioni e innumerevoli movi» menti di molecole, cùe nella sua struttura, apparentemente cosi sem, » plice, contiene, e da cui in ultimo dipendono infiniti tipi e particolarità». · Le grandi differenze, per le quali, da una disposizione precedentemente s~mplicissima di un germe, derivano organismi i più composti {più in alto nella scala), le distinzioni della for.mazio.ne pluricelìulare dall'unicellulare, debbol!c essere cercate in una più elevata e complessa capacità di sviluppo, risiedente in una cellula del germe; è questa · una spiegazione affatto generica, che serve , però alla comprensione delle 'sp~cie, senza la necessità di ricorrere ad influenze sul germe, sulle quali la scienza si mànUene assai dubbiosa. Le semplici variazioni del germe sono combattute dall' influenza di àltre cellule del germe, iii , conformità alla selezione naturale, non però da cambiamenti acquisiti di forma dell'organismo portaqte il germe, ciò che nell'uomo con sicurezza 1-isulta dàlla scienza sperimeutale. Ma poichè l'acquisita perfezione· degli organi e delle funzioni, che vi si connettono, viene poi ad estinguersi insieme col , com plesso cellulare del corpo, diventa impossi,bile una maniera di trasmissione, ammessa solo da chi non. è abituato a pensaré, e per la quale si. ereditino pensieri già innati, idee deliranti ed , azioni. 'l'ali mostruose opi,nioni vengono designate da Dubois Reymond come fanciullesche esagerazioni, le quali han portato non poco discredito alla dottrina di Darwin. , Dal momento che a pag. 98 ammisi soltanto la esi~tenza ereditaria della influenza nutritiva, debbo ora accennare alla influenza ereditaria di deformità congenite di natura diversa. Quando la testa del feto nel passare per un bacino rachitico ·subisce una deformazione, e il cervello una pressione, \ e viene a costituirsi il cervello dell'idiota, sarà questo congenito, ma non ereditario, poichè i genitori non erano idioti. L'idiotismo può ave'rsi anche insieme alla perfezione del!' ascendente, Sappiamo dalla società di economia I,'urale, che una vacca non può· figliare il superbo, redo di . un ·grosso toro. Può pure avv(Jnire ne!l'uomo che una testa bene sviluppata, corrispondente.ad un padre bene conformato e sano, sia essa stessa cagione della deformazione che dovrà subire nell' attraversare un bacino stretto e rachitic(l., Debbo poi aggiungere che nella ereditaria.' organizzazione del corpo possono aversi deformità nella pro0

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PltOPCiRZTO'NE Din Vll!CJ?RI FRA' L'ORo: · cifiMISMO,

...

'porzione dei' visceri' fra di • loro, le quali sono di molto maggii5rè· impor. tanza che non le anomalie esteriori. "l' ali anomalie possono consistere ne-Jla mancanza di proporzioné fra un cervello del peso normale, o anche •maggiore; ·ed Uff 'cuore piccolo, o in una e~trema piccolezza del sistema artE:rioso, assai giustamente'rile-vata da Vìrch'ow, e dètta ipòangia, la ·quale opera corno causa disponente anatomica di svari'ate affezioni nervose nella clorosi. Queste sproporzioni degli organi del corpo sono ad un · tempo, e anomalie ereditarie, e disposizioni congenite. Ovo si tratti di · ·aun:t'ento di iperemia nutritiva del cervello, per minoro capacità. del cuore e ipoangia, in tal caso, per la cambiata 11ttrazione molecolare dei tessuti spiegata da Vircbow, la influenza chimica dei genitori si spiega sul germe, e in ciò probabilmente consiste il modo dell'influenza E:reditaria sulle malattie psichiche: È e~sa senza dubbio indipend,mte da ogni grossolano difetto d'organizz.azione dei genitori. L'attrazione molecolare dei tessuti, ·però, è una ·espressione diretta del chimismo degli element i nervei, e in conformità di questo chimismo può essere l'attrazione molecolare medesima o esauribile o semplicemente troppo scarsa. Certo è che questa sua esauribi lità, o questa sua poca importanza, po1-1sono rappresentare ben anch e un chimismo acquisito. È perciò che il proc:esso determinante della disposizione alle a:lfozion i psichfohe riposa sopra la debole attrazione dei tessuti ; ed è 'forse per le leggi e nelle leggi di questa, che trova la sua applicazione il cosl detto gra va.me ereditario di Griesinger, cui la statistica delle famig lie viene a fornire un argomento di probabilità. La statistica ha da calcolare su troppo semplici fattori, per poter sempre corrisponder e alle complesse necessità della patologia. Così vediamo che alienati di mente possono provenire da ascende nti sani con sani consanguinei, e sani dÌ' mente provenire da ascendenti malati di affezioni nervee e psichiche, o estendersi effott.;vamente questa sostanzialità dell'organismo da genitori a generàti, al più grave idiotismo ed anche al cretinismo. Individui colle più manifeste anomalie nella con, formazione del cranio, hanno il cervello illeso o risanato, talcbè possono far mostra di una più che discreta capacità psichica. Microcefali della più grave forma per la configurazione del cranio, o con una vita emisferica incompletamente sviluppata, pos~ono derivare da genitori affatto sani. di mente, e senza che la madre · presenti malconformazioni che si oppongano al regolare meccanismo· del p·a rto. In un caso molt,o conosciuto di tre ct'anì angusti in una famiglia, insieme ad altri normali, potè la madre, dopo le prime esperienze, fornire, prima del parto, indicazioni che il nascituro avrebbe avuto un cranio piccolo, e attribuire ciò a dolorose convulsìoni nel bacino, le quali probabimente, per una ripetuta compressione, impedirono ciascuna volta. meccanicamente lo sviluppo del cervello nel feto. Così un'azione compriment8 sulla·calotta nell'anormale raggrinzamen to dell'amnìos produrrà deformità, le quali consisteranno, secondo Kund!'at, nella mancanza dell'organo dell'olfatto, occhìo ciclopico, difetto di sviluppo dell'orecchio esterno, fenomeni che non offrivano nè il padre, nè la madre, nè alcun altro ascendente. Tali indagini vengono 1

IL SUJCL:)10 DA IMITA ZIONE. EPI LESSI A

EREDITAIMA.

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a limitare la dottrina dolla ereditarietà nella est~nsione della ,sua a11plicazionè. . N ella sorprendente somiglianza car.a tterist ica dei componenti una ~ famiglia, molto si attribuisce all'eredità, di ciò che io realtà non è se- · non l'effotto di imitazione. Un'a pparente somiglia nza fra fratelli e sorelle, , che ci si presentano l'u11, dopo l'alb1·0, viene spesso a sparire; almeno in·• gran parte, quando oi si presentano riunii.i. Bene è vero che si presenta•., una grande somigliàoza nel t imbro della voce , nella velocità o len- · tazza del modo di discorrere, e una somiglianza si riscontra pure nei gesti che l' accompagnano. Si crede ad esempio alla ereditarietà del s uieidio, in una speciale disposizione al medesimo di una famiglia, mentre · il fatto che più di un membro di essa siasi suicidato, è a considerarsi per una accid,mtalità che accompagna un affdtto prof ondameote sentito, ed anche la stessa t radizione del s uicidio negli ascendenti serve senz!l. ' lubbio d'impulso alla imit,azione ; taotochè tali casi non ,;omministrano · appoggio alcuno alla dottrina di . Schopeuhauet' del\' equilibrio psichico nel suicidio, per la quale egli ammette che lo spavento delFatto superi fo spavento della morte io chi lo presenr.ia. Nelle psicosi offerte contemporaneamente da fra telli o sorelle, rinfluenza della imitazione subentra ·al processo d'ideazione di un delirio di persec uzione o di grandezza, e ·\ in tali ca~ì . l' uno è malato, l'altro non fa che imitar e il malato, e ne , verranno offorti manifesti esempi nella paranoia. La epilessia ereditaria, che secondo Brown Sequard viene trasmessa ·· da ·animali che han subita una lesione trauma tica, non è da Dubois e ·. ,veissmaon r iguardata come una prova che stia contro la sola ammis~ sibila influenza di nutrizione generale operante sul germe, perocchè tal animali così mutilati sono in sostanza malatì, e non possono avere che della progenie debole, e facilmente . vulnerabile dalle ' cagioni esteriori Al· qual proposito rit iene il Dubois per' discutibile, se il primo accesso. epilettico, o la prima. emicrania, dipesero dalle lesioni a1·recate ad u11 sano adulto, o se non piuttosto esistesse la disposizione nell'ovulo o nello spermatozoo, da cui quell'uomo provenne. Ad ogni modo non nego al Tigges grandi meriti per la statistica nella, psichiatria. Al seguito delle sue investigazioni, la ereditarieià nelle ·malattie;'. mentali risultò ·nella proporzione del 45 per cento. Es~a è in più larga 111isnra distribuita direttamente per trasmissione dai genitori nei figli, e nella famiglia, tan to nella linea asc enden te dagli avi e dai fratelli e sorelle dei genitori; come da frate Ili e sorelle nella linea collalera!e. In generale, prevale l'iorluenza della madre, e anche più sulle femmine che sui maschi, mentre l!ioJiuenza dell'eredità indiretta, quando essa è rimasta la te nte io un~ ge'nerar.i one, dim inuisce, come atavismo, straordinal'iamente. A figli mal disposti, altri se ne cqntrappougono bene o molto btine disposti. Nella influenza ereditaria le' gu-arigioni sono più frequenti. li vizio ereditario. sale soltanto dalla ereditarietà indiretta alla diretta, da una linea all'altra, da una io altra generazione. Col suo accrescersi, aumenta anche la comparsa di particolarità ereditarie, che furono· già· jn altr.o punto• -av·vertite, · e che' ·dil'nostra110 che, le così-dette

' 102 ;

E;J':À, Slj'QR-ZO ,:r.n;;~T,'\.LE; HEBEPHRENIE. NOS1'ALGJA.

disposizioni, sono già n::alattie. per sè.stesse. Kahlbaum e ·wme ritengono che la eredità non abbia clfe poca importanza nell"amenza. È riellè oonne che ~ pi~ comune. q11,e.st.a forma di maJ.attia. Le età diverse presentano dei rapporti .cara~teristici colla follia e sue forme. Se sono più specialmente proprie dell'età infantile l'idiotismo e l' itnbecillità, quest'ultima anche come concomitante di future forme di follia, e il moUe cervello infantile, così ricco di sangue, é in quell'età più. disposto ai p1·ocessi encefalici,, l'epoca della pubertà invece nella fanciulle disposta alla clorosi offra in modo carat.teristico un punto d'attacco per le forme di amenza, e in questo stesso periodo òella vita appariscono asservi disposti i giovinetti, in particolar modo a cagione del coincidere con quella et à lo · sforzo intellettuale riéhiesto dagli studi medi, spesso congiunti ad esigenze · sproporzionate con organizzazioni cerebrali mediocri, per la qual co~a, anche nei più limitati studi scientifici della uni v&sità, si ha da lamentare poi la insufficienza di speciali progressi negli studi preparatori. Pertanto !e malattie attribuite a sfo1•zo mentale, sono piò specialmente da ripetere da anomalia '<l'organizzazione della resistenza cerebrale, dall'esagerato apprezzamento di quegli esseri, così detti privilegiati, e dalla smania che si ha, in generale , di voler fare risaltare la propr.ia discendenza. Le malattie da eccesso di lavoro si svolgono in parte nel terreno ' della neurastenia; in parte in quello dell'amenza, con prevalenza principalmente di .uno st upore, il più delle voli,e guaribile. Sotto un .aHro rapporto; però, codesto eccesso di stimolo può nella giovinezza, sia per la elevata .potenza intellettuale della memoria e della eccitabilità, sia pel suo sentire affettuoso di suscettibilità e d' ambizione, non che per la ricchezza di idee secondarie che le appartiene, e dalle quali è tratta a consid.,rarsi capace di un più esteso slancio di comprensione, in forza del quale alcuni si sentiranno portati a divenir poeti, artisti, per rivelarsi non. predestinati tali più tardi, può, dicevamo, crearsi in · questa età un tale stato di vulnerabilità, per il quale possono, venir ·favorite delle alterazioni anatomiche, probabilmente per maggiore tendenza. agli stati flussionari e alle molte affezioni proprie di quell'.età, e aggiungervisi la mi11era caduta nella demenza. Sebbene Hecker, per la grançle importanza clinica a t,tribuita a tali casi, volesse formare una Hebephrenie, folli~ della giovinezza, fu d~altra parte rilevato, come l'~tà giovanile favorisca delle buone guarigioni-, e come sia codesto un fondamento molto incerto per una divisione; tantochè i psichiatri tedeschi non accettarono, .per i suoi schemi statistici, ur:ia forma speciale basata sull'età. . · . L'amen:r.a idiopatica appartiene principalmente alla gioventù, e cioè dal sedicesimo al trentesig:io anno. \Ville estende la predilezione di questa inf~rmità fino . al qum·antesimo anno, e forse per qualche rara· eccezione, nessuna età può andarne esclusa. Nella età g_iovanile s'incontra. del resto una causa speciale di amenza, operante · i:ialtua.r,iamente, . allorchè principalmente si tratti di soggetti· obbligati al lavoro, lontani dal proprio paese, ciò che si verifica segn~tamente nelle donne, e nelle qµali mer\ta addiri,tur,a il nome di n?stalgia. È stato già osservate;, che

AFFJJ:TTJ. ONANISMO • • FEBBRE. SESSO. TRAUMA.

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nello stato di semi-sogno· dei soldati, u,n cambiamento sost.ariziale delle 1 circumstantiae loci induce un penoso ed esauriente stato del cervello, pél quale divengono in qualehe modo, ·disposti a stati di esaurimento; tutta_. • volta non ~arà questa circostanza causale sul momento avvertita dai malati," nè darà occasione di deplorare la comparsa. della forma della malat tia ·coLsuoi caratteri pici salienti, ma o determinerà dei fenomèni"irritativi, o lo st_upore proprio delr amenza. Iu questo caso ricorre un eccesso ·cti , affetti, e non sono a considerarsi come possibili cagioni ,<li amenza i soli eccessi che riferisconsi alla intelligenza, ma anche quelli di affetti inadegua'ti a certi individui. Tutte le sov.raeccitazioni dei sensi, la ses· sna!e più specialmente, e la masturbazione così frequente nei giovani, possono operare qu~li cagioni d'esaurimento. Le malattie febbrili sono cagioni dell'amenza, anzi lo stes~o delirio della febbre è una forma di e~sa. Miiller e Krapeli n indicano d'accordo le intermittenti, il reumatismo articolare, la pneumonia, la pleurite, gli esant<:lmi acuti, il :ifo, il colera, pit) di recente anche la febbre ricorrente secondo Mescb~de, e quali più lievi occasi0ni, l'angina, lo stato gastrico, la bronchit~. Può in due momenti diversi stabiìirsi un rappor to fra queste malattie acute e l'amenza: 1) nello stadio florido; 2) nello stato di esau1'imento della convalescenza. I dolori del reumatismo articolare manifestansi spesso nel deliri<>, coll'accennare del malato a credersi nelle fiamme. Rispetto al tifo, dalle risultanze ùi esami micros-co- ' pici, c_h e mi han mostrato l'esistenza di numero$e piccole cellule rotonde · in tutto il campo visivo di porzioni escisse della corteccia cerebrale~ sono condotto ad attribuire al c·e rvello una partecipazione allo stimolo generale formativo per io filtrazione cellulare, come del. resto accade per . la miÌza, il fegato e i reni. \Vestphal ha pcl vajuolo dimostrato un processo analÒgo nella midolla spinale. · L'influenza del sesso e della vita femminile in favore deff amenza si manifesta il più spesso nel puerperio, più di rado nell'allattamento, e ancor più raramente nella gr!J.vidanza. .Fiirstner ha per il primo osservato lo stabilir.s i della confusione allucinatoria durante il puerperio. Il trauma . è· una potente cagione, segnatamente per le forme amnestiche e transitorie, non meno forse pet' l'effetto psichico del trauma> coma nelle nevrosi traumatiche. Jacubasch ne informa che un ·colpo di !'!Ole ·può produrre una forma ben grave qi amenza .. Fra gl'intossicamenti .è da ricordare l'alcoolismo, e può pure il delirio tenere ad altre sostanze tossiche, hachich, alcaloiùi vegetali, ecc., nè è da escludersi affatto l'influenza del piombo. Il morfinismo cronico, però, determina più facilmente fenomeni , che meglio appartengouo alla neurastenia. \ . 1 Finalmente esiste anche una forma intensa di amenza acuta, c ie ha per ' cagione un bacillo, la lissa. ; La I i.ss a nella media dei- casi -offre tutti gli stessi sintomi dell''lmenza acuta, senza che abbia che fare nè col morso di un' cane, nè .con al tra affezione bacillare. , A questa serie sembra appartengano pure quei casi, nei quali un morso di un cane sia avvenuto molti anni innanzi, . dieci in un caso,

104.

LISSA.

mentre sappiamo, che Jo stadio d'incubazione della· ìissa, varia dentro 'il termtne ,di. sei mesi. L'analogia della lissa coll'amenza .acuta. è di blì:Q1le. durata, e l'esito letale tiene alla violen~a dei fenomeni tiulbaci,comuµi .. ad.• entrambe . 1. 0 Mi ,ramme~,to di uno scqlaro _di 1o an,ni, il qua\e, dopo app~qa tre .gic,rni di cura nella mia clinica, moriva nel giugno 1879, e portava in una mano la cicatrice di un morso di cane, patito 10 anni avanìi , · Da Ull paio di m·esi aveva m~lia salivazione, che si era sop.pressa da oùo giorni; il 12 giugno cominciò a provare difficoltà di respiro, la nutrizione era resa impossibile da · disfagia. Nel luogo precedentemente occupato nello spedale, fu spaventato per trovarsi collocato accanto ad un morente, lo colse l'angoscia della morte, diceva, che " egli morirebbe». Temp, 38,D, Poi : 100. Pupille di latale ad maximwn, cianosi, accessi _ri- , pe~uti, a distanza di pochi minuti, di vomiti con senso di .soffoca,zione e sa.l~vazione molto abbondante. fnsieme alla disfagia presentava una terribile angoscia,c.on . esti:em~ sénsibililà . Ciascuna ispirazioni\ lo pone,·a, in agjtaziqoe, la _disfagi:} réc.citàva talmente, che ,la vista di un çicchiere d'acqua lo spaventava; tentava fuggir,e . dal leLLo, l' angosc_ia lo spinse a te\)tativi anche d'om icidio, il cloralio ldr~_lo, 3. O, ili procurò soltanto un quarto d'ora Ji sonno, cui tenne dietro una smaniosa eccitazione, subentrando tosto una profonda prostrazione, e la morte avvenne a ore 10 1fo della sera. Riscontraroosi rossore ccl ecchimosi nell'esofago; all'autopsia, iniezione basale delle meningi. 2. 0 Un giornalie,ro di 18 anni moriva il 13 Maggio 1879, cinque ore .dopo che venne ae,collo nella clini~a. Non è notp che fosse slalo morso; era furioso, spayentato neL.deliri,o da allÙcinaz_ioni , vis.ive, e spinto dall'ango?cia a fuggire"ch\l lett.o.,, Di fon.omeni bulbari presentav~ difficoltà di respiro con acc,es~i di sofTop~zion.e , impossibilitìt di gridare, paresi del facciale destro.; presentava nel vollo <:ontrazio,ni coreiche. Temp, 33,4-. Poi. 140. Alla necroscopi~, edema del cervello. Nei due seguenti casi è studiata la lissa dal punto di vista dell'etiologia . , 3,0 Un cocchiere di 26 anni, non bevitore , nel quale però era da notare il i·ossore delle fauci, rimaneva in cura da l 4 :il 11 giugno 1879, nel qual giorno moriva. Alcùni anni addietro era stato morso da un cavallo in una spalla, e da alc1111i mesi. da un cane in un pollice, del qual ultimo morso 1·imaneva ancora. la cicatrice . . ll 2 di giugno, per essersi giaciuto su dell'erba umida, fu poco appres~o coito da spasmo dei muscoli della deglutizione e da vomit.o. Venuto alla clinica,, .ali~ disfagia .si aggiunsP.ro convulsioni nel (lominio ~el.facciale E\ agli arti. Avanti la mqrte comparve anche il trisma. Subito dopo accòlto 1~ella clinica, gridava angosci~mo1~tr ~ son bell'e spacciato! Tcmp. 40. P. 100. Gia~e boQcon i, quasi le convul~ioni lo tormentino meno in qu~lla posizione; più lardi non trova posa in nessuna guisa; il cloralio idrato, 4. O, rimane senza effetto; nel giòrno della morte pr·esenta delirio ful'iOSO e vomito. Una -iniezione di morfina era stata rifiutata, e vi si era opposto cercando di mordere. Le fauci, in vita, erano arros.;ate. L'autopsia mostrò notevole. iniezione .basale delle meningi, la midolla spinule appan•e rigonfiat;i, rigonfiali pure e di .resistctwt gel,tti11osa i ganglì grigi del collo e de~ segment9 superi.ore toraciqo. 4-_ò Un facchino di 26 anni, che nel o Maggio 1879 era stato morso nelle dita, . ~ ne presentava le cica·trici, offerse i primi sintomi il 30 Giugno, e mori il 4 di Luglio. Venne in preda a delirio fur ioso, voleva montare sÙlla finestra; doveue e,sere isolato; mostrando grande inquietudine ed ambascia, conservò quasi fino alla fine uno stato d'eccitazione. Aveva disfagia e respir~zione affannosa, opistotono, pupilla sinistra di-laL,ita, paresi . del facciale destro, e deviamento della pupilla dello stesso lato. Temp. 41. P. HiO. Asseriva che la sua midolla spinale dovesse

SIN'l'OML BULBARI. NON IDROFOBIA, lNCUBAZ.IONE.

}0.5,7

essere nervosa per eccessi sessuali; . ad ogni li&v,e ispirazione provava delle contrazioni tetaniche . .T\\le .era ,l'iperc,stesi:\ do,!la faccia, che il ras,ciugar~el;i. dop.o ,cs1,; sersi lavalo, detern;iinava cosla,nlQmtJ:ile delle contrazioni lelaoicbe, mentre. il rasciug(lr~i nello altre p~rl( del,.corpo1 era,bepe, toll(\~(!,lq, Ques\o, cas,o ,acuto fìqì , coAa ., morte in quaUro gio~ni. , .

Sappiamo oggi, anche per le ricerche di Paltauf praticate nell'Istituto patologico di Vienna, che la presen za dei bacilli nella midolla allungata conferma la diagnosi della lissa, e al t.impo stes~o ne spiega i sintomi. Alcuni di essi, come le allucinazioni, il non riconoscere le p·ersone, servono di precursori, e l'amenza, in un decorso così acuto, non si sviluppa che molto tardi, preannunziando la morte, la quale bene . spesso avviene dopo soltanto alcune ore. Non. è questione di idrofobia; finchè i malati sono fo grado di far.lo, inghiottiscono con bramosia, a cucchiajate, del liquido, anche quando gli è reso malagevole il farlo per la comparsa dei siritomi bulbari, quali la disfagia e il respiro convulso. Si dà inoltre una non .comune iperestesia cutanea, mercè la quale· ogni riscontro d'aria eccita movimenti di spavento a difesa, e si danno altre iperestesie dei sensi, per le quali i malati invocano la oscurità ,e la solitudine, nell'idea, per essi spaventevole, che anche il solo atto d'inghiottire conduca a crampi gener.ali, e s i incontrano. ca8i nei .quali la . v ista di ciò che può associarsi all'idea di liquido, di un recipi,mte ad esempio, ed anche il solo parlare d'inghiottire.li spaventa ; nè meno li spaventa il solo parlare di aprire una porta, dalla quale possa stabilirsi un riscontro, o il fare atto di toccare le coperture del letto, minacciando di scoprirli. Non sono essi aggressivi. I movimenti, accenoaut.i a mordere sono fonomani. di irritazione bulbare, che avvengono insieme ai .crampi del facciale. Se i malat,i sono. quieti, quanto più si presentino timidi e pieni di , pregiu<lizì, tanto Più ragionevolmente si comporteranno di fronte agli infermieri e ai -medici stessi che li tormentano colla prova della deglutizione. Il timore d'esser e segnati a dito dai circostanti, aumenta notevolmente la . lQro ambascia. Il breve stadi" finale di delit'io può anche decorrere, tranquillo, quand'anche per gli stimoli de.Ila midolla allungata, a leggeri ' erampi del facciale si accompagnino il riso sardonico e l'atto stesso del , mordere. P er i sintomi, fintensità. e l'acutezza, la lissa non si disting:ue dai possibili casi di amenza mortale. Sembrami peraltro che l'affezione baeil!are della ~idolla allungata, la ponga, di fronte all'amenza1 nella condizione stessa in -cui sta il delirium tremens di fronte all'alcoolismo cronico. La possibilità. poi di un periodo d'incubazione di sei mesi, quand'anche · non si voglia tener conto ,d'incubazioni più lunghe,che pur vengono ammesse, non è una circosta'uza da potersi, trascurare. Di sei casi di lissa, dei quali mi ricordo e·sattamente, ve n'ha uno nel qual~, dopo un'incubazione di più mesi, un bagno genera\e servi di causa determinante; in uno lo fu lo spavento prodotto dalla sincope di un parente; in altri -0asi lo spavento si presentò sotto due aspetti: uno per il proprio pericolo, e l'altro per la di:igrazia d'altra persona; in un a ltro poi il malato stesso ne attribui va la cagione ad eccessi se,suali commessi -immediatamente priina dello sviluppo della malattia.

106 >.

. AMENZA JDIOPATICA E SlNl'OMATICA.

Potrebbe accadere che l'affezione oacillare della mid·olla allungata fosse per lu.ngo tempo pÒrtata senza sintomi manifesti, e la sua (prima particolare influenza fosse sui suoi ce.ptri vascolari, per esempio per un riflesso ·cutaneo, o per commovimenti dell'animo atti a determicare quella sovraeccitabilità che va a terminarsi Il1:)l quadro acufo della lissa. Corso, durata ed esito.

L'amenza presenta, rispetto al suo andamento, ]Jna forma idiopatica e una sintomatica. La id~opatica si stabilisce nel più dei c_asi per cagioni psichiche, ed in: seguito ad esaurimento nutritivo. La sintomatica è Ta.menza febbrile, quella che nell'epilessia e nell'isteria si collega coD i loro accessi, e finalmente le forme da iutossicamento e bacillari. Il decorso .della forma idiopat.ica, sia essa semplice o recidiva, ha una.. durata molto varia, e la dimostrabile sarà sempre minore della· vera durata della ~alattia, perchè una parte del primo iuéominciare di ess~ , rimarrà facilmente inapprezzata. Per le forme che terminano nei manicomi colla guarigione la durata ne viene . a essere segnalata più lunga che rion sia la malattia, perchè non si suoie far coincidere e~attamenteil ·termine di essa colla scomparsa dei sintomi. Se i primi accessi possonv solo comprendere due o tre settimane, le recidive durano più lungament~, e una forma semplice potrà raggiungere assài di frequente i cento giorni, talvoita i duecento, e non di rado anche i trecento giorni. . Le forme composte che incominciano con· semplice confusione e fenomeni irritati vi, o che passano nello stupore o nella mania, possono risolversi colla guarigione, o immediatamente dallo stesso stato di stupore, o mercè di una ricomparsa della confusione e dei fenomeni irritativi, o an.che per uno stadio terminativo di mania, che succeda allo stupore immediatamente o alla rinnuoyatasi confusione. Finalmente la mania da disordinata può farsi ordinata, per rispetto al modo prevalente di manifestarsi in confronto alì'altra, e l'apparire lii questa specie di moral insanity (follia morale, pag. 22) di fronte ad . altri modi d'insorgere, ha sèmpr~ un significato di favorevole prognosi. Anche questo complicato andamento della malattia può, dopo la comparsa favorevole della forma maniaca, essere interròtto da brevi recidive di · confusione e _di stupore. Ne aument,a perciò considerevolment~ la durata della malattia. Certo non è 'il cas.o più frequente , che l'amenza composta finisca nel termine di un anno. Una durata di cinquecento giorni è delle più brevi; infatti ogni .singolo stadio di confusione con inclusione di .periodi di più rilevante acutezza, di periodi di parziale o completo stupore, e uno che deco~ra in diversi gradi di forma mania.ca come esito finale, possono avere ciascuno una durata di più che trecento giorni, e così )a malattia protrarsi oltre un mìgliajo di giornate. Tutta la malattia mentale può altresì rimanere, a così dire, stagnante, e numerosi stadì di eccitazioni alternare con periùdi di miglioramento, e di nuovo con numerosi: periodi di esaurimento_; finchè all'ultimo, .pel sopraggiungere inatteso

l<'ORMA PERIODICA . PROG NOSI FA'V_. IDROC EFALO. S1'UPORE.

}07

di un'affezione mentale secondaria p.uò mantenersi, sì, la probabilità di una guarigione, ma di tanto allontanata, quanto maggiore sarà l'avvicendarsi fra loro di queste trasformazio'ni della malattia. La .forma periodica è qualcosa di diverso dalla recidivante e dalla composta. Nelle forme periodiche, secondo un eccellente lavoro di Kirn. ad uno stadio precedente bulbare, vasomotorio, con angoscia, succede un periodo corrispondente all'intera durata dell'acèesso, p13r lo più di parecchi giorni. Il principio dell'accesso non è proprio più specialmente di alcuna età; spesso l'accesso presentasi :,;otto la forma del così detto deijrio acuto , persiste raramente per soli dieci giorni , molto più di fre quente dura due o tre settimane, di rado oltre le tre fino alle quattro settimane. Gli accessi possono anche avvenire (Kirn) a gr·uppi di tre, l'un dopo l'al iro, se parati fra loro da brevi intervalli, uguali però presso · a poco, per la durata, alla lunghezza degli accessi , cui poi succede un intervallo assai più lungo, anche di un anno; o accade anche che una volta stabilitisi questi accessi a gruppi, ne segua tosto la guarigione. La mancanza di ereditarietà e la guaribili tà ravvicinano il delirio furioso ·periodico alla amenza idiopat.ica, anche per le cagioni e pAr l'esito. . L·amenza si termina di solito colla guarigione. Le forme semplici sono in generale di una prognosi favorevole in tutte le psicosi, anche se esposte a ripetute recidi ve; tutta via può appunto l'amenza con decorso breve, divenire incurabile per il su o cambiarsi in forma periodica. Fra le cagioni, che più favo riscono una buona prognosi, sono la febbr.e puerperale e le malattie febbrili, fra le quali appariscono di un certo pericolo il tifo e le intermittenti, non tanto in relazione alla guaribilità dell' amenza, quanto in rapporto a susseguente atrofia cerebrale , a forma di paralisi progressi va. La esistenza della er edità non nuoce decisamente alla guaril:ìilità, ma favorisce le r ecidive. Di cattivo indizio è il suo associarsi alla imbecillità , e peggio ancor~ se essa tenl!'a a idrocefalo, e ciò per due ragioni; prima di tutto la elevatezza dell'intelligenza precedentemente esistente è una circostanza fa vorevols per la guarigione; essa non sarà di alcuna influenza sul grado della confusione, ma in 1m certo grado potrà modificarne la durata, e sopratutto favorirà l'orientamento, quando la confusione stessa accenna a scomparire; in secondo luogo la fase più perniciosa dell'amenza, lo stupore, dipende manifestamente da condizioni anatomiche rappresentate da una forte vressione nella cavità craniense e l'ho ripetutame~te riscontrata 'come conseguenza, ~ o di un preesistente idrocefalo, o anche, con altrettanta frequenza·, come · ~onseguenza. di una limitazione del cranio, della quala riconobbi la cagione nell'essersi da tempo, anche da venti anni, stabilita una generala od estesa sinostosi delle' suture. Qu esta probabilmente preesisteva anche nei casi di guarigione o riduzione dell'idrocefalo. La sinostosi cosl detta secondaria delle suture del cranio si riferisce sempre · alle membrane interstiz.iali o a interposte cartilagini , nelle quali, per una precedente tensione, ebbe luogo una formazione irritativa di ossa wormiane. Nell'amenza sintomatica, l'avere a base l'epilessia, o l'istero-epilessia, è sfavor:evole per la sua guaribilità, mentre può guarire più probabilmente se essa tiene ad alcoolismo.

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D.STl:JRBlt SEi:ON.D'.A.RI. PERICOLO D(<. VITA. CURA:,

11 passaggio a forme -.cli .psicosi secondade,.è .ra{).presen.t ato dalla demen-z a acquisita .. Tutta volta non, è faciledl diagnosticar.e in.questo·casq, talE!l forma di malattia, ancorchè pronunziat~,· perocchè,1 l'amenza ..rlorida., ,è un'alterazione dell'inte-lligenza an.cor più profonda, che, non ,sia in- sè. quella della demenza, e il disturbo psiehico·,sec,o ndariv si 11resenta con ,una ~i-, duzione dei f'enomeµi· più. salienti,e perchè,intine .l'amenzain·.una,for:ma,, quasi immutata, o ,jn ,un alternarsi di fa;,i .di;verse, può ,avene ·,·.un',assai: lunga du11ata1. Quanto, è stato precedentemente ..espost-0~ oltre ad avere completa~,.mente esa.uvito· l'argomento della• guaribilità e della diagnosi diff.'erenziale , delle forme secondarie, può anche riuscire sufficiente· a chiarire.·.le. que~:· stione .che .vigu.arda il · pericolo di vita..· Esso. riponesi . nell'esito del processo febbrile .cui l'a?XJenza si collega ·; sebbene l'amenza, in quanto è febbrile, permetta di ·per sè un buon prono~ stico, e sebbene anche lo stabilirsi di un tifo .o di una erisipela, ahbiano pure, -in non .rari casi; portata la g-qarigione di psicosi, talchè lo stesso so:pragg~ungere di un tifo, o di una erisipela, potrebbe r iuscire favpnev:oleii!-<!. una amenza idiopatica. L'esito letale di. forme di ,amenza idiopatica mi:>lto . intense,,.. e per giunta acute, con -molta .probabilità sta in rapporto ai sintomi .subcor.ticalL, bulbari r quali · espressioni di lesioni, di organi im.- ,. portanti alla vita, come più sop-ra fu nel modo più -posi-tivo, dimostrato -per . la .forma bacillare .(lissa). Inoltre .riescono mortali alcune .compii-; 1. canze, quali la debolezza .del cuore per, esaurimento dei· centri, .per de~ , generazio,ne grassa e granulosa del suo tassuto muscolar.e . .All'esito le.-. tale, dL un'amenza cronica contribuisce,principalmente lo stupore, in paNe • direttamente per. la debolezza,,della vitale innervazione, costituente, una , vita minima centrale,· più particolarmente però per l'assoluta quiete1 d'ogni movimento, la quale principalmente favorisce , la t ubercolosi po1-. monar.e e la tisi (1), e peÌ contribuire, che .fa con un decorso di due,.,,. cento- e trecento giorni, ad un esito: sfavorevole di questa fase, dell'ameµzà .Il t, r a t r, amento di a tftlzioni ·c!.a un lato cos.ì dlsondinate, e dall'altro, così prive di risorse,· quali il delirio fur io~o ,e .lo,. stupore dell'amenza, · soltanto .si appalesa sufficientemente attuabili; in uc manicomio. In esso è .· certo più probabile il riuscire a pre.venire il suicidio, o degli, atti ,di vio,-. . lenza. Ivi. sarà più, facilmente possibile, il provyedere energicamente alla , nutrizione ..È in un tal luogo che si potranno .sèhi.vare danni, e ottener,e-,· van~ggi, Non è a temersi la.penosa.impressione che, 'Per, la vista degli-aliri_· malati, può.provarefa ,tale dèmora findiv.iduo che vi è condotto1,· Se, nofr , si può pretendere che• il malato vi contribuisca direttamente,.,·pure -. e ,, possibile eh.e .la profondità della. confusione vada grado a grado, a scom.,, ,. parire -per certe impr:essioni che lo colpiscono, e fra le quali di capit-ale •,. importanza .è il so.pr~ggiuogere ..di , un periodo di lucid~tà·, tantochè. il ri- , (1) Ad ovviare a questa causa di esito infausto neìl'amonza con stupore. ed anche in alt ri casi, come nelle forme pellag rose, ecc. 1 crederei si clo.v esse cnntare la pneumoterapìa. · Naturalmeqte allo scopo nostro non por.rebbe,ro secvim g li apparecchi trasportabi)i ., ma occorrerebb~ µn vero gab in etto pneumatico. J.n. qui istituz.ione neppure ri uscire,bbe molu;>. costosa n.e l

m~nicoml che hanno g ià una ,maccbina a va11ore per altri ser.vizi .

MANJCo\no

E P'ARÈT[ D0MES11HJHE, ID R01'E R.AP1A, ECC.

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t or no ·ciella locidita ·stessa delle id'ee vi'ebà ad ·essere assai fàvorito dal fàtto medesimo della custodia, che gli presenta un ambiente abituale e immutato. Si cercherà · nondimeno di limitare la permanenza•nel manicomio per quel tempo. che è strettamente necessario, · specialmente se ciò è reso possibile dalla intelligenza e· scrupolosa vigilanza delle pers one, e 'dalle passabili condizioni igieniche che sapremo potrà trovare il malato nella. propria casa. Non è raro il caso che la ,venuta di lontani parenti ·ra·vvivi lo stuporoso, e se tra i provvedimenti che questi intendono attuare nel richiederlo, v'ha quello della volontà e possibilità di · p ro vvedera, àd una buona nutrizione del malato, si ba allora un potente motivo di restituir lo a lla famig lia. Alcune vo'lte i parenti posseggono quelle qualità, in forza delle quali hannd peì propri malati sollecite premure, sia nel dirigerli ·convenientem(3nte, sia nel far loro · opportG ne concessioni, e da tutto ciò può risul tare quella scrupolosa esattezza e persistenza di cure, che n on possO'no essere ottenute da est ranei in uno stabilimento. Nel principio il trattamento deve essere aspettante, limitandosi a provvedere ad una l'icca alimentazione. P rincipalmente conviene innanzi tutto ricorrere all'idroterapia, segnatamente ai bagni tepidi prolungati , 27-28 gradi, e nelle fo rme de presse anche a!la doccia sulla testa, solo da moderata altezza nel più dei casi, e mai a troppo bassa temperat ura. Il mezzo stimola·nte della elettricità può &oltanto convenire nello stupore sotto forma di generale galvanizzazione o anche di forarlizzazione, t utta via io non soglio farvi ricorso quando il malato presenti, insieme collo stupore, delle ided deliranti, o divenga smanioso. Gli stuporosi abbisognano frequentemente di cambial'e di posiziono, e di essere sospinti a camminare o a sedersi, tanto per impèdire il continuato dec ubito. Lo stato irriU1.tivo merita soprattutto d'essere calmato col r iposo, per quanto è possibile, continuo nel letto, senza che sia necessaria, tor na inutile accennarlo, la limitazione di particolari movimenti. In generale i fenomeni irritativi sono quelli 'che più impressionano, senza che costituiscano il maggior pericolo della malattia. La tendenza a distruggere , la immondezza al' pin alto grado; non banno '· alnuna importanza pel pro nostico, e anche l'onanismo, che solo dopo lungo insistervi, può di per sé riuscire pericoloso, rende in utili speciali misure di sorveglianza sul malato, il qualtl può r aggiungere il suo intento col semplice movimento di va e vien'i della rAgione pelvica. Se questo no n era abituale avan ti lo malattia, sarà in tal caso effetto di condizioni morbose, e cesserà col risan are del malato, senza ulteriori · conseguenze.· Un altro mezzo sedativa potrà ottenerai ·dalle applicazioni fredde sulla testa, e in date circost.8:nze, dalla. vescica di ghiaccio: Quando la eccitazione si accompagna a congestione della testa, è ·considerata come sommamente opportuna la segale cornuta (polv. seg. coro. 4,0 polv. f. digit. p. 1,0 f. c. sir. q. b. pilL N° 50. Tre pili. 2 volte al giorno), o l'ergotina (9,06 per una iniezione). KrafftE bing la considera come un mezzo atto a salvare la vita nelle forme acute· ,Nei casi di eccitllzione molto spinta e persistente, quando le condizioni domestiche lo ·consentano, è da consigliare di copr ire il pavimento della stanza di materasso, imitando la cella d'isolamento del manicomio. Le

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CURA .DELLA KCCITAZI0°NB E DELLO STUPORE. • ·l

, pareti imbottite, per impedire_ che il malato dia di cozzo colla testa nel _ muro, . npn corrispondono molto alla Loro imp.ortante indicazioµe, i eroccb~ il malato non annunzia in preced~nza qu~sto impulso, e può -su,birlo , fuori del!a celfa. Del resto questo pericoloso fenomeno non, dura iungo r,empo, . e si può aver modo di evitarlo altrimenti. Prima di tutto corrisponde bene la iniezione di morfina ,di 0,03 fino a 0,05 una volta al . . giorno, o nei più detoli di 0,02 più volte. Nei casi di somma eccita- · zione può essere adoprato per alcuni giorni il bromuro di sodio . ad alte dosi, fino a 15,0, una volta al giorno in una lunga soluzione, o nella minestra in luogo del sale da cucina, semprechè un polso forte e regolare lo consenta. Dall'uso di ésso però può ritrarne vantaggio l'eccitazione, non già la confusione. Ove :finalmente si voglia procurare il so.nno, oc.corre · far ricorso al cloralio idrato,. e si procura il narcotismo insistendo nei somministrare cucchiaiate ogni ora di una soluzione di 10,0 su 50 di siroppo e 150 d'acqua. Spesso il cloralio idr~to non determina un vero e ·proprio sonno, ma, n~i meno disturbati nella conoscenza, porta una calma che si prolunga per qualche tempo. Quando peraltro si tratti di difetto di sonno spinto all'eccesso, si può con maggior fiducia ricorrere al solfonale, tanto -oggi: raccomandato. Ove sia manifesto che stati d'an{;l:oscia turbino o impèàisr,ano il sonno, il bromuro di sodio e l'oppio ad alte dos.i, possono riuscire efficaci p.iù della morfina. Nella con·- gestione è spesso un senap;smo alla nuca il mezzo migliore per procurare il sonno; ad ogni modo sembra che agisca come stimolo d'esaurimento, press'a poco come una coppa a vento può forse in un dormente favorire il s0nno, svegliandosi solo quando la sua azione cessa. Il cambiare di narcotici è assai opportuno quando se ne fa sentire il bisogno a lungo, e l'idrato di paraldeide e di amile, ancorchè meno siouramente attivi, non sono tuttavia da trascurarsi affatto. Ben altrimenti fa d'uopo procedere nel difetto di fenomeni irritativi dello stupore. Nei primordi del mio esercizio clinico, feci ricorso alla trasfusione dall'uomo. Peraltro in tre -casi ebbi ad osservare, per l'aumento della quantità del sangue, fenomeni asfittici per debolezza cardiaca, e una febbre violenta quasi da irritazione infettiva, e mai alcuna buon.a influenza sulla malaitia, tantochè mi ru·forza .rinunziarvi. Coll'uso metodico dell'alcool, cognac nell'acqua, credo d'essere riuscito ad ottenere di abbreviarne il decorso., Nei casi di profonda apa.. t ia in soggetti giovani- ed anemici, può essere impiegato pe'r qualche _ tempo con vantaggio il nitrito d'amile, e anclìe il vino canfor ato, 3 a 5 cucchiaiate al giorno, non che il vino di pepsina, la canfo1·a mono bromata 1,0 per 10 pastiglie di zu:cchero, 5 al giorno. In questi casi il sonno può · essere molto facilmente procurato dall'alcool, bastando bene spesso un cucchiaino da caffè di rhum in un bicchier d'acqua. Contro le forme acute, segnatamente periodiche, che si presentano con -v iolente irrita~ zioni bulbari, e conseguenti svariate forme nevralgiche, riesce utile l'oppio, come contro lo stato irritativo non sono da lasci1trsi intentati la chinina, il salicilato di soda, l'antifebbrina, la fenacetina, il salol o l'antipirin~. Anche la cura elettrica locale riesce in questi casi opportuna, e sono particolarmeùte raccomandate le correnti faradiche. Nei casi di svariata 0

CURA, DE LLE FORME PERIODICHE DEL DELIRIUM TREMENS.

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<:ompart,ecipazione delle funzioni sessuali muliebri, giovano, contro gli stati irritativi g~uerali che ne dipendono, la sagale e il bromuro di sodio.· Krafft- Ebing gli attribuisce una fotluenza preventiva su tutto l'accesso, quando tali fenomeni costituiscono i precursori delìe forme periodiche. Per parte mia nuovamente rilevo che il bromuro di sodio, a. ~algrado della sua azione contro l'epilessia, spiega una bene scarsa influenza contro le forme così dette transil.ode epilettoidi o decil;amente epilettiche. Finalmente rispetto all'amenza, quale psicosi puerperale, non divido l'opinione di Fiirstner, che H parto non ponga termine al processo; a prevenìre anzi possibili recidive nei parti suncessivi che potrebbero rendersi incurabili, io <:onsiglio al contrario, per accertata esperienza, di procurare il parto nella narcosi, e . possibilmente di sollecitarlo, facendo per témpo cono.: scere alla madre la possibilità di qnesto vantaggio. Contro il delirium tremens che decorre così tipico e breve, è sufficiente nello spedale la cura ~spettante, soltanto · è opportuno somministrare nel collasso del vino o del cognac per ·qualche g iorno. Solamente nelle cure a domicilio, è di quando a quando indispensabile provarsi al difficile tentativo di procu. rare artificialmente il sonno; negli stabilimènti, sp~sso ciò non è indicato. In addietro si faceva ricorso all'oppio in dosi diverse, da 0,03 fino a 0,05 secondo le scuo!e; oggi gli si sono sostituiti il cloralio idrato· e il solfonale. Nella lissa conviene .limitarsi a procurare al disperato malato il benefizio della narcosi, mercé il cloralio idrato.

l\tl.'A ·N·I.A FoLLIA ( Tollhezt) .

Signori! ' Non .ci è mai occorso di vedhre ripetersi qu·e lla forma di m'alattia .che è la melancolia semplice, se non in casi di follia circolare, e' ancor più raramente;· nelle forme periodiche. Anche ne! primo modo di" combinazione essa si mantiene inalterata. Al contrario incontriamo -<ancora·· il complesso dei fenomeni maniaci in 'due campi · di versi , in qu~llo dell'amenza, cioè, e, corno avremo più oltre occasione di ricor·<lare, nella·'paralisi· generale progressiva. · Se dunque la mania ci offre in questi casi il contrapposto· nei sintomi di quelli propri della melancolia, ne segue la domanda: in questa semplice forma di umore gaio, di estensione dell'io secondario, di disassociazione illimitata nei processi d'ideazione e negli impulsi di movimento con tendenza a soverchiare gli altri, si ha quella unica forma di malattia che merita il nome di mania, coma nel caso opposto si ha una unica forma di melancolia r Il solo giusto concetto diagnostico si è che non meriti il nome di mania se non que!l' insieme di sintomi che ripetono la loro cagione da un determinato stato di anormale nutrizione del cervello, da una iperemia funzionale, o meglio da una forma illusoria di essa, dovuta a protratta o cumulata diastole arteriosa. Se però la mania, nella maggior parte dei casi di fo!Ìie circolari, si presenta sotto questa semplice forma , assume nei paralitici. una forma composta , per abbassamento della funzione corticale nel fenomeno di decadimento della demenza; peraltro la ten • · denza della mania a combinarsi con fenomeni di decadenza giunge anche a questo, che oltre a potersi coÌlegare colla paralisi corticale, si unisce anche con un esaurimento corticale guaribile. Lo studio della confusione ne condusse a stabilire che la mania sviluppasi in seguito ad una primitiva e assai pronunziata fase di nutrizione del cervello, che non sempr e è seguita da guarigione, e ne condusse pure ad ammettere che l'effetto vasomotorio del!' umoM gaio possa dare un colore maniaco anche a stati della più pronunziata decadenza d'associazione (pag. 59). E poichè soltanto la clinica è quella che deve servirci di guida, apparisce manifesto da essa che una confusione .con umore gaio deve essere riguardata per un'amenza combinata con quest'ultimo, e che una confusione non conformata alla mania

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MANIA NE LL'AMENZA E VICEVERSA. MANIA lOlOf'ATICA.

nella sua origine e nel suo decorso, non rappresenta decisamente una mania, ma un possibìle esito dell'amenza. Parlando della m elancolia fu av vertito che anche nel s•Jo modo di sviluppo trovasi il carattere diagnostico della melancolia (non tenendo conto dei sin tomi indeterminati del tutto iniziali), e che del pari v'ha una forn1a morbosa, la quale ha principio in forma di mania, una mania che o persevera in questo modo vivace di manifestazione corticale sino a che la malattia non abbia compiuto il s uo corso, o non sia passata a dem enza consecutiva, oppure ha un corso tale, che a queste ma nifestar.ioni corticali esaurienti si va ad uni re uno st'adio di una certa tal quale confusione, la quale pur semprél conserva un colori to di umore, clM ricorda !a sua origine maniaca, con oscillazion i mai molto notevoli. A l qual pr·oposito ne ho addotto un esem. pio discorrendo delle forme circolari (pag. 19), nel caso di uno stadio maniaco di follia circolare di quella Signora, la quale, da una mania ordinata con semplici eccentr icità sociali, cadde in una confusione allucinatoria, con allucinazioni e manifestazioni di delirio di grandezza, una faso di decorso, che corriilpondeva esatta mente all'amenza. Presento ora un caso di mania semplice, il quale potrebbe anche passare per un caso di confusion~. Uno studente di o.a classe ginnasiale, in età ùi anni 18 , fu ammesso l' 1 J Luglio 1872 !1clla mia clinica del manicomio. Si era insolitamente affaticato a studiare, vegliando anche la nolle, e come primo sinlom') mo rboso, l'orso, gli venne l'idea di prendere in nflillo un'abitazione in un sobbor~o per respirare aria migliore , talchò per la magi:;iore distanza , vennero nel accrescersi i suoi strapazzi. Non poteva dormire 1 o ne atLribuiva la colpa, secondo quanto diceva alla padrona di casa, alla caccia che doveva fare alle zanzare ; profì_ll.iva della ·noi te pt: r leggere un libro "di filosofia", e questo pure fu un impulso maniaéo. Chiamava quanti più· po leva presso di sè , per spiegar lor() la filoso ria . li 1l di Luglio nel)' anJare al suo paese te nne in vagonc un discorso " fìloso (ìco " sull e rclig-ion i , bevve in una osteria molla birra, fu <lai cameriere caccialo fuori perchè non a,·e,·a denari sunicicnti, voleva accusarlo al tribunale, e ve rme in u,n coffè a confli tto con dogli llaliani che cercavano di contenerlo. Egli do,·eva sentirsi· mollo sicuro di sè, perchr. gridò « fuoco! • , ma fu app un to al lora che ven ne condotlo allo spedalè. Quivi vuole obbl igare ad ascoltare i snoi discot·si sulla religione e sulla morale, metlc in carta i "suoi princip"ì •, che egli presenta come parto del suo ingegno, eù è per potel'li fare apprezzare che chiede di essere licenziato dalla clinica . Tani.o si inquieta a tol proposito, che riesce ad ollenere che sua madre chieùa di ricondurlo a casa. No n vi rimane però a lungo, vuol frequenta re il ginnasio, cosa che la s ua malattia non l)Onsenle, e a meli, di setlembrc è forza ricondurlo io i:linica. A questo punto si trova che la malat.tia ha fatto dei pTOgressi . Parla i!J principio pochissimo, non si presta a dare ues;un ragguaglio ai medici, si rifugia nel più assoluto . silenzio ; pcrallro\ nel portamento si scorge uo delirio di wandezza. I suoi movimenli assumo no u,1 carattere particolare in giardino: si ioginoechia, si distende supino sul suolo , rial1.alo,i fa assai debolmente della ginnastica , non apparisce nel!' insieme mollo diverso da quegli elle sta per cade\'c nello s tupore .. Si volgo a destra e a manca cercando di baciare i medici, straccia vesti e biancheria del )etto, giunge anzi a tal grndo la sua confusione .-:he si manifesta anche la enumerazione di parole e .dice ai circostanti : signor bianco, signor nero, signor bruno; pronunzia· un dfc lro l'altro un seguilo di nomi propri e· nomi di animali, bacia la i\lEY:<ERT.

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CASO Df MANIA CO~ UNO STADIO D'AMENZA,

sua cam1c1a, poi si asciuga con essa la bocea. Demolisce i mobili non rapp~li della cella d' isolamen~o, st~appa via dal suo posto la tramo_ggia della. l~tri_n} , s: la pone in testa a guisa d1 elmo e prende una posa tragica. Una 1111ez1one dl O,Oti di morfina non gli procura il sonno, e sblo si addormenta dopo altra di 0,07. Jt rosso in volio, la fisonomia è c<Jotratla, parJa con umore gaio in latino: egli è mente captus ma paululum; torna a straceiare le sue vesti, finalmente si addormenta dopo due ini_czioni di 0,07 di morfina ciascuna. Il 18 di settembre si lagna d'avcrfl un braccio piegato, e d'avergli detto sua m'adre che gli era stato apprestato del veleno, che però mrn aveva prodvtlo l'cfTell.o; forse parla una sola volta in tutto il giorno; in quello appresso pronunzia in tono patetico discorsi i più inconcludenti , e na ride egli stesso. Delle iniezioni di 0,0;:J fino a O, 1O di ergotina riescono inefficaci, 5 grammi di cloralio idrato portano invece il sonno; tosto però che si· sveglia si mette a sgrallìarsi. Sembra peraltro calmarsi un poco per due giorni dietro iniezioni di O, 1 di ergotina con 0,2 - o di morfina, una per ciascun giorno. Subilo dopo incomincia a piangere, è mollo àngosciato , .ha paura, evi<lentemeote per illusioni, delle cose più insigniricanli,. e sbaglia un medico per una persona di sua conoscenza . Verso la fine di settembre si spaccia per il Re dei Giudei, la sua testa è di ferro, e la percuote con pugni sonori, sputa in faccia ai medici, e si straccia il corpetto . Intorno quest'epoca, nella ~econda metà cioè_ di settembre, si mostra sempre acceso in viso , variando il polso da !:!O a 06 e 60; le pupille dilatate e un poco tra loro disuguali. In ottobre, novembre e dicembre parla di frequente in versi rimali, è spesso furioso, aggressivo, si ~rrabbia facil men te, dice cl' essere un Dio, ricusa di dare il polso perchè non è permesso toccare la rnano di un Dio; non abbisogna di alcuna principP.ssa, non ne prenderà an zi alcuna ; egli sa più di tutti, e parla pubblicamente come pub solo parlare un Dio. Soltanto nel gen11<1io si mostra più di frequente più calmo, ed ha dei brevi lucidi intervalli, clic a poco a poco si fanno sempre più frequenti . Sdegnosamente l'icusa di rispondere. Nel Marzo rimane tranquillo per tre giorni. II più lieve scherzo è scambiato per una furfanteria. Uoa volta piango perchè nessuno gli parla, poi scherza di nuovo con rime e giuochi di parole: " Io sarò salalo, ed egli .fermen tato , egli li Lotario, !u sci Lutero " · Nel giorno praticansi più volte delle ii1iczioni di morfina O,Oti; alla sera viene somm inistrato internamente del cloralio. Col principiare di Aprile ritornano nuovamente giorni di maggiore cccita.zione; pretende una volta un milione di gramm i d'acquavite. Altra volta manifesta il desiderio di voler moderare i suoi eccessi, e chiede egli stesso , piangendo, d'essei· ricondotto alla propl'Ìa cella. Nell'ultima decade d'Aprile ridiviene assai più tra nquillo; presenta un delirio di grandezza·, non più accennando cose· impossibili, ma consist3n!e in una notevole estimazioue di sè medesimo. Esprime la bÌ·amosià' di tor nare .a frequentare il ginnasio, e sebbene non sia in grado nè di t.radurre pochi versi, nè di comm,mtare un fatto storico, percbè le sue idee cadono nella confusione, tultavia :Jspira a far gran racc·olta di classici e di storici, · libri che egli poi non legge, perchè con i suoi studì è assai più innanzi; i suoi sforzi sono di preferenza rivolti a tradurre i più difficili autori greci. A mezzo ìllaggio ricade nuovamente in stato di eccitazione, è verso gli altri più arrogante, ride spesso disordinatamente e in modo canzonatorio, ai medici stende con molta grazia il piede invece della mano; per meglio ascoltare si pone dietro ali' orecchio un pezzo di legno. Non intende occuparsi in far treccie colia paglia, pur riconoscendo che è un genere di lavoro degno sollanto di scolari. A metà di giugno è molto accorato; però alT~tto indifferente per la sua malattia. Diviene piagnucoloso, deve essere stato rinchiuso per una ingiustizia, vi

CA SO DI MAN IA ORDINATA OUAR11'0 ,

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deve c~sere stata di me:zzo una perscc11z1onc ; è una gran brulla cosa che ad un povero studente le debbano capitare di tu tte. Però a codesta epoca si presta volenl ieri a lavora re mii giardi no, fa bene le sue !accende, si trova pienamente con· lento, e il 20 luglio 1873 parte guarilo.

Eccovi ora un caso più schietto di mania ordinata, però in un malato di mente un poco debole, o per· lo meno non g iu nta a perfezi one. Un di urnista di 17 anni stelle in· cura nella clinica ùal O aprile al 2-1, novembre 1872. Secondo le informazillni, proveniva da famiglia a/Tallo sana, e sano òra slato sempre lui pure ; aveva falli bene i suoi studì netta scuola elementa re, ave,·a dopo alleso ad occupazioni diverse, e si era da ulti mo collocato come giornaliero in Liclzen con lo slipendio di ; O fiorini al me,e, e una indennità per il lume, per il che negli ultimi tempi accettava ancbc lavori slraordinari da privati, impiegandovi spesso bnona parie della notte. Si condusse a Vienna senza giustificalo motivo, ed avvenne che i parenti ne dovesserCI fare ricerca. Nel viaggio commello stra nezze e storditaggini diverso, e accenna a Yolersi gettare io sciocche intraprese; dopo due ore che aveva lasciala la casa , si ferma a bere, dimentica il bagaglio, e alla più prossima stazione scende (lai vagone dove avea preso posto. In Vienna va a trovare un suo cognato, prendendo perb alloggio in uno dei più splendidi alberghi, sebbene non possegga che 6 o 7 fiorini. Fa proposlo di nt.ilrimonio alla sorella di suo cognato, la invita ad accoglierlo presso di si', cbè così facendo lo aiuterà a sbarazzarsi di una malatlia , ehe egl i, nollc sue frequenii visite e colla smania di adoperar.e termini tecnici che non intende, chiama " eda polmonare n (Lungenodc invece di Lungcnodem), e forse polrà !arsi di lui un buon ma rito. A qnesle oslenlal'} e scon\'enienti manifestazioni, fra le quali è da porre la mancanza di scopo del viaggio , si aggiungono un darsi da fare con linuo, Jogli acquisii inopportuni; s'ordina un vestilo, da pagarsi a rate, dell'importa re di ::O fiorini, e comprn nnche un orolog:o d'oro, che lascia però presso il negoziunte. Alla sera giuo('a nl bigliardo in un c:iffè, o perde sei fiorini. S'imbatte in due operai del suo paese, i quali dissentono da lui nel modo di tulio dipinger sempre per me· . raviglioso, o ne nasce un cooOitlo; alla mattina all'alba corre dal cognato. Ri mpro,·cr:110 da questi, si vuole impedirgli di uscire più oltre di casa. Nella sua smania <li sfoccenùarc si opponn violcnlemenle, si arma di un rasoio, ferisce con quello un suo fra lello, ma allora s'impossessano di lui e lo conducono fil manicomio. Quivi si mostra sempre eccitato, piglia il sopravvento sui inalali e apparisce cootcntis~imo, compone una qu:rntità di scritti senza senso, i quali esprimono la · form a di quesl 'ullimo suo umore. Dice di avere schivato di accompagnarsi coi suoi fra. !clii, - i qual i ùel resto non possono indovinare dove egli sia - , percbè nella ,·ila sociale sono essi troppo primilivi . L'uomo di genio nella fa miglia è lui. In clinica vuol mctler bocca nelle disc:issioni dei medici, è informalo di ciò che riguarda maiali non C\l1iamati in clinica, e si sludia di parlare in pu nta di fo rcheUa. Quando chiede. sia talla una qualche aggiunta al viUo, parla di u extra-va· c an1.e n; importuna di continuo con domande o nolizic inutili, scrive la cronaca dei suoi maggiori, però con slcrili parol~, quasi volesse dare ragguaglio. soltanto della 1·em bene gestam, e chiede del denaro per procacciarsi frattan to le sue cxlra-rncan1.e. Dal 23 marzo al 12 aprile so/Tre di leggiero vaj uolo, il quale non spieia nessuna inOuenza sul suo ·mod!l di comportarsi. Il 22 aveva mostrato desiderio di far vi~ila ai suoi par<· nli, e la sera stessa gli ri uscì di svigna rseln, e recat osi da e~si

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llfANIA SEMPLICE DA ANEMIA, O DA IRRITAZIONE CORTICALE,

disse loro d'essere sfato licenziato guarito. Ricondotto di nuovo nello stabilimento, .si mostra sovraeccitato, è superbq e accatta~righe con. i maiali, porta loro via ci\'J i ed allri oggetti; sempre in preda a delirio di gl'llndezza, irritabile. sul principiare di giugno fracassa i cristalli delle finestre, e per i continui conflitti che 1>rovoca con gli altri malati, è necessario ricorrere spesso alla cella d'isolamento. · Ddl'esser trattenuto in clinica ne incolpa unicamente suo fratello. Nella colla d' isolamento s'arrampica sulla fineslra per poter vilipendere e malati e in formicri; incolpa sempre gli à1tri dei' tanti suoi litigi; è stato percosso, dietro un ordine dato, ·dagli altri malati, in modo che non ne rimangono traccie, ma continuandosi fino a che l'infermiere non disse che bastava. La sua malignità morbosa è tale da indursi, per dispelto, a riporre una vol(a clt>l fritto fra le carte di un libro che gh era stato prestato. · Alla fine di luglìo è notevolmente più tranquillo, il presunto suo sapere ,iessa d'essere una sua convinzione; si occupa nelle faccende dello stabilimento, è folti} 'più moderato e prudente nell'accattar brighe con gli · altri mah1ti, è perfino talvolta indifferente alle offese dl essi, e la sua c:tlma è tant'ollre spinta, da adoperarsi a richiamare alla tranquillità altri m,~lati ella gli appariscono esalla li. Il separarlo di · tratto in tratto da simili contaW, riesce per lui di molto vantaggio, · Nel mese di novembre non present.a più alcun disturbo, parla assennatamente, e non oO'rendo altrim<:nli alcun sintoma morboso, viene alTidato alla sua famiglia per ogni ulteriore sorveglianza. · La man ia difficilmente si man.tiene semplice fino all'ultimo, ma la si incontra tale. il più spesso come stadio intermedio della. confusione o della follia circolare, oppure quale mania periodica. Lo stadici di mania nella confusione non è più una mania, e il suo irrompere dipende piuttosto da un grado di° esaurimento, indotto da morbosa stanchezza, segnatamente motÌ·ice, che fav.orisce la stessa mania. Il meccanismo, in seguito del quale sviluppasi bene spesso la mania per scarsità di san gue, consiste nell'essere da questa eccitata la diastole arteriosa d'esaurimento, lii. quale si converte in delirio con impulso all'attività, per la iperemia funzionale. La effettiva iperemia funzionale, per altro (pag. 5), viene determinata da una specie di succhiamento, dall'attrazione molecolare degli elementi funzionanti. Essa è perciò distribuita con una molto sottile disposizione, mentre la stasi sanguigna per paralisi vascolare determina impulsi grossolani ristretti, ài quali può essere attribuita una certa im~ · munità dalla mania. Essendo però fa iperemia funzionale fisiologica una fase. passi va dall'innervazione arteriosa (pag. 6),' e con vertendosi inoltre · la funzione corticale, se prolungata, in irritazione funzionale mor.bosa, possono anche avvenire manie senza un'anemia iniziale, per stanchezza, per attrazione pàtologica. I processi d'ideazione nòn avrebbero quindi alcuna tendenza intellettuale. Gli affetti , le estese . relazioni sociali, le . grandi speranze sopratu tto, .provocheranno particolarmen-te permanente debolezza arteriosa.' La iperemia funzionale fisiologica può, come l'anemia, preparare uno stato aogio-paralitico. La mania, al pari della melancolia, è uno stato di .i rr itazione cor· ticale (pag. 13).. A ragione si attribuisce un valore diagnostico al lusso . di n;ianifestazioni e di movimenti nella mania. La mobilità del maniaco è un f!3nomèno di irritazione. corticale del . tutto speciale .. D1:1,l punto di

IRRI TAZIONE DEI OBNTRI CORTlOALI MOTORI.

117

vista della diagnosi della localizzazione, gli stimoli cort.icali morbosi 8i incontrano nella sostanza corticale , ne!la r egione centrale, con i così det.ti centri motori. Quanto poco gli stimoli dei punli corticali possono essere rif'eI'iti alle impressioni dei sensi, alle. allucinazioni o alle sensazioni ipocondriache, perocchè la conduzione delle impressioni sensoriali alla sostanza corticale non si fa mai in modo diretto, tanto magg iormenio al contrario i processi coscienti di movimento rappresentano, come stimoli corticali, un contenuto pEr la interpretazione. Poichò il movimento corticale si form a nella sostanza. corticale , nell' iniziarsene l'esplicazione, esso è una cosa . sola coll'organo di associazione che forma la sede dell'i o, talchè quest'intima relazione viene ad essere espressa nelle parole « io voglio ». Questi centri motori barmo per contenuto le sensazioni d'inne rvazione (pag. 6S). Gli stimoli nutritivi della sostanza corticale sono gli stimoli delle sensazioni d'innervazione, come gli stimoli nutritivi dei centri sensoriali subcorticali, lo sono delle percezioni dei sensi (pag. 40). L' eccitazione della regione motoria induce immagini di movimento nella coscienza, si ingenera quindi quasi un voleN allucinatorio. I così detti centri corticali motori, però , danno origine alla via delle piramidi. Gli stimoli di quelli si impadroniscono per ciò della conduzione centrifuga, e, per di retto attivo impulso di mov imento, determineranno il ricco processo di movimenti del maniaco. Tuttavolta quest.e immagini di innervazioni sono in molto più esteso rapporto colla coscienza del maniaco, che non colla diretta effettuazione del processo di movimento maniaco. Una jmmagine d'innervazione, senza che sia così intensa da determinare realmente il movimento, darà tuttavia alla coscienza un contenuto, di cui il soggetto è il movimento. Come con una ,sensazio:rn subcorticale d' angoscia si associano sempre idee, il cui cont.muto è l'angoscia, così alle sensazioni corticali d'innervazione si associano pur e idee, le quali, in relazione col movimento, empiono la coscienza di piani, disegni , modi di mo vimento, che non possono gran fatto cambiare l'aspetto esteriore della persona. Fintantochò queste sensazioni d'innervazione rappresentano formo coordinate di movimento, flnt antochè i motivi stessi determinanti forme coordinate di movimento possono· pure, come processi d'ideazione, presentare ur.a certa coordinazione, noi abbiamo di fronte una mania ordinata, ed a cagione anche della loro composiezza siamo soliti denominarli semplicemente atti maniaci. Quando la forma di malattia è più intensa, anche i movimenti, a causa della loro origine dall'organo dell' associazione, saranno, benchè sempre coordina.ti, salti, ballo, atti inutili, ma i motivi avranno invece una scarsa coordinazione, i \malati app•ma li avvertiranno, e di essi l' osservatore a stento si 13ccorgerà. In questo caso avremo dinanzi un più g l'ave grado di mania, la mania disordinata, e si sul)! parlare allora di movimenti maniaci, non più di atti maniaci. L'impulso primitivo corticale è il carattere maniaco del movimento. I movimenti che traggono origine indiretta da impulsi subcorticali, come sensazioni d'angoscia, allucinazioni, sensazioni ipocondriache, determinano movimenti secondari da impulsi subcorticali. Questi movimenti

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MANIA ORDINATA E b ISORDINATA. IMPORTANZA FORENSE. (

secondari non sono maniaci. Quindi, ànche per la naturl). del movimento, è molto diverso dalla mania quel tutto insieme di sintomi che cofu prende angoscia, impulsi allucinatori, um~e irritabile da aff~tto d'ira, ecc. La maggior parte di queste forme di movimento, rappresentanti un de lirio furioso ," appartiene alla confusione. Alla mania, come eccitazione corticale, è propria una considerevole intluenza di arresto subcorticale. La mania ordinata a mala pena si unisce con allucinazioni, sensazioni ipocondriache e spasmi. La disordinata è più facilmente interrotta da stadì d'esaurimento. · Dal punto di vista del pericolo, in genere, il su icidio non rappresenta una parte import.a nte. L'importanza fo rense della mania sta in vece nella esagerazione dell'impulso motorio, nell'impulso al delirio di grandezza, e anche alla soppressione degli altri. !l fenomeno della libertà viene ad essere colpito e scompal'e : per la unilateralità dell'umore, che impedisce penetrino nella conoscenza fdee con indirizzo differente; per la immediata influenza d'impulsi attivi, operanti à posterio1·i ancorchè motivati con mediocre· penetrazione; per una specie di delirio secondario di perse_cnzione, non sembrando sufficiente il solo delirio di grandezza; per la esclusione del mutualismo come base dell'umano consorzio; infine per una speciale diret.ione dello st.esso delirio di grandezza, pel quale il malato si sovrappone al prossimo come a schiavi fuori della legge, nulla apprezzando la propi·ieLù altrui, ralkui libertà, personalità ed esistenza, e ribellandosi tirannieamente contro ogni opposizione. Ne seguono perciò svariati motivi a delitti contro la proprietà, aggressioni sessuali, violenze d'ogni specie, calunnia, colpevoli macchinazioni, che vengono a rappresentare la così detta follia morale. Eccone un esempio forense.

Delitto tli violenta 1mbblica, per minaccia, di attentato alla. vifa, Ca.so <li nuuria ordinata. Questo caso riguarda un uomo di 4,0 anni, abbastanza robusto, colto in lettere, fornito di dialettica spedita, tranquillo nella condotta, il qual~, assolt1tam~nle schivato dopo da tutti, fu ritenuto alienato di mente da quanti lo conobbero. Nel l'autunno del 1870 erasi accompagnato in strada colla (!ladre di una ragaiza di l9 anni, che egli aveva di già importunata al suo quattordicesimo annn con una sfacciata inclinazione, ed in appr~sso ebbe a disgustare il padre con una richiesta di matrimonio ollremodo singolare. !!:gli minacciò della vita la figlia e il suo sposo, se non avesse potuto ottenerne la mano lui, ed aggiungeva anche, che egli aveva tale fermezza di carattere da saper condur bene a fi ne il suo proponimento l L':rnlorità giudiziaria del paese, dopo che quest'uomo fu ,ricevuto nella mia clinica del manicomio, mi ingiunse di risolvere i quesiti, se e da qual tempo fosse egli malato di mente, se avesse idee fisse alle quali potesse la malat.lia riportarsi , se avesse lucidi intervalli, almeno temporar"ì, o realmente fosse in modo dominato da idee lìsse, da doversi ritenere per noli imput.abile. N. N. era praticamente istruito in economia rurale, ma non avevano incontralo alcun successo certe pubblicazioni da lui fatte in difesa degli interessj di quella, e fallitegli le sue poco fondate previsioni, si trovò a mo-

CASO F ORE NS !t D'r UNA MANIA OltDINA.l'A.

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menti quasi privo di mezzi, senza voler far ricorso all'aiuto -dei parenti, coi quali vlveva in buonissimi termini, sicuramente per una esagerala fiducia in sè. Fisicamente nulla presenta rii notevole, se si ccceltui un lcggiero opacamento del la cornea dell'occbio sinistro. Un eccesso di lavoro senza risultato, immediatauiente preceduto, e durato per giunta circa dieci unni , cui poi si aggiunse il fallito matrimonio, produssero una cccit.iziooe con dolore di capo continuo e insonnio. A r1ueslo punto affacciò lo strano progetto che la signora in questione dovesse amare d'allora io poi lui soltanto, che non co1wi'vcsse col suo innamoralo quale una consol'le, ma, per di lui condiscendenza, gli concedeva solo una relaziona amichevole. Un pcrfello d11lirio di grandezza è la forma cli alterazione psichica che egli presenta. Gli sembra un privilegio quello di una invarial'I inclinazione per lui di metà di una giovane donzella, perocchò egli sa di valorn completamente quanto un giovane, ché dell'età non decide la fede di nascita, ma l'aspetto d.,lla persona; egli dice : " Ogni mio pensiero mi si può leggere nell 'cspressione dello sguardo ", e tea Imente bisogna dite che la Commissione giudiziaria non avesse fatto ricorso agli occlliali per accorgersene. In conformità della sua l.,izzarr,t proposta, volendo come fidanzato ollencre l'assenso del padre della fan ciulla, a riprova delle sue attitudini lo assicura: che due volle al giorno salirebbe dal di fuori sulla torre di S. Stefano con quattro bicchieri, l1'c dei quali pieni di cianuro di potassa e uno d'acqua , clic vuoterebbe alla salute di qualcuno, e finalmente due volle si butterebbe giù dalle rovine di Liechtenstein, sicuro che anche quest'ultima spontanea offerta proverebbe la capacità di resistenza del suo organismo, elle non ha da tem ere danni da simili imprese. Ques Lo delirio di ~raodczza lo assicura chti la giovane signorina a nessun costo vorrà separarsi da lui , pcrocchè uno s tuden te col quale è Cidanzata e col quale $i mosh·è, in !)ubblico, era già da un anno e mezzo ingaggialo da suo padre a servire di spauracchio agli aquilotl.i nella bandita per la caccia, e alla fa nciulla sarà ora dalle stesse minaccia del padre inculcala la cood olla da tenersi. Non può affatto parLirsi eia Vic11na, pcrchè" facendolo si in tercetterebbero le sue lettere, se ne· manderebbero delle false sul suo indirizzo, o per in formare la signorina che egli abbia spos~ to un':1llra. Crede che il padre lo faccia sorvegliare dalle spie, come già era solito fare anche con quello studente. Allorcbè gli fu fallo rilevare la storditezza dei rischi cui intendeva avventurarsi, non solo vi insisteva, ma veniamo informali che sull'argomento conforta va lasua opinione riproducendo particolari storici di altri tempi, evidentemente tolti d.t qualche compendio : "Quando la vii là sarà così universale, da rar ritenere l'audacia, sinonimo di pazzia, in allora lutti i fatti eroici , porla ti già fino alle stelle, saranno nell'avvenire riguardali come alli di follia. Milziade, Leonida, le legioni d'eroi d' Epaminonda e di Pclopida, Muzio SceYola, Annibalo, i ci1HJuccentomila çarlaginesi che si precipitano in un mare di fuoco , Arnoldo di Winkelried, doveva no tutti quan ti esser rinchiusi al loro tempo in 1m111icom"ì " . Non può persuadersi che una, enorme dilfercnza esista fra questi sncrifizì incontrati pcl pubblico beoc, e le sue· paurose proposte, trovt1le di niun valore tlal padre che do vrebbe affidargli la figlia. Gli sembra poi d'l'sscrc fornito di pregevoli ,1ualilà morali: u Ha ella rilevalo io mc dit"etlo di car·allel'e ? lo di tlì1; non può mai a1·erlo notato. Deve anzi sempre pitl, conviocerlo la conosciuta fermezza dellfl mia volonlà n. Quale riprova che la sua, mente è sana, si propr,ne in seguilo di riprodurre in Y<'rsi e in rima racconti ch·c· evocherà dalla sua rnemorià. Le frasi però, che spesso moti.e fuori affallo di luogo nella prosa dè' suoi -scrilli e delle sue lettere, mostrano chiaro abbastanza come· non possegga sufficiente cognizione del metro. 01•e lo si secondasse nei suoi desidert egli verrebbe a stabilirsi in citlà, per divenire in cinque anni consigliere comunale,. provinciale, e deputato, e tull'al più in dieci anni, ministro d'agricoltura, ciò clte, avverrebbe col massimo vantaggio della prosperità del paese.

120

MANIA PERIOÒICA.

Le manifestato minaccic continub a ,ionsiderarle come un mezzo di pressit,ne sulla consorte di quegli che era a lui avverso; .le ritiene per un sicuro mezzo di riuscita, benchè ne faccia cenno più 'come. avv~timenti che come rninaccic. Il suo contegno non è punto quello di un amante sfortuna I.o, si ·mostra sempre tranquillo, allegro, contei1to di una vita di terza classe, parla eccessivamente, fa mostra di buona memoria, discorre dalle sue condizioni per,onali e del suo paese con gente di nessuna importanza, malati ; guardie e visi tatori estranei. Si crede completamentsi al corrente dei malati e della essenza dello stabilimento, .e si mostra al proposito di conf.inuo affaccendato, inlromiltente, e pronto a da~c suggerimenti. Affermava di aver letto negli occhi di quella ragazza un'i nclinazione per lui; non asseriva di averne altre riprove. · I quesiti dell'autorità giudiziaria furon o così risoI,1ti: che N. N. era alienato di me nte, e in realtà con prevalenza del l'enome no del delirio di grande1.za a base di umore gaio, che continuamente lo dominava . Clic questo corrispondeva alla forma di una mania ordinata, n,ella quale veramente _sono possibili manifestazioni di intcl1igenza soll<• forma di memo1·ia, ma appena che l'erronea comprensione della propria personalità o momenti d'esalla:iione vengono in scena, il processò d'ideazione viene ad essere morbosamente alterato, ne sono influenzati gli alti , e tali malati, privati uell'uso della ragione, non sono allrimenti imputabili di fronte all:1 legge. L'indirizzo del delirio di grandezza, che si presenta in questo caso all'esame per una sentenza giudiziaria, è elle fosse impossibi le si adallasse i'I . N. a non possedere una fan ciulla della metà più giovane di luL Il delirio morboso veniva in·dubbiamente ad essere riconosciuto per l'a:;grupparsi delle aHre manifestazioni di delirio di grandezza che emanavano da tu tti i suoi pensieri; basi.i ricordare il paragonarsi agli eroi di tutti i tempi, la fiducia di diven tare mi:iistro, il credere alla ··soprannatura le saldezza del suo organismo, il quale resiste, senza riportarne danni, ad un salto da un'altezza di oltre 1i0 metri . L'altrn la to del delirio di grandezza, il disprezzo degli al(ri, lo si spiega da ciò, che non potendo egli pretendere di possedere le simpatie di una giovane di fronte . ad un uomo di età a quella confaèienl.e, lo ritiene possibile associandovi un ostacolo almeno apparente, ed esige dal padre ·dell:1 fanc iulla che dallo sguardo soltanto dell'altro conosca i bassi mo tivi di cupidigia che n<, rivela no un con legno riproYcvole. :Sulle ineriminate minaceic egli no n pub formarsi il concelto che costiluiscano per lui un pericolo di una aziorie punitiva, le ripete in mal concepito modo in faceia a medici e magistrati, perchè nel suo umore portante a delirio di grandezza, è incapace di formare sospet.ti, e tale umore non viene neppu!'e ad essere impres-sionato dalle privazioni ehc> gli .impone la permanenza nello stabilimento. Le espresse minaccie di allc nt~re alla vita sono incondizionate manifestaz ioni della sua malattia mentale, e da 11011 considerarsi impulabili ap1rnnl.o io relazione aj essa . Questo de,lirio corrisponde a cii> ch<l si cornprendri sotto il nome di idee fisse, che infal.ti si ·riscontra no in lui multiformi , e dalle quali mai rimase affatto libero nel soggiorno folto qui per più mesi, ancorchè d'umo re tranquillo, ed è perciò che non pol.erono \•erificarsi lucidi intervalli: ·

1\-Iania periodi~a. Alla pari delle forme di psicosi circolari, essa mostra di essere assai in rapporto colla ereditar ietà, par la quale freq ueotemente si incontrano nelle diramazioni di una famiglia alienazioni mentali, neuropatie o certe date forme di malattia. Essa ha comuni colla forma cir.colare gli inter valli, e siccome gli accessi sono di molto p iù breve d urata che in questa, iu grazia di essi inter valli la malat tia può passare anche inosservata. Non tutti gli autori ammettono la completa ·

DURATA . SIN TOMI BULB,\l'l.l.

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I ucidità degli intervalli nelle due forme di malattia, ed è certo che il principio dell'intervallo presenu., ancorchè in diminuzione, i sintomi ,dello stadio che ha preceduto per una durata qu asi peoporzionale. La mania periodica comprende stadi molto pi~ lunghi del delirio furioso periodico. P er la durata si uniformano di più agli accessi della man ia circolare. In un caso r iportato <la Kirn, nel quale la malattia ·durò per :!2 anni, sul principio ripetevasi l'acces$O periodico ogni anno. I periodi avevano la durata di sei mesi, poi di otto fino a dieci mesi, in ultimo di un anno. Così anche gli intervalli oft~rsero proporzionatamente una maggior durata, e mentre da principio corrispondeva a quella del periodo oell'accesso, in seguito la durata degli inter valli variò grande- . mente, come quella appunto ,tei periodi d'accesso. Può la mania periodica rassomigliare alla forma circolare anche in questo, che la lunga fase maniaca è ·preceduta e seguita da un breve stadio di melancolia, che non sarebbe però separato per nessuno intervallo dal pel'iodo maniaco. È però da avvertire che gli Autori considerano in questo caso la melancolia in un senso molto più esteso, e vi compr,mciono umore irritabile, angoscia, ipocond ria con profonda conoscenza della malattia. I rari casi di delirio ,d'autorimprovero, alternan tesi colla mania, 110n possono peral tro essere distinti da quelle forme circolari così diverse nella loro dul'ata (pag. 20), e nelle altre forme non si tratta di melancolia, ma di sintomi I.Ju lbari indotti da melancolia o delirio furioso periodici, ritenuti dagli Autori corno fisici precursori che contrassegnano l'acutezza dell'irro mpere di psicosi. Conseguentemente la man ia periodica difftlrisce dalla mania semplice e dalla -ci rcolare per il suo particolare decorso, perocchè non comparisce con sin· 1omi corticali, e ser ve ·ei:\sa ste:;:sa a dimostrare che la forma circolaro ò una malattia dei centri subcorticali con semplici disturbi funzionali -cor ticali destinati a scomparirH dopo che una quanti(.;\ di distur bi subcorticali ha pr eceduto l'insorgere del la mania periodica. Questa e le fasi maniache delle forme circolari presentano tuttavia u oa corrispondenza -~intÒmatologica in ciò, che esse prevalentemente rap presentano manie or-ùinate, le quali decorrono senza manifestazioni disordinate di delirio di grandezza (pag. 115), o solo in rari casi passano in un esaurimento di -<!Onfusione maniaca (pag. 112). Assume perciò questa mania un cara tte re che si direbbe sbiadito. Se quindi non solo mancano affatto sen·sa-zioui <li malattia, ma anche sensazioni in genere di sofferenze in seguito .a determi nati prodromi e rilevante cambiamento dell'io, questa euforia .avrà la stessa importanza dell'umore maniaco associato a favoleggiante delirio di grandezza, e la diagnosi si presenterà ab bastanza facile. Anche in questa mania sbiadifo comparisce il disprezzo degli altri, come n el de-clinare di un'amenza che va a guarire con una mania, e anche in questo ('aso una tale fase si presenterà sotto la forma più lieve. U n acce.so di mania periodica può semplicemente consistere in una certa loqoacità, nella malevola detrazione degli altri, in arguzie o.ffensive, n el volere ad ogni ,costo ragione sostenendo la discussione con logica destrezza, e ciascuna ricaduta può rappresentare esattamente q~ella stessa forma conosciuta {)o! nome di follia ragionante ((_olie raisonante), o mania sine delir,io.

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MECCANISMO. CAUSE. DIAGNOSI Dl!-'FEREN.ZIALE .

In CO!Jformità all'attitudine dialéttica, si presenta pure in quisli ca~i un procedere ordinato. Solo l'idea del fine è di$ordinata, come nn Tiaggio non necessario, un piano di matr~onio mal concepito, liberaliUt inconsulte, inconsi(1erat,a smania <l'intraprese in genere ; invece si ordinano sufficientemente le idee di assal to, ancorchè manchino esse pure di un fine. Che qui sia in giuoco la diastole arteriosa, l'iperemia fun-· zionale, co lo dicono èd insegnano il t urgoM ed il tono genera'.e, di che fu già fatto cenno nelle ma nìe circolari, mentre l'accresciuto peso del corpo è pur anche da a ttribuirsi allo stimol" di una frequente voracità,. e assai significante è in proposito l'aumento deJle secrezioni, sudore, sa liva, orini-.<. Per le associazioni di determinati processi d'ideazione e di sposizioni, si spiega anche il compiersi degli atti medesimi in questa ordinata mania, talchè i facoliosi nei loro accessi viaggeran:Jo sempre, i poveri andranno vagabondi colla borsa vuota , l' ullO rappresen tera. sempre la p11rte di Don Giovanni, l'altro starà vagheggiando un immaginario matrimonio; che anzi gli ,impulsi maniaci di mo vimento possopo anche transitoriamente tradursi in tendenza al furto, in eccessi se~suali, in ingordigia e abuso di liquori. Al qual proposito non è da dimen ticare che gli impnJsi dei centri subcorticali precedono la manifestar.ione ma~iaca , e <fu asi in essa si trasmettono come idee del fine. Un parere medico-legale su tali stranezze riguardate come effetto di malattia ,. deve, pel solo presentarsi di esse in modo intermittente, aver presentala possibile diagnosi di « mania periodica » onde meglio garantire un re tto giudizio. Le cagioni sono l'eredità nella maggior parte dei casi di forma circolare, l'anemia con eccitamento Jl8ichico ed esaurimento consecutivo a malattie febbrili, certo meno frequentemente un trau ma sulla testa,. un affetto, forse anche di contento, un eccessivo lavoro della mente, e in casi àncor più rari, le paralisi bulbari e la malattia di Basedow, come paraliziante i centri vascolari. ' La diagnosi differenziale consiste nel distinguere la mania. dall'amenza, dalla paranoja e dalla paralisi J?rogressiva. Rispetto all'a menza fu già discorso a pag. 111 e 115, del come possa con essa confondersi e distinguersi la mania. Importa però osservare, in relazione al suo andamento, che mentre la mania sviluppa(asi nell'amenza è da principio disordinata e in seguito si fa ordinata nel caso di guarigiçme,. qi.1ando è idiopatica tiene invece un andamento affatto opposto. Dal delirio di grande;,;za della pm·anoja è agevole, con un diligente esame,. distinguere la mania. Nella paranoja manca quell'umore euforico pel quale conclude il maniaco d'essere felice , ricco, sapiente, nobile, o il quadro· sintomatolpgico della mania che può presentare non si accompagna a ideedeliran U molto spiccate. 'l'uttavia è di maggior valore il quadro sintomatologico positivo della paranoja. 1n' questo si nota una influenza daL di fuori, mentre il maniaco estrinseca la sua propria influenza; inoltre il malato di paran0ja, nel suo dèlirio di stima, ha appreso t utto dagli altri,. i n forza principalmente di allucinazioni, le quali a stento si incontrano· nel maniaco. Nella paranoja manca di rado il delirio di persecuzione,.

CORSO , BSI'r I.

128

sempre fo ndato su sensazione determinata da influenza esteriore, e che trae profitto da pr etesti fisici e socia li r emoti. Ciò che al contrario esprime il maniaco nel senso del suo delirio di persecuzione ~ immediatamente in rapporto allo scontento che prova n elle sue relazioni cogli altri. 11 maniaco mentisce molto, perchè la bugia è un mezzo per quelle deposizioni che illustrano il suo io morboso molto parzialmente espansivo. Il con vinto favoleggiare propl'io della paranoja, che nello forme originarie fa la più profonda impressione anche nell'età infantile, per quanto si complichi e si estenda, non può mai sbagliar.si con manifeslazioni sem plici maniache, cho avvengono più saltuariamente, anche se condotte con dialettica. La paralisi progressiva si distingua per un più lungo stadio prodromico neurastenico e per il carattere della stupidità, la contentezza, che il più delle volte esprime 'llli la vera euforia; e i suoi sintomi patognomonici sono poi da ricercat·e nella diffico ltà dei movimenti in generale, che sebbene in principio appena apprezzabile, pure sarà dato sempre riscontrarla. P er quanto riguarda il de co rso o gli es i ti, la mania semplice, al pari della melancolia, non è una forma di malattia frequente da poterla considerare ex se, come manìa corti cale idiopatica, quindi di esgi non può aversi un concetto esatLo, quand' anche le sue forme funzionali apportino alquanta luce sull'argomento. Per essere poco nota agli Psichiatri passati, non possediamo s u di essa alcun materiale slatistico. Ne è facile_ la guarig ione anche in quei casi nei quali appar-isce innalzarsi al grado di una grave malattia. Nella mania periodica un solo accesso poco intenso è di brevissima durata, e a nche l'accesso guaribile d'una mania circolare presenta di ~olito una forma leggiera, perciò si può riguar'dare g uaribile alla pari di una poco intensa mania idiopatica. Tuttavia un accesso di mania corticale è da ritenersi meno fav o revole per 1111 sollecito esito di guaeigione, porchè in questo caso è questione dei sintomi della sostanza corticale ammalata quale centro vascolare supe!'iore. Anche nella non guaribile paralisi progressiva si tratta di una alterazione corticale dit•etta, anatomicamente più grave, senza dubbio, che nella mania, pure anclie questo· pt'ocesso non ha un decorso dissimile da·q uello della suddetta diretta diffusa malattia della sostanza corticale. Il quadro dell'iperemia funzionale nella mania, al corticale carattere fondamentale, ne aggiunge uno vasomotorio. Ora, poichè la mania circolare e la. periodica, quella come avvicendamento di eccesso e difetto d'innervazione vascolare, l'altra in riguardo ai prodromi nel tronco cerebrale con inclusione del centro vasomotorio subcorticale (osservazioni che dobbiamo agli st.udi di Kirn), lr~nno a comune qu'lsb carattere fondamentale vasomotorio, possiamo dedurne la lunghezza del decorso, uguale del resto in t ali disturbi. Gli accessi piLl acuti possono guarire n ello spazio di alcune settimane; i più cronici possono richieder~ anche più di nil anno. Anche nella semplice mania guaribile, la, durata e il suo parallelismo , corr ispondono in pratica alla diversa intensità. La sua guaribilità, che molto dipende· da una .migliore nutrizione del cervello, è maggiore che nella melancolia, e sta al di sotto in fre quenza a quella dell' amenza.

1.24

RARA. LA GUARIGIONE NELLE FORME CIRCOLARI E PERI9DlCHE .

Le disposizioni erediti).rie non sono di ostacolo alla guar igione, qua~o non riguardino, come è nel piil dei casi, forme circolari. Di rado avviene che queste ultime guariscano, ,e cel'to n~ si riscontra ciò. di frequente neppure in quelle periodiche; tuttavia Kirn osservò la guarigione com~ pleta in un caso dopo un ciclo di accessi con brevi intervalli. I casi non guaribili, di forma corticale, possono conservare a lungo il loro carattere di mania, oppure, in seguito ad un luugo decorso, durante il quale si verificano forme guaribili, di media e lunga durata, passare, dopo varie recidive, in una malattia mentale secondaria. La imbecillità congenita, o molto per tempo acquisita, può a versi come una indipendente complicanza. La intensità qella sensazione maniaca di felicità può superare ogni previsione, peraltro la mania è di per sè un eccesso morboso di funzione, e nel suo andament o si verifica un alternarsi di fasi deprimènti d'esaurimento. La cura dei maniaci è di rado possibile fuori dei manicomi. A pag. 28 fu già passato in rassegna quanto .di più importante è da osservare pel suo trattamento, e diremo della cura sintomatica nel parlarA della paralisi progressiva.

PARANOIA

FOLLU. P RUIITIVA, ALIENAZIOXE :\IE~TALE CROXICA PARZIALE, DELIRIO DI PERSEC UZIONE E

DI GRANDEZZA.

Sigoori ! 11 malato, che intesi dovesse presenziare il nostro trattenimento clinico, non ci fornì alcun ragguaglio, e se ne andò con piglio superbo e disprezzante. La ragione per cui così si condusse fu, .che egli è mio superiore, il padrone di questo· Spedale, e qualcos'altro di più; non volle quindi r ispondere alle vostre domande che ioclud evano una certa autorità su di lui, tantopiù che rilieue anche possa abusarsi in suo dannò delle sue comnnicazioni. Questo Maurizio Fried, de ll'età di 43 anni, accolto quì il O marzo, era commesso viaggiatore, che non tornò in tempo debito dall'ultimo su.o viaggio, e non rese conto a lcuno al sno principale. Invece sino dalla metà di febbr~.io aveva dato avviso -alla R egia Procura di uno Stato vicino d'essere da ogni parte iu un modo inqualificabile vigila to. Venuto qui si mantenne per il mese di marzo tranquillo, e in modo ordinato ne informava d'essere dimagrato, é di soffrire da vario tempo di disturbi di' stomaco. Nel mod o il più franco confermò di'essere stato sorvegliato sul principio di mar zo in Germania da prezzolate spie. Alla fi nestra di un'abitazione a lui dirimpetto vedeva di quando a quando degli uomini e delle donne che pareva non ad altro mirassero che a spiarlo nascostamente, e temette, quando se n' accorse, che si volasse dannegg(arlo ~ei suoi affari. Anche quando di notte si svegliava, provava I.a. sensazione d'es.;;ere invigilato, e dopo che fu ritornato in Vienna non aveva più avuti manifesti indizì di essere sorvegliaio. In un callè però si accorse che al momen to di entrarvi si dovGva parlar e di lui, e che i tavoleggianti , con at ti d'intelligenza fra loro, gli avevano portato giornali different i da quelli richiesti. Egli del resto non rn di avere avnto mai degli amici. In seguito alle rimostranze fatte gli che egli si ingannava, parve accorgersi della sua malattia, e i parenti

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FORMA Di' ALIENAZIONE M.ENTALE DI SNELL.

manifestarono il desiderio che fosse licenziato come guarito. Io t!iteneva questo loro apprezzamento effetto di nna dissimulazione, e tosto chf ad . assicurarmene gli ebbi detto che dietro\ una finestra potevano stare nascosti alcuni per osservarlo, entrò subito di nuovo in questo concetto. Un segno della malattia è tutta la malattia. Nell'aprile, e più tardi, si notò in lui un umore sospettoso e una èerta smania di . litigare , trattando con noncuranza i cìrcostanti. A metà di maggio sì arrampica sulla finestra, chiama la gente che passa, e incominciò da allora ad azzuffar-si con altri malati. Da un contegno che aveva affatto chiuso, passò il 18 magg:o a quello delle manifestazioni, il cui contenuto fu un delirio di grandezza. Era stato nomin.ato qui commissario dell'Imperatore. Non si cura di dare ragguagli del come sia stato nominato, e in qual modo la nomina gli sia pervenuta, solo pretende dì essere · installato nel suo elevato ufficio. Alia fine di maggio si mostra molto eccitato, monta di notte sulla finestra e grida al s0ccorso. Ai primi di giugno insulta ì medici, e parla C•H1 Sua Maestà dal m uro del giardino. Il giorno dopo s'inquieta perchè i medici continuino a prestare il loro servizio, mentre li ha già tutti licenziati. L' 11 giugno si 1·icusa di andare con i malati in giardino, perchè una voce gli ha iogi anto di non oltrepassare la porta. Nella terza decado di giugno sta quasi sempre in uno s tesso luogo, meditando ed osservando minutamente, con gravità, i medici , ·e alla fìne di detto mese, dichiarandosi il proprietario dell' intiero spedale, destituisce di nuovo dìc-ezione e assistenti, e li minaccia duramente di metterli in prigione caso mai rimanessero più a luogo al loro posto. Sente la voce del fratello e della sorella, e invece di lasciarlo correre a loro, guardie e malati lo insultano. Alcuni giorni dopo spacciasi per il pr esidente della repubblicl:l Austro -Ungarica. Questo malato vi offre una forma di paranoia, che secondo Snell, il primo t edesco che l'abbia descritta, possiamo tradurre in una alienazione me ntale con idee di persecuzione accompagnate ad elevato sentimento dì sè, considerate da lui come caratteri fondamentali di questa psichica for ma morbosa. · Il nos tro malato dal marzo fino al gi•1gno ci pose dioan zi agli occhi, in modo da poterli distintament,e sa.gnalare, tut ti i cambiament i subiti dal . suo stato. In principio non lo preoccupa che· ,un inespicabìle apprez~amento di cui rende ragione soltanto in · parte, in seguito ::ii crede fatto segno ad una persecuzione di carattere ostile, e finalmente il modo suo di giudicare si rivela nella importanza che sì attribuisce, dappoichè ci presenta il malato un delirio di grandezza. Però nè il suo delirio di persecuzione tiene a consapevolezza di colpabilità, nè al suo delirio di grandezza ha preceduto un umore gaio, nè vi si è accompagnata alcuna euf0ria. Esso prova delle allucinazioni, benchè possa affatto mancarne \1no stes:,;o quadro della malatiia. Sul principio non parlò. mai in modo confuso, e mancò poi un insorgel'e acuto della sua malattia; essa si sviluppò lentamente in principio, e lentamente si trasformarono in seguito le serie dei fenomeni. Si tratta qui .di una (orma di malattia che si esplica in uno stato ordinato di conoscenza, e in cui un dopo l'altro

DELlRIO Dl STIMA, PERSECUZIO NE, ECC . SENSAZIONI IPOCONDRlACHE ,

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vanno sviluppandosi con sufficiente prestezza, forse non più che in quattro mesi, il delirio di stima, quello di persecuzion e e quello di grandezza. Quest,i pochi r ilievi saranno sufficienti a farvi accorli che non si tratta in questo caso del meccanismo dì formazione della melancolia, della mania o delJa confusione. In verità troveremo tanto svariate le forme della paranoia, che a meglio farvele comprendere potrò cercare di sviluppare , come fu fatto per le psicosi delle quali trattammo, una patologia generale della. medesima, il meccanismo dei sintomi e la loro connessione nel caso in esame. Forse anche a meglio comprenderne l'oscura anamnesi, occorrerebbe investigarne il meccanismo nel suo principio fondamen tale, e per tale ricerca importerebbe in questo caso trar profitto· dai distur·bi gastrici che in qualche modo manifestaronsi. InfatLi il quadro clin ico sopr-a esposto non ci illumina completamente sul modo del suo principio. Abbiamo una forma di malattia, nella quale delle potenti idee non danno, <:omo nella confusil)ne, un indirizzo al processo d' ideazione , ma in cui al contrario delle r eali percc:iioni si pongono in rapporto colle idee del :fine, con quelle di delil'io di persecuzione e di delirio di grandezza, e anche con idee d'assalt.o, e per tutLi que.,ti processi d' ideazione viene ad essere falsato il parziale :fine ordinatore. Queste percezioni sono pertanto fornite dalla stessa persona del malato, ciò che costituisce il fenomeno della corr ispond~nza con sè, che nel sentimento del malato nota l'Hagen colla frase « tua ,.es agitur ». L'idea del fine è quindi sopra tutto la propria persona, nella quale ravvisiamo la più semplice t:ìgura dell'io primitivo, che si è formata , per· associazioni, dal sentimento. L'io primitivo opera nel la paranoia in un modo sommamente intenso. Questa influenza meglio si intenderreobe, se le sue sensazioni più fortemente operassero nella c,,scienza. Ora noi sappiamo esistere malattie, nelle quali, come nell' ipocondria, per un eccesso di sensibilità, serie di sensazioni fisiche più fortemente determinano una iperestesia subcorticale. Di già More! disse i deliri di persecuzione e di grandezza, trasformazioni di deliri isterici e ipocondriaci. Anche ·west- . phal attribuisce una orig ine ipocondriaca a questa follia , da lui più che da ogni altro riguardata come primitiva. Anticipando ora i risultati offerti da esame di malati e da apprezzamento di sintomi so pravvenienti, di cui più tardi dovrò dire nella diag nosi diiforenziale del!' ipocondria ed isteria dalla paranoia, osserverò che il malato senti rebbe forse più fortemente il s uo io per alcune sensazioni ipocondriache, o stimoli subcorticali bul bari. Questa forte immagine, nel più alto contrasto colla coscienza impersonale (~. s.), si associerebbe a tutte le altre perce7.ioni, e per tal modo è dato allo s~ato della coscienza di rjferi re a sò le percezioni. Osservando il malato, parrà che v i porga la maggiore attenzione, ma può anche avvenire che di nulla si accorga. So i circostanti parlano, parlano senz'altro del malato, ostilmente o in modo lusinghiero; se uno lo sta esaminando, lo fa per verificare le notizie che ha su di lui, e delle quali parlano i giornali; un veleno è p er lui prepa-

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AFFE'l'Tl Di Dll<'.E:SA E D'ASSALTO. A.NGOSClA • .

rato in dati nascondigli, e così via. Se questo delirio di stima comparisce come il dt1lirio di perseJuzione 0 quello di grandezza, non è p1t,rò il prodotto di un determinato indirizzo d',We·e di un cervello malato, ma, come la immagine deliranl.e del melancolico e del maniaco, proviene da un cervello d'ordinario sano, e l'indirizzo dP,ll'idee tiene soltanio ad irupulsi morbosi. Gli affetti originari sono o di difesa o di assalto. Gli affetti di difesa !;OOo in rapporto con un sentimento di una influenza estel'iore, quelli d"assalto col sentimento çi una votenza operante sul di fuori. Sono processi fisiologici, anzi indispensabili funzioni biologiche dell'organismo. Un essere animale che non potesse provare affetti conducenti a · movimenti di difesa, si impossesserebbe si della circostante natura per i suoi bisogni, ma soccomberebbe senza resiste!'vi alle nocevolczze della natura stessa. Un essere senza movimenti d"assalto, come . sfogo di affetti relativi, potrebbe sottrarsi alle nocevolezze della natura, ma per difetto di appropriazione soccombel'ebbe alla mancanza di soddisfazione dei propri bisogni. Nella ninna limitazione delle idee di difesa del fanciullo inesperto e timido, viena ad essere abbozzato fisiologicamente il delirio di persecuzione, com(:j lo è del pari quello di grandezza nel fan<:iullo inesperto che cerca di soffiare nella luna per spegnerla, quasi fosse una candela . .Il delirio di persecuzione include io sè l'angoscia; nella paranoia, come nella mania e nella melancolia, esso può rappresentare il ristabilito rapporto di q uegto sentimento a circostanze esteriori. Dal sentimento di angoscia si 0onclude per la p<:lrsecuzione. :Ma io vado anche più là. Ciò che immedialamente si associa col sentimento d'angoscia è il pericolo. Pericolo prima di tutto di una malattia illusoria n ella semplice ipocondria, pericoli nelle idee di violenza in connessione colla così detta angoscia neurastenica, pericoli che ci circondano nella natura morla, infezioni , sostanze velenose, pericolo anche che ci creammo da noi stessi allorchè si ebbe timore, per la spinta d'alcuno, di precipitare da un'altezza. Questo è delirio di pericolo. Il delirio di persecuzione si riferisce però ad un'influenza dovuta agli altri, ed è nella paranoia singolarmente distinto il particolare delirio d"angoscia dinanzi agli uomini, da quello d'a ngoscia dinanzi alle cose. L'affetto di difesa è in questo caso antropomorfìzzato, v'ha un termine d'a1ialogia in questo delirio. 'l'raendo origine le proprie aggressioni da un affetto umano, anche la temuta influenza dal di fu ori la ripete il maìato dagli affetti degli uomini, dalla ·loro· volontà. Questo modo di pensare non è forse particolare di uno stato· di malattia; il delirio che vi si riferisce è popolare, diffuso negli uomiui, quanto può esserlo, ad esempio, la credenza popolare nella religione naturale. Tutti i fenomeni della natura operanti favorevolmente o perniciosamente, il cielo c(I] sole e le nubi, l'oceano, il fuoco, vengono così ·compresi in un formine di analogia, e coltle l'uomo ·spieg\l la sua aggresaione sulla natura in seguito di dispo,sizioni. che lo stimolano, pensa che,. del pari, dannose o vantaggiose immagini della natura intluenzino gli affetti di essari pii1 perfetti . A ragione disse uno dei più profondi pensat'Ol'i dell'epoca dell'enciclopedia : « 'L 'uomo si è croato gli dei ad imma.gine sua».

CASO DI DEL IRIO D',\CCOPPIAME NTO.

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Il delirio è sempre un prodo€to dell'associazione sotto for ma di idee secondarie che tendono a disgregarsi: Una di t ali idee secondarie, profondamente fondata sulla logica antropologica, è anche, nel delir io di persecuzione, l'antropomorfismo delle sensazioni ipocondriache t ratte dal mondo esteriore. Le idee di assalto, che nell'organ0 di associazione si uniscono coll'idea del fine del delirio <li peI'Secuzione, sono in gran numero e appartengono a tutti gli uomini, però non in un circolo palese soltan to, ma tratte nel delirio di s t.ima dalle cose più estrar:ee, da un catti vo uso delle forze della natura per parte d'uomi ni operanti da lungl, o da cattivo uso di potenza sociale da parte delle sfere dominanti . Qui nd i aumenta la ricchezza delle concatenazioni della personalità morbosa , il circui to delle relazioni dell'io si estende, l'io acquista :una circonferenza maggiore, e così da seosazioni tratte da u!là influenza esteriore, pi ù tarJi o anche contemporaneamente, col delirio di persecuzione si conforma il delirio di gran dezza, e in questo caso in :nodo molto più complicato che non avvenga pel delirio di grandezza della mania. In quesLo sviluppo del meccanismo della paranoja vengono pri ma di tutto a supporsi delle sensazioni ·ipocondriache. Nel caso cha 3egue v i presento una malata con una forma di paran0ja, che vi rivela avere a base sensazioni fisiche , age nti s ubcorticalmente, e il ricco giuoco di idee secondarie c:he v i si annodano, quale dett.aglio d\ idee deliranti coordinantisi l'una coll'al tra. Anna Flecbs , di anni 30, nubile, cui morì una cugina .nel ìl!a nicomio di Kloslcrncuburgcr , bionda , piulloslo alta e rolrnsla , con una certa supedi.,iale educazione, trovasi in clinica chlla fio c cli Gennaio. No:11' agos to 1886 , quindi più di due a1ini e mezzo fa, si accorse che in un pub l,lic:o giardino di Lemberg aveva ri?"eglialo la curio:;a attenzio ne Ji un signore, ed avvc rlì da allora -che nel passegg io la seguiva , per quanto fosse 1·a1·i3menle vcst it:1, non senza no!arc del resto, che anche altre persone, incontrandola, la osser\'a1·ano in singolar modo. Lo vedeva, col s uo solito contegno, alla tì uestra a lei dir irn pct!o, è lo vedèva di casa o lo incontrava fuori. A sfuggire ta le molestia si condussn a Vienna, ma lo incontrò di nuovo anche qu i, spesso in comp;1gnia di donn tl leggicre, t.alchè sembrolle c hti col suo fiss3rla, potesse compromel.lel'ia. Me ntre slava im parando il mesl iern di isa r la, senti di re : ,, Questa è amala senza saperlo", e ,.li occhi di lult.e le altre lavor~n ti si dr izzaro no su lei. Subi lo dop o sen tì dei frizzi pun ge nti, come ad esempio: "L'altra· l'ha saputa far meglio destando la simpatia di queil' uomo che si chiama i! barone P. >> • •..,. Dal selt<3m bre 181:\S incomincia a farle delle visi te· no ttu rn e, per qu an to nè lo veda nè l'oda, ma si accorge la mall ina che è slalo presso <li Jr; i : una. \•olla ha distintamente sen tilo che la comprimeva col pugno sulla l<isla, la qua l sensazione è da essa descriUa come quclb <lei chiodo istt!r ico. S i ch iuse allora in camera da l di dentro levando la chia ve., teneva co11 sè la sO!'ella, poneva il letto :i I.traverso alla porla ; tulio indar no: all_il'malt ina ave'"a la sensazio ne dcll'avrenula visita; soltanto qua ndo ebbe la precauzione di vegliare Lulla la nc>llc , ne rimase libera . Tenne d'occh io allc; ra ai suoi congiuuli, e si aecerse che erano d' intclli[enza. con que ll'uomo. Di giorno era to rmentata dalla· condotta rn isle!'l0Sa dei parenti, e da lla fi. nestra notava che le vicine discorr-cvano nella slra<la, facendo contiu uc allusioni alla nota persona, Alla fine di fQb braio era molto eccitala. Le persecuzioni nollurM de l barone si aprono una strada nd la cli nica , i medici sono intest con lui; n'è una prova MJ<YN>:it'r.

.....

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BASE BULB ARE DEL bELlRIO D' ACCOPPIAMENT O.

l'aver dr,slinata ad un letto piLt lontano una maiala che non clor,miYa, e dalla cui sorveglia nza, standole aecai1!0, si sentiva più rassicurata . · 11 · Nel marzi> si ar,·abbia con i fratelli che vanno a trov.1rla, salta dal Ictio sgridando, pérchè I' assisleolc conduce sempre per,.la camera il barone. Cominciò a questo punto a star<: per doli~ sotlimaoe sollo il Ictio. A cagione di 1·iolon1.e ('.oniro le inferm iere (mentre stal'ano rassettando della roln aveva s\'aravenlalo con tro di loro stoviglie e bicchic~ri), do1·ollo cs~erc per <1ualchc tempo isolata. Si cercò {JLlinùi di farla dormire in una camera chiusa con una cancellata. Si a.:co1·ge di 1111 quadro di cui era fornita la stanza, e 1>relcnde a1·erlo; preut.lo nel sonno dello posizioni oscene, scopre· I' informicra, i medici sono rii tullo intesi, o ricorrono a uu mezzo d'assopimento. Cerca di guitsl:J.rn con colpi d'ogni maniera la porta, porchè vuole immedial:unenlo ven ir a fare a me delle la!);nan1.c. I medici erano suoi nemici, perchò essa non ora co~ì sommessa corno gli allri maiali . L' inferriata della fìnes ira, la serratura della porla non la garantiscono, pcrchè un medico con una conlracchiavo può avere aperto al suo persr.cutorc. Il medico avrebbe domandato: " Dov'è la Flechs, dorme? " Essa non puè> quindi farsi illusioni su qucisto discorso. ~lolla noll i veglia, piange, prega, cambia ogni nolle di lello, anelo sia più ùiffìcilc trovar!.\. Anche in aprile prega a n1.111i gi u11lci d'esser liberala dall'irragionevole suo persecutore; debbonsi annientare quei segni che lo raffigurano, quasi si lrallaJse del suo ritrallo, o essa non potrcbb.: virere più n lungo. Asserisce che tulio le nolti vedo presso il suo ictto l'originalo. A melà cli aprile si bagna i capelli, e si tinge in nero le inani, per rendere irriconoscibili le sue fallcuo, si nasconde sotto le malcwassa, e con que;to e allti alli continuò a dai· sogni di delirio di persecuziono fino alla sua partenza che a\'vcnne il 2 di maggio.

11 deli rio d' accoppiameuto è una forma assai frequente di pa1·anoj a, e quasi csclusivarrienta proprio delle donne , che iipparisca dovu to ad influenza esteriore per sensazioni ipocondriache. , li mio assistente Fritsch, della cui a ttività nel raccogliere i più importanti casi clinici ebbi a lodarmi trattando dell'amcuza, ha pubblicato una se1·ie di casi di tale malattia. Lo stato delirant0 d~!la notte no·n dipende essenzialmente da allucinazioni, poichè le malate credono sempre che si sia abusato di loro duran te il sonno più profondo, il quale sarebbe stato provocato artificiosamente coli' uso di rimedì narcotici. Una malata .sentivasi temporariamente più calma, allorchè di nanzi al cloroformio si tappava il naso con del cotone. Sensibilità, dolori ai genitali, umidezza degli stessi, più rarameute sensazioni voluttuo., e, che i, malati provano allo svegliarsi, oppure una ine<iplicabilc lassezza e del malessere, sono le percezioni sulle q uali s' impianta redificio del delirio. Le idee deliranti sono tanto lontane <lalla verosimig lia nza, che io conosco una malata, il di cui delirio di per. secuzione è in questo senso rivolto da qualche anno verso il proprio marito, che essa ritiene abbia con tali esorbitanze (ì.,ito per farla ammalare. Le malate cercano loro stesse delle prove convincenti in contrario, ma queste nulla valgot10 contro il loro delirio. Serrata la porta del dormitorio dal di dentr·o con la ch iave infiUa nell'uscio, barricata questa porta chiusa con mobili, appoggiandovi la tinozza; le panchette del letto, ecc. ritrovata inalterata alla mattina questa strana disposizione d'oggetti, t utto ciò vale a persuaderle della somma abilità di quegli che v i è nonostante penetrato, riconoscendo di non essere esse da tanto. Il de-

ALTRE SENSAZIONI BULBARI A BASE DEf,LA. PARANOJA ,

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lirio può essere anche favorito da allucinazioni d'udito. Dipende da sens azioni centt-ali (bulbari), che solo forse in casi · assai rari sono determioat~ ,d a altre sensazioni periferiche per alterazioni degli organi del bacino·; patogen'3Ucarnente però non si può tener conto di queste incerte cagioni, anche quando sussistono. Oltre di ciò possono aversi nell'atrium genitale ~ensazioni mo lto vivaci, anche quando man chino l'utero e lo ovaie, ed essere ritenute per una causa, sia p ure incidentale,. del delirio -di accoppiamento di una paranoja (Ff'itsch)., È ad Oppenheim che dobbiamo preziosi insegnamenti sulla indipendenza .dei nervi dèl perineo dalla fonzional ità di altri nervi del sistema r iprod uttore. Ben raramente si tratta, anche in questi casi, so ltanto di un'unica idea fissa cos'i cl~tta, come ciò si offerse già nel caso sopra r ife1·ito. Vi si unisce spesso il delirio generale di pe1·se~uzione, il delirio di i•elazione, che gli altri cioè conoscano i pensieri del malato. L'esame del malato nel porre esattamente la questione (esattamente per la comprensione della connessione dei sintomi) va incontro al più difficile 0 più remoto punto delle patogenesi, quello di stabilire i rapporti ipocondriaci della paranoja. Il fondamento che il malato aLtri!:iuisce alle supposizioni ìpocondriache, è spesso incredibilmente superficiale. Ricorder ò l'esempio di quella do nna (pag. 64) che alla tìmpanitide associava l'idea secondaria di essere sepolta ,·iva. Un'altra donna credeva .di dover morire perchè aveva le arterie piene di vapore. Questa era una .idea secondaria, dov uta .all'appannarsi dello specchio pel suo fiato; questo vapore acq uoso veni va dalle sue arterie. Al delirio ipocondriaco di una qualche anomal ia, servono in generale di fondamento delle sensazioni ipocondriache. Casi di delirio di persecuzione che condussero al s uicidio, verificaronsi in giovani ?oggetti per disturbi vasomoto rì de terminanti un rossore del volto e al tempo stesso un sentimento di angoscia. E .~si avevano un delirio .di stima, per' ' il quale cr edevano che tutta la g.e nte, notando il loro rossore, avrebbe r itenuto che fossero colpevoli di qualche delitto, e che quindi sarebbero sottoposti ad un giudizio e anche ad una condanna, lo credo di meglio farvi intendere il pr ocesso di ideazione, presentandovi una picola casuistiea di malati benè stu diati, ancorchè sommariamente quì ricordati. a) Una monaca; professa, di 4,0 anni, da un anno è in preda a· considerevole delirio di persecuzione. Questo ha per fondamento sensazioni libidinose notturne, è .un delirio di accoppiamento con spiriti che appartenevano ad uomini aventi allribuzioni nel convento, ora morti. Crede al tempo s tesso d'essere dalle al!rc mona· che dclibcralarnenle tormen tata , perchè viene ad avere così una esistenza diversa dalla loro. Essa ha una organizzazione, cui manca l' anima immortale, e si ciicc .cicca e sorda, ma solo' dalt' occhio cd orecchio spirituali, quindi non sa quel che sanno gli allri, i cjuali conoscono lui.li i suoi pensieri, ment re es,a non conosce i loro. b) Un impiegato ai lavori publ;lici di ,:1.7 anni, pensi,lltoto d,l un anno a ~agione della comparsa di idee deliran ti, asserisce, senza manifesl3 ragione, di essersi ,reso celebre quindici anni prima per la sna belle'lza. Dal suo 32', anno sentì nel suo volto una tensione diversa, e sensazioni simili ùellero origine ~I delirio che la ..sua faccia CJ'a divcn~1ta conlo!'la e sfigurala. Uomi ni e donne lo !i,;savano e sentiva

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lPERl>STEStA CU TAN E A - SlsMPL!GE DISPN EA CENTR AL E.

dir,! : • è sbieco, scbifo;o, non v'ha uomo simile a lu; n. Tuai i forestieri lo schernivano e lo deridevano . In (tucnlo delirio di persecuzione tcmc,·a clic sarebbe s tato arrestalo a cagione del suo strano aspclto, o ~ fu infatti nnalme11le per il suo slrano contegno. e) Un falegname di ;!t anni, ncll,1 sua gio1·cnltì intelli::rcnlr . e chr. sempre avr\':1 tenuto un eontcr;no riservalo, cominciò a 2 1 nnno a solfriro d' ipercsles(a d<!lla pelle , che rgli crcdc\'a doversi :1.Llrib11i1·,i a pidocchi. I compagni di lavoro in una oflicina di Amburgo sapevano la cos:i, forma va spr.sso il loro argomento, e anche ,ul lavoro si piglia1•ano beffe di lui. Lasciò quindi ,\·nburgo, e per tre anni visse abbasta111,a co11lento in Cnlonia; in Parigi però avverte, poco dol'o, cl,c lo si guarda come formalizzandosi di lu i, e al lernpo s[csso prova ln sensazione conw se fosse molesl,do da cimici. A mal;;ra<lo di questa irnpr~ssione, ta,·ora, c<l entra in rela1.ione con una foncinlla ; siccome peri> noli' orlìci na lo si molleggia c,rnti nuarnen[e, e nella sln1da lo si deride. do po un anno in l~1-ro111pc quest~ rcJa.,.ione <t si abbandona alla masturbazione. Dopo qualc he allro anno gli sem bra che i motteggi, le derisioni si facc iano stJmprc più generali, cd abbandona Pari1,i, do•:e anche un ,;erto individuo sopìalul!i lo pt1rscguila e gli cagiona dell'angoscia Si Jirigc a Mago m.a, poi a Be,·li oo. Quivi pure credo scoprire in di ve,·sc persone d<li nuovi persecutori. A 30 anni fa <li nuovo ri!orno in .\mbur!è!o. Di là lo caccia il molleggio che perseguita lui cù anche la sorella . Si diri:,rc a Praga e a Yieuna, e spieg:"t le sue sensazioni alla pelle pc,· la presenza di pulci. In Vien na, nll 'clà ora di 34. an ni, ode parole di scher no, ma rileva 1.1crallro che la ge nte ,;li \'uole be11P.. Ode frasi che lo elogiano : u Egli i, eslremamenle buono, ùi:unogli 1t1lla 1·ia la cactia " . Da due auni crc,fo tli essere urnalo in Vienna da una fan ciulla cu i non ha mai parlato, clalla quale però ottiene chia1'0 ,·i,poste tulle lo volle che pensa a lui. No ta nello stesso tempo che i suoi pensieri sono d~ lei conosciuti; frat tanto si manifesta a questo punto un vero delirio '..li grandeua. Pensa clrn la gente sfrulli per suo utile le bnonc idee di tu:; l'aria è k1 vita, cd èi per· l'n ria cho i suui pensieri vengo no agli illlri lrasrnessi e riescono lorn salutari. ,\ nehc la na lura è in una certa dipendenza dai suoi pensieri, e mostra di acconcian•isi . .\lenire declamava da una poesia di Uhla nl u Tanto è solenne e lucid!> ~, un ch iarore si dilT,indc subitamen te nel ciclo (un fenomeno che al.lest a tlci suoi attributi) . Se11lc di essere perseguitalo da un allo personaggio, tnUavia non pnò farglisi nul la, essendo egli a ben altre cose destinato . lntP.rro~alo sn questa sua dti~!innione, dice che dovranno comparir 1.lclle genti. delle quali assumeremo tu l'oggic. Cnn tullo ciò s i mantiene un allento e abito lavoratore, e I() è sfato senza intcrruzior,() pc1· i ·I::\ anni di òurata della malallia. dJ Un giornalista, in seguilo cerlament<l a ~01·crchio lavoro nu•ntalr, a1111i1alò nella elà di ;{S a nn i, e ru i;;iil nel manicomio di Berlino. Una socieli1 segreta lo perseguita , e quando viaggia, lo precedono degli sp ioni prr conc<'rlare il suo av,·elenamcnlo con i proprietari d·alberghi . Lamenta che il suo sislema nen·oso non sia che· una tastiera a disposi1.ione dr.gli all ri; lo si circonda di ga3 \'elenosi, Lalchè è costretto a!zarc le tende de lle lìncslre <l pone in mo vi1 nen lo le vr. Lrate ape rte, per aver sempre aria rinnovata e pura intorno a sè , e cli~percler u i vapo ri velenosi; dapperlul!o lo segue un do:ncstico che gli appresta utensili an·e!enati; per la tavola si procura sempre la posata, il bicchiere e i pialli degli all,·i mala ti , pe,·chè li rilien() 11011 avvelenat i. Di notte lo si inilcbol isce, egli pensa , mercè di arliliciali sudori, di giorno lo si rende sonnact>hioso a mr1.zo di lenti nar('l)lici; ;,li si cosperge il lcllo di cantaridi per procurargl i tlell'agi lazionc; le fet.lcrc dei guanciali so110 a strisci() rosse per ,·ovinaq;li gli occhi; i medici lo ritengono per un ful'llO fallucch icro cbc biso~na r~ndcre innocuo. Per la sua diffidenza spazza da sè alla sera la sua cella per rimuovere i veleni che gli stan no allorno, e r"r la stessa ra-

I t>

ILLUSIONI DEL SENSO DEL GUSTO - VERTIGIN I.

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gione. sciacqua, da sè il vaso da no tte. Anche negli stessi malati non vede che individui inlenli a tormcnlarlo, e che egli scandalizza con alti dispc)l[osi, fì!10 al punto di servirs i della t::u za e del bicchiere per Ja1'arsi cerle parli del corpo.

J~ chiaro che questo malato r i feri:,ce contin ua men t e ad infl uen za e~teriore sensazioni ipocondriache d<:1tcrminant i in lni s enso di angoscia, e da cui proviene il suo del irio di pe rsec uzion<l. e) Ad un comodo posside nte di 32 an ni, che ha in mira òi ammogliars i, a causa forse <li riscontrali disturbi psisich i è consiglialo 11110 stabilimento idrolcrà· pico. Terminata la cura prende moglie, ri mane però soltanto pochi giorni presso la consorte, chè nucvamente si affret ta a far ritorno in quella casa di salute. Quivi manifes ta un delirio di persecuzione, e rnole accer tarsi presso la polizia quale ragione a!J bia la gente per fo rgli delle tli111C>slrazioni ost ili. Egli osserva che tulli vanno occupandosi di lui, e ne scruLano e conoscono anzi tempo le intem.ioni. Lo sorprende 11 fa tto, che q,w ndo intendei dedicarsi ad un lavoro nel suo interesse. tron di es,ere stato già prc rnnuto . Prova delle vertigini, un senso par ticolare di stiratnento nelle braccia , segni questi di a l'rnlcnamcnto che altera no la sua sensibilit/1; infatti anche i cibi hanno !)<)I' lui strani odori e sapori . Da per tu Uo avverte l'iJJlluenza del vdeno, sente che anc he il ferro dei suoi allrezzi ne contiene, e ne contengo no p:Jre la terra ch'ci semina e i cereali cJ·,e vi germogliano. Per tale staio di cose anche il suo spct ma deve <issere aVYelenato, quindi non s i arrischia alla copula cd abba ndona perciò la cousortc.

T utto ciò che il malato esprime è costitu ito da idee seconda r ie a sensazioui ipocondriache, a d angoscia ipocondriaca , forse anche ad a ll u-

cinazioni.

f) Un luogolcnenle di 3l> anni avev,t fallo nel marzo una caduta da cavallo, nel cavalcare per un sentiero molto accidentato , e ne, era seguì!a perdila di conoscenro per qualche mi nuto . Dopo ques to aecidenle, perÌI non immediatamente dopo, ebhe a provare il fenomeno di vedere delle scintille e degli scuri scotomi . Nel giu~no provò la percczi0ne che il contegno dei camerati 1·erso di lui fosse enigu1a(ico, ùivenne perciò sospettoso, e chiese inu tilmente una permuta; lagnandosi di sentire puzzo di carla vere, cadde in delirio di persecuzione, e pensò r;he r.picl puzzo potesse essere prodolto da una operazione ch imica; udiva poi di:;corsi di camera ti che erano assenti, e si spiegava la cosa pensando clie delle macchine poles,,iro trasi)lellcre il suono fino alla più lontana udibili tà. (Questo accadeva nel '1872; oggi, come molti ail11cina: i fan no, ne av re!Jbe incolpalo il telefono) . Hacconta. anche clic può rap presentarsi alcuni camerati come se ivi fossero, assiclirauclo perb che esso propriarni!nl.r, non li vede, ma se li raffigu ra . Asserisce di sen i.ire delle voci ogni qualvolta ri:;vcglia un suono qualunqu ~, come acl esempio spi ngendo l'aria per le narici. Al prtncipio di settem bre s<rn ti,·a di essere schernito, lll a al tempo stesso al tre voci lo salutavano per l'i mperatore. Quindi si dirige con le{(ere ai bo1·go111aslri delle città ti.i più pc·ovincie, e co nlemporanearnenle alla direzione della ()olizia in Vienna, nol irìcandogl i che al seguito degli insul ti pati ti , depone la reggenza della Cisleitania, e restituisce a sè stessa l'U ngheria. Poichè però tali mu · tame·nti ntn1si sarc!Jbero compiuti senza eccita zione delle masse, de; iderava di esser posto al sicuro, e fu al lora che venne i1Ìvialo nel manicomio. Vi si trai. tiene lutto l'anno ; è d'avviso che lo. si tratti ostilmente; no n si pronu nzi 1 sulla do manda se crede alla sua dignili1 d' impcr.itorc, ri1a però rende man ifesta la sua credenza nella !'ealtà dei disco!'si alluci natorì. I.a s,rn in!elligcnza non s i mostrò negli anni succ11ssi1•i ulteriormente alterata.

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' ATO RI PER PARL

t uno

IL CORPO - CI NQU!l: VOCI NE LLE DITA ,

Sembra che io questo caso una cagione t r aumatica fosse- connessa a sensazioni d'angoscia e ad allucinazioni, ,enza che il malato particolareggiasse sensazioni ipocondriache del corpo. In proposito però r ichiamo l'attenzione vostra sul fatto che le nevrosi traumatiche traggono dall'umore ipocondriaco l'impronta delle loro alterazioni psichiche. Nel casoche segue però son tutte una sola cosa, le allucinazioni e le percezioni ipoconùria0he , o l'inter no del corpo n'è a un tempo la sorgente e il campo in cui si svolgono. 9) Un lavorante sarto di provincia sofferse già in gioventù di forle eccitabilità vasomotoria rinessa; si vuole che ad ogn i interrogazione provasse una orripilazione alla nuca . A 23 an ni sarebbo stato distudrn to di no tte al suo paese da tir.i compagni che lo chiàmava no, ed avrcù be perciò nel sonno proYato una sensazione come di scriccbiolìo d..lla caria . Venne dopo a \'ienna, do ve non avverlì più alcun brivido come eiTetto <li inlerrof(a1.ion i, ma sentiva una pressione all'occipite come se avesse là penzoloni una borsa . A 38 un ni incominciarono a rarsi senti re ùegl i" orato ri " nella tesla, dove erano stati preceduti da m~rtelli e campanelli. Dal!a primavera all'autunno senti,·a cin1Jue voci differenti, che non gli erano spiacevoli, ma che parlavano continuamente. Avc,·a udilo persone che, internate nella muraglia , dicevano riùcnrlo che potrebbero avere possanza su alcuni uom ini , poichè erano appunto li beri muralori . Quando !ornarono a lacer,i gli oratori . senti per 12 anni sempre la borsa all'occipite, ed aveva dinanzi agli occhi qualcosa come un diaframmn , che lo rendeva malincionico , e sentiva allrcsì comr. se ques to ostaco'o si rivolgesse sull' occipite, c là si aggomitolasse. Dopo che furono scompa rse ques te sensn ioni, ricompan·ero di 111101·0 nel suo cinql1anlcsimo anno gl i 01·ato ri, il cui numero di cinque avc1·a per lui quesl:i corrispondenza, che cioè a ciascun di ro della mano riferiva uM Jelle voci, quasi lossero le corde di un:i chitarra. Dai piedi gli oratori sal ivano alle gambe, al basso ventre, al pet.lo, qui vi rendcvansi sensibili per ,:olpi e s!\ossc eletlrichc, quindi per gl i occhi sali1•ano alla lesta e poi ali~ nuca, per ridiscender.i nuovamente,; essi gli presentavano immagini di uomini e di cose appartenenli a lullo il re:;no della natu ra, ma egli non 1·cdcva nulla al cli fuori di sè, ma lutto cousi<lerav:i. sr.m plicemonlo come imm:1gi11i. Credeva clic le_ impressioni rimanessero nel snngL1e e per esso agi~sero sugli occhi. Aochc le voci d11µ li ornlori veni1•ano dal sangue, gravi nello stomaco, acute nelle piccole arlerie. Uno degli .iratori doveva essore in principio assai grande, e prima che scomparisse lo sentiva di venire sempre pii'1 piccolo, da non potere essere alto da ultimo più di un pollice. Gli oratori lo coslringevano a movimenti dive rsi, doveva allungarsi, incurvarsi, serrare i pugni, e anche scrivere, pcrocchè gli si cliceva : " Fai questo, se non vuoi ch'io li :1ccicla ". Volevano medicargli il sangue con questo mezzo, cacciandogli cioè un coltello nella test~ e percuotendolo. Col riaj)parire degli oratori stn bilivansi anche sensazioni illusorie di innervazione, ccl ora senliva Ji aver più for1.a nella ma no e nel 1>iedc di un lato, or:i in quell i del lato opposto. Per questa maggior forza era coslrcllo ad agitarsi, e saltava, girava intorno, scuoteva gli nrli, fi nr.hò In forza si fosse riequil iùrata . Gli o·ratori mie vano medicargli il sangue a fur ia di colpi · Per guarire più p, ontamcnle, comprò alla moglie un bastone adattalo e divenuto indispensabile, perchè con quello 1,,ssa lo percuotesse.

Non potrà , fu gqirvi che le percezioni mani!'e:;tat.e ùa tu tti q nesti inalai.i contengano in sè un elemento che necessariamente ci conduco a riferirle a fenomeni irritativi nel circuito subcorlicale dell'organo cer e-

. IR8ITAZlo'NI SUBC:OR.TICALI CHE .JNl?LUENZANO IL DELIRIO.

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brale, ciò che· fu già in qualche mo~o intraveduto a pag. 44. Stanno più in .alto i centri subcorticali dei sensi del cervello medio e del mesocefalo, a questi vien diet.ro l'organo b_u lbare nel più largo senso, che anche Brb con ragione vuole si estenda dalla estremità inforiore dell' acquedotto del Sii vio fino a.Ila origine del primo nervo cervicale. Per la com ... pren.;ioue clinica di quanto precede debbo pure tener conto della midolla spinale, nella quale si continua come sostanza gr·igia della midolla ste~sa, quella del quarto ventricolo senza alcuna interruzione, e i cui cordoni sono ugualmente una continuazione dell'organo bulbare. Debbonsi attribuire ad irritazioni della sezione superiore gli impulsi allncinatorì, aln10no quelli che sono da r iferirsi ad influenze esterne, odor i, immagini esteriori,·voci. Ove si voglia però porre a riscontro l'importanza delle funzi oni dell'organo bulbare colla sintomatologia che appar· tiene a quelle forme dì malaUia, questo centro costituisce il focolaio delle sensazioni in stretto senso ipocondriache, le quali patogeneticamentc (p. 127) forniscono il punto di partenza, per ciò che a sè stesso si ri ferisce, del delirio di persecuzione, del delirio da inrluenza esteriore, tan to più intelligibile, se consideriamo anche la midolla spinale quale una appendice bulbare. Nel caso b queste sensazioni sono un'alt.erazione della sensibili tà d'innervazione, distensioni nel campo faccial e. li caso p) presenta un martellìo, uno scampanellìo nella testa, un suono che è comunicato alle dita, come stimolo del senso acustico bulbare, $eCondo la descrizione, come del resto potrebbero queste iperestesie, per irradiazione · della sei1sibi lità locale, trovarsi in rappor to colle sensazioni locali di tutte le estremità e cavità del corpo. Nel caso e di nuovo presentansi sensazioni di gusto da un centro bulbare, a fondamento esclusivo cli un delirio d'avvelènamento. Nel caso g) si L.anno anche sensazioni di compressione alla testa, le quali possono soltanto farsi derivare dal quinto, in quanto questo si dirama nell'organo del tatto della cavità craniense, nella dura madre, e per nevro,:;i funzi1mali può anche occasionare sensazioni dolorose nel cranio. Nel caso di suicidio da vergogna, apparisce manifesto il disturbo del centro vasomotorio bulbare; nel caso d) nel quale il malato s.pinge lontano da sè soffiando i gas velenosi, e li manda fuori agitamlo le imposte della finestra, esiste senz'altro · una sensazione dispnoica per irritazione del centro bulbare della respit'azione. Il caso g) col brivido già sentito alla nuca in gioventù, appella ad una sensazione vasomotoria, e porta alla sensazione di pressione di una borsa sull'attiguo occipite , la quale estendendosi nel campo di una esagerata sensibilità, si converte in t1uella ~i una balla e r eca impressioni udili ve. di rpartellìo, di soampanellìo appuntò per irradiazione in rapporto a quella sensazione del quinto. Nel caso e) si h:.i stir·amento nelle braccia; nel· caso e) esistono estese iperestesie della pelle,. le q11ali sono riportate alla presenza di insetti molesti, quando sicuramente appariscono irritaLi i nervi del dominio spinale. F inalmente è da notare il caso di delirio di accoppiamento da sensazioni degli organi del bacino. Sono centri bulbari della erezione, secondo Eckhard, il peduncolo cerebrale, il ponte e la midolla cervicale, per i movimenti dell'utero e della viigina la porzione superiore all'atlante

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IRRITAZIONI BULBARI CONFLUENTI NEL ·SENSO D'ANGOSCIA .

(\V. Scblesinger), per ciascun organo la porzione lombare della midolla. ·., · Golz, Ro hrig. Quelle particolari allucinazioni (caso g) che si riferiscono alla tesla o al corpo i n generale, hanno anche in sè il carattere i pocondriaco di allerata sensibilità del corpo. Gli eccitamenti a quelle confusioni corticali dei sensi, comun,.J_ue prodo tte, pos;;ono henanche provenire del tutto dall'organo bulbare, poichè, non tenuto conlo dell'origine dell'acus tico, secondo Renzi nella fossa r omboidale può essere no tato nno spatium opticwn dal corpo quadrigem ino fino all't~minenza acustica, la cui lesione può produr-re ambliopia. Sebbene, stando alla deposizione del malato, possano esser e isolate certe sensazioni di nat ura più intensa, come quella del cacciarglisi dai parlan ti il coltello nella testa, sembra tutta;via che in generale questi stimoli bulbari rappresentino nella paranqja sentimenti poco intensi, oscuri, i quali a cagione dell'irradiazione non possono essere sempre chiaramente distinti. \Vestphal osserva in pr1 oposito che il sentimento ipocondriaco r appresen ta il più spesso il sentimento di un cambiamen to, nè io potrei esprimermi altrimenti, dell'io primitivo. In og ni caso sono inclusi nei centri couJlueut.i del bulbo i centri respiratorì, e non sarà allora agevole discoprire uno stimolo dal difuori localizzato sempre come bulbare, il quale non de termini per irradiazione il sintoma irritativo dèl centro respiratorio, il sentimento dispnoico d'angoscia. Questo senso d'angoscia dà a nzi l' ipocondria pitì decisa e l'intonazione alla neurastenia. Ripete rò col Beard che dei tre focolai principali dei pt'ocessi di neurastenia, · senso cerebrale , i fenomeni b ulbari, nella loro respettiva natura, sono intimamente collegaii col quinto o col centro vascolare, le neuropatie gastriche sono in rapporto colla origine del vago, e gli stimoli dell'apparecchio genitale, così in timamenie collegati alla sfera r iprodutt iva, debbono principalmente r ipetersi da un focJlaio di stimoli conflue nti, che non può essere somministrato che dall'organo bulbare. Il senso d'angoscia è della maggiore intensità, non nei più differenti casi di delirio di persecuzione, ma nei più freque:it i. Sandberg considera la diffidenza, e non il senso ct·angoscia, come il pr incipio fondamen ta le della paranoia. Che egli tenga conto della diffidenza è giusto, ma con ciò non risale alla prima origine. La d iffidcnza nasce necessariarnent,e in modo secondario per il senso della influenza esteriore, e, come io ritengo, per l'antropo-· morfosi dell'influenza esteriore, che perfeziona intieramente dapprima la paranoia. Quest' ultima funzione non è per nu lla di natur a bulbar e , ma corticale. Ed ora addentriamoci nella difficile questione dei modo di procedere del meccanismo corticale nella paranoia. Vi sarà ag·evolato il modo di intenderlo, richiamando la vostra attenzione alla consid6razione di altri malati. Le forme di alie nazione ment&-le che ci occuparono fin qui, fur ono malattie delle quali è proprio un determinato modo d'incomincia.re, ed abbiamo esposto che questo, non tenuto conto del quadro morboso rappresen tato dalle così dette disposiiioni, rannodasi a determina te circostanze. Guglielmo Sander ha ammessa una forma di pazzia originaria,

MECCANISMO CORT I°CALE DELLA l'ARA.NOJA -

PAZZIA OR.IGl.)IAltlA.

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la mercè di pregevoìi storie di mr.lali, nelle quali alle più minute i ndagini si accoppiano i più sensati apprezzamenti. I malati no n offrono in questo caso alcun ricordo di un' epoca libera da idee deliranti", ma le informazioni loro sono concepite in modo, come se le idee deliranti si r iportas$ero fino alla infanzia, al primo incom inciare della vita, esistessero già ab origine, perocchè stiano a provare che la nascita loro s. vvenne i n mezzo a condizi0r.i psichiclH} sfavorevol i, per essere i loro genitori non affatto schietti, non del tutto scevra da dubbi la loro disccm<lenza, nel senso di una probabile esistenza di un delirio di grandezza, del quale è agevole comprendere l'influe nza sui.primi anni dell'infanzia. Sono appunto in grado di espor vi uno di questi casi, forse complicato da al~oulismo. Gi urnppc Hainz di 30 an ni, servi tore, figlio di un ben nolo accattabrighe, risulla essere ch1 molli ànni· u11 fol'tc bavilo1·e cli vinf1, e presenta anc he un conseguente~ tremore della lingua e delle dita. Un giorno comparisce dina nzi alla polizia a fare delle deposizioni con fuse s11 di alLcrnlati alla su:\ vita. Con lempor:rncamenle credo di esser richiesto al castello imperiale percbè gli si vogliono afiìùarc i rigli del pr;ncipe ereditario. In clinir.a racconta cl' avere 11diLo da• suo i padroni, c he la 1·aua cristiana doveva essere sterminala, e di avere divulgala la cosa. Gi/1 otto giorn i innanzi aveva dichiaralo ali~ propria amante la s1rn discendcn1.a da fa. m;glia nobile. A qneslo proposi Lo racconta che d;\ lungo tempo sospcllava della Mn h:giUima provcnic1mt della mad re. Di fronte agli altri fra tell i e sorcll,i essa I' ha traaato sempre da matrigna; il parlrc la [(rncva di più da lui, e per cngion sua aveva laivoiLa aUaccalo co n la mogl ie !itigi. Nella villa della sua padrona vide. i rilraUi degli anlcnati degli Absburgo, e no tò una cada sua somig\ianza con Leopoldo 11 , ma si assomigli ava del res lo ;tnchc alla imperatriee . Essa a,•eva un figlio biondo, ,e biondo ne aveva uno pur lui e avvr.rl iva la connessione di questa somiglianza. Quando vr. nne l'ultinu volta a Vie nna, lulli i forestieri cl1e incon!rò si interessarono di lui. Due signor,ì avevano spesso usa lo questa frase : << è somigliantissimo ,, . In viaggio lo hn nno ::,u,rdalo come se fosse un delinquen te. Nello . scomparti mento che gli sl;wa dietro si è fal lo un g ran rumo re con delle chiavi, quasi si avesse fra le mani il mazzo di ch iavi di un carceriere. Alla stazione lrovavasi il con[c Sam<Jzan presiden te del '.ribunalc. Anche nel percorrere le strade di Vienna lntli lo gua rtlavano. Dopo il su(J arrivo molle circosl:inze gli facevano presentire considerazione per l'a vvcnire. P,?r cagion sua nascerà una guerra san la, perchè egli porla sul capo una croce, e già lo si cb iam:\ il figlio dal capo r.rociato. Stava pur,) in rappo:·Lo colla san l.it:1 anche questo, che suo padre era stato per quattordici anni sagre,lano in una chiesa votiva, mentre appulìto quattordici fiorini pagava per la pr,nsionc di suo fì~!io, e anche la chìe~a votiva portava una croce, ~ome esso J'avea sulla tesla. Collo spargimento di sangue di una ~ucrra santa sla in connessione il fallo çbe esso per due volle neg-li an ni prncr.dcnli h~ sputalo sangue. Dello spargimento cli sangue ne sarcubc colpevole Bismarck, che ha 70 anni; sla con ciò in· relazione il fallo, cl1e le crnotlisi men:r.ionale lo coJsr,ru nella sua casa segnala di N. 70. Lo scopo di questa guerra è1 cli provarn elle no n vi sono che Dio, l'imperatore Francesco Giuse\)JlC e lui. Egli è figlio dcli' Im peratore e del Messia, e di quest' ullimo fallo n'è prova la croce che ha sulla tesla, e anche l'essere egli staio in addietro servitore, come appunto fu suo padre servo di Cristo. A ques to proposilo polrcbbc Rd<lurre tan Le riprove, che gli bisognerebbe di scorrere per un giorno intiero, se tulle volesse 1·iferirlc.

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IDEE DEl:;lRANTI RETROSPETTIV:E .

Questo malato nel suo spedito discorso rivela i segni distinti vi della forma originaria di Sander, perocchè le jdee deliranti comprendono l'intiera sua vita. R isulta che esso negli ul'timi tempi abbia abusato di bevande s pir itose. Forse questa circostanza contrib ul a procurargli quello stato d'angoscia da lui segnala:tò, e che consisteva nel timore di · essere imprigionato. Nell'ulteriore decorso non si no ~ò però alcu na I'iduzione dello idee deliranti. Solo più tardi respinse costaniemente il g iudizio di quelli che lo ri tenevano un pazzo. Pretende d'esser figlio clell' Imperatore e del Messia, e l'indirizzo dell'idea di questo attributo si aggiunge manifestamente al deli rio come una dello associazioni secondarie della propria personalit,à ; lo si è detto ìl figlio del capo crociato, perchè porta una croce sul capo, e pone questa in relazior.e colla croce delta chiesa. votiva : ·h a fatto un tempo del sangue dalla bocca, e pone ques to fatto in rapporto col sangue sparso da una gnerra; sarà, in questa guerra , compromesso il Bismarck, ed esso trova una r ilevante connessione fra i 70 anni di l ui e il nu mero d~lla casa dove a l ui accadde di fare del sangue dalla bocca. N eisser recentemente ha posto ìn dubhio che la esistenza delle idi:;G delira nti della pazzia originaria si r iporti di fatto tant'oltre nell'età giovanile, ed a mmettP, senz'altro, che ad una idea delira nte primamente stabilitasi nella g iovinezza, vengano a raggr nppars i, per impulso ipocon:_ driaco di cambiata personalità, e quali associazioni secondarie deliranti, tutti i possib ili ricordi di impressioni o di particolari condizioni della vita. Qheste sensazioni sono tanto più da ammettere, quanto più a lungo persiste il delirio di pe rsecuzione. Che però t ut te le serie d'idee esisti te dalla giovinezza, così r ipetutamente introdotte nella coscienza, siano fatte capaci di essere siffattamente modificate nel Yalersene come asssociazioni secondarie, ciò impor terebbe tale un'alterazione, come cagione fondamentale, che non· potrebbe aitribuirsi se non all'organo corticale. La non comune infedel tà nella esposizione dei fa tti, de tta da Kahlbaum confabulazione, da Krlipelin adulterazione di ricordi, non è da r iportarsi nP.cessariamente alle forme originarie, in apparenza rirnoutanti :fino a.Ila fanciu llezza, m,t può anche comprendere soltanto brevi periodi della vita, talchè non sia il caso di ·pen~are ad una cosl lu nga esistenza, à tale orig i narie.ta della paranoia. In questo rappor to, ali a csposiiione di quanto nella paranoia si riferisce all'organo corticale, mi piace pre1nettere la dimostrazione di altri due malati. Un calzolaio Ji 30 anni, Giacobbe Ficdlcr, per ave r detlo che i suoi due figli furono avvelena ti, che la sua donna fo una principessa, che sp'Osò di poi uno Lici più cospicui signori, venne dai vicini riconosciuto per pazzo, e il 20 febbraio ISS7 venne in clinica. li malato parla Ono da principil), e lo ripe tè 111 epoche diverse nel lungo soggiorno che fece nello slahilimenlo, di un preteso notevole suo ùeslino. Avel'a sposalo una donna che era stata una principessa veramente sedtt· centc, e che in rcal_Là aveva ottenuta S'òllanto per ingannr>, ma colla qua le a1·ea v:ssuto nella migliore intelligenza ; u1rn mallina nel Jcva~si aveva provalo del maléssere. fatto rico1'S? ad un medico, questi gli prescrisse delle polveri di un preparato mercuriale, insistendo pcrchè egli tentasse di a·vvelenare con queste i SllO i

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INVENZIONE NKLLE IDEE DELIRANTI.

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suocer.i, invoce morirono di veleno i .due figli avuti da quell'opparenle matrimonio. Quando si rivolse al tl'ibunalc, fu da questo, evidentemente perchè sobillato da una. potente influenza, gellato in uno oscm·o souerranco, e là continuamente sorvegl ialo da quatt ro gendarmi, i quali però, mossi a compassione, lo lasciarono fuggire. Nella. sua asson1.a i suocc1·i lo hanno derubato di tutte le sue sost11n1.e, e dopo la ~ua liberazione avvenne elio la sua donna si maritò di nuovo con 11n gran per,onaggio, e perciò si cerca di avvclcnal'io, e pcrciè> sono stati uccisi i suoi figli, scn1.a di che non potrebbe la donna condurre in casa il distinto sno marito. Quando il malato si fa a parlare del suo delirio, apparisce preso da affdto di collera, e come persuaso che tullo sia esa ttamente vero, impreca agli uccisori e ai potenti ; ma anche se11za (alci motivo è spes,o violento, mrlllrall,L i mala ti, fracassa gli oggetti;. in allri momenti si getta sul lcillo in preda allo stlciguo, e sol :anto nel maggio 1888, per un le111po :ibhastanza lungo, cerca di non più ricordar€!, in modo assoluto, le r.agioni del suo soggiorno aelto slabilimento ; spiega per sciocchezze le idee deliranti in precedenza manirestate, cvi,lentomeuto coli' inle117.ione di dissimulare; bento'slo pc1·ò ritornnuo a conformarsi di nuovo il s110 dttlirio, o degl i access i conlrocirco, lauti, p~oliahil111cnte dipendenti da iHusioni dei sensi 11011 confessale.

· In questo rnalato si mostra110 insieme delit·io d'avrelenamento, di persecuzione e di grandezza, intieramento collega ti in una favola delirantè francamente narrata, la cui invet'osimiglianza è rnaniresl,a, ma della quale· non ci è dato, per difetto d'anamnesi, di controllare le singole parti. 11 delirio di grandez1,a in realtà si riferisce principalmente alla sua consorte, la di cui elevala origine viene a far risaltaro anche nel di lei nuovo stato ; tuttavia vengono in questo inclusi notevoli rapporti colla pr opria personalità. Anche nei paral itici può il delirio di grandezza non riferirsi alla propria perso na. Un povero sarto paralitico non a[ormaYa niente a suo riguardo che fosse al di là della sua condizione, ma i suoi figli erano Lutti aùdelti alla corto. Il delirio di ~randezza, in quanto concerne la in vcn1.ionc nellll idee deliranti, è in assai stretto rapporto colla mtinzo~na. Noi già ved iamo che i bu!?iardi sani inventano affatto senza ragiono, poichè non miranoche a porre in maggiore evidenza l' alli1rgamento ciel loro io, il quale può essere anche vero , ma su l quale si compiacciono di favoleggia re. Anche l'estensione dello persc.cuz.ion i .è una espressione doll' allargamen tt>· di rapporti dell'io. Questo mala lo però parla con affatto molto ad Jolorato della perdiia dei figli o della consorte, e sembra che r ealmente i snoi sent.imenti abbiano a base perdite dolorose ed infortunì. Un caso più rilevante, sebhene con un periodo di sviluppo più breve, è quello ehe ora mi f:1ccio ad esporvi . Anna Kt1 t1.er, do.nna 'di servizio di 4,:2 anni, accolla il (i no,·embre 1887, all'infuori di due pl)lmonili, non avrebbe avuto alcun'altra malattia. Essa è quid~, laborio~a, 'lantochò aiula la infermiera nel darn assetto al g:ihioclfo dèlla clinica; al s<J:;;uito di ciò coglie la opportunità di fare sparire la sua da un fas cio di storie· di malati, e dopo la scoperta di quesla sollra1.h>ne, male si presl11 a render pos sibile ai medici il raccogliere nuovumente i particolari del suo delirio. Pretende ehe <1ualcl1e tempo prima ( una serie di settimane) sua madre, in veste di lino · turchino cupo, vcnnl tt in strada, fosse da un legno investita, o messa sotto . Ne

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CpNSERVAZIONE D ELL A. JNTELL!GENZA. NELL A. PARA N OJA ,

·ripor tò lacerazioni della peli,~ nell'antib1·accio e alJa sp ina. Morì dopo brnve lempo .nello spedale. Essa sarebbe là stata uccisa da una monaca, cl1e doilo averla posta in una seggelt;1 di ferro, l'avrebbe avvelerl'illa co n acido solfor ico, talchi} caldi . v;,pori di zol fo uscivano dalla sua bocca . La malata ne av rebbe resa intesa li! sezione :;indiziaria, e le si trovò nel corpo tanta quantità di acido solfor ico, che il praposto all'igiene della ,:iUà le aveva detto che si sarebbe potuto ammazzare un bove. I medici le avcv.ano dato lettura dcli ' attestalo di morte , lo ebbe anche nelle mani, e vi si diceva che cau,a àe!la morte della madre era stato l'avvelenamento, ma i suoi sfoni perché fosse punita l' uccisora , erano stati resi vani da cinque medici, i qua li si giurarono l',rn l'altro di occultare l'uccisione di sua madre e di far passare lei, per il suo meglio, per pazza. li medico municipale ::ll'_rebbe sostenuto non esser dubbia. la morte violenta , eJ essere indispensabile quindi una p unizione; gli opposi tori l'avevano minacciala d'esilio per un ordiur, c.lell ' lmpera,ore, e la tacevano adesca re nello spedale da un nomo affollo iniquo . La sua falsa storia sarebbe stata scrilla innocentemente dall'assistente per incarico del professore, la si sarc,.bbe ingan nala con sciocdie domande. Non spettava per niente ai medici occuparsi se essa aveva avuto un amante della nobilt/1, che fu un tomp, primo tenente cd era ora p<insiona lo, per~hè i1), ogni caso avrebbe d0v uto provve·dere l'Jmper-alore. Delle sue deposizioni erano s[a[e verificale la l'apida morte della madre, ed anche che essa fosse stata sezionala. l'iel suo fa \'Oleggiarc sorprendeva il pactico · lareggiato dellaglio, riportalo qui solta nto in mini me proporzioni. Anche nelle manifes tazioni d i q1rnsta malata si risco ntra una quantità di prette invenzioni; tuttavia non è a disconoscersi, almeno per -quanto apparisce dal rapido corso della malattia, che il fatto profo!ldamente eccitante ed a t.tivo, una morte inattesa, sia stata la cagione immediata del suo delir io, come del resto abbia mo del pari avvertito per il malato antecedenLemente studiato. Lo stato morboso dell'organo corticale nella paranoia, 11 011 si con fo nde in alcun modo con quello della demenza. La paranoia, cer to più r aramente di quel elio non avveo.;a nello stato di salute, può associar si ad una più elevata produzion e psichica. Un attore dramma1,ico viveva da luogo tempo in Parigi, fidando pi ù che tuUo negli aiuti che andava di continuo domandan do. Più tardi r itenne che la sua personalità bastasse a soddisfare il pubblico di un teatr o. Vestiva l'antico costume, del tutto disadatto, di Apollo con la lira, e decla mava imprQvvisando dei ditirambi; si firmava re della poesia. Quando Napoleone Il! fu vi nto a Sedan, attrib uiva il fatto ali' aver e questi r icusato un appoggio al principe della poesia . Il dest.ino toccatogli doveva ora al'lergli mostrato, come nulla al mondo vi sia di più .sicuro , che la vendetta conLro _tali misfatti. Un falegname che lavorava, e assai bene, nel manicon)io, durante il lavoro sentiva ùi continuo contendere intorno a sè :::piriti serbi e ted8schi, catLi vi i primi, buoni gli ultimi, e un tale stato durava un an no senza pregiudizio della sua abilita nel lavoro. Gli stessi malati, dei quali .si è dato uo tizia più s~pra, forniscono degli esempi co n~imili. Il formars i dc}Jl' idea delirante per impulsi bulbari e allucinalorì, ,coll'appar enza di ri ferirsi a sè stessi, sta a dimostrare che lo stato dell'organo corticale non è per niente quello della .confusione_. Le id ee d,e -

CONTRAPPOSTO DELL'AMENZA • DEBO LEZZA SUDF1S:OLOGICA.

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tiranti non sono affatto prive di un ord ine, non rappresentano un rallentamento dell'associar,ione, giammai .s'incontra che si r;ducano a semplici atti, quali l'en umel'azione di parole o la ripetizione di asso.nanze. L'ordine è anzi mollo rigoroso, le percezioni del momento, i ricordi del passato, me.le ap pl icati aù idee secondarie, stabiliscono per le cosl detteidee fisse, quella condizione che dis ti ngue il processo d'ideazione ordinata, dalle idee d'assalto a lle iùee di fine. Queste associazioni dom i.iano persistente men te neile formaz ioni delle idee, le CJ.Uaìi si addimostrano svolte con non poca log ica. In questo caso si avverano quind i -possenti congiunzioni, ed è in opposizion<l con quan to si verifica neli' amenza, dove esse mancano, e rimane il più ddle volte libero da idee ddirant.i il processo d'ideazione, e lucido il giudizio portato sul mondo esteriore. 11 malato non è fiacco nella formaz ione delle idee. In un semestre precedente presentai un malato, che attribuiva all'essergli stata soffiata negli occhi della polvere da un angolo della stanza una irritazione della congiuntiva dovuta ad influenza esteriore. Alle obb ie::r.ionì oppone va che, ove si illudesse, non sarebbe malato, poichè sarebbe una ipotesi quella colla riuale spiega la sensazione avvertita nell'occhio, e il ricorrere alle ipotesi e un modo di ragionare proprio dei sani. ./>ice perciò con ragione Sand berg, che la critica del pat·anoico ncn è indebolita, ma inftuenzata, ed . è appun to la ceitica che forma il delirio (per l'antror,o mor-fosismo delle influenze esteriori). Pervengono i malati al processo d'ideazione partendosi da precedenti comuni alla maggior parte degli uomini, traendone peraltro conseguenze non proprie della comune di essi, perchè i ma. lati , a cagione della loro perfezione, della loro a hilità , della loro fortuna presso le donne, della loro pretensione a immaginarie parentele dinastich~, sono necessariamente diversamente disposti, e subiscono queste vat' ie influenze ; ùel resto il processo di ideazione non manca d'essere bene ordinato. Le percezioni della prima g ioventù, che gli ori9inm·i di SA.NDER. auducono come mezzo di prova delle lo ro idee deliran ti, sono certamente in gran parte cose di faLto, e fanno fede di non debole memoria. D'altra parte, ap punto per questa intelligenza, dovrebbero facilmente confutarsi essi stessi le loro idee delirànti . Non servendogli più di alcuna esperienza le percezioni della vita reale, facilmente le separano dalle loro antiche congiunzioni genetiche, per collegarle con idee deliranti. 11 grande insieme di associazione dell'io secondario, l'acqu isto di un com pleto sistema logico coor'dinante tutte le sue parti costituenLi, opera con una debol e zza subfisiologica, e particolarmeute dal fenomeno delle adulterazioni della, memoria, viene ad essere riòotta a niente l'ori ginaria cooper-azione deÌle reminiscenze. I ricordi, i richiami alla mente, g uadagnano fisiologicamente d'i ntensità col ripetersi; nella demenza ·senile le impressioni ed immagini corticali acquistate negli ul ti mi tem pi , non riescono che poco intense; codesti soggeUi di vengono s;memoriati; all'incontro i vecchi sani sono meravigliati della loro buona memoria, perchè hanno pl'esen ti i ricordi della prima gioventli. È col ritornarci sopra pit't volte che, studiando ,

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. 'DlMINUZIO~E D ATTRAZlONE MOLECOLARE •

aèquistiamo 'delle cognizioni estrinseche. Il più antico , contenuto della -vita cosciente . si affaccia nel corso di essa più di frequente alla coscienza, -ed è .perciò quello che meglio è ritenuto a memoria; i suoi funzionali annotatori, le cellule e fibre nervee, nelle loro antiche associazioni hanno ripetutamente occasionala l'attrazione funzionale molecolare, e vi si prestano faci lmente di nuovo, mentre nel cervello del vecchio, g ià in de'()adenza anatomicamente, l'attrazione molecolare degli elementi per delle nuove associazioni diviene più difficile, si rendono oscure, e difficilmf:lnte raggiungono la soglia della coscienza. Groningen s'immagina uno stato anomaio dell'eccitamento cerebrale, una scossa (Shock) spiegabile per un modo di co:nporlarsi degli dementi ner·vei, il '1uale si oppone al rinvigorimeu to della eccitabilità pel troppo ri petersi delle eccitazioni. Esso ritiene che quella forma di esistenza non incosciente, ma passiva, con rilasciamento dei muscoli degli occhi, fisionomia apatica, diminuzione di sensibilità e dei ri!Ìessi, difetto di movimenti e di manif.estazioni spontanee,~lso piccolo, battito cardiaco appena avvertibile, respiro superfìciafe e irregolare, dipenda da stanchezza della midolla spinale, e della midolla allungata par violenti impulsi, la cui ecdtabilità, assuefatta a più miti stimoli, ripiega come nella mimosa. Dice egli che in questo caso l'attività ha per consegùeuza un indebolimento delle manifestazioni della vita, insieme a quello delle parti centrali che vi sono preposte. Può un nervo, per iperfunzione, alterarsi fino a rendersi inaito a qualunque funzione. Ogni funzione tende logorare l'istrumento, in ragio ne dell'uso che di esso vien fatto. Questa spiegazione veramente non regge per le leggi di azione, nei sani, dell'attrazione funzionale molecolare nell' organo corticale. Se per il sopraggiungere del sonno ver·ifichiamo un periodico temporario valore di una tal legge anche nella vit,a cosciente, noil la troviamo peraltro corrispondere alla ripetizione e somma dell'atti vìtà eccitaùte le immagini corticali nella veglia, Siccome però le leggi di movimento nerveo, secondo Fechner, hanno soltanto valore in quanto si tra tti di forza media, così è possibile che anche nella corteccia; a troppo intensi o troppo -continuati stimoli, corrisponda' una sospensione o una diminuzione della sua aW vità, secondo che sia abituata soltanto a rispondere a lievi stimoli, in conformità della ,sua organ izzazione. Ove però s i faccia questione di -0rganizzazioue, s.enza bisogno di immaginare ùno stimolo inadeguato, anche uno stimolo ordinario può, data una organizzazione disadatta, stancare · l'organo corticale nella sua fom:ione. Polrebbe quindi una funzion e di media elevatezza, riuscire sufficiente a logor·are l'istrumento, Sarebbe questa una disposizione che, senza lesione anatomica nel .cervello, 'potrebbe semplicemente e funzionalmente manifestarsi dentro i sottili processi molecolari. E poichè non possiamo attribuire alla forza d'impulsione del cuore, la scelta degli elementi che l'uno all'altro aggruppati, debbono conco rrere ~gli atti della coscienza, così è indispensabile l'ammettere una rorza aspirante, nel sensò della stessa attraiione fon-. zionale molecole.re di vVirchow. La legge ciell' attrazione fisiologica molecolare suonerebbe : r attrazione molecolare è una operazione che va

FORMA DEGEN,ERATlV.\ DELL'ATTltAZIONE MOLECOLARE,

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c r escendo col r ipetersi e il soil).marsi della funzione. Può anche senza dubbio avverarsi una reazione dege11ernr,iva dell'attrazione molecolare, -di cui la legge direbbe : l' attrazione molecolare è una operazione che va diminuendo per il r·ipetersi e il sommarsi della funzione . Forse questa legge, come io mi arrischio chiamarla, apparisce più .accetta ed ev idente, se insfeme all'attrazione molecolare nut.ritiva di Virchow, r i unisco l'espressione di Fechne r sul sonno parzifl.!e e la veglia parziale nella coscienza, la qnale ultima nota r iferiscesi all'atten .zione (v. p•g. 35).. Però non è da esso avvertita la scomparsa dei più .antichi ricord i nel la paranoja, perfino uél periodo di minore intensità, nè l'essere essi l'àSpinti da nna parziale veglia della coscienza, rimanendo solo ' present i, nel delirio, nel circuito del sonno parziale. Nelle così dette forme originarie avvertianro che le più an tiche .nozioni sui rapporti personali, sulìa posizione sociale, hanno perduto la loro influenza nella coordinazione d~l processo d"associazione, senza ch e ne soffrano la memoria, l'argomentazione, la Jcidità della coscienza. L'attitudine ad effettuare le associazioni per t rasporto della forza vitale ,(attrazione molecolare), passa su altre immagini corticali, le quali derivano da una Mganizzazione del cervello meglio favorita dalla nutrizione, com'è l'organo corticale (v. pag. 41), e dagli organi subcorticali, i quali per nuovi impulsi di natura i pocondriaca, allucinatoria, hanno eccitaio l'organo corticale. Le forma7.ioni corticali di ques ti tstimoli, riferentisi a sè, delirio di stima, di persecuzione, di grandezza, racchiudo no in sè siesse il processo d'associazione. Il fonomeno proprio che serve di fondamento .a questa forma di debo lezza corticale irritabile, sarebbe una stanchezza de lÌ'aLtrazione molecolare conilessa colla durata dei precedenti periodi -della vita, la quale, con o senza apprezzabile causa occasionale presentasi già dal secondo fino al principio circa del quarto decennio della vita 'stessa. Jn altri casi sarà l'attrazione molecolare che mantiene stabilmente la r icordanza di passati periodi della vita, nel complesso delle associazioni del cervello, sempre a u men Lante per nuove immagini e ulteriori periodi della vi ta, e soltanto per inilu,rnze corticali esaurienU sommamente rilevanti, per forti affetti, avviene in seguito la forma degencrtitiva ,dell'attrazione molecolare stessa (caso di An na Kriitzer p. 139). Le idee .deliranti però, nella lo ro attitndine a sgombrare il campo di tutte le più antiche a ssociazioni corticali, per le quali poterono essere spin te ;sotto la soglia della coscìcnza, mostrano la stessa prevalenza funzionale nel la formazione d'associazione, coma nella così detta or iginaria derivazione della malattia. Si danno purè a ltr·i casi nei quali una non dissimile. sproporzione fra g li strati di formazione delle immagini corticali, che però a mio avviso non sarebbe da spinger.si fino ad una disposizione anatomica; sia di per sè sufficiente a distuebare lo psichico equili brio, c 11i deve attribnirsi l'adulterazione del ricordo della paranoja. Per lo meno non è possibile determinare se in ogni caso gli impulsi allucinatori e primit,ivarneote sub·Corticali debbano necessariamente cooperare con -uniforme intensità, o se non possa la paran oja, come sembra essere nel caso della pag. 139, _presentarsi colle semplici manifestazioni corticali di decise invenzioni.

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IPERESTESIA PSlCHlOA. -

UMOR E lRRJTA BILE.

Comunque, ~uesti casi sarebbero molto ra ri. La tendenza all'attraziono molecolare degenerativa, sia essa dovuta ad un disturbo cortica le, o sia congenita, ripeterii l'ultima sua derivazi&ne dal chi mismo, e in ogni C3SO la paranoja s11rà ac~ uisita. L' am missione di nna origine sempre ereditaria o sempre congenita non sarebbe che ipolelica. Anche Clemente Neisser, relativamente al ristretto numero dei casi originarì di Sander, appoggiandosi ancho s ulla pre valente opinione degli odiern i psichiatri, dimostra non pro\·ata la condizione ereditaria della paranoja. So attenta men te considero come sia da comprendere di preferenza un meccanismo intraeorticale dr}lla para11qja, osservo che si danno ancho forme di par·anoja, le quali r appresentano esclusivamente un disturbo dell'equilibrio psichico nell'organo d'associazione. In q uesto caso si tratta di una elevata capacilà d'attrazione nelle vie particolari dolla successione dei pensieri uon derivante da forza di stimoli subcorticali , nè da iperestesia bulbare, ma da una s~·cccilazione degl i elemen ti corticali medesimi, che io chiamo i pe restes i a ps i chic a. Si danno tre forme corticali di Hmoro, dipendenti ' da variato chimismo. Queste lezioni in cominciarono colla descrizione dell'umore melancolico e del maniaco; il terzo è l'umore irritabile. ll suo pro totipo fisiologico, e realmente nel suo più alto grado, è l' ira. E come nella melancolia e nella mania si avvertono dai gradi inferiori , nei quali i malati non appariscono completamente pazzi, anche nell'umore irri ta bile è po.,sibilo un grado loggiero, nel quale non è alterata la lucidi tà della coscienza. Stilling e Schifi', colla seziono della porzione posteC'iore della sostanza grigia della midolla spinale, inducevano una iperestesia nel campo delle rad ici posteriori situate al di sotto del taglio, la quale era passeggiera, consisteva in nna più estesa irradiazion(~ dei rifless i e in uno stato irritativo dei tessuti, che colpiva la superficie del tag-lio sino ad una certa pC'ofondità, che a pparisce doversi attribnire ad aumentata attri\zione nutriti va dei tessuti. Nell'eccesso d'ira si mostra un'allezza di s timolo <;;proporzionata colle fisiologiche condizioni di nutrizione. Questo .cambiato chimismo trova la sua espressionr, nell'umor,) inritabile. La funzione del proprio processo d' ideazione .si compie nella. coscienza in modo mollo intcns0, e soltanto nn piccolo numero di ideo consuma il materiale di eccitazione di un'attrazione morbosamente accresciuta; lo altr e as,ociazioui sono arrestate , debolmente atti ve; il grande insieme coordinato d'associazione dell· io secondario co n contem poraneo sguardo re tros pettivo o di previsione, è senza eff~tto contro una sovraeccitazione che insorfe momentanea mcn te. Ove la esagera;,,ione del momento ùi attrazione nel circu ilo lirnitat0 accresca il processo d'associazione immischiandosi nella sua sfera l' inadiaziono corticale, la lucidità della coscienza ne soffcirà detrimento. L' eccesso di sentimento del pt·ocesso d'ideazione accresce i n modo irroi::isLibilc l'iperestesia psicliica, quando ancho l'associazione è impedita, ci<) elle induce anche nel sano un grado di dolere psichico; l' insorgere cl i una contrarie tà, di una opposizione, che dànno ·alla successione dlli pen sieri un'altra di re ziono , quella di contrapporsi, è in q nesta i perestesia

t I

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ALL"GClNAZlONE DEL PROPRIO PENSIERO.

sentito come un dolore corticale di tale al!ezza, che produce i più violenti movimenti repu lsivi, il maltrattament o del l'o ppositor e. L'umore irritabile fa che per irradiazione ent,'r ino in azio ne più cell ule corticali per or;tri atto di movimento. È perciò che viene ad essere iperestesiÌzat,o il sense> d'innervazione. A l senso d'innervazione iperestesizzato cor risp0nde l'idea di accresciuta fo rza muscolare , la quale impr ime ai movimen ti del collerico il carattere di un'aggressione, apparenteme nte per l ui irresistibile, l'a udacia dell'ira. Quan to l' umore irritabile s ia in co nnessione con la s ovr·aecci ta1.ione della ·corteccia , viene ad essere indubbiamente peovato dal fatto delJa sua connessio ae con l'epilessia nei peri odi d'ìnteeva\lo, e d alla sua im: · portanza come f-l tadio prodromico della paral isi p rogressiva, 8pecialmente nei casi n ei quali t iene, per e ccesso di la vo('O men tale, ad esagerazione dell'iperemia funzio nate. A nche il deli r io di sospetto e d i persecnzione collegasi c0ll'umore irritabile, con u na i pereste;::ia l,110 ha il sno focolaio nell'i o corticale . Verremo pure in s eguito a. conosl ere una for ma. d i papanoja ragionante, nella qua le l'eq uilibrio psichico no n è dis turbato per diminuzione tle ll' attr·azione molecolare , nè dal fenom e no di stanchezza. della medesima nella sua foc·ma degenerati va, ma per l'eccesso di um.t attrazione esistente nella form azione ff1 idee fiss0 determinate. Il meccanis mo della paraooja, oltre ad essere in rapporto colì'iperestes ia s nbcot't icale , oltre a dove rgl isi r iconoscere una base corticale della.s ua esist enza, vuol essere anche studiato da un terio punto di vista, nella miscela cioè di fenomeni irritati v i cortica li e s ubcorticali . Questo campo ab brac<:ia le particolarità delle all ucinazioni, le quali, ancorchè in modo incostante, non hanno però ingerenza m inore nella paran ~ja, c he n ell'amenza. Hag-e n, già, e Schrocler Van der Ko lk hanno affermato che l'immagfoe cor ticale d'eccitazione, la così det ta immagine di r eminiscenza, non · si trasfo t'"rna 111 all ucinaàone. Perchè accada la consapevolezza ripetuta delle all uc inazioni, è forza ammettere che il fatto s i r inn uovì s nccassivamente. Il cervello ·s ensoria le di Hagen lanc ia un impulso, lo sti~ . molo d'eccitaziune nella corteccia, questa lo int e rp re ta per nn processo d'argome ntazione, per la impronta delle ìmpres~ ioni di tempo e di l uogo. La fisiologia della percezione sensoriale, secondo Helmholz, W undt, Lotze, pone . per l' ap;lrezzame nto di spazio il postulato di processi .di a rgo.:. mentazione, i qua li forse retroagiscooo (pag. 147) s ui cen tri subcorti cali (pag. 40). N ella paranoja avviene s pesso che i malati credono cl' intendere i proprì processi d' id eazione. Da qua nto ora dovremo dire sulle a llucinazioni d'udito, a pparir~ manifesta la immagine col'ticale della percezione sensot'iale ; pure essa \ deve affatt o esr.lndersi quando nessuna allucinazione sia in g iuocò. La conoscenza da parte deg li a ltri dei proprì pensieri, è semplice mente ristretta « .a i proprì attributi » come· nel caso e (pag. 13H) n<:Jl Conte, il quale tro\•a sempre i lavoranti essere già pr-eparati al lavoro, quando· appunt o si proponHva ordinarlo, o anche nel caso del falegname (caso e pag. 132) che al seguito del pensiero contenu to nei versi cli Uhland, vede il cielo rasserenarsi. Quando però un malato, ) 1 6:Y~ER"l' ..

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PUNTI Dl CONTATTO DE LLE ALLUCINAZIONI COLLE Pf!:RCEZION f.

che avverte nella cella d'isolamento le voci di due persone a lui note, affermava di vederle dalla piccola finestra della porta passare dinanzi alla stessa, che dal più piccolo si introduceva dalla finestra il capo, dal seconùo soltanto la cravatta, perchè la "'sua testa rimaneva più in alto, in lui l'allucinazione, così. compltitata dalla s ua esposi7.ione , riannodasi colla. ricordanza dì quelle persone. Gug lielmo Sarlder comunica i particolari di un uomo intelligente, il quale in un delirium potatorum, per la lucidità con cui si formavano i suoi pensieri, anda va compiendo una azione drammatica perfetta che supponeva la massima istruzione, e così. durò per p i1) giorni, più come malato di paranoja che di amenza. Nè questi era stato un ubbriacone abituale, ma soltanto da qualche tem po, in segui to ad esallata espansione d'animo, aveva bevuto della birra più che non fosse solito. Dopo dei g iorni, nei quali conservava soltanto un -delirio di relazione, che in modo a ngoscioso si riferiva al contegno della .gente verso di luì, ode in un bagno a vapore un r umore melodioso dalle goccio d'acqua cadenti nell'apparecchio, nel quale S(rnte Jelle voci sommesse di fanciulle parlanti celer~mente, le quali dicono scherzando su lui: « Se ne sta là seduto » « g uarùa, guarda come si concia >> ! Chiese al bagnaiolo chi fosse che parlava ; questi, a persuaderlo della sua illusione, chiude una cannella dell'acqua; cessa il mot· morìo, e cessano con esso i discorsi; aperta di nuovo la cannella, di nuovo il mormot'io e i disco1•si, e in quelle voci sommesse av ver te ora degli acerbi ri mproveri, quasi a ves5c abbandonata e resa infelice una fanciul la. A '}ueslo p unto incominciarono a di venire cost.anti le allucinazioni di ud ito, e si verificarono anche indipendentemen te da r ea li ru mo ri. E poichè non vede i soggetti che parlano, e pere hè solamente dall' a ria vengono le par9Ie, questo malato le chiama « parole alate». Tanto il s uo udito individ ualizza i parlanti, che gli si palesano nel!e domande e nelle risposte dal dialetto. I dettagli delle allucinazioni si associano talmente con i punti di contatto delle percezioni reali, che vedendo egli in una casa un'im palcatura di legno dalla quale si 1·estaura un pezzo di muro, ritiene i parlanti due lavoranti sull'intavolato, l'uno dei quali sente che parla in iono più compito, e g iudica quindi sia più tec nico dell'altro, e lo ritiene uno :ltncclt ino. Allorcbè affacciandosi alla fin estra vegga semplicemente un muratore su di un ponte, ode le stesse voci esprimentisi in quel modo più rozzo, proprio dei muratori. Ode discorsi che trattano di !ui, della sUa cattiva riputazione: li sente disteso sul so(à, e perciò si esprimono : « se vuol vedere quel!' omo, è disteso sul sofà». Quando in spaventevole angoscia sopravvengono pensieri di fuga, di suicidio, voci dal di fuori gli parlano di ciò, fra le quali ad esempio : « oon così forte, .altrimenti non intende ». Una importante osservazioo~ sulle allu cinaziooi faceva su di sè il D. Kaudi nsky, il qùale indubbiamente sofferse per due anni di confusione all ucinatoria ; in segui to alla impressione ricevuta dal mio modo di spiegare le allucinazioni come fenomeni su bèorticali, egli le considera non come stimoli completamente rivestentisi di processi cl' ideazione, e seri ve che nelle allucinazioni debba essere molto piccola l'influenza della

STIMOLI ACUSTICI NELLA SOSTANZA CORTICALE, '

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memoria e del contenuto del delirio intellettuale: Questo non è ora il caso della paranoja, nella quale tanto si confondono fra loro il proces~o d'ideazione e il contenuto dell'allucinazione. Monakow ha fatto sorprendenti studì, sperimeni ali ed anatomici ad un tempo, sui centri visivi. Esso distingue col Golgi due forme di cellule gangliari, quelle con cilindri assili del nervo, che ·sono cellule di origine, e quelle i di cui prolungamenti si risolvono in una rnttilissima rete, nella quale va ad impiantarsi una ulteriore diramazione del cilindro assile, e sono cellule terminali. Le due specie di cellule incontransi nella sfera visiva della corteccia, quindi di nuovo nei centri visivi subcorticali, e finalmente anche nella stessa retina. Decorrono per la capsula interna, fra il lobo occipitale e il talamo ottico, con le fìbre esterne del · corpo genicolat~ le quali traggono origine dalla corteccia e terminano negli ultimi gauglì, e con fibre, che si pac'tono da questi e t erminano ne)la sfera visiva della corteccia. Le direzioni di conduzione in queste congiunzioni midollari della corteccia con i centri periferici sono contrapposte, quindi centripete e centrifughe. Per la percezione fisio logica, può bastarci il comprendere 1a conduzione centripeta, ma secondo l\!Ionak.ow ne esiste pure una centrifuga. Forse 'lUesta conduzione funziona per stato iperesLesico dei cen tri subcorticali. Però Jolly ha ammesso che abbiano origine reflessa le allucinazioni di udito nascenti dalle reazioni di Brenner della corrente galvanica operante sui nervi dell'udito. Sarebbero stimoli che colpiscono le estremità sensibili d~l trigemino, si irasmettono sull'organo centrale· dell'acustico, ciò che io ad ogni modo chiamerei più volentieri irradia:done anzichè atto riflesso. Per questa irritazione periferica, la corteccia cerebra\e riceve lo stimolo centri.peto, e lo mette in o pera, come impressioni temporanee uditive. Nei punti della irritazione periferica avviene allora l' iperestesia bulbare, e ci fa accorti del corrispondente impulso alla corteccia conducente ad una allucinazione. Questa iperestesia può essere ora peri fericamente accresciuta da un rumore esterno, come in quel malato che avvertiva nel bagno a vapore la caduta delle goccie d'acqua, ed aunrnnta quindi la iperestesia subcorticale · del centro acustico. Se anche solo per ipotesi supponiamo che, al modo di comportarsi dei centri perifet·ici e corticali visivi, vada parallelo quello dei centri acustici anatomicamente a noi sconosciuti, ne apparisce ragionevore la comprensione che ne consegue. La corteccia cerebrale è la sede dell'eccitazione, dell'esplicazione della forza vitale, di cui i processi d'ideazione ne sono una manifestazione. E poiché, secondo Mona kow, la continua-. conduzione cli questa forza vitale richiede vie di conduzione centrifughe, potrebbe il processo d'ideazione procurare qual cosa di simile ad una eccitazione uditiva; il contenuto di questa eccitazione uditiva nei centri subcorticali acustici è affatto indifferente. Quel malato, che udiva delle voci in luogo di apprezzare un mormorìo del1' aequa, certamente sentiva. questo in modo diverso dal contenuto del suo udito. Nè faceva d'uopo d'altri stimoli periferici acustici, ma era sufficiente lo stato d'iperestesia subcorticale, perchè quasi di continuo

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IPOCONDRTA. PARANOICA. -

ALCOOLJS~IO PARANO IC('I.

si occasionasse il delirio di uha percezione d'udito. Dai centri acustici primitivamente irl'itati, v,mgooo le cccita:zioi1i alla corteccia cerebrale, . quali impressioni sonore, e contemporaneame11te stabilisconsi associazioni corticali. Se ora impressioni indifferehti di suono vengono ad un tempo associate nella corteccia con delle ideazioqi, queste acquistan o l'impronta di qualcosa d'udito, il cui contenuto però è costituito semplicemente dallo associazioni del malato. In tal modo le allucinazioni possono partecipare di tutte le particolarità e sottigliezze del dettaglio, e del quale può anche fai· parte il più complicato processo d'ideazione.

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La facililit di associnrc con suoni indifferenl i, come canti di uccelli. parole e frasi, apparisce dal frasario popoh1re di suoni .nella natura, venendo loro date molle capricciose trasformazioni : ad esempio nel canlo a martello della quaglia si crede di udire (l) "r.ndst mi nit"," fiirchte Gott" e altri tre suoni. Non può affermarsi che teng~ sem1Hc ad allucin~zioni il tono clramma Lico che così frcquc11 tem<! nlH assu· mono i malati di paranoja nell'esprimere i loro pensieri nelle discn;sioui.

Le forme della paranqja si riassumono sostaazialmente nelle seguenti, nè si rende necessaria altra mag?iore ampiezza di discussione per la migli0re intelligenza del ic1og-getto , specialmente avu to riguardo alle dimostrazioni ed esompì addotti. S i ha innanzi tutto: 1.0 La ipocond,·ia 1,a1·anoica, una forma molto più frequente nell'uomo, esseniialmento diversa dalla ipocondria o in piit largo senso dall a neurastania por questo, che nell a prima le idee deli r·anti sembra si stabiliscano il più spesso in l'leguito a cause comun i, corno eccessi di piaceri con aggiunta di esagerato la,,orìo mentale,_menLre il semplice ipocondriaco, ~ion ripete l'immaginaria malattia da un ammaestramento in proposito avuto, ma da al terata immaginazione. Un Commissario non ancor~ pervenuto ai 4-0 ann i, che accusava di seni.ire sibili agli orecchi e di vedere scintille, asseriva di essere sforni to di nel' vi, e principalmente di non po,;:sedere afTallo cervello : senlira di avere il cranio n1oto, la faccia raggrinzala, mancava di ogni espressione umana, era senza stomaco e senza inie· stini (favorita qucsl'ultima idcfl deli rante da una per;islcntc stitichezza), la pelle era relralta. Dopo più che rlicìolto mesi ;.;uar iva; l'angoscia ipocondriaca era slala occasionata tla alcoolismo cronico.

La incapacità di questi malati di paranoja a corregg"ere il loro delirio mi fu dimostrata da un medico, ir quala credeva di essere mancante del cuo,·o, e l' applicazione del mio steto$cop io jJer ap prezzarne i toni, rimase senza resull.ato. .Mollo più s pesso però l'ipocondria paranoica ·è parte costituente d'altra paranoja , di cui ne sono esemr,ì a pag. 131 e 132 i casi a, b , c. Appartengono a casi di questo genere il considerare per un animale un reno mobile, e la paraste~ia, come una trasformazione di sè in legno o in vetr o. 2.° Forme di alcoolismo con delirio di persecuzione in unione a complicate allucinazioni, spesso con inte1ligenza conserva ta lucidissima, ,

(I) Volendo ripl'Odurro in p a rol,1 italiane il cnnto della qnni;\ia, l,isor,-n er cbbo dire: , tutt i qui. tutti qui,.\ « ecco qui., ecco qui,.. .

DELIRIO DI PERSECUZIONE, DI GRANDEZZA E QUERULO.

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di cui a pag. 146 ne abbiamo un esempio tolto dal Sander, senza la con'fusione del delirium tremens, è :veramente con decorso acuto, ma di quello più lungo. 3.0 Il semplice delirio di persecuzione. La sua intensità, cioè quella dell'angoscia ipocondriaca che ne è il fondamento, può es:;ere molto pronunziata. Suole manifestarsi tanto più mìtè quest'ultima, quanto più il delirio di stima include allucinazioni d'udito. Se ne banno dei casi tipici nell'esisteil'Za del delirio di a v velenament.o, che porta alla maggiore eccitazione quando entrano in giuoco allucinazioni d'olfatto di sostanze nauseanti, di miscele di fecce ed orine umane coi cibi ed anche ne! timore d'arresto o d' e3~uzione. Un tale si aspetta va oj ni giorno che non gli sarebbe stato portato più da mangiar·e, perchè di giorno in giomo doveva essere, .o p orlato via dai gendarmi, o appiccato. Già Esquirol , r·ilevò come il delirio di persecuzione avesse su bìte nella storia delle vicende in rapporto alle influenze esteriori. Alla ere denza nei demoni, al timore della inquisizione, dei tribunali segreti, al ti more della· convenzione all'epoca della rivoluzione francese, corrisponde oggi l'angoscia suscitata dalla polizia, dai ·g es uiti, daf liberi muratori o · frammassoni. Le forze fis iche operanti a distanza, come dà tempo la elettricita, e di recente il telefono, ebbero ed hanno influenze sulle allucinazioni d' udito: ultimamente si è estesa la· paranoia per le influenze ipnotiche e suggestive. 4. 0 Il rieliriv di .grandezza, che iu semplice forma tipica a pag. 125 è dipinto in statu_ nascenti, ne.l quale il malato perviene ad uno stadio di intensìtà evidentemente patogenetico. Esso si sviluppa in una forma . morbosa completa di cui è nota l'epoca dell'inizio, o come nel delirio origioal'io di grandeiza, ne rimane oscuro il principio, e con questo i cambiamenti degenerativi dell' att_enzion e (pag. 137). 5.0 Le semplici invenzioni, falsi ric01·di, i quali ~i spiegano anche per la sup posizione di degenerata attenzione, e di cui può solo apparentemente manca!'e il rapporto direito colla propria personalità. 0.0 La paranoja a base di ionore irritabile. Una unica forma di questa l' al}biamo nel delirio querulo, la smania di litigare così bene descritta da .J. F ri tsc h. « L'imprudente e solto ogni aspetto insensata smania di certi ma· iati, ~i esporre il pr.o prio loro avviso su .di una cosa di fatto, basandolo . su di un modo tutto loro speciale di apprezzarlo, l'ostinazione che pongono nel disconoscere il loro torto, e l'opporsi sempre ad accogliere le pH1 ragionevoli spiegazioni, il difetto di ogni calma e spregiudicata investigazione, costituis'eono i tra tti caratteristici della speciale impronta di questa forma ai malattia ». Jn ciò consiste. senza dubbio il delirio di persecuzione di certi malati, i quali si credono danneggiati da magi- . · strati in loro danno sedotti, e all'influenza dei qual i, anche se appartenenti ai più elevati uffici, attribuiscono qualunque guaio possa colpirli durante la vlLa. La (ìssazione nel!' idea dell' errato gi udizio, li induce nella conclusione finale del niun valore di i,;n tratto della sentenza, la inappellabilità alla grazia sovrana.

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DELlRIO Dl PER.SECUZlONE I>A. UMORE 1RR~1'AB1LE.

Un' operaia di 4,tl anni pervenuta all 'llpoca critica, che per tre volte solforse di peritonite e una di reumatismo articolare acu to, ed abitualmente di d,ilore di testa, vi venne già presentata, e si espresse'"Con grande eloquenza, mostrando ·in particolar modo grande esperienza ed ingegno Ml dare il giusto valore ai termini tecnici giuridi,~i, o intervenendo a correggere gli altri se la parola non era oppor" tunamente adoperata. Lamentava,i che le fossero ostili il suo Commissariato, ed altri Commissariati influenzati da queilo di Vienna. Essa sentivasi indoUa rtall'anno 1880 in poi a muovere querele, il più spesso per futili motivi. Sporse d:1pprima querela ad un uomo che non volle altrimenti darle a fare un bucato pel quale s'era impegnato; la contesa venne dinanzi al giudice civile, ma quell'uomo fu assoluto; subito dopo lo incolpb di averle rubato nn gallo, ma non risnltò che fosse vero; più tardi accusava un proprietarjo di beni stabili di averla dannegtliata, per essere stato egli cagione che l'autorità competente avesse gravata la di lc!i casa·. Quindi seguirono altre qtierele, e per olTe,e all'onore, e per una manc,tla promessa di matrimonio, e per maltrattamenti fisici; ma poichè i tribunali erano tristi , e solo disposti ad opprimere tutta la pove1'a geote, non le fo falla mai ragione. Recentemente aveva appellato presso il Ministero di giustizia, ma durante la sua permanenza nella clinica venne risoluto I'afl'are con l'assoluzione di quegli da lei accusato. Essa apprese ciò con indilTerenza, non si attendeva risulta10 diverso, perchè mancava di qualunque protezione; i suoi _inquilini la scherni vano, la chiamavano del tutto a torto una raggiratrice, che cr11,iva debili dappertutto. 1l Procuratore di Stato c i giudici erano di concerto, la chiamavano una I.Jottegaia di liti.

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Le forme di paranoja da umore irritabile insi eme a delirio di persecuzione formano sempre una mania di persecuzione. In mo!Li casi sono una- forma di psicosi da alcoolismo cronico, e per la natura loro rappresentano uno dei molti casi speciali che vengono compresi sotto la denominazione comune di pazzia morale. Il seguente caso di delirio di per secuzione e mania di persecuzione è singolarmente caratteristico. Anna Scharnbock è una sposa di tiG ann i, la cui vita coniugale è da anni travagliala da tristi discordie domestiche, perocchè oltre a palesare a tutti i mali trattamenti del marito, sceso a vie di fallo con lei, ripetutamente lo ha accusato per frode, e insieme alla sua figlia per ioces!o . L'estendersi dei dissidì domestici dalla casa alla strada, 11 un tentativo di suicidio, la condussero al ~fanicornio, e il tribunale, relativamente all'accusa da essa falla al marito e alla figl ia, deliberò una inchiesta sulla moralirà di questi, e sulle facoll11 intellettuali di ·lei. Ecco quanto raccogliemmo per ciò che ad essa si riferiva : D:illa sua venuta alla clinica conserva l'A. Sch. apparentemente un umore tranquillo. Questa mocleraziooe di contegno, di fronte ai continui eccessi che le si attribuiscono, si spiega forse per la cessazione nell'uso di bevande spiritose, alle quali sapemmo che era dedita negli ultimi anni , tantochè per gli effetti di queste era stata precedenl.emente accolta allo spedale con tremore della lingua e delle mani. _Le proprie deposizioni stavano in contrasto con quella calma apparente. T11tti i componenti la sua famiglia, il marito e tre figli, erano, niuno ecceltuato, collegati c0nlro di lei, trascurandola, amareggiandola con cattivi provvedimenti, rivolti a indurla a fuggire di casa o a determinarla pel suicidio. La figlia più giovane traUa il marito come fosse la padrona di casa lei. Il marito si è appropriato il denaro, e perciò si è resi dipendenti e sottoposti tutti quanti i figli. Ammellc che nei primi tempi, marito e iìgli le volessero bene; la supposta scomp;irsa di tali alfeltì da r.crebbe da quando i figli cominciarono a fars i grandi; il punto di partenza sarebbe stato quando 'il !io maggiore raggiun~e il diciottesimo anno. Codesta data peri> corrisponde esat-

UMORE l R RITA BlLI,; ALL'KPOCA . CRJT!CA.

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tam ente colla cessazione dei suoi mestrui, e da quel tempo fu essa sempre solfe, rentc di dolor di lesta. Ammette inoltre che fino a due anni a,•anti il suo mari to le affidava il maneggio di qua nto guadagnava, e ciò in un'epoca nella quale pretendeva essersi accorta da Jun~Ò tempo della sua trascuralez7.a r. persecuzione. Inol tre suo marito l'ha salvata da un tenta tivo fatto d'impiccarsi, cd esprime inoltre ripetutamente, non richiesta, L'intenzione che esso aveva di ricondurre a casa la sua donna, i quali punti stanno troppo in contrasto colle tendeuze da essa attribuile alla sua famiglia. La credenza nella persecuzione da parte della sua famiglia apparisce dopo ciò senza fondamento, e se,nbra dovuta ad un umore dete rminato da stato di malattia. Le depo;i1.ioni e dimostrazioni delle sue proprie' tentlenze formano il rovescio della medaglia della supposta persecuzione, come appunto l'accusare i membri della sua famiglia, il minacciarl i, il parlare ovunque a carico di essi; ai qual proposito sono a rilevarsi prirnie1'amcnte le assicurazioni del marito, secondariamente i fatti portati in giudizio, in terzo luogo le sue deposizioni alTaUo con· tradcttc. Dal primo è certificalo che la Sch. presentò !ino dal prill(:ipio del matrimonio un carattere molto irritabile, il quale c!a degli anni era andato sempre peggiorando, , pecialmente dopo che da circa 9 anni si era abbandonata all' L1so srnodat,> di vino. Pel semplice fatto d'aver fumai.o nc!la camera, percosse un lig;lio colle molle del focolare nella faccia; per i suoi tratlamenti indusse la sua più giovane figlia, circa tre anni addietro., a gettarsi nell'acqua; calunniò dapprima il genero alla sua fi glia maggiore, ,e dopo avere occasionato un conllillo coniugale, fece carico alla stessa figlia d'essere eccentrica, considerando il ma rilo come un martire di essa. Minacciò il figlio ùi den unziarlo ai s uoi superillri di J)llrtar loro via il pane, minacciò alcuni parenti. di colpirli con una zappa, al tri di gettai' loro in faccia dell'olio bollente . I SLlOi eccessi domestici furono cagione elle per tre volle a suo marito fosse disdcJllo il quartiere d'abitazior•e; inoHre negli ultim i quattro anni era pervenuta a tenere pessimo governo della easa; a mezzo mese diceva di essere alla line del denaro occorrente per la famigfal, min:lcciava quindi il mari to ne· ~(orni susseguenti di non dargli più da mangiare, mentre nascondeva il denaro n<:llle calie. Minacciò il marito di volerlo rovinare creando debiti , tanto cbè .fu questi costi'cllo a dar fuori Ltn pubblico avviso. - Secondo: Questi supposti dat~ . acquistano vcro;imiglianza per i processi da lei intentati contro il marito e la fi glia. La quercl,J, ricono,ciuta come inammissibile, contrn il marito per soltt·azioue di un libretto della c;1ssa di risparmio , venne ripetuta a tre diversi tribunali , e fu susseguila da querela d'inces to fra il marito suo e la figl ia due volle, nel tribunale provinciale dapprima, e dopo in q1Jello. regionale. - Terzo: Le sue stesse dichiarazioni, ottenute rncrcè di esami successivi, confermano che relativamente al libretto della cas;a di risparmio, il denaro ivi depositato non era di sua pertinenza neppu re per · la metà, ma .vi aveva prevalentemente concorso il mari to. Negava di aver fai.la la querela per incesto,' ed affermava che non credeva possibile il fallo. Ottenuta la concessione di richiridere per lettera la visita d, persona di sua cono· scenza, c,ilse l' occasione di <'1uesta visita, per rinnovare presso altro tdlnrnale. l'accll,a d'incesto contro suo marito . Am111eue del resto di avere dichiarato esau· rito a metà di 111e,e il dè'naro della spesa, volendo pone la rimanenza alla cassa di rispa rmio . Le fu gge di , bocca che sua figlia avea c.ercato di uccidersi a cagion sua· Sostituendosi aìla volontà del marito, voleva negoziare il di lui scrviiio io qua· lità di fuochista di locomotiva, senza volere udi re di regolamenti o d'altro, e vo· leva incitare i superiori del ma n to a negargli la pensione ottenuta col suo serviz.io , per I' ostacolo cl11i poneva a questo negozio. Nella occasione di una visita di suo rmrito iuvitù una malata, particolarmente sboccata ed ecci tata, a volerlo ricoprire di conlumelie , facendole credere che a lui doveva d '. essere stata rinchiusa nel manicomi{> , e disse il giorno dopo ai medici che s,10 marito doveva

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F'OltME MISTE . -

PARA.!SO !A CON DELIRIO D' AUTORTMPRùVE RO • .

avere alzai.o il gomito, Chll cièi appariva già dal suo asp«lto, e perchè con i di ~· scorsi 11011 dava nel segno. E possibile éhe ·uuesta donna procedesse· con acco rgimento nelle sue omissioni, scbivando o schermendosi da domande apparentemente pericolose, a fine di eludere l'invesl.iga1.ione alt.rui. È manifes to dopo tutto, per i fatti accennati, essere un delirio l'associazione di suo 1narilo con i figl i nel perseguitarla, un delirio la sless:1 sua smania di pe.rsegui lare la· famiglia, di mandarla in rovina, man ifeslaziù ni e atti che tengono a <11iello stesso delirio di persecuzione,. · un deli1·io infine lo stesso tentativo di suicidio,. che ha la sua origine in un umore dominato da mo rbo,a irrita!Jilità. Di momenti anamnestici importanti sono da avvertire la clornsi nella fanciulleua, irritabili tà fino dal SLIO matrimonio avvcnutò a trent'anni, l' inlluenza Jebili la nte per ripelulo reumatismo art.icolare di lunga ·durata, in seguito al quale· l'imase anche un vizio valvolare del cuore s inistro. Col ! 'epoca critica coincide il principio de ll<i sue alterate relazioni colla famiglia. Il suo esteriore presenta , di fronle a tfo an 11i. una precoce involuzione, lu quale sembra corrifpondere a inroluzione del cervello; fina lmente la sua irilabililil, rimontante ad ann i iudictro, si aun;onta per smodato uso di vino, ed essa s tessa , clie non vuole esser tenuta per maiala , non può a meno di lamentare una debolezza che prova da <1lc uni a nni, e che anoillhla tutta la sua attività.

7 .0 Per dare anche esernpì di casi misti, avver t irò che talvolta sembra esista una miscela di an ~oscia ipocondriaca e di delirio di auto ri rn- · prover·o. Jn realtà però sono casi questi di paran0ja. Il delirio d'autorimprovero non corrisponde in tal caso a quello di piccolezza, e qua.odo la supposizione di una fisica imperfezione offre questa apparenza, è al- · lora ques ta supposizione un delirio ipocondriaco, e il delirio d'autorirnprovero è solo pt·esunto dal delirio di stima, perocchè il malato cOJ1clude per la incolpa1.ione di sè soltanto dal contegno della gente, e in date circostanze si troverà anche spinto a present.ar$i ad un trìbunille. Nella maggior parte dei casi 'l'incolpazione di sè si lascia facilmente confutare, me ntre il melancolico tien fermo con tutta la dialettica del ragionamento ; ce lo i nsegna il caso seguente. Un nego.iante di trent'anni, J. Wallrobe, o.ve va · la madre che era stata mala(a di a(fozione mentale, gli era morto un fratello nel manicomio, e si vuole che egli nella fanciullena fosse di lesta d,ibole. ma non era sta lo mai malato; si la111ent,1 ora di eccessiva sensil,ililà. Imparò a stento, e schivava già nella giovinezza la compagnia, trovando r.hc il mondo non gli si confacevà. È piccolo, tarchial•l, ben nulrito, la forma del cranio è normalmente oblu nga, mollo viva è la reazione dell 'iride, peraltro la pupilla deslra apparisèc a momenti più dilatata. Làmentasi che spesso gli si velino gli occh i, di sentire, 11gualme1ile spesso, suoni e sibili negli orecch i, sente di lo.alo in tanto dei dolori nelle tempie, all'occipite e lungo la spina, ha po i l:t lingua fortemen te vcst.ila e slil ichez.a. Talvolta gli sembra clrc I~ liogua sia molto spessa e larga, il collo sformato, i cibi gli rimangono infìlli nella gvla, spesso ,sente costrizioni del pello, il suo co1·po no n gli pare che nell'insieme si,t ug1iale a quello degli altri uomini; a malgrado perèi di questa .imperfezione scntcsi così forni to di ta l forza d1 resistenza, da non sapere come potrà morire. Sentesi inetto al lavoro; ol'tre queste molteplici perce·lioni ipocondria che, è da circa sei seU.imane contristato gravemente dalla percezione che la ~etile -gli sputi in faccia, e gli faccia intender cosi che per colpe commessP. dc,;e essere processalo· e giudicalo. Ri tiene ora egli stesso d'essere un colpevole. Quindi al momento che fu ricevuto nella mia clinica dichiarava di volersi presentare. al lribLlnalc e costituirsi quale colpevole.

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J I

P ARANOIA. CON AMENZA. -

PSICOSI PER IMIT AZIONE;

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Senza du bbio si sono anche racco H,i casi di amenza con . delirio fu rioso, che erano già precedenza casi di paranoja, nei quali l'amenza ~pesso scompariva per il ris tabilirsi di nuovo di uno stato ordinato di paraooja ; in altri casi però, in forza di u n processo acuto, viene favorito il passaggio ad una profonda demenza . Il caso che più avanti vi presen to è una para.n0ja che dura da no ri meno di due anni, nella quale l'ammaJata, i n seguito ad una posizione un po' difticile (il licenziamento dal s_ervizio), e al lieve pericolo temporariamente corso di una condanna penale , fu colpita da amenza, alla quale, sotto la impressione della leggiera accusa in precedenza esisti ta, si unì una tendenza alla incolpazione di sè: Peralt.ro le mani fes tazioni della malata parlano chiara.mente contro una melancolia.

Una cuoca di 33 anni, An na Salz biebler, negli ultimi due an ni di un servi1.io che durava cht sci, si accorge che i dipcndent.i da lei fa nno tulio il contrar io di quanto essa ordina, che le sue ben preparate vivande non vengono affatto gustalo, talchi: il padrone, pet· Lutta mancia, minaccia di percuoterla. Essa dichiara che Lrediei anni prima si spaventò per esserle èaduto di mano u n fi ni men to di gioie, e anche perché sbadatamente aveva ma:e valu tato un ar1n::1dio cli biancheria. Due mesi innanzi che venisse in clinica , e mentre era essa senza padrone . perdette il suo libro c1i servizio, il qua le, deposita to, da chi lo tr<J,·ò, presso l'autorità, contene,•a una fa lsi,à r ispetto alla s11,1 elit ;·se ne preoccupò mollissimo, ma per la int1·omissione de· suoi parenti non ebbe ,, soffrirn e alcuria punizione. Dall'essere così esageratamente eccitata per questo accidente, giudicò un suo cognato che· fosse malata, e pc,isò di r icondurla a casa. Dalla stazione J}erò fuggì nella eh icsa della Madonna del· soccorso, e là ·voleva introdursi da l parroco per confessarsi . Posta in una carroiza, fu pres,ì da delirio furioso accompagnato da angoscia, ruppe i cristalli degli sportelli, e ven ula in clin ica, parlando confusamente di persecuzione e di una colpa, pregava, '$i buttava in ginocch io e rifiutava di rn ang i are. Hicusò di fare dichiarazione di s0rla. Durante la permanenza nella clinica, che fu di oltre sci settimane, fino cioè a che fu trasportata nel ma niéomio del suo paese, s ta va spesso in ginocch i.i delle inlere giorna te; parla di un fallo , di una grave d:st, razia, a slentr, si riesce a farle prender del cibo. Nel parlalorio entra piano piano per timore cbe, cessando di prega re, la colga qualche disgrazia. Non risponde alle domande, per Limare che si voglia con quelle cimentarla. È di parere cli non dover fare buona _fine, sebbene sappia di non merital'e nessuna sventura. l~ persuasa di essere una buona donna, per quanto si riconos ca colpevole. La sua disgrazia consiste nel dovere stare in uno speda le. Domandatole se, licenziala, sarebbe più infe lice, risponde che allora non le mancherebbe nulla.

8. 0 Le psicosi per imitazione, o psichica infezione, ·non possono che riferirsi alla estl!r iorit::i. di una forma di malattia, quindi allorchè componenti di una. ste~sa famig lia prese:1taoo apparentemente una sola e medesima form a .d 'alienazioqe mentale, le ma nifestazioni dell'imitatore contengo uo quelle idee deliranti che sono il resultato finale del proces~o del prim,J malato. Le i!:"1itazioni, i ·contagi, concernono più specialmente forme di malattie ne rvose, le quali susci tano semplicemente una impressione sensoriale di mo to, come gli accessi isterici. Oggi, quasi r ipetizione delle epidemie psichiche del medio e vo, è comparso, e da dieci anni va sempre più es tendendosi, l'i pnotismo, la cosi detta sugg<?stione. Le grandi malattie popolari del medio evo si verificarono in tempi nei /

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'A l,111NAZI0NE MENTALE JN PJÙ PERSONE DI UNA ~' A~IIG L IA .

quali per grandi calamità generali, come ad esempio la peste, si stabilirono le etiologia più favorevoli per ~ocondriache condizioni dell'animo e accessi d'isterismo. 1 sentimenti d'angoscia determinavano un delirio di persecuzione, conforme ai tempi, per infezione psichica, quale appunto si manifestò nelle orde di Geissler. Nell'alienazione mentale di due o tre per sone di una stesga famiglia; quelle che imitano sono le psichicamente più deboli. Sembra che il sesso femmin ino fornisca decisamente il maggior numero di for me imitative. l i malato imitato è il più spesso per gli altri un'autorità, come il medico suggestionante d'oggigiorno apparisce un'autorità al suggestionabile.

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Nel semestre invernale dd l 887 ebbi opportu ni là di studiare due sorelle di 39 e di 34. anni, le quali, nell'essere maestre in Londra, si trovarono in qualche angu:;lia. Dopo essersi rivolle se!iza successo all'AmlHls~iata, si sviluppò nella maggiore un delirio di persecuzione; 11n limosiniere si sarebb<i scf\glia to conlro di lei con parole ingiuriose; sarebbe quindi sta ta perseg uitala da un cl/4,/J di B,1ttenberg; ovunque si recasse colla sorella, ;la polizia era loro alle calcagna; Jr. si intercettavano le lnllere :,dia posta e si rendevano ostensibili alla gente ; i signori avevano narlalo cli l()ro davan ti la porta di casa. Non avendo speranza che fosse falt.a loro ragione in Londra, r itornaro no a Vienna, ma di là pervennero le opportune notizie al]' umcio compeleule, e furono riconosciute per maiale. Mentre ht sorella maggiore esponeva eloquentemente il suo delirio, la più giovane Jimitavasi a ripetflre parola per parola quan to ave va udilo dall'altra, e farle dei cenni d'assenso col capo, e quando le venivano falle delle obbiezioni, si volgc\'a verso la sorella come inte1·1·ogandola . .Diceva essa stessa, la minore, cl1<ì mai sarebbe stata capace di fare quanto faceva la sua sorella maggiore. Allorchii la maggiore trova conveniente dissimulare, star soste11ul3, immaginandosi di contentare la padrona di casa che le avrebbe dello essere disdicevole <:he tanta geo te venisse a domandare delle sorelle, la più giovan<i, che non comprende il perchè di r1uclla finzione, continua ostinatamente nel delirio più della realmen te malata . 1o pensai d'indurre un fratello ed un cognato delle sorelle a sep:irarle, prendendone una ciascuoo presso di sè,

Comunico la seguente sto ria di alienazione menta!~ in t re soggetti, nei quali apparisce di nuovo manifestamente riconoscibile la influenza. sugli altri del vero malato. Di tre sorelle, ragazze di campagna, Giuseppa, Maria, Giova nna I-Ta rli, al m-::l-rnento d'esser ricevute nella mia clinica il 1.0 aprile 1872, la prima aveva 36 anni_, la seconda 3-1,, l'al tra 32. Poich è i genitori andavano a lavorare fuor i a giornata , la maggiore, del resto la più intelligente, durante l'epoca in cui frequentavano in$icme la scuola, fac_eva alle sorelle una specie di ripetizione, ciò che valse a pro· curarle autorità ed inll ucnza su di esse. La madre sofferse, superandola, una ma!a(tia menta le; dopo la di lei morlc, avvenuta nell'anno 1868, queste sorelle, che gH1 da fanciulle con moHo amo re avevano atteso alla loro ist1·uzione religiosa, manifestarono un sensibile mula mento nelle loro a bitudini i'n proposito, dandone la maggiore l'esemp io, Essa stessa eb be a guarda re un lìglio legittimo altrui, affidatole dal eh lui pndre, e pcl quale non glie ne vennero nè disonor~, nè fastidi soverchi; dal suo ventiquattresimo anno so fferse di dolor di capo, e di disturbi di stomaco acc,ompaguati tal volta a vomito, specialmente nella ricorrenza del mestruo. La sorella mezzana ebbe da giovane il tifo, e in età ancor più giovane era stata nell'ospedale per reumatismo articolare acuto coo endocardite, che lasciò un .vizio valvolare. La minore ebbe il vaiuolo a nove anni . Sei.le o otto anni prima trovò

CASO DI A L IENAZIONE MENTALE ~N TRE SORELLE..

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la Giuseppa un nuovo cooperatore in un villaggio vicino dove recavasi a confessarsi, e ciò accadeva ogni due settimane. per la durala circa di diciotto mesi. Le si sarebbero falli vivi rimproveri a proposi lo del bambino; essa avrebbe accolte codeste prediche, in quan to il confessore era un uomo esemplare, il migliore dei preti, che le aveva dato a leggere un libro , dove si dicHa che i parroci erano i vicari del demonio e non di Dio. Le Hltrc due sorelle prctell(levano anch'esse d'aver letto il libro, ma nulla sapevano dr. I suo contenuto. Anch'esse, per consiglio della maggiore, andarono a conf'e ssarsi da questo prete pure ogni due settimane; pare però non vi andassero in lullo che Ire o quattro \'OJtc. Dopo qualche tempo, e realmente fu la prima Giuseppa ad avvenirlo, trovarono sempre le sorelle in ' quelle prediche delle allusioni ad esse. Egli diceva " soltan to pochi giungono in cielo", come sarebbe stato di loro; questo era un elogio. Assai spesso pa1-lavano del prete con quei del luogo, e sempre co n entusiastica venerazione. Eviden temente perché seccato _il prete da quosle continue visite, dissti una volta alla Giuseppa, che le altre non I.ornassero più da lui ; che sarebbe stato ~1.1fficien te per loro il prete del luogo. Non credettero però le sorell<i alla scriclit di questa proibizione, e si provarono a tornarci di nuovo, ma quando dov(lltcro ac<'o rge rsi che si diceva davvero, la Giuseppa ne sare bbe rimasta angosciala, temendo che essa pur~ potrebbe essere abbanilonala, e non aver più iilcuno sul di cui aiuto confidarll. Per tre anni sarebbe essa piombai.a in un umore triste, con angoscia violenta a mo 1ncnti, minore però nella notte : cercè> pertan to di nascondere questo stato dell'animo, e appunto tre anni innanzi aveva cii nuovo pc1·dula questa tristezza, Pro· babilmente riportandosi a quel punto molto equil'oco del libro imprestalo, formaronsi le sorelle l'opinione, che fosse stato il parrcco la cagione p<ir la quale il cooperatore le aveva mandate in pace, e finiron o col credere davvero che egli fosse il vicario del demonio. Dopo essersi data cosi manifes ta spiegazione della cosa, tornarono insieme di nuovo ad assediare il cooperatore, non credendo altrimenti che rosse su a intenzione di rimandarle ; si flbba ndo na,·ono dopo ai più grnssolani eccessi, percossero la persona di servizio del parroco, pe:-cbè aveva loro impedito di passarti in casa, messero sossopra tuua la parrocr,hia, fincbè il morboso delirio di perscr.uzionc delle lre sorelle richiese l'intervento del medico e l'invio di esse nel manicomio. Qui la Giuseppa e la Giovanna mostrarono di cominciare a ravvedersi, manif~s tando l' opinione che quanto era accaduto poteva essere stato evitato , se avesse ro frequen talo la chiesa non più spesso di quel cbc facess<iro i loro r,;enitor1. Dicevano che il servo del parroco <1veva rag ione di volerle cacciar via, e che esse non ne avevano avuta alcuna di percuoterlo. In quest'ultimo· con.cctto però non vennB ugualmcnt<.> la sonilla mezza na, e poichè man ifestamente non era completamente guarita del suo delirio di persecuzione , Vl'nnc dopo sei setlimane ricondo tta al paese cl al frate llo, sollo la di lui responsabilità. La sore'. la più giovane fu licenziala g uflrit.a il 16 giugno; però ;inche Giusep pa, la maggiore, nella quale il de· lirio d~lle altre imitalo si era prima mani festato, e per il congedo della quale bisognò andar più cauti, dopo circa tre rne,i, e cioè il 3 di luglio, lascièJ il manicomio perfettamente guarita.

I rapporti forensi\ della paranoia al deliLto potrebbero, nel delirio di persecuzione, essere supposti molto più numerosi che in , fatto non siano. L'umore di questi malati, nei quali le idee delira nti sono in così indiretta dipendenza colla sensazione dello stimolo, è prevalentemente quieto, possibile la occupazione, e si può dire che il sano , posto nella condizione effetti va di combattere una persecuzione, r iesce molto più pericoloso di questi malati nel loro delirio. Il momento di debolezza corticale apparisce in questa indecisione, nel guardare con sufficiente in-

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RAPPORTI FORENSI.

ALrEN ATO Dl !ll.1>])11'E O~llCll>A.

differenza alle conseguenze del loro deliri.o , pel quale si lame.ritàno del loro persecutore senza molto impulso ·a i vendetta. Più. che per il loro delirio cronico, divengono spesso" pericolosi rer sintomi· di natura transitoria, così per eccesso d'alcoolici, temporaneo senso d'angoscia, o mom,mti di esaurimento cerebrale, i quali associno la paranoja cÒJl"amenza, di che abbiamo un esempio nel caso che andiam0 esponendo. Il delirio di grandezza. della mania, che è in dipendenza diretta , coll'umore, raggiunge un grado ben più elevato. Le forme di umore irritabile sono le più rare, ma sono le piil imporlanti dal punto di vista forense.

I }

Omichlio commesso <fa un alic1~ato di mente. Paranoia mista ad amenza. Il 2 di giugno 187:J, a nove ore del maltino, Giuseppe Schliissc\ uccise con una zoppa la sua zia Rosina Schh , men tre dormiva, presso' la quale esso dimorqya a eausa della sua indiÌienia, e colla qual,i divideva pure il letto. Dal cadavere, che non presentava traccia di resistenza fatta, era· staccata la testa, che pres~nlal'a però fracassato il cran io e la ossa pure della l'~ccia, spezzale le verlcbre cervicali e le costole superiori, il m,inubrio dello s terno schiacciato, e per una larga feri ta nel torace, messo allo scoperLo il ci.lor11. Dal cuore ·era st~lo lolto un mezzo bi<'· cltiere, allo un pol!ice, di sangue, del quale l'uccisore aveva bevute tre goccie, dopo averne inzuppati i capelli. In uua cassetta av,wa posta un a striscia t.li caria colle parole : " Gente amorosa pregate che sia pcl'(ionato alla Rosa di ave rmi contraria to sempre in tre avven ture amorose ". Rimase seduto presso il cadavere, e richieslo del perchè al'cssc uccisa la donna, rispose : "Era una strega "· Al momento ùel suo arresto ~i sLrolinò la bocca ed il naso con un lembo di pelle elle apparteneva al naso dell'uccisa. A spiegare la cosa diceva di aver volu to rcrnuovere il moccio che aveva al naso. Nell' i nlerrogatorio disse di al'P,re 24 anni., di Hssere celi be, e cattolico; piccolo di statura, nutrilo discretamente bene, ha poca forza muscolare, fronte bassa, forle ingorgo delle glando.le del eollo; balbu1.icnte, dice che l' uccisione era sta ia deli berata nella preghiera del mattino, che la riteneva una ispirazione venutagli <la Dio; essa era slata una Ycra strega, che lo privava del suo moccico; senza di questo mancava della ragione, e si rendeva· anch~ inello alla maggiore delle felicit~, l'amore. Se non fosse stata lei, egli sarebbe imperatore. Un artista qual' egli era , non avrebbe avuto bisogno che lei lo nutrisse; e perchè era una strega, dovette mozzar-le il capo, oll(fo non ;>otesse continuare a vivere. Durante questo esame. si guardava di · continuo le mani ; in carc~re fece notare al medico fiscale, che il colorito del suo volto cangiava sempre, che una mano era di Dio, l';dtra no, e elle egli era l' anticristo. Spande le orine nel letto e si lagna che la perdila dell'orina lo indebolisca. Sulla di lui persona d/1 per referenze uno zio cd altri testimoni , accennandù di essere figlio bastardo di uua donna" ùi .poco cervello", :dfeLta da balbuzie del pari dell'imputalo e di suo fratello, trascurata nel suo esteriore, di nome 1"rancesca Schl., sorella della morta, essa pure . ugualmenlc lra~curata, ta11tochè ambedue si erano ·acquisiate il soprannome di • Pranzi la sciatta, ~ nosl la sciatta ». A malgrado della di lui pigrizia, pc1·venne a .scrivere discretamente nella scuola, <love sua zia lo rnandb per dicci anni continui. Da quell'opoca essa ne aveva assunt·.1 <isclusivamenlc la tutela. Lo te neva a dormir con sè prendendosi cura di co1·rcgger1rn le callive pratiche, e sebbene questa zia non possedesse il gran nulla , e vi-

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PA RANOIA MISTA A D AMÉNZA .

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vesse essa pure elemosinando, provvedeva però a tulle le necessili1 del ragazzo. A quell'.epoca si abbando nò già a degli çccessi di furore coo tro di lei , e la zia pure contribuì ad accrescerne l' irritabil itii, favore ndo in codesto raza.zzo l'ubbriaèhezza. ·11 suo tutore si adopetò inval!O a collocarlo presso tre calzolai di\'e rsi a impara re il mestiere, e solo si trattenne un qualche tempo presso il quarto, esercitando però assai di rado il mestiere del ciabattino, ma spendendo il lempo nel far ga bbie da 'uccelli e altri gingilli, vive ndo sempre a carico della zia, colla quale aveva comu ni la camera e il letto dove la uccise. Sebbene avesse uoa debolezza di mente congen ita, tuttavia t!'e 'mesi avanti il l'alto era ritenuto eia tut ti per sano. S0ltar1to era stato ma ndato ad Hall dal ~uo tnt ore, per esser curalo degli ingo rghi glandolari. Secondo le deposizioni di un medico di reggimento, consultnlo da G. Schl. nel novembre 1874 a cagione di. incomode sensazioni alla lesta , e di supposta mala!Lia de lle vie orinarie dovuta ad onanismo praticato da qualche anno, gli avrehbc parlato della sua dipenclenzr1 dalla zia,. ed avrebbe prega lo il dottore a procurar;ili un posto di scriv:1no, che lo facesse li bero. lnol!re dieci giori1 i prima dell' uccisione della 1.ia, in ora poco ·conveniente de lla sera, s i recò presso il Dolt. S. a causa di una insopportabile cccita'ziorHi de{lli organi genitali, che ,·enne ritenuta per ipo<"ondrinca e non un .effetto d i vera e propria ma lattia. Lo stcs~o suo zio J)Qtè venire a conosr:enz,1 di quesle sue scn$aZion i ipocondriache per la circostama seguente. Tre mesi circa prima dell'omicidio, il vic inato aveva segnalato degli eccessi brutal i di Schliissel verso suri zia, che una notte insc~ui Ono fuflr i di casa . Otto giorni dopo s i condussero lulto e dL,e dallo zio di lui, la zia colla tesla ·fa sciala, cd esso riferì d'essergli avvenu to di colpirla per accidente con un'accetta. Contemplava molto le sue ma ni , nota ndo che " le sue erano pallide , quelle dello zio rosse "; gnanlavasi di continuo nello spcc<!hio, dice,·a di avere do lore di tc~ta e lamentavasi anche che la zia )(I avesse ammal iato, che non avrebbe potuto trovare nessur,'allra camc1·iera, <:he essa puzzava, che doveva vom itare ogni volta si abbandonasse ad atli di lib idine con lei, e semp1·c al!ora g!i si presentava alTallo stupido il firmamento . Raccontava inollre di un boia dei t<>mpi andati, il quale gli aveva dato un libro sn i pianetì, e gli aveva insegnato I' as tronomi~ e anche delle malìe contro le mala ttie, c<)J}sigliandogl i fra· le ,!ltre di lioll ire un uovo nella sua orina, e sotterr.irlo in un formicolaio. Pe r i 1. i a. . Sembra che G. Scii!. dalla madre cli cor lo cervello eredi tasse la balb uzie, non <'-he una disposizione nello sviluppo del sistema nfr1·oso. innuenzata nel modo più sfavorevole dalle pr~gresse irr itazioni sessual i e da 11' fl bmo precoce degli alcoolici. Ven11c meno in lui la forza muscolare del corpo, presentò accessi furiosi con tro la zia , fn incapace d'impara re on mestiere ; lestirnon i lo dicono da molto tempo di cervello debole, e la dipendenza e l'odio verso la rihullan te zia, la · · « sciatta Hosl }> , sono circostanze tutte da potersi cons iderarc come c::paei d'appass.ionarlo all 'omici<lio ; e la s tessa sùperstizione nelle s lreghc no n è un fatto elle possa sorprendere in un ciabat.rin<' di provincia. Non è però in questo caso legittimato nessun apprezzamento psicologico dell'omicidio, e il contegi,o tenuto durante e dopo di esso, presentan(c i caratteri dell'affezione mentale, forn isce un argomento serio, dal pun to di vista clinico, che 1.1 forma di malattia psichica preesistesse . al fatto. Gli elementi morbosi di molli casi di affezio.oi menta li sono primamenle da ricercare_ nelle sensazioni ipocon<friache, chè insieme ad esse e con esse in con nessione si· sviluppa il delirio di persecuzione, al quale conducono . non solo sensazioni ipocoodriache da stàti mor bosi del corpo, ma anche .influenze esteriori ostili. Tal i sensazioni ipocondriache spinsero già G. Scbl. nel noYembre 1874, presso il medico di Heggimen!o S. I. (re mesi avan ti l'omicidio ; i mali lra ttamcnli della zia dimostrano che egli la p,rnc già in rapporto colle sue sensazioni morbose ; nelltt breve dimora faHa in casa dello zio, lo .stato di lui si fa

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DIAG:'>OSI DIFFERENZIA.LE DALL ' IPOCONDRIA E l)A.L L'ISTERJSMO .

anche piiì palese, si guarda nello specchi~, le mani' gli sembrano cambiate, il boia di un tempo gli insegna delle rna lìe sullo malattie, dalle quali deve guarirlo un . mezzo simpatico. La perdi ta del moccio gìi prova la quali tà di strega della zia, cd appartiene alle manifestazioni ipocondriache il timore di perdere l'orina perchè ciò lo indebolirebbe. Che forse l'odio appunto nutrito verso codesta ciallrona lo determinasse ad ucciderla , non può escludersi; il f:itto però sarebbe stato commesso per odio da un uomo, il quale presentava una chiara forma di alienazione mentale in tutto il suo maggiore sviluppo, accorn pagnal.a altresi a •fenomen i inclu- , denti il .motivo del fallo ; operù qu indi per diretto morboso impulso delle sue idee deliranti, e petcii> nel senso della legge non aveva al mome nto del l'atto l'uso della ragione.

La di a gnosi della par-anoja appena importa differenziarla dalle nevrosi fu nzionali, ipocondria e isteria, per i suoi caratteri corticali dei deliri di relazione, di sti ma, di persecuzione, di grandezza, nel cui campo queste nevrosi non penetrano affa tto, ma semplicemente per rispetto ai sintomi bulbari che hanno a comune, non esclusa la sensazione d'angoscia. Abbiamo già avvertiti nella melancolia fenomeni irritativi bulbari, che per la particolare acutezza del loro sviluppo sono più pr<1prì della forma circolare, meno manifestamente delle form e pel'iodiche (pag. 20), quali i! rallentamento del polso e l'abbassamento della. temper atura al di sotto della normale, e nella melancolia periodica si hanno inoltre (secondo K irn), nevralgie del quinto, senso d'angoscia, rossore della facci:1. Nelle forme molto acute di amenza, in un caso (pag. 73) di delirio furioso amnesiaco, e nel delirio turioso periodico (pag. 107), ir.contrasi uno stadio prodromico bulbare; e la lissa finalmen te è pure un processo bulbare, talchò i sintomi bulbari sono sempre connessi coll'acutezza della forma cli malattia. I fenomeni bul bari però della paranoia, dell'isterismo e del!' ipocondria, sono proprì dell'andamento cl'onico di esse. ·solamente nei così de tti accessi. assumooo un carattere acuto. La paranoia non è in nessun momento di~giunta dal suo carattere corticale, e non si dà uno stadio di essa che sia a considerare come semplice affezione bulbare. E ssa è inseparabile dal principio ipocondriaco, ma non al segno che la ipocondria ne costituisca un primo stadio. Peraltro anche l'ipocondria e l'isterismo sono differenti per i loro sintomi corticali, per l'umore e per il processo cl' associazione. L' umot•e della paranoia può essere il più tranquillo, quello dell'ipocondria è semplicemente pieno di angoscia, e il femminile isierismo al contrario ha una aspirazione maniaca esauribile. Con ciò però il circuito psichico dei sintomi non è a lungo esaurito. Appun to dalle forme più indeterminate e più lievi nei fenomeni subcorticali , svil uppasi una alterazione psichica della specie più sorprendente, che spesso quasi annienta l'attività sociale, l'idea coatta; e dalle forme più lievi cli isteri$mO, cat·atter izzate più dalla disposizione che non dai notevoli fenomeni bulbari, si sviluppa, del pari che dalle più gravi forme con accessi istero-epilettici, la tendenza a perdere, per influ0nze di poco conto, l'equilibrio · psichico, sotto la forma di una eccessiva limitazione della coscienza , conosciuta oggi col nome di ipnotismo. Questo accesso spontaneamente o artificial mente determi-

LA NEURASTENIA. CONGIUNGE L'ISTE RIS~[ O E L'IPOCONDRIA .

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nato, può peraltro condurre alla possibilità di idee coatte, spintP,, come fenomeno, al loro più alto gtado. Se questo delirio « artificiale », secondo la giusta denominazione di Rieger, può distinguersi già dalla paranoia per le sue sorgenti d'origine, la subita comparsa peraltro delle idee coatte offre il più importante terreno per una diagnosi differenziale dal Ia paranoia. R elativamente all'ì pocondria e all'isterismo i mporia distinguere dei casi leggeri, nei quali vione a mancare il cara ttere ch e fra loro le differenzia, e che per la ipocondria riposa in una più semplice iperestesia bulbare, e nell"isterismo invece in !.!na irriUibilità reflessa, e sopratutto in una eccitabilità vasomotoria. Queste forme di a(J'ezioni bulbari funzionali croniche possono essec·e riguardate come il pun to centrale degli stessi indebolimenti nervosi, cono.,ciuti col nome di neurasten ie, e le più pronunziate fol'me ipocondriache con par t.ico!are delirio morboso, come altresì le più g ravi forme isteriche, possono esrnre riguard ale sostanzialmente per ipocondrie ed isterismi, per eccesso da un lato di ipeeestesia viscerale, per eccesso dall'altro di. irritabilit.\ arteriosa. È poi nostro com pito di enumerare in dettaglio i sintomi subcort icali, o in un rapido esame dimostrare la loro comune pertinenza in un accordo clinico colle nevrosi funzionali bulbari croniche. Se da un lato le isteeiche cercano for ti eccitazion i dei sensi, in odori e aromi penetranti , quali mezzi d'eccitazione rivolti a rialzare la propria coscienza, si avrà dall'altro pertanto una iperestesia rappreseu!ala: dal1' odorare e udire da lungi, dal vederci con poca luce , da iperestesie (nevralgiche) della pelle e delle mucose, quindi da sovraeccitabilità reflessa, facilità di spaventarsi, impulso alla fuga, smania di gridare, tremore generale, tremor dclie gambe, spasmi semplici e peristaltici della gola (bolo), degli intestin i e dei genitali, separazione di bile, svuotamento della vescica. La ipocondr ia offre in proposito il confronto <lei fatti comuni, dei quali non è per me il caso <li faro la enumerazione per rispetto all'isteris mo. Ambed ue sono a contatto nelle cause, quando si ha rìg nat'do a lla organizzazione e a ll'el'editarietà, e in esse si riscontrano pili spesso che nelle psicosi, come pure negli sforzi psichici, gli impulsi dell'animo, e le illusioni. L'influenza rlegli affetti s ul -::orpo sorpassa quella delle affezioni degli or·gani, le quali sono più temute che sentite. li focolaio irritativo bulbare vier.e riferito agli organi. ~on mancano lo nevralgie, i prut'iti, le sensazioni di stringi monto , i dolori a.Ila spina. ùfos transi spasmi viscerali, come atresie, tremori e crampi, nè mancano pure numerosi accessi nervosi, solamente sono rare le co-nvulsioni generali o gli aUi di offesa selvaggi. La intenzione cli r inforzarsi (delirio di stimu) si presenta bane spesso con informi scuoti menti degli arti, incurvatura e stiramento del corpo nella stazione in piedi, crampi soffocanti del r espiro, accessi d i tosr,e ~ecca, ma sopratutto dominano in qualcuno prepotenti pianti e grida spasmodiche, spesso deplorando il paziente la sconvenienza di essi in un uomo. Il secondo momenlo è sempre la sensazione di debolezza. La neuraste nia, colla sua assenza di disturbo dell'in telligema, ma

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mm.R E lPOCONDRIACO SEt-ZA DELIRIO . -

lll&E COATTE .

in rapporto alle st.e· molestie cer ebrali, può con m')lta ragio·ne di1·si la sensazione organica morbosa ipocondr iaca della testa ; lo stordimento del capo, l'accorgersi d'avere l'encefalo, -41 più delle volte senza p'articolare dolore., la sensazione di pressione, non sono manifestazioni corticali, ma qualcosa nelle manifestazioni corticali, sensazioni del ·quinto , disturbi delle meningi e vasomotorì, fino alla comparsa frequen te dell'emicrania. Ma tutti questi s timoli di sensazione nella cavità craniense si irradiano,, e passano nella sensazione bulbare d'angoscia. Nel lavoro, all' a l tivitit corticale corrisponde una iperemia funiionale, ma sempre in modo esauribile. Come in questi casi, spesso anche per, gli affè tti il nervo iperestesico della cavità ~raniense direttamente, o per sensazione locale vasomotoria (emicr'ania), produce dolore , così pare che nella midolla spinale, anche le radici posteriori possano presentarsi iper-estesiche. Gli affotti operano anche sulle sezioni irritabili della mirlolla spinale, e possono determi nare una sensazione lombare <li fratt ura, di dolore scorrente internamente, probabilmente di natura anche meningea. Dei tre grandi centri della neurastenia, cerv.ello, intestini e organi genitali, può avvenire che il primo sia at taccato in una forma abbastanza netta, e presentarci una particolare forma di umord, la neurastenica, o l' umore i pocondriaco, una forma di molta importanza pratica (Be a r d ). Senza esser mai razionalmente un ogr.·et to per il manicomio, l'umoee ipocondriaco indeterminato fuori della par-anoia, è da riguardarsi per uno sfumato confine della salute psichica, come una ipocondr ia senza delirio, sebbene un delirio indeterm ina to non manchi. I malati manifestano il timore di un grave stato morboso, spesso anche temono di divenire alienati di mente . Nell'umore ipocondria'!o, al malanno fisico si aggiungono anche idee parallele di alu-e disgrazie, di indeterminati infortuuì minaccianti sè o la famiglia, mai però in relazione alla iufluenza. èegli uomini, sempre senza ddi rio di persecuzione. Essi esprimono pure di provare uno scontento di sè, ma che però concerne soltanto un sent imento spiacevo le. Se si affaccia la possibilità di una qualche incolpazione di sè, da un esame più accurato ce la vedremo sempre più manifestamente sfuggire. Questo umore generale che stabilisce una diagnosi dift'èrenziaìe fra la melancolia e la paranoia, flpesso, per l'accor.tezza del malato, è mascherato da singole sorprendenti stra vaganza psi chiche. Le idee deliranti più spinte, che appl\rtengono alla neurastenia, diconsi. coatte. Il loro carattere riposa in nna int'rnttuosa circospezione del neurastenico per resistei·vi, a malgeado della quale esse prendono il sopravvento, e sempre piì1 si spingono oltre la soglia deiia coscienza. La condizione delle idee coatte è una debolezza corticale, che Beard dice deficiente imperio dello spirito, per la quale anche il tentativo del lavoro, il chiamare a r accolta le varie funzioni, l'attenzione, conducono tosto ad una. torme ntosa stanchezza. In questo caso si ba il momento di decadenza di ques ta forma di debolezza irritabile lo!!alizzata; i m.omenti irritati vi però sono eccitamenti subcorticali, come la sensazione d'angoscia, o anche invadenti sensazioni del vago, impulsi ses~uali. In questi emi;;feri colpili da. debolezza irritabi le sub.normale , ottengono il

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PANFOBIA. AGORAFOBIA, MISOFOBI.'.., LTSSAFOBIA ,

di sopra i processi d'ideaziont>, i quali si associano ai detti stimoli sub~ corticali. Venel!do ora ad esporvi 1~ idee coatte collegate ad angoscia, osservo che possono distinguersi tre gruppi. · Il primo gt·uppo comprende l'angoscia dinanzi alle in!luenze del mondo esL8riore, che possono farsi sensibili al malato , la paura, il t imor·e; il pericolo non è peralt.ro nella reale situazione, ma rimane soltanto nel dominio della possibilità. Appar ter:gono a ques to gruppo la ve!'.t,igioe dell'altezza, la vertigine della superficie piana, l'agorafobia, nella quale i malati non si arrischiano a tra ver sare grandi piazze, o te1nono di non raggiungere un piccolo tratto di strada; timo r·e per() che li lascia una volta tolti da ques te circostani e. Io credo che una cagione del timore dcli.a piazza, sia la iper·estcsia della re ti na, per cui si è sgomentati dagli altri oggetti ignorati dalla v ista indiretta, di conl,inuo presenti nr~ì movimenio della città, i quali ne provocano almeno la eccitazione. Può così la retina, per l'avvicendarsi di linee e di spazì, essere pal'ticolarmente tormentata da una specie di ammagliato. An noveransi qui il ti mo re davanti alla tempesta, dinanzi al tro varsi rinchiuso tu Uo solo, davanti ad uomini che potrebbero assalirvi, anzi, poichè la casuistica degli oggetti del ~imore è inesauribile, può essere adoperata l'antica parola panfohia per il primo gruppo di queste idee coatte. La patofobia, ti more della malattia, votrebbe Beard fosse adoperata per l'i pocondria come caso speciale della multiforme fobia. J,; affatto della specie stessa il timore della funzione: rnovimento del corpo, lavoro intellettuale. La misofobia è il timore di contatto, che comprende il timore di infezione. vVestphai chiama le idee coatte paranoia abm·tù;a, ciò che corrisponde al fatto, che esse non rappresentano alcuna gradazione della paranoja, ma non le pone in un punto di vista favorevole per la pro·' gnosi, perocchè una singola idea coatta puè assorbire il malato più di qualunque fatto o avvellimeoto sociale, mentre la paranoja così spesso è collegata colla più calma estesa capacità di fare . . Un malato alla vista del color verde collega la fobia dell'avvelenamento per ar·senico, e sfogge tutte le stanze dove le pat·eti sono listate di verde. Per l'angoscia di dover toccare il verderame del battente della porta di casa farà a meno di andarci, o andatovi non farà nulla per chè angosciato ùal pensiero di averlo toccato, ed occuperà il suo tempo, dalla mattina alla sera, a lavarsi le mani e a pulirsi i vestiti. Una signora, che t rangugiò una volta un ago, mangia pochissimo, perchè in ogni sorso di liquido, in ogni più piccolo frammento di. cibo, ricerca, prima di portarli alla bocca, se esistano aghi. Una sposa si è uva volta bagnate in letto le dita con dello sperma, teme da ciò di poter èlitfondere un' aura schifosa e pericolosa, sfugge quindi fì gli e parenti, e vuole che sempre ~i~n pulite, torno, torno, le maniglie delle bussole cl1<1 può aver toccate. Un malato ha la fobia della lissa, crede di aver lisciato un cane arrabbiato, si spoglia per esaminare se nelle vesti si trovi alcun pio.c olo buco faUovi dai denti del cane, e continuamente tor menta i medici perJ!

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MAL!.TTIA Dl!:L THOMSEN. AUTOFOBIA .

un attento esame della pelle, non vedendo in ogni più piccola pustola d'acne che una zannata del cane. Un oste spaven tato dalla rottura-.<li una massa di cristallami, volle fossero vuotate tutte le sue botti , per ii more vi fossero entrati dei frammenti di cristallo. Lo stimolo bulbare della sensazione d'angoscia può nella midolla allungata irradiarsi sui centri vascolari e produrre uno stato amnestico, ., da determinare la più spaventevole angoscia in un malato che non sappia rendersi ragione del contenu to di un'epoca dimenticata . Lo stesso stimolo bulbare può anche irradiarsi su i cen tri reflessi, e con ragi0ne Jolly pone nel domi nio dei fenome ni ipocondriaci la malattia del 'rhomsen, lo spasmo muscolare primitivo. In esso predomina l'angoscia, talchè tutti i movimenti volontarì sono sconcertati da un frammischia1•visi di al.ti refle,si. Si danno tormen tose alteraz ioni di form e di movimento intenzionale, che stabilitesi rendC'no inabile il malato a prendere con prècisione un oggetto, a rilasciarlo una volta preso, a progredire io una data dire- · zione, talcbè, invece di entrare a far parte di una èompagnia, si trova spinto suo malgrado a levare la corsa, o entrare in casa d'u n salto. In q uesto caso è in giuoco pu re, nei momen ti liberi da spasmo, la paura dinanii alla violenza reOessa come idea coatta. Il secondo _qruppo è la forma più tormento~a, una paura di sè, autofobia, paura dinanzi ai propri atti o omissioni. Quest'ul tima, nelle forme più leggicre , si direbbe una pedanteria ; il malaw r iapre ripetutamente le sue lettern per accertarsi se h a scritto bene; ritorna indietro, se in strada, per accertarsi so ha chiusa la porta di casa. Un uomo d"atfari prova va l'angoscia di poter firmare ~uo malgrado delle c;imbiali, e spingeva q•,esr.o limor e lino al non senso per. momenti amnesUci. 1' enova continuamente le mani dietro alle 1·eni, e appena poteva muoverle per mangiare, por paura di poterle adoprare per firmare . La vista della carta, del calamaio e della penna eccitava un formale accesso. Il figlio <l'un contadinp, di 23 anni, della mia clinica, che si rimproverava l' onanismo , e pro vava da molti anni gravezza e dolore di capo e oppressione al petto, alla vista di una carrozza piena di gente temeva di potorsi mettere dinanzi ai cavalli , temeva potessero es~er messe delle pietre lungo la strada e qualcuno ne potesse morire; di notte io letto temeva potossP, venirgli la voglia di uccidere suo padro; di sul ponte potrebbe gettare un fanciullo nell'ac(]ua; potreb be alla predica interrompere il predicatore. Lo tormenta quinJi nel pensiero la considerazione del dolore dei genitori quando avverrà la sua morte, lo tormen(a lo scandalo che na~cerà dal disturbare il predicatore, o così altr·e conseguenze di atti suoi g iammai commessi . Nello stes:::o tempo non può condurre a tel'mine dei movimenti incominciat i, quale ad osem pio quello di spuntarsi un'unghia, se non mercè di uu atto di sveltezza, dicendo più volte : « una , duo, tre, ora va bene ». So vede un sasso nella strada, è costretto a tornare anche indietro per remuoverlo, per timore che possa essere la cag ione della morte di qualcuno.

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SMANIA l)l SOFJSTICARE E OOMAN!l,\R.E.

Vi riferisco il caso di un gobbo di 42 ann i, Sigismondo K laog, ne. \1ale non è da t rascurard l'eredità, ·po ichè il frat e llo e la sorella de lla mal {}re si snicidarooo, e due figlie di codesta s ua z ia sono in u n manicomio. Le sue ide.e coa tte si calmarono nelle ri petute ammissioni alla clinica. Nel ··quattordicesimo anno di vita, in seg uito d'un a epista~si avuta all'aper to, ·~i t rov ò costr etto a nasconde re qua lunq ue traccia del sangue per non ·cadere in sospetto d'aver cornt,H~sso un delitto. A ven t un anno ebbe ac·cessi di timoc•e; incom incia ndo allora a trattare degli affari, temette lo ·s i potesse sospettare u n laùr-o. Questi pensieri, dice va egli , li andava -sempre più ruminando, e un tormento angoscioso dura va dei giorni e · delle settimane. Se leggeva in un giornale la no tizia di un om icidio, temeva che il sospetto potesse cadere su lui, e da una coazione de l pensiero sentivasi trascinato a identifìcars i coll'uccisore. Da. a lcuni mesi gli -accessi andavano ravvicinandosi. Vedeva un coltello, temeva potesse ve•nirne del dan no a qualcuno, vedeva u n ago e pensava. che poteva rimanere iofi tto nel pane, ed es·s ere da qualcu no i ngoja to. A <>UO conforto 11011 r i maneva che il potersi annientar\-} o gettarsi dalla finestra. Esso -c hiama questi i mpuls i una bramosia, e scrive egli stesso:« Delinquente -ne l pensiero! S e mi togliete la bramosia, lo ::iono io di fot to ? ». Codesto tormento è accompagn ato da sellsazioni ne urasteniche, stanchezza, inatt itudine al lavoro, o ppressione, palpitazioni dt cuore , confusione della testa. Chiede sia dc~stinato in una camera dove lo s i possa invig ilare r igorosamente, poichè non potre bbe liberarlo c he u n suicidio; non s pera in nulla, neppur di tr0 vare neìla morte~ una calma a i suoi tormentosi pens '. eri; (un colmo della perditi, ne uras tenica della speranza) . ; A l terzo ,r;ruppo di idee coatte pe r angoscia appartiene un dist urbo ·del for·mal<:l pensiero, i l qua lH, come nella confusione, non conchinde per -11lcnna idea di fi ne (pag. 38,l28), uno s tat o di debo lezza corticale, pura ·f1 l malat o nota , ma da lu i impugnata. Questa è la smania di sofisticare, -d i domandare e a ffi ni. Berger d ip inge la sua compat!Sa ad accessi , associata a ri levan te -a ngoscia e ad u n senso d i confusio ne. Un malato voleva dL;cutere perchè non vi fossero due soli e due l nne; essi sogliono dom:rnùare : Ci sei anche t u? Come ti chiami~ Perché ·s i t rova un mo nella parola uomo? N on è ciò un arbi trio? E tutto arbitrio! Perchè la seggio la ha quat tro gamhe? Con tre cadrebbe : è una legge di natura. P ,wchè è questa una legge? Perchè la legge non e ·un'alt ra ? Mi ricordo di una s ig nora la quale, qua ndo le cad,wano in mente 1e paro le : rotti (l),\ Leuchter (2), leich t, (3), Grube ('J), la costrrngevano a r icorrere alle . asson!lnz 3 ToJ (5), Leiche (6), G rab (7), e quando la -sua fam ig lia ora a t.avù la, le nascell'a il dubbio se la metà del corpo di ·c iascune>, che era dalla t a vola iii gi ù, continuasse a vi vere o fosse sem,plicemente seheletr ita, r iferendo alle s ummenzionati.l a,sonanze sem.pre l' associazione, che il marito, i figli fossero mor t i, cada veri in se_ (I) ro ssl , ( 6) ca'.lavere , ·

( 2) can J"ìioro , (7) sepoltura.

(3) leuiera ,

(4) fossi,

(5) mor~e,

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IDEE COAT'l'E DA INTEMPERANZA, CONTRAR.JA S ENSAZlON'E SESSUALE ,

. Poltura; ma a questa idea coatta contrapponeva l'artifizio di sottrarre i suoi dall' associazioì1e, perocchè si :figurasse morte, cadaveri e sepolt& persone per lei indifferenti, e così a poco..a poco l'angoscia sfumava. Gidea. coatta si affacciava principalmente allo svegliat>si, quando cioè l'ot>gano. corticale è più debolmente eccitato a causa del digiuno della notte, e a. causa anche del difetto di stimoli costituentisi in associazione, i quali vengono determinati dalla vita del giorno. Il carattere della coàzione in molti di questi malati apparisce chiaramente dai tentati vi e artil:ìzì coi q uali cercano di liberar.;;ene. Una importanza forense a stento potr-ebbe attribuirsi a queste idee motorie coatte, essendo raro il pericolo che i malati si lascino trasportare dall'in tensità di ·esse. Altrimenti va fa. cosa quando si tratta di impnlsi con idee coatte,. che sono dipendenLi da intemperanza. P rimieramente in ques to caso lo stato di debolezza corticale induce l'intossicamento alcoolico cronico, eccitando l'atto del bere come stimolo corticale , come idea. coatta. Sor.:.. prende vivamente la insufficienza dei più potent i moti vi a frenare tali impulsi attivi; tutti. i sentimenti per la vita èd il bene della famiglia, e queìlo pure della p1'opria rovina, rimangono senza effotto; tali malati.. spinti da un unico motivo irritativo subcorticale, e dalla immagi ne corticale coatta· della sua soddisfazione, precipitano al di soUo delia soglia della coscienza. È appunto qui che il fenomeno della libertà è anni,rntato, ma il malato apparisce l'attore, quegli che da sè stesso distrugge il fe, nomeno della sua libertà, e può per questo non sentirsi disarmato il gius punitivo. Merita di esser 1.10tato che questa idea coatta è vinta assai facilmente, quando al bevitore è tolta l'occasione cli bere, tantochè i numerosi e forti bevitori, che ho avuto in clinica, non mi hanno quasi mai, fatta richiesta d'alcoolici. L'inutilità della domanda non sarebbe un mot ivo per non farla. I malati di morfinismo si gettano anche in giooccldo. per avere · una iniezione. Evidentemente l'astinenza pa~si va · non riesce grave al bevitore. Questa circostanza offre una·confortante i;aranzia pe1~ il successo degli asili pei bevitori. In secondo luogo Ja contraria sensazione se3suale di vVestphal non è similmente associata coll'angoscia, ma con affetti piacevoli, i quali non sono impulsi di difesa, ma di assalto . . Gli uomini con pervertimento del!a. sensazior.e sessuale sono neuropatici, alcuni a-oche malati di psicosi , ad og ni modo però disposti al fenomeno della deboleiza iàitati va localizzata e alle idee coatte, quel tanto che ve li ha resi la neurastenia. Le associazioni se con dari e, nel cui ricco processo di produzione ri,rnnodasi la sensazione sessuale, dominano già fisiolog icamente la coscienza. con una violenza affeUiva, che a stento può con essa confrontarsi un· altra situazione psichica. Ad ogni modo è in azione qui una somma di associazioni sinergiche, che si aggiunge alla imitazione del consueto e, del lecito. Con ciò non è escluso che anche perversi impulsi sessuali trovino. favore, come cosa lecita, come imitazioni, in corrotti circoli di sani, Siccome però il lJervertimento sessuale viene occasionalmente r isve ~

SI DÀ IS'l'INTO ? RAGION ! DEL PEli.V.ERTJMENl'O SESSUALE,

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gliato, ne.i suoi modi diversi, dalla trasm1;;sione degli esempi, alt,rettaòto accade per i disposti morbosamentè. Non è che essi »iano individuai.mente di.sposti alla contraria sensazione sessuale. Nè del fatto è a cer- · carsi alcuna spiegazione nel campo autropologico. Non ptiò cadere in mente , <li far derivare da una particolare organizzaziJne una innata tendenza :a cotesto pervertimento. Ciò corrisponderebbe all' ammettere un' a nima fem minile in un corpo maschi le, o un 'anima maschile in un corpo femminile. G li istinti non sono una pertinenza della nostra funzionalit.à cer·e!:Jrale, ma semplicemente una parola. V'ha sì un· senso della fame, non già. un ,i stinto di nutriI'si. Nella fame del bambino non esiste il presentimento ·di provvedere a sè stesso. Essa o lo condur.e alla morte, o fa ·che egli poppi. In questo ca,o ent!'a in azione l'atto r eflesso del poppare, che foduèe nel bambino la sensaz.ione della fame sodisfatta, sensazione che -egli associa coll'atto del poppare, il quale viene ora associato per un movimento corticale al senso di_ fa.me, a ll'odore del capezzolo, al sapore òel latte. Fra il movimento r ifl.esrn e quello corticale, come riporne un ter zo, un istinto, q.uasi una idea innata 1 Esistono delle sensazioni sessuali tattili nascenti da senso di r ipienezza dei corpi erettili, ma non è incluso in esse alcun istinto. Un' attività sessuale, che per quelle si sviluppi, è occasionalmont,e percezione, tradizione, imitazione, non già ne ppur qui un pensiero innato, e neppure perciò può ammettersi un' anomalia i nnata · di <:oJesto pensiero. Al saper~ e alla cortesia dell' archeologo ,consigliere di stato Benndorf' nrlo debito re della not izia, che la pederastia presso i Greci non era conosciuta da Omero. I Greci stessi credettero ripetutamente di cloverne ripetere la origine dall'Oriente, e anche recentemente la si è ricercata da diversi punti d i esso. Come costume, essa esisteva nella nobiltà dorica, segnatamente in Creta, do ve Aristo. t ile espressamente cita l'autorizzazione legale, e ne dà per ragione che Minosse voleva in tal rnorlo evitare l'agglomeramento della popolazione ,n ell'isola. A questa ragione si sarebbe fatto ricorso ovunque il popolo greco o/frisse cotesto costume. In Atene per le leggi di Solone era per-. messo la pederastia ai signori, proibita invece agli schiavi che si vo1eva aument.a.sser·o, e · in compenso garantito fra questi ai coniugi il coito tre 'Volte al mese. L'allontanamento dalla donna concl uce alle stesse tendenze i marinai e i soldat i. Le mie osser vazioni cliniche ne rilevarono sempre l'origine occasionale, e in proposito anche I-Iolli:i.ud er riporta dei casi molto istruttivi . Io conobbi un uomo educato che si circondava continuamente di giovanetti, che li fa.ce va ppi anche studia re a sue spese con discre to successo; 'e questa sua tende nzà per i maschi era molto spiccata, mentre per con. trario in brevissimo tempo mandò a. monte un matrimonio. Questa indina-zione per il ·proprio sesso p9te va spiegarsi da ciò, che sua madre ri masta vedova molto per t ~mpo, gli associava un compagno del quale aveva cura come di lui stesso, ed a cui come a suo coniìdente manife-stava le sue relazioni erotiche .. L'esempio della tene rezza verso questo giovane distrusse in lui la tendenza a impulsi ses5uali pi.ù delicati, e .spiega come prf valesse la sensazione sessuale contra.r ia. Un uomo spre-

166 , ESAURIME N'T O

VASOMOTORIO NELI,'JSTERISMO , GUAIHGIONl P$1CHICHE~

gevole soleva usar violenza verso le donne, gli era facite allora l' ne- ciderle, ed acquietava sul cadavere i suoi istinti sessuali, come se ir1 . qursto modo si fosse compiuto il congf'bngimento. Era stato in gio ventù custode in una stanza mortuaria; là lo avevano eccitato cadaveri nud ~ femminili, ed era quindi sorta agevolmente per la eccitazione una idea . coatta dell'unione coi cadaveri femminili. Si da11no esempi di idee coatte 6 sessuali per Ja vista di camicie, di grembiuli fem minili, le quali si collegano anche all'impulso di appropriarsi codesLi oggetti. Uomini di debo-, lezza irritabile, i quali in ,precedenza p1·ovarono la sensazione sessuale per impressione di nudità o di contatto dello stesso sesso, come nei ragazzi per str·etti rapporU alla scuola e nei soldati acquartierati, possono cos~ strettamente stabilire un' associazione della sensazione sessuale su bcorticale colle forme del proprio sesso, che questa idea coatta domini prevalentemente le coordinazioni dell'Io secondario, chè la mira di distruggere tale tendenza nella vita socia\~, opponendovi uo profondo senso di, rammarico e una ragionevole r esistenza, rimane senza effetto di fron te . ad uoa idea coatta, talchè l'in tonazione che prendono, il contenuto delleloro poesie, dei loro discorsi è virile per donne, femminile per uomini . si stabiliscè una te ndenza quasi a vestire come l'altro sesso, può anzi persino stabilir si un senso di contrasto della ripugnanza verso il sesso. differente, poichè la idea coatta r ende possibili tutte le associazioni secondarie. All'isterismo appartiene prevalentemente l'umore gaio, emanante dai multiformi ondeggiamenti. Esso mostrasi più potente nelle guarigioni .transitorio mercè di un t rattamento assolutament.e inattivo, come quello ,che viene operato nel modo il più rapido con la calamita, la di cui applicazione può assomigliarsi ad un giuoco di prestigio. Kratft-Ebing dimostrò che si può ottenere l' effetto anche dal piombo , altri col legno. ricoper to di s tagnola. Pertanto sono guarite con tali mezzi dolorose nevralgie e anche delle paralisi. L'isterica trovasi perciò nello stato di quei tale, che per la vincita di una grande fortuna diveula d'umore allegro; per tale circostanza accade nel suo cervello una somma di associazioni alla s ua persona e ad attendibili situazioni della vita, una r icchezza in~ somma di processi d'ideazione. Questa ricchezza di processi d'ideazione· provoca l'iperemia funzionale nella sua maggiore pienezza. L a percezione della fase apnoica respi ra toria delle cellule corticali, in tal modo suscitata, è l'umor gaio. Quando un uo mo, a cui il malato creda, prome tte a questo la guarigione, ed applica un qualche mezzo di cura, l'assicurazione della guarigione è per lui la stessa cosa di un a gran fortuna, la quale, nel ricco processo d'associazione che ne segue, rende possibile la inattitudine al bvoro nel bisognoso, J'accetta:tione del ma trimonio nel riluttante, la considerazione delle cose più tneri tevoli d' essere apprezzate~ delle de$iilerate condizioni di vita; la sua corteccia è rigenerata in virt ù del!'ipc1·emia fu nzionale, i n esso si ristabi iisce di unovv l'attitudine limi tatI'ice delle eccitazioni subcorticali, dei fenom eni bulbari. Scompariscono in tal modo le nevr algie, pot rà cessare una incapacit,ì. funzio nale per il movimento. Anche altri soggetti ripongono fiduc ia in una cura,

SINTOMI ,MAN IA·JI .

CON:.HUN'ZIONE

DEI RlFLESSI COLLA CORTlCCIA.

16ì

seuza però tale elevatezza d'umore, la quale è del resto maggiore nelle isteriche, senza che ciò sia soltanto in rapporto sostanziale colle affezioni degli organi sessuali. Essendo l'iperemia fu nzionale conseguenza della innervazione arteriosa, potrebbe derivare da una esauribilità di essa, che forse può tenere al fatto, che il sangue della donna è più ricco d'acqua e più povero di èlementi solidi dei sangue dell'uomo, e l'attività che per esso si desta in centri di così labile eccitabilità, quali sono i centri vascolari, è più fac ilmente esauribile. Poichè però una sovraeccitabilità subcorticale dei ri flessi e della loro irrad iazione si contra.ppone a questo fenomeno di stanchezza, ne segue che l'umore sia molto variablle. Questo alito rnaniaco dell' umore isterico è compatibile con uno st.ato dell'intelligenza molto ordinato, e ne scaturisce il sintoma maniaco della più elevata capacità d'associazione, e di impulsi ad atti egualmente ordinati. La estensione dell'io maniaco armonizza col fenomeno di una mania isterica di stima, la quala non limitasi, come quella dell'ipocondriaco, all a premura che non rimangano incomprese le sue sofferenze, ma in generale il malato d'isteria vuole a pparire meraviglioso. I nol tre i maniaci ordinati, anche nel senso di un fe nomeno di pazzia morale , mostransi affaticati, e pieni di rig iri per carpire la considerazione degli altri, ingegnosi, bugiardi, e tutti questi feno meni caratterizzano senza dubbio il quadro psichico di molte isteriche t ipiche. Quando questo stato sottomaniaco di isteriche in telligenti spinge lo stimolo alla fuga di succedentisi pensier i, ad una maggiore produttività di essi, distinguosi dalla se renità fisiologica, come altresì dal grado in teriore della mania : pri mieramen te, per la somma esauribilità dell'attività corticale, la variabilità; e secondariamente perchè la eccitazione maniaca, del pari che la valida - azione fisiologica corticale, impediscono le allucinazioni e i fe nomeni irritativi bulbari, mentre nelle isteriche la eccitazione psichica, l'attrazione molecolare corticale, ricllia ma nell'attenzione riflessi bulbari. Ciò, in nna direzione, è senza dubbio in connessione colla sovracccitabili tà bulbare propria di tutti quanti gli stati neurastenici. Poichè però i centri bulbari comprendono in sè anche i centri vascolari, dalla di cu i sovraeccitabililà dipendono i più grn vi sintomi isterici, così occorre portare uno speciale esame sulle azioni vaso;notorie. In generale io mi riporto ir1 proposito ad un fatto biologico. Quantunque i movimenti primitivi riflessi nel bambino passino in una corrispondenza centr·i peta alla sostanza corticale, talchè (pag. 67, 117) alla cort.eccia, e cioè nei così detti centri motori dove sono i focolai della forza vitale, siano condotte dai cent.ri rillessi le sensazioni d'innervazione, percezione del sesto senso, e qua ntunque siano esse sufficientemente rafforzate <lai peocesso di associazione, esistono tuttavolta anche relazioni centrifughe , le quali stabiliscono una congiunzione dei centri riflessi colla CO!'teccia cerebr,de, perocchè dagJ'i · stessi cen tri motorì ha origine la via delle r,irarnidi, e per es~a questa forza v itale oper a come impplso volitivo. I riflessi si fanno pit't completi segnatamente collo sviluppo della vita corticale, le loro forme di movimento acquistano maggiore precisione, si fauno un poco più coordinate, anzi passano in determinato rap-

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IMPULSO PSJ.CHICO CENTRIF QGO. IPERESTESIA SUBCORT ICAL E . TRA.lJMA,.

porto colle irritazioni corticali, colle immagini corticali, con gli aff'eLti, si associano con essi anche nei ricordi della coscienza, talchè si ha ragi011a di parlare di riflessi psichici, fra'"i quali psicologicamente sono soio compresi il riso, il pianto, il gridare, modificazioni bulbari della resi;,irazione. Patologicamente si aggiungono a questi, però nelle isteriche, spasmi della faringe e della laringe, il bolo isterico, il singhiozzo, le grida spasmodiche, la irritazione del vago e il crampo vascolare nella debolezza del cuore e nel · deliquio, e anche il fenomeno irritativo angiospa7 stico della emicrania, la epilessia ed altre forme convulsive. L 'influenza tìsiologica corticale sui centri bulbari richiede già le vie centr-Ìfoghe dalla. corteccia all"organo bu lbare, e noi dobbiamo ipoteticamente ammettere che a lcune di esse vie costituiscano una parte del relativo sistema di projezione, come Monakow ha per forza d'argomentazione dimostrato che i centri ottic.i s iano connessi per entrambe le direzioni di contlnz:one, colla corteccia da un lato per il sistema di projezione, e dall'altro colla retina. La iperestesia subcorticalè, la quale già si rivela, relativamente a lla percezione dei sensi, col vedere colla minima intensità di luce i minimi oggetti, coll'ndiee a grandi insolite dis tanze, coll'apprezzare la sostanze odorose più attenuate, fa che diventino anc!Je qui eccessi1·amente attivi gli impulsi centrifughi corticali. Anche nella sovraeccitabilità vasomotoria è la funzione subcorticale che interviene, non mai un accresciuto fattore corticale , detto irnmaginazioncl, conformemen te alla espr essione. I più gravi fenomeni, ugualmente esclusi dalla neurastenia e dall'ipocondria, segnatamente i crampi isterici, l'istero-epilessia e le paralisi funzionali di senso e di moto, incontransi più frequentemente nelle isteriche, ma a nche in quei malati, i quali, se11za precedente disposizione ister ica, forano colpiti da quelle cagioni che d'ordinario danno occasione all'irrompere dell'isterismo. Sono esse le cagioni traumatiche, principalmente gli accidenti ferroviarf, le rovine, gli infortuoì alle macchine nelle fabbriche, nei quali non necessaria.mente ha luogo una commozione della testa, come ad esempio in quelli che in una frana, in una specie di cella formata dai circostanli rottami, non furono da questi affatto colpiti, ma il danno reale viene dall'effetto psichico dello spavento, dalla intimidazione. Mai sono €Ssi istero-maniaci, il loro umore è quello di una agitazione ne urastenica, pieno di angoscia, è ir,ocondriac0, non esprimente rassicurazione e fiducia. I loro accessi, paralisi funzionali di moto e di senso, corrispondono a quelli delle isteriche, e non possono spiegarsi per un processo ,corticale, per la immaginazione, come Charcot pretende. Questa serie d: sint omi funzionali è vasomotoria, come intendo dimostrare tìsiologicamente ed anatomicamente . l'\fosso e Burckhardt dimostrarono in uomini viventi che presentavano delle aperture nelle pareti del cranio, che da una punta scriven te sul taml,uro girante annerito, veni vano segnalati tre movimenti del cervello. Primo, l'ondata pulsante. II cdrvello presenta un turgore nella .sistole ed un colla~so nella diastole del cuore : i.socroni col polso. Secondo, l'ondata respiratoria. Il cervello presenta un collasso durante

PARALISI FUNZIONALE VASOMOTORIA. ONDATA SANGUIGNA. EMICRANIA .

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aspirazio ne del sang,ne nel torace per la inspirazione , ed un turgore ,durante la pressione che l' espirazione esercita sai vasi nel torace, o ·<Ìuesti isocroni cogli atti respiratÒrt. Terzo : il cervello presenta due .tino a seUe volte a !!!inuto un collasso durante la sistole arteriosa ed un turgore duran te la diastole art,eriosa dell'ondata vascolare. L'ondata vascolare consiste in un ris tringimento e una dilatazione pe1·istaltici -ritmici delle arterie, scoperti da Scbilf nell'orecchio dei conigli, e veri~ .ficati dopo in tutte le arterie ~essibili, come nella membrana natatoria e nel mesenterio delle rane. Riegel dimostro la intensità della sistole arteri11sa, vedendo arLerie considerevoli, ristrette al punto da permettere solo il passaggio di una serie di g lobuli sanguigni. Burck.hardt dimostro che du,·aote la sistole la superticie del cervello si appiattisce, 4>t fa più emisferica durante la diastole. L'ondata vascolare è i:iocrona -colla respirazioue del centro bulbare vascolare ; le cellule dei centri re.spiratorì reagiscono, dopo b('ovi intervalli, sulla loro fase di respira.zìone dispnoica pe1• contrazione dei muscoli inspir11torì. Le cellule del centro va~colare sono eccitabili per l' eccesso di carbonio, e reagiscono .sull'accrescimento della loro fase respira toria dispnoica in più lunghi intervalli per la innervazione sistolica, ristringimento delle arterie. La seconda. faso dell'ondata peristaltica dei vasi, la diastole di essi, ~ il fenomeno di stanchezza che tiene allo sforzo nerveo della sh;tole. Patologicamente, per sovraeccitazione bulbard, la fase della sistole arteriosa determina il crampo tonico, come nell'emicrania. QL1esto sforzo ec~essivo, dov uto talora anche a irritazione corticale, che conduce ad uno stato d'irritazione an 6 io3pastica, spesso si r ivela per sintomi di attiva .anemia e di colla -~o, con ottusità di sensazione nelle dita e nelle mani ·{mano c:idaverica), mostrandosi accresciuta la circonferenza delle dita. Un crampo vascolare di que,to ganere, come già accennai nel 1880 per J'e malaLLie fun zionali del cervello, presentasi anche nella parestesia di una metà della faccia e della lingua, nel tronco, per oscuramento e con.centrico ristringimento del campo visivo, per confusione e afasia nella -corteccia cerebrale, semplici precursori dell'emicrania, cui segue rossore <!ella faccia, forte do!ore di capo, nevralgia sopraorbitaria e anche infrao1·biLaC'ia, talora dolore di dduti , e anche, come effetto consecutivo del cvllasso della sistole arteriosa, il vacillare dei medesimi. Questi sono semplici fenomeni irritativi bulbari, io parte dovuti a protratta diastole .arterio~a, come è delle nevralgie del quinlo. Il quinto fornisce anche la <lura madre, e si del.Jbo no ad es•o il dolore tlol cuojo capelluto, e Ja sensibilità della sutura craoiaoa (fc'r a ok~I). Un altc·o siotoma bulbare è il vomito per iI·ritazione ·\del vago che spes,;o ne consegue, il quale, per una specie di trasporto (Transfert) spiegato a pag. 05, toglie il dolore di capo e le nevralgie. Il di;turbo vaso:notorio può a1iche cond urre dietro di sè I' edema l'edema acuto della pelle della faccia, del grassQ delle cavità. orbitali con subitaneo esoftalmo, che in parte scompare, in parle è inguaribile. Anche le paralisi funzionali dipendono da distnrbn vasomotorio ; per la dimostrazione anatomica rimando ad un caso di isteria ripor ta to a

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CASI Dl PAR'AI,ISI· F UNZIONAL E.

pag. 73, nel quale la paralisi funzionale ài un lato era dovuta a trauma, e, come nel seguente caso , era associata con fenomeni di am i;iesia e stato di SGmisogno. " Maria Zapletal, t.li diciot!o anni, figlia di un fiacd1era io, venne qui condotta il 7 giugno 'ltll:lì a causa di strano conteg no tenuto in, strada, dove cercava d i

spogliarsi senza aver potuto indicare la sua abitazione . A questo stato tennero dietro nella clinica accessi convulsivi con piena perdita della conoscenza, opistotont dap prima, poi clonici, ripetendosi una o più volte al giorno fino al 4 di lugl io. Successe a ciò completa anestesia delle estremità a sinistra , di metà della faccia e della lingua, della mucosa buccale e nasale, elle nell' 1 l luglio si diffuse anchfl gradatamente a des tra, . prendendo dapprim:l la facc ia, pelle e congi untiva, quindi il petto e il braccio, e rendendosi in ultimo insensibile il basso venlre e I' arto inferiore. Cominciò 11,nche a sinistra una concentrica limitazione del campo visivo, a destra lieve e passeggiera . Spazì, alla superlìcie della pelle, nei quali la sensi· . bili tà era manten uta o esager,\ta, fra mezzo a essi, l'aneslesia. A metà di ottobre ritornò la sensibili t/1 in tu tta la pelle dell::i. faccia, persisteva ai due lati il difeuo di senso muscolarc, il braccio sinistro oO'riva sempre di più la paresi spastica, compariva dolore nel tentare di dargli uria po~izione al di sopra della orizzontale, stato che si scio1slieva d,,po 11110 dei giorna lieri accessi epilellici. A occhi clriusi la maiala cadeva . La paralisi cli senso prescntan gr;iudi oscillazioni, e locali e nel· l'universale. La mal:it:i. avea la smania di dir bugie, chiacchierava coi medici di relazioni erotiche, simulò il suicidio.

A questa anestesia bilaterale isterica faccio seguire brevi notizie s·ulla nevrosi traumatica di un giovane garzone di ntlgozio, che il sig. Prof. Ditte! ebbe la bontà di comun icarmi nel 1886, maìato che egh aveva accolto il 15 marzo. Una bolle, rotolando, lo investì nella regione temporale deslra e lo fece cadere lungo la scala di canlina. Stette cinque giorni quasi senza conoscenza, offrendo i! polso da tì4, a 60 , pupilla tarda e ristnllta. Nvn poteva parlare , poteva peri> scrivere ed flsprimer,i bene coi gesti . La faccia e la lingua erano paralizzate a des tra, crampi clonici, sviluppati più fortemente a destra, continuarono dall'aprile fluo ad otlobre. Questi feno meni potevano cssern riferit i all:1 percossa all:i. reg;onci parietale destra, che pel' contraccolpo avesse prodotta una contusione traumatica a sinis1ra. A sinistra però le estremità prcsentavansi fortemente pareticlic con molto più de· bolo sensibilità, solamente era sensibile la metà sinistra della facc ia, tanto a si· nistra che a destra vi era limitazione del campo vis~vo, l'occhio sinistro era però divenuto quasi cieco. Nel settembre ritornò d'un trat.to la favella, e alla Une di ottobre il malato era guarito.

I sintomi della paralisi funzionale sono emiplegie, dalle quali la lingua. e il facciale il più delle volte ri mangono liberi, emianestesie di una intiera metà del corpo comprese le mucose del capo, il più spesso con punt i sensibili in forma d'isolc, eticità, perdi ta dell'olfatto (pag. 7:3), fre quentemente un g rado di sordiLà. Questa sviluppasi prevalentemente sott(}. gli accessi epiltJttici, tan tochè apparisce come un effetto di essi . Il cç1mpo anatomico, dal q nale di pende la paralisi ùi sen,;o delle estremità e della. pelle, sar(~bbe la sezione posteriore della capsula interna, alìa porzion~ più anteriore della quale sarebbe da ri poi tare la paralisi di moto, alla

POLIGON O DI W JLL!S,

posteriore la paralisi ùi senso della cute, come osservò clinicamente Turk. e cvme io dimostrai, in quanto si può; anatomicamente, perocchè i fasci di quest'u lti ma deri vano dalle .zone sensibili corticali del lobo occipita le. La cecità deve essere conue~ colle vie ottic he , l' a nosmia con i centri dei nervi dell'olfatto. Le arterie della base d~l cervello formano il poi igono del vVillis. Esse sono in par te di grosso cal ibro come la profonda, la carotide e sue diramazioni, le arterie del coi po calloso e della fossa del Silvio, talchè un crampo dei loro tronchi non le può rendere impervie e per conseguenza non p uò a versi u n complesso di sintomi, il quale possa metter fu ori di funzione il territorio di nutrizione d( queste arterie. Le arterie comunicanti del poligono vasr.olare sono alimentate da due parti, e una contrazione delle dette maggiori arterie del poligono, a ncorchè sottili, spingerà il sangue da due parti, talchè la loro contrazione in un accesso convulsi vo, non puè> del tutto oppor.;;i al loro r iempimento, e ne sara impedita una d~cad P,nza fu nzionalo nel campo della loro n uFig. r. - Le arlerie della base secondù una i11iez1on e di Ko hsco . trizione. Soltanto un'arteria della base del cervéllo, e allo stesso tem- B. art. basilare parte pro fon da . - Ch . art. coroidea. - M. a rt. cereb. mecl. - AA . a rL. po sottile , va a terminarsi nel cereb. nnte1·. o ùcl corpo cal loso. plesso coroideo del corno inferiore, mancando quindi dell"afllusso bi late rale del sangue, e cioè l'arteria del peduncolo (Burdach) o coroirfea. Ht~uboer e Dnret la iniettarono separatamente, e trovarono che il primo suo campo di nu trizione è la parte posteriore della capsula interna. La figura ora presentata dimostra che la sua 2.a diralllazione fornisce anche il tratto ottico; la 3·.a dalla porzione temporale del plesso coroideo forn isce le arterie dell'ependima nelle pareti del corno inferiore, e provvede così il corno d'Am mone, connesso colle esterne circon voluzioni olfattive, organo centrale dell"olfatto. Kolisco ha confermato' le vedute di Haubner e Duret sulla nutr·iz:one della parte posteriore della èapsula in terna, fra il talamo ottico e il nucleo -lenticolare, ma t rovò al tempo stesso che la iniezione di quésta ar ter-ia non riempiva la porzione anteriore dell'iucurvatura ginocchiata nella capsula interna, fra il nucleo caudato è il nucleo lenticolare. Questi fasòi più an teriori contengono , secondo Fle,:hsig , la pI'ojezionc della corona. raggial;a del ner vo facc ia le, il quale suole apparire intatto nella paralisi; funziona lr . Que~to par ticola re gruppo di sintomi, perciò, si forma nel circuito di nntri½ione dell'arteria coroidea, minacciata il più delle volte

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C c NTHI DEGLI ACCESiI l STEl{!CJ.

nel suo lume da un crampo vascolare, e fa sì che rimanga "libero nn circuito muscolare g ià incluso nella. emiplegia, al. cui campo nella sezione della capsuia in terna non g ii1'1ge l'arteria coroidea. Questa forma relativamente molto frequen te di paralisi funzionale deve quindi tJSsere <I'iguardata come effatto di disturbo vasomotorio, che, avviato per la sis tole ar teriosa, col sopravvenire della diastole possa condurre con sè un -edema acu to, il q nale può esistere a lungo e anche durevolmente, dentro ·cui singoli sottili rami arteriosi. possono essere r·esi pervì, per il che si spiegano le isole sensibili della pelle, e· anche un eccesso di ~ensibilità -di essa, poichè cotesti stessi sottili rami arterio.si ~a ranno dall'urto car·diaco tan to più abbondantemente ripieni, se le loro vicine arterie collaterali saranno impervie. La natura qui nd i delle malattie funzionali del cervello è in un certo .'l'ispetto sicuramente vasomotoria. Gli accessi isterici consistono dapprima in defiqut, il più delle volte ,non profondi, avvalorati dall'immaginazione, forse anche, perchè facciano maggiore impressione, esage'rati. Quindi centri sensoriali subcort icali ipe~'estetici, fortemente eccitabili, vengono eccitati sino a che si producano sta ti allucinatori'., spesso espressi colla pi ù chiara descr izione dall' im-. pressione, il più spesso solo confusamente. E poichè per la labile innervazione arteriosa, nell' insieme dell'isteria, si fa capo agli affetti, gli accessi sono accompagnaci da numerosi movimenti della faccia e delle estremità, -che possono assumere l'aspetto di crampf. Altr i accessi presentano movimenti complicat i nella posizione seduta, gettando continua mente i ma.lati la parte superiore del corpo in avanti o in addietro, girandosi e ·rigir·andosi attorno all'asse longitudinale anche seduti, talchè tali movimenti .a pparisce resuWno da intluenza corticale c,rntrifuga della eccitazione del -cer velletto. Non meno complicati presentansi i movimenti quando i ma· lati si gettano orizzont.alment,e nell'at'ia, ovvero pi•esentano l'arco di cer-chio (opistotono) appo 5giandosi sulle calcag na e occipite, movimenti da .eccitazione subcorticale dei centri dell'equilibrio, cLe incontrammo anche {pag. 50) negli stuporosi con fasi catalettich~ di movimento. Quanto più gli .accessi acquistano il carattere strettamente bul bare, cor:ùe per i crampi ,del respiro, grida e riso, tanto maggiormente vi si uniscono anche ma· nifestazioni di centri posti più in alto, e che consistono o in uno stato ·di tisaltamento, o molto più spesso nel troncàrsi istantaneo dell'accesso. L'accesso istero.:epilettico col semplice urlo e il mor,;o della lingua lia ;pure la sua sede soltanto n el cer;tro spastico. 'l'lltto l'insieme dell'apparecchio muscolare prende parte negli spasmi , anche nelle più semplici -contrazioni. Lo spasmo della faccia non ha niente di mimico, ed esso .e:::prim'3 nell'insieme lo stato irritativo di un organo, del quale Golz dice che per i movimenti del corpo vale a indurre il cambiamento delia posizione supina in quella boccone. . La forma di tut~i quanti gli spasmi isterie.i dipende per cooseguenza dalla elevatezza ana to mica dei centri irritati. Quando le allucinazioni delle isteriche procedono tranquille, rappresen tano un delirio di OL)Cupazione , in quanto sono il contenuto delle impress.itini delle occupazioni nella ve-

IPNOSI .SPONTANE A, STADIO LETARGICO E SOGNANTE.

li3

glia. Una pronunzi~ ontinuàmente i nomi di tutte le persone che le son(} ·affezionate; una serva in una bottega,· di rivendita sta in continuo rapporto con gli avventori; una signora che fu molestata con pretese eretiche da un uomo di nome Orsi (Bar), vede orsi (Baren) in comiche, ripugnanti, oscene situazioni. Charcot ha descritto come ipnosi spontanee degli accessi isterici con, fasi che si succedono l'una all'alt;ra, individualmente molto varie, i qualt .decessi però con mezzi artificiali a~ti ad esaurire, come Ja fissazione d~ oggetti splendenti, possono essere anche artificialmente provocati com<~ un accesso ipnotico, segnatamente in soggetti che posseggano Ja capacità. « a perdere l'equilibrio psichico». Diffidando molto deHe isteriche, e non raccomandando mai abbastanza ai medici l'attento esame relativamente· a ciò che viene· esposto e osservato, pure riconosci.amo che realmente'tali accessi spontanei si danno, sebbene rararneute. Una maestra d i 20 ann i , nel maggio 1880 , cl()po esami che l' affaticarono. mollo, J'u presa da de:;li accessi, che scomparivano subilo <lopo incominciati, quando le si concedeva un po' di <;t1ictc ; più tardi, nel pi·imc> serneslrn del 1887, a malgrado della più perfetta quiete e di conveniente cura, ripetcronsi ogni due giorni ed anche ogni i,i,>rno, colla du rala in media di più che un'ora, e costituiti cti due· fasi. Con perdita della cor?oscenza ven iva sp:ivenlevolmcnte presa da uno stato <li' rigidità tetan ica dell'apparecchio muscolare, per la quale il tronco e le membra, divenivano ioilessibili, come fossero pezzi di legno. L'apparecchio muscolare mimico vi prendeva pari.e, con occhi , bo:::ca, narici spalancale. Nell'opistotono il hraccio sinistro era piega to, il destro disteso, chiusi i pugni , in massima esten. s one i pieùi; si notano in terruzioni tetanicbe del respiro, e soltanto le pareti dc h ventre rilasciale e in completa anestesia. Sollo i movimenti del succhiare e del chiuder le palpebre, comparisce, <lopo una b11ona rrw1.1.' ora, un completo rilascia. mento. li xollo si fa ridente, parla di un sogno piacevole, e <.: ùnlernporancamenle ha dr.lido di occupazione, perocchì: come mac, tra si dii·ige ai b,1rnbini che· crede sia.no in giro ncll:i scuola . In r1uesta fase mostra,i l'iptreccitabilità riflessa;. ogni puntura di spillo, ogni tocco dP-terminano brevi, to nicl1e, r·ipcf.uLP. co ntrazioni,. quando locali, qua ndo più estese. Dopo una mezza ora il sogno lfoisce, gli sue· cede un sonno cli_ quasi uguale. durata, poi si sveglia complelan1cn tc. Se potevasi con Cbar-cot chiamare letaq,ico il primo stadio, si può per· il secondo adottare la sua denominazione di sognante. Noi imparammo ad allontanare lo stadio letar•gico mercè di un involucro caldo alla .testa,. cioè imparammo a tras fo rmarlo in quello piacevole sognan te. L'accesso. f;Ì spiega in ques~o modo, che cioè colla perdi ta della conoscenza, l' attrazione corticale e ogni iperemia funzionale si so~pendono ; contemporaneamente però, per l'a !'tl nsso del sangue arterioso collaterale subitarneni,einvadente gli òrgani subcorticali (pag. 42) secondo le leggi, determinasi fa debolezza irritabile .localizzata, la di cui più alta espressione è il tetano. L'involto caldo, e pel' esso una diminuzione della costrizione arieriosa corticale, non conduce dech,a111ente alla conoscenza, ma porta al sogno cosciente per allucinazioni. I _centri subcorticali di movimento, fortemente irritati, si esprimono con ipereccitabi lità riflessa, q uindi vanno a diminuire i fenomeni irritativi s ubcorticali, la conoscenza si ristabilisce) e la debole iperemia fu nzionale della corteccia coincide con uno state>

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LCM!TA ZIONI); DELLA. VE GL I A PA RZ IALt,: .

di sonno. A questo st.ato di sonno attribuiva Charcot altri feno.uieni, quelli del sonnambolismo, nel quale i malati sono accessibili alle persuasioni, a lle suggestioni, per le q ua\i eseg1Wscono rea!mente ciò che loro è stato detto, o per il senso muscolare comunicato, come io ne conosco pat'ecchi aesemd. Questa fase dell' accesso isterico segue come terze stadio nello stato· incosciente, e le immagin i dipendono da ciò, che l'organo corticale è divenu to soltanto parzialrnento capace di ipel'emia fu nzionale. Quando la veglia parziale, secondo Fer,hner, richiama l'attenzione (pag. 35), questa veglia parziale è ancora cosi limitata chi} solo per l' intensità si distingue dalle r-egiooi diffuse, ma circos~ri tte, della vegiia parziale a cagione della connE,ssione fra loro di tutti i punii delta CO!'teccia, ogni prol!esso corticale com unica a tutto l'organo una certa attrazionù fun zionale, una somllla di iperemie fonzionali, cho, solo per l' i11ten~ità si distingue daìle regioni diffuse, ma circo~cri tte della veglia parziale, come sonno parziale dello stato di veglia. L'organo corticale indebolito per i gr a vi accessi di uno stadio lctacgico e sognante, è però in stretto senso la sede di una molto limitata v eglia parziale. Al contrario saranno in stato di accresciuta eccitazione le masse subcorticali. Siccome Je idee coatte (pag-. lGO) dipendono dal fatto, cho nella dt!bolezza cort icale han no maggior forza quei processi d'ideazione che souo connessi colJ'eccitazione subcorticale della a ngoscia o con quella della libiao (pag. 167), così .nella veglia parziale degli ipnotizzati elcvuns1 soltanto quei processi d'ideazione, i qual i dalla sorgcu te su br,orticale ui for za, acquist-ano la necessaria intensità all'attrazione e alle iperamie funzionali. Nell'iperestesia subcorticale acustica delle iste1'iche, sara un discorso udito da altri che d,iterminerà un par ticola r•e pl'oces~o d'ideazioue ed un impulso di movimento lirnitat<lmente associato, talchè esse no S)guono gli ordini. Anche lo sensazioni subcorticali di movimento sono iperestesiche. Se si dà un abbraccio ad un'ipnot.izzata, vi associerà un punsiero amoroso delle man ifestazioni erotiche; se gl i si pongono le man i in alteggiamento di preghiera, il volto prende l'espressione ù : lla divozione, parlerà piamente. In questo sta to di sonno parziale esteso, non è il caso di pensare ad una forte coorùinazione delle immagini cor Lical i in un, io secondario , poicbè ne mancano tan to la tendenza che la opposizione. E io tal rnoùo che si verifica la forma ri pug nante <l i sperimentali stra nezze, come di far masticare ad un uomo una cipolla credendola egli un ananasso, o di farlo girare a ttorno in una stanza su <li una seggiolu credendo di fare una passeggiata a ca\·allo. L o stato di transi toria demenza nella ipnosi r enderti possibile la suggòs!,iona d i atti, i quali, nello stato di veglia, sarebbero in contrasto con antagoniati pe11:.ier1 dell'io secondario. Al contrario l'associazione, net c:rcuito di una vagl ia 1nolto parziale, opera. con inalterata precisione. Altre volto brani di uua lettura comuoe non saranno ript'odotti con esattezza e con espressione adeguata; ciò è chiaramente spiegato dall'osservarsi la sto.s.sa inattitu dine, ad esempio, in una alunna delle scuole, che non sat>ra· andare avanti in presenza dell'Autorità nel r ecitat"e una poesia che sa perfottamente a memoria, a causa della s<fgezione e della confusione. In

ARRESTO E IP ERE~f! A !i'UN Z !O NA.LE. A FFErro n' AS PETTAZION& .

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·~Ìnesto cas9' 1a i per\nia funz ionale dovu ta alla decl amazione s i aggiunge a quella dei processi d'ideazione e d.' affotli, che la preseoza deJl'Antorità ha risvegliati nel cervello della fanciulla . Queste congestioni fu n-zionali quasi si incrociano e alt.erano l'o! dine delle idee. La diastole arteriosa si estende ben anco ai vasi collat~rali . della carotide esterna , e si appalesa con il rossore del volto. Gli ipnotizzati lasciansi anche persuadere che un braccio sia insen-sibile e paralizzato, o al contrario che vi è ritornata la sensibilità ed il moto. A questo proposi':.o ho OS$ervato che quando si è fatta nascere la persuasione dell a paralisi di un arto, r imanendo l'altro capace di fun-zionare, l'arto supposto paralizzato apparisce più pallido, più arrossato ·quello ancora adoperabile. Nella suggestione della paralisi l'aspetto de] malato si fa triste, sorridente invece quando lo si persuade che la paralisi è cessata; in generale la mimica , come espressione degli affetti, suol esser e molto viva. L'umore allegro si comporta qui, colla iperemia funzionale e l'aumento nel processo di movimento, come nella mania. Lo ·stadio maniaco della follia circolare dà, per tu rgescenza, un aspetLo pitt .giovane al malato, e secondo L. Tufoyer un apprezzabile aumento nel peso del corpo; lo stadio melancolico invece feno meni di collasso e di arresto. ·Quanto in questo caso concerne l'int.iero cervello e il rappo rto vasomotorio eogli organi del corpo, concerne parimente il campo della ristretta veglia nella ipnosi. Il colpir giusto dell'impulso volitivo sul\' apparecchio muscolare ci mostra già la r elazione precisa della corteccia colle parti del corpo. Le iperemie funziona li, come il difetto di queste, riguardcl.no allo stesso tempo determinate parti del cervello, e de term inati organi <·lei corpo. S i suggerisca la mobilità, ed avremo iperemia di funzione nell'estremamente risti>ett.o circuito della veglia ipnotica, affetti lieti, cont emporaneamente a limitati impulsi maniaci d'innervazione. S i sugger isca al contrario la paralisi e ne avremo difetto di iperemia funzionale di .quelle stesse parti del cervello, una fase melancolica d'arresto, che toglie al corpo la sua funzionalità. La persuasione agisce inducendo man ia, o melancolia. Di recente si è fatto sovente r icorso, per l' ipnosi e la persuasione, all'esaurimento ce'rebrale mediante l'irritazione dei sensi, e .la ipnosi si -0ttiene col far presentire che dal sonno dipende l'aspettativa del!' avvenire dell' ipnotizr.ab ile. Senza dubbio gli affetti d'astiettazione stan-cano e sono adatti ad allontanare le percezioni eccitanli del momento il contenuto dell' aspet.taziono è uno stato ch0 no n è momentaneo, o stabili tosi, si im possesscrù di una somma di anticipale ill usioni deila coscienza; ap partiene esso agli affetti più esaurient i, e il non clislratto abbandono nel\' affatto .d'as pettazione, o la mancanza di esso, decideran no della rius~ir.a o meno dell'ipnosi,. I creduli trovano in queato stato assa:i del meraviglioso, e trascen·<lono ad ammettere la possibilità di una inUuenza sull'organismo del magnete min~rale, sebbene già Dubois- Reymoud, ·e ultimamente Hermann ehe, a propòsito dell'azione del magnete, voleva che una istituzione dello stato non fosse da equiparare ad un giorattolo della terapia, esponevano

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?RRITAZIONI SESSUALI SUBCORTICALI. EPIDE~1IA PSICHICA.

che anche nelle circostanze più favorevoli non si otteneva dall'applicazione dei più forti magneti il più piccolo eff~tto fisiologico sul reg no animale e su gli or·ganismi umani. A malgMdo di ciò, ad un ipnotizzatore non fa caso che un uomo sotto la influenza del magnete, influenzi una seconda per'sona « poichè un sottile frammen to di ferro in un magnete acquista la propricià di attrarne a sè un secondo ». Tutti i nevrologi, ser-ì ddla Germania considerano l'ipnosi come un fenomeno dell' istet'ia, sostanzialrnentc1 possibile anche nell'uomo. Nè il fatto che pure uomllu robusti siano ipnotizzabili puc) servire di prova contraria, poichè anche donne, che offl'aoo una nu trizione la più splendida, possono tuttavia ,;osseder-e u n sistema nervoso molto esauribile, ed essel'e isteriche. ' Il sotJuo non è lo stato ipnotico, perocchè il fenomeno che g li accessi isterici spontai1ei pr'Oducono della sottomis5ione alla persuasione altrui, non è un fenomeno del sonno. Una irritazione subcorticale, sebbene fallace, che porta ccn sè la debolezza corticale dell'ipnotizzato, è Ja sparmatorrea, e due med ici me l'hanno scientificamente segnalata come circostanza favorevo le a:la 'ipnosi. Molte donne ipnotizzate, le qua li possono discorrere di tut.ti i mezzi di cura immaginabili con una certa indifferenza, nel parlare dell'ipnosi stralunano glf occhi, in modo quasi convulsivo, come se colpite da un senso di felici tò. Questa enforia può moltoragionevolmente ripetersi da initazioni subcorticali ses.suàli, analogamente alla spermatorrea. Dovrà un medico, per mantenere il suo prestigio, essere bene esplicito, prima di avventurarsi ad un metodo chepuò avere di tali conseguenze. La j.perestc~sia subcorticale è talmente accresci uta, sotto l'influenza dell'i pnosi, che le malate, sentendo ad esempio la cornetta del t ram vay precipiteranno in strada, e andranno incontro al più grande dei pericoli. Non intendo d'en trare nelle esagerazioni, nella reclame che si annettono all'ipnosi. I miei colleghi tedeschi competen ti , e Charcot, no~ vedono nella ipnosi alc un mezzo di cura raccomandabile. Presentemente lo ipnotismo si è così esteso, benchè forse meno in Germania che altrove, che posto sulla via dell'imitazione rapp resenta una ep idemia psichica, analoga alle epidemie psichiche del medio evo, del ballo di S. Vito e del Geisserismo. È dovere rii ogni uomo di scienza combatte re una epidemia psichica, e serrnatamente lo è del medico il partecipare nel'l'azione igienica comune. È una violazione dell'igiene, l'additare all'uomo la capacita. di perdere i'eqni!ibrio psichico (Chaecot), o di produrre Ja follia sperimentale (Riegcr). Non è solo il popolo tedesco che cerca di rinvigorire· l'azione nervea delle g·enerazioni, rendendole più atte all'azione e alla.. resist,enza. È a ques ta opera comune che si mir·a colla gìnnastica, col' nuoto, col remare, coll'equitazione, coll'alpinismo e collo sport, provvedendo quest'ultimo, coll'ope1·a dei singoli, al buon umore dei molti. D'orma a questo proposito un aspro contrasto l'arte del medico che disturba l'equili brio psichico, che d'ogni stimolo dei sensi si forma un mezzo snervante a procurare un sonno morboso, che in certo modo ab'usai dello stato etico dell'uomo per contìscame la ·sua sostanzialità, talchè il cane, avvezzato alla. massima ubbidienza, rimane esempio cli un essere molto più libero, di fronte all'uomo assoggetta~ alla persuasione.

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PARANOI 'A. E MELANCOLIA, MANJA; AMENZA, PARALISI PROGRESSlVA.

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P er la conoscenza che ora abbiamo della paranoia possiamo più fondata.mente distinguerla dalla melancolia e dalla mania, di quello non potesse farsi' a pag. 15 e 122. La melancolia è la mania, come fenomeni di irritazioni corticali, furono designate per una forma di debolezza irritabile loqalizzata, l'alienazione parziale del mio trattato (1884) a pag. 18 l. Venne chiaramente dimostrato che i 1 punto grave della formaiione morbosa del pensiero, nella melancolia e nella mania, consiste in un semplice totale cambiamento dell'io secondario; rispetto alla paranoia, invece, che il punto grave del delirio era da riporsi nella inJ'luenza esteriol'e. Nel melancolico e nel maniaco l'io crede di influenzare il mondo; la colpa del melancolico porta con sè la sciagura dei suoi, la infelicità. degli uomini, il ,:ambiamento della natura, dell'andamento stesso dell'universo. Il maniaco riferisce gli impulsi corticali irritativi delle così dette provincie corticali motorie ad un « io voglio ». Egli sconvolge il mondo colla sua potenza, colle StJe invenzioni, con · una nuova organizzazione. Nel malato di paranoia le proprie idee sono comunicate dal di ,fuori, e se egli ha un senso d'innervazione motoria (pag. 134. g), questo ingeuera in lui una forza che egli si adopra a nuovamente respingere, e che in ogni modo è fuori di lui, non è il suo io. Non ripete esso il suo delirio di grandezza da percezione corticale di un umore, ma segni rilevanti di comunicazioni esteriori, allucinatorie, hanno determinato in lui il delirio. · Distinguono la paranoia dalr amenza, la lueidità della coscienza, la intelligenza, la esibizione della caricatura di una personalità sociale !a quale con,;iste in una impedita o in una accresciuta potenza personale, che ha un immaginario, ma saldo rapporto con gli altri. Il pensiero delirante ordinato, insieme alle idee del fine del delirio di persecuzione e' di g::-ecdezza, le quali uell'amenza hanno il carattere solo come somme del tutto oscure di associazioni non coordinate incrociantisi tra lùro, stabiliscon6 una differenza facilmente riconoscibile. La paralisi progressiva, come immagine barocca della mania, è intieramente compenetrata di umore, di ,senso di felicità, mentre il difetto d'umore in rùlazione al carattere deHe idee deliranti esaltan ti sè stesso, contrassegnano il delirio di grandezza della paranoia. Tuttavolta ha pure il paralitico tempor~riamente grave delirio ipocondriaco, la così detta micromania. Le idee deliranti di origine bulbare nella paranoia, sono però il prodotto di un raziocinio che manca nella paralisi progressi va, e la ipocondria presenta in questo caso la · stessa indeterminatezza del delirio di grandezza dei paralitici. Al malato o manca il capo, o lo ha estremamente piccolo, ess°' è diventato nessuno, o è morto, sebbene ad occhi chiusi dica molte imbècillaggiui. Finalmente insieme ai distur·bi psichici il punto saliente per la diagnosi della, paralisi progressi va sta nei disordini di moto, i quali per lo meno,, non vanno di pari passo colla ps.icosi in altre forme di alienazioni mentali. La imbecillità è uno stato congenito che in un certo grado non esclude la paranoia, a cui appartengono solo come una complicanza le idrocefaliche, e altre rachitiche degenerazioni dei malati di paranoia. MEYNERT,

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D1AG~0Sl DELLA PARANOJA. llfALAT'l' lA NON FUN ZIONALE.

Dopo avere stabilito cosa non è ìa paranoia, posso ora avventur-armi alla ricerca della di a gnosi della natura del suo processo , a cercare cioè di stabilire ·cosa essa è realmeot&. Questa psicosi bulbare per i fenomeni irritativi l'abbiamo separata dalle nevrosi parimente bulbari, cui si è dato il nome di nevrosi funzionali. Il carattere funzionale venne riposto nella facile scomparsa dei sintomi, un segno distintivo affatto relativo, che ha valore più come principio che pel caso singolo, trattandosi soltanto di una frequ enza della scomparsa dei sintomi. Noi abbiamo fatto anche' la conoscenza di una psicosi funzionale, cioè della follia circolare. La guaribilità di essa è certo molto più rara di quella dell'isteria . e dell'ipocondria , ma il carattere funzionale della scomparsa dei fenomeni è in essa anche più pronunziato. Sappiamo peraltro in modo determinato, nori per numerico risultato di cifre stat isticamente raccoite, ma in ogni modo per una grande prevalente maggioranza dei casi, che la paranoia non è malattia che scompaja. Là caratteristica corticale venne riposta in un intenso indebolimento delle esperienze acquisite, delle totali impressioni della v.ita in antecedenza ricevute, la quali più non si ricostituiscono nella loro in 11uenza, come azioni coordinate. A questa deficienza di funzione r iferiscesi la iperestesia dei centri sensoriali e del bulbo, con pr·edominant i stimoli di non comune variabilità e gradazione, e anche questa il più delle volte non guaribile, Per contrario gli stimoli corticali indipendent i appena si a ppalesano come disposizioni dell'animo, fuorchè nei rapporti che il delirio può porre io modo immaginario, ma che del resto possono esser posti anche fisiologicamente. Alla mancanza del carattere funzionale di questa psicosi deve corrispondere un processo anatomico; un semplice mu tamento di nutrizione non la spiegherebbe. Non possiamo . oggi avventurarci a voler determiuare nel modo il più esatto la natura di questo processo anatomico. In un esame fatto un po' all'ingrosso, se ne potrebbet·o determinare· gli effetti in una diminuzione di peso .del cer,,ello, nei fenomeni di compeusazione di idrocefalo e di edema del cervello. Il reperto dell'edema, secondo le giuste osservazioni cli Huguenin, è uno dei più fallaci, perocchè, con rare eccezioni, si r iscontra nelle au topsie un edema cerebrale o· addirittura ca. daverico, o sviluppatosi solo nell'agonia, per il rallentamento della pressione esercitata dal cuo1•e nella cavità craniens-e. Ogni idrocefalo poi che porti con sè arcuazioni .idrocefaliche nel cranio, è da rimandarsi per la sua formazione ad un'epoca, che di troppo ha preceduto lo sviluppo della paranoia. A ciò si aggiunga ora che l'atrofia del cervello appartiene a tutti gli stati di difettiva nutrizione di esso, anche senza malattie psichiche. La poca guaribilità di tutte le psicosi viene ~ll'iogrosso spiegata innanzi tutto per un processo di atrofia. '\Veichselbaum e Pfleger intrapresero in 497 uomini sani la pesatura separata del mantello cerebrale (Hirnmantels) secondo il mio metodo di distaccarlo, a mezzo cioè della escissione del sistema di projezione dal tronco cerebrale. ln dt1e#separati gruppi il mantello cerebrale costituiva il 795 e il 799 per mille di tutto il cervello. Questa proporzione non è mai riscpotrata come t ermine medio

PESO DEL CERVELLO NEI SANI, NEl MANUCI, E NEI MELANCOLICI.

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in nessuna forma di malattia mentale, talchè deve ammettersi che in tutte le atfazioni mentali accada lo sviluppo di un grado d'atrofia, e realmente del mantello cerebrale. Nelle mie 48?' pesature di cervelli, fatte nel manicomio di Vienna, e ordinate in ta role negli annali di psichiatria (1885), i gruppi del più alto peso del cer1•ello, cioè d'oltre 1400 grammi negli uomini e sopra '1300 nelle donne, formano una eccezione per la così detta mania, poichè essa negli uomini raggiunse di mantello cerebrale un 790 circa per mille, precisamente 789, e nelle donne 791 (vedi nella tavola del peso del cervello dei pazzi, i così detti maniaci) . Riportandomi per la diagnosi a quella fatta dai precedenti medici del manicomio di Vienna secondo la divisione di Griesinger, allora il metodo più corretto, trovai che colla mania erano state riunite tutte le forme furiose e maniache dell'amenza. Il tratto comun1~ di qu0sti malati era l' eccita?,ione motoria. Se ne potrebbe da ciò inferire la esistenza di una iperemia funi :donale che in ogni caso favorisse la nutrizione del cervello, opponendosi all'atrofia. Nei pazzi detti inelancolici, fra i quali veniva no altresì posti casi di paranoia con somma angoscia, e di amenza con stuporesi trovò la percentuale n ella metà del cervello degli uomini minore di 1400 grammi, qual'era il peso nei così detti maniaci , e il peso medio fu negli uomini (53 casi) di 12Slfi grammi, al d t sotto del peso medio di 1319 grammi dei casi di alienazioni mentali secondarie, che distinguonsi <lai così detti melancolici per la molto maggiore durata della malatt ia, cd erano contrassegnati nelle tavole per « casi antichi ». Quindi la condizione di così rilevante diminuzione di peso del ceryello, nei casi non dubbf e più recenti di malattia, nei melancolici, sembra doversi r iporre nel difetto di ipercrnia funzio nale. Potrebbe perciò appunto avvenire, · nella paranoia, che nella elevatezza del senso bulbare d'angoscia dei sèm-· plici .casi di delirio di persecuzione si trovasse una condizione più sfavorevole al peso del cernllo, che non nei casi di delirio di grandezza. Ma potrehbe anche essere che i cervelli dei così de tti maniaci, per migliori condizioni di nutrizione, per un più forte albero arterioso loro proprio, fossero J?iù pe&anti, e perciò al tempo stesso meglio disposti alla iperemia funzionale, mentre gli altri cervelli con più sottile albero arterioso, fossero più leggieri, e perciò in condizioni più sfavorevoli per Jo stabilirsi della iperemia fnnzionale, supposizioni che hanno bisogno di essere anatomicamente dimostrate mere~ di fu ture i11vestigazioni. Sostanzialmente il fattore dell'attrazione funzionale, dalla quale deriva la iperemia funzionale dentro l'atti vità corticale e da questa la disposizione alle psicosi, non intiuenza nappa re originariameIJto il maggior peso del cervello. I crani' dei\ malati di mente sono in media più grossi di quelli di mente sana; ciò. però tiene senza dubbio alla preesistenza dell'idrocefalo e alla di lui possibile guarigione con una specie d'ipertrofia della midolla, che lascia dietro di sè •·ùna disposizione per lo sviluppo di uu processo anatomico nel cervello. · Nelle mie antiche pesature di cervelli di morti nel manicomio di Vienna, i casi che non mi furono segnalati nè come casi di Illelancolia o mania, nè ~come demenze secondarie, io li distinsi col nome di forme

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PESO DEL CERV&LLO NELLA PARANOIA.

di passaggio, uniformandomi quindi agli apprezzamenti d'allora. Fra queste, secondo le considerazioni fatte qa Mildner , Maresch e Joffe, dovrebbe essenzialmente trovarsi la pàl'anoia. Questi casi sommini~trano 9.2 .rèrvelli, e precisamente 43 di uomini e 4ft di donne. Nelle pesatute fatte e pubblicate da Tigges e Jensen, e in quelle da altri fatte e riassunte da 'l'igges, non trovo che in queUe di .Jensen fatta menzione di 30 casi di paranoia nel senso di· Westphal, che è quant o dire di amenza. Perciò il mio materiale è tre volte maggiore e più netto. Io considero le proporzioni del peso del manteUo cerebrale, del cervelletto e del tronco cerebrale, e trovo un' assai rilevante analogia di risultati con quelli ottenuti. da vVeichselbaum colle pesature di cervelli sani di 81 uomini morti dentro 12 giorni di malattia acuta, e di 29 donne morte nelle stesse condizioni, tutti quanti nell'età dai 20 ai 40 anni. Per esse ottenne: mantello cerebrale 796.18, cervelletto 107.7, tronco cerebrale 95.5 per mille nell'uomo, e mantello cerebrale 793.04, cervelletto 110,10, tronco cerebral~ 96,77 per mille nelle !donne. Non in feriori li riscontrò Pfleger in 107 uomini sani di mente dai 20 ai 59 anni, e cioè una proporzione su mille di 790 di mantello cerebrale, 107,5 di cervelletto, e 102 di tronco cerebrale. Nei miei gruppi di cervelli di alienati di mente, il mantello cerebrale raggiunge soltanto la proporzione di 791 su mille in .un gruppo di · donne così dette maniache, ed in un unico gruppo pure di uomini cosl detti maniaci soltanto circa il 790/o, 789 ·di mantello cerebrale su mille. La proporzio~e su mille del mantello cerebrale in quelle forme di passaggio che rappresentano la paranoia, resultò chiaramente per le tavole, addotte del pe$o del cervello come appresso: · 1. Nel maggior numero di proporzioni normali, e cioè nei cervelli di più che 1400 di peso nell'insieme, il 789 per mille in 15 uomini, ·e in una donna (presa come termine di confronto) il 795 per mille. Nei cervelli di oltre 1300 grammi si trovò il 794 per mille di mantello cerebrale in 12 uomini e . di 793 in cinque donne. Nei cervelli del solo peso totale di oltre 1200 grammi e meno, erano nei due sessi compresi dei cervelli atrofici in maggior numero, e rimase limitato il mantello cerebrale a 787 per mille negli uomini; nei quali il peso totale em di 1200, e in quelli di solo oltre i 1100 a 779 per mille. Ma la media dei 43 cervelli d'uomini, del peso totale da 1500 fino a 1100 grammi, raggiunse il peso degli emisferi il · 789 per mille, e in quelli del peso totale di 1411 fino a 1000 grammi, comprendenti 49 cervelli di donne, una proporzione di 786; al qual proposito ho da notare che in nessun'altra forma di malattia, tanto negli uomini che nelle donne, la somma dei casi pesati ha raggiunto una tale media. di mantello cerebrale per mille. 2. Questa proporzione del mantello cerebrale, corrispondente ai cervelli normali, teneva sicuramente al fatto che questi cervelli non avevano subito la più piccola atrofia. Il peso totale negli uomini di più che 1400 grammi è di 1447.5, minore del peso dei così det.ti melancolici' di questa grandezza del cervello e dei così detti maniaci, anzi anche di quello dei casi antichi di grande cervello, che ( n media hanno un peso totale

Dll'l<'.ERENZE PER ATROFIA DEL TRON'CO E DEL CERVELLETTO.

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di 1490, 1488 e 1454 grammi. Parim,mte i cervelli di melancolici e maniaci, del peso totale in media di 1'331 e 1359, sono più pesanti di quei cervelli d'uomini dalle dette forme dì passaggio, che danno noa media di 1337, e non stanno neppure più su degli ,antichi casi di questo grosso peso (30 casi), del peso medio di 1338 1,?:rammi. Nelle forme di passaggio nelle donne questa grandezza di peso dà la media di 1334, quella dei melancolici di 13,4:7, quella dei maniaci di 1337, quella dei casi antichi di 1341, è quindi superato assolutamente nel peso totale. Nella media di tutti i casi delle forme sing·ole, le forme transitorie superano la media di 1336 grammi negli uomini, sopratutto nei melancolici, fra i quali, come fu sopra notato, pro babilmente si trovano originariamente cervelli più leggieri; rimangono però al di sotto dei 39 uomini maniaci con la media di 1376, mentre le donne con 1190 di media rimangono addietro della media dei così detti melancolici e maniaci di 12l0 e 1221. 3. Quando i cervelli offerti' dalla paranoia fanno indubbiamente r iconoscere l'atrofia, ma gli emisferi proporzionalmente variano di poco, allora la diminuzione del peso appartiene al cervelletto e al tronco cerebrale, ciò che la tavola chiaramen te dimostra anche nei meno atrofici cervelli di sopra 1400 e 1300 grammi di peso totale. Questo interviene ben anche nel peso medio dei casi totali, specialmente del honco cerebrale, il quale con una proporzione di 105 per mille stf\ al di sotto del tronco cerebrale di tutte le altre forme, tanto negli uomini che nelle donne. Anche il cervelletto è soggetto a questa diminuzione pr oporzionale. Gli organi cerebrali che si atrofizzano, come ci farà vedere la paralisi progressiva, sono nello stad io florido delle psicosi la sede di fenomeni irritativi. Il tronco cerebrale comprende in sè centri ~ensoriali subcorticali, e il circuito cerebrale bulbare. Le aHucinazioni però e ifenomeni bulbari, i sintomi ipocondriaci, sono quelli che distinguono la paranoia nella diagnosi differenziale, e sui quali relativamente si stabilisce la su& diagnosi. Le allucinazioni e le ipocondrie sono irritazioni dell'at rofia del tronco cerebrale, e si spi~gano nel seguente modo. · Quando nelle minori grandezze di peso dei cervelli dei paranoici di 1300 grammi e meno, come la tavola ne presenta, si annunzia di più l'atrofia dell'organo corticale, si deve da ciò concluderne che l' atrofia degli emisferi avverrà più tardi. Ciò concorda colla attività corticale, colla migliore intelligenza a lungo mantenuta dei paranoici. L'atrofia degli emisferi nelle forme di passaggio, nelle alterazioni di proporzione del mantello cerebrale, non si comporta come nell'atrofia . dei paralitici e in quella della demenza secondaria dei casi antichi, nei quali maggiormente decresèe il peso del cervello frontale. Il peso del lobo frontale, .in t utti i grossi pesi dei cervelli dei paranoici, da. una media di oltre il 41 per cento. 4. Finalmente deve notarsi ' èhe in nessun modo un cambiamento anatomico potrebbe spiegare la particolarità, anche di paranoici intelligenti, di render nulle le esperienze della vita scorsa avanti la malattia; ,come da un lato apparisce dal disconoscere la loro discendenza, e dall'altro dalla pro cli vità a discorsi ambigui , e a falsare rimembranze. A

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PRGCESSO "F LOR IDO. PARANOIA. A SBALZI (SCHUJ3ll).

rendersi coni.o di questi fenomeni occorre ammettere, come fo più sopra dimostrato (pag. 142), una disposizione ad un modo péXriicolare degenerativo di attrazione molecolare del!' ~rgano corticale. L'apprezzamento clinico della paranoia ne porta ad ammettere un processo anatomico d'atrofia, il quale non indnce sintomi acuti, come nell'amenza. Esaminando una numerosa serie di casi di malati accolti nel manicomio, ~onsta tai che nella maggiot' parte di essi il processo rimontaYa ad epoca remota, a qualche anno prima. della loro ammissione, ed avevano potuto rimaner fuori. a cagione d~lla loro iutelligeoza, o per mancanza dì un cootlitto con terzi; quando anchE? l'ammissione accadde molto per tempo, g ì·ammai la mala ttia si era resa manifesta da pochi giorni, come nell' amenza, ma almeno da due settimaue , da due e più mesi, e anche da sei mesi. La originaria apparizione della malattia nell'età infantile non è che illusoria, perocchè i falsati r icordi, il favoleggiare, il delirio di relazione colle sue idee di fine, e i delirì di persecuzione e di grandezza, amq1ettono un passato della vit a. In due dei casi comunicati, quasi si intravede il processo florido, come nel malato (pag. 1'25),,che nella presenza da poco manifestata di un delirio pur dissimulato di stima, si spinge al delirio di persecuzione e a quello eccessivo di grandezza sotto una forma in apparenza originaria (pag. 137), IP. cui idee d3Jiranti si erano sviluppate nello s pazio di poche settimane, e come pure un decorso florido propor·zionatamente acuto si presenta in quel prirnitivamente insensato omicida (pag. 155). It processo florido fra ·un gran nu mero di casi fu r iscontrato una volta soltanto. Però i miei colleghi di B~rlino usano una ben appropriata e:::pres_. sione per le recidi ve, che io appresi la prima volt a da Jastrowitz, pazzìa a ,sbalzi. Questi casi presentano infatti spesso delle idee deliranti sviluppatesi quasi a strat i l'una dietro l'altra . Così mi è nota la r,aranoja di una -cuoca, ora di 65 anni, la .quale nel 1868 non conteneva che una idea delirante, il delirio di accoppiamento, cui quasi allo stegso tempo si aggiunse l'idea delir ante di aver vmto una grossa fortuna, che le vc_niva però tra ttenuta. Accolta di nuovo l9 anni dopo, esrn aveva nel 18,18 salvato colla fuga un prete vestendolo da donna, e parimente nell'anno 1853 aveva contribuito a salvare da un noto attentato l'Imperatore, di cui essa era sorella gemella; i ~uoi presunti genitori sarebbero stati soltanto supposti, · Nel sarto (pag. 134), al quale nel suo tren tottesimo anno si formarono « gli oratori » per poi scomparire, ritornarono di nuovo dodici anni più t ardi. Nel falegname, di che a pag. 132, mostraronsi a 21 anno soltapto iperestesie della pelle e delirio di persecuzione, .11 anni più tardi . avverte che i suoi pensieri sono conosciuti, che ciò costituirebbe una fortuna per la gente, e si sviluppa un delirio di grandezza. I fenomeni corticali dell·umore non r appresentano una p~rte in alcun modo apprezzabile. Sì tre.va che li, maggior parte [dei malati 'sono sorprendentemente sopraffatti dal più esaltato contenuto delle loro idee deliranti. Un malato, che voi avete qui imparato a conoscere, si ritiene per

ALTERAZIO~E )IENTALE EREDITARIA. DEGLI AU'fOkl FRANCESI .

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il legittimo Imperatore d'Austria. Esso poco si muove dal luogo e dalla piazza dov'è solito stare, sceglie lui il punt.o da dove deve governare, di là afferma cho partono le leggi per il regno, ed ha quasi sempre contegno tranquillo, prudente, dimesso, che sembra accordarsi colla presupposizione che i circostanti lo riconoscano tacendo. Al contrario v'ha una donna paranoica che si crède perseguitata da una data famiglia, sotto la protezione di leggi nefande che lo consen tono, e di giorno e di notte incessantemente la vitupera, accumulando gli epiteti più ingiuriosi, èon cui fa mostra di rara forza d'immaginazione e conoscenza ùi lingua. In generale è tanto piu agitato il contegno esteriore, quanto più espressamente la paranoia è ipocondriaca. L'angoscia è quindi più grande assai di quello che sarebbe in un malato con sintomi bulbari, quand'anche -presenti un disordine non pericoloso delle parti più importanti alla vita del suo organo centrale. Cause. È indubitato che nella paranoja, più che in ogni altra psicosi, esercitano certa ìntluenza, una particolare organizzazione, e la trasmissione di una disposizione. . Dagli Autori francesi, More!, e con sobrie vedute cliniche, da .Legrand du Saulle, ò posta la teoria di uoa alterazione mentale ereditat'ia, che in parte trova pure seguaci ìn Germania. I rappot'ti della eredità colla Mtlrastenia, l'isteri:Smo e l'epilessia in ispecie, sono in ogni caso più numerosi, che con le malattie mentali in genere. Le così dette stigmate dell'eredit,à, i segni esterni di disposizione, sono principalmente numerosi nella imbe.cillità congenita, ma non vi conducono con sicurezza, poichè quelli fra di essi apparentemente i più importanti, le eccessive anomalie cioè del cranio, si incontrano anche in uomini molto intelligenti. Come rilevai a pag. 100, sono per le alterazioni mentali molto più importanti le mostruosità, quantitativamente inavvertibili, del cuore e delle arterie. l<'ra le così dette eccentricità Legrand du Saulle dà molta importanza alle idee coatte, a modo d'esempio il timore del co:1t.att,o. Ciò che egli chiama degenerazione morale, riterremmo noi piuttosto una forma di imbecillità congenita, ed è fuori di dubbio che egli, fra gli inventori, i profeti, fra quei malati che vivono nella immaginazione di castighi per il giorno appresso, nei piagnucoloni, comprende i paranoici, e sarà ·certo più nel vero se dar,\ importanza in questi casi alla eredità, di quando pone da un altro lato questa cagione in connessione colle follie circolari. Da quanto ho espo,,to apparirà chiaro ai miei lettori, che sotto la denominazione di alterazione mentale ereditaria si raccolgono forme di malattie le piu diverse e disparate, che da ciò viene contradetta ogni identificazione diagrrostica, siccome in g·enerale non ~ar1\ mai del resto una divis ione nat~rale delle malattie nervose, quella che ne prenda a base l'etiologia. La disposizione congenita è -ìn sè uno stato di malattia, e si mostrerà dall'infanzia per una certa cont inuità di fenomeni, specialmente di feno• meui irritati vi, fino alla pi Ci elevata eccitazione nelle fasi diverse della -vita, coll'eclampsia all'epoca della dentizione, la corea nell'infanzia, l'onanismo nella pubertà, siccome ' anche i molimina menstrualia, emi-

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SESSO, ETÀ, AFFETTl, ECC. CORSO E DURA'l'A,

cranie precoci, non che esaurimento ed ostinata povertà di sangue, ma specialmento una 11011 lieta giovinezza, già iot-J.uenzata del resto da fanciulleschi ipocondriaci disgusti e diffi1tenze (verso estranei), da un correre con paura a casa, da taciturnità, e sono i 'così. detti predisposti, seconcro Sander, che sòno dapprima i favoriti delle madr·i, cui più tardi arrecano i maggiori dolori. A tutto ciò sta di contro in altri casi una smaniosa irrequietezza, la tendenza alla emigrazione, all'ingaggiarsi in legioni straniere, al pigliare stanza in case di piacere, o la permanente inclinazione a cambiare di vocazione. Rispetto al sesso, ha senza dubbio una prevalenza nella parauoia il femminino, verificandosi però l'opposto io riguardo al delirio di grandezza. Per l'età si nota che il principiare della malattia è più comune nei due ses.si verso i trent'anni, poi vengono il ventesimo anno e il quarantesimo, alla quale età sono più frequenti i casi nella donna a cagione dell'epoca critica; più raro è che si veda sorgere la malattia verso la sessantina. Gli affetti, insieme alla dispqsizione , esercitano la maggiore influenza; poca è però da attribuirsene allo spavento; quindi agii affetti tien dietl'o, nell'uomo, l'abuso del vino. Una più rara cagione è l'eccesso di lavoro mentale, più frequente invece l'eccesso sessualt,, e in specie l'onanismo. L'epoca critica è principalmente in connessione con q11ei casi segnalati per umore irritabile. Rare cagioni ne sono il trauma, la sifilide, le malattie in fettive com0 il t ifo, ed altre affezioni organiche, fra cui le affe-· zioni a focolajo del cervello, siccome l'ateromasia senile. Corso e durata. Ha tanta importanza patogenetica l'elemento ipocondriaco della paranoia, che sostanzialmente non ne ha di meno per essa la stessa ipocondria nel senso di semplice patofobia,' con ragione da Beard riposta fra le neura$tenie. La neurastenia con tutto il suo corteggio di idee coatte, non si trasforma in paranoia, per quanto nei loro attributi sembrino così. ravvicinarsi l'una all'altra. Nel corso della paranoja viene dai malati manifestato, in tutti i casi, soltanto il delirio di relazione, e nella metà di essi le allucinazioni. Precise manifestazioni, rispetto a sensazioni ipocondriache, si ottengono soltanto in circa u·na terza parte. Il delirio di grandezza è manifestato da un terzo delle donne, e da una metà degli uomini. Al contrario mancano, o sono molto rare, le manifestazioni del delirio di persecuzione, e ~ei casi recenti mancano affatto. Le falsazioni delle reminiscenze della vita precorsa raramente mancano nel delirio di grandezza, forse non ne vanno mai disgiunte. Sull'andamento della paranoia« a sbalzi», non mi attento ad accennara delle proporzioni neppure approssimative: Per quanto difettoso posi;e tuttora essere il quadro singolo della malattia, reJativamente a questi sintomi cardinali, pure a me sembt'a eh~ le serie di essi si succedanc regolarmente, e cioè per sensazioni ipocondriache, allucinazioni, delirio di relazione, delirio di persecuzione e deìirio di grandezza. Queey,t'ultimo sembra poter costituire anche il princi~ di . un più tardo risalto. 'Le chiamo volentieri a sbalzi e non recidive, perchè queste ultime suppongono una guarigione, e occorre andar ben cauti coll'ammetterla n~lla

ESITI, PROGNOSI.

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paranoja. Moltissime gu~rigioni sono da attribuirsi ad epoche, nelle quali i malati hanno acquistato il sentimento della dissimulazione. Io trovo tale guarigione incerta come del tutto sufficiente per motivare il licenziamento dal Manicomio, ma meno assai per togliere anche la tutela al malato e la relativa responsabilità del curatore. La durata del corso della paranoia, in un considerevole numero di casi, uguaglia la durata della vita, a partire dal suo irrompere, ancorchè negli intervalli tr anquilli il malato non si tradisca r i ve!andosi tale da sè stesso. Io conosco un caso ~'i paranoia della durata di 56 anni in un uomo di 'ì8, il quale si ere ,le di essere il figlio di Napoleone, ora già caduto in dimenticanza, il Duca di Reichsstadt. Dopo ciò .poco r imane a dire s11 gli . Esit i . Anatomicamente si trat.ta di un processo dell'organo corticale relativamente mite e tale è put'e il grado di atrofia del Lronco cerebrale, e senza dubbio anche di quella del cervelletto che vi va unita, da non portare di per sè a pericolo della vita, come è il caso delle affezioni d.i questi ultimi nelle forme acute di amenza. Nei casi circoscritti a delirio di persecuzione, pnò non di rado la vita essere abbreviata dalla minore attività muscolare e dalla gravezza del respiro, ma solo indir ettament.e. Un pericolo diretto della vita sta nel suicidio. Jensen segnala la paranoia come la più insopportabile delle malattie mentali , per quanto forse sotto questo rapporto spetti il primo postG alla melancolia. La malattia mentale della i~maginazione, per la sua .estrema influenza come delirio di persecuzione, potrebbe essere segnaJata, nei suoi effetti sull'animo, colle parole di Goethe : " Quando l'angoscia il cor forl<l t'opprime, Da mensa e piume agitato rifuggi. Or daf tuo Lello, or dalla Reggia muove, Or sesso e età, per nuove forme, muta, Or L'agghiaccia, or t'abbrucia, or l.'a vveleua ; Niun li minaccia e ionanzi a ognun l.u tremi . E ognor rimpiangi quel che mai perde.sli ".

Nel corso della paranoia può aversi come nella ma\iia benchè .assai pii', raramente, una fase di confusione, di delirio furioso, fino ad essere sbagliata per- quest' ultima forma (pag. 152), senza peraltro avere mai una lunga durata, ma però con possibili tà di recidiva. Certamente una semplice paranoia passa ben di rado in demenza se-conciaria ; può però aggiungers i alla congenita, o dare occasione ad una più grave, più profonpa imbecillità. Al contrario può la paranoia, e più specialmente quando collegata a forte senso d' angoscia, simulante talvolta delirio di pfocolezza, trasformarsi in paralisi progressiva, e riuscire in tal modo mortale. Prognosi. Quanto si può predire per la isteria e JJer la neura,sten ia~ è già d'assai più sfavorevole di quanto si può predire dell' amenza. La necessità di separare l'amenza dalla paranoia, si conferma di già nella persuasione c1:ie· dobbiamo avere di trattarsi nella prima di una

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TIUT'rAMENTO. SENSA,Z lON! V1SCERALI. DISTRAZION E.

delle malattie mentali meglio g·uaf'ibili, nella seconda di una di quelle d! più incerta guarigione. Solamente _l'ipocondria , sia essa semplicemente umore (pag. 160) o sotto forma di 'follia ipocondriaca, o anche colle più spinte idee deliranti (che manchi il cervello, che la faccia sia raggri nzata e non abbia più effigie umana, che manchino stomaco e intestini, e la polle sia incartapecorita) , è in n umerosi casi guaribile. È quindi un err ore diagnostico confondere la così de tta paziia ipoco.ndriaca col delirio di persecuzione. L'antropomorfismo da influenza esteriore pone una insuperabile barriera fra i due stati, esso dà luogo ad un apprez.zamento erroneo della po'sizione propria di frunte agli uomini ed alla natura, che mai ~i trova nel semplice delirio ipocondriaco e 'nelle idee coatte, conseguenze molto più gravi per l'intima funzione corticale. 'l'r atta mento . Negli ipocondriaci puù es;,o prop[)t·si il fine di conseguir:! la guarigio ne, nei paranoici più spesso quello soltanto di per -· venire in diversi modi ad una mitigazione, ad una trasformazione degli, stadì angosciosi e ieritabili della malattia, in altri di umore più tra nquillo, e finalmente quello ' d i rendere più fac ili le relazioni sociali di quei malati specialmente più quieti, ma a stento guaribili. Nella prima_ ved uta noi abbia.mo da combattere il senso d'angoscia in sè con un generale r egime , il quale deve sempre mirare alla formazione di buon sangue e, all'aumento delle forze, e alla ricerca di una così detta materia dell'ipocondria. La importanza d( questa espressione sta nel con t en uto delle lagnanze ipocondriache, che si riferiscono al sistema nervoso, di rado agli organi dd res piro , più spesso al cuore, e ancor più spesso alle -stomaeo, agli intestini e all' apparato genitale. Contro i lamentati disturbi del sistema nervoso, che cons istono in molesta inquietudine, sensazioni 'nevralgiche, senso di 'gravezza o di v uotezza alla testa,_ insonnia, ecc., convengono innanzi tutto il bromuro di sodio, il solfonale,. il salicilato di soda, la chinina e tutti gli altri mezzi capaci cli influenzare, accrescendola, la pressione va,colare. I sintomi cerebl'ali possonoconsistere in questo, che da un punt.o efl'dtti vamente irritato si irradino gli e/fotti nella sostanza grigia conUuente dell'organo bulbare, e simulino sol!anto la così detta materia ipocondriaca. La. dispepsia, la. stitichezza, le flatulenze richiederanno i sali puPgati vi, gli eccoprotici , i carmina ti vi, gli stimoli idroterapici, e le derivazioni alla pelle; le irritazioni r iferibili agli or gani del bacino, in riguardo 'alle funzioni muliebri, sono eia combatLersi nuovamente col bromuro di sodio, la segale cornuta e,, uei casi di cronico indebolimento per perdi te sanguigne, anche col tamponamen to. Contro l'impoten7,a attribuita a debolezza irritabile, possono convenire alte e ripetute dosi di chinina, bl'Omu ro di sodio, luppolina e e!·gotina,. e anche l'abbassamento della eccitabili.ta riUessa merita di essere c'Olnbattu to con applicazioni idroterapiche fredde, colla sonda 'r efrigerantcnell' uretra, colla elettricità applicata alla spina. La ipocond1)a. perù è più che altro, e in molti casi cssenz~mente, una sofferenza centr;ale, e· l'umore corticale richiede cli essere dist,ratto in due modi: primieramente col richiamare l' attenzione alla cura dis togliendola dalle sofferenze, :n,

lDRO'l'ERAPIA , GINNASTICA, CO.L ONlE NEI MANICOMI.

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secondo luogo dallo stato passivo della sofferenza richiamare il malato su di un più largo circuito di altri interessi, e ad una maggiore attività fisica e moral~. A questo proposito si pl'esent.ano in prima linea le. stazioni di cura con bellezze di natura e attratti ve di società, le quali debbono sempre avere in mira di soddisfare ad una indicazione terapeutica, come la sanguificazioue, o di corr eggere le funzioni dello stomaco e degli intestin~, ovvero possono anche convenire, nei casi dove non siano controindicate per la sfera sessuale, !'idroLerapia e la ginnastica. Quando però la sorgente corticale della forza è abbastanza· sufficien te, deve farsi ricorso ai beneficì del lavoro, e dove è possibile, alla occupazione in un lavoro obbligato, " Anche nella stessa paranoia la ricerca di una materia per il contenuto del delirio non è affatto ir ragionevole, ancorchè non sempre accompagnata da successo, poichò ad esempio nel delirio di accoppiamento è possibile che lo specialista ginecologo rintracci l'origine anatomica dell'irritazione, ed essere anche eventualmente meritevole di una cura cbil'urgica. Il toglier e però ad un malalo un organo senza , una indicazione anatomica, non posso a meno di considerarlo che come un errore, e per giunta inutile quanto la resezione dei nervi periferici nelle nevralgia centrali. Per ciò che concerne la indicazione del ricovero dei paranoici in uno stabilimento, si trovano fra di essi tanti dei tranquilli, e anche psichicamente capaci d'e,:ser dis tr atti, che certamente non apparisce in generale neces.,ario, se non quando il delirio di persecuzione riflette persone di famiglia, e quando il contegno dei malati riesce di pertu r bazione e di pericolo. Quest' ultima circostanza può esigere anche l'isolamento. D'altra parte, però, anche la cura in uno stabilimento, indicata ~emplicemente , da ris trette condizioni sociali, ha il suo lato utile. Nei paranoici, per la loro considerevole intelligenza, non solo è possibile, ma ve<luto di buon occhio il lavoro, che è il mezzo di cura psichica più importante, La società non lo può loro garantire, anzi nella lotta per la esistenza essi hanno altresì davant,i a sè la lotta per il lavoro in ogni branca; e può a ques to proposito sorgere la questione se e quanto sia giusto cogcedere, a danno dei sani di mente, il lavoro a quei che ne sono malati, in quanto riesce per questi provvedimento salutare, Il senso funzionale ,di piacere per la occupazione può quindi essere nel più favorevole modo sfruttato a vantaggio dei malati, specialmente in queglì stabiliment i tenuti a colonie. Questi falansteri della umanità dovrebbero anche essere amministrati a vantaggio del pubblico bene, con la maggiore economia possibile. Un inutile lusso non reca ·nessun benetìzio ai malati; ma possono in vece trovare 'un largo campo di occupazione nella lor·o compartecipazione alla scrittura d'amministrazione, e t utti gli artisti ed operai dovrebbero essere utilizzati per i bisogni dell'istituto, e specialmente per la colt ura dei campi, da questò tenuti in economia, per la orticulj,ura, per l'allevamento del bestiame, cercando ndl' agricoltura un vasto terreno, nel quale anche il malato meno adatto può e de1•e trova~e il suo posto. Lessing in Pirna ha trovato che la inquietudine e la smania di mo-

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COLONIE PER ALlENATI IN K IRLING-GUGGING.

vimento delle maniache e delle furiose, possono essere utilmente sfruttate nello lavanderie. Alienisti fra!Jcesi han preso dallo stato dei malati, e colla loro cooperazione fatte dell~ ricchezze, com<il cong.uttori di stabilimenti privati. 11 manicomio di Vienna ha un grande stabilimento :filiale con colonie in Kirling-Gugging presso Klosterneuburg. La sola occupazione dai malati può rendere meno rilevanti agli occhi del pubblico e ,a loro stessi le proprie sofferenze.

PARALISI GENERALE PROGRESSIVA DEMENZA PARALITICA, .A.TROFIA CEREBRALE PROGRESSIVA.

Signori! Noi facemmo qui la conoscenza di un negoziante di 40 anni, Sig. Gio. Stauder, nel quale avvertiste la rilasciatezza dei tratti del volto, l'abbassamento dell'angolo destro della bocca, qualche tremore della lingua e delle mani, e un notevole accrescimento del riflesso tendineo del ginocchio. Nel suo modo di parlare vi colpì una intonazìone tremula delle corde vocali, ed un certo incaglio nel pronunziare molte sillabe, che io vi potrò indicare anche più chiaramente, avendo egli accettato un mio suggerimento, di fare cioè con me la prova di una ginnastica della lingua nel pronunziare parole di molte sillabe. La . parola esterritorialità egli l'abbrevia in esteritolietà, incompatibilit.l. in incontalità, prestidigitatore in prestigitore; tuttavia è assai contento della sua riuscita nella pronunzia. Egli aveva avuto la sera di capo d'anno una contesa col cassiere di un teatro, e per questo fu condotto alla polizia, dove si appress da lui che era sul punto di comprare un oggetto d' argento che costa va semplicemente 800 fiorini, una miseria di fronte alle sue entrate, e che non valeva la pena che altri s'ingerisse di questa sua compra. Non conosce il perchè fosse di là portato allo spedale. Soffre fino dalla giovinezza di vertigini; del resto è stato molto sano; l'annoinnanzi fu còl.to ad un tratto da diplopia, che, secondo dicevano ;i medici, teneva a paralisi dell' obliquus superior, ma di cui guarì dopo breve tempo. Da alcuni mesi prova molto insonnio, ma senza risentirne danno. Commercia in prodotti e guadagna con facilità annualmente 30,000 fiorini. Ifa fatto anche grosse vincite alla borsa, e intra prenderà affari co' fiocchi; possiede anche relazioni potenti, e lo stesso borgomastro lo ha chiamato per telegrafo più volte. Ha esposto a questi un progetto, secondo il quale si può riedificare gratuitamente tutta Vienna; egli cioè si propone di co}truire un edificio straordinario e di collocare nel medesimo le più grandi opere d'arte del mondo. Tutta la gente accorrerà. a vederle, dovrà pagarsi una tassa d'ingresso, e Vienna se ne avvantaggerà immensamente. Ora importa · solo che gli si diano i suoi abiti, perchè possa continuare a fare ciò che ha di importante; soddisfacendo ai suoi desiderì, potrà pagare dei milioni. Nel tempo che è stato in clinica ha anche annunziato che si sarebbe scritturato per l' opera, can· tando da tenore, soprano e baritono, tutto come prima parte, ed en-

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ES EMPIO DI FORMA ~IANIACA. P AltA.DOSSALE DELIRIO DI GR.ANDF.ZZ\.

trerà anche nel circo Renz, essendo egli un gran cavallerizzo. Per la maggior parte del tempo dovette esser tenuto isolato nella cella, perchè asserendo che alf.ri malati ?ricevevano migliori vivande, per una via segreta, dal cuoco di Corte, voleva da essi la sua porzione, ingiuriandoli villanamente, e minacciandoli di percosse. Dalla sua cella t dmpesta giornalmente colle richieste; quando vuola che si abbia cura delle· sue malsicure sostanze, quando, afft1ccia altri bisogni perchè sta per fare ~ il giro del mondo; ora sta per intraprendere un grande pellegrinaggio, ora ha bisogno di andare in vettura ai giardini per fare assistere delle grandi piantagioni. Dal 24 febbraio al 15 marzo si mant.iene taciturno in attesa che la sua consorte venga a prondorio, perchè es,a deve vin cere per lui una gran causa. Da quest'epoca comincia ad essere sommamente contento del suo stato o anche dei medici. Alcuni giorni dopo, al seguito di completo insoonio, diviene molto eccitalo e cerca di percuotere quanti gli si fanno davanti. Sono tutti per lui della marmaglia pidocchiosa. Richiederà i medici di volerlo rifornire di una straordinaria fona, perchè a nessuno venga voglia di far suo pro' dei suoi milioni. Egli però non è al caso di servirsi della t avola pitagorica, tanto meuo può · riuscire a. comprenderla. Questo malato vi apparirà paragonabile ad un maniaco per il suo umore gajo, nel quale egli non fa menzione delle passate sofferenze , della paralisi dei muscoli dell'occhio, del dolor di capo , del grave insonnio, come di n ulla che a ccenni all'ottimo suo benessere presente, per p arlare unicamente del\'estrema sua ricchezza per vincite colossali. Ma presenta :pure un paradossale delirio di grandezza io una somma di operazioni contemporanee impossibili; ess'? vuole riedificare tutta Vienna, mediante la tassa d'ingresso ad una casa di meraviglie, senza minimamente accennare ad un piano qualunque. Mentre si compiace attegg'iarsi a grande intraprenditore, pretende contemporaneamente cantare all'opera io tutte le voci, di cavalcare al circo, e tanto poco si occupa di stabilire un tempo per tutto ci·ò , che intende anche di fare un giro per il mondo. Tutti i calcoli mal fo ndati, che esigeva il suo progetto su Vienna, vanno di mano in mano a riso! versi in una incapacità, fi no a disconoscere la importanza della tavola pitagorica, sebbene· in fondo egli sia un commerciante. L'insieme delle idee deliranti di grandezza rivela una non comune povertà di pensiero, quando le si pa3saoo io rassegna dettagliatamente, il qual difetto di pensiero non può di rsi che una demenza. Si presenta inoltre anche una incapacità a parlare coordinato, senza che la lingua, il facciale o i muscoli delle corde vocali siano paralizzali, essendo scomparsa l'unica paralisi esistente, supposla nel dominio del trocleare. Questa malattia va dun41ue differenziata dalla mania per la demenza e per i di$turbi di movimento. Noi abbiamo veduto ohe la mania pu'ò esser e una malattia funzionale del cervello, invece a questa demenza con paralisi corrisponde un processo anatomico, come già sapeva ~arcbappe, un·atro!ia del l!ervello. Questa atrofia ba al tempo stesso un andamento subacuto, non così intenso ed acuW quale pL1ò aversi in un processo d'encefalomalacia e nemmeno circoscritto come questo, ma è invece un

...

})JFl~U50 PROCESSO D'ATROFJA })EL MANTELLO CEREBRALE.

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processo diffuso. Questo diffuso . processo corrisponde ad una distribuzi.o ne ancor più mlouta. che non sia la disseminazioJ1e di una così detta sclerosi, la quale può consistere in una in finita quantità di piccoli indurimenti grossi come capi di spillo , costituenti focolai encefalitici negli emisferi, e conducentl:l pur essa alla demenza. La diffusione in questo caso è così minuta, che le circonvoluzioni cbe ne sono colpite, e possono esserlo anche tutte, pur contenendo sempre cellule e fibre capaci di funzionare, contengono anche frammiste a queste in eguale proponione cellule e fibre anatomicamente atrofizzate. Questo processo non si sospende, la rarefazione degli elementi aumenta, il processo d'atrofia diffusa è perciò progressivo, e la sua acutezza è tale, che quando ha durato per un anno, il cervello può in questo tempo aver perduto circa 100 grammi del s uo peso primitivo. Questa atrofia non solo invade gli emisferi , ciò che si manifest<1. colla demenza e col difetto di coordinazione nei movimenti, ma si estende anche al tronco cerebrale, ciò che ugualmente apparisce, ad esempio, dagli atrofici bulbari dist urbi nei movimenti di deglutizione che in generale compajono più tardi. Come il nervo ischiatico della rana preparata alla Gal vani, si dissecca sotto le contrazioni della gamba di essa, così avviene l'atrofia del tronco cerebrale per fenomeni irritativi, come . viime manifestamente dimostrato dal caso seguente. Benedetto Wachsl commerciante di vv anni, che è qui in cura dal 26 novembre, e sul qual<l mi intrallenni nel semestre precedente, ba da più che un anno subite delle· perdite di denaro a cagione d'un suo genero, dopo di cbP. ò divenuto così smemorato ed atllilto, che i suoi figli dovettero restringergli il campo degli affari. lla un anno ha molto soifcl'LO di doloi·e di capo; ora codesto dolore è continuo; gli pare d'essere un gigante; i suoi figli gli arrecano molla contentezza, in · <1uanto sonò il suo miglior sostegno negli affari; quando parla di loro, piange d'emozione, ma ad un tratlo converte il pianto in un riso di contentezza, e r~cconta che sua moglie è la prima cuoca del mondo, che in addietro gli ha spesso fatto dei torti, ma che peraltro è una gran buona donna. l suoi affari sono ora di.venuti tanto lucrosi, che non potrebbe neppure calèolare quanto sia il guadagno che faccia annualmente. , Il 16 dicembre però il suo buonumore è scomparso, lo si trova mollo eccitalo, non può più mangiare alcuna cosa, gli è molto difficile compiere la deglutizione. Nel corso della giornata spiega la cosa per avere il collo ingorgato, ma egli non può p:ù inghiottir nulla, nè più respirare liberamente, e questo è indubbiamente un sintoma bulbare. In codesto stesso giorno si abbandona sul suolo, e resiste a quelli che si fanno ad alzarlo, dicendo d'esser morto. Manifesta questo delirio per·un seguito di dieci giorni, rappresentandolo con grande speltacolo. Gli si vuole somministrare del cloralio idrato, ,ed egli grirla ed infuria che non lo. si può costringere ad inghiottire alcuna cosa, ùna volta che egli è morlo. Preso nella nolle da senso di angos,:,ia, fa in pezzi una finestra, e affacciatosi grida: " a,iut.o, ajuto, son morto! " Vuol sempre starsene supino sul t<:rreno, le braccia incrocia le sul petto. Allorchè si cerca di porlo su di una scdin, si lascià andar giù come un corpo morto, non però senza una qualche precauzione. Quando il senso d'angoscia manifestamente diminuisce, allora a. <1uesta idea delirante frammischia il delirio di grandezza. Il suo mortorio lo pagherà un capitalista, cui si fanno un 30 milioni, e che ~penderà per la sua sepoltura 80,000 fiorini. Sulla sua tomba si deporranno 2000 corone. li

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, PARTECIPAZIONE DEL 'l'HONCO CEREOitALE NEI HN'TOMI.

215 di dicembre prende di nuovo la posizione perfetta di un cadavere, lo domi1ianodi nuovo sentimenti d'angoscia, si raccomanda perchè si procuri di convincere la sua famiglia ad abbandonare sollecit(l.rri~nte la casa, perchè è prossima a rovinare. Continua se111pre a parlare strascicando, e stiracchiato, e inciampa spesso in alcune sillabe, faltu che si può provocar~ facendogli pronunziare delle parole. difficili.

Questo malato ci presenta innanzi tutto, insieme a delirio assurdo di grandezza sul suo mortorio, fenomeni bulbari di difficoltà di deglutire e d,i respirare, i quali finiscono per condurre ad una idea delirante ipocondriaca, cioè d·esser morto, n quale delirfo, dopo il fatto che mentre paria di ciò gridà in strada dalla finestra, fa chiaramente conoscere di avere a base la più profonda demenza. D'altra parte però presenta anche un aumento dei riflessi psichici, in un pronto passaggio dal pianto al riso, ciò che pure avviene per debolezza irritabile funzionale nell'isterismo, e per diminuzione d'arresto degli emisferi. Però nei paralitlci è così rilevante il difetto d'intell-igenza della demenza, che v. Gudden riusciva a far piangere o ridere dei paralitici ·colla lettura di uno stesso e medesimo testo, secondochè dava alle parole una intonazione allegra o mesta. ComP, per l'irritazione degli emisferi, offre un'immagine della manìa, il paralitico presenta anche un'immagine della debolezza irritabile io- · calizzata. Come osservò già .Duchek, la paralisi progressi va colpisce in graJ1 parte uomini cl' elevata operosità intellettuale , come fosse malattia da eccesso di attività sociale della età virile. Come processo diagnosticabile corre, fino ad un certo grado di decadenza psichica, in modo così subacuto, così oscillante, ed è talmente lenta la sua invasione, che Guglielmo 8ander l'ha chiamata stadio premonitorio. Questo stadio premonitorio non è differente, molto spesso, dalla neurastenia, dal che si è tratta l'erronea conclusione, che le neurastenie insorgenti sotto date circostanze da eccessi intellettuali od affettivi, costituissero g ià il processo della paralisi progressi va. Ciò è ur1 errore. Lo stadio premonitorio è ben di sovente guaribile, quando possono essere vinti gli effetti irritativi dell'eccesso di operosità, condizione per la guarigione cui pur troppo mancano in molti casi la tendenza & la pos,ibilità . Vet1endo ad esporra la sintomatologia,, importa stabilire per quali segni si rivela il processo . di atrofia incipiente e ad un tempo inguaribile. . Uno dei segni premonitori più frequenti è il dolore di capo, talvolta intensissimo, ora sotto forma di emicrania, ora invece piì1 persistente e bilaterale. Ultimamente Charcot ha dato una importanza ·esagerata al rapporto dell'emicrania coll'atrotla cerebrale. Il dolore di. capo, tanto più manifestam1ente se sotto forma di un senso di cerchio o di semplice pressione, è da riferirsi a rigonfiamento iperemico çlel cervello, certamente stadio precursore spesso dell'atrofia. Anche la sensibile dura madre è iperemizzata alla pari del cervello, ma· può solo subire una pressione laterale e quindi in form! di cerchio, poichè il cervello, per

STADIO PREMONl'l'ORJO. SCOMPARSA DEL SENSO DI MAI.ATTI.A.

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legge di gra"' ità preme alla base sulle cisterne, i sacchi linfatici di E:ey e Rezius, e non sulla dura madre. Un dolore di capo circoscritto alla regione parietale può tenere a stasi venosa, essendo stato dimostrato da Lauger che la rete vascolare cavernosa si t rova sviluppata nel seno longitudinale in un punto, appartene nte al vert,ice, che si presta por una dolorosa distensione della dura madre, punt o che non si estende per un lungo tratto od in cui si impiantano la maggior parte delle vene che provengono dalle parti ad esso anteriori e posteriorì. Si può anche tener conto in · proposito della sensibilità delle suture 1!raniensi avvertita da Fraenkel, 'che appunto si manifesterebbe segnatamente nella regione del 1', dove si incontrano la sutura sagittaria e la coronaria. La cessazione del dolore di capo, non accompagnata da altro miglioramento, è di cattivo indizio, dipendendo da diminuita pressione per l'avviata atrofia. Altro sintoma premonitorio è lo stimolo che produce l'insonnio, come pure l'esaurimento che par ecchie volte dà luogo invece alla ,oglia di dormire. L'umore irrita.bile potrebbe quasi esser riguardato come un indizio della disposizione dei paralitici, Hl non fosse il caso di domandare, se cosi diffuso, come ap parisce, non s ia a ritenersi una non bella manifestazioue di forza del sesso maschile. Premonitorio è quindi piuttosto il suo aumento ben dimostrato, e che di uno o più anni precedo i ~uc,..essivi fenomeni di atrofia. Giammai può trarsi una conclusione dalla sola sua esistenza. Il sen!!o d'angoscia, specialmente di noti.e, che fa lasciare il letto e girare qua e là, è parimente un sintoma di importanza relativa. L'indebolimento di memoria, il difetto di coor dinazione nella parola, la mancanza di scioltez1.a della lingua, il tremolio di essa, possono presentarsi con una certa imponenza, e con altrettanta facilit à scomparire. Gravi sono i disturbi apoplettici della conoscenza, di sovente·seguìti da piccole paralisi, da afasie, o da monoplegie o emiplegie che scompaiono dopo più o meno lungo tempo, tuttavia sono precursori della paralisi progressi va, e possono comparire alcuni anni innanzi. Si ha un solo segno sicuro dell'incominciare doli' atrofia, e questo è la scomparsa del senso di ma lattia, la quale avviene o come euforia, come un delirio di salute, quindi dello stesso valore del delirio di grandezza, oppure si presenta, nei casi dove la paralisi progressiva non è complicata. dalla mania, come una t rascura tez1.a da parte del malato dei sintomi della malattia, i quali vengono raccolti soltanto dallo notizie e rnformazioni dei parenti, una eu for ia relativa, non di8simile da quella della forma maniaca. Lo ste~s~ valore ha il fatto, se, mancando il senso di malat· tia per i sintomi reali, sòno a questi però sosLituite le pii1 vive manifestazioni ipocondriache. A qnesto punto clinico del processo , già arrivato ad un'altezza determinata dopo che g ià è trasco rso lo s tadio iniziale non diagnosticabile, sopravviene sotto qualunque cir costanza. l'indebolimento progressivo della memoria; in modo passeggiero può esser p1•ovato anche dai neurastenici. Se teniamo bene in mente che il meccanismo della paralisi progressiva t rova la sua spiegazione nel giusto concetto, che dappertutto gli elementi vadano rarefacendosi soltanto a poco alla volta, MET NBRT',

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DIF ETT O DI ME MORIA P ER. DIFETTO D'ASSOCIA ZIONE, E

1c. .

si comprenderà che nel disturbo paralitico della parola non avviene, come nella malattia a focolaio del~ afasia, che decadano le immagini di r eminiscenza delle immagini di movimento o di s uono delle parole, ma soltanto è r esa difficile l'associazione dei suoni nella pron un eia delle sillabe. Di già il processo più semplice della reminiscenza, quello cioè di r icouoscera i punti della r et ina nel lor o multiforme succedersi l' uno all'altro in un determinato spn.zio visivo, è un processo final e, nel q u·ale la sensazione di u u punto della retina si associa alla sensazion~ d. i nnervazione dei muscoli dell'occhio come suo s·egno locale. li focolaio della in1magioe ottica cor ticale risiede nel lobo occipitale, quello della immag ine d'innervazione, secondo Munk e vVernicke, n ella seconda circonvoluzion e parietale. 'l'utte le altre immagini di reminiscenza sono più composte. Nella immagine corticale di una rosa sono immagini corticali ottiche, che si associano con quelle di odore e dell'impr essione di tatto della puntura della spina. F inalmente con un fenom eno uman0 sono associate le circum;tantia ' Zocis et temporis, delle quali ci ricor diamo; persone vedut~ contemporaneamente, le località circostanti ed anche u na considerazione di tempo, non che gli affetti in gruppi d'associazione molto complessi, sono tante immagini che si associano, talchè il r icor do di una di quelle persone può per l'associazione riprodurre l'immagino <li ciascuna di quelle circostanze sommamente complesse e lontane. 11 materiale greggio di tutte le percezioni, per mezzo deJ si,;tema di pl'oiezione, à trasportato e localizzato nella corteccia cerebrale; ugualmente un atto di l_'eminiscenza è un processo che include in sè tutti i possibili centri della corteccia. La difficoltà della reminiscenza aumenta a misura che nna immagine corticale ha men o cl'associazioni. I nomi propri non sono in connessione con alcuna causalità', e perciò sono in particolar modo dimenticati, e lo stesso a vviene delle cifre, se, come per gli storici, non sono ciascuna anelli di una stessa catena, ma semplicemente immagini corticali fra loro disgiunte. Un esempio di difetto di memoria con conservazione dell'immagine, cosi detta di reminiscenza, è la tendenza a dimenticare, p~r cattiva memoria, una comunicazione già fatta rinnova ndola, ciò che manifestamente è soltanto un'alterazione d'associazione nella successione di tempo. Noi dobbiamo disting uere quando il par alitico è un oggetto di studio per il medico, un soggetto di diagnosi, e persuaderci che nulla può essere r accolto dal paralitico, lasciandolo abbandonato alla sua potenza di r eminiscenza , mentre può ottenersi quanto b isogna da poche parole eccitate da alcune interrogazioni. I soggeiti non sono in questo tempo dimc,nticat i, ma la loro associazione, ,per esempio nella successione di tempo in ordine alla giornata, è interrotta , ~e il malato dimentica di mettersi al co'.lo la Cl'avatta, di ~aricare l'orologio, vorr à fare un pasto che ha già fa tto, o nell'adempimento del suo ufficio include le complesse operazioni dei suoi affari domestici. Siccome in principio è distur bato soltanto il complicato processo di movi..mento, così lo sono solttinto del pari i corrispondenti atti delt'intelligenza. Accade per ciò che prima del disfurbo dell' intelligenza sia f>!)esso pure .avvertil a un'alterazione nel carattere, la quale dai parenti, da medici

ESEMPIO DI P,\USA, NEL DECORSO DEL

pao,msso.

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e da giudici può essere non r iconosciuta come malattia. Essa assume la più frequen~e forma di complicazione col delirio di grandezza, e nei casi che si svolgooo lentamente, n ei quali non è decisamente progressiva la diminuzione dell'intelligenza e del movimento, ma si fa con delle pause che possono comprendere qualche mese, può essa rappresentare uno stadio prodromico, e accennare di volgere anche alla guarigione. A questo proposito ci sembra istruttivo il seguente caso di demenza paralitica, evidentemente collegata a sifilide. - ·- !Un impiegato al telegrafo, T. Galo!to, di 1.2 anni , il 29 ottobre 1871 viene accolto nella mia clinica del manicomio. Una lue acquistata quattro anui innanzi la trasmette anch.e alla sua signora . Più turbolento, più violento nei suoi rapporti con essa, da circa sei mesi presenta un' i1·ritabilità morbosa . Al principio del mese si avverte per la prima volta, anche al suo ufficio, della inquietudine in lui e della incertezza nel lavoro; 1'8 rii ottobre si astiene da ll'andare all'impiego, per stare dietro invece ad una provvista di legna fatta in una certa quantità, e per riporre la quale manca all'ufficio il locale adatto. Il 12 porta alla moglie in casa delle superOue provviste per i bambini. Alla. sera torna dalla locanda, portando seco un superbrJ pappagallo, e presenta all:i slla signora un estraneo che egli ha preso per suo segretario, poichè ha fatto una vincita di 4000 fiorini. Alle osservazioni della ~ignora risponde con uno schiaffo. In clinica gli apparisce completamente indilTe.rente ogni cosa, non gli cade nè punto nè poco in mente <l'esser malato, nè si cura di esser rimandato, perchè vi si trova assai bene. Ila inceppala la parola, tremore della lingua, l'innervazione della faccia è più dehole a sinistra, cammina intirizzito e a gambe larghe, l 'abhassamento delle palpebre si fa con h'emolìo, i ri1\essi patellari sono notevolmente diminuiti. Dopo 4 mesi e mezzo, nel febbraio 1872, preseuta un notevole miglioramento, passa a lavorare in cancelleria, e là fa mostra <li scrivere abbastr111za corrc'ttamente. Non manifesta delirio di grandezza nè altro di r ilcv:rnte, solo gli manca, olt.re il senso della malattia presente, anche qualun que ricordo d'essere stato malato, nè si cura per niente del suo avvenire. All'incesso tabico a gambe larghe, e le punte dei piedi un !)O' sollevate, provvede discretamente con l'esercizio del ballo. Alla fine di marzo l'andalura è incerta, · i disturbi mo torì cerebrali sono più distinti, il suo lavoro di amanuense è divenuto più 1mperfello e lascia a quando a quando delle parole, tutLavia il maggìoré sviluppo di ques ti disturbi non ha grandi proporzioni. A metà di settembre scrive lettere pressanti pel suo congedo, le qua li lasciano a desiderare e per lo stile e per la calligrafia, a malgrado che egli tenga a far notare la sua svellczza e abilità nello scrivere. A dir breve, questa pausa, rappre~cnlante uno stato di calma discreta nei l'enomen i mor·bosi, dura oHre selle mesi. Il 7 ottobre è sorprendentemente confuso, il 9 ha un a;)cesso apoplettico con vomito, il IO perde la conoscenza, l' 11 delira, è un millionario, un gigante, vuole alzarsi per volare in ciclo, ma fino al 17 non puii, fuori del letto, rcg~crsi sulle gambe. A quell 'epoca si alza , la confusione è scomparsa. Prima che lìùisca l'oltobre non presenta pitì indizio di delirio di grandezza . Nel novembre mantiene di continuo un contegno taciturno e apat.ico, rispondendo alle interrogazionf con \lna mimica sorridente. Il o dicembre no n si vuole JJorre in letto, perchè, per un gigante come lui, è troppo piccolo. Pochi giorni dopo delira ancora sulla grandezza del suo corpo, sulla sua potenza ed influeoz.a. , vuole adoroa..si di gemme preziose, delle quali ha comprate per una grossa SolJ)ma. Al principiare dell'anno 1873 è apatico cogli estranei, nou sì occur,a che di sè, dì . tratto in trallo ha degli atti un po' vivaci. Le paralisi si sviluppano lentamente. Circa due anni dopo la sua venuta, è licenziato dalla clinica.

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ATASSI.\ CORTICALE.

Questo caso ci presenta uno stadio d'invasione consistentie in alteraziorlll di carattere, in mancanza sel~aggia di riguardi, iu smania insensata di godimenti, e più tardi io segni di deli rio di grandezza e indizi di demenza, i quali però di poco si spingono innanzi, in una pausa di seLte mesi. Inoltre un ritorno della memoria e del movimento è a vviato, quando un grave accesso pone fine alla pausa. Una calma s upert'ìciale del contegno esteriore, ed una certa sveltezza abituale, non si sarebbero in tanto tempo affatto estinte. Comprende remo in seguito questa lieve sproporzione nei diiurbi corticali di movimento. A fondamento della paralisi progressiva non si ha un processo, che distrugga tutti gli elementi di un qualche punto della corteccia, conservandosi a lungo le vie e le cellule per tutte le associazioni; la funzion e loro è alterata, non distrutta come, in modo circoscritto nei processi corticali da focolajo. Per la stessa ragione, il carattere es~ seuziale del disturbo paralitico di movimento non è la paralisi vera e propria, la quale può sopraggiunge re in seguito, ma un disturbo dei movimenti che consiste semphcemente in un insolito impaccio , quale appunto si riscontra per la favella, per i gesti, per la sveltezz(l dei movimenti delle mani, per la scri ttura. Come il difetto di memoria non dipende che da disturbi di assoc.ia1.ione ; sono pure disturbi d'associazione anche quelli di movimento. L'associaziono motoria dicasi coordinazione. La predilezione per i disturbi di movimento non riguarda serie di muscoli, ma soltanto le loro forme complicato dì coordinazione. Il disturbo paralitico di movjmento è un'atassia corticale, cioè un disturbo motorio dell'intelligenza, analogo affatto alla diminuzione della memoria. 11 simile è delralterazione di carattere. I' congiun ti vi dicono che il loro malato, o semplicemente il forse malato, è fatto più impetuoso nella collera, più dedito ai piaceri, mangia di più, è divenuto bevitore, donnaiolo; nei casi migliori sarà infrenabile verso la moglie, spesso invece piuttosto, e senza scelta, dissoluto, e mostra così mancanza di riguardo e di convenienza nei suoi ecces~i, perchè l'associazione delle cir~ cimstantia locis et temporis non funziona che imperfettamente. Il paralitico inclina alla così detta criminalità , e va soggetto a condanne giudiziarie per frode, furto, violenza , diff~mnzio ne, o offre occasione a taluni alienisti di diagnosticare una: moral insanity, una follia morale. Questa non è mai una forma di malattia, ma solamente un sin torna, il più delle volte occasionato dalla demenza e da impulsi maniaci (pag. 117). ll più spesso si svilu ppa nei paralitici, contemporaneamente al disturb,) motorio d'associazione, ma può anche essarne preceduta o susseguita. Rispetto alla coordinazione di forme di movimento r elativamente semplici, come l'alzare un braccio, Duchenne ha indicato quali processi complicati si verifichino nei vasti territorì della musculatura ove si consideri la fissazione del corpo e quale impiego si faccia dei muscoli sinergici ed antagonisti nella stessaf'estremità, per dare al movimento la precisa misura. Qualunque complicanza di coordinazionè' presentino peraltro le forme di movimento, l' associazione d111le immagini movimento si riferisce soltanto ad una funzione limitata medi,ante la con·

COORDINAZI.ONE DI MOVIMENTO PARALLELA ALLA COOR. DELL'IO.

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temporàneità. Il giudicare dell' alterazione del carattere del paralitico presuppone una nozione del carattere, cioè dell' io. Noi sappiamo che il earat,tere del bambino è molto armonico, quello dell'adulto molto vario. I motivi dell'io primitivo, dell'io infantile, si accordano ,~on le sensazioni del corpo: fame, sete, l' audargli a genio delle persone, quindi le associazioni dei movimenti sono semplici. Il bambino afferra secondo il grado dell'appetito. L'io secondario, l'io degli adulti, raccoglie in sè a.Jtri rnot,.ivi, le sensazioni del corpo non sono più le sole sue immagini determinanti; la presenza di altre persone, il r iapparire alla memoria di sentimenti estranei, possono determinarci in un dato senso o in nn altro; il complicato tecnicismo e i fini del lavoro sono i nost,.ri motivi, siccome lo sono anche le immagini ideali del dovere . Quest'io secondario è, come il primitivo, una fu nzione di associazione e quanto più sviluppati, e quanto maggiormente molteplici sono i motivi di cui si compone il carattere, tanto più complicata è la coordinazione delle immagini corticali, le .quali sono i moti vi del suo processo d'ideazione, del suo modo di comportarsi. Siccome la coordinazione del movimento viene a distruggersi nel paralitico, e realmente in S6nso inverso alla sua formazione, perocchè le prime ad essere impedite sieno le più complicate forme di movimento, così distruggonsi anehe le coordinazioni psichiche più complicate, che l'una nell'altra si compenetrano, e che rappresentano la pcl'S()nalità, il carattere. Possiamo stabilire che anche queste coordinazioni psichiche si distruggono con succes.sione inversa a quelle di formazione, talchè nerimane un carattere sempre pitì semplice, meno complesso, più primitivo, meno dissimile dalrinfantile, e che di nuovo tornano ad avere il predominio gli impulsi, gli stimoli personali dei sensi. Q uest.a alterazione di carattere dipende da diflìcoltata associazione per impoverimento dP.gli elementi del cervello. Le complicate associazioni di movim·e n to le dissi anche funzioni r e lativament·~ semplici d'associazione, perocchè esse solo contemporaneamente si allacciano compenetrandosi l'una nell'altra. La sana intelligenza comprende nel processo d'ideazione impulsi sinergici ed antagonfsti, allo stesso modo che la coordinazione di movimento comprende mnscòli sinergici ed antagonisti; peraltro momenti di tutte le passate epoche dell'attività cerebrale ioJluenzano la somma delle più complicate coordinazioni, in modo che essa rappresenta il carattere, ma al tempo stesso la influenzano momenti determinanti, pei quali la decisione ultima si riporta pur anche a circostanze pt'eesistenti. Gli impulsi degli atti del paralitico possono già l?er tempo non essere altrimenti l'effet to di quei:;ta non sempre avvertibile· coordinazione, e noi comprendiamo che ciò rappresenta l'alteraziooè di carattere, l'avviamento allo stadio premonitorio. L'alte'razione della intelligenza .del paralitico si compie in un modo improduttivo; la demenza, che solo in rari casi esiste di per sè, si collega il più spesso in modo produttivo ad un delirio, il quale, come delirio di ,grandezza (pag. 31 ), secondo lo schema della credenza erronea po-· polare, ha resultanze parallele alla euforia; un ricco, un notabile, una ce-

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D,. Ei&NZA. P .ER. DÌFETTO D' A.SSOCIA.ZIONE DELLE 1D&J;; DELlR..\..NTI.

lebrità nuota in un mare di ·conteritezza. La éonclusione erraJa ' è indotta nella malattia dalla serisazione di piacere di un soggetto, del quale codesta stessa sensazione di piacere sa_rebbe un attributo. Noi sappiamo di dover porre a fondamento di questa mania un momento vaso-paralitico, il quale è attivo nei pregressi limiti dello stadio premonitorio, e dura per tutto il corso della malattia, poicbè l'euforia n eppure scompare nello incurabile stacliurn cleorernenti. Relativamente alle idee deliranti, si chiamano con ragione idee de. liranti del paralitico, dovendosi come tali considerare, segnatamente per il segno dis tintivo della demenza. Nel modo che la idea deliran te è di per sè una ·idea secondaria dell'umore, la demenza non è an~h' essa che un impcverimènto della idea secondaria per la diifiL '·oltà dell'asso ciazione. 'A quell'impiegato, che ar.quista tal quantità di leg na da non potersi mettere al coperto nel locale del suo ufficio, manca l'associazione secondaria, che anche le legna debbono a vere un b eale per esservi riposte. Quando il paralitico si annunzia per un riccone o per .il re, si comporta diversamente dal 'paranoico, il quale quasi sempl'e ne affaccia la ragione, e dà spiegazione del suo delirio con dei fatti. La personalità delirante dovrebbe anzi riconoscersi per certi determinati attributi . .i\l!o sviluppo del delirio dovrebbe precedere una qualche cosa , almeno ciò che esso La da invental'e. Non è che per un difetto d'associazione che il malato non si accorge che gli mancano gli attributi del r icco o del re. Tntto è in lui la impressione del momento, nessuna cousidera · zione, nessuno sguardo in avant i o in dìet.ro abb raccia la grande estensione del temp·o. Quando una paralit ica dice di voler pulire la sua ca~ mera, perchè ben n etta deve averla una millionaria, essa non associ.a al suo delirio uno degli attr.'ibuti delle persone ricche, quello di tenere servitù. Un paralitico inoltrato nella malattia moti va tutti i suoi atti insensati. Uno intende d'uscir fuot'i nudo, sotto il pretesto che anche i bambini girano a ttorno nudi. Non lo dissuade per nient,e l'osservazione che egli non è _un bambino. Un altro mot,iva il srio gridare infuriato col pretesto che un manicomio è un luogo ove si grida, nonustante pretenda d'esse re perfettamente sano, di cui un attribu to sarebbe quello di non gridare insensatamente. Può dire d'essere Iddio, e con tutto ciò baciare ossequiosamente la mano al medico, perchè non gli si fanno presenti alla mente gli attributi degli esseri sovruma'lli. Cumula del pari personalità riel suo delirio, e sarà ad un tempo Cristo e un cantante . dell'opera. A malattia così inoltrata non v' ha più bisogno di diagnosi , e sarebbe un' 'oifesa per voi se mi dilungassi più oltre a dimostrare ciò che colpisce ogni p-rofano. Riconosciamo . quindi che il paralitico potrà credersi Dio, principe, o capitalista, che pretenderà di a vere tutte le più dfsparate attitudini, che sarà inventore dì meraviglie t.ècniche, che riempirà la terra di fabbriche, il mare di cavalca vie: che povere donn r1 possano delirare su corredi e su gioie, che vedano uomini belli a centinaia, letti d'oro e migliaia di na~ ite di eletti bambirii in :un · giprno; e che talvolta siano da considerare i paralitici come invasi da detirio di gran dezza, perocchè il malato non giudica di questa grandezza allorchè censi-

DJSTOH BO DEL LINGUAGGIO. ACCESSI PARALITICI.

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dera una ricchezza il possedere cinque fiorini, perchè egli i11 generale non comprende più i numeri, o perchè accade che egli t:'asferisca su altre persone il suo delirio di grandozza, corno quei povero sarto, che conosce Ia sua misera condizione, ma racconta che tutti i suoi undici figiì abitano· al castello. A questo aumento progressivo della demenza va para llelo in generale l'aumento dello alterazioni cor-ticali di movimento, fl.nchè · dal quadro dell e alterazioni d'associazione non si propaghi al tronco cerebrale il processo pamlitico, e si stabiliscano delle r eali paralisi per com. partecipazione delle più lontane sezioni della via delle piramidi. P ri ma di tutto sono a questo proposito importanti i disturbi concernenti la parola, l'incespicare in alc une sillabe, l'esitazione o il rimaner sospesi, e il tremolìo delle corde vocali, detto da Duchek « ego,ron·ia ». La storpiatura delle sillabe, pag. 180, che avviene anche facilmente nell' antropomorfismo, nell'ipereccitabilità cd impressionabilità, cambia ad esempio ld consonanti iniziali della pat'ola, e farà di pechino chepino, di brigata.. ghibrata, di artiglieria a Lriglieria, 6cc. (Kussmaul). Se si fa ripeter e celeremente ad no paralitico la parola patto, vi fram mischierà da principio l'altra parola tap po, per finire con pronu nziarla in quella vece. Sono questi disturbi afasici, dei quali la sede è da ricercarsi nel dominio della fessu ra · del Silvio. Sono poi disturbi troppo grossolani, per corrispondere semplicemente alla rarefazione degli elementi. ).feglio vengono ad essere spiegati per la distruzione dimostrata da S. E:rner delle fibre d'associazione della sostanza grig ia della regione del linguaggio. Come negli afasici si aggiunge il disturbo d'associazione dell'agratìa, anche i paralitici in grado avanzato sono così agrafici, che non riescono più a riaccozzare insieme le lettore del proprio nome. L'esitazione, il rimanersi inceppata la lingua, il balbettare, sono r·ealmente fenomeni di parali~i, mentre il tremolio delle corde vocali è un disturbo di coordinazione delle medesime, che si manifesta col prolungament,o ondulatorio delle vocali. Alla domanda ad un paralitico di come :::tia, risponde.: « mo - olto be -- one ». Inoltre si può per tempo sviluppare un tremito dei mltscoE della faccia, e qtrnsi costantemente della lingua e delle maui, in alcun modo riferibili a sclerosi disseminata. Il più spesso si presentano, negli sta.dì avanzati, accessi paralitici, disturbi della coscienza con spasmi unilaterali o bilaterali, di rado apoplettiformi ; quesli ultimi il più spesso non compaiono subitaneamente, ma preceduti· da confusione, da aumento di temperatura, e la perdita della conoscenza dura a lungo, facilmente non meno di una mezza g iornata, ma ancor più di 2,1 ore; puPe rare sono le convulsioni epilet;tiformi a cagione della no~ subitaneità. dell'accesso, e a cagione delle più leggiere es<!ursioni di m0vimento.; piuttosto sono limitate alla forma d'atetosi; come anche, a cag ione della dui·ata o della continuità , pilt che accessi epilettici che s i susseguono, rappresentano una calena di molti accessi. Gli accoilsi paralitici, che spesso conducono alla morte, sono talvolta provocati, pel' azione manifestamente ril1e3sa, da irritazioni viscerali come quella · della mucosa polmonare, e n ei postumi p~riodi dei fenomeni

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ASIMBOLIA.. FENOMENI DA FOCOL AJO DELLA./ DEMENZA FINALE.

bulbari disfagici, più &pecialmente dalla pnettmonia •nota, da d isturbi gastrici , da iofiammazione della pelle. Zacher ha notato che il cerv~llo dei paralitici in stato di semi-conoscenz\ offre, dopo la risoluzione di questa convulsione, una serie di fenomeni corticali a focolaio, afasia per trasposizione di parole, paralisi psichica, impotenza a cacciar fuori la lingua, non giust i movimenti di prensione degli oggetti, cecità mentale, non poteudo più riconoscere gli oggetti, e come ultima espr essione della debolezza corticale, l'atto di afferrare in segui to ad immagini alkcinatori/3 . La passeggiera perdila di conoscenza dura nte l'accesso, lascia dietro di sè tale seguito di fenomen i da focolaio. Se i dist urbi d'intelligenza del paralitico, nel loro insieme, li considero come disturbi diffusi d'associazione, a cagione del mantenersi, estesamente e per lungo tem po, del maggior numero degli elemo;nti corticali , avendo io già detto che : nella corteccia è soltanto localiz·z ata la proiezione, non l'associazione, a nes3un pu nto della corteccia nel paralitico rappresenta l'irnpianto di un focolaio fu nzionale, quella:;piegaz!one non sarà più valida di fronte al progresso della dimiuuzìone delle cellnlo corticali, e la riduzione delle provincie corticali 11gua1?licrà un'azione da focolaio. Un acuto e felice osservatore qual' è il \Vernicke, dice: « La demenza finale dei parali t ic i può essere riguardata come una somma di sintomi da foco laio di tutto le provincie corticali, solo quando sia noto che i singoli sintomi da focolaio, come fenomeni parziali, esistono nel tutto insieme della malattia in modo da non essere più. segnalabili di fronte agli a ltri, e quando propriamente come sintomi da focolaio hanno perduto il loro essenziale contrassegno (la limi tazione). » 'Nernicke chiama i fenomeni di un combinato attacco di immagini di r icordo, tanto nel campo del senso della vista che dell'udito, e bene spesso anche del senso del tatto, asimbolia. Non manca la trasmissione della percezione subcori,icale, in quan to essi schivano gli ostacoli, odono, toccan o, ma gli asimbolici dice a ragione Fi.irstner: vedono realmente, riconoscono, ma del veduto non fann o alcun uso psichico. So]lanto una intensità rilevante del pr_ocesso paralitico corticale può trasportare l'asimbolia nel clinico avviamento della paralisi progressiva. ·wernicke trovò nei tratti del volto di un malato, che egli descrive, più la espressione della inconsideratezza che della demenza; stava esso nudo e gelava dal fredd o, mentre portava in braccio, capo per capo, tutte le vesti invece che mettersele; come pure io trovai in una donna malata d:l poco tempo, tanto afasia, che incapacità d: portare il cucchiaio alla bocca, il cui cervello presentò distinta ed estesa aderenza della pia madre, edema in varì punti e corteccia molto rammollita, con una diminuzione del peso totale del cervello assai rilevante per una malattia tanto recente, inquantochè pesava 121 3 grammi, presentando cosi manifesta atrofia dtll cervello. L'ultimo stadio finale, anche senza affezione facilmente diagnosti-cabile della midolla spinale, è distinto da estrema debolezza e da perdita di ogni iniziativa di mo,;,imento. Jl ,liala to no n adopra più le mani per mangiare, :,olo apre la bocca quando gli viene ing iunto di' farlo, ogni movimento fu ori del letto e nel lette, è affidato ad estr anei. Anche nel

MECCANISMO DELt;A. PARALISI PROGRESSIVA.

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delirio di grande forza fisica, appena fa sehtir la sua voce, prova questa della riatura centrale del senso d'innerva;r,ione, che mentre, come fenomeno maniaco, sembra al malato che sia aumentata, non avviene che a stento l'innervazione dei movimenti. Maudsley ha di già giustamente rilevato che se si presta attento l'orecchio all'oscuro bisbiglìo di tali paralitici, si sente che vaneggiano su decorazioni o diademi che banno soUo il letto, o sulle loro carrozze dorate. Per il meccanismo della paralisi progressiva, il momento delr offuscamento riposa llello sfasciarsi delle associazioni, con successione di tempo inversa alla loro formazione per cecadenza anatomica degli elementi corticali. Si sfasciano per i primi i più. complicati modi d'associazione dell' « io » secondario. Questa diflfoile coordinazione viene a mancare contemporoneamente o precedentemente alla coordinazione motoria corticale. Perciò viene di più in più a risaltare una individualità formata dalle più semplici ed antiche associazioni senia soccorso di processo di movimento atassico corticale, i di cni non impediti impulsi motorì traggono origine da sensazioni fisiche irritative. L'aumento di questa ; eccitazione subcorticale, stabilita per difetto di arresto corticale, induce con.temporaneamente più. ristretto e più. impulsivo motivo per un procedere irregolare verso la coordinazione sociale, l'immagine di un cambiamento morale, clw sicuramente viene a stabilirsi quale semplificazione del processo corticale, quale difetto di esso, quale demenza. Un processo irritativo corticale angio-paralitico, che si include nel processo morboso, dà contemporaneamente a questa demenza, nel maggior numero dei casi, una tinta di euforia , dalla quale scaturiscono manifestazioni parallele di delirio di grandezza. L'esistenza di una sufficiente quantità ~i elementi cerebrali, capaci sempre di funzionare, rende possibile nelle prime fasi un momentaneo orientamento sociale, e ancor più un orientamento completo dei sensi, quando pure di più in più decade la temJ1oranea successiva operazione d'associazione di questo orientamento. L'orientamento dei sensi, come più precoce eserciiio, dura lungamente, perocchè la memoria sotto ogni rap porto sta in esatta proporzione col ripetersi della impressione, una maggior,e ripetizione determina una maggiore stabilità nella memoria. Se la vita del malato però si continua, durante la maggiore estensione del processo viene a mancare anche la percezione dei sensi, per mancanza di apprezzamento e perdita di relazione delle loro immagini, e viene a mancare l' associazione loro colle forme di movimento corticale, l'uso delle cose non penetra nella coscienza, .la demenza è al colmo ,nella asimbolia sensoriale e motoria. La paralisi progres;iva è una forma di malattia sempre identica, più anatomicamente, a causa del carattere del suo processo atrofizzante, che clinicamente. Le forme cliniche sono molteplici, talchè non sarò io forse completo nell'accennarle; tuttavia sogliono essere accettate le seguenti: P1·ima. - Paralisi progressiva senza delirio, nella quale non di rado si notano soltanto semplicemente la demenza p!'ogressiva con

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FORME DELLA PARALISI PROGRF;SSIVA.

i pr ogress1v1 dist.urhi di movimento, o tutt'al più si avvertono dei tratti ipocondriaci o anche un difetto di giudizio sulla gravità della malattia; tuttavolta questi malati sono costr~ti ·al letto più presto di quelli dalle forme con euforia. Seconda. - Forma ma: n i a ca della paralisi progressi va, che comprende un numero prevalente di casi, con quasi contemporanea compars,1 dei .disturbi psichici e motorì (pag. 189).'· Terz a. -Pei' sospensione del processo possoho mancare queste torme del cat'attere progressivo, ma in esse manca in modo sorprendente il sentimento che una così grave malattia psichica possa esercitare pericolose conseguenze sulla vita sociale del malato. Una tale pausa appena può avere là durata di un anno. Quanto più a lungo si protrae, tanto più autorizzerà a piccole speranze che possa guarire. Tali pause, , cui segue quasi sempre la recidiva (pag. ~95), pro vano che_i. sintomi tengono ad un processo florido, e che non sono essi determinati da un grado rile vante di atrofia, come d'altra parte riduzioni non indifferenti del peso del cervello, per età e malattie croniche, non sempre somministrano sintomi cli.::1ici. Quarta. - Si incontrano casi uei quali ritarda la comparsa dei disturbi atassici corticali di movimento; viene all'a.mmissiooe un malato con i più spiccati sintomi di una mania paralitica, e ogni giorno si attende come inevitabile la comparsa della fonazione tremula e della stor- . piatura delle sillabe. Si stupisce della elevatezza di un disordinato delirio di grandezza, che pure /:J affatto differente da quello .dell' amenza. Avvengono lievi miglioramenti, e licenza dietro garanzia dei parenti. Il malato ricompare per una seconda, e, benchè di rado, anche per una terza volta, e dopo più di un anno dell'esistenza di una disordinata mania, insorgono i dis.turbi di movimento con andamento progressivo. Ammesso che le associazioni si affievoliscano in serie inversa della loro formazione, ben si comprende come in certi casi la coordinazione motoria, fer tnamente in antecedenza stabilita, si conservi più della coordinazione della forma di vita sociale. Tale disordinata mania degii adulti, si può il più delle volte diagnosticare per un delirio di grandezza paralitico. La non esistenza anteriormente della demenza assicurerà la diagnosi che nello stesso tempo è anche prognosi. Può creare delle difficoltà la imbecillità. congenita. Quinta. - U n particolare decorso dà alla paralisi progr!;lssiva un carattere cir•colare. Quando anche però si diano forme circolari, con fasi della malattia brevi, cioè lunghe solo un paio di settimane, t uttavia n~l nostro caso sono anche più brevi, ed io vidi già diversi casi di una p1iralisi progressiva maniaca tipica, di un tipo àlfatto irregolare e· quasi terzano. Uu malato, un .uomo d'affari, un giorno stava sempre in banco, · l'altro sempre in casa a speculare, ma in un circuito delir·ante tanlo nell'uno che nell'altro. Vidi anche un .caso di paralisi con andamento a mezze giornate, nel quale la ,J.era appariva una euforia che durava tutta la notte, dalla mattina fino al mezzogiorno il malato era preso da . scoraggiamento, senso di malattia, pensieri di . suicidio.

FORME DI PARALlSl P ROGRESSIVA.

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Sesta. - Del i rio furioso parali ti co.Questa fase, il più delle volte ferocemente aggressiva , è una mistura della paralisi progressiva a periodi alternanti coH'amenza. La congiunzione della confusione, con allucinazioni angosciose, colla demenza, ne aumenta le cònseguenze . Quando nell'amenza primitiva avvengono casi di _esito letale per attacco del bulbo (delirium acutum), ·le lesioni anatomiche di quest'organo possono renderlo aucol' più vulnerabile, e preparare un esito letale, quale si ha pure in quei casi complicati semplicemente da dermatiti o da piaghe da decubito. Una forma essenziale di questo deli rio furioso paralitico la vidi associata a preesiste nti affezioni della midolla spinale '(pag . 207). Se consideriamo che la così detta fuga di pensieri, le al terne impressioni di allucinazioni (pag. 5 5) sono la espressione di di :iturbi subcorticali vasomotorì derivanti da rapidi ristagni della sistole e diastole arteriosa, troveremo cho l'ìnsorgere di questi disturbi rnso molorì manifestantisi con una psicosi acuta , potrebbe anche derivare dalle sezioni superiot'Ì della midolla spinale, le quali contengono vie di comunicazioni ner veo-vascolari colla testa, e sarebber·o questi i casi cui si couverrebbe il nome di paralisi a ~cendenti, perocchè i sintomi cerebrali consecutivi sarebbero da ri tenersi in connessione coll'affezione speciale. Settima. - Paralisi p r ogressiva secondaria. Quando an che si confermi la prevalenza , ammessa da More!, del carattere idiopatico dei dist urbi psichici n ei oasi di ·paralisi progressiva, questo credo che àcoada, che essa rappresenti una forma di disturbo psichico secondario forse di più forme dì malattie psichiche, come io nella mia esperienza ho potuto verificare relativamente a questo raro incontro. II mio assìstent~ Hoestei-mann ba fatte in proposito le prime pubblicazìonL Una forma distinta di questo andamento è offerta dal caso clinico che segue, nel quale una forma di paranoia, che sa in apparenza di melancolia, finisce ir, una paralisi generale. Forse però il carattere se- . condario di una tale paralisi può ;;empre mettersi in dubbio , nel senso che può comtwendersi nella quarta forma. Nel marzo l87cl mi iu presentalo un allo fuoziooario dello S!ato, assai abile nella partita finanziaria, dell'età di 43 anoi. ~on manca\'a la disposizione da parte di uno dei già vecchi gcoitori, il padre, e anche ùa parte ùi una sorella , o il cranio non era deforme, ma rac hitico per l'apparcnl.e sottiglicua deila sua plastica, . leggermente asimmetrico, e moderatamente appiattilo all'occipiLe. A tre anni aveva avuto il tifo, e fu sempre debole di nervi e f'acilmonte pauro30; sofferse di disturbi digestivi e ùi ostinala stitichezza. Fu ncill'ufn.:io in rnalt:1 semp1·e sovr:iccarico di lavoro, e ripeteva i suoi nialanni dalla prepotenza dei colleghi . Dal 187G cominci,'> a provare delle congestioni, dei dolori d1 capo, e più lardi a sentire nella testa uno scampanio; ebbe :1d esser curato per impotenza. Le licenze autunnali r>erè•· portavano scco sempre notevole miglior:i111ent.o. Al .principiare dell' anno 1878 in una stazione meridionale di cura, fu p1·cso da infondato timore <li perdere la sua posizione, quindi somma imtabilità e grande fastidio della· ,•ita. Ritornalo, aumentò · l'angoscia , altrilrnèndo sempre ·maggiore importania alla sua cagione , e tlicev:i d'essersi compromesso, tl'essc?·si reso ridicolo nel suo ufficio. !11 clinica se ne· sta

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UNA FOR.\JA DI P AR.ANOJA PARALITICA ,

:lapprima accovaccialo nel letto per stendere la ricevuta del suo stipendio, la moglie, gli amici, i medici non riescono a smuoverlo, non parla che' poco, i suoi rnovimonli appa riscono sconclusionati, pi;ende la peon a ora con una mano ora coll'altra, ma però noo scri,·e; parimentq prima di bevere passa più volle il bicchiere da una mano all'al!ra. Si lamcnt.a di dolori scottanti ai piedi, e crede che i piedi vadano ingrossando. Tullavia avviene a meti1 di :.iprile uoa leggicra remissione con minore nngoscia, parla più energir.amcnte facendosi meglio intendere, ma la· remissione è di breve durala, perchò compare un catarro Ycscicale con incontinenza. Lo speciale sarà da lui messo in rovina, pcrchè la sua orina lutto corroderà, e le mura ne crolleranno. ~el mal):gio si mostra mollo renitente a vestirsi e a f:ire qualunque allra cosa; credo di sentire mollo rumore, una qnanlilà ·grande di genie, e scnlo venire da quella la voce di suo fratello, e ri1>clo anche discorsi che sarebbero s tati indirizzati a lui e alla sua moglie; trova che entrambi sono ingiuriali, sono maltrallati i suCli parenti, geli.ali giù per la scal~ ; ode le voci ili donne di mal'aO'are che cercano di allettarlo, e si accusa allora di eccessi sessuali, poi di nuovo sente clrn lo calunniano ingiustameulo. 11iceve un confÒrtan Lr. e ral1cgranle scritto del suo ministro, vi logge però fra le righe il contrario. Non gli si danno cho cibi i qualì nello stomaco gli fanno pillollo. i\I iglioralo un poco, lascia la clinica al principiare cìi giugno, e viene mandalo in campagna. Secondo le sue dichiarazioni rgli ritie ne per mollo breve la permanenza f:itta in clinica.*). Dopo <' he il malato nel suo pr;mo soggiorno nella clinicu, fra moli.a :111goscia e delirio di relaziono mollo barocco, e dì autorimprovero, dando di sè le dichiRrazioni rich ieste, alTacciava strani timori di recare dei danni, ed era senza duùbio invaso pure da idee deliranti ipocondriache, ricevuto nuovamente nella clinica circa sette mesi dopo, presentava una forma diversa, con tratti più meravigliosi o sorprendenti, che angosciosi. Sebbene fosse stato posto nella slcssa carnera dell'altra volta, non voleva esservi mai stillo , nè si trovava allo spedalo , e i medici non erano realmente che delle maschere. Di fronte al suo r>assato, che fu di uomo elegante, trascura il suo esteriore, è divenuto goO'o nel suo contegno. Non \'uol muoversi da lello, pcrchè non ha piedi, esso non è rjuegli che si dic1i', io generale non è nessuno, è mori.o, lo si potrebbe gettare dalla finestra. llc~pinga dal suo letto i medici, vuole elio se ne vJdano; io.terrogandolo sul co11lo Sll() o sulle circos tanze sue, ride del non sons(• che gli si allribuisce . Dimentica che gli è stato ap · prestalo il cibo, e torna a chiederlo di nuovo, lamentando che nonostante gli si neghi lullo, ,>tlenga uno stato di nutrizione lroppo fiorente. Tre mesi più tardi, al principio d'aprile, pensa d'essere un cadavere, non può dir nulla pcrchè egli non è cbe fa ngo ; un tempo era terribilmente coraggioso, ora non può muoversi ; per un uomo che non ha in sè nulla d'umano, che non è niente, è preferibile la morie. Dì lrauo in trailo è loquace, più afTclluoso, però dichiara che non sa nicnie di niente, i dati sulla vita di suo padre si riassumono affallo nel caso; vennero sì da

•) Ilo ossc\'vato che ai malati con scarso nvviceodamcnto rridee. il tempo che è scorso apparisce in generale molto b1·ove. più lungo invece a pp:u·isce in q uelli nei quali codesto nvvi · CP.ndamento ~ copioso. ~IMiaci confusi credono di essere ,tui 100 anni n~lla clinica. In realtà dovremmo dire. la noja è un breve tratto. Una serie di ore cho si na ragiono di credere male impiegate oi appariscono dopo in tnoùo sorprenìte,ae b1•evi. men tre appen a ci pare possibile che un rlramm n di Shakospca1·~. che comprcn d~ la v ita di un uomo , abbia potu to occupare cosi poco tempo. q unl'è una. 01·dinnrill. serata. E <:ìò be n si co 111 proncle. Se il tompo non è rnpprese ntnto che dalla successione dol le impressioni. apparir,, minore il tempo po.ssato all orchò soro. s1..ato accompngnato da minor numero di impressioni, e mngt:iote invece: quanto più esso fu. rono numerose. D'o.nno in anno l, minore il numero .:elle impressioni che apprezziamo. Da f•nciulli_trovammo il tempo sproporzionat:unc• più apprezznhilo, perciò gli ,unni della giovcn1.ù ci app~jono pi,\ lunghi, e qun,110 più in essi c' inoltr[a,r,o Hlnto più ci sembra cho scorrano veloci.

CONTINUA IL CASO DI PARANOIA PARAUTICA.

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lui degli uomini, un suo fratello fra qucst.i, e anche sua sorella, ma uon per vederlo; non ha avuio nulla da loro nè saptì!one mai nieote, . per cui dicono sempre che egli è leo (?). E uo omiciattolo che si' può gP.ttar via, perchè non vi è terreno per la sua esistonza, nessuna ragione perchè egli viva. Si parla di resunezione, tutto ciò nun è niente vero; egli stesso è di quegli uomin: cli forma così palesemente strana che non si comprende come possano vivere; anch'egli ha la sua croce, ed è all'atlo incomprensibile perchè abbia da-avere nell'orecchio uo continuo movi mento, un'ebbrezza; egli sarebbe qui da alcuni giorni, ma non sa nè la sua età, nè l'anno in cui nacque, nò la stagione in cui siamo. L'albero dal · quale t.rasse l'òriginc, nrin è che una caricatura d'albe ro; non è vero che egli sia ammogliato; non conosce il ministro, non l'ha mai veduto; sembra completanwnte estinta la memoria dell'avvenuto negli ultimi tempi. Se egli non fosse vissuto, gli uomini avrebbero avulo un altro aspello. Al prinèipiare clell' estate fu mandato di nuovo in · campagna. Durante il suo soggiorno estivo in campagna lo colse un grave accesso epilettico di non lunga durata, che si ripetè anche per un'altra volta, e al quale tenoero dietro par·alisi facciale , spasmi fibr illari , notevole tremore della lingua e dello mani, io principio semplice ripieg.;-rsi dei ginocchi , in seguito un incesso molto paralitico, strascicato. Nella sua assenza dalla clinica, dall'csta~c del 1879 fino all'epifania del 188 l, fo tenuto a casa colle cure più segnalate. Nell'ultima sua ve nuta in clinica colpirono i disturbi paralitici di movimento, e nell'istesso tempo anche un tremore assai pl'onunziato nella faccia, nella lingua e nelle mani, i riflessi patellari sommamente accresciuti, incesso strascicato. Manifesta sensazioni d'angoscia fanciullescamente espresse, il riaffacciarsi di allucinazio ni visive paurose, il parlare di quando in quando disturbato da distinta storpiatura di sillabe, sono in . parte come un ritorno all'epoca dell' inl anzia; infatti ha bisogno di servirsi di espressioni onomatopoet:che, come manifestamente ne avr/1 avuto bisogno da fanciullo. Poco compreode di quanto lo circonda e gli accade, non impara a conoscere i nuovi medici, e li ritiene persone di un'epoca antecedente, della cui realtà è ora torna to persuaso. È scomparsa la circostanza paranoica del negare la sua vita passata. Un medico, che egli da dei giorni riconosce per sano, è salutàlo da lui allegramente, e balbetta1ido degli omaggi, l'aspetta c.ra giornalmente, ma 11011 co11 affetto ; il 1ninistro verrà a tro\·arlo; è nel corso del giorno molto socievole, d'umore allegro, riconosce la consorte cui vuol bene tuttora; oltrediciò manifesta delle idee deliranti d'umore gaj,1, si sente s8no, vede degli angeli so gli alberi coperti di neve, si crede nel letto del parto insieme ad una quantità di picc;>li bambini. Di quando in qoando gli pare di vedere il diavolo in un canto; 11el maggio incomincia ad emettere dei suoni insignificanti : pa, ra , ga, quando nel discorrere, quando 1·ipetuti per delle ore, ora for te ora piano, e il più delle volle sono esclamazioni di scontento. Incominciano fraltant.o delle contratture alle articolazioni coxofemorali e del ginocchi.o. La pupilla sinistra è più dilatata, manifesta la para lisi del facciale sinistro, la cis!,ite aumenta. In mezzo ad un appetito eccellente e alla frequente dimepticanza di avere già mangiato, presenta nel dicembre anche una difficoltà nell'inghiottire, no11\ poò parlare affatto; insieme alle contratture presenta un clono ùel piede molto for te, e dopo che furono scorsi parecchi giorni in completa perdita della conoscenza, muore il 20 dicemb1·e 1881 . Il cervello presenta un grado straordinario d'atrofia. la ùuramadre è a punti connessa coli ·aracnoide in modo che forma come dei ponli, l'atrofia della fossa del Silvio porla ad un considerevole idrocefalo ed anche ad una specie di hyd1'0cephatus axtenius . Molto rilevant·, è l'eJema dol cervello, anche nel tronco. In ciascuna delle piramidi presentasi da ogni lato una degenerazione bruna della larghezza di cinque millimetri in superficit>, clie i1wade an teriormente la intiera lunghezza dalle

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FORME C0~1P C,ICATE DELLA PARA LISI PRQGR.ESSIVA,

due parli, alla se1.ione trasversa le penetra in profondità a destra dentro più che alla metà, a sinistra più anleriorlnenle della melà. Nella mido lla s1>1nale non è possi bile rilevare una degenerazione grigia, 'hsa stessa i, ncll~ totalità mol lo edematosa, da lla sezione toracica fino al rigonfia mento · 1ornbarc però di una llacciclilà miclomalacica, sgorgante al taglio in modo insolito, e con grande scomparsa della .impronta del suo nucleo grigio.

Il corso dt questa paralisi progressiva secondaria cou fenomeni, comparsi in seguito, di paralisi spastica durò cinque anni.

Ottava ..- Fo rma comp licata di paralisi progress iv a. loffe aveva g ià riscontrato nella demenza paralitica, lesioni anatomiche proprie delle affezioni della midolla spinale, e ne aveva intraveduta u na connessione. Un più detta·gliato sviluppo però di q uesta teoria clinica appartiene a , vestphal. Questi comprese che ìl processo anatomico di 1.1 uesta atrofia cerebrale si estendeva su tutto l'o.r gano centr aie, dal quale la malattia si diffondeva ~nche a tutte le sezioni spinali, e distinse per' il primo, dal modo di camminare dei malati, una t,abe e un processo a cellule granulose della midolla spinale. Una r ilevante casu istica ottenuta con classico fondamentQ anatomico, gli concesse di avvertire che, a·s trazion fatta da un processo sparso, poco rilevante, a cellule granulose, che ha per punto di par·tenza i vasi, anche il processo a cellule granulose rappresenta in parte ?).ffezioni dei grossi cordoni, in par te dei più brevi sistemi longitudinali , le quali passano in sclerosi, e coi loro passaggi :vanno a un ire in una sclerosi disseminata, e che le colorazioni g-rigie della midolla spinale, in principio dissimulate dalle ceìlule gran ulose, possono apparire molto scolorite. I sistemi colpiti sono: i cordoni posteriori., la via .delle pÌl'arnidi, di preferenza nei cordoni laterali, finalmente l'orlo laterale dei cordoni laterali, come via del cordone laterale del cervelletto. I sintomi di questo processo della midolla spinale sono prima di tutto quelli della tabe, inoltr e quelli della paralisi spinale spast ica, e veramente fino alle for me più intense, con accrescimento dei rrtlessi tendinei patellari, come dei riflessi delle estremità superiori (tricipite, bicipite), il camminare in punta di piedi, le ,tdduzioni con incavatura deg li· arti, spontaneo tremore di essi. Nella malattia composta (Pick, Kahler) è sempre il primo nella sclerosi il cor,d0ne posteriore, e gli effetti spastici da sclero11i .laterale possono essere impediti, se è preso da degenerazione grigia il cuneo esterno del cordone posteriore, che è la via di comunicazione pet' i riflessi pit1 profondi in contrapposto ai riflessi cutanei. E ciò si comprende, pere hè a mezzo della via delle piramidi, il cervello penetra, a cosl dire, nella midolla spinale e la eccitazione corticale affievolisce le irritazioni r i flesse nella loro azione sulle radici anteriori, talchè per la inazione di esse viene a prevalere l' aziÒne delle radici posteriori sulle cellule delle corna anteriori . Se per la tabe sono messe fu ori d'azione le radici posterio!'i, allora manca la v ia .p erchè si compiano le azioni spastiche. ...,. • Nella maggior parte dei paralitici la tabe non si sviluppa in epoca diversa molto da quella del processo del cervello, ma poichè la -tabe h&

CASI DI TABE, CECITÀ E PARALISI PROGRESSI VA.

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bisogno per raggiungere un notevole sviluppo di un tempo assai maggiore che non sia quello della vita dei paralitici, ne avviene che nel maggior numero dei casi la t abe non si rende manifesta che pel solo suo primo sintoma, il segno di 'I.Vestphal, la mancanza dei riflessi . patellari. Negli altri casi è la tabe che ha preceduto d'assai. I processi sclerotici formano in generale un gl'Uppo di malattie con t endenza alla disseminazione. La tabe colpisce anche, più tardi che le radici centrali posteriori nel margine interno del corno posteriore, i nervi periferici, come i nervi dei muscoli dell'occhio, il vago, la cauda eqiiina, e inoltre anche l' ottico. Focolai grigi pos'.lono sparpagliarsi an che contemporaneamente nel cervello come sclerosi central':l disseminata. Si tro. vano cosl dc~lle demenze paralitiche in ciechi tabici. Di questi casi nella mia cliuica del manicomio ne osservai due contemporaneamente nel 1870, un ter zo soltanto diciannove ànni dopo . 1. 0 Roberto Rohn di anni 40, professore di musica, di cui il padre si suppo1w morisse <l'apoplessia, e due frutelli di paralisi nella sezione delle malattie nervose di Tiirk, fu colpito a sedici anni da un mite tifo; nei quallordici anni di matrimonio sofferse assai d'emicrania con vo mito, da sette anni a questa parte si accorse cli indebolimento della visia, c da due anni è cieco. Prima che rimaoesso completamente cieco era comparsa paraplegia, e l'occhio che primo perdette fu il sinistro. Conternporancamento rima,o offeso anche il movimen to della li ngua e dei muscoli della faccia , la sensibilità apparve diminuita 11ello estremità, e nella guan-::ia a sinistra. Negli ultimi an ni si presentò lardo nell'intendP.re .ètl an1,i affetto d:t lieve imbecillità; ma quallro sellimaae addietro fu collo da i~lantaneo delirio con r ilevante grado di confusione, e colla r.ssazionc, che avendo ogni anno risparmiato un fiorino, dovesse aveJ'e da parie per la vecchiaia tìOOO fi orini. Morì diciotto g:iorni cto'po la sua ammissione io clinica, circ:1 sei sellimanc dopo la comparsa del · delirio parafitico. Il e~l'vr,llo fu trovalo sommamente atrofico (1193 grammi di peso, 7li(ì per mille di mantello cerebrale, 106 di !l'onco, 127 di cervelletto, 4,08 per mille di lobi frontali) . . La sclerosi si rinvenne prevalente nella sostanza midollaro del lobo fron1ale sin istro, si rin vennero grigi e vilrci focolai nel ponte, grigia colorazione dei cordoni po;;teriori, specialmente nelle sezioni toracica e cervicale. 2 ° Giovanni Seheuzel di 42 anni, tappezziere, poi sussidialo, cui morì un fratello di epilessia in elit cli quindici ao!li, stette in gioventù mollo tempo malato per caduta dai tr::inipoli ; si reumatizzò J'ortcmenle otto anni indietro per una partita di pallino sulla neve, talehè rimase per Ire giorni senza poter muovere IP. gambe. Da quattro anni si l:tmeota di rlebo lezza alle estremità inferiori, di difello di sensibilità nelle mani; rimonta alla stessa epoca un:1 climinuiione della \'ista, e nel 1860 non poten più muoversi pcrchè arrauo cieco. Fino dalla ricordala malattia· re umatica erano di venu te ~[azionarie la cistite e la paralisi delle ga mbo. Soro tre settimane arnnti l'amroi3sione in clinica {19 diceo:ibrc 1870~ fa rneticava, a,·evJ delle allucinazionid' udito, insonnio completo, alternava il deliri() cli grandezza con I' aniroscia per avvelenamento, e si lamentava di avere il veleno nei piedi , cosi spiegandosi probabilmente lo nel'ralgie tabiche; morì dopo sci giorni, appena quattro sAllimane dopo la com parsa clril delirio paralilicv. All'esame del cer.vcllo: focolai sclerotici nel tronco cerebrale; all'esame della· midolla spinale: tabe con atrofia, pesa,a sriltanlo 29 gra!!lmi; poco atror.co il cervello,. il cui peso fu di grammi 1372, mantello cerebrale ·no, lobi frontali 4-4-2 per mille.

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PA RALIS I ASCENDENTE CON DELIRIO

r,·ukrnso.

3 . Un sussidiato di :59 anni presenta da selle anni progressiva diminuzione della vista da &mbedue gli occhi , da sei anni comploln cecità con atroOa grigin del nervo ottico ali' e~ame oftalmoscop!l:o. Prova da cinque anni dolori lombari che si irradiano Ono alla lesta, da tre anni e meno vi ha incesso incerto, strascicante, mancanza dei rincssi patellari. I movimenti degli occhi nel loro- insieme sono assai li/nilati, specialmente l'abduzio ne dell'occhio sinistro, e quando il ma-. lato intende mu,1verc gli occhi, è soltanto il capo che egli muove in quella data direzione . Le piante dei piedi le dice ottuse (pamslig), ma anche il dorso apparisce allo stesso motlo poco sensibile; è mollo clifellosa la sens~zioue della posizione delle sue membra, perchè av\·icne questo, che mentre sta seduto su di una dura sedia, cerca di palpare la coperta del lello. Soltanto da due mesi, dopo la morte di un suo bambino,. cominciò a pal'!are sconnesso, chiama di nolle a nome persone che non sono prrsenti, non sa nulla dell'epoca di questo suo cambia men lo, è per lo più di nmore indiff.,ren te, poco si interessa della sua posizione., tuttavia vi alterna dell 'umore triste senza suCficiente motivo, e piange od èsempio perchè è stato un distinto calzolaro, pcrchè da mililare ha' fallo tutto volentieri, e dall'altra parte accenna ad un benessere euforico. Frattanto manifesta un assai palese incespicart1 della parola. ,

Abbiamo in questo caso una tabe da lungo tempo esistente, incominciata con un'ama urosi tabica che, fra le par alisi periferiche, induco quella dei muscoli degli occhi; sopravvengono quindi la paralisi di senso e l'atassia, e la tabe è seguìta dallo sviluppo abbastanza rapido della paralisi progressiva , la quale insorge nel mala to sotto la form a deila cosi detta paralisi ascendente. Questa asce ndenza non può essere in alcun modo dimostrata come in conti nuità anato mica dal tronco cerebrale al mantello, mediant~ la midolla spinale. Peraltro a pag. 203 fu a questo proposito accennato che nei casi di delir io paralitico, come quelli di Rohn e Schenzel, . potrebbe pensarsi alla natura funzionale di una influenza asce ndente. Casi di forme miste di paralisi progressiva, con sintomi e reperti anatomici della scler osi disseminata, come anche di diffusa sclerosi della midolla senza tabe, sono stl\ti descritti da Schulze e da Zacher·. In un caso si sviluppò il tremito intenzionale prima della paralisi progressiva, i n alt ri casi il tremito intenzionale comparve dopo i fenomeoi della paralisi. A vVeslphal ap parve dimostrato i nfatti che la sclerosi dei cordoni laterali fosse primitiva, e non una degenerazione discendente dal cer vello, mentre Fiir stuer ri tiene per secondarie la massimn parte di queste paralisi spinali spastiche. l n generale io vidi le paralisi spinali spastiche congiunte il più spesso a disturbi d'intelligenza, anoorchè non molto intensi o no n decisamente progressivi. Nei ca!li nei quali precedettero fenomeni da focolaio, monoplegia, afasia, insorti in modo apoplettico, io sarei inclinato ad ammettere la degenerazione secondaria dei cordoni laterali. Conobbi un uomo dell'età di trent'anni, nel quale eravi stata in precedenza una lue, che tre anni avanti la sua mor te fu colpito da monoplegia d'un hraocio e da afasia che più ~ scomparvero. Non già che la demenza comparisse immediatamente dopo di esse, e rilevantissima, ma si svi-

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COl\lPLICAZIONE CO~ PARALISI SPASl'lCHE,

luppò tuttavia tale debolezza di memoria, che egli, un mineralogista di° vaglia, non era pili al caso di contirre s ulla scala di durezza. P eral- tro si sviluppò ultima la paralisi spinale spasLica col clono del piede e piede equino, dentro l'anno appunto nel quale mori. Il malato non era dJ Vienna, e non furono possibili indagi'ni necroscopiche. Una malata {1888) di 32 anni, si mantenne sana fino al maggio 18815 . Dopo una subila operazione di parlo, avverte una progressiva debolezza nelle gambe, e al . principiare dell'anno 1886 è divenuta apa tica, parla pochissimo e storpiando manifestamm1te delle sillabe. Si stabilisce una certa t.endenza a cadere; nel maggio 1888 abortisce a quallro mnsi di gravidanza ; d:ipo una caduta nell'acqua presenta paralisi delle gambe, progresso nei disturbi della loquela, e nella demenza; essa quasi . più non si esprime, (;iaee continuamente supina, con contratture alle articola·tìoni coxo-femorali e del ginocchio da ciascun !alo; il più mobile è il braccio sinistro, i riflessi patellari e del lriricipite notavolrnente accresciuti . L'autopsia offre: atrofia e idrocefalo cronico del cervello. Al taglio della sezione lombare della midolla, alquanlo ri~onfio il margine de!le corna anteriori, alla pal'le superiore della sezione toracica incomincia una colorazione grigia nella sezione posteriore dei cordoni laterali, che va aumentand.o d'alto in basso.

Non sempre però i fenomeni spastici dei pualitici dipendono da affezione spinale, ma anche da malattie cerebrali, come nel caso di demenza paralitica secondaria riportato a pag. 203, nel quale appariva manifesta la cagione di essi in una sclerosi delle 1,iramidi stesse. Le vie delle piramidi nella capsula interna hanno dietro di loro i fa.sci sensitivi del 'fiirk, e Schulze fa in proposito notare che i fenomeni spastici cerebrali possono essere distinguibili dagli spinali per la combinazione d'indeboljta sensibilità. I rapporti della paralisi progressi va colla medicina 1e gal e sono molto svariati, e si richiede dal perito di giudicare di essi in momenti nei quali non è manifesto un delirio acuto . Primierarnente può darvi occasione la irritabilità del paralitico. Ove gli accada di trovarsi impigliato nel più piccolo diverbio in una strada, in un luogo pubbli~o, egli oltrepassa sempre la misura , e un conflitto con lui non può mai esser composto. Sproloquii, dimostrazioni, insensati insulti a Sua Maestà, ingiurie alle guardie si confondono insieme, e l'affetto può anche essere susseguito da un delirio di grandezza che apparisce essere stato fino allora gelosamente nascosto. La èoordinazione della sua condotta al riguardo dovu to agli astanti, manca affatto in esso.' Il fumare stupidament,e in teatro, l'intascarsi una merce messa in mostra e della quale non abbisogna, il nudarsi inde.centemente, lo rendono un eccentrico. Intavolata una discussione, sorprende per le sue rozze smentite, per le impossibili, scipite argomentazioni. Nella sua povertà d'idee e negli infrenati impulsi insensati, allorchè è in preda· a voglie sessuali, si ab.bandona a brutali eccessi, e può anche diventare pericoloso. Spessissimo si rende colpevole per la scaltrezza estremamente superficiale colla quale mira a procurarsi denaro. Gira attorno in vettura non numerata, in cerca d'oggetti d'arte di valore, e al tempo stesso ricorre senza scopo ad un alMEYNl>RT,

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ltELAZ lONI F ORENST.

bergo; ne esce dalla p;l.r te opposta , per poi far ritorno nello stesso, inscrivendosi sotto un nome diverso. Commette falsità grossolane, si procura mercanzie, che poi rivencl'e a minor prezzo. Ugualmente che le sue idee òeliranti, anche la sua criminali tà è sempre in c0nnessione col difetto d'asso<,iazione, e per ciò è capa ce di portar via un soprabito dal caffè e venderlo, senza frugarne le tasche. Può tuUavia io sul princi~ pio, da vero cavalier d'industria o raggiratore, impigliarsi in delitti contro le proprietà, bene architettati e di di ffici le esecuzione. Aggiungo ora una perizia in proposito. Un ordino l(iudiziario mi richiedeva nel '187G di una perizia sullo stato men tale di un negoziante di lrent'anni, ammogliato, il fu W. lston, accusato di trull'a per dilapidazione e lraf11gamenio di mercanzie. lo lo ccnosceva da circa quindici mesi; un ci1gino di lui era pazzo, eiili stesso, con cranio di forma idroccralir.a, ave,·a da giovinetto sofferto di una affezione dei denti e di frequenti epistassi , era abitual mente irascibile, e nel 1874·, in sei;( uit.o a perdile fnl te negli olfari, aveva manifes lala ,tende11za al sui~idio. Ncll 'autunno di quest'ultimo anno, lo sfasciarsi di una porta nella casa d'abitazione, lo indusse a pro.vvedimenti insensati, temendo di poter essere tenuto responsabile se fossero rovinate le muraglia . Dopo aver profillalo d'un mio consiglio, e passala l'estate del '1870 in campagna, venne, senza esservi tenuto, a riHgraziarmi per il suo completo ristabilimento, e mi chiedeva il consiglio se non fosse per lui H caso di fare uo'opera di beneficenzn ,· informandomi allresi che int<Jnde1•a rare uno splendido regalo al mio servitore. Con questa euforia.e quesli indizii di delirio di grandezza, erano a notarsi, congestione alla testa, loquela s tentala, lcggicra asim · mctria della faccia, con 1remolio dei linc:,menti nell ' allo di padare, siccome !remore nellP- mani e nella lingua. Feci allora a,·1·isata la moglie sulla di lui irresponsabilità, o sulla necessilà di una tulela. Al principio di agosto '1 875, ,·enne accolto i! malat~ nella mia clinica ; appariva apatico più cli prima, mancava qualun <Jue senso di malattia, ,i ril<ineva capace per un maggiore sviluppo da da rsi ai suoi arTari. Egli era tale che poleva ad ogni momento regalare cento fiorini scnia neppure accori;erseue; anche fisicamente era mollo forte, o poteva con una mano sola alzare due quintali di peso; ha avuto per l'addietro delle fantasie che lo avevano meg,o in qualche appronsi<Jnc, r,ia ora ha. la men te affatto lucida . La moglie cedette al suo affeUo riprendendolo in casa. Allo staio degli alli :risultava ora che s1 fosse disinteressato con altri e ridollo a negoziare in un piccolo locale nella casa dei suoi genitori, dove nella esaltazione ecl incapacità a giudicare , affacciava prrtesc verso i 111)1\ agiati parenti. Siccome queste dove ttero essere ricusa lei, ne trasstJ ia conseguenza di doversi vendicare s11 di loro; essi dovevano come lui perdern i loro averi, e farebbe loro l' onta di una vendetta. ,'\nchc nel tribunale di µro·vincia, dove areva cercato di mitigare il più po(sibila la sua condotta , rimprovcr/1 ai genitori di avergli fa tto mancare dn nari e si~a ri. li compimento Jel supposto proposito di vendetl:l, sen7.a dubbio solamente delirio paralitico, consisteva in cii,, <'Ìle esso, a nascondere la sua povertà, comprava mercanzie e le imprestava, o di nuovo le vende1·a o anche le regalava, ciò che faceva con ordine di çivalsa, rivolgendosi senza un preciso indirizzo in al tri pao.'l,i, talchè la posta dovesse respingerle allo speditore; di più no n solo face va scroccbi d'ogni sorta ma beveva smo· dalamente. La mia perizia do,·clle sei,ialarc questo malnto come privo a!Taflo dell'uso della rngione per demenza paran'lic:i·; lo sue insensate immagini stiracéhiatc di alfi mercantili, non Cl'ano da ,:onsidcrarsi como, manifeslnzi()ni delittuose deliberatamcnt(\ " 1~bili1c, ma ordinale manirestazioni del suo modo di procedere, e le spiegazioni

DIAGN'OSI j QUESITI DA PORRE i DIFFICOLTÀ,

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4n proposito date non dove\:ano in alcun modo essere attesr. a cagione della gra\·e

:alieo:11aone mentale, che si nascondeva sotto un delirio di grandena, cho soltanto incomplP.lamente gli permeUeva di comprendere la propria rovina sociale, e che nella impossibilil;ì di aiuti per parte dei genitori-, lo trasportavano ad allre conse~uenzc. Esso offriq una forma assai incompleta di una così della nioi·at insanity ~follia morale) paralitica, di cui fu ,fa(l,1 parola a pag. -1!)6 .

Quanto alla diagnosi, e all'oggetto dì re nderla possibile nei casi ·di mal riconoscibili paralitici, è mio compito di vedere dì rimuovere ie difficoHà che si presenta no a discuoprirli, e di ·bene fissare ì quesiti -da porsi. S icc0me la scomparsa del senso di malattia venne afftlrmata indizio sicuro dell' incominciare della malattia stessa, ne viene di con-seguenza che importa bene stabilit'e se questa euforia, o delirio d.i ,grandezza sulla propria salute, o sull'aumento stesso del proprio' be.nessere, della propria forza fisica, si confermi realmente mediante inve:stigazioni dirette; se questa forza sia nel malat.o effettivamente aumen-: tata, e sia egli in grado di alzare un maggior peso che prima, se ùis'Simnli il suo umor gaio e le· idee deliranti che ne derivano. Veda quindi H medico se di fronte all'affermazione di forza e di benessere, sia il caso· -di contrapporre il rìlasc:iamento dei lineamenti, il' tre more della lingua, e sopratutto se si · manifesti l' intonazione tremula della laringe, e $e venga confermata anche nel pronunziare il proprio nome, por quanto ·breve. Si pensi alle parole di Esq uirol. Le de/aut de langage est mortel. -Quegli che è esercitato, non ne avrà certo bisogno. È manifesta la diffi-coltà che vi ha di di mostrare à la minute a sè stessi e agl_i altri i paralitici, malgrado i punti di contatto anamnestici colla irritabilità morbosa, cpll'alterazione di carattere, malgrado dei sintomi premonitorii e · ,la tendenza ad azioni maniache con prodigalità di danaro. ll paralitico ,!fon arrotonda il suo difetto3o carattere individuald, perc.hè ha a suo -comando la semplice negazione o la menzogna, e nessuna idea secon·daria lo disturba nella confut abilità della sua invenzion&, come avviene nell'intelligente. Al pazzo cronico abbisogna una dialettica complicata, ·che necessariamen te a lui riesce meno della semplice negativa. La paralisi progressiva nt>rnmeno esclude, nelle manifestazioni negli atti, una ·Qrdioaria scaltrezza. È anzi questa la manifestazione della individuali1tt ,più primitiva, perocchè l'nomo non può vantarsi di essere, di fronte alle,. .semplice individ ualità di un .animale, coi?l pronto all'occasione e altrett,anto abile nell'assalto e nella difesa, come lo è quegli per la rapina e per sapersi schermire. Uomini psichicamente inferiori , perch è non .fuorviati da molti int\alciati motivi del:a individualità secondaria, hanno una maggior sicurezza di colpire nel segno nel fare il proprio inte,resse. La semplicità dei motivi · che procura al i:iaraliLico l'annientamento ·dell'individualità secondaria, fa · sì che esso, non guardando di ·necessità oè innanzi nè indietro, sia capace soltanto di una fallace scaltrezza nella sc8na in cui agisce. Appunto la concentrazione nella difesa -cli sè stesso, distingne la scaltrezza dei piìt innanzi in intelligenza pro-<l uttiva. Appunto i mezzi più semp~ici, nella sua conversazione difensi\·a

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SCALTREZZA DEL PARAL11'IGO . DIAGNOSI ANATOMICA,

nell'esame della malattia, sono i più sicuri e più attivi, perchè non or~ dinati da più lali, offrono minori sueerficie d'assalto per la con futazione, Importa che il paralitico non si accorga .'.ii dove il medico intenda prin. cipiare. Del delirio di grandezza ne avrà tanto parlato, da dover si avere la convinzione che il paralitico non se ne accorgerà neppure nel modo più grossolano, anzi, su molti pun ti del delirio di grandezza , vi ritornerà . più t ardi con migliortl sentimento, non avendo in mira che di nas,:ondere agli altri se non ciò che su di sè sa di sicnro. Queste att.ent.e considerazioni risparmiano al medico di porsi a va. lutare le manifestaziorri d'intelligenza di un paralitico. Alle più spiccate manifesta1.ioni del delirio, il malato non dà la via finchè è in casa, per non esporsi, o esporsi maggiormente, ai rimproveri della moglie, cui sa doversi attribuire la denu nzia. li medico pratico, intellig(lnte, si t iene· quindi alle cose di nessuna importanza, perchè su queste il paralitico si esprime non preparato. L'umor gaio, l'incapacità di giudicare, fanno sì che tu tto ciò che possiede ,o che forma il suo piacere, lo espone ; come nello spedale,anche in casa fa festa alle vivande servite abl-oodantemente, si loda del suo orologio, dei suoi anelli, e li mostrerà come oggetti di un particolare valore. Ai suoi bambini attribuisce una perfèziono straordina~ ria. Nella sna maniaca piacevolezza e nelle smisurate e~agerazioni det contegno, viene il più delle volte in contro al medico sommamente allegro, ed anche facilmente si troverà spinto a parlare, perchè egli di nulla si meraviglia, neppure che il medico vada in casa sna, mentre egli è in salute. Spesso, nel suo delirio di grandezza, in terpreta la visita del medico come quella di un uo mo di considerazione. La premura che esso pone n el voler sfoggire all e indagini del medico, sta in direUo contrasto con queste accor.rlieoze. Se vi cade il discorso, riconosce anche i sin tomi fa voriti dèlla malattia, quando gli si conceda che ora è perf.ittamente guarito. Di q:iesta condizion e lo si deve afl'aLto rassicurare, poi~ chè è molto facile gli nasca il dubbio che il medico possa valersi per il presente dei ragg;:iagli sul passalo. Confessa la sua insonnia, ma ciè~ non gli r eca alcun danno , perchè nel presente suo stato di forza, ha poco ·bisogno di riposo. P er il momento potrà esser<l anche mignrato, e limitarsi nel suo spirito d'iotraprese. Se però gli si parla di fare maggiori economie, di rimanda re viaggi , acconsenti rà in modo caratteristicamente risoluto, ma senza. mostrare di cedere ad u~1a convinzione. Sé la cosa non è di buon animo accolla, se la subisce, facilmente si rivela d'essere stato colpi to nell' affatto, per la trem ula innervazione della glottid<>, per il fod urbo della lingua e delle labbra. La paralisi progressiva è anche, soltanto in casi eccezionali, un nome collettivo che comprende altre malattie dipend enti da un processo aoa~ tomico d' atrofia sufficientemente analogo, il qual processo richiede una diagnosi anatomica. Le esteriori alterazioni del cranio non lo favoriscono, e le con1?enite anornffimà di esso per gr ossezza, per arcuazioni idrocefaliche, malconformazioni per precoci saldaturil delle suture, qua ndo anche esistano, non hanno alcuna relazi.ooe col processo. Diversamente procede la cosa r ispetto alla superficie interna, specialmecte nella

COND1Z[ONI DELLA . CAY.l TÀ . CR.ANIENSB,

213

parte frontale, ìa quale può essere abbonùantemente fornita di esostosi sresse, madreperlacee, inegunlment.e sporgenti, ed anche angoloso eap.:. puntate, le quali penetrano nei solchi sinuosi del cervello atrofico e . vi -si comportano come hype1·ostosis ex vacuo. Semplici ini;pessimenti . con-cenlrici, con levigata superficie vitrea, derivano da antichi processi. S~ ia superficie del cervello è realmente atrofica, ma le circonvoluzioni -contigue l'una ali' altra, allora si trova che l'iospessimento è avvenuto in modo che il tavolato vitreo non apparisce inciirvato alla superficie -esterna del!a concavità frontale, ma ai due lati forma un piano obliqno a pendio. La dura meninge sembra, per que3ta forza d'aspirazione ex vacuo, -essere incitata a produ rre il suo ematoma in for ma di Pachyrneningitis interna haemorrhagica, presentante il carattere delle emorragie che hanno luogo sulla libera superficie interna o fra strati dipseudomembrane, senza ch3 l'accidentale causa eccitante assegni loro ui:i limite. Esse possono acquistare tale estensione, che le circonvo!uzioni non solo appariscono appiattite dal di fuori, ma la totale raccolta di san.gue e di false membrane, su uno dei due lati, acquista la forma di una lente piano-con vessa, situata fra la concavità cranica e l' emisforo appiattito, il margine superiore della quale si trova in vicinanza della f;l.lce. Emorragie intermeniogee, dopo aver durato 'lualche tempo, possono convertirsi in una manifesta sierosità saccata. Peraltro la durata della vita di un paralitico non si presta ad una tale t rasforma~ione. L'aracnoide e la pia madre non sempre, sebbene il più spesso, parte-cìpano col loro opacamento ed inspessi mento al processo paralitico cerebr(l!e, e gli spazi linfatici subaracnoidei contribuiscono al riempimènto degli ~pazi nella superficie interna del cranio, mercè del loro contenuto, somministrato dall'aracnoide intorbidata, spesso in forme saccate corrispondenti ai solchi delle circonvoluzioni. Tutta via non semhra che il liquido subaracnoidee sia semp1'e ritenuto ex Mcuo. Il più delle volte · l'aracnoide non apparisce distesa nella sua totalità, ciò che dipende da delle lacerazioni che in ispecie non possono evitarsi, quando h~nno luogo delle congiunzioni colla dura madre formanti come degli archi 'di ponte; al contrario tro :asi pure spesso una tale tensione, che una puntura dà luogo alla uscita, a largo getto, del liquido sotto aracnoideo. Il più ampio spazio subaracnoideo del mantello cerebrale è la fossa del Silvio, fa quale può nell'atrofia. contenere tanto liquido, che si è persino parlato di un hidrocephalùs externus. Malgrado la comunfoazione di tutti gli spazì subaracnoidei, il liquido non scola sempre tutto, secondo la legge di gravità, verso l'oc0ipit.e~ a cagione manifestamente delle maggiori sinuosità delle circonvoluzioni nelle parti anteriol'i del cervello, e a ca.gione anche, quanào esiste, del più forte intorbidamento delle meningi. Spesso però è la punta del lobo frontale che ne è affatto libera, mentre ·SÌ raccoglie i! liquido dalla regione centrale in addietro. Di regola, sul. ·lobo occipitale le membrane si trovano flaccide in tutta la loro superficie; pure si veggono anche degli intorbidamenti n<3lla parte anteriore del lobo t€mporale. 11 particolare inspessimento ddle meningi moìli, fino

214·

COND1ZION'1

DELLA CAVITÀ CRAN)E:-ISB.

a raggiungere lo spe$SOre di ua millimetro, corrisponde però ad una piana infiltrazione gommosa per lue. L'aracnoidite si ·cootinua sulla fessura trasversale del cervello, e la duplicatura del_la pia madre, come tela choroidea, col- suo plesso va~colare; contribuisce. alla compensazione dell'atrofia cerebrale nella cavità craniense per un più pronunziato idrocefalo che di rado manca, il quale al solito trae la sua esistenza ex vacuo, come lo dimostrano le traccie di pressione che di preferenza si presentano in forma di escavazione scodellata della parte anteriore del nuc.lus caudatus, nella estensione del talam) ottico. Inoltre l'idrocefalo. della para1isi progressiva avviene appunto con una iperplasia della ne~ vroglia sotto epiteliale qua e là in forma di punteggiature, papille, o ne1la fossa romboidale. Aila volta del ventricolo si trova più facilmente l ' iMpessimento dell'ependima. La vegetazione ·dell'ependima produce di nuovo una condizione secernente attiva, senza dubbio infiammatoria, comenelle molli meningi della superficie. La superficie della corteccia può, dopo tolte le membrane, apparireliscia, o. la pia madre rimanervi più o meno profondamente aderente, percui in rari casi le membrane appariscono molli. Questa adesione alla superficie corticale viene particolarment,e distinta come periencefalite cronica diffusa, e corrisponde sempre senz' altro, ad uno stadio floc•ido de1 processo. La corteccia però appare umidiccia e scabra, da non scambiarsi con una supertlcie fotta artificialmente con un t aglio, il quale in un, tratto di essa presenta la escisione di un qualche vaso. Le adesioni son o più frequenti nella regione centrale, poi nel lobo frontale tino anche alla superficie orbitale, e nella parte anteriore del lobo temporale. Nel lobo occipitale non si riscon trano. Esse sono circoscritte a piccoli punti, della grossezza di una fa va, raramente compr endono in tutta ]a sua lunghezza una circonvoluzione centrak Sulle si ngole superficie delle circonvoluziòni limitansi alle sommità di esse, dove la via madr·e e l'aracnoide sono unite con molle tessuto. La pia madre quasi sempre si retrae liscia dalle sinuosita ; pure questa retrazione dagli spa1.ì aracinoide non è subordinata ad una legge, i:la cui non faccia eccezione la cisterna. · del!; organo corticale della fessura del S ilvio, per l'adesione alla piamadre della circonvoluzione insulare. Nei casi di tale localizzazione .del processo atrofico della demenza, mi sembra che maggiori siano le difficolt à di constatarne l' esistenza. Di ràclo avviene di riscontraro alla sezione l'ingorgo cerebrale e l'iper emia, come espressioni del pI'imo. stadio. La quantità ·del sangue contenuto è mediocre, l' a trofia come riduzione della corteccia, meglio si ap prezza con un taglio trasversale delle circonvoluz'ionl centrali, che della sostanza co1'ticale per esteso. Il grado dell'atrofia del cervello non è però mai somministrato dall'atrofia. corticale; la cifra rappresentata dalla diminuzione del peso complessivo del cer velìo supera probabilmente il peso totale di tutta la corteccia, e bene spesso può avervi a!tìçhe la massima par tecipazione l'atrofia della midolla. La corteccia la piu ridotta presenta al taglio @ color brunorossal:ltro, ed u1ia cer ta l'esiste nza si avverte ~el palpeggiare · i bordì della corteccia ~ivisa, insieme ad un' apparenza non dissimile da quell,l

PESO OliL Cl!:!WELLO.

215

offerta dalla -sezione longitudinale di un rene. Questo stato sclerotico della corteccia si ricuopre di una infiltrazione, che per l'addietro si disse colloide, e che oggi, secondo R ~cklinghausen, deve chiamarsi ialina. In altri casi il colore della corteccia da grigio pende in giallo fu i vo, in giallo sudicio (Tigges, Meschede), espressione probabilmente della presenza di molecole grasse. La midolla, quanto più è atrofica, tanto più apparisce d'aspetto cribriformt>, per divaricate lacune perivasco!ari nel senso di His. Al taglio offre una retrazione profonJa, sormontata in giro ondu latamente dalla corteccia. La superficie del taglio non ba l'aspetto di un pronunciato recente stato edematoso, mai si presenta bianca acquosa, più colante in prossimità di vasi, ma ba l'aspetto di antico eden,a parenchimatoso, di una pastosa morbidezza, e quando l' edema è più fortemente s viluppato, confèrisce alla midolla una morbidezza lanuginosa, assai poco resistente alla pressione del dito, del quale conserva l' impronta. Il fragile edema della midolla cerebrale non è dissimile dal vero rammollimento, il quale di rad~ accompagna il processo della paralisi e non ne è caratteristico, appartei1endo più specialmente all' ateromatosi senile. Altre volte focolai di rammollimento sono dipendenti, tanto da processi ateromatosi, che da malattia sifilit ica delle arterie, per inspessimento delle pareti che ne diminuisce il lume, senza dilatazione anzi di esse. Rari a riscontrarsi, ma importanti, sono dei focolai di paralisi vascolare della circonferenza di un centesimo, fino a quello di una moneta da due soldi che possono t ro varsi s ulla su perficie corticale, che a prima vista pel loro color rosso porpora po.ssono esser presi pei' rammollimenli, ma più attentamente osservati, si vedo che non contengono nè alterazione di cellule, nè cellule g ran ulose. In certi dati punti possono s~rvire di fondamento a dei fenomeni monoplegici. Alla base del cervello interviene l'atrofia del tronco, spesso così distintamente come nelle superficie dei ventricoli ; l'opacamento \'l inspessimento delle membrane riguardano anche la base; lo stesso è della impossibilità di stirarle che più specialmente apparisce distinta sopra le piramidi. I vasi della base possono essere completamente flaccidi , o sono ateroma tosi, dilatati , con addensamenti a macchìe gia:llastr~; iu casi più rari si manifesta l'inspessimento cilindrico per a ffezione sifilitica doll' Heubner , che può colpire. una o più arterie della base. L'atrofia cerebrale dei paralitici forma uno dei punti più chiari nella teoria del peso del cervello, ed è per la differente ripartizione prop0rzionale delle parti del cervello caratterizzata in modo, cbe perde in peso di più dap prima l'organo e;orticale, poi il tronco cerebrale e meno il cervelletto, della qual cosa fan te,stimoniaoza le pesature di 145 cervelli dì uomin i o di 29 di donne riportate nella mia tavola, le quali pesature sono molto val.idamente co111'~rénate anche dai risultati delle pesature ottenuti da Tigges e Jenseo, collo stesso motodo di separazione. R elaLivameu te a l maximum del peso totale, non contiene la ta ,ola alcun cervello d'uomo che pesi oltre i 1400 grammi, nè un cervello di don na che pesi oltr e i 1300. Mentre i cervelli d'uomini del peso di 1::,00 grammi rappresen-tano in tutte le altre forme la ter za partt', nei paralitici discendono al

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PROPORZIONI NEL PEW. LOB I FRO~TALI. LOB[ TE~IPORALI.

19.3 per cento dell'insieme· dei cervelli pesati. U n terzo in vece dei cervelli cade a 1100 e a 1100 grammi. Di quest'ultimo piccolo peso non se ne riscontra neppure un caso nei maoiaci, mentre nei paralitici se ne trovano bene undici casi dt poco oltre i 1000 grammi di peso, e due che non arrivano a 1000. Nelle donne i cervelli di 1200 grammi sono ridotti ad un 6,8 per cento, mentre quelli di 1100, 1000 e 900 grammi, iu complesso 'lUasi una terza parte, appartengono a paralitiche . I cervelli d'uomini del peso di 1300 grammi danno le seguenti proporzioni; mantello cerebrale 77,\ tronco cerebrale lOP, cervelletto 115 per mille. In quelli di soli 1200 grammi la proporzione per mille è di 771: 109: 119; in quelli di 1100 grammi : 763: tli: 123, e in quelli di 1000 grammi : 756, 117, 125 per 1000, talchè fra i più pesanti e i più leggieri cervelli d'uomini paralitici; sta in prima linea una maggiore differenza a svantaggio- degli emisferi, in seconda linea del tronco cerebrale, avendosi una compensazione nell'aumento del peso del cervelletto; del quale in tuiti gli altri casi si trova sempre una piccola differenza della proporzione per mille del tl'onco cerebrale.. Nel picco! numero di cervelli di donne, una quinta parte soltanto di quelli di uomini, questa progressiva diminuzione degli emisferi non cammina con uguale precisione. Parime~1ti i risul tati di 'l'igges e J,msen concordano con i miei, r elativamente all'atrofia dei lobi frontali, la quale nei pesi di 1300, 1200 e 1100 dà 403 e 404 per 1000 di mantello cerebrale, in quelli di 1000 e 900 g rammi soli 397 e 398 di esso per millll. Questa lBgge della prevalente diminuziono di peso da parte dei lobi frontali, corrisponde anche a ciò che si verifica nei melancolici e nei casi antichi, con un peso del cervello di 1100 e lOOO grammi nei primi, trattandosi di uomini, e di 1200, 1100 e l 000 nei secondi, trattandosi di donne. A ragione riguarda Tigges come degna di considerazione soltanto questa proporzioM dei lobi frontali, perchè segna una molto esatta separazione mercè il solco del Rolando. Solamente dopo, con pil'1 esatto metodo di separazione, ho anche distintamente esaminato la regioue parietale, i lobi occipitale e temporale separatamente tra loro, ed ho veduto che nei paralitici, dopo il lobo frontale, il lobo temporale è quello che subisce una maggiore perdita di peso, mentre nei casi di atrofia cerebrale paralitica più manifesti, i lobi parietale e occipitale segnano una proporzione maggiora di fronte a quella del mantello cerebrale, conseguentemente partecipano all'atrofia soHanto in un grado minore. D,-1. ciò sè ne può inferire che le parti del cervello, fornite di arterie semplicemente dalla carotide, si atrofizzano più intensamente di quelle che sono fornite dalla pro(unda cerebri. Le prime i-ono appunto quelle dei lobi frontale e temporale, insiume all'isola che resta attaccata al tronco. Poss•> non esser troppo sdil,disfallo rlall'apparenle conclusione, che nella demenza progressi,·a, quello che più perde in pe~o si è il robo frontale. [;'anatomia . comparala ne inscgoa che il solco centrale del.lobo frontale, e non, come vole\'a .fl ischoll', una corrispondenza dcll'l sutura coronaria, limita la circonvoluzione ccr.-

FESSURA DEL SILVIO. ALTEZZA. DELLA FRONTE .

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tr.ale anteriore, appartenente tultavia. al lobo parieta le, poichè la circonvoluzione -centrale anteriore è molto pronunziala nell'uomo, di cui il lobo fronta!e è magirore di quello noll sia negli animali di rapina, e manca negli ullimi come cir-convoluzione ben delineata . La circonvoluzione centrale posteriore perè, è molto ,pronunziala negli animali di rapina, i quali posseggono un lobo parietale maggiore . La conformazione della circonvoluzione centrale anteriore dipende dalla ampiezza <lei. lobo frontale, quella della posteriore dall'ampiezza dal lobo parietale, quindi è <la ricercare fra di esse il limite del lobo fron tale. Hitzig pretese che si dovessero attribuire al lobo frontale le più el<ivate fun.zion i del cervello, le così dette idee di concclto. Poichè però l'idea di concetto è ~mpossibile senza la parola, e null'altro noi s3ppiamo dei concetti se non che essere essi delle parole, 11•l segue da ciò che il substra lo della iJca di concetto così <!ella, sia da riporre nel dominio corticale del JinguaJgio, n~lla fcs,ura del Silvio, per I'arnpieua della quale, l'uomo supera gli animali, 110n meno probabilmente -che per la grandezza del suo lobo frontale . La forma antropologica dell'<•levaziC\11c fronta le del cranio non viene però stabilita soltan to dalla grandezza del lobo front~le, ma anche per l'elevatezza del· ~· isola e lo sviluppo del lobo temporale, talchè soltan to nell'uomo si avl'erle la superlìcie basale del lobo fronta le, la sua vars orbita tis. La prcm incnza delle ,parti del cervello umano, messe l'una per l'altra di fronte a quelle degli a11imali, ·non r:salla solo per l'altezza della froo te, ma in generale per l'alteua del cranio, ,e anche prr l'~ ltezza della parte posteriore, perocchè in essi, eccettuata la scimmia, fo parli del cen·ello si succedono in fi la l'una dietro l'ahra, il cervellello sta die.(ro e non so1Lo agli P,misferi cerebrali. Questa totale dcvateaa del craoio umano dipende da cii>, che l'asse longitudioale del cerYello umano non è una continua .zione di quello della mi<lolla spinale, come nei quadrupedi, ma l'asse longitudinale <Id cranio e quello del tronco cerebrale dai corpi quadrigemini, formano nell'uomo t111 :rngolo re!lo. Il cranio umano non ha posteriormente un foro pel qua le penetri la midolla spinale, ma lo ba alla base, e al posto di un foro posteriore una parete osse,1, cbe impedisce .1 lle parli del cervello di disporsi l'una dietro I" allra 41ella lunghezza dell'asse longitudinale, ma le costringe a ;;ovrapporsi l' una all'altra, ,p, r il cl1e il cranio acquista maggiore allczza, e con esso anche la parte fron .tale. Questa posizione perpendicolare della colonna vertebrale alla lunghezza <lei -cranio, è solo in modo indiretto connessa co!l:1 più elevata in telligenza dell'uomo, -cioè soll~n\o direllamcnl.e colla andatura ereua, resa possibile dalla maggiore fles· sione deli'asse cerebro-spinale, come insegna ll is , segnatamente pe:· la rnaggiore 11essione, già da tempo nota, del ponte nell'uomo. P0r 11uesto le estremità s upe fiori sono dispensale da servire per camm inare, e funz ionano come istrumcnti di lavoro nel campo visivo. Questo è il più importante segno distintivo antropologico . ~)erciè, l'in lelligenza umana è in connessione collo sviìuppo della parola, conseguente mente colla fessura del Silvio. Della importanza in sè del lobo frontale null' allro sappia mo, se non che la circonvoluzione ·centrale anteriore e il gy1·us vrae-cen .ti,alis nella sua porzione corticale, sono i centri, scconrlo Hitzig, del movimento. \ La conoscenza d!)lle più mi:rnte alterazioni del cervello nelle psi-Oosi è ancora imperfetta; soltanto gli investigatori si trovano in ciò -0oncordi, nel riconoscere cioè che hessuna malattia mentale offre così ,numerose alterazioni di tessuto, quanto la paralisi progressi va. I metodi di ricerca che Tigges, Meschede, Schule ed io impiegammo già <la oltre venti anni, sono seguiti a'lche oggi e perfezionati da altri osservatori, fra i quali primeggiano \\' eigert, Ziegler, Tutsébek, Zacher,

21,S

A:-i ATO MIA MICROSCOPICA.

e F rie'dmann . Le alterazioni nelle cellule ganglionari ·sono: 1.0 degenerazione grassi e disorganizzazi1>De granulosa del-protoplasma: 2.0 sclerosi di es!'e con spessezza ottica m"aggiore, splendore opalino, imbibizione scura, deformità bitorzolute, passaggi in forme residuali differenti_; 3 .0 semplice atrofia e r ela~ivo impicciolimento ; 4.0 contrapposta alla scie~ r osi, la decolor azione, con particolare assottigliamento ottico del protoplas- . ma; il nucleo r oso m0!t:> più ovidente per il contorno più netto (il qual nucleo è invisibile nel protoplasma sclerotizzato) ; mentre il protoplasma stesso difficilmente presenta i contorni delineati dei suoi prolungamenti, nei preparati ben chiari fatti coll'olio di garofano. Contemporaneamente il protoplasma apparisce atrofico e i suoi orli sono più vicini al n ucleo. Sopra queste due ultime forme, mi piace rilevare che la materia protoplasmatica offrente l'aspetto sclerotico, la può rappresentare una delle due colloidi, la ialina di Recklinghausen, como:i lo dimostrano la sua chimica reazione per profonda imbibizione di carminio e di fu csina, la sua inalt eràbilità negli acidi, ed il , suo contegno ver.,o l'iodio di verso dalla reazione amiloide. Secondo Brlicke il protoplasma consiste, oltrechè della sostanza fondamentale granulosa oicoide, anche della zooide che si unisce a\11\ ialin a, e nella -sclerotizzazione si separa dalla prima. Sec1Jndo Friedmann la jalina abbandona il protoplasma delle cellule corticali, al seguito di che il suo protoplasma !ipparisce atrofico e decolo rato nella ricordata quarta fo!'ma di alterazione. ll nucleo ad esso corrispo.ndente appari~ce più grosso. 5.0 Di fronte a tutta questa controversia, debbo stabilire essere lo smembramento delle cellule corticali una forma del loro deperimen to, secondo i più recenti a pprezzamenti, e la sostanza corticale de.) cervello nel tifo potrebbe in proposito offrire un vasto campo di indagini. Le alterazioni delle cellule conducono senza dubbio al loro deperimento, e nel progredire dell'atrofia invadono tutto il campo visivo, nondimeno ciascuna è ricono~cibi!e ·pcr cellula ganglionaré. La dimi nuzio ne delle fibre nervose ti stata dimostrata, mediante la colorazione coll'osmio, peP il primo da Tutschek nello fibre cerebrali ultimamente scoperte, segnatamente in quelle di Efner nella stessa cor teccia, in quelle av volgtmti la membrana nervosa di Kotliker, non cho nelle fibre d'associazione, immediatamente a confine della corteccia , Pare che la distruzione delle fi bre incominci in modo ben determinato nel lobo frontale, ri manendovi estranee q uellè del lobo occipitale, ciò che sorprendentemente corrisponde col modo, di diminuzione del peso del cer vell.o {pag . .216) anche allorquando è soltanto relativo, come banno ripetutamente riscontrato Zacher e Priedmann. Qllesti ult1mi trovarono anche che la di;truzione delle fibre non avviene unicamente nella paralisi progressiva. Secondo un riassunto di Friedmann la dis truzione delle fibre concerne: 1.0 affezioni dei sistemi, degenerazioni funicolari, in conclusione focolai della corteccia e della midolla; ~. 0 Dtigenerazioni a focolaio, sclerosi diffuse, da comprendersi, nel più dei casi, nei proc!&ssi d'infì.ammaz1one cronica ; 3.0 Nella paralisi pr ogressiva. si tratta di una distruzione diffusa della midolla, che non i'a nessuna differenza fra i sistemi e « le fibre incrociantisi l'una coll'altra disordina tamente »; in vad casi però può limitarsi ai sistemi della mi-

SOSTANZA INTERSTJZIALi!, PARETI VASCOLARI. SANGUR.

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dolla, come alie fibre di associazione, ~Ile fibre delle piramidi, quasi vi fossero preparate. La mancanza di qualunque regola in questa distruzione della midolla, è peraHro confermata da tutti gli aulori. La sostanza interstiziale della sostanza grig ia del cervello, si distrugge in modi molteplici, il suo stroma reticolato acquista una trasparenza nella quale, secondo Ziegler, si 0sse1'va un grossolano lavoro .d'arretatura. Gli elementi interstiziali formati romp,onsi in << nuclei liberi » della sostanza grigia e nelle ramificate cellule plasmatiche della sostanza midollare, gli uni e le alt.re esigendp più spazio nella corteccia dei paralitici, i primi perchè dagli scompaginati corpuscoli attorno alle cellule ganglionari si trovano come ammassat i, e forse essi stessi prima· o. poi si sparpagliano nel protoplasma; le ultime 1,erchè per un grossolano aggruppar~i, spesso sotto il rigonfiamento del loro protoplasma, e per un aumento di nuclei, si sviluppano in cellule fusiformi, il che otticamente e assai sorprendente. Che esse sono elementi interstiziali della midolla, venne dimostrato da Lubirrioff, poichè esso per il primo · le trovò accumulate negli strati interni della corteccia, i quali· sono ricchi di midolla per il p1ssaggio delle origini riunite del sistema di riroiezione, siccome anche per la inclusione del sistema· corticale d'associazione. I Yasi della corteccia , siccome quelli pure della midolla, di rado presentano alterazioni notevoli. Le loro pareti appariscono compenetrate di grasso e di str ati pign10nt,)si, come altresì di cellule pigmentali, elementi composti, appartenenti a strati avventizì o ad accumulamento degli nltimi momenti. Cellule r otonde solìo disseminate nello spazio linfatico di Virchow, nel tes:rnto av ventizio della pia, negli spazì linfatici di H i:;;, e su questi al di fuori · del decorso dei vasi, luogo il cammino delle vie vascolari. Il maggiore sviluppo delle cellule rotonde, le quali s' incontrano sviluppaie insieme agli elementi bianchi del sangue, si trova coesistere con dei processi gommosi. La degenerazione colloide dei vasi, descritta da Rokitansky e \Vedi, la quale in strati informi solleva da una parte le sostanze avventizie, e in fi ltra dall'altra le pareti vascolari intima e media, è considerata da R ecklinghau~en pec una deri Vf1.Zion<', una separazione j alina dal protoplasma dei cellulosi elementi del sangue; secondo L eyden rappresenta una degenerazione fibtosa ialina. Queste alterazioni delle pareti, sembra a Recklinghausen c~e abbiano una g rande importanza per la origine dei processi tlogislici, e si trovano ovunque· questi si form ino, anche nella midolla spinale. Quando questa infiltrazione ialina, simile alle cdllule sclerotiche ganglionari per la sua ottica. den,ità, solleva fortemente i vasi, si può nondimeno verificare anche quella trasparenza negli, elementi delfe pareti dei vasi, quale D'riedmann ha avvertila nelle cellule ganglionari come conseguenza di straYaso della sostanza j alina. G1i elementi delle pareti, e veramente in principal modo le cellule fibrose longitudinali, .si presentano allora come lacune fusifo rmi, r igonfiate, delle pareti dei vasi, e si ha allora impallidimento. Per ultimo n ei vasi di una rnfficiente sottigli13zza, si può riconoscere un'apparenz" anormale del sangue, i globuli non mostràrsi trasparenti> ·n on stellati e raggrinzaLi, ma pel'lacei, rotcndi , giallo-grigi, corn:e rig·on -

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GLOB E1TI E TJ.Ù>:l!Bl COLL. MENINOO·ENCEFAl,ITE Cl~ON. lPJiRE~IJ.A.

fiati, come globetti. colloidi opachi; i loro .orli sono difficilmente distinti, sembra che riempiano il vaso come formassero . un cilindro di sangue compatto, e che da questo dilatate) e spesso assoLligliato ne:le sue pareti, apparisca un'unica -massa formata d'a. cilindro sanguigno e da pareti vascolari. Soltanto nei forti ingrandimenti di 400 si distinguono g li sfumati ,confini dei globuli. Jn ques to sangue trovansi, come g ià Wedl descriSS!3 per gli organi atrofìzzat,i, grossi globuli e dei gruppetLi di essi e anche dei trombi. Per la imbibiziona del carminio prendono il rosso cupo della jalina. Fissando queste mas3e colloidi, si vede frequentemente la stasi dei cilindr i sanguigni dietro al trombo, e avanti di esso il totale collasso <lella sezione vuota del vaso. Nelle grosse vene traspar enti, queste masse riunite sono gallegiianti, . tuttavia abbandonano la sottile rete vascolare anche in altri modi, ·poichè si disfanno in un detrito che è sottilmente granuloso come il grasso, ma per refrazioni di luce affatto diverse, r isultanti ir.. più minuti granuli di una materia d'aspetto colloide. Questa fo r ma del sangue apparisce la stessa tanto all'esame immediato del cervf:lllo del paralitico, che dopo l'indurimento e il rischiaramento. Per le indagini chimiche di Recklinghausen su i punti colloidi, tutti quest,i processi debbono essere riguardati co:ne una confiue nza 9 una soluzione della jalina, la quale si forma dal protoplasma degli elementi del sangue. L'atrofia del cervello della paralisi progressi va assume di verse forme -cliniche, e può anche tenere a differenti ragioni anatomichf:l; almeno verrò a dimostrare in appresso, che la stessa fo rma clinica è compatibile con molteplici origini della di minuzione del peso del cerve!lo. Si .presenta iunanz.i tutto il modo d'intendere1 la meningo- enrefalite cronica <li Ziegler. 11 carattere flogistico del processo dovrebbe essere primier,amente r iconoscibile dal modo di comportarsi dei vasi, infatti clinica·~ente molti casi offrono uno stadio iniziale d'ingorgo iperemico del cer· vello a mezzo di un'alta temperatura della testa, sensazione di pressione in forma d i cerchio alla stes,a, e dolore, che a pag. 193 ho segnalati come dipendenti da ingorgo iperemico del cervello, per il segno caratteristico de'tto scomparire· al sopraggi ungere dell'atrofia. Recklinghausen -confertm. la iperemia flo6 istica, e nella discussione per la ricerca di cosa ~ che in pare~chi processi di p~r sè non infiammatori , come la iperemia e la sLasi, serve loro di spinta a divèntar tali, trova che codesta spinta è forn!ta dalla durata. Questa cagione di persistente iperemia determina realmente le più fre'luenti origini della paralisi progressiva. Uno dei minuti rep3rti anatomici, nel cer~·ello dei paralitici, è quello dell'essere i va~i r ipieni di sangue. Le alterazioni di qualità, quelle ch·e assumono globuli sanguigni rigo nfi sotto l'aa~etto colloide sbiadito, quelle per tali altera7,ioni sopravvenienti di soln~iona e liq u cf aziond di masse ,di jalina, trovo che in g enerale sono da ripetersi da rallentamento del corso sanguigno, che ta~ra giunge sino alla stasi. Q.uaodo un , globulo. sanguigno nella membrana natatoria d~ìla rana, percorre un tratto dt soli tr e centi metri ~l minuto, e in un secondo quindi so"i."tanto 0,04 millimetri, i globuii bianchi sanguigni che stanno alle par eti si muovono

CELLULE lNFl AMM ATI'', C?M,E NRLL.A P OLIOl\'llEI.lTE ANTE RIO RE,

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al doppio più lentamente, quindi per tal .m0do si ha già. fisiologicamente spazio ·di tempo suffi ciente per chimici: mutamenti nella circolazione ca pillare, e si comprende come nel rallentamento del cor.,o saugnigno spinto fino alla stasi, debbano codesti giungere alla separazione della j alina ed a prendere i globuli queli' aspetto ottico , dovuto alla sostanza colloide, che .li fa apparire r igonfiati e no n raggrinzati. La stasi nella paralisi progressiva non conduce afratto a processi n ecrotici, e noi vediamo però anche nelle pareti dei vasi, da un lato passaggio degli elementi san guigni, e nelle pig mentazioni una riprova di esso, e dall'altra parte anche nella infilll'azione della guaina della pia con cellule r otonde, elementi che banno abbandonato fa via del sangue. Le a lterazioni nelle cellule delle piramidi ed in altre ce llule i:ranglionari della corteccia, la loro scler osi e loro sformante riduzione, le tro vo non dissimili dalle alterazioni delle grosse cellule nel corno anteriore della midolla spinale per poliomielite ante riore. Vidi in questi casi cellule sformate, rigonfie, molto spesso da un lato gialle e gran ulose, dall'altro liscie e rossastre,. allo stesso modo di quando si spogliarono la j alina del protoplasma e la sostanza granulosa, o vidi anche i nuclei nelle contigue cellule aderenti ane pareti e disposti nelle stesse pareti delle cellule, eome se fossero, precipitati in una sostanza molle; in seguito avviene il raggrinzamento, l'obliterazione di punti della sostanza grigia nelle cdlule gangliooari, ap punto come abbastanza sposso si immergono nel mezzo della corteccia dei paralitici. , La cono..cenza che a bbiamo del modo d' incominciare del distur·bo funzionale di un centro nerveo, im pone, per regola, di non riannodarlo soltant,o ad una altè raziono anatomica di forma. Alterazioni di colore indicano già malattia di esso, sopra di che si pronunciò \.Vestphal a proposito del violetto di metile impiegato da. Jurgens. A ragione Zacher e .Friedmann recentemente richiamarono l'attenzione sulle alterazioni dei vasi e dei gangli, r elativamente ai processi d'infiammazione. D'altra parto per la dimostrazione dell' infiammazione sono state segnalate quali difficoltà, che l'atrofia del cervello del paralitico sostanzialmente tenga a diminuzione della corteccia, che sarebbe anzi analoga al raggrinzamento del corno anterior e della poliomielite, che la distensione delle fibre non sia in alcuna relazione colla affeziooe dei vasi e delle cellule, che questa av venga come un semplice pror:osso di degenerazione, e che i numerosi rapporti della sifilide colla paralisi progressiva e la tabe , siano semplicemente da rigua rdare come una disp0sizione acqu isita per i processi degen erativi. Non v' ha, come pi'ù sopr a osservammo·, alcuna difficoltà a riconoscere che la riduziono progressi va della funzione corticale possa t ener~ a molteplil:i processi anatomici, e potrei in proposito di nuovo riman dare allo studio della poliomyelitis anterior. La paralisi volitiva e ritlessa dei muscoli che si trovano nelle dipendenze della midolla spinale, siccome l'atrofia muscolare che ne consegue, provengono : 1.0 da infiammazione del corno anteriore che di strugge le grosse cellule ganglionari, fenomeno che può essere dovuto

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BASB VARl·A. - DEI SINTOMI PAR. A.LITICI. ATR.ÒFIA CEREBRALE, ECC.

anche a ·2.0 mielite t rasversale della sostanza bianca, che rende inabili ' alla conduzione le radici ant eriort nel loro decorso centrale, o 3.0 da una nevrite periferica, quando per È!ssa è interrotta la comunicazione dei ner vi dei muscoli col corno anteriore illeso òella midolla spinale. Ho detto a pag. 191 che !e funzioni d'associazione, e più tardi anche l'at.t ività del sistema di proiezione nei domini delle sue diverse localiz'Zazioni, decadono per la rifozione disseminata progre.,siva degli elementi. O q nesto ris ultato si ott~nga per un processo degenerativo atro• fico della midolla, o per intìammazione della corteccia , il fine cui si .giunge è lo stesso. Relati va mente al disturbo di associazione, o che i · fasci di questa i. quali, secondo Friedma'nn, nei singoli casi di paralisi proqressiva hanno piccola o nessuna parte nella riduzione delle libre, si rarefacciano di per sè stessi, o vengano a distruggersi le cellule originarie nella corteccia, oppure siano in dimi nuzione i sistemi di proiezione, i quali ordiscono nella corteccia cerebraÌe i proces$i della coscienza, l'effetto ulti mo è sempre lo stesso. Il disturbo corticale paralitico di movimento può unicamente èssere d~termina~o da riduzione delle cellule, per -cui la· coordinazione d' ass.ociazione e la conduzione cen tr1fuga perdono i loro fini centrali, vale a dire, determinato da un processo e[etti vo ,periencefalitico, che è difficile supporre possa decorrer e ~enza conseguenze per la nut ri1.ione della midolla, che si i nfievolirà progressivamente, o per affsnioni soltanto del sistema dei fasci di associazione sopraintra ed extra-corticali , o semplicemente per a:(f<:)ziorii del sistema dei fasci di proiezione della capsula interna, per cui anzi l'associazione corticale perde la sua a ttività periferica . Soltanto un carattere deve mantenere il processo, quello della dissernina1.ione della distruzione di alcuni -centri e. vie di conduzione, senza di che sarebbe impo~sibile il Cl1.rattere eminentemente progressivo della forma della malattia. Non si possono cer tamen te . riguardare i singoli r eperti anatomici della paralisi progressiva, di qualunqur1 specie si siano, come processi particolarmente qualitativi cui essa debba riportarsi, e distinguerli da altri processi anatomici che siano il fond\l,m ento di altre affezioni psichiche. Anche in q neste può aversi · opacament.o e inspessimento delle membrane, atrofia, idrocefalo, ma però nella paralisi progressi va, il taglio <lella parte alteratà' , mostra ali' evidenza che le alterazioni anatomiche sono qua ntitativamente assai superiori. ' . . · .Pure il più delle volte, non senza eccezioni pe.rò, viene distinto l'i· drocefalo della paralisi progressiva per la ruvidità delle pareti dei veutricoli, il di cui stra to di ependima sotto epiteliale è lussureggiante, mentre quasi tutti gli altri iùrocefali riempiono ventricoli a pareti liscie, quando anche l'ependima apparisca pitì tenace. Zacher ha trovato che ·l a distruzione delle fibre incontrasi anche in al tre affezioni m.e ntali , e di prefei·enza associata da degenerazione ateromatosa delle arterie nei vecchi, e nei cervelli di bevitori d'alcoolici. L'idrocefalo guarito non sta in relazione co:la par·alisi ·progressiva per sè stes$a, ma costituisce a-,una .disposizione a t utte T'è possibili ma· fattie mentali, e in esso, non tenu to conto della callosità davanti'-! corno

IDROCEFA LO OU.\RITO COSTlTUlSOE DISPOSIZIONE,

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anteriore, viene principalmente io qÙestione la forma del cor no posteriore Questo si mostra proluo~ato fino all'estremità occipitale della midolla, e così allungato per un processo adesivo lungamente protratto è, o totalmente, o soltanto a tratti chiuso, la qual chiusura il più delle volte è corno saldata da una linea grigia, callosa, dura, che si riscontra ogni volta si conduca un taglio trasversale per la midolla del lobo posteriore, -dalla superficie interna del corno posteriore del sulciM calcarinus. So il corno posteriore idrocefalico non rimane pervio, si moska allora accorciato per la rimarginazione, dietro la linea della quale apparisce spesso una nuova apertura rotondeggiante, o in forma di fes$ura, della grandezza di un pisello, del corno posteriore, della sua estremità original'ia. Tutto questo distretto della midolla occipitale non presenta alcuna eousisienza midollare strisciandovi sopra, ma assume in diversa estensione, lungo la rimarginazione, un aspetto calloso. Trasparenti sezioni lasciano riconoscere, o semplici callosità d' aspetto granuloso, con spesso <lelle rare cellule rotonde, o delle grossolane cellule fusiform i o anche divisa masse colloidi e JJareti vascolari inspessite, avanzi di un pregresso processo flogistico di natura idrocefalica. L'idrocefalo d'un tempo è gua· rito per un a specie d'ipertrofia della mid olla. Di già il più delle volte l'idrocefalo occipitale è contrassegnato nel cranio dalla presenza di un rialzo, con o senza ossa wormiane nella sutura lambdoidea. 1 segni di un processo flogistico della, corteccia e della midolla, consistenti in ispessimenti ialini dei vasi, in spal'gimento di p igmento, grasso, e cellule rotonde nella avventizia non mancano neppure nei reperti delle altre psi<.:osi d'ogni specie, solamente sono iri queste più ra1·i e più scarsi. Come fondamento dei più gravi fenomeni di decadenza delle malattie mentali, che in ogn i caso comprendono lo stu pore,io ho però trovato un r eperto, di cui già a pag. 53 ne descrissi un esempio, nel cervello di una ragazza che tenno a lungo una posizione slcreotipa. ]n questo caso e!'isteva un essudato, da non votarsi in alcun modo riguardare pel' un edema , che conteneva masse hirifrang enti nelle lacune del tessuto perivascolal'e, siccome nella midolla dei nervi, le quali fornivano alle parti del cervello nelle quali si accumulavano, come pure alla cuffia del pedu ncolo cerebrale, una du razza, un carat,tere di sclerosi, dovuto .s enza dubbio alla infilt,razione di esse. La luce polarizzata faceva vedere chiaramente questa infiltrazione, -che comprendeva la midolla dei nervi, gli elementi cellulari e i vasi. 'l'uttociò che si comprendeva in questa iufì.lt.razione, vasi, cellule ganglionari e tessuto connettivo, era di uno splendore simile alla lacca, il contrario di ciò che appari vano gli altri elementi del tessnto alla luce tranquilla, ordinaria. Nolle cellule nervose si mostra va poco allera!a la forma, sebbene la frag ilità del loro corpo e prolu ngamenti , e la loro disposizione, nou dassero a conoscere alcuna rarefazione. Si danno quindi delle malaltie mentali non paralitiche, che dopo aver presentati sintomi gravi possono guarire ., a fondamento delle quali poterono esistere dei processi essttdati vi , disseminati, microscopici, i quali per la pressione, ad esempio , di numerosi piccoli focolai, occasionarono degli

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DfAGNO~I DIFFERENZIA.LE CON I '!'UMORI.

arresti di stupore. Lo stabilirsi di questi essudati potrebbe ugualmente bene spiegarsi per una stasi, per la quale anche in cervelli fa tti molto poveri di sangue, può avvenire l'Thspessimonto dei vasi per ialina, non meuo di quando, come nei casi addotti, masse gi ialina scorrono dentro dei vasi colpiti da collasso . Nei casi accennati non si era giunti fino al punto della uscita delle cellule sanguigne dal lume dei vasi . Voglio pure · accennare ad una singolarità anatomica che riscontrai nel pesare il cervel.o di morti per ame nza, non perchè intenda riguardarla come segno distintivo di questa forma di malattia, ma perchè può servire di punto di partenza per investigazioni a vvcnire. In cervelli di g iovani malate, che non erano atrofici e nei quali neppure appariva la massa cerebr·ale ridotta, in seguilo a inspessimento del cranio o a idrocefa lo, trovai che l'organo corticale rappresentava il 760 e anche il 750 per mille, ciò dio solo si incqntra nei cervelli di paralitici eccessivamente atrofici. In questa mos trno.~a proporzione si racchiude certament~ un segno di disposizione d'importanza maggjore di tutti quelli che este riormente si possono riconoscere in un malato di affezione mentale. Diagnosi differenziale.

I tumori cerebrali costituiscono pure un processo che si inizia col dolore di capo, e che con un decorso progressivo, nel termine di uno o due anni ha un esito letale; fra i fenomeni generali fi~uraoo i sintomi psichici, fra i .loro fenomeni a focolaio molteplici par alisi. Il dolor di capo è in questa malattia, secondo \1/ ernicke , costante, continuo, toglie la quiete ai malati, giammai mancano degli intervalli di emicrania., se unilaterale, non paragonabili a quelli che abitualmente po:s-sono essere preesistiti. Spesso lo si può localizzare a mezzo della percussione. Suole esso scomparire colla paralisi nell' atrofi a del cervello, quando vi è tumore invece perdura oltre la comparsa d1;;lla paralisi. Il paralitico di viene cieco solamente per la iabe. Il tumore ind.uce la stasi papillare e allora avviene l'amaurosi senza taoe. I disturbi psichici precedono nel paralitico quelli di movimento, nel tumore spesso precedono le paralisi, e i disturbi psichici si stabiliscono in seguito nella progressione dei sintomi. li, carattere psichico dei malati di tumore è uno stupore che corrisponde alla compressa. funzionalib. degli emisferi, spesso molto progressivo nel suo aumento, con tendenza al sonno; altra volt.a sono sorpresi questi malati da un rapido indebolimento della memoria che bene si riconosce, e in opposizione a quanto si verifica nei paralitici, rim :1ngono inalterati la circospezione e il senno; anche nei malati di tumore possono aversi delle allucinazioni e il delirio, ma q1rnsto di breve durata, e come delirio d'inanizione che precede di poco la fine. I ciechi presumono spesso di vederci in seguito di allucinazioni. Giammai il tumore si accompagna a delirio di grandezza, a idee deliranti ipocondriache, a paranoia. 11 fenomeno di decad<:nza è tutto. La paralisi progressiva si dilfere~zia per positivi fenomeni corticali psichici, il tumore per positivi fenolneni da focolaio. Spesso avvengono, in

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DIAGNOSI DIFFERBNZIALE DELLA SCLEROS I l>,SSEAIINATA,

ispecie nei t umori corticali, degli accessi epilettici, e si ripetono con maggior frequenza che nei paralitici. Gli accessi apoplettici, che sono accompagnati nei paralitici da iniziali paralisi funzionali e non persistenti, sono determinati nel t:;more da lacerazione dei vasi, quindi più gravi , più profondi e seguiti da più seri fenomeni da focolaio. La vertigine assai pronunziata come fenomeno di compressione, o sinto ma del cervelletto, è frequente nel tumore, appena avvertibile nei paralitici.Nelle paralisi dei paralitici giammai Avviene l'atrofia dei muscoli; e nei malati di tumore è invece ben distinta se sono distru tte le cellule dei gangli motori del peduncolo cerebrale, conformemElnte a quelle della midolla spinala nel corno anteriore. In generale la disposizione della paralisi nel tumore è spesso di una caratteristica anatomica locale, che mai si incontra nei paralitici. In questi i muscoli dell'ocl)hio sono parali'l,zati soltanto per tabe, mai, come nel tumore, con emi plegia alterna., come era il caso del fanciullo riportato a pag. 53, o svi!uppa~i in casi simili una forma circoscritta di sintomi, per determinate se:tioni del tronco cerebrale, come per il ponte. Ne porge un escmpi,1 un gi~ vago di 3~ anni, curato nella mia sezione delle malattie nervose dal 19 giugno 1888 al 21 febbraio ·ISSO. Presentava paralisi dell'abdutlore sinistrn, paralisi dei muscoli mas ticatorì con atror.a muscolare mollo noltrala, paralisi del facciale sinistro con inclusione del muscolo frontale e lagoftalmo ; inoltre, come paralisi di senso del quinto, anestesia, a sinistra, della pelle del volto, Ji metà della lingua, della mucosa, e come paralisi mot,•ria del quinto, quella del massetere e del temporale del lato sinistro, con pronunziata atrofia dei muscoli; a cagione della paralisi dcli' accessorio del lato sinistro, aveva la testa piegala a, destra dallo sterno-cleido-rnastoideo destro, e la faccia girata a sinistra; era sordo a sinistra, mentre a destra esisteva paralisi delle estremità. La parola era inarticolata per paralisi di metà clella lingua . Le paralisi cominciarono nel febbraio, lo stupore non comparve i:he nel maggio. La diagnosi tlel tumore o della sua localizzazione, come per lo più -accade, mollo facile, fu confermala dall' autopsia, nella esistenza cioè di •rn grosso glioma diffuso dcliµ metà sinistra del ponte e della mi<lolla allungata che interessava anche il cervelletto.

La sclerosi cerebro -spinale disseminata si trova fra le prime uelle forme miste d1 paralisi progr essiva (pag. 207), o~servata g ià da F . Schulze e Zacher nei paralitici, e da me in due casi con tabe e cecità (png. 206). Questi sono semplicemente paralitici. Le affezioni sclerotiche della midolla spinale, dalla tabe alla sclerosi primitiva dei cordoni laterali, dalle affezioni miste di sistemi, attribuite da Kable r e Pick a sclerosi bulbari nei centri e n ei nervi,\fino alle loro più irregolari forme di diffusione, e rhe noi diciamo sclerosi disseminate, banno tutte quante, nella loro combinazione colla demenza, una generale tendenza a diffondersi, e sono perciò da Attribuirsi ad esse, e non ad atrofia cerebrale progressiva, l'atrofia dell'ottico e la paralisi · dei muscoli dell'occhio. Jnoi tre mostrano esse certi modi identici di decorso; questi dipendono da ciò, che, come in quelle, anche alla diss~minazione di convenienti cicatrici scle!'otiche della mielite tl'asversa, precede un acuto stadio infiammatorio con prolllaumnT.

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DIA'1NOS1 Dlli'FERENZIALE DELLA SCLEROH DTSS&MINATA.

fondo disturho deila funzione, ad una cronica cicatrizzazione, una sclerosj c~n ristabilimento delle disturbate funzioni e anche, sebbene raramente, interviene un discreto r itorno alla '~alute nella sclerosi dei cordoni laterali, così le singole esacerbazioni del proces~o tabico e della sclerosi disseminata pervengono ad un certo grado di guarigione o di migliorame~to , per i quali una progressione diversa da quella della maggior parte dei casi di paralisi progressiva, cioè non interrotta e cronica, differenzia il loro decorso da quello dei rirocessi del tutto diffusi. Il fondamento anatomico di questo modo di ,comportarsi sta forse nella conser· vazione e capacità a funzionare tuttora dei cilindrassi, a malgrado della distruzione della loro midolla nervosa. Ha perciò il medico , nei processi sclerotici, lungo tempo per confortare i malati, potendo dir loro ~he: i fenomeni si mitigheranno, o anche scompariranno, tacendo peraltro; per carità, nella prognosi , di accennare a possibili recidive, anche se qualche provvedimento terapeutico sembri an~ar parallelo con uno stadio di cicatrizzazione, che può condurre ad un migliorameuto, e alla guarigione, mentre d'ordinario nèlla paralisi progressiva nulla di tutto ciò si raggiunge neppure io modo passeggero. Da quest'ultima la sclerosi cerebrale si differenzia anche per la nessuna prevalenza che di questa si riscontra nel sesso mascolino, e perchè negli uomini d'oltre i quarant'anni non è più il caso di parlar d i sclerosi. I disturbi intellettuali della sclerosi disseminata compaiono già fino dall'infanzia, ed impediscono quindi lo sviluppo della psiche. In questo caso possono precedere altri -sintomi ed essere anche .abbastanza importanti. Jn prossimità deli' eta virile, preceduta da altri sintomi, comparisce l'imbecillità, ma non avviene maggiore disturbo dell'intelligenza. Uua certa assennatezza, una semplice capacità a pensare in un mpdo puramente infantile, non è del tutto impedita, a malgrado della diminuzione della padronanza di sè, e la irrìtabilità paralitica scom· pai'e. Un malato della mia clinica, per avere urtato leggermente nel letto, credeva che una vertigine sopraggiunta fosse dovuta a quell'urto. Un certo grado di indebolimento della memoria è avvertito dai malati stessi, tuttavia questo è in parte dovuto alla epi!essia, la quale presenta in questi casi ripetuti e anche abituali accessi, mentre nella paralisi progressiva è rara auche dopo un attacco iniziale. I fenomeui paralitici d~Ua paralisi progressi va insorgono insieme o dopo la comparsa della demenza, e. dipendono principalmente dagli emisferi. I focolai della sclerosi disseminata non apportano a questo importante organo, il di.cui paren~hima è ancora conservato, un sì profondo attacco. In questo processo in generale è decisiva, secondo '\tVernicke, soltanto la· comparsa di sintomi . che, o insieme congiunti, o succedentisi l'uno all'altro, appartengono a segmenit dell'organo centrale, situati l'uno dall'altro distanti. Quasi contemporaneamente si presentano nell'occhio con ambliopia e strabismo, e nella gamba con disturbo nella deambulazione, più tardi nei muscoli della nuca e nel braccio. Io ebbi nel 1888 contemporaneamente tre casi con tutti i sintomi della sclerosi disseminata, nQi. quali il principio fu rappresentato

DIAONOS'. DIFFERENZIALE D,ELLA SJFJLIDE çEREBRALE,

2~ ·

<la diplopia e debolezza nel. camminare; dopo venne la debolezza nelle mani ; e ciò segnatàmente in un cocchiere che non poteva più tenere le g-uidè. Uno di ques ti malati, quasi sul principio, e nello spazio di quattor-dici giorni, dì venne amaurotìco, ma però in otto settimane tornò a vede~ci:. Anche in un secondo l'indebolimento. della 11 ista giunse al punto dì con-; -tare con difficoltà le dita. I fenomeni '· bulbari caratteristici della d1fficolta ,d'inghiottire, del disturbato r itmo rei,piratorio, dal quale deriva il. circospetto modo di discorrere interrompendosi nel $illabare o nello scandire, quelli del tre mito intenzionale, della sensazione dolorosa o pareste-' tica di stringimento nel far ri&altare i riflessi tend inei patellari, e il nistagmo, non i,ono sintomi proprf della paralisi. Soltanto può osservarsi .anche nei parali ti ci il tremore generale che rende la scrittura ondu· latoria, uon però i) tremore della uuca è quello generale che rende im-· po_ssibile il camminare e il reggersi in piedi. La sifilide cerebrale può decorrere con molto stretti rapporti colla ,paralisi progressiva, e d'altra parie può e~~a occupare un terreno, nel <JUale non~ possibile differenziarla. Jn CJUe$tO terr eno si trovano Ìa gom.ma ,e. l'alterazione sifilitica arteriosa di Heubner. La gomma nella convessità del cervello dete rminerà accessi epilettici accumulati, persistenti monoplegie ed emiplegie, e fra gli accessi epi1et~ici risveglierà i,pesso quelli proprì della malattia di J ackson co,n per'sistenza della conoscenza, fenomeni che di rado, o solo in modo fuggevole, ,riscontransi nella paralisi progressiva; inoltre insorgeranno dolori di capo · ·persistenti o anche presentanti il carattere di aumentare di notte, per :affezione sifilitica delle ossa del craDio. Il tumore alìa base dà luogo a quel gruppo di sintomi, che appartengono ad un determinato segmento ciel cervello. Nella paralisi alterna dei nervi cerebrali, con emiplegia <lelle estremità, esso può presentare una forma peduncolare, del pari che ·una forma del ponte o della midolla allunga1.a, certamente però non sempre sarà ii caso di supporre una forma circoscritta del tumore. Così io ,·cdcva nel 1873 una donna di servizio di 29 anni, Caterina Z,, la ·quale soffriva di allucinazioni visive, e di quando in quando di confusione, che, per ·~oltrarsi ai suoi fantasmi, montava sui mobili e sulla lincstra. Era cieca, con p~ra· ~isi completà dell'oculomotore e ptosi bilaterale, paralisi del faccia le del lato sinistro, anestesia della faccia nello stesso lato, dolori di capo continui, iccecrnati però soltanto come gravativi. All'autopsia si riscontrò nel Jobo frontal~ dP.slro una gomm · della grossena di un pisello, facilmente enucleabile, compatta, giallastra, debolmrnte vascolarizzata. La gomma de lla base però rivestiva al di sopra ambedue i nervi -ottici, foderando il sinistro fino nell'orbita; immedesimata colla dura madre della base del cranio, irwiluppava gl i llculo-motori, ascendeva all'altezza dell'orlo su- . periore del ponte restr·ingeudosi, discendevf\ su'lla metà sinistra del ponte, e si por- . lava nella metà siuistrit del tronco fìno al foro occipitale, sostituendosi al liga.: . men.luni suspens01·ium dell'apofisi deiitata dell'epistrofeo, cosiccbè crucst' ultima,' per una Jcggiera pressione- sul capo del cadi1Vcre, venne lussata. Cecità senza tabe, paralisi oculo-motoria, anestesia del quinto, sono tutti sintomi che 0 0 11 apparten gono alla paralisi progressiva.

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PACHIMENINGlTE EMORRAGICA •

.L'inspessimento arterioso di Heubner è la causa di.li processi di rammollimento per lue, già noti a Duche~ i quali possono aver · sede di versa, e per l'attacco dell'arteria della fess ura del Silvio determinare tipiche emiplegie, ìe quali, e per il modo di insorger.e e per quello di esistere, non rappresentano feuomenì propri della paralisi progressiva. Ove ora si consideri che la paralisi progressiva, pel suo frequentesuccedere alla sifilide, a ragione possa dirsi un'affi.lzione post-sifilitica, più assai che un'affezione sifilitica, possono pure senza dubb to soltanto artificialmente disti nguersi forme di paralisi progr,essiva anche con epilessia, che decorrono con gomma e degenerazione delle arterie, e insieme alla gomma, si trova la forma granulare dell'iperplasia che le è propria, come r-eale infiltrazione gommosa delle meningi molto inspessite, una straordinaria proliferazione dì cellule rotonde intorno ai vasi, finalmente nel parencb irna raccolte disseminate degli stessi elementi . Questa forma di tessuto, nello stesso modo che induce atrofia del cervello, produce anr.he le alterazioni della para.lisi progressi va in modo quasi esagerato.. All'infuori dei circoscritti processi sifilitici della gomma e. dell'encefalomalacia, un processo sifilitico diffusamente infiltrato non può a vere la forma d_el/a paralisi progressiva, e corrisponde alla forma anatomica di questa soltanto in momenti transitori. 0 4. La pachimeningite emorra;;ica sì presenta in sostanza, o come romplicanza ~i un alcoolismo cronico, o coma complicanza di una paralisi progressi va ben caratterizzata. Come malattia di un cervello che non sia stato in precedenza colpito, non è 4ecisamente da ammettersi. A malgrado dell'ingegnoso quadro sintomatico che ne dà Furstner, la sua diagnosi io debbo sempre rgenerla per molto indeterminata, e la circostanza più importante, che può in proposito presentarsi, è quando viene dimostrata l'esistenza dell'uuilaterale papilla da stasi, ciò che non · interviene frequentemente . Nei malati d'alcoolismo, uno degli attributi · del delirium tremens, che potrebbe fuorviare, è il disturbo della coscienza, 1iccompagnato da sfrenata eccitazione motoria in forma di movimento rii carattere corticale, ma la diagnosi sarà resa facile dalla comparsa di ristrettezza della pupilla o di accesso epilettico unilater·ale, dal sopragg iungere di deviazione della testa e degli occhi senza particolare- emiplegia, finalmente per il consenso di !lussione cerebrale e polmonare, dalla contemporanea esistenza di acute affezioni polmonari. Nei paralitici la diagnosi differenziale dall'accesso paralitico è sommamente importante e difficile. Quando avviene un accesso paralitico apoplettico, gli teagon dietro dei fenomeni soltanto leggeri di paralisi; se lo spandimento pachimeningitico però, per la sua quantità, è sufficiente per un colpo apoplettico, in tal caso le paralisi sono molto più gravi, e il loro andamento, r1uando il malato non ripigli, molto più lento. La mancanza peraltro della paralisi del!' oculomotore non è caratteristica, e io un caso, seguìto da morte, dì un famoso artista, appunto uno strabismo stabilitosi sotto accessi epilettici ed un coma consecutivo non molto profondo, cori continui deboli movimenti laterali del bulbo mi determinarono alla diagnosi di una emorragia intermeningea verifì-

CAUSE. OPEROSITÀ, ETÀ. SESSO. AFFETTI. FEBBRE. LUE. ECC.

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eata 48 ore dopo. Prolungandosi la vita , i malati si mantengono pèr una settimana in uno stato nel quale sono così poco svecrJi ' o , da dimo.strarsi tali solo per lievissime manifestazioni, e più tardi le recidi ve de!l'insulto, senza che rimangano effetti di focolai emiplegici, sono circostanzi 1~ più a proposito per ammettere un ematoma stratificato. CAUSE. - Può incontrarsi la paralisi progressiva in uomini che vi siano disposti per eredità; ma la ereditarietà non è in alcun rapporto -diretto con lo sviluppo di questa forma di malattia. Il numero dei disposti per eredità. è qui forsd minore, in quanto che glì sforzi intellettuali, le lotte sociali , la vita libera. che dà anche adito agli eccessi, come pure le passioni provocate da rapporti sociali più complicati, e, per dirlo C()n una parola, l'eccessiva operosità cui si sottopone la classe degli uomini dotati di elevata intelligen::a e coltura, si verificano in molto minore proporzione nelle versone ereditariamente disposte, per cui in esse assai poco si osserva la paralisi progressiva come malaUia 'd a eccesso di operositli. nell'età virile. L'uso e l'abuso del cervello può anche essere sopportato per un lungo tratto della vita, mentre l'iperemia fun. zionale accade divenga patologica nella più inoltrata età giovanile e dopo <li questa. È l'età principalmente dai trentacinque ai cinquantacinque anni che sta aperta a questa malattia. Per la stessa ragione, le donn,·, :socialmente meno sfruttate, rappresentano una piccola proporzione nella paralisi progres,-iva; solamente nelle grandi città c,>stituirauoo le donne oltre !a quinta parte dei par alitici, ma, fatta questa eccezione, non oltre- . passano la settima parte. Gli affetti deprimenti sono ugualmen'te da ri1>orre fra le occasioni di grave lavoro cerebrale. Il lavoro mentale per · sè solo sarà su(nciente nei soggetti meno resistenti. Fra gli aff,c;tti agiscono con frequenza le continue perdite di danaro, o realmente le strett_ezze, le illusiooi dell'ambizione, ed è pure da ricordarsi lo spavento, i di cui effetti però appariscono insufficienti, nei rari casi, a produl'!'e ,di per sè soli la paralisi progressi va, e sembra indispensabile il concorso di una di:oposizione congenita o acquisita. Le malattie infettive possono qualche rara volta preparare direttamente il terreno alla paralisi progressiva, e prime fra queste il tifo e le intel'mittenti. Fatta astl'azione dal faito che casi di sifilide cerebrale decorrono come paralisi progressiva, che paraiisi e tabe sono in relazione colla lue pel' infiltrazioni gommose delle membrane, gomme ed encefalite sifilitica, il pcocesso atrofico, che in tal ca.so non sarebbe a dirsi' florido, neppure è da dit·si sifilitico, ma in ;:;-enerale semhra che la si filide abbia tolta la capa.citi\ di re11istenza del sistema centrale. Secondo rilievi statistici di Rieger, ammalano sette volte· più spesso di paralisi progressiva gli uomini che .sonostat;i siulitici dai dieci ai quindici anni pt'ima. Anche il t,rauma spiega una parte etiologir.a non indiff-irente. Una cagione pure frequente si ha nel calore, come effetto d'insolaziorie, più di rado come effetto del calore ·cui uno può esporsi negli opificì; e finalmente sono pure da r egistrarsi fra le possibili cagioni, l'intossicazione da piombo, e q uella sopcatntto da alcoolismo cronico. La dip,rndenza poi del processo da pr·egresse affezioni :;;clerotiche della midolla spinale, come tabe, sclerosi laterale e orme disseminate, fu già avvertita (pag. '206).

: ,, La paralisi alcoolica offrè delle · particolarità, che fur ono oggetto di . ~tudio per' part@ di Nasse, Krafft-&ing e Di:irr, a fin e di stabilirne LL diagno~i differenziale, Queste particolar,ità consistono in più d' accessi epilettici, più di ' tremore, di allucinazioni, di paralisi di forma paraplegie~ e moooplegica, che sor prendentemente guariscono, probabilmente d0Ua natura della nevrite alcoolica periferi~a; pit't d'angoscia e tli delirio di , ,persecuzione (delirio di gelosia), talchè l' um'ore irrit.abi le prevalente fl il maniaco; più di aìlucinaziooi, le quali per altre c.ause sono rare nJlla paralisi pr·ogressiva; più di remissioni nel decorso, con miglior-amento, per abbando no dell'alcool, se_g natamenle minore progressione dei fono, ·meni a malg rado della non guaribili tà dell'affezio ne. La paralisi da intossicamento di piombo por ta seco parimente ' più di tremore e di epi·, lessia che non la 1,aralis i generale da intossicazione ; non di rado r assomiglia completamente alla forma tipica, ma è più ricca di acci:Jssi di delirio paralitico. P er l'intrecciarsi dell'amenza in tali accessi da ·iotossicamtn(o per p:ombo, ha di most!'ato Sarlo 1vleyòr Ullù ,corrispoudenrn _col delirium tremens., nel quale si hanno all ucinazioni di quantit,à d t animali che si muovono, allucinazioni ,di tatto, il continuo cercare de:i malati, .sint omi che a pag. 80 ho e$pos ti come caratte ristici di un age nL0 intossicatorc ope ran te contempor·aneame ute sul cent1'0 e sugli orgauk perifer·ici. Corso, durata, esito.

· L'essenziale del corso della paralisi progressiva è r iposto nella durata di essa e nell'esito. P er giudicare in generale uel progt'eS.:;o di uu parnlit ico affidato alle nostr·e cure , necessiterebbe ci potessimo valer·,: della conoscenza della successione, l'una all'altra, delle forme d' umore, ma per lo meno s i dovrà tener conto, nella serie, dell'umore preva lente . Ed è da notal'·e prima la forma dei sintomi premooilotì, spesso non eS·· senzialmcnte di versa da quella che hanno gl'incomodi neurastenici e l'umore ipocondriaco. Vi appar isce fra mmisto l'umore irritabile, il quale e sempre nei res petti vi malati descritto per più pronunzialo, in coJ1fronto d 1 quello che abitualmente era in precedenza. D(l. segnalarsi come fenomeno sospetto è la facili tà dei riflessi, la facilità al pianto, ma ancor più importante per dubitare di mafattia, è da r itenersi il cambial'e di umore, il facile passaggio' dal pianto al riso. In questo modo di comportarsi dei riflessi, per la m utabilità del sentime nto, è già incluso l'umor gaio, e con esso il decisivo decadere del se·nso di malattia. lu questo periodopr evale l'umor gaio, l'umore maniaco, .da ·principio vivo e con rriolte ma~ nifestazioni. Non s rende però necessario che scompaia aJfatto nessuno degli umori morbosi pri.ma esistenti. A poco a poco l' umore maniaco s i frammischia coll'apatia, la mancanza d'umore. La manifòstàzionè d'urnor ~ maniaco decresce di più in più, non però così la esistenza dell~ idee delirant i di grandezza, le quali del resto r imangono anche quandv il contenuto della vita giornaliera è di venuto meschinissimo per- man ~

PROORE$S,ONE, SUO AC CELER AM&NTO E PAUSE. P ROG.''IOSI. CURA.

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canza di po.s.sibilità a muoversi,' per atrofia del corpo, per piaghe da decu bito, talchè la fina del malato è ' e:;tr-emamento tranquilla e indifferente. Questa serie di conseguenze, sviluppami.si frequentemente in ,;emplice progres,ione, ha però i snoi accidenti intermedi sotto forma di accessi o di apparenti ritorni di gaiezza. F ra gli accessi av vengono g-t"i apoplettiformi, a~compagoati da paralisi circoscritte ed intense, che po scia di nuovo scompaiono, sintoma cbe, pe1· quanto si vecHìchi nello stadio prodromico, è sempre di cattivo augurio. Ha pure grave significato il semplice deliquio. Al contrario gli accessi paralitici, epilettici o di nat ura atelot.ica con p1·ofondi disturbi della cosc1euza, appartengonr> a periodi inoltrati della malattia, ed essi non fa nno il più delle volte che incamminare ad una fase più grave della malaUitt stessa, qua ndo, come spesso accade, non uccidono. La, morte può esserd accelerata dalla pa ralisi della deglu tizione, specialmente pt!rò da gravi e muWple piaghe per decubito, o da par te dei centri, da emorragia meningea. In altri casi però restiamo sorpresi di yeJere~ dopo g ià un'anticipata scomparsa del delirio di grandezza e del disturbo di movimento, comparire la calma, il present.imento di guarire, la diminuzione dei disturbi di motilità, un ristabilirsi della espressione del volto, dell'agilità delle mani per una mi~ g lior e scrittura, iu :;ostanza un'intermissione della malattia, che si riconosce non vera, solo quando si ponga mente a certi piccoli segni che si osservano ancora nel malato, e pl'iocipalmente ad una illimitata fiducia nella ripa razione dei danni socia li, al difetto nel considerare il suo cambialo a vvenire, all'apprezzamento che egli fa della malattia superata, stimandola assai meno grave della r ealtti, al persistere di traccie dell'asimmetria facciale, del!'ineguaglianza delle pupille o del seguo tabico di '..Vestphal, dal cho si può concludere che soltanto si ha da fare in realtà con una prolungata remissione. Io credo cbe un esperio alien ista, soltanto per sentimeuto umanitario, farà mostra di credol'o che queste r emissioni segnino il principio di una guarigione. La durata della paralisi progressi va, che si suole calcolare particolarmente dalla perdita del sen:io di malattia, è ùai nove mesi ai due anni, ra ramente si spinge fino a tre. Le remissioni, le riuali possono prolungarla, a stento possono raggiunger e il termine di un anno (pag. .I 95). La prognosi è da noi ritenuta per infausta addirittura dietro la sentenza di Esquirol : « le doiaut de laogage est un signe morte!». Alcuni credettero di vedere delle gual'igioni, per poi doversi disdire, inquantochè l'esito letale non era stato che ritaC"dato (Nasse). Ad a ltre osser vazioni si può opporre, che gli esempi addotti di guarigione stabile non erano convenientemente dilucidati (Gauster). Un corso più mite dalla malattia, nella quale i malati .siano rimooti in cura por ci11que anni, e forse per un tempo maggioro, rigual'da piuttosto il trattamen to in famiglia, che quello in un manicomio. Trattamento. - Questo nella paralisi prog1·essi va non può essere scondotto dietro nostre speciali vedute, ma più presto applicato, sebbene enza speranza, come un tentativo. Nello stadio premonitorio il medico non deve voler vedere troppo lungi, e de ve ammett(;)r e che qualche neu-

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TR.ATTAM&NTO.

rastenico, diligentemente curato, è un paralitico salvate a limine. Specialmente la dipendenza da eccesso di lavoro mentale può fare sperare che un ripo.so da ogni occupazione ''tlella mente, per almeno una diecina di settimane, possa, non già condurre ad un resnltato veramente imp~rtante, ma portar.e però una mitigazione nei fenomè'ni pi1ì salienti, quali l'indebolimento della memoria, i dolori di ·capo, l'ìosoonio, la difficoltà. di adoperare la lingua, aggiungendo quei mezzi segnalati dalla igiene, -come per la paranoia, e consistenti in adatti luoghi di cura, nella quiete della campagna o delle alte montagne, nella ramozione della stitichezza; in difetto di mezzi, anche la quiete. e un semplice trattamento possono dare codesto resultato. Mi sembra che i professori d'università, nella loro grande applicazione, nel loro lavoro irresisLibile, e pèl quale fanno spesso violenza a sè stessi, pure, pel fatto delle ferie, siano meglio protetti, di fronte alla paralisi, degli altri impiegati costretti a stare tutto l'anno in ufficio. I mezzi semplici non si intende debbano essere però senza energia. Consistono questi nell'applicazione non interrotta del berretto di ghiaccio, nella segale cornuta e suoi preparafr arditarne1~te continuati, nei rimedì derivativi sugli intestini, che sieno del resto sani, anzi con scrupolosa esattezza esaminati, acciocchè non ne derivino fenomeni d'irritazione; anche l'impacco può essere seguìto da buoni risultati quanrJo sia tentato come mezzo idropatico derivativo, non per tutti i casi indistintamente, ma con giudizio in casi speciali. lfo osservato che casi tardivi di paralisi progressiva, comparsi dapprima o anche recidi vati come mama, appartengono sempre al trattamento del manicomio. Anche in questi casi la cura si intraprende colla presupposizione che esista una iperemia. Una tal cura trova, è vero, una grande difficoltà nel delirio maniaco di salute, tuttavia non mi è noto che gli apprestatori della camicia di forza potessero gloriarsi di più felici successi di guarigione. I mezzi che stanno in prima lioea sono <li tre specie: il berretto di ghiaccio, che si applicherà al malato costantemente , il più delle volte senza difficoltà, l'iniezione di ergotina quaudo apparisce necessaria, siccome anche, per espe1·imento di derivazione, l'impacco. Al bromuro di sodio non attribuisco altra efficacia se non quella di un sefativo dei sintomi ; peraltro non ritengo per nulla dannose dosi di 4-6 gramn1i pel' sera, ed è da esperimentare se in tal modo la cura non venga ad essere facilitata. ' - Che nel pericolo della situazione, e nella congestione manifesta per rossore delle congiuntive, per rossore degli orecchi, accelei•amen t,o del polso, si trovi bene indicata una locaie sottrazione di sangue per mezzo di mignatte o di coppe scarificate alla nuca, è cosa nat urale e che si comprende benissimo. Quali cause più gravi anche dell'eccessivo lavoro mentale, sono da riguardarsi le passioni croniche, come pensieri continui", monotoni, associati ad affett.i di d ifosa , così praticamente molto frequenti , che si riassumono nell'impotenza a· fare. Contro di questa Don provvede l'esteriore risparmio funzionale, e si solleva in propcsito la dorna:1da di Macbeth:

TRATTAMENTO. ~ Puoi nulla far per chi ha la mente informa? • Sveller ne puoi dal core il duo! pro fondo, • Tor via l'error che nel èervcllo ha infitto? "

cui la. risposta del suo medico fu soltanto: « In questo caso è il malato stesso che deve trovarne il modo », un consiglio che pur troppo non può essere seguito. Quando, come realmente spesso accade, è co:;a certa od anche sospetta che a bbia preceduto la sifilide, viene generalmente prescritto, nelle scuole , che la cura della paralisi progressi va <lebba farsi coll'iodio e con le unzioni mercuriali, anche per più di una volta ripetute. A pag . 227 furono fra loro distinte la lue cerebrale e la paralisi progressiva, dal che ne viene una beo limitata indicazione per la cara antisifilitica. Il pericolo però l'ichiede che se ne faccia ripetutamente l'esperim~nto, quando le condizioni della nutrizione sono favorevoli . Uri passeggero miglioramento si osserva spesso dall'amministrazione de!l'io<lio (ioduro di sodio 12,0 in 180 di acqua, da prendersene una cucchiaiata avanti pranzo in un bicchiera di latte). Per la somministrazione di esso può anche aversi diminuzione di uu abbondante stravaso di liquido sotto, aracnoideo extra cerebrale, o di quello che forma l'idrocefalo dentro di esso, for se anche pnò essere riassor bita nelle membrane e nel parencllima del cervello una iperplasia dei più recenti elemeo ti organici. Lodovico · Meyer propone un mezzo ardito , sebbene non nuovo, di terapia, nel senso di uua deri vaziooe, che viene accettato anche da vVernicke, cioe la cauterizzaziono del cuoio capelluto a me1.zo della pomata di tartaro stibiato; i result.ati sembrano incerti, ed io n on tJSito a denunziarmi avversario di questo metodo di cura. Il malato ba bisogno del medico e <!elle sue ,cure fino all'ultimo ; la difficoltà d'ing hiottir e insieme alla impossibilità di muoversi esigono che gli siano portati alla bocca i bocconi, che siano masticati, in una parola che si ricorra quella somministrazione deLtagliata che costituisce la cosi detta alimentazione a rtificiale; ad impedire il decubito ed a curare le piaghe da quello prodotte richiedesi che si provveda con molta diligenza a fargli '!am biare di posizioue, a lla maggior possibile diminuzione dello giaciture in letto non interr oue, · alle applicazioni diligenti di iodoformio, bagnando con acqua o con acqua di colonia, o con spirito canforafo ogni punto arrossato, fino a tanto uon · sia scomparso; tuttavolta le cure più squisitamente umane non perverranno che a ritardare un esito indispensabile. Il paralitico esaltato deva in geuerale esser e por tato nel manicomio ine vitabilmente e senza dilazione , perchè suole venirne , non per la ma latt.ia , ma per i suoi atti la rovina sociale sua e dei suoi. Io qùaoto vien posto cosi un termine ~Ue sue dissolu tezze, lo stabilimento arreca al malato un cer to g rado di miglioramento. D'altra parte però la reclusione esercita una influenza così eccitanle, che il maggior num ero dei malati, subito che si accorgono <li esset'e io uno stabilimento, peggiorano. In un caso solo però la libera.ziond rende possibilo una cura con qualche vantaggio; intendo allud ere alle tregue e alle r emissioni, Se il malato di paralisi già io antecedenza S(>pportò così poco gli affetti, che poterono questi essere la causa esseu-

TRATTAMENTO.

ziale della malattia, mentre i'averli evitati avrebbe forse in molti casi risparmiata la malattia stessa, aliora non essendo a questo pu11t.o diven fato più r esisten te agli affetti medesimi la permanenza, durante la remissione, nello stabilimento, av rà un effotto dannoso. Po ichè una volta reso tr anquillo, non si potrà affacciargli a lcuna ragione plausibile per trattenerlo. Al contrario, anche nell'assenza di tutti i segni della ma-· latlia, è im possibile accordare, prima del termine di un anno, che non eorre mai del resto in modo soctfo,facente, la legale facoltà di disporre.

ALIENAZIONE MENTA LE SECONDARIA Signori! L'ali~nazione mentalo secondaria sembrava essere un terreno ben solido dieci auni pl'ima che S nell, nella sua monomania, <l aS$!.l -per il pri mo la chiara, cliuica descri zione di una alienazione mentale primitiva, che non chiamava nè mel~ncolia, nè mania. D<1 allora il vasLo cam po della paranoia, che venne aù. aprir.,;i, do ve va cond11rro all' a!fol'mazione della primitiva. melancolia, e della mania primiti va. Ancho la confusione è divenu ta il nome di uo' aff.:ziouo mentale primitiva. Como secondaria malattia men tale rimarrebbe a11cora la demenza, che s i r i vd,l come un resiuuo della melancolia, <lella mauia, di una semplic1.1 for n111. allucinatoria , per lo manifestazion i sLess~ di qu::.sto malattie, le qualt con es,;a appariscono commiste. Che gli attributi costituiti daU' umor1;1 passi110 quindi in seconda linea, o nella demenza sccouùaria di confusione allucinatoria anche le allucinazioni si facciano più rare, questo avviene di sicuro; d'altra parte r ispetto alla malattia mentale secondaria 1~on ci sentiamo ancora orientati sufficientemente. La d~me nza consecutiva di affezioni mentali primiti ve $pesso sembra non esser e secondar·ia, ma invece combinata fino da principio alla psicosi , che sopravviva alla esistenza di questa, e vada a nc he dopo ad accrescersi. P er incominciare dalle forme melancoliche, dai due esem r.,ì che segaQoo viene a resultare che due malati, l':.mo per l'asimmetria de~ cranio, l'altro per mandibola rac hitica eredi taria, e per no n dubbia imbecillità, vi erano g ià dispos ti fino dalla giovinezza. Una donna di 30 anni, moi;lie di un chimico, presentava fo rte asimmclria del cranio con arcun1.ioni idrocefaliclJe; un fratello di lei viene dipinto come esaltato. Essa aborlì una \'Olla, ed clJbe cinque parl.i l'uu dielro l'altro fe lici. Ptimu dell'ultimo, ncll'es1ale del 1882, mostr,l\'a di lraseurare le cose di casa e i fìgli, quasi d'al'ere in uggia il marito, e quatlo rdici giorni dopo il parlo la colse u11 accesso isterico. !limane abbattuta, indilTdc nt.c, di nient'altro s'occupa che di dissipare. Nove sellimane dopo il pa1·lo, cerca con pre111ura di occuparsi in lavori femminili , ma non vi rie:;c.:e ; l'i rinunzia alTaUo , o si siede coD gli occbi bassi. Posta in uno s tabilimenlo privato, si trac indietro all'avvicinarsi di chiunque , non agitandosi mollo, ma con insistenza ; mangia sollanto qnel clie le vien posto in mano, più lardi abbisogna della sonda esofagea, alla quale oppone movimenti di scffocazione. Non rispondo che sì e no, e raramente. Una ,:olla domanda con ambascia : " Cosa ho io fatlo '? ". 1'al1·olLa parla fra se bisbig-l ianùo, forse l'lspondc a delle allucinazioni d' udito . Porta la sua allenzionc a quanto lo sLa d'inlorno, !iene diclro ad ogni la l'oro; i mest rui mancano fino dall' ullimo suo conccpimenlo. Al

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E SE:.IPIO Dl SUCCESSIONE A MELANCOLIA,

principio del 1883 v' ha di meglio cho dorme e si nutrisce. Le manifosla1.ioni aumentano con un: " è vero n, o: "non è vero• . Le visite dc: parenli le procurano lieve contentezza. Nel marzo -cerca di far la maglia, e oe fa giornalmente soltanlo pochi ferri. Di notte v~ piano piano ad origliare alla porla; dirige qualche vo1L1 alcune parole alla infermiera; il medico riesce , alla fin e di marzo, a strapparle una risposta, il cui contenuto à incolpazione di sè. Sopraggi_unla della losse, si rifiuta all'esame del petto. Le fallisce il tentativo <ldl"invio di una lellera àl marito. Vi ha scrillo solta11to le parole : • È vero • . l'iel maggio ricerca di suo marito, si mostra ai;itata, non è però nè intrattabile, nil amorevole. Nel!' estate diventa orgogliosa, mostra disprezzo per i circosta11ii, si lava colla mano o col fazzoletto dove qualcu no I' ba toccata, come si fosse insudiciata, si nut_risce ora assai meglio, è nolcvolmento ingrassata, si veste con ricercalezza . Se qualcuno rammentandola trascura di .iggiungero al nome la qualilica di nobiltà, reclama il suo titolo in modo risentito. li suo contegno Ila l' impron1a maniaca con resistenza ed aggressione, e sfugge d'essere avvicinata ritraendosi, spesso lanciando ingiurie. Nel novembre ricomparisce la mestruazione. Ricorda la famiglia, e·si commuovo pensando ai fi gli. Perù all;i fine del 1883 perde di nuovo e sonno e appetito, l'umore è più cupo; al principiare del 1884 ò più clamorosa, si lamenta nella nolte ed aggiunge, senza se ne capisca il perchc, le parole : " è giusto ". Sta continuamente sulla porta, tentando di escir fuori. Essendo una volta nel bagno, ed accortasi della presenza del marito, ripete conlinuamenlll, alludendo a lui, le parole: " prego cbe mi si aprano lo porte,' non lo posso sopportari> • . Non aggiunge allro. S' inginocchia da \·anti a suo mari lo, diccodosi colpevole. Uopo la di lui parlcnza, si moslra disperatamente inquieta. NelJ'estate diviene febbricitante, malata di grave bronchite e diar rea che !a pongono in pericolo, e nel febbraio 1885, dopo ventisette mesi di rnaluttia, ritorna in famiglia. Nel suo Ioni.ano paese, a caosa di allucinazioni d'udi to notturne, che la sping.,no fu ori dell'uscio in camicia, è condotta di nuovo in uno stabilimento, vi rimane due anni, r,1ggiungeodo uno straordinario peso del corpo; mostrasi in principio molto dispre1.zante, con impulsi allu,:inaLl)rì verso gl i all ri, dl!i quali va poi sens:bilmente migliorando. Nel ·1887 ritorna nuovamente a casa, ma è presa d& parossismi furiosi contro il marito per gelosia, e si abbandona ad alti talmente indegni della sua educazione verso le don ne che le sta nno attorno, che apparisce impossibile il tratlenerla in famiglia. Si reca in un albergo, lasciando in easa il suo indi rizzo. Dall'estate frallanto del 1889 fece tali progressi il ristabilimento in lei della tranquillità, che scùbene in preda sempre ad una mal fondata gelosia , non ebbe altrimenti bi~ogno di sorveglianza. Si occupa va delle cose di casa, con particolare lentezza però, non ri!.lseendo a far la sua toeletta ~e non dopo mezzog:orno, e mangiare mollo più tardi . Il suo parlare è ora ragionevole, ed à piena di premure per il marito e per i figl i. La durata della mala.llia fu di sette anni. Questa signora presentava una malattia che, fa tta astrazione dai segni di disposizione e di degenerazione, a cagione della sua origine rimontanLo ad una gravidanza e consecutivo puerperio, offri,-a ragione ad una prognosi favorevole. La sna gravita si annunzia fiu da principio con un arr.l$LO quasi stuporoso. Passa do po qualche an no in una forma di demenza chi, si è sbarazzata della melancolia, e dopo che allucioazioni, di un conteuuto poco conoscinto, ebbero dominato a luogo, si impadro11i rono della malata ~ma gelosia ed un contegno at:fatto dìsdic<}voli pol di lei carattere.

CONNESSIONE COLL'AMENZA E COLLA P AR.ANOI A .

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li figlio di un eminente industriale, fornito di mascella inferiore sporgente come suo padre, psichicamente il più debole fra i suoi fratelli, non adatto per l'azienJa industriale della sua casa, viene destinato ad occuparsi dell'economia rurale e gli si acquista un fondo, percbò incominci ad impratichirsi in codesta partita, ma vi si mostra pure disadatto ed amministra il fondo con scapito. A questo '])unto è colto, nel 1S86, a 20 anni, da ben distinta, genuina melancolia, esagera la sua inattitudine, del resto non una sensibile calamità per la sua ricca casa, e manifesta grande fastidio della vita; fu perciò colle maggiori cautele portato in una casa di salute nell'autunno del 1887. Con questo indirizzo, le sue idee deliranti andarono sempre più sp:ngendosi oltre, e temeva che per di lui colpa l'inliera sua famiglia sarebbe andata in rovina, che suo padre si sarebbe gettato nel .canale del Danubio, da dove egli potrebbe ritrarlo, se non fosse un codardo. [ntanto si stabiliscono delle allucinazioni; si lamenta che l'aria è soffocante, puzza di cadavere. A! principio del 1888 rifìula di mangiare, occone !a sonda esofagea. Un mese dopo, nel marzo '1888, si risveglia, cerca spesso di conferire con i suoi, il delirio di piccolezza e l' umo1·e triste scompaiono, il suo contegno è quello di un gran signore, anzi diventa aggressivo, giunge fino a minacciare la madre, per la quale aveva sempre avuto somma deferenza. Alle allucinazioni d'udito, che or- · fendono lui e i suoi, provvedeva turandosi gli orecchi con midolla di pane, ovatta, .o pezzelli di spugna, contro quelle dell'odorato introduceva nel naso pezzetti di spugna profumati; manifestò in questo punto un forte delirio ipocondriaco, si nutriva molto irregolarmente, poichè internamente era imputridito; era in continua discordia colle persone di servizio, mascalzoni, secondo lui, che lo perseguitavano; più tardi, nel conlinuo suo vituperar tutti, giunse a qualificare i medici per spac. ciatori di veleno, per questo essere egli impuro, e mollo prostrato. Dal febbraio 1880 si fece mollo più quieto, ma non cercò più di lasciare il l\lanicomio.

Questa melancolia era fino da principio manifestame11te mista a ipocondria (pag. 152). Dopo quindici mesi circa, quella scompare, questa si tcollega con 'delirio di persecuzione ed allucinazioni di una imbecillità originaria, ed esso di viene apatico. N all'amenza, anche iu una forma così elevata della malattia, la speranza nella guarigione può essere grande, però è frequente il passag1?io nella demenza. La demenza non sempre viene a segnalarsi per l'indebolimento di memoria. Un malato che per l'avanti aveva mostrato grande attività mentale e talento, dopo quattro anni di confusione allucinatoria molto passiva (in grosse PassiviH.i.t), che non è caduto mai in stupore, e nel quale raramente l'eccitazione acquisita per le allucinazioni fa rilevare lo stato preesistito, è tuttavia un dilettante di piano"-forte, eseguisce le più difficili composizioni, ma non è più in grado di imparare dei pezzi nuovi. Altre demenze secondarie si pre:,tano per una occupazione semplice, il più delle volte _meccanica, ma la debolezza di mente si rivela sempre per la totale mancanza di sostanziale impulso alla occupazione. Una assegnazione di tempo, nel quale possa terminarsi un'amenza primi ti va è difficile a stabilirsi , come del resto ci insegna il tanto lungo decorso (pag. 106) di un'amenza composta, suscettibile tuttavia di guarigione. Nella paranoia si può meno discorrere di una demenza che non sia-complicazione primitiva. A pag. 184 bo parlato di una paranoia in uomo di 56 anni, il quale, benchè vecchio, era affatto libero da demenza senile.

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LU:0.00 DECORSO SENZ .\ l~BECILLlT.\. RALLEN. DEL LAVORO,

.. Con1sco una · m1lata nel m1n'comio di Vienna, che vi si trova dal 18~ 1 , o· che a quell'epoca ~veva S7 anni. In origine am malò di delirio d'accop piame nto, in seguito si tenne per la figl ia d'un .,principe ungherese , soffrendo tullo codesto tempo di numerose allucin~ziooi e insieme di idee deliranti ipocondriache; essa llra una martire, già seppe!lita, che IJdio aveva sempre fatta rivivere. Inoltre raccontava novelle con particolari inverosimili, era duchessa di uo mal sicu1·0 possedimento, il duca si era ucciso, il cadavel'e giaceva sul la guancia sinistra colla lingua fuori. Fece vedere all'Imperatrice d'essere sepolla viva . essa la condusse con sè a lschl P. in Spagna, IJUindi per la sua protezione entrò in un convento. <la dove veime nel manicomio. Ques ta maiala da quasi 40 anni, è una person~ utilissima nello stabilimento, una istan cabile lavandaia; la sua memoria è capace di riforire tutti i particolari della sua cura ncll 'antica torre (1 ), col cor·pcllo di forza e con la cintura che. avvollolala, co~vcrtiva es,a in strumento d'azione sessuale. Conosce impiegali, medici, malati, un'infinità di persone che sono state a s•10 tempo nel man icomio; è di umore piaccYolD, non manca di spiri to, ed è di una operosità e forza mu,colare i11stu ocnhili, capace benissimo, a 70 anni, di ballare. L 'alienazione mentale secondaria è perciò un campo di assai difficile delimitazione, ma che pure ha bi,;ogoo di P-ssero investigato. Analoga la forma fond amentale della de menza , alla paralitica, con cerno la decadenza corticale delle più eleva te funzioni di coordinazione, ed ha una personalità s empl ificata, s pesso no n sor prendentemente degrada ta. Come nella donna melancolica, della quale s i parla a pag . 23 J, essa presen ta una r allentata funzione corticale nella capacità pr oduttiva, e nelle colonie agri cole dei manicomì si sa che, alla p roduzione di un medesimo risultato, s i richiede da.i ma!a t,i UD dispendio di forza del quinto magg iol'e di quello che dai sanl. La stess:i. conti noazione nell'eser cizio non por ta a maggiore produttività. N eppure io q uesto caso manca l'alterazione di car ar.t.er e, e dipende anche qui dalla se mplicizzata por.;onali tà, dal difett.o di corticale a rresto negli impulsi s em plici, ~comparendo l'ed ucazione morale, come negli ·esempì addotti a pag. 234 e 235. Al contrario la demenza secondaria non à necessar io sia progressi va. (I) Ln ce lel,re lo!'re d( Vienna., c he non era al tro oho il v ecc hio ~lnnicom io. N. del Tra f/.

DEMENZA ACQUlSIT APER MALATTIE AFOCOLAJO Signori! Nel discorrere della diagnosi differenziale della paralisi pro·gressiva, ho già incidentalmente trattato della demenza acquisita, compresa quella che si origina in seguito ai tumori. Mi piace nondimeno illustrarne la forma diagnostica con un esempio. Una ragazza di 1 ts anni, di povera co11dizioné, che fu nelia mia sezione delle 'l.nalat.tie nervose dal G agosto fino al 27 dicembre 1S8·7 , era staia io precedenza ·alcune settimane nella cli nica delle mala llie degli occhi , a causa <li cccili1 bilate·rale. Si teneva per una sonnambula, pe!'chè cli notte girava qua e là senza scopo ·per la camera. Ma la ragione di ciò slal'a in una demenza, pcrocchè essa nii avVCl'f.iva , nè comprendeva quelle impressioni che , a malgrado della sua cecità, avrebbero dovuto farle distinguere in una sala di malati, il movimento del giorno dalla quiete della notte. Oltre di ciò sorprendeva in lei una pro minenz1 delle re,gioni fronta le e temporale, come pure l'esistenza di esoftalmo; i tra tti della lìso,nomia erano molto rilasciali, ma simmetrici. Parlava di dolor di capo, ma i sintomi da focolaio mancavano; essa dopo un anno dalla caduta falla da un albero, '·che ovvcnne due anni innanzi che fosse da me veduta , era rapidamente accecata. Quando venne, i ragguagli che forn iva erano abbastanza or.:linati, e •ricordava a sufficienza la sua vila passata . Era· completamente apa tica ; stava -delle ore int.icre senza muoversi, senza fare un solo passo per prestar aLlenzione a quanto accade va d' intorno a lei; dopo alcune ore aveva già dimenticalo ·di trovarsi in un nuovo reparto; non aveva nessun sentore da quanto tempo fosse nello speda le ; mancava la disliniionc dcli~ luce dalla oscurità. La malata non sa ·se è giorno o nolle, gira di notte perchè crede sia di giorno, dorme il giorno perchè pensa sia notte. f pasti sono dimenticali in brev' ora, ed essa non sa quando e eosa ha mangiato ; sarà di mattina e sta in aUesa d<il pasto della sera. Non rileva i nomi dei medici e delle infel'rniere, distingue solamente dalle voci il sesso; dimentica il giorno dopo la visita del · padre, col quale s'intrattenne su. diversi particolari. È sempre gravemente pensosa, e anche per le semplici domande ha bisogno, prima di· rispondere, di ril\ettcre a lungo, comprimendosi la fronte ::i. causa del dolore. NtJÙ'ollobrc non è più in grado di orizzontarsi;_ girando al tasto per la stanza, ur ta nei lelli delle allre maiale, r, rovescia in terra dai comodini e vivande e rne:licarnenti. Nel noyembrc rimane in lcLto a causa di verti~ine e vi s(a quasi immobile. L' esofl,almo aumenta a segno, che non chiudo ·più completamente le palpebre. Sopraggiunge rigidità muscolare del.la nuca, delle br.accia, e in minor grado, ma pur rilevante, degli arti inferiori; i movimenti- mu·scolari sono mollo deboli , i riflessi tendinei del ginocchio sono accresciuti, spe«:ialmentc a sinistra; diviene iperalgetica, alle più leggere punture spasima grì-

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DIAGNOSI PER I SINTOMI GENER. SENZA DETER\f. DI FOCOLAJO .

dando: " mio Dio ! • ; la pilt leggera pressione sulla pelle vi determina una mac. chia rossa. L'opatia, la perdita di me~ria, l' immondezza aumentano; chiamala, o scossà risponde discretamenlc alle doma nde. Finalmente, il 20 dicembre, ha per sette volte degli accessi epilettici che durano dei minuti con deviazione congiunta del capo e degli occhi a sinistra; pure a sinislra sono più forl i i crampi; per due settimane si è osservato, incos!antc, il fenomeno respira Iorio diC heyne-Stockcs, . e io mezzo a respirazioni e polso sempre più len!i, avviene la morie il 27 o!tobre .

Qnesta malattia, per il lungo e quasi non interrotto d<>lore di capo, la mutezza stnporosa del contc;gno, l' ind ebolimento ad un dalo tempo manifestatosi in grado rilevante della memoria, per la consta tazione coll'ofialmoscopio di un'atrofia in seguito a stasi papillare, gli accessi epilettici per quanto comparsi gli ultimi, il carattere progressivo dei primi sintomi, un'estrema debolezza di tuW i muscoli, e il classico aggrupparsi di questi fenomeni generali, indica va che una generale pressione aveva luogo nella cavità craniense, accennava all'esistenza d' un tumore. La sproporzionata intensità dei fenomeni generali, di fronte alla lunga assenza di fenomeni da focolaio, denota secondo \Vernicke un tumore non capace di una forte pressione, un tumore forse di leggiera consistenza come la massa cerebrale stessa, quindi, tenuto conto della giovinezza della malata, un molle glioma infiltrato. Sol tao to un unico fenom eno da focolaio, la cecità, era comparso dapprima, e non spiegabile senza ammettere una intensa localizzata influenza del tumore ; perciò dinanzi al pubblico che frequentava il turno delle malattie nervose, feci la diagnosi che dovesser·o esistere più gliomi, e che uno d'essi dovesse avere la sua sede nella fossa craniense mediana, con diretta azione sul chiasma dei nervi ottici (n. o.). La sta si papillare non poteva di per sè sola determinare la cecità , nè la sua influenza precedere in alcun modo gli altri fenomeni . L'esoftalmo progressivo che si era sviluppato, lo credetti spiegabile per pressione sulla ver.a oftalmica ed edema retro-bulhare, la qualo conclusione fu trovata erronea dall'autopsia. La diminuzione di movimen to e di sensibilità del lato sinistro l' attribmvo ad azione a$immetrica di pressione. La sezione offerse una disgiunzione delle sulnre della volta craniense, eros10111 perforanti nelle o~sa della calotta prodollo dal tumore, o inollro pl'essione in basso della ,·òlla or bila le . della lamina cribrosa, erosione della volta orbi La le e della ~ella turca, talchè I' esort.almo si spiegava per la diretta pressione del cervello nella cavilà dell'occhio. Il cervello appiattito, la corteccia colora la in rosso più es!esa, come iper!ro!ìea, talchè sembrava la sede di una infiHrazio ne !umorosa congenita o mollo per tempo svilupp.ala. Dietro all'ollico, un tumore più compa!lo, della grossezza di una fava, uscente dal tuber ci:ne,·ium, comprimeva sul ch iasma, lumore che Pallauf dimostrò essere un gliosarcoma a cellule miste pre1•alcnteme11te fusiformi e discretemen!e vascolarizza!e. li tronco cerebrale, nella sua melà destra, appariva spinto in avanli da una nuova formnione parzialmente cnucleabile che schiacciava la parte posleriore del talamo ot!ico , di consistenza assai molle, . gri · gio-ro5saslra, e che spingeva 11ucsta melà del cervello per qua tiro ccn!ime!ri verso sinis!ra; questa neo-formazione aveva la sua base nella midolla·del lobo occipi!ale

DEMENZA CIR<:OSCKITTA ENCEFALOMALAflCA ,

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e della superficie tcmporo·occipitalo, e libera si sviluppava all'esterno ùel corl)o d'ammonc n~l corno posteriore e inferiore. Questo reperto anatomico, in due punti corrisponde colla diagnosi, primieramente per il t umore esiste n te nella fossa craoiense mediana e causa della cecità, quindi per il glioma diffuso che, per l'anormale estensione della corteccia, io qualche modo probabilmente congenita, a•feva dato al cervello un aspetto ipertrofico. Oltre di ciò la massa cerebrale riempiva talmente la r.avità craniense, comprimendosi ed usureggiandosi fra loro le diverse parti, che in un terzo punto della diagnosi, alla dipendenza dell'esoftalmo da stasi venosa, dove tte sostituirsi la spiegazione di una diretta compressione della massa. L'abbondante focolaio di glioma quasi riversantesi nelle cavità del corno posteriore ed inferiore, non si era rivelato per più generali sintomi nella vita. Dal momento che soltant o la porzione posteriore del talamo oLtico sinistro era disorganizzata, mancavano forse anche i sintomi diretti in appoggio della cecità totale oltre la parziaìe. I gangli del cervello anteriore, cioè la porzione più aoterioro del talamo con la capsula interna, erano dal t umore semplicèmento spinti in avanti, ed anzi da una massa pur sempre molle, la di cui pressione aveva anche uno sfogo nella cavità del ventricolo, men:.. tre il corrispondente disturbo di movimento e di 1,ensibilità non si ma· nifestò che nell'ultimo periodo. Incomparabi lmente tipica è in questo caso la soffocazione, a dir così, della funzione cortica le, parallela colla pressione meccanica. Un'altt·a specie di demenza acquisita per processo a focolaio è rappresentata da una clemenza circoscritta. Avendo a pag. 199 ten uto discorso d• tali difeUi circoscritti negli stadi finali della paralisi progres:;iva, dovuti a focolai di atrofia lentamente crescente degli elementi nervosi, possiamo quì limitar ci ad accennaro alla cecità e rnrdilà. corticali, all'afasia atassica, all'efasia amnestica , in quanto rappresentano una demenza circoscritta e anche spesso r ealmente isolata. Quanto meno un punto della cortoccia ammalato viene complicato da altri focolai cor t icali, tanto più que.;;ta limita7.ione sarà da considerarsi letterah~1ente funzion ale, e può insieme ad essa mantenersi integra la intelliger.,,:a generale. Jolly dietro tale considerazione ba ammessa la capacità negli afasici atassici di poter validamente testar e. In ogni ca~0 ptirò qualunque rid uzione della funzione centrale corticale è un difetto pisichicc, anzi in generale non possiamo nien te altro scor gervi se non la ragione di un difetto psichico. \Vernic·k.e nel 'suo ·originale lavoro clinico « Sintomi complessi dell'afasia >), li ha manifestamente considerati come malattie psichiche da focolaio. Egli dimostra in proposit.o che per esempio l'afasia atassica, amnestica e di conduzione, del pari che le consociate agrafla, alessia (incapacità di legger e lo scritto), sono casi singoli di distruzione di puoU localizzati della corteccia, le di cui immagini nell'applicazione psichica do.vrebbero associarsi ad altre immagini corticali. A questi singoli casi .si aggiungono altri diversi. Il contenuto di. differenti punti corticali, 16

:'IIEY~SRT,

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AS1M80L1A.

per un solo e medesimo oggetto, dà un seg no distintivo, un simbolo, e l'oggetto, per combinata eccitazione dei sensi, è percepito dalla coscienza. Una palla, come impressione otticl, avrà il suo segno distintivo nel lobo occipitale ; se però per cecità ment ale la cor teccia occipitale più non funziona, il malato dal circui to ottico corticale non può altrimt:Jnti trar fuori la parola palla; ma questa for nisce altresì una immag ine per· il senso del tatto e per il senso muscolare; toccata che abbia il cieco ·di mente la palla, può tornare a nominarla, e la parola in quest.o caso parte, se il malato non è afasico, dalla corteccia della regione media centrale, nella quale sono da cercarsi le sensazioni d'innervazione della mano che tocca, e ne par te per i fasc i d'associazione, i quali di qui la t r asportano al centro delle sensazioni d'innervazione dell'apparecchio formante i suoni. Con tntti i segni distintivi o simboli della palla, è collegato anche nell'udito quello dell'immagine del suo nome ; se questa è distrutta per r ammollime nto del lobo temporale, allora. il malato non potr à, quando gli si r-am~enti la palla, associare altrimenti la parola con i rimanenti simboli o segni distintivi della medesima. J,a perdita di ciascuno dei segni distintivi di un oggetto, dicesi asimbolia. In relazione al movimento, con la percezione dei segni si associa anche l'uso d ell'oggetto, e questa a1:1imbolia si manifesta col non poterti il malato fare uso dell'oggetto ; la palla ad esempio che sta di contro ai birilli non sarà spinta contro di quelli. Per questa asimbolia motoria si r ende necessario soltanto elle, forse per un focolaio di r ammollimento all'altezza media della regione centrale, n on possano ra pportarsi colle al trA le immagini d'in ner vazione delle estremità s uperiori. È affatto lo stesso caso, se nell'afasia motoria le sensazioni d'innervazione dell'appar ecchio formante i suoni, 1w11 possono collegarsi colla vista della palla o con quelle delle estr emità superiori, talchè afasia e difetto d'uso sono casi singoli di disturbo d'associazione corticale determi nati da focolai. Le linee cli congiunzione per le quali con molta facilità possiamo indicare schematicamente l'alterazione e la cooperazione di provincie corticali , ripongonsi soltan to scient ificamente nella semplicità con cui un centro si collega coìl'altro, come nello schema di Wernìcke. Schemi che rannodino p,~r ò i singoli focolai ad un centro ideogeno, sono schemi psicologici e non fisiologici, e conducono ad una superfluità non scientifica. Il caso seg uen te è un esempio di demenza cir coscritta, consistente j n cecità ment ale e asimbolia motoris. ·Faony llasberger, d'anni 58, giornaliera, si tratte nne nel mio rep:1rto delle mn1allie nervose dal 30 g,mnaio 1838 fino alla morte, cl1e avvenne 1'8 maggio dello stesso anno. Da due anni soffriva di accessi lii \'Crliginc, con scintille agli occhi e incilaziono al vomito, ùa un anno di un 'ambliopia, e diceva che n sinistra vedeva peggio 1:hc a destra. HiCerisco di non poter più far nul la da sei mesi colle s ue ròaoi, dice che la mano destra è fo rte, ma però inservi bile, ment re la sinis tra presenta un grado pronuncialo di parali$i. L:i pupilla è più dilatata a sinistra; nel riposo la faccia a sinistra è rilascia la, men tre nella mimica. i dne lati sono. innervati ugualmente. L'incesso è incerto, il polso ò aritmico, il primo tono del cuore -0 raschiante , il secondo sonoro e come birarlilo. Helativamcntc alla sua vista ,

ES&MPIO l>l CECITÀ MENT ALE E AS!MBOLIA MOTORIA,

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vi sarebbe una corioiditc , m~ dicono gli oftalmologi che la sua intrnsilà sia proporzionatamente piccola di fronte al di$turbo visivo della maiala. Raramen lo riconosce gli oggetti che le stanno davanti. Essa deve perciò volgere il capo come gli emiopici, e pone gli oggetti alla distanza di quindici centimetri; tuttavia se ,anche non volge il capo ottiene egualmente l'intento . I colori li designa erroneamente; l'azzurro è per lei verde, il ~iallo bia11co . L~ monete pure le indica af· iati.o erroneamente. Vede per.altro i fiocchi della neve davanti alla finestra, nu· ,mera i rami delle piante che sono cli contro ad essa; dopo che le è stato detto ciò che essi s1rn0, e . quanòo 1i,1 veduti spesso :dcuni oggetti come chiavi, orologi, ·lazze, li nnrn ina corr~ttamc ntc . Disturbi afasie.i soslanzialmentc non sono mai esi·sliti. Il disturbo visivo è flutlnante, e talvolta può legger,~ un grosso stampalo, benchè non possa nominare gli oggclli. li disturbo visivo non sta quindi nella diminuita acutezr.a della vista, ma non pub valersi di questa per nominare gli og:getti che le stanno dinanzi, cecilà mentale, asimbolia sensoria. Rapporto al disturba to movimento delle mani esso è atassico; essa non può ,colla mano sinistra imitare la posizion<i della mano destra, noo le è possibile cli ·disporre in rìla cfolle monete. poicbè essa lascia delle lacune, tornando a metterne -altre su quelle già collocate. Le resta difncile fare I' abduzionr. delle 'dita della mano si11istra, non pui> serrare il pugno, non r iesce ad afferrare un oggetto, solo ·stende a dest1·a brancolan te nell'aria il braccio, cerca a lungo colla ma no, va a •toccare r oggetto, vi distende sopra il braccio, rìnchè scorrendo vi porta la mano, ma non sa afferrarlo. Avanti cbe morisse era diventala eclernatosa. L'autopsia offerse nel corpo nefrite cronica con ipertrofia del cuore, valvole sottili, callosità da miocardite. Ecco cosa fu rivenuto nel cervello: la. vòlla cra,niensc includev.~ nella su!Ltra lambdoidc una,gran quanti tà di ossa vormianc. Sulle .arterie era esteso un processo ateromaloso, il cervello presentan un grado di gc-· nerale atrorìa, nello stesso tempo però i d11e emisferi erano la sede di encefalomalacia, insieme all3tqaalc si l.rovava no nella super[icic numerose emorragie capil.Jari isolate, della grossezza perfino di capi di spillo, di color bleu nerastro, (anew·isma,{(1, dissecantia). Le cirèonvoluzioni encerolomalaciche presentavano delle depressioni cicatrizzale, a guisa di fossette ed anche in forma di rilcvatezze nella -superficie, le quali si univano io grado rilevante cou punteggiature e strie color ruggine della superficie delle circonvoluzioni atroricbc, finalmente si vedevano di color ruggine interi tralti di circonvoluzioni dove erano nello stesso te mpo più avapzati lo ·stato d'atrofia e di conseguente rammollimenlo. Sorprenclent.i alterazioni si risco ntra vano a destra nella convessità r1lle circonvoluzioni dell'operculo, subilo dietro. al ramo .anteriore ascendente della fessura del Silvio, in minor grado in prossimità clell'intiero tratto medio longitudinale del lobo fronlale; ancor piL'1 indietro presentavansi queste .alterazioni nel solco di Rolando, più a guisa di focol;1io nella circonvoluzione cen,trale anteriore, mentre il più alto grado di colorazione scura ruggine, di atrofia e cli consecutivo rammollimenl•>, rifletteva la circonvoluzione centrale posteriore , eccettuate le sue tei·minationi superiore e inferiore. Più leggiere alterazioni appa· riva no nell'arco parici.aie. anteriore e nella branca anteriore del posleriore, consistenti in una ben distinta incguagl ianz:i di cicatrizzazione. Posteriormente le ·Circonvoluzion i marginali in porzione della parle posteriore della fessura intrapa•rietale e in porzione della fessura i>tlraoccipitalc erano in sommo grado atroficamente rammollite, e quasi ovunque di c·olor scuro ruggine; nella superficie me·diana cieli' emisfero destro il processo interessava la circonvoluzior,e marginale del cuneo e della punta dell'occipite. Nell'emisfero sinistro le parti rammollite erano parimente il cuneo, e al disotto di esso, l'estremità p9steriore della circonvoluzion<J linguale con ;>arte della circonvoluzione fusiforme , come anche un punto· -dietro 1o splenio del corpo callo5o. Nella convessità dell'emisfero sir.istro . i pro·

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PRÒ0Éss'o >A1'EhÒ~Ik'Ì'0so~ItÈL ., CERVELLO:, DISS EMINAZIONE • 0

. cessi di . atrhfifd dì , ran1ìn~ili~1enÌo. eraiiò mollo . meno pro~~n~iati e si riferivan·o. nel modo più nofovole, al tratto medi~ longitudinale del . lobo frontale, in un; lunghezza che incominciando al disopra della branca anteriore della circonvolu7:ionc di transito, raggiungeva la circonvoluzione centrale anteriore con un segmento della circonvoluzione centrale anteriore , corrispondente al tratto frontale· medio; lale alterazione si distingueva per un colore bruno ruggine discontinuo, · La circonvoluzione centrale anteriore presentava io questo eunco,pcr atrofia, uno strozzamento profondo, ed anche il solco di llolando era la sede di una pigmen . tàiione a macchie scure ruggine. Questo reperto anatomico offre degli ammaesLramenti solto du~ punti di vista: primierarnente il disturbo visivo, la cecità mentale, pre. valente a sinistra, spiegaili per la bilaterale encefalomalacia del lobo occipitale con rilevante preponderanza di essa a destra. In secondo luogo l'asimbolia motoria (aprassia di Kussmaul) degli arti superiori, anch'essa prevalente a sinistra, spiegasi per una più intensa encefalomalacia corticale a destra, la quale tanto nella r egione centrale, quanto anche n ella regione precentrale, interessa più sentitamente quel piano medio dell'altezza della convessità, la quale fra la circonvoluzione marginale e fra l'òperculo nell'altezza del tratto medio longitudinale, si ritiene, per tutte le indagini fisiologiche, il campo più probabile Ji proiezione dalle estre• mità superiori. Il caso precedente, per l'età e la natura del processo cerebrale, ·appartiene alle atterazioni senili. Come forma di malattia, la demenza senile non è a ragione in Germaniii collocata nelle classificazioni adot• tate negli stabilimenti, perocchè le forme psichiche d"i malattia non escludono la vecchiezza. Più essenzialmente, ma non però esclusivamente, la. de;enerazione ateromatosa sta in rapporto coll'età avanzata. A pag. 141 ho accennato come avvenga, per l'età, l'indebolimento della memoria. Assai di frequente la demenza e il delirio dei vecchi, debbono spiegarsi nello stesso modo, poichè pei malati sono ancora pre-· senti alcu ne delle epoche trascorse. Uno crede che sua moglie, da lunga. pezza estinta, sia tuttora in casa; una governante di 70 anni crede che sua madre viva, e di essere essa sempre nell'infanzia, perocchè tutte loj volte che ha occasione di rammentarsi lo fa servendosi di di minuti vi fanciulleschi. Un altro uomo crede doversi preparare agli esami, come fosse un giovinetto. Anatomicamente il processo aterom~toso non si stabilisce per niente· più spes:,o nei rammollimenti della massa, ma invade in modo dissem inato l'organo corticale con piccoli focolai, spesso della grossezza di un capo di spillo fino a quella di un chicco di canapa, e più frequentemente .dall'anulo del '\1/illis al ganglio del cervello anteriore e ai talami ottici. Nel tronco 9erebrale bastano piccoli focolai per p_rodurre fenomeni da distruzione localizzata, poichè si tratta delle arterie terminali di un campo di nutrizione che-non possono essere compensate da alcun soccorso anastomotico. Tali focolai sono specialmente di particolare importanza nel dominio della basilare. Nella metà inferiore del ponte. cadono freque·n temente in una sezione trasversa delle piramidi, e da piccoli punti.·de-

PARALISI BULBARI DA FOCOLAI

ATEROMATO~I.

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t erminano una emiplegia, che tanto più ragionevolmente è ivi da localizzare, quando in contrapposto ai disturbi degli emisferi manca la paralisi facciale. Nel campo della midolla allungata tali focolai possono indurre una forma di paralisi bulbare. Si può concludere per la esistenza di piccoli focolai disseminati, quando il processo, a malgrado di un lungo decorso, non arrecò la morte. Una donna, di 57 anni, dal principio di gennaio stette nel reparto delle malattie nervose fino ad aprile, presentando generale rigidità delle arterie, un rumore al primo tono del cuore, un suono forte al secondo. Non accadde mai apoplessia, pure da due anni soffre di verUgini, di in<lebolimento della conoscenza, di disturbo visivo per retinitis albuminaria. Alla fine di dicembre, difficoltà d'inghiottire, linguaggio appena intelligibile, impedito nella stessa fonazione, che si compie solo in un iono sommesso, con t!mbro nasale, per - paralisi del palato, e le lettere che mal riusciva a dire erano priçeipalmente l'o e la r. Spor go bene la lingua, non può spingere i bocconi nella retrobocca, bevendo inghiottisce continuamente e succhia anche male, non può aguzzare la bocca per spengere la candela. A sinistra esiste emiparesi con inclusione del facciale e dell'iride; psichicamente v'ha contegno angoscioso confu$o; essa non può dare sulle sue condizioni se non ragguagli incomprensibili.

DElVJENZA CONGENI1~A foIOTISMO, lì\lBECILLIT.L

Signori! Gli idioti formano di per sè un argomento di studio che non si compie dal clinico con un rapido sguardo d'investigazione , ma che segnala al pedagogo medico il punto di vista per enumerare in certo modo i gradi discendenti del loro difetto di sviluppo, ad un propedeutico di valersi del loro tal,mto formativo, come termine di confronto per distinguere anche i gradi più leggeri dai sani. Una base fondamentale a questo studio è stata posta da Emminghaus nella sua monogra fia dell'idiotismo nella Pediatria di Gerhardt, e per la_ ragione che una clinica è poco adatta allo studio dell'idiotismo, con tanta maggior gratit udine si segue la lettura di un lavoro così magistrale. Rinunzio perciò, in grazia del citato lavoro, alla anatomia e storia dello sviluppo per la conoscenza del modo di origine del profondo idiotismo. Le forme più complete non consentono si parli di una vita corticale ; tali esseri neppur sanno poppare ; il riflesso dello strillo non si presta cl.1e ad un g uajolìo; morto· spesso avvengono delle convulsioni, anche le manifestazioni motorie della coscienza appena si avvertono e sono molto indeterminate, non si muovono e non stanno in piedi, o l'uno e l'altro fanno malamente, non parlano ; anche n el pr.endero il cibo non sanno fur ditrer eoza tra ciò che è mangiabile e ciò che non lo è, molto meno sono in grado di conoscere una persona. Solamente si rivela una qualche direzione dello sguardo verso un qualche oggetto che risplenda in modo straordiuario, e si incontrano pur movimenti di difesa e di resistenza ai dolo ri tisici. La demenza congenita si gradua, secondo Emmioghaus, per idiotismo, semiidiotismo e imbecillità, secondochè le semplici, ma non affatto sole funzioni corticali difettano fino dalla prima infanzia, o appariscon o per la prima volta tali nella fancinllezza, o fi nalmente quando la deficienza psichica non era stata affatto avvertita nell'età infantile. Gli idioti, che presentano fra di loro le maggiori disuguaglianze, frequentemente dormono molto subito dopo nati , si muovono poco -e gridano meno. Nella prima metà dell'allattamento lo sguardo r imane senza direzione, non accompagna oggetti lu.::idi che gli si m~ovono di-

IDIOTA E SALTATO, IDIOTA l'OR PIDO.

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naozi, il bambino non grida quando è bagnato, mantiene la posizione fetale che negli al tri scompare al secondo mese, non sgambetta coi piedi quando è sfasciato, mancano i primi accenni del riso, non conosce la voce della madre o della nutrice, il suo gridaM è un lamentio in falsetto ; anche al quar to mese mancano le lagrirne, la sensazione della sazietà è ottusa; nella seconda metà del periodo d'allattamento non ciisting110 i lineamen ti della madre; i movimenti si ma ntengo no tardi, manca l'espressione del volto, possono toglierglisi gli oggetti che ha in mano senza che gridi. Al quinto mese non si interessa di afferrare gli oggetti che gli stan no vici ni, nè i propri pied i, nel gridare non presenta differenza di tono, nessun cambiamento mimico, non può sed..ire, dondola la testa, preferisce grandemente la posizione fupina. La dentizione è tardiva, irregolare, spesso si accompagna a convulsioni. Dopo l'età dell'allattamento l'idiota. si mostra eretislico, versati le, o torpido e apatico. L'idiota esaltato sta psichicamente 110 gradino più in alto; la sua prima infanzia si accom pagnò con uno sviluppo quasi precoce di wo vimento e di linguaggio, maggiore anche che nei sani; tuttavia il linguaggio, nei casi più fortunati , rimane monotono, acuto, senza spiccare nè per fras i nè per concetti, è un pappagallesco ripete1•si di paro.le s enza che il modo di esporre corrisponda al contenuto, simile in ciò al linguaggio di chi d.ormendo fa un sogno agitato. Le forme grammaticali sono affatto manche voli , il lin guaggio è perciò soltanto.famigliarmente intelligibile, un misto di suoni naturali , di onomatopoesi e di parole incompletamente imparate. La fisionomia sempre vispa, il più spesso però sgradevole, senza espressione, ridicola, no n sa trovare una espressione normale, se non nel caso di dolori fisici o di stanchezza. Inabili questi soggetti al giuoco, non apprezzano che il luccichio ed il baccano il movimento non .è mai interrotto, è uniforme, monotono, senza scopo, un correre di qua e di là, un curvarsi, un distendersi ridendo, urlando, strillando e battentlo le ma ni. Alc uni s i dondolano, si pocciano il dito, si rosicchiano l'unghia, filano la sali va, si f ruzzicano di continuo gli orecchi, si svelgono i capelli, tutto toccano e tutto rompono, e fanno oppo sizione con discorsi privi di senso comune. Gl'idioti torpidi vivo no quasi senza rapporti col mondo esterio re, molto più tardi degli altri si determinano ad afferrare gli oggetti, non camminano prima del te rzo o quarto anno. Il loro modo· di comportarsi esprime l'inettitudine, una quiete neghittosa, uno stato di sonnolenza; il linguaggio manca quasi per tutta l'età infantile, al pun to di emetter solo dei suoni inarticolati, di bofonchiare o gr ugnire, di rado viene preferito il borbottare e il gridare. Nell'adolescenza, per la onomatopoesi, e il difettoso ripetere- le parole degli altri, non pervengono a formare una breve proposizione, che non ma.nohi del soccorso della grammatica, e dei verhi ausiliari si valgono esclusivamente d' infin iti, e accennando a sè si designano come terza persona. La loro pe rcezioni sono sten- · tate, ottuse, si orizzontano localmente in r elazione al loro corpo e alle cose circostanti, riconoscono gli oggetti piacevoli e sgraditi, il letto, il luogo di r icrea.:ione., ricercano, la luce, il caldo, l'ombra e il fr.esco, di•

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SJ!.Ml-IOIOTISMO.

stinguono le per3one che gli · sono favorevoli da quelle avverse, ma no n hanno quasi aff11tto la cono~cenza dei periodi del giorno, nozione comune ai bambini normali di tre anii, tuttavia mostrano qualche leg giera idea del futuro, indovinando ad esempio il pasto dal vedere la tavola apparecchiata, e comprendendo anche dei preparativi di minaccia; peraltro tutta la loro attenzione nou può essere richiamata che da rapporti personali e sensoriali; esttlticamante non sono colpiti che da gagliarde impressioni di moto, di splendore, di rumore. 11 loro umore indifferente può convertirsi peraltro in stizza, quando sia loro arrecato un qualche danno, o da esseri viventi od anche da cos~ inanimate. Se si tr·atta con essi famigliarm ente, :.e amorevolmente :;i prendono o si fa loro il viso dell'armo, se loro viene dato un accurato ammaestramento da parte della madre, anche in questa loro fanciullezza potranno notarsi ragguardevoli differenze, svegliandosi tratti di commovimento dell'animo, e una maggiore attenzione e partecipazione alle cose. Gli idioti non sono da mandarsi a scuola, a pagione della comunanza con gli allri ragazzi. Il semi-idioti,,mo, conosciuto anche per il più gre:ve grado della imbecillità, il più delle volte è hver tibile solo nell' ultima infanzia, benchè possano pure incontrarsi pronunziati segni di arresto d'organizzazione. Molti hanno la dentizione tardiva, crescono lentamente ; nei primi anni non si curano di affèrrare gli oggetti, non camminano prima d'essere nei quattro anni, balbettando per lungo tempo, e a lungo rimangono al linguaggio onomatopoetico e sgrammaticato. Già nello spasso si interessano soltanto degli oggetti che più li possono colpire, nei loro divertimenti non banno iniziativa, poco imitano i fratelli e i genitori, la loro educazione è difficile a causa dellà disatten1.ione, difficilmente capiscono, facilmeute dimenticano, difettano di concludeN per analogia, tantqchè un comando, una proibizione ingiunti ai compagni, non l' applicano a sè stessi, e bisogna si11no loro più volte ripetuti. Si appropriano soltanto, e leggermente, idee in connessione con sentimçnti egoistici, non portano nessuno interesse nella dipendenza ed essenza dei fenom '3 ni. Il loro linguaggio rimane meschino, riducendosi per essi le così dette operazioni di concetto a nomi comuni, i quali congiungono in sè feno • meni molto dissimili; alla parola manca quindi ogni soccorso di un semplice apprezzamento, e s'intende bene perciò come non possano esprimere che pochi concetti. Nella scuola l'esemplare sarà osservato con discreta attenzione, sarà letto ad alta voce, ed anche trascl'itto, ma sempre con molti spropositi. Sono loro propri molti difetti di lingua, l' inciampare nell' s, il confondere la s con lo se (sigmatismus), il difetto di pro• nunzia della r, la confusione fra r o 1 (rotacismus) , i suoni palatini aspirati (gammacismus), la balbuzie e la tardità, il non trovare la parola; lasciano delle sillabe, trascurano l'articolo e i verbi ausiliari, discorrono con gli infiniti; nella scrittura può aversi la balbuzie dello scritto (Berghahn); questo è lento, inceppato, e scrivono sillabando; omettono delle lP.ttere, altre le traspongono, non possono per dimenticanza decifrare la propria tesi, non sono capaci di esprimere un giudizio, di unire . insieme gli attributi corrispondenti; quanto con fatica è

HII!ECJLLlTÀ, DEGENERAZlON!t MORBOSA. DEL SEN1'1M~~TO.

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stato raccolto, viene facilmente dimenticato, non imparano a memoria -0he qualche verso; contano fìno a cento e più oltre, fanno le somme e le sotr,razioni, anche di più cifre, pa<;sabilmente, ma resta uo loro difficili la moWplicazione e la divisione. Imparano a me:noria dello cose rdli,giose, ma senza r elazione al sentimento; ogni migliore scuola, se è pos · sibila, se li tiene lontani. In famiglia. riescono meglio che a lla scuola, -si orizzontano, tr afficano con semplicità e con dili genza, abb i~ognano però d',esser be;1e assistiti; se percossi anclie leggermente , possono divenire -0atuvi, inclinati come sono alla malvagi tà non disgiunta da malizia. P er il prossimo sono indifforenti, l'io è l'unica condizione d'incitamento; -0omprendono l'eccitamento al piacere, il sottrarsi al dispiacere ; gratitudine e affetto sono rari in es3i ; stranieri pure rimangono alla com passione e a gli altri pi ù nobili sentimenti verso la società; sono invece in,clinati all'anùare in furie, alla ingiuria imitati va, agli atti di violenza, di vendetta, e alla rimu nerazione. Da un miglior t rattamen to può ottenersi un umore gajo senza baldanza; nei più duramente cupi, angosciosi, si ha il furore nel senso primitivo di difesa. Essi mirano a nu trirsi, difoodersi dal caldo, dal freddo, e riposar~i; tutt'al più potranno BSsere curiosi dell'avvicendarsi dalle impressioni, ma d i rado incontransi inclinazioni individuali, neppure forse come speciale talento per la musica o per la meccanica . La imbecillit.à del più leggiero grado è solo di poco differente dalla media normale, durante l'allattamento· e l'i nfa nz:a non avvertibile; nella fanciullezz3 la memoria è buona, il linguaggio corrispondente al!' età. Nella scuola rimangono nei quesiti facilmente confusi , perchè non afferr ano il concetto che informa un dato soggetto ; nel riassumere e comporre, circostanze accessorie parranno loro di uguale importanza che le principali, no:1 viene ad esseN a pprezzata la diffdre uza. Nell'ortografia (una prova sopra ogni altra eminente della conservazione della combinazione delle impressioni visi ve), come anche nella grammatica, si mostrano deboli. Fanno i co nti con assai lentezza, e nel computo delle frazioni procedono con grande incar ~ezza ; tuttavolta sogliono t aluni di q 11estì, lievemente imbecilli, far most.ra di uua sp3cia_le non comune abilità per le operazioni di calcolo. Sono curio?i per le percezioni, domandano poche spiegazioni e si appagano di qualun,1 ue rispoita; accogliendo au-0he delle spiegazioni che sono inv~rosimi li, non capisconò la burla; corbellati divengono diffiJ~n ti, e dubitano ancln di ciò che realmente è. Il loro potenziaie sap9r~ a umenta, im p1ra no a m3moria, secoodo L. Meyer, anche la vita; lega 1si a dito le celie, non conoscono un generoso pel'dono; sopportano in pace ri mproveri, punizioni, i sentimenti morali .3e li appropriano domm iticamente ; incappano senza critica io cattivi compagni, per poi em.,ndarsi con altri migliori; sono religiosi, mancano di pensieri originali, com., m 1nca io essi la baldanza della gioventù, fa_ -0endosi maturi innanzi t em;>o. Così del resto E mminghaus. La im1Jecillità compr.inde in sè la morbosa degenerazione del sentimento, ed è a sua volta in essa inclusa. Molti imbecilli si sottraggono , alla influenza ~i questa degenerazione; inclinati come sono, per la. loro_

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COMPARAZ°!ONE COLL'ALTERAZIONE DI CARATTERE J?E[ PAR.ALll'ICI.

insufficienza, a valersi de.i pensieri degli altri, molto inclinati poi a giurare inverba magistri e far suo prf nella vita dei suggerimenti altrui, non r imangono inaccessibili a conclusioni parallele-della coscienza e del mutualismo collegati colle sensazioni, e docili e pieghevoli l<:1 accolgono~ meno per esser penetrati della bontà di _codeste idee generali, che della convenienza di uniformarsi alla opinione dei più. Alla forma di deganerazione del sent imento, si aggiunge pure la irritabilità, come avviene il pili spesso per la demenza paralitica, e come in essa, opera l'intensità dei moti vi dell'io primitivo. Ciò che a p·ag. 196 defin immo per alterazionè regressi va del carattere nel para- · litico per scadimento del!' io secondario, per difetto di un freno di questo che agisca nelle complicate coordinazioni, talchè ne conseguita una sernplicizzazione della personalità, può essere congenito, o anche molto per tempo acquisito per rallentamento o sospensione di sviluppo,. quando per malattia o per difet,to di organizzazione non ha potuto fo rmarsi che un io secondario, molto impel'fetto. Il disturbo delle associazioni di coordinazione non si spinge io questo caso, come nel p:i.ralitico, fìno al punto di alterare a tassicamente le coordinaz_iooi di movimento. Ma quest0 è il caso ben anche dell'idiota nel quale, per difetto di coordinazioni?, si ha il camminare strascicato e il difettoso linguaggio, il quale ultimo si incontra di quando a quando anche negli imbecilli. Nello· stesso modo l'incompleto s.vi!uppo delle associazioui porterà sieco difetto della memoria. Ho esposto a pag. 56 che l'organo cor·ticale è il centro di sviluppo dell'io secondario, mutualista, e che questo è quello che raggiunge l'incivilimento, e i!1oltre c_he il meccanismo cieli' incivilimento sta in un'azione alterna di normale int~nsità degli emisferi e degli organi cerebrali subcorticali. L' io infantile è par assita, e l'immorale è un parassita sociale. Non possono negarsi dei punti di contatto fra :'io incompletamente sviluppato, il carattere pernicioso e la criminalità. La dif-· ferenza fra la personalità sempl icemento parassitica e quella diven uta t ale per malattia; non può essere somministrata che dall'epoca dello sviluppo. Poco importa a noi di rilevare qui le analogie fra fenomeni normali e morbosi, e neppure di ricercare i motivi che conducono alla criminalità de! sano, ma unicamente di stabilire la diagnosi di una malattia, Se è manifesto che dalla organizzazione degli emisferi,, dalla loro funzione ripetonsi, del ' pari che gli impulsi dell'io primitivo, ,quali più potenti mot.ivi del contegno, quelli altresì concernenti gli altri uomini e risolventisi in motivi di contegno costumato; e se per tali motivi si coordiuano in una funzione le immagini di tempo del passato e dell'avvenire ed operano congi~nte, quali immagini corticali fra questi periodi di t empo racchiusP, idee sinergiche.accompagnate da sentimenti aggressivi, e iàee antagoniste accompagnate da sentimenti repulsivi, senza che se ne abbia una spiegazione da differenze di struttura anatomica, ne verrà che anche le cagioni fondamentali della imbecillità costituita da degenerazione del · sentimento non debbano ricercarsi in anatomici deviamenti. I disturbi fun:don'ali potranno riguardar.si come un tutt'uno con lo sviluppo della deg·e nerazione del sentimento. la : imitazione è.· ·un mezzo di )i vellazione

-se

10 SECONDA.RIO IMP.BRFETl'O P&R ALT.t!RA.Z. Dl STRUT. O DI FUNZ.

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degli uomini io un grado uniforme di retto incivilimento, essa richiede l'attenzione, e questa è una misura fisiologica della intensità della funzione (p. 35). Quando poi per accessi epilettici, colle conseguenti abituali fluttuazioni nella nutriziono , vengono disturbato l'infanzia e la giovinezza, sarà pure disturbata questa attenzione, la imitazione non sarà appresa, l'apparecchio anatomico il più completo puo non prestar.si per le intricate coordinazioni, l'accesso epilettico agirà come u n arresto di sviluppo funzi onale; solo quando il malato avrà raggiunLa una maggiore età, potrà questa influenza dileguarsi. Nell'accesso epilettico però, colla sola eccezione di 40 su 300 casi, si associano disturbi psichici. Il meno che questi possano presentare è l'indebolimento della memoria e l'umore irritabile, imbecillità con irritabilità. Nella imbecillità è quindi introdotta, per disturbi fu nzionali della infanzia, la irritabilità, la quale accompagna la degenerazione di sentimento del paralitico e determina l'imbecillità originaria. Il fenomeno della liber tà, della imputabilità, va di pad passo collo sviluppo dell'io secondario ; il fenomano della libertà può e.ssere tem~ porariameute limitato da affetti fisiologici, limitazione che la legge non ri conosce come motivo di irresponsabilità. Questa irresponsabilità equivale ad una permanente limitazione del fenomeno della libertà, la qualo limitazione si trova nella degenerazione del sentimento determinata da disturbi funzionali con e senza difetto anatomico. Tale òegenera?.ione è così di frequ ento in rapporto colla criminalità, che non posso a meno di ofrirne un esempio tolto dal domini~ della medicina forense .

Stupro commesso da un imbecille con degenerazione di sentimento. Federigo farini, nalo nel 181i1i, di famiglia bene educala, fu la prima volla ricevulo nella mia clinica il 10 dicembre '1 87::i in seguilo di un eccesso domestico commesso 11ell'ubriacilez1.a. Già nel settembre anleccdenle , ugualm'lnle per avere ecceduto nel be.vere birra e ,·ino, ricbiede1·a la chiave del guardaroba a sua madre, la quale edott:1 dall' esperienza sulla facilità con cui passava a~I atti violenti, non glie lo. negò; ne tolse via un vestito d:J inverno di suo padre, e ingiunse ai presenti, minacciando con un collcllo, cbe non lo si seguisse µer le scale. L'abito (u intanto venduto, e da allora ripolè falli consimili accompagnati da minacce. Del rcslo soffriva di accessi, di breve durata, di na\lsca e vorliginc, ed ebbe due mesi innanzi un accesso di perdila della conoscenza che durò mel"l'ora. All'età di nove mesi erano comparse convulsioni che si ripeterono durante gli anni d' una molte debole infanzia . Gli ::icccssi epilettici erano ereditari ; dal lato della madre v'era slal.o il bisnonno alienato di mente, la bisnonna per uno spavenlo durante la gravidanza era diven uta epilettica, ed il figlio, un bis zio, ne ereditò la epilessia, mentre la nonna a 16 anni era stata maniaca, soffrendo dopo varie recidive; anche , dal lato del padre un nonno era stalo paizo. I genitori erano irr1Labili, l'ralP.lli e sorelle sorprendentemente frascibili . In clinica calmatosi , si dello a intraprese eroliche, si procurò visite femminili, scrisse lettore amorose o cercò pur auchc · d'aver commercio con un malato che aveva perverse inclinazioni ses~uali contro natura. Pr~ntav.1 di continuo massima irascibilità. Questa ripeLcva la sua origine, dalla disposizione epilettica; la irritabilità. morbosa aveva dominato talmente la sua '

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STUPRO COM ME SSO DA 1MB8CILLJ\: CO N DEG1i:N8RAZ. 01 SENTIMEl'\ TO.

età giovanile, che già all'età di selle anni dovette esser rimandato dalla scuola, o più Lardi fu re~pinto tanto dalla scuola reale che da quella commerciale; a quattordici o quindici anni, per essere stal<!'conlrariatc alcune sue futili pretese, fuggi via per duoJ volle di casa; ent1·ò a diciassette anni al servizio mii ilare, e nella sua carriera, per ben tredici volle subi delle punizioni, quasi sempre per infrazioni alla disciplina, e fu dopo licenziato a cagione di un allo d'infedeltà; sei mesi dopo. abbandonò un impiegrJ di scrivano per essere slalo rimproveralo d'essersi ubriacalo, quindi senza occupazione o abbandonatosi ali' abuso degli alcoolici, commesse in casa insopportabili eccessi. Da allora prese a odiare e perseguitare suo padre; diceva cbo era un uomo riproverole, che non meritava nessuna fiducia, anzi essere un pallone gonfiato, pieno di vanilà ed albagia. Da militare sofferse d'emeralopia, -0d era sorprendente, nella vpg\ia e nel sonno, il forte cambiamento del colorito del volto per i più dP,boli a!Tetli. Nell a mia clin ica fu falla diagnosi di imbecillità orii inaria con eccitazione maniaca e stato epileLliforme. li 14. aprile 1876 venne licenziato dal manicomio, ma dopo otto giorni, a causa di nuovi eccessi, fu ricondotto nella mia clinica ; mo· stravasi al solito mollo tenero per le donne; passò poi nel manicomio di Vienna, da dove nel gennaio 1878 al ,Klo;lernenburg, provocala una inchiesta medico• giudiziara, la Commissione emesse il parere eh" non si lratlasse di pazzia. Dopo essere slalo ripetutamente irritabile negli slabilimenli fino alla mania, e dopo avere una volta tentato di suicidarsi con 7.tl grammi di cloroformio, e mostratosi sempre più irritabile e debole di ccr\'ello, fu dal manicomio di Vienna licenziato come lranquillo nel dicembre 1879, e nell'aprile 18b0 dal clinica locale dichiaralo guarito della eccitazione . Impiegato dopo come scrivano nel!' amministrazione del manicomio, venne accusalo di stupro nel giardino del manicomio a carico di una fanc iulla di nove anni; venne però dall'accusa assoluto, perchè fu ritirala dallo stesso procuratore del !le, in seguilo alle confuse deposizioni delle piccole teslirnoni rispetlo alla identificazione della persona. Nuovamente esaminalo dalla Commissione medica giudiziaria, riconoscendo in lui questo progressivo miglioramento, lo dichiarava perciò io leggi ero grado imputabile. Nel 1883 fu sollo posto a nuova perizia medico-legale a causa di una frode commessa in danno di un avvocato per la somma di circa 700 fiorini. Lo dichiarava quesla alienalo di mente non guaribile, in allo grado imbecille sollo la forma di follia morale. Destinato nuovamente per uno slabilìmenlo, ò invialo in un manicomio di provincia, dove la commissione medicolegale, il 20 maggio 1880, lo dichiara di nuovo sano; po,:o dopo sposa una donna già stata maiala nel manicomio. Impiegalo come scrivano in quello stabilimento provinciale, rir.eve un incarico il 12 ollobre 1886 per un paese vicino, dove, dopo aver bevut.o circa un lilro di vino in una osteria, comparisce per due Yolle in un cortile col pretesto di soddisfare un suo bisogno, e spaventa l'ostessa e una fan· ciulla sbottonandosi e moslrando la verga; appena fallo ritorno al suo posto è accusalo di avere, in luogo appartalo, gellato su di un monte di ghiaia una fanciulla di undici anni, e sollo la minaccia di strangolarla, estralla la Yerga, pressarla fra le labbra della vulva, senza pervenire alla denorazione, ma cagionando arrossamento locale e dolare, che du rò per un pajo di giorni. Dopo avvenuta l'accusa, fuggi colla moglie ed un bambino in un piccolo villaggio, fece un lenta Livo di avvelenar sè e la moglie col cloroformio, fu quindi arrestalo e solloposto all'esame di due periti psichialri, i quali si prenunziarono per una diminuita imputabilità. Per concorde proposta dell'accusa e della diresa, fu portata la questione dinanzi alla . facoltà di medicina. , Da questo riassunto dello slalo degli alli apparisce manifesta la vera con· d,izirJne psichica e la continui!~ di uno stato morbo.so dc.I cervello dell'imputalo, e n,e viene ~ resultare c_hc .la ya~iclà ,del!e ,nµQ'ICf\J~!l. perizie che si . succedellero,

COI\TI!StJA L() , S.TU·P R~

COM MESS0, ..0:A. UN IMBECILLE .

'5'3_3

tiene ad un continuo cambiarsi delle fasi di uno stato di 1ilalallia: duronle il quale però apparisctl sopralullo la continuità di un fallo, la esistenza eioe dell' imbocillilit conge nita . L1 disposizione ereditaria emerg,i luminosamente dalla presenza della epilessia in due ascendenti, che acquista inollrc maggiore importanza per la continuazione ereditaria d'altro affezioni cerebrali per tre generazioni. La manifestazione della disposizione corrisponùe nella vita del Farini a periodi dell'e tà. A no\·c mesi presenl;i quella forma tli epilessia cbe è propria di quell'età. A selle anni viene a manirestarsi l'anormale allivilà cerebrale corrispondente a quella forma . Il caratlere psicl1ico dcll' epilcllico si manifesta come una irritabilità psichica, e v'ha del resto una limitazione inlellellnalc, che si oppone al consecutivo sviluppo delle serie delle idee, in quanto c11e in lui non si sveglia alcuna idea di uoa predestinazione della vita, che nell'uomo nol'male si verifica come conclusione dell'infanzia. Questo malato infolli cambia cli cootinuo di scuole, non fa che un an no al ginnasio, non prosegue a frequc,ntaro la scuola reale, \'a alla scuola commerciale e dopo un anno l'abbandona. Com.o un indizio che la intelli~enzu era in lui anormale ;,ssai per tompo, può anc he valutarsi una ci1·coslanza da me avvertila 11ella clinica fino dall'anno 187::i, e cioò che egli non ricordava cho pochissime cose della sua infanzia. Nello st,isso indebolimento della memoria proprio dPgli anni inoltrati, si mantiene intalla la ricordanza dell'inl':1nzia, se durante quella non vi fu una malallia cerebrale capace di infiacchire la memoria. Le più pronunziate manifestazioni della irritabilità, conlrasseg,1ata eia gravi -eccessi, accadono nel periodo di sviluppo della sua pubertà, e della sua vita militare. Sa nno gl i psichiatri che l'età dai sedici ai ventidue ann i ii quella nella quale in generale irrompe !a disposizion<', e che segnatamente é un periodo della vita, e ciò non rifletto arrat(o il caso in questione, che include speciale forma di malat tia, colla denominazione di ebefrenia (pazzia della giovinezza). Fu in questa età che comparvero c1uclle ma11 ife~tazio11i ùi delirio di persecuzione in rappol' to a suo padre, o che giustificarono la diagnosi di alienazione mentale espressa nelle pcrizié del ·1878 e 1~79. Le manifestazion i maniache, che si verificarono nel periodo prcccrlcnto, furono scambiale per conseguenze d<!gli nlTelli in on sano di mente, ma che so!Triva Ili accessi epilettiformi e forse aveva anche al'11lo un vero e J>roprio accesso epilettico. Anche il. fenomeno cieli' emeralopia t'u 1111 fenomeno neuropatico. A c1uesto punto avviene la dichiarazic,ne di stato sa no dell'ap rile 1880, la quale propriamente Il soltanto formale. I periti giuclizia1'ì dichiarano essere egli sano quanto può comportarlo la originaria di<posizione. Vi si fa menzione di un eerlo grado di imbecillità e di anomalie in tulio il suo contegno, con un carallere tli indocilità. 1, , intomo dell'alienazione mentale nel più stretto senso, il manifestato delirio t1: persecuzione, er;, seompa1·so. Questa incompleta guarigione favorisco il più spesso anche un aumento della (ranquillità gii1 esislente, senza cl,e però il carallere perda nulla della sun cccitabilit/1. In se:;uito la fol'ma della malattia si agita in nn cerchio di disturbi psich ici di venuti dabbì. Da ciò ne l'iene la diffic,illà di attribuire alla ragione quel cho ò della l'O gione, e alla mala Ltia ciò cho ò della malallia. Avviene nel 188 1 cjuel fallo rilevantissimo del tentativo di un delitto di sili· pro, del tulio uguale a quello in grazia del quale ò in slalo d'accusa, e i peri li ~iudiiiar'ì trovano il suo stato della niiglior salute possibile, ammollendo sol!anlo ~n diminuito .;rado d'imputabilità. Secondo il giudizio del relatore questa calma tiene al sopraggiungere di uoa nuova età della vita, ricooosceodo d'altl'ond9 speciali disposi1.ioni neH'infonzia, nella pubertà, nella giovinezza. Passa quindi nel 1883 ad una frode, cbe ·egli -commellc a éagione délla sua continua, sempre vagante, vita

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SEMI-JDIOTA lNCENDIARlO.

sessuale (aveva fatto debiti n rn'l!ivo <li un 'a1n1nlA), e <p1c,la provoca nn:\ nuova inchiesta mn,d cn ln_;;:ile. Degn'> di nota è il f1llo che, avanti avvenisse la frode, si era sentilo eccitalo, e cho ,•oles;e in prestito'\lal suo priociµale . un avvocato, del da naro per co1m1lta1:c un psichiatra. li parere dei medici giudiziari è questa volta assai grave, lo dichiarano alienato di monte non guaribile, i•nbecille in sommo grado sollo la forma di follia morale. Questa diagnosi è seni'altro da accettare, e perchè la. denomioaziooo meglio abbracci tutte le fa si della malaltia, dovrà dirsi che la continuazione di questa malat.Lia origiooria cosliluiscc la imbecillità. La tenden1.,1 morbosa al ~elitto è soltanto un sintomo di dive rse affezion i psichiche, anche della demen1.a, come ad e~empio della demenza paralitica, per la distruzione della coordinazione ('Orti· cale e della posiziono sociale. Nella imbecillità congenita, l'arreslo funzi onale dello più cl,ivate coordinazioni corticali va ionanzi alln personalità sociale . La conlin,,il:t MIia mnlaUia ciel Farini è l'originaria imbecillità eccitala . L'atto inscnsa:o cli stupro nella fanciulla H. V. di undici anni, mentre gl i si offrivn migliore opportunitit cli soddisfare in casa alle suo voglie, il trarre fuori la ,·erga in faccia all'ostessa e alla sua bambina, in,icrnc all'esser egli, secondo la cleposiziono dell'oslcssa, al1":,;ro, non consentono si lrasr.uri del tulio l'influenza di quel litro di vino bevuto. Sa1·anno manca ti i caratteri essenziali dj)ll'ub briachczza nel senso cl,1lla legge, rna d'altra parlo si trr.lla sempre di 1111 alienalo di mente ubriaco, di cui il collocamento permanente in un manicomio è richiesto darla sicurezza pubblica.

P er di lucidare i casi d'imbecillità tanto dal punto di vista della diagnosi, che da quello fo rense , bisogna aver presente che nel dìotroscena dell'idiotismo possono sussistere forme morbose molto complesse. Un giovanotto di vent'anni, d1l novembre 1887 al gennaio ciel 1888 commetteva, non senza rendersi conto delle circostanze, quattro incendi, dando fuoco ad un pagliaio, due granai cd una capanna cli fieno, poche setlimanc dop(\ che a c:iusa cli mio pia e di asligmalismo era riformato dal servizio mili tare. Scusa,·a stoltamente quest: incendì con dire cbo era disperalo per il pr)ehissimo denaro ehc suo padre gli so111ministrava, al quale ~perava di essere pir'i bene affetto quando non fosse più ricomparso in casa . È f.,cile su1)porre in proposito, che egli fosse molto irritalo per le circostanze in cui versava , e che, dopo a,•er bevuto più dell'usato del vin,>, si vendicasse con quegli erce;si. Una sorella era epilettica, esso poi rach itico per la conformazione del cranio e per il prognatismo, non che per piccolfl scnliosi. Nella scuola era ritenuto per un l~dronccllo , scallro e bu· giardo. L' opinione universale a sno riguardo si era che no n "avesse lutti i ~uoi giorni . Panicol~rrncrlle in una git.a in (,ampagna, torme ntava maliziosamente la nonna, minc1cciandola di far la cadere dal legno. Si vuole cbe nel 1884 egli l'avesse anche acr.oppata. Aveva pure incendiato una ca mera, aniaehè non potesse essere allcstila per lui. Suo padre, persona agiata, non poteva valersi di lui so non pei cavalli . Irritato da nna sgritlata del padrP., fu~~ì via di casa e si impiegò come do mest ico . In facci:1 a sua madre scaraven tò in terra 1111 orologio, perchè ne voleva un altro. All'esamCl si mostra forlemenle neuraste nico per variabilità nel co· torilo del volto, oscillazioni nello si.alo delle pupille, tremore generale, dolori cli capo nevralgici, accessi di vertigine e di sbalordimento. Quesle sono manifesta· 1.io:ii cli una nP.vrosi lraumalica, dipendente dallo spaventi) provato due an ni innanzi per lo scoppio di un fulmine. Finalmente apparisce 11bbastanza manifesta la progressione della sua demenza dal fa Ilo s tesso delle lagnanze pel contegno cli . suo padre, p,ir l'aggiunta qu'n,Ii del delirio di perscclllione. Ment1·e dinanzi al giudice eonfcssnva gli inccndì, per quanto considerasse il suo arresto per un capriccio dei

SEMI IDIOTA OMICII~A. DIAGNOSI.

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~endarmi e il trovarsi in ferri non gli stesse a dire rbe era l 'elTello degli incendi ,commessi, nll,ga da ul timo qualunque incendio e respinge quanto in proposito ,·a di· cendo la gente. Ancho non osservalo, è affollo apatico, non si lagna quando il suo vicino di Ictio in · un momento di eccitazione gli taglia le cordelle del coli.ire ,della camicia . Sa così poco del mondo, cl1e ignora il nome dell'Imperatore, per 'lui I' im· pero è Vienoa, e interrogalo sulla religione, dice di credere in Dio c che i genitori lo dicono cattolico; nulla sa dell'epoca in cui fu militare, al di là della sua uniforme turchina . A questa demenza progressiva però si accoppia l'affezione psichica della su;\ elit giova nile, la così detto ebefrenia . Ollro la imbecillità dell'infanzia per disposizione ereditaria cd acquisita in segui to di spavento, cs;o presenta .anche una demenza acquisita progrcssi\'a. Un scmi,idiota grave, di '1 7 anni, per essergli stati ricusali pochi midi che 1e aveva chiesti, uccise la nonna ottuagenaria con una accetta, e ritenova credibile la spiegazione che esso dava del fallo, asserendo che essa lo a\'ova compiuto da sè, 11Clgaodo d'essere staio lui colle parole: • io non l'ho fallo r, e non pensava a fuggire perchè non aveva colpa dell'accaduto, nè pensava si potesse sospettare di lui , menlrò spendeva il rubai'o alla nonna in sigari e birra. Quanto poco fossi! in lui sviluppalo il mutualismo apparisce manifes!C? dal seguente dialogo : " Io: percbè -sci spesso cosi mesto? n Egli : • perchè sono condannato • ; io: " eri pure mesto prima d'essere condannato?• lui: "pcrchii fui condollo nel manicomio n, lo" Sar<:sti mesto anche se tu avessi lro,·ato presso la nonna 1000 fi orini e tu avessi po· tu to fuggi rlene colla lerrovia? • lui : • sì, perchè col telegrafo mi avrebbero fatto ehiappare •; lo : • saresti tu olllilto so altri avesse ucciso la tua nonna? n lui : .• allo ra non lo sarei "; io: " se uno commette un omicidio che gli frulla mollo <lenaro, e se ne fu gge con quello in America senza potere essere chiappalo, sarà amitto? n ; lui : " quello potrà essere allegro • ; lo : • se UM si muove dopo es·scre stato l.ruciclalo, l'uccisore ne proverà qualche trista impre,sione? "; lui: " non n,i sentirà nulla, percltè non avrebbe a potergli fare ,lei malo" ; io: "ho sentito dire che tu fuggi via quando si lira il collo ad un polloJ perchè non puoi assi;ten ·i? n; lui: "' ne sono stato spaventalo da Niccola quando ero piccolo "; io: " se uno , affatto solo , commette nel bosco un omicidio e ne sotterra il ca· .davere, può lu!La\•ia darsi il caso clic possa esser veduto da qua[cuno? • ; lui: "' non lo può vedere <'he Dio •;io: " quindi se l'uccisore non è sorpreso, non gli può accader nulla "; lui: « può andare all'i nferno, e perciò devo temere soltanto <ruando muore n; io : " non lia nulla a temere prima di morire? " lui : • prima nulla n .

Dia gno si. - Se oltre il caso riferito, considero una sJrie di casi <li imbecillit.A con esaltazione, che è la forma di degenerazione del sen tir'l'fbnto, trovo in ciascun caso delle disposizioni ereditarie o dagli ascendenti o dalla linea collat erale e spesso multiformi, e fra queste la dipsomania, l' epilessia, e un grado pronunziato d'isterismo, ma più di frequente si incontrano affezioni psichiche decise. I malati presentano tutti disposizione esteriore nell' organizzazioM con arcuazioni idrocefaliche. Kepbalonia idrocdfalica, àsimmetria del cranio, paresi del fac ciale, in altri casi, oxicefalia, vera epilessia, trauma; in altri, stati di dormiveglia fioo dall'infanzia, distinti coll'antica denominazione di chorea magna. Per tutta la· g iovinezza si prolunga una continuità di fenomeni morbosi io corrisponden za coi singoli periodi di età. Giammai mancano

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EREDÌTA Rili. 'l'À, lR.RlT À:BILIT-.\,. S'. 'dANIA . or·o 0011,lENTJ, DIALETTICA.

l'umol'e· irritabile e l'ira fur ibonda, 1a·quale· passa anche in deliquio e in convulsioni, con atti di violenza, p.~rsino verso i genitori. Molto spesso manifestano una specie di delirio di persecuzione da irritabibità, che frequentemente si assomiglia ad una dialettica, nel presentare l'odio sotto aspetto alterno, impiegandosi il più delle volte l' aggre~sione soltanto verso i deboli; io vidi i figli delle vedove agitarsi più violentemente. · Mostrano nella loro vita mancanza di energia e di attitudine, sempre sopraffatti dall'impossibile, consideransi éome colpevoli di qualche male fatto. Cambiano scuole, studì, vocazione. L& difficoltà le g irano di bordo, non cercano di superarle ; in generale è di loro come dei paralitici, bann0 la smania di emergere ; spingono le loro pretese al di là della misura corrispondente all'età ed alla posizione sociale, ~ia con uno stile più gonfio, sia coll'ambizione nel vestire e il far la da grandi fino dal ginnasio, scarrozzando in fialwe e tenendo cattedra da studenti, col rubacchiare in casa e creare dei debi ti vergognosi, profittando di alte relazioni, non che dei servito11i e della bassa gente, o vendendo ciò che è loro e ciò che non è loro; oppure in un campo più ristretto, fanno· sfoggio di danaro a si atteggiano a giovani insid iatori di ragazze. Non sempre mancano di dialettica per pr esentare la smania dei godimenti come una filoso fia della vita, che per loro la è sostanzialmentE>, e che .essi ..avrebbero accolta come quella che nou gli impedisce cli riuscire in 'u na inclinazione innata, quella dello stato militare o del viaggiatore . L'unilateralità delle loro mire non ammette alternative. P er sottrarsi ad una situazione difficile, r esultato di s tringenti necessita, hanno sempre un mezzo momentaneamente buono, ma affatto inco nsiderato, un tentati vo di. suicidio o una male ideata fuga . Un tale, per · libera rsi dal ser vizio militare, ricorse alla confessione di un omicidio senza scopo, che realmente aveva commesso e che non aveva potuto essere scoperto; se:condo la sua deposizione non ne provava alc un pentimento ed e1•a nella st olta convinzione che questa con fessione uon potesse avere per lui alcuna conseguenza. Alcuni sono più disordinati che in operosi. U n giovane ora di 20 an ni (figlio di tale venuto dal Messico malato di epilessia da alcoolismo), che conobbi. nel 1885 idrocefalico, rachitico, delinquente , o nemico di una tranquil!a occupazione, si insinuò nella mia clinica, dove con bravura compieva le più difficili e disgustose attribuzioni di infermi ere ; cli ventato poi mozzcl di bastimento e c1ndato a Trieste in cerca di còllocamentCl, fe ce le più dure privazioni; comparve ul timamente in qualità cli saltatore in una pubblica piaz1.a, e in un r idot to figurava come un selvaggio ingoiatoro di piet!'e. Non siamo n el vero quando si affe rma che manca in essi il sentimento al_truistico; questo st esso giovinotto entrò in relazione con vari mariuoli _e . cercò di formare una compagnia di ladri , dei quali sarebbe stato alla testa, potendosi da lui esigere zelo e ·fed e di ladro. Che un malato od ii i s.uoi e p~oèeda verso di essi contro la leggè, 'mi pare costit!lisca un fatto che Io ponga in una società iu una specie di consorzi-0, a par.te. Quelli che Io · contraddicessero, che volessero corregg<!rlo e contenerlo sarebber o da lui odiati come uomini d'un 'altra opinione. Q~elli çhe lò

Eig.2'-

.Fig.1.

Plagiocepb.a1e .

.Fi9,J;.

Fi,g.3.

Oxycepha1e .

l'lalicep1tale.

Fig.5.

Eig 6

Sphenocepnale .

Dolichocepna'le.

' .

•\

CA l:S~, SliG NI Dl DISP<,SJ ZIONE, CRII.NJOLOGIA,

257

secondano può egli amare assai, e sarà per lui una soddisfazione il non trovarsi tutt0 solo nella sua personalità. Nella su a morbosa natura pa• rassitaria gli vanno a genio gli uomini socialmente parassiti . Le legioni d'emigrazione ed esotiche contengon,> molli di simili malati. Il sopraggiungere della dissolutezza sessuale nella gioventù, e l'abuso del vino, possono molto complicare le forme cliniche ed esserne il momento originario. Ca u se. - La diagnosi della imbecillità con degenerazione di sentimento, più che in ogni altra forma di malattia mentale, farà tesoro dell'anatomia ostel'iore del malato, degli ind:zì di disposizione; tutta volta dobbiamo avere presente che questa anatomia è pure una guida molto ince1·ta. Secondo Kundrat, il maggior numero delle emiplegie, monoplegie e parapkgie, anche con contratture, fenomen i spastici, ed atrofia degli ar ti, sono da ripetersi dal cervello, da un proresso di rammollimento di esso, da rammollimenti anemici, corticali, in forma di porencefali e ; tuttavia Lambl ha descritto un caso di una fanciulla di 12 anni, una così detta chiaroveggente, affetta da estesa porencefalia, con strabismo e paralisi, la quale in Russia, con rara intelligenia, guadagna va assai , scaltrament.e illudendo un pubblico superstizioso. P arimente conf'ormazioni patologio!he del cranio le più pronunziate possono incon! rarsi in soggetti funzionalmente sani. Le investigazioni di Wildermu th dettero 69 cranì normali in 127 idioti, mentre su 142 idioti 11 4 presentavaM indizì di degenerazione . Del resto non posso considerare tutti gli iodizì di degenerazione come aventi uno stesso valore. Se l'orecchio può offrire molte vari,\tà di forme, ciò riene certamente in parte ai molti particolari anatomici che presenta, come nou si può dire che i nasi degli uomini siano fra di loro uniformi nei miouii dettagli. 1 mancini sono quei soggetti nei quali opera pilì debolmente la imitazione, non torniscono però una prova che nei pii1 il cervello sinistro sia· di natura più grande e diversamente organizzato de l cl1Jstro ! Jensca e Tigges, al pari di me, non han trovato la più piccola differenza di peso fra i due emisferi . ~e, come pretende LombroS<\ i mancini si incontrano di più fra i selvP-ggi e i delinquenti, ciò tiene al uifctto di insegnamento scolasti co e in generale di ordinata di rezione nell'esercizio dell'agilità delle mani. Come siasi introdotto l'uso convenzionale e storirament.e esteso della mano destra, noi non s11ppiamo ; certo si è che scrivendo colla mano destra n oi adoperiamo il cervello sinistro, che ai movimenti richiesti per seri vere si associano i movimenti della parola, che perciò per i fenomeni d'afasia è designato un distul'bo nella metà sinistra del cervellCl, e che linguaggio e formazione di idee si associano molto fra di loro, talcliè nos1:>una prevAl enza sarebbe sufficienteme!lte dimostrata dalla meià .sinistra del cervello negli stessi proce~si ordinari d'ideazione, come non potrebbesi in alcun ~10do a Uribuire ad una metà del cervello, una speciale attività fn'ozionaltl. Oltre di ciò non tutte le associazio11i nè tutti gli atti d'intelligenza vanno ad esplicarsi con i processi del linguaggio, e gli animali mancano di questi, non dell' intelligenza. La craniologia patologica (vedi l' annessa tavola) è una forma impor·tante ui causai<! disposizione. 17

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CRANIO NAN O B PICCOLO.- l<'OR.)18 S1 N 0SrD31C H s ,

Rispetto alla piccolezza del cranio conviene far distinzione fra i ~ranì nani e i crani piccoli. I primi, nanocefali, non .sono al trimenti, come i secondi, microcefali, oggetto di diagnòsi, e secondo vVelker hanno il loro limite estremo in una circonfel'enza orizzontale di 490 mm . pel craniv dell'uomo e di 475 mm. pel cranio della donna. Si con~iderano come nanocefali i11 quanto hanno il cranio regolare, e la piccolezza della. circonfere nza orizzontale non è compensata dalla ipsicefalia. Mer ita di esser·e avver tito che i crani nani posseggono le loro suture, e questo avviene> perchè la piccolezza del cranio è subordinala alla piccolezza del cervello. Quando il cranio, pel richiudersi delle suture, rimane più ristretto di quel lo che il cervello richiedt!rebbe, questo continua a crescere dis te ndendo le membrane inte r.;; tiziali e le snturé, e si procaccia una compensazione nella cavità craniense. Lo st.iramento delle suture e delle membr-an,3 in terstiziali, prodotte dall'espandersi de[ cervello, agi,;;ce come stimolo formativo che eccita nelle sut ure la forma?.ion e di ossa, forrnai ione che anch e do po che il cervello ha fin ito di crescere, progredisce e apporla utJa ossificazione secondaria di tutte quante le suturo del cranio, o più specialmente di quelle primitivamente rinchiuse. Virchow ha nei suot trattati creata una teoria cl~lla craniologia patol_ogic,t sostanzialmente completa. Fo r me sinos tos iche d e l cranio. - Sono dap pr im a determii1ate per la rara ossificazione precoce della su tura fro ntale , la quale già fisiologicamente av viene nel nono mese di vita e ingenera un trigonocefalo. Qnesto, a cagione della sua connessione con arres ti profondi fli for·mazionc del cervello, bpparticrne ad embrioni e bambini nei quali no u è possibil e la vita. Seconda. - La sinostosi nnilaierale della sutu ra coronaria per trauma del par'to, o per s ubito trauma estrauterino ,• plagiocefalia fig. :! · della tavola, che avviene più frequentemente a sinistra, per-occhè il tra uma del parto coincide colla prima posizione dell'osso parietale, e perciò il promon to rio del sacro comprime la metà anteriore sinistra del cranio. La fì g. l pNsenta le su tuee del cranio; l'accrescimen to delle ossa del cranio si fa manifestamente soltanto ai bord i delle suture, pec'ciò ogni sutu ra provvede : 1.0 al prolungame nto s ul diametro perpend icolare dell e contig ue ossa del cranio ; e 2.° al111 cenlinat.ura delle ,su perfi cie delle ossa med~sime, perocchè secondo -r..v elker le lamine dell'3 ossa del cranio si sovrappongono l'una sopra l'altra come quelle del guscio di una tar taruga. P0ichè ciascuna metà della s utura coronaria contribuisce alla l unghezza dei confinanti ossi fronta le e parietale, così la sua sinostosi ha per conseguenza un a ccorciamento di una metà fcon to-pari~t.ale, con trassegnato dalla linea rossa, e nel tempo stesso u n appianamento dì essa. Prima di t utlo il cervello è spinto contro la fa lce, e distende q uesta verso la meta oppo3ta del cranio, le s utu re, rimaste apeete, s ubiscono sotto questa pressione un au men to, e l'app ianamento sino.;;tosico viene a compensarsi principalmente dalla ma;giore ceoti,utura dell'al t.r'a met à del cranio, e la resultante asimmetria è facilmente com.tatata dalla mano de!l' esploratore .

PLAT! CEF ALII\ . ::,l1'i0S T0SI L ATERA.LE DELLA SUTURA.

CORON AR1 A.

259

E poichè nel parto la sutura fron tale è ancora aperta, così ne avviene, anche per la pressione <.lei promontorio, una semplice cent inatura sagittale del cranio, per cui, rimanendo un po'indietro la metà frontale, la metà corrispondente occii,itale dello stesso Iato viene spinta indietro. Questa asimmetria non sinostosica è di nessuna imp()rta nza. 'l' e r z a.. PI a ti e e fa l i a. - Le sinostosi precoci del mezzo della sutura coronaria, per !o scapi to che hanno le superfici dell'osso frontale o del parietale, renderanno meno pronunciala la centinatura della vòlta craniense, e ne sarà una con~eguenza l'essere retratta indietro la fronte ; per il cervello la cavità craniense a ppresta un compenso in un'arcua. zione quasi emisferica della regione occipitale (fig. 3). Pertanto non siamo nel caso di mostrare in queslo ris ulta to una forma di cranio nel vivente da doversi segnalare, poichè lo stiramento indietro della fronte , può, senza sinostosi della sutura, incontrarsi ugualmente negli intelligenti corno negli imbecilli. Zuckerkandl ha fatto rilevare che una delle condizioni di questa deformazione 'è offerta dalla com pressione del cranio fetale esercitata dalle pareti dell'utero, quando fa difelio il liquido amniotico, una circostanza che contemporaneamente si collega col più debole s viluppo <.lei mento. Si dà pure un arr esto di formazione della massa cerebrale, che forse non è azzardato riguardare come un 'atrofia da compressione, e quindi torna in questione la imbecillità. Quarta. -- Sinosto3i delle porzioni latera li della sutura cor0naria. Nella poca saldezza del cranio, corrispondente nd una consiJerovole dh·aricazione dei bordi della grossa fontanella, avviene elle i bord i anteriori dell'osso parietale, nel Lravorsare il bacino, si spingono sotlo rosso frontale , e gli orli posteriori dello stesso parietale sotto rosso occipitale; iooltl'e gli or li medì nella sutura sagittaria si soprarnmetto no l'uno sopra l'altro . .'.\fe<.li?nto ciò viene compromessa la lunghezza e larf!hezza del cr-anio ; il cervello ce1·ca di guadagnare in altezza, favorito dall'c1pert ura esistente nel cranio per la gran fontanella. quattr o orli d' essa sono per ciò r ovesciali e anche smussaLi, e viene mosso al mondo un cran io dei piLt sformati, coll'apparenza di un cono o d'una torre. li forte stirament o delle membrane interstiziaìi determina. una t endenza alla ossificazione, la quale può più ta1·di palesat·si per la ossificazione stessa della regioneddla grande fo ntanella. Il centro <.li essa però ètroppo am pi o, dilaLalo per g iu nta dal ton·eggiar·e del cer vel lo compresso; perchè possa a,, cr i vi luogo una chiusura con lungo tempo ; solo nelle porzioni laterali della sut ura coronaria, e n ella metà posteriore della sutura sagitta ria, gli orli degli ossi si toccano, e qui può giù pet· tempo avvenire la ~hiusura <.leila s utura, per la qnala, secondo Kundrat, rimane una forma di compressione del cranio già esistente avanti la sinos tosL Quei che pr-esenlano questo crauio co~ì. alto sono detti per tale slrnttura ossicefali (fig. 4). In parte dipende dalla semplice ossificazione delle porzioni laterali della sutura coro naria (a). App un t.o per questo viene ad esser limitalo l'aumento nella lunghezza della porzione anterior e del cranio, il cranio stesso è accorciato ed ampliato in larghezza , come ap parisce dalla poriferia anteriore della linea rossa nella fig. 4 . In que -

•

.260

OSS!Cl':FALlA. CAP(1 A P ANE DI

zuccu i;:ao.

S~'ENOCEf'ALIA.

sto accorciamento della porzione anteriore del cranio r imango no compresi i san i fron tali e le orbite. I seni front.ali per lo più non si sviluppano, perocchè per la chiusul'a della suturà' viene a mancare il materiale O$Seo. e l'orbita rimane estrema mente accorciata, appiana i a di prospet.lo, il globo occutare fa in eesa sporgenza, nell'insieme dei suoi contorni si 1·iconosce già , dal sorprendente appiattimento dell'occhio, la mal conformazione, che però facilmente si differenzia dall'esoftalmo. La fisonom ia è alterata dall'altezza patologica della fron te fa tta in parte a cono, in parte a torre, e come terzo seino frequentemente si stabilisce nella faccia un sorprenden te ampliamento <lolla radice del naso, per il lungo rim anere aperta della sutura frontale, perchè non tutte le suture ossificai.e rimangono a !nngo aperte compensativamente per la pressione intrac ranica . La pres-.iono che subisce il cervello, ritarda J'ossi!ì.cazione della sutura della srinamma del tempora!,, , e la r egione te mporale conserva una manifesta arc uazione , che in g enerale accresce la larghezza del cr anio già dovut,a al ri maner$i aperta la su tura sagittaria; ollre di ciò '1a capacità del cranio viene a com pensars i nella sutura lambdoide per una graduata centinatura dell' occipit e , o secondo ½uckerkanul, la pressione r ende anche in eavato alla base l'ossn basilare. Il capo a torre e a fot'ma di pane di zucchero viene a formarsi, o perchè la fontanella come base della gibbo,ità del cranio r imase a per ta in tu tta la sua ampiezza, o perchè la chiusura delle su tu re si fece più pronunziata lungo le estremità dolla fontanella, procedendo gradatamente dalla l>ase della gibbosità in al to. Quando in altri cranii prominenti la sinostosi si complica con quella della sutura sagittaria, !!.I s te nosi del cranio è allora peggiore e doppia. In questo caso anche la porzione poster iore del cranio è trasversaimente dimin uita nella sua capacità, come lo dimos tra ltJ. periferia posterio re della fig. 4 . Può aversi una ipsiccfa!ia patologica, ta nto per semplice sinostosi precoce delle porzio ni laterali della sutura coronaria ,- quanto per sem plice sinostosi precoce delle porzioni laterali d ella sutura coronaria, quan to pe1' semplice sinostos i precoce di po rzione della sutura sagittaria posterior mente alla grande fontanella, e si ha allora la sfenocefalia (fig. 5). La forma a cuneo della testa nasce in tal caso da questo, che la grande fontanella ha qui pure la opportuni tà di compensare considerabilmente nel diametro dell'allezza la pr essic,ne pr<•dotta dall 'incremento del cervolloOltro a ques ta occasione oll'erta al cer vèllo di innalza1'e il cranio, altra pure se ne presenta per renderlo allungato, nel conservarsi della sutura coronaria o della lambdoiùe. Il cranio viene ad essere tr-a$Versalmente ristretto nella regione parietale, perohè la richiusa sutura sag ittar ia non può favori re alcun a umento in largh ezza , al contra rio può l'osso parietale profittare appunto di due margini di suture per il suo allu ngamen to, mentre ali' osso frontale e all'occipitale ri man gono inalter ati, all'uno il margine della sutura coronaria, ali' altro quello della su tura lambdoide. Il cranio a cuneo oltrec hè piu al to, è al tempo stesso ristretlo e

IJOLICOCEl'ALI ·

S CA FOChFA L I A.

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a!Jlungato. Si assomiglia nella prospGttiva di fronte all' ossicEfalo, senza però l'attributo dell'occhio appiattito: La lunghezza della ref)o ne frontale è anzi aumentata per compensazione dall'aperta s utu ra coronaria, 1 viene . perciò a formarsi anche una più lunga orbita, la quale si estende · ben ·oltre il globo oculare in avant.i. Quindi lo sfenocefalo si distingue : ,l'ppupto per la lunghezza del capo e per la profondità dell'occhio, dalla - fol'ma di cranio innalzato con occhio appiattito e accorciamento del era. nio nel do minio della sutur·a coronaria. Virchow a'leva descritto dapprima c0me cranio :1l to ò&. sinostosi il caso, nel qnale la snt nra lambdoide fosse ossificata, per coi il cranio, perdendo in lunghezza posterinrmente e in larghezza nella sutura sagiUaria, cerra nna compensazione in altezza nella grande fontanella. Poichè però rau. mento della lunghezza del cranio a nteriormente non è impedito per 1::ssere a perta la s utura coronaria, così q uesta forma di cranio alto sar-à la pachicefalia, non contrassegna ta dall"occhio appiatt.. ito. Qu in t a. - Dolicoce(alia sinostosica. Essa avviene per la precoce c hi usura della sutura sagittaria io tutta la sua lunghezza (fig. 6). Per ta l modo l'ampliamento in larghezza della centinatura del parietale è assnlu ta rnen te imped ito, e innanzi tutto nella linea mediana, es$endo accn~ciulo l' osso pariet al ~ nel suo margine laterale inferiore da!la catena delle n1tnre, sutura ::'f:,mo-parietal'e, squammalc, e mastoidea. I due ossi parietali, nel più alto svilu ppo di questa s inostosi, qu indi nella sezione fron tale de l cranio, non presenteranno altriment i una centinatura sferica, ma una cenlinat nra parabolica, una specie · d'arco gotii::Ò, la linea mediana viene a formare una s pina o una chiglia. Se s i po:;a il erauio sul ve rtice, pre~enta la forma di un battello, scafocefalia. L'esser e intieJ'amenle aperte le s uture coronarie e lambdoidee , permet te però alla 1,reso-ione del cresc0nte cerveìlo di conseguire una 11011 comune compensazione nella lunghezza, di fo r mare un cranio st retto, molto allungato; prima di tutto aumenia in modo a~soluto per il d·oppio a ument0 della lunghezza di ciascun pa1·ieia!e; peralt ro per l'appianamento della sua ce ntinatura laterale, che s i rnanifei-ta eol mancare qualunque bozza nel parietale, a umen tando dalla sutura coronaria la lunghezza del!' osso fron tal(', che dall'alt ra parte è 1issato col suo margine orbitario nelle piccole ali dello sfono ide, così si inarca esso ~tesso cume per idrocefalo in. ava nt i; sol tanto che la centinatura media sia o no interrotta, •poss ono formar:::i d ue gibbosità della superficie frontale, corrispondenti alle d ue corna anteriori. Pet· l'allungarsi dell'apofisi orbitaria fron tale, 'si .allunga la cavità dell'occhio ed il dolicocefalo .si rende riconoscibile per il sorprenden te infossamento dell'occ hio. Molto spessci, se non sempre, anche per un a.nrnento del diametro longìt.udinale e per la r islr<= ttezza della mandibola con prognaziooe e soprammissione l'uno sull"altro dei canti dei denti incisivi, dentatura ritta, ed anche per parabolica centinatura della vòlta palatina, nasce una configurazione rachitica del cranio. Anche la centinatu1·a delle squamme occipitali aumen ta per l'allungamento di esse, fonnando jun angolo retto nella sezione perpendicolare e basale, rima nendo la porzione basale al di dietro del foro oc-

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C:RITEhl DEI. L'OSSI<:EFALIA E . SfENO 'EFALIA. CAUT ELE ETNOGR,

cipitale. La diminuzione della centinatura della vòlta craniense nelle superfici laterali è compensata da![' aumento della centinatura delle estremità anteriore e posteriore dell\ vòlta del cranio. Sicuramente non si può· portare un giudizio su i gradi minori di hypsiceialia e dolicocefalia patologiche. Per esprimere con sicurezza, le anomalie del .::ranio, sono necessari per la ossicefalia qllattro . punti : I.° Che una circonferenza nanocefala orizzontale misuri in giro· . millim. 490 nell'uomo, e 475 nella donna; 2.° Che il di!:tmetro dell'altezza superi assolutamente il diametro trasverso; 3.° Che l'indice del diametro dell'altezza sia conforme a quello del diametro trasverso di un brachicefalo, e segni quindi piil di 83 per cento della lunghezza; 4.° Che ci i;i presenti l'occhio appiattito. Lo sfenocefalo si differenzia dall'ossicefalo per l'occhio infossato. Il do '. icocefalo patologico ha bisogno delle condizioni seguenti: 1.0 _C he la circonferenza orizzontale sia sopra o• sotto la media, perchè per un medesimo piano una ellissi comprende maggicre lunghezza di un circolo; 2.° Che anche qui il diametro dell'altezza superi il trasverso, ma unicamente per la maggiore ristrettezza del cranio, non a cagione di una maggiore altezza assolu1 a: 3.° Che l'indice dell'altezza segni meno dell'indice d_i un brachicefalo; 4.° Che all'aspetto presenti l'occhio infossato. Nelle sproporzioni meno pronunziate, soltanto l'appiattimento dell'occhio o il suo infossamento possono rendère assai probabile la esistenza di un cr-anio sinostosico. Primieramente nel c!assare delle forme di cranio sorprendenti, occorre siano r iportate ad un t ipo etnografico. Crani di slavi del mezzodì possono all'indice uguagliare le forme Osiicefale, perchè il brachicefalo è compensato nel diametro dell'altezza. Non sarà però difficile rilernre la differenza, .p er la mancanza dei segni di una compensazione, per la risultante armonia delle proporzioni, e specialmente per l'assenza dell'occhio appiattito . Al contrario si incontrano presso i negri dolicocefalie etnografiche di grado massim0, addirittura la scafqcefalia. Anche i crani d'Ioglesi e di Scandinavi accennano a dolicocefalia per la strettezza del cranio, ma questa, come anche la dentatura ritta e il sovrapporsi fra loro dei canti dei denti incisi vi, si riportano esclusi vamente al tipo etnografico. 11 suono fischiante 'della pronunzia ingiese potrebbe probabilmente dipendere da , qi:;esta tipica di~posizione dPi denti . È manifesto che la semplice di visione dei crani umani in brachicefali e dolicocefali, per la nomenclaturll, conterrà nel mezzo le forme di cranio simili. vVelk.er ba introdotte fra queste le forme ortocefale, le quali in fin dei conti appartengono a diversi crani, sotto una sLessa denominazione. Sarebbero · infatti comprese nelle ortocefalre tanto la subùrachicefalia che la subdolicocefalia, delle quali l'indice segna fra i 78 e 80 di larghezza. La prima comprende l'indice da 80-83, la seconda da 75-72. Cadendo nell'esagerazione per voler troppo dettagliare, si sono segnalate delle for·rne non sempre patologiche, una forma ad esem pio iper- ed uHra-dolicocefalica, i cui cranì com1,rendono un indice minore del 60 per cento, non che una iper- ed ultra- brachicefalia con un indice di \:lO e più.

.l\11!0,'. LIBLLE OSSA DELLA FACCJA, CAPU'l' J>ROGRNAEUM. MICROGNAT.s M O

Engel ha spiegato la influenza meccanica del muscolo massetere sulle ossa più t·enore della faccia, oss~rvando che cudeste ossa a causa dell'impedito accrescimento in larghezza per la pressione laterale del muscolo, vanno ognora di più perdendo proporzionatamente della larghezza infantile e lo scheletro della facc:a per compensazione si allunga. L'arcata zigc,matica salto codesta influenza ùeve essere stirata in basso, per cui la faccia si ristringe. La mandibola s uperiore nel suo insieme si sviluppa stentatamente, il palato mollt>, invece di una con vessità sferica, ne assume una parabolica con mal!giore centinatura in alto, e il suo allungarsi porta con sè maggiore prrgnatismo; per la continuità de: naso col mascellare su periore le ossa di questo vengono a ravvicinarsi fra loro, talchè dalla posizione piana che presentava nell'infanzia, ne acquista una prominente e il dorso Jel naso diviene più ristretto e appuntato. Langer ha attri buito a questa meccanica la forma rachitica della faccia del caput progenaeum ( L . Meycr). Quando la pressione del massetere limita l'allargarsi della mandibola inferiore, questa a umenta in lunghezza, il mento e le arcate dentarie si spingono innanzi, gli in· cisivi inferiori 8porgono avanti a quelli della mascella superiore, si ha il masticatore anteriore, nel quale la mandibola inferiore come un martello rovesciato batte in sù, ma quando è t enera si lascia spingere in basso dalla salda ancudine rapp resentai.a dalla mandibola superiore. È perciò che l'angolo della mandibola inferiore si fa ottuso; in tale situazione si prolungano le linee che insieme formano l'apofisi perpendicolare e orizzontale, e questo pl'olungamento spinge in avanti gli incisivi anteriori Lo spingersi innanzi della mandibola inferi ore, e la prognazione della superiore, danno al profilo una forma di mezzaluna, il più delle volle con dorso del naso . sottile. Un passaggio dalla posizione normale dei denti, con i denti incisivi superiori che ricoprono gli inferiori, alla masticazione an teriore, è stato già ricordato a pag. 26 1 come dentatura diritta, con i canti delle due serie di denti incisi vi sovrapposti gli uni agli altri. La po~izione dello mascelle nella masticazione anteriore può anche semplicemente deri varo da arresto di formazione della mandibola superiore, in quanto la lunghezza di essa termini indietro alla porzione media della mandibola inferiore, micrognatismo superiore , e per converso la posizione delle mascelle nella masticAzione posteriore può tenere ad arresto di sviluppo della mandibola inferiore, micrognatis mo inferiore, per cni la porzione media della mandibola inferiore rimane indietro ai denti incisivi su periori, dando luogo all a formazione g rifagna. Esercita però una influenza anche l'obliquità della dentatura superiore ed inferiore, la quale alla pari di tutte le anormali dentature, è d'origine rachitica, e costituisce uno dei seglli della disposizione. La diagnosi difforen1.ial e della imbecillità congenita si fonda precisamente sulla sua esistenza originaria. Lo stato presen to può a bbisognare di essere di~tinto dallo stupore, dalla demenia secondaria apat ica, e r elativamente alla forma con·ctogenerazione di sentimento, da stati consimili di più tnrdo s viluppo, determinati dal trauma, dall'isterismo o

264

' DIA(HiO,I OlFi'ER.ENZ!ALt,;. FOR~lE E ANDAME.r,TO. P:.OG NOSI.

dall'epilessia. In generale trallas i in quest i casi di bene raccogliere l' anamnesi. Per disti nguere l'imbec!l!e dal delin1uente suscettibile cl' imputabilità, impor ta s ~a bilire diagnosi ai malatlia, come più sopra fu dette,. Il medico non ba da fare speculazioni sul fe nomeno della libertà nel sano ; qneste probabil me nte non lo avvicine rebbero al pnnto di vista del giudice. 11 sano è per tsso soltanto un oggeLto negati vo, io qua nto non è malato. Potrei soltan to fare una osser vazio ne, che cioè casi di concentrazione i::itellettuale uni laterale possono porre la vita sociale di un uomo fuori della sua a t tenzione, e più facilmente in uomini delia maggiore operosi tà può far.si inna nzi, ri velarsi q ua e là un a ine~perienza, ch·ilme'nte corre Lta o vantaggiosa, per ìa quale la non imputabilità può e ,i · stare nella completa integr ità delle facoltà mentali, in spec'al niodo 1:e! senso di prodigali tà, e di delicate questioni di credito, non che di t, asc urata fred dezza nei commovimenti dell'ani mo (Carlisle). Gli uomini di grande operosità non sono mai imbecill i, e la originalità è una intelli genza s uperiore. Vi s i t rovano però collegate l'un ilateralità dell' attenzione, il nessun J).ppre zzamento della vita, il dile tto di imitazione del concorde procedere sociale . Forme e andam e nto. - Le cagioni della imbP.ciJlità congenita corrispond ono i!l generale col s uo meccanismo e si manifestano per la forma del cor po e il distur bo di funzioni, dando l uogo alla imbecilliti\ da encefalomalaci1:1, da idrocefalo, da tranma, da e pilessia. Nella imbP.cillità t ra umatica è incluso il trauma del parto dovuto a malconformazione del cranio. L'andamento, nelle forme gravi, è lo stato di a r resfo . Di rado il malato in questi •as i cresce fino a lla g r·andezza nor male del corpo, e psichicame ntl¼ quasi no n s i sviluppa. Nelle forme pii) lie\·i non Mno escl nsi dei gra ùi di s vilup po intellettuale e di possibilità di una ce rta educazione. La imbecillità conse nte tali combinazioni colle p,:icosi acq uisite, per le q uali lo ul timo co mpa riscono solta nto d i poco modifica te nelle loro form e. Anche l' idiotismo è susce While di combinarsi colla mania da un lato, colla irritabili tà dal!' altro. L'imbecillità è an che suscettibile d: un ulteriore sviluppo psichico per la ist ru zione , la imitazione e l' esperien1.a, forse non lo è meno la forma con degene razione di sentimento, quando s ia collega ta a molta aLtivit~. La pr og nos i è perciò no n del t ut to sfavo r evole per un po:;;sibile m;gl ioramento; che anzi nel la così detta fo llia morale è possibil e un miglioramento da no n poters i distinguere da una g uarigione. lo no n po•;,o a questo proposito disse ntire da Oonolly, i di c ui ap prezzamenti non i::fu ggirono ne ppure a Emmingbaus. Da una pregevolissima rtila zione di Ed\la rdo IIoffmann s ulla le t ter a tura forensti , tolgo una com unicazione di J elly di B oston s opra un -caso di foìlia m·Jrale. E•;cooe la not,e vo li parole : • • Un uomo di 20 anni, del quale una zia era foll e, u sedici anni riporla una l~ ione ~Ila lesta con perùilu di conoscenza per piìi giorni ; ne seguono allrraiionc di carattere, stravaganze, scomparsa d'ogni senli ment.~ d'onort>, e dopo cinque mesi è licenziato dallo stabilimento r.omc miglioralo. Ricad~ dopo un ma,c, fa lsili ~a con

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I JJou 11e Mnri inri in mass,i .

112 · 41 9 1 32G'li0 783 1 106 110 4l0 3111-so· 11s1 109 408 si9·20 16:i1 112 1~31 404 32G'ii0 7i8, 109 1111 400 77 9 110 110, 421 785 105 1081 415

, I I 1; : 1 809·66 122·-i 120·33 325"09 lti4'33 299·Ss 7G9 11(\ 114.; 102 227 3G91 s i 5·S ·1~·11 11,::ssi s2_::33 11~~2 29_:21 _ ~ o :_:ol ~4 :_:3 _ 9 1_::.1

I \ TJomini I Doune

367'70 219·20 ssno 205-40 356 1s 204 -91 357·!Jv . 21Z·30 384·377-07 -

Cervelli oltre i 900 gramm i Paralitici .

913·75 12S·8 1, 129·25 884·5 7 12s·a5: 121·55 sso·75 1so·3111 142·22 897·99 126·-' 129·22 910·Q2 128·06, 129·0-1 900'07 120·05 126'-

108 110 417 229 106 l l l i 41 8 2:)6 1071 l06,1 4161 ~3 1 1071 109,· 120 ~25 106 108 , 414 12_9 109 11s, 4091 234 1111 ] 2,t 4031 2($4 1 J ll 121 3991 :l38 105 1uf>j 425 ·1051 1081 -121 -

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II 1 I : '

T R. .\ TTA ~!8N T O.

265

i ngenuità la firma del padr.i. Dopo alcuni mesi è licenzialo dallo stabilimento . Dopo breve tempo di condotta in cprensibile, nuova r icaduta per imi tazione di scrittura ; ~ as,olulo dietro perizia medica . In seguito a nuove f:ds ificazioni, ritorna al manicomio, e n'è di nuovo in breve licenziato. Questa volta, a ma lgrado della perizia modica, ven ne pu ni to con diciollo mesi di carcere ; da allol'a miglioramenlo permanente. La carcere fu il suo luogo di educaziooe. • La cu r a può trova re un te rren o favo re vole qu ando !"i mbecille con degenerazione di s en timento è so(,to l' influenza di access i epilet tici, per occhè colla g ua r igione dell'epilessi a a nche la concomitante imbecillità e l' umor e irr itabile migliorano e ben a nche g uariscono. I rapporti importanti fra l' idiotismo e l'epilessia ne impongono di r itornare anche una volta su questa ne vros i. Del!' accesso epilettico fu discorso a pag. 66. Venne dimostrato che per uu pieno a•:ce::-so epilettico il mecca nis mo cor ticale è iusufficiente, una volta che si estenda all'al tro lato, e che il comple to accesso è da r ig ua rdars i come un pr ocesso cortico-bulbare, q11 ando anche il p un to di partenza dello stimolo sia nella corteccia cerebrale ( l ). Oltre la epilessia cortico- bulbare si dàooo pur e, distinte l'una. dall'al t ra, una e pilessia co;•ticale ed una e pilessia bulbare . La semplicemente cortica le, epilessia d i Jackson, nella p:ù piccola diffusione, nel monoclooo, è collega ta colla conoscenza ; nella maggiore diffusione '1 u ·sta manca e ma nca pure nei r.rampi di una metà del corpo, perché lo stimolo ir-ra (I) U11ve rl'icht ha doscl'ir.tn n n modo cl i pa ssa ,,.gio dei crnmpi epilettici dni muscol i della t.esta foçchio. faccinj aJla estretnitfl; superiore, dtt <pJesta alla: infer iore rleHo :srnin.w !mo . e d i <]•i i nlla estrPmitit infe riore <lell'ahrCt la•o. e pel 'lU"le l'ncceeso si dilegu~ io direziooP inversa.

dall 'estreu1l tl\·i11 forin re pri mn , dopo dallti estl'e1t1i1 :\ supe-rioro e fi nnlmonte dai muscoli della testa. Anaiomicamvntc s:ireUbe porfettamonte l11t8Hi!!ib lo che dovesse rir>orta.rsi alla. :,;ez i o:i f· posteriore del ronte, n•lla <J11nlo cade il cen1co del crnmpo. lo nella mia tesi d' •liilitazion e nell'an no 1$'135 (7.eits ch f. f wi s son sçh. Zool og ie), para go na odoa u:1tomicamcnte lo differeoz,; del campo di projezione ne lla sr,,z•on11 t>"Sterio1·e <lel ponte-, nei mamm .fori. ho ìn t'èstlgnto anima li dJ m olto dis•imile struttura. lo posi i marsupiali, principnlmente r llysiprimnus colle suo potenti estremi tà ()Ostoriori e le zampe nnteriori brevi -, g rncili. in confron to a. mmn111ifc ri con arti auteriot:i più po le nti, a.Ha 1alpu con le $ne zampe dc~ 1lna1c a $CaV:ll'0 1:t tarra e ai pipistre lli colle ioro bra.cci3 alate. JI p1pi~trelln.. per le sue ali di pelJn. supera tutti i ma m mife r i . comtt l'aoimn'c che sbbi a mragtrior s uperfif'i e cuta nea. Il pif)istrcllo la cedo alla u,!pa e al kanguro topo per l a maggiore l:\1'f:d1ezz1\ della sezione de l nod<\ de l ponltL Ulte riori os~e rvazion i h!t.n no d i ~ rnostr :1to P.jj~re il nodo n na p a ru, seusibilo del corv elto, mentro io l'aveva già nHora dovuta rif•rirn ne l pi pis trcllo alln s11per fide della l'ella. La m l pa e il p\pistr• llo diif• r'1scono dai mars upiali pe r a ve ro la sez ion e posterio re del pon10 di """ s orpren lento la rgher.za ·. çhe iv r iferi va a llo svilu rpo d ell ,i pano la tnrnle del campo di projeziono con numcntn della musco1ntura òelle AStremità superiori Il ratto kan$!Uro n. brnccia de bo li o tfrh·a la mc.t:i an teriore 1:ttera le dol nodo molto ristre tto . ,,,entre pe rò la r Pgiona riel cord,,no a n te rior e nella tnlpa e nol vipistrc llo n pr,al'iv~ p i\) co rta d•ila 1·oiiione latr.rale del campo di proj~zioue: questa par~• media del campo di projczione noi llysirri mnus era sorp rt;ndentemonte luu aoa . spinge ,~a ·i noll a sezione fttllcriore del ponte. Dovetti perciò conch ;de re f!he le e s1rcmità in fe riori ,i;ono proje u a te nella parte rnoù,ana dulia sezione pos tedore del ponte . l)a c,ò si spiegherebbe, che traspon..,ndosi per irradiazione su ll"alu a pa r te uno s timolo., prima ecciti i c rampi epilet\ici s o ll~ vie motorie dell'arto inren ore. uher,ormente serpegi:i:iando a l d i fuor i s u lla su pa oioro, il c u i ca mpo eh proj ezione è pos to " " Il"' regio ne del cordone laterale, es1ernamen10 • Ila via del facciale e dr.I nu c leo , i cui c ramp o 11eli'acccsso sogliono tenf!r dietro a quelli dcli'e~lr·cmiui superiore. Ke conseguiterebb~ anche cJ1e le vie di projezione proce(la no para lle lnmen te un ite fino alla co ,·t(!ccia c e reb rale , poiché nnl !n regione ce1n1·ale la par to pi ù superiort- della co rteccia. è in pnl'i tempo la più. me<l nn a o in$icme il ca mJJO cH proj cziono delle cs1rem i1il inferiori. come nel ponle., nel cenlro ,:onvulsh·o. Nella p:»rte più lateralo ris iede nnche, ue ll:1 cor 1eccia cerebrale , la proj ezione dei ml!scoli della tes· a . con <1ue ila. del n e,·vo faccia le, e fra le d ue il c a mpo Ili projezion e de lle e s ll'e mi1i s uperiol' i.

266

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EPILESSIA CORTICALE E . BULBARE. COMPLlCAZ!ONI E . ILETTIG!ll!.

diandosi eccita le numerose origini corticali dòi nervi vascolari. Una. specie di epilessia bulbare, un fenomeno a sè (pag. 72) perocchè facilmente lo stimolo si irradia sul ce'-'.tro vascolare s ubcorticale, è il pètit mal con i suoi movimenti di deglutizione da irritazione semplicemente bulbare, leggeri crampi del facciale, nausea, vertigine e anche con fugace perdita della conoscenza. La così detta epilessia perifdrica rappresenta il grave accesso bulbare, che non deriva da nessuna irritazione corticale, ma da irritazione periferica della pelle per una cicatrice, come della mucosa intestinale per la presenza di ossiuri. Rispetto alle complicazioni corticali dell'epilessia, furono già accennati a pag. 69 gli_ accessi di amenza pre-e post-epilettici, ma incontransi pure affezioni men1ali a decorso ct·onico commiste ali' epilessia, segnaiamente l'amenza, pur constatandosi la essenzialità delle due malattie. Burckhardt per il prim0 riconobbe essere l'accesso epilettico in stretto rapporto alla sistole arteriosB, dal r~olare compiersi della quaie dipendono il movimento fisiologico della linfa e il suo trasporto nel cervello. Egli ripetè lo stimolo clìe periodicamente determina l'accesso , dal crescente accumulo di sostanza operante tossicamente, che nello stato epileWco verrebbe sottratto nell'ondata vascolare dalla trasmissione· fisiologica. La irritabilità del!' epilettico potrebbe dipendere da un oscillare continuo della respirazione dei centri vascolari, per cui l'agitazione eh<!, come l'impulso dà affetto, opera clonicamente sulla sistole e diastole arteriose, formerebbe uno stimolo permanente della sostanza cerebrale e aggiungerebbe agli altri itirnoJi sensoriali e psichicC questo di più non fisiologico, e pel quale si avrebbe l'iperestesia. La disposizione allo nevrosi vascolari dell'epilessia, del trauma .e delristerismo e la disposizione alle psicosi, sono forse dis1 inte di. fro,nte alla attrazione molecolare degenerativa, ma sembra possano associarsi fra l oro. Certo è che alla epilessia si associano con rile,·ante frequenza, prima di tutto l'iperestesia e l'imbeci!lità, in seconda lirh·a as~ai d'allucinazioni. La cura d_ell'epilessia si raccomanda unicamen!e ai sali di bromo, rispetto ai quali non pos~iamo determinare una dos", p<:rchè varia a s~conda dei soggetti. Difficilmente può credersi all'efficacia del bromuro di sodio, che deve preferirsi a quello di potassio per la sua digeribiliUt, quando venga somministrato ad una dose giornalierainferiore a tre grammi negli adulti. Io soglio prescrivere, avv ertendo che il malato non nè oltrepassi inuiilmente la dose, nè si tenga al 'disotto di essa: Rp:_Bromur.o di sodio 50,0 div. in p. n. 0 50; da prendersene tre polveri per sera, bene sciolte in un mezzo bicch~r d'acqua NB. Dopo ciascun accesso completo, aumentare di una polvere per ciascun ~iorno . . Il petit mal che non è possibile conf'iderare come affatto della stes~a natura degli accessi completi, non si dilegua insieme con Jiuesti, ma però in molti casi scompare più tardi anch'.:isso. A rendersi ragi<;rne della opposizione da alcuni mossa contro la cura generale dell'epilessia cò~ bromuro di sodio, giova avvertire che l'uso di esso rende i malati più deboli di mente e più irritabili. Peraltro questo effetto non si ottiene che oltrepas~ando la dose di sette grammi, dose cni non è necessario nel più <:li casi di pervenir-e. ·

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ID]WTERAÌ'IA. o·SMIATO DI POTASSA, PEDAGOGIA . JGllsN'E.

267

La sospensione dell'accesso epilettico crea però speS$0 degli incomodi simiÌi a quelli che vengono attribuiti al bromo, ma è noto che questi incomodi vanno a diminuire dopo un accesso epilettico, come avanti di esso vanno aumentando, quasi fossero dei precursori. Egli è che il cervello epilettico deve quasi io certo modo assuefarsi alla cessazione dell'accesso indotta dal bromuro. L'idropatia ha senza dubbio una influenza sul centro vascolare, senza che noi possiamo renrlerci ragionedel come codesta si spieghi. Ma sullo stes8o centro vascolare agisce pure, in modo a noi ignoto, ogni influenza psichica, cosicchè anche un mezzo affatto inattivo, come forse lo zi11co, acquista subito reputazione di mezzo curativo. Aprrezzando la grande esperienza di vVildermuth, ricordo qui che nei casi di insuccesso del bromuro raccomanda l'osmiato di potassa (kali osmicum) in pillole verniciate di 0,001 fino a 0,003 al giorno; tuttavia non attribuisce egli stesso alla sua raccomandazione che una limitata fiducia . In generale, fino a tanto che la irnbecilità e l'idiotismo consistano, non in un arresto totale, ma soltanto in un parziale ri tardo di sviluppo funzionale del cervello, si presenta la 'opportunità d'una cura, non medica, ma pedagogica. La perspicacia ed una nobile abnegazione possono ben riuscire nella educazione del ricco idiota, ma occorrono anche qui dei pedagoghi specialisti come per insegnare a parlare a dei sordo-muti. In questo trattamento, gli epilettici non occorre che siano separari'. In Austria esistono istituti nei quali si provvede ad opera così umanitari11~ e v'ha ad esempio la fondazione Stefania in Biedermannsdorf presso Vienna, e altri isiituti sono pure in Praga, e in Bruck. sul Mul'. Le clin;che no n si prestano per queste opere di beneficenza. Anche semplici provvedimenti igienici possono agire a poco a poco favorevolmente contro l'idio· tismo endemico. Così in un centro popoloso com'è Hallstadt, apparisce molto diminuito <lacchè uoa comunità religiosa femminile provvede all'educazione dei fanciulli idioti in locali bene illuminati, aereati ed asciutti. I risultati han persino condotto a potere impiegare gli adulti nelle saline dei din torni.

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INDICE ALFABETICO

Abulia 5 1. Ace ess i paralit ici 199, ister ici IG9 . Acido clor i d r ico 186. Acq ua d i Jtoncegno , <l i Lev ico 28. A e ust i e i (Stimoli sulla sost.anza corticale) 147. A fasi a motot·ia, sensoria, ecc. 6 1. Affe tto (co lorito del! ') 9 A ffe t Lo d' ~s peUazione 1;5, triste O. A g gr~ssi,? ,~~ Il. Agon i a. 9o. ,),. Ago r afc IJia 161. Ag r afi a Hl\/. A I e o o I .28, 111. Al cool i ci 27. A l coolismo cron ico i6. » paranoico 148. Al i e o azio ne men ta le secondaria 235. A I ime n t a 2. i o u e artificiale 25. Allucin a z i one 40, 4l , ,8, , 9, 145. 146. A l oe 28. A m euòroania 2. A me o z a 29, idiopaLica 56, l 06, con angoscia :'>~) , Lransitor ill. 69, 70, sintomatica 106, period ica 107, amnestica 6i, pr ae -post-er, ilettica 68, diagnosi \J 1l, rlifflcoltil for ens i 88, d ifte1•enza dalla me lancolia, dall,-1. mania, d >dht paranoia, dal deli r•io febbrile, da ll a parn lisi p ro gressiva, !)5, 96, corso 106. Amne s i a G9 Analgesia 5l. Anatom i a (nella par alisi p1•ogress iva). » pa tologica 211, micros<!opi ca 218. A n datura eret.ta 217, non er editaria 98, Anem i a 7, )1 6. Angoscia 12, rn, 15, 59, 128, 136. A n tifebri na 27, 11 1. A nt i pirina 27. 11 1. Antropomo r f i smo 129. A p n o i c a fase r espirntoria .d elle cellule 6. Ar r esto corticale 5, d'associa zio ne l l. J\l'sen i co nella melancolia 27. Arteria coroidea lì2, del cerveJJo ,12 45. A 1• t e rio sa diag(o le 169, sistole 169.' - As i mbolia 200, 242,213. A spettaz i one (Affetto d') 175. Associ azion i 35, 36, :'39, clifettJ 19-1. » secondarie 3,. A ss onanze 39.

Atassia corticale J96. Ateromatosi 2-J:. A tr o f i a del man tello cer<lb ra le 191 . , » cerebnl e non p1·0~1·essi va 222'. » .cerebraln dei paratitic i 2 15. At te nz i one 35,143, ln, 252. At tonilRg g ine 48. A ttrRziou.i molecolare d i Virchow 34 , 36,7 1, JH, 143,d i tessuto 43, 86, 100. A u ra 66 . Au t.ofoh i a 162. Auto r i mprovero (Delirio ù ' ) 4, 152. Baci I li della midolla a llungat.a 105. Brom u ri inellìcacia cont1·0 il pelit ,nati2. B u I b 11 r i f.inorneni in•itat.iv i 65, 131 , nelle forme per iodiche 22, neJJa lissa 105, dell'ipocond ria, e de ll ' islet·ismo 158, 159, nel la derru:iuza paralitica J92. Cachess i a 25. Canfora 111. Caput progenaeum 263. Can1 tte re (Alternzione (li) Hl-I. Ca r m i nati v i 186. Ca r omania 2. · Cas i c l inici: man ia 1, rne lancolia3,20, mania ordinata e disord inata 1'15, 118, mania con uno st ad io d'amenza 114, delirio furioso t r ans itor io 73, 75, semisegno 73, 74 , om ici,la 156 , i55 , stupore 52, delirio ipoco ndriaco stuporoso, confusione alluci natori/l 20, 5ì, incendiario 91, omicida in stato d ' ubriachezza 92, s uicid io da imi t azione 10 1. 254, de li,·io d'accoppiamento 12!), a l ie,iazione men ta le succe,si va a me lancolia 23:l, stu pro da imbecil le con degenerazione di sent imento 252, paranoJa 156, forma circolare 17 a 20, tubercolo cerebrale 53, pseudo-a fosia (50 , psicos i imi tath•e J5~, 155, i,i iotism,; e semiidiotismo 252, 254. Cat al essi 51. ·ca t atonia 16, 49. Cec it à 207, me ntale 243. Ce fa I ea ne i par a litici 19l, nel tumore 224. Ce l I u I e de l corpo e del get'me 99. » in fiammate 22 1. ,, pl11sma t_iche 2 18. C en t ri cor tica li motori 117.

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JNDICE ALFABET : co.

Centri subcorticali 43, 54, 65, 79. della parancja 178, della par11lisi gene>> degli accessi isterici li2. rale progressiva 2t7. C 8 n t ro della paro 18, z)ì. Dialet1ica, 259. Cervelletto (Atrofia del) 181. ·. , Diascole, arteriosa 1G9. C e rvello anteriore 34, dei seosi (Hageo) Dispoea centra le semplice 132. 13, peso 179, ISO, 181, 215,216, nutriDispnoica (Respirazione) deJJ e cellule 6. ziooe 4-4, iperemia 6. Disposizione 101. Chimismo 100. Distra1.i0ue lSì. Chinina 27, llO, 186. Dol i e o ce fa I i e sinostosi che 25S, semCiviltà S:3. plice, 260. Clor a 1 i o id rato 110 D 1· as t i e i neJJa melanco lia, 27. Cognac lii. Duramadre, organo de l tatto <lolla caCo ll oide (S ostanza) 212,2 13,220. vità craniense 40. C·olon i e nei Manicomi !Sì, 188. Commen•.i (SmaniR d i) 256. Conduz i one p~r la via posteriore 68. E b e Jr e n i a J03. Con fa I.. u I a z i o n e J 38. E ccopro tici 1SG. Confusione 29. ge nes i 34, 45, 46, Edema acuto 172. » a ll ucinatoria W . 57. E l enricità 108, 110. h pseudo afasica 60 f.t 63. Em 'i cra n ia 169. » periodica 64. . B ncefalorna la chia 241. » ne ll 'alcoolismo cronico 7tì. E n u me l' a z i o n e di parole _39. Conoscenza {Perdi ta della) 66. Ep i dem i e psi<'hiche 176. Conta g i o psich ico, dell'ipnotismo 176. Epilessia 66, 67, ered ital'ia 101, corCoorùinazi oue d'idee, debo le e proeico- bu lbare 2ti5. nunzinta 38, cli movimento 19ì , delE pi I etti c o (S t imolo corticale) 67. l'io 19ì. Ep il etto id e (St a50) 72. Corteccia {Regione motoria della) 67,81, Epoca cnt1ca bi. S4, 85. Equi va I e nti (non sono l'amenza e l ' epiCo rti ca l e atassia 196 . lessia) 66. » arresto 5, R r edi t à del l'organizz•zione 98. C r a·n i o scafoide 258 , a cono 267 , picEl'gotina ll ù, l t:6, .232. colo ~:iS. Es a urimento . ,•asomotol'io nell' isteriCraniologia patologica 258. smo 166, degli emi$feri 44, 96. . Cretini s mo 100. E s·s ud a t i microscopi ci ne l lo stupore 222. Cui t u1· a 83. E t'à in l'apporto a ll 'alienaz. mentale 103. Cuor e <legenér1tzione granu losa, 47. Euforia 2, J9t . . Cura della me la ncolii,. 26 a 28, della mania ciJ"colare 28. dell 'amenza 108, della paranoja 186, della pan1lisi. p roip-essiva F ase maniaca 28. :232, del la demenza congen11a 264. Febbl'i le (~tato) 103. C u l' a t o re 88. Fenace tina :n, 111. F ,n ro 27. F' es .~ ur a de l Silvio 217. F l em m one 4ì. D e bol e zza irri tabi le 42, fisio logica )41. l) eg- e n e ra zio ne morbosa del senti memo 11' 1o l'i d o (l-'rocesso) 182. 249, 252. Fo biel tiu. De g e ne1· a z i oni segni23,rach itiche 87. F o I I i a della giovinezza 102, morale 22, D e li nquente 88. 106. D e lirio d1 granuez1.a 2, 1-19. 190, .d'a u . » rag ionante 121 . to1•im pi•overo J52, d i piccolez,a 4, 1 1 , F or 0 11 se' (Ps ichiatria) 8 1 a 83, 88 a 92, di persecuzione 4, 12,, l49, -l ~O.: ~ipoco11 l!9, lM~ 2 10 a 212. driaco stuporoso 50 , furioso :) o, 208 , Fo1•me ci l'rùlari 7 . 11 cuto 46, d 'orig ine suhcortic11le 65• fuF ron t e (Alleua de lla) 2 1~. . rioso transi torio il, ,:3, d 'occupazione Jc oga di pell$icei e di mov1ment1 2. ~O . di st ima 1:27, d' ,tcc(lppiamen to 129, Fn 11 ,.io ne co,·uca!P, 1mrer~o11ale 39. . F .n r i os o del ir io 55, 2+J8, Cu·:ioso u·ans 1J 30, quer ulo 14() , d ' avvelenamento 45, da ma lattia fobl>rile , 96. t01·io 71, 73. De l irium tremens 76, 111. Demenza acquisita 239. Gan " lionari cel lule 2 18. » finale 200. Golo;ia (Delirio cl i) nel del irium Lreci1·coscriw1. 241. mens 73. >> congenita 2·f7,· . . di G i nnastica 187. ,, per difetto d assoc1az1on (} i U S [l U U i t i V O 81. idee deliran ti lP.S. Giusto (SenLim~nto .del} 83. Di a un osi differenzi a le della melancolia Grandezza (Delir1v d i) 2, 14-9, 190. ]4 del! ' amenza · 94, della mania IU,

JNDICE A LFABETI CO ,

H alls1adt. educazione degli idioti 264 . Ja li na 2 12 , 2 15·, 217, delle pareti dei vasi 216.

Tdea

d'assalto 38, del fine 38. r.oo.tta 53, 160, 164, de lir a nte rti.rospetLiv11 138. l de,u i one (Sospensione cl ' ) 48. ldioLià, ld1otismo 100,247,248,251. l <l ror.efa lo 107, 223. I d°:·ofobia 105 Id 1•o ter flpia 25, 109,187. :11usiooe 3:1, 35, 46, 54, 79, I m be c i li i lii 238,241 ,242. 24ì, 2•18, 256. lmiLuzione 101 , 153 n 155. Imm a gini cor t ical i 9, 13, corti~a li 1·ipetute 39, di ricor do I 3. I mp u I so psichico centrifugo 168. I n 1\11 i zio ne delle cellule nervose 36, sua esp re~sione rort ic11Je 39. Tn e e II d i ,u· i o \ll , 2:i-1. In ci,. 1I i in e n Lo (meccn ni~mo cie li ') fò . I u co I r~ 1. i on e di sè (Del irio di)·!. Infezione psichica 153. Inne r v II z i o ne (Senso cl' ) 11 i . I n so lazione 104. J1Helligen1.a nella pBt'auoja 140. Intemperanza 161. I ntersc i 1.iale sostanza 2 19 . lnter v ,tl l i dell n nrnnia peri oJica 12 1. l11toss' c n1.ioni 103. Tnv en ziorl e nelle id ee delirauti 139. Io primiti'lo IO. setondario 10 , S-1, 251, p11russitario 8:5, rnrrt.unlistico 85. J p er <I o I i e o e e ra I i n 2ti'1. I pel'em ia funiionn le 5, 1;5, Ip e res tesia rutanea 132, psichita 141, subrorticalc 16S. rp e rlit vo1· 0 21, 103; 10 1. 1 p no si sponLn rr ea l ; 3, lonotir.i nella melanco lia 27. Ipnotismo 5 1, 158, J69. I poanJ!Ìll 100. Ipocondri !l. HW. paranoj ca 11 8 . lr !l :;ì, 144. lrri tabi li là 256. Irritazione vascolare cor1icale 6 . corLicn!e 1.2, I 16. subcorticale 40, J:J:>, dei centri co re ira li moturl I 17, bul bttre l:i6 , s~s,u» te ~uhrnrii<:nle l i6. (steri smo 158. 1-9_ Istero-epilessia 188. l st iu tolli:i.

se.

L etarj?;i<:o stad io In. Li ben 11 (l"~nomeno della) 8.1 , 85, 118. (lifello nell'uJe.r,olismo lo-i. Li n g u ai;~ i o (Dist ur bi de l) 199. Li p emani li 4. Li ssa I o~. 11 1. Li ssafoh i:t 161. L ob i front,\li 1limi11niione di peFo 217, contìni pos 1pl'iori 2 1i . Lobi te111porhli c. s . 2 17. Lu e del ren·ello 227, in relazione alla paralisi progressi\'l.l 227, 230.

271

Luppolina 186. Ma gnete 167, 17S. · M ani a 2, 7, 8, s tuporosa 49, n31l'arncnza )12, i,liopaticll. 113, ordinai.a I 15, da anemia o da irritazione corticale 116. perio,lica '120. l\ianic o m io , sna indicaz ione 24. mani comio e pareti domestic.he 109. Manife sta zioni parallele :37. Mantello cerebrale (Atr<,tla rfol) 191. MRstica,ione nntel'iot•u 263, 2til. Mec cani s mo dell'amen"\ 8<1, ciel fe 11 0 mPno d'iri·i t,zione .10. de ll a mania, Jz2. delln pAranoja 137. de:ln debolem\ ir ritnbile localimHa ~2. della rarnlessi 51, delln me la ncolia :i, clell'inci vili menlO 86. ~IP. Janr.o lia :1. :\ e seg., sem pl ice 16 , circobHe lì, 21, periodica 22. cause .?3. prognosi 2.t , cura :l5. Melen1, 4. !\Iemotia (Deboleu.n progressi"a dellll )

]94 Men in git e tubercolare 9ì. Menin~o·euce.faiite cronica 220. Jl'fe~tr11a1-ione nella mcl auco lia 28. .M e ta fo n t'J7 Micro ce fa li 257. Microcefalia 263. !\Iicro g11a zia superiol'e inferiore 259. Mi e ,, o n, a n i a 177 . M i crosr.op i ch e i,mnagini 5-J. Moler ola re aura1.iuoe cli V irchow 36, 142. 141 l\Ior finn 27. M ovi me n Lo {Sospensione d i) 4i\. Nan ocefali 2~7. Ne,, r a I g i e dte si r im pi nzzano 65. N c v l' i Lo dei l,i,vi to ri i I. :,.; e " r osi Lraumr,t.icbe ì4. Neura s Lc11ia 14. 159. NiHito tl"aro ile 26. Kos t a l g ia 102. Ob bi e Lti v ità ,lel le allnrinazioni 41. O e eh i o infossalo 262. pin110 2ò0. Occupa1.ione \Deli rio u') 80. Om i r. i ,ln 92. 150,253. O n " 11 i smo 103. O nd>t la ~Anguignll. 169 Oppio l!J. Organ i1.zazion e co ng-enitn , ercditata\18 . Or o'ano tic! ll101'11le 80. Urtocef'al i i?(H. Ossicefali 2 9 . Pa cl,i r.e r nl i,1 25!). Pachi,nen i ngiLe emo r rng ica 223. Pan fobia 161. Parald1<itle 110 Pa r a 1 i si Rsceuclente 208. hulba r e da focol,.j ,, 11.1e1·0111:\toso 215, dei he viw r i 227 , salul'11i 1m 227, vasomotoria lti9, s pastic.~ 209. Pa!· alisi progressiva li7, 189, pro-

'272

JN OICE AL FABE1'JCO.

cesso d'atrofia cliffusc 191 , stadio premonitorio 19 3 , pause nel deco rso del proce~so 195, atassia cor,ica le 196. me~can ismo 201, forme 202, 204, 206, diagnos i 2 11 , ·anatom ia microscop ica 218, d iagnos i differenz ia le 224. _225, 2.26, corso , prognos.i, cu rn 230 .. a 23:-1. . _ Pa r a n O.J a \15, 1'1\•, forma 1·ag1ooante b2, diaa:nos i 1n, causa 182, r o1·so 184, prog nosi 185, lrattamento 1m , paranoja paralitica 204. P ar et i vascolari 219. Patofob i 1t 14, !61. Paura HiO. Pause nel decor so de l 1JL·ocesso de lla pa, ralisi progressi v'l. 19.}. Pazz i a origi1l!!.ria 187. .. . . Ped agog i a i11 relaz ione a li 1d 1ot1smo

264, 26•>.

Perce i i o ue (Debolezza cli ) per ecces~o <l i fu nz ione cort icnle 37. Perie n cefa li te 222 PHi z ie 91 , ~J~, 9-!, I IO, 156, 15,, 2!0, 25Z, 255. Ptlrve r tim en Lo se~s11ale l GI. 165. Pe 1·s,:"u z io n e (Delir iod i)4, 1~7.149, l;,0. P" so del cervelro 179 a lil l, 215. 216. P~ so del corpo, aumento nella mania 9. Petit mal ì2. Piccolezza (Deli r io di\ 4, 11 . P i r am i cl i (Via delle} 6ì, 6S. P I ag i or: e fa I i a 258. Po dofi l lina 2ì. Po l arizzata (Luce} 2.23. Po li ,.,.on o <lel Willis lii. Poli~m iel it.e a nleriore 221. Polso (Segn i del) 26. .. P1•emo u i torio (Stad io} nellapH~ l1s1 genern le p1·f'gressiva 103 . . . . Pressi o ne sanguigaa (U1m11111z1one dell a) 26 P 1•0 ces s o a teromatoso del cervello 2.J4. , P r o j e zio '.i e ecce~1u·i ca. I ;:!. Ps euùoatas111, i.ìO a 6..1. Psicosi circo l>1ri 28, imitati ve 153. P u nto <li vista del medico per le relazion i forens i 81. P up i ll e 65. (herulo (Del irio} 149. Rachitismo 8ì. Ra ,, io ne (Co ncetto de ll a) 82. Ra~1mol li ment i cerebrali lit Re ci cl i,. e con ll"'gra vamenlo ;>8. Remissione paZ.alilica 230, ::!3J. Rep u l sio n e li. . . Resp irazion e (!<'as i di) ap~o1c1~ e d 1s~ noica delle cellule 5, (i, 165, tlcl crouo bulbare vns,·olR re, 'iG, 16(). Retto e uti le 8 1. Re um a 28. . . . Rifl essi psichici nei paml1 t1c1. 19 1, co:i· g iunzione colla sosta!17:a coruca le 1~,, lo r o aumento nel tlelirmm tremens dì.

2f~·

Ri ma. 3i. R o s s 01· e l31J.

Saio! '2ì, 11,1. Sangue alcooli zzRto 79, 80. ·. _S1Hur11 i na pa n1Ji si 230. Scafocefa l ia 261. Sca I trezza del paralitico .212. Sclerosi d:sseminata 226. Sco t omi 80. Secondar i i (Distur bi psichici) 235. . S (J g a I a e o r n u t a 27, 28, 11 O, I I I, 23 i .. Se l eziooe 99. · Semi -i dio éismo .248, 254. Sem i sogoo ì) a ì°;J. Se n apismo 110. Sens11z i oni bulbari 1:11, ipocondr i:iche 127. sess uali contra1·ie 165, visc<:rali Ji;o, Senso cie l gusLo (l lhts ioni del) 13:l. Se 11 so d i rnal11tt ia (Sco,npa rsa ùe l) 193. Se n Lime n to {Degenera zion emo,-bosa .le i). 2,10, 2:)2

Sessua le (Vita) 25. S I e u oc e fa I i a 2GO. Sfo i zo meutaìe 102. Si filide cerebrale 227. S in osLosi del cranio 2:58 a rn2. Sintomi irr icaLivi :.!) • bulbari 105. Sisto I e arLeri osa 160. . S n e 11 (Forma d i alienazione men tale di} 126. Se, d, o a rsenialo 2ì, 186, brom uro 27, 110, l J I, 186, 232 , ioduro, 27, 233, ~aliciJ»co 26, 111. So Ci s t i care (Smania di) 163. SO!!'llO 3!J. Sofro rrnl e :-27, 110, 186. So II u a ièfrigera rw.i 186. Sonnamb u f°; s mo 173. So 1111 o pa r1. 1Rle 3!5. 36, 43, 143. So s p e II si on e d'ideazione e d i movimento 43 So t Lr u zio n i sanguigne 233. . Sta b i I im e n t.i r,er id ioti i n Austr ia 264. S La di o Il! Cido ne ll e psicos . circolari 18, 19. StRsi 221. Ste1·eo,i pi (D isro1·si e tnovimen ti) 51,52 .. S t i rua (Delirio di) l2i. Stimo l i acustici ln. S t 1· i c n i n a 28. St. u p()re 33, 4~, 107. S t II pro 2'>2. . . , Subbrac h, 1ce l a! 111 ~63. _ Su bcol't i e a I i (Cen1r1) 43, 46, 19, <lelr eq uil ihrio 51 , n_ella_ co n_(us io nc peri~d ica. 11ell' aun1 epr let.twa 6;:,, c.hstur b1 41. Subdo li cocefa I i a 263. . S u •,.gest i o ne 17,1 suFc it1 io da i,nirnzi one 101. . S I! tu re (Sinostosi del!e) nello stupore IU7.

• Tu be

2:17 . 'J.' lllam ,) ott i c~ 41. 51,-54, 85. 'l'a t to (A llucinaz ion i di) ,8, orzano de l tatto . de llu ca dtit craniense 4\/. T ern perat.ura ·16 . Tes suto {Attraiione di} 4.3. 86, 100. T ho m ~., n (~falaltia del) 162. · 'l' i fo (Gua,ri g(on i per) 108:, '.l'ig-ges (S1a,1,;t1ca del) 100.

INDICE ALFADETIUO.

Trasfu'sione del sangue nello stupore

110

Trauma 168. Trigon oce fa l ia 258. Triste {Affetto) 6, 14. 'l'ro n co cerebrale (Atrofia del) Hn. Tube rco lo cerebrale 53. Tumore 226. Turgore di nutrizione nella mania 9. ubriachezza 92. Ultrahrach iocefa li a 26~.

.'273

U ltradolicocefalia 262. Umore gajo 2, · triste 4, irritabile 144, 150, 151, ipocondriaco senza de lirio 160. Un i tà della coscienza 34. Vascolari (Centr i) 9, 36. V asi del la sostanza corticale 2 19 Vecchio {Atrofia dell e fibre n~I) 222. V e~ l ia parziale 35, 174. Ve I cn i 103. Ver t i gine 133. · \'ino 111. Visceri, proporzi'o ne fra loro 100.