GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1960 by Biblioteca Militare

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'ANNO uou - FASC. l"

GENNAIO- FEBBRAIO 196

GIORNALE

MEDICINA MILITARE '-FONDATO NEL

t35l

DA ALESSANDRO RIBERI

)

PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

-~-

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA-ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITAR E MINISTERO DELLA DIFESA . ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO CIRRJNCIONE A., MORENO M.: Problemi di psichiatria militare . Pag. SF\1:\fOLA L.: Aggiornamento d1 proli! assi an ti venerea con riferimento al Servizio sanitario militare PeLLEGRINO F., VISCONTI W. : 11 fattore hchemico nella patogenc:si delle lc&inru rcnali da U>IÌOnc . POSARELLI S.: Coruidcraziom a M tomo-cliniche <ul Linfoblastoma follicolare o morbo d1 Brill-Symmcrs GOZ7.0 G.: L'esplorazione radiografica delle vie pancreauche • STELO G., POMPF.I F : lmponanu clinica e medico-Ics 1lc della prova delle . tre apnee nell'Esercito ALTISSIMI C.: Anestesia nei trattamenti riparati vi per i danni da ustione • DONGIORNO A.: Cont~derazioni cliruche su tre casi di .inrlrome dcll'escavazinne della lamina cribrosa o p<eudo glaucoma FAYUZZI E Rthevi ol3ti,ticl, clinici c teup-utici su 19.3 u~tionati ricovuati )) nella Climca tkrmatologica di Pcrug1a, nel triennio 1956·1957-1958 MELANDRI l.: Nel ricordo di 1'\icolò Stenone • R.4SSEG.'VA DELLA STA.\IPA MEDICA ATTU·tUTA' D

.31

39 51

ss 6:z. 71 76

78 91

CONDIZIONI DI ABBONAMENTO PER IL 1960 ITALIA : - ~r gli u.ficiali medici e chimici-farmacisti in ~ervizio c in congedo . - per i Comandi. Circoli, Enti vari c privati . J.:$TF.RO

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ANNO 110° - FASC. l

GENNAIO- FEBBRAIO 1960

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MlLITARB

OSPEDALE MILITARE PRINC IPALE E CENTRO ST UDI DELLA SAN ITA · MILITARE· ROMA

Di rcnore: Col. Mcd. Prof. Dott. F . L•l)f. \ '.\IA

PROBLEMI DI PSICHIATRIA MILITARE STUDIO CLINICO-STATISTZCO

Magg. Med. A. Cirrincione

Ten. Med. M. Moreno

JNTRODUZIONE

11 metodo clinico statistico è a nostro parere il più idoneo per inquadrare e risolvere quei problemi particolari che lo psichiatra deve affrontare quando svolge la sua opera nel campo militare. Noi parliamo di psichiatria militare poichè è indubbio che uoa serie di fattori relativi alla qualità della popolazione militare, al particolare ambiente e alla interferenza dei problemi medico-legali conferisce una fisionomia pectùiare alla clinica psichiatrica nelle collettività militari. Giustamente ]. H amon e J. V. Paraire considerano l'ambiente militare singolarmente rivelatore di tutte le tare psichiche e capace in particolare di riattivare pregresse anomalie apparentemente scomparse, di esacerbare irregolarità del comportamento e di indurre una più precoce manifestazione di disturbi mentali. Per dare una idea del ruolo della psichiatria nella medicina militare ci limiteremo a citare i dati di W.C. Menninger, relativi alla seconda guerra mondiale: su 12 milioni di uomini mobilitati nell'esercito americano vi sono state 8so.ooo ammissioni nei reparti psichiatrici militari. E' utile inoltre tenere presente ciò che ha riferito Wearns, e cioè che negli Stati Uniti il Servizio selettivo ha esaminato 15 milioni di uomini e ha giudicato il 37% inadatto per anomalie mentali: malgrado questa selezione, dal 1942 al 1945 il 39% di tutte le riforme sono state adottate per psiconeurosi. Nota. - La,-oro pervenuto m redaz.ione il 30 novembre I959·

La popolazione alle armi è una popolazione già selezionata dal punto di vista di infermità o anomalie esimenti dagli obblighi di leva, è quindi una popolazione sana. lnoltre l'età media cade nettamente nella prima metà del terzo decennio. Quindi lo studio dal punto di vista psichiatrico di una tale popolazione è altamente significativo nei riguardi dell'incidenza delle varie forme nervose e può contribuire alla conoscenza dell'età di insorgenza di alcune di esse. Una collcttivid alle armi è inoltre un ambiente nel quale le capacità di adattamento dell'individuo giovane vengono provate in modo significa~ tivo. Si tratta di un ambiente eterogeneo dal punto di vista regionale, cui~ turale e sociale, di un ambiente cui le necessità disciplinari conferiscono qua~ lità stressanti e frustranti. Lo studio dcii 'influenza di tale ambiente sulle varie affezioni psichiatriche è di particolare rilevanza dal punto di vista della psicogenesi di alcune forme morbose o quantomeno dello scatcnamento psicogeno di tali varietà morbose. Come potremo vedere nel corso del presente studio, allo psichiatra mi ~ litare è data la possibilità di osservare un gran numero di individui affetti da una determinata forma morbosa o che presentano una determinata fase di una malattia mentale. T ale possibilità, specie per quel che riguarda il campo delle psiconeurosi e delle personalità psicopatiche, non è data allo specialista che svolge la propria attività in una Clinica universitaria o in un Ospedale psichiatrico, nè tanto meno nella professione privata. Infatti anche negli Istituti specialistici questo genere di malati sono piuttosto raramente ricoverati e d'altra parte è noto che molti nevrotici hanno una certa ritro~ ia a frequentare gli ambulatori di Istituti psichiatrici e che gli psicopatici molto di rado si rivolgono allo psichiatra. Binder e Riggenbach hanno sottolineato il fatto che la metà circa dei casi ammessi nei reparti neuropsichiatrici mi~ litari non riguardano malati mentali in evoluzione, ma appartengono alla grande categoria degli anormali e dei nevrotici, dei soggetti che presentano disturbi del comportamento e sono inclini a reazioni psicogene, in breve di tutti coloro che in una collettività si dimostrano incapaci di adattamento o che sono elementi di disordine. Pertanto lo psichiatra militare, q ualora abbini alla osservazione clinica lo studio statistico, può contribuire in modo sig nificativo ai problemi nasografici di questi gruppi di malati. I n fine lo studio cl inico~statistico in psichiatria militare non può pre~ scindere dalle finalità medico~lega li caratteristiche della medicina militare c può inoltre giovare alla imposta?.ione dei probl emi relativi alla terapia delle form e di pertinenza psichiatrica. Da questi brevi cenni introduttivi possono essere dedotti gli scopi che ci siamo prefissi nel! ' an al isi cl ini co~s tatisti ca relativa ai ricoverati presso il re~ parto neuropsiclùatrico dell'Ospedale Militare Principale di Roma e Centro Studi della Sanità Militare negli anni 1957 e I95 .

3 Questi scopi possono essere così sintetizzati : A) Studio statistico dell'incidenza delle varie forme morbose psichia-

triche. B) Studio dei problemi di etiologia psichiatrica in ambiente militare, su base clinico-statistica.

C) Contributo clinico-statistico ai problemi di nosografia psichiatrica. D) Studio dei problemi di terapia psichiatrica in ambiente militare. E) Contributo clinico-statistico ai problemi di medicina legale militare relativi alle affezioni psichiatriche. Nel presente articolo tratteremo il primo di questi punti e nei successivi articoli esamineremo singolarmente gli altri.

A) INCIDENZA DELLE V ARIE FORME MORBOSE PSICHIATRICHE I dati che sono oggetto della nostra analisi clinico-statistica si riferiscono ai ricoverati presso il reparto neuropsichiatrico dell'Ospedale Militare di Roma nel biennio 1957-58 per un totale di 5.916 casi. Sono esclusi i casi visitati ambulatoriamente, e che si aggirano sui 5.000 soggetti nello stesso biennio. In effetti nell'am bulatorio vengono visitati i casi di stretta pertinenza neurologica e le forme morbose post-traumatiche per un periodo non superiore ai tre mesi dalla data del trauma stesso e cioè per un periodo corrispondente all'incirca alla durata massima delle sindromi neurosiche posttraumatiche fisiogene. Circa il r5"{, (ovvero 896 casi) non è oggetto di analisi statistica in quanto rappresenta l'aliquota di soggetti dichiarati esenti da infermità neuropsichiche. La percentuale di ammissioni neuropsichiatriche risulta del r6,5 ~~ rispetto alle ammissioa i totali i n Ospedale Militare (riferendoci sempre ai soli ricoverati nei reparti di cura, che nel biennio 1957-58 hanno raggiunto un totale di 35.826). Questo indice di morbosità psichiatrica è abbastanza rilevante quando si tenga presente che l'Ospedale Militare di Roma accoglie ogni genere di malati di pertinenza med ica, chirurgica e specialistica, e considerando che di regola i casi di stretta pertinenza neurologica e neurochiru rgica vengono ricoverati nei reparti di medicina e chirurgia. Pertanto, i casi ricover ati presso il reparto neuropsichiatrico sono praticamente di esclusiva com petenza psichiatrica. Volendo ora passare agli indici di morbosità psichiatrica specifica dobbiamo premettere alcune osservazioni sui criteri adottati nella classificazione delle varie form e morbo~c, pur rimandando ad un successivo capitolo del nostro lavoro per ciò che riguarda i problemi di nosografia psichiatrica.

4 Noi abbiamo adottato una classificazione si ndromica delle psiconeurosi, ovvero abbiamo voluto evitare di affrontare in partenza il problema se una sindrome psiconeurotìca sia da considerare una malattia, una reazione o la espressione di una personalità anomala. Ciò per non intralciare con presupposti teorici l'analisi dei risultati della nostra indagine. Abbiamo riservato il termine di reazioni psicogene solo a quelle forme di reazione a scarsa elaborazione intrapsichica e con indiscutibile relazione etiologica con avvenimenti vissuti, quali sono le reazioni psicogene depressive e quelle da spavento. Abbiamo classificato a parte le nevrosi post-traumatiche e le personalità ps1copatiche. A proposito di queste non abbiamo usato il criterio estensivo di K. Schneider che fa rientrare molte sindromi nevrosiche fra i suoi tipi psicopatici. Abbiamo piuttosto seguito il criterio indicato da Canestrini e Moreno, secondo i quali la personalità psicopatica si esplica prevalentemente attraverso comportamenti a carattere impulsivo che l'individuo vive in sintenia con il proprio io, e che sono espressione di una esigenza istintiva che dà una impronta tipica alla struttura della personalità stessa. Per quel che riguarda le sindromi ossessive e ansiose abbiamo ritenuto opportuno considerarle unitamente, in vista della frequente loro associazione nel medesimo individuo. Dopo queste brevi osservazioni riferiamo gli indici di morbosità psichiatrica specifica del nostro materiale (tabella 1 ). TABELLA N. T.

Casi

Percentuale

1.329

26,5

Sindromi isteriche

847

16,7

Sind romi ossessive ed ansiose

384

7,7

Nevrosi posi-traumatiche

340

6,8

Reazioni psicogene .

197

Personalità psicopa tiche.

689

13,7

Oligofrenia

600

Epilessia

340

6,8

285

5,7

0,1

5.020

100

Sindromi neu rasteniche

Schizofrenia Psicosi m an iaco·depressiva Totale dei casi

5 E' interessante notare che Menninger, per l'esercito americano, riferisce la seguente distribuzione tra le ammissioni nei reparti psichiatrici militari: Psiconeurosi Psicosi Personalità psicopatiche

6o%

Una analoga distribuzione è quella riportata da Paul H. Maucorps, relativa alle forze armate britanniche, dal 1939 al 1944: Psiconeurosi 64,3o/r, P sicosi 21,2% Debolezza mentale 6,4% Personalità psicopatiche 8,ro/,, Come si può vedere nella nostra tabella gli indici più alti sono quelli relativi alle forme psiconeurotide. Queste forme rappresentano ben il 6r,7% dei casi sottoposti ad osservazione psichiatrica presso il nostro reparto. In tale percentuale sono comprese le reazioni psicogene (depressive e da spavento) e ciò ci sembra giustificato dal fatto che sullo sfondo di queste reazioni vi è sempre una certa <lisposizione nevrotica della personalità. La percentuale dei nevrotici rispetto agli altri ricoverati è certamente molto alta se si tiene presente che nelle statistiche delle Cliniche neuropsichiatriche universitarie la percentuale dei neurotici rispetto al complesso dei ricoverati varia dal 30 al 35% (Bini e Bazzi, H irschmann). A questo proposito però dobbiamo segnalare il fatto che mentre nella vita civile un gran numero di nevrotici sfugge al controllo delle cliniche universitarie, in ambiente militare Ja quasi totalità dei nevrotici affluisce nel reparto neuropsichiatrico dell'Ospedale militare in quanto un provvedimento medico-legale può essere preso soltanto a seguito di osservazione in tale sede. Pertanto questa cifra dd 6r,7% ci può dare una più esatta idea della enorme frequenza deJle forme psiconeurotiche in una popolazione giovane ed esente, in linea di massima, da infermità organiche. D'altra parte questa cifra, come abbiamo notato, è molto vicina a quella già riportata sull'esercito americano e su quello inglese. Nell'ultimo congresso della Società italiana di medicina sociale, che aveva tra i suoi temi la incidenza delle psiconeurosi sulla vita sociale, noi abbiamo già segnalato parzialmente questi preoccupanti dati statistici. E' vero che in ambiente militare la coincidenza del problema medicolegale può influire sulla validità assoluta dei rilievi clinjci, in quanto può esserci un interesse a simulare o amplificare ovvero a dissimulare le infermità. Ma noi crediamo ugualmente che la distorsione sia molto re lati va considerando anche la frequenza dei giudizi di idoneità (r5 % delle ammissioni).

6 Riportiamo inoltre ~a distribuzione percentuale delle vane sindr omi psiconeurotiche: Neurastenici Isterici Ossessivi e ansiosi Reazioni psicogene Neurosi post-traumatiche

41 >34·".,

27,88% 12,50%

s,6s% u,63 '}{. 100,00

Dalla tabella soprariportata si può constatare che le sindromi neurasteniche sono le forme psiconeurotiche di più frequente riscontro (4r % circa di tutte le forme psiconeurotiche). Questo dato, in realtà, non è inaspettato in quanto corrisponde a ciò che si osserva nella prassi psichiatrica corrente, in quanto l'età militare è quella della massima incidenza delle prime manifestazioni di una neurastenia, e in quanto le sindromi neurasteniche sono, tra le varie forme neurotiche, quelle in cui l'intervento di fattori ambientali sfavorevoli (sia su un piano psicologico che fisico) è più frequentemente dimostrabile. L'alta frequenza delle forme isteriche (28<>u circa) è invece sorprendente se raffrontata alla relativa rarità di queste sindromi ncll 'attuale prassi specialistica civile. D obbiamo però notare che si tratta nelJa gran maggioranza dei casi di isteria convulsiva. Uno di noi si è recentemente occupato del problema d eli 'inquadramento nosografico delle varie forme che vanno sotto il nome di « isteria '' · Comunque ci ripromcttiamo di tornare su questo argomento trattando i problemi eli nosografia psichiatrica. Abbiamo detto che la percentuale di forme psiconeurotiche da noi riscontrata è veramente notevole. Essendo le ammissioni psichiatriche il 16,5''., delle ammissioni totali dei ricoverati nei reparti di cura dell'Ospedale militare, ne risulta che le ammissioni per psiconeurosi occupano un posto preminente tra i casi ricoverati in osservazione e cura presso il reparto neuropsichiatrico dell'Ospedale militare. Si tratta di pazienti in cui la sintomatologia neu rotica è di grande rilevanza clinica, ma tra essi non sono compresi tutti quei casi, certamente numerosi, in cui la sofferenza neurotica si m anifesta principalmente attraverso reazioni psiconeurotiche. Menninger cita uno studio eseguito da internisti di II Ospedali militari negli Stati Uniti, che mise in chiaro come circa un quarto dei pazienti ricoverati nel reparto cardiologico ed un quinto di quelli ricoverati nel reparto di gastroenterologia erano sofferenti di disturbi funzionali. Menninger stesso ha constatato che un terzo di r .Soo casi osservati presso la Clinica di igiene mentale dell'esercito degli Stati Uniti presentavano sofferenze psicosomatiche nel seguente ordine:

7 Astenia . Disturbi gastrointestinali Disturbi reumatici . Disturbi cardiovascolari Disturbi genito-urinari Allergie e cefalee .

24,9°b

22,6% 19>9 ~o

13,70<'> ro,?'Y.·

8,2c){,

Anche il Brill in 6oo casi di psiconeurosi osservati in 6 Ospedali militari ha rilevato che i due terzi di questi pazienti avevano come sintomo più evidente qualche disfunzione viscerale. Di tutto il gruppo il 29°o presentava reazioni gastrointestinali, il r4°o reazioni cardiovascolari, il 9°{, reazioni reumatiche. Se dunque teniamo presente quanto frequentemente dei ricoveri in reparti di medicina siano determinati da disturbi psicosomatici, ovvero da sindromi psiconeurotiche con prevalenti manifestazioni psicosomatiche, la percentuale già segnalata si innalza in modo significativo. Ci ripromettiamo in altra occasione di effettuare una indagine in tal senso presso i reparti di medicina dell'Ospedale militare di Roma Per quel che riguarda le psicosi, la percentuale globale fra i nostri ricoverati, nel biennio in esam e, è stata del 5,9"o. In questa percentuale incide minimamente la psicosi maniaco-depressiva, in quanto, come è noto, questa forma insorge generalmente nel quarto e nel quinto decennio. La grande maggioranza della popolazione militare è invece distribuita nel terzo decennio della vita: infatti l'età media dei ricoverati, oggetto del presente studio clinico-statistico, è di 27 anni circa. Recentemente nel nostro reparto è stato condotto uno studio sull'efficacia di un farmaco antidepressivo. Sono stati trattati 45 casi di stati depressi vi di varia natura: solo 6 di questi casi erano espressione di una psicosi depressiva. La restante percentuale delle forme psicosiche è relativa ai casi di schizofrenia. In realtà essa potrebbe apparire abbastanza modesta se si pensa che l'incidenza della schizofrenia nella popolazione generale è, secondo Luxcnburger, dello o,8s % , ma dobbiamo notare che i nostri ricoverati sono nella gran maggioranza militari alle armi. I casi di schizofrenia di iscritti di leva c di giovani sottoposti alla selezione attitudinale, che vengono inviati in Ospedale militare, sono relativamente pochi in quanto solo i casi dubbi, che non hanno avuto ricoveri in Istituti specialistici, non vengono giudicati presso gli organi di leva ed i nuclei selettori ma inviati in osservazione nel reparto ncuropsichiatrico. Pertanto i casi di schizofrenia da noi osservati sono quasi esclusivamente quelli insorti in una popolazione militare già selezionata dal punto di vista medico. Queste stesse osservazioni sono valide per ciò che riguarda le forme di frenastenia che solo nei casi dubbi e non legalmente comprovati vengono avviati in Ospedale militare.

8 Per ciò che riguarda le personalità psicopatiche la percentuale tra le nostre osservazioni è abbastanza alta. Tuttavia queste forme di anomalia sono certamente più frequenti di quanto risulta dalla nostra statistica. Ciò in· quanto il ricovero di questi individui è in genere determinato da abnormi reazioni ambientali. E' ammissibile che molti casi sfuggano sia ai .filtri selettori e sia all'osservazione psichiatrica durante il servizio militare, in quanto suscettibili di un temporaneo e relativo adattamento alle esigenze nella vita militare. Noi stessi abbiamo avuto più volte l'occasione, in veste di periti psichiatrici, di riscontrare anomalie della personalità i~ soggetti detenuti per reati militari e che non avevano alcun precedente medico-legale militare. Ci ripromettiamo di tornare ampiamente anche su questo problema per indicarne le possibilità di soluzione sul piano medico-legale. Nel prossimo articolo del nostro studio prenderemo in considerazione i risultati relativi alla indagine sulla etiologia delle varie forme morbose psichiatriche, con particolare riguardo sull'influenza dell'ambiente militare. (Continua)

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AGGIORNAMENTO DI PROFILASSI ANTIVENEREA CON RIFERIMENTO AL SERVIZIO SANITARIO MILITARE * Prof. Luigi Semmola L. O. di Clinica dermosifilopatica nell'Università di Firenze

L'argomento sul quale vi intratterrò è quanto mai attuale e riveste un interesse sociale di grande rilievo. La questione della profilassi antivenerea si è quasi d'improvviso riimposta all'attenzione dei dermatologi . successivamente all'entrata in vigore, in data 20 settembre 1958, della legge 20 febbraio 1958, n. 75· Le conseguenze negative della cosiddetta legge Merlin sulla diffusione specialmente della sifilide non hanno tardato a manifestarsi, come peraltro da molti era stato previsto. A voi, che tra breve in grande maggioranza raggiungerete destinazioni presso i servizi sanitari reggimentali delle varie regioni d'Italia, incomberanno molti importanti compiti, ad affrontare i quali state ora specificamente perfezionando la vostra preparazione professionale. Tra questi compiti particolarmente grave, particolarmente preoccupante si profila quello della difesa del soldato contro il pericolo venereo, in questa nuova scabrosa sitt.ta-::ione creata da una legge che non soltanto ha abolito la regolamentazione della prostituzione cd ha giustamente sancito severe pene per gli sfruttatori delle prostitute. ma ha anche i nopportunamentc smantellato tutti i presidi sanitari e di polizia di controllo della prostituzione. Sui principi sociali ed etici che hanno ispirato chi propose e chi approvò la legge nessun uomo civile può dissentire. La legge invece appare, specialmente al medico, criticabile lì dove, trascurando ogni elementare esigenza di prevenzione antivenerea a tutela della salute pubblica, ha abolito tutti i controlli della prostituzione, proprio quando avrebbe dovuto predisporre un potenziamento di essi. L'esasperazione del principio del rispetto della personalità umana ha avuto un immeritato sopravvento. Una visione più adeguata e più realistica dei prevedibili sviluppi della prostituzione incontrollata avrebbe dovuto consigliare ben diver• Conferenza tenuta 1'8 luglio ufficiali del XXIV Corso. 2.-

T959

alla Scuola di sanità militare per gli allievi

samente il legislatore, e cioè nel senso di una maggiore severità dei controlli di polizia e di un incremento dei servizi sanitari di profilassi. L 'art. 3 della legge Merlin commina severe pene per gli sfruttatori della prostituzione: reclusione da 2 a 6 anni, multe da roo.ooo lire a 4.ooo.ooo ed elenca tutte le molteplici modalità di sfruttamento. L'art. 4 sancisce il raddoppio delle pene in una serie di circostanze aggravanti. Secondo l'art. 5 sono punibili con l'arresto .fino ad otto giorni o con l'ammenda da lire 500 a lire 2.000 coloro « che in luogo pubblico o aperto al pubblico invitino al libertinaggio in modo scandaloso o molesto » o « che segt-eono per via le persone invitando/e con atti o parole al libertinaggio » . Era facile prevedere quale effetto repressivo potessero avere pene così tenui e infliggibili per di più dal magistrato a distanza di tempo dall'azione di adescamento. Sempre secondo questo articolo basta il possesso della carta di identità ad impedire per una prostituta il fermo da parte degli agenti di pubblica sicurezza. In pratica la prostituta sorpresa ad adescare in pubblico può riprendere il suo giro per i marciapiedi della città subito dopo l'accertamento da parte degli agenti della sua identità e la eventuale stesura del verbale per la denuncia all'autorità giudiziaria. Ed ancora, in forza dell'art. 5, la prostituta accompagnata all'ufficio di polizia non può essere sottoposta a visita sanitaria. E passiamo all'art. 7, che suona così: « Le autorità di pubblica sicurezza, le autorità satzitarie e qualsiasi altra autorità amministrativa non possono procedere ad alcuna forma diretta od indiretta di registrazione, tzeanche mediante rilascio di tessere sanitarie, di donne che esercitano o siano sospettate di esercitare la prostituzione, nè obbligar/e a presentarsi periodicamente ai loro uffici. E' del pari vietato di munire dette donne di documenti speciali». Come vedete, tutti i servizi di controllo c di repressione della prostituzione, una volta affidati alle autorità sanitarie provinciali e agli organi di polizia, sono stati con quest'articolo completamente aboliti. Aboliti proprio quando avrebbero dovuto essere incrementati di fronte allo sciam are delle prostitute dalle case di tolleranza, a rinforzo del ben più forte contingente di prostitute libere, anche esse un tempo controllate. Eccessiva fid ucia ripone poi la legge nella possibilità di una riabilitazione morale e sociale delle prostitute a mezzo degli Istituti di Patronato, previsti dall'art. 8. Risulta infatti per ora (Notiziario Sanitario ANSSA, n. f2, 28 maggio 1959) che solo poco più di 200 prostitute su 7.000 hanno accolta l'offerta del ricovero gratuito in Istituti di Patronato. Addirittura paradossale appare il disposto dell'art IO, secondo il quale il rimpatrio e la riconsegna alle famiglie delle persone minori degli anni 21 sono condizionati al dato che « abitualmente e totalmente traggo110 i loro mezzi di sussistenza dalla prostituzio11e ». Viene così eliminata ogni possibilità di tempestivo intervento inteso alla più facile riabilitazione di una minorenne ai suoi primi esperimenti di prostituzione. Il rimpatrio coercitivo

l I

•,.

interverrà soltanto quando la giiovane sarà diventata una prostituta al IOo%, con tutte le ovvie conseguenze negative in senso sociale e in senso sanitario. In quanto al Corpo speciale femminile, previsto dall'art. 12 in sostituzione delle squadre del buon costume della polizia, non anticipiamo pareri, se non altro perchè non sappiamo neppure quando e come entrerà in funzione. Ecco il quadro sinottico dei dispositivi della profilassi antivenerea in Italia, suddivisi in soppressi, esistenti, previsti ma non attuati in tutto o in parte. Salta subito all'occhio l'attuale situazione deficitaria in confronto al passato. ODIERNI DISPOSITIVI DELLA PROFILASSI ANTIVENEREA IN ITALIA.

SOPPRESSI

ESISTENTI

PREVISTI MA

NON ATTUATI (in tutto o in parte) Controllo obbligatorio delle prostitute: Ispetwre dermoceltico, medici visitatori (case di tolleranza, ambulatori prefettizi). T esseramento delle prostitute girovaghe.

Squadra del buon costume. (Registrazione delle prostitute).

Denuncia obbligatoria delCorpo speciale femle malattie veneree in fase minile per la represcontagiosa (art. 5, legge 25 sione della prostituluglio 1956, n. 837). Visita zione. medica gratuita presso un Istituto o un Medico su orPatronati e Istituti dine e designazione del Me- di rieducazione. dico provinciale per persona ritenuta affetta da male venereo in fase contagiosa (articolo 6, legge 25 luglio 1956, n. 837)· Ricoveri a carico dello Sta· to in Clinica o Reparti dermosifilopatici di ammalati contagiosi.

Cure gratuite presso i dispensari antivencrei.

Vediamo ora che cosa va succedendo nell'epidemiologia delle malattie veneree dall'entrata in vigore della legge, mentre cioè in tutte le città d'Italia vanno aumentando le prostitute girovaghe, le case di appuntamento e le ragazze-squillo. Sorvolo sulla malattia di Nicolas e Favre, già venti anni fa confinata in piccoli centri endemici del Piemonte e del Veneto e diventata sempre più rara. Gli ultimi tre casi, di cui uno atipico, nella nostra provincia furono descritti da chi vi parla nel I939·

12 Del tutto infrequente permane anche l'infezione streptobacillare, che, in virtù dei sulfamidici, non riuscì a prendere piede neppure nel corso dell'ultima guerra mondiale, rimanendo nei limiti della più bassa prostituzione. E' per voi importante sapere che per quanto rara l'ulcera venerea è stata prevalentemente osservata fino a questi ultimi anni proprio tra i militari, come risulta anche dalle osservazioni statistiche relative alle malattie infettive nei Comiliter di Bologna e di Firenze, osservazioni di due vostri docenti, del ten. coL prof. G. Albcrghina e del magg. dott. M. Ciciani (Giornale di Medicina Militare, anno ro8", 472, 1958). L'in(ezione gonococcica, nonostante i sulfamidici, era nel r944-45 ancora floridamente attiva sia nel senso della frequenza sia nel senso del! 'incidenza ed entità delle complicazioni. L'avvento della penicillina determinò rapidamente la forte caduta di frequenza dell'infezione e la rarefazione di tutte le compl icanze precoci e tardive. Non dispongo di dati personali in base ai quali potere asserire che l'infezione gonococcica sia in ripresa da qualche anno o in questi ultimi mesi. Va tenuto conto del fatto che la fa cilità eli esecuzione della cura penicillinica e la costante rapidità della guarigione sottrae spesso il blenorragico ali' osservazione non solo del dermatologo ma anche del medico generico. Nella collettività militare fattori del genere atti a mascherare una situazione epidemiologica incidono molto meno. In apparente contrasto con quanto è dato rilevare al dermatologo a proposito della morbilità gonococcica nella popolazione civile, la regolarità delle denunzie ha permesso ad Alberghina e Ciciani (1. c.) di registrare un incremento nei casi di contagio gonococcico tra il quinquennio 1930-1934 e il quinquennio 1948-1952, corrispondente per il Corniliter di Bologna ad un valore del 17,0I 0 o (da 13,46 °/oo a 15,75 °/oo), c per il Comiliter di Firenze ad un valore del 10,63% (da 14,67 "/oo a r6,23 •/oo). Su questi aumenti di quozienti di morbilità gli Ai\. fanno la ri~erva che uretriti microbiche non gonococciche, a prima insorgenza o in occasione delle frequenti recidive, possono essere state denunziate genericamente come c< blenorragia H c registrate come nuovi contagi gonococcici. Chi vi parla, avendo in un passato ormai remoto affrontato il problema dei gonococcosimili (Semmola L.: « Il dermosifilografo )) ' Xli, ~r, 1938) e avendo più di recente studiato in collaborazione proprio con l'amico prof. Alberghina (Giornale di Medicina Militare, anno 97", fase. 2, 1950) la questione delle specie microbichc delle uretriti aspecifiche e della loro resistenza alla penicillina, non può non condividere la predetta giusta riserva. Ma ritorniamo alla situazione attuale, di questi ultimi mesi. Va rilevato che in 39 province d'Italia è stato segnalato un incremento delle « malattie celtiche )) , senza specificazioni tra sifilide c blenorragia (Notiziario Sanitario ANSSA, n. 42, 28 m aggio 1959). Non essendo facilmente ammissibile una deroga all'abituale parallelismo epidemiologico delle due infezioni, nell'incremento delle malattie celtiche è certamente compreso

13 l~ello dell'infezione gonococc1ca accanto a quello dell'infezione treponenuca. I dati più preoccupanti si riferiscono purtroppo alla malattia venerea più grave, alla sifilide. Negli anni compresi tra il 1935 e il 1948, tra la campagna di Abissinia e il periodo post-bellico della seconda infausta conflagrazione mondiale, l'endemia sifilitica si mantenne attiva, subendo un incremento negli anni nei quali il territorio nazionale fu teatro di operazioni belliche : estensione dell'infezione alle popolazioni rurali, contagi familiari frequenti con meccanismo non sessuale, incidenza d1 si.filidi secondarie floride con estese manifestazioni cutaneo-mucose, si.filidi secondarie chemioresistenti. Il fenomeno si manifestò anche nella nostra provincia e mi fu dato di presentare un cospicuo gruppo di casi di sifilide florida chemioresistente al primo Congresso post-bellico della Società italiana di dermatologia, tenuto in Firenze nel dicembre 1946. Con l'avvento della penicillina sì definì rapidamente il movimento regressivo dell'infezione, sia nel senso della forte diminuzione di frequenza, sia nel senso di un impoverimento nosologico della malattia. La malattia più ricca ab antiquo di quadri clinici ha dimostrato nel corso dell'ultimo decennio un progressivo affievolimento, una progressiva rarefazione delle sue manifestazioni precoci e tardive. E non soltanto di quelle cutanee e dì quelle mucose, ma anche delle ossee, delle oculari, delle vascolari, delle nervose. Questa rarefazione deJla casistica ha messo perfino in imbarazzo dal punto di vista didattico le Cliniche dermatologiche universitarie. Che cosa va succedendo in questi ultimi mesi? Basandoci anzitutto sui dati della nostra città e della nostra provincia, possiamo asserire che la sifilide è in preoccupante aumento. Il fatto epidemiologico nuovo si è manifestato improvvisamente verso la fine del 1958. Mi è stato dato di rilevarlo in veste di aiuto nella Clinica dermatologica dell'O nìversità e mi è stato dato di osserva do in clientela privata. Nel grafico che vi mostro sono riportati i casi di infezione recente capitati in privato alla mia osservazione dal r" gennaio 1951 al 30 giugno 1958, sud di visi per semestri. Come vedete, tra il 1951 e il 1956 l'osservazione di nuovi contagi si ridusse a due, a uno o addirittura a zero casi in un anno; nel biennio 1957-58 si è delineato un lento progressivo aumento dei casi di sifilide recente capitati alla mia osservazione, e cioè : 2 casi nel primo semestre del 1957, 3 casi nel secondo semestre dello stesso anno, 5 casi nel primo semestre del 1958, 7 casi nel secondo semestre del 1958; una improvvisa e veramente preoccupante impennata della casistica si è resa manifesta nel primo semestre di quest'anno. nel corso del quale i casi di sifilide nuova sono ammontati a 24, cifra che eguaglia quasi il totale dei casi osservati nel corso degli otto anni precedenti (corrispondente a 26).

SIFrLIDE RECENTE (PRntARio-SECONDAR IA)

Casi di osservazione personale suddivisi per semestri dal 1° gennaio 1951 al 30 giugno 1959·

Analogo cospicuo incremento è stato registrato per la sifilide anche dall'Autorità sanitaria militare della Regione Tosco-Emiliana. Dai dati ufficiali, che debbo al cortese interessamento del ten. col. Astore, emerge che nel primo semestre del 1958 i casi di nuovi contagi luetici denunciati furono solo 9, che nel secondo semestre del 1958 assommarono a 16, che nel primo sem estre del 1959 (non ancora completamente decorso all'atto della elaborazione delle cifre) sono saliti a 29. Che cosa sappiamo delle altre province? Da una indagi ne recente fatta ad iniziativa del Ministero dell'Interno (Relazione dell'on. Gasparri, ree. in cc Notiziario Sanitario ANSSA ))' n. 42, 28 maggio 1959), risulta che in 39 province si è verificato un incremento delle malattie celtiche (dizione nella quale non possiamo non comprendere anzitutto la sifilide e poi la blenorragia). A questa segnalazione si affiancano i seguenti poco edificanti rilievi di un incremento: del numero delle prostitute in 33 province, degli episodi di pubblico scandalo in 17 province, dell'opera dei lenoni in 15 province, dell'omosessualità in 7 province, della criminalità sessuale in 12 province. Questi rilievi epidemjologici esorbitano certamente dal quadro generale, mondiale della epidemiologia della sifilide, nel quale è stato registrato dalle statistiche di molti Paesi civili un lento progressivo aumento in questi ultimi due o tre anni. Di detLo quadro potrebbe semmai fare parte il più lieve c

graduale incremento della morbilità della sifilide osservato anche da noi tra il 1957 e il 1958. Sono forse sufficienti a spiegare questo movimento tanto più lento e tanto meno cospicuo gli scambi turistici e commerciali, sempre più attivi, tra Paesi ad elevato tenore di civiltà e di agiatezza economica e Paesi arretrati nei quali la sifiliide persiste ancora floridamente. Mentre può interferire negativamente sulla morbilità luetica anche il diminuito timore dell'infezione in rapporto alla più agevole cura moderna con penicillina (Scolari). E neppure possiamo assimilare questa nostrana improvvisa ascesa della morbilità sifilitica del 1958-1959 a quelle periodiche riaccensioni generali della sifilide osservate fin daU'arotico e da taluno rapportate a variazioni delle situazioni economiche e sociali dei popoli. Una attenta indagine sulle sorgenti dei contagi nuovi vi porta o alla adescatrice da marciapiede o alla casa d'appuntamento o alla ragazza-squillo o alla prostituta ]arvata. Potrà variare l'età, oscillando deplorevolmente dall'adolescenza alle soglie della vecchiaia. Potranno variare il livello dei requisiti fisici, il tenore dell'abbigliamento, la proprietà dell'ambiente. Si tratterà sempre di una mercenaria del tutto incontrollata dal lato sanitario, la quale, soltanto se è una ex-meretrice di casa di tolleranza o se è una ex-tesserata, avrà il ricordo di qualche nozione, più o meno approssimativa, di profilassi an ti venerea. La situazione che vi ho tratteggiata diventa particolarmente preoccupante per chi si appresta ad assumersi compiti di prevenzione antivenerea nei confronti dei giovani alle armi. La prepotenza dell'impulso sessuale tra i 20 e i 25 anni; l'inesperienza specialmente dei militari di recente giunti in città dai piccoli centri rurali; il desiderio di molti di essi di sperimentare l'avventura cittadina; la facil ità dell'incontro con le prostitute girovaghe incontrollate, sia sui marciapiedi del centro sia nei giardini pubblici della periferia, sono altrettanti elementi che rendono la vostra opera ai reggimenti estremamente più difficile di prima, di quando cioè l'Ufficiale medico poteva fare viva raccomandazione ai soldati di frequentare proprio le case di tolleranza, nelle quali il pericolo di contrarre malattie veneree era tanto minore per il regolare periodico controllo sanitario da parte dei medici visitatori. E' nelle città sedi di guarnigioni militari e neUe grandi città portuali ospitanti forti contingenti della Marina e percorse da continue correnti di marinai di altri Paesi che maggiormente si avverte oggi in Italia il disagio della abolizione della prostituzione regolamentata. Proprio in queste città, nelle quali più rigogliosamente oggi fiorisce la prostituzione girovaga in una con quella clandestina e larvata, è difficile l'opera di prevenzione da pane degli Ufficiali medici nei confronti dei contagi venerei per i giovani alle armi.

I militari in genere e i soldati in particolare debbo110 essere aggiornati sulL'attuale situazione, non ancora ben nota a tutti. Va chiaramente spiegato che, a differenza di un recente passato, le prostitute girovaghe non sono più sottoposte ad alcun covtrollo sanitario, per cui è quanto mai frequente che esse siano portatrici di malattie veneree, della sifilide in particolare. Vanno illustrate ai soldati, ed in particolare a quelli del contado, tutte le forme che può assumere la prostituzione laruata, che in questi ultimi mesi ha preso ampio sviluppo. Bisogna indurre il soldato a diffidare delle ragazze dd tiro a segno o del Luna Park in genere, delle cameriere d'albergo, delle ragazze de) posteggio delle biciclette, delle addette ai bagni pubblici, ecc. In queste e in simili categorie di lavoratrici si annida oggi spesso la prostituzione larvata, occasionale o abituale. E' necessario poi correggere tma serie di idee erronee circa le infezioni sessuali, largamente diffuse anche tra individui di un certo livello culturale, e perciò nell'ambito di un reggimento non strettamente circoscritte ai militari di truppa. La più deleteria tra queste idee è quella che il contagio sifilitico possa conseguire soltanto da un coito completo e che per salvaguardarsi dall'infezione possa essere sufficiente limitarsi a rapporti sessuali incompleti. Si arri va a rite~erc immune da possibilità di co ntagio Juctico il coito orale. Va perciò pazientemente spiegato che le manifestazioni contagiose della sifilide possono interessare estesamente cote e mucose superficiali (orale, anale, vulvare, ecc.), per cui è possibilissimo contagiarsi di sifilide anche a mezzo di rapporti sessuali incompleti. E bisognerà poi informare i giovani alle armi che è tutt'altro che rassicurante il fatto che una lesione abrasiva dei genitali esterni sia comparsa a notevole distanza di tempo dal coito sospetto o che sia del tutto indolente o che sia piccola e superficiale; che una essudazione uretrale può essere di natura gonococcica anche se non è subito francamente purulenta, anche se non coesistono notevoli disturbi soggettivi, non bruciori alla minzione, non erezioni dolorose. Ma principalmente bisogna battere il chiodo che di fronte a lesioni o sintomi anche vagamente sospetti di infezione venerea, nel l 'interesse proprio e della comunità, ci si deve al pit~ presto prese11tare all'Ufficiale medico presso L'infermeria del corpo, in pie na fiducia, senza falsi pudori c senza temere provvediroenti disciplinari. Va fatto capire al soldato che il riconoscimento tempesti,·o di una infezione sessuale rende più agevole la cura, più rapida la guarigione, mentre impedisce la diffusione della malattia attraverso la co n~ tinuazione dell'attività sessuale, ritenuta erroneamente a ncora possibile, senza pericolo cioè di contagi per altre donne, com presa la fidanzata più o meno ufficiale. Va fatta presente anche la possibilità, seppure rara, eli contagi sifilitici non per via sessuale, con meccani smi mediati (asciugamano, rasoio,

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spazzolino da denti, ecc.) per indurre i militari a controllarsi un po' reciprocam ente, perchè l'infetto o il sospetto tale sia dissuaso dal sottrarsi alla visita medica presso l'infermeria del corpo. Voi ben sapete come oggi l'infezione luetica, in qualunque momento del servizio militare contratta, comporti la riforma. A differenza del passato, di fronte aJla minore esigenza attuale di uomini alle armi, il soldato che contragga la lue, ultimato in Ospedale militare il primo ciclo di cura c guarito delle manifestazioni contagiose cutaneo-mucose, viene restituito alla vita civile. Ora non appare ammissibile che in tempo di pace possano esistere individui tanto sconsiderati da aspirare alla riforma attraverso l'infezione siliJitica, la cui maggiore gravità in confronto a1Ie altre malattie veneree è a tutti nota. Sicchè mi parrebbe non inopportuno portare a conoscenza dei soldati questa disposizione di riforma per infezione luetica, con l'intendimento di fornire loro un argomento persuasivo, in aggiunta ai precedenti, perchè chi si venga a trovare di fronte a sintomi anche vagamente sospetti sia indotto anche da questa prospettiva a presentarsi immediatamente all'Ufficiale medico del corpo. Attraverso quali vie è possibile all'Ufficiale medico in servizio al reggimento esplicare questa difficile e importante opera di educazione igienicosessuale dei cittadini alle armi ? Opera particolarmente necessaria in un Paese come il nostro, nel quale la delicata materia non è inclusa, neppure in forma rudimentale, in nessun programma scolastico e trova di rado nell'ambiente familiare trattazione da parte dei genitori quasi sempre inibiti da fa lsi pudori e imbarazzati sul modo di procedere. Nella visita periodica quirndicinale, fra le cui finalità oggi appare preminente quella della profilassi anticdtica, voi avrete la migliore occasione per avvicinare i soldati e svolgere il vostro compito educativo, con pazienza, con insistenza, argomento per argomento, ovviamente in forma piana e persuasiva, adatta al livello culturale medio della truppa. Secondo l'autorevole parere del vostro insegnante di medicina legale militare, col quale collima la mia remota esperienza di Ufficiale medico di corpo, il modo migliore di attuare la visita periodica è quello di recarsi nelle camerate, dove è stato già predisposto per l'ispezione sanitaria agli uomini e all'ambiente. Si avranno cosl raggruppati, camerata per .camerata, un certo numero di soldati, ai quali sarà agevole parlare nel corso della visita. E' ovvio che tenendo presente l'odierna difficile situazione nel campo della lotta contro il pericolo venereo si dovrà nella visita periodica portare ancora più attenzione che per il passato ai genitali esterni, aJla cute, alla mucosa orale, alle stazioni linfoghiandolari superficiali, ecc. Og ni altro incontro con gruppi più o meno numerosi di soldati può essere poi dalla vostra vigile attenzione sfruttato con questa finalità: prima visita al corpo alle reclute, vaccinazioni, ecc .

IB Altri mezzi di propaganda antivenerea nell'ambito delle caserme dovrebbero in futuro essere studiati ed attuati, se malauguratamente le infezioni sessuali e la sifilide in particolare continuassero, come non è improbabile, ad estendersi sempre di più: cito a mo' di esempio, dai tabelloni murali ammonitori alla distribuzione dei preservativi, insieme con le sigarette, del tutto gratuitamente o forse meglio con una spesa minima, che può sortire effetto psicologico positivo; dalla proiezione di cortometraggi sui danni individuali e sociali delle malattie veneree, all'istituzione di cicli periodici di conferenze alla truppa su argomenti di prevenzione antivenerea. Queste vie e queste forme di educazione igienico-sessuale dei giovani alle armi dovrebbero, a mio modesto avviso, essere perseguite ed attuate se11za i12tonazioni autoritarie per riuscire più persuasive c senza prospettive disciplinari per evitare eventuali effetti controproducenti.

A questo proposito dobbiamo un po' soffermarci sulla Sala di profilassi anticeltica, della quale per regolamento è fornita ogni caserma. Voi ne conoscete bene l'ubicazione e l'attrezzatura, sia come medici sia come giovani alle armi. Molto opportunamente oggi è abrogata la punizione disciplinare per il militare contagiato che non abbia acceduto dopo il coito (risultato poi fonte del contagio) alla Sala di profilassi anticeltica, inadempienza che risulta dall'esame del registro delle firme. Il timore della punizione poteva in passato indurre il soldato più timido e meno evoluto, che non avesse praticata la profilassi, :1 nascondere o a cercare di risolvere da sè una malattia venerea incipiente, anzichè rivolgersi subito alla infermeria del corpo, con conseguenze negative sulle quali è superfluo soffermarci. E un'altra eventualità sarebbe potuta derivare dal mantenimento della punizione per trascurata esecuzione della profilassi anticeltica da parte del soldato infettatosi da malattia venerea: che il militare, che non lo avesse fatto subito dopo il coito, accedesse alla Sala di profilassi anticeltica a sintomatologia incipiente (lieve bruciore alla minzione, tenue essudazione uretrale, piccola abrasione del glande, ecc.), co n l'intenzione di attuare una pratica che poteva ritenere in buona fede ancora preventiva e che comunque pensava lo salvaguardasse dall'incorrere in una punizione, pratica invece che poteva mascherare o ritardare l'estrinsecazione sintomatologica dell'infezione, con le gravi conseguenze negative cJ1e non richiedono commenti, specialmente per l'infezione luctica. Un breve cenno mi sia consentito sui ~ istemi di profilassi in uso forse da una quarantina di anni nelle sale anticeltiche delle caserme: lo schizzetto uretrale di protargolo, l'applica7.ione della pomata di Metschnikoff. Lo scetticismo espresso, non del tutto a torto, da qualche venerologo (ne accenniamo tra noi medici, mentre i soldati non ci sentono) sulla loro reale efficacia preventiva, rispettivamente antigonococcica e antitreponemica, assume mag-

giare consistenza quando le due pratiche non vengano eseguite presto e bene, e cioè a breve distanza dal coito e con modalità tecniche appropriate. Starà a voi presso i reggimenti svolgere opera di persuasione e di chiarificazione perchè queste due essenziali esigenze vengano osservate. Ritorniamo per un momento sulla possibilità, non a torto paventata, che con una pratica profilattica, più difficilmente se tempestiva ed appropriata, meno difficilmente se tardiva ed impropria, anzichè ovviare ad un contagio, si arrivi invece a ritardare, attenuare, mascherare l'estrinsecazione sintomatologica di una infezione sessuale. Per la blenorragia un timore del genere non va sopravvalutato, per la odierna rarefazione delle complicazioni, per la scomparsa del gonococcismo latente e per la rapida costante sensibilità del gonococco alla penicillina; ma non va neppure del tutto trascurata agli effetti di una facilitazione di nuovi contagi da parte di chi non si ritenga infetto per la tenuità sintomatologica provocata nei confronti della flogosi uretrale dalla pratica profilattica. Ben diversa deve essere la valutazione della predetta possibilità nei confronti della sifilide. Il pericolo che una infezione luetica attecchisca senza dare segni iniziali di sè attraverso le manifestazioni tipiche del complesso primario treponemico cu taoeo-linfoghiandolare o dandone di tenui e di atipiche, è da ravvisare sia attraverso l'adozione di pratiche profilattiche locali, ad esempio con pomate metcuriali , sia in rapporto con la breve terapia penicillinica della blenorragia (tenere conto della differenza di lunghezza del periodo di incubazione delle due infezioni sessuali per disavventura contemporaneamente contratte). Tale pericolo per un giovane alle armi si potrà ritenere scongiurato quando entrerà in vigore, si spera al più presto, il disposto dell'esame sierologico obbligatorio per tutti i cittadini all'atto della chiamata alle armi e all'atto del congedo. Difficoltà di ordine organizzativo sono certamente da prevedere nell'attuazione di un piano di controllo sierologico di così vasta portata; ma esse dovrebbero essere superate in vista dei fr utti sicuri di una indagine sierologica di massa ai fini della prevenzione della diffusione dei contagi. Meglio definiti e più lineari sono i compiti che vi attendono nel vostro servizio al reggimento di fronte al militare contagiato di infezione sessuale. Come forse già vi è noto, l 'Ufficiale medico al corpo ha obbligo di denunzia dei casi di contagio: alla Direzione di Sanità del Corpo d'armata o della Regione, a.l Medico provinciale, al Comando del Corpo di appartenenza. La denuncia viene omessa in casi di diagnosi dubbia e della omissione è data comunicazione all'Ospedale militare al quale l'ammalato viene inoltrato. Sarà la D irezione dell'Ospedale a provvedere poi alla denunzia della malattia venerea precisamente diagnosticata. Delle tre denunzie, q uella alla Direzione di Sani tà e quella al Comando del Corpo di appartenenza, per ovvie ragioni medico-legali e burocratiche,

debbono essere nominative. Quella al Medico provinciale, in analogia con la denunzia alla quale siamo obbligati noi medici civili, è anonima, in quanto due sono le finalità con essa perseguite: i rilievi statistici per i quali sono necessari soltanto i dati relativi al sesso, all'età, allo stato di (amiglia, alla residenza del paziente; e l'identificazione della sorgente del contagio, per la quale sono necessarie la comprensione e la collaborazione del denunziante, che deve fornire tutte le notizie atte al difficile compito, raccolte mediante un paziente interrogatorio del contagiato. Di fronte agli ammalati di forme veneree, vi troverete a svolgere al Corpo il più spesso opera di smistamento. Nelle forme di diagnosi dubbia, per le quali sono necessari esami di laboratorio c periodo di osservazione, invierete al Reparto dermoceltico ddl'Ospedale militare; non diversamente vi comporterete dì fronte a casi certi di infezione luetica, sia per la intrinseca gravità della malattia, che importerebbe una degenza troppo lunga presso l'infermeria del Corpo, sia per motivi profilattici, sia ancora perchè si tratta di un militare che al termine dì una prima cura beneficierà della riforma. In casi di uretrite gonococcica semplice acuta potrete anche assumervi il compito della facile e rapida terapia penicillinica con un breve ricovero presso l'infermeria reggimentale. Questi ultimi ammalati però dovrebbero alla debita distanza di tempo essere sottoposti all'accertamento sierologico ad escludere la già accennata eventualità di un contagio contemporaneo gonococcico e treponemico, il secondo dei quali in corso di incubazione potrebbe venire dalla breve cura penicillinica della blenorragia soltanto mascherato. E concludo, cari colleghi, augurandovi di tutto cuore un felice periodo di prima nomina. I primi cimenti diagnostici c terapeutici, le prime responsabilità ed ansie professionali, tra le quali oggi fa particolare S[.>icco il compito della difesa del soldato contro il pericolo venereo, lasceranno in voi un grato duraturo ricordo, come lo hanno lasciato in tutti quelli che vi hanno preceduto, me compreso.

ISTITUTO DI CLIN1CA CHlRlJRGICA GENERALE E TERAPIA CHIRURGICA DELL'UNlVERSITA' DI PARMA

Direttore: Prof. A.

BoBlllO

IL FATTORE ISCHEMICO NELLA PATOGENESI DELLE LESIONI RENALI DA USTIONE STUDIO ARTERlOGRAFICO

D ott. F. Pellegrino

Dott. W. Visconti

Attualmente si attribuisce una fondamenta le importanza alle conseguenze delle moclificazioni circolatorie intrarenali, nella patogenesi della compromissione anatomofunzionale del rene, io seguito ad ustione. Si discute ancora, però, sulle caratteristiche e sulla gravità che l'ischemia renale assume nel corso delle anurie in genere, e in quelle da ustione in particolare, e le modaliLà con le quali essa si instaura. Non possiamo riferire qui per esteso l'analisi dettagliata dei vari aspetti del problema nè condurre una revisione completa della vasta letteratura riguardante l'argomento. Ci limitiamo a riferire i risultati della nostra indagine sperimentale, premettendo semplicemente qualche considerazione sul metodo da noi usato per lo studio della circolazione renale, che è quello angiografico. fn base alla vasta esperienza della nostra Scuola, che, al riguardo, vanta molti contributi originali, riteniamo che fra tutti i metodi adoperati quello angiografico perfezionato com'è, attualmente, nella tecnica d i esecuzione e nel mezzo di contrasto, consenta una più fedele documentazione dal punto di vista morfologico e funzionale delle curbe circolatorie renali che conseguono all'ustione. L'arteriografia, infatti, oltre a fornire rilievi morfologici paragonabili, nelle linee generali, a quelli ottenuti da reperti settori o radiografici sul cadavere, permette interessanti riscontri funzionali, quali le variazioni della velocità del circolo, del tono e del calibro dei vasi. Bisogna conside rare inoltre che l 'angiografia, oggi, è perfezionata e sono stati eliminati molti inconvenienti, anche quell i, che più interessano ai fini della nostra ricerca, relativi alla tossicità del mezzo di contrasto, in quanto oggi possiamo utilizzare composti triiodati, che sono molto più opach i e meno tossici delle tante sostanze usate nel passato.

M ATERI ALE E METODO.

Le nostre ricerche sono state condotte su un lotto d i 15 conigli di taglia e peso mcdi (1,5 kg). Previa accurata anestesia locale della regione inguino- femorale sinistra, e do po inFiltrazione del fascio vascolo - nervoso a cielo scoperto, si è proceduto all'isolamento dell'arteria femorale. Attraverso di essa, avendo sempre cura di non procurare eccessivi stiramenti, abbiamo introdotto un catetere ureterale n. 3, che ab· biamo spinto nell'aorta sotto controllo radioscopico, fino alla prima vertebra lombare, e cioè approssimativamente al di sopra dell'origine delle arrene renali. Alla estremità libera del catetere era stata fissa ta, preventivamente, una siringa contenente soluzione

fisiologica ep:1rinizzata. Eseguivamo, quindi, l'esame angiografico, prdereodo come mezzo di comrasto, in base alla vasta esperienza della nostra Clinica, I'Urografin al 5<f't,, nella dose di 2 cml per esame. Abbiamo usato, per ottenere i radiogrammi, il seriografo automatico SchOnander, in dotazione nella nostra Clinica, che consente fino ad un massimo di 6 lastre per secondo, per un totale di 30 lastre. La esposizione delle lastre è realizzata, con questo apparecchio, automaticamente, l'Ci tempi prestabiliti. 1ei nostri esami, abbiamo ritenuto di poter ridurre il numero delle lastre a due per secondo, dopo aver controllato i primi casi avvalendoci del massimo numero di esse consentito dall'apparecchio. In tal modo è stato possibile cogliere, con buona evidenza, le tre fasi dell'opacizzazione dei vasi renali: l':lrteriosa, la capillare o nefrografica, e quella venosa. In un gruppo di conigli, e precisamente 5, a distanza di un'ora dal primo esame, abbiamo ripetuto un controllo, allo scopo di documentarci su eventuali variazioni del quadro angiografico renalc, legate o al permanere del catetere nel lume aortico o all'nione di una successiva iniezione di liquido radiopaco. Gli altri rimanenti ro conigli, invece, sono stati sottoposti ad ustione realizzata secondo la tecnica di Monsaingeon e coll.: dopo anestesia generale con pentothal (5o- 6o m g), il treno posteriore del coniglio è stato immerso in acqua riscaldata a 70°, e tenutovi per un minuto primo. L'ustione è stata bene tollerata da tutti i conigli, che si sono ripresi rapidamente malgrado l'inevitabile immobilità del treno posteriore. Attesa quindi un'ora circa, abbiamo praticato il comrollo angiografico con lo stesso mezzo di contrasto e nell'identica dose. In cinque di questi conigli ustionati, a distanza di 8 ore, rimettendo il catetere per via femorale nel lume aortico allo stesso livello, abbiamo effettuato un nuovo esame arteriagrafico. A questo scopo è stata utilizzata a volte la stessa arteria, a volte la controlaterale, provvedendo sempre, prima di iniziare la manovra di isolamento, ad infiltrare attcn tameote la femorale con novocaina e ad agire con La massima delicatezza. Dopo questo ultimo controllo, gli aoimnli sono stati s:~crificati, onde consentire uno studio istologico dei reni, i quali, all'esame macroscopico, non presentavano carat· teri particolari e, comunque, utili ai fini della nostra indagine.

RISULTATI.

l quadri angiografici, rclati\-i alla circolazione renale ed onenuti col primo esame praticato per controllo a tutti i conigli, presentano caratteri morfologici e funzionali perfettamente sovrapponibili. I seriogrammi mostrano, in successione regolare ed in tempi corrispondenti, le tre fasi c:~ratteristicbc dcll'opacizzazione dei v:~si renali: le fasi arteriosa, ncfrografica, venos:~. 1ella prim:~, che compare già dopo Y,- 1 " , si distinguono le arterie reoali ed i rami intraparenchimali di essa: quella di destra appare di lunghezza minore e calibro maggiore di quella di sinistra, che è invece più lunga c sottile, in rapporto questo alb di((erente posizione anatomo- topogrnfica dei reni del coniglio (fig. 1 ). Nei radiogrammi scattati tra 2 e 3 secondi, si evidenzia la successiva fase nefrografica con una opacizzazionc diffusa a tutto l'organo (fig. 2); segue, infine, la fase venosa, in cui l'ombra renale è meno uniforme ed evidente, cd i vasi, per la loro minore opacità, si rendono visibili solo a partire dall'ilo. Ai fini della nostra ricerca, e Importante rile\'are questa corrispondenza di immagini in tutte le angiografie di controllo c nei vari tempi - sia per quel che riguarda l'aspetto fisiologico e cioè la successione delle varie fasi e la velocità di circolo, sia per la morfologia dei vasi - io quanto ciò sta a significare che il liquido di contrasto c le manua lità tecniche non hanno sensibilmente interferito sul circolo intraren:~le.

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Allo stesso riguardo, molto indicativi sono anche i seriogrammi relativi all'esame angiografico eseguito dopo un'ora dal primo, su cinque conigli non ustionati, per la perfetta somiglianza tra di essi e con quelli precedenti. E' dimostrato, così, che anche in successivi esami che comportano l'iniezione a breve distanza di una nuova dose di liquido di contrasto e la perm:lncnza per più di un'ora del catetere nel lume aortico, il quadro angiografico non presenta variazioni apprezzabili (figg. 3 e 4). otevoli, invece, sono le alteraz.ioni riscontrate nel quadro fornito dall'esame eseguito ai conigli dopo l'ustione. Infatti, rispetto ai controlli, ~i notano profonde modificazioni sia per quello che riguarda la velocità di circolo, sia per l'aspeno morfologico dci singoli vasi. Così la fase arteriosa, mentre nei controlli compare già nelle prime lastre, nei radiogrammi eseguiti dopo l'ustione, invece, è notevolmente ritardata, evidenziandosi solo dopo 4 secondi. Inoltre l'arteria renaJe e, soprattutto, i principali rami intraparencbirnali di essa, si presentano bene contrastati ma di calibro minore. Queste modificazioni sono ancora più evidenti e significative a carico della fase nefrogralica o capillare, la quale compare nei radiogrammi dopo 5H e si completa lentamente per presentarsi bene evidente solo verso i 6- i'· L'intervallo tra fase arteriosa e capillare è, quindi, maggiore, in modo che, prima di osservare nei radiogrammi la fase nefrografica completa, estesa alla midollare e corticale, si rilevano ancora i rami :trtcriosi intraparenchimali i quali, mentre nei radiogrammi di controllo si scorgono :tppcna, essendo il liquido di contrasto già pervenuto ai capillari, qui, invece, appaiono più sottili, ma più contrastati, ed evidenti per un tratto più lungo nel contesto del parcnchima, fino alle più piccole diramazioni. In questa seconda fase si nota inoltre che l'opacizzazione è diffusa a tutto il parenchima, senza differenza di intensità tra conicale e miclollare (figg. 5 e 6). Infine anche la fase \enosa appare con ritardo. Anche nel terzo gruppo di conigli esaminati a distanza di otto ore, il quadro angiografico sopradescritto rimane immutato, restando caratterizzato sempre da un ritardo della comparsa delle varie fasi tra di loro, e rispetto ai tempi dei radiogrammi eseguiti per controllo prima dell'ustione (fìgg. 7, 8, 9 e 10). L 'esame istologico dci reni ha messo in evidenza, a carico della corticale, lesioni degenerative dei tubuli contarli prossimali e distali, mentre la midollare non present:l alterazioni apprezzabili in quanto i tubuli in genere appaiono ben conservati. Anche i glomeruli sono integri. Questi dati concordano con i reperti riscontrati all'esame dei reni di animali sperimentalmente ustionati, ed anche le lesioni trovate nell'uomo morto per ustione sono dello stesso tipo, sebbene molto più gravi.

Ad un primo esame crtltco dei nostri risultati, si può rilevare che il metodo angiografico ha fornito una documentazione precisa della esi~tenz:1 di alterazioni circol:ltorie rennl i dopo ustione. Queste consistono nel ritardo della fase arteriosa, in una maggiore evidenza, anche se a lume ridotto, delle diramazioni arteriose intraparenchimali; nella comparsa ritardata e nella risoluzione altrettanto ritardata della fase capillare, in cui l'opacizzazione della corticale si stabilisce c si completa più lentamente e regredisce in un tempo sempre allungato rispetto al normale. Queste alterazioni cmodinamiche non trovano altra spiegazione che in un \·aso'Pasmo dell'albero arterioso. Analinando irfarti l'aspetto che la vascolarizzazione del rene assume dopo ustione nelle nostre arteriografie, si ha la sensazione che Yi sia un aumento della resistenza periferica intrarenale dovuta, appunto, ad una vasocostrizione arteriosa e capillare. Inoltre il minor calibro dei primi rami intraparenchimali rispetto

ai controlli, ed il fatto che anche la prima fase, quella arteriosa, si evidenzia con ritardo, stanno a dimostrare che questo vasospasmo è generalizzato, diffuso a tutto l'albero arterioso intrarenale e colpisce, cioè, non soltanto le arteriole ed i capillari, ma anche il tronco principale e le sue diramazioni. Non si nota differenza di comportamento tra la corticale e la midollare: l'ombra corrispondente al parenchima renale è uniforme; la corticale, sempre bene evideme, non appare meno contrastata della midollare e la sua opacità è regolarmente diffusa. A distanza di otto ore dall'ustione, a carico del rene, come abbiamo già accennato, si riscontrano le stesse modificazioni rifcribili ad una vasocostrizione generalizzata; per cui un altro dato di grande interesse che emerge dalle nostre ricerche è che la durata del vasospasmo è notevole, non risolvendosi esso neanche dopo otto ore di tempo. Diciamo subito, qui, che si può avanzare qualche riserva circa i risultati di un esame condotto a distanza di ono ore, poichè non si può negare che il cateterismo della femorale ripetuto per due volte, con tutte le manipolazioni tecniche che comporta, ed aggiunto ad una nuova azione del mezzo di contrasto, può costituire uno stimolo capace di provocare reazioni da parte del circolo cenale, che sappiamo essere sensibilissimo. Le immagini dell'ultimo esame, però, sono sovrapponibili a quelle fornite dal primo controllo, eseguito subito dopo la ustione; per cui è verosimile ritenere che le modificnioni angiografiche che da esse risultano sono interprctabili come sostenute ancora dallo stesso fattore. D'altro canto, se le lesioni rcnali in corso di ustione vanno riferite, secondo le opinioni correnti, all'ischemia rcnale conseguente a vasocostrizione più che all'azione diretta di sost:lnze tossiche, è necessario ritenere che il vasospasmo deve durare per un tempo sufficientemente lungo. E ciò è confermato anche dalle espe rienze c dagli studi di altri AA. (Ciminata).

••• Da quanto osservato, si può affermare, quindi, che i risultati delle nostre ricerche rappresentano una conferma del vasospasmo renale che la maggior parte degli AA. iHvoca per spiegare la compromissione della funzione dell'organo in corso di ustione. I nostri arteriogrammi mostrano, inoltre, che la vasocostrizione è generalizzata e prolungata e che, almeno come è stato nel nostro esperimento, non si avvera quel particolare tipo di risposta costituito dal corto circuito di Tructa. Abbiamo constatato, infatti, come la velocità del circolo renale è rallentata e non aumentata e che la cor ticale, anche se con ritardo, si irrora nella stessa maniera della midollare. Ugualmente l'apertura di anastomosi artero - venose non tro,·a riscontro nei nostri risultati, per il fatto che anche questa condizione, sostenuta da Spanner, presuppone un aumento della velocità di circolo che avrebbe causato, all'esame arteriografìco, una comparsa precoce della fase venosa. Riteniamo, perciò, che l'ischemia della corticale è determinata dalla vasocostrizione che colpisce l'albero arterioso renale e che determina un notevole rallenramento di circolo. Tn base al tipo di vasocostrizione renale, documentato dalle nostre arteriografie, si spiegano, in accordo con le idee di Smith, molti fatti riscontrati in clinica e in varie condizioni sperimentali, come la riduzione della portata renale ematica, l'aumento della differenza artero - venosa di contenuto di O, il reperto normale della clearance del Pai studiata direttamente col prelievo dalla vena renale. E si comprende anche come, oltre al risentimento della funzione glomerulare, si possano instaurare gravi lesioni a carico non solo dell'epitelio, ma anche della membrana dei tubuli, nel senso voluto da Oliver, c possa intervenire l'edema del tessuto intcrstiziale, che concorre a determinare la irreversibilid del da.n no renale (Ciminata).

Fig. 1. • Coniglio n. 3· • Artenografia rc~nalc csc~uita prima dell'ustione: f.t-.c arteriosa, scriogram m~ ~c:mato a-:1 t".

Fi):. l . . Cnniglio n. 3· · Arteriografi a renalc cseJtllìta prima dell'ustione: lasc ncfrografica, serio· ~:ram ma scartato a 2 11 .

Fig. 3· • Coniglio n. S· • (Controllo). Sc.-nogramm.t relativo alla fa~ ndro· grafica. 'C<IIt.lto a 3" •, ; ~n<~:a U\tione.

Fig. -!· Coniglio n. 5· • (Controllo). Scriogramma relativo alla fase nefro· gra fica , IC3ttato ugualmente a 3" •/ , ed appar tenente all'c,amc arteria· g rafico c~eguil<l due ore dopo il prcce.lentc c senza ustione.

Fin:. 5 c t.. . Coniglio n. J· - ,\ncnografia rell .. lc c:"'g\rlla 'ubito dopo l'u,tion..: . seriogrammi relatrvi alla h'c arteriosa e ne{rografic:~, scartati rr'JICUivamen~c a 3" ed

a 6".

Figg. 7 c 8. - Conigl io n. ro . Arteriografia renaie: seriogrammi delle fa,; arteriose prima .: dopo 8 ore dall'ustione, a tempi corrispondenti d i 2 11 •

Figg. 9 c 10. • Coniglio n. 10. Arteriografia renaie: scriograrnmi delle fa ~i nefrografiche prima c dopo 8 ore dall'ustione, a tem pi corri spondenti di 5"·

Abbiamo già accennato, seppur implicitamente, alla possibilità di trasferire i risultati della nostra ricerca sperimentale nel campo della patologia umana, nei riguardi di quelle che sono le vedute più accreditate sulla patogenesi della oliguria ed anuria degli ustionati. Riteniamo che l 'ischemia. da vasospasmo sia un fattore predominante nella genesi delle lesioni renali da ustione: essa non solo può causare lesioni reversibili, ma è in graçlo di determinare anche quelle irreversibili e condurre cioè all'anuria, forse quando essa è intensa e prolungata, o quando maggiormente concorre il «cofattore» tossico cellulare, o quando le alterazioni circolatorie renali di uno shock gravissimo contribuiscono ad aggravare lo stato della emodinamica e la condizione di anossia del parenchima renale. Crediamo perciò che i risultati della nostra i1~dagine forniscano indicazioni utili anche ai fini pratici, in quanto consentono degli orientamenti terapeutici precisi, e giustificano, anche per l'anuria da ustione, un trattamento diretto contro il vasospasmo che colpisce la circolazione renale (infiltrazione anestetica del peduncolo, somministrazione di farmaci ad azione antispastica e vasodilatatrice per via venosa o, meglio ancora, direttamente in arteria rcnale). RIASSUNTO. - Gli AA. hanno condotto sui conigli una ricerca sperimentale, allo scopo di studiare il comportamento del circolo renale dopo ustione, mediante arteriografie eseguite con l'introduzione del mezzo di contrasto attraverso un catetere introdotto nell'aorta, fino al livello della origine delle arterie renali. 11 quadro angiografico risulta profondamente modificato in seguito all'ustione e mostra che l'albero arterioso renale è interessato da una vasocostrizione generalizzata e prolungata che causa un raller.tamento della velocità di circolo e un aumento della resistenza periferica. L'importanza del fattore ischemico nel determinismo patogenetico dell'anuria da ustione trova quindi ulteriore c precisa do: umentazione. RÉSUMÉ. - Les AA. ont e.xfcuté chez des cobayes une recherche expérimentelle dans le but d'étudier le comporlemenr de la circulation rénale après brulure. On a employé l'a.rtèriographie par l'introduction du moyen de cootraste à l'aide d'un cathéter qu'on avait fait pénétrer dans l'aorte jusqu'au niveau des artères rénalcs. Le tableau angiographique est beaucoup modifié par la brùlure et fait ressortir que l'arbre artériel rénal est intéréssé par une vasoconstriction généralisée qui cause un rélentissement de la vitesse de circulation et une augmer.tation de la résista nce périphèrique. Cela conlìrme d'une façon précise encore une fo is l'importance du facteu r hischémique pour la pathogènèse de la anurie suite à la brCìlure. StrMMARY. The AA. have perfonned on rabbits an experimental research to study the behaviour of the renal circulation after burns. This research has been carricd aut by means of arteriography obtajned by injectiog the contrast mcan through a catheter iotroduced in the aorta up to the leve! of the origin of renal arteries. Following the burn the angiographic pattern is deeply altered and shows that the renal tree is affected by widespread long - lasting vaso: onstriction, which causes a decrease of circulation speed an d an i ncreasc of priphcral resista11ce. Thus, further precise data have been offered in favour of the importance of the ischemic factor for the pathogenesis of burn- induced anuria.

Nota . -

La bibliografia è riportata nel lavoro originale.

OSPFDALF MILITARE DI BRh~..;IA Oircttorc : Col. McJ. Dott. StL\ 10 VEOO\\TO IU P\RTO CIIIRCRCICO

Caporeparto: Tcn. C_ol. Med. Don. G1'0 C" \UfRl

CONSIDERAZIONI ANATOMO-CLINICHE SUL LINFOBLASTOMA FOLLICOLARE O MORBO DI BRILL-SYMMERS CONTRIBUTO CAS!STTCO

Oott. Stefano PosarelJi

Nel campo delle linfoadenopat ie generalizzate ad eziologia non precisata è stata in questi ultimi decenni indivic.Jualizzata una manifestazione morbosa caratterizzata da un quadro istologico abbastanza tipico, con una spiccata radiosensibilit3 dci tessuti linfatici interessati, e con un decorso clinico relativamente benigno. Questa unit3 rwsologica, che può considerarsi ormai perfettamente codificata sia sotto l'aspetto anatomopatologico sia sotto l'aspetto clinico, è nota sotto diverse denominazioni: linfoadenopatia giganto - follicolare, linfoblastoma follicolare, reticolosi folli colare, e sotto il nome degli autori che maggiormente contribuirono ad individualiz zarla come « malattia di Brill - Symmcrs ». Il primo caso di linfoadenopatia giganto- follicolare fu riportato dal Becker nel 1905; l'A. non riconobbe però in esso una e ntità morbosa autonoma e pensò che si trattasse di una pseudo leucemia, ma il quadro anatomo - p:Hologico minutamente descritto dall 'A. è del tutto sovrapponibile a quello della malattia da noi trattata. Assai dubbio invece è il caso descritto nel 1907 dal Banti come splenomegalia con hn focitosi; il fano che coesistessero notevoli alterazioni del sangue e del midollo porterebbe ad escludere che si trattasse di una lidoadenopatia giganto - follicolare. Con maggiore fondamento possiamo far rientrare in questo quadro morboso il caso descritto qualche anno dopo da Lilientha1, dove ad una adenopatia generalizzata si accompagnava una grossa milza con gigantesche iperplasie dc1 corpi Malpighiani. Il quadro clinico fu senza dubbio già abbozzato da Foix e da Roemmcle nel 19 12, ma questa affezione ebbe la sua autonomia nosologica solo nel 1925 con Brill, Baehr e Roscnthal, i quali per primi in terp retarono questa fo rma morbosa come una iperplasia generalizzata delle l infoghi<~ndole c della milza. Sulla natura di questa malatti:. sin dall'inizio i va ri autori non erano concordi; Symmer~ ritenne dapprima che l'affezione avesse una eziologia to~sinfettiva, escludendo la natura neoplastica; Baeher c Roscnthal ~ostenevano invece che l'adcnopatia giganto folli colare doveva essere interpretata come una manifestazione tumorale e che anzi rappresentava una varierà del linfosarcoma. Successi\·amente anche Symmers modificò il suo pensiero e ritenne che si trattasse di una affezione del tipo ncoplastico e potenzialmente maligco. Da allora comparvero nella letteratura medica numerosissime osservazioni ed i casi si nora descritti superano il centinaio; tra gli autori che prcsc:ntarono le casistiche più

numerose ricordiamo Morrison e Scoott che riportano 73 casi nel 1941 e Parker 39 casi ( 1947). Nonostante il grande numero dei casi fino ad ora osservati e nonostante le numerose ricerche sperimentali la natura d i questa malattia c la sua eziologia sono tuttora oggetto di discussione, dato che nessuna delle varie ipotesi finora avanzate ha potuto dare una esauriente risposta a tutti i quesiti che investono la natura di questa affezione. Sostarzialmente le ipotesi sulla eziologia del morbo di Brill- Symmers possono ridursi a due: una tossinfettiva sostenuta da Symmers e l'altra tumorale avanzata da Rosenthal c H ech. Una posizione intermedia occupa la teoria di Held e Chasnoff, secondo i quali la malattia linfoide è in funzione al tipo del tessuto colpito. Se viene interessata la componente endoteliale si ha la formazione del morbo di Hodgkin, se la componente linfocitaria, la leucemia, se la reazione è atipica l'affezione evolverebbe verso un linfosarcoma o reticulosarcoma, ed infine se è interessato solo il centro germinativo del nodulo la malattia assumerebbe le caraneristiche della linfoadcnopatia gigante - follicolare. Nella evoluzione di questo processo morboso esisterebbero due quadri e due fasi distinte, la prima caratterizzata da una iperplasia semplice, benigna e reversibile nella quale è interessato solo il centro germinativo, la seconda caratterizzata da una neoplasia vera c propria con l'estensione del processo ad altri elementi del tessuto lin foidc. Un notevole contributo anche se non decisivo hanno segnato i lavori sperimentali di Gullino. Secondo questo A. la linfoadenopatia gigante- follicolare è l'espressione di una esagerata iperplasia reattiva del tessuto linfatico e dovrebbe essere considerata come una entità morbosa a sè stante, dato che è possibile sperimentalmente determinare una iperplasia del tessuto linforeticolare di un linfonodo con struttura multinodulare. In certi casi è stato perfino possibile riprodurre le immagini di rottura dell'alone linfocitario del lin(onodo, caratteristica questa che, secondo l'ipotesi di Symmers, dovrebbe segnare il passaggio dalla forma iperplastica semplice alla forma neoplastica. Molto più semplice ma per questo non meno suggestiva è l'ipotesi avanzata da Fieschi il quale prospetta la possibilità che l'affezione sia dovuta ad una particolare sensibilità di tipo allergico del sistema linfopoietico « a ooxae 11 di origine proteica. La linfoadenopatia gigante- follicolare è una affezione che colpisce di preferenza il sesso maschile con una incidenza massima nell'età media tra i venti ed i quarant'ann i; sono pochissimi i casi riportati dalla letteratura med ica dove la malattia. ba interessato soggetti d i età infantile o senile. Come tutte le affezioni di questo genere essa deve considerarsi ubiquitaria, nel senso che non vi sono preferenze nè razziali nè geografiche. La malattia non presenta un quadro clinico caratteristico, e specie nella fase iniziale può passare inosservata. La prima manifestazione che attira l'attenzione del pazieme è la tumefazione di una o più ghiandole che interessa già inizialmente più stazioni. L a localizzazione più frequente è quella irguinale (Jackson e Parkcr) e non di rado partecipano al processo morboso le ghiandole del mediasti no c le ghiandole addomin::~.li che secondo le a1Iermazioni di Symmers sarebbero le prime ad ammalarsi. Questa const:Hazione ha indotto qualche autore a supporre che il virus possa entrare nell'organismo :mraverso l'ambito addominale. Le ghiandole invase dal processo morboso non presentano alcunchè di caratteristico che possa differenziarle dalle altre linfoadenopatie croniche, si presentano mobili, di consistenza duro- elastica, di media grandezza c sono sempre completamente indolori. La splenomegalia accompagna molto di frequente la tumefazione ghiandolare, secondo Gal! c Morrison essa è presente nel 30% dei casi. Sono stati descritti anche casi con sola localizzazione splen ica; la milza si presenta notevolmente ingrandita cd il suo peso oscilla sui 1500-2000 gr. e presenta istologicamcntc un quadro identico a quello che si riscontra nelle linfoghiandolc. Se-

33 '1

condo la classincazione dd Fieschi la linfoadenopatia giganto - follicolare può perciò essere distinta in a) forme ghiandolari, b) forme spleniche pure, c) forme miste. Inizialmente la malattia. non incide in maniera apprezzabile sulle condizioni gererali e solo nella fase avanzata compare l'astenia, il dimagrimento e la febbre. TI quadro ematologico non presenta caratteristiche proprie, non di rado viene segnalata una leucocitosi (12.000- 14.000 elementi) con formula normale o con linfocitosi assoluta o 1·elativa (Bachr); manca:no quasi costantemente gli clementi immaturi o atipici del sangue. In rapporto alla entità cd in rapporto alla localizzazione delle tumefazioni ghiandolari si possono avere una varietà di sintomi dovuti a fatti irritativi o compressivi sui vari organi ed apparati quali l'idrotorace, l'ascite, l'ittero da stasi, diarrea, esoftalmo, ecc. Nelle forme splenomegaliche si può riscontrare invece ematuria e melena. Da questa benchè sommaria descrizione della sintomatologia clinica del morbo di Brill- Symmers appare evidente come non sia possibile porre una diagnosi di certezza sulla scorta dei soli rilievi clinici, la diagnosi di certezz.a è possibile solo se l'esame clinico viene integrato dalla indagine istologica che è di fondamentale importanza per la diagnosi differenziale. L'esame anatomopatologico non presenta in genere particolari difficoltà diagnostiche dato che la linfoghiandola sede del processo morboso presenta sostanziali modilìcazioni isto[ogiche. Oltre alla scomparsa della delimitazione tra la sostanza corticale e midollare si nota la presenza di numerosi noduli di dimensioni aumentate, delimitati da tessuto interfollicolare compresso con atrofia ed assottigliamento dei cordoni e con esteso collabimento dei seni della midollare. La struttura istologica dei noduli non è esattamente delìnita esistendo tuttora notevole divario tra i vari AA . sulla valutazione rnorfoBogica degli elementi che li compongono. Si tratta senza dubbio in prevalenza di elementi istiocitari per lo più scarsamente differenziati e di alcuni clementi cellulari voluminosi a citoplasma chiaro con nucleo ipocromico e vescicoloso descritti dagli autori americani col nome di « schadow cells ». Recentemente Stahal e Moeschlin hanno descritto come componenti dei noduli cellule giganti polinucleate di origine istioide e che dovrebbero costituire gli elementi specifici del morbo di Brill - Symmcrs. TI nodulo lin fatico è delimitato perifericamente da una corona di elementi linfocitoidi disposti a lìlarc spinti e schiacciati dalla iperplasia del centro germinativo. Abbiamo sin da princ1p10 accennato come una delle caratteristiche del morbo di Brill - Symmers, come del resto per tutte Le linfopatie in genere, è rappresentato da una spiccata radiose nsibilità. La terapia quindi è basata fondamentalmente sulla roentgenterapia la quale va istituita quanto più precocemente possibile, ed i risultati sono per lo più ottimi e duraturi. Secondo le osservazioni di Rubenfeld se la regressione del processo iperplastico è pronta il successo è assicurato, se invece avviene in maniera piuttosto lenta si dovrà pensare ad una trasformazione del processo morboso in un polimorfosarcoma, se ir.lìne non si manifesta alcuna regressione si dovrà pensare ad una trasformazione in altre linfopatie maligne. Di recente Cocchi ha consigliato l'uso dell'iprite azotata, i risultati finora ottenuti sono però notevolmente inferiori ai risultati della roentgenterapia. Attualmente viene pure sperimentaw I'ACTH, ma sull'efficacia di questo medicamento non è ancora possibile esprimere un giudizio delìnitivo. Nelle forme spleniche pure del morbo di Brill - Symmers può essere presa in considerazione anche la cura chirurgica rappresentata dalla splenectomia. I risultati ottenuti da questa cura sono però tuttora discussi; alcuni autori infatti hanno constatato dopo questa cura una guarigione completa e definitiva, altri invece hanno constatato una riacutizzazione ed una diffusione del processo morboso con ur. andamento rapi·

34 damente evolutivo. Noi riteniamo che la cura chirurgica può e deve essere sempre presa in considerazione, ma il ricorso ad essa non deve essere indiscriminalo, è necessario esaminare caso per caso ed orientarsi verso la cura chirurgica solo dopo una attenta cd approfondita valutazione di tutti gli elementi clinici. I risultati negativi segnalati dai vari autori possono essere anche dovuti al fatto che la varietà splenica pura del morbo di Brill - Symmers rappresenta una forma molto più maligna della varietà ghiandolare. CASO CLINICO.

P . A., di ar1ni 23, abitante a Cizzago (Brescia), entra in reparto chirurgico il 19 ottobre 1951. Anarnresi fami liare c personale remota: non sembrano esistere nel gentilizio tare --ereditarie; è nato a termine da parto fisiologico, ha avuto allattamento materno; all'età di 14 anni ha sofferto di ileotifo, passato a guarigione senza esiti clinici. Anamnesi patologica personale prossima: da circa un mese ha notato la comparsa di tumefazioni ghiandolari alla regione inguinale ed alla regione ascellare. Esame obiettivo: soggetto in buone condizioni di nutrizione c di sanguificazione. Sviluppo normale del pannicolo adiposo sottocutaneo e delle masse muscolari. Colorito delle mucose visibili rosa pallido, colorito della cute roseo. Sistema li nfoghiandolarc: nelle stazioni ascellari ed inguinali bilateralmente si notano numerose Jinfoghiandole di vario volume, mobili, indolenti, di consistenza duro elastica. Nulla agli apparati respiratorio e cardiovascolare. Apparato digerente: lingua umida, tersa; addome: piano, trattabile, non dolente. Fegato nei limiti. Milza palpabile nelle inspirazioni profonde. Nulla all'apparato locomotore. Il paziente è sempre stato apirettico. Si procede al prelievo di una linfoghiandola ascellare del volume di una noce avellana. Vengono eseguiti i seguenti esami clinici: Esame radiologico del torace che non dimostra alterazioni pleuroparenchimali. Particolare attenzione è stata portata soprattutto alla regione mediastinica, ma non SI sono potuti rilevare aspetti che depongano per un impegno mcdiastinico. Reazione Wassermann, Kahn, di Witebski: negative. Esame urine: colore paglierino, aspetto limpido, reazione acida, peso specifico 1024. Albumina: tracce ( + ). Altri elementi anormali assenti. Esame microscopico del sedimento: pochi globuli bianchi degenerati. Esame emocromocitometrico: globuli rossi 4·4oo.ooo, globuli bianchi 6.900. Hb 8o. V. g . 0,9. Formula leucocitaria : neutrofili 73, linfociti 22, monociti 4 eosinofili r. Esame dello striscio di puntato sternale: linfociti 12, monociti I, neutrolìli 40, eosinofili I, basofili I , metamielociti 12, miclociti TJ , promielociti 5, mieloblasti 4, emocitoblasti I. L'esame bioptico della linfoghiandola prelevata nella regione ascellare eseguilo presso l'Istituto anatomo - patologico Camillo Golgi degli Spedali Civili di Brescia, dà il seguente reperto: Tecnica: inclusioni in paraffina. Colorazione: ematossilina - eosina. Reperto istologico: il quadro patologico è caratterizzato da una iperplasia dimensionale e numerica dci follicoli linfatici che presentano centri germinativi vol uminosi, talora confluenti. Il diagnos tico ci orienta verso il liofoblastoma foll icolare o morbo di Br ili - Symmers.

Fig.

Follicoli linfatici ipenrofici provvisti di volumino'i centri chiari con tendenza a confluire.

Fig. :2. - l follicoli hnfatici ipenrolici. dei quali sono particolarmente evidenù gli ampi centri chiari, sono [ortemcnte ravvocinati, e comprimono le srrunure ghbndoiJri in tcriollicolari riducendole a 'ouili 'cpimcnti.

Il giorno 18 dicembre 195 1 il paziente tnlZia il trattamento roentgenterapico presso l'Istituto radiologico degli Spedali Civili di Brescia. Dopo tale tranamemo, nel marzo del 1952, viene eseguito un nuovo esame bioptico presentando il paziente ancora una evidente iperplasia ghiandolare sia alla regione a~cellare come in quella inguinale. L'esame istologìco d~ il seguente reperto: in confronto con le precedenti osservazioni è possibile riscontrare che l'iperplasia dei follicoli è nel complesso ridotta, per quanto in modo vario da un punto all'altro del preparato. Una particolare estesa confluePza di mantelli follico lari concorre a rendere meno individuabili i follicoli stessi, di cui, pertanto, sono invece nettamente evidenziabili i centri di Fleming, che però risultano ridotti anche nelle dimensioni rispetto a quelli dell"altra biopsia. Il paziente viene sottoposto ad un altro ciclo di roentgenlerapia alla distanza di qualche mese. Dopo questo nuovo trattamenLO si rileva una notevole riduzione della iperplasia ghiandolare. 11 paziente viene ricontrollato alla distanza di un anno dall'inizio della cura attinica, ed in questa occasione è possibile riscontrare come l'apparato linfogbiandolare non presenta alcun dato di rilievo. Nel 1958 nuovo controllo del paziente il quale gode di ottima salute. Il caso clinico da noi descritto non offre di per s(: un particolare interesse nel senso che rappresenta uno dei tanti casi di cui è ormai ricca la leneratura medica. Ci permette però di fare una constatazione che può riuscire utile agli effetti del giudizio prognoscico. Una regressione lenta del processo iperplastico sotto l'azione della cura attinica non è sempre l'espressione di una trasformazione maligna del processo morboso come afferma il Rubenfel, dato che nel caso di nostra osservazione la regressione è stata assai lenta e ciò nonostante si è a\'uto la guarigione completa che dura ancora alla distanza di selle anni. Il caso clinico riportato ci offre soprattutto lo spunto per una serie di considerazioni sulla vera essenza di questa affezione che presenta ancora alcuni lati sconosciuti, mentre altri ancora aspettano tuttora una conferma sperimentale. Le lacune intorno a questa entità morbosa sono tali e così importanti che nuove acquisizioni soprattutto nel campo sperimentale potrebbero modificare sostanzialmente le attuali vedute e potrebbero forse mettere in dubbio il diritto all'esistenza di questa entità morbosa. Dalle osservazioni cliniche appare evidente che poche malattie banno un decorso più vaiio e più capriccioso di questa affezione. Una linfoadenopatia giganto - follicolare può restare tale e risolversi anche spontaneamente oppure può evolvere verso forme decisamente maligne come il sarcoma polimorfo cellulare, linfosaieoma, reticulosarcoma, leucemia linfatica, o morbo di Hodgkin. Questa constatazione ci porterebbe a concludere che l'affezione è seoz'altro del tipo neoplastico potenzialmente maligna o quanto mai un prestadio di un più intimo e grave disordine dell'apparato linfatico. Abbiamo visto come qualche A. ha fissato la fase di trasformazione maligna del processo al momento della rottura dell'alone li nfocitario pcrifollicol::tre per cui la crescita del follicolo da espansiva si trasformerebbe in infiltrativa. L'opinione che questa affezione debba essere annoverata tra le forme neoplastiche, opinione condivisa soprattutto dagli AA. americani, è in netto contrasto con i risultati sperimentali di Gullino, il quale è riuscito sperimentalmente a riprodurre dei quadri istologici del tutto so,·rapponibili a quelli che si ripetono nel morbo di Brill - Symmers. Secondo questo autore sarebbe quindi dimostrata la natura infiammatoria della iperplasia giganto- follicolare, ed il quadro istologìco dovrebbe essere interpretato come l'espressione di un panicolare atteggiamento morfologico dei tessuti linfatici a determinati stimoli.

3ì E' evidente però che non è possibile parlare di morbo di Brill - Symmers sulla base dei soli dati anatomopatologici peraltro non sempre di facile interpretazione; il quadro istologico deve sempre essere integrato da una minuziosa indagine clinica, e quando da questa non emergono dementi sufficiemi per identificare il processo morboso, l'evoluzione stessa della malattia, anche in rapporto alta cura attinica, potrà fornirci utili criteri d iagnostici. In considerazione delle difficoltà diagnostiche, e soprattutto in considerazione alle non poche incertezze che tuttora sussistono intorno a questa particolare liofoadenopatia, qualche A. (Perugini, Zucca) è del parere che più che di malattia. di Brilt - Symmers si dovrebbe parlare di sindrome di Brill - Symmers. Noi r.on possiamo che condividere questa opinione. RIASS UNTO. - L'A. descrive un caso di linfoblastoma follicolare o malattia di Brill - Symmers di sua osservazione, trattato con roentgenterapia, nel quale la regressione del processo interplastico dell'apparato ghiandolare è stata particolarmente lenta, ciò nonostante si è avuta la guarigior.e completa che permane tuttora alla distanza di sette anni. L'A. fa poi una rapida sintesi critica sulle attuali vedute intorno a questa entità morbosa. RÉsuMÉ. - L'A. décrit un cas de lynphoblastome folliculeux ou maladie de BriliSymmers, par lui observé, traité par radiotherapie, dans lequel la régression du processus hyperplastique de l'apparat glandulaire a été particulièrement lente, mais nonobsta.nt ceci la gu~rison a été obtenue et dure jusqu'à ce jour après 7 ans. L'A. fait une rapide synthèse critique sur Ics études actuelles concernant cette maladie. S o MMAR\'. The A. describes a case of follicular limphoblastoma or Brill- Symmers disease which he has observed and which was treatcd by means of X- rays where a regression of the hyperplastic process of the grandular systcm had bcen particularly slow but notwithstanding this slow regression the full cure was achicvcd and the patient has been, in fact, in good health for seven years. The A. is now making, subsequent this, a rapid criticai synthesis of recent opinions oo this particular disease.

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ISl JTUTO DI PATOLOGJ.\ SPF.CIALE CHIRURGICt\ F PROPEDEUTIC,\ DELL'U~IVERSIT A' D! RQ:\Ii\

CLINIC:\

D•rcu ore: Prof. PtF.no \',Loo:-. t

L ' ESPLORAZIONE RADIOGRA F ICA DELLE VIE PANCREATICHE JVCERCHE SPERIMENTALI

T en. Col. Med. Dott. Giuseppe Gozzo L'esplorazione delle vie escretorie pancreatiche, eseguita, anche intraoperatoriamente, con metodi c mezzi di indagine ~cmprc più perfetti, ha cosparso di nuova luce il capi rolo delle pancreopatie acute c croniche, offrendo possibilità sempre maggiori per una es:llta diagnosi di alcune affezioni pancreatiche, ed indirizzi sempre più precisi sul le indicazioni del loro trattamento terapeutico. L'argomento ancora oggetto di studi molteplici offre la 'ia ad un più ampio campo di ricerche e di studi, e si pone tuttora quale quesito di speculazioni teoriche, con ipotesi lu~inghiere e probabili sulla patogenesi di alcune affezioni, e di non meno ardite indagini in vi,·o e di ricerche sperimentali . Rilc,·ando d'altra parte quanto impegnativo sia il compito prcscmam specialmente dalla chirurgia pancreatica di urgenza, quanto discussi siano da tempo i problemi e le ipotesi di ordine patogenetico, nonchè vari e molteplici gli indirizzi terapcutici, si può comprendere l'interesse che questo campo ha sempre suscitato sia dal punto di vista patologico che clinico. Nel Til Congresso europeo delle Società nazionali di gastro·entcrologia, tenutosi a Bologna nell'aprile del 1952, per merito anche d i autori italiani (Palmicri, Vallebona, ecc.) fu discusso ed illumato il problema dell'indagine clinico-rndiologica del pancreas. Fu rilevato come la radiologia del pancreas, che pure aveva offerto in passato le maggiori difficoltà, per ovvii motivi, in confronto a quella di altri organi, avesse com· piuto progressi notevoli mercè l'ado7ionc di particolari proiezioni e metodi di contrasto contribuenti ad C\•idenziare l'organo nei suoi rapporti con gli organi vicini, e a rile\'arne eventuali variazioni morfologichc (dimensioni. forma, volume, ccc.) che potessero orientare su condizioni patologiche in esso localizzate. Un ulteriore apporto ha dato inoltre la stratigrafia. Solo da alcuni anni lo studio delle alrernioni patologiche del p::tncreas viene praticato in vivo, nell'uomo, anche meù~a~re la visualizzazione con metodo radiologico delle vie escretorie dell'organo, e quindt tn relazione all'interpretazione delle eventuali modificazion i cd alterazioni morfologiche in esse così evidenziate. La tecnica della " pancreatogr:tfìn o Wirsungrafìa intraopcratoria " attuata per prima d:t Mcrcadier ed Hepp è ~tata successivamente seguita da \'ari altri autori, e rappre\enta indubbiamente un mezzo di indagine del più grande interesse che in vivo può co~titu1re un elemento di notc\'ole importanza sia dal punto di ,ista diagnostico che per quanto potrebbe riguardare il trattamento terapeutico. Allo stato attuale però la colangiografia intraoperatoria non offre spesso reperti pienamente e chiaramente dimostrativi. La sua estesa applicazione infatti ha dimostrato l\'o1t1. -

Lworo pervenuto in re,J.wionc il

ottobre ' 959·

come si abbia talora un repeno deficitario a caus:~ di un riempimento incompleto del Wirsung e delle sue diramazioni. Ciononostante si può logicamente pre,·edere ed auspicare che, anche in un non lontano futuro, con l'ulteriore perfezionarsi delle tecniche e dei mezzi di indagine, si potrà raggiungere, ancor più facilmente di oggi, la possibilità di ottenere radiologicamente la visualizzazione delle vie escretorie del pancreas, analogamente che per altri orgam. In tal senso si può affermare che la via della pratica diretta intraoperatoria, seguita da Mercadier ed Hepp, ha aperLo il campo alla ricerca clinic:1. Risalta però evidente la necessità di w1o studio prelimin:1re su preparati anatomici, che contribuisca a creare basi alla pratica delle indagini cliniche intraoperatorie, spesso ostacolate da molteplici e grandi difficoltà. La ricerca sperinlentale infatti può offrire in questo campo maggiore completeZZ:l di reperti e possibilità di e\idenziare, in pezzi anatomici, la conformazione dell'albero escretorio del pancreas, oltre che di rile\·are le sue eventuali alterazioni morfologiche, inducendo ad orientamenti diagnostici e considerazioni patogenetiche. In tal senso questo lavoro si propone essenziaLnente lo scopo di portare il suo con tributo allo studio preliminare delta Wirsungrafia intraoperatoria. Praticamente la Wirsungrafia è attuabile seguendo tecnica e metodi diversi. La Wirsungrafìa ouenuta iniettando la sostanza opaca in un segmento iniziale del dotto, sicchè essa possa procedere nel senso della corrente di deflusso del secreto pancreaùco e ad esso commiMa (Wirsungrafia discendente), costituisce un esame molto utile, semplice, scevro di pericoli, non dannoso (.Mercadier c T epp) e permette di studiare quasi integralmente il decorso del Wirsung, anche nel suo tratto terminale, i suoi rapponi col coledoco, il suo sbocco diretto od indiretto nel duodeno. Dal punto di vista tecnico però presuppone una dilatazione del Wirsung stesso, o almeno un suo diametro di discrete dimensioni, poichè in organi sani la sua sottigliezza presenta serie difficoltà al punto da potere rendere impossibile l'indagine. La Wirsungrafia ottenuta mediante l'iniezione della sostanza opaca dall:t papilla di Watcr (pancreatografia retrograda) oltre ad essere più complessa (duodenotomia, sfìnterotomia, cateterismo del Wirsung, ecc.) espone ai rischi della iperpressione nei canali ghiandolari, c compromissione di tessuto, cui possono conseguire accidenti gravi (reazioni edematose, infiammatorie, emorragiche, nccrotizzanti, ecc.). Infine la Wirsungrafìa ottenuta mediante l'iniezione della sostanza opaca in un segmento del dotto della porzione caudale dell'organo (pancreatografia caudale) offre le maggiori difficoltà alla sua realizzazione principalmente d'ordine anatomico e topografico, essendo il canale molto sottile e la coda del pancre:1s contenuta nel legamento pancreato-splenico, dietro il legamento spleno-gastrico. Reperti di ordine clinico radiologico rilevati da Mercadier ed Hepp hanno mes~o in evidenza, in certe forme di pancreatite cronica, altera7.Ìoni della normale configurazione del Wirsung e dei suoi canali afferenti, la presenza di dilatazioni e di formaz ioni pseudocistiche. Secondo gli autori l'ipotesi che queste alterazioni fossero d:~ interpretarsi qu:~ le consehruenza di un fenomeno ipenensivo stabilitosi a monte di un ostacolo instauratosi nel dotto, sarebbe confortata dal reperto pancreatografico, in alcw1i ca~i di loro osservazio ne, dell'ostacolo stesso, che potrebbe risiedere anche nella regione ampollare. In tal senso si attribuisce un particolare \'alorc alla ~tenosi dell'Oddi ed alla presenza di un canale comune che potrebbero essere, secondo Doubilet e Mulholland, le cause più frequenti e principali di ,·arie affezioni pancreatiche. Sulla base di queste acquisizioni abbiamo creduto opportuno di intraprendere ricerche sperimentali su preparati anatomici umani, col proposito di studiare, con metodo radiografico, le vie escretorie del pancreas. ed al fine di metterne in evidenza anzitutto

la configurazione normale, e quindi rilevarne le eventuali alterazioni morfologiche, la loro entità e caratteristiche. L'organo veniva prelevato integro, compreso il tratto duodenale includente la papilla di W:~tcr c, nella maggior:1nza dci casi, compreso anche un tratto di coledoco, onde averne contemporaneamente la visualizzazione radiogr:~fica, ed al fine di rilevarne eventunli alterazioni degne di nota comparativamente a quelle delle vie pancreatiche. L'iniezione della sostanza opaca (soluzione di minio) è stata effettuata, a bassa pres~ionc, attraverso la papilla di Water, con ago canula introdotto nell'ampolla e talvolta, per circa un centimetro, nel Wirsung, previa legatura dell'estremo prossimale di coledoco sezionato. L'introduzione dell'ago nella papilla non offriva in genere difficoltà. In qualche caso però è stato particolarmente difficoltoso dall'ampolla imboccare lo ~bocco del Wirsung, rappresentato da un piccolo orifizio come un:1 testa di spillo, anelastico, tanto da rendersi necessario <.li mettcrlo allo scoperto prcvia papillotomia. In tali casi, meglio illustrati in seguito, l'orifizio stesso era rappresentato da un cercine fibroso sclerotico.

Fig. 1. - ReJXrto Winungrafico ascendcme riproducente la normale confi~-:u rnione dell'albero escretorao. Completa iniezione, regolarità di decorso, di calibro e dci contorni delle pareti del douo, dei canali interlobari ed intercalari, del trJttO di cole.:loco. Sbocco ;,eparJtO nell'ampolla del Wirsung e del cole.:loco. Rene evidente il Santorini. Aspeuo dì albero florido.

, ..

Sono stati esaminati in totale quaranta preparati anatomici, prelevati indistintameme, senza cioè effettuare una prcventi\·a discriminazione in rapporto ai precedenti anamnestici e patologici dei soggetti. Nella maggioranza dci casi l'indagine ha fatto rilevare un reperto radiologico definibile del tipo normale o pressochè normale. Ne danno dimostrazione le figure 1 e 2. Le caratteristiche di questi radiogrammi sono essenz ialmente costituite dalla com· pletezza e regolarit.~ del rcpcrro. Tutti gli elementi del sistema escretorio del pancreas vi ~no rappresentati, dai più fini canali intcrlobari ed intercalari al dotto principale ed accessorio, nella fisionomia che raffigurl h loro normale conformazione. L'elemento fondamentale che risulta sia nei più minuti particolari che nella visione di insieme, quale espressione della perfetta entità organica anatomo-fi~iologic:1, è la regolarità di decorso, di calibro e del contorno delle pareti, sia delle \'arie formazioni elementari che ùcl dotto principale ed accessorio. Il Wirsung decorre, come di norma, mediano e ~condo l'asse principale dcll'org1no. Esso aumema leggermente e progressivamente di calibro man mano che riceve i canali afferenti che quasi simmetricamente vi affluiscono, lungo il suo decorso.

Nel primo radiogramma sono visibili lo sbocco del Wirsung nell'ampolla separata da quello del coledoco, e le caratteristiche iconografiche del Santorini. Anche il coledoco ha normali caratteri, regolarità di pareti, e di decorso. Nell'esaminare il reperto sopra descritto si ha la sensazione che i canali, perfettamente permeabili alla sostanza opaca, in qualsiasi tratto dell'organo, conservino la naturale elasticità delle loro pareti.

Fig. 2. - Reperto Wirsungrafico ascendente con caratterisdchc di del pancreas.

normalità deUe vie escretorie

Pig. 3· - Reperto Wirsungrafico ascendente. Si rileva un discreto aumento di volume ùel calibrn del Wirsung e dd coledoco. Irregolarità nei contorni delle p3reti del Wirsung con ecrasie ova lari assiali comprese tra due rcstringimenti. Modiche ectasie nei canali afferenti.

Le alterazioni del sistema escretorio del pancreas, in una gamma molto variabile per intensità ed estensione, possono interessare sia il dotto di Wirsung che le sue ramificazioni ed il suo sbocco. Esse nei radiogramroi seguenti si rilevano essenzialmente come modificazioni morfologichc: variazioni di calibro e della regolarità dei contorni delle pareti, come se esse avessero perduto la loro elasticità, trasformandosi in tubi, p iù o meno rigidi, sclerotici e difficilmente permcabili al liquido opaco, sicchè talvolta la loro iniezione è incompleta,

parziale, c può limitarsi solo al loro imbocco, mentre che in condizioni di normalità, come si è visto, la sostanza opaca raggiunge le più sottili diramazioni, sino alle estremità (figur~ 3, 4 ~ 5).

Fig. 4·

Canali afferenti bene •nietuti ma con frequenti tratti

ecta~ici

alternati a tratti ristretti.

l ig. 5· - Irregolarità dci contorni delle pareti c del \•o lume del Wir~ung, con tratti ectastct comprc~i trn re>trÌnJ.:-imenti, specie nel la ~u:1 p:trtc 1crminale. Sbocco del Wirsung nel coledoco, anch'c~so aumentato di volume. Canali aUcrcnti ~cana mcn:c iniettati c irregolari (aspetto di albero morto).

Queste caratteristiche radiologiche ~no state riscontrate più di frequente in organi che già, ad un esame macroscopico, al tauo, si presentavano di consistenza aumentata, induriti, ed in parte sclerotici, come per pre,·alenza di connettivo sul tessuto ghiandohre. Spesso è la coniigur:tzione del dotto principale che ~i presenta più o meno alterata. Irregolarità dci contorni delle pareti e del calibro del dotto si possono rilevare in alcuni

44 radiogrammi (figure ], 5 c 7), come la presenza di tratti di dimensioni variabili, e di qualche ectasia ovalare, circo~critta, c col suo maggior diametro nel senso dell'asse prin cipale del dotto stesso (figure 5. 6 c 7). A queste si associano talvolta alterazioni dei canali afferenti che, in conseguenza, come nella figura 5, appaiono scarsamente c parzialmente iniettati, c presentano l'aspet· to di canali rigidi e sclerotici, così che la conformazione di tutto il sistema escretorio può apparire alterata.

Fig. 6. - Particola re ingr.1nd ito dell3 figura 5· Bene evidente l'ecta>ia del colcdocu, lo ~bocco in C>>O del Wir>ung, il cui tratto terminale è alquanto ristretto. Irregolarità del le sue pareti c: c.1libro, ectasie intercalate ;l rc)tringimenti.

In alcuni casi (figure 5 c 6) è stato osservato un rcstringimcnto Ln prossimità dello sbocco del Wirsung e tal\'olta cctasic ovalari assiali comprese tra due restringimenti. irregolarit.-1 delle pareti estese a parecchi tratti sia del dotto che dei canali afferenti i quali possono in conseguenza risultare incompletamemc e parzialmente iniettati. In q ualche caso anche il coledoco si è rilevato di dimensioni notevolmente aument:llc (figure 3, 5 e 6).

La visione di insieme dei radiogrammi sopramt:nzion:ui, secondo la fe\ice espressione di Mercadier, induce ad un confronto naturale molto espressivo. Infatti l'imma gine radiografica di una Wirsungrafia riproducente la con!ìgurazione normale delle vie escretorie del pancrea~ può essere paragonata a quella di un albero vegeto, florido, mentre la Wirsungrafia che riproduce le alterazioni patologiche sopra descrirte offre immagini paragonabili a quelle di un albero morto, con i rami monchi. Un 'immagine del tutro singolare e di particolare intere~~e sotto vari aspetti è quella che si rileva nel radiogramma 9· Esso presenta a considerare modificazioni così profonde dell'intero albero escretorio pancreatico da apparire del tutto :Jlterat:.J la sua compagine e la sua conformazione.

Fi~.

7·

Particolare ingrandito clelia figura 3 ove sono cvitlenti le altcr;lzioni <.lei Wirsung e <.ki cana li afferenti dcs:ritte nel testo.

rig. R. - Canalt curnunc in cui affluiscono Winung c cole.iuco.

Non sì osservano infatti. nel radiogramma in esame, tracce delle vie pancreatìche del corpo e Jell::t coda dell'organo, cd in parte anche della testa. Anche un semplice sommario confronto non solo col t 0 radiogramma, nel quale sì sono messi in evidenza i caratteri del reperto normale, ma anche con i successivi, in cui sono presenti i segni di alterazioni più o meno gravi, ne fa risaltare caratteri e configurazione tanto difformi per quanto importanti dal punto dì \'Ìsta diagnostico, oltre eh~ patologico. Del \Virsung è pre!ente solo un minimo tratto, di qualche centimetro, piuttosto cctasico, corrispondente all'ullim:~ porzione del dotto della testa. Esso appare poi quasi improvvi ~amente mozzato con aspetto quasi filiforme.

Fig. 9· - Evidenziato solo un breve tratto del Wirsung che ;1pparc mozzato prossirnnmenre e non più oltre ricono~dbi lc. Molto scarsa iniezione dd canali afferenti, sonili c anch'csoi mozzati. Non è più riconoscibile la conligur;llione normale delle vie stes~. Coledoco ectasico e di~ontinuo per probabili fenomeni di comprco~ione (l',rave alrerazione da ocoplasia pancrearica).

In una piccola zona circostante è presente qualche canale afferente, anch'esso molto sottile, ed uno sfioccamento di canali di piccolissimo calibro. L'albero escretorio in de finitiva ha perduto le caratteristiche fondamentali della sua normale conformazione. La sostanza opaca ha potuto evidenziare solo una parte molto limitata c profondamente alterata. delle vie e~cre torie in corrispondenza di una zor::t della testa dell'organo. Caratteristica è comunque la scomparsa totale delle vie p:.lllcreatiche in alcune parti dell'organo con una netta delimit:tzione, l'improvvisa diminuzione di calibro del Wir su ng e dei canali secondari evidenziati, la loro nett:l interruzione, mentre la loro dispo sizione non offre il minimo indizio della conformazione escretoria corrispondente alla sua costituzione normale in seno all'organo che peraltro, nel rimmente, è rappresent:tto da un'ombra più o meno compatta ed omogenea senza alcuna traccia di vie escretorie. Il fenomeno è l'espressione e la conseguenza di un fatto neoplastico che interessa,•a quasi totalmente la ghiandola. D'altra parte l'aspetto radiologico è così caratteristico da poterlo definire lnconfondibile e patognomonico. l n fatt i nessun'altra affezione pancrcaùca comporta alterazioni delle vie pancreatiche dell'entità e del tipo di quelle sopra descritte. In sim ili circostanze anche le vie bil iari e pr~ncipalmente il coledoco, per interessa mento diretto od indiretto, possono presentarsi alterate. Nel caso in esame inhtti il coledoco subiva probabilmente fenomeni di compressione in quanto la sua replezione con la sostanza opaca non appare completa e regolare, ma not:tsi una discontinuità del l'immagine radiografica a circa un centimetro dell'ampolla, mentre notevolmente cctasico è il tratto a monte della presunta compressiOne. Dai dati sopra riferiti si può rilevare l'importanza ed il valore della Wirsungrafìa ascendente pure nel campo pratico, anche se alquanto indaginosa e presenti notc\·oli difficoltà tecniche e pericoli. Il suo reperto però è chiarumente dimostrativo e Eorrisce clementi inconfondibili dal punto di vista diagnostico.

47 fn de lì nitiva il risultato delle nostre ricerche si può riassumere nella constatazione di varietà anatomiche e di alterazioni patologiche. Le prime riguardano essenzialmente modalità di decorso e di sbocco del Wirsung, di cui sono stati riscontrati i tipi più comuni: sbocco nel duodeno separato dal coledoco, sbocco separato nella papilla, sbocco in un canale comune con il coledoco. Una varietà di decorso del Wirsung si osserva nella figura 4, ove in corrispondenza della congiunzione tra corpo e testa dell'organo esso descrive un'ampia curva, a livello della quale origina il Santorini che, dirigendosi i.n direzione assiale rol dotto del corpo pancreatico, sbocca autonomo nel duodeno, mentre il Wirsung, dirigendosi prima in alto, forma poi un'angolatura quasi acuta per disporsi infine in senso parallelo al coledoco. Dal punto di vista patologico le alterazioni più di frequente riscontrate riguardano, come già detto, la configurazione delle vie escretorie, interessando in grado vario, per intensità ed estensione, sia il Wirsung che i canali afferenti, e consistenti essenzialmente in deformazioni, dilatazioni in genere interessanti parzialmente o tutto l'albero. Nella stessa figura 5 sono evidenti le alterazion i di tutto l'albero escretorio pancreatico, con interessamento anche del coledoco. L 'alterazione più grave da noi riscontrata è stata quella prodotta dalla neoplasia (figura 9) ove il reperto Wirsungrafico pre.senta u.n aspetto singolare ed inconfondibile.

Un riesame delle varie alterazioni constatate pone anche il quesito del loro meccanismo patogenetico. Dalla vasta letteratura sull'argomento è facile rilevare come il problema non sia ancora pervenuto a soluzione defieitiva. Che se infatti è in qualche modo più agevole una chiarificazione patogenetica nei casi di neoplasia, in cui le alterazioni delle vie pancreatiche sono anch'esse legate e conseguenti alle caratteristiche evolutive del tumore, non altrettanto si può affermare per le altre affezioni pancreatiche ove diverse ipotesi cercano di darne una spiegazione ammettendo l'influenza eli vari elementi nel meccanismo stesso. In molti casi il riscontro di un diverso grado delle alterazioni potrebbe indurre a supporre che il loro instaurarsi sia lento e progressivo, ed il loro determinismo sotto l'influsso di ostacoli al regolare deflusso del succo pancreatico. T ali ostacoli possono essere organici, quale espressione di pregressi fatti in1ian1matori (restringimenti cicatriziali), di particolari conformazioni congenite (dotto comune, ecc.) od acquisite (neoplasie, calcoli, ecc.). In genere però a base delle alterazioni spesso marcate del Wirsung, delle dilatazioni canalicolari, delle piccole formazion i pseudocistiche, si presuppone Wl meccanismo di iperpressione a monte di un ostacolo, di cui solo la pancreatografia può mettere in evidenza la sede, la natura e l'entità. L'ostacolo può evidentemente r isiedere nel Wirsung stesso, o nell'ampolla, nello sfìntere di Oddi, e può anche consistere nella presenza di un canale comune. L 'esistenza al posto dell'ampolla di un canale comune al coledoco ed al Wirsung, &pesso di parecchi millimetri, potrebbe in effetti rappresentare un ostacolo al flusso regolare sia della bile che del succo pancreatico, costituendo un motivo efficiente del reflusso biliare nelle vie pancreatiche (Mcrcadicr e Hepp) e potrebbe spiegare, in certi casi , il reperto di analoghe contemporanee alterazioni, spesso di 1·ilevante entità, sia del Wirsung che del coledoco. La stenosi dell'Oddi cd il canale comune potrebbero, secondo Doubilet e Mulholland, essere le cause principali d i numerose affezioni pancreatiche. La stenosi può inoltre risiedere in qualsiasi tratto del dotto pancreatico e, a seconda della sede, le alterazioni delle vie pancreatiche possono essere parziali, o diffuse a tutto l'albero escretore qualora sia interessato lo sfintere di Oddi o comunque la parte terminale delle vie pancreatiche, potendo talvolta l'ostacolo consistere in un restringimento di un tratto più o meno lungo del Wirsung iuxta duodenale.

Dovrebbesi quindi concludere che, dal punto di \'ista patologico, le alterazioni delle \ ie pancreatiche sono in funzione di un ostacolo al deflusso del succo pancreatico, cd il loro grado in relazione alle caratteristiche, entità e cronicità del processo. Sarebbero in altri termini conseguenti ad un'iperpressione, cioè ad un fenomeno passivo che si instaura e si accentua man mano progressivamente, oltre che per l'azione tcnsiva costante, anche per l'influenza dei cosiddetti cc colpi secretori » in rapporto alla :mivit~ della ghiandola. Gli effetti di tali condizioni di stasi, con l'andar del tempo, si estenderebbero anche al parenchima ghiandolare con fenomeni di inibizione, di insuffi. cienza secretoria e di atrofia, più o meno estesa, del tessuto acinoso. Altra ipotesi, forse meno probnbile, porrebbe a base un meccanismo opposto. Le alterazioni delle vie escretorie, cioè, sarebbero conseguenziali alle lesioni del parenchima pancreatico, ed in dipendenza dei fenomeni di atrofia c di retrazione cicatriziale degli acini. Si r-en·errebbe COltÌ alle alterazioni della normale configurazione delle vie stesse, non più col meccanismo passivo della iperpressione da ostacolo, ma con quello attivo Jell'aziooe traente dovuta alla ltclerosi cicatriziale parenchimale. Trattasi però di ipotesi, suggestive, geniali, più o meno probabili, ma non comrollate da esperienze pratiche. Probabilmente i due meccanismi sopradetti si sovrappongono e si integrano nel reciproco intimo rapporto di causa ed effetto che li caratterizza. Ma qualunque possa essere il meccanismo, attivo o passivo, delle alterazioni, resta da individuare la causa cd eventualmente su di essa formulare le ipotesi patogcnctiche più probabili. Anche nei nostri esperimenti si è potuto rilevare che, nella maggior parte dei casi , tale causa è rappresentata da un restringimento. La stenosi, quando non è congenita, è in genere l'esito di fenomeni infiammatori circoscritti e,·oh·enri progressivamente verso un proce.~so di sclerosi cicatriziale. Le lesioni infiammatorie, a loro \'Olta, possono inizialmente imputarsi anche a semplici turbc funzionali degli sfinteri. Successivamente, sul terreno di una più o meno grave distonia sfìnterica, si impianterebbero lesioni organiche, allo stato iniziale prctt:!· mente locali, circoscritte e con~istenti in un piccolo anello sclcrotico che praticamente starebbe a base di ogni pcrturbamcnto funzionale e di tutti gli altri disturbi cd alterazioni dell'albero escretorio. La lesione infiammatoria può conseguire anche al reflusso biliare, a sua volta in relazione sia con lo stato di tonicità, le condizioni di apertura dello sbocco, che con la presenza di un canale comune. Le prime alterazioni si instaurano sull'epitelio, molto delicato, del dotto pancreatico. La loro successiva cicatrizzazione, per un processo di ..clerosi cicatriziale. dà in genere esito ad una stenosi del tratto interessato. Dai risultati dei nolttri esperimenti, e dalle comiderazioni sopra esposte, a conclusione delle nostre ricerche, emerge il valore della pancreatografia, anzitutto dal punto di vista diagnostico. Molte delle alterazioni evidenziate rappresentaeo un caratteristico aspetto radiologico delle lesioni che si verificano nelle pancrcatiti croniche. Ma importanz.:~ di elemento decisivo la pancrcatografia assume nella diagnosi differenziale tra pancrcatitc ed epitelioma del pancreas, specie quando le altre indagini cliniche c semciologiche, come pure i dati ispcttivi c della palpazione, nel dubbio dei facili errori di interpretazione, potrebbero lasciare talvolta perplessi cd indecisi. N è sarebbe secondo i dettami della prudenza, nel caso dubbio di cancro, intraprendere, in un organo così delicato, un prclevamcnto per esame biopsico. per i gravi rcricoli che esso potrebbe importare, non escluso quello di una maggiore e rapida diffu 'ione metastatica. D'altra parte inconfondibile è il reperto dell'indagine Wirsungrafica nelle due con dizioni patologiche. Infatti nelle !orme di pancreatite cronica, pur essendo tutto il si ~tema escretorio interessato, esso resta. nella pancrcatografi::~. permeato dalla sostanza

49 opaca. Si osserva la dilatazione del Wirsung, come quella dei canali afferenti, e con quella varietà di lesioni già in precedenza descritte. Nel cancro invece il Wirsung è iniettato soltanto nel tratto ancora non invaso nè compresso dal tumore. Esso si presenta come mozzato ed anche i pochi residui canali afferenti presentano una profonda alterazione della loro morfologia. La figura 9 ci offre un aspetto radiologico di tale grave condizione patologica, e sì può in definitiva affermare che il quadro Wirsungraflco dello neoplasia è abbastanza caratteristico che può costituire elemento patogneomonico atto a derimere ogni dubbio di interpretazione ed a chiarire il quesito diagnostico. Questo, oltre agli altri pregi già in precedenza riconosciuti, è uno dei meriti di maggior valore della pancreatografia, che deve essere preso nella più seria considerazione. Nè è da sottovalutare l'importanza della pancreatohrrafia dal punto di vista pratico, quando cioè si pone il quesito del'indirizzo terapeutico da seguire. In questo campo essa ha il merito di offrire dementi patologici esattamente orientativi nella scelta del trattamento terapeutico più indicato fra la serie così numerosa di metodi proposti. Evidenziando infatti lo stato delle vie pancreatiche, la sede, l'entità e la natura di un eventuale ostacolo, o di altre condizioni patologiche, la coesistenza o meno ed il grado di alterazioni delle vie biliari offrono dementi abbastanza sicuri per la scelta e la condotta del tratramemo stesso. RIASSUNTO. L 'esplorazione radiologica delle vie escretorie pancreatiche, effettuata in via sperimentale, offre la possibilità di constatare le alterazioni che in grado vario possono conseguire a condizioni patologiche dell'organo. La stessa indagine praticata clinicamente, anche durante l'intervento operatorio, consente di trarre importanti conclusioni diagnostiche, anche differenziali, specie nel campo dei tumori, terapeutiche e prognostiche. L 'A. ha effettuato una serie di ricerche sperimentali, C(JO metodo radiografico, servendosi di organi umani prelevati dal cadavere, intese ad evidenziare eventuali alterazioni delle vie stesse al fine di una interpretazione eziopatogenetica. Le alterazioni più frequentemente rilevate, per la loro sede, estensione e caratteristiche, deponevano per quadri vari di pancreatite cronica. Tn un sol caso, di neoplasia, l'aspetto racliologico delle vie escretorie pancreatiche si dimostrò del tutto singolare, e le vie stesse gravemente compromesse. Sulla base dei risultati ottenuti l'A. conferma l'importanza e l'utilità dell'indagine nel campo clinico ai fini pratici sia diagnostici che terapeutici.

RÉsUM.É. - L 'exploration radiologique cles voies d'escrétion pancréatiques, effectuée par voie expérimentale, offre la possibil ité de constater Ics altérations qui à divers degrés peuvent dépend re cles conditioos Fathologiques de l'organe. La m&me recherche, pratiquée cliniquement, meme duraut l'intervention opératoire, permet de tirer des conclusions diagnostiques importantes, meme différentielles, spécialement dans le champ de tumeurs, thérapeutiques et prognostiques. L'auteur a effectué una série de recherches expérimentales, avec méthode radiographique, utilisant des organes tirés cles cadavrcs, qui tendent à détecter les altérations cles voies elles memes, dans urn but d'interprétati~n etiopathogénétique. Les altérations !es plus fréquemment relevées, pour leur siège, extension et caractéristiques, déposaient par cadres variés d'une pancréatite chronigue. En un seul cas, de néoplasie, raspect radiologique cles voies d'excrétion pancréatique se démontre en tout . singulier, et les voies elles memes gravement compromises. Sur la base cles résultats obtenus l'auteur confìrme l'importance et l'utilité de la recherche dans le champ clinique pour le but pratiques, soit de diagnostic soit de thérapeutique.

') O Su~utARY. - Radiological exploration of the excretory ways of the pancreas, carried out experimentally, offers the possibility of discovering the changes rhat in various degrees can result from the pathological conditions of the organ. The same investigation carried out clinically, C\Cn in the course of an operation, allows important diagnostic conclusion, even differemial, specially about tumors, besides thcr:tpeutic and prognostic conclusions. T he author has carried out a series of experimenta1 researchs, by radiograph ic mcthod, using human orgal1S (rom dcad bodics, with the objcct of discovering any changcs in the ways themselves and to givc, if possible, same etiological interpretation. The changes most (requently detected gave evidence, according to their position, extension and characteristics, of different Kinds of chronic pancreatitis. In one case, of neoplasia, the radiological appearancc o{ the excreatory pancreatic ways was quite particular, and the ways rhemselves seemed gravely darnaged. On the basis of his findings the author confirms the importance and utility of ra· diological investigation of pancreatic excreatory ways in clinic (or diagnostic and therapeutic purpouses.

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OSPF.Di\LE MILITARE PRINCIPALE E CENTRO STUDI DELLA SANITA' !YUL!TARE- ROMA Direttore : CoU. Md. Prof. Dotr. F. IADEVAIA 1°

REPARTO MEDICINA

Caporeparto: Ten. Col. Med. Dott. GREGORIO Sn LO

IMPORTANZA CLINICA E MEDICO-LEGALE DELLA PROVA DELLE TRE APNEE NELL'ESERCITO Ten. Col. Med. s.p.e. Dott. Gregorio Stelo, caporeparto S. T en. Mcd. cpl. Dott. Franco Pompei, assistente volontario

Prendendo spunto daUe ricerche effettuate dal dott. C. Alice e da altri ricercatori stranieri, per la maggior parte americani, abbiamo voluto considerare la prova delle tre apnee quale analisi di routine nel nostro reparto. I risultati ottenuti e la faciHtà dell'esecuzione della prova ci hanno convinti della bontà del test e della utilità sia in campo prettamente diagnostico, si.a per controllare l'efficienza della terapia intrapresa, sia per l'utilità dimostrata in campo medico -legale militare. Negli ultimi anni la funzione cardio - respiratoria è stata oggetto di particolari ricerche, nel sano e nel malato, sia in America che in Europa. All'inizio fu studiata principalmente in fw12ione dei malati di asma, che non potendo, per chiare ragioni, valersi dell'opera di Centri specializzati, abbisognavano di un controllo, sia pure approssimativo, dei loro valori respiratori. Dalla sintesi di varie correnti di studio, venne fuori il test delle tre ap1~ee. Sappiamo che in ultima analisi ogni prova di apnea esprime la reattività dei centri nervosi respira tori alla anossia. I valori relativi alla durata in apnea di un individuo sono legati a svariati fattori individuali ed anche in ur.o stesso individuo possono variare in relazione alle cause più diverse, siano esse psichiche, siano di origine neurovegetativa, siano biochimiche o umorali in senso lato o prettamente respiratorie e cardiovascolari. Acquista una certa importaJlZa nell'influenzare la durata del tempo di apnea di un individuo in esame anche la « qualità » dell'aria inspirata, il suo contenuto in ossigeno ed in altri gas. L a metodica da noi impiegata per raccogliere i valori del test delle tre apnee è quella sperimentata da Alice con delle modifiche da noi apportate. Dovendo esaminare dei soggetti, sia ricoverati in cura sia ricoverati per accertamenti medico -legali (leva, selezione, chiamata), abbiamo curato che la mewdica sia il più possibile precisa e priva di complicazioni di esecuzione che ne rendano l'uso poco semplice. Ogni soggetto prima della prova viene controllato con esame obiettivo, frequenza del polso, pressione arteriosa in decubito supino. Dopo questo primo controllo si invita il paziente a trattenere il respiro più a lungo possibile, al termine di una normale espirazione non forzata . La durata di questa apnea a riposo (ARI) è nella media dei soggetti adulti di 25 secondi. Successivamente si fanno praticare al soggetto io esame Io atti respiratori profondi in 30 secondi e quindi la apnea: apnea di ventilaNota . -

Lavorn pervenuto in rc :bzionc il 1° novembre '959·

-------------------------------~-

zione massima (AMA) che abitualmente supera i 50 secondi. Dopo un breve riposo si fa praticare un determinato lavoro, da noi fissato, data l'età e le caratteristiche fisiche dei pazienti in esame, in 20 flessioni sulle gambe in un tempo di 6o secondi. Dopo tale lavoro standard, il soggetto si riposa per 6o secondi: tale tempo da noi è usato per un ulteriore controllo ascoltatorio del cuore dopo sforzo; ciò ci permette anche di distrarre il soggetto ed ottenere risultati più sinceri; si invita quind i il soggetto in esame a stare in apnea, apnea da lavoro (ALA), che in genere è di 20 secondi. Naturalmente molti fa ttori possoeo modificare questi tre valori da noi raccolti con il test; ciò non toglie che nella pratica la prova delle tre apnee ci offre delle indicazioni assai utili se integrate con giudizio diagnostico e se considerata nel suo giusto valore, cioè quale prova di orienta mento alla stessa stregua di altre prove (controllo del polso, della P.A., della temperatu ra, ecc.). l valori medi raccolti, oltre che da noi, da molti altri ricercatori, sono per individui sam adulti i seguenti : ARI

= 2s"; AMA = so"; ALA = 20".

La somma di tutti e tre i valori è di circa 100" per un individuo normale adulto e tale valore prende nome ( ATO) « apnea totale l>. Quello che maggiormente è interessante da l punto di vista pratico per indirizzarci su una diagnosi è il rapporto fra valori delle tre apnee: 1" -

apnea massima: apnea a riposo = indice d i ventilazior.e efficiente : AMA / ARI = JVE; (so" : 25" = 2); IVE

2° -

apnea masstma: apnea da lavoro = AMA / ALA

= ICO; (so" : 20" =

indice di consumo (ICO) ossigeno: 2,so); ICO

= 2.50;

3" - dividendo l'ind ice di ventilazione (IVE) per l'indice di consumo (ICO) si ottiene il quozie nte di orientamento sulla riserva vitale (IR VlN) a Ji,,eJio dei centri aerVOSl: lVE/ lCO = IRVIN; (2 : 2,50 = o,8o); IRVIN = o,8o; sviluppando le singole operazioni si ottiene, per semplificare i calcoli : IRVIN = ALA : ARI. Il valore di IRVIN all'età dei nostri giovan i di leva è superiore a quello ricavato precedentemente al o. 3 in quanto i dati dei ricercatori che si erano, in precedenza, occupati della prova delle tre apree, erano da riferirsi ad adulti di 35 · 50 an ni. Pertanto sui 20 anni il valore di lRVIN è d i o,86- o,88. Queste cifre e questi ind ici vengono da noi impiegati come prove di orientamento d iagnostico c specialmente per seguire l'andamento clinico e l'efficacia terapeutica in uno stesso ind ividuo. L 'orientamento che ricaviamo dal rapporto fra il valore della apr:ea massima e quello dell'apnea a riposo (AMA/ AR I = IVE) è molto utile per indicare il grado dj riduzione della ventilazione efficiente: neJl'enfìsema polmonare, nel pneumotorace spontaneo e terapeutico, nelle fibrosi polmonari, nelle pneumopatie infiammatorie e neoplastiche, nell'asma bronchiale, nei versamenti pleurici, nella stasi polmonare da insufficienza vcntricolare destra, in tutte le limitazioni funziOJ~ ali della gabbia toracica, l' indice di ventilazione efficiente (!VE) risulta inferiore alla cifra due (IVE < 2) cd

)3 m proporzione alla entità della turba rcspirawria, raggiungendo nelle forme più gravi ,alori prossimi ad uno ( I VE = t) cd addirittura inferiori ad uro (IVE < 1). Nei ~oggetti da noi esaminati per controllo, soggetti sani, il valore dell'indice di ,·enrilazione efficiente (IVE) era superiore di poco a due, cifra media indicata dai 'ari AA. TI rapporto fra i valori della ::.pnea massima (AMA) e quelli della apnea da lavoro (ALA) acq u ista no un certo valore indicativo sulla en tità dell 'intensità d i consumo di ossigeno d urante un determi nato lavoro. n lavoro standard da noi scelto è q uello di 20 flcs~ i oni sulle gambe in un tempo tli 6o secondi: tale lavoro a prima vista potrebbe sembrare eccessivo e faticoso per i nostri m::.lati in esame. In tutte le rostre prove non si è mai verificato alcun inconveniente in seguito all'esecuzione di tale prova. I vantaggi presentati dalle 20 flessioni ~u altre prove consigliate da altri autori sono principalmeme dati da un più preciso livello standard del la,·oro eseguito c da un più marcaw e preci~o rilevamento della differe nza fra ALA c ARL L'importarza del valore di !CO è data dalle indicazioni che nelle più diverse mal:mie card io- emato- vascobri ci vengono fo rnite. Infatti una riduzione del valore di ALA ci fa rebbe aumentare il valore di ICO a cifre superiori al 2,50 della media. Fattori che possono abbassare il valo re di ALA c quindi a umentare il valore di reo sono: le cardiopatie organiche, le gravi anemie, secondo molti auto ri le vasculopatie. Le cardiopatie funzio nai i non modi fica no, o solo di pochissimo, il valore di ALA c quirdi di reo. Il rapporto fra TVE e reo ci può, infine, orientare verso un normale equilibrio dei centri nervosi destinati ad un superiore controllo della respirazione; questo indice (!RVI. ) oscilla nei giovani intorno a o,87. In certi soggetti l'apnea dura più dopo ~forzo che non a riposo: ciò si verifica o in soggeui enfisematosi gravissimi o con rare psichiche o con disturbi neurovegetativi di tipo d istonico. Alcuni AA. citano tale evento anche in soggetti soiTercnti di coliti, aerofagia cd cpatopatie. L 'Alice cita fra le cause più comuni di modificazioni analoghe dei valori delle t re apnee l'assuefazione a meprobama ti, barb iturici, neuro plcgici, oppiacei. l)a vari AA. è pure citata una diminuzione dci valori dopo i pasti: l'intensità della riduzione può essere indice d i una eventuale insuffidenza gastroepatica. Anche negli ansiosi, negli isterici c nei depressi si notano spesso grandi divari fra i valori dei tempi di apnea. E' da tener presente, specie allorchè si esegue la prova su elementi in attesa di prov,edimenti medico -legali, la pos~ibilirà che la prova sia falsata o dalla non collaborazione o dalla simulazione. Con:.igliamo in tali circostanze di stimolare lo spirito di e mulazio ne dci soggetti in esame, eseguendo la prova contemporaneame nte a due o più soggetti e cercando d i far li co llabo rare più atti va mente. R t CJ:iRCII J:; EFFETTUATE.

Abbiamo esaminato oltre 144 soggetti ricovera ti nel nostro reparto o per cura o per accertamenti medico - legali: ad ogni paziente, oltre al test delle tre apnee. soro state eseguite ricerche di laboratorio di routine ed i controlli radiologici ed elettrocard iografìci. Dei 144 esaminati la diagnosi di uscita dal reparto era conforme al risultato della prova in 1 29 soggetti. La prova ha dato ri~ulta t i dubbi in 7 pazienti; ha dato risultati differenti dalla diagnosi di uscita in 8 pa7ienti.

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54 Nelle nostre ricerche abbiamo esaminato: - 50 militari inviati in o·spedale militare con diagnosi t·elativa a malattie dell'apparato respiratorio: alla prova delle tre apnee abbiamo avuto un solo caso dubbio; 4 casi inviati per accertamenti medico - legali sono stati dimessi con diagnosi di assenza infermità esimenti; dei rimanenti 45 casi, erano asmatici 19, bronchitici acuti o sub- acuti ro, pleuritici o con esiti 7, polmonitìci o broncopolmonìtici 6, malati di forme specifiche in atto o di esiti 3; - 67 malati ricoverati con diagnosi relativa a malattie dell'apparato cardi o vascola1·e: il test si è dimostrato conforme alla diagnosi di uscita in 55 casi (dieci dei quali usciti con diagnosi di assenza di infermità esistente); casi dubbi Si casi in cui la prova era difforme alla diagnosi di uscita 7; I I ricoverati con diagnosi di malattie reumatiche: la prova è stata conforme alla diagnosi di uscita in IO casi ed abbiamo avuto solo un caso in cui la prova era difforme; - 16 t·icoverati per altre malattie: la prova era conforme in 15 casi ed abbiamo registrato solo un caso dubbio. Le ricerche da noi effettuate con la prova delle tre apnee hanno guindi dato risultati molto precisi per le malattie dell'apparato respiratorio, in cui abbiamo avuto un solo caso dubbio; la prova si è dimostrata particolarmente utile per controllare l'andamento della malattia e l'efficacia della terapia in atto. Riteniamo che delle malattie dell'apparato respiratorio quella in cui il test può essere di maggiore utilità è l'asma bronchiale. Per le malattie relative all'apparato cardio - vascolare, pur non avendo la prova ottenuto risultati brillantissimi, si è dimostrata molto utile per la diagnosi differenziale tra cardiopatie organiche e disturbi funzionali cardiaci. Riteniamo che per ottenere m2ggior precisione del test delle tre apnee nell'esame delle malattie cardio-vascolari occorrono ancora delle ricerche. Riassumiamo nel seguente specchio i casi osservati. CoNCLUSIONI .

La prova delle tre apnee sperimentata nel nostro reparto di cura, reparto cu i spesso pervengono anche ricoverati dal reparto osservazione per accertamenti medico - legali, ha dimostrato la sua utilità sia quale aiuto per la diagnosi, sia per controllare l'andamento della malattia ed i miglioramenti ottenuti da una determinata terapia, sia so· prattutto dal punto di vista medico -legale. Particolarmente utile si è dimostrata per le malattie dell'apparato respiratorio e specie per l'asma bronchiale. La facilità di esecuzione della prova ed il suo importante valore orientativo circa l'indice di ventilazione efficiente, rendono grande aiuto nelle malattie come l'asma, le pleuriti, le broncopolmoniti e le fibrosi del polmone, per il controllo della terapia e per indicare l'evoluzione della malattia. L'impiego della prova su soggetti sottoposti ad accertamenti sanimri in quanto affetti da card iopatie organiche o da disturbi funzional i cardiaci, sia pure con minore esattezza che per le malattie dell'apparato respiratorio, acquista una certa importanza di orientamento per il giudizio medico -legale da emettere. Ricordiamo in fine che la prova delle tre apnee, come del resto altri test ed analisi, non può andare disgiunta da un equilibrato giudizio clinico, in quanto è, e vuole essere, soltanto un pratico test orientativo e come tale va nei casi dubbi integrato da altre indagin i sussidiarie. A nostro parere la suddetta prova potrà assumere, opportunamente perfezionata, notevole importaJlZa nell'ambiente militare specie dal punto di vista medico -legale contribuendo a volte decisivamente nella formulazione dei giudizi medico -legali, specie per le forme morbose non conclamate clinicamen-te e per le quali

·-g~. Diagnosi di entrala (matatti~ disti nte pu apparati)

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Malattie accertai~

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Note

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Apparato r~spiratorio

Asma bronchiale

Bronch. ac. e sub.

Pleuriti ed esiti

Polmon. • Broncopolm.

Form~ tbc.

Totali

Apparato cardio-vascolare

Cardite r~umatica ed uitl

Apparato osteo -articolare

Prova -1- = SS

lpertens. art. di varia nat.

reum.

±:

Totali

Altr~ forme

Altri organi ed apparati

Oist. funz. più gravi

R. A. A.

Dist. funz. lievi (non esi m.) 16

Vizi cardiaci di varia natura 7

Totali

Prova-= 49

Prova-= IO += o Il

Mal. e-hiandole endocrine

Prova;-= 15

Distonie neurovegetative

- = o

-±.: l

Nefrili Altr~

malaltie

Totali

TOTA Lf

144

112

144

Pro' a - =129 ± 7 - = 8

spesso le indagini sussidiarie di routine non danno sicuri elementi di giudizio per l'esatta valutazione dello stato di idoneità o meno del soggetto ai fini del servizio militare. RIASSUNTO. - Gli AA. hanno esperimentato la prova delle tre apnee su 144 ricoverati per malattie prevalentemente dell'apparato respiratorio e cardio - vascolare rile\'ando la notevole importanza clinica e soprattutto medico - legale di essa come test orientativo per i giudizi medico - legali nell'ambiente militare. RÉsuML - Lcs AA. ont cxpérimenté la èpreuvc dcs trois apnées sur 144 sujets hospitalisés pour des maladies surtout de l'apparci\ respiratoire et cardiovasculaire en relcvant la considérable importance cl inique et médico - légale d'elle comme test d'orientement pour les jugements médico -légaux dans l'ambience militai re. su~nfARY. The AA. experimented the three apneas test on '44 patients most of which with respiratory and card io- circulatory diseasc, observing ist considerable, dinic and, first of ali, Medica\ - Legai importance as an orientative test for medicai legai sentences in military socicty.

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LA VII GIORNATA MONDIALE DEI LEBBROSI ln occasione della VII Giornata mondiale dei lebbrosi, celebrata in rutto il mondo il 31 gennaio c. a., Raoul Follereau, l'apostolo dei lebbro~i, ha lanciato il seguente manifesto: <<Volete salvare 15 milioni di uomini? Volete che 15 milioni di uomini abbiano il diritto di vivere e di essere felici come voi? Senza dubbio lo potete fare. Si tratta ùei più colpiti dalla disgrazia, dei più soggetti al dolore, dei più abbandonati di rutti gli uomini: i lebbrosi. La loro colpa qual'è ? Purtroppo è una sola: sono malati. Qual'è il loro castigo? Sono troppo spesso rinchiusi, reclusi, nascosti nelle foreste o nelle macchie, condannati per sempre. « Perchèr Il perchè purtroppo non si sa. La lebbra passava fino a qualche tempo fa per una malattia esecrabile e ripugnante, e la società aveva fatto del lebbroso un bandito, un maledetto. Ma nel novembre 1958, 500 studiosi della lebbra si riunirono a T okio c nell'aprile 1959 a Brazzeville, convegni di studio ai quali partecipai. In Asia cd in Africa, si è dichiarato, senza eccezione, che la lebbra è una malattia poco contagiosa e perfettamente guaribile. << La lebbra è una banale malattia :~J l a quale si è fatta finora una atroce pubblicità: ecco la verità. Occorre proclamarla questa verità ad alta voce, perchè s'impone alla nostra coscienza e quindi all'opinione pubblica del mondo. Bisogna che il lebbroso esca dalla sua tana c si faccia curare liberamente. Questo è lo scopo della G iornata mondiale dei lebbrosi che celebreremo, per la settima volta, domenica 3r gennaio prossimo. « Quel giorno - prosegue il ma.n ifcsto - svegliandovi vi porrete questo problema: vi sono 15 milioni di lebbrosi nel m ondo. Perchè loro e non io? E voi risponderete ~econdo il vostro cuore. Come? Se potete, andateli a visitare, andate pure a vederli c salutatelì nel modo piti semplice, con l'amicizia più schietta. E se avete i mezzi, portate loro un piccolo dono, altrimenti, andateci ugc1almente a mani tese. Se nel vostro felice paese dove mangiate parecchie volte al giorno, non vi sono lebbrosi, allora cercate di aiutarli in questa maniera: parlando di loro, parlando in nome loro, aiu· tandoli a creare una favorevole opinione che comporterà, speriamo, le auspicate leggi liberatrici. <<Se lutti noi pensassimo a questi disgraziati, all'assurda crudeltà della loro sorte, bisognerà che i responsabili si accorga no di questo stato di cose, e che tra le loro bombe c i loro fucili, coloro che guidano il mondo, comprendano che prima di tentare di portare l'uomo sulla luna, sarebbe opportuno di impedire a questi fratelli di morire ùi miseria, di malattia e di fame sulla terra ,,,

5· - M.

OSPEDALE MILITARE PF.lNCIPALE E CENTRO STUDI DELLA SAN ITA' MILITARE · ROM,\ Direttore: Col. Mt·d. Prof. Dott. F. !ADEVAIA

ANESTESIA NEI TRATTAMENTI RIPARATIVI PER I DANNI DA USTIONE Cap. Med. Dott. Carlo Altissimi, anestesista

Le ustioni, sia se determinate da liquidi, solidi, vapori che da effetti termici dell'energia radio:lttiva, inducono sui tessuti colpiti alterazioni estese che sconvolgono tanto la fine citoarchitettonica dei piani cutanei quanto l'estetica e la funzione degli stessi. L'ustionato, anche a distanza di tempo, è sempre da considerare un malato acuto, con profonde ripercussioni generali e con danno degli organi interni . Ogni ustionato, inteso come entità biologica, è un paziente a sè stante con la sua somma di anitudil'i recettive e reattive, con le sue meiopragie ed allergie precostituite (Comél). Oggi la terapia dell'ustione - malattia è argomento di medicina sociale ed ha preso posto adeguatamente tra le cure d'urgenza. Un numero discreto di casi viene portato a guarigione incruentemente con metodi eudermici i più disparati; ma molti ustionati, quelli con vastissime piaghe residue, ricorrono alla chirurgia plastica la quale, attraverso i miracoli di tecnica realizzati negli ultimi decenni, conduce tra l~ltro al riadattamemo sociale dcll'ustionato. L'opera dell'anestesista viene sollecitata in tali circostanze per la necessità di portare tali soggetti all'iotervento con la necessaria preparazione e lo studio degli apparati organo - funzionali . Tempo ed assistenza assorbiranno il trattamento pre -, in tra - e post - operatorio che vanno rapportati a quanto si esegue per atti chirurgici abbastanza cruenti. Spesso l'anestesista- rianimatore che ha affidato il malato nell'intervento di plastica è lo stesso che ha operato il primo soccorso all'ingresso in ospedale. A volte, invece, l'ustionato proviene da altro luogo di cura dove ha subito il primo trattamento e giunge con l'ansia di chi sa quanto ha sofferto ma sconosce e teme quello che lo attende. Comunque ci si troverà sempre di fronte ad un malato del corpo e dello spmto: c specialmente questa seconda considerazione dovrà guidarci nella preparazione all'intervento. Chi si assoggetta a plastiche da ustione, o vi perviene aiutato da una spontanea adesione che lo sostiene pure attraverso i morsi del danno in atto, o è restio ed apatico sul trattamento e sull'esito e quindi abbisognerà di quello che di più umano è insito nella figura dell'anestesista: cioè calore e comprel'sione. Sarà !ungi da noi la fredda determinazione di ch i aiuta a compiere solo un 'operazione riparatrice. I bambini sono quelli che più richiederanno distrazione per non far credere loro che ulteriori insulti saranno portati al lìsico già così provato dal dolore. Nota. -

Lavoro pervenuto in redazione il ' 5 ouobre 1959.

59 In unione a questa che ben pol>~iamo chiamare preparazione psichica è da mettere in opera la più valida preparazione sistemica con il saggiare mediante esami di routine l'efficienza degli apparati dell'operando. Particolare attenzione dovremo avere per il sistema epalo - biliare e renale per una loro possibile compromissione all'epoca del trauma lesivo c per gli eventuali deficit rc~idua li . Dovremo ricercare i •egni di un danco epatocellul:tre mediante i tcsts di fun zionalità, saggiare l'entità c l ~1 qualità della diuresi per svelare alterazioni del fi ltro renale provato dalla pregressa ipcrcrnoglobinemia. Se l'ammalato ci è nuovo occorrerà un'attenta anamnesi per conoscere il grado della lesione da precedenti cure epatofilc praticate (glucosio- insulina, acido ascorbico, r.icotinico), le norme dietetiche seguite (latte, glucosio, succhi di frutta) compresa la dieta iperprotcica. Utile sarà saggiare l'equilibrio elettrolitico che può e~scre stato turbato dall'ustione con il dosaggio del sodio, potassio, cloro, magnesio (data la iperkaliemia e ipermagne siemia parallele alla ipocloruremia ed iposodiemia dell'ustionato). Per l'eventuale iperaminoacidemia si srudieranno le variazioni del quadro proteico. Sempre ci si dovrà sincerare del superamento dello stato di acidosi nel quale incorre ogni ustionato (esame del l'equilibrio acido - base). La formula emat ic:.~ per la prcgrcssa anemia da emolisi, l'excmia con ipoplasmia, l'cmoconcentrazione, la ipcrbilirubincmia ci dovranno guidare nel commisurare le condizioni atruali del paziente e la di lui probabile risposta all'atto chirurgico rapportata alle nostre possibilità rianim:~tive i n tra- e postoperatorie. La funzionalità surrenale porrà essere esaminata con il test di Thorn e simili, onde \'aiutarne la compromissione nell'u:.tione. T ra i sistemi organici speciale riferimento si farà a quello cardio-circolatorio per le eventuali influenze sul si~tema di conduzione e sul miocardio determinate dalla malattia da ustione. L 'apparato respirarorio, se non è stato direttamente interessato, non mostrerà in genere alterazioni particolari che non siano quelle proprie legate alla fisiopatologia dell'individuo in questione. Compiuto pertanto un rapido consuntivo del malato, bisognerà che l'anestesista si indiri;,:zi sul tratta mento da scegliere in base all 'età cd alle condizioni generali di quello. In genere gli interventi di plastica si succedono a catena c mirano alla riparazione di un quantum di superficie lesa, che per le piaghe molto estese non supera il 30- so% delle stesse per seduta. La varia distanza tra I'C\·ento ustione e l'operazione è richie~ta per una idonea delimitazione dei tessuti colpiti, ricordando che nel 3• grado, che è quello che più interessa il chirurgo, il derma è interessato a tutto spessore. Gli e~iti delle ustioni per i quali si interviene sono o quelli gravi o quelli moderati ma con danni estetici notevoli. T trapianti cutanei accelerano o migliorano la guarigione delle piaghe residue. Essi si possono schematizzare nei seguenti tre tipi: 1° • Trapianto d ermo · epidermico alla Ollier- T hù:rsch con il quale si mira a ricopri re l'inrera lesione con sottili lembi dermo- epidermici prelevati da cute sana; ed è il metodo più frequentemente usato nei bambini. 2° Metodo Reverdin - l !ulsted - Davis: metodo dei bottoni dermo- epidermici a disco. 3• - ,\l}etodo delle plastiche a ponte con lembo peduncolato. I primi due servono nelle ustioni recenti, mentre il terzo è utile per gli esiti cicatriziali deformanti c deturpanti. T nostri interventi sono stati richiesti per pazienti che dovevano subire trapianti dcrmo- epidermici alla Ollier - Thiersch o plastiche a lembo peduncolato.

6o PROBLEMI TECNICI.

Essi riguardano paziente, intervento cd anestesi~ta. Per quanto concerne il primo, oltre i considerando di ordine sistematico già citati, potremo trovarci di fronte al problema della di(ficoltà del reper imento delle vene superficiali conrtate dall'ustione, che potrà portarci alla preparazione chirurgica di un vaso e nei bambini all'uso della giugulare dopo iniziale anestesia inalatorin. Anche cicatrici retraenti della rima orale potranno consigliarci di ricorrere ad una intuba zione naso- tracheale. Per quanto si riferisce all'inten·cnto dovremo considerare che l'escissione dei tcs~uti necrotici ed il trapianto di quelli sani comporta sempre una notevole perdita ema tica alla quale dovremo far fronte con trasfusioni: regolandoci di fornire quanto sangue perde il soggetto, con calcoli desunti dal contenuto dell'aspiratore e dalle pezze chirurgiche bagnate. Necessiterà inoltre influire ~ulla iperestesia dei tessuti lesi dall'insulto termico con una buona copertura analgesica che abbracci il periodo pre ·, in tra- e post - operatorio. Per quello che riguarda l'anestesi~ta, c'è da considerare che spesso questi è costretto a seguire il malato a distanza (plastiche del viso, collo, testa, ecc.), e quindi si renderà necessaria l'intubazione endo - trachealc per controllare appieno la funzionalità respiratoria del soggetto. Un tubo cuffiato va sempre esattamente fissato onde evitarne lo slittamento per trazioni improvvise dell'operatore o per cambiamenti di posizione richiedentisi negli irtterventi in due tempi con prelievo di lembo dermo- epidermico. Nei bambini si userà un raccordo a T di Ayre con sistema «non rebreathing >>. PREPAMZIONE ANESTETICA.

Questo momento coinvolge sia la fluidoterapia preoperatoria che la pre- anestesia. Partendo dal concetto che l'ustionato è sempre un malato acuto anche a distanza di qualche mese, essendo stati registrati casi di shock grave tardivo persino due rnesi dopo l'ustione, noi trattiamo i nostri malati in modo da farli giungere sul tavolo operatorio con una crasi ematica di affidamento, con una proteinemia soddisfacente (g. 6,5 -7,5° 0 ). Otteniamo ciò con trasfusioni di sangue (utili quelle a qunntità ripetute di 150- 200 cc.) e di plasma. Utile si C: dimostrato l'uso preventivo di perfusioni endovenose (prescindendo dalla dieta) con cloruro di sodio al 9%o e glucosio al so%o (750 cc. e 1500 cc. al dì rispettivamente), onde forn ire il malato degli elettroliti e degli energetici disintossicanti necessari. In casi particolari, e specialmente r.ei soggeni nei quali l'ustione - malattia ha inciso maggiormente sulle resistenze individuali, sosteniamo la minorata reattività nUo stress con l'uso preventivo di idrocortisone acetato in dosi da 25 mg. (endovena I- 2 volte al dì) La vigilia dell'intervento o con estratto naturale di corteccia surrenale. La psicotcrnpia che compiamo a più riprese nei giorni di attesa nei nostri pazienti c1 ha lasciato sempre soddisfatti. La sera che precede l'opernziooe il malato viene preparato con barbiturici per os (nembutal sadico g. o,ro o gnrdenal g. 0,10) o con prometazina base (gocce 30-40 o fiale da 50 mg. endomuscolo) o con meprobamato (400 mg. per tre volte al dì per os). ~ei bambini nembutal sadico in dosi che variano da mg. 30 a due anni di età a 5-7 ctg. a 10 anni. Il paziente supera la notte soddisfacentemente e, la mattina dopo, dn 45' ad w1'ora prima dell'intervento, usiamo unn premedicazione a base di morfina (ctg. o,s- r) o mefedina (50- 100 mg.) con atropina (mg. o,s- 1). Nei bambini dosi ridotte proporzionali di morfina (da mg. 1 a due anni a ctg. 0,5 a dieci anni) e di atropina (mg. 0,20

6( a due anni di età a mg. 0,50 a dieci anni). In questi ultimi quando la regione anale non è interessata dall'ustione si usa anche pentothal rettale in soluzione al 10% (alla dose di I grammo ogni 25 kg. di peso corporeo) agendo così contemporaneamente per l'induzione. TECN ICHE ANESTETICHE.

Ci regoliamo per la tecnica secondo il regionalismo e l'entità delle ustioni. Nelle ustioni estese da trattare (e sono la maggior parte di quelle per le quali si ricorre all'intervento) facciamo sempre ricorso alla anestesia generale con l'intubazione endotracheale (oro - nasale): perchè data l'effettuazione dell'intervento in due tempi (cioè preparazione del letto di attecchimento, prelievo dei lembi a distanza e successiva regolarizzazione delle piaghe) dobbiamo contare su atti operatori di discreta lunghezza oltre che lavorare a distanza dalle vie respiratorie del soggetto. Questo è il nostro procedere per le ustioni estese del capo e del tronco. Nelle ustioni estese degli arti analogamente ci rifacciamo alla narcosi demandando alle forme meno estese l'esecuzione di tecniche di analgesia extra· durale (peridurale bassa ed epidurale sacrale) e di analgesia plessica (plesso brachiale). Nei bambini è sempre da preferire l'anestesia generale con etere· Oz o ciclopropano · 0 2 ed in tubazione tracheale oppure l'induzione con pentothal retta le e mantenimento etere- O, : il tutto in sistema «non rebreathing >>. Per gli adulti usiamo indifferentememe il sistema chiuso o il semichiuso. Riguardo le associazioni anestetiche le usiamo indifferentemente tutte: ,O· O,- succinilcolina nei casi defcdati; N, O- O, - pentothal e miorilassanti competitivi o depolarizzanti; N,O- O, - C 3H 6 - miorilassanti; N ,O- O, - etere erogato con Copper Kettle - miorilassanti; N,O- O, - trilcce - miorilassalllti. Tuttavia la nostra preferenza va oggi, in linea Ji massin1a, ad un tipo di narcosi che abbiamo standardizzato e che accoppia la via per inalazione a quella endovenosa con ipnot1c1, analgesici e miorilassanti ultrarapidi. Questo metodo ci ha sempre consentito di eseguire narcosi atossiche, faci lmente dominabili intra - operatoriamente e con risveglio facile e p ronto alla fine. Usiamo una dose starter di pentothal o farmo tal variante da g. o,2o a o,4o in ~oluz ione al 2,5%, in tubazione endotracheale con tubo cuffiato media nte ioduro o cloruro di succinilcolina (50 · 100 mg.) e mantenimento con N~O - 0 2 ed R.875 o mefedina, e miorilassanti a richiesta. Come analgesico d i mantenimento preferiamo alla mcfedina I'R.875 per le m igliori tlualità antalgiche. Con la tecnica da noi messa a fuoco con dosi refratte (m g. 0,5- r) della sostanza diluita (5 mg. in 5 cc. di bidistillata) non abbiamo mai dovuto lamentare incon venienti o sorprese. Il controllo attento del respiro e quello dei riflessi ci guidano nell'esecuzione di questa tecnica. Il risveglio è gradevole per il malato che si supcrficializza gradualmente. Iniz iamo l'intervento sempre con due aghi in vena: uno di Gorth per la terapia anestetica intraoperatoria ed uno raccordato ad un set da perfusione per sangue, plasma e soluzioni elettrolitiche ed energetiche. In caso di difficile reperimento delle vene, queste si preparano chirurgicamente. Gli interventi con perd ita <.li sangue più massiva sono quelli a lembo peduncolato eJ è soprattutto in guesti che ricorriamo al sangue in toto come compenso; nei tra-

pianti dermo- epidermici iniziamo con plasma umano o succedanei delio stes~o (subtosan, dextran) per passare al sangue se richiesto. Polso arterioso e respiro vengono costar.temente controllati. La noradrenalina in drip ci è servita qualche volta a rilivellare una ipoteusione \'asogena. Non abbiamo mai fatto ricorso a tecniche ipoten~ive. In genere i nostri malati portati al ta,·olo operatorio ben preparati dal lato reintcgrativo ha~o risposto positivamente sia allo stress chirurgico che a quello anestetico. Nelle ustioci degli arti inferiori usiamo (se l'entità della lesione ce lo consente) l'analgesia peridurale bassa a livello L3- L4 c L4 - Ls, a volte supplementata con una epidurale sacrale, a mezzo di isicaina al 2°u in ragione di 25 30 cc., realizzando un'ottima analgesia per 1 ora e mezzo - 2 ore. Il paziente, sempre prernedicato, è sveglio c non necessita di cure particolari. Pratichiamo, anche, quando l'ustione è a carico dell'arto superiore ed è ahbastanza limit:lla, il blocco del plesso brachiale per via sopraclavicolarc con do~i di isicaina che variano tra i 25 ed i 35 cc. della ~ol uzione al 2°' ,. Tra gli incidenti che abhiamo registrato vi è stato, nel corso di una narco\i per trapianto dermo- epidermico al 'iso, lo scivola mento di un tubo endotrache:~le fuori della glottide a causa di um manovra improvvisa del chirurgo al quale abbiamo rip:~rato con una pronta reinwbazione. Non abbiamo mai avuto apnee prolungate da R.875 o sindromi da assorbimento tossico da analgesici locali: come ci è occorso imece in altro tipo di chirurgia. L 'uso pre,cntivo di idrocortisone acetato o di corteccia surrenalc ci ha messo al riparo d:~ crisi iposurrenaliche da alcuni citate nel periodo post operawrio. Il paziente è st:Jto sempre affidato agli infermieri completamente sveglio eò autosufficiente dal Imo circolatorio c respiratorio. La nostra opera è stata richicst:J anche al momento della prima medicazione po~t operatoria che si esegue di norma dopo una settimana circa. La prcpara7ione del paziente con R.875, a \Oite da solo od altre in un•one con N,O - O, ha dato una buona prote7ione analge~ica ai malati, consentendo al chirurgo di l avor:~ re serenamente. L'uso dcii'R.875 è d:~ noi sempre più ampiamente seguito. Per k: ustioni degli arti in feriori stiamo mettendo a fuoco una tecnica di analgesia epidurale continua con catetere di politene, in modo da proteggere dal dolore tali soggetti per 24- 48 ore dopo il trattamento di innesto. !'\cl decorso post · operatorio attualmente usiamo amlgesici per os, supposte e fiale (come R.875, mcfcdin:1, promctazina, ecc.), c data l'assenza di qualsiasi depressione nei p:l7.icnti li somministriamo in dosi discrete per obbed ire al principio di agire per quanto è possibile ~u lla sfera psico ~cmoriale del ~orTerente. Concludendo: queste ed altre tecniche a cu1 ci rifaremo in futuro, per il trattamento migliore dei nostri malati, serviranno a rendere la nostra opera di specialisti vieppiù intimamente nclcsa al concetto di sollevare ed allontanare almeno parzialmente l'ustionato dai ricordi penosi dci suo1 trascorsi morbosi. RIAS~UNTO. Dopo a\Cf esaminato la figura r~ichica dell'u~tionato e la r.ecessità di saggiare lo stato di funzionalità dei suoi parenchimi principali, l'A. tratta delle indicazioni anestetiche e schematiz7a i trattamenti in base al regionalismo cd alb entità delle ustioni, con cenni >ull'uso dell'R.875· In ultimo viene fallo riferimento ad alcuni problemi di analgesia post - operatoria

Rfs uMÉ. - Après avoir examiré la personalité psichiquc du patient brulé, et a,·oir consideré la necessité de faire cles cxamens sur l'état de se~ principaux parcnchymes,

l'A. traitc l'argument cles inclications anestesyques e t établit un schema des traitemcnts

à faire sur Ics bases cles endroits ou les brulurcs ont été produites et de leur clegré; avec des suggestions au sujet de l' usagc du R.875· A la fin il a fait reference à qudqucs problèmes de analgesie post - opératoire. SuMMARY. - After examining the psychic condition of the burm patient and coosidering the necessity of testing the fonctioning of his principal parenchymes the Author deals with the indications for anesthesy and plans the treatments on the basis of the places ac.d the quality of thc burns; refer ring with the usc of the R.875. Reference is made ~ ar last - to certa in problems of post- operati ve analgesia.

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CLrNICA OCULISTICA DELL'UNIVERSITA' DI NAPOLI

Direttore: ProL A. SA,'TONJ OSPEDALE MILITARE PRINCJPALE «MEDAGLIA D'ORO EN RICO MURICCHIO » DI NAPOLI

Direttore: Col. Mcd. Dott. Uco PARFNTl

CONSIDERAZIONI

CLINICHE

SU TRE CASI DI SINDROME DELL'ESCAV AZIONE DELLA LAMINA CRIBROSA O PSEUDO GLAUCOMA Magg. Med. Dott. Angelo Bongiorno, caporeparto oftalmico Com'è noto uno dei sintomi più caratteristici del gla\•coma è rappresentato dalla escavazione più o meno profonda del disco ottico. Tuttavia una serie di casi clinici, studiati da diversi aucori, hanno messo in evidenza che l'escavazione della papilla ottica può anche esistere isolatamente prescindendo dalla malattia glaucomatosa c può essere provocata anche da cause diverse dalla ipcrtonia endoculare. Si parla i.n tali casi di pseudo glaucoma o meglio sindrome dell'escavazione della lamina cribrosa. Infatti è proprio la lamina cribrosa che, senza essere sede di un processo patologico proprio, può tuttavia subire delle modificazioni importanti nelle affezioni di contiguità. Così, un edema rilevante del nervo ottico la proietta in avanti, come avviene nella stasi papillarc, mentre l'atrofia delle fibre ottiche, non sostenendola più, provoca un arretramento posteriore, determinando la forma clinica ed anatomo-patologica chiamata sindrome dell'escavazione della lamina cribrosa. La sintomatologia è ben conosciuta: la papilla appare decolorata, con una escavazione netta fino al suo limite periferico simmetrica o asimmetrica nei due occhi, a bordi netti, spesso con un alone atrofico peripapillarc, senza lesioni caratteristiche dei vasi retinici. L'inizio dell'escavazione può apparire al centro o talvolta nel settore temporale della papilla, molto raramente nel settore nasale (Redslob). La decolorazione precede, nella maggior parte dci casi, l'escavazione, più raramente esse sono contemporanee ed ancora più di rado la decolorazione succede all'escavazione. ll segno di Kestenbaum è precoce cd accentuato. I sintomi subbiettivi sono abitualmente concordanti con l'evoluzione e l'aspetto oftalmoscopico, ma una grande variabilità può essere osservata con discordanze tra reperti oftalmoscopici e dati funzionali, così la papilla può essere bianca ed escavata con acutezza visiva relativamente ben conservata. L'acutezza visiva, come regola generale, diminuisce contemporaneamente all'aggravarsi dell'escavazione, ma più di frequente essa è già dinùnuira quando appare quest'ultima. Il campo visivo può presentare modifiche perimeLrichc permettendo la diagnosi etiologica della sindrome. La diagnosi differenziale si fa con l'escavazione imbutiforme secOJ)daria all'atrofia ortica primitiva c a quella secondaria e questa con l'escavazione fisiologica che tende ad aumentare con l'età (Proksch ).

Degna di menzione nel capitolo dell'escavazione papillare la forma clinica speciale, cioè il glaucoma associato all'ipotensione arteriosa generale ove, essendo la tensione arteriosa retinica molto diminuita, un tono normale e persino sub normale può agire come una notevole ipertonia schiacciando le arterie retiniche. Ciò ha potuto essere osservato nella malattia dell'arco aortico di T akayam e nell'aplasia della carotide interna di Nicolau, senza però che sia stata sempre segnalata l'escavazione soprattutto perchè questa app:~rc tardivamente. Per quanto riguarda il vero pseudo-glaucoma esso si manifesta clinicamente con la tipic:l escavazione ma senza che H tono oculare presenti m:.i modi~cazioni patologiche manifc~te, latenti o intermittenti, spontanee o provocate. La sua etiologia può essere variabile. Le cause più note sono : l'intossicazione da alcool metilico, la sclerosi della carotide interna, la sindrome dell'arterite temporale, la sclerosi e l'ipertensione o l'ipotensione arteriosa generale, la compressione d'un tumore intracranico o intraorbitario. Esistono inoltre delle cause rimaste sconosciute. Il pseudo-glaucoma nella sclerosi delle carotidi interne ((( soft glaucoma »), glaucoma senza aumento di tensione, si manifesta nei vecchi e negli arteriosclerotici gravi. L'aspetto dell'escavazione e l'evoluzione sono le stesse che nel glaucoma a tensione l:!tente, dal quale spesso è difficile differenziarlo. Il contrasto tra l'aspetto oftalmoscopico e la conservazione della vista si spiega con le lesioni parziali delle fibre ottiche. La decolorazior.e della papilb precede l'apparizione dcll'esc:IVazione, più rarame n te entrambe sono concomitanti. I disturbi perimetrici possono costituire il segno più precoce, essi si manifestano molto spesso con l'apparizione di deficit binasali uni o bilaterali, concomitanti, od in fasi successive nei due occhi, a tipo di restringimento concemrico o del tipo emianop\ico binasale. J. Francois ha insistito nell'emianopsia binasale come la più importante manifesta· zione della sclerosi delle carotidi interne. Essa è dovuta a un doppio fattore: meccanico (la compressione delle facce esterne dei nervi ottici prima della loro penetrazione nel chiasma) e circolatorio (l'ostruzione parziale e le turbe circolatorie dei piccoli vasi nutritizi nel chiasma e nei nervi ottici). Sch if(-Wertheiner, Gaillaard c Gilles hanno insistito anche \UIIe deficienze circolatorie. Le modifiche perimetriche sono confermate dalla radiografia della sella turcica che mostra le ombre calcificate delle carotidi nella zona sellare. Personalmente nel lungo periodo di attività clinica presso li Reparto oftalmico dell'Ospedale Militare Principale di Napoli ho potuto portare l'attenzione su parecchi casi d1 escavazione papillare senza ipertonia del bulbo oculare e qualcuno di tali casi mi sembra possa essere classificato quale pseudo-glaucoma. La sindrome può rimanere a lungo stazionaria; abitualmente è ineguale nei due occhi. Il pseudo-glaucoma secondario ad una intossicazione di alcool metilico è molto raro. Dopo un'intossicazione acuta, sopraggiunta a qualsiasi età, complicata con una papillite - seguita da atrofia ottica di tipo secondario - oppure da una neurite retrobulbarc - seguita da atrofia ottica di lipo primario - può instaurarsi, dopo un intervallo vari:~bile di tempo, una esc:.vaziorc papillare. Così Friedman l'ha osservata quattro mesi dopo l'intossicazione, Lasco e )Jicolesco l'hanno vista una volta dopo un mese e due altre volte dopo due mesi. L'atrofia ottica precede l'escavazione. Il tono resta sempre normale dopo le prove di provocazione. La tensione retinica è molto bassa. L'acutezza visiva è molto diminuita. Il campo visivo può presentare un restringimento nasale od uno scotoma centrale. Ciò che è specifico nell'evoluzione di questo pseudo-glaucoma è l'instaurazione progres~iva dell'escavazione su papille decolorate, mentre l'acutezza visiva ed il campo visivo

6o sono migliorati: questa è una prova e\·idente che la lesione ottica e l'escavazione sono processi indipendenti e che la seconda non è che la conseguenza della prima. Mentre alcune fibre ottiche riprendono le loro funzioni e le turbc funzionali migliorano, il processo patologico che aveva d istrutto ::lltre fi bre fa sì che la lamina fibrosa, priva di sostegno, si infossi formando così l'escavazione progressiva. La prognosi non dipende dal grado dell'escavazione, ma dalla gravità dell'atrofia ottica. Il pseudo glaucoma è stato osservato inoltre nelle neo-formazioni infra-orbitarie (Koyanagy) o nelle neo-formazioni intracraniche; nei tumori ipofisari (Thicl), nei tumori sub-sellari (Marty). nella sindrome Morgagni-Morel ( Baible), in un doppio aneurisma carotideo (Quinticri). Parimenti, nella .:ompressione del nervo nel canale ottico, secondariamente ai tra umatismi cd alle fratture del canale (Rònne, Rcdslob). In que~ti ca~i l'escavazione atrofica della papilla evolve contemporaneamente agli altri sintomi: esoftalmo, emianopsia bilaterale od omonima. La radiografia positi,·a della regione sellare, dell'orbita o del canale ottico facilita molto la diagnosi causale. Ci si può tunavia ingannare, come nel caso di Marty, ove un pseudo-glaucoma da tumore ipofisario è ~tato a lungo curato come un glaucoma latente, e dove il solo esame pcrimetrico, che ha dimostrato un'emianopsia omonima, ha potuto precisare l'esistenza di un tumore pnrasellare. Alajmo c Simonclli credono che il tumore sia, in minor misura che la compressione della carotide ~postata, la caus~ dell'escavazione. Infine il pscudo-glaucoma nella sindrome dell'arterite temporale. L'atrofia con l'e~avazione è eccezionale nelln sindrome dell'arterite temporale, almeno nelle fasi di inizio dell'evoluzione della mabttin. Così nè Bornet, nè Francois, Verrie~t c Banon parlano di tali aspetti, sebbene le turbc circolatorie ed ischemiche intra ottiche dovrebbero determinarlo. Ma non ~i può escludere la possibi lità di una sua app:.~rizione più wrdivn. Nell'anamnesi, l'inizio brusco di un'amauro~i con dolore orbito-temporo-frontale e la constatazione d'un'escnvazione atrofica tardiva induce nlla confusione con il glaucoma, ma l'assenza d'ipertonia oculare manifesta o latente, la presenza della ~intoma tologia dell'arterite temporale, e la biopsia arteriosa positi,·a precisano la diagnosi come in un caso osservato da Lasco e Nicolesco. L'esame anatomo-patologico dei pseudo-glaucomi secondari a intossicnzione da alcool metilico c ::~Ila sclerosi carotidca hn potuto precisare l'esistenza delle lacune d i Schnabel nel terzo anteriore del nervo ottico. Queste lncune non sono specifiche perchè esistono anche nel nervo ouico di globi colpiti dnlla mnlattia glaucomatosa. Esse sono conseguenza delle lesioni vascolari intraottiche. Le lacune di Schnabel si tro,·ano davanti e soprnttutto dietro alla l:lmina cribro~::~ (Rcdslob); alcune sono vuote, altre piene di un liquido da stasi . Alcune fibre ottiche sembrano atrofizzate, altre normali ed altre in via di degenerazione. ll fatto ca ratte ristico è che le fibre visive degenerate non sono so•tituitc dalb pro lifcrazione nevroglica, o lo sono molto poco. Le manifcswzioni arteriose della papilla e del nervo ottico sono sclerotiz7ate e tnh·olta ostruite. Le lesioni nelle manifestazioni del cerchio di Zin-Haller ( Magitot, J. François, Verriert e Bnron), nelle arterie dei setti piali (Lòwcnstein, Cristini, Gallenga, Wcil, Worman Ashton), le arteriose intraottiche (Redslob), l'nrteria oftalm ica ( Rongier). I capillari si presentano dilatati (Duke) c le vene presenwno d ilatazioni e varicosità ( Redslob). Le lesion i vnscolari iniziano dall'estremità posteriore del terzo anteriore del nervo ottico.

La patogenesi dell'escavazione della lamina cribrosa è ancora incerta. La sua frequenza e la sua gravità nella malattia glaucomatosa hanno fa tro sì che sia stata meglio stud iata in questa affezione che nel pseudo-glaucoma. Bisogna precisare che il sistema arterioso del nervo ottico è completamente indipendente da quello dell'arteria centrale della retina, che non partecipa se non in misura min ima alla nutrizione del nervo ottico. Di solito lesion i lentamente progressive che interessano le ramificazioni del sistema 1•ascolare ottico, specialmente le prearteriole cd i capillari, lesioni d'ateromatosi e di endoar terite trombosante, determinano turbe di nutrizione con zone d'ischemia parziale c progressiva nel territorio di ostruz ione corrispondente, seguite da piccole aree di rammollimento che lasciano delle vere lacune, q uelle descritte da Schiabel. E' probabile che l'evoluzione dell'escavazione dipenda in qualche modo dalla gravità dello stato anossiemico del tessuto e dalla quantità del trasuda to delle lacune. La degenerazione delle fibre nervose, vascolarizzate dai vasi lesi, è progressiva, fino all'atrofia totale, mentre altre fibre che sono ancora ben nutrite dalle arterie ancora sane conservano la loro norma!:: funzione. Poichè la proliferazione nevroglica è insufficiente per sostituire le flbre visive degenerate, la lamina cribrosa non essendo pitt sostenuta dalle fibre ottiche com incia ad infossarsi. All'aggravarsi dell'escavazione coetribuisce anche il fatto osservato da Rcdslob, che l'atrofia del nervo è seguita da una deiscenza tra il nervo e le sue guaine, ciò concorre alla lussazione posteriore della lamiPa cribrosa. L'escavazione « a pentola " sarà tanto più profonda quanto maggiore sarà il numero dei vasi malati e delle fibre visive atrofiche. L'escavazione è dunque la conseguenza di una sequela di lesioni vascolari intraottiche con l'intermezzo dell'atrofia ottica. In t3l modo si spiega perchè guesta escavazione della lamina cribrosa non si verifica nell'atrofia ottica che si accompagna alla proliferazione nevroglica, come quella di tipo primario con proliferazione irregolare. Tn tutti e due i casi, la proliferazione, sostituendo le fibre visive atrofizzate, sostiene anche la lamina cribrosa. L'assenza della sindrome nell'arterite temporale potrebbe essere dovura all'apparizione tardiva dell 'escavazione in rapporto con gli altri segni o piuttosto alla diversa localizzazione delle lesioni vascolari nel nervo, anteriori o molto posteriori. L 'escavazione è pertanto asse nte nell'atrofia ottica omolaterale da trombosi della carotide interna nella sindrome ottico-piramidalc, probabilmente a causa dell'evoluzione rapida delle lesio ni molto posteriori. Non vi è escavazione nell'occlusione dell'arteria centrale retinica, nella periarterite nodosa, nell'intossicazione da chinino; ciò si spiega per la localizzazione predominante della lesione nel sistema arterioso retin ico c pertanto il settore ottico indipendente viene risparmiato. Citiamo alc une osservazioni personali: r. - Antonio G., di anni 74, \'iene in osservazione presso il reparto oftalmico in data 16 marzo 1956 accusando progressiva diminuzione del visus. T ale diminuzione, afferma, risale al novembre 1954. Lo stesso paziente era stato da me visitato nel gennaio del 1952 cd era risultato affetto da: 0 .0. Ipermetropia di 3 diottrie, Ve. = 10/ 10 e lieve lagoftalmo con deficit muscolare della guancia sin istra quali esiti di pregresso ictus trombotico risoltosi favorevolmente. Soggetto arteriosclerotico, ipoteso (P. Mx. = 130; Mn. = 70). L'esame clinico mostra ingrandimento del l'aia card iaca, rinforzo del secondo tono aortico e q ualche rara extrasistole.

68 Alresame dell'urina si riscontrano tracce di albumina e cilindri ialini. Azotemia: 0,42 %o. Glicemia: 1 ·05· Wassermann e Kahn: negative. All'esame oculare si riscontra: 0.0. Escavazione atrofica (( a pentola >> del di~co ottico ed esiti di trombo~i della vena centrale retinica in 0.0. Il visus è quasi abolito in O.D. ove si rileva percezione della luce dal solo lato temporale. O.S. V. = 4/ 10. Campimetria: rcstringimcnto notevole del campo visivo nel lato nasale, d i tipo emianopsico. Tensione endoculare = x8. Dopo le prove dì carico (ingc ~tione d i forte dose d i caffè, immersione delle mani in acqua calda), la tensione endoculare non ha subito modificazioni. All'esame radiografico è Mata riscontrata calcificazione delle carotidi. Questa osser vazione è stata classificata come pseudo-glaucoma. 2. - Marco M., di anni 44, viene in ossen·azione presso il reparto oftalmico in data 26 giugno 1948 per diminuzione visus sopravvenuta ad intossicazione da alcool metilico vcrifìcatasi nell'aprile precedente ed alla quale seguì una neurite ottica retro bulbare. (E' risultato che il paziente aveva ingerito liquori di fabbricazione clandestina e di cui si era fano largo consumo in 1'\apoli durante e dopo l'occupazione alleata). Nulla d i panicolare all'esame clinico generale. P.: Mx = 140; Mn 85. La radiografia del cran io c dei seni paranasali non ha messo in evidenza alterazioni degne di nota. T asso azotemico: 0,33%0. Tasso glicemico: o,95%o. Wasscrmann, Meinike e Kahn: negative. Esame urine: negativo. ;\Ton sono state riscontrate affezioni a carico del ca,·o orale. Esame oculare. 0.0. lulla agli annessi ed alle congiunti,·e; mezzi diottrici traspa renti; pupille in lie' e midriasi con riflessi pupillari pimrosto torpidi; refrazione emme tropica. O.D. V = 2/ 10 non m.c.l.; O.S. V = I / to non m.c.l. All'esame del fondo oculare si nota in 0.0. discreta escavazione del tipo glaucomatoso, simmetrica e quasi uguale (circa 2,50 diottrie). Campimetria: C.V. ristrcuo dal lato nasale. T ensione endocularc 20; dopo prove d i carico 22. S i nota ipotensione arteriosa retinica: P.A.R. M x == 55; M n 30. Questo caso descritto come: atrofia ottica post-neuritica con escavazione del disco ottico e senza aumento di tensione endoculare si ritiene debba classificarsi come pseudo glaucoma.

3· - Maurizio B., di anni 23. Il 12 settembre 1958 viene smistato per osservazione e cura al reparto oftalmico dell'Ospedale militare pro\eniente da un Ospedale civile della citt3 ove era stato ricoverato un mese prima per frattura esposta del frontale sinistro e commozione cerebrale in seguito a incidente automobilistico. Anamnesi familiare c personale remota riferite negative. All'esame obbiettivo generale no n si nota alcu nchè di notevole. Esame oculare : 0 .0. normale. Rcfrazionc emmetropica V .. 10/ IO. O.S. vasta cicatrice aderente irregolare recente che dall a regione sopracili:ue raggiunge la bozza frontale corrispondente; modico esoftalmo. Forarne pupillare leggermente ovalare con riflessi torpidi; mezzi diottrici trasparenti. All'esame del fondo oculare si nota: escavazione atrofica di tipo glaucomato~ della papilla ottica. V = 1/ 20 non m.c.l. Tensione endoculare 19; non si modifica dopo le prove di carico. Campimetria: restringi mento del C.V. più accentuato dal lato nasale; scotoma centrale relativo.

6g L'e~ame radiografico del cranio ha mo~trato: « frauura del fromale a linee irregolari a sinistra; da notare inoltre una lunga linea di frattura che raggiunge la linea di sutura con lo sfenoide presso l'apice orbitario >• . Si è avuto modo di osservare e controllare per un periodo di quattro mesi questo paziente e non si sono notate variazioni nell'aspetto clinico già descritto. Si ritiene un c:~so classificabile come pseudo-gbucoma.

I tre casi da mc os~vati confermano l'importanza dell'e~ano rilie,•o clinico ed eziologico nelle escavazioni a tipo glaucomaroso in quanto, più ~1x:sso di quanto si è soliti ritenere, esse possono avere una eziologia diversa da quella del glaucoma. Le nostre osservazioni cliniche permettono di rilevare inoltre che la comparsa della sindrome dell'escavazione della lamina cribrosa è in relazione a molti fattori. In primo luogo alla stessa struttura della lamina cribrosa in quanto favorisce l'escavazione per il cedimento delle sue fibre elastiche c per la presenza di lacune intraottiche. Inoltre, all'atrofi a parziale a proliferazionc nevroglica insufficiente a sostituire le fibre ottiche scomp:~rsc; alla sede delle lesioni vascolari: nelle localizzazioni lacunari molto anteriori o molto posteriori l'esca,·azionc è asseme mentre appare in quelle medie sotto la lamina cribrosa O\'C le anastomosi vascolari sono forse più rare. La comparsa della sindrome dell'escav:~zione dipende anche dalla gravità delle le sioni e della loro evoluzione; nelle ostruzioni arteria~ complete ad evoluzione rapida, <;eguite da rilevanti edemi da stasi, la proliferazione connettivalè sostiene la lamina cribrosa c l'escavazione non si \erifica. E\~a invece è presente nelle ostruzioni incomplete c lente in cui vi è il tempo e la possibilitll della formazione di lacune ed in cui la prolifcrazione gliale è ridotta, come nelle nostre osservazioni 2"' e 3'. E' probabile che intervenga anche l'influenz:~ di alcune anomalie vascolari che favoriscono talvolta la ripresa della circolazione intraottica come avviene nell'occlusione della arteria retinica per la presenza dell'arteria cilioretinica. Probabilmente è. coinvolto anche il terreno arterioso, poter~do essere inglob:~tc nella malattia del collageno le lesioni arter iose del glaucoma e del pseudo glaucoma. R !ASSUKTO. L'A., dopo una breve rassegna sui principali aspetti clinici ed etiologici della sindrome dell'escavazione della lam ina cribrosa, riferisce su tre osservazioni personali formulando delle considerazioni patogeniche sui casi descritti e sulla sindrome in generale.

R isuMÉ. - L 'Auteur aprè.s une brève démonstration sur ]es principaux aspects cliniques et éziologiqucs de l'excavation de la lame cribrcuse, reporte les cas de quelq ues infìrmes par lui obscrvés, en formulant cles conclusions pathogéniques sur ]es cas descrits et sur le syndrome en général. SuMM ARY. The Auctor after a brief review of the most important clinica[ and pathological aspects oE the excavation of the lamina cribrosa, reports about three personal observations exposing his pathogenetic conclusions about the clinica[ cases by him described and about the syndrome in generai.

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ISTITUTO DI CU 'ICA

DER~IOSIFILOPATIC:\ DFLLTNIVERSITA' Direttore:: ProL PuRO CACC "I.\NZ.\

DI PERUGIA

RILIEVI STATISTICI ETIOLOGICI, CLINICI E TERAPEUTICI SU 193 USTIONATI RICOVERATI NELLA CLINICA DERMATOLOGICA DI PERUGIA NEL TRIENNIO 1956 - 1957 - 1958 Cap. Med. D ott. Enrico F avuzzi

Nell'ultimo triennio 1956- ' 957 · 1958 l'afflusso degli ustionati presso la Clinica dermatologica di Perugia - già segnalato progressivamente in aumento negli anni precedenti da Scerrato -· ha subire un ulteriore incremento e pertanto c'è parso di yualche utilità riportare in succinto dati statistici etiologici. clinici, tcrapeuticì, riferenti\i a tale casistica durante il triennio suddetto. Abbiamo compreso i dati di Macchini concernenti gli anni 1956 - 1957 e ci siamo riferiti esclusivamente ai casi ricoverati, omettendo quelli tra ttati am bulatoriameNe. Complessi\'amcnte gli u~tionati clinicizzati nel triennio sono stati 193 e precisamente 61 nel 1956, 62 nel 1957, 70 nel 1958, riportati secondo il sesso c l'età come risulta dalla tabella J_ Come si vede la parte prepondcrante della ca~i~tica - che tra l'altro ,.a progressivamente aumentando di anno in anno - è rappresen tata da bambin i fino a 10 ann i, che vi contribuiscono notevolmente per un totale di 106 ustionati, pari al 55~{, dci casi, mentre i soggetti compresi nel secondo decennio di vita sono 26, pari al 13% dci casi; gli adulti in attivit3 lavorativa sono quasi il doppio dei precedenti, 51, pari al 26'}{, de i casi; infine il 5'Y<, della casistica to tale, 10 casi, è rappresentaco da soggetti oltre i 6o anni. Per quanto riguarda il sesso, emerge la maggior frequenza delle ustioni in quello maschile (59%) nei confronti del femm inile (4 •%)Notasi inoltre un modico aumento del numero dci ricoverati tra il 1956 c il 1957 ed un'ascesa più note,·ole nel 1958. L'indagine sulle cause cbe hnnno determinato le ustioni, da quan to desunto da lle anamnesi, ha fatto ri levare una notevolissima percentuale, circa 1'83~. , r6o casi, dovuta ad infortuni domestici o a circostan7.e varie; seguono 33 casi, pari al If'0 , dovuti ad infortuni sul lavoro. La tabella Il (da notare come le ustion i dovute ad incendio c :.td esplosione di gas combustibile sono divenute oggi piuttosto frequenti!) è abbastanza dimostrati\'a. L a notevole preponderanza dci bambini rispetto agli adulù e degl i incidenti do llfestici o dovuti :.t cause va rie rispetto ag li info rtuni sul lavoro è ben comprensibile per chi conosca le abitudini in\'a]se neUa popolazione umbra, specialmente quella abi tante nelle case coloniche delle zone rurali. Infatti, in tali zone, come rilevato da Valdina, che si è inte ressato dell'argome nto, è comune l'uso di focolari sistemati a livello del pavime nto o ati altezza minima da esso e di bracieri portatili, o cc foconi u, i quali ultimi, rappresenta ti da recipienti metallici, sorretti da lunghe zampe e quindi poco stabili, sono adibiti al riscaldamento degl i a mbienti . Questo il mot ivo per cui i bnm-

TABELLA

l 9 56

Et à M.

l l Total~

l 9 57

l M.

-,-'-

---

1056-1957-1958

l 9 58

l l Total~

M. , F.

- - ---

Fino a 10 anni

Da Il a 20 ~nni

Da 21 a 60 anni

Oltre 60 anni

·Totale

---

-- -- - - -- -

Total~

106

11 4

193

TOTALf.

T ABELLA

II.

l 9 51

l 9 56

Cause l. Dom. l. Lav. l C. V.

~Dom. 1 1.

1956-1957-1958

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391299

TOTALE

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Causi. chim.

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22 13

31 106 193

73 bini ricorrono più degli adulti nella presente casistica e che costituisce causa indiretta più frequente degli incidenti domestici. L a scarsa incidenza degl i ustionati per infortuni sul lavoro è da ricercare piuttosto nel basso tenore industriale della provincia (Marchini). Le sedi più frequentemente interessate sono state: il viso, le natiche, le cosce: meno frequentemente il tronco, l'addome, i( capo. Pe r quanto riguarda l'entità delle lesioni si sono avuti (tabella l!l): 2 casi di ustioni di l grado, 124 casi di ustioni di I - II grado, 67 casi di ustior.i di II- III grado. L a superficie cutanea interessata è stata di volta in volta valutata, seppur approssimativamente, in percentuale secondo il criterio proposto da Berkow: dei casi esaminati 123 (64%) non hanno superato il 15% di tutta la superficie cutanea, 59 (30')\.) sono andati dal 15 al 30~(, u (5%) hanno superato il 30''{,. Emerge la netta prevalenza delle ustioni lievi per estensione c profondità il che ~piega, in parte, la degenza media complessiva di 20 giorni, seguono le ustioni serie, ranto pitl preoccupanti quanto più bassa è l'età del paziente, ed infine le ust ioni gra vi che si riducono fortunatamente a r r casi. TI decorso della malattia è stato sempre in rapporto al binomio età- estensione della zona ustionata più che alla profondità dell'ustione stessa. Infatti mentre tra gli infermi adulti si sono salvati alcuni con oltre il 35-40% della superficie cutanea ustionata, si è avuto il decesso di un bambir.o di 15 mesi in cui la zona ustionata era del 24'){, circa. Da ricordare a questo proposito che nel giudizio di gravità delle ustioni nel bambino si è ~oliti molt iplicare per due le superfici lese nei confronti con l'adu lto: le ustioni quindi del 2o% nel primo, corrisponderebbero presso a poco a ustioni del 40% nel secondo (Robba). E ' interessante constatare come nei nostri 193 casi ricoverati si sono avuti solo 4 decessi : in un caso si trattava di un bimbo di 30 mesi con ustioni di If - Ifl grado da acqua bollente interessanti il capo, il tronco, gli arti per circa il 65% di tutta la superficie cutanea; un al tro caso era rapprcscetato da un bimbo d i 15 mesi con ustioni di II g rado da acqua bollente che interessavano il collo, l'arto su periore destro e par te del tronco per circa il 24% della superficie cutanea; gli altri due casi erano rappresenta t i da due bimbi, d i 3 anni l'uno c di 30 mesi l'altro con ustioni di TI - III grado, da acqua bollente, interessanti il tronco e gli arti, rispettivamente per il so% e per il 359:. della superficie cu tanea. In tu tti gli ustionati gravi si è avu ta ipoprote inemia, notevolissi ma nelle prime giorn:tte: come pure sono stati rilevati in questi malati una notevole dimi n uz ione del la diuresi, fino al supera mento della Ease d i shock, ed inoltre un quadro urinario caratterizzato da aumentata densità, da presenza di abbondanti fosfati, di emazie, e spesso, nella fase oligurica iniziale, di c ilind r i. Pure essendo spesso la prognosi rimas ta a lungo riservata, specialmente nei bambini , nei q ual i le possibilità di resistenza all'azione stressante del trauma - ustiore sono molto limitate rispetto all 'adulto e l'esaurimento delle capacità di adattamento avviene in ma nie ra brusca e drammatica, 189 casi sono per venu ti a g ua ri gione clinica. anche se in alcuni di essi, di solito bambini, si sono avuti postumi cicatr izia li ron buoni, ta lvolta cheloidei, con mcnomazioni estetiche e funzional i per cui, in tali casi, si è do vu to provvedere ad avviare i pazienti in un secondo tempo ad intervento d i chirurgia plastica riparatrice cd a trattamento roentgenterapico. L a condona terapeutica, specialmente nei casi in cui la percentuale cutanea interessata e ra del ro- I)'}0 , è stata costantemente vig ile ed impostata sui pr incipi informatori delle moderne cure, ricorrendo a quei metodi più idonei che l'esperienza consigliava d i attuare in ambiente ospcdaliero con adattame nto ed impostazione d i cura var iante da caso a caso.

6. - M.

74 T ABELLA III.

1956

ORADO

1957

1956 - 1957 - 1958

~~F. -

1958

-- ·

l l

----F.

Totale

l Hl

124

11-lll

114

193

l TOTALE

l 42

E' stata attuata il più precocemente possibile una conveniente terapia trasfusionale (plasma, aminoacidi, polivinilpirrolidone, soluzioni glucosate, di cloruro di sodio) stabilendo per ogni caso la qual ità e la quantità giornaliera di liquidi da trasfondere e la via d i introduzione più idonea (fleboclisi, ipodermoclisi, rettoclìsi) e tenendo all'uopo presemi le condizioni obbiettive, i reperti ematochimici (proteinemia, azotemia, glicemia, emocromocitometria), e la funzional ità renale del soggetto. La sepsi è stata controllata dagli antibiotici, somministrati, a seconda dei casi, per via endovenosa o intramuscolare. In quasi tutti i casi sono stati somministrati cardiotonici e cardiocine tici, estratti totali di corteccia surrenalc, preparati cortisonici e di ACT H a piccole dosi, vitaminici, per prevenire o rendere reversibile la fase di shock e di tossicosi cui l'ustionato va fatalmente incontro e spesso tanto facilmente. Una artenta ed adatta terapia locale ha affiancato il trattamento generale. Questa si è basata sulla precoce detersione dei focola i di ustione, con apertura delle flittene e allontanamento dei lembi cutanei distaccati e sulla applicazione di sostanze blandameme antisettiche (soluzione di nitrato di argento allo o,s'lc. o di violetto di genziana al 2% o di mercurocromo al 2%) e quindi d i impacchi di soluzioni antisettiche non irritanti (acido borico, ipoclorito di sodio a bassa concentrazione) e, appena possibile, in rapporto alle condizioni del foco laio di ustione, di pomate antibiotiche, specialmente con tetraciclina. Spesso, in casi di ustioni profonde ed estese, è stata attuata la copertura con lembi alla Thiersch onde accelerare il processo riparativo delle lesioni. Tali interventi sono stati praticati pane in Clinica, parte, per i casi più impegnaùvi e per il trattamento dei postumi cicatriziali o cheloidei, presso il reparto di chirurgia plastica della locale Clinica chirurgica. Anche se i nostri risultati, come si è detto, sono stati buoni, non possono sfuggire da queste note la gravità che riveste gli ustionati, l'importanza del loro trattamento

75 tcrapeutico, la difficoltà della loro a~sistcnza, la necessità di intervenire con plastiche cutanee, fattori tutti di per se stessi \'alidissimi a far comprendere la serietà del problema e la necessità di una sempre maggior diffusione di adatti Centri ustioni presso ugni grande ospedale. RIASSUNTO. L'A., rilevandone dati statistici, illu~tra dal punto di vista etiologico. climco, terapeutico, una statistica di 193 ustionati occorsi alla osservazione nella Clinica dermatologica deii'Uni\·ersità cl i Perugia nel trier.nio 1956 · 1957 · 1958. R ÉsUMÉ. En rclcvam des donnécs statisti quc~, l'A. décrit du point dc vuc etiologique, cliniq ue, thérapeutiq ue, une $éric dc 193 cas d'ustion, ven us à son ob~rvat ion dans La Clinique dermatologique de I'Université de Perugia pendant !es annécs 1956-

'957 . 19)8. S uM~Y. Rclating some statistica! facts, the A. rcport from an ctiological, clinica!, the rapeutical point cf view a ~rics of 193 cases of hurns, come to his observation 1n the Dermatologica] Clinic of the University of Perugia during the years 1956-

1957 · rg; 8.

BIBLIOGRAFIA

R. : A nn. lt. Dermat. Sifil., IX, 293, '~64· E . : Comunic. XLII Congr. Soc. I t. Dermat. Si fil., Bari, 1958. B~;RKOW: Arch. Surg., VIII, q8, 1924. RossA G.: Min . Ocrmat., XXX lll , 146, 1958. \'ALDI NA P. : Atti Ace. Mcd . C hir. P erugia, u, 477, 195 1.

ScERRATO

MARCH IN I

NEL RICORDO DI NICOLò STENONE Magg. Med. D ott. I gnazio Mcla ndri

AJl'alba del primo giorno dell'anno di grazia 163!! ::1 Copen::~ghen nacque Niel7 Steensen ( 'icolò Stenone), il grande anatomico c geologo che ci piace ricordare mentrl la Chiesa ne sta per esaltare le ''irtù onde ele,·arlo all'onore degli Altari. Educato al culto protestante fin dalla nascita, ~rudiò •nedicina neii'Uni,·ersirà d1 Copenaghen e succes~i,·amente ad Amsterdam, dove fu allievo del celebre anatomico Gcrhard Blais. A 22 anni si recò a Leida e, due anri più tardi, rientrò in patria per dedicarsi esclusivamente al l'attività scientifica pur non tra lasciando l'aggiornamento nell'ar te medica che professava con grande lustro c decoro. cl t6~ passò a Parigi e sue cessiva me nte a F ire nze ove, datn la fam a che già aleggiava sul suo nome, ebbe un 'ac coglicnza cordiale, affettuosa c signorile da parte di Ferdinando Il signore d i Firen7c. l n questa città avviene una rivoluzione nel suo an imo: abiura il protestantesimo, rinuncia di seguire la dottrina di Lutero ed abbraccia la religione cattolica apostolica 1omana. Quali ne saranno stati i motivi? I paesi nordici donde provcriva, dove a,·eva avuto i natali e la p rima educa7.ione familiare, ci,·ica c scientifica, erano terreno del protestantesimo e dalla Chiesa di Roma erano considerati terra di Missione. Ln Francia ed in Italia, ma principalmente in Italia, pre~e contatto con la vera religione di Cristo e fiOn pertlctte tempo: dopo soli due anni di professione si fece cauolico c ricevette i Sacramcmi. La sua conversione certamente fu effetto della g razia ed ancora. dell'influsso benefico della catto licissima Italia culla del Cristianesimo; furono anche gli studi severi che gli fecero luce fra le nebbie dell'eresia e cosi, rischi:1 rata la sua mente in un orizzon te più ampio, per altri 9 anni visse in Italia per fortificarsi nella fede salvo spcradiche visite <1 Copenaghen ove rientrò ufficialmente nel 1672 quando, nonostante l'abiura per la religione ufllciale, fu nominato anatomico regio. In Danimarca e più propriamente nella città natale egli restò solo due anni pcrchè il desiderio '·ivo di ritornare in Italia, patria delle belle arti, delle scienze ma soprattutto " caput et omnium Ecclcsiarum mater "• non gli diede tregua. Nel 15?4 fece ritorno a Firenze e l'anno seguente, abbandonati gli studi medici, vestì l'abito talare e fu ordirato sacerdote. Fu questo un grave colpo per la scienza che vide improvvisamente scomparire dalla sua scena una delle figure più e minenti c uno dei suoi migliori espone nti. E ~e la luce della religione c dell' intclleno avevano ill uminato la prima parte ùella vita di Nicolò Stenone protlucendo frun i cosl preziosi che il mondo va nta c "anterà in perpetuo, lo splentlorc della fede, che irradiò la ~e contla parte, fu per la Chiesa intera il seme di una messe ancora più abbontlantc c preziosa. Dopo solo 2 anni di vita sacerdotale, nel settembre del r677 venne nominaw \esCO\O titolare di Titiopolis in rsauria c Vicario apostolico delle terre scandirave con sede in H annover. Ritornò così, in abiti prelatizi, nella patria degli avi cd ivi distribuì al gregge affidatogli dalla Divina Pro"'·idenza tutti quei tesori che erano maturati nel suo cuore e nella sua mente. 'cl r68o però dovette abbandonare H annO\·er per rifugiarsi ad Amburgo e 5 anni più tardi dovette lasciare pure Amburgo per tro"arc :.~i l o a Schcring, dove morì il 6 dicembre r686 a soli 48 :1n ni, rim pianto da tutto il

,.. mordo culturale e

~.:icntifico, da tutto l'orbe cattolico ma specialmente dalla corte Medicea che, per desiderio di Cosimo Il f, volle inumarlo nella Chiesa di S. Lorenzo in Firenze accanto ai principi della sua casa. L'esaltazione del grande danese potrà confermare a1•cora una volta che non esiste 3 nrito tra scienza c fede, e che l'una c l'altra si po~sono comprendere c completare a vicenda. L'eminente scienziato che celebriamo, il quale, con rigore scientifico (notevolissimo per il suo tempo), scrutava le opere di L)io per meglio cono~cere l'intima struttura degli organi, rappresenta ura gloria imperitura della scienza medica nella prima metà del ~ecolo XVII. Tuui sono concordi nel riconoscere in lui un gigante dell'anatomia, della biologia, della geologia c della cristallografia, un vero pioniere, del quale le opere geniali ed intuitivc hanno fornito aHa scienza dati durevoli ed anche defil'itivi. Rasti ricordare le princip:1li scoperte per le quali l'illustre anatomico moderno Gastone Lambc:rtini, che mi fu m:aestro nello studio bolognese, lo addita agli studiosi. «Sono di 'icolò Stenone le scoperte \ul canale Paso- palati no, sul condotto escretore della glandola parotide, sull'elegante vortice delle fibre comuni ai due ventricoli del cuore conosciuto col l'ome di stelb "· Una stella di prim~1 grandezz;~ fu in fau i Nicolò Stcnone, scienziato, sacerdote e vescovo che brillerà in eterno così suli'Oiimpo della gloria sciePtifìca come nella Chiesa che si appresta a innalzarlo alla gloria de l Cielo.

E' stato pubblicato, per

tipi Jella Tipografia Regionale • Roma. il \'Oiume

UST IO N I

EZIOPATOGENESI • CLIN ICA · T ERAPI A • PREVENZIONE (Relazioni svolte a lle Giornate Mediche clelia Sanità Militare: Roma, 22-24 maggio 1959)

G. di Macco: " Fattori patogenetici delle ustioni "· G. Marcozzi: «Clinica delle ustioni >>. F. Jadevaia : "Tcr:apia delle ustioni n. G. Sanvenero Rosse/li: ''Chirurgia riparatricc dci postumi delle ustioni H .

D. Martdlotta: " Effetti dimensionali delle offese nucleari (radiazioni termiche) e predisposizioni per fronteggiarli ''· Prezzo del volume: L. 500, presso '' (~iornale di Medicina Militare H - Ministero Di fesa- Esercito • Roma.

R.&..SSEGNA DELLA STAJIPA XEDI(JA

Chirargia P., D 'AvENA C.: L'angio-radiografia nella diagnosi dei tumori delle ossa. - Il Policlinico - Sez. Prat., 46, 1594> 1959·

SCALFATI

Traendo spunto da un caso di osserYazionc personale di fibrosarcoma del femore, gli AA. pongono in evidenza l'importanza assunta dal metodo angioradiografico nella diagnostica dei tumori delle ossa. Dopo aver ricordato che nel gruppo delle ncoplasie non osteogenichc dell'osso il fibrosarcoma è un tumore abbastanza raro che può manifestarsi in due modi diversi, insorgendo centralmente nell'osso (fibrosarcoma centrale o endostale), oppure perifericamente (fibrosarcoma periferico o perio~tale), sonolioeano il fatto che, mentre quest'ultimo tipo si caratterizza per un accrescimento lento, per recidive locali e per r:Jrc metastasi, il primo ha, invece, molto m::~ggiore aggressività, determin::~ erosione della corticale, invade i tessuti vicini c dà luogo a frequenti metastnsi scheletriche e polmonari. ·Descritti dettagliatamente gli aspetti ra· dialogici, il quadro istologico cd il differente giudizio prognostico per le due varietà del tumore, illustrano le recenti conquiste della metodica angioradiografica, mettendo in risalto le possibilità che essa offre di studiare in maniera analitica ed approfondita le tipiche mo~ifica.zi~ni radiologichc nelle tre successtvc fas t della visualizzazione arteriosa, capillare c venosa. Pongono, quindi, in rilievo come nel caso osservato l'indagine ::~ngiografica abbia portato un prezioso contributo per la esatta definizione diagnostica ai fini dell'imervento chirurgico e concludono proponendo che tale indagine venga ~istem~ ticamente impiegata quale proYa dt rouune nella diagnosi dei tumori delle ossa.

G. SPARA}/0

PEnov B. A.: Trasfusioni eseguite con sangue di cadavere. - Gazzetta Snni taria, 10, 483 - 485, 1959· L'articolo - già comparso su 11 Surgc: ry l> (1959, 46, ()sr) - illustra la partic~ lare tecnica trasfusionale che, dopo le pn me esperienze di Shamow (1928) e di '":u d in ( 1930), viene correntement~ segutta presso l'Istituto Skliposo,·sky dt Mosca. ove in 28 anni di attività sono state effet tuate più di 27.000 trasfusioni per un to tale di 25 ~onnellate d i sangue trasfuso. I prelievi (periodo massimo di tollera~ za: 6 ore dalla morte) hanno luogo ascttt camente in apposita camera operatoria del l'Istituto, fur7.ionante in permanenza, cut un sen izio celere di ambulanze garanti~cc giorno e notte l'immediato afflusso delle salme di individui O\' unque colti da mor te improvvisa (preferibilmente i~farto.' i~r tensione, emorragia cerebrale, llltosstcaztone alcoolic:J, .,hock elettrico e cranio - trau matismi). Da ogni cadavere, debitamente lìssato al tavolo operatorio in Trendelenburg estre ma, si possono estrarre per gravid, me diante 2 cannule inserire nella vena giugulare interna sinima rispettivamente. i1~ direzione del cuore e del capo, 2- 4 htrt di sangue puro, più 2 litri di l< sangue di lavaggio n successivamente on~nibili pre,· i~ introduzione nella caroude dt un htro dt soluzione glucoso - fosfatica. Il sangue cosl ricavato - inc~agulabil: per la <<fibrino lisi >> da morte 1mprovv1 sa - non richiede aggiunte d i an ticoagulanti· minime diluizioni con soluz ione glucoso ~fosfatico- antibiotica (cc 25 per ogni quarto di litro di sangue) assicurar.o ~m plicemente un prolungamento del penodo di conservnione in frigorifero (20 - 30 giorni). . . . . L'eletÙ\'a garanzia contro trasmtsstom dt malattie tossi - infettive fornita dai controlli ematologico -laborato:istici ed anatomo -

79 patologici, e la possibilità di trasf usioni massi\'c di sangue acitratato proveniente Ja uno stesso individuo, costituiscono le principali caratteristiche positi\'C della rivolu7.ionaria metodica clinica. Il superamento di remore morali - pc raltro disinvoltamente accantonate in alrri perseuori (banche di cornee, oss:~, ccc.) menerebbe anche da noi di affrontare con mezzi pii'! adeguati le maggiori richieste tras[usionali dettate dagli attuali problemi di sopravvivenza bellica e stradale. 'on a caso l'A. conclude affermando che " la logica ha avuto ragione dell'istinto 11 .

M. C1RON"-

Medicina. DRAGONI

G.,

FELCI

U.: Contributo allo

stud10 della malattia di Brill - Symmers.

Min. Med., 94> 3783, 1959. Presentrrndo una casistica di ben 12 palrenti affeni da malattia di Brill Symmers, occorsi alla loro osservazione nella Di, isione radiologica dell'Istituto oazionnlc per lo studio c la cura dei tumori di Milano nel decennio 1948·1957, gli AA. discuto ne degli aspetti clinici ed anatomo- istopatologici del morbo, delle intcrpretazio n; patogenetiche e delle indicazioni terapcutiche, con particolare riferimento ai risultati della terapia radiante. Sulla scorta delle proprie ossen·azioni, danno conferma della rarità della malattia, la cui frequenza dai vari AA. l: indicata intorno a·l 3- 8°., delle lio(opa tic, la sua predilezione per il sesso masch ile (8 casi su 12), la maggior incidenza tra i 25 e i 40 anni c la molteplicità c polimorfismo della sintomatologia. Pur ribadendo le difFicoltà che tuttora esistono per una esatta defipizione della malattia, interpretata via via come iperplasia linfatica giganto - cellulare, come splenomegalia follicolo- iperpla~tica, come linfoma o linfobla~toma fol licolare, ecc., si dichiarano d'accordo con la maggioranza degli autori nel ritenerla un'affezione del sistema linfatico a decorso rc:lativamente benig no, caratterizzata da

4::

ipcrtrofia ed iperplasia dei follicoli linfa tici, inizialmente circoscrina e limitata ad una o più linfoghiandole e che in seguito, talora a distanza di anni, può evolvere iu linfoadenoma, in linfosarcoma o in linfo granuloma maligno. Affron tando il problema rerapeutico, met tono in rilievo i risultati immediati, costanti e persistenti ottcnibili con la radioterapia, come confermano le guarigioni durature e senza recidive conseguite nei casi da essi curati. Nel trattamento dei loro pazienti fecero ricorso solo due volte ad ap· parecchi radifcri di superficie, sommimstrando rispettivamente 40 c 30 U.D.; in tutti gli altri praticarono la roentgentcra pia a campi fissi o multipli a piccole por te, a seconda delle localizzazioni lir.fog hiandola.ri, somm inistrando dosi tota li aggirantisi sui 1.500 - 2.500 r per campo, con sedute di 100 - 150 r giornalieri. Gli AA. escludono che, almeno per ora, si possa attribuire importanza alla terapia con uretano, con iprite azotata o con isotopi radioattivi per la loro nota azione tos· sica sulle cellule c l'azione iniberte la fun zione midollarc, e reputano utile l'asportazione chirurgica solo nelle forme pure e localizzate. In quanto alla splencctomia ritengono giusti ficab ile il gravissimo intervento solo nei rari casi d i evidenti sintomi di ipersplenismo o di crisi iperemolitichc ed in quelli di a.ssoluta e sperimentata ra dioresisterza della forma.

G. SPAR.\"\;0

N., MuNco A., ELM INo O.: La fun zione renale nella intossicazione

CASTELLI NO

acuta sperimentale do ossido di carbonio. - Min. Ndr., 6, 39, 1959. Gli AA., dopo aver riportato i risultati delle indagini esistenti in letteratura sull'iperazotemia ncll'ossicarbonismo acuto. har.no condotto una serie di ricerche su due gruppi di conigli maschi del peso compreso tra 2,700 e 3,200 kg, intossicati acutamente con ossido di carbonio, studiando l1 funz ione renate c deter minando l'azoto

8o em:nico come indice di gra<.lo di intossicazione. Dai risultati ottc.nuti, hanno trano le seguenti conclusioni:

Medicina legale.

G.: rl propostto di un Cftso d t shock mortai~ da prima ini~zion~ di SteMin. Lcg., 79· 111. ro antit~tantco. t • - L'ipcrazotemia è di natura rena1 959· te, in quanto ,.i concorrono una contempoL'A., prendendo lo ~punto da un caso ranea ipcrprodu7ione Ji azoto, la ridotta capitatogli nella pratica peritale giudizia irrorazione renate e la compromissione gloria, prospetta alcuni lati della que~tione merulare c tubulare, che sono le cause fondella responsabilità professionale del sani· damentali della ritenzionc nel sangue di tario, in rema di accidenti mortali da sie scorie azotate. ro- profilassi antitetanica. Dopo aver ripor 2• L 'alterazione funzionale re naie è taw le interpretazioni patogenetichc prodeterminata da una irsuffìcitnte irroraziospettate da vari AA. nei casi di shock d:~ ne Jell'organo, cui fa seguito la ridotta prima iniezione, pa~sa a considerare il protìltra7.ione glomerulare e l'alterazione ru- blema della responsabilità professionale sia bulare. nei r iguardi della indicazione della proli Sul meccanismo dell'ischemia renale gli lassi antitetanica sia nei riguard i de l prc AA. formulano due ipotesi: ve nti vo accertamento d i eventuali controa) che si:~ con~eguente alla d iminuzio- indicazioni alla ~icroprofilassi stessn, sia. infine, io attinenza all'apprezzamento di ne della portata circolatoria generale, per cause cardiache, o alla ipotensione arteriopanicolari misure cautelative contro l' ins t periferie:~ per collasso; sorgenza di accidenti da iniezione di siero eterologo cd all:l congruità della dose b) che sia l'effeuo di una condizione iniettata. Per quanto riguarda il primo ipossiemica acuta per il legame CO- emopunto, la necessità della profilassi è desunglobira. ta dalla pericolosità della ferita nei riguar 3• - Lo studio della funzione cenale, di di una infezione tetanica e particolar· effettuato a distanza di alcuni giorni dal- mente dalle caratteristiche della ferita e dal l'episodio di intossicazione, non ha messo meccanismo e dal mezzo traumatico (ferì in evidenza la per~istcnza di alterazioni te tetanigeoc). marcate nè il test del Tm ha documentato Circa il pre,·enti,·o accertamento di evenuna compromissione tubulare da lasciar tuali controindicazioni, il ~anitario si de' e supporre la pre~cnza di lesiori de&e~era assicurare che il paziente non sia stato pre tive. Ciò dimostra che la compromtsstone cedentememe sottoposto acl iniezioni di ~ie· funzionale è reversibile e, pertanto, tratro e che non abbia mai presentato manitasi di quella brusca insufficienza renate festazioni di icliosincra&ia o di allergopache Ba~tai c Crcpct h:mno denominato netia. In caso positivo, invece, è richiesto l'apfrop:.ttia funzionale ischcmica per i n d icare prestamento di p:lrticolari misure cau telauna condizione di irsuffìcienza renale per- tive contro gli accidenti anafilattici, come (ettamemc reversibile, causata da deficien- 1.! tecnica di praticare l'i niezione di siero te apporto arterioso c quindi da deficien te antitetanico a dosi sube ntranti, a lla Besproduzione di urina primaria. redka. Per quanto attiene alla cong ruit:ì Gli AA. concludono che l'ossicarbonismo della dose, è noto che non ~ tanto la dose acuto determina, quasi costantemente, una di siero eterologo responsabile della insorcompromissione rena le funziorale e rever- genza dei fenomeni d i shock 4uamo la sibile, pur non escludendo che possono sensibilità del soggetto verso il siero etestabilirsi nefropatic gravi che, di solito, sorologo stesso, anche a dosi minime, quanno legate c determinate dall'intervento di do esiste uno stato di sensibilità allergica. altri fattori. L'A conclude aCTermanc.lo che t: concor de coi medici legali nell'escludere la re P. A. AsTORE F1\RAOKE

spomabilità professionale dei medici, sal\O, naturalmente, nei casi di patenti e grossolani errori, in quanto di solito casi di accidenti mortali da prima iniezione di ~iero eterologo devono farsi rientrare nell'imponderabile modo di reagire dell'organismo. P. 1\. AsTORE

Medicina sporticva.

L\ CAVA G.: La valutaztone funzionale dell'atleta. - Med. Sport., Xlii, 9, 434· H4· 1 959· Per valutazione funzionale di un atleta si intcncle il giudizio espresso sulle possibi lità di rendimemo, artuali c potenziali, di un individuo in un determinato sport. Tale giudizio si basa sull'esame morfolog•co e funzionale dei vari organi nella fa-.e ~tatica, dinamica e post - dinamica, ed è condizionato dalle caraneristichc: bio meccaniche e dalle richieste funzionali dcl1(1 ~port che l'adeta intende praticare. L'A. espone la metodica degli esami praticati presso l'Istituto di medicina sporti,.a di Roma, dove si effettuano esami <<a catena o batteria », non ritenendosi, <>rmai, pi~ sufficiente il semplice esame clinico, a s~ocia to ad una delle numerose prove proposte per saggiare la funzionalità card io circolatoria e respiratoria. La valutazione si basa su una serie di · esami ••, o ,, pro\·e fondamentali n, diretll a saggiare le condizioni dci vari apparati, completati da indagini specialistiche tendenti a ricercare eventuali tare che possano, in q ualche modo, mePomare il rendimento del soggetto. T al i esam i sono : J . - Visita medico -sportiva generale. secondo una metodica comune adottata dalle Commissioni medico - sportive della F.M.S.l., completata dalla radioscopia, da un teleradiogramma del torace e da un <.: same completo delle urine. 2. - Valutazione antropometn"ca - costitu::ionale, che si propone di rilevare i caratteri somatici dell'adeta, dcfiPendonc il

tipo costituzionale, c la sua << attitudine specifica , per una determinata disciplina sportiva.

3· - Va/Illazione funzionale respiratoria e circolatoria, che ha lo scopo di fornire dati comparativi su queste due funzioni, strettamente interdipcndenti, nei vari atleti; e permette, inoltre, di rilevare eventua1•. deficit, nella fase latente o preclinica. L 'indagine, secondo la metodica descritta, viene effettuata: nella fase statica o di riposo; nella fase dinamica, con lavoro standard al cicloergometro; nella fase post dinamica. 4· - Valutazione psicologica e psico tecnica , che ~i basa: a) su un << esame psicodiagnostico " (colloquio, " test carta e matita "• test di Rorschach) che dà utili indicazion i sulle qualità intellettive e sui principali aspetti caratterologici del soggetto; b) su un "esame psicotecnico ,, , che si compone di tre prove (reaziometrica, dinamografica, pantografica), idoneo a dare un quadro sufficientemente completo dell! caratteristiche p~ico - fisiche del soggetto. 5· - Indagine dietetica, che ha lo scopo di: a) valutare se la dieta usata è adeguata o meno al tipo di sport praticato; b) suggerire eventual i modil1cazion i od integrazioni. Ai suddeni esami seguono le indagini specialistiche (esame ortopedico- traumatologico, otoril!olaringoiatrico, oculistico, elettroencefalograllco ). l dati raccolti dai singoli ricercatori vengono, dagli stessi, elaborati inclipendentememe, secondo uno schema uniforme, e presentati al direttore del gruppo, che dovrà coordinare i giudizi espressi, per comporre un quadro unitario che cor risponda alla personalità integrale dell'atleta. Questo processo di valutazione si concluderà io una <<sintesi diagnostica», costituita dal profilo medico sportivo dell'atleta. T ale profilo si concreta nelle seguenti voc1: 1° - idoneità generica; 2° - attitudine specifica; 3° - grado di allenamento basale; 4° - condizione atletica attuale; 5" - possibi lità d i miglio ramento.

L'A. conclude affermando che la valutazione medico- sportiva dell'atleta presenta, tuttora, notevoli difficoltà, sopr:mutlo per IJ mancanza di dati comparativi ed anche per il fatto che nella valutazione ci si giov~• di uno sforzo standard, ben diverso da quel lo sostenuto nella realtà agonistica .

P. TARANTI N I

Radiologia. TRI:.CAn: A.: Considerazioni clinich~ ~ radtologich~ sulla gastril~ flt:mmonosa.

Ann. di Rad. Diagn., XXXII, III, 1959. Le flogosi della parete gastrica sono malnttic frequenti e in pratica molto imporrami; possono avere decorso acuto o cronico. U na va rietà del primo gruppo è la. g:1stritc flcmmonosa o purulenta. Essa è relativamente rara ed è in genere secondaria ad altre lesioni dello stomaco. Si possono distinguere cinque gruppi principali di fattori determinanti: fattori chimici e fisici di origine esogena, fattori tossici di origine endogena, fattori circolatori, fattori di origine esogena da germi ingeriti, fattori infenivi di origine endogena. Nelle gastriti e matogene l'attecchimento dei germi è favorito da una precedente menomazionc della mucosa da parte dì ur•o qu:~ lunque dei fattori lesivi elencati. Si distingue una forma diffusa e una forma circoscritta di gastrite flcmmonosa. La raccolta purulenta, sia nella prima che nella seconda forma, si raccoglie nella sonomucosa e può farsi strada nel lume gastrico o all'esterno attraverso la tonica muscolare e la sicrosa, determinando una peritonite purulc ma acuta, circoscritta o diffusa, a second:t che si siano o non prcformale briglie aderenziali perigastriche. Un a form a molto più rara di gastrite è quella e nfisematosa. L'esame radiolog1co può farsi a ''uoto o dopo somministrazione del pasto di bario per os. Il primo dà risultati pressochè nulli Quello dopo somministrazione del mezzo di contrasto può dimostrare: modifica7.ioni dello strato mucose sino alla necrosi, manifestantisi con irregolarità delle pii-

che e del loro disegno; ipcrplasia della ~ot tomucosa e ispessimcnto della parete ga· strica; variazioni di tono c della cinesi del viscere. Il rilieYo mucoso, quando è integro, presenta pliche grossolane ed ispcssi te o un aspetto levigato, se imponente è l'alterazione della sottomucosa. L ' ulcera zione consecutiva allo svuocamento in ca· vità gastrica dell'ascesso purulento ha aspet tr- irregolare ed anfrattuoso. Nella forma ascessuale circoscritta si apprezza un difetto di riempimento a contorni netti, che può simulare un'alterazione proliferati,·a intrinseca della parete. 1 ella forma ilemmonosa diffusa il lume gastrico è fonemen te ridotto e le pareti possono essere mol to rigide. Nelle varie forme di gastrite . purulenta il tono gastrico è in genere conscr vato. La continuid dell'onda pcristaltica ha importanza quale criterio differenzi::ile con le forme neoplastiche. G rande è la responsabilità del radiologo nella diagnosi dille renziale tra gastrite flemmonosa, carcinoma c scirro gastrico. Importanza fondamentale ha la conoscenza precisa dell'anam ncsi. Ma l'e~atta diagrosi può essere formulata solo dal chirurgo o dalranatomopatologo. Limitata q uindi è l'importanza della radiologia nel riconoscimento della gastrite Hcmmonosa, pcrchè i segni radiologici di quest:1 malattia non sono patognomonici. Nel testo v iene accuratamente descritto un caso di ~astrite flemmonosa, corredato da approfondito esame radiolog1co cd i~to patologico.

P. SALSA~O

L.: Ostt:ocondrosi defo,·mante del la tibia. (Malattia di Blount). - La Rad. Med., XLV, JI, 1959.

GrACCAI

Tratt:~si di una osteopatia che rientra nel gruppo <.Ielle nccrosi asettiche gio,·aeili, spesso confusa con il rachitismo c quindi più frequente di quanto non venga diagnosticata. Per tale motivo l'A. richiama l'attenzione su questa forma morbosa e descrive due casi che ha avuto l'oc casione di osservare. Il Blount nel ' 937 ha descritto il qua-

dro rad iolovico e clinico, distinguendo una torma infa ntile ed una forma dell 'adolescenza. Più tipica c frequente è la forma infantile, che insorge tra il primo e il secondo anno di vita, all'inizio della deambubzione, colpisce con pre,·alenza il sesso femmi nile ed è spesso bilaterale. La forma dell'adolescenza insorge tra gli undici c i tredici anni ed è quasi sempre monolate rale. Si nota progre~si'o incuf\·amecto . varo di uno o di tutti e due i ginoccht, con netta angolatura subito al di s<>tto del condilo mediate della tibia. Il quadro radiologico risulta costituito dai seguenti segni: sporgenza a bulbo o a becco del lato interno della metafìsi tibiale che è appiattita c spes~o fra mmentata; irregolarità dcll:l linea epifisnria oer la prescn z:~ d i za ffi che sporgono lungo tutta la cartilagine di coniugazione; spesso angolatu rn più o meno pronunciata solto~ctafì saria, per cedimento dcii:~ parte meci casi non convedraJe della met:~fi~i. nientemente trattati la deformità si stabilizza verso il decimo anno, con la fusior:c o la ossilicazione dei frammenti della mctafisi o dell'epifì~i. La diagnosi radiologica può presentare delle difficoltà solo rella fase iniziale, se la mala~tia è bilaterale; ma quando è più progredua non 'i \Ono difficoltà, in quanto le alter~zioni descritte sono tipiche e patognomomchc della osteocondrosi deformante della tibia. rn nessuna fase della malattia app:~iono alterazioni confondibili col rachitismo. Ciò ron toglie però che il morbo di Blo~nt o t ibia var:t, poco cono~ci uto, ven~a rmerpretato come gcnu \'arum rach itrco e trattato con forti dosi di vitamina D. c~e non apport:~ alcun miglioramento. L'un rca malattia che può dare a lte ra z ion i confondibili rad i o l c)gi c:~ m e ntc con quel le della osteocondrosi deformante della tibia è la discord roplasia di Ollier. Ma la stretta limitazione delle alterazioni alla metafìsi e parre mcdiale dell'epifì~i tibiale, mentre il resto dello scheletro è normale, costituisce un valido elemento diagnostico differen:lialc. P. SALSAI'O

S er'Viz o sanitario militare. R. G. J.: Tactique santlatre et mithérapeutiques en cas d'afflux mamf de blessés. - Vierteljahrsschrift

fAVRE

thod~s

fiir Schweizerische Sanit!itsoflìziere, 3S. I , Il- 12,

1959·

L'A., trattando delle note,·oli difficoltà che dovrebbe affrontare il Scn izio sarita rio, sia militare che ci' ile, nella C\Cntua lità di una guerra atomica, ricorda che l'ar gomento è stato già esamin:tto da altri, ma ~~ora la relati\·a letteratura si presenta ptu abbondante che produttiva. Nell'evenienza di esplosione atomica, sarebbe opportuno seguire una « tattica sa nitaria » che tenga como di due dat i fon da mental i : 1° - la sproporzicwc enorme rhe verrebbe a verificarsi tra richieste di soccorso e mezzi disponibili, tenendo presente an che rl fatto che le perdite inciderebbero fortemente sul personale c sui me1.zi stessi del Ser\'izio di sanità; 2 ° ~ la it~possibilità attuale di poter trovare un rtparo realmente efficace di fronte a questa calamità, in auanto anche la preparazione più scrupolo~a ha molte probabili_tà di. rimanere, almeno par1.ial mente, treffictente. rnfatti, l'evacuazione di agglomerati importanti, al momento dell'allarme, pur potendo contare su tutti i mezzi ?i r::as~orto u tili zzabili, sia pubblici che pnvau, nmane un sogno. Bisognerà tener presente, inoltre, che per l'arri\'o dei soccorsi sa.d necessario che tutte le strade siar.o sgombre. Ton rimane, pe rciò, che un:1 soluzione lo~ica: orga n izzarsi su l posto, servendosi der materiali ancora ut ilizzabi li, come se non dovesse arri vare più alcun soccorso. Regole fondamental i d i questa << ta ttic:l sanitaria,, sono: Evitare, prima d i lUtto, l'ag~r:Jv:trsi del caos, preparandosi ad una tale evenlualità. Si dovrebbe intraprendere, fin dal tem po di_ pace, una intens:t preparazione psi cologrca. mettendo in eviden:ra l'importante necessità dell'ordine e dell:t di~cipli na. Ogni uomo, sia civile che militare. ol tre che occuparsi della propria persona,

dovrà prestare le sue cure ai vtctn1, specie quando si tratti di feriti di lieve entità, che non dovranno affollare le formazioni sanitarie. Si dovrebbero, pertanto, istituire corsi aventi lo scopo di fornire indicazioni semplici, standardizzate, pratiche ed iJ più possibile realistiche. La vaccinazione an ti tifo - parati lì - antitetanica generalizzata sarà particolarmente utile sul piano profila.ttico. La conoscenza del gruppo sanguigno di ciascun individuo servirà sia per poter ricevere una trasfusione, sia per poter partecipare come donatore. Il personale sanitario dovrà soprattutto essere guidato da senso pratico. Specialmente i chirurghi, gli anestetisti ed i rianimatori, il cui numero rimarrà sempre insuff:icieme, abituati a ricercare la perfezione nella loro opera, rischiano di porre un certo tempo a rendersi conto della necessità di contentarsi di una chirurgia d'emergenza. La loro esitazione potrebbe dimostrarsi ca tasti:ofìca. Occorre organizzare una forza che assicuri la disciplina; essa si dimostrerebbe molto efficace nell'evitare, specie all'inizio, l'aggravarsi del caos. Sarebbe altresì opportuno istituire, in tempo di pace, un'organizzazione di soccorso, da impiegare anche nel caso di catastrofi di altra natura. Per realizzare il necessario frazionamenw del materiale saritario, si potrebbero costituire, oltre a depositi decentrati, dei piccoli stock presso alcune fam iglie, da utilizzare per il primo soccorso od anche come riserve. A scoppio avvenuto, si cercherà di usare razionalmente quanto è stato risparmiato d aH 'esplosione, im piantando ospedali e posti di soccorso provvisori in locali di fortuna (scuole, sale di spettacolo, ccc.), sfruttando al massimo i materiali sa nitari, chiamando a prestare la loro opera personale chirurgico ausiliario, il cui numero, comunque, risulterà sempre enormemente inferiore alle necessità del momento. Si dovranno, perciò, sottoporre i feriti ad una attenta selezione (« triage ))), osservando, di massima, i seguenti criteri:

- rimandare indietro quei feriti che possono curarsi da soli; - ncoverare e curare i recuperabil i; - isolare quelli fatalmente condannati, in relazione alle impossibilità terapeutiche del la circostanza. l provvedimenti terapeutici dovranno. necessariamente, essere ridotti all'indispensabile, per poter assicurare la sopravvivenza al maggior numero di individui. Dopo aver esposto le norme da seguire nel trattamento dei fer iti, degli irradiati e degli ustionari, l'A. conclude affermando che, specie per i toraco - addominali ed i cranici, il problema si prcseNa grave, dovendo essi, all'inizio, ricevere soltanto la prima indispensabile medicazione. Perchè, di fronte ad un massivo afflusso di feriti, il chirurgo deve anzitutto preoccuparsi di assicurare la sopravvivenza al maggior numero possibile di colpiti, anzichè provvedere al trattamento definitivo di singoli pazienti.

P. TARANTINI

A.: Medical aspects of limited warfare. - Rev. Irt. des Services de Santé des Armées de Terre, de Mer et de I'Air, XXXII, 4• I77 · I8J, 1959·

DRU.MMOND

In questa relazione tenu ta a Liegi nel giugno 1958, alla XX Sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare, il ten. gen. medico sir A. Drummond espone le modalità di svolgimento del Servizio sanitario presso le truppe britanniche nella guerra in Corea, limitatamente al periodo dal novembre 1950 a! febbraio 1952. Lo sgombero dei fe riti e malati in un primo tempo si svolse con i mezzi tradiz ionali (portaferiti, autovetture attrezzate, autoambulanze) c presentò notevoli diffi. coltà, a causa dell'accidentalità del terreno montagnoso, ricco di dirupi, c della scarsità delle vie di comunicazione; successivamente furono usati gli elicotteri, che giocarono una parte importantissi ma nel salvare molti feriti gra\'i e nel sollevare il morale delle truppe.

Hs L'ideale sarebbe stato di poter ~gambe rare rutti i feriti, dalla linea del fuoco, a mezzo d i elicotteri; ma il numero limitato di questi impose di riservarne l'uso ::~i ca~i di fratture gravi, specie degli :mi inferiori, di ferite penetranti dell'addome, Jclla tc,ra, del torace ed ai malati troppo gra'i per poter sopportare lo sgombero sui comuni mezzi. Per indicare agli elicotteri la propri,, po ~izionc, gli ufficiali medici erano forn iti di mezzi idonei allo scopo. Tn merito al trattamento dei feriti nella 1ona di schieramento dei reparti (Zo.Rep.), 1':\. ribadisce il principio che esso dc\e es sere limitato a quanto è necessario per r('ndere trasportabil i i colpiti lì no a Ila formazione chirurgica, dove essi riceveranno le cure del caso dn personale spccializznto c potranno so~rnre, dopo l'intervento, per 7-10 giorni. L'esperienza delln guerr..1 in Corea ha ancora una volta dimostrato che ben di rado si 'cri fica il caso che un ferito rimanga dnnneggìato a causa di in ,uflìciente trattamento ricevuto nelle prime lince; più frequente, invece, è l'evenienza che egli risenta le conseguenze di un eccesso di trattamento prestato in prima linea da ufficiali medici ricchi di entusia smo, ma di ~carsa esperienza. Il personale au~iliario di sanità effettivo :ti reparti operanti (infermieri e portafcriti) svolse in modo encomiabile i propri specifici compiti: buona parte dei feriti potè raggiungere le formazioni di ricovero c cura scnz'altra revisione del primo \accorso, io virtù dell'adeguata mcd icazio ne loro praticata ~ul campo di battaglia dal predetto personale. A tale proposito, l'A. coglie l'occasione per sottolineare la grande import:tr>za che ri veste, anche ni fini de l morale della truppa, il grado <.li addestramento tecnico dei militari di sanità inquadrati nei reparti operanti; sarcb l~ anzi opportuno che a tutti i milil:lri, indistintamente (non solo ai portaferiti). fossero impartite elementari istruzioni pratiche concernenti il modo di effettuare il primo soccorso. Quanto alle pratiche rrasfusiona li, cs~c non furono applicate. dì massima, presso

i posti di medicazione. Alruopo sr fa rilevare, inoltre, che nell'inverno 1950-51 presso le t ru ppe britanniche non fu possibile praticare nlcuna trasfusione, essendosi ghiacciato il cor!tcnuto dei rei:Hi\ i flaconi. Malgrado ciò, non ~olo non J>i t:bbc a lamentare alcun a decesso nelle formazioni sanitarie a,·anzate, a causa della mancata trasfusione, ma fu osservato che il freddo gio,-a al ferito in quanto la vasocostrizione pcriferic:J che esso provocn consente !'afflusso dd sangue agli org::tni vitali iP-tcrni e l'ipocstesia da freddo ritarda l'instaurarsi dello shock (donde il precetto che il ferito non \:l riscaldato prima che abbia rice,·uto tra~fusione di sangue o plasma). Circa le modalità per frenare le emorragie, in linea di massima fu sconsigliaw l'uso del laccio emostatico, per dare la prefcrenzn nd una adatta fasciatura compressiva. Per i fratturati: sollecita c congrua immobilizzazione pronisoria con gli apparecchi in dot:wione ai reparti. Per le ustioni: medicazione a secco, fasciatu ra, antibiotici e sgombero su lle retrostanti formazioni di ricovero e cura. I rari casi di congelamento furono trattati alla stessa stregua delle ustioni (fasciatura a secco, antibiotici c ~_gambero sugli ospedali). La guarigione conseguita fu approssimativamente del IOO~n- Le poche dit.~ sacrific:He furono quelle amputate da coloro che avevano insufficiente esperienza delle lesioni da freddo! L'infcstazione da pidocchi fu efficacemente prevenuta mediante l'aspersione settimanale con polvere di DOT, cui furono sottoposti, dove necessario, tutti i militari. La somministrazione giomaliera di « paludrin.e n (atebrina) si d imostrb efficace nella profi lassi contro la malaria. L'acqua da bere fu sempre preventivamente potabilizzata con cloro. L'A. conclude la relazione affermnndo che il Servizio sanitario contribuì a tenere alto il morale delle truppe, a11che in una regione depressa come la Corea, grazie alla presenza di adeguato persor.ale tecnicamente ben addestrato Fino a livello compagnia o squadrone, cd alla disponibilità di suflì-

86 cienti dotazioni. L'uso degli elicotteri, nello sgombero dci feriti, rappresentò un fattore di primaria importanza nel mantenimento del morale ~tesso delle truppe combattenti.

G. PIZZIGALLO

J. B.: Pian d~ tra vai/ établi par l~ Comit! international de la Croix Rouge pour intnlfi{ier la diffusion des Convmtions de Gen?ve dans l'Armée et le Corps médical. - Rev. lnt. cles Services de

PlCTt.T

Santé cles Armées de Terre, de Mer et dc l'Air, 32, 6, 349 - 352, T959· Le Convenzioni di Ginevra, come è noto, hanno portato un decisivo progresso in fatto di protezione delle vittime di guerra. L'ultimo conflitto mondiale ha dimostrato la loro efficacia, ma ha anche messo in evidenza l'incompletezza Jella Convenzione del 1929, specialmente in ciò che concerne la protezione dci civili. Oggi le lacune di quel patto internazionale sono state colmate dalle 4 nuove Convenzioni firmate a Ginevra il 12 agosto 1949, alle quah hanno aderito tutte le Nazioni del mordo. T ali Convenzioni non conseguirebbero, tuttavia, l'effetto voluto, se non si provvede alla loro adeguata diffusione, in modo che se ne conosca il contenuto e se ne apprezzi lo spirito profondamente umanitario che: le anima. Molro è stato fatto, al riguardo, ma molto rimare ancora da fare. Infatti, si de\'e giungere al punto che l'applicazione delle disposizioni umanitarie divenga, sia per il comba.ttente, che per ogni essere umano, un fatto naturale, un ri flesso di civiltà. Bisogna che i popoli riconoscano quanto è stabi lito nelle Convenzioni come verità uni versali, come espressioni di una morale comune a tutta l'umanità. L 'obbligo della diffusione delle 4 Convenzioni di Ginevra è ch iaramente sa.ncito, nel testo di ciascuna di esse, rispettivamente dagli articoli 47• 48, 127 c 144: " Le Alte Parti contraenti si impegnano a diffondere, nel più largo modo possibile,

sia in tempo di pace che in tempo di guerra, il testo della presente: Com enzione, nei loro rispetti\'i Pae ~i c, in particolare, a includcrne lo studio nei program mi di istruzione militare e, ~e possibile, civile, di guisa che i principi ne siaPo conosciuti da tutta la popolazione e particolarmente dalle Forze armate combattenti. dal personale sanitario e cbi cappell:~ni m ilitari 11 , r-;ell'intcnto di promuovere la suddetta diffusione, alcuni Paesi ed alcune Società nazionali della Croce Rossa sono stati molto attivi. In diverse Nazioni, gli ufnci:Jii hanno ricevuto il testo delle Convenzioni, completo od in stralcio, cd alle reclute è stato distribuito un testo elementare, sem plifica to; estratti del le Convenzioni sono inoltre apparsi cd appaiono nelle pubblicazioni militari. Nelle FF. AA. di alcune Potenze sono stati organizzati dei corsi teorici per i Quadri permanenti e per tutta la dipcndel'te truppa. Gli Srnti Uniti hanno pubblicato nel 1956 un manuale intitolato 11 The low of Land Warfare 11 che dedica una pane importante: alle Convenzioni di Ginevra; la Gran Bretagna e la Germania Occidentale stanno aPche per pubblicare un manuale del genere. Il Comitato internazionale della Croce Rossa, da parte sua, pubblicati i 3 primi volumi del Commento alle Convenzioni, ha in corso di stampa il 4", cbe ne completa l'opera. Inoltre, il C.J.C.R. ha dato alla luce numerose altre pubblicazioni; ir. particolare, un riassunto per i militari di truppa, un altro per il personale sanitario, una pubblicazione in 9 lingue ed uno studio per medici. Inoltre, ha inviato il T esto delle Convenzioni a tutte le Università, raccomanda ndo che sia isti tuito, presso ciascuna di esse, a pposito corso di insegnamento. L' Ufficio imernaz ionalc di documcnwzione di medìcina militare, nella sua XX Sessione tenuta a Liegi nel giugno 1958, ha invitato il Comitato internazionale delh Croce Rossa ad elaborare, con il concorso dei suoi esperti, un programma tipo d! diffusione e di insegnamento delle Convenzwm.

Gli ufficiali med ici, per la loro q uali.ficl eli medici e di militari, sono i più ido nei a far comprendere, con la parola e con l'esempio, il significato dei principi umanitari. E' perciò auspicabile che essi vorranno collaborare allo svolgimento di tale programma di diffusione che, di mas )ima, è stato già definito dal C.I.C.R. e comprende:

•" - Diffusione a mezzo stampa f1·a gli ztjficiali: - a tutti gli ufficiali ed assimilati dovrebbe essere distribuito un testo completo delle Convenzioni di Ginevra del 1949, tradotto nella propria lingua; - occorrerebbe disuibuire anche agli ufficiali, come è stato fatto negli Stati Uniti e come si apprestano a fare l' Inghilterra e la Germania Occidentale, un manuale d'i~truzionc riguardante la condotta delle operazioni militari, con riferimento ai più signjficativi articoli contenuti nelle Con venzioni umanitarie. Diffusione a mezzo stampa fra la truppa: - a ciascun soldato dovrebbe essere distribui to il testo semplificato e succinto delle Convenzioni, preferibilmente stampato nel suo libretto personale. Il C.I.C.R. ha già approntato, all'uopo, e lo tiene a disposizione dei Paesi firmatari, un «sue cinto riassunto )) . 2" •

tcrnazionalc di medicina c farmacia militari; si è svolto a Macolin (Svizzera) nel settembre u.s., a cura del C.I.C.R., della Lega della Società della Croce Rossa, dell'Associazione medica mondiale e dell'O.M.S.; - ~arebbe opportuno che analoghi corsi fossero tenuti presso tutte le Università del mondo (Facoltà di medicina e di legge) e fossero aperti ad un uditorio il più largo c rappresentativo possibile.

s" - Corsi speciali per personale particolarmente qualificato: dovrebbero essere periodicamente tenuti a Ginevra speciali corsi di studio risen·ati a coloro che potrebbero avere responsabilità nell'applicazione delle Com·enzioni, a coloro che sono destinati quali insegnanti, nel proprio Paese, della particolare materia, ai più qualificati rappresentanti del Servizio sanitario militare, delle Croci Rosse nazionali, ecc.

6° • Film: - tale mezzo, per esempio sotto forma di cartoni animati, potrebbe rivelarsi molto utile nel promuovere le conoscenze delle norme contenute nei patti umanitari internazionali. TI Governo federale tedesco ne ha già approntato uno a colori. R. FoRLEo

3° · Diffusione a mezzo stampa tra il personale del Servizio di sanità: - al personale sanitario dovrebbe es sere distribuito un testo contenente la dettagliata descrizione delle norme umanitarie specificatamente previste per i fer iti ed ammalati, le formazioni sanitarie fisse e mobili, le Commissioni mediche mis te, il trattamento del personale sanitario trattenuto, ecc.

4° · Corsi d'istruzione per medici: - un secondo corso internazionale di perfez ionamento per giovani ufficiali medici, concernente l'insegnamento delle Con\'Cnzioni di Ginevra, è stato organizzato per il 1959 dal Servizio sanitario militare svizzero, sotto gli a uspici del Comi tato in-

Uro/ogia. VERCELLONE

A. , PICCOLI G.,

VARESE

D.:

Espressioni funzionali della pielonefrite cronica. - Mill . • efr., 6, s6, •959· Gli AA., dopo aver rilevato che recenti studi hanno permesso di precisare alcune caratteristiche della piclonefrite cronica e soprattutto che essa non decorre sempre con la classica sintomatologia urologica ma può evolvere, per lungo tempo, silente fi. no a manifestarsi con i segni generici dell'insufficienza renale, rilevano come in tali casi, data la mancanza di una sicura caratterizzazione della. sintomatologia clinica, la diagnosi differenziale con altre ne-

88 fropatie croniche, particolarmente la glomerulonefrite cronica e l'ipertensione essenziale, può presentarsi difficile. l nn a ozi tutto ricordano alcune modifìcazioni della funzione renate indotte da questa malattia. Le attuali conoscenze sulla fisiopatologia renale nella pielonefrite cronica, infatti, dimostrano l'esistenza di una maggiore compromissione della funzione tubulare su quella glomerulare, fatto che costituirebbe una sua propria caratteristica. Inoltre, nello stadio avanzato della malattia, con maggiore frequenza che in altre nefropatie, è stata osservata la presenza di turbe elettrolitiche, ipopotassiemiche, ipocalcemiche, acidosiche, secondarie alle lesioni tubulari. Allo scopo di ricercare elementi utili al riconoscimento della malattia od alla interpretazione del suo comportamento e della sua evoluzione, hanno esaminato i risultati ottenuti con i comuni esami di routine in 74 pazienti affetti da pielonefrite cronica, pervenendo a queste conclusionj : 1° - esistenza di reperti caratteristici che possono, se presenti, rivestire un significato diagnostico differenziale rispetto alla glomerulonefrite cronica ed all'ipertensione essenziale; 2° - i reperti indicativi per la diagnosi sono: riduzione precoce della capacid di concentrare le urine rispetto a quella della clearance del PAI e del tiosolfaro; anomalo comportamento del rapporto clearance ureica- clearance del tiosolfato, con valori superiori alla unità; aumento della frazione di filtrazione io un paziente non iperteso o cardiopatico;

3" • (requeoti remissioni della malattia conseguenti a provvedimenti terapeutici od anche spontanei e relative modifìcazioni funzionali dì notevole entità; 4° - differenza funzionale Era i due lati con l'esame separato dei due reni. Gli AA. concludono che la conoscenza delle varie espressioni funzionali che caratterizzano la malattia pielonefritica, permette non solo il rilievo degli elementi diagnostici ma anche di quelli prognostici in quanto la compromissione delle clearan-

ces del tiosolfato e de l PAI è facilmente reversibile sia per fattori funzionali che anatomici e quindi !!e risulta una situazione per cui, a parità di danno funzionale, la prognosi è migliore nella malattia pielonefritica rispetto alla glomerulonefrite cronica ed all'ipertensione essenziak , dato già rilevato nella pratica clinica.

P. A. AsTORE

PtNCELLt C., PROSPERI F.:

L' indagine pneumocistografica associata a t·etropneumoperitoneo nello studio delle neoplasie vescica/i. - Min. Ur., XI, 215 - 220, '959·

Gli AA., dopo aver fatta un'ampia rassegna della letteratura in tema di contrastografia gassosa nello studio degli organi pelvici, espongono un loro metodo di stratigrafìa della vescica con l'aiuto del retro · pneumoperitoneo pelvico per lo studio del profilo parietale di essa nelle oeoplasie. Giungono alla conclusione che il metodo adottato può fornire preziosi elementi di valutazione circa il grado di invasione neoplastica della parete e dei tessuti perivescicalì. Esso, inoltre, sarà il metodo di elezione quando gli esami endoscopici e radiologici di routine hanno dimostrato che il tumore ha sede esclusiva o prevalente sulle pareti laterali dell'organo.

D. SAI-SANO

T., ZANABONt A.: Contributo alla conoscenza dei cosiddetti. mesoteliomi dell'epididimo. - Min. Ur., Xl, 225 -

LoNGO

237·

959·

I tumo ri primitivi dell'epididimo fino ad oggi descritti si possono classificare in: maligni, rappresentati da i carcinomi e sarcomì ( rarissimi), e benigni. Fra questi ha netta prevalenza uno speciale tipo d i tumore, a strU[tura complessa, variamente defin iw dai vari AA., ma che corrisponde ad un modello morfologico abbastanza costante. Per esso viene proposta, in base a considerazioni di ordine morfologico ed

istogenetico, la definizione di tumore mt~to mcsoblastico.

Gli AA. ne presentano due casi bene e passano in rassegna tutLi i casi simili raccolti in prevalenza nella letteratura statunitense (84 casi). Illustrano dettagliat::unente i caratteri anatomopatologici c clinici dei tumori in questione c giungono alla conclusione che il decorso clinico, più che i caratteri istomorfologici, permelle di attribuire ai tumori misti mesobbstici dell'epididimo una natura decisamente benigna.

D.: Lo pathologie et !t traitement de la litiase rénale bilatérale.

PETKOVIC SAvA

Urologia, XXVI, 464 - 469, 1959.

~tud iati

D. SALSAXO

FucK H.: Ober Harnleiterstrikturen nach Ureterolithotomien. (Sulle stenosi ureteriche dopo ureterolitotomia). - Zeitschr. f. Ur., 51, 66r -670, 1958. Le stcno~i ureteriche dopo urctcrolitotomia di solito insorgono precocemente. Tutta\ ia ne sono stati comunicaLi casi dopo 9 cd I 1 anni, c l'A. ne ha osservato uno dopo 15 anni dall'intervento. Nel periodo tra il 1950 ed il 1957, nella Clinica c hirurgica dell'Università di Bonn sono state praticate 154 urcterolitotomie. In tulti i casi in cui il reperto operatorio o il decorso po~ t - operatorio lasciavano sospettare l 'insorgenza di una stenosi, fu praticato controllo o con la urogralia o con la cromocistosopia o con il cateterismo dell'urctere. In 71 casi il controllo fu eseguito prima della dimissione dalla Clinica. In 46 di queSti vi fu ulteriore controllo da due mesi a 6 anni dopo la dimissione. Sono state os~e r va te 8 stenosi da riportare all'intervento chirurgico, nelle quali si impose un trattame rto. L'A. descrive i vari processi anatomopatologici amaverso i quali ~ i può avere l ~ stenosi dell'uretcre (infezione c compres.stone dall'esterno di un ematoma, ecc.). In alcuni casi si deve pensare ad una tend~nza propria dell'organismo alla formaLione di cicatrice patologica, come il cheloide per la pelle.

7· - M.

Vengono illustrate e discusse le indicazioni operatorie in 200 casi di nefrolitiasi bilaterale. L 'interve nto chirurgico si propone di impedire sia la distruzione del re ne che il formarsi del calcolo coralliforme. Esistono cause più generali che locali alla base della calcolosi renale bilaterale, nell.t quale spesso si hanno formazioni calcolose multiple, che si trasformano, con molta frequenza, in litiasi coralliforme. L'A. riconosce che in molti casi l'intervento è inutile, anzi, a volte, dannoso; ma afferma che non bisogna essere astensionista per principio, poichè l'infezione e la suppurazione, tanto frequenti nella litiasi renate bilaterale, non si possono guarire senza l'intervento chirurgico. La mortalità è stata del s% (8 su 162 casi), il che sta a dimostrare una maggiore gra,·ità dell'intervento chirurgico nelle forme bilaterali, rispetto a quella nelle forme unilaterali. Pielolitotomia e nefrolitotomia sono state le operazioni praticate con maggiore frequenza.

D. SALSANO

P.: Les fistules véscicales de l'iféite terminale. - Journ. d'Ur .. 6), 424 - 430, 1959·

GAYET R., BARRY

Gli AA., dopo a\er sottolineata la rarità della fistolizzazione del! 'ileo nella cavità vescicale nel corso di una malattia di Crohn e averne descritto un caso da essi curato, che ha richiesto tre interventi chirurgici, mettono a punto i complessi problemi diagnostici e terapcutici che la infermità propone e giungono alle seguenti conclusioni: I a - Le fistole inrestino - vescicali nel corso della malattia di Crohn o ileite terminale, sono eccezionali. 2 • - Hanno sede nella regione della cupola vescicale, nella donna, e a livello della parete posteriore o del trigono, nell'uomo.

3• - La terapia tenderà ad ottenere la chiusura della vescica e la cura chirurgica delle lesioni intestinali a mezzo di derivazioni, da riservare ai casi recenti. 4" - L'associazione di fistole esterne o di ahre fistole intestino- vescica li (sigmoidce o rettali) richiede interventi complessi c multipli per ottenere la guarigione delìnitiva. D. SALSANO

E., VETIORI G.: Chemioterapia delle vie urinarie. Nota III : Ricerche nell'uomo sulla eliminazione del cloranfenicolo e della nirrofurantoina. Urologia, 26, 492 . 503, 1959·

T RIVELLATO

In questa nota g li AA. hanno studiato com parativamente, nell'uomo, l'eliminazione urinaria del cloranfcnicolo c della nitrofurantoina e sono giunti nlle seguenti conclusioni:

1• - Le concentrazioni urinarie di f::lr maco attivo dopo somministrazione orak di 500 mgr di cloranfenicolo sono molt<• vicine a quelle onenibili con 100 mgr tb nitrofurantoioa somministrata per la ste~ sa via. Pertanto in pratica il rapporto ot timale fra tali farmaci è di 5 a 1.

2" • In coincidenza con la massim.1 eliminazione urinaria di una singola do'>t di 100 mgr di nitrofurantoina (dalla 1 alla 3• ora) si osserva un sensibile aumen to della diuresi, il che non avviene con d cloranfenicolo anche somministrato in do se 5 volle superiore.

3" • La somministrazione contcmpora nea dci due farmaci determina una elim1 nazione urill:lria combinata che dà alon{ di inibizione superiore a quello ottenibil{ con il clor:tnfenicolo c con la nitrofurantoi ne somministrati singolarmente. lJ. SALSA!\0

.-\.'J'TUALIT ..\. l

SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA. UNA NUOVA MALATTIA , caratterizzata da fortissimo accumulo di acido lattico nell'organismo, a decorso r:.tpido c con esito infausto è descritta da Huckabee. L'A., pur non avendo accertata la vera causa della malattia monale, è del parere che un 'insuflìcìenza di circolo impedisc:.t il normale apporto di o~sigcno ai tessuti e l'elimina?.ione dell'acido lattico. (Méd. Cl H yg., n. 447, 1959). NOVE CASI DI AMARTOMA 1-0LMONARE soco capitati :.~!l'osservazione di Beresnev. Il tumore è raro c poco note ~ono le sue manifestnioni cliniche cd anatomop:nologiche. Ai fini diagnostici un notevole contributo è dato d:.tll'esame radiologico che Cl'idenzia una zona, di solito non grande, di forma rotondeggiante, a limiti poco ncui con entro zone calcificate. (Vcstnik Khjrurghji, 1, 121, 1959). UN CA50 NON COMUNE DI TUBERCOLOSI l RlMlTIVA DEL PUBE e descrino da Bisaro e Paro n in « Minerva Medica )) (51. 116 - 119, 1<)60). Il caso, \erificawsi in un uomo di 58 anni, prcscrtava le seguenti caratteristiche cliniche: 1" un lunghissimo decorso con intcn·allo pressochè asintomatico di quasi 24 anni; 2 la .ttipicità della simomatologia che ha condotto il paziente dal medico a malattia inoltrata; 3° la indubbiamente rara morfologia del quadro radiografico che ha aperto la strada ad una esatta diag1'osi; 4" la quadruplice direzicne seguita dall'ascesso freddo nd tentativo di una estrinsecazione: verso l'alto, in regione inguino - addominale siniMra; verso il basso, bilateralmente c simmetricamente, in regione inguino- crurale ed anreromedialc della coscia lungo gli adduttori ; all'indietro, po~teriormente al corpo dell'ileo. UN CASO DI MIOGLOBINUR!A !DTOPATICA PAROSS!STICA è stato osser\ato d:t D:lllgherty c coll. In un giol'ane di 26 anni, dopo una partita di calcio, si manifestarono dolori al tronco e agi i arti. Le uri re appena emesse diventavano scure. La prova del sangue occulto nelle urine fu negativa, nè furono tro\·ali eritrociti nel !>tdimento. L'identificazione delle caraw.. ristiche bande di a~~orbimento della mioemoglobina dette la possibilità di stabilire la diagnosi. Questa malatti:t è molto rara, può <'\sere idiopatica, familiare e ~econclari:t a traumi. (Proc. Staff. Meet Mayo Cliric, 34· 395. 1959)IL SUCCJNJLSULFATIAZOLO NEL TRATTAMENTO U ELL'AMEHIASI C~ON!CA è consigliato tla Suiicr Mora. L'A. assicura eli aver ottenuto risultati posiu_, 1 nel 1 ~(, dei casi trattati. Ecco lo schema di cura: nei primi 4 giorni 5 gr. al g~or~o d i succinilsulfatiazolo, :tl quinto giorno, e per la durata di 10 giorni, 100 mg. 01 ~1'{p.arscnofenilamino)1 ,2.etano due volte al giorno ai pasti principali, al 15" giorno C\sltctraciclira, 500 mg. ogni sei ore, per altri Io giorni; durame il trattamcmo è opportuno iniettare ,·itamine del comple~~o B. (Folia Clinica lnternacional, 9, 121, 1959). PROTAMIDE NELL'HERPES ZOSTER OFT/JLM/CO, Scasselati Sforzolini ha trattato 42 soggetti affetti da herpe' oftalmico con protamide, che è un e11zima proteo-

litico onenuto dallo stomaco del maiale. L'A. inietta l'enzima per 3 giorni consecuti\ 1 alla dose di 1 cc. al giorno, poi, ad imen•alli più lunghi, esegue un ciclo di iniezioni dello stesso enzima. Diminuzione del dolore, prosciugamento delle vescicole, rcgrc~ ~ionc del quadro generale si apprezzano dopo le prime iniezioni. E' bene, però, cht dopo la fase acuta vengano impiegati antibiotici, midriatici e cortisone in loco. (A.M./\ Arch. Ophtalmol., 62, 381, 1959).

UN NUOVO SEGNO l~ADJOLOGICO NELLA SINDROME DI TURNW~ è stato descritto da Kosowicz. 11 segno è rappresePtato da alterazioni patologiche bil:l terali del condilo interno della tibia; esso risulta molto utile per la diagnosi prccoc{ della malattia. (Acta Endocrino!., 3· 31, 1959). LA TOPOST ASINA è un nuovo emostatico usato con molto successo io neuro chirurgia da Glas. L'emostatico (composto da 100 mg. di gelatina, 200 unità di trom bina, 0,3 mg. di timolo) applicato in forma polverizzata previene perfettamente l'emor ragia sulle superfici sanguinanti in 3 minuti primi. (Dtsch. Mcd. Wschr., 84, 266, 1959). NELLE CA VERN c TU 13ERCOLA Rl risultati incoraggianti ha dato l'aspirazio ne cndocavitaria coadiuvata dall'immissione locale di prcdnisolonici e chemioantibiotici. Su 5 casi così curati, A. Scarp::~ e A. Zanella hanno ottenuto, in 4, dopo qualche me'c di trattamento, elisione della c::~verna e negativi7.Zazione persisteete dell'espettoraro. (Riforma Medica, 32, 1959). UN TEST DELLA SIGARETTA è stato esperimentato da Kaufmann, Bcnsimon c Bergogne per esplorare le condizioni dell'apparato cardiovascolare. Con un apparecchiu piezoclenrico applicato al polso radiale viene registrata la curva della pressione arte riosa prima e dopo il fumo di due sigarette. Se si const:lla iPstabilità vasomotoria con tendenza alla vasocostrizionc, si è in presenza di alterazioni arteriose che dovranno sconsigliare al paziente l'uso del tabacco. SONO 150 l TI P! DI VIRUS attualmente noti ai virologi, come afferma r\. J. Rhodes, di Toronto, segnalando che in questi ultimi 20 anni il loro numero è ap punto aumentato da 36 a 150. Secondo il Rhodes essi possono classificarsi in 5 gruppi: nel primo sono compresi 5 virus, fra cui qello della psittacosi, che provocano polmoniti sensibili ad alcuni antibiotici; nel secordo, 9 virus dell'influenza; nel 3", 29 ''iru~. trasmessi da artropodi, che provocano encefaliti in America c in Australia. emorragie.: in Russia c la malattia di Kyasanur -Forest in fndia; nel quarto, gli entero,·irus, e nel quinto gli adenovirus, di cui si conoscoco 20 tipi c che provocano polmoniti virali. febbre !aringa - congiuntivale, mffrcddori comuni, cherawcongiuntiviti epidemiche c con giuntiv iti sporadiche. (Brit. Med. )., H, 297, 1959). LA CEFA LOSPO RTNA è il più recente an Libiotico scoperto e che sembra ca pace <.li arrestare lo sviluppo dei germi penicillinorcsisten Li. Hanno collaborato alle ricerche, rese cote dal << Research Development Corporation 11, vari scienziati inglesi fra cui I I. Florcy, premio ~obel con Flcming e Chain per la ~coperta della penicillina. La cefalosporina distruggerebbe, fra i vari germi. anche gli stafilccocchi, divenuti oggi così resistenti alla penicillina. L'ASTENIA POST - INFLUENZALE sarebbe dovuta in parte, secondo Mickerson, a uoa riduzione dell'anività dell'anteipofisi. L'A. ha trattato 4 casi, in cui si erano verificati un profondo malessere fisico e una notevole depressione psichica a seguito

93 ..,

di un attacco di influenza, con corticotropina e prednisolone ottenendo un rapido m•glioramcnto dei pazienti. (La.ncct, r, II8, 1959).

!L TRATTAMENTO DELLA TENOSINOVITE DEL BICIPITE dovrebbe essere sempre incruento, secondo Spence; utile il ricorso all'intervento chirurgico soltanto in quei casi gravi in cui il trattamento medico sia fall ito. L'A. ha trattato 15 pazienti con impacchi caldo- umidi, con iniezioni, nel tendine, di novocaina e di idrocortisone al disotto del legamento omerale trasverso, e con limitazione dei movimenti dell'arto. li risultato è stato soddisfacente. (J ourn. Med. A nn. Col., 28, 386, 1959). UN CASO RARO DI ANOMALIA DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE è riferito da Mattioli in <<Rassegna It. Mcd. Chir. >> (3, 443, 1959). La malformazioee, riscontrata al tavolo operatorio in una donna anziana e sofferente di coliche epatiche, consisteva in: assenza della colecisti e del dotto cistico, dilatazione pseudo cistica e calcolosi del coledoco, presenza di una formazione diverticolare della prima porzione ùuodenale con struttura istologica di tipo biliare.

UN NUOVO ANORESSIZANTE è stato impiegato da Fred e Hays in 178 soggetti. Il farmaco, la resina 2- fenil- ter - butilamina, frenando l'appetito, ha determinato nei pazienti una caduta di peso che si aggira sui 100 gr. al giorno. Poco rilevanti gli effetti secondari; azione positiva ne~ casi in cui altri medicamenti, frenatori dell'appetito, non avevano dato risu ltati favo revoli. (Am. J. Mcd. Sci., 238, 55, 1959). GLI SVILUPPI DELLA CARDIOLOGIA ENTRO 10 ANNI SECONDO IL DOTT. WHITE. In occasione della <<Giornata delle ricerche sul cuore >>, che è stata celebrata negli Stati Uniti il t 0 febbraio, l'Associazione americana di cardiologia (AHA) ha pubblicato il testo di alcune dichiarazioni del noto cardiologo americano dott. Pau! Dudley Whitc sulla possibile evoluzione dei metodi per la prevenzione e la cura delle malattie can.l iova.scolari nel decennio compreso tra il 1960 ed il 1970. 11 dott. White, che è presidente nazionale onorario della campagna 1960 per la raccolta dei fondi a favore delle ricerche cardiovascolari, ha cosl riassunto le sue opinioni e previsioni sui probabili sviluppi della medicina nei diversi settori: I " - si potranno acquisire elementi definitivi in merito al preciso ruolo della dieta, dell'ereditarietà, dell'obesità, degli esercizi, degli stati emotivi c del fumo eccessivo nel determinare le condizioni che portano alle malattie del cuore e agli attacchi cardiaci; 2" - saranno effettuate delle ricerche in maniera da chiarire in quale misura una percentuale anormale di colesterolo nel sangue influisce sullo sviluppo delle malattie cardiache; . 3° - verranno ideati medicinali in grado di controllare l'ipertensione ed impedtre la formazione di coaguli nei vasi sanguigni; 4" - saranno intensificate le ricerche sulle malattie della circolazione che interessano i bambini e i giovani; . . 5° - verranno messi a punto i procedimenti chirurgici, che renderanno più sicuri gli tnterventi sui vasi sanguigni e sul cuore, e realizzati veri e propri cuori artificiali; . 6° - si disporrà di proced imenti più sensibili ed accurati per la diagr:osi delle \'anc manifestazioni delle malattie ca.rd iovascolari. Nel concludere le sue previsioni, il dot. White ha affermaw: c< Tutte le prove induco no a trarre la conclusione che ci troviamo in effetti alla vigilia d i molte nuove e. so_rprendenti scoperte. Grandi progressi sono veramente a portata di mano l> . (NotiZlano Scientifico USIS, o. 3, febbra io 196o).

94 NOTIZIE. NEL !V cc IN CONTRO CIBA ))' a M ilano, il prof. C. Heymans, direttore del l' fstituto J. F . Heymans di Gand, ha parlato su « Survie et reviviscence cles ccntre~ nerveux après arrt':t de la circulation sanguine ». Presiedeva il proL E. Trabucchi. UN CENTRO ITALIANO DI SESSUOLOGIA l: stato istituiw a Roma, per iniziativa del prof. G. Santori, con sede provvisoria io via dei Filippini, 16. Una rivista, << Sessuologia », ed ita dal Gruppo giornalistico « Minerva Medica)), sarà l'or gar.o ufficiale del Centro. E' STATA COSTITUITA L 'ASSOCIAZIONE ITALIANA DI RADIOBIOLO· GIA MEDICA, a Bologna. Il Comitato d irettivo, provvisorio, è composto dai proff. Palmieri (presidente), Biagio (segretario), Benassi, Ciaramfi, Lapenna, Lupo, Meldolesi. Turano, Vallebona (membri). Nella seduta di apertura il prof. Palmieri ha commemorato il prof. Perussia, di recente scomparso. AL PROF. G. BOLLEA è stato conferito l'incarico dell'insegnamento della neuro psichiatria infantile presso l'Università di Roma. Presso la stessa Università è in atto un corso di specializzazione in neuropsichiatria infantile diretto dai proff. Gozzanv e Frontali. E' DECEDUTO IL PROF. ALDO PERUSSIA , emerito dell'Università di Milano. Ordinario di radiologia presso le Università, prima di Pavia e poi di Milano, della cui Università fu magnifico rettore dal 1945 al 1948, fu vice- presidente della Lega italiana contro i rumori e presidente della Società italiana di cancerologia. Lascia nu merose e interessanti pubblicazioni. SU <<NUOVE VEDUTE SUL PANCREAS ENDOCRINO,, ha parlato a Milano, nell'aula della Cli nica medica dell'Università, su invito del Presidente della Società lombarda di scienze mediche e biologiche e del presiden te dell'O rdine dci medici, il prof. E . Van Campenhout, direttore dell'Istituto di anatomia e preside della Facoltà di medicina dell'Università di Lovan io. IL PREMIO ~< ALBERT SCHWEITZER >>, di soo.ooo franch i, è stato assegnato a Jean Adnet per il libro « D 'un au tre monde >>. fl premio ha lo scopo di segnalare un'opera letteraria «suscettibile di destare imcresse fra l'o pinione pubblica su un aspetto della paralisi e di far prendere coscienza alla Società delle sue responsabili tà » . L'84° ANNO DELL'ACCADEMIA MEDICA ROMANA è stato inaugurato, nel gennaio c. a., con la prolusio.r.e del prof. Turano, ordinario di rad iologia medica dell'Università, sul tema: « Radiosensibilità e curabilit:ì dei tumori maligni in rapporto a• moderni ind irizzi della ra.dioterapia >> . PRESIDEN TE D ELLA SOCIETA' MEDICA LOMBARDA è stato rieletto, per la terza volta, il prof. Carlo Foà. Vice Preside nti sono stati nominati i proff. G. Dadùi, G. Oselladore e R . Scalabrino. LA NUOVA SEDE DEL MIN ISTERO D ELLA SANTTA' è stata inaugurata all'EUR dal Presidente del Consiglio on. Segni. Oltre il Ministro G iardina erano pre-

i 11

95 #f

senti il Sottosegretario alla Sanità on. De Maria, Mons. Angelini, che ha benedetto i locali, il prof. Maroua, direttore dell'Istituto superiore di sanità, il prof. Frugoni e altre personalità del mondo medie<> e scientifico. Il Ministero, nei pressi della piazza dei Congressi, comprende 3 grandi fabbrica.ti per un complesso di 475 stanze.

IL ]2° SALONE DEI MEDICI avrà luogo a Parigi dal 13 marzo al 3 aprile e riunirà le sezioni di pittura, scultura e arte decorativa, fotografica e applicata. Le iscrizioni si ricevono fino al 20 febbraio presso la Segreteria: 67. A venue Pierre Larousse, Parigi. TRE BORSE DI STUDIO PER RICERCHE NEL CAMPO DELLA CANCEROL OGIA CLINICA E SPERIMENTALE sono state messe a concorso dall'Amministrazione provinciale di Roma, una per 2 milioni di lire e due per L. 50o.ooo ciascuna, la prima da fruire all'estero, le altre in Istituti nazionali. Il concorso è per titoli, riservato ai cittadini italiani lau reati in medicina e chirurgia. Scadenza: 29 febbraio 1960.

ALL'ACCADEMIA LANCISIANA DI ROMA il prof. Lars Leksell, direttore della Clinica neurochirurgica dell'Università di Lund (Svezia), ha tenuto il 12 gennaio c. a. una conferenza sul tema: « Chirurgia stereotassica e parkinsonismo >• . IL CENTRO INTERNAZIONALE RADIO - MEDICO (CIRM) ha compiuto il suo ventici nquesimo anno di vita. L'attività del Centro è stata illustrata in una dettagliata relazione al Consiglio di amministrazione dal Presidente prof. Guido Guida. Durante il 1959 il CIRM ha ricevuto e trasmesso 7055 messaggi medici, ha curato !!98 malati, ha svolto 27 missioni aeroPavali di soccorso in collaborazione con la Marina e l'Aviazione militari e la Guardia di F inanza. UN CORSO DI AGGIORNAMENTO IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA sarà ten uto a Bologna, presso l'Istituto ortopedico Rizzoli, dal 5 al 12 giugno c. a. Per l'iscrizione rivolgersi al direttore dell'Istituto, prof. R. Zanoli.

BORSE DI STUOlO «GIOVANNI BUITONI )). Il Consiglio nazionale delle ricerche ha bandito il concorso per il conferimento di 3 borse d i studio della « Fondazioee G . Buitoni » da usufruirsi presso l'Istituto nazionale della nutrizione di Roma, per studi e ricerche nel campo dell'alimentazione. Le borse, dell'importo di L. 5oo.ooo annue, han no la durata di 2 anni. Per infor mazioni: Consiglio nazionale delle rice rche, Piazzale delle Scienze, 7 - Roma. V SETTIMANA MEDICA DEGLI OSPEDALi. E' stato pubblicato il programma della im portante manifestazione culturale che si svolgerà a Roma dal 24 aprile al 1" m.aggio 1960. Il tema ger.erale della Settima na verterà su <<Il cancro: direttive diagno~tiche e terapeutiche >> . L'inaugurazione avverrà in Campidoglio, Sala della Promoteca, Il 24 apri le, con una prolusione del prof. T . de Sanctis Monaldi. Le conferenze, tutte d i primari ospcdal ieri, saranno tenute presso l'Istituto superiore d i odontoiatria G. Eastman, le dimostrazioni pratiche nei vari reparti ospedalieri. Il 29 aprile si svolgerà un Simposio sullo « Stato attuale della rad ioterapia de l cancro 11, presieduto da l prof. Sordello Attilj . Manifestazioni collatera.li della Settimana : la prima rassegna del film scientifico, una mostra d i pittura riservata ai medici iscritti alla Settimana, una most ra di prodotti farm aceutici. Non mancheranno manifestazioni mondane.

La quota di iscrizione per medici e studenti di medicina è di L J.ooo, con diriw al \Oiume cc Il cancro )) (Atti della V Settimana medica degli ospedali); per i famili an L. 2.000, senza diritto aJ volume. Segreteria della Settimana: Via dei Penitenzieri, q · Roma, T elef. 56.4o.g6.

SULLA « MORBOS!TA' PER TUMORI IN ITALIA )) abbiamo letto un accur::t t" studio di A. Baldassarre e A. Ciocci, su <<Sintesi » (n. n, 1959), i guaii hanno da bo raro statisticamente i d::tti relativi a 5112 prime denunce cJi malattia per neoplasia -.u T. 183.575 assistibili di un Istituto di assistenza malattie ( 1958). LA MOSTRA SANITARIA INTERNAZIONALE, che si svolgerà a Roma Il' coincidenza con le manifestazioni deiJe Olimpiadi, è in avanzata preparazione sow la presidenza del sen. prof. A. Bonadies e con l'assistenza personale del Ministro dcii .. Sanità e la collaborazione dell'Associazione italiana per l'igiene e la sanità pubblica presieduta dal prof. G. Petragnani. Nel quadro della Mostra '>i ~volgeranno numerosi convegni scientifici dedicati ,, problemi profìlattici, diagnostici, terapeutici, medico · social i ecc., con la partecipazi<Hll di note personalità del mondo medico internazionale. L'ASSOCIAZJONH EUROPEA DEI MEDICI è stata di recente costituita a Pa rigi con lo scopo di riunire LUtti i medici simpatizzanti per l'unità federale dell'Eu ropa e di stabilire stretti legami con le associazioni mediche aventi gli stessi fln1 La ~edc sociale è a Parigi, 45• rue d'Hautcville. IL CENTENARIO DELLA NASCITA DI PIERRE JANET, il grande psicolog< francese, è stato commemorato alla Sorbona dalla Società francese di psicologia cu1 si era associata l'UNESCO. 11 prof. J. Delay, della Facoltà di medicina di Parigi , hn tenuto il discorso ufficiale. FRUTTA STERiLIZZATA DAl RAGGI. Scienziati della Georgia hanno sfrut· tato i raggi gamma per la maturazionc precoce, sterilizzazione c miglioramento del sa pore di alcuni frutti quali kaki, pesche, fichi, ecc. n periodo di maturazione viene ridotto da 40-50 giorni a 4 5 giorni: ciò che facilita anche il trasporto della frutta \tessa. (cc L'Attualità Dietetica n, n. 12. 1959). IL PROBLEMA DELL'ANTISOCIALITA' E CRIMJNALITA' MINORILE SOT TO L'ASPETTO MEDICO · SOCIALE è stato argomento di una conferenza tenuta c.lal col. mcd. prof. Alfredo Mandò aJia Scuola di Sanità Militare di Firenze. AL CENTRO STUDI lJIOLOCICl DELL'ASSOCIAZiONE DEI CAVALIERi I TALIANI DEL S.M.O.M. il prof. M. Gozzano, direttore della Clinica delle malattie nervose e mentali di Roma, ha Lenuto una conferenza sugli « Aspetti sociali dei pro blemi psichiatrici )). IL COMITATO MEDICO-SCIENTIFICO PER LE OLIMPIADI, costituilo da1 proff. L. Gedda, presidente, V. Puntoni, P. Valdoni, V. Virno, G. di Macco, Ricciardi Pollini, G. Zappalà, rag. V. Tornassi, membri, e dal dott. G. Jannaccone, segretario onorario, è stato ufficialmente inscdiaLo dal presidente del C.O.N. I., avv. OnesLi.

97 "t

UN NUOVO STEREOMICROSCOPTO, capace di ingrandimenti supenon a 6oo diametri, è stato realizzato dai sovietici Scrgc Ivanov c Nicolas Guerasinov. Secondo la •< T a.ss » con tale apparecchio sono state già effettuate delle scoperte eotevoli nel campo della biologia. L A SOCIETA' INTERNAZIONALE DI MEDICINA CIBERNETICA , costitUita nel 1958 con la partecipazione di 19 Nazioni, ba tenuto a Napoli la prima assemblea generale nello scorso novembre. Nel corso di essa sono stati eletti Presidente il prof. Aldo Masturzo dell'Università di Napoli, Vice Presidente il prof. Pau! Nayra.c dell'Università di Lilla, Consiglieri i proff. N. Wicner, G. Asboe- H <mser., F. Nember, A. Gata, C. Coruzzi. E ' stato stabilito di tenere nel r96o, a Napoli, un Simposio internazionale di Medicina cibernetica, con la partecipazione del prof. Norbert Wiener. n Consiglio direttivo ha confermato la sede della Segreteria generale a Napoli. Via Roma, 348. BORSE DJ STUDiO cc CARLO ERBA ». Arche per il r96o la Società « Carlo Erba n ha bandito un concorso per 3 borse di studio, da L. soo.ooo ciascuna, a scopo di ricerca scientifica e clinica, da assegnarsi a laurea.ti in medicina e chirurgia da noo oltre 5 anni. l coocorrenti dovranno inoltrare er.tro il 31 marzo 1960 al Ministero ùella Pubblica Istruzione (Direzione generale istruzione superiore) la domanda, in carta libera. corredata dai titoli comprovanti l'attività scientifica. Per eventuali chiarimeP.ti : Soc. Carlo Erba - Direzione Medica - Milano, Via Cerva, 44· L A GI ORNATA MONDIALE DELLA SAN/T A' che, come di norma , sarà celebrata il 7 aprile, tratterà quest'anno il rema della lotta contro la malaria. SU <c CARDIOPATIE E ATTIVITA' LAVORATIVA )) ha parlato a Roma, in uno degli «Incontri degli amici della medicina sociale ll , presso l'Istituto di medicina sociale, il prof. S. Caccuri, direttore dell'Istituto di medicina del lavoro dell'Università di Napoli. PRESENTATO A ROMA L'EIDOPHOR: ii nuovo dispositivo, messo a punto dalla CIBA, che permette la trasmissione televisiva a colori su grande schermo di immag ini micro- e macroscopiche, con ripresa diretta, è stato presentato innanzi a un foltissimo pubblico nell'aula magna del Palazzo dei Congressi all'EUR il 23 febbraio c. a. Sono state date interessanti dimostrazioni delle sue possibilità, in campo clinico e biologico, dalla Scuola medica. romana con la partecipazione dei proff. Di Guglielmo, Cassano, Ferrere e dell'Istituto superiore di san ità . . IL PROF. RENE' FABRE, decano della Facoltà d i farmacia di Parigi in cui tnsegna tossicologia e igiene industriale, ha tenuto, su invito della Società italiar.a di scienze farmaceutiche di Mil ano e della Società lombarda di scienze medico - biologiche, una conferenza su cc Les biotransformations cles substances rnedicamenteuses et ~oxiques >l . Al prof. Fab:e, che ha inaugurato il ciclo delle c< Letture i taio - francesi >l , 11 Presidente della SIFS ha consegnato una medaglia d'oro e una pergamena a.ttestante la sua nom ina a socio onorario della Società. CONFERENZA DEL PROF. VALDONI AL CENTRO S T UDI E RICERCHE DELLA SANTT A' MILITARE. Il giorno 13 febbraio , nella sala conferenze dell'Ospe-

g8 dale Militare PrinCipale di Roma, il Cemro Studi c Ricerche della Sanità Militare ha dato inizio, in torma ufficiale, ad una delle branche della sua attività: i corsi di ::~g giornamento culturale per gli ufficiali medici. A sottolineare l'importanza dell'avvenimento era presente. nel foltissimo c \Cclto uditorio, il Capo dello S. M. Esercito, geo. C. A. Lucini. Il ciclo dei corsi per il 196o è stato inaugurato con una conferenza del prof. Pietro Valdoni, diretto re dell'Istituto di clinica chirurgica dell'Università di Roma, che h.t parl ~tto sul te ma: u Le dive rticoliti del colon "· Presentato dal Direttore del Centro, gen. mcd. prof. Jadevaia, l'O. ha esordito trattando la frequenza di mie affezione (frequenza che, dalle statistiche anglosas~oni più accreditate, giunge fino al 15" 0 degli individui autopsiati), le conseguenze sulla vasco lariuazione del colon, la fisiopatologia e il trattamento chirurgico. L 'imporrante argomento è stato illustrato con interessanti diapositive che h~n no rivelato tra l'altro la modalità di formazione dei diverticoli e i tempi chirurgici. E' seguita, infine, una ripresa filmata di una rcsezione intestinale per divenicolosi inten·ento culminato dopo la mobilizzazione dell'angolo splenico del colon c della partt mediana del retto in una anastomosi colon- retto.

LA SEZIONE LAZI ALE DELLA LEGA iTALIANA DI IGIENE E PROFI LASSI MENTALE ha indetto, in occasione dell'Anno mordiate della sanità, un con corso a premi per 3 lavori scientifici inediti sui seguenti argomenti: 1° ,, Aspetti psico igienici dell'alcoolismo nella provincia di Roma durante il biennio 1957 - 58 11; 2° ,, Fa t tori psicologici del traffico e il contributo dell'igiene mentale alla prevenzione dci relativi incidenti nell'a mbito della regione laziale H; ~" «Criteri psicoigienici della lotta contro l'epilessia nel Lnzio con particolare riferimento ai relativi problemi di adatta mento scolastici e sociale H . Al concorso pos)ono partecipare tutti i medici, gli psicologi c assistenti socialt. che ri~iedono nel Lazio. I tre premi, indivisibili, di L. too.ooo ciascuno, saranno assegnati al miglior i::lvoro per ogn uno dei tre ~1rgome nti. I lavori dovranno pervenire alla Segreteria della Sezione laziale della Lega entro le ore 12 del 29 giugro c. a. (Via Fornovo, 12 • Roma). UN CONTRI BUTO DI 6oo.ooo DOLLARI PER RICERCHE SUL CANCRO è stato assegnato al don. A. B Sabin, ideatore del vnccino antipoliomielitico con viru~ viventi, dal Servizio del la sanità pubblica degli Stati Uniti. Il dott. Sabin ha già condotto studi importanti sull'etiologia del cancro. Le ricerche, di cui è stato trncciato un programma generico, avranno inizio nel 1<}61. SU " GLI ASPETTI MEDICI E l PROBLll.Ml SANITARI DELLA GUERRA N UCU::.ARE l> ha parlato, in una seduta straordinaria deii'Accndemia Lancisiana di Roma, il col. mcd. M.M. dott. tarino Pacelli. FEDERAZIONE EU ROPEA Dt.LLE SOC!ETA' DI AfEDICINA FISICA E DEL RIADATTAM I;'NTO. Per iniziati va della Società francese di medicina fisica è stata costituita, nel corso delle riunioni tenute a Bruxelles e a Lussemburgo, la Federazione eu ropea delle Società di medicina fisica e del riadattamento cui hanno aderito c collaborato i rappresentanti dei sci Paesi del MEC. Scopo precipuo della Federazione. sorta nell'ambito delle Nazioni firmatarie dei patti di Bruxelles e di Roma, Ì! di coordinare le ricerche e gli studi nel campo della medicina fì~ica intesa come mezzo

99 per il ri ad~mamento sociale dell'individuo inabilitato dalle più diverse [orme morbose. Anche eminenti studiosi e le maggiori organizzazioni scientilìche europee, che si occupano della prevenzione e della terapia dell'invalidità, hanno dato la loro adesioP.e alla Federazione che terrà a Roma la prima riunione ufficiale nel maggio prossimo, presso il Centro di reumatologia direno dal prof. T. Lucherini.

LA MEDAGLiA D'ORO AL MERITO DELLA CROCE ROSSA ITALIANA

è stata conferita all'an. sen . prof. Giardina, M inistro della sanità. La consegna della medaglia è stata effettuata personalmente da Donna Carla Granchi, presidente del Comitato nazionale femminile della Croce Rossa Italiana, iJl un'intima cerimonia svoltasi nella sede centrale dell'Associazione alla presenza del Presidente generale pro f. Guido Ferri. Dice la motivazione del conferimento: «Con profonda comprensione delle alte fi nal ità della Croce Rossa Ital iana e con nobile senso umanitario, ha prodigato generosamente all'Associazione mezzi ed autorevole appoggio per la più efficace esplicazione delle opere sanitarie e di assistenza, facilitandone in ogni occasione le attività>>.

CORSO DI AGGIORNAMENTO IN REUMATOLOGIA. Il Centro di reumatologia di Roma terrà l'annuale corso di aggiornamento in reumatologia dal 16 maggio al 4 gi ugno p. v. Il corso è aperto a tutti i laureati in medicina e chirurgia e si tiene sotto l'egida del Ministero della sanità. N essuna tassa è dovuta per la frequ enza; le domande in cana sempl ice debbono essere indirizzate al Segretario del corso prof. Luigi Schiavetti: Centro di reumatologia, Policlin ico Umberto I, Roma. FESTA DEL LAVORO NELLA <• TIPOGRAFIA REGIONALE ». La " Tipografia Regionale)), che stampa il nostro Giornale sin dal 1936, ha festeggiato il suo 40° anno di vita inaugurando nuovi locali e modernissime attrezzature. Per l'occasione il procuratore, cav. Matteucci, dopo aver ricordato con commossa parola il cammino dell'azienda e rir.graziato il personale per la fedele collaborazione, ha offerto una medaglia d'oro ricordo ai più vecchi operai. Il personale, a sua volta, gli ha fatto dono di un'artistica targa simbolica. La cerimonia, cui erano presenti vecchi clienti deLla ditta e numerosi amtct, st e svolta in una calda atmosfera di fam iglia, riconfermando gli affettuosi rapporti sempre esistiti fra direzione e personale. CONGRESSI SCIENTIFICI: Il Xl! Congresso internazionale biennale dell'lntemational College of Surgeons si svolgerà a Roma dal 15 al r8 maggio c. a., organizzato dalla Sezione italiana, sotto la presidenza del prof. P. Valdoni. Per informazioni : Prof. G . Bendandi - C linica chirurgica - Università di Roma. XXI V Riunione neurologica internazionale: a Parigi, nei giorni 31 maggio e 1° giugno 1960 con un unico tema d i relazione : « Le ap rassie ». Pe r informazioni : Dott. J. Sigweld, 68, Boulcvard dc Courcelles - Paris, 17.

li! Congresso internazionale di fctobiologia: a. Cope.r.hagen, dal 31 luglio al 5 agosto _P· v., diviso in 4 simposi: 1) Le azioni spettrali biologiche; 2) Meccanismi dell azwne delle radiazioni ion izzanti e non ionizzanti; 3) Fototerapia; 4) Fotorecettori degli organismi acquatici. Per informazioni: Segretario gererale dott. Bugman . Finsenistitut Strand Boulevard, Copenhagen (Danimarca).

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11 Il Congresso mondiale di proctologia avrà luogo a Roma nei giorni 13 c 1 maggio c. a. Numerose personalità del mondo medico interna7.iona1e hanno annurzia1< la loro partecipazione. Il Congresso si svolgerà presso la sede dell'L A. l Simposio europeo di enzimatologia medica: a Milano il 28 e 29 marzo c. a .. sotto la presidenza del prof. L. Villa. Per informaz ioni: Prof. Don. Nicola Dioguardi - Cli nica medica dell'Univcrsitù Via Sforza, 35 - Milano. Il V Congresso internazionale della nutrizione si terrà a Washington dal 1" :1 7 senembre 1g6o, come gli altri precedenti sotto gli auspici dell'Unione internazionak di scienze della nutrizione. Gli argomenti che sararno tranati riguarderanno i problemi generali di tra~for mazione delle derrate alimentari, l'influenza dei grassi sullo stato di salute e di m. laaie, l'alimentazione degli animali per una più alta resa, l'alimentazione della madr( e dci fanciulli, i bisogni in proteine e aminoacidi nella nutrizione. Nel quadro del Congresso si svolger?! altresì un <(Simposio» sulle risorse alimentari mondiali. Per maggiori dettagli sull'argomento rivolgersi al Prof. Milton O. Lee - Gcn~:ral Secretary of the 5th lntern:nional Congress on Nutrition, Columbia University Scool of Public Health and Adminiscrative Medicine 6oo W. r68 ST, New York, 32, N.Y. oppure alla Direzione dell'Istituto nazionale della nutri1ione - Città Universitaria - Roma . Il Il Symposium internazionale di epatologia si svolgerà, organizzato dalla Ras\e gna u fl fegato », a Chianciano T erme il 29 e 30 giugno c. a. Presidente del Comit:m ordinatore il prof. L. Condorclli. Segreteria del Congres~o: Via . icolò Porpora, 9 - Roma. Il Congresso internazionale di gastroenterologia si svolgerà a Leyde e a Noordwijk sur - Mer (Olanda) dal 20 al 24 aprile 196o. Temi di relazione: a) « Patologia, fisiologia patologica e clinica del tenue »; b) ((Epatite e cirrosi epatica. ed eventuali r:~pport1 tra le due affezioni>>. Per l'occasione sarà tenuta la VII Assemble:J delle Società nazionali europee ..: mediterranee di gastroenterologia. Per informazioni: Segretario generale dott. C. Schrendcr, r6 Lange V oorhout, La Haye (Olanda). Durante il V Congr~sso nucleare, organizzato dal Consiglio naziom:lc delle ricer che nucleari presso la Vll Rassegna internazionale elettronica, nucleare e cinematogra fica di Roma, e che si terrà a Roma nel Palazzo dei Congressi dcll'EUR dal 20 al 26 giugno 19(io, saranno svolti due simposi: uno (22 - 23 giugno) su <• Caratteristiche c confezioni di isotopi r:~dioanivi per l'utilizzazione medica e industriale », l'aJtro su: u Radiobiologia medica '' (25 - 26 giugro). Il 24 sarà effettuata. una visita ai Laboratori nazionnli di Frascati e al Centro studi nucleari della Casacci:~. L ' Xl Congresso internazionalt• di talassoterapia avr(l come sede I'Estoril (Lisbona). Temi di discussione: a) « Le basi fisiologiche della talassoterapia n ; b) « Il trattamento del reumatismo con la talassoternpia >>. Per informazioni: Presidente del Comitato d'organizzazione · Juma de turismo da Costa do Sol - Estoril (Portogallo). Il VII Congresso della salute si terrà a Ferrara nei giorni 21 e 22 maggio p. v. Saranno trattati tre argomenti fondamentali: ereditarietà, ambiente, alimentazione.

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Ptr informazioni: Prof. L. Remelli - Clinica chirurgica - Arcispedale S. Anna di Ferrara.

Xl V Riunione scientifica della Società di angiologia. Si ~volgerà a Milano- Stresa dal 26 al 28 maggio c. a., dedicata alla angiologia ortopedica- traumatologica (morfologia e fisiopatologia, semeiologia, nosologia e clinica). Per informazioni: Segreteria della Società di angiologia - Clinica. dermatologica Pisa. Xlii Congresso nazionale degli psicologi italiani: a Palermo, nell'aprile 196o, svi luppato in sedute plenarie (~imposi) e sedute a sezioni (comunicazioni). Argomenti dei 'imposi all'ordine del giorno: a) " Le frustrazioni nell'età evolutiva»; b) « Problemi metodologici nello studio della percezione l); c) « La val uta? ione dei tratti della per ,onalità )). :-.l'elle sezioni saranno trattati: r) psicologia generale e ricerche con metodi sperimc:ntali; 2) psicologia c metodi protettivi; 3) psicologia evolutiva; 4) psicologia appli c:na c studi sui test. 1/l Simposio della Società di ncfrologia: si svolgerà a Roma, sotto la presidenza del proL M. Bufano, il 24 aprile 1960, un simposio su c< La fisiopawlogia dioica e spenmentale del trasporto ionico tubulare, con particolare riguardo per il potassio, ind:lgata mediante i moderni diuretici l> . Relatori: V. Capraro (Parma) e L. Mignon (Par· ma). Alla fine del simposio si terr:. !"assemblea generale dei soci per la rielezionc del Consiglio direttivo della Società.

Un Simposio sulle sindromi depressive sarà tenuto a Rapallo il 23 e 24 aprile c.a .• organizzato dalla Clinica delle malattie nen·ose e mentali deii'Uni,ersità. Per informazioni: Segreteria della Clinica - Gerova, Via de Toni, 5·

Un Congresso medico internazionale per la p1·evenzione della guerra avrà luogo oordwij k dal 23 al 28 maggio 1960. Informazioni: Prof. Knap - 46, Schuberstraat - Amsterdam.

l Stmposio internazionale di m~dicina cibernetica. Nei giorni 2, 3 c 4 onobre I~ terrà a ~apoli, organizzato dalla Società internazionale Ji medicina cibernetica, il r Simposio internazionale di medicina cibernetica, presieduto dal prof. Aldo Masturzo, dell'Università di , apoli. T ema generale del Simposio: << L 'introduzione dei metodi della cibernetica nella medicina moderna ». Relatori principali: prof. Norbert Wiener (direttore del reparto matematica Massachusetts Jnstitute of Technology, U.S.A.); prof. Pau! Nayrac (direttore della Clinica ncuropsichiatrica dell'Un ive rsità di Lille); prof. S. T. llok (direttore dell'Istitu to d i ricerche sul cervello - Un iversità di Amsterdam); ing. Giuseppe Foddis (direttore generale S.E.T. - Napoli); proL Minoru Kono (direttore dell'Istituto di ricerche di medicina - Tokyo). Sono previsti ricevimenti, gite a Pompei, Sorrento ed altri dintorni di Tapoli. prc~cntazioni di macchine cibernetiche di interesse medico, c comersazioni scientifiche con la collaborazione di tutti i partecipanti, che completeranno il panorama introdutU\ o della cibernetica in generale e delle sue applicazioni alla medicina. La lista completa dei relatori e le e\'entuali comunicazioni dovranno pen·enire, entro il 30 giugno 196o, al prof. Renato Vinciguerra, Segreteria S.T.M.C., via Roma. n. 348 - Napoli.

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NOTIZIE MILITARI. IL TENENTE GENERALE MEDICO PROF. GERARDO MENNONNA, di cui abbiamo annunziato la promozione nel numero scorso, in un recente Consiglio dei Ministri è stato nominaLe Direttore generale di Sanità Militare e Capo del Servizio sanitario dell'Esercito. Assumerà la duplice carica il 3 ma.rzo p. v. Nato a Muro Lucano (Potenza) il I<) ottobre 1900, laureato con lode nel 1924 nell'Università di Napoli, entrò nel Corpo sa nitario militare l'anno successivo. Nella rapida e brillante carriera, nclb quale ha superato esami a scelta e atte nuto una promozione per meriti eccezio nali, ha svolto, sempre nella maniera più encomiabile, tutte le varie mansioni dell'ufficiale medico: da medico reggimenta le ad assistente c capo -reparto ospedaliero. ufficiale medico igienista, insegnante titolare di igiene militare alla Scuola di Sa nità militare, direttore di Ospedale, di rettore di Sanità, generale medico ispettore. Nella campagna A. O . (1935- 1936) quale capo ufficio di Sanità della colonna operante Frusci - Pizzorno meritò una me daglia d'argento al valor militare. Abilitato alla libera docenza in batteriologia e immunologia ( 1935) e in igiene ( 1939), particolarmente in tali branche ha svolto una vasta attività scientifica che ne ha reso noto il nome anche al di fuori dclt·ambiente militare. Sotto la guida dei suoi Maestri universitari, proff. De Blasi e Maz zeo di Napoli, Gardenghi e Dechigi di Firenze, Belfami e Zironi di Milano, Romb v e Bruni della Scuola di Sanità militare, ha condotto apprezzate ricerche sulle vaccin;. zioni an ti tifo - paratifiche, sulla biologia delle streptotricee, sul bacillo della wbercolosi, sulle dissen terie, sulla malaria, sulla bilharziosi, ccc. E ' auto re di lavori di indole organizzativa sull'ordinamento del servizio sanitario m ilitare, sulle vaccinazioni profilattiche nell'Esercito, sulla organizzazione della protezione civile e sugli aspetti sanitari di essa, sull'offesa e sulla difesa biologica. Su questi ultimi argomen ti è stato chiamato a tenere conferen7,-e presso Accademie scientifiche, Istituti militari, Organizzazioni civili. Ha partecipato attivamen te a molti Congressi med ici nazionali e internazionali ed è stato il rappresentante italiano della San ità militare alle riunioni del Comitato medico della NATO a Parigi. E' socio apprezzato di varie Accademie e Società scientifiche. Durante la permanenza a Firenze il gen. Mennonna ha fatLO parte del Consiglio dell'Ordine dei medici provinciale e dei Consigli di amministrazione dell'Ospedale oftalmico e di quello di S. Giovanni di Dio, e, per circa due anni, è stato presidente del Consiglio di amm inistrazione dell'Istituto degli Innocenti. Il gen. MeP.nonna, che ha ded icato tutta la sua attività allo studio e alla valorizzazione dei compiti dela Sanità militare, arriva all'apice della carriera con una preparazione non comu ne che è garanzia sicura per l'ulteriore potenziamento del nostro

Corpo. La sua nomina è stata accolta con il più vt,·o compiacimento s1a neU'ambie.rtc militare che in quello scientifico ci vile. Lieti di renderei interpreti degli unanimi sentimenti di stima e di simpatia che lo circondano, auguriamo al geo. Mennorna tutte le soddi~fa?ioni migliori per il suo non facile lavoro.

LA PROMOZIONE DEL GEN. MED. PROF. FRANCHSCO j ADEVA/rl . Del generale Jadevaia il nostro G iornale ha avuto spesso l'occasione d i parlare per illustrare le magnifiche realizzazioni conseguite nel campo direttivo, organizzativo e tecnico professionale durante il lungo periodo di direzione dell'Ospedale Militare Principale di Roma. Chirurgo noto anche nell'ambiente civile - è libero docente in patologia chi rurgica c in clinica chirurgica prima caporeparto chirurgo, quindi direttore del. ro~pedalc già col grado di tcn. colonnello per le sue riconosciute eccezionali qualità, ha portato l'Ospedale a. un altissimo livello tecnico faccndoee, anche dal lato funzionale, uno dei migliori istituti d'Italia c sicuramente il più importante ospedale della Sanità militare. Accanto a iniziative nel settore organizzativo c al potcnziamcnto dci vari gabinetti c laboratori, egli ha ~empre, e particolarmente. curato l'attività scientifica dell 'Ospedale spronando i suoi ufficiali a produ rre lavori - molti dci quali hanno visto la luce su questo Giornale - , promuovendo cicli d i aggiornamel'to scientifico attraverso conferenze di illustri cattedratici romani e d i altre Università, organizzando. infine. quelle riuscitissime Giorn::tte de ll::t Sanità militare che cosl l:lrgo consenso hanno riscosso anche fuori dell'ambiente militare e che hanno costituiw la prova più evidente degli intimi legami che uniscono la Sanità militare al mondo medico univer~itario e ospcdaliero. Il gcn. Jade,•aia sollecitò la creazione del Centro Studi della Sanità militare .reil'Ospedale Militare di Rom::t c giust::tmcr.tc, oggi che il Centro as,umc una fisonomia a ~ assorbendo altri Istituti e impegnandosi a un programma di la,•oro più ,·asto e rispondente ai suoi fini, egli è stato chiamaw a dirigerlo. Più che meritata, dunque, la sua promozione, della quale il " Giornale di Mcdicin::t Militare'' particolarmente ~i rallcgr::t formu lando i più vivi nffettuo•i auguri. ALTRE PROMOZIONi NEL SERVIZIO DI SAN/ TA' . ESERCITO: Da ten. col. med. a cc,/onnello: LORE Zf)ll Giuseppe; ' APOLEONE Andrea; PISTILLI Giulio;

ALVISI Elmo; GRA 'DE P:~squale.

Da magg. med. a ten. colonnello: GUAR ERA dott. Ivf:Jriano; DE V IVO dott. Antonio;

DEL VECCHIO dott. Antonio; RUGGERl dott. Pasquale.

Per tutti, rallegramenti c auguri vtvtss1m1.

IL CENTRO STUDI E RICF:RCJIE DELLA SANITA' MIUTARE. Lo S.M.E., allo \COpo d i accentrare in un unico organismo l'attività tecnico - ~cientifica nel campo ~annario, su proposta della Direzione generale di Sanità militare ha approvato, con effetto dal 1° febbraio t9(5o, la costituziorc del " Centro Studi c Ricerche della SanÌitÌ \[,filare , .

Per effe no di tale dispo,i7 ione, sotto la stessa data, sono stati disciolti c assorbiti nel nuovo Eme: - il Centro Studi della Sani tà Militare, inserito nell'Ospedale Militare Principale di Roma;

- il Laboratorio di biologia applica~a; - il Laboratorio di microbiologia; - il L aboratorio chimico bromatologico. Alla Direzione del Centro, costitu ito su tre reparti, è stato preposto il magg. ge· cerale mcd ico pro f. Francesco Jadevaia.

Il CONGRESSO BRASILIANO DI MEDICINA MILITARE. Nello scorso agosto si è svolto a Porto Alegre (Brasile) il II Congresso di medicina militare, organizzato dall'Accademia brasiliana di medicina militare e sotto la presidenza del gen. dì di v. dott. Achillcs Paulo Gallotti, con lo scopo di assicu rare una collaborazione intima non solo fra le diverse branche mediche delle Forze armate ma anche con il mondo sanitario civile. Al Congresso hanno partecipato rappresentanti della Sanità militare di altre Nazioni, americane ed europee. Il generale Voncken rappresentava il C.I.M.P.M. I temi trattati hanno riguardato l'organizzazione generale del servizio sanitario in pace e in guerra e questioni mediche particolari (lo stress in medicina militare; i fattori alimentari nella prevenzione delle malattie nelle Forze armate; i traumatisroi maxillo · facciali in chirurgia di guerra; la standardizzazione dei formulari medico- farmaceutici nelle Forze armate). Alcune di tali question i formano oggetto delle relazioni all'ordine del giorno del prossimo XVI Congresso internazionale d i medicina e farmacia mìlican che si terrà a Tehcran nell'aprile c. a. Un apporto interessante ai lavori del Congresso hanno dato i Ministeri dell'Edu cazione nazionale, della Salute pubblica e la Facoltà di medicina di Porto Alegre con comunicazioni su: la protezione individuale e collettiva nella guerra nucleare; periezionamento degli studi medici; la profilassi con le vaccinazioni; i principi del tratta mento dei traumi cranio- cerebrali. Per la Croce Rossa, il dott. B. Gonsalves ha parlato su « Il diritto internazionak medico e i servizi di Sanità militare» e, infine, I'Air Vice Marshal G . A. M. Knigh r (Gran Bretagna) ha presentato e illustrato un nuovo apparecchio del Servizio di sanit:l britannico, il Comet MK II modificato per l'us0 di sgomberi sanitari.

l NOSTRI MORTI. IL TEN. COL. MED. (A) DOTT. GIOVANN[ MORETTI è deceduto nello scor· Napoli. E ra nato a Roma nel 1902. T enente medico in s.p.c. nel 1930. svolse buona parte della sua attiviri't in Colonia. Dalla fine del 1931, infatti, sino al marzo T937 fu in Libia con mansioni di med ico di reparto, dirigente di Infermerie presidiarie e di ambulatori civili. Rimpatriato, diresse il serv iz io san itario di un reggimento di frontiera. Nel 1939 fu trasferito in A. O., dove nel 1941 fu fano prigioniero dagli inglesi. Rim patriò nel 1946 e fu promosso maggiore con anzianità gennaio 1942. Destinato all'Ospedale militare di Napoli vi assolse molteplici incarichi, sempre nella ma1jera più encomiabile : caporeparto medicina e ufficiali, membro di Commissioni medico - legali, direttore interinale. Fu impiegato, inoltre, quale perito sanitario al Consiglio di leva e quale capo - nucleo medico del gruppo selettore del Distretto. Nell'ottobre 1951 fu promosso tenente colonnello e nel gennaio 1959, raggiunto dai limiti d i età, fu collocato in ausiliaria. Ufficiale medico molto ben preparato professionalmente, portò in tutti i servizi espletati, col più alto senso del dovere, una fattiva competenza e una grande passione. Ottimo collega e amico, lascia, in quanti lo avvicinarono, vivissimo, profondo rimpianto per la immatura fi ne. Ai famigliari l'affettuosa parola di cordoglio del Giornale. sò settembre a

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UBRJ, RIVISTE E GIORNALI. CAT ALA O- 'OBILI C., CERQUETELLl G.: ELE.\If:"NTI DI F-SICOPATO· LOCIA TEORETJCA. - Edizioni Pozzi, Roma, •959· 11 Questo libro si propone lo scopo di trattare e Jiscutcrc i problemi teoretici che vengono posti da ll 'esiste~za delle malattie mentali. Esso non è un trattato di psichiatria e tulle le questioni vengono considerate da un punto di vista generale in modo da fornire uegli elementi concettuali validi per l'impostazione teoretica e per l'impiego pratico. Esso non è neppure un trattato di psicopatologia gePcralc perchè non si propone di trattare tutta la psicopatologia, ma di discutere soltanto alcuni punti, i più es~nziali e i più interessanti, adottando schemi e concetti che non derivano da speculazioni astratte o da deduzioni logiche come quelle di un sistema filosofico o matematico, ma che sono, per quanto è possibile, deriYati con un metodo induttivo ed empirico che fonda la sua validità w dati di fatto oggettivamente osservati cd os:.crvabili u. Nella breve introduzione alla loro opera, così gli AA. ne chiariscono la portata c gli scopi, e le premesse sono state largamente assolte. In una materia così vasta, ancora oscura sotto certi aspetti c cosl dersa di problemi, gli AA. hanno compiuto una (( fatica di scelta, di ordinamento c di chiarificazione>> che il prof. Cedetti, nella lusin· ghiera prefazione, giustamente ha tenuto a mettere in luce. I tanti problemi affrontati e discussi non potevano certo essere tutti risolti ma per alcuni di essi \engono proposte ,oluzioni a volte originali e sempre invitanti ad un ulteriore approfondime~to della materia. Particolarmente interessante, poi, risulta l'applicazione, nello studjo dei meccanismi psichici, delle più recenti acquisizioni della neurofisiologia e di nuove scienze quali l'elettronica e la cibernetica (ad es. nella trattazione della p~icologia dello spazio c del tempo), acquisizioni che possono aprire la strada alla soluzione di alcul'i problemi più controversi. Non è possibile tentare un rinssunto di una trattazione tanto complessa, c di cui la discussione e il ragionamento costituiscono la struttura principale. G li AA., dn una parte generale, che delimita i compiti c l'oggetto della psicopatologia e foreisce elementi di semeiotica e metodologia psicopatologica, passano alla parte speciale - psico· patologia elementare - trattando dci sintomi primari e secondari, dei criteri di raggruppamento dei fenomeni (coscienza dell'oggettività, psicopacologia delle rappresentazioni e dei ricordi, psicologia e psicopatologia dello spazio c del tempo), dei sintomi dovuti ad alterazioni delle esperienze spazio - temporali, dei complessi sintomatici, delle malattie (schema nosografico). Un indice analitico chiude il volume. La psicopatologia, rimasta sinora ancorata alle sole branche della psicologia e della psichiatria, esce, con questo volume, da un forzato schematismo per l'opportuna integrazione di dati e concetti di scienze diverse - così come si conviene a una materia in continua evoluzione - e lo studioso sarà grato agli AA. per l'attenta e originale elaborazione critica dei problem i dibattuti e per le ipotesi suggerite che solleciteranno lo studio c le ricerche ad essi rel:n iv i. A. c.. . Ml'ANA

DI MACCO G.: JIALATTIE E DISPOSIZIONE. - Ed. Minerva Medica, T orino, 1959, pagg. xn6, L. ro.ooo. Segnaliamo questa maristrale opera del Di Macco che, approfondendo lo srudio del terreno, u il terreno che subisce o respinge o condiziona l'effetto della noxa » , s'im pone per la serietà della rice rca, per l'originalità delle conceziori, per lo stile chiari~ \imo ed elegante.

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« BRUXELLES MEDICA L»: il fascicolo 86 , febbraio 196o, è dedicato tutto al l'infarto del miocardio. «L'ASPETTO M EDI CO DEU'INCIDENTE STRADALE». A cura deii'Au tomobile Club d'Italia sono stati raccolti in volume, sono questo titolo, gli atti del Symposium di Salsomaggiore (8- 9 maggio 1959). Il volume, di pagg. 434 con nu merose tabelle, fotografie, grafici e disegni, riporta le relazioni di L . Ancona, F. Barison. A. Cecchetto, G. Di Macco, A. Franchini, A. Gemelli, l. Grasso Biordi, T. Lubich. L. Mes:hieri, M. Mitolo, U. Sacchi, G. Sotgiu, A. Tizzano e un'appendice bibbo grafica di A. Quadrio. Riassunti delle relazioni in italiano, rrancese, inglese, tedesco. :.pagnolo. Prezzo L. 4.000, presso l'A.C.I. di Roma, \'ia Marsala, 8. In una conferenza, tenuta all'Istituto di genetica G. Merdel di Roma, il prol G. Di Macco, direttore dell'Istituto di patologia dell'Uni,·ersità, ha parlato alla stampa su ll 'argomento. L'« ARMED FORCES MEDICA L fOURNAL ~>, fascicolo di gennaio t5)6o, h pubblicato tre interessami articoli, rispettivamente dei Capi della Sanità Militare del l'Esercito, della Marina e dell'Aeronautica: tcn. gen. L. !). Heaton su << Medicina Militare. Passato, presente, futuro)), rear admiral B. W. Hogan su '' Medicina navale: un decennio eli progressi)); magg. gen. O. K. Niess su << La Medicina nell'era spaziale •

SOMMARI Dl ALCUNE RIVISTE DEl SERVIZI DI SANITA' MIUTARI:.' Internazionale. REVUE TNTER 'ATTO lALE DES SER\'ICES DE SA TÉ DE~ ARNffiES (n. r2, 1959). Nosny: Le evacuazior.i sanitarie nei Paesi tropicali; R. Cot rault, J. Girard, R. Jarret: Le psiconevrosi di guerra; Vigne: Diamo possibilità di recu pero al grande ustiooato; 1!.. Simon, M . Hascher: Contributo allo studio del trattamenw c della prevenzione dello shock. Italia. ANNALI D I MEDICINA NAVALE E TROPICALE (A. LXIV, n. 6, no vcmbre- dicembre 1959). - Sacchetti A . : L'antropologia nei servizi armati: Belloni C.. Paliaga A.: lpertcosiore arteriosa soprastrutturale a manifestazione tardiva in alcun• portatori di coartazione aortica; De Li/lo F.: Su di un metodo di colorazione rapida dci preparati ottenuti al microtomo congelatore; Ore/ L., Ottolenghi G.: Considerazioni su alcuni casi di pneumotorace spontaneo; De Li/lo F.: L'impiego del tubo tli Grafton Smith in alcuni casi di ileo meccanico di natura girecologica; Tatarelli G.: Sulla durata della immersione in apnea; Spena A.: I compiti della protezione civile nel trattamento di masse di colpiti. RIVISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (n. 4, ottobre- novembre-dicembre 1959). - Il fascicolo è dedicato al resoconto del II Corgresso mondiale e IV europeo di medicina aeronautica e spazialc tenuto a Roma dal 27 al 31 ottobre 1959. U. S. A. ARMEO FORCES MEDICAL JOURNAL (n. 12, 1959). - R. W. Moskowitz: L'allergia respiratoria in Alaska. Analisi clinica, rilievi sui pollini c rivista botanica; L. D. Hankoff: Confronto tra i vari comportamenti del personale delle prigioni militari; f. R. Williams: Ematoma mediastinico traumatico; B. L. Colyer, f . f . Cox, E. H . Vogel : Principi assistenziali nel trattamento degli ustionati; f. J. Baro11e, f . B. Woelfel: Trasferimento di una impronta protesica dentaria tra due articolatori Hanau; L. D. Heaton: rJ servizio sanitario dell'Esercito.

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MIUTARY MEDIC IN E (n. 12, 1959).- l. f. Lebish, D. G. Simons, H. Yagoda, P. Janssen, W. Haymaker : Osservazioni su topi esposti a radiazioni cosmiche nella stratosfera. Studio sulla durata della vita e sulle affezioni morbose presentate da 85 topi; [. M. Rosenstock, D. Burgoom , f. D. Colby, V. M. Trasko: l~cìdenza di una epidemia di influenza su una comunità civile. Effetti su alcune industrie cd ospedali; P. T. Van Suetendael: TI paziente alcoolizzato; D. Cmzier, E. M. Thmne: Il programma di addestramento professionale medico nell'Esercito U.S.A. Francia. REVUE DU CORPS DE SANTf: MILITAIRE. (vol. XV, Jl. 4, dicembre 1959). - Stork: Curarizzanti ed anti - curarizzanti; Picard P.: Osservazioni sul codice delle pensioni militari di invalidità e sul prontuario delle invalidità a proposiro della pleurite siero - fibrinosa; Deporcq C.: La Scuola del Servizio di Sanità militare e la formazione degli ufficiali di amministrazione del Servizio di sanità; Mieral: Nota tecnica relativa agli itteri gravi; T oubert f. H. R.: Un gran precetto di tattica sanitaria. Inghilterra. JOURN AL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS ( 10- r I - I 2,

1959). - L. L. Gordon: Il servizio sanitario nell'Esercito; F. G. Neild: Lo stato di salute nell'isola di Cipro nel periodo I955- 1958; P. B. Adamso11: La geriatria nell'Esercito;

f. D. Leece: Una epidemia di dissenteria bacillare in uno stabilimento militare; ]. F. Watkins: I livelli delle agglutinine della salmone! la paratifoide BO nel para tifo B; E. T. Renboum: I problemi fisiologici del soldato nella guerra tropicale. Jugoslavia. VOJNOSANITETSKI PREGLED (n. 12, I959)· D. Henegerg: Analisi immunobiologica di ceppi di virus influenzali tipo B recentemente isolati; f. Dedeljkovic, M. Antonovic, A. Gasparov: Influenza delle infezioni banali sul decorso e sul trattamento delle pleuriti sierofìbrinose ad etiologia tubercolare; A. Mezic : Dosimetro individuale per svelare le radiazioni atomiche; A. Risa vi: Illusioni di origine vestibolarc nei piloti ; Z . Persic: De re publica traumatologica; V. Stojnic: Tonsilliti croniche; D. V. Stevanovic: Eruzione bollosa recidivante delle palme delle mani e delle piante dei piedi; l. Papa, S. Piscevic: Cisti del pericardio. Spagna. MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA (11- 12, 1959). - R. C. Cardona: AlcuQc considerazioni sulle trasformazioni sanguigne originate da radiazioni atomiche, e loro moderno trattamento; ]. P. Guillén: Un quinquennio del servizio di ematologia e di emoterapia nell'Esercito; S. Galnares: Patogenesi e trattamento della disidratazione del lattante; C. G. Brunengo: Modifìcazioni numeriche e morfologiche dei leucodti c delle piastrine nel sangue stabilizzato e conservato; M. P. H ermida: Recipiente di plastica per la raccolta del sa ngue. Svizzera. VIERTELJAHRSSCHRTFT FUR SCHWEIZERISCHE SANIT ATSOFFIZIERE (10 - II - I2, 1959). - W. Hugin: Riflessioni sul ruolo della anestesia e della rianimazione in caso di catastrofi; H . Burgisser: Principi di anestesia nella chirurgia di guerra.

Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Dott. R. SouiLLACtOTI RedattOI'e Capo: Magg. Gen. Med. Prof. A. c . . ~u·ANA TIPOGRAFIA REGIONALE. - ROMA - PIAZZA MANFREOO FAl'l l, •F

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MARZO - APRILE J'60

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE FONDATO NEL t85t DA ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DELLA DIREZiONE GENERALE DJ SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

MINISTERO DELLA DIFESA. ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO NI:.'LLA DIRELIONJ-: f) H/ GIOR1\ .-1/.E

Pag. '09

S;\NGIORGI G : .\r,an;:clo llv('ntO igienista e legislatore (1877·•936) CIRRINCIONF. A., MORF.NO M.: Problemi di psichiatria militare (:JUS1 l A.: Il Ir.ttt:uncnto urologico dei rraumatizzati midollari VOCI \'.: \'.tlutazione medico-legale delle anomalie congenite di ('<hÌ7.Ìone ddl'intestino tenue c dd crJSSO \f.-\STRORILLI A.: Lt~lcro!l nodulare. simmetrica, pro~:re.UÌ\'3, bilaterale, di'proudemiCJ delle br.1CCÌJ • l\1.\:->G \:->!ELLO A., ROSA R.: l di>tacchi mar~inali dei corpi \trtebr:lli

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RASSEGS.'/ Dl:.L/..1 ST.I.\IP.I lfEfJ/C.I , 1'/"fU.Jl.tT,-/'

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207

COND/7./0N/ DI ABBONAMENTO PER IL 196o l! ALIA: prr ::li uffi,•ah m('dÌCI e chtmici-farmact~ti in >tn'IZIH e in conl(rdo . per i Com~nd1, Ctrroh, l.nn van c pnvan f.STERO

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C./.\18/ DI INDIRIZ70 .\ti l:<'ltarc di•gu~th nclb ~pctl•zionc dd Giornale, 1 ••.::g. ahbonJtÌ

i 'i;:g. utflcialt. più so;:gcui a tr:tslcnmcnti C"v~nwJii

panicobrmcntr >ono pregati eli sc·;:nalarc tcmpc~tivamcntc·

t'<unbiamcnti di ind1rizw

NORME PER l COLLABORATORI La collabor.vinn~ c lihcr~. mJ la Direz~onc st mt·rva ti ;:ntdt7to ndla scelta dci 1.1\'ort s<n7.a ~s,ere tenuta a rcnd~r~ conto delle eventuali non ~cCUI:t/t<•Dt. Le opinioni m.tnifc,tatc cbgli Juton non impCJ:n.mn IJ rc<pon<~hilità dd periodico. Tutti i la,·on in\l,ttl per L• pubblicaztonc devono cMcrc mr.litì e devono pervenire .tll~ red.uaonc nd toto dthnllno, wrrel!o, firmati d.111':iutorc; cle,ono inoltre <>sere datulogra IJti o scritti çoo c.uatterc he~lmcntc le;:;::ibil.-. Ad osni la,·orn c: wnc,.,w un mas<Ìmo di w pagine di stampa; pe-r la puhbhcazinne dei b\ort che $U(>c:nno le 10 pa;ine !:li auton wnu tenuti al pa.~:ammto ddl.t li<'S-1 pc:r le pa)..>ine io più, 3 l>rcun eh co•to. Per o~i lamro (escluse r(',·cn<inni, notizie c sommari) sono offrrti waruitamcntc ~o CJotraui con cnpcrun~. frontc,pt7in, impa,~;inatura c numerazione 'f>I'<Ì~le. Per stampa anti capata degli C:\tr:mi ,. prr un nug;:;ior numero di es<i la •tx·sa r~bti\•:1 v1ene a<ldcbitat.t agli '.mtori a prezzn di W\IO, Le <pese per dicht' '• uh..tlc c tavole fuori tc,to <nn11 ,J c.tri"' degli autori. Le: .bihliogral1c annt''C ni bvori orig inali, pcrchè 'i:• nn puhhlicate, devono essere hrcv1 c· re.latte correttamente. Ciascun Lworn dcH cN·rt· "'J:-Uitn da un breve n•mtnto (non piit di 1'i righe) ndl~ ltnguc italian:l, lrancc<e e in~:le,e. l m~nn<uitu non 1engono rc<tÌtuiti, anche se- non pubblic:au.

Servirsi, per i versamenti, dd conto corrente postale I /8551 intestato al Giornal~ di Md1cma MII1tar~ - Minisuro Dif~sa-Esercito - Roma r~r la pubbltcità:

C.P.E.U.- Via Tacito, ro - Roma- Tel. 38·.F·47- C.C.P. r/ 16655

ANNO 110°- FASC. 2

MARZO- APRiLE 1960

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MlLlTARB

NELLA DIREZIONE DEL GIORNALE Per limiLi di attribuzioni specifiche il tenente generale medico dott. Raffaele Squillacioti lascia la Direzione generale di Sanità militare e La direzione del nostro Giornale. Gli succede, nelle due cariche, il tenente generale medico prof. Gerardo Mennonna, di recente promosso. E\primiamo al gen. Squillacioti, .con i sentimenti di viva gratitud ine per l'impulso dato alla Ri vista nel quadriennio d i direzione, il profondo rammarico per vedcrlo allontan::tre dalla famigl ia rcdnzionale. Ci conforta il pensiero che egli rimane ancora in servizio e potrà, quindi, continuare a dare alla Sanità militare e al Giornale i fru tti della sua esperienza c, sopratrutto, della passione che ha sempre :~nimato la sua azione diretti\ a. Al gen . Menoonna, di cui abbiamo tracciato un sintetico profilo nel precedente fa!>Cicolo, il nostro saluto fervidamente augurale e la promessa della collaborazione ptù de' ota e affettuosa per le migliori sorti del Giornale entrato nel suo 110° anno di ,·i ca. IL GIOR~ALE

Mt.DICI~A MILITARE

per limiti di attribuzioni specifiche, daLla canea di Direttore Generale della Sanità Milit are e Capo del Servizio Sanitario dell'Esercito, lascio anche la D irezione del u Giornale di Medicina Militare ,, . Ringrazio vivamente la Redazione e l'Amministrazioue per la valida, fattiva collaborazione datami in oltre 4 anni e che ha comentito di mantenere il Giornale a livello delle buo11e Riviste mediche nazionali ed estere. Un riconoscente saluto anche ai collaboratori e agli abbonati che, mi auguro, seguiranno ancora con Ì11teresse e simpatia la nostra centenaria pubblicazio12e, e a!la Tipografia Regionale che dal r9 36 ne cura la stam pa. So11o sicuro che il mio successore, Ten. Generale Medico Prof. Gerardo Mennonna, al qual: va il mio saluto particolarmente affettuoso, continuerà a tener viva questa fiaccola del Corpo Sanitario Militare che, rima/dando i legami fra i suoi componenti, ne costituisce una palestra di perfezionamento e aggiornamento scientifico. T en. Gen. Med. Dott. R AFFAELE SQu iLLAcwn ESSANDO,

I lO

Direttore Generale della Sanità Militare, assumo, da questo numero, fa direzione del (( Giornale di Medicina M ilitare )) del quale

OM INATo

sono collaboratore dal 1934. In questo secondo dopoguerra il nostro periodico è stato validamente gutdato e sorretto dai miei ilLustri predecessori Gen . Med. Siro Fadda ( 1945-1948 ), Geu. M ed. Guido Ferri ( 1948-1955), Gen. M ed. Raffaeh· Squillacioti ( 1955-1960 ): ad essi rivolgo il mio pemiero riconoscente e devoto. Confidando nelia fattiva collaborazione delLa Redazione e dell'Amministrazione, ringrazio i collaboratori del Giornale e in modo particolare quegli Ufficiali medici e chimici-farmacisti i quali, attraverso difficoltà e sacrifici non a tutti noti, riesco110 ad affidare a pregevoli lavori i frutti delle loro appassionate ricerche e delle loro osservazioni nel vasto campo della medicina militare. Auspico una maggiore diffusione del Giomale tra gli Ufficiali medici e chimici farmacisti dell'Ausiliaria, della Riserva e del Complemento: essi, facendo parte della l/asta famiglia del Corpo Sanitario Militare, possono attraverso il Giornale mantenere un affettuoso collegamento con i collegi; i del S.P.E. Ai redattori, agli amministratori, ai lettori rivolgo un fiducioso augurale saluto. Roma, 3 marzo 1960.

Ten. Gen. Med. Prof. GERARDO MENNONNA

ARCANGELO ILVENTO IGIENISTA E LEGISLATORE (1877- 1936) Prof. Giuseppe Sangiorgi emerito dell'Università di Bari, insegnante onorario nella Scuola di Sanità Militare di Firenze

Rievocare il ricordo di Arcangelo Ilvmto era un dovere per i medici italiani perchè se avessimo aspettato ancora avremmo corso il rischio di veder diradarsi o addirittura annullarsi le file di coloro che, per essere stati suoi coetanei o quasi, avrebbero potuto meglio testimoniare della sua vita e delle sue opere. E il rischio sarebbe stato ancor più grave per Arcangelo Ilvento quando si rifletta che nel vertiginoso corso della vit:t attuale spariscono nei vortici dell'oblio uomini e cose senza speranza, di so!ito, di un a(fioramento sia pure fugace. I nfatti Arcangelo l lvento per moltissimi delle nuove generazioni era un dimenticato. peggio, uno s:onosciuto! E allora non era giustificato rompere un silenzio che durava da più di un ventennio ? F. chi sarebbe stato indicato per farlo se non uno che, almeno per ragioni di coevità, lo avesse conosciuto? E chi vi parla infatti ha conos:iuto Arcangelo ll vento. L'ha conosciuto nel suo ufficio, fuori del suo ufficio: nei congressi. Alto, magro, leggermente curvato nel dorso, curato nella persona, con due occhi tradenti una forte miopia, con un viso pallido arlombrato da una certa mestizia ... Un uomo serio, dunque, un uomo pensoso, un cerebrale, un uomo pervaso da un travaglio interno che difficilmente avreste potuto individuare attraverso la molta discrezione delle sue parole e l'ermetismo dei suoi atteggiamenti. Era un motore di lavoro, di lavoro silenzioso, tenace, redditizio. Quando sedeva ed operava nd suo ufficio era una solenne ventura quella di essere ricevuto da lui, e parlare con lui forse vi av rebbe messo in imbarazzo, non tanto per tema di importunarlo quanto per il rischio di sentirvi sopraffatto dalla sua straordinaria cultura. Quindi lo avreste a:costato con quel < timor reverentialis » con cui ci si accosta verso i dotati, anche se incoraggiati dalla sua accogliente signorilità ::h'era fatta di semplicità e di modestia. Se poi lo aveste sentito nei congressi non avreste avuto pitl il Notu. • Conferenza tcnut3 il 26 ottobre 1959 alla Scuola di Sanitl Mrlitare di Firenze.

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ricordo del funzionario parco di parole, ma avreste trovato un altro Ilvento, un oratore efficacissimo, l'espoSitore pacato, chiaro, urdinato, profondo di un qualsiasi problema, abilissimo nel tenere desta la vostra attenzione nei suoi apporti dottrinali e pratici. Insomma un altro llvento fas~inatore e dominatore! Ricordn! Quanta gratitudine non gli espressi quando nell'VIII Congresso del l'Associazione Italiana per l'fgiene del 1932 a Roma, dopo la commemorazione che ne fu fatta da Canalis, egli volle appoggiare la mia proposta di intitolare al nome del mio Maestro, il Nestore degli igienisti italiani, Luigi Pagliani, scomparso da pochi giorni, il costruendo Istituto Superiore di Sanità? Ma la proposta, pur accolta, si liquefece per via e per quali ragioni non sappiamo. C'era una ragione peraltro per tradur! a in atto? C'era. Quell'Istituto non era : hc !"epigono, in veste grandiosa, di quello che Pagliani volle per la formazione delle nu0ve reclute dell'igiene italiana quando fu alla prima Direzione generale della san ità. E i più vecchi di noi sanno quanti c quali uomini vi si fossero formati! Comunque, appoggiando quella proposta llvento tradiva il grande attaccamento al comune Maestro. Attaccamento ch'era venuto formandosi nel ~uo animo quando ai primi passi della carriera il destino volle che la Sicilia lo accogliesse in Palermo, in quella città dalla quale scoccò, auspice il binomio Crispi-Pagliani, la scintilla della rivoluzione igienica del 1888 colla famosa legge sulla «Tutela dell'igiene e della sanità pubblica dd Regno» . Monumento dal quale poco alla volta si delineò, sempre più affermandosi, la prodigiosa ascesa dcmica ed economica del nostro Paese e che tuttora regge al collaudo ultrasc mi se~o l are di tanti avven imenti, di tante glorie, di tante sven ture. llvento così si educava in Sicilia nello spirito di Pagliani, nella stessa Palermo ebbe il crisma di cloccme universitario nel 1908, mentre si inseriva nella vita sanitaria della città e dell'isola, al punto che la cittadina di Riesi, centro vi::ino al luogo di nascita del grande statista siciliano, gli consacrò un crisma ancora più nobile, il crisma di «cittadino onorario » e il riconoscimento della sua giovanile appassionata abnegazione d imo~trata nel soffocamento di una grave epidemia di vaiuolo. E allora non giustificate in chi vi parla, siculo, un sentimento di istintiva simpatia per questo coinsulano «onorario » che in un episodio così doloroso tese un filo ideale fra la Lucania e la Sicilia? Gratitudine, simpatia, che finirono per sbocciare in una confidenziale amicizia e in una reciproca stima. Con Ilvento ebbi infatti confidenza in quegli anni, dal 1929 al 1931, quando fui officiato dell'insegnamento dell'Igiene agli cdu::atori fisici in Rom3. Tutti e due eravamo presi dalle cose della Scuola e in tutte le questioni che ci prospettavamo c'incontravamo perfettamente d'accordo, specie quan-

do si trattò di semplificare la c: cartella biotipologi:a:. introdotta dal Nicola Pende. Cartella che doveva contribuire a costituire, per la prima volta nel mondo, il più grandioso archivio documentatore dello sviluppo fisico e morale di milioni di giovani c ocr la cui elaborazione si erano offerti, entusiasti e disinteressati, più di 3000 medici. Basterebbe il ricordo di queste cose della Scuola per già assegnare a Tlvento un posto preminente nella medicina sociale, ossia in quella me(l ic:na p-euamente italiana che consideriamo come un ponte fra l'igiene propriamente detta e la medicina individuale! Colla scuola, l'abitazione. il lavoro, l'assistenza ospedaliera. Ecco il c: quartetto» sbocciato dalle note melodiche della sua riforma. Riforma che dette alla medicina preventiva italiana quella veste che portò alla lotta contro le malattie di m;me, quin ·~i ~oui~itam('nte sociali, primissime la tubercolosi e la malaria. Riforma ch'egli inserì e ordinò, da a.:uto legislatore, nel T.U. delle leggi sanitarie del 1934 e che venne portata a battesimo da Gaetano Basile. Rtforma che complementa colla lotta contro la morte cronica lo spirito clclla legge Cri~pi-PagJiani , mrta mez7.o secolo prima e coll'obbiettivo della lotta contro la morte acuta. Riforma che vuoi essere la p1attaforma s;cura per l'opera cleJ 4 ini~te·o della Sanità ov'cssa ruralizzandosi. come dico io, verrà incontro alla gente dei campi, e conforme il pensiero di llvento. Legò il problema della casa alla vita dell'operaio come un elemento-base di un doveroso mutamento sociale d'ordine fisico e morale insieme. Nel 1925, infatti, invocava la ne:essità di incrementare lo sviluppo delle case popolari cd economiche. Jn vocazione che prospettava il diritto di ogni famiglia ad un'abitazione che potesse conservarla sana. Tn rema di igiene del lavoro su.ggerì norme precise per una serena obbiettività di giudizio nell'ardua definizione delle contc~e per l'orario e per il salario. Fu allora che Il vento pubblicò il suo aureo libro c: Orari di lavoro e prevenzione della fati:a :., nel quale prendendo le mosse da Ramazzini ed esponendo i rapporti tra lavoro e crescenza dei fanciulli, le alterne vicende tra fatica e lavoro, le indagini sugli infortuni nei confronti del rendimento pratico del lavoro e dell'organizza7.Ìone dell'officina concludeva che la questione so:iale posta nelle mani del medico ritrova, senza difficoltà, la via sulla quale gl 'interes~i particola-istici contrastanti s'incontrano c si fondono per l'interesse supremo di tutti. L'assistenza ospcdaliera fu uno dei tanti suoi tormenti. Era conscio delle ancora gravi deficienze di ordinamenti ch'essa presentava nel nostro Paese. Donde la necessità di una radicale trasformazione nei metodi, nell'attrezzatura, nel personale, nella distribuzion<" e sopratutto nel coordinamento colle assistenze assicurative, colle assistenze a domicilio ed in ambulatorio, colle case di cura private con cui spesso sono in concorrenza. Ma quali i rimedi?

Concentrare presso l'Ente provincia i servizi òi vigilanza e di assistenza sanitaria di tutti i comuni della provincia stessa, permettendo così una più precisa coordinazione ed una migliore utilizzazione dei mezzi e delle organizzazioni disponibili; organizzare per ciascuna provincia un servizio sanitario centralizzato che potesse provvedere ai bisogni dci singoli comuni. Un'organizzazione che nel pensiero di Ilvcn to avrebbe dovuto avere effetto nei suoi riguardi del controllo tecnico-sanitario lasciando immodificato tutto quanto riguarda il funzionamento di opere pie, di enti assicurativi etc. Un'organizzazione insomma la cui direzione tecnica nella provincia avrebbe dovuto essere affidata, aumentandone il prestigio, ai medici provinciali, a questi funzionari dello Stato nei quali Pagliani , ben 70 anni fa, vede\ .t le colonne basilari dell'ordinamento sanitario del Paese e sui quali, del re sto, lo stesso Ministro della Sanità fa molto assegnamento col dichiararli suoi « organi periferici». Così coi problemi dell'assistenza ospcd <~ liera aggiunti a quelli della scuo la, della casa, del lavoro, la visione dell'assistenza sociale, intesa nel senso più largo della parola, diveniva panoramica, si dilatava ancor più nel suo pensiero di stratega dell'Igiene e di legislatore passando dall'astratto al con creta, dalla dottrina alla pratica, al provvedimento amministrativo. E ' su queste basi che Arcangelo Ilvento fece la sua riforma con pazienza instancabile, scrivendo, insegnando, prendendo parte viva ai Congressi, discutendo in tutte le commissioni presso tutti i Ministeri per la ragione stessa della sua carica di v. Direttore generale della Sanità Pubblica. Carica dalla quale sarebbe asceso, dopo il ritiro di Gaetano Basile, a quella suprema di c: direttore generale » se il destino crudele non lo avesse fermato sul limitare della soglia! Comunque gli bastarono 10 anni per tradurre in atto il suo programma, un programma che riponeva la grandezza della Nazione nella salute del popolo c sul concetto di difesa sociale fatta di previdenza c di assistenza da parte dello Stato non come una elargizione, ma come un diritto derivante dall'obbligatorietà del lavoro per tlltti eguale. Così. per l'assistenza sanitaria $Cdastica, così per l'assicurazione contro l'invalid ità e vecchiaia, così per tutti gli altri problemi che man mano andavano sorgendo per iniziative delle mutue a protezione degli impiegati e dei lavoratori dell'agricoltura, dell'industria, del commercio. Pertanto la legislazione sanitaria italiana, per merito dello spirito innovatore di Ilvento, finiva, ripetiamo, per complementare i vec: hi concetti d'uso di polizia sanitaria coi nuovi concetti della prevenzione. squisitamente sociale. A questo punto torna il richiamo a quello che può definirsi il suo capolavoro: la lotta sociale contro la tbc, lotta che in Italia riconosce l'assicurazione obbljgatoria, l'obbligatorietà dei consorzi p rovinciali antitubercolari, i dispensari sociali. Scrisse, a tal proposito, Federico Rocchetti, onore e vanto

II)

della medicina militare italiana, scomparso in guerra: c E' bene non dimenticarlo mai, Ar;:angelo Ilvento è stato il primo a proporre l'assicurazione obbligatoria contro la tbc. >> . Il comunicato ufficiale di quel giorno l 3 novembre 1926 diceva: «Il prof. llvento ha illustrato con sagacia di vedute il programma di lotta contro la tubercolosi nelle sue basi sociali rilevando che la m alattia, estesasi largamente nelle campagne, richiedeva energici e radicali provvedimenti. Pertanto il governo non può trascurare questo grande pericolo che rimane come una minaccia continua sulle masse lavoratrici:~> . N el 1927 ne fu proclamata la legge e a tanta distanza di tempo noi ancor vivi possiamo constatare che la fiamma accesa da llvento è più fulgida che mai, se per poco consideriamo che grazie al meccanismo dell 'assicurazione obbligatona la consistenza dell'apparatura antitubercolare è salita a GO mila letti con luoghi di cura fra i più belli dd mondo, primissimo il « Forlanini » di Roma, che la rete dispensariale i è arricchita di più di mezzo m igliaio di attrezzi equamente distribuiti nel territorio nazionale e che quasi tutta ia popolazione lavoratrice italiana presto finirà per entrare nell'orbita dell'assicurazione. E a proposito di lotta sociale contro la tubercolosi sentite come fra l'altro si esprime Jlvento nella prefazione al suo libro c L a tubercolosi attraverso i secoli - Storia di un'idea :.. « La storia di un'idea, è la storia di tutte le idee, perchè tutte vengono elaborate dal me{lesimo strumento, il pensiero umano, e col m edesimo metodo, qualu nque sia la for ma che rivestono nella vita. Poche idee, come questa, sempre presenti in tutti i Paesi, fra tutte le genti, in qualsiasi civiltà appena degna di tal nome e lasciano egualmente tracce inequivocabili. La malattia più grande e più diffusa "la regina delle malattie" come viene chiamata nei residui superstiti della civiltà indiana e nei libri della scuola di Coo ; la m alattia che batte a tutte le porte e non si arresta ai gradini del trono, un assillo che pende fata le sull'umanità e diviene tanto più minaccioso, quanto più questa si eleva verso la vita delle grandi collettività. La lotta contro la T . appare come uno dei più poderosi sforzi dell'uomo contro un destino incombente e fatale, contro una cieca forza della natura :.. Più in là scrive: «mentre una direttiva di pensiero domina c sembra spiegare tutte le incognite, una massa di osservazioni e di opinioni si vanno accum ulando nel sottosuolo della scienza e della storia, fino a che h anno raggiunto l'energia sufficiente a spostare le opinioni in senso contrario, sicchè l'errore di oggi si converte nella verità di domani e viene a verificarsi nel campo del pensiero il movimento di fase che sembra la legge generale della fi sica. Con l'avvicendarsi delle (asi, l'idea sembra tornare su di sè stessa; dico sembra, poichè in realtà segue un movimento a spirale di ascesa, conq uistando sempre n uovi brandel li di verità sull'ignoto. In questo movimento è mirabile la funzione esercitata da alcuni uomini. Essi raccolgono nel loro

n6 pensiero rutte le conosccnzè, relatiYe all'idea nel loro tempo. Quelle di un senso e quelle del senso contrario; quindi una nuova associazione di concetti, che scoppia come una scintilla fra due poli ad alto potenziale, aprono una nuova strada. «Ma lo scienziato per quanto assunto a grande autorità non deve mai ritenersi solo depositario dell'idea, sibbene restare sempre umile e dimes~o davanti a quella grande forza misteriosa che è il pensiero». Mirabili parole, o Signori. anticipatrici di un libro stupendo, il più bel libro della storia clelia tubercolosi, nel quale non sai se amrni rare nit'• lo scrittore, l'epidemiologo o lo storico della medicina o il filosofo. E altrettanto va detto per l'altro non meno stupendo l;bro, one~a no~tu ma, edita due anni dopo la sua morte «La Storia delle grandi epidemie con speciale riguardo alla malaria» per il guale il grande malariologo Alnert0 Missiroli così ebbe a scrivere: «Io credo che anche coloro che ebbero la fortuna di conoscere la profonda dottrina dell'Arcangelo, la lucidità ciel suo pensiero, la severa precisione nella ricere<~, rimarranno attoniti leggendo questo libro, tanta è l'educazione che rivela :.. In tutti c due questi libri egli ri::erca le orme lasciate clal genio italiano, le rivive e le innalza alla memoria dei posteri; e aua e là, trascinato dalla immensa cultura, pare che invada campi di pura patologia clinica, fino a darci capitoli completi da non temere confronti con i trattati si~te mati::i, ma lo fa per un .fine chiarificatore affìnchè la critica storica possa avere la sua funzione di grande onestà e di obbiettività. Tutti gli elementi storici vi sono attinti da fonti originali c non di seconda mano, fonti le più antiche, ie più incartapecorite alle quali era solito abbeverarsi, dimentico delle più pircole e p-randi e povere co~r che our nrlavano intorno a lui e ::he formano le smorfie gaie e le smorfie tristi della vita. Signori! L'opera di Arcangelo Ilvento come spaziò negli anni della sua maturità fisica c cerebrale nel campo della medicina sociale, al punto di esserne ritenuto in Italia il più grande rinnovatore, così spaziò nel campo della Polizia sanitaria negli anni della giovinezza al punto di farlo ritenere uno dei più sperimentati epidemiologi del mo tempo. Peste, colera, tifo esantematico, vaiuolo e tante altre calamità hanno segnato, col suo intervento pronto ed ardito, la pitl brillante attività giovanile di Il vento. E dovunque egli operasse lasciò impronte indelebili della sua opera, fosse il Ministero dell'Interno, fosse la C.R.I., fosse il Ministero delle Colonie. Questo è stato ndla sua non lunga esistenza l'uomo del quale non solo la Lucania, ma l'Italia va orgogliosa! L'uomo che per il suo sapere, per la

117

sua bontà, per la sua modestia riassume le virtù della razza, quelle virtù che mise in rilievo Edoardo Marag]jano dopo che lotte e dolori, accorciandogli la vita, lo spensero ad Anzio nelll'agosto 1936. Disse allora l'eminente clinico di Genova: «Se come funzionario statale e come uomo di S:ienza eccelse cd acquistò diritto all'estimazione universale, come uomo meritò l'affetto di quanti ebbero la fortuna di avvicinarlo e di conoscerlo in tutte le sue mirabili qualità . Notevole per l'equilibrio di tutte le sue facoltà, buono per natura, onesto per convinzione, fedele delle amicizie, giusto e sereno estimatore di chi sapeva produrre, severo verso se stesso, indulgente con tutti; tutto curò dimenticando sè medesimo. Egli non seppe e non volle mai farsi valere; subì con serenità le alterne vicende di cui fu oggetto, senza che una protesta uscisse dalla sua penna; continuò a lavorare pago della coscienza sicura di aver fatto il suo dovere verso la Scienza, l'Umanità, la P atria». Signori! Ancora un pensiero c per concludere. Il pensiero di Michele Mazzitelli, l'ardente calabrese igienista di Carrara che gli fu amico fedele c alla cui iniziativa si deve il monumento destinato a perpetuare nel tempo a Grassano la memoria di Ilvento. Dice Mazzitelli : «Come potè Arcangelo livento riuscire ad assolvere una missione così complessa in tutti i campi della Sanità pubblica ? Gli è che egli si era stabili to un programma di azione tutto indirizzando ad un unico scopo colla ,riforma generale dci servizi su una prassi nuova: la prevenzione delle malattie in sostituzione dell'azione unicamente curativa del medico, per cui il concetto di assistenza individuale venisse sostituito dalla concezione societaria del mantenimento collettivo della sanità fisica. << La tecni ca del suo pensiero, forte della convinzione dei principi su cui basava le argomentazioni, faceva scaturire in lui conseguenze ch'egli sapeva riportare nel campo pratico in tutti i rami della Med icina considerata come assistenza sociale. Siamo di fronte a un nuovo tipo di studioso che, su salde basi di giudizio partecipando alle indagini della Scienza e della Storia del pensiero umano, p repara una nuova Scienza, una nuova disciplina sanitaria. « Qual meraviglia ch'egli non abbia avuto fortuna? « Non l'ebbe mai nessun aristocratico del pensiero che si sia elevato sugli altri per imporre un'idea se egli non fu forte! Ilvento invece era mite. Ecco perchè, ripetendo il pensiew di Alfredo Oriani, non tutti gli eleggibili vengono eletti; molti anzi che m eriterebbero i gradi più al ti rimangono in basso o perchè un ostacolo esterno sbarra loro la strada nel miglior momento, o perchè un solo difetto basta a paralizzare l'accordo delle loro grandi qualità.

2.- M.

118 « Ma se furono precursori, anche invisibili, continuano essi a compiere nella prospettiva storica la loro funzione aristo::ratica con una irradiazione spirituale che illumina e riscalda le anime a sè vicine. « Tanta luce non potrà perciò spegnersi, anzi essa già ri(ulge solto 1l velo che l'aveva coperta senza celarla, così come invano si può cercare d1 arginare con ciottoli un torrente che rotoli sassi, essendo stato Arcangelo Ilvento non un illuso rimasto isolato ma un precursore che dette anima ad una riforma, alla sua riforma. La completerà il tempo che è il campo di battaglia delle grandi menti e che spunta le armi più affilate, sicchl:. òopo, il silenzio trascorso diventa un inno senza voce ».

Segnaliamo la recentissima pubblica:::ione:

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RIVISTA DI MEDICINA FORENSE diretta da:

RINALDO PELLEGRINI, GIUSEPPE BUCCIANTE, LORENZO NATOLI DIREZIONE - REDAZIONE - AMMI '!STRAZIO rE Roma - Via Barberini, 29

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE E CENTRO STUDI DELLA SA~'lTA' ~IILITARE - ROMA

Direttore: Col. Mcd. Prof. FRA:-Insco j\ot.VAJA

PROBLEMI DI PSICHIATRIA MILITARE STUDIO CUNICO-STATTSTI CO

Magg. Med. A. Cirrincione neuropsichiatra

Ten. Med. M. Moreno neuropsichiatra

B) PROBLEMI DI ETIOLOGIA PSICHIATRICA IN AMBIENTE MILITARE N el primo articolo del presente studjo clinico-statistico di psichiatria militare (1) abbiamo riportato i dati sull'incidenza delle varie forme morbme su un materiale di 5.916 casi ossen•ati presso il reparto neuropsichiatrico dell'Ospedale Militare Principale di Roma nel biennio 1957-58. Nel presente articolo intendiamo analizzare questo materiale allo scopo di contribuire allo studio di probleri etiologici psichiatrici nell'ambiente militare. Noi riteniamo infatti che i nostri dati possano contribuire in modo significativo alla valutazione della rikvanza etiologica delle varie esperienze cui un giovane va incontro quando viene immesso in una collettività alle armi in tempo di pace. Pensiamo di potere giungere ad indicare quali esperienze sono più efficienti da un punto di vista psicopatogenetico e ad individuare le forme morbose in cui queste esperienze giocano un ruolo causale e in quali forme hanno un semplice valore scatenante. Oltre a ciò, dali 'analisi clinico-statistica del nostro materiale, che numericamente è piuttosto rilevante, riteniamo di poter portare un contributo ad altri probleri di etiologia psichiatrica di interesse più generale. Potremo segnalare l'età di insorgenza più frequente delle varie forme morbose, la distribuzione regionale, ecc .. Particolarmente importante potrà essere il rilievo della distribuzione nelle varie forme nosografìche a seconda della scolarità, del genere di attività lavorativa nella vita civile e a seconda della posizione militare. Questi ultimi dati non interessano solamente la psichiatria militare ma hanno, a nostro parere, un notevole valore medico-sociale e psidùatrico-clinico. Conoscere in quali strati della popolazione siano più frequenti certe forme morbose può condurre a deduzioni psicologiche teoriche di grande in(I) V. Giornale di Medicina Militare, fascicolo I, gennaio- febbraio r9fu.

120

teresse e può dare indicazioni preziose per la profilassi mentale e per la terapia stessa di queste affezioni morbose. Pensiamo perciò che sia opportuno iniziare la nostra trattazione dell'argomento riportando nelle tabelle che seguono la distribuzione del nostro m,tterialc secondo l'età, la regione di origine, la scolarità, l'attività lavorativa nella vita civile, la posizione militare. Ciò :.llo scopo di confrontare nei vari gruppi nosografici, che successivamente prenderemo in esame, le più significative variazioni percentuali , per poter quindi cercare di stabilire il valore dei singoli fattori così isolati, nella etiologia delle varie forme morbo<e. Purtroppo non abbiamo avuto la possibilità di analizzare la distribuzione. secondo le varianti sopraindicate, eli gruppi di controllo di militari psichicamente sani e in forza presso gli stessi reparti da cui affluiscono i ricoverati

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Grafico r. - Distribuzione secondo l'età.

dell'Ospedale Mi litare di Roma. Questo controllo avrebbe reso ancor piLI significativo cd assoluto il valore dei nostri dati. Tuttavia riteniamo che, anche senza questo gruppo di controllo, molte indicazioni statistiche possono essere ricavate dal nostro studio. Nel grafico l si notano una grande punta tra i 22 e i 24 anni e due piccole punte in corrispondenza dei 19 e dci 28. L a prima punta corrisponde ::~ll'ctà cui normalmente i giovani prestano il servizio militare di leva. La punta ha il suo apice nei 22 anni e de.:rcsce

1 21

nei due anni successivi. Ciò sta ad indicare il fatto che le aUezioni psichiatriche si manifestano con maggiore frequenza nel primo periodo del servizio militare. La prima punta, con apice a 19 anni, interessa essenzialmente i militari di carriera ed i militari volontari. Pur non avendo un gruppo di controllo, l'altezza di questa punta ci sembra significativa. La curva dai 25 ai 28 anni comprende, oltre ai militari di carriera, militari di leva che per ragioni di salute o di studio hanno usufruito di rinvii. Jl tratto successivo riguarda esclusivamente militari di carriera in quanto con i rinvii non viene di regola superato il 26° anno di età. Si può notare ancora che la punta massima dopo i 25 anni è a 28 anni, cioè negli individui che hanno fruito dc! massimo periodo di rinvio dagli obblighi militari. 1- 0. 12,r.'

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Grafico 2. - Distribuzione secondo le regioni di pro\·cnicnza.

Naturalmente circa il 50°fc dci casi appartengono alla regione del Lazio, in cui si trova l'Ospedale Militare di Roma. Ciò è dovuto al fatto che all'Ospedale Militare affluiscono, oltre ai militari di stanza nel Lazio, anche gli iscritti di leva, i giovani souoposti alla sezione attitudinale e le reclute all'atto della chiamata aMJe armi, residenti nel Lazio, ed inoltre tutti i militari residenti nel Lazio a scadenza di licenze di convalescenza concesse da altri ospedali militari.

1 22

Presso i Corpi la distribuzione regionale non è uniforme nè siamo m grado di fornire indicazioni in proposito. Questa distribuzione regionale diventa piuttosto significativa quando viene confrontata alle distribuzioni regionali riscontrate nelle varie forme morbose prçse in esame.

SC OLARt rA "

Grafico 3·

Grafico 4·

Anche per questi grafici valgono le osservazioni riportate per il grafico 2 : è solamente il confronto della distribuzione percentuale nelle singole forme morbose che può essere significativo. Noteremo tuttavia la percentuale piuttosto alta degli universitari nel grafica 3 e degli studenti nel grafico 4.

123

A proposito di quest'ultimo grafico (5) dobbiamo notare che la percentuale dei sottufficiali ed ufficiali è più bassa di quella reale in quanto i casi ncuropsichiatrici per i quali non sia strettamente indicato un periodo eli osservazione nel reparto neuropsichiatrico vengono esaminati an1bulatoriamente Grafico 5· - Distribuzione secondo la posizione milita re.

4-8,27;( 27, .54/. 10,1.4/.

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7,47;: ~. 8J7.

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1.12;. 1,1&z

!faillùil' ~ · A·U.C, ~ ,1 1 • '!/f!!_' d, utlti . tiiJOttt. IJ. ' l e'Id. . --c4tliera.

per conto della Commissione Medica Ospedaliera, oppure vengono visitati presso il reparto medicina UCficiali e la sezione sottufficiali. Questi casi non fanno parte del nostro materiale. La percentuale relativa alle reclute comprende sia i militari incorporati, in servizio presso i C.A.R., sia i giovani chiamati alle armi c:he affluiscono al Distretto Militare di Roma.

•• * Passando ora ad analizzare i risultati del nostro studio stansttco, singolarmente nelle diverse forme morbose, dobbiamo dare la precedenza alle sindromi psiconeurotir:he che rappresentano, nel loro insieme, il 61,7% dei casi sottoposti ad osservazione psichiatrica presso il nostro reparto. Non intendiamo, nel presente articolo, addentrarci nella discussione dei problemi di nosografia psichiatrica. Ci riservt:~mo di farlo nel prossimo articolo del presente studio, ritenendo di potere contribuire a questa discussione con i risultati della nostra statistica. Perciò non esporremo ora i nostri criteri di diagnosi nosogra:fica.

Nel riportare i dati ricavati dal nostro studio, che sono significativi nei riguardi dell'etiologia delle psiconeurosi nell'ambiente militare, ci limiteremo quind i ad un inquadramento sindrornico fondato su un criterio clinico-statistico. SJ~ROMI NEVRASTE::-J ICHE

Abbiamo osservato 1.329 casi di sindromi nevrastenicbe, pari al 26,5 % di tutte le forme morbose studiate. La distribuzione di questi casi, secondo l'età, è riportata nel grafico 6.

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Grafico 6. - Distribuzione secondo l'età (nevrastenici: curva tratteggiata).

Confrontando le curve di distribuzione dei casi di ncvrastcnia con quelle di tutti i casi osservati, risulta evidente una differenza di andamento nella punta di massima frequenza. Mentre infatti, per i casi totali, la massima frequenza corrisponde all'età di 22 anni c decresce in corrispondenza dell'età di 23 e 24 anni, per i casi di nevra~tenÌ.l la massima frequenza corrisponde ai 24 anni c la curva s'innalza progr('ssivamcntc in corrispondenza dei 22 e 23 anni. Il significato dell'invenione di questa punta ci sembra chiaro: la nevrastcn ia insorge più frequentemente in soggetti che hanno già prestato servizio per un periodo più o meno lungo. Questo fatto starebbe ad indicare che le sindromi nevrasteniche sono una modalità di rea-

zionc a fattori sfavorevoli che si protraggono nel tempo, piuttosto che una risposta immediata ad una diffi::oltà di adattamento all'ambiente collettivo militare. E' interessante anche notare che la piccola punta della curva di distribuzione di tutti i ~asi, in corrispondenza dei 28 anni, è alimentata in gran parte da una analoga e più marcata punta nella distribuzione delle sindromi ncvrasteniche. Abbiamo già segnalato il fatto che l"età ùi 28 anni è quella degl i individui che hanno fruito del massimo periodo di rinvio dagli obblighi di leva c, aggiungiamo ora, che hanno già prestato un certo periodo di servizio. Per quel che riguarda la distribuzione secondo la regione di provenienza, la massima frequenza, dopo il Lazio, è data nell'ordine dalla Calabria, Emilia, Sicilia, Abruzzo, ecc.. Rispetto alla distribuzione dci casi totali vi è in linea di massima una corrispondenza percentuale. tranne che per la Calabria e per l'Emilia (percentuale più alta) e per il Lazio (percentuale minore). Nelle tabelle l e 2 riportiamo la distribuzione percentuale secondo la scolarità e l'attività lavorativa nella vita civile. Per confronto poniamo a lato le percentuali di tutte le altre nostre osservazioni. Tabella N. 2

Tabella N. l Si ndromi Ahre infernevraste· l rnita niche

s~olarità

Atti vita lavorativn

Sindromi nevrasteniche

Ahrc infermità

••

•t.

OJo

Elementare .

48,80

S3,40

Studenti .

2790

9,80

Universitaria .

28,10

15,00

Impiego ti

18,70

16.20

Med ia

11,85

11,30

Operni speciarzzn ti.

18,60

15,05

Media superiore .

6.40

6,10

Opero i

9,30

18,50

Analfabeti .

2,50

9.80

Contadini

7,05

18,30

2,35

4,40

Commercianti .

6,95

3,05

Artiginnl.

6,80

Disoc~upati.

4,60

Liberi professioni~ti

0.10

---•••

Semi analfabeti .

100

6,85 8,45 3,80

100

Dai dati sopra nportati si può notare che la scolarità negli individui affetti da sindrome nevrasten ica è in genere pil! alta che nei pazienti affetti da tutte le altre forme morbose neuropsichiatriche. In particolare c'è da notare che la percentuale degli analfabeti e semianalfabeti è rispettivamente di Y4 e !h rispetto agli altri casi e che la percentuale dei nenastcnici tra gli studenti universitari è quasi doppia. Ci ripromettiamo tra poco di fare alcune considerazioni su questi dati.

Corrispondentemente alla scolarità, anche per ciò che riguarda l'attività lavorativa nella vita civile, la distribuzione percentuale tra i nevrastenici differisce molto da quella nel restante gruppo di osservazioni psichiatriche. Mentre in quest'ultimo la frequenza maggiore si ha fra i contadini, gli operai, impiegati e operai specializzati, nell'ordine, i casi di sindrome nevrastenica sono distribuiti con maggiore frequenza tra studenti universitari, impiegati e operai specializzati. E' interessante notare ancora che la percentuale tra gli studenti universitari è circa 3 volte maggiore e quella tra i contadini circa 3 volte minore. Altre osservazioni di minore rilevanza statistica potranno essere fatte confrontando i dati sopraesposti. L'ultimo aspetto della distribuzione percentuale delle sindromi nevrasteniche da noi osservate è quello relativo alla posizione militare. I dati in proposito confermano il concetto che la nevrastenia è più frequentemente osservata nei militari alle armi piuttosto che nelle reclute e negli iscritti di leva ed anche relativamente più frequente in coloro che seguono particolari corsi di qualificazione, come gli A.U.C. ed i sottufficiali. Infatti la percentuale dei soldati è del 65J10 (in tutte le nostre osservazioni è del 47,27 /o ), mentre la percentuale delle reclute (23,5%) è lievemente inferiore a quella delle osservazioni totali (27,58%). Inoltre la percentuale di A.U.C. e di sottufficiali (rispettivamente 6,5% e 4,6% ) è notevolmente più alta che nel totale dei casi (2,87j',., per gli A.U.C., 1,72 o per i sottufficiali). Da quanto abbiamo osservato finora risulta dunque che le sindromi nevrasteniche sono più frequenti: l o - negli indi vidui che hanno già prestato un periodo più o meno lungo di servizio militare; 2o - negli individui a scolarità più elevata e in particolare fra gli studenti universitari; 3o - negli individui a qualificazione professionale più elevata (studenti, impiegati e operai specializzati); 4° - non vi è una distribuzione regionale particolarmente significativa. A conferma della constatazione che le sindromi nevrasteniche insorgono relativamente tardi, durante lo svolgime-nto del servizio militare di leva, noi abbiamo preso in esame nel nostro stud io anche l'anzianità di serviZIO dei casi da noi osservati. Eccone la distribuzione percentuale: Anzianità di servizio militare

Da l a 6 mesi. Da 6 mesi a l anno . Oltre l anno .

39,5% 32,5% 28 o/o

127

E' interessante notare che nel resoconto clinico-statistico del reparto neu rologico dell'Ospedale Militare di Torino, nel periodo giugno 1945-gennaio 1946, riportato dal Padovani , le affezioni psichiatriche (psiconevrosi, epilessia e psicosi) rappresentano il 42% circa di tutte le osservazioni neurologiche c psichiatriche (comprese le visite ambulatorie), mentre le sindromi nevrasteniche, da sole, incidono per il 23°~ circa su tutte queste osservazioni, ovvero sono il 54 ~" di tutte quelle forme psichiatriche da noi prese in esame. Considerando che quasi il 50% di queste si nclromi nevrastcniche furono osservate in ufficiali (che nel nostro materiale non sono compresi, perchè è eccezionale il ricovero di un ufficiale nel reparto neuropsichiatrico per una qualsiasi forma psiconevrosica), la percentuale delle sindromi nevrasteniche da noi riferita fra tutte le forme di esclusiva pertinenza psichiatrica (26,5 °b) è molto vicina a quella riscontrata dal Padovani . Questo stesso Autore ha segnalato inoltre la predilezione della nevrastenia per i soggetti di una certa età e di una certa levatura sociale ed intellettuale. In tutti i casi di sindromi nevrastenicbc da noi osservati, anche in previsione del nostro studio clinico-statistico, abbiamo preso in considerazione le dichiarazioni dei soggetti riguardo i supposti motivi dell'affezione morbosa. Nel riferirli naturalmente non vogliamo dare ad essi un valore assoluto. Dobbiamo anche dire che per scopi statistici abbiamo cercato di !imitarci per ogni soggetto al fattore giudic:-1to di maggiore efficienza causale e che siamo stati costretti ad indirizzare le risposte dei soggetti verso uno dci fattori contenuti in una limitata serie proposta. Il fattore cui più frequentemen te dai pazienti è sta ta imputata l'insorgenza della sindrome nevrastenica, è quello relativo ai disagi fisici derivanti dagli obblighi di servizio o più genericamente dalla condizione di militare alle armi. Un quarto circa delle nostre osservazioni di sindromi nevrasteniche hanno infatti lamentato un disagio derivante dal cambiamento nelle abitudini di vita e di alimentazione, dalla fatica fisica dell'addestramento for male, dallo strapazzo per i turni di guardia, per i campi d'arma, ecc.. Un altro fattore indicato con quasi iden tica frequenza è quello relativo ad una personale incapacità fisica di adattarsi alle esigenze della vita in una collettività alle armi . Questi soggetti hanno parlato di una loro debolezza di costituzione, di ipersensibilità, di incapacità a sopportare fatiche che per individui normali sono tollerabili. Piuttosto numeroso è a11che il gruppo dei soggetti che hanno imputato la loro infermità ad un mrme11age intellettuale: si tratta di individui che durante il servizio militare stavano seguendo corsi di specializzazione, corsi per allievi ufficiali e sottufficiali, o che approfittavano del tempo libero per proseguire i propri studi scolastici. Più ristretto è il numero di coloro che facevano risalire i propri disturbi nervosi ad una malattia contratta durante il servizio militare o poco prima dell'arruolamento. Jn circa la metà di questi casi si trattava di blenorragia. Un altro piccolo gruppo di

nevrastenici ha atlribuito la propria sintomatologia a preoccupazioni di indole economica o morale relative ai propri familiari lontani. Piuttosto numeroso è infine il gruppo di soggetli che non hanno formulato alcuna ipotesi sulle cause elci propri disturbi e che hanno fornito risposte vaghe o spiegazioni pseudo-scientifìche di scarso significato. Nella seguente tabella riportiamo ]a percentuale dei gruppi ora citati:

Fattori etiologici indicati dai soggetti l) Disagi relativi al servizio 2) Debolezza di costituzione . 3) Surmenage intellettuale . 4) Malattie organiche precedenti 5) Preoccupazioni per situazioni familiari 6) Cause ignorate o imprecisate

26,58°/ 24,60% 13,95% 9,30% 6,97% 18,60%

In ultima analisi quasi tutti i soggetti con sindromi nevrasteniche da noi osservati hanno messo in relazione la propria sintomatologia con un prolungato surme11age fisico o intellettuale. Più o meno esplicitamente la maggioranza di questi soggetti ha ammesso la propria difficoltà o incapacità di adattamento alle esigenze della vita militare, pur riconoscendo che tali esigenze non hanno carattere di eccezionalità. I n fondo i nevrastenici stessi sono convinti che alla base del loro di5adattamento e delle loro sofferenze vi è l'incontro di una personalità predisposta con un ambiente diverso da quello cui, più o meno bene, erano già adattati . Comunque ci sembra che si possa concludere ribadendo il concetto che i fattori etiologici relativi all'ambiente militare, nel caso delle sindromi nevrasteniche, sono da ricercare fra quelli che agiscono con continuità temporale, che non rivestono carattere di eccezional ità, e che pertanto acquistano maggiore efficienza causale con il passare del tempo. Naturalmente non possiamo valutare il ruolo etiologico che nel determinismo di tutte le sindromi nevrasteniche, insorte durante il periodo del servizio m ilitare, ha l'atteggiamento del soggetto nei confronti dei propri obblighi militar1. Nella gran maggioranza degli individui il servizio militare in tempo di pace è considerato un obbligo molesto che allontana dal proprio lavoro o ritarda il proprio inserimento nella società. Pertanto, la generica resistenza psicologica al servizio militare dei soggetti nevrastenici, per la impostazione stessa della personalità di tali individui, si accentua ad un punto tale da rappresentare un elemento psicopatogenetico che agisce ad un livello più o meno profondo. Così il desiderio di sottrarsi, sia pure temporaneamente, ai disagi della vita militare, agisce come spina psicogena analogamente a quanto avviene nelle nevrosi di indennizzo, mobilitando

meccanismi narcisisti:i e masocJ1istici che realizzano atteggiamenti protestatari e di lamentela, che così bene gli ufficiali medici presso i Corpi conoscono. St'I/DROMI ISTERICHE.

Abbiamo osservato 857 casi di sindromi isteriche, pari al 16,7% di tutte le forme morbose prese in esame. La grandissima maggioranza di queste sindromi isteriche sono forme convulsive (86,6</o). Le forme di isteria monosin tomati ca rappresentano solo il 6,8%. 11 restante 6,6 /o è rappresentato da forme caratterizzate da crisi crepuscolari e sonnambuliche. La distribuzione delle sindromi isteriche secondo l'età in cui i soggetti sono venuti alla nostra osservazione, è riportata nel seguente grafico 7.

l 0 00

Joo

/00

Zì'

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. 29

J()

T5 -;;o

Grafico 7· - Distribuzione secondo l'età (isterici: linea tratteggiata).

Dal grafico soprariportato si può notare che la punta di massima frequenza coincide con quella della distribuzione di tutte le forme morbose studiate e cioè con l'età di 22 anni. Nei due anni successivi la frequenza dei casi di sindromi isteriche decresce in modo relativamente maggiore rispetto alla curva eli distribuzione generale. Questo fatto sta acl indicare che l'isteria, a differenza della nevrastenia, è più frequente all'inizio del servizio

, q o militare ovvero nel primo periodo di contatto con l'ambiente collettivo. Man. ca inoltre nel graiìco riportato la curva in corrispondenza dei 28 anni. La distribuzione secondo le regioni r:li provenienza può dar luogo a notazioni interessanti. Cominciamo col dire che la percentuale più alta (23,30?o) è data dalla Campania; la percentuale per il Lazio (23, 15 1 ~{.) è minore della metà della percentuale di tutti i casi (49,4% ). Dopo il Lazio, nell'ordine, vengono la Sicilia (16,70% ), le Pug lie (13,30% ), l'Abruzzo (lO'l' ), ecc.. Inoltre c'è da notare che, mentre in tutto il nostro materiale la percentuale dei casi provenienti dalle regioni dell'Italia centro-meri dionale cd insulare rappresenta il 75 ~, circa (cd escluso il Lazio il 26%), nelle sindromi isteriche la percentuale per le stesse regioni è di circa il 90 1o (ed escluso il Lazio il 66% ). Da questo si deduce chiaramente che la grandissima maggioranza delle sindromi isteriche sono state da noi osservate in soggetti provenienti dalle regioni dell'Italia centro-meridionale ed insulare. Nelle tabelle 3 e 4 riportiamo la distribuzione percentuale secondo la scolarità e secondo l'attività lavorativa svolta nella vita civile: Tabtlla N. 3

Tabella N. 4

.,.

Scolari là

El~m~ntar~

Atlh•ità lavorativa

•t.

80,00

Operai

30,00

Analfabeti

7,70

Operai specialiuali

23, 35

M~dia

6,60

Contadini

20,00

5,60

A rli~tiani

10,00

0.10

Commercianti .

M ~dia superiore

Universitaria

100

6,60

Impiegati

6,60

Disoccupati

3,45 100

Dalle tabelle soprariportatc risulta evidente che vi è una grande prevalenza nella scolarità elementare (80% rispetto al 52% nella distribuzione di tutte le forme morbose). I soggetti con studi medi o medio-superiori sono invece meno numerosi rispetto al materiale complessivo. Gli studenti universitari sono eccezionali. Da ciò si deduce che queste forme isteriche sono appannaggio dei soggetti con la scolarità più bassa. Analoghe osservazioni possono essere fatte nei riguardi della distribuzione secondo l'attività lavorativa nella vita civile. La frequenza fra gli operai è quasi doppia rispetto a quella riscontrata nel complesso delle osservazioni. Pure aumentata è la percentuale tra gli operai non specializzati, i

contadini e gli artigiani. Nessun individuo da noi osservato aveva come unica attività quella di studente. La distribuzione percentuale delle sindromi isteriche da ooi osservate rispetto alla posizione militare è la seguente : Soldati Reclute Iscritti di leva . SottuHiciali Militari di carriera

63,35% 23,20'/0 6,75% 3,45% 3,25%

Questa distribuzione non si allontana molto da quella osservata nell'insieme di tutti i casi. C'è da notare però che la percentuale dei soldati è più alta. D a quanto sopra esposto possiamo dedurre che le sindromi isteriche sono più frequenti: l o - negli individui che stanno prestando da poco tempo il servizio militare; 2c - negli individui provenienti da regioni dell'Italia centro-meridionale ed insulare; 3o - negli individui a scolarità più bassa (elementare); 4° - negli individui a qualificazione professionale minore (operai, contadini, operai specializzati). Analogamente a quanto abbiamo fatto per le sindromi nevrasteniche, abbiamo cercato in tutti i casi di sindromi isteriche giunti alla nostra osservazione, di individuare gli eventuali rapporti della sintomatologia con avvenimenti esterni. A questi avvenimenti naturalmente non può essere attribuito un valore etiologico assoluto ma solamente il significato di cause scatenanti. N el 25% circa dei casi, per l'atteggiamento reticente o negativista o marcatamente patomimico dei soggetti, non abbiamo potuto ricavare alcuna indicazione sulla causa della reazione isterica. Nel 10-15% dei casi la ricerca di vantaggi secondari, ovvero dell'esonero dagli obblighi m ilitari, ci è sembrato essere il fattore di maggiore eflìcacia psicogenetica. Nei restanti casi le cause scatenanti apparenti sono state svariate e numerose, tanto da non permetterei di raggrupparle in una limitata serie. Ci limiteremo pertanto a segnalare le cause relativamente più frequenti. In primo luogo vi sono i contrasti con commilitoni o con su periori, gli scherzi dei commilitoni, le punizioni disciplinari, le pratiche profilattiche, l'insuccesso in corsi di addestramento, il disagio per servizi sgraditi. Anche piuttosto frequenti sono i casi in cui lo scatenamento è legato all'arrivo di notizie spiacevoli da parte dei famil iari. In altri casi la crisi insorge al rienb·o al corpo dopo una degenza in ospedale militare o dopo

una licenza di convalescenza. In una decina di casi il contatto con soggett i affetti da crisi convulsive (isteriche o epilettiche) sembra aver dato l'avvio ad una sintomatologia isterica. In conclusione il carattere psicologico comune degli avvenimenti che abbiamo citato, ci sembra l'esperienza di non essere in grado di reagire ad un'intensa stimolazione emotiva nel modo desiderato. Sentimenti di rabbia, di collera, di pena, di offesa dell'amor p~oprio, che non trovano la possibilità di una scarica esterna adeguata, si convertono in sintomi isterici c: particolarmente in crisi convulsive, attraverso un meccanismo di natura primitiva ad elaborazione semicosciente. Queste reazioni, lo ripetiamo, sono molto più frequenti in individui da poco tempo alle armi, a scolarità e a qualificazione professionale bassa e di provenienza regionale centro-meridionale cd insulare.

SI:-IDROM I A S IOSE ED OSSESSIVE.

Abbiamo osservato 384 ~asi eli sindromi ansiose ed osseSStve, pari al 7,7% di tutte le forme morbose prese in esame. Nel successivo articolo del nostro studio, prendendo in esame i problemi di nosografia psichiatrica, ci soffermeremo sulla questione dell'inquadramento di queste ~indrorni. Comunque qui possiamo anticipare le ragioni per le quali abbiamo ritenuto opportuno fondere in un unico gruppo statistico i casi caratterizzati da sintomi ansiosi e quelli caratterizzati da sintomi ossessivi. La principale ragione è la grande frequenza con cu i elementi ansiosi ed ossessivi si presentano contemporaneamente nello stesso individuo. Un altro morivo è quello della difficoltà dell'analisi p~icopatologica di certe fobie, difficoltà che si ritrova quindi nell'inquadramento nosografìco. Ancora un altro motivo è quello relativo al sign ificato psicopatologico dell'associazione di ansia alle idee ossessivc. Comunque, anche considerando separatamente le forme ossessive e quelle ansiose, i risultati dell 'analisi statistica sono molto simili , c ciò autorizza ad unirlt in un unico gruppo le cui caratteristiche statistiche sono naturalmente più significative dal punto di vista numerico. Dobbiamo an:he segnalare il fatto che una certa percentuale di casi da not classificati tra le sindromi ossessive ed ansiose sono stati diagnosticati per le finalità medico-legali come psicastenia o sindrome psicastenica. Ciò premesso passiamo ad esaminare b distribuzione di queste sindromi, considerando l'età in cui i soggetti sono giunti alla nostra osservazione. Dal grafico 8 si può notare che le massime frequenze corrispondono al periodo compreso tra i 24 c i 28 anni, con una punta più elevata in corrispondenza dci 27 anni . l militari alle armi, la cui età sia compresa tra quelle sopracitate, sono in genere coloro che hanno fruito di uno o più

rinvii per motivi di salute o di studio. Gli individui di 27 anni sono quelli che hanno fruito del massimo periodo di rinvio e che sono alle armi relativamente da poco tempo. La distribuzione secondo le regioni di provenienza non dà luogo a rilievi interessanti. Circa il 70% dei casi proviene dalla regione laziale : a questa percentuale, superiore a quella di tutti i casi osservati, corrisponde una distribuzione secondo la posizione m ilitare in cui prevalgono le reclute. Per ciò che riguarda la scolarità, nelle sindromi ossessive ed ansiose, la percentuale degli universitari è altissima, superiore a quella relativa di ogni altra forma morbosa. Corrispondentemente la percentuale di scolarità elementare è molto bassa (14/ 0 ), mentre gli aitri gradi di scolarità (analfabeti, semi-analfabeti, media, media-superiore) presentano percentuali molto v1cme a quelle rilevate in tutto il materiale. /00

Grafico 8. - Distribuzione secondo l'età (ansiosi ed ossessivi).

Vorremmo qui notare che il significato clinico di questa distribuzione secondo la scolarità e l'attività lavorativa non è oscurato dal dubbio sulla genuinità delle forme morbose che sempre purtroppo bisogna avanzare in campo psichiatrico militare. Ciò in quanto le caratteristiche psicopatologiche delle sindromi ossessive ed ansiose molto male si prestano a tentativi di simulazione o di esagerazione. Parallelamente alla distribuzione secondo la scolari tà procede guel la secondo l'attività lavorativa nella vita civile: gli studenti universitari (cioè

3·- M.

j 134 coloro che h anno come unica attività lo st udio w1iversitario) sono il 35 ·' gli impiegati il 21 ~~. i liberi professionisti il 12%, ccc. Osservando infine la distribuzione secondo la posizione militare, noteremo che in maggioranza (57~ ) si tratta di reclute (provenienti dal D tstretto o dal C.A.R.). I soldati sono il 35"/,.. Percentuale di gran lunga m inore danno i militari di carriera, i sottufficiali, gli A.U.C., ecc. Da quanto abbiamo riferito risulta che le sindromi ansiose ed ossesstvt sono più frequenti: l o - in individui di età compresa tra i 24 e i 28 anni; 2o - in individui a scolarità più elevata (universitaria); 3° - negli individui a maggiore qualificazione pro(essionale (studenti universitari, impiegati, liberi professionisti); 4o - nelle reclute ed in genere nei militari che hanno prestato servizio militare per un periodo piuttosto breve. C'è infine da notare che la gran maggioranza (70% circa) dei casi di sindromi ansiose ed ossessive da noi osservati, ha riferito di soffrire sin dal periodo precedente l'arruolamento di disturbi nervosi. Il servizio militarL ha messo ulteriormente in evidenza le loro difficoltà di adattamento: eccezionalmente è stato indi::ato come la causa dci disturbi stessi. In questo u ltimo caso non è stato attribuito un valore etiologico a singoli fattori inerenti al servizio, ma piultosto a difficoltà nei rapporti interpersonali e quindi nell'inserimento nella collettività alle armi.

Subito dopo_ le sindromi psiconevrotiche tipiche riteniamo opportuno esaminare le nevrosi post-traumatiche e le reazioni psicogene. Abbiamo preferito trattare insieme tutte le forme cliniche di nevrosi post-traumatichc piuttosto di esaminarle separatamente, tra le ~indromi nevrasteni::he, isteriche, ecc. Ciò in quanto l'etiologia traumatica conferisce caratteristiche psicopatologiche e cliniche particolari e rende 1e varie sindromi psiconevrotiche non perfettamente sovrapponibili a quelle ad etiologia non traumatica. Abbiamo inoltre avvicinato alle sindromi ncvrosiche le reazioni psicogene in quanto riteniamo che elementi di predisposizione della personalità di tipo nevrosico siano sempre presenti in questi casi. SINDROMI

rEVROSICHE POST-TRAUMATICHE.

Abbiamo osservato 340 casi di sindromi nevrosichc post-traumatiche, pari al 6,8% di tutte le nostre osservazioni. D obbiamo subito notare che questa percentuale non dà esattamente la misura della frequenza di queste forme morbose. Infatti un gran numero di iscritti di leva, di giovani sottoposti alla $elezione attitudinale o alla visita

di pre-chiamata, affetti da sindromi nevrosiche post-traumatiche, non è ricoverato nel nostro reparto, ma viene visitato e giudicato ambulatoriamente. Si tratta in realtà di imlividui che hanno riponato traumi di notevole entità, con fratture crani:hc radiologicamente accertate, con perdita di sostanza ossea a tutto spessore, avvallamenti del tavolato osseo, ecc. Inoltre i nostri ricoverati per sindromi nevrosichc post-traumatiche, da traumi subiti durante il servizio militare, sono quelli in cui la sintomatologia nevrosica persiste dopo tre o quattro mesi dal trauma. Nei primi tre o quattro mesi. infatti, per prassi, i soggetti vengono esaminati e giudicati ambulatoriamentc. Pertanto i casi di sindromi nevrosiche post-traumati:he ricoverati nel nostro reparto e che quindi fanno parte del nostro materiale, sono in genere quelli in cui la sintomatologia persiste già da aJmeno alcuni mesi e quelli in cui esiste una certa sproporzione tra il trauma e l'entità dei disturbi allegati. Queste premesse naturalmente limitano il valore clinico-statistico delle nostre osservazioni su queste simlromi. Tuttavia alcune notazioni possono essere fatte, sia pur.e di carattere generale. Per ciò che riguarda la distribuzione secondo l'età in cui i casi sono giunti alla nostra osservazione, la quasi totalità è compresa tra i 21 ed i 23 anni . La punta massima di frequenza è a 23 anni. La distribuzione secondo le regioni di provenienza corrisponde all'incirca .a quella di tutti i casi osservati. Più interessante è la distribuzione secondo la scolarità: i gradi più bassi (analfabeti, semi-anaJfabeti, elementare) rappresentano circa il 90% . Analogamente per ciò che riguarda l'attività lavorativa nell a vita civile, sono i soggetti con minore qualificaz ione ad essere maggiormente rappresentati e cioè nell'ordine: contadini (25~{), operai (24%), operai-specializzati (16%), impiegati (g'/o), ecc. T enendo presenti le premesse soprariportate si comprenderà che la distribuzione secondo la posizione militare è massima per i soldati (58%). Piuttosto alta è inoltre la per:entuale dei militari di carriera (25% circa). Con frontando le percentuali con cui sono rappresentati i militari di carriera nelle varie forme morbose prese in esame nel presente studio, la percentuale di sindromi nevrosiche post-traumat~che è certamente la più elevata. Questo fatto, a nostro parere, è da interpretare come il risultato di una liberazione d i disposizioni nevrotiche della personalità che probabilmente non si sarebbe attuata ed evidenziata clini~amente senza l'azione fisiogena o psicogena del trauma, anche pcrchè controllata coscientemente da direttive individuali relative alla necessità di adattamento ambientale. Ci ripromettiamo di ritornare su questo argomento nell'articolo del nostro studio in cui esamineremo problemi medico-legali. Comunque da quanto sopra esposto, e con la riserva relativa alle pre-

messe anzidette, si può affermare che le sindromi nevrotiche pose-traumatiche sono più frequenti: l o - negli individui relativamente più giovani; z• - negli individui con scolarità più bassa; 3• - negli individui con minore qualificazione professionale nella vira civile. Inoltre si può affermare che queste forme sono relativamente frequent i fra i militari di carriera. Riteniamo utile, sempre a proposito di queste sindromi, fare ancora alcune osservazioni. I post-traumatici sono per definizione i nevrotici nei quali la ri:erca eli vantaggi dal proprio stato di malattia è fenomeno di grande valore psicogeno. A questa ricerca di vantaggi nell'ambiente mihtare si aggiu nge il vantaggio dell'esonero, sia pure temporaneo, dal servizio ed eventualmente anche l'appetizione di una pensione privilegiata. Questa situazione aumenta le difficoltà diagnostiche poichè la ricerca di questi vantaggi può essere un meccanismo inconscio o semicosciente, ma può essere anche una direttiva cosciente dell'individuo. D'altra parte anche quando lo psichiatra militare riconosce che alla base di una sindrome nevrosica posttraumati:a vi è solamente l'appetizione di vantaggi, il problema pension istico può essere risolto in senso negativo, ma non è altrettanto semplice la soluzione del problema della idoneità attual e al servizio. T orneremo in un prossimo articolo a trattare questo delicato problema medico-legale. Dobbiamo notare infine che i casi di nevrosi post-traumatica precedenti all'arruolamento, che sono passati attraverso un iter medico-legale infortunistico e che fruiscono di rendite JNAIL, hanno, nel corso dell'osservazionl psichiatrica militare, un atteggiamento caratteristico, sul quale ci proponiamo pure di tornare. R EAZIONI P S ICOCE~E .

Abbiamo osservato 197 casi di reazton1 pstcogene, pari al 4% di tutti casi osservati. Premettiamo subito che le reazioni psicogene abnormi comprese 1n questo gruppo di osservazioni sono state da noi selezionate dal nostro materiale seguendo i concetti <.li K. Schneider. Ci riferiamo pertanto a reazioni ad un avvenimento sensatamente motivate cd affettivamente adeguate, che si allontanano dalla media normale per la loro insolita intensità e per la inadeguatezza rispeno al motivo o per la abnorme durata. Si tratta di reazioni abnormi ad avvenimenti esterni o reazioni conflittuali interne che sono sempre però avviate da avvenimenti estern i. Queste reazion i possono essere inqu ad rate secondo il loro sentimento conduttore. In pratica i sentimenti fondamentali che le determinano sono, sempre secondo Schneider,

I37 la tristezza, lo spavento e la paura (ansia motivata). Per quel che riguarda il ruolo della personalità in queste reazioni, lo stesso Autore afferma cl1e le reazioni ad avvenimenti esterni sì situano in generale su un piano superiore a .quello caratterologico e propriamente su un piano genericamente umano: ognuno può diventare triste, ansioso, preoccupato. Le reazioni conflittuali interne, i n vece, sono legate a personalità ben determinate (per es. insicuri, sensitivi, ecc.). La validità di questi concetti, i confini tra queste reaziotù abnormi e le sindromi psiconevrotiche, e l'opportunità di inquadrare tra le reazioni psicogene o abnormi una gran parte delle sindromi isteriche, sono argomenti che ci ripromettiamo di trattare nel prossimo articolo. Ciò premesso dobbiamo segnalare che nel nostro materiale la grande maggioranza delle reazioni psicogene è rappresentata dalle reazioni depressive (72o/n). Le reazioni da spavento e da paura comprendono il restante 28 % . Per quel che riguarda la distribuzione secondo l'età non vi è nulla di particolare da notare, se non che il 70% circa dei casi è superiore ai 23 anni, a differenza di quanto si può constatare nel complesso delle nostre.. osservazioni. Anche la distribuzione secondo la provenienza regionale non è particolarmente significativa e corrisponde a quella generale. Per ciò che riguarda la scolarità dobbiamo notare che i gradi più elevati (media-superiore ed universitaria) rappresentano nel loro insieme il 70% circa. Corrispondentemente a ciò studenti, impiegati e liberi professionisti costituiscono la gran maggioranza. Tuttavia le conclusioni da trarre da queste osservazioni non sono completamente valide, dato che ind ividui che presentano reazioni depressive e quelli che presentano reazioni da paura c da spavento non formano certamente un gruppo omogeneo, relativame!lte alle varianti prese in esame. Piuttosto, dato che il 72% delle reazioni abnormi da noi osservate sono reazioni depressive, saremmo indotti ad attribuire a queste sole reazioni la maggior frequenza osservata tra individui di età superiore ai 23 anni, tra individui a scolarità più elevata, e tra individui a maggiore qualificazione professionale. Per quel che riguarda la distribuzione secondo la posizione militare, il 55% è rappresentato da soldati. Percentuali oscillanti tra il 10 e il 14% riguardano gli allievi ufficiali, gli allievi sottufficiali ed i militari di carriera. Relativamente alle cause del le reazioni, cioè agli avvenimenti che direttamente o attraverso un conflitto interno. hanno determinato le reazioni, abbiamo cercato di raggrupparle in una limitata serie. Al primo posto vengono i lutti familiari, al secondo gli insuccessi e le difficoltà nei corsi per allievi ufficiali e sottufficiali. Altre cause frequenti sono i procedimenti penali in corso, le vaccinazioni, le esercitazioni a fuoco, i servizi di guardia nOtturni, ecc.

ì Un'altra grande categoria di anomalie psichiatriche, di notevole importanza in psichiatria militare, è costituita dalle personalità psicopatiche. Le personalità psicopatiche sono un materiale di osservazione riguardo al quale lo psichiatra militare è in una posizione di privilegio rispetto ai colleghi civili, i quali quasi esclusivamente in occasione di accertamenti medico-legali, hanno l'opportunità di osservare questi individui. Essi infatti in genere non richiedono l'intervento dello specialista per finalità terapeutiche. Solo quando la loro psicopatia è a grado sociopatico essi vengono osservati in Istituti psichiatrici. Noi riteniamo perciò opportuno dare la massima attenzione nel nostro studio a questo gruppo di anomali e pertanto ritorneremo lungamente sull'argomento nei prossimi articoli, !imitandoci ora a riferire i dati di interesse etiologico. PERSONALITA

PSlCOPATICHE.

Abbiamo osservato 689 casi di personalità psicopatiche, pari al 13,7j del nostro materiale. · Abbiamo usato nell'inquadramento di queste forme un criterio descrittivo che ricalca in gran parte quello indicato da K. Schneider. Questo Autore tuttavia finisce per includere nei suoi tipi psicopatici tutti i casi di sindromi psi concvrotiche. Trattando i problemi nosografici esporremo tutti i motivi per i quali non ci sembra opportuno mantenere questo concetto estensivo, ed indicheremo i limiti entro i quali deve essere, a nostro parere, posta la diagnosi di personalità psicopatica. Pertanto nel nostro materiale i tipi psicopatici presi in esame sono: i disforici, i bisognosi di essere valorizzati, i labili ùi umore, gli esplosivi, i freddi. Abbiamo inoltre posto accanto agli psicopatici gli omosscssuali, per motivi che discuteremo in seguito. Nella tabella seguente riportiamo le percentuali riscontrate per i vari tipi psicopatici: Esplosivi Labili di umore Freddi Disforici Bisognosi c.li essere valorizzati Omosessuali

36,5%

21,3°fo 16,8%

11,7% 4,5% 9,2°fo

Passiamo ora ad esaminare la distribuzione secondo l'età, riportata nel

grafico 9.

•

.. u.

~·

Grafico 9· - Distribuzione secondo l'età (psicopatici).

In questo grafico vi sono tre punte sul cui significato ci sembra opportuno soffermarci. La prima corrisponde all'età di 18 anni, ad una età cioè in cui alle armi vi sono solo i volontari ed i militari di carriera: allievi carabinieri, allievi guardie di finanza, ecc. (gli iscritti di leva si presentano alla prima visita all'età di 19-20 anni). La relativa frequenza dei casi di personalità psicopati::he di 18 anni diventa più significativa constatando che la quasi totalità dei diciottenni- del nostro materiale complessivo è appunto rappresentato dalle personalità psicopatiche. E' evidente che questi individui, allorchè manifestano i primi segni dell'anomalia della loro personal ità, cercano nella vita mi litare una regola di vita oppure una possibilità di evasione dal proprio ambiente. Spesso in questa direzione sono spinti dai genitori, forse con la speranza che la vita militare regolarizzi il comportamento dei propri figi i. Le altre punte del grafico corrispondono la più alta ai 22 e l'altra ai 24 anni, ovvero al primo e all'ultimo periodo del servizio militare. Evidentemente la maggioranza dei casi dimostra precocemente la propria incapacità di adattamento alla vita collettiva, mentre un a minoranza non troppo esigua si scompensa più tardivamcnte. · A proposito dei più giovani psicopati ::i tuttav-ia bisogna riconoscere che in certi casi è piuttosto una immaturità psico-emotiva che condiziona il mani festarsi di anom alie del contegno e della condotta. Si può presumere che se al cu ni di questi soggetti fossero giunti alle armi due o tre anni dopo, avrebbero potuto trovare un adeguato adattamento. Sul valore medico-legale di questa osservazione ci proponiamo di tornare. Per ciò che riguarda la distribuzione secondo le regioni di appartenenza, oltre alla consueta ma!!giorc incidenza del Lazio (56°1.,), vi è da notare una maggiore frequenza di siciliani e campani rispetto alle percentuali di distribuzione generale. Le altre regioni sono rappresentate con percentuali analoghe a quelle del materiale complessivo.

Il livello culturale è piuttosto basso nella gran maggioranza dei casi: circa il 70% ha una scolarità elementare, il 13% ha frequentato le scuole medie e solo il 4,75°,{, ha una cultura universitaria. Parallelamente per ciò che riguarda l'attività lavorativa nella vita civile, gli operai sono il 30%, i contadini il 17~la, gli operai specializzati il 13,5%, ecc. Per quanto concerne la posizione milicare vi è una maggiore percentuale (rispetto ai dati su tutto il nostro materiale) di reclute (39%), di volontari (17,75 '}G), di militari di carriera (8,7'Yu), di allievi ufficiali (4,35 '}'o ), ed una percentuale minore di soldati (34%). A proposito degli episodi che hanno determinato il ricovero in osservazione nel nostro reparto, dobbiamo segnalare che circa il lO"u avc\'a fatto tentativi di suicidio più o meno incongrui. che il 13,5% dei casi aveva manifestato una tendenza all'alcoolismo, che circa il 40% dei casi aveva palesato tendenze aggressive e violente.

Un gruppo di affezioni relativamente frequenti nel nostro materiale è quello delle psicosi endogene. Naturalmente la quasi totalità delle psicosi osservate dallo psichiatra militare è rappresentata da casi di schizofrenia in quanto la psicosi maniaco-depressiva è più frequente negli individui con età compresa tra il 4° ed il 5° decennio. La grande maggioranza della popolazione militare, come abbiamo già detto altrove, è distribuita nel terzo decennio della vita: l'età media dei ricoverati, oggetto del presente studio clinico-statistico, è di meno di 27 anni. SINDROMI SCHIZOFRENICHE.

Abbiamo osservato 285 casi di sindromi sch izofreniche, pari al 5,7% di tutte le forme morbose prese in esame. Dobbiamo notare che un gran numero di casi di schizofrenia di iscritti di leva e di giovaru in sede di selezione attitudinale, non vengono inviati in ospedale militare in quanto sono già stati internati in ospedali psichiatrici o sono ancora degenti in istituti specialistici. In tali casi il provvedimento med ico-legale viene preso al di fuori del reparto neuropsich iatrico dell'ospedale militare. Pertanto i ~astri casi di schizofreni:1 sono quasi esclusivamente quelli insorti in una popolazione militare già selezionata dal punto di vista medi:o. Infatti nel nostro materiale gli iscritti di leva sono meno del 10°/o. Circ..<t la metà dei casi osservati appartengono alla varietà paranoide; un altro 40'% circa comprende le varietà ebefren ica e sim plex; il restante 10% è rappresentato dalla varietà catatonica.

•

L a distribuzione secondo l'età presenta due punte di massima frequenza, in corrispondenza dei 22 e dei 25 anni. Alla prima evidentemente corrisponde il preco~e manifestarsi di una disadattabilità alle esigenze della vita militare, mentre la seconda punta corrisponde, in parte almeno, a militari di carriera e ad individui che hanno fruito di uno o più rinvii per motivi di salute o di studio. L a distribuzione regionale ricalca piuttosto fedelmente quella generale. Per ciò che riguarda la scolarità e l'attività lavorativa nella vita civile, possiamo notare che la percentuale degli universitari è doppia rispetto a quella di tutto il materiale e che percentuali sensibilmente superiori a quelle generali concernono gli studenti universitari, gli impiegati, gli operai specializzati e gli artigiani. La posizione militare più frequente è quella di recluta (circa il 50°/o). Notevolmente alta è la percentuale dei militari di carriera, ufficiali e sottufEciali (rispettivamente del 18% , del 9~(,, e del 7% circa). Mentre per i militari di carriera questo dato è abbastanza significativo, per gli ufficiali e sottufficiali è valido solamente considerato per se stesso. Come abbiamo detto altrove infatti, gli ufficiali e sottuffìciali non vengono ricoverati nel nostro reparto, se non quando necessitano una osservazione e una sorveglianza psichiatrica. Questo naturalmente è il caso per le sindromi schizofreniche. In u n articolo in corso di pubblicazione, gli Autori di questo studio hanno passato in rassegna alcuni aspetti medico-legali della schizofrenia, soffermandosi in particolar modo ad esaminare il problema della dipendenza da causa di servizio di questa affezione. Naturalmente non possiamo in questa sede riprendere l'argomento. Possiamo solo accennare che specialmente nelle forme paranoidi vari autori attribuiscono grande valore eti ologi~o a fattori esogeni ad azione psicogena. Questa opinione, d'altra parte confermata da varie sentenze di pensionistica militare, ci trova concordi in base all'esperienza ricavata dalle nostre osservazwni dirette. Quest<~ nostra esperienza ci condué:e ad indicare come concanse psicogene di sindromi schizofreniche, avvenimenti che non sempre hanno carattere eli eccezionalità e di intensità straordinaria. Ci sembra piuttosto che siano i normali fattori inerenti al servizio rnilitaJe ad influire nel determinismo dell 'infermità: il brusco cambiamento di abitudini, il severo regime disciplinare, le suggestioni dell'ambiente, l'allontanamento dall'ambiente familiare e la nostalgia per esso, costituiscono fattori favorevoli alla rilevazione di processi mentali che forse sarebbero stati altrimenti silenti. Queste considerazl.ioni naturalmente valgono per quelle forme schizofreniche che esordiscono acutamente durante il servizio militare : questi casi rappresentano circa il 40% del nostro materiale. In essi noi abbiamo quasi sempre notato l'ingranarsi nel sistema delirante di elementi ambientali militari.

Ci resta ancora di parlare delle psicosi organiche che fa nno parte del nostro materiale e cioè delle oligofrenie e dell'epilessia. Naturalmente per queste forme morbose l'ambiente militare non solleva particolari problem1 etiologici; tuttavia riteniamo degne di attenzione alcune osservazwru. 0LTGOFRENIA.

Abbiamo osservato 600 casi di oligofrenia, pari al 12% del nostro m ateriale. La distribuzione secondo il grado del deficit intellettuale è la seguente: Idioti . Imbecilli Deboli di mente

26,3°fo 31 ,5~~

42,2%

Questa suddivisione è basata su criteri clinici, in quanto purtroppo non ci è stato ancora possibi le attrezzare un laboratorio di psicologia per somministrare test di intelligenza. Per quanto una tale distinzione non sia sempre agevole, comunque abbiamo cercato di dividere ulteriormente il nostro materiale tra forme biopatiche e forme cerebropatiche, non soffermandoci su generiche stiromate degenerative m a su veri e propri segni neurologici di lesione cerebrale. Con questo criterio abbiamo riscontrato il 36°,~ circa di forme cerebropatiche. Il nostro materiale di oligofrenici è rappresentato per il 52,5% da iscritti di leva, per il 10,5% da giovani provenienti dalla selezione attitudinale, per il 9,3/~ da individui chiamati alle armi e non ancora incorporati, per il 27,7% da soldati alle armi. Abbiamo altrove accennato al fatto che non tutti gli oligofrenici vengono inviati in ospedale militare; quando infatti questa affezione è legalmente comprovata, il provvedimento medico-legale può venire emesso a livello del Consiglio di leva. I dati relativi all'età, considerando la provenienza dci soggetti, non sono significativi, e altrettanto si può dire per la distribuzione regionale. Abbiamo invece ritenuto opportuno rilevare 1e percentuali nei 4 34 casi provenienti dalle varie province del Lazio, ciò in quanto avevamo osservato la grande affluenza di oligofrenici provenienti dalla provincia di Frosinone. Questa nostra osservazione è stata confermata dal rilievo statistico: il 42°/_ circa dei nostri casi proviene appunto àalla provin:ia di Frosinone, poco meno del 40% dalla provincia di Roma (con popolazione certamente più numerosa), il restan~e 18% è distribuito fra le province di Viterbo, Rieti e Latina.

• l

Riguardo alla scolarità vi è naturalmente una grande prevalenza di analfa beti c semianalfabeti (64% circa). Le attività lavorative meno qualificate sono la maggioranza. Ci sembra infine interessante segnalare le circostanze attraverso le quali i soggetti oligofrenici (naturalmente di grado piuttosto lieve), che erano già alle armi, sono stati inviati in ospedale militare. L a circostanza più frequente è q uella della comparsa di reazioni abnormt o di crisi isteriche (62 casi). Altra occasione di invio è il manifestarsi di altre infermità associate al deficit mentale (epilessia, enuresi, malformazioni). Gli altri casi infine sono stati avviati in ospedale militare a seguito di visite mediche da parte dei sanitari dei Corpi. EPI LESSI A.

A bbiamo osservato 340 casi eli epilessia, pari al 6,8% di tutte le forme morbose studiate. L a distribuzione secondo la posizione militare è la seguente: Iscritti di leva . Giovani della selezione attitudinale Reclute non incorporate Soldati Militari di carriera .

34,3°/o

i 32,7°/o 18,2%

14,8 /0

La distribuzione secondo il tipo clinico è Hata la seguente : Grande male . Piccolo male . Epilessia psicomotoria

72,2%

6,20/0 2l,6~fo

I problemi relativi all'accertamento dell'epilessia e dell'eventuale giudizio di dipendenza da causa òi servizio, saranno trattati ampiamente neil'articolo dedicato agli aspetti medico-legali, ove ci soffermeremo anche ad esaminare il valore da attribuire ai risultati degli esami elettroencefalografici. I dati relativi all'età, la provenienza regionale, la scolarità e l'attività professionale non sono particolarmente significativi nel nostro materiale di epilettici.

Nel prossimo articolo del nostro studio cercheremo di contribuire con i risultati delle nostre indagini ai problemi di nosografia psichiatrica.

-OSPEDALE MILITARE PRL'ICIPALE DI BOLOGNA Direttore: Col. Med. Dott. A. Grusn CLINICA CHIRURGICA DELL'UNrVERSlTA' DJ BOLOGNA Direttore: Prof. G . PL.Ac rTFLLL

IL TRATTAMENTO UROLOGICO DEI TRAUMA TIZZA TI MIDOLLARI Dott. Aldo Giusti

Secondo le statistiche delle Forze Armate Americane, durante la prima Guerra Mondiale, 1'80 ~~ dei traumatizzati midollari sono morti per infezione urinaria a~cen dente, due mesi dopo il trauma; al contrario, un efficiente drenaggio delle vie urinarie, c l'uso ragionato di chemioterapici e di aatibiotici, ha salvato, durante la seconda Guerra Mondiale, 1'85% dei paraplegici.

Dal punto di vista fisiologico: l 0 - la vescica è essenzialmente un muscolo IISCÌO e come tale possiede proprietà

di tonicità e conu·attilità ritmica; 2° - il tono, nel muscolo liscio, è un fenomeno inerente non riflesso come nel muscolo striato; 3o - il dett·usore diviene flaccido ;olo quando è stato stirato per un certo pe· riodo di tempo, oltre al punto della fati::a. Quindi, ogni fattore che tende a produne ritenzione m·inaria, cioè sovradùtensione. è causa di atonicùà; 4° - si dice che la miozione sia un n'flesso allo stù·amento. In. realtà, il muscolo liscio non ha riflessi allo stiramento: ad ogni aumento di liquido, si ha una contrazione, cioè una resistenza allo stiramento; poi un rilasciamento, con accomodazione ad un maggior volume liquido, e con un piccclu aumento della pressione endovescica!e. E' per questo che la vescica normale è in grado di mantenere l'urina ad una pressione molto bassa. Dal punto di vista neurologico: l 0 - l'ortosìrn patico (n . ipogastrico) regoht essenzialmente l'adattamento conico posturale del detrusore; il parasimpatico (n. pelvici) regola la contrazione rapida del detrusore; il sistema somatico (n. pudendo\ controlla lo sfintere esterno, striato, e quindi la chiusura volontaria della vescica; 2° - la vescica è attivata da un riflesso spinale, i cui impulsi efferenti sono mediati essenzialmente dai nervi pelvici; si rinettono in S2 S3; e sono convogliati in senso efferente, come impulsi motori, al detrusore, sempre da fibre pclviche parasim· patì che (S2 S3 S4). E' il N EURONE MOTORIO I NFERIORE. La sua attività è controllata da un riflesso corticale sopra-segmentale, mediato attraverso le vie cortico-spinali. E questa è una funz ione del NEURONE MO'l'ORto STJJ?ERIORE; 3o - secondo Bors, esistono al collo vescicale (ore Xl l), commiste insieme, fibre muscolari liscic (i.nnervate dall'ioogastrico) e striate (innervate dal n. p udendo): il

collo vescica le quindi può essere soggetto ad impulsi volontari: contratto o rila~ciato nella sua pane striata, come tutti gli altri muscoli scheletrici; 4° - ma Bors ha sopratutto dimosrrato che i nervi autonomi e somatici agiscono sinergicamente: la messa in gioco ciel flusso somatico (cioè il serramento dello sfinte re striato e delle fibre striate del collo) produce, per integrazione, ai livelli S2 $4 inibiz ione dei nervi parasimpatici e quindi il rilasciamento del detrusore : si ristabilisce cioè l'azione e nergica del detrusore. Così, in paraplegici con lesione del neurone motorio superiore, si ha inibiz ione paradossa del getto urinario. E~sa è causata da lla spasticid dei muscoli del pavimento pcl vico, spasticità che determina inibizione, cioè rilasciamento del detrusore. Se, in queste condizioni, si prO\'OC:l anestesia dci nn. pudendi, e quindi rilasciamento dello ~tinterc esterno, si abolisce, agendo ai livelli integratori S2 S4, l'inibizione riflessa del detrusore: si ristabilisce cioè l'azione energica del detrusore. Subito dopo il trauma midollare, qualunque sia il livello della lesione, si entra in fase di SIDERAZIONE MIDOLLARU: la vescica ha perduta ogni forma di attività ri!lessa. Il detrusore è paralitico; è paralitico lo •fìntere esterno ; ma lo sfintere liscio, ad i nncrvazione sim patica, è contra tto. La sen~i hi lità ma nca, e ma nca il co:ltrollo volontario della minzione. La minzione :1vvicnc per regurgito, dopo che la vescica si è lasciata distendere: il residuo supera il 20 , rld la capacità vescicale. La cun·a cistometrica mostra c he durante il riempimento il tracciato rimane piatto, ad una pressione costantemente bassa.

100

150

i!OO

2S O

30o

Cistogramma

?.SO

400

p OO

E' L\ v~:.scrcA 1\"LUROCI:.N \ A·ro:-: JCA ,·he può durare per giorni, per settim:me ed :lnche per mesi. In realtà, ciò non è fonda mental mente esan o: questa vescica non è awnica; mantiene invece il suo tono inerente di mmcolo liscio, come ha nno dimostrato Nesbit e LapiJus. C he questa vescica sia stn ta considerata a tonica è dovuto al fa tto che le osserv~zioni cistometrìche wno st:ttc c~eguitc su vesciche non trattate col necessario immeÙJ:.tto drenaggio, ma lasciate invece sovradistendere: la tonicità no n è dovuta acl un disordi ne neurologico, ma acl un cedimento del m u<colo liscio alla fatica . e consegue che principio fondame,l!ale della terapia è il d renaggio urinario immediato, che ha per dfetto: 0

l - la conservazione del tono del muscolo liscio; 2° - la prevenzione dell'incontine r. za da regurgito; 3" - la rid uzione della stasi e quindi la prevenzione della calcolosi, della distensione pielo-uretrale c dell'infezione ascen.lente.

Come si realizza questo drenaggio? L'espressione manuale di Credè è difficile, inefficiente, pericolosa. Il cateterismo intermittente è pericolcso. Resta il drenaggio esterno, da real izzare con catetere a permanenza, o con cistotomia. li catetere a permanenza è certamente un mezzo semplice, accetto dal paziente, e che permette un faci le conrrollo dell'attiùtà del detrusore. Un Foley n. 16, posto con assoluta asepsi, mutato ogni due settimane, sostenuto da imermittente somministrazione di antibiotici, può essere sopport:lto sino a due mesi. Un calibro maggiore porta facilmente all'ascesso periurerrale. alla fistola del giunto penose rota le. Occorre inoltre mantenere la vescica pulita, libera da infezioni e da calcoli: oltre una abbondante dieta liquida, occorre il lavaggio della ve;cica con soluzioni irriganti. Jn ogni caso drenaggio aperto oppure chiu.w? Tl drenaggio aperto è pericoloso per infezioni nuove o crociate. Il d1·enaggio chiuso è il metodo di elezione e può essere controllato manualmente dal paziente, oppure automaticameme, cvn il Tidal di Mu nro. L'apparecchiatura di Munro è fondamentalmente un sifone, che permette non solo il lavaggio continuo della vescica, ma sopratutto l'alternato riempimento e svuotamento automatico della vescica: si ripetono così le condizioni fìsiologicpe e ci si oppone alla coartazione ed alla spasticità vescicale, che si verificano nello stadio cronico. n metodo rappre·enta il grande progresso del trattamento conservativo. T uttavia occorre personale capace e paziente, cooperativo ed intelligente; se no, il metodo diviene positivamente dannoso. Per questa ragione, e poichè il maschio ha un tratto uriuario basso, lungo e chiuso, molti AA. preferiscono, nel maschio, la cistotomia, ,con cambio ogni 6 settimane della Mallecot. Al tubo cisroromico, può essere ad,ntato un T idal; uppure si può praticare un lavaggio giornaliero della vescica con una semplice siringa. Sempre, in ogni caso, occorre il coatrollo della funzione renale, colla azotemia ; della formazione dei calcoli, colla rad io~r:~fìa; del reAusso e della dilazione retrograda uretero-renale, col cistogramma. Man mano che il paziente si riprende dallo stato di shock, acquista, a seconda del livello della lesione, UNA vESCICA AUTONOMA, nel caso di lesione nucleare o sottonucleare; oppure una VESCICA AUTOMATICA, nel caso di lesione sopranucleare. L'integ,.ità · dei cono, c quindi del riflesso minzionale, viene stabilita col ritlesso anale, il bulbocavernoso, il medioplantare. Nella vescica autonoma, ·è interrotto l'arco riflesso minzionale; la sensibilità vescicale ed il desiderio di mi ngere sono rtboliti; il controllo volonta rio della minzione manca_ Lo svuotamenro, involontario, dipende dall'azione dei gangli autonomi intramurali, ma poichè i muscoli addom inali sono innervati DV- DXII, il paziente è in grado di iniziare la minzione col torchio addominale. La minzione è incompleta, il residuo elevato, la capacità vescica! e maggiore della norma . Il cistogramma mo<tra che la pressione di riempimento è elevata, ma che le onde di contrazione d·el detrusorc sono piccole. Nella vescica automatica, da lesione sopranucleare, il riflesso minzionale è conservato, ma non è più controllato cortic;:~lmente. Mancano ancora la sensibilità vescicale cd il desiderio di mingere; ma il paziente può essere in grado di scoprire zone di distribuzione di nervi serviti da segmenti sacrali, la cui stimolazione può detcnuinarc la minzionc. La capacità vescicale è minore che nella vescica autonoma, ma anche il residuo è molto minore.

..,. 147 c.. H20 90 80

60 50

40 30

6!>0

Cistogramma 2.

40 30

o 60

Cistogramma 3·

c.c. 70

Il cistogramma mostra intervalli pic:oli tra un riempimento e l'aluo, sino ad una capacità media di 70 cc.; poi l'e,•acuazione è compiuta rapidamente, e quasi completamente, da una contrazione ,·alida del detrusore. La vescica automatica, apparentemente più efficiente dell'autonoma, diviene spc~'o meno efficiente in conseguenza della spasticità esagerata di cui soffre il detrusorc; ( dell'attività riflessa di massa dei muscoli del perinco. Inoltre essa risponde meno benr dell'autonoma all'nzione dci muscoli addomi nali. Sia la vescica . autonoma, sia quella automatica sono ineHicicnti perchè il piccolo divario tra capacità vescica c residuo fa loro perdere la funzione di serbatoio. La loro caratteristica più importante è la incapacità della vescica ad adottarsi rap1 demente all'accrescimento del contenuto liquido. L'urina viene cvuacata ad inten•ai/J brevi, con getti involontari i ne/ ficìenti. Lo stadio cronico presenra 3 problemi di grande importanza: /'mcontinenza allit a; ti residuo; l'insufficienza di tempo tra le singole mmziont. Sono invece problemi di minore importanza la incapacità di sentire il bisc·g• o di urinare, di iniziare, di inibire la m!nzione. l ncontinenza: non si tratta di una r:liminuzione dell'efficienza degli sfinteri: si h t al contrario un aumento di tono, almeno del liscio. Quello che provoca l'incontinenza sono i tentativi ripetuù, incontrollati, incH1 ci enti della vesCJca di svuotarsi; inconti n~nza attiva, dunque non passiva. Ed occorrono misure non per aumentare l'azione degli sfinteri; ma per coordinare l'azione detru~ort: d1nteri. ll residuo, che è conseguen:::a dell'incontinenza attiva, condiziona l'efficienza del .1 \escica. Elinlinato il residuo, i problemi urologici del paraplcgico di,·engono di minore importanza.

Puchè la vescica è incapace dt svuotarsi completamente? Te) caso di vescica automatica: il tono intravescicale è maggiore della norma, c: ogni contrazione riflessa, misurata cistometricamcnte, è pari alla norma. Una tale vescica avrebbe quindi la possibilità di vuotarsi. Ma per ottenere una contrazione muscola re ri Aessa efficiente, ha dimostrato Ruck, occorre che il riflesso sia sostenuto da una azione di facilitazione rla parte de l cervello. Occorre inoltre tener preseme che Bors ha dimostrato esistere al collo vescicak. commiste alle fibre ùello sfintere liscio anche fibre striate, innervate da nervo pudendo. Ora, in tutte le lesioni sopranucleari, i muscoli inncrvati da nervi somatici danno una risposta spastica, per aumento di tono. Ciò av\iene di fatto anche per i muscoli somatici della rninzione, cioè per lo sfìntere striato e per le: fibre striate del collo. cd ha indubbia importanza per lo svuotamento incompleto della vescica. Ma la acalasia vera c propria viene ancor meglio spiegata se si tiene presente il concetto di Bor>, che i nervi somatici cd i nervi autonomi agiscono sinergicamente: cioè in altre pa role, che lo spasmo del collo porta all'if'debolimento ùcll'nzione del detrusore. cl caso di vescica autonoma, la contrazione del detruso rc, d ipendente dall':mivit;Ì dei gangli intramurali, è una contrazione debole, non superiore ai 10 cc. di acqua. Ma la pressione endovescicale, dipenrlwte dal tono del dctrusore è alta; ed inoltre la vescica è in graùo di ri~pondere all'azione del torchio addominale. La forza espulsiva, calcolata sulla somma dell'azione del detrusore, della alta pressione endovescicalc c del torchio addominale, dovrebbe essere sufficiente a ~vuotare la vescica. In questo caso, occorre prendere in considerazione le condizioni de!Jo sfintert liscio, il cui tono è ben mantenuto dal simpatico. che sfugge alla lesione. Tale sfinterc, che è in fondo il bordo inferiore del rle~rusore. partecipa all'ipertrofìa del dctrusore c può divenire ostruente.

Quanto alla ÙTegolarità ed alla brevità di intervallo tra le singole minzioni, essa è ancora aggravata, specie nel caso di vescica automatica, da riflessi di massa dei muscoli extravescicali, quali i muscoli addominali e quelli degli arti inferiori, riflessi di massa che scaricano minzioni riflesse. Minzioni riflesse sempre inefiicienti e che possono essere provocate anche da una condizione di irritazione endovescicale, sopratutto dalla coartazione e dalla fibrosi della vescica nei casi di lunga durata. Se la interruzione delle vie sensirive, che corrono nei nervi pelvici, nelle radici e nei cordoni posteriori porta alla perdita della sensazione endovescicale e det bisogno di mingere, è importante il fatto che, scomparsa la percezione del bisogno di mingere, può tuttavia rimanere una sensazione vaga di ri pienezza vescicale, mediata dal ner-vo ipogastrico, che ha le sue origini in D XII- L II. Tale sensazione scompare del tutto quando la lesione raggiunge il livello D VI, origine degli splancnici; ma può essere ancora sostituita da riflessi patologici auto· nomi: sudore, arrossamento del viso, Ì!Jertensione parossistica. Per iniziare il trattamento dello stadio C1·onìco, occorre attendere un segno di attività del detrusore; riflesso oppure autonomo, cioè, cistometricamente, un aumento di Lono e contrazioni ritmiche del d·etrusore. Vi è un trattamento atttvo ed uno conservativo.

•

Il trattamento conservativo comprende: L 'educazione del paziente, il quale dovrà riconoscere i segni della minzione immi· nente e le zone provocatrici della minzione; ed abituarsi ad iniziare la minzione, nei casi di vescica autonoma, col torchio addominale o con la manovra di Credè. Ed il trattamento ginnastico di Munro, basato sull'uso del Tidal, col quale si tende ad abituare la vescica a tenere quantità crescente di . urina, c ad aumentare il periodo intervallaoc tra le minzioni. Dal punto di vista farmacologico, gli ormoni, m~schili o femmini li, non si sono dimostrati di alcuna azione nè sul detrusore, nè sugli sfinteri; le sostanze parasimpatico-mimetiche, non servono nel caso di ipoattività del detrusore (nel caso di lesioni del neurone superiore od inferiore); la bantina, invece, può moderare l'iperattività del detrusore, che determina minzione precipitata (nel caso di lesione parziale nel neurone motorio superiore). I risultati d,el trattamento conservativo, secondo Munro e Prather, sono soddisfacenti: - nel caso di lesione sopranucleare, la capacità si avvicina alla nonna; il residuo è inferiore a 50 cc. Il paziente anticipa la m inzione coll'au ra e la provoca nella zona grilletto. L'intervallo tra le minzioni supera le 2 ore. l 'on vi è perdita invo· lontaria; - nel caso di lesione nudeare o sottonucleare, si può oltenere una vescica a comportamento ri.Besso. I pessim isti, Martine, Davis, sostengono che, nonostante tutto, il residuo rimane alto. Il trattamento attivo non va in iziato pri~a di un anno dalla lesione, quando è poco probabile possano intervenire miglioramenti spontanei. Occorre stabilire: a) se la lesione è del neurone motorio superiore od inferiore; b) se lo squilibrio dipende dal detrusore, dal collo vescicale, oppure dallo slincere esterno. Possono essere utilizzati procedimenti urologici oppure neurochirurgici. PRoc:EDJMENl'I NEUROCHJRURcrcr: tendono a ridurre la spasticità del collo vescicale, spasticità che ha effeno inibitore w l detrusore; oppure a ridurre la spasticità del detrusore stesso:

, a) fu neuroectomia prt:sacrale, che attacca solo fibre ortosimpatiche, e che quindi tenderebbe a fare decontrarre solo lo sfintere liscio, è stata :tbbandonat:~ in favore dell.t re~ezionc transuretrale del collo; b) la sezione intmdurule di S3 è indicata nel caso d i detrusore ipotonico c di sfintere striato ipertonico; cioè nelle lesioni del ncurone motorio superiore. Si interrom pe co ì lo spasmo dello sfintere striato e conseguentemente l'azione riflessa inibitnce sul detrusorc; c) la sezioru dei nervi pudmdi ::macca fibre afferenti cd eHercnti del pavimento pelvi co cd una parte del collo vescica le. l nterrompendo lo spasmo di tali struuure. ,. interrompe \"inibizione associata del dctrusore. Ila il grande inconveniente di soppn mcre l'ejacolazione, se eseguita bilateralmente. F..' indicata nelle lesioni del ncuronc m o torio su periorc; d) /!1 sez1ont: selettiva dt:lle radici sacrali anteriori extraduralmente è basata s.J concetto di impulsi inibitori che agiscono sul riAesso minztonale auraverso i ner\"Ì ~.t crali. L'indicazione è ancora nelle lesioni del neurone motorio superiore. E' vero che il proc::dimento non investe solo i ner\"i che raggiungono il pa' tmento pclvico, ma anche il detrusorc; e che si stabilisce così exHaduralmenrc un.t condizione di le ,ionc a lmeno parziale del ne urone motorio inferiore. Ma la ncurotomi.t 52 S3 S4 eseguita bilateralmente elimina l'ipertono che esiste nei pazienti con lesiont molto altt: del neurone motorio superiore; ed è il metodo di elezione, quando non 'i voglia ricorrere ad una rizoromia posteriore o ad un blocco sottoaracnoideo; e) il blocco sottoaracnoideo tende ad eliminare riflessi di massa, i quali possono essere causa di irrimbilità vescicalc, di aumento di pressione endovescicale e quindt di incontinenza attiva. Tende inoltre ad eliminare riflessi di massa dello sfintcn; striato c delle fibre striate del collo, che possono essere di 0stacolo al defl usso urinario. L'indicazione è sempre la lesione c.lcl neuronc motorio superiore: è vero che interessate tutte le radici sacrali anteriori c posteriori la vescica riflessa ,·iene in tal mod\. trasformata in vescica autonoma; ma la funzione vescicale viene tuttavia migliorat.t perchè viene abolita la reflertività vescicale esagerata, e vengono ri lasciati g li sfìnteri somatici. Inoltre, eliminata la spa<ticità, viene invertito il processo di inibizione reo proca a livello dei segmenti sacrali, cioè viene aumentata la potenza contrattile del dctrusore. Finalmente si sfruua la capacirà della vescica autonoma di rispondere meglw all'azione de l torchio addominale. Il risultato del blocco souoaracnoidco può essere preveduto con una anestesia spt naie: se dopo di C' Sa il collo rimane ancor chiuso, allora si può pensare che esist.t un certo grado di ostacolo struttu rale, da parte dello sfintcre liscio, che necessita dt resezione transu retrale. fn ogni modo, un paziente con buona erezione non dovrebbe avere mai un bloccc.. sottoaracnoideo, a meno che la perdita probabile della funzione sessuale non fosse ccc tamente compensata da un m iglioramen :o cerro della fuqzione vescicale. PROCEDIMENTI tJROLOGict: sono in genere inten·enti diretti sugli sfinteri: si tende a diminuire la for7..a contentiva per diminuire il residuo. l • - Roche connette i muscoli retti con i muscoli vescicali: la t razione dci retti stimola direttamente il cletrusore_ L'inrervento può essere indicato nelle lesioni del neurone motorio sia superiore sia inferiore. M:~ i suoi risultati sono molto aleatori• 2• • Resezione transuretrale del collo. E' il procedimento urologico di elezione; tende ad el imi nare l'o•tr uzione del collo dete rminata da ipcrtrofia dello sfìntere liscio; cd è indicato sopratutto nelle lesioni del I•Curone motorio inferiore.

Per ottenere un buon risu ltato è necessano che la lesione sia bassa, che i muscoli addominali siano integri, che il res:iduo sia alto. Inattivato il collo, il freno minzionale rimane affidato solo allo sfintere striato, come del resto avviene dopo la resezione transuretrale dell'adenoma, o dopo la semplice Freyer. [ risultati della resezione del collo possono essere prevenuti, fino ad un certo punto, coll'anestesia del collo. La resezione non può sosti1·uire del tutto la neurectomia pudenda quando si voglia agire sullo sfìntere striato: turta\'ia essa rimane il procedimento di elezione quando esista una buona erezione, che sconsiglia la sezione bilaterale del pudendo. Inoltre la rese.zione del collo non interrompe la ejacolazione. E' evidente che la resezione transuretrale agisce specialmente sul collo, e si oppone soprattutto agli ostacoli strutturali; la neurectomia pudenda ed il blocco sottoaracnoideo, che agiscono specialmeme sullo sfintere esterno e sui muscoli del perineo, si oppongono specialmen te agli ostacoli funzionali. Questi tre semplici interventi, sopra~utto in seguito ad indicazione precisa, danno buoni risultati e possono perfettamente sostituire imervcnti più complessi e rischiosi.

CASI CLINICf.

I. - Carabiniere NAPOLITANO GENNARO. 16-ll-1956: f.a .f. alla base deJI'.emitorace SIOIStro, con frattura del peduncolo di LII. Ricoverato dapprima nell'Ospedale Civile di Bondeno, entra in reparto dopo circa 40 giorni e precisamente il 27-1 2-1956. Le condizioni generali sono molto scadute, è portatore di amplissime piaghe da decubito sacro-lombari. Esame neurologico. Arti inferiori: paraplegia flaccida. Trofismo: Tono: Mobilità attiva: Riflessi tendinei: Riflessi di au tomatismo: Babinskj: Muscoli addominali superiori: Muscoli addominali inferiori: deboli. Riflessi addominali superiori: Riflessi addominali inferiori: deboli. Riflesso cremasterico: debole. Sensibilità: alla parte superiore della coscia : ipoestesia marcata; più m basso e per tutta la gamba ed il piede: anestesia superficiale e profonda. Defecazione: avverte lo stimolo, ma !10n in maniera precisa, non trattiene sempre nemmeno le materie solide. Erezione: non è sicuro si tratti di vera erezione o di semplice congestione dei corpi cavernosi. Ejacolazione:

+ +

•

Esame urologico. Porta[Ore di catetere a permanenza. Cono midollare: riflesso bulbo-cavernoso:

+; anale: +; medioplantare: +·

l La minz1onr, tolto il catetere, avviene ogni ora con enuss1one di 75 cc. di unna e residuo di 30 cc. Rilancio vescicale: 105 30. Primo desiderio: non avvertito. on ha sviluppate aure della minzione imminente. inizio de/la mÌ1zzione: al di fuori della volontà C deiJa coscienza, per esclusiVO aumento della pressione, intrinseca od estrinseca. Non ha sviluppate zone grilletto. la cui stimolazione determini una afferenza ~ensiti va capace di aumentare la pressiont endovescicale e quindi di scaricare un rillesso minzionale. Poichè iJ diaframma ed i muscoli dell'addome superiore funzionano bene, potrebbe iniziare la minzione coll'azione dei muscoli compressori starters, ma è molto poco cooperatiYo cd anche poco intelh· gente. E' dunque la minzione riflessa non condizionata. lnibizio11e: non è possibile, come non è in grado di imerrompere il mitro; non è dunque in grado di fare funzionare il muscolo sfimere striato. E poichè non è (J pace di iniziare la minzione coll'azione dei compressori starters, non è nemmeno m grado di arrestare la minzione cessando !'azione dei muscoli. Cistometria: il riflesso di svuotamenro avviene per volumi di liquido relaù,·amemc bassi, capaci di stimolare il centro midol!are, non più trattenuto dal centro corticale. La curva caratteristica mostra: bre\ 1 imervalli di riempimento sino ad una capaciù di 75 cc.: la evacuazione è allora compiut:J immediatamente da valida azione del detrusore. E' la vescica spinale riflessa. Tuttavia, non esiste spasticità eccessiva del detrusore; e l'esame cistoscopico mostra non esistere ipertrofia del collo. Istituita la terapia generale, stabilita la dieta dei paraplegici, praticati i controlli urologici standard, poichè il paziente è turt'altro che cooperativo, e non tollera affatto il Tidal, si applica un semplice Nelaton a permanenza, cercando di ottenere la suJ cooperazione almeno per la ginnastica di Munro. Il decorso clinico mostra che la lesione midollare si va rapidamente riprendendo Gli interv:.tlli tra le diverse minzi011i e la efficienza di ogni minzione divengono abbastanza soddisfacenri. Avverte nettamente lo stimolo alla minzione ed il passaggio delle urine, ma non riesce praticamente a trattenere le urine: la mìnzìone pitl eh:: riflessa diviene imperiosa, precipitata. Trattiene abbasmnza bene le feci solide, meno le liquide. La erezione e la ejacolazione sembrano essersi normalizzate. Riparate chin1rgicamente le lesioni da decubito, il paziente viene posto in pieth con apparecchiatura ortopedica, prima dì fortuna, poi più appropriata. Nel luglio del 1957 le condizioni neu rologiche sono norevohnente migliorate: - a d~m·a: mancano solo i muscoli flesso estensori del piede; - a sinistra: la motilità è.! praticamente ritornata del tutto. Invece è deficitaria la forza dinamic..'l e Lt buona coordinazione dei movimenti sicchè il paziente deve sempre muo,•ersi con l'aiuto dei bastoni con :.tppoggi. I riAessi tcndinei, cutanei e pilomotori sono normali. La sensibilità è in gran parte tornata: praticamente nessuna area è insensibile. ma le diverse forme di sensibilid sono ripristinate in maniera non del tutto unifo rmale: le risposte spesso sono contr:.tdditorie, in parte :.tnche data la poca cooperazione del soggetto. Esistono parestesie degli arti inferiori; non esistono invece zone distrofiche del1.1 cute. Anche le cond1zioni urinan~ sono migliorate: si ha una minzione ogni 3 ore, con emis•ione ogni volta di 200 cc. di uri:1a ed un residuo di 30: Bilancio vescicale: 230/ 30. Desiderio di miTtgere: nettamenrc avvertito. Inizio della minzione: è possibile solo quando avve rte violento bisogno di mingere : non è capace di iniziare la minzione a vescica semipiena coll'azione dei compressori starters; cioè determinando aumento della pressione endovescicale.

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lnibiziorJe: può trattenere la minzione solo per qualche frazione di secondo: il desiderio di mingere si accompagna con forti contrazioni del detrusore. Non è in condizioni di interrompere il mitto; cioè non è in grado di fare funzionare volontariamente il muscolo sfìntere esterno in modo efficiente. Cistogramma: poco dopo l'inizio dd riempimento, vi è forre desiderio di mingere, cui seguono in rapida sequenza wntrazioni sempre più valide del detrusore.

so 70 60

so 40

c.c. Cistogramma 4· Si tratta dunque di lesione del nemone mororio superiore, molto incompleta e abbastanza bene bilanciata, probabilmente da scheggia minuscola, da ematoma o da semplice edema. Le condizioni urinarie sarebbero certamente migliori se il paziente fosse più cooperativo: comunque esse dovrebbero ancora migliorare spontaneamente. l! paziente evidentemente non abbisogna di alcuna terapia attiva, nè urolog!ca, nè neurochiru rgica .

•

n. - P A L LOTTA ALFREDo. 23-5-1957 frattura del corpo di CV, con spostamento verso l'alto del frammento anteriore. Dopo 51 giorni di degenza presso l'Ospedale Civile di Udine, ove è stato praticato un tentativo di riduzione incruenta, entra in reparto il 13-7-1957. Presenta amplissime piaghe da decubito lombo-sacral i e troca nteriche e state cachettico. Esame neurologico. A rti i nferiori: paraplegia flaccida . T rofi smo: scaduto.

Tono: diminuito. Mobilità attiva: Riflessi tendinei: Babinski bilaterale: Riflessi au tomatismo: Arti superiori: paralisi spastica. Trofismo: scadente. Tono: aumentato Mobilità attiva: Riflessi te ndinei: aumentati. Ri flessi patologici: JJ P. non è in grado di contrarre i muscoli addominali. Sensibilità: dalla linea mamillare alla bisuocanterica: ìpocstesia marcata; più m giù, anestesia per tutte le forme di sensibilità, superficiale e profonda. Riflessi addominali: Riflesso crcmasterico: La defecazione è impossibile: il P. deve essere svuotato manualmente ogni qualc he giorno.

Esame umlogico. Cono midollat·e: Riflesso bulbocavernoso: Riflesso anale: Riflesso medioplantare: Erezione: Ejacolazione: Il P. presenta edema ed arrossamenr.o dello scroto specie al lato antero superiore. E' portatore di catetere a permanenza: se si toglie il catetere l'urina fuoriesce goccia a goccia, senza che il P. avve rta alcuna sensazione. senza che egli po~sa in alcun modo influenzare tale uscita. Capacità vescica/e: cc. 400. Residuo: 150 cc. Bilancio vescicale: 400, 150. Deside,·io di mingere: non avvertito. Inizio della minzione: per rigurgito. Non è tanto determinata dalla contrazione del detrusore, quanto dalla quantità di urine. Inibizione della minzione: impossibile Frequenza delle minzio11i: difficil.e da stabilire: non SI tratta di vera minzionc, quanto di sgocciolamento. CiJ'tOmetria: VESCICA ATONTCA NEUROC ENA: La manovra di Credè determina un ;~umento di press1one non superiore a 10 cc. acqua. li P. sembra essere ancora nello staro di diaschisi: il derrusore (dipendente d:-tl centro a utomatico), lo sfintere striato (innervato dal pudendo) sono pa ralizzati: la regione sfì.nteriana liscia del collo (ad innervazione simpatica extra midollare) sfugge alla paralisi cd entra in spasmo. Una vescica che non si contrae e mantiene uno dei suoi sfinteri c hiusi, entra in ritenzione: quando la pressione endovescicale vince t• tonicità dello sfintere liscio, si ha la minzione per rigurgito , che è r~na incontinenza attiva. Che il P. non abbia ancora super:no lo stato di diaschisi, è dimostrato sopra tutto da l quadro cistometrico: durante il riempimento la linea rimane piatta, m<ntn:

155 la capacità raggiunge valori alti. L a manovra di Credè aumenta un poco la pressione endovescicale, mai oltre i 30 cc. di acqua. Che la vescica non sia eccessivamen te distes;~ è dovuto certamente al fatto che il P. è stato ben presto cateterizzato. Si istituisce una terapia medica e ~hiru rgica, volta a migliorare le condiz ioni generali e i decubiti; si istituiscono i conrrolli standard urologici c si somministra d ieta equilib rata, ricca in protidi, abbondante in liquid i. E poichè la zona arrossata dello scroto si ulcera e compare una fistola uretrale al giunto peno- scrotale, si procede ad epicistotomia, lasciando una Mallecot, passara strettamente, e connessa con un T idal. Al controllo operatorio si ha la rip10va che la vescica ha già iniziata la trasformazione a colonna. TI centro midolla re entra marn mano m azione: se ne ha la riprova con la compars1 dei riHessi ana li, bulbocavernoso c mediopbntare, e colla comparsa il 30-3-1 958 - della erezione. La ejacolazion.e manca, essendo funzioue dei muscoli del perineo. Il P. non avve rte il passaggio delle urine: la via ~ensitiva è interrotta. Ma se si mantiene otturato il catetere, in modo da mantenere la vescica sotto pressione, compare una sensazione vaga d i pienezza addominale. convogliata in via indiretta dall' ipogastrico: dopo un certo tempo intervengono contrazioni automatiche riAessc, non percepite, m,t che fanno saltare il t<tppo che occlude i l caretere. Meglio ancora, appaiono onde nette sul cistogramma; ~ello stesso tempo il liquido sfugge attorno all'apertura cistotomica. E' la tappa di paralisi spastica, colla comparsa dei rif/e;si: il midollo è uscito dallo stato di shock, ma è anche liberato dal contr ollo inibirore encefalico. Data la cistotom ia, tutte le prove urologiche sono approssimative, tuttavia cliscounettendo il Ticlal ed otturando la Mallecot, la capacità vescica/e è scarsa (150 cc.:.) il residuo alto (40 cc.). L'azione dei compressori starters è limitata: il diaframma (C V II) non funziona de l tutto, i muscoli addomin ali (D V - D XII) funzionano poco; l'elevatore dell'ano (S I) non funziona affatto. Tuttavia q uesto semplice fatto dirnos~ra che la lesione del midollo è parziale. Inibizione della minzione: attiva non è possibile; lo sfintere striato innervato da l pudcndo (S li - III - IV) no n funz iona ancora. L'inibizione è passiva.: la minzione cessa col cadere della pressione endovescica!e.

Cistometria : tra un riempimento c l'altro intervengono piccole o•cillazioni sino ad una capacità di 70 cc. L'eliminazione è allora compiuta immediatamente da una contrazione del detrusore, che però non è percepita, me ntr-e la colonna sale diritta. T uttavia la elimi nazione non è com])leta: ;;:ppena caduta la pressione, la contrazione riAessa d iminuisce d i potenza, lasciando cosl un sensibile residuo. E' la vescica spin~le riflessa automatica. Fra ttanto, dal 22- l-1958, ii P. cominria a guadagna re ne i movimenti volontari degli arti su periori ed inferiori, sp~cialmente dal lato destro. Anche la sensibi lità va ristabilendosi. Contemporaneamente, lo stato spastico degli arti superiori va risolvendosi. Il P. viene incoraggiato a rilasciare spontaneamente i muscoli. Si è osservato che ogni mezzo, fisioterapico o fa rmacologico, di vincere la spasticità somati ca, peggiora in realtà la situaz ione: il metodo migliore appare il rilasciamento spontaneo. Dopo 60 gio rni circa si è dovu to abbandonar.e il Tidal, non per intolle ranza, ma per incong ruità tra la breccia cistotomic::~ e la Mallccot: si è rinunciato ad applicare un catetere eli cali bro maggiore, in quanto si è g itJdicata la perdita liquida dovuta sopratutto alla spasticità del detrusore. Comunque, la p ratica del lavaggio vescicale

mostra che la capacità vcscicale non diminuisce molto: fatto dovuto forse all'uso del Tidal; certamente alla ripres::t del controllo corticale sul Russo midollare. Un esame neurologico, eseguito il 27-9-1958, documenta la ripresa midollare:

Arti supcnori: Trofismo: discreto. Tono: + + + Riflessi tendinei: + + + Riflessi di automatismo: Specialmente sul lato destro la motilità, sia pure in modesto grado, è ritornata si può dire su tutti i gruppi muscolari: rimane solo un certo grado di prevalenza da mediano su radiale; ed un modesto grac!o di atetosi dei piccoli movimenti della mano. Arti infcrtort: Trofismo: discreto. Tono: quasi normale. Atteggiamento: in flessione dell'anca cd in equamsmo del piede. Mobilità : ripresa in tutti i gruppi muscolari ceceno che nel tibiale anteriore e ne t peronei. Riflessi tendi nei: + + (accenno al clono del piede). Babinski: + Muscoli addommali superiori cd mfcriori: -lSensibilità: dalla linea mamillare alla bistrocanterica, ipoestesia superficiale; ptù 111 basso ipoestesia più marcata e prcsenz:~ di parestesie. La sensibilità profonda è di ~ sociata. Riflesso crcmastcrico: Presenza di lesioni distrofiche della cute agli arti inferiori. Defecazione spontanea: abbastanza normale, almeno per le materie solide. Il 5-2-1959 si tenta la chiusura delb fistola uretrale con la tecnica di Denn y Brown. Il risultato è bu0no: il 23-3 si toglie la Malecot sovrapubica, ottenendo graùu;l meme la chiusura della breccia cpicistoromica: persiste solo un modico grado di un: trocclc. Grazie agli interventi plastici, le piaghe da decubito sono state ricoperte. Con capsulotomie ed allungamenti tendinei sono stati corretti gli atteggiamenti \'iziosi delle anche, ginocchia e collo del piede, sicchè il P. è in grado di muoversi da solo con !"aiuto di bastoni. Nel novembre 1959 il P. può considerarsi stabilizzato dal punto di vista urologico : di giomo: una minzione ogni due c. tre ore, emettendo ogni volta circa 150 cc. di urina, con residuo inferiore a 50 cc.: Bilancio vescicale 200 45. di notte: una minzione ogni tre ore, con emissione ogni volta di 200 cc. e con residuo di 50 cc.: Bilancio vescicale: 200 SO. Desiderio di mingere: non è una nerta sensazione di pi_cnezza vesCÌC(IIe, ma un netto formicolio sovrapubico, tuttavia tufliciente a risvegliare di notte ti P. Avverte tuttavia chiaramente il passaggio delle urine.• on è dunque tanto la vaa semitiva che è interessata, quanto la vera sensazione vescicale. Ma tale dissociazione non è facile da spiegarsi, se si tiene conto c;he la sensazione di pienezza vescicale è mediata attraver~o i nervi pclvici e le vie cndomidollari della sensibilità generale; strutture tutte che nel caso in questione sono abbastanza integre. Inizio della minzionc: avvertita la sensazione sovrapubica. rinizio della minzione avviene automaticamente. Tuttavia, ma solo in posaz10ne orto, il P. può iniziare spesso la m inzione volontariamente, contraendo i muscoli del torchio addominale, cioè au-

1 57

mentando la pressione endovescicale. Infatti, solo in posizione orto, il peso dci vtscen può a_~rire aumentando la pressione endrlVe~cicalc . Inibizione della minzione: dopo la sensazione sovrapubica può tra.ttenere la minzione, ma solo per qualche secondo, come per qualche secondo può interrompere il mitto. Perchè il P. riesca ad inibire la minzione, occorre ammettere che è ripristinato il comando del centro corticale su quello mirlollare, almeno in modo rudimentale: perchè egli possa interrompere il mitto, occorre ammettere che flll~zioni il nervo pudendo, cioè che possa contrarre lo sfintere esterno. Ne è una prova indubbia il ristabilimento della ejacolazione, funzione del nervo puclendo. Cistometna: vescica non inibita. Praticamente si tratta dunque di una vescica controllata corticalmente, s1a pure male. Ti controllo corticale sembra aver:-i meglio fuori delle rappr::sentazionj coscienti dirette, come appunto avviene di notte. Si tratta di lesione parziale de) neurone motorio superiore: il controllo corticale si è ristabilito sopratuno nel senso che il centro automatico, non più libero a sè, non può determinare spastkità del detrusore. D'altronde, il centro corticale collabora col centro automatico, rendendo efficace la contrazione del detrusore, causata. dal nervo pelvico. Così non è stata presa in considerazione alclma terapia speciale urologica o ncurochirurgica: lo sfintere liscio non è ipertrofico; non quindi resezione del collo. Non esiste spasmo del collo: quindi non neurectomia pudenda. Il detrusore non è spastico: quindi non rizotomia sacrale anteriore. La spasticità eventualmente indotta ai muscoli del perineo, anche se ciò avviene, non è- tale da diminuire la forza contrattile: del detrusore: quindi non blocco sottoaracnoirleo.

III. - BAIETTI DINo. 30-11 -1957: in seguito a sal to mortale, frattura di D X II, con lussazione anteriore D XI - ù XII. 12-12-1957: enrra 111 Reparto; la frattura non è ridoua. Esame net.trologico. Arti ìnfenorì: paraplegia flaccida. T rofismo: buono. Tono: diminuito. Mobilità attiva: Riflessi tendinei: Babioski: Riflessi automatismo: Muscoli retti superiori: Muscoli retti infe riori: Riflessi addominali superiori: Riflessi addominali inferiori: Riflesso cremasterico: Sensibilità: dalla spina iliaca anteriore: superiore al 1.'3 superiore della cosòa, bi· lateralmente: ipoestesi:l segmentaria totale : più in basso: anestesia per tutte le forme di sensibilità. Erezione: la vera erezione è assente, esiste invece un certo turgore dci corpi cavernosi, che può essere spiegato, se si pensa che il corrispondente arco riflesso passa per i gangli parasimpatici, che sfuggono alla lesione midollare. Ejacolazione : Defecazione: non avverte il passaggio delle feci, perde le feci.

Esame urologico. Cono midollare: Riflesso anale: Ri flesso bulbocavcrnC.;so: Ri[)esso mediopl:Jnt:~ rc: - . E' portatore tli catetere a permancnz:1. Tolto il catetere vi è riteuzionc c la mmzione avviene per rigurgito. La minzione avviene ogni -1 ore circa, con enuss10ne ogni volta di un massimo di 100 cc. di urina e residuo di 200. La vescica si lascia f:tcilmente distendere sino a 300 cc. Bilancio \'escicale: 300 200. Desiderio di mingere: non avvertito. Inibizione: impossibile. Cistometna: vescica ncu rogena :non:t. Il P. non sembra quindi aver superat0 lo stadio di sideraz1one midollare. La franura-lussazione viene sufficientemente ridotta in narco~i ed il P. immobilizzato in lordosi. Dal punto di vista urologico si istituisce trattamento conservativo, adott'lnclo la dieta dei paraplegici, i controlli urologiri standard cd applicando un Tidal, in realtà non eccellentemente tollerato. IOO

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40 ~o

C istogramma 5·

100

12.!"

100

Cistogramma 6.

Lo stato di siclemzione ,·iene rapid:~menre superato: infatti il 2-1-12-1957 il P. unna automaticamentt" ogni 40' emencncl0 ogni volta circa 70 cc. di urina, con rcsitluo di 40 cc. Bilancio \'C~cicale: 120 40. 11 desiderio di mingere non viene percepito, come del resto in tutte le lesioni sia dci ncurone superiore, sia di quello inferiore. Il P. non ha sviluppata la sensibilità indiretta, mediata chi ric·::ttori sottopt:ritonrali c convoglia ta dall'ipogastrico, che.: gli permenerebbe di non bagnarsi, :~vvcrtìto d.dla mìnzionc imminente.

159 inizio della minzione: è automatico, dovuto a contrazioni riflesse del detruso re, come avviene nelle lesio ni del neurone superiore. Che la vescica sia automatica e non autonoma è d imostrato se non altro dal ritorno dei tre riBcssi : anale, bu1bocavcrnoso e mcdioplantare, che indicano l'inrcgrità del cono midollare, almeno parziale; e dal tipo di curva della cistometria che è qu-ella della vescica riflessa. Il P. non ha wiluppata alcuna zon.:: grilletto, la cui stimolazione determini una afferenza sensitiva che possa scariGue il : iflesso minzionale. Il sistema dei compressori starters duvrcbbe essere efficiente, a nche se i muscoli del pavimento pelvico non funzionano: i l diaframma funziona, i muscoli addominali superio ri funzionano (il segno di Beavor mostra che l'ombelico s1 sposta verso l'alto); tuttavia il P. non riesce a coordinare la !oro azione in modo da determinare un aumento di pressione endovescicale sufficiente a dr.terminare una minzione riAessa. La sua minzione è pertanto automatica, ma non condizionata. Inibizione: è as~ente come in tutte le lesioni del neurone motorio superiore. Non riesce ad interrompere il mitto: il muscolo sfinterc esterno non funziona. D opo 49 giorn i di Tidal lo sca rico automatico avviene tra i 100 c i 125 cc. di liquido, mentre la colonna liquida sale a 90 cm. Ma poi la capacità vescicalc diminuisce: il 13-5-1958 lo scarico avviene tra i 50 ed i 75 cc. d i liquido, mentre la colon•1:1 sale a 90 cm. La spasticità eccessiva del detrusore consiglia pertanto di sospendere il Tid~! ed accontentarsi della ginnastica urologica .:!i Munro. TI P. ha frattanto svtluppata una Petta sensibilità indiretta al basso ventre, che gli imped isce di bagnarsi. Egli avverte !! passaggio delle feci ed h:t sviluppata una soddisfaciente continenza per le feci soli,:!e. Il 22-5 si esegue una cistoscopia c:he necessita di anestesia generale, perchè lo spasmo dello sfintere liscio non pe.rmette d i superare il collo : le vescica è a colonna, con collo ipetroJìco e barra interureterale. Ad ammalato in anestesia generale - e col cistoscopia in sede - ogni incremento liquido di 25 cc. de~ermina una curva ripida con perdit:.t di q ualche cc. di acqua, 100

70 60 50

40 ~o

20 10

tOO

Cisrogramma 7·

125

150

e caduta della pressione. E questo può spiegarsi perchè la anestesia generale non ha bloccato del tutto i centri midollari. Si tratta dunque di incontinmza ctttva per spasticità del detrusore e se ne ba una controprova. Una rachianestesia, praticata il 20- 12, fa rilasciare il detrusore spastico. Un notevole rilasciamento rimane ancora dopo 2 ore. Che si tratti di una ipcrtonia spa~tica del detrusore, c che la disuria non sta dovuta ad ipertonia dello sfìntere striato, r dimostrato da una anestesia dei nérvi pudendi, eseguita il 17 gennaio 1959, che dà un risultato ben diverso da quello della rachianestesia. Il P. ha continuato con la semplice ginnastica di Munro, in cui egli è verameme cooperatore. Nell'aprile 1959 si può comiderare stabilizzato dal punto di vista urologico: una minzione di 70-80 cc. ogni 45', con un bilancio vescicale 120/ 40. Destderio di mingere: rappresentato rlalla sensazione al basso ventre, che precede di qualche minuto primo la minzione automatica. Durante la notte, non avvenenào la sensazione, si bagna.

Inibizione: del wno impossibile. Si tratta dunque di una lesione dei nrurone moto1·io superiore c: parziale di quello mferiore (manca la erezione, la defecazione è imperfetta) con minzione a tjpo automatico non disciplinato. Ciò è rimarchc; o le data la sede della lesione; tutte le lesioni 70

50 40

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100

12.5

Cistogramma ro. del giunto dorso-lombare fanno inEatti prevedere una lesione predominante del neurone motorio inferiore. La di ~ una è dovuta a eccessiva spasticità del detrusore, che determina contrazioni violente inefficienti, perchè partono da una base già di ipertonismo: la vescica non è in grado di adattarsi all'aumento di pressione endovescicale cd ha persa la sua funzione di serbatoio, dato il piccolo divario tra capacità e residuo. L 'indicazione terapeutica sarebbe di sezione parziale dei rami anteriori di SIIS IIT - S IV, per diminuire la spasticità del detrusore, intervento tanto più indicato, in quanto mancano erezione ed ejacolazione; oppure di un blocco sottoaracnoideo, in realtà meno indicato, perchè non si tratta di parare a riflessi eccessivi di massa. E' vero che così facendo si trasformerebbe una lesione del neurone motorio sup-erio r-r. in una parziale (col l 0 metodo) ed una totale l col metodo) del neuro ne moro rio inferiore, ma si dovrebbe tuttavia avere un vantaggio, perchè si ovvierebbe alla spasticità esagerata del detrusore e si ristabilirebbero contrazioni efficienti del muscolo: non solo, ma si sfrutterebbe meglio la possibilità della vescica, divenuta autonoma, èi ri· spandere all'azione del torchio addominale. [ buoni effetti del blocco sottoaracnoideo sono fatti prevedere dalla rachianestesia . .M:: il P. rifiu ta ogni intervento di tipo neuro· logico. Ci si contenta di eseguire allora - 1'11-5-59 - un:t resezione endoscop!c::t del collo, col solo scopo cii diminuire la res\·:tenza periferica. Se ne ha un certo risultato clinicQ, in quanto le minzioni si spaziano alquanto, ma il buon risultato clin ico non è confcra'ato del tutto dall'esame cistometrico. 11 P. viene dimesso a sua volontà, poco tempo dopo, e precisamente il 24-7-1959.

I V. • Dr D ESIDERIO D ESIDERATO. 28-8-1957: in seguito ad incidente automobilistico, frattura di D XI e lussa.zione D XI - D XII. Curato presso l'Istituto Ortoped ico Rizzoli, ove gli t stata ridotta la frattura lussazione ed applicato un corsetto gessato in lordosi, entra in Reparto il I O ·l-1958.

Le condiziont generali sono molto scadute; ed è portatore di ,·aste piaghe da decubito sacrali, trocanteriche ~d iliache.

Esame neurologico. Arti inferiori: paraplegia flaccida con piedi ciondolanti in equinismo e vari;mo. Trofismo: Tono: Mobilid attivata: Riflessi tendinei: Babinski: Automatismo midollare: presenta t.1lvolta il fenomeno della tripla flessione. i\luscoli addominali superiori: deboli. Mu•coli addominali inferiori: Riflessi addominali superiori c medi. Riflessi addominali inferiori: Riflesso cremasterico: Scnsibilitit: da due dita trasversc sotto l'ombelico, anestesia superficiale profonda, preceduta da una piccola zona di ipoes~e;ia; alle anche è presente la batiestesia. l muscoli degli arti inferiori presentano qu:tlche p:trestcsia. Non avverte il bisogno di defecare; non avverte il passaggio delle feci. La defecazione è automatica, con perdita delle feci anche solide. Esame urologico. Cono midollare: riflesso anale: bulbocaYernoso: - medioplantare: - . 1 on esiste \'era erezione, ma solo n:rgore dei corpi caverno~i; la cjacolaz!one è assente. E' portatore di catetere a permanenza ed anche di fistola pcnoscrotale. Tolto il catetere la minzione avviene ogni 2 ore; ad ogni minzione il P. emette circa 90 cc. di urina con residuo di 70 cc. La vescir:t si lascia tuttavia distendere sino a 3000 cc., con un bi lancio vescicale di 300/ 70. Desiderio di mingere: non avvertito. Non ha sviluppate aure della minzione imminente. inizio della minzwne: automatico, al di fuori della volontiì e della coscienza. ~on ha sviluppate zone grillcno, la cui stimobzione determini una afferenza sensitiva tale da scaricare un riflesso menzionalc. L'efficienza del torchio addominale è problematica. Gli addominali in[eriori ed ele\•atori dell'ano non funzionano. La manovra di CrcJè risulta dolorosa ed inefficiente. Inibizione della minzione: impossibil.:, come non è m grado di interrompere il mitto. Cistometria: vescica autonoma. La pressione di riempimento t: devata; le onde contrattili sono piccole; ma la tensione addominale provocata determina una onda di Lensionc endovescicale. Poichè un esame di rourinc rivela la presenza di un grmso calcolo endovescicale, si procede, anche per mettere a riposo la fistola del giunto peno-scrotale, ad una cisto· Lomia. Al tubo cistomico, passato strettamente, viene connesso un Tidal, riempito con soluzione prima G., poi M di Suby: il Tidal è bene tollerato. Dal punto di vista neurologico la lesione si può considerare stabilizzata: alla data del 20-6-1958 è ricomparsa solo la. motilità dei muscoli addominali inferiori, c sono ricomparsi i riflessi addominali inferiori ed il riflesso crernasterico. Inoltre vi è un accenno alla contenzione delle materie solide.

Dal punto di vista urologico poco si ottiene: inoltre gli esami urologici sono complicati da lla cistotomia e vengono praticati a ~ialecot chiusa: la minzione a\·viene ogni 90' circa con emissione di l 00 cc. di urina e residuo di 65 cc. Bilancio vescica le: 300 65. Manca il desiderio di mingc rc. La minzione rimane di tipo :mtonomo. Non sono state sviluppate zone grilletto, nl: aure della imminente minzione. Tuttavia la pratica di lavaggio endovescicale col TiJ:~l, mostra che la capacità vescicnle non tende a diminuire. Un c~:Jme cistoscopico conferma che la vescica non ha subito una molto marcata tr:1sformazione a colonne; la barra interurctrale si è poco S\·iluppata; il collo è poco ipcrtrofico. Si tratta di una lesione si può òire totale del neurone motorio inferiore; la vescica è di tipo autonomo; al contrario Ji quello che si potrebbe attendere, essa ri~ponòe molto male alla Credè ed all'azione dei muscoli startcrs, che pure sono efficienti; eccetto forse l'elevatore dcii 'ano, e ciò nonostante la buona volontà del P. l muscoli addominali sono sfuggiti alla paralisi sopratullo perchè le radici toraciche, che pure passano a li\·ello della vertebra fratturata, sono sfuggite alla distruzione, che invece ha colpito il midollo, il che dimostra l'imponnn7a di salvare in tutti i modi le radici e sopratutto le rnJici lombari, la cui m:1s~a scorre :.tppunto in corrispondenza del giun to dorso-lombare. L'indicazione terapeutica sarebbe stata di chiudere progressivamente la cistotornia, ed evenLUalmente - in secondo tempo - praticare una rcsezione del collo per diminuire le resistenze periferiche: cioè l'intc:rvento di elezione per le lesioni del neurone inferiore. N'on esistevano infatti fenomeni riflessi di massa tali da porre l'indicazione del blocco sottoaracnoideo. Ma il P. \·iene - a sua richiesta - tmsfcrito in altra sede, per avvicinamento alla famiglia, il 26 7-1 958. RIASSUNTO. - Dopo avere discusso le ultime vedute su la fisiologia della minzione, l'A. considera le differenti forme cJ1 vescica neurogena nelle differenti condizioni di trauma midolla re. Fondamentalmente, vi sono tre forme di vescica neurogena: la ve~c ica atonica; quella auronoma; e la automatica. La diagnosi si pone col solo esame rlinico; semplice, ma esatto; e che deve essere neurologico, secondo lo schema di Bors. La cistometria è il solo mezzo strumentale degno di interesse. Il trattamento deve essere da prima conservativo; solo quando sarà esclusa ogni possibilità di ripresa ~pontanea, si ricorrerà a trattamenti attivi, urologici o neurochirurgici. La scelta dci diversi procedimenti attivi dipende da comiderazioni molto precise di fisiologia patologica. l risultati, se non ottimi, sono cert:- mente migliori che dopo la prima guerra mondiale. L'A. discute 4 casi di paraplegici che ha trattato pe rsonalmente. RisuMÉ. - Après avoir discuté Ics dcrnières opinions sur la physiologie de la miction, l'A. passe en revue les differentcs formes de vessie dans Ics differentes conditions dc traumatisme mcdullaire. Il y a fondamentalment trois types de vessie ncurogène: la \'essie atoniquc, la \'cssic autonome; la vessie automatique. L:-~ diagnose se pose exclu~i\cmcnt sur Ics données de l'cxamen clinique; simple, mais très exacte; qui dois etre à la fois neurologique et urologique, après le scbème de Bors. L a cystometrie est le seui moyen instrumental digne d'intéret.

Le traitement doir etre d'abord conscrvatif; et seulement après, actif; urologiq'lle ou neurochirugical. Les differentes procédès actives derivent de strictes considerations de physiologie pathologique. Les resultats, s'ils ne som pa.s encore tres bons, sont certainement beaucoup meilleurs qu'après la première gtlerre mondiale L 'A. presente en rcvue critique 4 cas de paraplegiques, qu'il a traitè personellemenr. SuM111.ARY. -

The Author first discusses the physiology of mictuntwn, according

ro the latest opinions; then he examines the djfferent types of cord bladder in the different conditions of spina! trauma. · Fundamentally, three types oE cordbladder are considered io paraplegia: the atonie; the auronomous; the automatic bladder: and these are studied from both the clinica! and the physiopatologic point of ·: iew. Diagnosis derives from the simplc, but accurate clinica! cxamination; which must be a neurologica! as well as a urological c.ne, following Bors' scheme: the cysrometry is the only instrumenral cxamination worth of interesr. Treatment is first conservative; the zctive one can be neurosurgica) or urological, but it always derives from very strict considerations of pathologic physiology. The results, even if not very good, are ccrtaily much better to day than after the first world war. Four clinica! cases, personally treatecl by the A., are critically discusscd.

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ISTITUTO DI RADIOLOG it\ DELL'UNIVERSITA' Dl BOLOCNA Direrrore: Prof. GIA>I GwsF.PPE PAL~!IERI OSPEDALE MI LI TARE PR INCIPALE DI BOLOGNA Direttore : Col. Mcd. Dott. ALDo Gwn1

VALUTAZIONE MEDICO- LEGALE DELLE ANOMALIE CONGENITE DI POSIZIONE DELL'INTESTINO TENUE E DEL CRASSO Ten. Col. Med. D ott. Vincenzo Voci, specialista m radiologia

Il problema delle anomalie congenite di posizione di ct:rti organi ed apparati organicì, almeno nelle sue linee più generali, è stato impostato per la prima volta in epoche abbastanza remote, e non vi è alcu n dubbio che es~o sia stato ben ::onosciuto sopratutto da Aristotele, se non proprio chiaramente nell' uomo, sicuramente in certi mammiferi, quando si pensi che questo illustre filosofo e naturalista greco, nel libro IV dell'opera « Intorno alla generazione degli animali)), così si esprimeva, discorrendo a proposito cl elle mos~ruosità: « Anche r."!gli org:mi interni si producono cambiamenti ed alterazioni, alcune parti mancando, altre essendo imperfette, oppure trovandosi moltiplicate o trasposte di luogo ... Si producono altresì degli spostamen ti di luogo, come quando il fegato si trova nel lato sini,~ro e la milza nel destro. E queste cose si osservano negli animali già formati, come si è detto». Ed a ncora, nel libro I della sua Storia degli animali, così ribadiva lo stesso concetto: «Sotto il diaframma si trova nel destro lato il fegato, nel sinistro la milza; ciò in tutti quegli animali in cui le dette parti sono secondo natura e non mostrnnse. Poichè in alcuni quadrupedi furono viste mutare fra loro di posizione. » Dopo Aristotele, e per tutto il lungo periodo del medio evo, 11on si è registrato alcun sensibiìe progresso in questo camr o, ma bisogna ar rivare al secolo XVI per cominciare a trova re qualche breve memoria d i simili osservazioai, che restano peraltro sempre isolate e frammentarie, in quanto espressione di pure e semplici cu riosità anatomiche, senza alcun preciso signific..1to clinico e pratico. Per quanto riguaròa, in modo particolar-e, lo studio delle a nomalie congenite di posizione dell'intestino tenue e del crasso, bisog na arrivare addirittura al secolo XIX per tro va re le prime descrizioni eli distcpie intestinali più o meno circoscritte, che si ri f~ ri scono prevalentemente a malformazioni fondamentalmente dipendenti da va ria- · zioni di lunghezza di qualche tratto più o meno isolato del tubo digerente (Fleischman n 1815, l\t[onterossi, 1820), oppure che ri g11ardano deter minati tipi di distopic intestinali, generalmente associate a cene mal formazioni o dislocazioni degli organi contenuti nel torace. L a. prima descrizione di un tipico caso di mesenterium commune risale al 1862, ed .è stata fatta dal G rueber con una tale 1icchezza di particolari ed in un modo che non potrebbe essere più chiaro. Le osservazioni successive sono legate ai nomi del Farabeuf (188')), che il\1strò un caso di anteposizione del tenue con conseguente retroposizione del colon, da a rresto d i rotazione dell'ansa media; del T oldt (1889), che riunì una ven tina di casi di difetti

5· - M.

.. z66 di prima formazione dell'intestino e del mesenterio, associati a situs mversus di rutti o di una parte degli organi contenuti nd torace e nell'addome; del Klatsch (1892), che credette di spiegare le malformazioni con le leggi dell'atavismo, per il fatto che in ceni mammiferi inferiori si riscontra anche allo stato normale una disposizione dell'intestino che è molto simile al mesenterium commune; del Kurschmann, che nel 1892 descrisse un caso di sinistropos1zi::>11e del crasso e nel 1894 pubblicò altri sei casi della stessa anomalia, che egli attribul a deficiente rotazione dell'ansa ombelicale primitiva. Vengono, pochi anni più tardi, i lavori di De Quervain (1901) e di Black (1912). nei quali rono contenuti 1 primi tentatiVI di classificazione anatomo-chirurgica delle anomalie di posizione dell'intestino, e così cominciano ad introdursi i concetti di anomalie congenite e di anomalie acquisite, e, per quanto si riferisce alle prime, cominciano a fa rsi strada le ipotesi etiopatogenetiche g ià fissate d<ol Toldt nel 188<), e riguardanti la mancata rotazione dell'ansa ombelicale primitiva, o la sua rotazione incompleta in senso normale cd abnorme, ovvero la rotazione completa in senso abnorme, o infine l'eccesso o il difetto di allungamento del tubo digerente o del suo mesenterio. Col volgere degli anni success1v1 l:! letteratura anatomo-patologica e radiologica non si arricchisce, in proposito, di molti lavori, quando si pensi che, nel 1925, l'Aitschul, riferendosi esplicitamente al mesenterium commune, afferma di non conoscere più di 21 casi di tale anomalia. Nel 1926 viene proposta altra importante classificazione da Hencker, Gruenwald e Kuelmann, e riguarda sempre i concetti di distopie da anomalia d i rotazione, di fissazione e di sviluppo in lunghezza dell'intestino primitivo, con tutte le relative possibilità embriogenetiche ad essa legate. Altri lavori fondamentali che meritmo di essere qui menzionati sono quelli di Meckel, di Muller, di Frazer e Robbins, di Banchi, di Visintini, di Vogt, di Dott. di Potestà e di Scollo. E veniamo, ora, ad una sistematic1 radiologica delle distopie congenite dell'intestino, perchè senza una simile premessa non è assolutamente possibile procedere alla successiva impost;zione delle considerazioni, su cui deve essere basato il conseguente giudizio di carattere medico-legale. Ma, prima di far questo, mi pare quanto mai opportuno sottolineare convenientemente il concetto di «sistematica radiologica :t delle distopie congenite in questione, anzitutto perchè nel presente lavoro esse vengono trattate da uno specialista radiologo, ed in secondo luogo perchè l'indagine radiologica è l'unica metodica di esame capace di riconoscerle in vivo, e di studiarle in tuui i più min uti particolari di carattere anatomico e funziona le, nel senso più strettamente radiologico di queste ultime parole. Trascurando vol utamente di prendere in esame le ano malie congenite di posizione che interessano lo stomaco, possiamo distinguere quelle dei segmenti successivi nelle seguenti tre categorie: 1• a12omalie congenite di posizione isolate del tenue; z• anomalie congenite di posizione isolate del crasso; 3.. anomalie congenite di posizione comuni al tenue ed al crasso contemporaneamente. fn realtà una simile classificazione può avere soltanto un valore prevalentemente teorico, perchè in pratica è molto difficile riscontrare anomalie di posizione strettamente limitate ad un segmento più o mc:no circoscritto dell'intestino, senza la contemporanea dislocazione dei segmenti più viciniori, delle cui anomalie, anzi, esse sono molto freq uentemente una diretta dipendenza.

!\"ella prima categoria possiamo comprendere i seguenti quadri radiologici, da nferire alle e\·enienze anatomo-embriologiche per ciascuno di essi specificate: a) ptos1 del bulbo del duodmo, spe,so associata a gastro piloropto\i, dovuta ad abbassamcnro congenito del fegato od a naturale allungamento e rilasciamento dei legamenti epato-duodenali; b) deviazioni nell'orie11tamento del bulbo del duodeno, essenzialmente dipendenti da anomala situazione congenìt:l del lo stomaco; c) duodeno e digiuno libero, dovuro ad imperfetta rotnione dell'ansa ombelicale, e caratterizzato dal fatto che l'ansa duodenale, invece d'inClettersi verso l'alto e verso sinistra per formare la Aess ura duodeno-digiunale, resta libera c gcende al contrario verso destra, per formare numerose inBessioni di decor~o, e per continuarsi direttamente con le anse del digiuno, e h~ rimangono anch'esse libere e si dispongono in parte nella metà destra dell'addome; d) duodeno invertito, caratterizzato dal fatto che l'ansa duodenale è aperta verso l'esterno, e dovuto a parziale libertà e mobilità della stessa fino all'altezza del mesocolon trasverso; e) ernie endotoraciche, determinate da un difetto cli::Jframmatic:o tanto ampio, da consentire il passaggio di un certo numero di anse intestina li dalla cavità addominale in quella toracica; f) enteroptosi in generale, più m:tnifcsta in corrispondenza dell'ansa ileale tcr· minale, e dovuta a rilasciamento dci legamenti mesenteriali. Nella seconda categoria possono essere comprese le seguenti anomalie di posizione che interessano il crasso più o meno isolatamente: a) ernia diaframmatico, determinata in parte da un'abnorme apertura dello hiatus esofageo del diaframma ed in parte da una certa deficienza dei mezzi di fissazione; b) enteroptosi i11 generale, dovuta d:1ch'essa ad un certo grado di rilasciamento dci mezzi di fissazione; c) interposizione colica, cpatodiaframmatica e splenodiafrarnmatica, in rapporto con una cena deficienza dei legamenti epatosplenici da una parte, c dall'altra con un'abnorme lunghezza congenita del mesocolon; d) anomalie di posizione del sigma, dovute in parte al marcato allungamento di esso ed in parte alla sua spiccata mobilità (dolicosigma, sigma elongatum mobile).

•

, ella terza categoria restano, infin.:, da considerare le disropie congenite più conclamate e più importanti, che interessano contemporaneamente sia l'intestino tenue che l'intestino crasso. Sono le seguenti: a) situs viscerum inversus, caratterizzato dalla inver~ionc totale e speculare dei visceri addominali, accompagnata o non dalla inversione totale degli organi contenuti nella cavità toracica; b) mesenterium commt4ne, dovuto alla mancata rotazione dell'ansa ombelicale primitiva, c rappresentato dalla totale dislocazione a destra del tenue e dalla totale sinistroposizione del crasso; c) anteposizione del tenue, con conseguente retroposizione del crasso, dovuta ad un'i m•ertita rotazione dell'ansa ombelicale: d) distopic i/eo-ccv:a/i, rappresenta te dal cieco alto, dal cieco basso, dal cieco invertito, dal cieco eretto e dal cieco mobile, nonchè dalle conseguenti modificazioni di sede e di rapporti specialmente dell'ultima ansa dell'ileo, che segue necessariamente

t 68 lo sviluppo abnorme del cieco od il suo s\·iluppo incompleto, oppure le alrre modifi. cazioni di sede e di direzione legate a particolari condizioni congenite locali. Citali, così, i quadri radiologici p1U comun1 m tema di anomalie congenite di posizione dell'intestino tenue e del cra5so, e fissate molto brevemente, per ciascuno di essi, le relative possibi lità cmbriogenetiche abitualmente responsabili dell'istituirsi di anomalie del genere, passi nm o a qualche bre ve considerazione di carattere etiopatogenetico, sintomatolog ico e funzionale, al Fine di raccogliere tutti quegli elementi di giudizio presumibilmente utili per la valutazione medico-legale dei singoli casi, c, più precisamente, per la loro valutazione medico-legale in ambiente militare e per fini militari. F..d anzitutto mi pare supcrAuo accennare alla frequenza di tali anomalie, per il fatto che esse rappresentano sempre ddle e\·emenze generalmente piuttosto rare, a parere concorde di tutti gli Autori; ma è anche opportuno aggiungere che non sono poi rarissime del runo, quando si tenga conto del fatto che molti casi rimangono sempre comp~·etamente sconosciuti, cd altri ancora, pur essendo regolarmente diagnosticati, non vengono mai pubblicati per le stampe, e d i conseguenza non possono mai venire compresi nelle statistiche mediche. anche le più accura te. R' pure superfluo pnrbrc del sesso dei portato ri delle nnom:~lic in questione, ed anche della professione e delle abitudini di vita dci rispettivi genitori, in primo luogo pcrchè il sesso femmini le, che è ritenuto il meno colpito per ragioni che non è qui il caso di esaminare in modo specifico. non interessa particolarmente l'argomento del presente lavoro, ed in secondo luogo perchè anomalie del genere sono state riscontrate indiscriminatamente 111 figli di soggetti che appartenevano alle class1 sociali più disparate e che esercitavano i mestieri e le professioni più varie. Ed a questo punto può essere p re ·o in esame anche un altro fattore: quello ere· ditario. In proposiw, però, a ouanto riferisce Fournier (1813), già Lancisi aveva inda gato se la mutata posizione dei visceri rotesse avere qunlchc relazione di carattere fam iliare; ma era pervenuto a delle condL:sioni completamente negative. Le os~ervazioni istituite in seguito da altri Autori non approdarono a risultati dive rsi, se si eccettui la isolata osser vazione del Rogi (1880), che ha riscontrato la trasposizione dei visceri in due membri di una stessa famiglia: un fratello, figlio di genitori sani c già padre di tre bambini an eh 'essi ~ani, cd una sorella, ultima nata di sei fìgli fra maschi e femmine. lo stesso, eh:: durante lo studio di un caso personale di distopia congenita del colon discendente e del si~ma (f1g. 1), ho a\·uto l'opportunità di condurre indagini radiologiche di carattere credo-fnmiliare. non ho tro\'ato segni speciali di anomalie congenite a carico del padre del soggetto in e·ame, e nella madre, tutte le alterazioni che meritavano di essere rilevate, si riducevano a semplici anomalie di nat ura morfologica, e consistevano in un discreto grado d i allungamento del colon discendente, nella sua metà prossimale, che s'incrociava ripetutamente con la metà sinistra del trasverso in guisa tale da formare con esso una d oppia immagine ad anello. ve rticalmen te disposta, che poteva esse re rassomigliata alla figura di un 8 (fig. 2). Questo dato, tuttavia, pur nella sua modesta portata, poteva essere interpretato come una certa tendenza ereditaria al maggior accrescimento in lun ghezza del grosso intestino, t ra~messa, nel caso specifico, per \'ia materna. Ma in realtà non è facilmente dimostrabile in che cosa consista una simile supposta spinta ereditaria, così come ci sfuggono completamente le ragioni precise in virtù delle quali, durante la vita embrionale e (etale di determinati soggetti, si debba giungere alla mancata rotazione dell'ansa ombelicale primiti\•a oppure alla sua rotazione completa od incompleta in senso abno rme.

Fig. 1. - Caso personale di d istopia congenita del colon d iscendente e del •igma, ca ratterizzato da 11na d isposizione tale di detti segmenti' da simu lare r esi stenza di un doppio rrasverso e di una doppia flessu ra epa tica del colon.

Fig . :! . - Abnorme allungamento òel colon discendente, nella ;ua metà pro;~imale, con formnione di doppia imm3gioe ad <~nello, ve rticalmente disposta, ~ tak da poter es•crc gro"olan:•mcnlt rassom igliar~ alla figura di un 8. Il radiogramma si riferisce alb m:tdre del soggetto di cui alla figura 1 .

Notn . - Le figure sono riportate da altro lavoro dell Au tore, ci tato nella bibliografia.

Altro problema, che mi sembra opportuno mettere bene in evidenza, è quello che riguarda la possibile coesistenza di anomalie congenite di posizione dell'intc~tino con altre e\·enwali marformazioni o con malattie di altri organi ed apparati organici. Ed al riguardo si può ben precisare che, mentre secondo le vecchie vedute i portatori di simili anomalie non venivano ritenuti più facilmente predisposti a contrarre particolari forme morbose, seconJn le vedute piì.1 moderne. invece, e specialmente secondo quanto sostenuto dalla scuola costituzionalistica bolognese (Schiassi), vengono generalmente ammessi dci raprorti di inrcrdipendenza fra determinati stati morbosi e particolari dismorlismi di qualche organo o di qualche appa rato organico, non tanto perchè questi ultimi r:lppresentino di per sè stessi una e\·idente condizion:.patologica. quanto per il fallo che possono essere capaci d'indurre, nell'organismo che ne è portatore, un certo stato di duninuita resistenza di fronte agli insulti patogen1 più \'ari, e possono essere quindi sufficienti per pro,·ocare, conseguentemente, determinate alterazioni di carattere anatomico o semplicemente delle turbe di tipo funzionale. Altro punto che merita di essere particolam1ente sottolineato, c che potrebbe apparire in contrasto con quanto tletto immediatamente qui sopra, è quesro : che In presenza di semplici anomal ie o trasposizion i viscerali in genere, sia complete che incomplete, quando non sia accompagnata da altre malattie o da malformazioni congenite di una certa gravità, è perfettamente compatibile con una vita !unga e regolare, e col pieno esercizio di tutte le funzioni corporee. Essa fu riscontrata in persone che appartenevano a tutte le classi sociali, ed alle professioni cd ai mestieri più disparati: taluni, di Questi ultimi, anche duri e faticosi, come auclli del soldato, del cacciatore, e perfino del malfattore e del galeotto. Molte di taÌi persone, che erano portatrici di anomalie del genere, giunsero alla più tarda età senza avvertire il minimo disrurbo legato alla presenza delle anomalie stesse. D.t ciò può scaturire, dunque, una considerazione di carattere generale: ed è che, se gl i apparati della circolazione e della digestione, i quali sono piìJ direttamente implicati nella trasposizione laterale dei visceri, possono, anche con questa, fu nzionare in modo perfetto, tanto più facilmente si può comprendere come possano funzior.arc regolarmente quegli altri organi ed apparati organici, che dall'anomalia ven~ono poco o niente affatto colpiti. Così è, per ~se.npio, dell'apparato generatore: donne che partorirono 12 e perfino 16 volte, ed uomini che ebbero numuosa e robusta Ggliolanza, attestano in modo più che sufficiente che la semplice trasposizione congenita dei visceri in generale, come non è di ostacolo al corso regolare c completo dcll.1 vira individuale, così non impedisce e Pon può impedire nemmeno i! continuo e perenne perpetuarsi della specie. Da quanto precede, può ricavarsi anche un'altra considerazione nei riguardi del quadro sintomatologico subbienivo; ed è che, in linea di mnssima, esso è del tutto mancante, salvo in quei casi in cui le d i s~opie vi>cerali congenite si accompagnano ad altre malauie, oppure si associano a m:~lformazioni di altra natura e di una certa entità: in tali casi è lo~ico ammettere che la sintomatologia clinica e funzionale è legata alle particolari condizioni delle malattie concomitanti, o può scaturire dalla natura, dalla sede e dalla gravità delle eventuali malformnioni associate. E pertanto, alla luce delle conoscenze che precedono, ed a parziale concordanza con quanto sancito dal legislatore nei c •uo,·i elenchi delle imperfezioni e delle infermità riguardanti l'atritudine fisica al ser\'izio militare:. (Gazz. Uff., n. 130, del 7 giugno 1948), nei due articoli dell'Elenco A, n. 77 ILa trasposizione di uno o più visceri toraco-addominali) c n. 78 ( ! vizi di conformazione ... degli organi addominali ...

che, per natura, grado e sede diano l••ogo ad evidenti disturbi funzionali), si può (.(unque conclude re con le seguenti affermazioni di carattere generale e medico-legale:

l 0 • le anomalie congenite di posizione dell'intestino tenue e del crasso, a qualsiasi tipo appa n ePgano, e qualunque en1 irà esse ahhiano, rappresentano sempre delle evenienze embriologiche, e quindi racliologiche, generalmente assai rare, che non t rovano facile spiegazione etiologica e patogenctica;

r · possono ri•contrarsi nei due s::ssi, ma si osservano con maggiore frequenza nel sesso maschile, e si verificano abiwalr.tente senza particolari discrimin:tzioni di caratte re ereditario o professionale; 3o • in linea di massima no n si accompagnano a special i disturbi di carattere soggettivo, nè nd evidenti turbe di tipo fu nzionale; la loro pre•enza, però, pur non rappresentando dì per sè stessa uno stato di malattia, è sempre da considerare come un evento del tutto abnorme ed eccezionale, fuori dell'ordinario, cioè a dire come un fatto di disarmonia organica, e pcr: iò in quanto tale, è da giudicare come uno stato di malattia in potenza, indipendentemente dalla contemporanea esi~tenza. al momento dell'osservazione, di event uali ~isturbi di carattere anatomico o funzionale; 4° • il g iudizio medico-legale che ne consegue dev'e•se re sempre quello di c non idoneità ~ :1l servizio mi lita rt· per tutti i portatori di anomalie del genere, anche per coloro i quali, al momento dell'esame, risultasse ro appare ntemente esenti da qualsiasi tipo di disturbo soggetti\'O, sia esso anatomico o funzionale: e ciò. in pieno contrasto col contenuto del citato articolo 78, in base al quale, allo stato attuale delle co~c, di fronte ad un c viz10 di conformaziOM ùgli organi addominali:), il perito sanitario è autorizzato acl esprirr!ere un giudizio d'inabilità soltanto quando c per natttra, grado e sede, esso vizio diu luogo ad evidenti disturbi funozionali :) . A mio pare re, invece, è soltanto questione di gi udica re, caso per caso, in merito alla conces~i one dcll'i nabilit;\ assoluta o soltnnro relativa; ma ogni soggetto di•armonico dev'essere considerato per quello che è nel ~110 complesso, c come tale dev'essere :~oche valutato, spe.:-ialmente dal punto di vista medico-legale militare. RtASSUI-ITO. Premesse poche norizie di caraucrc storico rigu,trdanti le rono•cenzc sulle anomalie congenite di posilionc di certi organi cd appar.1ti organici, con particola re rig uardo :tlle distopie cong-enir:: dell'intestino tenue c del cr:1sso, c cit:tle le relative classificazioni :matomo-chirurgiche più correnti, l'Autore procede ad una siste· matica radiologica delle stesse. per soffe1marsi qui ndi su alcune considerazioni di carattere etiopatogenetico, sintomatologico P funzionale. Termina con la formubzione di alcur:.i giudizi di carattere conclusi,•o, affermando inoltre che la presenza di un qualsiasi tioo di anomalia congenita di posizione dell'intestino tenue e del crasso rende necessariamente il portatore «non idoneo:) al servizio militare, in senso assoluto o in senso relativo, indipendentemente dalla coesistenza, al momento dell'osservazione di altre malattie o malformazioni di altri organi ed apparati organici .

Risu M É. A la suite de quelque~ nou\·cllcs dc caractère historique ayant trait aux connaissances sur Ics anomalies congénitalcs dc position dc certains organes et appareils organiques et plus particulièr,·mcnt sur !es distopics congénitalc~ de l'intcstin grele et du gros intestin et nprés Jvoi r citr: Ics rclatives classifications anatomochirurgicalcs plus cour::tntcs, I'Autcur orocède à une systématiquc radiologiqut: dc celles-ci, pour s'arrétcr ensuite sur quelques co nsid ~ rati ons de caractère ~tiopathogé nique, symptomatologiquc et fonction nel.

Il termine en fo rmulant q uelques jugements de caractère coodusif, affirmant en outre que la p résence d'un type quelconque d'anomalie congenitale de position de l'intesùn g rcle et du g ros intestin ren::l nécessairemenr le sujet qui en est atteint c inapte » au service militaire, en sens <tbsolu ou en sens relatif, indépendammem de la coéxistence, au moment de l'observat ioo, d'aut res maladies ou malformations d'autres organes et appa reils organiques. SuMM1\RY. - After stating a few facts of historic nature regarding the knowledge of t he congenita! anomalies of the position oE certain organs and systems, especially çongenital distopia of small and large mtesùne: having cited the more recent anatom ical-surgical classifications, the Autor goes on to a sistematic radiologic classification of the samc, discussing a few considerations of etiologic, pathogeneùc, simptomatologic and physiologic ordcr. He concludes with the formulation of a few concepts that are conclusive, reaHirming bcsides that the presence of any type o[ congenita! anomaly o( position of small and large intestine, ~enders by necessity the carrier of such condition as « not fit » for military service, absolutely or re latively, regardles of the coexistence, ar tbc rime of examination, of other sicknesses or malformations of other organs and systems.

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OSPED ALE MILITARE " L. BONOMO » - BARI Direttore: Col. Med. Prof. L uiGI BARTONt UPAKTO CH IRIJRGH

Caporepa rto: Ten. Col. Md. Dott. i'-lrcoLA P nRt.:CCI.\!<1

LIPOSCLEROSI NODULARE, SIMMETRICA, PROGRESSIVA, BILATERALE, DISPROTIDEMICA DELLE BRACCIA Magg. Mcd. D ott. Ad amo Mastrorilli, assistente, specialista

La patologia del tessuto adiposo, pur attrav·erso le numerose pubblicazioni che tratta no della $Ua mo rfologia, biologia c patologia, non resta rhe :~ ppannaggio di pochi ~tud ì osi, quasi sempre der matologi o an:nomo-patologi, per cui diverse alterazioni patologiche di detto tessuto dalla gran massa vengono misconosciute, confuse o ignorate del tu tto. Ci è capitato recentemente di vedere un caso, rigua rdante una di ques te alterazioni localizzate de l tessuto ad ìposCl sottccutanco che riteniamo interessante descrivere oltre che per la sua rarità anc he per le discus~ioni di d iagnostica differenziale cui può da re ad ito. CASO CLfNICO.

Solda to M .S., classe 1937, D.M . Messina, effettivo al 48° reggimento fanteria «Ferrara) (Ca r) di Bari. E n tra in reparto il 12 ma rzo 1959. Du rante la vita civile ha fatto da 14 a 18 anni lo scalpellino. A 18 anni emigrò in Svizzera e q ui per 3 anni, dopo un regolare corso d i q ualificazione professionale, fece iJ montatore mecca nico presso una fabb rica d i locomotive a Z urigo. Di condizioni econo miche no1t floridt, ha subito a l suo domicilio i disagi alimentari collegati col 2" conflitto mond iak oltre a tutte le traversie dovme al passaggio de l fronte sulla sua terra. In Svizzera, pur godendo di una certa tranquillità economica, per ragioni di lavoro era costretto a compiere una alimenlazione irregolare e di g usto non con~on o alle sue abitud ini meridionali (polages, m inest re zuccherate, creme, ecc.). Alle armi dal 2 marzo 1959. A .F.: negativa. A.P.R.: non ricorda di ave r solierto malattie esantematiche. A 7 ann i tifo addomi nale con conseguente me ningite per wi ricordJ d i aver tenuto il letto per 6 mesi circa e ricorda inoltre che gli venivano pr,lticate cure ipodermiche d isintossica nti nelle braccia. Non ricorda successi va m eme altre :nal.mie degne di nota. A 9 an ni trau ma contusivo alle braccia in ~cg uito a caduta da un muro. D opo qua lche mese racconta che furo no rw tate d<1i suo i tamigliari delle piccole zone di indurimento cutaneo della g randezza d i un 2cino d i pepe alla faccia an tero-estern~ del

braccio s1mstro, indolcmi, che sono andate sempre piì:1 estendendosi fino a raggiungere le dimensioni di superficie attuali. Nel 1958, mentre era in Svizzera, per ottenere un periodo Ji riposo dal lavoro, <J fece ricoverare in un Ospedale di Zurigo dove venne effettuata biopsia di un p::zzo prelevato dalla zona colpita del braccio sinistro. Intanto sul braccio ds. in posizione simmetrica, ma per dimensioni più piccole, notò altre formazioni nodulari similari con gli stessi caratteri di durezza c non dolorabilità. Dell'esito di tale biopsia non ebbe alcuna comunicazione e dopo 8 gg. di degenza venne dimesso dall'Ospedale e riprese regolare la•:oro. Al termine del contratto di lavoro rientrato in ltalia, è stato chiamato alle armi. A.P.P. - T re giorni prima dell'ingresso in reparto, giocando al calcio in caserma, battè il ginocchio sin. che si è LUmefatt0 lievemente. Viene per accertamenti e cure. Questo episodio, che è stata la causa del suo ricovero ospedaliero, è del tutto marg inale data la sua lievità per cui non ne terremo più alcun conto. Terremo conto di quanro abbiamo già detto innanzi e descriveremo dettagliatamente la cute delle braccia.

E.O.G. - Normotipo in mediocri coadizioni di nutnz10ne e sanguificazione; peso K. 61. Cute di colorito bruno olivastro con mucose visibili rosee. Nulla di clinicamente apprezzabile alla cute di tutto il co:po ad eccezione delle braccia. Sistema linfoghiandolare indenne. Nulla a carico di tutti gli organi ed apparati organici.

Fig.

F ig . 2.

E O .L. - Sulla faccia antero esterna delle braccia al 3° medio la cute presenta aspetto caratteristico a c buccia d'arancio~- Con b palpazìone, la cute, che sì solleva in blocco ed è mobile perfettamente sul piano sottostante, lascia apprezzare, più estese a sinistra, delle piccole nodo~ità, duro-fibro•e. indolenti, di forma acinosa e di grandezza varia da un acino di pepe ad una monera da S lire, conglobate fra loro nel tessu to sottocutaneo. A ~inistra si nota la cicatrice stabilizzata esito della pregressa biopsia. Non si notano fenomeni od esiti di fenomeni infiammatori in atto. Tutti i movimenti muscolari sono possibili senza alcuna dolenzia, nè localizzata n è grneralizzata. Il paz. accusa solo facile esauribilità muscolare ed, a suo dire, ha notato un certo dim a~ramenro delle braccia ([igg. I c 2). Col dubbio di una c fibromatosi cutanea di tipo Reklìnghausen ~. allo stato iniziale e perciò indolente, abbiamo comintl) il paz. a farsi asportare il gruppo noc!ulare apprezzabile nel sottocutaneo del braccio d!., per farlo esaminare i~tologicamcntc. Jn anestesia locale novocaìnica si procede ad asportazione a losanga della zona interessata ed alla sutura cutanea in seta. La gua rigione avviene per prima.

Aspetto macroscopico - L'epidermide del pezzo aspomno è no rmale. Nel sottocutaneo si notano delle travate fibrose biancastre che imbrigliano, quasi a rete, il grasso e rendono duro il tessuto stesso, sì che al taglio si ha la sensazione d1 tagliare un carton<-. Sulla superficie di sezione si apprczz:t qualche piccola ca,·ità fibrocistica. Esame istologico (eseguito dall'Istituto di anatomia patologica dell'Università di Bari): c Il frammento lascia riconoscere in superficie un rivestimento epidermico uniformemente sottile con numerose formazioni annessiali discretamente sviluppate. 'e ·ma mostra qua c là piccoli infiltra ti parviccllulari specie a sede pcrianncssiale. « Il sottocutaneo appa re intcssuto da enormi trav:lle formate da fibre collagene omogeneizzate e jaline, che, in circoscritte zone, delineano, disponendosi in lamelle concentriche, cavità rotondeggianti spesso occupate da materiale iperbasofìlo. c Formazioni :tnaloghe appaiono anche nelle aree superstiti di cellulare adiposo ove sono presenti pure cospicui i nfiltrati parvi::dlulari, che assumono spesso forma di cumuli a disposizione perivasale. c Il cellulare adiposo è inoltre sofferente c sostituito da elementi fibrocitari ed istiocitari. Diagnosi istologica - « Liposclerosi nodulare >>.

N.B. - I caratteri istologici c la distribuzio:-.e simme trica consentono di identificare questa forma con la cosiclett.a « Liposclerosi nodul::lre simmetrica delle braccia :. affrzione abitualmente dotata di evoluzione prog-~essiva e legata generalmente aù una disproteinosi generale e locale. (Prof. ltalo Rizzi) ([igg. 3 e 4). ESAMI DI LABORATORIO:

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U ri11e: nulla di patologico. Emocromocitometrico: G.R 4.000.100; G.B. 4.900; Hb 0.90; Vgl. 1: N. 70; L. 20; M. 3; E. l ; Serie rossa normale.

fag. 3·

Fig. 4·

V clocità di C1'Ìiroscdimentazione: dopo la prima ora: m m 18, dopo la seconda ora: mm 32; indice di Katz 17. Protidcmia totale: g. 7,18/ 0 • Protidogramrna: Albumina = 59% ; a 1 = 6% ; a 2 = 10% ; [l = 9~~ ; 'Y = 16% . Data la vasta estensione della infiltrnzione ~clerotica al braccio sin. che si estende quasi dall'inserzione deltoidea al gomito. la cui asportazione avrebbe comportato un problema di plastica cutanea per la sua ricopertura, dato anche il carattere progressivo della lesio111e ed i valori delb protidemia c del protidogramma, si decide di attuare terapia medica (nutramina ed amino Abbot, vitamine) e roentgenterapia me· diante ciclo di 20 applicazioni. Di dette cure il paz. si è notevolmente giovato sì che all'ano della dimissione il suo peso e ra di 66 Kg. e localmente: al braccio ds., trattato chirurgicamente, non si notano nuove formazioni liposclerotichc, mentre al braccio sin. la superficie invasa si è notevolmente ridotta a più della metà. In tali condizioni il paz. è stato dimesso con un periodo di licenza di convalescenza di gg. 30 dopo il quale dovrebbe ripetere un altro ciclo di 20 applicazioni roentgen. DI SCUSSIONE DEL CASO.

La diagnosi istologica dianzi esposta ci ha permesso di individuare con prenswne una rarissima forma d i alterazione del tessuto adiposo della quale non possiamo parlare in dettaglio senza ricorda re brevemente alcuni cenni di fisiopatologia generale del tessuto adiposo in genere. Il tessuto adiposo rappresenta circa il 18/'o del peso totale del corpo di un adulto ed è distribuito secondo leggi fisse cui presiedono fatto ri razziali, ormonali, vascolari e nervosi. Esso gioca sopratutto il ruolo di riserva alimentare e di protezione meccanica e termica ed è for mato da grosse cellule poligonal i in contano tra loro e cellule vicine e circondate da una resistente memb~ana formata da un tessuto reticolare lamellare (Belloni). A ridosso di tale membrana, che nel complesso forma dei setti di congiunzione dei vari lobuli adiposi, si svilllppa un sistema vascolare proprio (l a rteria e 2 vene). La composizione del tessuto adiposo è fissa ed è in rapporto col regime alimentare e con le a bitudini d i vita del soggetto; comunq ue orienrativamente contiene dal 12 al 30% di acqua; il 3% di tessuro fib;oso; 3 mg. pro Kg. di lipocromi; da 0,1 al 2% di colesterolo cd il 0,6 °{ di protein(;. E' un tessuto decisamente specifico e: deriva dalle cellule mcsenchimali pcrivascolari come il tessuto linfatico. Ciò spiega lo stretto rapporto di interdipendenza tra questi due tessuti che vicendevolmente si influenzano anche per ragioni di stretta vicinanza come negli ili di vari organi (polmoni, ren i). Contiene inoltre diversi fermenti: «diastasi, fosfa rasi, deid rogenasi:. per cui Wclls introdusse il concetto di una origine enzimatica nella patologia di questo tessuto, attribuendone la causa o ad una ano rmalità dì questi fermenti o ad una loro minore o maggiore quantità. L EAVEN HARO (cit. da BuNe) in vece, attribuisce grande importanza alla lipasi che contribuirebbe con la sua presenza a mant·enere l'equilibrio acido grasso glicerina in seno al tessuto ad i poso stesso.

Successivamente altri AA. hanno messo in evidenza ancora l'importanza della lipasi, che durante alcune malattie (tubercolosi, diabete) diminuirebbe (HANLETERER e REUTER) ed in altre (sclerodermia, stearonecrosi) è aumentata o normale (LuzzATTI e HANSEN). Anche i fa ttori ormonali, speri.: quelli della correlazione ipolìsi-surrene-gonadi giuocano un ruolo importante insieme con i !attori ereditari individuali (GuRNEJ) nella patologia del tessuro adi poso. Per altri AA. invece, non sarebbe esttanea una azione neuro-vegetativa per cui la stirnolazione del parasimpatico provocherebbe il deposito di grasso mentre quella del simpatico lo impedirebbe (WERTIIEIMER e SHAPIRo). L'equilibrio lipido-proùdico ha anche grande- importanza per cui ogni va riazione di uno dei suoi componenti si ripercuo~e fatalmeme sugli altri, dappoichè nel siero i lipidi sono legati ai protidi e migrano con le globuline (MAcJJEOEUF). La vascolarizzazione del tessuto adiposo è molto abbondante e, come abbiamo già visto, l'indipendenza vascolare di ciascun lobulo è assicurata dalla presenza di una aneria e di due vene allogate nella membrana periferica lobulare. Ciò spiega la grande facilità con cui si sviluppano edemi nelle zone ·dove il tessuto adiposo è maggiormente sviluppato. Le manifestazioni patologiche che più facilmente colpiscono il tessuto adiposo e quello sortocuraneo in ispecie, sono rappresentate dalla «infiammazione~ e dalle « necrost ». Della prima non terremo alcun conto in quanto esula da questa trattazione; parleremo i nve~e della « necrosi », che, passando attraverso i vari stadi di reazione e di disintegrazione, arriverà alla fase fin dc della sclerosi, che altro non ~ in definitiva se non la r iparazione cicatriziale della zona necrosata (BLANc). La facili tà di riparazione naturalmente è i:1 rappo rto con l'estensione della neerosi ma dipende sopratutto dalla reazione più o meno intensa del te>suto circostante; dal terreno su cui la necrosi sviluppa; dall'influenza dell'età sull'attività fibroblastica riparatrice; dalla presenza contemporanea o meno di malattie generali ed infine della predisposizione individuale. Infatti dal punto in cui la necrosi si sviluppa, si libera una reazione cellulare enzimatica, chi mica, differente dal processo evolutivo normale, che rompe l'equilibrio idrogenionico cellulare dando luogo ad una serie di fenomeni di scissioni, ossidazioni, saponifìcazioni. Si creano così localmente delle sostanze eterogenee o nella loro costituzione o nella loro quantità, che agiscono da corpi estranei con tutte le relative conseguenze. Ciò dimostra la estrema fragilità del tessuto adiposo, che risponde così in maniera direm mo quasi violenta ad ogni minimo insulto di qualsiasi naru ra. La reazione del tessuto adiposo alla necrosi non si limita solo ad una banale infiammazione seguita da ri parazione, com~ a tutta prima potrebbe sembrare, ma provoca tutta una serie di alterazioni istologiche che spiegano la tendenza alla cronicità ed alla estensione della necrosi stessa ed inoltre la sua trasformazione sclerotica, qualunque sia la causa etiologica. Con q uesta rapida corsa attraverso il capitolo della fisio-patologia del tessuto a,diposo abbiamo esposto le cause della necrosi in genere del tessuto adiposo ed abbiamo anche posto in evidenza gli stretti legami tra lipidi e protidi intimamente legati tra loro attraverso la frazione globulinica del siero. Ciò premesso potremo facilmente comprendere le ma nifestazioni cliniche che caratterizzano la « liposclerosi disprotidemica. progressiva, simmetrica, nodulare delle braccia ». E' una manifestazione molto rara la cui diagnosi si fa il più delle volte solo dopo un esame istologico eseguito per altro presumibile diagnostico.

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La lentezza della sua evoluzione è in rapporto con la profondità della lesione, con lo spessore del pannicolo adiposo colpito e con l'intensità della reazione circostante alla necrosi del tessuto. E' perciò importantissimo fare una é'ccurata anamnesi per mettere in evidenza eventuali traumatismi o malattie de bilitanti o carenze alimentari o fattori di lavoro che abbiano potuto provocare la nccro•i iniziale. Nell'anamnesi del nostro paz. rroi troviamo iPfatti riuniti, quasi in una impressionante successione cronologica di tempi, tutti questi fattori etiologici. A 7 anni infatti soff.erse di ti fo addominale molto grave per cui praticò cure disintossicanti ipodermiche alle braccia; a 9 anni subì un trauma contusivo alle braccia c qualche mese dopo tale trauma comparve la pr ima manifestazione nodulare al braccio sin _ Non poca influenza hanno avuto certamente per preparare il te rreno disprotidenùco le scadenti condizioni economiche oltre alle difficoltà alimentari collegate con la guer ra mondiale, che hanno messo il paz. in condizioni di poter disporre di una alimentazione irregolare quantitativamente e qua litativamente. E' una affezione che colpisce i giovani, preferibilmente il sesso femnùnile ed è, come abbiamo visto una forma legata sopratutto a fattori generali diversi, che spiegano il suo carattere di lema progressività. E' caratterizzata dalla presenza in seno al tessuto adiposo sclerotico di numerose mic rocisti con parete a « sfog lia di cipolla» e da una jalinosi estesa e progressiva del tessuto stesso. Le modificazioni successive della parete delle cisti ci potrebbero far stabilire anche l'epoca cui risalirebbe la steatonecrosi e d:~ ciò arrivare al movente etiologico. Questo però non è vero con sicurezza per cui non è prudente tener conto di questo criterio per stabilire l'inizio della malattia. Può colpire qualsiasi parte del corpo. Sono descritti infatti casi di liposclerosi progressiva dorsale, d isseminata, paravertebrale, perirenale, mediastinica e retroperitoneale. Il nostro caso è ascrivibile alla liposderosi brachiale simmetrica, che nella letteratura consultata noi abbiamo trovata de•critta per la prima volta da KRAUS (1903) in una ragazza di 25 anni come forma brach iale dorsale. 0PPENHEIM (1913) descrisse un altro caso ed At.EXANDRIDES (1948) un altro ancora. A questi sono da aggiunge re 3 casi acce rtati da Bt.ANC (1951). TI nostro caso sarebbe dunque il settimo nella letteratura. L a diagnosi differenziale clin icamente è da porsi con tutta la serie delle atrofie cutanee, cicatrici, cheloidi spontanei, sclerodermia contro cui g iuocano un ruolo importante la simmetricità e la progressività della. lesione. JoRCENSEN ha pubblicato recentemente un caso d i « plasmocitoma pseudo-tumorale dell'omero », che simulava una liposclerosi. Altra forma con cui si può confondere la liposclerosi è rappresentata dal « lipoma nodulare », che talvolta può essere simmetrico indolore ma è ricoperto da cute integra , mentre è caratteristico nella liposclerosi l'aspetto a «buccia d'arancia» de lla pelle. Anche la « neurofìbromatosi » e la « lipofìbromarosi cutanea» possono essere simmetriche, ma al contrario della liposclerosi che è indolente, sono invece dolorose, specialmente la « neurofìbroma tosi ». Facile la diagnosi differenziale con le forme nodu lari tubercolari o sifilitiche pnma di tutto per la specificità degli esami di laboratorio e poi per la facilità con cut passano dalla fase nodulare a quella ulcerativa.

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Altra affezione da scartare è l'c eritema indurato di Bazin :., sopratutto per la sua caratteristica localizzazione alle gambe. la ~ua ciclicid di apparizione e la ipertermia ed iperemia cutanea che lo accornpagnano. Infine è da ricordare l:t c sarcoidosi cutanea di Daricrc-Roussj:. rappresentata da un tumore sottocutaneo a limiti mal definiti, ::on pelle aderente, talvolta dolente, a lenta evoluzione, accompagnata c.Ia fasi di rigonfi:.~mento doloroso, ipcremia seguita tl.l regrcssione. cl nostro ca~o le manifestazioni nodulari hanno avuto un carallerc sempre progressivo, indolore e senza fasi di ipcremia o di ipertermia o di tumefazione, tanto che gli hanno permesso di continuare a svolgere il proprio lavoro di scalpellino prim:t c di montatore meccanico poi. Con altre forme, che sarebbe troppo lungo stare ad elencare, si potrebbe porre il dubbio diagnostico, che solo la biopsia potrà derimere. Per quanto riguarda gli esami di laboratorio quelli di routine (urine, azotemia. glicemia, emocromocitometrico, V.S.E.) èanno \·alori normali. per cui bisognerà ricor rere ad esami particolari (protidernia c protidogramma) per svelare la base disprotidemica della malattia con le alterazioni Jet rapporto ~ieroalbumino-globulinc spccial mente a carico della frazione globulinica. CoNcLUSIONE. In definitiva possiamo dire che in C!L'esta particolare malattia dd tessuto adiposo, la cui etiologia precisa resta oscura, esiste un comune denominatore iniziale rapprc~cntato dalla necrosi spontanea, traumatica o tossica del tessuto adiposo sottocutaneo. Su questa necrosi iniziale agiscono dei fattori esogeni (traumi chimici o fisici) c fat tori endogeni (turbe tossiche, trofichc o endocrine). La reazione del tessuto adiposo alla necrosi è sempre 1:1 stessa di un qualsiasi processo infiammatorio c dopo le modific:~zjooi umorali con essa collegate, si arriva alla sclerosi del tessuto che, nel tipo di necrosi in questione, assumerà l'aspetto microcistico a «sfoglia d i cipolla). Sul la terapia di tali forme ben poco si evince dalla lcucratura consultata. Comunque essa sarà basata prima di tutto sulla correziOne delle alterazioni umorali protidiche e sulla rocntgcnterapia per arrestare la progressività della lesione ed infine sulla terapia chirurgica ad esse associata, per e\·itare eventuali successive lra;formazioni neoplastiche delle zone colpite. RtAssu:-<To. - L'A. descrive un ransstmo caso di liposclerosi disprotidemica sim metrica delle braccia capitato alla sua osservazione. mcttendonc in luce le difficoltà di:~gnostichc differenziali e discutendone, alla luce delb ~cn rsa letteratura sull'argomento, le probabili cause ctiopatogenetiche. RÉsUMÉ. L'Autcur décrit un cas très ra re dc liposclérose disprotidemique symrnétriquc des hras, tombé sous son obscrvation et il en mt't en évidence la diAiculté diagnostique différenciellc, et en discute d aprés l'insuffisant:: linérature sur ce sujet, Ics prob:~bles causcs étiopathogénetiques.

SuMMARY. - The author rc:btes about a \·crv rare case of a S\·mmctric dyspro· tidemic lyposclcrosis of armes un der hjs obscrvation tclling us the · diagnostic . diffcrential difficulties and discussing togcthcr with thc literaturc of subjcct he givcs us the probablc ctyopatcgenetic cnuses.

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6.- M.

iSTITUTO DI RAOIOL.OGIA OELL'UNIVERSITA' DI PADOVA

Direttore mc.: Prof. G. LL'<\RDL7.1.J OSPEDALF MILITARE

PRJ~CIPALE

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DI PADO\'A I'CRIA

I DISTACCHI MARGINALI DEI CORPI VERTEBRALI Cap. Med. D ott. Augusto M anganiello Dott. Renato Rosa

Capita spesso di osservare su radiogr:tmmi in proiezione laterale della colonna vertebrale, specie nel tr:mo lombare, dei piccoli frammemi os~ei, subito a ridosso degli spigol i anteriori o più raramente posteriori del corpo vcrtebrale. Nei casi tipici questi frnm menti hanno fo rma triangolare, a margini netti, e sono separati dal resto del corpo da linen trasparente (fig. l). Bas3ndoci su di una casistica non indifferente a nostra disposizione, ci ~iamo proposti di riesaminare questi quadri per chiarirne alcuni aspetti ancora oscuri. alla luce delle conoscenze di fisiopatologia e di diagnostica del di•co intcrvcrtebrale. E' comunemente ritenuto che il processo di ossificazione della vertebra inizi al terzo mese di vita embrionale e proced·1 da un nucleo impari centrale di cartilagine calcificata per il corpo e da due nuclei laterali per gli archi. Dai nuclei di calcificazione dei cor!Ji, formazioni vascolari primitive si d;.rigono in alto ed in basso e, perforata la carribgine sovrastante e souostante, va nno ac! irrorare il <.!iseo inrcrve rtebralc, costituito g ià in questa fase embrionale da una zona esterna di tessuto conneni valc c da una zona inte rna d i cn rtilagine ialina. Dopo la nascita inizia il processo d i fusione dei centri pri mitivi di ossificazionc, che si completa entro il 3° ·6° :~nn o. Con l'aumento delle sollecitazioni m ccc:michc della colonna, si differenziano anche le varie strutture del disco iHtervertcbrale, conituito secondo Schmorl da quattro elementi: l. - Anello fibroso, che deriva dalla zona esterna di tessuto connettivo. 2. - · ucleo polposo, che deriva dalla cartilagine ialina e dai resti della corda dorsale. 3. e 4. - Lamine carrilaginee di chiusura, superiore cd in(eriore, in continuità materiale con l'a nello fib ro~o, rivestenti a forma di disco le superfici superiore ed inferiore dei corpi vertebrali. Parallelamente allo sviluppo dei corp! procede la regrcssione dei vasi pnmJt!VJ. Al termine dell'accrescimento non vi sono più vasi nel di~co c, nei punti delh loro regressione, possono residua re delle lacune, vere c: cicatrici ,·asali ~ (Schmorl), alle quali molti AA. dànno importanz:t com<! fattori predisponenti alla formazione Ji di~tacchi angola ri c di ernie discali in genere. Verso la pubertà compaiono 5 nuclei secondari di ossificazione che, in età differenti, completano il processo di fusione coi centri primitivi: uno per l'apice dell'apofisi ~pinosa, uno per l'apice d i ciascuna apofisi trasversa e due che circondano a forma di anello i ma rgini superiore ed inferior: del corpo. Data l'importanza che rivestono,

Fig.

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seguiremo radiologicamente l'evoluzione di questi due ultimi, detti comunemente nuclei epifisari. Nel neonato il nucleo osseo del corpo vertebrale ha la forma di uovo o di susina, ma successivamente si modifica, assumendo nella prima infanzia un aspetto rettangolare con angoli smussi. Nel periodo prrscolastico gli angoli an tero-superiore ed an· tero-inferiore presentano delle immagini a gradino, molto più evidenti nelle vertebre lombari che nelle dorsali . Tali immagin! corrispondono ad orletti cartilaginei che decorrono a forma di anello sui margini superiore ed inferiore del corpo e che sono più sviluppati anteriormente. fn questi orletti cartilaginei compaiono al 10° anno di età circa focolai di calcificazione che, nella successiva evoluzione della colonna, tendono a confluire, per formare, verso il !2° anno, un cercine osseo ad anello continu~ che si presenta come una stria di opacità calcare. Agli angoli vertebrali i nuclei epifisari assumono una forma pressochè triangolare, innicchiati nella descritta formazione a gradino. Il saldamente del cercine al corpo vertebrale inizia verso il 14°-!5° anno per mezzo di ponti ossei e si completa entro i 20-25 anni, età in cui la vertebra assume la sua definitiva conformazione. I dischi intervertebrali uniscono i vari metameri, permettendo l'unità funzionale del rachide. fl nucleo polposo, a fo rma di lente biconvessa c;ompatta e rigonfia, riccamente imbibita di liquido e sempre sotto forte tensicne, è capace di cambiare forma per adattarsi alle varie richieste del carico e dei movimenti della colonna. Ha funzione di cuscinetto elastico per proteggere i corpi vertebrali dagli urti e dalle scosse, ammortizza ndo e ripartendo le p ressioni.

L'anello fibroso è costituito da un intreccio stipato di fibre a decorso concentrico e spiroide che incapsulano il nucleo e che, in basso ed in alto, si immeuono nelle lamine cartilaginee. Le fibre più periferiche penetrano nel cercine o•seo marginale stabilendo una solida coesione tra J.~ due strutture. La loro (unzione è quella di opporsi :tlle deformazioni ed agli sposmmenti esagerati del nucleo polposo. l ligamemi tra le singole vertebre ed i Jigamemi longitudinali comuni con tribuiscono a rafforzare l'unità del rachide. La colonna \ertebrale con le sue cun·e fisiologiche, con i potenti apparati liga mentosi e muscolari è in grado di mantenere il c:1rico nella stazione eretta. Esso Yiene d i~tribuito su due colonne: una anteriore o somarica, che passa attraverso i corpi vertebrali ed il cui asse coincide con il nucleo polposo, ed una posteriore, che passa per le articolazioni interapofìsarie e che sopporta un carico minore. l movimenti del rachide risultano dalla combinazione dei mo>imenti della colonna anteriore, mobile in tutti i sensi, e di quella posteriore, capace d i movimenti molto limitati. In rapporto alla particolare disposizione delle facceue articolari degli archi, nei vari tratti della colonna si hanno diffe renti movimenti: il segmento cervicale è il più mobile di LUtti, il segmento dorsale è pochissimo mobile in senso flesso-estensorio, mentre possiede disc rete capaciti\ d i inclinazione laterale ed un'ampin escursione rotatoria; nel segmento lombnre tutti i movimenti l>o no possibili tranne il rotatorio. Quest'ultimo segmento, nei movimenti d i flesso-estensione, presenta due fulcri: il primo tra XII D. e Il L, il ~econdo tra rv L. e sacro. Dopo aver seguito nelle sue tappe fondamentali l'evoluzione della vertebra fino alla sua definitiva conformazione, possiamo, con maggiore chinrezza di ic.Jee, intrat tenerci sulla discussione patogenetica dei distacchi ma rginali. Defìrutivamente superate sono le teorie di Lion-~larum che ritenevano tali formazioni dovute a necrosi asettica dei m:-trg ini verrebrali. Il ouaùro, comunemente denominato « epifisite ve rtcbralc :., si diffe renzia dai nostri casi sia perchè colpisce eletti vamente il tratto dorsale basso e non il lomb:~re (Liernet e Lodi richiamano perb l'attenzione su una forma lombare di epifi.site). •ia perchè presuppone deviazioni patologiche del processo di ossificazione di più epifisi vertebrali consistenti in: arresto di sviluppo delle vertebre colpite, ddorn1~1zioni a cuneo, incurvamento in cifosi del rachicle, elementi tutti che mancano nei r.ostri casi. Superata è pure la teoria di Reisner che li interpretava come ossa sopranumerarie. Sovente, in te m p! non recenti, quest; quadri sono stati attribuiti a fratture da sollecitazioni violente. Anche nmmcttenrl,> che con tale meccanismo un frammento marginale possa stnccarsi , ouasi sempre a~sistiamo ati uno schi::tccia mento dcii;~ ver:ebrn in senso verticale e, frequenteme nte, a deformazioni abbastanza rilevanti, a partP. la di~locazione centri peta del frammento C:Spetto a! corpo verrebrale (jig. 2) e l'e,•oluzione della lesione. U nn teoria, che ha riscosso maggiori consensi e che ha tuttora dc i sostenitori, ha per base una presunta funzione degl i orletti cartilagi nei marginali. Da molti AA. questi vengono cons1derati delle ve re e proprie epifisi che, come avviene nelle os~a lunghe, pro\'\•edono all'accrescimento in altezz.'l delb \ertebra. Infa tti in questi orletti compa iono, ad una determinata et:'\, nuclei di calcificazione devoluti alla formazione di sempre nuove trabecole ossee e che, a sviluppo ultimato, si saldano al re~to del corpo. In tutti i casi in cui questa fusione non si completa entro i 20-25 anni, il nucleo ossifi.cato re~ta separato dal margine \'ertebrale e si ot tengono delle immagini radiologiche che i suddetti AA. credono di identificare con i frnmmenti in esame e che definiscono « epifi•i persistenti:.. l n questo senso si sono espressi Hanson, Michailow, Joisten e m0!ti altri.

r8s

Fig.

Janker, tra i primi e più autorevoli sostenitori di questa teoria, in successivi lavori ha ritenuto che la frequenza d i tali reperti e l'assenza di un qualsiasi trauma nell'anamnesi dei pazienti parl i a favo re dell'epifisi persistente. Alle stesse conclw.ioni è giunto il Galeazzi, il quale, mediante documentazioni istologiche e studi spcrimentilli, attribuì all'epilìsi una funzione d i accrescimento. [J fatto che nell'uomo, a differenza dei quadrupedi, questa epifisi non ricopre a disco tutta la superficie dei corpi, è do\'uto, secondo Galeazzi, alle modificazioni che nella filogenesi essa ha subiw in conseguenza della posizione erttta del tronco. l n fatti n eli~ scimmie, che si adattano tanto alla posizione orizzontale che a quella ve rticale, la epifisi ha forma di la rgo anello, costituendo così una fase di passaggio tra quella dell'uomo e quella dei quadrupedi. Schmorl, al contrario, nega agli orletti cartilaginei la funzione epifisaria, sia perchè non possiedono le caratteristiche e le p ro!Jnetà istologiche della ca rti la,~;ine di accrescimenw, sia pcrchè non ricoprono per intero le facce superiore ed inferio re del corpo, ma solo i margini. L'accrescimento in altezza della vertebra è dov uto, secondo l'A., unicamente alle lamine cartilaginee che ricoprono a disco le facce de i corpi e non al complesso « lamine cartilaginee-orletti marginali», come vuole il Galeazzi. I cercini ossei marginali, che derivano dagli o rletti, vanno considerati delle :tpofisi aventi fu nzione di fornire un attacco $Olido alle fibre periferiche dell'anello fibroso. Agli studi di Schmorl seguirono quelli d::-i suoi allievi, tra cui Junghanns, N icdner, Guntz, ccc., i quali misero in evidenza come questi frammenti siano una conseguenza

18 6 di processi patologici del disco intervertebrale che, sconosciuti o quast m passato, sono tenuti oggi nella massima considerazion::. Questa teoria, che gode di quasi unanimi consensi, considera i frammenti in discmsione secondari ad ernie dtscali intersoma· tiche. Piccoli frammenti di tessuto nucleare, a causa di vari processi morbosi, po~sono protundere nello spazio intervertcbrale c, nei casi più comuni, occupare la sost:uwa spugnosa intrasomatica. Jl quadro vien..: comunemente delinito «ernia intraspongio'a del disco intervertebrale , , termine improprio perchè in eftetti è solo il nucleo polposo che si prolassa e non l'intero disco. Questa discordia investe però più le p:uole che i concetti in quanto lo ste~so Schmorl è concorde nel ritenere queste inclusioni dei frammenti di nucleo polposo, detti c noduli di Schmorl , o noduli cartilaginei. Il prolasso del nucleo polposo pen', non è possibile se anello fibroso e lamina cartilaginea non presentano soluzioni di continuo. Sperimentalmente si è visto ch'! un disco intervertcbrale sano è capace di sopportare un carico di 100 Kg. riducendo la sua altezza di poco pitt di l mm.: al contrario la riduzione è di gran lunga superiore uel disco degenerato. Proccs•.i degenerativi dell'anello fibro~o ovvero processi di natura necrotica o in fettiva del corpo vertebrale in sede subcondrale mdeboliscono la resistenza del corpo per cui le lamine, non avendo più un solido sostegno, si lasciano defonm. re e lacerare dalla fo rte tensione elastica del nucleo, preparandogli la via al prolasso. Casi di ernie intrasomatiche sono descritti anche in segu ito ad un unico trauma che ha provocato la rottura della lamina cartilaginea primitivamente indenne. lndipendmtemente da eventi degenerativi o traumatici, si trovano inoltre nello sviluppo ontogenetico della colonna dei fattori predisponenti all'ernia discale: a) una piccola ombelicatura del nucleo polposo con lamina cartilaginea più sot· tile nel punto di regressione della cord1 dorsale: b) le <<cicatrici ''asali n, piccole lacune che residuano ~11 processo di obliter::· zione dei vasi primttivi assiali e margin:>li; c) le « lacune di ossificazione di Srhmorl ~ ovvero piccoli cd irregolari focolai di necrosi in corrispondenza della zona di accrescimento della carti lagine degli adulti. el cada,·ere e negli animali st e potuta provoca re un'ernia creando dall'~sterno una soluzione di continuo nella lamina. Ciò che è stato fatto sperimentalmente si 'aifica nella patologia del nucleo polposo: attra,erso soluzioni di continuo cre~ttesi nl'lie lamine per vari fattori, in parte già ricordati, ooduli di tessuto discale penetrano nella sostanza spugnosa della \Cf· tebra, dopo aver vinto la re istenza dei sottile !trato poroso della lamina terminale. Quando questo tessuto ernia in vicinanza del cercine osseo e progredisce con direzione obliqua verso la superficie esterna del corpo venebr:~le, sottominandone il margine, si produce il «d istacco marginale del corpo vertebralc ) . In definitiva i distacchi marginali aon rappresentano che un particolare tipo di ernia intrasomatica differenziandosene soltanto per la localizznione marginale. E' bene ricordare a questo punto che, in corrispondenza dei margini del corpo vertebrale, esistono zone di minore resistenza che predispongono al prolasso nucleare. Tali zone si trovano al confine tra cercine osseo e lamina cartilaginea, come risulta dal preparato macerato. Tra le cicatrici vasai i, ricordate in precedenza, rivestono un ruolo prcponderante nella patogenesi dei dtstacchi i vasi marginali della vascobrizza zione primitiva. Questi, dopo la loro regressione, lasciano dci solchi lungo tutto il margine, conferendogli un aspetto scanalato e ~enza dubbio una minore resistenza. Per concludere ricordiamo che alcuni AA. mantengono posizioni intermedie. Mar· dersteig, ad esempio, pur ammettendo che il più delle \'olte t: il così detto « nodulo

di Schmorl ~ a determinare il distacco, non esclud'e~ · in qualche caso, la persistenza delle epifisi come espressione di tu rbe ger.erali. Presso il reparto radiologico dell'Ospedale Militare di Padova abbiamo esaminato circa 2500 colonne (2000 del tratto lombo-sacrale e 500 del tratto dorsale). In linea di massima si tranava di giovani tra i 22 cd i 30 anni, inviatìci per svariate affezioni vertcbrali. Tutti i paziemi portatori di di~tacc hi hanno negato un precedente trauma di una certa entità; clinicamente i disturbi riferiti variavano da lombalgie non ben definite (distacchi anteriori) ad algie irradiate a distribuzione radicolare (distacchi posteriori). Abbiamo osservato 47 distacchi marginali con una percentuale ddl'1,8% . Di questi distacchi 43 interessavano il tratto lombare e 4 il tratto dorsale. Nel tratto lombare in 7 casi erano interessati più metameri contemporaneamente, in 36 casi un solo mctamcro con questa distribuzione:

L. II L. IJ[ L. JV L. v 2 9 17 7 5,5% 2,7% 47,2% 19,4% 25 % Nei metamcri dorsali in 2 casi ·era interessato il margine antere-inferiore della VII e della XII ed in uno contemporaneamente i margini antero - inferiori della VII e deli 'V1Il; il 4° caso interessava il margine postero-inferiore della. X. Complessivamente nel 17% dei casi erano contemporaneamente colpite pitt vertebre, mai però più di 3. Jn contrasto con le affermazioni di alcuni AA., i quali asseriscono che il quadro interessa quasi sempre il bordo superiore della vertebra e raramente l'inferio re, :1bbiamo trovato 20 distacchi di quest'ultimo (42 °~ ) . Metameri lombari Numero distacchi Percentuale

L. I

•

Fig. 3·

Fig. 4-

Abbiamo osservato anche diversi casi di distacchi dci margmt posteriori, finora solo accennati nella letteratura, con una percentuale del 15%,, tutti interessanti il margine inferiore del corpo venebrale e così ripartltt : X D. l ; III L. 2; IV L. 2 (figg. 3 e 4); II e III L. l; IrT e IV L. l (fig. 5). Questo nostro rilievo (0,28% delle colonne esam inate) contrasta con i dati riportati da altri AA. probabilmente p~Jr la completezza della nostra indagine radiologica. Abbiamo potuto infatti constatare che da un semplice raJiogramma della colonna eseguito nelle due proiezioni ortogon.ali, >enza l'ausilio srratigrafico, per ovvie ragioni proiettive si può talvolta sospettare ma non diagnosticare esattameme la presenza del d istacco: Dalla disamina della letteratura e dai casi occorsi alla nostra osservazione. possiamo brevemente trarre a lcune considerazioni. Teniamo presente il caso tipico: un piccolo frammento di forma triangolare che restituisce la normale conformazione all':wgolo smusso e addensato del corpo vertebrale corrispond,;:nte e da quesro separato da una linea trasparente. Risulta evidente che, quando le vertebre hanno normale mo rfologia, qualsiasi ombra radiopaca situata in corrispondenza di un angolo esula dalla nostra trattazione in quanto rifcribilc a calcificazione di vana naLUra [fig. 6: calcificazione legamentosa). l n un caso da noi studiato anche stratigrafìcameote, il distacco in corrispondenza dello spigolo antero-in[e riore di un metamero dorsale era dovuto a spondilitè lubercolare tfig. 7), come dimostrano l'atro.fìa calcare, la riduzione dello spazio intervcr-

Fig. 6.

tebrale con il metamero sottostante e l'esteso rd irregolare difetto osseo del bordo corrispondente, a parte l'ascesso ossifluente ben visibile in altri radiogrammi. In precedenza abbiamo escluso le fratture da schiacciamento dei corpi ,·ertcbrali. Possono invece essere prese in considerazione le fratture da strappamento in seguito a violente sollecitazioni della colonna in flessione od in estensione. Tale meccanismo teoricamente è possibile per le potenti inserzioni dei legamenti ai margini vertebrali; però vi dovrebbe essere nell'anamnesi un trauma non indifferente cd una sintomatologia acuta che mancano nei nostri ~azienti. Nonostante trovi ancora qualche sostenitore, è definitivamente superata la teoria del!'epjfisi persistente. Come giustamente hanno fatto osservare Niedner, Lenarduzzi ed altri, i distacchi marginali talvolta sono troppo grandi per essere con ~iderati epifisi persistenti. Queste ultime hanno dimensioni e forma abbastanza costanti e sono sempre come innicchiate nel gradino del corpo vertebrale, il quale in corrispondenza presenta contorno regolare. Looser ha osservato in individui adulti affetti da cretinismo endemico la persistenza delle epifisi le quali interessavano però, oltre agli angoli, tutto il contorno marginale di più metameri. Anche noi in un soggetto di anni 27, che presentava vari disturbi endocrini, abbiamo osservato la persistenza delle epifisi non solo in quasi tutto j[ rachide ma anche in altre ossa. Jn conclusione riteniamo possibile la persistcnza delle epifisi solo quando concomirano disturbi del processo di ossifìcazione per turbe endocrine o per altre malattie; al contrario, in individui adulti, che non presentano simili disturbi, si deve ritenere già avvenuto il processo di fusio:1e del cercine marginale col corpo vertebrale. Infine è importame rilevare che i distacchi in esame interessano uno o due, raramente tre metarncri (fig. 8). Da queste brevi considerazioni appare chiaro che il caso sporaciico di strappamento del margine o di epifisi persistente non può identificarsi col quadro di distacchi, quadro che va inserito nel vasto capitolo dei prolassi discali. A conferma della nostra asserzione stanno le documentazioni anatomo-istologiche e gli studi radiologici. Niedncr, Junghanns ed ultimamente Calandriello hanno istologicamente rilevato e documentato che la linea trasparente separante il frammento del corpo vertebrale è occupata da tessuto discale. La stessa dimostrazione ha fornito Lindblom iniettando nel disco intervertebrale, sia nel cadavere che nel vivente, una piccola quantità di liquido radiopaco idrosolubile. Anche radiologicamente abbiamo spesso elementi sufficienti per considerare il distacco come espressione di ernia intraspongiosa del nucleo polposo. L 'ernia del nucleo si manifesta come una escavazione più o meno grande, con ma rgini addensati, in corrispondenza di una superficie (superiore od inferiore) del corpo vertebrale. Nei distacchi la linea trasparente quasi sempre si origina da una escavazione più o meno margi nale con bordi addensati. Sia l'escavazione, sia la linea di separazione del frammento sono ouindi ncond ucibili ad un unico processo (Lenardu~zi). La stratigrafia conferma quanto sopra rilevato e gli stratigrammi m A.P. ci danno l'immagine del distacco come di un triangolo strettamente limitato al margine colpito. Al contrario le epifisi, sia persistenti che in via di sviluppo, interessano tutto il contorno marginale del corpo vertebrale. Dalla casistica da noi riportata risulta evidente la straordinaria frequenza del reperto nel tratto lombare basso. frequenza dovuta al maggior carico che · il tratto sop-

porta, alla maggiore ampiezza dei m o\ i menti di flesso estensione ed .tUa lordosi fisiologica ( 'iedner). Detta lordosi ha un'importanz:.~ pre\·alente nella genesi dei distacchi anteriori in quanto, durante le sollecitazioni, le pre)sioni si estrinsecano anteriormente per la dislocnzione in nvanti del nucleo polposo. A sua m lta il nucleo, sospinto anteriormente, trova nella robustezza dei lignment:i longitudinali ante riori unn valida barriera a fuoriu sci re dallo spazio tntervertebr::lle, mr;-ntre Pelle zone di minore resistenza delle lamine, in corrisponden7.a del bordo inte rno della c resta mnrginale, trova le condizioni favorevoli per erniarsi nella spugno~a e provocare a lungo anda re il distacco. l n fatti nei distacchi anteriori del tratto lombare abbiamo spesso trovato un'accentuazione della lordosi fisiologica, mentre n~i distacchi posteriori la lordosi era ridotta o addirittura scomparsa. Anche i diStacchi posteriori de\·ono come gli anteriori comiderar~i una varietà dell'ernia intrasomatica. La loro rarità è dovuta da una parte alla lordosi fisiologica, dall'altra alla po:.sibilit; cbe il nucleo polposo, spinto posteriormente, possa protundere nel canale \ ertcbrnle o nei forami d t coniu~azione. l radiogrammi d::1 noi studiati tutti stratigraricamcnte ci hanno dato la po)sibilità di osservare che in quasi tutti i d i~tacchi posteriori il volume dei fr:lmmenti era variabile ed il margine corrispondente del corpo p resentava una nicchia ancora più evidente di quella dei distacchi anteriori. Un breve cenno merita il decorso e l'evoluzione dei distacchi marginali. Molti casi sono stati seguiti per lungo tempo e in nes~uno si è notato la ( restitutio ad integrum ~- Abbiamo osservato invece fenomeni reanivi sia del frammento, sia del bordo corrispondente del corpo, caratteriuati da ~ddensamento sclerotico, da formazioni osteofitiche (jigg. 9 e IO). d:1 accenno a formazione di callo osseo con tentati\·o di saldamento al corpo dd frammento. La fessura intermedia però il più delle \·olte per· siste, stabilendosi una pseudoanrosi. fl frammento può inoltre essere parzialmente riassorbito, può deformarsi, spostarsi ed il quadro perde la sua originale fisionomia.

CoNc i.. OS ION I.

Oopo ave r brevemente riassumo le notizie fondamentali di anatomia e di fisiologia del r::1chide, dopo un attento studio del!a nostra casistica piuttosto numerosa, dopo aver accennato e discusso le \arie teone patogenetiche dei distacchi, possiamo trarre le seguenti conclusioni: u) I distacchi marginnli dei corpi ve rtebra!! caratterizznti dalla presenza di frammenti più o meno g randi, separati da li nea trasparen te dal resto del corpo che in corrispondenza appare smu~so ed adde nsato, wno dovuti esclusivamente ad ernie marginali intrasom:Jtiche del nucleo polposo.

b) «Epifisi persist·enti :., lesioni traumat iche, calcificazioni liga mentose o di ,lltrn natura, processi specifici od aspecifici, pos~ono grossolannmente simula re, in a lcuni casi, distacchi da ernie. Esistono però elementi sufficienti per una esatta inte rpretazione.

c) I distacchi posteriori ~ono più frrqu::nti di quanto si creda comunemente e la loro genesi, in base ai casi da noi osservati, è la stessa dei dismcchi anteriori. d) I distacchi dei margini inferiori si avvicinano nella nostra casistica alla metà circa dei casi, contrar!amente a quanto òenuto in passato. e) L a rarità del reperto dor~ale e la maggiore frequenza nel tratto lombare dipendono dal carico, dalle possibilità più o meno ampie dei movimenti di flesso-estensione nei rispettivi tratti c dalla lordosi fi~iologica .

f) n risco ntro dei d istacchi tanto in corrispondenza del margine anteriore quanto del ma rgine posteriore e del laterale giustificano b denominazione di « Dista.cco marginale del corpo vertebrale :.. RIASSUNTO. - Gli AA., in base ad uno studio d i circa 2500 colonne verrebrali (tratto dorsale e lombare), sostengono che i d istacchi marginali dei corpi vertebrali, sia anterio ri che posteriori, caratterizzati da frammenti ossei che restitui~cono la loro normale conformazione all 'angolo ve rtebr<tle smusso ed addensato e da questi separati da una linea traspa rente, derivano rb ernie discali intrasomatiche a localizz::tzione marginale. Rcsui\1É. - Les auteurs, qui ont ex:~miné à peu près 2500 colonnes vertébrales (tr:lil dorsal et lombaire), prouvent que !es disjonctions marginales cles corps vertébraux, soit antérieurs que postérieurs, caractérisés par cles fragments osseux qui rétablissent la conformation normale à l'angle vertébral émoussé et épaissi, dont ils sont démnis par un trait transparent, prennent leur origine cles hernies intrasomatiques du disque à localisation marginale. St;MJ\fARY. - The authors, on the basis of a study of aboul 2500 vertebra! columns (dorsa l and lumbar) show the followìng: marginai disjunctions ot verteb ra! bodies, both anlerior and posterior, characterized by osseous fragments which reestablish a norma! configuration in the vertebra! angle, glattcned and thickening, and devided frorn it by a transparent line, derive from intrasomatic disc hernias of margina! posture. BIBLIOGRAFIA CALANDRTELLO B.: « Arch. Punì», vol. VI, 89-108, 1955. CHr.IIRUGT G.: «Anatomia dell'uomo», V II ed., vol. r, 1948. GALE.~zzr R.: « Arch. di Ortop. », 51, 217-232, 1935. GiiNrz E . : « Fortschr. d . Rontgenstr. », 69, rss-rs6, 1944. H.-\NSON R.: «Acta Chi r. Scand. », 60, ~09-368, 1926. H ANSON R. : « Fortschr. d. Rontgenstr. >>, 39, I079·1084, 1929. JAN'KER R. : « Fortschr. d. Ròntgenstr. », 41, 597-606, 1930. J... NRER R . : « Fortschr. d . Rontgenstr. », 44, 519-522, 1931. JmsTEN H. : « Art h . f. Orthop C hi r. », 28, 622-627, 1930. JUNGHANNs H. : « Fortschr. d. Rontgenstr. », 42, 333-342, 1930. Kor-n.ER, Z rMM.ERC «Limiti del norma le ed inizio del patologico nella diagnostica radiologica dello scheletro», Casa Ed. Ambrosiana, Milano, 1955. LENARDUZZI G .: «Atti X! Congresso ltal. Radio!. ». LENARDUZZJ G .: Conferenza alla « Settim:ma Medica» d i Padova, giugno 1938. L rNDBLOM K.: «Acta Radio!.», 36, 12-16, 1951. LvoN E ., M.11RUM G .: « Fortschr. d. R nmgenstr. », 44, 498-507, 1931. Loor R .: « Arch. Ospedale al Mare d i Venezia», vol. XI, fase. II, g iugno 1959. LoosER ]. : « Verh. Dtsch. Patho l. Ges. », 24, Tagung. 1929. MARDERSTE!G K .: « Fortschr. d . IUintgenstr. », 46, 441-449, 1932. N nmER F. : « F ortschr. d . Rontgenstr. » . 46, 628-661 , 1932 ScHINZ H. R. e Coli. : « Trattato di Roen tgendiagnostica », Ed. Abruzzini, Roma, I953· ScHMORL G .: « Arch. L Klin. Chir. », 133, 35, 1928. ScHMORL G., J uNGTIJINNS H .: <<La colonna verteb ralc sana c malata nella radiologia e nella clinica», Ed. Abruzzini, 1959. SoRREL M. S.: « Rev ue de C hir. », 70, 337,356, 1951.

RASSEGNA DELLA STAJII• A :tiEDI(;A

••arntucolog ia. S., PEARCE K. A.: Protection against systemic poisoning by mu.ftard grJS, di ( 2 - chloroethyl) sulphide, by sodium thiosulphate and Thiocit m the albin rat. (Protezione contro l'avvdenamento sistemico da yprite, tramite tiosolfato di sodio e Th1ocit nel ratto al bino). - British J'ournal of Pharmaco

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logy ar.d Chemoterapy, 1958, 13, 395· G li AA., riprendendo le esperienze di Ogston (1948), che aveva osservato In ba~ sa tossicità del tiosolfato sedico, l'alta per· meabilità auraverso le memhranc cellulari e l'alto potere competitivo nei con fronti dell'yprite. si sono proposti di valutare il grado di protezione contro dosi letali di yprite da parte dello stesso tiosolfa to sodico, dd citrato di sodio e di un nuovo prodotto, il Thiocit, che è un composto dato dall'unione del tiosolfato di sodio con il citrato di sodio ~el rapporto di 10: r. Le esperienze furono condotte su ratti al bini maschi del peso oscillante fra 190 c 215 grammi, ai q uali fu somministrata una soluzione di yprite in glicol propilenico, sempre per via sottocutanea, nella regione inguinale destra, tenendo presente che il volume iniettato fosse uguale in cc al peso del corpo in kg. Il tiosolfato sedico (soo mg per cc) ed il citrato sedico (100 mg per cc) furono usati separatamente in soluzione acquosa così come LI T hiocit (550 mg per cc). l suddetti agen ti protettivi furono sommi nistrati 10 minuti prima c 10 mi nuti dopo l'introduzione dell'ypritc attraverso varie vie e cioè : via intraperitoneate, via orale (o per mezzo di sonda o con acqua potabile), via endovenosa, via souocutar.ea. . Il massimo elJetto fu riscontrato per via J ~traperitoneale. Infatti, per tale via si è VISto che 2,75 gr pro kilo di T hiocit iniettati I O minuti prima o 10 minuti dopo u na dose di 6,27 mg di yprite pro kilo,

non hanno determinato nessun caso mortale (o/ 35), mentre i ratti di controllo, senza nessun agente protettore, sono morti tutti (35/35)· Il Thiocit si è dimostrato capace di innalzare di circa tre volte la DL5o dell'yprite. Tale protezione si può o~ser:are sia se la dose totale di Thiocit \"iene somministrata in una sola iniezione o su un periodo di 30 minuti. Le dosi efficaci di ticsolfato sedico e di Thiocit nei ratti albini furono dell'ordine di 3 gr pro kilo. Gli AA. concludono affermando che le suddette sostanze sc>r•o di efficacia e di utilità maggiori di tutte le altre finora esperimentate, compresa la idrossilamina ferrosa, che pur aveva mostrato qualche risultato promettente. L'idrossilamina, infatti. era instabile e causava morti occasionali per polmonite; inoltre era efficace sotto particolari condizioni di pH e solo per un breve periodo in relazione al tempC> trascorso dall'iniezione di yprite. Lo studio di taJi sostanze, infine, può. essere un utile mezzo per chiarire il meccanismo di azione della morte nell'avvelena mento da yprite.

F. CAPPELLINI Pu:o.IONI V.: Antibiotici c problemi della

nutrizione. 5, 2 5. 32 •

lllustrazione Igea, 1959,

L'illustre preside della Facoltà medica rom ana tratta l'argomento dell'impiego extra- terapcutico degl i antibiotici, di cui passa in rassegna con la consueta limpidezza espositiva gli aspetti teorico· pratici desunti dalle più recenti fonti statunitensi ed europee. ::'>ìel paragrafo dedicato alla conservazione degli alimenti (pesce, po!Jame, carni da macello, prodotti vegetali) l'A. riconosce agli antibiotici - in dipendenza del loro potere batteriostatico - battericida sulla flora microbica della decomposizione - una•

azione coadiuvante e temporanea che, per quanto non possa allo stato auuale presumere di reggere il confronto con i durat~~i pr~cedimemi conservati,·i classici (stenllzzaziOne al calore, congelazione, ccc.), tutta,·ia risulta potenziata dall'abbiramento con la refrigerazione e sufficien te a soddisfare le esigenze commerciali de l trasporto a d ist:Jn za. . Varie le modalità tecniche propo~te o già Introdotte nella catena delle specifiche la':o~azioni !ndustriali, ove preparati anùbiouct appositamente allesùti (Acromzc FD e BI dell'A.merican Cyanamid Co., Biostat GP c Al della Pfizer) vengono a seconda dei casi incorporati nel ghiaccio di conservazione, inoculati pre - o post - morte m per via intraperitonealc od intravasale. s~ruzza ti in superfic ie, aggiun ti :~i tritati d1 carne, oppure disciolti in vasche di acqua per bagni preve ntivi degli alimenti da conservare. Approfondite ricerche auxologiche harn~ ino~tr~ :s~eso la gamma di impiego degh anub1oUct. che sono ora usati con successo - specie nella loro forma bruta, non depurata, significativamente contenente vitamina B,. - anche nell'allevamento dcgli a_nimali (polli, _suir.i, bovini) e degli ... uom1n1 (prematuri, b~tmbini). Prescindendo dalla sfavorevole eventualità di un'antibiotico- resistenza indona nell'organismo ricevente, l'effetto di accres~i~e.n~o determinato dall'aggiunta di antibiOtiCI alle razioni alimentari costituisce ormai ur. dato d i fano acQuisito, dipendeme o da un 'interferenza nella sfera endocrino - metabolica o da modifica7ioni delIn flora intestinale (pre,·alcn7a di microbi produttori di fattori d i accrescimento· depressione di microbi aminoacido litici 'vitamino- de paupera tori o -distruttori ~v vero d i quelli responsabili delle affezi;ni diar· ro iche). Gli antibiotici attualmente in testa alla classifica extra - terapeutica ~ono le tetracicline (aureomicina o clororetraciclina e terramici~a ~d ossitetraciclina), il cui particolare 1mp1ego - basato, come è, su dosi minime - risulta innocuo cd economico.

M. C IRONE

R u TLAND

J. P. : T h e effut of some oxime,

in Sarin pouoning. (Gli t:fft:tti di a/eu

ne ossime nel/'avvelenamenw da Sarin). - British Journal of Pharmacology and C hemoterapy, 1958, 13, 399· Gli AA. hanno voluto effettuare io vivo su animali avvelen:ni col Sarin , le espc' rienze compiu te in vitro da altri, per mostrare la capacità d i alcu ne ossime di rea gire col Sarin e di rianivare le colinestcrasi inibite da questa sostanza. Si è dovuto constatare subito che eon c'è relazione fra attività di queste sostanz~ in vitro ed _in ,.i,o: così, ad es., la pin~mo_- 2 - ald?~s1ma methiodidc (P2AM) l: ~ ann_do_to P' ~ debole in vivo, pur essendo 1l m1gltore naltlvarorc in ''itro· il mono isonitroso~cetonc (MI NA), che più rapi do a reag1rc con gl i a lchil- fosfa ti ed effì cace riauivatore della d iacetilmonossi ma (DAM), da l punto di vista terapcutico non è migliore d i quest'ultima. G_li effetti di queste sostarze sugli ani mah sono stati studiati su ratti avvelenati c_on il Sarin~ ~eguendo gli spostamenti del ll\·ello emauco e cerebrale delle colinesterasi c le modificazioni del quadro clinico. I ratti pesavano da H)O a 200 gr; le ossime. furono sempre iniettate per via intrapem~nca le cd il Sarin per via sottocuta nea.; d sang_u e venr.e prelevato con punwra mtraca rd1aca ed il cervello venne rimos· so immediatamente dopo la morte degli animali, naturale o provocata. I~ ~li A ed il DAM, dati prima del Sann, protessero le colinesterasi ematiche e cerebrali dall'inibizione e. clinicamente. non si notò nessun segno d i avvelenamen to. '!"aie azion_e protettiva è più spiccata per Jl DAM, Il quale, forse, agisce direttamente decomponendo l'inibitore. Il MINA , dato dopo l'apparizione dei s~gn_i di_ avvelenamento, causò una rapi d:~ n an1vaz1one della colinesterasi cerebrale· il DAM, invece, usato terapeuticamente: ha mostrato solo un lieve aumemo dell'at~vità dell'cn1ima: questa minor potenza nspetto al Mf 'A è probabilmente dovuta ad una rianivazione meno marcata della colinesterasi cerebrale. Il P2AM, infine, che è il miglior riattivatore io vitro, si mo-

•

strò anche in vivo valido a riattiva re la colinesterasi ematica, ma non quella cerebrale. Interessante è, poi, constatare l'esistenza di una relazione tra protezione e riattiva:done della colinesterasi cerebrale e tra prevenzione ed attenuazione dei segni cJi avvelenamen to. F . CAPPET.T.I NJ

Igie n e JUili tar e . C. : Rations de survre. (Reazio ni di sopravvivenza). - Revue du Corps de Saoté Militaire, 1959, 2, 185 - 20 1.

PEDOYA

L 'A. , ten. col. medico insegnante a Val de - Grike, passa in rassegna le razioni di sopravvive nza sperimentate od impiegate in seno alle tre FF. AA . francesi per far fronte alle specifiche esigenze operative terrestri, marittime ed aeree. Ribadito l'ormai noto concetto generale di sopravvivenza, il reo. col. mcd. Pedoya. ne esam ina i più tipici aspetti militari in rapporto ai particolari problem i alimentari, la cui soluzione pratica - oltre che sulle risorse locali, laddove reso possibile dall 'ambiente - si impt rnia premine ntemente sull'impiego delle razioni d i sopra.vvivenza. Queste ultime, !ungi dall'identificars i con k normali razioni d i combattimento, debbono rispondere a precisi requisiti, inderogabilmen te dettati dall'esigenza in questione, riassumibili come segue : - mi nimo di peso, volume ed ingom bro; condiz ionamento ed imballaggio impermeabile tali da permettere u na conservazione di lunga du rata, ed un facile immagazzinamento; - accettabilità organolettica c psico gustativa; - valore energetico ed equ ilibrio qualitativo tali da assicurare non solo fta sopravvivenza, ma anche il man tenimento di una sufficiente efficienza psico - fisica per un periodo di breve durata (2-3 giorni).

7· - M.

Tra le differenti soluzioni finora adottate, sulla scia dell'esperienza statunitense, in relazione alla variabile incidenza del clima, dello sforzo fisico, dei fa.ttori psicologici e delle riso rse idriche disponibili, meritano un cenno particolare le razioni tipo normale e tipo cc montag na -freddo l> dell'Esercito; le 1·azioni di socco1·so AN 56 e AN 57 della Marina e le razioni T.55 e M.55 dell'Aeronautica, l'elemento base delle quali è il c. d. <c alimento speciale >>, non meglio specificaw, che contiene il 56% di glucidi, 1'8% di protidi ed il 7,5% di lipidi . L'orienta mento a.ttuale, tu ttavia, m ira a semplifìcare l'invero eccessiva pluralità di tipi proposti, che, se giustificata in teoria da fi nalità di ordine fisiologico puro, m pratica urta contro insuperabili difficoltà organizzative cd economiche. L 'obiettivo ideale è, pertanto, costituito dalla razione di sopravvivenza polivalente, alcu ni prototipi della quale sono stati di recente sperimentati dalle forze aeree statunitensi e messi a punto dal gruppo di lavoro « Sopravvivenza l> della Sezione tecnica d i ricerche e stud i dei Servizi sanitari delle F F . AA. francesi. Occorreranno, peraltro, ulteriori tentativi e modificazioni perchè il problema possa considerarsi soddisfacente mente r isolto (vedasi anche recensione sul << Giornale di Medicina Militare>>, 1959, 3, 305- 306).

M . C JRONE

M.-dic iua . NORDE:-<so:-;

N. G. : Le reazio ni leucemoidi

nell'adulto. 1 959·

Ree. Progr. Med., 6, 539,

L'A. esamina le reazion i leucemoidi nell'adulto, che a ppaiono piuttosto rare in rapporto alla maggior frequenza con cui si verificano nei bambin i. Dall'analisi di 15 2 casi risulta che la maggiore incidenza delle reazioni leucemoidi si ha nei portatori di carcinoma con metastasi ossee (86 casi) e subito dopo nel gruppo di pazienti affetti da fo rme tuber-

colari (39 casi) e da osteomieloreùcolosi (18 casi); più rari i casi di reazione kucemoide in soggetti con carcinoma non mctastatizzante (9 casi); casi sporadici sono stati poi osservati in corso d i ncfritc cronica, miclomatosi, al!emia emol itica acut:J tipo Lcdcrcr, sfcrocitosi idiopatica cronica, anemia perniciosa, e ndocard ite batterica, coma diabetico, intossicazione da sulfamidici. Questi dati sulla distribuzione delle reazioni lcuccmoidi fra i 152 casi osservati dall'A. nell'adulto corrispondono a quelli desumibili dall'esame dell:1 letteratura. L'A. infine si sofferma sulla patogenesi delle reazioni leucemoidi e ritiene che la maggior parte di esse siano secondarie :1d un deficit della funzione del midollo osseo. In alcuni casi l'aplasia midoll:1re è morfologicamcntc dimostrabile, in altri, invece, si traua di un deficit pur:Jmente funzionale. L:1 reazione leucemoide appare quindi legata :~d una emopoiesi extra- midollare, la quale è caratteristica pure della leucemia; anzi, secondo l'A., non esistono differenze sostanziali tra leucemia e reazione leucemoide: nel primo caso si tratta di una condizione fondamentalmente irreversibile, nel secondo reversibile.

G. MORANOINI

191e tli<'i n a l e gale. MADIA A., BIONDo G . : In tema di dipendenza da causa di servizio dd/e sindromi schizofreniche. Min. Leg., 79, 61, 1959· Gli AA., quale contributo :1! dibattuto problema della dipendenza da causa di servizio delle sindromi schizofreniche, specie in rapporto con traumi psicb ici, riferiscono un loro parere medico - legale espresso in occasione di un caso di cui recentemente si sono occupati. Dopo aver brevemente ricordato taluni criteri direttivi per l'applicazione delle norme di legge sulla dipendenza da causa di servizio militare, riportano alcune recenti vedute sulle sindromi schizofreniche, anche in rapporto ai traumi. l n particolare,

citando i pareri del Benon, del Satta, dd La Loggia, affermano che. pur ammenen dosi una predisposizione familiare e personale, il trauma possa assurgere al ruol() di concausa necessaria e prcponderante nell'insorgenza della malattia. G li AA., infine, a chiarimento dei concetti espressi, riporta no alcu ne massime della Corte dei Conti c concludono alTermando che la sindrome psicopatica può instaurassi su un terreno predisponente (schizoidia) c può avere come fattore con causale efficiente e predominante il succedersi di traumi psichici che particolari servizi militari abitualmente comportano.

P. A. AsTORE.

GENTELE.CHE E.: Su di un caso dt frena stenia, successivo a grave trauma cranico. - Min. Mcù., 50, 3718, J959· L'A. descrive la sintomatologia presentata da una grave traumatizzata cramca per incidente automobilistico che, dopo un periodo iniziale di gravissimo shock, riprese gradatamente le funzioni vcgctativc, ma rimase gravemente deficitaria nel campo intellettuale. Infatti, col m iglioramento del quadro clinico della complessa sind rome post- traumatica, residuava una mimica fanciullesca e superficiale, ed uno stato di deficit intclletùvo. rotizie anamnestiche hanno confermato che nel periodo antecedente al trauma la paz.iente era di intelligenza normale cd aveva superato con sufficiente profitto l'istruzione elcment:lrc. Pertanto l'A. emette u na diagnosi di <<frenastenia tra umatica» insorta in persona precedentemente normale dal lato intelle ttivo. Siccome la sintomatologia, nel suo complesso neurologico e psichico, si avvicina a quella della diplegia infanùle, espressione di una lesione congenita del cervello, l'A. conclude che i vari focolai trauma tico- emorragici sono responsabili della forma morbosa. P. A. AsTORE

Ilo tliologia. G. L., RoscoRONt L.: Le calcificazioni n~l r~n~ tub~rcolar~. - Ann. di Rad. Diagn., XXXI, 1959.

B uRACCt

•

La tubercolosi occupa per frequenza il secondo posto tra le calcificazioni renali di interesse radiologico. Nella tubercolosi t! tessuto granulomatoso va incontro alla necrosi caseosa, e questa alla infiltrazione di tessuto connettivo con cicatrizzazione del tubercolo o alla impregnazione di saJi calcarei (in prevalenza fosfati e carbonati). Nella gcne~i delle calcificazioni renali avrebbero importanza anche particolari condizioni di meiopragia. renate. Nel la\·oro gli AA. si occupano solo del quadro radiologico rilcvabilc con l'esame eliretto, senza mezzi di contrasto. La deposizione dei sali d i calcio viene considerata come un segno favorevole della evoluzione del processo morboso, ad eccezione che nel rene mastice, ove il processo di calcificazione esprime la compromissione completa della funzione renale. Kella tubercolosi miliare le calcificazioni si manifestano con immagini opache a limiti netti, come chicchi di riso irregolarmente distribuite nella conicale dell'organo. Più frequente è la possibilità che focolai tubercolari derivanti dalla confluenza di tubcrcoli elementari calcifichino e si ma nilestino come piccole immagini opache raggruppate o disseminate variamente in tutta l'ombra renate (corticale c midollarc). Le caverne calcificate si manifestano come ombre di maggiori dimensioni, spesso di densità variabile e in questi casi si tratta di caverne che non comunicano con le vie escretrici. La deposi-zione dci sali di calcio sulle pareti delle caverne tubercolari e nel loro contenuto può avvenire sotto forma di strie, dando luogo al quadro radiologico del rene tigrato. Alcuni AA. americani raccolgono in tre gruppi principali il quadro radiografico delle calcificazioni renali tubercolari. Al primo gruppo (piccole ombre disseminate o localizzate ad un polo del rene) corrispondono tubercoli o gruppi di tubercoli ctcatrizzati e calcificati e la funzione re-

naie è ben conservata. Al secondo gruppo (opacità di media grandezza singole o multiple, di densità variabile, a contorni irregolari) appartengono casi più gravi, trattandosi eli tubercolosi ulcerativa con formazione di caverne. Al terzo gruppo (grandi ombre di opacità disomogenea) sono da ascrivere i casi ancora più gravi di tubercolosi renale, oggi rari, corrisponderti alle distruzioni estese del parenchima con formazione di grandi caverne ripiene di con tenuto caseoso calcificato (rene mastice). Segue una breve diagnosi differenziale con altre calcificazioni renali non tubercolari. In conclusione molte delle calcificazioni riscontrabili nei p::trenchimi renaJi sono di natura tubercolare. La deposizione dei sali di calcio avviene in genere nelle fasi avanzate della malattia e si verifica nelle zone di tessuto necrotico che non hanno potuto essere dimin:Jte o riassorbite. Nella maggior parte dei casi l'esame in bianco è sufficiente ad esprimere il giudizio diagnosrico, e ciò è importante perchè in genere il rene colpito è funzionalmente escluso.

P. SALSANO

?\1ACARJst

, .,

REcctAst

G.,

Scu R~ATONE

M.: L'arteriografia n~lla patologta pelvica. - Minerva Medica, 90, 3€0 1, 1959.

Dopo avere messo in risalto il crescente sviluppo assunto dall'indagine angiogralica nel campo della d iagn o~tica c della terapia, gli AA. presentano una intere~sante casistica riguardante l'arteriografia in aJcuni settori della patologia pclvica. Considerate le due metodiche, l'aortografia translombare bassa e l'arteriografia transfemorale retrograda, ritengono quest'ultima, almeno nella. maggior parte dei casi, capace di offrire una più netta e completa visualizzazione dei vasi. I quadri angiografici delle neoplasie maligne della vescica sono sovrapponibili ai reperti tipici della va.scolarizzazione tumorale maligna in genere ed i ,·antaggi del metodo, ancor più se associato ad insuf-

200 flazione vescicale, rispetto alla cistoscopia semplice o con cistografìa, sono proprio legati alla maggiore possibilità di derimere il dubbio sulla benignità o malignità di quanto osservato, ~pecie quando si tratti dì e,·iden7iare in seno ad una ncoprodu zione ben igna l'eventuale comparsa di zone di degenerazione maligna. Agli effetti terapeutici, poi, consentendo di stabilire con esattezza l'esistenza cd i lim iti di una eventuale invasione neoplastica periviscerale, l'angiografia è la sola metodica in grado d i fornire utilissimi c.lati al chirurgo che si accinga all'intervento ed ancor più al radiologo che debba intraprendere un trattamento radiorerapico per l'esatta applicazione dei campi e la somrninistrazione di una efficace dose- tumore. Nel campo della patologi3 p rostatica, presentano una iconografia dimostrativa della utilità dell'angiografia per una sicura dif ferenziazione dell'ipcrtrofia del carcinoma e per l'accertamento di eventuali metasta~i a! ba-:ino. Souolincano, infine, lo sviluppo assunto dall'angiografia in ostetricia e ginecologia in seguito, soprattutto, alla semplificazione del metodo, alla maggior innocu ità dei moderni mezzi di contrasto ed all'alto grado d1 perfezione raggiunto dall'anestesia. Concludono affermando che l':mgiografia, ed in panicolar modo l'arteriografia rransfemorale retrograda, costituisce al tem po d'oggi un sicuro mezzo d'indagine da utilizzare nello studio della patologia dcgli organi pelvici.

G. SPARAN'O

s ~ rvizio

s anittl.rlo militarf'.

PALÉOLOCUE M.:

L'antenne chirurgica/e paraclwtiste ( A.C.P. 58). - Rev. du Corps de Santé MiJita irc, XV (3), 322-332, I959·

L'A.C.P. 58 (formazione chirurgica pa· racaùutabile) è frutto dell 'esperienza ac quisita nel corso delle operazioni militari di Suez del 1956; è stata concepita c stu· diata da una Commissione (presidente il generale medico Chauzy) nominata dalla

Direzione centrale del Servizio di samta del le FF. AA. francesi, ed è stata uffì cialmente sperimentata a Bangkok (Tailandia) il 6 marzo 1959, in occasione delle rn:1novre « Air progre~s » 1959 organiz. zate nel quadro dcll'O.T.A.S.E. Essa è destinata ad essere paracadutata a richicsm e, di massima, con le prime truppe aviolanciate, per assicurare a queste il soccorso chirurgico nelle prime 48 ore. L'A.C.P. 58, <<realizzazione audace e sotto ceni aspetti rivoluzionaria ••, ha le seguenti dotazioni di materiali: - 3 tende <<gonfiabili )); - tavolo operatorio; - lampada scialitica; - gruppo elettrogeno; - strumentario chirurgico, materiale di medicazione ed apparecchi per anestesia c rianimo- trasfusione; - rimorchio porta- barella. Tutte le dotazioni sono contenute in 31 colli, del peso complessivo di soli 1340 kg. e del volume di 5 rn3 circa. Delle 3 tende pneu matiche H Numa "• una è destinata a camera operatoria (12 ml), una a locale di rianimazione e smistamcnto ( 12 m' ), la terza a r icovero (49 m•). Il loro peso è modesto; 31 kg. quello del modello piccolo, 71 per il modello grande; con lo «stabilizzatore», indispensabile per compensare le \'ariazioni di volume del l'aria dovute alle variazioni della tempe ra tura, iJ peso risu lta, rispettivamente, di 4.1 e g8 kg. Dette tende vengono gonfiate a mezzo di apparecch io elettrico alimentato dal gruppo elettrogeno; il tempo occorrente per il gonfiaggio ~ tli tre minuti per ciascuna tenda piccola, d i selle per la grande. In caso di guasto al gruppo elettrogeno. esse possono essere gonfiate mediante al tro apparecchio a pedale; in tale evenicn za, sono necessari ro minuti per appron tarc ognuna del le tende piccole, 20 per quella grande. Il tavolo operatorio, particolarmente stu diato dai tecnici, è stato real izzato in mc tallo leggero; pesa appena 20 kg. La lampada rcialitica, alleggerita an ch'essa al massimo, pesa pure 20 kg. Es.,.l funziona su corrente di 120 volts fornit:l

20 1

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dal gruppo elettrogeno, o su una batteria di jeep ( 12 volts), oppure mediante la propria batteria d i sicurezza. Il gruppo elettrogeno in un prin1o tempo serve per azionare l'apparecchio che gonfia le tende e, successivamente, per alimentare la scialitica e per l'illuminazione delle tende stesse. La consistenza dello strumentar io chirurgico e del materiale di medicazione è quella di norma prevista per il normale funzionamento, per 48 ore, di una formazione sanitaria avanzata da campo, a finalità chirurgica. Il rimorchio porta- barella è un piccolo veicolo su pnewnatici, che pesa 52 kg.; ha la portata media. di 2 quintali; è ri morchiato da uno « scootcr », o da una jeep; può anche essere trainato a mano. Costituisce un mezzo molto confortevole di trasporto per un fer ito barellato. Dell'A.C.P. 58 sono state fìnora effettuate tre prove di lancio: due in condizioni normali di vento e temperatura, la terza in condizioni particolarmente sfavorevoli. I risultati sono stati molto soddisfacenri: il danno insignificante su bi w dalle dotazioni sanitarie sta a dimostrare che la natura dei materiali usati per l'imballaggio (a base di fibre di legno c cotone cardato) risponde bene allo scopo. La possibilità di migliorare il confezionamento delle dotazioni destinate all'avio - lancio è tuttavia una problema che merita ul teriori studi. I l personale deii'A.C.P. 58 è costituito da un capitano medico direttore, chirurgo, da un aiuto chirurgo, 7 sottuf!ìciali specializzati (anestesista, addetto alla rianimazione, alla sterilizzazione, ecc.) e da 3 militari di truppa portaferiti. Tutti sono muniti del brevetto d i paracadutisti. La descritta for maz ione saniLaria da campo è pronta a funzionare a soli 2 5 minuti

dal momento dello sbarco. <?ome si è accennato, suo compito è di ass1curare per 48 ore l'assistenza chirurgica nell'ambito di una testa di ponte occupata da truppe aerotrasportate. Se le operazioni di sbarco si sviluppano 10 modo favorevole, entro il citato periodo

d i tempo, con l'afflusso dei prcvrstt nuovi reparti di truppa div isionali, giungeranno anche, al meno in parte, le unità sanitarie organican1entc assegnate alla div isione, che provvederanno a ri nforzare prima, c sostituire dopo, I'A.C.P. Questa, appena sostituita da a ltra unità, ripiega i propri materiali (occorrono, all'uopo, meno di 45 minuti) e raggiunge per via aerea la base di partenza, dove, reintegrate le dotazioni, entro 24 ore è pronta a muovere per un nuovo sbarco. Qualora detta formazione chirurgica non possa essere disimpegnata nel tempo previsto (2 giorni di autonomia d i funzionamento), occorre provvedere all'avio - lancio di a ltro materiale di medicazione e di personale sanitario di rinforzo. L' impiego deli'A.C.P. 58, oltre che in missioni di carattere militare, potrà riuscire utile a nche negli altri casi (calamità naturali, ecc.) in cui necessiti il soccorso chirurgico in terreni di difficile accesso o. addirittu ra inaccessibili.

G. PJZZIGALLO

VIGNE

J.: Donnons sa chance au grand

brulé. -

Rev. lnt. des Services de Santé des Armées dc Terre, de Mer et de l'Air, 32 (r2), 6gr- 6g6, 1959. Si considerano ustionati gravi i soggetti affetti da ustioni d i I 0 e 2° grado, estendentisi ad almeno il 10% della superficie corporea. A questi due classici fattori, che condizionano la gravità, nel caso che un ustionato debba essere sottoposto allo sgombero, se ne aggiunge un terzo rappresentato dal tempo necessario allo sgombero stesso. L'A. afferma che quest'ultimo fattore diventa tanto più importante guamo più tardivamente il soggetto viene sottoposto alla rianimo - trasfusione; questa, infatti, dovrebbe essere iniziata almeno entro tre ore dall'incidente. Solo a queste condizioni si può sperare d i non dover registrare, successivameme, sofferenze renali per turbe idro · elettrolitiche ed emodinam iche prolungate.

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Questo ideale, cenamente realizzabile nella pratica civile o da pane del medico militare in guarnigione, non è facilmente raggiungibile nel corso di manovre o di operazioni militari che si svolgano a dist:lf1za dai grandi centri abitati, prolungandosi il tempo neccssa.rio allo sgombero, necessariamente, oltre le tre ore. In Algeria, in corso d i operazioni militari, si è visto che un ustionato raggiungeva il Centro di cura (specializzato) territoriale fra le 12 e le 18 ore dopo rincidente. L'esperienza ha inoltre dimostra to che le prime due ore successive al fatto lesivo sono di importanza capimle per il paziente. L'A., perciò, ritiene necessario che l'ufficiale medico del Corpo, resosi conto della gravità dell'ustione, dopo aver praticato un'iniezione di analgesici e le cure necessarie a permettere lo sgombero, iniz i immediatamente una trasfusione con plasma o succedanei in una quantità determinata. L 'unica controindicazione potrebbe essere rappresentata, in questo stadio. dalla difficoltà di poter reperire una vena, l>ia per la sede delle ustioni che per l'intenso collasso venoso. E' meglio, in quest'ultimo caso, non iniziare b terapia trasfusionalc piuttosto che mutilare senza aleu n profitto le rare vie venose così preziose per le ulteriori cu re. L'ufficiale medico deve, inoltre, assicurare un sollecito sgombero verso le formazioni ospedaliere retrostaoti, considerando questi soggetti di (C urgenza '' estrema, come gli addominali, cd indicare su un tabellino natura e quantità delle sostanze somministrate e, continuandosi la perfusione anche durante il viaggio, il flusso di esse al momento della partenza. E ' controindicata, in questi casi, la somministrazione di soluz ioni ipertoniche di glucosio che, apportando un'elevazione temporanea della pressione arteriosa. darebbero una falsa sicurezza per lo sgombero, o di soluzioni cloruro- sodiche che, oltre rutto, complicherebbero i calcoli successivi ai medici rianimatori. Presso la formazione chirurgica, gli u~tio n:ni vengono selezionati e distinti in due gruppi:

1° - quelli non gravi, che vengono trat· tenuti e curati sul posto; 2 ° - quelli gravi, da smistare su un Centro di cura specializzato. In quest'ultimo caso, in attesa della par. tenza, riducendo al minimo il richiesto trattamento chirurgico, si deve provvedere a continuare nelle pratiche rianimo - tra.s[u sionali, somministrando preferibilmente del sangue, oppure, non essendo questo disponibile, ancora del plasma e succedanei. Dopo a\'Cr segnato sul tabellino quamo è stato fatto, si daranno all'accompagnatore, sia esso un medico o un semplice in· fermiere, le istruzioni necessarie affiochì: la trasfusione possa essere continuata anche durante il tragitto che, anche se per via aerea, ha spesso la durata di alcune ore. Al Centro di cu ra specializzato, sulla base dei dati tras::ritti sul tabellino, sar;\ facile calcolare quantità c qualità dei liq uidi di cui abbisogna ancora l'infermo. L'A. conclude affermando che, solo seguendo queste modalità, si videro arrivare, presso i suddeui Centri di cura, deglt ustionati gravi che conservavano una buona diuresi e che fu possibile portare a guarigione.

P. T ARANTlNI Obì~cti/s et problèmes rencontrés au cours d~ /' organisation du Servic~ ù santé de /' Armée Fédérale Allem ande. (cc 8undes111~hr 11). - Riv. Tnt. des Services de Santé des Armées de T erre, dc Mer et de I'Air, 32 (1), 3-9, I959·

fu!MERM ut.t.!R :

L'A. premette alcuni cenni storici rei a tivi alle origiri cd all'evoluzione del Scr vizio sanitario militare tedesco, dal XVIII secolo al •939· Durante l:t seconda guerra mondiale, i capi del Servizio di sanità divisionale, di Corpo d'armata c di Armata non avevano soltanto funzioni direttive, ma erano veri e propri comandanti delle formazioni sanitarie e del personale di sacità. Dopo il conflitto, in base agli studi effct tuati in collaborazione con medici civili ed all'esame dell'o rganizzazione del Servizio di sanità presso gli altri Eserciti, si è pro·

203

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.ceduto, nel nuovo Esercito tedesco (« Bun- assistente incaricato di esaminare certi prodcswehr ))), alla riforma del Servizio sa- blemi logistici. Queste difficoltà nei rapporti con la logistica potrebbero evitarsi afn itario. Nell'aprile 1956, è stato attribuito ai me- fidando al « Comandante >> del Servizio dt <,lici della Bundeswehr lo Statuto militare sanità un posto che sia proprio fra Coche, esteso successivamente ai veterinari e mando operativo e Comando logistico, anf armacisti, ha portato alla costituzione del zi più nel primo che nel secondo. L 'A. ritiene, i1~oltre, che l'unificazione Corpo autonomo degli ufficiali del Servizio sanitario, dipendente dall'Ispettorato del Servizio di sanità delle diverse FF.AA. sia la soluzione migliore e la più econodel Servizio di sanità e igiene. N ell'attuare detta riforma, sono stati te- mica. Tutto questo è stato realizzato nella organizzazione del Servizio di sanità nuti presenti i seguenti principi fondamen· della Bundeswehr. Infatti, l'Ispettorato del tali, suggeriti da!la esperienza: - il progresso della medicina mili- Servizio di sanità e di igiene del Minitare è sempre stato un diretto risultato del- stero Federale della Difesa è stato posto allo stesso livello degli Stati Maggiori della guerra; - le condizioni delle FF. AA. sono lè FF. AA. e svolge i seguenti compiti: - studio approfondito dei principi batanto migliori quanto più efficiente si disilari della medicina m ilitare; mostra i! Servizio sanitario militare; - esperienze medico- militari; - ogni negligenza nell'istruzione e ~ istruzioni destinate al Servizio di ogni deficienza nel" funzionamento del Sersanità; vizio, porta ad una sta.si o ad un rcgresso. - documentazione di medicina e farL'A. aggiunge che il concetto, sempre macia militari; più universalmente accettato, che una fuelaborazione di direttive profestura guerra mondiale sarebbe essenzialsionali; mente guerra di ingegneri e di medici, - controllo tbc . esalta l'importanza del Servizio sanitario. Dopo aver esposto le attribuzioni delPerciò l'opera del medico militare non l'Ispettore generale, l'A. afferma che i Copuò essere considerata soltanto sotto l 'aspet- mandi militari tedeschi si sono mostrati to della medicina preventiva, curativa c comprensivi verso le richieste avanzate dal specialistica, ma deve essere tenuto anche Servizio di sanità, concedendo: conto del ruolo che l'ufficiale medico as- indipendenza ed autonomia di carsume quale comandante nelle questioni in riera per il personale del Servizio di sanità; cui il punto di vista medico è preminente. - posizione indipendente del medico D onde la necessità di affidare agli ufficiali di battaglione, il quale è stato posto alla medici non solo l'organizzazione, ma an- diretta dipendenza del comandante e non che il comando del relativo Serviz io. più subordinato al comandante la compaL'A. è inoltre dell'opinione che il Ser- gnia di approvvigionamento; vizio di sanità dovrebbe essere tenuto al - posizione tecnicamente indipendendi fuori della logistica, in quanto i] ferito te dell'ufficiale medico capo del Servizio non può essere considerato come una « codi sanità di Divisione o di Corpo d 'armata. sa >> che si può manipolare e declassare seLa sola indipendenza tecnica, in quest'ulcondo un catalogo. timo caso, secondo l'A. non è sufficiente; Ma11tenere ed aumentare la potenza com- si dovrebbe aggiungere la prerogativa del battiva, fisica e morale delle truppe, libe- Comando. Anche la truppa del Servizio ran do il Comando operativo dalla preoc- di sanità dovrebbe essere considerata in cupazione dei feriti e. ammalati, è i( com- una distinta c particolare posizione. pito fondamenta le del Servizio di sanità. L'A. conclude affermando che il ServiL'importanza di tale compito non per- zio di sanità dell'Esercito tedesco rispetterà mette di considerare il capo del Servizio sempre i principi umanitari. d i sanità di una G. U. come un semplice R. FoRLEO

Ti Niologia. A. P., ISRA!o.l. L., ENM., FABRE CH.: Traitt:ment de

BERNARO E., jARXIOU JALB!o.RT

la tuberculose pulmonaire. - Les doses fortes d'isoniazide. - La Presse Médicale, 68 (7), 209, 1960. Nella tubercolosi polmonare clcll'adulw,

!.1 dose quotidiana di isoniazide comunemente somministrata è di 5 mg. per chilogrammo di peso corporeo. Questa posologia, usata quasi sempre in associazione alla ~treptomicina ed al PAS, permette di ottenere una buona percentuale di successi. Gli AA. affermano, però, che non mancano le ragioni per usare un dosaggio più alto. Alcune di esse sono di ordine sperimentale (Schmidt, Nouffi:Jrd, Gcrnez • Rieux) e tutte si dimostrano concordami in tal senso. Per quanto riguarda la tubercolosi nell'uomo, Brun ha potuto constatare che, in soggetti trattati con isoniazide, il potere batteriostatico del siero di sangue si è dimostrato tanto più ele\·ato e prolungato nel tempo quanto più alte erano state le dosi somministrate. Anche Canetti e Grasset hanno sottolineato l'importanza di somministrare dosi elevate del farmaco, in modo da ottenere un tasso ematico di almeno 1,5 gamma; temono, però, gli accidenti to~sic.:i che potrebbero prodursi per realizzare una tale concentrazione. Middlebroock ha dimostraw, inoltre, che la concentrazione di !NH libera nel siero, dopo assorbimento del prodotto, varia moltissimo da un soggetto all'altro, essendo una parte del farmaco rapidamentt> inattivata, come hanno succes~ivamcn te confermato anche altri AA. (Schmidt e Biehl, Canetti con Grasset e Grumbach). Infatti, anche Mitchell e Mandcl hanno constat:lto che, nel 25% dei soggetti traruni, I'INH viene inattivata troppo rapiùamente per poter permettere un tempo utile di contatto con i bacilli; conclusero. perciò, che erano necessarie dosi clC\'ate, almeno in quei soggetti che inattivavano troppo \'Ciocemente il farmaco. 'elle for mc gra,·i di meningite tubercolare, resi~tcnti alle dosi abituali, alcuni pediatri (Marquezj, Fouquet) hanno ottenuto ot-

rimi risultati ricorrendo ad un dosaggio di xo- 20 cd anche di 40 mg. f kg. Essendo poco conclusivi e, spesso, in contraddizione i dati riguardanti la tubercolosi polmonare, gli AA. hanno pensato d;. con(rontare i risultati, principalmente radiologici c batteriologici, fra un gruppo di 114 tubercolotici polmonari adu lti, traltaù con dosi quotidinne elevate di INH (r5 mg.f kg.) ed un altro di 90 ammalati ai quali venne somministrata la dose normale (5 mg. J kg.). Tutti i pazienti furono trattati contemporaneamente con PAS, in ragione di 15 gr. al giorno per via endovenosa. L'assegnazione dei malati all'uno o all'altro gruppo venne effettuata a caso. Il trattamento terapeutico ebbe la durata minima di tre mesi. l risultati, consistenti in evidenti miglioramenti dei reperti radiologici, sono sta ti osservati nella misura del 24'l( io più a favore dei pazienti trattati con dosi elevate. Il vantaggio si dimostrò netto nelle lesioni di tipo cavitario o molto estese, me· no marcato nei casi con lesioni poco estese o a tipo nodularc cd infiltrati,·o. I risultati baneriologicì, già c,·identi dopo il primo mese cli cura, mostrarono una sterilizzazione più rapida e più frequente nei pazienti trattati con dosi elevate. La tolleranza nl medicamento venne giudicata soddisfacente. Solo in un caso fu necessario interrompere il trattamento, per la comparsa di turbe nervose. d'altronde reversibili. Gli AA. sottolineano, però, il fano che gli accidenti neuro - psichici, imputati all'uso di un alto do~nggio deliT-JH, sì riscontrano prevalentemente nei soggetti nei quali g ià risult:-.no antecedenti di tipo nevrotico. egli altri casi, invece, tali m:.niEestazioni sono rare c non controindicano la terapia. L'uso della piridoxina (Vit. Br.), come preveiltivo di tali accidenti neurotossici, non sembra loro indispensabile. La sua somministra7.Ìone potrà essere limitata a quei soggetti predisposti, a.i quali si è fatto cenno. P. TARAl\'Tll'\1

20)

UroJogia. F.: Due casi di tumore primitivo isolato dell'uretere. - Urologia, XVI,

BARILL~RJ

504-512, 1959·

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L'A., dopo aver riportato due casi di tumore primitivo dell'uretere, il primo in una donna d i 62 anni ed il secondo in un uomo di 48 anni, tranati con la ndroureterectomia totale, scbematizza come segue i moderni principi cui si ispira la cura chirurgica delle neoplasie ureteriche : r• • nei tumori isolati ed unici del terzo inferiore dell 'uretere: ureterectomia parziale seguita da interventi di plastica (uretero-cistoneostomia, uretero-cistoplastica alla Boari); 2° - nei casi di tumore unico, a sede lombare o iliaca: ureterectomia parziale, seguita da. anastomosi termino- terminale dei monconi ureterici c sonda ureterica a permanenza per 15 giorni; 3° - nei casi di rumori mullipl i, con pelvi integra: ureterectomia totale, sosti· tuendo J'uretere con un'ansa ileale isolata ed anastomizza ta con la pelvi e la vescica; 4• - nei casi di tumori multipli pielici ed ureterici ed in quelli con rene funzionalmente escluso: nefro - urcterectomia totale; 5° - nei casi con contemporanea localizzazione vescicale ci si regolerà in rap· porto al tipo istologico del tumore, al numero ed alla sede delle localizzazioni, tenendo conto dello stato del rene controlaterale e delle condizioni generali del malato. A carico della vescica potrà eseguirsi una semplice elertrocoagulaziorc endoscopica, o a ciclo aperto, o una cistectomia parziale più o meno ampia.

D. SALSANO

N.: Attività terapeutica in u1·ologia di una nuova associazione antibiotica ( colimicina + penicillina). - Minerva U r., X, t or, 1958.

RIZZELLO

Su 22 pazienti urologici l'A. ha esaminato i risultati clinici ottenuti sottoponendoli a cura con un preparato in cui veni-

va associata la colimicina alla penicillina (colimicina 500.000 U .l. + penicillina G sodica 200.000 U.I. + penicillina G procaina 300.000 U.I.). Un certo numero di tali infermi era stato già trattato con altri antibiotici e con scarsi risultati. In 15 pazienti si è avuto un risultato ottimo o buono; in 7 risultato negativo. L'insuccesso della nuova associazione in questi 7 malati è da attribuire alle particolari condizioni anatomopatologiche esistenti nel loro apparato urinario. In essi, infatti, un ostacolo anatomico impediva il drenaggio del materiale unnoso.

o. s~ANo M .: Ricerche tromboelastograficlle sulla fibrinolisi spontanea e attivata con streptochinasi nei soggetti affetti da neoplasia prostatica. Urologia, 26,

VENTURA

142 · 151, 1959·

Vengono studiati i tromboela.stogrammi ottenuti col tromba - elastografo di Hartet per esaminare il comportamento della coagulazione p lasmatica dei portatori di carcinoma prostatico. In base ai risul tati raggiunci l'A . conclude ammettendo che nel plasma dei suddetti malati sia dimostrabile una sostanza. di probabile natura tromboplastin ica, contenuta nella secrezione prostatica e che abbia un effetto coagulo- accelerante e fib rinolirico.

D. SALSANO F ., BIANCO A., B A.RTESAGHI G.: La p1·oteina C reattiva nella tbc uroge-

MANANT

nitale. -

Urologia, 26, 42 - 45, •959·

La proteina C reattiva (PCR) è una proteina patologica dimostrabile nel sangue e negli altri liquidi organici nel corso di malattie in fiammatorie, durante la fase acuta. Essa è presente anche in forme morbose nelle quali si ha una rapida necrosi tissurale. La sua ricerca ha quindi una importanza diagnostica e prognostica. Su 203 ammalati d i tubercolosi urogenitale, nell'86,8% delle for me stabilizzate

206

non è stata riscontrata, mentre era presente nel 74,9% delle forme sicuramente attive. Gli AA. hanno successivamente controllati 18 casi nei quali la PCR era risultata positiva, quando in base agli altri esami si potevano considerare stabilizznti, cd hanno avuto i seguenti risultati: positività invariata: u,J%, positività scomparsa: 72,2%.

D. SALSANO I.: Ritcnzione di urina da diverticolo dell'uretra prostatica. - Urologia, 26, 174- 183, 1959·

SFoRZA

Dopo una sintetica esposizione della patologia e della clinica del diverticolo dell'uretra maschile, l'A . riferisce ~u di un caso da lui seguito nel repa.rto urologico dell'ospedale di Ferrara, diretto dal prof. Cacchi. Si è trattato di un uomo di 47 anni, nel qunle il diverticolo dell'uretra pro· statica era a sviluppo cndovescicale. La sua asportazione per via transvcscicalc portò alla definitiva guarigione del malato.

D. SAt.SANO E., PERACCHJ P.: Le metastasi vagina/i dell'adenocarcinoma 1·enale a cellule chiare. Urologia, 26, 164 • 173, 1 959·

MATTEA

Vengono riportati due casi Ji adenocarcinoma renale a cellule chiare con metastasi vaginali. In base alle ricerche bibliografiche essi rappresentano il 36° cd il 37° caso della letteratura mondiale. ·e1 I 0 caso il tumore renale era a sin., mentre nel se-

condo era a destra c ciò rappresenta un n evenienza eccezionale tra i carcinomi con metastasi vaginali. Dopo aver analizzate tutte le possibili vie di metastatizzazionc dei rumori renali, gli AA. concludono ri tenendo che la via di diffusione più pro babile è quella venosa retrograda, attra verso la vena ovarica sin. Tale modalità di propagazione può realizz,arsi attraverso h formazione di emboli neoplasici o a mezzo di una vera infiltrazione tumoralc lungo la p:~ rete del vaso: il che avviene più facilmente quando la corrente venosa rcflua è ostacolata dalla comprcssio ne estrinseca del tumore, come suole \C· rificarsi più di frequente nelle neoplasie del rene sin., dato lo sbocco della vena ovarica di questo lato direttamente nella vena rcnalc.

D. SALS/INO CrLE~ì'O

A., GI OROA~o N.: Adenocarcinoma complicante un caso di estrofia vescica/e. - Minerva Urologica, XI, 23ì 2 40, 1959·

Gli AA. descrivono un caso di adenocar· cinoma vcscic:~le sviluppatosi in una don na di 54 anni, porta,trice di estrofìa vcscicale. Ne sottol ineano la rarità e riportano, in sintesi, le varie teorie patogcnctichc del l'affezione, associandosi a quella secondo h quale l'adenocarcinoma della vescica estrofica ha origine dalla degenerazione ncoplastica di nidi cellulari distopici ed in elusi nei tessuti vescicali.

D. SALSANO

A T T U A l . l T ~\ -1--

Spunti di clinica e te ra.pia. IL FENOLO INTRARACiliDEO NELLA PARAPLEGIA SPASTICA. Venticinque casi di paraplegia spastica sono stati trattati da Nathan con iniezioni intrarachidce di soluzione di fenolo in myodil o in glicerina al 20" 0 , alla dose di o,;o · r cc. a seconda del numero delle radici da interrompere. I pazienti hanno ottenuto un netto rilas~amento ed eliminazione del dolore. (Lancet, 7rr2, IlQ9, 1959). LA LEDERMICINA, uno dci più recenti antibiotici scoperti, avrebbe un raggio di azione superiore a quello degli altri antibiotici, con assorbimento rapido da parte dell'organismo e immediata attività antibatterica mentre la sua escrezione urinaria è lenta, con ritcnzione a lungo nell'organismo del medicamento: ciò che ne permette dosaggi più bassi e somminislrazioni meno frequenti. Il grado di tossicità è bassissimo c rari e assai lievi i fenomeni collaterali.

UNA NUOVA DROGA ALLUCINOGENA E' LA << PSILOCYBINE », sostanza attiva estratta dai funghi dai dottori R. Hein e M. Watson, ad azione stimolante neuro' egctati\ a. Essa mobilizza la scrotonina e aumenta l'escrezione urinaria dei suoi prodotti di degradazione. Oltre alle modifìcazioni somaticbe il medicinale esplica la sua influenza sull'umore c sull'affeaività e può riuscire di grande aiuto in psicoterapia. E' stata studiata da J. Delay, M. P. Pichot e Th. Lemperière che ne riferiscono su « Presse Médicale », nn. ~7 e 49, ottobre 1959. LA NEOMI CINA NEL TRATTA MENTO DELL'EPATITE VIRALE. Singh ha curato 30 soggetti affetti da epatite virale con neomicina per os alla dose di 250 mg. ogni 4 ore, associando il trattamento antibiotico a fleboclisi glucosatc addizionate con vitamina C e complesso B. Risultati dopo circa 3 settimane di cura: nel 50~ 0 buoni, discreti nel 40°~, scarsi nel 10".,. (T hc Indian Practitioner, 12, 1035, 1959). DUE CASI DI ACATJSJA IN CORSO DI TRATTAMENTO CON NEUROLE1'T!Cl sono stati osservati da H odge. L 'A. ha rilevato che due pazienti, sottoposti a trattamento cloropromazinico con dosi elevate (800 mg.), accusavano impossibilità di ri manere seduti e bisogno di camminare. T ali disturbi, che si possono verificare nel m. d i Parkinson, nell'isterismo, nella neurastenia ccc., vanno sotto il nome di irrequietezza psicomotoria o acatisia. (Amer. Journ. Psychiatr., u6, 337, 1959). UN RARO CASO DI TUBERCOLOSI FIBRO- CALCIFICA DELLA GHIANDOL A T IROIDE è descritto da Caliccti e coli. Trattasi di una donna anziana, già ~offerente di tbc polmonare, che all'atto del ricovero presentava una tumefazione alla metà sinistra della regione anteriore del collo ed una fistola secernente nella fossetta giugulare. Sottoposta ad intervento chirurgico, fu asportato alla paziente un grosso ~odo libro· casco · calcifico della grandezza di un uovo di gallina, in cui terminava •l tragi tto fistoloso, che all'esame istologico risultò essere di natura tubercolare, L'ammalata, previo trattamento sLreptomicinico prima e dopo l'intervento, guarì in un mese circa. (L'Oto- Rino . Laringologia Italiana, 3, •959)·

208

UN NUOVO SEGNO El!ATOLOGICO NELL'IDIOZIA AMAUROTICA è costituito dalla presenza, io notevole quantità, di emazie vacuolizzate non solo nei bambin i portatori di tale malania, ma anche nei loro fami liari. Il sintomo è stato constatato da Dertwort e Dctering. (Ncrvcnartz, 20 ottobre 1959). CHE IL FUMO DI T ABACCO ABBIA UN'AZIONE IPOGLICEMIZZANTE stato rilevato da Berry io 24 fumatori accaniti. In questi soggetti, durante l'inspirazione del fumo il tasso glicemico si abbassava, mentre rornava alla norma se si abbandonava l'abitudine del fumo. (Annales lnt. Mcd., 50, 1959).

UN CASO D! « MAL ATTIA SENZA POLSO>> è descritto da Ko loglu e Haran. Questa malattia, meglio conosciuta col nome dello scopritore - malattia di Tnkayasu è caratterizzata da: assenza del poho radiale e carotideo, normale circolazione arteriosa degli arti inferiori, emiplegie, disturbi \'ish·i, vertigini, conYulsioni, cefalee, ecc. Patogcoesi oscura. terapia incerta, decorso lungo, insorgenza, di preferenza, nelle donne giovani. (Semaine des H op., 35, 36o;. 1959). UN CASO D I OSTEO MIELITE DA V A CCINO ANTTVAIOLOSO è riportato da ElliO[ in u Lancet » (2, 1053, HJ59)· Come è noto, questa malattia, assai rara, colpisce i bambini di età inferiore ad un anno, e può confondersi con la debolezza o l'accorciamento di un arto in bambini da 1-2 anni di età. Il caso in esame riguarda una bambina di 5 me~i che, sottopo~ta a \·accinazione antivaiolosa alla regione deltoidca sinistra. presentò, dopo due mesi circa, impossibilità dei movimenti del braccio, anemia e perdita di pe~o. L'esame Rx accertò la formazione di un nuovo osso periostale nel terzo inferiore dell'omero con frammentazione dci condili laterali c mediali. La bambina g uarl riportando, come postumi, notevole limitazione dei movimenti e deformità dell'ar to. IL CORTISONE NELLE DISFUNZIONI OVARICHE è stato impiegato con successo da Jcfleries e Levy. Gli AA. hanno trattato 52 donne affette da irregolarità mestruali, sterilità c irsutismo con cortisone (dose da 2,5 a 5 mgr. ogni otto ore) ottenendo nell'8g''u la regolarità della mestruazione, nel 55°0 la fecondità cd in qualche caso la scomparsa dcll'irsutismo. (Journ. Clinic. Endocr., 19, ro69, 1960). LA ROVAMIC!NA NELLA PERTOSSE. Bogdanowics e Szczepanska hanno curato 43 bambini affetti da pertosse con Ro\•amicina alle dosi giornaliere di mg. sof kg. di peso, frazionate in quattro parti, per la durata di 7- 10 giorni, ottenendo favorevoli effetti sul vomito, sull'appetito, sulla frequenza degli accessi di tosse e sulle condizioni generali. (Arch. Française de Pédiatric, r6, 218, 1959). NEL MORBO D I WJLSON, che solo nel 1947 trovò una terapia, sia pure modesta, con l'uso del BAL, è stata sperimentata , da J. M . Walshe, la. penicillamina (betabeta- dimcti l - cisteina) che darebbe risultati più soddisfacenti c duraturi del BAL. (Lancet, 23, r88, 1g6o). UN CASO DI MENfNGITE ASETTICA DA "VIRUS ECHO T IPO 18 »è stato ossen·ato da G. L. Eckert c coli., i quali hanno reperrato nel l.c.r. di un dodicenne affetto da mcningite asettica appunto un virus ECHO tipo 18. !\'ello stesso liquor erano presenti an ticorpi specifici neutral izzanti . L 'osservnione è interessante perchè dimostra che i virus ECI-IO possono essere responsabili anche di affezioni a tipo meningitico. (Am. J. Dis. Childr., 99, r7 gennaio rg6o).

UN ALTRO ANTIBIOTICO: E' LA SPONTINA, a.ttivo contro i cocchi grampositivi, specialmente stafilococchi. E' staLO scoperto partendo da una nuova varietà di attinomicete - Locardia Luso - isolata da un campione di terra proveniente dal Colorado. Va somministrata per uso endovenoso, in media. 25 mg. per chilogrammo di peso, sotto controllo della formula ematica, soprattutto della serie bianca, per la possibilirà d i insorgenza di una ne utropenia. (Presse Médicale, 4, gennaio 1960).

:Notizi.-. UN'ASSOCIAZIONE DEl MEDICI TRASFUSIONJST! è stata costituita a Roma (A.l.M.T.) con lo scopo di riunire, sul piano nazionale, i medici addetti ai Centri trasfus!onali auco ~ izzati dal Ministero della sanità e tutelaroe gli interessi di categoria. E' DECEDUTA LA PROF. MARIA BAKUNIN che per oltre un quarantennio insegnò chimica. all'Università di Napoli. Siberiana, figlia del noto agitatore Michele, aveva sposato in Italia il pro f. Ogl ialoro anch'egli noto chimico. CHARLES SHERRJNGTON è stato commemorato in Inghilterra ricorrendo il centenario della nascita. Neurofìsiologo di fama mondiale. i suoi studi più importanti - rivoluzionari per l'epoca in cuj furono annunziati - riguardano la trasmissione chimica degli impulsi del sistema nervoso centrale.

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l RISULTATI DEGLI ESPERIMENTI CON LA NIVALINA (alcaloide estratto .dal bucaneve caucasico) per la cura dci postumi della poliomielite sono stati esposti a Milano dal prof. N. Pascov, dell'Accademia delle Scienze Bulgare, ideatore di tale terapia. UN CORSO DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE PER l MED ICI ISCRITTI ALL'ALBO PROVINCIALE DI ROMA è stato promosso dal dott. Prandi, presidente dell'Ordine. Quota d i iscrizione: L. 1o.ooo. Le lezioni avranno luogo dal 2 maggio p. v. al rs febbraio 1961 dalle ore 19 alle ore 2T, presso la sede dell'Ordi ne. FOTOGRA FA T O IL VIRUS DELLA POLIOMIELITE. Il dott. Jorgen Foch e Donai Stuar t, del Dipartimento americano d'igiene, sono riusciti a fotografare, per la prima volta, il virus della poliomielite all'interno di una cellula umana. IL MODO DI COLTIVARE IL BACILLO DELLA LEBBRA è stato scoperto da un gruppo di biologi di S. Paulo del Brasile.

RICORRE QUEST'ANNO IL CENTENARIO DELLA NASCITA Dl ANTON CECO V, medico non eccelso ma grande scrittore. L'editore Einaudi ne ha pubblicato un (< Epistolario >> oltremodo interessante. Morì a soli 44 anni.

L'ANNO ACCADEMICO DELLA SEZIONE LOMBARDA DELL'A.M.C.l. è Stato inaugurato con una prolusione del prof. C. Cazzullo, direttore della Clinica psichiatrica dell'Università di Milano, su << Le psicoterapie. Alcuni loro aspetti mewdologici e morali >>.

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E' DECEDUTO GREGORIO MARANON, il grande endocrinologo spagnuolo, scrittore c filosofo di fama internazionale. Aveva 73 anni. LA SETTIMANA MEDICA FIORENTINA, dedicata alla geromologia, cardiologia e neurologia, si svolgerà dal 23 al 28 maggio c.a. IL TEMA DELLE CARDJOVASCULOPATIE è stato largamente trattato in vn convegno promosso dalla Fondazione Ganassini e svoltosi a Milano il 9 e 10 aprile u.s., sotto la presidenza del prof. C. Foà. Erano convenuti i cardiologi più in vista, rappresentanti di 12 nazioni d'Europa c d'oltre Oceano, fra i quali P. D. White, che ha riferito sull'arteriosclerosi nei suoi più moderni aspetti clinici. Del russo J. L. Rapaport è ~rata letta una relazione su le lesioni specifiche e aspecifiche del miocardio nelle cardiopatie reumatiche c idiopatiche e J. Chavez si è soffermato sugli errori di diagnosi dell'infarto del miocardio. ALL'ACCADEMIA LANCISJANA DI ROMA il prof. Charles H. Gray, diretrorc dell'Istituto di Clinica patologica del King's Hospital di Londra, ha parlato su « Aspetti non pancreatici del di3betc mellito » . SU « PRE- CANCRO E CANCRO DELLA LARINGE >' ba tenuto, nell'Ospedale Militare di Roma, una conferenza il prof. Giorgio ferreri, direttore della Clinica otorinolaringoiatrica di Roma, su invito della Direzione del Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare. NATURA E FORMAZIONE DEGLI ANTICORPI è stato l'oggetto di una conferenza tenuta a Milano dal prof. Felix Haurowitz << disringuished service professar » dell'Indiana Universiry, su invito della Società italiana di scienze farmaceutiche, della Società lombarda d i scienz-e medico· biologiche e dell'Istituto Sieroterapico Milanese <<S. Belfanti ». ALL'ISTITUTO DJ MEDICINA SOCI ALE DI ROMA uno dei simpatici <<incontri della medicina sociale» è stato dedicato al tema: <<La medicina e la legge '' trattato con particolare competenza dal prof. C. \1. Canabeni, ordinario di Medicina legale e delle Assicurazioni deii'Uni,·ersità di Milano. H anno preso la parola i proff. on. Ceravolo, de Vincemiis, Alonzo, 'ocera, Perrini e l'avv. Maralioti. LA ,< FEDERAZIONE EUROPEA DELLE SOCIETA' DI MEDICINA FISICA E DEL RJADATTAMENTO » terrà la seduta inaugurale a Roma il 21 maggio p. v. presso l' Istituto di anatomia umana. IL PROF. PAUL SEDALLIAN, ti tolare delle Catted re d i microbiologia e di ma· lattic infettive dell'Università di Lione, uno dei fondatori della Societiì internazionale per lo studio delle malattie in(cttive, di cui era vice presidente, apprezzato in campo internazionale per le ricerche nel campo delle malattie infettive, è deceduto all'età di 66 anni a Lione. Era un grande amico dell'Italia. UNA « SOCIETA' FINANZIARIA PER MEDI CI» è stata cosmuna a Roma col fine principale di favorire il credito ai propri soci. La Società è per azioni, a capitale sociale illimitato. Le azioni, nominative e industriali, possono essere cedute solo fra i soci che non potranno avere più di 100 azioni ciascuno, pari a un capitale nominale

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di L. 250.000. E' stato già nominato un consiglio di amministrazione provvisorio, presidente il don. Monaco.

DUE LABORATORI PER R ICERCHE SUL COLERA saranno istituiti a cura della SEATO presso l'Istituto di patologia dell'Esercito tailandcse a Bangkok e a Dacca (Pakistan). Le ricerche saranno dirette da specialisti :~mericani. AL CONVEGNO SULLA POLIOMIEUTE, che si terrà a Mosca dal 12 al 16 maggio, parteciperanno scienziat i russi e ame rican i, rientrando il convegno nelle iniziative promosse nell'ambito del protocollo concluso il 21 novembre 1959 a Washington per gli scambi scientifici tra l'URSS e gli Stati Uniti. Della commissione americana farà parte il dott. A. Sabin, scopritorc del vaccino antipolio a virus vi,·i di larg<> impiego in Russia. IL 2° CORSO DI AGGIORNAMENTO CULTURALE PER UFFICIALI E INFERMIERE DELLA C.R.I. è stato inaugurato il 14 marzo con la lezione del ten. gen. mcd. prof. G. Mennonn::t, direttore generale della Sanità Militare- Esercito, su <<Aspetti sanitari della protezione civile». ALL'ISTITUTO SUPERIORE DI SAN/TA' hanno tenuto conferenze il prof. René Fabre, decano della Facoltà di farmacia di Parigi, su: «Le biotrasformazioni di sostanze medicamentose e tossiche», il dott. Rudolf Morf, segretario generale dell'Unione internazionale di chimica pura ed applicata, su « La ricerca scientifica e l<> sviluppo dci medicamenti», e il prof. Léon Velluz, membro dell'Ufficio permanente del Comitato nazionale di chimica di Francia, su « Lo sviluppo delle reazioni selet· ti,·e in alcune sintesi recenti». LUTTO ALLA « M INER V A MEDICA ». E' deceduta, a Torino, la signora Emma. Oliaro Sogno vedova del dott. Guglielmo, fondatore di « Mincrva Medica>>, del quale fu la più fedele ed attiva collaboratrice per l'afferm nione della rivista in Italia e all'esecro. Soprattutto durante la seconda guerra mondiale, quando fu distrutta la sede di Torino, rifulse la sua opera intesa a mantenere in vita la pubblicazione. Ella fu la madre simbolica della grande famiglia di Minerva che la ricorderà sempre con la più profonda, commossa gratitudine. Associandosi al dolore per così grave perdita, il Giornale di Medicina Militare esprime aJ G ruppo giornalistico « Minerva Medica» e al suo Direnore prof. Oliaro, in particolare, le più sentite, affettuose condoglianze.

E' NATA LA SOCIETA' ROMANA DI UROLOGIA. Presidente è stato nominato il prof. E. Mingazzini, vice presidente il prof. L. Caporale, consiglieri i proff. Obcrholtzer c L. A. Bonanome, segretario il prof. G. Giachini. ONORANZE ALLA MEMORIA DEL PROF. T OMMASO CASONI saranno a Tmola dove il Casoni n::tcque nel r88o. Sotto il suo nome è tuttora praticata la intradermoreazione per l'accertamemo della diagnosi da infestazione da. tenia echinococco. TI Casoni fu, per molti anni, sino alla soglia della morte ( 1933), primario medico dell'Ospedale Militare di Tripoli. re~e

ALLA DOTTORESSA MARGHERITA PERREY è stato assegnato il Gran Premio Scientifico della città di Parigi per le sue ricerche nel campo della radioattività. La Pcrrey è titolare della Cattedra d i dinamica nucleare dell'Università di Strasburgo.

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Ha subito numerosi interventi chirurgici per lesioni da raggi. Nel 1939 scoprì il ,, Francium n, elemento più instabile e più radioattivo del radium.

LA V SE1'TIMANA MED!CA DEGLI OSPEDALI, che si onora dell'Alto patronato del Presidente della Repubblica e che quest'anno aveva per tema cc Il cancro », è stata solennemente inaugurata in Campidoglio il 24 aprile, presenti S. E. Rev.m a il Cardinale Bea, i ministri Andreotti e Giardina, S. E. Mons. Angelini, il prefetto di Roma e numerose altre personalità del mondo parlamentare e medico, civile e militare. Dopo il saluto del prof. Borromeo, assessore all ' igiene, che rappresentava il Sindaco trattenuto da altro impegno, hanno preso la parola, per sottolineare l'importanza dell'a,rvenimcnw c del particolare rema, oggetto della St:ttimana, l'on. ministro Andreocti, presidente dcli'E.S.M .O .. c l'on. sen. Giardina, ministro per la sanid. Quindi il prof. T. De Sanctis Monaldi ha tenuto la prolusionc parlando di « Virus e tumori >> . Con straordin:~ria affluenza di medici sono state svolte. nei giorni successi,·i, le interessanti lezioni ad opera di illustri primari ospcdalieri. E' DECEDUTO LUCJEN VJJJOREL, direttore del Centro di educazione sanitari:'! del Ministero francese della sanità pubblica, segretario generale dell'Unione inter· nazionale per l'ed ucazione sanitaria del popolo. Fu un animatore instancabile di tutte le crociare preventive contro le malauie sociali. All'Italia era sinceramente affezionatO. IL PROF. SABATO VISCO , in occasione delle " Jouruées internationales de la recherche et de l'im·ention » di Parigi, dove ha tenuto una conferenza sull'applica zione degli isoropi radioatti\'i alle ricerche sulla nutrizione, è stato insignito del grandc ufficialato dell' << Ordre du mcrite pour la rechcrche et l'invention >> . IL FISICO !TAUANO PROF. VLADIMIRO GLASER, di Gorizia, addetto da tre anni alla divisione teoretica del Consiglio europeo per la ricerca nucleare (CER'I':) di Ginevra, è stato chiamato alla Cattedra di fisica presso l'Università di Maryland. CONFERENZE SCIENTIFICIIE ALL' OSPEDALE MILITARE DI HOLOGNA. Tcl ciclo delle conferenze tenute più recentemente presso l'Ospedale Militare Prin· cipale di Bologna da cminemi cattedratici universitari, ricordiamo, in ordine cronologico: cc li trap ianto del midollo osseo », per il prof. E. Storti; <c Tumori ossei », per il prof. R. Zanoli; cc La circo lazio ne del liquido cefalo - rachidiano c dec.Juzioni terapeutiche », per il proL G. Boschi; cc Fisiopatologia delle fistole e delle comunicazioni arterovenose e loro trattamento chirurgico 11 . per il prof. E. Malan; " Le cervicora· chialgic da ernie dci dischi cervicali 11, per il prof. O. Scaglietti.

L'IST!TUENDA UN!VERS!TA' EUROPEA AVRA' LA SUA SEDE /1 FIRENZE: lo ha annunciato il Mini~tro della pubblica istruzione, scn. Medici, in una r iun ione dei rappresentanti clelia Comunità Europea. Gr:m merito dell'istituzione di tale Università va all'on. Martino che fin dal •955 ne sostenne l'opportunità.

CONGRESSI SCIENTIFICI. VI Congr~sso d~lla Società internazionale di medicina interna: a B:~silca, sotto b presidenza del dott. A. Gigon. T emi del Congresso: Patogenesi e terapia degli edemi. - Rcgolazio- i e-zima·i ·hc in clinica. Hanno aderito finora oltre 70 scienziati di rutto il mondo.

Per infor mazioni: Segreteria del Congresso: Stcincntorsstrasse 13 - Basilea 10 (Svizzera).

Il V Congresso intet·nazionale di gerontologia avrà luogo a San Francisco (California) dal 7 al 12 agos to 1960. Per informazioni : Società ital iana di gerontologia e geriatria, Via Morgagni, 85 - Firenze. Xlii Congresso internazionale di medicina spo1·tiva: a Vicnna, dal 14 a l 18 settembre 1960, con i seguenti temi Ji relazione: « Sport e alime ntazione >> : Chaillcy Berr (Fr.ancia). Letounov e Jakowlew (URSS), Keys (USA), Prokop (Austria); <<Sport e piede>>: Gowaerts (Belgio), Casuc:io ( Italia), Thomas (Germania). Per informazion i : dott. L. Prokop - V crband Oestcrreichischer Sporti:irzt - Sensengasse 3 - Wicn 9· Il IX Congresso internazionale dei medici cattolici si svolgerà a Monaco di Baviera dal 25 al 29 luglio c.a. Tema di discussione: « Il medico nel mondo tecnico >L Il prof. Gedda, presidente internazionale dell'Associazione dei medici cattolici, terrà la prolusione. L'A.M.C.I. - Via della Conciliazione 15, Roma - organizza viaggi, con agevolazioni, sia per Monaco che per O berammergau dove i congressisti potranno assistere alla famosa Processione. Congresso internazionale sui problemi dei giovani. L'appassionante problema dei giovani sarà trattato ampiamente in un Congresso che si svolgerà a Roma nel prossimo novembre, promosso dal Comitato internazionale per l'u nirà e l'u ni versalità della cultura di cui è presidente S. E. Eula, e sotto la presidenza del senatore prof. Pende, l'illustre scienziato che da anni si interessa dell'argomento. Interverranno a l Congresso organizzazioni italiane e straniere : assistenziali, igieniche, psicologhe, socia li, pedagogiche, gillridiche, criminologiche, genetiche ecc. nonchè i rappresentanti della Croce Rossa Internazionale giovanile, dei movime nti internazionali dei giovani, del Bureau internazionale dell'educazione, della GIAC, dell'ente nazionale per la protezione dei giovani. Il Congresso mirerà, fra. l'altro, alla costruz ione, in Roma, d i un grande Cenu·o internazionale per lo studio de i problemi dci giovani.

LA XII Settimana terapeutica tedesca si svolgerà a Karlsruhe dal 28 agosto al 3 settembre r96o. Contemporaneamente avrà luogo la 12a esposizione di prodotti farmaceutici tedeschi. Per chiarimenti : dr- med. P. Hoffrnann, segretario generale dell-a Setùmana terapeutica tedesca, Moltkestrasse, 18 - Karlsruhe. X Congresso della Società di urologia deL Mediterraneo Latino: a Madrid dal 1960. Tema di relazione: « Tubercolosi urogenitale. - Intento di pragma-

1• al 4 giugno

tismo med ico- chirurgico. - Valorizzazione dei risultati ». Per informazioni: prof. L. Capora le - Segreteria genera le per l'Italia : Padig lione urologico - Ospedale S. Camillo - Roma.

Una Conferenza internazionale sulla poliomielite si svolgerà a Copenaghen dal 26 al 28 luglio r96o. Per informazionn : Segreteria - S. Tuborgvej - H ellerup (Dan imarca).

n l Symposium internazionale ntll' estere di Cori sarà tenuto a Milano il t6 e r7 settembre 1960. Parteciperà ai lavori il prof. C. F . Cori, presidente onorario del simposio. Per informazioni: Comitato organizzatore : Via. Modica, 6 - Mila no. . IX Convegno nazio11ale dell'Associazione nazionale ispettori dermosifilografi. Sì maugurerà a Roma il 25 maggio c.a. presso la Clinica dermatologica dell'Università.

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Sarà trattato il tema : « Incidenti nella cosmesi moderna; aspetti clinici, medico -legali e legislativi ». Relatore il prof. Marco Gandola; correlatore il prof. Giuseppe Lacroix.

LXI Cong1·esso della Società italiana di medicina interna: a Napoli nell'ottobre 1960. Il prof. C. Cassano tratterà: <<Le nefrosi 11, il prof. G. Melli: « Terapia. delle leucosi 1>, il prof. V. Monaldi: « Pneumopatie malformati ve da difetto anatomico 11 . V na Giomata di studio su l< La patogenesi delle malattie infettive p1·enatali, natali e neonatali 11 è stata promossa dall'Istituto di medicina sociale di Roma con la collaborazione della Società piemontese di medicina sociale e delle Cliniche ostetrica, ginecologica e pediatrica dell'Università di T orino. e si svolgerà a Torino il 5 giugno p.v. Relatori i proff. G . delle Piane e G . Guassardo. Un Simposio su <<Cortisonici nelle malattie vù·ali » avrà luogo nei giorni 11 e c.a. a S. Margherita Ligure. Segreteria generale: Milano - Corso d i Porta Nuova, 46.

12 giugno

No tizie militari. PROMOZIONI NEL SERVIZIO DI SAN/TA'- ESERCITO: Il maggiore medico CIOCCIA GIUSEPPE è stato promosso al grado superiore. E' confermato nell'attuale destinazione.

NELLA SCUOLA DJ SANITA ' MILITARE: Giuramento degli allievi ufficiali medici e farmacisti. Con particolare solennità si è svolta. il Io aprile, nella Caserma «Vittorio Veneto 11 a Costa S. Giorgio, la cerimonia del giura mento degli allievi ufficiali medici e farmacisti del XXVI corso. Erano presenti le più alte autorità militari del Presidio c molti familiari degli allievi. La Direzione generale di sanità militare era rappresemata dal generale medico Aronica e dal generale chimico· farmacista De Benedictis, capo del Servizio chimico- farmaceutico del l'Esercito. Dopo la Messa al campo, celebrata dal cappellano capo della Regione militare cosco- emiliana, il battaglione alLievi è sta.to passato in rassegna dal vice comandante la Regione miJ itare, gen . Trabucchi. Quindi il colonnello medico pro f. Piazza, comandante della Scuola, ha pronunziato un elevato discorso, ricordando le gloriose tradizioni della. Sanità militare c il largo contributo di sangue dei suoi eroi di tuue le guerre e additando ai giovani le luminose vie del dovere e del sacrificio. E' seguita la lettura della formula del giuramen to cui gli allie\'i hanno risposto con un fierissimo « Lo giuro 1>. I naugurazione dell'anno accademico 1960. L 'anno accademico è stato inaugurato il giorno successivo nella Caserma «Francesco Redi )) 1 sede centrale della Scuola. All' imponente e sceltissimo pubblico - autorità civili, ecclesiastiche, acca.demiche e militari - che affollava l'aula magna, il col. Piazza, dopo aver tracciato un succinto quadro delle più importanti tappe del cammino percorso dalla. riapertura della Scuola, subito dopo la fine della seconda guerra mondiale, e delle più significative affermazioni nel campo scientifico, ha presentato in una sintetica relazione il consuntivo dell'intensa attività dida.rtico - &mnativa e scientifica svolta dall'Istituto nel corso dell'anno 1959· Durante tale anno sono stati svolti il II corso superiore di sanità e chimico - farmaceutico per capitani in s.p.e.; il VI corso di applicazione per tenenti medici e chimici farmacisti in s.p.e.; parte del XXIII, il XXIV e parte del XXV corso allievi ufficiali

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medici e farmacisti di complemento; l'Xl corso allievi .sottufficiali ordinari e il XV corso allievi sottuffìciali di complemento; 4 corsi per volontari allievi specializzati e 3 per soldati specializzati, oltre al V corso di difesa A.B.C. c a 2 esperimenti di cultura generale per sottu fficiali di sanità. Tratteggiando l'a.ttivid di ricerca scientifica della Scuola nei va ri campi della biologia umana, concretatasi nel la produzione di 25 lavori, già pubblicati o in corso di stampa, il colonnello Piazza ha sottolineato l'importanza del contributo di aggiornamento offerto dai Maestri dell'Università e dagli Enti ospitalieri fiorentini nella tradizionale collaborazione in cui sono costa ntemente impegnate, per il conseguimento dei comuni ideali, la Sanità civile e quella militare. Dopo avere, infine, ricordare con accorate parole la nobile figura di medico e di 5oldato dello scomparso tenente colonnello medico prof. Giuseppe A lberghina, che la miglior parte della vita ded icò alla ricerca scientifica ed all'insegnamento in 12 lunghi anni di ininterrotto serv iz io presso h Scuola, presi gli ordini dalle superiori autorità, ha dichiarato aperto l'anno accademico 1960, 78° anniversario della fondazione della Scuola e !3° della rinascita post - bellica . H a dato, quindi, la parola al maggiore medico do tt. Mauro Prova, insegnante titolare di traumatologia di g uerra e chiru rgia d'u rgen-za , il quale ha svolto la prolusione al XXVI corso A.U.C. trattando il tema: « Attuali orientamenti sulla patogenesi e sulla terapia delle lesioni da freddo )).

Conferenze scientifiche. Le ultime conferenze, tenute alla Scuola. nel corrente anno, sono state quelle del prof. G. Mazzetti, ordinario d'igiene nell'Università di Firenze e insegnante onorario della Scuola, su " Igiene e medicina preventiva>>, e del colonnello elci carabinieri A . Pizzitola, comandante la Legione CC. di Firenze, su « Il dominio della paura>>.

Libri, Rhristc e GioJ•nali. CALLIERI B., SEMERARI A.: LA SIMULAZIONE DI MALATTIA MENTALE. STUDIO PSICOPATOLOGICO E MEDICO - LEGALE DELLE SINDROMI GANSERIANE E PSF:UDODEMENZIALI. - Abruzzini, Roma, 1959, pagg. 307, L. 1.9oo. Gli A.A. assistenti della Clinica neuro - psichiatrica dell'Università di Roma affron tano il problema della simulazione di malattia mentale nell'intento dinamico di meLterne a fuoco l'esatta individualità psicopatologica e medico -legale, di squarciare, cioè, la confusa nebulosità stagnante sul più triste fenomeno sociale di questo secolo, la cui attuale gravità epidemica costituisce forse la più sintomatica reazione d ifens iva dell 'uniLà indi vidualle pri mordiate di fronte alla, spietata aggressione livellatrice scatenata dalla rivoluzione della 11 macchina n. La simulazione di malattia mentale, se è nata con l'« homo politicus ))' tuttavia solo oggi ha assunto un ritmo vertiginoso e - paradossalmente favorita dagli stessi sistemi di protezione sociale, di cui inquina le nobili finalità - rappresenta sul piano generale uno dei segni d'allarme p iù significativi dello squilibrio venutosi a creare tra progresso morale e progresso tecnico. Problema, invero, assai complesso e di squisita competenza sociologica, alla soluzione del quale, tuttavia, non pos~ono e non debbono rimanere estranei i medici, in forza della loro diuturna esperienza - individuale e di massa - particolarmente in campo psicologico, psichiatrico, medico - legale, giudiziario, penitenziario, inforrunistico, assicurativo c medico- milita.re.

Bene, pertanto, hanno fatto gli AA. - no n nuovi a fatiche del genere - a concepire ed a condurre in porto con mano sicura la coraggiosa opera, che, felicemente impostata sotto il profilo strutturale, non solo fornisce una chiara e compiuta visione della materia in generale, ma scende fino agli estremi limiti dell'analisi critica, colmando una grave lacuna della letteratura sull'argomento. Il libro - presentato da una lusinghiera prefazione del prof. Gozzano - si impernia fondamental mente sulla trattazione della sindrome dì Ga.nser e della pseuc..loc..lemenza, quali stati intermedi tra simulazione cosciente ed inconscia (non aut- aut, bensì quantum . quantum), dì cui sono discussi l'evoluzione storica, e gli aspetti psicopatologici generali e clinici, psicopatogenetici, psicosemiogenetici, diagnostico- clinici e medico -legali, che oso appena sorvolare, essendo assolutamente impossibile remare di dil uirne, per uso recensivo, la densità concettuale che dalla prima all'ultima pagina, io fluida successione, a.fferra come in un vortice meraviglioso l'attenzione del lettore. Mi li miterò soltanto a sottolineare l'originalità dei concetti di inteoziooalità e d i motivazione, di causa e d i motivo, di regolarità e d i irregolarità causale, e di valore di malattia di Miiller Suur. Una casistica esemplificativa di 24 casi ed una completa bibliogr:~fìa (ben 447 cita· zioni bibliografiche!) concludono il riuscitissimo volume, che, p rescindendo dai frequenti riferimenti ai problemi medico - militari, per l'oggetto stesso della trattazione meriterebbe di entrare nella biblioteca dell'ufficiale medico e degli enti sanitari m ilitari.

M. CIROr; E

AUDITORE A . : IL SEGNO CROCIATO DEL BENE. Grafiche Pio XII, Roma.

Scuola Statale d'Arti

Ha visto la. luce, in quesLi giorni, la secomla ed iz ione del bel volume del dott. Amedeo Auditore « Il segno crociato del bene >>. Con ricchezza di contenuto e sobrietà di forma, l'A. ha trattato un argomento della più alta umanità e che riguarda tutti i popoli perchè illustra l'opera veramente eroica di quella schiera, di volomari del bene che prendono meritatamente l'attributo di milizia santa. E invero la C roce Rossa, nazionale e internazionale, ha trova to un appassionato e acuto studioso del le sue realizzazioni nell'Auditore, che, nella compilazione dell'opera, ha profuso i suoi m igliori sentimenti, avvinto da un soggetto sempre più degno di essere trattato. Con una divisione razionale c prettamente didattica in quattro parti, l'A., mentn: alleggerisce la lettura, non scalfisce l'unità del lavoro. Nella prima parte, infatti, dedicata ai precursori, egli r icorda tutti coloro che sognarono, rischiando e a volte perdendo la vita, il realizzarsi di una istituzione che facesse propria e desse soffio di vi ta alla parabola evangelica del buon samaritano. In una rapida sintesi contenuta nella seconda parte, la storia delle realizzazioni ottenute in campo internazionale è svolta, con chiarezza di concetti e precisione di dati. Alla terza parte, dedicata alla Croce Rossa lraliana, l'A. ha dato uno sviluppo più ampio, anche per l'ansia che traspare di descrivere il più possibile le mète rag· giunte dall'Ente dalla sua nascita (che coincide con la nascita dell'Un ità nazionale) ad oggi. Ma l'Auditore ha ri velato maggiormente il suo spiri to, sensibile e a.duso alla vicinanza coi g iovani, nel capitolo dedicato alla Croce Rossa Giovanile, dove è vivo l'ane· lito di trasfondere nelle giovani generazioni l'ansia di ereditare la ricchezza del nobile sentire e del bene operare.

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Chiude l'opera un grazioso e bel << fuo ri testo » illustrante la Croce Rossa vista dai giovan i e dai bimbi di tutto i l mondo. Corredano il volume a rtistiche e suggestive illustrazioni dell'architetto prof. Michele Campanella. Il libro, che ha avuto i più ampi consensi da autorità militari, religiose, scolastiche e civili, è consigliabile soprattutto alle g iovani generazioni. Può essere acquistato presso l'autore: dott. Amedeo Auditore - Largo Brada no, 1 - Roma. cc HOMO », Rivista d i medicirna fore nse, diretta da R. Pellegrini, G . Bucciante, L. Natoli, Roma, via Barberin i 29, n. I, marzoaprile 1960.

Ha visto la luce il primo numero di questa Rivista per la quale v'era una legittima attesa dati i nomi dei componenti la Direzione. L'attesa non è stata delusa. li fascicolo in esame si d istingue per una impostazione modernissima c coraggiosamente dinamica e critica nell'affrontare problemi controversi e di vera attualità. Discostandosi dagli schemi classici delle pubblicazioni consorelle, «HOMO >> offre viva materia d i studio e di discussione e concorre al perfezionamento di una coscienza medico -legale aggiornata, indi rizzata a quello studio biopsicologico della personalità.. umana che è ::~ Ila ba.se dell'odierna criminologia clinica. 11 fascicolo si completa di un interessante massimario medico- legale che costituisce una guida e un indirizzo preziosi per il magistrato e per il perito. Altre rubriche: « La posta >>; « Dizionario medico -legale»; <<Libri e riviste>>. Diamo di questo primo numero il sommario, a.ugurando a << HOMO >> il più lieto c meritato avve nire: P resentazio ne. L'ateismo scientifico e la magistratura. L'isteria lgli effen:i dell'art. 583 C.P. L 'omosessualità come reato. Il diritto di voto ai pazzi. Violenza carnale f ra coniugi. Omosessualità ed omogenitalltà. La fase veteri n ari::~ e la fase umana dell'assistenza sociale.

TRA TTATO DI MEDICINA DELLO SPORT. In una recente manifestazione culturale promossa dal Comitato medico - scienLilìco per la XII O limpiade è stato presentato questo nuovissimo tratta to, unico nel suo genere, dei proff. T. Lucherini e C. Cervini. Ne ha illustrato le final ità il prof. Pumoni sottolineando l'importanza della med icina dello sport. Alla redazione del volume, di oltre 1000 pagine, ha collaborato una eletta schiera di studiosi dell'argomento. SU <<EFFETTI A DISTANZA DEL DEFEDAMENTO ORGANICO NE! DEPORTA TI DJ GUERRA IN RAPPORTO ALLA PENSIONISTJCA >l abbiamo letto in « L'Attualità Med ica n, fascicolo 2", 1960, un interessa nte articolo del direttore sen . prof. Alberti che, rifacendosi anche a studi compiuti in altre Nazioni, Danimarca in particolare, prospetta il problema delle sequcle che a distanza di anni possono ancora r~ndere inabili al lavoro gli ex prigionieri di guerra ed ex deportati civili in campi d1 concentramento tedeschi, e sottolinea il dove re da pa.rte dello Stato di un'assistenza basata su una oculata pensionistica. Sull'argomento il sen . Alberti fu relatore al Congresso degli ex deporta ti (T orino, r6 novembre 1959) e l'articolo è tratto appunto da quella relaz ione.

U. CHIAPPELLI: L'ASS!CURAZIONE SOCIALE DI MALATTIA. - 2• edizione (Ed. Giuffrè, Milano, •900, pagg. 430, L. 2.200). A breve distanza dalla prima, vede la luce questa seconda edizione dell'ottimo volume del Chiappelli che ha incontrato così largo succe~so di critica e di pubblico. Bene aggiornata e arricchita dì molte notizie in rapporto agli sviluppi recentissimi della. legislazione e delle riforme occorse, la nuova edizione si completa di un preziow indice analitico. GLI «ATTI DEL Xlll CONGRESSO NAZIONALE DI Ml:.DICINA DEL L. l VORO 11 (Roma, 25 -28 settembre 1959) sono stati raccolti in un elegante volume d t ohrc 1200 pagine che riporta le relazioni e le conferenze tenute al Convegno nonch~ le •so comunicazioni relative. Co~to del volume L. 7.000, presso la Segreteria del Congresso in Roma, \"Ìa Boncompagni IOL G. SCARLATO, B. MAKZI ·r, :-J. CAKAL: « 5 - IDROSSfTRlPTA MINA (SEROTONINA) E SISTEAfA NERVOSO 11. La 11 Rivist:~ Sperimentale di Freniatri:~ 11 ha dedicato un numero, supplemento al fascicolo Il I, vol. 83, a questa intere~ sante monografia su uno dei più appassionanti argomenti della neurobiologia moderna. SOMMARI DI ALCUNE RIVISTE DEI SERVIZI DI SANITA' MfUTARE: Internazionale. REVUE INTERNt\TIONALE DES SERVTCES DE SANTt DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 33. o. 1-2, gennaio-febbraio 19f>o: fascicolo dedicato al l corso internazionale di perfezionanunto per giovani medici mi litan). - .\feuli H.: Prefazione; Chaudet P., ,\leuli H., Nikolis G., Voncken f., Jlirt E., Boissier L.: Indirizzi; Kaech A.: Lo spirito di Macolin; Pesme: Il reclutamento e la formazione dei medici militari; Doro/le P.: 11 ruolo deii'OMS nel mondo; Kraycnbuht H .: I traumati~mi cranio- cerebrali ed il loro trattamento immediato; Wroblet~~ski B .: 11 trattamento standard delle fratture d:1 proiettili di guerra; Culimanti L.: Riabilitazione, con speciale riferimento alla paraplcgia spinale; Weeks E. 13.: Lo smdicamento della malaria; Frick R.: Della collaborazione del medico militare all'i~truzione ed all'educazione delle truppe; Nikolis C.: Il ruolo del medico militare in tempo di guerra in condizioni di penuria estrema; Cenaud P.: L'uomo e le ra diazioni; Schmid K.: Dell'attitudine psichica del soldato in una guerra futura; Nonn K. L.: Principi che debbono p·esiedere all'organizz:~7ione del Servizio di sanità in un esercito moderno; Escudero Valverde f. A.: L'igiene mentale negli eserciti; Schonholzer C.: Questioni di medicina sportiva; JVdhelm R. f.: Le Convenzioni d• Ginevra del 12 agosto 1949; Schoenholzer f. P.: l diritti cd i doveri del medico in tempo di guerra; Fischer E.: La Croce Rossa nel mondo; Rubfi f . M.: 11 rimpatrio e l'ospedalizzazione in pac~i neutrali dei prigionieri di guerra malati c feriti; Voncken ]. : La neutralità del1:.1 medicina; Ma ystre f.: La deontologia medica; De Rougé M. B.: La Lega del le Società della Croce Rossa. REVUE INTER't\:ATIO 'ALE DES SERVICES DE Si\NTÉ DES ARMf.ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 33· marzo 1960, n. 3). - Finger C.: Le cause di malattia c di mortalità in un corpo di spedizione nelle regioni tropicali; Limbos P.: Patologia dei corpi di spedizione della forza pubblica del Congo Belg:~ durante la guerra 1940 - 45; Scaduto P.: E\·oluzione cronologica e patomorfica di alcune malattie tropicali nel corso di questi ultimi anni; Afézic A.: La classificazione dci feriti sul campo di battaglia in una guerra moderna: classificazione da parte degli infermieri; Monsaigeon A.: L'impiego dei cerotti negli innesti cULanei per ustioni.

Italia. ANNALI DI MEDICINA NAVALE E TROPICALE (A. LXV, fase. r, gennaio - febbraio 196o). - Patti M.: L'attività del reparto neuropsichiatrico dell'Ospedale M.M. di La Spezia nei sette anni dal 1950 al 1957; Piscitelli M., Darin G., Di Lazzaro B.: Una preziosa via di perfusione venosa: la via sottoclavicolare di Aubaniac; Guiotto V.: Trattamento misto in un caso di grave frattura comminuta SO\-racondiloidea del femore da ferita osteoarticolare d'arma da fuoco; Dogo G.: Anche i morti ci aiutano a guarire; Tatarelli G.: L'alimentazione del nuotatore; Rescia G.: La generalizzazione dci sistemi acido - base.

...

V. S. A. U.S. ARMED FORCES MEDICAL JOURNAL (gennaio 196o, vol. I I , n. 1). - Heatcm L. D.: La medicina nell'Esercito: passato, presente, futuro; Hoga n B. W.: Medicina navale: un decennio di progressi; Niess O. K.: La medicìna nell'era spaziale; Hays S. B. : La Società dei consulenti sanitari per le Forze armate; Glenn F.: Lesioni delle paratiroidi, dei surreni e del timo di competenza chirurgica; Youmans ]. B.: L 'alimentazione nella d ifesa nazionale e per la pace del mondo. U.S. ARMED FORCES MEDICAL JOURNAL (febbraio 1960, vol. u, n . 2). Di!/ D . B., facobson K. H.: Tossicità d i carburanti ed ossidanti propellenti; Crosby W. H., Williams W. A., Akeroyd f. H.: Modificazione dell'apparecchio- tipo per trasfusioni in plastica per permettere la raccolta di plasma; Miller R., Horgan f. T.: Elementi cellulari del lupus eritematoso nello sclcroderma; Ro!J M.: Relazioni tra certi fattori premilitari e psiconevrosi durante il servizio militare; Smith B. E., Pino D. M.: T erapia a base di glutetimiùe (Doriden) ed ipcrdosaggio; Ritchf!y S . f.: Rottura dei legamenti del ginocchio; Parnes L. R.: Il problema della cefalea; Marshall S. B.: Ernia inguinale ind iretta cd anello interno; Lepreau F. f., Wolfsohn A. W.: Turgore addominale isterico non impurabile a meteorismo; Ospedale Navale degli S. U. di Filadelfia : Conferenza clinico - patologica.; Godfrey G. C., Miller J. M., Ginsbu1·g M.: Granuloma eosinofìlo costale; Saunders P. R., Lifton S. E.: Puntura da un velenoso pesce -leone.

MILITARY MEDICINE (vol. 125, gennaio 1960, n. t). - Twitcl1ell H. H.: Indirizzo presidenziale; l! nostro nuovo Presidente; Heaton L. D.: L'esercizio della medicina militare - Concetti panoramici; Kenney E. C. : L'esercizio della medicina nella Marina; Niess O. K.: Il Servizio sanitario nella Forza Aerea; Bumey L. E.: La medicina nel Servizio di Sanità Pubblica degli S. U.; Middleton W. S.: La medicina nell'Amministrazione dei veteran i; Hu1·ewitz S.: Problemi med ico- militari della crisi del L ibano; Mayer C. F.: Eventi, personaggi e libri memorabili - Calendario delle commemorazioni per il 1960; Berg M. ]. : Le attribuzioni di comando dell'infermieracapo.

Direttore responsabile: T en. Gen. Mcd. Prof. G. MENNO'NNA Redattore Capo: Magg. Gen. Med . Prof. A. CAMPANA TIPOGRAFIA REGIONALE -

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DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MIN ISTERO DELLA DIFESA-ESERCITO - ROMA

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MEDI C INA

MILITAR E

MINISTERO DELLA DIFESA· ESERCITO -

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Servirsi, per i versamenti, del conto corrente postale 1/ 8551 intestato al Giornale di Medicina Militare - Ministero Difesa-Esercito - Roma Per la pubblicità: U.P.E.U. - Via Tacito, ro - Roma - T el. 38.31.47 - C.C.P. r / 16655

ANNO 110• - FASC. 3

MAGGIO- GIUGNO 1960

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

CONTROINDICAZIONI AL TRASPORTO PER VIA AEREA DI AMMALATI E FERITI* Ten. Gen. medico Prof. Tomaso Lomonaco Capo del Servizio Sanitario dell'Aeronautica Militare

Per meglio comprendere quali siano le controindicazioni al trasporto per via aerea di ammalati e feriti è prima necessario volgere uno sguardo forzatamente panoramico (e pertanto approssimativo ed incompleto) alle condizioni fisio-patologiche che si riscontrano nell'Uomo in volo. Il volo moderno si compie in un'area extrafìsiologica poichè l'aviatore opera in un ambiente che è notevol mente diverso da quello in cui opera e la\·ora la maggior parte degli uomini. fnfatti l'uomo che vola specialmente con i moderni reattori viene so:toposto a varie condizioni abnormi le quali si possono riassumere nelle seguenti : T. - fORTI DEPRESSIONI BAROMETRICHE NEI VOLi A GRAND! ALTEZZE.

Queste ingenerano ne !l'organismo effetti fisio-patologici profondi deri· vanti sia dall'anossia anossica, sia dall'aumento di volume dci gas contenuti nelle cavità chiuse del nostro organismo. Questi effetti si possono elencare sommariamente così: iperventilazione polmonare e nei gradi estremi respiro di Cheyne-Stokes, paralisi del centro respiratorio, aumento della gettata cardiaca, per aumento della gettata sistolica e della frequenza cardiaca e nei gradi estremi diminuzione della gettata, disturbi funzionali cardiaci, collasso circolatorio, ecc. Ad altezze superiori ai 12.000 m oltre agli effetti dell'anossia (quali ~i hanno a queste altezze anche con l'inspirazione di Oz a mezzo inalatore) si va incontro a fenomeni tossici per la respirazione di ozono (03), presente a queste quote a notevole concentrazione. • Conferenza tenuta al II Corso di aggiornamento per ufficial i e infermiere della Croce Rossa Italiana.

222

Per quanto riguarda l'aumento del volume dei gas contenuti nelle cavità o:-ganiche si ricordano le otalgie e le eventuali aerotiti ed aerosinusiti, nonchè il più o meno imponente meteorismo addominale che può avere riflessi suli' atti vùà cardio-circolatoria e respiratoria. 2 . - RAPIDO

RAGGIUNGIMENTO

GRANDI

ALTEZZE

PER

NOTEVOLE

VELOCITÀ

ASCENSIONALE.

Questa condizione, oltre a provocare quanto enunciato precedentemente, può causare l'aeroembolismo, cioè la formazione di bolle di azoto nei tessuti e nei liquidi organici. Il fenomeno, com'è noto, deve addebitarsi ad una non pronta e completa eliminazione fuori l 'organismo, attraverso la via respiratoria, dell'azoto disciolto nei liquidi e tessuti e quindi ad una sopra saturazione di questo gas ed alla conseguente formazione di bolle nei punti dove si verifichi un a diminuzione della pressione idrostatica, ad es. in alcuni tratti del circolo venosa, nel liquido sinoviale nei punti dove esso viene rotto dall'articolarsi dei capi ossei ecc. e nelle zone dove esso si scioglie notevolmente cioè nei tessuti grassosi, specialmente nei lipidi delle guaine peri-nervose. Le bolle vengono poi messe in circolo causando i noti danni agli organi ed apparati organici.

3· - RoTTURE, DURANTE TL VOLO A GRANDI ALTEZZE, DELLE CABINE PRESSURIZ'ZATE O STAGNE.

Questa evenienza a causa del notevole gradiente di pressione fra l'interno della cabina e la quota di navigazione genera il fenomeno della «decompressione esplosiva >l cioè la fuoriuscita rapidissima (nel tempo di cente~ imi di secondo) dell'aria contenuta nella cabina stessa con conseguenze gravi che comprendono oltre quelle enunciate in 1. e 2. anche lesioni profonde agli organi corporei, come fratture dei parenchimi, emorragie interne, ecc. Se la rottura della cabina avviene ad un'altezza superiore ai 19.000 m dal livello del mare, cioè ad una pressione barometrica inferiore ai 47 mm H g, si ha anche trasformazione dei liquidi organici in vapor d'acqua.

4· - VARIAZIONI IMPONENTI DELLA TEMPERATURA AMBIENTALE (DAI 18- 20° C A LIVEllO DEL SUOLO A VALORI DI - 56oC A II-12.000 m). Acl altezze superiori di queste si hanno cambiamenti vari di valori (negativi o positivi). Per resistere a q uesti cambiamenti di temperatura certamente non sono sufficienti le difese organiche messe in opera dalla termoregolazione corporea. E' necessario l'uso eli speciali accorgimenti e di ben progettati equipaggiamenti.

5· - MoTI DELL'ASSETIO DEL VELIVOLO. )\

Questi ingenerano movimenti abnormi degli otoliti dcll'utricolo e del sacculo e dei liquidi dei canali semicircolari; conseguentemente derivano disturbi neurovegetativi di più o meno notevole entità (tachicardia, squilibri della pressione arteriosa, sudorazione, tremori, nausea, vomito, diarrea, ccc. cioè la sindrome del mal d'aria). Ne possono deri var~ anche illusioni più o meno profonde nel campo psichico e nel campo della visione o dell'audiziOne.

6. - AccELERAZIONI.

Queste provengono dalle variazioni di velocità o dei cam biamenti di direzione del moto del veli volo. Secondo gli assi corporei lungo i quali le sollecitazioni si esercitano, si hanno i seguenti disturbi che sono sempre più gravi quanto più aumenta il numero di « g » o il tempo di esposizione: - senso testa-piedi: anemia nelle regioni superiori corporee e ristagno sanguigno nelle regioni inferiori : tachicardia, apnea, ipotensione omerale, ipertensione agli arti inferiori, visione nera, perdita di coscienza. Nei casi più severi si possono avere lesioni permanenti corporee; - senso piedi-testa : aumento del flusso sanguigno e della pressione arteriosa nella porzione superiore del corpo, diminuzione del volume sanguigno e della pressione arteriosa nelle regioni in feriori, bradicardia ed alcune volte sindrome di Adams-Stokes, petecchie alle sclere ed al cuoio capelluto, e, nei casi severi, possibilità di emorragie cerebrali. Le accelerazioni che si esercitano attraverso gli altri assi corporei (petto!.ch.iena e viceversa, latera-laterali) non provocano disturbi notevoli a meno che non raggiungano valori elevati di « g )) o si abbia una esposizione di lunga durata. Detto quanto sopra sulle variazioni fisiologiche e fisiopatologiche riscontrate nell'Uomo in volo si può dire che le controindicazioni al trasporto di ammalati e feriti dipendono da esse, sebbene è ovvio pensare che le estreme condizioni sopraccennate non facilmente nè frequentemente vengono, per lo meno attualmente, raggiunte da velivoli che trasportano ammalati e feriti. Comunque è bene ripetere, per maggior chiarezza, che le cennate controindicazioni dipendono principalmente : 0 ! - dalJa depressione barometrica e pertanto : a) dai conseguenti fenomeni anossici; b) da altri fe nomeni provocati dall'aumento eli vol ume dei gas contenuti nella cavità dell'organismo in accordo alla legge di BoyleMariotte; 2° - dal moto dei velivoli (accelerazioni); 3° - dalle vibrazioni;

4° - dali' azione di eventuali sostanze tossiche provenienti dai m otcri o da altre fonti del velivolo stesso. Vi sono infine: 5o - controindicazioni dipendenti esclusivamente dall'indole stessa delle forme morbose o dagli speciali stati fisiopatologici dei soggetti che devono essere trasportati in volo.

CONTROINDICAZION I PROVENIENTI DALLA DEPRESSIONE BAROMETRICA

A) ANOSSIA. r. - MaLattie del sangue e del sistema linfatico. Oligoemie.

T eoricamente per pazienti affetti da oligoemie non gravi e che si trovino in quelle condizioni di riposo muscolare quali general mente si avverano in passeggeri che viaggiano comodamente seduti in pol trone, non dovrebbero sussistere controindicazioni assolute per voli eseguiti ad altezze non molto elevate. Qualora però l'oligoemia sia di grado elevato e cioè il numero delie em azie per mmc sia inferiore a 2.500.000 ed il valore eli Hb sia anch'esso ridotto al so% , ad altezze superiori ai 3.ooo m i fenomeni anossici si presentano gravi anche in soggetti a completo riposo come può essere dimostrato calcolando il valore della pressione parziale dei gas alveolari rispetto all a quota di navigazione dell'aereo e i valori percentuali di H b0 2 in funzion e al contenuto di emoglobina secondo la curva di dissociazione dd sangue per l'02. M etem oglobinemia.

Per m etemoglobinemia si intende la presenza nei globuli rossi di metemoglobina, pigmento di un colore bruno scuro. Questo derivato emoglobinico, com"è noto, si forma per ossidazione, nella molecola dell'H b, del ferro bivalente a ferro trivalente, senza che si verifichi la denaturazione della parte globinica. La metemoglobinemia è provocata da fattori esogeni e cioè da intossicazioni di sostanze chimiche quali la fenacetina, la acetanilide, lo zolfo, i solfati, i sulfamidici, i solfoni, il bismuto, il clorato di K ecc., da fattori endogeni specialmente enterogeni provocati da germi capaci di fo rmare nitriti e da fattori idiopatici probabilmente congeniti. La presenza di metemoglobinemia in quantità superiore al ~o 0{, provoca ctanOSl.

Ai soggetti affetti da metemoglobinemia non è consigliabile il volo in quota non solo per il fatto che conseguentemente alla presenza di metemoalobina vi è riduzione della concentrazione dell'Hb ma anche -per il fatto b che negli affetti da metemoglobinemia l'Hb ha una maggiore affinità per 1'0 2 per cui la curva di dissociazione viene spostata a ~inistra e pertanto si ha una più difficile cessione del l '02 ai tessuti. Drepanocitosi.

In questa malattia i globul i rossi prendono una {orma incurvata a semiluna o a falce (sicklecell) e I'H b in essa contenuta è anormale (Hb tipo « S »), non idonea cioè a formare stabili aggregati. La drepanocitosì compare nel sangue dei portatori di tale anomalia quando diminuisce la tensione di 0 2 (basta lasciare infatti per 24 ..;- 48 h il ~angue in un recipiente senza Oz per vedere comparire gli eritrociti falciformi). Agli affetti da anemia drepanocitica non è CJuindi consigliabile il volo in quota a m eno che questo non si effettui in condizioni in cui il p02 inspirato resti normale (con inalatori di 0 2, con cabina pressurizzata, ecc.). Emorragie.

Se l'emorragia sia avvenuta non di recente e si sia già riformata la m assa del sangue circolante ma il livello delle emazie non abbia ancora raggiunto il valore di 3.000.000 per mmc., valgono le stesse norme menzionate per le oligocmie. Se l'em orragia sia avvenuta recentemente, vt sta una diminuzione notevole della massa sanguigna ed un abbassamento cospicuo dei valori pressori, ~ consigliabile, prima del trasporto in aereo, che il paziente venga sottoposto a trasfu sioni di sangue. E' ovvio che soggetti, i quali abbiano sofferto di profuse emorragie, debbano viaggiare in aeroambul anza fornita di cabine pressurizzate e debbono usufruire dì inalazione di Essi devono avere ancora durante il trasporto continua assistenza sanitaria nella eventualità della comparsa di emorragie secondarie non improbabili, qualora ad es. la emorragia provenga da organi contenuti nell'ad dome dove l'aumento del volume dei gas intestinali causato dalla quota può dare adito a distensione o lacerazione dei vasi lesi, o qualora l'emorragia provenga daJ polmone, organo che travasi meccanicamente m olto impegnato in alta quota per i fenomeni di ipcrventilazione provocati dall'anossia.

ol.

Malaria.

Esperimenti eseguiti in camera di depressione su soggetti umani affetti da malaria harmo dimostrato che l'anossia non provoca un aumento sensibile del numero degli accessi m alarici. Altri esperimenti eseguiti su animali (uc-

226 celli) invece hanno dimostrato che l'anossia provoca un aumento notevolissimo di globuli parassitati nel torrente circolatorio. Pur trovandoci a tutt'oggi di fronte a queste disparità di risultati cionondimeno appare verosimile che l'anossia severa debba essere in grado di scatenare accessi malarici anche in soggetti umani. Infatti un'anossia molto severa (quale ad es. quella che si ha ad altezze di 7000 ± 1500 m) provoca un·apertura dei capillari chiusi al circolo e una vasodilatazione generale e provoca ancora un aumento della concentrazione di adrenalina nel sangue che può determinare una splenocontrazione. Esistono quindi in alta quota condizioni favorevoli perchè si riversino in circolo ,globuli rossi parassitati e quindi anche la possibilità che esploda, in tempo più o meno vicino, un accesso malarico. E' prudente quindi che i malarici trasportati per via aerea si servano dell'inalazione di ossigeno e che viaggino in ambiente a temperatura confortevole essendo noto come anche le perfrigerazioni siano in grado di determinare l'esplosione di accessi malarici. 2. -

Malattie cardiovascolari.

Angina pectoris. Agli ammalati affetti da questa malattia è in linea generale sconsigliabile il viaggio in aereo. Anche quando il velivolo sia fornito di inalatori di 0 1 o di cabina pressurizzata e perciò siano esclusi fattori anossiemici aggravanti la malattia, entrano in gioco le emozioni, i movimenti dist~rbanti provocati dall'atmosfera agitata e, se il viaggio è lungo, gli effetti delle vibrazioni, la posizione non sempre comoda delle poltrone ecc., condizioni tutte, queste, che possono essere causa dello scoppio di un attacco Jnginoso. In casi eccezionali, sempre che l'ecg escluda fatti di occlusioni coronariche e sempre che l'ultimo attacco si sia avuto non di recente, può essere consentito il viaggio in aereo ma sempre con cabina pressurizzata a temperatura confortevole.

Infarto del miocatdio. Ai soggetti affetti da infarto miocardio spec1e se avvenuto di recente non debbono essere permessi i viaggi aerei. In rari casi qualora l'esito dell'infarto sia non notevole e qualora sia passato molto tempo dalla comparsa deJI'affezione può essere consentito un v1aggio non lungo in velivolo fornito di cabina pressurizzata.

Lesioni valvolari. Gli indiviui affetti da vizi valvolari compensati possono eseguire viaggi aerei. E' prudente però che essi usufruiscano di inalazioni di 0 2. Agli individui invece affetti da scompenso cardiaco deve essere proibito il viaggio in

227

aereo se non quando questo possa essere effettuato in cabina pressurizzata

in cui si realizzano condizioni di pressione barometrica uguali a quelle del livello del suolo e condizioni di temperatura e di umidità confortevoli. La posizione dell'ammalato poi dentro la cabina del veli volo dovrà essere la più idonea alle precarie condizioni cardio-respiratorie presentate dal paziente e cioè posizione supina con torace rialzato. Questa posizione può comodamente esr.ere presa quando il paziente viaggi disteso in lettino, materiale questo in dotazione quasi esclusivamente alle aero-ambulanze. E' da notare ancora che un viaggio effettuato in condizioni atmosferiche turbolenti provoca un aggravamento dello stato del cardiopaziente a causa dei forti movimenti di beccheggio e rollio e dei movimenti in senso verticale del!' aeronave. Altra condizione quindi indispensabile è quella di un viaggio eseguito in buone condizioni atmosferiche. Per pazienti affetti da vizio congenito di cuore con shunt artero-venoso valgono le considerazioni dette a proposito degli oligoemici e quindi a questi pazienti dovrà es~ere consentito il viaggio solamente in cabina pressurizzata od in velivoli forniti di respiratori di 02.

Lesioni miocardièhe. Ai soggetti affetti da lesioni miocardiche può essere solamente permesso un breve viaggio aereo in veli volo fornito di cabina pressurizzata nella quale cioè si realizzano condizioni ottimali di PB, di temperatura ed umidità.

Ipertensione arteriosa.

Ai soggetti affetti da ipertensione essenziale di grado non elevato (ad es. Mx 1507 r6o mm H g; Mn 95...;.. roo mm Hg) può essere permesso con prudenza il volo anche senza inalatore di 0 2 anche per quote di 3.000...;.. 4.000 metri. Per le persone invece che raggiungono valori superiori ai r6o mm Hg per la Mx ed a 105 la Mn il viaggio in aereo deve essere eseguito con respirazione di 0 2 o in cabina pressurizzata. Influiscono su questi ammalati sfavorevolmente gli effetti provenienti dai movimenti abnormi dell'aeroplano, le vibrazioni e gli eventuali fatti emozionali.

3· - Malattie dell'apparato respiratorio. Bronchite.

Qualora l'affezione sia limitata ai grossi bronchi può essere consentito con prudenza il viaggio nei comuni velivoli. Qualora invece l'affezione comprenda i medi e piccoli bronchi il viaggio non potrà essere consentito risultando dalla diminuzione di sezione dell'albero bronchiale (per la flogosi dell'epitelio e per l'aderenza dell'essudato, ecc.) difficoltà aerodinamiche che limitano la ventilazione polmonare.

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Questi ammalati poi non sopportano l'uso degli inalatori di ossigeno giacchè i colpi di tosse e l'eventuale emissione di espettorato rendono intollerabile la maschera, devono quindi viaggiare in veli voli con cabina pressurizzata.

Enfisema polmonare. Gli enfisematosi di grado notevole non sono in condizione di promuovere una adeguata ventilazione polmonare. In questi ammalati quindi vi è una insufficiente ematosi che viene notevolmente aggravata dall'anossia anOSSiCa. E' sconsigliabile a questi pazienti il viaggio in aereo a quote superiori ai 2.500 ..;- 3.000 m. Essi dovranno sempre usufruire di inalazione di ossigeno o di cabina pressurizzata.

Polmonite. L 'epatizzazione polmonare crea la formazione di uno shunt di sangue venosa con sangue arterioso. Infatti nel lobo epatizzato il sangue che scorre nei capillari alveolari non può mettersi a contatto con l'aria alveolare perchè l'alveolo travasi ripieno di essudato pneumonico. Il sangue quindi proveniente dalle zone di epatizzazione non arterializzato si versa nell'atrio sinistro dove si miscela con il sangue arterializzato proveniente dai territori polmonari indenni da processo pneumonico. Ne consegue che ai tessuti arriva una massa di sangue di cu1 una parte più o meno grande possiede una pressione parziale di co2 elevata ed una pressione parziale di 0 2 bassa, un sangue cioè ipercapnico ed ipossico (asfittico). Se a questi fenomeni si aggiungono quelli provocati dall'anossia indubbiamente il quadro si aggrava. Per queste ragioni e per l'azione paralizzante esercitata dalla tossiemi a sui centri respira~ori, cardiaci, termoregolatori, ecc., il trasporto di un polmonitico a bordo di un velivolo non attrezzato deve essere sconsigliato. 11 trasporto può solamente avvenire in aeroambulanza con cabina pressu rizzata e con maschera di 0 2 sotto la continua vigilanza ed assistenza di personale sanitario.

Edema polmonare. Valgono le stesse limitazioni della polmonite.

Tubercolosi attiva. Ai pazienti affetti da tubercolosi attiva deve essere nettamente sconsigliato il viaggio in aerei delle linee commerciali sia perchè possono andare soggetti ad emottisi a causa della i:perventilazione anossica, sia perchè possono essere fonte di contagio per gli altri passeggeri.

In caso di necessità, il trasporto di ammalati affetti da tbc in fase attiva deve essere eseguito a mezzo di aeroambulanza con cabina pressurizzata e sotto la vigilanza medica. E' ovvio che il trasporto aereo di un emoftoico in atto non potrà essere in nessun modo consentito. Gli ammalati invece di forme fibro-sclerotiche non bacilliferi possono essere ammessi a viaggiare anclhe nelle linee aeree commerciali normali. E' prudente che tali ammalati usino l'inalatore di 02. Pleurite.

Gli affetti da pleurite secca in atto non possono viaggiare in velivoli di linee commerciali sia per l'eventuale dolore puntorio, sia per lo stato febbrile; gli affetti da abbondanti versamenti pleurici non solo non possono viaggiare in velivoli di linee commerciali ma anche in aeroambulanze che non siano appositamente attrezzate. Infatti la compressione causata dal liquido su l parenchima polmonare diminuisce in maniera notevole l'area respiratoria e quindi peggiora i fenomeni di anossia. Gli esiti di pleurite consentono il viaggio in aereo anche in linee commerciali; è prudente che i pazienti con esiti di pleurite usufruiscano dell'inalatore di 0 2. Shock.

Nello shock, com'è noto, si ha una vasoparalisi periferica ed una diminuzione de}Ja massa circolante del sangue. Infatti si calcola che in co11dizioni di shock il 65 % della massa sanguigna ristagni nei capillari periferici dilatati mentre normalmente in essi ne scorre solo il 25 %. Conseguentemente si ha : - aumento della pressione nei capillari che porta ad una filtrazione di plasma negli spazi intercellulari; - anossia stagnante; - diminuzione della pressione arteriosa; - anemia cerebrale; - anuria con iper azotemia; - ipotermia. Un paziente affetto da shock, trasportato in aereo comune a quote superiori ai 2500-:- 3000 m, sarebbe sottoposto a grave danno sia per i fatti di anossia anossica che aggraverebbero quelli dell'anossia stagnante, ~ia per l'aggravamento dei disturbi cardio-circolatori. Un individuo affetto da shock può essere trasportato in volo solamente quando : - siano state prese tutt·e le misure per migliorare lo stato di shock ;

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si usi una aeroambulanza con cabina pressurizzata e con inalatore

di 02; - si mantenga dentro la cabina una temperatura di alcuni gradi inferiore a quella normalmente considerata confortevole; - vi sia dentro l' aeroambulanza una adeguata vigilanza c-d assistenza sanitaria.

B) AUMENTO DI VOLUME DEI GAS CONTENUTT NELLE CAVITÀ CHIUSE DELL 0RGA1

NTSMO. 1. -

Torace.

Pneumotorace. Il trasporto di pazienti affetti da pneumotorace chimo è sconsigliabile con i comuni velivoli. I n fatti per la legge di Boyle e Mariotte il volume dei gas contenuti nel cavo pleurico aumenta con t'aumentare della quota. Le conseguenze possono essere gravi qualora l'aumento del gas raggiunga limiti non compatibili sia con la funzione dell'altro polmone, sia con la funzione degli organi contenuti nel mediastino. Il trasporto di un ammalato con pnx è solo consigliabile in velivolo fornito di cabina pressurizzata od in velivolo normale qualora il pnx sia aperto. In quest'ultimo caso è necessaria l'inalazione di O ~ .

Pneumopericardio. Il trasporto di un paziente affetto di pneumopericardio è sconsigliabile come per il caso del pnx; solo può essere permesso in caso di urgenza in aereo fornito di cabina stagna e con vigilata assistenza medica.

Ferite del polmone. Valgono le stesse indicazioni del pnx aperto. Il viaggio comunque èeve essere compiuto in aeroambulanza sotto vigilanza sanitaria per le eventuali emorragte. 2.

-Addome.

Pneum operitoneo. Valgono le stesse norme del pnx.

Occlusioni intestinali. Valgono le stesse norme del pneumoperitoneo e del pnx.

Ulcere gastro-duodenali. Agli affetti da ulcere gastro-duoC:enali è prudente dare il consiglio di viaggiare sempre in aeromobili forniti di cabina pressurizzata. Infatti qualora i gas intestinali, durante le ascensioni in quota) non abbiano 1a possibilità di versarsi fuori del tubo gastro-enterico per la via orale c per quella aborale, come generalmente avviene in condizioni normali, possono produrre un meteorismo eli tale entità da provocare la rottura dell'ulcerazione con fuoriuscita del materiale contenuto nella cavità gastro-duodenale dentro la cavità peritonale. Lo stesso e maggiormente vale per le ulcerazioni da infezione eberthiana.

Appendicite. Una delle richieste più frequenti che si sogliano fare al personale aeronavigante è quella del trasporto aereo di un ammalato di appendicite acuta da una località dove non è possibile praticare l'intervento operatorio, in altra località dove questo sia possibile. Il trasporto a mezzo di aeroplano senza attrezzature speciali di un paziente affetto da appendicite acuta è di massima sconsigl iabile per la eventuale perforazione a cui può andare incontro l 'organo ammalato a causa dell'aumento di volume dei gas intestinali, i quali con difficoltà riescono ad eliminarsi per le vie naturali per i fatti di paresi coinvolgenti tutto il tubo gastro-enterico. Il trasporto, co n le debite cautele, c con assistenza medica, può essere fatto solamente con velivoli forniti di cabine pressurizzate. In casi di emergenza, non avendosi a disposizione aeromobili con cabina pressurizzata, è necessario avvertire il pilota di mantenersi, nei limiti del possibile, a bassissima quota. Su l'addome del paziente poi è preferibile porre borse contenenti ghiaccio in maniera da ridurre, con l'aiuto della bassa temperatura, il volume dei gas intestinali (ciò in accordo alla legge sui gas di Gay-Lussac).

Ferite addominali interessanti le pareti del tubo gastro-enterico. . Co nsigliabile il trasporto aereo solo i n velivoli forniti di cabina pressun zzata. Infatti in questi pazienti il versamento nella cavità peritoneale del contenuto intestinale può, durante l 'ascensione in quota, avverarsi con una pro· babilità notevole. Il viaggio in aereo dopo interventi operatori sul tubo gastro-intestinale è consigliabile solamente con velivoli aventi cabina pressurizzata.

Coliche epatiche, coliche reuali.

L'anossia per ~e stessa produce modifìcazioni nella funzionalità renale ed epatica; l'aumento di volume dci gas intestinali può provocare per stimo-

]azione diretta sull'organismo e per VIa riflessa lo scatenamento di coliçhe epatiche e di coliche renali. Consigliabile quindi il viaggio in aerei attrezzati con cabina pressunzzata. Forme diarroicl1e.

Sconsigliabile il viaggio in aereo con forme diarroiche in atto. L'aumento dei gas intestinaJi può provocare un incremento della pcn stalsi con aggravamento della sindrome. Preferire aerei forniti di cabina pressurizzata.

Impervietà della tuba di Emtachio, otite media, siuusiti. A causa degli squilibri pressori che avvengono durante l'ascemione in quota, qualora la tuba di Eustachio sia occlusa, tra la faccia interna dell a membrana del timpano e la faccia esterna, non può essere consentito a soggetti con tuba di Eustachio impervia il viaggio in aereo. Il viaggio può essere consentito solo quando questi pazienti si servan o di aeromobili con cabina pressurizzata. Le stesse controindicazioni valgono per i pazienti affetti da otitc medi a o da sinusiti.

CONTROINDlCAZIO I DIPENDENT I DAl MOTI DEL VELIVOLO

Labilità labirintica.

Durante la navigazione effettuata con aeroplani di linea o con aeroambulanze sanitarie non vengono quasi mai eseguite manovre per le quali l 'organismo debba sopportare gli effetti di accelerazione di notevole entità. Durante la navigazione aerea però, specialmente quando le condizioni atmosferiche non siano del tutto normali, il velivolo può essere sottoposto a vari intensi movimenti e cioè al rollio, al beccheggio, alla rotazione intorno all'asse normale (imbardata) ed a moti di sprofondamento e di sollevamento provocati dai cosiddetti vuoti d'aria. Durante questi movimenti l'organismo viene sottoposto, come è noto, ad accelerazioni generalmente di non elevate entità ma tali da eccitare abnormemente gli organi dell'equilibrio statico e dinamico posti nell'orecchio interno c produrre quella sindrome denominata ~< mal d'aria ». I n soggetti affetti da !abilità labirintica o, peggio, affetti da ipereccitabilità labirintica, le reazioni ai movimenti anormali del velivolo possono c!>sere tali da produrre gravi irregolarità della funzione cardio-circolatoria, di quella respiratoria, di quella del tubo gastro-enterico, ecc.

In taluni soggetti, particolarmente sensibili, si arriva financo alla perdita della coscienza. A questi individui dovrà essere sconsigliato ìl volo con qualsiasi velivolo a meno che essi non traggano giovamento daila somministrazione di sostanze antichinetosiche.

Ammalati curati con streptomicina. Ad ammalati che siano stati trattati con streptorrucma la quale, com'è noto, può recare disturbi dell'equilibrio è co nsigliabile, prima di intraprendere un volo, un esame della funzione dell'orecchio interno. Essi potranno solo intraprendere il volo quando non presentino disfunzioni dei canali semicircolari e degli otoliti giacchè queste disfunzioni aggravano, com'è ovvio, gli effetti provenienti dal mal d'aria e gli effetti provenienti da quelle accelerazioni, anche se di grado non notevole, che sogliono avverarsi durante l'atterraggio, l'involo e durante le virate.

COl\TRO!Nf)ICAZ!ONI DIPE IDENTI DAGLI EFFETTI DELLE VIBRAZIONI

Le vibrazioni in volo, provenienti da diverse sorgenti, sono causa, anche in persone sane, di vari disturbi. Dopo qualche tempo dell'inizio del volo infatti si incomincia ad avvertire un senso di fatica nervosa e di irritabilità. Generalmente poi dopo un lungo volo eseguito in un velivolo in cui si sia stati sottoposti continuamente a vibrazioni si ha una profonda astenia psico-fisica accompagnata da malessere generale e cefalea. E' sconsigliabile quindi il trasporto aereo di lunga durata in velivoli in cui non siano stati attuati quegli accorgimenti necessari a diminuire i disturbi delle vibrazioni specialmente per quegli individui affetti da astenia psico-fìsica o per quegli individui particolarmente affetti da debolezza nervosa irritabile. E' ancora da interdire il viaggio in velivoli in cui vengano percepite vibrazioni di notevole intensità ai soggetti affetti da calcolosi (renale, epatica, ecc.) giacchè non è improbabile che esse possano favorire lo scoppio di coliche. E' da ritenere ancora che le vibrazioni di quella frequenza ed intensità usualmente percepite nei velivoli, possano probabilmente essere in grado di aggravare i tremori di persone affette da lesioni dell'asse cerebrospi nale. . A questi pazienti quindi è prudente interdire il trasporto aereo in quei vehvoli che siano stati costruiti senza particolari accorgimenti antivibratori.

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CONTROINDICAZIONI DIPENDENTI DAGLI EFFETTI PROVOCATI DA EVENTUALI INTOSS!CAZIONI DA GAS DI SCARICO DEI MOTORI

Tutte le malattie vengono aggravate dalle intossicazioni prodotte dai gas di scarico dei motori, ossido di carbonio, piombo tetraetile, vapori di benzina, ecc. Non è qui la sede adatta per elencare gli effetti dannosi sull'organismo dei sopraccennati tossici, solo, di sfuggita, si ricorderà l'effetto aggravante provocato dal CO sui fenomeni di anossia anossica. E' quindi severamente da proibire il trasporto di ammalati e feriti in velivoli le cui cabine siano inouinate da gas tossici provenienti dallo scarico dei motori o comunque da qualsiasi altra sorgente.

CONTROINDICAZIONI DIPENDENTI ESCLUSI VAMENTE DALLE FORME MORBOSE IN SE' O DA SPECIALI STATI FISIO-PATOLOGICI

Psiconevrosi. E' una malattia che provoca una diminuita tolleranza all'anossia c ciò avviene non perchè nei psiconevrotici siano state riscontrate in quota differenze, rispetto agli individui normali, nella composizione dei gas alveolari e dei gas del sangue, quanto per fattori che si devono addebitare alla m orbosità in sè e specialmente alla instabilità neuro-vegetativa. Uguale intolleranza i psiconevrotici dimostrano alle accelerazioni anche di valore modesto e conseguentemente agli effetti provocati dai moti abnormi che può avere un velivolo in speciali contingenze (cattive condizioni atmosferiche). Ai psiconevrotici deve essere quindi di massima sconsigliabile il vol o anche in velivoli forniti di cabina a pressione.

Epilettici. Gli ammalati affetti da questa forma, specialmente se soggetti a frequenti attacchi, non possono essere trasportati per via aerea a mezzo di comuni aeroplani di linea. L'anossia, le accelerazioni, le vibrazioni possono essere cause dello scoppio di accessi. Gli epilettici quindi devono solamente essere trasportati in aeroambuJanza con cabina pressurizzata in giornate in cui si prevedono ottime condizioni meteorologiche e sotto vigilanza sanitaria.

Ammalati mentali. Anche a g uesti ammalati sarà interdetto il viaggio in .aeroplani commerciali. Il loro trasporto non può avvenire che solamente in aeroambulanze e sotto stretta sorveglianza sanitaria.

Lesionati del tt·atto maxillo-facciale. I lesionati del tratto maxillo-facciale presentano condizioni che permettono il volo solo se essi vengano diligentemente sorvegliati dal personale sanitario. Infatti a costoro vengono necessariamente applicati prin1a del trasporto per via aerea apparecchi di contenzione che non permettono spesso nè l'introduzione di cibo nè) e questo è il peggio, la eliminazione di materiale proveniente dall'albero respiratorio (espettorato) o dallo stomaco (vomito). ln volo può, con maggiore frequenza, presentarsi la necessità a costoro, per effetto del mal d'aria, di vomitare, e per effetto delle perfrigerazioni conseguenti alla diminuita temperatura della quota, possono anche presentarsi fenomeni infiammatori faringei che obbligano tali pazienti ad espettorare. E' ovvio che la mancanza di un immediato soddisfacimento a tali inderogabili necessità può provocare fenomeni gravissimi asfittici che mettono in pericolo la vita del paziente. E' generalmente consigliabile quindi, ove non sia possibile altrimenti, l'evacu azione eli tali feriti per via terrestre e la via aerea solamente nel caw che essi vengano continuamente sorvegliati da apposito personale sanitario.

Persone di età avanzata. Per queste persone le contrai ndicazioni variano secondo le eventuali lesioni organiche di cui possono essere affetti. Comunque è constgliabile per questi soggetti l 'inalazione di 0 2 anche a bassa quota e condizioni di temperatura ambiente confortevoli.

Bambini. La tolleranza dei bambini all'anossia non severa sembra essere - sulla scorta dell'esperienza acquisita nei voli d'alta quota a scopo terapeutico ottima. E' ovvio che tale tolleranza cessa quando l 'anossia diventa notevole e cioè per voli eseguiti a quote superiori ai 3·500 ~ 4.ooo m . In questi casi è necessaria la respirazione di ossigeno. Mal si presta nei bambini, specie nei lattanti, l'applicazione della maschera dell'inalatore di 0 2 e per tale ragione alcuni AA. hanno pensato di introdurre i bambini in grosse scatole stagne (ad es. di cellophan) in cui viene a crearsi un ambiente ricco di ossigeno e nelle quali il C01. ed il vapor d'acqua vengono opportunamente eliminati.

Ma simili apparati non sono sempre tollerati nei velivoli >oprattutto a causa dell'ingombro. Ai bambini quindi non resta che consigliare il v1aggw 1n aereo avente cabina pressurizzata. Ammalati che hanno bisog11o di diete speciali o di cure a scade11za orana. A questi pazienti (es. diabetici) sono consigliabili voli di breve durata, a bassa quota, sotto vigilanza del personale di bordo. Donne in periodo di mestruazione o in stato di gravidanza. Le donne in periodo mestruale non si trovano certamente nelle migliori condizioni per intraprendere un viaggio a causa del disquilibrio armonico di cui temporaneamente sono affette. Quindi di massima è sconsigliabile il volo. Se sono donne-piloti poi non dovrebbero effettuare nessuna attività di volo durante questo periodo. Prima di iniziare un viaggio aereo è consigliabile che la donna incinta si sottoponga a visita ostetrico-ginecologica onde escludere predisposizione ad aborti. Durante i primi mesi di graviòanza, qualora non ci siano speciali controindicazioni ostetriche-ginecologiche, il viaggio in aereo può essere permesso. Dall'ottavo mese m p01 è generalmente sconsigliabile.

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OSPFf),\LE MILITARE PRINCIPALE E CENTRO STUDI DELL\ Si\'-i iT \ ' MILITARE - ROMA

Direttore: Col. Med. Prof. fR.,...,cEsco J WE\ .111

PROBLEMI DI PSICHIATRIA MILITARE STUDIO CUNICO - STATISTICO

Magg. Med. A. Cirrincione neuropsichiatra

T en. Mcd. M. Moreno neuropsichiatra

C) PROBLEMI DI NOSOGRAFIA PSICIIIATRICA IN AMBIENTE MILITARE Il presente articolo fa parte di uno studio clinico-statistico di psichiatria militare che si basa su un materiale di 5.116 casi osservati presso il reparto ncuro-psichiatrico dell'Ospedale Militare Principale di Roma nel biennio 19571958. Un inquadramento nosografico che rispeccbi le più recenri ed autorevoli conclusioni della psichiatria contemporanea è una esigenza molto sentita nell'ambiente sanitario militare. Ancora oggi lo psichiatra mi litare è spesso costretto ad aderire a classificazi oni ormai superate. Ciò in quanto un uso isolato di una più moderna terminologia potrebbe essere motivo di perplessità sul piano medico-legale e creare addirittura incomprensioni tra gli stessi specialisti dci vari ospedali militari. Pertanto il problema della classificazione delle malattie ed anomalie psichiche non può essere risolto dalla singola iniziativa di vari specialisti militari, ma deve essere risolto mediante unJ strena collaborazione tra gli psichiatri militari i quali, sulla base delle loro conoscenze scicnrifiche e delle loro esperienze cliniche, devono proporre le soluzioni più idonee. Da queste proposte dovrà nascere un criterio di classificazione unitario che dovrà an.:he riflettersi in una modificazione ed aggiornamento degli articoli dell'elenco delle infermità relativi alle malattie psichiatriche. Nel presente lavoro noi intendiamo apportare il nostro modesto contributo alla soluzione dei problemi di nosografia psichiatri.:a in ambiente militare, (andandoci naturalmente sulla nostra diretta esperienza ed in particolare sulla elaborazione del materiale statistico oggetto del nostro studio. E' noto che in psichiatria ogni classificazione risente delle premesse etiopatogenetjche dell'autore che la propone. Pertanto indicare una terminologia psichiatri:::a come la più adatta significa dare credito ad una particolare teoria 2• •

M..

etiopatogenetica. Anche se a titolo personale si sarebbe tentati di essere sempre categorici nelle proprie opinioni, la discordanza delle vedute sull'etiopatogenesi di molte forme psichiatriche, che tuttora esiste nella letteratura ~JX cialistica, induce a mantenere ancora nella prassi psichiatrica militare le diag-nosi di « stato >> e di « sindrome >> in alcune affezioni. Tuttavia non dobbiamo per tale cautela rinunziare ad acquisizioni importanti ed autorevoli. Pertanto nell'esporre i nostri concetti nosografici cercheremo di basarci, oltre che sulle esperienze fornite dal nostro materiale, su opinioni che ormai sono largamente accettate e diffuse. Poichè classificare significa anche proporre una ipotesi etiopatogenetica. l'importanza di una più valida ed aggiornata terminologia diagnostica psichiatrica è massima nei riflessi della medicina legale militare. Se il metlico legale militare potesse sempre trovarsi dì fronte ad una diagnosi precì~a. moderna c formulata secondo un criterio unitario, i giudizi sulla dipendenza da causa di servizio sarebbero più agevoli e certamente più rispondenti alla realtà clinica. Inoltre la unificazione dei criteri nosografici potrebbe fav orire una n1aggiore omogeneità nei provvedimenti medico-legali. C'è da notare ancora che una più moderna nosografia può migliorare le prospetti ve di terapia di soggetti recuperabili al servizio e fornire una indicazione social. mente più utile sugli individui che si dimostrino inadattabili alle esigenze della vita militare. Il primo gruppo di affezioni del quale intendiamo occuparci è quello rappresentato dalle sindromi nevrosiche o psiconeuroticl1e. Il termine di nevrosi fu introdotto nel 1769 dn Cullcn ad indicare malattie del sìsrema nervoso senza alterazioni organiche. Fu ripreso da vari AA. e dive1~ne sino nimo di malattia funzionale. Nel 1905 Dubois creò il termine di psiconevrosi per sotto lineare, oltre all'importanza del fattore psichico nell'etiopatogcncsi di questi stati mor bosi, la qualità essenzialmente psichica della loro sintomatologia. L"estendersi del!"mo del termine di psiconevrosi è indicativo del diffondersi, all'inizio del nostro secolo, dd concetto di psicogenia. Sommer nel 1894 aveva proposto di sostituire il termine di istc rico con quello di psicogeno; ben presto però la denominazione perse que; to suo significato originario; più genericnmente vennero considerati psicogeni tutti i fenomeni la cui radice fondamentale è psichica e non somatica. Già Kraepelin classificava come malattie psicogene l'isteria, lrl nevrastenia acquisita, le nevrosi di aspettativa e le nevrosi da infortunio. All'origine di alcune sindromi nevrosiche venivano pertanto individuati avvenimenti ad intenso signif icato affettivo, capaci appunto di provocare disturbi psicogeni. asceva così il concetto dì reazione psicoger1a che venne per la prima volta chiaramente espresso da Hellpach (1916) con il termine di « abnormità reattiva ,. Jaspers successivamente introdusse il concetto di « compren•ibilità, nell'analisi della reazione psicogena. Intorno al r900 Freud considerò psicogene tutte le sindromi nevrosiche e auri buì significato etiologico ad anormali comportamenti sessuali e a traumi psichici della prima infanzia, capaci di determinare situazioni conflittuali, espresse dai sin tomi nevrotici. Molto più tardi questo A. attribuì, nella dottrina psicoanalitica delle.: nevrosi, un ruolo alla prcdisposizione individuale. Veniva in tal modo fornito un rico-

239 noscimento ad un fatto re congenito che già nel secolo precedente era stato oggetto di studio nei riguardi delle cosiddette personalità psicopatiche. Il termine di psicopatico era stato creato da Koch nel 1894 ad indicare indi\·idui che presentano anomalie del comportamento. Il concetto di per~onalità psicopatica, presso gli AA. che per primi studiarono l'argomento, implicava una eredità anormale, stabile, spesso concepita, specie dagli psichiatri francesi, in senso degenerativo. Kracpelin considerava le personalità psicopatiche forme fruste di psicosi o de\iazioni dal normale sviluppo psichico per fattori ereditari o ambientalì organici. Kahn distinse tre categorie di psicopatici in rapporto alla prevalenza di anomalie dell'istinto, del temperamento o del carattere. Questo A. inoltre classificava le personalità psicopatiche in episodiche, periodiche e stabili: riprendeva infine il conceno di sviluppo p ' icopatico introdotto da Jaspers in contrapposizione a quello di malattia proccssualc. Bumke a lato dci tipi psicopatici (che corrispondono alle personalità psicopatiche) descrisse stati, tendenze e sviluppi psicopatici ad indicare manifestazioni morbose che hanno la ba•c in disposizioni costituzionali c si esplic:mo come episodi isolati (stati), diatesi (tendenze) e sindromi progressive (sviluppo). Con Kahn e Bumke veneono così aboliti i termini di psiconevrosi e di reazione psicogena e il concetto di p~icopatico si amplia fino a comprendere tutte le sindromi psiconcvrotiche. Il contributo più importante di K. Schneider all'attuale concetto di personalità psicopatica è rappresentato dall'introduzione del criterio statistico nella valutazione della anormalità della personalità. 'ella definizione di questo A., « personalità che per la loro abnormità soffrono e fanno soffrire la societh, è implicita la rinuncia ad una nosografia che non sia esclusivamente clinico-descrittiva. Nella psichiatria angloamericana il concetto di personalità psicopatica non ha avuto la stessa diffusione che ha raggiunto tra gli AA. tedeschi. Le definizioni degli psicopatici degli AA. di lingua inglese restringono essenzialmente la categoria di individui anomali dal punto di Yista rociale (sociopatici di Curran c Mallison).

Da questi brevi cenni sullo sviluppo storico del problema della nasografia generale delle sind romi nevrotiche, risulta la necessità di meglio chiarire i tre concetti fondamenta li di inquadramento di tali sindromi: malattia, reazione, personaLità.

(

In psichiatria, ad eccezione delle psicosi organiche, il concetto di malattia non può essere applicato con i criteri della patologia generale, mancando ogni elemento sulla anatomia patologica e sull'agente patogeno. Tuttavia esso viene usato da molti AA. in base alla presunzione, desumibile dalla gravità e peculiarità delle modificazioni psichiche e dal decorso, dell'esistenza di un processo morboso (Jaspers) ad etiologia organica non ancora dimostrata. Bini e Bazzi nella loro monografia sulle psiconeurosi (1949) ammettono l'esistenza di soggetti che presentano episodi morbosi psiconevrotici senza avere una netta personal ità psicopatica e senza l'intervento di un avvenimento che possa anche parzialmente giustificare la diagnosi di reazione psicogena. In tali casi essi vedono un'analogia con quanto accade nelle psicosi, ove la comparsa di un mutamento imprevedibile e psicologicamente immotivato autorizza l 'uso del concetto di malattia.

Questi AA., pertanto, mantengono il termine di psiconevros1 m parallelo con quello eli psi::osi. Tuttavia l'uso del concetto eli psiconevrosi come malattia non appare giustificato alla maggioranza degli Autori. Per quel che riguarda le personalità psicopatiche, abbiamo visto come si sia progressivamente passati nella delimitazione di questa categoria di anomalie da un criterio etico ad un criterio statistico (Sjobring, Schneiclcr). ln questo modo le sindromi ncvrotiche vengono attualmente trattate da molti AA. quali manifestazioni di personalità psicopatiche. Numerosi AA. tuttavia, e in particolare gli psichiatri nordamericani, che inquadrano le personalità psicopatiche da un punto di vista sociologico, mantengono distinte le ~in drorni nevrotiche d:ll le personalità psicopatiche. Kehrer ha affrontato il problema se esistano clementi atti a mantenere tale distinzione. Nella sua analisi questo A. prende in esame i tre più importanti elementi per una eventuak differenziazione e cioè: l o - la capacità dt. compemo (reversibilità), che sarebbe presente nelk psiconevrosi e mancherebbe nelle personalità psicopatiche; zo- la costanza della reazione alle influenze ,;pecifiche dell'ambie,Jte , che sarebbe peculiare delle psicopatic; 3 - la disposizione co11genita, che sarebbe alla base delle psicopatie non delle psiconevrosi. e A!::uni autori recenti hanno inoltre introdotto la dizione di costituzione (Siater) e perso11alità (Fischer - Canestrini e Moreno - Disertori) nevrotica. Per ciò che riguarda la reazione psicogena la definizione di Braun è ormai considerata classica: «mani festaz ione inabituale ma geneticamente comprensibile che compare in segui to ad avvenimenti ricchi di carica emotiva, influenzabile per via psichica c che scompare senza lasciare tracce dopo la rimozione dell'avvenimento causale ». Da ciò che abbiamo brevemente riferito risulta evidente la difficoltà di oltrepassare la diagnosi sindromica per ciò che riguarda le psiconevrosi. Infalli in un individuo che presenta una sindrome neuraslenica, la diagno!>i potrebbe essere: a) nevrastenia, b) reazione psicogena ncvrastenica, c) personalità psicopatica astcni~a-personalità nevrotica astenica. Come si vede le possibilità sono molte c per questo forse, sul piano pratico, è opportuno limitars i alla diagnosi sindromica. Questo criterio abbiamo usato nel diagnosticare i casi da noi studiati. Tuttavia vogliamo qui esprimere le nostre vedute su quale delle diagnosi nosografiche citate sia la più rispondente alla realtà psicopatologica c clinica. In primo luogo non possiamo che seguire la maggioranza degli AA. nel rifiutare il concetto di psiconcvrosi come malattia. Gli Autori che difendono questa tesi si basano su alcuni elementi di carattere clini~o, quali la modalità acuta di inizio di alcune sindromi. l'episodicità del decorso, b

scarsa rilevanza dei dati sulla personalità pre-morbosa e l'assenza di elementi significativi atti a far sospettare la natura reattiva del quadro morboso. La nostra esperienza e in particolare le osservazioni fatte sui numerosi casi oggetto del nostro studio n on ci consentono di confermare l'importanza di questi elementi. In particolare anche quando l'inizio è apparentemente acuto e non esistono cause scatenanti apparenti sono sempre dimostrabili tratti anomali della personalità : naturalmente bisogna ricercar li con attenzione, anche perchè spesso i malati tendono a sottovalutarli e quasi a dissimularli, specie nel momento in cui soffrono per la sintomatologia nevrotica. Così si può osservare il caso di un individuo alle armi da qualche mese c:he improvvisamente e senza cause apparenti comincia ad avvertire una intensa sintomatologia nevrastenica. Questo malato dirà: io stavo perfettamente bene, ero normale, calmo, non ho mai avuto esaurimenti nervosi. Ma se l'indagine psicologica si approfondisce scopriremo in questo individuo sentimenti di inferiorità, di insicurezza, tratti caratterologici di timidezza, piccoli precedenti anamnestici, quali brevi interruzioni dello studio, periodiche cure «ricostituenti », ecc. Naturalmente in questa sede non possiamo soffermarci ad esporre tutte le considerazioni e tutte le osservazioni che ci inducono a negare il concetto di psiconevrosi-malattia. Dobbiamo ammettere comunque che in alcuni casi non è agevole mettere in evidenza l'anomalia della personalità, che è alla base dell'episodio psiconevrotico. Per quel che riguarda il concetto di reazione psicogena dobbiamo direche questo, come è modernamente inteso, implica quello çli reazione abnorme. In realtà la reazione è abnorme non solamente perchè devia dalla norma reale statistica (Mi.iller Suur) e si allontana dai .normali schemi di comportamento sociale, ma soprattutto perchè coinvolge l'azione dei medesimi meccanismi che producono i sintomi delle varie sindromi psiconevrotiche. La presenza di questi meccanismi è condizionata all'esistenza di conflitti interiori e pertanto ci induce a spostare il giudizio di abnormità dalla reazione all'individuo stesso e cioè all a sua personalità. D'altra par te dobbiamo notare che esistono reazioni nelle quali l'entità dello stimolo e la qualità delle manifestazioni conseguenti (che non i m plicano una complessa elaborazione intrapsi chica dell'esperienza emotiva) sembrano autorizzare un giudizio di « normalità ». Si tratta di quei sintomi che Birnbaum ha chiamato psicoreattivi. Naturalmente i limiti fra queste reazioni e le reazioni psicogene p.d. sono sfumati a causa della relatività del concetto di « normalità )) in psichiatria. Perciò non ci sembra giusto parlare di reazione psicogena nevrastenica, ansiosa, ossessiva. La dizione di reazione psicogena, secondo noi, va riservata a quelle reazioni che non implicano una complessa elaborazione intrapsichica dell'esperienza emotiva : intendiamo riferirei a reazioni caratterizzate da paura, da spavento, da depressione, cioè da uno stato d'animo comprensibil-

mente conseguente ad un avvenimento esterno. Sono reazioni sostanzialmente normali: la loro .abnormità è solo nella intensità e nella durata c:: nella sproporzione rispetto all'entità dello stimolo. Nel nostro concetto di reazione psicogena può rientrare la reazione primitiva eli Kretschmer (1). Il ruolo che ha la personalità in queste reazion i non è tuttavia trascurabile, anche se in esse non intervengono meccanismi intrapsichici profoncli. Noi riteniamo infine che alla base di ogni sindrome psiconeurosica vi sia una anomalia della personalità, nè ci sembrano validi gli elementi indicati da Kehrer per differenziare le sindromi nevrotiche dalle personalità psicopatiche. Ci sembra però opportuno seguitare a distinguere tra personalità psicopatiche e personalità nevrotiche. Canestrini e Moreno, nel loro «Studio catamnestico delle personalità nevrotiche », hanno indicato questi elementi di distinzione: <<a) da un punto di vista clinico uno psicopatico è caratterizzato principalmente da alcuni comportamenti anomali e costami cui occasionalmente si possono associare sintomi di tipo psiconevrotico; un nevrotico invece è caratterizzato principalmente da una sintomatologia episodica o continua di un particolare tipo, cui corrispondono alcuni aspetti tipici e costanti delb personalità; « b) da un punto di vista psicopatologico i comportamenti anomali propri dello psicopatico hanno un carattere impulsivo istintivo. Il soggetto riconosce l'appartenenza di questi im pulsi alla propria personalità, anche se talora non è perfettamente cosciente dei loro scopi. Nel realizzare i propri impulsi, cui corrisponde il soddisfacimento di esigenze istintive, il soggetto non trova in sè stesso ostacoli: agisce in sintonia con il proprio Io. Egli avverte tuttavia la propria incapacità ad opporsi all'impulso e ciò può, secondariamente, suscitare in lui sofferenza, allorchè si rende conto delle conseguenze determinate nell'ambiente dal proprio comportamento. « Negli individui nevrotici non sono i comportamenti a carattere istintivo impulsivo che danno una impronta caratteristica alla personalità, ma alcuni elementi, secondari alla elaborazione intrapsichica delle componenti istintive, ad opera di meccanismi psicol ogi~i che agiscono al di fuori del campo della coscienza. Pertanto possiamo dire che la personalità psicopatica si esplica prevaientemente attraverso comportamenti a carattere impulsivo, che l'individuo vive (l) Nel precedente articolo abbiamo accennato al disagio di classificare tra le sindromi isteriche delle ve re reazioni psicogene primitive. Uno di noi ha recentemente ana· lìzzato su questa rivista il concetto di isteria, giungendo alla conclusione che è opportuno distinguere tra reazioni "primitive, sindromi psiconevrosiche isteriche monosintomatiche e personalità psicopatica istrionica (M. Moreno: Giorn. Med. Mi!., 5, L959).

in sintonia con il proprio Io e che sono espressione di una esigenza istinl

tiva, che dà un'impronta tipica alla struttura della personalità stessa. « La personalità nevrotica si esplica invece prevalentemente attraverso sintomi che derivano dalla elaborazione inrrapsichica delle componenti istintive in conflitto ad opera di un determinato meccanismo psicologico che agisce al di fuori del campo della coscienza. L'origine istintiva dei sintomi non è riconosciuta dal soggetto. Il medesimo meccanismo determina la strutturazione tipica della personalità ». Laurent e Philonenko, in un recente interessante lavoro, in cui hanno passato in rassegna, dal pw1to di vista della sanità mentale, tutti i giovani di W1a classe della regione di P arigi, in sede di Selezione Attitudinale, sottolineano l'opportunità di distinguere fra personalità psicopatiche antisociali e personalità nevrotiche. Questi AA. si appoggiano all'opinione di Bize, che così riassumono: «il soggetto messo di fronte ad una situazione conflittuale dispone di tre soluzioni: ~ il « défoulement » con investimento della tensione su un sostituto esterno o sotto la forma mediata della repressione cosciente con consecutiva sublimazione; - la rimozione con interiorizzazione ed acquisizione di condotte nevrotiche; - la rimozione con esteriorizzazione ed rnvestimento della tensione su reazioni di carattere antisociale». Questi stessi autori raggruppano sotto la denominazione di affezioni nevrotiche tutte le sindromi psiconeurotiche. Ispirandosi ai lavori di Ey~enck, che ha te.1;1tato l'analisi fa ttoriale delle grandi tendenze fondamentali che sono alla base delle nevrosi, essi considerano nevrosi tutte le reazioni conflittuali che com paiono in soggetti il cui aspetto basale costituzionale com prende : W1a personalità male organizzata con vulnerabilità eccessiva sul piano affettivo ed emozionale; una costituzione astenica (somatica o psichica) più o meno evidente; un elemento distimico con tendenza all'ansietà. Infine, questi psichiatri militari francesi distinguono fra le affezioni nevrotiche varie forme cliniche: psicastenici, nevrastenici, ipocondriaci, depressi reattivi, immaturi con anormale fragilità. In effetti molti dei concetti nosografi:i adottati da questi Autori, anche se espressi con una terminologia psicodinamica non del tutto soddisfacente, corrispondono alle ved ute che siamo andati esponendo. Ci sembra tuttavia che nel distinguere le varie forme cliniche di psiconevrosi (ovvero le varie personalità nevrosiche) sia opportuno non disperdersi in molte varietà e sottovarietà cliniche m a limitarsi alle quattro forme di sicura rilevanza nosografica e cjoè: le sindromi nevrasteniche, isteriche, ansiose ed ossessive.

E' vero che nella realtà clinica spesso abbiamo a che fare con forme miste, tuttavia vi è sem pre un quadro clinico che predomina sugli altri. A questo quadro clinico corrispondono caratteristiche peculiari della personalità.

Riteniamo non inutile soffermarci brevemente su queste caratteristiche della personalità degli individui che presentano sindromi psicoueurotiche. Il riscontrare questi elementi caratterologici facilita la diagnosi ed indirizza nella prognosi e quindi nel giudizio medico-legale. Quanto più ad una sindrome psiconeurosica si associano marcate e tipiche anomalie della personalità, tanto minore sarà la possibilità di adattamento alla vita militare e la diagnosi dello psichiatra militare si andrà spostando da quella sindromica a quella di personalità nevrotica. E' per questo, lo ripetiamo, che ci sembra molto utile delineare le caratteristiche delle personalità per ogni tipo di psiconeurosi. La vita militare è spesso la prima grande «prova generale » di adattamento all'ambiente : lo psichiatra militare ha il dovere di prevenire o quanto meno di limitare le manifestazioni cliniche del disadattamento. Per far questo la sua attenzione non dovrà rivolgersi esclusivamen te ai sintomi clinici ma piuttosto dovrà prendere in esame l'individuo in modo totale, la sua personalità, il suo modo di giudicare se stesso e di reagire all'ambiente. Nel nevrastenico la caratteristica fondamenta le è il sentimento di sfiducia nei riguardi delle proprie possibilità di prestazione fisica e psichica. T ale sentimento sembra essere alimentato dalla sintomatologia che conferma all'mdividuo l'indisponibilità delle proprie energie e l'impossibilità di un adeguato controllo delle proprie reazioni psichiche e somatiche. Molto spesso questo fondamentale sentimento si traduce in un cosciente giudizio di inferiorità ed in una convinzione di una congenita debolezza psico.fisica. D'altra parte in questi soggetti si va affermando l'esigenza di credere ad un rapporto causale tra i propri sintomi e gli avvenimenti esterni. Di fronte a questa convinzione l'individuo adotta ogni cautela per evitare l'evidenziarsi della propria debolezza, rinuncia ad assumersi responsabilità ed a prendere ini&iative ; d'altra parte egli avverte il disagio del proprio stato e nutre dentro di sè desideri ed ambizioni esagerate, destinate a non essere mai realizzate. Caratteristico è il comportamento deli' astenico nei confronti dell' ambiente, nel quale genericamente è spinto dal proprio senso di inferiorità a cercare delle conferme positive e degli appoggi. Egli è timido, ipersensibile alla critica; nei rapporti interpersonali assume in genere un atteggiamento passivo di dipendenza oppure si pone a confronto con chi \iene a contatto e poichè il risultato dì tali confronti è per lui costantemente negati vo le tendenze aggressive restano inibite. La problematica di rapporto è particolarmente intensa nel campo sessuale. L'attività sessuale è temuta i n quanto è spesso capace di evidenziare la propria debolezza e suscitare sofferenza e pertanto l'astenico generalmente impone a se stesso delle limita zioni alla soddisfazio ne di tali esigenze istintive. La caratteristica priDcipale della personalità ansiosa è l'esagerata apprensività. Molti aspetti di questa personalità possono motivare un giudizio sin-

-,.-: tetico di rigidità di carattere. L'ansioso vive entro limiti nettamente stabiliti evitando comportamenti e situazioni che potrebbero esporlo all'ansia. Egli è molto severo con se stesso e le sue norme di vita sono generalmente improntate ad un moralismo marcato. Si oppone tuttavia vivacemente e si irrita di fronte ad opinioni che non corrispon-.iono alle sue vedute. E' testardo, afferma di avere uno spiccato senso di giustizia. Nei rapporti interpersonali l'ansioso tende ad assumere un atteggiamento autoritario dominante. E' in genere amante della compagnia, molto socievole quando la propria irritabilità non lo costringa a ritirarsi in solitudine. L'altruismo, la generosità, la bontà d'animo sono generalmente spiccati; l'aggressività è solamente reattiva poichè essa provoca fa.::ilmente sentimenti di colpa ed ansia. Un altro aspetto caratteristico dell'ansioso è l'impegno con cui si dedica alle proprie attività. Egli è energico, tenace, ricco d'iniziativa; la spinta ad una tale continuità di appli: azione sembra spesso provenire dal desiderio di lasciarsi assorbire dal proprio lavoro, nel tentativo di evitare la comparsa dell'ansia. Di notevole interesse è l'atteggiamento dei soggetti con personalità ansiosa nei confronti dei rropri disturbi. Caratteristica è la tendenza a disconoscere la natura puramente psichica, irrazionale, delle proprie cspc· rienze ansiose. L'ansioso considera cc normale » la propria apprensiYità, non clà alcun rilievo alle proprie fobie, parla mal volentieri della propria sintomatologia. Per ciò che riguarda gli isterici dobbiamo ancora una volta ripetere che il termi ne va riservato ai casi di isteria monosintomatica. l cosiddetti «attacchi isterici » del soldato che ha avuto una cattiva notizia o che ha subito il rimprovero di un superiore o che è stato ristretto in camera di punizione, sono in realtà da considerare reazioni di tipo primitivo (1). Invece gli pseudologi, i millantatori, i bugiardi, sono Ja considerare personalità psicopatiche (istrioniche o bisognose di essere valorizzate, ecc.). Gli individui infine che presentano sintomi di isteria monosintomatica (paresi, crampi, anestesie, tremori, ecc.), hanno come caratteristica principale della loro personalità isterica la facilità a presentare reazioni emotive agli avvenimenti esterni. Nelle autodescrizioni degli isterici tale caratteristica viene indicata con i tcrmi ni di « impressionabilità» e di « ipersensibilità ». La !abilità emotiva degli isterici sembra indicare una insufficiente maturazione della personalità, una incompleta differenziazione tra il soggetto c l'ambiente, una incapacità a porsi a confronto del mondo. L'isterico non è capace di un adeguato adattamento alle situazioni ambientali poichè non si è distaccato dalla atmosfera psicologica in-

(l) Uno psichiatra militare olandese, il Somers, in un recente a nicolo sulle manifestazioni morbose presentate da m ilirari puniti con arresti di rigore, segnala appunto, accanto a stati ansiosi, reazioni che classifica di tipo primitivo, secondo la terminologia d 1 Krctschmer.

fantile. Le diret6 ve e gli scopi che egli pone alla sua attività non tras::cndono mai le proprie esigenze affettive. Da questa situazione derivano i giudizi di scarso sviluppo della sfera etica e di incostanza volitiva. La predilezione per il mondo della fantasia e la tendenza alla fuga nella malattia, sono altri aspetti della personalità isterica di notevole importanza. Insieme ai tentativi di imporsi all'ambiente e di influenzare la condotta degli altri mediante la esibizione del proprio stato morboso, questi elementi caratterologici rappresentano le modalità con cui l'individuo reagisce di fronte alla realtà. Nei rapporti interpersonali, in apparente contrasto con la suggestionabilità di fronte ad individui autorevoli, vi è l'atteggiamento prepotente e testardo volto ad imporre i propri desideri sopratutto nei riguardi dei familiari. Generalmente questi soggetti ammettono di essere piuttosto prepotenti , ma talora affermano di essere deboli ed incapaci di opporsi. La prepotenza dell'isterico non comporta una aggressività diretta ma si basa piuttosto sul « ricatto» affet~ivo. L'isteri::o non è molto sicuro di se stesso, nutre sentimenti di inferiorità e si comporta timidamente con gli estranei, finchè questi rimangono tali. Infine per ciò che riguarda le caratteristiche principali della personalità ossessiva, diremmo che esse possono essere individuate nell'esistenza di sentimenti negativi di autovalutazione e in alcune peculiarità formali e contenutistiche dell'ideazione. I contenuti ideativi dell'individuo con personalità ossessiva sono spesso in un rapporto psicologicamente comprensibile con i sentimenti di colpa, di insufficienza, di incompletezza, che dominano la sua vita psichica. Dal punto di vista formale è tipico il modo con cui le rappresentazioni intellettive si impongono e persistono nel campo della coscienza: questo i m porsi e persistere fanno sì che il soggetto avverta un certo carattere «coattivo» del proprio pensiero. Comportamenti tipici della personalità ossessiva sono: la sistematicità, la pedanteria, il perfezionismo, la scrupolosità morale. N ei rapporti interpersonali l'ossessivo chiede continuamente ricono~ci menti e conferme del proprio valore e si comporta di conseguenza in modo prevalentemente passivo. D 'altra parte si confronta spesso con gli altri pe-r rafforzare in tal caso la propria valutazione di sè. E' molto influenzabile da individui autorevoli: tuttavia fondamentalmente è diffidente, pronto alla critica, tende all'avarizia e vuole col denaro procacciar si potenza e sicurezza nel futuro. N aturalmente queste descrizioni caratterologiche, confermate anche dalle osservazioni sul nostro materiale, sono ben lungi dall'essere soddisfacenti e complete. Tuttavia riteniamo che una più estesa conoscenza della tipologia nevrotica potrebbe essere di grande ausilio ai medici che svolgono la loro

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attività presso i Corpi, in quanto può fornire indizi preziosi sulla prognosi, la profilassi mentale, la terapia, e può anche dare un criterio diagnostico sempre utile nell'ambiente militare, ove le tendenze alla simulazione sono piuttosto frequenti. A proposito delle psiconevrosi resterebbe qualcosa da dire su1le nevrosi di organo e sui disturbi che comunemente vengono inquadrati nella distonia neurovegetativa. In effetti le nevrosi di or~no e i disturbi neurodistonici possono essere inquadrati nella sintomatologi delle nevrosi nevrasteniche ed ansiose, delle quali rappresentano appunto un 1 somatizzazione. E' noto che, secondo Schneider, gli astenici (o nevrastenici) possono essere distinti in due form e: una secondaria ad una !abilità somatica ed una caratterizzata dalla preponderanza dell'elemento ps.ichico. In effetti è vero che esistono oevrasten ici ti p ici senza particolari stimmate costituzionali, neurodistoniche, e senza una particolare tendeùza a realizzare i disturbi psicosomatici. Esistono poi altri nevrastenici nei quali una neurolabilità costituzionale sembra avere un ruolo etiologico di primo piano. L 'altra grande categoria di anomali psichici, della quale dobbiamo interessarci, è quella delle personalità psicopatiche. Abbiamo già accennato alla evoluzione storica di questo concetto e abbiamo indicato i criteri di differenziazione tra personalità psicopatiche e nevrotiche. Nella letteratura psichiatrica contemporanea la nosografia clinico-descrittiva, basata su criteri statistici, è dominante. Inoltre nella psichiatria angloamericana si tende ad identificare gli psicopatici con i sociopatici. A noi sembra che, al di fuori di ogni considerazione etiopatogenetica, quest'ultimo criterio sia il p·iù utile nell'applicazione alla psichiatria militare. Il problema degli psicopatici è di grande importanza nell'ambiente militare: qu~sti ind i vidui nella collettività divengono pericolosi per sè stessi (in quanto frequentemente commettono reati militari) e per . gli altri (in quanto possono indurre ad atteggiamenti antisociali individui !abili, iroma · turi, suggestionabili, o con lieve gracilità mentale). Pertanto nella nosografia delle personalità psicopatiche dovremo farci guidare da prospettive essenzialmente sociologiche, tralasciando il punto di vista causale (origine dei disturbi) e fenomenologico (natura dei disturbi). Laurent e Philonenko, appunto in funzione di prospettive essenzialmente sociologiche, raggruppano sotto il termine di personalità sregolate i seguenti soggetti: l o - gli instabili ed agitati psicomotori; 2o - i soggetti con un fondo difficile : impulsivi, violenti, collerici, nature epilettoidi; 3° - i mitomani; 4o - i paranoici;

So - le personalità mal strutturate : apatici, amorfi, ipobulici; 6° - i perversi costituzionali. Gli stessi AA., da una prospettiva soprattutto sociopatologica, distinguono queste personalità sregolate in dissociali attivi e dissociali passivi. Riteniamo interessante riportare le caratteristiche di questi due tipi di dissociali, con le stesse parole degli Autori: « Chez le dyssocial actif on observe un fort niveau cles fonctions dynamogènes que ne peuvent maitriser ou canaliser les facreurs d'inhibition et un surmoi dépassé ou déficient. Le déterm inant biologique est essentiel, le role du milieu est secondaire. Il s'agit principalement de difficiles fonciers, d'agités instables, de paranoi:aques ou de névroses conflictuelles engendrant de véritables états passionnels. Chez le dyssocial passif la déterminant sociopsychologique prime. L e surm oi camme la personnalité est inconstruit ou dévié. Les facteurs d'inhibition sont inexistants. L 'influence du milieu déclenche aisément le passage à l'acte. Il s'agit en général d'amorphes, d'apathiques, d'insuffisants intellectuels, d'hypoémotifs et hypoaffectifs. » A noi sembra augurabile la diffusione in ambiente militare di questi concetti eli socio patologia. Nell'attuale crisi psicologica della gioventù, d i cui tanto si parla e ci si preoccupa, in questa epoca di recrudescenza della delinquenza giovan ile, distinguere tra gli individui sociopatici quelli non adattabili alle esigenze della vita collettiva militare da quelli che nella vita mil itare possono addirittura trovare, se bene guidati e compresi, la possibilità di riadattarsi socialmente, è di somma importanza. Noi crediamo che lo psichiatra militare non possa e non debba esimersi da questo compito sociale: egli ha la possibilità di contribuire al recupero sociale di quei soggetti nei quali il comportamento antisociale è conseguenza di influenze ambiental i (oltre naturalmente ad una originaria anomalia della personalità) e ha la possibilità di allontanare dalla collettività militare, segnalandone l'anormalità, quei soggetti che certamente o per i loro precedenli sociologici o per un comportamen to asociale in un primo periodo di servizio militare facciano presumere una irrecuperabilità. Ripetiamo ancora una volta che il servizio militare è la prima grande occasione di controllo sociale e psicologico delle nuove generazioni. Per le considerazioni sopraesposte riteniamo dunque che la nosogralia delle personal ità psicopatiche, oltre che clinico-descrittiva, debba essere ispirata a cri teri sociopatici. Crediamo che la classificazione di K. Schneider, che è una delle pi ù note ed apprezzate, e che è stata, almeno in parte, seguita da Catalano e Cerquetelli, possa rappresentare la base di inquadram ento di queste anomalie, corrispondente alle esigenze della psichiatria militare. Pertanto, escludendo gli astenici e gli insicuri (che riteniamo di avere incluso nelle personalità nevrotiche), accetteremo le denominazioni di psicopatici ipertimici

(compensati ed eccitati), depressivi (melanconici e di malumore), bisognosi di essere valorizzati (compresi gli pseudologi), labili di umore (o impulsivi), esplosivi (o epilettoidi), freddi (o crudeli), abulici.

La classificazione di Schneider non comprende gli schizoidi, i paranoici in senso lato e gli ind ividui affetti da perversioni sessuali. E' noto che il concetto di schizoidismo è tuttora dibattuto nella letteratura psichiatrica. Alcuni Autori considerano lo schizoide una personalità psicopatica evidente nella fase premorbosa e in consanguinei di alcuni schizofrenici. L'indirizzo classico della nosografia schizofrenica (Kolle, Lange, Schneider, ecc.) che concepisce la psicosi come una malattia organica, tende a negare lo schizoide, inteso come forma intermedia tra malattia e normalità. Altri AA. infine, tra i quali Berze, vedono nella schizoidia uno stato di malattia (schizofrenia latente lieve, incapsulata) o la espressione di un difetto residuale. La nostra opinione personale coincide con queste ultime ipotesi. Tuttavia, per considerazioni sociali e medico-legali non ci sentiremmo di consigliare allo psichiatra militare la diagnosi di schizofrenia in un caso di schizoidismo. Riteniamo che sia utile mantenere la dizione di personalità schizoide almeno in quei casi nei quali non risulti nell'anamnesi un episodio francamente schizofrenico. Ma la diagnosi di personalità schizoide necessita ulteriori specificazioni cliniche. Schizoide è l'individuo autistico, come pure il bizzarro. Inoltre c'è da parlare dell'annosa questione dei rapporti tra paranoia e schizofrenia. Se, con la maggioranza degli Autori moderni, di lingua tedesca ed inglese, accettiamo il criterio di far rientrare ogni forma paranoicale nel gruppo delle schizofrenie, le varietà cliniche di sch izoidismo aumentano per comprendere i sensitivi, i querulomani, i .fanatici. Comunque anche senza voler qui inserirsi nel dibattuto problema, dobbiamo riservare un posto tra gli psicopatici anche a questi tipi. Parlando di schizoidismo ci sembra doveroso segnalare l'importanza di una diagnosi che preceda e quindi eviti l'arruolamento. Questi soggetti sono naturalmente i più pred isposti a subire conseguenze dannose dallo shock di adattamento alla vita militare . Scrivendo a proposito delle reazioni psicotiche in giovani reclute dell'esercito belga, Radermecker, Lefebvre e Hozay hanno richiamato l'attenzione sul frequente verificarsi eli quadri psicotici acuti con idee deliranti polimorfe, come man ifestazione di un acuto scompenso in soggetti con temperamento sch izoide. Questi stessi Autori raccomandano anche l'eliminazione delle reclute che, prima del servizio militare, hanno presentato un episodio psicotico, anche se questo ha avuto un esito apparente di guarigione completa. Noi stessi d'altra parte abbiamo sempre seguito questo criterio con gli iscritti di leva, e i giovani inviati in Ospedale militare dalla Selezione attitudinale e dai Distretti militari. Evidentemente questi episodi che gli psich iatri belgi classificano come reazioni psicotiche sono sin-

dromi schizofreniche nelle quali l'influenza di fattori esogeni a meccanismo psicogeno (e for~e talora fisiogeno) ha un valore concausale determinante. Ormai siamo entrati a parlare delle psicosi e in particolare della schizofrenia. A nostro parere l'ambiente militare può avere, come abbiamo a:cennaro, un ruolo etiologico di primo piano in individui predisposti, e può conferire a molte sindromi schizofreniche caratteristiche psicopatologichc particolari. Petrò e Leone hanno riferito su 50 casi di mi litari ricoverati in ospedale psi: hiatrico in tempo di pace con sintomi schizofrenici, con decorso pi uttosto breve ed esito in guarigione. Questi AA. hanno cercato di spiegare gli episodi come il risultato di una reazione al nuovo ambiente in soggetti predisposti dal fatto di essere originari di zone depresse dell'Italia del Sud. Essi hanno diagnosticato questi casi come sindromi pseudoschizofreniche. In casi analoghi noi abbiamo posto la diagnosi di sindrome schizofreniforme in q uanto riteniamo che si possa accettare l'attuale tendenza dualistica nella nasografia della schizofrenia che pone al lato di sindromi schizofreniche tipiche (o endogene o processuali) sindromi schizofreniche atipiche (o reattive o schizofreniformi) caratterizzate da un decorso sempre favorevole e da un quadro psicopatologico che nella sua evoluzione può rilevare elementi psicogeni od esogeni (Langfeldt, Meduna, McCulloch, Bak, Enke, Bellak, ecc.). Comunque in queste ultime forme la qualità schizofrenica della malattia è attribuita all'attivazione di una disposizione schizoide, nel senso di elemento patoplastico. Questa nosografia dualistica della s: hizofrenia ci sembra debba essere mantenuta dallo psichiatra militare in quanto la sua diagnosi ha sempre importanti risonanze medico-legali. E' pertanto doveroso, oltre che utile, specificare in un caso di schizofrenia oltre che la varietà clinica (semplice, ebefrenica, pcrranoide e catatonica) la tipicità o meno della sindrome, basandosi appunto sui criteri del decorso e dell'associazione o meno di elementi di tipo esogeno (per esempio confusione mentale, stato oniroide, ecc.) o di tipo psicogeno (comprensibilità psicologica dei sintomi). Per quel che riguarda la psicosi maniaco-depressi va possiamo notare dte spesso lo psichiatra militare deve limitarsi ad una diagnosi di stato o di sindrome (depressiva o maniacale), poichè non è sempre agevole porre una diagnosi di ciclotimia al primo episodio distimico. Gli altri gruppi di malattie psichiatriche non sollevano in ambiente m ilitare particolari problemi nosografici. Così per gli oligofrenici. la classificazione di maggiore utilità in psichiatria militare è quella relativa alla gravità del deficit intellettivo: gli idioti) gli imbecilli) i gracili di mente. Mentre per le prime due categorie non esiste problema medico-legale, per i gracili di mente di lieve grado il criterio della adattabilità alle esigenze della vita

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militare è quello della associazione o meno di disturbi del carattere che si u aducono naturalmente in disturbi del ::ontegno e della condotta. U na vec::hia classificazione di Schlesinger distingueva cinque gruppi dì gracili di mente: l • - gracili di mente puri; 2" - gra::ili di mente con difetti di eccitabilità affettiva e di attività volitiva; 3° - graci li di mente con eccesso di eccitabilità affettiva e di attività volitiva; 4" - gracili di mente con forti distmbi del carattere; s• - gracili di mente con forte pervertimento morale. Meno importante per lo psichiatra militare è la classificazione etiologica delle frenastenie. Distinguere tra forme endogene ed esogene (blastoftoriche, da lesione embriofetale o natale o post-natale) ha quindi una importanza relativa, tanto più che l'esistenza d i disturbi dello sviluppo somatico nelle forme endogene (labbro leporino, sindattilia, acondroplasia, ecc.) o di fenomeni neurologici, specie nelle forme esogene, sposta l'interesse medico-legale dal campo puramente psichiatri::o. Le frenastenie sintomatiche di anomalie dello sviluppo somatico, di origine endogena o esogena, non sollevano parimenti problemi nosografici (acondroplasia, infantilismo somatico, mongoloidismo, nanismo, turricefalia, ecc.). Nel prossimo articolo del presente studio ci occuperemo dei problemi di profilassi mentale e di terapia psichiatrica nell'ambiente militare.

CLINICA CHlRURG!CA DELL'UNIVERSfTA' DI BOLOGNA

Direnore : Prof. G. P t..,cll"tLLI OSPEDALE MILITARE I>RJNCIPALE DI BOLOGNA

Dirertore: Col. Med. Don. A. Grvsr1

STUDIO RADIOGRAFICO DEL PASSAGGIO LOMBO - SACRALE NEI PAZIENTI CON DOLORE LOMBO-SACRALE D ott. E . Caruso, assistente vol. della Clinica chj rurgica e del Reparto chirurgia dell'Ospedale militan·

Esaminata dal pu11to di vista anatomo-fistologico, l'articolazione lombo-sacrale appare troppo fragile rispetto alle forze eh-: sopra di essa agiscono. Tra le diverse vertebre la L 5 è la meno ben fissata. L'articolazione lombo-sacrale è poco stabile a causa della obliquità in basso ed in avanti delle faccette articolari, conseguenza del l'adatta mento progressivo cl::l!'uomo alla stazione eretta. Secon9o Sicard, l'uomo non è adatto alla stazione eretta: il rachide ha tendenza a scivolare continuamente ve rso l'avanti t'd il hasso, trattenuto più che dalle apofisi articolari troppo fragi li, da robusti legamenti posti in un piano frontale. Nei bambini l'intcrlinea L 5-S1 è orizzontale ed il sacro verticale. Negli adulti l'i nterlinea rappresema un angolo di 45°: il sacro si a\·vicina al l'orizzontale.

Bambi ni

Fig. x.

Adulti

Ci è sembrato interessante ricercar.::

l. - se esista tra i soggetti norm:~!i e quelli sofferenti di dolore lombo-sacrale una differenza nelrampiezza dell'angol'> sacra le e nell'ampiezza dello spazio L 5 -S1 ; 2. - la frequenza delle modi Cicazioni strutturali di L 5 , compar:ltivamente n et soggerti normali ed in soggetti soff erenti di dolore lombo-sacrale. MA'llii\1/\Lil ESAM INATO

Lo studio è stato condolto in 100 pazienti con dolore lombo-sacrale c 100 pazienti che non accu·avano nessun dolore in detta sede. Ov,iamente abbiamo escluso, tra i pazienti con dolore, quelli sofferenti di tbc. della colonna \'Crtebrale ed i portatori di ernia del disco. Gli individui presi per controllo non avevano mai sofferto di alcun dolore lombosacr~le, e sono stati scelti fra quei pazienti entr:lti nel nostro Ospedale per infermità non a\'Cnti in nessun modo relazione con l'algia lombo-sacrale. L'età media dei pazienti era d i 25 anni . .M~;TQI)O DI STU D'O.

Ci siamo serviti di )a<t re scattate ~erondo Quattro proiezioni; :mteroposteriore laterolateralc - obliqua di 45°, sinistra c destra. Con detto accorgimento di tecnic:.t, ci è stato possibile poter visuaEzzare chiaramente lo spazio lombo-sacralc, le f:.tccette articolari e l'angolo del sacro. Il radiogramma laterale è stato scatt:tto sempre a paziente con ani inferiori completamente estesi cd a piedi uniti, in modo che l'asse longitudinalc del corpo del paziente tagliasse perpendicolarmente la linea di base della lastra. E' stato misurato l'angolo sacrale, formato dalla superficie inferiore d i L 5 e dalla supcrfìcie superiore di S 1 • l n oltre, è stat:t misurata l'ampiezza dello spazio L;;-SJ, nel segmento anteriore ed in quello posteriore. Dei vari dismor[ismi del passaggio lombo-sacrale, sono stati presi in considera· zione: l • la vertebra di transizione, 2 - la spondilolistesi, 3 - la schisi dell'arco posteriore di L 3 o di S 1 • 1 on ci è sembrato di prendere in considerazione tutte le malformazioni del pas~ag!,riO lombo-sacrale in quanto le tre prese in considerazione sono quelle cb~: più obicui,•ano la fragilità congenita lombo-~acrale. T abella l INC'Ol'N'ZA

DELLE VARIAZIONI

l'\ llADlOGRAPJ E DI

OSSERVATE NEL PAS SAGGIO LOMBO SACI\ALil COME MOSTRATO

100 SOGG"TTI COL MAL DI SCHIENA F. 100 S J; N7.A I L HAL DI SCIIIENA.

Tipo di varialion e

Vtrtebra di transizione .

Soggetto norma le

Soggetto col m•l di schiena

•·o

Spondìlolistesi Spina bifida occulta

3· - M.

17 Ofo

Il%

l VERTEBRA DI TRANSIZ'ONE.

oi parliamo di vertebra di trans11.1one solo quando esiste un ingrandimento notevole di una o di entram be le masse laterali della vertebra lombare, che assumono aspcno sacrale, e che possono tendere alla fusione con l'ab del sacro ' on abbiamo considerato come ,·en ~bre di transizione quelle vertebre che appari · \"ano nel radiogramma :mtero-posterion: ~cmplicemente allargate a farfalla, con sviluppo maggiore assunto dai processi tr:~wcrsal i, data la grande frequenza con cui abbiamo riscontrato questo tipo di verteb:1, sia nei soggetti normali, sia in quelli con dolore lombo sacra le. E d"altra parte non abbiamo conside~ato in particolare la vera sacralizzazione di Ln, cioè la fusione della apofisi trasversa di L 5 con l'ala ciel sacro o la neoartrosi tra mcgaapofisi cd ala del sacro, in q uanto !a vera sacralizzazione determina sintomi ben definiti di sciatalgia. Non ci è sembrato importante fare Jistinzione tra lombarizzazionc e sacralizza7.ione in quanro le conseguen ze statico-dinamiche c cliniche sono le stesse. La fusione di L~ con S 1 è apparsa di tale r::trirà da considerarsi una condizione trascu rabile. In complesso, sia nei soggetti normal i che nei soggeui con dolore lombo-~;\c rale si è riscontrato che la morfologia di L; una volta su tre si allontana dalla norma. La vertebra di transizione a noi ì: apparsa nel 2~, dei soggetti normali; nel 5 0 di quelli con il mal di schiena. SPONDILOLI STES I.

D iscusse sono le sue origini e le sue relazioni con il dolore lombo-sacrale. Fergusson sostiene che in presenza di spondi lo listesi si può riscomra re lo sviluppo eccessivo di S 1 ed un a umento del suo t!iametro antera posteriore. La spondilolistesi è stata da noi trmata nel 6~ 0 dei soggetti normali e nel 5" di quelli con dolore lombo-sacrale. Non sembra quindi che questa conJizione possa influire nettamente sul Jolore lombo-sacrale. SPINA BIFIDA OCCULTA.

La V verte bra lombare e la l vertebra sacrale sono le ultime ad ossificarsi cd il loro arco posteriore è l'ultimo a saldarsi; p<'rciò frequente è il suo mancato saldamento: l'apofisi spinosa non esiste ed è rimpiazzata da una fessura mediana ; fra le due emilami ne spesso fluttu:l libera l':tpofisi spinosa; le due emil:tmine sono separate da un intervaHo che varia da 2 mm. a 3 cm. e- spesso sono asimmetriche. Si è constatata allo stesso modo la ~·rhisi dell'arco posteriore di L:;, di S 1 o di entrambe le vertebre. oi abbiamo riscontrata la spina bifida occulta con una frequenza maggiore negii indi,·idui normali: e precisamente !"abbi •mo riscontrata ne! 17~ 0 degli indi"idui normali e nell'l l 0 0 negli individui con do:ore lombo-sacrale. La spinn bifida non sembra quindi essere causa d 'algi:1; e questo è in accordo con quanto è descritto da a ltri autori. Secondo Splithof, la schisi è presentc nel 6°, dei soggetti normali, ed im·ccc solo nel 4'j"0 dci soggetti sofferenti d i dolorl· lombo-sacrale. Breck, IJillischman n e Bason, su 93 soggetti esaminati per essere impiegati in lavori fe rroviari, l'hanno trovata nel 6° 0 dei casi.

Ma d'altra parte Bardeghej, presso l'Uni versirà del Michigan, su .f l 7 soggetti soffercnti di dolore lombo-sacrale, l'ha tro'Jata nel 9% . Comunque, pare che la schisi ricorra frequentemente sia nei soggetti sofferenti che in quelli non soffcremi di dolore lombo-sacrale. ANGOLO DEL SACRO.

L'angolo del sacro fu misurato nelb proiezione laterale. Come gi~ detto, per assicurar~i deil'esatta misurazione d i detto angolo la lastra è stata eseguita con i fe mori estesi, in modo che l'asse Iongitudinale del paziente formasse un angolo retto con il margine inferiore della lastra ste~sa. Si poteva così usare il lato inferiore della lastra come linea di base.

D ' .....

8' '

Fig. 2.

' .._8

Essendo EF detta linea di base ed AB il prolungamento della linea passante per la superficie superiore della primi\ ve rtebra sacrale, l'angolo del sacro (L) è dato dall'intersezione di AB con EF. Abbiamo avuto questi risultati: - nei soggetti normali l'angolo oscilla tra 40° e 44° nel 18% dei casi e tra 45° e 49° nel 19% dei casi; - nei soggetti con dolore esso 1scilla tra 40° e 44° nel 15% dei cast e tra 45° e 49° nel 16% nei casi. Il valore pitt comune dell'angolo, sia nei soggetti normali sia in quelli con dolore, oscilla tra 39° e 49o. Perciò non possiamo accettare il dubbio, espresso nel suo rece nte lavoro da llo Splithoff, circa un p reteso slittamento verso un angolo sacrale minore net soggetti con il mal di schiena, pcrchè per noi, in entrambi i gruppi di pazienti con o senza dolore, il valore medio dell'angolo oscilla sempre tra 40° c 50°.

Angolo del sacro.

fig. 3·

Fig. 4· - Ampiezza dello spazio L~- $, (posteriormente e anteriormente).

257 Noi percw siamo d'accordo con von Lackum, che in un suo studio su radiografie e su cadaveri, n.el 1924, ha calcolato il v:1lore medio dell'angolo sac rale in 42,5°. 'l un'al pitl, possiamo formulare !"ipotesi che questa riduzione dell'angolo sacrale si possa verificare oltre la quarta decade di vita. I! fano che noi riscontriamo, sia nei soggetti normali, sia in que!Ji sofferenti di mal di schiena, lo stesso \'alore medio dell'angolo sacrale, potrebbe essere spiegato dalla circos[anza che abbiamo sempre preso in considerazione individui tra i 19 ed i 23 anni. SP.~ZIO LOMBQ-SACRALE.

L'altezza dello spazio lombare è stata misurata anteriormente e posteriormente ne!Ja proiezione laterale, come è rappresentato dallo schema della fig. 4. Considerando AB (vedi fig. 2) come prolungamento della superficie superiore della I vertebra sacra le e A 'B' come prolungamento della superficie inferiore della V vertebra lombare, con il compasso è stata determinata la distanza XY e X'Y' tra le due singole estremità anteriori e posteriori delle due vertebre. Il valore pitt comune dell'ampiezza f. di 4 mm. posteriormente e 18 rom. anteriormente, sia nei pazienti con dolore che in quelli senza dolore lombo-sacralc. La maggior ampiezza anteriore è stata di 33 mm. nei pazienti con dolore e di 28 mm. in quelli normali. La maggior ampiezza posteriore è st:lta di 13 mm. nei pazienti con dolore e di 11 mm. in quelli normali. Nei paziemi con il mal di schiena l'ampiezza dello spazio anteriore ha presentato oscillazioni maggiori - da 9 a 33 mm. - che non l'ampiezza dello spazio posteriore - da l a 13 mm. - . Le variazioni dell'ampiezza di tale spazio sembrano perciò aver significato nell'insorgenza del dolore lombo-sacrale. CONCLU SIONI.

Questo !tudio ha dimostrato che:

a) La vertebra di transizione h) La spondilolisresi c) La spina bifida d) Le variazioni di ampiezza dell'angolo del sacro

L'ampiezza dello spaz10 L 5 -S1

non sembrano a,·er sign ificato sulla insorgenza del dolore Iom bo-sacrale. specialmente nel suo segmento anteriore sembra avere significato nell'insorgenza del dolore lombo-sacra le.

RIA:,SUNTo. E' stato condotto uno studio radiografico su 100 pazienti con dolore lombo-sacrale e su 100 pazienti $enza dolore in detta sede. Sono state prese in considerazione particolarmente la vertebra di transizione, la spondilolistesi, la schisi dell'arco posteriore L 5 -Sl> le va riazioni di ampiezza dell'an· golo del sacro e l'ampiezza dello spazio L 5-S 1 nel suo segmento anteriore e posteriore. Nei pazienti con dolore lombo-sacrale, in confronto ad individui senza dolore lombo-sacrale, l'unico daro emerso dalle nostre ricerche è risultato essere una oscil-

l !azione maggiore - (da 9 a 33 mm.) - dell'ampiezza dello spaz1o anteriore L 3 -S 1, mentre l'amoiezza dell'angolo del sacro nel radiogramma laterale scattato a paz ient .. con arti estesi oscilla in entrambi i gruopi tra 39° e 49°.

REsuML - L'Auteur a etudié, au point de vuc radiographique, la jonction lombosacréc sur l 00 jeuns hommes a vcc doukur Iom ba ire et sur 100 controls sans doulcur aucune. Il a pris en consider:nion la vcrtèbre de pa~sagc, la spondylolyMésc, la div ision de ! ':~re postérieur dc L 5 -S 1; mais il a particuliermem etudié Ics variatioos de l'auglt· du sacre el de l'empleur de l"espace L~-s~. dans le segmem ant-?rieur el dans le ~egment posléricur. Pendanl que J'angle sacre (cludié dans le cliché bteral) a une amplcur de 39 à 4<t, soit dans !es P. avec doulcur, soit dans Ics controls sans douleur, il y a, dan' les P. :1vec douleur, une oscillaction majeurc (de 9 à 35 m m ) de l'ampleur dc l'espan· L 5 -S 1, dans so n segment anlerieur, en comparaison avec !es conrrol•. SuMMARY. - The A. has invcstigart:d, from the rad iograph ic point of VJC11·, thc lumbo-sacral junction in 100 young mcn with backache, in compairison with 100 young men without aoy :~che. He has taken into consideration tht passagc venchra, thc spond ilolystesis, lhe schisis of the postcrior arch at L:~-S 1 ; but hc has Mudied with ~pec ial care thc differences m the sacra! anglc, and thc variations in the '' ith of L 5 -S 1 spacc, in it' anterior as well as in the posterior ~egme~ t. The sacra! angle shows the snmc 1·ariations in P. with as well as in P. without backache. On the contran·, P. with backache diO\\ grea[er variations in the width of rhe anterior segment o·r the spacc betwecn L-,-S 1. B I RLIOGRAF I A

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OSPEDALE MILITARE SPECIALIZZATO MEDAGLIA D'ORO F'. BOCCHETTI • ANZIO Direuore: Col. Med. Dott. .'v!JcHELE BoNELLI REPARTO CHIRURGIA

Caporeparto: T en. Col. Med. Dott. Gn;sEPPE Gozzo

SULL'INDICAZIONE E SUI RISULTATI A DISTANZA DELL'ARTRODESI VERTEBRALE PRECOCE NELLA CURA DELLA SPONDILITE TUBERCOLARE Ten. Col. Med. Dott. Giuseppe Gozzo

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I primi tentativi d i fissazione di un segmento di colonna vertebrale risalgono alla seconda metà de l secolo scorse, quando Wilkins la praticò nel 1886 con fili metallici in un caso d i frattura - lussazionc. Il metodo destò tanto interesse sia presso i chirurghi che ortopedici che successivamente fu seguito da numerosi a ltri autori (Handre, Chipault, Vul pins e Calot, Sauce, Henlc, ccc.). Ma il merito di avere largamente diffuso il metodo de ll'artrodesi vertebrale spetta indu bbiamente ad Albee, il quale, oltre ad averne definito la tecnica, ne stabilì le indicazioni, specie nel campo della spondilite specifica. Il suo metodo consist·~ essenzialmente nel sezionare s::~gittalmcnte le apofisi spinose di un tratto di colonna vertebrale comprendent-e due vertebre •opra e due sono di quelle lese, nel ribattere esternamente, fratt urandola, una delle due metà di esse, nell'interporre quind i fra di es'e una stecca osreoperiostea prelevata dalla faccia antero mediale della tibia e nella ricostituzione dell'integrità delle apofisi con robusti punti di sutura. Ma successivamente, pur rispettando nel metodo i princìpi fondamental i di injicazion i e di tecnica, esso dovette subire varie critiche, obiezioni e non meno numero:;:: varianti. So rsero n umerose le polemiche e discussioni sull'argomento sostenute da va ri aurori schieratisi, secondo criteri e punti di vista dive rsi, in sostenito ri ed oppositori di tali m-etod i d i cura delle affezioni vertebrali, sopratutto di quelle d i natura specifica. Talvolta av valoravano la d ivergenza di vedute i risultati stessi del t ratta mento, rappresentati ~peJso da palesi insuccessi. In fine, dopo la lunga esperienza di circa un cinquantennio, cui ha dato valido c decisivo contributo l'opera di numerosi autori, att rav·erso l'attuazione di meto:li tecnici molteplici, nonchè att raverso lo studio e l'accerta mento delle v::~rie condizioni che pongono l'indicazione all'intervento di artrodesi vertebrale, la terapia chirurgica delle spond iliti specifich-e è venuta g radatamente affe rrn'lndosi sia come princlpi indicati\·i che d i tecnica e con risultati nelb massima part·: dei casi coronati rh successo. Il problema nel campo militare acquista aspetti di particolare interesse per evidenti ragion i sia economiche che sociali. Nei nost ri pazienti inhtti la totalità ha or mai sorpassato il secondo decennio d i età e mentre una aliq uota piuttosto ridotta di essi è costituita da militari che assolvono il normale servizio di leva, la maggior parte è rappresentata da ind ivid ui d i carr iera delle vane fo rze armate che, men tre vedono preclusa ogni possibil itl di proseguimento d.eJla loro carriera per la perd ita del requisito di

incondizionata idoneità fisica, temono giustamente una limitazione anche nella loro piena capacità all'esercizio di un 'eventuale attività civile, e accusano il peso di responsabiliù familiari spesso gravose e la preoccupazione di un avvenire evidentemente incerto e pieno d'incognite. E' evidente quindi che la speranza di una quanto più perfetta c rapida guarigione rapprescnt:t un elemento fondamentale cui aspira l'infermo e tende il sanitario con ogni suo mezzo. Altra considerazione, oltre quelle d'ordine economico suesposte ed eventuali altre d'ordine psicologico, che merita di tener preseme, è che mentre nel bambino il processo spondilitico ha una più facile tendenza alla guarigione spontanea, che può assumere anche carattere anatomico definitivo, nell'adulto il processo tende ad una molto più lenta riparazione, pervenendo a guarigione solo eccezionalmente e dopo lunghe cure ortopediche, mediche, climatiche, ecc. Peraltro, non potendosi escludere la event ualitit di risvegli, devesi consider:He del tutto rara in proporzione l'evenienza, oltre che di un'anchilosi spontanea, di una stabile e definitiva guarigione sia clinica che anatomica del focolaio, sicchè la lesione potrà persistere allo stato di latenza. Per contro può ritenersi a~sodato che l'amodcsi vertebrale, per i suoi reali vantaggi e la assenza di rischi, può considerarsi un procedimento di pratica corrente nella cura della spondilite specifica, e ciò specialmente dopo l'avvento degli antibiotici. In proposito è infatti accertato il decisivo apporto che essi, ed in particolare la streptomicina, hanno dato nella terapia delle spondiliti specifiche, e come, in appoggio alla terapia climatica ed ortopedica, essi influenzano favorevolmente l'evoluzione ed il decorso del processo morboso, il che spesso comporta un sensibile accorciamento della durata della malattia e quindi del periodo di degenza. inoltre h:mno consentito di potere beneficiare di più precisi orientamenti sull'epoc'l più adatta 'Per attuare il trattamento chirurgico. Scopo essenziale dell'artrodesi vertebrale resta sempre la possibilità di realizzare, ed in modo definitivo, lo scarico della colonna vertebrale e la immobili:~.zazionc dei met:uneri colpiti o comunque compromessi dal processo patologico. Queste condizioni inoltre, influenzando direttamente l'ulteriore evoluzione del processo, contribuiscono alla risoluzione, oltre che del problema terapcutico. anche di altre molteplici difficoltà ad esso connesse ed in rapporto sia col comples<o sintomato· logico soggettivo ed obbiettivo che col turbamento dell'equilibrio statico-dinamico provocato dal processo morboso ste;so (dolore, insufficienza della colonna venebrale ecc). ln definitiva si tende con l'intervento ad ottenere, o quanto meno favorire, quel processo di fusione interarc:tle, che solo in rari casi rappresenta l'evenienza più favorevole anche nell'evoluzione spontanea della malattia, col fine di abolir·e. con tale immo· bilizzazione, nel segmento oggetto del processo morboso, ogni movimento anche quello sia pur minimo, ma co,tantc e ripetuto, collegato al ritmico susseg-uirsi degli atti respiratori. Questo effetto non si può ottenere integralmente e in modo perfetto con l'immobiJizzazione ortopedica la quale, in ogni caso, oltre a doversi protrarre per un periodo di tempo molto più lungo e talvolta anche per anni, non può ritenersi così coinpl·ela anche se assicura un sufficiente scarico. Sicchè, concordando le opimoni della maggior pane dei chirurghi ed ortopedici ~ulla opportunità generica ed utilit~ delrintervenro di ostcosintesi vertebrale e appianate molte divergenze che smsistevano sino a pochi anni fa, in sostanza le discussioni ora vertono, spesso in rapporto :t casi o a condizioni particolari, circa la scelta del momento più idoneo acl intervenire e, dal puoto di vista tecnico, circa il metodo da adottare. Il quesito sul momento più opportuno per intervenire chirurgicamente si pone e\·i· dentemente in relazione ai tre stadi principali che la spondilite specifica presenta nel corso della sua evoluzione: periodo di invasione, di nato, e di riparazione, i quali, come è

noto, si differenziano per particolari caratteristiche clinico-anatomo-radiologiche che tutta\•ia possono presentare nei vari soggetti aspetti diversi in rapporto a vari fattori, quali l'età, le cure praticate, il decorso della malattia, le condizioni fisiche del malato e le sue possibilità di reazione sia generali che locali ecc. Anche in questo campo bi~ogna tenere in giusta considerazione l'azione e gli effetti degli antibiotici, principalmente della streptomicina, il cui uso, opportunamente appropriato, in concomitanza alla cl imatoterapia, alle cure mediche genera li, alla immobilizzazione ortopedica ree., pcrmerte constatazioni talvolta sorprendenti sia per quanto rigunrda le condizioni generali del paziente, che il decorso della m:~lattia e la scomparsa di alcune sue manifestazioni come la febbre, ascessi, fistole ecc. Si ritiene appunto che il periodo di stato, caratterizzato pre: isamente dal rifiorire delle condizioni generali del paziente, dalla scomparsa della febbre, dalla regressione di e\'entuali ascessi, sia da prendersi in considerazione per auuare l'artrodesi vertebrale precoce; questo sarebbe cioè il momento in cui il focolaio locale, aHatto spento, ,·iene a trovarsi in una fase di arresto del suo processo evoluti\'o. Si pensa che in queste condizioni la completa e ddinitivn immobilizzazione del segmento vertehrale influenzi fa,orevolmente anche l'ulteriore evoluzione del focolaio stesso, attraverso tutto quel comrlesso di fenomeni biologici, circolatori, umorali ed anatomo-istologici a loro volta legati alla presenza ed al meccanismo di attecchimento dell'innesto osseo. Con l'intervento precoce si onerrebbe tra l'altro un notevole accorciamento del periodo di degenza ed in constguenza un anticipo nella ripresa della capacità lavorativa del soggetto. L'intervento ritardato im·t·ce ''errebbe a coincidere col periodo di riparazione della malattia, quando cioè in loco cominciano a manifestarsi naturalmente i segni spontanei della cicatrizzazione del focolaio mentre tuttavia persiste il dolore e la insufficienza della colonna cui l'artrodesi potd porre rimedio. E' evidente che nell'intervento ritardato si tiene scarso conto dei fattori economici e sociali, della eventuale durata della degenza e delle cure generali cd ortopediche, poichè potrebbe essere praticato anche a distanza di anni dall'epoca di quello precoce, con un periodo intermedio di tempo abbastanza lungo durante il quale, oltre a non essere esclusa la eventualità di possibili riaccensioni del focobio, permane abbastanza elevato il grado di invalidità e la riduzione della capacità lavorativa del soggetto. Tuttavia è tvidentt che esso verrebbe pratic:Ho in condizioni di maggior ' 'antaggia in quanto può sempre pill consolidarsi e migliorare lo stato generale e locale del paziente ed inoltre, C\ oh·cndo il processo verso una stabilizzazione spontanea. si potrebbero nel frattempo realizzar<' condizioni ancora più favorevoli all'interveno stesso, al suo successo ed al suo esito definitivo. Alcune particolari condizioni patologiche sono unanimamente considerate comroindicative all'intervento precoce, quali la coesistenza di lesioni viscerali in fase evolutiva, lo stato generale grave e febbri le, la localizzazione o la di((u~ione del processo ai segmenti articoloarcali, la presenza di raccolte ascessual i in corrispondenza del campo operatorio ecc. Una più precisa indicazione 11l'intervento precoce invece troverebbe l'instaurarsi di deformità onde prevenirnc il progredire e, in certi casi, l'insorgere o l'accentuarsi di sintomi riferibili a sofferenza midollare. Anche la presenza dell'ascesso freddo, che prima dell'avvento degli antibiotici rappresentava una evenienza piuttosto gra,·e, spesso motivo di seria preoccupazione specie nel profilarsi della minaccia di perforazioni, di fistolizzazione e cii successive complicazioni talvolta fatali, non controindica, secondo il parere di molti autori. l'intervento

precoce, potendo esso in molti casi evolvere rapidamente, dopo l'artrodesi, verso la ri~o luzione spontanea_ Per quanto riguard::l sia l'indicazione che il perfezionamento dell'intervento si può genericamente affermare che non esistono particolari condizioni in rapporto ai 'ari segmenti clelia colonna vertcbrale_ L'artrodesi è considerata il trattamento di pratica corrente per le local izzazioni dorsali, lombari c particolarmente per quella dei trani di passaggio dorso-lombarl c lombo-sacrale, sia per l'eventualità di recidive, che possono verificarsi anche abbastanza tardive, che per la sintomarologia dolorosa spesso imponente c per i segni di insufficienza della colonna vertebrale. Come sopra accennato numerosi sono i metodi di artrodesi vertebrale proposti d11 va ri autori, sorti senza dubbio in rapporto a condizioni contingenti, quali le varie tcn denze personali dei singol i chirurghi, particolari quesiti emergenti in singoli casi, in relazione al tratto della colonna \"ertebrale colpito, al numero delle vertebre da interessare ndl'intervento, alla età del paziente, alla presenza o meno cd al grado di eventuali deform::1zioni, o di ascessi ossifluenti. Tutta\•ia, pur seguendo procedimenti c tecniche varie, i singoli metodi si inspirano al principio fondamentale espresso da Alhee e tendono alla complew immobilizzazione del tratto interessato, anche se in pratica realizzata con accorgimenti c adattamcnu diversi. Varie sono le tenden;r,c anche in rapporto al tipo di trapianto da adoperare. Alcu n• autori infatti preferiscono l'uso del trapianto osseo totale, sostenendo che, mentre la sua robustez7.a può svolgere un:. precoce a1ione meccanica di sostegno, la sua costituzione può tra l'altro offrire un notevole apporto di sali minerali in loco. E' stato obiett:Ho che stecche osteo-periostce spesse e- robuste presentano l'inconveniente di scarso adatta bilità e possono facilmente frattur:trsi. Altri autori pertanto preferiscono l"u•o di stecche piuttosto sottili, formate solo degh strati superficial i, periostco c corticale, va lorizzando la loro maggiore elasticità e flessibilità, che in pratica si trad~1ce in un migliore adattamento dell'innesto, e le eventuali influenze che si possono esercitare in loco in rapporto ai complessi fenomeni biologici collegati con l'ulteriore evoluzione dell'innesto stesso. Dalla Vedova per primo propose ["adozione, nell'artrodesi venebrale, di trapia nti costituiti da periosteo con brattee ossee discontinue. La sua concezione si basa sul f:ttto che in que~ti trani discontinui di cortic:1le osse:1 si svolg-ono in modo più rapido la necrosi ed il ri::lssorbimento e che, trasformandosi quindi in altrettanti centri osteogenetici, subisc<. un acceleramento anche la sostituzione del trapianto stes•o. Da ciò la tendenza alla adozione, sempre più diffusa, di frammenti multipli di innesto, piuttosto che d1 una unica stecca, per le maggiori prob:tbilità di sopravvivenza oltre che di un più rapido processo evoluti\'O legato al più ampio contatto umoralc ed alla più ricca l' precoce vascolarizzazione.

CASISTICA La preseme cas•suca comprende 53 casi di spondilite specifica operati nel nostro ospedale dal 1949 al 1959. In essa figurano ovviamente soltanto soggetti di sesso maschile la cui età si aggira in media dai 21 ai 3'5 anni. trattandosi di militari in servizio di leva o appartenenti alle varie torzc armate speciali c quindi con ferma lunga o a carattere permanente.

Osserviamo anzitutto che que~ta limitazione nei riguardi del sesso e dell'età, più che sminuire il valore della nost ra casistica, ci permette di fare dei rilievi di particolare interesse, specie dal punto d i vista economico e sociale, interessando un particolare periodo della vita che, i n soggetti maschili, ra ppresenta il raggiungimento della completa maturità psico-somatica, e q uindi l'età di maggiore impegno in q ua nto ad attività lavorati va e di maggiore responsabilità sociali e fam iliari. In rapporto alla sede i vari segmenti della colonna \'Crtebrale risultano interes·ati nelle seguenti proporzioni: - dorsale 15 - dorso-lombare 5 27 - lomban; - lombo-sacrale 6 Stando alle notizie a namnestich e l'esordio clinico della malattia, in rapporto alla data di ingresso nel nostro ospedale, si era ,·erificata in 33 casi tra i 6 e i 12 me;i precedenti e nella rimanenza oltrerassa,·a tale periodo. A tal proposito occorre tenere presente che quasi tutti i nostri soggetti provenivano per trasfe rimento da altri ospedali m ilit:u i, ove avevano subito, oltre gli accertamenti diagnostici, solta nto t ratta me nti med ici ed immobilizzazio ne o rtopedica. Per quanto all'estensione del processo spondilitico nella maggio ranza dei casi erano interessati solo due corpi verteb rali, e solo in pochi casi si estendeva a tre o più. L'ascesso ossi fluente fu riscontrato i n 32 casi. l n 12 di essi tram vasi di ascesso profondo non estrinsecantesi in supe rficie e quindi rilevato soltanto a mezzo indagine rad iologica. In 6 tratta,•asi di ascessi multipli estrinsecatisi in ambo le fosse iliache o nelle regioni lombari. Tn nessun caso ebbe ad instaurarsi (istola . Tn 15 casi è stato riscontrato disc reto g rado di deformità della colonna vc.:rtebrale e solo io 6 modesti disturbi ne urologici agli arti infe rio ri (ipotonia m uscolare, parestesie, dolori ecc.) anribuiti a fenomeni di compressione midollare o radicol:ue. totalmente regredjti con la regressione degli ascessi, e dopo l'intervento. L 'indagine anamnestica sui precedenti patologici dci soggetti ha fano rile,·are in 38 una p regressa pleurite ed in 7 un precedente trauma locale. di poco ante riore all'insorgere dei primi disturbi della forma spondilitica. In qualche caso di t rauma pitt violento i sinto mi di q uesta seguivano quasi sovrappo ne ndosi ai postumi rlel tra uma . Quasi tutti i nostri pazienti alla data del loro ing resso nel nost ro ospedale si p resenta vano in condizioni generali poco soddisfacenti, ta nto da richiedere un particolare t rattamento medico e alimentar: ..:hc in pochi mesi consentiva un evidente aumento del peso corporeo (in alcuni casi anche di l 0-12 chili) e una notevole ri~resa delle condizioni generali. In pa rticolare, prima dell'inte rve nto, essi venivano sottoposti. per un periodo di tempo va riabile da caso a caso, a terapie ricostituenti. antibiotiche, climatiche, ad im mobil izzazione ortopedica ed al t rattamento degli eventuali ascessi ossiflue nti, al Cine di realizzare le m igliori condizioni generali e locali e nello stesso te mpo più orportune per decidere l'intervento. 1'\oi siamo altresì con\'inti che Questo t rattamento preventivo, oltre ad essere particolarmente utile all'individuo, che \'edendo così rifiorire le sue forze fi•ichc si sente anche moralmente incoraggiato a proseguire le cure, eserciti un'influenza benefica decisiva anche sulla ulteriore evoluzione del focolaio c sul decorso pre e post-operatorio della malattia. I noltre si ha la possibilità d i a ttua re un interve nto precoce realizzando un notevole accorciamento dd periodo di degenza.

In quanto all'epoca dell'intervento esso è stato praticato in media dai 2 anni cirrJ ai 3 anni dopo l'insorgenza della malattia. Come già detto, trattavasi di militari che all'insorgenza dei primi sintomi dell.1 malattia venivano ricoverati nei vari ospedali e, subiti gli accertamenti e qualche perioJo di cure mediche e ortopediche, venivano trasferiti all'Ospedale Militare Specializzato dt Anzio per l'ulteriore trattamento. Il termine di 20-24 mesi rappresenta il limite minimo in cui è stato praticato l'intervento di artrodesi e si riferisce ai soggetti che, essendo pervenuti al nostro o~peda k piuttosto precocemente in rapporto alla in•orgenza della malattia, hanno potuto bene ficiarc di un razionale trattamento immobilizzame ortopedico e di appropri:ne cure.:· mediche generali, antibiotiche e climatiche. Tale limite di tempo si è protratto mvc.:.: sino a tre anni ed in qualche caso anche oltre in soggetti in cui la ripresa dello stato fisico era piuttosto lenta, protratta la regrcssione degli ascessi o si verificavano durame.: la degenz:1 manifestazioni specifiche in altre sedi, per lo più linfoghiandolari in massim 1 parte latcro-cervicali. L'intervento in alcuni dei nostri pazienti veniva praticato inizialmente in anestesi.t locale novocainica o in anestesia generale eterea. Successivamente è stata esclu~ivamente adott:lta l'anestesia generale con pentothal. protossido ed inrub::tzione tr'lcheale. con indiscutibili notevoli vantaggi. I n quanto alla tecnica in tutti i no·tn pazienti è stata praticata l'artrodesi vertebra le con innesto osteoperiosteo :wtoplastico mcdian t~ stecca prelevata, durante l'intervento stesso, dalla faccia antero mediale della tibia. La lunghezza della stecca era tale da comprendere una vertebra sopra ed una sotto il focolaio. E' stata preferita in genere una stecca piuttosto ~ottile, periostea a brattee os~ee tangenziali secondo il metodo di Della Vedova perfezionato da Marino Zuco. Un siffatto innesto, che notoriamente al confronto di steo:he ossee più robuste offre maggiori vantaggi, oltre che per la sua migliore adattabilità, essendo più flessibile, per la sua vitalizzazione e quindi per l'attecchimento, veniva collocato in una sede appositamente preparata wl piano delle apofisi spinose sezionate L'intervento veniva perfezionato con la ricostruzione completa dci piani. L'operato veniva q uindi sistemato e mantenuto per la durata media di 15 giorni in una doccia gessata preconfezionata. Successivamente, con la rimozione dei punti d i sutura, veniva confezionato un corsetto gessato, consentendo altresì al paziente di ri prendere gradatamente la stazione eretta e la deambulazione. A complemento \'enivano praticate cure mediche generali con antibiotici, ricosti tuenti c climatiche. Il decor~o post-operatorio è stato sempre regolare. J on si è avuto occasione di rilevare particolari inconvenienti m relazione al tipo di anestesia, nè complicanze immediate o tardive connesse con l'esecuzione' dell'in tervento. In rari casi localmente si sono verificate piccole zone di infiammazione, talvolta anche con lieve suppurazionc circoscritta, in corrispondenza della sutura cutanea, che però sono state prontamente dominate in pochi giorni con adatrc medicazioni e con l'uso di antibiotici. In un caso, a distanza di 28 giorni dall'intervento, quando già il paziente, mw1ito di corsetto gessato, cominciava da qualche giorno a lasciare il letto, e\·olvendosi un voluminoso foruncolo nella regione lombare, si verificò l'infiammazione.: anche di una parte della cicatrice operatoria ancora recente.

In corrispondenza di essa si costituì e fu incisa una modesta raccolta purulcnta che si estendeva per un breve tratto sino ai piani profondi della ~ede operatona. ~on si \'erificò però interessamento delle parti ossee nè si ebbe eliminazione di particelle ossee, e con adatto trattamento locale c generale si pervenne a guangwne senza compromissione della stecca ossea, come confermarono ~uccessivi controlli radiologici. Il corsetto gessato è stato in media mantenuto dopo l'intcrv<'nto per un periodo variabile, secondo i casi, da 3 a 5 mesi, subo rdinatamente alle condizioni evidenziate dall'esame radiologico di co:nrollo.

Veniva quindi applicato un corsetto gessato a valve o di stoffa armata e si conal paziente un tenore di vita libero cd una controllata attività sportiva e lavorati,·a. ~entiva

l n nessuno dei nostri paziemi è stata praticata l'osteosintesi con protesi metallica. Riteniamo tuttavia far menzione di un caso che pervenne al nostro ospedale dopo avere già subito l'intervento con questo metodo. Egl i, che nel 1948, all'età di 24 an ni, aveva sofferto pleurite essudativa bilaterale, nel settembre del 1952 cominciò a manifestare i primi sintomi rli una localizzazione speciGca al tratto lombare (T-! l L.) della colonna vertebra le. Nel settembre del 1954 ricoverato~i in ospedale civile fu sottoposto ad osteosintcsi vcrtebralc del tratto compre~o tra la Xlf D. e la III L. con placca metallica, e dopo due mesi trasferito nel nostro ospedale con immobilizzazione ortopedica a mezzo corsetto gessato. Egli lamenta,·a tuttavia dolori lombari che divennero progressi,•amente più intensi, 'ia nella stazione eretta che a riposo, e con irradiazioni agli alti inferiori, ove infine comparvero anche parestesie e ipotonia muscolare. 11 paziente nel giugno del 1955, a distanza cioè di nove mesi dal precedente, fu .ottoposto a nuovo inten·ento, durante il quak si procedette alla ablazione della protesi metallica ed al perfezionamento rlell'artrodesi del medesimo tratto Ji colonna (XII D.lll L.) con stecca osteopcriostea prelevata dalla tibia. 11 paziente fu poi sottoposto, olLre alle cure mediche generali, con ricostituenti ed antibiotici, ad un periodo di immobilizzazione ortopedica con cor~etto gessato e quindi con corsetto di stoffa armata. L'esito del secondo intervento è stato pienamente soddisfacente, in quanto oltre ad essere regredita sino alla scomparsa la sintomatologia neurologica degli arti inferiori t'd ogni manifestazione dolorifica, si è costituita in loco la fusione in blocco dei metameri venebrali interessati con l'inten·ento. A dista nza di 4 anni il paziente, che in questo pe riodo, pur ~ottoponendosi ad una discreta attività lavorativa ed a qualche strapazzo, non ha pitt soHerto alcun disturbo, ha subito un recen te controllo clinico radiologico che ha confermato, col pieno successo dell'intervento, la stabilizzazione a natomica e clinica del focola io. Senza voler muovere alcuna crit ica. almeno dal punto di vista tecnico, al metodo con protesi metallica in precedenza adottato, e pur riconoscendo ad esso una certa efficacia sotto alcuni aspetti, si è però constatato, in base alla sintomatologia instauratasi in conseguenza cd in base al reperto dei controlli radiografici. la sua inefficacia e forse anche influenza negativa sulla successiva evoluzione del focolaio e ~ui fenomen i biologici locali che normalmente si svolgono con gli innesti ossei, specialmente se 2uroplastici, i quali con la loro azione osteogenetica favoriscono indubbiamente il processo di riparazione.

RISULTATI Speciali circostanze sono state particolarmente favore\·oli nel controllo dei risultati dell'intervento. Anzitutto è da considerare la possibilità di trattenere i nostri pazienti nello stts;o ospedale, in uno speciale reparto per convalescenti, e per un periodo relativamente lungo, in genere non inferiore acl un :111110, ma che in molti ca;i si è protratto sino a due anui succe>sivi all'artrodesi ed anrhe oltre Infatti, come già deno, si trattava nella maggio. r:mza di militari di carriera o con lunga lerma, per i quali, mentre dovevasi dare cor;o ai provvedimenti medico legali definitivi a causa della loro inidoneità fisica al servizio militare incondizionato conseguita alla malattia sofferta, era necessario anche d lL u<ufruissero dei prescritti periodi di convalescenza prima della riforma e che si esplt talstro le pratiche burocratiche relaU\'e al riconoscimento della malattia da causa d1 (enizio ed al successivo trattamento pensionistico. Durante tutto questo tempo i militari però, secondo le loro tendenze, venivano applicati in speciali scuole ergoterapiche: dattilografia, ri legatoria, radiotecnica, com volontari per infermieri ed altri lavori cui essi si dedicavano volontariamente e eh~: componavano un certo impegno anche dal punto di vista fisico, come turni diurni th scrl'izi di sorveglianza e di guardia nell'ambito dell'ospedale. Queste varie attività volontarie, oltre a rappresentare una distr:tzione, si sono dimostrate particolarmente utili ai fini sociali dando ad essi la possibilità di apprendere un me~tiere da potere perfezionare cd esercitare poi nella vita civile, mentre dal punto di "ista sanitario hanno offerto condizioni molto adaue per sorvegliare direttamenll: rulteriore decorso degli operati con periodici controlli sia radiologici che di laboratorio. Inoltre in una buona percentuale di casi si è avuta occasione di rivedere gli ex riCO\'crati dopo 3-4 anni dall'intervento o di averne notizie anche epistolari. 1\:ell'e~ame dei risultati si è considerato che non si sono verificati casi di morte nè di shock, nè insuccessi per complic::tnze postoperatorie o comunque del successiYo decorso clinico (infiammazioni locali, suppurazione con interessamento e lesione dell'innesto, ecc.). Non si è mai constatata in dipendenza dell'inten·ento la diffusione del processo ad altri segmenti della colonna vcrtebrale non compresi nell'artrodesi. In nessun caso si sono :wuti fenomeni di generalizzazione della m:1lattia. Del resto nei nostri pazienti l'inten·ento è stato praticato, come già detto, nel k migliori condizioni, sia fisiche generali che locali, ed in assenza di lesioni viscerali attin:. lr quali costituiscono peraltro altrettante controindicazioni all'intervento. D'altronde fenomeni di generalizzazione della malatti1 dopo l'intervento sono con siJerati pitl che una complicanza una conseguenza della errata valutazione delle condizioni che fanno porre l'indicazione all'intervento stesso. In soli due casi si è verificatn la frattllra della stecca cd in uno di essi, .nel quale l'artrodesi interessava quattro mctamcri vcrtebrali, uno dorsa le e tre lombari, l'instaurarsi di una pseudo-artrosi richiese un secondo intervento cui seguì un buon risultato definitivo. Anche questa complicazione però comportò un notevole prolungamento sia delle cure che della degenza in reparto. 'ei casi in cui era presente un certo grado di deformità della colonna, l'intervento, nell'intento di arrestarne l'accentuarsi cd e\'entualmente !imitarne il grado e L'estensione, ha dato risultati soddisfacenti. Oltre che sulle considerazioni sopra esposte il giudizio sui risultati dell'artrodc~i \'Crtebrale praticata nei nostri pazienri con il metodo e la tecnica avanti riferita, si basa sul rilievo di elementi anatomici e funzionali risultanti dalla documentazione clinica

e dai reperti radiologici, sulla distanza di tempo occorsa dopo l'intervento per la ripresa delle normali a bit ud in i d i vita c di qualche attività lavora ti va. c ~ull'assenza di disturbi riferibili alla lesione vertebrale. I controlli radiologici )Ono stati effettuati periodicamente, sia durante che successivamente al periodo di immohiJizzazionc ortopedica post-operatoria, e sino alla dimissione dei pazienti avvenuta, per i motivi già accennati, dopo parecchi mesi c nella maggio· ranza dei c:tsi dopo qua lche anno d all'intervento. Essi hanno evidenziato una più o meno ra pida e completa omogeneizzazione, secondo i c:tsi, delle varie parti del trapianto, sino alla sua trasformazione in un solido blocco osseo immobilizzante posterior mente il trallo interessato della colonna vertebralc. l risultati sono stati altrettanto buoni anche dal punto di vista funzionale. Infatti superato quel breve periodo immediatamente successivo alla immobilizzazione ortopedica, in cui sono stati accusati in grado vario disturbi conseguenti alla immobilizzazione stessa (dolori, facile stanchezza ecc.) riteniamo che nei nostri pazienti sia stato un sufficiente collaudo il loro tenore di vita, che essi, sia pure sotto controllo, hanno spontaneamente condono, svolgendo libere attività sia ginniche che applicative. e che li ha condotti ad un massimo di recupero delLe loro possibilità fisiche e della sufficienza del rachide pur permanendo, ma senza disturbi, una parziale rigidità limitata al tratto interessato dell'artrodesi. In definitiva, esaminanrlo nel complesso i risultati sulla base di queste preme~se essi possono considerarsi ottimi in u n 'alt:~ percentuale di casi elevantesi al 60°10 , buoni nel 20° 0 e soddisfacenti nella rimanenz:~.

CONCLUSIONI D alla disamina critic:~ della casistica presentata e dei risultati ottenuti si po~sono trarre alcu ni clementi conclusivi di particolare interesse: L 'artrodesi verrebrale con tra pianto autoplastico è un intervento, nella mass1ma pane dei casi, consigli1bilc cc.l uti le sia per gli scopi che si prefigge che per i risultati anatomici e funzionali che s1 possono conseguire e l'a<senza di particolari rischi sia operatori che post-operatori. Qu:tndo le condizioni del paziente lo permettono c ne esiste l'indicazione, eseguite le opportune cure mediche generali ricostituenti, antibiotiche e ortopediche, è preferibilc praticare l'inte rvento precoce che, senza compromissione alcuna per i risultati, consente anche notevoli vantaggi economici c sociali. L 'epoca più adatta per l'intervento precoce coinciderebbe col periodo di stato del focolaio, quando in coincidenza con b regressione di eventuali ascessi, con la stabilizzazione delle condizioni locali ed il miglioramento dello stato fisico gene ra le tlel paziente si verificano le cond izioni m iglio ri per attuare l'intervento. L'indicazione all'intervento deve essere considerata nel suo giusto ,·a!ore. nel rapporto tra le condizioni del paziente e la presenza di e\·c:ntuali controindicazioni, ai fini del successo sia immediato che definitivo. Si è d imostrato particolarmente utile p rima dell'intervento u n razionale trattamento con immobilizzazione ortopedica, e cure mediche generali ricostituenti, antibiotiche c climatiche, da proseguire e\·entualmente per un congruo periodo di rempo anche dopo l'intervento.

L'intervento p recoce praticato nei nostri pazienti con le precauzioni sopramenzionate ha dato risultati ottimi nel 60° 0 dei casi, buoni nel 20° , soddisfacimenti nel rimanente, permettendo un notevole accorciamento del periodo di degenza ed un anticipo nel recupero dei soggetti con evidenti vantaggi economici c sociali. RIASSUNTO. L'A. riporta una casistica di 53 casi di spondilite specifica interessante in percentuale varia i diversi segmenti della colonna vertebrale e riguard:mte altrettanti militari ricoverati presso l'Ospedale Mi\imre Specializzato di Anzio che nel decennio 1949-1959 sono stati •ottoposti ad intervento di artrodesi vertebrale con innesto autoplastico osteo periosteo prelevato, durante l'intervento stesso. dalla faccia antero mediale della tibia. Egli espone particolari circostanze che hanno consentito periodici controlli clinicoradiologici dei singoli pazienti per un lun~o periodo successivo all'intervento, in media da l a 4 anni, durante il quale essi hanno potuto tenere un tenore rli vita piuttosto libero, porcndosi altres1 dedicare a volontarie allività ginniche e lavorative richiedenti anche un certo impegno fisico. l risultati sono stati ottimi nel 60~? dei casi. buoni nel 20" 0 , soddisfacenti nel rimanente.

RÉsuMf.. - L'A rapportc une casUisuque dc 53 cas de spond~·lite specifique intereçsant en différents pourccntagcs Ics divers segmcnrs de la colonne \'ertebrale et se reportant Ì\ autant de militaires recouvrés auprés de I'Hopital Militaire Specialisé de Anzio. qui dans l'espace de dix ans ( 1949-1959) ont été soumis à intcrvention de artrodesi vertebrale avcc graffagc autoplastique osteo-periosté préle,·é, pendant l'imer \'ClltÌon meme, de la face antero-media[e du tibia. Il expose des circostanccs particulières qui ont permis des controles périodiqucs clinique-radiologiques dc chaquc paticnt pendant une longuc période succésive à l'intervention, en movenne dc un à quattre ans, pendant lequcl ils ont pu tenir un train Jc vie plutot librc; pouvant aussi se dédier ?t cles activités volontai res gymniques et bhourables exigeant memc un certain effort phisiquc. Les résultats ont été excellents dans le 60~ des cas, bons dans le 200{,, satisfasant dans !es restant. v

SuMMARY. - The Author prcsents a casuistry of 53 cases of spondilitis tbc interesting the v~trious segments of the spine and conccrning as many soldiers operaterl. during the period of ten years (19~9- 1 959) in the Mili1ary Speci:~lizcd Hospital of Anzio. Therc was executed. the vertebra! arthrodesis by autoplastic bone-g ra(t. !t was possible to do periodica! controls, clinica! and radiological, of patients from one to four years after operation. During that cime they li,·ed liberally, made gimnastics and spontaneous '' orks. Results oE surgicnl trcatmellt were excellent in 60% of cascs, good in 20%, s:~t is(ac tory in the remaining. BJJ31~10GRA FIA

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4· - M.

OSPEDALE MILITARE PRIKCIPALE DI FIRENZE Dircuore· Col. Mcd. Prof. A. MA~<OÒ

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL VARICOCELE COMPROMETTE LA SPERMATOGENESI ? Cap. mcd. Dott. Rosario Basile, assistente chirurgo T cn. Mcd. D ott. Ugo Percario, assistente di laboratorio

PRF.MESSA.

La relazione tra varicocelc e fertilità nell'uomo è documentata da vari studi e la letteratura suirargomento si è arricchita in quesù ultimi tempi di Puove acquisizioni alla luce di criteri più corretti, di quanto finora non si fosse fatto, suUa valutazione della fertilità dell'uomo. Numerosi AA. (H otchkiss, Tyler, Russell, Tulloch, Robb, ecc.) hanno richiamato l'attenzione sulla frequenza del varicocele in soggetti con seme di scarsa qualità, con percentuali varie: del 4° 0 (Chiara), del 7,3 0 (Tylcr), del 9,2% (Russell). Tra uomin1 fertili, il varicoccle avrebbe un 'incidenza del 2°fn circa. E' stato altresì rilevato (Russell, Tyler) che, in un varicocele che persista oltre i 30 anni di età, il pericolo della subfertilità aumenta sensibilmente, memre è impro.. babile che interferisca sulla fert ilità un varicocelc convenientemente curato prima dei 30 anni. Date queste premesse, sembra doversi imporre, e a tempo opportuno, un tratlamento radicale per il varicocelc. Hotchkiss (1944), Hanley (1954), Da\'idson (1954), Tulloch (1955), Robb (1955). Young ( 1956) hanno rilevato che al trattamento chirurgico del v:tricoccle in uomini di ~carsa fertilità è seguito un pronto miglioramento nella qualità del seme. Altri AA., d'allra parte, hanno richiamato l'attenzione sull'inopportunità del trana· mento operatorio, nella convinzione che l'intervento comprometta ancora più Ll giù deficitaria circolazione delle gonadi (D ouglas, 1921 - Campbell, 1928 • Welles, 1953 P age, 1954 - Chiara, 1956). Oouglas, in l 06 casi di varicoccle operati e seguiti, ebbe a rilevare 41 idroceli e 4 atrofie testicolari, senza contare le complicazioni emorragiche e flogistiche dell'immediato decorso post-operatorio. In questa atmosfera di vedute discordanti scopo del presente lavoro è di apportare un contributo alla chiarificazione del problema. Considerato che è comunemente riconosciuta l'influenza negaùva della . persi~tenza del va ricocele sulla funzionalità delle gonadi, abbiamo intrapreso lo stud io della relazione tr1 intervento per varicocele c fertilità, ponendoci queste domande: l o - L'intervento per \'aricocele migliora o peggiora la circolazione delle gonadi e quindi la spermatogenesi, se già compromessa? 2° - E' opportuno operare di varicocelc anche soggetti a spermatogenesi norm;Jle? CRITERIO PER LA VALUTAZIONE DELLA

FERTILITÀ.

P·~ r giudicare della funzionalità delle gonadi , consecutiva all'intervento, ci è parso incompleto il criterio di prendere in considerazione soltanto le modificazioni obiettive

)

po~t-operatorie a carico del reflusso venoso, della borsa scrotale, òel funicolo, dell'epididimo e del testicolo (volume, consistenza, sensibilità). Lo spuchio della funztonalità delle gonadi è dato dall'esame dello sperma, oggi di rC"Iutine nei Centri per lo studio della sterilità. Pertanto, abbiamo seguito i criteri della Società americana per lo studio della sterilità ed i risultati delle più recenti ricerche compiute da Mac Lc.:od e Gold (1951), per cui un ejaculato seminale si può definire «fertile) se ha: - volume: cc. 2-5; ph: 7,5-8,5; - Nemaspermi: numero: almeno 20-30 milioni per cc. (Mac Leod e Gold l; mobilità: 60-70°· 0 spiccatamente mobili, a temperatura ..tmbiente, a distanza di 2 h. ialla ejaculazione; morfologia: non più del 20° 0 di forme anormali. !\.1\TERIALI:. CLINICO E RISULTATI.

La nostra indagine si riferisce a 14 soggetti operati di varicocele sinistro. Si tratta di giovani tra i 2 1 e 25 anni, in buone condizioni generali e portatori di varicocele di media entità da 2 anni a 4 mesi. In genere, l'intervento è stato richiesto •per il senso di pesantezza e tensione dolorosa, ~pccic dopo fatica e lunga stazione eretta; raramente, prr motivi di cosmesi scrotale. L'intervento eseguito è ~lato la resezione del plesso venoso spcrmatico o anteriore, a livello inguinale. In tutti i casi, il liquido seminale è stato raccolto dopo almeno 4 giorni di astinenza lpre- c post-operatoriamentc), in provette di vetro cd esaminato entro 2h dalla ejacula7ione. l risultati ottenuti sono qui appresso riportati.

l. - Casi trattati.

Età del soggetto a.

22 23 23 23 23 22 22 25 22 23 2l 24 24

2 3 4 5 6

8 9 IO Il 12

Numero spermatozoi per cc. di liquido semina ie prima dell'operazione

dopo l'operazione

115.000.000 178.000.000 166.000.000 11 5.000.000 127.000.000 162.000.000 115.000.000 149.000.000 114.000.000 174.000.000 152.000.000 144.000.000 127.000.000 155.000.000

118.500.000 179.500.000 190.000.000 140.500.000 166.000.000 242.000.000 137.000.000 161 .000.000 168.000.000 204.000.000 228.000.000 160.000.000 136.000.000 188.000.000

II. - Caratteri dello sperma: a) quantità media: prima dell'intervento cc. 2,6 h) aspetto: lattiginoso, opalescente; c) viscosità: normale; d) reazione: da ph 75 a 7.8.

dopo, cc. 3,8;

III. - Caratteri dei nemaspermi (valot·i medi % ): Mobilità Molto mobili Poco mobili Immobili

Prima dell'intervento 74,2 18,4 7,4

Dopo l'intet·vento 79,4 15,3 5,3

83,5

86,4

16,5

13,6

Morfologia Normali Anormali (a punta, a rrotondati, bifidi, ipo ipertrofici, amorfi)

Dati po: iti vi si sono avuti inoltre a carico dei caratteri obiettivi del varicocek ireflusso venoso, borsa, funirolo, epididimo, testicolo), analogamente a quanto rilevato ùa Giusti (1954) in un interessante lavoro sui risultati operatori del varicocele. D rscussroNE. Dai dat: sopra riportati, si può rilevare come all'intervento per varicocele non siano seguiti danni di sorta, da va ri AA. paventati, a carico della circolazione sa nguigna del testicolo, anzi essa è stata migliorata dall'intervento, come dimostrano gli esami seminologici pre- e post-operatori (conta e caratteri dei nemaspermi, caratteri del liqu ido scminale). Vero è che i nostri casi, sulla base dei moderni criteri per la val utazione ùelb fertiiità, possono in partenza defini rsi « fe rtili», ma è pur vero che si tratta di soggetti giovani, in cui la condizione va ricocclosa non ha avuro tempo d i determinare alterazioni di rilievo a carico delle gonadi. E infatti, Russell (1957) in un recente lavoro sui rapporti W\ va ricocele, fertilità ed età del soggeuo, mette in evidenza che la subfertilità in soggetti varicocelosi sotto i 30 anni incide per il 30°~ , mentre in soggetti a l disopra dei 30 anni . addirittura per 1'82'/o. Ne deriva l'opportunità di correggere chirurgicamente il varicocele a l più presto. come misura profilattica contrc il danno che può derivare alla spermatogenesi, e possibilmente entro i 30 anni di età, altrimenti, come rileva Hotchkiss, l'intervento ha solo valore cosmetico, avendo la condizione morbosa, a questa età, determi11ato alterazioni di ri lievo, che diventano semp re più irreversibili con il passare degli anni. CoNSIDERAZIONI. Per lungo tempo, il va ricocele è stato considerato con scarsa importanza nella pratica civile, nella erronea convinzione che esso è poco più di una esagerazione delle cond iz ioni normali. E' raro, poi, che nei libri di testo si faccia un qualche riferim::nto alla sua p ossibile associazione con la fe rtilità, mentre gli studi moderni, anche quelli

che sconsigliano l'intervento, concordano nel considerare il rischio progressivo che sulla spermatogenesi comporta la persistenza del varicocele. La fisiopatologia del varicocele e la sua predilezione per il lato sinistro son ben conosciute perchè ci si debba soffermare. Nel 35,3% di soggetti con varicocele è stata riscontrata una diminuzione della grandezza e consistenza del testicolo omolatcrale 1Hammen, 1944). tuttavia, non è faci le spiegare come una lesione, generalmente unilaterale, possa compromettere la spermatogenesi anche dell'altro testicolo. A tal proposito, va ricordato che per una no rmale spermatogcnesi è necessario che la temperatura testicolare sia intorno a 2°C. al di solto di quella corporea. Ora, il varicocelc agisce indubbiamente, dato l'aumentato leno vasalc. da dispersore di calore, come « un radiatore a sangue caldo, c he segue i movimenti testicolari e così si oppone al locale meccanismo termoregolatore :. (O avidson), compromettendo la funzione di entrambi i testicoli per una lenta, ma pr<'gressiva alterazione della temperatura interna dello scroto. Se alla diminuzione della temperatura loca le si aggiu nge, come in effetti avviene, il deficit di 0 2 per il ristagno venosa, si comprenderà come la cellula germinativa primiti va possa arrestarsi nella su:t normale evoluzione verso il nemasperma. Tulloch (1955) ha dimostrato con biopsie testicolari (pratica, in ,·erità, poco raccomandahile), nel varico· cele, la presenza della cell ula g: rminativa pri mitiva (spermatogonio), mentre i t uboli seminiferi sono pieni d i detriti cellulari, ma senza spermatozoi; questi ultimi sono poi comparsi dopo l'intervento. Il problema del trattamento del ,·aricocele non offre, a nostro avviso, un'alternativa all'in tervento. Certamente non possiamo seguire gli nmmaestramenti di Samuel Cooper 11 828), cbe consigliava sospensore, impacchi freddi, lozioni di allume e decongestione con mignatte. Secondo noi, !"unica ,·ia da seguire è quella chirurgica, i cui rischi son() trascurabili. Si operano comunemente le emorroid i e le va rici degli arti e non si vedeperchè non si debba trattare chirurgicamente il varicocele, che con le due affezioni_ precedenti ha stretti ,·incoli di parentela etio- c fisio-patologici. E se vediamo correntemente guarire un'ulcera varicosa con opportuno trattamento di safenotomia o safenectomia, è leginimo attendersi altre ttanto buoni risultati da l t raLtamento chirurgico del varicocele. A nostro parere, l'errore non sta nell'indicazione delrinten·ento, ma nel modo di condurlo. Effettivamente, la classica operazione n livello scrotale pub d·eterm inare alterazioni di ri lievo sul trofismo testicolare, in quanto, a questo Ji,•ello, non è facile una sezione selettiva del gruppo venosa interes~ato {plesso ,·en~so anteriore o spermatico) senza ledere i vasi venosi defercnzial i e fun icolari, unici ad assicurare il de[!usso vcnoso post-operatorio del testicolo; inolt re non è infrequente la sezione di piccoli rami arteriosi. r risultati, O\'viamente, han lasciato molto a desiderare, onde la generale insoddi~fazione per la cura chirurgica e la tendenza all'astensionismo per evitare un male maggiore di quello che si vuole eu rare. Harrison (1949) ha dimostrato con arteriografie anastomosi tra l'arteria deferenziale, funicolare e spcrmatica interna, ma non in tuni i casi la triplice anastomosi è fun zio nalmente attiva, onde si impone i l rispetto assoluto dell'arteria ~permatica interna. D 'altra p:ute, «qua ndo l'intervento, come nel caso del varicocele, :tbbia anche lo scopo di migliorare la vitalità del testicolo, sarebbe illogico evidentemente un intervento che ledesse proprio l"arteria nutritizia dell'or~ano:. (Giusti). Se noi però sezioniamo il plesso venosa ante riore ad un livello più alto (in corri· spondcnza dell'anello ingu inale interno esso è ridotto a un tronco unico nel 96°{ de i casi) ed in un posto in cui l'arteri:.~ spermatica interna è grande abbastanza da esser

27-J vista ed evitata, i risulmti saranno soddisfacenti. Ciò si può, pertanto, raggiungere con incisione a livello ingujnalc, di cui il metodo di l vanissevic è !:l logica, ma, a nost ro avviso, esagerata conseguenza.

CoNcLUSIONI. l risultati da noi ottenuti ci permettono di concludere che l'unico tratJamento per 1l varicocelc è quello chirurgico. Se risultati poco confortanti si possono avere avuto, siò i: .da imputare alla tecnica seguita. Pensiamo che un intervento a livello ingujnalc sia sufficiente ad assicu rare una sezione selettiva dei \'asi venosi varicosi, lasciando indenne il circolo venoso refluo (assi . curato, dopo l'inten·eoto, dal plesso dcferenziale e funicolare) e !"arteria nutritizia. L'intervento, oltre a migliorare la circolazione delle gonad i, rappresenta anche un ,1 profilassi contro le complicanze stesse del varicocele, tra cuj la rottura, già segnalat:1 da uno di noi ( Basile, 1958) in un precedente lavoro. Crediamo pertanto di poter così rispondere :~Ile domande che ci siamo post. a ll 'inizio: l0

l'intervento per l'a ricocele migliora la spermatogenesi;

r - è opportuno opcr:~re soggetti varicocclo<i, anche a spermatogencsi normale RrASSUNTO. - Gli AA., rilevata !"influenza negativa del varicocele sulla sperm:llo genesi, come risulta da numerosi studi, prendono in esame 14 soggetti portatori 1h varicocele e ne studiano i caratteri seminologici. Dopo l'intervento d! resezione a li1·ello inguinale, gli AA. rilevano un miglioramento di detti caratt<::ri, che denotano la maggior efficienza circolatoria c runzionale delle gonadi. Concludono che il \'aricocele deve essere operato in ogni caso e con opportun.• tecnica, che lasci indenni i vasi arteriosi ed il circolo venoso refluo (plcsso dcferenzia k e funicolare).

RÉstaiÉ. - Les AA., en relcvant l'influcnce négative du ,·aricocèlc sur la l>perm.l togenèsc, telle qu'elle dérivc dc nombrcuses études, examincnt 14 sujets atteints Ùl varicocèlc et ils en étudient les caractères séminaux. Après l'opération par la réscction à nivea u inguinal, Ics AA. rclèven t une amélioration des susdits caractères, qui dénotem une meilleure c(ficience circulatoire et fonctjonelle des gonades. lls concluem que k varicocèle doit ctre opéré en tous Ics cas et par une favorable rcchniquc, qui ne caus-. pas dc dommage aux \'aisseaux artériels et à la circulation veincuse rcflue (plex u~ déférential et funicu la ire).

St:M.MARY. - The AA., perce1vmg the negative influence of varicoccle on human spcrmatogenesis, as many documents Lestify, inspcct 14 subjects afflicted by varicocek and cxaminc thcir semen types. Aftcr the inguinal levd operative resection, the AA. remark an improvement o( above-mentioned t~pes, which denote the bcst circulatoq and funct ional efficiency o( the tcsris. The AA. conclude rhat \'aricocele must be operated in any case and with suitable techniquc, which does not 111Jure the arteria! vcsscls and thc return venous circulation (vasal aud cremasteric plexus).

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CENTRO STUDI E RI CF.RCI IE DELLA SANITA' MILITARE

Direttore: Geo. Med. Prof. Dou. FR '"cESco hDL\'AH S[710-.;E CII IMICA E B&Ol.cATOLOCICA Capo

Sezione: Tcn. Col. Chim. Farm. Dott. DoMJ;NICO CORSI

CONCENTRAZIONI OTTIMALI DELLA VITAMINA B 1 NELLE REAZIONI DI FERMENTAZIONE Ten. Col. Chim. Farm. Dott. Domenico Corbi

E' ormai accertato che le vitamine del gruppo B e particolarmente la tiamina ed alcuni suoi esteri fosforici (mono e piro) agiscono, sia pure in modo differenziato, come fattori di crescita su moltissimi microrganismi come penicilli, aspergilli e micabatteri. Questa particolare proprietà delle vitamine del gruppo B è stata utilizzata. indirettamente per la loro titolazione. Infatti il diametro dell'alone di crescita, che si ottiene col metodo delle capsulinc di porcellana su di un appropriato terreno solido, ''aria linearmente con il logaritmo della dose di Vit. B aggiunta. Princivalle, Gaudiano e Zampieri l 1 J hanno studiato recentemente qu·esti metod1 di titolazionc utilizzando mutanti di penicilli, aspergilli e myc. sp. ceppo Pellegrino, mentre Williams, McMahan I3J ed altri come Schultz, Frey [4 e s ] hanno soffermato la loro auenzionc sulla titolazione della tiamina utilizzando l'attività fermentativa dd lievito (Saccharomyces cerevisiae) mettendo in rilievo tra l'altro che la frazione piridinica della tiamina esercita un'azione stimolnnte sullo ~tesso microrganismo titolatore. Princivalle 2] in un successivo studio sull'argomento ha inoltre osservato che queste titolazioni in genere ed in particolare quella dell'acido p- aminobenzoico, non vengono affatto disturbate dalla contemporanea presenza di sostanze antibiotiche c antibatteriche. Alla luce d i queste osservazioni si è voluto esaminare la concentrazione ideale e la reale artività della vitamina B, come componente del reattivo l6 J a base d i una sospcn sione glucosata di saccaromiceti impiegato per svelare la presenza di antifcrmentati\ 1 nei vini. Le adultera?:ioni dei vini sono praticamente antiche quanto il prodotto stesso ma le sofisticazioni più comun i e grossolane come l'ann::~cquamento, lo zuccheraggio, l'al cooli7.7.azione, ecc. hanno ormai ceduto il passo a. manipolazioni più complesse. Il vino per la sua composizione e in parùcolare per la sua carica enzimatica pub essere considerato gi ustamente come una materia vivente e l'aggiunta di antife rmen tativi, oltre a distruggerne la parte \'italc, rende il prodotto, nella maggior parté dci casi, nocivo agli efletù alimentari. Il numero e la complessità chimica delle sostanze che possono essere usate per quc sti trattamenti ne rendono particolarmente ardua c laboriosa !:l singola ricerca per cui è stato elabor:lto un metodo che ne riveli genericamen te la presenza onde procedere successivamente alla loro specifica identificazione.

In sintesi, il metodo consiste, come è stato sopra accennato, nell'aggiungere in un tubo da fermentazione Einhorn- Smith insieme ad un estratto etereo del vino in esame una sopensione glucosata di saccaromiceti attivati con tiamina ed osservare se dopo una permanenza di un certo numero di ore in termostato a 28" si sia avuta o meno una fermentazi one.

PARTE SPERIMENTALE

PREPARAZIONE DEL REATI'IVO.

Lisato di lievito: gr. 100 di lievito di birra pressato vengono posu 111 infusione in un litro di acqua distillata e mantenuti per 3 ore a b.m. Si filtri, si sterilizzi a 12o°C per 20'. Si lasci in riposo e successivamente si filtri per decantazione. Il pl I va portato a 5,5 -7- 6. Ottenuto così il lisato di lievito si conservi in frigorifero. Substrato standard: Al momento dell'uso si aggiunga al lisato di lievito, preparato come sopra detto, dei cristalli di Vit. B, (mg. 50/hl.), l't% di glucosio ed una sospensione acquosa di lievito di birra pressato fresco in quantità pari a mg. 4,8 di lievito per ogni roo cc. di lisato.

M ooo 01 oPERARE.

cc. 100 del vino in esame vengono estratti direnamentc per tre volte 111 irr.buto separatore, usando ciascuna volta cc. 20 di etere etilico. E' necessario agitare energicamente durante le operazioni di estrazione e nel caso il liquido tenda ad emulsionarsi aggiungere alcune gocce di alcool metilico. L'estratto etereo viene raccolto in un bicchiere di vetro contenente I o 2 cc. di acqua distillata che viene aggiunta allo scopo di rendere possibile l'identificazione anche di antifermentativi molto volatili come i bromoacetati c gli esteri dell'acido bromopropionico. Si lascio evaporare il solvente all'aria. Il residuo dell'estratto etereo si riprende con cc. 2 di acqua, si addiziona a cc. 20 di « substrato standard » c si introduce in un tubo di Einhorn- Smith per la prova di fermentazione avendo cura di fare iJl parallelo una prova di bianco con solo substrato standard per avere il controllo se il mezzo sia idoneo alla fermentazione. Si mettono infine i tubi in termostato alla temperatura di 28- 30"C e dopo un periodo di tempo che può variare dalle 24 alle 48 ore si osserva se sia avvenuta o meno una fermentazione.

Per le particolari ricerche, oggetto del presente studio, intese a stabilire l'influenza e la concentrazione ottimale della Vit. B., nelle reazioni di fermentazione è stato impiegato lo stesso 1t substrato standard » sopradescrino ma nella preparazione del quale si era fatto variare di volta in volta la quantità di Vit. B,. Sono state eseguite numerose determinazioni e nelle tabelle che seguono sono sintetizzati i risult:Hi ottenuti, valutabili dalla quantità di C0 2 svolta nella fermentazione alcoolica.

TABELLA N.

Numero del campione in esame, costituito da solo substrato STANDARD (prova in bianco)

Quantità di vitamina 8 1 in mg presente in 20 cc. di substrato STANDARD

---

-l

0,001

0,002

0,003

0,004

0,005

0,010

l 2

3.6 4, 7

4.8

4,9

:!4

. . . . . .

0,020

0,030

2,9

0,040

2,5

Tempo, in ore, di permanenza in termostato a 280 - 290 C.

CO, in cc. svolta a pressione t temperatura costante

. .

TABELLA N. 2.

Numero del campione in esame, costituito da estratto etereo di un vino genuino

l l

Quantità di vitamina B, in mg. presente in 20 cc di substrato STANDARO

CO, in cc svolta a pressione e

Tempo, in ore,

temperatura costante

di permanenza in termostato a 2SO- 29" C.

--l

1,2

0,001

o.9

0,002

0,003

1,1

6 7

0,004

0,005

1.8

0,010

1,1

0,020

0,030

1,3

0,040

1,6

. . . . . . . . .

Nel le Jue tabelle il valore di mg. o,oro di V iL. B, (campione n. 7) corri~ponclc alla concentrazione usata nel metodo Garoglio - Stella c cioè a 50 mg. f hl.

2 79

RISULTATI Dall 'esame dei dati riportati nella tabella I, e cio(: qua ndo si operi sul solo sub· strato standard (prova in bianco), si sarebbe indotti dalla maggiore quantità di C0 2 S\'Olta a dedurre che l'optimum di una buona fermentazione si potesse ottenere con una concentrazione di Vi t. B, uguale a quella indicata nel metodo Garoglio ·Stella (campione n. 7, mg. o,oro di Vit. B, pari a mg. sof hl.). Osservando i da ti riportati nella tabella 2, e cioè quando si opera non sul solo substrato standard ma sull'estratto etereo di un vino, come avviene nel caso pratico di una analisi per la ricerca di an tifermentativi, la concentrazione ideale di Vit. B, nel reattivo risulta invece la metà di quella indicata nel metodo ufficiale e cioè mg. 25 / hl. corrispondenti aJ campione n. 6 mg. o,oo;. Si può quindi concludere che in presenza dell'estratto etereo di un vino, c cioè all'atto pratico della ricerca, l'optimu m della concentrazione di Vit. B, risulta essere di mg. 2) / hl. anzichè di mg. sof hl. Nel corso delle numerose determinazioni analitiche che hanno portato alle conclusioni sopradescritte è stata eseguita anche una serie di prove complementari come la sostituzione, nella preparazione del ~ubstrato standard, della Vit. B, con la coc:lr· bossilasi, cd i risultati finali sono stati praticamente identici sia che si usasse l'una o l'altra delle due vitamine. Facendo variare invece la percentuale del glucosio è stato osservato che per con cenrrazioni inferiori all'I"., si avevano valori anormali delle fermentazioni, mentre per concentrazioni superiori all't 0 0 le fermentazioni si verificavano anche nei vini conte· nemi sicuramente sostanze antifermentative. N on è stato tralasciato di osservare :~nche il comportamento della. reazione di fer· mentaz ione impiegando substrato standard a Ph diversi, ma l'optimum si è dimostrato essere in genere un Ph uguale a ;.;, fatta però eccezione nel caso che si trovi presente come antifermentativi dell'acido benzoico, la cui ricerca richiede un Ph uguale od inferiore a 4 perchè questo prodotto è solo attÌ\'O allo stato dissociato.

E' stato infine constatato che il lie,·ito fresco contenuto in so~pensione nel ~ubstrato standard, non risultando omogeneamente distribuito, portava a risultati leggermente discordanti tra loro. Con ogni probabilità le discordanze riscontrate erano da attribuirsi alla conforma zione dei tubi dj Einhorn • Smith che, richiedendo un considerevole tempo per il loro riempimento, permettevano alla sospensione di lievito di sedimentare in modo da aversi così una diversa. concentrazione tra i tubi riempiti per primi e gli ultimi. Si è ovviato all'inconveniente sostituendo ai tubi di Einhorn - Smith delle semplici provette da sierodiagnosi capovolte w piccoli bechcr, come mostra la fotografia, e ùistri buendo il lievito fresco direttamente in ciascuna provetta. IHsuMÉ. - Des rechcrches ont été faites pour établir quelle était la concentration idéale de la Vitamine B 1 dans le réactif employé pour dépister la présence dcs antifermcnt ifs dans Ics vins. SuMMARY. - A report is given about researchcs performed to finù out the ideai concentration of Vitamine 13 1 in thc r::agcnt employed to reveal anti-fermentati,·e suh stances in the wines.

BIBLIOGRAFIA PRIXClVALLE M., GAGDIANO A., ZA~IPIERI A.: Rendiconti dell'Istituto ~uperiore di sanità, Roma, vol. XXI, 1958. 2. PRTNCIVALLE M.: Rendiconti dell'Istituto superiore di sanità, Roma, vol. XXI, tg;!:!. 3· WILLI:\MS R. L, Mc:viAIIAN J. R., EAKIN R. E.: Univ. Texas Pub., 4137, 31, 1941. 4· ScnULTZ A. S., ATK t N L, FREY C. N.: L Bact., 40, 339, 1940. 5· - : Incl. and Eng. Chem. Anal. Ed., '4• 35, rg42. 6. GAROCLIO · STELLA: Corriere Vinicolo, 1g55; Riv. Vit. EnoL, Conegliano, 6, tg;, 1957· 7· REEn J. L., D~; BusK B. G. : l. Amer. Chem. Soc., 74, 3457 e 3g64, 1952. 8. Lurz A.: Compt. Rend. Soc. Bio!., 1.p, 122g, 1g48. g. MINISTERO DELL'AcR1COLTIJRA E DELLE FoRESTE: cc Metodi ufficiali di analisi, ccc. n, ed. 1958. t o. I JoFF- ]ORCENSEK E., HAXSEK B.: Acta Chem. Scand., g, 562, I955· 11. SuDARIO E.: (( Analisi dci vini )), ed. 1958. r2. AcARWALA S. C. , PETF.RSON W. l L : Arch. Biochem., 27, 304, 1g5o. 13. Lurz A.: Ann. lnst. Pasteur, 73, 1089, 1g47. 1.

ISTITUTO Cll!MICO FARMACEUTICO MILITARE Direttore: Col . Chim. Farm. Dott. E. GoFFREDJ

DETERMINAZIONE DEL POTASSIO NEI SALI E NEI PREPARATI FARMACEUTICI DALLA SUA RADIOATTIVITÀ NATURALE

Magg. Chim. Fann. Dott. E. Maggiorelli, capo del reparto analisi, studi ed esperienze Cap. Chim. Farm. Dott. G. Gangemi, addetto al reparto analisi, studi ed esperienze

E' noto che il potassio naturale contiene

tre isotopi:

il 93, r% ; K4o per il o,orr% ; K4• per il 6,9 ca %K39 per

Di questi solo il K 4" possiede radioattività naturale, ed emette particelle 0+, ~- di r,5 Mcv, raggi X e raggi y di 1,5 Mcv, disintegrandosi con un semiperiodo di circa 1,3 x ro9 anni, secondo lo schema seguente:

K4o

Ca4° <- - - - - - - A4o rv ro% K

Poichè l'abbondanza isotopica del K 4° è pressochè costante, si può, dalla rad ioattività, determinare il titolo in potassio naturale. Io questo laboratorio occorre frequentemente determinare il potassio !n sali usati come reagenti o impiegati in terapia, anche in prodotti finiti, e poichè i normali metodi chimici sono in genere lunghi e indaginosi, si è cercato un metodo semplice, che non impegni per molto tempo l'operatore. In alcuni casi si è applicata la fotometria di emissione; per alcuni prodotti, contenenti elementi interferenti in quanti tà variabile, si è invece trovata conveniente la determinazione per mezzo della misura della radioattività, in quanto il potassio è praticamente l'unico elemento radioattivo presente in tali sostanze. La prima applicazione di determinazione del K per mezzo della radioattività si deve a Barnes e Salley rI], che impiegarono cc. 200 <.li soluzione contenente almeno 400 mg. di potassio. In seguito il metodo venne perfezionato, e nel 1951 Guebeli, Litscher e Stammbach determinarono il potassio in soluzione con un Geiger da cc. 21,5 e spessore di liquido di mm. 3,3, scendendo a 40 mg. di K. In casi particolari da vari autori è stata m isurata la radioattività del potassio nei sali allo stato solido [ 2, 3, 4• 51· Poichè i Geiger per liquidi costruiti attualmente hanno un serbatoio di cc. 9 circa, riducendo opportunamente la radioattività di fondo, e prolungando il tempo di conteggio si possono determinare convenientemente lino a mg. 15 di potassio.

Nelle nostre determinazioni abbiamo operato con la procedura e gli accorgimenti sotto descritti sia nell'analisi di sali potassici sia nell'analisi di prodotti farmaceutici, di cui riportiamo l'esempio delle supposte al soUoguaiacolato potassico; abbiamo ottenuto risultati ottimi per gli scopi pratici, e il metodo descritto è risultato in moltt casi preferibile ai metodi classici.

PARTE SPERIME T ALE Abbiamo usato contatori Geiger per liquidi della capacità di cc. 9 circa della 2oth Cemury Electronics, dcmoltiplicatore e contatore di impulsi mod. DCI 221 AR della SELO, cd orologio contatempo della Crouzet italiana. Per abbassare il backround abbiamo schermato il Geiger con un doppio contenitore per uno spessore totale di cm. 6 di piombo, e tra Geiger e schermo abbiamo introdotto uno schermo di plastica dello spessore di 4 mm. Con questo dispo~itivo il background è risultato di 9,3 c.p.m. circa. Per l'analisi di sali, dci quali si hanno a disposizione quantità relativamente grand t, s• è preparato il diagramma della fig. 1 , nel quale in ascisse sono riportate le quantit~l noo

ls"Ju : 1111r tli ,t in ~~- IO l)rtT/IIgf~

IIJI~11!Ji jU/' DO •

J7JO J50()

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2150

H So 2000

f150 /$()()

t ISO (0() 11

!SO

ISO ( 00

J()()

100

400

500

Fig. l .

di potassio in mg. contenute in cc. 10 di soluzione, mentre in ordinate si sono riportate le medie di 5 letture di 6o', dedotte le medie d i cinque lenure del background. Il tempo è stato fissato in base a considerazioni statistiche derivanti dalle seguenti formule, che danno il tempo di lettura del fondo Tb e del campione T s tenendo conto dell'errore ammissibile percentuale E 0 0 , in base al rapporto y tra gli impulsi totali Rs e quelli dovuti al solo fondo Rb, e alla costante di probabilità K:

Rs Rb

Ts Tb

= Tb ./·.

(y - I) 2 • E% 2

•

Praticamente, nel caso di concentrazioni di K dell'ordine di o,2 gr. a 5 gr. per cc. 100 di soluzione, come si possono preparare per la determinazione del titolo di K nei sali, sono sufficienti tre letture di un'ora, delle quali si fa la media, sia per i campioni che per il fondo. Nel caso di piccole concentrazioni, come quelle disponibili nella determinazione del K nei residui di calcinazione d i preparati farmaceutici, si è, in base alle stesse considerazioni statistiche, e ai risultati praticamente ottenuti, fissato il tempo di lettura in I a 8 ore (a seconda delle concentrazioni in K) facendo una media di almeno tre letture, riportando anche in questo caso in ascisse la quantità di sale potassico, c in ordinate il numero di impulsi riferiti a 6o'.

MODO DI OPERARE CASO 1 ° • SALI POTASSICI (usATI COM:E REAGENTI E IMPIEGATI IN TERAPIA). Si preparano cinque soluzioni di KCl contenenti in cc. ro rispettivamente gr. o,ro, o,2o, o,3o, o,4o, o,5o di K. Con la media dei valori di 5 letture di 6o' ciascuna, dedotte le medie dei valori del fondo (ottenuto riempiendo il serbatoio del Geiger di acqua distillata) si ottengono i valori riportati in ordinate corrispondentemente alle concentrazioni riportate in ascisse nel diagramma della fig. T. Dall'esame del diagramma risulta evidente una buona proporzionalità tra concentrazioni e medie dei valori letti. CAso 2° · PREPARATI FARMACEUTICI. Come esempio del secondo caso SJ nporta il metodo di determinazione del solfoguaiacolato di potassio in supposte chininbalsamiche aventi la seguente composizione: Chinina base gr. o,IO; Calcio guaiacolglicolato o,os; Potassio solfoguaiacolato o,ro; Canforato di creosoto o,ro; Olio essenziale di eucaliptus 0,10; Olio essenziale di menta o,ro; Anestesina o,o25; Vitamina A U.I. rs.ooo; Vitamina D U.I. 4.ooo. li diagramma della fig. 2 è stato ottenuto COn gr. O, I, 0,3, 0,5, O,], 0,9, I di potassio guaiacolsolfonato calcinato e portato a cc. 10 di soluzione con le modalità descrine in seguito per le supposte. In ordinate sono riportati i valori degli impulsi calcolati per 6o' di conteggio (dedotto il valore del fondo), e in ascisse la quantità di K contenuta in cc. IO della soluzione in esame. Anche in quesw caso si nota una buona proporzionalità tra numero di impulsi c concentrazione di K.

Determinazione del potassio nei sali. Si scioglie una quantità esattamente pesata del sale (gr. I- 2,5 ca.) e si porta in soluzione con acqua fino al volume esatto di cc. 25. cc. 10 di soluzione vengono collocati nel serbatoio del Geiger, e, per avere un errore inferiore ali' r% , si effettuano 3 letture, delle quali si fa la media.

Con l'impiego del diagramma della fig. I, e tenend~ conto della diluizione ope· rata si calcola il titolo in K.

Determinazione del potassio rn preparati farmaceutici. Supposte al solfoguaiacolato di potassio. Si bruciano fino a carbonizzazione le supposte (da r a 10) a fiamma diretta in capsulina da cc. 50, si aggiungono cc. 2 di acido solforico al 50% in volume, si elimina l'acqua, e si calcina cautamente fino a scomparsa dei fumi bianchi. Si porta la capsula in muffola a 6oo0 fino a completa combustione del carbone. Si riprende il residuo con cc. 5 di ac. cloridrico 1: r, scaldando leggermente - se necessario - e si porta a cc. ro con acqua, in recipiente tarato. Qoesta soluzione viene introdotta nel serbatoio del Geiger. La misura del fond u viene effettuata con ac. cloridrico diluito I f 4· Riguardo al tempo di lettura e al numero delle letture da effettuare, occorre tenere conto, in base ai citati calcoli statistici, del numero delle supposte prese in esame, e del grado di esattezza che si desidera.

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Fig. 2. In particolare, se si vuole determinare il contenuto in potassio di una sola supposta, occorrono tre lenure di otto ore, mentre per dieci supposte sono sufficienti tre letture d i 6o' per avere un errore inferiore al 5% · E' importante notare che il tempo di lettura non impegna lo spcrimentatore, in quanto gli apparecchi funzionano automaticamente.

RISULTA TI OTTE'l'.TUTI a) Usando il diagramma della fig. 1 si è determinato il titolo in potassio con errori sempre inferiori all' I% nei seguenti sali: cloruro, cromato, ferrocianuro di potassio, c con errori sempre inferiori al 2o/c, in iodato, solfato, ftalato acido di potassio.

Nel caso in cui si dovesse determ inare il potassio in sali diversi da quelli indicati, si dovrà controllare se il diagramma è ancora impiegabile; in caso contrario occorrerà costruire il diagramma con un campiGoe puro del sale per il quale deve essere determinato il potassio.

b) Facendo uso del diagramma della fig. 2 si sono analizzate da r a 10 supposte con l seguenti tempi di lettura, con errori inferiori al 5% : per l supposta: 3 letTure di 8 ore; per 2 supposte: 3 letture di 6 ore; per 5 supposte: 3 letture di 2 ore; per r o supposte: 3 letture di l ora. Per analisi relative al controllo di prodotti lìniti l'errore del 5' , è da considerare accettabile. RIASS UNTO. - Vengono descritti i metodi di analisi per la determinazione del contenuto di potassio in sali e preparati farmaceUlici, dalla radioattività di K ~o, con l'impiego di adane curve di taratura, precis:tndo le modalità, i tempi di conteggio, e i limiti d i esattezz a. RÉsuMÉ.. - Les AA. décrivent une méthode analytique laquelle perm!:t la détermination du potassium dans !es sels et dans Ics médicaments en exploirant la radioactivité du K"'. SuMMARY. - Potassium is determined m its salts and m pharmaceutical products by dctcrmination of radioactivity of K4°.

BIBLIOGRAFIA BARNH R .. SALLEY O.: Ind. Eng. Chc:.n. Anal. Ed., 15, 4, 1943· GuEBELt - L1TSCIIER O., STAMMBACH K.: Hch·. Chi m. Acta, 34, 1245-53, 195 1. 3· Zw-row~Kt I.: Przcmysl Chcm., 31 (8), 439-43, 1952. 4· ScHEFI. K.: Angew. Chem., 66, 10:2-6, 1954. 5· 1:-~oENBO~I V. L., KARCH:~>L\R T. A.: Anal. Abstr., 4• 1763, I957· 1.

5· - M.

MINISTERO DIFESA - 1-.SERCITO DIREZIO:-:E GENERALi:. DI SA'llTA' MILITARE Direnorc Generale: Ten. Gcn. Med. Pro:. G. MENNONI<A

AMUNDSEN E SCOTT DI FRONTE ALLA CRITICA STORICO - MEDICA Magg. Mcd. D ott. Massimo Ciro ne Alla memona da Tt-n. Col. Mcd. Prof. Girueppc Albcrgh~tlir

Cinquanta anni or sono, due grandi ri,·ali, il norvegese Roald Engelbcn Amund,en e l'inglese Robert Fakon Scon, si afiront::rono nel più allucinante duello che l:t stori.1 delle esplorazioni polari ricordi. Non Aone aereo-na,·ali, nè com·ogli di trauori cingolati, manovrati da masst' Ù1 uomini e facen ti perno su una scacchiem organizzata d i grandiose basi opcrati·.o logistichc, assecondarono gli sforzi epici di quei ~ub l i m i pionieri, che - paladini dell'Umanità intera c non ancora contami11:ui da particolari\tiche finalità a sfondo ~xl!l tico-militare - erano elettivamente ani•nati dalla spinta inesauribile ~mpressa da un puro ideale scientifico. Nell'immediato confronto tra la tecni.:a speditiva norvegese e quella britannica, la palma del vincitore spettb meritatamente ad Amundsen , il quale, forte della 1:1ra esperienza q uinquennale acquisita a bordo della Brlgica e dd la Gjon, scrisse nell'impresa più impegnativa della sua brillante carriera di esploratore lo splendido capolavoro professionale che gli permise di surclassare il valoroso antagonista sul terribile .mello del trofeo pobr('. Amundsen, infatti, riuscì a toccare per p r imo il Polo Sud i! l + dicembre 1911, con un anricipo di 35 giorni sull'ostinato drappello di Scott, cht una fine inesor1bile oramai attende \'a lungo la tragica via crucis del ritorno. Scopo della presente rievocazione ~to rico-medica è appunto quello di ricost~uirc - con sufficiente attendibilità e secondo un rigoroso criterio critico-comparativo - i fattori che condizionarono da un lato lo strepitoso successo scandinaYo e dall'altro il drammatico crollo della pattuglia polare inglese, desunti dallo studio della vasta docu mentazione bibliografica esisten te in argomento. Particolarmente eloquenti a tale riguardo i diari di Amundsen, di S::oll e di Cherrv..Carrard e le note critiche di Priestlcy, di 1- G. Haycs e di La" . ' I fattor i in esame fu rono preminentemente d'ord ine o rga ni zzativo e si riverberarono sopratutto sulla pianificazione preventiva del dispendio e del reinteg ro energetico, e sul profilo psicologico dci gruppi contrapposti, argomenti che passeremo panitamen te in rassegna seguendo una t racci:1 di panoramica organicità.

IL OISPl.NDIO El\l.RCETJ(;O. I singoli clementi da considerare - la scelta della base, de l percorso e dci mezzi di trasporto, ed i criteri di impiego del personale - , i cui precipui riflessi nel quadro dell'economia organica risulteranno evi~ enti nel prosieguo dell'esposizione, costit uì-

scono nel loro complesso la pitt lampante dimostrazione della genialir:t del grande Nor\cgese, che co11 limpida visione di insieme seppe forgiare le necessarie premesse del successo finale, saggiamente tesaurizzandn la preziOsa esperienza dei precursori ed evitando qualsiasi perniciosa dispersione di euergie.

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A.C

Glì itinerari ;eguiti cl:t Amundscn e da Scotr.

l. ScELTA DELLA BASE. - fissando b base di sverno a framheim nella Baia delle Balene - o\·e ebbe !'intuizione, sfuggi:n a Shackleton nel 1907, che la barriera di Ross dovesse poggiare sulb terraferma (Isola Roose velt) e consentire, pertanto, l'erezione di un ricovero stnbile - , il Capo ~ca ndinavo : - ridusse la distanza dal Polo Sud dell'l l ~ 0 nei confronti di Scott, la cui marcta polare non solo prese le mosse da una ba•e di partenza rispettivamente arretrata di ben 60 miglia, ma fu anche rallentata dal!e sfavore voli condizioni del terreno (crepacciaturc) ed atmosferiche (bli'Zzards (1), rigore termico) tipiche del settore occidentale della barriera in stretta vicinanza delle c:nene montagnose della T e rra Vittoria Me ridionale;

Cl) Tormente antartiche caratterizz:11..: dall"impro\'\·isa insorgenza e da una forza anemometrica progressivamente crescente da 50 ad oltre 200 Kmh.

288 - assicurò al suo gruppo la possibilità di vivere ad immediato contatto Ct'll d futuro terreno operativo della barriera - di assuefarsi, cioè, alle sue caratteristiche: climatico-meteorologiche e di movimento in superficie - e di appoggiarsi alle ahbon danti e varie risorse locali offerte dal particolare ambiemc venatorio della Baia delle Balene. Scott, dal canto suo, nello stabilire :t campo base a Capo Evans sulla costa occidenta le dell'Isola Ross (Stretto di Mc Murdo), dimostrò scarso senso di q riginal ità c di previsione, anche se a suo discarico occo~re significare che sfavorevoli condizioni locall non permisero l'attuazione del suo primitivo progeuo, che prevedeva lo sbarco dd personale e dei materiali a Capo Crozicr sulla costa orientale della stessa isola e). Egli, infatt~ non solo pose i suoi quartieri di inverno in una zona già setacciata da lui stesso nel 1901-1904 (spedizione della Discovuy) c da Shackleton nel 1907 1909 (spedizione dell:~ Nimrod), c quindi di basso interesse esplorativo, ma infelice· mente preparò anche i sicuri presupposti del futuro disastro. L'instabilità estiva, e spesso anche invernale, della \'asta distesa di ghiaccio mari no interposta tra Capo Evans ed il margine della barriera di Ross .1 livello di Punu Hut - passaggio obblig:no per le colonne di rifornimento ed operative britannicht, per le quali le pendici d iru pate deii'Erebus e le seraccate della lingun glaciale co~ti · tuivano un ostacolo insormontabile! - ~ravò come una perenne spada di D amocle ~u l capo del Comandante inglese, che, in un ossessionante crescendo di ansie c di ,una rezze, ebbe a registrare lo sprofondamento di una slina a motore durame lo sharco. la perdita dei tre pomu di Bowers red:1ci dalb Spcdìzìone dcì Depositi, il costantl intralcio operazionale, e la frequente intc-rruzionc delle comunicazioni con la base in· termedia Ji Punta Ilut, la cui predisposizione sui rest i della vecchia Capanna dclh Discoverv era stata appunto imposta dalh precarietà dei ghiacci marini dello Stretro di Mc Murdo. 2. ScELTA DEL PERCORSO. - L'esame comparativo delle sezioni altimetriche dei du(' percorsi rivela particolari d i estremo interesse, :mche se ~ doveroso riconoscere che Amundsen lanciò le sue mute su un territorio assolutamente sconosciuto, mentre Scon ricalcò lo stesso itinerario del Ghiacciaio di Beardmore che era già stato traccia to pressochè per intero e dettagliatamente descritto dal connazionale Shacklcton nello sfortunato tentativo del 1908-1909. Ci troviamo di fronte ad una nuon dimostrazione della stupefacente cap:1cit:Ì del grande Yichingo, il quale, a differenza degli Inglesi, non ebbe modo di fruire della preziosa possibilità di stabilire in !,)artenza un preciso ruolino di marcia e fu. pertanto, costretto a potenziare al massimo la leggerezza, la mobilità, la velocit:• e l'autonomia dei suoi traini, onde poter disporre di un margine di manovra presumibilmente sufficiente ad aggirare od a superare gli ostacoli imprevedibili della m:lTCia verso l'ignoto. Egli mirava ad un obietti vo principa le, il Polo Sud, e, stratega insuperabile, puntò direttamente su di esso con l'ariete di Wtte le forze disponibili. che non permise mai di distrarre a favore di esigenze secondarie, quali potevano essere considerate nella specifica contingenza persino quelle derrate dalla più rigorosa ricerca

(2) T terribili bliz::ards incontrati rllliante la Spedizione In vernale da vVilson, Bowers c Cherry-Garrard confermarono comunque l'inopportunità di una base fissn a Capo Crozier, nonostante la favorevole circostanza ai fini operati,·o-logistici i,·i presentata dall'immediata adiacenza del margine della barriera.

scientifica. Amundsen rientrò a Framheim con il fulgido trofeo del Polo Sud e della Catena della Regina Maud; Scott, che sì larga parte aveva concesso al programma scientifico, disperse le sue migliori energie e cadde, su un itinerario più volte percorso, senza il conforto di alc una importante acquisizione geografica. Chiusa la necessaria parentesi, torni:~mo all'analisi altimetrica delle due rotte polari (vedasi grafico), da cui si desume che, se è vero che il orvegese attinse la massima quota (I l 070 piedi, contro i l 0570 di Scott) superando più severe difficoltà alpinistiche ed una maggiore pendenza (89 piedi per miglio, contro i 28 di Scott), pure egli fu straordinariamente favorito dalle caratteristiche altimetriche generali del percorso.

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Orbene - premesso che nel tracciato seguito dai due contendcnri si possono analogamente distinguere tre successivi stadi altimetrici: barriera di Ross, ghiacciai della Gobba, altopiano antartico, il primo pre~sochè a livello del mare e gli ultimi due a quote alpine - si rileva dai grafici che i rispettivi percorsi di Amundsen c di Scott si comportarono in maniera inversamente proporziOnale, nel senso che ad un cospicuo sviluppo dello stadio barrieristico nell'itinerario scandinavo corrispose nel tracciato britannico un assoluto predominio delle fasi ad altimetria alpina, con gli impliciti rifl essi esercitati dalla specifica aggressione ambientale particolarmente nell'ambito della genesi della fatica muscolare (influenza della tensione parziale di 0 2 e dei fattori termici esterni sul metabolismo dei muscoli striati). Mentre, infatti, la pattuglia norvegese ebbe a lamentare solo lievi disturbi anossici (dispnea anche a riposo e cefalea) .durante la doppia traversata della Catena della Regina Maud e dell'altopiano antartico, la sindrome da fatica si abbattè fin dall'attacco del Ghiacciaio di Beardmore su non pochi elementi delle due squadre di sostegno inglesi (Lt. Evans, Lashly, C herry-Garrard, Keoh::me c Wright), provati prima

del previsto dal protratto traino umano (3), da un insano antagonismo tra le tre squadre di punta e dall'ophtalmia nivalis collem\a. ella pattuglia di Scott - relativamente più selezionata e risparmiata delle a lt n.: la simomatologia da fat ica esplose pitl to;di, wll"altopiano antartico, dopo il distarco dell'ultima squadra di sostegno del Lt. E\·ans. u sindrome - i cui segni premon•tori possono essere agc\'olmente riconosciuti nei disturbi registrati durante l'ascensione del G hiacciaio di Bearclmore (d ispnea da sforzo, moressia, turbe dispeptiche, insonnia. crampi muscolari dolorosissimi, sudorazione protu~. sete inestinguibile) - esordì con un senso di gelo alle estremid superiori cd infenori (peraltro favorito dallo stato pietoso delle calzawre), successivamente gc'lcralizzatosi, ed in un drammatico crescen lo si complicò con una fatale predisposizione ai con~elamenti - risentita principalmeme da Oates (fisicamente meno idoneo) e dal P. O. Evans (metabolicamente pit\ C>lgente) - , con insonnia, fame, deperimento ed astenia, rrad ucendosi inevitabilmente in un progressi'o rallentamento della marcia, che doveva infine arrestarsi per sempre a sole Il miglia dal D~posito Una Tonnellata, ossia dalla salvezza. 3. ScELTA DEl

MJ:;ZZI

01 TRASPORTO. -

In suetta aderenza al suo piano di brgn

re~piro, Amundsen predispose il solo mezzo d1 trasporto che in quell'epoca pote>~e

rispondere ai requisiti operativi richiesti ed altresì garantire il massimo risparmi() energetico al personale impegnato, adottando - secondo la spetimentata tradizione t.h 'an•en - sline trainate da cani groenlanaesi. Dei 116 cani sbarcati sulla barriera H), 52 presero il via per l'assalto polare perfettamente acclimatati ed addestrati, l l rientrarono a Framheim in piena forma, (or nendo la migliore dimostrazione che l'el~'·ato margine di ~icurezza \'Oiuto da Amun J sen nel settore della potenza motrice fosse tutt'altro che superfluo. Egli, in faui, fine conoscitore della psicologia canina e brillantemente coadiuvato da Wisting, da Lindstrom c da Hanssen, dedic~ le migliori cure all'igiene dei calli nel triplice 1mbiente della Fram, di Framheim c del traino polare, preoccupandosi Ji proteggerli dall'aggressione climatica dei tropici lpiatta(orma isolante in legno e tendoni sulla coperta della Fram comro l'eccesso d1 calore e di umidità) e delrinverno antactico (tendopoli canina di Framhcim), di scongiurare l'insorgenza dello scorburo e d el piblokto (5) con u na sana ed abbo ndante alimentazione preventiva a base di grassi (le c.d. busse (6) della Fram) e di carne fresca (7), di assicurare loro idonee (3) Il Lt. Evans ltra l'altro, appena reduce dalla Spedizione Primaverile al Com rr Camp) e Lashly, a semplice razione di barriera, spingevano la slitta (per di più ~con nes•a) da ben 400 miglia, cioè dal Corner Camp, oft erasi immobilizzata la loro slitta a motore. I restanti m embri del drappello britannico avevano, invece, intrapreso il traino umano solo a i piedi de l g hiacciaio, allorchè era venuto meno il loro impiego in qualid di conduc-enti dei poni~s. (4) L'incremento numerico della specie - neppure questo particola re fu trascurato! - era affida to a lO cani di sesso femminile, mentre nessuna malattia d i rilievo minò il potenziale canino norvegese. (5) Singobre stato di agitazione psico-motori1, di tipo istero-cpilettico, dell'uomo e de l cane eschimese, che Amundscn per il pri mo attribul a carenza di grassi cd interpretò come una [orma clinica di scorbuto (B:u·huus-lessen). L'ipotesi empirica dell'esperto esploratore fu successi,•amente conferma:.~ dalle acquisizioni scientifich~: in tem:t d i conte nuto vitaminico elci g rassi nrimali. (6) Miscuglio di stoccafisso triturato, margarim c farina di granoturco. (7) Carne fresca fu fornita in gran copia a Cbristiansand, a Funchal (cavalli) cd m Antartide (foche, p ing uini, cnni sacri ficati, ecc.l.

)

•

condizioni di lavoro con un costante addestramento, anche invernale, sulla barriera e con l'adozione di finimenti atraumatizza1.ti loriginale combinazione dei modelli groenlandese ed alascano). l generosi animali risposero meravigliosamente alle aspettative in essi riposte da i\mundscn, garantendo ai traini scandinavi la leggerezza, la mobilità, la velocità e l'autonomia richieste (8}, confermando la loro squisita resistenza organica ai rigori del clima ed alle incredibili difficoltà del terreno montagnoso (9), e sopratutto consentendo al personale conduttore di evitar:: il terribile dispendio energetico comportato dallo snervante e prolungato traino umano della slitta nelle particolari condizioni ambientali e climatiche (10), che indubbiamente risultò il fondamentale coefficiente della disfatta britannica. Scon, iniatti, imperniò la po litica dei trasporti sull'impiego contemporaneo di quartro differenti mezzi di traslazione - slitte a trazione umana, equina, canina e meccanica - , ripetendo i medesimi errori commessi da Shackleton, della cui recentissima esperienza non tenne il minimo conto, ed aggravando irreparabilmente la dissociazione delle forze ciisponibilì. r risultati p ratici de ll"infelice pianifirazione dei trasporti non tardarono ad appalesarsi e si concretarono essenzialmente in un considerevole appesantimento logistico (li } ed in un caos indescrivibile delle colonne in movimemo, che lo stesso Scott - penon raltro contrastato da convinzioni personali alquanto mutevoli in proposito esitò a definire « una flotta piuttosto disorganizzata», altrimenti, ma con identico SIgnificato, denominata da Cherry.Garrard « la Flotta Raltica ». Sorvolando l'argomento dei cani (12) - cui secondo la tradizione di Narcs fu riconosciuta una semplice funzione ausiliaria - e delle slitte a motore sperimentali, che si arrestarono ai primi g iri di manovella, passiamo immediatamente a commentare gli aspetti specifici del traino equin <> cd umano della slitta, su cui il Comandante inglese faceva il maggior affidamento. (8) L'inutilità di gruppi d i sostegno e la spiccata affinità d·ella dietetica umana e canina, essenzialmente imperniata sulla comune alimentazione a base d i carne fresca di foca e di cani sacrificati i~ itinere, contribuirono non poco a ~emplificare il congegno logistico dell'impresa. (9) l finimenti colleganti i cani di una muta erano omologabili ad una reciproca assicurazione in cordata, mentre la leggerezza corporea degl i agili animali permetteva loro di superar.e con sufficiente disinvoltura erti pcndìi e precari ponti di neve. (lO) All'andata i cinque componenti della squadra norvegese furono trasportati su slitta per le prime 100 miglia e quindi trainati secondo h tecnica dello ski-drift per ulteriori 340 miglia fino ai piedi del Ghiacciaio di Axel-He iberg. Successivamente l'uso di lu ng hi sci consentì agli Scandinavi, mMcianti d i conserva con le sl itte, eli tenere il celere passo dei cani e di valicare i ponti di neve tesi sui crepacci. (11) L'alimentazione erbivora dei ponies ed il carburante occorrente per le slitte a motore complicarono enormememe la !ogistica dei riforn imenti. (12) I cani siberiani di Scott - cui la tolda della Terra Nova, aHollata di ponies e di materiali, e priva d i r ipar i predisposti, aveva riservato un soggiorno tutt'altro che confortevole durante il trasferimento d:dla Nuova Zelancla all'Antartide risentirono della mancanza d i p recisi o rie ntamenti d ietetici ed operativi, e furono decimati da un'incurabile forma parassitaria da filaria immitis di probabile imponazione asiatica, con localizzazioni ca rdiache, ematuria, :~nem ia secondar ia e paralisi terminale, che costrinse il dott. Atkinson, parassitologo de lla spediz ione, ad approntare a Capo Evans persino un ospedale canino.

Allorchè mossero per la grande marcia ( l3), i pom~s manciuriani e siberiani di Scolt erano sprovvisti, parallelamente alle mute canine ed alla massa degli uom1ni, di quel serio allenamento che solo la costanza di rapporti con la barriera, congiunta ad una lungimirante disciplina addestrativa, avrebbe potuto garantire, c handicappati da un'anamnesi patologica prossima di un certo rilievo. ln (atti, alla dermatosi pruriginosa dei fianchi ed allo stato di eccitamento psico-motorio (suggesùva l'affinità con il piblokto degli esseri iperborei !) prescmati dai poniu all'atto dello sbarco a Capo Evans, a causa delle turbe dietetico-naupatiche sofferte a bordo della T~rra Sot'a, 3\'e,·ano fatto seguito durante lo sverno una noiosissima pediculosi del m:mtello cd una ostinata teniasi solitaria, risoltesi, c:omunque, favorevolmente grazie alle sollecite cure di Oates, di Atkinson e di Wilson. l ponies, pertanto, non affrontarono nelle migliori condizioni di forma l'accidentato tavolato cd il rigido clima del seuc.re occidentale della barriera di Ross, anche se la prevista influenza negativa dei fa .tori atmosferici sulla resistenza dei supcrstiù ponies aveva persuaso Scott a rim·iare la partenza ad estate inoltrata: fiaccati dai bltz:ards e dalla fatica (14\, i poveri ca,•allini caddero uno dopo l'altro sulla gelida distesa, lasciando ai conducenti la gravos:1 incombenza del traino e l'amara credit:t di un ritardo sulla tabella di marcia, che !c scraccate antistanti del Ghiacciaio di Bcardmore rendevano difl1cilmcnte recuperabilc. Uccisi g li ultimi ponies e rinviate m;:~lauguratamente alla base le dinamiche mute canine di Dimitri e di Meares, che a tono si ritenne non potessero superare le asperità glaciali, dodici uomini su tre squ.tJre - la squadra polare c due squadre d1 sostegno intrapresero l'ascesa del ghiacciaio c spinsero fino a quote al pine un quintale di peso pro capite, che, trasmettendosi lungo le tirellc, esercitava un'ene1gica compressione in senso antero-posteriore a livello del tronèo e della radice degli a rt i superiori, con le relative ripercussioni .~u lla funzionalità degli orgam toraco-addominali, sulla circolazione ed inncrvazione periferica degli arti prossimal i, e sulla diaforesi regionale, vale a dire sull'ezio-patogenesi della fatica c dei congelamenti, sopratutto nelle condizioni climatiche descritte. Per esplicare il massimo sforzo traui,•o, specialmente in salita, gli Inglesi era no irequentementc costretti a togliere gli sci, con conseguenti sprofondamenti nella ne' c fresca e nei crepacci, che ritardavano la marcia ed aggravavano ulteriormente la predisposizione generale e locale alla fatica r.d ai congela menti. L'inconveniente era favori Lo anche dalla minore lunghezza delle ~li ne britanniche ( l O piedi, contro i 12 delle slitte di Amundsen) e da ll'inesperienza rciatoria degli uomini d i Scott, il quale durante l'ascensione del Ghiacciaio di Beardmore non potè trattenersi dall'annotare ra bbio~amente: c per partito preso i mi~i connazionali non hanno saputo a suo tempo esercitarsi in simile gmnastica ~ . Egli stesso, però, non aveva idee chiare in merito, tanto \'Cro che sull'altopiano antartico, dopo a\er ordinato agli uomini del Lt. Evans di scaricare gli sci, contro ogni logica avev:~ incluso uno di essi (Bowers) nella propria squadra, che viceversa era completamente montata su sci, disorganizzandone l'omogeneità operati va. Quegli animosi p:~gavano i ratei di un'assicurazione che presto o tardi era destinata a scattare ! (13) Complessivamente partirono da Capo Evans IO poni~s. 2 mute di cani c 2 slitte a motore, condotti da 18 uomini. (14) l ponics, pesanti nel corpo c nell'andatura, affondavano con i piccol i zoccoli nella neve soffice, procedendo faticosamente e lentamente, c con facilità precipitavano nei crepacci per il crollo dei ponti di neve.

2 93

La pri ma squadra di sostegno di Atkinson, infatti, rinviata indietro a 85°7'$., rientrò a Capo Evans prov:na, ma i11dennc. La seconda squadra di sostegno del Lt. Evans, spintasi fino a 87°34'S. ed indebolita da lla cessione di Bowers alla squadra polare di Scott, ebbe a registrare la prima vittima con il grave caso di scorbuto verificatosi nella persona del provatissimo caposquadra, che, senza l'abnegazione dei dul! eccezionali compagni di traino, non sarebbe certo tornato alla base, ove Atkinson dispNe il suo immediato rimpatrio con la Terra

Nova. I cinque del la squadra polare di

cott - che a stento riuscirono a toccare il vertice australe della T erra - . minati d:~lla fatica, dallo scorbuto, dalla depressione psichica e dai congelamenti, ~eminarono di gloriosi caduti la rotta del ritorno, che fatalmente rimase incompiuta. 4. CRJTEJ\1 DI JMPJl:.CO DEL PERSONAl.!.. - L'argomento - nei suoi innegabili n · Ressi sull'economia organica degli uomini appartenenti ai due gruppi contrapposti fu insuperabilmente illustrato dagli stes~i protagonisti della grande epopea, cui cedo la paroi:J. Dumntc l'inverno antartico Amundsen non fissò turni notturni per osser vazioni meteorologiche, « pet·chè il 11umero esiguo di perso11e ( 15) non lo permetteva e pt'rchè

nello spazio ristretto in cui abitavamo, il riposo sarebbe stato gravemente turbato se qualcuno di no1 avesse dovuto vegliare di nottetc:mpo. Fu mia cura principale di foggiare il nostro genere di VIta in modo che la salute di tutti se ne avvantaggiasse, acciocchè in primavera ognuno fosse pronto per l'impresa. A p punto perciò non si dot•eva oziare. Chi vuol mantenersi in buona salute, deve lavorare ed io, di ciò convinto, pretesi che ognuno di noi si occupasse utilmente durante le 01·e della giornata; a lavoro finito soltanto si aveva il diritto di disporr~ del proprio tempo~ Alla serena ed organizzata operosità degli Scandinavi, ognuno dei quali aveva un p reciso inc:.~rico da assolvere, cornsponde,·ano tristemente in c.tmpo inglese c uno stato di fretta rasentante il panico ) ed una «estremamente cattiva organizzazione~. come ebbe acl esprimersi C herry-Ga r ra rd, che non mancò di scendere in dettagli aggiu ngendo: c amici fantasiosi dei tredici uomini elle partirono da Capo Evans il 24 gennaio 1911 l per la SpediziOne dei Depos:"t1 J, possono averli immaginati come atl~tl

allenati pa alcune settimane o mesi a sopportare gli sforzi che dovevano a/frontar~, dormendo buone nove ore a notte, consumando pasti accuratamente regolati ed assolvendo 1111 incarico assegnato ciascun giorn o sott? controllo .;cientifico (l 6). l~ssi sarebbero Lo n· ta11i dalla verità. Per settimane ci eravamo coricati a mezzanotte troppo stanchi per spo-

(15) Ai 9 Norvegesi d i Framheim corrispondevano a Capo Evans ben 33 Inglesi: coefficiente non trascurabile ai fini della leggerezza speditiva. (16) Jl controllo saniw rio e ra assicu rato in campo inglese da Atkinson, u ffic iale med ico della R.N. e parassitologo, e da Wilson che, per quanto zoologo, si era addottorato presso il St. Ceorge's II ospitai e posscde,·a onime cognizioni teorico-pratiche in medicin:J e chirurgia. Levick, altro ufficiale medico della R.:\'., era distaccato presso la squadra settentrionale di C:.~mpbell, oper:.~nte isolatamente nella Terr:J Vittoria e, pertanto, esulante da lla presente trattazione. A Framheim, invece, in assenza d i s:.~nita ri, l'as~içtenza medica era affidata esclusivamente ai due anni di medicina frequentati p resso l'Università di Cristiania da Am undsen, oltre che a Gjertsen, che un bre\·e corso aveva sufficientemente impratichito in chirurgia c stom:nologia prima clelia partenza dalla Norvegia.

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gliarei, ed eravamo stati fortunati se avevamo powto dormire fino alle 5. .rl vevamo comumato i pasti quando avevamo potuto, ed avevamo lavorato nel frattempo tmto duramente quanto fiSicamente era stato possibile fare. Se ci sedevamo m una ras,;a d 'u11ba/laggio, ci addormentavamo ... esautorammo il nostro potenziale umano in 11110 maniera che SI sarebbe potuta evitare ... disgraziatamente si fue assegnamento sul servizto volontario non solo per emergenze, ma anche per una buona parte del lavoro di ogni giomo che si sarebbe dovuta organizzare come rowine; e l'inevitabile risultato fu che le volontarie be.rtie da soma fumno sovraccarù·ate... Si permùe che gli uomini facessero troppo, e di eui si disse in seguito che avet•ano fatto troppo; e quella non è duc1plina. Non si sarebbe dovuto permettrre loro di fare troppo. Fino al nostro ulumo anno 110•1 osservammo mai una routine regolare'> .

Lo stesso Scott, nella lettera indirizzata dalla tencb della morte all'Onorevole EJ gard Speyer Ba n, confessò: c ho compreso troppo tardt che avevamo chiesto troppo a noi stessi~-

La tabella seguente, nella sua schematica semp licit~, riassume compar~tivamente il rendimento complessivo delle due pattuglie antagoniste. REl\'DIMJ:.NTO COMPLloSSTI'O

Esploratore

Percorso tolak in miglia

Dl::LLE

Durata in giorni

SQt.:AORE POLARI

Percorso medio giornaliero in miglia

Numero di unmini

11,6

10,9

NORVE.GLSE

81\11 ANNI CA.

\'ia di accesso all'oltopiano antartico

Mezzi di trasporto

Territorio inesplorato

Slitte a traino cani no

Ghiacciaio di

Slitte a traino umano, equino, c.anino, mecr•nico

l Amundsen

1740

Scott

1640

l l

~ardmore

(da L,w, modificata)

IL Ml!ll ! SOGNO ALIMENT:\RE. Discussi gli aspetti inerenti al consumo energetico del per~onale, passiamo orJ ad esaminare come nei due campi venne Jffrontaro e risolto il problema del reintegro metabolico, ossia del fabbisogno alimentare. La deficienza vitaminica presentata dalle razioni britanniche, non solo durant ~ la marcia polare, ma anche - si badi bene - presso i quanieri di inverno, ponò Atkinson, Chcrry-Garrard, J. G. Hayes, L:l\v, Macklin, Priestlev c Thomson ad ammettere che la squadra polare di Sc~tt soffris~e di scorbuto e di ìpovitaminosi B nelle ultime fas i del viaggio. ~lentre il fabbisogno in vitamine liposolubili (A, D) era, infatti. garantito daiJ'intensa irradiazione ultravioletta ambienwlc e dal burro presente neU.e rnioni di pista, queste erano assolutamente prive di vitamina C ed assai povere in complesso vitaminico R, del cui basso titolo nei biscotti c nel pc:mmican erano responsabili sia le formule di costituzione: che i procedimenti di preparazione all'uopo adottati. E' appena il caso di sottolinea re il ruolo spettante ai suddetti pnncipi vitaminici carenti nell'ambiLO degli intimi meccanismi ossido-riduttivi neuro-muscola ri, la rui acquisizione rappresenta, invero, una conquista posteriore all'epoca considerata.

Gli Inglesi, comunque, per quanto al corrente delle specifiche propneta antiscorbutiche possedute dalla carne fresca, non solo attinsero limitatamente :'!Ile risorse locali dello Stretto di Mc Murdo (foche, pinguini, procellaric c p~sca) per sporadici rifornimenti rise rvati in esclusiva alla cucina rlel campo base, ma omisero persino di costiLUire consistemi depositi con la cnrne dei ponÌf!j uccisi, che (u prevalentemente destinata all'immediata alimentazione delle indenni mute canine. Atkinson, Cherry-Garrard, ]. G. Ha,es. Law e Thomson non esclusero neppure l'intervento di una \era e propria caren.z a alimentare ( 17). ritenendo l'apporto individuale giornaliero di 4889 calorie, previsto dalla razione di alta quota ( 18) di Scott (pemmican, bur ro, biscotti, zucchero, t.< e cacao), insufficiente a hilancia re l'increclibile dispendio energetico comportato da l duro c protratto traino umano della sliua nelle particola ri condizioni di esposizione ambientale e climatica. 11 primo uomo a cadere fu, infatti, il colossale P. O. Evans, il quale in virtù della sua maggiore massa corporea richiedeva appunto un più e levato introito di materiale energeùco nei confronti dei compagni di slitta, costituzionalmente meno esigenti, mentre a conforto della tesi occorre rilevare la prodigiosa resistenza alla fatica ed al gelo esplicata d:~l piccolo Bowers, che sull'altopiano polare era rim:Jsto appiedato ed a\·ev:J tuttavia validamente sostenuto con i suoi passi corti ed a ccelemti l'ambtura sciatoria dei compagni di traino. In ossequio nlb validità del criterio comparati vo trasferiamoci ora nel c:Jmpo opposto, tenendo presenre che Amundsen, a differenza degli Inglesi, non potè nvvalersi di consulenza sanitaria diretta e do,·ette ;.ppellarsi unicamente alle sue ben note cognizioni mediche, alla profonda conoscenza della len<:ratura polare ed all'esperienza personalmente ,·issuta nelle spedizioni precedenti. L'esperto Norvegese accantonò a Framheim e n::i tre depositi scaglionati lungo la pista del Polo (19) ben 60 tonnellate d i ca rne fresca c.li foca, che, somm:tndosi alla carne degli innumerevoli cani sacrifica ti lungo il percorso ed ai viveri di riserva portati al seguito (pemmican, cioccolato, lane in polvere e biscotti), assicurarono agli uomini ed ai cani superstiti un'abbondante ed e-quilibrata razione calorico-vitaminica, sia per tutta la durata del formidabile raid, che durante l'import:Jntissima fase preparatoria presso il campo base, ove il bra,·o Lind<trom. \'eterano delle cucine di bordo della Fram di Sverdrup e della Gjoa di Amundsen, ed il .. xeterinario Wisting misero uomini

(17) favorita dalle turbe gastro-enteriche lamentate dalle unità britanniche e verosimilmente dipendenti - oltre che dalle descritte condizioni di clima e di lavoro dail'ipovita minosi B, d:~ll'el imi nazione fecale d i alimenti indigeriti (in specie grassi), dalla fermentazione digestiva degli idrati di carbonio e dalla secondaria virulentazione della flora microbic:J intestinale. (18) La razione d1 barriem lcal. 4003). impiegata ali':Jndata per coprire le minori richieste energetiche inerenti alla semplice conduzione dci traini equini, canini e mec· canici, f u sostituita a lla base del Ghiacciaio eli Beardmore dalla razione di alta quota, che - quantitativamcnte più consistente, ma qualitalivamentc analoga alla precedenteera stata allestit:J sull'esperienza della Spedizione l 11vernale per far fronte alle m:Jggiori esigenze della trazione umana. ( 19) All'atto della partenza per il Polo, Amundscn pote\·a contare su tre tonnellate di materiali (in gran parte \'iveri) complessivamente depositate a 80°, 81 e R2° S. mentre il deposito più avanzato e pita consi~tente d i Scott, il c.d . Depo;ito Una Tonnellata, si trovava a soli 79°29'S.: differenza di latitudine e d i quan titativi tanto pitl significativa se ra pportata al numero degE uomini messi in ca mpo dalle due parti

(5: 18).

e cant m grado di partire nelle migliori condizioni di efficienza fisica. Nessun componeme del traino scandinavo soffrì, infatti, di scorbllto e tutti tornarono al quartiere d'inverno in perfetto stato di salute, come potè obiettivamente constatare un medico di Hobart salito a bordo della Fram durante' il suo rientro in Patria.

JL COEFFICIENTE PS I COLOGICO. Dal testo, quanto mai sconcertante, dei diari di Scott e di Cherry-Garrard emerge con vivida chiarezza il ruolo determinante assunto dai fattori psicologici, causa ed effetto insieme di gravis~imi squilibri operativi, risalenti in origine - bisogna riconoscerlo - alla personalità stessa del Capo inglese. E' ancora Chcrry-Garrard - che p!.!r~, a ragione, lo amava e stimava in sommo grado - ad illuminarci su alcunj tratti fondamental i del temperamento e del carattere di Scott: «personalità con tenaci simpatie ed antipatie ... un camttere sottile. ricco di chiaroscuri ... l'uomo era timido e rùavato, e fu in parte per questa ragione che egli così spesso si espose a malintesi ... egli era sensitivo, femminilmente sensitivo, ad un gmdo che si sarebbe potuto considerare un difetto, e sa1·à chiaro che il comando per un tale uomo può esse1·e quasi Utl mm·tiritJ, e che la confidenza così neocessa1·ia tru capo e seguaci, che deve di necessità essere basata su mutua conoscenza e fiducia, dive11ta in se stessa più difficile ... temperamentalmente egli era un uomo debole, ed avrebbe potuto essere molto facilmente un irritabile autocrate ... egli aveva malumori e depressioni che potevano persistere per settimane ... egli gridava più facilmente di qualsiasi uomo io abbia mai conosciuto ... egli ave11a scarso senso di umorismo, ed era un cattivo giudice di uomini ... temperamento impaziente ed impetuoso:.. Ufficiale della R.N., trasse dalla marina da guerra inglese la maggior parte del personale e mantenne anche in Antartide le distanze gerarchiche tra stato maggiore e bassa forza, spinte fino al punto di sep::trare i corrispondenti settori della Capanna di Capo Evans con una parete divisoria che, ipertrofizzata da significative differenze di menu, resisteva perfino ai banchetti imb:mditi in occasione di speciali ricorrenze civili o religiose. Lasciando all'intui:r.ione del lenore l'incombenza di sviluppa re la reazione a catena delle opportune deduzioni in tem,t di amalgama operativo c di criteri di impiego del p::rsonale, m i lim iterò a riportare quanro Sir Raymond Priestley - che seguì Campbell nella squadra settentrionale dell'ultima spedizione di Scott - affcrmè> a Sheffield nel 1956 nella sua prolusìone presidenziale alla British Association: « egli (Scott) commise, a mio avviso, un grave en·ot·e nel prendere con sè t1·e ufficiali (20) ed un sottufficiale di carriera. il sottuffùiale Evans visse isolato in un compartimento stagno e fu naturalmente il primo a cadere». Furono verosimilrnenre le complicanze di un trauma cranico commotivo riportato per caduta sulla superficie accidentata del Ghiacciaio di Beardmorc che liberarono per sempre da una forma demenziale di probabile natura scorbutica il P. O. Evans, il quale fino all"ultimo aveva spinto la slitta e provveduto a sbrigare le sue mamioni Ji ...attendente polare, nonostante la diffusione pressochè generalizzata (volto, mani c pieili) ili congelamenti di terzo grado. Senza ripetere quanto già traspare dai paragrafi precedenti, concluderò la rassegna delle concause psicologiche - la cui influenza sui processi assimilativi digestivi e sull'efficienza funzionale neuro-muscolare, ne! quadro psico-somatico, è peraltro innega(20) In realtà, come si è visto alla nota (16),· Wilson non era ufficiale, anche se faceva parte dello stato maggiore della spedizione in qualità di direttore delle ricerche scientifiche.

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bile - , segnalando il clima sfavorevole creato nella squadra di sostegno del Lt. Evans e nella. squadra polare di Scott dall'imprevisto trasferimento di Bowers (2 1), l'entità del trau ma psich ico inferto agli stremati romponenti di quest'u ltima dal garrire vrgo· glioso de l vessillo norvegese trovato al PC'Io Sud, cd il sign ificato del carattere melanconico di Oates in rapporto alla sua stoica fine (22). Nel settore psicologico, l'impassibile Amundsen - cui era ben nota la f requente incidenza di illusioni sensoriali nell "ambiente polare - curò con impareggiabile meti· colosità la segnaletica del percorso, seminandolo letteralmente di ometti di neve, bandiere e paletti indicatori, che, oltre a conferi re fiducia e sicurezza alla squadra rien· trame, le permisero non solo di evitare oericolosi smarrimenti o g iri vizi0si, ma anche di tenere sovente un'andatura indiavolat:l. Inutile insistere sull' influenza positiva esercitata da quest i fattori sulla psiche, talora labile, dell'esplo ratore polare. M a dove trionfò l'acuta profondità psicologica di Amundsen fu nella scelta e nel governo del personale, che egli org::tnizzò, in questa come nelle altre sue spedìl' unico che potesse reggere in quelle • zioni, istituendo un s:mo regime anarchico condizioni am bientali! - e facendo leva sull'innata autodisciplina che è caratteristica indiscutibile dei generosi figli del Nord. Durante lo sverno a F ramheim e la mo::mo· rabile marcia a l Polo, infat ti, regnarono çempre tra g li Scandinavi la massima concor· dia ed il più schietto buonumore nel ~t·gno di una fattiva e cameratesca operosità, spontaneamente eletta. Non senza rivolge re un pensiero rive rente e commosso all'eroico ~acrificio di Scott e dei suoi compagni, concludo con il brano delle memorie di Amundsen che si riferisce all'innalzamento della bandiera no rve~ese sul Polo Anta rtico: «avevo voluto che l'atto solenne fosse compiuto in modo che tutti potessero parteciparvi: non uno solo

doveva avere questo onore, ma tutti quelli che avevano arrischiato la vita pet· questa im· presa e sì erano mantenuti uniti att~·averso tutte le difficoltà e le privazioni della lunga m arcia. In quel luogo lontano e abbandonato, quello era l'ur1ico mezzo che io avessi per dim ostrare la mia t·iconoscenza ai fedeli compagni. Mi accorsi che essi mi at,evano compreso. Cinque mani, irruvidite dal g•·an freddo, afferrat·ono l'asta della bandi:>ra e la piantarono nella 1leve, come la p1·ìma e l'unica che abbia mai sventolato al polo Sud geografico ».

B I BL I OGRAF I A

l. AMUNDSEN R.: «La conquista dd P olo Sud», T reves, Milano, 1913. 2. - : « The Nor wegian South Polar Expeditio n », estratto da T he Scortish Geogra p hical Magazine, vol. XXIX, January 1913, pagg. 13 . 3. B AAsHuus-JEssEN J.: « A rctic n ervous diseases », Sk and inavisk V eterinar-Tidsk.rift, 1935, 6, 310-345.

(21) Ne r isul tarono d ue squadre rispettivamente di tre e cinque uomw 1, mentre t utte le dotazioni campali britan nich e (razioni alimentari, mezzi di cottura, tende, ecc.) erano state u nifo rme mente allestite per squadre d i quatt ro persone. La perdita aggi untiva del contachilometri a ruota, con secondaria impossibilità di regolare le giornate di marcia, contribuì a conferire al ritorn o del t raino del L t. Evans l'orgasmo di una fuga . (22) Come è noto, il Soldato (Oates era Capita no dei Dragoni) - impossibilitato da congelamenti diffusi a p rosegui re con i suoi m ezzi - scomparve vo lontar iamente nella tormenta per non r itardare la marcia dei compagn i.

4. Broot; H.: c La conquete dcs Poles ,, Gallimard, Montrouge, 1940. 5. BYRo R. E.: c L'Antartide esplorata,, Mondadori, Milano, 1931. 6. CIILRRY-GARRARD A.: c The worst iourney in the \\Orld ,, Harmondsworth, .\lidd lesex, 1948. 7. CrRONJ:: M.: « Le esplorazioni polari di Amundscn. Influenza delle sue conoscenze mediche:., L'Universo, 1959, 3, 511-524. 8. Corriere della Sera, .\filano. 1912. 9. ELrAs E. L. : c Les explorations pol:tires ,, Payot, Paris. 1930. IO. G!!ORCE P.: «Le regioni polari:., Einaudi, :Kovara, 1954. Il. liAns J. G.: « Anta rctic:J ,, Richards, London. 1928. 12. -: c The conquest of thc South Pole ,, Thornton Butterworth, London, 1932. 13. ]A~SEK P. G.: c Il Continente Antartico e la scoperta del Polo Australe :.. Para\ ia. Torino, 1928. 14. LAw P. G.: c Nutririon in the Antarctic », The Annie B. C unning LecLures on Nutrition ~o. 9, The Royal Australasian College of Physiciaros, 1957, pagg. 14. 15- c L'ultima spedizione del Capitano Scott :., Tre\ es, 1\ lilano, 1914. 16. MrcHJELI A. A.: c Roald Amundsen :., Para\ia, Torino, 1949. 17. P ErssoN E.: «Poli », Balùini & Ca~tOldi, Milano, 1953. 18. PR reSTLEY R.: c Twentieth Century Man againH Antarctica ,, Nature, l 956, 4'53 1, 463-470. 19. RABOT C.: c La conqucte du pole sud,, L'lllu<tration, 1912. 3603. 201-204. 20. RrvoLIER J.: c Froid et altitude dans leurs rapport~ avec l'alimentation ,, estratto ùa Annales de la Nutrition et dc I'Alimcntation, 1955. n. 3, pngg. 43. 21. -: c Lipides et froid ,, estratto da L 'Alimcntation et la Vie, 1956, nn. 7-8-9, pagg. 15. 22. Rr voLif.R }., LE BmEAU G.: c Le pemmican , , estratto da Concours Médical, l 95i, n. 18, pagg. 3. 23. R oucr-1 J.: c Le Pole Suù :., Flammarion, Paris, 1921. 24. The Sphere, Memoria! Number o[ rhe Scott Ant,lrctic Expcdition 1910-1913, London, vol. Ull , ~o. 696. 24-5-1913. 25. The T imes, London, 1912. 26. ZAVATTI S.: c L'esplorazione dell'Antartu..lc », U.T.E.T .. Torino. 1958.

L'ISTITUTO CHIMICO FARMACEUTICO AMMINISTRAZIONE SOMALIA

Col. C him. Farm. Dott. Giulio Audisio

La vecchia e gloriosa Somalia Ita liana, il l • luglio 1960, diventerà Stato indipendente e so,·rano poichè, in tale data, !"Amministrazione Fiduciaria Italiana (AFIS) passerà i suoi poteri - ufficialmente assunti il l • aprile 1950 per mandato dcll"O.N.U. - nelle mani di un legale Governo Somalo, liberamente eletto per suffragio popolare. E il Tricolore italia no che per tanti decenni ha gioiosamente garrito ai monsoni di Mogadiscio, proiettando la ~ ua ombra civilizzatrice sul Paese tutto, verrà ammainato; ed al suo posto si spiegherà quell'azzurro-stellata bandiera somala che, in questi ultimi !! anni, l'ha sempre affiancata, quasi a simbolo e riconoscimento degli sforzi e dei 'acrifici che l'Italia stava compiendo per portare la sua vecchia e fedele Colonia ad un Ji,·ello culturaLe, politico, economico e w ciale tali, da permettcrle di entrare a testa alta e in piena parità di diritti a far pane dei liberi e ci,·ili popoli. :i'Jon è nostra intenzione - nè sarebbe nostro compito - illustrare qui il poderoso programma che l'AFIS ha sviluppato in tutti i settori c particolarmente in quelli sanitario, scolastico, industriale, agricolo, previdenziale, militare, giudiziario, per condurre la Soma lia, in meno d i IO nnni, all'indipendenza e all'auto-governo. Ma riteniamo doveroso - e pensiamo di far cosa g rata a tutti quegli Ufficiali del Corpo Sanitario Militare che, come noi, hanno vissmo a lungo e a lungo lavorato in quelle terre imparando ad amarle. c forse anche a rim piangerle, per la viole nta bellezza c.lei colori della loro fauna e della loro flora, per l'imponenza de i loro fiumi, per la luminosità dei loro cieli. per la dolcezza delle loro notti, per il calore del loro sole, per lo splendore delle loro stelle - riteniamo do\'eroso, dice\'amo, accennare sia pur fugacemente ad un'opera che, progettata c condotta a termine in silenzio e in modestia, si è imposta all'attenzione del Paese nel brc\'e volgere di tre anni, divenenc.lo un complesso sanitario a caratrere industriale, di interesse nazionale (l). Vogliamo alludere all'lstiwto C himico Farmaceutico Amministrazione Somalia (ICFAS). L'A Fl ~, nel 1950 subcntr:Jndo in Somalia alla Potenza occupante, aveva ereditalo un servizio sanitario piuttosto modesto e ~en za dubbio insu(ficientc (2), specie per quanto riguardava stabilimenti di cura, rappre~entati soltanto da poche infermerie e alcuni pochissimi ospedali antiquati, come attrezzature e servizi, che ven ivano riforniti di medi. cinali c.Ia! Centrai Medicai Store il quale, a sua volta, per le proprie necessità, si serviva

(•) Vedi: • Rapporto sulla Somalia del Consiglio di tutela del le Nat•om Unite , 1954 • e • Rap· 1955 ''· (N.B. • Il Consiglio tcrntorialc corri,ponde al Parlament o). (2) L1 Somalia conta circa •.soo.ooo .abitami.

porto d ell'Amministratore della Somali a al Con ~iglio territoriale somalo dd

dei residuati di vecchi stock dell'ultima guerra mondiale e di non molto larghi acqmst1 su mercati esteri, non disponendo il Paese di industrie farmaceutiche di alcun genere. Il rapido e imponente potenziamento del sen·izio sanitario per la popolazione civile, subito programma[O dall',\FIS e ben presto messo in atto (l) portò, come immediata conseguenza, lo studio del mezzo più idoneo a garamire il costante, rapido e tempestivo rifornimento del Magazzino Centr:tle di tutti i materiali necessari e che, per quanti tà e vastità di gamma, avrebbero rappresentato una massa ben pill cospicua di quella del passato. E tale riforni men to non poteva essere assicurato, se non a costo di gravissimi sacrifici finanziari, dall'acquisto del totale fabbisogno sui lontani mercati esteri la cui distanza, inohre, implicava, come aveva sempre implicato, la insicurezza del regolare arrivo (2) dei medicinali e in particolare di quelli a più largo consumo e di quelli che, per iJ loro breve periodo di validità, non pote\·ano rimanere a lungo immagazzinati. Il problema della c assistenza farmaceutica ~ che si era presentato, fra l'altro, parti colarmente costoso per gli enti governativi, fu poi risolto (3) con la costruzione del· I'TCFAS che, da noi progettato nel 1952. iniziò la sua vita in Mogadiscio il 7 ottobre 19'53 dopo aver superato numerose difficoltà non indifferenti fra cui, per citare le principali, il particolare clima {t ropicale fortemente umido); la costituzione chimica dell'acqua reperibile in città (fortemente salina e con durezza mai infe riore ai 160° francesi); l'addestramento di indispensabili opera i specializzati autoc[Oni (non preesiHenti); l'energia calorifica e quella motrice (ottenuta poi con servizi autonomi); la limitazione delle spese di impianto e conduzione in margini ristretti, onde permettere una produzione che, pur perfetta per caratteristiche farmacologiche, presentasse costi economicamente convenienti. E alla iine del 1957 I'ICFAS, che era stato potenziato daii'AFIS nel 1954 e nel 195) in considerazione dei risultati ottenuti già nei primi tempi, poteva uHicialmente annun ciare (4) che, nei suoi primi tre anni di vita, aYeva apportato alla Amministrazio:1e Somal.J utili netti aggirantisi sulla media annua di 8.500.000 lire; che aveva ormai raggiunto una produzione facente fronte ad oltre il 90° 0 del fabbisogno nnzionale in medicinali sia per i settori governativi che per quelli privati; che era potenzialmente pronto ad aumentare la sun produzione di un ulteriore 40°{, ; che la ric hiesta dci suoi prodotti da parte del libero commercio stava superando la sua capacità produttiva; che aveva iniziato l'esportazione in paesi viciniori di suoi prepnrati galenici e di sue c specialità~ già regolarmente registrate; che era omui in atto lo sfruttamento di alcune materie prime reperibili in Somalia, pre\'ia purificazione nei reparti dell'Istituto stesso (oli \'egetali, fegati fre,chi animali, bile bovina fresca, principi aui\'i di alcune droghe e di particolari frutta-Carica Papaya). Il complesso industriale deii'TCF AS, situato in una zona \'iciniore al porto, nel suo insieme. comprende i reparti di produzione veri e propri. allogati unitamente agli uffici m un vasto, accogliente funziona le f:lbbricato, e alcuni separati padiglioni coperti adibiti, (l) li potcnziamcnto dC'I serviz io s~nitario civile si conoh1se tpoi con l'ampliamento e l'ammodernamento d('gli ospedali e infermerie prtr\i<tcnti; con l'apertura in vari centri di nuovi, moderni ospedali. infermerie, ambulatori, dispensari; cun la creazione di speciali fornitissimi nuclei chirurgici mobili; con la generosa immissione di saniuri all'interno; con l'aperrura di awczzati laboratori per indagini chimico-cliniche; con l'apertura di lazzarc:tti; con massive campagne antimalariche, antitubercolari, ecc. (Z) 'lon b1sogna dimenticare che, tra l'altro. le speciali caratterisuche ~rafiche e stagionah della Somalia impediscono spesso. durante il periodo rlei monsoni, le regolari operazioni di sbarco merci dalle na,·i forzatamente in rad.t. (3) :-!egli anni 1950. 1951. 1952 l'.\ FIS per le sue necessità ricorse anche a largni prtllie,·i di matc riali sanitari presso i magazzini milnari dd Corpo Sicurezza Somalia. ('l) Vedi: "Bilanci uffictal1 ICF1\ S 19;6 "· presentati all'i\FIS c da quota approvati; << Rela?.ionc dcii'AFIS 11, presentata al Con~igllo Jutda 0.:-I.U. (1955).

Reparto prcpara.~:ionc soluzioni inieuabili.

.. ~-~-----"-' 6.- ~L

Particolare clcl reparto confezionamenti.

oltre che a magazzmJ. a sede di preparazione di acqua distillata per uso di fabbrica ccc. Il tutto su di un'area di circa 3.000 m~ di cui oltre L.200 coperti (1). Fra i reparti di lavorazione spiccano, per moderne attrezzature tecniche e scJentifiche, quelli per le distillazioni in serie, la preparazione c sterilizzazione di medicamenti iniettabili, l'analisi e controllo materie prime e preparati finiti, la preparazione sciroppi e compresse. la elaborazione m:nerie prime somale. L 'attività dell'Istituto è indirizzata principalmente alla preparazione di tutti o quasi quei prodotti a formula semplice c composta compresi sotto le voci « fiale, compresse, sciroppi, colliri, pomate, tinture, supposte) elencati nel «Tariffa rio) dell'Istituto Chimico Farmaceutico Militare di Firenze di cui I'JCFAS, ricalcatane l'organizzazione su basi e,·identemente più modeste, non ha però ripreso tutti i complessi e vasti compiti, limit:mdosi solamente alla: - preparazione e messa in commercio di alcune specialità di sua produzione; - preparazione di alcune materie prime somale (la massa delle materie prime viene acquistata dal commercio); - produzione di un'ampia garruna di preparati galenici nelle varie forme e formule fra cui, in particolare, vitamine lipo c idro solubili, complessi vitaminici vari, estratti epatici diversi, ricostituenti generali, cardiocinetici, epato-protettivi, ricalcifìc:~nti, espettoranti, tossi(ughi sedativi e curativi, antidisscnterici, antiamebici specifici, antiemorragici, proreino tcrapici aspecifici, ant:~lgici cd analgesici, diuretici, disin(cttanli intestinali, antireumatici, sieri fisiologici ipo-iso-ipertonici, antilinfatici, antimalarici semplici e composti, antiluetici, antitubercolari, ecc. Il personale dell'ICFAS è sempre stato tutto autoctono ad eccezione del direttore e di un suo aiuto: ancora attualmente comprende oltre 40 elementi di ambo i sessi che svolgono, ormai con perfetta tecnica, tutte le manipolazioni loro assegnate, alcune delle quali di particolare delicatezza. Già nel 1957, inoltre, 5 somali svolgevano funzioni di capo reparto che, pur sotto la costaiue responsabilità del direttore, assolvevano perfettamente in virtù dell'ottima preparazione teorico-pratica raggiunta. La presente nota che abbiamo volu to dedicare a questa opera, a suo tempo definita coraggiosa e che solo forse chi scrive sa quanto difficoltoso e gravoso sia stato condurre a termine, ha un solo scopo: ricordare che nel grandioso ed esemplare compito svolto dall'AFlS per condurre la Somalia alla sua emancipazione, anche la Sanità Militare ha portato il suo modesto ma valido contributo dando al Paese, oltre alla ben nota sua assistenza in svariati settori, un Laboratorio che, nato per far fronte ad impellenti particolari esigenze, è assurto, per la bontà dei suoi prodotti, per la sua capacità di produzione. per il suo potere calmierante, a ruolo di vera e propria industria che ha aperto nuovi orizzonti e nuove vie di lavoro, arricchendo inoltre la nazione di una attività che, per il suo particolare caranere, è prerog:niva solo di popoli civilmente e politicamente maturi. BIBLIOGRAFIA cc Rapporto annuale dell'AFIS al Con~iglio di rutela della Somalia delle Nazioni Unite,. anni 1954-1955-1956. " R-.pponi e risoluzioni del Conscglìo dc tutela della Somalia delle Nazcnnc Unite'" anni 1955-1956. "Annali della Società dc Medicina e Igcenc Tropicale: della Somalia»: annate 1953-1954. " Rclazcont e bilanci dcll'ICFAS per gh anni: 1954-1955-1956" (uffi<:iall). u R.lpp'lrto dell'Amministratore della Somaha al Consiglio territonale somalo n: anni 1955-l956. u \ui dda Fiera internazionale della Somalia n: anni 1953-1954. Quotidiano " Corriere della Somalia n 8 ottobre 1953 - 8 marv> 1955. (t) Da notizie recentemente pervenuteci sappiamo che l'JCFAS, dall3 fine del 1957 ad oggi, non ha subi to variazioni degne di now .

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RA.SSEG~A. DELLA

Chirurgia. L., ToMMASEO T.: La esofagoplastica intratoracica con il colon de~·tro. Il Policlinico, 66 (5), 313 · 332, 1959.

I MP ERATI

Gli AA. prendono in esame le varie tecniche finora usate per la esofagoplastica: mobilizzazione dello stomaco in ~edc toracica, impiego del digiuno o del colon. Dopo un'accurata disamina criùca dei vari procedimenti, vengono esposti i vantaggi dell'uso, a ml fine, del colon destro, eventualmente insieme al segmento terminale dell'ileo. Questo metodo rende possibile r anastomosi isoperistaltica ed il ristabilimento della continuità dell'intestino mediante la tecnica sicura dell'ileo· traversostomia ed inoltre si basa suJI'impicgo di un segmento che mantiene, per le sue connessioni vasali, una buona vitalità anche dopo essere stato autonomizzato. Infatti, mediante ricerche anatomiche di diversi studiosi (tra i quali gli stessi AA.), è stato messo in evidenza che esiste nel colon un'arteria marginale che risulta dalla fus ione delle arcate an:~.stomotichc delle varie arterie coliche e che nel tratto di destra presenta normalmente un calibro sufficiente a mantenere una buona vascolarizzazione, anche dopo la sezione di tutti i peduncoli arteriosi posti al di sotto della colica destra. Questo permette la mobilizzazione di un segmento della lunghezza media di 35 cm. e quindi la sostituzione dell'intero esofago. Gli AA. fan no presente che la lu nghezza dell'ansa colica da mobilizzarc varia a seconda della via prescelta: dovrà essere più lunga quando si scelga la « tu nnelizzazione >> sottocutanea pre · sternale, minore nella « tunnelizzazionc >> retro - ~terna te; ma la via più breve è quella intratoracica, cioè lungo il mediastino posteriore, nel letto stesso dell'esofago. Gli AA. descrivono poi minuziosameme la tecnica operatoria c riportano due casi

STAJIPA JIEDIC A

felicemente trattati nell'Istituto di patologia speciale chirurgica dell'Unive rsità di Roma, uno dei quali controllato a notevole distanza di tempo (un anno). Essi concludono che tale tecnica è particolarmente indicata nei casi in cui la lesione esofagea sia alta e lo ~tornaco non possa essere usato per una concomitante lesione.

A. PAZZAGLI

Lom R.: Il trapianto del pronatore rotondo quale utile complemento nella chirurgia riparatrice delle paralisi post • traumatiche del nervo radiale. - La Chirurgia degli Organi di Movimento, 47

(3), 255- 26o, 1959· L'A. ricorda che, nei casi di paralisi inveterata specialmente post · traumaùca del nervo radiale, qualsiasi apparecchio ortopedico perde ogni significato al confronto del ripristino ortomorfico e funzionale, ot· tcnibilc mediante trapianti tendinei o muscolo tcndìnei. Precisa che il trapianto tendìnco trova indicazione in quei casi nei quali non è più possibile intervenire direttamente sul ncrYo, sia perchè la lesione c la paralisi datano da lungo tempo, sia perchè troppo esteso è il tratto di nervo distrutto, sia perchè la massa di tessuto cicatriziale interposto mal si presta per una plastica nervosa. E spone, quindi, un metodo che fra gli altri, sembra offrire buoni risul tati. Tale metodo 111ira ::li ripristino della estensione del polso, trapiantando il capo distale del pronatore rotondo sui tendini degli estensori radiali del carpo. Questo tempo operatorio completerebbe così la transposizionc del muscolo flessore radiale del carpo sugli estensori c sull'abduttore lungo del pollice, nonchè del cubitale anteriore sull'estensore comune delle dita, secondo la tecnica dì Pcrthes · Putti. L'intervento, da

un punto d i vista fisio logico, acqui~tcrcb bc ncte\·ole "alore ùal momento che ~i utilizza un muscolo particolarmente robusto, quale il pronatorc rotondo, la cui fun z ioue in caso di para li~i del nervo rad iale, pur C)sendo perfettamente conser\'ata, non può effettuarsi per la paralisi degli antagoni~ti. L 'A. conclude intinc che, in ba'e allo studio su 16 casi operati, il trapianto del pronatore rotondo sugli estensori raJiali del carpo dà una cffìcace estensione del pobo, rafforzando nel con te mpo l'nzione del Oessore radiale de l carpo e del cubi tale anteriore, trasferiti, rispcni\'amentc, il primo sugli e~remori e $ull'abduttore lungo del pollice cd il ~ccondo sull'estcn\ore comune delle dita.

ca d i Witcl~k y modificata c, nei ca) i con risultato positi,o, eseguono anche una reazione di d eviazione del complemento. Dalle loro ricerche è risu ltato che w lo in tre delle \enti madri di cretini fu pos sibile dimo~trare anticorpi antitiroidei, mentre questo fu po~~ibile solo in una dci non cretini. In que~lo caso, nell'anamne~i, ~i riscoutr:.l\':.t un::t tireotossicosi prcgn:s~a trat tata, sei rne~i prima, con radioiodio. Pertanto concludono che no n si puù dimostrare che il cretinismo sia dol'uto a le sioni dell::t tiroide fetale da parte d i anticorpi pre,enti nella madre, sebbene ciò ~ia teoricamente possibile.

G. ToRRICIA ' l

BR UN I

Farinnt•ologia. E ndoc •·iuologiu. BEIERWALTEs W.

H., D oosor-; V. N., W ~:.~:.

uR A. H.: Thyroid autoantrbodics in the familie.; c,f cretim. - J. Clin. Endocr. Metab., 19, 179, 1959.

Gli AA., partendo dal fatto che nei cretini spesso già alla nascita si riscontrano nlterazioni le qunli fnn no ritenere che il feto abbia sofferto prima di \'enire alla luce, pensano che ciò possa essere dovuto al passaggio, aura verso b placenta, t! i a nticorpi antitiroidei presenti nella madre e che provocano nel feto un ipotiroidismo già nella \'ita intrauterina. Alcuni i\A. infatti sono riusciti a pro du rre nella tiroide del coniglio alterazioni simili a quelle riscontrate nella malattia d ì llashimoto con l' immunizzazione attiva dell'animale verso g li estratti tiroìdei. D'al tra parte, altri AA. (Roit e coli.), h::tnno dimostrato la presenza di autoanticorpi antitiroidei nella suddetta malattia. Partendo da quc~te osservazioni, hanno studiato i sieri di venti famiglie con figl i affetti da cretinismo c quelli di dod ici in cui non era presente questa affezione. Inizialmente procedono al dosaggio pre\Cntivo degli auto - anticorpi con la tccni-

OzcE:-; T.: A propos dc plusieurs cas d'in· toxication par un insecticide ÌJ base de

parathion, le corthiGn. -

Presse Médi-

cale , 17: 68o, I959· L'A. riferisce su 15 casi di intossicazione, la magg ior parte mortali, dovuti acl un insetticida u~ato in agricoltura, il corthion. Questo composto, contenente il 25", di parathion, esplica la sua azione tossica dopo assorbimento per via digestiv::t, polmonare ed anche per via cutanea. La dose letale per l'uomo ~ di J5 mgr.kg. Il quadro clinico di questa intossicazione si presenta piuttosto complesso in quanto, per la prc,enz::t di radicali fo,forici e fenolici nella coçtituzione chimica, si hanno sintomi di intossicazione propria da fosforo c da fenolo cd altri, ancora, propri del corthion. Quesw tossico precipita le albumine, sciog lie i lipoitli, venendo assorbito COP estrema facilità. Considerando l 'ipotensione, la bradicardia, il \'Omlto e la miosi, è facile rile\·are la netta azione parasimpaticomimetica del composto. Il corthion, inattiva ndo la coli nestcrasi, permetterebbe un accumulo di acetilcolin::t. La condotta tcrapcu tica perciò, oltre che sintomaùca. è stata im prontata sull'impiego di atropina, iniettando,

a seconda della gravità del caso, t - 2 mgr. per via endovenosa e 6o -70 mgr., jn dosi frazionate e basate sulla rispo:.ta pu pillare, per via intramu:.colare. L'A. conclude (accndo rilc:vare l'importanza d i iniziare il trattamento tcrapeu tico quanto più precocemente possibile, dala la rapidità di a~sorbimemo del tossico.

P. TARANTINI

Genetica. C. E., Jo:-.~Es K. W., :\11LLER O. ]., L. S., RmLER ~1., SHAl'IRO A.: The cromosomes in a patient showing both mangolism and the Klinefelter syndrome.- Lancel, 1 (7075), i09, 1959·

FoRo

M1rroocH H., PE:-.ROSE

G li AA., partendo dai l:wori di Tjio e Lcvan (1956) e Ji Ford e Hameton (1956) che hanno dimo,trato come il numero dei cromosomi dell'uomo normale sia 46 in\ece di 48, come era stato ritenuto per molto tempo, stud iano :1 l microscopio demonico il numero c la morfologia dei cro~osomi di un soggetto affeuo da mongohsmo e da sindrome di Klinefeiler.

Le osservazioni esistenti in letteratura dimostrano come nel mongolismo sia presente, accanto ai cromosomi normali, un piccolo corpicciuolo anomalo, mentre nella sindrome di Klinefcltcr ~ preseme un cromosoma X sopr::mnumcrario. In tulli e due i casi pertanto il numero to tale dci cromosomi è 47· ~el paziente in esame, affcuo da mongolismo e da sindrome di KlincEelter, invece il numero dci cromosom i r isultò essere di 48. Di questi due erano X, uno Y cd in più esisteva un piccolo corpicciuolo anomalo simile a quello riscontrato nei paZienti affetti da mongolismo. E' questo pertanto il primo caso in cui nella specie umana sono stati riscontrati 48 cromosomi.

G. ToRRtGIA=-<1

lYINl i c i u a.

E.: Studio sulla eventuale azione broncodilatatna dell'ACTJJ nella tcrapra dell'asma bronchiale. Min. Med., ) 0 , 3078, 1959·

CERCIIIAI

Dopo una rapida ra~scgna della letteratura sulruso dcii'ACTH, l'A. ~i sofferma a studiarne il meccanismo di azione. Ricorda innanzilllno le ipotesi sostenu te dai di\·ersi autori: meccanismo di terapia sostitutiva in ca\i di insufficienza cortico- surrenalica (Rose); meccanismo antiallergico est rinsecantc~i o con ,1zionc diretta sulla rca tti virà del mesenchima connettivo vascolare (Selye) o con azione antiistaminica (Rose, Segali, Samter) o con la eventuale interfcren7a dei processi di formazione ùegl i anticorpi o nella reazione antigene - anticorpo. L'azione antiallergica dell'ACTH sareb be do\ uta al fatto che i conicosteroidi in i biscono le reazioni allergiche ~olo «me diante un'azione ant iflogistica sui generis)) (Serafìni). L '.\., partendo dall'ipotesi di un'azione broncodilatatrice diretta del farmaco, ne controlla la valid ità con lo studio ~pirome trico eseguito su r6 asmatici (ll con evidente patogenesi allergica e 8 con presumibile fanore flogogcno) per accertare l'entità della migliorata ventilazione polmonare sotto tra ttamento corticotropinico. La esperienza confermò una effeuiva azione diretta del farmaco tipo reolìllina e adrenalina sulla muscolatura bronchiale a cui però «potrebbe seguire un'eventuale azione antiistam inica » . Proprio per dirimere defìnith·amente la questione l'A. ha completato la ricerca con una metodica, già concepita da Solmann c Oetingen, basata sulla « m isurazione de lla quantità di liquido che passa nelrunità di tempo attra\·cr:.o un preparato trachea - polmone sottoposto a perfusione continua>> . A questo scopo servendosi dell'apparecchio di Baldacci, ha utilizzato i polmoni isolati di 12 ca\·ie suddivise in 3 gruppi: sul 1° è stata perfezionata la tecnica, sul 2° è stato eseguito un controllo con sostanze note (efedrina, istamina), sul

3° è stata sperimentata l'azione deii'ACTH. A conclusione dell'esperienza l'A. afferma l'esistenza di una azione diretta deiI'ACTH sulla muscolatura bronchiale, che si manifesta sia con la dilatazione di un bronco normale sia ostacolando la broncocostrizione causata da istamina. Tale azione risulta meno rapida dell'efedrina e l'effcllo spasmolitico dopo istamina non sembr:J dovuto a meccanismo anùistaminico.

F. TACCOCNA

Dt L01..1.0 F.: L'edema cerebrale spontaneo degli ipertesi nelle sue manifestazioni e/miche e nei suoi aspetti patogenetià. - Sctt. Mcd., 2r, 509, 1959. L'A., port:Jndo un contributo d i 12 osservazioni personali, tratta il problema dell'edema cerebrale spontaneo dei ~oggetti 1pcrtesi, nei suoi aspetti patogcnctici, clinici e terapeutici. Dopo avere esaminato il quadro clinico, che si compendia nella comparsa graduale, in un soggetto iperteso. di sintomi di sofferenza cerebrale diffusa, accompagnati da segni clinici, oculari e liquorali di ipertensione endocranica, distingue forme ad andamento acuto e sub- acuto, che regrediscono completamente, e forme a decorso cronico, che spesso conducono alla encefalomalacia arteriosclerotica; pone, quindi, in rilievo come le forme acute si verifichino più frequentemente nel corso di ipertensioni benigne mentre quelle subacute e croniche nel corso di ipertensioni gra,·i, spe~so con carattere di malignità. Quanto al meccanismo patogcnctico, ritiene, in accordo col pensiero di vari autori, che l'edema cerebrale degli ipertcsi sia conscgllenza di una abnorme permeabilit?t capillare, nel de terminismo della quale giocano fattori diversi: un fattore emodinamico, costituito da variazioni brusche della pressione arteriosa; un fattore vascolare, rappresentato dalle lesioni organiche c dalle alterazioni funzionali proprie della vasculopatia ipertensiva; un fattore tissulare, costitllito da una facilitata liberazione di sostanze vasoattiYe.

Conclude trattando il problema terapeuùco e riferendo i buoni risultati ottenuti mediante fleboclisi ipertoniche, associate ad ami- istaminici, no\'ocama, vitamina C e P.

P. A. ASTORE

C., VALORoso L., ScHIOPPA A.: Le transamìnasi aspartico cd alanìnuchetoglutariche nella cardiopatia reumu tica. - La Rif. :-.led., 39, 1097, 1959.

GIORDANO

Dopo un accenno all'importanza clinica dell'attività transaminasica, gli AA. rilevano che alcuni risultati sperimentali non sono in armonia con la comune interpre tazione attribuita alle modifìcazioni seri che. Essi ritengono che ciò sia dovuto alle modificazioni morfologichc dci mitocondri ..:d alle presumibili parallele modificazioni della permeabilid ccllul:Jrc, che si verificherebbero anche senza necrobiosi cellulare, in condizioni di semplice attivaziom: reticolo- istiocitaria (Ciaran1i, T olentino c coli.). Inoltre nella cardite reumatica nessuno ha studiato il rapporto asparticof alanina chetoglutarico transamÌJlasi. Nello sLUdio d i tale rapporto, sono stati scelti 24 pazienti, con cardiopatia reumatica in fase attiva o latente, con o senza scompenso congcstizio. Nessuno era sotto l'azione di salicilici, piramidone, codeina; molti erano sotto trattamento digitalico 0 di derivati cortisonici. L'esperienza è stata condotta sul siero secondo il metodo di T onhazy, White e Umbreit; non sono stati tralasciati i comuni esami di routine, comprese le prove di sierolabilità colloidale e velocità di eritrosedimentazione e in alcuni casi il test della proteina C reaniva. l livelli risconLrati hanno evidenziato Jie· vi aumenù, ma soprattutto, nel 6o% dei casi, una in\'ersione del normale rapporto asp~rùco f alanina- chetoglutarico transami· nas1. Gli AA. sottolineano l'importanza dei risultati delle loro ricerche, aggiungendo che queste prime osservazioni dovrebbero essere precisate e completate, studiando il

, ~

comportamento di altri enzimi, indagando su e,·entuali rapporti tra i livelli delle tran:.aminasi e le fasi di latenza o attività della malattia, ed infine attraverso eventuali ago. biopsie epatiche.

suo metabolismo intermedio (ad es. acetaldeide); il dolore insorgerebbe così per compressione mcccanic::a delle tcrminazioni nervose inglobate nel tessuto linfogranulomatoso od esistenti alla periferia di esso.

F. TACCOCNA

V., TAL<\Rtco M.: Sulla reazione dolorosa all'alcool nel morbo di Hodgkin.

G t uL. t ANt

Riforma Med., 31, 8]6, 1959.

Gli AA. prendono in esame una manife~tazione del morbo di H odgkin non an·

cora sufficientememe conosciuta e studiata, cioè il << dolore da alcool >> (alcohol pain), descrino per la prima volta da Hoster nel 1950. T ale dolore insorge in seguito a lla introduzione di alcool sia per via orale che endovenosa, immediatamente o dopo un periodo di latenza, che può andare fino ad un massimo di 45 minuti; si localizza nelle regioni in cui siano presenti masse linfoghiandolari interessate dal processo morboso (regione latero- cervicale, cavo ascellare, ecc.) o, comunque, ove esistano localizzazioni di tessuto linfogranulomatoso (acl es. midollo osseo). Il cc do lore da alcool » si manifesta soltanto nelle fasi d i ~nti vità del processo morboso, regrcdisce e scompare duran te le remissioni spontanee della malattia o in seguito a provvedimenti terapeutici (roentgemcrapia, antimitotici, ccc.); esso è specifico del m. di H odgkin e non è ~tato riscontrato in altre affezioni linfoghiandolari, per cui, quando è presente, assume un alto valore diag nostico. La frequenza di tale reazione dolorosa non è molto elevata, oscillando tra il r6 cd il 33% dci casi, a seconda delle stati~tiche; nei casi stud iati dagli AA. la freq uenza è stata del 18,7~{, . Quanto alla patogenesi del fenomeno, sembra che esso sia dovuto a fenomeni di imbibizione a (i,·ello del tessuto linfogranulomatoso, conseguenti a depol imerizzazione dci costituenti chimici dell::a sostanza intercellulare del tessuto stesso, provoc~ta dall'alcool e tilico o da prodotti del

G. MoRANDINt

Neuropsieh iat.ria.

B., FRtCHI L.: La comunicazione non · verbale. Studio psicologìco e psicopatologico. - Ri\'. Sperim. di Frcniatria e Medicin::a legale delle alienazioni

CALLI ERI

mentali, 3, 901 - 941, t959· Gli AA., a completamento di precedenti studi sulla comunicazione verbale, affrontano ora la trattazione di quel particolare tipo di comunicazione inrerpcrsonale che, attuandosi al di fuori del linguaggio convenzionalmente codificato (fonemi, segn::ali), si realizza mediante modalità espressi,.c analogiche, rientranti nel c. d. « linguaggio emotivo n, quali la mimica, lo sguardo, il gesto, il mimo, la pantomima (inclusa la danza) c l'espressione fisiogno mica (inclusi !'::abbigliamento, le acconciature, il trucco e la maschera). E', però, l'<c intenzion::alità >> esistente nel trasmettitore o nel ricevitore od in ent rambi l'indispensabile fattore condizionante la t:-aduzione di un' u espressione» i n cc comunicazione 11 . Kella prima parte ,·engono esaminati comparativamente gli aspetti psicologici generali dei due tipi di comunicazione, verbale e non · verbale, seguiti da acute considerazioni critic)1e sulla classificazione d i Ruesch e d~lla de~crizione delle modalità comportamentali mediante le quali si esteriorizza u n~ comunicazio ne non· verbale. La seconda parte, dedicata alle emergcn ze psicopatologichc dello specifico tipo di comunicazione, pas~a in rassegna le forme morbose nelle quali risulta alterato il fat· tore intenzionale o modificato il rapporto tra modo di essere psichico cd espressione (nevrosi: ossessiva, isterica, ipocondriaca, cl'organo, eu reotofobica; psicosi: cicloti mi-

l ca, ~chizofrcnica, confusionali, psico - organiche). Una completa bibliografia di ben 64 riferimenti conclude la brillante trattazione.

M. CJRO~E

D.: Mttlauie menUili e sanità mmMin. ~led., tale nel mondo d'oggt. so. 3•37· 1959·

Uatliologia. M., SEcONDO G.: Consident zioni clinico- radiologiche sull'ulcera pep tica post- operatoria dopo gastroresezto ne. - La Rad. 1\lt:d., XLVI, 1, gen naio 1960.

ScuRsATO:-IE

BoLSI

L'A., dopo a\Cre fallo una bre,·e rassegna di guello che è ~lato il _pen~iero del medico e della so:ietà nei contronti del malato di mcnre, pa~)a ad esaminare i problemi che le moderne conoscenze mediche aprono di fronte a lle malallie mentali . Esaminando i compiti dell'igiene mentale nel preven ire l'insorgenza di queste forme morbose, Ca no tare che, pur non discono~cendo l' importanza d i ques ta b ranca della med icina, l'ctiologin delle malattie mentali è molto complessa c che, quantunque l'ambiente poss:1 nverc la sua importanza nel determ inarne l' in_sor~enza, tuttavia e~istc un ~ub~trato co~muz10na le e familiare cd, a volte, addirittura, una lesione organica. L'igiene memale h:~ indiscutibili meriti nella ,-asta azione prolilartica in questi ~og getti costituzionalmente p~cdi,posti ~ _eh~ più degli altri risentono delle cond•z•on• ambientali ~f:~,·orevoli. ~la non bisogna esagerare in questo campo, in quanto una prc,cnzione specifica delle m:~lauie mentali si fa attravcr~o quegli studi genetici, neurobiochimici, neurofisiologici e neuro:Jnatomici, oltre che psicopatologici, capaci d i individuare i fattori eliopatogcnctici delle ma!:lnie, allo sco~ po di poterli sorprendere c curilre, neglt individui pred i ~pos t i, g in nella fase preclinica, q ua ndo :111cora l'in[crm ità è latente. Consiglia, qu ind i, d i pcnevcrnre nello studio del la psicoterapia perchè, sebbene è teor icamente megl io prevenire che curare, spesso il medico )Ì trova d i fronte a ~oggetti malati c che hanno bisogno di aiuto. :-.1ette, infine, in e"idenn l'aumento delle malattie mentali in questi ultimi anni.

P. ·\. AsTORE

L 'ulcera peptica post- operatoria (U PP)

è la localizzazione della malania ulcerosa a livello dell'ana~tornosi. La ga~troresezìo nc ha ridono molto la compar~a delle n: cidive ulcerose in confronto a quelle cht· si avevano quando )i procedeva solo alb semplice gastro-entero-anastomosi. La fre qucnza dell'UPP oscilla intorno al 3,18", ,; essa insorge in genere due - tre anni dopo l'intervento. Lo studio racliologico si inizia con l'esame scopico a pazicmc in pied i, facendogli prendere piccole quan tit~l di mezzo d i contrasto: in t:ll modo vie ne ~pes so d imostrata una immagine d i plus sospesa sul monconc gastrico o ~u una delle due anse. All'esame in piedi ~i fa seguire quel lo in posizione orizzont:~ le. a piccolo e a s:an~e riempimento e nelle varie proiezton•. La sintomatologia radiologica è: rappresentata da segni diretti. indiretti ed associati sul moncone gastrico, ~ulla bocc:J anastomotica c sulle anse afferente cd efferente. T ra i segni diretti la nicchia è il più importante; ha sede ,·ariabile: sull'ansa efferente, vicino alla becca anastomo rica, o a livello di que~ta; o ~ul bordo mesenterico; più rare )ono le localizzazioni sul moocone gastrico o '>ull'ansa af· ferente o su di un'ansa intestinale lontana dal l'anastomosi. Le dimensioni della n icch ia variano da cc.me lcnticchi:~, a forme d i media grandezza sino a grosse n icchie, come ciliegia, o gigan ti, come mandarino. A nche la fo rma è d ive rsa, a secondo se la n icchia è vista d i (accia o d i p ro fi lo. 'ello stadio avanza to I' UPP appare come l'ulcera duodenale callosa e si manifesta con im magine d i plus c con\'ergcnza di pliche. Sono state c~~cn·atc anche nicchie doppie e forme poco comuni di nicchia <( ad anello " · L a sintom:ltologia indiretta ed associata è rappresentata da quelle modificazioni

funzionali ed organiche che l'UPP determina sia in vicinanza della lesione che su organi circostanti. l segni indiretti gastrici sono principalmente due: intenso processo gastritico con ipertrofia delle pliche mucose, talvolta convergenti verso la bocca anastomotica; spasmo prestomialc. l segni indirelli a carico dell'anastomosi sono rappresentati dalla stomite. da alterata canalizzazione di tipo stenosante, dalla fissità della regione della bocca anastomotica per fenomeni di perivisceritc. I segni :1 ca rico delle anse anastomotiche sono r:lppresentate da modificazioni del calibro, del transito e del disegno mucoso. La e'·oluzione deli'UPP è simile a quel la della malania primitiva. La prognosi è piuttosto se\'era c molti AA. sostengono che, appena diagnosticata, I'UPP deve essere trattata chirurgicamente; non diagnosticata e non trattata, conduce ad incidenti gra' i e a complicazioni. Gli AA. concludono l'interessante la,oro affermando che I'U PP dopo gastroresezione è sempre abbastanza frequente c che un esame radiologico ben condotto è di importanza fond:lmenta le, sia a i fin i di un pronto intervento chirurgico, che di una terapia clinica appropriata. l':el testo sono riportati 19 r::~diogrammi rel:lti\'i a casi studiati, tra i più dimostrati,·i.

P. SALSANO

PIAZZA G., ONCAI\0

M.: Aspetti radiologici delle neoplasie maligne del bulbo duo denale. - Ann. di Rad. Diagn., XXXII, 3. 1959·

•

Le oeoplasie maligne della prima porzione del duodeno vanno distinte in pnmitive e secondarie. tipo di tu more più frequ-ente del bulbo duodenale è il carcinoma. L 'affinamento clinico e radiologico hanno permes~o un riconoscimento più h cile della malattia. La prima porzione del duodeno è la sede in cui il carcinoma si localizza con minore frequenza. Assai più r<1ri sono i sarcomi. Il linfogranuloma localizzato esclusivamente al duodeno può ritenersi eccezionale. Il cancro duodenale

••

si manifesta con aspetti infiltranti e vegetanti. Più frequenti sono i primi: il tumore si presenta come placca rilevata, a bordi netti che poi interessa il viscere anularmentc, provocandone la stenosi. Sia la placca che le masse ncoplastiche vegetanti possono andare incontro a fatti necrotici con produ:tionc di ulcera a bordi rilevati ed irregolari. Il linfosarcoma tende ad infiltrare segmenti estesi del viscere, senza provocarnc la stcnosi; e cosl pure il linfogranuloma, nel guale però non si osservano mai ulcerazioni. Rarissimi sono i tumori metast:ltici localizzati al duodeno. Un po' più frequenti gli interessamenti del bulbo duodenale per continuità da tumori della colecisti c del coledoco. La sintomatologia clinic:l è rappresentata da do lori, vomiti, emorragie cd è estesa nel tempo. Al bulbo duodcn::lle predomina la sintomatologia similulcerosa, con dolori tardi,i. l'ella quasi totalità dei casi mancano i sintomi da ostruzione delle vie biliari. Nella sintomatologia radiologicn si distinguono aspetti infiltranti, vegetanti c ulcerosi. Gli aspelli infiltranti sono caratterizzati da difetti di riempi mento parictale, appiattiti, con immagine ad incastro o come intacca tu re ad andamento cun ili neo; il rilie,·o mucoso è abolito nella sede infìltrata. Le stcnosi anulari del bulbo sono la espressione di uno stadio tardivo della iofiltrazione. G li aspetti vegetanti si manifestano come difetti d i riempimento di forma irregolare, per lo più multipli e interessanti rutta la prima porzione con netta demarcazione in corrispondenza del piloro; esse occupano quasi rutto il lume. Meno frequenti sono gli aspeui ulcerosi del cancro bulbare. L'ulcerazione può essere piana c non dimostrabile radiologicamcn te o avere una certa profondità e manifestarsi come nicchia ~imile a quella da ulcera benigna oppure coi caratteri della nicchia francamente maligna e cioè: di dimensioni grandi, a contorni irregolari, con rigidità del vallo. Eccezionale è il sarcoma localizzato a l bulbo duodenale. Nel linfosarcoma esistOno rigidità della parete c difetti di riempimento multipli, tendenza ad

infiltrare organi adiacenti. Lo stesso dicasi per il linfogranuloma. Rare sono le localizzazioni neoplastiche maligne secondarie al bulbo del duodeno, da neoplasie della colecisti e della testa del pancreas. In questi casi è interessata in genere la seconda porziOne. Nella diagnosi differe nziale vanno prese in considerazione tutte le numerose infermità che si estrinsecano nel bulbo con difetti di riempimento: polipi peduncolati gastrici migrati nel duodeno, calcoli biliari, ascaridi; tumori be nigni, adenomatosi multipla; pancreas aberrante; tubercoloma ; gomma luetica; vnrici duodenali, duodenite, prolasso transpilorico della mucosa antrale; per gli aspetti infiltranti possono entrare in causa le deformazioni bui bari da ulcera cronica. Gli AA. richiama no l'attenzione sulla difficoltà del riconoscimento c sulla necessit.1 di adottare tutti gli accorgimenti della tecnica radiodiagnostica, talvolta ricorrendo anche a part.ico lari metodiche. Precede la interessante rassegna la presentazione di tre casi di neoplasie maligne del bulbo duodenale: uno man.ifestantesi con immagine di nicchia di tipo maligno; negli altri due casi erano pre· senti difetti di riempimento. Radiogrammi dimostrativi illustrano nel testo i casi dcscritti.

P. SALSANO

posito segnalano la fallacia del cosiddetto segno dell'impronta splenica sullo stom:l co. L 'esame stratigrafico della milza, cvi denziata dal retropneumoperitoneo. dimo stra, infatti, che l'organo, già ,·isibilc.: a 3- 4 cm. dal dorso, è massimamen te ev1 de nte sul radiogramma a 6- 7 cm., me n tre in quelli sc:~ttaù a 9- TO cm. si comi n eia ad osservare la comparsa del suo limite anteriore coperto da gas colico. Lo stomaco, invece, appare solamente negli strati a 13 - r5 cm. dal dorso ed al suo lato è visibile il colon, il quale ultimo, perciò, e non la milza, può comprimere la grande curvatura gastrica. Anche in soggetti con notevole splenomegalia non si osserva d1 solito alcuna impronta da parre della mil za che, ben delimitata dal contrasto gas soso artificiale, dimostra di non avere con lo stomnco nlcun rapporto di contiguità. Consigliano di fare ricorso a tale mcto dica anche nella diagnostica differenziale in alcuni reperti palpa tori 'iscerali ab n or mi dell'ipocondrio destro. T alvolta risultano insufficienti alla soluzione del quesito diagnostico non solo l'esame clinico e quello radiologico diretto, ma la stessa colecistografia e la pielografia, mancando per tali indagini la possibilità di delimitare i rapporti reciproci tra i va ri visceri addomin::~li , che costituisce il preg io fon damentale del retro pneumoperitoneo, specie se associato alla stratigra fia .

G. SrARAJ'\O

BELLINI B., LACROIX L.:

Sul contributo del retropneumoperitoneo allo studio ,·adiologico degli organi ipocondriad. - Min. Mcd., 86, 3444, 1959.

Gli AA., dopo avere osservato quali difficoltà offra di solito il rilievo radiologico della milza, sottolineano l'utilità di fare ricorso, almeno nei casi più controversi, all'esame mediante retropneumoperitoneo e stratigrafia associata. Presentando una casistica, documentata da una chiara iconogrnfia, mettono in evidenza come il retropneu moperitoneo consenta quasi sem pre di risolvere il quesito dell'appartenenza al rene oppure alla mil za d i un pro::esso espansivo. A tal pro-

Servizio sanitario militar~. ME:-<NONNA G.: L'o(Jesa biologica.- Estrat

to da «Croce Rossa)), 1959, 2- 3>

II,

196o,

I5·

Sono passati m rassegna gli aspetti della guerra biologica, intesa come « la provocazione da parte del nemico di malattie degli uomini, degli animali utili all'uomo, delle piante utili all' uomo, a mezzo di microrganism i patogeni, di tossine microbiche ed anche d i alcuni prodotti chimici noci,·i alle piante n.

La prima pane della trattazione è dedicata all'offesa biologica, che, a\·ente per << obiettivo pagante >> la capacid combattiva e prod uttiva dell'uomo, è attuabi le median te l'impiego strategico- tattico delle «munizioni biologiche », dì cui sono diffusamente vagliati gli specifici requisiti, i mezzi di lancio (proiettili dì artiglieria, mine terrestri e marittime, bombe di aereo, apparecchi irroratori aerotra~portati, missili teleguidati, sabotatorì), le vie di p<.:nctrazione (acrogena, gastroenterica, cutanea) ed i possibili effetti. E' sottolineata, a tale riguardo, l'importanza dell'impiego di germi nuovi per le zone da infettare e dei temarivi sperimentali rendenti ad isolare ceppi particolarmente aggressivi. Nel paragrafo successivo sono messi a fuoco i complessi problemi organizzativi della difesa biologica, considerati sotto il profilo drammatico della protezione civile. che dovrà essere predisposta potcn7Ìan do al massimo - fin dal tempo dì pace e nel quadro dì uno ~tretto sìnergì~mo funzionale tra autorità sanitarie militari e civili - l'attuale organizzazione igienico farmaceutico - ospcdalìera. In particolare sono auspicati l'adeguamento qualì tativo quantitativo cd il censimento degli appartenenti alla famiglia sanitaria, e la ~ensì bilizzazione della rete delle denunce, della coscienza e della propaganda igienica colletti va. Richiami storici ed acute considerazioni e tico- deontologiche concludono la l impida trattazione, che sì raccomanda vivamente all'attenzione degli ufficiali medici dei Corpi per formarne oggetto di eventuali conferenze da cenere ai Quadri ed alla truppa. ~1.

CtROSE.

'rlsiologia. Rossr F., LoRDIZONt E.: La tubercolosi nel-

lo studio etiopatogenetico della menin gite linfocitaria benigna primitiva. Min . Med., so, 2435, 1959. Gl i AA., in una rapida d isamina delle teorie proposte dalla fine del secolo scorso ad oggi, sull 'eciopatogenesi della men ingite linfocìtaria benigna primitiva, ri-

le,·ano come a lungo sia pre' a Iso il concetto che tale affezione, anche ~e spesso apparentemente idiopatica, sia legata ad una eziologia virate o batterica già nota. In particolare una delle ipotesi, sin dall'inizio più sostenute e studiate, fu l'eventuale parentela con la tubercolosi, per la pleiocitosi linfocitarìa comune alle due malattie e per la non rara concomitanza dell'affezione con fatti tubercolari pregressi od in atto. Con la scoperta, da parre di Dalldorf, nel 1949, del virus Coxsackie, un tipo del quale fu identificato nel 1955 quale agente eziologico responsabile di una particolare forma della malattia, la meningonevrassite marchigìana, è risultato evidente che non poteva più essere sostenuta l'ipotesi di un rapporto causale diretto tra l'eziologia tubercolare e l'affezione. Gli AA., quindi, hanno condotto un'indagine, mediante esecuzione delle prove tubercolìnichc su 194 soggetti affetti da meningite ,·irale, tendenti a stabilire se e\·entualmentc il terreno tubercolare costituisca fattore predisponente per la suddetta malattia. L'indagine ha dimostrato che in un'alta percentuale di casi (75,7%), per il potere anergìzzante della meningite linfocitarìa benigna, le prove tubercolinìche ~ono negative. D'altra parte, nel 15,9'', dei casi in esame, si è riscontrata una reazione iperergìca, il che starebbe ad indicare, nel terreno ìpcrergico tubercolare, un f::tttore predis ponente per la meningite virate, che si presenta in questi casi con un carattere di maggiore violenza. Il decorso, però, ed il quadro clinico sì corrispondono, tanto nei menìngitìci anergici quanto negli iperergici e, d'altra parte, gli AA. non hanno riscontrato casi di riattivazione dì focolai tubercolari dopo una meningitc acuta virale. o. URCillOLO

U rologin. GRIG).;ANI

G. C., STR.V>AIOLI G., CHIERF:CO

F.: Considerazioni clinico-statistiche sulle fistole vescica/i. - Urologia, 26", 593597, 1959· Le fìstok ve5cìcalì rappresentano sempre un problema ingrato e spesso di difficile

soluzione. Esse sono sempre una complicanza di una affezione preesistente o un esito di una causa che ne ha determinato la comparsa. L'apparato urinario ha il privilegio di da.re un notevole contributo a questo capitolo tli patologia. Il più colpito è sempre il sesso maschile. Gli AA. fanno una rapida rassegna di 87 casi affetti da questa alterazione, curati nell'IstÌ[UtO di urologia dell'Università di Milano nel decennio 1948 - 1958. Dalle considerazioni clinico- terapeutiche suggerite da questo materiale, ri~ulta che oggi le fistole vescicali, grazie al perfezionamento dei mezzi terapeutici, sia medici che chirurgici, non rappresentano più quelle gravi e noiose complicanze che erano così frequenti nel passato. NeUa quasi totalità dei casi se ne ottiene la guarigione: negli 87 casi studiati essa è stata raggiunta nella proporzione del 91'1,,.

D. SALSANO

Rossi A.: Il àrenaggio nefrostomico nelle gravi calcolosi renali. - Arc h. It. d i Ur., 32, 253- 300, 1959· Da vari anni la chirurgia renale è andata sempre più orientandosi ve rso una terapia conservativa. L'A., basandosi su proprie osservazioni riguardanti la possibilità di recupero tlelle vie escretrici dopo rimozione delle cause patologiche, ha voluto studiare quale fosse l'effettivo valore della nefrosto mia nei casi d i grave calcolosi renaie, quando cioè la sede, il volume o la molteplicità dei calcoli o alterazioni pionefrotiche del parenchima renale renderebbero insufficiente o controindicata la semplice pielotomia o la pielonefrotomia. Precede una vasta rassegna della letteratura riguardante i lavori degli AA. che banno contribui to a dimostrare l'efficacia della nefrostomia, sia in casi di calcolosi reno ureterica, sia in casi di pionefrosi specifica ed aspecifica, sia per drenare cavità dilatate. Segue la relazione su 17 pazienti sofferenti di grave nefrolitiasi mono o bilate-

rale, con idronefrosi settica secondaria, nei quali, oltre alla rimozione dei calcoli, fu praticata la nefrostomia. Di ogni caso sono riferiti, con esattez7.a, i dati clinici ed urografici che dimostrano la ripresa funzionale del rene operato e stanno ad avvalorare la bontà terapcutica del drenaggio nefrostomico.

D. SALSA:-<0

S., FRASSit-.'ETI A.: Contributo diagnostico della defcrento - vesciculografia (DVG) nelle vesciculiti e prostato vcsciculiti subacute e croniche, aspecifiche e nel carcinoma della prostata. Minerva Ur., XI, 265-278, I959·

PoLLASTRI

E' uno studio radiologico accurato tli d i affezioni infiammatorie vesciculari e prostato vesciculari e di carcinoma della prostata. T ali processi non sono sempre ben d ifferenziabili con l'esplorazione rettale e con gli altri più comuni mezzi semeiologici . Gli AA. giungono alla conclusione che la DVG, pur non fornendo quadri iconografici patognomonici e nettamente ind icativi e discriminativi tra for me infiammatorie e forme neoplastiche prostato - vesciculari, rap presenta sempre un utile complemento delle intlagini, specie se unite ai dati anamnestici, palpatori e di laboratorio. Essi hanno potuto stabilire che, nei processi infiammatori, le modificazion i di sede e le variazioni di orienmmento, specie delle vcscicole, sono in genere molto più modeste e meno appariscenti che nei tumori della prostata. In questi infatti le alterazioni topografiche e morfologiche del complesso seminale sono .molw accentuate e determinano fenomeni d i profonda '' scompaginazione >> strutturale. Concluclentlo, gli AA. dichiarano che la DVG si può considerare oggi come un utile complemento dell'indagine, atto a chiarire sia la natura che la estensione delle lesioni prostato- vesciculari esaminate. 20 casi

D. SALSANO

Pt.\CIONE

F. : Contribwo allo studto dei

tu mori muscolari maligni della vescica. -

Minen·a Ur., X l, 258- 2(}s, •959·

E' uno studio sintetico sui tumori muscolari maligni della vescica, ~in dal punto di vista sta tistico che clinico, htolog ico cd iswgc nc tico. Tnli tumori vengono di visi in rabdomiosarcorni c leiomiosarcomi . Per cia~cuno dei due gr uppi vengono segnalate le varie lo· calinazioni in 'es::ica, sottolineando Ll lòCde di elezione e la frequenza a seconda dell'età. In merito alla terapia, tutti gli AA. sono concordi nel ritenere di scarsa cfficncia la radioterapia. Alla fine l'A. ri porta un caso d i lciomiosarcoma da lui curato, che è il 62" della kttcratura.

n. SAL~A:-~o

aumento della pressione endovescicale do,·uto ad ostacolo al libero deflusso dell'urina. L'età in cui la infermità si manifesta più di frequente è il quarto decennio del la vita. E' sempre necessario praticare lutti gli esami cli nici e stru mentali per poter precisare tulti i pnrticoln ri della malattia (foro del d iverticolo, posizione e volume della sacca, rapporti di essa con l'uretcre). Q uest'ultimo particolare anatomico ha la maggiore importanza allo scopo di e\ita· re lesioni chirurgiche dell'uretere. L'urografia endovenosa fornisce un age,ole mez zo di indagine per raggiungere tale obiet ti,·o. T risultati con\eguiti sono stati ottimi.

D. SALSANO PROSPE RI ~- :

ce/e. P., GRICKAKI G. C. : Lo studio radiologico dell'm·etere pc/vico nei diverticoli vescica/i tn rapporto alla terapia operatoria. M inen·a Ur., XI, 255 • 258, T959·

A RR IGOI'I

G .,

FLORESTA

Gli AA. rifer iscono su 87 casi d i dive rticolosi vescicale curati nell' ultimo decennio nell'Istituto di uro logia dell'Università di Milano. D i essi 65 sono stati operati (63 uomini e 2 donne). Lo studio di tali casi ha confermato la teoria patoge· netica che fa risalire la malattia all'estroAc~~ionc della mucosa \escicalc in corrispondenza di punti di debolezza del dctrusorc. T ale estroflessione è cau~ata da un

•

Calcolosi multipla in uretero

Minerva U .. Xl, iSo· 285, •959·

L'A. riporta prima sinteticamente le va· rie teorie patogenctiche c.lell 'ureterocele, nonchè il suo quadro clinico e le po~~ibili complicanze. Descrive quindi un caso di ureterocele sinistro complicato a calcolosi multipla e si sofferma sulla probabile patogenesi del caso stesso, sottolineando il buon risultaLo ottenuto con l'intervento operatorio (aspor tazione dell'ureteroccle, con il suo conte nuto, per via trans - vescicale sopra- pubica, completata da altra incisione per raggiungere ed isolare l'uretere pclvico extra · peritoncalmente, estraendo gli altri tre calcoli residuali).

D. SAL~;\'W

l A.TT U ALIT ..\

SJlnnti di clinica e tera.r•iu . .VELL'INFANTTLONANISMO DIE 'CEFALO -IPOFISAR/0 Tatatìore consiglia le gonadotropine cariali. L-A. ritiene che dette gonadotropine non danno reazione spiacevole, specie nei maschi, e, se adoperate anche lungamente, ma in dosi congrue. non provocano formazioni di antiormoni. Esse, con ogni verosimiglianza, agiscono stimolando moder:namente la secrezione androgena del testicolo e quindi svolgendo azione favorevole sulle cartilagini epifì~arìe. (Min. Mcd., 51, t8ox- x8o6, 1960). UN CASO DI TUMORE DEL GLOMO CAROTIDEO è riferito da llenry c Cuurbier. Un soggcno di età avan7ata presentava tumefazione ovalare, della grandezza di un uovo in corrispondenza del margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro. Il paziente fu sottoposto ad intervento operatorio; gli fu praticata la legatura delle carotidi esterna e intern:t perchè la neoplasia era tenacemente aderente ai due vasi carotidei che, Ira l'altro, erano stenotici. L'interessato, a due anni di distanza dall'intervento, gode ottima salute. ( Marseille Chir., 11, 41, 1959). UN VACCINO ANTIPAROTITICO A BASE DI VIRUS VIVI, attenuati con ripetuti passaggi sull'embrione di pollo, potrebbe essere allestito e usato cfficaccmeme ~ccondo quanto afferma Smorodintse\ dell'Istituto Pasteur di Lcningrado. L'A. ritiene che una sola iniezione di tale vaccino darebbe il 90° 0 di positività nei vaccinati. (Med. et Hyg., 17, 167, 1959). UN NUOVO SEGNO OBBIETTIVO DI REAZIONE MENJNGEA è stato riscontraw da Celie. Il segno consiste in una contrattura localizzata ai fasci superiori dei due grandi reni addominali che può essere rilevata, con apposita e semplice manovra, sia nel periodo terminale della meningite cerebro~pinale, sia all'inizio di una qualsiasi irritazione mcningea. Jn quc~t'ultimo caso il segno consentirebbe una diagnosi precoce della malattia. (Comunicazione del 15 marzo 196<> all'Accademia Nazionale di Medicina di Parigi). UN CASO D! DIVERTICOLITE DUODENALE CON PERFORAZIONE. Un uomo di 52 anni capitaw all'osservazione di Adams c coli. presentava una particolare sindrome addominale acuta da far pensare ad un'ulcera duodenale perforata o a una colecistite acuta o ad una appendicite acuta retrocecale. Soltanto al tavolo operatorio fu possibile fare l'esatta diagnosi: diverticolo rotondo, del diametro di circa r ,5 cm. sulla parete posteromediale della seconda porzione con apertura interna in vicinanza della papilla di Water. Casi simili sono raramente descritti in letteratura. (J. Am. Mcd. Ass., 172, 151, rgso). L'X- OMAT è un nuovo apparecchio che consente di sviluppare e seccare in 6 minuti le radiografie. J la dato noùzia della realizzazione dell'apparecchio Pirkey alla Riunione annuale deli'Am. Roentgen Ray Socicty in Cincinnati. L'INTERVENTO CHIRURGICO PER LA RIMOZIONE DI EMBOLI DI ARTERIE PERIFERICHE è stato eseguito in 38 casi da Blu m e Rosenthal. Risultato: 17 decessi dovuti secondo gli AA. nl tempo trascorso d:~ll'instaurazione dell'embolo al momento dell'intervento, 43 arti salvati. L 'emboloectomia è raccomandata nei casi in cui la comune terapia ha fallito. (J. A m. Mcd. Assoc., 172, 8, 196o).

(

IL TRIMETILACETATO DI PREDNISOLONE NELL'ALOPECIA AERATA è stato impiegato da R isse · Sundermann. L 'A. ha praticato in 21 soggetti iniezioni intraderm iche di trimetilacetato di prednisolone nelle zone depilate ogni giorno, per la durata eli diverse settimane, ottenendo, dopo 3-6 settimane, la comparsa di capelli. L 'A. ritiene che, nell'alopecia circoscritta, il trattamento da lui indicato sia il più efficace. (Deut. Mcd. Wochen, 15, 584, 1960).

CON L'IRRADIAZIONE DEL DIENCEFALO PER VIA SOTTOMANDJBOLARE Kutrujev ha ottenuto risultati soddisfacenti nella cura della malattia ulcerosa dello stomaco e del duodeno. L'A. ha sottoposto a irradiazione no soggetti affetti da ulcera gastroduodenale e ha riscontrato, in buona parte dei soggetti, la scomparsa dei dolori, della dispepsia, della stipsi spastica, senza complicazioni a carico dello stomaco e dell'intero organismo. (Kiiniceskaja Medizina, 9, 138, 1959). L'« ABM INTHIC >> è un nuovo a.ntielmintico, prodotto dalla Pfizer. Il farmaco è attivo con tro ascaridi, ossiuri, tricoccfali e strongiloidi. La posologia varia a secondo della varietà degli elminti da eliminare. (Minerva Medica, n. 26 del 31 marzo 1960).

NUOVO TEST PER DIFFERENZIARE L'ITTERO OSTRUTTIVO DALL'ITT ER O EPATOCELLULARE: è descritto in « Lancet >> (n, 488-489, 1959). Il test, realizzato da Daikos e coU. ha dimostrato una positività nel 92% degli itteri da occlusione, mentre è stato negativo nel go% degli itteri epatocellulari.

IL COMPORTAMENTO ANTISOCIALE DEGLI ADOLESCENTI PROVENIENTI DAGLI STRATI SOCIALI ED ECONOMICI PIU' ELEVATI. H erskovitz e coli. hanno osservato, per un periodo di 5 anni, 55 adolescenti appartenenti a famiglie di condizioni economiche agiate, condannati per azioni criminose. Dal lungo stu· dio dei precoci delinquenti hanno tratto la convinzione che la causa delle loro malefatte era dovuta all'accentuarsi di un atteggiamento moderno del primo periodo dell'infallzia nella giovinezza ed alle esagerate richieste di rendimento da parte dei loro genitori. Si potrebbe ritenere, pertanto, che non è solo l'ambiente esterno a determinare le incresciose manifestazioni dei giovani ma anche conflitti psichici e particolari esperie nze fam iliari. (J. Nervous an d Menta l Disease, 5, 467, 1959). UNA SINDROME DI TET ANIA DOVUTA A MANCANZ A DI MAGNESIO è stata descritta da Vallee c coli. G li AA., somministrando solfato di magnesio in queste forme di tetania, hanno provocato l'immed iata scomparsa della manifestazione tetanica. (New Engl. J. Med ., 262, 155, rg6o).

LA FENBUTAMIDE è un nuovo sulfam idico antidiabetico, studiato in Francia da J". T raeger c coli., capace d i abbassare il tasso glicemico e la glicemia con una proporzione maggiore del 30% rispett.o agli altri preparati. E' su fficiente una dose giornaliera del medicinale. (Le D iabète, 8, 19, 1960). UNA NUOVA PEN!CILLIN A R ITARDO senza procaina è l'icarcillina, preparata da scieo.ziati italiani c caratterizzata dalla presenza di una base di natura solfonammidica. Essa ha rivelato un'ampiezza e un'intensità curative superiori a quelle delle penicilline ritardo in uso, senza avere, di nessuna, le eventuali note manifestazioni tossiche collaterali. (Kosmos, n. 1 13 del 13 giugno 1960).

DISCIPLINARE L'USO DEGU ANTIBIOTICI! Secondo da ti forniti dal dottor P. Collard dell'Università Coli. di lbadam, la. freq uenza di resistenza degli stafilococchi nei rig.1ard i della penicillina, streptomicina, aureom icina è aumentata nel periodo 19561958 dal 15 all'83% nei ricoverati della Clinica. Nei pazienti esterni l'aumento è stato dal1'8 al 66% . (Kosmos, 9 giugno 1960).

l Xotizit?>.

fil PREA/10 SAINT VINCENT PER LA ;\ JEDICINA. E' stato pubblicato il b:mdo del premio Saint Vincent per le scienze mediche, i~tituito nel I950 per iniziativa dclb S l fA V e del com m. Riveli a d'acco rdo con il Governo regionale valdostano e sotto g li auspici dell'Accademia medica di Torino. Il premio, d i ro milioni di lire, non d ivisibili, viene subito dopo. per importanza, di quello Nobel. Il 1° premio (1954) fu n~scgnaco a Selman A. Waksmann per la scoperta della streptomicina, il 2° ( ' 957) ad Ales~andro Vallebona qunle iniz iatore e realizzatore de l metodo stratigrafico della diagnosi radiologica. La consegna de l premio sarà fatta l'u giugno 1961 a Torino in occasione dc:lle l\' Riunioni medico - chirurgiche internazionali. Per informazioni: Segreteria dell'Accademia Medica di T orino . Via Po, 18.

AL CENTRO ST UDI E RICERCHE D ELLA SANITA' ,\fiUTARE il prof. Aldo Cimmino, direttore dcll'htituto di microbiologia dell'Università di Roma, ha tenuto il 28 maggio r()6o u na conferenza dal titolo: « Moderni problemi di virologia u. Il confere nziere ha tra ttato il problema dei virus con chiara impostnzione accade mica correda ndo la relazione con numerose diapositive. Ln conferenza si è basata su tre a gementi (ondamentnli: 1''- essenza dei virus c d imostrnione della loro qualità di esseri viventi; 2" classificazione d i nuove forme virali e loro patogen icid; f - possibilità di d ifesa dalle infezioni virali. Dopo una esauriente premessa sulle caratteristiche morfologiche, biochimiche e bio logiche dci virus e dopo un accurato esame delle proprietà patogcne e delle ùiver~e caratteri~tiche antigeni~he di essi, il prof. Cimmino ha affrontato il problema della immunoprofilassi delle malattie virali soffermandosi particolarmente sui risultati delle Yaccinazioni a ntipoliomielitiche ed antinfl uenzali. Tn teressanci riferimenti egli ha fatto sulla vacc maz10ne antipolio con vaccino ,.i, o e modificato somministrato per via orale.

E' STATA INDETTA LA SESSIONE 1960 PER LA LIBERA DOCENZA. Le disposi7,ioni relative sono riporta te nella Gazzetta U f fiera/e n. 1 1 1 del 7 maggio 196o. Le domande donanno essere presentate entro il 30 luglio p. v. Le Commissioni \3 ranno nominate dopo il 30 luglio 1~. IL PROF. E. R. CHAIV, premio Tobel, essendo stato chiamato a Londra alla direzione dei Laboratori di biochimica e di chimica microbiologica presso l'Imperia! College of Sciencc and Technology e alla Cattedra di chimica hiologica, lascia l'Istituto mperorc di sanità, dO\·e per molti anni ha diretto il Centro internazionale per lo studio della chimica microbiologica c il laboratorio di chimica biologica. LA PROLUSJONE DEL PIWF. PARlDb' STEFANINI. Nell'aula magna dell'Università, innanz i n un pubblico im ponente d i autorità, di catteclratici c clinici universitari c ospedalieri, il prof. P. Stcfanini, chiamato alla Cattedra di patologia speciale chirurgica dcii'Uni,·ersità di Roma, ha tenuto il 5 maggio c.a. la prolusione al suo corso trattando: « L'insegnamento della chirurgia 11 . AL SYl\.fPOSIU.\.f DI LOSANNA SULLA « REANIMIIZIONE n, organizzato dall'<< Association cles Anc~ùu:siologistc' Européens '' con la collaborazione del Centro Medico Socsil di Losanna, e svoltosi rcllo scorso aprile con imponente concorso d i spe· cialisti delle varie l\" azioni europee cd extraeuropee, sono ~tati trattati: a) « Il reparto ospedalicro di anestesia c reanimnione l> : relatori Maroger c Montagne (Francia),

317 Kouremcnos (Grecia); b) << Reanimaz10ne e pronto soccorso>>: relarori Beghé (Italia), Dc - Vries - Robb (Olanda), Zindler (Germania); c) << Anestesia c reanìmazìone sul c3mpo '' : relatorì Matteucci (Italia), Ruben (Danimarca), Carà (Francia). Su quest'ultimo tema ha pre~o la parola anche il maggiore med ico prof. De Simonc, dcll'Osped~ le Militare d i Torino. Al termine delle riunioni congressuali il Servizio medico di reauìmazionc: dcll'O~pe dale Cantonale dì Losanna, con la collaborazione della Polizia stradale e del Servizio antincendi, sotto la direzione del don. Rcymond, ha riprodotto tre situazioni fra le più frequenti nella statistica degli incidemi: reanimazione di una \ittima di sciagura ,stradale, reanimazione di un ustionato da incendio, reanimazionc di un annegato: sono ~taLi dimostrati in ciascuno dei tre casi gli errori che più frequentemente possono riscontrarsi nel primo trattamento c nel trasporto della vittima paragonandoli a quelle che o12gi possono conside rarsi le tecniche elettive.

SU << GU EMATOM! !NTRACRA.VICI POST - TRAUMATICI " ha tenuto una conferenza presso l'Ospedale ~[ilitare di Bologna il prof. Beniamino Guidetti, neurochirurgo della Clinica delle malauie ncnose e mentali di Roma. L'O. ha esordito rllcvando l'imprc..ssionantc aumento, anche in Italia, dci traumi da incidenti auwmobilistici : la mcd ia quotidiana è di 20 morti e 400 feriti, con una incidenza di lesioni cranio- encefaliche di circa il so{),,, dci casi. Dopo aver sottolineato l'inefficiente orga.nizzazionc sanitaria, specie per quanto riguarda il settore neurotraumatologico, l'O. è entrato nel vivo della conferenza parlando di una delle più gravi complicazioni dei traumi cranici: l'emawma. lllustrati la patogenesi c gli a'pctti anatomici d i queste raccolte ematiche (extradurali, sottodurali, mtracerebrali), i relativi quadri clinici e i criteri diagno~tici differenziali, l'O. si è particolarmeme sofferm:lto sugli accertamenti diagnostici sostenendo l'utilità di un accurato studio elettrocnccfalogralìco del traumatizzato e dimostrando la grande importanza, non solo per una corretta diagnosi ma anche per un adeguato trattamento chirurgico, dell'arteriografia carotidea c vertebrale. L'O. ha auspicato che questo esame po~~a ben presto essere praticato in tutti gli Ospedali che abitualmente accolgono traumatizzati del cranio. Considerata la benignità prognostica di un ematoma intracranico, diagnosticato precocemente e opportunamente tranato, c ribadita, quindi, la grave responsabilità del medico che incorra nell'errore diagnostico, l'O. ha infine esposto le va rie tecniche chirurgic he da porre in atto, a seconda della sede della raccolta e delle condizioni generali dell'infortunato. La conferenza è stata illustrata da numerose proiezioni. LA LIBERA DOCENZA IN .\1EDIC/NA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI

è stata brillantemente conseguita dal ten. col. medico dott. Paolo Antonino Astore, insegnante di medicina legale militare olia Scuola di sanità militare. Al collega prof. A~tore, apprezzato collaboratore del nostro Giornale, le felicitazioni e gli auguri più vi\ i E' DECEDUTO IL PROF. GTOVANNI DE GAETANI, ordinario di Anatomia patologica nell'Università di Mode na. Aveva 57 anni. La sua produzione principale rimane quella sui tumori.

UN SERVTZIO CENTRALIZZATO DI RADJOISOTOP! viene allestito presso l'Università di Modena, sussidiato dal Ministero della pubbl ica istruzione. Del servizio potranno fruire gli Istituti clinici c scientifici delle Facoltà di medicina, <cicnze, chim ica, farmacia, ccc. Presidente della Commissione incaricata del funzionamento del Centro il prof. M. Lenzi, ordinario di radiologia dell'Università.

7· - M.

UN UFFICIO DI CONSULTAZIONE MEDICA E INTERNAZIONALE è stato organizzato dal Comiglio dell'Associazione medi :a britannica, a Londra, aperto a tu tti i medici in visita nel Regno Unito che desiderino comigli personali. L'ufficio è situato presso la British Medicai As~ociation House - T a,·istock Square - Londra - W .C. 1. BORSE DI STUDIO ALL'ESTERO. Sono banditi i concorsi per una borsa d• studio offerta dall'Università di G inevra a cittadini italiani per l'anno accademico 1960 - 61 c per 6 borse di studio offerte dal Governo spagnolo ug ualmente per l'atu1o 196o- 6r, destinate a studenti, laureati c artisd. Domande entro il 20 giugno 196o. Per informazioni: Ministero degli affari esteri - Direzione generale relazioni culturali - Ufficio V. 1/1 CORSO ESTIVO DI EDUCAZIONE SANITARIA. Promosso dal Ccnuo spc rimentale per l'educazione sanitaria, ~i svolgerà a Perugia dal 31 agosto al 10 settem brc 196o, destinato ai medici igienisti delle pubbliche amministrazioni, alle assistenll sanitarie visitauici e assistenti sociali, agli insegnanti e a guanti si interessano ai problemi di educazione sanitaria. Tema del corso: << L 'educazione sanitaria: principi. metodi e ricerche>>. Le domande <.li partecipazione vanno indirizzate al Direttore dt:l Centro sperimentale di educazione sanitaria: Perugia, Casella postale 140.

L'ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LA PROTEZIONE INTERNAZIONALi:." DELLA MEDICINA, sezione italiana del « Comité international de la neutralité de la médecine », fondato a Parigi nel 1959 presso l'Istituto Pa.steur, è stata costituita a Roma, con sede presso l'Istituto di medicina sociale. L'Associazione ha lo scopo di con· tribuire all'applicazione dei principi umanitari, al perfezionamento nell'elaborazione du principi stessi e al rispetto in ogni tempo, luogo e circostanza, della neutralità del mcdico e dei suoi ausiliari qualificati, nonchè della protezione su base internazionale del libero esercizio della loro missione.

DUE PREMI DELLA SOCIETA' ITAUANA D I MEDICINA INTERNA. Il Consiglio direttivo della Società italiana di medicina interna bandisce un concorso nazionale per un premio di due milioni cd un altro di un milione da assegnarsi a quei lavori che comportino un reale contributo, preferibilmente originale, al progT·esso delle

nozioni o applicazioni nel campo della medicina interna. Il concorso è aperto a tutti i medici di nazionalità italiana, esclusi i professori ordi nari e >traordinari delle Universit<) c degli Istituti superiori. Potranno essere presentati un lavoro o gruppi di la,·ori sullo stesso argomento sia da un solo autore, come da più autori, ma in tal caso dovrà essere evidNite il carattere

collabot·ativo. Le pubblicazioni dovranno essere inviate in plico raccomandato in cihque esemplari entro il 31 maggio 1961 alla segreteria della Società italiana di medicina interna presso la Clinica medica di Roma e assieme dovranno es~crvi conclusio11i riassuntive

pure in cinque copie, di non oltre cinque pagine. T lavori dovranno essere pubblicati dal 31 marzo '959 al p marzo 1961: sono esclusi i dattiloscritti. Possono essere presentate anche monografie originali; non trattati. AL PROF. NICOLA PENDE è stata solennemente consegnata in Campidoglio dal Sindaco Cioccetti la medaglia d'oro - premio Scardamaglia - istituita dal Comirato internazionale per l'unità e l'universalità della cultura. 1

L'O.i\-!.S., nella sua XIll Assemblea, ha approvato il bilancio per il prossimo esercizio finanziario stanziando una somma superiore del t o"., a quella dell'esercizio 196o: cioè! dollari 19·975·354· Attualmente aderiscono all'Associazione 101 Paesi. JL PROBLEMA DEL MET/CCIATO è stato trattato in una dotta conferenza dal prof. Gedda, direttore dell'Istituto di genetica medica « G. Mendel », all'Accademia Lancisiana di Roma. ALL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA' il prof. Hans Weber, direttore del Max- Planck lnstitut fur Medizinisehe Forschung di llcidelberg, ha parlato su: 11 Il meccan ismo della costituz ione e del rilasciamento muscolare >>. l MEDICI IT AUANJ ALL'ESTERO rimarranno iscritti nell'Albo professionale italiano e il periodo di servizio preSlato presso ospedali stranieri sarà loro riconosciuto: giusta decisione della Commissione di igiene e sanità della Camera che ha approvato, per i due provvedimenti, lo stesso testo trasmesso dal Senato. COMMEMORAZIONE DEI PROFESSORI R. CAPOI?ALI E R. PAOLUCCJ. Un Simposio med ico - chirurgico frentano, organizzato dall'an. prof. M ario Cotcllcssa, è stato tenuto a Lanciano il 26 giugno nell'Ospedale civico " Renzetti n per commemorare i due grandi conterranei professori Raffaele Caporali c Raffaele Paolucci che dell'Ospedale furono i più benemeriti sostenitori. Erano presenti i Ministri Spataro <: Giardina e il Sottosegretario Russo. Prima della cerimonia le Autorità e i moltissimi con,·enU(i hanno visitato e ammirato i nuovi reparti dell'Ospedale e il Centro regionale della poliomielite, opere dovute all'infatiqbile attività dell'an. Cotellessa, lanciancse, p·esidente dell'Amministrazione ospedaliera. r discorsi ufficial i sono stati tenuti dal prof. G . Bossa, clinico medico di Napoli, c dal prof. G. Marcozzi, clinico chirurgo di Perugia. Brevi parole ha pronunciato anche il prof. Gasbarrini. Il Ministro Giardina, prendendo per ultimo la parola, si è rallegrato per il superbo incrcmemo eomeguito dall'Ospedale, che ha oggi una capacità di 450 posti letto ed è attrezzato secondo le più moderne e~igenze, ed ha ancora promesso l'aiuto del Governo.

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IL PREMIO GANASSINI PER LE SCIENZF. MEDICIIE è stato a~scgnato :ti professori W . Montarsi, A. Peracchia e F. Colombo, dell'Università di Mil:tno, per il lavoro sperimentale monografìco '' I nclagini cito- istologiche dell'espettorato nella diagnosi del cancro polmonare >•. Il secondo premio è andato :-ai dottori S. Eridani e S. Boesi anche di Milano, per la monografia " l test di assorbimento della ''itamina B,_ radioatti,·ata nell'uso clinico ». AL CONGRESSO ANNUALE DELLA FEDERAZIONE INTERNAZIONALE DEGLI UFFICI DJ RJTAGU D! G/O RNA U, tenutosi a Stoccolma in giugno, il dott. Umberto Frugiuele, dell'Eco della Stampa di Mil:!no, è stato rieletto vicepresidcnte della Federazione stessa.

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BORSE DI STUDIO TNAIL. L'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro - IKAIL - bandbee, anche per l'anno accademico r96o 1961 . sci concorsi a borse di studio per il perfezionamento post - universitario, all'interno ed all'estero, in: medicina del lavoro, medicina legale e delle assicu razioni, ortopedia e traumatologia, radiologia e terapia fìsic:t, igiene, aìtra disciplina medica che possa ~ inte~essare l'attività sanitaria dell'Istituto.

Ciascuno dei sei concorsi è dotato di borse di studio da L. 400.000, 250.ooo <: too.ooo per il perfezionamen to all'interno e da L . r .ooo.ooo, soo.ooo e IOo.ooo per il perfezionamento all'estero. Le norme e le condi:Gioni per la partecipazione ai concorsi risultano Jal relativo bando, che gli interessati potranno ritirare presso le sedi provinciali dell'Istituto o presso la Direzione generale in Roma, via IV Novembre 144·

SULL'ETIOPATOGENESI E LA NOSOGRAFlA DELLA SPONDILJTE ANCHILOSANTE il prof. Alessandro Robecchi, direttore del Centro di reuma tologia di Torino, ha tenuto una dotta conferenza a Lisbona, invitato dalla Società portoghese di reumatologia.

LA SOCIETA' LOMBARDA DI CHIRURGIA, nella sedu ta inaugurale del nuovo anno sociale, ha èletto a suo Presidente il prof. Guido Oselladore, allievo e successore del compianto prof. Fasian i nella J irezione della Clinica chirurgica dell'Università di Milano.

CONGRESSI SCIENTIFICI. Una Confer·enza internazionale sulle malformazioni congenite avrà luogo a Londra dal 18 al 22 luglio p.v. Per informazioni rivolgersi alla Segreteria del Congresso: 67 New Bond Street, Dering Yard, London W.x. III Congresso e:tropeo di medicina aeronautica: si svolgerà a Londra dal 28 agosto al 2 settembre 1960. Tema di relazione: « I problemi interessanti la persona umana posti dal volo supersonico c ipersonico ». Per informazioni: Air Commodore W. K. Stewan, RAF Institute of Aviation Medicine, Farnborough, Hants (Inghilterra). La IV Assemblea dell'Associazione medica mondiale sarà tenuta a Berlino Ovest dal 15 al 22 settembre 1960. T ema di relazione : «Salute dei giovani >> . Per informazioni : dott. I. Stockausen, H aldenkampstrasse 1. Koln- Lindenthal (Germania). li Congresso internazionale di bioclimatologia: a Londra, dal 4 al 10 settembre 1960. Saranno trattati i seguenti argomenti : r) Bioclimatologia a grandi altitud ini; 2) Classificazioni bioclimatiche c pressioni meteorologiche. Per in formaz ioni: dott. E. M. Glaser, The London H ospital, Medicai College, Turner Street, London E.r. V I Congresso intemr.>zionale di medicina del Mediterraneo Latino: a Genova, il 26 e 27 settembre rg6o, organizzato dal pro f. L. Antognetti. Avrà carattere simposiale e i lavori riguarderanno la gastroenterologia, la nefropatologia, il ricambio. Segretario del Convegno: prof. O. Ferrini, Clinica medica dell'Università di Genova. I Congresso internazionale di cinematografia e fotografia mediche: sarà tenuto a Dusseldorf dal 27 al 30 settembre l96o e comprenderà una sezione di fotografia medica (endofotograli.a, macro- e microfotografia, radiofotografia, fotografia di operazione, doc umentazione) e una di cinematografia medica (endocinematograFia, macro- c microcinematografia, radiocinematografia, cinematograFia d 'operazione, tecnica del suono, tecn ica della Luce). Per informazioni: prof. G . Lupacciolu, delega to per l'Italia : Istituto di clinica medica generale dell'Un iversità di Roma.

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La Conf~r~nza int~rnazionale degli studenti in medicina, organizzata ogni anno dalle Unioni nazionali universitarie in collaborazione con l'lnternational Fedcration of Medicai Stuclcnts Associarions, avrà luogo a Varsavia dal 5 al 13 agosto 1900.

Un Simposio sulla chemioterapia delle infezioni da virus con nuovi farmaci di sintesi sarà tenuto a Firenze nei giorni 9 e 10 luglio c.a. sotto la presidenza del prof. A. Zironi. Il XV Congresso italiano di fisiologia si sYolgerà a Roma dal 25 al 29 settembre 196o. Temi di relazione: 1) La <:hcmwprofilassi amitubcrcolare mediante isoniazide (A. Omodci Zorini); 2) Le bronchiti croniche (G. Daddi); 3) Per un potcnziamento dell'organizzazione antitubercolare (V. Monaldi). 1'\ell'occasionc sarà celebrato il 25° anno di fondazione dell'Istituto Forlanini c ~arà costituila l 'As~ociazione internazionale amici ed ex allievi dell'Istituto Carlo Forlanini dell'I 'P$. Xl Congresso nazionale di malattie infettive: a Palermo, dal 10 al 12 dicembre

196o, organizzato dalla Clinica pediatrica di quell'Università. Temi di relazione: a) la tolleranza immunologica (G. d"Alessandro, G. Fichera); b) infezioni da adenovirus (A. Laurinsich, V. Monaldi). Sarà tenuto un Simposio sui <<virus latenti )).

Un Simposio .cui rapporti fra psicologia e psichiatria, promosso dalla Università Canolica del Sacro Cuore, si svolgerà a Passo della Mendola dal 26 giugno al 1° luglio c.a. e sarà dirttto dal prof. L. Ancona, direttore dell'Istituto di p~icologia del " Sacro Cuore >) .

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Il V Congresso della Società italiana di biologia e medicina nucleare sarà tenuta Pisa nei giorni 4 e 5 novembre 1960 sotto la presidenza del prof. P. Bastai. Saranno trattati i seguenti argomenti: 1) sludio della circolazione cardiopolmonare con gamma cmittemi e conteggio esterno; 2) studio dei circoli distrettuali con i radioisotopi; 3) metodi di conteggio esterno per il rilievo della distribuzione radioattiva; 4) alcuni aspetti del danno radiologico in relazione alle modalità di somministrazione della energia. Per informazioni: prof. G. M onasterio, Clinica medica dell'Univenità di Pisa.

Il XXXIV Congresso nazionale dei medici condotti si terrà a Napoli dal 14 al 18 settembre 1960. Saranno abbinate, ai lavori del Congresso, le «Giornate della condotta medica n. Sono in programma tre relazioni su: u Il trattamento economico del medico condotto nel quadro della nuova riforma dell'Istituto )), « La carriera del medico condotto nel quadro della nuova riforma dell'Istituto ., e " Il potenziamento e aggiornamento dei servizi di assistenza sanitaria nel quadro della nuova riforma dell'Istituto >), affidate al prof. Lessona, al prof. Chiarelli c: oll'on. prof. G. Cortese.

La Federazione internazionale delle organizzazioni dei donaturi di sangue (FIODS), che ha sede sociale a Parigi e quella amministrativa con la presidenza del suo bureau a Milano, presso l'A VJS - Largo Volontari del Sangue, 1 - terrà il suo II Congresso a .Milano 1'8- 9 onobre p. v. e lo chiuderà a San Marino il xo ottobre. Alla Federazione, che è presieduta dal dott. Vittorio Formentano, hanno sino ad oggi aderito le organizzazioni nazionali dell'Austria, Belgio, Brasile, Francia, Italia, Lussemburgo, Monaco Principato, San Marino, Spagna e Venezuela.

U11 Convegno nazionale su u l problemj medici c soda/i della utilizzazione del minorato >> sarà tenuto dall'Istituto di medicina ~ocia l c presso l'Università di Napoli, nei giorni ro, 11 e 12 dicembre p. v.

322 ~otiz i e

militari.

PJWMOZIONJ NeL SERVIZIO DT SANJTA' M!UTARE-ESERCITO. I sottoelencati capitani medici sono stati promo~si al grado superiore: D'ARPE Giovanni CORCIO:-.IT i\lario Ll\'ERANI Giacomo MERCONE Annibale CHI RTATTl Giuseppe PALERMO Giuseppe ROMANO Giuseppe BAMBINO Vincenzo DE ANGELIS Costante GIUDITTA Eh·io NICITA Franz MARl Sergio SCA ZIAJ\1 Giorgio ALTISSI MI Carlo NIZZI Ulisse Per tuui, le felicitazioni e gli auguri m igliori.

CELEBRAZIONE DEL CXXV/1 ANNUALE DEUA FONDAZIONE DEL CORPO SAN/TARlO MIUTARE. In occasione del CXXVH annuale della fondazione del Corpo sanitario militare il Capo d i Stato Maggiore dell'Esercito ha indirizzato alla Sanità militare il segutntc messaggio: «Agli ufficiali medici, ai sottufficiali e ai soldati del Servizio c!i sanità che cclc brano il 127u annuale della fondazione del benemerito Corpo, giungano i :Caterni ,·oti augurali delle Armi e degli altri Sen·izi dell'Esercito ed il mio cordiale saluto. Casta maggiore Esercito Generale Lucini n. La ricorrenza è stata solennemente rievoca ta prc~so tu tti gli Ospedali Militari c presso la Scuola di Sanità dove la cerimonia ha assunto particolare ri lievo per la pre senza della Bandiera del nostro Servizio, decorata di medaglia d'oro al V. M., e degli allievi ufficiali medici c chimici- farmacisti del 26° Corso. Erano prc~enri il coman-

Il Comandante la Regione M1lotarc Tosco-Emiliana ~~ in rJs<egna il Battaglione 1\ll. Uff. e Chimlci·F3rmacisti

~lcdlci

dante della Regione Militare Tosco-Emiliana, gcn. C. A. Barbarino, e ;[ ten. gen. medico don. Piccioli in rappresentanza del Direttore generale della Sanità Militare. Il discorso commemorativo è stato tenuto dal comandante della Scuola col. med. prof. G. Piazza. A Torino il comandante della Regione Militare N .O., gen. C. A. Valente, ha consegnato la Medaglia d'oro al merito della Sanità pubblica a Madre Brambilla, delle Figlie della Carità di S. Vincenz<J, che iniziò il suo servizio nell'Ospedale nel 1910 e nel 1923 vi fu nominata Superiora . Durante l'occupazione tedesca suor Brambilla si prodigò per salvare gli impianti e le attrezzature dell'Ospedale. A Roma la cerimonia è stata presenziata dal Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, gen. C. A. Lucini e dal Segretario Generale- Esercito gen. C. A. Palma. Anche in tutti gli altri stabilimenti sanitari la celebraz ione si è svolta con la consueta austera solennità.

Libri, JUv i stè e CìtioJ.•nali. NJETO COSANO F., AMADOR OLCINA A. : MANUAL DEL OFICIAL MÉDICO DE COMPLEMENTO (SERVI C/0 MÉDJCO EN CUERPOS ARMADOS). - Madrid, Artes Graficas H. dc la Guardia C ivil, 1959, pagg. I6o, 65 pesetas.

'·

Il manuale - che è presentato da una limpida prefazione dell'ispettore medico Federico Arteaga Pastor - è dedicato all'ufficiale medico di complemento destinato ad assolvere il servizio sanitario, in pace od in guerra, presso il battaglione. Gli AA., ufficiali medici dell'Esercito spagnolo, hanno, infatti, suddiviso la trattazione in due parti fondamentali - i servizi ·di guarnigione ed i servizi in campagna - complessivamente comprensive di n capitoli, che si susseguono, in fluida successione concettuale, secondo uno schema squisitamente pratico c scevro da inutili rum inazioni retorico - teoriche, in perfetta aderenza alle specifiche fina lità funzionali del servizio sanitario ai corpi. Sono, in particolare, passati in rassegna i doveri fondamentali dell'ufficiale medico alle truppe, eò i suoi compiti medico -legali, igienico- pro filattici ed addestrativi; l'organizzazione cd il funzionamento dell'infermeria reggimentale; i criteri e le procedure di ospedalizzazionc; i materiali ed i medicinali; i documenti di statistica sanitaria; i problemi della logistica san itaria in tempo di guerra, con speciale riferimento alle esigenze campali del battaglione in ambiente sia convenzionale che atomico. La nomenclatura internazionale delle ferite, gli elenchi delle imperfezioni e delle infermità totalmente, te mpmaneamente o parzialmente esimenti dal servizio militare, una piantina d i infermeria- tipo ed una completa serie di facsimili di modelli sanitari concludono la trattazione, che costituisce un'ulteriore dimostrazione del perfetto grado di fu n~ionalità raggi unto dal Ser vizio sanitario del moderno Esercito spagnolo.

« T° CORSO DI AGGIORNAMENTO IN ANESTESIOLOG!A E RIANIMAZlONE » : in un supplemento alla Rivista « Annali di medicina navale e tropicale», vol. LXIV, 1959, pagg. 229, sono riportate le lezioni c le conferenze tenute al riuscitissimo Corso promosso e curaw dalla Direzione generale di Sanità militare marittima, con la collaborazione della Clinica chirurgica generale dell'Università di Torino, e svoltosi nel m arzo I955· Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Prof. G. MENNONNA Redattore Capo: Magg. Gen. Mcd. Prof. A. CAMPANA TIPOGRAFIA REGIONALE -

ROMA, PiAZZA MANFREDO FANTI,

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Istituto Sieroterapico e Vaccinoge no T osca no « SCLAVO » SIENA (Italia ) - Direttore: Prof. Dott. Domenico d'Antona

ANNO HO' - FASC. 4

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE FONDATO NEL t85t DA ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DJ SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

MINISTERO DELLA DIFESA· ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO CIRRINCIONE ,\,, MORENO M.: Problemi di ps1chiatria m1litarc Pag. 325 Mt\NDO' \.: Il problema della anusoci.tlità c criminalità minorile ~otto !'J\(>Ctto mtdtco·••udalc \'OCJ \'.: Evoluzione biologi'a del callo di fnttura e problemi di medicina legale militare MASTRORJLL! J\: Lombosci.nalgic c loro trattamento . _'\l 'IJSSIM1 C. Jmufficien:ta acuta cortico~urrenalc in ~ncstesia d.1 farmaci cnr!ÌcostimolantJ \DJLARDI M .. l· \''ELLJ \. · Ormone somatotropn 1pofisario c fratture ""'c USAI T.: Soccor'o c trasporw dei traurn;Hizzaù della strada R.·JSSEG'•:.~ DEU l ST.-l\11' ~ .\fEDICA .lTTUAUT.4'

CONDIZIONI DI ABBONA\1ENTO PER IL 1960 ITAUA: - per gli u!IÌCJali medrcl c ch.im1c1 !.1rmacisu 10 \crvizio e in congedo . - per i Comandi, Circoli, Enti v.1ri c privati . ESTERO

CAMBI DJ INDIRIZZO Ad evitare disguidi nella spedizione del Giornale, i <igg. a!1bonati - particolarmente i ~igg. ufficiali. più soggctu .1 rrasfcnmcnti - •ono pregati di segnalare tempestivamente c\·cntuah cambiamenti di md1rizzo.

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A NNO 110° • PASC. 4

LUGLIO- AGOSTO 1960

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SA NITÀ MILITARE

OSPEDALE M IL!T.\RE PRINCIPALE E CENTRO STUDI DELL:\ SANIT\' MIL ITARE - ROM\

Direttore: Col. Med. Prof. FM"C' sco I•nn'"

PROBLEMI DI PSICHIATRIA MILITARE STUDIO C LINICO - STATISTICO

Magg. Med. A. Cirrincione neuropsichiatra

T en. Med. M. Moreno neuropsichiatra

D) PROBLEMI DI IGIENE MENTALE IN AMBIENTE MILITARE Il presente articolo fa parte di uno studio sull'attività del reparto neuropsichiatrico dell'Ospedale Mi litare di Roma nel biennio 1957-58. Intendiamo qui occuparci dei problemi della profilassi psichiatrica nell'ambiente militare alla luce delle esperienze ricavate dall'esame del nostro materiale. Nel 1958 a Bruxelles si è svolto un simposio aven te per argomento l'igiene mentale delle Forze Armate. La scelta di questo tema è sintomatico della importanza e dell'attualità del problema. Tutti i partecipanti al simposio (organizzato dal Comitato interalleato degli ufficiali medici della riserva) segnalarono il preoccupante aumento di sindromi psichiatriche tra i militari alle armi e tra i giovani con obblighi di leva. Qui ci limiteremo a citare i risultati ddlo studio di L aurent e Philonen ko sulla sanità mentale di tutta una classe di età, quale è risultata alle varie visite che precedono o seguono l'arruol amento. Questi AA. riportano una percentuale di eliminazioni temporanee o definjtive del 20% del contingente (1). O rbene, il 4lf>/o di questi provvedimenti è stato preso per affezioni psichiatriche (8% del contingente). Tra le cause di eliminazione temporanea o defi nitiva dal servizio militare le infermità neuropsichiatriche figurano al se(l) I dau di Laurent e Philonenko riguardano l'esercito francese. La percen[Ua)e delle ammissioni psichiatriche deii'Osped::~k militare di Ro m:1 nel periodo da noi preso in esame è nettamente inferiore (16,5 ~ delle ammissioni totali).

condo posto, dopo il gruppo delle insufficienze di sviluppo somatico e dci disturbi morfologici. Il 26% delle riforme c il 25% dei ricoveri in ospedale militare sono determinati da cause psichiatriche. Giustamente questi stessi AA. sottoimeano il fatto che all'età di 20 anru vi è un numero di malatt mentali doppio rispetto ai tubercolosi guariti o in trattamento. Essi concludono che i provvedimenti di profila~si mentale sono una urgente necessità nazionale. L'igiene mentale è in effetti una esigenza sem pre cres:ente negli Stati moderru. Nuove condizioni di vita dovute ai progressi della tecnica c modificazioni delle abitudini di vita sono certamente alla base del fenomeno dell'aumento dei malati mentali e in genere dei disadattati all'ambiente. E' ben noto che la profilassi mentale presenta in genere grandi difficoltà tecniche e sociali: queste difficoltà non possono essere in alcun modo paragonate a quelle relative alla profi lassi di malattie i11fettive e contagiose. Allo stato attuale dell'organizzazione sociale l'esercito con la sua autorità è la sola istituzione che può imporre ad un individuo un esame psichiatrico. Inoltre l'esercito è il solo organismo in cui vari medici possono comunicarsi tra loro osservazioni sul comportamento di un individuo senza essere vincolati dal segreto professionale. Esistono dunque nell'esercito, sia prima che dopo l'arruolamento, le condizioni ideali per realizzare una prima tappa della profilassi mentale. La Sanità Militare non può e non deve sottrarsi a questo fondamentale compito di interesse nazionale e deve cercare di allargare c migliorare la sua struttura tecnico-specialistica in vista di tale ruolo. In parti::olare è la vasta categoria delle personalità psicopatiche che deve essere meglio individuata, in quanto i soggetti psicopatici generalmente sfuggono ad ogni controllo medico e palesano la loro anormalità solo trasgredendo le regole sociali e talora gli articoli del codice penale. Prima di parlare dci criteri di profilassi psichiarrica da seguire ai vari livelli selettori e nei riguardi delle varie categorie di malati mentali, vogliamo soffcrmar: i in alcune considerazioni generali sul problema del ruolo di alcuni fattori sociali sulle affezioni psichiatriche dei giovani. Busscher ha cercato di analizzare il problema dell'atteggiamento dei giovani belgi di fronte al servizio militare. Dice questo Autore: «Noi viviamo presentemente in un periodo di transizione che influisce in modo considerevole sulb mentalità del giovane. Egli sente parlare solo di diritti, di aumenti di salari, di indennizzi per incidenti o malattie professionali, di riduzione dell'orario di lavoro, e :osì via. Praticamente nessuna parola è detta sui doveri, sulla coscienza, sull'abilità, sull'orgoglio di un lavoro ben fatto e su altri aspetti che in passato erano considerati principi informatori della condotta ~oc iale ... vi è senza dubbio in tutta l'Europa - forse in tutto il mondo - una struttura sociale disturbata. E' difficile convincere questi gio-

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vani che sempre as:oltano voci tonanti sui loro sempre crescenti diritti c mai una parola sui loro doveri, che essi si devono sottomettere ad una dì ~ sciplìna severa, ad un lavoro faticoso e non pagato c, in caso di guerra, al sacrificio delle loro vite... non pochi civili al giorno d'oggi considerano il servizio miiitare obbligatorio una interruzione - quasi mai bene accetta dei loro tentativi di crearsi una sistemazione economica, di sposarsi c di tirare su w1a famiglia ». L'esperienza che abbiamo ricavata dall'analisi approfondita del nostro materiale ci permette di condividere l'opinione di Busscher. Tuttavia vo~ gliamo aggiungere che tra i nostri militari l'atteggiamento negativo verso gli obblighi di leva è determinato, più che da una presa di posizione se~ condaria ad una scarsa sensibilità etic~sociale, dall'esistenza di effettivi e gravi problemi economici suscitati dall'allontanamento dal proprio nucleo familiare. Noi abbiamo l'impressione che le attuali facilitazioni per i cittadini che si trovano in particolari situazioni èi disagio economico siano insufficienti a sanare questa profonda piaga, che ha una influenza enorme nella psi~ chiatria militare, realizzando situazioni conflittuali patogcne in individui an~ che non predisposti a reazioni .abnormi. Ci consta che questo problema è all'.attenziol~C del nostro Ministero Difesa. Siamo certi che questi provvedi~ menti rappresenteranno un atto attivo di igiene mentale nell'ambiente mi ~ litare. Nel nostro esercito le considerazioni di Busscher si adattano maggior~ mente ai militari che provengono dalle regioni a maggiore sviluppo indu~ striale, ovvero dalle regioni del nord. Un problema particolare è poi quello degli studenti universitari. La lunghezza e la complessità degli studi crea in questi individui un grosso problema sociale: essi sono poi costretti dal servizio militare a rinviare di altri due anni circa la soluzione del problema della loro sistemazione eco~ nomica, la quale, oltretutto, al giorno d'oggi può essere ottenuta solo dopo alcuni anni di tirocinio professiona le. Pertanto pur essendo questa categoria di giovani la più matura socialmente, finisce per essere quella che dimostra la maggiore ostilità agli obb!ighi d1 leva. Naturalmente questa ostilità è motivo di conflitto individuale e rende problematico l'adattamento nella col~ lcttività alle armi. Il beneficio del rinvio per motivi di studio non modifica questa situazione. A nostro parere - e qui parliamo come psichiatri, preoc~ cupati di indicare ogni provvedimento utile all'igiene mentale in ambiente militare - il frazionamento del servizio di leva in vari e brevi periodi estivi (o invernali) potrebbe essere il mezzo più idoneo per alleviare il disagio sociale provocato dagli cbblighi militari, i quali, oltre rutto, in molti casi, creano un dannoso intervallo tra la fine della preparazione universitaria c l'inizio delle attivirà professionali.

Coirault e collaboratori considerano tre aspetti del problema dell'igiene mentale nell'eser:ito: l o - problemi di conflitto individuo-società; 2° - profilassi della coscienza collettiva c protezione della salute mentale dell'esercito; 3° - profilassi individuale (provvedimenti medico-legali militari, riguardanti casi mentali insorti in ambiente militare). A proposito del primo aspetto, e cioè del conflitto tra l'individuo e la collettività, questo autore indica due cause principali e cioè l'epoca della chiamata e la mancanza di comprensione dei doveri civici. L 'autore dice che per molti individui la chiamata alle armi avviene troppo tardi e comporta l'interruzione di una fase nella quale alcuni giovani hanno già acquisito una occupazione cd un salario, che permette loro un certq grado di autonomia et! una certa libertà di azione. L a mancanza della consapevolezza delle ragioni dell'obbligo al servizio militare rende d'altra parte difficilmente accettabile per l'individuo la rigidità della disciplina militare, dato anche il fatto che egli è abituato a vedersi tutelato nei propri interessi da sindacati, patronati, istituti assicurativi, etc. L'autore non si nasconde la difficoltà di rendere l'individuo capace di raggiungere una coscienza collettiva militare: «questa coscienza collettiva rappresenta l'integrazione della coscienza di tutti gli individui: ciascun individuo che deve essere arruolato deve essere messo in condizioni di capire che la sua coscienza personale non deve scomparire ma al contrario contribuire al raggiungimento di una coscienza collettiva». A proposito della profilassi della coscienza collettiva Coirault afferma che essa si compie da una parte con l'individuazione delle personalità patologiche per mezzo della selezione e dall'altra parte mediante l'opera di assimilazione dell'individuo nelle collettività alle armi. Noi intendiamo ora occuparci dei criteri di profilassi psichiatrica da seguire ai vari livelli selettori e nei riguardi delle varie categorie di malati mentali. Vogliamo però prima dire che le osservazioni del Coirault, secondo il quale il servizio militare rappresenta spesso una interruzione di una delicata fase socialr., sono esatte ma che il problema non può essere risolto anticipando l'epoca della chiamata alle armi. Giustamente Busscher ha notato che le normali reclute sono quasi sempre ciò che gli psicologi chiamano c immaturi» c ciò lo dimostra la loro patologica suggestionabilità durante le prime settimane di servizio che sono caratterizzate dalla nostalgia della propria casa: «sono giovani malamente preparati dalle troppo comode condizioni di vita del giorno d'oggi ». Anche se ciò non è sempre vero, è pur vero che nei più giovani militari alle armi (e cioè, nel nostro esercito, i volontari, gli allievi carabinieri e gli allievi guardie di finanza) gli episodi di

scompenso psichiatrico sono parti:olarmente frequenti, come risulta dal nostro materiale. Perciò anticipare l'epoca della chiamata, da un lato allevierebbe il disagio sociale in alcuni individui (e quindi eviterebbe il conflitto tra l'individuo e la co1lettività militare) ma dall'altro lato renderebbe l'adattamento allo ambiente militare più difficile e più problemati:o. E ' fuori di dubbio che la funzione dei filtri selettori ha una importanza fondamentale per la profilassi psichiatrica. Ciò risulta da quanto abbiamo già detto sopra: una efficace ed acuta selezione protegge la collettività dall'immissione di soggetti che possono contagiare psichicam ente i giovani alle armi, c protegge altresì l'individuo dal peri::olo di essere sottoposto in ambiente militare a stimoli stressanti e frustranti che non può sopportare senza correre il rischio che si manifestino o recidivino infermità mentali. A nostro parere la funzione psichiatrica dei Consigli e delle Commissioni di leva dovrebbe essere limitata essenzialmente a quelle forme morbose clinicamente bene evidenti che hanno una gravità tale da rendere inutili ulteriori accertamenti e rinvii. Intendiamo riferirei principalmente ai casi di oligofrenia e a quelli di psicosi. La valutazione di altri casi quali quelli di psiconevrosi, personalità psicopatiche, deboli di mente di modico grado, dovrebbe essere rinviata alla selezione attitudinale. In fondo nella prassi medico-legale attuale i Consigli di leva hanno già praticamente assunto questa fisionomia. Qui vogliamo solo ribadire la opportunità di un tale indirizzo, anche perchè le forrne psiconeurotiche, in quanto hanno generalmente un decorso episodico, possono modificarsi in modo notevole nell'intervallo di tempo che passa tra la visita di leva e quella di selezione attitudinale. Il comvito più complesso e delicato dal punto di vista della profilassi psichiatrica spetta certamente alla selezione attitudinale. A questo proposito dobbiamo segnalare il fatto che il servizio di selezione attitudinale del nostro esercito, a differenza di ciò che avviene in altri eserciti, come ad esempio quello francese (1), non prevede la presenza di uno psichiatra. Questo fa tto è di grave pregiudizio per ciò che riguarda la completezza dell'indagine selettiva. Naturalmente sarebbe auspicabile una analoga organizzazione presso di noi. Sappiamo tuttavia che l'attuale struttura della Sanità Militare non permette una rapida soluzione del problema di assegnare ad ogni centro di sele7.ione attitudinale uno o più psichiatri militari (a meno che non (l) L'es:Jme psichico è parte integrante della visita attitudinale nell'esercito francese. Mediante questo esame si stabiliscono due coefficienti: la capacità mentale (F) e la stabilità emotiva (X). Sono previsti 5 gradi di valore, il primo dei quali corrisponde alla normalità e !"ultimo alla assoluta non idoneità al servizio. Il medico ~elettore può attribuire direuamente il primo e l'ultimo valore al coefficiente X o F , oppure nei casi dubbi può segnalare la necessità dell'esame dello psichiatra, il quale ultimo potrn attribuire gli altri valori (2, 3, 4).

si vogliano utilizzare specialisti civili). Esiste però, a nostro parere, la possibi lità di nrilizzare i reparti neuropsichiatrici degli ospednli militari creando, nell'ambito di questi reparti, un Ce11tro diagnostico psichiatrico al quale dovrebbero cs~ere avviati dalla selezione attitudinale tutti quei casi il cui comportamento o le cui dichiarazioni facciano nascere il sospetto di una non perfetta efftcienza intellettuale o emotiva. La creazione di un tale Centro nei reparti neuropsichiatrici degli Ospedali militari implicherebbe un potenziamento llella funzionalità dei reparti stessi. Jn particolare sarebbe necessario: b) aumentare, nei limiti delle possibilità, il numero degli specialisti addetti al :-eparto e all'annesso Centro diagnostico psichiatrico; b) affiancare agli psichiatri uno psicologo clinico, in modo da rendere possibile l'uso di test mentali di efficienza, per la valutazione dell'inrelligl!nza, e di test proiettivi, per lo studio della personalità. Il funzionamento del Centro dovrebbe avvenire essenzialmente mediante esami ambulatori. Gli stessi specialisti del Centro potrebbero provocare il ricovero nel reparto neuropsichiatrico dei casi in cui ritenessero necessario una prolungata cl irettn osservazione. Al Centro diagnostico psichiatrico potrebbero affluire, oltre che i giovani nel corso della selezione attitudinale, tutti quei militari per i quali il particolare ruolo che devono rivestire nella compagine dell'esercito rende opportuno un più accurato esame delle condizioni di salute mentale. Intendiamo alludere ai volontari, agli aspiranti ufficiali e sottufficiali. Non si tratta, sia ben chiaro, di un esame psicotecnico, mirante a stabilire particolari attitudini (compito già assolto brillantcmcnce dai nuclei selettori) ma di un vero esame psichiatrico. Il reparto neuropsichiatnco dell'Ospedale militare seguiterebbe a svolgere ii suo compito di osservazione c cura dei militari incorporati e di osservazione dei casi ricoverati dopo un primo esame al Centro diagnostico annesso. Naturalmente il reparto stesso, avvalendosi dell'attrezzatura psicodiagnostica del Centro anche per i ricoverati, verrebbe a migliorare la sua funzione. Per utilizzare a pieno il Centro diagnostico psichiatrico e per realizzare attraverso di esso una migliore profilassi mentale, sarebbe anche auspicabile l'introduzione di speciali provvedimenti tneclico-legali analoghi a quelli già esistenti presso gli altri eserciti. Ancora, ad esempio, nell'esercito f rancese è prev1sta la cosidetta «prova dci tre mesi», cb.e si applica a quei militari il cui stato psichico non fa escludere la possibilità dì un adattamento alla colletttvità militare, ma fa consigliare un periodo di prova prima di giungere a·J una completa utilizzazione. I coefficienti F3 X3 - F4 X4 della selezione attitudinale francese implicano inoltre rispettivamente un impieao limitato ed un impiego non armato. b Dati di questo genere e raccomandazioni di questo genere potrebbero essere riportati in una scheda psichiatrica, che dovrebbe essere utilizzata poi

11])

33 1 Jai centri selettori nell'assegnazione alle varie armi e specialità, unitamente ai dati propri dell'esame psicotecnico. Il terzo filtro · selettore, che ha pure un'importante funzione di igiene mentale, è rappresentato dalle visite mediche presso i Corpi. Ma presso i Corpi la p:-ofìlassi mentale non si deve limitare all'invio nel reparto psichiatrico dell'Ospedale militare di quegli individui - in genere nevrosici o psicopatici - che dimostrino più o meno precocemente uno scompenso nervoso. L a profilassi mentale deve infatti realizzarsi principalmente favorendo il processo di assimilazione ddl'individuo nella collettività militare. Coiraul~ giustamente fa notare che l'ospedalizzazione per malattia mentale è una evenienza molto freq uente nei primi tre mesi ùi servizio militare. Q uesto stesso A. ha segnalato i vantaggi dell'esistenza presso i Corpi di un ufficiale addetto (Officier d'accueil) : «arrivando al Corpo il giovane soldato sa che esiste qualcuno a~l quale può esporre il suo caso particolare, le sue difficoltà personali» ... <<è importante che sappia che un ufficiale è là per questo». L'A. insiste anche sulla importanza dell'ambiente esterno e di una specie di «patto» che deve essere concluso tra l'individuo e l'esercito che lo trattiene per un periodo specificato. In particolare il soldato deve sapere perchè è un soldato e per quanto tempo lo sarà.

Dobbiamo ancora soffermarci a dire qualcosa sui criteri psichiatrici pm opportuni, dal punto di vista della profilassi mentale, da usare nei confronti delle singole categorie di mala ti nervosi. Per quel che riguarda i nevrotici, in linea di massima, il principio infor matore dovrebbe essere quello di concedere a q uesti individui l'opportunità di tentare un adattamento alla vita collettiva militare. Da un punto di vista medico-legale m ilitare si tratta di saggiare la capacità di adattamento di alcuni giovani; dal punto di vista psichiatrico si tratta di effettuare un tentativo di psicoterapia di ambiente. In effetti analizzando il nostro materiale noi abbiamo visto che molti nevrotici si dimostrano capaci di far fronte alle esigenze della vita collettiva militare fin tanto che trovino nell'ambiente una certa comprensione delle loro difli::oltà, incoraggiamenti stimolanti, riconoscimenti lusinghieri ai propri sforzi. Molti nevrastenici e molti ossessivi si sono scompensati allorchè sono stati giudicati dai loro superiori o dal medico del Corpo come soggetti privi di buona volontà e aventi il solo scopo di sfuggire ai propri doveri. Presso il Corpo il nevrotico dovrebbe essere compreso e incoraggiato nel miglior modo possibile. In altre parole gli si dovrebbe dire : ci si rende conto che tu hai delle difficoltà maggior i dei tuoi commi litoni, ma è possibile che tu riesca a dare il tuo contributo alla colTiettività; facendo questo, il sentimento di si..:urezza in te stesso sarà accresciuto. Parimenti nei confronti degli isterici e degli ansiosi dovrebbe essere stimolato l'amor proprio individuale in vista del

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raggiungimento di un atteggiamento più maturo. Certamente sarebbe auspicabile una maggiore preparazione psicologica sia degli ufficiali e sottufficiali d'arma e sin degli stessi uffici ali medici del Corpo. Per questi ultimi sarebbero, a nostro parere, utili alcune conferenze orientative sui problemi di psicologia e psichiatria militare: queste conferenze potrebbero entrare a far parte dci programmi della Scuola di Sanità Militare. Naturalmente il principio di arruolare soggetti nevrotici per saggiarne le possibili1à di adattamento non va applicato a quelle forme che in passato erano indicate come psicoastenie e che nella più recente letteratura vengono chiamate nevrosi marginali o sindromi pseudonevrotiche. Qui siamo al confine con la schizofrenia. Per questa affezione, come in ogni forma di psicosi, il principic informatore deve essere quello di escludere tutti i soggetti nella cui anamne-si vi è un episodio psicotico. Una poussée schizofrenica anche se guarisce senza apparenti postumi difettuali (il che è eccezionale) sta comunque ad indicare una abnorme disposizione della personalità che può quindi reagire in modo grave anche ad influenze esterne che di per sè stesse non hanno carattere di eccezionalità (cambiamento delle condizioni di vita, nostalgia dell'ambiente familiare, etc.). Radermecker, Lefebvre e H ozay, parlando a proposito delle reazioni psicotiche in ambiente militare, affermano che non è sempre possibile l'eliminazione preliminare dei soggetti che presentano tali reazioni, anche perchè alcuni di essi hanno antecedenti del tu tto normali. Comunque questi AA. co nfermano l'opportunità di eliminare in sede di selezione tutti gli individui con pregressi disturbi psicotici e si sono sforzati di individuare, dal punto di vista psicologico, i soggetti più esposti a tale evenienza: i giovani con c complessi aggressivi» sono quelli che corrono il maggior pericolo di vedere riattivati questi complessi dalla istruzione militare. s: tratta di tipi infantili, timidi e schizoidi. L 'el iminazione di uno schizoide senza precedenti schizofrenici è un compito molto difficile e può essere portato a termine solo med iante la collaborazione tra medici selettori e psichiatri, che possano avvalersi, oltre che dell'osservazione diretta, dei risultati di adatti test proiettivi. Lo schizoide è da considerare, sul piano clinico, una rersonalità abnorme (1). Le considerazioni ora fatte sulla difficoltà di individuarlo e sui mezzi necessari a raggiungere tale scopo, valgono naturalmente per ogni tipo di personalità psicopatica. Sono proprio i tipi psicopatici a rappresentare forse il pitt grosso problema della profilassi mentale militare. Questi individui per definizione «soffrono e fanno soffrire la società». Essi in genere non hanno una coscienza di malattia e pertanto agli occhi dei propri commilitoni non si presentano come malati. Pertanto il loro comportamento può essere motivo di perturbamento della coscienza collet(l ) Vedi: C tRRINCIONE e MoRENO: « P:oblcmi di nosografia psichiatrica in amhiente militare>, Giorn. Med. Militare, 3, 1960.

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333 tiva ed individuale. Gli psicopatici sono spesso individui psichiatricamente con tagiosi, oltrechè pericolosi per la collettività. Per individuarli è molto spesso necessario attendere sino alle prime anomalie del contegno e della condotta presso il Corpo: solo una migliore organizzazione tecnico-psichiatrica, ]o ripetiamo, può permettere una più precoce diagnosi. Talora è possibile avvalersi della conoscenza di precedenti sociopatici acquisita attraverso le informazioni dei carabinieri. Dobbiamo però mettere in guardia contro l'errore di considerare psicopatico ogni i ndividuo con precedenti di delinquenza minorile. I noltre, a nostro parere, individuare ogni tipo psicopatico è un compito della massima importanza ma riteniamo che non ogni tipo psicopatico debba essere esonerato dal servizio militare. In un nostro precedente articolo abbiamo auspicato la diffusione in ambiente militare di alcuni concetti di sociopatologia ed abbiamo sottolineato l'importante distinzione tra gli individui sociopatici non adattabili alle esigenze della vita collettiva militare, e quelli che nella vita militare possono addirittura trovare, se ben guidati e compresi, la possibiHtà di riadattarsi socialmente. Nel fare ciò abbiamo segnalato l'utilità della distinzione di Laurent e Philonenko tra dissociali attivi e passivi, e cioè tra quelli in cui la determinazione biologica è essenziale ed il ruolo dell'ambiente è secondario, da una parte, e quelli in cui il fattore sociopatologico è determinante, dall'altra. Sul piano pratico vorremmo inoltre esprimere l'opinione che akuni tipi psicopatici appaiono, per le caratteristiche int~inseche della loro anomalia, meno difficilmente adattabili alle esigenze della vita militare, mentre altri sono più chiaramente inadattabili. Nel primo gruppo si potrebbero includere gli psicopatici bisognosi di essere valorizzati, alcuni ipertimici ed ipotimici; al secondo gruppo apparterrebbero i !abili di umore, gli esplosivi, i sensitivi, i fanatici, etc. In conclusione la distinzione tra dissociali attivi e passivi, c tra questi due gruppi di psicopatici, dovrebbe condurre alla eliminazione di una parte delle personalità psicopatiche e all'arruolamento di un'altra parte. Un altro problema di profilassi mentale che solamente attraverso la collaborazione fra i nuclei selettori e l'auspicato Centro diagnostico psichiatrico potrebbe essere risolto, in modo del tutto soddisfacente, è quello dei gracili di mente. A questo proposito noi condividiamo l'opinione di Coirault e collaboratori, cioè che i gracili di mente possono essere impiegati e che, dal punto di vista morale, la loro riforma costituisce « une prime à la paresse». L 'esercito al contrario deve proteggere gli interessi di questi individui che hanno un posto definito in una economia moderna e che non devono perciò essere comiderati come « outcasts » (cleclassés). L'esercito deve arricchire il gracile di mente di un certo numero di conoscenze e di acquisizioni, lo deve aiutare a sviluppare la sua autonomia sociale, abituarlo ad una attività di gruppo, ad una presa di contatto sociale che lo possa condurre ad allargare

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334 il suo campo di azione. L'esercito deve infine dargli una certa maturità affettiva ed llna nuova stabilità emotiva. In questo modo potrà essere realizzato un grande compito di profilassi mentale nazionale. Naturalmente tra questi gracili di mente deve essere fatta una certa selezione sulla base, o·ltre che del quoziente intellettivo, risultante dai test di intelligenza (WechslerBellevue, Binet-Simon, Terman, Kohs, ecc.), sulla esistenza o meno di disturbi del contegno e sullo sviluppo della sfera etico-affettiva. Per la valutazione di quest'ultimo dato sarebbe opportuno usare i test di apprezzamento morale (De Sanctis, T5edek, etc.). Prima di concludere la nostra breve trattazione dei principali problemi della profilassi mentale in ambiente militare, vogliamo riportare le autorevoli risoluzioni raggiunte, attraverso l'analisi delle relazioni e delle discussioni, al simposio sulla salute mentale nelle Forze Armate (Bruxelles, 1958). Ci sembra infatti che le nostre vedute ci permettono di aderire completamente alle seguenti conclusioni: l o - Cercare di dare a tutto il personale militare, compreso il personale medico, una formazione psicologica più adeguata, permettendogli di prevenire o anche di evitare ogni comportamento inefficace o nocivo alla collettività militare. zo- Introdurre nella collettività militare delle relazioni democratiche : trattare l'uomo come un individuo e non come una matricola. 3° - Rafforzare i mezzi di selezione che permettano di dare a ciascun individuo i.tfla formazione militare adatta alle sue attitudini reali. 4° - Coordinare tutte le tecniche che includono lo psichismo uman o, applicate alle Forze Armate, e che hanno per scopo il mantenimento di una buona salute psichica, individuale e collettiva.

5o - Jnculcare ad ognuno la nozione ddl'im portanza essenziale del bene morale della nazione intera in una guerra moderna e della necessità di stabilire un piano di igiene mentale comw1e, a un tempo civile e militare. L'unanimità dei relatori si è estesa anche ai metodi pratici da seguire, e dei quali ricorderemo i più importanti: a) La collaborazione tra civili e militari mediante la propaganda prima del servizio, lo scambjo di informazioni tra le istituzioni civili e la Selezione, la convalidazione civile dei brevetti tecnici militari, la presenza di ufficiali nei gruppi di gioventù. b) L'esistenza di un « officier d'accueil » e di un « officier d'éducation » o di propaganda, particolarmente selezionati. c) Il contatto stretto tra lo psichiatra, il medico del Corpo ed il Comandante di Corpo, per lo scambio di informazioni.

335 d) La stabilità del Comando e dei medici, fattori di unità e di continuità. e) L a creazione di un organismo coordinatore in materia di psicologia. f) L a vaccinazione psichica del combattente e del civile mediante esercizi realistici. h) Infine, l'affermazione che « l'attivazione» dell'istinto collettivo e la fede nell'organismo sociale sono le condizioni essenziali di una igiene mentale efficace.

« HOMO » RIVISTA DI MEDICINA FORENSE diretta da Rinaldo Pellegrini, Giuseppe Bucciante, Lorenzo Natali Sommario del fascicolo n. 3, luglio - agosto 196o:

R.: l delitti militari di caserma. C. : Il transvestitismo. De GIACOMO U ., V ACCJHNI M.: Reazione esplosiva m psicopatico crudele. BELLONI G. B.: La crisi di sviluppo dell'assistenza psichiatrica. M oNTALBANO G.: La « pena » capitale ed il caso Chessman. PELLEGRINI PANARA

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SCUOLA DI SANITA' MlliTARE - FIRENZE Comandante: Col. Med. Prof. Dott. G t:IOO Pr.zz'

IL PROBLEMA DELLA ANTISOCIALITA E CRIMINALITÀ MINORILE SOTTO L'ASPETTO MEDICO -SOCIALE Col. Med . Prof. Alfredo Mandò, direttore dell'Ospedale Militare Principale di F irenze

Tema di trattazione di questa mia conversazione è il rroblema della antisocialit.t e criminalità minorile sotto l'aspetto medico sociale. Sono stato indotto a trattare questo argomento, in un consesso di giovani medici, che si apprestano a svolgere la loro nobile missione in :tmbito militare ove il fenom eno della antisodalità e criminalità giovanile (triste retaggio di quella minorile) è piutto~to raro, seppu: non certamente eccezionale, da una duplice considerazione: l o - che il teppismo minorile, e sopra tutto quella forma di teppismo così deu.t « associata » costituisce, nell'attuale momento storico un inquietante fenomeno che \ l· vamente preoccupa l'opinione pubbltca e che il medico - civile o militare - non puo in alcun modo ignorare; r - che l'argomento viene affrontato, negli studi universitari, soltanto marginai· mente sicchè il giovane medico - qualora non ne abbi:t approfondito lo studio di propria iniziativa - ha, sul complesso problema, soltanto generiche cd assai approssimative cognizioni. Il fenomeno della antisocialità e criminalità minorile - al pari di q uello relativo al difficile inserimento delle nuove genernzioni nella società moderna - è stato og getto - specie in quest'ultimo decennio - di profondo studio, in ogni campo dell,t cultura, della scienza e della politica: psicologi, psichiatri e psicoanalisti; pediatri, en docrinologi e biologi; sociologi e criminalisti; giuristi e magistrati; teologi ed insc gnanti di ogni ordine e tipo di scuola; giornalisti e scrittori; uomini politici e uomint di cultura - nella stampa d'informazion.: ed in quella scientifica, in sede di convcgrH cd in sede di congressi altamente qualificati - hanno ricercato le cause c prospettati i rimedi di questo doloroso fenomeno sociale, ciascun gruppo di studio investigandolo sotto il proprio angolo visuale, con lo scopo a tutti comune di circoscrivere il danno che dal fenomeno deriva per l'intera società. E' mio intendimento limitare la trattazione agli aspetti medico-sociali del fenomeno, puntualizzando del problema, soltanto, i punti fondamentali ed essenziali. Pur circoscritto in questi modesti limiti, lo studio si presenta complesso ed indaginoso sicchè ho ritenuto opportuno svolgcrlo in successi\·e c sequenze :. fra loro, peraltro, strettamente collegate.

l\'ota . - C'..onferenn tenuta il 28 gt nnaio t91i<> agli allievi ufficiJli medici e farmacisti della Scuola di Sanità Militare.

337 La prima «sequenza» viene imposta - a mio parere -

dalla opportunità di « prechiarire concetti ed idee e riguarda, pertanto, l'argomento della particolare « terminologia » d'uso corrente in criminologia minorile, circa il significato giuridico dei sottoindicati termini: criminale ed antisociale; minorenne criminale e minorenne antisociale; criminale minorenne non imputabile e criminale minorenne imputabile; delinquente precoce abituale e delinquente precoce occasionale; riservandorni di illustrare il significato concettuale di altri termini nel corso della conversazione. «Criminale» è considerato, dal diritto positivo, colui che abbia compiuto, dolosamente, un'azione isolata in contrasto con il codice penale c, cioè, un crimine di frode o di sangue ovvero abbia tenuto una condotta criminale, caratterizzata da una serie di azioni in contrasto con il codice penale stesso; «antisociale» è considerato - invece - colui che abbia tenuto un comportamento antisociale, caratterizzato da una serie di azioni che, pur non costituendo infrazione al codice penale, siano in evidente contrasto con le norme della moralità corrente che è alla base del vivere sociale. «Minorenne criminale» è definito i! minore degli anni 18 che abbia compiuto un crimine od abbia tenuto condotta criminale; «minorenne antisociale» è il minore degli anni 18 che abbia tenuto condotta antisociale, peraltro, non in contrasto con le norme codificate. «Criminale minorenne non imputabile» è considerato in ogni caso il minore degli anni 14 nonchè il minore di età compresa fra i 18 e i 14 anni che sia stato dichiarato, in sede processuale, incapace d'intendere e di volere, sempre che - l'uno e l'altro - abhiano compiuto un atto criminoso: la legge non ne prevede la segregazione in istituto di pena bensl il ricovero «obbligatorio» in casa di rieducazione. « Criminale minorenne imputabile» è, invece, il minore di età compresa fra i 18 cd i 14 anni, che abbia compiu[O infrazione al codice penale sempre che ne sia stata dimostrata la piena capacità d'intendere e di volere, in sede di dibattimento processuale, dopo preventivi ed « obbligatori» accertamenti psichiatrici negli appositi Centri di osservazione. « D elinquente precoce abituale» (o professionale o per tendenza) è considerato, dal diritto positivo, il minore di età compresa fra i 18 ed i 14 anni, la cui condotta sia stata caratterizzata dalla frequente recidiva nel crimine: la legge ne prevede il ricovero « obbligatorio» in riformatorio, per un periodo di tempo non inferiore ai tre anni, dopo ~contata la pena detentiva, qualora il soggetto sia stato giudicato - in sede di dibattito processuale - imputabile sotto l'aspetto giuridico « delinquente precoce occasionale » è considerato, infine, il minore di età compresa fra i 18 e i 14 anni che abbia compiuto un crimine « isolato» di frode o di sangue ma non abbia tenuto una condotta antisociale o criminale. venti vament~ ~

Precisato, in tal modo, il significato giuridico di alcuni termini d'uso più frequente nella criminologia minorile, è mio compito, adesso, svolgere la seconda « sequenza» e, cioè, quella relativa alla frequenza, agli sviluppi ed alle particolari caratteristiche, nell'attuale momento storico, dei due malanni sociali, oggetto della mia trattazione: l'antisocialità e la criminalità dei minori. Manifestazioni di antisocialità e di criminalità da parte di minori d'età non sono mancate in nessuna epoca storica ed ogni civiltà ha contato, nella massa degli adolescenti e dei giovinetti: fannulloni e vagabondi, fuggiaschi dalle proprie case; prepotenti e vandali, ribelli ad ogni regola di convivenza sociale; scettici ed indifferenti ad ogni legge morale; pervertiti sessuali, lcnoni e tossicomani; truffatori e ladri; rapinatori ed omicidi. Il fenomeno, però, ha acquistato dimensioni considerevoli (rispetto all'anteguerra) e caratteristiche preoccupanti (tutt'affatto particolari specie per quanto riguarda il tep-

, pismo c associato>) in quest'ultimo dopoguerra che, purtroppo, anche sotto questo aspetto, non può considerarsi ancor chiuso, malgrado siano trascorsi quasi quindici anni dalla cessazit'ne delle ostilità. Le dimensioni e le caratteristiche del fenomeno - per quanto riguarda il nostro Paese - possono essere desunti da due documenti « ufficiali > di data assai recente; la relazione sull'anno giudiziario 1959 S\olta nei primi giorni di quest'anno dal Procuratore Generale della Corte di Cassazione e la dichiarazione, fatta nella seconda de cade di questo mese, dal Ministro di Grazia e Giustizia, sul fenomeno dei « teddj-bojs :t, in risposta aJ una interpellanza sull'argomento della Camera dci Deputati. T dati rilevati - in sede c ufficiale > - possono essere sintetizzati nei seguenti punti: l o • la delinquenza minorile (pur essendo oggi diminuita del 68 ~lo rispetto alla fine del secolo scorso) è notevolmrnte aumentata in questo dopoguerra nei confronti dell'anteguerra; 2° - la influenza degli eventi bellici e post-bellici sulla delinquenza minorilc s1 è manifestata in questo dopoguerra con due «ondate> separate fra loro da un a v val lamento per diminuzione, sia pur transitoria, del fenomeno; 3° - la prima «ondata> (relativa al quadriennio 1945-48) ha registrato una « me· dia > annua dei minori d'età «condannati> a pene detentive, superiore ai 5.000 e la seconda c ondata> (relativa all'ultimo quadriennio) una media allorno ai 4.000 all'anno; sepa rate - l'una e l'altra c ondata> - da un avvallamento (relativo al quadriennio (50-54) per diminuzione scppur modesta, della delinquenza minorile (media annua auorno ai 3.500 c condannati>); 4° - !a delinquenza minorile è st:na caratterizzata, nell'anno testè decorso. da un aumento dei delitti meno gravi e da una diminuzione dei delitti di maggior gra· vità; fra questi ultimi, peraltro, sono prevalsi, (specie nei grandi e medi agglomerali urbani) i gesti di teppismo «collettivo> e di prepotenza «collettiva> compiuti, questi ultimi, senza alcuna motivazione se non quella di spavalderia, esibizionismo, prepotenza, vandalismo e crudeltà. Il fenomeno non è esclusivo del nostro Paese; è, anzi, assai più grave che non da noi, per dimensioni e caratteristiche, in Paesi dell'Occidente e in Paesi dell'Oriente Europeo in cui il progresso scientifico, tecnologico ed economico sociale ha raggiunto fas1 più avanzate che nel nostro Paese, indipendentemente, comunque, dall'una o dall'altra organizzazione politico-sociale T c tcdcij-bojs > d'Inghilterr:t; le c juv<"nile jungles ~ d'America, i c falsi > esistenzia listi di Francia; le «ganghe > dei violcntatori di Svezia; le c bande> di ladruncoli dei Paesi d'oltre cortina; gli svaligiatori di banca, i violentatori e i teppisti d'ogni regione d'ltalia non sono che penosi aspetti di uno stesso fenomeno psico-patologico: la pre coce volontà di auto-affermazione dei giovanissimi in carenza di ogni freno morale e In ribellione ad ogni norma di convive nza -sociale. Quali le cause del fenomeno? Si tratta di giovinetti ed adolescenti, malati di mente ed, in tal c:~ so, in quale misura? O si tratta, invece, di moralmente immaturi, influenzati da un ambiente malsano? Son questi gli argomenti cruciali di questa terza c sequenza > che mi accingo a svolgere, con viva trepidazione, in rapporto all'importanza del problema, sul piano scientifico c morale. La condotta morale dell'uomo, socialmente maturo, al pari di quella dell'adolescente e del giovinetto che si affacciano alla vita sociale, è la risultante di due diversi

~))

339 sistemi dì forze: quello c intrinseco» alla personalità del singolo e quello c estrinseco> alla person;~lità stessa e cioè, l'ambiente (fisico, economico-sociale c psico-sociale) che circonda il ~ingoio con le sue pressioni, ora favorevoli ora negative, sempre poderose, seppur con c.lì((erente potenza dì incidenza, a seconda delle resistenze opposte dal diverso « terreno organico >. Sistemi di forze - quello « intrinseco> c quello c estrinseco> - fra loro diversamente combinati; sistemi di forze entrambi positivi: risultato favorevole, ai fini della condotta morale del singolo; sistemi di fo rze, entrambi negativi: risultato sfavorevole; sistemi di for1.e contr:tpposte, l'una positiva e l'altra negativa: risultati variabili a second:t che v~:nga a prevalere l'uno o l'altro sistema dì forze. TI primo sistema di forze è, dunque, insito nella personalità stessa del singolo. Come sì forma questa « personalità > e quali sono le resistenze c intrinseche > che la personalità stessa può e sa offrire ad un ambiente moralmente malsano? Due sono le scuole che, tuttora, si contendono il campo nella interpetrazione della criminogencsi minorile sul piano psìco-biologico: la scuola endocrinologica del Pende e la scuola psichiatrica c moderna -. che hanno raccolto l'eredità della scuola antropologica del Lombroso. E' merito del Lombroso e della sua scuola avere ampliato gli orizzonti della criminologia ed aperto gli studi sulla personalità del criminale alla ricerca della causa c prima > ch'è alla base della condotta criminale. La scuola antropologica divide i delinquenti - com'è noto - in due grandi gruppi: quelli costituzionali (delinquenti nati) e quelli occasionalì (criminaloidi) e cataloga i delinquenti nati in vari tipi, in base al rilievo di «particolari> anomalie somaliche - sopratutto craniche e laccialj - (costantemente rìscontrabilì, secondo le precise affermazioni, in tal senso, ddla Scuola) e di c particolari> anomalie psichìche di tipo degenerativo costituzionale. La teoria del Lombroso ha, oggìgiomo, valore sopratutto storico e può considerarsi, in gran parte, superata: ha, peraltro, il grande merito dì aver gettato le basi dottrinali di quella innovatrice corrente di pensiero scientifico, cui sì è ispirata la «nuova> codificazione penale italiana, specie nei riguardi dei minori di età. La scuola endocrìnologica del Pende si riallaccia, nella interpetrazìone della crìminogenesi minorìle, alla scuola antropologica attraverso, peraltro, una concezione genialmente c nuova , della personalità. Questa 'iene concepita quale unirà psìcofisica inscindìbile, sintesi di tutte le manifestazioni vitali, d'ordine morfologìco-funzìonale, dinamico-umorale e psicologico. Tale personalità, delineata c potenzidrnente >, durante la vita endouterìna, sotto la spinta dei «geni>, sì evolve, per tappe successive, dalla nascita alla piena maturità (fi~ica, psìchìca e morale) sotto la poderosa spinta ormonìca, che, man mano, ne plasma non soltanto l'aspetto morfologìco e dinamico-umorale ma, altresì, quello psicologico, che (in par:t: almeno) condiziona la stessa condotta morale. . c risulta che, per deviazione od arresto dì sviluppo dell'un ità psico-somatìca nel suo complesso, in rapporto a squilibri ormooici, può concretarsi, anzichè una personalità armonica, una personalità disarmonica anche sul piano psicologico (caranere ed intelligenza); rutto questo in dipendenza del prevalere, ora delruna ed ora dell'altra «costellazione ormonica >: impulsivi, aggre~sivi, iperattivi per prevalenzn della costellazione a funzione catabolica eccìto-simpaticotropa (tiroide; pituìtaria; surrene-midollare e ghiandole sessuali); astenici, ìpobulìcì, ìnfantìloidi per prevalenza della costellazione a funzione anabolica eccitoparasimpatìcotropa (pancreas-endocrino; surrene-cortìcale; timo ed epifisi). Fra le personalità :~nomale per t< temperamento '' endocrino dominante, vengono clas~ìficati i soggetti a cc diatesi amorale-delinquenziale '' : soggetti - cioè - che pre-

340 sentano, sin dalla fanciullezza, piccoli segni ed allarmi di una tendenza a reagire abnormemente agli sfavorevoli stimoli ambientali, per deficienza elci freni inibitori mo rali e prevalenza degli istinti egoistici. Questa « diatesi :. su base endocrina verrebbe a determinarsi in conseguenza di un arresto dello s\·iluppo mentale e morale (non concomitante, peraltro, se non raramente, ad arresto dello sviluppo somatico) ad una fa\e primitivo-egocentrica ed istintiva sicchè il giovinetto, nell'età puberale, sarebbe restio a scambi affettivi nei confronti delle persone che lo circondano ed incapace di apprcz zare i supremi valori morali cui deve ispirarsi la società: ne deriverebbe una mancata accettazione dei moduli etici indispensabili ad una corretta socialità {sindrome di di sadattamento) e, conseguentemente, una insofferenza alla disciplina familiare cd un atteggiamento antisociale che può sfociare successivamente in una condotta criminale. qualora concorrano sfavorevoli fattori an1bicntali. Su queste basi è concepito, dalla scuola endocrinologica, il processo di criminogencsi del minore. Per quanto riguarda la Scuola psichiatrica « moderna:. è da rilevare ch'essa ta capo al Sullivan, con la sua teoria del delinquente-pazzo. Questa teoria è, tuttora, pienamente valida, limitatamente, peraltro, alle forme di crimine che si concretano in reati di sangue, compiuti in stato di vera e propria follia, per impulsi patologici e contemporanea, completa cd assoluta, perdita dei freni inibitori e, quindi, indipendentemente dalla volontà del soggetto: paranoia, psicosi epilettica, psicosi maniaco-depressiva, schizofrenia; follia da alcoolismo o da tossicomania. La interpretnione del processo di criminogenesi su base psichiatrica, limitata dapprinla alle forme di vera e propria follia (psicosi) si è poi estesa (nell'ultimo cinquantennio e per opera di illustri psichiatri e criminalisti, quali - fra gli altri - il Dc Sanctis e il Colombicr; il Collin e il Castellani; il Tramonti ed il Gluck : il Williams ed il Rossemblum) ad altre forme morbose di interesse psichiatrico in cui la capacità di intendere e di volere, nel senso giuridico, è ridotta ma non perduta: le psicopatie costituzionali, cioè, nonchè le oligofrenie nei suoi vari gradi (che non raggiungano quello della frenastenia conclam:na) e le sindromi psiconcvrosiche. Con il termine di psicop:ltia costituzionale deve intendersi - com'è noto - una «congenita :. anomalia del carattere che assai spesso si accompagna ad uno stato di oligo&enia, talora evidente, più spesso appena sfumato. A parere dei moderni psichiatri (il Kretschcmer ed il Verdun, fra gli altri) quattro sono i principali gruppi di psicopatici costituzionali: i cicloidi (dall'umore oscillante, fra i gradi estremi dell'eccitazione e della depressione); gli impulsivi (vischiosi, aggressivi ed epilettoidi, arflitti da idee ossessive di perseverazione); gli schizoidi (introversi ed anaffettivi con qualche accenno di dissociazione); gli ipersoggettiYi, infine, (egocentrici ed infatuati di sè, incapaci di qualsiasi autocritica). Orbene, tutti questi soggetti, ed in particolare quelli appartenenti agli ultimi tre gruppi, sono psichicamente « immaturi:. specie nella sfer:~ affettivo-volitiva (non d i rado, anche, in quella intellettiva) e quasi «ancorati:. allo stadio della istintività atavica e, quindi, per natura, ribelli ad ogni regola sociale che vincoli la esplosione degli istinti. Possono equipararsi, a mio parere, al gruppo dei soggetti che il Pende definisce «a diatesi amorale-delinquenziale :. e come quelli, pertanto, possono ritenersi « costituzionalmente:. predisposti alla condotta antisociale e (qualora concorrano fattori ambienwli sfavorevoli) alla condotta criminale. Per quanto riguarda gli oligofrenici «puri, (nei quali, cioè, non vengono rilevati c concomitanti , congenite anomalie del carattere) il concetto degli psichiatri c moderni :. è diverso da quello, da loro ste~si sostenuto, nei confronti degli psicopatici costituzionali: gli oligofrenici, cioè, non possono e non debbono - a loro giudizio -

considerarsi ~costituzionalmente> predisposti alla antìsocialità ed alla delinquenza ma, piuttosto, soggetti moralmente !abili e, quindi, scarsamente resistenti alla suggestione di un ambiente psico-sociale sfavorevole: « delinquibili » dunque, e non delinquenti per tendenza, nel senso giuridico della parola. Che tali individui siano dì gran lunga moralmente meno resistenti dei soggetti psicbicamente normali alla sfavorevole influenza dell'ambiente, lo provano, in modo indubbio, i rilievi statistici, i quali concordemente rilevano: l o - che la « media » della delinquenza minor ile, per i deboli di mente, è rappresentata da una cifra trenta volte più elevata di quella relativa ai soggetti psichicamente normali; 2° - che la deficienza mentale, nelle sue varie gradazioni (esclusa quella della vera e propria frenastenia) è riscontrabile nei giovani criminali in una percentualeche oscilla dall'SO% al 60% della massa dei criminali, minori di età, « ricoverati » negli istitutl di pena e di rìeèucazione. Analogo è l'orientamento degli psichiatri «moderni» per quanto riguarda le sindromi psico-nevrosiche o, meglio, «alcune» sindromi psico nevrosiche. Nella psiconevrosi, com'è noto, il disturbo investe la sfera istintivo-affettiva della psiche (e non la psiche nel suo complesso) sicchè il paziente è consapevole del proprio stato di malattia e, seppur con maggior difficoltà rispetto ai soggetti normali, riesce a controllare la propria condotta morale. Lo statn ansioso (ch'è il sintomo comune a tutte le sindromi psiconevrosiche) non sempre affiora in maniera evidente; più spesso, anzi, la sindrome rimane dominata da altri, concomitanti e più evidenti, sintomi. Ne derivano le varie sindromi: la neurastenica, la psicastenica, la distimica, la ìpocondriaca, la epilettoide, l'isterica, la ipoestesica morale. Di tutte queste sindromi, quelle che maggiormente rendono sensibili il giovane all'ambiente moralmente malsano sono le ultime tre e precisamente: la sindrome epilettoide, (caratterizzata da Impulsività prepotente); la sindrome isterica (dominata dall'istinto simulatore, dall'« egoismo > e dalla suggestionabìlità) e, più grave fra tutte, la ~indrome dì ìpoestesia morale, caratterizzata, appunto, da un atteggiamento di disaffettività verso i familiari e da carenza degli istinti sociali. Questi psico-nevrosici (ed intendo riferirmi ai tre gruppi sopracitati) non sono, beninteso, degli irresponsabili sul piano morale e tanto meno dei soggetti non imputabili sul piano giuridico; la loro resistenza, peraltro, alla suggestione dì un ambiente psico-sociale sfavorevole è assai inferiore a quella dei soggetti psichicamente normali, come ne fanno fede le cifre statistiche che rivelano, fra i minori antisociali e criminali, una percentuale assai elevata di psiconevrosici conclamati. A questo punto ritengo opportuno, allo scopo di stabilire le premesse per un giudizio di raHronto fra le vedute delia scuola endocrinologica e quelle della scuola psichiatrica « moderna », per quanto attiene alla criminogenesi m inorile, sintetizzare nei seguenti « punti > l'orientamento dottrinario della « prevalente~ corrente di pensiero, nella «moderna:. psichiatria, limitatamente ai concetti di personalità umana, di salute mentale e di malattia mentale: l 0 - la personalità umana è un «tutto unitario;), sintesi di energie psichiche e di sostanza fisica; 2° - lo stato di salute mentale è una condizione di perfetto equilibrio dell'io somatico e dell'io psichico, in pieno accordo, fluido e dinamico, con l'ambieme circostante; 3o - l'attività psichica (carattere ed intelligenza) si realizza su una base organica (telencdalo e mesocefalo), con meccanismo psico-dinamico; su di essa, peraltro, possono interferire condizioni dinamico-umorali ed endocrine;

4° - la malattia mentale è una condizione di alterato equilibrio dell'io som<ltico e dell'io psichico, in rapporto ad una modificazione di str uttura (da arresto ontogenetico, da 1pobiotrofia, da processo flogist ico o degenerativo) ovvero in rapporto ad una modificazione dinamico-funzionale dell'uno o dell'altro segmento dell'encefalo (telencefalo o mesocefalo) o dell'encefalo nel ~uo complesso. Da quanto sopra esposto, ritenzo possa trarsi il convincimenro che fra le due teonc s ulla criminogenesi (quella endocrinologica e quella psichiatrica) non vi sia contrasto inconciliabile cnè, anzi, le due teorie si integrano e si completano in modo da consentire, a mio parere, una visione panoramica complessiva dell'affascinante problema, relativo ai rapporti che legano la condotta morale alla singola personalità umana, su .di una base biotipologica c psiconeurobiologica, ch'è in perfetta armonia con le leggi fondamentali della biologia generale. Non v'è dubbio, ormai, sul piano scientifico, che tutte le «informazioni» necessarie perchè si sviluppi dall'uovo fecondato la creatura umana, nella sua complessità psicolìsica, sono, per così dire, «scritte» nei cromosomi e che la struttura psicofìsica «potenziale» del singolo individuo è «segnata» dalla posizione spaziale che i nucleoprotidi assumono, du rante le prime fasi dello sviluppo ontogenetico, sotto la spinta dci «gen i-», deposita ri delle caratteristiche ereditarie. Questa verità «scientifica :. non significa, peraltro, per quanto riguarda il fenomeno della criminalità, ch'esso sia feno· meno solo ed esclusivamente ereditario. E' contestato anzi - salvo casi eccezionali che vi sia una for ma di criminalità «congenita e diretta» . Ciò che si eredita dagli ascendenti, psichìcamente c fisicamente taratì, non è la criminalità ma la rara cerebropatica degenera ti va (sindromi psicopatiche costituzionali; oligofrenia nei suoi vari gradì; !abilità mesocefalica « fìsiogena » di fronte agli stimoli psìchici); eredità «indiretta», dunque, di una «tendenza:. alla criminalità (psicopatie costituzionali) ovvero di una abnorme labilitù all'ambiente moralmente malsano (oligofrenìe e sindromi psiconevrosiche). Di quanto asserito, fan fede, ancora una volta, le statistiche : eredità alcoolica nel 30% ; eredità luetica nel 25 % ed ered ità tubercolare nel 20% degli psicopatici costituzionali c degli oligofrenici biopatici. A questo punto è bene precisare che non lutti gli anormali del carattere e della :intelligenza sono tali a causa di tare ereditarie; v'è la schiera, tutt'altro che esigua, dei caramropatici c degli oligofrcnici da cerebropatia acquisita e la schiera, ancor p iù numerosa, degl i psiconevrosìci. E su tali fo rme ritengo conveniente soffermarm i, brevemente, per trarne, poi, lo -spunro a studiare l'altro aspetto del complesso di forze che giuocano nel dctcnninare la condotta morale dell'uomo e, cioè, l'ambiente, nella sua complessità, fisica, economica e psicosociak. La psiconevrosi è ritenuta dalla maggior parte degli psichiatri « mo· .derni » malattia da causa psicogena, condizionata a modificazioni fisìogene (strutturali .o dinamico-fu nzionali) a livello della sotto corteccia c del sistema di correlazione cort ico-diencefalico. Queste modificazioni « fisiogene » del mesocefalo (che costituiscono il sub-strato anatomico della mal:mia) possono essere congenite (e, pertanto, legate a « tarc » -ered itarie) ovvero acquisite, in rappo rto a processi encefalitici, circoscritti al mesocefalo, <la causa tos~ica (alcool), da causa tossi-infettiva (virus) o da causa traumatica (traumi cranici) od in rapporto a rnodificazìoni dinamico-funzionali del mcsoccfalo da causa :ignota. L'evento psichìco che abbia capacità di determinare (sulla base d i una predisposi:zione nsiogena, congenita od acquisita, della zona mcsocefalìca) l'insorgenza di una psi.:onevrosi può agire sia nell'ambito dell'inconscio sia a livello della coscienza.

343 La causa di natura psichica, capace di agire nell'ambito dell'incomcio, si concreta nei c conflim e complessi ~ che possono turbare l'equilibrio endopsichico della c rudim entale> p~iche dell'infante, in particobrc nella fase evolutiva di passaggio dall'io egocosmico all'io egocentrico. Questi confliui c complessi traggono la loro origine, :lSsai spesso, da c particolari~ sitmzioni di famiglia che hanno la capacità di traumatizzare la sfera is~intivo-affeuiva dell'infante (distacco precoce dalla madre; carenze di cure aficuive materne; discordia conclamata fra i genitori; iperprotczionismo verso l'infante; mutamenti improvvisi del nucleo familiare, quali la morte di uno o di entrambi i geni[Qri; traumi·psichici da spa,·ento, ecc.). A livello della coscienza, possono costituire eventi causali di psiconevrosi gli stress emozionali traumatizzanti; ciò particolarmente nella fase evolutiva della vita, ch'è dom inata, com'è noto, dall'attività istintivo-sentimenrale (epoca prepubere e pubere). Questi stress, tah·olta, si concretano in vere e proprie emozioni c protratte e ripetute ~ in rapporto alla minaccia di un pericolo per la vita (e tipico esempio ne sono quelle connesse allo stato di guerra); talvolta, in preoccupazioni c persistenti , di carattere economico e morale che gravano sull'intero nucleo familiare (c chiaro esempio ne sono le precarie situazioni economico- morali di numerose famiglie, nell'ultimo dopoguerra), e, tabltra, inGne, in sentimenti « conrrastanti:. che agitano l'animo del fanciullo (di odio e d'amore, di :mtipatia e di simpatia, di ribellione e di soggezione) in ra pporto a situazioni c abnormi~. sul piano affettivo, dei genitori o di altri membri del nucleo familiare nei confronti dell'infante; non mancano, poi, forme di stress emoz ionali, determinati da una situazione di esasperazione della «normale, lotta fra istinti c coscienza morale, in conseguenza di una c eccessiva~ sensibilità morale del fanciullo. Da rile vare che il momento <::Iusalc di natura psichic:~ (stress emozionale) colpisce, per lo più, la personalità psichica nella fase evolutiva della vita, compresa tra i 6 e i 12 11nni, ma ben raramente determina, con immediatezza, una sindrome psiconevrosica, i cui sintomi, invece, si appalesano più tardi, alle soglie stesse della giovinezza, attorno ai 18 anni; questo può, forse, spiegare il succedersi di due «ondate~ d i criminalità mi norile, separate da una pausa, in quest' ultimo dopoguerra; «ondate >> che trovano, in gran parte, il loro fondamento nella maggior frequenza delle sindromi psiconenosi..:he, nell'immediato dopoguerra tquadriennio 1945-48) in conseguenza dcgli stress sofferti dal fanci ullo durante lo stato di guerra, e nell' ultimo quadriennio (1956·1959, a distanza, cioè, di olt re dieci a nni dalla cessazione delle osti lità) in conseguenza degli stress connessi alla particolare situazione economico-sociale cd eticosociale dell'immediato dopoguerra. Ed ora un accenno all'altro comples~o di forze, che giuocano nel processo di criminogenesi minorile: il complesso, cioè, delle forze c estrinseche ~ alla personalità e connesse ai fattori ambientali. I fattori ambientali che contribuiscono a plasmare la personalità sotro l'aspetto psicologico e. quindi, anche morale, sia di interi gruppi sociali sia del singolo individuo, possono essere così raggruppati: l o - fattori ambientali d'ordine fisico; cosmico-geografico (nei confronti delle caratteristiche psicologiche dell'intera popolnione d'un Paese o di una regione geografica, in rapporto alle condizioni del suolo, ~ottosuolo e clima); fisico-ambientale in ~coso stretto (e, cioè, tipo di abitazione, ambiente di lavoro ed ambiente di studio) nei conf ronti delle caratteristiche psicologiche dd singolo individuo; 2° - J:mori ambicntaii d'ordine economico-sociale: situazione economica, in genere, e condizio11i di vita, in particolare, a questa strettamente connesse (abitazione, sopraffollata o meno; alimentazione, sufficiente o careme; stato di salute fisica, buono

344 o meno buono); il tutto riferito all'intera popolazione di un Paese o di una regione geografica a\·vero al singolo individuo; 3° - fattori ambientali d'ordine psico-sociale, infine: atteggiamento psicologico, cioè, e c mentalità ~ in genere, nonchè grado di cultura, abitudini, costumi ed ideologie politiche e religiose, con riferimento all'intera collettività ovvero al singolo individuo. Tuni questi fattori sono fra loro strettamente intcrdipcndcnti sicchè assai difficile ne rimane lo studio per settori sep:uati. E' possibile, peraltro, affermare che tutti que~t i fattori - nessuno escluso - concorrono, seppurc in diversa misura, a delineare le caratteristiche fondamentali dci diversi tipi di civiltà c che ogni tipo di civiltà, a sua \'alta, condiziona (almeno in parte) la st1 uttura e la funzionalità, anche sul piano morale, del nucleo fam iliare (ch'è l'unità elementare di qualsiasi raggruppamento sociale). Ogni epoca storica ha avuto la c sua ci\'iltà ~ ed ogni civiltà ha avuto le sue dissonanze cd i suoi squilibri per il prevalere, ora di un complesso ora di un altro complesso di valori umani, con prevalenza, talvolta, dci valori di tipo economico-sociale c giuridico sociale c, talaltra, dei valori di tipo intellettuale, culturale, spirituale e religioso. Qualsiasi civiltà, infaui (intesa, la civiltà, nel senso di processo d'ascesa, scppur, talora, discontinuo c disarmonico, di c tutti~ i valori umani, in un determinato momento storico ed in un determinato Paese o complesso di Paesi) è caratterizzata da un movimento di ascesa delle sottoindicate condizioni ed attività umane: 1° - il tenore c medio~ di vita materiale delle popolazioni, cui la civiltà si riferisce (e, cioè, le condizionj di esistenza, per quanto concerne l'abitazione, l'alimentazione c la difesa contro le malattie e la morte, in rapporto alla diversa situazione economico-sociale); 2° - il livello « m ed io ~ di vita intellettuale (e, cioè, da un lato, la diffusione della culturl elementare nelle masse e, dall'altro, la capacità creativa delle c élites ~ intellettuali, espresse dalle masse, nel campo delle tenere, delle arti c delle scienze); 3° - il livello «med io ~ di vita morale della colletti vità (di cui può costiwirc unità di misura, da un lato, il maggiore o minore rispetto della persona umana da parte dello Stato e, dall'altro, il maggiore o minore rispetto delle fondamentali leggi di convi venza sociale da parte del singolo); 4° - il tipo, più o meno perfetto, di ordinamento economico-sociale e giuridicosociale con cui è regolata la vita della collettività (e, cioè, da un lato il sistema, mediante il quale viene organizzata la produzione e ripartita la ricchezza e, dall'altro, il modo con cui vengono regolati, sul piano giuridico, i rapporti dci cittadini fra loro c dci cinadini con lo Stato, nell'ambito dello Stato). Orbene la c nostra ~ moderna civiltà (cd intendo rifcrirmi alla civiltà del no~tro Paese, che, giustamente, è annoverata fra le più progredite del mondo) è caratterizzata da un poderoso progresso scientifico e tecnologico e da una solida (in senso relativa, ben s'intende) organizzazione economico-sociale e g iuridico-sociale che ha permesso un livello c mcruo ~ di vita materiale cd intellettuale della collettività, che nessun altro tipo di civiltà precedente a\·eva ancora registrato; non così, invece, il li\·ello morale «medio~ della collettività che, pur essendo miglior:no rispetto all'epoca in cui ha avuto inizio l'arco ascendente della c no~tra ~ moderna civiltà (ed un giudizio può trarsenc in base al fenomeno della criminalità diminuita, come già detto, del 68°,, oggigiorno rispetto alla fine del secolo scorso) non ha raggiunto, peraltro, un livello proporzionato a quello conseguito dal progresso in altri settori. ·on è, dunque, il caso di parlare di decadimento morale della c nostra ~ moderna civiltà ma più propriamente di progresso morale meno rapido di quanto si sarebbe

34'5 avuto motivo di aspettarci, tn relazione al poderoso progresso materiale, intellettuale, economico-sociale e giuridico-sociale. Tutto questo - a mio giudizio in quanto permangono, nella nostra società, seppure attenuati, i fattori negativi di carattere ambientale che sono alla radice di quella ch'è la causa principale del fenomeno della delinquenza minorile sotto l'aspetto ambientale, e, cioè, l'abbandono materiale o morale dell'infante, del fanciullo e dell'adolescente. A questi fattori ambientali negativi, preesistenti e persistenti. si aggiungono altre <:ondizioni « nuove» strettamente connesse al nostro tipo di civiltà, quali, fra le altre, il fenomeno dell'urbanesimo e quello del lavoro della donna - madre, nell'industria. Il problema degli illegittimi (assai spesso materialmente e moralmente abbandonati) cd il problema dei figli legittimi (carenti di ogni guida morale per la disgregazione, materiale e morale, del nucleo familiare) sono problemi che tuttora gravemente preoccupano, malgrado sia attenuato (seppur, ancora, in misura insufficiente) lo stato di miseria delle grandi masse e ridotta la piaga dell'analfabetismo, con conseguente magg:ore sensibilità morale e sociale della intera collettività ai problemi di natura medico-sociak. Tutto ciò può essere, almeno in parte, spiegato, come già accertnato, con le particolari « nuo\·e » condizioni di vita, impo>te alla collettività dalla «nostra» moderna civiltà, quali l'urbanesimo (che - fra l'altro - obbliga il giovane e la giovinetta, inesperti, a uasferirsi per ragioni dì lavoro dalla tranquilla vita dei campi a quella turbinosa delle grandi città) ed il lavoro extra domiciliare della donna-madre, costretta, per l'intera giornata, lontana dalla propria casa e dalla cura dei figli. Si aggiunga che la «nostra> civiltà, con i suoi grandiosi mezzi di informazione (in quest'ultimo decennio, quasi paurosamente accresciutisi) ha portato la parola, parlata e scritt:<, nonchè il suono e l'immagine stessa, nell'intimità della casa: il che ha costituito, indubbiamente, un valido mezzo di dillusione della cultura (intesa, questa, nel senso più lato) ecl un'apertura di orizzonti per la mente umana ma, puranche, ha aperto un v:uco ad idee ed immagini pericolosamente suggestive, di cui può rimanere vittima la personalità immatura, in cui la sfera istintivo-affettiva nettamente prevale sul raZIOCIOIO. Trattato così, seppur in modo assai succinto, l'argomento «cruciale)) m'accingo, ora, a svolgere - con rapidi tratti - l'ultima «sequenza»: quella cioè, relativa alla lotta contro la criminalità minorile con criteri medico-sociali. Un organico ed efficiente programma di lotta contro l'antisocialità e la criminalità dei minori d'età non può i nnestarsi se non in un più vasto quadro di difesa sociale e, cioè, di difesa della salute - fisica, psichìca e morale - della intera collettività. La lotta contro la criminalità minorile, così inquadrata, dev'essere strutturata in «successive l> tappe, di cui ciascu11a comprenda un complesso di rimedi, ora preventivi, ora curativi, ed ora repressivi. Il primo gruppo di rimedi (tutti a carattere preventivo) tende a modificare, per quanto possibile, il genotipo ed il fenotipo, attraverso un'azione «complessa l> svolta in tre successivi tempi: prima del concepimento; nel periodo fra il concepimento e la nascita; nell'epoca evolutiva della vita, infine, compresa fra la p rima fanciullezza e la prima giovinezza. La prevenzione della crimìnogenesi su piano biologico, in periodo anteriore al concepimento, si concreta nell'attuazione delle norme fondamenta li suggerite dall'eugenetica «positiva>. La efficacia dell'eugenetica «positiva» (intesa - da un lato - a favorire il matrimonio euger.ico e dall'altro a sconsigliare il matrimonio fra soggetti tarati e soggetti

consanguinei) è legata alla formazione ed al consolidamento in ogni strato sociale, d• una salda coscienza igienico-sociale, attraverso una fattiva propaganda, capillarmente condona nelle case e nelle scuole, cui si affianchi un ben organizzato sistema di ,·isne pre-matrimoniali ~facoltative :., in attesa che disposizioni di legge (in autorevole sede politica c sanitaria auspicate) rendano «obbligatorie >> tali visite, anche se, in alcun caso. il loro esito possa legare la volontà del cittadino. Nel periodo compreso fra il concepimento e la nascita, la prevenzione della criminogenesi si attua mediante la sorveglianza sanit:lria della donna, durante la gravidanza ed il parto, allo scopo di evitare, da un lato, il parto distocico e, dall'altro, la comparsa di manifestazioni luetiche nell'infante, mediante cura preventiva della madre ogni qual volta (da indagini sierologiche « sistematicamente > condotte) sia stata rilevata tale infezione, seppur latente. Dopo la na· scita e per tuno il periodo della crescenza l'azione intesa a prevenire la criminalità, sul piano biologico, si identifica - da un lato - con l'opera di prevenzione delle m alattie somatiche e psichiche dell'infanzia e dell'adolescenza e - dall'altro - con la complessa opera psico-pedagogica (svolta dai genitori e dal sanitario, in seno alla famiglia, e dagli insegnanti, nell'ambito della scuola o di istituti specializzati) intesa a prevenire, nel fanciullo, deviazioni del carattere e della condona. Opera, quest'ultim:J, rivolta con particolare riguardo ai fanciulli ed agli adolescenti, normali o anormali psichici, ed affidata aii'O.N.M.J. (istituti di ricovero e curn per anormali psichici; brc fotrofi; orfanotrofi) ed alla tutela scolastica, (classi autonome; classi differenziate ed asili-scuola). TI second<J gruppo di rimedi (a carattere, in parte, preventivo ed in pane curatiYo l è rivolto a modificare per quanto possibile la personalità Jel giovinetto, già deline:Jtasi in senso antisociale o criminale, attraverso una c tempestiva :. azione psico-pedagogica che trO\'a la sua concreta applicazione nella c speciale:. legislazione penale minori !t· Questa legislazione « speciale >> si prefigge i seguenti fondamentali obbietti\'i: 1° - specializzazionc del giudice minoriJe (giudice di sorveglianza e giudici onorario), dei servizi penitenziari (centri di rieducazione per minorenni: istituti di osser vazionc, case di rieducazione, riformatori giudiziari e carceri per minorenni) e dei servizi ausiliari per minorenni (tribunale per minorenni; sezione di Corte d'Appello per minorenni; Centri di tutela minorile): indirizzare la funzione punitiva verso la finalità del riadattamento del minorenne; 3° - organizzare il sistema di prevenzione della delinquenza minorile con la rieducnione dei traviati; 4° - rendere possibile ai minori tra,·iati il rein~erimento nella vita sociale senza che ad essi permang:t alcuna squalifica (istituto della riabilitazione). Il terzo gruppo dei rimedi - infine (a carattere prevalentemente repressivo) si prefigge !'obbiettivo di intimidire i minori traviati con la minarcia di pene detentive, qualora incorrano in azioni criminali; questo, peraltro, non è l'unico scopo della legislazione penale, in quamo :tnche la pena detentiva, secondo lo spirito della legge, è: indirizzata prevalentemente a finalità rieducative. Una lotta contro l'antisocialità c la criminalità minorile che sia impostata e realizzata secondo le linee direttive sopraccennate, può ritenersi in perfetta armonia con j << moderni criteri medico-sociali l> sull'argomento ed offre, quindi, pieno affidamento per favorevoli risultati sul piano concreto.

zo-

Nel concludere questa mia conversazione, ritengo opportuna una precisazione: la gioventù c bruciata>, la gioventù ~ senz'anima e senza ideali:., la gioventù dei teddyboys è un fenomeno sociale c patologico > che, giustamente, desta allarme e preoccupa-

347 zione nella « nostra > epoca; esso, peraltro, è fenomeno che interessa, soltanto, una frazione c marginale> della nostra gio,·cntù ed è l'effetto c contingente> di una guerra ch'è stata desolante non soltanto per le stragi e le di~truzioni che ha portato dovunque ma, anche e sopratutto, per l'anchilosi, fcrtunatamente temporanea, dci più alti ralori morali ch'es~a ha determinato nell'immediato dopoguerra. Chi ha vissuto, in Patria, il periodo che ha seguito immediatamente il termine delle ostilità, ricorderà, certamente, l'impressione di c redivivi> che ognuno pro,·ava e l'immagine spcttrale che In soci cm presentava; v'è srato, dopo la guerra, un periodo di «stupore», quasi di vuoto e di inerzia, cui si è accompagnata, seppure per breve tempo. una sospensione della stessa capacità educativa. Ma la gioventù psichicamcntc sana - la giovcnttl dei libri c delle accademie, delle officine c dci campi - la maggior parte, dunque, della gioventù, non s'è fatta comaminare dai germi dello sccuicismo c della disumanizzazione; ha, anzi, reagito, con il suo dinamismo energetico cd il suo talento fantasioso, cd ha saputo riportare, nel cuore dell'uomo, il canto della speranza e della fiducia. E' dovere del cinadino, socialmente maturo, assecondare questa sper:lllza e consolidare questa fiducia: aprire ai giovanissimi gli orinonti di una vita migliore, donare l'istruzione a chi la chiede ed una cerrezza di lavoro a rutti e rafforzare negli spiriti i superiori valori ideali della vita, dei quali si nutre e con i quali si eleva ogni sana giovinezza; e, sopraturto, i valori ideali che sono riposti nella Patria, madre comune di tutti i suoi figli: di quelli che hanno avuto la ventura di nascere fisicamente e psichica mente sani e di quelli che tale ventur:J non hanno avuto in dono. E voi, giovani medici, i cui superiori ideali di Carità, d'Amore e di Patria hanno· avuto modo di consolidarsi nel clima di questa Scuola, ch'è stata per tutti noi ed è oggi per voi nobile palestra educativa, portate, donmque, nella ''ostra futura missior.e. che s:u-à di penetrazione capillare, anche negli angoli bui della miseria e della perdizione umana, il calnre e la forza dci vos tri Ideali, che, soli, sapranno rendere bella e degna. la vita.

ISTITUTO DI RADIOLOGIA DELL' UNIVERSITA DI BOLOGNA Direttore: Prof. Gns Gn:sEPPE PALMJUJ OSPEDALE ~IILITARE PRI;-o;CIPALE DI BOLOG~A Direttore: Col. Med. Dott. ALDo Gn.STJ

.EVOLUZIONE BIOLOGICA DEL CALLO DI FRATTURA E PROBLEMI DI MEDICINA LEGALE MILITARE T en. Col. Med. Vincenzo Voci, specialisu in radiologia

La presente nota prende lo spunto dall'osservazione tutt'altro che inirequcnte di ca~' di f r:llture, la cui evoluzione, dal punto di vista radiologico, si discosta alquanto dai nor mali processi di riparazione dei segmenti scheletrici interessati dal trauma. D'altra parte l'argomento potrebbe avere, come effettivamente ha, un interesse;: prali co così notevole, da meritare una trattazione molto più ampia e più approfondita delle fratture, sia dal punto di vista clinico che radiologico, souo il profilo della medicina legale militare. In realtà, però, pur non potendo fare a meno di accennare, molto brevemente, .a qualche problema di carallere clinico, intendo restringere alquanto il campo di espos• zione, perchè desidero lumeggiare più particolarmente il valore da auribuire al criterio di valutazione radiologica di cene fratture che si osservano nei militari di carriera ed in quellì che vengono chiamati, di volta in volta, a prestare il normale servizio di leva, <>ppure in quei soggetti che ~i presentano periodicamente a visita medica di controllo, per ottenere un qualsiasi risarcimento di danno od un qualsiasi trattamento pensionistico privilegiato, ordinario o di guerra. Per poter far questo, mi sembra indispensabile richiamare innanzitulto alcuni cle· menti di carattere generale sull'evoluzione radiologica normale del callo di frattura, pren. dcndo brevemente in considerazione in primo luogo l'età dci soggetti fratturati, poi la sede <.Ielle soluzioni di continuità scheletriche, ed infine il Lipo <.Ielle discontinuità medesime. l on vi è alcun dubbio che il fattore età eserciti di per sè stesso un ruolo di primo piano nel normale processo di guarigione delle fratture, per le ben note leggi di biologia generale in virtù delle quali i poteri di reazione di qualunque tessuto organico sono molto pill rapidj, più vigorosi e addirittura più esuberanti nei bambini e nei giovani, per diventare invece più torpidi, o, peggio ancora, per mancare quasi del tutto nei sog· getti che fanno parte dell'età senile. Per quanto riguarda la $Cde, non è affatto fuori di luogo la distinzione delle fratture in due grandi gruppi fond:unentali: quello delle fratture diafisarie da una parte, e quello delle fratture epifisarie e metafisarie dall'altra, distinzione che ripete logica mente la sul origine <.lalla <.liversa composizione dei singoli segmenti scheletrici con· siderati, e, di conseguenza, dal differente comportamento dei relativi processi di riparazione. A questo riguardo, anzi, bisogna aggiungere che, nel secondo gruppo, de· vono essere necessariamente comprese anche le fratture delle piccole ossa corte e delle ossa pi:me, proprio pcrchè la struttura di tali tipi di ossa, e specialmente quelb delle prime, è molto più \'ÌciJla alla struttura delle epifisi <.Ielle ossa lunghe che non a quella delle diafisi.

349 Per quel che si riferisce al tipo delle discontinuità scheletriche, non può essere certamente messo in discussione il fatto che 1::: fratture pita semplici e più circoscritte si riparano meglio delle fratture più complesse, pitt estese e maggiormente scomposte, e quindi, ta nto per citare qualche esempio, non può esservi alcun dubbio che una semplice frattu ra sortoperiostea o trasversale ha una evoluzione pitt rapida e più perfetta che non una frattura a grossi f rammenti multipli, o, peggio ancora, una frattura comminutiva, a piccoli frammenti scomposti e disorganizzati. Ritengo superfluo scendere in u lteriori dettagli per quanto riguarda il primo ed il terzo dei f:mori suddeni, cioè l'età dei fratturati ed il tipo delle singole f ratt ure. Nei riguardi della sede, in vece, occorre precisare subiw che le fratture diafisarie, dal punto di vista radiologico, sono caratterizzate innanzitutto da una iniziale nettezza della linea di frattura, ma anche da un a irregolarità pitt o meno marcata dei contorni, che tendono abitual mente a regola.rizzare i loro spigoli ed a livellarsi in tutte le loro eventuali anf rau uosità soltamo dopo qualche settimana dal trauma, per effetto di un processo di necrosi ossea, che si verifica precjsamente in questa pri ma fase di attività biologica apparentemente regressiva. Oltre a ciò, è regola pressochè costante che i margini delle fratture ed i tratti di osso immed iatameme circostanti vadano incontro, fin dai primi giorni, ad un processo più o meno esteso d i decalcificazione che è ben riconoscibile radiologicamenre, e che si traduce, sul radiogramma, in un'aumentata trasparenza delle immagini dello scheletro fratturato. Q uesto segno, che sembra potersi attribuire alla forte iper:::mia esistente nei monconi di frattura ed alla precoce migrazione da essi dei sali di calcio (Leriche e Policard), trova Ln realtà una solida conferma anc he dal punto di vista istologico, sulla base della documentazione fornita dai suddetti Autori che hanno riscontrato delle zone di rarefazione ossea in corrispondenza delle parti terminali dei moncon i di frattura. Questo fenomeno, peraltro, !ungi dall'arrestarsi dopo l'inizio della formazione del callo, è destinato a progredire per qualche tempo, ed anc he ad intensi ficarsi, al punto da rendersi visibile nei preparati istologici anche a distanza di tre mesi dal trauma: scompare soltanto quando si è già sufficientemente ripristinata la normale circolazione sanguigna scheletrica. Al contrario, dal pumo di vista radiologico, il segno ddla ra rcfazione si rende chiaramente ben mani[esto solo per breve tempo, per il fatto che in seguito esso viene ad essere mascherato dalla sovrapposizione clel!' immagine del callo di neofo rmazione. Ed a proposito di callo, bisogna anche aggiungere che le fratture d iafisarie, sempre dal punto di vista radiologico, sono appun to caratte ri zzate dalla precoce comparsa del callo periostale, cioè di quella immagine di opacità sfumata, di aspetto quasi nuvoloso, che i ngloba, a guisa di manicotto, i capi ossei fratturati, e che è in izialmente mal delimitabile dai tessuti molli circostanti, per mancanza di una struttura propria. Successivamente, invece, tale formazione va incon tro ad una graduale elaborazione di natura biologica, cosicchè si assiste, in un secondo tempo, alla comparsa di travate di sostanza ossea che si dispongono tutt'intorno a l foco laio di frattura, e che si distribuiscono secondo detenninate linee di [orza a finahlà prestabilire. l n questa prima fase è anche costante l'osservazione, a livello della frattura, di una sottile stria o banderella di ipenrasparenza che sepa ra il callo dalla superficie dell'osso, e che da Busi, da Gerin e da altri Au tori è stata attribuita alla presenza di uno strato di osteoblasti, cu i appunto è devoluta la ricostruzione dell'osso fratturato. Tale stria, però, ha solo un carattere di provvisorietà, e perde gradatamente di chiarezza man mano che avanza il processo di ossificazione, per diven tare del tutto irriconoscibile a partire dal 7° mese dal trauma : fa tto, ques to, molto importante da tener presente, perchè fornisce un

3· - M.

35° indice di valutazione molto probativo ai fini di un giudizio di precisione circa l'età di unJ frattura del tipo in discmsione. Ir. una bse più a\•anzata, po1, si assiste alla comparsa del callo endostale o inter frammentario, che va a formare unil massa unica con quello pc:riostale, e che, come q ul sto, appare inizialmente privo d'una propria strunura. In seguito, invece, per effetto dd definitivo rimaneggiamcnto b1ologico cui essi vanno incontro, si osserva il completo riord inamento della stru ttura scheletrica, con conseguente diHerenziazione della corticale c della spongio~a, con la ricomparsa pill o meno totale del canale midollare, nonchè con la eliminazione, per riassorbimento, delle produzioni ossee che dovessero risultare esuberanti. Soltanto in questa fase si può dunque affermare con certezza che una fr:m ura è radiologicamente guarita, anche :-e talvolta residua qualche deformità scheletrica a ca rattere permanente, rappresentata generalmente da un rigonfiamento osseo di tipo tu siforme, oppue da qualche altro tipo di deformazione legato all'imperfetto orientam::nto dei moncom fratturati. Per quanto riguarda l'evoluzione radiologica delle fratture epifisarie e metafisarit bisogna precisare subiw che il carattere distintivo fondamentale che differenzia le prime dalle fratture diafisarie è rappresentato dalla scarsa presenza o addirittura dall'assenzJ completa del callo periostale. In pratica, dunque, il loro processo di ri parazione è devo luto pressochè unicamente al callo endostale, che ha, per sua natura, un decorso ini zialmente più lento di quello periostale, mentre in un secondo tempo assume un andamento abbastanza rapido per il fatto che esso è già di per sè stesso un callo definitiYo, o quasi definitivo, e come tale necessita dj una elaborazione biologica più modesta ed anche più rapida. l n particolare, quando il focolaio di frattura è strettamente localizzato all'epifisi, st nota radiologicamente dapprima un opacamente della discontinuità scheletrica e poi lentamente la formazione del caUo endostale che riempie gradatamente tutto lo spazio interframmentario. In certi casi, invece, può osservarsi anche una modesta compartecipazione del periostio; ma ciò si verifica soltanto quando la (cattura abbia superato, sia pure di poco, i normali confin i delle regioni articolari. La deposizione dei sali di calcio avviene con molta len tezza ed in genere si rende visibile radiologicamcnte non prima di due o tre mesi dall'epoca della frattura, sotto forma di strie di cpacità che, partendo dalla periferia, assumono poi una evoluzione a nett.l direzione centripeta . L'esperienza insegna che fratture di questo genere risultano anatomicamente guarite, nell'adulto, entro un anno dal trauma, anche se per un ceno tempo è possibile osservare una linea cicatriziale persistente, sotto forma di stria opaca d 1 addensamento. Contrariamente alle precedenti, le fratture metafisarie hanno invece una evoluziont molto più rapida, innanzitutto per la locale prevalenza del tessuto spugnoso rispetto a quello compatto, e poi anche per l'inevitabile scollamento del pcriostio che contribuisce a formare precocemente un callo provvisorio, sotto fo rma di vaste colate periostali chr vanno soggette ad un rimaneggiamento biologico piuttosto rapido, anche se non sempre sono destinate a fornire il completo ripristino morfologico dell'osso fratturato. Ai tre suddetti fattori principali, che condizionano normalmente l'evoluzione radiolo gica del callo di frattura, altri se ne devono aggiungere di non minore interesse pratico. perchè anche ad essi è legata l'evoluzione morfologica e biologica del callo stesso: intendo riferirmi alla dislocazione dei frammenti al momento del trauma, all'eventuale interposizione fra essi di tessuti molli specialmente di tipo muscolo-aponeurotico, al grado di riduzione che è possibile onenere, al tipo di trattamento scelto per ogni singola frattura, nonchè a quei fattori dì caranere generale che si ripetono abitualmente per quasi tutte

tljj

le malattie, e cioè sesso, abito costituzionale, fattori discrasici, dismetabolici c disvitaminici, ed infine malattie congenite od acquisite, sia pregresse che in atto. Volendo ora passare alla trattazione di qualche problema di carattere medico-legale militare, inerente al tipo delle fratture considerate ed alla corrispondente evoluzione radiologica, si rende logicamente necessaria una breve illustrazione di alcuni di quei casi che hanno fondamentalmente ispirato la presente nota. E' ovvio, perciò, che dalle considerazioni che si verrarmo facendo in seguito, esulano necessariamente tutti quei casi di fratture (e sono la maggior parte), che, nell'evoluzione dei delicati processi biologici, seguono le normali vie della completa guarigione, sia clinica che radiologica.

)

Caso l . • M. Aristide, nato il 22 febbraio 1921, brigadiere di carriera nell'Arma dei Carabinieri. Trauma il 16 novembre 1956: nell'atto di scendere le scale della propria caserma, scivolò lungo le stesse e riportò frattura obliqua al terzo distale del perone destro e distacco dell'apice del malleolo tibiale dello stesso lato. Dopo le cure del caso, e dopo un periodo di riposo complessivamente prolungato per oltre un anno, venne giudicato idoneo al servizio militare incondizionato in data 30 gennaio 1958, quando l'obbiettività radiologica dimostrava assenza di callo osseo in corrispondenza della frattura tibiale, in ragione dello spostamento del grosso frammento distaccato, ben visibile nel radiogramma (fig. 1), mentre l'obbiettività clinica consisteva in un lieve aumento di vol ume del collo del piede interessato, in un colorito modestamente cianotico della cute della regione malleolare mediale, ed in una assai lieve limitazione della funzione flessoria del piede sulla gamba.

Fig.

1. -

Evidente

distacco

deil":•picc

del mnlleolo tibiale destro , con diasta >i del frammento, c con assoluta mancanza di callo osseo, a distanza di oltre J ~ mesi dal trauma. Esiti di f r:mura obliqua dell'estremo dista le della fibula , consolidata in buona posizione dei monconi.

35 2 fl)(. z. • FratturJ trJs,crsale dello ...:.l · cle;tro, con l ic\1~ dia~tasi dri l r.1m menti, e senza forma7ione di callo <"W<>. a di,tanza di oltn: 3 ann i dal tr.wrn .• foid~

Caso Il .. S. Enzo, nato il 14 gi ugno 1935, recluta. Trauma il 14 dicembre 1954: nell'atto d i mettere in moto una macchina agricola, per contraccolpo de lla manovella riportò frattura del polso destro, interessante lo scafoide, all"incirca nella sede del suo punto medio. Visitato in data 7 febbraio 1958, venne giudicato idoneo, ma di ridotta attitudine militare, quando il radiogramma dimostrava ancora l'e~istenza di una larga rima di frattura nella sede indicata, a contorni piuttosto irregolari U1g. 2), mentre l'obbiettività clinica metteva in evidenza una no rmale confo rmazione della regione del polso ed una lieve limitazione terminale dcll'iperestensionc della mano. Caso III . . P. Ennio, nato il 4 giugno 1936, alle armi dal 3 marzo 1958. Trauma il IO giugno 1957: in seguito ad incidente automobilistico, riportò frattura del contorno supero-esterno della rotula dest ra, con lieve diastasi del frammento. Visitato il 6 maggio 1958, venne dimesso con giorni 15 di licenza di conv:dcsccnza, quando il radiogramma dimostrava l'assoluta mancanza di callo osseo (jig. 3), mentre l'obbiettività clinica faceva rilevare una normale morfologia esterna del ginocchio, qualche modesta irregolarit.ì palpatoria del contorno supero-esterno della rotula, ed un normale 5volgimento dei movimenti di flesso-estensione, sia attivi che p:lssivi. Caso I V . . B. Gino, n:lto il 23 marzo 1934, richiamato alle armi il 2 agosto 1958. Trauma il 25 gennaio 1956: camminando per un sentiero di campagna, su terreno ghiaioso, mise malamente il piede sopra un sasso e riportò distacco dell'apice del mallcolo

353 Fig . 3· - Evidente distacco dd contorno supcro·csterno della rotula deste:•, con ~spetto di patella bipartita. t' con towk mancanza cti callo osseo. in ragione dello spostamento del frammento • ctistaccaw . che appare però perfetta mente adattabile alla porzione principale dell'o;so fr at· turato.

pero neale destro, con lieve d iastasi del f rammento. V isitato il 5 agosto 1958, ve nne g iudicato idoneo a l serviz io m ilitare incondizionato, quando l'obb iettiv ità radiologica dimoStrava la totale asse nza di callo osseo (fig. 4), mentre l'esame clinico metteva in evidenza una no rmale con figurazione del wllo del piede interessa to ed un 'ottima funzionalità attiva c passiva dell'articolazione ti bio-tarsica.

Caso V. - P . Sauro, nato il 28 luglio 1935, inviato a v tsJta di ~·e lezione attitudinale. Traw11a il 29 otto bre 1954: in segu ito a caduta da un a lbero d i castagno, riportò frattura bilate ra le del polso, consistente in distacco dell'apice d ell'apofisi stiloide dell' u lna di entram bi i lati. V isitato il 19 novembre 1958, venne giudicato idoneo, ma di ridotta attitud ine militare, quando il radiogramma dimostrava l'ass-enza totale di callo osseo. anche in rag ione di un certo grado di diastasi dei frammenti , meglio visibile a sinistra (fig. 5), ment re l'obbiettività clinica delle regioni dei polsi era completamente negativa, sia dal pun to di vista anatomico, che dal punto d i vista fu nzio nale. Caso VI.- C . Adamo, nato il 2i gennaio 1925. sacerdote. T rauma il 19 ottobre 1954 : in seguito ad i nvestimen to automobilist ico, da pane d i autoveicolo milit3re, riportò fratlu ra t rasversa della rotula sinistra. V isitato il l o aprile 1959, su r ichiesta dell'Ente interessato ad inde11nizzarlo, Ycnne giudicato in stato d i i nvalidità permanente nella m isura d el 5% , quando l'esame radiologico dimostrava l'assoluta ma ncanza di callo osseo

..... 354

•

Fig. 4· • Distacco dell'apice del malleolo peroneale destro, con evidente diastasi dd frammento, c con assoluta mancam:a di callo O>Sco a distanza di oltre 2 anni e mezzo dal trauma .

Fig. 5· . Distacco del l'apice dell'apofisi stiloide ddl'ulna di entrambi i lati. con diastasi dei frammenti, c con mancata formazione di calto O>sco a distanza di oltre 4 ann i da l trauma.

tU&]

355 Ftg. 6. - Frattura trasversa della rotola smistra. nel suo punto medio, con dialtasi dei due grwsi frammenti , c con tOt;tlc mancanza d1 callo osseo a distanta dt 4 anni c mezzo dal trauma.

(fig. 6), mentre l'obbiettività clinica metteva in evidenza un profilo del ginocchio assolutamente regolare, ma con cic:Hrice operatoria lineare di circa 12 centimetri sulla regione rotulca, con qualche irregolarità palpatoria nella stessa sede, e con movimenti articolari completi, seppure accompagnati da forte senso di scroscio.

Caso VII. - C. Fulvio, :nto il -1 settembre 1926, carabiniere in congedo dal 2 giu gno 1956. Trauma il 22 maggio 195-1: durante un servizio di perlustrazione cadde su terreno impervio e riportò frattura del contorno supero-esterno della rotula destra, con diastasi di grosso frammento. Dopo le cure del caso, e dopo un periodo di riposo complessivamerlte prolungato per oltre due anni, in data 2 gi ugno 1956 venne giudicato permanentemente non idoneo al servizio militare nell'Arma dei Carabinieri, ma idoneo e di ridotta attitudine militare per l'eventuale servizio nell'Esercito. Sotto la stessa datn, gli esiti della lesione subìta furono ritenuti ascrivibili ad una indennità una tantum, pari ad un assegno di s• categoria di pensione per tre annualità. Rivisitato l'Il giugno 1959, in seguito a domanda di aggra,•amento, venne riconosciuto abbisogncvole di un ulte· riore periodo di pensione per anni tre, in quanto il reperto radiologico dimostrava la mancanza totale di callo osseo (/tg. 7), mentre l'esame clinico metteva in evidenza una normale mor(ologia della regione del ginocchio cd una normale rnotilità femoro-tibiale e rotulea, col semplice apprezzamento di qualche lieve sensazione di scroscio.

Fig. 7. - Di>tacco del contorno supcro·e\terno dclb rotui.L dc<rra, con .L'peno di pat~Ua bipartita, e con IOtale mancanza di callo osseo a chst.lnza eh uhr<: -; anni dal trauma, ma con fr.unmcniO che SÌ 3d.ltl.l pcrtctl.lm~ntc alla por7Ì<>Ot" principale dd l 't>S>o (rattur.•to.

l'•g. b. - hidcntc dmacco dell'apice del mallcolo t1biak sinistro, con dhL~ta" del frammcnw, c con as1oluw mancan1.a di callo o>sco a di;tanza di circa r6 anni c mez1.o d••l trauma.

357 Caso VIII. - S. Amedeo, nato 1'11 ge nnaio 1914, militare in congedo e pensionato di gu~rra. Trauma il 13 giugno 1943: trovandosi in zona Ji operazioni, cadde su terreno impervio. e riportò frattura del malleolo tibiale sinistro, comistente in distacco del ~uo apice, con diastasi del grosso frammento. per cui ebbe a fruire di un assegno di categoria di pensione, complessi,•amcnte per a11ni s-ei. Rivisitato per scadenza il 9 novembre 1959, Yenne giudicato ahbisogncvole di un ulteriore periodo di ass·egni di 8·' categoria, per frattura racliologicamente non consolidata Uig. 8), mentre l'obbiettività clinica dimostrava una normale morfologia d-cl collo del piede interessato, eh::: era ricoperto da cute normale, et! una assai lieve limitazione dei relativi movimer.ti di flesso-estensione, che dal paziente venivano accusati anche dolenti.

s·

Caso IX . T. Aldo. nato il 18 giugno 1918, militare in congedo c pensionato di guerra. Trauma il 18 settembre 1942: in seguito a calcio ricevuto da un mulo, riportò frattura dd gomito sinistro, consistente in piccolo distacco del condilo medialc dell'omero, per cui ebbe a frui re d1 un assegno di 8'' categoria di pensione per anni cinque. Rivisi· taw il 20 novembre 1959, in seguito a domanda di aggravamento, venrte riconosciuto non più bisognevole di trattamento pensionisrico, in quanto l'obbiettività clinica, morfologica e funz;onale risultava praticamente negativa, mentre il quadro radiologico met· teva in evidenza un grosso frammento osseo in gran parte lib::ro. dal lato del condilo mediate clell'omero, ed in parte minore ad esso ad·erertte per mezzo di un piccolo peduncolo (fig. 9).

Fig. 9· - Distacco di frammento os>co a carico del conclilo medi:1lc dcll'omcro :,inistro, in gran pane libero, ed in pane mjnore aderente al condilo stesso per mezzo dj piccolo pedu ncolo dell'estremo prossima le.

35~ Fig. 10. - Distacco pressochè totale dd. l'apofisi stiloide dell ' ulna destra, con lieve d iastasi del (rammento, c con rn.m canza completa di callo osseo a di stanza di circa 15 anni dal trauma. Lu>>JZinnc dorsale non ridotta dell'estremo .1raco lare distale dell'ulna. Esiti di frau un dell'estremo distale dd radio, consolid ~ta in buona posizione dei monconi.

Caso X. - G. Pietro, nato il 27 giugno 1916, militare in congedo e pensionato di guerra. Trauma il 9 aprile 1945: durante un servizio notturno, in zona di operazioni, cadde su terreno accidentato, e riportb frattura del polso destro, per gli esiti della quale ebbe a fruire, in passato, di assegno privilegiato di s• categoria per anni cinque. Rivisitato il 20 no,•embre 1959, in seguito a domanda di aggravamento, venne riconosciuto non più abbisognevole di trattamento pensionistico, quando l'esame mdiologico dimostrava, oltre agli esiti di una frattu ra cònsolid:na a carico dell'epifisi dis tale del rad io, una lussazione do rsale del corrispondente segmento dell'ulna, cd un distacco pressochè tomle dell'apofisi stiloide della stessa, con diastasi del frammento dist.'lccato, e con mancanza completa di callo osseo l]ig. 10), mentre l'esame clinico metteva in C\·idenza una piccola prominenza della regione dorsale del polso, nel suo lato ulnare, ricoperta da cute normale, ed una modestissima limitazione terminale dei rispettivi movimenti di flesso-estensione c d i prono-supinazione. Dall'esame molto schematico dei precedenti casi, e soprattutto dal rilievo costante della mancanza di callo osseo radiograficamente apprezzabile, emerge una prima consi· derazione di carattere generale, che potrebbe sembrare del tutto superflua, ma che merita invece di essere valorizzata al massimo, perchè riguarda principalmente un problema fo ndamentale di carattere diagnostico radiologico: cd è che, nella valutazione medicolegale d i essi, può farsi con certezza astrazione da qualsiasi giudizio diagnostico d ifferenziale, in quanto il dato anamnestico relativo al trauma, quale espressione di causa unica, diretta ed immediata di lesione, risulta matematicamente accertato per ciascuno

359 dei casi pres1 10 esame, anche se la corrispondente documentazione radiogr:lfica qui riprodotta è di data relativamente recente, e quindi più o meno lomana dall'epoca dei rispettivi eventi traumatici brevemente descritti. E ciò ha note,·ole valore non tanto per quel che riguarda l'accertamento dcll'idoneitiì fisica al servizio militare in generale, quanto per il giudizio medico-legale di dipendenza o meno da causa di servizio di eventuali lesioni del tipo di quelle considerate, o anche per la obiettiva valutazione del danno temporaneo o permanente da esse provocato in casi di sinistro. e. ronseguentemente, per la relativa concessione o meno di un eventuale trattamento pensionistico privilegiato, ordinario o di guerra, o di un qualsiasi altro tipo di risarcimento dd danno stesso. Infatti è nozione specialmente radiolog1ca dell'esistenza di certe osserYazioni non del tutto infrequenti di dismorfismi scheletrici, particolarmente studiati da Busi, Possati, Palmieri e Mainoldi, che rappresentano abitualmente una deviazione congenita dalla forma media comune, intesa naturalmente in senso statistico, e che. messi a confronto con alcwù dei casi precedentemente descritti. non sempre rendono possibile un giudizio rad iologico del wno agevole e sicuro, specialmente quando motivi di carattere contingente richiederebbero, nella maniera più inequi,·ocabile, una netta distinzione fra anomalie scheletriche di tipo congenito cd :tlterazioni morfologiche sicuramente :tcquisite. Per convincersi, basta l'osservazione auenta delle Jigg. 3, 4, 5 e 7, che potrebbero essere espressione di altrettanti ca.;i di dismorrismi cosiddetti «per eccesso~, cioè a dire di dismorfismi caratterizzati essenzialmente dalla presenza di elt·menti ossei in soprannumero, e generalmente attribuiti, dal punto di vista embriogenetico, a mancata fusione dei nuclei di ossificazione facenti normalmente parte di uno stesso osso, oppure a s,·iluppo autonomo di qualche e\·entuale nucleo di ossificazione che è da considerare assolutamente indipendente fin dai primordi della vita embrionale e fetale. Vero è che, in simili casi, potrebbe essere invocato in aiuto qualche criterio di carattere diagnostico radiologico diffe renziale, come, per esempio, la bilateralità del reperto, quale elcmemo in favore di un fatto congenito, c poi anch:: la regolarità della forma e dei contorni dell'anomalia riscontrata, la sua eventuale ricorrenza familiare (F ranciosi), la costante incongruenza dell'eYentuale frammento anomalo con la porzione principale dell'osso cui appartiene, nonchè l'assoluta in,·ariabilità del reperto nei diversi esami ripetutamente eseguiti nel tempo. Pur tuttavia, non sempre simili criteri trovano la base sicura per una loro giusta applicazione, specialmente quando ci si trovi di r ronte a casi di lesioni bilaterali, che risultano sicur:tmente acce rtate come dipendenti da unico e diretto evento t raum:nico: molto dimostrativo, a tal riguardo, il caso illustrato dalla fig. 5. Una seconda considerazione utile a farsi per i casi in esame, e che in parte si riallaccia inevitabilmente con la prima, è quella che rigu:~rda il tipo delle lesioni riscontrate, cioè a dire il tipo delle singole fratture, che, soprattutto per le loro specifiche caratteristiche anatomo-radiografiche, sembrano potersi senz'altro auribuire, in tema di causalità un ica, diretta ed immediata, agli eventi traumatici per ciascuna di esse già specificati, anche se l'evoluzione radiologica delle stesse non ha seguito le normali modalità di formazione del callo osseo, che risulta invece assolutamente mancante nella qu:~si totalità dei casi, come è stato deno più sopra. E ' noto, infatti, che, nel vasto campo delle fratture in generale, indipendentemente da lle comuni occasioni traumatiche, o anche per effetto di traumi di assai modesta entità. possono veriJicarsi, in determinate ci rcostanze, soluzioni di continuo di certi segmenti scheletrici, quando mli segmenti siano già sede di particolari alterazioni di natura trofica, infiammatoria o neoplastica, talvolta de l tutto sconosciute, e rivelate, quindi, indirettamente dalla frattura, che, d i conseguenza, prende in questi casi h denominazione bt:n conosciuta di c frattura patologica ,_

, E' ovvio che, in evenienze del genere, oltre al rilievo speciale tlclle caratteristich( mdiologiche delle varie rime di irattura ed al particolare apprezzamento dei relativi pro cessi di evoluzione b1ologica, condizionati inevitabilmente dalle speciali alterazioni anatn miche localmente preesistenti, dovrà risultare ncce~sariamenLc diversa In valutnzione ml'dico-legalc dei singoli casi, sia che si tratti di dover stabilire eventuali responsahilità di terzi, oppure di dover tissare l'entità del danno attribuito al trauma, per il fatto che in \lmili contingenze entra in C<lmpo un :litro fattore determinante. che ::~gisce in concorso di causalit:'t col presunto fattore efficiente, e che è appunto rappresentato dalle cosid dette «concause:.. 'on è qui certamente il luogo di scendere in altri particolari di carattere dottrinano per chiarire il preciso concetto giuridico dell'istituto concausale; m::., a questo rro[JO· ~ito, non vi è chi non veda l'importanza decisiva che assume il reperto radiologico ne: risolvere i singoli quesiti, specialmente quando do,·esse risultare in difetto l'indagine clinica, per un motivo o per l'altro. Sempre in tema di causalitù diretta cd immetliata, un altro importante problema cht· merita tli essere considerato, :t ouesto punto è aucllo che riguarda il vasto capitolo dell.t <imulazionc in generale, nei suoi più S\'àriati e complessi upi di manifestazioni soggetti,e, e fr<l essi, principalmente, la cosiddetta «esagerazione:. o addiriuura la c prctesta zione > di malattia traumatica da parte di indivitlui che hanno l'interesse di accusare, c naturalmente di cs:tgerare, presunti po~tumi di una frattura molto antica. oramai detiniti,·amente stabilizzata ed esaurita nella sua C\ oluzione biologica e clinica, oppure, nel caso della pretcstazione, di attribuire falsamente una lesione pree~istente ad una causa tliversa da quella reale, o di addebitare ad wl evento di servizio una menomazione fun zionale dovuta invec:: a fatti preesistenti o susseguenti di altra origine. In proposito, anzi, bisogna anche aggiungere che, fra le varie malattie e les1oni prce<istcnti che form:tno pitl facilmente oggt.:Ho d i pretestazione, proprio tjuclle a sede ostco· articolare occupano senza dubbio un posto di relativa preminenza, per il fatto che il loro accertamento offre inevitabilmente una qualcht: difficoltà, quando l'infortunato. .1 qualunque categoria appartenga, non capiti sotto l'osservazione del medico e del radio logo subito dopo il tra uma. Ed anche nei casi in cui si riesca a dimostrare con certezza la preesistenza di una qualche lesione scheletrica, non si può facilmente escluderne l'aggrn,·amento, quando un secondo trauma si n~rifichi realmente in quella determinata sede. con quella determin.lta mo:blità ed intensità di azione. c con una evoluzione cronologica assolutamente atte ndibile. Restando sempre nel campo della simulazione, può trO\'arsi, al contrario, anche qualche soggetto che hn imecc degli interessi diametralmente oppo~ti, cioè :t dire che ha interesse di dissimula re la malattia traumatica, o guanto meno di minimizzarne la corrispondente sintomatologia subbiettivn, allo scopo di sottrarsi ai possibili ~vantaggi di natura morale o materiale. che dal suo rilie,·o potrebbero eventualmente derivarne. Anche per tutti Questi casi è soprnnutto alla documentazione radiologica eh:: s1 uomanda b obbietti\'a risoluzione dei vreri problem i, perch~ soltanto le immagini radio· logiche, quali sono state seguite nella descrizione della normale evoluzione del callo di frattura, possono fornire gli clrmenti più sicuri per un sereno giudizio circa la rispetti,·a età e le relati,·e c:.H::meristiche delle stesse. specialmente qunndo il reperto radiologico trovi un~ certa concordanza coi d:tti de~unti da1l:1 più accurata obbienività clinica. Ho detto «una certa concordanza :., perchè, a questo punto, mi pare qu:wto mai opportuno inserire e mettere a confronto qualche altro elemento di valm1zione, che riflette proprio il lato clinico del problema. A tal nguardo, i criteri [issati dagli ortopcdici-traumatologi pe.· un giudizio di guarigione clinica di una frattura si riferiscono essenzialmente ai seguenti punti: presenza

0 meno di edema locale o regionale; -entità del volume del callo osseo, quale è possibile apprezzare mediante le comuni manovre di palpazione; grado di solidità dello stesso, obbiettivamente rilevabile attraverso speciali sensazioni di movimento c di elasticità; entità del dolore che si provoca alle sollecitazioni dirette ed indirette; eventuali variazioni oscil· lometrichc o speciali ~e nsazioni subbiettive locali. E' regola generale che questi da[i debbano essere sempre vagliati nella loro entità singola e n<>l loro valore d 'insieme; ma è anche ovvio come sia assolutamente indispen· sabile il loro costante confronto coi risultati dell'indagine radiologica, oltre rutto, per le non infrequenti discordanze di caratte re obbiettivo, che potrebbero riferirsi, per esempio, al rilievo di un dato palpatorio di callo esuberante con quadro radiografico di callo osteoide, senza propria struttura, e perciò scarsamente solido, oppure a l rilievo radiologico di mancanza totale del callo osseo, con reperto clinico obbiettivo di stabile guarÌ· gione della frattura, senza speciali alterazioni morEologiche regionali, o speciali sensa· zioni dolorifiche, nè appariscenti limitazioni funzionali di grado invalidante. Riferendosi in modo specifico ai dieci casi precedentemente illustrati, si può osservare facilme;:te che quest'ultima evenienz:l è quella che presso a poco si osserva nella quasi totalità di essi, fatta naturalmente una debita eccezione per il primo, nel quale è stato clinicamente rilevato il dato ispettivo di lieve aumento di volume della regione direttamente interessata dal trauma e di colorito modestamente cianotico ddla cute, nonchè il dato cinetico di assai modesta limitazione della funzione articolare. Ma, qualora si ponga mente alla qualifica ed alla posizione militare appositamente specificate per ciascuno dei casi presi in esame, è facile immaginare come soltanto il primo, per la sua qualità di militare di carriera, possa aver avuto interesse a d issimulare, c cioè a minimizzare i suoi eventuali disturbi soggettivi, ed a sollecitare, nella manie ra più convin . cente, il giudizio medico-legale di idoneità incondizionata al suo specifico servizio, mentre che tutti gli altri casi, allo scopo di sourarsi completamente, o almeno solo parzial· mente, al se•. vizio militare, oppure a l fine d i ottenere un pitt vantaggioso trattamento pensionistico, possano aver avuto degli inte ressi assolutamente opposti, cioè a dire quelli di esagerare più o meno palesemente l'eventuale esistenza di soggettive sensazioni dolorifiche o di par ticolari d isturbi d i carattere funzionale, anche in presenza di reperto clinico obbiettivo da considerare praticamente nei limiti della norma. D alla breve illustrazione della casistica ri portata, e dalle sommarie considerazioni che precedono, si può dunque facilmente dedu rre che, per la esatta valutazione medicolegale di ce ne particolari fratture che non seguono, o seguono soltanto in parte le normali vie della guarigione clinica e radiologica, è necessario ed indispensabile tener conto dei seguenri da ti obbiettivi c risolvere i seguenti problemi d iagnostici differenziali: l) - certe antiche fratture, caratterizzate, dal punto di vista radiologico, dalla totale mancanza di callo osseo, possono veni re scambiate per particolari dismorfismi scheletrici congeniti e viceversa, specialmente quando ricorrano determinate caratteristiche di sede, di numero, eli conformazione, e di invariabilità dei reperti radiografici ai ripetuti con· trolli eseguiti nel tempo; 2) - certe antiche fratture, aventi le stesse caratteristiche radiografiche qui sopra descritte, ed un quadro clinico obbiettivo da considerare praticamente negativo, sia dal punto di vista morfologico che dal punto di vista funzionale, possono frequentemente formare oggetto d i simulazione di malattia traumatica, nei suoi vari ~~petti soggettivi delJa esagrrazione, della pretestazione e della dissimulazione, e possono, conseguentemente, mettere il perito medico in una certa difficolt~, specialmente quand~ in una stessa regione, g ià sede dichiarata o nascosta d i un'antica lesione, si verifichi, a distanza di tempo, un n uovo t r:lllma, con modalità ed evoluzione cronologica assolutamente attendibili;

l 3) · certe antiche fratture, del tipo di quelle già brevemente descritte, possono es sere riportate all'eventuale coesistenza di fattori concausali locali, dei quali è nccessano logicamente tenere il debito conto, sia nella spiegazione della loro speciale evoluzione radiologica, che nella corrispondente valutazione medico-legale; -l) - lo studio clinico-radiologico delle Fr:mure in generale porta al non inirequente rinvenimento di ceni casi, la cui guarigione clinica può essere considerala buon,t sotto ogni aspetto, quando dal punto di ''ista radiologico si osserva la totale mancanza rh callo osseo: fatto questo da tenere bene in evidenza, perchè, per la valutazione medicolegale di questi casi, il dato radiologico, che pure rappresenta, nella diagnostica ordinaria delle frauure, un dato di primissimo piano e di fondamentale importanza, deve inH·ce cedere al criterio clinico un certo carauere di preminenza. RIA SSUNTO - Premesse le nozioni fondamentali sull'evoluzione radiologica normak del callo di frattura, ed illmtrati molto brevemente alcuni casi da ritenere, per la quJ si totalità, st:1hilmeme guariti dal punto di vista clinico, pure in assenza di callo osseo radio. graficamente apprezzabile, l'Autore si sofferma a considerare qualche problema di dia gnostica radiologica differenliale, limitando esclusi\ameme il campo a certi dismorfism• scheletrici congeniti, a certe f ratture di natura patologica ed alle lesioni ossee variament( simulate. Pur sortolineando, per tutte queste evenienze, l'importanza dell'indagine radiologit.t per la chiara risoluzione dei singoli quesiti. conclude, non di meno, affermando che, a1 fini della obbiettiva valutazione medico-legale dei casi del genere di quelli considerati, il dato mdiologico, che rappresenta, senza alcun dubbio, un daLO di primissimo piano e di fondamentale importanza nella diagnostica ordinaria delle fratture, deve invec( cedere al criterio clinico un certo carattere di preminenza.

Rfsul\ti... Avant posé le~ notions fonda mentales sur l'évolution radiologique normale du cal de fracture, et ayant illustré, en bref, quelques cas :\ considerer, presque tom. stablement guéris, clu point de vue clinique, mcmc dans l'absence clu ca! osseux radio grafiqucment appréciable, l'Auteur s'arrcte à considerer quelques problèmes de diagno stic radiologique différeotial, en limitant exclusi,•ement le champ :\ quclques malform:~ tions congénitales du squelelle, à quelques fractures de nature pathologique et aux lésiom osseuses différement simulécs. Memc cn soulignant, pour toutes ces occurences, l'importance de la recherche radio logique pour l'évidente résolution de chaque problème, il conclut, cependant. en affirmanl que, pour l'objective evaluation medico-légale dcs cas du genre de ceux qui ont été consiclerés, l'imagc radiologique, qui rcprésente, sans aucune doute, un élément de toul premier pian et de fondamentale importance dans le diagnostic orclinaire des fracture~. doit céder un certain caractère de préminence au criterium clinique. SuMMARY - A(ter having discusscd the funcl::~mental notions on the norma! radiologica! cvoluùon ot the fracrure callus and baving illustrateci in few words, some case ~ which are to be considered. almost ali, durably recoverecl, from the clinica! point ol view, evcn if the bony callus, radiographically appreciable, cloes not appear, the Autho r takes into consideration some problems of differenùal radiological diagnostic limiting exclusi \'ely the fielcl to some congenita! skeleton misformations, to some fractures o pathological nature and to bony injuries variously simulatecl. Although underling, for al! these cases, thc importance of the radiological investi gation for the plain solution of each problem, he concludes, however, stating that, for

tbc objcctive medico-l·egal val ua tion of such cases as t he ones which have been considered, tb c radiological fi ndi ng, w hic h represents, no doubt, a first rate finding, fundamentally important in the ordìnary d iagnostic of fractu res, must on the comrary give a cenain pre-emincnt character to the clinica! criterion.

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l OSPEDALE ~lll,IT.\RE ,, L. BO:-lOMO • - BARI Direttore: C<• l. 1\kd. Prof. L l% 1 IlARTOr(E RliP lk10 ClllRUkGI\

Cap<~n:p.trto:

Ten. Cui. Mcd. Dott. NtcOL'. Pn&l'CCII"'

LOMBOSCIATALGIE E LORO TRATTAMENTO Magg. Med. D ott. Adamo Mastrorilli, specialista

Una sind rome dolorosa piuttosto freouente nella comunità militare è rappre ~ell[ata dalla c lombosciatalgia ~ in senso lato che, tah·olta, ed in alcuni casi in maniera parti· colare, rivesre carattere di tale gravità da costituire da sola motivo di note,·oli disturhi e di notevoli deficit funzionali. T:~le disturbo che insorge in modo talora subdolo, lento, si aggrava man mano, fa spesso chiamare in causa come unico suo responsabile il servizio militare in sen~o generico cd anche nelle sue varie forme di specializzazione. Avendo a\·uto occasione di osservare, trattare e controllare a distanza variabile, alcuni casi civili presso l'Istituto d i Patologia chirurgica dell'Univer5ità di T orino c mtlitari presso l'Ospedale militare di Bari, abbiamo ritenuto opportuno apportare il contributo della nostra esperie nza, anche se modesta, all'argomento che è sempre aperto ed a ffasci n an te. Prima di trattare in maniera particolare l'argomento, è necessario riandare ai concetti generali di fisio-patologia della colonna lombare ed in particolare della cerniera lombo-sacrale. Durante g li ultimi venti aPni il capitolo delle lombo~ciatalgie ha subito un profondo rimaneggiarnento dovuto ad un più particolareggiato studio di quelle numerose alterazion i del rachide lombo-sacrale che possono essere la causa della sindrome dolorosa. Nello studio dei fattori eziopatogcnetici di una lombosciatalgia si era dato per il passato una importanza preminente dÌ fattori generali, i.ossici, infettivi, termici, ecc., mentre scarsa importanza si era portata al fattore meccanico. Da uno studio più aLLento della distribuzione topografica delle sciatalgie si è gi un ti pian piano a cambiare il concetto stesso di sciatica. Si è visto infani che nella m.tggior parre dei casi, col termine di c sciatalgia ~ si designava una affezione dolorosa che non comprende,•a complessivamente e diffusamente tutto il territorio del nen·o ischi:nico, ma interessava invece, nella maggior parte dci ca~i, un<~ sola radice, essendo la proiezione dolorosa e la sintoma!Ologia obicuiva strellamcnte localizzabilc a l ter ritorio da que~ta radice innervato. Ed ecco che al fattore meccanico, precedentemente trascurato, è parso seducente da parre di molti AA. affidare l'eziolo~ia della affezione, come a quello che con maggiore facilità si presta a spiegare una lesione monoradicolarc; d'altro canto è stato facile rela· ti,·amcnte localizzare nel rachide, costituito da pareti rit;ide, il punto nel quale poteva aver luogo lu compressione. Si è passato così dal concetto di sciatica monoraclicolare a ouello di sciatica vertcbrale, di sciatica da compressione; e col termine di c neurodocite ~ (StcARD) si è voluto intendere Quelle varie condizioni patologiche nelle quali l'azione nociva sulla radice si

compie m quel tratto del canale rachideo che essa percorr<: prima di usc1re dal foro coniugato. Sono state quindi oggetto di particolari studi le formazioni che costituiscono le pareti di questo canale ed una attenzione preminente è stata data alle varie affezioni che possono condurre ad una alterazione del suo calibro tale da determinare una azione compressiva sulla radice. Co<icchè si può ben dire che lo studio delle lomboscialtalgie oggi altro non sia che lo studio delle alterazioni del disco intervertebrale, dei ligame nti gialli, delle apofisi articolari e dell'arco neurale. Questa notevole massa di studi ha inoltre richiamato la attenzione in modo precipuo sull'ultima parte della co!onna lombart, comprendcmc le articolazioni tra L 1-L, ed S 1, a cui si dà in senso figurato il nome di c cerniera lombo-sacrale • · E' cognizione che la cerniera lornbo-sacrale nell'uomo è poco adatta al compito a cui è ch iam:na nella posizione eretta del corpo. I nfatti la L 5 oltre ad es<ere la vertebra meno ben fissata, ha una note,·ole ten denza a sci,·olare in avanti per la obliquità in basso delle superfici anicolari, opponendo•i a ciò l'apparato mu ~colo-le!!amentoso e le apofi~i anicolari, per altro esili. (SICARD). I noltre le ultime vertebre lombari, ed in modo speciale la L 5, per cause in gran parte ignote, presentano con g rande frequen za alterazioni mor(ologiche ed anomalie di transizione (S•c.,Ro); le loro faccette articolari apofisarie presentano notevole pleiomorfismo, che \'iene invocato spesso come fattore patogenetico di alterazioni patologiche (PuTTt). Se a ciò aggiungiamo che il segmento lombo-sacrale rappresenta il punto d'incontro sul quale si ripercuotono con maggiore intensità le sollecitazioni statiche e dinamiche di tutto il rachide, è facile comprendere l'intenso logorio a l quale questo segmento va soggetto e, <h conseguen za, il frequente insorgere di a lte razioni patologiche estrinsecantisi nella c: s!1rdrome lomho-sciatalgica • · Molti punti sono ancora oscuri, a ltri controversi. C'è par\O quindi non pri,·o ài un certo interesse raccogliere quanto di positi\O siamo oggi in grado di ritenere sulle numerose affermazioni che formano il substrato eziologico della lombosciatalgia; e portare infine il contributo, anche se modesto, della nostra espe rienza civile e militare. D esideriamo fermare la nostra attenzione su quelle condizioni patologiche che si producono in questo segmento in ra pporto sopratutto alla sua particolare funzione sta· tico-dinamica. Alcune di queste affezioni possono essere raggruppate sotto il termine di c reu matism<> degenerati \'O • !SA tD~lA:-1 ), che è forse im proprio, ma che sta entrando nell'uso corrente. Altre SOli O dovute ad un vizio m:1lfo t ma tivo che disturbando la meccan ica fun z io· naie conduce a conseguenze dello stesso ordine. Ciò sta ad indicare la grande importanza dO\•uta al fattore meccanico nella patologia di questo tratto della colonna ,·ertebrale (fRA:-ICESCli l:. LLI). Un grande p rog resso nella cono-cenza di queste a ffezioni è stato possibile allorchè si sono ri p resi e valorizzati gli studi e le ri cerche rigu:~rdant i il disco intervertebrale. E' alla Scuola di ScHMOORL·Jc:--~cHANNS e Coli. che ~i devono i primi e più organici studi sulla patologia di quc~to costituente l'articolazione intervertebrale. Ricorderemo che il disco inten·cnebrale è costituito schematicamente: l o - dall'c anello fibroso > che forma la parte pitl periferica del disco saldamente unito sia a l c nucleo polposo> che a l rmrgine del piano cartilagineo, sopratutto nella sua parte :111teriore. L'anello fib roso è potenteme nte r inforzato in avanti dal largo e spesso leg:m~ento vertebralc comune anteriore; è meno rinforzato po~teriormenrc dal legamento comune \'ertebrale posteriore che è costituito da un nastro fibroso mediano assai spesso e da esili prolungamenti late rali.

4· · M.

l Si capisce come le parti laterali rappresentino dei punti deboli nei quali infatti s1 producono sovente le ernie discali posteriori; 2° - dal « n ucleo polposo , costit uito da una rete di fibre connettive lasse tra le cui m ag lie esisto no cellule cartilaginee, fibr ociti c cellule fisa lidi {resid ui notocorda li ). E mbriologicamcnte de riva dal tessmo mesenchi malc compreso fra i due bordi delle fessure di scgmentazione della notocorda. Il disco intervertebrale ha pure una vascolarizzazione propria che è importante cono. scere per poter spiegare i fenomeni di senescenza del disco. Essa è stata particolarmente studiata da BouMTNG. Questa vascolarizzazione propria del disco è spiccata alla nascita e va man mano obliterandosi col passare degli anni, fino a scom parire quasi del tutto al 25° anno di età. Il disco interve rteb rale contribuisce [i~iologicamente a l ma nten imento d ella swzione eretta, serve ad ammortizzare tulle le pressioni e gli urti incessanti dei quali è ricettr ice la colonna vertebrale. Questa funzione è demandata specialmente al nucleo polposo data la sua costituzione gelatinosa, do,·uta al suo alto contenuto idrico, che si riduce ~empre di più col passare degli anni (all;:t nascita 88 "' a 18 anni 80 ; a 70 ann i poco più del 70 ~ ). Ciò rende il nucleo elastico, deformabile, spostahilc, ma incom pressibile. Il n ucleo polposo è conten uto, come abbiamo gi ~ dello, nell'anello fibroso in staro d i te nsione; esso non è situato es:mamente al centro del d isco ma occu pa una posizione intermedia tra il 1/ 3 medio ed il 1'3 posteriore. D urante i movimenti della colonna subisce spostamenti e precisamente: indietro nella flessione ed in a\·anti nella estensione I movimenti della colonna ~i fanno secondo una leva di 2° genere di cui il nucleo polposo cost ituisce il fulcro. La sua d eformabilità c spostabilità fac ilitano il movimento, mentre l'anello fibroso e le lamine cartilaginee ser vono a mantenere e regolare queste au ribuz ioni va ri e. Il va riare del conte nu to idrico del d isco intervertebrale comporta la modificazione della costituzione chimica del disco stesso e quindi il variare delle sue proprietà fisicht: (L\cAPERE, lìanmx, DELAVILLE, STA UDACIIER, D o\LLE As TE, GrRARDT, ecc.). Si avrebbe in alt re parole la manifestazione di una sofferenza discale (discop:Hi,t di D É SÈzE, l'u•r -D cTAILLis), rapportabile entro certi limiti ad una scnescenza precoce del d isco. L'espressione estrem:t di questa degenerazione discale è rappresentata clinicamente d alla malattia di SCHMOORL·PUTTI nella qua le essa rappresenta p raticnmente tu ua la malattia. L a t ra tta z ione di tutte le malattie cause d i lom bosciata lg ie, che in base a quanto a bbiamo finora e sposto possiamo raggruppare nelle seguenti sindromi: a) degenerazione discale (malattia di ScH~IOORL-PUTTl); b) ernia discale;

c) ipertrofia dei legamenti g ialli;

d) varici del plesso epidurale; e) sacralizzazione; f) artrosi interapofisaria; g) neoartrosi interspinosa (morbo di BAASTRUP);

h) spondilolisi. spondilolistesi, sacrolistesi, jeroli stc~i, sacrum acutum orizzontale; c1 porterebbe molto lonta no. L imitia mo perciò la nostra t rattazione solo a q uelle sindromi che abb iamo avuto di retta mente la possibilità d i vede re, t ra tta re e controlbre in am bienti os pcclalieri civili e militari.

D.ECLNUAZtO!'lE DISCALE (YfoRRO Dt Scu~JOORL-Purrt).

E' merito infatti di PuTTI l'aver per primo messo in c\·iuenza la corrispondente clinica di un quadro anatomo-patologico descritto già da SCH~tOORL c Coli. L'alterazione essenziale, da un punto di vista anatomo pawlogico, consiste in un processo degenerativo che colpisce il disco imcrvcrtebrale c, nelle fasi estreme, si svolge principalmente a carico dell'anello fibroso, per cui si ha un restringimcnto dello spazio intcrvertcbralc e formazioni osteofitichc marginali. La degenerazione si manifesta con fenomeni di essiccamento, frammentnione c fibrosi del disco, particolarmente descritti da BoliMtN<: e juNGHANNS. La causa di questa degenerazione discale non è ben chiara e potrebbe essere ricercata, secondo PuTn, in una causa strettamente locale, come ad es. un trauma cronico od un trauma interno, secondo la concezione di Bt:RCKHARDT, di origine eventualmente professionale o legata ad abnormi squilibri statici della colonna. FRtBlRC cd HtRSCH hanno Lmo uno studio anatomo-clinico della degenerazione dei dischi lombari. J !anno praticato esami radiografici su 100 colonne preb•atc all'autopsia eu hanno notato che tutte le volte che vi è un:t lesione dell'anello fibroso ciò è indizio di degenera zio ne dt:l disco_ Il materiale clinico si basa su 15.160 casi osservati d :.ti 19 ~G al 1946 specie dal punto di vista Xgrafico. Nel 39- ~ è stata riscontrata una sintomatologia Xlogica di degenerazione. Di tutti questi casi nel 57° 0 si trattava di uomini c nel 43 °0 di donne: tra gli uomini il 74 % erano operai e ciò fa pensare che il lavoro fisico, specie quello pesante, può essere una delle cause della degenerazione discale. La malattia, come cntit:ì nosologica a sè stante, è stata riconosciuta da alcuni (PALTRINJ.Ellt, BELGRA:!'IO), negata da altri (CAMERA, ecc.) per i quali essa non rappresenta che uno degli aspetti dell'artrosi deformante. Ultimamente sia dagli AA. americani che da quelli france~i è stat:l messa in evidenza una particolare altemzionc della colonna lombare costiwita da degenerazione di un disco intervertebrale, scivola rnento posteriore della vertebra soprastantc (retroliste~i o lip ping degli AA- americani, récu l vertébralc degli AA. francesi), sclerosi delle facce vertebrali contrapposte, che per molti caratteri è del tutto assimibbile alla malattia di SCHJIIOORL-PUTTL Dobbiamo peraltro notare come nel suo la"oro originale PuTTJ negasse l'esistenza di un reale scivolamento posteriore, la cui falsa apparenza sarebbe data da una scoliosi con epicentro nel disco colpito. A cagione dell'assottigliamento del di5co i margini vertebrali ravvicinati vengono a subire delle pressioni e degli attriti che conducono alla sclerosi delle parti ossee ed alla fo rmazione di osteofiti marginali, che si estendono a tutto il margine libero dei due corpi vertcbrali. Poichè spesso la degenerazione discale non è simmetrica esiste talora un certo grado di scoliosi. Il dolore, sopratutto a tipo rachialgico, si può spiegare per lo stiramento permanente subito dalle fibre posteriori dell'anello fibroso del disco come anche per la sublussazione delle articolazioni interapofisarie. La sciatalgia invece insorge quando il foro intervertebrale è ristretto così da esercitare una compressione sulla radice (Mt:RLE-D'AuBJGNÉ). Il meccanismo col quale avviene la diminuzione del foro intcrvertebrale è stato descritto da TENEFF cd è il seguente: il corpo della vertebra superiore, per la diminuzione dello spazio intervertcbrale, ruota attorno ad un asse che passa per le apofisi arti-

cobri, cosicchè il margine posteriore eli questa vertebra si porta leggermente ind ietro e schiaccia la radice contro la superficie anteriore del processo articolare della vertebra sottosta n te. Oltre a ciò, o a cagione di esso, si possono provocare delle alterazioni a carico del tessuto cellulo-adiposo comenuto nel canale intervertebrale, che possono dar luogo ad un processo infiammatorio con srasi vasale, che contribuisce a ridurre il calibro del foro di coniugazione. Grande importanza assumono quindi l'eccessiva mobilità, il carico anormale, l'incongruenza articolare, per le loro ripercussioni sul neurodoco. La manifestazione clinica della degenerazione discale si può classificare come un:1 rachi:tlgia cronica, localizzata. L'affezione colpisce entrambi i sessi con prevalenz:t del sesso femminile specie nell'età media tra i 30 e ~O anni. La sua eziologia è oscur:1 c non è in rapporto con precedenti morbosi acuti o cronici o con traumi gravi. La prima manifestazione è data dal dolore, inizialmente modico, localizzato, non sempre svegliabile alla pressione diretta o indiretta, che si intensifica nel movimento e nello sforzo ed assai meno nello sternuto o nella tosse. Esso non è continuo ma può costringere il paziente a letto anche per lungo tempo; vi può essere rigidità per contrattura con deviazione a tipo scoliotico o cifo-scoliotico. A secondo del disco colpito vi può essere una irradiazione ante riore a cintura od agli arti infe riori, inizialmente crurale e successivamente sciatica. Questa irradiazione dolorosa si avrebbe solo nel 'lO% dei casi e l'affe zione raramente si associerebbe aJ ernia discale (25% secondo PAls e PrccH ro). Benchè si rit~nga che l'ernia de l disco sia anch'essa l'espressione di una discopatia, è stato tuttavia nota to che queste due ~Hezioni comportano una struttura anatomopatologica alquanto d ifferente. l n fatti, come vedremo, l'ernia discale per prodursi necessita di una nruttura anatomica del disco relativamente conservata, cioè una buona difEe· renziazione tra il nucleo centrale che fa ernia e l'anello fibroso che cede; nella degenerazione discale invece vi è una malattia degenerativa di tutto il disco per cui questo viene rapidame nte distrutto ed il carico viene ad essere sopportato dagli orletti v-ertebra'i contrapposti; mentre il nucleo non ha più la necessaria compattezza per erniarsi poste· riorme nte. Tl decor~o della malattia è cronico con periodi di remissione e riacutizzazione della sintomarologia dolorosa. Le cure masso e fisioterap iche (RoCIIER) e l'immobilizzazione in corsetto gessato attenuano per qualche tempo la sintomatologia dolorosa, senza peraltro riuscire a gua· rire definitivamente la malattia. E' quindi indicato il trattamento chi rurgico che consiste nella artrodesi del seg· mento di colonna interessato, che deve essere praticata in posiz ione di c ifosi per ottenere il massimo aumento del diametro dei fori coniugati a livello dei quali si può esercitare la compressione sulle radici nervose (MERLE-D'A UB IGNÉ). DlvAl'\IO e MARCAcc r hanno operato 300 casi di emilaminectomia esplorativa ed artrodesi, riscontrando 43 casi ascrivibili a malattia di ScHl\lOORL-PUTTI tutti guariti perfettamente con ottimi risultati funzional i a distanza. La nostra casistica riguardante la m:tlattia di ScHMOORL-PUTTI riguarda 5 pazienti visti, trattati e controllati presso l' Isti· tuto di Patologia C hirurgica dell'Università di Torino. Si trattava di 4 uomini ed l donna tutti operai fra i 30 e 40 anni che praticavano lavori ma nuali piuttosto pesanti (3 meccanici, l cuoco, l lavandaia). Hanno wtti so(. ferto per numerosi anni di una lombalgi:t ribelle :td ogni terapia.

In tutti e 5 i casi l'intervento eseguite è stato l'artrodesi !ombo-sacrale con prelievo di innesto dall'ala iliaca ed incastro ad H secondo la tecnica di BoswoRTH. ell'immcdiato decorso postoperatorio si è avuto: l decesso per complicazione broncopneu1mmica, l suppurazione di ematoma in sede di prelievo iliaco, guarita in 20 gg.; negli altri 3 casi il decorso è stato regolare, Il controllo, eseguito a distanza variabile da 6 mesi a 2 anni, ha dimostrato la pcrsistenza di ottimi risultati in tulti e 4 i pazienti, che hanno ripreso i loro rispettivi mestie ri abituali. ERNIA DISCALI:. L a pos;ibilità della protrusione di una parte del di~co intervcrtebrale nel canale rachideo era stata già messa in evidenza da \VtRcHow ( 1857) e da LuscHKA (1858), che ne avevano intravisto anche le possibili ripercussioni cliniche. Nel 1896 KocHER riportò un caso di rottura del d isco intervertebrale in seguito a caduta da una altezza di 200 piedi. Alla autopsia si trovò rottura del disco fra LrL!! senza frattura dei corpi venebrali. Nel 1911 MmDLETON e TEACHER riportarono un caso di rottura del disco prodotto da l sollevamento di un grosso peso da terra. Alla amopsia trovarono che non vi e ra lesione del wrpo vertebrale ma esisteva una massa tra la D 12-L1 di colorito bianco e di consisten za solida che «assomigliava particolarmente al nucleo polposo del disco intervertebrale ». Nel medesimo anno GoLDTHWAIT descrisse il caso di un paziente affetto da sciatalgia che presentò ad un certo momento una paralisi flaccida degli arti inferiori. Una laminectom ia praticata da CusHtl'l'.> mise in evidenza una lussazione del disco intervertebrale lombo-sacra le con compressio11e della coda equina. Nel 1923 OTT e AosoN riportarono dtri due casi e chiamarono la massa erniata « fibrocond roma ~V ERAGHTH riporta un alt ro caso nel 1928 sotto l'etichetta di << mixocondroma :.. Nel 1929 D ANDY riporta due casi di << loose cartilage ~ che si era staccata dal disco intervertebrale e causava compressione su! midollo. Egli considerava la condizione simile all'osteoconclrite e di origine traumatica. Nel 1931 ELSBERG riporta 15 casi operati e chiama il tumore « condroma o eccondroma :t. ScHMOORL ed ANDRAE osservarono che nel 15 % di 10.000 colonne esaminate alla autopsia, vi erano piccoli noduli sporgent i poster iormente dal disco intervertebrale nel c..1nale spinale. ANDRAE concluse che ordinar iamente essi non erano causa di segni clinici di compressione della corda spinale. Tre casi di «fibroma o nodo fibro-cartilagineo :t originato dal disco intervertebralc e causante compressione della coda equina sono stati descritti nel l 930 da ALAJOUANIN e PEnT-DUTAtLLIS e nel 1931 da CAOt;ZON; PETIT-DUTAILLIS e CRISTOPJJER. GALLANO e CALVÉ hanno presentato nel 1930 a ltri due casi. Tuuavia l'attenzione sulle conseguenze cliniche corrispondenti cominciò a destarsi allorchè Anso!\ nel 1952 riuscì a dare u na dimostrazione operatoria ed a ottenere b guarigione clinica chirurgica della malattia. D'allora l'esperie n za in tutto il mondo si è enormemente accresciuta, tanto che in molti Paesi esis ton o ormai sta tistiche che raggiungono ognuna il migliaio d i casi (ScAGLJETTI). Questa esperienza così d iffusa porta a ritenere oggigiorno che l'ernia discale possa essere invocata, come fattore eziologico della sindrome lombosciatalg ica, m una percentuale notevolmeme superiore alla metà dei casi (DELITALABoNoLA).

370 PAIS e PICCHIO su 1900 malati preserttatisi per sindrome lombosciatalgica con C\'i denti segni di compressione radicolare, hanno sottoposto ad intervento, con diagnosi o presunzione di diagnosi di ernia discale. 1000 pazienti ed il reperto è stato positi\'o nel 90,6% dei casi. Questi dati ci possono dare u11a idea della frequenza e della importanza della affezio11e. I fattori eziologici della protrusione discale non sono tutti ben noti; si ritiene che più fattori vengano ad interferire in modo complesso. A scopo analitico si possono tunavia distinguere in: «predisponenti» e «determinanti». Tra i primi da ScHMOORL e più recentemente dagli AA. francesi sopratutto (HEH BERT, DE Shr:, GutLLOME, ecc.) una grande importanza si è attribuita ai fenomeni in\'O· lutivi che colpiscono il disco intervertebrnk ad un certo periodo della vita. KEvEs e CoMPERE affermano che nel disco non colpito da processi patologici il nucleo polposo mantiene la sua consistenza semi-gelatinosa fino alla 5" o 6• decad·~ della vita. Ciò lascia pensare che le alterazioni fibrose e degenerative del nucleo eh ~ si vedono frequentemente nella 3" e 4• decade della vita non siano delle modificaziont fisiologiche ma siano dovute ad un processo patologico. Tale processo sarebbe il risultato di un trauma cronico che colpisce probabilmente l'anello fibroso limitante. Questa ipotesi è avvalorata dalla osservazione che l'ernia del d isco si sviluppa con maggiore frequenza nella 3" o 4• decade della vita, sebbene da alcuni AA. siano citati casi di ernia discale :1nche in bambini (WEBB, SvrEN, KENNEDY). Queste alterazioni, come era stato gi?l supposto da SciTMOORL, aprono la strada alla protrusione del nucleo gelatinoso. Alla base quindi dell'affezione starebbe w1a discopatia. Essa consiste in essiccamento del nucleo, frammentazione, diminuzione dell'eia· sticità, talora calcificazione e formazioni cistiche; l'anello fibroso a sua volta si assottiglia, diventa anelastico, fragile, e può presentare cicatrici per pregresse rottu re trau· matiche. Si è dato inoltre importanza ad alcune condizioni anatomiche che normalmente si riscontrano a livello sopratutto dei dischi lombari: la posizione eccentrica del nucleo; il minore spessore dell'anello fibroso posteriormente; la minore consistenza del legamento longitudinale posteriore; la presenza nel disco degli adulti talvolta di un recesso posteriore a tipo fessu ra che si prolunga fino quasi al legamento longitudinale posteriore (ScHMOORL-SMITH). Come ~gente «determ inante~ grande in1portanza si è data logicamente a l fattot .: traumatico si:J sotto forma di trauma occasionale, violento, diretto od ind iretto. sia, in ispecial modo, sotto forma di microtrc.umi ripetuti per molto tempo come ad es.. per determinati mestie ri (facchini, lavandaie, lavoratori pesanti, ccc.). Sulla frequenza di questo fattore eziologico esistono pareri comrastanti, poichè es~o varia da un massimo del 79 °/, dei casi (PEYTON e S rMMONS) ad un medio del -f2 , (PETIT -Dt:TAILLIS c D.É SÈZ'E ), ad un minimo dell'Il % (PAis c PrcciiiO). Spesso però anche alla più accurata anamnesi non si riescono a mettere in evidenza nè traumi Yiolenti nè microtraumatismi ripetuti e la sintomatologia do lorosa si puè) solo collegare ad un momento eziologico traumatico minimo (tosse, starnuto, flessione od estensione normale). Cioè l'ernia si produrrebbe in modo apparentemente spontaneo (45% sec. PArs-PrccHIO). Si è visto inoltre che l'ernia d isc:~le si associa con una certJ frequenza (36% ) a malformazioni congenite della colonna e fra esse sopratutto alla sacralizzazione (ANDREW) o a a lterazioni acquisire della colonna quali degenerazione d iscale, artre>SÌ interapofisaria, ecc. La protrusione d iscale è stata anche studiata speriml!ntalmente (ScHMOORL, JuNCHANNS, AzEMA, NAFTZTGHER, D ELITALA, BoNOLA, MronLETON, TEACHER) e si è visto eh ~

371 per produrre l'ernia discale è necessario ar ri\'are a valori pressori notevoli (300-400 Kg.) \alori ai quali si giunge con una certa facilità sopratutto a Ji,·ello dci dischi lombari (500 kg. per sollevare un peso di 50 da terra secondo AFTZrCmR). Il meccanismo che prod urrebbe con maggior verosimiglianza l'ernia discale è stato illustrato da D.É SÈzE. Va premesso che, poichè il rachide è costituito da cun·e successive, non esiste alcuna forz:t verticale che possa essere per pcndicolare a tutti i corpi vertcbrali contem· poraneamentc, per cui i traumausrni non fanno altro che esagerare le curve clelia colonna e si ripercuotono sui suoi vari segmenti con delle componenti di flessione r di estensione. Sono stati perciò studiati dettagliatamente i meccanismi della flessione e della estemione « liber:l > e q uelli della flessione ed estensione « contmstata > CO'I le rel:ltive ripercussioni sui dischi inter\'ertebrali. IeJ pnmo caso il nucleo gioca la <ua funzione fisiologica di un fulcro di una bilancia :morno al quale oscilbno i mo\'!menti: la potenza nella flessione si trova in avanti ai corpi vertebrali ed è rappresentata dai mu~coli flessori, la resistenza invece è rappresentat:l dai muscoli estensori situati posteriormente. l m·ersamente avviene nella estensione lihera. Le condizioni sono d i\'erse nella flessione e nella estensione «contrastata>. Se si compie un movimento d i flessione in un rachidc i cui estensori sono contratti, il fulcro della leva non è ;>iù rappresentato dal nucleo polposo ma è spostato indietro a Ji,·ello delle apofisi articolari. Il nucleo allora di' iene la resistenza che si trova posta nel mezzo della leva: è queste il meccanismo dello «schiaccianoci >. 1! nucleo essendo incomprcssibile tende così ad enuclearsi dalle p'lrti che lo racchiudono. Se cede una delle parti cartilaginee, ~i costituirà « l'ernia intraspongiosa »; se cede invece la p:uete posteriore de ll'anello fibroso si costituirà «l'ernia discale posteriore>. L'estensione contrastata porta a conseguenze dello stesso ordine. Durante lo sforzo è sopratutto il meccanismo dell'esten\ione contrastata quello che si verifica più sovente: è il caso dell'individuo abbass:~to cht: cerca di sollevare un grave peso, condizio ne eziologica abbastanza frequente dell'ernia discale. La protrusione del nucleo può veriilcarsi quindi dur:mte normali movimenti di flessione e di estensione ma trova un fattore favorevo!e nei traumi 'iolenti e rapidi (caduta sulle natiche, ~forzi improvvisi, ~ollevamento di pesi d:.t term a rachide flesso) c nei piccoli traumatismi r ipetuti, spesso dovuti ad atteggiamenti professionali (facchini, motociclisti, ecc.). Gli elementi del disco erniato nel dirigersi verso il canale vertebrale estro flettono a dito di guanto il legamento vertebrale posteriore. Poichè questo legamento contrae rapporti tenaci con i corpi vertebrali solo sulla linea med iana, si comprende come l'ernia si :tpra quasi sempre la via lateralmente. Essa viene quindi a sporgere nel can:~le vertebrale in vicinanza di un foro di coniugazione e determina così compressione sulla radice nervosa che lo attraversa; questa compressione è la causa delh si ntomatolcJ!ia do lorosa della malattia. Secondo 1:1 statistica di DnrTALA c Bo'loLA l'ernia discale si avrebbe all'altezza di L 1-Lz nel 63 '~ dei casi circa e nel 31°, tra L;-S,. PAIS e PJCCIIIO su 906 casi avrebbero riscontrato l'ernia in 520 pazienti tra L,-L5 ed in 365 tr:t L 5-Sl> più frequentemente a si n. (51 % dei casi circa). La forma è tondeg~iante cd il volume, secondo la descrizione di ANDR-'\E, che non la ritenev:t cr.usa di compressione radicolare, era variabile d:t un grano di frumento a quello di un cece; mentre quelle riscontrate al tavolo operatorio sono di grandezza maggiore vuiante generalmente tra quella di un pisello e quella d i un'ol iva, tale cioè, da giustificare l'azione meccanica di compressione su una radice o su più radici.

Generalmente è unica ma può essere multipla nel 10 ~~ dei casi (LovE), wca nel 2 % secondo PAIS e PICCHIO. Va ricordata infine la possibilità, per quanto rara, della doppia protrusione di un disco ai due lati del legamento longitudinale posteriore, che darebbe origine alla così detta «ernia a bisaccia» (DELITALA e BoNOLA). Il materiale erniato all'esame isrologico si è ri velato costituito p revalentemente dall'anello fibroso, secondo STAUDACH.ER. Secondo altri AA. (EccK.ERT, DEcKERT) da parti dell'anello fibroso nel 28% dei casi e da nucleo polposo nel 50% dei casi. Secondo DELITALA e BoNOLA nel materiale erniato vi è sempre la presenza di parte dell'anello fìbroso; nell'SO% è costituito anche da nucleo polposo. nel 60% dei casi da cartilagine jalina dei piatti cartilaginei. L'ernia intraspongiosa colpisce raramente il tratto lombo-sacrale e, per quanto da alcuni si siano descritti casi di ernie intraspongiose come fattore eziologico di lombalgie (TENEFF), generalmente si ritiene che essa sia asintomatica. La lateralizzazione dell'ernia favorisce la compressione monoradicolare. Tale compressione avviene, secondo D É SÈzE, in un punto che varia a secondo del livello dal quale emergono le raùici dal sacco durale; e cioè, per la Rl 5 che ha un punto di emergenza sia al di sopra che al di sotto del disco, la compressione potrà essere intra o extradurale; per la Rs 1 , che fuoriesce dal sa1:co durale al disopra del disco, la compressione sarà esercitata quasi esclusivamente sul •decorso extradurale della radice. Già LANGE aveva stabilito che il funicolo, cioè quella parre della radice che attraversa il foro coniugato, non è accompagnato dall'aracnoide come nella porzione intraspinale del nervo; esso è coperto da un prolungamento della dura madre attorno al quale vi è un ricco plesso venoso. Il nervo in tale porzione quindi non è protetto dal liquido cefalo-rachidiano ed è penante maggiormente sensibile agli insulti esterni che non la ma porzione intraspinale. Il plesso venoso peridurale è esso pure soggetto ad irritazione" da parte delle formazioni che circondano il foro coniugato e, senza dubbio, la congestione infiammatoria traumatica è in tal punto il risultato di ogni irrita· zione meccanica. La sintomatologia dell'ernia discale sì può dire consista complessivamente in una lombosciatalgia. Il sintomo iniziale è va riabile tanto che PETIT-DUTAILLIS, cercando di classificare i suoi casi a secondo dell'inizio della sìntomatologia, aveva diviso la sintomatologia: in casi con sciatica pura unilaterale o bilaterale e casi con sciatica associata a paralisi (FAIRBURN- STEWART), casi con compressione delle radici della coda equina, casi con lombalgia pura. Si ritiene tuttavia dalla maggior parte degli autori (DarTALA, BoNOLA, ERBERT) che in più della metà dei c::~si la sintomatologia evolva in due fasi: ]• - una fase di lombalgia, una fase dì sciatica propriamente detta, mentre nel 38 % dei casi la sciatalgia può essere il sintomo iniziale. Generalmente il segmento di colonna a livello del disco erniato si presenta rigido per contrattura delle masse muscolari delle docce paravertebrali; vi è inoltre, con notevole frequenza, una deformazione antalgica in cifosi o lordosi e sopratutto in scoliosi, che nella maggioranza dei casi ha la convessità verso il lato sano. Talora la lombalgia precede di parecchio tempo la sciatalgia; 10 seguito il dolore discende più o meno rapidamente secondo i casi, lungo la natica, la coscia, la gamba e raggiunge infine il piede e le dita. li dolore è generalmente aumentato nella stazione eretta, negli sforzi e sopratutto durante la tosse e lo sternuto. Ciò si spiega per il fatto che gli sforzi aumentano la

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373 pressione del liquido cefalo-rachidiano così da causare una distensione del sacco durale che circonda le radici ed aumentare così la compressione c quindi il dolore. Accanto al dolore esistono disturbi della sensibilità si:t soggettiva. consistenti m parestesie (senso di scossa elettric:t, senso di freddo, senso di bruciore, ecc.), che st irradia no nei dermatomi innervati dalla radice compressa; sia obbiettiva consistenti m zone d i ipoestesia. Esistono spesso a lterazioni dci riflessi ed in alcun i casi d istu rbi trofici e tlella motilitil (paralisi, paresi). Questi disLU rbi non sono speci fici tlell'ernia d iscale, ma sono soltanto !"espressione d i una compressione radicolare. Così pure le varie manov re semeiologiche indicate di volta in volta (Lasègue, l o e zo segno di leri, segno di Naftzigher. dolore alla compressione sulle apofisi spinose e sulle masse lombari, secondo BRADFORD e $P\1RLINGH, ecc.) altro non indicano che una compressione radicolare. L'esame del liquor è generalmente negati,·o o tutt'al più può presentare una dissociazione albumino-citologica. A lcuni AA. usano praticare anche l'oscillometria (BALLERro) ma noi non abbiamo esperienzn d iretta al riguardo. L'esame radiografico semplice può presentare pinzettamento del d isco in 1/4 dci casi secondo Df ShE; ed ha un valore maggiore quando lo si riscontra tra L 4-L 11 piuuosto che tra L 5 -S 1 (H ERBF..RT). l n casi d i calci ficaz io ne del nucleo polposo ern iato è possibile visualizza re d irettamente l'ernia. L 'esame rad iog rafico semplice ha p rincipalmente lo scopo di escludere quelle altre malattie che possono essere causa di lombosciatalgie; e mettere in evidenza eventuali malfo rmazioni che si possoPo associa re ad ernia discale (sacralizzazione, ecc.) e che possono da sole essere causa d i sciatalgia. L'esame radiografico con mezzo di contrasto per \'ia endod urale, secondo la proposta di StcARO e FoRESTJER, ha a\·uto un ruolo di importanza enorme nel rendere di sicuro apprezzamento la diagnosi di ernia discale: e nel rendere edotti in quale alta percentuale di casi !"ernia discale fosse responsabile di una sciatalgia, in assenza sopratutto di lesioni rachidee radiologicamente apprezzabili. La mielografia è stata in u n p ri mo tem po la rgamente usata dagli AA . amer icani. Essa, p ur non essendo esente da errori (15% secondo O 'CoNNEt.), ha in negabilmente il me rito di da re, nei casi positi vi, una immag ine patognomonica d ell'ern ia d iscale. No n tutti gli A A . sono però d 'acco rdo sulla necessità o meno dell'esa me mielo· grafico, attribue ndo ad esso alcuni valore basila re e d i positività al 90°/c, (ScuoERt), altri solo valo re di contorno non indispensabile (ScAGLIETTr) accompagnato da non infrequenti disturbi da assorbimento del mezzo di contrasto. In verità pensiamo che il metodo sia temuto forse pii• del necessario. Per tale motivo è stato successivamente proposto da FoRr:.STJI:.R ed usato il metodo perid u rale, il quale avrebbe il merito di avere i \'antaggi di quello intradurale e di eliminarne gli i ncon ven ienti. D el tutto recen te mente WtTT ha pro posto la d iscografia di con t rasto p recisandone la tecnica semplicissima. L'acc resc iu t~t e~perie n za clinica però ha fi nito per fare g iustizia dell'indagine radiografica con me:lzo d i cont rasto, perchè essa permette oggi, in modo abbastan za chiaro, d i porta re al tavolo operatorio pazienti con ernie discali con una percentuale d i errori inferiore (3 ~) a quelli della stessa mielografia. Questa ,.a pertanto riser vata ai casi dubbi come d iagnosi e come sede o quando si sospetti la ptesenza di ernie multiple. T dati anamnestici, l'es.:tme rad iologico semplice, un accurato esame neuroelettrico dei d ermatomi innervati dalla radice interessata, associati talora alla ricerca dci rifles~i e sopratutto dell'achilleo, ,onsentono nella grande maggioranza dei casi di porre una dhgn osi di sede abbastanza esatta, senza ricorrere alla mielog rafia . La d iscografi:t ha

374 ancora poca spcrimentazione clinica per poterei far esprimere un giudizio a suo favort. o sfavore. TI trattamento dell'ernia discale ha risentito in questi ultimi anni di qut:lk f luttuazioni alle quali è andato soggetto cgni problema chirurgico, quando si è affa, . .ciato sono la veste della novità. Solto la spinta dell'entusiasmo si è forse in un primo tempo esteso il campo dc:llt indicazioni al di là del giusto limite. Vi sono oggi forse i segni di un capovolgimento della situazione; e questi, fon.~.. pure spinti a limiti eccessivi. L'equilibrio comunque non è stato ancora raggiunto. Innanzi tutto, è opinione degli AA. più esperti che non tutte le ernie discali, anch .sicura m eme diagnosùcme, debbano venire trattate chirurgicamente. Per molte di esse una cura medica e fisioterapica od anche il solo riposo possono .costituire un trauamenro efficace e talora definitivo. Esiste ancora i ncertezza, nei casi che sembrano di pertinenza chirurgica, su quale ·sia l'epoca più favorevole per l'intervento, e, a parte la tecnica strettamente inerente -alla asportazione discale, che de,·e essere la più economica possibile, quale sia l'intervento da preferire, cioè: la semplice asportazione del disco, o l'asportazione dell'ernia -associata a radicotomia o asportazione dell'ernia a~sociata ad artrodesi. lndic:tzioni precise al riguardo è difficile poterle trarre anche dalla consultazione .di statistiche riguardanti centinaia c migliaia di casi, poichè esse rivelano talora, per le medesime indicazioni e tecniche, risultati assai divergenti che rappresentano più l'indi rizzo delle varie Scuole che la somma della esperienza dei vari AA. Ultimamente da AA. tedeschi e francesi sono stati vantati buoni risultati ottcnuu mediante manipolazioni e stiramenti del rachide coi quali gli AA. riuscivano ad ottenere la riduzione del nucleo erniato e la scomparsa definitiva della sintomatologia dolozosa (RocHER ed altri). Tali manipolazioni e stiramenti però hanno al loro passi,·o anche gravi incidenti di paralisi e di turbe sfinteriche segnalati da DANDY, PETJT-DUTAILLIS, DÉ Sht:., LEJEUNE, ecc. l lunghi periodi di quiete, che succedono agli episodi di acuzie, pos sono forse essere attribuiti a fenomeni di adattamento tra radice ed ernia, alla clim i nuzione dei fatti vascolari locali, ali:~ dimin uz ione di tensione del nucleo erniato per :perdita d'acqua, e, secondo alcuni, a fenomeni di digestione del nucleo prolassato da pane di un tessuto di granulazione contenente fagociti (LIKDBLOM e HuLTQUJST). Le cure mediche, anche con cortisonici per via peridurale (LIEVR.E e BoARio) e quelle orto· pediche e fisioterapiche si propongono appunto di favorire questi processi di adattamento e d i attendere quelle rea7.ioni difensive delle parti in contrasto che, secondo rGuiLU.MJNET, si traducono in ispcssimcnti ed ossificazioni dei legamenti, cosl da diminuire la motilità nelle articolazioni colpite. La. cura chirurgica trova quindi indicazione negli insuccessi di tali terapie e, secondo l hRBERT, non va mai praticata senza un congruo e preventivo trattamento me· dico e prima che siano trascorsi 6-8 mesi dall'inizio dell'episodio lombosciatalgico (DELI1'ALA, BoNOLA, ccc.) Sulla tecnica dell'intervento e~iste ormai l'accordo per quanto riguarda l'estensione della laminectomia, che deve essere la più limitata possibile e la via da seguire deve essere quella extradurale. Accordo esiste anche sulla necessita di asportare in modo il più completo possibile il nucleo polposo, non solo eseguendo l'asportazione della parte erniata, ma mediante .currettage del disco imeressato (ScAGLI ETTI). Minor accordo esiste sulla necessità d i associare alla asportazione del disco una artrodcsi vertebrale. Gli AA. americani la e!iCguono <luasi di routine. gli AA. francesi imece in circa il 50 0 dei casi, la Scuola Bolognc~e imece molto di rado {2 ~ ).

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SvAAR ha pratjcato 157 laminectomie per ernia discale ~enza artrodesi oncnendo buoni risultati controllati anche a distanza variabile da 4 mesi a 5 anni. Le scquele postoperarorie della sola aspo rtazione dell'ernia discale possono essere: la lombalgia e la lombosciat2lgia. Mentre le lombalgie residue variano da un minimo del 10% (WERTHEiliiER, PAILLAs) ad una media del 20 0 (PAIS, PICCHIO, PI:.nT-DUTAILLJS, PouiA."L'-', ecc.) ad un massimo del 34,7% nelle ernie mature e ad un 48-56° 0 in quelle immature (DI:.cKER, EcKERT), le recidive di lombosciatalgia si aggirerebbero sul 4° 0 circa dei casi. Pt.ZZINI e GtORDAt\I controllando 100 soggetti operati di semplice laminectomia per ernia discale hanno sempre riscontrato dei lievi dcf1cit radicolari. Dall'analisi dci risultati della semplice asportazione dell'ernia discale risultano evidenti i concetti che hanno spinto ad associare talvolta l'artrodesi vertebrale. Questi concetti, già chiarificati da Lovr:, WALLSII nel 1942 e confermati da H ERBERT e condivisi dalla Scuola di Dt.LITALA, consigliano di associare l'artrodesi nei casi nei ouali e ista uno squilibrio statico, quando coesistono fenomeni arrrosici intersomatici od intervertcbrali, quando si tratta ili sciatiche associate a lombalgie e datanti da molto tempo, quando esiste alrintcrvento una mobilità abnorme della L 5 , quando non si tro\ ino lesioni chiare, quando all'intervemo si sia stati costretti a praticare una ampia laminectomia, quanc.lo :lncora esistono ernie multiple o malfo rmazioni congen ite. Complessivamente la sola asportazione dell'ernia discale andrebbe riservata ai casi relativamente recenti (6 mesi - l anno), ai soggetti gio\·ani con ernia matura e senza altre lesjoni associate. La nostra casisuca a riguardo dell'ernia discale ammonta complessivamente a 16 casi, di cui 12 civili -e 4 militari. Dei civili 11 erano di sesso maschile ed l di sesso femmini le e la loro età merua oscill:tva tra i 28 e 50 anni. I 4 militari avevano età oscillante tra i 22 c 24 anni. La sintomatologia dolorosa per tutti datava da un massimo di 2 anni ad un minimo di 3 mesi. Tutli erano operai che comunque compivano lavori che possiamo classificare pc· santi (3 manovali, 8 meccanici, l Hamvier-e, 2 muratori, l lavandaia). Dei 12 pazienti civili 11 non ricordavano nei dati anamnestici traumi o sforzi di particolare gravità e la sintomatologia dolorosa era insorta nel 50% dei casi improvvisamente, negli altri a poco a poco ma in modo apparentemente spontaneo. In un solo caso l'ernia si poteva collegare con uno s(orzo. Nel S0·'/0 dei casi la sciatalgia eu swta preceduta da un periodo di lombalgia della durata variabile da 1 mese a pochi giorni. In l caso la sciatica era iniziata sotto forma di sciatica paralizzante. Avevano tutti praticato cure mediche, fisioterapiche ed ortopediche con risultato scarso o nullo. La diagnosi è stata posta nei primi 4 casi col sussidio dell'esame mielografico, nscontrando al tavolo operatorio l errore diagnostico; negli altri 8 casi in base :1l solo esame clinico e neurologico, con l errore diagnostico controllato operatoriarncnte. L 'ernia discale è SLata trovata in 3 casi tra L 4-L 5, negli altri 7 casi tra LçS,, della grandezza variabile da un pisello ad una mandorla. L'anestesia è stata nei primi 4 casi quella generale, negli altri è stata usata l'anestesia peridurale segmentaria praticata tr;; L:~-L4 ed associata ad anestesia locale dei muscoli delle doccie para\·ertebrali, come proposto da \'ari AA. (GAZZ.\so). Si sono eseguite 9 semplici asportnioni dell'ernia discale e 2 con artrodesi associata . Si è eseguito lo scollamento delle masse muscolari da un solo lato c l'asporta· zione dell'ernia è stata possibile mediante asportazione del lt'gamento giallo dello spazio intervertebralc interessato con !ami nectomia assai limitata.

l n un cdso si è eseguita la sola esplorazione per ernia del disco, esplorando due spazi intervertebrali con esito negativo. Un'artrodesì è stata eseguita uopo esplorazìont: negativa per ernia discale cd un'altra dopo asportazione dì ernia tra L;~-S 1 • In entrambi i casi si è praticato l'intervenro dì BoswoRTH. ~on si sono a\ute in tutto il gru ppo complicazioni di sorta. I pazienti operati di semplice asportazione di ernia sono stau dimessi dopo 8-1O gg. dall'intervento, m eu tre quelli nei quali era stata praticata l'artrodesi venivano dimessi dopo 45-50 gg. l risultati immediati sono stati: l l gua rigioni ed l miglioramento che riguarda il caso con esplorazione discale negativa. l risultati a distanza comprendono: 9 buoni ri sultati datanti da 3 mesi a 3 anni, 2 mediocri, l cattivo. I 9 buoni risultati comprendono: 8 pazienti operati di semplice asportazione dell'ernia ed l operato con intervento combinato con anrodesì secondo BoswoRTH. Quest'ultimo sembra essere il risultatu migliore, poìchè g li altri pazienti accusano, eccetto due operati da 3 anni, lievi lombalgie e facile affaticamento della colonna. Tra di essi vi è inoltre una recidiva controlatcrale comparsa a 6 mesi dall'intervento e guarita in seguito a cure mediche e che non ha più dato disturbi da 2 anni. l risultati mediocri riguardano entrambi 2 casi nei quali l'e~plorazione discale (: stata negativa. Di questi uno, nel quale venne praticata solo l'esplorazione discale, accusa una sìntomatologia dolorosa a carattere continuo sebbene dì intensità minore che non prima dell'intervento; ed è stato perciò consigliato al paziente di farsi praticare una artrodesì; l'altro operato con artrodesì, in seguito ad esplorazione discale negativa, h.1 avuto a distanza di l anno una recidiva omolaterale della sintomatologia lombosciatalgica. Sì è potuto constatare in tale occasione che l'innesto osseo si era quasi completamente riassorbito. Questo paziente, che rappresenta un insuccesso tecnico della artrodesi, è notevolmente migliorato con le cure mediC'he e col riposo e da tre mesi gode di un discreto benessere. Il cattivo risultato riguarda la donna operata di asportazione di grossa ernia discale tra Lr.-Sb che presenta a distanza di 2 anni circa una sintomatologia lombosciatalgica di discreta intensità con stato dì contrattura e limitata mobilità del racbide. Essa presentava pere) ,già prima dell'intervento una degenerazione d iscale ed evidenti segni dì artrosi apofìsaria tra L 5-S,. In questo caso sarebbe stato forse indicato associare ali ':::sportazione dell'ernia l'artrodesi. T 4 pazienti militari osservati presso i! Reparto Chirurgia dell'Ospedale Militare di Bari furono a noi inviati per accertamento dal Reparto Osservazione, trattandosi Ji reclute. Non abbiamo quindi la conferma operatoria Jella d iagnosi posta; ma essa sì basa su una sintomatologia clinica lombosciatalgìca evidentissima. Tnoltre, la positività delle manovre scmeiologiche già descritte (LASEGUE, l o e 2° segno di 'ERr positi\'0, segno dì • AI'T'l.JGHER positivo, deficit achilleo, zone di parestesie e di ipoestesie crurali), in uno con l'esame radiografico semplice in triplice proiezione, ci hanno messo in gr::tdo di formulare una diagnosi di quasi precisione. Infatti l'esame radiografico mise in evidenza in tutti e 4 i pazienti «segni di pinzeuamemo del disco intervenebrale con discartrosi da drsquilibrio statico >, in un caso aggiunti ad una << emisacralizzazione della L~>> . Un accurato esame neuro-elettrico praticato a tutti i pazienti mise anche in C\ idenza segni di sofferenza dello sciatico. La diagnosi di « lombosciatalgia da ernia disc::tle >, formulata in base agli elementi sopra menzionati, dette adito a provvedimento di eliminazione e ci auguriamo che questi 4 giovani pazienti abbiano seguito il noStro consiglio di farsi operare per liberarsi da una sofierenza che li rendeva praticamente inabili, saltuariamente, ma con un::t certa frequenza, ad ogni anività.

37 7 CONCLUSIONE

A conclusione di questa nostra breve rassegna sulla lombosciatalgia e loro tranamento non possiamo che sottolineare ancora una volta la complessità del problema ezio-patogcoctico. Tra i fattori eziologici una parte preminente spetta ai fanori meccanici nel senso di intensi stimoli funzionali statici e dinamici a cui la cerniera lombo-sacrale va soggetta. L'azione di tali fattor i si ripercuote dannosamente sul clisco intervertebrale che per primo ne viene a soffrire. L1 lesione del disco intcrvertcbralc produce uno squilibrio di tutta l'articolazione intervenebrale e sopratuno della articolazione interapolìsaria, alla cui compromissione, pare, si debba attribuire per gran parte la sintomatologia dolorosa nel senso della lomhalgia. Talora la lesione discale è causa diretta di sintomatologia dolorosa per compressione delle radici nervose da parte di elementi del clisco erniato. Per quanto riguarda la nostra assai modesta esperienza vogliamo sottolineare come l'artrodesi, eseguita dopo infruttuosi tentati,·i di cure mediche e con indicazioni accurate, ci sembra debba essere considerato !"intervento pitl logico nella maggioranza dci casi, si::1 dopo asportazione di ernia discale che per mettere in sicura e definitiva immobilit~ un "articolazione intervertebralc con degene razione discale. L::1 semplice tecnica di BoswortTJr, da noi usata nella maggioranza dei casi, ci è parsa la più soddisfacente anche al vaglio degli esiti a distanza controllati. Dal punto di vista militare ci impone !"obbligo di non sottovalutare il così detto « m::1l di schiena ~ dei nostri militari. Visitiamoli attentamente ed esaminiamoli e curiamoli sopratutto alla luce di tutti i moderni mezzi di indagine e di tutte le moderne acquisizioni nel campo della pato· logia della cerniera lombosacralc ed avremo così meno sofferenti, meno pratiche medicolegali da risolvere ed anemo compiuto opera sociale veramente meritoria.

RIASSUNTo. - L"A., dopo nmpia disamina sulle moderne vedute eziopatogenetiche e fisiopatologiche sul le alternioni uella cerniera lombo-sacrale, passa a discutere sulla frequenza e gravità di due importanti malattie di tale tratto della colonna lombare: la d~g~nerazione discale (malattia di ScHMOORL-Purn) e l'ernia discale, causa molto frequente di lombosciatalgic. Presentando la sua modesta casistica personale militare (4 casi) e civile (17 casi) la discute al lume di tali moderne acqui~izioni e indica la terapia chirurgica come l'unica capace di liberare i pazienti duraturamente dalla sintomatologia dolorosa. RtsuMF. - L'A., aprés une discussion ampie et aiguc sur les moderncs conceptions étiopatogéné::ques et phyfisiopathologiqucs sur l'altération de la charniére lombo-sacrale passc ~ discuter sur la fréquence et sur la g ravité de de ux maladies importantes de cette partie de la colonne lombaire: la « dégénération discale (mabdie de ScHOMOORL· P uT·n), et la « hernie discale :t. cause trés fréq uente de lombo-chatalgies. En présentant sa modeste casuistique personnellc militaire (4 cas) et civile (17 cas) il la discute sous le jour de ces modernes a cqui~itÌOilS et indique la thérapie chirurgicale comme la seule capable de débarasser. d'une façon durable, dc la symptomatologie doulourcuse, les malades. Su:.tMARY. - The A., after g• Tmg a complete and closc examination on modern views etyopatogenetic and phisiopatologic concerning the alte ration of the sacra! loin

zipper, goes on talking about the frequency and gravity of two imporranr diseases of such a portion of the lumbar-column: the << discal degeneration (ScHMOORL-PUTTrdisease) » an d the « discal Hernia » which causes very frequently lombosciatalg-e: The A., showing us bis personal modest military (4 cases) and civilian (17 cases1 examinations discussed according to such modern knowledge, suggests us the surgical therapeuties as the only means able to release patients who are hardly proved, fro m the sorrowful Symptomatology.

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CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITA' MILITARE Direttore: Gen. Mcd. Prof. FR\"CESCO l\DE\"\1.\ OSPEDALE .MILITARE PRINCIPALE DI HOMA Direuore: Col. Mcd. i)otl. Gtrroo R•c·q

INSUFFICIENZA ACUTA CORTICOSURRENALE IN ANESTESIA DA FARMACI CORTICOSTIMOLANTI Cap. Mcd. Carlo Altissimi, anestesista

PREM!iSS.\.

Lo scorrere la letteratura anestesiologica italiana ed estera ci ha dato modo di rilevare la relativa frequenza con la quale si \·anno registrando episodi di deficit acuto del corticosurrene nella immediata fase post-opcratoria in individui pretrattati per S\;1riate forme morbose con corticosteroidi del tipo g licocorticoidì. Dato l'interesse medico, oltre che specialistico dei fatti, avendo a\·uto nella nostra pratica di camera operaroria l'incidenza di tre insufficienze acute del surrene in sog getti pretrattati con farmaci corticostimolanti (due casi con cortisonici ed uno con estro· geni del tipo urologico), abbiamo creduto opportuno di portare a conoscenza quamo ci è a\'\'enuto, il trattamento da noi usato, gli esiti e le conseguenze dedunive da noi riportate nell'intento di arrecare il nostro granellino costrunivo :.tll'edificio dello studio pre-operatorio del mal:.tto. Ton> DI FISIOPATOLOOIA. Logico preambolo alla stesura della nostra pubblic:~zione è la conoscenza della iisiop:.ttologia dell':.tsse ipotalamo-ipofisi-su rrene.

Surrtmi. Le ghiandole surrenali (il cui peso è d! 10-15 grammi normalmente c di 4-5 gr;lmmi se sono ipoplasiche) constano di due parti completamente distinte dal punto di \ista funzionale oltre che istologico ed embriologico: la sostanza corticale e la sostanza midolbre. Le cellule della sostanza corticale sono distribuite in tre zone che sono dall'esterno all'interno: J) zona glomcrulare; 2) zona fascicolata: 3) zona rcticolare. Ciascuna di queste zone secerne particolari tipi di ormoni che \'engono estr.mi in forma cristallizzata ed appartengono alb classe delle sterine o steroli: - mineralcorticoidi (tipo D.O.C./\.) nella zona g lomerularc; - glicocorticoidi (tipo cortisonel nella zona fascicolata; - anabolizzanti (tipo tcstosteronel nella zona reticolare. Dal lato funzio nale si può dire che' ogni richiesta di prestazioni a l di là tlella norma o stress (tra queste rientrano proprio gli inten·enti chirurgici) pro\'oca rapidamente una esaltata attività dell:.t cortic:rle surren:~lc. Segno di t:.tle ipcrattività è un:l

notevole diminuzione della colesterina e dell'acido ascorbico contenuti nella ghiandola, nonchè delle sostanze sudanofile, mentre aumenta l'eliminazione dei corticoidi urinari e la g hiandola si ipertrofizza. La co rteccia surrenale influenza il metabolismo dell'acqua, del cloro, del sodio e del potas>io ed inoltre il m etabolismo glicidico e quello azotato. Negli stati di insufficienza surrenale si ha perdita di sodio e consensuale aumento della eliminazione dell'acqua. L'impoverimento di . a provoca un aumento assoluto e rclati,·o del potassio con turbamento dell'equilibrio elettrolitico dell'organismo: c'è abnorme pcrmcabilità capillare e frequenza di emorragie. Alla corticale surrcnale spetta a nche una funzione antitossica ed una di difesa cont ro il freddo c le basse pression i di 0 2 . Anche il metabolismo protid ico, l'accrescimento corporeo e lo sviluppo delle ghiandole sessuali dipendono dal controllo del surrcnc. La corteccia surrenalc, che influenza inoltre i fenomeni tli riparazione tessutale, è ricchissuna 1n lipoidi c si ritiene che rappresenti in pane la sede di origine dei lipoidi ematici. Tra i numero~i ormoni della corteccia surrenale o corticosteroidi sono stati isobti un principio :1d attività progesteronica e due ad attività estrogena: la loro presenza i nterviene a chiarire l'azione esercitata dalla corticale surrcnale nel campo degli organi c della funzione ~cssualc . Circa i rapporti tra surrene e ghiandole sessuali c'è tla ricordare l'azione stimolante esercitata dagli ormoni femminili sulla corteccia, che si ritiene esplicata attra\·erso J'i poGsi anteriore. Pertanto l'azione stimolante degli estrogeni sul corùco-surrenc ad un certo momento esaurisce •l surrcnc stesso. Gli ormoni maschili invece hanno az10ne scarsa e di tipo moderatore sul conicosurrene. Alla secrezione degli ormoni surrenali presiede la corticotrofina o A.C.T.H. od ormone ad reno-corticotropo-ipofisa rio. Una p rolungara somministrazionc di estrogeni finisce per provocare tanto nell'uomo che nella donna una atrofia delle ghiandole sessuali (quella che viene detta castrazione ormonale). L'azione si svolge attraverso l'ipofisi poichè si giunge ad inibire la pro<.lu7.ione di ormoni gonadotropi. Il meccanismo armonico di eccitamento della corticale aYVienc attraverso la secrezione di adrenalina della midollare surrcnale: tale secrezione è il fenomeno ini7iale d i tu tti i processi di adattamento (Sclyc).

L'ipofisi anteriore o preipofisi ~ecerne un princ1p1o attivo con il nome di corticotrofina. La conicotrofina provoca una ipcrfunzione del surrenc (la sua secrezione viene aumentata nei casi di stress) con atrofia del timo e dei tessuti linfatici, diminuzione dci linfociti e degli eosinofili, con aumcntc. in,·ece dei neutrofili. L'A.C.T .II. determina inoltre un aumento della glicemia, dei 17 chctostcroidi, dei glicocorticoidi e degli ossisteroidi urinari, ritenzione di acqua, sodio e cloro, aumento dell'escrezione di potassio. L' ipotisi verrebbe stimolata a secernere la corticotrotinn da impulsi che le provengono attraverso l'ipotalamo da secrezione di adrenalin:J: anche l'adrenalina infatti iniettata sottocute viene u~ata per valutare indirettameme l'attività del cortico-surrene (riduce iniatù il numero degli cosinofili). Tra i numerosi principi secreti loltrc H finora) la prcipofisi secerne anche un ormone ad ren:Jlotropo con azione sulla midollare surrenale. L'ipotalamo è 1~1 porzione basale del diencefalo che contr::~e rapporti con il pavimento e con la parte inferiore della parete del III vcntricolo. L'ipotalamo prende connessione con la corteccia cerebrale attra\'Crso vari sistemi di proiezione. L'ipotalamo

5· ·M.

ha varie funzioni complesse: influisce sulla veglia e sul sonno, sulla termoregolazion~:. Altro compito è quello di regolare la circolazione sanguigna. L'ipotalamo intenienc nella regolazione del metabolismo glucidico e di quello lipidico. Sotto il dominio dell'ipotalamo cadono le funzioni sessuali ed il metabolismo dell'acqua e dei sali (dia bt:tc insipido). Vari auto ri hanno provato a spiegare come il surrene reagisca sotto stress: un autore canadese, il Selyc, ha emesso una teoria per spiegare l'adattamento dell'organi smo umano a condizioni di stress. Secondo Selye nella sind rome generale di adattamento la fenomclogia a vverrehhc con la seguente modalità e progressione: la reazione di allarme scatena una scarÌC;t di adrenalina secreta dalla midollare surrenale; questa attraverso l"asse ipotalamo-ipofisario determinerebbe a livello pre-ipofisario emissione di ormone adrenocorticotropo che a sua volta influenzerebbe la corteccia surrenale nella secrezione dci suoi ormon1, in parùcolare i glicoconicoidi. Reazione di allarme Adrenalina (midollarc surrenale) Asse ipotalamo-ipofisario Scht:ma secondo Selye Preipofisi (A.C.T.J-1.) Corteccia surrenale G/icocorticoidi.

Farmaci corticostimolanti. Il cortùone {17-idrossi-JI-<.Icidrocorticosterone) è stato isolato nel 1935 dalb corticale surrenale (composto E di Kendall) e realizzato per sintesi da Sarrett nel 1944. La prima applicazione in terapia del cortisone si è avuta da parte di Hench nel 194<l in un caso di polianrite cronica primaria. L'uso del cortisone viene associato a quello dell'ormone corticotropo preipofisario (A.C.T.II. degli americani) il quale sollecita la produzione endogena degli ormoni corticosu rrenali. Più recentemente sono st<lli sintetizzati numerosi altri corticosteroidi qualimtivamente analoghi al cortisone ed idrocortisone ma con potenza di varie volte superiore: come il prednisone, il prcdnisolone ed i derivati merilici e fluororati di questi.

Estrogeni per tuo ttrologico. In questo ultimo decennio gli ormoni femminili sono stati e \engono usati dagli urologi a scopo decongestionante nelle affezioni prostatiche, nei di,•ersi stadi di queste al fine di un trattamento incruento o per preparare il pa ziente all'intervento. Il dosaggio è mantenuto ele,·aro rispetto all'uso ed al dosaggio per altre fom1e morbose (si giunge a dare dosi totali di estrogeni da 800 mg. ad l g. cd oltre). CoNTR I BUTO CLIN ICO E CAS ISTI CA.

E' noto che mantenendo elevato arùficialmente (con ormone sinteùco introdotto p.l· renteralmente) il tasso ematico ormonale di una ghiandola, si giunge ad inibire la secrezione dell'ormone naturale e con il passare del tempo la ghiandola secernente ,.a incontro ad atrofia anatomica c ad insufficienza funzionale. Se ciò è assodato per l'assunzione di corticosteroidi glicoattivi lo è, a nostro a\'\"iso, dopo le considerazioni che faremo, per quella di estrogeni. La nostra casistica comprende tre casi di cui due pretrattati con prednisolone ed uno pretrattato con estrogeni, che hanno risposto allo stress operatorio con una chiara

~intomatologia da deficit acuto del cortico-sunene: in quanto ai mezzi rianimativi adoperati, solo !"infusione endo,enosa di idrocorùsone ha permesso di risolvere le crisi che, tra l'altro, presentavano una identica fenomenologia obbietti,•a. C ASO N.

Soldato F . G ., di ann i 22, entra in ospedale il 28 novembre 1958 per dist urbi gastrici, p resenta nell'anam nesi patologica remota : malaria ad 8 anni, polmo nite crupalc a 12 a nn i, artrite reumatoide nel gennaio 1957 curat a con prednisolone (due cicli di cura con prednisolone di venti giorni l'uno intervallati da una settimana di riposo: dosaggio del primo ciclo 25 mg. al dì: dosaggio del secondo ciclo 20 mg. giornalieri. Ha eseguito A.C.T.H. ritardo in fiole da 25 mg., due alla settimana). Un esame radiologico del rubo digerente eseguito dopo il rico,·ero mette in evidenz:~ una ulcera duodenale iuxta-piloric:~. Il paziente rifiuta cure mediche e ,·iene preparato ptrtanto per l'inten·ento. T~sanu preparatori: azotemia: g . 0,32 per mille; glicemia: g. 0,93 per mille; T akata-Ara: C. F. = 0,70; esame delle feci: mette in evidenza muco e tracce di sangue; grafia del torace: negativa; esame delle urine: senza alcun dato patologico; esame emocromocitometrico: g lobul i rossi: 4.350.000; globu li bianchi: 6.700; formula leucocitari:J: N. 56-B.-M.3-L. 36-E. 5; test di Thorn: è positivo con una. riduzione degli cosinofili circolanti pari al 30% ; gruppo sanguigno: A Rh -l ; V.S.E. II/ 25.l.K. = 12; prove emogeniche: laccio negativo; tempo ùi emorragia: 2', 40"; tempo di coagulazione: iniziale T, ~5" - terminale: 5', l)"; E.K.G. nei limiti della norma; xgrafia del torace: negativa. Il giorno precedente l'inten•ento, eseguito il 6 dicembre 1958, viene praticata fleboclisi con cloruro di sodio al 9 per mille: 500 cc. + glucosio al 50 per mille: 250 cc. cd inoltre 100 mg. intramuscolo c1i estratto totale di corteccia surrenale. La sera della antistaminico mg. 50 per os. vigilia vengono dati: luminal ctg. 10 Premedicazione (un'ora primn dell'opernzione): mefedina 5 ctg. ntropina 0,5 mg. Induzione: ùobarbitu rico g. 0.35 al 2,5% succ inilcolina ioduro 100 mg. Tn tubaz ione endotracheale. Circui to sem ichiuso d ifasico. 1 Mantenimento : 02 20 l elcrc soHorico per Copper Keule (massimo flusso 80 cc.'m') tubocurarina mg. 15. F/mdoten::pia intraoperatona: s1 uuZla con soluzione di cloruro (al 9 per mille~ 250 cc. e si somministra poi sangue a metà inten·ento cc. 350. Condizioni di polso e pressione intraoperatori soddisfacenti (frequenza media del polso 80-90, m ·, frequenza media pressiOne 130/ 90-110, 70). Il respiro. dopo le fasi di controllo manuale, si mantie ne su 18-20 atti respiratori/ min u to. Quando il chir urgo ha dato gli ultimi punti, ed il paziente è stato ,~rià decurarizprostigrnina mg. 2,5, la p1essionc arteriosa comincia a diznto con atropina m g . l minui re a 105/ 80, poi dopo 10' a 90/70 (il polso passa c.Ia 90 a 100/ m'). Collateralmen te si registra d imin uzione de lla freque nza resp iratoria a 14 e poi 12 atti: minuto. C 'è ipotonia muscolare e diminuzione della temperatura corporea . I riflessi sono presenti, anche se non vivaci. Si pass~• a trasfondere velocemente 350 cc. di sangue e si iniettano ,·asopressori (d-'J\:-cloridroto di meùlanfetamina mg. l 2): il risultato è quasi nullo. Sospettando il deficit surrenalico, si mantiene il malato ancora imubato e si iniettann 100 mg. di idrocorrisone emisuccinato sodico: la pressione comincia a ri~alire fino ad arrivare dopo 15' a 115 185, il polso si mantiene ancora frequente (10011 0 al minuto). Si somministrano ancora 50 mg. di idrocortisonc c dopo circa un'ora dall'inizio della crisi si invia il paziente a leno con pr. :ut. 120; 80 c polso 96. Arrivato

l il m:.tlato nel reparto di degenz:1 post-operatoria st tmettano ulteriori 100 mg. di idrOcortisone acetato intramuscolo. Nel pomeriggio la pressione è 125 85, il polso 100 rntnuto: si inizia, come di rito, la fluidoterapia pose-operatoria per via ipodermica a~ giungendo \'itamina C in ragione di 2 grammi al dì e la ginnastica respiratoria con 0 1 a 5-6 litri/ minuto per 30' tre volte a! giorno commesso :lttraverso maschera B.L.II ed umidificarore. Il giorno successivo si iniettano l 00 mg. endl)vena di id rocortisonL e l 00 m g. intramuscolo, il polso si porta ad una frequenza: minuto di 90 memrc l. t pressione sale a 130j90; si aggiungono IO U.I. di A.C.T. U . Tn seconda giornata si mantiene l'idtocortisone intramuscolo a 100 mg. e 10 C.l. di A.C.T .l i.: si continua b ginnastica respiratoria. In quarta giornata il paziente pr~ senta polso di frequenza media Ji 80/ m' e pressione arterio~a media 115/ 85 e perunto 'iene affidato alle cure degli assistenti di reparto. Il malato 'iene dimesso il 6-1 l IJ'l•• completamente ristabilito. C\SO N.

A. P., di anni 71, generale di corpo d'armata della riserva: entra in ospedale il 4 gennaio 1959 per essere operato di adenoma prostatico. A.P.R.: negati\·a. A.P.P.: ti soggetto è stato t rattato nell'an no 1958, ai fini d i decongestiona re la g hiandola pro~ta tica, con estrogeni per uso urologico: 2 compresse come attacco c poi l al dì da 25 mg di dipropionato del 4-4'-diossi-y-d-direnilesano; in tutto ha compiuto tre mesi di cura. Esami preparatori: glicemia: g. l ,20 per mille; azotemi:l: g. 0,39 per mille; e~.111w emocromocitometrico: G. R.: 3.490.000; G. B. 6.800; formula leucocitaria: . 52-L. 3-1E. -1 - M.-B.-; esame urine: emoglobina: gruppo sanguig'1o 1 : urobilina: Arh prove emogcniche: laccio negativo; tempo di emorragia: 2',20"; tempo di co.tgulazione: iniziale 2'.15" - terminale: 7',-15"; E.K.G.: ritmo sinusalc regolare, di b;m.t frequenza; asse elettrico deviato a sinistra; non apprezzabili segni dì danno miocardico. Xgrarìa del torace: negativa. Non vengono praticati tests ùi funzionalità surrenale. Il 13 gennaio 1959, due giorni prima dell'intervento, trasfusione di 300 cc. di s::~ n gue. L'operazione viene eseguita in un tem po. La vigilia dell'i ntervento: la ser:1 viene dato luminal g. 0,10 :Jntiistaminico mg. 50. Pt·emedicazione: mefedin:t 50 mg. atropina 0,5 mg. Induzione: tiobarbirurico g. 0,15 al 2,5 0 cloruro ùi succinilcolina 75 mg. l ntu ba1.ione endotracheale. Circuito semi-chiuso difasico. Mantenimento : 02 ·20 etere solforico con Copper Kenle (erogato a trJtti con flusso di 50 cc./ m') -l- tubocurarina 18 mg. Flmdoterapia intraoperatoria: cloruro al 9 per mille cc. 500 plasma umano 250 cc; polso e pressione si mantengono soddisfacenti (86 in media dì polso e 130 R') dt p ressione); respiro 16- 18/ minuto. A te rm ine intervento si decurarizza con at ropin:t mg. l l prostigm ina mg. 2,5. li chirurgo completa la sulllr::t cut:lnea. Il paziente a questo punto mostra cad uta progressiva della pressione (da 125 a 11O e poi l 00-90-80 di ma~ si ma c min ima da 90 a 60), rallenta mento del respiro (16- 14- 12 atti/m inuto), aumento della frequenza del polso (Ja 86 a 96 e 100). I riflessi sono presenti anche se torpidi. La temperatura corpore:l diminuisce. Si trasfondono 200 cc. di sangue e si sommini· strano vasopressori (d-~-cloridrato di metilanfetamina mg. 91: il risultato è insignì ficante. Pensando ad un deficit surrenalico si somministrano 100 mg. di acetato di idrocortisone. Dopo lO' dall'iniezione ~i nota una ripresa pressoria (da 80 60 a 90 '70 c pot :1 circ:1 15' da questo momento l 00 70). A distanza di un 'ora dalla crisi or monica il tasso pressorio si porta a 105/ 70, il respiro passa a 16 atti / minuto ed il polso si sta bilizza intorno a \'alori di 100/ minuto. Dopo due ore la pressione è a I lO 70. Si danno

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ulteriori 100 mg. di ìdrocortisonc, i ri(Jcssi sì sono fatt i ptu vivaci: si estuba pertanto il malato e lo si invia a letto dopo altri 15' di osservazione. TI pomeriggio il paziente presenta una pressione di 120/ 70, un polso d ì 100 ed un respiro d i 16/ minuto. Si eseguono 50 mg. di acerato di idrocortisone. Si inizia la fluidoterap ia post-operatoria e ginnastica respiratoria con O~ somministrato con B L. B. Il giorno dopo l'intervento la pressione è a 130/ 90, il poho a 90 cd il respiro a 16: si danno 100 mg. di idrocortisone endovena e 50 mg. la sera endomuscolo. Si prosegue nella fluidoterapia c nella ginnastica con 0:!. ll secondo giorno post-operatorio la pres~ionc è a 125j 80, il poho ha assun to valori stabili (80/ minuto) ed il respiro è a 16 atti ' minuto: si iniettano ancora 100 mg. di idrocortisone endomuscolo unitamente a 25 mg. di A.C.T.H. Tali dosi si ripetono in 3' e 4" giornata. Il 22 marzo il paziente, la cui cicatrice operatoria ha stentato a chiudersi, viene dimesso completamente guarito. CASO N. 3.

R. S., maggiore di artiglieria, di anni 41. Entra in ospedale il l o febbraio 1959 per essere operato di emorroidi. L'anamnesi è negativa sia nella patologia remota che in quella prossima (una ricerca più accurata, dopo la crisi surrenalica verificatasi, ci rivelerà invece che il paziente, affetto da un anuo circa prima del ricovero da der matite disreaniva, ha eseguito cure su consiglio di un dermatologo con prednisolone per 20 gionù al dosaggio g iornaliero di mg. 20 senza eseguire ciclo di A.C.T.H.). Esami p;-eparatori: glicemia: g . 1,00 per mille; azotemia: g. 0,36 per mille; urine: presentano solo tracce di urobilina. Data la semplicità dell'i ntervento e le condizionj del malato unitamente al silenzio anamnestico, non si praticano tests dì funzionalità surrenalìca. Intervento il 5 febbraio 1959. La vigilia si era som ministrato luminal antistaminico mg. 25. g. 0,10 Pt emedicazione: mefedina 10 ctg atropina 0.5 mg. Induzione : fa rmothal g. 0,35 al 2,5 "'1., ioduro dì succinilcolina mg. 75. Circuito semichiuso monofasico con maschera e far ingeo. Mantenimento: 02-N20-succinilcol ìna (a dosi refratte : totale mg. 150). Durala dell'intervento 15' circa. Il paziente, che respira normalmente dopo smaltita l'ulLima dose di succinilcolina, mostra un rallentamento della frequenza del respiro appena in sa la dì risveglio (12-10 atti/ minuto). Si saggiano immediatamente i va lori pressori che danno una ipotensione (da 100/ 70 a l 00j 65-90j 60). Riflessi presenti ma torpidi. Si apprezza ipotonia muscolare e di mi nuzione della temperatura corporea. Si iniettano vasoppressori ed analettici senza successo; ~i pone il paziente sotto O~ (5.6 litri minuto) e si perfonde plasma sintetico in ragione di 300 cc. Si iniettano, vista l'inutilità dei f::mn;~ci c dei rimedi precedenti, 100 mg. di idrocortìsone acetato endovena. Si :mendono 10' e sì ricontrolla la pressione arteriosa che mostra un plateau di stabilizzazione. Si iniettano nuovamente 50 mg. di idrocortisone. Dopo 15' da quest"ultima iniezione il paziente torna a respirare con frequenza vicina alla norma (16/ minuto). La p ressione risale (da 90/ 60 a 100/ 65 e poi a 11 0/ 70) Riacquistano tono le masse muscolari e dopo circa 40' dall'intervento il paziente risponde bene alle nostre domande. Viene inviato a letto circa 50' dalla fine dell'operazione. Nella prima giornata post-operatoria si danno 100 mg. di ìdrocortisone e 20 U.T. di A.C.T.H. - Vìt. C 2 grammi ipodermoclisi clorurata da 500 cc. ripetuta due volte nella giornata . Jn 3' giornata si riduce l'ìdrocorrìsone a 5ù mg. Permanendo ottime le condizioni di circolo del paziente, si sospende il trattamentc cortison ico in 4" giornata dopo ulteriore iniezione di 10 U.T. di A.C.T.H. Un test di Thorn praticato dopo l'uscita del malato (dopo che questi ci aveva rew noto quel dato anamnestico prima trascurato) mostra una riduzione degli eosinofì li del 40% . La dimissione del malato è avvenuta 15 giorni dopo l'intervento.

.. CoNSIDERAZIONI.

Caratteri~tica dello shock post-operatorio da crisi iposurrenalica è l'insensibilità del letto circolatorio ai vasocostrittori, La somministrazione di glicocorticoidi endovena (id rocortisone) ha azione antitetica immediata verso l'esaurimento vasomotorio progressivo che si instaura nei soggetti a surreni ipotunzionanti. L'azione dei glicocorticoidi si ritlctte positivamente anche sulla sindrome ipooatriemica post-operatoria, La crisi surrenalica post-operatoria trova il suo presupposto nella deficiente o mancata risposm increativa del surrene alla maggiore richiesta di ormoni da parte dell'organismo, maggiore richiesta che si inquadra come addentellato nel capitolo più vasto della «malattia operatoria:.. Quanto avviene in soggetti a surreni poco funzionanti per fattori costituzionali o acquisiti (come gli addisoniani - tumori corticali - tbc. surrenale) è lo stesso che si prepara per coloro che hanno una diminuita capacità della riserva fun zionale surrenalica a causa di cure con cortisone e derivati, effettuate nel periodo di tempo precedente l'evento stressante: nel nostro caso l'atto operativo. I glicocorticoidi esercitano sulla ghiandola surren::~lica un'azione inibente ed atrofizzante. L'increco organico diminuisce in quanto l'organismo si av vale degli ormoni si ntetici introdotti terapeuticamente e la corticale non è più in grado di rispondere atle guatamente ad una improvvisa eventuale richiesta di iperincrezione. Questa situazione insidiosa si appalesa in questi soggetti in occasione di fatti stressanti c dopo il termine della terapia ormonale. Analogamente ciò avviene in individui sottoposti ad intense cure estrogeniche. come nei prostatici da trattare chirurgicamente, a causa dell'azione stressante provocata sulla corticale attraverso la pre-ipofisi dall'ormone sintetico femminile circolante in gran copia. Il surrene si ipertrofizza esaurendosi e non è più in grado di rispondere adeguatamente allorchè viene chiamato in causa per riequilibrare le sorti dell'organismo stressato. Pertanto da w1 esame critico della nostra casistica ne deriva:

l 0 - che la crisi acuta di insufficienza surrenale è intervenuta m tre soggetti in cui due prctrattati con derivati cortisonici (uno a causa di una artrite reumatoide d uno per dermatite disreattiva del tronco) ed il terzo pretrattato con estrogeni del tipo urologico. Mentre in uno (caso o. l ) il surrene era stato saggiato preoperatoriamente con test di Thorn data la positività anamnestica della cura fatta, negli altri due ciò non si era f~tlo (perchè nel caso 2 non si avevano notizie di pnecedenti deficit apportati sulla corticale surrenale da preparati estrogeni e, nel caso 3, perchè il silenzio dell'anamnesi c la brevità dell'intervento ci aveva portati ad inquadrare il paziente come in gc· nere faccianw per malati consimili). 2• · che l'insorgenza dell'insufficienza acuta si è manifestata sempre a termine intervento (nei casi l e 2 dopo gli ultimi punti di sutura cutan.ea e nel caso 3 in sala di risveglio) sì da indurci a spiegare il fatto nello stesso modo in cui è stato interpretato da altri, e cioè perchè la anestesia generale sembra esercitare un'azione inibitrice sul sistema diencefalo-ipofisario, che si traduce in una inibizione od attenuazione della risposta cortico-surrenalc; 3• - che si sia trattato di deficit della corteccia surrenale è risultato inoppugnabile dalla risposta dei malati unìcameme a preparati cortisonosirnili (come l'emisuccinato sodìco o l'acetato dì idrocortisone) nel dosaggio di attacco dello shock surrenalico. Gli organismi dei pazienti trattati non avevano risentito minimamente dei vasopressori iniettati (anche a dosi generose), nè della fluidoterapia con sangue intero a cui si era ricorsi trovandosi di fronte ad una diminuzione progressiva della pressione arteriosa e

ad aumento dei tassi di frequenza del polso (con un indirizzo pnm1Uvo pertanto di uno shock vaso-ematogeno). Inoltre il saggiare la funzionalità del surrene dei pazienti trattati parecchi giorni dopo il dramma d 'insufficienza acuta ghiandolare, ha permesso di consta tare scarsa reattività dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene; 4° - che la repcntinità con la quale il collasso vasale avviene desta l'opportunità dell'esatta conoscenza della sindrome, in quamo ,·ari incidenti post-operatori del passato vanno rileriti alla minorata reattività allo stress del surrene ipofunzionante per cure pregresse; 5° - che, accanto a due casi do,·e la precedente terapia con glicorticoidi aveva preparato le condizioni umorali ideali allo scatenameoto della sindrome deficitaria, è stato annoverato un caso, in cui le cure ~terolichc a base di estrogeni avevano creato le premesse lavorevoli per la minorata risposta surrenale: questo caso da noi segnalato desta interes~ non tanto per le condizioni fisiopatologiche, che ricercate esistono e da sole giusti(icano l'accaduto, quanto per il verificarsi del dramma in un soggetto che era stato portato all'intervento allraverso uno studio accurato dei suoi apparati e sistemi a causa dell'età e dello stato generale; 6° · che lo schema di trattamento Ja noi adottato (e messo a punto dopo il verificarsi del caso l) ci sembra sufficientemente adauo per riabilitare il surrene a supe· rare la crisi d'insufficienza in cui il malato precipita. Bisogna per prima cosa, onde e\'itare l'ipossia da bradipnea e da ipofunzione respiratoria, mantenere il malato intubato o sotto maschera ed ossigenarlo; poi iniett.ue Yelocemente endcvena una dose di 100 mg. di idrocorrisone (emisuccinato o succinato sodico), facendo seguire secondo la risposta organica 50-100 mg. dello stesso prodotto con o senza vasopressori (questi sono inefficaci prima). In prima, seconda, terza giornata si somministrano al dì 100-150 mg. di idrocortisone (anche intramuscolo) associ:u-.do Eluidi, vitaminici (specie la C) e ginnastica respiratoria sotto 0~. Quindi il trattamento può essere rallentato. Nelle giornate di terapia con corticosteroide idrosolubile va associato sempre A.C. T .l I. in ragione di 25 mg. pro die; r - che la ripresa funzionale del surrene a distanza di tempo è avvenuta soddisfacentemente, confermando le asserzioni degli istologi e cioè che le alterazioni indotte dai cortisonici sono reversibili. CoNcLustoNr. Quanto è a noi av\·enuro è stato registrato in questi ultimi due anni di attJ\'lla Jel nostro servizio di :lllestesia: pertanto è sintomatico il fatto che, aumentando il numero Ji individui che si sottopongono a cure cortisoniche od estrogene la casistica degli incidenti operatori debba aumentare di frequenza a motivo del ricorso ad atti chirurgici da parte di questi individui nel de.:orso della loro vita. Cosicchè è estremameme utile che ogni :1ncstesista conosca appieno quanto gli si può preparare ed acuisca le armi della esatta preparazione del malato auraverso una anamnesi accurata, rasentante la pedanteria, e attra,erso la registrazione di ogni caso prc:trattato con i preparati in questione. 'cl nostro ~ervizio siamo arrivati ad annotare sulla cartella anestetica la dizione: non ha mai praticato cure con corticostimolanti. Con tale dizione includiamo 0011 solo i cortisonici ma pure gli estrogeni, che ci hanno dato modo di incorrere in un caso di deficit da esaurimento della ghiandola surrenale per il continuo stress, a partenza ipofisaria, che gli sterolici determinano. Riteniamo così che non Jebba ess-=re assolutamente sottovalutata l'opportunità di saggiare con tutte le prove di funzionalità ~urreoale (test di Thorn, dosaggio dei 17-cbe-

tosteroidi urinari, dosaggio dei 17-ossicorticostcroidi plasmatici) quei soggetti che fa t ciano nutrire sospetti di minorata risposta aUo stress operatorio (chirurgico ed anestellCCII per i trascorsi morbosi e le cure praticate. Base di tali ricerche resta, se non si ba l'attrezzatura necessaria oJ il tempo per eseguirle, l'esecuzione di un test di Thorn. Pensiamo infine che quanto ci è noto finora, per la registrazione nella pratic.1 rutinaria degli incidenti da stress surrenalico farmacologico, servirà a stimolare ultt riori ricerche di fisiopatologia cl inica e di Iannacologia, per contribuire a rendcH sicuro l'intervento d i siHatti mala ti ed a compensare le ddicienze a cui sono natu ralmente soggetti quanti intraprendono simili terapie, che hanno pur sempre segn:-atn un notevole apporto al sollie,·o di mali a \'Oite insopportabili. RIAssç:-no. - L'A., dopo aver lumeggiato la fisiOpatologia dell'asse ipotalamo ipofisi-surrenale e l'azione su di esso dei farmaci corticostimolanti, descrive tre ca,j di insufficienza acuta del surrene capitatigli all'osservazione durante il la,•oro di routinc di camera operatoria. Dci casi di shock surrenalico due sono stati pro,·ocati da cor tisonici cd uno da estrogeni usati a dosaggio urologico in un prostatico. Vengono esposte le considerazioni su quanto si è verificato e sul trattamento eseguito. Rf.suMf. - L.A., aprés a voi t éclairé la physio-pathologic hypothalamo-hypoph) scsurrénale et l'action des médicamellts surréno-stimulants, traitc trois insuffisances aigik' cles capsules surrénales vues pendant le traYail de chambre opc:ratoire. Dcux défaillanrc, surrénales ont été provoquécs p::tr le corthysone et une par !es oestrogéoes emplovt. • dans un prostatique. Les considérations dernières et le traitement adopté sont examiné~. S\:M,IARY. - Tbe Author, after examining the physio-pathology of axis H ypoth.llamus-llypophisis-Adrenals G lands and the action of the adrcnals stimulant Jrugs, trC<ll three cases o[ acute insu[[iciency of t he adrenals glands observed during the work in the operating room . Two oE th cse fa ilures have been provoked by cortisone and one hy oestrogens used for therapy in a p1ostatic patient. The considerations follow-at last- and notes on thc adopted trc,nment. BIBLIOGRAFI A Ao.\\11 E: • Farmacologia c Farmacoterropia :t, I.E. Cis,1lpino, Milano. 1950_ AoRIANI J.: c The chemistry of anesthesia :)' Charles Thom<ts, Springfield, 19H. AuRIANI J.: c: T bc farmaco logy of anestheric drugs :., Charles Thomas, Springficld,

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l OSPEDALf " SAN Ct\1--ULLO DE LELLIS , P~PICLIOSE OIITOPEOICO « BACCELLI •

Primario i ne. : Pro f. F. Jouo OSPEDALE :'>IILITARE PRI~CIPALE DI ROMA • M. d'O. S. TEN. A. FRIGGER! • REPARTO TllAUM.\TOLOCICO

Caporcp3rl0: Ten. Col. Mcd. Dott. C. Mu~rLLI

ORMONE SOMATOTROPO IPOFISARIO E FRATTURE OSSEE Dott. Mario Adilardì

Dott. Aldo Fanelli

Hitcniamo che sia interessante rnetrere in evidenza i risult:lti a cui siamo pervenuti con l'uso dell'Ormone Som:notropo Ipoflsario, al quale fu riservntn la funzione di coadiu vante nella terapia per alcune fratture: lo abbiamo sommini~trato sia per via intramu scolare sia localmente nel focohio di frauura. in fratture recenti, in fratture con ritardt di consolidazione, e in casi di pseudoartrosi. Abbiam0 inoltre \oluto accertare se l'impiego dell'ormone in fratture recenti pos~a determinare sostanziali modifiche ali:! normale evoluzione del callo osseo. Molteplici sono stati i tentativi, da parte di vari AA., di attuare una terapia me dica nei ca~i in cui si sia stabilito un ritardo di consolidnione o una pseudoartros1. Sono state usate le iniezioni intrafocali di tessuto osseo dcalbuminato, e l'innesto ~Ot· tocutaneo di osso spugnoso prelevato dallo sterno dello stesso soggetto. Così è stato ten tato il trattamento con siero di convalescenti di Fratturati con lesioni scheletriche in via di riparazione, partendo dal presupposto che la frattura di un segmento scheletri.:t' metterebbe in circolo sostanze osteogenetiche, e ancora la istoterapia alla Filatov. Sono -state anche usate varie sostanze chimiche, sia per via generale che locale. quali ~ah <ii calcio, sospensioni colloidali di calcio t: silicio, cloruro di calcio alternato a silicato <ii potassio, soluzioni di glicerofosfato di calcio c gluconato di calcio. Scarso risultato hanno avuto l'autoemoterapia e l'iniezione locale di sostanze co.r _gulanti. Del Torto h::r usato una sospensione di stafilococchi uccisi al calore e con soluziun~: fenic:1, per stimolare con le l!ndotossine ~talìlococcichc 1:. capacità neoformativa dell'os~o e ùel periostio. Altri AA. hanno usato gli cstr:ltti totali di embrioni r d i trefoni embrionari. Cantelmo ha ampiamente sperimentato rutti gli ormoni concludendo che la te rapia ormonica è indicata in rapporto con stati di iper-, ipo-, o discndocrinopatie, c che all'infuori di ouerti ca•i ('«a non ~olrt è im•tile ma sp'!s~o addirittura dannosa. Molti AA. hanno rilevato, sperimentalmente e praticamente, che l'Ormone Somatotropo Ipolìsario, opportunamente somministrato, provoca notevole aumento delle azio n i caratteris; !.-he dell'ante-ipolisi. Invero le indagini clin1che e ~perirnentali hanno dimostrato che sono numerosi ,gli ormoni elaborati dalla porzione anteriore dell'ipofìsi: a auest'ultima si attribuiscono

d1eci differenti azioni: per alcune di esse si è potum stabilire che ad ogni ormone corrisponde una determinata azione, per le restanti invece non si è potuto ancora accertare se siano singoli ormoni o complessi ormonici a provocarle. Avendo constatato che lesioni del lobo anteriore possono influenzare l':~ccresci mento scheletrico (acromegalia, gigantismo, nanismo), si è pensato che, somministrando l'ormone dell'accrescimento quando la frattura presenta ritardo di consolidazione, si possl accelerare l'e' oluzione del callo osseo. Bourde ha comunicato buoni risult:lli con iniezioni intrafocali di ormone anteipofisario. Bourollc: ha trattato 15 casi fra ritlrdi di consolidazione e pseudoartrosi con una terapia combin:ua di ormone somaèotropo, testostcronc, vitlmine Bl, R2, B6 e PP., associando pet quattro di tali casi a l trattamento medico l'intervento chirurgico. Ùl Italia, Baiocchi ha pubblicato un caso di pseudo-artrosi di omero da LO mesi, trattato sia chirurgicamente (frammentazione del callo alla Kirschner), sia con sostanze chimico - medicamentose, e ottenendo la consolidazione con iniezioni intrafocali di ormone anteipofisario. Jannelli, Mignonna e Frizzi hanno trattato 10 casi fm ritardi di consolidazione e pseudoartrosi con iniezioni intrafocali di ormone antc-ipolisario. Per quattro di tal i casi hanno associato al trattamento o rmoniro l'i ntervento chirurgico, consistente in osteosintesi con trapianto autoplastico. Tali AA. sono pervenuti a dei risultati che hanno classificato soddisfacenti nel 90 - 0 dei casi, sia per la brevità del tempo intercorso fra prim:1 inoculazione e consolid:~zione, sia per la più rapid1 C\oluzione verso la guarigione definitiva. Abbiamo usato I"O.SJ. più larg-amente per via intramuscolare e in minor mimra localmente nel focolaio di frattura, in complesso per un numero di traumatizzati così d istint i: a) con fratture recenti (n. 5); b) con fratture in ritardo di consolidazione (n. l O);

c) con esito in p~eudoanrosi (n. 1). FR'\TTt.:RE RECE~T l

Per 4 c~t si abbiamo sommm tstr:uo l'ormone per via generale; per un caso abbiamo somministrato l'ormone per via generale e per via intrafocale a giorni alterni. Limitammo il trattamento ormonico :1 soli 5 casi avendo presenti sia il particolare tipo di frattura c sia le condizioni generali dei pazienti che appari,•ano scadenti. Il caso di cui sopra per il quale impiegammo l'ormone anche intrafocalmente ci è sembrato particobrmente idoneo per determinare il grado di ~timolo alla formazione del callo da parte deii'O.S.I.; si trmt:wa, infatti, di un soggetto di 26 anni che presentava una frattura d i:~Fisaria d i femore (fir(. 1), con un grosso [rammen to intermedio, con numerose schegge e con notevole diastasi dei monconi principali di frattura. Il paziente venne alla nostra ossen·:~zionc dopo 40 giorni dal trauma. LI trattamento con O.S.l. fu iniziato in 45• giornata dalla frattura e consisteue in infiltrazioni del focolaiO di frattura :1 giorni alterni, con 2 cc. c pet complessive 200 U.E .. AJtre 200 U.E. furono somministrate con iniezioni intramu~colo di 2 cc. anche esse praticate a giorni alterni. Un controllo radiografico eseguito l distanza di 26 giorni dall"inizio della terapia mise in evidenza norrvole formazione di callo inglobante i monconi d i irattura, il terzo frammento nonchè le varie scheg~e. La fratt ura poi a distanza di 3 mesi risultav:l perfettamente salda.

39 2

l'i~. r. - \l. A., di anni 26: a) frattura diafi<.tria d t (e more a ptu frammenti e dia,tJ~i dci capt principali. Si tnt~ia sommint>trazionc di O.S.I. in 45a giornata dai!J fr.tttura , con 2 cc. intrafocali a giorni alterni per complc,sivc 200 U.E.; b) il controllo Rx e..eguito dopo z {, giorni dall'inizio della somrninist:razionc dell'ormone meLLe in evidenza l':tbbondante colata d i callo che unisce i monconi c le schegge ossee: c) controllo Rx a 4 mesi dalla frattura .

T ABU.I.A :-:.

FRA1TURE RECENTI.

l rallamento

Tipo di lesione

z. M. , ann i ,r,, rr.lttur.l dia- l Tratillllt' \Chclctrica fi>i fcmon· <b.

:\1. A., anni 26. fr:tllurJ dia- 1 Tra1ionc <chdcLrica ed appansi fcmorc IIS.

rccchiu gc.,ato

Quantità di O.S.I.

Evol uzione

In s• giornata ,i M>lllm lnl\tr.mo 2 cc. (2o u -) intr:tllHhcolo pro dic per com plessive 200 U. l~.

In 31" ~-:iornat;, compars~ del .:allo: in 6o giorni 13 fr.H · tur.l è ben ~olida

F.1vorcvole

45• giornatJ talla frauu ra 2 cc.

In z(f' giornata compan:~ dd cJIJo; in 90 giorni la frat· tur.l i: 'lllida

1'.1\·orcvole

(.w U.E.) intr.1fuc.•li a giorni al-

terni per complc"i'c 200 t;.E., oltre che 2 cc. a gwrm alterni per 'i a imramuscobrc per cumpkssi,·c 2no U.E.

Esito

S. G., noni c;(i, fr.nwra per- j Tr.tzionc \chcletrica ed apJl'' troc. femore sn. rc:cluu ge"ato

In w• giornatJ d,tli.l frauu ra 2 cc. intramuscolo a giurni alterni per complessive 400 U.F..

In )"" giorno~ta comparsa dd callo; dopo 70 giorni IJ frJltura è solida

r,,,·nrcvole

C . ~ .. anni 37, {r.<tlllra tra"'ersalc eli ga mh.1 cis. al terzo supcriurr

RlduJ.iune cd apparecchio j:tCS· sa to

l n 30a giornata in iziJ con 2 cc. giornalieri intramuscolo JX:r cnrnplcs, ive 500 U.E.

In lS" ~iornata dall'inizio del tr.<tt.lmrnw presenza dd cal lo; clnpo 70 giorni rr~t . tura ;nlida

F.worcvole

1'r.1zionc '>Chele1rica cd appa · rc~chiu gessato

cc. di ormont intramu-coln ogni tcno giorno per complc,sivc -100

In 35• ginrnaLl comparsa dd callo; 1.1 frattura è ..,,Jida dopo 90 giorni

Fa,orc,olc

C. ,\ ., anni f>O, {r.lllurJ compleu gamh.1 ,n. .11 terzo inf. con ~hcgg" multiple

U.F.

394 "egli altri 4 casi (una frattura penrocanterica. due f ratturc di gamba. una fra t tura diafìsaria di femore), abbiamo iniettato l'ormone solo per via generale, a giorni alterni o tutti i giorni, con dosi singole di 2 cc. e per complessive 400-500 U.E. (vedi tabella 1). Anche per questi pazienti abbiamo constatato che, col trattamento ortopedico incruento e con la somrninistrazione cleii"O.S.T., si è avuLa la consolidazione clelia fr:lttura in un periodo pitt breve rispetto a quello occorso per fratture simili non sottoposte. però, alla cura armonica (fig. 2).

FRATTURE CON RITARDO DI CONSOL IDA7.10NE.

In questo gruppo sono compre~ i l O malati le cui frauure presentavano, clinicamente e radiologicamente, un ritarùo nel processo rip:uarivo. La terapia armonica fu iniziata da un minimo di due mesi e mezzo ad un massimo di cinque mesi dall'epo.:a della frattur.t. In complesso :1bbiamo trattato 6 fratture ùi gamba, 2 fratture diafisaricdi femore, l fr:lttura diafìsaria di omero, l frattura completa di avambraccio. Per una delle fratture di gamba, trattata incruentemente, è stato usato l'ormone solo per via intrafocale con una iniezione di 5 cc. alla settimana per complessive 400 U.E .. Agli altri cinque pazienti con fratture di gamba, due dci quali furono anche ~ot toposù ad interYento di riduzione cruenta ed osteo-sintesi con trapianto autoplastico. furono somn,inistrati 2-3 cc. di O.S.I. :~1 giorno per 'ia intramuscolare per complessi\ C 3-4-500 U.E In quanto ai risultati, nel caso tranato con iniezioni intrafocali di ormone, dopo 30 giorni dall'inizio della terapia ormonica si osservò buona formazione d i callo c, dopo due mesi e mezzo, si rilevò che la frattura era perfcnamentc solida. Le alm fratture di gamba consolidarono in periodi di tempo compresi tra 47 e 70 giorni da ll'inizio del trattamento armonico, acl eccezione di una di esse per la quale furono necessari 6 mesi di immobilizzazione prim1 di ottenere la comolidazione. I due pazienti con frattura diafisaria di femore furono entrambi sottoposti a somministrazione di ormo!le per via intramuscolare in ragione di 2 cc. al giorno c per complessive 4-500 U.E.. Uno dci due fu sottoposto pure acl intervento di osteosinte~i con trapiant(l autoplastico. Per quest'ultimo, dopo 60 giorni dall'inizio ùcl trattamento ormonico, si ossen·ù radiograhcamcnte già una buona formazione di callo, per il primo invece, curato incruentemente, il controllo Rx mise in evidenza che durante lo stesso lasso di tempo si era ottenuta una scarsissima formazione di callo. Ed infine, per una frattura completa di avambraccio e per una frattura diafìsaria di omcro, il trattamento ortopedico fu solo incruento c la somministrazione dell'ormone fu fatta nel focolaio di frattura per il primo (3 cc. al giorno per complessive 300 U.E.). e ::on iniezioni intramuscolari di 2-3 cc. giornalmente per complessive 400 U.E., per il secondo. I risultati !urano consideraù discreti in quanto la consolidazione delle fratture si ebbe in 65-70 giorni dall'inizio del trattamento ormonico, e cioè in un periodo che corrisponde a quello della normale consolidazione ottenuta ~enza somministrazione eli ormone (tabella 2).

395

Fig. 2. • Z. M., anni 76: a • l>) frattura diafisaria femore ùs, trattata con sola trnionc t ranschclerrica. l n 5" giornata si inizia la sommini~trnione di 2 cc. da O.S.l. pro die, per comple~~i'c 200 U.E.; c • <l) i l controllo radiolo!:ICO c~,::uito dopo 31 ),'l<>rni dalla frarrura mene in evidC'nza notevole formovaone di callo osseo. Gu.uigione clinica in 65 giorni. d

FRATTURE I

Tipo di lesione e trattamento

Tempo trascorso dalla frattura e ~uo stato

P.F., anni 25, frattura di gamba al terzo inf., tra· zione ed apparecchio gessato

Dopo 5 m~ì la (cartura alla tibi:t pre>tllta movimenti preternaturali

T. A., anni 35, frattura gamba sn . al terzo medio;

Dopo -1 mesi lo frattura è clinicamente m•>bi lc ~ al controllo Rx si osserva assenza di callr•

apparecchio gessato

C. C., anni 54, fraw~ra Ji gamba al terzo medio; osteosi ntesi con trapianto autoplastico

l>opo 4 mesi, mo,·imcnti prctcrnatu rali in sede di frattura. Al comrnllo Rx non 'i o;~cn J fonU3· zione di callo

P. L., anni 27, &arrura gamha al terzo medio; ostco-

Dopo 6 mesi motilità annormc in sede di fr.urun. Scan:L formazione di callo al controllo R'·

~intc>i

r<>n Lra!Jianto autoplastico cd app,• rccchio

gessa m

r. E., anni 36, frauura al terzo in f. delb gamba;

Dopo 3 rnc;Ì assenza di callo

trazione schelerrica ed apparecchio gessaro

R. B., anni 32, (r,mura gamba cls. al terzo sup.; riduzione cruenta e ccrchiaggio con catgut cro-

Dopo 5 mesi sca rsa formazione di callo

mico

D. L., anni 38. franura diafisi femora le al terzo medio; trazione scheletrica ed apparecchio gessato

Dopo 3 mc;~ assenza di ca Ilo

C. A., anni 54, frartura diafisì del femore sn. al terzo su p.; os:cosintesi con trapianto autoplastico, apparecchio gc>sato

Dopo 6 mesi motilità abnorme nel focobio di frat: w ra. Il controllo Rx mostra scarsa formanane di callo

D. M., anni 36, frarrura del radio e u lna ,.] terzo mdio. Riiuzione ed apparecchio gessaro

Oopo 4 mesi l'ulna è solida mcmrc al radio non si nota formazione di callo

C. T., anni 52, frattura della diafisi omerale al rcr· zo infcr.: riduzione ed apparecchio gessato

Dopo 3 me;i e mezzo notevole motiliti\ J•n·tcrn3• turale in sede di frattu ra. 11 controllo Rx rnostr:L scarsa formazione d i callo

397 TABELLA N. 2.

IDAZIONE.

Esito

Sommfnlstrazione di O.S. l. e trattamento ortopedico

Evoluzione

; cc. intramuscolo per tre giorni , si conrinua con 3 cc. a giorni altemi per complessive 400 U.E.; apparecchio gessato

Frattura solida dopo 6 mes• dal trattamento armon ico

Discreto

J cc. al giorno intramuscolo

per complessi ve 300 U.E.;

Dopo 2 mesi la frattura è so· lida con buona formazione di callo

Buono

1 cc. intramuscolo

al giorno per complc%ive soo U .E. ; apparecchio gessato

Dopo 47 giorni frattura soli da. Notevole quantità di callo

Buono

1 cc.

Dopo so giorni frattura solida con huona formazione d i callo

Buono

5 cc. alla sctùmana nel focolaio d i frattura per r.ornples\Ì\·e 500 U.E.; apparecchio gessato fenestn to

Buona formazione dopo 70 giorni

Buono

5 cc. al giorno per otto giorni per complessiv-:: 4 00 U.E. per via intramuscolare; apparecchio gessato

Dopo 5 mesi dall a sommtrn · strazione di ormone buona formazione di callo

Discreto

1 cc.

intramuscolo per complessive 500 U.E.; appa recchio gessato

Dopo 6o giorni scarsa {orma· zione di callo. Motilità preternaturale in sede di fra ttura

Catlivo

U.E . per vi~ imra-

Dopo 6o giorni dal trattamento armonico buona formazione di callo

Buono

3 cc. intrafocali a giorni alterni per complessive 300 U.E.; apparecchio gessato fenestrato

A 30 giorni dalla sommllll· strazione di O .S.I. buona formazione rli callo. f'rat· mra solida dopo 70 giorni

Discreto

Dopo 65 giorn i dall'inizio del· I"O.S .l. la frattu ra è solid a

Discreto

apparecchio gessato

al giorno intrarouscolo per complessive 400 U .E. ; apparecchio gessato

l cc. al giorno per complessive 400

lnUScolo; apparecchio gessato

cc. intrarnuscolo al giorno per complessive .<jOO U.E .

callo

PsEUDOARTROSI.

Tra i casi di pseudoartrosi ne abbiamo scelto 5 per l'applicazione del trattamento con O.S.I.; i pazienti erano tutti portatori d i una pseudoartrosi di gamba. Il trattamento armonico per tre di essi è stato associato a quello chirurgico. ptr gli altri due è stato abbinato alla imm0bilizzazione degli arti in apparecchio gessato deambularono (fig. 3). rei riguardi dei pazienti operati, l'intervento è consistito in osteosintesi eseguita mediante trapianti autoplastici singoli o multipli, pre,·ia pulizia dei rnonconi di frat tura; il trattamento armonico fu iniziato 3 mesi (111 un caso), e 6 mesi (in due cas1 J dopo l'intervento, e praticato per via intramuscolare con 2 cc. a giorni alterni per complessive -100-500 U.E .. La stessa via c uguale guantitativo di O.S.I. furono impiegati per i casi non operati. In relazione ai risultati conseguiti è da ri levare che (tabella 3):

a) per i casi operati. un esito fu buono in quanto che il caJlo compane ad un controllo Rx dopo 35 giorni e la frattura risultò ben solida dopo 90 giorni; un secondo esito fu discreto perchè piccole formazioni di callo si ehhero dopo 40 giorni dall'inizio del wmamento ormonico, mentre la frattura non risultò ben solid:t che dopo 4 mesi; nel terzo caso l'esiw fu cattivo dato che a distanza di parecchi mesi persistevano mo,.imenti preternaturali in sede di frattura essendosi avuto il riassorbimento dei trapianti con formazione di callo periostale esuberante; b) pe1 i due casi non operati, a trf' e a quattro mesi, rispettivamente, dall'inizio della cura armonica persisteva pseudoartrosi serrata con presenza, in una delle due fratture, di esuberante callo periostale. Dobbiamo quindi dire che il trattamento con O .S.l. si è dimostrato del tutto inefficace in quelle pseudoartrosi per le quali abbiamo voluto ossen•are le modificazioni ottenibili praticando la sola terapia armonica.

CoNCLUSIONI.

l. - L'impiego dell'Ormone SomatotJopo Ipo(isario appare pitl cfftcace se usato intrafocalmente. 2. - Rispondono meglio agli stimoli dell'ormone i soggetti giovani. 3. - T multati più appariscenti si sono avuti per fratture recenti, per le quali i; !taro usato 1-empre il trattamento ortopt>Òco incrucnto associato a quello ormonico. 4. - Ne!la maggior parte delle fratture con ritardo di consolidazione, per le quali si è intervenuti ravvivando i monconi di frattura c fissando gli stessi con trapianu autoplastici, l'uso dell'O.S.I. ha abbreviato in modo evidente il periodo di consolidazione. 5. - Per ogni caso abbiamo usato in media 4-500 U.E.; in genere per la via intrafocale 3 cc. ogni 7-1 O giorni, c per la via intramuscolare 2 cc. al giorno. 6. - Nelle pseudoartrosi l'uso dell'ormone, senza l'ausilio dell'inter\'ento chirurgico. non ha dato risultati apprezzabili. Concludendo possiamo affermare che l'ormone somatotropo ipofisario somministrato nelle frattun: recenti e nei ritardi di consolidazione, quale coadiuvante de l traltamento ortopedico più opportuno, abbrevia sensibilmente il periodo necessa rio alla comparsa del callo ed all.t guarigione della frattura.

(

•

399

l'ig. 3· - F. A., anni 37: fratwra di gamba trattata con immoblhl.ZlZIOne in apparecchio ge~ '-lto: a) a !l mesi dalla [rauurJ pcn>i~tono mov1menti pretematurali m ~de di frattura; radiologicamentc si osserva scarsissimJ formazione di callo osseo. l o tale epoca si inizia il Lranamento con 2 cc. al giorno per via inrram uscola rc per complessive 400 U. E.; b) comrollo R x dopo 4 mesi dall'inizio della cura ormunica. Si osserva note~·ole [orma/icmc di callo ma persiste p-cudoartrosi serrata della tibia.

o.s.r. .

•

T ABELLA N. 3· PsEunoARTROSI.

Tipo di lesione

Trattamento eseguiti')

Stato della frattura

o. s. l.

Evolu2ione

T . N., ann i 23, frattura a becco di flauto al terzo medio gamba sn.

Dopo 9 mesi dal trattamento incrucnto imer· vento di osteosioresi <'on trapianto autoplastico

A 3 mesi dall'intervento, assenza di callo, riassor. bimemo del trapianto

5 cc. imramuscolo ogni 4° giorno fino a com· plessivc 4 00 U.E.

Dopo 40 giorni dal trattamento ormon ico comparsa di callo; frarrura sol ida dopo 4 mesi

Discreto

M. F., annt 31, frattu ra esposta gamba sn. al terzo sup.

Trattato con apparecchio gessato, a 13 mesi pscutloartrosi. Operato di osreosintesi con trapianti multipli autoplastici

A 6 mesi dall 'intervento scars;t formazione di callo

cc. al giorno ioLramuscolo per complessi ve

Dopo 4 me;i notevole formazione di callo perio;talc; permane pseudoartrosi serrata

CarLivo

C. A., anni 56, frattura l Tr:tttamento incruento a becco di flau to gam· ba ds . al terzo medio

F. A., :tnni 37, frattun ~(amba sn. al terzo medio

L, anni 25, fr:mura 1r:1sver sale gamba sn. al terzo m ~dio

Trattamento incruento

A 10 mesi dalla frattura

A 6 m esi dalb frauura assenza di callo. Si interviene: pulizia dei monconi c trapianto au topl:tstico

Esito

l 3 cc. a giorn i alterni in- Dopo 3 mesi da lb cura l Cattivo

1-"eudoartrosi la;sa

ortopedico l A 9 mesi dalla frattur:1 assenza di callo

Intervento tli O>tcosintcsi con trapi:tnw autopbstico

soo U.E.

-"'" o o

tramuscolo per complessive 500 U.E.

persiste pseudo-artrosi

cc. :•l giorno intramuscolo per complessive -JOO U.f..

Dopo 4 mesi presenza di callo pericmale ma per>iste pseudo-anrosi

Cattivo

cc. al giorno inLramuscolo per complessive

Comparsa di callo dopo JS giorn i; Crattura sol id" in 90 giorni

!luooo

500 U.E.

RIASSUNTO. - Gli AA. espongono i risultati ottenuti trattando con ormone somatotropo ipofisario 20 casi di frauura (5 casi fratture receou, 10 con fratture in ritardo di consolidazione e 5 con esito in pseudoartrosi). Il tranamento con O.S.J. è stato fatto sia per via generale, sia localmente nel focolaio di franura. Gli AA. concludono affermando che l'uso dell'ormone si è dimostra to utile nelle fratture recenti c nelle fratture con ritardo di consolidazione, purchè s1 associ al trattamento ormonico quello ortopedico più opportuno.

RfsuMÉ. - Les AA. ont traité 20 cas de fracture avec ormone somatotropc hypophisairc on Ics dividant entre: 5 ca:; <.le frac tures recentes, 10 <.le fracture avec union rétardée et 5 avec pseudoartrose. L'ormone a été inyecté par \'oie généralc et directement sur la fracture. Les AA. arrivent 3 la conclusion que la térapie ormonale a été demonstrée utile dans les fractures recentes et dans celles avec rétard de consolidation calleusc, seulemcnt quand cctte thérapie vient d'etre associéc avec le traitement orthopédic le plus appropriate. SuMMARY. - The A. have treated 20 cases of fracture with somawtrope hypophisary hllrmoncs and expose in this articlcs the results which havc bcen stated (the cases are tlivided into 5 cases of reccnt fracturcs, 10 of fractures with del:ty o[ union and 5 with pscudo - artrosis). The hormone was given both gcnerally ancl locally on the fracture's focus. The AA. assume that the ormone treatment was clemonstratcd to be helplul spccially in thc recent and the delay- union fracturcs, only whcn the therapy was aclequadely associated with the orthopaedic treatment.

B IBLIOGRAFIA. ALOEAUX-FERNET M. e Coli.: « La role de la somatotrophinc en dehors cles processus de croissance », L'année endocrinologique 1953, Masson Ed. BounoE Y.: « Traitment des retards de consolidation osseuse par Hormonothérapie hypophysaire intra-focale ), Acad. Chirurgie, 8, 11, 1939. Bl:ROLLET J.: « H ormone somatotrope et retard de consolidation cles fractu res », Tbèse Méd. Toulouse. 1954. J~ '11'-ELLI E., Mic~O:-\NA A, FRIZZI L.: « L'influenza dell'ormone ante-1pofisario tota~e iniettato in loco nei ritardi di consolidazione ossea,, Gior. !tal. Chir. 1954, 10 (2), 129. L ABORJT Il., FAVRE A., Dl:CHESNL G. c Cnll.: «Essai d'utilisation d'une somarotrophine h ypophvsaire en pathologie générale. Etude biologique. Inrlic:nions. Premiers r~ sultats cn thérapeutique génér:tle ,, P. M. 1953, 61, (53), 1085.

... OSPEDALE MILITARE DI CAGLIARI Direttore: Col. Med. Dort. VI:-<CENZO SEssA

SOCCORSO E TRASPORTO DEI TRAUMATIZZATI DELLA STRADA Magg. Mcd. Dott. T. Lisai, capo reparto chirurgia

La meccanizzazi,.me e la motorizzazione dei trasporti, insieme col diminuire del costo dci mezzi motorizzati, e con la necessità moderna di ridurre al massimo i tempi di viaggio, hanno talmente popolato le strade di mezzi meccanici veloci, da far no· tevolmente aumentare gli eventi dei quali le persone possono rimanere vittime. Si è andata creando, quindi, una patologia traumatologica che ben a ragione può essere denominata «stradale», che tende ad introdursi con una fisionomia propria tra le discipline mediche c soprattutto chirurgiche. Le cause, gli effetti, le modalità degli incidenti stradali, specie di quelli legati ai mezzi di trasporto più veloci, hanno dato luogo, negli ultimi anni, a studi medici che interessano sia il campo della profilas~i o della prevenzione, sia quello della organizzazione dei soccorsi, sia quello dell'imrnedia· to o del differito trattamento dei traumatizzati. L 'argomento, anzi, ormai da parecchi anni costituisce tema di Congressi specializzati di chirurgia e di traumatologia. Jnfatti il numero dei traurnatizzati, c la gravità delle lesioni, sono tali che i cultori dell'arte medica e chirurgica, cui è devoluto il compito di concorrere alla prevenzione delle lesioni stesse, di curarle e di attenuarne con oculato trattamento i danni residui, non possono disinteressarsi di questa nuo\'a fonte di sì abbondanti e varie forme patologiche. Nel 1956 in Italia sono avvenuti 167.574 incidenti stradali e si sono avuti 6746 moni e oltre 136.000 feriti. Nel 1957 i morti sono stati 6036 c i feriti 148.931. ~el 1958 si sono avuti 7187 morti e 148.736 feriti. Le cifre più recenti parlano di un incremento del numero degli incidenti stradali e dei morti e feriti sulle strade. Tale incremento procede in diretto rapporto con l'au mento del numero degli automotomezzi circolanti, e col migliorare delle loro prestazioni, sopranutto in velocità. Nè molto valgono ad attenuare la gravità dei disastri accorgimenti di carattere co struttivo (imbottiture interne, carrozzerie robuste, cinture di sicurezza) che timida· mente negli ultimi anni sono stati adottati dalle case costruttrici di mezzi meccanici. Già nel 1952 i morti per incidenti stradali supcrav<Ulo i deceduti a segu ito di ma· lattie infettive. E' cosa ormai nota che sia in Inghilterra che in Germania che in Italia l'incidente stradale rappresenta il massimo fattore di mortalità tra le persone di sesso maschile di età compresa tra i 24 e i 45 anni (Pettinari). Gli incidenti stradali sono in g{:nere dovuti a fattori inerenti all'uomo (stato di salute, di stanchezza, di etilismo, di incapacità dci conduttori), al mezzo (stato dei veicoli e loro difetti meccanici), e all 'ambiente (condizioni atmosferiche: nebbia, pioggia, vento; strade: curve pericolose, fondo irregolare; orario: condizioni d i visibilità ). E' facile comprendere che comunque molte delle cause riferite al mezzo o all'ambiente (caratteristiche e stato dei veicoli, manutenzione stradale, ora del viaggio in rapporto

alla velocità, velocità in rapporto alla visibilità) sono a rigor di termmr imputabili all'uomo, o modificabili dalla sua attività e prudenza o dal suo interessamento. fn definiti' a gli incidenti veramente e sicuramente imputabili al caso o alla fatalità sarebbero da considerarsi contenuti in cifre veramente irrisorie. Non è possibile costringere in una breve esposizione quanto è stato detto e serino sui mezzi e modi di prevenzione degli incidenti, e sui mezzi atti ad attenuare la gravir:\ di essi. Soltanto studi combinati tra chirurghi e tecnici, e tra medici ed autorità, potranno, quale risultato di una sar1a collaborazione. ottenere che le vittime degli incidenti stradali diminuiscano nel numero e nella gravità. Un campo, peraltro, nel quale la capacità e la coscienza di tutti i medici moderni devono esplicarsi, è quello della divulgazione di talune norme od accorgimenti di primo soccorso e di trasporto dci feriti: campo finora lasciato alla buona o cattiva volontà, alla capacità o alla incompetenza pietosa del primo passante, pedone o automobilista, capitato sul luogo dell'incidente. Si usa considerare urgenti i traumatizzati da incidenti stradali, a seconda che pre· sentino una o più sindromi di quelle che si è soliti raggruppare wtto le seguenti voci: l. - lesioni cranio-cerebrali; 2. - lesioni toraciche; 3. • lesioni addominali; 4. - lesion i della colonna vertcbralc; 5. lesioni della faccia; 6. lesioni degli arti; 7. - lesioni delle parti molli; 8. • shock traumatico. E' ovvio che ciascuno degli otto gruppi esposti presenta urgenza condizionata da elementi clinici da valutare caso per caso e che sono per lo più dipendenti dalla intensità e dalle modalità del tr:ruma oltre che dal tipo proprio di lesione e dall'organo maggiormente compromesso dal trauma ~lesso. E' facile comprendere infaui che solto la voce « trauma tomcico:. viene compresa tutta una gamma dj entità cliniche che vanno dalla contusione semplice {in cui peraltro l'elemento dolore impedisce o rende superficiale la respirazione con conseguente scarsa ossiger.azione del paziente), alla bione costale con dislocamento dei monconi os~ei, alla lesione di vasi intercost.1li, dalla contusione alla lacerazione polmonare, con pncumotorace, con emotorace, con cm opneumotorace a varia pressione endopleurica. ella dizione c trauma addominale~ può essere compresa una serie di lesioni dalle più semplici, quale la contusione o l'ematoma delle pareti, fino alle più complesse, che riguardano gli scoppi di organi cavi (stomaco, intestino, vescica), o la rottura di organi parenchimatosi (fegaw, milza, rene), il tutto accompagnato da emorragia (emoperitoneo) o in fezione (peritonite) piLt o meno intensa e più o meno g rave (e quindi abbisognevolc di cure appropriate più o meno urgenti). E' difficile, comunque, che un grave ed urgente traumatizzato della strada presemi una sola delle sindromi più sopra elencate. Si tratta per lo più di politraumatizzati o di polifratturati (Dogliotti) per i quali per lo meno risulta a fattor comune lo shock traumatico. Dello stesso shock traumatico possono essere considerati varii stadi di,·ersi (Arnaud, Malan) che impongono una maggiore o minore urgenza e rapidità di soccorso. Un incidente stradale c grave:., con uno o pitt traumatizzati, crea all"in1pro,·viso tutta una serie di problemi di carattere organizzativo, medico-chirurgico, legale e medico-legale.

l Trascurando la parte srrettameme legale e medico-legale, i problemi organìnatl\'l e medico-chirurgici possono in sintesi essere ridotti a due fattori fondamentali: il soc corso immediato, sulla strada, e il trasporto del traumatizzato ad un adatto luogo dì cura, cui seguirà il trauamento specialistico medico (antìshock in generale), chirurg1co generale (manovre chirurgiche o interventi antiemorragici, suture di organi o di parti molli), o traumatologico-ortopedico (qualora le lesioni interessino organi dell'apparato di locomozione). Tale semplicistica sintesi nasconde nu merosissimi fattori di carattere clinico e organizzarivo, inerenti sopr:Hutto alle modalità, alle persone, ai c tempi :., alla corrcuena del soccorso e del trasporto stesso. Le basi sulle quali può essere correttamente impiantato il soccorso degli accidentati sulla strada sono: la immediatezza dell'allarme, la rapidità del giungere dei soccorsi, la correttezza di essi, c la correttezza del trasporto verso un luogo di cura attrez'l.ato. Normalmente, dopo un incidente stradale, capitato a grande o piccola distan7.~ da un centro abitato, \'engono a passare sulla strada, al luogo dell'incidente, degli automobilisti. 'ecessariamente essi sono i primi a prestare soccorso agli infortunati. Il loro intervento può essere determinante agli effetti del salvare la \'ila dei feriti, o del sa h ar loro partì anatomiche, o la funzione di loro arti. Purtroppo ancora oggi il pubblico, l'uomo della strada, automobilista compreso, non solo non ha idee chiare in fatto di primo soccorso a gravi traumatizzati, ma le ha assolutamente errate o distorte. Molti (quasi tutti) infatti ritengono essere loro doHre caritativo e sociale curare il trasporto dei feriti, con qualsiasi mezzo e il più celermente possibile, verso il più vicino o~pedale. In molti casi l'urgenza del trasporto è veramente reale. E' quindi da lodare la buona volont~l degli automobilisti di passaggio che caricano i feriti sui loro mezzi e li trasportano immediatamente a un luogo di cura. Ciò che, però, il pubblico non sa è quanto dànno si possa fare al feri to con un soccorso e un trasporto errato. Niente è più deleterio del trasporto dei feriti di spo~ti in posizione scomoda, semiseduti, tutt'ah.ro che stabili su incongrui sedili, sbauacchiau di qua c di là dagli scossoni dell'automezzo !anelalo a folle velocità, con il pulsante della sirena abbassato per chiedere il passo affinchè piì.1 rapido (c qui ndi più agitato e rischioso) possa essere il trasporto stesso. Non è neanche il caso di ricordare gli incidenti a catena che spesso capitano a coloro che, appunto a grande velocità, trasportano feriti agli ospedali, nè quanti traumacizzati abbiano perso la vita in incidenti occorsi durante il loro trasporto. Si vuole solo rico rda re che tutti i medici pratici di pronto soccorso, e tutti i chirurghi che pratichino interventi d'urgenza, si trovano molto spesso di fronte a casi di feriù, scampati a un incidente stradale e « scaricati:. in ospedale, che presentano lesioni tali da far sorgere il sospetto che siano state riportate durante il trasporto, o che presentano complicazioni che hanno tutta l'apparenza di essersi verificate per incongrue manovre di soccorso o per urti ricevuti durante il trasporto. rt soccorritore dovrebbe sapere che contro l'emorragia la miglior provvidenza da mettere in opera da parte di un profano è l'immobilizzazione assoluta del paziente ; dovrebbe sapere che nei casi di sospetta frattura della colonna, e particolarmente delle vertebre cervicali, la necessità di trasporto non è urgentissima, ma che anzi il trasporto stesso de\'e essere assolutamente cauto, con paziente disteso su una lettiga o almeno su un materasso, supino o prono; dovrebbe essere illuminato sul fatto che un trnuma costale può, per posizione incongrua del traumatizzato o per scosse impresse durante il trasporto, complicarsi con perforazione del polmone; che in un arto fratturato i mon coni ossei, se non immobilizzati si:~ pure con mezzi di fortuna, possono, nel loro gioco

dipendente dalle scosse del mezzo soccorritore, ledere vJsi o nervi importanti, compromettendo la vitalità dell'arto e magari la vita stessa del pniente; che gli stimoli dolorosi, che si moltiplicano a causa della incongrua posizione del ferito o delle scosse nel veloce trasporto, concorrono grandemente all'instaurarsi del temuto shock tr:mmatico, responsabile della morte di numerosissimi feriti e traumatizzati.

*** Jn numerosi congressi scientifici, riguardanti il soccorso e il trasporto di accidentati sulle strade, sono stati suggeriti alle Autorità mezzi e provvedimenti atti a ridurre il numero degli accidenti, o idonei a ridurre la gravità delle le~ioni o almeno le loro complicazioni. Ma in nessuno di essi è stata calorosamente raccomandata la necessità della divulgazione ai profani di taluni principi di soccorso c di trasporto di feriti . Sarebbe auspicabile una sana campagna di stampa, condotta principalmente attra\'erso i quotidiani di informazione e le ri\'iste illustrare, atta ad illuminare automobilisti e pedoni circa il dànno che essi possono fare al ferito con un, sia pur generoso, rischioso e agitato trasporto ad alt~l velocità! E poichè ormai l'incidente stradale assurge, ben più che numerosi altri momenti eziologici, a primaria importanza di carattere sociale in tutto il mondo, sarebbe auspicabile che l'Organizzazione mondiale della sanità stessa si facesse promotrice di una intensa campagna di propaganda sui mezzi atti a prevenire gli incidenti e a !imitarne dan ni. Come •i do\'rebbe organizzare un efficiente servizio di pronto soccorso stradale e di trasporto degli accidentati ai luoghi di cura? E, in p:uticolare, cosa deve fare il profano, automobilista o pedone, che giunge per primo sul teatro di un dramma stradale? La risposta al primo interrogativo indica le vie per arriv;~re :tlla soluzione del problema, soluzione che è di competenza dell'autorità. egli Stati Uniti esiste una organizzazione di soccorso affida ta in gran parte agli organi di polizia stradale, che prevede celerità di allarme e immediatezza di soccorso. Uguale organizzazione, per costosa che possa essere, si può ottenere anche nel nostro Paese. Si potrebbe dotare le strade, almeno le più importanti quali quelle Statali, di colonnine telefoniche disposte a distanza di pochi chilometri una dall'altra (Pettinari), con apparecchi elementari collegati in linea unica con posti di ascolto in servizio continuativo, capaci di trasmettere le notizie necessarie a organismi di soccorso tenuti, anch'essi, in continuo stato d'allarme. D ette organizzazioni di soccorso dovrebbero essere provviste di pattuglie di pronto intervento, composte sutte di provetti infermieri, con autoambulanze dotate di rad iotelcfono, di ossigeno, d1 plasma e possibilmente di sangue fresco, c dei relativi mezzi di somministrazione. Le ambulanze dovrebbero essere di un tipo unico accuratamente studiato, con barelle speciali intcrcambiabili, che possano, all'occorrenza, consentire gli accertamenti radiologici sul ferito, o addirittura il trattamento chirurgico operatorio senza necessità di spostamento del paziente. La polizia stradale dovrebbe curare la preparazione dei propri agenti in senso infermieristico (in analogia a quanto avviene negli Stati Uniti), di modo che il personale, c~ è per >ol ito tra i primi ad accorrere, sia in grado di soccorrere i traurnatizzati, o almeno di irr.pedire che improvvisati soccorritori possano mettere, con slancio generoso

... e in piena buona fede, in pericolo la vita o importanti parti anatomiche di coloro cut vogliono giovare. Nè vale la considerazione che una tale organizzazione sia eccessivamente costosa. A parte il fatto che la spesa potrebbe, almenc in parte, essere sostenuta proprio da coloro (utenti di mezzi motorizzati) cui in definitiva andrebbe a vantaggio, non è possibile ammettere che in un paese dove si spendono ingenti fondi per la lotta contro tante altre «malattie sociali~, non si riesca a reperire i fondi per giovare ai traumatizzati della strada, il eu: numero annuale ormai suptra quello dei colpiti da tutte le :tltre [orme di malattia, isolatamente considerate. E' di recente entrata ù1 funzione, in province della valle padana, una organizza. zione di soccorso stradale, organizzata coi più moderni mezzi di collegamento, con ambulanze attrezzate per la somministrazione di ossigeno c plasma, oltre che dei comuni farmaci di pronto soccorso, che ha già dato, e continua a dare, prova di meravigliosa efficienza e di riuscita nello scopo per il quale è stata creata. Il soccor$0 stradale può quindi essere prestato da personale provetto, accorso a grande velocità sul luogo di incidente, e deve consistere, di nonna, nella wmmini· strazione di mezzi o farmaci (ossigeno, plasma) atti a prevenire o a risolvere lo shock, e nel «cauto» trasporto verso l'ospedale più vicino o meglio attrezzato per il trat· tamento definitivo dei casi urgenti. In effeni quasi mai un traumatizzato abbisognevole, per qualsiasi ragione, di un intervento chirurgico urgente, può essere, appena giunto in ospedale, trasportato in sab operatoria e0 operato. Normalmente, anzi, abbisogna, quasi sempre, di adeguata rianimazione che lo metta in condizioni di sopportare il nuovo trauma anestetico e quello operatorio. E' superfluo sottolineare quanto tempo sarà stato guadagnato se durante il trasporto sarà stata effettuata la somministrazionc dei preparati più moderni attualmente usati quali mezzi di rianimazione (Malan). Senza contare che il trasporto, su mezzo idoneo, sarà avvenuto con paziente disteso in comoda ed adatta posizione, su un lct· tino d'ambulanza, e non in modo addirittura inadeguato e violento, effettuato magari soltanto perchè il nostro Codice punisce chi si rifiuta di trasportare il ferito (Pettinari). Non è difficile rispondere all'mtcrrogativo riguardame la condotta da tenersi dal profano di arte medica che giunga per prùno sul luogo di un incidente. Anzitutto è: èla ribadire l:l nozione che tutti i traumatologi e i chirurghi che abbiano pratica di soccorsi d'urgenza si sono trovati innumerevoli volte di fronte a pazienti, traumatizzati sulla strada, che giungono seriamente compromessi per complicazioni della lesione primitiva, verificatesi durante, e molto probabilmente a causa di inadeguato c molto agi· taro trasporto. E' utile richiamare ancora alla mente quanto dànno si possa fare sollevando alirettamente dal terreno o caric:mdo in posizione non corretta o trasportando a grande velocità un fratturato della colonna vertebrale (specie del tratto cervicale) o un cranioleso (Oogliotti). O quanto <Htnno possano crea re le scosse in un fratturato di bacino, i cui monconi ossei, sollecitati ad allontanarsi e successivamente ad avvicinarsi, possono ledere visceri addominali o pelvici (Lisai). O quanto sia pericoloso il movimento di munconi di ossa lunghe, che possonc lede re vasi o nervi importanti rimasti indenni durame l'incidente. In conseguenza di tutte le considerazioni succitate, e di altre, la risposta all'intcr rogativo ris ~1lta molto lacon ica: il soccorritore deve limitarsi a fare ben poco, se non è esperto del trattamento di feriti. Raramen te capita che il primo soccorso sulla strada possa essere prestato da un medico o d:1 un infermiere provetto. In tutti i casi, dunque. la preoccupazione del ~oc corritore non deve essere quella di avviare o trasportare il ferito al più vicino ospedale,

m1gari ad elevata velocità, nu piuttosto auclla di evitare di fare dànno al pazieme e di vigibre affinchè altri non ne facciano. Si dovrà limitare :td estrarre con la m:1ssima cautela l'accidentato d:1lle lamiere più o meno contorte del mezzo, c :1d adagiarlo sul margi ne della strada, in posizione supina, col capo reclina to, tirando delicatamente gli ani onde far tendere alla riduzione quel! i che visibilmente appaianC'I fratturati e KOm· posti. Subito dopo il soccorritore dovrà far giungere al più presto rallarme ad un centro di soccorso medico stradale, per l'invio di una autoambulanza. Questa si potrà recare al luogo dell'incidente ad elevata velocità. La potenza dell'automezzo in velocità, infatti, dovr1 essere sfruttata (pur sempre compatibilmente con !a prudenza) non per il celere tra,rorto del ferito, ma per giungere rap1d:1mente :1 soccorrerlo. Sr il servizio di soccorso medico sa rà hen organizzato, e i mezzi di comunicazione telefonica distribuiti a ragion veduta sull'intera rete stradale, l'ambulanza potrà raggiungere il ierito in un tempo inferiore a<.! un'ora, e il personale pro,·eno potrà quindi. entro una C'ca dall'incidente, iniziare quelle manovre terapeutiche c somministrare al pnziente quei liquidi c quei gas che, di no rma, è possibile somministrare esclusivamente in ospedale. Si sarà quindi ollenuto lo scopo di :>vvicinare l'antisala operatoria al ferito, c di ave re notevolmente abbreviato il tempo che precede il corretto soccorso, più di quanto non si sarebbe ottenuto con un pericoloso trasporto agitato e frettoloso del ferito fino all'ospedale. Ben pochi saranno i casi in cui traumatizzati della strada soffriranno da un così p:~ss i vo ed attendista comportamento dei primi soccorritori. Sicuramente i l numero di

coloro che hanno, in rapporto alla loro lesione (emorragici gravissimi), necessità di un tr:lsporto vetamente urgentissimo è scarsi•simo, e certamente moltissime volte inferiore al numero di coloro per i quali il ricovero è indispensabile, ma che potrebbero soffrire gravissime complicazioni a causa di un trasferi mento su un automezzo non attrezzato e ad elevata velocità, tra scosse e \'ariazioni di posizione brusche e violente. U na o rg:~ ni zzaz ionc strad:~lc e di pronto soccorso del genere descritto è, comprensibilmente, molto costosa, c si avranno grandi difficoltà ad attuarla in un paese a bassa economia come il nostro. Ad onta di ciò già qualcosa è stato ottenuto: alcune autom:~dc della valle pad::ma sono già provviste di colonnine telefoniche ogni due chilometri, e alcuni g rossi centri industriali del settentrione (pochissimi, in verità, per ora) sono provvisti di ambulanze radio-collegate, servite da personale provetto (all'occorrenza anche da medico) e fornite di mezzi (ossi~eno e apparecchio di somministrazionc, plasma o sangue e « sets • di somministrazione) che contribuiscono ad accorciare il tempo tra l'incidente e l'eventuale soccorso operatorio, ottenendo in tal modo di «avvicinare l'ospedale al luogo dell'incidente:.. Le difficoltà inerenti al costo di una tale organizzazione, superate finora solo nella zona più industriale c conseguentemente a migliori possibilità economiche, faranno sì che trascorreranno molti anni prima che essa possa essere estesa a tutte le regioni e a tutte le strade o almeno a quelle statali e provinciali. Ma fin d'ora molto si potr:ì ottenere, come da autorevoli voci è stato auspicato al primo Congresso dell'Au to Club Medico d' [talia, creando una «coscienza del pronto soccorso:., con una propaganda intensa e ~errata, anche capillare, da farsi a mezzo di manifesti, di lezioni di propaganda, di articoli sulla stampa quotidiana (Doglioui), per far conoscere al pubblico quanto sia meglio trattenere i traum:uizzati immobili al margi ne della strada in attesa di un attrezzato mezzo soccorritore, c he spedirli a tuttn velocità su uno scomodo mezzo \erso un qualsiasi ospedale.

Tale propaganda deve essere svolta sopratutto in seno alle collettività (scuole. circoli, collegi, autoclubs e motoclubs). Ma molto si otterrà curandola e intensificanclola anche presso i reparti militari motorizzati, affinchè non solo autisti e conduttori apprendano il corretto comportamento da tenere in occasione del soccorso a feriti della strada, ma si facciano essi stessi portavoce delle nozioni apprese, quando, ultimato il serYizio milttare, saranno ritornati alla ,·ita civile. Sarebbe bene che gli appartenenti a reparti di polizia stradale, o di polizia in genere, fossero tutti addestrati al soccorso medico, e i loro automezzi fossero dotati del minimo indispensabile per il soccorso urgente dci traumatizzati. E. in analogia a quanto praticato nc.•gli Stati Uniti, i suddetti rep..1rti dovrebbero essere dotati dì numerose ambulanze attrezzate per il soccorso e il trasporto dei feriti, con personale tecnicamente preparato. L'autorità dovrebbe favorire tale opera dì propaganda e dovrebbe anzi appoggiarla con azioni t: sanzioni, fino a rendere responsabili di eventuali aggravamenti del ferito coloro che le, hanno trasportato all'ospedale a troppo elevata velocità. Ad esempio b disposizione che vieta l'uso dei segnali acustici nei centri ahit:lti dovrebbe essere rigidamente applicata in tutti i casi, c sopratutto :t se a bordo dell'automezzo che chiede ti passo si trova un traumatìzzato da trasportare ad un luogo di cura. Soltanto con una organizzazione di soccorso efficiente, c soltanto se tutti i cittaclini utenti delle strade saranno illuminati su ciò che è c bene :t e ciò che è c m3le :t fare ai feritt da incidente stradale, si potrà ottenere un miglioramento delle perccntuah di esiti letali nel campo della «patologia traumatica strad::~le :t che oggi tende a divenire una dt'lle branche della chirurg1a che maggiormente incide sugli indici di mortalità, sopratutto dei giovani e della popolazione maschile. RIAssu~To. Vengono prospettati taluni problemi di primo soccorso in caso di traumatisrni da incidente stradale, e di trasporto dci feriti ::1 luoghi di cura. Vengono indicate alcune basi sulle quali può essere creata una organizzazione, socialmente utilissima, di soccorso tempestivo e di corretto trasporto dei feriti, e viene suggerito il comportamento da tenersi da coloro che per primi giungono :ti luogo di incidente.

REsuMÉ. - Quelques problèmes dc premier secours en cas de traumatisrnes de la route, et de transport des blessés aux hopitaux, sont préscntés. Quelqucs bases sur lesquellcs une organization, soci:tlcment très utile, peut etre créée pour le secours opportuo et le correct transport dcs blessés, sont indiquécs; on tire queloucs considérations sur le comportemcnt de ceux qui premiers arrivem au lieu de J'incident.

SuMMARY. - Some problems of first help in case of road-traumas caused by roadaccidents, and some problems of transportation of wounded men to hospitals are pro spected. Some bases on which an organization, socially very uscfull, could be rnade for timely help and for corrcct transport are indicated, and conduct w be kept by they who first arrive at the piace of an accident is suggestcd.

BIBLIOGRAFIA M. Mc: c l grandi traumatismi attuali della strada: gerarchia dell'urgenza nei traumatizzati; metodi di soccorso,, 59' Sessione Congr. Frane. Chir. 1957, Ed. Pr. Univ. France, 1957.

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l R~SSEGNA

DELLA S'l'AUPA liEDICA

C hil•nrgia. Bonn10 A.: Linee diretti t't' ùlla terapia

delle emorragie dell'app(/rato digerente. Mincrva Chirurgica, 14, U79- n83,

959·

L'A. ricorda che per la cura delle emorragie dell'apparato digerente e~istono due terapie: una terapia sintomatica, essenzialmente medica o consen•ativa, cd una terapia causale, che si identifica con la terapia chirurgica o attiva. Ricorda che l'organismo reagisce ad una emorragia, cercando da un lato di aumentare 1:1 massa liquida in circolo, mediante 13 ~prcmitura dei serbatoi sanguigni cd il richiamo di liquidi dagli spazi ìntcrstiziali, e dall'altro di ridurre il letto circolatorio, mediante la vasocostrizionc di determinati distretti corporei. Le capacità dì questo compenso non sono, come è ovvio, illimitate, perchè, quando l'entità della perdita ematica supera il 50 6o"., circa della massa totale di sangue, il distu rbo emodinamico diviene cosl grave da provocare fenomeni di anossia in organi vitali, come cervello, cuore, fegato e rene, per cui interviene la morte. Tali disturbi cmodinamici dipendono dal ritmo dì ~anguinamcn to, dalle condizioni dell'emorragico in rapporto allo stato della sua precedente crasi ematica, dalle condizioni dell'equilibrio neuro vegetati\'O e dalle capacit.ì di adattamento del cuore e dei vasi nei confronti delle mutate condizioni emodinamiche. Ricorda, inoltre, che nelle emorragie dell'appnrato digerente assume grande importanza la deficiente irrorazìone del fegato , causata. dall'al.terato apporto eli sangue attraverso l'arte ria epatica, che gli fornisce da sola il 75<>~ circa dell'O, necessario. Alh sofferenza epatica, provocata dalla ìpossìa, sì aggiunge il rìa.ssorbimento di una grande quantità di sostanze azotate, deri\'ate dal sangue contenuto nel lume intestinale, le quali, non potendo essere metaholìzzale dal fegato, passano in circolo pro-

ducendo il quadro dì una intossicazìonl', con evidenti fenomeni psìchìci e nervosi. Elenca le possibili cause di emorr:~gw dall'ulcera peptìca (6o'y., dei casi) alle v:lrit i esofagee (2o•1., dci casi) e giudica che il restante 2o· •., dei casi è rappresentato d,t flogosi acute della mucosa gastro- entenca a tendenza ulcerativo - emorragica, da k sioni neoplastiche benigne (leiomiomi, neu rìnomì, ecc.) e maligne a carattere vegt tante. Elenca, inoltre, la rara possìbillt<t di emofilie ed altri rari casi diffìcilment<.. riducibili a schema, nonchè le emorragu.: post - ìnte rvemo, dovu te per lo più a difett• dì emostasi ìntr:l - operatoria, ammettendo che nel Io';;., talvolta 20~~ dei casi, a ~c conda delle statistiche, la causa della emur rag ia è sconosciuta all'atto operatorio e ad dirittura anche alla autopsia. Precisa, infine, che, al momento attuale il ricorso alla terapia causale de,·e far~• secondo le seguenti indicazioni assolutt: : - nelle rotture dì un grosso ,-aso. quando la trasfusione dì 1.500 - 2.000 cc. th sangue, eseguita nello spazio di r - 2 ora, non corregga in modo stabile lo stato d• ìpotensìone; - - 11elle emorragie di media gravit2t. quando il persistere dello stato di emorra gia renda necessarie molte trasfusioni non solo nel corso del primo giorno, ma ancht durante il secondo; - negli stati di shock ritardato, comt nel corso di una emorragia persistente, pn ma che lo shock divenga irreversìbile; - nei ca$Ì in cui l'emorragia sì assott ad una complicazione chirurgica, tipo per Eorazione intes tìn::tle, occlusioni, ecc.; - nelle emorragie di media entità (.b causa nota, per 1:1 quale il soggetto, che tro \'asi in buone condì7Ìonì generali, dovrcb be comunque c~sere sottoposto ad un imer vento chirurgico a distanza di tempo (c\. ulcera gastroduodenale); - nelle emorragie dì media entità a' socìatc a stenosì, come nelle ulcere acutt: del piloro;

- nelle emorragie in soggetti portatori di ncoplasie gastro - enteriche, le quali presentino un quadro radiologico con difetti di riempimento a limiti regolari, da far pensare a tumori benigni a w uttura poliposa. Conclude dichiarando che il chirurgo dc \C essere portato ad estendere le indicazioni della terapia causale nelle emorragie dell'apparato digerente, soprattutto nel caso di emorragie per lesioni ad evoluzione cronica, in considerazione dei grandi progres~i delb chirurgia e della gravità dei casi che essa è chiamata a trattare.

GoFFRt N t

P., RAsTEt.Lt G . C., M ,, cNA.N t L ., G.: La diagnosi di localiz-

GtovAN NELLt

zazione delle emorragie del tubo digermte con la / il' albumina. - Minerva Chirurgica, 14, 1183- u88, 1959. Gli AA. ricordano che le tecniche comunemente usate per la diagnosi di localizzazione delle emorragie del rubo digerente, quali l'esame radiologico c la s plenoportografia, forniscono solo dati di presunzione; l'endoscopia, imece, può fornire tal,·olta la prova diretta e !"indicazione precisa della sede, quando l'emorragia sia in

:mo. Ricordano, inoltre, che anche con la laparotomia esplorativ:1 non sempre è pos sibile accertare la sede e la causa Ji emorragia, per cui si giustificano le ricerche e le proposte che continuamente vengono :wanzate a tal proposito: dall'adozione del ~ondin e esofageo a palloncino, al Fluore scein string test, all'aorta- grafia addominale eu infine alla applicazione dc i radioisotopi artificiali. A tal fine, nelle diagnosi delle melene di modesta entità c specialmente nelle occulte, vengono oggi impic gati eritrociti marcati con Crs•, che per mettono di valutare. con discreta precisione, la perdita ematica giornaliera in virtù della radioattività riscontra.ta nelle feci. T a· le tecnica, però, non è :~pp licabile alle ga\tro - euterorragic massi ve, specie c.li orig ine arteriosa.

Gli AA. propongono, pertanto, c.li seguire la tecnica di Britt e coli., basata sull'impiego intraoperatorio della albumina plasmatica umana ma rcata con 1'3' c che è stata fel icemen te sperimentata su i cani. l limiti di tale tecnica, che Britt e coli. avevano circoscritto alla porzione digiuno ileale, utilizzando come fonte di emorragia le arterie rette del mescnterc del cane, \'engono estesi dagli AA. a tutto o quasi l'apparato digerente. Nelle loro esperienze hanno utilizzalO. come fonte di emorragia, l'arteria splen ica, la gastro - epiploica destra e sin istr:J, le rette del mese n tere c le coliche, seguendo la stessa metOdica adottata dagli AA. americani sopra citati. Il metodo consiste nell'impiego di un tubo a scintillazione, rivelatore di radioattività, che, collegata ad un registratore, determina delle curve caratteristiche, nelle quali il punto e morragico è segnalato da un aumento della radioattività. Riferiscono di aver impiegato il metodo anche su due pazienti affetti da enterorragie massive. L'applicazione clinica d i tale ricerca non presenterebbe particolari difficoltà: unica precauzione è quell a d i tamponare la tiroide con liquido di Lugol, per limitare l'aumento nell'organismo d i jodio radioattivo. Concludono che i dati sperimentali c le prime applicazioni cliniche dimostrano come il metodo, con ulteriori perfezionamenti, possa trovare utile impiego diagnostico.

'BR UN I

l<'arnta<•ologia 4~ c h e naioteraJJia . N.: Supersensitivity due to prolonged administration of ganglionblocking compounds. (Ipersensibilirtì dovuta alla prolungata somministra:::ione di composti bloccanti la trasmissione a livello gangliare). - British journal of Pharmacology and Chemothcrapy, 14. 229.

E MMELI N

1 959·

ln questo suo studio l'A. si ~ proposto d i ripetere, in condizioni più favorevoli,

l gli esperimenti, già compiuti da altri AA., tendenti a mostrare l'instaurarsi di una ipersensibilid di fronte a stimoli chimici Ja parte di alcuni tessu ti sottoposti a trattamento con ganglioplegici. Gli organi studiati a tale scopo sono stati la ghiandola sottomascellare e la membrana nictitante del gatto. adoperando come sostanze l'esametonio ed il cloruro di chlorisondamine. I gatti, anestetizzati con etere ed hexobarbitone, sono stati sottoposti ad un trattamento di inne rvazione crociata nel senso che il moncone prossimale del nen·o ipoglosso di destra è stato collegato al moncone distale della corda del timpano, in cannulando poi i dotti salivari per meglio valutare l'intensità della salivazione. Successivamente sono stati praticati due tipi di esperienze, una tendente a valutare soltanto il comportamento della. ghiandola sottomascellare ed un'altra che ~i proponeva di studiare, oltre al precedente, anche il comportamento della membrana nictitante. Serre gatti, preparati con l'innervazione crociata, sono sta.ti trattati con l'esameronio due volte ::11 15iorno per 2 - 3 settimane per via sottocutanea. Si è praticato tale trattamento circa tre mesi dopo l'abboccamento dell'ipoglosso alla corda del timpano, quando cioè l'ipersensibilità all'adrenalina, conseguente al taglio del nervo, era decaduta. L'iniezione di csametonio ha reso evidente un nuovo aumento della sensibilità all 'adrenalina, che si è tradotto, ovviamente, in un aumento della salivazione della ghiandola sottomascellare. Tale aumento ha raggiunto un massimo in tre settimane per poi decadere di nuovo, ripetendo così l'andamento già osservato dopo la sezione della corda del timpano. l n sostanza si è constatato che l'ipersensibilità causata dal trattamento con esametonio è del tutto simile a quella ottenuta con una decentralizzazione parasimpatica, cioè con il taglio delle fibre pregangliari parasimpatiche della corda del timpano. E' stato poi studiato il comportamento della membrana nictitante e della gh i:.~n dola sottomascellare del gatto con dosi variabili di adrenal ina, dopo trattamento con

chlorisondamine. I controlli sono stati ef. fettuati ad una settimana di intervallo l'uno dall'altro per quattro settimane dopo la somministrazione del ganglioplegico. Si è visto che la chlorisondamine aumentava la sensibilità di entrambi i tessuti trattati e che gli effetti di tale se11Sibilizzazione raggiunge\ano il loro massimo dopo circa tre settimane. Se poi si procedeva al taglio delle tìbre pregangliari dei nervi destinati alle struttu re esam inate, cioè alla corda del timpano ed al simpatico cervicale, si osservava che il trattamento con chlorisondamine riusciva a sensibilizzare la membrana in una misura uguale a quella della sezione del ~im patico cervicale, mentre non riusci,•a a portare la ghiandola sottomascellare al livello di sensibilità raggiungibile, invece, con la sezione della corda del timpano. Tutto ciò starebbe a dimostrare che la chlorisondamine ~nsibilizza più facilmente la membrana nictitante che la corda del timpano.

F. CAPPELLI:-•11

H.: Effects of diacetyl - monoximt' on neuromuscular transmission. (Effetti della diacetil- monouima sttlla trasmissione neuromuscolare). - British Journal of Pharmacology and Chemotherapy. 1 4· 3 1 7· 1 959·

EDERY

Una serie di interessanti esperienze compiute dall'A. su rane, pulcini, gatti e su preparati isolati di diaframma nervo frenico del ratto, hanno permesso di constatare l'azione della diacetil- monossima sulla trasmissione neuromuscolare e di \'aiutarne gli efTeni, anche in considerazione di un eventuale impiego come antidoto contro l'avvelenamento da insellicidi organofosforici. Nelle rane la diacetil- rnonossima causò, in r dei 4 animali sottoposti all'esperimento, paralisi flaccida e perdita dei rilfessi entro 40', con dosi di 100 mg. f kg. di peso: tale stato perdurò per 15' con rapido ritorno alla normalità. Con una dose doppia di ossima gli ani mali rimasero paralizzati per un periodo oscillante da 20' a 10)'.

l)ue pulcin i trattati con d iaceti!- monossima (so ,,,g. j kg. di peso) mostrarono paresi transitoria e debolezza immediata, con ritorno alla norma entro t'. Dieci pulcini, iniettati con dose doppia, andarono incontro a paralisi flaccida. che si r isolse entro I'- 6': in tre si presentò un opistotono che perdurò per t' - 2 ' . Venti esperimenti furono eseguiti su preparati isolati cliaframma -nervo frenico di rauo, con concentrazioni comprese fra 1,25 x w-JM c 3 x w - •M di diacetil- monossima. Tali concentrazioni causarono una graduale diminuzione dell'altezza delle contrazioni del muscolo stimolato indirenamente, mencre concentrazioni di 4 x w -•M dettero un blocco completo. Però, la stimolazionc diretta del muscolo dette luogo ad una contrazioue e ad un tetano ben sostenuto. Nei gatti, dosi inferiori a 30 mg. j kg. produssero cffçtti guasi irrilevanti; dosi di 30 mg. j kg. dettero un blocco completo della trasmissione neuromuscolare nel soleo - gastrocnemio c ridussero del so% l'attività del tibiale ante riore. Tuttavia, applicando stimoli tetanici, i muscoli dettero sempre una risposta tetan ica ben sostenuta. Fu constataw, inoltre, che la dia.cetilmonossima, iniettata endoartcria nel gatto, rivelava d ispnea e fuggevole ipertensione, cui faceva seguito una breve ipotensione. L'az ione dell'ossima sul blocco neuromuscolare indotto dagli anticolinesterasici fu esaminata, al tres~, sui gatti e Sll preparati di diaJramma d i ratw, giungendo a conclusioni che perm isero di stabilire che la cliacetil - monossima non è capace di risolvere il suddetto blocco.

F. CAPPELLINI

Gastro- E n terolog i a. Sroccm F., B oRTOLINJ G. : Gli adenocarcinomi del tenue. Cont1-ibuto clinico. Rassegna Italiana di Gastro- Enterologia, VI, 2, 57- 76, 196cJ. Gli AA. pongono in rilievo le notevoli difficol tà nella diagnosi di natura di mol-

7· - M.

te condizioni morbose, lesionali o funzionali, dell'intestino tenue, accennano alle rarità, all'incidenza, a.llc varietà delle neoplasie in questo tratto dell'inrestino e ne sintetizzano le notizie istologiche; illustrano il classico quadro sintomatologico dell'epitelioma del tenue cd i mezzi d'indagine. Dopo le note di carattere generale gli AA. riferiscono su di un caso di adenocarcinoma del tenue, verifìcatosi in u11 uomo di 49 anni, caratterizzato da: a) mancanza di sintomi ritenuti costanti quali l'anemia, il reperto di sangue nelle feci, la positività del reperto radiografico, l'aumento della velocità di sedimentazionc, i fenomeni occlusi vi o sub- occlusi vi; b) presenza, per un lungo periodo di tempo, di steatorrea e di liquido ascitico limpidissimo. Gli AA. considerano la steatorrea come possibile sintomo precoce dell'adenocarcinoma del tenue mentre ritengono difficile la spiegazione patogenetica esatta dei caratteri clinico- fisici del liquido ascitico avente un aspetto d i acqua di roccia. MANCUSO

M., LAVI ANO F.: Sull'attività della diidroergotamina nt<.'la parotite epidemica. - Policlinico - Sez. Prat., vol. n . 22.

ZoLLO

Gli AA . hanno sperimentato, in 6o pazienti affetti da parotite epidemica, il trattamento con diidroergotamina, comparando gli effetti con quelli del solo tra ttar mento sintomatico. L'impiego d i diidroergotamina, nella dose di I mg. per via intramusco!arc per guattro giorni consecutivi, ha dimostrato, in confronto con un buon numero di casi di controllo, una evidente efficacia terapeutica sui sintomi obiettivi della manifestazione morbosa, riducendone largamente la durata, mentre ha notevolmente ridotto la freguenza delle complicanze. Soggettivamente, il diidroalcaloidc ha mostrato di agire rapidamente sulla componente algica locale dell'affezione paro· titica, che regrediva parzialmente o total-

l mente già dopo la prima fiala, insieme con il concomitante stato tensivo, normalmente presente nei colpiti. I noltre lo stato febbrile non solo si è mostrato di più breve durata rispetto ai controlli, ma soprallutto di minore i!llensità; ciò è tanto più note\·ole in quanto nessun antipiretico era stato somministrato. Degno di rilievo sembra anche il fatto che, negli stessi casi di controllo, allorchè l'affezione assumeva un decorso troppo lungo e molesto soggettivamente, nonostante i trattamenti simomatici, intervenendo con la diidroergotamina si è :iuscito a dominare clinicamente il quadro morbo~o. Gli AA. sostengono quindi, in sede clinica, la notevole efficacia della diidrocrgotamina nella parotite epidemica e quale profilattico per le temute complicazioni del male.

1Iedieina. VtrroRtA

G., CAsTELLINO N., CoaJ:.Lus F.:

Contributo allo studio della futzzionalità renale nelle arteriopatie ostruttive et·oniche periferiche. - Rif. Medica, 45, 128r, 1959· Gli AA. studiano le eventuali modificazioni della funzionalità renale in cor~o di arteriopatie ostrullive croniche periferiche ed in particolare in quei soggetti in cui la localizzazione dell'affezione è nettamente prevalente agli ani inferiori. A tal proposito prendono in esame 31 pazienti affetti da arteriopatie periferiche (20 casi di arteriopatia arteriosclerotica, 8 di m. di Burger, 2 di sindrome aortoiliaca, 1 di sindrome di Lériche) ed esplorano in essi la funzionalità renale. rn base ai risultati ottenuti concludono per un frequente imeressamento del rene in corso di vasculopatie periferiche sia di tipo degenerativo che infiammatorio. Ciò rappresenta una ulteriore conferma della sistemaricità di deue forme morbose. Gli AA. q uindi sottolineano l'importanza di tale indagine dal punto di vista diagnostico e come utile indice progoostico.

Infine pongono in rilie'o come alcuni interventi chirurgici, che ~i e\eguono nelle arteriopatie periferiche (gangliectomia lombare, splancnico- resezione, cmisurrenalectomia), po~sano anche migliorare l'ìrroraziooe e la funzionalità renale per un knomeno di emometacinesia per trasferimento in territori poco vascolarizzati di una massa di sangue pro,·cniente da altri distretti.

F., BRliNE'fTI P., SULIS E.: Contributo alla conoscenza t/el meccanismo patogenetico dell'anemia emolitica acura da mlfamidtd. Riforma Med., 3&, IOI3, 1959·

GRIGNA'<I

Gli AA. compiono una rapiJa ras~egn a dclb letteratura sul problema Jelle anemie emolitiche :I cute da sostanze \arie di o n gine vegetale o medicamentosa, da cui n sulta l'importanza, nel determinismo di tal forme emolitiche, di una meiopragia enz1 matica delle emazie consistente nella carenza ed instabilità del glutatione ridotto (GSll) c soprallutto nella grande deficienza dì glucosio- 6- fosfato - deidrogenasi

(G- 6 - P Dh). Espongono quindi i risultati deUe indagini da loro eseguite su quattro soggetti che io pas'>ato avevano presentato tipin epi~odì dì anemia emolitica :Icuta in corso di terapia sulfamidìci. In due di tali pazienti è stato possibile evidenziare una completa carenza dell'attività glucosio - 6fosfato - dcidrogenasica, elemento questo che rappresenta il fattore predisponente fondamentale all'emolisi (analogameme a quanto si verifica nel favismo iuero- emoglobìnurico ed io altre forme emolitiche medicamentose); negli altri due soggetti, al contrario, non fu riscontrata alcuna anomalia bio - enzimatica eritrocitaria. Concludono pertanto affermando che l'anemia emolitica acuta da sulfamìdici può in taluni casi insorgere sulla base di una ipersensibilità al farmaco non correlabile con turbc riconosciute del biochimismo eritrocitario.

G. MoRANntNt

E., PELOCCHl!-'0 A. }. t., ARTUSIO A.: Comportamento delle mucoproteine e della proteina C reattiva nei portatori d1 M oplasie maligne. - Il Cancro, XIT,

,\ '\GI,.I'SIO

3- 16, 1959·

sono costiLUirc nel loro insieme un utile indirizzo diagnoMico in sospetti portatori d i neoplasia. Essi inoltre d imostrano la ripercussione sul plasma delle alterazioni indotte dalla ncoplasia.

A. PAZZAGLI Gli AA. hanno studiato in 4 r pazienti, portatori c.Ji ncoplasie maligne, in va ria sedc c di vario tipo, il comportamento della velocità di eritrosedimentazione, delle mucoproteine, della proteina C reattiva e del quadro proteico serico. Le mucoproteine infatti aumentano in un gran numero di ca~i di tumori maligni probabilmente a causa della intensa distruzione cellulare; la proteina C reattiva compare nel siero in cor~o di malattie con lesioni di tipo flogistico o degenerativo- nccrotico (Flogosi asettiche ed infettive, infarto del miocarc.Jio, collagenosi, stimolazione :~s peci fica, vasculopatie sen ili, tumori malig ni); la presenza della proteina C spesso si associa ad alterazioni del quadro protcico c deHa velocità di eritrosedimentazione, essendo quc sta legata al comportamento del fibrinogeno e delle globuline. Studiando, come abbiamo detto, 41 casi di tumori maligni, g li AA. hanno messo in evidenza in 33 casi a umento, talora rilevante, delle mucoprotei ne. Questo aumento non risulta in rapporto ::d tipo cd alb localizzazione del LUmore, ma appare chbramente legato alla presenza di metastasi: in fatti in ben 17 dei 18 casi, in cui era presente un forte aumento delle mucoproteine, erano clinicamente e'identi metastasi. L a ,ciocità di sedimentazione risulta assai elevata in 38 casi, la proteina C presente in 39· Genericamente si può dire che nella m:rggioranza dei casi si ha aumento c.Jclle mucoproteine c della. velocità di seuimentazionc, positività della proteina C rcattiva. Per qu:Jnto riguarda le proteine sc:riche si è riscontrata diminuzione delle albumine c delle gamma globuline, comportamento indifferente delle beta globuline ed aumento delle alfa globuline. In conclusione si può dire che l'aumento delle mucoproteine, la presenza della proteina C reatùva e la d isprotidemia sono da considerarsi del tutto aspecifici, ma pos-

7'"· • M.

J., M ETA !S P.: Nuovi dati sulla colalemia. - Recenti Progressi in Med icina, 2, Ilio, ' 959·

WARTER

Gli AA., dopo una rapida descrizione delle tecniche in uso per la determinazione della colalemia, espongono i risultati delle loro ricerche sui valori normali e patologici. Valendosi del metodo spcttrofotometrico c fluoroscimetrico, controllano, con una dopp ia determinaziorH.:, l'esattezza dei risultati e calcolano 1:! proporzione dci vari acidi biliari (colico, desossicolico e chcnodesossicolico) nel ~it'ro. L1 quantità c.Ji acic.Ji biliari rcpertata nel normale è wperiore a quella riferita dalla maggior parte degli altri AA.; in particolare, si rilc,·a come la proporzione tra 2li acidi colico c dcsossicolico sia di,·ersa da quella della bile umana normale, apparendo l'acido colico d iminuito ed il dcsossicolico aument:lto. Questo risu ltato suggerisce agl i AA. l'ipotesi c he gli acidi bilia ri serici provengano dal riassorbimento intestinale. Per quanto concerne le variazioni patologiche della colalcmia gli AA. cosl sintetizzano i loro risultati : a) litiasi biliare (calcoli di coleste:olo): diminuzione dell'acido colico e soprattutto degli acidi diidrossicol~tnici; b) ittcri da riten?:ione: marca tissima di minuzione de ll'ncido colico; gli acidi diidrossicolanici sono lievemente d iminuiti, se l'ittero deriv:1 c.Ja calcolosi del coledoco, ai limiti superiori della norma o addirinura aumentati nel Ca del coledoco; c) epatiti acu te : aumento della colalemia, esclusi,·amcntc a carico degli acidi diidrossicolanici; d) cirrosi: nelle cirrosi compensate i ,•alori sono prossimi a quell i normali; nelle scompensate, specie se con poussées it-

l tero- ascitiche, la colalemia è nettamente aumentata; i vaJori delle forme atrofiche sono superiori a quelli delle ipertrofiche. Inoltre, i liquidi a~itici si sono rivelati estremamente ricchi in acidi biliari. Gli AA. concludono riferendo le loro ri:erche su una curv:J di ipercolaJemia dopo pasto standard (50 gr. di burro), che mira a studiare il ciclo entero - epatico degli acidi biliari nei vari stati patologici.

o. U&CIUOLO RoSSI R.: Sugli aspetti clinici delle metastasi certbrali dd cancro del polmone. Il Policli nico, 66 (42), 1445, •959· L'A ., dopo :l vcr riportato i dati desunti dolla letter:Hura per quanto riguarda la freq uenza c le sedi di pi Lr comune localizzazione delle metastasi cerebraJi in corso d i tumori malign t polmonari, ne discu te la patogenesi. L'alta frequenz:r della localizzazione cerebrale sarebbe dovuta sia aJla ricca irrorazionc dell'cnccf:JJo, ~ia al fatto che in esso le cellule cancerigne trovano un pab~lum più favorevole alla loro proliferaztone. Le metast:Jsi, spe~so multiple, awengono per \'ia ematica c ~i localizzano più frequentemente al limite fra 5ostanza bianca e sostanza grigia pcrchè in questa zona si trO\'a una ricca rete capillare cap:1ce di arrestarle. Le cellule nen·ose adiacenti ,·anno incontro a dcgcnera7ione con conseguente ~ostituzione con cellule gliari prolifernnti. La sintomatologia cerebr:~ le può precedere quella polmonnre, oppure manifestarsi a tlistanza tli :~nni dall' intervento di pneumoncctomia. Spesso sono intcrc.:ssmc le vie piramiclali o la zona rola ndica con conseguente sintomatologia di deficit motorio. L:1 sinromatologia data dal l'ipertensione endocranica c le alterazioni liquorali non sono molto frequenti. Passa, infine, ad illustrare nove casi che confermano i da ti descritti dalla maggioranza degli autori. L'A. conclude mettendo in e'idenza comc la prognosi, già di per sè molto gra-

ve, peggiori nettamente con la compar~a delle metastasi che, come è stato prcceùc.:n temente detto, sono spesso multiple. anche se aJcune possono es~ere in un primo momento mute. L'intervento, pertanto, non potrà che essere che palliativo.

G. T oRRJCL\'-;t T., LoNco C.: Prospettll't' di patologia dei legr.menti vertebra lombu· ri pmferici. - Il Policlinico, Se7. Prat., 66, r629, 1959.

LucHERIKI

Gli AA., dopo brevi cenni di anatomia e di fisiologia dell'apparato lcgamc.:ntu>u vertebra -lombare, prospettano l'import:Jn za. che ha l'interessamento eli tal i [orm ;J zioni leg::rmentose nella genc~i Jellc Iom balgie e, in particolari casi, delle lombo sciatalgie. Esaminando la etiopato~cncsi delle cc le gamentopatie verrebro lombari perikn che >J, pongono in particobrc rilic"o il ruolo che svolgono nel detcrmini~mo di t:dr forme morbose i traumi, i pro:essi flogi stici e quelli degenerati,·i. Distinguono. quindi, in baM: aJ decorso clinico, torn1t acute e croniche, le quali prc~entano, co me carattere comune, la facile esacerbazio ne con la palpazione e col mo,imento. T rattano, infine, il problema dragnosti co, prognostico e terapcutico c concludono sottolineando che, pur non essendo pos,ibile, a tutt'oggi, fornire un chiaro qua dro anatomo - patologico delle legamento patie vertebra - lombari periferiche, tutta via alcune lombalgie, di difficile interpretazione clin ica, possono es~ere riferite ad un danno a carico delle suddette fonn:.t zioni legamentose. G. MoRANmNI

Mit>robiolog in . AGNESE G., CtWVARt

P. : Sulla titola;;ronc· dei virus poliomielitici con il procedr mento del numero più probabile. - Boli. !st. Sier. ~[ilan., XXXVIII, 368, 1959·

Gli AA. hanno effettuato ricerche allo scopo di osservare se la titolazione dci viru'

poliomielitici in culture di tessuto (cellule KB) poteva essere realizzata secondo il procedimento di calcolo del numero più probabile (n.p.p.). Hanno potuto controllare che la distribuzione di frequenza delle culture positive, alle \·arie diluizioni, è SO\'rapponibile a quella pre\ ista teoricamente. Gli AA. non hanno altresì registrato differenze significative fra i numeri più probabili calcolati, per una stessa sospensione \·iralc, variando gli intervalli di diluizione ed il numero di tubi per ciascuna diluizione. Gli errori che si o~scrvano, nel corso di titolazioni ripetute con vari schemi di diluizione, hanno sempre corrisposto a quelli teoricamente prevcd ibili in fu 1wione cJegli intervalli c del numero di cullu:!'e impiegato. P. PEN}IATI

L., PISv I. : Terreni e metodzche d'ìsolamento degli streptococchi patogeni dai materiali contaminati. Boli. ht. Sier. Mil:ln., XXXVIIr, 342,

MAsTROMATTF.O

959·

Per l'isolamento degli streptococchi patogeni oggi è comuncmcme usam il terreno di Bierkowski all'agar · sangue - destrosio· blu acqua, il quale permette una prima differenzia.lionc in base all'aspetto ma· croscopico delle colonie. Secondo Bierkow~ki si hanno quattro differenti tipi di colonie. corrispondenti a diversi gruppi sierologici: - colonia anemolitica blu intenso: gruppo A; - colonia anemolitica con colorazione di fondo bruno - bluastra: gruppi B, D, N; - colonia emoli tica blu chiaro o scoforata: gruppi C, R, F, G, L, M, P; - colonia blu scuro con zona di emolisi netta o appena accennata: colonia mista A+ C ( + F oppure +G). Gli AA . mediante prove comparative su altri terreni c tests sierologici hanno controllato l'effetti\·a corrispondenza tra i \·ari gruppi e ra~peno delle colonie secondo la

descrizione fatta da Bierkowski, in base all'esame di 118 culture ottenute da 300 camp10n1. P. PE:-I'IATI

R a diolog ia. La rotula partita nella ìnfortunìstica medico - legale. Ann. di Rad. Diagn., XXX Il , 6, 196o.

BtGAZZt G., Bt:RAGGI G.:

La rotula partita è una anomalia del processo di ossificazione, per cui essa nell'adulto appare divisa in più parti, senza che \'i si:t stata alcuna frattura traumatica. Nella maggior parte dei casi l:r diagnosi di rotula partita costituisce un reperto accidentale; è in genere asintomatica, ma rappresenta un dismorfismo congeu ito che può evolvere in un processo patologico, in un:l dismorfosi: i! dismorfìsmo r:1ppresenta quindi una mciopragia locale. La teoria patogcnetica più accena è quella dcii:! manc.lta ~aldn tura di uno o più centri di OS\ifìcazionc per arresto di sviluppo. Il Saupc di~tinguc tre varietà di rotula parrita: rotula a panizione trasversa, rotula a partizionc verticale e rotula a partizione oblir1ua. a livello dell'angolo superoesterno: quest'ultimo è il tipo più frequente. La partizione unilaterale presenta la stes~a frequenza della bilaterale. Più facilmente in una rotula partit:l, c quindi m minorate condizioni di re~istcn za, si potrà determin:1re una ~indrome dolorosa a genesi osteocondritica. in seguito alla lenta azione traumatica dell:! normale funzione articolare, specie se \'i è un a richiesta funzionale eccessiva. All'esame radiologico il nucleo o i nuclei non saldati presentano contorni irregoh1ri e sfumati. Spesso si ha una sindrome dolorosa in rotula partita di persona in età avanzata. L'esame radiologico, in questi casi, dimostra sclerosi della superficie affrontata della rotula e dei nuclei, osteofitosi dei bordi c presenza di piccole lacune ossee n tipo pseudocistico: quadro che ricorda l'artrosi deformante d:t usura o da incongruenza articolare e che è definita rotula partita dolorosa artrosica.

l Per azione lraumatica diretta o indiretta si può avere rottura della connessione

tra i ,·ari nuclei rotulci e più tra questi e la m:ma ossea principale della rotula . Il quadro radiografico ricorda i distacchi epifisari cd apofisari ed è più esano parlare di distacco traumatico nuclenrc in ro tula partita. Dal punto di vista infortunislico, se il distacco lraumatico del nucleo si verifica per causa violenta in occasione di lavoro, acquista la figura giuridica c.li bione- infortunio. E' necessario praticare anche la proiezione assiale, perchè la diastasi può talvolta e,·idenziarsi solo in questa proiezione. Si possono a\·crc anche dinstasi tardive, che si determinano cioè col ripristino della funzione articolare, quando la trnione esercitata dal muscolo vasto latera le e da l tensore della fasc ia l:~ta agisce sul nucleo non più solidamente connesso all:J p~rte principale dclb rcwla . . 1cl la diagnosi differenziale tra rotula partita c frattura d i rotula, bisogna tener presenti i seguenti caratteri morfologici: sono per b frattura la presenza di frammenti a margini ncni e taglienti in contrasto con le superfici regolari. talvolta smussate c con adòensamento cortile dci nuclei e della superficie affrontata della rotula partita; la classica evoluzione delle fratture in contrapposto a l q u adro sta tico dell:t rotula partita. Questa va differenziata anche dal la ostcocondrosi dissecante, caratteri zzata dalla sedc in corrispondenza della superficie articolare posteriore. )4el testo sono riprodotti radiogrammi dimostrativi di rotule partite. con schemi illustrati,·i anche delle pitt comuni lesioni della rotub parttta.

P. SALSA:-.10

U ••olog ia.

F.: Risultati clinici a dìstdnza in pazienti affetti da carcinoma prostatico tratttlfi mediante difo_;fato di esoestrolo. - Minen·a Ur., Xl, 295 307, 1959.

PRosPERI

L'A. espone, in sinte~i. i principi biologici, farmacologici c clinici cui si informa il moderno trattamento ormonico del

ca. della prostata; illuslra poi le tappe che hanno condotto all'uso degli eslrogeni fosforilati di sintesi. Dopo aver quindi esposto i risultatt or tenuti in 35 p:17.icnri, di cui 27 sottopo~ll ad esclusivo trattamento citostatico e 7 trat tati anche con la castrazione ed il predni sone, l'i\. giunge al la conclusione che l'im piego deg li estrogeni fosfori lati di sintc>i rappresenta oggi il mezzo più valido nel cancro della prost:lta. L'azione delle suJdcne sostanze è più elettiva, più rapida c più costante ri~pen) a quella dei comuni estrogeni naturali o Jt sintesi. Ai suddetti \'antaggi si aggiung:J quello della completa assenza di effetti femminilizzanti coll:Jter:Jii.

D . SALSA:-\0

R.: Su di un caso di tubercolosi neoplastiforme del!'tJretra femminile. Urologia, 26, 6o2- 6o5, 1959.

SESENNA

\'iene riferito su di un caso di tbc. nec plastiforme osservato in una donna di •q anni, che, all'età di 48 anni, aYeva sofferto di laringite tbc. Un mese prima del ri co vero ave,·a osservato, all'improvviso, perdt ta d i urina dalla vagina. In un primo tempo tutti i dati cli nici fecer o orienta.rc verso una neoplasia. In previsione di un inter vento demolitore fu praticata la biopsi;l. che rivelò trattarsi di un processo tuber colare. Fu cur:lta, pe~tanto, con iniezioni in loco di streptomicina e ,·itamina D. Rivista dopo due anni, l'inferma è mcontinente per la completa dislruzionc del canale uretrale.

D . SALSANO

D.: Co11tributo casistica sulle nuove acquisizioni etiopatogenetiche e sulle possibilittì e limiti della cura medica dell'ipertrofìa prostatica. - Urolo gia. 26, 61 1-617, 1959.

GIAREITA

L'A. fa precedere una sintetica esposi zione delle teorie ctiopatogenetichc della iperrrofìa prostatica. Espone quindi i risultati della cura meùica ambulatoria ottenuti

in 32 casi dì i pertrofia prostatica, ai quali ha somministrato compresse composte dì due m gr. e 0,5 di metil - testosterone e mgr. o,OO) di etinilestradiolo per via sublinguale. Il metodo d i somministrazione è staro il seguente: 5 compresse al giorno per 20 giorni e poi 2-3 compresse al g iorno per due settimane; segu iva un intervallo di 2 giorni di riposo, per riprendere la cura con un nuovo ciclo di un mese. Jn totale tre cicli eli trattamento. ln 18 casi è stato osservato un notevole miglioramento, consistente in diminuzione della pollachiuria, aumento di volume e di forza del getto urinario e ripresa delle condizioni generali.

D. SAL SANO

l'infermità, rimontante a poco più di tre mesi, è stata caratterizzata da manifestazioni endocrine con la comparsa della ginecomastia. bilaterale e la perd ita degli stimoli sessuali. Fu praticata l'emicastrazione con asportazione del funico lo spermatico e di alcuni gangli linfatici inguinali. All'esame istologico venne riscontrata una componente teratoma tosa, nel cui ambito aveva proliferato la componente trofoblastica (corion epitelioma). La prova biologica di G alli Maini ni risultò positiva fino a 500 U.R. Dopo l'asportazione e a distanza di 20 giorni essa e ra ancora positiva fino a 400 U .R., in relazione a metastasi del blastoma.

D. SALSANO PnF.L A.: Sull'anestesia pelvica intraossea in urologia. - Urologia, vol. 26, pag.

L 'anestesia pelvica intraossea alla novocaina è largamente usata dai chirurghi russi perchè tecn icamente semplice e molto efficace. Il Pytel impiega tale metodo fin dal 195r nella chirurgia dell'apparato urinario e genita le, nei casi in cui è controindicata l'anestesia genera le a circu ito chiuso. L'A. descrive dettagliatamente la tecnica di tale me todo c riferisce sui casi, in cui lo ha mato, che ammontano a 69 (55 adenomi prostatici, 6 carcinomi della prostata, 4 cancri vescicali, 4 adenomi prostatici con calcoli della prostata stessa). Il dccorso operawrio in tutti gli operati fu molto favorevole, nè si ebbero esiti mortali, nonostan te molti malati fossero affetti da gravi disturbi cardio-vascolari, polmonari ed epatici.

D'ALESSAN DRO A.:

testicolo. -

F., H oEss H.: Die Dauerergebnisse der Resektion bei Nierentuberkulose. (Esiti lontani della nefrectomia parz iale per tbc. renale). - Urologia, vol. 27, pag. 89- 97, 1<}60.

MAY

s83 - s87, 1959.

Il corion epitelioma del

M inerva Ur., XI, 29 1 - 294,

1 959·

Il corion epitelioma del testicolo non è certo un'affezione frequente. L'A. riporta un caso da. lui curato, insorto in un giovane d i 26 anni, nel quale

Gli AA. espongono le ragioni per le quali praticano ancora la nefrectomia parziale. Esse sono rappresentate dal processo anatomopatologico consecutivo alla chemioterapia.. Questa, infatti, provocando la chiusura del focolaio tbc., sbar ra la via alla guarigione definitiva del focolaio stesso. La caverna, una volta chiusa, non può più svuotarsi e ripulirsi, mentre i tubercolostatici non possono pitt arriva.rv i nè per via ematica, nè per via urinaria. n reperto negativo dell'urina non dà la garanzia. della reale guarigione del focola io. Solo nelle caverne ape rte, anche voluminose, gli AA. preferiscono la cura conservatrice. In esse, tuttavia, se dopo un lu ngo periodo di trattamento con tubcrcolostatici persiste sempre un reperto positivo per il bacillo di Koch, eseguono la. nefrcctomia parziale. Gli AA. in fatti sono convinti che l'asportazione delle caverne tubercolari in ques ti casi, senza grandi rischi, accelera la guarigione, rcndenclola più sicura rispetto a quella ottenuta col solo trattamento conservativo.

D. SALSANO

AT'J.'UALITÀ

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Spunti «li c liuicu. e t e rapia. UN CASO DI ANOMALIA CHEDIAK è descritto da Efrali e Jonas. L 'anomalia consiste in un'alterazione dci leucociti caratterizzata dalla presenza di corpi d i Dohle nei neutrofili, di inclusioni rotonde nei mononucleati e di granuli eosinofili giganti negli eosinofili maturi. Detta anomalia fu riscontrata per la prima volra nel 1952 da Chediak in un bambino affetto da linfoepatosplcnomegalia e mieloftisi. Gli AA. sono del parere che l'anomalia dei leucociti sia ereditaria e sia dovuta ad un processo degenerativo dei leucociti provocato da una malattia sistemica. (Blood, 13, ro63, 1958). UN RARO CASO DI FEBBRE T!FOIDE DA S. TYPHI RESISTENTE AL CAF è riferito da Brancaccio c Vingiani. Gli AA. avevano incontralo difficoltà prima nella diagnosi (Vidal negativa; siero- agglutinazione positiva a titolo elevato - 1 :2500 quando eseguita con la Salmonella isolata nelle feci) e poi nella cura, essendovi una resistenza al CAF. Per la diagnosi fu tenuta in gran conto la presenza di un'angina di Duguet, segno patognomonico, secondo gli AA., in assenza di chiara sintomato· logia; per la cu ra si fece ricorso all'associazione di streptomicina con CAF, conseguendo la guarigione clinica. (Acta Med. ltal. Mal. Infettive, 14, 75, 1959).

LA BIOPSIA GASTRICA IN PEDIATRIA. Cheli e Dodero descrivono una sonda per biopsia gastrica ad aspirazione - sezione applicabile in età pediatrica. L:t biopsia è stata effettuata in 20 soggetti di peso compreso tra kg. 2,7 e kg. 25 e di età variabile tra i 9 anni cd i 30 giorni. Il materiale ottenuto è rappresentato da frammenti di tessuto del diametro di 1,5- 2, in cui è contenuta la mucosa sino alla muscolaris mucosae. Gli AA. sottolineano la facilità di esecuzione, l'assoluta innocuità del metodo che riveste notevole interesse nello studio e nella diagnostica delle gastropatie infantili. (Min. Med., 51, 25I0·25II, I96o). CONTRO IL VAIUOLO, secondo riferisce Bauer, sarebbe stato impiegato, in labor.awrio, un nuovo medicamento - l'N- etilsatin B- tiosemicarbazone - che ha dimostrato di proteggere dalla morte c dallo sviluppo dell'infezione il topolino anche dopo infiltrazione del virus intracerebralc. (Méd. et Hyg., 466, 10 giugno r96o). LA RECRUDESCENZA DEI CASI DI GONORREA IN INGHILTERRA è stata presa in esame da un editoriale del « British Medicai Journal » (ro ottobre 1959). Il fenomeno sarebbe dovuto alla presenza di stipiti di gonococco resistenti all'antibiotico: così come si è verificato prima nella gonorrea per i sulfamidici e, poi, per la penicillina che ha visto la sua azione ostacolata, dopo la generalizzazione del suo impiego, da stafilococchi penicillinoresistenti. Anche in altre !azioni (Giappone, Danimarca) la recrudescenza è in atto. l RISULTATI DELLA NIVAUNOTERAPIA, secondo quanto conseguito dagli studi e ricerche della Scuola russa, sono riporta.ti in (( Kosmos » (n. 36, g iugno 196o): a parte i notevoli vantaggi ottenuti nelle forme recenti di poliomielite, pare che anche nei postumi di vecchia data la nivalina possa riuscire efficace. Il miglioramenlo clinico ed elettromiografico, che si riscontra già dopo una sola iniezione di cc. o,2 di soluzione allo 0,25~(, , rimane stabile.

42 1

ALTRI CASI DI MENINGITE DA ENTEROVIRUS sono riferiti da S. Saslaw e coli. (AMA Arch. Imern. Mcd., 105, 6<) -75, 19(}o). I n r 1 pazienti con meningite <<asettica >> gli A.A. hanno accertato la presenza di virus dell'encefalite equina, di coxsackie o del tipo ECHO. Più frequente il virus ECHO: io 5 pazienti. (Di un caso osservato da G. L. Eckert abbiamo fatto cenno in questo Giornale: o. 2 del x9()o). Verrebbe così messa in discussione ['etiologia delle sindromi di meningite «asettica». LA V ITAMINA C NELU? LESIONI OCULARI DA CALCE VlVA è stata impiegata, con successo, da Kruger in numerosi casi. L'A. dopo anestesia con cocainn al ~~ . inietta sotto la congiuntiva, in corrispondenza tlclla lesione, o,3o- o,8o cc. di soluzione di vitamina C. Poco dopo l'iniezione si osserva la riattivazione della circolazione nella zona ischemica c ch iarificazione dell'intorbidamemo corneale. (Juurn. Am. Med. A.ssoc., 6, 173, 705, 19()o). UN NUOVO AfECCANISMO PER LA SO.\t!MINIST!?AZIONE PARENTER ALE è stato realizzato dall'ingegnere americano Lockhart. Lo strumento, detto hipospray, consta di un tubo cilindrico con l'aspetto e le dimensioni di una comune lampada. clemica tascabile di media grandezza, nel cui interno viene collocata di volta in vol ta la piccola fia la metallico contenente il medic:tmento. Per l'niooe di un pistone azionaLo da una molla potentissima il liquido viene proiellato verso l'estremità piatta dell'apparecchio, da. applicarsi sulla pelle, e che è tutta attraversata t.la fori piccolissimi. Per il lume di questi fori i getti del liquido passano con l:t ,eJocità di 335 m fsec. c con la pressione iniziale di 1125 atmosfere. L 'opera zione si s,·olge nel giro di pochi secondi, il liquido attra,•ersa la cute rapidamente senza lasciare tracce, senza nessuna lesione esterna, seaza pro\·ocare em:1tomi, e nel go0 .) dei casi senz:. destare sensazioni spiace\·oli. Un adatto dispositivo permette di misurare in precedenza la quantità di liquido da miettarc, il che consente di pr:.ticare con un'unica carica iniezioni in serie a parecchie persone. A ll 'atto pratico l'« hipospray >> ha perfettamente corrisposto consentendo notevole economia di tempo e di lavoro cd eliminando t utti gli inconvenienti (ferite di vasi, di nervi, lesioni cutanee, suppurazioni, ccc.) che sono sempre a temere adoperando le tradizionali siringhe ad ago. (Il Policlinico - Sez. Prat., 33, Tr97• 196o).

IL << FUOCO SELVAGGIO 11 BRASiliANO è una dermatosi bollosa, causata, probabilmente. da un virus il cui vettore sarebbe una mosca, J',, Eusumilium prum•osum n. Caratteristiche di questa dermatosi: bolle siero- purulente nelle sedi cutanee esposte, temperatura da 37·5" a 38.5", (orte bruciore, astenia, distrofie dello scheletro, dei muscoli, degli apparati visccrali. Prognosi: riservata; un terzo dei casi guariJce. Cura: antibiotici e corticosteroiJi. (Lebourg: Presse Méd., 68, 313, rg6o). EFFETTI COLLATERALI DELLA CLOROTIAZIDE. Warshaw ha segna lato due casi in cui il diuretico ha provocato la comparsa di ipcruricemi:. e un attacco acuto di gotta. ei due soggetti si rilevava una diatesi gottosa. La sospensione della clorotia7ide portò alla regressione dei sintomi clinici. L'A., pur non chiarendo il meccanismo d'a7ione con il quale il prodotto produce questi effetti collaterali, consiglia di indagare nella storia dei pazienti prima d'impiegare il diuretico. (J .A.M.A .. 172, 8o2, r9()o). SI ALLARGANO LE INDICAZIONI DELLA CLOROCIIINA. Oltre che nella malaria, in alcune collagenosi, nell'artrite reumatoide, la clorochina è stata impiegata da Gothberg e Spckanc, con successo, in 4 casi di mononucleosi infettiva gra\·e, già

trattati, senza beneficio, con salicilici, antibiotici, ecc. Gli AA. pensano che il medicamento agisca, nella mononucleosi infettiva, cooLro un germe endoccllulare. (J.A.M.A., 53, 173, r96o).

BUONI RISULTATI NELLA CURA DELLE VERRUCHE darebbe l'azoto liquido. Ne dà notizia Goodmau il quale ha trattato un ceminaio di casi con tale applicazione. Con questo metodo semplice si possono ottenere, secondo l'A., risultati eccellenti, anche dal punto m vista estetico, nella verruca vulgarìs, nella verruca pl:!na iuvenilis, nella verruca periungueale, nella verruca filiformis. (Can. Mcd. Ass. J., 82, 628, 1900).

No t i z ie . IL SENATORE AVV. PROF. CAMILLO GIARDINA è stato riconfermato Ministro per la sanità. L 'on . dott. Crescenza Mazza è stato nominato Sottosegretario dt Stato nello stesso Dicastero. UNA NUOVA BENEFICA REALIZZAZIONE DELLA C.R.I. In collaborazione con l'Istituto di medicina. del traffico, la C.R. I. ha istituito un servizio d ì pronto soccorso stradale lungo le principali arterie nazionali: posti fissi di pronto soccorso e servizi di autoambulanze munùe di radiotelefono, che permette il collegamento con i posti fissi, e di particolari attrezzature sanitarie che consentono prestazioni di ossigeno terapia c rian ìma.zione, Lrasfusionì di sangue e piccoli interventi chirurgici. Nei primi 5 mesi dell'anno in corso il numero degli incidenti stradali è sa lito a 96823 da 86965 nello stesso periodo del 1959, il numero dei morti a 2647 da 26H) e quello dei feriti a 67.021 da 61.973.

I L PROGRAMMA DELL'UNI VERSITA' EUROPEA è stato app rovato dall'Assemblea parlamentare europea. riunita a Strasburgo. L'Università dovrebbe inaugurarsi nell'ottobre 1961 . Il rapp:esentante italiano della C.E.E., prof. G . Petrilli, ha ricorda.to gli scopi che l'istituzione si propone esortando a superare even tuali difficoltà e divergenze. LA FEDERAZIONE ITALIANA MEDICI CHIRURGHI OSPEDALIERI E L ·J CONFEDERAZIONE ITALIANA MEDICI OSPEDALIERI si sono fuse in una unica Confederazione che conserva la denominazione socia le di C.I.M.O.

S.S. PIO XII E I MEDICI. Al Congresso internazionale dei medici cattolici, di recente tenutosì a Monaco di Baviera, S. E . Mons. Fiorenzo Angelin ì, assistente ecclesiastico deli'A.M.C.I., ha rievocato la particolare predilezione di S.S. Pio XII per i medici, i cui discorsi alla categoria sono stati raccolti in una bella edizione di « Orizzonte med ico )) (Pio XII: « Discorsi ai medici )) 1 Ed i t. Orizzonte Medico, A .M.C.l. , Roma, 1960). PREMIO BIENNALE <c DANTE DE BLASI )) : bandito dall'Istituto sieroterapico italiano, di x.ooo.ooo di lire, da assegnarsi allo studioso che, attraverso uno o più lavori, abbia portato un contributo originale e notevole alla conoscenza nei seguenti campi di ricerche: eziologia, patogenesi, immunità e prolìlassi delle malattie infettive. Per informazioni : Istituto sieroterapico italiano, Via S. G iacomo dei Capri, 66 - Napoli .

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E' DECEDUTO PADRE D. DESENZANI, del Pomificio Istituto Missioni Estere, medico e missionario in India da 45 anni. In India dal 1914, allo scopo di rendere più completa la sua opera, nel 1938 si laureava in medicina all'Università di Padova con una tesi sulla cura della lebbra c iniziava un'opera di :1ssistenza sanitaria veramente grandiosa costruendo ben nove ospedali nell'ambito della missione e dodici ambulatori con un movimento di circa mezzo milione di ammalati. Si deve a lui la fondazi one dell'Unione medico - mission:1ria (U.M.M.I.) a Verona da cui presero le mo~sc altre istituzioni missionarie quali il C .U .A.M.M. a Padova c l'A.L.A.M. a Milano. Era nato a V~rona 78 anni b. LA 67a RIUNIONE ANNUALE DELL'« ASSOCIATION OF MIUTARY SURGEONS , degli Stati Uniti d'America avrà luogo a Washington dal 31 ottobre al 2 dicembre t9(5o al ~1ayflower Hotel. Sarà trattato il tema: « Il ruolo militare nel progresso sanitario ''· IL DISEGNO DI LEGGE SPATARO PER L 'ISTITUZIONE DEL RUOLO UFFICIAU MEDICI DI POUZIA per il Corpo delle Guardie di P. S. è stato distribuito alla Camera dei Deputati. L'organizzazione del nuO\O Corpo sanitario prevede So ufficiali che àvranno uno st:lto giuridico e di avanzamento uguale a quello degli ufficiali del ruolo ordinario delle Guardie di P.S. LA CHIRURGIA RI COSTRUTTIVA DELL'ESOFAGO è staro l'argomento di una conferenza tenuta dal prof. A. M. Dogliotti all'Accademia Medica Lombarda. IL PROF. DOl•,fENICO ,\!.tROTTA, direttore generale dell'Istituto superio~e di sanità, è stato festeggiato, in occa!.iOnc del 25°· anno Ji direzione dell'Istituto da lui fondato nel 1935, da tutro il personale del grande complesso scientifico assunto, per suo merito, a fama internazionale. La cerimonia ufficiale della celebrazione del venticinquennio di fondazione avrà luogo alla fine di quest'anno con l'intervento dei direttori dei più grandi istituti >imilari del mondo. Nell'interno dell'Istituto è stata scopena una lapiùe di cui il premio obel Quasimodo ha dettato l'iscrizione. Un volume, contenente i messaggi indirizzati per la ricorrenza dai maggiori scienziati vivcnù - f ra cui 24 premi Nobel - al prof. Marotta, è stato offerto al festeggiato. Era presente alla cerimoni:l il Ministro per la sanità, sen. prof. Giardina. ESERCITAZIONI AERONAVALI SAN/TARIE sono state svolte, nelle acque di An7io, dal C.l.R.\L in collaborazione con la Marina Militare, con l'Aeronautica c con la Guardia di finanza . Scopo delle esercitazioni, dimostrare la rapidità e la preci>ione con cui si svolgono i senizi radio - medici e il soccorso in mare in fa,·ore ùei na\·iganti. Sulla nave « t\ltair » , della Marina militare, hanno ~eguito le operazioni il dott. De Muro, che rappresentava il ministro Jcrvolino, il proL Guida, direttore del C.LR.M., e alcuni clinici fra cui i proff. Punroni, Rastclli, Grassi e Razza. BORSE D! ST UDIO PER IL IWLC /0. Il Governo belga h::t offerto 7 borse Ji studio, del la durata di 8 mesi c dell' importo mensile di fr. belgi 5000, da usufruire nell'anno accademico 19{50 - rq61, destinate a laureati italiani di qualsiasi facoltà. Per informazioni: Ministero degli alhri esteri - Direzione generale relazioni culturali tJfticio V - Roma. IL CENTRO INTER.\'. JZIO.V.JLE RADIO -MEDICO (C.IR.M.) ha bandito un concorso per l'a>sunzione di alcuni medici. Gli aspiranti, di età non superiore ai 35 anni e laureati da non meno di 6 anni, dovranno avere una buona conoscenza delle lingue francese e inglese. Scadenza per la presentazione delle domande: 30 ottobre 1960.

l U MARCH E ENPAM NON VANNO APPLICATE SU! CERTIFICATI DI IDONEIT A' A CONDURRE AUTOVEICOLI. Così ba precisato il M.inistero òd t sanità in una recente circolare in risposta ai quesiti ricevuti sull'argomento.

ASSICUR AZIONE CONTRO l RAGGI X. Il Consiglio dei Ministri ha appro vato la legge 20 febbraio 1958 sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie c k lesioni causate dall'azione dei raggi X e delle sostanze radioattive, ed ha emanato le nor me di attuazione della. legge stessa. LA PRO DUZIONI: DEL VACCINO ANTI POLIO SABIN verrà autorizzata anche negli Stati Uniti, e la fabbricazione su larga scala sarà in atto nell'autunno 1901. Le norme in vigore negli USA per l'impiego di medicinali nuovi hanno ritardato sinora l'autorizzazione governativa. Il ,·accino Sabin è già in uso in vari Paesi, soprattutto nell'Unione So,;etica. l LAUREATI IN MEDICINA E CHIRURGIA nell'Università di Japoli nel 19)o che intendano festeggiare il trentennio di laurea. possono inviare la loro adesione al prof. Amedeo Ricci - Via S. Vincenzo, 14 - apoli. SULLE A PPU CAZJONI MEDICH E E BIOLOGICJJE DeGLI TSOT OPl RA DIOATTI VI l'Accademia medica lombarda ha tenuto una sua seduta con l'intervento di molti cultori di medicina nucleare. Presiedeva il prof. E. Trabucchi, nell'assenza Jd presidente prof. Foà. Hanno riferito: il prof. R. Paoletti su u Gli isotopi radioatti\i nello studio delle biosintesi lipidiche n, P. Paoletti, R. Villani, della Clinica neurochirurgica dell'Università di Milano, su « Osservazioni sulla diagnostica dei processi espansivi endocranici, e sulla dinamica liquorale, con i~otopi radioattivi », A. Ca stellani, dell'Istituto di patologia generale dell'Università di }.1ilano, su « Criteri per l'impiego del radiosolfato nello studio del metabolismo dei mucopolisaccaridi solfo rati li , e G. P uricelli, F . Milan i, G . Rossi su : << Correlazioni statistiche fra alcu ni indiCl di funzionalità tiroidea nel morbo di Basedow >> .

LA MEDA GLIA MAURIZ IANA, al merito di dieci lustri d i carriera miliwrc.

è stam conferita al generale medico ispettore prof. Antonio Campana. La medaglia è stata con~egnata al decorato personalmente dal Capo di Stato Maggiore dell'Esercito.

UNA TRAPANAZIONE DEL CRANIO DI 27 SECOLI FA'. E' stato scoperto nel Pamir orientale il teschio di una donna dell'età dai 35 ai 45 anni, e vissuta anendibilmente dal 4° al 1' secolo a.C., con i segni di un intervento chirurgico per rimozione di un tessuto osseo comprimente il cervello. La donna apparteneva alla tribù Sak i cui medici avevano appreso il metodo della trapanazione del cranio nell'Africa Settentrionale, dove tale intervento era g ià praticato. (Dn «Roma Medica))' an no II, n. 4). SU « LA CIBERNETICA CO ME FA TTOR E DEL PR OGRESSO IN MEDJCIN A>> ha parlato, nell'auln magna della Facoltà di ingegneria di Napoli, il pro t. A ldo Masturzo, d ire ttore del Centro S.I.M.C. di reumarologia.

ALLA SOCIETA' ITALIANA DI SCIENZE FARMACEUTICH E, m M ilano. il prof. René T ruhaut, della Facoltà di farmacia di Parigi, ha tenuto una conferenza su « L'état acruel de la chimiothérapie anticancereuse >>. IL PROF. GIUSEPPE SANG!ORGI, emerito di igiene nell'Università di Bari e insegnante onorario nella Scuola di sanità militare, è ~tato ncminato G rande Uffi-

ciale al merito della Repubblica. V iv issime felicitazioni anche dal nostro Giornale che

è stato onorato dalla sua collaborazione. L A MORTALITA' IN ITA LIA NEL 1959. Secondo i dati dell'ISTAT nell'anno 1959 la mortalità in halia (455.176 decessi) ha subito una diminuzione dello o,6;~ rispetto all'anno precedente. Responsabili del maggior numero di decessi sono state le affezioni a carico del sistema cardiovasale (130.58o), i tumori (72.659) e le malauie nervose c mentali (72.336). In aumento si sono rivelati i deces~i per ulcera gastrica, duodenale e digiunale ( + I 2~o), per malattie del fegato e delle vie biliari ( + 6,1" 0 ), per tumori maligni ( + 14,3%), per coronaropatie ( + 5,r~,). In diminuzione le morti per mal:J.ttie infcttive e parassitarie ( - 10,6%), per malattie dell'apparato respiratorio

( - 7·3%). CORNEE IN PLEXIGAS. Il prof. Stone, direttore della Clinica oftalmologica del ha tentato, con successo, il trapianto di cornee in plexigas su conigli e su scimmie. Deue cornee sono state, per lo più, inglobate dai tessuti circostanti senza dar luogo a reazioni infiammatorie. Si auendono esperimenti sull'uomo. ~[assachussetts,

CONGR ESSI SCIENTIFICI: X VI Congresso internazionale di medicina e farmacia militari (T eheran, Iran, 25 aprile- 1 ° maggio r5)6o). Per la pr ima volta questa nostra assise internazionale si è svolta io un paese dell'Asia, a Teheran, sotto l'alto patronato di S. ~1. l. lo Scià di Persia. Presidente e organizzatore del Congresso, che ha visto riunite le delegazioni di 44 Nazioni, il gen. med. A. Ayad i, ispettore generale dei sen·izi sanitari militari dell'Iran. Il Comit:llo internazionale della Croce Rossa, lo SH APE, I'UNESCO, l'Associazione internazionale dci giuristi, la Federazione dentaria internazionale, il Comitato internazionale degli ufficiali medici della riserva, I'Assocazione dei medici degli Stati Uniti avevano inviato i loro rappresentanti . Alla seduta inaugurale, nel Circolo militare di T eheran, presieduta dal Ministro Ala della Corte Imperiale, che lesse un messaggio di saluto dello Scià, pronunziarono brevi discorsi il gen . med. Ayadi, il Ministro della guerra, gen. Nossough c il gen. med. Voncken, segretario generale del C JMP M. Il gen. N ikolis, prc~identc uscente del Com itato internazionale, impossibilitato a partecipare al Congresso, aveva fatto tenere un messaggio augurale. Gli argomcmi trattati, come accennato nei precedenti numeri, sono stati: Gli sgomberi per via aerea in tempo di guerra sulla ten'tl e sul mare (col. med. CurYeillé, col. mcd. Mac Lcnnan, magg. med. r-!osny, col. mcd. Chippaux, gen. mcd. E . Mares). I0

Conclusioni adottate: a) agli effetti di u na standardizzazione, opportuno :lÙOtlare, in un senso comune per tutti i Paesi, il termine di « évacuation aéro- médicalc n; b) scopo principale di ogni sgombero di feriti quello di assicurare loro un trattamento chirurgico precoce trasportandoli in una unità chirurgica al più presto possibile; c) lo sgombero aereo dipende dall'istituzione di un ponte aereo in 2 tappe: I) sgombero con aerei legger i o elicotteri dalle prime linee sino ad una entità chir urgica avanzata; 2) sgombero dalle unità ch iru rgiche avanzate sugl i ospedali delle retrovic. (Per entrambi gli sgomberi vengono suggerite le norme e modalità relative).

l 2° -

Principi di standardizzazione delle prime cure chirurgiche in tempo di guena

(col. med. Bodgan Wroblewski, gen. mcd. Fathi, col. med. Chippaux, gen. med. E . Mares, magg. mcd. Nosny).

Conclusioni adottate: Q ualunque sia la distribuzione logistica dei mezzi sanitari, occorre fissare uno schema delle cure di primo soccorso da praticare ai feriti. Queste possono essere classificate nel seguente modo: Soccorso immediato:

a) cure da combanente a combattente; T utti i militari dovrebbero aver ricevuto un'istruzione elementare rel:niva al primo soccorso c tale da mettcrli in condizione di utilizz:.trc corrcnamente il pacchcuo individuale di med icazione, di si~temare il ferito in posizione adatta in rapporto alle lesioni riscontr:Hc, ecc.; b) cure dell'infermiere portafcriti; E' compito dei ponaferiti infermieri praticare l'emostasi a mezzo del laccio, completare le medicazioni con il materiale a loro disposizione, trasportare in posizione adatta il ferito. Essi potranno, inoltre, prevenire le infezioni, iniziando un trattamento antibiotico, e lo shock, con la. somministrazione parentcrale di un farmaco nnalgesico associato ad un ncuroplcgico leggero. Si consiglia anche un'iniezione di richiamo con anatossina tetanica;

c) cure del medico non specializzato in chirurgia. Eseguito il controllo delle prcMazioni già effettuate, il medico potrà intcr\'cnirc, nella lotta contro lo shock, con trasfusioni di sangue. plasma e suoi succedanei, e, per quanto riguarda l'emostasi, potrà sostituire il laccio con una pinza emostatica a permanenza o con una legatura. Sono, inoltre, di sua competenza alcuni interventi chirurgici di importanza vitale, quali: puntura decompressi va nel pneumotorace a pressione, puntura o cateteri~mo vescicale nella riten7ionc urinaria, eventuale tracheotomia, ecc. T rattamento chirurgico immediato: cure del chirurgo generico. )l'ella forma7ione chirurgica più avanzata, lo specialista si limiterà ad eseguire imen·enti non dilazionabili: emorragie interne gra\'Ì, lesioni craniche con ipertensiOne crescente, lesioni penetranti addominali, lesioni toracichc gravi con interessamento del cuore o dci grossi vasi. La standardizzazione della tecnica relativa al primo soccorso presuppone, affìncht: risulti veramente efficace, la unificazione del tipo di materiale sanitario da impiegare. Accordi internazionali in tal senso donebbero assicurarne la realizzazione. 3" - Profilassi delle matanie vira/i nelle Forze armate (ten. col. med. Schultz Utcrnohl, cap. mcd. Loefflcr, colonnelli medici Boiu, t\ndrei e Petrusca Jorj, col. mcd. D. Juan F. R. Bcja.rano e prof. Lcpinc). Le conclusion i hanno sottolineato l'importanza che tali malattie assumono nell'ambiente militare, 1:! necessità di proseguire le ricerche per la lotta contro di esse c di attuare misure di profilassi specifiche e non specifiche; l'importanza delle \'accinazioni (tipica la anti\'aiolosa); la raccomandazione di procedere periodicamente a una messa a punto della questione io occasione di ciascuno dei prossimi Congressi; l'opportunità che i Laboratori dci ser\'izi sanitari militari siano equipaggiati con personale e materiale specializzati. Nelle sedute della Sezìcne di odontostomatologia è stato trattato il tema: Cure immediate dei feriti maxillo -facciali (prof. San venero - Rosselli del S.M.O.M., col.

( ~

med. Stanicioiu Gcorge, col. mcd. de Fooz, col. med. Chippaux, col. med. Borcbakan,

~magg. med. Hazrati).

Le conclusioni riguardano il trattamento di estrema urgenza e quello specialistico. Nella Sezione di farmacia, che trattava l'elaborazione di un promuario farmaceutico redatto in funzione standard, hanno riferito i colonnelli farmacisti Katalinic e Hamid i. E' stata proposta una riunione di esperti per la messa a punto del formulario. La Sezione di amministrazione ha trattato il tema: Il ruolo dell'ufficiale di amministrazione nelle formazioni sanitarie militari (ten. col. Canon e col. med. Abbas). T utti i capi delegazione sono stati ricevuti in una particolare udienza da S. M. J. lo Scià che ha rivolto loro un discorso, sottolineando l'opera del C. T.M.F.M. Il gen. med. Korkoloponios, delegato della Grecia, ha confermato l'invito di tenere la 23" Sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare in Atene, e il delegato del Venezuela, ten. col. Talarmon Pacheco, quello di riunire il XVTI Congresso a Caracas nell'autunno del 191)2.

Il LXI Congt·esso della Società italiana di medicina interna si svolgerà a Napoli dal 17 al 19 ottobre p. v. sotto la presidenza del prof. G. Bossa, direttore della Clinica medica di quella Università. Saranno discussi i seguenti argomenti: a) Le sindromi nefrosiche: correlazioni istopatologiche e istogenetiche con le glomerulonefriti (prof. C. Cassano); b) Terapia delle emoblascosi (prof. G. Mciii); c) Pneumopatie malformative da difetto anatomico (prof. V. Monaldi). Saranno accettate comunicazioni ine1·etzti ai temi di relazione.

La Società italiantll di neurochirurgia terr~t il XII Congresso a Roma il 7 e 1'8 dicembre 1960, nell'Istituto Regina Elena. Saranno esposte solo comunicazioni a tema libero, che dovranno perven ire alla Segreteria della Società (Milano, Via Celoria, n) non oltre il 20 ottobre p. v. Un Simposio internazionale sulla tera>pia delle ipertensioni prima1·ie avrà luogo a Milano nei giorni 17 e r8 dicembre di quest'anno, presieduto dal prof. C. Foà, presidente dell'Accademia medica lombarda. In programma 10 relazioni, di cui 2 di docenti stranieri. Per informazioni: pro f. \V. Montarsi, segretario dell'Accademia medica lombarda, Via F. Sforza, 35 - Milano. Congresso nazionale di medicina legale e delle aHicurazioni: a. Bologna, dal 13 al

rs ottobre 1960. Tem i di relazione: « La classificazione dei delinquenti >> (p.rof. Macaggi) e « Lesioni personali nell'ambito penale>> (prof. Domenici). A Salsomaggiore, seconda giornata dei lavori, saranno tenute conferenze dal prof. M. Laves, di Monaco, su cc Limiti di mvalidità pensionabilc nelle cardiopatie senili », dal prof. G. Moruzzi su «Limiti di invalidità pensionabilc nelle broncopneumopatie croniche », e dal prof. Liberati su « Limiti di invalidità pcnsionabile nelle malattie reumatiche >>.

1° Congresso della Società italiana dì medicina del traffico. Si svolgerà a S. Remo dall'8 all'n novembre rg6o, e tratterà argomenti di vivo interesse scientifico inerenti ai particolari problemi sanitari del traffico terrestre, marittimo, aereo. Saranno relatori i proff. Bini, Lo Monaco, Macaggi, Marino - Zuco, Ugelli, Va.ldoni. Per informazioni: Segretario generale del Congresso dott. Franco Micheli, Via IV Novembre, 144 - Roma.

Un Simposio nazionale di dermatologia e sifilografia sarà tenuto a Capri dal r4 al r6 ottobre 196o. Temi di relazione: « Le ipodermiti » (prof. P. Cerutri), « Attualità

l nella terapia delle micosi superficiali " ( prof. F. Serri). Per informazioni: prof. P. Cerutti, direttore della Clinica dermatologica dell'Uni,·ersità di Kapoli. dal

Il V II Congresso nazionale di chirurgia toracica avrll luogo a Saint - Vincent (Aosta) 12 al 14 seLtembre p. v. Saranno trattati: r) pneumopatie cistiche e malformati,·e

(L. Biancalana e A. E. Gallinaro); 2) ipertensioni polmonari di interesse chirurgico (P. Valdoni); 3) tumori della pleura (M. Agrifoglio). Per informazioni: Segretario A. Actis- Dato, Minerva Medica, Corso Bramante, 83 T orino. XXI Congresso m1zionale di radiologia medica: a Bologna dal 14 al 18 settembre 196o, con la partecipazione di numerosi scienziati stranieri. Kella seduta inaugurale sarà commemorato il prof. Felice Perussia, pioniere <.Iella radiologia italiana e fondatore <.Iella Società <.li rad iologia. Saranno tenute varie mostre: di apparecchiature rn<.liologi che e nucleari, del libro di radiologia, e dei prodotti farmaceutici. Xll/ Congresso della Società italiana di anestesiclogia: dal 25 al 27 ottobre IgOO. a Milano, abbinato al Congresso degli anestesisti ospcdalieri. T emi di relazione: a) l'anestesia in oftalmologia, b) studio sulla distribuzione dei barbiturici ac.l azior.: ultrabre\'e, ma rcati con isotopi radioattivi, c) l'alimentazione artificiale nel paziente chirurgico. Segreteria del Congresso presso la Clinica chirurgica, Via R. S[orza, 35 Milano. Il XLV Congresso della SociettÌ oftalmologica it.tliuna si terrà a Cagliari dal 24 al 27 ottobre 196<>. Il prof. F. d'Ermo, direttore della Clinica oftalmologica c.lell'Cni \'ersità locale, svolgerà la relazione: « L'allergia in oft:~lmologia >>. Il XVII Congresso nazionale della Società italiana di ematologia av rà luogo :1 Genova nei giorn i 12 e 13 novembre 1960. Saranno svolte le seguenti relazioni: proff. M. Bu fano e D. Gigante: « Su alcuni problemi della patologia neoplastìca primitiva del tessuto linfatico » ; pro f. E. Greppi e coli.: << Rivalurnione del fibrinogeno pla~matico quale espressione della reatti\'ità ti~ sulare nella fisiopatologia umana ••; prof. E. Maurizio e don. G. Malagamba : tt Fi~io patologia e clinica delle defibrinnioni acute in ostetricia>>; prof. P. lmrozzi: "Lt basi fisiop:ltologiche cd i risultati clinici della terapia tromboliric:1 n; prof. R. Breda e coli .: <<Problemi aperti e progressi nei trattamenti antirrombotici >> .

XIV Congresso della Società italiana di ortopedia e traumatologia. Si svolger21 a Firenze, sotto la presidenza del prof. O. Scaglietti. dal 26 al 29 ottobre 196o e anà come tema di relazione : << Indirizzi odierni nel tranamento della tubercolosi osteoarticolare» che sarà trattato, solto i particolari aspetti, da ''ari speci:~listi . Sono accet tate comunicazioni sul tema di relazione e su tema libero. Possibilità c.li proiettare film scientifici. Il l Convegno scientifico della Federazione europea di medicina fisica e n'abilitazione, fra i Paesi della Comunità economica europea, sarà tenuto a Roma, nel quadro delle manibtazioni scienùfichc della Mostra internazionale della sanità. il 17 -no vembre c.a., presieduto dal prof. C. ?\1arino Zuco, direttore dell'Istituto di ortopedia deli"Università di Roma.

Le Giornate mediche latine avranno luogo a Parigi dal 4 al 7 ottobre r9i)o, in coincidenza del cinquantenario della fondazione dell'Unione medica latina. Saranno svolti colloqui nelle sezioni di patologia digestiva, chirurgia cardiaca a cuore aperto. endocrinologia, anatomia patologica, geriatria, cancerologia, ginecologia, pediatria, neu

//;

rologia e psichiatria. Per informazioni: Segretario generale dott. ~ Penlhiève, Parigi.

J. Cambiés, 3, rue

La Mostra internazionale della sanità sarà ufficialmente inaugurata il 20 onobre prossimo, nei locali del Centro mondiale commerciale aii'EUR. Numerose manitesta7ioni scientifiche e convegni di categoria affiancheranno la ~!ostra che re)tCrà aperta sino al 25 novembre.

Libri. Rh·isto e Giornali. cc ENPAS )) è la Rivista dell'Eme omonimo per la previdenza e assistenza dci dipenòenti statali, <.li cui è uscito da poco il primo numero con articoli di G. Zangari, O. Cetaldi, G. Rascio.

'' CHEMOTERAPIA », m' tsta imcrnazionaJe dedicata alla farmacologia, alla tossicologia, alla clinica e alla terapia, ha visto di recente la luce a Basilea, edita da S. Karger. Vi collaborano studiosi di tutto il mondo. Ha pcriodicità bimestrale.

SOMMARi DI ALCUNE RIVISTE DEI SERVIZI DI SANITA' MILiTARE: Internazionale. REVUE L TER "ATIOKALE DES SERVICES DE SA. Tt DES ARMJ::ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 33, n. 4, aprile 196o). Finger G.: Il problema delle vaccinazioni nelle unità militari; Gardner K. E.: l problemi dell'alimentazione delle truppe; Bitoun.é C.: Dell'interesse di un antiancmico di ~i ntesi: l'Albe ma. Italia. ANNALI DI MEDICIKA :--JAVALE E TROPICALE (A. LXV, marzoaprile 19fu, fase. 2). - Puccagndla B., Be/lenghi G.: Ventilazione, condiziOnamento dell'aria e benessere termico a bordo delle na,·i; Ru>so G., .\Jastromonaco A.: La fi. brtnolisi c gli stati emorragici fìbrinolitici; Itri G.: Sul ritmo del seno coronarico e considerazioni Ji medicina legale milit:trt:; Guiotto V.: Casistica clinica - Trattamento ed esiti della insufficienza safenica nelle varici; Loria L.: La «Malattia d i Sheehan ll c la sua storia; Tatarelli G.: Le basi fisiologiche del nuoto. RIVISTA DI MEDICINA AERO. AUTICA E SPAZlALE (A. XXIII, gennaiomarzo 1960, fase. t 0 ) : Sabatelli G., Onestt R., Regina A. M.: Sulla trasmissione della «diceria >>. Ricerche su piccoli gruppi di alcuni reparti dell'Aeronautica Militare; Venditti G., Lo/li G.: Le intossicazioni da carburanti con particolare riferimento a quelle che si verificano in campo aeronautico; Strollo M., De Angelis E., Molinari .C.: Una indagine col tacodometro prima e dopo fatica mentale e muscolare; Mazzeua G.: Perossidasi, ossidasi e glicopolisa.ccaridi leucocitari dopo lavoro muscolare intenso e protratto; Marra V.: Attività transaminasiche sieriche in soggetti esposti al contatto abituale con benzina; La/li G.: Possibilità applicati,·e della lettura spenro - foto· opacimetrica alle reazioni di agglutina? ione batterica; Pezzi M.: Alta quota. U. S. A. U.S. ARMED FORCES MEDICAL JOURNAL (vol. I I, marzo 1960, n. 3): Cronkite E. P., Bond V. P.: Diagnosi di lesione d~1 radiazioni ed ~nalisi della dose letale umana di radiazioni; Davis R. G.: Accidenti da tatuaggio; llram R. A., fohnke M. E., Egelhofj C. B., Overstreet R. W.: Controllo degli insetti a bordo delle

navi di superficie della Marina ; Lichtenheld F. R., McCauley R. T.: Vasi sanguigni\ renali aberranti causanti ritenzione urinaria; Mueller G. F.: Dermatofibrosarcoma protuberans; Moser R. H.: La biopsia renale; Sargent C. W., Birge f. E.: Ipofibrinogencmia; un tentativo di riconoscimento e trattamento; Thomas D. E.: L'aclasia ddl'esofago; Krantz f. C.: Le deduzioni della storia clinica del generale Lee; Mueller H. W., Graham f. E., Pulaski E. J.: Metastasi di cancro intestinale a seguito di colotomia, coloscopia e resezione colica; Dunn A. W., Aponte G. E.: Ependimoma del cono midollare. U.S. ARMED FORCES MEDICAL JOURNAL (vol. u, n. 4, aprile rg6o). Geppert L. f.: Evoluzione del servizio pediatrico nell'Esercito degli S. U.; Watters H. f.: Sistemi di determinazione della radioattività corporea tOtale con cristalli multipli di N a J: Mose·r R. H.: Intossicazione indiretta da digitale; Calloway D. H.: Aspetti alin1entari della razione di sopravvivenza polivalente; Smith F. J.: T ests di potabilità per gli approvvigionamenti idrici in Alaska; Ka1povich P. V., Herden E. L., Asa M. M .: Studio elcttrogoniomctrico delle articolazioni; Miller P. B.: Rea.zione anafilattica alla ·penicillina orale; Kmmer f. C., Young f. L.: Lo psichiatra come ufficiale di correzione; Woodward M. F., Clm·k A. B.: Decontaminazione ospedaliera con vapori di l::et3- p:opiolatcone; Rudolph H. S.: Filtro a pressione per una piccola farmacia. MILITARY MEDICINE (vol. 125, marzo rg6o, n. 3). - Smùh A.: L'orizzom:: medico; Steger B. L.: Il ruolo dell'Esercito nell'addestramento per il soccorso d'emergenza; Ahnfeldt A. L.: Addestramento di auto· e primo soccorso; Crook S. L.: Date ai vostri studenti un paziente sinmlato da trattare!; Fusco E. M.: La rete di tantaJio nel trattamento chirurgico dell'ernia; Fusco E. M.: Il trattamento chirurgico dell'ernia diaframmatica con rete di tanta! io; Ai.ten D. W.: Precetti fondamentali del trattamento chirurgico dell'ernia inguinale; Allen M. F., Milch L. J. e Gruppo di Ricerca Cardiovascolare: Tassi dei Jipidi e delle lipoproteinc del siero nei cadetti dell'Accademia Militare. Indicazioni dal r952 fino al 1958; Koontz A. R.: Nicholas Senn, chirurgo e soldato: una felice combinazione nella medicina militare. Inghilterra. JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (vol. w G, aprile 1960, n. 2). - Meneces A. N. T.: Reclutamento per i Servizi sanitari dell'Esercito; Veys C. A.: L'assistenza sanitaria in un battaglione di fucilieri africani del Re; Heugh C. B.: Reclutamento nel Servizio sanitario del R. Esercito. Una porta aperta: Brothwood J.: Oman 1958; Ingh am F. f.: Controllo della tubercolosi polmonare nella Brigata d i Gurlilias in Malesia dal 1955 al 1958; Mitchell f. P.: La chirurgia in fase di sgombero. Spagna. MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA (A. XXII, nn. 2- 3, febbraio marzo rg6o). - Dominguez Carmona M.: Secrezione salivare degli antigeni del sistema ABO; Rive~·a Ramos J.: Vaccinazione antitetanica; Fernandez Marcos E.: Diagnosi precoce; Muiioz Cardona P. , Gomez Cuellm· P., Gonzales f., Sanz P.: La sindrome post - commissurotomica; Quetglas Moli f.: Ferite arteriose. (Un caso di sezione completa dell'arteria ascellare); Parrilla Hermida M.: L'anossia nello sgombero aereo (II parte); Parrilla Hermida M.: Trasporto aereo di malati e feriti; Parrilla Hermida M.: Organizzazione del Servizio di sanità nel nuovo Esercito tedesco; Parrilla He~·mida M.: Gli aggressivi ignei di azione lenta; Garcia de la Grana M.: Nota ed impressioni su un viaggio di istruzione realizzato al fine di assistere come osservatore all'« Exercise Winter Shield >> effettuato congiuntamente dagli Eserciti tedesco, americano e della N.A.T.O.

Svizzera. VIERTELJAHRSSCHRIFT FOR SCHWEIZERISCHE SANITA.TS-

1OFFIZlERE (A . 37, aprile 1960, n. 1). - Joedicke D.: L'organizzazione del servizio

sanitario di un moderno esercito; Kradolfer F.: Relazione sul 1° Corso internazionale di perfezionamento per giovani medici militari; Waldburger E.: Il sergente maggiore come stretto collaboratore del comandante dell'unità e del medico del Corpo sotto il particolare riguardo del servizio in campagna; Muhlberg 0., Dubs R.: Traumi acustici ed idoneità al servizio; Wiesefl(langer B.: Serie di medicamenti per Corsi di ripetizione; Hiissig A., Butler R., Mùhlherg O.: Sulla frequenza di errori nella determinazione dei gruppi sanguigni nell'Esercito svizzero.

Jugoslavia. VOJNOSANlTETSKI PREGLED (196o, 1). - Kapor G.: Moventi ed adattamento professionali negli aviatori; Petrovic L.: Contributo allo studio dei tassi ematici di NaCI, cloruri, K, urea, vitamina C e proteine nei lavoratori ad alte temperature; Ercegovac N., Steinfl G.: Ematoma subdurale; Kostic L., Konjovic M.: Tromboflebite ascellare da sforzo; Bogdanov L.: La nostra esperienza sull'identificazione laboratoristica degli pneumococchi e sulla loro sensibilità verso alcuni antibiotici; Bozic V. : Contributo alla determinazione delle ossime nel sangue. I: Determinazione del NN'- trimetilenebis (4- ossi ma bromuro di piridina) (TMB- 4); Levi l.: Traumatismi nell'Esercito in tempo di pace. Misure preventive; Mikulic V.: Lesioni oculari da abbagliamento atomico e misure protettive; Gala A.: L'importanza dell'analisi sanitaria del posto di lavoro nell'industria per la valutazione delle condizioni igieniche del lavoro.

Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Prof. G. MENNONNA Redattare Capo: Magg. Gen. Med. Prof. A. CAMPANA T!POCRAFfA REGIONALE -

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SETTEMBRE- OTTOBRE 1960

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONI! MINISTERO DELLA I>IFESA-ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA

MILITAR E

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO

ROMA

SOMMARIO CIRRJ~CIO~E A .. MORE~O 'vi.: J>rublems ds p51chsatna militare . Pa,g. 433 PAGNOZZl R.: Sulle cnctfaliu trasmc"c da artropods pungenti 4·1'1 COMINO E., PITT0:-11-PANSA G.: In tem<~ di sutura metopica pcr<Ì,tcntc 4/1 ClJRATOLA G.. A~DREOLI T.: Frazionamento del complemento di s1cru umano c uwlazionc.- dci suoi componcnu 4H1 MELCHIONDA F., PASCUCCI E.: La ippuricuria giornalie-ra di h:~<c quale meno per wdare una ssmulazJone dt p>sconevro'i respiro-circolatoria provocata da anfetamJna 493 MAJWF.I G .• RULLI BONARELLI F.: Terapia tr:t<fusionale in un Centro ustioni 4tf> C;IUSTI \., GIUDITTA E.: La eurn chirurgica del vancoccle, mediante la re$<: zionc: rctropcritonealc ddla vena spermauca . soo SAV INO G.: Indicazioni e risult:~ti ddl3 f:~n!!oterapia negli e'iti di lc<ioni trau~ mauche )04 M \GGIORELLI r., COSTI L.: Dcu::rminazsone ipettrofotomcrrica dello sodoformia contenuto nella mussola idrofila indoformic;l 5'4 PICCIOI.I E.: Rdazionl sull'atti,·ità woha cl.1l Colle!!io medico-lc)!ale nell'anno 1959 'ji<J RASSEGNA DF.l.I.A STAMPA MEDICA )25 ,/TTUAUTA' 536

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Servirsi, per i versamenti, del conto corrente postale 1/ 8551 intestat~ al Giornale di Medicina Militare - Ministero Difesa-Esercito - Roma Per la pubblicità: U.P.E.U. - Via Tacito, Jo - Roma - Tel. 38.31.47 - C.C.P. t /16655

ANNO 110° - FASC. 5

SETTEMBRE-OTTOBRE "60

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZJONE GENERALE DI SANITÀ MILIT ARB

OSPEDALE MILITARE PR INCIPALE E CENTRO STUDI DELLA SANJTA' MILITARE - ROMA Dtrcttorc : Col. Med. J>rof. F~t.<'ICF«:O J.~DEVAIA

PROBLEMI DI PSICHIATRIA MILITARE STUDIO CUN!CO-STATISTICO Magg. Med. A. Cirrincione neuropsichiatra

Tt>n. Med. M. Moreno neuropsichiatra

E) PROBLEMI MEDICO - LEGALI PSICHIATRICI IN AMBIENTE MILITARE

J. - CONTRTBUTO ALL'ACGTOR~AMf.NTO DELL'ELENCO DELLE INFERMITÀ. Tutte le osservazioni e le considerazioni che siamo andati esponendo nel corso del presente studio clinico-statistico di psi~hiatria militare non possono che condurre a conclusioni medico-legali. La medicina militare infatti ~ particolarmente caratterizzata dall'aspetto medico-legale. Il giudizio ed il provvedimento medico-legale, oltrechè la terapia, rappresentano appunto lo scopo ultimo dell'indagine del medico militare. In un precedente articolo abbiamo segnalato come nell'ambiente sanitario militare sia avvertita l'esigenza di un inquadramento nosografico che r1specchi le più recenti ed autorevoli conclusioni della psichiatria contemporanea, ed abbiamo auspicato una mcxiificazionc ed un aggiornamento degli articoli dell'elenco delle infermità relativi alle malattie psichiatri~he. L 'elenco delle infermità rappresenta una base di riferimento fondamentale nella prassi m edico-legale militare: è pertanto opportuno, a nostro parere, che esso sia periodicamente aggiornato rispetto alle nuove acquisizioni della scienza medica. Certamente non è agevole proporre una classificazione psichiatri~a in<..licandola come l'unica valida. I n psichiatria la terminologia varia secondo le ipotesi etiopatogenetiche dei vari autori. Il medesimo quadro clinico può essere inquadrato nosograficamente in vari modi, piuuosto lontani tra loro. Un quadro clinico nevrastenico può essere ad esempio classificato in uno dei seguenti modi: nevrastenia acquisita o costituzionale, nervosità, reazione psi-

434 cogena nevrastenica, personalità psicopatica astenica, psiconevrosi d'allarme, personalità nevrotica astenica, ecc. Pertanto, la discordanza delle vedute sull'etiopatogenesi che tuttora esiste nella letteratura psichiatrica, dovrebbe indurre in certi casi a mantenere le diagnosi di «stato » e di «sind rome ». Tuttavia in certe affezioni, anche se esistono varie classificazioni, vi è una sostanziale concordanza di vedute. Queste affezioni meritano di essere singolarmente individuate e segnalate anche per dare a l medico militare un criterio unitario oltreché nella diagnosi anche nei provvedimenti medico-legali e nei giudizi sulla dipendenza da causa di servizio. Ciò premesso passiamo ad esaminare dettagliatament~ gli articoli dell'attuale elenco delle infermità di pertinenza psichiatrica: Art. 28: c La nevrastenia costituzionale e l'isterismo con evidente anomali;~ del carattere, dopo osservazione in ospedale militare. Le forme acquisite di nevrastenta. le forme meno g ravi di isterismo, nonchè le altre forme di nevrosi, comprese quelle del vago e del simpatico, trascorso, ove occorra, il periodo della rivedibilità, con osservazione in ospedale militare ) .

E' evidente che la terminologia adottata in questo articolo è ormai superata e risente di vedute etiopatogenetiche non più accettate dalla maggioranza degli autori. L a distinzione tra nevrastenia costituzionale ed acq uisita è appunto negata da molli autorevoli psichiatri contemporanei. In linea di massima gli autori anglo-sassoni e in genere quelli ad orientamento psicodinamico parlano di reazione nevrastenica, gli autori tedeschi parlano piuttosto di personalità psicopatica astenica. La profond a divergenza c.Ji opinioni che regna nella letteratura psichiatrica e che si ripete in tutte le altre forme psiconeurotiche ci fà ritenere necessario l'uso del termine di sindromi psiconeurotiche. L'articolo comprende in effetti tutte le forme di nevrosi, .anche se cit ~ direttamente solo la nevrastenia e l'isterismo. A proposito dell'isterismo viene fatta una distinzione tra forme più gravi e meno gravi, presumibilmente in rapporto all'eventuale grado di anomalia del carattere. In altra sede, analizzando il concetto d'isteria, abbiamo sottolineato l'O!JpOrtunità di distinguere in quel largo gruppo di malati, per i quali viene usato il termine di isterico, almeno tre categorie nosograli che distinte, e cioè : l o - reazioni di tipo primitivo; 2° - sind romi isteriche monosi ntomatiche; 3° - personalità psicopatica istrionica. A nostro parere nell'art. 28 dovrebbero rientrare solamente le sindrom i psiconeurotiche isteriche ovvero l'isteria monosintomatica (1). (l ) I sintomi isterici possono essere distinti in somatici e psichici: tra i primi n sono disturbi motori (paralisi, contrattu re, ipercinesic) c disturbi della sensibilità (ipo ed anestesie. algie). Le sindromi psichichc episodiche comprendono la pseudo ipocoo-

435 Le altre sindromi psiconeurotiche che dovrebbero far parte di questo articolo sono quelle ossessive e quelle ansiose. Le sindromi ossessive rappresentano certamente una entità nosografica ben distinta, caratterizzata dal fenomeno c: coazione:)' vissuto con senso di estraneità, associato o meno ad ansia. Ci sembra però necessario segnalare l'opportunità di non fare rientrare le fobie nel quadro delle sindromi ossessive. Le fobie infatti, seguendo le classificazioni degli autori di lingua inglese e di alcuni autori di lingua tedesca, appartengono alle sindromi ansiose, delle quali anzi rappresentano, accanto alle crisi di ansia (più o meno somatizzate), uno dei sintomi fondamentali (agorafobia, claustrofobia, monofobia, ecc.). Questa distinzione fra sindromi ansiose e sindromi ossessive, permette, a nostro parere, di superare le vecchie dizioni di: c: psicastenia », c: neuropsicastenia », ecc. Naturalmente esistono forme miste, ma questo non toglie nulla alla validità delle distinzioni sindromiche che abbiamo riportate. Nell'articolo 28 non viene fatta menzione delle manifestazioni neurodistoniche ed organonevrotiche. Per un gran numero di psichiatri i sintomi neurodistonici rappresentano un fenomeno secondario al perturbamento dell'equilibrio ad un livello psichico superiore e al tempo stesso l'espressione di una particolare disposizione costituzionale. Per altri studiosi la neurodistonia è piuttosto la base organica di alcune sindromi nevrosiche. K. Schneider parlando dei nevrastenici distingue due sottoforme: la prima è caratterizzata primariamente da una personalità ipocondriaca e tendente all'autosservazione che crea disturbi somatici psicogeni; la seconda è caratterizzata da una !abilità somatica, una somatopatia senza abnormità psichiche. Tra questi due poli esisterebbero varie possibilità intermedie. Comunque a noi interessa segnalare il fatto che alcune sindromi nevrotiche (e in particolare le sindromi nevrasteniche) si associano abbastanza spesso a segni di neurodistonia. Questi segni conferi scono al quadro psichico una impronta somatica d i notevole valore medicOlegale. D obbiamo però subito chiarire la nostra opinione affermando che la semplice constatazione di segni di neurodistonia non associati a disturbi psiconeurotici non può e non deve avere alcuna rilevanza medico-legale, in quanto l'esistenza di questi segni deve essere considerata solamente indicativa di una certa disposizione costituzionale. Pertanto in linea di massima, sul piano medico-legale, la diagnosi di neurodistonia dovrebbe scomparire ed esser riservata a complemento della diagnosi di sindrome psiconeurotica. N ella prassi medico-legale militare la diagnosi di neurodistonia può condurre ad un mancato riconoscimento dei quadri psichiatrici che la sostengono o vi si associano. Nella nostra casistica alcune forme nevrasteniche, talora associate a vivaci reazioni depressive, sono giunte al nostro reparto solo dopo un periodo di dria isterica, il furore isterico, la letargia isterica, lo stupore isterico cd infine gli stati crepuscolari tra i quali rientrano le manifcst:l.lioni sonnamboliche.

degenza in un reparto di m edicina ove erano state accolte appunto con la diagnosi di neurodistonia o disturbi neurovegetativi. Il medesimo principio, ovvero il principio d'inquadrare i disturbi disto nici nelle sindromi psiconevrotiche, dovrebbe a nostro parere essere adot tato per tutte le forme organonevrotiche. Nella nostra esperienza psichiatrica, confortata dalle opinioni dominanti nella letteratura, le nevrosi d'organo (ne vrosi cardiaca, gastrica, intestinale, ecc.) sono generalmente associate a qua dri psiconeurotici. Alcuni autori ad orientamento psicodinamico, per estensione del concetto di conversione, tendono a classificare nell'isteria una gran parte dei thsturbi organo-nevrotici. In effetti però lo stesso Feniche! nella sua «Teoria psicanalitica delle nevrosi~ distingue le nevrosi d'organo («dovute a ca m. biamenti fisiologici da stimoli psicogeni senza uno specifico significato inconscio») dalle nevrosi isteriche di conversione. In realtà una nevrosi cardiaca ad esempio può essere un sintomo isterico o può rappresentare la somalizzazione di una crisi d'ansia o essere anche un sintomo tli una sindrome neurastenica. Comunque anche per le nevrosi d'organo ci sembra opportuno un inquadramento finale psichiatrico. Nella prassi meclico.-kgale, a conclusione degli accertamenti internistici e specialistici, quando questi accertamenti sono indicativi per l'esistenza di una nevrosi d'organo, l'osservazione psichiatrica dovrebbe concludere l'iter medico--legale, fornendo all'internista una conferma diagnostica mediante la constatazione della sindrome psiconevrotica, in cui la nevrosi d'organo va inquadrata. In base alle considerazioni esposte riterremmo opportuno formula re l'art. 28 nei seguenti termini: «Le sindromi psiconcurotiche (nevrasteniche, isteriche, ossessi ve ed ansiose) associate o no a segni tli neurodistonia ed a manifestazioni organoncurotiche, dopo osservazione in ospedale militare e, ove occorra, trascorso il periodo della rivedibilità ~. Art. 30: c Le malattie mentali e le sindromi psicosiche, le inversioni sessuali e gli altri pervertimenti degli istinti, rigorosamente accertati con osservazione in ospedale militare e quando siano espressione di vero e stabile turbamento dell'ordine mentale. Se apparentemente guarite, le infermità mentali daranno ugu:~lmente luogo alla riforma quando il ~oggetto sia stato già internato in manicomio, in seguito ad autorizzazione <.!eli' Autorità giudiziaria, a scopo di cura e non per semplice osservazione».

Anche la terminologia di questo articolo appare perlomeno superata, ed è inoltre piuttosto vaga, distinguendo fra malattie menta)j e sindromi psicosiche, come se si trattasse di due entità separate, e associando le psiCosi alle inversioni sessuali ed agli altri pervertimenti degli istinti. In primo luogo il termine di malattia mentale è troppo vago e troppo impegnativo al tempo stesso. Il concetto di malattia nella patologia generale è applicabile solo ad un piccolo numero di affezioni mentali di cui,

437 più o m eno, si conoscono l'anatomia patologica e l'etiologia. E' più opportuno perciò usare il termine di psicosi ad indicare il carattere intrinseco di alienazione dalla normalità. Tra le psicosi c'è poi da distinguere tra le forme endogene (sdlizofrenia e psicosi maniaco-depressiva) e le psicosi esogene, ovvero le psicosi organiche. Dal punto di vista medico-legale c'è poi da notare che la guarigione di una psicosi endogena è evenienza possibile ma non probabile, anzi piuttosto eccezionale. Pertanto una diagnosi di psicosi endogena, in atto o pregressa, deve dar luogo ad un provvedimento ddlnitivo eli riforma. Le psicosi esogene, al contrario, sono in massima parte completamente reversibili e spesso non dimostrano alcuna tendenza a recidivare. Dunque in alcuni casi, in assenza di esiti permanenti della psicosi, e quando la psicosi stessa non ha avuto caratteri di gravità, relativamente alla intensità e alla durata, e non vi è stato quindi un internamento in ospedale psichiatrico, l'idoneità al servizio militare può essere ammessa. Riteniamo comunque, che nelle psicosi esogene il criterio dell'internamento in ospedale psichiatrico è della massima importanza medico-legale. Ciò perchè se una malattia infettiva o una intossicazione hanno prodotto un quadro clinico tale da rendere necessario un internamento per cura, trascorso il periodo di osservazione, è presumibile una impronta patoplastica individuale (di tipo schizofrenico o ciclotimitico) o perlomeno una !abilità particolare a stimoli esogeru. Sempre a proposito delle psicosi esogene bisogna anche dire che molte di esse sono espressioni secondarie di affezioni che sono già contemplate in altri articoli dell'elenco delle infermità (psicosi da encefaliti, da neurosifilicle, da encefalopatie degenerative idiopatiche, da encefalopatie vascolari, da tumori cerebrali, ecc.). Per quel che riguarda le inversioni sessuali dobbiamo notare che queste non rientrano nè nel concetto di malattia mentale nè in quello di psicosi. Pertanto non ci sembra opportuno dal punto di vista medico-legale includerle neJl'art. 30. Ciò specialmente se si vuole fornire una incìicazione di valore sociologico mediante la distinzione tra vari articoli dell'elenco delle infermi tà. Quanto maggiore può essere la suddivisione clinico-nosografica dell'elenco delle infermità tanto più utile ed indicativo può essere il provvedimento dì riforma nei confronti della società. In considerazione di questo fatto noi riterremmo opportuno formulare l'articolo 30 nel modo seguente: «a) L e psicosi endogene (schizofrenia e psicosi maniaco-depressin), dopo osservazione in ospedale militare. «b) Gli esiti permanenti di psicosi esogene, dopo osservazione in ospedale militare» . (Nessuna variazione per quanto riguarda le avvertenze, che costituiscono una esatta ed utile integrazione dell'articolo stesso). Riterremmo anche opportuna la creazione di un altro articolo dell'elenco delle infermità che preveda le inversioni sessuali accostandole a quella grande categoria di anomalie psichiche rappresentate dalle personalità abnormi c

l psicopatiche. Questo articolo verrebbe a comprendere quelle anomalie del ca rattere e della condotta che facciano presumere una inadattabilità alla vita collettiva, già contemplate dall'art. 27 accanto alle cerebropatie (1). Il concetto di personalità abnorme e psicopatica è ormai accettato dagl1 autori tedeschi e dalla maggioranza dei trattatisti italiani nella formulazione di K. Schneider. Per questo autore è però solo il concetto di personalità abnorme ad avere un rigore scientifico : da esso bisogna partire per impostare la definizione di personalità psicopatica. Abnorme è un individuo quando presenta un tratto della sua personalità eccessivamente o deficientemente sviluppato rispetto alla media normale. In questo enunciato non è implicito alcun giudizio di valore; pecciò il concetto di abnormità abbraccia anche i casi nei quali vi è una insolita preminenza di una qualità positiva, benefica di conseguenze per il soggetto o per la società. L a personalità psicopatica è un sot totipo di quella abnorme e definisce quegli individui i quali, a causa della deviazione dalla media .J i uno o più tratti del loro carattere, «soffrono Cl fanno soffrire gli altri » (Schneider). Perciò, a fondamento del concetto di personalità abnorme stà un giudizio statistico, e perciò scientifico; a fond amento del concetto eli personalità psicopatica stà un giudizio di valore, e perciò inquinato da elementi etici e sociolog1ci. D obbiamo notare però che il concetto schnei.Jeriano di < tipo psicopa tico >> non è completamente soddisfacente in un'applicazione medico-legale (2). Giustamente De Renzi e Gatti hanno sottolineato il fatto che nella classificazione di Schneider si trovano riuniti, sotto la stessa etichetta diagnostica, malati che, con una certa approssimazione, si possono raggruppare in tre categorie: l " - Soggetti la cui anormalità costituisce il fondamento caratterologico sul quale si impiantano i sintomi delle psiconevrosi: anancastici, astenici, parte degli insicuri. Essi sono caratterizzati, proprio come gli psiconevrotici, da una esagerata coscienza della propria morbosità. 2" - Soggetti psicologican·tente ai margini di alcune psicosi, o sviluppi psicosici, di cui rappresentano, per così dire, una versione attenuata : ipertimici e depressivi nei riguardi della psicosi maniaco-depressiva, insicuri e fan atici nei riguardi della paranoia, !abili di umore o impulsivi nei riguardi del carattere epilettico. 3• - Soggetti che non vivono solitamente le proprie alterazion1 ~a r al terologiche come una minorazione che li faccia soffrire, ma che da esse (l) Questo accostamento tra frenastenie c forme di anomalia del carattere e della condotta risente evidentemente dei vecchi concetti di personalità psicopatica, intesa come forma credo-degenerativa. (2) E' sintomatico che tra i simposi pre\'isti nel prossimo Congresso della Società ltali:~na di Psichiatria (Napoli 1962), ve ne è uno con il tema: « Aggiornamento del concetto di personalità psicopatica nei suoi riflessi medico-forensi >.

.....

439 sono indotti ad un comportamento spesso in conflitto con le regole sociali: crudeli, volubili, istrioni:.:i. Questa critica nosografica, e la critica sull'applicabilità del criterio statistico nei riguardi dei tratti caratterologici, ha indotto gli autori anglosassoni a proporre la dizione di « sociopatici » (coloro che a causa della loro anormalità psichica fanno sotfrire la società). Analogo atteggiamento han no gli psichiatri francesi con ih loro concetto di « déséquilibré psychìque ». D e Renzi e Gatti hanno cercato an:.:he di indicare i sintomi fondamentali per la diagnosi di «personalità sociopatica »: 1• - incapacità di controllare i propri impulsi; z• - volubilità dei propositi e incostanza nello sforzo; 3• - mancanza di empatia e di solidarietà con le regole del gruppo; 4• - assenza di sentimenti di colpa; incapacità a trarre frutto dall'esperienza.

s· -

In effetti se dobbiamo giungere ad una diagnosi di <<personalità sociopatica >> in base a questi sintomi fondamentali, non potremo mai includere in questa entità nosografica gli individui affetti da una sindrome psiconeurotica. Che un nevrotico, per esempio un ossessivo, manchi di sentimento di colpa è impensabile; che un nevrotico sia incapace di trarre frutto dall'esperienza è contraddetto dalla prassi psicoterapeutica; che un nevrotico sia incapace di controllare i propri impulsi è assurdo quando si pensi che alcuni sintomi fondamentali nella nevrosi sono il risultato di una inibizione istintiva. Ai sociopatici corrispondono in effetti i tipi psicopatici schneiderian.i, con esclusione dei nevroti:.:i. Si tratta di una entità nosografico-clinica abbastanza omogenea. P arlare di «personalità psicopatica» o di «personalità sociopatica » è quindi praticamente la stessa cosa. Noi preferiremmo seguitare a mantenere la dizione di personalità abnorm e e di considerare psicopatiche quelle personalità abnormi con manifestazioni sociopatiche. In realtà la descrizione dei tipi psicopatici di Schneider è molto utile ed orientativa sul piano clinico ed offre un criterio di r iferimento e di differenziazione che manca nel concetto generico di personalità sociopatica (1). D'altra parte se sul piano medico-legale vogliamo utilizzare solo il concetto di sociopatia, rinunciando a quello di personalità abnorme, ci trove(1) In un precedente articolo abbiamo però segnalato l'imeressante distinzione di alcuni Autori f rancesi tra «dissociali attivi :v e «dissociali positivi~. Questa di$tinzione se fosse meglio conosciuta potrebbe guidare lo psichiatra militare nella selezioni! fra soggetti irrecuperabili e soggetti nei quali il comportamento antisociale è in gran parte conseguenza di influenze ambientali e vi è quindi w1a possihilità di recupero $0ciale (amorfi, apatici, ipoemotivi ed ipoaffettivi).

l remmo in imbarazzo a classificare sociopatico un individuo che non ha ancora manifestato la propria abnormità in una condotta asociale di rilevanza penale. Anche se è presumibile che un individuo potrà avere una condotta asociale, non possiamo c condannarlo» con un provvedimento medico-legale.: .che dia per scontato ciò che è probabile. Vogliamo anche ribadire la opportunità di distinguere tra « person alit~t psicopatiche» e « psiconevrosi ». In un precedente articolo di questo studio abbiamo accennato ai criteri di distinzione tra personalità nevrotica e personalità psicopatica, seguendo le vedute di Canestrini e Moreno. Riteniamo utile riportare brevemente questi elementi di distinzione:

c a) da un punto di vista clinico uno psicopatico è caratterizzato principalmente da alcuni comportamenti anomali e costanti cui occasionalmentc.: si possono associare sintomi di tipo psiconevrotico; un nevrotico invece è caratterizzato principalmente da una sintomatologia episodica o continua Ji un particolare tipo, cui corrispondono alcuni aspetti tipici e costanti della perso n a lità; «b) da un punto di vista psicopatologico i comportamenti anom ali propri dello psicopatico hanno un carattere impulsivo istintivo. Il soggetto riconosce l'appartenenza di questi impulsi alla propria personalità, anche se talora non è perfettamente cosciente dei loro scopi. Nel realizzare i propri impulsi, cui corrisponde il soddisfacimento di esigenze istintive, il soggetw non trova in sè stesso ostacoli; agisce in sintonia con il proprio Io. Egli av verte tuttavia la propria incapacità ad opporsi all'impulso e ciò può, secon dariamente, suscitare in lui sofferenza, allorchè si rende conto delle conseguenze determinate nell'ambiente dal proprio comportamento. Negli individui nevrotici non sono comportamenti a carattere impulsi vo istintivo a dare una impronta caratteristica alla personalità, ma alcuni ele menti, secondari alla elaborazione intrapsichica delle componenti istintive, ad opera di meccanismi psicologici che agiscono al di fuori del campo della COSCienza». C'è ancora da osservare che alcuni dei tipi psicopatici di K . Schneider sembrano avere un legame con le psicosi endogene e in particolare con la psicosi maniaco-depressiva (psicopatici ipertimici e depressivi). L a classificazione di Schneider invece non comprende gli schizoidi e i paranoici in senso lato. Abbiamo altrove, nel presente lavoro, accennato al dibattuto problema dello schizoidismo ed abbiamo concluso che è utile mantenere - ai fini medico-legali - la dizione di personalità schizoide almeno in quei casi nei quali non risulti nell'anamnesi un episodio francamente schizofrenico. Abbiamo anche detto che la diagnosi di personalità schizoidc necessita ulteriori specificazioni cliniche: schizoide è l'individuo autistico, come pure il bizzarro. Se poi, con la maggioranza degli autori tedeschi ed inglesi, accettiamo il criterio unitario di far rientrare ogni forma paranoicale nel gruppo

delle schizo&enie, le varietà cliniche di schizoidismo aumentano per comprendere i sensitivi, i querulomani e i fanatici. Il legame tra personalità ciclotimiche e schizoidi e psicosi endogene è ancora oggi discusso. Tuttavia sul piano clinico ci sembra possibile mantenere questi tipi tra le personalità abnormi e psicopatiche, accanto cioè ai !abili di umore (o impulsivi), agli esplosivi (o epilettoidi), ai freddi (o crudeli), agli abulici, ai bisognosi di essere valorizzati (compresi gli pseudologi). Infine vogljamo anche segnalare l'opportunità di classificare tra le personalità abnormi e psicopatiche i casi di omosessualità. Un omosessuale è in effetti un individuo che vive il suo sintomo in sintonia ~on il proprio Io: il sintomo stesso ha carattere istintivo-impulsivo ed è tale da potere avere una risonanza sociopatica. Nel nuovo articolo andrebber o comprese anche le tossicomanie che sono da considerare, seguendo l'opinione corrente della letteratura psichiatri: a, una manifestazione sociopatica di personalità psicopatica. In conclusione noi riterremmo opportuno formulare il nuovo articolo nel modo seguente: «a) Le personalità abnormi e psicopatiche (impulsivi, insicuri, abulici, depressivi, !abi li di umore, ecc.) e le inversioni sessuali, dopo osservazione in ospedale militare.

b) Le tossicomanie, dopo osservazione in ospedale militare». L'art. 27 contempla: «Le cerebropatie congenit.e od acquisite gravi e legalmente comprovate (cretinismo, idiotismo, imbecillit;l intellettuale. infantilismo psichico. mongoloidismo. ottusità o insuffìcienz:t mentale). Le forme meno gravi e le anomalie del carattere e della condotta, quando nel soggetto resti dimostrata c se ne possa fondamen te presumere la inadattabilità alla vita collettiva :t.

Abbiamo appena detto che le anomalie del carattere e della condotta contemplate in questo articolo meritano di essere incluse in un nuovo articolo riguardante le personalità psicopatiche. Pertanto questo articolo dovrebbe essere riservato unicamente alle forme di oligofrenia. L 'art. 27 parla di cerebropatie congenite o acq uisite: noi riteniamo che sia più opportuno caratterizzare le forme morbose in questione con l'elemento sindromico « oligofrenia » inteso come deficit stabile dell'intelligenza, espressione in esito di alterazione intragenica malforrnativa o di malattia acquisita nel cervello durante il periodo di massima evoluzione. E' giustificato riunire in un vasto gruppo, quello ddle oligofrenie, affezioni tanto diverse tra loro per motivi di valore esclusivamente clinico: l o - la. sintomatologia psichica è sostanzialmente uniforme; talora è l'unica, quasi sempre di importanza pratica dominante;

2o - il decorso non ammette un progresso biologico del deficit; 2. -

l 3o - in alcuni casi non è possibile ricostruire con certezza il meccanismo biologico originario. Dal punto di vista medico-legale c'è da notare :::he una cerebropatia può dar luogo a una deficienza mentale ma può anche manifestarsi principalmente con sintomi neurologici. Casi del genere rientrano nell'ambito dell'art. 24. Nell'art. 27 invece vanno inclusi appunto i casi di oligofrenia nei quali la sintomatologia psichica è l'unica o almeno è, su un piano pratico, preponderante rispetto ai sintomi neurologici (oligofrenia biopatica o cercbropatica). L'articolo introduce anche una distinzione fra forme gravi e forme meno gravi. Una tale distinzione ha certamente una sua utilità pratica, ma è clinicamente troppo vaga. Secondo noi sarebbe utile mantenere la classica dtstinzione secondo il grado del deficit, tra idiozia, imbecillità e dLbolezza (o gracilità) mentale. A tale distinzione non si attribuisce un significato biolo gico o nosografico; essa è tuttavia utile per caratterizzare stati psicopatologici di maggiore o minore deficienza mentale. Così l'idiota è l'individuo con il grado maggiore di deficit, con linguaggio assente o incompleto, niente affatto o poco educabile, con vita affettivoistintiva poco sviluppata. L'imbecille è l'individuo con un grado medio di deficit nel quale le S\'ariate possibilità di combinazione fra deficit intellettivo, affettivo e volitiYo creano quadri non descrivibili in modo univoco. Comunque l'imbecille ha una particolare difficoltà ad utilizzare il patrimonio intellettivo, ha una capacit:ì critica poco sviluppata, che lo rende spesso orgoglioso e superbo, presenta anomalie variabili della sfem istintivo-affettiva :::hc condizionano una tipo logia molto varia: ansiosi, timidi, aggressivi, ecc. (Tramcr). Il debole di mente è l'individuo con il grado minore di deficit intellettivo, deficit che si manifesta !1elle prestazioni più complesse del giudizio c.: della critica. Utile agli scopi medico-legali la descrizione c!i alcune varietà dt deboli di meme fatta da Bleuler: l o - Gli infantili: in cui il deficit dell'intelligenza assume caratteristiche infantili {!abilità affettiva, superficialità degli scopi, ec:::.). 2° - Gli inconsistenti: (Die Unklaren : riferito alla chiarezza dei concetti generali). Si tratta di individui attivi, spesso ipomaniaci, nei quali i concetti vengono espressi i n forma poco chiara ed incostante. 3° - l deficitari relativi (Verhaltnisblodsinn: riferito al rapporto tra va lorc e aspirazione). Si tratta di individui troppo intraprenden~i che vanno incontro ad insuccessi c fallimen::i per lo squilibrio tra le aspirazioni e le reJli capacità. Il problema dei «deboli di mente» è in vero di grande importanza nell:l medicina legale militare in quanto, come abbiamo detto nell'articolo sulla Igiene mentale in ambiente militare, è opinione corrente tra gli specialisti

443 militari che i «deboli di mente » possono essere utilizzati. Naturalmente tra questi individui deve essere fatta una selezione sulla base, oltre che del quoziente intellettivo (risultante dai tests di intelligenza), sulla esistenza o meno di disturbi del contegno e sullo sviluppo della sfera etico-affettiva (valutabile con tests di apprezzamento morale). Per concludere le osservazioni sull'articolo 27, noteremo l'impossibilità di citare tutte le entità nosografiche caratterizzate da « oligofrenia ». Comunque non riteniamo opportuno mantenere insieme distinzioni etiologiche (cretinismo, mongolismo) c psicopatologiche-cliniche (idiozia, imbecillità). Pensiamo che possa essere utile invece riportare a scopo indicativo alcune forme nosografiche più frequenti (cretinismo, mongolismo, frenastenia fenilpiruvi ca, ecc.). In definitiva proporremmo che l'art. 27 fosse così modificato: « L'oligofrenia biopatica e cerebropatica (cretinismo, mongolismo, frenastenia fenilpiruvica, infantilismo, ecc.) a grado di idiozia, imbecillità o debolezza mentale. N ei cas-i dubbi o sospetti dopo osservazione in ospedale militare ». L'articolo 29 contempla: c L'epilessia, nelle sue v.trie ferme, accertata con osservazione in ospedale militare mediante la constatazione di accessi o di episodi comiziali, motori, scnsoria li, psichici, ecc. o del carattere epilettico, mediante l'esame autropologico-clinico e psicologico, completato dai dati anamnestici e dai rapporti informativi " ·

L'articolo accenna alle varie forme dell'epilessia senza citarle, distinguendo poi però tra accessi motori, sensoriali e psichici. Questa distinzione è in effetti piuttosto generica e non corrispondente a quella riportata da tutti i più recenti trattatisti (crisi di grande male, di piccolo male e psicomotorie). E' vero che esistono altre forme di attacco epilettico, ma queste forme sono per una ragione o per un'altra di scarsa rilevanza medico-legale. Così gli attacchi jacksoniani, le crisi sensoriali e le crisi uncinate sono generalmente sintomi di una lesione organica cerebrale in evoluzione clinica (tumori, lesioni vascolari). L 'epilessia riflessa (fotica, acustica, etc.) non è altro che una varietà dell'attacco di grande male. Gli atta::chi acinetici, l'epilessia inibitoria e l'epilessia mioclonica sono forme rare ed assimilabili alle crisi di piccolo m ale. Pertanto, tenendo presente che i casi includibili nell'articolo 29 sono quelli nei quali l'epilessia è il sintomo unico o ::omunque prevalente nel quadro clinico, riteniamo che praticamente nella classifi cazione soprariferita possa essere inquadrato ogni caso pertinente. Nell'articolo in questione l'accertamento dell'epilessia è basato sulla constatazione di crisi o anche del « carattere epilettico » (modiante l'esame antropologico-clinico e psicologico). Su questo argomento vale la pena di soffermarci brevemente. La comp-arsa episodica con inizio brusco delle manifestazioni epilettiche ha indotto a considerare dello stesso significato biolo-

444 gico molte manifestazioni caratterologiche con analogo aspetto nel decorso. Dicono Bini e Bazzi: « da questa gratuita premessa (di cui è possibile oggi una smentita scientifica) è nato il concetto che l'epilettico fosse contrasse gnato non solo dalla comparsa delle crisi, ma anche e soprattutto da un 'impronta biologica costituzionale sul corpo e sulla psiche». Così accanto al termine di « epilettoidismo » furono proposte altre dizioni: «temperamento glissroide », c temperamento viscoso», c costituzione ictaffine », etc. In una approfondita critica di questo concetto, Wilson è giunto alle seguenti conclusioni: l • - il cosiddetto «carattere epilettico» (lentezza, ottusità c perseverazione viscosa del pensiero e degli affetti con esplosioni vivaci nelle reazioni affettive) è reperibile solo in alcuni casi ricoverati in ospedale psichiatrico; (: molto frequente in forme sintomatiche temporali; non è affatto tipico dei soggetti visti ambulatoriamente (90% degli epilettici); 2° - la tipologia costituzionalista degli epilettici non è differente da quella della popolazione normale. 3• - la familiarità delle manifestazioni epilettiche non ha valore asso luto, anche perchè trovata più di freq uente in forme sintomatiche. Pertanto tra le modalità di accertamento dell'epilessia non possiamo includere la constatazione del «carattere epilettico», almeno nella grandissima maggioranza dei casi. Molti autori moderni, che pure parlano di alterazione del carattere nell'epilessia (instabilità emotiva con tendenza all'esplosività <.: viscosità psicoaffettiva), negano un valore specifico epilettico del quadro, che interpretano piuttosto come un grado lieve di deterioramento. Maggiore valore diagnostico si può attribuire invece alle psicosi epilettiche che Bini e Bazzi classificano nel modo seguente: 1• - sindrome catatonica epilettica; 2° - sindrome oniroide epilettica; 3o - sindrome epi lettica delirante lucid a o schizofreniforme (allucinoSica, paranoicalc, parafrenica e paranoide); 4° - sind rome distimica epilettica; 5o - sindrome epilettica crepuscolare, semplice e con automatismi. Queste psicosi sono postacessuali o interaccessuali o talora non associate agli attacchi. Dal punto di vista medico-legale la constatazione, mediante l'esame psichiatrico, di psicosi di tipo epilettico in soggetti nella cui anamnesi risultino manifestazioni comiziali può cond urre ad un accertamento di epilessia. anche quando non vi sia stata una diretta osservazione delle crisi stesse in ospedale militare. Dobbiamo dire però che questa evenienza è piuttosto eccezionale.

445 Per quel che riguarda l'alterazione del carattere, quando non vi sia stata una constatazione di crisi, sarà opportuno grande cautela (al caso si potrà far rientrare l'anomalia riscontrata tra le personalità psicopatiche «!abili di umore»). Ciò in quanto, come abbiamo accennato, il concetto di carattere epilettico è superato come csp;essione di un biotipo epilettico e all'alterazione del carattere molti autori negano un valore patognomonico. L'articolo 29 non fa alcun accenno all'esame elettroencefalografico. Negli ultimi anni la diagnosi di epilessia si è arricchita di questo importantissimo mezzo di indagine il cui valore medico-legale consiste nella possibilità di dimostrare, almeno in un'alta percentuale di casi, l'esistenza di una epilessia negli intervalli fra i fenomeni a:::cessuali. E' necessario pe~ò segnalare subito le limitazioni attuali della E.E.G. nella diagnosi di epilessia. Secondo la maggioranza degli autori, dal 10 a l 20 ~,{, degli epilettici hanno un E.E.G. normale e la percentuale è più alta in quelli che presentano solamente crisi di grande male e in q uelli di età superiore ai 40 anni. Pertanto un E.E.G. normale non esclude l'esistenza à i una epilessia. Gli au tori che riportano una positività del 900/ 0 affermano che per giungere a tale percentuale è necessario usare metodi di attivazione (iperpnea, cardiazol. fotostimolazione, sonno provocato) e non di rado sono necessarie osservazioni prolungate o ripetute più volte, a distanza di giorni o ,Ji mesi, e l'uso di elettrodi speciali. Passiamo brevemente in rassegna i vari metodi di Jttivazione elencandoli secondo il concetto cronologico di applicazione, come comunemente si usa nella maggior parte degli Istituti neurologici: l • - l perpnea: è la prova classica di attivazione, del tutto innocua se ma;ncnutn entro un limite di 3'-4' (negli epilettici possono comparire accessi convulsivi o crisi ui piccolo male olt re questo limite). Il più sensibile a qut:~ta prova è il piccolo male. 2° - Stimo/azione luminosa intamittente: studiata d:-. Gozzano sui conigli nell'epilessia sperimentale ritlessa c introdotta da Grey 'Valter e H. Gastaut, è un metodo utile, specie per la diagnosi preclinica di piccolo male, ma può, qualora spinto nel tempo, scatenare una vera crisi di grande male; a volte è: capace di provocare la comparsa di parossismi clinici cd elettrici di piccolo male in soggetti che non ne a\·evano mai presentato prima (Roger). Nei ~oggetti sensibili alla stimolazionc fotica, questa sensibilità può già essere in certo modo prevista dal fatto che l'apertura e la chi usura degli occhi può provocare, invece del 110to e fisiologico fenomeno d i ar resto, la comparsa d i parossismi di puntaonda sul tracciato d i riposo, cioè in questi casi già la sola apertu r:a degli occhi funziona da attivazione. 3° . Cardiazol endpvet1a: a proposito di questo metodo c'è da notare che molta incertezza vi è sul livello di soglia di provocazione di accessi convulsivi con il cardiazol in soggetti non epilettici: pare soltanto accertato che la dose di l cc di cardiazol endovena non provochi mai accessi convulsivi nei soggetti non epilettici. Goz. zano c Colombari hanno associato la prova del cardiazol con l'esame E.E.G. iniettando una soluzione al 5% endovena (con velocità di 2 cc. al 1'). Con tale tecnica negli ind ividui sani l'iniezione non provoca modifìcazioni E.E.c;., mentre negli epilettici

provoca spesso la comparsa di manifestazioni tipiche per l'epilessia, non sempre accom pagnate da sintomi clinici. L'epilessia post-traumatica è molto sensibile a questa pro' J (Kalinow~ki e Kennedy, Toman e Goodman). Per il piccolo male Cure, Kasmussen c Jasper assicurano una positività del 100" 0 , tanto che, secondo questi AA., una pro\ .1 negativa deve fare escludere <}Uesta forma di epilessia. 4° · Sonno spontaneo o provocato: il sonno sponmneo Ì! facilmente indotto fll'l bambini. Negli adulti si provoca con una iniezione endovcnos:1 knta di penthotal. Si deve tener presente che nel sonno ottenuto mediante barbiturici talora compaiono ~pe ciali alterazioni del tracciato E.E.G. C'è da notare anche che l'uso di P'::nthotal endo \'Cna può dar luogo talora ad inconvenienti drammatici (edema d ella glottide). La prova del sonno può anche riuscire ne~ativa quando è praticata dopo una crisi spontanea e nei soggetti trattati con dosi generose di barbiturici.

In base alle considerazioni ora esposte sui vari metodi Ji attivazione, risulta evidente che gli esami EEG eseguiti dopo l'attivazione ù..:bbono essere interpretati con una certa prudenz:~ e utilizzati - nelb prassi medico legale militare - solo dopo avere avuto il consenso del soggetto in esame, specie nei riguardi del cardiazvl c del penthotal endovena. Nella prassi medico-legale militare agli esami positivi dopo attivazione non può essere sempre attribuito un valore assoluto. A conclusione delle brevi note sul valore dell'esame E.E.G. nella diagnosi di epilessia riportiamo le percentuali di positività dell'esame, indicate da H. Gastaut e Gibbs. Sc::ondo Gastaut gli esami effettuati con varie modalità di attivazione sono positivi: nel 27°/o dci casi di grande male, nel1'800/o dei casi di piccolo male, nel 54"1o dei casi di epilessia psicomotoria. Secondo Gibbs le percentuali di positività variano molto a seconda che l'esame sia stato effettuato allo stato di veglia o durante il sonno spontaneo o provocato con barbiturici: nel grande m:~le positività del 22r/ allo stato di veglia <: del 45°1c, durante il sonno, nel piccolo male rispettivamente 85°1c, e 92° o• nell'epilessia psicomotoria 35°/> e 91%, nel piccolo e grande male associati 76°1c, e 94%, nell'epilessia psicomotoria e grande male associati 36% e 87 per cento. Le differenze che si possono riscontrare tra queste cd altre statistiche dipendono dalla interpretazione dei tracciati nel senso che alcuni autori sono più cauti nell'attribuire un valore patognomonico alle alterazioni bioelettri che riscontrate. Russell Brain afferma che «con la sola eccezione del complesso punta-onda e delle sue varianti lente o rapide non vi è nessun elettroencefalogramma anormale che sia patognomonico di epilessia e in particolare che una disritmja corticale si può avere nell'epilessia. nelle psicosi, nelk psicopatie. Ne consegue che ancora oggi un E.E.G. anormale può essere interpretato solo in relazione alla storia clinica del paziente:.. Queste parole sono forse troppo improntate ad un rigorismo teorico. N ella pratica l'esame E.E.G. rappresenta un molto valido contributo alla diagnosi di epilessia e può avere pertanto una utilizzazione medico-legale. Bisogna

447 però rifuggire da assolutizzazioni per non cadere in errori quali quello di attribuire un valore medico-legak alle cosiddette «epilessie infracliniche », ovvero a quei casi che presentano all'esame E.E.G. anomalie bioelettriche ma non hanno manifestazioni cliniche di epilessia. L'epilessia di pertinenza medico-legale è l'epilessia clinica e non quella elettroencefalografica! Comunque, ciò premesso, riferiamo brevemente i più frequenti e sicuri referti E.E.G. nelle varie forme cliniche di epilessia: o) nel piccolo male si riscontra gene ralmente il complesso c punta-onda:. o il ritmo punta-onda 3 e/ sec. Questo ritmo anormale può talora comparire solo dopo l'iperpnca; h) il gra nde male non è associato con alcu na forma caratteristica di E.E.G. Generalmenrc però compaiono punte multiple diffuse parossistiche in ritmo rapido; c) nell'epilessia psicomotoria ritmi di 4-6 e/ sec. ad alto voltaggio (onde theta) sono il reperto più f rcquente.

Pi ù recente è la distinzione tra i vari tipi di modelli di scarica epileuica: l • - punte isolate: 2" - vnde 'cloci isolate; 3" - complesso onde veloci-(lnde lente; 4" - ritmo onda punta, 3 c lscc; 5° - com plessi di punte e di onde-punte multiple; 6" - onde ritmiche parossistiche.

Altro elemento di grande importanza nell'esame E.E.G. è quello della determinazione della sede iniziale della scarica epileuica. In base a questo elemento l'epilessia può essere distinta m: l • - epilessia corticale-focale (c uspide, onda veloce o ritm: lenti a sede circoscritta); 2" - epilessia centro-encefalica, con sincronia bilaterale (ritmi pun<a-onda e ritmo theta); 3" - epilessia diffusa (disritmie di tipo vario, più o meno diffuse\.

Nel materiale oggetto del presente studio i casi di epilessia sono 340, pari al 6,80/o di tutte le osservazioni. In circa 100 casi l'esame E.E.G. ha rappresentato un elemento fondamentale per la diagnosi. Si tratta di casi con precedenti anamnestici epi lettici (confermati dalle inform azioni dci carabinieri), nei quali non vi è stata una constatazione diretta di fenomeni accessuali. La netta positività dell'esame E.E.G. ci ha indotti a concludere l'accertamento medico-legale con una riforma in base all'articolo 29. Questi 92 casi rappresentano il 27~/o degli epilettici accertati come tali nel reparto neurologico dell'Ospedale Militare di Roma, nel biennio 1957-58. La loro distribuzione secondo il tipo clinico è la seguente: piccolo male 16 casi; grande male 62 casi; e pii. psicomotoria 14 casi. Certamente la constatazione diretta dell'accesso epilettico è il mezzo più valido di diagnosi. Non sempre però i medici presso i Corpi e i medici di

l guardia in ospedale hanno preparazione specialistica adeguata. Nelle nostre esperienze gli inconvenienti maggiori derivano dal fatto che l'attenzione del medico viene deviata in numerosi minimi particolari descrittivi, che hanno lo scopo della tradizionale diagnosi differenziale con l'attacco isterico. Gli schemi descrittivi che vengono proposti al medico gli impediscono di soffermarsi sugli elementi essenziali: durata della crisi, caratteristiche delle manifestazioni mowrie. Inoltre il medico è scarsamente orientato nei confronti Jelle forme di piccolo male e di epilessia psicomotoria, anche perchè, essendo queste forme relativamente più rare e più discrete nelle manifestaziOni obiettive, non vengono contemplate nello schema differenziale tra attacco di grande male e crisi isterica. In base a quanto siamo andati esponendo proporremmo di modificare l'articolo 29 nei seguenti termini: c L'epilessia nelle sue varie forme, accertata con osservazione in ospetlalc militare mediante la constatazione di crisi di grand<" male o p:ccolo m ale o di crisi psicomotorie, mediante l'esame psichiatrico nei casi di psicosi epilettiche o di alterazioni del carattere, completato dai dati anamnestici e Jai rapporti informativi, e possibilmente dall'esame elettroencefalografico ». Avendo esaminato gli articoli 27-28-29-30 dell'Elenco delle infermità, eu avendo proposto la creazione di un nuovo articolo che contempli le personalità psicopatiche, avremmo esaurito il compito che ci eravamo prefissi e cioè quello di passare in rassegna i problemi medico-legali relativi all'aggiornamento dell'Elenco per gli articoli di stretta pertinenza psichiatrica. In alcuni articoli che non abbiamo preso in esame sono contemplate affezioni che in parte rientrano nel campo della neurologia e in parte in quello della psichiatria. Alludiamo all'articolo 26, comprendente le disartrie e le dislalie, e all'articolo 90, che riguarda l'enuresi. Non intendiamo in questa sede soffermarci ad esaminare i problemi relativi a questi disturbi ma ci proponiamo di farlo in un altro lavoro. Qui possiamo solo segnalare l'opportunità di abolire dall'elenco questi articoli in quanto non contemplano delle malattie o delle sindromi, ma sintomi. L'enuresi, la disartria, le dislalie, in quanto sintomi, possono essere in ::lusi in altri articoli dell'Elenco delle infermità. Nel secondo articolo della parte medico-legale del nostro studio clinicostatistico di psichiatria militare, ci proponiamo di esaminare i problemi relativi alla prassi medico-legale militare (provvedimenti medico-legali, giudizi sulla dipendenza da causa di servizio, psichiatria forense militare).

OSPEDALI RIUNITI DI Ni\POLI

Sovr.ainlendeme ,,lnitario : Pror. (;. MARINLLLl

SULLE ENCEFALITI TRASMESSE DA ARTROPODI PUNGENTI Renato Pagnozzi

Trattando delle «encefaliti pnm1t1ve da virus 7l Castaigne e Cambìer dicono che è difficile stabilire la distinzione, nel campo delle affezioni vìralì del sistema nervoso, tra encefalite, encefalomielite e meningocncefalìte. Si tratta, in verità, sempre dì una rneningo-encefalo-mielite, con predominio su questa o quella regione del sistema nervoso centrale, secondo l'agente virale responsabile. Le encefaliti virati sono effettivamente delle polioencefalìti e poichè in alcune di esse si ha comparteci·pazione, con l'affezione cellulare che resta sempre il fatto dominante, di una affezione della sostanza bianca, trova giu\tificazìone la denominazione dì « panencefaliti ». 1 patologi convengono nell'eliminare dal quadro delle « encefaliti da virus » le affezioni del sistema nervoso manifestamente secondarie ad una malattia generale (parotite, mononucleosi infetti va, herpes, epatite epidemica, ecc.). Ugualmente vengono clìminatt: alcune altre malattie quali la rabbia, la poliomielite anteriore acuta, la mcningite lìnfocitaria primitiva da virus, che sono da considerarsi, nel vero senso della parola, «encefaliti primitive». In questi ultimi anni hanno assunto importanza, tra le encefaliti virati, oltre quella di Von Economo, alcune encefaliti certamente trasmesse da punture di insetti. All 'interesse dì ordine biologico che hanno queste encefaliti, che presentano una notevole affinità tra loro, sì unisce la grande possibilità della loro diffusione a mezzo del crescente numero dì mezzi di trasporto aerei che, in breve tempo, mettono in comunicazione zone terrestri molto lontane ua loro. Fi no al 1953 queste encefaliti, trasmesse mediante puntura di inserti, erano chiamate «encefaliti regionali », in quanto esse erano segnalare soltanto in Limitate regioni della terra. Nella classificazione delle malattie virali, invece, che fu appunto fatta nel 1953, si convenne raggruppare sotto la unica dicitura «encefaliti da punture di artropodi», tutte le encefal iti virali diverse da quella di Von Economo.

l Esse si distinguono in: I. -

~ Encefalite giapponese B. Encefaliti dell'Estremo Oriente l Encefalite australiana.

Encefaliti di Saint Louis. Encefalite equina dell'Ovest. Encefalite equin a orientale. Encefalite equina del Venezuela.

II. -

Encefaliti americane

II l. -

Encefaliti russe

Encefalite russa dell'Ovest. Encefalite russa orientale.

IV. -

Meningiti linfocitarie vira/i primitive

(Malattia di Armstrong).

Tutte queste encefaliti, dimostrate sperimentalmente di ongme virak, hanno in comune alcuni caratteri generali: epidemiologici, raicrobiologici. clinici, anatomopatologici. l. - Caratteri epidemiologici. Il sopravvenire improvviso delle varit: esplosioni epidemiche è sempre intimamente collegato con la stagione calda. Queste epidemie si producono ad intervalli variabili c non si possono prevedere, pur essendo noto che le cond izioni climatiche generali giuochino un ruolo importante. Esse colpiscono con maggior energia le popolazioni ruralt e delle zone suburbane rispetto agli abitanti delle città. T ali fatti si spiegano con l'intervento di insetti vettori, che è dimostrato per alcune encefaliti e che deve essere ritenuto come estremamente probabi le per la maggior parte delle altre. Gli stessi fatti presuppongono l'esistenza di animali serbatoi di virus.

2. - Caratteri microbiologici. I virus responsabili sono affini sia per dimensioni, resistenza agli agenti fisici e chimici, che per condizioni di cultura. Il loro potere patogeno sperimentale è più o meno esteso nella scala degli animali di laboratorio e costituisce un elemento differenziale. Molto interesse destano, inoltre, le affinità immunologiche esistenti tra i vari virus. obbicnivate mediante esperimenti di immunità crociata. Dette parentele immunologiche non signifi ca no identicità dci virus che possono essere ancora distinti mediante prove quantitative, ma sono indubbiamente motivo per raggrupparli nella medesima famiglia. 3. - Caratteri clinici. Essi hanno una netta evoluzione difasica: nella forma completa si ha prima una fase setticemica iniziale con una eventuale serie di manifestazioni viscerali, cui segue, poi, il periodo neurologico, con manifestazioni che rivestono l'aspetto di una encefa lomieli te.

La malattia può essere mortale; nei casi favorevoli la sua evoluzione è relati vamente breve (10-15 giorni). Talora possono residuare dei reliquati che, solo eccezionalmente, rivestono l'aspetto di una sindrome parkinsoniana. Oltre la forma tipica si verificano parecchie forme abortive che rassomigliano a delle banali forme influenzali, mentre ancora più numerose sono le forme inapparenti. 4. - Aspetto anatomo-patologico. La disseminazione delle lesioni menìngo-encefalo-mielitiche è sempre vasta e ben evidente. La compromissione della corteccia cerebrale e del cervelletto, in modo particolare, fanno distinguere queste encefaliti, trasmesse da in setti, da quella di Von Economo che pare si trasmetta a mezzo delle goccioline di saliva. Poichè domina sempre il criterio regionale, o meglio, la constatata predominanza della diffusione di queste encefaliti in particolari regioni della terra, benchè la loro estensione si va moltiplicando sempre più rapidamente, riesce ancora comodo considerare distintamente le encefaliti dell'estremo oriente, le americane e quelle russe. I. -

ENCEFALITI DELL'EsTREMO 0RJE~TE.

Si comprendono con tale denominazione la «Encefalite giapponese B », di grancle importanza, c la «Encefalite australian:l », di minore intere~se. A) Encefalite giapponese B.

Epidem ie di tali encefaliti sono indi cate nella letteratura medica giapponese fin dall'ultimo trentennio del secolo XIX, ma (u solo nel 1933 che ne venne segnalata una particolarmente severa, con una mortalità di oltre seimila casi, aggirantesi sul 60% dei colpiti. I caratteri clinici ed epidemiologici della malattia autorizzarono ben presto a separarla dalla « Encefalite di Von Economo» c perciò venne proposta la denominazione di « Encefalite giapponese B ». Per poter arrivare a caratterizzare inticramente la malatti a sul piano biologico, un folto gruppo di studiosi, diretti da lnada, furono impegnati a lungo nel lavoro di ricerca, riuscendo, infine, a provocare infezioni sperimentali nei topi e nelle scimmie e, successivamente, a coltivare il virus, identificato poi per via immunologica, ed a dimostrare la sua trasmetribilità a mezzo di •nsetti vettori. La comparsa di un'altra epidemia ad .Okinava, nel 1945, e la ulteriore constatazione, in Corea, di numerosi casi, hanno fornito agli autori americani l'occasione di studi clinici ed epidemiologici di grande interesse. Le recrudescenze epidemiche dimostrano una evidente periodicità stagionale ed infatti, dei 12.300 e più casi osservati in dieci ann i nel Giappone,

il 90% si verificarono nei tnesi di agosto e settembre; molto verosimilmente, pertanto, tali recrudescenze devono porsi in relazione al modo di trasmissione. Di tutto l'Estremo Oriente il paese più colpito è il Giappone, pur essendo diffusa la malattia anche nelle Filippine, nella Siberia Orientale, nella Manciuria, nella Cina dell'Est, nella Corea, a Formosa, nella Jndocina, a Gi ava cd in molte isole oceanichc. L'incidenza delle epidemie pare che dipenda da una parte da fauori climatici che condizionano la diffusione degli insetti vettori e, dall'altra, dalla immunizzazione di molti soggetti per precedenti infezioni latenti e misconv!>..:iute. A questa immunizzazione latente si deve attribuire la maggiore incidenza tra i soggetti di età infantile. L e prime descrizioni del male, cioè quelle più antiche, segnalavano la frequenza J el male in soggetti di età oltre i 50 anni, mentre le descrizioni avutesi dell'epidemia di Okinava nel 1945 segnalano, invece, la massima frequenza del morbo tra i bambini indigeni ed i soldati americani. Sabin dimostrò, sierologicamente, che quasi tutti gli anziani presentavano una immunità spontanea.

Virus. Che la malattia fosse trasmissibile fu dimostrato per la prima volta da H ayashi nel 1932, con la trasmissione della malattia, in serie, alle scimm ie ed ai topi inoculando nel loro cervello sostanze cerebrali di individui morti per encefalite. Dopo queste prime ricerche fu dimostrato che il topo è l'animale più ricettivo, essendo la sua sensibilità tale che, quando si utilizza materiale infettante esaltatosi per il passaggio attraverso più animali in serie, ne sono sufficienti dosi anche estremamente diluite per ottencrne l'infezione. La introduzione del materiale infettante per via endocerebrale è la più dannosa; seguono la via nasale e quella endoperitoneale, secondo l'età dell'animale: più esso è giovane, più è ricettivo; m entre, man mano che l'animale procede nella vita, diventa sempre più resistente al virus introdotto perifericamente. Anche altri an imali sono ..recettivi: alcuni contraggono la malattia in forma alquanto grave (cavallo, cane, montone, coniglio, ratto, cavia); altri. invece, non presentano segni clinici evidenti di infezione, come avviene per gli uccelli. Tanto negli animali a malattia conclamata che in quelli a malattia inapparente, è ind ubbio che esista la viremia. Si deduce da ciò che gli equini potrebbero essere considerati come serbatoi, analogamente a quanto si verifi ca per le encefaliti americane. 11 virus ha diametro oscillante da 15 a 22 millimicron; è inattivato :1 56oC in trenta minuti; può essere conservato in glicerina al 50<>j0 ed a 4oC. L'optimum del ph è di 8,5; un ph di 10 o da 7 in giù, è deleterio.

453 E' coltivabile agevolmente su uovo embrionato e, da 46 ore a 7 giorni dopo la inoculazione, è possibile dimostrare la presenza nell'embrione di pollo, di abbondante quantità cii virus. Quando l'embrione viene a morte il virus resta evidente, principalmente nell'embrione, ma anche nelle membrane. Sia inc.lagini di immunologia che di patogenici tà, hanno concordemente Jimostrato la specifica individualità del virus. Negli individui malati tanto di forme evidenti che di forme inapparenti, ..:ornpaiono anticorpi neutralizzanti ed anticorpi fissanti il complemento. Tale comparsa può essere precoce (3-5 giorni), o tardiva (più settimane). Vettori e serbatoi. L'evidente carattere stagionale della malattia diede il motivo per identificare gli insetti vettori e gli animali serbatoi. Mitamura per primo avanzò l'idea dell'importanza delle zanzare e riuscì a trasmettere sperimentalmente ai topi la malattia a mezzo di Culex tritaeniorhyn:hus e di Culex pipiens. Venne inoltre dimostrato che tali culex, una vol ta infettate, trasmettono l'infezione anche alla loro prole che, fattasi adulta, è a sua volta capace di trasmettere la malattia. Hammon e Reeves 'hanno dimostrato che sette specie di zanzare, appartent>nti a tre generi tutti riscontrati in America, sono capaci di trasmettere la iPfezione. Quali serbatoio di virus furono sospettati molti mammiferi e vari volatili, però le accurate ricerche di H odes (1946) c Sabi n ( r947) nel Giappone assodarono che più frequentemente il virus si constata nei mammiferi, in particolare negli equini, e meno frequentemente nei volatili. Forme cliniche. Da l lato clinico la malattia si presenta in tre tipi essenziali: meningoencefalite evidente; forme abortive c forme latenti. Form e meningoencefalitiche. Sono quelle che offrono il maggior interesse clinico. Della durata media di oltre una settimana, la malattia inizia con cefalea, febbre, brividi, preceduti, a loro volta, da anoressia, nausea, vertigini, ansietà o irritabilità. Poco dopo (24 h) la febbre diviene elevata (40°C), con dolori diffusi, faccia congesta, cefalea intensa e rigidità nucale. Sopravviene uno staro di confusione mentale con delirio e stupore, seguito cl a sonnolenza che finisce in coma. Nelle forme gravi alla sind rome cerebrale (danni psichici, coma, contrattura intensa degli arti superiori in flessione e c.legli arti inferiori in estensione), si aggiungono danni considerevoli nella vita vcgetativa (ritenzione di urina, difficoltà alla deglutizione ed alla respirazione, vampate vasomotrici, ecc.), per cui la morte può intervenire prima del decimo giorno. Si han no forme fulminanti (1-2 giorni), ma anche forme prolungate per un mese ed anche più. Nelle forme ad andamento favorevole. la bontà della prognosi comincia

, 454 ad apparire dal decimo giorno in poi, con diminuzione della febbre, Jttcnuazioni delle complicanze renali, respiratorie e psichiche. Dei sintomi biologici notevole è la leucocitosi con aumento dei poli m•cleati (da 10 a 20 mila per mmc). Il liquido cefalorachidiano è limpido con clorurorrachia e glicorrachia normali. Vi è, però, una ipercitosi moderata con valori intorno ai 100 elementi per mmc. Alcuni autori americani avrebbero constatato presenza di elementi fino a 1000 cd oltre. Detta ipercitosi è piuttosto proll;lngata, durando più settimane. L'albuminorrachia, in genere, è di poco aumentata; i suo• valori si elevano nelle forme pitl gravi. Forme abortive. Sono discretamente frequenti nelle varie epidemie c si presentano con ipertermia isolata ed accompagnata da altri segni del JX

riodo prodromico (cefalea, vomito, irritabilità, tremori). Le forme inappnrenti sono assai più frequenti e la loro diagnosi si basa sulla presenza di potere neutrJii zzan te nel siero di sangue degli adul ti residenti nei paesi dove la malattia è endemica. La terapia, purtroppo, fino ad oggi non dispone Ji nulla di speçifi..:o e si limita a sintomatici ed a norme di carattere generale. La profilassi principale consiste nella disinfestazione dagli insetti pungenti. Molto si spera dalle vaccinazioni preventive : esperimenti portati a termine ja parte di autori americani e russi su vasta scala hanno dimostrato una buona efficacia dei vaccini preparati da materiale cerebrale di topi infellati e da materiale ricavato da cultura su uova embrionate. B) Encefalite australiana.

Tra le encefaliti osservate nelle ~egion i estremo-oriental i, la «encefali te austrlliana » merita una considerazione a parte. La sua prima epidemia, strettamente limitata ad alcune regioni del continente australiano, fu descritta nell'estate del 1917-18. Gli autori che la studiarono riuscirono ad isolarne il virus, partendo da materiale del sistema nervoso di tre ammalati e dal liquido cefalo-rachidiano di un altro, median te inoculazioni alla scimmia ed al montone. Fu questa la prima encefalite virale riconosciuta, ma dolorosamente il ceppo di virus si perdette dopo un certo numero di trasmissioni. Negli ann i successivi, fi no al 1930, si ebbero limitati focolai del male e non si potè, quindi, mai paragonare il virus di questi ultimi episod i con quello del 1917-18. Nel 1951, all'Est dell'Australia e particolarmente nella val le del Mu rray. si verificò una epidemia collegabile con quella del 1917-1918. French c Mi les isolarono il virus e stabilirono, su dati clinici, anatomici e sperimentali, la identità della encefalite della valle Murray e della encefalite australiana.

455 J caratteri fisici dd virus sono perfettamente analoghi a quelli della encefalite giapponese B ed anche gli animali recettivi sono analoghi. I test sierologici - neutralizzazione e deviazione del complemento -, permettono di situare questo virus vicino a quello dell'encefalite giapponese, al virus Saint Louis, al virus vVcst-Mile; con una autonomia analoga a quella di ciascuno di questi ultimi tre virus. Le esplorazioni biologiche relative, praticate su grande estensione, dimostrano che l'infezione inapparente era di 500-1000 volte più frequente rispetto ~tlla infezione conclamata. D ette esplorazioni dimostrarono, inoltre, la grande diffusione dell'infezione agli animali domestici (cavalli, can i, volatili) ed agli uccelli selvatici, specie acquatici. E' stato rilevato che ogni esplosione epidemica si era verificata dopo una stagione eccezionalmente piovosa. Tale fatto, congiunto col sopravvenire stagionale elettivo, conduceva ad incriminare le zanzare come vettrici. La possibilità di tale trasmissione fu dimostrata sperimentalmente a mezzo della Culex annulirostris. Lo studio delle zanzare, però, non fu effettuato ne::! corso dell'epidemia del 1950 eJ anche altre estese esplorazioni eseguite negli anni successivi non poterono apportare contributi, non essendosi più verificata l'epidemia. Va aggiunto, infine, che al di fuori dei periodi epidemici, il virus non è stato mai svelato in alcun animale domestico o selvatico. La incertezza sulla esistenza di serbatoi negli intervalli epidemici, è comune ad un buon numero di encefaliti. Burnet suppone che il virus venga trasportato, da uccelli migratori, dalle regioni tropicali dove esso resta conservato allo stato endemico, ndle regioni temperate, assicurando le zanzare la trasmissione da un volatile all'altro e da questi agli animali domestici cd ail'uomo. Dal lato clinico la encefalite australiana non differisce gran che da quella giapponese: al periodo di malessere generale con febbre e qualche segno meningeo, succede il periodo meningo-encefalitico. In tutte le epidemie le forme ben evidenti furono sempre severe, con tasso eli mortalità raggiungente il 500/o e con prevalenza assoluta di casi nell'età infantile. Tutto fa pensare, però, che le forme inapparcnti siano di numero inlìnitamente superiore ed infatti dopo una epidemia si constata sempre e specie negli adulti una insospettata ricchezza di anticorpi neutralizzanti e fissanti il complemento.

l I. -

ENCEFALITI AMERICANe.

Comprendono parecchi tipi e bisogna distinguere la «encefalite di Saint Louis », molto vicina a quella giapponese, e le «encefaliti equine» che hanno

raggiunto, nelle recenti epidemie, un posto predominante e che, a loro volta, comprendono parecchie varietà regionali .

A) Em::efalite di Saint Louis. Nel 1932 si verificò a Parigi (Illinois) una epidemia di encefalite, e nell'estate seguente (1933) una epidemia molto più importante colpì la re. gione di Saint Louis e di Kansas-City. L'identità delle due epidemie successive fu affermata retrospettivamente con metodi sierologici. N el 1937 si produsse a Saint Louis una nuova, meno evidente epidemia. Dopo tale data non si sono più verificate epidemie, ma si sono avuti o casi sporadici o piccoli focolai in periodi estivi. Fin dal 1933 Muchenfuss, Armstrong e Mc Cordock avevano isolato i! virus mediante trasmissione alla scimmia; Webster e Fite (1933) dimostrarono la sensibilità elettiva del topo bianco ed infine, dopo il 1943, i lavori di Hammon e Reeves sono stati il punto di partenza di tutta una serie di ricerche concernenti gli insetti vettori e la natura dei serbatoi di virus. Le notizie epidemiologiche e virali convengono nel dichiarare l'encefalite Ji Saint Louis affezione estiva e solo casi sporadici sono stati osservati in primavera ed io autunno. La sua diffusione è limitata alla parte centrale ed a Ovest del continente statunitense. Un fenomeno analogo a quello che abbiamo segnalato per l'encefalite giapponese è stato notato in ciò che concerne i gruppi di età colpiti dalle epidemie successive. Nel corso dell 'epidemia del 1933 la maggior parte dei casi furono osservati in soggetti aventi più di 45 anni; attualmente si osserva una incidenza notevole nei lattanti, incidenza minore nella seconda infanzia ed incidenza elevata tra i 15 ed i 45 a nni. La letalità varia, a seconda delle diverse epidemie, dal 5 al 30% . Quanto al virus è certo che il Macacus rhesus è ad esso recettivo. L 'inoculazione intracerebrale nell'animale fa sviluppare una malattia clinicamente ed anatomicamente analoga alla m alattia umana, benchè raramente mortale. Per la trasmissione in serie più che alla scimmia ci si è rivolti ai topo· lini, propriamente ai topolini bianchi della razza « albino-Suiss W» della quale W eber dimostrò, nel 1937, la sensibilità particolare alla maggior parte dei ceppi di virus encefalitogeni. L 'introduzione intracerebrale ed intra· nasale è regolarmente seguita da successo, mentre raramente positiva si è dimostrata la introduzione per via orale. I topi inoculati muoiono in tre o quattro giorni, con una sindrome encefalitica e con lesioni che ricordano la malattia umana. Il virus può essere identificato durante lo stadio finale nel sistema nervoso, nel sangue, nella milza ed in quasi tutti gli organi.

457 La scala Ji sensibilità degli altri animali è la seguente: discretamente sensibili sono il ratto giovane ed il topo grigio; sensibile solo a qualche particolare ceppo è il cavallo; il pollo, l'anitra, la cavia ed il coniglio ammalano inapparentemente con viremia. Anche tra le scimmie, i topi ed i cavalli possono verificarsi forme inapparenti, quando si inoculano piccole quantità di materiale virulento e 1si segue la via sottocutanea. In queste condizioni il virus è stato constatato nella milza del topo, trenta giorni dopo l'iniezione. Il virus presenta diametro di 20-30 millimicron; le sue condizioni di conservazione e di sensibilità agli agenti chimici e fisici sono vicine a quelle del virus della encefalite giapponese. U virus, inoltre, può essere coltivato sui tessuti embrionali e sull'uovo embrionato: inoculato tra il decimo ed il dodicesimo giorno di incubazione, provoca, in breve tempo, modifìcazioni importanti della membrana corionallantoidea e può essere svelato in tutti i tessuti dell'embrione a diluizioni molto elevate. Poche uova, in realtà, schiudono, ma gli embrioni che sopravvivono pare che siano poco colpiti dal virus. Negli ammalati di encefalite di Saint Louis si possono rilevare anticorpi neutralizzanti ed anticorpi devianti il complemento, dal settimo giorno in poi. Sperimentalmente tali anticorpi possono essere ottenuti mediante iniezioni del virus attivo o di un virus inattivato mediante irradiazione ultravioletta o formolo. Gli anticorpi neutralizzanti compaiono più precocemente degli anticorpi devianti il complemento. Numerosi studi sperimentali sono stati eseguiti su questo virus, ed alcune osservazioni meritano una menzione particolare, come, aJ es., la sua dimostrata trasmissione transplaccntare nel topo. Inoltre Smith, nel 1943, fece notare anche il variare della sensibilità del topo alla inoculazione intraperitoneale a seconda dell'età: i l topo di due settimane di vita, o meno, è molto sensibile; il topo di maggiore età non lo è più. I n vitro si constatano differenze nette nella crescita del virus, secondo che si utilizzi il tessuto nervoso di un topo sensibile o quello di un topo resistente. La differenza è attribuita ad una proprietà del tessuto nervoso indipendente dagli anticorpi specifici. Circa il modo di trasmissione due ordini di fatti hanno orientato le ricerche iniziali: l'incidenza stagionale con il compito dei fattori meteorologici facenti intravedere l'intervento di zanzare quali vettori (Casey e Brau n, 1938); c la sensibilità del topo con la possibile conservazione, su piano sperimentale, del virus nei muridi, tanto da far considerare questi ultimi quali abituali ~erbatoi del virus. R icerche più recenti, però, hanno irradiato nuova luce sul problema: H ammon e Reevcs, infatti, hanno dimostrato che alcune zanzare, e più specialmente la Culcx pipiens c sopratutto la Culex tarsalis, possono trasmettere

il virus. Se la trasmissione è stata ottenuta in laboratorio mediante 9 specie di zanzare, appartenenti a tre generazioni differenti, è possibile riconoscere, come portatricé di virus allo stato di na-tura, soltanto la Culex tarsalis. Occorre ancora aggiungere la considerazione che l'attività stagionale di queste zanzare si sovrappone perfettamente a quella della epidemia encefalitica. D'altra parte ~ ben dimostrata la frequenza di una virernia nei volatili di bassa corte, in assenza di ogni manifestazione patologica. Il virus, infine, è stato recentemente identificato in alcuni parassiti del pollo (Dermanyssus gallinae), sia in periodo epidemico che interepidemico. Pare che questi insetti siano capaci di trasmettere il virus alla loro prole e possano, sperimentalmente, infettare il pollo mediante puntura. Attualmente si tende ad ammettere che le pulci del pollo siano il vero serbatoio del virus e che esse lo trasmettano mediante la puntura dei volatili di bassa corte; da questi avviene la trasmissione all'uomo od eventualmente ai roditori o ad altri vertebrati, a mezzo delle zanzare.

Anatomia patologica. E' stata accennata innanzi la parentela che unisce il virus Saint Louis col virus della encefalite giapponese. Ciò che si sa del modo di trasmissione e della conservazione del virus in natura, permette già una differenziazione, così come ugualmente differenti appaiono i caratteri patogeni sperimentali. E' stato dimostrato, inoltre, che questi virus, malgrado alcune reazioni di gruppo, sono immunologicamente ben distinti. Proqlema analogo si pone col virus della encefalite equina dell'Ovest. Qui il problema si complica pe] fatto che i due virus sono diffusi ;nelle medesime regioni degli Stati Uniti e che le stesse zanzare possono servire da vettori. La differenziazione clinica è pertanto impossibile, tanto è vero che è stato potuto vedere coincidere epidemie delle due infezioni, per il cui si ngolo riconoscimento si impone, pertanto, nella pratica, la diagnosi biologica. Profilo clinico. Il periodo medio di incubazione va da 4 a 21 giorni, mentre una recente osservazione di contagio di laboratorio lo fissò tra 11 e 18 giorni (Magnus, 1950). · Le osservazioni eli Hempelmann (epidemia del 1938) e di Rivers (1943) permettono di classificare gli aspetti clinici in tre gruppi schematici:

Primo gruppo: inizio brusco con febbre, brividi, disturbi gastroenterici, ai quali si aggiungono, subito dopo, segni meningei (cefalea, rigidità nucale, stato d'ottundimento psichico). In brevissimo tempo si afferma la grande sindrome meningoencefalitica e la sofferenza diffusa dell'encefalo si manifesta con ottundimento della coscienza, più vicino al torpore che al letargo, confusione mentale, parola stentata, incerta, balbettante. Talora compaiono manifestazioni deliranti o vero coma.

459 La sofferenza meningea è costante, mentre, al contrario, meno costanti e piuttosto incerti sono i sintomi neurologici: tremo lio, atassia (interpretabile come vera incoordinazione cerebellare), carissimamente paralisi, e sempre, quando esistono, a carattere piramidalc. Le modificazioni dei riflessi sono anch'esse variabili: frequente il Babinski, pur avendo carattere di transitorietà; semiologia oculare discreta e transitoria. Il decorso di queste forme è costante: persistenza della febbre a 4o·c per 2-3 giorni e successiva cad uta per lisi. Esistono anche forme abbreviate e forme prolungatesi per più settimane. Secondo gruppo : i sintomi encefalitici sono ritardati. Lo stato febbrile, con alterazioni dello stato generale, è accompagnato sia da angina che da congiuntiva. Dopo un lieve miglioramento di questi due fatti infiammatori, la febbre si rieleva e si installa la sindrome meningea. Terzo gruppo: comprende le forme lievi od abortive che si riducono ad uno stato febbrile accompagnato, al massimo, ùa vertigine, qualche segno meningeo e da discreto tremore. A queste forme si avvicinano le forme inapparenti che certamente esistono, ma la cui constatazione non è facile. Nell'encefalite di Saint Louis i dati biologici sono gli stessi che si riscontrano in altre encefaliti virali: polinucleosi ematica (10.000-14.000 leucociti); liquido cefalo-rachidiano limpido con ipercitosi (300 elementi e più, prevalentemente linfociti); lieve iperalbuminorrachia. 11 giudizio prognostico non è facile. La letalità varia dal 20 al 37% , secondo le epidemie ed è certamente più elevata nei soggetti adulti. Tn questi poi la convalescenza è lunga, mentre rari sono i reliquati. Si tratta essenzialmente di cefalee, tremiti, disturbi del carattere e della memoria. Su 331 soggetti osservati dopo tre anni dall'aver superato l'encefalite, Bredeck, Braun ed H ernpelmann constatarono una sola sindrome parkinsoniana. Per Hammon la prognosi sarebbe più riservata nei bambini piccoli; se la malattia colpisce un bambino di meno di cinque mesi residuano spesso lesioni organiche del sistema nervoso rilevabili da ritardo psico-motorio, idrocefalia, crisi convulsive. Sempre nei bambini la morte si produce in 2-4 giorni nelle forme fulminanti, mentre quando la malattia tende alla buona risoluzione, questa si ha in 5-7 giorni. La diagnosi è essenzialmente biologica; la terapia essenzialmente sintomatica ed igienica. Dal lato profilattico non sono ancora entrati nella pratica i vaccini costituiti da materiale attivo od attenuato con formolo (Sabin 1943) o con raggi ultravioletti. Misura importantissima è la disinfestazione.

B) Encefalite equma dell'Ovest. Occorsero parecchi anni tra la identificazione del virus dell'encefalite equina e la dimostrazione della sua patogenicità per l'uomo. Nel 1932 Meyer ammise che il virus da lui isolato l'anno precedente insieme con Haring e Howitt poteva essere considerato l'agente di una di quelle encefaliti epizootiche del cavallo, descritte da parecchi anni negli Stati Uniti. Nel 1938 HO\.YÌtt potè ottenere questo virus partendo dal sistema nervoso e dal sangue nel corso di una encefalite umana. Epidemie umane relativamente importanti furono osservate nel 1941 negli Stati Uniti (North-Dakota, Minnesota), e nelle province adiacenti al Canadà. Furono allora colpite più di 3.000 persone, tra le quali si ebbe una mortalità del 3-15/ 0 • Altro focolaio si ebbe poco dopo in California (Contea di Kern); mentre molti casi sporadici sono tuttora segnalati annualmente in America. In essi, quasi sempre, si rileva il virus encefalitico equino e ciò specie nella stagione estiva. Le condizioni epidemiologiche generali sono identiche a quelle della encefalite di Saint Louis. Talora sono anche segnalati ambedue i virus nella ~tessa epidemia. Il periodo dell'anno in cui la malattia compare è quello che va da luglio a settembre e ciò più frequentemente negli Stati Uniti, nel Canadà ed in Argentina. Principali vittime sono gli uomini adulti, dai 40 a1 50 anni e che lavorano all'aria aperta in campagna. Il virus è patogeno per un gran numero di specie: l'uomo, il cavallo ed il mulo ammalano spontaneamente in forma leggera; nell'uomo il virus può essere trasmesso anche per via placentare. Per l'infezione sperimentale l'animale di scelta è il topo, suscettibile alla introduzione del virus tanto per via intracerebrale che per via nasale. La maggior parte di essi sono resistenti al virus inoculato per via periferica differente da quella nasale, ma nel topo bianco di 15 giorni la inoculazione del virus per via endomuscolare od endoperitoneale è seguita da presenza del virus nel sangue prima, poi nella mucosa nasale, donde passa, per via olfattiva, nel sistema nervoso. La maggior parte delle specie animali, selvagge o domestiche, sono capaci di contrarre la malattia, dopo introduzione del virus in via sperimentale. Alcuni volatili selvatici o domestici presentano spontaneamente il virus nel sangue, senza segni apparenti (Hammon e Reeves, 1945). Le dimensioni del virus sono valutate a 25 millimicron con i metodi della filtrazione ed a 40 millimicron con i metodi dell'ultracentrifugazione e del microscopio elettronico. Le immagini ottenute con quest'ultimo mezzo hanno l'aspetto di corpuscoli rotondeggianti, dai limiti mal definiti.

Le sue condizioni di stabilità e di conservazione (temperatura, ph, ecc.) sono analoghe a quelle presentate dagli altri virus encefalitici. Il virus si sviluppa sui terreni in cultura e sull'uovo embrionato in specie, dando, in quest'ultimo caso, uno sviluppo rapido ed abbondante con morte deg.li embrioni in 24-48 ore, cosa particolarmente caratteristica di questo virus. Importanti sono ancora le sue proprietà antigeniche: nell'uomo ammalatosi, infatti, dopo sette giorni dall'avvenuta infezione, ~i mettono costantemente in evidenza anticorpi neutralizzanti il complemento, che, però, scompaiono da 12 a 14 giorni dopo dileguata la malattia. La vaccinazione provoca nell'uomo la comparsa di anticorpi neutralizzanti. Il modo secondo cui si trasmette la malattia non è conosciuto con precisione: Kelser, nel 1934, dimostrò che la Aedes aegypti può trasmettere il virus da un animale infetto acl un animale sano, e dal cavallo alla cavia. H ammon e Reeves attribuiscono un ruolo importante alla culicide ed in particolar modo alla Culex tarsalis che è stata riconosciuta portatrice eli virus in na~ura. I volatili domestici e selvatici sono, probabilmente, i serbatoi del virus. Il passaggio da volatile a volatile si verificherebbe ad opera dei propri parassiti e delle zanzare; queste ultime trasmetterebbero la malattia ai caval li ed all'uomo. Le zecche infettate trasmettono il virus alla loro prole. Castaigne c Cambier hanno tracciato, per la comprensione, il seguente schema: Roditori (forme in apparenti) : serbatoi. Z ecche (uova, larve, artropodo perfetto). Volatili selvatici (forme inapparenti): epizoozie - estensione lontana. Puki dei polli (uova, larva, insetto perfetto): serbatoi. Volatili domestici (forme inapparenti): epizoozie. Zanzare (Culicine, Anofeline). Forme inapparenti - Forme evidenti: ospiti accessori (cavalli). Zanzare (Culicine, Anofeline, Aedine). Uomo (forme evidenti - forme inapparenti). L 'uomo, fonte da cui attingono i vettori, è vittima degli stessi vettori_

L'anatomia patologica della malattia dimostra che alcuni tessuti, come la materia grigia del sistema nervoso, sono sede di elezione. I dati biologici utili alla dz"agn.osi sono: iperleucocitosi con prevalenza dei polinucleati (da 10.000 a 16.000). La ipercitosi del liquor è minore di quella riscontrata nella encefalite di Saint Louis: da 10 a 400 cd lule : all'inizio si tratterebbe di una polinucleosi che rapidamente farebbe posto ad una forma linfocita.ria. Cohen e

l Coll. sono stati impressionati dalla netta predominanza di polinucleati in bambini dell'età minore di sei mesi. Anche per le encefaliti equine dell'Ovest, la cura è sintomatica. Shahan e Giltner (1934) e Cox e Olitsky (1936) adoperano un vaccino ottenuto partendo da tessuto nervoso. Altro vaccino preparato sull'embrione di pollo da Beard nel 1940 è impiegato per l'immunizzazione preventiva dei cavalli. Per la protezione degli uomini si vanno praticando vaccinazioni net soggetti esposti a contagio. C) Encefalite equina orientale. N el 1933 Ten Broecb e Menil da una parte, e Giltner e Shahan dall'altra, isolarono un virus responsabile di una severa encefalite equina che colpiva la parte orientale degli Stati Uniti. Gli stessi sintomi dimostrarono che tale virus era immunologicamente ben distinto dal viru!> dell'encefalite equina dell'Ovest. Il virus orienta le fu isolato, per la prima volta nell'uomo, da Fothegill e Coll. nel r938, anno in cui si verificò una epidemia nel Massachusetts, nella quale furono osservati 44 casi umani (col 65% di morti), c 248 casi equini (col 90% di mortalità). Negli anni seguenti si sono osservati solo casi sporadici. La malattia degli equini colpisce attualmente la parte orientale degli Stati Uniti, il Canadà, l'America Centrale ed il Brasile. Nell'epidemia del luglio-ottobre 1938 la malattia colpì prevalentemente i soggetti giovanissimi (soltanto il 15% dei malati aveva età superiore ai 21 anni). Le proprietà del virus sono molto vicine a quelle del virus dell'encefalite dell'Ovest, ma il primo è molto più virulento e diffuso. Nell'anLmale inoculato la incubazione è più breve, la morte più rapida, il titolo in virus del sistema nervoso più elevato. Il montone ed il gatto, che resistono al virus encefalitico dell'Ovest, sono sensibili a quello dell'Est. Anche dal lato immunologico i due virus sono ben distinti. Parrebbe che i volatili debbano essere naturali serbakJi, poichè tra essi si riscontrano soggetti con evidente viremia, pur senza apparenza di malattia. Vettori pare che siano alcune Accline, specialmente Aedes sollicitos ed Aedes vexans. Anatomopatologicamente si hanno principalmente fenomeni congestizi vascolari, non solo del sistema nervoso, ma anche di visceri profondi, special mente i polmoni. Tanto i grossi vasi che i piccoli sono colpiti: nei secondi si possono verificare anche trombosi. La malattia si presenta molto severa, talora fulminante. Nel decorso si distinguono costantemente due fasi: il periodo iniziale a tipo infezione generale acutissima, della durata di 24-36 ore, è seguito da

) l

una remissione ed installazione della sind rome encefalitica con febbre a 40°C, convulsioni, torpore, coma, rigidità generalizzata. Le manifestazioni acute durano circa una settimana e l'evoluzione, nei casi gravissimi, è abbreviata dalla morte che interviene al -3 giorno. La leucocitosi è elevata (15.000 a 60.000); l'i percitosi liquorale sorpassa i mille elementi (prima polinucleati e successivamente linfociti). Oltre alle forme conclamate si hanno anche forme inapparenti.

D) Encefalite equina del V enezuela. Negli anni 1938-39, Bech e Nickoff, Kubes e Rio isolarono il virus di una encefalomielite degli equini che colpi va d iversi paesi dell'America Centrale e dell'America del Sud. Casi umani furono segnalati in Argentina ed a Trinidad. Questo virus, se introdotto per via endocerebrale, è patogeno per gran numero di animali. E' stata sottolineata la sua alta virulenza, anche quando viene introdotto per via periferica e nel topo adulto. In seguito a contagio di laboratorio il virus è stato messo in evidenza nel sangue e nel rinolaringe dei malati. I caratteri immunologici sono analoghi a quelli degli altri virus encefalitici equini. Il contagio umano, fino ad ora, si è potuto realizzare in laboratorio per mezzo di contatti. Vettori abituali della infezione, secondo Giluard , sarebbero alcune zanzare (Culicine ed Aedine). L 'infezione umana ha rivestito, il più sovente, caratteri Ji forma abortiva. Soltanto a Trinidad furono segnalati due casi letali. III. -

E:-:cEFALITI RussE.

Parlando della encefalite giapponese B, abbiamo detto che essa era presente anche nelle province marittime della Siberia, ma che due altri virus, agenti di encefaliti umane, sono stati isolati in Russia. Essi hanno in comune tra loro il fatto di essere trasmessi da punture tli zecche, potendo questi artropodi fungere da serbatoi.

A) Encefalite russa dell'Ovest. Il virus di questa malattia è stato identificato nel 1930 da Pool, Brownlee e Wilson, quale causa di malattia nel montone in Scozia, ove non sono mai stati registrati casi umani. Dopo il 1944, .al contrario, autori russi hanno segnalato la presenza di questo virus nella Russia Bianca, tlove colpisce il montone ed anche l'uomo. Questo virus di piccole dimensioni (millimicron 15 alla ultrafiltrazione;

l nlillimicron 25 aJla ultracentrifugazionc), differisce principalmente dagli altri virus encefalitogeni a causa del suo vettore che è una zecca (Ixodes ri::inus). Studiato principalmente nella Scozia, il metodo di trasmissione è stato confermato in Russia, dove l'artropodo è stato riconosciuto portatore di virus in natura. Degno di nota è il fatto che la zec::a malata trasmette la infettivirà alla prole per via transovarica e che l'agente vettore può essere contemporaneamente serbatoio. La malattia umana, come quella del montone, evolve molto nettamente in due fas1: durante la prima settimana si ha malessere generale con febbre e sindrome infetti,·a; segue una remissione di circa sette giorni e poi esplode la grande sindrome neuroencefalitica. La durata di tutti i periodi è di 4-5 settimane. Di regola la malattia termina con la guarigione, benchè sia stato registrato anche qualche caso di morte in Russia. B) Encefalite russa orientale.

Descritta nella Russia asiatica nel 1932, la malattia è causata da un virus isolato nel 1937, e separato nettamente, nel 1944 da Casals, da quello della encefalite giapponese B. Il virus ha carattere patogeno più o meno identico a quello del c loupingiU :., con cui ha strette parentele immunologiche. Molti animali selvatici e volatili sono stati trovati portatori di virus nel sangue, pur non presentando alcun segno morboso. Sono stati segnalati focolai rurali, ma non urbani, verifìcatisi nei mes1 di maggio e giugno e che si continuano, in forma attenuata, durante tutta ]'estate. ll vettore è una zecca campagnola, l'lxodes sulcatus. Il virus è stato rinvenuto negli artropodi adulti e nelle ninfe catturate in natura. Mammiferi e volatili campestri sarebbero serbatoi. Dal lato clinico non si distinguono fasi tra il periodo virernico e la comparsa di segni meningoencefalitici. Esistono for me abortive, forme di media gravità col 20% circa di reliquati, e forme gravi o fulminanti, responsabili di una mortalità pari al 30% dei colpiti. IV. -

ME~Il'GI TI LmFOCITARIE PRI MITI VE DA vlRUS.

Queste affezioni, el i cui capostipite è la choriomeningitc linfocitaria benigna o malattia di Armstrong, meritano di essere situate molto vicino alk encefaliti primitive sul piano nosologico. Nel corso dì queste meningiti primitive, infatti, sono egualmente costanti la partecipazione meningea e la sofferenza del parenchima cerebrale.

Come le primitive, le encefaliti da virus presentano una evoluzione difasica: periodo d'invasione, d'aspetto influenzale, e sindrome neurogena. Le meningiti virati primitive, però, non sono carauerizzate dalla straordinaria limitatezza, nello spazio e nel tempo, delle encefaliti primitive. La impossibilità eli mettere in causa il vettore è motivo di distinzione e solo questo impedisce di classificare, definitivamente, Ja malattia eli Arm~ strong nel quadro delle encefaliti trasmesse mediante puntura di insetti. A) Malattia di Armstrong. La choriomeningite linfocitaria benigna è nata dallo smcmbramento della sindrome della meningite linfocitaria acuta benigna. Fu nel corso di ricerche sul virus dell'encefalite di Saint Louis che Armstrong e Lillie (1934) scoprirono, nella scimmia, un virus dotato eli una affinità particolare per le meni ngi e per i plessi choroidei. Nel 1935 TranJ scoprì questo virus nel topo apparentemente normale; e nello stesso anno, infì ne, Rivers e Scott identificarono tale virus nel liq uido cefalo-rachidiano nel corso di meningiti linfocitarie umane. Lépine, Mollaret e Kreis hanno osservato, in Francia, la trasmissione accidentale del virus dal topo all'uomo e dimostrato la sua trasmissione da uomo acl uomo mediante iniezioni eli sangue infetto. Sotto l'aspetto clinico vanno considerati il periodo di incubazione, quello di invasione e quello terminale. Il periodo di incubazione nella malattia spontanea va da 6 a 13 giorni; nella malattia sperimentaJc da 36 a 72 ore. Il periodo di invasione riveste l'aspetto influenzale con febbre a 40°C, corizza, qualche sintomo bronchiale, mialgie diffuse. Soltanto dopo una o due settimane, quando sembra che questi sintomi migliorino, si installa la sindrome meningea, spesso accompagnata da una ricaduta febbrile. Essa consiste in una cefalea intensa, rachialgie, fotofobia, vomiti. Manifesta è la rigidità meningea, per quanto moderata. Non si hanno segni neurologici, nè obnubilamento. Vanno segnalate alcune rare osservazioni nelle quali furono descritte paralisi oculari transitorie, papillite edematosa fugace e, nei bambini, convulsioni. La febbre persiste sui 39oC. con ipercitosi moderata. Lo stato generale non è mai preoccupante. Il liquido cefalorachidiano dimostra una considerevole policitosi, potendo raggiungere i 1.000-1.500 clementi, con linfocitosi del 96%. Essa contrasta con l'albuminorrachia, che è lievemente aumentata (dissociazione cito-albuminica). La glicorrachia è normale. L'evoluzione è quasi sempre favorevole: la febbre ed i segni meni ngei si attenuano in una o due settimane; la linfocitosi è più tenace: 40 elementi dopo un mese, 10-15 elementi dopo quattro mesi. Dal lato clinico si distinguono forme inapparenti, identificabili soltanto con esplorazione biologica; forme abortive, ridotte alla sindrome grippale;

forme prolungate con ricadute, la cui evoluzione può durare per più mesi: forme con partecipazione nervosa severa, delle quali alcune sono mortali: forme complicate di bloccaggio meningeo o di aracnoidite spinale. Il virus, che ha dimensioni di 30-50 millimicron, può essere conservato mediante congelamento o disseccamento e può essere coltivato sull'uovo embrionato. Inoculato per via intracerebrale esso provoca, nel topo, una malattia mortale in 10-12 giorni. L a cavia ammala di una forma puramente febbrile; la scimmia presenta una sindrome paragonabile alla malattia umana. Nell'uomo il virus compare nel sangue all'inizio del periodo d'invasione e nel liquor alla fine di questo periodo. Si è riusciti a trovarlo nelle secrezioni rinofaringee <! nell'urina. Determina la comparsa di anticorpi neutralizzanti che com paiono verso la fin e della seconda settimana e persistono per più anni; gli anticorpi devianti il complemento sono presenti verso l'undicesimo giorno, per scomparire verso il sesto mese. Nei topi, che sono i serbatoi del virus, il contagio si può verificare per \·ia diretta e per via indiretta, come pure può passare dalla madre alla prole per via transplacentare. Negli uomini il contagio si può verificare con la introduzione di goccioline rinofaringec o per ingestione di alimenti contaminati da fe<:i murine. Si discute il ruolo degli insetti (pidocchi, zecche, zanzare}, però mancano dimostrazioni in merito.

B) Diagnostica e situazione nosologica. I problemi diagnostici meritano di essere qui riassunti, poichè la malattia di Armstrong è una delle rare meningocncefaliti virali primitive constatate talora nei nostri paesi. L a diagnosi di meningite linfocitaria acuta impone non pochi problemi e di solito essa viene posta in via di eliminazione. Occorre, prima di tutto, scartare la possibili tà sia di una meningite tubercolare che di una meningite leptospirosica, e, dopo la elim inazione di queste due form e gravi, porre in discussione la diagnosi di meningite virate. Ma anche in questo più ristretto campo, la malattia può provenire dal virus parotitico, da quello poliomielitico o da altri agenti virali di malattia ~c uta (mononuclcosi infettiva, epatite epidemica, ecc.). Quando queste forme meningitiche assumono l'aspetto di una forma pura, soltanto il laboratorio può permettere una diagnosi etiologica. Il campo dei virus capaci di provocare una meningite linfocitaria acuta ,è ben !u ngi dall'essere stato esplorato c solo alcuni di questi virus sono ~onosciu ti a mezzo di alcune osservazioni: pseudo-chorio-meningite linfocitaria di Mac Collum e Finl ay, malattia di Durant. Inoltre i soli casi umani <:onosciuti si rifer iscono a contagi accidentali di laboratorio, denotando la

possibile trasmtsstone all'uomo di malattie zooiatriche, come ad es., la stomatite pseudoaftosa epizootica dei bovini. E' possibile, pertanto, con il perfezionarsi e l'incrementarsi delle ricerche, che uno di questi virus possa prendere, un giorno, un posto di primo piano nell'etiologia della «sindrome meningitica linfocitaria acuta» che molto spesso, ancora oggi, resta misteriosa. V. -

VtRUS SPERIMENTALMENTE NEUROTROPl, MA lL CUI RUOLO PATOCENO PER l

' L UOMO E MAL DEFL~ITO.

In tutte le nazioni sono stati messi m evidenza numerosi virus dimostratisi, sperimentalmente c specie nei topi, sicuramente ncurotropi. Il «West Nile virus • ed il Virus « Bwamba Fever » danno luogo, in Africa, ad una malattia priva di gravità, febbrile, e la cui diffusione deve essere grande se si deve prestare fede alle ricerche immunologiche eseguite sugli indigeni. Questi virus, dal punto di vista immunologico, vanno riavvicinati al virus dell'encefalite giapponese B ed a quello dell'encefalite di Saint Louis. Altri virus sono stati isolati a partire dalle zanzare catturate in natura, in Africa (Scmliki Forest; Bunyamvera); in America del Sud (Ilheus, Columbia mosquito); in America del Nord (California mosqu.ito), ecc., e tutti gli studi sierologici hanno dimostrato che questi virus provocano malattie frustre od inapparenti nell'uomo. Sabin, però, fa notare che il carattere sperimentalmente neurotropo di questi virus non permette di giungere a conclusioni sul piano della patologia umana, pur ricordando che il virus dell'encefalite equina dell'Ovest fu scoperto nel 1930 come agente di una malattia epizootica e che solo nel 1941 dette origine alla sua prima grande epidemia umana, colpendo oltre 3.000 persone negli Stati Uniti e nel Canadà. E' da tener presente infine, a conferma di quanto afferma Sabin circa il significato di alcune ricerche sperimentali, che alcuni virus (acl es., quello amarillico), mentre sono nell'uomo principalmente viscerotropi (fegato) e secondariamente neurotropi, nel topo si comportano al contrario ed hanno un carattere quasi esclusivamente neurotropo. PROBLEMI GE rERALI POSTI DALLO STUDIO DELLE E\ICEFAUTI VIRALI

)

Lo studio delle encefaliti ha soll evato parecchi problemi: prima di tutto vanno considerate le affinità regionali elettive ed il loro quasi identico neurotropismo. L'encefalite giapponese B e le encefaliti russe, infatti, colpiscono in modo particolarmente grave il cerve-lletto, mentre, sia la encefalite provocata dalla poliomielite che la distribuzione regionale delle lesioni indotte dalla

malattia di Von Economo, differiscono nettamente, per i loro caratteri, dalle encefaliti virali primitive. Bisogna, tuttavia, riconoscere che pur esistendo sul piano anatomico tutte le forme di passaggio tra i vari tipi di encefalite virale, la diagnosi etiologica non può poggiare esclusivamente sui dati anatomici. E' probabile che le sofferenze cellulari elettive provocate dai virus siano legate ad una affinità chimica od enzimatica la cui natura resta da determinare, mentre è ce no che la ripartizione delle lesioni è indipendente òalla porta di entrata del virus. Il modo di penetrazione dei virus cncefalitogeni nel sistema nervoso non è ancora interamente delucidato ed i dati speriment::tli non apportano una risposta definitiva a questo problema. Nelle infezioni sperimentali dci topi, infatti, il periodo di incubazione e la dose del virus c.Ia introdurre variano secondo la via di introduzione scelta, avendo solo quella nervosa carattere di via centripeta; mentre, al contrario, Ten Broeck ed Hurst, studiando il comportamento dei virus delle encefaliti equine, osservarono che nel cava1lo, la scimmia c la cavia, dopo inoculazione sottocutanea od intramuscolare, si aveva una evoluzione difasica: un periodo iniziale di viremia con infezione in vari visceri; ed un secondo periodo in cui il virus scompariva dal sangue e contemporaneamente si moltiplicava nel sistema nervoso. E' possibile che la via nervosa centripeta intervenga anche qui, ma non si può escludere l'ipotesi di una inoculazione diretta del virus nel sistema nervoso. Nell'uomo tutte le encefaliti tr::tsmesse da punture di insetti sono contemporaneamente viscerotrope e neurotrope, e le lesioni corticali diffuse, constatate nei casi mortali, lasciano pensare che il virus raggiunga il sistema nervoso partendo dal sangue (Sabin). Altro punto che merita grande attenzione è quello della ricettività individuale dei vari soggetti ai virus enccfalitogeni. Non si ripete mai abbastanza l'esistenza di forme abortive c di forme inapparenti e non si può non essere impressionati, in particolare, per il contrasto tra il gran numero di infezioni latenti, constatate mediante reazioni sierologiche, e la re lati va rarità di epidemia o di casi sporadici di encefalite giapponese in regioni come la Corea. E' stato ammesso, pur senza prove sperimentali, che l'esposizione ripetuta a piccole dosi di virus basta a creare uno stato immunitario, in quanto, a lato dell'immunità acquisita mediante una infezione, esiste una speciale resistenza dei tessuti di un gran numero di individui che li rende capaci, dopo esposizione ad una dose infettante, di opporsi alla moltiplicazione dei virus e di impedirne la disseminazione. Inoltre vari altri fattori di resistenza alle infezioni virali, quali l'età, il regime, alcune condizioni coadiuvanti, ecc., sono stati studiati sperimentalmente ed è da ritenere che essi abbiano un loro equivalente anche nella patologia umana. Si deve aggiungere, in ultimo, che le parentele cliniche, anatomiche ed anche sierologiche tra le varie encefaliti sono troppo evidenti per non sug-

gerire l'ipotesi di un'origine remota comune, essendosi poi determinate, nelle varie disseminazioni, specifiche differenziazioni condizionate dagli artropodi vettori e dagli animali serbatoi delle diverse regioni. Il virus si è dovuto, pertanto, adattare alle nuove situazioni ed ha finito per presentare caratteri differenziati di una certa importanza. Ricordiamo, per finire, che Lepine ritiene che il punto di partenza ed il serbatoio attuale dei virus delle varie encefaliti qui ricordate, e che formano intorno al mondo un anello continuo di encefaliti stagionali situato nella zona temperata calda, debba essere ricercato nei virus che persistono, allo stato endemico, nella zona tropicale. RrASSUNTO. - Visto la grande importanza che in questi ultimi anni hanno assunto le encefaliti virati, l'A. passa in rassegna quelle certamente trasmesse da puntura dì artropodi, descrivendone i caratteri epidemiologici, microbiologici, anatomo-patologìci e clinici; analizzandone la situazione nosologica e valutando i problemi generali posti dallo studio delle encefaliti virati. R ÉsuMÉ. - Considéré la grande importance que dans ces dernìères année;; ont présenté Ics encéphalites viraux, l'A. passe e n rcvue celles certainement transmises par piqueres d'arthropodes, en décrivant !es caractéres épidémiologiques, mìcrob10logiques, anatomo-pathologiques er cliniques; et en analysant la position nosologyque et en évaluant !es problèmes généraux emp!oyés par l'etude des encéphalires viraux. SuMMARY. - Considering the grcat irnportance that in the last years has been recognized to encephalitis frorn virus, rhe Aurhor exarnines those certainly transmitted by punctures of arrhropods, describing the epidemiologica!, microbyological, anatomopathologìcal and clinica! characters; analyzìng the nosologìcal situation and appreciating the genera! problems evidenced by the study of the abovesaid encephaliris.

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ISTITUTO DI RADIOLOGIA DELL'UNI\'!o.RSITA' • TURINO Direuorc: Prof. E. BENASS I OSPEDALE MILITAIIE PRINCIPALE « A. RIBERI ,, • TORINO Direttore: Col. Med. S. hi P"\LLO\IE-.:r

Caporeparto radiologo: Magg. Mcd. T. ~IEssr:-Eo

IN TEMA DI SUTURA METOPICA PERSISTENTE CONSIDERAZIONI RADIOLOGI CHE STATISTICHE

•

S. T cn. Mcd. Edmondo Comino

T cn. Med. Giovanni Fittoni - Pansa

Nella comune pratica radiologica è evenienza non eccezionale il riscontrare nell'adulto segni manifesti di persistenza della sutura frontale o met<>pica. Quest'anomalia, descritta per la prima volta òa F alloppio nel 1547, è rimasta di interesse esclusivamente anatomico e statistico fino a non molti anni fa quando è divenuta anche oggetto di ricerche e di studi radiologici e clinici. Oggi il cosidetto metopismo patologico, cioè quell'entità morbosa che ha appunto come fondamenta le aspetto anatomo patologico la persistcnza della sutura metopica, è ancora tema di viva attualità sia dal lato statistico che di quello eziopatogenetico, radiologico e clinico. Per questo abbiamo ritenuto utile presentare c discutere la nostra casistica raccolta negli anni 1958-1959, su 1725 soggetti maschi di 20-24 anni di età, da noi esaminati per sospetta sinusite frontale. Può essere utile inoltre far precedere alcune brevi premesse di carattere embriologico ed anatomico necessarie per meglio inquadrare l'argomento 111 esame. L 'osso frontale, di origine connettivale, si sviluppa da due abbozzi primitivi di ossificazione, destro e sinistro, cJle compaiono fra il 40o e il 50° giorno sulle arcate orbitarie del cranio mcmbranoso dell'embrione irradiandosi in alto e posteriormente (Tcstut). Oltre a questi punti gli autori francesi Rembaud e Renault ne h anno descritto altri sei di ossificazionc secondaria, tre per lato, di comparsa più tardiva e che si riuniscono ai precedenti verso il 7° mese. A quell'epoca il frontale risulta quindi diviso in due metà simmetriche da una sutura mediana, la sutura m etopica, e così è ancora alla nascita e nei primi mesi di vita. In questo periodo si può riscontrare assai sovente un allargamento del 4° o del 5n inferiore della sutura, sì da costituire una vera fontanella soprannumeraria detta appunto frontale o metopica.

47 2 Il processo di saldatura delle due metà del frontale inizia secondo la maggioranza degli AA. già entro il 1• anno di vita c si completa in un periodo che varia dal 2• al 7• anno (dal nono al decimo mese secondo Welkcr, dal r al 2• anno secondo Moekel, entro il 2• anno secondo Schwalbe, fra il 2Q e il 3• anno secondo H emphur, entro il 7• anno secondo F alloppio). Secondo il T estut, nell'uomo come negli altri mammiferi, la parte inferiore della sutura si ch iuderebbe per ultima e manifesterebbe quindi una maggiore tendenza a persistere. Dopo la nascita (fra il l • e il 2• anno secondo Chiarugi, fra il 4o ed il 6• secondo Testut) ha inizio lo sviluppo dei seni frontal i derivanti da cellule etmoidali anteriori che si estendono dal basso verso l'alto e dall'interno verso l'esterno. All'8o anno di età essi misurano appena 6 o 7 mm di altezza ed in seguito soltanto, fra il 15o ed il 20° anno, raggiungono il loro completo e definitivo sviluppo, favorito dalla lieve protrusione della lamina anteriore dell'osso. Il frontale dell'adulto presenta quindi una perfetta saldalUra della sutura metopica ed un completo sviluppo dei due seni. Se per questi ultimi le variazioni individuali sono entro limiti piuttosto vasti, una persistenza anche p:u ziale della sutura deve mvece sempre essere considerata come un·anomalia. La nostra caSIStica riguarda le osservazioni raccolte nel corso di esami praticati a 1.725 soggetti di sesso maschile e di età compresa fra il 20° ed il 24• anno, presentatisi alla nostra osservazione negli anni 1958-1959. Tutti accusavano essenzialmente una cefalea soprattutto frontale J i più o meno recente insorgenza ed erano stati a noi indirizzati con il sospetto diagnostico di sinusite frontale : a tutti abbiamo praticato ùn esame radiologico del cranio nelle due proiezioni standard cranio faccia le e laterale mentre in alcuni casi è stato anche eseguito un radiogramma nella proiezione occipito fron tale (fig. 1). I casi di persistenza totale o parziale <.Iella sutura metopica da noi riscontrati sono stati in tutto 75, con un valore percentuale quindi del 4·35 9; •. Nei radiograrnmi eseguiti le suture metopiche persistenti si presentavano con aspetti alquanto differenti che però potevano schcmaticamente ridursi a due fondamenta li. Talune infatti non mostravano traccia alcuna di incipiente saldamento e si presentavano quindi, secondo la classica descrizione del Benassi, come « strie più o meno ampie di trasparenza con i ben noti caratteri delle suture non ancora saldate e cioè a contorni più o meno seghettati e costituiti dal sovrapporsi di due interstizi ossei, l'uno mediano a decorso abbastanza vicino al rettilineo e dovuto alJo spazio fra i labbri della vitrea e della cliploe e l'altro più serpeggiante tra i margini dentellati del tavolato esterno».

1)1 l

473

Fig. I. Fig. 1. Radiografìa del cranio in proiezione facciale, laterale ed occipito frontale. E' evidente la presenza di una stria verticale di radio-trasparenza in regione medio frontale. a contorni netti. leggermente sclerotici: sutura meropica persistente. Lieve vclatur:~ .del seno frontale di sini~tra.

In altri casi invece nella parte superiore o in quella inferiore della sutura era già avvenuto o quasi il saldamento e non si poteva osservare quindi che un'esile fessura lineare, mentre nel rimanente tratto era ancora chiaramente visibile la striscia trasparente verticale delimitata da due margini irregolarmente seghettati. Nelle suture da noi riscontrate i margini si presentavano formati da tessuto osseo piuttosto addensato e talvolta sclerotico, mentre la loro distanza (e quindi l'ampiezza della stria di trasparenza da essi delimitata) era assai variabile potendo essere pressochè virtuale oppure giungere lino a circa 3 mm di larghezza. fn 33 casi, con un valore percentuale quindi del 44}~, abbiamo riscontrato accanto ad una persistente sulura metopica un ipoevolutismo più o meno manifesto del massiccio facciale c del complesso sinusale in particolare: presenti sempre e comunque particolarmente evidenti e degne di nota erano l'agenesia dei seni frontali o, più frequentemente, una loro più o ~eno appariscente e simmetrica ipogenesia. Nei casi di agenesia (fig. 2) ci siamo ~rovati di fronte nella regione sovra e infraorbitaria ad una zona di tessuto osseo di aspetto nettamente diploico ed in cui non era visibile traccia alcuna dei seni frontali od anche solo dei loro contorni sì da poter escludere con certezza che si trattasse di alterazioni flogistiche occlusive attuali o pregresse quali ad es. la « sinusite frontale obliterante» descritta da Skillern. I piì:1 frequenti casi di ipogenesia si presentavano secondo due fondamentali aspetti : talvolta entrambi i seni erano chiaramente evidenziabili se + - M.

474

Fig. :z.

rig. 3-

Fig. :2. - Esame radiologico del cranio in proiezione facciale. In regione medio fronrak si osserva la presenza di una stria verticale di trasparenza a contorni fcstonati cd a margini alquanto sclerotici: pcr~i~tcnza della sutura metopica associata ad agenesia dei seni frontali. Fig. 3- - Esame radiologico del cranio in proiezione facciale. In regione medio frontale si apprezza una stria venicale di trasparenza a contorni finemente seghettati e sclcrotici : persistente sutura metopica associata a lieve ipogenesia dei seni frontali.

pure alquanto più piccoli della norma (fig. 3), altre volte invece si aveva da un lato un seno ipogenesico o pressochè normale mentre quello dell'altro lato era pressochè agenesico essendo ridotto ad una piccola area pneumatizzata a limiti netti e di varia forma addossata alla parete supero-mediale dell'orbita (fig. 4). I 42 casi restanri, e cioè il 56% della percentuale totale, non presentavano alterazioni in senso defi citario dello scheletro facciale e dei seni in particolare. A proposito dei seni frontal i abbiamo potuto ancora fare un'interessan te constatazione: se in 37 dei suddetti casi essi mostravano uno sviluppo che si poteva considerare normale, in 5 casi presentavano invece uno sviluppo abnorme sia in senso orizzontale che verticale invadendo la maggior parte del frontale e la parete posteriore di entrambe le orbite formando i cosidetti recessi retroorbitari (fig. 5). Accanto alla persistenza della sutura metopica le anomalie di sviluppo dei seni fronrali sono risultate quindi le più frequenti, significative, caratteristi che. Volendo riassumerle, possiamo dire di aver constatato agenesia dei seni frontali nell'8% dei casi, ipogenesia nel 36<J'0 ed iperpneumatizza-

475

•

Fig. 4·

Fig. 5·

Fig 4· - Esame radiologico del cranio in proiezione facciale. ln regione medio frontale

è chiaramente visibile una stria verticale di ipertra~parenza a contorni irregolarmente fesronati, notevolmente ampia nella sua parte superiore ed a margini assai più ravvicinati nella su:t parte inferiore: persistenza della sutura metopica. Si notano inoltre una manc:tta saldatura delle ossa nasali con il frontale, una nella asimmetria dei seni frontali ed una lieve velatura del seno mascellarc di sinistra. Fig. 5· - Esame radiologico del cranio in proiezione facciale. Presenza in regi01-:e medio frontale di una stria verticale di trasp:trenza :1 margini irregolari e sclerotici da persistcnza della suLUra metopica; ad essa è associata una netta iperpneum:ltizzazione dei seni frontali. Il seno mascellare di destr<J è prcssochè interamente occup::~to da un 'ombra rotondegginntc a contorni regolari dovuta verosimilmente ad una cisti mucosa peduncolata.

zione nel 6%. Nel rimaneme dei casi (50"/c) il loro sviluppo poteva considerarsi senz'altro nei limiti della norma. Dobbiamo infine rilevare di esserci trovati di fronte ad un solo ca!>o con alterazioni ossee di tipo endocraniosico. La nostra casistica ed i dati che essa ha permesso di rilevare si devono ora raffrontare, perchè sia possibile valutarne il significato, con le acquisizion i forniteci dai lavori di varì AA., anatomici o radiologi, che si sono interessati di questo argomento. Per quanto riguarda l'incidenza di suture metopiche persistenti, nei. casi da noi esaminati essa è solo del 4,35% : inferiore quindi a quella media 'isultante dalle ricerche anatomiche e riportata dal Le Double (8,81%), ed a quella degli studi radiologici di Giordano e Properzi che è del 6,42%.

Come è possibile spiegare l'esistenza di queste pur lievi discordanze ? Secondo quanto afferma il Benassi, talune suture ben visibili nel cranio a secco potrebbero non risultare nei radiogrammi eseguiti sul vivente, specie in due particolari condizioni e cioè quando la saldatura interessa un solo tavolato oppure una parte soltanto dello spessore della reca, e quando il tessuto fibroso rimasto a costituire la membrana suturale è particolarmente scarso. Quest'ultimo motivo può spiegare anche perchè in adulti di età giovane o media non si scorga l'interstizio di altre suture che tuttavia non sono ancora presumibilmente andate incontro alla completa sinostosi ::be, come è noto, inizia solo verso il 45° anno per completarsi in tarda età. La discordanza esistente fra la nostra statistica radiologica e quelle degli anatomici può così essere comprensibilmente spiegata, mentre la lieve divergenza esistente fra i nostri risultati e quelli degli altri radiologi potrebbe forse essere spiegata soltanto tenendo conto delle limitazioni d'età e di sesso che caratterizzano il nostro materiale d'osservazione, mentre i dati riferiti dagli altri radiologi erano stati desunti dall'esame di individui di entrambi i sessi e delle più svariate età. Non è nostra intenzione prendere in esame, come è stato fatto in precedenza da altri AA., la possibile esistenza di variazioni etniche regionali, pur essendo gli individui da noi esaminati provenienti da tutte le regioni clelb nostra penisola. Passando a considerare il rapporto fra la persistcnza della sutura metopica e le alterazioni dello scheletro facciale e dei seni paranasali, dobbiamo dire che anche qui esiste qualche divergenza fra le nostre acquisizioni e quelle degli altri autori. Ci troviamo in accordo con Catalano e Bertolotti che nel loro lavoro sull'argomemo riferiscono che nel 50°;0 dei loro casi i seni fron tali hanno uno sviluppo normale, mentre invece i dati forniti da Muscettola segnalano una percentuale di ageuesie e di ipogencsie assai superiore a quella da noi riscontrata. Non abbiamo inoltre trovato in nessun lavoro che si facesse cenno alla possibilità di un'associazione di persistenza della sutura metopica ed iperpneumatizzazione dei seni frontali. Questa particolarità, da noi evidenziata solo nel 6?/o dei casi, riteniamo possa essere di qualche significato e serva a dimostrare che il dismorfismo dei seni frontali, che così frequentemente accompagna la persistcnza della sutura metopica, non sempre è caratterizzato da iposviluppo o da agenesia, ma talvolta anche da iperpneumatizzazionc e quindi ipersviluppo. Il Piazza, in una sua recente pub~licazione, afferma che talvolta alla pcrsistenza della sutura mctopica sono associati reperti di tipo endocraniosico: da parte nostra, avendo rinvenuto una volta soltanto il sucidctto reperto, non siamo in condizioni di pronunciarci con sicurezza sulla possibile esistenza di rapporti fra endocraniosi e persistente sutura.

)

477 Rimane ora da parlare dell'aspetto clinico di quest'argomento e della interpretazione eziopatogenetica che ad esso viene data dai vari Autori. Il Bertolotti ha descritto con la denominazione di metopismo patologico un'entità nosologica caratterizzata radiologicamente dalla persistenza della sutura metopica e da un più o meno manifesto ipoevolutismo del massiccio facciale e del complesso sùmsale in particolare, e clinicamente da adenoidismo e da flogosi dell'anello della Waldcjer nell'infanzia seguito poi negli anni successivi da una persistente cefalea frontale accompagnata talvolta da una dolenzia alla palpazione della sutura. Secondo il suddetto Autore anche con il saldamente della sutura, in qualsiasi età esso avvenga, non scomparirebbe il metopismo che lascerebbe nel l 'individuo segni radiologici e clinici destinati a non sco m pari re. Anche sotto l'aspetto eziopatogenetico il Bertolotti ha elaborato un'interessante teoria: il metopismo sarebbe un processo patologico legato a un fattore infiammatorio di svariata e talora ignota origine, ma le cui vestigia rimarrebbero sempre più o meno evidenti. Una sclerosi perisuturale, un'asimmetria del decorso della sutura, un'isola rotondeggiante di tessuto compatto e granuloso al di sopra del nasion (che radiologicamente si proietta nella regione dei seni frontali come un alone intorno all'apofisi delle crista galli), ed una dilatazione vasai e di ploica sono le vestigia rilevabili nel cranio a secco del processo Aogistico causa prima e vera del metopismo patologico. Il Muscettola è parzialmente in accordo col Bertolotti affermando che cause di questo processo possono essere l'eredotubercolosi, la sifilide, le flogo si naso sinusali, meningec e dell'a nello della Valdejer; ma sostiene che anche il rachitismo, le turbe endocrine e i traumi cranici possono essere responsabili dell'instaurarsi del metopismo. Anche altri Autori, se pur talvolta con qualche riserva, si sono associati alle linee fondamentali delle argomentazioni di Bertolotti e di Muscettola. Recentemente si è tentata anche una terapia radiologica del metopismo sopratutto sintomatica ed antalgica; i risultati ottenuti da Benassi -con un trattamento roentgendiatermoterapico e da Piazza con nn trattamento soltanto roentgenterapico sono quanto mai incoraggianti e pieni di interesse. Non ci è possibile portare un nostro contributo personale in campo clinico e terapeutico a questo problema perchè, avendo raccolto ed esaminato la nostra casistica in maggior parte retrospettivamente su materiale d'archivio, ci siamo trovati spesso poveri di quei dati anamnestici ed obiettivi necessari per discussioni in materia. Possiamo dire in ogni modo che più volte abbiamo effettivamente riscontrato una lieve dolenzia alla palpazione della regione mediofrontale dei nostri soggetti con persistenza della sutura metopica, con cefalea e con frequente reperto concomitante di alterazioni a carico soprattutto dei seni frontali. Si può quindi pensare si tratti effettivamente in una

parte dei casi di una sindrome morbosa e non soltanto di un semplice ritardo nell'ossificazione di una sutur a privo di qualsiasi significato.

Jl)

Al termine di questo nostro lavoro riteniamo opportw1o elencare successivamente pochi punti conclusivi, premettendo che, per quanto riguarda la tecnica radiografica, le proiezioni standard cranio facciale e laterale sono sufficienti per un completo esame delle cavità pneumiche paranasali e dello scheletro facciale, ma la proiezione occipito frontale permette un miglior esame dell'osso frontale e quindi dell'intero decorso di una eventuale persistente sutura metopica.

l. - A una parte dei casi di persistenza della sutura metopica corrisponde un vero metopismo patologico, cioè un'entità nosologica caratterizzata da particolari segni radiologici e cl inici: fra i primi oltre alla persistenza totale o parziale della sutura è assai frequente un dismorfismo dello scheletro facc iale e soprattutto dei seni frontali, mentre la sintomatologia clinica è dominata da una cefalea frontale che sovente non è in alcun altro modo spiegabile. 2. - Dall'esame dei radiogrammi eseguiti su 1.725 soggetti di sesso maschile e di età compresa fra il 20o ed il 24o anno la percentuale di persistenti suture metopiche da noi riscontrata è risultata del 4,35% . 3. - Nel 44% dei casi abbiamo notato uno sviluppo in varia misura deficitario dello scheletro facciale e dei seni. Soffermandoci particolarmente sui seni frontali le cui alterazioni si sono dimostrate le più evidenti e significative, abbiamo ritrovato nell'8°/o dei casi un'agenesia e nel 36% una loro più o meno manifesta e simmetrica ipogenesia. 4. - Nel 50% dei casi abbiamo riscontrato un normale sviluppo dello scheletro facciale e dei seni, mentre nel 6% dei casi abbiamo trovato una evidente iperpneumatizzazione dei seni frontali. Questi dati ci porterebbero a pensare che non esistono reali ra pporti fra lo sviluppo dei seni paranasali (ed in special modo di quelli frontali) e la persistenza della sutura metopica. Siamo d'opinione infine che anche i nostri dati possano essere di qualche interesse ed utilità nella conoscenza del metopismo patologico la cui reale esistenza nosologica si può ormai considerare universalmente ammessa, ma le cui caratteristiche anatomiche, radiologiche e cliniche abbisognano ancora di studi e di ricerche per potersi considerare definitivamente acquisite. RIASS U NTO. Gli AA., dopo 1lcunc premesse anatomo embriologiche, presentano i risultati ottenuti - in tema di metopismo patologico - dall'esame radiologico d i 1.725 individui maschi di 20-24 anni. Si è osservata una percentuale del 4,35°/o di persistenti suture metopiche con un variabile sviluppo dei seni frontali, normali in metà dei cas1,

t)J~

479 sovente ipogenesici e talvolta agenesicj o iperpneumatizzati. Questi rilievi vengono infine rammentati e raffrontati con quelli forniti dalla letteratura sull'argomento. R Ésu~Jé. Les Auteurs, après quelques prémisses anatomiques et embriologiques, présentent les résultats obtenus - en matière de métopisme pathologioue - par la rec berche radiologioue de 1725 m ale$ de 20-24 ans. On a ohservé un pourcrnt dc 4,3'5?1, de persistantes <utu res métopiques avec un variable développcment cles seins frontau>., normaux da ns le moitié cles cas, souvent hypogénésiques et parfois agénesiques ou hyperpneumatisés. Enfin ces observations sont commemées et compar€es avec cellcs fournies par la littérature contemporaine. su~IM ARY. - The Authors present the results which they havr obtined, a(ter some anatomica! and embrvological premises, about argument of patho!o~ical metopic suture, hy radiological examination on 1725 men who are 20-24 years old. Wel! now the result is 4,35° 1 of persistent m etopic suture, with variable devolopment o( the (rontal sine, which are norma! in a hai( of the cases, whih: they have often a little devolopment. :md some times they ha\·e no devolopment, contrary ~ome times thcy are o\·er pneumatic. These observationes are discussioned, and at bst they are compared by Authors with the literaturc about this argumcnt .

I~IBLIOGRAFJ A

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GIORNATE MEDICHE DELLA SANITA' MILITARE Nei giorni 14, 15 e 16 aprile xg61, presso l'O~pedale M ilitare Principale di Roma, saranno tenute le << Giornat~ Medich~ d~lla Sanità Militare 11 .

Il tema che sarà sviluppato nelle Giorna te riguarderà << Orientamenti ~ullc indicazioni operatorie dei traumi d i guerra ''· Saranno svolti i segue nti symposia: 1° -

t< Tmumi del torace 11 . (Moderatore: Prof. Biancalana Luigi, T orino).

2° - t< T raumi d~l/' addome

e toraco addominali H . (Moderatore: Pro f. Stefanini

Paridc, Roma).

3" - « T raumi dell'apparato cm·dio - circolatorio'' · ( Moderatore: Prof. Valdoni Pietro, Roma).

4° - « T raumi dd!'apparato locomotore " · (~oderatore: P rof. Marino - Zuco Car lo, R oma).

5° - « Traumi del sistema nervoso H . (Moderatore: Prof. Frugoni Piero, Padova). Sarà consentito ai partecipanti di prendere la parola, in sede di discussione, sull'ar· gomento di ogni symposium . Il programm:. dettagliato sarà pubblicato prossimamen te. Per ogn i eventuale informazione ri volgersi alla Segreteria delle Giornate Mediche. presso il Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare Piazza Celimontana, 50 - Roma. l}~

MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITA ' MlLITAR E

Direttore:

~agg .

Gcn. Mcd . Prof. F.

I.•Dt.\'AJ.\

3° REPARTO - SEZTO~~ MICROSIOLOGICA Magg. Med. Prof. (; , Cu RHOLA

FRAZIONAMENTO DEL COMPLEMENTO DI SIERO UMANO E TITOLAZIONE DEI SUOI COMPONENTI CONTRJ BUTO SPERIMENTALE Magg. Mcd. Prof. G. Curatola

Ten. Mcd. Dott. T . Andreoli

SINONIMI.

Per chiarezza di espos1Z10ne, premettiamo i sinonimi e le sigle più correntemente usati nella letteratura per designare il complemtnto ed i suoi componenti: C = complemento intero ; complemenra (Ehrlich e Morgenroth), Alessina (Buchncr), Cytase (Metchnikoff); cl = l o componente o C' Ct = componente o C" Ca 3° componente o C"' C4 4° componente o C"" R1 siero mancante di Cl; f razione solubile (S); terminale (E); R2 siero mancante di ~ ; f razione precipitante (P); intermedia (M); R3 siero mancante di C 3 ; R4 siero mancante di C 4 ; frazione trattata con 2mmonio (N); H = siero mancante di C 1 e di C 2 ; frazione trattata con il calore (heated); Z = Zimosan (alcuni AA. usano la sigla Z per indicare lo Zimosan, altri per la frazione Ra, che con questo si prepara. Noi useremo tale sigla per lo Zimosan).

PREMESSE BIBLIOGRAFICH E.

Il complemento, come è noto, media il determinismo di fenomeni immunitari di grande importanza biologica, quali la fagocitosi , l'emolisi, la batteriolisi, ecc. Il C inoltre, mediante la reazione di Bordet e Gengou, lisando le emazie sensibilizzate, rende visibile la avvenuta fissazione dell'anticorpo all'antigene, diver~amente difficilmente apprezzabile nel caso di antigeni solubili, avvantaggiando così enormemente la diagnostica immunologica. Le attività menzionate e numerose altre in vivo ed in vitro sono estrinsecate dal C se in toto. Per quest'ultima condizione, l'osservazione clinic::t, la sperimentazione immunologica ed immunochimica sono state principalmente rivolte allo studio del C in toro, ed avente caratteristiche qua mo più possibile vicine a quelle possedute allo stato nativo.

l Il frazionamento del C nei suoi pezzi costitutivi e lo ~tudio delle proprietà fì~ico chimiche e biologiche delle varie frazioni hanno avuto inizialmente un interesse soltanto teorico, inteso ad illuminare l'intima dinamica dei processi immunitari. Tali studi, in iziati al principio del presente secolo da Ferrata [l l, Brand 12]. Dungern [3], Coca l4, 5], Whitehead, Gordon e Wormall [6], port:trono alla identificazione nel C di quanro componenti: C~> C~, C 3 , C1. Toda e Mitsuc [7] avrebbero evidenziato un quinto componente di natura lipoidea, resi~tente .1 100" C. e diqru ggl· bile con benzina. [ quattro componenti sono quasi sempre presenti tutti ma in quantità diver:;,, nel C delle diverse specie animali. Misurati in unità emolitiche 100% per mi, sono:

Componenti

l c. l

Uomo

400

225

500

Cavia

2300

450

370

Maiale

2000

200

3500

300

Ratto

330

100

1000

ISO

l l

Autori

--1750

6000

( Rice [8))

( Bier [9)) ( Jonsen {IO))

( Narpozzi e Reginato (Il))

' ella estrinsec:tzione di tutte probabilmente le :tttività litichc del C, i quattro componenti giuocano con diverso peso, funzioni e tempi di azione. l dati sperimentali di Mayer [12] provano che la reazione fra C ed emazie sensibilizzare (ES) procede comt segue:

l " tempo: ES

+ C1 + C 1

Ca++

ES C, C,

Mg+: Es cl c4 c:! 3"

ES C, C 4 C 2

+ Ca - - - EA (emazie attivate) lisi

Le normali relazioni quantitative tra vari costi t uenti del C possono essere alterate da particolari situazioni organiche. ~arpozzi e Reginato [Il ] hanno rilevato che nel ratto lo shcck da albume d'uovo abbassa il titolo di tutti i componenti, ad eccezione del C 4 : il C!, che nel siero normale è a titolo p iù basso, appa re essere il componente maggior mente compromesso c cond izionante la caduta del potere complementare del siero di ratto durante la sindrome edematosa da albume d'uovo. Nei sieri di ratti sottoposti ad intensa panirradiazione, si ha una cad uta del tito lo del C c di quello dei suoi componenti; i quali titoli riacquistano i livelli primi· ti vi, con velocità diversa per ogni componente, in 7-13 giorni (Pillemer [ 13 ]). Tn nostre ricerche su cavia, la panirradiazione (D.L. SOO 0 in 20 gg.) deprimeva il titolo di tutti i componenti, annullando quello del Ca, che inoltre più stentata· mente degli a lt ri componenti riguadagnava il livello normale, nelle cavie sopravvissute. Un impulso fecondo di interessanti risultati (Leon (H, IS, 16]; Soulier f 17)) è stato dato al frazionamento del complemento dalla scopena della properdina da pane di Pillemer e Coli. e da l sistema di dosaggio d i essa, clab:>rato Jallo stesso t\. 181, basato sulla esatta titolazione c su alcune interreazioni dci vari compouenti del C.

ScoPo DEL LAVORo.

Per una più approfondita indagine sut meccanismi immunitari in generale e per lo studio del potere di(ensivo aspecifico esibito dalla properdina contro l'attecchimento di tumori [ 19) e contro le setticemic facilmente conseguenti ad ustioni, le~ioni da radiazioni ionizzanti, [20, 21], sbocks emorragici f22), ecc., appare evidente l'importanza di poter disporre di frazioni del C esattamente titolare. Il frazionamento del C, ed ancor più la esatta titobzionc dei suoi componenti, appaiono semplici in base alle indicazioni di esecuzione tecnica, ma in realtà mettono a prova la pazienza e la perspicacia dell'immunologo. Crediamo di fare cosa utile descrivendo nella presente not1 i vari momenti tecnici del metodo, con le semplificazioni cd i sugguirncnti deriv:ni dalb nostra espe· rienza, che facilitano il superamento cie!le difficold tecniche. MATllRIALI li METODI.

Soluzion~

di .1/u•va: )!luco.io g 20,5 Na citrato g 8 Na Cl g 4,2 H ~O dist. mi 1000 aggiustare 1 pH 6,1 con soluz. acido citrico ) 0 •0 ; sterilizzare per tre giorni per 20 min. a IOO"C. al gi0rno; si conserva per alcune settimJne.

BR (barbital buff~r):

Ta Cl g 85 acido 5,5--dieti lbarbitu rico g 5,75 O' 5.5--dietilbarbiturato di a 3,75 Mg Cl 2 M ,.."'O' 5 Ca Cl 2 M 1,5 g sciogliere in mi 1500 tli H~O distillata, fi ltrare c portare 3 mi 2000 COli H 20 distillata (pH finale = 7,4); 1"C; conservare a prima dell'uso diluire l: '5 con H 2 0 distillata (BBd.); il BI3d. si prepara di volta in volta. ed è insen·ibile dopo 12 ore.

Sospenstone di ~mazie di monJone.

Le emazie raccolte sterilmente in egual \'Oiumc di soluzione di Alsever e wn· servate a 4"C. sono utilizzabili dal 4° a!l'8" giorno dalla raccolta. Al momento dell'uso sono la\'ate in S.F. a 2000 giri, sino alla scomparsa di ogni traccia di emolisi. e quindi sospese in BBd. alla concentrazione di 5 x l 01) cellule: per mmc (kttura alla camera Thoma-Zeiss).

Preparaztone d~llo standard d1 emolist 50° 0 •

0,25 mi della suddetta sospensione di emazie, (corrispondenti alla metà del volume finale di essa presente nel sistema di reazione), vengono lisati in ml 1,2'i di roluzione l%o di saponina. Dopo aggiunta eventuale di una quantità di SF. che faccia raggiungere un volume totale sufficiente per la lettura, con il colorimetro a cellula fotoelettrica si determina il valore della densità ottica di tale soluzione di emoglobina. Tale valore rappresenta lo standard di riferimento <i2 per la \'alutazione dei valori di reazione che per la preparazione di nuo\'e sospensioni di emazie. E,·en-

\_ tuali errori di difetto o in eccesso di q ueste ultime vengono corretti con aggiunt.l di emazie o di BBd.

SensibilizzazioM delle emazte. La sospensione di emazie viene addizionata acl eguale volume di BBd. contenente 4 unità emolitiche / mi di ambocettore, accuratamente determinate. anche se trattast di emolisina del commercio a titolo dichiarato. La miscela vie ne ten uta in bagnoma ria a 37•c. per 15 min.

Il complemento può essere separato in due frazioni, l•na contenente Cl! l'altra

C2. Al componente C 1 si associano g ran parte del Ca e piccole quantità di CJ. Al componen te C, invece, piccole q uanti tà di C 3 e gran parte del C~. La frazione contenente C 1 è denominata anche: R 2 , essendo il reagente per d dosaggio del componente C 2 ; P, perchè precipita du rante la ~eparazione: c frazione intermedia ~ o M (mittelstuck, midpiece) in quanto, per produrre l'emolisi delle emazie sensihilizzate, la fissazione sulle emazie di questa frazione deve precedere la fissazione di quella contenente C!! (Brand [2]). Detta frazione è composta di globuline, e precisamente di euglobuline e di una parte di pseudoglobuline. La frazione contenente C 2 è denominata anche: RI> essendo il reagente per il dosaggio del componente C 1 ; S, perchè resta in soluzione durante la separazione; « frazione terminale , od E (endstuck, endpiece), in conseguenza dell'ordine con cui st lega alle emazie sensibilizzate. D etta frazione è composta di albumine c di una p:lrte di pseudoglobuline. Entrambe le frazioni sono termolabili Secondo Mutermilch {23, 24]. la frazione terminale è sensibile al riscaldamento, la intermedia all'invecchiamento.

La separazione delle due frazioni si può effenuare: - col metodo di Liefmann [25]: C02 viene fatta gorgogliare in siero diluito con l O voli. di H 2 0 distillata. Il precipitato ottenuto con centrifugazione c lavato con H 2 0 distillata è ridisciolto in S.F. Il liquido supernatante, contenente la frazione terminale, è riportato al tenore salino normale mediante :tddizionc di soluzione clorurosodica. T:tlc metodo risponde meglio per il frazionamento del siero di cavia (Kabat e Maycr [26]): - col metodo di dialisi (Ferr:lta [ l ), Ecker [27]) : Ecker [27] trO\'a questo metodo più idoneo per il frazionamento del siero urna· no. Questo è dializzato per circa 24 h in soluzione tampone fosfatica a concentra· zione ionica 0,02 e pH 5,4. Il precipitato separato per centrifugazione 3 freddo, corrispondente alla frazione intermedia R 2, è lavato con la soluzione precedente, quindi disciolto in sol~zione tampone fosfatica a concentrazione ionica 0,03 e pH 6,6. Il sopranatante, corrispondente: alla frazione terminale R~, è neutralizzato per addizione aOH N , e reso isotonico con soluzione clorurosodica. di 0,02 mlf ml di Tale metodo, rispetto a quello per diluizione, ha il pregio di dare meno facilmente un R 1 fortemente anticomplementare, ma presenta l'inconveniente di dare un R 1 a titolo basso di G.!. Tale inconve niente è ridotto, ma non eliminato, accelerando la dialisi con un dispositivo a flusso continuo, o a pressione positi va o negativa;

- col metodo di diluizione (Ferrata [l J, Ecker [271): di più facile e più rapida esecu zione, fornisce confacenti frazioni R1 e R.!, se eseg uito nel rispetto della seguente tecnica: un pool di almeno sei sieri di soggetti normali, separati quanto più presto pos~ibi le dalla parte corpuscolata, è versato lentamente ed agitando continuamente in un volume dieci volte superio re di soluzione d i KH 2P0 1 M / 200 fredda. Dopo 20-30 min a o•c., il p recipitato R2 , separato per centri fugazione a freddo, è: d isciolte in S.f., portato a p H 7 con NaHCO:; O, 1 di fresca preparazione, e diluito, se necessario, con S.F., fino ad un volume quintuplo d i quello iniziale del siero. Il sopranatanre R 1 è ponato (al più presto possibile, data l'instabilità del C:: a p H minore di 6,5) alla diluizione finale di l : l 2 con BBd. Se necessario, si aggimta il pH a 7,4 con ·aHC03 0,2 N di recente preparazione. Tn caso di elevato potere a nticomplementare, di facile riscontro in questa frazione, sa~giarne nuovamente l'anticomplementarità dopo circa l O giorni di maturazione a - 70°C. P REPARAZIO:-.IE

R:~.

Si prepara ponendo a 37•c. per 45-60 min il siero, addizionato di opportune quantità di sostanze a tipo polisacca ridico, q uali dest rani, levulnni, polisaccarid i derivati da tumori, dalla capsula batterica, ecc. l polisaccaridi più comunemente usati sono l'inulina e lo Zimosan. Lo Z è una polvere bianco-grigiastra, estraibile d al c ccll-wall ~ del Saccaromvces cervisiae p 8], di facile sospensione in acqua, e composta principalmente di poli;neri del glucosio. l \'ari lotti di Z, in rapporto al prooedimento stesso di estrazione, allo stipite di lievito, a particolari situazioni metaboliche e culturali, oresentano variazioni notevoli nella capacità di legarsi al C:1. Le quantità che bisog~a addizionare ai sieri per ottenere un soddisfacente R:~ variano per ogni lotto. L a quantità raccom:tndata dai vari AA. va ria da 1,35 a 3 mg/ m l. E' prderibile stabilire la quantità mediante saggi preliminari su campioni dei sieri da trattare. Per elidere i difetti dei va ri Ioni di Z è prefc ri bile usa re parti uguali di Z di diversa provenie nza (1). l tempi di incubazione adottati dai diversi sperimentatori vari:tno da l a 2 h T empi prolungati dànno un reattivo scadente per deterioramento del C 2 , e spesso non distruggono meglio il c3 di quanto si ottenga con 45-60 min. di incubazione. E' raccomandabile usare un primo trattamento a 15-l6°C. per 40-60 min, ed un secondo a 37°C. per un eguale periodo di tempo, assecondando così la dinamica della reazione, in cui in una prima fase a 15-16•c. si ha l'unione con la properdina sierica, con formazione del complesso properdina-zimosan (PZ), ed in una seconda fase a 37•c. il PZ agisce sul c~. inattivandolo. T vari accorgimenti tecnici devo no essere attenta mente e meticolosamente attuati: - per evita re un deterioramento del com ponente c~. che non dovrebbe r isultare infe riore al 700/c, d i q uello contenuto nel siero ongtna rio; - perchè un d ifetto quantitativo d i Z non dà un R :1 completamente depleto del C:1; - perchè lo Z impieg:tto in eccesso potrebbe rimanere in R3 anche dopo al iont:lllamc'lto del PZ per centrifugazione, falsando i risuir.ui nella titolazione del Ca p: r mezzo dd sutideno R.,,. !\'ella esecuzione pratica della p:epar.1zione di Ra distinguiamo i seguenti tempi: (l) Al>hì.•rno usato con on imt ri,ultati lo Ztmosan ddi' I. S.M. ~ lo z,mosan cklla Srandard lnc. New York.

l ·r~nd'

l - rreparozione dd fu sospensione di z: 200-30C mg dì Z venr,ono so~pc:sì Ì:l 20 mi di f'\aC! ù.l5 M, e posti m h;,~no marì:t a 100°C. per l h, agitando ad interval!i. Dopo r,1ffreclclamento, il liquido c :tllontanato per centrifugazione a 5000 giri / min per 30 min, e il scdim-emo ripreso con piccole quantità misur::ue (intorno a 5 mi) di BBd. 2° - Determinazione della quantità utile di Z:

La sospensione in BBd. è dispensata in una serie di provcnc, in dosi crescenti eh 0,25 o 0,50 mg, nei limiti di 1 :1 -1 m g. Dopo centrifugazione a 6000-8000 gi ri,' mi n per 20 min, si allontana il sopranatante per decantazione, cd in ogni p rov~ tt:l ~i aggiunge un mi del pool eli sieri d:t tratlare, n<ospcndcndo accuratamente lo Z. Porre in termostato perfettamente equilibrato a 15-l 6°C. pe! 40-60 min, c quind1 a 37 C. per -10-60 min. l .a quantità ottima le di Z per la produzione di un R:1 efficiente è quella che ha dato in questo saggio preliminare un R.~. il quale nella qu.mtit:\ massim:t di mi 0,10 della ~ua diluizione l: 5, in un ''olume finale di renione di m l 1,5, possegga le seg uenti ca ratteristiche: a) non avere potere emolitico; b) non avere potere anticomplementare; c) comenere sufficiente quantit:ì di C 2 ; d) non avere potere complementare derivante da forti re.>idui di C:1 ; e) non contenere dopo centrifugazione Z libero. Le caratteristiche a) e b) sono saggiate secondo la tecnica corrente P8l, ne! \O· lume finale di reazione di 1,5 mi. La caratteristica c) può essere valutata, come appresso diremo, nel confronto con R:!. La caratteristica d) può essere evidenziata incubando emazie sensibilizzate cu1 viene addizionata la quantità di R:1 indicata. La caratteristica e) si saggia ponendo a confronto due sistemi reattivi, di cui uno costituito da C ed ES, l'altro identico ma con aggiu nta di Ra nella qudntità inclicatn (volume finale di reazione 1,'5 mi - prima dell'aggiunta di ES trattamento a 15-l6°C. per 45 min e a 37°C per egual tempo); in presenza di Z libero in R;~, avviene un:t caduta significativa del potere complementare. PREPARAZIO~E DI

R4 [27] .

La frazione R4 si prepara inattivando il c~ : si aggiungono ad ogni mi di Siero, 0,2 mi di ~H 4 0H 0.16 M; SI agita c si pone a 37°C. per l h; SI neutralizza Jddizionando 0,032 mi di H CI l l . P11 !'PARAZ IONE 0 1

Si realizza con trattamento termico a bagnomaria. La temperatura ottim,llc è quella che inattiva C 1 e C 2 , e deteriora quanto meno possibile C 3 c Essa si aggira intorno a 52°C. per 30 min. Le diverse frazioni sono incapaci, di per sè, di esplicare !e attività proprie del complemento intiero, ma riacquistano tali attività negli abbinamenti che associano tutti i pezzi fondamentali C 1. C.!, Ca, In particolare, l'attivit?t complementare viene rigenerata dali'abbinamento di: R1 (reagente privo di C 1 ma contenente C 2 e C 4 c deboli quanti tà di Ca) con

c •.

c•.

R!!, contenente C 1;

R2 (reagente privo di C2 ma contenente C 1 e C3 e deboli quantità di C 4) con R 1 • contenente Cz; R3 (reagente pri\·o di C 3 ma contenente C 1 , C~ e C 4 ) con a) H, contenente C:1 c C 1 b) R t. contenente C:1, ed anche C, e C~;

R4 (reagente pnvo di C4 ma contenente C 1 , ~ c C~) con a) H, contenente C 4 oltre C:l bl Ra, conteneme C4 oltre C, e c~.

•

Per ricosutwre l'attività complementare delle frazioni tra loro addizionate è indispensabile che siano presenti tutti i componenti del C, ed ognuno in quantità non inferiore a quella unitaria. Si definisce unità (U.) di C 1 , c~. C:1 o C 4 la quantità minima di ogni singolo componente capace di restaurare la attività alessinica di ogni frazione sierica Rt, Rz, R:~ ed R~ che di quel componente è priva. L'U. dei componenti come anche dei reagenti viene stabilita sulla base dell'assunto di H cgcdus e Greiner [291, secondo cui il titolo del complemcmo è condizionato dal componente a concentrazione .piLt bassa. Supponendo che un C abbia un titolo di 50 U. per mi, e che sia C 3 il componente a concentrazione più bassa, le U. teoriche in C:1 di quel C saranno 50/ mi, ed una U. di C 3 sarà contenuta nel reciproco di tale valore, ossia in l / 50 ~ 0,02 mi. Si definisce U. di R~o R2 , Ra, R 4 • la quantità minima di ciascun reagente che in presenza rispettivameme di una U. di C~o C1 , C3 , C 4 ricompone il potere complcmenwre. L'U. di un reagente è condizionata dal componente a concentrazione più bassa. Questa concentrazione non deve scendere al di sotto di certi limiti, per non compromettere la bontà del reagente stesso. Quindi è necessario: a) che un buon reagente contenga i vari componenti a titoli quanto pitt pos~ihile vicini a quelli dei sieri ongt nari; b) che l'U. di reagente contenga in eccesso I'U. del suo componente limite.

Operando con un volume fin:~ le di reazione di mi l ,5. ciasc~;n reagente viene preventivamente controllato, con le modalità comunemente usate, nel suo potere emolitico ed amicomplementare, adoperando nelle successive prove quantità di esso non superiori alb metà di quella limite emolitica ed anticomplementare. l n una serie di provette vengono distribuiti, dei reagenti in prova, i volumi indicati nella figura l. Il titolo delle soluzioni iniziali c.lei reagenti viene precisato per rcnt:nivi. Esso, nella maggior parte Jei cas1, con reagenti ottenuti da pools di 6- 10 sie ri umani, corrisponde: per R 1 da l: 12 a l: 15 per R:~ a l : 5 per Ra a l: 5 per R_. da l : 5 a l : l O per H quale don;.tore di C 1 a l: '5 per H quale donatore di C~ da l: '5 a l : l O Nel sistema presente, 4 quantità costanti diverse di un reagente vengono Cl· mentate con 4 quantità crescenti di altro reagente, e vic::versa, portando poi il vo-

• Fig. 1.

lume totale a 0,5 mi con BBd. I singoli reagenti, adoperati non in associazione, d:\nno ulteriore assicurazione che la dose di ciascuno di essi impiegata è priva di potere complementare. Dopo aggiunta ad ogni pro,·etta di l ml di ES, e dopo sosta in bagnomaria ::t 37~C. per l h, si allontanano per centrifugazione le emazie residue, e vengono mi·

surate al fotometro a cellula fotoelettrica le densità ottiche delle soluzioni di emoglobina contenute in ciascuna provetta. La densità ottica corrispondente a quella dello standard di riferimento, ossia all'emolisi 50% , può essere presente in una delle pro· vette del sistema, o tra due provette consecutive, o fuori del sistema. Nel secondo c::tso, !::t q uantità di sostanze emolizzante può essere ricavata per semplice interpolazione diretta lineare. Nel terzo caso, è necessa rio ripetere la titolazione con diluizioni dei reagenti più opportune, secondo le indicazioni fornite dal grado di emolisi della precedente prova. L'emolisi 50"/o può essere anche calcolata con rigorosa precisione dal grado di emolisi presente in una o più provette del sistema per risoluzione analitica o gr:~fica o con l'ausilio dei fattori di calcolo della equazione di Von Krogh [30] :

x = k

Coo ~ y) ~

dove x è la quantità di sostanza emolizzata, y il grado di emolisi, k il valore dell'unità al 50 '!, di emolisi, +-corrisponde nella rappresentazione grafica alla tangente dell'angolo form:lto dal diagramma con l'asse delle ascisse [31, 32, 33]. All'emolisi 50°{, corrisponde ru. di C rigenerato dalla somma delle più piccole quantità delle frazioni in esame.

T reagenti vengono messi a confronto meglio nel seguente ordine: 1• - R:~ contro R4 per la determinazione delle U. di Ca in R~ e del corrispondente volume Rs per la ricostituzione dell'attività complementare;

z• -

Ra contro H, per la valutazione delle U . di C 3 in TI e del corrispondente volume di R 3 . l valori di Ra rilevati dalle due precedenti determinazioni devono quasi eguagliarsi. Una U. di R:i della reazione l) contenuta in un volume più piccolo che nella reazione 2) starebbe ad indicare che il Cl di R:i è in scarsa quantità, ossia è il componente limite di Ra, ed è influenzato dal Cz, contenuto in R4 ed assente in H; 3° - R~ contro H , per la misura delle U. di C.1 in H e della U. di Rt. Tale determinazione, necessaria per una condotta sperimentale rigorosa, può essere omessa, perchè nella economia delle reazioni per precisare il pezzo limite della attività complementare, il è quasi sempre presente in quantità utile, sia perchè poco deteriorabile, sia perchè contenuto in quantità relativamente alta nell'alessina di uomo e in quella di cavia;

4• - Rt contro R 2, per determinare le U. dei due reagenti e le quantità di C 2

e di \

cl rispettivamente contenute.

Per essere sicuri che i due reagenti contengano sufficienti quantità di C 3 e C 4 ,

è necessario arricchirli di tali componenti. A tal fine si aggiunge ad R 1 o ad R!!. (quando essi sono usati quali dosatori del C 1 o del C 2 contenuti in R:} o in R 4 o in

C), o alla miscela di entrambi (quando sono usati per la titolazione reciproca), la quantità di H , ossia Ca, stabilita dal confronto 2). Tale quantità contiene anche sufficiente C 4 , che è in li più abbondante di Ca. Ciò viene confermato sperimentalmente dalla reazione 4).

Per una corretta esecuzione delle titola.zioni, è bene che la U. di reagente sia presente in eccesso nel sistema reattivo. Inoltre è molto importante assicurarsi che ogni reagente contenga effettivamente tutti i suoi componenti (meno naturalmente quello di cui deve essere privo), e che li contenga in quantità utile. Sarebbe perciò a stretto rigore necessario titolare prevemivamente i singoli componenti di ogni reagente con le idonee frazioni. Per il siero umano, essendo il C 2 il componente limite, ed il C:1 di poco pita alto, (ma talvolta anche più basso), è sufficiente limitare le titolazioni a detti com· ponenti. Praticamente però basta titolare il Cz di R3 ed aggiungere una U. di l I (misurata con Ra) in R 1 ed R2. I reagenti così titolati permettono una rapida determinazione dei titoli dei vari com ponenti del complemento intere> o frazi onato, ponendo a confronto l'U. del rea. gente con quantità scalari del componente da titolare. La quantità più piccola di questo che restaura l'attività alessinica rappresenta l'V. di componente, e da essa per

5· - M.

l semplice calcolo si possono determinare le U. del componente presenti nel campione in es~tme, e dal valore del reciproco di esse il volume del siero che contiene l'U. La nostra esperienza consiglia di usare per la titolazione dei componenti sierici di una data s~cie, reagenti ottenuti da sieri della stessa -;pecie; e questo, sia per possibili incompatibil ità intrin~eche dei sieri o dei loro singoli componen ti, sia perchè alcuni di questi ultimi possono essere altamente deficitari in una specie. o non mutuamente sostituibili. Ad c;;., il Siero rli pccor.t è rldìcientt· di c., quello di ca•;allo di C2, ii c~ del siero di maiale non è, per no~.tra esperienza, del tutto intercambiabile con quc1!o del siero di cavia e di uomo. 11 Ca umano è sostituibi lc con quello di cavia, mentre gli altri tre componenti sono simili nelle due specie, m:t non perfettamente identici.

C oNSIDERAZIONI e CONCLUSIONI. La preparazione delle varie frazioni del complemento e la loro titolazione richiedono l'applicazione di un numero non grande di tecniche, apparentemente semplici. ma che bisogna conoscere alla perfezione per trarne il mas•imo p10fino. Tale semplicità non è sinonimo di f::tcilirà; l'esecuzioJ'l..e delle suddette tecniche richiede una estrema meticolosità, una sorveglianza continua di tutti i passaggi, dalla preparazione del materiale fino alla interpretazione dei risultati. La conoscenza di tali tecniche è ind1spen<abile per la preparazione e la titolazionc della properdina, componente sierico di grande importanza biologica. Inoltre, lo studio d el comportamento dei vari componenti a lessinici permette di approfondire la conoscenza dell'intimo meccanismo delle reaziom Immunitarie in ,·ivo ed in vitro, e del loro comportamento, talora \'ariabile e contrJstante in date situa· zioni sperimentali e patologiche.

RIASSUKTO. - Gli AA. descrivono le metodiche per il fr.tzionamento del complemento umano e la titolazione dei «reagenti~ per il dosaggio dei suoi componenti, suggerendo le indicazioni per una pratica e con etta esecuzione. RÉsuMÉ. Les AA. c:xposent Ics méthodes pour le fractionnement du complément humain et pour la titration cles « réactifs ~ nécessairs pour le dosage de ses composants; ils donnem aussi des détails tecbniques pour une exécution pratique et rigueureuse.

SuMMARY. - The AA. outline the methods for the fractioning of the human complc:ment and the grading of the « reagents ~ necessary for the dosage of its compo~ents, and give indications (or a practical and correct cxecution .

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE D I ll'JLOGNA

Direttore: Col. Mcd. Dott. ALDO G 1VSTJ

LA IPPURICURIA GIORNALIERA DI BASE QUALE MEZZO PER SVELARE UNA SIMULAZIONE DI PSICONEVROSI RESPIRO-CIRCOLATORIA PROVOCATA DA ANFETAMINA Ten. Col. Med. Prof. Evelino Melchionda, libero docente in Clinica medica e capo reparto medicina Ten. Mcd. Dott. Enrico Pascucci, assistente

Nel lavoro monogralico sulla psiconevrosi respiro-circolatoria (p.r.c.) uno di noi [2] si è occupato anche della simulazione di questa malattia. Premettendo che raramente la malattia può essere simulata ex novo, ma semplicemente aggravata, pcrchè il soggetto s~. per esperienza, che bastano ad esempio dosi piuttosto modeste di un nervino (caffè, tabacco, benzedrina) per accentuare notevolmente i suoi sintomi, egli si è anche soffermato sull'uso della anfetamina (benzedrina), quale medicamento migliore per la creazione, meglio, per la esaltazione dei sintomi c dei segni più appariscenti che caratterizzano la p.r.c., cioè midriasi, tremori, lineamenti stirati, stato ansioso, tachicardia. Fra questi segni, i più e\·idenri restano sempre le modificazioni della frequenza del polso, nel senso di una tachicardia, a volte anche di notevole grado. Nel sucritato lavoro si è anche precisato che, sorto •però il sospetto nel medico militare, facile è la possibilità di accertare, con la ricerca chimica e biologica del medicamento nelle urine, la tentata simulazione. Di recente però, essendoci occupati di una caratteristica turba del metabolismo l'ella p.r.c., cioè della iperippuricuria giornaliera di base [3], abbiamo pensato che poteva anche essere utile, allo scopo di svelare una simulazione, studia re il comportamento della detta ippuricuria nei soggetti dopo somministrazione di anfetamina. In detto nostro studio abbiamo comunicato che nei soggetti ammalati di p.r.c. la ippuricuria giornaliera di base è notevolmente aumentata, con cifre che raggiungono a volte anche il triplo di quelle osservate in soggetti normali ed abbiamo riferito anche che essa si riduce, molto spesso sino alla norma, per effetto della ginnastica respiratoria (respirazione diafrarnmatica prevalente), specie se potenziata da un respirotonico. Le cifre della ippuricuria giornaliera in grammi si sono aggirate su d i una media di g 6,775 (mx = g 10,920; mn g 4,910). di fronte ai 3-4 g trovati nei soggett.il normali.

MATERIALE 1l STU DIO.

I nostri soggetti sono stati IO giovani dai 20 ai 23 anni, ricoverati nel nostro reparto per lie,·i infermità e comunq ue afTatto privi di alcun segno subietti,·o ed obietti,·o di p.r.c., oltre che naturalmente di qualsiasi patia epatica o renale.

494 In detti soggetti, che hanno ricevuto una dieta uniforme, come quella ospcdaliera, abbiamo misurato la ippuricuria giornaliera di base, prima e nella stessa giornam della somministrazione orale (al mattino) di mg 15 di anfetamina solfato. La ricerca è stata fatta con il metodo di Weichselbaum c Probstein ( IJ. Contemporaneamente abbiamo ~isurato anche le frequen.ze del polso nei vari decubiti dopo 30', l h e 24 h. RISULTATI.

Come si vede nella tavola, in tullt t soggetti, prima della sommmtstrazionc della anfetamina, la ippuricuria giornaliera di base si è aggirata su cifre decisamente normali. La somministra7.ione di anfetamina, nella stessa giornata nella quale è stata fatta la seconda misurazione, non ha alterato in modo sensibile la escrezione dell'acido benzoico coniugato con la glicocolla. lPPURI CURIA GIORNALIERA IN GRA'-'MI.

Prima del trattamento

Dopo Il trattamento

1,125

3,150

2,650

2,500

2,900

2,925

3.625

3,580

3, 180

3,160

2,875

3. 125

3,625

3,870

3.213

3.190

2,790

3,230

3,960

3.~00

Media

3, 194

Medi n

3,213

Per quanto riguarda la modificazione delle frequenze cardiache, di cui per brevità omettiamo le singole cifre, abbiamo osservato che compare tachicardia, a volte notevole. insieme con gli altri sintomi sopradescritti, già dopo 30', ma che essa dura poco, in quanto dopo due ore si è notevolmente ridotta ed a volte completamente scomparsa. Nessuna traccia di essa abbiamo osservata dopo 24 ore. DtscusstOKE.

La turba del metabolismo che è presente nella p.r.c. e che si manifesta come una notevole escrezione di acido ippurico, è in questa malattia l'effetto di una cronica alterazione della produ,zione dell'acido benzoico endogeno, che noi abbiamo ipotctizzato come metabolito del veleno della paura, cioè dell'adrenalina. Essa, come abbi:tmo sopra accennato, può ridursi dopo la ginnastica respiratoria potenziata da un rcspirotonico, ma richiede sempre un lasso di tempo di :tlmeno due settimane perchè possa abbassarsi a li velli normali o paranormali. La brusca immissione nell'organismo di dosi modeste

495 Il,

di anfetamina, pur essendo capace di provocare uno stato òi intossicazione acuta, non è certo capace di provocare nello stesso tempo una maggiore produzione di acido benzoico endogeno c tanto meno di perm ettere al feg:no una sua rapida coniugazione con la glicocolla per la costruzione dell'acido ippurico. Riteniamo pertanto, dopo quanto è stato già esposto nelle premes)c e nei risultati della rice rca, di potere afferma re che la ricerca della ippuricuria giornaliera di base, il cui metodo chimico è notevolmente semplice e rapido, può essere un mezzo utilissimo per svelare e,·entuali tentativi di simulazione di quel complesso quadro di sofferenze subiettive e di rilievi obiettivi che caranerizza la p.r.c. e che può i n grandi linee sovrap· porsi a quello provocato dalla intossicazione anfetaminica. Questa ricerca sembra poi a noi notevolmente utile in quei casi nei quali, come abbiamo ac!:ennato all'inizio, la ingestione di dosi anche modeste di anfetamina è fatta dal soggetto, non tanto per creare il quadro morboso, quanto per accentuarne i sintomi ed i segni nella tema di non essere c riconosciuto :.. Succede in questa malauia quel lo che non raramente è successo e succede nella epilessia, nella quale a volte il soggetto, pur essendo real mente epilettico, ritiene opport uno simulare un accesso che purtroppo non gli è occorso durante il breve periodo di osservazione. Se in fatti è compito del medico militare di stroncare con fermezza ogni tentativo di simulare una malattia, è anche suo compito, e non di minore deli~~ta importanza, quello di non giudicare idoneo un soggetto realmente ammalato e tanto meno di denunziarlo come simulatore solo perchè una perquisizione od una ricerca chimica o biologica nelle urine possono avere rivelato la presenza o la avvenuta ingestione di anfetamina. In questi casi una iperippuricuria giornaliera di base può impedire un errore diagnostico c sopratutto una il)criminazione, notevolmente dannosa, di un soggetto il cui reato -.iene ad assumere forse più il volto di una legittima difesa che di vero e proprio dolo. RIASSUNT O. Gli AA. hanno studiato la ippuricuria giornaliera di base in soggetti normali, prima e dopo la somministrazione orale di mg 15 di anfetamina solfato, osser. \':tndo che, mentre con questo medicamento si provoca agevolmente un quadro subiettivo ed obiettivo che puè> in grandi lince sovrap porsi a quello della p.r.c., anche se per un periodo di tempo molto breve-, non si )Jrov9ca nessuna pratica modificazione nella t> ~crez ion e giornaliera dell'a,ido ippurico. Es;i pertanto propongono questa ricerca nei casi sospetti di simulazione provocata con il suddetto medicamento.

B IBLJOç;RAFIA

2. 3

D., RAccio-GUAR~ASCHbLLI A. E.: c Il laboratorio di analisi cliniche:.. Ed. Abruzzini, Roma, 1955. ,\hLCi tlONDA E.: « La psiconevrosi respiro-circolatoria>, Ed. Minerva Medica, Torino, 1956. MELCIIIO:-<Dt\ E., PAscucc t E.: c La ippuricuria giornaliera di base nella psiconevrosi r::spiro-circo~atoria e le sue variazioni per effetto della ginnastica respiratoria potenziata da un re.pirotonico » (In corso di pubblicazione). GICAI'TI:.

l ~U>:ISTERO DEL!..\ DIFES.\ • ESERCITO CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SAN JTA' MILITARE Direttore: Maj::g. Gcn. Md. Prof. F. hntVAJA

TERAPIA TRASFUSIONALE IN UN CENTRO USTIONI PROBLEMI ORGANIZZAT!Vl E TECNICI

Ten. Med. D ott. Gennaro Maffei

Dott. Fernanda Rulli Bonarelli

f. · PROBLEMI TRASFCSJOl'i/\LI DI UN CENTRO t:STIONI. Tutto il complesso di prestazioni terapeutichc particolari che la malattia da ustione richiede, con le caratteristiche che la differenziano dalle comuni affezioni traumatiche, ha portato alla creazione di centri specializzati, con funzioni sia assi~ten.~iali, sia di n cerci. Una volta esaurita la fase di pronto soccorso, rustionato costituisce un non lieve carico terapeutico per l'istituto ove trascorra la degenz~. A parte tuna la serie di trattamenti medici e chirurgici ai quali viene sonoposto, baster~ considerare, anche approssim:uivamcnte, l'entit:l notevolissima di fluidi occorrenti

sia per l'iniziale rianimazione che per il successivo trattamento trasfusionale, per avere un 'idea del movimento che tali malati creeranno in un centro trasfusionale. Bisogna considerare anche a tale proposito l'esigenza di trasfusioni massive di ~an gue intero, oltre che di plasma, il che, sul piano pratico, si traduce nella necessità, da parte del centro trasfusionale, di una pronta disponibilità di grandi quantità di sangue isogruppo, e di notevoli scorte di plasma, sia fresco, sia liofilizzato. Una attrezzata Emoteca può facilmente !Jrovvedere alla costituzione di adeguate scorte di plasma, mentre la disponibilità di sangue intero, data la inomogeneità nell'andamento del ricovero degli ustionati, deve poggiare più che sulla costituzione di scorte frigoriferate, soprattuno su un vasto numero di donatori, accuratamente selc;?:ionati, cd in condizioni di sopperire alle richieste secondo le necessità. Tutta questa schiera di donatori verrebbe a formare un vi,·ente deposito di saugue, utilissimo, ove esista una perfetta organizzazione che consenta quasi simultaneamente la richiesta. lo smistamento, la selezione ed il prelievo, c che si basi su personale veramente pratico e perfettamente addestrato in tecniche pertinenti l'immunoematologia non solo, ma che possa coordinare ed ingranare la propria azione e la propria espe ricnza con il servizio di rianimazione e di anestesia. L'attua.zione di trasfusioni massive infatti richiede non solo l'affinamento tecnico, ma sopratutlo capacità di orientamento sull'andamento delle condizioni generali del paziente in preda allo shock, ouando la minima intempestività può pregiudicare il buon esito della cura e provocare addirittura b perdita dell'ustionato. D'altronde, l'integrità dei sistemi immunitari di questi pazienti rende ardua la trasfusione di sangue in grandi quantità, potendosi verificare, senza :1lcuna eccezione, rutti i \'ari incidenti trasfusion:~li, con l'aggravante che la sintomatologia car:ntensttca di tali complicazioni viene offuscata da quella dipendente dallo shock da ustione.

497 :\folreplici responsabilità gravano quindi sul trasfusore, il cui compito, da quanto st è accennato, è in que~to caso particolarmente delicato c difficoltoso. Oltre che sull'organizzazione di un o rdinato ser vizio di donatori e sulla specializzazione tecnica del pcr)onalc addetto alle trasfusioni, una emoteca annessa ad un Centro Ustioni dovrebbe poter fondare, per l'espletamento migliore delle proprie attività, su un complesso diagnostico con buona attrezzatura di laboratorio per poter inquadrare in maniera completa la situazione immunologica del paziente da trasfondere, e poterlo seguire, nell'evoluzione della malauia da ustione, attra\·erso gli adanamenti t le variazioni delle caratteristiche dei liquid i circolanti, particolarmente utili per l'indirizzo da seguire nel trattamento trasfusionale.

JI. · PROTIOOPLASlltOPATJA NJ::GLJ USTJONATI.

La malattia da ustione comporta una serie di modillcazioni e di adattamenti particolari nell'organismo aggredito, manifestantisi a diverso livello. sia localmente, sia come espressione di una totale reazione alla aggressione termica. L'attivazione del plasmareticolo, come ci è rivelata dalle modificazioni del quadro siero-proteico, costituisce un indice fedele di tale reazione c ne segna i momenti evolutivi in maniera caraueristica, evidenziandone il divenire anrhc quando l'esame clinico possa far pensare ad una remissione patogenetica e sintomatica. Tale costanza di correlazione fra situazione sicroproteica c situazione dell'organismo ustionato è di particolare interesse nella patologia urna n a, mantenendosi attra ver~o tutte le fasi della malattia da ustione, dall'inizio alla fine, con un complesso di caraucristiche peculiari di ciascuna fase, in dipendenza del variare dci momenti patogenetici. Le ricerche effettuate in questo campo hanno permesso di stabilire un rapporto fra il tipo e la estensione dell'ustione c l'inizio delle alterazioni protidoplasmatiche, seguendo metodi di carallere pratico<linico per la ,·aluta.zionc del danno da energia termica. Uno tra i più semplici e rispondenti è la valutazione dell'indice di ustione (Burnl ndex), addizionando 1/4 della superficie per cento di ustione di secondo grado alla superficie per cento di ustione di terzo grado. calcolando h superficie corporea con il metodo del 9",~ o dei noni. Si può affermare che le modilìcazioni siero-proteiche sono praticamente poco apprezzabili fino a che l'indice di mtione raggiunge \'alori di l O, mentre al di sopra di tale cifra, esse assumono una consistenza sempre maggiore. L'inizio della compromissione del plasmareticolo è segnato dalla dim inuzione delle albumine. in verità non imme· diata, e dall'aumento delle frazioni di trasporto. le alfa globuline, con un aumento delle gamma globuline prec~duto da un breve periodo di flessione. Le proteine totali sono d iminuite, il rap porto A / G tend.e a dim inuire e ad invcrtirsi. Le modificazioni suddette trovano la loro origine nel complesso disordine idro.-<linamico e metabolico provocato dall'ustione. Allo ~postamento di forti masse di liquidi che, superando la barriera emarocontestualc, in vadono i tessuti, si aggiunge il rivers:Jmento in circolo, dai focolai di ustione, di tutte le scorie derivanti dalla distruzione tessutale, le quali prontamente incrementano l'aumento delle frazioni c impure~ c alfa' ~ eù «alfa":.. All'aumento di tali frazioni contribuisce anche l'attivazione del parenchima epatico che ri,·ersa in circolo, in condizioni di stress, alfa globuline. Questo dissestamento quantitativo del quadro siero-proteico è connesso con un dissestamento funzionale, rappresentato dal turbamenro della eucolloidit?l plasmatica (diminuzione della pressione oncotica, abbassamento del punto c rioscopico. ecc.) alla base di tutti i danni portati all'economia dall'inondazione tessurale.

l Le tappe della ripresa dell'organismo termoleso si rispecchiano c si riproducono nell'andamento del quadro siero-proteico durante:: la malattia da ustione, tanto da poterlo considerare come un buon indice prognostico, sia prr la evoluzione generale della malattia, sia per l'attecchimento dei trapianti cutanei. Jnfatti è noto che, persistendo la disprotidemia senza tendenza al miglioramento. unico segno della latenza della malattia, anche quando le condizioni dcll'ustionato non destino apprensione, le graffes cutanee non attecchiscono. (Largot e coli.). Scaturisce, dai concetti suesposti, l'opponunità di stabilire un controllo sistematico del quadro siero-proteico dell'ustionato sia immediatamenre, quando, durante le prime ore dalla lesione, non si sono ancora messi in funzione i meccanismi che porteranno al dissestamento protido-plasmatico, in maniera da stabilire un termini" di raffronto per le determinazioni successive, sia in seguito, ad intervalli di tre· cinque giorni, indipendentemente dal tipo di terapia istituita. Secondo la nostra esperienza infarti, anche dominando lo schok con una intensa terapia trasfusionale, le alterazioni protido-plasmatiche persistono, pur se attenuate, per un periodo variabile in rapporto alla graviti! dell'ustione, fino al conseguimento della guarigione, che sarà segnato dalla stabilizzazione del quadro siero-!Hoteico. Il ritorno alla norma del rapporto A / G, anche con valori di protidemia totali ri· dotti, il decremento delle frazioni alfa, ma sopratutto il definitivo ridursi delle gamma globuline testimonieranno l'avvenuta guarigione.

Appendice di tecnica. Le metodiche usate per i! controllo del quadro sieroproteico sono state ouelle di routine presso il nostro Centro T rasfusionale. Le protei 11e totali sono state determinate con colorimetro di Hellige filtro 660. usando standard alla tirosina secondo il metodo di Greember. Le frazioni proteiche sono state valutate con microelettroforesi su carta con a pparecchio La bel, usando carta da elettroforesi Wathman n. l, soluzione tampone al verona! ph 8,6 a forza ionica 0,08; durata della migrazione 16 ore. La colorazione delle strisce è avvenuta con l'amido-schwartz valutando le frazioni con fotodensitometro Label.

Jlf. - LA TRASFliSIO~E 01 SANGUE I~TERO NELL'USTIOK\TO GRAVI:., La necessità terapcutica della somministrazione di soluzioni colloidali, elettroliti e globuli rossi aU'ustionato grave, pone il problema della opportunità di stabilire :1! più presto un intenso trattamento trasfusionale con sangue intero in tali pazienti. Lo studio della fisiopatologia dell'ustionato ha perme~so di non tener conto del timore di aumentare, con la somministrazione di sangue intero, l'emoconcentrazione che si verifica in questi casi. Essa infatti nasconde una effettiva perdita, sia relativ:t, ~ia assoluta, nel numero dei globuli rossi circolanti. La determinazione del volume sanguigno correlata a quella del numero dei globuli rossi ha messo in evidenza una precoce anemia degli u ;tionati che talvolta arrivJ a gradi molto elevati, in rapporto sia alla diretta distruzion:: corpuscolare a livello dei focolai di ustione, sia ad una diminuzione della resistenza globulare dovuta forse Jll.l azione di fermenti proteolitici. Già da tempo, ancora, si era rilevata la presenza, nel siero e nelle urine degli ustionati, e addirittura depositi nella pelle di animali ustionati sperimcnt:.l lmente. di pigmenti ferrosi che raggiunge,·ano ,-alori percentuali note,·cli rispetto :db emoglobina totale circolante.

499 T uni questi dati rivelano il quadro anemico dell'ustionato gra,·e, ancor prima che esso si manifesti nella sua interezz:t quando l'onda di fluidi che aveva invaso i tes~uti ritorna nel torrente circolatorio diluendo i globuli rossi superstiti. L 'ipossigenazione dei tessuti, l'emoconcentrazione. l'intensa sofferenza metabolica dei parenchimi ed in ispecie dei (ocolai emopoietici vengono favorevolmente influenzate dalla trasfusione di sangue intero. Essa infatti, con l'apporto di globuli rossi efficienti e più resistenti, facilita gli scambi respiratori portando un soAìo viviiicatore in tutto l'organismo leso, mentre l'emo· concentrazione viene ridotta, essendo il sangue comunemente conservato con A.C.D. d iluito rispetto a quello circolante. La tossiemia si riduce, h diuresi è favorita. Tn tale maniera si previene l'istituirsi delle altemzioni che' costituiranno la base di quella discrasia secondaria clell'ustionato grave, ca ratterizzata dl disprotidemia cci anemia, tanto difficile a combattersi una volta stabilitasi. E' quindi opportuno trasfondere sangue, ed al più presto, o~ni volta che la superficie corporea ustionata superi 1/ 5 della superficie corporea totale. Le modalità e la quantità della uasfusione va rieranno da caso a caso tenendo conto della situazione ;:ircolatoria del malato e della sede di ust ione (particolare tendenza agli edemi degli u~tionati delle vie respiratorie). In linea generale. una volta calcolata la quantità tot:J ie di liquidi da trasfondere con la formula di E,·ans (n. cm'l Kg. peso corporeo per ogni unità -~., della superficie ustionata), si trasfondono nelle prime 24 ore sangue e pb~ma a parti uguali nelle ustioni che investono una su perficie del 20- 30°fo , aumentando b quantità del sangue in proporzione alla gra\'ità ed all'estensione dell'u•tione cc.l alla serietà dello shock. Non bisogna superare in ogn[ caso, nelle prime 24 ore, la quantità tot:tle di l O litri circa di liquidi. La continuazione della sommi nistrazione di sangue intero, infine, anche dopo il superamento dello schok iniziale, è il miglior complemento di tutti gli altri presidi medico<hirurgici da praticare :~ll'ustion ato grave per un più pronto ritorno alla normalità.

RrA~SUNTO. Dopo a\·er esposti i principali problemi organizzati\'! e lecruct .:onnessi con l'attività trasfusionale presso un Centro Ustionati, si analizzano i dati concernenti la sindrome disprotidemica degli ustionati, mettendo in risalto l'utilità della trasfusione precoce di sangue intero nell'ustionato gra,·e.

BIBLIOGRAFIA PRE~DERCAST J.

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OSPEDALE MILITARE PRI"'CIPALE DI

BOLOCl~A

Dtrcttore: Col. Med. \. GIUSTI

LA CURA CHIRURGICA DEL VARICOCELE, MEDIANTE LA RESEZIONE RETROPERITONEALE DELLA VENA SPERMATICA Dott. Aldo G iusti

Dott. E lvio Giuditta

Ivanissevic ha studiato sul cadavere, e, con metodo flcbografico sul vivente, il sistema venow del didimo. La sua descrizione, confermaL'I da tutti gli AA., si pub ritenere cla~sica . Egli descrive:

a) dentro il cordone: l • - il gruppo uenoso spermatico tant~:riore o principale l ridotto, a livello ciell'anello inguinale interno, nel 96 /o dei casi, ad un tronco unico; e defluente a destra nelln vena cava inferiore; a sinistra nella vena renale; 2• - il gruppo uenoso deferenziale (accessorio e di scars.1 importanza) e che fluisce. attraverso la \'ena vescicale, nella \'Cna ipogastrica; b) fuori del cordone: posteriormente: ed indipc:ndente, il plesso funicolare, ~.:he fluisce, attraverso la vena epigastrica, nelb \'ena iliaca esterna. Anastomosi veoose - import:mti - esistono, a livello della coda c.lell'epididimo, tra il gr.uppo anteriore e posteriore; cd a livello èd l eg:~ mento scrotale, d.1 parte delle V. funicolari, tra i plessi venosi viscerali (spermatico- Jcferenziale) ed i plessi superficiali (cutanei e scrotali). Bernardi (1946), con flebogrammi sul vivente, e Rahm cl Sadr, con ricerche sul cadavere (1950) hanno confermato minutamente: tali comunicnioni tra i plessi V. viscerali e le V. del pube, pene, peri neo, arti inferiori; sottolineando che la maggior pane delle anastomosi an·iene a livello dell'anello inguinale esterno: se ne può tr:ure la conseguen7.a che tutti gli interventi che comportano incisioni complesse in tale zona distruggono molte di quelle collaterali.

rvani~se,•ic ha dimostrato che il varicocele è un reflusso - qualunque ne sia la causa - lungo il plesso venoso anteriore; reflusso che per le an:tstomosi sopradcscritte tra plcsso V. anteriore c V. posteriore e tra plessi V. viscerJii c V. superficiali si ripercuote dall'un plesso sull'altro, realizzando così il v:uicocelc della coda dell'epididimo ed il varicocele dello scroto o cirsocele di Surraco. Qualunque possa essere la causa intima del reflusso venoso (stasi venosa - insufficienza val volare o la malforma?.ionc - su cui insiste Branco Ribeiro col suo: « Seg no del piegamento., - tra V. spermatica e V. renale), il meccanismo di produzione del varicocele viene riportato a quello della varice safena. La circola?.ione venosa sperrnatica è invertita: il sangue venoso fluisce dalla vena renale al plesso p::unpiniformc; lo distende; ed abbandonata la « via lunga ., torna al cuore de~.tro per la c via bre\'e .,,

SOI cioè per il gruppo \'enoso deferenziale e quello funicolare; come nel caso di varice s:.tfena la circolazione venosa dell:t gamba fluisce dal sistema superficiale al pitl efficiente sistema profondo. Il varicocele inizia sempre dal gruppo \'enoso spermatico: la dilatazione del gruppo posteriore è sempre secondaria a quella dell'anteriore; discendente nel gruppo anteriore; ascenàente nel posteriore. Provano la teoria di lvanisse,·ic:

1° - osservazioni operatorie: il P. essendo in posiZIOne orto, il sangue venoso fluisce non dal capo periferico, ma da quello centrale della V. sezionata; 2° - mano,•re semeiologiche che evidenziano il rcflus~o: a P. in p::>sizione erena, contraendo il torchio addominale la borsa si dilata <hll'alto in basso. Come controprova, si può usare la manovra di T reodelenburg: spremendo le vari· cosità scrotali, spingendo il sangue 'erso l'alto, è facile vedere, a P. in posizione orto, 1 vasi della borsa riempirsi di nuovo, non dal basso verso l'alto, ma dall'alto verso il basso. Definito il v:uicocele una varice della V. spermatica anteriore, caratterizzata dal reRusso vcnoso, è evidente che la çua cura operatoria deve seguire gli stessi criteri della cura chirurgica della varice safcna. Cioè: resezionc della V. spermatica anteriore ammalata, assicurando nello stesso tempo il deRu~so venoso attraverso la c via breve • e cioè la V. deferen.ziale e sopratutto l:! V . funicolare, che devono essere assolutam::nre risparmiate. A tali condizioni: l o - resezione limitata rigorosamente al gruppo V. an teriore,

2" - rispetto dell'arteria spermatica interna, corrisponde appunto la resezione alta retroperitoneale della V. spermatica interna. Un intervento di tale genere è stato proposto sin dal 1906 da Lewis. Ripreso poi da Tvanissevic nel 1923, va in genere sotto il nome di hanis~cvic, c come tale è descritto nel grande trattato di tecnica operatoria di Quenu. L'obiezione che comunemente viene posta a tale intervento, è la difficoltà di esecuzione. D'altra parte, le revisioni operatorie che hanno preso in considerazione tale tipo di intervento mostrano risultati ottimi, ben superiori a quelli, in genere poco soddisfacenti, riportati con altri metodi. lvanis<evic su 34'5 operati: più del 90 10 di successi. Oliveira su !58 operati: il 93% di successi. Wainberg su 370 operati: il 96% di successi. Ci siamo domandati se la resezione alta della V. sperm:nica anteriore sia in realtà intervento difficile od almeno fastidioso. Ed all'atto pratico abbiamo dovuto concludere che cosl non l:: la resezione a lta della V. spermatica t: intervento ben regolato, facile, rapido cd elegante di esecuzione: P. in posizione supina. lie\·cmente lateralizzante sul fianco destro, come per una ureterotomia bassa. Anestesia generale. Sulla direttrice spino iliaca anteriore - superiore - ombelico, incisione di 5-6 centimetri a partire dal bordo laterale del muscolo retto, verso l'esterno. Incisione dell':tponevroçi del gra nde obliquo • dissociazione della parete muscola re dell'addome sino al peritoneo. Mentre un assistente mantiene ampi1mente divaricati i lembi museolari, si scolla (con una garza) il pcritoneo parietale della parete posteriore, sino a mettere in evidenza il bordo dello psoas. Si reperta per sicurezza l'uretere. L:.t V. sper-

l )02

matica unica, c separata dall'arteria, è più superficiale dell'uretere cd aderente al peritonco posteriore. La si mette bene in evidenza, se l'aiuto mantiene con due pinze ben solb·ato il peritoneo scollato. La V. viene isolata per un tratto di due cm. e resecara tra due legature - UJl punto in catgut riunisce i due lembi muscolari. Sutura dell'aponevrosi del g rande ohliquo e della cute. Dur:Ha dell'intervènto: 15'. Per quattordici giorni il P. porta un sospensorio. li decorso post-operatorio. ottimo. permette la levata precoce nelle 24 ore: mai si sono osservati ematomi retroperitoneali. e nemmeno risentimento paralitico dell'intestino. La nostra esperienza operatoria è sino ad ora di 80 casi. Di essi 62 ~ono ~tati controllati a distanza di 30- 60 giorni dall' intervento, con risultato ottimo sempre, dal punto di vista sia obiettivo sia soggettivo. Un solo caso di idrocele. Poichè questa non vuole es' ere se non una nota preventiva, ci limitiamo a d ire che l'intervento ha perfettamente liberato il P. dalla ectasia venosa del didimo, anche con buon effetto sulla sindrome neurotica d i accompagnamento; :: ques to sen,za alcuna delle usua li complicazioni postoperatorie, quali edema, idrorele, ipotrofia e dolenzia del testicolo, ecc. Rimandiamo in,·ece ad ulteriori ricerche il problema dell'e\entuale beneficio che la resezione della V. spcr mat ica possa avere su una g ià esistente ipotrofia del testicolo: oppure sulla già esistente subfertilità del sogL:etto, come del tutto recentemente ha scstenuto Tulloch. Comunque la frequenza del varicocele, poco conosciuta in <tmbiente ci·Jile. anche qualificato, è bene documentata invece dalle statistiche militari di ogni tempo: Curling su 166.317 reclute inglesi, esaminate in 10 anni: 3811 varicocelosi, pari al 23,4 per mille. Negli Stati Uniti, dal 1914 al 1916, la propor7ione dei ,·aricocelosi sul contingente reclutato è stata del 27,7 per mille. Christiano de Sonza al Brasile nei milita ri trova il 25 per mille di va ricocelosi; e nei penitenziari il 23 per mille, Il varicocele rappresenta un \ero problema per le popolazioni militari. E il metodo operatorio della resezione alta della vena ~permatica ci sembra una soluzione terapeutica importante, pcrchè esso è semplice, efficace c scevro di pericoli.

R IASSU~"<TO. -

Definito il varicocele una varice della vena spermatica anteriore,

è evidente che la sua cura chirurgica deve consistere nella resezione della vena ammalata, assicura ndo il deflusso ''cnoso attraverso la vena defcrenziale e la vena funicolare. A mli condizioni risponde la resezione retroperitoneale della vena spermatica ante· riore, proposta da lvanisse,·ic dal 1923. Tale intervento non è difficile, come viene affermato: è invece rapido ed elegante. E' stato usato dag li AA. in 80 casi di va ricocele, otten('ndo risulta ti costanteme nte buoni; ed un solo caso di idrocele.

JUsuMI'=. - Si le varicocèle est une vance de la veme spcrmatique anterieure, il C'n suit que son traitement logique doit viser à la resection de la VICine rna lade; en assurant dans le meme temps un drainage veineux suffisant par la veinc defcrentielle et la veine funiculaire. C'est la mèthode de la resection rètroperitoneelle de la vei11e spermatique anterieurc, proposèe par Iva n issevic dès 1923.

L"on a dir qu "il s'agir d'une inten·emion difficile: il n'en est rien. Elegante et rapide, cette imervention à erée performée par Ics AA. en 80 ca ~ de varicocèle, observant toujours des très bons rèsultats; et seulement un cas d'hydrocèle. SuMMARY. - If varicocelc is regarded as a vanx of the anterior spermatic vein, it follows that its rational trearmen t should be rh e rcsection of the dilated vein; o n thc s::tme time, assuring an aJeguatc veinous drainagc thro ugh the dcferential and f unicul::tr veins. Sue h intervention, proposed by l vanissevich already in 1923, isn 't difficult, contrary to what is usually assumed: it is quick and elegant. 80 Patients have been opcr::tted upon in this manner by the AA. with very gratifying results: and only one case of hydrocele.

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i\1\H.ST!

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STABILIMENTO BALNEO-T ERMAL E MILITARE DT ,\ CQUI

Direttore: Teo. Col. Med. Dott. GIOV.~!'<·l'a SAnNo

INDICAZIONI E RISULTATI DELLA FANGOTERAPIA NEGLI ESITI DI LESIONI TRAUMATICHE* Ten. Col. Mcd. Giovanni Savino

La fangoterapia è uno dei settori della Medicina termale; quest'ultima, a sua volta, fa parte del grande capitolo della Medicina fisica. Ma, mentre la Medicina fisica, in senso ge111erico, ha sovente un notevole sviluppo nell"ambito di trattati e manuali concernenti la riabilitazione e la rieducazione dci traumatizzati, intes:l nel senso di recupero funzionale, la parte dedicata invece alla medicina termale viene negletta o addirittura dimenticata. Si trascura il f.atto che la medicina termale, e lo si vedrà in appresso, dovrebbe costituire la prima fase di ogni processo terapeutico rivolto al recupero funzionale dei traumatizzati. Dai principi di questo secolo e fino circa al 1930 erano poco numerose le malattie in cui si prescrivevano e si applicavano i peloidi ( = fanghi). Ma, con il pro· gresso degl i studi idrologico-termali, con l'aumentare del numero dei medici termalisti, con il moltiplicarsi delle iniziative atte ad incrementare, nel numero, le stazioni termali e, nella potenzialità, quelle già esi tenti, le indicazioni, alcune a ragione altre a torto, sono andate man mano accrescendosi, talchè si è giunti a considerare la peloidoterapia una sorta di panacea che serve a tutto, perfino alle cure di bellezza come van decantando alcune vistose pubblicità che parlano di maschere di fango radioat· tivo da applicare sui visi non p iù freschi di donne in menopa usa. Tal moltiplicarsi d i indicazioni, più o meno opportune, rappresenta, si direbbe, un ritorno al passato remoto, quando cioè si curavano con i bagni in piscina termale e con i fanghi le più svariate affezioni. Ne scrive, fra gli altri, il saluzzese Vincenzo Malacarnc, « ·professore di chirurgia nella città di Acqui e regio direttore per la parte militare» del complesso te rmale d ì quell'epoca, nei suo « Trattato sulle Regie Terme Acquesi » edito circa due secoli fa. Più di una pagina vi è dedicata alla sola enumerazione di tutte le malattie curabili col mezzo termale: anche tumori di ogni specie, anche ulcen cancerose o no, anche « stupidezze », paralisie c:: via dicendo. Quelle però che in ogni tempo, an tico e moderno c contemporaneo, hanno goduto e godono di incontrastato valore, scaturente sia da basi tradizionali, sia da seria documentazione statistica, sia da argomentazioni ed esperienze di carattere scientifico, sono le indicazioni della fangoterapia relative alle lesioni traumatiche in genere, ai loro esiti in ispecie. Su tale argomento non si può esitare ad esprimere categoricamente, confermando gli asserti di autorevoli studiosi della materia, che le indicazioni della peloidoterapia sono primarie, vale a dire di importanza preminente, proprio nelle citate affezioni, in l

• Tema per le " G iorn3 te rcumatologichc di Acqu i » (25·27 settembre 1959).

ispecie nelle artriti traumatiche e nelle fratture, nelle quali i benefici sono sicuri, spesso rileva nti, non di rado sorprendenti (Pisani). Tuttavia, nonostante l'elevato numero di wggetti che \anno alle cure termali, non sono molte, a nzi piuttosto poche le pubblicazioni di dati c di studi relativi a questa materia, forse perchè ritenuta troppo ov,·ia. o consueta e comune, o supposta di scarso interesse. Ma andando indietro nel tempo. e senza vole r sempre :>affermarsi sui Romani che pur delle terme si servivano (è nelle terme romane e della Gallia che i soldati im•Jlidati nelle campagne di Giulio Cesare andavano a rieducare i loro arti traumarizzati ; quindi le terme sono la ver:l culla della rieducazione fisical, non è fuor di luogo citare :1ncora il Malacarnc. Questi, oltre a precisare come andavano applicati i fa11ghi nelle fratture (« il fango caldo scioglie i calli della frattura troppo esuberanti e le aderenze che \'i hanno preso le parti molli onde se n'è irrigidito il membro; ... freddo utilissimo nelle fratture oblique e dove è ancor troppo molle il callo stesso,) ci dà anche la prima casistica che sia dato di rintracciare, casistica che comprende uomini ed anche... cavall i. Parla infatti di cavalli caduti e zoppicanti che recuperarono la s:lnità. Enumera persino c:1si pubblicati d:t suoi predecessori ed alcuni concernenti esiti di ferita da arma da fuoco: un soldato vercellese con gi nocchio comratto per aver ricevuto nelle Fiandre un colpo di schioppo, nel 1612, dopo quindici ~:,riorni di bagni, fatti due volte il dì, se ne partì senza bastone con c istupore di tutti coloro che lo videro,. Tornando ai nostri giorni, viene utile, al fine di avvalorare quanto prima detto circa l'indicazione della fangoterapia nelle lesioni traumatiche, citare pochi dati fra i più recenti. Riguardano in parte i pazienti delle nostre terme militari in Acqui: negli ultimi dodici anni di funzionamento di oueste terme si è avuto un totale di 24.238 ricoverati; di questi ben 7. 180 per esiti di lesioni traumatiche o pe r affezioni consecutive ai traumi, i'·i compresi gli esiti di f.a.f. che sono stati in tullo 1254. Quindi poco meno di un terzo dei soggetti sono stati ricoverati per traumi e loro conseguenze. Altri potrà dire dell"incidenza di tali affezioni in confromo con le malattie med iche per quanto riguarda i ricoverati presso gli stabilimenti civili. Immaginarselo è certo facile e probabilmente anche quesre cifre sono notevoli, o lo potranno diventare, in rapporto all'accrescersi vertiginoso del numero dei traumi, ai nostri giorni, quale fruno amaro di incidenti sul lavoro, sulle strade, negli stadii, nelle palestre. Una recente relazione di Musilli porta una cifra ragguardevole di ricoverati presso il centro traumatologico ed o rtopedico dell'ospedale militare di Roma: oltre dodicimila ricoverati in otto anni di attività. Infine, una pure recente, è del 1958, e documentata pubblicazione di De Bernardi e Maranzana riporta dati interessanti sulla lutoterapia negli esiti di traumi osteoarticolari, concernenti oltre milleduecento assistiti daii'Inail e curati con fangature, raggiungendo risultati soddisfacenti, che variano da l «buono, al «mediocre, in circa il 95 °~ dei casi trattati. Altra nota degna di rilievo contenuta in detta pubblicazio ne è la conferma pratica, se ve ne fosse ancora bisogno, di un dato di fatto già peraltro conosciuto: nei casi recenti i risultati sono indubbiamente molto più favo. revoli che in quella di antica data. Concludono i due Autori che sarebbe consigliabile non iniziare la te rapia termale oltre il primo anno dalla lesione traumatica, prima cioè che si instaurino fenomeni regreSSivi ed in gran parte non più modificabili. Quanto alla percentu:~ le dei traumatizzati che dovrebbe essere sottoposta a pratiche di rieducazione, il Michez indica il l o ~~ mentre il 90 , sarebbe capace di riprendere la propria ani,·ità dopo il tr.lttamento chirurgico od ortopedico.

6. - M.

so6 CoME SI PRATICA LA FANGO-TERAPIA NEl TRAUI>fATIZZATI.

Di impiego eccezionale sono le fangatu re generali, cioè a tutto il corpo. Di p1u comune applicazione sono i fanghi a mezza vita, od a mezzo corpo, i fanghi ad un arto, i fanghi in cassetta (particolare recipiente in cui è possibile immergere un seg mento più o meno esteso di un arto) ed i fanghi in mastello, nel quale si può tenere immerso in maggiore o minor misura un arto (l'inferiore fin quasi al ginocchio, il superiore anche oltre il gomito). La durata della fangatura può variare da 20 minuti primi a 30': quest'ulùma per le applicazioni circoscritte. In casi di scmianchilosi, nella stessa seduta possono essere rinnovati i fanghi con una durata complessiva dell'applicazione fino ad un'ora. Dopo la fangatura vien fatto il bagno locale o generale in acqua termale, meglio se in piscina dove, sotto la sor\'cglianza di un tec.:nico fisioterapista, si fanno eseguire i movimenù più opportuni che valgano a mettere in azione i muscoli e le arùcolazioni interessate. Infine, se è necessaria la sudorazione, come per esempio quando vi siano concomitanti staù discrasici, dismetabolici od artrosici, il paziente viene inviato a letto per la reazione, che può durare w1'ora all'incirca. La cura può essere effettuata per 12-15 giorni all'anno c, nei casi ostinati, può durare di più od anche essere ripetuta a distanza di due o tre mesi. Qt:ALI SONO GLI EFFETT! DELLA FANCOTERAPIA NEI TRA\."MATIZZATI.

Sono pressapoco simili a quelli che si verificano nei sofferenù di altre affezioni e quindi sembra sufficiente rammentare oppure mettere l'accento su alcuni di essi, fra i più importanti o che si verificano con maggiore frequenza. Anzitutto va citata la reazione termale, che consiste in uno stato di malessere più o meno vago, in un acuirsi, sia pure modesto e quasi appena apprezzabile, delle molestie locali. Tali manifestazioni decrescono gradualmente con il proseguire della cura. Talvolta, non frequentemente nei traumatizzati, può comparire la crisi termale, caratterizzata da comparsa improvvisa o quasi, ci rca a metà della cura, e scomparsa altrettanto improvvisa, dopo qualche giorno, di fenomeni generali e soprattutto locali: aumento, anche febbrile, della temperatura corporea, acutizzazione dci dolori sulle arti colazioni interessate che possono pure presentarsi tumefatte o arrossarsi c diventare più calde al termotatto; talvolta si manifesta qualche elemento eruttivo a roseola od a petecchia. Disappetenza, diarrea, in<onnia spesso accentuano lo stato di malessere. Kccessaria quasi sempre, in tali frangenti, la sospensione della cura per due o tre giorni, fin quando cioè scompare la crisi. Circ3 gli altri effetti, molto evidente si manifesta nei traumatizzati il miglioramento delle condizioni genemli, per cui. pazienti, prim:t costretti all'immobilità, da apparecchi gessati o da altri congegni contentivi, rifioriscono c dimostrano una vtvacc ri prc~a dell'attività fisica e del ton n nervoso. rmportanti sono gli effetti sulla forza muscolare: secondo Maggiora si ha una diminuzione di resistenza alla fatica, onde è bene graduare dolcemente il recupero funzionale anuato con ~li altri procedimenti fisioterapici (kinesiterapia); secondo Peserico diminuisce anche il c periodo di latenza:. della contrazione muscolare. TI peso corporeo pure diminuisce; ma spesso aumenta in rapporto all'attivazione del ricambio ed alle possibilità alimentari di reintegro. Sempre evidenti sono pure l'arricchimento e la replezione del circolo capillan:, nel quale la corrente sanguigna assume una maggiore velocità. Anche la pcrmeabilità ca-

pillare aumenta, aumenta la pressione venosa m modo notevole e non proporzionata spesso all'entità della fa ngatura. Aumentano i globuli bianchi, specie i polinucleati neutrofili, fino a metà della cura ; poi diminuiscono. Si accorcia il tempo di emorragia c per contro aumenta il tempo di coagulazione; difficile a spicg;~rsi dottrinalmente quest'ultimo fenomeno. quando si sa che in periodo di fangatura si assiste ad una iperpiastrinopenia ed ipercalcemia. Si manifest:t ::tltrcsì un aumento gene rale della velocità del sangue circolante, una sudorazione più o meno profusa con eliminazione di tossici endogeni cd esogeni, un aumento nel sangue di acido urico di origine endogena da disintegrazione rissulare e leucocitaria, mentre ne diminuisce l'eliminazione con le urine, perchè l'acido urico si elimina più attivamente col sudore attraverso un determinismo extrarenale di uricoescrczione. Questa, infatti, si svolge prevalentemente attraverso la cute con meccanismo si:~ escretivo, si:~ lirico: sulla pelle si ri vela esaltata la formazione di un enzima uricolitico che viene assorbito dall'organismo e quindi agisce :~nche in seno ad altri organi. Un fenomeno di rilievo è appunto quello dell'eliminazione dell'acido urico col sudore più intensa che quando la sudorazionc è attuata con altri mezzi. Aumenta lo zolfo organico non proteico dei tessuti, e cioè il glutatione, cht si sa essere un fattore essenziale nell':lttivazione dei processi ossido-riduttivi intraorganici. on è fuor di luogo citare a questo punto che Lotmar, nel 1958, studiò coll'ausilio degli isotopi il riassorbimento percutaneo dello zolfo, di cui vide che una parte veniva eliminata e !"altra legata in forma organica e quindi utilizzata. Aumentano anche le isoagglutinine, per intensa azione stimolante sulle difese immunitarie e quindi si accrescono i pote ri immunita ri. I fanghi han dimostrato potente azione riparatrice nelle nevriti traumatiche provocate su animali. Essi liberano inoltre sostanze istaminiche con conseguente iperemia locale c collaterale dei tessuti profondi e degli organi interni (Lewis, Messini) e successiva influenza anche sul sistema neurO\'egetativo ed ipofiso-surrcnale. In fine le Fangature hanno un benefico effetto vagotonico e simpaticolitico.

Da quel che è stato esposto finora è fac ile dedurre che, in sintesi, è tutto l'organismo che partecipa alle cure e reagisce allo ~timolo fangoterapico, quando si pensi anche alle altre manifestazioni non citate (diminuzione della pressione arteriosa, aumento del numero delle pulsazioni) o non interessanti dal punto di vista che si sta esaminando. Si comprende altresì attraverso quali meccanismi agisca la fangoterap ia anche nei traumatizzati e come essi meccanismi derivino dagli effetti prima enumerati. Così: l'intensa ipercmia e la forte ipertemia della cute e del sottocutaneo; i capillari che si arricchiscono e diventano beanti, pieni di sangue circolante con maggiore velocità; il calore e b congestione che si approfondano nei tessuti peri cd endoarticolari con con seguente effetto analgesico, per cui le contratture e le posizioni viziate vengono corrette, i movimenti acquistano scioltezza, la mobilità articolare aumenta e ne guadagna beneficamente il trofismo; la su per e neo-produzione di enzimi ed ormoni; l'iperistaminogene,i; l'assorbimento di joni ad azione eutrofica {è stato messo in evidenza il valore della mineralizzazione dci fanghi e delle acque termali, sempre che entrino, nella loro composizione, elettroliti, i quali esplicano azione attiva solo quando si trovino allo stato di jonizznzione). Tutto ciò, insomma, dà l'idea che, anc he negli esiti di trauma, la fangoterapia è ben più che un trattamento locale. I suoi effetti gener:~ li si combinano felicemente alla terapia locale: e ciò spiega il successo del trattamento termale negli esiti di lesioni traumatiche.

so8 QUAL I SONO t.E CONTROINDI CAZ ION I .

Sono state d istinte in dirette ed indirette. F r:t le prime, da citare la fase febbr ile della malattia t raumatica ed il defedamento dçlle condizioni general i provocato eventualmente dal tr auma o dallo shock, per quanto molte volte il cambiamento di ambiente, un clima più favorevole, un trattamento cui partecipa con interesse lo stesso paziente, fa n no riprendere in maniera sorprendeme lo stato generale. F ra le controindicazioni indirette : circa l'età, bisogna raccomandare molta prudenza nei bambini e nei vecchi oltre i settanta anni; circa l'apparato circolatorio, controindicano le fangature le sindromi coronariche, le cardiopatie scompensate, l'ipotensione con massima al d isotto dei cento qualunque sia l'età del soggetto, l'arteriosclerosi cerebrale con deficit motorii e psichici. Da rammen tare infine la tbc pol monare evolutiva, l'emofilia, le osteiti e perio· stiri con carie e seni fistolosi, le nefropatie acute e quelle croniche; queste ultime se idropigene o iperazotemiche.

QUALI FANGH I SONO DA PREFERI RS I PER GLI ES ITI O! LES ION I T RAuMATICHE.

In base alla differente costituzione chim ico-bio logica ed alla classificazione derivatane, i peloidi furono suddivisi in stimolanti, sedativi, riso lventi e ricostituenti. Però non è a dir::: che i fanghi sono o solamente risol\'enti o solamente sedativi o solamente stimolanti. Essi invece hanno un'azione polivalente, con prevalenza però di un'azione sulle altre, donde viene una specie di «marchio d'azione». Ciò è oltremodo favorevole in q uanto si sa che, in te ma di te rapia termale, costituiscono una eccezione i casi nei quali sia tassativamente ind icata la terapia stimolante o la sedativa o b risolvente. on solo, ma bisogna considerare anche le cond izioni legate a l terreno costituzionale o ad altre malattie neuroartritiche od artrosichc eventualmente presenti nei traumatizzati e che, direttamente o ind irettamente, possono influenzare l'andamento evolutivo della lesione ed a loro volta si possono anche giovare della stessa terapia istituita per gli esiti d i lesioni traumatiche. Fatta q uesta doverosa premessa, si può alfine indicare che per gli esiti d i lesioni tra umatiche, soprattutto d i fratt ure, d istorsioni e lussazioni, è prderibile ricorre re ai peloid i ad azione risolve nte; vengo no po i q ue lli ad azio ne stimolante ed infine i seda tivi.

QUA LI

SONO GLI ESITI DI LES IONI TRAUMAT ICHE Cl-l " TRAGC:ONO BENF.FICIO DALLA I'ANCù-

T ERAP I A.

Ad un quesito d i ta l genere una sola è la ris posta : tutti. Per esiti d i lesioni bisogna poi inte ndere sia quelli d irettamente derivanti da l traumatis mo sia q uelli de rivanti dall'intervento chiru rgico. E' naturale, infatti, che una frattura consolidata in posizione viziosa, una deformazio ne ossea organizzata, un'anchilosi a processo spento ness un beneficio potranno trarre dalla fisioterapia in ge nere, da lla terapia termale in ispecie. Ma q ua ndo, in questi casi, il chirurgo decide d i intervenire, ecco che ne vie ne, sue· cessivame nte, l'indicazione de lla terapia termale. Ad un nuovo t rauma operato dal chi ru rgo a fine terapcutico dovrebbe segui re la terapia termale (Guadagnini). Pri ma di passare alle considerazioni particola ri sugli esiti d i ogni tipo d i traumn. è forse utik: esporre una prima classificazione, generica, a grand i gruppi: l. - Lesioni ,çcheletriche: callo osseo eli fr:nt ura, produzio ni ossee nelle a rtrosi

post-traumatiche, rarefazioni ossee dovute a non uso di un membro o ati un processo discrasico. 2. - Lesioni articolari: deficienza di funzione dovut11 nd una immobilizzazione prolungata. modificazioni a carico del!'nrticolazione proprin •nen:e elena (artrite traum:llica) o della capsula articolare (peri.utrite). 3. · Lesioni tendmee e muscolari: forme infia mmatorie reatti ve (_tenosinoviti), idrositi, lacerazione di capi muscolari, necrosi traumatiche, atrofie muscolari per non uso degli arti (Guadagnini). 4 . • Questo quarto gruppo potrebbe essere costituito da lesioni che possono avere qualche caratteristica dell'uno o delraltro o di tutti i gruppi p rima enunciati in base ad un criterio anatomico. Ma in questo quarto gruppo, sotto il profilo etiologico, la causa traumatica è, come dire, meno evidente, o contro\·ersa o addirittura misconosciuta. Esaminando ora particolarmente le varie lesioni derivanti direttament<.: dal trauma, fra le prime, i cui reliquati si giovano molto della f:tngoterapia, sono le distorsioni e le lussazioni. Sia le scquele c~ rattcrizzatc da retrazione fibrosa dei muscoli, t! ella capsula, dei legamenti, sia l'idrartrosi o l'edema duro e pertinace che non di rado ~i stabilisce :ntorno alle articolazioni, sia i semplici dolori locali o riflessi, sia infine le amiotrofie, talora ribelli, che susseguono sovente alle lussazioni, giustificano anzi e~igono in modo perentorio questa cura. Anche <e non fanno stretta parte dell'argomento. un cenno meritano le lussazioni congenite e le abituali per le quali la fangotcrapia avrebbe, secondo alcuni, una indicaz ione importante perchè si eserciterebbe un'azione preventiva riguardo alle recidive, oltre che un'azione antidolorifica; in ogni caso, si eviterebbero le forme artrosichc secondarie. La fase termale, cioè il momento in cui si può applicare la fangoterapia, si verifica allorchè la fase congestiva è cessata completamente. Solo nelle forme semplici di distorsione l'applicazione può essere precoce, anzi immediata. quando le lesioni, sia intra sia periarùcolari, sono modeste e quando, in sostanza. manca una copiosa infiltrazione cd essudazione sierosanguinolenta. egli altri casi debbono passare alcune settimane prima d i procedere alla peloidoterapia. Nella lussazione congenita In cura va iniziata a l più presto e compatibilmente con le esigenze della terapia ortopedica. Quanto ::1i benefici derivanti agli esiti di distorsioni ~ lmsazioni. Quasi immcJiat'l è la soppressione del dolore; si ha poi un progressivo, definitivo riassorbimento dei rcliquati essud:nivi cd emorragici, d'onde la graduale normalizzazionc esteriore e f un · zionale dell"articolazione. Per gli esiti di fratture, il p;sani fin dal 1915 propose l'u~iiiz.zazione si-rema:ica della peloidoterapia. onostal)[e qu.mto si sapesse da molto tempo, la cosa suscitò, sulle prime, discussioni c dissensi pcrchè si temeva che i fanghi potessero esercitare una azione dissolutrice sul callo osseo. Tutt:l\'ia fu assodato che la riduzione del \olume del callo osseo si \'erificava solo nella parte esuberante del callo stesso. non in quella parte costitutiva della formazione d i sa ldatura fra un frammento c l'oltro dell"osso fratturato. L1 ragione intima di tal fenomeno risiederebbe nel fatto che i calli esuiJeranri sono per lo più calli torpidi. anormali nella loro struttura, vuoi per peculiari condizioni locali, vuoi per uno stato generale diatesico artritico. Con le fangatu re si moJ ificano beneficamente le condizioni locali c generali; !ungi quindi da l temere un'azione dissolutrice indiscriminata sul callo. la riduzione del \·olume di ouesto deve essere con-

sro siderata come un risultato desiderabile, e non da preoccupare (Pisani). Ecco pereto la peloidoterapia acquistare sempre più proseliti in questo campo; i fratturati sono largamente rappresentati nei centri termali cui dovrebbero aH!uire sempre, data l'indicaz ione precisa e specifica, almeno coloro che presentano calli ossei esuberanti ed artropatie ex non usu. La fase termale, per queste categorie di invalidati, si verifica verso la fine del terzo mese dal trauma; prima potrebbe essere imprudente, più tardi può determinarsi una meno agevole e meno perfetta guarigione -anatomica e funzionale. Primo fra tutti i benefici derivan ti dalla cura è la scomparsa del dolore, perchè diminuisce il callo osseo e cessa perciò la compressione sui filamenti o tronchi nervosi della zona; si attenua, fino a scomparire, l'edema creato dalla perdita di tono delle pareti vasali e dalla torpida innervazione vasomotrice regionale, spesso ostinatamente presente. Ma, il vantaggio pitt pronto, più sicuro, pitt stabile è dato dalla gua rigion e di tutti i postumi articolari sia da contraccolpo, sia da immobilità e sorto qualunque forma essi si presentino: ispessimento della capsula e dei tessuti periarticolari, anchilosi fibrose anche accentuate. Un cenno particolare meritano le flebiti pose-traumatiche, nelle r:uali tuttavia le applicazioni fangoterapiche non devono essere ordinate prima che i fatti infiammatori siano completamente risoluti. Infatti la persistenza della flogosi endovascolare, com'è del resto per le flebiti di altra natura, controindica la peloidoterapia, in quanto anche i lievi e semplici traumatismi dovuli all'applicazione del fango, all'esecuzione del bagno, al successivo asciugarsi, possono riuscire di sommo pericolo. Di norma si può intervenire non prima che siano t rascorsi tr-e mesi dall'eso rdio della malattia. Nelle flebiti diventate croniche, poi, la fase termale è sempre di attualità salvo che coesistano ulcere o piaghe varicose o periflebitiche o cicatrici troppo tenui. Anche le miositi acute traumatiche si giovano della peloidoterapia, applicata però non molto precocemente. Conclusa l'esposizione, necessariamente breve e sintetica, delle lesioni traumatiche vere e proprie, l'attenzione si trasfer isce sulle affezio ni in cui il trauma, spesso non palesemente in causa perchè più o meno lontano nel tempo e più o meno ammesso dagli Autori, può avere la sua importanza, per sè stesso oppure qua le elemento concausale. Da menzionare, per prime, le omartriti, vale a dire le artriti e periartriti isolate della spalla, di cui: - l'artrite deformante scapolo-omerale, che è di solito dovuta ad un antico trauma ed è rappresentata da usura f unzionale di un'arlicolazione e fu denominata « malum scapulae », per a nalogia al « malum coxae ». La fangoterapia in quest'affezione, specie se di origine traumatica, ne arresta l'evoluzione. e talvolta apporta un reintegro d ella funzione; - l'artrite acrom io·clavicolare isolata che è, pe r lo p iù, anch'essa di origine traumatica ed è causa di defo rmazioni localizzate. La fa ngoterapia apporta, quasi costantemente, la guarigione; - le peritendiniti e borsiti scapulo-omerali che sono inizialmente traumatiche (le forme spontanee sono quasi sempre infettive o gottose) e sono quasi sempre sede di concrementi minerali. Mjgliorano, ta lora in modo cospicuo, con la fangoterapia; - la pe riartrite primaria della spalla, di cui però sono rari i casi dovuti a macrotraumatismi od a microtraumatismi ripetuti. La fangoterapia dà costantemente la guan g 1one.

Jelle omartriti, dunque, specie se di ongme traumatica, i benefici dati dai f:tnghi sono ottimi, anche se non sempre immediati ed appariscenti. Il morbo di Dupuytren, pur non essendone stata precisata la patogenesi, riconosce quasi sempre come « primum movcns > un reumatismo cervicale ed ha, fra gli asseriti fondamenti patogenetici, abnormi condizioni palmari intrinseche, ma soprattutto traumatiche. La peloidoterapia del morbo di Dupuytren scaturì casualmente e per iniziativa di alcuni 1nalati i quali, praticando quella cura per altre infermità, ebbero l'idea di sottoporre a fan!f<itura anche le loro mani rattrappite. Si accorsero, compiacendosene, che le retrazioni delle aponeurosi palmari, considerate ribelli a tutte le pratiche terapeutiche, andavano man mano rallentandosi. [n seguito, fu mccolta dal Pisani una casistica abbondante e dimostrativa, per cui la peloidoterapia entrò a buon diritto anche fra le indicazioni terapeutiche del m. di Dupuytren. E' ovvio che la fase termale corrisponde a quella in cui le retrazioni dell'aponeurosi sono al loro inizio. Ma qualche vantaggio si raggiunge egualmente quando si tratta di forme avanzate, specie se è presente l'elemento patogenetico traumatico. Nei casi iniziali, di origine traumatica o meno, si riesce quasi sempre ad arrestare l'evoluzione ed a realizzare anche la scomparsa di ogni segno esteriore. Nei casi avanzati è sperabile un arresto del male od un tale rallentamento della sua evoluzione da equivalere ad una sosta. Così ha rilevato il Pisani anche nei soggetti anziani. Una indicazione molto importante della pcloidotcrapia è data dall'artrite traumatica degli uricemici, poichè la pratica insegnn che in tali soggetti la sede del traumatismo oltre a rappresentare un vero centro di c fissazione artritica> può diventare una specie di c focolaio di propagazione> verso un'artrite generalizzata auasi che il trauma rompesse un equilibrio umorale eminentemente fragile. Un'altra affezione che può giovarsi della fangoterapia è la sindrome post-traumatica di Sudek, caratterizzata da distrofie, per lo più a carico di un arto, consecutive a traumatismo. L'aspetto distrofico è talora imponente e spesso risponde molto bene alla medicazione simpaticolitica. Dall'esperienza in materia, come reso noto anche di recente da parte di Hott e collaboratori, h sindrome di Sudek reagisce particolarmente bene alle cure termali, per l'azione appunto simpaticolitica e colinergica dei fanghi oltre che per i fattori puramente psichici che pure hanno importanza notevole e favoriscono un esi t o felice. Infine, ed è da citarsi più per curiosità che per la frequenza con cui si può manifestare, l'artrite da violoncello, che. secondo Baily, è un'artrite traumatica dei giunti terminali interfalangei che affligge violoncellisti e che potrebbe giovarsi di una sistematica e periodica fangoterapia. QCANDO SI DEVI:. APPLICAR!;. LA FANGOTERAPIA.

Pur essendosi già partitamente, quasi per ogni singola affezione, indicata la fase termale. \'aie a dire il momento in cui si può _applicare la peloidoterapia sicuri di realizzare il massimo dei vantaggi con il minimo degli inconvenienti, tuttavia in taluni casi possono sorgere delle incertezze su questo argomento, soprattutto allorchè si viene a conoscere quanto pubblicato dal Graber Duvernav sulle realizzazioni terapeutiche presso il centro termale di Aix-les-Bains in tema di · rieducazione termale dei trauma· rizzati. Colà la terapia termale si i11izia anche immediatamente, o quasi, dopo il trauma. Vien riportata in fatti una casistica riguardante individui gi unti meno di quindici giorni dopo il trauma e con lesioni varie, fra cui non mancano fratture e lussazioni,

, ed una cas1sUca riguardante soggetti giunti 30-40 giorni dopo l'accidente. Ì\'on vi M fa cenno della tecnica, nè del metodismo; si tratta evidentemente di pazienti con fratture « engranées:. od oblique, oppure di portatori di apparecchi contentivi in materi:de plastico od altri congegni che non possano comunque essere deteriorati dal fango e dall'acqua termale. Minori dubbi possono sorgere per quanto riguarda le lussazioni e, soprattutto, le distorsioni semplici, in cui, è stato già detto prima, ~i può intervenire anche subito. Comunque, in via generale, si è quasi tutti d'accordo che per le fratture, di norma. bisogna intervenire con [;t terapia termale verso In fine del terzo mese dal trauma; nelle lussazioni e distorsioni gr:l\'i. quando è scomparsa la fase cong.esti va. Per ottenere i migliori risultati possibili bisognerebbe intervenire sempre prima che si instauri la fase degenerativa c regressiv;1 che comporta alterazioni per buonn parte irrevcrsihili. Anche nei casi trattati tardivamente, tuttavia, si possono ottenere buoni risultati. in quanto si riesce spesso :1 vincere la ten:~cità e pcrsistenza di manifestazioni soggettive, quali il sintoma dolore. si riesce a modificare le contratture muscolari, a migliorare quindi la funzionalità articolare c, eli riflesso, il trofismo dell'arto interessato, rompendo il circolo vizioso dolore-immobilità-rigidità-distrofia dolore

••• ,\ titolo di conclusione, che comprenda ad un tempo qualche comide razione Ù::t essa conseguente, vanno fissati alcuni punti sull'argomento:

l. - L a medicina termale, che è una tappa importante, se non la più importante della medicina fisica. do' rebbe essere più sufficientemente utilizzata per la cura delle scquelc dei traurnatismi. 2. - Alla terapia termale si de,·e ncorrere tempestivamente ed in modo ap propriato. 3. - Vi si deve ncorrere soprattutto quando il so~getto JJresenta contemporaneamente uno stato discrasico od artrosico tale da compromettere il processo di riparazione delle le·ioni traumatiche e la stessa guarigione. 4. - Le stazioni te rmali hanno il dovere di orientare le loro inst:tllazioni nel ~enso di dare tutto il corredo ed il complemento indispensabili ad una fisioteraJJia

correttamente intesa, in cui inquadrare al suo posto la terapia termale. Infatti, specie nei casi più recenti, insieme alla terapia termale occorre somministrare contempor::tneamente tutti gli altri presidii. scelti opportunamente fra la va5ta gamma offerta J .tlla medicina fisica . Correttamente intesa ed applicata, b terapia termale può Jare molti b.ene(ici ai traumatizzati ed entrare sempre pill nella considerazione anche di ouanti tuttora Si manifestano scenici in materia. E, di scettici, ve ne sono sempre stati; anche ai tempi del Malacarne ce n 'erano e ~parlavano delle terme, screditanclole, cdoro che vi arrivavano zoppicanti d'un sol piede e, im·{ce di migliorare, c storpi del tutto e ruinati sen ritorna,•::tno alle p:nrie loro, perchè frenar non voll-ero la gol:t nè gli altri vergognosi appetiti mentre che i rimedi termali adoperavano:.. RIASSUNTO. L'A., dopo un cenno storico sull'applicazione della Iute-terapia nei postum i di lesioni traumatiche, si sofferma a considerare l'alta percentuale di pazienti traumatizzati che hanno partecipato negli ultimi 12 anni ali-:: cure termali presso lo Stabilimento ~li l it:He.

Esamina quindi le modalità di impiego c gli effetti della fangoterapia nei traumatizz:tti, fa cenno sulle controindicazioni, elenca gli esiti di lesioni traumatiche che traggono beneficio dalle lutazioni. Circa il momento più favorevole per le applicazioni, dà notizia sulla possibilità di inten•enire il più precocemente possibile, in alcune contingenze, ed insiste. comunque, sulla necessit.ì di un trattamento tempestivo. Conclude sottolineando i benefici che la luto-tcrapia può dare nei traumatizzati qualora venga correttamente e tempestivamente applicata.

JUsUJ\IIL - L'A., après une notice hi~torique sur l'application de la thérapie des boucs comrc Ics suites de lesions traurnatiques, considére le haut pourcentage des malades rraurnatisés, aui ont participé pendant Ics dernihes 12 .tnnées aux cures rhermales dans I'Etablissement Militaire. Il examine ensuite Ics modes d'emploic et les dfets de la fangotherapie sur Ics traumatisés; note Ics controindications; rnumérc Ics cas des lcsions traumatiques qui tirent benefice de la cure des boues. Au sujet du moment le plus fm·orahle pour Ics applications. il note la possibilité d'intervenir au plus tot, dans quelques cas, et insiste sur la necessité d'un traitement ii temps, dans Ics autres cas. Il conclu, soulignant le bienhit que la fangotherapic: cause au malade quanJ elle est appliquée ;Ì temps et correctement. SuM~fARY. The A., after :lll historical illustration on the application of the mud therapv o n the posthumous of tra umatical lesions, considers the high percentage of traum;tic patients that have come in thc last 12 years at thc spa of thc Military Establishment. He then examines the way~ of use :md the effects of rhe mud treatment on the traumatica) patienrs, with the counterindications and the bencfits that come from the therapy. The A. talks as wcll of the most favourable rime for the applications, of the possibility of having this trcatment as soon as possible in some cases, and ho"·e,er, he insists on thc necessity o( a urgent mud therapy. He concludcs underlining thc benefits that rhe mud therapy can give thcse p:ltients, when it is correctly and urgently applied.

, ISTITUTO CHlivflCO FARMACEUTICO MILITARE Direrrorc:: CoL Chi m. f:wn. Dott. E. G OFFUDI

DETERMINAZIONE SPETTROFOTOMETRICA DELLO IODOFORMIO CONTENUTO NELLA MUSSOLA IDROFILA IODOFORMICA Mag. Chim. Farm. Don. Enzo Maggiorelli, capo del repa rto analisi, studi ed esperienze Cap. Cbim. Farm. Dott. Luigi Conti, capo del reparto medicatura

II M.M. [l] prescrive, per la determinazione del titolo dello iodoformio nella mussola idrofila iodoformica, un metodo gravimetrico basato suJia reazione tra nitrato d'argento e triiodometano in soluzione alcoolica, con formazione di AgJ. Questo viene rar.col· to e pesate, c dal suo peso ~i deduce la pe:centu-1le di iodoformio nella mussola. Gr. 20 dci tessuto \engono estratti in apparecchio Soxlet con etere. La soluzione eterea viene portata a cc. l 00; 'e ne preleva una aliquota di cc. 10. si porta a secco_ ~i riprende .:on cc. IO di mluzione alcoolica di nitrato d'argemo e si riscalda a ricadere h.m. ptr un'ora. Si diluisce con acqua dopo riposo di 24 ore, si raccoglie I'A~J separ:nosi su filtro tJrato. si lava bene con acqua, alcool cd etere, si secca a 100°, e si pesa. Il lavaggio con alcool ed etere deve essere protrano a lungo, per solubilizzarc il sale di Ag dell'acido abietinico della colofonia impiegata come appretto e ~ome adesivo. Il metodo può essere semplificato usando ewnolo per l'estrazione c trattando una aliquota della soluzione alcoolica con nitrato d'argento, oppure portando a secco cautamente la soluzione eterea e procedendo come indicato dal M.M. per lo iodoformio [2) mediante precipitaziOne con soluzione 0,1 N. di nitrato d'argento, e titolazione dell'eccesso di questo con ~II 1 C S 0,1 N., indicatore la soluzione di allume ferrico ammonico. 11 metodo, comunque applicato, è assai lungo e richiede una quantità notevole di mussola. Il metodo spettrofotometrico da noi messo a punto, che viene più sotto descritto, ha il van taggio di essere molto rapido, di richiedere piccola quantità di mussola. e di dare ottimi risultati.

PARTE SPERIMENTALI:..

Lo iodoformio presenta nell'ultravioletto uno spettro carauerizzato d:~ tre massimi, lli cui quello corrispondente a lunghezza d'onda maggiore è più pronunciato. I primi sperimentatori usarono come solventi l'esano, il tetracloruro di carbonio. l'alcool etilico e il cicloesano, individuando in genere una depressione ed uno spostamento dei massimi verso settori di lunghezza d'onda inferiori per i solventi polari rispetto ai solven ti apolari. Così G. Schcibe [3] trova per l'esano due m:tssimi, per ),=307 e p.:r ì,= H8 mtl, c per l'etanolo due massimi, per À= 301 e ),= 34 1 mp.; Lowry Sass [ 4] per l'etanolo due massimi, per ) = 294 e per ),= 345 m~l. Più recentemente S. dal 'ogara (5] usando il cloroform io ottiene tre massimi, per ),= 274, ), = 307 c ),= 347 m~L.

Noi abbiamo operato con un sol.veme apo lare, l'eptano, e uno polare, il mctanolo, ottenendo gli spettri rappresentati dalle figg. l e 2, nei quali si riscontrano i seguenti mass1m1: per l"eptano: per il metanolo:

27-t 274

307

298

350 fll\1 337 mp..

Per controllare la stabilità degli assorbimenti, abbiamo abbandonato le due soluzioni a temperatura ambiente per 48 ore alla luce naturale diHusa, ed effettuando di nuovo le determinazioni spettrofotometriche abbiamo ottenuto gli spettri rappresentati dalle linee tratteggiate delle figure l e 2; da queste si vede che lo spettro de llo iodoformio in eptano r!egencra notevolmente, con forte depressione dei massimi, dei quali quello a lunghezza

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d'onda maggiore quasi scompare, mentre compare; un massimo a 500 m~L circa, do\'uto alla liberazione dello iodio, per cui la soluzione assume intensa colorazione \'iola. che ci proponiamo di studiare ai fini di un possibile impiego per la determinazione dello iodoformio nel visibile. Lo spettro dello iodoformio in metanolo non presenta spost:tmento dei massimi, ma solo una diminuzione del loro valore, assolutamente irrileva nte ai fini pratici. La stabilità della soluzione metanolica compensa ampiamente della maggiore concentrazione richiesta rispetto agli altri solventi, ed evita la necessità di correggere gli assorbimenti spettrofotometrici in base al coefficiente di decomposizione di CHI:t, come fanno altri sperimenta tori [ 4]. Poichè secondo il M.M. nella preparazione della mussola iodoformica viene usata h colofonia come adesivo, :tbbiamo studiato l'assorbimento di essa in relazione all'errore che la sua presenza potrebbe determinare nella lettura spettrofotomctric:t della soluzione iodoformica ed abbiamo constatato r.he I O y di colofonia per cc. in alcool metilico (quantità corrispondente a circa 1/ 6 di quella di CHJ:1 !'<!condo il metodo ùi preparaziaone della mussola iodoformica riportato dal M.M.) presentano un assorbimento del tutto trascurabile per ì 337 m~L; i.n.fani LOO y di colo(onia per cc. dànno un assorbimen to di 0,020.

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Fig. • - Spcu ro del CHJ 3 in mct.1nulo- -( 85 per cc.

Dalle prove effettuate è emerso che per ottenere i migliori risultati nel rn1nor tempo possibile occorre: l o - operare a temperatura ambiente, senz~ estrazione con apparecchio Soxhlet:

ZO - usare un rapporto mussola-solve me che consenta a freddo il passaggio in soluzione di tutto lo iodoformio; 3° - operare su un campione di mussola p reparato con ogni cautela, affinchè rappresenti sicuramente la distribuzione media di CHh nel tessuto; 4° - effettuare la lettura spettrofotometrica per ), = 337 mtJ.. lunghezza d'ond:J alla quale le interferef\zc di sostanze estranee sono minime in confronto a quelle che si possono avere alle lunghezze d'onda di 274 e di 298 mtL corrispondenti agli altri due massimi di assorbimento.

R tiATTfVI:

Alcool metilico reagente 99,9° 0 • P.E. 64°-65° ,5. lodoformio ri cristallizzato c.Ia met.molo P.F. 1 19°

D l :\GRAMMi\

EST INZION E-CONCJ:.NTRi\ZJON1:..

Si preparano quattro soluzioni, contenenti rispeuivamcnte y 35, y 70, y 105, '{ 140 di ioc.loformio per cc. di alcool metilico. c si effettuano le lettur-e spenrofotometriche per ),= 337 m~L, usando come liquic.lo di confronto l'alcool metilico. Si ottiene il diagramma della fig. 3, nel quale sono riportate in ascisse le conrent razioni c.li CHJ:1 in y per cc. e in o rdinate le corrispondenti estinzioni. Dal diagramma si vede che per le concentrazioni impiegate si ha proporzionalità tra estin;rione e concentrazione.

1 57 .lu;,~, )' ~- ~JIJ"' l'" u 17'11''#1/1': ,.,.~àr#/l;u

t.. /H

F'ig . J· • Diagramma estinzione-concentrazione di C HI . m mctanolo .

Mooo 01 OPJ:.RARE. In una bevuta a tappo smerigliato da cc. 250 si introducono gr. 0,75 .:irca di mus· ~o la iodoformica tag liata con le precauzioni necessarie, c d esattamente pesata, c: cc. l 00

di alcool metilico. Si l:1scia la mussola a contatto col solvente per mezz'ora. agitando ' li tanto in tanto; quind i si determina l'assorbimento a 337 m1t, usando come liquido di confronto l'alcool metilico. Dal valore de ll'assorbimento, Uloando il diagramma della fig. 3 c tenendo conto dell2 quantità della mussùla pesata c del volume del solvente, si calcola il titolo Idio i0rloformio nella mussob in esame.

Dt.:.TI:.RJIH~t\ZIONI 01 CONl"ROLLO.

Allo scopo di controllare l'esattezza del metodo, si è determinato il titolo dello iodoformio nella stessa mussola sia col metodo pondcrale che con quello volumetrico, cperando come segue:

Determinazione ponderate: gr. l O circa di mussola esattamente pesat:t fu estratta a ricadere per due ore con cc. 100 di metanolo; dopo raffreddamento si portò a cc. 250 con lo stesso solvente. c:c. 50 della soluz ione vennero concentrati a circa un quarto del volume, e poi fatti hollire a ricadere per un 'ora con gr. 2 di nitrato d'argento, proceclendo come indicato dal M ..'vf. Dal peso di AgJ si dedusse il titolo dell'iodoformio nella mussola.

Determinazione volumetrica:

•

gr. 5 ci tca d i mussola esattamente pesata furono estrani con cc. 100 di mctanolo, r la soluzione concentrata a l / IO de l vol ume fu addizionata di cc. 50 di soluzione 0.1 N. di nitrato d'argento, procedendo come indicato dal M.M. Dal volume di solu:rione di Ag ]';Q~ consumato si dedusse il titolo dello iodoformio nella mu~sola.

s r8

Rrs ut:rATI OTTENUTI. Il confronto tra i risultati ottenuti col nostro metodo spettrofotometrico e i metodi ponderale e volumetrico è riportato dal presente specchio:

Quantità trovata Metodo ponderate

Metodo volumetri co

Media

-10,23

10,37

IO 35

10,26

10,31

10,27

Metodo spettrofotometrico

Errori sulla

media 0 0

--10,38

+ 1,9 + 0,77

10,40

-r 0,9

10.32

... 0,19

10,5 10,3

RIASSUNTO. - Si propone un metodo di determinazione spcttrofotometrica dello iodoformio contenuto nella mussola idrofila iodoformica. Rf~UMÉ. On propose un méthode spectrophotométrique pour la détermination de CHh dans la gaze iodoformée.

SUMMARY. -

A spcctrophotometric method 1s proposed for the assay of iodoform

1n gauze.

BIBLIOGRAFIA

c Manuale dei medicamenti per uso degli Stabilimenti Sanitari ~1ilitari ). 1934,

2. 3. 4. 5.

Vol. I, pag. 802. Id. pag. 327. ScHEI!It:: G.: B. 58, 592. SAss L.: Soc. 624 (1926). 0\L ~OCARA S.: Anal)•tical Chemimy, 23, 1473 (1951).

DIREZIONE GENERALE DI SANITA' MILITARE COLLEG IO MEDICO-LEGALE Pre~idente: Gen. Med. Dott. E. PJccJou

RELAZIONE SULL'ATTIVITÀ SVOLTA DAL COLLEGIO MEDICO-LEGALE NELL'ANNO 1959 Gen. Med. Dott. E. Piccioli

Nell'anno 1959 il Collegio medico - legale si è pronunziato su 13.964 pratiche, delle quali 13.372 (95,76%) inviate dalla Corte dei Conti; 227 (1,62% ) dal Comitato pensioni privilegiate ordinarie; 284 (2,44%) dal Ministero D ifesa - Esercito; 65 (o,18%) da altri Enti, restituendone I 12 senza parere per cause varie (decesso, irreperibilità, rinunzia del ricorrente, insufficiente docu mentazione). Le pratiche riflettenti militari hanno raggiunto la cifra di 11.666, di cui 756 (6,4%) ufficiali ; 863 (6,2%) sottuffìciali; 10.047 (86,1%) militari e graduati di truppa, di fronte a 2.298 (16,4%) civili. Dei pareri 5.696, pari al 40,7%, sono stati pronunziati su visita dù·etta; 7.820 (56%) in base a documenti e 448 (3,3% ) su elementi forniti dalle visite per delega eseguite da membri dello stesso Collegio medico legale e dai direttori di Sanità e di Ospedali militari appositamente incaricati.

l pareri emessi si riferiscono: - per 8.776 pari al 62,8% a dipendenza dal servJ7,.IO o da fatto di guerra; - per 3.406 pari al 24,2% a classificazione di infermità; - per 491 pari al 3,5% ad idoneità al lavoro proficuo; - per 152 pari all'r% ad idoneità al servizio militare o civile; - per 166 pari all'r,1% a concessione di distin ti vi di mutilato, di ferito di guerra o 1n servizio; - per 4 pari allo o,oi~n ad incapacità giuridica; - per 969 pori al 6,9 a soluz ione eli quesiti vari e nuovi pareri richiesti dalla Corte dei Conti. T ali cifre sono riportate nella tabella 1, in cui le pratiche sono raggruppate, nei singoli mesi, secondo la provenienza, lo stato, i quesiti medico - legali, la base del parere.

Nelle tabelle 2 e 3 le pratiche sono distinte secondo la natura dei pareri emessi (idoneità al servizio militare, concessione di disti ntiv i d'o nore, clipendenza dal servizio, idoneità al lavoro proficuo, assegnazione). 11 maggior numero riguarda la dipendenza dal serviz io (8.776) pari al 62,8<y0 del com plesso dei pareri emessi ed in particolare si riferiscono: - per 6.785 al servizio di guerra; - per 650 al servizio ordinario; - per 55 al servizio civile; - per 1.286 ad eventi di guerra.

Vl N

T ABI;,LI..A N. I

QUESITI YEDICO _ _ _Provenienza

Stato

l 1·-

[ Mesi

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1959

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Dipmdenza

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LEGALI

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Bas: del parere _ ~egn_i_ _

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4521 28

700 96

4 1134

187 1120

570 57

5 ' 90

27 l 3

958

142 1278

648 M

b 136

Gennaio

845

907

59~

197

907

425 41

Febbraio

861

899

608

195

89~

415 26

Marzo

852

883

627

156

883

Aprile

1275

1338

966

243 1338

Mani o

roso

9 · -

1120

12 ' 67

79·1

Giugno

1223

1278

15 15

741868

210 1223

640 62

5 1" '

710

173 1001

530 56

4 106

1379

1091

1391 1379

733 79

9 116

1175

930

107 1175

627159

6 1 92

1279

883

254 1279

445 25

3 129

1482

70 100

1017

295 1482

600 57

l 103

958

Settembre

1318

Ottobre

1122

Novembre

1249

1001

1170

907

71 49

159

13 12221 5 210 3

899

324 1 32 311 53

551

505

899

88 45

164

883

357 35

491

883

88 51

162

264

1338

453 40 . 8451 1338

103 40

186

263 -

· 91

1120

489 31

600 1120

119~ 49 · 202

557 , 35

680 1278

110 44

'1- l-1 -l" "" 4

1223

Lug lio Agosto

6 -

212 • -

2SO

1278

143 -

1001

28>

185

'"133 1 657 , 1223

261 105 39

170

452 27

522 1001

77 23

115'

240 -

101

1379

625 37

717 1379

120 40

ISO!

223, -

89 1 1175

532 28

6151 1175

104 44

173

539 -

1279

4721 39 , 768 1279

'!5

79 20

124

525 -

104

1482

561 58

41 1 138 30

209

Dicembre

1419 -

Tota/1

- -,- - - - - - - - - - - - - - - - -

13372 1227 ,342 1 N ell'anno

231 139M 750 l863 lloo47 l2298 13964 67851650 1 55 1128+91 1133 !

1 118 166 3406l 4 969 13964 5696IH817820 1

13961

13964

1- -

8631 U82

- - - -- - - - - - -

113964

~ 353 ,1202!474 ,2029 13964 1

- -'

RIEPILOGO DELLE PRATICHE Erano al 31 dicembre 1958 . . . N. 14.474 Oiunle dal JO 11ennaio al 31 dice mbre 1959 • 9.941 To tale N 24.415 Restituite senza parere • 112 Rimanen1a N 24 JOJ Trtttate dal l' grnnaio al 11 dictmbre 1959 ·~ RimanenTa al 31 dicembre 1959 • :-J. 10.J39

TABELLA N. 2 . NATURA DEI PARERI EMESSI

Idoneità p 3 r e r i

Sì

Totali

Idoneità servizio milita re

133

Idoneità serv. Corpi Attsiliari

Idoneità servizio ci\'ile

Fa vort vole N. 92 - Percentuale 68,8 Sfavorevole • 60:31,2

Totale N. 152

Dipe-ndenza dal servizio Pareri

Totali

Percentuale dipendenza

Percentuale non dipendenza

Servizio di guerra

729

6056

6785

10,7

89,3

Servizio ordinario

140

510

650

21,5

78,5

Servizio civile

36,3

63,7

f atto d i guerra

130

1156

1286

IO, l

89,9

Totali

Muhlato d i guerra

Mutilato in servizio

Feri li di guerra

Feriti in servizio

Favorevole N. 1019 - PP. rcentu ale 11 ,6 Sfavorevole > 775788,4

---

T otale N. 8776

Distintivi P a r e r i

Favorevole N. 54 Sfavorevole 112

•

- -

Totale N. 166

. - M.

ANNO

T AB ELLA N. 3·

1959 AssEGNAZIONI

Lavoro proficuo

-~ o

...."

·;:

"" zz

"' <

823

876

338

1065

495

...

292

199

491

>:S

." "

~ c

....;

3·;:

Aggravamento

....;

c ::

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.,...... tt.e.:: ..""'" cc "

:l!

Ascrivibilità

O <l

-c .,co ,_

3 ·;:

.B"

·;:

Riva1utazione

:::

1898

Ascrivibililà

Aggravamento

Temp.

T cm p.

Riva1utazione

To1a1e

Totale generale

Categorie Vita l.

Vita l.

Te m p.

Vita l.

T emp.

Vitaliz.

Per~ n-

tuale

--- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---

127

6,2

121

5,9

3,2

119

5,8

108

153

7, 5

158

7,7

184

232

11,4

430

525

25,8

1• categoria

2• categori~

3• categoria

4• categoria

5• categoria

101

6• categoria

1• categoria

177

l 7

8• categoria

406

9• categoria

10• categoria Tabella B

In complesso

470 33 503 503 - - - - - - ------ --- --- --- --- --- ---, 1560 338 37 20 14 1657 372 2J29 60 8

Complessivamente N. 2029

A'ISO

1959

T ABELLA N.

PARERI

Nl:L Ql:I'<QUEN~IO

E:M.ESSI

4·

1955- 1959 SULLA J)IPF='OEISZA, o ME:s"O,

DELLE I'<FERMITÀ DA C.S.C. (~HLITARI)

l Percentuale favorevole

Anno

Contrario

Totale

l ---

Dipendenti

Non dipendenti

1955

5~8

2<100

18,5

81,5

1956

396

2721

3117

11 ,7

89,3

1957

374

2766

31 40

11,9

88,1

1958

570

4615

5185

11,0

89,0

1959

729

b056

6785

10,7

89,3

2617

18558

21175

12,3

87,7

Totale

PARERI H ! ESSI NEL QUINQUENNIO

1955- 1959 SULLA DIT'EN I)ENZA, O MENO,

DELLE INFERMITÀ DA FATIO DI GUERRA (CIV I LI) J

Percentuale Anno

favorevole

Contrario

Totale Dipendenti

Non dipendenti

- - ---- - - - - -- -

1955

307

334

8,8

91,2

1956

10,1

89,9

1957

521

578

9,8

90,2

1958

913

954

4,3

95,7

1959

130

1156

1286

IO, l

89,9

263

2968

3231

8,1

91,9

Totale

, La dipendenza dal serviZIO, 8.776 quesiti, è stata riconosciuta in 1.019 ( 14~0); la inabilità assoluta al la\·oro proficuo su 491 è stata ammessa in 199 (40,5%); la idoneità al servizio militare su 133 soggetti è stata accertata in 81 (6o,9% ). Rilevante è anche il numero delle assegnazioni di categoria di pensione o assegno (4.219, pari al 30,9%) ivi comprendendo la idoneità al lavoro proficuo e la classifica zione di infermità. Si omette la classifica per m::tlattie in quanto le pcrccntu::tli si mantengono pressochè immutate rispetto a quelle degli anni precedenti. ello specchio che segue sono riportaù i dati numerici rel::ttivi al movimento delle pratiche nel quinquennio 1955 • 1959:

Rimantnza

Pratiche

Oiunl r nt ll'anno

Tolatt

E,·ast nell 'anno

Rtstituitt stnza puert

Totalt

---

Differtnu fra le pratieht giuntt ed e\'&st

1-1-1955

5987

11 321

17311

7656

IOl

7758

9353

1·1-1956

9553

10727

20280

8354

159

8513

11767

1·1-1957

11767

11 521

2329 1

9613

195

9808

13483

1-1 1958

13~83

12109

25592

109$1

117

11118

1 147~

1-1·1959

14474

99~1

24415

139M

112

11076

103.>~

Rimanenza al r tenna io 1960: N 10.339

Per le 5·696 v1slle dirette praticate dal Collegio ~ono stati eseguiti seguenti accertamenti, complementari, di laboratorio: - Esami del sangue (emocromocitometrico, sicrologico). esami urine, espettor::tto, feci N. 6.203 - Esami radiologicì c stratigrafìci . )) 7·4°7 - Esami ecgrafìci, fonocardiografìci, oscillometrici, metabolismo b::tsale, capacità vitale )l r.6s9 - Esami elettrodiagnostici )) 302 Totale

1 5-57 1

Come si desume dai dati St:ltistici il Collegio ha svolto, nel 1959, una intensa attività per cercare di assolvere nel miglior modo possibile il suo ùelicato compito di consulenza tecnica nel campo medico - legale. Col passare degli anni il numero delle pratiche da trattare, anzichè diminuire, va aumentando c ciò è dovuto sia alla psicosi pensionistica che si va sempre più diffondendo, sia alla eccessiva facilità con la quale le domande di pensione vengono presentate anche quando sono del tutto carenti quelle condizioni obbiettiYe indispensabili ed idonee a caratterizzare la reale verificazione dell'evento pretestato quale fattore causale determinante l'infermità c la conseguente invalidità temporanea o permanente. Ciò dà ragione dell'elevato indice percentuale relativo alla negata dipendenza delle infermità, sia nei militari che nei civili (tabdla 4).

RASSEGN A. DELLA STA.:iU PA ltiEDICA

- - - 1- -B atte riolog i a e IJumunologiu. Put.v.ERTAF1. R.J.V., DoNIACH D., Rmrr l.M., HuosoN R.V.: Cytotoxis effects of

Hashimoto serum 011 human thyroJd cells in tissue culture. - Lancet 2 (7096), 214, 1959.

Gli AA., dopo aver preso in esame la patogenesi della malattia di Hashimoto, che secondo le teorie attuali sarebbe dovuta alla presenza di autoanticorpi antitiroidei in circolo, studiano l'effetto del siero di soggetti affetti da questa malattia su culture di tessuto tiroideo. Viene usato il siero di soggetti affetti da Hashimoto che non abbiano precedentemente subito interventi chirurgici sulla tiroide. Questo siero viene aggiunto solamente ad una parte delle culture di cellule tiroidee, mentre altre vengono tenute come controllo. L'elleno citotossico sulle cellule tiroidee si manifesta dopo 18-24 ore. 1 controlli invece si mantengono bene fino al 18° giorno. li siero perde l'attività citotossica se scaldato a 56°C e non la riacquista con l'aggiunta di complemento fresco, mentre mantiene le proprietà citotossiche anche se diluite al 55% - A loro volta le cellule tiroidee, coltivate per un perioùo che superi le 36 ore, non risultano più sensibili all'azione del siero. Usando invece siero di un soggeno circotossico, la cui tiroide mostrava marcati segni di t iroidite focale, con basso titolo sia di anticorpi devianti il complemento, sia di anticorpi antitireoglobuìina, hanno notato la sopravvivenza delle culture tiroidee; tuttavia le cellule presentavano molte mitosi, contrariamente a quanto avvie ne di norma. Gli anticorpi responsabili deli'effetto citotossico non sono gli stessi di quelli devianti il complemento, perchè i pnmi

sono termolabili ed i secondi termostabili. Non si possono identificare nemmeno con le precipitine, in quanto i sieri a basso titolo precipitante possono presentare effetto citotossico marcato. Gli AA. concludono mettendo in rilievo come tali fenomeni possano essere spiegati con la dissociazione esistente tra anticorpi citotossici e anticorpi precipitanti e devianti il complemento. G. ToRRTGTANI l•'u,rn•u ~ ologia

MAt.HOTRA C. L., PcrNDLIK P. G.: The ef-

fect of reserpine on the acetylcholine content of diffe-rent areas of the centml nervous system of the dog . (L'effetto della rese1·pina sul contenuto di acetilcolina di differenti zone del sistema nervoso centrale del cane). - British Journal of Pharmacology and Chemoterapy, 14, 46,

1 959·

La reserpina è una sostanza il cui meccanismo d'azione, nonostante la larga messe di lavori sperimentali eseguiti nei vari laboratori, resta ancora largamente oscuro. Secondo vari AA., tale sostanza, mentre deprimerebbe i centri simpatici del diencefalo, esalterebbe i centri para.simpatici, mostrandosi add irittura come un possibile trasmettitore a livello del parasimpatico centrale. Per confermare le suddette acquisizioni, gli AA. hanno volu to valutare l'effetto della reserpina sul contenuto di acetilcolina di differenti zone del S.N.C. del cane. Gli esperimenti sono stati praticati su 25 cani, di cui 7 servirono per controllo. I rimanenti 18 animali ricevettero o,; mg.jkg. d i peso corporeo di reserpina, endovena. Gli animali furono anestetizzati con etere, poi, aperta la scatola cranica, fu rimosso l'intero nevrasse tre ore dopo l'iniezione di rcserpina.. L 'acetilcolina fu estratta con fini

tecniche dalla sostanz:! nervosa e, quindi, ne fu valutato il contenuto in \'arie regioni e precisamente: nel lobo frontale, nel lobo temporale, nell'ippocampo, nell'ipotalamo, nel cervelletto e nel segmento cervicale del midollo spinale. Per quanto riguarda il gruppo di :!Dimali di controllo, fu constatato che l'acetilcolina era presente in discreta quantità in tutro il S.N.C., quamungue inegualmente distribuita, con il più alto li,·ello nell'ipotalamo ed il più basso nel cervelletto. Paragonando i risultati ottenuti negli animali trattati con reserpina con quelli ottenuti nel gruppo di controllo, fu visto che il contenuto di acetilcolina, in ~cguito alla somministrazione di reserpina, subì un sig nificativo aumento in tutte le aree del cervello, escluso l' ippocampo, in cui, anzi, si ebbe una netta diminuzione. Questo contrastante comportamento dell'ippocampo è molto interessante, dato che si rivela, sempre rispetto all'acetilcolina, anche sotto l'azione di altri agenti, quali, ad esempio, l'ipertermia. Il diverso comportamento del l'ippocampo è dm·m o sia alla diversa morfologia, sia alla di,·ersa costituzione biochimica rispetto alle altre aree del sistema ne rvoso centrale.

F. C.-.Pl'~Ll.INI

BuRN J.H., R AKD

M.J.: Svmpathetic postganglionic cholinergic fibres. - British Journal of Pharmacolog\· and Chemoterapy, Yol. 15, l , 1960.

Per lo studio delle funzioni c della esistenza di fibre a mediazione colinergica nel sistema ortosimpatico post gangliare, si è dimostr:no utile l' uso della reserpin::t. Questa sostanza, che ha la p roprietà di ridurre o di abolire i depositi di noradrenalina esistenti a livello delle terminazioni adrenergiche, rende più e\·idente l'azione della acetilcolina liberata in seguito alla stimolazione onosimpatica. Dopo una accurata desc rizione della tecnica usata nelle loro ricerche e dopo una chiara e ben documentata esposizione dei risultati ottenuti, gli AA. espongono le con-

elusioni circa la mediazione colinergica nel sistema simpatico. In linea generale essi hanno condono i loro esperimenti su animali in vivo o su preparati trattati in precedenza con reserpina. La stimolazione elettrica delle fibre postgangliari ortosimp:Hiche, ha sempre provocato risposte che venivano potenziate dalla eserina e abolite dalla atropina, dimo~trandosi così la esisten. za della mediazione colinergica. D 'altra parte, in alcune esperienze. è stata controllata la liberazione di questo mediatore con le comuni prove biologiche (contrazione del muscolo dorsale di sangui~uga).

Poichè la acetilcolina non agisce quando le (ibre postgangliari sono degenerate, si è pensato che la sua azione si esplichi attrave rso la li berazione di adrenalina dai depo~iti esistenti a livello delle terminazioni si mpatiche. In base alle loro osservazioni e a quelle di altri studiosi, gli autori pensano che ci siano due meccanismi di liberazione del mediatore. Col primo, la noradrena lina viene direttamente liberata dalle fibre adrenergiche stimolate; col secondo la liberazione avv iene in seguito alla azione delle terminazioni colinergiche. Circa la ubicazione dei depositi d i noradrenalina i pareri sono contrastanti. Alcuni ritengono che il mediatore simpatico sia contenuto all'interno dei filamenti nervosi, e l'ipotesi sarebbe con(ermata dalla scomparsa della noradrenalina in seguito alla degenerazione delle fibre. Altri pensano che il mediatore si trovi all'interno delle cellule cromaffini esistenti in vicinanza delle terminazioni ner\"OSe simpatiche c che scompaiono nel trattamento con reserpina. Burn e Rand pensano, in definitiva, che all'inizio della fi logenesi tutte le fibre nervose fossero colinergiche. Nel corso della evoluzione, neccs~itando una azione adrenergica, alcune fibre nervose, portatesi in connessione con cellule cromaffini, acquistarono la proprietà di liberare da queste cellule la noradrenalina, analogamente a quanto accade per la midollare surrenale. Progredendo nella dirferenziazione, alcune

terminnioni nervose divennero capaci di liberare direuamente la noradrenalina senza intervento della acetilcolina. Così il simpatico, a seconda del tessuto che innerva e forse a seconda della specie animale, può presentare uno dei tre stadi Ji sviluppo filogenerico: l o soltanto fihre colinergiche (come ad es. nelle ghiandole sudoriparc); 2" fibre colinergiche che liberano noradrenalina dai vicini depositi; 3° fibre direnamcnte adrenergiche. A. PASSASl:.LVA

ìtl~di ci na.

F., RATHERY M .. HHRAUD G.: Conséquences cardiaques cles éwts d'ypoglydmie. - La Presse Médicalc, 30, 68, 1960.

BJ:.NO IST

Gli AA. considerano gli effetti degli stati ipoglicemici sulla funzionalità cardiaca. L 'ipoglicemia, specie se stabilitasi acutameme, determina una scarica di adrenalina, ormone cui compete un ruolo essenziale nella genesi dell'angor pectoris. Uno stato ipoglicemico, in soggetti con sofferenza coronarica, è senza dubbio altrettanto pericoloso quanto emozioni violente o improvvise perfrigcrazioni. Gli AA. pongono in evidenz~1 come le alterazioni E.C.G., riscontrate nel quadro della ipoglicemia, possano ben ri[leuere una situazione di ipopotassiemia. L'insulina-terapia, infatti favorendo il comumo e l'utilizzazione del glucosio da parte delle cellule, determina una diminuzione del tasso ematico di potassio o, per lo meno, una modificazione del rapporto potassio intracell ula re-potassio serico. Concludono affermando che, pur non do· vendosi sopra valutare i pericoli della terapia ipoglicemizzante nei diabetici con note coronariche, è pur tuttavia necessario tener presente il rischio, innegabile, che può derivare da un impiego massivo o mal controllato sia dell'insulina che dei derivati carbutamidici e tolbutamidici.

M. RICCA

G., I:-:NOCENTI P. F., CAVSARANO D.: La fonocardiografia intract~rdiaca.

MUIESAK

Ree. Progr. Med., 27, 293, 1959·

Gli AA., dopo una rapida rassegna delle varie metodiche fino ad oggi usate dalle diverse scuole per il rilievo e la registrazione dei rumori in[racardiaci, passano a descrivere il tipo di fonocatetere adoperato nelle loro ricerche, che è simile a quello proposto da Lewis e Wallace. In esso l'elemento sensibile è costituito da cristalli di ritanato di bario attivato mediante uno speciale processo di polarizzazione, sì da acquistare la proprietà pic:zoclettrica; il trans duttore è applicato all'estremità di un catetere cardiaco c.'c! 1 segnali elettrici prodotti dall'elemento sensibile: vengono portati ad un amplificatore e da questo ad un oscillografo a registrazione fotografica. Nelle loro ricerche hanno eseguito simultaneamente una curva pressoria intracardiaca, un fonocardiogramma intracardiaco, tracciati fonocardiografici convenzionali e una curva eleurocardiografica. L'indagine è stata condotta su soggetti affetti da insufficienza mitralica pura, stenosi mitralica pura, stenoinsufficienza mitralica con insufficienza tricuspidale, tetralogia di Fallot, dilatazione idiopatica dell'arteria poi monare, dillctto senale-atriale, pericardite cronica costrittiva, miocarditc di Ficdler. Nei soggetti normali gli AA. hanno rilevato che il primo tono è più intenso vicino alla tricuspide cd il secondo a livello della pane iniziale dell'arteria polmonare, cd a volte un rumore di soffio protosistolico a livello dell'arteria polmonare. Per quel che concerne i toni aggiunti patologici, gli AA. hanno evidenziato in alcuni casi di dilatazione idiopatica dell'arteria polmonare un click sistolico, rilevnbile a livello del primo tratto dell'arteria polmonare; hanno inoltre registrato nelle pericarditi costrittive un tono aggiunto pro· tosistolico ed uno protodiastolico. Per quanto concerne il rumore di soffio hanno potuto registrare nell'insufficienza tricuspidale un soffio olosistolico particolarmente intenso a livello della parte basso dell'atrio destro: la localizzazione di tale soffio consente di differenziare l'ori-

gine rispetto all'analogo rumore da rigurgito mitralico. Nelle pervietil del setto atriale il soffio da eiezione si registra con la massima intensità all'interno dell'arteria polmonare, con intensità minore quando sia presente una cospicua ipertensione polmonare. Nella stenosi polmonare g li AA. hanno notato che il tipico soffio da eiezione è rcgi~trabilc con la massima intensità a livello del tratto iniziale dell'arteria polmonare. Infine gli AA. rilevano come fenomeni acus tici, che si originano nel cuore sinistro, sono assai deboli nel destro: ciò permette di localizzare con precisione la sede di formazione del soffio o di un rumore cardiaco normale o patologico. Concludono affermando che la tecnica da essi adoperata è ancora da ritenersi in fase sperimentale e che talune difficoltà di registrazione, nonchè l'elevato costo degli apparecchi, ne limitano le possibilità di una più larga applicazione; tuttavia essa consente di completare le nostre conoscenze circa il meccanismo di prod uzione di alcuni reperti acustici cardiaci.

o. URCIUOLO Lo Jterococktail taSJociazio ne prednùolone, triamdnoJone, desamet(lzione) nella terapia antireumoticu. - La Rif. Med. 23, 6, 1960.

MASTURZO A.:

Gli AA. riferiscono i risultati ottenuti in gruppi di pazienti affetti da malattia reu matica, tratt:Hi separatamente con prednisolone, triamcinolone e desametazone, c con ,·arie associazioni di steroidi tra di loro. Sono stati esaminati vari aspetti di inte resse clinico e laboraroristico relativi alla terap ia stcroidea, q u al i il comportam ento della V.E.S. e della curva ponderale, la gli. cernia, la pressione sanguigna e gli effetti collaterali relativi all'azione anticorticotropa e a quella del ricambio idro-elettrolitico. Rispetto al triamcinolone, il desameta· zone possiede un'azione sospensiva più evidente, una meno spiccata alterazione dello equilibrio idrosalino, ma una maggiore azione corticosurrenolesiva.

Dall'esame comparaU\0 dei risultati ottenuti in ammalati curati ~on triamcinolon~ e, rispettivamente, con desametazone, sorse l'id::a di a~sociare i due steroidi al fine di stabilire se la contemporanea somministr.lzione di essi presentasse o meno dci vantaggi rispetto al trattamento con singoli ormoni. Gli AA., a\·endo constatato come i risultati deponessero chiaramente per l'associazione, studiano vari tipi di associazione ~teroidca:

prcdnisolone-triamcinolone;

prednisolone-desametazone;

triamcinolone-desametazone;

- predn isolone- triamcinolone-desametazone. L'associazione prednisolone triamcinolone consente una posologia ridotta, un conseguente minor danno surrena lico, m.. presenta ancora l'inconveniente di alterare 11 ricambio idrosalino. L'associazione prednisolone-desametazone ha il vantaggio di una minore alterazione dell"equilibrio elettrolitico, ma incide negativamente sul corticosurrene. Lo stesso può dirsi dell'associazione triamcinolone-desametazonc, che però h a il van taggio di una notevole azione sospensiva. Infine l'associazione prednisolone-triamcinolone-desametazone rappresenta lo sterococktail più adeguato alle esigenze di una terapia ormonale p rotratt:l. Infatti, con dos i inferiori a quelle della ter za parte di ciascun steroidc si ottiene un effetto sospensivo massimale, accompagnantesi a una minima alterazione del ricambio elettrolitico e ad un lievissimo danno corticosurrenale. Per spiegare il meccanismo d i azione dello sterococktail, gli AA. prospettano l'ipotesi che i tre steroidi, oltre ad agire sinergicamente, esplichino la loro attività anche su nuovi punti di attacco resistenri a ciascuno steroi. dc allorchè impiegato isolatamente. Lo sterococktai l determinerebbe una configurazione elettrolitica più favorevole alla azione steroidea ed esplicherebbe un'azione più determinante sul regime dei mucopoli-

saccarìdì, i quali rivestono primaria importanza nelle alterazioni di natura reumatica.

effettivamente responsabili della malattia o piuttosto un semplice epifenomeno nel quadro di essa.

G. SPARANO

BROBERGER 0., Pt:RLMANN

P.: Auto-antibodies in huma11 ulcerative colitis.-]. Exp. Mcd., l l O, 657, 1959.

Gli AA., dopo aver preso in esame le varie interpretazioni etiopatogcnetiche della colite ulcerosa, si soffermano su quella che interpreta la malattia come dovuta ad un fenomeno allergico. Istologicamcnte la forma è caratterizzata da infiltrazione cellulare della mucosa e della sottomucosa ed infine da necrosi. Le alterazioni vasali sono simili a quelle della panarterite nodosa. Alcuni AA. sono riusciti a riprodurre questa forma immunizzando i ratti con ovoalbumina e poi somministrando loro · l'antigene per via rettale. Starebbe in favore della interpretazione allergica anche il benefico effetto dei cortisonici. Gli AA. studiano il siero cii 30 soggetti affetti da colite ulcerosa e trovano che, usando come antigene preparati di colon estratti con fenolo-acqua a 65°C, 22 di essi presentavano reazioni di precipitazione positive, mentre avevano costantemente risultati negati vi con estratti salini. Hanno avuto risultati positivi anche cimentando estrar. ti fenolici di colon con estratti di linfoghiandole mesenteriche ottenute da soggetti affetti da colite ulcerosa. La ricerca di questi anticorpi, eseguita anche con la tecnica d i Boyden, ha dato sempre risultati negativi perchè l'antigene sarebbe un polisaccaride e non verrebbe pertanto assorbito dagli eritrociti tannati. Con la immunoelettroforcsi hanno inoltre dimostrato che l'anticorpo verso questo antigene è una gamma-globulina, che non è presente in circolo oei soggetti normali. Gli AA. concludono menendo in rilievo che non è chiaro se questi anticorpi siano

ToRRIGJANI

Rafliolog ia. MASIM G.C.:

Modificazioni della giuntura esofago-cardio-tuberositaria net resecati gastrici e nei gastro-entero-anastomizzati. Ann . di Rad. Diagn., XXXIIT, l, 1960.

L'A., su 95 pazienti resecati o gastroenteromizzati per ulcera, ha riscontrato in 21 casi modiiicazioni morfologiche e topograf ich-e della regione esofagocardiotuberositaria analoghe a quelle che si possono osservare in soggetti non operati e che clinicamenre si manifestano nelle sind romi da insufficienza iatalc c da incontinenza del cardias. Le modificazioni in oggetto, di vario grado c di varia iconografia, possono essere riunite nei seguenti gruppi: l 0 - soggetti con accorciamento e dilatazione dell'esofago sottodiaframmatico. beanza del card ias e reflusso gastroesofageo; soggeni con deformazione della giuntura esofago-cardiale preerniaria; 3° - soggetti con iniziale ascesa della regione cardiale dello stomaco verso la cavità toracica; 4° - soggetti con ernia dello iatus esofageo da scivolamento; 5° - soggetti con stenosi del tratto terminale del'esofago e dolico-mega-esofago aca. lasico. Dopo aver preso in considerazione la regione frenocardiale dell'esofago e trattato delle formazioni anatomiche che influiscono sulla funzione di continenza cardiale, l'A. accenna agli interventi operatori in uso nella chirurgia delle lesioni ulcerative gastroduodenali, ampiamente demolitori, e che nelle modalità di attuazione e nei suoi postumi compendia in sè tutte le premesse anatomiche tendenti a realizzare: la verticalizzazione del monconc gastrico rese-

zo-

.... caro con conseguente allungamento e allargamento dell'angolo e del seno cardiotuberositario; la deformazione dell'esofago sottodiaframmatìco; lo stiramento del legamento sospensore della grande tuberosità gastrica con allontanamento di questa dalla cupola diaframmatica e sua abnorme mobilità; la sollecitazione verso il basso della membrana frenoesofagea con compromissione della continenza di essa. Tutte le alterazioni della regione esofago-tardiotuberositaria che si manifestano con sindrome da insufficienza cardiale riconoscono nel loro meccanismo etiopatogenetico due momenti fondamentali: l'uno a carattere malformativo (diaframmato-ligamcntoso ), l'alt ro di na.Luu d isfunzionale (distonia carc.liale) al quale ultimo va assegnato un valore dì preminenza e di priorità. Altri fattori che favoriscono l'insorgere e il progredire delle alterazioni sono il particolare orientamento neuroendocrino dei pazienti e la eventuale concomitanza di altre alterazioni organico-disfunzionali a carico dello stomaco o del moncone residuo, della bocca anastomotica o delle anse digiunali anastomizzate. Nel testo sono riportati l3 radiogrammi di operati gastrici, tra i più dimostrativi dei 21 casi studiati.

P. SALSANO

B., CoucouRDE F.: Diagnostica differenziale radiologica delle raccolte gassose della regione subfrenica destra. La Rad. Mcd. XL VI, 3, marzo 1960.

GuARESCIII

Col termine di regione subfrenica destra si intende tutto lo spazio compreso tra il diaframma e il mesocolon trasverso. Jl limite mediale è dato da una linea immaginaria tangente i processi spinosi vertebrali. Superiormente questa regione è occupata dall'ombra epatica. Al di sotto del bordo inferiore di questa si possono riscontrare immagini trasparenti dovute a presenza di gas nello stomaco e nel duodeno; è inoltre quasi sempre riconoscibile l'immagine del

rene e, in qualche caso, quella molto tenue della colecisti. Dopo aver brevemcme descritto il quadro radiologico della regione subfrenica destra dopo introduzione artificiale di gas, per via retro o endoperitoneale, gli AA. traneggiano i quadri radiologici delle sindromi morbose nelle quali si osserva la presenza di gas nella regione in studio. Prendono quindi in considerazione: l • - le ernie diaframmatìche, distinte in ernie parastcrnali, ernie del trigono costo· lombare, ernie del foro della vena cava inferiore. In tutti i casi il segno radiolo· gico fondamemale è il riscontro di tutto un viscere o di una parte dì esso normalmente contenuto nell'addome, <1l di sopra del diaframma; 2° - la interposizione dello stomaco o di parte dell'intestino, tra fegato c diaframma. La dislocazione del viscere può essere transitoria o permanente. Nella interposizione il diaframma è in posizione un poco più alta della norma, mentre è notevolmente innalzato quando alla interposizione si associa una relaxatio. In questi casi l'ombra epatica appare spesso di ridotte dimensioni, per rotazione del viscere o microepatia; 3° - pneumoperitoneo e idropneumoperitoneo spontanei, li beri o saccati e dovuti a perforazione di visceri endoperironeali comunicanti con l'esterno (ulcera gastrica o duodenale) o a processi infiammatori del tenue e del colon, oggi eccezionali. Il quadro radiologico varia a seconda della posizione de l paziente e de lla proiezione in cui esso viene esaminato. Il pneumoperitoneo e l'id ropneumoperitoneo saccati hanno come caratteristica comune la presenza di bolle gassose uniche o multiple, di dimensioni varie, in genere fisse per la esistenza di aderenze. La sede è diversa e si pos~ono avere nell'ascesso subfrenico di destra, nella per· [orazione saccata di ulcere gastriche o duodenali, di ascessi in appendici sottoepatiche, ecc.; 4 • - raccolte aeree o id roaeree nelle ,·ie biliari, per insufficienza dello sfintere di Oddi, per fistole- biliodigestive spontanee

53 1 od oper:norie, per azione di germi anaerobi; 5° - raccolte gassose intraepatiche: si hanno negli ascessi intraepatici, con aspetti ben definiti e sono meglio documentabili con la stratigra(ia. Nel testo sono riportati numerosi schemi illustrativi delle singole condizion i morbose, capaci di determinare la formazione di raccolte gassose nella regione subfrenica destra c alcuni radiogrammi dimostr.uivi dei processi patologici elencati.

P. SALSAXO

G.: Le possibilitcì terapeutiche di alcune sostanze chetanti nel male da mggi. - Minerva Fisioterapie:~, IV, 6, no-

GALI.I

vembre- dicembre !959· L'elevata attività protettrice e la scarsa tossicità di due nuove sostan;le, la gD ( = morfolinditioformiato di morfolinio) e la 9(; ( = 2- metilpipcrazinditio[ormiato), appartenenti al gruppo dei chelanti, cioè sostan7.e capaci di combinarsi con :nomi di metallo per formare composti stabili. ha indotto l'A. a sperimentare la loro utilità nella profilassi e nella terapia della. sindrome da male da raggi. Per una più precisa v::~lut::l7.ionc dci risultati, si è scelto un materiale biologico selczion::ltO ed, al tempo stesso, omogeneo. La ricerca, pertanto, è stata limiuna a pazienti trattate con roentgentcrapi::1 post operatoria per carcinoma mammario. Il motivo di tale scelta è da ricercarsi nel fatto che il trattamento Rxterapico posr - operatorio della mammell::1, per costanza di sede, ampiezza del c::1mpo irradi::~to, caratteristiche fisiche delle radiazioni cd e levata dose di somministrnzione, è quello che più faci lmente dà luogo alla sintomatologia del male da raggi. I due chetanti sono stati somministrati con una dose da 4 a 6 confetti, contenenti ciascuno 250 mg. di sostanza attiva, pro die, tenendo anche conto del peso delle pazienti. Per ciò che riguarda il fraziona· mento della dose, in taluni casi il farmaco è: stato assunto solo dopo irradiazione, in altri soltanto prima ed in altri ancora ri-

partito prima e dopo l'applicazione Rxterap•ca. Il trattamento con la gD ha dato questi risultati: I 0 - in sei persone su dieci si è constatato scomparsa o notevole attenuazione dei sintomi; 2° - i sintomi meglio influenzati sono stati, nell'ordine, la nausea, l'astenia, il vomito e l'anoressia; 3° - l'efficacia del farmaco non è in rapporto diretto con un aumento della dose pro die; ciò sta a significare che anche le dosi minori fra quelle usate sono sufficienti ad ottenere il massimo risultato; 4° - l'effetto maggiore si è otten~to nei casi in cui almeno metà della dose giornaliera era stata somministrata << prima » dell'applicazione Rxtcrapica; l'effetto minimo, invece, nei casi in cui il farmaco era stato somministrato <<dopo l> l'irradiazione. Da ciò deriva che l'efficacia del gD sembra condizionata alla sua presenza nell'organismo all'atto dell'irradiazione. I riJjevi obiettivi riscontrati nelle pazienti, in seguito a trattamento con irradiazione + gD, sono i seguenti: a) nùnore caduta dci globuli bianchi e rossi rispetto a quella verificatasi nelle pazienti trattate, come controllo, con il solo placebo, con ::JZione protettiva maggiore nei casi in cui la gD è stata somministrata prima dell'irradiazione; b) il polso, la temperatura e il peso delle pazienti sono risultati invariati rispetto ai valori rilevati prima della terapia, mentre la pressione arteriosa è apparsa, nella maggioranza dei casi, diminuita in vana m1sura. L'utilizzazione clinica della sostanza si rende per or::1 sconsigliabile per la presenza d• disturbi secondari inerenti alla via c.Ji introduzione (pirosi, senso di ingombro gastrico, dolori crampiformi all'epigastrio), non eliminabili neppure con la cheratinizzazione dei confetti. L'interesse dei risultati ottenuti rende opportuno, però, lo studio di un nuovo tipo di preparazione che consenta l'introdmdone della sostanza per un'altra via.

l Le esperienze condotte con il chelante 9G hanno dimostrato che questa sostanza ha, nei confronti del chelante 9D, una mi nore efficacia protettiva ma, conremporaneamcntc, anche una minore facilità a produrre disturbi secondari. Un'ultima considerazione da farsi è che la protezione esercitata dai due chclanti nei confronti degli clementi figurati del sangue sa discosta nettamente da quella della cisteamina, in quanto i primi proteggono il sistema emopoietico dai danni dell'irradiazione, mentre la seconda si limita a fa\'Orin.: i fenomeni rigenerati\ i.

F. CAPPELLI'-11

N., GANDOLFO E.: L'influenza dell'idrocortisone sulle lesioni cutanee da raggi X. - Minerva Fisiotcr::~pica, 4• 139 . 144, }1)'59.

MACARINI

Gli AA. si sono proposti di ~tudiare (':azione dell'idrocortisone sulla cute di animali da esperimento, nei quali erano state provocate lesioni da raggi X. A tale scopo furono impiegate 50 cavie, suddivise in 5 gruppi di 10 animali ciascuno. Ogni animale venne sottoposto ad un trattamento di irradiazione plcsiotcrapic:J, tramite un tubo originale C haoul, in corrispondenza della regione addominale, b cui cute fu accuratamente depilata prima dell'inizio dell'esperienza. Gli animali souoposti al trauamento rice,·cuero una dose di to.ooo r per campo. Le cavie dei primi quattro gruppi subirono, quindi, il trattamento armonico mediante l'applicazione, sulla metà destra della regione irradiata, di una pomata, la cui com posiz ione venne variata da gruppo a gruppo. Più precisamente, ad un gruppo (gruppo A) fu applicata una pomata contenente idrocortisone acetato all'1'}'0 ed un composto tensioattivo atto a favorire l'assorbimento del preparato; un altro gruppo (gruppo B) fu trattato con pomata all'idrocortisone, ma senza tensioattivo; un altro gruppo, ancora (gruppo C), con pomata all'idroconisone, ma priva di tcnsioanivo, sostituito, come eccipiente, da un 'oppor-

tuna quantità Ji ,·asellina; intìne, l'ultimo dci quattro gruppi (gruppo D) fu trattato con pomata contenente idrocortisone, 'asellina ed, in più, una sostanza attiva contro l'eritema ~ol;:are. Le cavie del quinto gruppo (gruppo E), invece, furono ~onoposte Jl trattamento idrocortisonico, non per via topica ma per via endoperitont'ale. tramite iniezione di ') mg di idrocortisonc pro ki!o di peso. I risultati hanno mo~trato che le cavie dei gruppi A, B. C, D prcsenta,ano. in corrispondenza della metà destra della regione irradiata (0\'e cm q:no praticato il trattamento idrocortisonico) ulcerazioni più gra1 i cd estese che non nella metà sinistra presa come controllo. Il contrario accadeva per i fenomeni critemawsi, più accentuati a sinistra. Le cavie del gruppo E (trattate per 1 ia endoperitonealc), invece, non mostravano differenze note1·oli sia riguardo ai fenomeni ulcerativi che a quelli eritematosi, nei confronti degli <lnimali di controllo. Concludendo, gli AA. ritengono che l'idrocortisone usato topicamente svolga un'azione sensibilizzatrice sui fenomeni ulcerativi, aggra\ andoli, cioè impedendo i normali fenomeni cli riparazione cutanea legati al la prolifcrazione fibroblastica cd agevolando, così, il decorso del processo radionecrotico. Invece, è parso e,·idente che i fenomeni eritemato~i vengono attenuati grazie all'azione protettiva dell'ormone, il quale bloccherebbe appunto la reazione infiammatoria causata da un fattore fisico esogeno come i raggi X.

F. c.~PPELU!-11

S e r,·izio su.nHu.rio 1uilitare. A.: Le magc mr piace dam une guerre moderne · Triage por infirmiers. - Rev. Tnt. des Services de Santé cles Armées dc Terre, dc ~1er et de l'Air. 33 (3): 199-203; 1960.

MEZIC

La seconda guerra mondiale ha dunostrato ancora una volta la grande impor-

533 tanza del c triage:. dei feriti e malati, sia presso formazioni sanitarie avanzate che arretrate, poichè in quasi tutti gli eserciti il Servizio Sanitario ha do,·uto far fronte ad una vera e propria invasione di feriti.

cate dal corpo d'armata, o addirittura dal l'armata, spesso, a causa della contingente situazione, si troveranno nell'impossibilità di portare soccorso in tempo utile. Anche il soccorso per via aerea non sarà sempre realizzabile (impossibilità di atterraggio o di aviolancio di personale e materiali). Inoltre, potrà verificarsi che i soccorsi in· viati non giungano :l destinazione per cause di forza maggiore: distruzione delle forma. zioni sanitarie, accerchiamento dell'unità che ha chiesto soccorso, impossibilità di superare ostacoli di varia natura. Si do\'rebbero istituire, pertanto, corsi speciali per infermieri, i cui programmi di insegnamento prevecle~sero un'ampia e chia ra esposizione dc-Ile norme tecniche concer. nenti i l « t riagc , dci feriti e malati. Si dovrebbero dare, al predetto personale, semplici c precise nozioni circa l'impor tanza che riveste lo stato generale in cui si tro,·a il ferito, in rapporto alla natura, cn· tità e sede della lesione o ustione, in modo che age,·ole riesca stabilire, a chi è preposto allo smistamento: - la precedenza da dare agli sgomberandi; - le modalit;Ì di sgombero; - la prio rit:'t, nell'assistenza, agli intra-

Si costituirono, intatti, «centri sanitari specializzati» incaricati della selezione: c sgombero dei feriti c malati. l'n una eventuale guerra futura, presumibilmente atomica, ci si do'"rà attendere un afflusso massivo di feriti, a tutti i li\'elli operati,·i, per cui non sempre l'adeguato soccorso potrà essere rlato da personale qualificato. Perciò. un « triage » razionalmente effettuato contribuirehbe a risolvere. nel miglior modo possibile, il difficile problema dell'assistenza sanitaria. Cii studi svolti sull'argomento h:ullno dimostrato che, in una guerra atomica, non sar3 mai possibile poter disporre in numero sufficiente di chirurghi o, quanto meno, di medici generici, cui affidare la selezione dei feriti . Si dovrà necessariamente ricor· rere a personale in sottordine: sottufficiali di sanità, infermieri. Presso le truppe coloniali di alcuni eserciti è stata già presa in considerazione l'op· portunità di istruire adeguatamente tale categoria di personale, oltre che sul pronto soccorso e l'assistenza agli ammal:tti, anche ~portabi li . sui crite ri fondamentali che regolano lo smiOvviamente, i progr:~mmi d'insegnamenstamento e lo sgombero dei fe riti. to devono tener conto del livello culturale L'A. è dell'opinione che tuni gli eserciti dei discendi. L'A. conclude affermando che la delicata adotteranno misure analoghe. L'organizzazione attuale del Servizio di funzione del c triage », quando possibile, Sanità negli eserciti di campagna pre,·ede, deve essere disimpegnata, come nei conflitti nel caso di scoppio di ordigno atomico, il del passato, da chirurghi; solo nel caso che questi fossero insufficienti dovrà essere svol. soccorso dei feriti sul posto, con l'aiuto di formazioni sanitarie provenienti dalle zone ta da medici generici o da altro pers-onale arretrate. Considerati gli sconvolgimcnti che sanitario meno qual ificato. l'offesa atomica determinerà nel settore ope P. TARANTINI rativo interessato, all'atto pratico non si potr:\ sicuramente contare su un regolare c costante aiuto da parte di tali formazion i. Btl'>"ET J.L.: Réflexions concernant le tran· .;port primaire des blessh par voie aéE' necessario, perciò. istruire infermieri rienne. - Rev. des Corps de Santé des c triage », in attesa cap.tci di effettuare il Armées: l (3), 413-421, 1960. dell'arri\'O dei soccorsi da tergo. Ciò è tanto più giustificato se si pensa che le suddette Sulla base dell'esperienza acquisita nel formazioni ~anitarie, probabilmente clistac. corso delle operazioni militari in Algeria,

...... 534 dove lo sgot.lbero dei feriti dalla zona di schieramento dei reparti alla prima formazione chi rurgica fu effettuato prevalentemente per via aerea (elicotteri leggeri c pcsanti, o aerei di media portata), l'A. pone in rilievo i grand i vantaggi che offre il trasporto aereo, specie quando venga assicurata l'assistenza sanitaria durante il volo, da affidare a personale specializzato (medico esperto nelle pratiche rianimo-trasfusionali). Il medico accompagnatore non deve limitarsi ad una sorveglianza passiva del ferito; egli può e deve in iziare un trattamento attivo, consistente nella rianimo-trasfusione, la quale consente lo sgombero anche di soggetti in stato di shock. In effetti, lo shock traumatico, che rappresentava la classica controindicazione allo sgombero per via aerea, ne è divenuto, attualmente, la principale indicazione, sia nel caso che, grazie alla presenza di personale qualificato, possa essere assicurata l'assistenza durante il volo, sia in mancanza di sanitari a bordo. In quest'ultimo caso, sapendo che, in uno shoccato nel quale persista la lesione causale, niente si dimostra più dannoso deLl'interruzione di un trattamento già iniziato, sembra opportuno lo sgombero immediato nella prima formazione sanita ria chirurgica.

Il primo sgombero del ferito per via aerea potrà risultare realmente vantaggioso a condizione: -

che la d urata del volo sta breve;

- che le fratture siano adeguatamente immobilizzate prima dell'inizio del volo; - che sia preventivamente praticata ai feriti delle parti molli, ai fratturati ed agli addominali una iniezione intramuscolare di « phencrgan-dolosal »; ai toracici una di « dolosal-diparcol »; ai craniolesi una di «di parco!» e, se agitati, una di gardena! sod ico. Risultando evidente l'utilità della nammo-trasfusione in volo, l'A., dopo averne esposto le norme tecniche, conclude affermando che:

- la diagnostica dello shock è essenzialmente clinica, basandosi mi caratteri del polso, sul raffreddamento delle estremità, sullo stato di collasso delle vene, ccc.; - la scelta del liquido da somministrare è in funzio ne dell'origine dello shock stesso. l risultati del suddetto trattamento sono apprezzabili con la misurazione della pressione arteriosa (con particolare riguardo alla valutazione della ciifferenziale), facendo uso dell'appa recchio di Yacoel, appositamente studiato per ovviare alle notevoli vi- . brazioni causate dal mezzo di trasporto.

P. TARANTINI

Urolog ht. Die Nephroptose, ihre Pathogenese und Therapie. (La ptosi 1.:nale, sua patogenesi e terapia). - Zeitschr. f. U r., vol. 53, 1-7, 1960.

REI-IN ].:

Dopo una sintcuca esposiZIOne della patogenesi e della terapi:1 dell_a nefroptosi e dopo aver riportato i dati riguardanti 62 casi operati di nefropessi, nella Clinica chirurgica dell'Università di Friburgo dal 1953 al 1958, l'A. giunge alle seguenti conclusioni: la diagnosi di ptosi renale, scoperta a caso, senza disturbi subbiettivi e senza reperti obbiettivi, non deve essere comunicata all'ammalato. Nei casi di nefroptosi con disturbi subbiettivi indeterminati, si deve poter escludere un'altra infermità a mezzo di approfondite ricerche. Nel sospetto di una pred isposizione psichica si utilizzerà un trattamento psicoterapico. Se insorgono fatti di stasi urinaria, con coliche o addirittura con lo stabilirsi di una idronefrosi, si dovrà intervenire senza indugi chirurgicamente. Tra gli interventi conservativi sul rene, la nefropessi è invero una operazione semplice, ma non per questo meno efficace. Il successo dipende non tanto dal metodo scelto, quanto dalla giusta indicazione.

D. SAt. SANO

535

•

HeER l-1.: lv16glickcwm und Grcnzen der Fcrmcntthcrapic m Rahmcn der Urologic. (Possibilità c limiti della fcrmcntotcrapia in Urologia). - Zeitschr. f. Ur., vol. 52, 658-662, 1959. Dopo brevi ricordi storici e dopo una 1apida introduzione sulla teoria dei fer· menti, vengono esposti nuovi punti di vista sulla fermentoterapia. L'A. discute il problema delle indicazioni nel campo urologico, dopo aver riassunto i tre punti fondamen tali per una fermentoterapia innocua ed efficace. Tali punti sono: l ) som mini~trazione di tripsina pancreatica purissima e cristallizzata; 2) rapida distruzione dei tessuti necrotici; 3) allontanamento dei prodotti tossici provenienti da tale distruzione. I casi trattati sono stati 45: di essi vengono riferite le indicazioni ed i risultati ottenuti, che sono stati ottimi. La installazione del medicamento nella pelvi renate fu ben tollerata.

Jnfine, vengono riferite le controindicazioni ed i confini della fermentoterapia in Urologia.

F.J.: Die Vusoligatur zttl' Prophylaxe und Therapie. (La Legatura dei dcferenti per projJ/assi c urapia). Zeitschr. f. Ur., vol. 52, 745-748, 1959.

PAUER

Nelle epididimiti acute il riposo a letto con i genitali tenuti sollevati verso l'addome non apporta un completo riposo dell'organo infiammato cd il trattamento conservativo solo lentamente libera dal dolore e porta alla regressionc della epididimite; in determinati casi tuuavia si giunge all'ascesso ed alla perdita dell'organo. Queste osservazioni hanno spinto l'A. ad eseguire la legatura dei deferenti anche nella epididimire e deferentite acuta. A mezzo di tale legatura viene impedito l'ulteriore passaggio di batteri negli epididimi. Probabilmente, inoltre, la vasolegatura costitui~ce uno ~timolo aspecifico che favorisce la guarigione della epididimite. I n tutti i casi trattati dall'Autore fu evitata la formazione di ascesso e si ottenne rapidamente la scomparsa della dolorabilità, con netto abbreviamento del decorso della malattia. Pertanto l'A. raccomanda il metodo, specie nei casi più gravi che più facilmente evolvono verso l'ascesso.

D. SALSA.'IO

Sono ancora dispo nibili alcune copie del volume

US TIO N I

(relazioni alle Giornate mediche della Sanità Militare, 1959) che gli abbonati al « Giornale di Medicina Militare " potranno acquistare al prezzo speciale di L. 500. Indirizzare le richieste all'Amministrazione del «Giornale di Medicina Militare », Mini ~tero Difesa· Esercito (c fc postale n.

I / 855r).

A'I'TUALIT.Ì.

- - - ' 1 - --

S punti di clini<••• e te rapia. LA ELETTRORETINOGRAFIA DINAAJICA, rispcno a quella staùca, offre il vantaggio di esplorare i processi funzionali della retina molto più intimamente, riuscendo a mettere in evidenza anche quello che avviene a livello dei coni e bastoncelli nonchè delle vie ottiche. La retina viene esplorata nelle fasi di adattamento alla luce e all'oscurità e può essere seguito il percorso degli eccitamenti lungo il tratto ottico fino alla corteccia. Studi al riguardo sono stati condotti da G. E. Tayle e R. L. Boyer che ne riferiscono in « Arch. Opt. )), T- 2, 196o. LA SURRE,Y ALECTO.\f/.1 BILATERALE /,V DUE CASI Dl CIRROSI EPATICA è stata eseguita da Baranovsky e Weiss. Fu somministrato cortisone alla dose di

25 mg. durante l'intervento, eseguito in due tempi a distanza di IO giorni. Risultati: scomparsa dell'ascite e ripresa alimentare normale in uno; nell'altro si verihcò il decesso a due anni dall'inten·ento per coma epatico. Gli AA. consigliano la surrenalectomia in quei casi in cui la cirrosi sia ritenuta clinicamente suscettibile di miglioramento e non si riscontrino varici esofagee o altri segni di ipertensione portale. lJ.A.M.A.,

172, J, 231, 1900). DOSI ELEVATE DI ISONTAZIDE nel trattnmento della tubercolosi polmouare non solo hanno dato risultati radiologicamente c battcriologicameme buoni, ma sono state ben tollerate. Tale trattamento è stato praticato da Bernard su due gruppi di ammalati; nel primo furono somministrati 15 mg. per kg. di peso corporeo, nel secondo fu somministrata la terza parte della dose. Dopo tre mesi di cura il primo gruppo traeva un beneficio superiore, rispetto al secondo, di circa il 24°~ . Gli AA. avvertono che nei soggetti con precedenti neuropatici non è consigli:~bile la dose massiva. (Presse Méd ..

7, 196o). LA GALANTAMINA è un nuo\·o alcaloide, isolato dai russi ùa una pianta chiamata Ungernia Victoris. Essa è indicata negli esiti paralitici o paretici della poliomielite; è controindicata nei soggetti affetti da :tsma bronchi:1le, coromropatie, epilessia ed ipcrcinesia. Il farmaco, che si tro,·a per ora soltanto di là della cortina di ferro, va somministrato per via sottocut:tnca, alla dose di 2,5- 10 mg. pro die. (Méd. et Hyg., XVIII,

190, 196o). DALL'ESAME DI QUATTRO CASI DI A.\4BUOPIA TABAGTCA, Hedges ha concluso che i sigari, più delle sigarette, sono i maggiori responsabili di questi non trascurabili disturbi visivi. Nei quattro soggetti colpiti da intossicazione tabagica la sospensione del fumo portò alla guarigione. (J.A.M.A., 173, 7· 847. r9(io). NEL CAMPO DELLA CHEMIOTERAPIA Dl:.'J TUMORI sono da segnalare gli effetti di due nuo\'i anticancerogeni - la 6- azauridina e la 5- iododeossiuridina <he nelle pro\e cliniche avrebbero dato vantaggiosi risultati :Jnche in pa1ienti in avan-

537 zato stato della malatùa. La nouz1a proviene da un simposio tenuto a Louisville dove appunto sono state discusse le propriet(l dei due fa rmaci. (Chem. Eng. Ncws, 38, 11 aprile 1960).

L'AN P 2 35, estere dimeùlamino - etilico dell'acido para - cloro - fenossiacetico, è stato sperimentato, con successo, da Coirault e coli. in una cinquantina di soggetti affetti da gravi disturbi della coscienza secondari a traumi cranici o a intcn·enti neurochirurgici. Il farmaco, che non è tos~ico e può essere somministrato per 'ia parenterale o per os, pare che agisca a livello della regione ipofiso - ipotalamica. (Presse Méd.,

68, 215, 1900). iL TETRAIDROFLUORENONF. (THF) è stato sperimentato nelle micos1 in alcuni ospedali wedesi, dopo che A11gén c Frisk ne avevano rivelato in vitro l'azione antimicotica. Il farmaco si è dimostrato efficace nelle candidasi delle mucose c non ha dato luogo a disturbi particolari. (Acta .Méd. Scandin., 166, 161, 96<>). DUE CAST DI RJ::AZIONE ANAFILATTOIDE DA PENICILUNA PER OS sono stati segnalati da Baston. Poichè le manifestazioni anafilattoidi da penicillina orale sono molto rare, finora 28 in letteratura. l'A. ha pensato bene di descriverne la sintomatologia che è la seguente: perdita della coscienza, disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, edema facciale, ciano~i. disturbi respiratori, ccc. Il corteo sintomatico può comparire mezz'ora dopo l'ingestione dell'antibiotico e può durare da pochi minuti a due ore. Cura: adrenergici, anti~taminici . ossigeno. (:-.Jew England J. M., 262,

s85, •96o). FRA LE CAUSE DETERMINANTI lNCIDENT! STRADALI Norman annovera: l'influsso degli stati emozionali, il torpore che ~gue all'impiego di stimolanti centrali, l'uso dei barbiturici e dei ganglioplegici. (Lancet, 989, 7132, r96o). TRE CASI DI INFARTO MIOCARDICO DOPO EMORRAGIA ACUTA GASTRO - INTESTINALE sono riferiti da Da\'idson e Smith. Tre soggetti ricoverati in ospedale per emorragia gastrointesti naie morirono per infarto del miocardio. Probabilmente la lesione cardiaca si instaurò a causa della riduzione della massa sanguigna circolante. Si consiglia, perciò, in simili casi, di praticare trasfusioni con la massima tempestività pos~ibilc. (Brit. Med. J., 1400, 5183, 196o).

UNA COMPUCANZA ECCEZIO.\'ALE NEL CORSO DI VARiCELLA è stata da Krajewska. Come è noto le complicanze della varicella., di solito, sono:

~egnalata

encefalite, nefrite, polmonite, miocarditc, sepsi. L'A. ha avuto occasione di osservare due casi d i varicella in cui si è verificata, come complicanza, una emorragia surrenale, probabilmente dO\'Ula ad una diatesi emorragica. (H elv. Pediatr. Acta, 71, 15, x9(>o).

NON OPJ-ORTUNA LA PROFILASSI ANTIBIOTICA DURANTE LA CORT/COTERAPIA fROLUi\'GATA: in base alle loro ricerche comparati,·e, lo affermano Gibbs, Biro, Sulzbergcr (JA~fA, 172, 11, 196<>) i quali hanno osservato, ad es., che nei portatori di pemfìgo \'olgare in trattamento cortisonico, se trattati con antibiotici, si hanno sempre complicanze stafilococciche, mentre, nei curati coi soli cortisonici, la percentuale delle infezioni stafilococciche è del 25°0 • Altra complicanza data dall'uso profìl:mico di antibiotici sugli stessi pazienti è stata la comparsa Ji una moniliasi del cavo orale.

8. - M.

l LA POLVERE SECCA DI ACIDO SAL/CIUCO NEL TRATTAMENTO DELLE VERRUCHE. Wahba ha ottenuto notevole successo nella cura delle verruche, delle callosità e dei calli impiegando l'acido salicilico in polvere. Si copre la callosità con detto acido mentre la pelle circostante viene protetta con cerotto adesivo. Con questo metodo si otterrebbe la scomparsa totale delle callosità in due- tre giorni. Per le \·erruche le applicazioni dovranno e~sere ripetute per conseguire analogo risultato. (Alex. M. J., 6. 270, I90o). IL VANGUJN NEL TRATTAMENTO DELL'OSSIUR!ASI. Bignet e coli. hanno sperimentato con notevole successo il vanguin, framoa.to di pyrvinium, in numerosi bambini alla dose unica di 5 mg. per kg. di peso corporeo. Il farmaco non è tossico, ha azione rapida cd è ben toller:llo. (Presse Médicale, 6J - 47, 1739, 1959). IL CANCRO E' UNA MANIFESTAZIONE ELETTRONICA? Il Premio Nobel don. Albert Szent . Gyorgyi, in una conferenza tenuta a Washington, ha esposto una sua teoria secondo cui il cancro, anzichè un fenomeno biologico, potrebbe essere considerato una mani(estazione elettronica. (A SSA, Notiz. Scient., n. 84, 196o).

Notizie. SCAMBIO DI .\.fESSAGGI FRA l CO.\.fANDANTI DELLE SCUvLE DI SANITA' MILITARE DEL BRASILE E DELL'ITALIA. In occasione della translazione da Pistoia in Patria delle salme dei soldati brasiliani c:lduti sul suolo italiano nell'ultimo conflitto mondiale, Era il Comandante della Scuola di Sanità dell'Esercito brasiliano e il Comandante della nostra Scuola di San ità di Firenze è avvenuto uno scambio di messaggi che ci piace riportare integralmente: Dal Comandante la Scuola di Rio de Janeiro: Sig. Comandante, Questo Comando, in occasione del rimpatrio dei Caduti di Pistoia, ha l'onore e l'immenso giubilo di salutare il Comandante della Scuola di Sanità dell'Ese rcito italiano, e lo fa con commozione. C i legano stretti legami, ci affratella una secolare tradizione, i cu i anelli più legittimi stanno nelle nostre affinità psicologiche, come Popoli e 1azioni, e, nel campo educativo, nelle nostre precipue finalità. ln possesso di un patrimonio culturale dei più signific:nivi, i nostri interessi e fini si polarizzano nel campo scientifico della medicina pedagogica. Questa circostanza, che si costituisce in patrimonio indimuuibile, ha, come caratteristiche più eminenti, quella di, trascendendo l'immediato, rendere più forti e stretti gli anelli di una comprensione ammirevole e darci, finalmente, una prospettiva che, sono i migliori auspici, si presenterà come la più ricca di promesse. Voglia, sig. Comandante, accettare l'espressione del mio profondo rispetto, della più elevata stima e distinta considerazione. Il Comandante Col. :\(ed. Dott. Americo Pereira Dal Comandante la Scuola di Firenze: Sig. Comanuante,

n nobile messaggio che, unitamente all'emblema di cotesta illustre Scuola di Sanità m ilitare, Ella ha voluto im·iarmi in occasione della translazione delle salme dei soldati

539 brasiliani caduti nell'adempimento del dovere sul suolo d'Italia, mi ha riempito l'animo di profonda commozione, per la generosa attestazione dell'indissolubile legame che ci affratella nel comune esercizio dell'aiLissima missione che a~solviamo nei nostri Paesi. Desidero mani(estarc a Lei cd al Corpo insegnante di cotesta Scuola la ricono~ccnza degli ufficiali tuui di questo Istituto e mia personale per le espressioni di alta spiritualità ed i sentimenti di collegialità che si è compiaciuto farci giungere e che costituiscono motivo della più grande soddisfazione e di intimo orgoglio. « Fratribus ut 'i taro sen·ares " : è il motto araldico della Sanità militare italiana, ed è, certamente, l'impegno sacro che affratella nello stesso ideale tutti i medici militari. Per questo impegno comune, per le tradizioni affidateci da coloro che ci hanno preceduti, per il comune patrimonio cultura le, dovremo tutti collaborare e rinsaldare sempre più gli anelli di quella catena ideale che, nelle più nobili finalità, ci unisce come Popoli c come !'\azioni. Con questi sentimenti la prego di \'Oler gradire la medaglia celebrativa di questa Scuola, che pona impressa l'effige del\-tonumento al medico caduto in guerra, il quale ricorda alle nuove generazioni il sacrificio eroico dì Colui che, tra raffiche di morte, riaccende la Vita! Voglia gradire, anche a nome elci miei Ufficiali, i sensi della più profonda stima c del più distinto ossequio. Il Comandante Col. Mcd. Prof. Guido Piazza

IL PROF. EUGENIO MORELU è deceduto a Roma il 21 settembre c.a. alla vigilia del XV Congresso italiano di tìsìologia di cui aveva presieduto l'organizzazione. Aveva 79 anni. Continuatore geniale dell'opera del Forlanini, fu creatore della Scuola tisiologica italiana. Fondatore e direttore dell'Istituto '' Carlo Forlanìni >> e della Clinica della tubercolosi e malattie dell'apparato respiratorio dell'Università dì Roma, alla sua scuola sì formarono migliaia di medici tisiologi italiani e stranieri. Fu il più convinto e attivo animatore della lona contro La tubercolosi in Italia. IL PREMIO NOBEL 1960 PER LA MEDICINA è stato assegnato a due immunologi: l'inglese Peter Brian Medawar e l'australiano sir Frank Mac Farlane Burnet, per « la scoperta della tolleranza specifica acquisita )) che apre nuovi orizzonti nel campo del la immunologia. IL " MUSEO DOCUMENTARIO n DELL'ISTITUTO DI STORIA JJJ::LLA MEDICINA DEU'U,VIVERSITA' DI ROMA celebra quest'anno il ventesìno annuale di fondazione. Per l'occasione l'btituto ha pubblicato un elegante volume che raccoglie le impressioni e i giudizi di studiosi eli tutto il mondo sulla magnifica realizzazione dovuta esclusivamente alla grande passione e alla volontà di Adalberto Pazzini e cbe oggi è di modello alle raccolte del genere d i altri Paesi. Ci rallegriamo tanto vivamente col prof. Pazzini augurandogli sempre maggiori soddisfazioni nella instancabile sua attività scientifica e didattica. IL PROF. A. BRUCE SAB!N, dell'Università dì Cincinnati nell'Chio, noto per le ricerche sulla profilassi della poliomielite e assertore convinto dell'impiego di un vaccino vivo per combatterne la diffusione, ha parlato, all'Istituto Superiore di Sanità, su i "Risultati ottenuti in di verse parti del mondo nelle vaccinazioni di massa con vaccino antipolio vivo J) . Presente all a conferenza il Ministro per la sanità, sen. prof. Camillo Giardina.

., 540 LA PENSIONE ENPAM E' STATA EST ESA Al MEDICI ULTRASETTANTENNI. Con la disposizione adottata dal Consiglio nazionale dell'Ente nazionale di previdenza e assistenza medici nella seduta del 24 luglio 196o, anche i medici che al 1° gennaio 1958 :wevano superato il 70° anno di età avra nno diritto o\ trattamento previdenziale da parte dell'Ente.

UN OSPEDALE ITALIANO DELLA C.R.I. SORGERA' A TRIPOL/. E' stato pubblicato il testo del disegno di legge go,·ernativo col quale viene concesso un contributo statale di 300 milioni per la costruzione a Tripoli di un ospedale della C.R.I., della capacità di 150 posti letto. PREMIO cc CARLO ERBA >>. Anche per il t96o la tlitta C. Erba, per onorare la memoria di Gianni Pauletta, ha istituito un premio di un milione di lire desti nato a un 'opera che apporti un contributo notevole .nei campi della microbiologia e della parassitologia. Il concorso è stato bandito dalrAccadcmia nazionale dei Lincei ( Roma, Via della Lungara, 10) alla quale douanno essere inviati, emro il 31 dicembre c.a., doma nda e lavori. SU « GLI ASPETTI MEDICO - LEGALI DEL RISCHIO DA TECNOPATII:.' E DI SOPRA - MORT AUT A' DEI LA V ORATORI ESPOSTI ALLE RADIAZIONI JONlZZANTl >> ha tenuto una dotta conferenza il prof. V. Palmieri, dircttore dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di ~apoli, designato dal Centro italiano per le ricerche nucleari, al Convegno internazionale sui problemi giuridici e amministrativi della protezione radiologica dell'uso pacifico dell'energia nucleare, organizzato daH'EURATOM.

UNA LARINGE ARTIFICIAL E e STATA ID EATA E COSTRUITA D AL DOTT. P/Cl-ILER della Clinica otorinolaringoiatrica di Vienna. Grazie a un congegno elettronico darebbe la possibilità ai laringectominati di riacquistare la voce.

SU cc PROBLEMI DI CHIRURGIA PLASTICA NELLA MODERNA TRAUMATOLOGIA IN PACE E IN GUERRA )l ha tenuto una conferenza, presso l'Ospedale militare di Bolog na, il prof. Aug usto Bonola, direttore della Clinica ortopedica dell'Università di Modena.

ALL'ISTITUTO SU PERIORE DI SANJTA' il dott. Peter Alexander, capo della Sezione di radiobiologia del Chester Bcatty Research Tnstitute di Londra, ha tenuto una conferenza sul tema: << Confronto tra l'azione delle radiazioni jonizzanti e delle azotoipriti :1 livello cellulare e sub- cellulare>> . LA CATTEDRA DI NEUROCHIRURGIA è stata istituita presso la Facoltà di medicina dell'Università di Padova, giusta decreto del 22 giugno c. a. del Presidente della Repubblica. La Facoltà ha chiamato a coprirla il prof. Piero Frugoni. BANDO DI CONCORSO " IL GIARDINO DI ESCULAPIO >l. Un premio di L. soo.ooo è stato istituito dalla Casa " Roche » per un compendio monografico di pratica consulta2ione sul tema: cc L 'assistenza ospedalicra in Ttolia ». Al premio possono concorrere tutti i laurea ti in medicina e chirurgia di naziona lità italiana. Il premio darà diritto alla pubblicazione della monografia. Per informazioni: Redazione de << Il G iardino di Escubpio H, Piazza Durante, 1 r - Milano.

E' STATA COSTITUITA LA 1•SOCIETA' ITALIANA DI PSICOLOGIA SCI ENTIFICA >>, che succede alla Società italiana di psicologia, con lo scopo di promuovere il progresso scientifico degl i studi e delle ricerche nei vari ram i, teorici e applicati\ i, della psicologia nonchè di favorire l'incremento dell'insegnamento della branca e di tutelarne il prestigio sia nel campo della ricerca scientifiLa che in quello didanico c in quello professionale. O rgano uffìciale della Società sarà b <l Rivista di P~icologia ». Presidente della Società è stato eletto il prof. Cesare Musatti, vice presidente il proL Lcandro Cancstrclli, segretario generale il prof. Luigi Meschieri, di recente nominato diretto re dell' Istituto nazionale di psicologia del Consiglio nazionale delle ricerche. IL PROF. A . .\1. DOGL/OTTf è stato eletto presidente dell'lntcrnational College of Surgeons, per il nuovo biennio, durante la seduta inaugurale del Congresso di chirurgia degli Stati Un iti c del Canadà, promosso dal College stesso c al quale hanno partecipato un migliaio di scienziati di tune le :-.la7ioni. QUATTRO BORSE DI STUDIO, due per !"estero e due per l' Italia, sono state istituite dalla Lega italiana per la lotta contro i tumori, per il r9()o, per studi e ricerche in cancerologia presso istituti e laboracori esteri c nazionali. Saranno assegnate per concorso e per titoli a laureati italiani da non meno d i quattro anni c non più di dicci. Scadenza per la prcsentazi:>ne dci titoli: 31 dicembre 196o. l CO I~SI DELLA FACOLTA' DI MEDICINA, IN FIVJNCIA, verranno :.~bbreviati di un anno. Dall'ottobre 19fi1 amdchè di sette la frequenza degli studi sarà di 6 anni. LA VI SETTIMANA MEDI CA DEGLI OSPEDALI D I ROMA, che si svolgerà nell'aprile 1961, avrà per tema: uLa senilità "• e sarà affiancata da due simposi. uno sulle turbe del ricambio, l'altro sulle \"asculopatie periferiche. E' DECEDUTO A LONDRA, A 78 ANNI , STR DONALD GTLLES, maestro della chirurgia plastica facciale. Le Forze armate del Regno dc\ono molto al grande chirurgo che con la sua opera ridonò la fiducia nelb vita a una diecina eli migliaia di combattenti. IL PROF. G. SANVI~NERO ROSSELLI è ~tato incaricato dell'insegnamento di chirurgia plastica nella Facoltà di medicina c chirurgia deii'Univcrsiti.i di Milano. OCCHI ALI BINOCULARI A RAGGI INFRAROSSI , di recente sperimentati con successo nell'Esercito degli U .S.A. , consentiranno al persona le sanitario di individuare, soccorrere e sgomberare i feriti durante le ore di oscurità. (Mil. Med., 7, 196o). L'UNIFICAZIONE DEGLI ISTIT UTI SANI TARI t: LA RI DISTRIRUZIONE DEL REDDITO ALL'INTERNO DELL.t CLASSE Ml:."DICA hanno costituito og getto di un import:Jnte discorso tenuto alla Camera dal Mini~tro on. Sullo in occasione J ella d iscussione del bilancio del Dicastero del lavoro. PREMIO c1 GIULIO BUONOMINl ''· L'Istituto Sicroterapico c \'accinogeno Toscano <l A. Sciavo » di Siena, per onorare la memoria del prof. G. Buonomini, suo apprezzato collaboratore scientifico, ha istituito un premio di un milione, da assegn:.~rsi al miglior la\·oro presentato sull'argomento: <l Eziopatogenesi, epidemiologia e profilassi delhi poliomielite>>. Potranno partecipare al concorso i medici di nazionalità ita-

\iana. [ lavo~i dovran no essere stati pubblicati dopo il 31 agosto 1960 e prima del 1" settembre 196r, e dovranno pervenire entro il 30 settembre 1961 alla Direzione dell'Istituto, Via Fiorentina, x, Siena, cui potranno essere richieste eventuali informazioni.

AVREMO L'TNSULINA ARTIFICIALE? Due clinici, il dott. Panayotis Katsoyannis, di Pittsburg, e il dott. K. T. Suzuki, giapponese, sono a buon punto nelle ricerche per ricavare l'insulina artificiale mediante sintesi della sua complessa molecola. Finora sono riusciti ad ottenere, in laboratorio, due parti della catena dei legami aminoacid i dell'insulina. Il chimico americano sta lavorando alla sintesi della terza pane della molecola. (ANSSA, n . 8o, ottobre 1960). MORIVA CINQUANTA ANNI FA ROBERTO KOCH - 27 maggio 1910 pioniece della batteriologia, cui si devono, fra le tante scoperte, quelle più note del bacillo della tubercolosi e del vibrione del colera. Ricorderemo anche le ricerche sul bacillo del carbonchio, sulla trasmissione del colera e della peste, e sulla tubercolina. Aveva iniziato la sua carriera come medico condono. Kel 1905 gli fu assegnato il Premio Nobcl per la medicina. UNA SIMPATICA CERIMONIA DI CAMERATISMO si è svolta a Cagliari, presso il Comando Legione Carabinieri, dove il comandante, col. Pezzatini, ha colto l'occasione della visita del n·ostro D irettore generale agli Stabilimenti sanitari della Sardegna per offrire un ricevimento al personale sanitario del lo::ale Ospedale militare ed esprimere la gratitudine dell'Arma per l'intelligente, premurosa assistenza prestata in ogni occasione ai suoi militi dagli ufficiali medici dell'Isola. Particolarmente il col. Pezzatini ha ricordato ed elogiato l'opera del chirurgo dell'Ospedale, magg. medico Lisai, al quale ha offerto, a nome della Legione, una medaglia d'oro ricordo. Alle cordiali, sign ificative parole del comandance ha risposto brevemente il generale medico prof. Mennunna per dire q uanto la Sanità militare apprezzava il simpatico gesto e ribadi re la solidarietà dei vincoli fra la Sanità e le altre Armi e Servizi. LA GIORNATA GIUBILARE DI LAUREA DEI MEDICI L AUREATI NELL'ATENEO NAPOLET ANO NEL 1920 - 192 t ha visto raccolto a Napoli , dove il Re ttore Magnifico dell'Università, prof. G . Tesauro, ha rivolto ai compagni di corso affettuose parole di saluto r icordando i Maestri e i colleghi scomparsi, un folto gruppo di medici, non più giovani, ma ugualmente .. . giovanili per l'occasione e lieti di ritrova rsi ancora insieme e di rivivere una giornata goliardica! Fra i partecipanti, titolari d i Cattedra, onorevoli, primari ospedalieri, alti ufficiali medici e, nota gentile, u na laureanda in medicina, figliuola del collega Curzio, che ha portato agli anziani il saluto brioso degli universitari. I partecipanti, dopo una colazione a S. Agata sui due Golfi, nella quale ha nno preso la parola, applauditissimi, i proff. Virno, Radice, P uca, Sarno e l'on. Cotellessa, si sono recati a visitare i lavori al nuovo complesso te rmale del Solaro e le recenti trasformazioni sanitarie apportate alle antiche Terme Stabiane. Al cocktail di commia.to l'on. prof. Ezio Coppa ha ricordato la fratern ità goliardica dei laureati in grigio - verde del 'zo e del 'zt rilevando come fra essi molti hanno raggiunto i più alti grad i della gerarchia uni versitaria, ospedaliera e militare, dell'a mministrazione sanitaria civile o si sono affermati nell'attività professionale. I partecipanti si sono salutati con la promessa e con l'augu rio di ritrova rsi tutti per le «nozze d'oro » di laurea.

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543 l

CO. GRESSI SCIENTIFICI:

ll /Il Congreuo europeo di cardiologia, svoltosi a Roma nel settembre c.a., ha avuto una larga risonanza mondiale c per il numero e qualità dei partecipanti e per l'intere~se degli argomenti trattati. I lavori sono stati aperti dal Ministro della sanità, sen. G iardina, alla presenza del Presidente della Camera on. Leone. Hanno parlato alla seduta inaugurale il Rettore dell'Università di Roma, prof. Papi, il prof. G. Nylin e il Jott. E. Bedford, rispettivamente presidente onorario e pre~idente in carica della Società e uropea d i cardiologia, il dott. P. D. White, presidente onorario della Società internazionale di cardiologia, J. Chavez, presidente della Società internazionale di cardiologia e K. Maddox, presidente della Società asio- pacifica di cardiologia. T utti hanno espresso il loro plau~o al prof. Condorclli per la perfetta organizzazione del Congresso. Il discorso ufficiale di inaugurazione è stato tenuto dal pro L Condorelli che ha sottolineato le lacune ancora esistenti nel campo della cardiologia e la neces~ità della stretta collaborazione di fisiologi, genetisti, biochimici, morfologi per una maggiore luce nel c::un po stesso. I la\·ori sono stati svolti sotto forma di tavola rotonda e di simposio. A tavola rotonda sono stati discussi i seguenti argomenti: miocardiopatie, sotto la presidenza di V. Arnovljevic; clettrocardiog"rafia, presidente F. Harles; endocarditi, presidente E. Wollheim; arteriti, presidente C. Jimenez Di az; cardiologia sociale, presidente l. Porta. Nei simposio i te mi sono stati: vettocardiografia , presidente P. Rijlant; drcolazione coronarica, presidente W. Evans; ultrastruttura e citochimica del miocardio, presidente Ch. Rouiller; radiois<Xopi e curve di coloranti, presidente G. 'ylin; circolazione extracorporea, presidente R. Hcim de Bnlzac; insufficienza cardiorespiratoria, presidente H. W. Knipping; etiopatogenesi delle cardiopatie congenite, presidente M. Mouquin. Con[erenze di nlto interesse sono state tenute da D. E. Bedford su « Altri tempi, altri costumi in cardtologia "• da J. Lenègrc su « Attt.talità e prospettive in cardiologia », c da L Condorelli su <<Meditazioni e ricerche di un clinico sulla sensibilità vasco/are perifa·ica » . XV Congresso italiano di tisiolo-gia. Una commossa rievocazione d i Eugenio Morelli ha aperto questo importante Congresso, svoltosi a Roma dal 21 al 29 settembre con la partecipazione di oltre 6oo tisiologi italiani e so stranieri, e che celebrava il 25° anniversario della Fondnione dell'Istituto «Carlo Forlanini >> e la costituzione di una Associazione imernazionalc degli amici ed ex allievi ~tranieri dell'Istituto (499 medici d i 67 1'azioni). Dopo il saluto del prof. L 'Eltore, che rnpprescntava il Sindaco, hanno preso la parola il prof. Omodei- Zorini, il prof. Puntoni, preside della Facoltà di medicina dell'Università, gli stranieri prof. E. Bernard, segretario dell'Unione internazionale contro la tubercolosi, il dott. Sula, in rappresentanza deli'OMS, e il dott. Kupk, decano dci medici stranieri allie\'i del « Forlani11 i ». L'an. Corsi, presidente dell'INPS, ha portato l'adesione del suo Istituto e infine il Ministro sen. Giardina ba sottolineato i successi della. tisiologia italiana c la necessità di sistemare i servizi antitubercolari. Le tre relazioni scientifiche erano : « La chemioprofilassi antitubercolare mediante isoniazide », << Le bronchiti croniche », e << Per il potenziamento dell'assistenza antitu~ bercolare in Italia >>, e sono state svolte, rispettivamente, dai profT. Omodei- Zorini,., G . Daddi, V. Monaldi, affiancati da numerosi correlatori. Il Premio Nobel Waksman ha tenuto una conferenza sul tema << Gli antibiotici~ 20 anni dopo» . Sono seguiti due sim posi, uno sugli effetti collaterali della terapia cbemioantibiotica,

l 544 presieduto dal prof. E. Bernard, l'altro sulla collassoterapia medica e chirurgica e l'exeresi polmonare nella terapia della tbc. polmonare, presieduto dal prof. E. Fegiz.

LXI Congt·esso della Società italiana di medicina interna. Si è svolto a Napol i dal 17 al 19 ottobre con la partecipazione di oltre mille medi.:i. Presenti alla seduta inaugurale, fra le tante autorità, S. E. il Cardinale Castaldo, l'on. Leone, Presidente della Camera, l'on. Mazza, Sonosegretnrio alla sanità, che ha aperto ufficialmente i lavori. Dopo il saluto ai congressisti del Prefetto Corrcra, Commissario straordinario al Comune. hanno pronunziato discorsi il Rettore Magnifico dell'Università proL T csauro, il prof. G. Bossa, presidente del Comitato organizzatore del Congresso, il pro· fessor Villa, presidente della Società italiana di medicina interna. Le tre relazioni, su cui s'imperniavano i lavori del Congresso, riguardavano: la << sindrome nefrosica n, trattata dal lato istopatologico e istopatogenetico (correlazioni con le glomerulonefriti) dai proff. Cassano e Fiescbi, e dal lato terapia dai proff. Pacch ioli e Chcli e dal do tt. L. Campanacci; la « terapia delle emoblastosi >>, svolta dai proff. Mciii e Grifoni, e le u pneumopatie maHormative da difetto anatomico " dal senatore prof. Monaldi. Al V Congresso internazionale di audiologia, tenuto a Bonn il 29 e 30 settembre c.a., il prof. G. Castaldi, direttore della Clinica delle malattie nervose c mentali dell'Università di Milano, chiamato a presiedere la << tavola rotonda >> sul tema: << lpoacusie centrali e corticali dell'adulto " • ha riferito sui risultati delle ricerche condotte nella Clinica c.Ia lui diretta in tema di fisiopatologia e clinica delle vie acustiche centrali. Un Simposio internazionale sul co/esurolo si svolgerà a Parigi nei giorni 17 c t8 novembre p. v. Esso si propone di fare il punto sulle attuali conoscenze nel campo della biologia del colesterolo, sulla sua importanza c sul ruolo di patologia nonchè sulle conclusioni terapeutiche, dietetiche e termali che se ne possono dedurre. Un Convegno nazzonale su ( ( l problemi medici e sociali della tltilizzazione dei minorati>>, promosso dall'Istituto di medicina sociale, sarà tenuto a Napoli ai primi del 1961. La relazione introduttiva - impostazione medico - sociale e medico -legale del problema - è affidata al prof. V. 1. Palmicri. Altri relatori generali saranno i proff. S. Caccuri, G . Jacono, U. Chiappelli, G. Palomba. Su temi panicolari svolgeranno relazioni il prof. G. Germandini, in collaborazione col prof. R. R. Pollini dell'INAIL, e il prof. A. L. Maccagno. Segreteria del Congresso presso l'Istituto di medicina sociale, Roma, Piazza della Libertà, 20. l Congresso nazionale di medicina del traffico: dall'8 all'u dicembre a S. Remo. Tema generale di relazione: << Moderni orientamenti nella pratica del pronto soccorso al traumatizzato della strada n. Relatori per i problemi di chirurgia generale il prof. Valdoni, per quelli di ortopedia e traumatologia il prof. Marino - Zuco, per i problemi di neurologia medica c chirurgica i profT. Bini e Ugelli. Il tema << Cause biopsicologiche degli incidenti di Yolo: loro prevenzione ,, sarà trattato dal ten. generale medico prof. Lomonaco, capo dell'Ispettorato c.li Sanità dell'Aeronautica, mentre gli << Aspetti fisiopatologi ci del traffico mnrittimo ,, avranno come relatore il ten. generale medico prof. Pezzi, direttore generale della Sanità Milit:Jre Marittima. Presidenza e Segreteria: Via TV 'o,embre. '44 - Roma. IL Ili Congresso mondiale di psichiatria sarà tenuto a Montreal tbl 4 al 10 giugno 1961. Per informazioni: Alla n Memoria) lmtitute, 1025 Quest, A \'enue des Pins, Montreal, 2 (Canadà).

545 Libri. Rhiste e Giornali. GLI ATTI DEL XXVII CONGRJ:.'SSO NAZlONALE DELLA SOCJETA' ITALIANA DI PSICHIATRIA (Ceno\ a, 2-5 aprile 1959) sono riportati nel fascicolo III, dicembre 1959, di « Il Lavoro Neuropsichiatrico >>. «ACTA BELGI CA MILITARI))' n. 1, 196o, è dedicato al Colloquio di anestesiologia tenuto a Bruxelles dalla. Socict~ belga di medicina c farmacia mili tari il t8 ottobre 1959. IN " BRUXELLES MEDICA L "• n. 40, 9 ottobre r9()o, P. Rechr, dell'Università di Bruxelles, segretario generale della Lega nazionale belga contro la poliomielite, fa una chiara messa a punto sulla vaccinazione antipolio con virus vivo auenuato. Titolo dell'articolo: 11 Où e n est la vaccination aotipoliomyélitique par virus vi\·ants attenués? n. SOMMARI DI ALCUNE RIVISTE DEI SERVIZI DI SANITA' MILITARE: Internazionale. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANT.l~ DES ARMf.ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 33· n. 5, maggio r9()o): Maupin B., Raby C., Dechamboux R.: Evoluzione della crasi ematica nei soggetti irradiati accidentalmente ad alte dosi; Tugan B., Tugsavul K., Srmgu F.: Un caso di pancardite reumatica trattata con fenilbutazone; Quevauviller A., Garcet S.: Studio farmacodinamica sulla provismina. Italia. A ìNALI DI MEDICI A NAVALE E TROPICALE (A. LXV, fase. III, maggio- giugno r9()o): Paccagnei/a B., Bellenghi G.: Ventilazione, condizionamento dell'aria e benessere termico a bordo delle naYi. - li ; Mastromonaco A., Russo G., Aebischer M. L., Parente A.: Preparazione ed impiego cl inico dell'albumina umana concentrata ; Itri G. B.: Sulla pcrsistcnza del dotto arterioso; Dal Pra L. : A nimali germiprivi; Russo D . : La sindrome dolorosa lombo- sacro- scia.talgica; Seminat·a G.: Valutazione fisica degli atleti mcd i:Jntc l'ergografo Riccioni; Stroppiana L.: Mattco De Archiepiscopo - <1 De urinis >>. RIVISTA DI MEDICI 'A AERO~AUTICA E SPAZIALE (A. XXIII, n. 2, aprile - giugno r9()o): Koldovsky 0., Novak P.: T otale serum cholesterol leve! in flying personncl; Sabatelli G., Onesti R., R~gina A. M.: Osservazioni sociometriche comparative tra un gruppo di avieri di carriera ed un gruppo di avieri di leva; Stro/lo M.: Una inchiesta tecnico- professionale sulla «vita percettiva >) in volo; Fiacchino R.: Il medico d'Aviazione; Scano A.: Le osservazioni del dott. P. Giordani sugli effetti dell'altit udine.

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U. S. A. U.S. ARMED FORCES M ED!CAL JOURNAL (vol. u, maggio 1960, n. 5): !stock f . T., Miller C. W., C hambers F. W., Lyon Il. W.: Tstoradiografi~. de~ tessuti duri e molli; Karpinos B. D.: Modilìcazioni dei requisiti v1s1v1 e previSIOni circa la loro influenza sul reclutamento; Collins G. f.: Servizio ambulatoriale ospedaliero e sua corretta organizzazione; Van Dilla M. A., Anderson E. C.: Controllo del personale con grandi scintillatori liquidi; Zarriello f. J.: Ipotensione ortostatica idiopatica in rapporto alla tolleranza ad accelerazioni positive; H~tzman A. B., F~ guson /. D.: Insufficienza della termoregolazione durante progressiva disidratazione; Bursey D. C., Webb J. J.: Incorporazione di sostanze radiopache nei materiali plastici

l per protesi dentarie; Hleybrew B. B., Efias R. A., Vogel f.: Il diottil- sodio. sulfosuccinato nella prevenzione della stitichezza. - Uno studio su sommergibilisti durante una crociera prolungata; Purtle H. R.: TI Museo sanitario dell'Istituto di patologia delle Forze armate; Strandnes.r D. E., Smith J. H. , Patc V. A.: Ipertensione acuta ed infarto renalc; Andrews B. F., Kopack F. M., Bruton O. C.: Una sindrome con atassia, teleangiectasie oculo- cutanee ed infezioni seno - polmonari. MILITARY MEDICINE (\'O l. 125, aprile 19{)o, n. 4): Crosby W. H.: Il pericolo dell'acido folico nelle preparazioni polivitaminiche; Postlethwait R. Hl.: Correnti orientamenti nelle indicazioni chirurgiche dell'ulcera peptica; Rumball f. M.: Nuovi concetti in tema d i alimentazione dopo gastrectomia subtotalc; Mellgren f., Lundin P. M.: Reazione proli(erativa dei tessuti linfoidi nello stress c di fronte agli ormoni ipofìsari; Ritchie L. S. , fachowski L. A., Ferguson F. F.: (( Bilharzia ''· - Un rischio militare a Portorico; Elia f. C.: ' uo\·i criteri nel trattamento usuale dci casi in otolaringologia; Casia no E.: Riduzione e fissazione con il metodo « Banderillero n nelle fratture dell'omero in corrispondenza del gomito nei fanciulli; Broad M. M.: Trattamento della dermatite tossica; /sraelotf f.: Il ruolo predominante dell'ufficiale medico nell'evoluzione del Servizio sanitario dell'Esercito; Pen·y Leone L.: Necessari elementi per la soluzione dei problemi dell'assistenza infermieristica. Francia. REVUE DES CORPS DE SANTt DES ARMtES (ha sosmuao dal gennaio c. a. la: « Revue du Corps de Santé Militaire », assorbendo nello stesso tempo la « Revue de Médecine Na\ale », la « Revue de Médecine Aéronautique •• e la « Revue du Corps Vétérinaire de I'Arméc n) (vol. I, n. 1, r9()o):: Baylon e Dulac: Le tossinfezioni alimentari collettive nell'Esercito; Pedoya e Farges: Pscudoitteri da assunzione di acido picrico; Bernard, Perot c Lefebvre: Il problema della riassunzione in servizio nei sottufficiali di carriera affetti da infarto del miocardio; 8risgand: La chirurgia nel Sahara vista sotto l'angolo della tattica sanitaria e della pacificazione; Bz1gard: L'azione dei rumori sull'organismo, l'importanza dei rumori non specifici; Bruel, Amouroux e Curet: Studio sulla situazione medico- amministrativa dei tubcrcolotici appartenenti aJie FF. AA.; Lav~rnhe, Bousquet, Granotticr e Plas: La sindrome di Wolf · Parkinson · White, giudizio medico -legale nel personale navigante; Valette L.: Una nuova disciplina in biologia: la genetica batterica. I0

REVUE DES CORPS DE SA T~ DES ARMtES (vol. I, n. 2, r96o): Flottes e Riu: L 'orecchio c la Marina; Mollare t: Il problema dell'alimentazione a bordo dei sottomarini di grande crociera. Inghilterra. JOUR AL OF THE ROY AL ARMY MEDICAL CORPS (vol. ro6, n. 3, luglio 196o): Stcphens K. F.: Anestesia e guerra moderna; Hobday T. L.: Nuove vedute in tema di protezione contro il vai uolo; Thompson f.: Diagnosi e trattamento delle lesioni chiuse del tratto biliare cxrraepatico; Roscnbaum S.: T provvedimenti di collocamento in congedo per motivi sanitari nei gradi inferiori; Thom pson G. R.: Westergren contro Wintrobe; Knight B. H., Esslemont l.: Febbre ghiandolare con granulocitopenia; Stovet· f. H.: Esercitazione annuale dei Servizi sanitari dell'Esercito del Regno Unito; Entract f. P. J.: l resti di un esercito. Spagna. MEDICINA Y C IRUGJA DE GUERRA (vol. XXU, n. 4, aprile rg6o): Cardona R. C.: Alcune considerazioni sull'uso ed abuso delle trasfusioni di sangue; Fforez Tascon F. f. , f?ivero Valcn.zue/a F., Gomez Rea[ f. , Ccrrolaza f.: li nuovo ed il vecchio in terapia antibiotica; So/sona Conillera f.: 1eurinoma dell'intestino tenue;

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~ zione D'Ors Per~;; f. P.: Umanizzazione degli ospedali; Parrilla H~rmida M.: Organizzadi un sen•izio di ncurochirurgia nell'Esercito; Parri/la M.: l nuovi H~ida

organici del Servizio sanitario nella divisione di fanteria olandese; Pan·l/a H~rm ida M.: La priorità nello sgombero con i mezzi moderni. Messico. REVISTA DE SANlDAD MILTTAR (vol. XIII, nn. r - 2-3, gennaio-febbraio - marzo r96o): Gom~z- Reguera L., Acuiia Ton·es A.: Agenesia, aplasia ed ipoplasia renale; Marqu~z lturribarria F.: La dermabrasione in dermatologia; M~nescs Hoyos f.: Rapporti del <<cuore del soldato » con la diminuzione dell'attitudine funzionale del cuore e con la nevrosi e neurotonia cardiaca; Tommasi Navarrete E. A.: Sterilità di origine tubarica; Ech~verria A. E.: Il cancro esofageo. Svizzera. VIERTELJAHRSSCHRIFT FOR SCHWEIZERISCHE SANITA.TSOFFIZIERE (A. 37, n. 2, luglio t <)(5o): M arti T.: Il corso d'istruzione straordinaria del Gr. Mob. ESM rr ; Grosgurin f.: Osservazioni sui disturbi cardiaci durante il servizio militare; Piolino G.: L'anestesia moderna e sue applicazioni in c:tso di guerra; Burgener K .: Il trattamemo dei grandi ustionari; Wissmer R.: P:ttologia digestiva e serviz io militare; Fabre ]. : Le applicazioni militari delle recenti acquisizioni mediche; N euweile1· M.: Il trattamento delle fratture esposte; W eber G.: L esion i cranio- cerebrali; Dimtza A.: Diagnosi e trattamento delle lesioni vasali (in caso di guerra); Webe1· E.: Trattamento delle lesioni oculari; Schrafl A.: Ipersensibilità al chinino e pomata protettiva ASM contro l'irraggiamento solare; Reimann- Hunzike1· G.: Indicazioni delle amputazioni; Schmaun M.: Lesioni toraciche campali. Jugoslavia. VOJNOSANITETSKI PREGLED (voL XVII, febbraio r96o, n. 2): Brkic E.: Trattamento chi rurgico delle contratture cervicali secondarie ad ustioni profonde; Rebernisak V., Ledic S. : Broncografia in anestesia generale; Mitrovic A., Simonovic B., Stefanovic B., Popovic S.: Immunità acquisita nelle piante. - II: Alcune proprietà degli anticorpi ami - Rh (an ti - D) ottenuti dai vegeta li ; Pet·sic Z.: Traumatismi osservati nei giovani costruttori <.ldl'autostrada Zagabria - Lubi:tna nel 1958; Pakic M ., Novak f.: Fratrure da marcia nei solda.ti; Milosevic M ., Vojvodic V.: Alcuni cf. fetti farmacologici dello iodometilato di piridilaldossima (PAM - 2) e del NN'- Trimetilenbis (bromometilato di piridilidrossima) (TMB - 4); Varagic V.: Noradrenalina e tono \'ascolare; Ilirnjicek B.: Un caso di epitelioma papillare della cornea; Savic A.: Immunizzazione attiva da tossoidi dì dostridi patogeoi della gangrena gassosa.

ERRATA- CORRIGE Fa ..c. 4 - Luglio- Agosto r96o (pa~ . .HS - riga 5) leggasi: " Evoluzione rad iologica del ca llo di fratLura n, am~ichè " Evoluzione biologica de l callo di frat tura )) .

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Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Prof. G. MESNONNA Redattore Capo: Magg. Gen. Med. Prof. A. CAMPANA

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NOVEMBRE- DICEMBRE 1960

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE FONDATO NEL t85t DA ALESSANDRO RIBERI

PUBBLIC.AZJONE BIMESTRALE A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA

MILITAR E

MINISTERO DELLA DIFESA. ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO CIRRJ:-,jCJ0:-.:1 .\., MORhNO \!. · l'roblem1 d1 P'lchi.uria mihwc . Pag . 549 l ARI);.\ \.: Contributo allo 'tudtu dct bloc<hi mrr;~vemncolJri . Sii• A.IUE!';ZO F., RUSSO E .• Influcnz;a della digossina sulle alterazioni da ,forzo nat.1tono nelle ca\ 1c • ALVISI B. CIIL-\RU<,I <:.: Rcttcolu >atcom~ ~rforato ddln Momaco BONGIOR!'-;0 A..: Con~iderazioni medico· lq:::llt •ullc: .an:tzioni simulate dd campo VhtVo con particolare ngu.udo all'invcnwne deliC' l'optcrc GOZZO G.: Sulla tubercolosi degli organi gcnitah ml>eluli • VOCI V,: Sulle radiobioni dcll:1 cute • » GOZZO G. : ConsulcrJzion1 cliniche ~ull'e:r.iopato)(cnC''I C' tmttamcntu dC'IIc cisti D e fistole sacro-coccigee MA'-100' A. • La tutda del1.1 salute pubblica nel 'luadro dcgh attuali ordina menti sanitari \L DISIO G.: Riccrd•c cromacogralichc di a.mino~cidi c '"'t:lnzc: azotate solubih fi2 S nelle f.tnn di cereali e legumino'e • RUGGIERI R. : Guai.~eolglicolato e tirnolglicolato 1.h burnuto ~ I•H IUSSEG.\'.1 r>t:U. l STA.HP.d .\fEDJC.4 • 637 ATTUAL/T,-1' . " 647

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ANNO 110° • PASC. o

NOVEMBRE- DICEMBRE 1960

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DJ!LLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

OSPEDALE MILITARE PRINC IPALE E CENTRO STUD I DELLA SAN ITA ' MILITARE . ROM ,\

Dircw:m:: Col. ~ed. l'rof.

FR.\~cFsco Jwrv A~<

PROBLEMI DI PSICHIATRIA MILITARE STUDIO CLINICO - STATISTICO

Magg. Mcd. A. Cirrincione ncuropsichiatra

T en. Mcd. M. Moreno neuropsichiatra

E) PROBLEMI MEDICO - LEGALI PSICHIATRICI IN AMBIENTE MILITARE IJ. - Co~TRIBUTO PSICHIATRICO ALLA PRASSI MEDICO- LEGALE MILITARE. N ella prassi medico-legale possiamo distinguere due momenti diversi che culminano rispettivamente nel provvedimento medico-legale e nel giudizio sulla dipendenza da causa di servizio. In ambed ue queste fasi lo psichiatra militare si trova di fronte ad una serie di gravi problemi, inerenti alla qualità stessa delle affezioni di sua pertinenza. Lo psichiatra il più delle volte non ha a che fare con una malattia, nel senso di una affezione ad etiologia cd anatomia patologica note, ma più spesso deve valutare uno stato anomalo rispetto alla norma statistica. Inoltre l'anomalia che deve valutare è talora non costante nel tempo c non obiettivabile somaticamente o con indagini di laboratorio, ma adatta ad essere volontariamente modificata. In altre parole allo psichiatra vengono a mancare proprio quegli elementi che offrono una base di validità scientifica assoluta ad un giudizio medico-legale. Infine lo psi~.-hiatra militare, nell'emettere la propria valutazio ne sulla irloneità o meno del servizio militare, non può limitarsi a giudicare sullo stato attuale, ma deve cercare elementi prognostici sia nell'anamnesi che nelle condizioni ambientali e nei compiti particolari che il soggetto dovrebbe fronteggiare nell'immediato futuro.

, 55° Dobbiamo dire che queste difficoltà sono aumentate dalla grande frequenza delle affezioni psichiatriche che rende l'organizzazione psichiatric.t militare non sempre adeguata alle necessità, specie quando viene a mancare una fattiva collaborazione da parte delle Autorità militari e sanitarie. Nel presente articolo intendiamo esaminare brevemente i principali problemi relativi alle due fasi della prassi medico-legale militare, dal punto di vista psichiatrico. Le considerazioni sui provvedimenti medico-legali (p.m.!.) possono essere meglio esposte distinguendo, tra quelle relative alla sede di invio in osservazione, quelle relative al tipo di infermità e quelle relative alla posizione militare dci soggetti in esame. In un precedente articolo del presente studio, dedicato ali 'igiene mentale in ambiente militare, abbiamo sottolineato l'importanza fondamentale per la profilassi psichiatrica dei fi Itri se lettori ed abbiamo auspicato una sud d ivisione dei compiti medico-legali a seconda della sede di visita (e del relativo invio in osservazione in ospedale militare). Abbiamo espresso il parere che la funzione medico-legale psichiatrica dei Comiglì e delle Commissioni di leva dovrebbe essere limitata essenzialmente ad emettere p.m.!. (diretlamente o mediante invio in osservazione in ospedale militare) per quelle forme morbose clinicamente hene ev1denti (ed eventualmente comprovate dal punto di vista legale) che hanno una gravità tale da rendere inutili dci giudizi di temporanea non idoneità. Ci riferiamv ai casi di oligofrenia e a quelli di psicosi endogene e di epilessia. Le ragioni per cui riterremmo opportuno questa limitnione nelle funzioni medico-legali a livello dei Consigli e delle Commissioni di leva, possono essere schematicamente sintetizzate nel modo seguente: l , - Le sindromi psiconeurotiche (che rappresentano il 60% circa delle ammissioni nei reparti psichiatrici militari), avendo generalmente w1 decorso episodico, spesso collegato etiologicamente a circostanze esterne, possono modificarsi in modo notevole nell'intervallo di tempo che passa tra la visita di leva e quella di selezione attitudinale. Inoltre, in alcune forme nevrotiche ha un ruolo di una certa importanza il fattore « immaturità » e di conseguenza il fattore età. Quindi a maggior ragione queste forme possono modificarsi col passare del tempo. 2• - Per le personalità psicopatiche valgono, grosso modo, le osservazioni soprariportate sulle sindromi psiconevrotiche: anche qui il fattore tempo può modificare il quadro sia nel senso di un compenso migliorativo, che nel senso di un maggior palesarsi di anomalie del contegno e della condotta. 3" - I deboli di mente di modico grado sono anche essi soggetti a modificazione nel tempo. Può intervenire un relativo aumento dell'età mentale

che permetta un utile inserimento nei ranghi dell'Esercito, o possono manifestarsi squilibri tra la sfera affettivo-volitiva e quella intellettiva, che rendano tale inserimento problematico. In conclusione appare superfluo promuovere un com plesso accertamento medico-legale per forme morbose modificabili nel tempo c per le quali è più opportuno ridurre l'intervallo tra osservazione psichiatrica ed eventuale utilizzazione nelle collettività militari. 4° - L a valutazione medico-legale nei casi soprariportatì richiede - come ora diremo - una particolare organizzazione psichiatrica a livello della selezione attitudinale. I provvedimenti medico-legali più complessi c delicati dovrebbero essere emessi in sede Ji selezione attitudinale. Per giungere a questo sarebbe necessaria la presenza di uno o più psichiatri nel nucleo selettore, come avviene in altri Eserciti. Abbiamo altrove sottolineato le difficoltà organizzative che dovrebbero essere superate per ottenere ciò, ed abbiamo pertanto proposto di utiliu,are il reparto neuropsichiatrico degli ospedali militari, creando, nell'ambito di ciascuno di essi, un Ce11tro dwgnostico psiChiatrico. A tale Centro dovrebbero essere avviati dalla selezione attitudinale tu tti quegli individui il cui comportamento o le cui dichiarazioni .facciano nascere il sospetto Ji una non perfetta efficienza intellettuale o emotiva. In questo Centro diagnostico allo psichiatra dovrebbe affiancarsi lo psicologo, per l'eventuale somministrazione di tests mentali per la valutazione dell'intelligenza e di tests proiettivi per lo studio della personalità. Il Centro diagnostico dovrebbe funzionare mediante esami ambulatori. In base a questi esami si potrebbe giungere a selezionare i casi in tre gruppi: l o - casi da inviare al reparto neuropsichiatrico per p.m.l.; r . casi da ricoverare al reparto neuropsichiatrico per osservazione psichiatrica; 3o ~ casi da rinviare alla selezione attitudinale, perchè esenti da affezioni neuropsichiatriche a grado esimente dal servizio militare. Per i casi del terzo gruppo sarebbe utile la creazione di una scheda personale nella quale riportare un profilo psicologico-clinico del soggetto, unitamente ad eventuali raccom andazioni sul suo impiego militare. Questa scheda rappresenterebbe un complemento all'indagine psicotecnica dei centri selettori, diretta - come è noto - ad individuare le attitudini del soggetto, allo scopo di assegnarlo all a più adatta Arma o specialità. L'accenno che abbiamo fatto alle raccomandazioni sull'impiego dci soggetti esaminati dal Centro diagnostico psichiatrico, merita qualche chiarimento. Non in tendiamo sovrapporre il giudizio psicologico-clinico a quello psicotecnico. Lo psichiatra, unitamcnte allo psicologo clinico, non dovrebbe

l proporre l'assegnazione ad un particolare serviZIO, ma piuttosto indirizzare il medico e gli ufficiali del Corpo, in cui il soggetto sarà inquadrato, verso l'atteggiamento più idoneo a favorire l'adattamento ambientale ed il massimo rendimento militare nel soggetto stesso e ad evitare possibili manifesta zioni reattivc. Ad esempio, per un individuo con tratti della personalità di insicurezza, naturalmente di grado tale da non avere una rilevanza psicopatologica di importanza medico-legale ai fini della idoneità, l'adattamento all'ambiente militare può risultare difficile e penoso. Questi tratti caratterologici si manifestano attraverso un comportamento timido, una tendenza ad isolarsi, una difficoltà a solidarizzare con i commilitoni, per l'esistenza di sentimenti di inferiorità. Nella scheda personale, accanto a questo profilo psicologico, si potrà segnalare l'opportunità di affidare al soggetto compiti di una certa responsabilità cd incoraggiarne l'attività con adeguati riconoscimenti, wtto ciò allo scopo di aumentare nel soggetto la fiducia in se stesso. l p.m.!. relativi ai militari che presentano manifestazioni psicopatologiche durante il servizio militare, impegnano lo psichiatra in una valutazione diagnostica e prognostica molto delicata. In linea di massima questi individui sono soggetti per i quali è presumibile una condizione di normalità psichica prima dell'arruolamento, con· dizione convalidata dagli accertamenti sanitari cui sono stati sottoposti in sede di consiglio di leva c di selezione attitudinale. Pertanto nella maggioranza dei casi le manifestazioni morbose sono collegate etiologicamente con l'occasione del servizio militare e lo psichiatra, nel porre la diagnosi, deve esprimere un giudizio implicito su questo nesso etiologico, poichè su tale giudizio si baserà il provvedimento medicolegale. Infatti tale provvedimento consisterà in una licenza di convalescenza di breve durata quando sarà riconosciuta la natura reattiva dell'episodio morboso. Quando invece il quadro psichico, pur esprimendo una difficoltà di adattamento all'ambiente militare, sarà riconosciuto come un a manifestazione di una anomalia psichica, il p.m.l. dovrà essere definitivo o consistere in una lunga licenza di convalescenza, se lo psichiatra sarà convinto che il fattore tempo può nel singolo caso agire in modo compensatorio. In breve, per quanto abbiamo accennato, i p.m.l. tra i mili tari incorporati possono essere : l o - licenza di convalescenza di breve dttrata (fino a 3 mesi): è indicata nelle reazion i di tipo primitivo e nelle reazioni psicogene in genere. Può inoltre essere utile in caso di sindromi ncurasteniche e ansiose di modico grado. L'interruzione del servizio militare può infatti permettere a questi soggetti di recuperare un equilibrio psichico tale da consentire l'ulteriore adattamento alle esigenze della vita militare. La licenza di breve durata è

553 inoltre un provvedimento di elezione per i casi di nevrosi post-traumatica, ).ia fisiogena che psicogena; 2° - licenza di convalescenza di lunga durata (da 3 a 6 mesi): è indicata in quei casi di sindromi nevrotiche nei quali l'anomalia della personalità prevale come fattore etiologico rispetto agli avvenimenti esterni, sempre quando si possa presumere una certa capacità di compenso. E' il caso di alcune forme ansiose o fobiche, di alcuni stati ossessivi o nevrastenici. Anche alcune personalità psicopatiche, che sono caratterizzate da scompensi episodici, possono giovarsi di <Jllesto p.m.l., qualora le manifestazioni psicologiche non abbiano una ri!levanza sociopatica;

3Q- riforma: è il p.m.l. necessario per tutti i casi di psicosi endogene e per i casi di psicosi esogene che superino il periodo massimo di osservazione in ospedale psichiatrico (30 giorni) e che quindi diano luogo al provvedimento di internamento definitivo. E' inoltre indicato per i tipi psicopatici che durante il se.rvizio abbiano manifestato in modo clinicamente evidente la loro anomalia e per quei deboli di mente nei quali l'adattamento alle esigenze della vita collettiva militare si dimostri inferiore all'aspettativa, fondata sulle valutazioni psicornetriche precedenti. E' infine necessario nei casi di epilessia che si manifestano durante il servizio e in quelle sindromi psiconevrotiche, nelle quali l'anomalia della personalità è tale da giustificare il concetto clinico di personalità nevrotìca. Venendo ora a considerare i p.m.l. nelle singole forme morbose non potremo che ribadire i concetti che abbiamo già espresso nell'articolo del presente stud io dedicato ai problemi di igiene mentale in ambiente militare. In questo articolo abbiamo sostenuto l'opportunità di applicare nei riguardi degli psìconeurotici il principio di concedere a questi individui la possibilità di tentare un adattamento alla vita collettiva miltare. In base a questo principio i nevrotici che in sede di selezione attitudinale non siano classificati come psicoastenici o pseudonevrotici (ovvero come casi «margin ali>> di schizofrenia), dovrebbero in linea eli massima essere arruolati. La valutazione delle loro capacità di adattamento dovrebbe avvenire presso i Corpi: ciò dal punto eli vista medico-legale è perfettamente legittimo in quanto le nevrosi sono forme a sintomatologia soggettiva ed in quanto nella maggioranza dei casi né il medico né il soggetto stesso possono valutare in modo certo la possibilità di adattamento all'ambiente militare. Questo adattamento, ~COme abbiamo detto in precedenti articoli, può essere favorito da w1 migliore orientamento psicologico sia degli ufficiali medici e sia degli ufficiali e sottufficiali d'arma. Né d'altra parte si può obiettare che sottoporre un nevrotico all'ambiente militare rappresenti un attentato al suo equilibrio psichico.

, 554 11 servizio militare in tempo di pace comporta, è vero, una serie di problemi di adattamento che mettono alla prova il nevrotico (allontanamento dalla famiglia. contatti eterogenei, disciplina militare, ecc_), ma è anche vero che nessuno di questi problemi è sostanzialmente diverso da quello che ogni individuo adulto deve, prima o poi, affrontare nella sua vita sociale_ Anzi c'è da dire che per molti nevrotici l'esperienza militare è molto positiva, è quasi una psicoterapia: il successo nell'adattamento alle esigenze della vita collettiva può comportare un innalzamcnto della fiducia in se stessi ed una smentita ai sentimenti di insufficienza ed inferiorità che caratterizzano ap punto gli individui nevrotici. Un altro principio che abbiamo enunciato parlando di igiene mentale militare è quello di escludere dal servizio tutti i soggetti nella cui anamne~i vi è un episodio psicotico. Una pousséc schizofrenica, anche se eccczion:1lmente guarisce senza apparente difetto, comporta comunque una abnorme disposizione della personalità, che può quindi reagire in modo grave ad avvenimenti esterni anche banali, quali quelli relativi alla vita militare in tempo di pace. Per quel che riguarda le personalità psicopatiche, come abbiamo più volte ripetuto, è essenziale miglio rare a li vello della selezione attitudi naie il dépistage psichiatrico, in quanto questi individui sono quelli che maggiormente turbano l'armonia dell'ambiente militare per mezzo di comportamenti anormali ed influenzano in modo neg-ativo i propri commilitoni. Parlando però òegli psicopatici, dobbiamo ripetere due precisazioni della massima importanza. In primo luogo che è un errore considerare psicopatico ogni individuo con precedenti di òelinquenza minorile (1), anche se la conoscenza dei precedenti sociopatici è talora di granòe utilità per confermare la diagnosi clinica di tipo psicopatico. In secondo luogo non tutti i tipi psicopatici sono da considerare inadattabili alle esigenze della vita collettiva militare. Abbiamo altrove riportato la distinzione tra dissociali attivi (nei quali la determinazione biologica è essenziale ed il ruolo dell'ambiente è secondario) e passivi (nei quali il fattore sociopatologico è determinante), ed ahbiamo anche indicato sul piano pratico due gruppi di tipi psicopatici, a s~( 1) Laurent e Philoncnko, a propo,ito del problema dei " \ 'CCI delinquenti "· indicano due soluzioni: a) aggregazione in una compagnia di disciplina; b) eliminazione temporanea per un anno dal ~crvizio militare, allo scopo di valutare la stabilità del reinserimento sociale. Gli AA. indicano la seconda soluzione come la migliore, pur riconoscendo che essa spesso non hl che differire il problema.

555 conda della loro capacità o meno di trovare un adattamento sia pure relativo all'ambiente militare. Nel primo gruppo abbiamo compreso gli psicopatici bisognosi di essere valorizzati, alcuni ipertimici ed ipotimici; nel secondo gruppo abbiamo incluso i labili di umore, gli esplosivi, i sensiti\'i, i fana· tici, ecc. Gli oligofrenici che non raggiungono il grado della imbecillità o della idiozia e cioè i deboli o gracili di mente, sono, a nostro parere, soggetti utilizzabili dall'Esercito. Il nostro concetto, condiviso da tutti gli psichiatri militari, non è ispirato solamente da considerazioni di igiene mentale (in quanto l'esperienza militare può arricchire il patrimonio ideativo ·d el gracile di mente e migliorarnc l'integrazione sociale), ma anche dalla esperienza che molto spesso questi individui «semplici» sono dei buoni soldati, pieni di zelo c perfettamente adatti ad un impiego limitato. L'esistenza o meno di disturbi del conregno ed il grado di sviluppo della sfera etico-affettiva n :stano comunque i capisaldi della valutazione medico legale di questi soggetti. Le considerazioni riportate finora si applicano essenzialmente ai p.m.l. che riguardano i soldati in servizio di leva. Ben diverse considerazioni possono e devono essere fane quanJo i p.l.m. riguardano altre categorie di militari ed in particolare quelli di carriera. Il problema psichiatrico essenziale per i militari di leva è quello dello adattamento all'ambiente militare, problema imposto dalla obbligatorietà del servizio. Per i militari di carriera invece il problema dell'adattamento è meno intenso. in quanto vi è st.ata una scelta volontaria e ciò fa presumere che l'ind ividuo si sentiva in grado di fronteggiare le esigenze della vita militare, essendo interessato a questo fine. I problemi psichiatrici dci militari di carriera dunque sono solo in parte relativi al conflitto tra l'indivicluo e la collettività militare: più frequente~ mente gli scompensi psichiatrici derivano da immaturità o anomalie che ostacolano l'individuo nello svolgimento dei propri particolari compiti. aturalmen te esistono anche molte affezioni psichiatriche che non hanno nessuna relazione ctiologica con l'ambiente militare e che incidono sui militari di carriera con la stessa frequenza che nella popolazione generale. Passiamo ora brevemente in rassegna i p.m.l. relativi ad affezioni psichiatriche, nelle varie categorie dei militari di carriera: l o - volontari: quando nel quad~o morboso il fattore <<immaturità>> è di rib·anza etiologica (reazioni psicogene, sinJromi psiconeurotiche di modico grado), il p.m.!. più opportuno è quello di prosciogliere dalla ferma, facendo seguire le sorti della propria classe di leva. In alcune reazioni psicogene e in alcune sindromi neurotiche nelle quali gli avvenimenti estern i hanno un ruolo determinante per la loro eccezio-

.... ss6 nalità, sarà opportuno far precedere l'eventuale proscioglimento da una breve licenza di convalescenza, per giudicare, dal decorso, sulla intensità delle manifestazioni psicopatologiche ed anche per evitare lo shock emoti vo che il brusco allontanamento dal servizio militare può provocare in questi soggetti. Nei casi eli personalità psicopatica il p.m.!. deve essere subito definitivo ad evitare che il soggetto, a visita di controllo presso un ospedale militare diverso da quello che ha emesso il primo provvedimento, sia giudicato idoneo e riammesso in servizio volontario o di leva. Questa evenienza è possibile in quanto i tipi psicopatici di solito non dimostrano la loro anomalia all'esame psichiatrico diretto, essendo quasi sempre necessario acquisire informazioni sul contegno e sulla condotta per poter giungere alla diagnosi. D'altra parte c'è da notare che molto spesso gli psicopatici sono indotti all'arruolamento volontario dal desiderio di dare alla propria vita un certo equilibrio, di cambiare ambiente, di soddisfare anomale esigenze della propria personalità, ecc. In effetti se una modica anomalia della personalità può essere tollerata nel militare di leva, questo non è possibile per i volontari, dato che essi sono destinati a formare un nucleo essenziale specializzato nell'ambito dell'Esercito. Naturalmente per i volontari non è possibile un provvedimento di licenza di convalescenza di lunga durata : esso non è previsto negli attuali regolamenti, né d'altra parte sarebbe auspicabile per ovvi motivi.

2o - Ufficiali e sottufficiali (in s.p.e.): anche per questa categoria di militari di carriera il p.m.l. deve essere definitivo in tutti i casi con evidenti

tratti psicopatici della personalità. Le particolari funzioni di comando esigono severità e decisione nel giudizio medico legale. Analogo atteggiamento è necessario in tutti i casi di psicosi endogene. La psicosi maniaca depressiva, come è noto, può decorrere con lunghi intervalli di normalità: questo fatto mette talora lo psichiatra militare di fronte allo spiacevole compito di esonerare dal servizio individui che in atto non presentano manifestazioni psicopatologiche. Ancora più spiacevole è tale compito quanqo questi individui presentano certificati medici di guarigione clinica, redatti da specialisti civili. Purtroppo l'ambiente militare ha esigenze particolari e gli ufficiali e sottufficiali, dato l'ordinamento gerarchico dell'Esercito, hanno la possibilità di creare incidenti di grave pregiudizio per la collettività e per la dignità stessa delle Forze Armate. Un ufficiale in istato di eccitamento maniacale può essere indotto dalla esaltazione dei sentimenti di autovalore ad azioni irresponsabili e clamorose; in uno stato di depressione, essendo dominato da sentimenti di insufficienza ed incapacità, può mancare ai propri doveri di comandante. Non ci dilunghiamo qui a riportare tristi esempi di nostra esperienza e ci limiteremo solo a sottolineare il fatto che le conseguenze di una fa se

557 distimica in un ufficiale o sottufliciale potrebbero essere straordinariamente tragiche in tempo di guerra. Analoghe considerazioni possono essere fatte a proposito della sclzizofrenia. Anche qui vi è la possibilità di remissioni cliniche, associate in modo più o meno evidente ad elementi difettuali. Anche qui una ricaduta è molto frequente e la pericolosità per sé e per gli altri può intervenire abbastanza facilmente. Se tra i medici militari e gli ufficiali d'arma fosse più diffusa una coscienza psichiatrica, non accadrebbe mai di vedere minimizzato o addirittura ignorato un episodio psicosico. A noi è accaduto spesso di dovere constatare un tale atteggiamento di inconcepibile ed irresponsabile leggerezza, dettato da un malinteso senso di carità e di solidarietà. Questi sentimenti, anche se nobili, rischiano di danneggiare e il soggetto stesso (ritardandone il trattamento tcrapeutico) e la collettività che ha, rispetto a questo soggetto, un rapporto di subordinazione. Naturalmente la diagnosi di psicosi-maniaco-depressiva non va posta, sul piano medico-legale, in base ad un episodio depressivo isolato, più o meno tipico. A nostro parere, sempre dal punto di vista medico-legale, è necessaria la constatazione di almeno due episodi omologhi (depressivi o maniacali) o di un episodio depressivo ed uno maniacale. Perciò nel caso di uno stato depressivo isolato, che non recidiva durante lunghi periodi di licenz:t di convalescenza, la possibilità di una riammissione in servizio può essere presa in considerazione. Anche a proposito della schizofrenia è necessario differenziare scrupolosamente tra forme tipiche e forme atipiche, in quanto è ampiamente descritta la possibilità eli sindromi schizofreniformi come forme particolari di psicasi esogene. Per queste affezioni il p.m.l. dovrà adattarsi alla realtà clinica e pertanto consisterà in una licenza di convalescenza più o meno lunga nei casi non troppo gravi e completamente reversibili (psicosi tossiche e tossi-infettive). Naturalmente anche le forme reversibili, particolarmente gravi per intensità e durata della sintomatologia o per la presenza di elementi marcati di tipo endogeno (legati all'attivazione di una impronta patoplastica della personalità), potranno dar luogo a p.m.l. definitivi. Questi saranno invece obbligatori nelle psicosi esogene nelle quali si è prodotto un danno cerebrale irrevcrsibile. Un esempio tipico è la paralisi progressiva: è auspicabile però, dal punto di vista medico-legale, che l::t diagnosi di paralisi progressiva non sia formulata durante il primissimo stadio nevrasteniformc dell'affezione, stadio in cui è ancora possibile una parziale rcstitutio ad integrum. I p.m.!. nei casi di sindromi psù·oueurotiche tra gli ufficiali e i sottufficiali debbono consistere, a nostro parere, in una o più lice nze di convale-

l sss scenza di breve durata seguite, al caso, da licen ze di convalescenza di lunga durata. Mediante le prime, possono essere recuperati quei soggetti con scompensi nevrotici di lieve entità, generalmente reattivi a surmenage e a varit circostanze ambientali. La successiva licenza di lunga durata servirà a valu tare la possibilità di compenso di quelle forme nelle quali tratti anomali della personalità hanno un significato etiologico preponderante. Questi stessi casi, quando sono trascorsi i vari periodi di licenza eli convalescenza, devono pro,·ocare un p.m.!. definitivo. Nella nostra esperienza in molti casi di sindromi nevrotiche di lunga durata, lo scompenso psichico è in gran parte reattivo all'ambiente militare e pertanto non è raro vedere casi in cui il quadro clinico è modesto quando il soggetto non è in servizio, ma si riacutizza non appena il soggetto stesso deve fronteggiare di nuovo i propri impegni militari. Un esempio tipico è offerto da alcune sindromi ansiose nelle quali k responsabilità di comando attivano una esagerata apprensività e manifestazioni ansiose più o meno somatizzate. Spesso queste sindromi insorgono a seguito di frustrazioni ambientali quali le celebri «grane», una mancata promozione, un contrasto con un superiore, un insuccesso ad un corso di specializzazione, ecc. E' evidente che in questi casi vi è una certa disposizione nevrotica della personalità che però si manifesta clinicamente solo in particolari cucostanze. Questi individui, qu:mdo sono lontani dal servizio, stanno relativamente bene: cionondimeno quando è trascorso un lungo periodo di aspettativa, il p.m.!. definitivo è inevi tabile. Analoghi casi possono presentarsi sotto forma di «sindromi nevrastenichc » . Comunque dal punto di vista clin ico è indubbio che nei casi nei quali non interviene una remissione della sintomatologia dopo sei mesi o un anno di licenza di convalescenza, è comprovata l'esi stenza di una marcata disposizione ncvrotica della personalità (o meglio. secondo i concetti che abbiamo espresso in precedenti articoli, che ci troviamo di fronte ad una vera personalità nevrotica) o quanto meno di un anomalo sviluppo della personalità stessa. Pertanto dopo un periodo di un anno di licenza di convalescenza, anche se vi è una parziale remissione della sintomatologia, è opportuno, .a nostro parere, procedere nella direzione di un p.m.!. definitivo. Nè d'altra parte possono avere una validità medico-legale le dichiarazioni di certi soggetti che mirano a minimizzare la pregressa si ntomatologia: il nostro criterio è che il precedente medico-legale equivale al precedente clinico. Un'altra considerazione di grande importanza pratica riguarda la consuetudine delle Commissioni medico-ospedaliere di concedere con vari p.m.!. il periodo massimo di aspettativa previsto dalle vigenti disposizioni, anche in quei casi nei quali un p.m.l. definitivo si impone sin dall'inizio. Le ragioni

di questa consuetudine sono essenzialmente di natura ammmtstrativa. Noi consideriamo giusta questa consuetudine, ma non per la motivazione economica, bensì per un motivo di igiene mentale. Lo psichiatra militare infatti non può limitare la sua azione alla difesa medico-legak degli interessi della collettività militare, ma deve anche preoccuparsi del singolo individuo cd in particolare del destino dell'individuo che viene allontanato da questa collettività. A questo fine la concessione del periodo massimo di aspettativa permette al malato mentale un graduale reinserimento nella vita civile cd evita il brusco e pericoloso trauma dell'esonero immediato. Però non possiamo nasconderei il disagio che noi abbiamo provato visitando o[!ni sci mesi uno schizofrenico che già dal principio a,·rebbe dovuto essere riformato. Questo disagio è dovuto al ratto che talora una cena remissione clinica consente all'ammalato di sperare in un giudizio di idoneità c di polemizzare per attenerlo. Purtroppo queste speranze sono talora alimentate cla specialisti civili o da familiari, che non possono immedesimarsi nelle responsabilità medico-legali dello psichiatra militare. Questo stato di cose è oltretutto dannoso per il malato stesso. Ricordiamo ad esempio il caso di un ufficiale affetto da schizofrenia paranoidc, il quale conglobò nel suo delirio di persecuzione il direttore dell'ospedale militare e tutti i membri della Commissione medico-ospedaliera, giungendo a formulare esplicite minacce. Per risolvere il problema di queste inutili, periodiche visite di controllo, non privando il malato di un maggior sostegno economico che ne faciliti il riadattamento alla vita civile, noi riteniamo auspicabile uno speciale p.m.l. medi:mte il quale, nei casi in cui la diagnosi non lasci adito a dubbi sulla opportunità dell'esonero definitivo, possa essere concesso il periodo massimo di aspettativa previsto dalle vigenti disposizioni in un unica volta. 3° - Carabinieri, guardie di P.S., guardie di Finanza: per questa categoria di militari di carriera valgono sostanzialmcme le considerazioni che siamo andati ora esponendo a proposito degli ufficiali e sottufficiali Qui non sono le responsabilità di comando che conferiscono aspetti particolari alla prassi medico-lega le ma i delicati compiti, caratteristici di questi Corpi. Il malato psichiatrico tra i carabinieri, gli agenti di pubblica sicurezza, o i finanzieri, rappresenta un pericolo potenziale non solo per la collettività mi li tare ma anche per la popolazione civile, con la quale questi militari sono a contatto per i loro compiti istituzionali. Talora la tutela delle leggi dello Stato comporta servizi di ordine pubblico, conflitti a fuoco con fuori legge, ed altri delicati ed impegnativi impieghi che mettono a dura prova l'equilibrio psichico di questi soggetti. Pertanto in linea di massima i p.Lm. nei confronti di questa categoria di militari debbono essere improntati ad una particolare severità di giudizio.

s6o In ogni caso di pertinenza psichiatrica che riguarda questi militari è inoltre opportuno valutare, con particolare attenzione, lo sviluppo della sfera etica, in quanto una acuta sensibilità etica è requisito essenziale per appartenere a questi Corpi. La necessità di una valida opera di profilassi è avvertita dai ::omandi <.li questi Corpi, che hanno più volte diramato circolari sulle norme da seguire nell'invio in osservazione psichiatrica e sui criteri medico legali da applicare nei confronti dei carabinieri, agenti di pubblica sicurezza e finanzieri, malati mentali. (Continua)

IL XXV ANNIVERSARIO DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA' Con l'imervento del Ministro per la sanità, di rappresentanti del Senato, della Carnera, del Comune, del Clero, delle Accademie scientifiche, di diplomatici accreditati presso il Quirinale e di esponenti della scienza medica italiani e stranieri, l"Istitu~o superiore di sanità ha celebrato solennemente il 2) 0 annuale della sua fondazione. Parole di alto ricono;cirnento dell'opera del fondatore e direttore, prof. Domenico Marotta, sono state pronunciate dal senatore Gia.rdina, dal prof. Dorolle, direttore generale dell'OMS, dal prof. A. Baquerizo per i pnrtecipanti stranieri, dal prof. S. Visco, a nome del Rettore dell'Università d i Roma, dal proL Sonino per le Accademie e Società scientifiche d'Italia, dal dott. Knusli per gli ospiti dell'Istituto. Il prof. Marotta, infine, ricordando che il bilancio dell'attività dell'Istituto è più che attivo e nel campo delle ricerche c in quello delrinsegnamento, ha auspicato l'assegnamento di maggiori mezzi finanziari per assolvere più largamcmc i compiti devoluti all'Istituto. Associandoci al coro di ammirazione per un'organizzazione che è stata presa a modello da molte altre t'azioni, auguriamo al prof. Marotta di poter restare ancora a lungo a capo del suo Istituto. In occasione del XXV anniversnrio dell'Istituto è sl:lto tenuto un Simposio internn.zionnlc sulle <<Funzioni degli Istituti Nazionali di Sanità >>, concl uso con la celebra zionc del 1° centenario della << legge degli atomi » d i Stanisl:Jo Cannizzaro indetta daiI'Accadcmin Nnionale dei Quaranta c dalla Società di chimica itnliana. I partecipanti nl Simposio sono staù ricevuti dal Presidente della Repubblica che agli indirizzi di omaggio rivoltigli dal prof. Marotta, presidente della Società italiana di chimica, e dal prof. Chnndron ha risposto compiacendosi per la crescente frequenza, in Italia, dei congressi scientifici internazionali, ciò che dimostra l'importanza sempre maggiore che le scienze rappresentano nella vita moderna, c per l'alto riconoscimento all'Istituto Superiore di Sanità da parte degli studiosi stranieri.

CL',TRO STUDI L RLCI·RCIIE DELLA SA:-:ITA' ~IILIT,\RF Direttore: :\IJ~!:· G(n. Mc:d. Prof. Don. F. I.ot\\1\ 3° UI'\UO • >(710'\E BIOlOGI\

Capo Sezione: Tcn. Col. Mcd. Dott. i\. FAilJNA

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DEI BLOCCHI INTRAVENTRICOLARI r. - CONSJDER.-JZION! CLIN!CO-STATISTICJJE SU UNA C.JSISTJCA

DI 2o.ooo SOGGETTI

Ten. Col. Mcd. Dott. Angelo Farina

Jl concetto di blocco intraventricolare è nato agli albori dell'elettrocardiograGa dalle ricerche sperimentali della scuola viennese, e particolarmente da quelle di Eppinger e Rotheberger, nelle quali si producevano lesioni del miocardio settale a mezzo dell'introduzione di una soluzione di nitrato d'argento. Ben presto il concetto \'enne adottato dai clinici, sicché la casistica andò rapidamente aumentando negli anni successivi; si può dire oggi che raramente sia stata accumulata una simile mole di contributi sperimentali c clinici su di un argomento come sui blocchi intraventricolari. Alla base del concetto di blocco intra,·cnrricolare risiede un particolare quadro elettrocardiog rafico che, insieme con caratteristiche assai variabili, presenta due particolari dati comuni a tutti i casi, c cioè un allung-a mento più o meno pronunciato dci complessi ventricola ri iniziali cd il riscontro d i ispessimenti , incurvature ed irregolarità che ne alterano variamen te la morfologia. Partendo da l presupposto sperimentale che modificazioni di questo genere pote· vano essere ottenute nei tracciati elettrocardiografici per mezzo della sezione di una delle due branche del fascio di H is il concetto di blocco intraventricolare divenne sinonimo di blocco di branca, ed alla interruzione di una delle due branche hisiane vennero addebitati t utti i tracciati del genere registrati nell'uomo in condizioni morbose assai differenti. Sempre sulla base delle analogie tra i tracciati ottenuti sperimentalmente nel cane e quell i regist rati nell'uo mo, Lewis introdusse una classificazione, universalmente ac· cettata, che doveva per quasi vent'a nni mantene re un g rossolano equivoco attribuendo a lla inte rru zione della branca sinistra la patogenesi dei tracciati caratte ristici del blocco ventricolare destro, e vicevers::t. So l t:~ n to con l'int roduzione delle derivazioni precord iali si è pervenuti alla soluzione dell'errore, stabilendo una classificazione soddisfacente, sulla base dell'inrerpretazione elettrofisiologica dei t racciati di blocco. Secondo questa concezione, introdotta da W ilson, la deformazione dei complessi vemricolari iniziali sarebbe dovuta essenzialmente al fatto che il processo di depolarizzazione del setto si oompie in maniera anor male a partire dal \'entricolo indenne, così che la porzione finale dei complessi ventricolari iniziali risulterebbe dovuta alle componenti ano rmali sviluppate dalla depola rizzazione del setto cd insieme alle cor renti svi luppate dalla attivazione delle pareti del ventricolo bloccato. So11o stati così at-

l tribuiti ad un blocco della branca SIO!stra i tracciati che;: prc~cntano, oltre alle carat teriqiche comuni dello slargamcnto dei complessi \'entricolari iniziali e della presenza di irregolarità dovute ad ispessimcnti od uncinature. un comple~so QRS interamente positivo in DI c a VL con plateau intermedio più o meno pronunciato, un tratto S1' slivellato in basso con T negativo o difasica del tipo nelle stesse derivazioni ed un:~ deflessione intrinsecoide notevolmente ritardata nelle precordiali sinistre; al con trario, sarebbero caratteristici di un blocco della branca destra i tracciati che pre~en tano in DJ e aVL una piccola R iniziale seguita da una S profonda o talora un complesso QS, un tratto ST leggermente slivellato in alto, seguito da T positiva nelle stesse derivazioni ed un ritardo notevole della deflessione intrin~ccoide con deformazioni marcate dei complessi vcntricolari iniziali (tipo rsR o qR) n·elle precordiali destre.

lJna \'ariame del blocco dciJa hranca destra sarebbe poi costituita dai tracciati che, insieme con uno slargamento meno marcato dei complessi ''emricolari iniziali, mostrano la presenza di una S ispessita in DI, a VL e nelle prccordiali sinistre. una R terminale ispessita in a VR, una notevole variabilità deiJa prima deflessione del complesso \'Cntricolare iniziale ed un ritardo della deflessione intrinsecoide con complessi tipo rSr', rsr', rsR', rSR', rR' nelle prccordiali destre. Secondo questa concezione la variabilità della morfologia dei tracciati nelle altre derivazioni sarebbe dovuta alla differente « posiiione elettrica> del cuore nei singoli casi, che fn ~ì che le variazioni di potenziale che si registrano in uno degli arti od in un dato punto della superficie del torace possano riflettere l'atti,·ità elettrica di zone del miocardio ùiverse da caso a caso. Anche questa sistemazione, tuttavia, per quanto possa nella maggior parte dci casi offrire una soddisfacente interpretazione dei tracciati di blocco intra,·emricolare, si ùimostra ad una attenta analisi tutt'altro che definiti,·a. Pur lasciando da parte le frequenti contraddizioni che numerosi autori (Mahaim, Yater, Sanabria) :1anno riscontrato tra diagnosi elettrocardiografica di sede delle lesioni ed esame istologico del tessuto di conduzione nei casi di blocco intraventricolare, contr.lddizioni che possono avere origine da l fatto che in molti casi le turbe di conduzione hanno una natura puramente funzionale, sta di fatto che numerosi problemi di basilare importanza non hnnno trovato soluzione nel concetto di blocco di branca. E' stato, ad esempio, dimostrato da diversi autori che la sezione sperimentale di una branca del fascio di l Jis nei mammiferi non provoca necessariamente la comparsa di un blocco intraventricolarc se viene praticata in determinate condizioni sperimentali (Scgers); e, di pitl, che la sezione di ambedue le branche del fascio non comporta sempre la interruzione della conduzione atrio-ventricolare c quindi la comparsa di una dissociazione atrio\'entricolare completa (.Mahaim e Winston ), benchè esistano numerosi reperti clinici che hanno avuto una simile interpretazione (Yater e Coli.; 13ain; Strauss e Langendorf ed altri). Nè hanno trovato fino acl oggi spiegazione il reperto della deviazione ctcrobterale dell'asse elettrico ottenuto nei cani con la sezione di una delle branche hisiane, od i tracciati di blocco intraventricolare ottenuti in particolari condizioni sperimentali nel cuore di rana, che h ::t un ventri colo solo c non possiede \ ie di conduzione pa ragonabili alle branche del sistema hisiano. Esiste insomma un insieme di reperti sperimentali tendenti a mettere in dubhio la specificità del blocco ùi branca nel determinismo dei tracciati di blocco intraventricolare. Accanto a queste ricerche che negano la specificità del sistema di conduzione non mancano numerosi studi che parlano invece per sicure hasi morfologiche del sistema stesso. Così quelli di Eppinger e Stocrk, quelli di Lcwis c Mahaim, con i quali sono stati messi in evidenza costantemente in casi di blocchi di branca alterazioni

del tessuto muscolare settale costituite da fibrosi, fatti cicatriziali ed a rteriti dei rami coronarici settali. Ad uguali risultati hanno portato le ricerche di Lenégre, con le quali sono state messe in evidenza lesio ni anatomic he specifiche cd esclusive circoscritte alla branca interessata, che consentono J i conciliare l'espressione elettrocardiografica con il reperto anatomico. Citiamo ancora i lavori di Beretta e Maestrelli nonchè quelli della scuola di Condorelli (Corsi, Sciacca, Sangiorgi e Farulla). Questi ultimi autori hanno dimostrato in quad ri elettrocardiografici tipici di blocco di branca la presenza di processi distruttivi e di sclerofibrosi nel tessuto specifico di conduzione appartenente alle omologhe branche del fascio d i His. Cade acconcio qu i ricordare che Condorelli f in dal 1932 formulò l'ipotesi che le fibre del tessuto specifico destinate a ciascuna delle due branche del fascio d i His fossero differenziate nella loro specificità di cont!uzione per il ventricolo destro e sinistro già nel tronco comune. L 'esattezza di tale ipotesi è stata chiaramente Jimostrata Ja Sciacca, con accura te indagini morfologiche seriate del sistema atrio-vcntricolare di His-Tawara dap prima nel bue, nella pecora c nel cane c successivameme anche nel cuore umano (Sciacca~ Mascagni c De Andreis). Lo stesso autore, inoltre, in collaborazione con Sangiorgi, Saponaro c Pennctti, ne ha dato la dimostrazione sperimentale nel cane, provocando immagini elenrocardiografiche di turbe Jelh conduzione intraventricolare destra mediante lesione parziale superficiale de l tronco comu ne del fascio d i His. Tra le d ue tesi opposte, testé illustrate, non mancano gli autori che tentano di spiegare la possibilità che una branc~ lesa possa garantire la conduzione dello stimolo attraverso event uali connessioni alte tra la branca ed il miocardio senale (Mahaim). In contrapposto poi alla concezione classica del blocco di branca sono state recentememe affacciate nuove ipotesi che tenderebbero ad attribuire una patogenesi periferica ai tracciati caratteristici del blocco intraventricolare e ciò sia per la contraddizione della teoria dei blocchi di branca su cui abbiamo g ià accennato, sia per il fatto che l'instaurarsi di un blocco intraventricolare comporterebbe la comparsa di irregolarità della d istribuzione dell'eccitamento in seno a l miocardio vcntricolare. A ciò si aggiunge che i tracciati di blocco vengono abitualmente riscontrati in soggetti portatori di ipertrofic ven tricola ri pronunziate con danno miocardico discreto, così da fare ritenere probabile che il blocco intravcntricolare possa costituire lo stadio finale dell'evoluzione di un tracciato di ipertrofia vcntricolare (Rasmussen e Thingstad, Glomset c Birge, Master e Col i.). Una patogenesi pa rzialmente pcriierica dei blocchi intraventricolari era già stata del resto affermata anche in passato per l'interpretazione di alcuni particolari tracciati definiti per questo « blocco delle arboriz7.azioni ». E' alla luce di queste nuove concezioni che si è venuto affermando il term ine di «blocco focale», con cui si intende definire quei t racciati che mostrano deformaz ioni dei com plessi ventricolari, attribuibili a turbe della d iffusione dell'eccitamento, che si manifestano sohanto in un numero limitato di derivazioni, espressione questa della circoscrizione dei fatti di blocco intraventricolare ad una porzione più o meno estesa d i miocardio, anzichè ad un intero ventricolo. D a l momento che i caratteristici complessi sono limitati ad una o due derivazioni vicine tra loro, conservando i l tracciato caratteristiche normali nelle alHc derivazioni, questo particolare quadro ccgrafico è ben differenziabile dal blocco intraventricolare completo o incompleto. Jl concetto di blocco foca le, scaturito da una osservazione di Weinberg e Katz, ha tuuavia avuto scarso seguiro tra i sostenitori della teoria classica, mentre al contrario è stato da altri adottato c portato a sostegno de lle nuove ved ute per d imostrare la possibilità d i

una ongme periferica delle rurbe della conduzione inrraventricolare. Così Seger\ lo introduce nella sua originale classificazione, fondata sul concetto che il ritardo dell trasmi~sione degli stimoli avviene in seno al miocardio comune e, più particolarmemt. all'altezza delle sinapsi purkinjo miocardiche, che rappresenterebbero il punto più fr.1 gile in tutto il sistema di conduzione. on appare quindi possibile, sia per l'essenz.t stessa del reperto, sia per l'interpretazione e la sistemazione fornita da questi Auron . scindere il problema dci blocchi Focali dal problema più vasto ed impegnativo dell.1 patogenesi e della classificazione dei blocchi intraventricolari propriamente detti. Malgrado le numerose ricerche su questo argomento, la patogenesi delle a ltcr.1 L-ioni elettrocardiografiche nei blocchi intraventricolari rimane tuttora assai discussa . Secondo le ,·edute classiche ribadite da recenti Ja,·ori sperimentali di Sodi Pal lares c collaboratori, le alterazioni elettrocardiograiiche nel blocco intra,·entricolarc >~.t destro che sinistro sarebbero dipendenti in entrambi i casi da un ritardo abnorme del passaggio dell'onda di atti\azione dal vemricolo indenne a quello colpito; tak ritardo avverrebbe in una zona relati\'amcnte ristretta. in corrispondenza cioè dcll.t congiunzione delle due lamine muscolari che compongono il setto intraventricolan:. Per contro altri autori, tra i quali Prinzmetal e collaboratori, ritengono che nei bloc chi intraventricolari anche l'attivazione delle pareti del ventricolo bloccato si compie in maniera aberrante. A sostegno di quest'ultima veduta Testoni, con uno sLUdio elettrocardiografico SII casi di blocchi intraventricolari instabili, e De Bonis, Tommasclli e Testoni, bas:tn dosi su ricerche comparative dei \'eltocardiogrammi regi~trati nei blocchi intraventn colari destri instabili, hanno dimostrato che l'instaurarsi del blocco intraventricolare si accompagna non solo con un ritardo dell'attivazione di un ventricolo rispetto all"altro. ma anche, e soprattutto, con uno scon,·olgimento profondo dell'ordine di atti,·azione delle pareti ventricola ri. Quanto fin qui illustrato ci mostra come, malgrado il tempo trascorso e nono· stante la gran mole di lavori sperimentali, statistici e clinici che si è andata ac: umulando, regnino tuttora sulla patogencsi c sul sig ni ficato del blocco intraventricolarc reo· rie cd opinioni assai discordi c pertanto il problema appaia ancora di piena attualità. Ciò, a parer nostro, giusti(ica lo studio che abbiamo intrapreso sull'argomento. studio che ha come primo scopo l'analisi dei disturbi della conduzione intravemri colare da un punto di vi5ta clinico-statistico, per metterne in evidenza i momenti eziopatogenetici ed il valore scmeiologico. MATI:.RlALE E ~1ETODO DI STUDIO.

Il materiale di studio utilizzato p-er questo lavoro è costituito da una casistica <Ji ventimila pazienti esaminati durante gli anni 1955- 1959 nel Laboratorio di Biologia Applicata della D irezione Generale di Sanità Militare. Tutte queste osservazioni comprendono, oltre ad un esame clinico, e, in un buon numero di casi, anche radiologico, un elettrocardiogramma completo, eseguito nelle derivazioni standard di Einthoven, unipolari degli arti secondo Goldberger, toraciche di Condorelli e unipolari prccordiali di Wilson. l casi sono stati divisi per sesso, età e per malattia che presentavano all'atto dell.l registrazione elettrocardiografica. Di questi 20.000 casi: 17.941 (89,70°~) sono uomini e 2.059 sono donne (10.30° 0 ); - 15.034 casi riguardano soggetti con cuore clinicamente normale;

- 4.688 casi riguardano cardiopatie, così ripartite: 3.500 miocardioangiosclerosi, di cui 2.492 con ipertensione arteriosa; 247 infarti; 551 \'izi mitralici; 192 vizi aortici; 96 vizi combinati mitro-aortici; 83 casi di cuore polmonare cronico e 19 cardiopatie congenite. Inoltre vi sono 278 casi tli malattie dell'apparato respi ratorio sen,za evitlente interessamento del cuore destro tin prevalenza forme tubercolari, enfisema polmonare, bronchite cronica). T limiti di et<Ì di queste 20.000 ossenazioni \'anno da 20 ad 80 anni Abbiamo ammesso l'esistenza di una turba del la conduzione intravcntricolare quando il tracciato risponde ai seguenti criteri:

f. - BLoCCO l'HRI\\'ENTRICOLARE DESTRO CO:\IPLt."JO: durata di QRS nelle deri\·azioni periferiche superiore a 0'', 12, ed aspetto in V I generalmente del tiro r~R' o rSR', con un ritardo significativo della deflessione inrrinsecoide. In Dl e aVL i complessi sono di tipo qRS con onda T po~itiva e la R più o meno normale; S ispessita di durata maggiore che di norma. In a VR si nora un 'onda Q pitl o meno profonda e una R allargata cd ispessita, con onda T negati\·a. In questa categoria sono state fatte due suddivisioni: in un primo gruppo abbiamo compreso i tracciati di blocco intraventricolarr destro completo del tipo Wilson con aspetto in DI {!RS londa R netta ed onda S poco profonda ~> di ampiezza media, ma larga ed ispessita). tracciati che nella classificazione di Bavle\ adottata e S\'iluppata da Lepeshkin sono assegnati al tipo [[ e al tipo lll, ed in un secondo gruppo abbiamo compreso tutti quei tracci:ni che morfologicamente mostrano atipie varie ri· spetto al blocco di Wilson cla~sico.

JT. • BLOCCO JNTRAVENTillCOLi\RE DESTRO INC0:\1PLcTO O BL.OCCO FOCALE: Vengono incluse nel quadro del blocco intraventricolare destro incompleto immagini elcurocardiografiche sovrapponibili al blocco completo. ma comportanti una durata del QRS inferiore a 0''12, in genere compresa fra 0.115" e 0,10". Le derivazioni precordiali destre sono molto indicative e praticamente è su di esse che si basa la diagnosi: nella maggior parte dci casi si incontrano complt:ssi ad M e cioè del tipo rsR' o rSr'. li ritardo della dcfles~ione intrin~ecoide misurato all'apice delb seconda onda positi\·a, cioè R'. è compre~o fra e 0.08". Abbiamo compreso in quc~to gruppo anche quei tr:tcciati che presentano complessi ventricolari r:tpidi trifasici tipo rSr' nelle precordiali destre (Vl-V2), con una immagine specul:trc ndb c.leriv:tzione :-mrcro-posreriore di Condorelli, e che non mostrano alcun seJrno di ritardo della conduzione intra\'Cntricolare nelle derivazioni periferiche. Questi tracciati sono dalb m:~ggior parte degli Autori attribuiti ad un disturbo dell:l conduzione intraventricolnre destr:l (Wilson, Friedland, Sod i Pallarcs, Masini, Testoni e Farulla). disturbo che può essere più o meno evidente a seconda della maggiore: o minore estensione della zona di miocardio interessata. E' per questo motivo che le immagini elenrocardiografiche relative presentano numerose fo rme d i transiz ione: dalla semplice intaccatura sulla branca ascendente della S fino ai complessi trifasici, con R' di voltaggio progressivamente crescente. Abbiamo pertanto creduto opportuno suddividere le nostre ossen·azioni in due sottogruppi: il l è c:uatterizzato dall'esistenza di una seconda deflessione positiva che su pe r:~ m~n i festamcnte la linea i ~oelettricn, mentre nel Il l'onda S in VI dtt lllogo nella sua branca ascendente ad una uncinatur:~ pitJ o m-eno ampia, che supera netta-

O.o-r·

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5 66 mente i limiti dell'intaccatura per individualizzarsi in una deflessione positiva che, peraltro, non raggiunge la linea isoelettrica (onda r' embrionaria). ITf. - BLOCCO INTRAVENTRICOLARE SINISTRO COMPLETO: è caratteriz,zato da una durata del QRS superiore a 0"12 con assenza dell'onda Q in DI e nelle derivazioni precordiali sinistre V5-V6. Inoltre si nota ispessimento dell'inizio dell'onda R in DT e V5-V6; plateau o bifidità dell'onda R in queste stesse derivazioni e ritardo della deflessione i ntrinsecoide in V5-V6. In DI il complesso QRS è positivo ed è costituito da un' unica onda, mancando co~tantemente. come abbiamo detto, la Q ed anche l'onda S; in DIII l'oscillazione principale è abitualmente negativa (tipo discordante), ma in alcuni casi p uò essere po;itiva (tipo concordante). lelle derivazioni precordiali destre (VJ .V2) si nota in ge nere w1a onda R molto piccola, accompagnata da un'onda S ampia e profonda (tipo rS). Le onde T sono quasi sempre opposte ai complessi QRS: negative nelle deri vll· zioni V5-V6, DI a VL e positive nelle derivnioni dove QRS è negativo (V l , V2, DIII, aVR). Secondo Sodi Pa llares in qu:1lche caso è possibile registrare un'onda S in DI. Ciò sarebbe dovuto a ll'insolita posizione del cuore che in tale evenienza sarebbe verticale o semiverticale, mentre nella maggior parte dei casi di blocco intraventrico!are sinistro il cuore è in posizione elettrica, secondo i criteri di Wilson, orizzontale o sem iorizzontale.

IV. - BLocco INTRAVENTRICOI..AR:E SINISTRO JNcOMPI..ETO: è caratterizzato da una durata del QRS inferiore a 0"12, con assenza dell'onda Q in D I e nelle derivazioni precordiali sinistre V5-V6. E lemento d i alto valore diagnostico per tale tipo di blocco è l'ispessimento dell'inizio della branca ascendente dell'onda R nelle derivazioni orientate verso il ventricolo si nistro (DI, aVL, V5 e V6). La deflessione intrinsecoide nelle p recordia li sinistre risulta ritardata, ma non vi è plateau a carico dell'onda R.

R ISULTATI. Il nume ro complessivo d i blocchi intraven tricolari trovati m 20.000 tracciati è stato di 1048, dei quali 155 blocchi destri completi (147 con le caratteristiche morfologiche del blocco di W ilson classico, 5 classificabili nel tipo I e 3 nel t ipo Va della classificazione di Baylev), 302 blocchi destri incom pleti del T sottogruppo, 454 blocchi destri incompleti del iT sottogruppo, 106 blocchi sinistri completi, 31 blocchi sinistri incompleti. L'assenza di ogni correlazione fra gli aspeni elettrocardiografici dei tracciati di blocco intraventricolare destro incom pleto del II sottogru poo e i dati obbiettivi e radiologici, ci hanno convinto che la morfologia del QRS nelle p recordia li destre caratterizzata dalla cosidetta onda r' embrionaria può essere conside rata come un re pert0 banale. P ertanto abbiamo tra lasciato nel nost~o studio l'analisi dei tracciati classificati nel II sottogruppo dei blocchi intraventricolari destri incompleti. Di conseguenza il nume ro dei blocchi intraventricolari riscontrati su 20.000 elettrocardiog rammi si riduce a 594, con W1a percentuale del 2,09% . L 'incide nza percentuale dei blocchi intraventricolari nella nostra casistica corrisponde con le percentuali della magg ior parte d ei nume rosi Autori che si sono occupati dell'argomento: Holzmann riporta, infan i, una frequenza del 2,2% su 2.500 casi ambulatoriali; Mussafia su 3.928 pazienti ha trovato 92 casi di blocchi intraventricolari

(2,1 %); Beretta c Maestrelli su 5.000 elettrocardiogrammi hanno riscontrato una percentuale del 2,1 °<, di blocchi; Boldri ni c Santagata su 10.000 elettrocardiogrammi ne hanno trovato 334 casi (3,34° 0 ) . Taimont e Coli., invece, su 6132 elettrocardiogrammi hanno trovato 93 1 casi di turbe della conduzione intraventricolare, pari ad una percentuale del 15% e White su l 0.000 pazienti di un grande Ospedale ha riscontrato disturbi della conduzione nel 7,3% . Intermedie fra questi estremi si trovano le cifre riferite da De Carolis che su 3.000 tracciati ha trovato 175 casi di blocchi (5,6°/,). Crediamo che il divario tra la percentuale di Taimont e di White e quella nostra risieda nel fano che i nostri tracciati sono in gran parte di routine ambulatoriale, mentre sia lo studio di Taìmont e Coli. che quello dì W hite è stato condotto su pazienti ricoverati in ospedale, i quali. evidentemente, offrono una percentuale più elevata dì alterazioni elenrocardiografiche. Sesso. - Numerose ricerche hanno souolineato che il blocco intraventricolare ricorre con maggiore frequenza nel sesso maschile. Citiamo fra i vari Autori: Beretta e Macstrelli, che banno trovato tra sesso maschile e sesso femminile un rap· porto di 2: l; \Vhite, che ha tro\'ato un rappono di 3: l circa; Holzmann, secondo cui, il rapporto si aggira da 3: l a 2: l circa. Nella nostra casistica su 594 pazienti ponatori di blocchi intraventrìcolari 547 erano uomini e 47 donne, con una percentuale relativa al numero complessivo dei casi esaminati (17.941 uomini e 2.059 donne), rispettivamente del 3,04°{, e del 2,28° 0 • La prevalenza del blocco intraventricolare nel sesso maschile è riferibile, con ogni verosìmìglianza, alb maggior tliffusione, negli uomini, di gravi affezioni coronariche. E' riconosciuto, infatti, dalla generalità degli Autori, come recentemente hanno ~nche ribadito Puddu e Masini nella relazione al XXI Congresso della Società Italiana di Cardiologia, che l'uomo è molto più soggetto della donna alla cardiopatia arteriosclerotica.

T ABELL:\ N. l.

Gruppi di età

N. dei casi per ciascun gruppo di età

Blocco intraventricolare de s tro comple to N.

o.,.

- -

Blocco intraventricolare deslro incompleto N.

•t••

Blocco intrav~n· tricolar~ s inistro compl~to

--N.

•t••

---

Blocco intravtn· tricolare sinistro incompleto

___

- -

, N. -•t-•• -

20 - 29

556

5 ,3

25,1

30- 39

4957

4,2

16,2

2,8

0,4

40 - 49

6965

4,4

103

14,7

2,1

0,4

50- 59

40)5

8,1

14,3

8,6

2,9

60-69

30SO

18,5

13,3

10,7

3,9

70 - 79

386

25,9

12,9

23,3

5,1

80- 89

47,6

20 .000

155

7,7

302

15, 1

106

5,3

Totali

1,5

, ETÀ. - A bb[amo sudd[v[so i ventimila casi osservati in classi dive rse, a seconcb delle diverse ed, con modulo l O, come nella tabella l, ed abbiamo calcolato l"incidenza percentuale dei ''ari tipi di blocco per ciascun gruppo di età. Dalla tabcii.J risulta chiaro che il maggior numero di distu rbi della conduzione si \Crifica nei gruppi di età 50-59, 60-69 c 70-79, con il m assimo d'incidenza per t utti i t ipi tli blocco, ad eccezione del blocco destro incompleto, nella classe 70-79. Per quanto riguarda la classe 80-89 l'esiguo numero di soggeui di tale età venuti alla nostra osservazione non ci permette di trarre delle conclusioni indicati,·c. Nessun caso d i blocco intraventricola re sinist ro completo o incompleto si ossen·a nella decade 20-29; in questa classe si nota, invece, una percenwale abbastanza elrvata di blocchi destri incompleti. l nostri dati trovano riscontro 111 quelli riferiti dalla letteratura. Beretta c :'\facstrclli da una rassegna analitica di 2.218 casi di blocchi intraventricolari trovano cht: l'età nella quale maggiore è la frequ enza dd blocco è quella compresa fra i 40 e gli 80 anni; i due decenn i preferiti sono fra 50 e 60 anni e fra 60 e 70. Secondo Holzmann la maggior parte dei casi, approssimativamente 1'80° 0 , viene di gran lunga n scontrata oltre i 50 anni. l3ishop e Carden hanno tro,·ato un'et~ media di 59,2 anni. G raybcll e Sprat,'1te su 395 c:asi d i blocch i trovano che solo 45 sono al d i sotto della quarantina e 216 rra 40 .:: 70 anni. Risulta pertanto ampiamente documentata la maggiore incidenza dei blocchi intraventricolari in generale nei soggetti che hanno superato la cinquantina; questo dato di f:atto è da attribuirsi, indubbiamente, al prc,alere dell'arteriosclerosi dopo tale età. RAPPORTI rRA LE TURBE OI:.LLA COKOU7.!0:-Il:. JNTRAVhNTRI COLARI:. 1:. 1' JPO DI 1\lr\LI\TTIA.-

rapporti fra le turbe della conduzione intraventricolare ed il tipo di malattia ~ono sintrticamente riport:ui nella tabella Z. Dall'analisi delb tabella possiamo rilevare quanto segue.

Blocco destro completo. - Fra i 155 pazienti portatori di blocco intrave'1tricolare destro completo si trovano 23 casi di miocardioangiosclerosi (14,8° e); 69 di miocardioangiosclerosi con ipertensione arteriosa (445 s); 9 di cuore polmonarc cronico (5,8 ~ o); 4 di in[arto (25 ° ): 2 di vizi aortici (1,2 ,0 ) ; l d i ca rdiopatia congenita (0,6 ;, ); nessun caso d i vizi mitralici; 13 d i malattie dell':appa rato respiratorio (8.3 ~ ) ed infine 34 casi di soggetti con cuore clinicamente normale (2l,9° ). JJlocco destro incompleto. - Fra i 302 pazienti portatori di blocco intravcntricolare destro inco m pleto si trovano 40 casi d i m iocard ioan,giosclcrosi ( 13,3% ); 40 di m iocar· dioangioscle rosi con ipertensione a rte riosa (13,3%); 26 tli vizi mitralici (8,5 ~); 25 di cuore polmonare cronico (8,2 0 ); 5 di infarto (l ,3 ): 3 di Yizi aortici (0,9 _); 3 di cardiopatie congenite (0,9- ~ ); l di vizio mitro-aortico {O,Y c); 41 di malattie dell'appa rato respiratorio (13,5° 0 ) e 118 casi di soggetti con cuore clin icamente normale (39,07 .,). JJ/occo sinistro completo. - F ra i 106 pazienti portatori di blocco intravcntricolare sinistro completo si tro\·ano 28 casi di miocardioangio,clerosi (26,4° ); 47 di miocardioangiosclerosi con ipertensione arteriosa (44,3° 0 ); 3 di infarto (2,8 ); 3 di vizi :tortici (2,8° 0 ); l caso rispettivam ente d i vizio mirralico e di vizio m itro-aortico (0,9° ~ ); nessun caso d i cuore polmon are cron ico e d i card io pat ia congenita : 5 casi d i mala ttie dell'apparato respiratorio (4,7° ) cd infine 18 casi di soggetti con cuore clinicamente normale

(16,9 0 ). Blocco sinistro incompleto. - F ra i 31 pazient i portatori eli blocco intraventr icola re sinistro incompleto si trovan o 7 casi J i m iocarcl ioa ng ioscle rosi (22,5~~); 13 di mio-

TABELLA

l N . dei Tipi di blocchi

Miocardio3ngioscle· rOSI

Miocardi o angioscle-

N. 2.

Vizi

Vizi mitro·

mitralici

aortici

Cuore polmonare cronico

l n farti

rosi con iperle n-

si o ne

blocchi

Ofo

--- -

155

14,8

44,5

2,5

1,2

302

13,3

1,3

8,5

106

26,4

44,3

2,8

0,9

incompleto

22,5

41,9

12,9

Totali

594

16,4

169

28,4

2,7

--- -

•io

.,.

congen ite

Malattie apparato respiratorio

Soggetti con cuore clinicamente normale

Cardiopatie

o•

Ofo

·-

5,8

0,6

0,9

0,3

8,2

2,3

0,9

6,4

9,6

- -

4,9

1,9

--- -

- -- -

Ofo

--- -

- --

8,3

21,9

0,9

13,5

118

39,07

4,7

16,9

6,4

5,7

0,6

9,9

172

28,9

l !

Blocco destro com pleto

Blocco destro incompldo

Blocco si ni s tro completo

Blocco sinistro

0,3

VI O\

, cardioangiosclerosi con ipertensione arteriosa (41,9"/o); 4 di infarti (12,9 % ); 3 di \IZI aortici (9,6 %); 2 di vizi mitralici (6,4% ); nessun caso di vizio mitro-aortico, di cuore polmonare cronico, di cardiopatie congenite c di malattie dell'apparato respi ratorio; ed infine 2 casi di soggetti con cuore clinicamente normale (6,4%). CoM:>IEXTO.

I risultati della nostra caSIStica offron o diversi motivi di riflessione sul significato dei blocchi intraventricolari e ci permettono d i trarre qualche elemento chiarificatore a proposito dei problemi accennati nelle premesse. Se prendiamo in esame il blocco destro completo possiamo osservare che su 155 sog· getti portatori di tale blocco 92, pari al 59,2% , sono affetti da miocardioangiosclerosi o da miocardioangiosclerosi con ipertensione arteriosa e se aggiungiamo i 4 casi di infarto la cifra sale a 96. Pertanto il 61,9"fo dei pazienti portatori di blocco intravemricolare destro completo risultano affetti da sclerosi coronarica. Per quanto riguarda il blocco sinistro, notiamo che dei l 06 casi portatori di blocco intraventricolare sin istro completo, 1:! g ran maggioranza, cioè 78 (73,5% ), sono pazienti affetti da sclerosi coronarica c dci 3 1 casi di blocco sinistro incompleto ne risultano 24 (77,4% ) affetti da sclerosi coronarica. Anche nel gruppo dei pazienti con blocco destro incompleto si trova una percentuale discreta, per quanto note\·olmente inferiore a quella dei gruppi precedenti, di soggetti miocardiosclerotici (85 su 302. pari al 28,1 %). In conclusione su 5Q4 casi di blocchi intraventricolari di vario tipo quasi b metà, e precisamente 283 (47,6 % ), appartengono a pazienti affetti da sclerosi coronarica . Abbiamo gi~ osservato precedentemente che, rispetto all'età, la maggio r frequenza dci blocchi si verifica nella quint:l, sesta e settima decade di vita. Risulta chia ro quindi che la causa più frequente dei blocchi intraventricolari è, senza dubbio, l'arteriosclerosi coronarica, la quale ha per conseguenza una deficiente irrorazione miocardica e provoca alterazioni degenerative e fibrosi delle grosse e delle piccole diramazioni del fascio di His. Ri leviamo, d'alt ra pa rte, che il blocco intrave nt rico lare destro si presenta con una frequenza maggiore che non il sinistro. Fattori di ordine anatomico e rebtivi all'irrorazione del fascio di His sono alla hase di tale situazione. E' noto che la branca e i rami di His sono più sottili e gracili e meno numerosi a destra che a sinistra. Questa conformazione anatomica fa ritenere che la branca destra debba essere meno resistente della sinistra agli insulti de rivanti da compressioni, da edemi, da stravasi s:mguigni, da ipertrofia muscolare. Oltre ai caratteri anatomici suddetti, la branca destra ha una irrorazione sanguigna di ve rsa d:1 quella sinistra. Ad essa, infatti, è destinato il solo ramus limbi clcxtri di Gross, che è una collaterale del ramo discenden te dell'arte ria corona ria sinistra. La branca sinistra, invece, ha una duplice vascol:uizzazione costituita in avanti dai rami perforanti della disce nde nte anteriore della coronaria sinistra ed indietro dai rami perforanti della discendente posteriore della coronaria destra. Per questi motivi si può supporre più frequente la evenienza che un deficit dell'irrorazione coronarica possa danneggiare la branca destra. Un rilievo importante che ci permette di fare l'analisi della nostra casistica è costituito dal fatto che mentre il blocco sinistro completo c incompleto, nel complesso, è statisticamente meno frequente del destro, esso invece è collegato più frequentemente che non il dest ro ad affezioni miocardiosclerotiche; infatti su 137 soggetti portatori di blocco sinistro completo e incompleto l 02 (74,4° 0 ) risultano miocardiosderotici, mentre

57 1 su 407 pazienti con blocchi destri completi e incompleti i soggetti miocardiosclerotici sono 181 (44,4 % ). I ndicativa a questo riguardo è anche l'assenza completa di blocchi int raventricolari sinistri nel gruppo d i età tra 20 e 29 anni (tabdla l). Da ouanto sopra si deduce chiaramente la maggiore gravità, anche ai fini prognostici, del blocco sinistro rispetto al destro. Abbiamo più sopra notato che d ei 155 blocchi intrnventricolari destri completi della nostra casistica, la g ra n maggio ra nza (147) presenta le caratte ristiche del blocco di vVilson {tipi lT e I Il della classificazione dì Bayley modificata da Lepeschkin), ment re soltanto cinque sono classificabi li nel tipo l c tre nel tipo V a. Dei nostri 5 casi del tipo l, tre appartenevano a soggetti portatori di infarto miocardico ( l anteriore, l posteriore, l antera-laterale) e due a pazienti con sclerosi cardiovascolare e ipertensione arteriosa con ingrandimento in toto del cuore.

Viene confermato, quindi, che il blocco destro del tipo raro costituisce una turba delia conduzione eccezionale (nella casistica di Taimont ne sono stati riscontrati soltanto 4 su 6.132 casi) e che esso si incontra esclusivamente in soggetti portatori di gravi cardiopatie. Il blocco dest ro d i tipo V, è descritto come il più raro fra tutti i blocchi int ravent rico!.ui deshi, rispetto ai quilli inciderebbe secondo Lepeschkin con una frequenza non superiore al 10°/o . l nostri tre ca~i rappresentano l'I ,9% rispetto nl numero totale dei blocchi destri. Si tratta di soggetti anziani (62, 66 e 68 anni) con sclerosi cardioaortica, ipertensione arteriosa e ipertrofia ventricol:ue sinistra. La patogenesi di Questo aspetto particolare di turba della conduzione è riportata, in genere. ad un fnttore di ordine posizionale, cioè al fatto che la turba di conduzione si verificherebbe in un cuore situ:lto in posizione fortemente orizzontnle e ruotato in senso antiomrio. Tale ipotesi sarebbe nvvaloratn dalla constatazione che in genere il blocco di tipo v. è appannaggio di soggetti ipertesi, miocardiosclerotici, con più o meno cospicue~ ipcrtrofia ventricola re sinistre~ (San_giorg-i e coli.). Secondo ricerche molto recenti il blocco tipo v. sarebbe invece espressione di una tu rba complesse~ della conduzione che coinvolge :-~nchc la branca sinistra. P:-~ssando a considera re il hi()Cco intravcntricolare destro incompleto, notiamo che esso si presenta nella nostra casi 'tica con una inciòen za del 15, I%o (302 casi su 20.000 pazientÌI e costituisce il 50,9~ del numero complessi,·o dei blocchi; è quindi senz'altro il tipo di blocco che più frequentemente sì incontra. Anche dalle statistiche ricav.ne dalla letteratura risulta un 'incidenza percentuale assai elevate~ del blocco destro incompleto: Buker e Valencia, per esempio. trovano una percentuale del 3 "~ ; Bar c Zcilhofer d.e) 3,1 ° 0 e T nimont c Coli. addirittura del 13,2° o· E' opportuno a questo punto ricordare che Lenègre, basandosi sui risultati ottenuti mediante derivazioni epicardiche ventricolari d urante interventi chirurgici per card iopatie cia nogene e per ste nosi mitral ica, considera i reperti di blocco intraventricolare destro incompleto come espressione di i pe rtrofie~ venrricolarc cJcstm. Rodrigucz e Sodi Pallares invece, a conclusione di originali e convincenti studi sperìmenrali, negano ai quadri elettrocardiogralìci di blocco intraventricolare destro incompleto il valore di segno di ipertrofia dd ventricolo destro. Se ora esaminiamo la nostra statistica constatiamo che le m:-~lattie che più frequentemente si ossen·ano nei portatori di blocco destro incompleto sono, in ordine decrescente: le affezioni miocardiosclerotiche in genere, con una percentuale complessiva del 27.9 , , le malattie dell'npparato respiratorio, con una percentuale del 13,5°/,, i vizi mitralici, con una percentuale dell'8,5° 0 , il cuo re polmonare cronico, con une~ percent uale

, 57 2 dell'8,2 % ; seguono poi a grande distanza i vizi aortici, le cardiopatie congenite e vizi mitro-aortici, con una percentuale rispcttiv.1mentc dello 0,9, 0,9 e 0,3" . l dati suddetti, mettendo in eviden7..a nei soggeui portatori di blocco intra\·emricolare destro incompleto una netta prevalenza di affezioni miocardiosclerotiche e di malattie dell'apparato respiratorio senza chiare modilìcazioni a carico de l cuore destro, sono in contrasto con le affermazioni di Lenégre sul significato clinico del blocco destro incompleto. Senza \'Oler entrare nella disamina della p:nogenesi del blocco in questione, c con le dovute riserve a proposito della natura delle nostre osservazioni (atte a suggerire soltanto un atteggiamento pratico nei confronti del problema}, ci sembra che la frequenza distributiva di tale tipo di blocco nel nostro materiale di studio possa costi tuire un elemento a favore della resi di Rodriguez e Sodi Pallares. Un altro dato interessante che emerge dalla nostra indagine è la notevole frcquenzJ con cui i blocchi intraventricolari sia destri che sinistri si osservano in SO!rgetti con cuore clin icamente normale (28,9"/o del numero comple~sivo dci blocchi). Fra essi il più raro è il blocco sinistro incompleto: su 31 portatori di tale tipo di blocco soltanto 2 non mostrano alcuna alterazione clinicamente rilevabile a carico dell'apparato cardiovascolare; il più frequente è, invece, il blocco destro incompleto ed infatti su 302 sog getti con tale tipo di blocco 118 (39,07° 0 ) non rno~trano al terazioni a carico dell'apparato cardio\'ascolarc. Percentuali intermedie fra qu-esti due estremi presentano il blocco sini<tro e il blocco destro completi, rispettivamente 16.9~ 0 e 21,9 . •\nche altri autori hanno richiamato l'attenzione sulla possibilità che quadri di blocchi intravcntricola ri si manifestino in pazienti che all'esame clinico non rivelano alcuna definibile alterazione cnrdi:1ca. Così Wolfram trova che su 52 pazienti con blocco imraventricolare il 7·f0 0 dei portatori di blocco destro e il 41 ° dei portatori di blocco sinistro non avevano malattie di cuore. Willins, Dry e Reeser in 1000 casi di turbe della conduzione intra,·entricolare destra trovano che nel 40/ 0 non vi era altro che bcesse pensare ad infermit:ì cardiaca all'inruori dell'elettrocardiogramma. Wood, Jeffers e Wolfcrth su 64 casi di blocchi intraventricolari destri tro,·arono che 25 (39,06° 0 ) non a\·evano C\idenza di malattia organica di cuore e così Langle::, Recd e Utz su l 00 casi di blocchi ricavati dall'esame di 6900 elettrocardiogrammi trovarono che 29 (29°~ ) erano indenn i da mnl:mia cardiaca. Sanabria ha pure osservato che in d iversi casi il blocco era prc~entc in soggetti che non mostravano alcun altro segno di ca rdiopatia c 1 ei quali l'evoluzione successiva era stata del tutto favore,·o!e. Nella nostra casistica tra i due tipi principali di blocco il destro è quello che con maggior frequenza si riscont ra in soggetti con apparato cardiovascolare clinicamente normale: su 457 casi di blocchi destri completi e incompleti 152 (32.2° 0 ) ri ~ uhano indenni da malattia cardiaca, mentre su 137 casi di blocchi sinistri completi e incompleti i pazienti con cuore normale sono soltanto 20 (15,2° 0 ) . La maggior frequenza di soggetti con cuore clinicamente normale fra i portatori di blocco intraventricolare destro può essere attribuita al fatto che il lungo decorso iso lato nel setto che ha h branca destra rende possibile che solo un piccolo focus clinicamente insignificante di sclerosi coronarica o di miocardite sia sufficiente a bloccarla o direttamente o attraverso l'edema collaterale e l'infiltrazione p:uvicellulare in prossimitìt d i tale focus. E pertanto il blocco destro può spesso essere un residuo innocuo di mioc:udite che insorge nel corso di una qualsiasi malattia infett iva. In questo sens::> potrebbe deporre anche il dato da noi messo in e,·idenza di una percentuale piuttosto elevata (25,1 ~ 0 ) di blocchi intravcntricolari destri incompleti nei soggetti dai 20 ai 29 anni d i età (tabella f).

573 A conclusione del nostro studio, in base a quanto abbiamo più sopra illustrato, possiamo affermare che il riscontro in un paziente di una turba della conduzione intraventricolare deve indurre ad un p iù accu rato esame clinico e strumentale, in quanto, nella maggior parte dei casi, i l blocco intraventricolare è espressione di cardiopatia e, per lo pitl, di cardiopatia arteriosclerotica. Abbiamo visto, infatti, che per quanto rigua rda il blocco intraventricolare sinistro n elle due varietà completo e incompleto, tra i 137 soggetti portatori di tale tipo di blocco sono soltanto 20 t}uelli che non mostrano segni clinicamente evidenziabili d i cardiopatia. C'è da rilevare, p-eraltro, che dall'esame dell'età di questi 20 pazienti, risulta che si tratta nella gran maggioranza di soggetti anziani; possiamo quindi presumere ch e se anche con i mezzi clinici di cui attualmente dispon iamo non sia possibile rilevare alte razioni a carico del cuore, tali pazienti , in realtà, possano essere dei miocardiosclerotici . E' noto, d'altronde, la grande frequenza con la quale all'esame autoptico vengono messi in evidenza focolai di sclerosi miocardica in soggetti che in vita non aveva no pr-esentato alcun segno di compromissione rniocardica. La conclusione è valida anche per i blocchi intraventricolari destri del tipo I e del tipo V a e, sebbene in proporzioni mi n ori, per i blocchi intraventricolari del tipo vVilson. Viceversa, per quanto riguarda il blocco intraventricolare destro incompleto i ri~ul tati della nostra indagine ci portano alla conclusione che esso, nelb maggior parte dei casi, non h a alcun significato clinico e non può quindi essere assolutamente considerato come p atognomonico di cardiopatia, costituendo un reperto banale in soggetti che non sono cardiopatici nè p robabilmente lo diventeranno mai. RIASSUNTO. - L'A., dopo aver brevemente passato in rassegna le varie teorie ed ipotesi sulla patogenesi e sul significato dei blocchi intraventricolari, espone i risultati di una indagine clinico-statistica condotta su 594 casi d i blocchi intraventricolari di vario tipo, desunti da ll'esame di 20.000 clcttroc:nd iogrammi. Rf-suMÉ. - L'A., après u ne rapide revue sur !es di verses théories et hvpothèses autour de la pathogenèse et la signifìcation cles blocs intraventriculaires, rapporte !es résultats d'une recherche clinioue-statistique par lui conduite sur 594 cas de blocs intraventic ulaires de d iverse typ-e. choisis de l'examen de 20.000 électrocardiogrammes.

SuMMARY. - A rapid review on the various theories and h ypoth e~ is about the pathogenesis and the meaning of intraven tricular blocks is given by the Author. H e then refers the results o[ h is clinical-statistical inquiry on 594 cases of intraventricula r blocks of v<trious type taken out of 20.000 examinated rlectroca rdiogram s.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE " MEDAGLIA D'ORO ENRICO MURICCHIO » - NAPOLI

Direttore: Col. Mcd. Dott. Uco P.\RF.:-<Tr

INFLUENZA DELLA DIGOSSINA SULLE ALTERAZIONI DA SFORZO N ATATORIO NELLE CAVIE Dott. F . Arie nzo, capo reparto cardiologia Dott. E. Russo PR EMESSA.

Una serie di ricerche, da noi eseguite su cavie sottoposte a sforzo natatorio quotidiano e per 19 giorni [1, 2], ci ha fatto rilevare che simile affaticamento determina negli anim.-d i: diminuizione del peso corporeo, diminuita resistenza alla fatica dopo una prima fase di adattamento, aumento del peso del cuore ed alterazioni ecgrafiche: 1achicardia, sovraccarico atriale, preponderanza ventricolare ed insufficienza acuta coronarica; tutti gli anim:tli, infine, sottoposti a simile trattamento vengo no a morte tra il 7o ed il 19° giorno di esperimento. Le somministrazioni di vari coenzimi (DPT, DPN, ATP, RIB (1)), di un estratto di cuore (EC) e del glucosio l fosfato, impiegati isolatamente o in associazione tra loro, agendo in misura più o meno evidente sulle suddette modificazioni, aumentano la sopravvivenza e la resistenza alla fatica degli animali e ne limitano la caduta del peso corporeo e l'aumento àel peso del cuore. fn ogni caso però essi non sono capaci di preservare totalmente gli animali dalle suddette modificazioni, sopratutto da quelle relative al cuore. Nelle presenti ricerche abbiamo studiato l'azione di un farmaco cardioattivo, digossina (2), sulle suddette modificazioni cardiache e generali. MATERIALI E METODI.

Per questo scopo abbiamo utilizzato de1le cavie, tutte dello stesso allevamento, di sesso maschile, di peso compreso tra 430 e 550 gr. Dopo un periodo di una settimana di ambientamento in laboratorio gli animali erano divisi in 4 gruppi di 5 cavie ciascuno: Gruppo A: gli animali di questo gruppo (l controllo) non venivano sottoposti al nuoto nè ad alcun trattamento farmacologico; durante tutto il tempo dell'esperimento erano tenuti nelle stesse condizioni ambientali cd alimentari degli animali degli altri gruppi, al fine di conoscerne la mortalità spontanea, le variazioni del peso corpore0 ed il peso del cuore, una volta sacrificati a fine esperimento. Gruppo 8: gli animali di questo gruppo servivano eli controllo per il nuoto. Essi venivano, secondo la tecnica già descritta in altri lavori, immersi quotidianamente

Nota. - fl lavoro spetta in eguale misu ra agli AA. ( l) DPT difosfato di tiamina o cocarbossilasi; DPN d ifosfopiridinnucleotide; ATP edenos.intrifosfosfato sedico; RI B riboflavinfosfato; EC = estratto totale idrosolubile e desalbuminizzato di cuori di animali giovani e sani. (2) Digoxin W ellcome.

, ed all'incirca alla stessa ora, in una vasca con acqua a temperatura 18° C ed erano prelevati dall'acqua solamente al momento in cui tendevano di andare a fondo per e~au rimento delle proprie energie nello sforzo natatorio (tempo d1 afjallcamento); questo gruppo di animali non veniva tr:nt:no farmacologicamente.

Gmppo C: gli animali di questo gruppo venivano sottoposti al nuoto come gli animali del gruppo B, però venivano trattati, quotidianamente, 15' prima della prov~ n:llatoria, con Digossina alla dose di 3,8 gamma pro kg per via sottocuranea (s.e.). Gr11ppo D: gli animali cl i questo gruppo venivano sottoposti a nuoto come gli animali del gruppo B, però venivano trattati, quotidianamente, 15' prima della pro\ .1 natatoria, con Digossina alla dose di 7,6 gamma pro kg per via sottocutanea. Tuni gli animali, nei tre giorni precedenti alle prove e nel corso dell'esperimento erano pesati quotidianamente e sottopo~ti a periodici controlli elenrocardiografici (Elettrocardiografo Cardioline: Vel. 50 mm/ sec; Volt l m V = J cm; derivazioni periferiche). Gli animali sottoposti a nuoto \'enivano sacrificati con un colpo alla nuc:~, quando essi, notevolmente dim:~griti e defedati, non erano in condizioni di continuare l'esperì mento. 1\ pari data si sacrilìcav:~no :tnchc gli animali del gruppo /\, funzionan ti da controllo; degli animali uccisi si controllavano i pesi co1 porci e c:trdiaci: questi ultimi erano espressi in mg per 100 gr dd peso corporeo iniziale. RI S ULTATI SPERIMENTALI.

Mortalità. Gruppo A (non sottoposto a nuoto, né ad alcun trattamento farmacologico): nessuna mortalità.

Gruppo B (sottoposto a nuoto, ma non trattato farmacologicamente): tutti gli animali sono deceduti tra 1'8° ed il 18° giorno di esperimento, con sopravvivenz:1 totale, ottenuta sommando i giorni ùi sopravvivenza di ciascun animale, di 62 giorni e con sopravvivenza media, ottenuta dil'idendo la sopravvivenza totale per il numero degli animali, di giorni 12, ore 9, minuti 36.

AZIONE DELLA DIGOSSIKA SULLA MORl \LIT~

---

Mortalità percentuali Gruppo

o -

A : senza nuoto e senza alcun trattamento lnrmacoIOI(ico ( l) .

o o o

B : con nuoto e senza alcun trattamento farmacologico

C: con nuoto e con Digossina alla dose di 3,8 gam· ma/kg p. c.

D : con nuoto e con Digossina alla dose di 7,6a:amma/kg p . c.

- -

lo o l l o olo

o lO

(l) Per le modalitil di trattamento e di aflalicamento vedi testo.

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577 o

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IOO

.:0

GIORNI

Fig.

SoprtwvÌI't:ll:a fJé!r<rll/llilft: 11é!l té!mpo (crprcuo in giomi) dt:t tre gruppi di

cavie souopos!t: a ;forzo Jutlatorio quotidiano. Sulle ~scisse : tem po in giorni cl.1l l' inizio dell'esperimento. Su ll e orcl in:1tc: percentual i di oopravvivcnza. Gruppo A: senza nu oto c senza alcuo trattamento fa rmacologico. Cruppo B: con nuoto e senza alcun trattamento farmacologico. Gruppo C: con nuoto c Digossina (3.8 gammafkg/cl ief,.c.; •s' prima dd nuoto). C.ruppo J.): con nuoto c Oigossina (7.6 garn m.•/kgfdiefs.c./•s' pnma del nuoto).

Gruppo C: (sonoposto a nuoto c trattato quotidianamente, 15 prima della pro\' a natatoria, con Digossina alla dose di 3,8 gammaj kgjdiejs.c.): tutti gli animali ~ono deceduti tra l'Il o ed il 30° giorno di esperimento, con sopravvivenza totale di l 08 giorni e con sopravvivenza media di giorni 21, ore 14, minuti 24. Gruppo D (sottoposto a nuoto c trattato quotidianamente, 15' prima della prova naLaLOria, con Digossina alla dose di 7,6 gamma f kgj d iefs.c.): tutti gli animali sono dcceduti tra il 13° ed il 38° g iorno di esperimento, con sopravvivenza totale di 131 giorni e con sopravviYenza media di giorni 26, ore 4, minuti 18 (tabella e figure l e 2). T ABELLA N. l.

l CAVIE SOTIOPOSTE A SFORZO NAT.\TORIO.

l' ~lEDenti g1orni di esperimento

-- ~--14 15

-----------------~----~~~--~ 16

25126

·~ o o o o o o o o o o ~ •

100

. 4 0 4040

•

~ 40

l -

•

o o

- 0

~ ~~~ ~ ~

40 40 1401 40

29 l

-0--0 o

33 134

~ 1-0 o

- 0 -

-0

100

-1- -

' -

100

• :30

()

I.J

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.... ~ K ~ I.J

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~ o ~

C):

• 10

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•20

ril 1 l

o ~

l l

l l l

GIORNI

-10

o v

l l

D o

- 20

()

q: -30

B - 40

- 50

Fig. z, · Tempo medio di sopravvivenza (espreuo in giom1), diminuzioni percentuali med1e pui corporei ed aumenti percentuali medi dei pesi cardiaci dei tre gruppi di cavie souoposrc a sforzo natatorio quotùliano. Sulle ascisse: tempo in giorni dell'inizio dd l'esperimento. Sulle ordinate: variazioni percentuali dei pes1. Le kucrc Il, C, D indrcano i grupp• degli an1mah come nella fig. /. l cerchieni neri indicano ~tli aumenti percentuali medi del peso del cuore, osservati in ca,•ic sacrificate in periodo prcmortale rispetto ai valori risultan ti da ca,·ie non sottoposte al nuoto, oè ad alcun trattamento farmacologico, ma tenute, per lo stesso periodo dj tempo, nelle stesse cond1zumi (G ru ppo A); per tutti gli animali, i pesi del cuore sono stati valutati in mg per 100 l( di p.c. iniziale e sui valori co~ì e~pre~si sono state valutate le variazioru percentuali ri ~petto i valori degli ammali del gruppo A . l punti neri (con l 'errore ~tandard in linee) indicano le diminuzioni percentuali medie del peso corporeo osservate in periodo premt>rtale ri ~pctto ai valor i risultanti dalle cavie del gruppo A.

Variazioni del peso corporeo.

Le variazioni del peso corporeo degli animali dei gruppi B, C e D erano valutate, rapportando le medie dei pesi corporei degli animali dei suddetti gruppi a quelle degli animali del gruppo A, fatte queste eguali a 100; esse possono essere, così, riassume: Gruppo B: riduzione del peso corporeo del 33,1 11,1 ° 0 ; Gruppo C : riduzione del peso corporeo del 14.3 14° 0 ; Gruppo D : riduzione del peso corporeo del 6,8 ± 2,65% (tabella e figura 2).

+ ±

579 Variazioni dd p~so del cuor~. Per tutti gli animali in esperimento i pesi del cuore sono stati valutati in mg per 100 gr. d i peso corporeo (p.c.) iniziale e sui valori così espressi sono state valutate le variazioni percentuali degli animali dci gruppi B, C, D rispetto i valori degli anin1ali del gruppo A; esse possono essere così riassunte: Gruppo B: aumento del peso del cuore del 26,2° : Gruppo C: aumento del peso del cuore dell'8.3° 0 ; Gruppo D: aumento del peso del cuore del 3,~ 0 (tabella e figura Z). Tempo di affaticamento. Gruppo B: l'andamento del tempo medio di affaticamento degli animali è caratterizzato da un incremento graduale dei valori di partenza (indice di una aumentata resistenza alla fatica) fino al massimo in 71 giornata di esperimento, seguito da caduta (indice di una diminuita resistenza alla fatica) inizialmente rapida e successivamente lenta, il cui valore massimo si riscontra in 18' giornata di esperimento. Gruppo C: l'andamento del tempo medio di affaticamento degli animali rispetto a quel!i del gruppo B è caratterizzat'O da un suo più elevato incremento (espr·cssione di una maggiore resistenza alla fatica) con valore massimo in 7• giornata di esperimento seguito da una tenue caduta, seguita da un altro incremento della medesima entità del precedeme in 18' giornata di esperimento: a questo segue una graduale caduta con valore massimo in 30* giornata di esperimento. Gruppo D: l'andamemo del tcmp'O medio di affaticamento degli animali rispetto a quello del gruppo B è omologabile a quello del gruppo C però con più rapida ascesa iniziale, più elevati valori massimali c più lenta caduta finale, il cui valore massimo si ha in 38' giornata di esperimento: tutto ciò esprime un più rapido adattamento alla fatica ed una maggiore resistenza al rapido decadimento che subentra dopo l'inizio del periodo di superallenamento. Esami el~ttrocardiografici. Gruppo A: nel 10001, dei casi non abbiamo notato modificazioni ecgrafìche dumntc tutta la durata dell'esperimento. Gruppo B: nel l 00% dei casi tachicardia precoce (aumento del 40-80°~ della frequenza ris p::uo i valori di partcuza tra il 7o e 9o giorno di esperimento), modificazioni della posizione c dell'asse elettr.ico, sovraccarico atriale cd insufficienza acuta coronarica, già in 7°-9° giorno di esperimento: preponderanza ventricolare destra in l ) 0 -13° giorno di esperimento; nel 20° dei casi, cioè nell'animale soprav,•issuto più a lungo, si osserva inoltre danno miocardico diffmo. Gruppo C: nel 50°~ dei casi abbiamo bradicardia precoce (diminuzione del 10-25% della frequenza rispetto i valori di partenza in 7°-8° giorno di esperimento) persistente per l 0-15 giorni e seguita da tachicardia rela tiva in fase prcagonica, il danno miocardico atriale c ventricolare e l'insufficienza acuta corona rica compaiono più tardivamente rispetto agli animali del gruppo B; nell'altro 50°/, dei casi, la bradicardia compare molto più tardi (10°-15° giorno) e dura anche in fase preagonica, il danno miocardico e l'insufficienza coronarica sono più modesti e tardivi. Gruppo D: nel 100°{, dei casi abbiamo bradicardia precoce (r..go giorno di esperimento) e persistente anche in fase preagonica con ridu7.ione massima del 20-40"1., della frequenza rispetto ai valori di partenza, il danno mi·ocard ico e l'insufficienza coronarica sono molto attenuati c ta rdivi, con maggiore incidenza nei casi con bradicardia minore; nelle figg. 4, 5, 6, 7 e 8 riportiamo qualche esempio dei tanti ecg.

s8o T AB ELLA N. 2. AZIONE DELLA DIGOSSINA SUL TEMPO m SOPRAVVIVENZA, SULLE RIDUZIONI DEL PESO CORPOREO E SULL' lPERTROFIA CARDIACA DI CA VIE SOTTOPOSTE A SFORZO NOTATORIO. Giorni di sopravvivenza

l' - - -,....-----------1

Gruppo

Totali

Media (3)

(2)

A: senza nuoto e sen.

za alcun trattamento farmacologico (l) .

B : con nuoto e senza

f 190

C: con nuoto - Digossina alla dose di 3,8 gamma, kgjdieip.c.

108 21gl4h24m

12g9h36m

5gl4h24m

- 4g9h36m

+ 8g9h36m

6m (4)

Variazioni percentltali media del peso del c u or e rispetto ai valori dei controlli (A)

240

= IO

-33,1 ± 11,1

302

=15, 1

+ 26,2

-14,3:!: 6,14

260 ± 8,8

+ 8,3

- 6,8:!: 2,65

249 :!: 6

+ 3,7

- 10gl4h24m

D: con nuoto + Digos-

. t

Peso del cuore in mg per 100 g d i peso corpor.o in iz iale . Valori medi ±

> 38 g

alcun lratiamenlo farmacologico

sina alla dose di 7,6 gammafkg/11 c.

Variaz•oni percentuali medie del peso corpo. reo ris petto ai controlli (A) osservate in pe· riodo premortale (lm {4)

131

26g4h48m

+ llgl9hl2m - 13g4h48m

(l) Per le modalità d i affaticamento e di trattamento vedi testo. (2) Ottenuti sommando i giorni di sopravvivenza degli animali di ciascun gruppo. (3) Ottenuta dividendo i giorni di sopravvivenza degli a nimali di ciascun gruppo sommati insieme e divisi per il numero degli animali (4) 6m errore standard.

AZIONE DELLA DIGOSSINA SUL TEM.PO MEDIO DI AFFATICAMENTC

Tempi

Grupp o

o -

-- -

- - -- - -

- - Il

6,3(J 6,45 5,30 5,20 4,20 3,35 3,00 2.~

B: senza alcun trattamento farmacologico (l)

4,00 4,20 4,30 4,30 5,00 6,00

C: trattato con Digossina 3,8 gammafkg p. c.

5,00 5,30 6,40 7,30 8 ,00 8,10 8.30 8,50 8,30 S,IO 8,00 7,3517.30 7'~

D: trattato con Digossina 7,6 gamma/kg p. c.

~.01 6,15 8 ,50 9,45 9,45 9,37

(l) Per le modalità di affaticamen to e di trattamento vedi testo

10,00 9,45 9,30,9,30 9,45 9,15 9,30 9,l

s8r • 125

GIORNI

Fig. 3· - Variazioni per,·cntua/i del tempo di affaricamer~to tùperto ai valori i11iziali dei tre gruppi di cavie sottoposte a sforzo natatorio quotidiar~o. Su lle ascisse: tempo in giorni dali" inizio dell'esperimento. Sulle ordjnate: variazioni percentuali del tempo di affaticamento. Le leuerc B. C, D indicano i gruppi dj cavie come nella fig . 1. (Le curve sono ottenute per interpolaz ione). TABELLA N.

3·

O \ESPRESSO IN MINUTI) DI CAVIE SOTTOPOSTE A SFORZO NATATORIO. ·~

dl lflatìcamen to ai seguenti giorn i di e~perimento

1~~

_'_6 _'_1

_~s__~_9

___2_o__ 2_ 1

2JQ 2,00 1,50 1,30

1,00

8,00 8,30 8,10 8, 40

8,50

,15 9,30 9,20 9,15 10,15

3· - M.

l 23 24 25 26 27 28 29 30

8 ,50

10,30 10,15 9,30 9,10 (, 4519,20 9,3719,37 9,50 7,00 7,00 7,00 7,00 6,50 6,00 5,00 4,00 3, 10 1,501" 10

, D

aVlt -.....1 ...,"-'-J

r--~--~~~~~~=-~~==~~~~

Fig. ,,. - Gruppo Il: cavia o g 500 ~ouopo>ta .1 sforzo nawtorio, ~enza alcun lrJtta mcntn farmacologico. Le lettere A. B. C, D indicano g li ecg, nspenivamente, ha,ale (A), dopo 10 giorni dall'inizio dall'e~pcrimcnto (B), dopo 15 giorni (C), dopo t'l giorni (D).

___ __ c

.......

1"""""'-"" J

D, ..,_,......,....._................

aVL .;...........,

aVR

Fig. 5· - Gruppo C: cav ia o g 550, trattata con Digossina (3,8fgamma/kgfdic/ s.c./ r; 1 prima del nuoto). Le lettere A, B, C, D, E indicano gl i ecg, rispetti,•amente, basale (A), dopo 10 giorni dall'inizio dell'esperimento (B), dopo 15 giorni (C), dopo 20 giorni (D) e dopo 30 giorni (E).

,vL

.... =-. ....... .._il

·~~·~ l

•VR

~VF

...J,-Jt""'.....-

~~~

~:0J

Fig. 6. - Gruppo C: cavia 0 g soo, tr~ttata con Oigosstna (3,b l..g l che ; .c. 151 prtm~ del nuoto). Le lencrc .\, B. C, D indicano gli ecl( come nella fig 5· IJ lettera E indica l"ecg dopo 25 ):iorfll dall'tnizto dell'espenmenw.

D3 ,... ...#••:....,..,._,.,-.:

"'"~,.,.,..... """" .,..._,.,...r~t-"' .l\~~..,..... ~-- __,.,.fH' ~

f'i~. Ì·

(~ruppo l): cJvia d g 45u, tr.ltl<ita con Digossina (6,7/kg/diefs.c.f 15' p rima del nuoto).

Le lcucrc: A, Il, C, D, E indicano gli ecg come nella fig. 5·

, 5s6

...

J .... __..,~

Dz ~~-"',..A~

... ~,......_......

r ....

.vR

_. •--t

---- _,_,___ l

Fig. 8. - Gruppo D: cavia ò g 500, tt;m.Ha cnn Digo~,ina (7,6/l.g{diefs.c.t ; ' primJ del nuoto). Le lettere ,\, Il, C, D, E in~icano gli c(g come nella fig. 5·

Questi risultati esprimono (hiararncnte che la sommm1otruionc di Digossina negli animali sottoposti a sforzo natatorio quotidia:to ha un note\ olc effetto protettivo nei riguardi della mortalità (_tabella e frgure l e 2). della caduta del peso corporeo (tabella e figura 2). dell'affaticamento !tabella e figura 3) e del danno cardiaco (tabella 2 e figure Z. 5, 6. 7, 8) conseguenti allo sforzo quotidiano natatorio. Tale effetto protettivo è proporzionale alla dose impiegata. Inoltre abbiamo notatO una stretta relazione tra caduta del peso corpc.reo, ,tumcnto del peso del cuore e mortalità, ciò che fa supporre eh~: alterazioni cardiache abbiano una parte preminente nel cedimento degli animali allo sforzo natatorio. Le componenti fondamentali del danno cardiaco: miocardica (sovraccarico :nrialc, preponderanza \Cntricolare c danno mi0car· dico diffuso) c coronarica !insufficienza acuta) sembrano in meui rapporti tra di loro. Co"s101 R\ZJo:-;J

J;.

co:-ocLL' SIO~I.

Sulla base dei dati riferiti precedentemente poSSiamo trarre le seguenti considerazioni conclusi,·e: a) la digossina ha un::t notevole azione sugli animali sottoposti a sforzo natarorio quotidiano, tanto da produrre una maggiore sopra\·,·ivcnza, un:t maggiore resistenza alla fatica. una minore caduta del peso corporeo ed un minore aumento di quello cardiaco: b) l'azione protettiva del farmaco è proporzionale alla dose ed i migliori rìsul tari sono stati rilevati alla do•c dì 7.6 gamma/ kg / die s.e., dose mamma di quelle da noi sperimentate; c) data ia stretta relazione trl caduta del peso corporeo, aumento del peso del cuore c mortalità sembra che le alterazioni cardiache abbiano una parte preminente nel cedimento allo sforzo degli animali: d) le componenti fondamentali del danno cardiaco: miocardico c coronarico sem brano siano in stretti rapporti tra di loro. RlASSIJNTO. Gli AA. hanno studiato l'azione ci un farmaco cardioattivo «digos· 1ina > sulle modificazioni cardi:~chc e ;;eneralì di cavie sottoposte a sforzo natatorio quo cidi:~no ed hanno dimostraro con dati sperimentali l'azione protettiva del farmaco in esame. RFSL'.\IÉ. Les autcurs ont étudié l'action d'un médicament card io actif c di gossine > sur Ics modifications cardiaques et générales de cobayes soumis à effort nagcam quotìdienement et ils '<>nt demontré :n·cc résulats expérimentaux l'action protectrice du m~dìcament en observation.

SuM~JARY. Thc authors ~tudied the action of a cardio active drug «digossina, on c:trdiac and generai changcs in guinea pigs tested with daily strenuous swimming cxcrcise, ancl the protective action of the drug was demonstrated by rhese experiments.

BIBUOGRAFI.\ (. R1:sso E .. ARIEXZO F.: c Effetti di un estratto di cuore c di alcuni coenzimi 111 cavie sottoposte a sforzo n:ltatorio >, Rass. Med. Sper.: in corso di stampa. 2. R usso E., ARIENZO F.: «Azione del glucosio l fosfato in cavie sottoposte a sferzo n:ttatorio ,, Rass. ~1ed. $per.: i n corso di stamra.

OSPEDALE MAGGIORE D1 llOLOGN,\ Il

I>J\'ISI O ~E

CIIJRURCICA

Primario : Prof. G. FoR'" OS PI O \LE ~fiUTARE PRINCIP.\U:. 01 BOLOG!"A

Oirettore: Col. '-kd. A. (,r ~;su

RETICOLO SARCOMA PERFORATO DELLO STOMACO Dott. Bruno Alvisi

Dott. Corrado Chiarugi

Per quanto in questi ultimi anni siano apparsi più numerosi i contributi apportati dai vari autori alla patologia gastrica neoplastica, intesa io senso reticolosarcomatoso, ci è parso di una certa utilità riferire succintamente su un caso di reticolo sarcoma gastrico giunto alla nostra osservazione. CASO CLINI CO.

P. Ugo, di anni 48, ricoverato con diagnosi di addome acuto all'Ospedale Militare Principale di Bologna il 18 dicembre 1956. Nell'anamnesi erano presenti dolori epigastrici da fame, avvertiti per la prima \'Oita nel 1946. Una indagine radiologica (1946) mise in evidenza un'ulcera duodenale. Successi'' ' controlli (1949-1954) confermarono invariato il precedente reperto, tuttavia il P., sottoposto ad opportuna terapia medica, avev:t notato negli ultimi anni una remissione quasi completa della sintomatologia dolorosa, t:tnto da poter attivamente svolgere le sue mansioni di sottufficiale d(ettivo. D a ci rca rre mesi prima del ricovero, il P. comincjb ad accusare alla regione epipastrica dolori post-prandiali, che mise in relazione con il proces~o ulceroso. Tale sintomatologia, pur con qualche remissione, non scomparve mai completamente e, a dettr~ del P., le feci si presentarono più volte di colorito nerastro. Comparvero anche progressivo dimagrimento ed astenia. Il mattino corrisrondente al giorno del ricovero, il P., dopo la abituale prima colazione, fu colto da improvviso e violento dolore a tutto l'addome, e venne rico,·erato d'urgenza all'Ospedale Militare Principale di Bologna. E.O.: Soggeno in scadute condizioni di nutrizione e sanguiJicazione, aspetto intensamente sofferente, con stato di eccitazione. Addome teso, ]igneo, dolentissimo aiL1 palpazione in tutti i quadranti. Aia di ottusit:ì epatic~ non apprezzabile. Pr. l 0'5 /65, polso 120 :ti minuto. Esame radiologico: Si pratica una xcopia dell'addome a vuoto, che dimostra !.1 presenza di bolle gassose endoperitoneali sottodiaframmatiche bilaterali. Dati questi rilievi, il P. viene sottoposto ad intervento chirurgico d'urgenza (Col. Giusti). Anestesia per intuhazione cou morfina, atropina, iarmothal curaro, protossido d'azoto, ossigeno, etere. Taglio xi(ombelica le ridotto. All'apertura della cavità addomi naie, esce gas e liquame puruloide fibrinoso, ricco in bile in gran copia. Visceri ed omenti mostrano i segni di una peritonire generalizzata. Il pus ba occupato la doccia mesocolica sinistra imbrattando il colon ~inistro, il grande omento e le anse del tenue

giungendo sino allo scavo pelvico. Sulla faccia anteriore gastrica, al tratto medio, si nota una ulcerazione rotondcggiame, non coperta, del diametro di circa 2 centimetri, da cui fuoriesce in copia un contc1~uto gastrico e succo biliare. L'ulcerazione centra una zona dura bernoccoluta, rotonJeggiante, di circa 5 cm. di diametro. Lungo tutta la piccola curva si apprezza iperplasia dei linfonodi che hanno, al taglio, un aspetto lardacco. Il fondo dello stomaco estrinsecato appare occupato da una massa neoplastica della grandezza di un mandarino. Si nota un intenso meteorismo delle anse del tenue e del colon, il quale è dilatato, arrossato con pareti infiltratc. Il duodeno è ipotrofico. Il tessuto gastrico, in vicinanza del cardias. è infiltrato, atroiico ed in cattivo stato. Si esegue una resezione gastrica estesa in alto a due dita traverse dal cardias. in tessuto che sembra sano, cd in basso portata sulla prima porzione duodenale. Affondamento del monconc duodenale. Gastroentcroanastomosi antecolica, ad oralis inferior, isoperistotica. Antibiotici nel cavo peritonale dopo aspirazione, la più completa possibile, del liquame puruloide: si lasci:t un drenaggio tubulare in gomma. Sutura a strati dell:: parete. ESAMI:.

l\JACROSCOPJCO DEL

PEZZO.

Il pezzo operalOrio (jigg. l e 2), comprendente due terzi dello stomaco si presenta dall'esterno volontariamente modificato, per un grossolano ispessimcnto delle pareti in corrispondenza della grande curva, di aspetto mammellonato Lungo tutto il margine, infatti, si appreZZ<lno alla palpazione irregolari nodosità clurc c confluenti, rivestite da sterosa liscia e apparentemente indenne, mentre 111 un

. , • •, A

fj .

b. \J t, Fig. r.

Fig. 2.

punto, e proprio al centro di una intiluazione pw cospicua tlella parete. si apprtZZ.J una irregolare soluzione di continuo, a margini irr-:golari e circinnati, in filtrati, tl uri. l"hc: comunica ampiamente con la cl\ ità gastrica. Questa appare ridotta di volume per un note,·olc i~pcssimento tlelle p:ueti. La mu cosa appare liscia. lucitb. tli aspetto tomcntoso, c ~olle\ ata in grossolane plicature non ukcratc. Solo in un Lrano, in corrispondcnz:1 della suaccennat:t perfornione, la mucos:t appan· ~unp inme nte ulcerata, dando luogo :~d una perd ita di so~tanza tow le che è delimitata quasi da un cercine di n1uco~a iperrrofica. ~el re-..t·ln tc ambito b mucosa non ap pare interessata e ~corre sui pi.ani sonostanti. Alla sezione delle pareti si apprezza unJ

Fig. 3·

òff usa infiltrazione di un te>suto compano, gngao lartlaceo, a sviluppo quasi com plctamcnte intramuralc c che solleva l:t mucosa. cht.: app:arc ben delimitata. Verso l'esterno tale neoformazione assume maggiore s,·ilu ppo comprimendo c J issociando i fasc i muscola ri. L'esame istologico fu e·cguito nell'Istituto di anatomia patologica dell'Univer,;it:t tli Bologna. che rilasciò il SCj!uentc referto ln. 23430): !\.'el primo frammento in esame (jig. 3) no.1 si riconosce nè la mucosa in particolart.: nè la struttura stessa della parete gastrica. In superficie 'i è una sotule striscia di tes,uto in preda a fenomeni regressi' i di omogeneizzazionc talora fibrinoide, nonchè una ùis~e mlnazione di elementi \eucocitari, ora in un ':~rmosfe~a di 'a~dlini neoformari. ora in,·cce in un tc~suto fibroconnetti\·ale più compatto. Bande ùi tale tessuto sostituiscono b muscolatura propria e rin:mrrivono campeggiamenti cellul::ari nei quali si affollano picco1i elementi, in modo piutto\to lasso. T ale a~petto si colllinu:~ :1nche in corrispon

denza degli strati pitl esterni, cioè nei lobuletti cellu la-adiposi. Gli elementi, oltre che in vasti agg regati confluen ti si rinvengono pure in colate e fil iere che sembrano di>~ociare lo stroma anche nei punti più compatti c scleroialini. Si tratta per la massima parte eli cellule a scarso citoplasma, a limiti indeterminati, con nucleo rotondeggiante molto ricco di cromatina compaua. Si hanno sporadicamente aspetti !abati, senza vescicolosità, nè nucleoli, ma con blocchi cromatinici confluenti. Scarse sono le immagini cariocineticbc. Qua e là si not;l pure qualche elemento plasmacitario e, verso la super· ficie, qualche granul0cita. In prossimità dei vasdliui o in continuità con lo stroma fibrillare si osservano anche cellule pitl voluminose, istioidi a nucleo ovalare e citop lasma più ampio. ~on vi sono cellule giganti.

L'impregnazione arge mic:~ rivela in ta li addensamenti cellulari una scarsa componente rericolare (jig. 4). Il secondo frammento è prelevato 1n corrispondenza di un tratto d i mucosa abbastanza ben conservata, denotante solo un allungamento con tortuosità delle ghiandole che sono pure dilatate con immagini ipersccretive e con qualche elemento linfomonocita rio, che si ri nviene pure :1i limiti con la « muscolaris mucosae ». Il terzo frammento è prelevato ai bordi della soluzione di continuo e preselòl~ residui di sfondati glandolari ddo rmati in una atmosfer:1 fib rillare bssa ricchissima d i vasellin i neo(ormati e di leucociti, nonchè una massiva infi ltra.-z.ione di clementi !i nfornonocitari sino a degradare nelle immagini descritte a t:arico del primo frammento. D.l. : )Jeoplasia mesenchimak· maligna infiltrante ulcerata di tipo istioreticolosar.:omaroso.

, Il decorso post-<>pcratorio fu abbastanza soddisfacente, con pressione c polso stJ bilitzati rispettivamente intorno ai 120 80 mm Hg e ai 100 battiti al minuto, ritmici, fino alla 5' giornata. In questa si ebbe una improv,·isa caduta della pressione. TI P. appariva in condizioni generali molto scadute, facies affil.ua, lingua asciutta, impali nata, addome meteorico ma trattabile. Alla carotide si apprezza\'a una frequenza da 150 battiti al minuto, la pressione arteriosa non era appre7.zabilc. Comparve anche respiro frequente c superficiale e subcianosi. In capo a tre ore, nonostante l'ossigencrterapia e la somministrazione di analetti::i c cardiocinetici, il P. decedeva per collasso cardiocircolatorio. In sintesi il nostro caso si riferiçce ad un uomo di età media, nella cut anamne'i remota figura una sintomatologia riferibile ad ulcera duodenale. Soltanto negli ultimi tempi la sintomatologia clinica ha variato dai comuni caratteri della malattia ulcerosa, in quanto i dolori hanno perso il carattere periodico ed è comparso un progressivo decadimento delle condizioni generali del P. La sintomatologia acuta, che ha indotto al ricovero, è stata documentata al ta\ olo operatorio dalla perforazione, con conseguente inondazione peritoneale e peritonite acuta. L'esame istologico del pezzo asportato ha consentito di precisare la diagnosi nel termine di istioreticolosarcoma infiltrante dello stomaco. Il nostro caso quindi rientra nel gruppo dei reticolosarcomi gastrici. Il reticolosarcoma gastrico, secondo quanto risulta dalla lelteratura, pur essendo tre volte più frequente di quello a sede nell'ile~ o nel digiuno (Sugarbaker e Loyd Cravez) è raro. Secondo Thompson e Oyster, i tumori a origine reticoloendoteliale costituirebbero soltanto il 6,6% di tutti i sarcomi dello stomaco. La prima osservazione è dovuta a Schnitzler (1925). I casi pubblicati erano 9 nel 1944 (Forni G .), una vlentina nel 1948 (Businco A.), 22 nel 1949 (Linoli), 28 nel 1950 (Merkcl). Nel 1955 compaiono tre importanti pubblicazioni sull'argomea~to ad opera rispettivamente di Messsinetti e Dc Sanctis, che contarono 73 casi nella letteratura, di Docimo c Martuzzi che presentarono 6 nuovi .casi, e in(inc di Miniconi, Imbert c collaboratori che ne descrissero due. Nel 1956 ulteriori contributi sono dovuti a Bassi con un caso, ad Agresti con due, cd a Gah-ano che, aggiungendo tre casi di personale osservazione agli 88 da lui rintracciati nella letteratura, porta il numero totale dei reticolosarcomi gastrici a 91. L'edt più colpita è quella compresa tra il quarto ed il quinto decennio, più a\anzata quindi che per le altre forme mesenchimali, pita giovanile rispetto alle forme epiteliali, non mancano tuttavia casi eccezionali, come quello di Finloyson (3 ann:) e quello di Dubost (73 anrti). Secondo Caivano il se~so maschile sa rebbe colpito nel 65 % dei casi. 11 quadro macroscopico non si allontana troppo da quello :tttribuiw alle altre forme s:a rcomatose dello ~te~~o organo: secondo Messinetti e Dc Sanctis si possono distinguere sette forme: l) Nodul::trc sottomucosa; 2) Infiltrante intramurale (locali7.zata o diffusa); 3) Infiltrante transmurale; 4) Vegetante endogastrica; 5) Vegetante esogastrica; 6) Vegetante esoendogastrica; 7) Forme combinate. Il volume massimo descritto è quello di una testa di feto (Linoli), la superficie può essere liscia o irregolare, il colorito variabile, a seconda dei casi, da grigio a rosso, in rapporto alla componente vascolare. La sede di origine sarebbe la sottomucosa nel 70° 0 delle osseryazioni, secondo (;alvano; attenendoci allo stesso autore, la localizzazione sarebbe distribuita secondo le

593 cifre seguenti: 52,8% , antro pilo rico; 17,1 %, piccola curvatura; 10,2 % , grande curvatura; 10% , forme diffuse; 5,1 %, parete posteriore. Istologicamente si riproduce il quadro del ret ico lo~a rcoma in genere con presenza di cellule atipiche, d i aspetto sinciziale, cd in continuità con la trama reticolare argentofila. Le complicazioni risultano, in ordine di frequenza, l'ulcerazione, la stenosi pilorica, l'emorragia e la perforazione. Le metastasi sono piuttosto tardive e, nella grande maggioranza dei casi> localizzate a lle lin Eoglandole regionali, tanto da essere considerate da taluni autori piuttosto come una espressione di lesione sistcmica: sono tuttavia citati alcuni casi con indiscutibili metastasi a distanza. La diagnosi preoperatoria d i certezza può purtroppo essere considerata praticamente impossibile; tuttavia, atte nendoci ad Agresti, esisterebbero segni radiologici caratteristici, descritti dapprima da Fieldman e successivamente confermati da Forsmann, e consistenti in un d ifetto .d i riempimento con appianamento del margine gastrico e, in caso di tumore peduncolato, in una immagine negativa rotondeggiante ed appianata con rilievo mucoso grossolano alla peri feria del tumore. Altri AA. al contrario ritengono che non si possa parlare di quadri caratteristici e che, al massimo, esistano quadri relativi ad altri tumori che permettano di escludere il reticolo~arcoma, per aspetti mac roscopici che da questo non vengono mai assunti. Per la diagnosi, utili possono risultare la gastroscopia c l'esame citologico, come in due osservazioni rispettivamente di Birch e di Panico, ma solo l'esame istologico assume un valore decisivo. La prognosi è infausta, ma migliorata dalle terapie chirurgiche c radiologiche, eventualmente associate. Nella letteratura sono riportate guarigioni persistenti anche a distanza di anni, come quelle riferite da D'Agata (12 anni) e da Birch (7 anni). Bisogna tuttavia ricordare l'esistenza degli istiocitomi benigni, che sono ricordati in t utte le classifica;zioni proposte per i tumori del S.R.E. Per quanto riguarda lo stomaco, fino ad oggi (Banzi c Londei, 1959) le osservnioni di reticoloistiocitoma a carattere benigno sono ancora scarse (Sch nitzler, 1925; Loi, 1935; Mauro, 1938; Wechsung, 1941; Perslow, 193G; Dubost, 1948; Pozzi-Mucelli, 1949; Albot e Maignier, 195 1; Dupuy, Coldefey e Melcyrie, 1951; Camboni, 1953; Monges, (;astadt, Payan c Carcassonne, 1953; Vianello, 1954; Banzi e Londei) e tale benignit~ è identificabile, piLI che altro, in base alla osservazione dd decorso, piuttosto che dalla indagine istologica, come aveva già osservato anche il Camboni. Pertanto un giudizio prognostico relativo ad un tu mo re dello stomaco ad origine da l S.R.E. deve tene r presente la possibilità che si tratti d i una neoplasia a carattere non decisamente maligno, pur se la indagine istologica non sia in grado d i fornirne la assoluta certezza. La nostra osse rvazione non mostra, dal lato anatomo-patolog ico, clementi che la differenzino da quelle d ovute agli altri AA. che ci hanno preceduto; dal lato clinico invece essa presenta a nostro avviso due particolarità e cioè la perforazione in peritonco libero e la presenza, ncll"anamnesi, d i un'ulcera duodenale. Ci sembra opportu no ricordare come, sia la perforazione che la presenza di ulcera nell'anamnesi, siano state riscontrate, se pur non associa te ma isolatamente, in altri casi d! tumori reticoloendotelial i de llo stomaco. Processi ulccrativi, o più semplicemente gastritici, erano presenti nell'anamnesi d i numerosi casi: ricorderemo, pur senza pretesa d i completezza, le osservazioni di Arlotti e Tori, eli Caucci, di Gurgian, Cecconi e Pierazzini, di Lamanaco e Veronesi, d i Mauro E., d i Smorlesi e di Spinelli; la perforazione era presente nella osser vazione di Moro e Tonelli (1942) e in una di Messinetti e De Sanctis (1955), rnentre non è sta ta mai osser vat:t (Banzi e Londei, 1959) nei relicoloistiocitomi benigni.

594 La presenza e l'associazione di questi due fattori ha influito nel nostro caso sul. l'esattezza del giudizio diagnostico preoperatorio, già di per sè stesso praticamente impossibile nei tumori gastrici ad origine reticoloendoteliale, facendo sì che, posta la diagnosi generica di perforazione, questa fosse artribuita al processo ulceroso, al di Cuori di qualsiasi fattore neoplastico. RIASSUNTO. - Viene presentato un caso di reticolosarcoma gastrico insorto in un uomo di 48 anni, da tempo curato per ulcera duodenale. La diagnosi fu possibile solo alla osserva,'zione istologica della porzione di stomaco asportata chirurgicamente. L'intervento f u praticato di urgenza per sopravvenuta perforazione gastrica cd il P., giiì in cattive condizioni generali, venne a morte in 5" g iornata . RF.suMÉ. - On présente un cas de réticulo-sarcome gastrique qui s'est formé chcz un homme agé dc 48 ans, soigné comme si c'était un ulcère duodenal. Il a été possible d'obtenir une diagnose sculcment après l'cxamcn histologique d'une petite portion d'estomac extirpée chirurgicalement. On a pratiqué l'opération chìrurg ique d'urgence après perforation gastrìque et le malade, qui se trouvait déjà en bìen rnauvaises condi t ions généralcs de santé, est mort le cinquième jour. SuM~tARY. It occurred a case of gastrìc reticulum-sarcoma risen m a man forty eight years old, who was nursed since some tìme owing to ulcer oE Juodenum. Diagnosis was possible solely with histological ob~ervation of the part of st01n:~ch surgically cut off. The operation was performed with the utmost urgency since a gastric piercing succeeded and the patient, being in a gener:tl baci state of health, died in 5th day.

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CLINICA OCUUSTICA DELL'UNIVERSITA' - NAPOLI Direttore: P rof . A. SMITONI OSPEDALE MILITARE PRIC'CIPALE " MEDAGLIA D'ORO ENRICO MURICCH!O " -

~A POLI

Direttore: Col. Med . Dott. Uco PARENTI

CONSIDERAZIONI MEDICO- LEGALI SULLE VARIAZIONI SIMULATE DEL CAMPO VISIVO CON PARTICOLARE RIGUARDO ALL'INVERSIONE DELLE ISOPTERE Magg. Med. Dott. Angelo Bongiorno, capo reparto oftalmico

Le alterazioni del campo VISIVO possono essere organiche o funzionali a seconda che siano causate da malattie e lesioni della retina e delle vie ottiche ovvero da disturbi neuropsichici vari. Tra queste uhime il tipo p1U f requente è quello del restringimento del campo visivo nelle psico-nevrosi post-traumatiche e nell'isterismo. Se queste alterazioni siano reali, cioè causate da una perturbazione dei centri nervosi, oppure siano simulate, è tuttora oggetto di controversie tra i vari AA. Il fatto, sempre constatato, che i soggetti con restringimento del campo visi vo da fatti organici soffrono molto nell'orientamento durante la deambulazione, mentre quelli che accusano restringimenti del campo visivo, anche notevoli, da disturbi funzionali, non ne soffrono a(fatto, ha lasciato in molti il dubbio che questi siano per lo più simulati. ' Tn tali casi si è esaminato il campo visivo col metodo campimetrico secondo il processo di Sckm idt Rimple r, cioè variando le distanze ed osservando se l'ampiezza dei limiti accusati segua la distanza dal campirnetro in proporzione; ma non sempre si sono avuti risultati definitivi. Un altro tipo di disturbo del campo v1s1vo che è stato ritenuto un segno carat· teristico nella nevrosi traumatica è il «tipo di spostamento di Forster ». Esso consiste in ciò: se muoviamo il <<test» dall'estern-o, esso, ad esempio, viene visto a 90° e, contin uando a muoverlo per tutto l'arco, scompare verso il lato nasale a 30°, mentre in ge nere da questo lato viene riconosciuto a 50° circa; ripartendo dal lato nasale il <<test» viene riconosciuto a 50° e dal lato temporale scompare a 60° mentre prima era stato percepito a 90°. Qualcosa di simile avviene in quel segno chiamato «l'inversione delle isoptere >: in questo caso l'esame perimetrico viene effettuato partendo sempre dal centro per raggiungere la periferia e, ripartendo da lla periferia, per fe rmarsi al centro. Esso consiste nel fatto che l'isoptera determinata dallo spostamento centrifugo del « test » è meno estesa di quella ottenuta in senso centripeto mentre dovrebbe essere il

Nota . - Comunicazione al XLIV Congresso della Società Oftalmologica Italiana (Padova: 24-27 ottobre 1959).

597 contrario, perchè in condizioni normali, in seguito alla persistcnza dell'immagine sulla retina, alla tendenza istintiva o rifles<a a seguire il movimento di un oggetto, al tempo d1 latenza tra il momento della scomparsa del « test :. c la rispo<ta del soggetto, il iimite ottenuto nel caso del movimento centrifugo è pill esteso. TI tipo di spostamento o « Versc hiehungs Typus::. fu descritto da Forster fin dal 1877 c fin da quell'epoca fu per molti anni oggetto di interesse tanto da essere citato in molti lavori in lingua tedesca fino ad una trentina di anni (a. Questo segno era stato considerato da molti A.A. come un indizio di simulazione e come sintomo nelle nevrosi post-traumatiche e nelle sindromi post.çommotive: il meccanismo della sua comparsa veniva spiegato con « il proposito di veder male:. (Klien). Per molti anni questo sintomo non è stato tenuto quasi in considerazione, ma di recente esso è stato ripreso da alcuni AA. i quali hanno cercato di approfondire le ragioni per cui si \'erifica, o l'hanno controllato con l'esame elettro-encefalografico. Dalla fine della seconda guerm mondiale acl oggi, precisamente nel periodo 1946T9)8. ho avuto occasione di praticare, presso il Reparto Oftalmico dell'Ospedale Militare di Napoli, esami perimctrici ad un rilevante numero di infortunati civili e militari c he, in seguito a trau mi riportati per eventi bellici, accusavano turbc visive varie dalla diminuzione dell'acutezza visiva, alle alterazioni de l C.V. Buona parte dei soggetti esaminati erano invece affetti da malattie del sistema nervoso. A tale proposito occorre ricordare parre delle norme che regolano la concessione di pensione di privilegio, contenute nel R.D. 12 luglio 1923, n. 1941, nella legge 19 febbraio ! 942. n. 137, e nella legge l O agosto 1950. n. 648: saranno riportate soltanto le norme che si riferiscono a quelk infermità o lesioni dell'apparato visivo e del sistema nen·o~o in cui vi siano alter:nioni ciel campo 'isivo.

5' categoria: l o • le :~ lterazioni organiche ed irreparabili d i a m ho gli occhi tali da ridurre l'acutcz7.a visiva binoculare da meno di 1/ 12 a l l 4 dcii:~ normale; 1° bis . le alterazioni organiche cd irreparabili di un occhio che ne abbiano prodotto cecit!ì assoluta c permanente. con l'acutezza visiva dell'altro ridotta da J / 4 a meno di 2 '3 della normale; 2° le alterazioni or~anic hc ed irreparabili di un occhio che ne abbiano pro· dotto cecità assoluta e permanente, con alterazioni pure irreparabili della visione periferica dell'altro, sotto forma di rcst ringimento concentrico del c:lmpo visivo di tale grado eia lasciare libera soltanto la ~ona centrale o le zone più prossime al centro; oppure sotto forma di lacune di tale ampiczz:.1 da occupare una met!ì del campo visivo stesso o settori equi\'alenti.

6' categoria: l o • le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio che ne abbiano pro· dotto cecitj assoluta e permanente, con l'acutezza visiva dell'altro normale e ridotta fino a 2 3 della normale; Z0 . le alterazioni organiche ed irreparabili del!a visione periferica di enrrambi gli occhi, ~otto forma di re\trin$!imento concentrico del c-:~mpo \'isivo di tale grado d.1 lasri:tre libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime al centro, oppure sono forma di bcune di tale ampiezza da occupare mct:ì dd campo visivo stesso o settori equivalenti.

4·. M.

7" categoria: (Non vengono considerate

questa categoria le alterazioni del campo visivo).

s· categoria: l 0 - le alterazioni organiche cd irreparabili di un occhio, e~scndo l'altro integro, che ne riducano l'acutezza visiva da meno di 1/ 12 a l /4 della normale;

zc -

le alterazioni organiche cd irreparabili della visione periferica dì un occhio (aYendo l'altro occhio visione centrale c periferica normale). sotto forma di restringimento del campo visivo d! tale grado da lasciare libera soltanto la zona centrale o la zona pitl prossima al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso o settori equivalenti. Come possiamo osservare, anche da un punro di vista medico-legale, le alterazioni del campo visivo rivestono una importanza notevole ai fin i della <<valutazione del danno :P . Notiamo infatti che la 6' cate_goria di pensione, che viene a ttribuita all'individuo che abbia perduto un occhio. con occhio superstite integro o con V. - 2/3, viene attribuita a chi abbia una riduzione concentrica del campo visivo o una emianopsia, mentre la 5' categoria viene assegnata al soggetto con un solo occhio perduto purchè nell'altro abbia una riduzione del campo visivo; le alterazioni del campo visivo in un solo occhio comportano l'assegnazione all'8• categoria. Ricordiamo inoltre che la s• categoria corrisponde a una perdita della capacità lavorativa dd 600/o della totale, la 6" a una perd ita del 50% , la 7• a una perdita del 40% , 1'8• a una perdita del 30%. E' comprensibile perciò con quanta frequenza l'infortunato cerchi di mettere in evidenza le alterazioni del campo visivo e talvolta dì simularle o di esagerarle. Tenendo per norma di ripetere l'esame perimetrico a d istanza di tempo e per pitl di una volta, si è potuto rilevare in alcuni soggetti: l o • la tendenza ad accusare restringimento dci limiti del campo vJSJvo;

zo · la discordanza dei limiti perimetrici accusati per ogni diverso esame; 3o

la confusione nei limiti per i colori, che alcuni accusavano accavallati o addirittura dichiaravano regolari in un settore e invertiti in un alt ro. Tali «irregolarità» non venivano però riscontrate nei casi di alterazioni sicura· mente or$aniche del campo visivo come, ad es., nelle emianopsie di accertata origine ipofisaria. Malgrado fosse da ritenere ovvio di trattarsi di tentativi alquanto grossolani di simulazione si è pensato di condurre una osservazione sistematica del ~.:a mpo vi5ivo di molti soggetti sottoponendoli anche alla prova dell'inversione delle isoptere. Sono stati differenziati quattro gruppi così divisi: l o • individui affetti da isterismo o che accusavano alterazioni visive in seguito a traumi cranici od in altre parti del corpo;

zo - soggetti monocoli per trauma e con occhio superstite normale, o ritenuto tale all'esame clinico. Oi questi una parte non aveva subito in precedenza esame del campo visivo ed una parte già da tempo fruiva dì assegno vitalizio di 6" categoria ed aveva sollecitato un successivo esame per presunto aggravamento delle condizioni visive dell'occhio superstite con particolare riguardo al campo visivo;

599 3° - soggettt mv1at1 a vtslta per infermità oculari varie che accusavano diminuzione dell'acutezza visiva sproporzionata ai risultati dell'esame clinico; 4° - soggetti inviati per vizi di refrazione ed infermità oculari in cui un esame del campo visivo non era necessario e che avevano accusato un grado di acutezza visiva proporzionato ai risultati dell'esame clinico. In tutti sono stati contemporaneamente praticati l'esame perimetrico per il bianco e per i colori e la prova dell'inversione delle isoptere. In 45 soggetti appartenenti al l o gruppo si sono avuti seguenti risultati: l 0 - nessuno di essi presentava m:tlattie oculari degne di nota o diminuzioni dell'acutezza visiva tali da poter fare acquisire diritti a classifica per invalidità; 2° - 21 di questi avevano dovuto essere sottoposti a mezzi di sorpresa per la val utazione dell'acutezza visiva; 3° - 38 denunziavano un restringirnento del campo ViSiVo pitt o meno accentuato o a tipo emianopsico; 4 o - 28 diedero risposte errate per i colori in vertendone i limiti periferici; so - in 35 di essi è stata osservata l'inversione netta delle isoptere con tre casi soltanto di incertezza.

Su 185 monocoli del gruppo: 126 non avevano SLJbito in precedenza esame del campo visivo; 72 di questi accusavano un visus normale, un C.V. nei limiti fisiologici per bianco e per i colori e non si è constatata !"inversione delle isoptere; i rimanenti 54 soggetti accusavano un restringimento concentrico medio o lieve del campo visivo e disordini più o meno accentuati nei limiti dei colori: gli stessi avevano dimostrato anche una notevole resistenza durante la determinazione del visus che si era rilevato normale alle prove di sor presa. Gli altri 59 soggetti che avevano sollecitato il presunto aggravamento denunziavano tutti dimi nuzione visiva ed alterazioni del campo visivo per lo più sotto forma di restringimento piuttosto g rave o di emianopsia: b maggior parte di essi (48) uon accusava inversione di colori ma presentava inversione delle isoptere e dava limiti diversi per ogni esame praticato a intervallo di tempo: erano individui che denotavano una certa praticità e conoscenza degl i esami perimetrici e che lasciavano il dubbio di essere stati, purtroppo, prepar:lti da competenti in materia; soltanto Il, verosimilmente meno istruiti, oltre all'inversione indubbia delle isoptere avevano dichiarato limiti alterati o invertiti per i colori. ~ci 115 casi del 3° gruppo è stato notato: campo visivo ristretto concentricamente in genere di lieve o medio grado; in quasi tutti i casi confusione o inversione per i limiti dei colori; inversione delle isoptere più evidenti nei casi in cui era accusato un restringimento più grave. (Vedere diagrammi di C.V. figg. l , 2 e 3). Su 62 casi del 4° gruppo 58 di essi denunziavano un campo visivo normale anche per i colori e non presentavano inversione delle isoptere; 4 soggetti accusavano restringimemo lieve del campo visivo con limiti piuttoSt0 confusi per i colori. Osservando questi controlli effettuati si è potuto constatare che l'esame del campo visivo con la prova dell'inversione delle isoptere e con la confusione dei colori è necessario in tutti gli esami d'indole med ico-legale perchè è indice di simulazione. I nolt re per la sua semplicità e pr:nicità e per la possibilità di condurla rapidamente, dovrebbe essere effettuata in tutti quei casi in cui si voglia mettere alla prova la «sincerità» del soggetto in esame.

6oo

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Fig. r. - Tipo 1h C.V. ottenuto in .1kum soggetti del r• gruppo ed an alcum wggetti del 2° grupJ~• i><>ptcra determanJta in \COSO centrifugo - - - - i suptcr:~ dctcrmin~ta in ' t'n'o centripeto.

FH:. :. - Tiro 1h C.\'. nttt·nuw prnJicntemcnr e an h11<>na ·parte der ><>g)(CUI del :" ):ruppo. - - - - - tsopter.t dererm in.tta tn sen.o C<'lltniu):o - isoptcr.t detcrmin.Ha in senso ct·nmpew.

Fig. 3· • Ti po di C.V. oLtenuto prevalenteme nte nei 'oggetti del 3° e del ·l 0 gruppo. - - - -- i<nptera determinata an ;enso centnfui(<> ;,optera dcterminat.t in -.en><> centnpeto.

6or I controlli da no1 effettuati associando l'inversione delle isoptcre con altre prove confermano che questa è una manifestazione della origine falsa del restringimento del campo VISIVO. Varie teorie ~ono state proposte per spiegare il meccanisnFl di produzione del R.C. c delrinversionc dci limiti. Klicn c Pichler hanno sostenuto che essa fosse basata sulla <<idea di veder male» da parte del soggetto. Bregeat e Juge pensavano che fosse causata da una «diminuzione dell'attenzione» e Janet da un « rcstringimento della coscien7.a :t. I casi che abbiamo osservati, almeno una buona parte di essi, non sembrano affatto di attenzione insufficiente, ed in ogni caso sarebbe sembrato volontario il «restringimento della coscienza l>: secondo questa concezione, nel R.C. del camp; visivo solo le impressioni che si trovano al centro del campo di sguardo e dell'attenzione sarebbero trasformate in rappresentazioni coscienti, mentre alla periferia del campo \'isivo potrebbero prodursi solamen te rappresentazioni incoscienti, che dettano o guidano gli atti automatici. Questa ipotesi potrebbe spiegare l'esistenza di un restringimento concentrico in alcuni isterici la cui caratteristica fisica principale consiste nella concentrazione della loro attenzione e della loro coscienza essenzialmente sulla propria persona. J. Kluyskens tentò di precisare il meccanismo che presiede alla elaborazione del R.C. e dell'inversione sottoponendo 21 soggetti, da lui scelti fra persone di una certa competenza in materia, ad una simulazione volontaria invitandoli a manifestare durante l'esame perimetrico scarsa capacità visiva ed a tentare, per quanto potevano, di trarre in inganno l'esaminatore: tutti accusavano restringimenti di tipo va rio del campo visivo cd in versione delle isoptere. J. Kluyskens e J. Titeca nel 1957 hanno eseguito dei controlli elettro-encefalografici constatando una coincidenza dei limiti accusati del campo visivo con i limiti determinati dalla reazione d'arresto sul tracciato E .E.G. nei casi di alterazioni di origine organica del campo visivo; invece nei casi di alterazioni funzionali il limite E.E.G. si situava all'altezza normale mentre il soggetto accusava restringimento concentrico.

La comparsa dell'inversione potrebbe essere favorita dal fatto che nel caso di movimento centrifugo la fissazione verso il punto centrale del perimetro richiede maggior attenzione c maggiori sforzi per alcuni soggetti, preoccupati di frenare la tendenza riflessa di seguire il test verso la periferia. Questo sforzo di attenzione verso il punto di fissazione produrrebbe, secondo la concezione di Janet, un restringimento della coscienza di tal genere che gli oggetti che compaiono alla periferia non sarebbero piì:t percepiti in modo cosciente. Dalle nostre osservazioni, nelle quali abbiamo notata la comparsa dell'inversione delle isoptere associata a simulazioni groswlane dei limiti perimetrici per i colori. ci sembra di potere affermare che l'inversione è un indizio sicuro di simulazione o di esagerazione e che inoltre tale prova può venirci in aiuto nello svelare la « insincerità » anche di quei soggetti che sono familiarizzati con gli esami oftalmologici ed hanno perciò un'attenzione particolarmente sveglia. RIASSUNTO. L'A. avendo rilevato la comparsa dell'inversione delle isoptere in numerosi casi clinici da lui osservati, nei quali aveva notato anche inversione o confusione dei limiti per i colori, fa rilevare l'importanza dell'associazione di queste due prove e ne propone la ricerca in tulli quei casi in cui viene sospettata la simulazione.

RÉsuMÉ. L'A., ayant remarqué l'apparition de l'inversion cles isotéres en tlt: nombreaux cas cliniques qu'il a pu observer et dans lesquels il avait remarquè meme l'inversion ou la confusion des limites pour !es couleurs, fait relcver l'importance c.lc l'association de ces deux épreuves et cn propose la recherche en tous ces cas ou la simulation en est soupçonnèe.

SuMMARY. - The author observed the inversion of the isopteres during the exa. mination of the visual Eield in a lnge number of patients ù1 which a confusion in the bounds of the colours was also watched. The author stresses the importance of carrying out both the tests and suggests that they be routinely effected anytime maiingering is suspected.

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OSPED \LE \11LITARF SI'ECI:\LIZZ \TO • ANZIO Direttore· Col. ~ièd. Dott. ~fwtnt • Bo~>Lll REPARTO l HIRURC I l

Caporeparto: Te n. Col. Med. Uott. Ctt•s u·•~ Gouo

SULLA T UBERCOLOSI DEGLI ORGANI GENITALI MASCHILI RILiEVI CLINICO-STATIST/Cl E TERAPEUTJC/ SU 124 CASI

T en. Col. Med. Dott. Giuseppe Gozzo

La localizzazione del bacillo tubercolare agli organi genitali maschili, ed il riscontro in detti organi di lesioni caratterizzate dalle tipiche maniEenaaroni cliniche e nnatomopatologiche del processo specifico, rappresenta un'evenienza abbastanza frequente sia in rapporto alle varie malattie tubercolari in genere che alle forme tubercolari chirurgiche ed ancor pitt ne:! quadro della tubercolosi urogenitalc. La maggior pane dei dati statistici in questo campo proviene da materiale selezionato. generalmente da ospedali per tubercolotici. Mediar nel J949 ha pubblicato dati relativi ad un ospedale generale nel quale erano accolti in alta percentuale ammalati di tubercolosi. Su 5424 autopsie generiche effettuate su maschi intorno ai sedici anni, fu riscontrato il 3,1 ° di lesioni tubercolari dell apparato urogenitale. Si può giustamente pensare che negli anni successivi. con l'attuazione di cure c-hemioterapiche ed antibiotiche, come è diminuita in tutto il mondo la percentuale di morti per tubercolosi è anche diminuita b incidenza della localizzazione specifica agli organi genitali. Tuttavia, dai dati riportati dai vari :\utori risulta che tale incidenza in soggetti tubercolotici si aggira sul 10-14 % . Mediar riporta una percentuale del 18 % . Da ricerche efkttuate nel nostro ospedale è risultato che su 2149 ricoverati per malattie tubercolari l:t localizzazione agli org:mi genitali è rappresentata in misur:t di 124 casi e cioè nella percentuale del 17,33° <> ' In 546 ricoverati per malattie chirurgiche specifiche, gli organi genitali erano interessati d:1l processo tubercolare nella percentuale- del 4,4° 1 . La localizzazione del bacillo tubercolare agli organi genitali si può verificare per vie varie: via ematogena, vi:t linfatica, per estensione d:t organi viciniori, per via discendente dall':tpparato urinario, per infezione primaria attraverso l'uretra. Mentre è rara quest'ultima evenienza, la maggiore importanza viene attribuita alla \'ia ematogena, comprovata da numerose ossen·azioni, come ad esempio la localizzazione: alla parte laterale periferica della prostata anzicchè alla ~:>arte più vicina all'uretra. Sono altre~l elevate le probabilità di localizzazione genitale per via discendente specie in soggetti affetti da tubercolosi renale. l n wtte le parti del tratto genitale, in proporzione varia, !>UÒ verificarsi la localizzazione specifica. Indubbiamente però più di freq uente si riscontra nell'epididimo ed in epoca abbastanza precoce in rapporto alla prosrara cd alle \'CScicole serninali.

Ciò p roba bi lmente in qua m o la lesione cpìdidimarìa è più facilmente obbìcun a bile e diagnosticabile, con sintomi che maggiormente richiamano rattenzìonc non solo del sanitario ma anche del paziente stesso. li processo dall'epididimo può diffonde rsi al dìdìmo compromettendo così tutto il complesso. In genere la localizzazione è monolaterale. ma ~i può riscontrare bil:uerale s1a come lesione stabilitasi contemporaneamente o anche in tempi successivi. La localinazione controlaterale si riscontra t:!lvolta anche dopo epididimectomi:1 od orchiectornia, ~ia per il successivo S\'iluppo dì piccoli focolai silentì che come espressione dì una nuova localizzazione del bacillo. Nella maggioranza dei casi vt:nuti alla nostra osserva:~.:ione trattavasi dì lesione monolaterale, qualcuno presentava car:lttcristiche formazioni specifiche bilateralmente, molto più evidenti e voluminose da un lato e tah·olta soltanto un piccolo nodulo all'epididimo controlaterale. Tn qualche caso ci è occorso di osservare la localizzazione anche fistolizzata dell'organo residuo in soggetti già orchiectomìzzati, con estensione del processo anche alle vescìcole seminali cd alla prostata. Sono questi i casi che pongono in termini pill seriì il problema terapeutico non potendosi, per ovvie ragioni, praticare l'orchìectomia controlaterale con tutte le conseguenze della castrazione totale. Questi soggetti, oltre che dalle cure: climatiche c: mediche generali, essenzialmente a base di antibiotici e ricostituenti, hanno tratto il maggior beneficio dal trattamento locale. Il problema terapeutico della tubercolosi genitale sì profila in pratica sotto il du· plice aspetto del trattamento medico e del trattamento chirurgico. I criteri dì cura medica sono in genere orientati ai principi classici delle cure generali ricostituenti, a tipo climatico sanatoriale, iodichc, vitaminiche ecc..., e solo da poco più di un decennio si av\·algono del pregevole apporto dei preparati chemioterapici ed antibiotici. Bisogna però ammettere, anche in base all'esperienza dei casi curati nel nostro ospedale, che menrre il tranamento climatico sanatorìale e le cure mediche ricostituenti esercitano indirettamente la loro benefica influenza migliorando lo stato fisico generale, e trovano la loro indicazione anche quando si voglia prima o dopo procedere all'intervento chirurgico, la terapia medica per via generale con antibiotici, anche se prolungata, non dà, specie nelle forme a tipo caseoso o fistolìzzate. risultati definitivi, nè miglioramenti decisivi. Qualche risultato tuttavia si può conseguire nelle forme iniziali, nelle quali può verificarsi un arresto nella evoluzione del focolaio specifico locale ed anche la sua temporanea stabilizzazìone, che non rappresenta peraltro garanzia per un eventuale successi vo risveglio del processo. Al confronto, più evidente giovamento si può ottenere con le cure locJlì, ed in particolare con le infilrrazionì locali, intra e perifocali, di streptomicina in soluzione con idrazide. Jn molti dei nostri casi abbiamo constatato risultati abbastanza soddisfacenti, mai però la guarigione definiti,·a. Il miglioramento, nelle epididimiti, vescicoliti, deferentitì, nelle fistole epididimarìe, e nelle sacche caseose trattate con svuotamento cd iniezione loca le dì streptom irina, è evidente ed anche rap ido, ma piuttosto limitato nel la sua entità, onde si possono verificare alterni periodi di peggioramento e riacutizzazionì, oltre che periodi abbastanza lunghi di apparen te stabilìzzazìone.

6os Però un trJttamcmo medico raziOnale e bene condotto, oltre ai risultati diretti che può dare, costituisce sempre un prc~upposro fondamentale della cura chirurgica, ed anche le guarigioni chirurgiche, con l'integrazione e l'aiuto delle cure medic he sia pre che post operatorie, sono piì1 sicure e piì.1 frequenti, memre molto più rare ~ono le recidive. Il trattamento chirurgico tro' a precise indicazioni per varie ragioni. ,\ nzitutto si impone in ca~i particolari, in cui le condizioni economiche non consentono la possibilità di cure mediche prolungate, o altri motivi. come impegni di Ja,·oro. L'epididimectomia, nelle epididimiti specifiche, trova ancora, oltre che giu~tifica zionc, maggiori indicaz ioni per il f:mo che risulta ormai del tutto abolita a causa del processo specifico, e senza sper::.mza di ripristino, b funzione esterna del funicolo, mentre viene, con l'intervento, dcfinitivamcme allontanato il focolaio patologico, pur conservandosi la funzione interna del testicolo, che dev'essere in ogni caso rispettato insieme ai suoi vasi, a meno che anche esso non sia stato invaso e gravemente com· promesso. Ben di,crs:~ logicamente è la condotta tc.rapeutica in caso di localizzazione controlater::le in soggetti che abbiano gi~ subito una orchiectomia. nei quali. finchè è possibile, ogni princi~io terapeutico deve uniformarsi necessariamente al criterio conserv:ni vo. L'intervento. fallito ogni tentati'\'o eli cura conservativa, trO\'a anche indicazione nei casi di localiz7~zionc vescicolare o prostatica. pur considerando le difficoltà tecniche, tah·olta notc,•oli dà non consentire la completa asportazione del tessuto patologico, e gli esiti che po~sono residuare (incontinenza urinaria, fistole rettali ccc.) che pos~ono ugualmente com promcncre la vita del paziente. In tali casi quindi l'indicazione operatoria, oltre che limitata, deve scaturire da elementi che offrono le maggiori probabilità favorevoli, anche se l'uso degli amibiotiri può incoraggiare sugli eventuali risultati. RI ASSt:NTO. - L'A. riferisce su 124 casi di tubercolosi degli organi genitali maschili e. dopo a\·ere preso in esame clementi clinico-statistici. si sofferma sul trattamento terapeutico sia medico che chirurgico. R ÉsuMÉ. L'A. réfère sur 124 cns dc tuberculose dcs organcs gèniteaux masculins et, après avoir pris en examen Ics éléments clinico-statistiques, il s'arrètc sur le traitement thèrapeutique soit médical soit chirurgica\.

St:M~fARY. The :\. relates upon 124 cases of tuberculosis localized on male genital organs and aher having analizcd some clinica! and statistica! elements dwclls on medicai and surgical treatment.

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OSPEDALE ~11LI TARE PRI:-:CIPALE DI f'IOLOGNA

Direttore: Col. Mcd. Dott. ,\LIJO Gtu~11

SULLE RADIOLESIONI DELLA CUTE T en. Col. Med. D ott. Vincenzo Voci, capo reparto radiologo

TI capitolo delle lesioni della cute, provocate da agenti fisici, è venuto ad arncchirsi, negli ultimi decenni, di una serie veramente imponente di lavori sulle radiolesioni, per il diffondersi sempre crescente delle applicazioni dei raggi X c del radio, oltre che di ,·arie altre sostanze radioattive, sia a scopo diagnostico che terapeutico. Per quanto riguard:r il primo punto, è infatti noto l'uso, e perfino l'abu~o. che in diversi ambi-;:nti si fa con le interminabili e talvolta ingiustilìcatc richieste di prestazioni radiologiche, me ntre che in campo strettamente curativo le indicazioni delia r11d ioterapia devono essere vagliate e messe in atto, per legge, dallo stesso specialista radiologo, ed esclusivamente da esso, che è il solo ed unico responsabile dell'esito più o meno benefico della terapia radiante, così come in certe 5fortunate circost:tnzc egli ,.a soggetto a rappresentare il solo ed unico capro e'ipiatorio dei danni eventualmente subìti dal paziente esposto alle radiazioni, anche quando per i relativi scopi perseguiti, di:.~gnostici o terapeutici, siano stati osservati, da chi di dovere, tutti i po~s i bili accorgimenti suggeriti dalb clinica e dalla tecnica. Allo stato attua le delle cose si può ben di re, per la verità, che alcuni degli inconvenienti. c soprattutto alcuni dei danni che facevano seguito, in passato, specialmente alle applicazioni della radioterapia, sono stati eliminati del tutto. o quanto meno ,ono stati ridotti al minimo, proprio in virtù dei notevoli progressi conseguiti dalla tecnica, e grazie anche al diffondersi delle sempre più approfondite conoscenze dei problemi radiobiologici. Non è tllttavia da pensare che i possibili danni conseguenti alle p ratiche radioterapirhe siano stati g ià banditi ÌJl maniera completa c definitiva, innanzitutto per il diverso comportamento dei singo li soggetti di fronte r.Jie radiazioni, c poi anche per il f:ttto che, il più delle volte, per insostituibili necessità di lavoro, non si può aggredire un tes~uto malato, superficiale o profondo che sia, senza offendere contemporaneamente una parte più o meno limitata di tessuti sani, o pcrchè po~ti in stretta vicinanza del focolaio morboso, oppure perchè situati lungo il tragitto che le radiazioni devono necessariamente percorrere, prima di arrivare a colpire l'o1gano ammalato. Per ta le motivo, dunque, anche in radioterapia bisogna tener sempre presente che uno dei canoni fondamentali è quello di cercare di aggredire il processo morboso, ri~parmiando il più possibile i tessuti sani. anche per l'importantissimo ruolo da questi ultimi tenuto nella normale evoluzione dei processi di riparazione: ciò che molto spesso è possibile per il solo fatto che i tessuti malati e ouelli sani hanno, per loro natura, una diversa sensibilità di fronte alle radiazioni ionizzanti in genere. Ciò non toglie, t uttavia, che a ncora oggi, per poter ottenere risult:ni benefici e duraturi , su dete rminati focolai morbosi, genc:ralmente d i natura ete roplastica, si sia costretti molto spesso a dover scegliere, fra i due mali. ouello d i minore portata, ed a pro,·ocare. di conseguenza, determinate reazioni a carico della cute e di altri

6o8 organi sani, pur di poter raggiungere con sicurezza quello che rappresenta l'obbit"tti\ o fondamentale prcstabilito e desiderato. Reazioni dì tal genere sono talvolta assolutamt.:nte reversibili, come è il raso delle piì.1 comuni radiodermiti; 111:1 in altri casi si tratt::t invece :li reazioni piì.1 subih c durature, e di entità tale da condurre inevitabilmente a dci d:~nnì dì un ceno ri!ìeYo clinico. Quest"ultima circostanza, peraltro, potrebbe gettare un ceno discredito sul , .. lorc cffetti\·o delle pratiche radioterapichc. se non \·enissero in soccorso. in m.micra t:lnto eflic:~ce, i risultati statistici univers:tlmente riconosciuti. Reazioni di minore rilievo, e per [ortuna anche di minore frequenza, pos5ono inoltre far seguito anche alle prolungate esposizioni ai raggi X per scopi dingnostiri: c ciò, sia per qu:~nto riguarda determinati pazienti molto sensibili, sia anche c soprattutto per quanto si riferisce al personale sanitario, medico c tecnico, sia esso specializzato, come è quello delle camere radiologichc, sia esso non specializzato, come può essere quello delle sale chirurgiche in genere, personale, in ogni modo, che, per ragioni di lavoro, è soggetto ad accumulare quotidianamente ed ine\·itahilmente, nel proprio org~nismo, dosi più o meno piccole di radiazioni roentgcn. Trascurando di prendere in considerazione le alterazioni post-irradiatorie degli organi interni, che esulano dall'argomento della presente comunicazione, c citando appena le modificazioni della cute che hanno solo carattere temporaneo, come (; il caso delle semplici radiodermiti, eritematose e bollosc:, O\Vero aspetto di rcliquati permanenti, cioè a dire di lesioni anatomicamente e hiologicamente stabilizzate, come è il caso delle atrofie, delle teleangectasie cutanee, delle pigmentazioni, delle derilazioni permanenti, delle ipercheratosi e delle retrazioni sclcrotiche più o meno .:stese c deturpanti, si pu<Ì affermare subito che la lesione cutanea più temibilc è rappresentata essenzialmente dalla radionecrosi. In proposito, però, bisogna anche chiarire che. a prescindere da un eventuale errore di tecnica. reso oggi meno possibile dalla perfetta costruzione degli apparecchi radiologici c dalla migliore conoscenza dei problemi di radiobiologia medica, esistono, per ciascun individuo, determinati fattori di carattere locale e generale, che, a parità di condizioni, possono favorire l'insorgenza dell'ulcerazione. Tali fattori possono essere legati, ora all'et:\ dci singoli pazienti, ora alle rispettive condizion i generali ed al particolare colorito delln cute, talvolta invece alla diminuita resistenza locale, eventualmente sostenuta da reazioni infiammatorie in atto, da pregressi traumi o da precedenti trattamenti fisioterapici, da lesioni luetichc ed arteriosclerotiche, o da lesioni venose con conseguente stasi circolatoria, taJ,olta infine possono essere legati ad eventuali malattie generali od a malattie locali che hanno sempre ripercussioni Jebilitanti di carattere generale, quali il diabete, la tubercolosi, la sifilide, le nefropatic croniche e le gravi insufficienze epatiche c cardiache. Quando c>istono dunque le condizioni favo revoli, la necrosi cutanea, che può avere insorgenza precoce o tardiva, si manifesta inizialrnc.:nte con un eritema diHuso cd uniforme del territorio colpito dalla radiazione, più o meno intenso e più o meno doloroso e molesto, cui fa seguito un a.peuo fortemente congestizio rlei tessuti circo· stanti, c, dopo qualche giorno, la comparsa d1 piccole papulc che tendono ad espandersi ed a confluire, formando bolle c flittene di \'ario volume, caratterizzate da un contenuto di siero giallastro e vischioso che tende ad :tssumere un netto ca rattere pu rulento. Qualche giorno più tardi, per la inevirabik rottura dc.:llc flittene, rimane a nudo un:! .upedìcie ulccrata, più o meno e>tcsa, che può intere5sare soltanto i tessuti piì.1

superficiali, ma che può e\·oh·cre rapidamente anche m profondit3, fino a raggiungere il piano osseo. Nel contempo il tessuto circostante s'ispcssiscc e tende a delimitare !l processo necrotico, che in certi casi ha un decorso di re lativamente breve durata cd un esito completamente C::.vorcvole, attraverso la fase della formazione di un'escara necrotica di colorito brunastro, e della sua successiva eliminazione. La caduta dell'escara mette chiarameme allo scoperto J'ulcerazione necrotica, che appare con margini ispessiti, nettamente tagliati a picco, c con fondo di un car;;meristico aspetto bianco-grigiastro, quasi lardaceo, in me7.ZO al quale affiorano piccole ed irregolari isole di tessuto di g ranulazione, che appaiono ~carsamente proliferanti, abbondantemente seccrnenti, e molto facilmente sanguinanti. L'esatta diagnosi di profonditù di un 'ulcerazione da raggi è possibile precisamente in questa fase, cioè a dire proprio dopo l'asporta7.ione dell'escara o dopo la sua spontanea caduta, che in ogni caso a\'\·iene sempre con una certa lente7za. Anche lentamente s'inizia. pm, dalla periferia il procesw di riparazione che evolve con la formazione di un anello fibroso biancastro, duro e poco vascolarin:uo, mn quasi sempre chiazzato qua e là da evidente reticolo tcleangectasico. Tali condizioni possono permanere immutate per periodi di tempo più o meno lung hi. e pos~ono condurre a guarigione soltanto dopo mesi ed anche dopo anni: ma, nei casi pila sfavorevoli, la lesione tende ad assumere un decorso molto pita grave, per il prevalere dei fenomeni generali di natura tos~ica, dovutt all'inevitabile assorbimento dei prodotti del disfacimento della zona ulcerata: e ciò specialmente nei casi di distruzione massiva dei tessuti profondi, con necrosi totale delle fasce aponeurotiche, delle masse mu~colari c perfino delle ossa. !n tali evenienze. la perdita dci malati è da considerare come un esito assolut:tmcntc inevitabile. Quando l'attivitn riparativa delle granulazioni ha ragione dei fatti necrorici, la lesione guarisce generalmente con una cicatrice cutanea pila o meno pro(onda t. più o meno retracnte e deturpante. Ma nei casi più sfavorevoli ~i assiste invece alla formazione di un'ulcera cronica molto dolorosa, coi caratteri macroscopici brevemente descritti. e senza alcuna tendenza all,t guarigione. In ouest i casi, infine, non (: infrequente l'evoluzione maligna in senso ctcroplastico, cioè a dire l'impianto ~u di essa di una neoplasia generalmellle di tipo malpighiano. Dato il carattere della pre!ente comunicazione, non ritengo opportuno d i .tddentrarmi in dettagli di carattere istopatologico e patogenctico: basterà dire soltanto che le radiolesioni della cute, nel loro complesso, rappresentano in ultima analisi l'esito di una intera,zione fisica fra tessuti organici e radiazioni elettromagnetiche o corpuscolari, consistente essenzialmente in fenomeni di ionizzazionc che si s,·olgono al livello dell'atomo: motivo per cui è proprio a questo livello chi' bisogna ricercare l'origine più elementare di ogni singola reazione biologica, la somma delle quali conduce fondamentalmente alle modificazion i p ita o meno stabili dell:a struttura delle cellule, e, in termine più estensivo, alle alterazioni del chimismo dci tessuti organici, nonchè alle turbe della circolazione ~anguigna ed alla conseguente inst1urazinnc dei processi ischemici più o meno circoscritti, ultima uppa microscopicamente apprezzabile di qualunque focolaio radionecrotico. Termino. dunque, con la enunciazione pura e semplice dei criteri cur:nivi più comuni, che possono essere così sintetizzati: l o - terapia medica locale c generale, intesa a ravor ire l'eliminazione delle membrane necrotiche, la scomparsa delle moleste sensazioni dolorifiche, c l'csnluzione dei normali poteri di riparazione locale dci tessuti c di dife~a g~nerale dell'organismo,

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Fig. 1. - Ulcera radionecrotica della regione latero-ccrvicalc dcstm. insona dopo quattro cicli di rocntgenterapia per adenopatia carcinomatosa metastadca (figt~ra 13 b della citata monografia): foto eseguita a distanza di 2 anni dall' inizio del trattamento.

Fig . 2 . - Ulcera radionecrotica dd dor~o, seguita a roentgenterapia per ncoplasia della V vertebra dorsale (fig. 14 della citata monografia): foto eseguita dopo 4 anni dal tra ttamento

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b Fig. 3· • Ulcera r.t•lionecrotica deiiJ n•gionc sacrale. in,orta dopo Juc cicli di rc..:mgemerapia per ncopla,ia del r.1chide lomho-~acrJle (fig. 15 della cit.H.t mo· nogr.11ia): foto c""guua dopo b .mni dal uattamcnto: in a vedut.1 d".l<,icmc:; in b pJrticolarc .1 più brc,·e distanta focale.

a Fi~.

-1· · l:lccr.I r.uliunccroùca del clor-.o della m.Ioo. in paziente uan<no con curicter;~pia per ncopla<ia cutant•J (/tg 16 della catat.t monO!,'T:lfia): a) foto esegutw J circa un anno clal uau.unento; b) foto e\cguit.t a distanza tli 4 anni.

6!2 specialmente quando si trani di soggetti costituziona lmcnt~ o patologicamentc pilt debilitati, o quando siano presenti eventuali complicanze di natura infiammatoria; 2° - terapia chirurgica a carattere conservativo, avente lo scopo di favorire IJ guarigione della radionecrosi mediante simpaticectomia periarteriosa, oppure terapia chirurgica a carattere demolitivo, avente cioè per obbiettivo la demolizione totale del focolaio necrotico mediante escissione più o meP-o profonda, eve!ltualmente seguita da trapianto cutaneo o da innesto auroplastico, libero o peduncolato. E' superfluo precisare che la demolizione sarà tanto pitt ampia quanto pitt esteso è il processo radionecrotico, ed avrà carattere ancora pitt radicale in caso di eventuale complicazione di natura neoplastica. Con la presente comunicazione non ho la pretesa di aver apportato all'argomento dci nuovi contributi di carattere clinico e biologico, perchè il genere di lavoro da mc quotidianamente svolto non offre delle speciali possibilità per simili studi. H o inteso invece sottolineare una volta di più il fano che le radiazioni ionizzanti rappre· sentano un mezzo di una potenza eccezionale sia in campo diagnostico che rcrapeutico, ma nello stesso tempo esse contengono in ~è dei pericoli non indifferenti ~ia per g li ammalati che per il personale di assistenza, com'è dimostrato dalle statistiche dci grandi Istituti specializzati . c come è possibile rendersi conto anche da una hreve osservazione delle seguenti lìgure, che, per gentile concessione degli autori, ho qui riportate dalla monografia di Miccli c Lins:tl<Jta su « Postumi e \estoni da raggi X e da radio nei va ri organi ed apparati» (Soc. Tipogr Marcggiani, Bologna, 1957). RtASSUSTO. Fatte alcune brevi premesse di carattere generale, e citate le più comuni lesioni cutanee prodotte dai raggi X e dal radio, l'A. s'intrattiene in modo particolare sulla radionecrosi, illustrandone breve mente le caratteristiche cliniche, la possibile evoluzione, ed i relativi criteri terapeutici. Conclude sottolineando l'importanza delle radiazioni nel campo della d iagnostica c della terapia, ma soprattutto richiamando l'attenzione sui pericoli che sono ad esse inevitabilmente legati.

RÉsuMÉ. Ayant fair quelques prenmscs d'un caractère géneral, et ayant cité les plus communes lésions cutanées produ ites par les rayons X et par le radium, l'A. nous entretient, d'une façon particulièrc, sur la radionéc rosc, en commcntant briève ment !es caractèristiques cliniqucs, l'évolution possible, et les critériums thérapeutiques. Il conclut en soulignant l'im portance des radiations d:tns le champ du diagnostic et de la thérapic, mais surtout il attire notrc attcntion sur !es dangers qui en dérivent, inévitablement. SuMMARY. After a generai review on the most common skin injuries caused by X rays and radi.wn, the author dwells mostly on radionecrosis, explaining shortly its clinica! aspects, its course and the criterions of its treatment. H e hends by underlining the importancc of radiations in the fìeld of diagnostics and oE rherapcutics, bur, above ali, he draws our attention to thc dangers which are incvitably bound ro thcm.

OSPEDALE MfLITARE SPECIALI ZZATO " MED. D'ORO COL. MED. F. BOCCHETTI " • ANZIO Direttore: Col. Med. Dott. MtclluF. Bo:oEt.Ll REPAJ\TO CB!RURGIA

Caporeparto: Ten. Col. Med. Dott. GtusEPPE Gozzo

CONSIDERAZIONI CLINICHE SULL'EZIOPATOGENESI E TRATTAMENTO DELLE CISTI E FISTOLE SACRO-COCCIGEE T en. Col. Med. D ott. Giuseppe Gozzo

Le cisti e fistole sacrococcigee per la loro entità nosologica e fisionomia clinica rappresentano, nella patologia umana, una forma morbosa di modesta importanza. Tuttavia per alcune loro caratteristiche, di frequenza (l su 1.000 in confronto alle altre malattie chirurgiche), patogenetiche, di decorso e principalmente di trattamento, continuano a desta re non poco interesse. La malattia, variamente denominata: « pilonidal si nus», « jeeps desease », «malattia sacrococcigea », ecc., spesso trae la sua denominazione da car:meristiche di sede o anatomopatologiche o eziopatogenetiche. In molti casi essa può non dare alcun cSegno di sé anche per tutta la vita. E' raro infatti potere rilevare una cisti o pseudocisti sacrococcigea fìnchè essa non determina disturbi o sintomi che ne richiamino l'attenzione. f n sostanza la malattia si ma n i festa con l'infiammazione, in qualche caso facilmente dominabile con opportuno trattamento. Di regola però all'infiammazione consegue la suppurazione e la fìstolizzazione, la quale è caratterizzata dal periodico riacutizzarsi di fenomen i flogistici sempre a tipo suppurativo. Da queste manifestazioni derivano anche i maggiori disturbi soggettivi per il paziente (dolore, a volt-e rialzi te rmici, ecc.). Spesso fastidiose oltre che onerose sono le frequenti medicazioni e la necessità di portare quasi a permanenza, nella fase sccPCtiva, una medicatura che contenga la secrezione stessa. Dal punto di vista patogenetico numerose sono le ipotesi sinora formulate, molte delle quali però, anche se teoricamente accettabili, non sono sostenute da sicura climostrazione pratica. La maggior parte di esse, sostenute anche d al parere di tranatisti, attribuiscono alla malattia un carattere essenzialmen te congenito (Ombradanne, Herm3nn, Tourneux, Trivellini, Kallet, ecc.), consideran.d o le cisti come formazioni derivanti dalla inclusione nelle parti molli della regione di elementi errlbrionali di origine ectodermica. Secondo Bovd esse <:Ieri verebbero da un 'eccessi va retrazione dal cordone caudale con conseguente .intraflessione d i elementi cutanei nei tessuti molli della regione. L'ipo· tesi sarebbe avvalorata dal reper to di peli nell'interno di dette cisti e dal carattere microscopico d i pavimentoso composto del loro epitelio di rivestimento. . . . In tal senso anche la rec id iva dopo escissione operatoria sarebbe da attnbUirSl alla persistenza di elementi epiteliali non a$portat i completamen te.

6q A contrastare l'origine congenita della malattia pilonidale sono di recente intervenuti argomenti in sostegno della sua patogenesi acquisit::t. Si afferma in proposito che i caratteri isrologici dell'epitelio di delle ct~tt , accuratamente st udiati in sezioni seriate, rive lano una nella ~lflìn ità con l'epitelio c\ltaneo della regione stessa e che l'elemento epiteliale nelle pseudocisti è limitato agli strati più superficiali di esse. A compro\'a si invoca anche un elemento negativo e cioè l'assoluto mancato riscontro di cisti sacroccigee nei bambini, mentre la malattia può considerarsi una prerogativa dell'adulto avendo la sua maggiore incidenza tra i 20 ed i 50 anni. Bi~ogna perb riconoscere che non si verificano in genere nel bambino le varie circostanze che concorrono nell'adulto :1lla manifestazione della malania stessa . Secondo quest:1 concezione patogenetica acquisita il « piloidal sinus :. sarebbe da considerarsi una fistola da corpo estraneo. Le produzioni pilifere che comuncmcme si riscontrano in queste formazioni non deriverebbero da follicoli appartenenti ad clementi epiteliali congenitamente inclusi, ma sarebbero gli stessi peli della cute che riveste l,t reg10ne sacrococcigea. Gli stessi fauori cui di regola si attribuisce concorso nell'infiammazione della cisti (facile vu lnerabilità della cute per insufficienti requisi ti igienici, sudorazione e umidità della regione, microtraumi ripetuti, ecc.) contribuirebbero nel determinismo di penetrazione in profondità dei peli, i quali, agendo quindi da corpo estraneo. costituirebbero il !attore preponderante non ~otranto dell'irritazione locale ma anche della formazione della pseudocisti. I successivi fenomeni infiammatori possono poi progredire ed agera,·:mi ~ino alla suppurazione e alla formazione di seni fistolosi alimentati così dalle formazioni pseudocistiche stesse. Motivi che si riporta no a sostegno di questa ipotesi sono la maggior frequenza della malattia negli uomini e specialmente in soggeui irsuti ed il riscontro di fistole d'origine pilifera nelle mani di soggeui che esercitano mestieri particolarmente predisponenti, quali i tosatori, i mungitori. i barbie:i, ccc., motivi che fanno sottolineare in tali casi l'importanza che acquistano i peli nella patogenesi della malattia. Noi riteniamo che non si possa comunque decisamente propendere per una o per l'altra di queste teorie, essendo ammissibili e possibili, almeno teoricam~:ntt.:, i principi patogenetici in esse contenuti. E' certo però, a parte le considerazioni e gli argomenti in sostegno di aut'ste ipotesi, il valore che acquistano nel meccanismo eziologico della malattia gli altri fattori esterni, cui sopra si è fatto cenno, e che senza dubbio concorrono e contribuiscono sul manifestarsi della malattia, determinando i fatti irritativi locali c l'infiamma7ione. TI verificarsi poi di recidive post-<:>pcratorie oltre che motivo di serio disappunto, rappresenta un inconveniente spiacevole in una discreta percentuale di casi. L'approfondirsi delle conoscenze su ll'eziopatogenesi d ella malattia ed il notevole contributo offerto dall'esperienza clinica ed operatoria. h::tnno indirizzato verso orientamenti nuovi e più precisi le opinioni sulle possibili cause di recidiva tlelle Gsrole sacrococcigee dopo l'intervento. In base alle concezioni di congenicità della malattia, si attribuiva infatti li! recidiva post-<:>peratoria :ti successivo sviluppo e proliferazione di elementi epiteliali residui nelle pani molli e non del tutto asportati. P uò essere questa u na ipotesi probabile, ma non è meno verosimile che 1::1 rtstola recidiva possa trarre origine da qualche imperfezione tecnica e principalmente dalla persistenza di spazi morti in sede del tessuto asportato.

6rs E' facile infatti intuire come questi spazi possono tliventare sede di raccolta di liquidi provenienti ugualmente dalla ferita operatoria e soprattutto di ematomi che, prima ancora di riassorbirsi, si infettano facilmente, data la sede della lesione e i rapporti di vicinanza con la regione anale, e quindi si lìstolizzano. Il problema principale che si pone quindi al chirurgo non è tanto a riguardo delle manifestazioni cliniche della malattia, che pur possono ritenersi di scarsa importanza, né sotto l'aspetto di ipotesi patogenetiche varie, quanto e quasi esclusivamente sotto un profilo pra tico e di tecnica, poichè è appunto sotto questo aspetto che la malattia ac~uista il suo maggior valore e richiede il maggior impegno. E' evidente che per le caratteristiche sia cliniche che anatomopatologiche e di deco rso della malattia, essa presenta, si·n dal suo primo insorgere, il carattere di una forma prettamente chirurgica. l·nfatti ai fenomeni i rritativi locali, alla infiammazione della cisti segue di norma la formazione di un ascesso. In tal caso, oltre alla terapia generale, ~i tCJ1de ad :lttuare un trattamento locale a tto a combattere i fenomeni infiammatori e a drenare l'ascesso sino a ripristinare le condizioni più idonee per l'intervento radicale. Come è noto poi, alla fase ascessuale può conseguire la fistolizzazione che, con alterni periodi di quiescenza c di riacutizzazione, conferisce alla malattia le sue caratteristiche di cronicità. E' essenzialmente questa la fase della malattia maggiormente impegnativ:1 anche tlal punto di vista terapeutico e nella quale l'attuazione di un intervento radicale può offrire qualche difficoltà, onde si rich iede anzitutto di pervenire ad una esatta diagnosi dello stato della malattia c pri ncipalmente del decorso dei tramiti fisto losi sia mediante specillazione che con l'iniezione di sostanze coloranti o mediante fistolografia. La frequenza delle recidive ha sempre avuto non poca in flue nza su) problema terapeutico della malattia, sul suo trattamento e potrebbe anc he offrire una giustificazione dei metodi cosl numerosi e vari sin ora descritti. Infaui i molteplici metodi di trattamento ch irurgico delle cisti e fistole sacrococcigee stanno appunto ad indicare i tentativi di perfezionamento, che dopo l'avvento degli antibiotici sono divenuti sempre piti numerosi, attuando sia la sutura parziale o completa ed usando materiale di sutu ra va rio (seta, catgut, fil i metallici, ccc.). Presupposto fonda mentale d i qualsiasi metodo è comunque la radicalità dell'intervento che si realizza in pra tica con l'exeresi totale e completa delle formazioni patologiche. Ciò com porta spesso un notevole sacrificio di tessuti molli pone ndo cosl anche il problema della riparazione. Altrettanto numerose e varie son·o le modalità di riparazione della ferita operatoria e della perdita di sostanza che consegue all'exe resi operatoria. Secondo il metodo più sempl ice, comunemente usato in passato, e con una percentuale elevata di g uarigioni sino al 98% (Klckner), la riparazione SI effettua per mezzo del processo naturale di g ranulazione spontanea. L'intervento è semplice, scevro di pericoli e può effettuarsi a nche in anestesi~ loc~ie. Con la semplicità di questo trattamento però c·ontrastano va•ri inconvenienti che ind ubhiamente sm inuiscono il valore della guarigione a piatto della ferita: la inevitabile suppurazione delb fe rita, le numerose medicazioni che si protraggono spesso per varie settimane, la prolungata degenza, la formazione, in ce·rti casi, di cicatrici spesse, dure, facilmente irritabili e a volte a nche dolorose, la possibilità di recidive, ecc. Le stesse caratteristiche presenta pressapoco il metodo della chiusura parziale. Dopo l'avvento degli antibiotici altri metodi sono stati escogitati che con più precisi e spesso anche laboriosi accorgimenti di tecnica, conserva ndo ogni caratteristica di radicalità, tendono alla riparazione immediata della ferita operatoria mediante sutura completa.

6r6 Ciò si può ottenere in alcuni casi (cisti superficiali e sottocuranee), essa si può praticare col semplice affrontamento dei margini della ferita facilitato se necessario mediante scollamento e scorrimento dei tessuti. Quando la perdita d i sostanza è estesa, si rendono necessari particolari procedimemi di plastica, che richiedono spesso un elevato grado di perfezione tecnica ed assoluta sterilità, tanto più che la regione, specialmente per le sue caratteristiche di s<:dc, è facilmente soggeua ad inquinamenti. Occorre a tal punto tenere presente che tra le pu1 frequenti cause di insuccesso figurano, oltre l'incompleta escissione dei tessuti patologici, anche le complicanze settiche e le possibili imperfezioni tecniche c principalmente la persistenza di spazi residui. Di fondamentale importanza è in ogni caso l'emostasi praticata finchè possibile con elettrocoagulazione onde eliminare la presenza di corpi estranei derivanti da legature anche se effettuate con materiale riassorbibile. I metodi di sutura completa, escogitati al fine di ottenere la guarigione per prima intenzione, si uniformano in genere al concetto di attuare delle suture che, interessando le formazioni facciali del sacro e del coccige, comprendono a tutto spessore le parti molli venendo infine annodate superficialmente su un rotolino di garza. Secondo il metodo di Salor adatti lembi ricavati opportunamente dalle regioni attigue sostituiscono e ricolmano la perdita di sostanza conseguente alla escissione. Le guarigioni ottenute con questi metodi, in percentuale diversa secondo i vari Autori (dal 50 al ?()<'fo dei casi), rappresentano dei risultati definitivi soddisfacenti. In un precedente lavoro (Giornale di Medicina Militare, 1952, n. 2) si ebbe occasione di illustrare un metodo di trattamento chirurgico radicale delle cisti e fistole sacrococcigee con sutura primaria completa, e di riferire sui risultati con esso ottenuti. La successiva esperienza di numerosi casi, nei quali è stato possibile perfezionare ulteriormente alcuni accorgimenti tecnici, ha confermato la bontà del metodo che, oltre 2d assicurare un'alta percentuale di guarigioni definitive, presenta anche evidenti vantaggi economici, riducendo notevolmente il periodo di degenza ed il numero delle medicazioni. Esaminando tuttavia le cause d i insuccesso si può ritenere che il buon esito del trattamento radicale con sutura primaria completa delle cisti e f istole sacrococcigee è in relazione alla condona razionale del trattamento stesso, sia per quanto riguarda l'exeresi accurata e completa d i tutte le formazion i patologiche che l'attuazione di vari accorgimenti tecnici intesi ad eliminare ogni spazio residuo e ad assicurare una perfetta emostasi. RIASSUNTo. - Premesse considerazioni su alcune caratteristiche cliniche, anatomo· patologiche e sulle principali ipotesi patogwetiche delle cisti e fistole sacrococcigee l'A. richiam:t l'attenzione su particolari pratici del loro trattamento chirurgico e sulle piìt frequenti cause di recidive mettendo in evidenza, in base ai risultati ottenuti, i vantaggi del trattamento radicale con sutura primaria completa. R ÉsuMÉ. - Ayant fait précéder cles considérations sur quelques caractéristiques cliniques anatomopathologiques et sur les principales hypothèses pathogeniques des cistes et des fistules sacro-<:occygien·nes, l'A. atti re l'attention sur des détails pratiques de leur traitement chirurgica) et sur les causes plus fréquentes de récidive, en rnettant en évidence, sur la base cles résultats obtenus, Ics avantages du traitement radica) avec suture complète primaire.

Su:MMARY. - After considerations about some clinica!, anatomo-patologic characteristics, and about principal pathogenetic suppositions of the sacro-coccigea! cystes, the A. calles attention to practical details of thcir surgical treatment and the most frequent reasons of dclapse, putting in evidence, on the ground of the gaincd rcsultes, the advantages of the radica! treatment by primary and complete suture.

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OSPEDALE MILITARE " ANGELO VANNTN! » - F IR ENZE

Direttore: Col. Med. Prof. ALFREDo M.<t-:DÒ

LA TUTELA DELLA SALUTE PUBBLICA NEL QUADRO DEGLI ATTUALI ORDINAMENTI SANITARI * Col. Med. P rof. Alfredo Mandò

Sin dalle più remote civi ltà ogni Stato organizzato ha provveduto a difendere la salute pubblica con una duplice azione: l o - vigilanza igienico"profilattica sulla «intera» collettività per mezzo di organismi e personale a ciò deputati; 2° - assistenza sanitaria predisposta a favore di « particolari» categorie di cinaclini per mezzo di medici «pubblici». Queste due forme di attiv ità, in cui si è concretato, in ogni epoca ed in ogni ~ ipo di collettività organizzata, l'intervento dello Stato a difesa della salute pubblica, hanno presentato, - com'è naturale - ampiezza e mcxL1lità eli attuazione assai differenti, nelle varie epoche e nei diversi popoli, in rapporto alle conoscenze scientifiche ed alla situazione politico-sociale ed economico-sociale di ciascuna collettività. In nessuna epoca del passato, peraltro, la d ifesa della salute pubblica ha potuto concretarsi, in concomitanza con un imponente progresso delle scienze sociali e biologiche, in forme così complesse e perfezionate -· seppur non ancora perfette - di vigi· lanza igienico prof ilattica in favore della collettività « intera » e di assistenza sanitaria di «vaste categorie di cittadini» quanto nell'epoca moderna, in seno alle nazioni di più avanzata civiltà, sino al punto che la maggiore o minore efficienza della organiz· zazione sanitaria, in questi Paesi, ha costituito e costituisce, a buon diritto, valida uni tà di misura del grado stesso di civill<~ raggiunto da ciascun Paese. Per quanto riguarda - in particolare - il nostro Paese, la prima legge sanitaria che abbia provveduto a disciplinare, in modo organico, la difesa della salute pubblica, in armonia con i progressi della scienza, può considerarsi la legge sulla tutela dell'igiene e della sanità pubblica, promulgata, per iniziativa del grande igienista dell'epoca, Luigi Pagliani, dal Presidente dd Consiglio on. Crispi, in data 22 dicembre 1888. Questa legge ha costituito la trama su cui è stata, poi, strutturata la organizzaz-ione sanitaria a difesa della salute pubblica ed a questa fondamenta!~:: legge hanno fatto riferimento le disposizioni legislative a carattere sanitario, successivamente promulgate, sino a quella che, nella sua complessità ed organicità, g ran parte delle precedenti disposizioni in materia coordina e racchiude e, cioè, il testo unico delle leggi sanitarie, approvato con R.D. 27 luglio 1934, n. 1265, cui la recente legge istitutiva del Ministero della sanità (le-gge 13 marzo 1958, n. 296) ha apporl<'lto sostanziali modifiche per quanto riguarda le attribuz-ioni ed i compiti degli organi sanitari centrali e rcriferici. • COJucrcm.o tenuta all'Ospeda le Mllitarc Principale di Firenze il 14 maggio 1960.

In base alla c: vigente:. legislazione sanitaria, il compito di pron·edere alla tmela della salute pubblica è c speci[ic::lmente:. affidato al Ministero della sanità. Il Ministero della sanità è un complesso organismo, a carattere politico (Gabinetto del Ministro e dei Sottosegretari di Stato, che esercitano le funzioni a loro delegate dal Ministro) ed a carattere tecnico sanitario ed amministrativo (Direzioni generali, a loro voltn suddivise in Divisioni e Sezioni: con lo specifico compito di predisporre, sul piano tecnico cd amministrativo, l'azione che dovrà essere, succcssiYamc::nte, svolta, sul piano politico). FanPo parte del Ministero della sanità le sottoindicare Direzioni generali: l 0 - Dimgione generale degli affari amministratiYi e del personale; 2 - Direzione generale dei servizi dell'igiene pubblica ed ospedali; 3° - Direzione generale dei 6en·izi di medicina sociale; 4o - Direzione generale dci SCf\'IZI farm:tceurici: so - Direzione generale dci ~crvizi Yeterinari. Organo tecnico di consulenza del Ministero della sanità: il Consiglio superiore di sa n ità: organo tecnico incaricato di indagini scientifiche, stuù i cd accertamenti in materia sanita ria: l'Istituto superiore di sanità. Con la legge 13 maggio 19S8 (istitutiva del Ministero ùcllu sanità) sono state devolute al « nuovo, Dicastero le ~ottoinùicatc attribuzioni: l o - le attribuzioni del disciolto Alto Commissariato per l'igiene e la sanità pubblica; 2o - le attribuzioni in precedenza affidate alle altre Amministrazioni ci,·i!i dello Stato. in materia di sanità pubblica, relativamente all'organizzaziOne dei servizi .anirari, ferme restando, peraltro, le attribuzioni delle Amministrazioni con ordinamento autonomo e quelle esercitate dal Ministero del lavoro e della previdenza sociale a m"ZZO dell'Ispettorato del lavoro; 3° - le attribuzioni in precedenza svolte dal Ministero dell'Interno nei niguardi del personale sanitario c degli esercenti le professioni e arti sanita rie. L~ complessa attività del Ministero della sanità, in adempimento alle attribuzioni ad esso devolute dalla legge, è, pertanto, intesa ad assolvere, a 11110 parere, i seguenti fondamentali compiti: l 0 - perseguire, nel Paese, una c politica sanitaria :., la cui attuazione sia m armonia con la politica condona dal Governo negli altri settori della ''Ìla pubblica; 2 - proporre agli organi legislati\i c al Go\·erno, nel quadro della politica ~ani tari:a programmata, le disposizioni di legge necessarie per la tutela della salute pubblica; 3o - divulgare le istruzioni a carattere sanitario (compilate nell'interesse della salute pubblica. in sede tecnica) ai fini d i renùerne obbligatoria l'applicazione da parte d i «tutte:» le Amministrazion i pubbliche, scnLito, nei casi in cui sia disposto dalla legge. il parere del Consiglio superiore Ji sanità; 4° -organizzare (avvalcntlosi dci suoi organi periferici): i servizi per la vtgtJanza delle condizioni igieniche Jet suolo e dell'abitato e sulla produzione e commercio degli alimenti e be,·anùe; i sen·izi per la pre,·enzione, accertamento c cura delle m::~l:mie diCfusi\'e dell'uomo c dell'animale: i servizi di polizia mortuaria; i servizi di sanit:t marittima, aerea c di frontiera ed i scr\'izi di 'igilanza scolastica; nonchè vigilare sulla efficienza dei sen·ìzi ospedalieri; so - coordinare la lotta contro le malattie sociali (tbc, malattie mentali, malattie veneree, tracoma, lebbra, poliomidire, gozzo endemico, diabete, cancro, malattie reu-

matiche, cardiopatie. alcool ismo, tossicomanie, arteriosclerosi, senilità precoce) e vigila re (avvalendosi dei suoi organi .periferici) sul fun z ionamento delle istituzioni a carattere san ita rio che S\'olgono compiti di difesa sociale (dispensari d'igiene sociale, dispensari d'igiene mentale, dispensari anticcltici, d ispensari antitracomatosi, centri per la lotta contro i tumori, centri per il recupero dei poliomielitici, centri per l'accertamento e la cura delle malattie cardioreumatiche. ecc.); 6o • coordinare i ser vizi per la protcZiiooe e l'assistenza alla maternità ed :~l!'in fanzia ed i servizi di igiene pre e postnatale, svolti nel quad ro dell'attività dell'O.N.M.T. e degli altri enti pubblici di assistenza e beneficenza e vigilare (avvalendosi dei suoi organi periferici) sul funzionamento degli istituti per l'assistenza alle donne ge)tanti ed ai fanciulli abbandonati ed anormali fisici e psichici; 7° - vigilare (avvalendosi, ovc necessario, della collaborazio ne dell'Istituto SllPC· riore di sanità) sulla produzione e ccmmercio dei medicina li e dei presid i medico-chirurgici e sull'impiego degli stupefacenti; 8° - organizzare (a\'\'alendosi dei suoi organi periferici) i servizi \'eterinari per la preven7ione, accertamento e cura delle malattie infetti,·e degli animali. il controllo dda ri produzione e commercio degli animali e la vigilanza sugli a limenti d i ori~inc animale; 9° • sottoporre ad approvazione (sentito, in ogni caso, il Consiglio superiore di sar.il<,) i progetti, in precedenza approvati dal Ministero dei lavori pubblici, per la costruzione di ospedali pubblici, Istituti di cura in genere ed altre opere igienicht' da parte di Amministrazioni pubbliche; 10° • dichiarare (senrito, in ogni caso, il Consiglio superiort' d i sanità) la ruhblica utilir?1 e, quando occorra, l'indifferibilità ed urgenza nella costruzione di opere igieniche da parte dello Stato o di Amministrazioni pubbliche, con il concorso o meno della spe•a da parte dello Stato stesso, ogni qualvolta lo si ritenga necessario ai fini della difesa della salute pubblica. Com'è già stato. in precedenza, precisato, il Consiglio su periore di sanità è il supremo organo consultivo, a disposizione del Ministero della sanid Svolge funzioni di Segretario permanente di quest'o rgano collegiale un alto funzionario medico del Ministero; ne fanno parte, quali membri di dirittv, i Dircnori generali dci \'ari Se n izi medici del Ministero della sanità e del Ministero della difesa; il Capo dell'Ispettorato medico del lavoro; il Direttore dell'Istituto superiore d i sanità ed i Ptesidcnti delle Federazioni nazionali delle professioni S:lnitarie; ne fa nno parte, quali membri elettivi, (nominati, to n decreto del Capo dello Stato, $ U proposta dd Presidente del Consi;rlio, per la durata d i un triennio) esperti in materia sanitaria, d'indiscussa fama sul pi.1no scientifico, (igienisti, pediatri, clinici, biologi, dermosifilografi, ostetrico-ginecologi. malariologi, tarm.1cologi, chimici, veterinari), nonchè ingegneri sanitari, giuristi ed economisti. Il p:uerc tecn ico de l Conriglio superio re di sanità puù essere richiesto da l Ministro della sanità su qualsiasi problema; dev'essere, peraltro, richiesto ope legis (pur non esst'ndo, in alcun caso. vincolati,·o per il .\1inistro) su c specifici:. argomenti, quali fra gli altri quello relativo alla classificazione in ambito industriale dei lavori pericoiosi ed insalubri e que!lo concernente l'approvazione dei progetti per la costruzione di o<perlali pubblici c di opere d'interesse igil!nico. da parte di Pubbl iche Amministraz ~o ni. L'Istitu to superiore di sanità è il suprtmo organo tecnico, a disposizione del .\1inistero della sanità, per studi. ricerche, controlli ed ana lisi: ha, inoltre, compiti did.1ttici nei confrunti del personale sanitario che svolge la sua attività alle dipendenze dello Stato, delle province e dci comuni. L'Istituto dispone di servizi tecnici, raggruppati

in diversi reparti (biologia, chimica, fisica, ingegneria sanitaria, microbiologia, parassitologia, epidemiologia) e svolge la sua attività alle dipendenze di un Direttore che coordina il lavoro dei vari reparti. . Questa, in breve, la struttura ed il f unzionamento degli orgam centrali dell'Amministrazione sanitaria. Per quanto riguarda gli organi periferici del Ministero della sanità, la legge istitutiva del «nuovo» Ministero così li enumera: l o • l'Ufficio del medico provincialè e l'Ufficio de l veterinario provinciale, coordinati dal Prefetto;

zo · gli Ufficiali sanitari dci comuni c dei consorzi comunal i; 3o - gli Uffici sanitari «speciali » (d i cui fanno parte quelli organizzati, a cura dei Medici provinciali, nei porti aereoporti e stazioni d i frontiera) . In base alle « vigenti» disposizioni, il Medico provinciale ha acquistato la « piena » figura g iuridica di Autorità sanitaria nell'ambito della provincia, essendogli state conferite, dalla legge, gran parte della facoltà a suo tempo attribuite al Prefetto in materia di sanità pubblica. La <<vigente» legislazione, infatti, limita le atrribuzioni del Prefetto, in materia di san ità pubblica, esclusivamente a quelle sottoindicate: l o - il coord inamento degli Uffici del medico provinciale e del veterinario provincia le (ed in pratica, quindi, la facoltà di decisione in merito alle questioni che interessano la competenza di entrambi gli Uffici); zo - la presidenza Jel Consiglio provincial.c di samta (ogni qualvolta quest'organo collegiale ve nga convocato dal Capo della provincia, su proposta del Medico provinciale);

3o - lo scioglimento « d'autor·ità ». dei Consigli di amministrazione che hanno la gestione, nell'ambito della provincia, degli istituti pubblici di assistenza e b<:neficenza (ospedali; opere pie, ecc.) previa ispezione ed inchjesta condotta dai suoi delegati nell'amministrazione degli enti predetti; 4o - la emanazione di provvedimenti <<u rgenti» in materia di sanità pubblica (su proposta o meno del Medico provinciale), at sensi dell'art. 20 del T.U. delle léggi comunali c provinciali, appro\'ato con R.D. 3 marzo 1934, n . 383. Il Medico p rovinciale, pertanto, pur non essendo la «sola» Autorità sa nitaria della provincia (in quanto tale qualifica compete t uttora - come già detto - seppur per limitati compiti, anc he al Capo della provincia) è, peraltro, l'Autorità cui spettano, di fatto c di diritto, nell'ambito della provincia, il controllo sulle condizioni igien ico-sani· tarie della popolazione, il coord inamento d i tutte le atti vità sanitarie a caratte re sodale c l'obbligo (quale organo periferico del Ministero della sanità) d i corrispondere « direttamente» con il Ministero della sanità per in forma rlo d'ogni <<fatto » che possa interessare la pubblica salute, proponendo al Ministro i provverlimenti da adottare (salvo quell.i « urgenti» da proporre «di rettamente» a l Capo della provincia) e ricevendonc le istruzioni opportune. L'Ufficio del medico provinciale ha acquistato in tal modo, la funzione Ji «fulcro» atto rno a cui viene a strutturarsi, sul piano pratico, la d ifesa della salute pubblica, in ciascuna provincia, in attuazione delle direttive emanate dal Ministro della sanità ; al suo U fficio convergono « tutte» le informazioni sanitarie provenienti dai comuni, (didoca ti nella provincia) e dal suo Ufficio sono d iramate «tutte» le istruzioni in ma~eria d'ig iene e sanità, nei confronti dell'intera provincia.

L 'Ufficio del medico provinciale è cosmwto (così come in passato) dal Medico provinciale capo (coadiuvato o meno da uno o più Medici provi111ciali «aggiunti:.), da Vigilatrici sanitarie, da V•igilì sanitari e da personale amministrati\o. L'Ufficio del Medico p rovinciale, pu r avendo acquis tato, in base alle « nuove:. leggi la « piena :. figura giuridica di organo periferico del Ministero della sanid, ha conservato, peraltro, anche quella di organo di consulenza tecnico-sanitaria del Capo della provincia, al quale il Medico provinciale ha l'obbligo di riferire i c fatti :. d'interesse sanitario di maggior rilievo, nella pro,·incia, per gli c e\·entuali :. interYenti d'urgenza. Numerose le attribuzioni del Medico provinciale, qw1le organo .periferico del Ministero della sanità; fra esse debbono consider;~rsi fondamentali quelle sottoindic:ne: l o - la vigilanza (avvalendosi deg li Uffici sanitari comunali, consorzi:1li e « ~pe ciali :.) sulle condizioni igienico-sanitarie del suolo e dell'abitato e sullo stato di salute in genere della intera collettiYità nell'ambito della provincia; 2° - il controllo c diretto:. sulla effettiva esecuzione, da parte degli Ufficiali sanitari, di tutti i servizi d'igiene e profilassi di competenza degli Ufficiali sanitari stessi; 3° - il coordinamento e la vigilanza, sotto l'aspetto esclusivamente «tecnico), di turti gli enti cd istitut i che svolgono prevalente od esclusiva attività san-itaria nell'ambito della provincia (ivi compresi quelli che hanno per finalità la lotta contro le malattie sociali ed e•clusc, invece. le strutture sanitarie gestite dagli htituti assicurativi dci rischi biologici. su cui continuano a vigibre gli organi del Ministero del la,·oro c clelia pre,·idenza sociale, seppure in collaborazione con quelli della sanità); 4° - la vigilanza (a completamento di quella deonrologica svolta dagli Ordini provinciali delle professioni sanitarie) sull'esercizio delle professioni ed arti sanitJrie, con facoltà di proporre «direttamente :. al Ministro della s:111ità i provvedimenti contro gli esercenti ahusivi; 5o - la sorveglianza «diretta:. sul funzionamento delle farmacie. nell'antbito della provincia. con facoltà di attuare c tutti :. i provvedimenti necessari, in ca'o eli sospensione od interruzione dci servizi brm:~ceutici. A tutte queste attribuzioni che tliretramente interessano la vigilanza sullo s~ato di salute della « intera:. collctti\'id nell'nmbito della provincia e che sono oggetto di «periodiche:. segnalazioni al superiore Ministero (malattie infettive; cause di morte, ecc.) altre se ne aggiungono di carattere amministrativo, quali quel la relativ:.~ a ll'espleramcnto dei concorsi per posti di Uffici:1 le sanitario, di Medico condotto c di Ostetrica condotta e ouella rclati,•a all'apertura ed esercizio delle farmacie nell'ambito della provincia (emanJzione dci bandi di concorso; nomina d elle commissioni giudicatrici; approva7.ione delle graduatorie). Organo tecnico a diretta dispo•izione del Medico provinciale, per accertamenti, analisi e controlli rimane il Labor:norio provinciale Ji igiene e profìlas;i, gin istituito, in ogni capoluogo d i pro·vincia, ù1 Forza della legge 30 dicembre 192). Quest'organo rr-cnico funziona su due Rep:trti (uno medico mic rog-rafico, .per l'accertamento delle mabttie infettive e delle malattie a carattere sociale, c l'altro, chimico, per b repressione delle frodi sulle sostanze alimentari): yj prestano st:n•izio: medici anali;ti e chimici analisti nonchè i Yigili sanitari incaricati delle operazioni di disinfe7iont' e disinfestazione nell'ambito del capoluogo t: dei c0muni della provincia che si av\'algono a tal uopo delle stazioni di disinfezione e disinfestazione (fisse e mobili) di cui dispone lo stesso Laboratorio provinciale. Organo tecnico collegiale, a ca rattere consultivo. in materia sanitaria, a disposizione del Prefetto, dal quale è periodicamt:nte con\'Ocato, su richiesta del Medico pro-

vinciale, rimane il Consiglio provinciale di sanità, di cui fanno parte, accanto al Medico e al Veterinario provinciale ed all'Ufficiale sanitario del capoluogo, a ltri specialisti in va-rie branche delb medicina (fra i quali, in ogni caso, un primario ospedaliero, uno specialista pediatra e un medico militare) nonchè i Presidenti dell'Ordine dei medici e dell'Ordine dei farmacisti, l'Ingeg nere capo dd comune ed il Presidente del tribunale del capoluogo, un esperto in materia giuridico-amministrativa ed un esperto in agraria. All'Ufficio del medico provinciale fanno capo - quali organi periferici del .t-.·1inistero della sanità, nell'ambito della provincia - l'Ufficiale sanitario dei comuni e dei consorzi comunali e gli Ufficia.li sanitari preposti agli Uffici sanitari <<speciali». Gli Ufficiali sanitari dei comuni e dci consorzi comunali hanno una duplice figura giuridica: quella di «Ufficiale governativo» alle dirette dipendenze del Medico provinciale (e, pertanto, con mansionti di funzionario dello Stato per il controllo, in materia sanitaria, nell'ambi~o del Comune) e quella di «impiegato comunale» :;.Ile dirette dipendenze del Sindaco, quale consulente tecnico in materia sanitaria. L'Ufficiale sanitario (a giusta ragione definaro «la sentinella avanzata» posta a difesa della salute pubblica) è nominato, al suo posto, in seguito a pubblico concorso, con il preciso incarico di vigilare sulle condizioni jgienico-sanirarie nell'ambito de! comune o del complesso di comuni consorziali a lui affidati. Le fondamentali attribuzioni dell'Ufficiale sanitario comunale rimangono quelle già a lui affidate prima dell'entrata in vigore della legge istituti\·a del Ministero della sanità c possono pertanto essere così raggruppate: l o - l'espletamento dei servi zi di vigilanza igienica, intesi ad accertare e controllare: - le condizioni igieniche del suolo e dell'edilizia urbana e rurale; - la salubrità delle bevande e delle sostanze alimentari: - l'approvvigionamento idrico del Comune; - il regime deU.e acque superficiali: - la polizia mortuaria;

zo - l'espletamento dei servizi di profilassi delle malattie trasmissibi li ed in particolare : - l'accertamento della diagnosi di malattia in fettiva de-nunciata, a vvalendosi della collaborazione del Laboratorio provinciale di igiene; - l'isolamento (a domicilio od in ospedale) del malato d ichiarato contagio;,o; - la disinfezione (continuativa o terminale) e le disinfestazioni (avvalendosi del personale, specializzato, a disposizione ed eventualmente di quello provinciale); - le operazioni di vaccinazione obbl igatoria; - l'inchiesta epidemiologica; 3° - l'espletamento dei servizi di assistenza sanitaria scolastica ed in particolare: - l'opera di profilassi contro le malattie in fettive nella scuola (Yisite di riammissione alla scuola, dopo malattia contagiosa; provvedimenti di chiusura della scuola a causa di epidemie, ecc.); - la vigilanza igienica sul personale, sui locali e sugli arredamenti della scuola; sulla refezione scolastica, sui reparti di lavoro e sull'attività didattica; - il coordinamento ed il controllo sull'attività dei poliambulatori scolastici, eventualmente istituiti presso le varie scuole, per l'accertamento precoce e la tempestiva terapia delle malattie somatiche dell'età evolutiva, delle anomalie del carattere e dell'intelligenza, e dci difetti degli organi di ~enso;

- la vigilanza a carattere tccnico-selettivo sulle scuole «speciali :. (scuole all'aperto, scuole per tracomatosi, scuole per bambini difficili) e sulle classi c diHcren7iate :.; 4° - l'espletamento dell'attività di controllo e coordinamento (limitammente at centri urbani) sui servizi di assistenza sanit:Hia a car~mere legale (condotte mediche; condotte ostetriche; ricoveri ospedalieri ed assistenza farmaceutica degli indigenti). mag~iori

Per alcune di queste attivith l'Ufficiale sanitario si avvale della collaborazione di altri medici (medici scolastici; medici specialisti; medici condotti) nonchè di quella delle assistenti sanitarie e dei vigili sanitari, comun.1li c provinciali. La sua attività, malgrado tale preziosa collaborazione, si presenta onerosa e complessa poichè alle attribu7joni di carattere igienico-profilattico, di cui sopra è ~tato fatto cenno, altri impegni si a~giungono quali quello della raccolta e della trasmissione dei dati di statistica sanitaria e demografica ai superiori organi sanitari c quello delle visite a carattere meclicofiscale richieste dall'Autorità comunale. Fondamentale funzione dell'Ufficiale ~anitario rimane. comunque, quella ch'egli svolge, quale organo di controllo dello St:no nel comune, e, cioè, l'assidua vi~ilanza sul si:.tematico rispetto da parte di tutti i cittadini delle norme precisate nel regolamento locale d'igiene e sulla regolare esecuzione dei provvedimenti sanitari (ordinati dalla Superiore Autorità sanitaria o dall'Autorità comunale) nell'ambito del comune. Trntteggiato in tal modo, seppur per grandi linee, l'argomento relativo alla struttura cd al funz ionamento degli Organi deputati alla difesa della salute pubblica, nel nostro Paese, in attuazione delle \'igenti disposizioni legislative, è mio intendimento illustrare, adesso, gli aspetti caratteristici delle successive « fasi~ in cui si è concretata la organizzazione s:mitaria ed accennare, Quindi, alle motivazioni che fanno ritenere opportuno una ulteriore evoluzione del nostro ordinamento sanitario ai fini di una più efficace dife<a della salute pubblica. Quale c prima fase~ delrorganizzazione ~anitaria. nel nostro Paese, può considerarsi quella protrattasi dalla promulgazione della prima legge sanitaria del 1888 alla legge i titut1va dell'Alto Commissariato p:cr ,l'igiene c la sanit~ pubblica (D.L.L. 12 luglio 1945). Questa prima c fase:. del nonro ordinamento sanitario ha visto affermati due fondamentali principi giuridici: ! 0 - la difesa della salute pubblica dev'essere affidata - sia al centro, sia nella provincia, sia nei comuni - alla Autorit:ì politico-amministrativa, aFfiancata, beninteso, da medici igienisti, il cui parere tecnico, peraltro, non può considerarsi ,·incolante ai fini dclrnione politico-amministrativa; 2 - la difesa della salute pubblica dev'essere considerata un aspetto del mantenimento dell'ordine pubblico nell'interno del Paese c costituisce, pertanto, uno fm i tanti delicati compiti aflidati alla competenza del Ministero dell'interno. In applicazione dei principi sopra enunciati. il .\finistro dell'interno è, pertanto, il supremo responsabile della difesa della salute pubblica; difesa ch'egli ha la responsabilid di organizzare, avvalendosi d ella collaborazione di un orgnno tecnico-snnitario che b parr.e integrame del Dicastero stesso: la Direzione generale della sanità pubblica (affiancata dal Consiglio superiore di sanità c dall'Istituto superiore di sanità), cui può essere preposto, pertanto, un funzionario amministratiYO di grado IV e non necessariamente un alto funzionario medico-igienista o un direttore di Istituto di igiene de lla Universid Jegli studi, pre~ce lto dal Ministro.

Rappresentanti del Go,·erno, nell'ambito della provincia. il Prefetto e, nell'ambito d el comune, il Sindaco, responsabili della c sicurezza-. dei cittadini (ivi compresa la salute pubblica) nel territorio di loro giurisdizione. nel cui ambito rispettivo hanno, pertanto, in forza di legge, la piena figura giuridica di Autorità sanitaria mentre i medici-igienisti che sono loro affiancati (rispettivamente: Medico provinciale ed Ufficiale ~anita rio) ha nno la qua lifica d i consulenti tecnici, rispettiv:-.mcnte del Prefetto e d el Sindaco, sicchè i loro pareri tec nici non sono vincolanti per l'azione politico-amministrariv:-t dei rappresentanti de l Governo. In questa situazione giuridica, qua lsiasi provvedimento in m:tteria di sanità pubblica può essere tempesti,·amente cd efficacemente attuato, a qualunque livello (al centro, in provincia e nei comuni) solo nel caso Yengano a concomitare due fattori c positi,·i -.: l 0 - la comprensione verso i prCJblcmi sanitari e la conseguente pronta adesione ai suggerimenti proposti d:-.i medici-igienisti, per quanto riguarda l'Autorità politicoamministrativa; 2° - la equilibrata e saggia impostazione di ciascun problema sanitario nel quadro della conc reta situazione politico-amministrativa, per quanto riguarda il funziona rio medico-ig ie nista. Ed è. appunto, in quanto tale difficile concomitanza è stata, di massima. raggiunta, nel no~tro Paese, per la lungimiranza delle Autorità politico-amministrative e la competenza tecnica dei funzionari medico-igienisti (specie allorquando sono state preposte, alle supreme cariche tecnico-sanitarie, illuminate c competenti menti) ch'è stato possibile strutturare una trama funzionalmente efficicme d::ll'org:tnizzazione sanùaria, la cui azione (- stata, peraltro, favorita, sul piano pr:ttico, dal graduale consolidamento, in ~tr:~ti sempre più vasti della collettività nazion:tle, di una più marura coscienza « igieni co-sa n it:1ri::1 -.. La cla~se sanitaria !n genere ed i funzionari medici-igieniHi ,in part icobre, sotto la g uida illuminata dei loro Maest ri, ha nno saputo, in effetti, conquistare, nel g iro d i qualche decennio, la compren~ione e la pron ta <~desion(' delle Autor ità politicoamministrative nel nostro P aese, sicchè hanno validamente concorso a risolvere numero~ i c complessi p roblemi igienico sanitari ed a fornire ai legislatori le premesse scientifico-dottrinarie per h strutturnione graduale di una legislazione sanitaria e sociale aderente ai continui progressi della scienza medica e delle scienze sociali. Questo fervore di attività e di opere dell'l classe sanitaria ha consemito, .inoltre, che potessero formarsi, prima, e consolidarsi, poi, in seno alla classe politica dirigente due c nuovi -. principi giuridici, c cioè: l 0 • che la politica sanitr.ria (essenziale per la vita di uno Stato moderno bene org:~n izzato) dev'essere attuata (perchè sia pienamen te efficace) da un orga nismo politico-a mm in istrativo e tecnico-sanitario «autonomo» che faccia parte integra nte del c Gove rno del P aese» e che assommi in sè « tutti » i poteri relativi alla d ifesa della salute pubblica; 2° • che l'Autorità politico-amministrativa, inca ricata della difesa c~lla salute pubblica, è opportuno venga ad identificarsi (almeno per quanto riguarda gli organi periferici) con la figura del funzionario medico-igienista, eh 'è il solo in grado di valutare c pien:tmente-. i problemi sanitari, sono il duplice aspeno medico-sociale e politico-sociale. Ed è appunto l'accoglimento, in sede politica, del primo di questi due «nuovi -. principi giurid ici, il fattore fondamentale che ha dato inizio alla seconda « faEe;) de l

nostro ordinamento sanitario e, cioè a quella che s'è venuta concretando nel periodo compreso fra il luglio 1945 ed il marzo 1958. Con decreto luogotenenziale del luglio 1945. infatti, ,·enne istituito l'Alto Comper l'igiene e la sanità pubblica: organi~mo politico-amministrativo e tecnico-sanitario «pa rzialmente~ autonomo, cui vennero conferiti c parte) dei poteri prima devo luti al Ministero degli interni, in materia sanitaria. mi·~ariato

Questo «nuovo» ordinamento, ebbe, sopratutto, il valore di un'affermazione di principio, per la valorizzazione dell:1 sanità pubblica in quanto, in effetti, sul piano concreto, non fu acquisito alcun sensibile aumento di poteri da parte degli organi s:1nitari centrali (i cui diversi Uffici furono sonoposti al controllo ed al coordinamento di 1111 Segretario generale amministrativo) nè da parte degli organi sanitari periferici che, ~ostanzialmente, conservarono b figura di organismi di consulenza tecnica dcl1'.\utorità politico-amministrativa, nell'ambito della provincia e del comune. Con la costituzione dell'A.C.I.$. furono. peraltro, gettate le premesse, sul piano politico e sul piano tecnico, per un ulteriore potenziamento dell'organizzazione sani· taria nel Paese sicchè fu concretamente facilitata l'idea che condusse, successivamente, alb «terza fase» del nostro ordinamento sanitario e, cioè, a quella che ha avuto inizio con b promulgazione della legge istitutiva del Ministero della sanità (legge 13 marzo

I958, n. 296). (_)uc.:sta « terza fase» vede applicati in concreto, seppur parzialmente, entrambi i principi giuridici. cui è stato sopra fatto cenno e, cioè. sia quello del c concentramento~ in un or~anismo politico-amministrativo (completamente autonomo e che fa parte integrante del Governo) dei poteri relati'i alla difesa della salute pubblica, e sia quello del riconoscimento giuridico della qualifica e delle funzioni di Autorità sanitaria ad organi sanitari dell'Amministrazione sanitaria periferica. L'applicazione dci due principi giuridici sopra enunciati è stata, peraltro, soitanto « p.:nziale »; in fatti: l 0 - non « tuni » i poteri rel:nivi alla difesa della sanità pubblica sono stati concentraLi nel «nuovo» Ministero: non «tutti» i poteri in materia sanitaria sono stati conferiti agli organi sanitari periferici; 3 ° - non a c tutti » gli organi sanitari periferici sono stati conferiti i poteri in materia sanitaria.

zo -

Che l'applicazione dei principi giuridici sopracennati (la cui validità è, peraltro, largamente riconosciuta sul piano dottrinario) sia stata anuata in maniera soltanto c parzale ~ lo conferma il contenuto stesso della legge istituti va del Ministero della sanità, la quale affe rma - fra l'altro - : l o - che i provvedimenti in materia di salute pubblica rientrano nella compe· t.enza del Ministero J clla sa nit~, eccezione fatta, per quanto ri g u:~rda gli organismi sanitari gcHiti Jagli enti assicurativi a carattere previdenzialc ed assistenziale (che rimangono souoposti al controllo del Ministero del lavoro e della previdenza sociale) ed eccezion fatta per quanto riguarda le r<ttribuzioni in materia di igiene del lavoro (che rimangono di competenza dell'Ispettorato del lavoro); 2° - che le attribuzioni del Prefetto in materia di salute pubblica sono de\olute all'Ufficio del medico pro\'inciale e del 'etcrinario provinciale, eccezion fatta per quanto riguarda la coordinazione degli Uffici, la competenza a vigilare sull'attività ammllll· strati,·a degli enti di assistenza e beneficenza in provincia e la competenza ad emanare provvedimenti «urgenti~ per ragioni di salute pubblica.

Potenziamento del «nuovo» Mtnistero della sanità, cui vengano devolute «tutte» le attribuzioni del Ministero del lavoro e delb previdenza sociale, per quanto attiene all'attività dell'Ispettorato del lavoro ed alla organizzazione, sotto l'aspetto sanitario degli enti assicurativi a carattere previdenziale ed assistenziale (e che assuma, pertanto la qualifica di «Ministero della sanità e deHa previdenza sociale») e potenziamento degli organi periferici del Ministero della sanità, cui siano devolute «tutte» le ::ntribuzioni in materia sanitaria, ch'erano già del Prefetto e del Sindaco, (e che assumano, pertanto, la «piena» qualifica e figura giuridica di Autorità sanitaria, rispettivamenle, nella provincia e nel comune), sono i due primi fondamentali obbiettivi, ch'è auspicabi le siano raggiunti, in un prossimo futuro, allo scopo venga assicurata una più efficace strutturazione funzionale dell'organizzazione sanitaria. La difesa della salute pubblica, nel nostro Paese, (in cui la strunura politico-sociale ed economico-sociale è tanto complessa) non può essere pienamente valida (a mio parere) se non viene coordinata da un organismo politico-amministrativo << autonorr:o », inserito nel Governo del Paese (in cui siano conce!ltrati «tutti » i poteri in materia sanitaria) e concretamente attuata, nell'ambito del territorio nazionale, da organi te-::nici che abbiano la p iena figura giuridica di Autorità sanitaria. Solo in tal modo i complessi strumenti dell'assistenza e della .previdenza sociale )10tranno essere armonizzati con quelli, altrettanto complessi, della profilassi, sul piano sociale, delle malattie sociali e potranno essere attuati, in concreto, i principi fondamenrali di quella medicina preventiva a largo respiro, qual'è, oggi, auspicata dalle menti, illuminate e previggenti, dei Maestri della medicina e dell'igiene.

RICERCHE CROMATOGRAFICHE DI AMINOACIDI E SOSTANZE AZOTATE SOLUBILI NELLE FARINE DI CEREALI E LEGUMINOSE Col. Chim. Farm. Dott. Giulio Audisio

I semi di frumento, come noto, oltre n sostanze azotate di vana natura, contengono alcuni aminoacidi liberi di origine non proteica. Da tempo e da pane di di,·ersi ricercatori sono stati indirizzati numerosi studi cd indagini allo scopo di determinare esattamente se tali aminoacidi liberi si trovano, o meno, in egual numero e pari C!Uantit~ anche negli altri cereali c particolarmente in quelli impiegati nella alimentazione umana. Tali studi non hanno però, sino ad ora, sfociato in risolutivi e definitivi risultati a cui è evidente, invece, quanto utile sarebbe il pervenire: è facilmente intuibile, inf:ltti, il sicuro strumento analitico che il bromatologo aHebbe a disposizione in caso di accer· tata e sicura differenziazione di t:tii aminoacidi nei differenti cercali. D'altro canto, la inequivocabilmen te comprovata presenza di amminoacidi liberi - in egual numero, tipo e quantità - in tutti i cereali, potrebbe aprire nuovi orizzonti per la risolu.lionc di evidenti ed interessanti problemi. Noi ahbiamo voluto riprendere in esame l'argomento sf rutt:~ndo le possibilitl di analisi offerte dalla cromatografia, metodo che non ci risulta essere stato ancora impiegato per similari lavori e che invece, ppr rapidità, semplicità e sicurezza, offre vaste possibilità che hanno anzi permesso, a noi stessi, di per venire ad alcune prime determinazioni che, a nostro parere, potrebbero essere di valido aiuto ad analoghi lavori tendenti a raggiungere una definitiva soluzione dell'annoso problema. E' appunto con questo intendimento che riteniamo opportuno denuncinre i nostri primi risultati, il metodo seguito e le conclusioni a cui riteniamo di poter giungere, alb luce delle nostre prime osservazioni. Vogliamo ancora premettere però che nelle nostre ricerche abbinmo lavornto anche su alcune leguminose e che abbiamo affrontato pur lo studio, sino ad ora incompleto. dei processi che possono avvenire nelle farine durante il loro stagionamenro cd invec· chiamento; abbiamo cioè tentato di determi nare cromatog ra[icamente se durante tali stadi intervengano fenomeni di idrolisi - di origine enzimatica - portanti alla formazioni di amminoacidi liberi, provenienti da molecole proteiche.

PARTE SP(,RIMENTALE.

Le nostre indagini sono state condotte su farine, da noi preparate, dei seguenti cercali e leguminose: grano tenuo, toscano e romagnolo (Triticum sativum); grano duro. pu· gliese e siciliano (T riticum durum); mais bianco tZea ~bi s); miglio (Panicum milia. ceum); segala (Secale cereale); orzo (Hordeum vulgare); taft (Poa abyssinica); riso

(O riza sativa); ceci (Cicer arietinum); fagioli (Phaseolus vulgaris); fave (Vicia faba); lenticchie (Ervum lens); piselli (Pisum sativum); soia (Soia hispida); arachidi (Arachis lypogaea) Ogni farina è stata studiata allo stato fresco c dopo invecchiamento: quest'ultimo è stato curato sotto il duplice aspetto di: a) invecchiamento 11aturale, mantenendo le varie farine per sei mesi nelle buone condizioni ambientali in cui esse vengono tenute, di norma, negli attrezzati magazzini di raccolta e conservazione; b) invecchiamento artificiale, sottoponendo i campioni agli usuali processi di invecchiamento artificiale ma in condizioni sfavorevoli: scarsa aereazione, forte umidità, temperatura non costante, spruzzamento con acqua distillata, a volte leggermente acidulata. Le diverse b rine, nelle varie condizioni e nel tempo, sono state sottoposte a contin ue complete indagini cromatografiche, usando le attrezzature e la tecnica qui sotto descritte:

Attrezzatura di laborato,.io. Apparecc h i e reattivi, come pure la tecnica, sono sempre stati gli stessi, s1a per le farine fresche che per le invecchiate. La preparazione dci cromatogrammi è stata eseguita seguendo il metodo su disco di carta, essenti o risultato esso, per le nostre particolari ricerche, il piìJ atto (l) sia per la rapidità. l'effetto separativo elevato, "la nitidezza delle bande, la possibile valutazione quantitativa, che per il praticabile sezionamento del disco in più zone (utile per accu rati accertament i con più reattivi di svi luppo). La carta per cromatografia usata è stata quella a « migrazione~ rapida:. Schleider e Sch ul, n. 2040 (2). L'eluizione dei cromatogram mi è stata praticata impiegando un normale essicatore di Scheiber da 25 cm di ·0 , nel quale però il tappo a ru binetto in vetro de l coperchio era sostituito da un tappo di gomma forato nel quale era sistemato, a tenuta perfetta, un comune im buto separatore a punta capillare, in moùo da permettere una faci le ed esatta regolazione della velocità di deflusso del liquido di sviluppo, che veniva posto nell'imbuto stesso. Pe r lo sviluppo dei croma togrammi si è preferito (3) il liquido al butanolo (4) che si è d imostrato altamente specifico, nitido e ra pido.

T ec11ica. I c romatogrammi delle va ne [arinc, infine, sono stati preparati con la seguente tecnica: gr. 30 di farina vengono agit:ari ùolcemente per 10' in 100 cc di H 20 d istillata e lasciati poi a riposo per un'ora: si filtra per carta e cc 0,4 del filtrato, esattamente misurati, si fanno gocciolare al centro di un disco di carta per cromatografia, preven( l ) Sono stati infatti spcrimemati anche i metodi su carta d i Martin, Consden e Synge (discendente); Williams e Kirby (ascendente); Aud isio e Alessandro (orizzontale). (2) E' la cart:a che, fra le nume rose sperimenrate, ha fo rnito i migliori risultati nei riguardi della nitidezza e velocità. (3) Si sono sperimentati parecchi dei liquidi consigliat i e, in particolare, quelli al fen olo, a l fu rf urolo, al tctraiodofurano, a l propanolo, alla collidina, ecc. (4) Butanolo cc 50 + Ac. acetico cc 10 + H 10 distillata cc 40.

6.- M.

ùvamente ben disteso sulla scatola dell'essicatore, sui bordi del quale, e tutto lungo, viene fissato. Si copre l'essicatore con il coperchio, preparato nel modo su descritto, facendo in modo che il capillare dell'imbuto venga a sovrapporsi all'esatto centro del disco di carta. Si regoh il deflusso del liquido di sviluppo in maniera da ottenere la caduta di una goccia ogni 80" e si pratica l'eluizione per 3 h, alla temperatura costante di 18°. Si estrae quindi il disco, lo si espone all'a ria per 15', si spruzza con ninìdrina e si essi ca per 5' in stufa ad aria, mantenuta a l 05°. Si procede infine alb determinazione degli R 1•

Risrtltati e conclusioni. l risultati principali delle nostre indagini sono ricapitolati nelle tabdle l , 2, 3 e 4, in cui gli R 1 segnati rappresentano la media delle nu merose determmazìoni, portate nel tempo: è da osservare che tutte le letture hanno pre~entato sempre valori vicinissimi alle medie qui riportate. T A BELLA N. l.

f ARINE FRESCHE DI CEREA LI (A Cereal i

20 GIORNI DALLA LORO PREPARAZ IONE). Arginina

Aspara~rina

Olutamina

Uru

Allantoina

Grano tenero romag. Rf

0,350

0,392

0,410

0.470

0,510

Grano tenero toscano •

0,375

0,407

0,468

0,510

Orllno duro puglicse

0,355 0,349

0,380

0,410

0,471

0,507

Orano duro siciliano •

0,3>2

0,380

0,409

0,475

0,514

Mais billnco

0,350

0,378

0,413

0,470

0,512

Miglio

0,351

0,379

0,415

0,476

0,509

Orzo

0,348

0,383

0,408

0,473

0,515

Riso

0,350

0,377

0,410

0,470

0,513

Se~rale

0,350

0,380

0,409

o:469

0,510

T alt

0,348

0,381

0,410

0,470

0,50o

TABELLA N. 2.

fARI 'E FRESCHE DI LEG U MIN OSE (A Leguminose

20 GIORNI DALLA LORO PREPARAZ IONE). Arginina

Asparagina

Olutamina

lJrea

Allantoina

0,505

Arachidi

0,349

0,380

0,405

0,470

Ceci

0,349

0,380

0,409

0,472

0,504

0,350

0,383

0,409

0,468

0,508

0,352

0,380

0,406

0,467

0,513

0,356

0,375

0,408

0,470

0,513

0,350

0,382

0,41 0

0,471

0,510

0,3~8

0,386

0,4!0

0,475

0,512

fagioli fave Lontiecbie Piselli Soia

. .

TABELLA N.

3·

FARINE INVECCHIATE DI CEREALI (sEI MESI). ali

Areinina

Asparagina

Glutamina

Uru

Allantoina

Grano !•nero romae. Rf

0,350

0,179

0,410

0,473

0,510

Grano tenrro toscano •

0,352

0,382

0,410

0,468

0,514

Grano duro p ueliese

0,150

0,375

0, 407

O, HO

0,510

0,352

0,380

0,409

0,470

0,354

0,378

0,410

0,475

0,510

0,351

0,380

0,407

0,472

0,509

0,348

0,379

0,415

0,470

0,512

0,350

0,383

0,408

0,476

0,506

0.350

0,377

0,410

0,473

0,510

0,353

0,380

0,410

0,469

0,515

Grano duro s iciliano .Mais bianco .Miglio Orzo

. . . . .

. .

Riso Segale

Taf t

0,510

TABELLA ;,1.

4·

FARI NE INVECCHIATE DI LEGUMINOSE (SEI MES I). Leguminose

Arginina

Asparagina

- -----Arachidi Ctti Fagioli fave

Allantoina

-----

0,350

0,380

0,408

0,473

0,507

0,352

0,380

0,409

0,470

0,513

0,350

0,380

0,406

0,470

0,510

0,350

0,375

0,410

0,472

0,510

0,348

0,386

0,410

0,467

0,506

0,356

0,38'3

0,412

0,470

0,514

0,350

0,384

0,412

0,467

0,514

Soia

Urea

Lenticchie Piselli

l Glutamina

All'esame dei risultati conseguiti e dei rlati sopra riportati, riteniamo poter così nostre deduzioni:

~intet izzarc.: alcune

l o - In tutte le diverse farine di cereali esaminate (v. tabella l) sono contenute le stesse sostanze non proteiche, in egual numero e con R 1 talmente vicini fra d i loro che, tenendo presenti i mtn tmi ma inevitabili scarti dovuti alle manipolazioni e la riscontrata costanza dci valori R1, si potrebbe arrivare a fissare, in modo generale, i rispettivi R,, come segue: Arginina Asparagina Glutamina Urea Allanto ina

R, Rr Rr

R, R,

0,35 0,38 0,4 1 0,47 0,51

2o • lo tutte le brine fresche di leguminose (\·. tabella 2) si è rilevato un conte nuto in sostanze azotatt" non proteiche assolutamente eguale a quello delle farine d t cereali (confronta tabelle l c 2), senza alcuna differenziazione. 3° • Le fa rine ben invecchiate, sia di cereali che di lcguminose (confronta rabelle 3 e 4), contrariamente ad ogni previsione, presentano cromatogrammi as~o!ut:t · mente similari a quelli delle corrispondenti fresche (v. tabelle l e 2). Un invecc hi:tmento in buone cond izioni ambientali, pertanto, non provocherebbe secondo le nostre esperienze un aumento in sostanze azotate solubili, aumento che abbiamo notato verificarsi invece, cd in modo sensibile, nelle farine invecchiate in catti\·e condizioni ambientali: tali osservazioni, a nostro aniso, sono di note\·ole interesst' sotto \'ari aspetti. OssERVAZIO:-IE ALLA LAMPADA 1>1

Woon.

In appendice alla presente nota diremo ancora che, tenuto conto del largo impiego dei raggi ultr.tvioletti (allo scopo di provocare particolari fenomeni fotochimici e fi~ictl presso molte industrie e spt:cic in quelle enologiche, tessi li , farmaceutiche, alimentari, abbiamo vol uto sotroporre i vari croma togrammi delle fa rine, oggetto del nostro lavoro, alla luce della lampada di Wood con l'imenw d i giu nge re. C\'Cntllalmente e con tale tecnica, ad una loro differenziazione. Al termine delle nostre prove riteniamo poter esprimere il giudizio che tale metcxlo di indagine non sia atto per le farine di cereali. mentre sembra si dimostri uti le t pratico per una sicura determinazione delle varie farine di leguminose, come ap!'larc dalla tabella 5, che qui sotto riponiamo e che riunisce appunto i differenti dati da not raccolti nell'ambito delle leguminose: TABELLA N.

Numrro

Parlnn di

cerchi

Colorazionr della fluorescenza

l l

Orto (cer .)

l 0,63 l l 0,37 l 0,55

fave

Piselli

l.nrghezza

della band• mm.

Notr

Azzurrina

Azzurra

•

(l)

0,49

Rossa

{l) . (2)

0,39

Verde prnicillina

(2)

fagioli t. corallo

0,52

Rossa

Il) . (l)

Lenticchie

0,44

Azzurra

(2)

(i} La m mdrina.

fluorescenza st mscn·.t sol.tmcntc dopo ~pnt7 t.am ~n to dd

5·

(1)

cmm.Hogr:tmm~

con

(2} La fl•mrcscenza persiste anche a tempcn tu re ~upcrtori .t Il 5?.

R1 \SSL'NTo. L'A. ùc~c r i \ c hl tecnica segui la p<'r lo ~tud;o, aura\ erso la cromatografia c l'esposizione alla luce di Wood, di un metodo di indagine per la differenzi.tzione di amminoacidi liberi in fa rine di cereali c leguminosc riportando infine i d ,ll t riscontrati ed alcune deduzioni.

Rfst· :o. d. - L'A. décrit la tcchniquc sui vie pour rétudc d'une méthode de rechcrche pour la différcntiaùon des amino-acides librcs contenus dans les farines de céréales et de légumineuses, au moyen de la chromatographie et de la lumil-rc de \Vood. Ensuitc, r.\. bit part des ré~uhats obtcnus daos 'iCS recherche$ e~ il expose quelques déduct io ns. Su~t~IATIY. - Thc ,\. de~crihcs the technique of a methotl of rcsearch into thc dilfercntiation of the free amino-acicls of ccreals and leguminous plants, by means of chrom:nography and by exposing thcm to Wood·s light. .\iterwards he givcs his result<. ond from thcm makcs certain deductions.

RIBLlOGRAFfA

CH \RRtt R G.: « Chimica bromatologica c applicata :1gli alimenti •. PRA\111. ~ G .\tTo:-;oE Y.: Analityc:-tl Chcmistry, vol. 18, 1956. S.uFt.R .\ nRMtAM: Analitycal Chcmistry, vol. 28, 1956. B,\LOWIN E.: « Biochimica dinamic:1 ». CHtllNAL A. C.: « Protein mctabolism in the plant », Ne11 Haven. Ht,RtlST R.: « The transamin:nion's reaction », Adv. Enzjmol. p..,LAZZO F. G.: «La chimica del mctilenc e dei radicali liberi nella cellula clorofillica •, Chi mica ed industria, 1950. ,\u•.,.,,-:oRo, C.\LD.\RER\: Bollettino Chimico Farmaceutico, \Ol. 93, 1954.

ISTITUTO CIIIMICO FARMACEUTICO ~IILITARE - FIRENZE

Direttore: Col. Chim. Farm. Dott. En-ORE Go•rREDr

GUAIACOLGLICOLATO E TIMOLGLICOLATO DI BISMUTO 1°

Cap. Chim. Farm. Prof. Ruggero Ruggieri

L'uso principale dei ~ali di bismuto era riservato alla terapia antisi@itica sia come sali insolubili in sospensione oleosa (salicilato di bismuto, jodobismutato di chinina, potassio bismutotartrato) sia come sali oleosolubili (canfocarbonato di bismuto, joduro di bismuto tioglicolato): a latere si usa,·wo i sali organici di bismuto come coadiuvanti nelle forme spirillari, in tonsilliti, mastoiditi, ecc. L'avvento degli antibiotici se ha notevolmente rido tto l'uso del bismuto come anrisifilitico non ha cgualme'lte declassato l'uso del medesimo come coadiuvante nelle citate forme, particolarmente frequenti nelle endemie influenzali. Per questa applicazione l'attenzione del chimico si è soffermata sui prodotti oleosolubili, dapprima per poter somministrare il bismuto per via ipodermica e poi, rivclatasi questa via non sceHa di spiacevoli azioni secondarie (ascessi sterili, Moore [ 11), per via rettale. Questo indirizzo terapeutico ha fatto prevalere l'uso del bismuto canfocarbonato per la sua notevole solubilità nei solventi organici c grassi, e per la componente analettica cardiotonica del radicale acido lipo@o. Non è azzardato asserire però che la stabilità del canfocarbonato di bismuto non è ottima e che spesso dopo pochi mesi ci si trO\'a davanti ad una massa durissima con quantità più o meno libere di Bi,0 1 a seconda della degradazione del prodotto. Abbiamo ritenuto pertanto gi ustificata la ricerca di nuovi derivati liposolubili del bismuto con componente sinergica ed a prolì lo antinfluenzale [ 21 e richiamandoci ad una nostra precedeme nota sul guaiacolglicolato c timolglicolato di chinina r3]' abbiamo cercato di preparare il guaiacolglicolato ed il timolglicolato di bismuto, cercando la via più agevole ai fin i pratici. Seguendo i metodi di preparazione classici del canfocarbonaro di bismuto in mezzo glicerico [4] partendo dal sale sodico dell'acido canfocarbonico c da bismuto nitr:HO basico o da acido guaiacolglicerico e Bi, 0 1 giallo anidro oppure partendo come per il dermatolo da acido guaiacolglicerico c bismuto carbonato in mezzo acetico [ 5] non abbiamo ottenuto risultati positivi. Il metodo più adatto è risultato quello descritto da Thibault 16] per il salicilato basico di bismuto ossia usando come prodotto di partenza il BiO (OH) giallo precipitato di fresco ed acido guaiacolglicerico in mezzo acquoso, il quale oltre ad essere semplice e pratico ha il vantaggio di poter dare sali facil mente solubili in CH C1 1 cd a tenore variabile in Bi, dal 33 al 41'',, a seconda delle quantità usate nella preparazione. Corri~pondcntemente al tenore in Bi varia la solubilità nei solventi organici e nei grassi. Si può ritenere che il metodo Th ibault dia in gran parte il d iguai:tcolglicol:tto basico di bismuto assieme a quantità di monoguaiacolglicolato basico e triguaiacolglicolato di bismuto, a seconda dell'eccesso di acido guaiacolglicolico usato nell:l preparazione.

TI metodo di Thihault non è adatto per la preparazione del timolglicolato di bismuto per la scarsa solubilità in H ,ç> dell'acido timolglicolico. Passando all'alcool come mezzo di reazione si ottiene sia per il guaiacolglicolato che per il timolglicolato di bismuto, dopo 6- 9 ore di reazione a ricadere, un composto che anche usando forti eccessi di acido guaiacolglicerico o timolglicolico è vicini~simo alla compo~izionc molecola re del sa le monobasico: il proclouo anche allo stato grezzo ha una buona purezza e per certi usi si possono evitare purificazioni successive. I sali monobasici dell'acido guaiacolglicolico sono poco solubili in CHC13 cd olio, sono però leggeri e facilmente dispersibili in masse per supposte; i sali monobasici dell'acido timolglicolico sono imcce molto solubili in sol,enti organici ed olii. PARTE SPI:.RIM ENTALE.

Guaiacolglicolato di bismuto - 1" preparazione: gr. 20 di bismuto nitrato basico ,·engono sospesi in becker in cc 20/30 di H ,O e solubilizzati con cc 35 di H ·o3 eone. a moderato riscaldamento. Si aggiungono cc. 28o di NaOH 2/ N c si porta ad ebollizione per qualche minuto: si raccoglie c si lava il precipitato giallo- citrino fino a neutro. li precipitare umido come sta si porta in una capsula a b.m. bollente con H 2 0 : si aggiungono in un sol colpo gr. 18 (5o0/o in eccesso) di acido guaiacolglicolico e si agita continuamente. La massa gialla diventerà sempre più vischiosa e la reazione nello spazio di I}{ - 2 ore può ritenersi terminat:t. Si lava 3 Yolte con H , O bollente e si lascia a sè la massa ,·ischiosa che presto si rapprende, si può triturare e polverizzare e seccare all'aria. Prodotto gr. 31,8. l)aJl'H,O di lavaggio si ricupera l'acido guaiacolglicolico che non ha reagito. Per purificare il sale si riprende 2-3 volte con CHCI 3, si distilla il CHCI 3 e si svapora il residuo su b.m. La massa vischiosa ottenuta viene agitata vigorosamente per scacciare quanto più Cl IC1 1 possibile. La mattina seguente può esser triturata e ridotta in polvere impalpabile. Ha ottima stabilità nel tempo. Polvere bianca cristallina, rammollisce a 6) fonde a 105- rof, insolubile in ll,O, molto solubile in CHCI 3, solubile in diossano e benzolo, poco in alcool cd etere, contiene 40 - 41':{, di Bi, 59 - 59,5 di aòdo guaiacolglicolico. 0

Guaiacolglicolato di bismuto - 2a preparazione: gr. 20 di bismuto nitrato basico trasformati in BiO(OH ) come sopra detto e fatti reagire con forte eccesso di acido guaiacolglicolico (gr. 28) danno un prodouo a più hasso tenore in Bi. PoiYere bianca cristallina, insolubile in H lO, alcool, etere, solubile in diossano e CHCI 3, abbastanza in benzolo cd olii. Rammollisce intorno a 6o0 , fonde a 8o- 82°. Contiene il 33-33,5% d i Bi, il 67-66,5 di acido guaiacolglicolico. Guaiacolglicolato di bismtlto - 3• preparazione: gr. 20 di bismuto nitrato basico trasformati come sopra in BiO(OH) e lasciati sgocciolare a fondo \'engono {ani reagire in pallone a ricadere su b. m. bollente in cc. 200 di alcool con gr. 26 f r mol. BiO(OH): 2 m o l. ac. guaiacolgl. J o con gr. 39 l• m o l. BiO(OH): 3 mo l. ac. guaiacolgl.] di acido guaiacolglicolico per 6 -9 ore. Agitare meccanicamente o aggiungere alcune palline di vetro per evitare sobbalzi. Si raccoglie il prodono di reazione mentre è ancora in ebollizione su Goock e si lava 2- 3 volte con alcool bollente in capsula, raccogliendo ogni ,·olta in Goock. Si riprende con CHCI 3 : si ottiene sempre un composto che ha una perccntunle di Bi o~cillante sul 50 · 51"., e che corrisponde al monoguaiacolglicolato t!i Bi. Polvere bianca crist:1llina, insolubile in alcool, H 2 0, etere, poco in dioss:mo, benzolo, oli i. Percentuale in Bi 49 - 50".,, in acido guaiacolglicolico 50-5 1% . Fonde a 235 -8". Tim olglicolato di bismuto: gr. 20 di bi~muto nitrato basico trasformati in BiO(OH) come detto sono fatti reagire con gr. ~2,8 di acido timolglicolico l t mol. BiO( OH):

2 mol. ac. timolgl.]. Il prodouo ottenuto ha una percentuale in Bi oscillante sul 49- 5o<Jo che corrisponde praticamente al monotimolglicolato di bi~muto. Polvere bianca, insolubile in H ,O, pochissimo in alcool, solubile in étere, molto in diossano, benzolo, oli i. Rammollisce a 46"- 48", fonde a 225-227. Percenruale in Bi 50-51~'(., in acido timolglicolico 50- 49'\,.

Determinazione del bismuto: gr. 0,50 circa pesati analiticamente vengono calcinati a moderato calore e molto lentnmcntc con (NH 4) 2 C03 finemente polverizzato fino acl climinnione delle sostanze orgnnichc, ripresi con cc. 4 di Nll03 eone. e lasciati a sè una notte. Si riprende con circa cc. So - 90 di H ,O e si determina il Bi come Bi,S 1• Volendo determinarlo come Bi,03 si opera come sopra, il calcinato sciolto in NH0 3 viene S\'aporato su b.m. e calcinato con cura. Determinazione dell'acido guaiaco/glicolico: I sali di bi)muto interferiscono nelle titolazioni jodometriche e necessita pertanto estrarre gli acidi da titolare. Gr. o,2o esauamente pesati, sciolti a caldo in cc. IO di HCI dil. vengono fatti bollire per 5 minuti: rafTreddati vengono ripresi con cc. 10,5.) di CHCI 1; l'estrano CHCI 3 lavato 2 - 3 volte con cc. 10 di H Cl t o/c, eone. viene lasciato a sè per 20 minuti. Si titola con Nn,S,03 o,I N in presenza di cc. 10 di KJ 20% contro bianco c contro standard di acido guaiacolglicolico purissimo. Determinazione dell'acido timo/glicolico: Come acido guaia.colglicolico. RtASWNTO. - Si descrive la preparazione del guaiacolglicolato di bismuto e del timolglicolato di bismuto, sali particolarmente adatti per la somministrazione rettale in forme influenzali.

BIBLIOGRAFIA 1. Goot>MAN L., GtLMAN A.: << Thc pharmacological basis of thcrapeutics >>, 1940, 985. 2. FREY R., GoEPFERT H., RAULE W.: Der Anestcsist, l , 33-34, 1952. 3· Rucc tERt R.: Boli. Chim. Farm., 95, 143, 1956. 4· LEBEAU P.: III, 2180, 1946. 5· - : Il, 1552, 1946. 6. Remingtoo practice of pharrnacy, Xl, t501, 1956.

R.tl.SSEGN.l. DELLA ST-~JIPA JIEDICA.

A mdona in. e llorfologin. H., SouQUET R., Rou:-.t ,,c~OI.JX J., Pt.TtT-]EAI'. R.: Les anomalu:s dan, la diStrJblllJOn er la morphologu! de. bJonches . • 1 propos de 26 oburvaiJOI1.i, Prcss. :Mcd. 31, 68, 1960.

Bot:ciiFR

Dopo a\ er passato in rassegnJ 202 o~ ser,·azioni descrille in leneraLUr:l e 26 osservnioni personali, gli AA. esprimono il p:1rcrc che le anomalie nella sudd ivisione dei hronch i sono relativame-nte rreq ucnti (2 /o delle endoscopie) c sono situate per lo pitt a destra. In primo luogo, in ordine di frequ enza, ''anno annoverati i bronchi ad impiamo trachea le al di sopra della c carina :t , lo sdoppiamemo del bronco lobare superiore destro, i bronchi cardiaci accessori c, a sinistra, le anomalie del bronco lobare superiore. Rarissimi i casi di bronco inf racard iaco sinistro e il bronco sinistro au impi:l'Tito tracheale a l disopr:l della «carina :t. Da l punto di ,·ista clinico, queste :\nomalie non ri,·estono grande interesse: è stata segnalata, tuttavia, a carico di queste formazioni anomale dell'albero bront.hiale, la frequente concomitanza di hronchicctasie. Inoltre, essendo tali malformaz ioni spesso associate ad anomalie delle strunurc vascolari, esse possono essere fonte di inte resse, e d i difficoltà, in ·tema di r h i ru rg ia tora cica.

:f. T ACCOCNA

B lttteri o log ia e lnununolog ia. Gt.NNAI

·.:

Limiti della su:rop1oftlassi a/1-

1/fetanJca .;otro gli aspetti sociale e me-

dtl'O-It>gulr. -

Sen. Med. 5, 168, 1960.

L'A., dopo :tver preso in esame per sommi capi la letteratura mondiale per quel che riguarda la profilassi :ltHitetanica, si sofferma su questo problema ~pecie per quel che riguarda la responsabilità penale del medico. Sulla base di statistiche americane, afferma la preminente imponanza del metodo misto, attivo e passivo, della immwlizzazJOnc.

Il problema fondamentale, dal punto di vista sociale, però, non è tanto La sieroprofilassi fatta dal momenw in cui il soggetto riporta una ferita, quanto la vaccinazione che dovrebbe essere eseguita su sempre più larghi strati della popolazione. Con una vaccinazione eseguita bene Loot<ey (1956) ha trovato che, ancora dopo 8-1O ann i da quest:l, esiste in circolo un tasso di anatos~ina sufficiente contro una eventuale in[czione. Con la vaccin:1zione preventiva compiuta su vasta scala si eviterebbe al medico il dilemma, spesso grave, sulla opportunità o meno della siero-profilassi. ~ell'un caso c nell'altro. infatti. egli può incorrere in un procedimento penale: per non esser intervenuto, nel caso che si manifesti una infezione tetanica, ancor oggi molto grave, c, viceve rsa, per essere inter\'enuto, nel caso di insorgenza di incidenti di natura anafilattica. A que~to riguardo l'autore fa notare che in quest i ultimi te mpi la magistratura ha mostrato la tendenza a concedere pilt ampia libertà ai medici. ,\nche dal punto di \' ista economico, la spesa di una ,·accinazione preventi,·a è mol. to modesta c ciò costituisce un argomento in più in favore di una più larga applicazione d i essa.

G. ToRRIGIANl

Diagnosti t'a. LEC'HIOLI M., M \TTII R.:

Sigmficato cd indicazioni del test dell'acido paratolurnso/fonico. - Sett. Mcd. 6, 1960, l l.

La prima utilizzazi01tc dell'acido parato!ucnsolfonico in sierologia risale al 1953 ad ~pera <.li S. Pearson e coli., i quali lo impief'arono come principale reagente nella determinazione dd colesterolo totale. !\"el 1958 Jones e Thompson, a\\'alcnJosi di un reattivo costituito da una soluzione ~11 12 , di acido paratolucnsolfonico in aci do acetico glaciale, osservarono come la ~u::t aggiunta al siero di soggetti portatori di lupus critcmatosus disseminatus ùctcrminas· ~e la comparsa di una reazione di rlocculazione piì.1 o meno inten,sa. Ricerche successive hanno, peraltro, dimostrato come non si poss::t attribuire al test dell'acido paratoluensolfonico un carattere di specificità nella diagnosi sierologica del lupus eritematosus, dato che la flocculazione si manifesta costantemente in -ogni caso di ipergammablobulinemia: \enne così prospettata l'ipotesi <.li una relazione diretta tra positività del test c stati di i,pergammaglobuJinemia (C. M. Pc:mon, Egg-hart, Geyer e Wewalka). Gli AA. riferiscono i risultati d i 500 osservazioni effettuate nella Clinica medica dell'Università di Firenze, in cui il test dell'ac.p.t.s. è risultato positivo in varie situazioni morbose, molto di\·ersc tra di loro, ma a\·enti runc, come carattere comune, o un aumento della quota gamma-glohulinica o una alterazione qualitativa della stessa frazione proteica. Reazioni di nocculazione ~piccatamente e costantemente positive sono state infatti osservate nd micloma mulliplo c nel m. di Waldenstrom, mentre rea. zioni solo in alcuni casi positive si sono avute nel lupus eritematosus clisSlCminatus, nell'artrite reumatoide, nelle affezioni del fegato a prevalenre impegno mcsenchimalc, nel m. di Raynaud. l dati ri~riti dagli AA. dimostrano comc l'ac.p.r.s. presenti una ~piccata affinitii per le gamma-globuline e, in particolare,

per le frazioni più lente (gammaz-globulina) e per i componenti abnormi della qu.o ra globulinica (globuline del mieloma, fattore L. E ., fattore reumatoide, macrog!obulina di Waldcnstrom). L'ac.p.t.S. non h.1 la prerogativa di reagire elettivamente con alcuna specifica frazione dello spettro g:unma-globulinico, ma la positività della flocculazione va piuttosto messa in rapporto con una alterazione generica in senso quanLitativo della quota gamma-globulinica (in genere per tassi superiori a gr l ,8 di gam ~ ma-globuline per 100 cc di siero) ed in senso qualitati\'O della stessa quota proteica. Gli AA. concludono rile\'ando, pertanto, come il suddetto test non presenti un \'a· !ore determinante e specifico nella diagnosi sierologica del tu pus eritematosus disseminatus.

M. RICCA

G .. C.-.sni.ArN C., AuPERIN R.: CrtodiagnostJC CXlCm poran~ Cl cytopro~ g~ostic dcs tttn1~tii'S pigmcntés de la pcau. - La Presse Médicalc, 68, 31, 1960.

CAsTELAIN

Gli AA. esaminano te pos~ibil itiì, in cam. po citologico, di una differenziazione rapida. da potersi eCfcttu:ue persino durante l'intervento operatorio, dei tumori pigmenmti della cute. Essi si soffermano non solo sul \'alore dello studio ciwlogico nell'indirizzo diagnostico sui tumori pigmcntati, ma mettono in c\·idenza anche il possibile orientamento prognostico, in rapporto alle anomalie nucleari osservate nei singoli casi. l preparati citologici sono stati eseguiti, per lo più, estemporaneamente, tramite il raschiamento d' un:.t parte ùetla ncoplasia appena e~ti rpata, o pcr prelevamento con vaccinostilo, o tramite puntura lin(oghiandolare. Come coloranti !,ono stati usati il bleu Unn:.t e il Giemsa. Gli .-\1\. hanno studiato 15 casi, soffer· mandosi sopra gli aspetti delle cellule tu morali (nucleotipi), ed hanno ossen·ato che, dei melanomi operati, 20 presentavano dei nucleotipi B, l t dci nuclcotipi C, Il ùt:i

nucleotipi D. Il 50 dei malati portatori di mclanoma del l o tipo tB) e 1'80 ~ ~ di quelli affetti da melanoma del 2 e 3o ùpo (C e D) risultano deceduti entro due anni dall'intervento. Tre mclanomi, inoltre, presentavano un aspetto del tutto particolare del nucleolo, che risulta\·a molto voluminoso e poco colorabile. Gli AA. parlano, per quest'ultimo tipo, dì melanoma a nucleolo vacuolato. l soggetti portatori di melanoma con l'aspetto citologico sopradescrino sono tuttora in ,·ita, a distanza 2 di sei e 1 di sette anni e mezzo dopo l'intervento. Parrehbe quindi che l'aspetto « vacuolare » del nucleolo comporti un giudizio prognostico favore,·olc, mentre la presenza dei n ucleotipi B c più ancora di quelli C c D sembra comportare una prognosi infausta . Gli AA. concludono riaffennando il valore dello ~tudio citologico rispetto all'indagine istologica, sia per cogliere le fasi iniziali della degenerazione maligna dci nervi (il che risulta estremamente difficile allo studio istologico), sia in considerazione di un possibile orientamento prognostico derivante dal differente aspetto dci nucleoti pi sopramcnzionati. M. RrccA

Diritto naetlico inte•••u•zio11ale DE CILLF.t:LS

J., DI L\ PRADFLLE R.: La

neutralité de la médecine et la guerre subversive. (Rapport présenté au Congrès international dc la ncutralité dc la médecine en temps de guerre, Paris, a' ril 1959). - Rev. Jnl. de la Croix-Rougc, 42 (496\, 1R7-195; 1960.

Ai nostri giorni, il medico può trovarsi coinvolto in tre forme di,·erse di guerra: convenzionale, atomica, sovver~iva. Essen do, quest:1 ultima, una lotta al potere costi tuito, che può essere variamente rapp rcsen taro, e trattandosi di una guerra ideologica, che coim·olgc tutte le forze vive della ).\a. zione c trascina le masse alla violenza, .ed il cui :tspetto piLt pericoloso è r<tpprescntato

dal suo carattere passionale, gli AA . si domandano se, nelle varie fasi del suo svolgimento (guerriglia diffusa, mobile c generali7.Zata), potrà essere ri~pcttata la neutralità del medico. E' evidcme che il medico, in qualsiasi ci rcostanza, ha il dovrrc, qualunque sia il danno al quale è o pub essere esposto, di nssolvere la missione umanitaria che si è proposto. Kon si deve dimenticare, perb, che il medico, intervenendo con la propria opera, \'Olomariamente o con la forza, ha diritto alla neutralità ed alla protezione assicurale dalla Convenzione di Ginevra. Tutta,ia, è necessario che il suo lavoro ~i basi sulla più stretta osservanza del segreto professionale e sulla pitt grande imparzialità, facendo in modo che il nemico non possa tro,·are, nel suo comportamento, mo. tivi di trasgressione agli impegni internazionali assunti. Se, viceversa, non si dimostra imparziale, o addirittura si schiera con i ribelli, egli verrà considerato e trattato come tale, non per l'assistenza prestata, ma per la condona contraria all'ordi11C del suo Paese. A questo proposito, gli AA. credono opportuno ricordare che, già durante la Ri,·oluzione francese, l'art. 2 di un decreto in data 7 settembre 1793, mentre poneva fuo ri legge c dichia rava traditori quei Francesi che a\·essero accettato mansioni pubbliche nel territorio occupato dal nemico, esonera\'a i medici e gli ufficiali del Servizio di San ità dal dover sottostare alle suddette disposizioni. D'altronde, l'art. 12 della prima Convenzione d i Ginevra del 12 agosto 1949 stabilisce che « gli appartenenti alle Ff.AA. ed il per~onale menzionato nell'articolo seguente. feriti o malati, de,·ono essere rispet· tati e protcni in ogni circostanza :.. e l'ar· ticolo 13 appunto, fra il personale che ha di ritto alla protezione, pone «gli appartenenti ai movimenti di resistenza organizzata:., rispettando alcune condizioni. rnoltn:, l'art. 18 della suddetta Convenzione prevede che « nessuno dovrà essere

molestaro o condannato per aver curato i feriti o malati>. Ciò incoraggia ed autorizza anche la popolazione civile a prestare le cure necessarie ai feriti c malati, non do-· vendosi considerare !"assistenza sanitaria come ingerenza nel conflitto. Anche l'art. 3, comune alle quattro Convenzioni, assicura un trattamento neutrale alle persone che non partecipano direnamente al le ostilità. La neutralità del medico, perciò, potrà divenire norma obbligatoria nel dirino internazionale solo quando questi si interdirà, per tutta la durata del conflitto, ogni attiv ità politica e militare, non parteggiando per alcuna delle parti in causa. Tunavia, dato il carattere complesso ed instabile della guerra so vversi va, come già aveva fatto notare Henri Lavergne, la posizione del medico permaneva dubbia. Pertanto, nel febbraio 1950, la Commissione medico-giuridica di Monaco, ri w1itasi per lo studio d i una «Convenzione internazionale per l'esercizio della medicina >, stabiliva che il medico:

Art. 5: «per la natura stessa della sua professione, deve le sue cure a tutti, con imparzialità assoluta, senza distinzioni di razza, sesso, naziona lità, religione, etc ... »; Art. Il: «nell'esercizio della sua profcs. sione ha diritto all'a iuto ed alla protezione delle autorità del Paese in cui si trova>; Art. 12: « nell'esercizio della sua profes· sione, non può essere perseguitato, nè mo· lestato, tanto nella sua persona che nella sua fa mi g lia o nei suoi beni >. Inoltre, alla 19' Conferenza della CroceRossa, riu nitasi a Nuova-D el hi ne l 1957, è stato for mulato il voto che l'art. 3, comune alle quattro Convenzioni di G inevra, venga esteso, in modo ch e:

a) « i feriti vengano curati senza alcuna discriminazione ed i medici non siano perseguitati, in alcun modo, per l'assistenza che sono costretti a prestare in queste circostanze»; b) « il principio sacro del segreto professionale venga rispettato >.

Concludendo, gli AA. affermano che il rispetto e la protezione del medico, in una guerra sovversiva, implicano che la sua neu· tralità sia definitivamente ed universalmen te ammessa e ricono~ciuta, essendo, logicamente, tale riconoscimento subordinato ad un comportamento imparziale ed apo litico.

P. TARANTIN I

Medicina. C.: Cardiologie et ski. - Médecine, ÉÒucation Physique et Sport, 1960, 2, 83-91.

DALLOZ

L"A. ripona una rela-zione presentata alla « Société Lvonnaise de Médecine Sportive» (seduta 'del 28 febbraio 1960), nella quale vengono esaminate le ripercussioni esercitate dallo sci-alpinismo di alta quota su ll'apparat.o ca.rdio-vascolare dei soggetti normal i. Sono esclusi dal l'indagine i portatori di ca•rd io.patie organiche e gli ipertesi, per i quali. come è ovvio, un problema del genere non è neppure ipotizzabile. L'esposizione esordisce con a'lcune considerazioni re!larive a particolari condizioni esterne che .sono suscettibi li di influire sull'apparato circolatorio di sci-alpinisti sottopost·i a sforzo muscolare: freddo (effetti su lb vasomot·ricità periferica e coronarica di soggetti p redisposti) e depressione barometrica (palpitazioni, precordialgie e c risi pseudo-anginose da dilatazion.i d i un'ernia d iaframma tica, secondarie a meteorismo addominale). La condizione ambienmle di maggiore rilievo è, peraltro, costituita dall'anossia, di cui sono dettagliatamente discussi premesse fisio-pa~ologiche, meccanismi di compensazione circolo-respiratoria c precauzioni da adottare (frazionamento del la salita con mezzi meccanici; allenamento progressivo; a limentazione leggera ed energetica, a base di glucosio e vitam ina BG, seguita da riposo), anche se non è affatto il caso di sopravva>lutare gli specifici rischi dello sci-alpinismo, in aderenza a quanto sostie-

ne il 11ostro Margaria circa l'analoga incidenza statistica di accidemi cardio- vascola·ri sia in alta montagna che a livello del mare. La comunicazione termina con l'esposizione dei risultati ottenuti da·ll'A. sottoponendo ad esame clin.ico ed elettroca·rdiografico, prima e dopo una compc(izione di fondo, 5 campioni della squadra nazionale francese, i quali evidenziarono alterazioni dipendenti più dal·lo sforzo che dall'ipossia.

rn appendice è riportato un interessante intervento in sede di discussiooe sul tema di relazione.

M. CTRO>IE

AteroJdtroJi e attività fùica. Il Fracastoro, 1960, 5, 389-39'5.

SEcco C.:

L'A., prima•rio medico dell'Ospedale- civile Maggiore di Verona, esamirta criticamente i fattori invocati nell'eziopatogenesi dell'aterosclerosi, ribadendo l'ipotesi, da lui stesso avanzata nel 1948, che tra gli elementi della costellazione causale debba essere attribuito un peso .preminente all'iraattività fisica, quale agente dismetabol ico di altissimo ril-ievo. Sollecitato dall'impres-sionante incremento delle manifestazioni dioiche deH'aterosclerosi che si è verificato nell'u ltimo I'Ontennio, il prof. Secco ha impostato da anni un programma di ricerche originali nell'ambiente ospedaliero, a convalida dei sor· prendenti risultati di una serie di inchieste personalmente condotte suU'i•nc:idenza della forma morbosa nel periodo bellico c pres-so le popolazioni alpine.

Non senza sottoporre al vaglio di una rigorosa autocritica le risulranze acqui~ìte, l'A. s-ostiene con convincenti argomentazioni b tesi primitivamente formulata e conclude Jcii-ncndo l'aterosclerosi come una « manifestazione patologica della civiltà », dì questa civiltà meccanica che costringe oramai l'uomo moderno a condizionarsi al suo ritmo infernale e ad abbandonare quel.

le sane abitudini naturali - in primis l'attivi-tà fisica - che pure ne avevano regolato l'esi·stenza fino all'epoca attuale.

M. CTRON E

STO!ANOW P. K.: Significato della proteina C reattiva nella diagnosi e prognosi dell'infarto miocardico. - Sett. Med. 5,

I l O, 1960. E' noto che nel siero dei pazienti affetti da malattie i-nfiammatorie e degenerative è ,presente la cosiddetta «Proteina C», la quale ha la caraueristica di formare un precipitato con il pohsaccarìde sornatico C dello pneumococco. L'A. studia il comportamento della suddetta proteina insieme alla V.E.S.,. all:J leucocitosi ed alla glicosuria, in 42 pazienti con tipico infarto del miocardio ed in 16 malati colpiti da gravi attacchi cardiaci. Il metodo adoperato è stato que]Jo di Wood e Mac Carty, basato sU'lla reazione di precipitazione che si ha unendo siero del malato con siero immune dì coniglio. I risultati vengono espressi in bas-e ai mm. di precipitato. Dal•l'espericnza l'A. trae le seguenti conclusioni:

a) La reazione per la proteina C reattiva è positiva solo dopo circa 8- 1O ore dall'inizio dell'a.ttacco in circa i·l 90"<, dei casi, mentre la leucocitosi è presente nel!'88% , la V.E.S. è aumentata nel 76% e la glicosuria compare nel 24% . Si può affermare, pertanto, che la P.C.R. rimane la prova di laboratorio pitt probativa. b) La reazione raggiunge 'la massima intensità fra il 3" e il 5° giorno e può di·,cnire negati va fra il l 5° ed il 30°. c) Vi è diretta proporzionalità tra la intensità iniziale della P.C.R. ed il decorso e la prognosi della malattia. d) Dci 16 malati calpiti da gravi attacchi cardiaci che presentavano solo modeste alterazioni E.C. grafiche. la P.C.R. è stata la sola prova di lahoratorìo .positiva,

anche se in tali casi rimane tale soltanto per un breve periodo di tempo. L'A. conclude auspicando che i suoi nsultati ricevano ulteriori conferme da ncerche successive.

F. T.-.ccOGNA

tico-psicologiche secondarie (crio-prote:lione o riadattamenro progressivo :~l freddo, cambiamento di clima, opoterapia, estratto epatico con complesso B, derivati della segale cornuta, sali di cobalto). Illustrazioni e bibliografia completano lo originale articolo.

M. CIRO!'~!' PtoVELL.<~. C.:

L'acrocianosi: sindrome emodinamica delle anastomosi arteriolo-venulari terminali. - Progressi di Terapia, 1960, 3, 90-94.

L'A., dell'Istituto di patologia medica dell'Università di Pavia, fa il punto sul dibattuto argoment'O dell'acrooianosi, nel tentativo di dirimere, anche con l'apporto di ricerche personali, In con f usionc tuttora esistente in rema di classi!ica;zione e di terapia delle sindromi acroasfittiche. Le modiiicazioni dcii:! microcircolazione congiuotivale bulbare, rilevate microscopicamente in vivo durante raffreddamento a distanza di un arto o dopo atropinizzazione endovenosa, costituiscono per l'A. la con. ferma -sperimentale dell'ipotesi patogenetica che riconosce nelle microalterazioni emodinamiche delle anastomosi arreriolo-ve. nurali aerali il fondamentale meccanismo da invocare nel determinismo delle sindromi acrocianotiche. L'acrocianosi cui morfologicamente corrisponde il reperto basale di un'abnorme ricchezza della rete anastomotica arteriolo-venulare - è da considerarsi, infatti, alla stregua di una sindrome disreattiva vago-simpatica caratterizzata da C>ubera:nte deiscenz:~ delle connessioni artcriolovenulari periferiche, con conseguente stasi e matica nei capillari e 1ndle venule che il corto c ircuito anastomotico ha escluso dal circolo attivo a seguito della crio-esposizione. Il lavoro, non privo di acute considerazioni critiche circa l'ezio-patogenesi e la diagnostica differenziale della sindrome, si conclude con indicazioni terapeutiche di massima, le quali, peraltro, sono preminentemente dettate dalle ripercussioni e~te-

Onc olog ia. F., P~:.RACCHIA A.: L'esame citoistologico dell'espettorato nella diagnosi precoce del cancro palmo 11are. - Fondazione D. Ganassini, Edizioni del Premio Ganassini, Milano, s.a., pagg. 141, ilJ.

MoNTORSI W., CoLOMBo

Nella monografia, risull3ta \ incitrice d t: l Premio Prof. Domenico Ganassini 1959 >, gli AA. sostengono l'im.portan7~'l dell'esame cito-istologico delJ'escreato nella diagnosi precoce delJe neoplasie polmonari, che, non sempre realizzabile con gli altri moderni mezzi di indagine (radiogra(ia, stratigrafia, broncografia, broncoscopia), rappresenta ancora oggi il presupposto fondamentale di una razionale, cioè precoce, terapia chirurgica. L'opera, introdotta da una prefazione del prof. Osclladore, inizia con un'aggiornata rassegna critica della letteratura esistente in argomento c dei principali merodi tecnici impiegati per il prelievo e lo studio del materiale da esaminare, di cui, ai fini di un'esatta diagnosi microscopica diffcren. zialc, sono comparativamente analizzati gli aspe~ti citologici normali e patolo~:,rici. Gli AA . .passano, quindi, ad esporre i risultati ddle ricerche personalmente esperite su 119 malati della Clinica chirurgica dell'Università di Milano, ripowando una casir.tica dettagliata di 14 c:~ si particola rmente dimostrativi, in alcuni dci quali lo esame cito-istologico dell'escreato permise non solo di porre diagnosi generica di malignità, ma anche di precisare la diagno~i di tipo istologico della neoplasia.

« l0

Non senza richiamare l'atten z ione del lettrue sulle possibilità di errore {«falsa po· sitività • e «falsa negatività •), gli AA. concludono sottolineando i vantaggi p ratici sia dell'esame dell'espettorato rispetto a quello del broncoaspirato (secreto bronchiale o liquido di lavaggio dei bronchi aspirato in sede di broncoscopia o dì cateterismo bronchiale), sia della tecnica di allestimallo dei preparati per striscio nei confronti di quella per inclusione, in vista anche dell'auspicabile diffusione dell'ind:tgine al d i fuori della ristretta cerchia dei centri ospedalieri altamente specializzati. Un'imponente documentazione microfotograiica {24 tavole in bianco e nero, 2 ta\"ole a colori) e bibliografica {162 citazioni) completa la riuscita monografia, la cui lettura è particolarmente raccom:tndabile al medico pratico, il quale, anche nello scacchiere oncologìco, ha l'onore e l'onere di combarrere nei capisaldi avanzati la sua strenua c silenziosa battaglia in dif-esa dell'Umanità.

M. CrRO:-JE

THIBA\.'LT

{>rr.: Lcs wmeurs pnmJIJves de

la plèvre. -

La Presse Médicalc, 68 (37), 1395-1396, 1960.

L ' A., esaminando i risultati dei la vori relativi ai tumori primitivi delb pleura, ricorda come essi, varia mente denominati dagli AA. che se ne erano occupati (endotcliomi da Eppingcr, pleuromi da Corni! ed Audibert, mesotcliomi da Stout c Mur· ray), siano stati, di recente, anatomo-patologicamentc suddivisi da Even e Sors in: l. - mcsoteliomi cliHusi, veri cancri primitivi pleurici; 2. - mesoteliomi localizzati, a punto di partenza dallo strato subpleurico connettivo\'ascolarc della pleura viscerale, ad andamento benigno. Da questi ultimi si devono distinguere i tumori a punto di partenza extrapleurico, di regola parietali, originantisi dalla fascia endotoraeica; sono proli Eerazioni spesso lo-

calizzate, molto raramente diffuse, ad evoluzione infausta. Iella leueratura sono riportati solo un centinaio di casi di tumori primitivi pleurici c, tuttora, si notano in essa evidenti discordanze di interpretazione; l'A., perciè>, ritiene, a suo pare re, acceuahile La classificazione proposta da Even e Sors. La forma diffusa, altamente maligna, si rende manifesta, spesso, sotto forma di pleurite recidivante con versamento, di regola, ematico. La diagnosi, sospettata per J"aspeuo radiologico (ispessimcnto della pleura o im· magini policicliche), è confermata dalla pleuroscopia che consente anche la biopsia. L'esame istologico dei frammenti prelevati permette di distinguere tre forme principali: l'adenoidea, la endoepiteliale c la connettivale. Tuue trarrebbero origine da una unica cellula indifferen7iata. Quali che siano i mezzi terapeutici usati (r:1dioterapia, cobaltoterapia, oro radioattivo introdotto nel cavo pleurico previa toracentesi, ecc....), l'evoluzione è sempre verso l'exitus in un periodo di tempo che oscilla da di ciotto mesi a due anni e mezzo dopo la scoperta di segni radiologici manifesti. E' da tener presente, inoltre, che il mesotelioma pleurico diffuso si comporta come una vera c: propria aCCezione a car:tttere sistematico, interessando spesso altre sierose (pericardio, peritoneo). Le forme localizzate, secondo Evcn e Sors, sono benigne o maligne a seconda che esse si sviluppino, come già è stato accennato, rispetti vamente o dallo strato subpleurico connetùvo-vascolare della pleura viscerale oppure dalla fascia endotoracica. La sintomatologia, in r:tpporto alla compressione esercitata dalla tumefazione sugli organi endotoracici, è estremamente variabile, a volte anche assente. lnoltre, queste forme, frequentemente, SO· no rivelate o accompagnate da osteoartropatia ipertrofizzante pneurnica. L'esame radiologico, g iovandosi del contrasto, consente spes~o la diagnosi; negli

altri c:tsi è necessario l'esame istologico. L'intenento chirurgico, efficace nelle forme :t decorso benigno, non evita le recidive, più o meno precoci, in quelle maligne.

P. TARANTINI

Radiologia. A., BIRARELLI B., GIORDANO A.: Contributo alla COtiOJcenza della .ctenon ipertrofica del piloro nell'adulto. -

Tllt;NTA

(. Ann. di Rad. Diagn., XXXTII, 2. 1960. Dopo un cenno di bibliografia sulla stenosi pilorica ipertrofica nell'adulto. ,gli A.\. trattano del quadro anatomopatologico e ri. portano la recente classificazione Ji autori francesi, i quali distinguono: le ipertrofie muscolari pure o primiti,·e, le associ:tte o impure, le flogistiche, le sclerosi ipertrofiche del piloro, le ipertrofie piloriche da tessuto eterotopico. La sintomatologia clinica è rappresentata da senso di peso epigastrico post-pran diale, sino a quella dell'ulcera peptic.1 stenosante o della neoplasia stenosante con dolori e vomito sistematico. L'esame radiologico è la w la inJagine <he permette di giungere ad una esatta diagnosi etiologica, prima dell'operazione. 11 scgn.o ;più importante è l'allungamento del canale pilorico che diventa eccentrico ,·erso la piccola curv:nura cd appare ristret· to. Il disegno mucoso è ben conservato. Spesso è repcribik il «segno di Kirklin ~. cioè un aspcno di difetto di riempimento a doppia cun·a mila base del bulbo, dovuto alla proiezione della oliva ,pilorica. Nella fase avanzata si ha ectasia gastrica .:on ritardato S\ uotamento e ispes~imento delle pareti. Nella diagnosi differenziale bisogna inn~nziwtto escludere lo scirro sottomucoso, nel quale il transito del mezzo di contra~to avviene come attra,·erso un tubo rigirlo, e tutre qu<' llc lesioni che producono una massa localizzata alla regione pilorica, come la sifilide sclerogommosa e la tubercolosi.

In questi casi sarà sempre dimostrabile la rigidità del disegno mucoso interessato nei due processi. Altre evenienze da tener presenti sono la lesione linfowanulomatosa produttiva c la perigastrite, nonchè la esistenza di un processo ulcerati,·o peptico in sede pilorica. La prontezza con la quale il mezzo di coniJ'asto viene evacuato mediante manovre palpatorie, deporrebbe per la stenosi ipertro(ica del piloro. el lavoro gli AA. espongono tre ca~i capitati aJia loro osserYazione c controllati al tavolo operatorio.

P. SALS!oNO Ct!crNr A.: Lo narco radiologica dell'ul-

cera del bulbo duodenale mediante contrasto misto: opaco e gassoso. - ,\nn. di Rad. Diagn., XXXIII. 2, 1960. Dopo :\\'ere accennato ai v;~ri accorgimenti tecnici che vengono sfruttati dal radiologo per la dimostrazione della nicchia, che, sola, permette di porre la diagnosi di ce rtcz7~1 di ulcera attiva del bulbo duode· naie, l'A. prende in considerazione alcuni casi, i.n cui, per la posizione sottocostale del bulbo c retroposizione all'antro gaqrico, non è possibile attuare una esatta c dosata compressione diretta del duodeno e quindi non riesce possibile la ,·isualizzazione della nicchia: ciò avverrebbe nel 20-25 , dei casi. Quando si verificano queste con · dizioni, riesce utile lo studio del bulbo duodenale con tecnica combinata: mezzo di com-casto ga·ssoso c pasto di bario. Come mezzo gasoso l'A. ha sfru nato l'aria contenuta normalmenre nello stomaco, facilit<lltdone il rassaggio nel duodeno col disporre il paziente in clecubiw orizzontale o in posizione di Trendelenburg, obliquamente <Sul fianco sinistro. Per la sua trasparen7.a l'aria potrà rendere visibili crateri ulc(lrosi tappezzati Ji bario in precedenza somministrato. L 'uso del compres· sore e di dispositivi seriografici faciliterà l:~ documentazione delle alrernzioni morfologiche caratteristiche della lesione ulcera· tÌ\'a.

Sono riportati quattro casi di ulcera del bulbo duodenale, nei quali la lesione ulcerosa atti va non era stata dimosnrata con la metodica usuale. L'A. ammonisce che non si è autorizzati :1 dichiarare infallibile il metodo. che può anche non riuscire, come accade quando scarso è il riempimento ae.reo del bulbo duodenale, o auando non si riesce a riprendere i· radiogrammi nel momento in cui l'organo è disteso dal gas. Il quadro radiologico tipico è rappresentato da una immagine del bulbo duodenale ben delimitata da sottile orletto opaco che contorna il contrasto gasso~o. entro cui spicca la nicchia piena di bario. Il poter annoverare un altro metodo di ~icCU'ca semplice fra quelli già a disrosizione del radiologo, potià facilitare il compito di giungere ad una diagnosi di certezza. • el testo sono riportati radiogrammi dimostrati\·i.

P. SAt.SA!'O

Rt. C., CATOLLA C.WALCAI'Tt G.: lmportan:;a dell'indagine artrografica con mezzo di contrasto combmato nelle lesioni intune del gmocchio. - M ed. Sporr.: XIII (11),

588-593, 1959. c;li AA. hanno avuto modo di osservare c h e, col diffondersi della pratica dello sport, le lesioni interne del ginocchio. ed i n particolare quelle meniscali, sono di,·enut e sempre più frequenti. La loro diagnosi, nella maggior parte dei casi, non è difficile; tuttavia, la povertà dei dati anamnestici e dei segni clinici sono tali da non permette re, spesso, una diagnosi di certezza. Fanno notare, inoltre. che :~nche nei casi conclamati la diagnosi di l-esione è generica, non essendo possibile che una classificazione ed una localizzazione approssimati\'a del1::1 le~ tone.

Allo scopo di onenere una fedele rappresentazione radiologica delle formazioni articolari radiotras parenti, gli AA. sono ricor.

si all'artrografia con mezzo di contrasto combinato, utilizzando la tecnica di Del Buono-Ri:mimann, leggermente modiGcata. Essa consiste nell'iniettare nel cavo articolare wl quantitativo di aria va riabile da 40 a 100 cc. c cc. 3-5 di mezzo di contrasto iodato idrosolubile. Dopo l'iniezione, l'articolazione viene sottoposta a mo\'imenti passivi di flesso-estensione e, a ginocchio flesso, di esterno-interno-rotazione. Al paziente, quindi, posto sul tavolo radiologico in decubito addominale, vengono effettuate una serie di radiografie del menisco mediate e laterale, ruotando di volta in \'oha di qualche grado l'articolazione, al fine di opporre ai raggi una parte di menisco sempre diversa. T menischi, così osservati, hanno aspetto triangolare con apice verso l'::~rticolazione, due lati ben vi~ibili e la base appena percettibile perchè aderente alla capsula. )1ei vari tipi di lesioni del menisco s1 avrà :

1° - nella lussazione, per l'abnorme mobilità del segmento meniscale, questo si porta a cavallo del margine articolare del condilo tibiale;

2o - nelle ùisinserzioni, anche la base del triangolo mcniscale diventa perfettamente visibile; 3° - le (rallure si presentano come una linea di discontinuità che interrompe l'immagine triangolare del menisco; 4° - nelle lesioni degenerative i contorni meniscali sono talora irregolari, il triangolo può apparire deformato, ma è sopratutto l'irregolare imbibizione del mezzo di contrasto da parte del menisco a rivebrne la lesione. Gli AA. hanno eseguito finor:l ben 66 artrografie, con questa tecnica, ottenendo ottimi risultati. A loro an-iso, questa indagine rappresenta una preziosa conquista nel campo della diagnostica delle lesioni interne del ginocchio.

P. TARANTINI

Lot:YOT P., RAUBJ:.R

Urologia.

G., Ht:Rn.T C., G.,u.

A.: Rem gouteux et ponctionbiopsie. (Rene gottoso e puntura-biopsia). - Journal d'Vr., vol. 65, 628-642, 1959. CHER

A., PRÉVOT R.: L'orchiepididymite chronique histiocytairc et gigantoce/Julaire rhorptJVe. (L'orchiepididimite cronica istiocitaria e gigantocel· lulare da riassorbimento).- Journ. d'Ur.,

BATZENSCHLACER

vol. 65, 566-577, 1959. Gli AA. riferiscono su di un interessante caso clir1ico di un uomo di 37 anni, nel quale è comparsa una orchiepidid imite ds a decorso, in un primo tempo, acuto. Dopo due mesi di cure chemioterapiche (gantrisin) cd antibiotiche (tifomycioa), la malattia ha assunto un decorso neopla~tico. Si è intervenuti con la emicastrazionc e, nll'esame istologico, è sento messo in evidenza un processo infinmmatorio granulomn[Qso, nodulare, sclerogeno, che vagamente ricordava una forma tubercoloidc, con infiltrati linfo plasmocitari e molto ricco in istiotici e cellule giganti. Gli AA. mettono in rapporto il predomiuio di elementi macrofagici uni- o multinuclcati con il riassorbimento di prodoui di una degenerazione lenta e progrcs~iva dei rivestimenti epiteliali dci tubuli testicolari ed epididimari. Emettono l'ipotesi che il trattamento anti-infeuim ed antibiotico, attenuando la virulenza dei germi e modificando profondamente il quadro clinico, abbiano avuto una certa importanza nell'evoluzione subcronica dell'infiamma zione e nella etiop:uogenesi dell'orchiepididimite istiocitaria e gigantocellulare da riassorbimento.

D. SALSANO

L'insufficienza renale, frequente nel gottoso, si manifesta all'inizio soltanto con una discreta poliuria e albuminuria, quasi sempre intermittente. Il potere di concentrazione del rene diminuisce, pur rimanendo normale l'azotemia. Nel periodo di stato l'urina è pallida, con peso specifico basso ed uniforme. L'nlbuminuria è modesta, la cilindruria discreta; in genere mancano edemi; l'azotemia si eleva lentissimamente al di sopra di 0,50 per mille. Tutte le pro,·e funzionali sono di solito alterate. Raramente manca l'ipertensione arteriosa. Tale insufficienza renale evolve molto lentamente; il gottoso non muore abitualmente di uremia, muore il più spesso di una delle manifesta· zioni cardio-vascolari della malattia. A mezzo della puntura-biopsia del rene dei gottosi si è accertato che la insufficienza renale è essenzialmente dovuta ad una nefrosclerosi vascolo-interstiziale aspecifica, alla quale si associano frequentemente depositi uratici, caratteristici della gotta nei tessuti. La puntura-biopsia del rene mette in risalto la grande frequenza e la relativa precocità delle alterazioni va~ali, prima andifìcate. T depositi uratici, invece, si effettuano molto tardivamente e accrescendosi possono ostruire o comprimere Le vie escretrici dell'urinn; in tali casi causano spesso una infezione renate ascendente che aggra,.a la insufficienza renale stessn.

D. SALSANO

A T T U J\. L l T À

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Spunti di c linica e terat•ia. LA PROTEINOSI ALVEOLARE D EL POLMOl\'E è una nuova malania descritta di recente da Harrison e coli. Colpisce soprattutto gli uomini. L'etiologia è ancora sconosciuta. La sintomatologia è caratterizzata da dispnea da sforzo, tosse, sensazione di fatica, dolori e oppressione toracica, cianosi, dimagramento. Anatomicamente: riempi mento degli alveoli da parte di una sostanza ricca di grasso. (Policlinico - Sez. Pratica, I9fu, 48, 1764). NEL COMA /NSUL/NICO l'iniezione endomuscolare di 2-5 mg di glucagone riporta alla norma la glicosuria nello spazio di IO - 25 minuti, risvegliando il paziente. Tale risultato è stato ottenuto da A. J. Ariefi e coli. su soggetti psichiatrici in coma insulinico. (Quart. Bull. orth Unjv, M. School, 34, 7, 196o). LO «STA TO DI MALE)) DI COLICA RENALE può essere dominato dal succinato sadico di 21- idrossipregnandione (t gr in 500 cc di soluzione glucosata isotonica per perfusione endovena: 6o gocce al minuto). Già dopo 15 - 45' si notano i benefici effetti del farmaco. Se la causa della colica è data da calcoli, questi vengono eliminati dopo uno - due giorni. (La Presse Médicalc, 68, 1521, 196o: A. Carayon e coli.). UN CASO DI MORBO DI ADDISON ASSOCIATO A PARAPLEGIA SPASTICA, riferito da R. W. Pcnman e coli. ( Brit. Mcd. J., 1: 402, x96o), fornisce agli AA. l'occasione per avvalorare l'ipotesi di Harris e Nixon i quali nel 1955, descri\·endo una uguale sintomatologia in due fratelli, avevano concluso per una fortuita coincidenza dei due processi morbosi. Nel caso di Penman era chiara l'origine familiare della sindrome neurologica ( il padre morto a 30 anni per morbo di Friedreich); inoltre, con la terapia a base di DOCA e di cortisone, la sintomntologia neurologica rimase invariatn mentre regredirono completamente i segni di iposurrenalismo.

L'IPOGL!CEM!A CERHIJRACE RELATIVA è una nuova sindrome individuata da Wyke in numerosissimi pazienti affetti da disturbi nervosi. La malattia si presenta in forma leggera (anemia, cefalea, tensione o dolore epigastrico) ed in forma franca (tachicardia, tremori, sudorazione profusa, disturbi gastrointestinali e coma). Dal punto di vista etiologico la sindrome può avere un fondamento genetico oppure conseguire ad una terapia ormon:lle. Secondo l'A. i sintomi sono da collegarsi ad un deficit enzimatico cerebrale con diminuita utilizzazione del glucosio; basta infatti elevare il tasso glicemico del sangue, a digiuno, di circa il 50% pcrchè i disturbi scompaiano. (Rassegna Medica. 5, 19fu). CONTRO LE l?ADIAZlONI ATOMICHE un buon antidoto potrebbe essere rappresentato dal limone. Esperienze condotte nella Clinica sperimentale di Lakeland (Florida) hanno rilevato che l'aggiuma di forti quantità di bucce di limone all'alimentazione abituale di grossi topi bianchi mantiene gli animali stessi in ottime condizioni fisiche nonostante l'esposizione prolungata a radiazioni uguali per intensità a quelle delle bombe sganciate a Hiroshima. Le esperienze continuano, impostate su più larga scala.

7·- M.

IL SALICILATO DI COLINA, nella terapia del rcumaLismo articolare acuto e anche nell'artrite reumatoide, ha un'azione antiflogistica e antipiretica uguale a quella dell'acido acetilsalicilico. Ha il vantaggio di essere tollerato bene anche nei casi in cui quest'ultimo ha provocato effetti secondari. (Am. J'. Mcd. Se., 239, 273, 196o). SCOPERTA DI A T/BIOTICI ANTI V/RALI. In Russia, nell'Istituto di .Microbiologia dell'Accademia Scvictica delle Scienze, N . Kransilnikov, G. Sryabin e O. Artama.nova hanno isol:no da actinomiceti c studiato antibiotici ad attivi ti\ antivirale: così la << violarina » con azione sui virus dell'influenza, del vaiolo e dell'encefalite endemi.:a (dall'actinomyces violaceus: ceppo 1212), la « virusina » (dall'actinomyces griseus) che inibisce la crescita del virus dell'influenza e dell'encefalite endemica e di vari batteri grampositivi c gramncgativi, e la « luridina » (dall'actinomyces luriclus) che inibisce la moltiplicazione del virus influenzale. UN NUOVO TEST PER LA DIAGNOSI DI GRAVIDANZA: ad altissima ~en sibilità e di molto agevole uso, è stato messo a punto negli Sta.ti Uniti. Si tratta c.li compresse contenenti anidrossiprogcsterone ed etinilestradiolo delle quali se ne somministrano, in caso di amenorrea, 4 al giorno per 3- 4 giorni. Dopo un intervallo, che in g<'nere non supera la settimana dall'inizio della somministrazionc, ove non sia in causa una gravidanza, compare il flusso mewualc nel 100% dei casi. Quando la donna è incinta il flusso non compare e non si verifica alcun incom·eniente per l'ulteriore corso della gravidanza. Il test ha una sensibilità \'eramentc spiccata in quanto può essere positivo già dopo il terzo giorno c.li gravidanza: le compresse di Gestotcst, così si chiama il prepara.to, contengono 50 mg di anidrossiprogesterone e o,5 mg di etinilestradiolo. (Il Policlinico - Sez. Prat., 41, 1504, 19fu). IL G.28]15 NUOVO URICOSURICO . Il prodotto, che è una difeni ldiosso- fenil sulfinil - pirazolidina, è stato impiegato da Gamp in 20 soggetti afTctti da gotta cronica alla dose di 300-500 mg al giorno. I risultati sono stati soddisfacenti (uricemia da 8 mg % scesa a 3,6 mg 'c,) e tolleranza perfetta. (Mcd. Klin., 55, 1320, 196o). NOVE CASI DJ GASTRO ED ENTERORRAGIE NEL UNFOGRANULOMA MAUGNO sono stati descritti da Andersen. Secondo l'A. la complicazione emorragica digestiva nel corso del m. di Iloc.lgkin, una volta poco frequente, è dov uta, prima, all'aumento della durata media di sopravvivenza c.li questi ammalati per effetto c.lellc cure moderne e, poi, all'impiego notevole di cortisonici come cura. (Acta Medica Scand., 167, 193, 19fu). LA POROMICINA O UMATINA è un nuovo antibiotico sperimentato con successo da Coles nelle infezioni inf:lntìli da Shigelle e Sal monelle. Dose usata: So mg per kg di peso al giorno, per 8- 24 giorni. UN TEST PER LA DIAGNOSI DELL'INFARTO CARDIACO è costituito dalla determinazione dell'atti,ità della glutamato - ossalacetato- transaminasi serica (SGOT). Si prelevano circa 5 cc di sangue, mediante una cannula di diametro notevole per evitare l'emolisi, nel periodo che va dalle T2 ore fino a tre giorni dopo l'infarto; il prelievo può essere ripetuto anche durante il sesto giorno. Dalla curva tipica per un infarto si rile'a che in condizioni normali si osservano di solito da 4 a 40 U. SGOT; 4 -6 ore dopo l'infarto cardiaco l'attività della SGOT com incia ad aumentare per raggiungere, dopo 24 -36 ore, il valore massimo che è compreso tra 100 e 300. U. Dopo 3 - 5 giorni i \'alori ritornano alla norma. Valori oltre le 300 U. ed il perdurare di

valori alti dopo la quinta giornata sono di prognosi sfavorevole. (Note Diagnost. e Tcrap., 2, 44, 196o).

LA PERFRIGERAZIONE NELLE SCOTTATURE. Shulman ha trattato 150 casi di scottature, con n·otevole successo, nel seguente modo: ,immerge anche per parecchie ore la parte scottata in acqua la cui temperatura oscilla ua 5 e 13°C; quando la scottatura è molto estesa. applica compresse di ovatta imbevute in acqua alla stessa temperatura avendo cura di rinnovarle periodicamente. Nell'acqua ghiacciata si può aggiungere esaclorofene per prevenire l'infezione delle lesioni. Questa terapia è più efficace se è eseguita tempestivamente, fa. scomparire subito il dolore ed evita la formazione dell'arrossamento e delle flittene. (J .A.M.A., 173, 17, 1960). SULFAMlDICI ED ANTIBIOTICI NELLA TERAPIA DELL'ACNE VOLGARE sono stati impiegati da Sulzberger e col!. Gli AA. hanno adoperato il sulfìsossazolo e la tetraciclina, ed anche Vit. B in 208 soggetti affetti da acne per la durata, a seconda dei casi, da 2 giorni a 321 settimane ( !) ottenendo pochi risultati ottimi e un numero elevato di risultati discreti. Data la durata della cura. e considerate le inevitabili azioni collaterali dei medicamenti sembra poco conveniente consigliare tale terapia nell'acne volgare. () .A.M.A., 17, 173, 19u, rg6o).

NEL DIABETE INSIPIDO la somministrazione di una solfonamide saluretica per os, nella dose di mg. 100 pro die, ha determinato riduzione della diuresi, fin dal secondo giorno, in undici diabetici sottoposti a tale trattamento da Linke. Il senso di sete imperiosa scomparve già poche ore dopo la prima ingestione del farmaco. (Med. Welt, t8, 908, 1960). UN NUOVO IPOGLICEMIZZANTE PEl? VIA ORALE E' IL LA 6o23 derivante dalla sintesi eli due molecole di guanidina (N - N- dime til - biguanide). In commercio come « glucophage )), pare che abbia una notevole attività oltre che nelle forme recenti di diabete e nel diabete grasso anche in altre forme di diabete. E ' atossico. UN ANALIZZATORE FlSIOLOGICO PER MISURARE L'OSSIGENO NEL CORPO UMANO è stato realizzato dalla Beckman Instruments Inc., costituito da un minuscolo elettrodo a. punta platinata che può essere facilmente inserito nei vasi sanguigni e anche nel cervello.

UN NUOVO METODO PER COLECISTOGRAFTA, segnalato da J. Moretzshon de Castro, consiste nella somministrazione orale di alte dosi di acido iopanoico: 3 serie di 2 fotogrammi ciascuna, a digiuno, 30 e 90 minuti dopo la somministrazione. Diagnosi esatte si sono avute nell'8SO/r) dei casi. SULL'AZIONE DELLO cc STIMUL » - nuovo psicostimolante - Gadek e Feldman hanno riferito, all'annua le Congresso della A.M.A., a Miami, i primi risultati ottenuti: favorevo li nel 7'5% dei I)OO casi trattati, affetti da ansietà, astenia e letargia di cause emotive. Tali buoni effetti sono stati constatati anche dai ricercatori europei: Schm idt che per primo studiò lo Stimul; Lienert e Janke; Bunka e Franke che hanno messo in evidenza la mancanza d i tossicità del farmaco. UN CENTRO DEL RENE ARTIFICIALE è stato istituito a Mosca presso l'Istituto di ematologia e di trasfusione del sangue, e molti pazienti con uremia. acuta sono stati in esso salvati.

Notizie. IL COLONNELLO M EDICO PROF. GUIDO PIAZZA è stato promo~so al grado di maggior gene rale. Salutiamo con vero piacere tale promozione che viene a premiare la carriera di un distinrissimo ufficiale e professionista. Comandante dal 195 1 della Scuola di Sanità Militare, dove per molti anni a\·eva insegnato igiene militare, egli ha, fra i tanti meriti, quello soprattutto d i aver portato il nostro antico Ateneo a un alto livello scientifico e didattico. Dalla Scuola sono usciti, sotto la sua guida, interessanti lavori, particolarmente nel campo dell' igiene e profilassi, m olti dei quali sono stati pubblicati sul nostro Giornale. Im·iando oggi al Generale Piazza i nostri rallegramenti e augur i più vivi, desideriamo rin g raziarlo ancora per cosl ::tpprczzata, a.ffe ttuosa collabora1.ione. LA MOSTRA INTERNA ZIONA LE DELLA SAN ITA', organizzata da un Comitato presieduto dal senatore prof. Bonadics e sotto l'egida del Ministero della sanit~l, è stata solennemente inaugu rata il 10 novembre dal Presidente della Repubblica. L ' interessante rassegna ha offerto u n vasto panorama scientifico e didattico de i progressi della medicina . documentando nello stesso tempo come l'ignoranza, la po\·ertà, la malattia c le condizioni ambientali siano le maggiori cause di ostacolo al progresso sociale. La m ostra è stata integr::na da una vasta serie di convegni scientifici più che in te ressanti e da una rassegna di arte c inem atografica assai bene selezionata. La chiusura, data l'afflucn7.a del pubblico, è stata prorogata all'8 gennaio 1961. IL TEN. GENERALE MEDI CO PROF. RAFFARLE CONFALONE è deceduto a Napoli, all'età di 70 anni. Figura fra le più rappresentative del Corpo sanitario militare, la sua carriera, fin dalle prime tappe, fu tutta una dedizione al dovere, allo studio, alla Patria. Le note che i superiori gli dedicarono suonano un coro di elogi alla sua instancabile attività, al suo spirito di organizzazione, alla sua conoscenza del servizio sanitario, particolarmente nel campo del l ' igiene. I n tale branca egli era libero docente c, in A. O. prima, in Libia poi, nella seconda guerra mondiale, la sua opera risultò \erarnente preziosa. Spirito d inamico, fortemente \·oliti\O, intelljgenza aperta, dotato d i una vasta profonda cultura, fu sempre primo nel da re l'esempio d i una operosità senza lim iti , di una d isciplina intesa innanzi tutto verso se stesso, di un altissimo senso del dovere. Partecipò, da valoroso, al primo e secondo conflitto mondiale, meritando in Africa Settentrio nale una medagl ia d'argento al valo r militare, c alla campagna etiopica. Gli ulti mi suoi incarichi fu rono la direzione dell'Ospedale militare di Bari nel difficile periodo 1942-45 e la direzione di Sanità del Corpo d'Armata d i I a poli che lasciò nel 195 1 per raggiunti limiti di età. Passò, quale rel atore, alla Commissione medica superiore per le pensioni c.Ji guerra conseguendo le promozioni a maggior generale c tenente generale. Anche in tale mansione rifulsero la sua capacid profes~ionale, il suo equilibrio, il suo senso della giustizia. Alla famiglia così duramente provata esprimiamo la nostr::l affettuosa solidarietà .nel ri cordo di un cscmpbrc collega c amico. T OMlvfA SO CASONI, cui si deve la reazione che porta il suo nome, uni\crsalmente adottata per svelare la presenza dell'echinococco nell'uomo, è stato commemorato a. I mola, su a citt3 natale, per iniz iativa della Società med ico - chirurgica d ella Romagna e d i quell'Amministrazione comunale. Il prof. Casoni fu per molti anni caporeparto medicina nell'Ospedale Militare di Tripoli. E' DECEDUTO IL PROF. GIORGIO CANUT O, d irettore del l'Istituto d i medicina legale deli'Universid d i Torino, allievo di Carrara, della cui Scuola fu un intelligente continuato re. Aveva 63 anni. Imponenti le esequie tributategli da lla città di T orino.

IL PROF. A. M . DOGUOTTI sarà il nuovo presidente della Società italiana di chirurgia. Nelle elezioni svoltesi a Napoli, durante il recente LXII Congresso della Società, per la nomina del Consiglio direttivo, il prof. Dogl iotti ha riportato il maggior numero Ji voti. A ROCCO JEMMA, uno dei pionieri della pediatria in Italia, la città di Napoli, che lo ebbe per lunghi anni direttore della Clinica pediatrica dell'Università, ha voluto intitolare una strada, nella zona ospcdaliera, per tramandarne ai posteri la memoria. IL PROF. GIORGIO CARPI, uno degli allievi prediletti di Forlanini, direttore della Clinica tisiologica dell'Università di Milano, gi:ì vice presidente della Federazione italiana contro la tbc., è. stato eletto, in seguito alla scomparsa del prof. Eugenio Morelli, presidente della federazione. LA MORTAL/TA' IN !TALIA nel primo semestre del corrente anno ha subito un aumento globale del 9,4% · L'aumento percentuale riguarda panicolarmente le malattie dell'apparato respiratorio (28,3%), eli quello circolatorio (14>5'%) l'ulcera gastrica duodenale e Jigiunale (Tz,f'/o), le malattie del fegato e delle vie biliari (u%), le malattie allergiche, endocrine, del metabolismo e della. nutrizione ( to,z% ), i tumori maligni della trachea, bronchiali e polmonari (9,6%) e le malattie dell'apparato digerente (9"}b)· ALLA « GIORNATA DELLE INFERMIERE VOLONTARIE DELLA C.R.I. ll, inserita nel quadro delle manifestazioni della Mostra Internazionale della Sanità, la sorella Paola Menada, ispettrice nazionale delle infermiere volontarie, presentata dal ten. gen. med. Ferri, presidente della C.R.I., ha illustrato: « Le attività delle infermiere volontarie nel quadro dei servizi eli emergenza della C.R.I. ». Presenti alla « Giornata '' Donna Carla Granchi, presidente del Comitato nazionale femminile dell'Associazione, il Ministro per la. sanità, sen. prof. Giardina, che ha avuto parole di alto compiacimento per l'attività della nostra Croce Rossa, il prof. G. Petragnani, vice presidente del Consiglio superiore di sanità e numerosi esponenti del mondo sanitario romano e della Sanità militare. In un cordiale dibattito segu ito alla conferenza, hanno interloquito il prof. Petragnani, il prof. Alonzo, i generali medici Mirra e Jadevaia. . Una serata di gala con la proiezione in anteprima del film «Addio dottor Abclman », offerta. dalla Globe Tnternational Film, ha chiuso la simpatica « Giornata >> che è servita a fare ancor meglio apprezzare ed ammirare le molteplici umanitarie artività della C.R.I. sia in tempo d i pace che in guerra.

SU « LE SOSTANZE FISIOLOGICHE DI DIFESA CONTRO LE MALATTIE INFETTIVE l> ha tenuto una con[erenza a Barcellona, su invito di quella Facoltà di medicina e chirurgia, il prof. F. Mascherpa, di rettore dell'Istituto di fa rmacologia e terapia dell'Università di Pavia.

UNA « ASSOCIAZIONE MEDICI ARTISTI» è stata fondata a Napoli da un gruppo di medici. Possono aderirvi tutti i medici cultori o amatori delle diverse arti. Segretario Jeii'A.M.A. il dott. Aurelio Lanza, cui possono essere richieste informazioni (Napoli, Piazzetta Matilde Serao, 10). NELLA FACOLTA' MEDICA DELL'UNIVERSITA' DI ROMA: sono stati chiamati il prof. Maurizio alla Cattedra di clinica ostetrica e ginecologica, il prof. Gedda alla Cattedra di genetica medica e il prof. Colarizzi a quella di pediatria. E' DECEDUTO IL PROF. MARIO ZALLA, emerito di neuropsichiatria nell'Università di Firenze. F igura indimenticabile di Maestro, di scienziato, di gentiluomo perfetto, la sua scomparsa segna un grave lutto nella psichiatria italiana ed è particolarmente sentita anche dal Corpo sanitario militare per il quale ebbe sempre molta sim-

patia e che gli deve la formazione specialisti.

nella Clinica di S. Salvi -

di numerosi suo1

UNA SCUOLA DI APPLICAZIONE DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL 'ESERCITO è stata di recente istituita in Spagna. Essa funziona come centro di studi e ricerche e come centro di insegnamento ed è a.ffìa ncata dall'Ospedale Centrale « Gomez Ulla >> e dall'Istituto di igiene militare. Dipende dallo S. M. Generale dell'Esercito.

E' DECEDUTO IL DOTT. W. A. HINTON cui si deve il test omonimo per l'accertamento ùeUa sifilide, autore dell'opera « Syphilis and its treatment >>. Fu il primo negro titolare di una Cattedra all'Haward Medicai School. UNA NOVITA' IN CAMPO RADIOLOGICO è rappresentata dall'apparecchio - presentato al Congresso internazionale di elettronica medica (Londra, luglio 196<>) ùal dott. C. 1':. Smyth - equi\'alente di un apparecchio a raggi X che non impiega i raggi stessi ma un fascio di vibrazion i ultrasoniche cui viene sottoposta la regione da. esplorare. Le onde che passano attraverso il soggetto in esame \Cngono a\sorbite dai tessuti a seconda della loro differente densità e, avendo una bassissima energia, sono inoffensive anche per i tessuLi più delicati. TL PROF. GIORGIO FF.RRERI, direttore della Clinica omrinolaringoiatrica deiI'Uni,·ersità di Roma, è stato eletto nuovo prc~idente della « International bronco- aeso phagological Society n. L'ISTITUTO DT ANATO;\ J/A PATOLOGICA DELL'UNTVERSITA' DI CEN O V A ha solennemenre celebrato il suo primo centenario. li disco rso ufficiale è stato tenuto dal prof. M. Melis, ùircttore incaricato dell'Istituto.

CONTRIBUTI A.\fERTCANI PER RICERCHE SCTENTIFICHE sono stati assegnati, in Italia, :1l le Università di Napoli (dollari r4.ooo) e di Palermo (dollari g.r4o), all'Istituto Regina Elena per i tumori d i Roma (dolb ri 7·935) c all'Istituto di oncologia di Torino (dollari 7-705). LO « STATO ATT UALE DEL PRORLEMA DELLA VACCINAZIONI': CONTRO LA POL/0.\1/EL/TE n è stato l'argomento trattato, in una conferenza di aggiornamento scienrifico .alla Scuola di Sanit~ Militare, dal prof. Giuseppe Mazzetti, ordinario di igiene nell'Uni\'ersità di Firenze e insegnante onorario della Scuola, il ry novembre sco r~o.

UNA SEZIONE DELLA STANFORD UNIVERS!TY è stata inaugurata a Fircn7.e, nell:J ricorrenza del 11 Columbus Day l), alla presenza dell'A mbasciatore americano Zcllerbach c del prof. J·. E. Wallace Sterling, presidente della Stanford University, che ha riassunto la stori:J deU'i)tituzione: sorta nel r885 in California per opera dei coniugi Lela.nd e Jane Sranford, che l'anno precedente avevano perduto un figl iuolo sed icenne per un incurabile morbo svilu ppatosi a Firenze, do'e il giovane seguiva un corso di stu<li, l'Università ha altre due sezioni distaccate a Stoccarda (Germania) e a Tour (Francia), e un'altra sorgerà facilmente nel 1961 a Tokio. SU ((A LCUNI ASPETTI PRATICI DEL COSIDDETTO DOLOROSO DOMANI DELLA COLECISTECTOMIA n ha parlato, all'Ospedale Militare Principale di Bologna, il prof. M. Trincas, direttore della Clinica chirurgica dell'Università di Ferrara.

BORSE DI STUDIO 1• CARLO ERRA ». Anche per il 19(}1 la ditta C::~rlo Erba, per onorare la memoria di Lu igi Butturini, ha istituito tre borse di studio da L. soo.ooo

ciascuna a scopo di ricerca scientifica e clinica., da assegnarsi per concorso a laureati in medicina e chirurgia da non oltre 5 anni. Le domande su carta libera d ovranno pervenire alla <<C. Erba>> (Direzione Medica - Via Cerva, 44 - Milano) entro il 31 marzo 1961.

IL DISEGNO DI LEGGE SULL'ORDINAMENTO DELLA CARRIERA DEL PERSONALE MEDICO DEGLI OSPEDALI, d'iniziativa del senatore Santero cd altri, è stato approvaro, con lievi modifiche ed aggiunte, dalla XI Commissione Igiene e Sanità del Senato. Il coordinamento, per la parte formale, è sta.to affidato a un ristretto comitato. ALLA GIORNATA DELLA MEDICINA DELLO SPORT , alla Mostra Internazionale della Sanità, il ten . gen. medico prof. Pezzi, direttore generale della Sanità militare marittima, ha svolto una relazione su « La medicina dello sport nelle Forze armate». IL IV CORSO NAZIONALE PER LE APPLICAZIONI MEDICHE DEI RADIOISOTOPI E DELLE ALTE ENERGIE sarà tenuto a Roma, contemporaneamente al l Corso nazionale per le protezioni radiologiche nelle attività mediche, presso l'Istituto di radiologia dell'Università, diretto dal prof. L . Turano. Inizio il 20 febbraio 196r; dura.ta tre mesi. Sa.ranno ammessi ai corsi 6 laureati in medicina per la sezione delle applicazioni mediche c altri 6 laureati per la sezione delle protezioni radiologiche in seguito a concorso per titoli, integrato evenlual mente da un colloquio. Gli ammessi dovranno pagare un contributo di laboratorio e spese generali di L. 50.000. Ai candidati meritevoli potranno essere concesse borse di studio per l'intero periodo della durata dei corsi. Domanda entro il 5 febbraio r9()r alla Segreteria dei Corsi, presso l'Istituto di radiologia dell'Università - Policlinico Umbe rto l - Roma. IL CCXCVI ANNO ACCADEMICO DELLA u LANCISIANA 1• è stato solennemente inaugurato alla presenza del Ministro per la sanità il 13 novembre. All' iniz io della seduta è stato rimesso al prof. Raffaele Bastianelli, affettuosamente festeggiato da t utti i presenti, il decreto di nomma a Presidente onorario dell'Accademia accompagnato da una medaglia d'oro ricordo. Il novantasettennc Maestro, visibilmente commosso per così gradito riconoscimento, ha vivamente ringraziato r icordando episodi della sua lunga ca rriera e incitando i giovani colleghi ali 'amore per la scienza e per l'Accademia, che per la scienza vive. La prolusione è stata tenuta dall'accademico prof. Siro Lentini sul tema: « Orientamento genera le e orientamento scientifico nello studio e nella pratica della medicina '' · AL CENTRO S T UDI BIOLOGICI dell'Associazione dci Cavalieri Italiani del S.M.O.M. il ten. gen. med. prof. T. Lomonaco, capo dell'Ispettorato di sanità dell'Aeronautica, ha tenuto una conferenza su <• Cause degli incidenti di volo e relativa prevenzione>>. UN CENTRO DI RIABILITAZIONE PER PARAPLEGICJ DELL'O.N.!.G. - l'Oasi - sorto per iniziativa del Presidente dell'Associazione Medaglia d'Oro Pastorino, è stato solennemente inaugurato a Roma, alla presenza del Ministro per la san ità. STATISTICA SANITARIA DELLA XV!l OLIMPIADE. ei posti di pronto soccorso sono stati eseguiti oltre duemila interventi. Hanno avu to bisogno di ricovero 48 atleti per lesioni traumatiche o malattie acute: 16 frattu re accertate o sospette, 6 lussazioni, 11 fe ri te o contusioni, 5 colp i di calore, 4 coliche addom inali ed intossicazio.ni alimentari, 2 appendiciti acute, 1 otite, t attacco di asma, 1 reazione da siero, 1 corpo estraneo (dente) nell'esofago. (Il Policlinico - Sez. Prat., 44, 1613, r96o).

CONGRESSI SCIENTIFICI: Il l Congr~sso mondial~ di s~ssuologia si terrà a Parigi dal 24 gennaio al 7 febbraio 1961, presso la sede deii'UNESCO. l Colloquio ~urop~o di endocrinologia. Si terrà all'Hotel San Jorge, sulla Costa Brava a 70 km da Barcellona, dal 20 al 22 maggio 1961, e sad dedicato a conferenze di endocrinologia clinica, sperimenmle e biochimica di noti specialisù europei. Per informazioni: Prof. J. M. Canadell - A ve n ida Generalissimo, 497 - Barcellona.

Il/ Congr~sso mondial~ di psichiatria: a Montreal dal 4 al 10 giugno 19()1. Riunirà circa 3000 delegati, rappresentanti di 62 Nazioni. Saranno trattati, oltre che i molteplici aspetti della psichiatria, argomenti di medicina psicologica, biochimica, assistenza, sociologia, antropologia, scienze sociali c farmacologia. Per informazioni: Segreteria generale del Congresso - 1025, Avenue cles Pins Ouest, Montreal 2, P.Q. Il XIV Congresso nazionale di t·eumatologia e le VII! Giornate reumatologich~ roma n~ avranno luogo nei giorni 6 - 7 marzo 1961, presso l'Istituto di reumatologia deiI'Uni,·ersità. Alla relazione di Robecchi, Di Vittorio e Marrazzi (Torino) su <( Psoriasi e artropatie» f:~rà seguito un Simposio su C( Aspetti clinici e sociali della IV fase della mal:lllia reumatica>>. Il IX Congruso della Soci~tèl ùaliana p~r lo studio dd ricambio si svolgerà a Milano nell'aprile 1961 con un Simposio sull'impiego dci radioisotopi nello studio della fisiopatologia del metabolismo. Per informazioni: Segreteria della Società, prof. F. Fanucchi. Clinica medica generale dell'Università di Milano.

Un Convegno sull'alim~ntazion~ nell'età s~nile, il terzo, promosso dall'Opera nazionale per i pensionati d' Italia, sarà tenuto a Roma nell'aprile Ic.)6r, articolato in una sezione medica e una sezione sociale.

SOMMARI DI ALCUNE RIVISTE DEl SERViZI DI SAN!TA' MILITARE: Internazionale. REVUE f}.;TERNATIONALE DES SERVICES DE SANTt; DES Chemi11: Lo sgombero ed il trattamento dei feriti ma xilio- facciali in zona di combattimento. AHMI~ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 33, n. 6, giugno 196o):

Italia. A 1NALI DI MEDICINA l'AVALE E TROPICALE (A. LXV, luglio agosto 1960, bse. 4): Otto/enghi G.: Osservazioni su ll 'azione antinaupatica di alcuni farma.ci; Angrisani V.: L'nnchilostomiasi in Somalia; Itri G. B.: Il trattamento delle infezioni tifo· paratifiche con l'associazione cloramfenicolo - fenilbutazone: B~ll~nghi G.: La conservazione degli alimenti mediante irradiazione; Orcl L.: Allergia e reumatismo articolare acuto; Direzione Generale della Sanità Milital"f! Mat'ittima: Sopravvivenza in mare c soccorso ai naufraghi; Tatar~lli G.: Il ritmo respiratorio nella vog:~; Ruffilli D.: Dalla " Medicina teorica ,, alla « Patologia generale ,, : origine c primi S\iluppi di una scienza biologi: a di osservazione e sperimentale. RIVISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (A. XXIII, n. 3, luglio - settembre 1<)00) : Fumagalli G., Sen-a R., Berzo/la S.: Rilievi volumetrici polmonari di 124 atleti dai 20 ai 39 anni; Vacca C. c L.: Modilicazioni dell'ECG in ratti albini sottoposti ad accelerazioni t:~ngcnziali (trasversali) prima e dopo la splcncctom ia; Scano A.: Andamento del peso corporeo, della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa in 1000 piloti italiani in rapporto all'età ed all'attività di volo; Busncngo E.:

Valutazione quantitativa del balistocardiogramma dopo lavoro muscolare; Sparvieri F.: Effetti della depressione barometrica e di alcuni farmaci tranquillanti sulla attività motoria spontanea del topino. U . S. A. U.S. ARMED FORGES MEDICAL JOURNAL (vol. 1 r, giugno rg6o, n. 6): Duke R. lv!.: La Scuola dd Servizio Sanitario dell'Esercito; Erdbrink W. L.: La funzione visiva nelle FF. AA. degli S. U.; Barrett O'Neill: Le responsabilità di insegnamento dei medici militari; Leventhal A. M.: Disordini del carattere, contravventori disciplinari ed il Minnesota Multiphasic Personality Inventory; Birenboim H. L., Cob/e M. L.: Le malattie veneree nell'Estremo Oriente; Glascock H. W.: li museo sanitario dell'Esercito francese di Val - de - Grace; Hannon f. P. , Larsorz A. M., Drury H. F., Vaughan D. A., Vaughan L. N.: Modificazioni clenrolitiche del plasma durante condizioni simulate di sopravvivenza artica; Leopold R. S., Huber G. S.: Inutilità della. suzione ai fini della rimozione del veleno dei serpenti dalle ferite aperte; Gersoni C. S., Hilma1· N. A., Meador C. B.: Malattie e rendimento militare; Neubecke~· R. D.: Caso diagnostico; Berlow L.: Andando all'ospedale; Drucker T.: Terminologia sanitaria; Hislop L. R.: Un nuovo indice tcrmomctrico; Sternlieb P., Knott A. P. L.: Elettrodo sempli fìcato per elettrocardiografia esofagea. MILITARY MEDICI::\IE (vol. r25, maggio rg6o, n. 5~: Rickenbllcker E.: Osservazioni di un pioniere della medicina aeronautica; .Moore W. H., Dehne E., Kiersch T. A.: Lombalgia c suo trattamento ambulatoriale; Michele A. A.: La sindrome dello psoas- iliaco: rivelazione di anomalie dell'uomo; Abdellah F. C.: Cura progressiva del paziente - Una sfida per l'assistenza inferrnicristica !; Brown W. J.: Problemi presenti e futuri nel controllo delle malattie veneree; Wirth L.: Stilbestrolo - Un caso di remissione nella policitemia. vera; Brands A. f.: Fattori influenzanti il costo dei farmaci; Stiles L. L., Accountius P. L.: Servizio centralizzato di distribuzione del vitto; Kramer E. F.: L'epidemia di febbre gialla del r874 a Pensacola m Florida - La relazione del chirurgo J. R. Tryon della Marina degli S. G. Messico. REVISTA DE SAJ\'JDAD MILITAR (vol. Xlii, nn. 4 - 5 - 6, aprile nuggio - giugno r96o): Mayoral Pado D.: Catteura d i terapia medica; Gonza/es Ruiz R., Punaro Rondanini A.: Limitaz ioni di impiego <..Iella penicillina G procaina cristallina; Lopez fara R.: Un caso eli pielonefrite cronica con trombosi vascolare ed ipertensione aneriosa; Acuiia Torres A.: Organizzazione del reparto di patologia dell'Ospedale Militare Centrale; Ramos Murguia M.: Considerazioni chirurgiche sul trattamento dell' insufficienza arteriosa cerebrale. Francia. REVUE DES CORPS DE SANTÉ DES ARMÉES (vol. I, n. 3, giugno rg6o) : De-benedetti R.: Saggio su una politica del Serviz io di Sanità Militare; Se-u.r : La manovra sanitaria: sua evoluzione, suoi principi di elaborazione; Cirard, Ram el: Applicazione delle radiazion i alla sterilizzazione od alla conservazidne nelle industrie alimentari e fa rmaceutiche; Mollaret L., Delpy J. P. : Diagnostica etiologica delle pneumopa.tie atipiche primitive nella III regione marittima; Binet f. L.: Conside raz ioni sul trasporto primario dei feriti per via aerea; Lebert F.: Nota su i viveri conservati in scatole metalliche. Spagna. MEDICINA Y CIRUGIA DE GUERRA (vol. XXII, maggio r96o, n. 5): Florez Tascon F. f. , Rivero Valenzuela F., Sanchez Peiialver R ., Ce~'l'o!aza J.: Biotono umorale e citologico e terapia anti- infettiva; Qu.etglas Moli J.: Radiografie delle parti molli; Dominguez Carmona M.: Gruppi sanguigni - Importanza fisio - patologica; Parrilla He~·mida M.: Il Servizio san itario nella campagna di Corea.

INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1960 LAVORI ORIGINALI Anu.ARDI M., FANELLI A.: Ormone w matotropo ipofisario e fratture ossee ALTISSIMI C.: Anestesia nei trattamenti riparativi per i danni da ustione ALTISSIMI C.: Insufficienza acuta corticosurrenale in anestesia da farmaci corticosùmolanti ALVISI B., CIIIARUGI C. : Reticolo sarcoma perforato dello stomaco . ANDREOLI T., CuRATOLA G. : Frazionamento del complemento di siero umano e titolazione dei suoi componenti . ARIENZO F., Russo E.: Influenza della digossina sulle alterazioni da sforzo natatorio nelle cavie . Auots1o G. : Ricerche cromatografiche d i aminoacidi Auo1s1o G.: Ricerche cromatograliche di aminoacidi c sostan7.c azotate solubili nelle farine di cereali c leguminose BASIU R., PERCARIO U.: Il trattamento chirurgico del va ricoccle compro· mette la ~permatogenesi? BoNCIORN"O A.: Considcra7ioni cliniche su tre casi di sindrome dell"csca,·a zione della lamina cribrosa o r~eudo glaucoma BoNGIORNO A.: Considerazioni medico - legali sulle variazioni simulate del campo ,-isivo con particolare riguardo all'inversione delle isopterc . C.o\RUso E.: Studio radiografico del passaggio lombo · sacrale nei pazienti con dolore lombo · s:~crale . CHIARUGr C., ALvtsi B.: Reticolo sarcoma perforato dello stomaco . CtRONF. M.: Amundscn e Scott di fronte alla critica storico- medica . CtRRI:"CIONE A., MoRENO ~1.: Problemi di psichiatria militare: Incidenza delle varie forme morbose psichiatriche . CtRRI NCIONE A., MoRENO M.: Problem i di psichiatria militare: Problemi di· etiologia psichiatrica in ambiente militare . CtRRJ'ICJONE A., MORF'IO ~1.: Problemi di p~ichiatria militare: Problemi di nosografia psi~hi:Hrica in ambiente mi litare . CtRRJNCIONE A., MoRENO M.: Problem i di psichiatria militare: Problemi di igiene mentale in ambicme militare CIRRII\CIO'IE A., MORE:-10 M.: Problemi di r~ichiauia militare; Problemi medico -legali d i psichìauìa in ambiente militare . CtKRINCJONE A., Mo&t:.NO M.: Problemi di psich iatria mi litare: Problemi medico -legali psichiatrici in ambiente militare CoMJ:-.10 E., Ptno:-.-t · PA'I\A G.: In tema di sutura metopica persistente . CoNTI L., MACC IORELLI E. : Determinazione spettroforometrica dello ioduformio contenuto nella mussola idrolìla iodoformica CoRBI D.: Concentrazioni ottimali della 'itamina B, nelle reazioni di fermentazione . C uRATOLA G., t\ NnREOLI T.: Frazionamento del complemen to di siero umano e titolazionc dei suoi componenti . FA:-.IELLI A., ADIL.\RI>l M.: Ormone somatotropo ipofisario e fratture ossee f ARINA A.: Conrributo nIlo studio dci blocchi ìntravcntricolari. I: Con~i dcrazioni clinico· statistiche su una casistica di 2o.ooo soggetti FAvuzzt E.: Rilievi statistici, clinici c terapeutici su 193 ustionati ricoverati nella Clinica dermatologica di Perugia, nel triennio 1956 · 1957 · 1958

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657 GANGEMT G., MAGGIORELLI E. : Determinazione del potassio nei sali e nei preparati farmaceutici dalla sua radioattività naturale . GrUDITTA E., GIUsTI A.: La cura chrurgica del varicoccle, mediante la resezione retroperitoneale della vena spermatica Grusn A.: Il trattamento urologico dei traumacizzati midollari Gwsn A., GtuDITTA E.: La cura chirurgica del varicocele, mediante la resezione retroperitoneale della vena spermatica Gozzo G. : L'esplorazione radiografìca delle vie pancrcatiche . Gozzo G.: Sull'indicazione c sui risultati a distanza dell'artrodesi vertebrale precoce nella cura della spondilite tubercolare Gozzo G. : Sulla tubercolosi degli organi genitali maschili. Rilievi clin icostatistici e terapeutici su 124 casi Gozzo G.: Considerazioni cliniche sull'eziopatogenesi e trattamento delle cisti c fistole sacro- coccigeee LrsAI T .: Soccorso e trasporto dei traumatizzati della strada LoMONACO T .: Controindicazioni al traspo rto per via aerea di ammalati e feriti . MAFFEI G., R uLLI BoNARELLI F. : T erapia trasfusionale in un Centro ustioni MAGGIORELLJ E., GANGE~H G. : Determinazione del potassio nei sali e nei preparati farmaceutici dalla sua radioattività naturale MAGCIORELLI E., CoNTI L.: Determinazione spettrofotometrica dello iodoformio contenuto nella mussola idrofila iodoformica MANDÒ A.: ll problema della antisocialità e criminalità minori le sono l'aspetw medico- sociale MANDÒ A. : La tutela della salute pubblica nel quadro degli attuali ordinamenti sanitari MANGANIELLO A., RosA R.: I distacchi marginali dci corpi vertebrali . MAsTRORILLI R.: Liposclerosi nodulare, simmetrica, progressiva, bilaterale, dis protidcmica delle braccia MASTRORILLI A. : Lombosciatalgie e loro trattamento MELANDRI I.: Nel ricordo di Nicolò Stenone . MELCHIONDA E., PAscucci E.: La ippuricuria giornaliera di base quale mezzo per svelare una simulazione di psiconevrosi respiro- circolatoria provocata da anfetamina . MoRENO M., C IRRINCIONE A.: Problemi di psichiatria militare: Incidenza delle varie forme morbose ps ichiatriche . MoRENO M., CIRRI>ICIONE A.: Problemi di psichiatria militare: Problemi eli etiologia psichiatrica in ambiente militare . MaRENo M., CtRRINCJONE A.: Problemi di psichiatria militare: Problemi di nosografìa psichiatrica in ambiente militare . MoRENO M., CtRRJNCIONE A.: Problemi di psichiatria militare: Problemi d i igiene mentale in ambiente- militare MoRENO M., CIRRtNCIONE A.: P roblemi d i psichiatria militare: Problemi medico - legali d i psich iatria in ambiente m ilitare . MoRENO M., CmRINCIONE A.: Problemi d i psichiatria militare: Problemi medico - legali psichiatrici in ambiente militare PAGNOZZI R.: Sulle encefaliti trasmesse da artropodi pungenti . PAscuccx E.. MELCIIIONDA E. : La ippuricuria giornaliera di base quale mezzo per svelare una simulazione di psiconevrosi respiro- circolatoria provocata da anfetamina . PELLEGRINo F., VrscoNn 'N.: Il fa ttore ischcmico nella patogenesi delle lesioni rcnali da ustione

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PERCARio U., BASILE R.: Il trattamento c hiru rgico del varicocclc compromette la spermatogenesi? . Prcctou E. : Relazione sull'attività svolta dal Collegio medico -legale nell'anno 1959 . PtTTONI - PANSA G., CoMINO E.: In tema di sutura metopica persistente P oMPEI F., STELO G.: Importanza clinica e medico - legale della prova delle tre apnee nell'Esercito PosARELLt S.: Considerazioni anatomo- cliniche sul linfoblastoma follicolare o morbo d i Brill- Symmers RosA R., MANGANIELLo A.: I distacchi marginal i dei corpi vertebrali . R ucG IERI R.: Guaialcolato c timolglicolato d i bismuto . R uLLI BoNi\RELLI F., MAFFEI G.: Terapia trasfusionalc in un Centro ustioni R usso E., ARIENZO F.: I nfluenza della d igossina sulle alterazioni da sforzo natatorio nelle cavie SANGIORGI G.: Arcangelo Il vento igienista e legislatore (r877- 1936) . S.wrNo G . : Indicazioni e risultati della fangoterapia negli esiti di lesioni traumatiche . SEMMOLA L.: Aggiornamento di profilassi antivenerea con riferimento al Servizio sanitario m ilitare . STELO G., PoMPEI F.: Importanza clinica e medico -legale della prova delle tre apnee neli 'Eserciw VIsCONTI W., PELLEGRINO F.: Il fattore ischemico nella patogenesi delle lesioni renali da ustione V ocr V.: Valutazione medico -legale delle anomalie congenite di posizione dell'intestino tenue e del crasso V ocr V. : Evoluzione radio logica del callo d i frattura c problemi di medicina legale militare Voci V.: Sulle radiolesioni della cute

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V ARIE Nella Direzione del Giornale .

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDTCA

ANATOMI A E MORFOLOGJA. BouCHE R H., SoUQUE'r R., Rou~!i\GOUX J., P ETIT- r'EAN R.: Lcs anomalies dans la distribution et la morphologie des bronches. A propos de 26 observa tions

BATTERIOLOGIA E IMMUNOLOGIA. PuLVERTAFT R. J. V., DoNIACH D., RonT l. M., H unsoN R. V.: Cytotoxis effects of Hashimoto serum on human thyroid cells in tissue culture G ENNAI N.: Limiti della sieroprolìlassi antitetan ica sotto gli aspetti sociale e medico - legale .

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CHIRURGIA. SCALPATJ P., D'AvENA C.: L'angioradiografia nella diagnosi dei tumori delle ossa PETRov B. A.: Trasfusioni eseguite con sangue di catlavcre IMPERATI L. ToMMASEO T.: La esofagoplastica intratoracica con il colon destro Lom R.: 11 trapianto del pronatore rotondo quale utile complemento nella chirurgia riparatrice delle parali:.i post- traumatiche del nervo radiale BoBBIO A.: Linee direttive della terapia delle emorragie dell'apparato digerente GoFFRt:-<t P., RASTELLI G. C., MAGNANI L., GwvANNELLl G.: La diagnosi di localizzazione delle emorragie del tubo digerente con la 1'31 albumina

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DIAGNOSTICA. LF.c-.;AtOLI M., MATTII R.: Significato ed indicazioni del test dell'acido parawlucnsolfonico CASTELAIN G., CAS1 ELAI'~ C., AuPERI N R.: Cytodiagnostic extemporanée et cytoprognostic des tumeurs pigmentés de la peau.

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DIRITTO MEDICO !NTERNAZIONALH. DE Ctt.LEULS J., DE LA PR...DELLE R.: La neutralité de la médecine et la guerre sub,ersive. (Rapporr préscnté au Congrès intcrnational de la neutralité dc la médecine en temps de guerre, Paris, a\·ril 1959)

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ENDOCRINOLOGIA. BEtERWALTES W. I 1., DoosoN V. N., WEELER A. H.: Thyroid autoantibodies in the families of cretins .

FARMACOLOGIA 1:: CHEMIOTERAPIA. CALLAWAY S., PEARCE K. A.: Protcction against systemic poisoning by mustard gas, di (2 - chloroethyl) sulphide, by sodium thiosulphate and Thiocit in the albin rat. (Protezione contro l'avvelenamento sistemico da yprite, tramite tiosolfa.to di sodio e Thiocit nel ratto albino) . PuNTOl'I V.: Antibiotici e problemi della nutrizione RuTLAND J. P.: The effect of some oximes in Sarin poisoning. (Gli effetti di alcune ossime neiJ'avvelenamemo da Sarin) OzcEN T.: A propos de plusieurs cas d'intoxication par un insecticide à base de parathion, dc corthion . EMMELIN N.: Supcrsensitivity due to prolonged administration of ganglionblocking compounds. (Ipersensibilità dovuta alla prolungata somministrazione di composti bloccanti la trasmissione a livello gangliare) EoERY H.: Effects o{ diacetyl- monoxime on neuromuscular transmission. (Effetti della diacetil- monossima sulla trasmissione neuromuscolarc) . MAt.HOTRA C. L., PuNDLIK P. G.: Thc effect of reserpine on the acetylcholine content of differcnt a.reas of the centrai nervous system of thc dog. (L'effetto della reserpina sul contenuto di acetilcolina di differenti zone del sistema nervoso centrale del cane) BuRN J. H., RA:-~o M. J.: Sympathetic postganglionic cholinergic fibres

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66o GASTRO-ENTEROLOGIA.

SToccHI F., BoRTOLINI G.: Gli adenocarcinomi del tenue. Conuibuto clinico ZoLLO M., LAVIANO F.: Sull'attività della diidroergotarnina nella parorite epidemica

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GENETICA.

FoRD C. E., J o~Es K. W ., MILLER O. J., MITTOOCH H., P.ENROSE L. S., RtDLER M., SHAPIRO A.: The cromosomes m a patient showing both mongolism and thc Klinefelter syndrome

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!GlENE MIUTARE.

PEDOYA C.: Rations dc surv1e. (Reazioni di sopravvivenza) .

MEDI CINA.

DRAGONI G., FELCI U.: Contributo allo studio della malattia di Brill Symmers CAsTELLINO N., MuNGO A., EuuNo O.: La [unzionc rcnale nella intossicazione acuta sperimentale da ossido di carbonio NoRDENSON N. G.: Le reazioni leucemoidi nell'adulto . CERCI IlA l E.: Studio sulla eventuale azione broncodilatatrice dcll'ACTH nella terapia dell'asma bronchiale o, LoLLO F.: L'edema cerebrale spontaneo degli ipertcsi nelle sue manifestazioni cliniche c nei suoi aspetti patogcnctici GIORDANO C., VALORoso L., ScHIOPPA A.: Le transaminasi aspartico ed alanina - chetoglurarichc nella cardiopatia reumatica GIULIANI V., TALARtCO M.: Sulla reazione dolorosa aJI'alcool nel morbo di Hodgkin VITTORIA G., CAsTELLI NO N., CoBELLIS F.: Contributo allo studio della funzionalità renalc nelle arteriopatie ostrutrivc croniche periferiche . GRIGN:\Nl F., BRUNETTI P., Suu s E.: Contributo alla conoscenza del meccanismo patogenctico dell'anemia emolitica acuta da sulfamidici . ANCLESIO E., PELOCCHtNO A. M., ARTUSIO A.: Comportamento delle mucoproteine e della proteina C reatti\·a nei portatori di neoplasie maligne WARTER J., MtTAts P.: 'uovi dati su la colalcmia Rossi R.: Sugli aspetti clinici delle mctastasi cerebrali del cancro del polmone L ucHERINI T., LoNco C.: Prospettive di patologia dci legamenti vertebro lombari periferici BENOIST F., RATllERY M., HERAVD G.: Conséquences cardiaques cles états d'ypoglycémie Mu!ESAN G., INNOCENTI P. F., CAUSARANO D.: La fonocardiografia inrracardiaca MAsT!:RZO A.: Lo sterococktail (associazione prednisolone, triamcinolone, dcsametazione) nella terapia antireumatica BROURCER O., PERL~fANN P.: Auto - antibodies in human ulccrative coliris DALL07. C.: Cardiologie et ski SEcco C.: Aterosclerosi e attività fisica STOIANOW P. K.: Significato della proteina C reattiva nella diagnosi c pro· gnosi dell'infarto miocardico

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66r P rovELLA C. : L'acrocianosi: sindrome emodinamica delle anastomosi arteriolo- venulari terminali

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MEDICINA LEGALE. FARAONE G.: A proposito di un caso di shock mortale da prima m1ezwne di siero antitetanico MADIA A., BIONDO G. : In tema di dipendenza da causa di servizio delle sindromi schizofreniche CENTELEGIIF. E. : Su di un caso di frenasten ia, succcss1vo a grave trauma cramco

MEDICINA SPORTI VA. LA CAVA G. : La valutazione funzionale dell'atleta

MICROBIOLOGIA. AGNESE G., CROVARI P.: Sulla titolazione dei virus poliomielitici con il procedimento del numero pilÌ probabile . MASTROMATTEO L., Prsu l. : Terreni e metodiche d'isolamento degli streptococchi patogcni dai materiali contaminati

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NEUROPSJCHIATRIA. CALLI ERI B., FRIGHI L.: La comun Icazione non- verbale. Studio psicologico e psico - patologico BoLSI D.: Malattie mentali c sanità mentale nel mondo d'oggi

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ONCOLOG!A. MoNTORSJ W., CoLOMBo F., PE.RACCHIA A.: L'esame citoistologico dell'espettorato nella diagnosi precoce del cancro polmonare THTBAULT PH.: Les tumeurs primitives de la plèvre

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RADIOLOGIA. TRECATE A.: Conside razioni cliniche e radiologiche sulla gastrite flemmonosa GrACCAr L.: Osteocondrosi deformante della tibia. (Malattia di Blount) . BuRAGGI G. L., RoNCORONI L.: Le calcificaz ioni del rene tubercolare . MACARTNr N. , RE.GG tANI G., ScuRSATONE M.: L 'arteriografia nella patologia pelvica . ScuRSATONF. M., SECONDO G.: Considerazioni cl inico- radiologichc sull'ulcera peptica post- operatoria dopo gastroresezione . PrAZZA G., 0NGARO M.: Aspetti radiologici delle neoplasie maligne del bulbo duodenale . BELLINI B., LAcRorx L.: Sul contributo del retropneumoperitoneo allo studio radiologico degli organi ipocondriaci BrGAZZI G., BuRAccr G.: La rotu la pa.rtita n.ella infortunistica medico - legale MASINr G. C.: Modifìcazioni della giuntura esofago - card io - wberositaria nei resecati gastrici e nei gastro- entero- anastomizzati . GuARESCHI B., CoucuRDE F.: Diagnostica differenziale radiologica delle raccolte gassose della regione subfrenica destra

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GALLI G.: Le possibilità tcrapeutiche di alcune sostanze chelanti nel male da raggi MACARINI N., GANDOL.FO E.: L 'influenza dcll'idrocortisone sulle lesioni cutanee da raggi X TRENTA A., BtRARELLl B., GIORDANO A.: Contributo alla conoscenza della stenosi ipertrofica del piloro nell'adulto CuGINI A.: La ricerca radiologica dell'ulcera del bulbo duodenale mediante contrasto misto: opaco e gassoso RE C., CAToLLA CAVALCA:O•ITI G.: Importanza dell'indagine artrografica con mezzo di contra~to combinato nelle lesioni interne del ginocchio .

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SERVIZIO SANITARIO MILITARE. FAvRE R. G. J. : Tactique sanitaire et méthodes thérapeutiques en cas d'afflux massif dc bbsés . DRt:MMO:-ID A.: Medicai aspects of limited warfare PtCTF.T J. B.: Pian de tra va il émbli par le Comité international de la Croix Rouge pour intensifier la diffusion des Conventions de Genève dans I'Armée et le Corps médical PAI.ÉOLOGUE M.: L'antenne chirurgica! parachutiste (A.C.P. 58) . VtcNE J., Donnons sa chance au grand brQié . AMMERM ULLER: Objectifs et problèmes rencontrés au cours de l'organisation du Sen•ice de santé de J'Armée Fédérale Allemande (« Bundeswehr ))) ME:-::-.:ONNA G.: L'offesa biologica MEzrc A.: Le triage sur piace dans une guerre moderne - Tria.ge par infirmiers BtNET J. L.: Réflexions concernant le transport primaire cles blcssés par voie aérienne

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TISIOLOGIA. BERNARD E., jARNIOU A. P., IsRAEL L., ENJALBERT M., FABRE C11.: Traitemcnt de la tuberculose pulmonaire. - Les doses fortes d'isoniazide Russt F., LoRENZONl E.: L'l tubercolosi nello studio etiopatogenctico della meningite linfocitaria benigna primitiva .

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UROLOGIA. VERCELONE A., PtcCOLI G., VARESE D.: Espressioni funzionali della pielonefrite cronica PtNCt;LLI C., PRoSPERI F.: L'indagine pneumocistografica associ:na a retropneumoperitoneo nello studio delle neoplasie vescicali LoNGO T., ZANABONJ A.: Contributo alla conoscenza dei cosidclcni mesoteliomi dell'epididimo . FLtCK H.: Dber Harnlciterstrikturen nach Ureterolithotomien. (Sulle stenosi ureteriche dopo ureterolitotomia) PETROVIC SAVA D.: La pathologie et le traitement de la litiase rénale bilatérale GAYU R., BARRY P.: Les fistules véscicales de l'iléite terminale . T RIVELLATO E., VETTORI G.: Chemioterapia delle vie urinarie. Nota III: Ricerche nell'uomo sulla eliminazione del cloranfenicolo c della nitrofurantoina

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663 B.~RIL.LARI F. : Due cast di tumore primitivo isolato dell'uretere . RIZZELLO N.: Auività terapcutica in urologia di una nuova associazione antibiotica (colimicina + penicillina) \' ENTURA M.: Ricerche tromboelastografiche sulla fibrinolisi spontanea e attivata con streptochinasi nei soggetti affetti da neoplasia prostatica MANANt F., BIANCO A., BARTESAGHI G. : La proteina C reattiva nella tbc. urogenitale SFORZA l. : Ritenzione di urina da diverticolo dell'urctra pro~tatica . MATTEA E., PERACCHI P. : Le metastasi vaginali dell'adenocarcinoma renaie a cellule chiare CILENTO A., GiORDANO N. : Adenocarcinoma complicante un caso di cstrofia

ve~cicale

GRIGNASJ G. C., STRAoAJOLI G., CHtEREGO F.: Considerazioni clinico- statistiche sulle fistole vescicali RosSI A.: drenaggio nefrostomico nelle gravi calcolosi cenali . POLLASTRI S., FRASSINETTI A.: Contributo diagnostico della defercnto- vesciculografia (DVG) nelle vesciculiti e prostato - \'C:sciculiti subacute e croniche, aspecifiche e nel carcinoma della prostata . PESCIONE F. : Contributo allo studio dei tumori muscolari maligni della

VCSClC:l

ARRIGONI G., FLORESTA P., GRtCNANt G. C.: Lo studio radiologico dcll'urc:tere pclvico nei di,·erticoli vcscicali in rapporto alla terapia operatoria PRosT>P.R! F.: Calcolosi mu ltipla in uretcrocele PROSI'ERr F.: Risultati clinici a distanza in pazienti affetti da carcinoma pro~tatico trattati mediante difosfato di esoestrolo SEsEr-.'NA R.: Su di un caso di tubercolosi neoplasti(orme dell'urctra femminile GIARE1"T'A D. : Conrributo casistica sulle nuove acquisizioni etiopatogenctiche e sulle possibilità e limiti della cura medica dell'ipertrofia prostatica PnbL. A.: Sull'anestesia pelvica intraossea in urologia [)' At.I:.S~ANPRO A.: Il corion epitelioma del testicolo MAY F., HoESs I L: l) ie Dauerergebnissc der Resektion bei Nicrentuberkulose. (Esiti lontani della nefrectomia parziale per tbc. ren:~le) . REHN J.: Die Ncphroptose, ihre Pathogcnese und Therapie. (La pto~i re· naie, sua patogencsi e terapia) . HEER !I.: Moglickeiten und Crenzen der Fcrmentthcrapic in Rahmcn der Urologie. (Possibilità e limiti della fermcntoterapia in urologia) . PAUER F. J.: Die Vasoligatur zur Prophylaxe und Therapic. (La legatura dci deferenti per profilassi e terapia) BATZEr-:SCHLACER A., PRivoT R.: L',rchiépidymite chronique histiocytaire et gigantocellulaire résorptive. (L•orchicpididimite cronica istiocitaria e gigantocellularc da riassorbimcnto)

Direttore resronsabile: T en. Gen. Med. Prof. G. MENNONl':A Redattore Capo: Magg. Gen. Med. Prof. A. CAMI'ASA TIPOGRAFIA REGIONALE - ROMA, PIAZZA MANFREDO FAN'Il, 42

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