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Anno 108° - FASC. l

GENNAIO- FEBBRAIO 1958

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

SCL:Ol.A D I S.\:-.J ITA' 1\ill.l'f.\R E Comand:l ntc : Col. Mcd. Prof. ( ;, 1110 PI\ZZA I ST!Tl:TO DI DIFESA .'\.6.1'.

Direttore· ~lagg. ~led. Oott. ~trcuu r Crl':t \:>.r

U N R EG OLO PER IL CALCOLO DEL FABBISOGNO DI LIQUIDI NEGLI USTIONATI GRAVI Cap. Med. Don. Mario P ulcinelli, insegnante aggiunto

La sempre crescente probabilità d'impiego di armi nucleari in un eventuale futuro conflitto deve sempre più indurre il medico a considerare profondamente e seriamen te i problemi davvero gravi di ordine sanitario, che potrebbero scaturirne. E' chiaro infatti che proprio il medico si troverebbe, in seguito ad una esplosione nucleare, a dover affrontare i problemi maggiori e soprattutto più urgenti, in ragione del numero elevatiss:mo di vittime da soccorrere, con mezzi divenuti assolutam ente inadeguati per quantità e qualità. Ospcdal i, magazzini sanitari, depositi di medicinali potrebbero essere stati nella quasi totalità distrutti; personale sanitario, quale medici, in fermieri, religiose potrebbero essere stati deci mati. Ad Hiroshi ma, di 200 medici solo 30 furono in condizione eli preHare ope ra efficace, di 1780 infermieri ben 1654 furono messi fuori causa, mentre 3 soli dei 45 ospedali attrezzati rimasero utilizzabili. In questa precarietà di condizioni centinaia e centinaia di feriti invocano aiuto dal medico; un aiuto tanto piÙ efficace quanto pi ù precoce cd esatto. ' Ne consegue la necessità non solo di istruire fin dal tempo di pace ogni medico sui suoi compiti e sulle sue possibilità e modalità di assistenza ai colpiti da esplosione atomica, ma di forn irlo altresì di prontuari e pro-memoria, il più possibile pratici e precisi ed il m eno possibile ingombranti, che lo guidino semplicemente e sicuramente nella sua opera di soccorso nelle tumultuose condizioni psicologiche e materiali nelle quali si troverà costretto ati agire. In contingenze tali, nelle quali l'orgasmo, la psicosi, la disor-

ganizzazione, il pericolo non possono non incidere sulla serenità di spirito, che è il primo requisito dell'opera del sanitario, egli si gioverà enormemente di tali prontuari che, nella freddezza delle loro cifre, potranno essergli di validissimo aiuto. Ecco perchè gli Eserciti alleati sono muniti di una lunga serie di tali prontuari, alcuni dei quali di ingegnosa concezione c di estrema utilità pratica. Abbiamo, perciò, creduto opportuno di studiare la possibilità di munire anche i nostri medici di semplici prontuari che potessero orientare in breve tempo e con sufficiente esattezza la loro opera di soccorso. Quello che qui presentiamo è, infatti, un piccolo « Regolo >> che permette l'immediata lettura dei quantitativi di liquidi da somministrare agli ustionati da esplosione atomica. A tal fine si è dovuto tener conto di diversi fattori, che incidono notevolmente nella determinazione, quali il peso del paziente, la superficie cutanea ustionata, la quantità di urina emessa per ora. Anche l'età del paziente h a, come noto, la sua importanza; ma poichè essa è in linea generale in rapporto diretto con il peso, non viene presa in considerazione. E' noto, inoltre, che i liquidi da somministrare agli. ust'onati possono essere rappresentali da plasma, soluzione fisio~ogica, so:uzione glucosata e sangue intero, in m aniera varia e differeme a seconda della gravità delle ustioni. Infine, si calcola che la quantità di liquidi somministrata in prima giornata deve essere convenientemente diminuita in seconda. Di tutti questi fattori si è cercato di tener conto nel nostro « Regolo >> , naturalmente con una piccola approssimazione relativa ai differenti pesi; approssimazione che non è, del resto, determinante, in quanto essa è veramente minima per i pesi minori, corrispondenti alle età più tenere nelle quali la terapia è più delicata, e non eccessiva neppure nei pesi superiori, corrispondenti alle età più adulte. In tal modo, si riùnc di aver segnato dei dati il più possibile attendibili e che il medico può applicare con sicurezza. Il « Regolo » , fabbricato in leggero materiale plastico, è formato da un disco anteriore munito di freccia indicatrice, da un secondo di~co indicatore delle percentuali di superficie cutanea lesa e da una serie di xo djschi ruotanti, ognuno relativo a pesi determinati, recanti i dati di somministrazione. Un ultimo disco reca alcune istruzioni pratiche. Sul disco anteriore (disco A) è riportato, come si vede nella fig. 1, uno schema, eseguito sullo schema di Wallace, per l'indicazione della superfic~e cutanea lesa. Esso ci dice che la testa rappresenta il 9'X) dell'intera superfici e corporea, ogni arto superiore pure il 9% , la parte anteriore del tronco il 18% , ed altrettanto la parte posteriore, i genitali l'1 % ed ogni arto inferiore il t8 '1~ . In tal modo l'operatore può subito calcolare, grosso modo, la percentuale di superficie cutanea lesa nel proprio paziente. Sempre su tale disco, al margine della finestrella che permette la visione dei dischi sottostanti, sono segnate le voci corrispondenti ai liquidi da som-

3 mmtstrare: soluzione glucosata (che va somnttmstrata per os), plasma, sangue intero, soluzione fisiologica. Sono qui segnati, per comod.tà del medico, anche altri due valori: la quantità dì morfina eventualmente da somm· nistrare, e la quantità oraria ottimale di escrezione urinaria, di cui vedremo l'importanza . Come vedremo, queste voci corrispondono ai valori indicati dai dischi successivi. La fenestrella è suddivisa, nel margine superiore, in due parti, corrispondenti alle due colonne segnate sui dischi successivi: la prima parte indica le dosi da somministrare in prima giornata, la seconda parte quelle da somministrare in seconda giornata. Il secondo disco (disco B) è semplicemente indicativo; esso reca sui bordi le diverse percentuali di superficie cutanea ustionata. L'ultima suddivisione reca le cifre « 30 ed oltre »; si calcola, infatti, dai diversi AA., che, oltre un 30% di superficie ustionata, la terapia non trova sostanziali var:azioni D'altronde, percentuali maggiori sono molto spesso incompatibili con la vita. I dischi successivi recano i dati di lettura. Ognuno di essi, come dicevamo sopra, riporta i dati relativi ad un determinato peso corporeo. Così: nel primo disco sono segnati i dati relativi ad un pew corporeo da zero a 7 kg, corrispondente a bimbi da zero a 6 mesi; nel secondo, dati relativi a pesi da 7 a 10 kg, corrispondenti ad età da 6 mesi ad I anno; nel terzo, dati per peEi da Io a 17 kg, corrispondenti ad età da I a 4 anni; nel quarto, dati per pesi da 17 a 22 kg, corrispondenti ad età da 4 a 7 anni ; nel quinto, dati per pesi da 22 a 29 kg, corrispondenti ad età cl a 7 a IO anni; nel sesto, dati per pesi da 29 a 39 kg, corrispondenti ad età da 10 a I 3 anni; nel settimo, dati per pesi da 39 a 49 kg, corrispondenti ad età da 13 a 15 anni; nell'ottavo, dati per pesi da 49 a 59 kg, corrispondenti ad età da 15 a 17 anni; nel nono, dati per pesi da 59 a ~ kg, corrispondenti ad età da 17 a 20 anni; nel decimo, dati per pesi superiori a 70 kg, corrispondenti all'età adulta. I vari pesi sono segnati sulla freccia ricavata in ogni disco. Nell'ultimo disco sono segnate alcune avvertenze. L'uso del « Regolo » è $Cmplice. Eccone i tcmp:: 0 J - Si orientano le frecce di tutti i dischi (sulle quali sono segnati i pesi) nella casella del disco B che reca l'indicazione « Freccia indice peso >>

(fig. l). 2° - Si calcola sullo schema di Wallace la percentuale di superficie cutanea ustionata e se ne ricerca la casella relativa sul disco B. 0 ) - Si cerca il disco corrispondente al peso del wggetto. 4° - Si orientano le frecce di tutti i dischi che lo precedono, unitamente a quella del disco A, sulla casella del disco B corrispondente alla superficie ustionata (fig. 2 ). Nella fenestrella si leggono i dati corrispondenti alla riga dei vari tipi di liquidi da somministrare (wl. glucosata, plasma, sangue intero, sol. fisiologica) oltre che quelli relativi alle eventuali dosi massime di morfina ed alle quantità orarie ottimali di urina. I dati della prima colonna si riferisco-

so -

Fig. 1. - Regolo in posiZIOne normale. Le frecce dei dischi indicatori c la freccia del disco A sono orientate sulla casella « Frecci:~ indice peso )) (vedi testo).

'. Fig. .2• • Regolo in poslzlone di lettura (e~. giova ne di peso da 59 a 69 kg. con il 22•. di superficie corporea lesa). Le frecce che precedono il disco interessato c la freccia del disco A sono orientate sulla casella « 22 »; nella fenestrella si leggono direttamente i dati.

5 no alle somministrazìoni da fare in prima giornata, quelli della seconda st riferiscono alle somministrazioni della seconda giornata. Facciamo un esempio pratico. Sì tratti di un giovane del peso fra 59 e ~ kg, con il 22°u di superficie ustionata, ad es. la faccia (4''~ ) e i due arti superiori (I8 °b). Dopo aver portato tutte le frecce dei pesi sulla casella « Freccia indice peso >> del disco B, si sceglie il disco che comprende il peso « 59 - 69 kg >> (il secondo) , e si orientano le frecce dei dischi che lo precedono, unitamente a quella del disco A, sulla casella del disco B che segna u 22 )), Nella fenestrella leggeremo, per la prima giornata (prima colonna) i seguenti dati: sol. glucosata per os 2900 cc, plasma 16oo cc, sangue nulla, sol. fisiologica 16oo cc, morfina 16 mgr. Sapremo, inoltre, che la quantità oraria ottimale di urina deve essere di 70- 100 cc. I n seconda giornata di trattamento (seconda colonna), questi valori dovranno essere così modificati: sol. glucosata per os 2900 cc. plasma Roo cc, sangue nulla, sol. fisiologica 8oo cc, morfina r6 m gr. L'ultimo disco infine ci dà alcuni avvertimenti particolari. La morfina, infatti, non va somministrata che in caso di forte dolore, e comunque sempre con attenta sorveglianza. La terapia indicata deve essere praticata con molta prudenza nei vecchi. La quantità oraria della escrezione urinaria , infine, deve orientare sul la prosecuzione del trattamento: una escrezione inferiore a quella indicata, infatti, consiglia una intcnsìficazione delle dosi, mentre una escrezione su peri ore consìglia una sospensione del trattamento ; l'anuria orienta il diagnostico verso il blocco renate e ne modifica, di conseguenza, l'i ndirizzo terapeutico. I dati riferiti c segnati sul mio cc Regolo 11 sono quelli che attualmente sembrano godere il maggiore favore, specialmente fra gli AA. inglesi. Tuttavia è noto che non poche teorie sulle dosi c sulla qualità dei liquidi da somministrare in ustìonati sono state formulate in questi tempi. Prova e Regina, della Scuola di Sanità Militare, ne hanno fat ta una opportuna messa a punto. Personalmente, tuttavia, ho ritenuto di dover adottare i dati di cui sopra pcrchè più vicini alla concezione di Evans che ha costituito e tuttora costituisce una vera autorità in proposito. Questo che è stato descritto è il mio c< Regolo>>. Esso mi è sembrato notevolmente pratico, soprattutto perchè dà djrettamente la lettu ra dei dati richiesti, senza costringere l'operatore a lunghi calcoli e complesse valutazioni. In questo, appunto, mi sembra che esso superi la praticità del famoso cc Pyrogram » inglese, che pure rappresenta un mezzo molto semplice di valutazione. Il volume occupato dal mio cc Regolo >> è pure molto limitato; esso raggiunge misure non superiori a cm. 8 di diametro c cm. 1 di altezza; il che rappresenta un'estrema m aneggevolezza. E' in corso Ja dotazione del cc Regolo >> a tu tti gli Enti sanitari dell'Esercito italiano.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI TORI:-10 • A RIBERI Direttore : Col. Med. Dott. SAJ.\'t.TORE GR ~"\1 .\ REPAI\ t'O MbDICINA

Caporeparto: Magg. Mcd. Cpl. Prof. ENZO Lt h$CH

UN CASO DI REUMATISMO CEREBRALE Enzo Liesch

Il .. reumatismo cerebrale ,, è una forma maligna di reumatismo articolare acuto caratterizzata da accidenti nervosi gravi che ripetono le caratteristiche di violenza c di mobilità della consueta infezione reumatica. Ben noto nel secolo scorso, epoca in cui appariva relativamente frequente a giudicare dalle statistiche del tempo (Vigla, ad es., riporta una incidenza del 6-7% nei reumatici facenti capo alla Casa di salute municipale di Parigi; Besnier dà una percentuale del 3-4% basandosi sulle casistiche dci vari ospedali parigini; Lange, infine, in osservazioni protratte a lungo per ben sedici anni, trova una incidenza varia dall'r,3% al T2,3 % a seconda degli anni), il reumatismo cerebrale è diventato sempre più raro a partire dall'ultimo decennio del secolo scorso (Auscher) fino a diventare addirittura eccezionale negli ultimi tempi (Ceconi, Lutembacher). Di conseguenza nei trattati recenti e recentissimi la sindrome è appena accennata, e per avere notizie dettagliate al riguardo fa d'uopo ricorrere ai trattati ed alle pubblicazioni della seconda metà del secolo scorso. Nell'Ospedale Militare di Torino abbiamo avuto recentemente occasione di osservare c seguire due casi di reumatismo cerebrale, e ciò ci ha indotto a riesumarc la sindrome stessa . Nel 1 ° caso, già riferito in altra nota (Liesch c Maritano), si tratta di un allievo carabiniere di r 8 anni (Gir. Cesare da Trento), ricoverato nel maggio 1953 per una classica sindrome di reumatismo articolare acuto normalmente febbrile, il quale in 6• giornata di degenza presenta obnubilamcnto della psiche ed un lieve del i rio con ingrossamento doloroso della tiroide ed esoftalmo con Graefe c Moebius positivi. La sintomatologia nervosa c quella tiroidea cedono prontamente ad una più intensa terapia salicilica associata a penicillina, ed il paziente viene dimesso dopo circa un mese con un provvedimento medico-legale relativo alla sofferenza cardiaca nel frattempo instauratasi. 11 2° caso, ben più interessante, forma oggetto della presente nota. Prima però di illustrarlo riteniamo opportuno riassumere brevemente i dati della letteratura al riguardo.

7 Il " reumatismo cerebrale» si manifesta di solito non prumb.vamentc come tale (vedansi comunque le osservazioni di T argowla, Letailleur, Mignant cd Arnoud), ma quale complicazione nel decorso abituale di un reumatismo poliarticoJare acuto, in genere fra il socd il 20° giorno di malattia. E' stato peraltro osservato anche in sul finire delle manifestazioni articolari ma allora si presenta con una acuzic molto minore. Le complicazioni cerebrali finora descritte sono state osservate sempre in occasione di pr1mc infezioni reumatiche e mai in occasione di recidive. Il reumatismo cerebrale colpisce di preferenza soggetti giovani dai 20 ai 30 anni c soprattutto i maschi. Come cause predisponenti individuali sono stati invocati l'affaticamento mtellcttuale eccessivo, le emozioni, le preoccupazioni, ecc., e ciò potrebbe rendere conto della maggiore incidenza della malattia nel sesso maschile. Besnier ha chiamato in causa anche una eredità neuropatica, e non soltanto come causa predisponente ma anche come causa determinante il tipo delle manifestazioni cerebrali. Secondo Auscher però l'eredità neuropatica avrebbe significato solo per le psicosi della convalescenza. Gli accidenti nervosi che caratterizzano il reumatismo cerebrale sono considerati dai più come ma n ifestazioni dirette del virus reumatico sul cervello. Sono stati tuttavia patogeneticamente ricondotti anche ad una irritazione tossica del cervello in rapporto alle alte temp::raLUre che di solito caratterizzano la sindrome. Il reumatismo cerebrale è stato di conseguenza indicato anche con il termine di reumatismo « iperpiretico ». Ma il dato che sussistono reumatismi iperpiretici senza accidenti nervosi, cd accidenti nervosi senza iperpiressia, porta a considerare la ipertermia stessa come un semplice fenomeno collaterale, e favorisce gli AA. che ritengono di doversi tenere separati il reumatismo H cerebrale l> da quello cc iperpiretico l> in quanto sindromi diverse. L'opportunità di tenere di stinte le due forme emerge anche dalla nostra casistica. Nel caso di reumatismo cerebrale sopra riferito con manifesrazioni cerebrali e tiroidee, la temperatura non è mai stata elevata (punte massime a 38,5-39oC) e pertanto non si può parlare di certo di reumatismo (( iperpiretico ». D'altra parte, sempre nel Reparto Medici na dell'Ospedale Militare di Torino nel periodo dal I 0 dicembre 1952 ad oggi, abbiamo osservato p~ù di un caso di reumatismo articolare acuto con temperature elevate (40-41°C) e precoce compartecipazione cardiaca, ma nessuno di questi pazienti, per tutto il tempo in cui sono stati sotto la nostra diretta osservazione, ha presentato una qualche fenomenologia a carico del sistema nervoso. E posso anche ricordare un caso che ho avuto modo di osservare in Friuli nel lontano 1944: si trattava di una donna di quarant'anni che al decimo giorno di un comune reumatismo articolare acuto a decorso fino allora regolare, presenta una elevazione termica a 40-4roC che persiste nei giorni successivi

8 refrattaria alla terapia salicilica ed a quella sulfamidica. La malata entra in uno stato di sapore sempre più profondo e decede in quinta giornata di iperpiressia senza aver ripreso conoscenza e senza aver presentato nessun altro segno di sofferenza cerebrale. .Il reperto anatomo-patologico rilevato in quasi tutti i casi (Ollivier e Ranvier) dimostra esclusivamente la presenza di lesioni cerebrali del tipo congestizio~essudati vo : dilatazione marcata di tutti i vasi cerebrali .fino ai più fini capillari dei prolungamenti ventricolari; presenza di essudato sieroso o siero~matico con elementi cellulari di provenienza dall'epitelio ventricolare negli spazi subaracnoidei e nelle cavità sierose estra- ed intracerebrali ; edema della trama cellulo-elastica della pia madre; congestione maJcata della sostanza cerebrale con suffusioni emorragiche diffuse nei più diversi punti della sostanza bianca; ed infine (Josuè e Salamon) fini alterazioni (cromatolisi) delle cellule cerebrali. Si ha pertanto un complesso di alterazioni anatomiche che spiega in modo soddisfacente i quadri clinici del reumatismo cerebrale senza che si debba ricorrere alle trombosi, alle embolie ed ai rammollimenti rilevati in qualche caso. La diversa localizzazione prevalente delle lesioni condiziona ovviamcme la variabilità della sintomatologia nervosa. 11 reumatismo cerebrale è stato suddiviso in forme deliranti, apoplettiche, convulsive, ecc. a seconda del prevalere di questo o di quel sintomo, ed anche a seconda della sede delle lesioni anatomiche. Besnier invece basa la sua classificazione sul decorso degli accidenti nervosi e sulla temperatura, e distingue una forma iperacuta, una forma acuta ed una forma subacuta o cronica, ciascuna delle quali comporta una prog nosi diversa. La forma iperacuta (apoplettica o comatosa) inizia bruscamente ed ha un esito rapidamente letale. Esempi classici sono l'osservazione di Trousseau concernente un malato in via di guarigione con manifestazioni articolari che all'improvviso si agita, delira, lotta con gli infermieri che cercano di tenerlo a letto, indi si accascia c muore in qualche istante; e la osservazione di Gintrac relativa ad un reumatico che all'improvviso si lamenta di dolori all'epigastrio, cade in coma e muore un'ora dopo. Caratteristica comune a questi casi è una iperpiressia a 41 oc ed oltre. La forma acuta, che è la più comune, può insorgere bruscamente nel corso di un reumatismo articolare acuto intenso e generalizzato, ma il più spesso è preceduta da un periodo prodrornico caratterizzato da elevazione progressiva della temperatura senza remissioni mattinali, lieve cefalalgia, sudorazione più profusa, abbondante eruzione di sudamina, acceleramento del polso e del respiro, insonnia c stato ansioso.

9 Le manifestazioni cliniche più salienti sono una cefalea di tipo gravativo con parossismi notturni ed un delirio che talora si instaurano in concomitanza con una remissione brusca ed insolita della fenomenologia dolorosa articolare. Il delirio può rivestire tutte le forme, dalle più leggere fino alle più gravi. A volte è tranquillo e quasi sempre facilmente dominabile sia pure temporaneamente; a volte invece è furioso con idee terrificanti , senso d1 morte imminente, loquacità continua, fenomeni convulsivi negli arti che prin1a erano immobilizzati per la artropatia, agitazione motoria disordinata che spinge i malati ad uscire dal letto, atti di violenza contro il personale di assistenza e talora allucinazioni visive. Il delirio, il più spesso notturno, è all'inizio intermittente ma poi può diventare continuo complicandosi, nei ca$i mortali, con fenomeni convulsivi o con periodi comatosi. La temperatura è sempre elevata; il polso batte a I2o-I6o al minuto, ampio e celere nelle fasi di eccitamento, piccolo e molle nei periodi di depressione. Sono stati segnalati anche nistagmo, alterazioni oculo-pupillari, disartria, disfagia, pollachiuria e bradicardia. La durata media della forma morbosa oscilla da due giorni a due settimane. L a mortalità è piuttosto elevata verificandosi nel so% circa dei casi. L 'esito ha luogo o durante una fase di eccitazione oppure in coma dopo un susseguirsi più o meno protratto di fasi di eccitamento c di collassi. Quando la forma si avvia alla guarigione, il paziente cade in un sonno profondo e salutare; la temperatura si abbassa nel mentre la fenomenologia cerebrale regredisce e scompare. La convalescenza è sempre piuttosto lunga. La forma subacuta o çronica può seguire alla precedente oppure Insorgere primitivamente in soggetti reumatici con tare cerebrali. I malati accusano insonnia ostinata, si disinteressano di ogni cosa, diventano mutacici presentando tutti i tratti della malinconia con stupore alla quale talvolta si sovrappongono allucin azioni ed anche uno stato di eccitamento maniacale (mania o follia reumatica). Concomita una denutrizione progressiva aggravata dal fatto che i soggetti rifiutano ostinatamente di ~li mentarsi . Il quadro mentale può durare parecchi mesi, alternandosi anche con manifestazioni articolari e recidivando ad ogni riacccnsionc di reumatismo acuto, ma alla fine si perviene alla guarigione sia pure in difetto per una persistente compromissione della memoria. Eccezionalmente la demenza persiste indefinitamente. La diagnosi di reumatismo cerebrale non può dar luogo a difficoltà nelle forme acute qualora si abbia ben presente il quadro morboso e si valutino adeguatamente le condizioni nelle quali la fenomenologia cerebrale si manifesta. Una diagnosi differenziale in questi casi può anche essere superflua.

La diagnosi ovviamente è più delicata nelle forme subacute o croniche, e può anche non essere posta nelle forme iperacute apoplettiche o comatose a rapidissimo decorso soprattutto se le manifestazioni articolari sono sfumate o nulle del tutto. . La terapia è quella solita di tutti i reumatismi articolari acuti : salicilato di sodio ad alte dosi, ed oggi anche i cortisonici e gli antibiotici. Nelle forme gravi deliranti trovano la loro indicazione i bagni freddi a 20-25°C. OssERVAZIONE PERSONALE.

Tol. Edoardo, di anni 22, da Mombercelli, alle armi dalJ'u novembre 1954. Entra in ospedale con diagnosi di reumatismo articolare acuto il 2 maggio 1955 c ne viene dimesso l' It giugno con novanta giorni di licenza di convalescenza.

Anamnesi familiare: nulla di notevole. Precedenti perso11ali remoti: all'infuori dei comuni esantemi dell'infanzia e di qualche mal di gola, il p. non ha presentato altre malattie degne di nota. Anam11esi prossima: ai primi di aprile del r955 il p., c be fino allora aveva goduto ottima salute, ammala di tonsillite acuta febbrile che richiede quattro giorni di ricovero all'infermeria del Corpo. Venti giorni dopo comincia ad accusare malessere generale. cefalea, una certa dispepsia, dolori diffusi alle varie articolazioni periferiche e movimento febbrile sui 38°C. Tre giorni dopo si rende evidente un tipico quadro di poliaru·ite. Il p., già ricoverato all'infermeria e trattato con salicilaw, viene allora ricoverato all'ospedale in settima giornata di malattia. Esame obbiettivo•. Normotipo in discrete condizioni di nutrizione. Mucose visibili un po' pallide. Sistema linfogruandolare periferico indenne. Sudorazione profusa. Temperatura esterna: J),5"C. Orofaringe lievemente arrossato. T onsille ipertrofichc ma deterse. Lingua saburrale. T utte le articolazioni periferiche appaiono modicamente tumefatte con cute sopra stante non arrossata, dolentissime alla palpazione. I movimcmi attivi e passivi sono no· tevolmcnte limitati. A pparato t·espit·atorio: nulla di obbiettivabile. Apparato- cit·colatorio: itto della punta non visibile, palpahile al 5" spazio intcrcostale sinistro all'indentro della emiclaveare. D iametri cardiaci nei limiti. Non fremiti. L'azione cardiaca è concitata (frequenza 100); i toni sono deboli su tutti i focolai; non si apprezzano rumori di soffio; non alterazioni del ritmo. Polso molle, regolare. Pressione arteriosa: r ro/55 mm di Hg alla omerale destra. Apparato digerente : addome piano trattabile, lievemente dolente alla palpazione lungo il colon ascendente che appare contratto. Alvo stitico. Gli organi ipocondriaci sono nei limiti della norma. Esa mi collaterali. Velocità di eritt·osedime:ntazione: 130 dopo 6o', 135 dopo 120'; indice tli Katz=8s. Esame emocromocitometrico: globuli rossi 4.ooo.ooo; Hb. 65; V .G., o,8r; globuli bianchi 9400 con neutrolìli 64%, linfociti 34% c mor.ociti 4", . Nulla di i~portante a carico della serie rossa. Non forme immature.

I I

Esame urine: torbida, rossastra, acida con densità a 1020. Albumina, tracce minime; glucosio, acetone, sangue, assenti; urobilina + + + . Nel sedimento numerosi leucociti c qualche rara emazia. Non cilindri. Esame radiologico tarace: reperto normale. Deco•·so. Sotto l'azione della terapia instituira (salicilato di metile; salicilato di sodio ad alte dosi; penicillina a medie dosi, piramidone e vitamine), la temperatura che all'ingresso del malato in ospedale raggiungeva i 39,5°C, cade progressivamente fino a raggiungere i 37,2°C al terzo giorno di degenza. Parallelamente però non si rileva nessuna sensibile regressione della fenomenologia articolare. Al 4° giorno (5 maggio) la temperatura risale bruscamente a 39°,5C. ll polso però non accelera parallelamente (batte a go 9<)) per cui si viene ad avere una bradicardia relativa. I diametri cardiaci appaiono lievemente aumentati, c sul focolaio di ascoltazione della polmonare si avverte un breve aspro soffio si$tolico. Nei due giorni successivi la febbre raggiunge i 40°. Il polso resta sempre raro. Si palpa la milza, molle, a circa un dito dali 'arcata costale. li p. è p~ostrato, pallido e stirato io volto, tormentato da cefalea intensa, e presenta una epistassi profusa che richiede il tampooamcnto. Colpisce il fatto che il malato non accusa alcun dolore alle articolazioni periferiche alcune delle quali appaiono sempre pastose c con mobilità alquanto ridotta. Alla terapia in corso si aggiungono i cortisonici e ghiaccio in permanenza. Dopo 48 ore la febbre è scesa a 38,8° ma il polso batte sempre a 90; obbiettivamente nessuna variazione. Il p. però appare notevolmente euforico e disorientato. Si procede ad una emocultura ed alle sieroreazioni di Widal che sortono entrambe esito negativo. Una conta dei globuli bianchi dà sempre una leucocitosi (ro.3oo) con 63% neutrofìli, 32% linfociti e 5% monociti. Le urine sono scarse ad alto peso specifico e all'infuori di tracce di albumina non contengono altri clementi patologici. Verso sera il p. presenta un fine_ t~cmore alle mani ed una eruzione eli sudamina che diverrà imponente nei giorni success1v1. Il 10 maggio (15• giornata di malattia) il p. è alquanto agitato, accusa cefalea occipitale e diplopia. Obbiettivamente si rileva una certa instabilità pupillare, ma il riflesso alla luce e la reazione alla accomodazione sono normali. I movimenti dei bulbi oculari sono regolari in tutti i quadranti. L'esame del fondo oculare non rivela alterazioni di sorta. Le articolazioni periferiche sono sempre indolenti e con mobilità limitata. Nella notte compare all'improvviso delirio con intensa agitazione psicomotoria ed allucinazioni visive. Non segni di irritazione mcningea. Al mattino successivo si procede ad una rachicentesi: si estraggono circa dieci cc eli liquor limpido acqua di rocca fuoriuscente a pressione solo leggermente aumentata. Albumina, 0,28 per mille; glucosio, o,so per mille; Nonne-Apelt e Pandy, negative; un linfocita per mmc; azotemia, 0,36 per mille; glicemia, I per mille. Un'ora dopo, il delirio si manifesta in tutta la sua violenza. La agitazione psicomotoria è intensa. Jl p. tenta incessantemente di lasciare il letto, ha continui movimenti carpologici e parla in continuazione con voce saccadée ed emissione di pa~ole prive d i significato. E' congesto in volto, tormentato da sete intensa, marcatamente dispnoico con atti respiratori frequenti profondi ed irregolari. Il polso si è fatto lievemente più frequente (ro6 battiti al minuto). La temperatura insiste sui 3'),s°C. n delirio continua tutta la g iornata interrotto da rari brevi intervalli di relativa tranquillità durante i quali il delirio assume un carattere professionale (militare). Verso sera si ha una crisi violentissima con convulsioni generalizzate che fa temere per la vita del paziente. La crisi però cede ben presto ed il malato cade in un sonno profondo che dur;J. tutta la notte.

l 2

Il mattino seguente (12 maggio) la temperatura è ancora a 39,5°C ed il polso a 100. Quando sì sveglia il p. non ha più alcuna manifestazione cerebrale, è cosciente ed abbastanza orientato, lamentandosi solo di una estrema spossatezza. Il giorno dopo (13 maggio) la temperatura è scesa a 38,5°C ed il polso si è fatto alquanto più raro (56 pulsazioni al mi1mto). Le condizioni del paziente sono immutate. Si continua con la terapia salicilica e penicillinica, sostituendo ai cortisonici l' ACTH. Il 14 maggio il p., che non presenta più alcuna fenomenologia cerebrale, accusa nuovamente dolore alle due articolazioni radiocarpiche che appaiono rigide. La febbre insiste sui 38,5°C. Tre giorni dopo le condizioni del paziente appaiono soddisfacenti: non accusa più alcun dolore, le articolazioni sono libere, l'appetito è riapparso, il sonno è tranquillo c ristoratore. Nessun segno di sofferenza cerebrale. La psiche è lucida. La milza si sta riducendo di volume. 11 polso è risaliro a 64 pulsazioni al minuto. La temperatura tut· tavìa è ancora superiore ai 38°C ed alla ascoltazione del cuore si avverte sempre il soffio sistolico. La apiressia è raggiunta in capo a cinque giorni. Il p. entra allora in convalescenza c viene dimesso, su richiesta dei genitori, l'n giugno. Il p. viene rivisto due mesi dopo. E' stato sempre bene ed appare in buone condizioni generali . L'esame obbiettivo è negativo se si eccettua la persistenza di un soffio sistolico pu11tale non molto intenso ma comunque trasmesso al mesocardio ed aOa base.

Il nostro caso rientra fra le forme acute di reumatismo cerebrale. Il quadro morboso nel suo insieme è stato abbastanza caratteristico con un delirio abbastanza violento che si è protratto, in modo pressochè continuo, per quattro giorni. Da segnalare tuttavia la presenza di manifestazioni un po' rare ad osservare come le allucinazioni, una diplopia fugace con instabilità pupillare, disturbi del linguaggio ed una bradicardia persistente: fenomeni tutti che stan no anche ad indicare come le lesioni nervose sostenenti la sindrome avessero sconfinato dalla corteccia cerebrale per investire, fugacemente, strutture sottostanti senza per questo riflettersi in alcun modo nel liquido cefalo-rachidiano. Gli accidenti cerebrali sono insorti in 154 giornata di una malattia reumatica fortemente anomala nella sua estrinsecazione clinica, e dopo che si era verificata, come in un discreto numero di casi della letteratura, una scomparsa brusca della fenomenologia dolorosa articolare. Sono esplosi infatti quattro giorni dopo che il quadro clinico, per il manifestarsi di una epistassi, per il persistere della bradicardia e p:':r la comparsa di un tumore di milza, aveva assunto una .fisionomia tale da indurre :1 prendere in considerazione la possibilità di una infezione eberthiana complicatasi con manifestazioni articolari (artrotifo). Ma il quadro iniziale di vero reumatismo articolare acuto, la sofferenza cardiaca che nel trattempo veniva instaurandosi, la negatività della emocultura e àelle sieroagglutinazioni, la constatazione di una persistente leucoci tosi ad oltre w.ooo elementi in fase non iniziale di malattia, la mancanza di roseole ed infine l'esplodere degli accidenti cerebrali, dirimevano ogni

possibile dubbio diagnostico c confermavano la natura reumatica dello stato infettivo. Il complesso sindromico ora ricordato caratterizza comunque ancor di più il nostro caso e ricorda le osservazioni di alcuni autori (ad es. Grcnet, Recordier e Dumont, Robin e L ercdde, Kahler) che Lutembacher, in base anche ad osservazioni personali, considera a parte come « fòrme tifoidee » del r eumatismo poliarticolare acuto. La sindrome poliartritica ha avuto un decorso subacuto senza carattere migrante nè ondulante ed è regredita piuttosto lentamente. E' da segnalare la ripresa della fenomenologia artritica alle due articolazioni radiocarpiche dopo esauritosi l'episodio cerebrale. Questo è cessato bruscamente ventiquattro ore dopo una rachicentesi cd il malato è venuto a guarigione in un tempo relativamente breve. A distanza di due mesi il p. godeva ottima salute portando solo i segni residui della pregressa sofferenza cardiaca. Nel nostro caso, per moti vi contingenti, non abbiamo creduto di ricorrere ai bagni freddi. Il malato è stato trattato, come usiamo correntemente in tutti i reumatici di una certa gravità, con salicilato sadico, cortisonici ed antibwtiri . La terapia salicilica, pur precocemente instituita a dosi forti, non ha tuttavia impedito la insorgenza della fenomenologia cerebrale, e ciò va riaccostato alla affermazione di Stri.impell, condivisa da Ceconi, che la rarità attuale del reumatismo cerebrale sia conseguenza della moderna terapia che dispone di mezzi più sicuri ed efficaci che nel passato. Comunque alla terapia salicilica e più ancora alla terapia cortisonica riteniam o di dover riportare il fatto che l'infezione reumatica, nel nostro caso, non sia decorsa con tem perature ancor più elevate. Nell'Ospedale Militare di T orino infatti abbiamo di frequente osservato come in casi di reumatismo articolare acuto alta mente febbrili e resistenti al salicilato, l'alt~ temperatura abbia ceduto bruscamente anche solo ventiquattro ore dopo la somministrazione di cortisonici. Rt ASSLINTO. Viene illustrato e brcvt:rnente d iscusso un caso di reumatismo cerebrale, oggi di non frequente osservazione, a decorso favorevole.

BTBLTOGRAFTA A li~CHER

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PANORAMA MEDICO EUROPEO L'antenna trasmìucnte e ricevente del « Panorama Medico Europeo » preannuncìata nel primo numero dell'anno 1958 dì << Mìnerva Medica » è ormai entrata in funzione e già le riviste << Bruxelles Médical >l, « La Revuc du Pratìcìen ll, << Munchcncr Medizinische Wochenschrift » e << The Practitioner » stanno pubblicando il panorama periodico della medicina italiana preparato a cura del << Gruppo Giornalistico Minerva Medica l>, mentre la rivista bisettimanale << Minerva Medica >J pubblica il panorama della medicina francese, belga, tedesca ed inglese rispettivamente preparato dalla « Rcvue du Praticìen ll, « Bruxelles Médical JJ, « Munchener Med ìzìnische Wochenschrift l> c << The Practitioner >>. Come italiani che ben conosciamo le enormi difficoltà che sì ìncomrano per far citare cd annunciare all'estero anche i nostri più importanti contributi scientifici dobbiamo essere veramente grati alla << Minerva Medica >J per questa sua iniziativa intesa a per mettere la regolare c periodica diffusione nei giornali di l ingu:~ francese, inglc~e e tedesca dei più importanti lavori scientifici italiani, iniziativa che rivela tra l'altro quello spirito europeo tanto auspicato e di cui si st:l cercando la realizzazione. La Medicin:1 e la Stampa Medica sono cosl una volta di più antesignane dì progresso c di fratellanza tra i popoli.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPI\J.F DI '-:t\POLI MEDAGLIA D'ORO i'.t'\RICO .\IURICCHIO Direunre· C'.ol. \led. Don. TmtM.\SO S\,Tilto

LA NECESSITA' DEL TRATTAMENTO CURATIVO PRECOCE NEI SOGGETTI CON AMBLIOPIA MONOCULARE IPERMETROPICA PER IL RICUPERO DI ESSI ALLA VISITA DI LEVA MILITARE E NELLA VITA CIVILE Magg. Med. Don. Angelo Bongiomo, capo reparto oftalmici Dott. Giuseppe de' Gennaro, assistente volontario C linica oculistica dell'Università di Napoli

Per quanto riguarda il visus corretto e gli eventuali vizi di rifrazione dovuti a ipcrmctropia semplice e astigmatismo ipermetropico, è detto nei: '' Nuovi elenchi delle imperfezioni e infermità riguardantr l 'attitudine fisica al servizio militare » (Decreto del Presidente della Repubblica, n. 6o3 del 7 maggio 1948. -Gazzetta Ufficiale n. 130 del 7 giugno 1948) : ELENCO A.

Imperfezioni e infermità che sono causa permanente o temporanea di inabilità al servizio militare tanto degli iscritti di leva che dei militari. Art. 34· - Le imperfezioni o gli esiti permanenti di malattie o traumi del bulbo oculare che, corretto l'eventuale vizio di rifrazione, riducono la acutezza visiva al grado indicato: - meno di 3 / IO della normale in entr ambi gli occhi, - meno di r f 10 della normale in un occhio. Il visus deve essere determinato a 5 m. con le scale ottotipiche decimali internazionali. Le decisioni verranno prese in ospedale militare. Art. 37· - l vizi di rifrazione (ipcrmetropia, astiO"rnatismo ipermetropico) in cui dopo la più utile correzione pratica tollera~ dal soggetto l'acutezza visiva sia ridotta al grado voluto dall'articolo 34· Art. 38. - Le forme di anisometropia in cui dopo la più utile correzione pratica tollerata dal soggetto l'acutezza visiva sia ridotta nei limiti indicati dall'art. n. 34· Per tale correzione è preferibile di solito dare ai due occhi la lente che convenga all'occhio meno difettoso c che procuri al soagetto una visione migliore sia prossima ch e remota. b

ELENCO B.

l m perfezioni che riducono l'attitudine militare . . Art. 2. - Le imperfezioni o esiti permanenti di malattie o traumi del bulbo oculare che corretto l'eventuale vizio di rifrazione riducono il v1sus: -

da 4/ IO a 3/ ro in ciascun occhio, fra 6 / ro e 3 / 10 in un occhio e fra 4/ ro e r / IO nell'altro.

Art. 17. (Alleg. I alla Circolare Ministeriale 8 gerwaio 195 r, 4915/ ML). Lo strabismo concomitante o paralitico di grado elevato, sempre che non sia accompagnato da diplopia o da diminuzione visiva di cui all'art. n. 14, elenco A. L'idoneità, quindi, viene stabilita con un visus, anche corretto, di 5/Io in entrambi gli occhi oppure 7/ ro in un {)cchio e r f ro nell'altro. Nell'Ospedale Militare Principale di Napoli affluiscono all'osservazione ambulatoria per eventuali provvedimenti medico-legali le reclute del Comando Militare Territoriale di Napoli, che comprende tutta la Campania e la Calabria con parte della Lucania. E' sembrato importante prendere in esame i dati statistici riguardanti l'ambliopia monoculare dovuta a ipermetropia semplice e ad astigmatismo ipermetropico osservati nelle visite oftalmiche delle reclute avviate dai rispettivi Distretti Militari per i relativi provvedimenti medico-legali-militari all'Ospedale Militare Principale di Napoli. Sono stati considerati i dati statistici relativi rilevati dai registri del reparto oftalmico di undici anni, dal secondo semestre 1945 al primo semestre 1956 incluso, raggruppandoli in 4 tabelle: r., - ambliopia monoculare destra per vizio di rifrazione (ipermetropia semplice e astigmatismo ipermetropico unilaterale) e strabismo convergente dallo stesso lato; 2 " - ambliopia monoculare sinistra per vizio di rifrazione (ipermetropia e astigmatismo ipermetropico unilaterale) e strabismo convergente dallo stesso lato;

3Q - ambliopia monoculare con vizio di rifrazione bilaterale (ipermetropia e astigmatismo ipermetropico), strabismo concomitante convergente bilaterale ed entrambi più accentuati dallo stesso lato destro;

4o - ambliopia moncculare con vizio di r ifrazione bilaterale (ipermetropia e astigmatismo ipermetropico), strabismo concomitante convergente ed entrambi più accentuati d:.dlo stesso lato sinistro.

17 TAn&LLA t'\,

AM BLIOPIA MONOCULARE DESTRA PER VIZIO DI RifRAZIONE ( I PERMETROPIA SEMPLICE E ASTlG~fATI S~{Q lPER~fETROPICO U~ILATERALE) E STRABISMO CO'l\'ERGENTE DALLO STESSO LATO. Visus

Rifra1ione

corretto

u. D.

,10 S.

49 150 l 51

47 1 48

Totali

IO S.

- - - - -- --- ~- --->

tra

a ~ 3

l fiO

e lflS

n +

tra 1/15 t 1/20

21 -

3 7

ì8

3 2

5 2

3 6

11 9

l· 5

·-l -

t 5 lt

-1

l l 2

+ 2

l IO

118

tra l f2il

e l flO

a + 1

3 2

t 8

• +8

:!2

3 2

3 l

1/60

,. 17

18 1 19 40

= a =

20 s.

2.-

_,_l :!1

• = pseudoneurite a destra.

JO S.

primo ~ernestre.

~eco ndo semestre.

astigmatismo ipermdropico s~m plice composto od ol>liquo.

361

297

18 TABeLLA ~. 2 .

AMBLIOPIA

MONOCULARE

SINISTRA

PER

VIZIO

RIFRAZIONE

( IPER.\fETROPL\

SEMPLICE E ASTIGMATISMO lPERMETROPICO UNILATERALE) E STRABIS~fO CONVER· GENTE DALLO STESSO LATO.

Visus corretto

o. s.

> 1/ 10

45 461 47 48 , 49 150 5 1 ~2153 54 ssJso l Totali

Rifrazione

:!0 s.

- 1-- -

41 l -

- -

a ... 2

Ira

+ 3

l /I O

+ ~

e lflo

a + 4

- - -

l i- - - 2 6 2 l - l

JO S .

- - -

·-

3 l l

·l

- -25 so 29

tra 1115

e 1120

a + 5

6 l

+ 6 l l

a+ 6

- - 41 5 6 l• l - 2 - -

Ira 1/ 20

+ 7

e 1/30

a+ 7

+ 8

2•

-32--

133

- - -

9 ---

+ IO

1- - - - -

l•

-l ·-

a + IO

- - - - -

- -

- -·

+ 9

Totali

- -l 8

l 13

9 1 10

pseudoneurite a sinistra .

- primo semeslre. 20 s. - sec~ndo semestre. a - astìgmatismo ipermdropico semplice, compas to od obl iquo. IO S.

,_ 1/60

2·1

268

20 T.~l!EU.A K. 4· .AMBLI OJ.>!A ~{Q~OCULARJ:. CON

VIZIO D! RIFRAZIONE BlLATERALF ( rPERMETROP IA

SEMPLICE E ASTIG~iATISMO IPERMETROPICO),

STRABISMO CO~CO~IJTAKTE CON\'ER-

GE:-<TE BILATERALE ED ENTRAMBI P I Ù ACC ENTUATI DALLO STESSO LATO SINISTRO.

Visu~

c. o. s.

Rifrazione

O. D.

O. S.

145 146 47 148149 l so 1st l 52 l 531 54 55 561 2•s

Tot~li

!Os.

-~-- · ------ - - -

1/ 10

+ 1

a+ 2

tra

+ 0,75

Ili !l

e l / 15

+ 0,75

a+ 5

+ 3e j

a+ 5

:}.

- ~2

-1

24 Il

6 2

'1.

33 Cl'l

tra 1'15

+ Je + 4

e 1t20

.. 2

3 3

a+7

+ 5 e l li

20 14 19

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tra

1120

1/30

~~~~

l 1160

+ 9

+IO

+ Il

+ 12

=IJ.

2 8

Totali

=- corretto. psneudoneurile.

c. : 1• s. 2• s. -

l!!

117127

= primo semestre. semestre. = secondo astigmatismo ipermetropico semplice, composto od oblilJUO.

l 16 1 2j 117 IO l

22 1

21 TAB ELLA t\.

5·

RIEPILOGO: AMBLiOPIA MONOC ULA RE TPE RMETROPI CA .

Anno

Totale r ec lu te visitate

T•b. l

l Tab. 3

Totale (0 . D .)

T ab. 2

T ab. 4

Totale (0 . S.)

Totale ambliopia monocuJare

---

45 (2°s.)

2 730

74115

5930

8314

l 40

22 20

7 104

8200

6840

8294

100

6960

66 10

<;2

11·1

119

479

1036

6550

56 (JO s .)

2640

To tali

75567

29 7

260

557

211

I dati statistici considerati permettono di stabilire in un numero considerevole di giovani dell'età di leva militare (75.567): a) il numero effettivo dei giovani portatori di ambliopia monocu!are ~ovuta a vizio di rifrazione ipermetropica (ipermetropia sempl ice e astigmat,smo ipermetropico semplice, composto od obliquo) per i quali si è dovuto

prendere un provvedimento medico-legale-militare in base alle vigenti disposizioni su cita te; b) la possibilità d'impiego nella vita civile di tali individui; c) se tali individui avessero praticato un trattamento ortottico precoce, come attualmente si consiglia, sarebbero stati ricupera ti? I dati vengono riuniti nelle apposite tabelle (n. 1, 2, 3, 4) per miglior visione e tali dati riguardano provvedimenti medico-legali presi definitivamente, quindi non vengono considerati quei soggetti che, inviati dai Consigli di leva, venn ero definiti rivedibili con le medesime forme nelle visite preliminari, in attesa del compimento dell'età per il provvedimento definitivo. Bisogna notare che l'aumento del nun1ero totale dei visitati, da rilevarsi nella tabella 5, in alcuni ann i, come nel r948 e ne: 1952, è dato dal fatto che in questi anni vi sono stati più arruolamenti speciali come per l'Arma dei carabinieri, per 'agenti di P.S. e di custodia, allievi ufficiali e sottufficiali sia in servizio permanente effettivo che di complemento. L 'ambliopia è il diminuito potere visivo di un occhio senza alterazioni organiche : a volte può essere dovuto anche a un vizio di rifrazione tale che renda impossibile la visione di ta1e occhio unitamente con l'altro emmetrope o con minor vizio di rifrazione, in quanto le due immagini non riescono a sovrapporsi per la troppa grande differenza (aniseiconia). Si ha così l'esclusione di un'immagine, la peggiore, con diminuzione del visus e strabismo nell'occhio con maggiore difetto. L'anisometropia porta, quindi, nel soggetto alla utilizzazione dell'occhio migliore, mentre l'altro a volte non si avvantaggia della correzione ottica. Ciò perchè in genere molti soggetti si accorgono del loro difetto solo molto tardi e ricorrono all'oculista quando già da tempo i legami tra ambliopia e strabismo sono talmente forti che ben poco si potrà fare per il ripristino della funzione visiva di detto occhio ambliopico ormai fuori uso (ambliopia da non uso). Molte volte tocca appunto agli oculisti militari la prima diagnosi di ambliopia monoculare in quanto il soggetto non avendo mai avuto malattie degli occhi e vedendo bene con un occhio non s'è mai accorto della grande differenza esistente nel visus e che un occhio, il peggiore, è forse fuori uso. Risalendo però alle origini con l'anamnesi personale del soggetto si può facilmente mettere in rapporto la più o meno lieve o forte deviazione strabica deìl'occhio ambliopico, molte volte, con una malattia della prima infanzia: scarlattina, morbillo, pertosse, ecc. Infatti i prodotti tossici di queste affezioni possono colpire soltanto le vie sensoriali e i centri adibiti al- meccanismo visivo, così le vie motrici dai nuclei fino alle diramazioni periferiche. Altre volte lo strabismo si verifica dopo una paura, dopo una semplice febbre a etiologia ignota oppure con l'elmintiasi tanto frequente nelle nostre

campagne nei bambini che sono lasciati a giocare tutto il giorno sul terreno tra le galline razzolanti. Altre volte la malattia di un occhio, della durata di una settimana, può agire da fattore scatenante trasformando una eteroforia poco compensata in una deviazione manifesta. In un bambino di 5 anni con elevata anisometropia ipcrmctropica lo strabismo concomitante convergente, più accentuato nell'occhio ad ametropia superiore, si rivelò il giorno dopo aver preso al ritorno dalla scuola molta acqua piovana sul capo scoperto. Andato a letto, la sera, con forte mal di testa, il mattino seguente presentava l'inizio dello strabismo. L'ereditarietà è un fattore importante, che si manifesterebbe nel 40-50°:, dei casi: sarebbe di tipo recessivo con bassa penetrazione. La deviazione degli occhi non è trasmissibile, come tale, ma lo sono àlcuni tra gli svar1ati fattori che possono contribuire alla sua determinazione (Giardini). Indubbiamente un fattore importante per evitare l'ambliopia e lo stra· bismo in anisometropia anche lieve è uno stato generale buono, cosa che a volte nei ragazzi viene a mancare nel periodo dello svi luppo anche per una marcata inappetenza; appunto in questo periodo si instaura l'ambliopia fa\'Orita anche dai primi sforzi visivi per l'inizio della scuola. Una volta stabilitasi l'ambliopia con lo strabismo appare chiaro, nella maggioranza dei casi, lo stesso rapporto che v'è tra essi, non essendovi alcuna alterazione oculare o estraoculare e l'occhio strabico non migliora con l'appropriata correzione ottica. Lo strabismo, in genere, comincia a instaurarsi nella prima infanzia ed è diffusa pertanto l'opinione che bisogna attendere il maggior sviluppo del bambino per iniziare una qualsiasi cura : raramente i genitori portano il bambino dallo specialista. Così viene a perdersi il tempo migliore pcrchè proprio all'inizio della deviazione strabica si possono avere brillanti risultati dalla terapia ortottica con l'occlusione completa e definitiva dell'occhio migliore. Ciò perchè, a grado a grado, con la funzione si ngola, migliorerà, nel continuo ~viluppo del bambino, il visus c diminuirà lo strabismo nell'occhio ambliopico, in quanto lo scopo della terapia ortottica è di ripristinare lo stimolo visivo ridotto con la visione monoculare e di consentire quindi lo stimolo fusivo con la visione binoculare. L'associazione eventuale della terapia chirurgica, che tende a ripristinare il normale parallel ismo tra gli assi visivi dci due occhi, si attua ovviamente non solamente a scopo estetico. Occorre però, per la terapia ortottica, un trattamento precoce in base a una diagnosi iniziale anticipata nel tempo. Per la prognosi, infatti, ha molta importanza lo stabilire la differenza intercorrente tra l'età d'inizio della deviazione strabica c l'epoca d'inizio del trattamento curativo che consiste essenzialmente, come s'è detto, nella occlusione dell'occhio m igliore.

L'occlusione verrà prolungata nel tempo fin quando è possibile notare nell'occhio ambliopico una visione che si avvicina molto a quella dell'altro occhio nel quale non deve preoccupare una eventuale diminuzione del visus durante il trattamento, poichè rappresenta una semplice riduzione sensoriale .transitoria. A volte nei primi giorni si ha un sensibile miglioramento, mentre invece in altri casi occorrono mesi. Quindi, la prognosi sarà tanto più favorevole quanto più tardiva è l'epoca d'inizio dell'ambliopia e più precoce l'inizio del trattamento, in quanto l'occhio non ha ancora acquistato il completo stato ambliopico. Al contrario se l'ambliopia si inizia precocemente ed è talmente palese che i genitori possono ricordare che vi è stata sempre, quasi fin dalla nascita, una lieve deviazione strabica di un occhio, vi sono poche probabilità di ricupero se il trattamento inizia tardivamente. La maggior parte degli strabismi compaiono sui primi anni di v1ta, tra i 3 e i 4 anni e la miglior età di riuscita nella cura si estende fino a 6 anni. In molti casi il ripristino della funzione visiva può essere completo ed è chiara qu indi la responsabilità che spetta allo specialista oculista se nell'ambliopia da non uso, oltTe alla correzione ottica completa in permanenza del vizio di rifrazione, non consiglia il tentativo di aumentare la funzionalità visiva dell'occhio ambliopico con gli esercizi monoculari e l'occlusione permanente o nei limiti possibili dell'occhio migliore. Ciò è anche in funzione deJI'età, in quanto un ragazzo difficilmente vorrà portare la benda o l'occlusione di gomma in permanenza, frustando cosl ogni tentativo di riuscita e di miglioramento. Infatti lo strabismo concomitante, una volta instauratosi dopo una certa età e consolidatosi in un individuo già sviluppato somaticamente, porta all'ambliopia irreparabile nell'occhio deviato; ciò si verifica con maggior frequenza nei soggetti anisometropi con l'ambliopia ex non uso o ex anisometropia in rapporto con la causa che l'ha determinata. Secondo Duke-Elder può parlarsi di ambliopia da arresto di sviluppo in quanto all'età in cui questa si inizia l'altro occhio prende il sopravvento perchè ha visione migliore, mentre il primo, rimanendo senza funzione per l'ostacolo dello strabismo, non segue lo sviluppo generale del piccolo individuo. Quando invece lo strabismo compare ad una certa età 5i avrebbe un'ambliopia da estinzione della visione binoculare più facilmente suscettibile di miglioramento se la terapia ortottica e chirurgica riescono a vincere lo strabismo. Un occhio può acquistare un'acutezza visiva che aveva una volta ma non quella che non aveva mai avuta (Duke-Elder). Il visus migliora (Hugonnier) progressivamente con il crescere dell 'età ' COSI:

a 6 mesi sarebbe - 1 l 30, a 9 mesi sarebbe = 3l 2o, a un anno sarebbe - Tl 6, a due anni sarebbe - 1 l 2, a tre anni sarebbe - 213, a quattro anni sarebbe - 8l t o, a ci nque anni sarebbe 1o l IO. Tale constatazione renderebbe ragione, anche per quanto dice DukeElder, del diverso caso di ambliopia in rapporto con l'età in cui si è manifestato lo strabismo e del grado di ricupero funzionale che ci si può attendere dal trattamento ortottico. L'ambliopia dei soggetti strabici trae grandi vantaggi dal trattamento occlusivo dell'occhio a miglior visus anche se talvolta tale vantaggio non può apprezzarsi in breve tempo . Tante volte, anche quando le condizioni sembrano le meno opportune al trattamento terapeutico ortotùco, si hanno dei risultati incoraggianti in rapporto alle condizioni degli occhi e generali del soggetto. Comunque, prolungando nel tempo l'occlusione, anche oltre il limite del tempo normalmente ammesso, un paziente e attento esame dei dati funzionali che si rilevano durante questo periodo può consentire un miglioramento dell'acutezza visiva dell'occhio ambliopico oltre i valori presumibili, con maggior probabilità quindi di aumentare le possibilità di un ripristino della funzione binoculare (Alaimo). Ciò posto, indubbiamente un precoce prolungato c insistente trattamento ortottico degli strabici per ambliopia monoculare ipermetropica porta al ricupero dell'occhio stesso per modo che questi soggetti saranno idonei ~ia alla visita di leva militare che nella vita civile. I n fatti l'idoneità militare viene stabilita con le attuali disposizioni con un visus di sl w in entrambi gli occhi e di 7l10 in un occhio e di rl w nell'altro e quando lo strabismo concomitante non è di grado elevato. La rifrazione ipermetropica potrà anche essere fortissima ma questa da sola non è tale da consentire un provvedimento medico-legale-militare in quanto ciò~ possibile solo con la presenza di un visus ridotto secondo l'art. 2 B per la ridotta attitudine mi litare e l'art. 34 A per la permanente o temporanea inabilità. Naturalmente s'è visto come con il trattamento ortottico effettu ato precocemente nei bambini il visus migliora in modo tale che occhi ambliopici con un visus inferiore a I l ro in breve tempo superano tale visus, quindi anche se l'altro occhio ha un visus corretto pari ai 7 l IO i soggetti, all'epoca del servizio militare, raggiungono l'idoneità assoluta pur portando la correzione ottica per l'ipermetropia o l'astigmatismo ipermetropico in atto. . T ale evenienza comporta quindi in un certo qual modo l'idoneità a tanti tncarichi della vita civile, in q uanto nella maggior parte dei concorsi viene

richiesto l'estratto o il foglio matricolare dal quale appunto risulta l'e\'entuale causa della ridotta attitudine miliare. D'altro canto alcune amministrazioni fanno praticare l'esame specialistico per accertarsi dell'effettivo stato degli occhi del soggetto che verrà as. sunto, per assicurarsi che le sue condizioni sono tali da permettere di esplicare le mansioni che gli verranno affidate senza averne danno dovuto a insufficiente rendimento del soggetto o, in casi di eventuali infortuni, alla mancanza di perfetta efficienza dell'apparato visivo. Sorge così la necessità di una selezione precoce e di un trattamento altrettanto tempestivo da instaurarsi nei primi an.ni di vita per il ricupero degl'individui ambliopici giovani alla vita militare e a quella del lavoro. Abbiamo notato durante le visite per conto dell'Ente provinciale antitracomatoso nelle scuole elementari statali e private di Napoli c provincia che mentre diminuiscono con gli accertamenti c le cure praticate dall'Ente i casi di tracoma, aumentano i casi di bambini che, alla nostra osservazione superficiale dell'insieme di quelli raccolti in una classe, presentano strabismo. Ne consideriamo, volendo fare una media, due o tre in ogni classe. Curiamo ogni volta di segnalarli all'insegnante pcrchè a sua volta richiami i genitori sulla necessità dì una visita specialistica e la insraurazionc, con la lente, della terapia adatta. Ma il più delle volte non si riesce a nulla, poichè spesso il bambino appartiene a famiglia numerosa o bisognosa e la risposta dei genitori può già intuirsi . D'altro canto è da considerarsi che nell'ambulatorio della Clinica oculistica dell'Università di Napoli sono molte le prime visite di bambini che vengono condotti dai genitori per il controllo della vista, che magari è stato chiesto alla scuola dall'insegnante che ha notato o qualche cosa di strano negli occhi del piccolo o che questi non rende. A volte, su dicci controlli di visus, cinque sono bambini o giovanetti al di sotto dei quindici anni. Sarebbe necessario che venissero adottati provvedimenti radicali come lo è stato per la lotta antitracomatosa che volge ormai al suo fine. Secondo le statistiche del Centro optcrnetrico del comune di Milano l'ambliopia è presente nel 3-5 °~ delle osservazioni di casi oftalmici (Contini). Ma a una rassegna sistematica di ricerca i casi certamente si moltiplicherebbero! Non bisognerebbe attendere che i genitori portino i loro bambini allo specialista oculista pcrchè allora potrebbe essere troppo tardi anche per la detta diffusa mentalità che si deve attendere il maggior sviluppo del bambino per iniziare ogni eventuale trattamento. Si viene a perdere così il periodo in cui tale trattamento può dare i suoi migliori risultati. Dovrebbe perciò instaurarsi nelle scuole materne un sistematico controllo della vista di tutti i bambini in quanto, come s'è detto, il successo del

27 trattamento ortottico è tanto più alto quanto più si interviene prima dei sei anni, cioè prima dell'ingresso del piccolo alle scuole elementari come è pre~critto in Italia. Ciò anche perchè il piccolo non è costretto ad applicarsi ancora e poi perchè non si rende ancora conto di ciò che ha e non rifiuta il trattamento occlusivo che deve instaurarsi. Naturalmente il bambino deve essere controllato, se&ruito e anche accudito in quanto, essendo l'occhio migliore chiuso c avendo con l'altro un visus ridotto, si trova maggiormente esposto ai pericoli e manca dell'orientamento necessario. Si dimostra quindi utile una stretta collaborazione tra oculisti e maestre sia dei nidi e dei giardini d'infanzia che delle scuole materne. Trovandosi poi di fronte .1 un gran numero di bambini, sarebbe bene riunire in un'unica classe tutti quelli sottoposti al trattamento ortottico, in t)uanto essi più facilmente l'accettano vedendo altri piccoli coetanei che portano con maggior spontaneità e disinvoltura l'occlusore o che si attengono più scrupolosamente alle norme prescritte. E' necessario, dunque, che anche in Italia venga instaurato il controllo nelle scuole materne c nelle prime classi elementari da parte di uno specialista oculista che diagnostichi e opportunamente curi ambliopia e strabismo. I bambini poi dovrebbero essere seguiti, man mano, in tutte le classi elementari una volta diagnosticata c curata l'ambliopia. In Austria vi sono scuole speciali per ambliopici a Vienna, in ogni classe vengono accolti al massimo q uindici bambini che hanno strabismo e ambliopia (Benech). l n Inghilterra esistono, i n vece. classi speciali staccate per gli ambliopici e strabici, che negli USA sono accolti, pur riuniti in sieme, presso le scuole normali . In Italia, purtroppo, esiste attualmente una sola scuola speciale per ;~.m bliopici: quella Antonio Scarpa di Milano. E' ben poco. La lotta contro l'ambliopia ha un valore incommensurabile che supera a volte ogni prospettiva o idea per il bene che essa può fare e portare in seguito al piccolo individuo divenuto una volta grande, in quanto essa supera gli interessi del singolo ed estende il beneficio a interi gruppi di futuri cittadini che, abbandonati a se stessi, resterebbero come dei menomati ai m~tr gin i della società. Essi non potranno applicarsi ai lavori minuziosi e delicati richiesti dalla tecnica moderna c dalla mcccanizzazione, in quanto viene richiesta una perfetta visione binoculare cd è quindi chiaro che a essi viene vietata la carriera e il lavoro in vasti campi dell'attività moderna. Il trattamento dell"ambliopia poi è in stretto rapporto con quello della cecità. Infatti non sono poche le persone che hanno perduto l'unico occhio sano a seguito di un infortunio o di una malattia, mentre ciò sarebbe stato evitato ~c.: l'occhio ambliopico fosse stato curato fin dall'infanzia (Carlevaro) .

Il Grancinì, nel suo lavoro: << La cecità infantile dal punto di vista del suo trattamento », cita come causa principale dì questa le ametropie, con jl disuso di funzione che comportano, se non sono convenientemente e precocemente corrette e trattate. In Italia gli ambliopici gravi, cioè coloro che hanno un visus tale da consentire ancora la scrittura e la lettura con mezzi ausiliari ma che non superano I/ IO con l'occhio migliore, o coloro che pur avendo un visus corretto di 2/ IO hanno gravissime progressive riduzioni del campo visivo, vengono considerati come ciechi e accolti negli istituti per ciechi ed educati con gli stessi metodi usati per questi venendo avviati alle stesse professioni (telefonista, massaggiatore, ecc.). Nella statistica presentata (tabella 5) il numero totale degli ambliopici monoculari per ipt:rmetropia con strabismo di grado più o meno elevato, è di Io36 soggetti, che sono stati assegnati, come potrà notarsi, in base a v1sus allegato nell'occhio peggio1e, alla inabilità permanente al servizio militare. Si pensa, peraltro, che il maggior numero di essi (e cioè 879 su I036 soggetti - l'84,77'X• - presentanti, nell'occhio ambliopico, un visus minore di 1/ rofra I / IO e r / I5- o fra 1/15 e r j 2o) se avesse avuto l'adeguato trattamento ortottico fin dall'inizio della deviazione strabica, non avrebbe avuto tale assegnazione e al massimo sarebbe stato giudicato per la r idotta attitudine militare (tabella 6). Inoltre nella statistica s'è riscontrata una maggiore incidenza di ambliopia monoculare destra con 557 casi su 479 di ambliopia monoculare sinistra (tabella 5). Dal punto di vista medico-legale-militare si deve considerare un altro aspetto dell'ambliopia monoculare, specie nelle forme dì modico grado e non con elevato strabismo, cioè le più comuni: la simulazione d'un visus più ridotto e nei limiti tali da poter eludere, per propri scopi, il servizio militare con la ridotta attitudine o addirittura con l'inabilità. l casi di simulazione, appunto, si riscontrano maggiormente nei soggetti che presentano un'anisometropia in quanto questi più facilmente possono dimostrare una ragionata e logica riduzione maggiore del visus in un occhio per ambliopia da non uso. Per svelare tale simulazione si rende utile la tavola ortottica monocolore di confusione per simulatori, che presenta opportunamente mischiati i cerchi di Landolt di varie grandezze e con vicino segnato la frazione indicante il rispettivo visus. I cerchi sono neri su fo ndo bianco e le interruzioni sono costantemente in alto o basso, destra o sinistra. La tavola genera presto un disorientamento del soggetto specie quando si cominciano a indicare i cerchi di 3/10 o di 4/ Io alla distanza fissa di 5 metri o meglio a distanza più ravvicinata, come a 2 m. e un mezzo (1 j 2). I cerchi più piccoli differiscono eli poco e il passo è breve tra la frazione inòicante r f IO e l'altra, a 5 m.

Il soggetto, che vuoi simulare, c si è presentato con l'intenzione di leggere solo la prima riga a distanza minore di 5 m. e un visus di 2 / IO o 3/ IO a distanza più ravvicinata, quando si troverà a dover riconoscere i cerchi sulla tabella ottometrica in parola, si troverà imbarazzato e indeciso sulle risposte da dare e facilmente cadrà in contraddizione. Utile accorgimento per determinare con tale tabella il visus nell'occhio ambliopico, è quello di far riconoscere un cerchietto della tavola alla distanza di 2 m. e mezzo e di far ripetere poi la lettura a distanza superiore magari a 5 m., indicando, subito dopo, perchè il soggetto lo riconosca, il cerchietto vicino, che è più piccolo. Ciò può essere ripetuto indefinitamente. Può capitare nel continuo va e vieni per l'aumentare e diminuire la distanza dalla tavola ottometrica che il simulatore perda l'attenzione necessaria per mantenersi nei limiti da lui fissati per la lettura e finirà per leggere effettivamente caratteri che vede benissimo. Con il metodo esposto si è riuscito a svelare la simulazione di vari soggetti che accusavano una forte ambliopia sostenuta invece da una modica ìpermetropia e lieve astigmatismo ipermetropico in un occhio e con lieve anisometropia. Per ottenere maggior confusione si può adoperare la stessa tavola con una metà dei cerchi di colore rosso. Si porrà sul portalente oltre alla correzione ottica un vetro rosso sull'occhio migliore e un vetro verde sull'occhio allegato come ambliopico. Se verrà letto un cerchio rosso, sarà stato riconosciuto con l'occhio con il quale si vuole simulare, perchè i cerchi rossi con il vetro verde appaiono neri e non sono visti con l'altro occhio percl1è con il vetro rosso vengono a confondersi con il fondo della tavola. Bisogna assicurarsi però che il vetro rosso annulli effettivamente il rosso dei cerclù della tavola. Il soggetto non deve ammiccare altrimenti mostra la sua malafede. Entrambe le tabelle descritte possono anche essere adoperate per svelare le dissimulazioni e anche per determinare il visus con maggior celerità e minor monotonia nei piccoli soggetti con allegata ambliopia, che a volte non riescono a prestare un'attenzione prolungata. La tabella monocromatica così può essere adoperata utilmente per determinare con molta esattezza il visus nei piccoli ametropi specie nella età pre-scolare quando con la loro immaginazione possono più facilmente ri conoscere e pensare a un cerchietto più che a una E, quella di Albini-Pfliiger, come nei comuni ottotipi usati per bambini. D'altro canto si potrà notare che un bambino nell'usare una matita, pur non sapendo scrivere, è portato istintivamente a disegnare un cerchio su una carta bianca o una linea e non una E. Prima d'iniziare l'esame del piccolo gli si farà pure una spiegazione appropriata a casa, dai genitori, sul come dimostrare di vedere i cerchietti spez-

zati alla lontananza prescritta indicando il vuoto con i l braccio rispettÌYamente in alto e in basso, a destra o a sinistra secondo il cerchio indicato. Viene allegata copia della tavola monocromatica di cui s'è parlato: essa è ridotta di poco meno della metà dell'originale adoperata a 5 m., ed è quindi adopcrabi le a una distanza ridotta di pow meno della metà, cioè a circa due metri, e in particolari condizioni buone di luce può riuscire utile (vedi

figura). Non è raro peraltro che gli ambliopici monoculari, pur presentando un lieve strabismo concomitante, passano inosservati ai genitori e agli insegnanti e giungono all'età maggiore senza neanche la correzione ottica e che tale correzione non la portano neanche a 20 anni e più, avendo conosciuta la loro effettiva condizione solo all'epoca della visita militare per essere stati esonerati dal servizio di leva. Tali individui sono destinati, con l'intensificarsi delle disposizioni in merito, a rimanere sempre più ai margini della vita lavorativa, oppure a dover assumere solamente in ca richi di lavoro non altamente qualificati e con poca responsabilità, quindi poco remunerativi, in quanto è dimostrato che il loro rendimento è ridotto anche in rapporto allo sforzo visivo che essi devono compiere nell'insieme per completare un lavoro nell'industria moderna, dove la fatica muscolare viene sempre più messa da parte per rintroduzione, in ogni campo di lavoro, di macchine. Si assiste quindi a una completa trasformazione della richiesta della mano d'opera e dci richiesti requisiti per un dato lavoro. L 'automazione in gran parte abolisce la manualanza, così diffusa nel nostro paese, e richiede la qualificazione professionale lavorativa per cui vengono richiesti al soggetto da impiegarsi molte qualità tra le quali non ultima il perfetto stato degli occhi, elemento indispensabile che collabora alla esistenza nello stesso individuo di altre qualità quali: la pazienza nei lavori di precisione, la costanza e la diligenza, che molte volte sono appunto in rapporto alla perfetta funzionalità e inesauribilità dell'apparato visivo posseduto dal soggetto. Nel piallare, tagliare, forare, segare, tornire, tracciare, limare, è necessaria l'attitudine a una determinata macchina e il rendimento di questa è in rapporto diretto alle condizioni dell'operaio ad essa addetto. Già cominciando dalla scuola i bambini che presentano un difetto di vista sono i più svogliati e in genere gli insegnanti notano che gli strabici sono quelli che poi, anche con la correzione, rendono di meno pur dimostrando una volontà superiore. Nella vita la selezione degli ambliopici avviene molte volte da se, 1n quanto se i soggetti sono sottoposti alle prove psicotecniche con i reattivi visivi, nella maggior parte non vi riusciranno. Così nei soggetti con anisometropia vi è la mancanza della visione bi-

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noculare perfetta e riuscirà solo per caso la prova del senso della profondità con il batoscopio. Inoltre essi verranno eliminati in quei concorsi e da quegli incarichi pet i quali è necessario un visus ottimo in quanto la visita specialistica oculistica determinerà il difetto esistente. Per i corpi specializzati dell'Esercito, per la P.S. e per i carabinieri viene richiesto un visus di 9/ IO s.l. Inoltre un ambliopico monoculare che ha r /IO in tale ocdùo potrà avere l'abilitazione solamente alla guida di automobili per uso privato proprio (primo grado), tenendo conto che abbia IO /IO nell'altro occhio, anche se corretto; ma non potrà mai avere la patente di secondo e di terw grado e quindi non potrà essere abilitato per la guida di automezzi di uso pubblico. D'altro canto poichè essi sono portatori di occhiali correttivi devono essere esclusi da lavori in ambienti con vapori o surriscaldati in quanto, passando poi in ambienti meno riscaldati, i cristalli degli occhiali si appannano non permettendo più la visione. Così vengono anche a essere esclusi dalla idoneità per conduttori di caldaie a vapori, per calderai, per fucinatori, per tempratori, per fuochisti e per operai addetti ai lavori siderurgici: alti forni per la fusione dei m inerali di ferro, forni a ccke, forni elettrici per Ja produzione del ferro e delle leghe

T.~SELLtl N.

PROFESSIONI E LA VORAZIONl IDONEE PER AMBLIOPICI MONOCULARI.

l agricoltori

17 fioristi

2 allevatori

gi~rdinicr i

33 pavimentatori

34 pescatori

bigl iettai

IQ giornalai

35 portieri 36 postini

boscaioli

20 imballatori

camerieri

infermieri

6 canestrai

lavandai

scaricatori selci•tori

cantonieri strada li

lncldatori di mobili

sahunai

cartai

lucidatori di pavimenti

40 si gara i

Q coltivatori

magaz.zinieri

IO commessi

26 manovali

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conciatori di cuoio

mugnai

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negozianti

44 stiratrici

domestici

29 ornbrellai

doratori

operai non qualificati

46 tintori

facchini

pasticcieri

fattorini

32 pastori

sterratori

stnccatori

uscieri

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33 del ferro, forni per la fusione della ghisa e dei rottami, acciaierie e reparti di la voraz ione del ferro e dell'acciaio. Inoltre g li ambliopici, presentando un solo occhio efficiente, non possono essere impegnati in lavori per i quali vi è facilità di pericolo di infortunio. Per l'impiego di essi nella vita civile non resta qui ndi che cercare un lavoro in u na delle categorie che vengono denominate dal Silex professioni visive inJeriori: cioè per i soggetti che presentano un visus meno di 2/3 in un occhio e r /3 nell'altro. Le più ind icate di queste, desunte dalla tabella Silcx-Sedan c dalla tabella Sabbadini-Radaelli, che prevede per i mestieri ed esigenze visive deboli un visus di 4/ro per occhio, sono quelle che vengono indicate nelb apposita tabella 7, con l'aggiunta di altre lavorazioni che sono sembrate più opportune. Si può, quindi, concludere che se l'ambliopia viene scoperta precocemente nei bambini, se questi vengono sottoposti al trattamento curativo costante, con pazienza e assidui tà, si giungerà a concreti risultati specie per quanto riguarda il visus in modo che tal i individui, da grand i, o\tre a essere idonei al servizio militare saranno utili a se stessi in quanto avranno m:lggior possibil ità di scelta del lavoro da preferire e seguire, e nell o stesso tempo potranno meglio essere impiegati nella vita sociale. RI ASSUNTO. Presentamlo i dati statistici di ambliopia monocula:·e ipermctropica su 75·50 individui visitati si fa risaltare la necessità Jcl trattamento ortottico curativo precoce al massimo per ottcne~c il loro ricupero alla visita Ji le\·a militare e nella vita civile.

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GIARDINI

GIORNATE MEDICHE DELLA SANITA' MILITARE Roma, 7 -8 giugno 1958 Anche quest'anno la Sanit~ Militare avrà le sue "Giornate :-.kdiche ,. che. p<.:r , nomi dei relatori, per l'intcrc~M: degli argomenti in cli~cussione, siamo sicuri ~uscilc ranno, come le precedenti, il più vivo imcres!>e non solo nell'ambiente medico militare m:l :~nche in quello ci\'ile. Promosse dalla nostm L>ircz.•one Generale di Sa.lità, organizz.ate dalla Direzione clell'OspcdaJe Militare e Centro Studi della Sanità ~1ilitare di Roma, queste terze Giornate :~vranno come oggetro la tr:lumatologia, e a nessuno ~fuggirà l'importanz1 di un tema così attuale. Dal programma provvisorio delle " G iornate n, riportiamo i titoli delle relazioni c i nomi dei rispettivi rclatori: a) ''Fratture dell'antibraccio >) (prof. G. T ancrcdi, d irettore della Clinica Ortopedica deli'Uni,·crsità di Perugia); b) « Problemi di d1agnostica radiologica delle frallure " (proL G. G. Palmicri, direttore dell'Istituto di Radiologia dell'Università di Perugia); c) <<Trattamento delle jrallure vertebra/i » (prof. E. Tranquilli Leali, primario chirurgo del Centro Traumatologico dell'I. AIL, in collaborazione con i dottori G. Botti c G. F. Laviano); d) << Organizzazione del j(:rvizio traumatolcgico in pace c in gucna presso /'E;-ercito >> (ten . col. med. dott. T. Mu~illi, capo reparto traumatologico dell'Ospedale Mi litarc c Centro Studi del la Sanità Militare di Roma); e) « Orientamenti sull'organizzazione della rieducazione ju11zionale e profe;-sio naie nei traumatizzati sul lavoro )) (prof. R. Ricciardi Pollini, ispettore medico centrale dell'lNAIL); f) " Problemi di prevenzione e di trattamento d t/le pJtudo -artrosi diafisarie .. (prof. S. Teneff, primario chirurgo dell'Ospedale " S. GioYanni ,, di T oril'o). Numerose e importanti le comunicazioni già pen·enme. rclati\e ai temi su riportati. E' prevista una \'i~ita :~1 Centro Traumatologico deii'I~ . \IL.

OSPI'DALE }.ULJTARF PRI"-:CIPALE DI -.;\POLI

Dircnore: Col. \kd. Dmt. Rooouo C•u1'o

L'INDAGINE RADIOLOGICA DOPO INTERVENTI CHIRURGICI GASTRO - ENTERO- COLICI T en. Col. Mcd. Dott. C:Hmine Murolo, capo reparto radiologo

La conoscenza dei quadri radiologici dopo intenenta charurgici sul tubo digerenre ha grandissima importanza per rileYarc lo ~tato di funzionalità dci visceri e per stabilire l'evoluzione dello stato patologico dopo il trattamento operatorio. Jn pratica privata si esamina gcncrnlmcn te l'operatO che soffre ancora o che, dopo un periodo di benessere, ha riprc~o ad :avere sofferenze a volte maggiori di quelle che preceùettero l'intervento, mentre i molti fortunati che non avvertono più alcun ùisturbo o ~olo lievi e tramitoric disfunzioni difficilmente si sottopongono a controlli radiologici. rella pratica O\pedaliera, invece, si ha l'opportunità ùi controllare anche gli operata ben guariti, per esami richiesti dai chirurghi, c - particolarmente - per indagini a scopo meùico -legale. I n tal modo si h:1 occasione di seguire guariti e non gu:uiti, eù ovviamente q uesta revisione generale è assai interessante c ricca d'insegnamenti, perchè consente d i controllare le condizioni anatomo- funzional i \'enutesi a creare dopo l'intervento, sia nei casa in cui la fun7ionalità si è normalizzata, sia nei ca~i in cui i risultati dell'inter\'ento sono stati mediocri o addirittura negati\'i, con la pcr,istenza della primiti\'a malauia o con lo stabilini di nuove condizioni patologiche. Per un 'esatta valutazione di ciò che si l: venuto a ~tabilire in ~enso anatomo- funzionale, a distanza di tempo da un intervento chirurgico sul tubo digerente, sarebbe necessario conoscere con dettaglia ta precisio ne quaJc cr:J la lesio ne prim itiv:1 per cui l'intervento si rese necessario, avere in visione tutta la documentazione clinico- radiologica preesistente, avere indicazioni ~u l reperto operatorio c sulla tecnica seguita dal· l'operatore, ed infine conoscere tutti i dati clinici e di laboratorio sullo stato attuale del paziente. :\la quante volte il radiologo h~1 la fortuna d'iniziare un esame J\'endo in partenza a disposizione tutto questo bagnglio d'informazioni che possano guidarlo nella. racerca ? Solo raramente. Il più delle volte potrà a\'ere solo generiche notizie sulla malattia t: \ ull'operaziont: e non avrà modo di riscontrare docu mentazion i radiologiche precedenti. . In queste condizion i, oltre l'apporto che potrà fornire un'accurata indagine aPamne~uca col raffronto delle sofferenze presentate dal pazieme prima e dopo l'intervento, molto o tutto si attende dal risultato dell'esame radiologico che do,·rà fornire la doetamentazione dello stato anatomico e funzionale dei ,·isccri in esame. Ancora più complicato e difficile diventa il compito del radiologo qu:~ndo mancano attendibili inrormazioni clinico - anamnestiche e quando manca altre~Ì la buona v?lontà di collaborare da parte del pazicmc, come può avvenire in caso d i visite medaco - legali o a scopo fiscale. poichè in tali circostanze l'esaminando si limita a fa re recriminazioni sulla inutilità dell'inter\'cnto se gli è utile apparire ancora ammalato,

o magnifica la buona riuscita di esso se vtceversa vuole apparire tn efficiente stato fisico, in ogni caso cercando di volgere a proprio vantaggio il giudizio dell'esaminatore. Pertanto il compito del radiologo è sempre molto delicaw e complesso c diventa perfino ingrato quando manca la leale collaborazione da parte del paziente. Ho voluto sottolineare turtc queste difficoltà a volte insormonrabili, perchè spesso si è portati a credere che l'esame radiologico, avvalendosi d i un mezzo meccanico. possa raggiungere lo scopo diagnostico con facilità c sicurezza. Esprimere un giudizio obbiettivo, che sarà elemento basale per ogni successiva discussione clinico- diagnostica e da cui dipenderà in gran parte ogn i successivo provvedi mento, rappresenta un compito sempre molto dcl icaro e difficile, a \·oltc estremamente a rduo, per il radiologo che impegna tutta la sua perizia c responsabilità .

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Fatte queste necessarie premesse, desidero entrare in argomento incominciando la esposizione con alcune considerazioni di tecnica radiologica, passando quindi alla descrizione dei quadri radiologici più usuali con le considerazioni di ordine pratico det tatc dallo studio dei singoli casi. l'\ell'inizi::tre un esame radiologico su di un operato sad utile seguire una metodica stabilita c meticolosa, predisporsi un piano di lavoro che schematicamen te dovrà essere così diviso: a) prendere visione, ovc esista, di tuua la docwnenrazione clinico - radiologica preesistente, raccogliere un'accurata anamnesi e<.l esaminare clinicamente l'ammal:Jto raffrontando la sintomatologia precedente all'intervento a quella attuale; b) passare quindi allo studio radiologico del soggetto, prim:1 allo schermo fluorescente e poi con numerose riprese radiografiche, espletando un esame completo di tutto il digerente. Nella prima pane, che potremo chiamare preparatoria, ma che non ha minore importanza per un corretto orientamento dell'esame radiologico e per la successiva interpretazione dei radiogrammi, sarà utile stabilire, sempre che sia possibi le, quale fu l'intervento o gl'interventi praticati e per quale affezione, il decorso post - operatorio, il tempo ed il modo d'insorgenza dci nuovi disturbi, ed a quale scopo è richiesto l'accerta mento radio- diagnostico attuale. Esaurita questa pa rte preparatoria passeremo alla parte specialistica, cercando di metterei sempre nelle migliori condiz io ni d i tec nica, e proponendoci di rispondere ai quesiti conten uti nella richiesta stessa dell'esame, che in genere possono cosl riassumersi : a) esiste ancora la primitiva affezio ne per cu i l'interveeto si rese necessario, o f u essa eliminata dall'atto operatorio? b) è riconoscibile q uale tipo d'intervento fu praticato c con quale tecnica? c) le sofferenze anuali sono in r::tppono alla primiti va lesione non mod ificata o insufficientemente influenzata dal trattamento chirurgico, oppure sono da attri buire a complicazioni post - operatorie o a nuove condizioni patologiche? d) può considerarsi riuscito il trattamento ch irurgico c quinc..li l'ammalalo può considerarsi guarito cioè idoneo, o l'operazior.e non ha dato risultati sodd isfacenti o si sono avute complicazioni per cui l'ammalato non può conside rarsi guarito, cioè non idoneo o parzialmente ido neo ? l!') vi sono indicazioni per un nUO\'O imervento? E' chiaro che rispondere a tutti o solo ad alcuni di questi interrogativi, o anche ad altri che possono essere posti in casi particolari, è sempre d iffic ile cd a volte impossibile, e richiede da parte del radiologo una vasta cultura ed esperienza, ed infine molta perizia tecnica.

37 -..; è; ,i può fondare sulla consult:1zione Jei trattati per chianrc il \ingoio caso, per che ,ull'argomento si tro,·ano in genere quadri di assieme Jclla difficile e complessa materia, mentre ogni ammalato presenta una fisonomia particolare che bisogna saper , :~lutare atleguatamente. Ritornando alla metodica ed nll:l tecnica radiologica cb 'eguire, devo dire anzi tutto ~;hc bisognerebbe sempre fare un esame completo di tutto il c.ligcrente, anche se la richiesta si riferisce ad un trallo parziale di esso. lnfani le modi fìcazioni appo rtate da un a tto operatorio su d i un punto del d igerente po,sono riflettersi sulle condiz ioni funzio nali di tutto l'app:arato, per quegl'intimi lcg,,mi esistenti fra le Yarie parti di esso. Anzi, a rigore eli ragionamento, si dovrebbe c'tendere l'esame anche al fegatO c vie biliari, poichè affezioni gastro · intestinal i possono riflettersi sul complesso cpato - biliare e 'iceYersa. Qucsl:J regola, si sa, 'aie anche prima di una operazione. E' abbastanza usuale che: venga inviato al radiologo un ammalato per accertamenti, proprio per stabilire o;e la sin romatologia presentata dal paziente sia Jovuta ad un ':~ffczionc duodenale. o .1ppendicolare o colecistica. In pratica non sempre si può attuare questa regola, sia per risparmio di tempo e materiale, sia perchè l'am malato è già abbastanza ben: inquadraw clinicamen te o presenta gi ~1 precetlenti esami, m:.~ teoricamente è bene fissare che un esame completo comporterebbe l'esplorazio ne radiolog ica c.li tutto il tu bo d igen.:mc c Jcl fegato e vie biliari, sia prima J i una operazione C\"entuaJe sul digerente, cJ a maggior ragione dopo un intervento. Una sccontla regola è quella di .,tudiare l'ammalato prima con la radioscopia c poi eli eseguire le radiografie. E' opinione abbastanza comune che la radioscopia abbia scarso \"alore, e che debba sen ire solo al centraggio dci radiogrammi. Ciò è erroneo, poichè la radioscopia permette di osser\"are gli organi in movimento, di rilevar ne la funzionalità, le m od ificazioni di fo rma. la spostabil ità, i rapporti con glt organi \'icini, i punti do lorosi, di lìssare gli aspetti più sign ificativi per la succes~iva documentazione rad iografica, ctl in line Ji cen trare con esattezza il punto che deve corrispondere al centro d ella pel licola xgrafica, cosa che non sarebbe possibile dcterminare al trimenti, poichè i cositldctti punti di repere sulb cute corrispondono solo gros~olanamente ed in contl izioni normali ai ,-isceri. Punroppo la rad ioscopia ha lo S''antaggio d i richiedere il personale sacrificio del radiologo, che deve consape\olmente esporsi all'azione noci,·a delle radiazioni ionizzanti. Inoltre la visione ratlioscopica è più superficiale. stanca presto e non consente Ji afferrare tuui i dettagli, ed infine ha il g rave incomeniente Ji I'On bsciare docu menrazione. Perciò, per tiare il giusto 'alare alla rad ioscopia. <.li remo che essa è necessario au· silio :1lla tliagnosi radiologica, e si completa con le r:~Jiogralìe che rimangono la base docume ntata dell'esame. L'indagine rad ioJogica del d igerente si esegue con un mcz'lo di contrasto opaco o trasparente o con tutt'c due, c ioè col metodo misto. Il solfato J i bario purissimo è i l mezzo eli contrasto opaco un ive rsalmente usato, in sospensione acquosa o in pappa o in biscotti, o Jisciolto nel latte ecc., e lo stesso bario ~olfato si usa anche per gli esam1 per clisma in sospem.ione più diluita. Per il contra~to trasparente si atlopcrano cannule da insufflazione di aria. Per ir.sufflare lo \tornaco si possono anche adoperare delle cartine con ~ostanze gassogene che scioglien do,i distendono il viscere di gas. Usualmente, però, le pratiche con contrasto trasparente sono mepo impiegate, e 'pecialmcme negli operati le insufTlazioni sono in genere <.cc,n,igl i::ne.

La r:tdioscopia dunque apre l'esame che \'a HliZiato dopo preparazione clell':tm ~ malato, che dev'essere a d igiuno c deve aver preventivamente praticata la pul izia in ~ cestinale. Lo stomaco va studiaw prima in posizione ortostatica Jel paziente, con un piccolo riempimento che megl io consenLe Ji ri levare il disegno mucosa e di scoprire eventuali segni d' incerventi anche limitati. E' im portante seguire il primo boccone di bario, percbè successivamente, a cau~a di ristagni o d i doppia comunicazione, è più difficile distinguere la via principale. E' stato anche raccomandato di usare un mezzo di contrasto riscaldato, perchè in tal modo si ri lasciano gli spasmi che possono con frequenza trovarsi a livello delle anastomosi. Oltre che in pietli, l'ammabto \'a poi osservato in decubito orizzontale, al trocoscopio. Per lo studio dell'intestino si presta meglio la posizione orizzo11tale, in decubito prono. adoperando eventualmente dei cuscinetti per dissociare le anse intestinali. Per il clisma è conven iente la posizione io decubito supino, osservando l'ascesa della colonna opaca allo schermo fluo rescente, iniet tando lentamente, a bassa pressione, ed eseguendo radiogrammi in corrispondenza d i arresti o deviazioni, nonchè a completo riempimento c dopo vuotamento. E' consigliabi le per il ratliologo c collaboratori di osservare la massima protezione auri- X con grembiul i e guantoni. cercar. do di non prolungare oltre il necessa rio le osservazioni. Sarà utile adoperare pellicole di grantle formato per avere ~emp re una veduta pano~ ramica dei visceri in esame, eseguendo successivamente seriografìe o dettagli dei punti su cui si vuole porrarc pa rticolare attenzione. l n fine è da tener sempre presente che l'osservazione di operati rich iede prudenza, cioè bisogna evitare di fare maPovre troppo energiche quali palpazioni e compressioni violente o altre manovre che possano danneggiare l'esaminando, c richiede pazienza e molto tempo a dispos izione.

• ** I niz iando ora a parlare dei \'ari interve nti sul d igerente e dei corrispondenti quad ri radiologici, tralascio di esaminare l'esofago, sia perchè la chirurg ia di questo primo tratto del ca~nale digerente confina con g uella degli organi intratoracici, mentre q uanto concerne questa trattazione viene compreso nei quad ri di totale resezione gastrica, sia perchè gli esami radiologici sull'esofago operato costitu iscono evenienze piuttosto rare che merita no una esposizione a parte. A d iffe renza degl'interventi sull'esofago, quelli sullo stomaco sono molto frequenti. Lo stomaco- duodeno, riun ito in un'un ica sezioee, per il radiologo come per il ch irurgo, rappresenta certamente la par te più importante di q uesto argomento. Sarebbe impossibile voler riportare dettagliatamente tutti i vari ti p i d 'i ntcrvcnto sullo stomaco, con le infin ite modifiche e variazioni apporta te da i vari operatori, tanto pi ù che molti aspetti di variazioni dalle operazioni fondamentali non si identificano con quadri radiologici par ticolari. l n pratica si deve generalmente dare una risposta a l quesito se ci troviamo di fronte ad una gastroenterostomia c se questa è funzionante, oppure se si tratta d i una rese~ ziooe secondo i due tipi fondamental i Billroth r• e 2", ovvero se si tratta di altro tipo d' intervenw. Per comodità di esposizione possiamo distinguere tre gruppi d'intcn·enti, ~iste mando nel primo gruppo tutti quelli che per la minore portata ed estensione potremo definire minori, nel second0 la gastroenterostomia, e nel terzo le resezion i.

39 .1) Fra gli interventi minon possiamo menzionare le escissioni localizzate tipo Bal(our, la gastroplastica. la piloroplastica, la gastrostomia, ed infine l'operazione di affondamento d i ulcera. Fra q uesti interventi possiamo altresì includere la vagotomia, percht: il taglio del vago ha u n 'influenza notevole sullo stomaco, ed ha come manifestazione radiologica un'ipotonia marcata del viscere, con r istagno di secrezione, ipoperistalsi e ''uotamento ritardato. · Questi interventi minori, a p~rte l'affondamen to di ulcer:J, rap presentano invero de lle e ve nie nze piu ttosto ra re nella pratica radiolog ica. Inoltre essi non sono in genere riconoscibil i radiologicamentc, specie a lunga d istanza tl i tempo. o per il ripristinar\i delle condizioni patologiche primiti' c o per la mancanza di esiti evidenti, dato il pie· l.'olo tratto di tessuti impegnati. Come regola generale si può Jirc che il riconoscimento ratlwlogico di un inter vento t: tanto più difficile quanto più limitato fu l'atto chirurgico.

Fig.

1. •

biti eli C:\CI~\Ione localìzza1a gastrica.

Nella figura 1 si vetlc 1\:sito di un:~ esctss10ne localizzata ga~trica, esClsstone cunei· lorme, con evide nte deformazione d el profilo del visce re, per cu i la piccola cun·a appare molto più breve e 1:1 regione a ntra le risalita. Per quamo concerne l:t gas trostomia, rara mente t: richiesto l'esame radiologico fì.no a quando vi è la fistola aperta. Dopo la sua chiusura si possol'O produrre delle aderenze: per il saldamento della pregressa ~romia alla parete addomin:J.!e, cd in ta l caso la dimostra7ione radiologica delle aderenze potrà chiarire la diagno,i. Una particolare importanza fra questi interventi minori ha l'operazione di aiTontlamento di ulcera, trattamento che si esegue quasi l!empre in urgenza. quando le contl i7ioni dell'ammalato ron permenono un'operazione più lunga c cruenta. L'opcra<'-.ione è praticata con grandi,sima freyucnza ,ul bulbo duodenale. 0\C più comunemente \l tro\'a la localizzazione ukero,;J.

A distanza di tempo il reperto radiologico può presentare differenti aspetti: 11) nessun segno resta a documentare l'intervento. In questo caso, a parte la C\' <'· nienza non rara di una errone:a informazione anamnestica, trattandosi di un imer 'cnto esplorativo che subì il paziente, senza reperto di ulcera, può anche verificarsi la completa guarigione del processo con il ripristino completo anatomico e funzionale; b) si reperisce un difetto di riempimenro circoscritto c costante, che corrisponderebbe allo spessore della parete introflessa; oppure si rileva una ~tab ile deformazione del profilo del viscere, con pinzettaturc aderenziali, rifcrentisi a cicatrizzazione del processo con segni di pcrivisccrite; c) ov,·ero la nicchia appare immodifìcata, con tutto il corteo di segni dircni cd indiretti di ulcera. Tuuavia vi sono ca~i in cui la nicchia non (: più vi,ib•le, ma ciò non s'identifica con la sua guarigione, pcrcht: la sua mancata visualizzazione può essere causata dal fatto che l'affondamento impcdi~ce la penetrazione del bario nel cratere ulccroso. Jn tali casi una buona tecnica, col rilievo di deformazil'lni, spasmi controlatcrali, lo studio del disegno muco~o c della peristalsi, con scriogrammi mirati e con oppor rure compressioni, possono consentire ùi fare la diagnosi. B) Passiamo ora al ~econdo gruppo, cioè alla ga>trocntcroan:astomosi. Questi intcr· venti consistono nell'abboccare un'ansa digi unale, preferibi lmente quella che segue im mediatamente all'angolo duodeno · digiunale di Treitz, al punto più declive della granùc curvatura gastrica, facendola passare o al da vami del trasverso o attraverso un 'asola praticata nel mesocolon. Nel primo caso si aHà una gastro · digiuno · ~tom•a antecohca con neostoma sulla parete anteriore dello stomaco, nel secondo caso, cbe rappresenta la tecnica più comune e perfezionata, si anà una gastro · ùigiuno- stomia tra n~ mesocolica con ncostoma sulla parete posteriore gastrica. Il riconoscimento radiologico di questi interventi non sempre è facile, spesso ri ,hiede un'indagine lunga c laboriosa, con ricorso a tutti gli artifici di tecnica. Occorre procedere con metodo, fare bere a piccoli sorsi la pappa ba.ritata, seguire i primi boccoPi d i bario, osservare il paziente in pieùi facenùolo girare nelle varie posizioni. Per una stomia ben funzionante si nota subito, al primo arrivo del bario nella porzione inferiore gastrica, passaggio del mezzo opaco in piccole tracce al disotto dello stomaco, come un nastro che si allunga rapidamente serpeggiando. Cortinuando la \Omministrazione del bario, il fenomeno si ripete ma con minore abbondanza eù evidenza, cd im·ece si delinea la forma dello stomaco in tutto il suo contorno. La sede precisa dcii 'anastomosi va ricercata facendo opportuoamcme girare il sog getto, per stabilire se essa è anteriore o posteriore, ed a <1uale Ji,•ello si trO\'a rispetto :1] polo caudale gastrico. In molti casi, contemporaneamente al passaggio del bario attraverso il neostoma o subito dopo, avviene anche l'iniezione del circolo duodenale (figura 2). Per stahilirc se il duodeno è pervio, bisogna sempre ricercare il for marsi dell' immagine del bulbo, facilitandone il riempimento con Llll moderato massaggio e con 1::1 espressione manuale, e facenùo ùecomberc il p:JZientc nella posizione semiprona destra. Prima di concludere che il circolo duodenale è escluso, com iene os~ervare ripetuta· mente ed a lungo il paziente, cd eseguire seriografìe allo scopo ùi cogliere tracce di bario in transito nell'ansa duodenale. non ri(e,·abili alla oso;erva7ione radioscopica. \'ice,·ersa la dimostrazione che non esiste o che non funziona una stomia gastro · enterica, si ottiene quanùo il vuota mento gastrico avviene unicamente attraverso la 'ia pilorica. Anche in questo caso, prima di concluùere, conviene osservare a lurgo il paziente, prima in piedi, poi al trocoscopio, con opportune manovre si deve allonrannrc

4I il contorno inferiore dello stomaco JJIIe anse digiunali, •n particolare dall'angolo di T reitz che rappre~cnta il pumo fì.,.,o. Ad individuare una stomia non funzionante ci potr3 <liutare lo studio Jelle pliche di mucosa ga~trica con"crgcnti ''e ~so la bocca anastomotica, il peristaltismo gastrico, (;0 anc he la posiz iont• del trasver~o che potrà :1pparirc pin7.e tt::llo in alto in corrispondenza dell'occhiello mcsocolico. Alcune '\'Oite esi~te, contempor:wcamente alla mancata iniezione dcll'an:lstomo~i. anche spasmo pilorico, e si aHà in dcfìniti\'a, ronostantc l'cmtenza di una doppia 'ia di scarico, un fonc ritardo d i 'uotamenlo. con conseguente dilatazione dello stomaco. T:~lc è il caso presentato nella [iguru J.

l •1:. 2. • G:~Stro-cn tt·ro·>tom a.l con circolo d uo<k naie pcrv1u.

Fig. 3· · <,lu.a lro th 'tcno•i in

j.::l\I W ·emcro ·

.l nJ'llOJll izzaLo.

Altre Yohe non ,i inietta Luna la sezione di stomaco J ista le a lla bocca :lnJstomolica. a\'codosi così uno ~tornaco monco che si continua con l'ama :mastomizzal:l, cioi:un apparemc quadro di rcsezionc. C) Passiamo ora a l terzo gruppo, cioè alle gastrectomie o resezioni. 11 riconoscime nto ratliologico di questi interventi o fTre in genere minori difticoltà, per l'evidente m:.tnca nza eli larghi tratti di viscere. Le resezioni possono distiPguersi in p:.~rziali. ampie o sub - tota li. e tOt:lli . Nelle resezioni pa rziali e sub totali il mcncone re,iuuo di stomaco o "iene ab hoccato con il trauo re~iduo dd duodeno. poichè anche la prima porzione del duodeno rc~la inclusa nella resezione, o con un 'ama digiunale e d moncone duodenale ,·ief'e 'llturato. 'ella resezionc totale tutto lo 'tornaco 'iene a'portato. perciò la porzione c:~rdiale dovd essere direttamente :~bbocca la con un'an .. a duodenale o digiunale, che verrà tirat:l in ::tlto. I due tipi fondamer·tali <.l i rc~c4 ionc ~ i compendiano nella Billroth 1" c 2", con tu tte le variazioni cbt· ne sono seguite ad opera dei ~uccc~s iY i chi rurgh i.

Nella resezione tipo Billroth t• la canalizzazione ~ ristabilita Jltra,•erso il duodeno, che viene suturato al moncone gastrico. Le variazioni di tecnica hanno prevalentemente lo scopo di adattare la bocca anastomoùca gastrica più ampia al lume duodenale più stretto. In questo tipo di operazione la mutilaziol'e è minore, la forma ùe!Jo stomaco n: secato si :1\'\'icina a quello normale, il viscere appare dbposto alquanto Lras\'ersalmente e si continua con l'an~a duodenale :.10a~tomizzata. Specie se il lembo di stomaco asportato è stato poco esteso, possono ::t\'ersi quadri radiologici molto .,imi li ad uno stomaco non operato (figura 4).

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Rc,c:zwnc parziale g;l\lric.l

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Hillmth ,a,

:\ ciò ~i aggiunge la formazione di un pseuclo . bulbo a li\'ello della porzione duodenale abboccata, che cOl' l'adattamento funzionale a~sume un ruolo di nuO\'O bulbo. sino acl o~servarsi la tra;,formazionc delle pliche di muco;,a che diventano a dispo;,izione 1ongillluinalc, mentre le pliche dell'ans:~ Juoc.len:llc ~ono a Jisposizione trasversn le. Da questo punto d i vista la funz ionalità dello stomaco operato secondo Billroth 1 " si a\\ icina molto di più alla forma fi.,iologica. ma non si può stabilire una regola per cui i ri.,ultati di un inrenento debbano essere migliori se il quadro radiologico assomiglia al normale, poic:hè non ;,cmprc ciò corrisponde alla scomparsa delle sofferen7e del pa7iente. 1'\cll::l rcsezione tipo Billroth 2'' il rnoncone duodenale v1c ne chiuso e In can:tli zzazionc ristabilita media mc ur.a stomia gastro- digiunale. la mutilazione è maggiore perchè comprem!e una porzione più o meno ampia di stomaco ed il p·imo tratto duodenale.

43 All'indagine radiologica il moncone gastrico re~iduo si presenta disposto tutto a sinistra della colonna vertebrale e si continua direttamente con l'ansa anastomizzata e con le seguenti anse digiunali che si svolgono anch'esse a sinistra. La cavità gastrica è in genere piccola, a forma cilinùro - conica con apice in basso, lo svuotamcnto l: quasi sempre più rapido. Particolare attenzione va portata sullo svuotamento gastrico, che in genere è rapido. specie nelle ampie resezioni, ma che in determinate condizioni può diventare •· preçipitoso >>. In questi pazienti il rimescolamcnto degli alimenti col succo gastrico l: as,oluta· mente insufficiente, e b mancanza di ritmpimerw gastrico fa loro avvenire un irriducibile senso di rame. Se il rapido vuo~amento è controllato dai meccanismi d i compenso che ~i stabili~ono normalmente nelle anse digiunali, esso è ancora tollerato. Ma se anche i fattori di compenso ,·engono :1 mancare, allora si stabiliscono manifestazioni diarroiche e si ha presto un grave ddedamento del paziente. L a «dumping syndrom >> descritta dagli americani si basa appunto su que~ti tre sintomi clinico· radiologici, cioè il rilievo di un piccolo moncone residuo gastrico. il vuotamento precipitoso e le manifestazioni diarroiche. Particobre :menzione dev'essere portata anche su eventuali ristagni. Verameme nelle resezioni il problema dei ristagni c dei circoli viziosi è meno frequente che non nelle gastroentcroanastomosi, ma anche qui possono aversi ~egni di ristagno ncll'an~:J afferente, a livello della bocca anastomotica o delle prime aPse digiunali. L'ansa afferente non dovrebbe tronrsi iniettata, poichè do,·rebbc a,·crc solo la funzione di convogliare le secrezioni b1liare, duodenale c pancrearica nelle an~ anastomotiche. La sua temporanea e moÙc\ta iniezione non sembra provocare disturbi importanti, mentre il ristagno è espressione di disturbi c difetto di circolo. l ristagni a livello del la bocca nnastomotica o delle prime anse possono corrispondere a formazione di aderenze a li vello delle suture o a li vello dell'asola mesocolica, provocando recessi e zone di infiammazione. Per ovviare alb stasi nelle anse digiunali si può praticare una stomia complementare alla Braun, che ha come rapprescntnione radiologica una comunicaziore digiuno , digiunale a forma di Y, che però non sempre è di facile documentazione. Concludendo, il riconoscimento di una resezionc, la sede c la disposizione della stomia, il comportamento ùel neostom:~ e delle :~nse digiunali, aechc se non presentano i n genere d iffìco lt3 così notevol i come nelle gastroentcroanastomosi. comportano sempre un esame indaginoso, ed è bene seguire la tecnica più meticolosa per poter ottenere radiogrammi documentati,·i e chiarificatori.

••• Passando ora all"intestino, bisogra ~ubito dire che anche qui il riconoscimento di un intervento operatorio non sempre è di f~1cile dimostrazione. L'intestino tenue può essere resec:1to per un tratto notevole senza che il pa~icnte nporti consegucn7c invalidanti, qualora venga superato il grave trauma operarono. L'intervento è gra,·e perchè. oltre ad esporre a conseguenze settiche peritoneali do· 'Ule ad inquinamento durante il taglio dell"ansa intestinale o attra\'erso un 'imperfetta ~Ulura, oltre al pericolo che la sutura non regga per mo\ imcnti peristaltici, 'i è infine •l pericolo che l'escissione del tratto intestinale e del mesentere che ,.i corrisponde possa provocare enormi squ ilibri ncuro,cgctntivi con feromeni di collasso c di occlmione p~ralitica.

Queste ampie resczioni possono essere richieste per la terapia chirurgic:J dci tu, mori rlel tenue, in genere di natura maligna. ~a tali operazioni si sono dimo~trate il

44 più delle volle tamo pericolo:.c quamo inutili, rapprc!>Cntando dei :.cmpbct palliati' i attt a ri~tabilirc temporaneamente la canalizzazione c procrastiearc di alcuni mesi la ~opra,•vivcnza dell'ammalato, mentre risultati migliori \i ottengono con la rocmgen ~ terapia. I nvece negli interventi per ernie strozzate, volvoli, occlusioni meccan iche cd altre evenienzt: di urgu1Za interessanti il tenue, la chirurgia dà risultati 'eramcnte brillanti con guarigioni perfette, una ,·olta superato il trauma operatorio. L'operazione consiste nelrasporta7ione del tratto intestinale interC:.\ato e quindi nell'abboccare il moncone residuo a monte con quello a ,·alle, mediante una sutura termico- terminale, o latero -laterale, o termino -laterale. In altri casi l'operatore non può resecarc l'intestino o per l'eccessiva lunghezza del t r::mo interessato, o per estese aderenze, o per altre ragioni d i ordine clinico o tecnico, per cui brà un'operazione co~iddctta derivativa, portando a contatto la prima ansa libera a monte con la prima ama libera a valle, praticando ura entero entero. anaswmosi, ristabilendo così un nuovo circolo. Gli inge:.ti prenderanno la ,·i:t ptù facile saltando l'ostacolo, ristabilendo la nuova canalizzazione. La diagnosi radiologica di rese?ione del tenue non 'cmpre è facile pcr il ripristiro quasi completo anatomico e funziona.le delle anse intestinali. Ancor:~ più difficile è rispondere al quesito se la rcsczione fu più o meno c~tcsa. La dimostrazione di cvenLUali aderenze si potrà avere o direttamente per spostamenti da tr::tzione o irdirettamente per la formazione di livelli nel tenue. Si potrà pensare ad una rc~czionc molto este~a se il transito intestinale l: notevolmente bre\e. Il pneumoperitoneo potrà in qualche caso facilitare la diagno:.i. Comunque l'esplorazione radiologica può darci utili informazioni ~ullo :.tato anatomico c funzionale dell'intestino, che non potrebbero cs.,ere ottenute altrimenti. Prima di procedere alla descrizione dei più comuni interventi su l grOS\0 intestino, desidero fare alcune considerazioni w di un'operazione molto frequente i cui esiti st osservano giornalmente in pratica radiologica, cioè l'operazione di appendicite. L 'appendicectomia in genere ron lascia tracce nidemi a distanza di tempo, c si identifica con la mancanza dell'appendice cecale. D'altra parte non basta la mancata visualizzazione dell'appendice per poter asserire che si:~ stata sicuramenrc asportata, poichè si osserv:l impervietà appendicolare anche in soggetti non operati cd :~ltresì in soggetti che non hanno mai sofferto di appendicite. Per uno ~tuJio minuzioso si possono fare scriografìc mirate con raggio tangente al fondo cecale, allo scopo di documentare un piccolo info.,samenro che corrisponderebbe all'invaginamento del monconc introflesso nella sutura a borsa di tabacco, o cogliere un disturbo di perisralsi corrispoPdente alla interruzione delle fibre muscolari. Più probarivi sono i segni di formazioni adcrenziali che deformano il fondo del cieco, o la fissit~ e la dolenzia del fondo cecale, o segni di tifl ite c peritiflite, quando esistono. E' po~sihilc che appendicectom izzati siano in"iati al radiologo perchl: ancora soffcrenti di disturbi non modificati dall'intervento. A parte i casi di p!>eudo apper>dicite. dobbiamo appunw pensare a formazione di aderen7c o a riHitc e peritiflitc, oppure ad affezioni di altri organi lcgau all'appendice da indubbi legami neuro ,·egetati' i. In tali casi converrà estendere l'indagine radiologic:1 a tutto il tubo digerente ed al fegato e vie biliari. Riprendendo o ra a parlare degli ultimi tratti del tenue e del grosso intestino, si possono avere processi che interessano le ultime nnse ileali ed il cieco, c richiede re pertanto un intervento di ileo tra s' crsostomia. l n questo caso il quadro radiologico

45 per 0 ~ ci farà vedere il rapido transi t o nd tenue, la de' ìa;.ione di decor~o del duodeno c la mancanza de l cieco. Eseguendo l'indagine per clisma opaco si nota che il riempìmenro retrogrado s1 arresta al punto clell ':unputaz ìonc o dcll\:sclusìone, :1 seconda se si tratta di intervento dì resezìone o derivativo. Nel caso di resezione si noterà una defo rm azione Jel monconc. spesso un defectus concavo corrì~pondente alrìNroflessione dell'estremo suturato. L.1 e nterostomìa \Ì riconosce facilmente per il riempimento reAuo nell'ileo. t"ella ileo ~•gmo stomìa sì 'uole e~ludcre tutto il colon. Il quadro radìologìco per 0 , potrà indìcarc ì ~c la stomta è funzionante, :1 quale altezza sì tro,·:~, se il

h~.

5·

Rcsczion.- eli tr~llO di sigma con ni13W>rno,i tcrmino-tcrmlru!le.

Fig. 6. - Ana;tomosi gastro-ileale (per errore op<'ratorio ).

colon t: completamente escluso o 'c 'iene u11enaw in parte. Con l'esame per clisma \Ì roterà il riempimento refluo dell'ansa ileale, e certamente il ril ievo è meno d ifficile. Nelle resezìonì d ì un tratto di colon ~egu ìce da colon colosromìa , col clisma o paco si nota in ge ne re un arresto dì durat:l va riabile all'al tezza dell'interve nto. Sui radiogrammi fìssatì in lJUesto punto sar:1 spes>o riconoscibile la deformazione dentell:Jt:l dei margini prodotta da i punti d ì sutura, o vi sì nora un rc,trìngìmenro costa Ne (figura 5). In definitiva po,~ìarno affermare che nes~un meno t: più adatto dell'indagine radiologica per esplorare le condizioni dcll'antestino in seguito ad un trattamemo chirurgico, \l:lno int~n·entì dì rcsczione pitt o meno estesa o interventi derìvarh·i con modìtica d.d normale tran\ito degli ingcsrì, bench~ i quadri rad io logici che se ne ottengono ~•ano sempre piutto,ro complessi per il sovrapporsì delle :.1n5e intestinali c per le d ifficoltà tecniche de ll'esame. Con questi studi d iventano pit'a p roficu i i legami di collaborazione fra chirurgo e radiologo, poìchè mentre il primo può tr:lrre dall'esame po't operatorio indìc:JzÌoni

circa il valore della tecnica usata ed il risultato dell'intenento, il lr<!condo fa tesoro dei reperti operatori per correggere o confermare l"esanezza della interpretazione dei quadri radiologici. La fìsiopatologia roentgen dell'intestino dopo Interventi chirurgici forni~c preziose informazioni circa il valore dell'operazione e ~ulla. tccnica da preferire. Ad esempio ha richiamato l'aLLcnzione sull'importanza che hanno gli slìntcri del colon dol punto di vista chirurgico, i trasporti retrogradi cd i movimenti amiperistahici che partono da essi, il riempimento a ritroso del colon negli operati di ileo- sigmo~tomi:t che può pro,·ocare t:tli disturbi da richiedere un secondo intervento demolitore. La rodiologia ha fatto rilevare, dopo imer\'enti di colectomia, quando ~i ~ ottenuto il ritorno all'equilibrio digestivo, espressione di un adattamento funzionale soddisfacente, che il serbatoio colico soppresso è stato sostituito da un altro serbatoio di capacità equivolente, costituito da ciò che è rimasto del colon ed in gran parte dall'inte~tino tenue anastomizzato. Questo fenomeno è indicato col termine di colizzazione dell'ileo. Ma a parte questi studi di lì~iopatologia, la clinita offre una quamiù di casi in cui l'esame radiologico è richie~to per chiarire le cause di uno stato di sofferenza che permar-e nonostante un traltamento chirurgico, e solo dopo pazienti ricerche sarà pos sibile stabilire se il continuarsi delb simomatologia sia da :mribuire a deficiente correzione della primitiva lesione, o o mancato adattamento funz ionale alle nuove condizioni di canalizzazione, oppure al sovrapporsi di complicnioni. Inoltre potrà essere svelata la possibilità di un errore operatorio, cosa che seppur rara bisogna ~apcr ,·aiutare, per 1:1 opportuna correzione (fiKura 6), oppure la presenza di un corpo estraneo. RtASSUl'TO. L'A. mette tn riliC\'O l'importaJlza di una chiara cd approfondita conoscenz::1 dci quadri radiologici dopo interventi gastro- entero- colici, allo scopo di poter valut:trc le condizioni anatomo- funzionali ven utcsi a creare dopo l'operazione. Tracciato uno schema circa !:t metodica e la tecnica radiologica da seguire per un corretto orientamento del difficile e complesso esame, l'A. descrive i principali quadri radiologici dopo interventi sullo stomaco e dopo i più comuni interventi sull'intestino, con considerazioni varie dettate dall'esperienza pratica.

OSPEDALE MILITARE Dl MESSINA Direttore: Col. l\kd. Dott. Rooow C,,RPJXO

CARDIOPATIE DA TRAUMA NON DISCONTINUANTE E LORO VALUTAZIONE IN MEDICINA LEGALE MILITARE Magg. Mcd. Dott. Pasquale Ruggeri

PREM ESSE.

Malgrado numerose ricerche sulle lesioni cardiache da trauma non discontinuante. l'argomento è tutt'altro che perfettamente inquadrato, sia perchè non sempre si ha una esana rispo ndenza tra emità dell'evento lesivo, quadro anatomo- patologico e sintomatologia clinica, sia perchè un gran numero d i sindromi cliniche a carico del cuore, consecutive a trauma, sfuggono all'attenzione o perchè mascherate da lesioni concomitanti o per il loro tardivo manifesta rsi . I primi studi sulle cardiopatie post - trauma tiche sembra siano dovuti a Borch (•06). Molte altre osservazioni isolate (Sénec, Cruvehlier, Dupuytren, Littré, Riegel, Nélaton, H ochaus, Brouardel, Stern, ccc.) sono state illustrate prima che l'indagine clettrocard iografica permettesse uno stud io sistematico della materia. Dopo l 'i ntroduzione dell'elenrocardiografia nella diagnostica, il concetto d i miocardiopade da trauma non discominuante è stato meglio definito, mentre sono state riconosciute lesioni eon altrimenti evidenziabili (Wargurg. Reuter, Sessa, Be rnastcin, Urbach, G iuliani, Lattes, Domenici, Gori- Savellini , C hiodi, Paillard, Ribierre, Blanchard, Bohrnig, F romcm e coli. , Elo, Berck, Barber, Spuhlcr, vVhite, Munck, Stormer, Caster, Bisaro, Cac· curi, Cavagliano, De Matteis, De M atteis e Re, Lapida ri, ecc.). Dall'insieme della casistica e delle ricerche sperimen tali dei vari AA. ci sembra sia possibile tentare un inquadramento o rganico delle miocardiopatie post - trauma· tiche io: a) lesioni derivanti direuamente dall'evento t rau matico: comrnotio cordis, contusio cordis, infarto, aneurisma post - traumatico; b) lesioni riflesse o di origine psichica ; arresto cardiaco, dis turbi del ritmo, angina pecwris; c) aggravamento di lesioni preesistenti (rottura di una corda tendinea in porlatore di vizio valvolare m itralico, ccc.).

n continuo incremento dei traumi contusivi da incidenti stradali, da infortuni sul lavoro e soprattutto da eventi bellici ha fano sì che le lesioni miocardiche post- traumatiche crescessero rapidamente di frequenza. La maggior parte d i casi pubblicati riguarda, come è logico, il sesso maschile. Per quanto non vi siano età particolarmente preferite, le lesioni, eccezionali nei bambini, sono più frequenti tra i 2 0 e i 6o anni, senza essere del tutto assen ti oltre tale età.

PATOGENt::SI.

La presenza di affezioni cardiache preesistenti (soprattuttO miocardiosclerosi e lesioni valvolari) sembra rappresentare un fanore che espone maggiormence all'insorgenza di lesioni card iache post · traumatiche. Due sono i tipi di rrauma con maggiore frequenza presi in considerazione: i traumi da onda di scoppio (blast injury), che così frequentemente abbiamo avuto occasione di riscontrare nei soldati in guerra o durante esercitazioni, e i traumi contusivi della parete toracica. Sono state tuuavia descritte lesioni (De Matteis e Re) anche in seguito ad un meccanismo di contraccolpo (caduta sui piedi, sul bacino, contraccolpo da bazooka, ecc.) ed in seguito a corpi striscianti o rimba lzanti sulla parete cardiaca (proiettili penetranti in cavo wracico senza ferite del cuore). D iscussa è la possibilità di lesioni riflesse. Molti AA. (Munck., Xavagliano, Storner, Stcrn, Scholmka, Hallermann, Diez, Boas, Hochrein, ecc.) sulla base di osservazioni cliniche e ùi ricerche sperimentali hanno ammesso che in seguito a un trauma di qualsiasi zona del corpo possono insorgere fenomeni spastici a carico delle arterie coro· narie responsabili di a lterazioni furzionali (angina pectoris, disturbi dd ritmo, ecc.), che possono evolvere fino ali 'infarto. ANA1'0S!!A l'Aì'OLOGICA.

La relativa rarità tlei reperti autoptici è pro\·a della scarsa frequenza di lesioni cardiache non discontinuanti, consecutive a traumi del torace. Urbach su rooo sog· getti venuti a morte in seguito a trauma toracico t rovò solo in 5 casi lesioni cardiache, consistenti in focolai emorragici o in lesioni degenerative localizzate. Una frequenza lievemente superiore è riscontrata da Elo: focolai miocardici emorragici in 1 t casi su 259 soggetti morti in seguito a trauma ch iuso Je.l torace. Su 175 pazienti che avevano subìto una contusio cordis e che poi erano deceduti per altre cause, Beck a l tavolo .autoptico ne ha trovato 12 completamente guariti. Molto più &equenti sarebbero minime lesioni cardiache seconJo Munck, il quale ha riscontrato piccole emorragie o piccole lacerazion i dci muscoli papillari di siristra in 22 casi. Per una. descrizione siste matica del le lesioni anatomo- patologiche cardiache traumatiche non discontinuanti dobbiamo distinguere i casi in cui il decesso si è verificato acutamente in segu ito all'azione traumatica, da quelli in cui ha avuro luogo una evoluzione più o menu lu r.ga delle lesioni. Al primo gruppo appartiene la commotio cordis che frequentemente è causa di morte immediata. In alcuni casi può non riscontrarsi alcuna alterazione (casi d i Scholmka e di Cseh): a ltre volte può osservarsi una d ilatazione acuta di cuore e la presenza di microemorragie mu ltiple. Nei casi in cui il paziente sopravvive, per lo più non si riscontra a d istanza di tempo a\cur>a alterazione anatomo · patologica. Altre volte tuttavia possono trovarsi focola i emorragici m inuti che in seguito evolvono in sclerosi. Nei casi di contusio con.lis si osservano ~oprattutto lesioni localizzate, costituite per lo più da emorragie sub- cndocardiche e sub- cpicardiche. In altri casi sono state riscontrate piccole laccrazioni (Beck, Munck, Potain, Stormer, ecc.). Altre alterazioni anatumo- patologiche si possono osservare quanùo il decorso clinico è stato di una certa durata: esse possono presentare il quadro dell'infarto miocardico, dell'aneurisma post ·traumatico (e\·cntualmente consecuti\·o ad infarto), soprartucto local izzato alla parete posteriore del ventricolo sinistro, ed infine quel lo d i fo.cobi di ~clero~ i rniocardica isolati o multipli disseminati.

49 Q UA DRO CLIN ICO.

E' nozione corrente che sintomi d i sofferenza miocardica dopo trauma contusivo Jcl torace siano d i frequente compa rsa; non sempre luttavia è facile stabilire la d ifferenza tra sintomatologia dipendente da lesioni organiche post- traumatiche e semplic i disturbi funzionali dell'attività cardiaca, per lo più d i origine nervosa. La sintomatologia può insorgere immediata dopo il Lrauma, dopo un certo spazio libero, o addirittura al d ileguarsi della sinwmawlogia generale dovuta ai trauma (Kulbs. Moro, Diez, SeheEold, ccc.). Un primo gruppo di sinrom i è rappresentato da i disturbi subiettivi: oppressione e c.lolore precord iale, pa lpitaziori, disp nea. Un secondo gruppo è rappresentato da disturbi del ritmo: tachicardia parossistica (Joachim e Mays), arilmia e brachicardia sinusale (Kulbs), fi brillazione atriale (Parade e Wa rburg, Martino), tachicardia sinusale (Langerou), ta::hisistolia aurico lare ( K ahn), blocco atrio- venlricolare totale o parziale (Stern, Schilder, Duvoir, Gallava rdin, Rosenson, ecc.), talvolta di sola osservazione ecgrafica. In casi più gravi può osser va rsi cianosi, ipotensione, d ispnea intensa, d iminuzione della d iuresi ed infine il C]llladro dello scompenso cardiaco. Il quadro clinico può iniziare in modo subdolo e andare aggravandosi, ovvero tendere a cronicizzarsi. T alora la sintomatologia, do po una temporanea risoluzione, può ripresentarsi una o più volte, soprattulto in relazione alla ri presa dell'attività fisica da parte del paziente. In realtà una corrisponden za tra quadro clinico e anatomo - patologico non è possibile stabilirla. Nè ciò ha grande importanza per la va lutazione medico- legale. Di particolare utilità per la sistemazione clinica delle lesioni cardiache ci sembra la classificazione d i Blancharcl : t 0 - lesioni mo rtali a bre\·e distanza dall'even to traumatico (morte con meccani~mo riflesso, per contusione emorragica, per rottura di una corda tend inea); 2° - turbe canliache post - traumatiche reversibili (fo rme di lieve e ntità e la maggior parte de i casi di commotio cordis); 3" - insufficienza cardiaca progressiva post- traumatica (comprendente la maggior parte delle for me ritardare, quelle con componer.te degenerativa estesa e i casi <.li evoluzione sclerotica di (ocolai emo rragici multipli); 4" - fo rme caratterizzate da disturbi del ritmo permanenre e <.li gravi tà va n a a seconda del tipo dell'a ritmia (es pressione in genere d i fe nomeni emorragici e po i sclerotici del tessu to di conduzione); 0 ) - forme di a ngina pectoris posl - traumatiche. DtACNOSI.

La diagnosi di lesione cardiaca post- traumatica è agevole, quando il quadro clinico non è mascherato dalla sintomatologia generale. L'esistenza del trauma. nell'anamnesi, di d isturbi subienivi, eli disturbi del riuno, c~·enrua li segni d i insufficienza cardiaca c infine i dati desumi dall'indagine e lettrocardlOgralìca e rad iologica (ortodiag ramma, roentgench imogramma. ecc.) sono tutti elementi che permettono d i giungere a lla d iagnosi.

Non è possibile stabilire con sic urezza J'eYoluzione della sinwmatologia di una lesione contusiva non d iscontinua nte del miocardio. Quando il paziente sopraYvive 51 può avere in fatti la restitutio ad integru m senza alcun postu mo fun ziorale, così

4·

Med .

so come può ''erifìcarsi un andamento fatale, anche ~c lento c progressivo. Può avcrs1 infine la persistcnza di un quadro ad andamento clinico accessuale (angina pcctori,, crisi di tachicardia parossistica). V i\I.UTAZIONI:: ~lEDI CO- LF.CAL".

Dati clinici, anatomici c sperimeetali dimostrano :t su(ficicnza l'efficacia lesiva del trauma contusivo non discontinuanle sul miocardio, ond'è che si può ben dire, col Chiodi, che le cardiopatie c più particolarmente le miocn rdiopalic da rrauma contu sivo costituiscono ormai un episodio definito della patologia. Fermi restando gli clementi giuridici c le moderne direttive medico -legali mi litari sulla dipendenza da causa di servizio, le e,·enienzc da prendere in considerazione in tema di cardiopatie da trauma non discontinuante sono sostanzialmente le seguemi: a) etiologia traumatica di una cardiopatia; b) aggravamento traumatico di una cardiopatia prccsistcnte; c) rivelazione da trauma di una cardiopatia preesisrentc cd ignorata dal soggetto. Per discrimir.arc quali delle tre evenienze sia quella in concreto, la valutazione med ico - legale del caso deve poggiare su vari criteri di giudizio attinenti al problema dell'accertamento del nesso causale Era trauma c card iop:nia: r• - il criterio anamne~Lico; 2'' - il criterio clinico o quello anatomo - istologico; 3" - il criterio etiopatogenetico; 4o - il criterio topogrn fìco; 5" - il criterio cronologico; 6• - il criterio di adeguatezza qualitativa e CJUantitaLiva del trauma; 1' - il criterio di esclusione di altri momemi etiologici differenti da quello trau matico in esame. Infine, bisogna riguardare ancora: 8• - la valutazione del danro. 1. -

Criterio anamnestico.

Concerne l'accurata anamnesi personale, e particolarmente quella militare, ai fini di accertare l'integrità anteriore, rispetto al fatto traumatico, delle condizioni cardiovascolari dd soggetto, ovvero di acclarare commemorativi patologici cardiaci preesistenti al trauma. Il criterio anamnestico è di fondamentale importanza per l'identificazione della etiologia traumatica, dell'aggravamento o della ri,cJazione da trauma della cardiopatia. Stabilire le reali condizioni di salute, particolarmente cardiovascolari, del militare prima del fatto traumatico o della circostanza di servizio, di pace o di guerra, in cui si verificò il trauma, significa conoscere, attraverso dati anamnestici, o, meglio, anamne stico- sanitari (visita d i idoneità all'arruolamento, visite di idoreità al proseguimento o meno del servizio di militari in carriera), se erano <ISScnti disturbi (subiettivi) o segni clinici (obiettivi) ri fcribili all'apparato cardiovascolare ovvero se preesistevano, c di qual genere, durata, pcriodicità, andamento con eventuali episodi acuti, manifestazioni di patimento cardiaco. Circostanze o condizioni di servizio possoro influire, contemporaneamente al fatto traumatico, nel determinismo o nell'aggravamento morboso, così come nella rivelazione della malattia cardiaca: specialmente lo sforzo o il trauma psichico, di azione contemporanea, possono essere legati alle circostanze dell'evento di servizio 1n cu1 ebbe luogo il trauma. Nell'anamnesi si avrà particolare riguardo per alcuni fattori lesivi del miocardio (m::tlattie infettive acute o croniche, nefropatie croniche, arteriosclerosi, sifilide, alcoo

5I h'mo, saturnismo, intossicaziori \'arte, t:cc.). Per quanto attiene a disturbi del ritmo cardraco preesistenti sono da tenere in conto l'intossicazione cronica da caffè, da ta· bacco, da alcool, l'esistenza di stigmate n euro- eretistiche, dc:l morbo di Basedow, di miocarditi, ecc. Per il determinismo dell'infarto miocardico sono da ricordare !"arteriosclerosi, la lue, le malattie infettive, le endocarditi, ecc. L'interrogatorio (opportunamente condotto) del militare o, in caso di morte, dci familiari , dei superiori, dei colleghi dì ser vizio, dei comm ilitoni, deve tendere infine all'acquisizione dì ogni notizia. che possa ser vire a stabilire le condizion i d i salute e le attìLUdì ni fisiche anteriori de l soggetto e che si rilevi interessante per la valutazione medico legale del caso. Naturalmente il criterio anamnestico, come del resto ognuro dei criteri sopra elencati, dev'essere \·aiutato nel complc~so degli elementi Ji giudizio e non come dato a M: stante. 2.

Criterio clinico, o cr1terio anatomo- istologico.

Il criterio clinico si identifica con quello anamnestico - sanitario quando riguarda cartelle cliniche, certificazioni mediche, reperti radiologici, clettrocardiografici, risultati di esami clinici di laboratorio, verbali di visita, relativi alle cor!dizioni di salute e cardiovascolari del soggetto precedenti al fatto traumatico. L'esatto ri lievo della malattia cardiaca, c in particolare del danno miocardico, ci consc..ntc di stabilire la r!atura e l'entità attuale dell'afTezionc presentata dal militare, tenuto presente il quadro clinico già accertato, nelle sue di\'erse modalità di estrinsecazione e di evoluzione, e sulla scorta della già riferita cla~sifìcazione di Blanchard. E' di estrema importaPza, per evitare un erroneo misconoscimento dell'etiologia traumatica di ur-a cardiopatia, non confondere, nell'immediatezza dopo il trauma, una smtomatologia propria cardiaca (di particolare valore i disturbi del ritmo e la iperten~ione venosa) con le ripercu~~ioni cardiovascolari semplicemente legate aUo stato di shock. La sintomatologia commotiva ha, peraltro, anch'cs~a una importanza rilevante ai fini della val utazione dell'etiologia traumatica della card iopatia, sia sotto il pro1ìlo pJtogePetico sia come espressione della entità del tra uma toracìco. E' certo che la mancanza di una sintomatologia di primo tempo deve rendere conto nel riconoscimento del nesso causale f ra trauma e card iopatia. L'esame clinico, per l'accertamento della cardiopatia ed in specie della lesione miocardica, va integrato dai più moderni mezzi di indagine, come l'indagine radiologica (ortodiagramma, roentgenchimogramma, ccc.) e quella elettrocardiografica, nonchè dalle varie prove funzionali cardiache e di circolo tendenti ad accertare l'efficienza miocardica residua. Bisogna ricorda re che l'esame ecgralico non ha sempre un valore assoluto (Tarsnano), specie se considerato indipendentemente dal quadro clinico generale. Esami clinici successivi, eseguiti a varia distanza di tempo da l trauma, valgono a stabilire l'evoluzione particol::rre della forma morbosa, specie nei casi ad inizio subdolo e con tendenza aggravariva a cronicizzarsi, nonchè valgono a cogliere una sintomatologia d i comparsa tardiva . . ci casi mortali, il dato anato mo- p3tologico, c particolarmente il q uadro isrol~grco, possono rivelare l'esistenza, il tipo e r entità di lesioni, anche mir~ime, miocar drchc e chiarirne la natura traumatica.

3· · Criterio etiopatogenetico. Questo criterio utilizza quanto è già stato ricordato a proposito della patoger.esi . . Il traumatismo sul cuore (pericardio, miocardio, vasi coronarici, apparecchi valvolan, grossi vasi) può esercitarsi: direttamente dall"este rno (contusione o compressione ~ul precordio); indirettamente per contraccolpo (scosse corporee, cadute dall'alto sui

piedi, )Ul bacino, il'\ e~t i memi, c>p lo~ lon i , colltr:tccolpo da bazoub, ccc.); in seguito a trauma interno (ad es. sforzo unico, improvviso e di ri levante entità); in ~cgu ito a corpi striscianti o rimba lzanti sulla parete cardiaca (proiettili pcnetr:lnti nel cavo toracico senza ferita del cuore); con meccanismo riflesso. Affezioni cardiache preesistemi (specie miocardio - sclerosi, lc~iooi ,·alvolari) co~ti tui.,cooo come già accennato fattori predisponenti all'ir.sorgenza di lesioni cardiache post · traumatiche. Si tratta in tale caso di vedere se al trauma deve attribuir)i valore aggrav:nivo Jcllo stato cardiaco anteriore del soggetto ovvero ~c l'eventua le ::aggravamento sta in r:Jpporto sempl iccmcnte occasiona le o coincidenzialc col trauma stesso. Occorre, naturalmente, considerare l'azione ooci\a del trauma in rapporto allo \tato panicolare del soggetto ed alle peculiarità dell'affezione cardiaca preesistemc. "ello stcsw senso, accanto al trauma, \'anno pure con~idc..rate le everLUali circostanze o condizion i ùi servizio che pos,ono inter(crirc nel determin i ~mo o nell':1ggravamemo morboso. 4·

Crite1·io topografico.

Le caratteristiche topografichc del trauma riguardono b sua 'cde d'incidenza alla r<;gionc cardiaca, la circoscrizione prccordiale, ed i11direttamente la rapidità di azione. Peraltro. l'essersi verificato il traumatismo in sede divcr~a dalla cardiaca cd i11 lontananza dal cuore (dorso, addome), specie per tr:wmo. su l::trgo. superficie, non vale ad c~cludere ogni effic:~c i a lesiva sul cuore ~tesso: possono orientare il giudizio quanto si è Jeuo sulla parogencsi, nonchè l'inquadramento medico -legale complessivo del caso. L'accertamento immediato di segni contusi' i in sede prccordiale, o altrO\ C, ha il ma\\imo ,·alorc, mentre l'assenza di ogni traccia les1va sulla cute e sullo scheletro toracico può spiegarsi, >pccie io ~oggetti giovani, con l'elasticità, c quindi compressibilità. de lla gabbia w racica.

5. - Criterio cronologico. L'immediata comparsa di una sintomatologra acuta di \OtTcrenza cardiaca o di uno stato commoti\O ùopo il trauma è elemento di rilevante valore ai fini dci nconoscimento dell'etiologia traumatica di una cardiopatia. Tuttavia, la. rmmifestazionc tl i una sintomatO logia cardiaca può essere tardiva, con l'intcrposizione di un "intervallo libero 11 (che, secontlo Warburg, può arrivare, come massimo, ad un anno). E dena ,intomatologia di una lesione cardiaca determinata da trauma può rivelarsi in occasione t! i una maggiore richiesta <.li o.tti' ità del cuore (fatiche, sforzi, emozioni intense, ccc.). L a comparsa t:trdiva di segni di patimento carùi:.tco, Jopo inttn·allo libero, starebbe più per un aggravame nto post- traumatico di preesistcnle cardiopatia che per una stretta origine traumatica dell'affezione: l':rnamocsi accurata può in ta li casi fornire un elemento discriminativo con l'accertamento o meno Ji sofferenze carJiachc anteriori al fatto traumatico. Molte ,•olte, nel silenzio dell'an:m1nesi, il nesso causale col trauma resta soltanto probabile. Si può pure verificare un a (( ~indrorre a ponte "· cioè una continuità ~intomatolo gica card iaca dal trauma in po i, gr:rua tamcntc accentua ntesi, fino alla manifestazione conclamata della cardiopatia. Quando manchino dati anamne\tici specifici, è estremamemc Jclicato Jiffcrenziare se tr:masi Ji determinismo traumatico della malattia cardiaca onero si tratti di ri,elazioni ùa trauma d i una cardiopati:r preesistentc allo stato :rsintomatico cJ ignorata dal soggetto (ad es. le cosiddette miocartl iti mute). Valgono in ta l caso: i dati aPamnestici lavorativi (Stern) o militari ( Bianchard) relativi alla antecedente efficienza fisica del soggetto nelle mansioni lavorative o nel sen izio militare di pace o di guerra: le condizioni funzionali del cuore alle pro,·e specifiche; nonchè, come vedremo, l:r considerazione Jell'adcguatezza gualitati,·a e

53 quaotitativa del trau ma, e l'esclusione o meno di altri fattor i etiologici di cardiopatia differenti da que llo traumatico in questione.

6. - Criterio di adeguatezza qualitativa e quantitativa del trauma. Oltre che alle caratteristiche topografichc accennate, bisogna por mente alla natura ed all'entità del trauma ed alle circostanze d i servizio durante le q uali il tra umatismo stesso si è verificato. E' richiesto che il trauma, per lo più di tipo contusivo, abbia intensità notevole o almeno tale da rivest ire efficienza causale, o concausale necessaria c prcponderantc, nel determirismo o nell'aggravamento del danno cardiaco, ovvero nel verificarsi, eventualmen te, della morte. E ciò sia per il trauma d iretto che per quello indiretto (per contraccolpo), interno (ad es. sforzo), con meccanismo riflesso. La sproporzione tra l'esiguità del presunto trauma c l'abnormità dell'evento (danno cardi;tco, morte) è elemento che, accanto ad al tri accenna ti, fa sospettare un nesso occasionale o semplicemer.te coi ncidenziale fra cardiopatia e trauma, e porta acl attribuire un valore meramente rivelatore a quest'ultimo rispet to al hnto morboso cardiaco n1 esame.

7· - Criterio di esclusione di altri momenti etiologici differenti da quello traumatico. Si tratta di stabilire se la cardiopatia possa atLribuirsi ad altri fattori assolutameJHe ind ipendenti dal presunto trauma. Ciò in via anamnestica e dal lato clinico u anatomo - clinico, >pecie in quei casi in cui l'incorgruenza di gualche criterio di giudiz io (ad es.: criterio •upografico, criterio cronologico, criterio patogcnetico, criterio dell'aJcguatezza quahtativa e quanr itativa del trauma) rende indispensabile una accurata indagine d iret ta alla ricerca di eventuali fattor i d i danno card iaco preesistenti o contemporanei, ma indiperdcnti dal fatro traumatico. Conviene tener presenti i fattori lesivi del m iocardio g ià ricordati sotto il criterio anamnestico : malattie infettive acu te o croniche, m iocarditi (cosiddette miocarditi mute), endoca rJi ti, nefropatie croniche, arteriosclerosi, morb o d i Basedow, stati neuroerctistici, alcoolismo, saturnismo, intossicazioni croniche varie, da caffè, da tabacco, ccc. Peraltro. quando tali fa ttori, pur indiperdenti dal trauma, concorrono con esso (concause) nella produzione della card iopatia, il ne>so d i causalità non può ritenersi interrotto, nè dey'essere escluso. Naturalmente, il trauma deve rappresentare la concausa necessa ria e preponderante.

8. - Valutazione del danno. Una volta accertato il trauma e che esso è avvenuto a causa o in circostanze di servizio, ed una volta ammesso il nesso d i causalità t ra il trauma e la cardiopatia, e riconosciuta la dipendenza da causa eli serv iz io, bisogna stabilire il « qual e " ed il « _q uantum >> di danno de ri vato al soggetto, sia in attinenza ai provvedimenti me<.hco - legali sull'idoneità al ser vizio, sia nei r iguardi della ca.tcgoria eli pensione da assegnare. . Le card iopatie in genere, siano esse organiche o funzicna li , comportano l'escluSIOne dal servizio militare: le organiche in ogni caso (a rt. 73, E lenco A), le funziona li se gravi e permanenti (nrt. 74· E lenco A). Le funziona li meno gravi, le nevrosi cardiache, ccc., comportano invece l'idoneità al servizio militare incondizior.ato ma con ridotta attitudine milita re (R.A.M.) (articolo g, Elenco B). Va da sè che tale criterio, per q uanto attiene i Jisturbi funzionali di cuore, vale per i mil itari di truppa. Per i militari in carriera, i provvedimenti medico - legal i da a~lott~re possono variare caso per caso, essendo molteplici g li elemenri di valu tazione dt cut l'ò:ula.tezza del medico mil itare deve servirsi .

54 Le cardiopatie gravi con ~intomi palesi di scompenso, e le gravi e permanenu affezioni del pericardio sono ascrivibili alla seconda categoria di pensione, e nei ca~• di particolare gravità alla prima categoria, quando cioè le turbe cardio-circolatori~ determinano una assoluta incapacità a proficuo lavoro. Le cardiopatie senza segni d i scompenso evidenti, ma con stato di latente insufficienza del miocardio sono ascrivibili alla quarta categoria di pensione. Le malattie di cuore, senza sintomi di scompcnso c con capacità di riserva del cuore sufficiente, sono ascrivibili alla quinta categoria di pensione. I disturbi funzionali cardiaci, invece, sono ascrivibili - nclln pluralità dei casi ad assegno pari a due annualità di ottava categoria di pensione (tabella B), a meno che non presentieo tale gravità (eventuali indizi di soffere nzn miocardica, ecc.) da rientrare in una delle categorie della tabella A. Quanto è stato detto sulla \'a}utazione del danno può costituire soltanto uno schcmn diretti,·o, poicbè i dati clinico- funzionali e specialistici (~adiologici, elettrocardiografici, d i laboratorio clinico) possono variare caso per caso e mal prestarsi, quindi. ::~d un rigido inquadramento \'alutntivo. RIASSUNTO. - L'A., dopo aver passato in rassegna l'inquadramento generale, la patogcocsi, l'anatomia patologica, la siotomatologia, la d iagnosi e la prognosi delle car cliopatie da trauma non cliscontinuante, si occupa precipuame nte della valutazione me dico - legale di dette cardiopatie nell"ambito militare. BIBLIOGRAFIA (Oltre agli AA. sotto elencati, direttamente consultati. rimando, per i rimanenti riferimenti bibliografic i, al la,·oro del CHtom sulle miocardiopatic da trauma non d iscontinuame). CACCURI S.: Folia Card iologica, 9, 93, I949· CA VAGLIANO B.: La Mcd. del Lavoro, 22, 193 r, 345, 35 1. C111om V.: Arch. di An tropo!. Crim., Psich. e Med. Lcg., 1944, 1945, 177, 230. Miocardiopatie do trauma non discontinuante, Atti lX Congr. Naz. Società Il. Med. Leg., Siena, 25 27 sett. 1947; La Poligralica, Siena, 1948, pag. 388. (Estesa

bibliografia sull'argomento). D E MAITEIS F.: Miner\'a Medica, 40, 455, 1949. DE l\LnTEis F., RE C.: Cuore e trauma: su due casi di infarto miocardico traumatico da contraccolpo, Mincn·a Medica. 45· 371, •945· D1EZ S. : T t·aumatologia infortunistica, Minerva Medica, Torico, I95+ DoMENICo F.: Boli. So;:. Mcd. Chir. di Pa\'ia, 51, 1937, 1097 - 1109. FARAONE G.: L'accbmatazione nella dipendmza da causa di servizio militare, Arch. Antr. Crim., Psich. e Mcd. Leg.. fase . suppl., 941. l NFANTI NO S., R uGGER r P.: Il fenomeno della morte improvvisa in medicina legale militare, Giorn. di Medicina Militare, fase. 4• •955· LA PIDARI: Manuale di chirurgia traumatologica. LATTES L.: Ri v. d i Med. Leg.• 9. •9•9. 48- s6 e 68- 76. Ht:GGERI P.: La malattia ulcerosa nei suoi riflessi medico - legali militari, Giorn. Mcd. Lcg. Mil., fa~c. 5, 1954. SusA T .: Cuore e Circolazione, 30, 1946, 3' - 49· - : Folia Med., 30, 1947, 29 - 38. TARSITANO F.: Arch. di Antropol. Crim., Psich. e Med. Lcg .• 59, Serie I\' , 1939. W5·40l. WH!TE P. D.: J.A.M.t\., 112, 1939. 2380 - 2384. - : H eart Diseases, l'.'cw York, 1946.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE Dl BOLOGNA Direttore: Col. Mcd. Dou. A. MACNANJ CLINICA CHlRURGICA DELL ' UNIVERSITA' DI BOLOGNA Di rcttoTc : Prof. G. PI. ACJTELI.I

UN CASO D I EMOANGIOMA DEL PARIETALE Col. Mcd. Dott. A. Giusti, capo reparto chirurgia

Virchow, nel r863, mostrava che, contrariamente all'opinione sino allora corrente, anche nell'osso esistono angiomi in forma pura. Secondo la letteratura del XIX secolo, gli emo -angiomi dello scheletro sarebbero abbastanza frequenti. Ma in molti casi riportati si tratta, in realtà, di metastasi carcinomatose dell'osso, di forme vascolari di sarcomi osteogenici o di Ewing; oppure di cisti ossee o di tumori a mieloplassi, in cui la componente vascolare può essere molto evidente. In realtà, a confronto con i frequenti angiomi delle parti molli , gli E.A. dello scheletro sono tumori rari: Schlesinger, nel 1898, su 35.000 autopsie: r angioma osseo; Christcnsen, nel 1925, su 8r8 neoplasmi dell'osso: I I E.A. ( 1,2'1{,); Anspach, nel 1938, su r83r oeoplasmi dell'osso: 13 E.A. di cui 3 del cramo; Copcland, nel 1931, su 1700 neoplasmi dell'osso: 12 E.A.; Wyke, nel 1949, dà come percentuale degli E. A. sui tumori dello scheletro: o,2% . La prima monografia comprensiva è del 1930, dei radiologi Bucy e Capp, che descrivevano le particolarità anatorno- patologiche e radiologiche di 7 E. A. ossei di varia localizzazione, di cui uno solo del cranio, e già descritto da Cushing. Nel 1917 Hitzritz aveva mostrato per primo il radiogramma di un E.A. osseo, localizzato all'omero. Gli E.A. delle ossa preferiscono il rachide; seguono le ossa corte e piatte; le ossa lunghe sono meno frequentemente colpite. D elle varie localizzazioni scheletriche, la cranica è una delle meglio conosciu te; ed in questa sede sono colpiti, in ordine di frequen za, il frontale, il parietalc, l'occipitale cd il temporale. Tuttavia, la localizzazione primitiva nelle ossa del cran io, e particolarmente della volta, è rara: secor do la statistica del Memoria! Hospital di New York, riportata da Vanderberger c Cooley, nel 1950, gli E.A . rappresenterebbero lo o,8~., su 888 tumori maligni primitivi del cranio, ed il 2,4% su 630 tumo ri benigni. Sino al 1956, R. Camera e F. Goidanich hanno potuto raccogliere dalla letterat~ra in tutto 48 casi di E.A. cranico; c di essi 42 sono posteriori al 1932. La localizzaZione è: frontale, in 26 casi; parietalc, in 10; occipitale, in 4 c remporale, in 2. Dato che. il tu more sembra preferire il sesso femminile, si potrebbe pensare che la localizza~ t one frontale fosse, come la predilezione femm inile, solo apparente. ed in realtà spregata da ragioni puramente estetiche. . Comunque, I'E.A. cranico è comidcrato un wmorc dell'età media (tra il 25° ed ti 45". anno); con una marcata preJilezior.e per il sesso femminile: su 42 casi, sono colpttt 7 maschi su 35 femmine.

Nel maggior numero dei casi sono stati descritti E.A. cran1c1 umCI ; tuttavia non

è del tutto rara la presenza di E.A. multipli (casi di Eros, Hosol, Bucy e Capp). Come.: nel caso degli angiomi benign i delle parti molli, si può tuttavia pensare che la molteplicità, più che a mctastasi, sia in realtà dovuta a llo svi luppo di più germi tissurali. Sono state anche comunicate associazioni di E .A. dello scheletro con E.A. di alt re parti del corpo, specialmente fegato (Virchow); oppure con nei vascolari. Ed anche combinazioni di E .A. con condromi (Birsch, H irschfeld). Gli E A. cranici sono tumori congeniti: gemme t issurali spostate di sede (secondo Lindau al terzo mese), che, per stimoli sconosciuti. prendono sviluppo tumorale. E' dubbio se il tumore possa essere favor ito nella su a estrinsecazione o ne l suo ulteriore sviluppo dal trauma; certo i malati tendono sempre a considera re traumi precedenti come causa o concausa del tumore. G li AA. che danro importanza ctiologica al trauma si riferiscono a versamenti tissulari ematici, incapacità di riassorbimento, stimolo alla Eormazione di una parete a rivestimento endoteliale. La crescita di un E.t\ . cran ico è lentissima; occorrono anni prima che la disposizione tissu larc malposta prenda ~viluppo tumora lc. Si tratta di tumori primitivi, che hanno poca tcnderza a comprimere il cervello. normalmente non presentano metastasi g hiandolari e non hanno tendenza a recidivare. Solo Sommer e Zajakowskj hanno riportato due casi d i E.A. cranico recidi1·aw dopo intervento, forse insufficiente; c Reisschauer un caso considerato maligno per il reperto istologico e per il decorso clinico, aggressivo 1·erso l'osso. Comunque, il confine trn il sano ed il patologico non è facile a riconoscersi a ttra verso il periostio. Gli E.A. dello scheletro devono essere distinti dagli E.A. descritti da Schmorl come.: frequenti nel rachide (secondo Schmorl sarebbero presenti nel 10% delle vertebre). l cosiddetti ar.giomi verrebrali sono nel maggior numero dci casi e rrori formativi, angiomi fissurali, telcangectasie; cioè, in rea ltà, rudi menti od equivalen ti di spina bifida anteriore. E' ancora più evidente che g li E.A. del cranio devono essere distimi dai tumori <Jngiomatosi delle parti molli del cr:111io, eventualmente d iffusi secondari amente alla diploe. I segni soggenivi so no scars1: per questo il pazien te dà importanza alla cosa solo uno stadio avanzato. Il disturbo soggetti vo più importante è il dolore; la cui intensità è molto \·ariabile, da una maggiore sensibilità sulla zona dtl tumore sino (caso di Shoe ne) ad una cefalea ostinata per anni sino a compr01nettere le condizioni gene ral i. Dopo il dolore, il disturbo soggettivo più marcato è forse quello estetico. I segni obbiettivi sono poco caratteristici, tar.to da non permettere da soli la diagnos i. S i tratta di una tumefazione piatta, di d ive rsa g rossezza, a superrìcie liscia e regolare, e che va gradatamente sfumando nel tessuto sano. La cute non presenta in corrispondenza del tumore alterazioni di sorta, ed è spostabile . La tumefazione ossea, invece, non è spostabile; essa è indolef'le alla palpazionc. La consistenza è variabile, in dipendenza delle condizioni anatomiche. l'cl caso di avanza ta rarcfazione ossea, e con preponderanza del tessuto vascolare, il tumore è molle. Nel caso di E.A. cavernoso, (orma e volume possono variare da un giorno all'al tro, secondo il grado di rie mpimento delle cavità vascolari . Ma l' el maggior numero dei casi la tumefazione ha consistenza ossea. I sintomi cerebrali dipendono da ll'essersi il tumore sviluppa to particolarmente \·erso l'interno della cav ità cranica, piuttosto che \'erso l'esterno. In seguito alb pressione su l cervello, si possono avere segni ne urologici: runzìo al le orecchie, cefalea particolarmente intersa, e pilessia Jacksoniana. l rapporti col cervello vengono dete rminati con l'esame delle ca\·ità cerebrali. 1n

57 11 LUmo~e si può svi luppar<: rapidamente; ma in genere è di sviluppo lento. Anche ne1 casi eccezionali in cui l'accrescimento della tumefazione porta alla completa usura del tJ\'Oiato esterno (ed in questo caso, naturalmente, la tumefazione assume consistenza molle), ~i può sempre determinare :1l ta,·olo operatorio che il rivc~timento pe· riosralc è ancora integro. L'esame radiologico fissa la diagnosi pre- operatoria. L'aspetto rx. varia 'econdo s1 tratti di E.A. delle ossa lunghe, delle ,·ertebre, oppure del cranio. Nelle ossa lunghe. si os~cn·a nella dialìsi, vicino alla linea cpifìsaria, un rigontìa men to cistico che racchiude grosse trabecolc. Nelle vertebre, ~i osserva perdita della struttura omogenea c presenza Ji striature J direzione \'ertic:~le, con bande alternami di rarefnione e di accresciuta opacità. Nel cranio, si osserva un ampio ri~chiaramcrto in una zona bene delimitata: rarefazione delle stru tture ossee opache cd alla rgamento dci campi intertrabccolari. li normale lìnc d isegno della dip loe (: sostituito da una trama più gros.,olana, che in alcuni casi è relativamente fitta; cd allora facilmente assume un aspetto, una disposizione irradiata dal centro della lesione :~Ila periferia (sunbur~t oppure sunray); in altri casi, invece, la trama è più rada, ed assume di~po~izione a nido d'ape o di favo. Le forme osteolitiche corri~po1H.Iercbbcro ad E.A. cavernosi; l]Uelle tipo sunhur~ t, ad E.:\. capillari. TI limite \'Cr\o l'osso ~ano ~ neno; l'erosione, lxn localizzata, con marguu ben definiti. L'aumentata forni tura sanguigna de l tumcre f:1 apparire più evidenti 1 V<l\1 sanguigni viciniori. La corticale ì. del tutto rarefatta: \Olo il pcrio-.tio è comervato come una membrana sottile. La conscn·azione del periosrio permettt b diagnosi differenziale l·ol sarcoma: è perciò molto importante. 1cl caso di sarcoma a forma spicularc (va rietà in realtà non molto frequente), la diagnosi differenziale radiologica è molto diffic ile: il sarcorna è allo ra allo stadio iniziale, non ha arco~a superato il pcriostio per invadere la zona circostante, e mantiene ancora la sua struttura radiata attorno ad un centro unico. Più tardi è possibile osservare non un centro unico. ma più centri. a ttorno a i quali le travate ossee 'i d ispongono ancora in parte radialmen le, ma ~opra ttutto d isord ii'atame ntc. Più tardi ancora, scompare la linea ~otti l e di demarcazione, data appunto d:J l perio~tio conservato; ed allora la diagnosi di sarcoma dì, iene facile. D:ll punto di vbta radiologico, è anche possibile la confusione con il meningioma, specie con quello a for ma angioblastica: il radiogramma mostra distruzione c rico ~truzione ossea, il che dà all'o~so un a~p<.tto spugno~o. Ma nel caso d i men ingioma, superato il tavolato esterno. ,olln·ato il ~-criostio, alla ~uperficic del menìngioma si ha neoformazionc ipero~tosica, costlluita da fini ~picole. Con la colora7.ione a mc?.zo di ecsina, ~ i osserva ncoformazionc di una mass:1 cost ituita da ''asi, soprattutto da capillari dì tipo venoso, fortemente dilatati. con gli cndotelli di ri\estimento depressi ed appi:miti. prcsertanti atipie c mito~i. Tra 1 ' 'as1 ~~ notano strati <.li connettiYo fìbroso in par·e jalinizzato, in parte edematoso. Le trabecole ossee sono iP genere sottili t: mostrano fat ti di osteoporosi per compressione da parte delle cavirà angiomatose. In alcune ~ezioni, alle trabecolc \Ono so' rapposti germi ostcoìdi, cosicchè nel tumore 'i alternano quadri di rigenerazione ossea e di neoformazione rtatti,·a. Ne l caso d i E.A. caverno~o, si osser\'ano ampie cav1ta riempite d i sangue, ri,·estite da erdotelio piatto, e sep:Jrntc da ~ ne ..ostanz;t inter(cllulare. Lt' tr:l\'at:: ossee sono

Fig. 2.

Fig. 3·

Fig. 4·

6o scarse e sottili. l lumina a forma di sinusoide ~ono disposti d irettamente \ulle tra' ate. Tali spazi c:wi sono di tratto in trano in ampia comunicazione tra loro; ma in generr sono separati da tramezzi connettivali. Qualche cov ità angiomatosa può essere trom bizzara ; ed nllora a lla sua periferia si ha notevole presenza di cellule connettivali. così da re ndere non chiaro il confine tra vasi c ~troma .

Fig. 5·

Comunque nell'E.A. le rravatc possono essere as~ort i gliate oppure i~pessite. con fatti regressivi oppure rigenerati vi; così, dal punto di vista ana tomo - patologico, ~i di'ringuono due tipi di E. A. del cranio: t " • il tC~~UlO angiomat0\0 r COntenulO in una Ca\ità unica, oppure attra\·ersata Ja rare tra' :ne ossee. Ptr il rigonfiamento della corticale si può :l\ ere aumento di ,·olurne della teca; ma in complesso si ha in realtà perdita di sostanza o\sea; e radio logicam::ntc vi è una immagine rarefacente lacuna ~e. a mar~ini netti, che può benis, imo richiamare da vicino la metastasi; 2" - il tessuto ang i omato~o \: compreso nel le maglie più o meno lirtc Ji una forte impalcatura trabecola re o~'ca, a struttura più grossolana di quella normal<:. Dal lato radiologico, la le~ione non è: molto rarefa:cnte; anzi, quando il tumore abbia raggiurro un cerro \Oiume, può a\c rsi un aumento della opacità. Anche quando il tumore pre~enta un'alta maturità tissulare, cd appare (Xrtanto ,otto questo aspetto benigno. il decorso clinico c la notevole distrut.ione che può a pportare all'osso danno il so~pctto della malignità. In genere, la linea di confine non è ben dcfìuita; spesso la formaz ione ha d i tratto in tratto carattere infiltrante; nell'osso ~ano si possono trovare isole tumora li della gr:.111dezza di un grano di miglio ec! anche più. In conclusione. malgrado la sua appar<.'ll7.a benigna, il tumor.: deYe esserè

so~pcllato come maligno: dcliniti,·amerte maligno. •1 1mcno

Rei~M:ha uer.

Kuemmcll, Rockcme lo considerano

Gli E.A. provengono da prolife~:azioni primarie di cellule ind iffen.:nzi:ne, in ropporw genetico con lo •Mato ostcogenetico del perio,tio. Nell 'accrescimento tumorale. vengono particolarmente a differenziarsi le determinanti vasali, mcntn: quelle ostcogene ~i sviluppano meno. In complesso, la prO\·cnienza sarebbe dagli str:lli germinali del pcriostio: origine primitiva pcriostak. Tutta\ia, a tale teoria ~i opporrebbero gli E.A. che sono ~ituati profondamente nell'o"o, e che non si ,·cde come potrebbero pro,·enirc d:~l periostio. Comunque, a ll'imerno del tumo.·e, i complessi \'a~ali si ingrandiscono per ultcnore pr(lliferaz io nc "asale c d istruzione dell 'osso; c cosl si spingono ver~o la perifcri:1: st h:! cioè una origine periostale. ma un ulteriore accrescimento centrale. Secondo altri AA., il tessuto angiomatoso ,-crrebbe prodotto dai \'asi periostali: glt E.A. e ntrerebbero in rapporto a m pio cd ininterrotto con i \'asi confinanti, e prcci~amente con un "a so afferente cd uno efferente: l'emorragia operatoria cessa imme<hatamente, anche se profusa, con l"asportazione del pezzo. Secondo Ribbert, infine, gli E.A. si S\ iluppano non ~o lo per crescita cspan~i' a. ma anche per mctaplasia del connclli\'O in tCS\uto tumorah:. fn ogni modo, gli osteocl a~ti periferici distruggono i sistemi lamellari della ma trtn: ossea; mentre in altre sedi del tumore si forma secondariamente tC\~uto mteoide. Spesso, se vi sono abbondat'li tra\'<Hc ossee, 'i nota una \trunura radiaria che pJrte dal centro. T oynbce fu il pr imo ad osser\'arc che il punto centrale deii'E.A. ranico, specie nel caso di E.A. ,·oluminosi, corrisponde ai centri di ossilicazionc fron tak e parietale. Anche istologicamente la proliferaztone ossea tumoralc assomiglia at processi di os\ifìcazionc fetale. Inoltre, in un certo numero di casi, I'E.i\. crarico appare nell'età infa ntile; e spesso, come nel caso di T oynbee, è bil::tterale. Si può pertanto ammenere che la disposizione alla formazione tumoralc sia già connessa con l'o~~ilì (azione. anche se essa si manifesta più rardi. La terapia è chirurgica, c consiste ncll'asporraziot•e in blocco della neoformazione. Dikamky raccomanda l'intervento precoce: rita rdando, l'operazione diviene sem prl più difficile a causa del sanguinamento. L'inter,ento è formalmente indicato quando i 'egni fisici 'anno aumentaNio o qu:mdo intervengano d isturbi nervosi. L'emorragia, tanto temuta da i vecchi chirurghi, è Facilmente dominata clalle moderne tecniche. Adesioni deii'E.A. con la membrana cerebrale sono frequcmi; tutta' ia, esse sono tardive, anche neii'E.A. maligno, e sembrano avve nire attraverso le granulazioni d i Pacchioni. Spe~so, la diploe è presa più di quanto possa appa rire dall:-t superficie del tumore. Si consiglia la resezione in blocco ed ampia del tumore, riparando la perdira di sostam.a con intervento di plastica, possibilmente immedi:no. (Il probkma operatorio c.li, iene spenarza del neurochirurgo quando vi siano adesioni con la dura ed in genere compartecipazione cerebrale). La copertura del difetto osseo può esegu irsi con: 1° • materiale autogeno. cioè: con Frammenti ossei tra pian tati oppure con pla~tiche a lembo; . 2 ° • materiale artificiale, che è forse prderibilc all'autogeno. perch~ l'operaztone n_,ulta più rapida e piLt semplice; perchl:, non re~ iduanclo adere nze della dura al traptanto, non permangono fattori epilettogen i; ed in 6t·c perch~ il risult:tto cosmetico c particolarmente buono.

6.2 risultati riportati ~ono omm1; in genere senza recidive, anche nei casi operati 'enza resezionc particol:wnente ampio; c senza inconveeienti tardivi. In reparto, è stato recentemente operato un caso di E.A. del parictale: Soldato C. R., classe 1933, da Avellino. A. F.: negati,·a. A. P. R.: comuni esantemi dell'infanzia. >Jcga traumi. 1'-:ega luc. A. P. P.: da qualche mese, il p. ha notato la comparsa d i una tumefazione in M:de parieto- frontale s., modicamente dolente. La tumefazione è andata molto lenta mente aumentando di \Olume. 1:.. O.: 'oggetto in ottime condizioni generali. Normali \'an organi tor:~co · :~ddominali.

In sede fromo - parietale s. si nota, coperta da cute sana, una tumefazione roton· deggiantc, della grandezza di una noce, gradatamente sfumante nei piani normali circostanti. La tumefazione è ili consistenza duro- clastica, più molle al centro: m a anche o,-e essa appare del tutto molle non si apprezza alcuna pulsazione. La superficie ~ liscia; la tumefazione non è spostabilc, mentre la cute ~ovrastantc, normale, è nettamel'tC spostabile. L'esame neurologico e psichico del p. è del tutto normale.

Esame radiologico: sul parietale s. a 6 cm. dalla linea mediana e ad 1 cm. dalla sutura fronto • parictalc, si apprezza una perdita di sostanza ossea a tutto spessore, della grandezza di una piccola noce; a pareti sfumate, senza orletto periostale di difesa, c senza accenno a formazione di spicole, piuetosto im·cce a forma di nido d'ape. E>"ami clinici: urina: N.N.; R. W.: negativa; esame emocitometrico net limiti de lla eonna, sia qualitativamcnte come quantitativamcnte. 27 febbraio 1956: anestesia per intubazionc. Scheletrizzazione del tavolato osseo in corrispondenza del parietale, per mezzo di inci~ione a lembo. Al centro del parietale appare una formazione fungiforme, consistente, aderente al piano osseo, rotondcggiante, del diametro di circa 3 cm. Si distacc:J tale formazione dal piano osseo c la si aspona. A l Ji sotto, appare ura perdita di sostanza ossea rotondeggian te, del diametro di circa 1,5 cm., a tutto spessore, c ripiena di materiale poltiglioso roseo · grigiastro. Mediante &esa sferica si a~porta un disco di reca cranica a tutto spessore, comprendente la lesione in toto, e mettendo bene in luce la dura madre che appare sana. Emosta~i della diploc con cera; spongostan in loco. Sutura. Medica:r.ione compressiva. Il decorso post ·operatorio è ottimo: si limita la terapia penicillinica alla prima giornata; si pratica ic,·ece terapia adiu,·ante con pcndiomid. Tn ga giornata si tolgof'o i punti: la ferita è guarita per prima. Nei giorni seguenti, il p. avendo avuto qualche fatto vertigino~o, sia pure molto lieve, si aspirano dalla fer ita circa 20 cc. di liquido siero· ematico. fn segu ito il malato non pres::nta più alcun fatto neurologico: il sonno è regolare, la cefalea as~ente. L'aspiraziore viene ripetuta arcora qualche ,-olta, dando esito a ..emprc minori qu:wtità di liquido limpido citrino. Controllato dal punto neurologico, eseguito un encefalogramma, che appare piena· mente soddisfacente, il malato, chiru rg icamente guarito, viene dimesso il giorno 27 marzo 1956. Esame istologico del pezzo, eseguito dall'btituto di anatomia patologica dell'UniBologna : proL A. Businco (N. 21927 dell '8 marzo 1956):

ver~ità di

.. Strunura 'ari abile: marginalmente s1 osserva un aggregato omogeneo th fibrot.ellule muscolari, ad orientamento tortuoso c ad andamento parallelo al margine; tra di esse, appaiono fibrille connettivali c vasi a lume piutto~to ampio, con cellule endoteliali rigonfie. Procedendo verso le pareti profonde della se7.ione, il tessuto si dirada; le fibre muscolari scomp:ùono; cd appaiono invece vasi numerosi , d i natura arteriosa, con endotelio ipertrofico, tra i quali ~i aprono fe~surc ed interstizi occupati da clementi mono:itari ed istioidi. ,, Verso le parti centrali figurano ancora vasi con parere spessa, ricca di fibrocellule muscolari, ed a lume ri,·estito da endotelio spesso ed ipertrofìco. Questi vasi a\ anzano ,·erso una cavità grande, centrale, a lume vuoto, sul cui margine appaiono di tratto in tratto elementi voluminosi, irregolarmente 0\·alari o poligonali, con diversi nuclei certrali. " Man mano che ci si avvicina alla cavità, ~ i tro,•ano frequentemente arce più !asse, occupate da cellule istioidi; maglie di una sottile rete, contenenti cellule ematiche rosse; ed ancora, aree contenenti cellule istiocitarie con alterazioni regressive (picnosi, rexi nucleare), granulociti neutrofili poco abbondarti, cd elementi linfocitoidi. ' La ricerca degli cosinofili nel peno operatorio è stata negativa >•.

Diagnosi anatomo patologica: processo displastico ncoplastico, a prevalente com ponente angiomatosa , ma con aspetti teleangectasici c proliferativi istiocitari. La diagnosi differenziale riguarda e,·identcmcntc le v::~rie tumefaziori ossee della

\Olta del cranio. Petit Dutallis ha dedicata una tesi ammire,·ole agli "enigmi che pone la patologia dei tumori ossei della volta cranica " · Nel caso in esame, occorre innanzi tutto tenere presente che l'E.,\. dell'osso piatto ha app::~renza raggi:Ha nel radiogramm::t; quello delle ossa lu nghe, aspetto a bolle di sapone; c quello delle ver tebre presenta delle striaturc verticali. Quindi il tipo dell'osso colpito ha importaPza per la diagnosi d ifferenziale Rx. Un difetto traumatico non è tla prendersi in considerazione per l'anamnesi del tutto negativa. Lasciando da parte le lesioni osu:oformatiYe e !imitandoci a quelle oMcolitiche della volta, la diagnosi differenziale va falla con: 1° - malformazioni congenite; 2 ° - dispbsic o distrofie; 3° • affezioni infiam matorie; 4° - processi l'eoplastici. MALFOR.\!.~ZIONI CONC El' l TE.

a) L a disostosi cleido cranica non dà immagini lacunari, ma fessure in corri~pon denza della mancata saldatura delle ossa. b) Le lacune parìetali di Bonnaire o foramina parietalia permagna sono una malformazione congenita del cranio, co~ti tuita da perdita di sostanza a stampo della volta. coperta da tegumenti normali. Spesso parictali e simmetriche. situate ai due lati della \Utura sagittalc, ~ono in genere asso: iatc a malfo~mazioni congenite del rachide. DI SPLASIE O PISTROFH..

a) La displasia fibrosa di Jaffe e L;edtenstein dà molto raramente m::tnifcstazioni monostotichc a l cr::tnio, sotto for ma di rardazione circoscritta; e nel cra nio colpisce soprattutto le mascelle. E' il quadro rx. d'insieme che per melle la diagnosi; ma comunque, anche nel focolaio circoscritto, l'rx. mostra una zona di rarefazione, con assotti-

gliamento cd espallSionc della corteccia. Il tessuto m~co spugnoso ~ ~o~tituito da co1, netti,·o ben vascolarizzato, dispoMo in fascetti c vortici: alla pcrifcna vi sono trabL cole di osso ncoformato, ed in parte calcificato. E' una vera distrofìa, in cui la ten de nza del mcscnchima alla normale calcificazione ~ bloccata da un di~wrbo locale.

b) La c,steoporosi circoscrilta del cranio o seconda malattia di Sd1iiller (la si ' n glia considerare come una fa\e precoce osteolitica della malattia di Paget - osteiu: fibrosa - oppure come un tipo di displasia fìbro,a; presenta il reperto rx. di una zona di rarefazionc intensa e uniforme, a margini netti~~imi, molto estesa c che comprcnd~ in genere almeno un terzo della \Olta cranica. Ma anche nei casi ad estensione pitl limitata, sono sempre bene evidenti quella profonda uniforme rarcfazionc, quella net tezza c regohtrità dei margiri, che sono carattcri~riche della lesione. I l tessuto ammalato è c::u-attcrizzato da macrofagi ed eosinofìli, ùa p lasmaccllule e li nfociti; nei far ghi monociti si ossen ·ano figure mirotiche. Car:Hterizzano il quadro istologico ma crociti grandi, spesso binucleati, che assomigliano alle cellule di Ooroty Rccd. c) Il granuloma eosinofilo ,i accorderebbe per la gim·ane età dd p .• per la facik localizzazione cranica, per la stretta localizzazione della lesione, per l'evoluzione ~~ lente della malattia, ed anch~ e sopr:mutto per il n reno i,tologico, in cui predominar o i macrofagi c g li cosinofìli, pur essendo presenti li nfociti, cellule schiumosc e cellult: giganti. D:tl punto di vista rx., invece, si ha una Ic~ionc yuasi o stampo, con margini nettamente ~cgna ri , anche ~c irregolari e frastagliati , con una, arche se limitata, rea zione pcrifocalc addensante. Inoltre, il granuloma tosinofìlo è in genere accompagnato da febbre e leucocitosi. con 5 10 cosinofili. L'imzio è brusco: la di,truzione ossea raggiunge il 'uo massimo in po. hc ~cttimare. AFFEZIONI 11\I•li\MMi\TORIE.

a) La gommu luetica, localizzata d i prcfcren%a al frontale, comporta dci fenomeni distrutti\ i più accentuati, dci margini disegnati più nettamente, una più evidente sclerosi periferica, cd una freyuentissima molteplicità ddle lesioni. Soprattutto, nel caso in esame, anamnesi ed esami ,icrologici erano I'CJ!ilti\ i.

b) La tbc., non rarissima nel bambino, è 1mccc eccezionale nell'adulto nella localizzazione cranica. Il quadro rx. è di una rarcfazione a contorni non molto netti, scPza evidente sclerosi periferica, con fondo :l ~trutlura irregolare: l'apparenza è di g hiaccio che ~ i liquefa. La d iagno~ i differenzia le è piuttosto basat:t ~ull'andamcnto eli n ico: una lesione tbc. che abbia usurato il tavolato esterno si manifesta con una tumefaz ione presto fluttuante e poi fisro lizzata. Potrebbe rimanere il cliflìcilc Jubbio di una carie secca. ipotesi scartata ~oprattutto con l'esame i-.tologico. c) L'osuomiefite, ~i esclude per l'anamnesi c per le caratteristiche del quadro rx.: l'osso corticale vicino è sempre praticamente più spesso che la sottile capsula attorno all'E.A. D'altroPde l 'asce~so di Brodic non ha praticamente localizzazione cranica.

d) L'echinococcosi ouea, come localizznìonc cra nica di un a cisti uni loculare, è evenienza rara. L'immagine rx. è d i una lesione a stampo, a margini sempre mo lto netti. anche se irregolari, e senza alcuna reazione sclerotica dell'o,so circostante. PROCESSI 1\f.Ol'Li\STICI.

Lesioni O\tcolìtiche isolare ddl:1 'olta possono c~~crc la manifestazione dì: 1" - tumo ri primiri,·i; 2"

mc tas tasi rumoral i;

~·

arTczic,ri ncoplasriche o>~cc sistematiche.

6-) T t: MURI I' RI\IITI \ '1. 1. •

&nigni:

a) l'epidermoide diploico è un3 prolifcrazione epiteliale ectodermica, la cui oririsale alla chiusura della doccia ncuralc ed alla sua separa7ionc dal restante ceto ~krma da pa rte di clementi mesoderm ìci, provenienti dalle mas~e I:J terali che si saldano sulla linea mediana. Il reperto a·x. è costante c tipico: zona d i rarcfazio ne completa, con totale scomparsa dd disegno trabccolare, a contorno tordcggiantc, segnato d:t unn linea frastagliata o regolare, ma sempre molto netta, c 'otrolincata perifericamente da un sottile e regolare orlctto sclerotico; b) il meningioma, nella forma chiamata da Rowbottam 1pe1oslotica osteoclastzca, pre-enta una zona localizzata di di~truzionc ossea da imasione meningiomatosa, con s. ar~a rea? ione neoformati\·a peri focale: quindi un aspetto rx. moi[Q simile a quello di una me tastasi cancerosa. Sono contro, da un lato. l'usura del tavolato esterno con ccmçervazione dell'interno; e dall'altro i farti, frequenti anche \C non costanti, di aumcmata pressione endocranica o di localizzazione endocranica; c) la cisti aneurismatica Jell'o~~o. di cui Liechtenstein menziona un caso di localizzazione cranica, avrebbe in favore la tumefazione cran ica bene evidente clin icamente; ma manca il reperto rx. cnrattcristico d i rarefazione a tendenza eccentrica, con rigonfiamento dell'osso: d) i tt4mori a mieloplassi Jd cranio possono es~crc ~anguigni c ricalcare nell'a,petto gli E.A. Ma crescono più ropidamer.te e sono facilmente diagnosticabili istologicamente; e) la neurofibromatosi, descritta nella localizzazione tempero - parictalc, ha l'aspet· to di una rarefazione circoscritta, a stampo, nell'osso normale. Può essere esclusa per l'assen7a dei segni clinici della malattia.

l!lllt

2. • M aligni:

a) il sarcoma osteogenico cd il sarcoma di Ewing sono da escludere per il ljuadro clinico, per la dura ta della molatti::t, per il quadro rx. Nel sarcoma osteogenico, l'rx. mos tra un 'arca centrale di d istru zio ne ir regolare, che si este nde attrave rso la corteccia non espansa, causanJo però una reazione pcriostalc. "'ei casi iniziali, sono caratteristici la distruzione corticale precoce, le spicolc ad angolo retro, prodotte dalla reazione pcriosrole, ed il modestissimo grado di espansione corucale. Ne i casi avanzati, la marcata distruzione ossea cd il netto interessamento pe· riostale rendono la diagnosi più facile . . el sarcoma di Ewing si ha una infiltrazione diffusa, cbc porta ad un allarga· mento ed aumento di densità della corticale, con delle arce multiple, circoscritte, di diminuita densità nel midollo. Nello stadio iniziale predomina il processo osteoformativo, che produce spi: ole periostali, pa rallele o perpendicolari alla superficie ossea. ~ello ~rad io più avanzato, caratterizza il radiogramma la d istruzione cort icale e miùoii:Jrc; . b) il pla.-m ocitoma solitario (di cui C hristopherson <.: Miller hanno raccolto 25 casi In cui una lesio ne def1n ita istologicamcntc come plasmocitom:J si è manten uta unica cd isolata per parecchi :Ulni) può essere escluso per l'età del p. c per l'immagine rx. che non è certo q uella della lesione mielomatosa. 1\MORI

METASTATI CI.

Se sono multipli, allora ~ono caratteristici, ed aiuta alla diagnosi l'aspetto g ranulico tù i limiti sfumati delle lacune. Q uando la metastasi è unica, il problema è molto più difficile; aiu ta solo la presenza del t umo re madre o l'esame istologico. ).

Mcd.

66 Nel caso in parola, la lunga storia, la giovane età del p., le ottime condizioni ui salute generali, la. non dimostrabilità della lesione primitiva parlano contro l'ipotest di una metastasi cranica di un tumore primitivo della prostara, della tiroide o del simpatico. L'ipotesi meno improbabile sarebbe quella di una mcrastasi da iperncfroma: mD si dovrebbe pur sempre avere, anche nella localizzazione cranica, l'immagine rx. dt una macchia di olio, cioè di una perdita di sostanza chiara senza trabecolatura residu.t al fondo, a margini regolari, od anche frastagliati, ma sempre ben netti. e senz ~ reazione addensante periferica. ArPEZION! OSSEE SISTEMICHE NEOPLASTICHE.

Il linfogran.uloma maligno può avere come prima manifestazione clinica una ]e. sione ossea che per un periodo di tempo relativamente lungo può r imanere isolata. Ma l'rx. del cranio mostra una lesione prevalentemente osteolitica, per non dire com pletamente osteolitica, a stampo, a. margini nettissimi. L'area di distruzione è circon data da una zona di aumentata densità, che rappresenta osso neoformato. Nel caso attuale, mancano i segni clinici, la febbre, 1'anemia, le alterazioni del quadro leucoci· tario, i corpi di Bence Jones r.ell'urina. La rarità del tumore e la mancanza di segni clinici caratteristici sono re~ponsabih del fatto che la maggior parte dei casi riportati sono, come nel ca.so attuale, venull all'operazione come sarcomi o tumori a mieloplassi. Praticamente, la diagnosi no n viene mai posta prima dell'operazioP.e.

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OSPEDALE MlLIT.\RE PRII':CIP \LI c CE~TRO STUDI OELL.\ S.\ '>!T\' Darcttorc : Col. ~led. Prof. F. hDL' "'

~IILIT.\RF

RO~I \

LE COMPLICANZE NEUROLOGICHE DOPO SIERO - PROFILASSI ANTITETANICA CONTRIBUTO CUNICO

Col. Med. Dott. Vittorio Emanuele Rosi, capo reparto I chirurgia S. T en. Med . Dott. Carlo Gatteschi, assistente chirurgo

Con l'impiego dci sieri a swpo profil:mico c soprattutto terapcutico, introdotti nclLt pratica alla fine del secolo scorso, comparve una nuova entità nosologica: la malattia da siero. T ale manifestazione è oggi ben conosciuta nelle sue poliforrni manifestazioni diniche, dallo shock quasi immediato, che porta a morte con gra,·e sintomatologi;t cardio respiratoria, all'eruzione cutanea tardiva e tr::tn~itoria. Meno conosciute sono invece le manifestazioni neurologiche legate a questa affezione, responsabili di quadri morbosi, talora assai gravi. Un caso capitato alla nostra osservazione ci ha indotti ad eseguire un 'accurata revisione della letteratura, da cui abbiamo desunto alcuni dati di un certo interesse. che desideriamo riferire in sintesi, dopo l'esposizione del caso, assieme alle nostre ossen·azioni. Vicebrigad.iere della Polizia stradale R. L., di anni 32, celibe. Si ricovera d'urgenzn nell'Ospedale del «Celio>> il 18 agosto 1956. Il paziente è in stato di incoscienza ed i rilievi anamnestici vengono desunti dall'interrogatorio dci parenti. Non risultano precedenti allergici personali o familiari. Il paziente non ha mai sofferto di alcuna malattia Jegna di particolare rilievo; n anni or sono ha subito la vaccinazione T.A.B.Tc. c circa 6 anni or sono è stato trattato a scopo profilattico con siero antitetanico ( 1500 U.l.) ir. occasione di un piccolo traumatismo. A tale trat tamento non ha fatto seguito alcuna sintomatologia particolare. Ono giorni or sono •n ~cgui to a caduta dalla moLOciclcua riportava contusioni escoriate al collo del piede d., per cui veniva medicato all'Ospedale civile di Tivoli, dove veniva anche praticatn )iero- profilassi antitetanica ( 1500 U.l.). Successivamente ~ stato bene ed ha potuto riprendere servizio. Tre giorri fa è comparsa eruzione orti carioitlc generalizzata con chiazze e ponli giganti al tronco ed agli arti c notevole turgorc delle labbra e delle orecchie, modica cefalea saltuaria c senso di astenia: vennero somministrati antistaminici, che il paziente non tollerò per l'insorgenza di vomito ostinato anche a carattere biliare. Persistendo le manifestazioni cutanee vennero praticate iniezioni endovenose di Ca ed efedrina, che determinarono la scompar~a delle mnnife,tazioni cutanee. Nella giornata di ien - a dcua dei familiari - il paziente è caduto in uno stato di torpore psichico, lamentando cefalea ed intensa a~tenia generale. Durame la notte le condizioni si sono aggravate: sono comparsi episodi convulsivi generalizzati. alternati a contrazioni spastiche. Cianosi, pcruita della coscienza, respiro stertoroso, incontinenza di orire.

\'iene nuo,·amcnte ricoverato all'Ospedale civile di Ti,oli e successi,·amente tra,fertto al nostro re p a n o. All'atto del ri covero il soggetto si presenta 111 condizioni di nutrizione e sanguificazione buone. Stato di incoscienz::t, respiro stenoroso, polso valido c r itmico, frequenza 64/ min., P. A. 125/6; . T emperatura afebb ri le a l momento dell'esame. L'esame neurologico è difficilment<" eseguibile, Jate le condizioni dell'ammalato. Stato di agitazione generalizzata con movimenti incoordinati degli ani e del capo; pupille isocoriche, midriatiche. torpidamcnte reagenti alla luce, riflesso corneale pre..ente. Assenza di trisma, modica rigidità nucale. l porcflcssi,ità dei rotulei e degli achillei bilatcralmemc. Riflessi addomi nali e cremasterici assenti. l'on segni piramidali. Negativo l'esame degli a ltri organi cd apparati. Esami di labo ra torio: azotemia: o,5o%o, g licemia: 1 d5%o, esame emocromocitometrico: G. R.: 4,6oo.ooo, Hb.: 90, G. B.: 8.6oo (N.: Cl<). E .: 1, L.: 27, M. : 3). Esame dell'orina: albumina: tracce ben evidenri, emoglobina presente; nel sedimento qualche emazia, scarsi leucociti. In anestesia generale con pentothal 'iene praticata puntura lombare: si C\traggono 10 cc. di liquor limpido, lievemente xantocromico. Al Claude la pre~sionc iniziale è d i 35 cm., la finale di 30. Esame del liquor: alb um ina: 0.40",, cloruri: ;,20",, glicorrachia : normnle. Reazione d i Nonr'e - Appelt: + . Reazione di Pandy: - + +. Sedimento: 25 30 elementi per campo, granuh:iti c linfociti in proporzione prcs\ochè uguali. Esame battenolog~eo: negati\O l'esame batterio~copico e culturale del liquor. Esame oculistico: il fondo è normale in 00. Si prescrive tr:llt:Jmrn to antibio tico, s<.:dati vo cd antia llerg ico ed il paziente rrceve inoltre ogni 6 ore 25 mg. di prcdnisoPe. N ella giorna1a le condizioni si mantengono '!azionarie, il paziente ~ in stato di agitnione e presenta perdita involontaria di orine e \omito biliare. Fin dal giorno successi\'o però le condizioni genera h \anno leggermente migliorando. In J' giornata di trattamento si pratica una nuova puntura lombare in ane,te~ia generale con pentothal c ~i estraggono 6 cc. di liquor (pressione iniziale 15 cm., finale r r ). Esame del liquor: a lbumina: o, H n,;,; cloruri: 6,ro".,; gl icorrachia: no rm ale. Reazione di Nonne - Appelt: - . Reazione di Pandy: +. Nel sedimento: scar~i linfociti. _ ln 4• giornata di trattamento le condizioni generali '>Ono nettamente migliorate, 11 paziente è vigile c ben orientato nel tempo e nello ~pa7io e durame la notte ripo~a bene. In 6.. giornata viene sospesa ogn i prescrizione cd in 10" giorna ta il paziente e~ce c-ompletamente ristabilito. Prima della d imissione il paz iente pratica esa me radiologico de l c ranio, eh<· non mette in evidenza alcun a alterazione.

Le complicazioni neurologiche nel corso della malattia da ..iero insorgono ptu spe~~o dopo trattamento con siero antitetanico, che non con altri tipi di ~iero; Miller c Stan ton (1954) si pongono il quesito se la qualità di articorpi non possa influenzare il tipo c la sede della reazione a llergica nell'organismo trattato. T ::t li lesio ni nervose - come nel ~as.o della malatti:J da siero in generale - si osservntw di rado quando si segue la VIa Intramuscolare, assai meno pericolosa d i quella intravcnosa. La via intrarachidea presenterebbe lo stesso rischio o quas i della \·ia intramuscolare, semprcchè non abbia

preceduto un trattamento per la stessa via, nel qual caso lo stato di sensibilizzazione locale può scatenare una reazione violentissima (Vernoni, 1953). Queste complicazioni possono interessare sia il sistema nervoso periferico che il sistema nervoso centrale. Le prime sono assai più comuni e la prima osservaz.ionl risale al rgo8 (Gardcrc c Gangolphe). Si osservano assai frequentemente lesioni a caricv del plesso brachiale e più comunemente a carico del1:1 V e V I rad ice cervicale, m~1 anche il nervo ulnare, il medi::1no e lo sciatico possono \·enire compromessi, come pun: i nervi cranici e particolarmente il glos~ofaringco, il facciale, il vestibolare, il ricorrente, l'ottico. 'el 1922 Mason ha riportato il primo caso di neurite ottica, ~econdaria a trattamento endovenoso con siero antipneumococcico. Jn tal caso si ebbe la regres sione completa della sintomatologia nel giro di due settimane, in altri due malati trattati con siero per via endovenosa l'A. ha potuw riscomrare modici segni di Peuritc senza nessuna sintomatologia clinica concomitant::. Millcr e Stanton ( 1954) riportano un caso di neurite ottica tra nato con cortisone e regrcdito completamcme o qua~i nel giro di due giorri. Di regola però tali lesioni non trattate richiedono un periodo piuttosto lungo, talora di mesi o di anni per un ripristino anatomo- funzionale completo. Le polinevriti conseguenti a sicroterapia pos sono talora assumere aspetti simili ali:! sindrome di Guillain - Barré o alla paralisi ascendente di Landry. Secondo Park e Richardson in molte polincvriti di questo genere si riscontra una certa pir::~midalizzazionc c disturbi della sensibilità a tipo spinale: secondo questi AA. però complicazioni spinali pure con una tipica paraplegia e disturbi sfinterici Pon si verificherebbero mai. Sovena (1947) ha invece riportato qualche caso (di cui uno personale) di meningomidite conseguente a sieroternpia antitetanica praticata per ,.i:J endorachidca. Le complicnzioni a carico del sistem:J nervoso centrale e più propriamente cerebrali vanno invece distinte in due gradi: L- In parecchi casi si riscontra cdalca e malessere generale, cui fa riscontro un'ipertensione liquorale con ipcralbuminosi ed ipercitosi (tali disturbi sono del tutto fugaci). Occasionalmentc si riscontrano anche convulsioni, meningismo, diplopia, sonnolenza, ~enza segni di localizzazione (encefalite neuro- allergica di Windorfer). Può anche comparire delirio, irritabilità, coPfusionc, segni cerebellari, movimenti coreici, ta lora attacchi epilettoidi, protratti anche nella fase della comalescenza. In tal caso la sindrome si trO\'a al punto di pa~saggio con il grado successivo; d• regola però mancano disturbi locali all'esame E.E.G. Tali casi nella loro espressione più blanda sarebbero rei::Hiv:unente comuni dopo sierotcrapia. 11. - Più raramente si manifestano im·ece lesioni disautti'e a focol:uo. Dopo il caso descritto da Morichau - Bcauch::tm far no seguito altre 10 osservazioni comprese quelle di Park c Richardson ( 1953). Tali lesioni sono dovute ad una compromis\ionc \·a~ale più o meno gra\·e, con lesioni dapprima funzionali e successivamente organiche ::t carico della media e dell'intima: si verificano spasmi, rigonlìarncnti, alterazioni degenerative a carico della sostanza cementartc e necrosi dell'endotelio. Ne conseguono fenomeni di ipcremia e di ischcmia. più raramente fatti emorragici c trombotici. Se tali lesioni si mantengono su di un piano funzionale c regrediscono rapidamente si ha un quadro di sofTcrcnza cerebrale diffusa con rapida e completa cc restitutio ad intcgrum »; diversamente ~i manifestano alterazioni irrevcrsibili a carico del tessuto nervoso, edema, focolai degercrativi e necrotici, in lì ltrazioni perivnscolari. Nel caso di Cscrmely ( 1950) vi era una cnrattcristica demielinizzazione perivascolare, come pure nel caso di Meriwethcr, Hager e Scholz. Questi ultimi AA. ritengono che il tipo delle lesioni riscontrate, come pure la loro localizzazione, siano \cnz'altro una dimostrazione della loro p:llogencsi ipossicmica, 1°

)

mentre Csermely ritiene che le le~ioni del tessuto rervoso possano d ipendere dall'azione di una sostanza tOssica originatasi dall'unione antigene anticorpo. Questo A. ed anche ~filler e Stantcn ritengono che debba esistere una stretta parentela tra le encefaliti conseguenti a sierotcrapia e le Cl!cefalomieliti parainfetti\·e o paracsantemato;c acute, disseminate. Queste afTe--L.ioni, come pure certe sindromi di Guillain - Barré, certe paralisi ascendenti di Landry ed alcune sindromi amiotrofiche e nevralg iche non s::trebbero altro che manifestazioni polimorfe di una stessa llC\ rassite allergie:~, cui Bannwarth alluse per primo parlando di irfìammazione sierosa, quale reazione allergica del sistema ner\'oso centrale. Alle manifestazioni cerebrali più gravi con carattere di locali77.azione conseguono di regola reliquati persistenti più o meno imponenti, quando 1:1 rmlattia non si concluda aùdirirrura con la morte dell'ammalato. Il nostro caso sembra doversi ascri\·ere al gruppo di complicazioni cercbrah meno gravi senza carattere di localizzazione; si tratta di un c::~so di reazione ritardam, in un soggetto trattato con siero 6 ann i prima dell'iniezione scatenante. La reazione si è manifestata con un 'eruzione cutanea, cui ha fatto seguito dopo pochi giorni un intcressamenro cerebrale generalizzato panicolarmentc gra\e, che non ha risposto al trattamerto con i mezzi antiallergici consueti c che \·icevcrsa l: stato rapidamente influenzato dal trattamento mediante cortisonici. !)'accordo con Miller c Stanton ci sentiamo di :lttribuirc proprio a questo trattamento la rapida rcgressione della sinromatologia, che anebbe potuto persi•tcrc ed aggravarsi in un quadro di lesione cerebrale localizzata, cioè in una delle forme più gravi, secondo la distinzione di Park e Richardson. l\lancano ar·cora elementi statisùci ~ufficicnt i per affe rm are I'efficaci:J del cortisone in queste ultime forme, mentre se ne deve riconoscere l'effetto favore\ ole quando la somministrazione venga iniziata precocemente, nel corso delle lesioni nen·ose periferiche c l'elle manife~tazioni di sofferenza cerebrale diffusa.

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OSPEDALI:: MILIT \RE PRINCIPALI

()l FIRF~ZF

Dircuorc: Col. Mcd. Dott. Gn SF.PI'L BoA REI'ARTO CIIIRI lGJ \

Caporeparto: Magg. Mcd. Dott. $\l 1 IT<JRl S1t•so

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DELLA ROTTURA TRAUMATICA DI VARICOCELE DF.SCRIZIONc DI UN CASO CLINICO Cap. Med. Dott. Rosario Basile, assistente, specialista in chirurgia generale

La rouura traumatica di varicocele non de,·e essere da,·vero una evenienza frequente se nei trattati di chirurgia, e non in [Uni, è appena considerata con rapido accenno. E, in realtà, ci siamo convinti della rarità di quc~ta complicazione del varicocele allorc hè, consultata la letteratura chirurgica sull'argomento, abbiamo riscontraw la descrizione di solo 16 casi, se si esclude un ca~o di rottura di una vena funicolare sana. Nel 1939 Toniolo pubblica,·a il suo caso come il 15y tra quelli citati nella lette- • ratura ed ai primi del 1956 Spadaro descriveva il 16° caso. In considerazione di ura più approfondita conoscenza dell'argomento, ci sembra utile la descrizione di un caso (che sa rebbe pertanto il 17") venuto alla nostra ossenazionc, non potendo le nostre conoscenze ir propmito non beneficiare di nuovi contributi. Caporale B. Marcello, di anni 23, da Certaldo. Il paziente riferisce che il 9 aprile 1956, mentre gioca' a al calcio con altri commilitoni nel cortile della caserma, nell'atro di superare in altena un compagno di giuoco per prendere sulla testa il pallone, :nverti\'a un dolore trafittivo, m:J fugace. ali:J regione inguinale s. Continua"a il giuoco, ma, dopo pochi minuti, mentre si chinava a raccogliere la sfera andata fuori campo, avvertiva senso di pesantezza c dolenzia all'emiscroto s. e si accorgeva della tumdazionc dello stesso. Il sanitario, consultato. lo avviava d'urgenza in Ospedale dopo poco più di un'ora dall'incideme. con diagnosi di ernia stroz7ata. Nulla di particolare Pell'anamnesi familiare e personale remota. Il p. non sa di essere portatore d i va ricocele. :--Julla si rileva all'e,ame obienivo generale. Polso 72, ap1ressia; non vomito nè chi usura dell'alvo ai gas.

E.O.L. L'emiscroto s. si prcsent:J aumenLato tanto da somigliare, per forma e grandezza, a una grossa pera. La palpazione conferma b presenza di una LUmefa z ione piriforrnc, ricoperta da cute di aspetto normale che scorre liberameme su di essa, a superficie uniformemente liscia, tesa, di comisterza d uro - ela~t ica, modicamente Jolente, con l'apice rivolto in alto verso l'orificio cutaneo del canale inguinale, do'e si arresta; non è riducibile nè modifica bile dall'numento della pressione endo - addominale. Il clidimo e l'epididimo non sembrano alterati: essi sono in parte incappucciati dalh tumefazione c ad essa rctroposti. Non fu d iffici le porre la diagnosi e scartare

73 ~ubito quella di entrata (strozzamento erniario). Tanto è che ci si astenne da ogni intervento operatorio e si iniziò terapia medica: riposo a letto, impacchi freddi locali, <oagulanri e sospensione dello scroto. Il giorno seguente comparvero ecchimosi sull"emiscroto s., in parte sulla regione inguinalc corrispondente e sul perineo anteriore; la tumefazione era un po' aumentata di volume . .\ una settim:lDa dal trauma le ecchimo~i, nei primissimi giorni progredienti, cominciarono a subire la normale evoluzione e la tumefazione andò regredendo fipo a ridur\i, in 16• giornata, alle dimensioni di una noce duro- fibro~a ed indolente. Dopo 25 giorni que~t 'ulrima era ridotra ad una piccola oJi,·a; didimo ed epididimo normali, fun1colo un po' ispcssito, chiaro il reperto di ,·ene \'aricosc del plesso pampiniforme. Il controllo a distanza Ji o mesi ci rca non fa apprezzare alcunchè di particolare, tranne Il modico ispessimento del fun icolo ed il varicocele di discrete dimensioni, per il quale 11 p. ha rinviato l'intervento.

E' questo un caso di rottura da trauma indiretto di un \' Liricocck in ~oggetto giovane. l 15 casi riportati da Toniolo ~ono cosl distinti: 3 di Pott . . " n

" "

" " ..

, ·•

1 di lkrard 1 di Bouisson 2 di Canton . 1 di Schwartz 1 di Bauby e Dargein 1 di Lasserre 1 di Patel . r di Awalùi . I di Eggers . 1 di Lehrnbechl r I di Toniolo . .

trauma 1ndiretto (1777) diretto (1840)

(1X58) ( J!j( Oì

1nd 1retto ( 1888)

( 1901)

))

( 1 904)

(HJOI)

diretto (1923) indiretto (1925)

( 1928) 931J).

A questi casi si aggiunga poi quello ùi Spadaro (trauma diretto, marzo 1956) c 17 casi, di cui I I per trauma indiretto e 6 per trauma direrto. L'età dei pazienti è 'ariata da 22 a 62 anni. Il traum~ indiretto, presente quindi nel 64,7'', dei ca~i (su 17), è stato così r:~ppresentato: que~to nostro (trauma indiretlo). Si ha pertanto un totale di

I durante lo sforzo della defecazione (Pott); 5 nel sollevare un grosso pe~o (Pott 2, Eggers, Lehrnbecher, Toniolo); 2 in seguito a violento colpo di tosse (Schwanz, Bauby e Dargcin); 1 nello spingere un grosso carro (Lasserre); r senza causa apprezzabile (Patel); r durante una partita di calcio (il ro~tro caso). 11 trauma direno, indicato in () casi, è quasi sempre d i tale intensità da spiegarci la lesione vasale; in qualche caso, però, la rottura del v:~ricoccle è avvenuta per traum:1 di heve emità (nel caso eli Berard lo scroto sarebbe stato colpito da un pezzetto di pane), ciò, ovviamente, in rapporto ad una profonda alterazione della parete vasalc, che non sopporta una brusca disrersione. Vogliamo, in conclusione, d ire che la rottura ,·asale da trauma diretto nel \':lricocele non è necessariamente localizzata nel punto di applicazione del trauma, ma anche a distanza da esso, determinando in questo caso l'agente contundente un brusco reflusso de l saP.gue con soprndistensione della parete \'asalc alterata e lacerazione della stessa nel punto più debo le. E' praticamente lo ste~so meccanismo che an·ienc nel caso di trauma indiretto.

74 In tutti i cas1 m cui s1 ebbe il controllo operatorio la rottura si era \erifìcata in un vaso del funicolo, fuori del canale inguirale; in un solo caso (Lehrnbecher) è tndicata nettamente la sede della lesione in corrispondenza di un plesso ,·enoso paraepididimario. E' probabile, come afferma Kocher, che l:l diffusione ematica, che in genere sembra non superare l'anello cutaneo del carale inguinale, possa diffondersi a quest'ultimo cd al tessuto prepcritoneale, cos:1 questa che potrebbe spiegare i ~egni eli peritonismo che qualche A. ha rilevato. La sintomatologia è stata pres\ochè uniforme in tutti i casi: dolore momentaneo. acuto e trafittivo subito dopo il trauma, cui segue, dopo alcuni minuti, la comparsa della tumefazione più o meno grande a carico dell'emi~croto (da una noce alla testa di un adulto). La palpazione ric~cc più o meno dolorosa, la tumefazione è in rapporto con il funicolo, quindi libera dai tessuti superficiali dello scroto, e disposta sopra c davanti al testicolo, che avYolgc quando assume grosse proporzioni. LJ ricerca della transilluminnzionc è negativa. l n 2" giornata compaiono i segni dell'ecchimosi sottocutanea. molto e,·identi nei giorri successiYi. Lo stato generale si mantiene buono. Per quanto riguarda la diagnosi, non ci sembra che essa possa presentare serie difficoltà se si tien conto della successione dei sintomi: trauma, dolore, tumefazione, ecchimosi, specie se si conosce la prccsistenza del varicoccle. Dubbi diagnostici possono sorgere allorchè si OS!.t:rvi il p. subito dopo il trauma (indiretto) c prima della comparsa dell'ecchimosi, specie se si tratti di ,-oluminosa tumefazione. Suggestiva appare in questi casi la diagnosi di ernia strozzata (erroneamente posta in 4 dei casi citati): il dubbio è però destinato a dileguarsi rapidamente. Depongono infatti per la rottura di varicocelc: lo stato generale immutato, l'alvo aperto (in verità di non molto vnlore • nei primi momenti della lesione), l'arresto della tumdazione, sia pure voluminosa, all'oriflcio cutaneo del canale inguinale (quest'ulùmo è completamente libero), il modesto dolore alla palpazior:e in contrasto con la forte dolorabilità anche spontanea nello su·ozzamento erniario, l'intervallo libero che intercorre dal momento del trauma alla comparsa della tumefazione scrotalc, l'ottusità alla percus~ione, l::t negatività della transillu m inazione. Potrebbero coesistere rottura ,·enosa ed ernia inguinalc; se quest'ultima è riducibile con facilità, si escluderà evidentemente lo str07.7.amento ernjario, ma se non lo è, il problema diagnostico può essere di difficile solu7ione. E' appena il caso di accennare alla pachi,•aginalite emorragica i cui segni, precsisteoti al traum:t, difficilmente possono sfuggire all'osservazione del più superficiale dei pazienti. rei caso di trauma diretto può entrare in discussione la rottura di un idrocele (posta in I caso) che, se di grosse dimensioni, è anamnesticamcnte individuabile, mentre, se è di piccole dimensioni, non può dare una sintomatalogia preoccupante e per la scarsità di liquido idrocelico diffuso e per la poca importanza dci vasi interessati dal rrauma. l caratteri obietti'i ci faranno ancora escludere una lesione traumatica del didimo precedentemente sano o in preda a processo flogi stico o neoplastico. l nfine, mentre è importante poter accertare la precsistenza del varicocele, il contrario, come è avvenuto nel nostro caso, non è sufficiente per escludere In diagnosi. Dal punto di vista terapcutico si può dire che, in linea di massima, l'astensior:e operatoria ed il trattamento medico (applicazioni fredde, coagulanti, riposo a letto) siano b cura migliore; in seguito, applicazion i calde c, ove si ritenesse opportuno, puntura evacuativa ad emorragia cessata, onde fa,•orire un più rapido ritorno alla norma. L'intervento operatorio per la legatura del vaso sanguinante è stato in alcuni cas1 intrapreso per errore di diagnosi con l'ernia strozzata.

75 In un caso di Canton, operato d'urgenza per ernia strozzata c constatata invece la rorrura di varicocele, non fu possibile rcperirc il \·aso sanguinante e l'emorragia dh·entò così impone nte che si ebbe il ra pido decesso (!). RIASSv'iTO. - Si riferisce su un caso di rottura di \ aricocele da trauma indiretto in soggetto gio vane. D opo ra pida revisione dei 16 casi analoghi citati in lcncratura, , iene delineato il q u adro clinico della lesione ed analizzato il quesito d iagnostico dif tcrenzialc.

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lllREZIO~E

GENER.\LE DI S \~IT.\' MILITARE • COLLEGIO MI DICO-LE< •.\LE Pre,Jdenu:: Gen. Mecl. Doll. Ell\ll'>f(; ILDO P1cCIOll

MASSIMARIO DI CASISTICA E DETERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE (Continuazione) Magg. Gen. Mcd. Dott. E. P iccioli

114·

PARERI:. PF.R LA CIVILI:.

M. T.

Verbale n. 4131 54 del 2 marzo 1955: "Dipendtnza od aggravamento da fatto bellico

dtlla infermità "sordomutimJo sporadico" n. ~011Zic ANAMNI:.ST!CHE..

Il 4 no\cmbre HJ43 a C., per lo spo~t::unento d'aria dovuto all'esplosione di una bomba di aereo, sarebbe diYenuta sorda. l n data 7 luglio H)47 un ncuro ·psichiatra riscontrò la M. affetta da <t wrpore p~ i chico. disaffettività cd abulia u che, a \uo an-i\O. pot~ano essere messi in rapporto con i disagi c le emozioni della guerra. Il 23 luglio 1949 la Commissione medicn per le pensioni di guerra di R. diagnostit:ò •• ~tato di arresto psicomotorio >> c propo~e quinta categoria per anni due; la Commissione medica superiore, su esame degli atti, negò la dipendenza da C\'Cillo bellico.

Visita diretta. Stato attuale: è ~orda e parla solo stentatamente.

Esame obbiellivo. Condizioni generali ottime per nutnz10ne e sanguificazione. 1\ ulla di notc,·olc :1 carico degli organi toraco addominali. Esame neurologico: ncgati,•o. E~:tme psichico: difficoltato dall'allegata ~ordità; però sollecitata dalla madre, dimostra di comprendere le domande ed esegue corretrameme gli ordini. Atteggiamento indifferente. E~ame otobtrico: dopo lunga insistenza ri~pondc alle domardc con mugoli i e p:t· role pronunciate con voce afona c bassa. Naso: setto irregolare, con sperone ba~so a sini~tra. T urbinato ideriore ~. ipcr· trofico, memre quello medio è in fase degenerativa. F:~r i ng:: : mucos:t arrossata, ipcrtrolì::a. Tonsille un po' ipertrofichc, specie quella di ,ini~tra. AuD.: MT retratta, cicatriziale nel quadrame postero ·inferiore. AuS. : analogo reperto. Labirinto acustico: i diapason non sono percepiti nè per via ossea nè per quella aerea. Acumetria fonica (e~guita, con metodo psicogalvanometrico, :1lla Clinica otoiatri<.a dell'Università di R.): scarsissime isole acustiche in AA. e solo alla pressione sonor;l più clc,·ata. Labirinto 'cstibolare: non turbe de!J'cquilibrio statico e cinetico.

Giudizio diagnostico: sordomutismo sporadico.

77 J>\RI:.RE MEDI CO·LECAI. F.

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L'odierno accertamento dircuo ha mc~~o •n e\'idenza un quadro morboso (sordomu tismo sporadico) non fra i pilJ rari, ma neppure comune ad osservarsi. L'etiologia di tale sindrome 'cmbra doversi riferire ad eredità luetica o alcooli~mo ed a malattie che colpi~ono, ino~servate, nella pucrizia e che provocano, nell'apparato cocleare, alterazioni dcgcnerati\C progres~•"e, fino a raggiungere la sordità rotaie, :H traverso lunghi anni di decorso. Col progredire della sordità (nelle forme che seguono a malattie infettive ciò avviene più rapidamente e, addirittura, bruscamente) si istalla uno stato di mutacismo, anch 'c\~O a lunghissimo progressi,·o wiluppo, ma che ritarda. logicamente, ~ul decor~o della sordità, a volta, per uno spazio di vari anni. T ale sindrome non è modificata. nel suo decorso, da agenti esogeni. se non di tale particolare gra,•ità, quali fralture della base cranica c commozione labirintica. Quanto precede potrebbe es~ere sufficiente a negare ogni relazione tra l'infermità de lla M. e l'evento bellico che ne .sarebbe stata la causa; ma l'esame dei documenti. in pratica, permette, d:~ solo, di chiarire l'assenza di ogni r:~pporto tn allegato trauma acustico c sordomutismo. Risulta, intanto, dalle informnioni dci C:~rab i nieri, in data 29 aprile 1954, che la ricorrente «sin dalla n::tscita er:J affetta da lic"e stato di sordità n; è anche evidente che tale stato non deve aver preoccupato nè l'inferma nè i suoi familiari, almeno finch~ non raggiunse proporzioni raggu:~rde,oli e non si accompagnò a sensibile mutacismo; ciò ~ confermato dal f:~tto che mai risulta sia smto consultato uno ~pecialista del ra mo c che, quando fu richiesta l'opera di un sanitario, nel 1947, fu interpellato un neuropsichiatra. Que~ti pose, nel suo certificato, una diagnosi in cui manca ogni accenno ad una affezione auricolare od :1 mutacismo; è evidente che, a quell:~ data. la sindrome era ancora lontana d:~Jl'aspetto che ri veste ogg i. Si aggiunga che, se trauma acustico si fo~se prodotto in relazione al fatto di guerra del 4 novembre 1943, c ~e ,.i fosse ~tata una lesione interna cocleare, la sordità essendo intervenu ta quando la ricorremc aveva dieci anni di etù, non si sarebbe verificata alcuna alterazione della parola, ma soltanto, forse, una modificazione tonale della fonia. Infine, l'esame della relazione, datata 2 febbraio 1948, dci Carabinieri di C. non solo è in contraddizione con l'altra. della ~tessa autorità compilata il 29 aprile •954· m:~ lo è anche con l'atto di notorietà ddl'1r marzo 1954; infatti, mentre nella rcla7.ione dei Carabinieri del 1948 si riferisce che la M. divenne sorda in relazione diretta cd immediata con l'epbodio bellico del 4 novembre 1943, l'atto di notorietà del 1954 ritie ne responsabile della cofosi della. ricorrente una serie di bombarda.m~nti aerei ~u C , diluita su d i uno spazio di tempo che va dal 3 novembre HJ43 fino :~l maggio 1944. cioè circa sci mesi. Il reperto odierno di esiti cicatriziali delle M.T.. è as:.olutamente da non mettere in relazio ne con la sindrom<> di sordomutacismo, in quan to legato ad ong•nc rinofari ngea, chiaramente dimostrata dalle anormalità anatomiche, sia del setto nasa le. ~•a della mucosa nasale, sia di quella faringea. Gli accerta rnemi odierni non bani'O messo in evidenza nella paziente alterazioni p~ ìcosichc, ma solo d istu rb i d i carattere pcrcctti vo, con nessi alla sua sordi tà, che vero\imilmencc incidono \UI contegno della M., tali da far so~pcttare in lei un'infermità •nent::tle. E non diverse dovevano sussistere le condizioni alla data di ,.i,ita collegiale del 23 luglio 1949, sebbene queste fosse ro state interpretate dalla Commi~sionc medica ~uperiore come " stato di a rresto psicomotorio ». La risposta al quesito è negativa.

45· - PAREJU. PFR LA CIVJI, F. c. F. Verbale n. 4391/53 del 25 giugno 1954:

<< Dipendenza da un fatto di guerra che nc .(ia .<lata la causa tliolenta, diretta ed immt>diata dell'infermità "sordomutismo ..

NoTIZIE AN.~MNESTtCHE.

A detta dci familiari la C., fino a quel dì perfettamemc normale nell'udito e nella favella, d ivenne improvvisameme muta e sorcb per lo spavento riportato assistendo al ferimento del proprio genitore, colpito da schegge alla gamba ed alla spalla sinistra il 20 febbraio 1944. Aveva allora dicci anni di età. Da rapporto informativo dei Carabinieri di R. si apprende che la C. è affetta da sordomutismo fin dalla nascita ma che tale infermità si sarebbe aggravata per traumi psichici occa~ionati dai bombard~tmenti. Visitata, il ro dicembre 1951, dalla Commis~ione medica per le pensioni di guerra di R. venne posta diagnosi di « otite media catarrale bilaterale con voce percepita Peppure ad concham "· Alla ,·isita direna presso questo Collegio risultò quanto segue:

A . P.: gli accompagnatori riferiscono che all'età di 10 anni divenne, improvvisa mente. sortM. durante un bombardamento. Esame obbiettit,o. Soggetto in ollime cond iz io n i generali. Organi endocavitari: clinicamente \ani. A.A.: M. T. lievemente opacata. Naso: nulla da segnalare. Faringe: nulla da segnalare. L'acumetria con i diapason è completamente negativa. La voce non viene percepita, bilateralmente, neppure ad corcham. La favella è assai difettosa ed ha le caratteristiche della voce dei sordomuti. L:t C. conosce c pratica 1:1 labiolettura. Vestibolo: non eccitabile. Esame neurologico: non rivela segni di interessamento organico del sistema nervoso. Esame p~ichico: per quanto si può desumere dalla pronta e adeguata reattività del soggetto agli ~timoli esogeni, dalla normalità del comportamento e dalla sua vivace espressione fisionom ica, rutto depone contro l'esistenza di disturbi ncurosici.

Giudizio diag nostico:

~ordomuti ~mo

congerito senza disturbi

neuropsichici se-

condari. PARERE MEDICO - LI:.GALE.

L 'od ie rno accertamento diretto ha posto in evidenza un (( sordomutismo congenito •· c differisce, pertanto, sostanzialmente dal giudizio diagno~tico della visita collegiale del 10 dicembre 1951 di: otite media catarrale, mentre collima coi risultati di detta vi~ita per qualllo concerne la parte acumetrica. E' noto che il sordomutismo congenito si distingue in una forma a caranere do minante, che compare pres~ochè in tutte le generazioni d i uno stesso gentilizio, c in una forma sporadica che compare in casi isolati. Questi ultimi non sono mai portatori di una cofosi completa c totale fin dalla nascita, ma sono affetti invece da g ravissima sordastria che divicre ~orditft assoluta solo all'inizio della seconda infanzia. Tale è il caso della ricorrente e dunque lo stabilirsi in essa della sordità assoluta, nel perìod o in

79 cui 11 paese da lei abit:Ho subì i cannoneggiamenti, deve comiderarsi mera coincidenza non potendo in alcun modo i bombardamenti influire su un 'infermità co~genita che seguì la sua naturale C\Oluzione in nulla influenzata da fattori traumatici locali i quali, per la loro insorgenza, se realmente esiste nti, avrebbero dovuto essere rcpertati. Questo Collegio medico - legale esprime pertanto parere che l'infermità auricolare della C. ,, sordomurismo c01~genito •• (e non otite catarrale bilaterale) deve considerarsi non d ipendente da un fatto di guerra che ne sia stato la causa violenta, djretta cd immed iata.

(}6. - PARERF. f'Ell I L Dl:.FU::-ITO CIVILE G. A. 12 maggio 1955: « Se al momento dello scopp1o dell'ord1gno esplosivo, che ne causò il deusso, il G. steue zappando ovvero maneggiando l'ordigno».

\'crhale n. 6804 / 54 del

~ OTIZII:. A='A \t ~J:.STICIIL

Da un rapporto infor mativo dci Carabinieri di C. risulta che tale D. I. il 19 maggio 1945 udi va all'improvviso un gran colpo. Dato che si trovava a circa 300 metri dal punto dove si era verificato lo scoppio, accorse subito sul posto dove rinvenne il cadavere del G. Il teste non ha saputo precisare cosa stesse facendo il G. al momento dell'incidente, pcrchè non era presente. Un altro teste riferisce che, durante l'occupazione tedesca della zona, erano state collocate delle mine che \'encero poi asportare da militari polacchi. Anche altro teste confermava l'esistenza di tali mine c preci~ava che alcuni militari polacchi ebbero a rifcrirgli di aver rinvenuto, a circa 70- So metri da l punto della disgrazia, una mina, la q uale era stata prontamente disinnescata. ~ci pres~i del luogo do\'e venne rinvenuto il cada,·ere fu rcpenata una zappa; il terreno era stato smosso da poco. fl comarda nte della Stazione di C. , al l'epoca. del fatto, rife riva all'Autorità g iud iziaria che il G .. mentre era intento al lavoro, aveva rim·cnuto una ''scatola contenente provvedeva ad aprirla una mina »; per curiosnà - presa celle mani la " scatola " provocando lo scoppio dell'ordigno. Si ignora da quali fo nti l'inquircntc avesse assunto tali notizie in antitesi con que lle, succes~iva mente, assunte dall'A r ma. All'ispezione esterna del cadavere. eseguita in \edc peritalc, venne notato quanto segue: «cranio sfracellato, arti superiori maciullati, ventre aperto con fuoruscita di intes tino, arto inferiore uestro aspo rtato al 3" medio femorale, arto inferiore sinistro aspor tato a l ginocchio 11. P ARERE

~tEDteO ·LEGALE.

1 on si rende possibile. ~ulla base dci risultati ue ll' ispezio ne esterna del cauavc re, esprimere un giudizio medico - legale sicuro, poichè i reperti anatomo- patologici ri~ultano desc ritti sommariamente. Infatti, non appare chiara la dizione: <<cranio sfraccllato )); si sconoscc cio~ se ·si è trattato di una lesione da scoppio, ovvero di alterazioni traumatiche circoscritte. In tale ultima evenienza non appaiono ind ica ti la sede delle biotù ed i caratteri di esse. . Anche i fatti traumatici rilevati a ca.rico degli arti superiori risultano assai somman :unente indicati: si riferisce, infa ui, di « maciullamento » degli arti medesimi. Inoltre non figuran o descrirti i caratteri uei monconi d'amputazione degli arti inferiori nè vicne specificato, nei suoi a~ petti peculiari. il quadro lesi' o della e' iscerazione.

Bo Per tali motivi , e per la mancanza Ji sicure notiZie d'istruttoria, la ricostruzionL postuma dell'evento non si può ritenere sicura, ma soltanto probabile. Dal complesso dei dati obbiettivi si può desumere che le bioni descritte furonc• prodotte dallo scoppio d i un o rdigno esplosivo; si Jesume al tresì che le lesioni mede· ~ime interessarono prevalentemente l'estremità cefalica e gli arti superiori, dato chL a carico di tali segmenti corporei vennero riscontrate alterazioni distruttive d i tale eccL zionalc gravità da ,·enire qualificate con le espression i « s(racellato n, per quanto n guarda il capo e cc maciullati », per quanto concerne g li arti stessi. SifTana localizazione c tale maggiore entità delle alterazioni traumatiche consentonc . di prospeuarc l' ipotesi che lo scoppio dell'orJigno ebbe a verificarsi mentre il sog· getto aveva Era le mani l'ordigno medesimo cd era intento ad esaminarlo. Infatti, la tlistribu zionc delle lesioni sopra indicate e soprattutto la maggiore gravità di quelle degli arti superiori - i quali risultarono adtlirittura maciullati - contrastano decisa· mente con l'ipotesi che lo scoppio in questione si sia verificato con aiLre modalità c cioè in seguito ad urto impresso all'ordigro con i picJi e con uno strumento di lavoro. Infatti, sia nella prima che nella seconda di tali due ultime ipotesi, non ci si renderebbe ragione della maggiore csten~ione e della maggiore gravità delle alternzioni del capo c degli arti superiori cd inoltre si sarebbero riscontrate modificazion i lesi\c anche a carico dello strume nto ::agricolo (zappa) rinvenuto nei pressi del cadavere. Questo Collegio esprime quindi il parere che, dal punto di vista medico - legale. appare molto più probabile che, al momento del fatto, il G. stesse maneggiando l'ordigno esplosivo.

97· - PARt.RE PJ:.R IL DEF UNTO M. G. \'erbale n. 1738 55 del 23 marzo r956 :« Dipendenza, o m eno, dCI infortunio sul lavoro della infermità letale " infarto del miocardio" )) . D Al J)()CUMESTI RISULTA:

L 'ing. M., mentre il 5 giugno 1946 ~on·eglia,·a dei lavori, 'eniva colpito al capo c ad una spalla da un grosso frammento di capitello riportando ferite lacero - contuse :.tl capo ed e matoma alla regione dorsa le, nonchè labirintite traumatica Ja commozione. ~enza lesioni organiche. Per tutto il periodo di assenza dal servizio, protrattosi dal 5 giugno al 3 settembre 1946, egli ven ne considerato in infortunio e~sendo l'irfermità do,·uta a causa di servizio. n 26 settembre I949 il suddetto veniva ricoverato all'Ospedale Fatebcnefratelli di M.• ove decedeva il 30 settembre ~ucces~ivo per « infarto del miocardio, iposistol ia, diabete post - traum:~tico c nefrite )) come ~i rileva dal cenilicaco del pro f. R., i n data 2 marzo 1950· Lo stesso sanitario, in una successiva dichiarazione del 13 maggio 1950, in forma di aver avuto in cura il M., deceduto all'età di anni 54 per << infarto miocartlico, grave d iabete mellito e ncfritc, intervenuto in conseguenza del grave trauma al capo riporta to il 5 g iugno r946 >> precisando che la causa della morte fu accercata con l'esame autoptico. Il medico provinciale di M. esprimeva, in <.lata 19 luglio 1950, il parere che l'infortunio subito dal M., in servizio c per causa di servizio, (osse da considerare <<come cnusa predisponente ed aggravante delle malattie che lo cordussero a morte " · L'Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica. esarnin:Hi gli atti, esprimeva, il 19 luglio 1951 , il parere c he l'infarto del miocardio, causa Jire tta della morte del funzionario, non (osse da considerare derivato dal trauma crnnico, essendo invece dovuto a lesioni miocardica e coronarica per cause endogene e d iscrasiche, che la ne-

81 fritc fosse la naturale co~seguenza del danno miocardico e che il diabete, m quanto m:-dattia costituzionale, pancreatica cJ epatica, non fosse in nessun rapporto di causalirà con l'evento di sen i zio. Avendo la Direzione generale dell' Istituto di previdenza sociale respinto la do m.mda di pensione privilegiata avamata da lla vedova, <juesta, in data 23 dicembre 1953. proponeva gravame :\\•verso il suddetto proHcdimcnto. L'F.cc.ma Corre dei conti (Sezione If giurisdizionale), interJocutoriamente pronunciando, nella udienza dci 5 110\·embre I954· dispone,·a che sulla questione fosse interpellato <.JUC\to Collegio medico - legale. P\IU.RI:. MEDICO - l.ECAI. E.

Non " 'è dubbio che la causa del la morte del M. sia J;~ attribuire allo scompenso acuto emodinamico secondario al l'episodio infartualc c poichè la maggior pane degli infarti del mioeanJio, che si yerificano in soggetti in ct:ì non avanzata costiwzionalmcnte predispo•ti, sono per lo più ùovuti a processi trombotici che si instaurano in un , aso coronarico ,trunuralmeme alterato per turbe dismetaboliche lipoidec. è c \idente come, nella fattispecie, nessun r:-epporto di interdipendenza patogenetica possa sussistere fra il prcgrcsso trauma in fortun istico, che peraltro non colp1 la regione precordialc del sopr:rscritto, e l'occlusione acu ta coronarica nello stesso dete rminata~i tre ~ nn i dopo. D'altra pane ~i rile,·a dalla documentazione sanitaria che, all'atto del ricovero alI'O~pedale F atebcncfratelli di :-.J.. il \1. risultò anche atTeno da diabete definito dal medico curante " po~t - traumatico " t da nefrite, con e\·idente riferimento al pre~re,~o infortunio, infermità alle quali sr 'orrebbe riconoscere un ruolo concausa le nel determinismo dd letale infarto miocardico, essendo risaputo come le intossicazioni in ~cncre (ed in particolare quelle di o rigine endogena) co~tituiscono un fatrore di indu bbia importanza nel determinismo delle vasopatie degenerative. E' però, allo ~ta to attuale, mol to discussa la possibilità che da un trauma possa derivare un vero diabete, coesideranJo tale quello dovuto ad insufficienza pancrea.tica rmulare, in quanto il trauma dovrebbe, in tal caso, interessare direttamente la glandola, eventualità assai rara a verificarsi, c che nel caso in esame è ~icuramente da e~lu dere. ;l,·endo esso colpito la testa, il che a\ rebbe potuto tutt'al più determinare una iperglicemia cd una glicosuria post- traumatiche. di natura neurogcna od endocrino\imp:rtica, del tutto transitorie e che sarebbero, peraltro, scomparse con la risoluzione dello stato commoti vo cerebrale, come fu della la bi ri ntite " fu 117 io naie n al soprascrirto accertata 'ubito dopo il patito infortunio. Quindi, non di diabete post- traumatico deve qui parlarsi, sebbene di diabete melIrto classico, preesistente all'infortunio, for!>e ignoraro dallo ~tes:.o interessato ed in tal caso accertato nel corso delle anali'i che solitamente 'ono effettuate dopo l'insorgcnn di un infarto del m iocardio e che, comunque, non può essere stato :.favore\'01~nente influenzato nel suo decorso dal trauma infortunistico, considcraro il lungo tempo l~ltcrcorso tra quc~to c la morte del ~oggetto, avvenuta per un acuto scompcnso card ioCircola torio post in fartuale. Per quanto si riferisce alla componente nefritica del qnadro morboso, è ve rosimile presumere che fos'e nel M. in atto un processo di glomerulo ,clerosi ietercapillare frequ.ente a riscomrar~i nel decorso del diabete mellito cd al quale non potrebbe attribuirsi, ne1 confronti dell'e\Cnto letale, alcuna azione determinante. Agli effetti del quesito va infine precis:-eto che l'ematoma al dorso. \'Crificatosi nel 'uddetto per una probabile contusiof' e riportata nell'infonunio di cui agl i atti, non P~Ò, per ragioni LOpografìche, :.ver cau ~a to alcun da nno, :matomico o funzionale, ai \'lsceri sottocliaframmatici (specie ren i, pancrea~ e fegato) ponendo in essere una sindrome diabetica, di tipo tutta,·ia traumatica, e che. pur essendosi trattato di un tr:JUma

6. - \fed.

indubbiamente grave, i fanori di re~1stenza organica Jd soprascritto non dO\ ettero es sere, per esso, notevolmente ridotti da l momento che ques ti, nei tre ann i successivi, d isimpegnò regolarmente le sue mamioni tecriche prc~~o il Comune tli M. fino a l giorno nel quale si verificò l'episotlio infartualc. Per le ~uesposte considerazioni questo Collegio medico - legale c'prime il pare rl: che l'infortunio dal M. subito il 5 giugno 1y:>6 non po~~a aver costituito fattore concau sale nel dete rminismo dell'infermità (infarto del miocardio) che trasse a morte il sud detto il 30 settembre 1949.

(Continua)

XX" SESSION DE L'OFFICE INTERNATIONAL D E DOCUMENTATION DE MEDEC INE MILITAIRE Si ''olgerà a L iegi · Bru\elles dal \) al 15 giugno c. a. in coincidenza con l'E~po sizione universale di Bruxelles il cui tema generale (: " L'umane~imo conremporan~o "· Sono all'ordine de l giorno: 1" • Re lazione del Comitato internazionale dcii:.! Croce Ross:J ~ul controllo de ll'appl icazione delle Convenzioni di GineHa. 2" • Diffusione delle Com·enzioni umanitarie. 3" - Le ultime acquisizioni del Diritto internazionale medico. 4" Risultati dell'inchiesta intern:l7ionale sul reclutameP.to e la formazione dei med ici militari. s" l servizi d i sanità nella guerr:l partigiana. 6" • La protezione contro le offe~c radioattiYe. 7'' - Gli antibiotici nella chirurgia di guerra. L'inaugurazione della Sessione a' verrà il 9 giugno nel Palazzo dei congressi di Liegi. Nel pomeriggio vi s:.trà una presentazione di materiale medico - chirurgico e di prodotti farmace utici. Nei giorni 10 e 1 1, dalle 9 alle T2 c dalle 15 alle 18, sedute d i studio. Dal 12 al 14 i ]a,·orj si svolgeranno a Bruxelles, alla Scuola Militare, dove sarà anche tenuto un simpo~io sul " Tr:.tnamento d'urgenza in caso di afflusso massivo di feriti >1. Vi saranno gite a Tongre, la cittadina dalle interessanti rovine romane, a T irlemont e a Lovnnio. Un ricevimento all'Esposizione universale tli Bruxelles è previ~to per il giorno 14. I generali medici G. Nikolis e Vonckcn, rispettivamente presidente in carica c segretario generale del C.I. M.P.M.. sono gli organizzatori della Sessione alla quale sono invitati tutti gli ufficiali medici dell'Esercito, della Marina e dell'Aeronautica. Iscrizione sino al 1° maggio 1958. Per informazioni: C<>mité Intern:.Jtional dc Médecine et Pharrnacic Militaires L icgi • 74• ruc St. L:lllreur.

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Gli AA., messo in rilievo l'intere~sante com portamento della vitamina C nei liquidi organici e nei tessuti in rapporto alla somministrazione di anestetici e di analge~ici, riportano i contrastanti esperimenti esegu1ti sull'argomento da Ziha, Plaut e col i., Browmann c coli., Lombroso <.: Mecka. Affamato poi che diH:r~i sperimenr:nori concordemente riferi~cono circa un aumento della vitamina C nelle urint in individui anestetizzati con anestetici di,·cr~•. rifer bcono che H erbert e coli. attribuiscono ai barbiturici l'azione acceleratrice della ~i ntesi dell'acido ascorbico nell'organismo t' la ~ua conseguente eliminazione, mentre Ganguli e Roj attribuiscono tale accelerazione alla diminuzione dell'escrezione dell'acido piruvico. Premesso ciò, glt AA. descrivono un met~do . d'in~ag_ine, da ~oro ~ondotto in grupPI dt comglt anestetizzati con ~aie sodico d~ll'a_cido 5- etil - 5'(1. metil - buti!)- tiobarbtt~nco, per mezzo del quale sono arri,·au ~Il? conclusione che tale prodotto, ~omm t ntstrato per via endovenosa nella do~ di 100 mg. / kg .. provoca un signifìcatt\'O aumento di acido ascorbico nel liqu ido cerebro - spinale dopo 48 - 120 ore, me~tre dopo 192 ore porta ad una diminuziOne altrcttanro signifìcati\'a. G. ,.ECeHJ D~:; FRA."C"-SCO:

Determinazione .;pcttrofotometrica differenzia/t: del glutamma~o monosodico e dell'acido glutammico m presenza di altri aminoacidi. Determinazione nei preparati per brodo. H BoUwino dci Laboratori Chimici Pro\ inciali, aprile- giugno I9)i·

L",\., affermato che il problema della determ inazione quantitativa del g lutammato mono~odico e dell'acido glutammico in presenza di altri aminoacidi, già affront::no da ,·ari autori con metodi enzimatici e chimici, fino ad ora non ha raggtunto una ~olu zione rapida c contemporaneamente precisa soprattutto per la difficoltà di isolare delle sostanze da altri aminoacidi, descrive un ~uo metodo di prepara7.ionc che sfrutta le proprietà dell'allumina, resa acida per acido cloridrico, quale assorbenll' seleuivo per gli .tifa .tminoat idi bicarbossilici. L'allumina, trattata con :Jcido c:loridrico, assume ioni Cl , che scambia con l'anione organico, comportandosi da scambiatore di ioni e permettendo cos~ la fissazione del giutammaro monosodico c delracido glutammico, nonchè quella dell'acido aspartico c della ci~tina; ma le interferenze rapprescnr:ne da questi ultimi due costituenti risultano trascurabili, qualora la somma delle perccnruali di acido aspartico e di c!stina non ~upcrino il rapporto di 1 :20 nspetto al glutammato presente. Queste condizioni ottimali si verificano nei preparati per brodo che risultano così particolarmente adatti a tali controlli. L a reazione cromatica, che desse garanzia di poter c.lcterminare per mezzo della fotometria differenziale il glutammato, è ~lata oucnu r;t con una soluzione ::tcetonica c.li ninic.lrina. A. c.~roceHJ="it lhsl'ENIE P. A.,

ER\HNs

A. M., C... t:CltiE

CH.: Action antithyro:nt>nne tll' la cor

tisonc. Bases physiopathologiqucs et application.; diniques. - Bruxelles Médical, 1958, 4 , 38.

E" stato riferito che il cortisoPe poss::t a,·c rc un'azione depressiva diretta sull::t tiroic.le o sullo stimolo ipofìsario che ne assicura 1:1 regolazionc deii':HtiYità. In ba..e

a tale presunzione glt AA. hanno condotto delle ricerche per >tJbilire la verità di un a~serto finora non confermato cb dati clinici o sperimental i. Studiando l'azione del corti~one per mezzo dello iodio radioattivo, alcuni ricercatori avevano messo in C\ idenza l'aumento comidere,ole dell'climina7ionc uri naria dello iodio sotto l'influenza di tJie trattamento. La tossicità particolare della tiro~sina ne g li animali ipofisectomizzati e nel mixe dema ipofisario e l'azione protettrice esercitata in tali conJizioni dal cortisone c daii'ACTH hanno fatto pensare agli AA. all'esistenza Ji un antagonismo periferico fra i due gruppi di ormoni. NuO\ i dati confermano tale ipotesi: i risultati ~peri mentali rilevati nel topo ipofìsecromiuaLO c le variazioni del metabolismo osservate ne i soggeu.i, con insufficienza ipofisi- tiroidea, sottoposti a modificazioni della do'e di cortisone. l risultati deiiJ ~perimcntazione antmalc fanno ritenere probabile che l'azione an titiroidea del cortisol'c risieda in una inibizione della trasformazione della tirossin:; •n un prodotto che agisca :.~ 1 livello cellulare.

Igiene e Microblologia. RoBERT L.: impiego del trifenil - tetrazo-

lio- cloruro (TTC) e dell' eptadecil - solfaro- sadico (T,) in terreni solidi per la colimeJria del latte vaccino. - Igiene :\loderna, 1957, 1 • 3, 113. L 'A . ha saggiato, per la colimctria Jcl latte vaccino crudo e pastcurizz:llo, un terreno solido di agnr lattosato e bleu di bromotimolo (Wurtz) con il 3%0 di T ; t' 0,2%0 di TTC, comparativamente con i terreni analoghi dt Chapmann e di Botticaux in cu1 il T. e il TTC sono conte nuti in più basse percentuali. I risultati hanno mostrato una note' olc c migliore selettivit:, del terreno per i coli form i che presentano colon ie facilmente differenziabili (color arancione - rosso l:On

alone giallo) da tjUelle di germi d1 a~~o ciazione (colonie rosso cupo - viola). n titolo col imetrico dci divcr~i campioni di latte cs:.~minato, calcolato sulla basl: della lettura delle piastre del terreno in esame. è stato ~cmpre corrispondente a quello risultante dalle prove omologhc in terreno liquido; pro,·e di controllo dci germi isolati dalle colonie caratteristiche (in arancione) cla~sificate di coliformi hanno confermato il dato presuPti\o.

P. Est•osJTO GJU:-:n G.: La colimetria d t!!le acque a mezzo di membrane filtranti. Rivista lt:.~liana d' Igiene, •957· 7-8, PS·

L 'A. richiama l'attenz ione ~ul metodo delle M.F. per la determinazione del colit.itolo nelle acque. Dopo un bre\'C richiamo storico, dai primi tentati' i del Ficker ( •855) fino agli ultimi studi fioriti in America ed in Europa, passa :1 descrivere il metodo che si :.Jv\·ale della JilLrazionc di quantità note di :.~cque (diluite a titoli opportuni quelle luride) su dischi di cellulosa ed esteri di cellulosa, con f:.~ttore Z di 5 o 6, da impiegare con pressione differenziale di circ:.J 1 atmosfera; tali membrane ri~ultano bene sterilizz:~tc, secondo l'esperienza dell'A., se bollite 2 volte consecuri,·e per 20' in acqua distill:na, sospese al centro del recipiente perchè non si acc:Irtoccino; l'apparecchio, su cui va montata la M.F., è sterilizzabile in autocla,·c ma anche con flambaggio prolungato c successivi l:~vaggi con acqua sterile fredda. L'A. si \afferma sul vantaggio di sottoporre la M.F. ad un trauamento preliminare di « resuscitation » per 2 ore :l 37" in terreni liquidi che forniscano cond izioni ottimali ùi crc\Cita ai germi (colonbatLeri) nella fa~e di latcnza ed all'inizio della fase di crescita logariLmica; tra i terreni saggiati a tale scopo, l'A. comiglia il brodo nutriente triplo concentrato. Infine l'A. saggia la pos~ibilità di sostituire il terreno Endo, anche modifìcato secondo E. l I. C. o R.G.F., ini7.i:tlmente impiegato per la semina per apposizione delb M.F., con al-

tro di più facile preparazione e standardiuazione, quale l'Aspi ac di l\eri. Anche questo ter re no liquido va impie~ato imbibendone di~chi multipli Ji carta da fi ltro so\ rapposlÌ (con spessore totale di mm. 2 · 2,5) in una capsu la di Petri o su disco d i cartone assorbente, su cu i va posta la ~!.F. dopo il trattamento di " resu~citatio n >>.

Secondo l'A. restano da riso lvere altri problemi atùnenti i terreni selettivi c i terreni d i cc resuscitation » perchè il metodo tlc:lle M.F. possa sostituire i metodi classici d i colimctr1a. P. EsPostro ~I ARLAZZJ, l..: BERTI: Saggi dt re.<i .a enza microbica crociata degli antibiotici. - Jl Farmaco - Ed. Scient., 12, VII.

P.\RVIs .

Gli A A., ricordato il fenomeno detìniw con il nome cc resi~tenza crociata » , per il q uale un o stipi te microbico sotto azione di un a ntibiotico può acquistare resistenza \Crso un ::tltro antibiotico, riferiscono, in ..eguito ad esperimen t i da loro condotti con diversi stipiti di Escherichi::t coli e di Staphrlococcus aureus, sulla resistenza crociat.! ai seguen ti antibiotici: penicillin:.t, di iJrmtreptomicina, cloramfenicolo, clororctraciclina, O\sitetraciclina e bacitracina. D:~ tali esperimenti gli Ai\. arrivano alla conclusiorc che. mentre l'Escherichia coli Jimostra un alto grado di resistenza crociata ne i confronti di cloramfenicolo, tetraciclina ed ossitctraciclina c non per g li altri antibiotici ~opra menzionati, lo Staphilococcus denota una minima ri-.posta crociata sia come aumento che come diminuzione di resistenza.

G. V~:.c cHI (; \ ~BR I EJ.Ll

G.: Sulla prova rapida d; conferma nella colimetria delle act(IIC'. Nuovi Annali d' Igiene c Microbiologia, HJ57, n. 622.

. L' A. ha vol u to accertare i reali \':.Jntag~~ che le nuove prO\'e di conferma nel

l e~ame della colimctria ddlc acque sem brano a\·cre su quelle classiche.

A tale scopo, a partire dai tubi risultati posi ti\ i nella pro' a pre~unti' :1, ha c~ guito contemporaneamente semine compa rati,·e in brodo lattosato · bile· verde brii lante ( B\'B) ircubato sia a 31' che a 44" (secondo Nbckcnzie e Taylor) c 111 an1ua pcptonata a 44"; successivamente, da i tubi positi,·i ha eseguito isolamento 'u terreni seletti\ i ~olidi (I.e,·inc c Wunz) mcubando a 37" per 24 ore c tipizzazionc delle colonie \econdo lo schema IM\'C. Dall'analisi dci risultati ottenuti, 1'.\. perviene a concludere che l' incubazione del brodo BVB a 44° (test rapido di ~ ac keozic c Taylor) è di grarde utilità per la celere ripizzazionc dci colonbatteri e che b ricerca della produzione di indolo a 44" (acqua peptonata incubata per 12 ore) appare essere la metodica pitJ ~ensibilc e più attendibile per un celere c specifico ricono"<:imemo di E. col i.

E\POStTO

Radiologia . G .. STOI'l'A l.: Gn raro caso di ernia cervicale bilaterale spontanea del polmone.- La Rad . Mcd .. 1958, XLI \'.

F.-.RI;-\FT

L 'ernia \'era del polmone richiede l'esi stenza d i un orilicio, di un sacco e d i Ul > comcnuto rapprc~entato da unJ parte di parenchima polmonare che protrude dal l'emitoracc. I n ba~c alla etiologia le ernie polmonari sono dist inte in congenite cd acquisite; queste ultime 111 patologiche c 'pontanee. T rauasi di aff.:tione rara. L'os~crvazionc degli AA. si ri ferisce ad un caso di ernia cen·icale bilaterale spontanea del polmone in donna di 54 :~nni, sofferen te ù i frcq ucnti bronchiti cou tos \C Yiolenta, in.,istcntc. la quale tre mc~i prima, durantt' uno dt questi accessi dr tosse, :1\'vertì dolore alle: ~palle c notò la comp:~rsa alla hase del collo. anteriormcn te. di una gro~'a tumcf.lzione. L'affeziorl 'iene illustrata con una ricca iconogratìa di qu:~dri radiografici in Yarie proiezioni. di quadn stratigrafìci e broncografìci. mol ro interessanti c dimo~tr:ltiYi.

86 L'ernia cervicale ~pontanea bil:Herale del polmone insorge a seguiw di bru~o au· memo del volume del polmone enfisema toso, aumento im provviso della pressione cndotoracica durante i colpi di to'>se e pre'>enza di un luogo di minor resistenza in corrispondenza dell'apertura ~upcriore del la gabbia to racica. E' necessa ria :111che una notevole lassità dei legamenti sospensori della cupola pleurica e del sottostante poi mone. Il tessuco polmonare erniato si (a strac.la nel tc~~uto cellula re lasso c.lella loggia sopracla \care. La diagnosi differenziale \a posta con il laringocele c con la varier:t sottocost:J lc dell'ascesso freddo. l mportante non con~ondere le semplici protrusioni degli api et polmonari alla base del collo degli en hscmalosi cron ici con le vere crnte cervtcali del polmone. La sola terapia efficace è il trattamento chirurgico, consistente in nri ttpi di pl:l~tÌla, t ra cui il più comune consiste nel chiudere la porta erniaria con un lembo di fascia lata, teso al di sopra dell'apcr tur:~ superiore del torace e lìss:Ho alle prime coste.

P. SALSA'\0 E., GRosso P.: Alterazioni sche/clriche omera/i nella /ussazione recidivan te della spalla. - Ann. d i Rad. Diagn., HJ57• V, XXX.

\.;RAS~t

Le alter:11ioni rile\·abili in una spalla che pre~enta lussazione recidivante sono di d ue ord ini: lesio ni de lle parti molli c le ~ioni dei capi ossei articolari, que~te ulti mc C\·iden:nabili con l'esame radiografico. Le le~ioni ~cheletrichc possono interessare !:t cavità glenoide:J della scapola o l'estremo pro~simale dcll'omero. Le lesioni glenoic.lee \Ono di natura traumatic:l e di seconda· ria importalli'. :J in confronto d i quelle ome r:1 li. Queste ult ime sono piuttosto delle a l tcrazioni derla morfologia della testa e del collo omcrale oppure sono rappresentate tb un piccolo incavo in corrispondenza clelia porziont dorsale cefalica della me tafìsi prossim:~le d::ll'omero.

Il piccolo incavo è la cot•seguenza dt un.1 anomalia di ossificazione costituita da man cata s:~lc.latura tra piccoli nuclei complementari di ossifìcazione e conseguen te non colmatura dell'intervallo che avrebbero do\·u to occupare. Ptr rilevare que~te piccole al terazioni è necessario attenersi ad una tec n ica radio logica rigorosa, praticando sva. riate proiezioni. Lo studio così condotr< in cinque casi di lussazione recidi\ anr~ della spalla ha (atto comratare agl i AA. in tre casi lesioni traumatiche lievi dci mar gini della cavità cotiloide, in quattro ca' i malformazioni della testa omerale. in due la presenza d i collo con a~pctto :JI!u ngato. Il rilievo d i tali alte razioni ha una note ,·ole importanz:J prognostica: la te~ta omerale, già adatta per la sua stessa conformaz ione :.1 luss:Jrsi, lo farà mnto più faci l mente, qu:.1nto più meno bene si 'onsoli derà la breccia apertasi.

P. SALSANO GRort•t G.: Contributo allo studio ladiologiro delle periostiopatie. - Ann. di Rad. Diagn., 1957, V, XXX. Dopo alcune premesse di anatomia e di fisiologia del pcriostio, l'A. tratta bre\'e· mente l 'etiop:Jtogenesi delle peri ostiopatie, riconoscendo quali fattori etiologici di apposizione pcriostale le seguenti condi1ioni: in fìJtr::Jt i flogistici, raccolte ematiche sotto peri ostcc, tessu ti neoplastici o atipici che irritano le strutture cambiali con consegueru produzioni ossee reatti\·e, altcrazio· n i trofìche per t urbe circolatorie, fattori tossici d i ordine ge ne rale, (attori onnonali, fattori ereditari, influenze vitarniniche. Radiologicamcnte il pcriostio non è visi· bde essendo co~titu ito d:~ rc\suto connetti\'0; si rende visibile qu:utdo a suo livello si \Crifichi un'apposizione ossea di spe~ sore \Ufficientc. L'osso di nuova formazione è costituito da rrabecole di tessu to osseo giovane a lìbre intrecciate, unite alb corticale da esili e scarse trabecole, dando origine ad uno strato intermedio, che rad iologicameute appare come stri:.1 t rasparente di separazione. L'aspetto radiografi co \tratificaro che taholta \Ì ossen·a cor-

mpondc ad un moltiplicar~i di quc~ta disposizione strutturale. A ~e(;onda dell'e~ten ~ione sulla superficie dell'o~~o. si parla d i pcriostiopatia. localizzata o diffusa; a seconda della morfologia ~i a' ranno aspe t ti r< a tubercolo >>, ad <<aculeo >•, a ,, sperone », a u spicule », a '' lamelle "• :1 " marucotto u; l'apposizione può risultare dt più lamelle sovrapposte u a gusci<> pluriwatificalO » o <<a bulbo di cipolLa»; i hmiti esterni possono es,cre regola r i op pure ondulati, fra~tagliati, spinosi; lo spessore, \'ari;Jbile . Si distingue una pcriostiopatia pura o associata ad altre alterazioni elementari dcii 'osso: periostiop;Jti3 complicata. \ 'aria è l'evoluzione dd le perio,tiopatie c dipende dal decorso del processo morboso causnlc: la parte ncof ormata può addirittura fondersi con la vecchia compaua. L 'A. passa in rassegna le pitt ripiche pcriostiopatie, mltlanùo bre,·emente delle prriostiti ossific:mti da processi inlìommatori aspecifici, da micosi, da lebbra, da tubercolo~i, da sifilide; delle periostosi os sificanti nei tumori benigni c ma ligni; de lL periostosi ossitì1.anti nelle emolin fopatic e nelle malattie emorragiche; delle perio stosi traumatiche, ùclle periostosi co usccutive a rurbe rrofiche c circolatorie, delle pcriostosi da cau~! tossiche, ecc. Conclude l'interessa n te la voro afferm ando che per avere un utile oricntame lllo nel rilievo e nella diagnosi differenziale delle pcriostiopatie, occorre tener prese n te i segue r. ti criteri d i valutazione: la d istribu zione dell'alterazione nell':~pparato schele· trico (forme polio~totiche e mono- od ologostoùchc); l'estensione sul la. superficie de l l'osso (periostioparie localizzate o diffuse); l'associazione o meno con altre allerazio· ni elemeOLari d cl l'o~~o; l:1 mo rfologia (appo~izioni a rubcrc:olo, a sperone, ~picula rt. lamellari, a manicotto). :"Jel te~to sono riportat i 25 radiogrammi molto dim ostrativi, che illu,trano gli sva riati aspetti radiografici delle " pt:riostiti e periostosi ossificanti » ed t: ancora riportata u na tavola riassu nti va delle caratteristiche più frequenti nelle pcrio,tiop:nic:. dì grande \'alorc pratico.

P. SAL~ANO

GAl\l.~!

E. J., CALITRI J., GLIUIH' H. s.:

The roentgenographzc diagnosu of C)-SII · tis emphysematosa. ( lA diagnosi radio grafica della cistite enfisematosa). Thc Journal of Urology. lt})/. 3· 78. 2 45·

Dopo aver ncordato che la cl\ttte cnflsemaro~a consiste in uno stato infiamma-

torio della vescica con prcsenn1 di bolle di gas nella p:~retc vcscicale, prodotta da germi aerogenr, e che 'pesso è associata a diabete mellito, g li /\A. affermano che la diagnosi fu faua per la prima ,•olra al l'autopsia, pot al ta\olo operawrio, indi con la cistoscopia e solo nel l9.H fu fatta per la prima \Olta r:.1diologicamente. Da allora ' 'ari A.\. hauno descritto aspeni rad iologici divcr~i riferendoli a detta malattia. Il ratto che la cistite enfisematosa sembra es~re un aspetto particolare di cistite piuttosto che ura malauia sui generis, che è di breve dur:Jta e ad andamento ben igno, spiega la variabilità degli a~petti ra diologici, essendo questi in rapporto allo stadio durante il quale ~i esegue l'esame. Si distinguono pertanto tre ~tadi . Nel primo ~tadio, precoce, si osscn·a una zona ch iara d i un millimetro che ci rco nda il mezzo d i contrasto; non ,·'è gas libero nel lume \'C~icale c le 'escicole di gas irtra parietale sono così piccole che non si pos sono distinguere. Nel secondo ~t:1dio la parete \C~icale è irregolare, gonfiata per aumento di gas inrramuralc; si 'etle gran numero di vescicolc gassose; il lume vcscicalc è diminuito, ma non contiene g:1~; non v'è pneumaturia. t'\cl terzo stadio le vescicolc si sono rotte e ga~ li bero appare nel lume con progres.,iva d iminuzione dl·l gas intramurale dimostrabile. Essendo que~ti stadi di bre' c tlur:Jta, è chiaro che si confondano rapidamente l'uno con l'altro. L a durata di queste varie fa~i dipende, comunque, da var i fa u ori, qua li la du rata dell'infezione. la c:Jpacità di produr re gas del germe infettante, la presem•a e il grado d i ipcrglicem ia, la pn.:cocità dell'inizio del tr:Jttamento. la ri,posta dcll'organi\mo alla terapi;~ chemioterapica cd antib io ti ca.

\'c.ngono pre~nmli due casi intere~\anti con il corredo di esami radiografici veramente eloquenti.

Urologia..

M.: A .iimplified ttchniqtu jor cystectomy and repair of the abdominal dtfect in ex;trophy of rh e bladder. (Un a tecnica semplifica/a per la etstectomia e ltl riparazione della perdita di sostanza della parete addominale nella estrofia vescica/e). - The Journal o( Urology, 1 957· 77· 3- 42 8.

.r -

chiu~ura trasvers:~le della cute do po minimo scollamento dci suoi margini. Il momento migliore per eseguire l'Intervento dipende dalle cond izioni gencr~li del bambino e, comunque, non prim:J di due settimane dopo l'urcteros1gmoidoo.Jo mia, preferibilmente dopo sei- otto.

SPENCF H.

Tn contrasto con l'abbondan~a di lavori che trattano c..lella anastomosi pretero- intestinale. pochi ~ono nella letteramra gli AA. che si occupano del problema c..lcl la asportazione della \'escica e della successiva riparazione della perdita c..li soMnnza ùcUa parete addominale nella c~trofia \'C'cicale. Tre principali metoùi sono ~tali descritti c ut.iliz7ati: 1" - utilizzazione della fascia dei retti per ricoprire la perdita di sostanza triangol::m: della parete addominale, dopo asportazione com pleta della vescica; 2" - u~o di rete di tantalio, sempre c..lopo ci~tectom ia totale; 3° - rimozione della sola mucosa vescicale e conservazione dello strato libromuscolare della vescica stessa c sua utilizzazione nella chiusura della perdita di sostanza. Mosse alcu ne critiche ni due primi mctodi, l'A. descrive il terzo, che egli ha usato, sempli ficato, in 14 casi (9 maschi e 5 femmine) con onimo risu ltato funzionale cd estetico. In sintesi, il metodo consiste nella: 1" - a~porta7ione per dissezione della membrana mucosa deU:t vescica; 2" - conservazione della parete libromuscolare, che viene ro' esciata e suturata trasversalmente con prugressivi punti d i catgut cromico. Tal_e strato con ~·agg~unta della porzione in fcnore della fasc1a de1 retti viene a costituire un'ouima chiusura del la parere addominale;

G. MAI'ZI ,\RRICONI G., Civ l NO A.: Possibilllà di nn-

piego della pirazinamide n~//a tubercolo.ci l'cna/~. Arch. lt. dt Ur., 1957.

xxx. 360.

\ 'engono nportall i ri~u ltati ot.tenuti 1~1 16 ammalati cli tbc. ren:~lc curali con p1razinamide (amide dell'acido pirazinoico). Gli infermi operati di ncfrectomia si sono giovati, come preparazione all'inrer\·cnto. di un breve periodo di trattamento con pirazinamide. Questo farmaco r~gisce c~n due meccanismi: ha un effetto batterlostatico ed un'azione stimolatrice della reazione sclerotica tissurale alle le,ioni specifiche. Per quanto riguarda gli amm:~lati trattati con sola terapia mcd ica, si è osserv::no che con la sola pimzinamidc non si sono avuti risultati pr~rticolarmeate C\'identi; mentre ottimi effetti si sono :l\ uti associando il nuovo f:Jrmaco alla streptomicina c specie all'isoniazide. Ciò dimostra che oltre all'azione batteriostatica e srimolatrice della reazione sclerotica tissu rate, la pirazinamide potenzia l:a~ione. degli altri ::~ntib iotici o chcmiOtcrapK1 anmubcrcolari (azione sinergica). Essa, inoltre, è di facile som mini~trnione ed è ben tollerata dall'organismo.

C1vr'lll A., GALIIVANo;o.;~

.\.: Valore Jemeiologico della prova della crista/luria provocata nella lìtiasi renale. - Arch.

lt. di Urol., 1957, XXX. 323. E' ,tata praticata la pro,·a della cri,ralluri:J prm·ocata su 100 m:Jlati giungendo alle !>Cguenti conclu~ioni: l::t pro\ a ha un 'alorc diagno~rico nella urolitin~i. infatti

menue nei paziemi sicuramente non litia ~Jet si è a\uto solo un 15 ", di proH: alter:ne, nei sicuramen te li tin•ici q ueste h allr:o raggiunto 1'83,75'' . La P.C .P .• entro certi limiti, pumene di riconosce re la natura ch imica tk lla cal,olosi renale. Se le u rine sono a tendenza acida ,i deve pe nsa re alla possibilità di una litia~i urica; se ten dono all'alcalinità, si penserà .u.l una litiasi (osfatica. La pro,·a, in oltre, d~t un elemenLO prognostico tli sicuro ,.a lore, poichè è stato notato che la p resenz.t di abbordante quantità di cri\lalli nei ,cdimenti di urina con den,ità inferiore a 1010 è ind ice qu a~i sempre di una gra,·e lttiasi. L:1 prova, infine, è di faci le applicazione, non dà alcun disturbo al pazien tt· e può ,en ·ire anc he per g iud icare l'influenza di un trattamento tentlemc a correggere la litiasi. l.Jra terapia efficace. in latti, può riport:m: una prova alterata nei limiù della norma.

Rou.o G.: Interventi chirurgici .cui t·ene unico. - Arch. lt. di Urol., 1957· XXX,

33 2 · E' un contributo di 9 osservazioni di calcolosi reno- urcterale in rene unico (8 re ni unici superstiù ed uno congenito). L'A. riporta. in sintesi, il quadro clinico, il tipo d; inten·ento chirurgico praticato cd i n sultati otte nu ti . L a mortalità è sta ta del l't r" .,. L'A. conclude che. pur do,·enJosi con Eer m:lrc la g r:Jvità p rognostica di u n inten·ento chirurgico eseguito per ul'a qualsiasi affezione in rene unico, le buone percentuali di sopravvivenza operatoria con· ferm:1no la necessità di sottoporre ad inren·ento, pur con la Jm·uta oculatezza. ogni paziente d i rene unico ammalato. Sui risultati incidono: la natura della malatua in causa, il carattere di urgen7a o di elezione dell'intervento, la sua gra· vid. legata alle nlteraz ioni r iscontrare.

D. SAI.SAKO

D. SALSMW

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'l ' T U A

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SPUNTI DI CLIN ICA E TERAPIA. COXTRO iL ,\,JAL DA RAGGI è st:no sperimentato d::~ J. Papillon c A. Pinet un nuovo antistaminico. il cloridr:1to di dimetil - amino- isopropil - tiofenil - piridilamina 1'\ella maggioranza dei 30 ca>i in cui esso è >tato pro,·ato, i risultati ;ono >Lati appre7:r::~bili con un immediato sollievo da parte dei pazienti, ;oprattutto per i disturbi da intolleranza dige~ti,·a. Gli AA. consigliano di somministrare l'antistarr.inico in tuui 1 casi di esposizione notevole del paziente a terapia irradiante. (Presse Méd., 91, 1957). NELLH VERTIGINI IL CLORIDRATO DI CICLIZTNA si è dimostrato ahbastanza efficace secondo quanto riferisce ;..r. Bcauchamp, confermando le ricerche dt preceòenri AA. Su 19 pazienti ~i è avuta la scomparsa del fenomeno in 13, in :~ Itri 2 un note,·ole miglioramento. Il ni;tagmo e i disturbi dell'equilibrio non furono molto influenzati. (lmt. Med., Xl, 1957). UN NUOVO ANTIBIOTICO ANT!TUBERCOLARF., più dfì.cace del PAS, del la ~treptomicina c dei tiosemicarbazoni, 'iene studiato pre~~o il Collegio T rinity d t Dublino. Esso è il B 663 rimifon, derivato dalla fenazina. ll mecc~nismo di nzionc non è ancora completamente chi:trito. N ELLE ELMINTIASI INTESTI N ALi un preparato che ha rivelato ouime proprietà curative è l'adipato di piperazina ora sperimentato da Guenter Schultze in un centinaio di bambini in maggioranza portatori di ossiuri. Dopo 7 giorni di trattamemo per '·ia orale, la scomparsa degli elminti si ottenne nel 100" .. dei casi. 1\'el 6% ~i eb hero ricadute entro un mese dal termine della cura. l v:.nt:.tggi del medicamento stanno nel fatto cbe non è: necessaria una dieta speciale nè la somministrazione di purgante. Non fatti di intoller:~nza. (Die Medizinische, pag. 299, 1957). IL PREDNISONI~ NELLE ANEMIE EMOLITICHE SECONDARIE ha dato risultati assai incoraggianti :l H. C. Lichtman che l'ha sperimentato in un gruppo dt 9 pazienti . .1\Ieno che in un caso, lo stato emolitico [u completamente risolto. Date le dosi piunosto elevate dell'ormone che de,·ono \'l:nire usate per ottenere l'effetto, il prednisone risponde ass::~i meglio del cortisone che d3 i noti effetti collater::~li di ipercorticismo. (N. Eng land J. o[ Medicine, 14. ottobre 1957). L'AZIONE DEI MESOSSALATI NF.L DIABET~ MELLITO ~ stata ricordata alle " lii )ournées du diabète >> da M. Dérot e coli. che li hanno sperimentati :anche clinicamente. Essi risulterebbero efficaci, per via orale, solo nelle forme molto leggere d i diabete e sembra che abbiano un'azione rigeneratricc sulle cellule beta del pancreas. (Pres~c Méd., I, 1958). FRA HERPES ZOSTF.R E VARICELLA è molto improbnhile quel rnpporto se gnalato dn alcuni AA. McGregor è 'enuto a questa conclusione dopo a\Cr seguito 2400 pazienti per oltre 8 anni, rile\'ando tlltte guelle differenze d i età , cliniche, di varia'lioni stagionali, ecc. - che stanno contro l'ipotesi di un tale rapporto e fanno piuttosto pensare ad una associazione accidentale delle due m:tlattie. L'A. è anche molto dubbioso circa i rapporti fra herpes zoster e cancro. (Brit. Mcd. l , so6o, 84, 1957).

gr L'AZIONE DELLA T IUPSINA SULLA GUARIGIONE DL;LLE FERITE è stata con(ermata da ricerche ~perimentali di J. N. Moss c coli. (Arch. lnr. Pharmacodyn., 110, 3i5• 1957). Rispetlo ai controlli l'A. ha rilevato una maggiore facilità di guarigione nelle (crite infertc agli animali presi in esame. LA M UCORMICOSI è una nuou malattia comtatata negli Stati Uniti. L'ag~.;nte etiologico sarebbe un micete ubiquitario del genere Rhizopus, che penetra ncll'organi~mo attraverso le vie aeree ~uperiori provocando sinusiti, celluliti dell'orbita, mcningocnccfaliti, trombosi della carotide interna. Sono ~tale osscr\'ate anche mucormicosi polmonari, oculari, intestinali e disseminate. Pare che gli antibiotici, il corllsone, gli anuleucemici favoriscano l'insorgere della malattia la cui durata, ne1 casi letali, può es,cre brevissima, anche di 1 giorno. Casi di guarigione si sono avuti per le forme a loca lizzazione sinusale o orbitaria. La diagnosi si basa sulla dimostrazio1'e della presenza del fungo a li\·ello delle lesioni. (Informazione Scientifica, l\', 136, 5). ANEMIA PERNICI OSA E CARCINOMA GASTRICO. Allo scopo di stabilire la reale incidenza del carcinoma dello stomaco nei soggetti portatori di anemia perniciosa, ì'\. Zancheck, E. Grable, A. Ley e L. 'orman hanno ~'olto una indagine \t.t tistica su u22 anemici pernicio~i ricoverati all'osped:~le di Bo~ton dal 1!)15 al 1~51: la percentua le è risultata del (le cifre riportate precedentemente da altri At\. si aggir:wano dallo 0,16 al 14,9°.,). Tale alta percentuale propone la necessità di mi,ure auc all'accertamento precoce dell'affezione cancerosa nei soggetti con anemia pcrnicio.. a. (Informazione Scientilìca, 13i• gennaio 1958).

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L'IDRAZIDE DELL'ACIDO ISONICOTINICO iVELLA TERAPIA DELL'OZE NA. l buoni ri~ultati di questa nuova esperienza tcr:~peutica fatta da E. di Lauro (La Rif. Mcd., 71, 40, t1 27·1 129, '95i) si rilevano da una c:~sistica di So soggetti sottoposti a un prolungato e intenso trattamento (2 compresse da mg. 100, per via or:~le, al gtoroo per vari mesi): elimina7ione delle croste, del fetore e della cefalea co~l da poter parlare, in alcuni ca~i, di \'era guarigione clinica. Nessun effetto secondario cb! l'u&o prolungato dell'i.a.i . .V ELLE l PERCOLESTEROLE.'I-IIE ,i pos~ono ottenere note,·oli :~bba"amenti del tasso di colesterolo ematico sommini~trando alte dosi di acido nicotinico (3- 6 grammi pro die); a parte il ros~ore e il prurito, non si ri~contrano :~I t ri fenomeni collatcr:Jii importanti. In parecchi soggetti usando nieotamide anzichè acido nicotinico i Yalori della colesterolemia ritornavano prc~to ad alti liYelli. (J. \Vei'cl e K. C. Sw:rn: J.A.M.A., 3, 21 settembre 1957).

IN CHIRURGIA TORACICA viene consigliato da P. Bourdet l'uso di un nuo\o anestetico locale ad azione ritardata, la di · jodo · saligenina, perfcttamenre innocuo e che non incide sul processo di cicatrizzozione della feri ta. O ltre alla attenunione notevole dei fenomeni dolorosi consecutivi all'intervento, l 'anc~tetico agisce benevolmente sulb tosse c sull'espettorato e sulla \'Cntibzione polmonare. (Presse M~d., 89, 7 dicembre 1957). LE INI/::ZIONT D I M IDOLLO OSSEO in sospensione cellulare, per via endoE. Thomas e coli. in 6 soggetti colpiti da leucemia •n fase terminale e da cancro generalizzato e i risultati hanno confermato le pro\e sperimentali circa l'attecchimento temporaneo del trapianto tessut:~le. Il midollo era stato prele vato da cadaveri di feti e Ji adulti e conservato in g licerolo. (New England J. \feci.. 12 settembre 1957). ~·enosa , sono state sperimentate da

NOTIZIE. UNA MOSTRA H ARVEIANA F.' STA T A ALLESTITA A IWM A, nell'btituto Ji storia della medicina dell'Uni,ersirà, a cura del British Council in Italia, della \ u cietà Italiana di storia della medicina e dcll'lstituro di storia della medic1na dell'l'm \'ers ità di Romn. La mostra è stata inaugu ra ta il 18 febbraio con un discorso del pro fcssor i\, Pazzini, direttore dell'"tituto di storia della medicina, c con la proic;ioll<' di un film: (< \Villiam Haney e la circoiJZione del sangue " · IL PROF. P/liTRO DI M . ITTEI è stato riconfermato Presidente de'II'Accadt·mi.l mcdicJ romana. Il. PROF. M AROTTA ha illustrJ tO, all'Istituto Pasteur di Parigi, l'organizzazion~ dell'Istituto superiore di sanità di cui è Direttore generale. iL T'JWF. M. A. COPPINI NUOVO PRESIDENTE DELL'INAM. Il M iniwn del lavoro e della pre\ ic.lenza sociale ha in,ediato nella carica di Presidente dell' I N. \~[ il prof. M. A. Coppini che succede al prof. G. Petrilli chtamato 3 far parte della rap present:tnza italiana in seno al .M.E.D. ALL'ISTITUTO SUPERIORe DJ SA.VJTA' il prof. F. G. Young, del Labor:1 torio di biochimica dell'Università di Cambridge, ha tenuto una conferenza 'u: "Alcun t aspetti della biochimica dell'insulina"· CONFERI:.NZE SCIENTIFICHE ALL'OSPEDALE MILITARE P/WJCJP.ICF. E CENTRO STUDI DELLA SANJTA' MILITARE DI ROJ'vlA: - Il 1° (ebbraio il prof. Sansevero Rosselli. c.lirettorc Jell'htituto dei mutilati del 'iso eh Milano, ha parlato sulla " Chirurgia riparatricc: moderni concetti e oriet•tamenti "· La conferenza è stata integr:lla dalla proiezione di casi molto illustr:ni vi e eli un film su un del icato c di(fìcile intervento. - Il 28 febbraio il proL Mario Gozzano, direttore della Clinica delle malaltle nervose e mentali dell'Universit3 di Rom:1, ha parlato sull a u Fisiop:nologia dell 'accc~'o cpilenico >>, argomento d i alto interesse per i medici militari . LA PROLUSIONE DEL PROF. GAETANO A.fARTINO, già Ministro deglt esteri, all'Istituto d i Fisiologia umara dell 'U niversità di Roma, ha avuLo per oggetto " Il fattore coMituzionale dell'epilessia di Amantea ' ed ~ stat:1 una ,·ibrante rievoca zione dell'opera del prof. Amantea. predecessore e maestro dell'oratore. i L PI?OF. V. M. PALM!I:Rl, direttore de ll ' Istitu to di mcc.licina legale e delle assicurazioni dcll'Gni\Cr\ità di Napoli, ~ stato eletto Presidente dell'Accademia delle scienze mediche e chirurgiche per l'anno 1958. Alla stessa Acc:~demia il proL Palmieri ha ten uto una conferenza ~u: " Il do\'erc g iurid ico del medico libero profe"ionista di prestare assistenza • . NOZZE D'ORO DI L.AU I<.EA. 1 l:mreari in medicina e chiru rg ia dcii'Uni\er~ità di Pa,·ia del HJO , che cbiderano ritro,·arsi insieme nella prima,·era prossima per fC\tcg giare il 50" anni\crsario c.li laurea, possono im·iare la loro adesione al prof. Guido b•ar. \'la del Capitano. 2 • Siena . Anche i laureati dello stc\sO anno in Roma 'i riuniranno nel maggio prossimo : adesioni al clou .. \lberto A,crini, piazza S. Cron· in C crusalemmc. r Roma.

93 E' DECEDUTO lL PROF. ALFONSO PIRERA in seguito ad un incidente automobilisùco. Dell 'illustre clinico ~comparso va ricordata la scoperta dell'epatoterapia antianemica ( 1912). UN REGOLAMENTO SANITARIO PER LA SICUl<EZZA DI:'! LAVORATORI ADDETTI AL TRASPORT O, A.LL'!MPIF:GO E ALLA R IMOZIONi:: DEl RA· DIO . JSOTOPl è in preparazione pre~~o l'Ente internazionale per l'energia atomica (I.A.E.A.). La questione della tutela dei lavoratori dai pericoli delle radiazioni sarà portata all'attenzione della Conferenza i!'lernazionale del 1:1\·oro che si terrà nel 1959.

AIJ CENTRO STUDI B/OLOGJC! DliLL'A.SSOCIAZIONE DEl CAVALIERI ITALIANI DEL SOVRANO MILITARE ORDINE DI MALTA il prof. di Mattei, ordinario di Farmacologia all'Università di Roma, ha tenuto, il ferenza su (<Gli stupefacenti».

gennaio, una con-

LA .\ 1EDAGL/A. D'ORO DELLA SCUOLA. DELLA CULTURA E DELL'ARTE è ~tata assegnata ai proff. Pio Bastai, Achille Mario Oogliotti. Francesco Repaci. Francesco Triconi c Enri~o Carrara, dell'Università di Torino.

L'ATTIVITA' Ol':LLA C./V. è stata illustrata in una conferenza stampa dal Presidente nazionale, tcn. gen. mcd. prof. Guido Ferri. LJopo aver tracciato un consuntivo del lavoro s,•olto sino ad oggi datrA~sociazione, il gcn. Ferri ha sottolineato l'attivit.1 della scuola minorati psichici di Ferrara, del centro cardioreumatico e di quello trasfusionale c l'opera svolta dai 132 :unhulawri ~co l astici c dai 17 odontoi:ttrici, dalle 19 Scuole infermiere della C.R.I. che hanno finora diplomato ben 7000 infermiere, dai 17 lstiruti climatici, da quelli ospedalieri c sanatoriali e dai Centri medico \oci:tli per i ba mbini cercbropatici. N EL LA DISCUSSIONE DhL DISI~·GNO DJ LEGGI~ SULLA PROTt::ZIONE CIVILE in caso di eventi bellici, alb Camera dei Deputati, è intenenuto con un esauriente discorso l'on. prof. Mario Ccravolo il qu:tlc, rra l':tltro, ha sottolineato l'importanza del Convegno promoltso dalla Direzione generale di Sanità militare c tenuto nel 1956 presso I'Ol>pedale militare c C.S.S.M . d i Roma su "L'impiego dell'energia nucleare e protezione civile H. Egli h:t anche ricordato la dotta relazione del col. mcd. prof. Mennonn a sulla protezione civile, e :tccenrato, infine, ai grandi compiti riservati alla Croce Hol>sa.

LA PENSIONE A l MEDI CI sembra ormai un r:mo compiuto. Il Ministero del lav~ro e della previdenza socinle ha approvato il regolamento definitivo dell'Ente nazionale assistenza medici (E. ' .P.A.M.).

LA ((GIORNATA STOA·1 ATOLOGIC.1 NAZIONALE "• istituita su iniziativa della Società italiana di stomatologia, avrtt luogo ogni nnno il 9 febbraio. E' posta sotto l'Alto Patronato dell'AClS. SULLA « FOTOCOAGULAZIONE DELLE MEMBRANE OCULARI >•. argomento di vivissima attualità, il prof. R. Raverdino, primario oculista dell'Ospedale Maggiore di Milano, ha tenuto una confcn.:nzn alla Società lombarda d i scienz.e mcdico- biologiche. . IL PROF. CAI~LO FOA' è stato rielwo presidente della SoC" ietà lombarda di sctcnzc med ico- biologiche. Segretario rest:t il prof. W. Montorsi.

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94 LA MORTALITA' PER AfALATTIE INFETTI VE è diminuita del so·,\,, 1n questi ultimi 5 anni, in 28 Nnioni (564 m ilioni d i abitanti). L'abbassamento più notcvokè stato notaw per la pertosse e per b malaria. L1 Svezia, l'Olanda e la Danimart.l sono i Paesi che hanno accusato la più bassa mortalità. Dati raccolti da un'im:hu.:,t.t dell'OMS. PReMIO DELLA SOCJETA' HELGA DJ C IIWIOLOCIA. Un premio iJ1di 11 duale, di 100.000 &anch i belgi, è stato i\tiruito clalb Società belga d i card iologia c vcrr:1 conferito nel settembre 1958, in occa~ione del III Congresso mondiale di cardiolog 1.1 di Bruxelles, a un lavoro inedito di argomento cardiologico. Possono concorreni i m~ dici di qualsiasi nazionalità purchè di età non su1x:riore ai 50 anni. I manoscrini, pt>r gli asp1ranti italiani, do1 ranno essere inl'iati entro 1l Io aprile c. a. al prof. \'iuono Puddu, segretario della Società iwliuna di cardiologia, Roma - via Savoi:1, 8() .d quale potranno essere richieste informazion i al riguardo. RICHIESTE DI ,\/ED/CI PER L'ESTERO. Sono stati mess1 a concor'o 1 '>l guenti posti: Libia: as,istente anestcsista per l'Ospedale di Bengasi, direttore dell'Ospt dale psichiatrico di Barcc. Per il Fenan, inoltre, 'ono stati richiesti 3 medici generiCI e r oculista. Liberia: specialista in r::~di ologia, ana.tomi:J patologica, sicrologia, ostetricia , ginecologia, pediatria e rsichiatria. Per in forma7ioni: t\ CIS - Urficio rapporti internazionali c culturali Palazzo Viminalc - Roma. IL DOTT. ;\ lARIO STEFANINI, direttore dell'Ospedale Santa Elisabett:~ eh Bo· ston, avrebbe scoperto, secondo quanto diffusamente In stampa mondiale ha pubblicato, un nuovo a.nticoagul:wte la cui importanza nel camro delle trombosi vascolari risu lta ovvia. Il don. Stefanini continua le ~ue esperienze e ci auguri:~mo veramente che esse d iano quei definiti1·i risultati che tanta ammalati del si~tema circolatorio attendono con spiegabilc ansia. L'AM BASCI ATORE DEGLI STATI UNITI D'AMERICA IN VISI TA ALL 'ISTITUTO SUPERI ORE DI SANITA'. Accompagnato dall'Addetto Militare al· l'Ambasciata, il sig. Zc:llerbach ha visitoto l'Istitut:> superiore di sanità. I due premi Tobel, Chain e Bovet, hanno illustrato le \·arie atti1 ità dell'Istituto che hanno riscosso la più 1·iva ammirazione dell'illustre ospite. UNA SOCJETA' !TALIANA DI MEDICINA DEL TRAFFICO è sorta in Homa con lo scopo di promuovere, favor ire c approfondire lo stud io uellc discipline mediche applicate ai problemi della viabilità stradale. ferroviaria, aerea e marittima. L'ini~:iativa della singolare e attualissima istituzione è partita da rappresentanti del mondo scientifico e culturale. LA BIBLIOTF.CA DELLA « CO T.UMRTA UNI VERSITY », che raccoglie ne1 suoi vari reparti ben tre milioni di volumi, ha cclcbrato il suo secondo centenario di \' ita. LI GIORNATA MONDIALE DELLA SANITA', che verrà celebrata •l 7 aprik prossimo, al fine di solennizzare il decimo anniversario della costituzione dell'Organizzazione mondiale della sanità svolgerà un rema pa rticolarmente interessante: « Dicc i anni di progresso sanitario >l . Il dott. M. G. Candau, direuorc generale clcll'OMS, e il dote. P. J. J. V an de Calseyde, direttore dell'Ufficio regionale europeo, hanno per l'occasione dirannto due me,saggi augurali sotLOiineando le rc>alizzazioni compiute.

95 XXX COXGRESSO DELLA SOCIETA' ITAU.JNA DI UROLOGIA (Napoli, l<J .21 ottobre 1957). T ema d i relazione: u Le malattie ci)tiche del rene>>.

I rclatori hanno abbandonata del tutto la teoria dell'origine neoplastica de lle varie cisti rcnali. Unici sostenitori di tale teoria sono ~t<Jti Nicolich, che ha insistito sulle formazioni connetti,·ali fasci col:ne che circondano le ci~ti renali, e Cavazzini e Dell'Adami che hanno discusso alcuni casi di associazione di displasie renali con neopbsie vescicali. E' stata uni, ersaJmente accettata l'etiologia displasica delle cisti renali: geni eredaari a carattere neoformativo, agencJo relle ,·arie fasi dello sviluppo organo - genetico, darebbero origine a displasie cistiche di notevole polimorlismo. Ke derivano il rene microcistico ferale, il rene pol icistico, le forme oligocistiche, le cisti solitarie, a seconda che le 11oxa agiscano, in modo più ~ovvcrsivo, nei primi periodi della vita embrionaria; oppure più tardi, in modo meno so,·ver,ivo, co~ì da permettere la conservazione delb \'ita. Cioè, rene policistico, rene plurici,tico e ci~ti ~olitarie renali non sono malattie fondamentalmente tra loro diver~c. ma manife~tazioni di,erse di un momenLo parogenetico unitario, che ha ~olo agito in momenti di,·ersi dello ~,·iluppo rcnalc. Tutta,·ia, nessuno ha discusso a (ondo, dal pumo di vist:J p::~togenetico, il problema dell::1 malattia cistica in ~è, cioè dcll'as~ociazione rene poi ici~t ico, polmone poiicistico, fegato policistico. Tra le varie d i~plasie cistiche, Cacchi ha trattato lungamente di una malattia cistica delle piramidi renali, isolata come entità patologica a sè stante: il ,.ene a Jpugna. S1 tratta di un proce~'o disembriogencuco, che interessa bilateralmente (UtlC le p1ramidi rcnali, sotto forma th lesioni tubulo cistiche. Cabanne, che ba presentato la migliore iconografia isrologica, ha proposto la denominazione di malattia cistica medullo renalc. Clinicamente, l'afTczionc ~ sileme; c ; i manifesta sopnmutto col facile in;taurarsi delle complicanze, le qunli po,sono mutare s favorevolmeme il prognostico della malatti:., rhe è, tutto sommato, relativamente benigno : si tratta sopr:.ttutto dell'infezione e dell:.~ ilti,tsi: la nefrocalcino'i preserta qui i ~uoi quadri più im pre~sionanti . Il ~condo rclaLOre, Marini, si è occupato del rene policistico. Si è discusso della funzione del nefronc cistico: Lambert per primo, ed in seguito Bricker c Patton, c soprattutro Dora Hia l c~tock, hanno mostrato la continuità del nefrone gigante dal glomerulo al calice ; ed interpretato cornc d i natura chimica il fattore sovvertitore del normale sviluppo dcll'orgaro. Dati istopatologici, che convalidano le esperienze di Bragg. il quale già 25 anni fa, irradiando all'addome dci topi, otteneva, a lla terza generazione, di,plasie ci,tiche renali. Sviluppando il concetto di MacKenna, de Gironcoli ha sostenuto un:l tendenza di tutto l'asse renale alle formazioni cistiche (glomerulo, calici. peh·i. \C\Cica). Si è dis:usso, inoltre, dell'ereditarict:t e della familiarit;t della malattia, tanto da gtungere a propornc (Garibaldi c Marazz ini) una profilas-.i genetica; delle discordanze tra i valori dell'azotemia e quelli della dearance; dell ':h~ociazioPc, clinic:llncntc costant<:, con l'ipertemione. Circa la cura, Chiaudano ha parlato della nefropessia, che oppon!:ndosi alla :Jnossia parenchimale da ,tiramento òd pcduncolo, a,·rebbe buon effetto sulla funzionalità renaie: la semplice encn·azior.e del pcduncolo anebbc in,ece 'olo significato antalgico. De Gironcoli, imcce, ha so~tenuto l 'apertura e la diMrunone delle cisti, che influen· zerebbe in sen~o fa, ore,·ole non ~o lo l'elemento dolore, ma anche la fun7ione del parenchirna residuo. lll

Lo stesso Ma r ini è ~tato rclatore per le ciìfi solitarie dd rene. La d iscmbriog:enesi, questo ca~o. colpi'cc un piccolo settore del rene. in fa,e di avanz:Jto s,·iluppo: c di

discmbriogcncsi si tratta, e non di inclusione di clementi app:menenti a l corpo cli Woltf; i nclusionc che si doHebbe ammettere multipla. Le espcrien:te di Perano. che o n i~: ne cisti includendo frammenti di t<!l>~uti di\er~i, o semplicemente corpi e~tranci, nel parcnchima renale, sono intìciate d:.~ll'essere condotte sll reni a wi luppo completo, c non .. u reni in via di formazione. Proprio per b sua delimitazione, il processo non tcndt. ,t ledere la funzione emu n toria dell'organo: invece, col suo s\·iluppo eccentrico, la cisti clà luogo a di~tmbi d1 natura es~cnz ialmente mecca nica; del re~ro, il vol ume della cisti è inve rsamente propor zionale alla gravid della lesiore pluricistica. Dal punto di \ ista diagnostico, il fatto nuo\O è rappre~cntato dall'aneriograha ~L letti,·a rcnale: allargamento delle branche arterio~ e relati\'a avascolarità clelia cisu. Chirurgicamente, le cisù solitnric posmno essere tmttate con la ncfrecromia parzialt. o, più semplicemente, con la rc~zione a collaretto JeiJa parete cistica; inten ~ Jllo eh,_ J\'rebbe benefico effetto anche sulla concomitante iperter>sionc. Attenendosi ad un concetto sempiKemcme clinico - semeiologico, i relatori ho nn• • trattato :111che delle cisti idatidee del rene, molattia rara in tutto il mondo, rarissim.1 in Italia, anche nelle zone ad e: hinococco. :-Julla è stato aggiunto ai concetti parogcneuci di Bu.. inco e clinici di Surraco Surraco, che ha mostrato esi~tcrc un foro Ji comunicazione sempre piccolo, alla ha,, dci calici, nel punto Ji contauo con lt.: colonne di Benin, ha con questo tolto la b:~,~ all'inten·cnto di Dné Posada': il pass.1ggio di urina ostacola b guarigione della ferit.r operatoria. L'intern;nto ideale t' la nefrectomia parziale, cd in grado minore h o ~rccromi:1 totale. SIMPOSIO:

CHIRURGI/\ PL.ASTJC\ llf.LL' URETFRE MlilliO ED 1:-HRIORE,

In complesso, scarsa è :~pparsa l'e~pcrienza degli urologi icaliani in tale campo ; i quali più che adottare le tecniche razionn li di Kliss e di Puigvert hanno preferito ricercare soluzroni di cornprom<!l>~o. meno audaci dal punto di 'i.. ta operatorio, ma anche meno feconde di ri~ultati . In ogni modo, tutti si sono trovati d 'accordo sulla via mediana di Q uenu per l'aggressione clell' uretere basso; c solo Bracci ha disnh~o l'opportunità e,·cntuale della \'ia endo- \'Cscicale piuttosto che della extra \escicalc. Invece, notemli le disparità di ,-cdute sull 'opponunitJ di lasci:ue in sito, dopo urcteroplastica, un catetere ureteralc :1 funzione protesica: in reald è fondamentalmente la vescica che deve essere lasciatn a riposo dopo intervento, mediante un indispemabile catetere vescicnle e mcdiantc !Ì~\azionc alla parete. De Gironcoli ha criticato la tecnica cl i uretcro - plastica di BoemiPghaus, so;tenendo che il porre l'anastomosi sulla cupula vescicale facilita il temuto reflusso ,·cscicoureterale. La maggior pane degli urologi ha riferito su fistole urcterali basse, in genere di origine ginecologica, trattate con la tecnica di Boari, che in fo nJo più che una plasticn è un allargamento de lla vescica. Il solo Giongo ha riportato espcric rna personale di ileo- cisto- plastica secondo la tecnica di Cou,claire. Interessante la rdazioPc di Chiaudano sulla cura delle ,rcnosi urctcrali soprattutto medie, mediante l'az.ione plastica di un catetere urctcrale l:J\Ciato in sito sino a 6o giorni, ed attraverso il quale egli inietta nel bac inetto streptomicina. Si tratta di tbc. renali, la cui cura si prolunga in sanatorio per 300 sino a 6oo giorni. Kon !.i ha nessuna ulccrazionc da decubito, anche mantenendo così a lungo 1l catett>re urcterale; in\'ece, i risu ltati sono spettacolosi. Col. Mcd. A.

Gu·~Tt

97 IL XXV CONGRESSO NAZIONALE DELL'ASSOCIAZIONE MEDICA ITAUAN.-1 DI IDROCUMATOLOCIA sarà tenuto a Montecatini Terme nei giorni 14. 15 e t6 aprile. Temi di relazione: 1" - <<Acquisizioni c attuali indirin.i dei trauamenti esterni della terapia termale ,, (prof. M. Come!); 2'' - <<Gli i~otOpi radioatti\i in idrologia medica,, (proff. M. Messini, G. Gu· glielmi e B. Messina; dotrori P. L. Borrclli, G. Ricci e C. Zucconi). Una conferenza sugli «Aspetti dell'ingegneria termale,, degli ingegneri Bianchi Porro cd E. Chiostri completerà il programma. J\.'clla seduta inaugurale saranno commemorati il prof. S. Pisani c il prof. M. C:trdioli rispettivamente dal proL A. Vimj e dal prof. G. Spodea. UN SIMPOSIO SUL SONNO si s\olgcrà a Milano il 30 marzo 195!! promosso dalla Società di scienze medico- biologiche c presieduto dal pro L C. Foà, pn:sidente della Società. Il cc problema del sonno n ~ad trattato nei suoi molteplici aspetti fisiologici, farmacologici, medici, neurop!>ichiatril i e terapeurici. Le relazioni in programma saranno svolte dai profT. Moruai, Rossi c Z:.mcheui, Trabucchi c Cori, Polli, Bcrlucchi, Luuato e P inclli, Castaldi c dc Renzi. Pe1 informazioni: Prof. W alter Monton.i, Segretario della Società di scienze mediCo biologiche prc\~o Clinica chirurgica generale - Via F. Sforza, 35 - Milano. LA XXXII SESSIONE DELLE GIORNATE MEDICHE DI IJIWXELLES aHà luogo dal 29 maggio al x• g iugno c. a. Il prof. P. Bordet, presidente delle c< Giornate ''• terrà il discorso inaugurale su «Fondamenti dell'individualità,,_ E' prevista una conferenza di Pasteur Vallery Radot su ,, Ango~cia dell'uomo del 1958 •. GIORNATE INTERNAZ IONALI L/CURI SU! T..A T RrlSFUSI ONE DI~L SANGUE. Sotto il p:monato dell'Associazione italiana dci centri tra\fusionali c sotto la presidenza del prof. F. T ruini, presidente Jel Comiraw pro,·incialc datori s:tngue di Imperia, si sono S\'Oite in Imperia cd Alas~io, nei giorni 3· 4 c 5 gennaio I9)8, le " Giornate internazionali liguri della tras(usione del sangue" durante le yu::~li si sono efTettuati: - il I Convegno dci tr:~sfusion ist i del Med i tcrr:~neo Latino; - il Concorso internazionale delle attrezzature c sistemi per il tra~porto del sangue; - la Ri un ione dei presidenti Jei Comitati provinciali datori di sangue c dei dirigenti i Cemri trasfusionali della Liguria; 1:1 Riunione della Sc7ione Ligure della Società italiana di ematologi:~. R ::~ppresentali quasi tutti i Centri tra,fusionali italiani e i Centri stranieri di francia, Svizzera, Jugosla' ia. E m no presenti le autoemoteche dei Centri di T orino, Roma, Milano, Genova, Firenze, Savona, ccc. L'autoemoteca ddl'AVIS di Bologna si ~ clas sificata vincitrice clel concorso. L'on. Russo rappresentava Il Governo al Com·egno dci trasfu~ionisti, nel quale le rela7ioni di A. Cajano (Kapoli), E. ~[alan ((;enova), ). Lasncr (Parigi), \ '. Bianchi (Genova), E. Maupin (Parigi), P. lzarn (Montpellier), E. Gandini (Roma), V. Molla (~ l ibno), A. Assing (Berna) hanno suscitato vivo interesse e dato lo spunto a dalle dtscussioni. Con b riunione dci Presidenti dei C.P.A.S. e dei dirigenti i Centri tra,fusiorali d~lla Liguria ~i è dato infine inizio alla concretizzazione di uno schema di studio, g 1à prelimi narmente tr:lttato, per un a org:tnizzazionc ligure per l:~ trasfusione.

L , / XXII Rll.JNIONE NEUROLOGICA ! NTERN/1ZJONALE si svolgerà a JlJrigi Jal 2 al 4 giugno 11))8. Tcmj di relazione: I u c Sindrome cerebellare r cll'aduho e nel bambino ,, ; 2u " Collega menu e discriminazione cerebello - \ c,tibol:tre " : 3" " Fis iologi:~ del cerv<.llctto H . Per in[ormazioni: Dott. J. Sigwald, 68, Boub·arcl de Courcclles - Pari~. UN CONGRESSO TNTERNAZIO.V . ILE DEI MEDICI CINEASTI ~ in pro g rammJ a Cannes, dal 25 al 30 maggio c. a., inserito nelle manifestazion i eli lJIId Festival internazionale dd cinema. Scopo del Convegno: ~tabilire contatti fra tu tti 1 medici possessori di una c< camera '' e in grado di utilizzarla per la realjz7:1ziorw di films medico- chirurgici sia nel campo dell'in,cgnamcnto che della prevent.ionc nl educazione ~anjtaria. IL Xli CONGRESSO DELLA SOCIETA' TTAL!AN. J DI REU\IATOL0(;/ 1 per lo ~tudio del reumatismo c per la lotta contro le malattie reumatiche s:1rà tenuto :1 Bologna nei giorni 5 c 6 giugno 1958. Temi di relazione: a) " Aspetto di \Offere n7c musco l:1ri nelle malattie reumatiche •; b) " Aspetti organinati\'t della lotta anll rru matic:1 in Ital ia ». Per informazioni: C li n ic::~ medica generale deii'Uni,·ersitJ di M t lano - \'ia F. Sfo r7a, 35· QUATTRO CONGRESSI SCIE.VTIFICI ~aranno tenuti nel corrente anno pr~ w· il Centro d1 cultura e cÌ\ iltà del1,1 Fondazione C i n i (Venezia): Congresso nazionale della Societil italiana d i ostetricia c g inecologia (aprile); Congrl,~O inte rna7ionale J i ~toria della farmacia (agosto); Simposio del curaro, curaro~imiJi e curanzzanti (seuembre); Ili Congresso inte rnazionale d i angiologia (settembre). IL XXIV CONGRESSO DELLA SOCIETA' TEDESCA DI CA RDIOLOGIA si svolgerà a Bad Nauheim dall'I t al 13 aprile 1958. Tema generale: cc l mutamenti e\·oluttvi degli organi circolatori in dipendenza dell'età e del se sso, con relazioni di anatom ia, fis iologia, chimica e clinica». Per informazioni : Prof. R. Thaucr, Institut Max Pla.nck Gesellscahft - Bad ~auheim. V CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA JNTER.VA. Awà luogo a Filadelf1a dal 24 al 26 aprile 1958. Delegato per l'Italia il prof. Luigi Vil1:1, Clinica medica dell'Università di Milano, cui potranno essere richieste informa7ioni. UN CONGRESSO INTF.RNAZIONALE DELLA FUNZIONE RJLJARE sarà tenuto dal 26 al 29 giugno 1948 a Parigi, sono la pre,idenza del prof. Lemairc. Il professar Campanacci, d i Bologn:l, tratterà il tema: '' I medic:lmenti a du~i minime nella terapia biliare». XX CONGRESSO NAZIONALE DI IGIRNE. Come già annuncia to, a\'rà luogo a Roma dal 9 al 12 aprile. l':ella seduta inaugurale, in Campidoglio, il prof. A. Pazzini commemorerà Angelo Celi i. Le relaz ioni vc rte r::~n no su i seguenti ~ll'gome nti: r" - << Lotta contro i rumori>> (relatori il prof. C. F. Cerruti, l'ing. prof. (~. Parolini c il prof. A. T izzano); 2 " - " Il problema del tricloroetilene >> (rclatorc il p rof. V. Del Vecchio); 3" - <c Aspetti fondamentali della mortalità in llalia » (rclatore il prof. G. Petragnani; correla tori: pro f. G. A. Canaperia, pro f. C. Chiarotti, pro f. o n. G. L 'Eltore, dott. C. Riga, prof. S . Somogy, prof. A. Tizzano, dott. C. Vetere): 4° " Lotta contro l'idatidosi » (relatori: proff. E. Biocca, D. Pellegrini e B. Romboli; correlatore il dott. L. Oe M:meis); 5" cc Sierologia della ~ilìlitl<: » (rcl:nore il proL G. D'Alessandro; correlatori: prof. V. Ortali, dott. F. Serra, prof. L. \ 'ella); 6° cc Ricerca dei grassi idrogenati nei gras~i pregiati » (relatorc proL S . i\n~clmi; correlatore prof. O. Raffaclli).

99 11 1 2 aprile il prof. A. Perussi:1 terri'l una conferenza sul tcm:1: " I problemi igieni.:<>. -anit:~ri connessi con l'impiego pacifico dell'energia atomica "· Segreteria del Congres~o: Ufficio d'Igiene e Sanità - Vi:~ ~lcrulana, 121 - Roma.

L t Ili CONFERENZ;J INTeRNAZIONALE SU LLA PROTEZIONE CIVILE ~ad tenuta a GineHa dal 12 al 16 maggio 1958. Saranno in di~cm5ione i seguenti temi: ,, Lt radioattività e le misure di protezione >; « Sistema internazionale di controllo della

rad toattività n; « La decentralizzazione, le evacuazioni c i rifugi contro il pericolo della rac.hoattività e dei missili n; «Statuto interna7ionalc del personale di protezione civile»; , Sistema di ~sicurazione dci ben• culturali » . Per informa?ioni: Organisation intcr n~ltionale de protcction civile - 27, rue Pierre Fatio. Gcrhe.

T'Il CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITALI /INA PEN LO STUDIO DEI.LE \f.ILATTIE DEL RICAMBIO. •hrà luogo a ~lilano nei giorni 22 e 23 marzo 1958 prcs,o la Clinica medica dcll'U niversità. T re relazioni uftìciah ~ono in programma: a) "Metabolismo dei mucopolisaccaridi »; b) «Sign ificato hiologico e \alore clinico della mucoprotidermia »; c) « Fattori anaholici protcici "· IL IX CONGRESSO FR. .JNCF:SE DI .lNESTESIOLOGI.l ~i tcrr:i a Lilla dal maggio, affiancalO da un Simposio \ull'organizzazionc di un scn i:r.io di ane~tc ~iologia. Per informazioni: J. Vcrhacghc ;ll, ruc J~nn S:~m Prur - Lilla.

22 al 25

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GIORNATE ANTIBIOTICHE: organizzate dall.t Società ttaltana di chemioterapia e <bila Società italiana di microhiologia, si sYolgcranno a Milano nei giorni 22 c 23 marzo c. a. Comprenderanno anche un Simposio su "Problemi inerenti alb rcsi\tcuza degli stafìlococchi. con particolare riguardo alle associazioni con antibiotici u c un Simpo,io ~ul <<Significato clinico delle prO\ C di ~nsibilità in vitro agli antibiotici che s~1ranno probnhilmcntc presieduti dai premi Nobel E . Chain c D. Rm ct.

NOTIZIE MILITARI . PROMOZIONi NJ:I VARI GRADI DJ:L SERVIZI O DI SANITA' MIL/T,-1NE: Il Colonnello .\[edico CA~IPA . A prof. Antonio l: stato promosso Generale l seguenti lcnellli mcd ici sono stati promossi Capitani: AMATO Aldo- FRA~CESCHINI Giorgio- RACNI Pietro COJZTICELLI C:~rlo - DI LORE ·zo Ugo - AUBERTl Umberto BRIG~ARL>ELLO Pietro GE ·TILE Vincenzo BOSS1\ Pasquale - RINC II\Rl Filippo - GAuDIO Giw.cppe REGTJ A Francesco - BASILE Rosario - SA BATELLI Domenico - MONTI Virgilio LO~GO Lorenzo- FICARRA Calogero- PICCIOLI Francesco- LlSTA Luigi- L:\ ':-JA Antonio- VLGNOCClll Carlo - SISCA Antor.io - DI COSMO Ciacobbt: CL:\UD IO Giu~eppe - SALlCONE Vincenzo - LOMBARDI Emidio - Si\LEMI Giovanni - PETRELLA Angdo- CUCCINIELLO Vittorio VALENZANO Fra1'cescu LAUR INJ Tommaso - DI TIZIO o~ar - R0~1A ·o \'incenzo - BRU~l Pasquale - RENDE Antonio - DI MURO Bruno - CHEF Mario ROM,\l\:0 Leonardo -DE :--IEGRI Tullio - FORTE Antonio - DE MAGLIO Marcello - OUVIERI Ferdinando - VOX Carminc- DESSY Emilio CARRIERI Gio\·anPi - MILAZZO Angelo - SATTA Mario. l seguenti tenenti chimici - farmacisti sono stati promossi Capitani: Dl DIO Rosario CONTI Luigi - Pi\NIJOLFO Vincenzo - PUGLIST Attilio GUGLIELMI Antonio.

1 00

l NOSTRI ,\/ORTI. Il maggior generale medico (a ripo~o) don. Pietro CASALI, nato a Reggio Emilia il ro ago~to 1876, si è ~pcnto a Roma il 20 febbraio c. a. Studioso e soldato valorosi~~imo ebbe dal Ministero della Guerra, per le sue e<.:ec zionali doti, incarichi di grande e delicata responsabilità che gli procurarono i più lusinghieri riconosciment.i. Fin da tenente fu comandato presso il Corpo di Stato Mag giore. Partecipò alla campagna libica \\olgendo, fra l'altro, un:l importante c proficu:1 opera CJU:llc membro della Commissione prigionieri d i guerra. Nella prima guerra mondi:~lc - in cui fu anche dirigente del Servizio sanitario del Comando Supremo O\'e il generale Cadorna lo ebbe particolarmente caro - si distinse, quale comandante di una Seziocc di sanità di fanterin c, quindi, come Capo Ufficio Sanità divisionale, per spirito organizzaU\'O c per atti di \alorc. ~e fanno fede le cinque ferite riportate in varie azioni, la. promozione a maggiore per merito di guerra e le numerose ricompemc al valor militare. Nel 1920 fu comandato in missione al Comitato Nazionale della Storia ùcl Risorgi mento presso il MiPistero ùell:t P. l. c, quindi, alla Prcsidenz:t del Consiglio dci Ministri per una missione riservata ai c<>nfini. Col grado di tenente colonnello passò in posizione :tu~iliaria nel H)26 e l'anno ~c gucme fu promosso colonnello. Collocato a riposo nel 1933 per infermità provenienti da causa di servizio fu trasferito nel ruolo d'onore c, successivamente, promosso generale. Autore di molte ed apprezzate pubblicazioni scientifiche, si interessò particolarmente alla cura dci congelamemi, propose, inoltre uno ~pecialc pacchetto di medicaz ione per il quale fu encomialO da l Ministero. Moltissime le oPorificenze - italiane ed estere - conferitegli per gli eccezionali meriti. Alla famiglia dell'illustre scomparso im·iamo le più \ i\·e nostre condoglianze.

T en. col. medico (m.) don. Corrado DEMICHELJS. l'\alO :l Bosco Marengo (Alessandria) l'u novembre 1890, è deceduto a Torino il 6 febbraio c. a. Fu un \ olontario della prima guerra mondiale alla quale partecipò militando nella C.R.I. Nel 1921 transitò nel Corpo s:ln i t::~.rio militare col grado ùi tenemc medico in s.p.e. Dal 1925 al 1927 e, ancora. dal HJ2<J al 1936 fu in Libia quale capo reparto medicina dell'Ospedale militare di T ripoli. Ricntr:no in Italia fu comandato in un Istituto d'igiene universitario avendo vinto il concorso quale assistenrc militare. Compiuto il biennio di assistentato con successo, fu destinato come igienista alla Direzione di sanità militare della Sardegna. E q ui rimase anche durante il seconclo conflitto mondiale, col grado di ten. colonnello medico, quale igienista del XJII Corpo d'armata c, quindi, dell'Intendenza FF. AA. della Sardegna. Diresse per poco tempo l'Ospedale m ilita re di riserva di Bonorva c, successivamente, queUo di Ancona. Nel I<J45· per infermità prO\'enienti da c:lUsa di sen·i?io, fu collocalO in aspettativa e nell'anno succcssil·o. per limiti di età, pa~sò nella riserva. Fu un distinto pro[essionista e un ottimo ufficiale, come ri~ulta dalle lusinghiere note redatte dai ~uo i superiori. Di c::1ranere aperto, generoso, riscosse st ima e simp:l!ia negli ambienti dove prestò la sua opera, ispirata sempre al più lodc\ole \Cnso del do\"erc c della Patria. Esprimiamo alla f:.migli:J la no\tra piena, sentita solidariet3 nel dolon. che l'ha colpita.

IOI

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. IL DIABETE· ATTVALITA' E AGGlORNAMI:.NTI . -

Ed. Abbruzzini, 1957. Q uesto moderno, complcw rrauato, che i più noti spcciali~ti itali:mi h:mno compilato solto la ùirezione del prof. E. Trin, puntualizza lo stato :mualc delle conoscenze sul diabete lumeggiando nitidamente i problemi r i>ohi e da risoiYere che appa\sionano gli studiosi dell'argomento. L'opera è in due 'olumi dei <Juali il primo esamina il problema dal punto di vista sociale, biologico · chimico c dei rapporti tra vitamine e ormoni col metabolbmo g licidico. La seconda parte, clinico· terapcutica, sv iscera il problema net suo1 vari ::tspetti, nelle diverse età ed in diversi sta ti tìsio logici. Il trattato, completo ;otto ogni punto di vista, pur :1vcndo una mole imponcntc, circa 1200 pagine, ' i legge con note' o le scorreYolczza, in modo particolare nella seconùa parte. Ottima la \'t:\tC tipografica e la stampa chiarissima. lndubbiamert<' yucst'opcra viene aù apportare un contributo notevolissimo alla bibliografia sul diabete.

UN PANOT?AMA DI<;LL'ATTIVITA' SCIENTIFIC.I AIED!C. J ITALIANA ncgli ultimi mesi de l 1957 è tracciato in" Bruxelles ~lédi ca l >• (n. 7 del 16 fcbbrnio 1958). Sono messi particolarmente in C\ idcnz.a gli studi e le rirerche ~ulle lesioni da energia atomica, sulla vaccinazione contro la " grippe •. sul trattamento attuale del cancro del polmone, sui cortisonici, sulla ,·accinazi()ne contro la rubt:rcolosi. sull'osteoporosi, ecc.

SULLE APPUCAZIONl MED!Cllli DEGLI ISOTOPI RADIOATTIVI ARTIFICI ALI è appar~o in « Concours Médic:J I )), primo fascicolo ciel gennaio 11)58, d ed icato per intero alle pro~pettive delln medicin:t francese nel 19(15, un interessam c ~tudio di Gérard Milhaud, dell'Istituto Pasteur di Parigi.

IL SENATORI~ PROF. VJ.VCENZO MOS/1LD I ha .ls\unto la direzione della rivista « Il Diritto Sanitario" coadiu' :Ho da un Com irato di redazione cui hanno aderito le maggiori illu~traz ioni nazionali nel campo del Diritto e della organizzazione sanita ri a . La rivista si propone di clan: un continuat i\·o agg iornnmento sui progetti cd i dispositivi di legge, sulla g i ur i ~pr ude n za c sugli orientamen ti che i ntcres~ano la vita sanitaria italiana. IL << BULLETIN INTER.VATION. IL DES SERVICHS DE SANTÉ DES ARMtES DE TERRE. DE MER ET DE L'AIR ''· d iretto dal gcn. mcd . Vonckcn. scgre· tario generale del <• Comité Imern:ttional de ,\lédecinc et de Pharmacie Militaires n, ha cambiato, con il primo numero di que~t'anno, la veste tipografica ed assunto il nome di << Revue In ternationole cles Services dc Santé cles Arm ée~ de T erre, d c Mer et de I'Air ». Continuerà a pubblicar si me nsil mente. Il primo fasc icolo riporta i lavori del XV Congresso internazionale d i medicina e farmacia mi \ituri tenuto a Be lgrado lo scorso anno.

Direttore respo nsabile: Ten. Geo. Med. D on. R. SQt.JILLACIOTJ Redattore Capo: Geo. Mcd. ProL i\. CAM PANA TIJ>OCRAF I A REGIONALE.

RO~IA,

P IAZZA MANFRI'DO

FANTI, 42

L'l. S. V. T. "S CLAVO, presenta il

TETVPHALL '' S C L A V O, (Criolisati T .A.B. ed anatossina tetanica puri· licata, adsorbiti co n idrossido di allumi nio)

Per la VACCINAZIONE SIMULTANEA contro il TifO, i PARATifl A e B ed il TETANO

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(Una sola fiala è suj/icienle per la vaccinazione) Per gli Enti : scato le contenenti 50 fiale da l cc. o IO fiale da IO cc.

ISTITUTO SIEROTER. E VA CCI NOOENO TOSCANO "SCLAVO, - Siena (Sotto il contr~>ll o de llo Stato)

Direttore: Prof. Dott. O. d' Antona

ANNO 108° - PASC. 2

MA R ZO- APRILE 1958

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

ISTITUTO CLI'HCO PER LE \iALATITE DELL.\ BOCCA

\. BERET"I"A • - IIOLOGNA

I COMPITI DELL'UFFICIALE MEDICO DENTISTA NELLA CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE * Prof. Natale Calabrò, primario chirurgo

In nessun altro campo della chirurgia, come in quello della chirurgia maxillo-facciale, è necessario, per ottenere un risultato soddisfacente, tenc.lere oltre che alla ripresa funzionale anche al ripristino delle forme. Funzione c forma estetica, tiUÌndi, devono essere ridonatc al traumauzzato onde egli possa sperare in un totale rccupcro sociale ed umano. Ma il compito terapcutico diventa sempre più gravoso c difficile poichè le lesioni traumatiche dci mascellari, provocate dai veloci veicoli moderni o dall'impiego di nuove armi sempre più distruttive, risultano più complesse di quelle dci passato c coinvolgono quasi sempre altri organi vicini c lontani, sempre importanti c talora vitali. Senza dubbio oggi nel trattamento delle ferite facciali di guerra ci troviamo ad una svolt a che ci impone di rivedere le vecchie concezioni terapeutiche e soprattutto ci obbliga a collaborare strettamente ed in ogni fase della cura con altri specialisti c cioè al cosidctto lavoro a squadre o « in équipe n. Le ferite-fratture della faccia, causate dalle armi tradizionali c cioè dalle armi impiegate nel le due guerre mondiali , risultano un insieme di lesioni di vari tessuti ed organi che richiedono tre fasi di cura, distinte c successive: , ~ - cure generali e locall dirette a mantenere in vita il feri to, dette terapia d'urgenza o pronto soccorso; 2" - ricostruzione dell 'impalcatura scheletrica ossea e cartilaginea; 3o - riparazione delle ferite dei tessuti molli c ricostruzione plastica delle perdite di sostanza ossea e tegumentaria.

*' Relazione al X l l Congresso mondiale di odontostomatologia (Roma, 7- 14 set-

t~;mb re 1957).

l04 1° -

Terapia d'emergenza o vitale.

Il ferito facciale è quasi sempre un ammalato gravtsstmo che richildc cure immediate per potere sopravvivere. In questa fase il traumatizzato, appena giunto al posto di pronto scc corso, deve essere sottoposto a cure anti-shock, a trasfusioni di plasma o di sangue fresco per il riparo della perdita di liquidi organici provocata dall'emorragia, alla liberazione rapida delle vie respiratorie spesso ostruite da corpi estranei o da coaguli o dalla caduta indietro della iingua, alla trachcotomia d'urgenza in presenza di edema della glottide o di concomitanti fc ritc della laringe, alla profilassi dell'infezione (sctticemia, tetano) con somministrazionc di forti dosi di antibiotici c di siero antitetanico. Queste cure che sono quasi di prammatica e che richiedono una particolare rapidità di esecuzione potrebbero venire standardizzate in tutte le I'\a zioni, almeno per quanto riguarda la trasfusione di plasma e la somministrazione di antibiotici. Caso per case verranno poi attuate tutte le altre misure necessarie per una adeguata terapia vitale. 2" - Ricostruzione dello scheletro facciale.

Superati i pt:ricoli per la vita si inizia il trattamento vero e propno della ferita-frattura. E' intuitivo che la restaurazione dello scheletro deve precedere la riparazione delle lesioni dei tegumenti esterni. E' la fase in cui lo stomatologo è l'artefice indiscusso alla cui perizia è affidato il ripristino della funzione e della forma. L'esperienza clinica e di guerra ha già largamente dimostrato che per ottenere un buon risultato nel trattamentO> ortognatico è necessario che la riduzione delle fratture si inizi al più presto c cioè appena le condizioni generali del ferito lo permettano. Ogni ritardo posto alla riduzione dei frammenti ossei aumenta la difficoltà di essa e talora la rende impossibile con i soliti mezzi incruenti. E' risaputo infatti come gli spostamenti ossei secondari, non dovuti cioè all"agente vulnerantc, ma causati da contrazioni muscolari o da retrazioni cicatriziali e, in alcuni casi di grave ritardo nell'inizio della cura, da accorciamenti degenerativi dci tegumenti circostanti, siano motivo di risultati terapeutici insoddisfacenti. Una riduzione immediata invece, ese[:,ruita manualmente o con apj)arecchi semplici, riesce quasi sempre a riportare nella giusta posizione le parti scheletriche aislocate. La traumatologia civile di ogni giorno e le recenti guerre ci hanno dimostrato tutte le varietà possibili delle ferite-fratture, dalla semplice frattura senza spostamenti dei frammenti, alla frattura con perdita di sostanza cd alla grave lesione complessa dello scheletro facciale con sfacelo dei tessuti

molli. In ogni caso, se il ferito riesce a sopravvivere al grave traumatismo, il chirurgo orale, collaborando talora col moderno chirurgo plastico riparatore, ha la possibilità di ricostruire uno scheletro facciale scomposto o parzial~ mente distrutto in modo da preparare l'impalcatura scheletrica necessaria per le plastiche facciali.

3" - RiparaziotJe delle ferite e delle distruzioni dei tegumenti. E' questa la fase finale del trattamento, che ha inizio quasi sempre durante il periodo di contenzione delle fratture e che può durare molto tempo, se è necessario l'apporto di tessuti da parti vici ne o lontane. Ad ogni modo questa è la fase curativa più bella ed umana che, attraverso le varie tappe di scultura, trasporto e m odcllamento dci tegumenti, dà le maggiori soddisfazioni al chirurgo-artista che, col procedere della sua opera, vede risorgere nel ferito, sfigurato nel volto, la fiducia nella vita . COMPITT

SPECIFICI

DELL lJFFIC1AlLE

MEDICO

DENTISTA

NEL1-E

FERITE

D ARMA

DA FUOCO.

Per quanto le fente d'arma da fuoco siano innumerevoli per varietà e per gravità, anche in dipendenza della forza balistica e della grandezza c forma del proietto, tuttavia, esse presentano, tutte, alcuni punti di contatto che ci permettono di farne un quadro riassuntivo e dal quale si può trarre una guida terapeutica generale. All'uopo distinguiamo schematicamente: I') - fratture della mandibola (terzo inferiore della faccia) con lesioni ossee e tegum entarie minime; 2" - ferite-fratture della mandibola con lesioni irregolari e profonde dei tessuti molli circostanti; 3" - ferite-fratture della mandibola con perdita di sostanza ossea e tegumentaria; 4" - fratture del terzo medio della faccia limitate al bordo alveolodentario della mascella; ferite-fratture com plesse del terzo medio della faccia con interessamento delle regioni vicine (naso, seni paranasali, orbite, velopcndolo, ecc.); 6" - ferite-fratture gravi, interessanti contemporaneamente terzo mcdio ed inferiore della faccia .

s· -

r• - Fratture della mandibola con lesioni ossee e tegumentarie minime.

E' questo il tipo di frattura di guerra, in vero piuttosto raro, che più si avvicina ai casi della traumatologia civile, che di solito è determinato da un piccolo proiettile con velocità modesta e che, a parte un piccolo foro

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d'entrata e talora un piccolo foro d'uscita, non arreca gravi danni ai tessuti molli vicini. In questo caso l'opera del dentista può avere un successo completo c:d essa è bastevole a tutto il trattamento senza che sia necessario l'i ntervento del chirurgo generale. Una semplice legatura interframmentaria o· l'applicazione di ferule bottonute o di archi o di docce fenestrate con o senza blocco intermascellare, o una immobilizzazione esterna con l'apparato di Mac Gregor (chiodi infissi nei fra mmenti e contenuti con aste esterne) sono mezzi sufficienti per un buon trattamento che in un mese o poco più fa recuperare il ferito e lo ridona alle proprie m ansioni. 2° - Ferite-fratture della mandibola con lesioni irregolari e profonde dei

tessuti molli circostanti. ln questo tipo di lesione la comune opera del dentista non è sufficiente se non è accompagnata da quella del chirurgo orale. E' intuitivo che il ferito prima di ogni cosa necessiti di un trattamento di emergenza che, tra 1'altro, gli liberi il retrobocca e il rinofari ngc da eventuali corpi estranei c dai coagul i. Dopo di ciò il chirurgo orale eseguirà la sutura delle ferite profonde della lingua e del pavimento della bocca; questo intervento deve essere fatto, per ovvie ragioni, prima che le mascelle siano serrate e perciò precede la fase di immobilizzazione ossea. Solo a questo punto interviene il chirurgo dentista per il trattamento delle fratture ossee ed infine verranno suturate le ferite esterne. Il trattamento ortognatico è ancora semplice e si avvarrà di tutti i mezzi protetico-chirurgici per ottenere una perfetta riduzione e contenzione dei frammenti. Di solito la presenza di alcuni denti sui fra mmenti mandibolari e nell'arcata antagonista permette l'applicazione delle forze destinate a riporre in giusta posizione i framment i ossei. Se invece q ualche frammento è edentulo necessita ricorrere alla costruzione di docce tipo Cunning con cèrchiaggio mandibolare o alla osteosi ntcsi metallica o infine ad inchiodamento diretto su ll'osso .

.3° - Ferite-fratture deLla mandibola co11 perdita di sostanza ossea e tegumentaria. Sono queste tra le più gravi ferite della faccia che richiedono un soccorso immediato per la sal vezza del ferito: arresto rapido dell'emorragia che, quasi sempre, è copiosa per la lesione dì vasi di medio calibro, ricorrendo, se del caso, alla legatura dell a carotide esterna, contemporaneamente trasfusione di plasma o di sangue totale, somministrazione di fcrti dosi di penicillina in soluzione acquosa e di siero anti-tetanico e, se necessario, fissazione della lingua con un filo di seta e trazione di essa verso l'avanti.

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Quest'ul ti ma provvidenza è necessaria perchè la lingua, spesso lacerata ed edematosa e quasi sempre priva del sostegno del pavimento buccale dilaniato dal proiettile, diventa un ostacolo alla respirazione. Infine occorrerà provvedere ad una tracheotornia di urgenza, se vi sono ferite della laringe o edemi della glottide, nonchè ad una accurata toeletta chirurgica con adeguati drenaggi negli anfratti delle ferite. Se vi sono piccoli frammenti ossei completameme distaccati dal periostio e dagli altri tessuti molli viciniori, e perciò destinati a diventare in breve sequestri e fonti di infezione, essi devono essere asportarj. La stessa cosa verrà fatta per i denti e per le schegge dentarie che, quali proiettili secondari, si siano conficcati nelle parti molli vicine. Appena il ferito, grazie a Y.ueste prime cure chirurgiche, sarà in condizioni generali buone, l'opera preziosa dell'ufficiale medico dentista avrà inizio. E' principio terapeutico mcderno che in qualsiasi perdita dì sostanza manclibolare, piccola o grande, occorre, per il ripristino della funzione masticatoria, riporre e mantenere i monconi in giusta posizione, lasciando alla susseguente ostcoplastica la cura dì ~ostituire il tessuto distrutto: perciò, anche in questi casi, il compito primo dello stomatologo è la riduzione e la contenzione dci frammenti. Per il trattamento ortopedico grande importanza assume la presenza o meno di denti nei monconi della mandibola e nella mascella: la loro utilizzazione facilita la costruzione e l'applicazione sia degli apparecchi monomandibolari che di quelli intermascellari tipo archi, docce e piani inclinati. In caso di edentulismo, invece, si ricorrerà ad un apparecchio cranio-mandibolare con chiodi infissi nei monconi edentuli. Cicatrizzate le ferite ed in attesa delle future plastiche ossee c faccia! i, per sopperire alla continua perdita della saliva cd alla fuoriuscita della lingua attraverso la larga breccia dei tegumenti esterni, allorchè vi è notevole perdita di sostanza, il laboratorio odontotecnico può allestire un supporto in resina che chiuda la breccia in modo efficiente e che viene mantenuto in sito da lacci elastici annodati sul cranio. Questi otturatori esterni danno un immediato sollievo al ferito e lo rendono fiducioso nel risultato della riparazione plastica che seguirà in un secondo tempo. 4" - Fratture del terzo medio della faccia limitate al bordo alveolo-deutario.

Sono queste le fratture semplici dell'infrastruttura mascellarc che decorrono poco al di sopra delle radici dentarie. Se la lesione interessa un singolo gruppo di denti cd il frammento è dislocato in senso vestibolare o palatale, un arco in contrazione od in espansione, a seconda dei casi, o una placca di Scbwarz serviranno per una normale riposizione; se invece è interessata tutta l'arcata dentaria da entrambi i lati 1 una ferula o una doccia,

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fornita o meno di placca palatina, fissata a un casco o alle ossa zigomatiche con fili metallici trafiggenti le guance, secondo la tecnica ormai ben conosci uta, risolveranno in modo eccellente la situazione. E' forse superfluo ricordare che in questi casi il blocco intermascellare solo, e cioè non fissato con i fili su ricordati al cranio o ad altre ossa facciali integre, riesce dannoso perchè può aggravare la dislocazione in basso del frammento durante gli incontrollati movimenti di apertura buccale.

5o - Ftrite-frattut·e complesse del terzo medio della faccia con interessamento delle regio?Ji vicine.

L a lesione in questi casi assume una notevole gravità per estensione, emorragia, e compromissione del respiro : la distruzione o la dislocazione delle parti scheletriche della regione maxillo-naso-orbitaria con h!cerazione e ptosi del palato molle e, talora, sofferenza traumatica della base cranica, necessitano di cure pronte c di assistenza continua al ferito. Arrestata l'emorragia con rapide manovre, occorre assicurare la respirazione o con cannula tracheale o con tubi di gomma o di resina introdotti nelle fosse nasali e che raggiungano la laringe: dopo questi soccorsi c gli altri necessari per la terapia vitale (ossigeno, coagulanti , cardiotonici, antibiotici, ecc.), il ferito deve essere lasciato immobile ed attentamente assistito. L 'opera dello stomatologo, se è difficile, non è tuttavia urgentissima: è opportuno che essa inizi alcuni giorni dopo il trauma e cioè quando sia stata superata la fase di shock e di pericolo immediato. In un primissimo tempo lo stomatologo deve limitarsi a una semplice immobilizzazione dei fJ ammenti per diminuire il pericolo eli emorragie e i dolori provocati dai movimenti abnormi. Ricomporre una mascella dilaniata da uno scoppio è opera invero ardua, ma l 'ufficiale medico dentista provetto può, con opera paziente, salvare ed utilizzare le parti ossee residue. E' sufficiente talora conservare un sottile pilastro osseo, esteso da un gruppo dentario fino alla base cran ica, per riporre la mascella in giusta posizione; e poi, servendosi dell'arcata dentaria inferiore, ricostruire proteticamente una specie di scheletro mascellare distrutto sul quale in seguito verranno modellate le plastiche tegumentarie. Data l'importanza eli conservare gelosamente tutte le parti ossee, il dentista deve astenersi da ogni manovra traumatizzante su i frammenti ossei dislocati: perciò niente tentativi di estrazione di radici fratturate e ritenute profondamente, non asportazione di frammenti che abbiano qualche possibilità di sopravvivere, e, in un primo tempo, neanche traumatismi operatori sia pure modici sulle ossa. Con manovre lente e graduali si cercherà, appena possibile, di ridare una certa architettura scheletrica mascellare ricomponendo i frammenti, avvalendosi a questo scopo di ogni mezzo protctico-chirurgico a disposizione.

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Ad ogni modo è sconsigliabilc, anche in questo caso, ricorrere al blocco delle mascelle, se questo non è sostenuto da uno dei soliti dispostivi craniomascellari che im pediscano la distrazione verso il basso della mascella. Anche in un secondo tempo, allorchè si è ottenuta la cicatrizzazione delle ferite cd il saldamento osseo è già in fase avanzata e si è in attesa che venga iniziata e completata la fase plastica, l'opera dell'ufficiale medico dentista è essenziale: la costruzione di una protesi dentaria ad otturatore, che separi il cavo orale dai seni mascellari c dalle fosse nasali e chiuda la breccia tegumentaria esterna, è di grande importanza sia per una ripresa parziale della funzi one masticatoria, sia per migliorare la respirazione ed, infine, per sollevare lo spirito del mutilato.

6o - Ferite-fratture interessanti contemporaneamente terzo medio ed inferiore della faccia. Sono queste tra le più spaventevoli mutilazioni di guerra e solo un piccolo numero di feriti riesce a sopravvivere ad esse. L 'opera sanitaria in questi casi richiede la cooperazione di tutti gli specialisti dei vari distretti della faccia: chirurgo generale, chirurgo plastico, stomatologo, rinologo ed oculista. Essi tutti sono impegnati nelle diverse e spesso contemporanee fasi terapeutiche per salvare la vita e per ridare un volto al ferito. Non è possibile dire a quale trattamento occorra dare la priorità ma è certo che, completata la terapia vitale, l'opera dello stomatologo è tra le più urgenti all'inizio della fase ricostruttiva. Si com prende facilmente come la plastica tegumentaria non possa essere fatta se prima non sia stata prerarata una buona intelaiatura ossea. La ricostruzione mascellare qu indi deve essere la più perfetta possibile e nello stesso tem po deve precedere le altre fasi tcrapeutiche. Il concetto dominante è quello secondo il quale tanto maggiore è stata la distruzione ossea tanta maggiore cura necessita in una saggia utilizzazione delle parti ossee residue. Gli apparecchi cranio-mascellari c cranio-mandibolari sono in questi casi indispensabili per la riduzione c la contenzione dei frammenti, mentre l'ancoraggio viene fattto sui denti presenti o direttamente sulle ossa, in caso di edentulismo. PROBLEMI

ORGA -IZZt\TlVI

PER U ~

PROF ICt:O LAVORO DELL'UFFICIALE

MEDICO

DENTISTA .

Affinchè l'opera dello stomatologo riesca di utilità e non di danno per il ferito, è necessario che essa venga svolta in tutta calma in ambienti bene attrezzati e dopo che una precisa diagnosi, corredata da un esame Xgrafìco completo, permetta di stabi lire un piano terapcutico adeguato al caso. l noitre, in molte ferite-fratture facciali non è possibile contentarsi dei sem plici e

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comuni apparecchi immobilizzanti, in dotazione nei posti di pronto soccorso, ma necessita la costruzione di m ezzi protetici speciali da parte di odontotecnici provetti e previa la presa di impronte. Per mettere quindi l 'uffici ale medico ùentista in grado di adempiere il proprio compito terapeutico in questo campo, occorrerebbe r isolvere in tempo diversi problemi logi sti ci ed organizzativi. Crediamo utile ricordarne qui alcuni e proporre accorgimenti che forse possono aiutare la Sanità Militare nell'assistenza ai feriti della faccia. I. - Per quanto sia sempre valido il principio che una frattura mascellare debba essere rapidamente ridotta e contenuta, è facilmente comprensibile come ciò non possa essere fatto in tutta vicinanza del campo di battagli a, specie se questa è di movimento. In tal caso il ferito facciale, appena ricuperato e trasportato al posto di pronto soccorso di prima linea, deve avere il trattamento vitale sopra ricordato e quindi, da parte del dentista, la più semplice e rapida immobilizzazione mascellare, limitata a qualche legatura interdentaria, ed un efficace tamponamento-bendaggio. Questo, che rapidamente si inzuppa di saliva e di sangue, deve essere voluminoso e soffice c, nello stesso tempo, non deve comprimere eccessivamente i frammenti os~ci e, tanto meno, fare aumentare la loro dislocazione verso l'indietro e il basso. Il bendaggio utile sostiene i frammenti verso l 'alto e l'avanti per non aggravare l'ostacolo respiratorio determinato dal gonfiore dei tessuti. Anche l'asportazione di schegge ossee o di proiettili ritenuti in profondità non deve essere fatta in un primissim o tempo, allorquando non si abbia a disposizione un completo appresta mento chirurgico, perchè essa può causare pericolose emorragie. E' saggio quindi che l'opera dello stomatologo sul cam po eli battaglia, se è necessaria per l'immobilizzazione delle fra tture onde diminuire le perdite di sangue e i dolori del ferito, sia sem pre sommaria per non essere dan nosa.

2 . - Appena il ferito dimostri di avere un respiro facile e non perda più sangue esso deve essere trasportato con la massima urgenza negli ospedali delle retrovie dove avrà il com pletamento delle cure. Per rendere agevole e rapido lo smistamento dei feriti bisogna assicurare un adeguato servizio di aerei o di elicotteri o di treni ospedali o di sem plici ambulanze. Giunto il ferito deJia faccia all'ospedale delle retrovie, esso deve essere subito esaminato dal lato generale, per completare, se è necessario, la terapia vitale. Di poi, se le sue condizioni lo permettano, avrà inizio l'opera del chirurgo orale: tolto il primo bendaggio, si fa un esame; clinico accurato della ferita facciale c si procede ad una indagine radiografica in varie proiezioni dello scheletro rnascellare. Solo allora si potrà procedere ad un pri mo intervento operatorio sulla ferita-frattura per una accurata toeletta chirurgica, per la sutura cd il drenaggio delle lesioni buccali e per una migl iore riduzione dei frammenti, se ancora scom posti e dislocati.

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Gli esami e le visite dei giorni seguenti daranno gli elementi per comoletare e, se del caso, modificare il trattamento ortognatico-protesico-chirurgico in modo da renderlo definitivo. 3- - l risultati migliori in chirurgia si ottengono allorchè il ferito viene affidato al chirurgo specialista. Bisogna quindi apprestare fin dai tempi di pace dei Centri di chirurgia maxillo-facciale funzionanti presso i grandi ospedali militari e che, in periodo bellico, diventino automaticamente Centri ospedalieri specialistici con propria attrezzatura e personale medico autonomi. U Corpo degli ufficiali medici di questi Centri deve comprendere un chirurgo plastico, un chirurgo orale, un dentista esperto in protesi chirurgica, un rinologo, un oculista, un consulente neurologo, un anestetista e un radiologo. Dei servizi ausiliari devono far parte un perfetto gabi netto radiologico e un completo laboratorio di protesi, con provetto personale odontotecnico. Qualcosa di simile fu apprestato nell"ttltima guerra dalle grandi Nazioni belligeranti e l'esperienza allora acqui sita può venire utilizzata adesso per migliorare questi speciali Centri ospeda lieri.

4· - Un problema che si impone al comando delle Forze armate e la cui soluzione deve essere trovata fin dai tempi di pace è quello della preparazione scientifico-pratica dell'ufficiale medico dentista alla cura dei gravi traumatismi maxillo-faccia li. E' ovvio che non tutti i dentisti, anche se regolarmente diplomati in cliniche universitarie, possono conoscere i concetti terapeutici moderni delle ferite-fratture della faccia ed essere aggiornati nell'arte della protesi chirurgica sempre in continua evoluzione. D'altra parte è intuitivo che, in caso di guerra, l'opera del dentista militare solo in parte è diretta alla cura dei denti ed alla applicazione delle comuni protesi dentarie; il suo compito più grave ed urtTente sarà la cura delle fratture mascellari secondo i dettami della moderna~chirurgia ortopedica. Sor~ quindi il problema per la Sanità Militare non solo di preparare i quadri ed il materiale più moderno per l'istituzione dei Centri di chirurgia bucco-facciale, ma anche di dare la possibilità agli ufficiali medici, proposti per questi ospedali, di aggiornarsi seguendo dei corsi di perfezionamento presso Istituti militari o civili specializzati in chirurgia oralc. Mi sono limitato a tratteggiare il compito dell'Ufficiale medico dentista nei casi di fratture ma~cel lari conseguenti a ferite da arma da fuoco o ad altri meccanismi traumatizza nti, tralasciando così diversi altri aspetti della di lu i attivit? chirurgica. La terapia chirurgica delle affezioni infiammatorie e dei neoplasmi si identifica con la chirurgia di tutti i giorni. lJn campo sul quale poteva sembrare utile soffermarsi è quello del le possibili lesioni mascellari che si verificheranno nelle guerre del futuro, com-

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battute forse con armi atomiche e non con le armi tradizionali. Ma a questo argomento è dedicata la conferenza dell 'esimio co-rcport L t. Col. De Fooz. che si occuperà delle lesioni che potranno essere causate dai grandi cataclism1 di massa e sulla loro cura. F orse u n giorno il medico dovrà affrontare i gravi problemi del soccorso da portare alle popolazioni ed agli eserciti colpiti dalle armi nucleari, ma not tutti oggi vogliamo ancora sperare che si avveri quanto è scritto nella epigrafe posta sul monumento ai Caduti di Hiroscima: « L'Umanità non ripeter;, questo errore» . Rr&ssu~TO. L'A., fatto un breve quadro delle lesioni bucco- facciali conseguenti a ferite di guerra, ricorda le tre fasi terapeutiche che si susseguono: a) terapia medico- chirurgica di emergenza o vitale; b) trattamento ortognatico- chirurgico per la ricostruzione dello scheletro mascellare e per la riparazione delle ferite; c) fase di riparazione plastica delle perdite di sostanza ossea e tegumenraria Si sofferma sull'importanza del compito dell'ufficiale medico dentista, in collaborazione col chirurgo della bocca, nelle diverse tappe della cura; insiste sulla necessita che i primi ~occorsi in vicinanza del cnmpo di bnttaglia siano limitati alla terapia vitale e che subito dopo il ferito facciale venga trasportato in un Centro chirurgico delle retrovie specializzato nella cura di queste lesioni e reso efficiente grazie ad una me todica organizzazione alla quale si sia provveduto fin dai tempi di pace.

RÉsuMÉ. - Après avoir fait un bref cablenu des lésions du visagc qui dérivent de blessures dc guerre, l'A. mentionne !es trois phases thérapeutiques qui se succèdent: a) traitcment médical et chirurgica! en cas de nécessité ou vitale; b) traitemenl ortognatiquc - chirurgica! pour 1:1 reconstruction du squclette maxillaire et pour la réparation des blessures; c) phase de réparation plastiquc cles pertcs de substance osseuse et tégumentaire. Il fait le point sur l'importance du devoir de l'officiel médecin dentiste, eu collaboration avec le chirurgico de la bouche, pendant Ics dilléremes étapes du traitement; il souligne la nécessité que Ics premicrs secours à proximité du champs de bataille soient limités à la chérapeutique vitale et quc immédiatement après le blessé au visage soit conduit dans un Centre de chirurgie des ligncs arrièrc, spécialisé dans le -traitemcnt des lésions dc ce type: Centre qui doit foncrionner gr5ce à une organisation méthodique à laquellc on aura pourvu dès temps dc paix.

SuMMARY. - The speakcr briefly ucscribes the maxillo - facial lcsions due to wound ~ of war, and then recalls che chree subsequent therapeutical phases: a) emergency or vita] medicai - surgical therapy; b) ortognatic - surgical treatment for che reconstruction of the maxillary frame and for thc repair of wounds; c) plastic repair of the losses of osseous and tcgumentary substance. H e emphasizcs the importance of the Medicai Dental Officer's task, in collaboration with che surgeon of the mouch during che different stages of the treatrnent; he insists on che necessity that the first a id ncar the battle - field must be limited to the vita l therapy; the facial wounded soldier should be transported just after - wards in a Surgical O::ntre specialized in the trcatment of these lcsions and submitted to a metbodical organization, which should be provided during peace - ti me.

LINEAMENTI DI INFORTUNISTICA ALPINA Cap. Mcd. Dott. Massimo Cirone

Scopo del presente lavoro è quello di passare in panoramica rassegna, inquadrate secondo le vedute dcll'infortunistica moderna, le principali cause di rischio di interesse medico insite nel particolare ambiente operativo delle truppe alpi ne del nostro Esercito, e di accennare alle essenziali norme preventive. Lo studio delle cause di rischio legate all'ambiente di alta montagna tradotto in scienza il primitivo empirismo per merito di Angelo Mosso e di Pau[ Bert, assimilate le drammatiche esperienze dei due conflitti mondiali ha registrato in questi ultimi tempi, anche in ftalia (Di Giorgio, Di Macco, Lomonaco, Margaria, ccc.), un ulteriore incremento, il cui ritmo, anzichè esaurirsi, tende a divenire sempre più vertiginoso. A guisa di molla troppo a lungo repressa ed infine scattata, il « furor explorandi )) che sì squisitamente caratterizza l'irrequieto uomo del nostro secolo, lo spinge senza sosta ali 'assalto delle inaccessibili giogaie degli 8ooo centro-asiatici c del glaciale altopiano antartico, mentre, non pago di colmare sulle carte geografiche terrestri le ultime candide lacune, già mira con frenetico en tusiasmo alla conquista dello spazio, sfiorato, se non ancora invaso, da palloni stratosfcrici, da aerei di alta quota, da missili, da satelliti artificiali. Nuovi problemi medici vengono affrontati, con vaste e profonde ripercussioni teorico-pratiche, dirette od indirette, sulla lìsio-patologia dell'altitudine c del freddo, che costituisce il nucleo scientifico attorno al quale ruotano, reciprocamente influcnzandosi, tutte le altre discipline medico-alpi ne. Da questa relativamente giovane costellazione, il cui peso atomico è in continua ascesa, attin giamo le nozioni necessarie per lo studio delle cause di rischio legate all 'ambiente alpino, che cercheremo di inquadrare schematica~ mente secondo le più recenti vedute dell'infortunistica moderna, al lume dei nuovi ind irizzi operativi emersi durante le grandiose manovre alpi ne del I957· Inizieremo l'esposizione - che non ha certo la pretesa di essere esente da manchevolezze, e da cui esula ogni finalità dialettica - con l'enunciazione sommaria di generalità sul concetto di infortunio e di malattia professionale, che si ritiene necessaria per una corretta interpretazione della successiva classificazione delle cause di rischio; seguirà un tentati,-o esemplificativo di lista orientativa degli infortu ni c delle m alattie professionali che si verificano più comunemente nell'ambiente operativo delle truppe alpine; il paragrafo sulla prevenzione chiuderà l'articolo.

If4 GEJ\'ERALITÀ SUL CONCETTO DI INFORTUNIO E DI MALATTIA PROFESSIONALE.

I. - ltzfortunio: evento dannoso, avvenuto per causa violenta in occasione di servizio, da cui sia derivata la morte od una inidotzeità permanente o temporauea al servizio militare incondizionato. Esemplificazioni del concetto di infortunio: - evento dannoso: estraneo alla volontà della vmrma; abnorme rispetto all'espletamento ordinario del servizio; improvviso; imprevisto (anche se teoricamente prcvedibilc); causa violenta: lesiva; esterna; cronologicamente concentrata; accidentale; la violenza, od intensa potenzialità lesiva, riguarda la causa lesiva e -

non l'effetto lesivo, che può essere anche lento (morte per inanizione od asfissia di minatori bloccati dal crollo di una galleria), e prescinde dalla nacura della causa lesiva, che non deve essere, pertanto, necessariamente traumatica in senso stretto, ma può essere anche bio-dinamica, microbica, parassitaria, tossica, fisica c psichica; ad ogni causa violenta - in quanto largamente variabile nel suo determinismo - non corrisponde necessariamente uno ~pecifico effetto lesivo; - occasione di servizio: l'infortunio si può dire avvenuto in occasione di servizio ogni qualvolta sia la finalità del servizio a determinare il rischio di cui è conseguenza l'infortunio stesso (modificazione della formula del Carnelutti) (rischio professionale specifico; rischio generico aggravato dal servizio: infortuni derivanti da forza maggiore, infortuni in iti nere, infortuni in opere di soccorso).

II. -Malattia professionale: evento dannoso originato da una causa le11ta specifica, connaturata al normale espletamento del determinato servizio tzocivo, da cui sia derivata la morte od una inidoneità perma·nente o temporanea al servizio militare incondizionato. Esempli{icazio11i del concetto di malattia professionale: -

evento dannoso: estraneo alla volontà della vittima; fatale; pre-

causa lenta specifica: lesi va; esterna; cronologicamente dii uita e

VISto; permanentemente operante, in quanto costituita dal normale espletamento del particolare servizio nocivo (rischio professionale specifico); la potenzialità lesiva, non violenta, non intensa, si riferisce alla causa lesiva e non all'effetto lesivo, che può anche manifestarsi con violenza c repentinità (colica saturnina); ad ogni causa lenta specifica corrisponde uno specifico effetto lesivo.

CLASSIFI CAZIONE DELLE CAUSE DI RISCHIO.

Ai fini della presente classificazione disti ngueremo cause di rischio accidentali e cause di rischio permanenti, identificabili le prime nelle cause violente degli infortuni e le seconde nelle cause lente specifiche delle malattie professionali. In base alla natura della causa lc.:siva, le cause di risch io accidentali saranno di stinte in traumatiche propriamente dette, bio-dinamiche, microbichc, parassitaric, tossiche, fisiche (da energia barica in difetto, termica in eccesso, termica in di fetto, acustica, fatica cd elettrica) c psichiche, mentre tra quelle permanenti saranno presi in esam e il cli ma montano (alta quota), l'alimentazione, l'usura fisica, microtraumi psichici ripetuti c continuati, i lavori tn galleria e le zone gou.igc nc. I. - Cause di rischio accidentali (cause violente degli infortuni):

- traumatiche propriamente dette: incidenti alpinistici, sciatorii, teleferici, automobilistici (comuni automezzi stradali, weasels, snow-cats, ecc.), aerei (aerei leggeri delle G. U. alpi ne, truppe a' io-eli portate), paracadutistici c di tiro; cadute di sassi, frane, valanghe e slavi ne; crollo di ricoveri o di gallerie in roccia, ghiaccio o neve ; alluvioni; esplosioni di depositi munizioni o carburanti o di fornelli Primus; morso o calcio di mulo o caduta dallo stesso; traumi corneali e cutanei c.Ia schegge silicee nei pionieri minatori; ecc.; b10-dinamiche: sforzo; - microbiche: ingresso deg li agenti causa li del tetano, della morva, ecc., particolarmente nei veteri nari, stallicri c conducenti; - parassitarie: ingresso di larve ~trongiloidi di Ancylostoma duodenale nei pionieri minatori; ecc.~ - tossiche : tossi ne del lavoro muscolare; vele no di vipera; tossina botulinica presente nei viveri conservati; CO prodotto da difettoso tiraggio di stufe e da convivenza obbligata in ambienti confinati, da esplosioni di depositi munizioni o carburanti o di mine in galleria, da combustione di cariche di lancio di artiglierie in azione in caverne o gallerie, da incendi di boschi o di alloggiamenti ; ccc.; -

fisiche: 1" - da e11crgia barica iu dJ/etto : azione acuta della diminuita tensione parziale di 02 (mal di montagna od ipobaropatia); 2" - da energia termica it1 eccesso : azione acuta del calore, generale (colpo di calore nei pionieri minatori) o locale (ustioni: incendi di boschi o di alloggiamenti; esplosioni di depositi munizioni o carburanti o di mine i n

II6 galleria; incidenti di tiro; incidenti nel maneggio delle stufe e degli utemlli di cottura; folgorazione meteorica; ecc.); 3° - da energia termica in difetto: azione acuta del freddo, gcncr,tk (assideramento) o locale (congelam enti, pcrfrigcrazioni); 4° - da energia acustica : traumi acustici da esplosioni, specie se '<> rifìcatesi i n caverna o galleria; 0

- da energia fatica: azione acuta dei raggi ultravioletti dello spct tro solare, generale (colpo di sole) o locale (ophtalmia nivalis, eritema solare), specie ad alta quota c su superfici di riverbero (ghiacciai, nevai , rocce); ')

6" - da energia elettrica : folgorazione metcorica; ecc. ;

- psichiclte : traumi psichici secondari ad incidenti personali od al trui, subiti o scampati. II. - Cause di rise/rio permanenti (cause lente specifiche delle malatttL professionali) :

- clima montano: mutevole, caratterizzato da ipcrventilazionc atmosferica, da improvvisi annuvolamenti, da abbondanti e frequenti precipita zioni meteoriche (neve, grandine, pioggia, ecc.) e da rilevanti escursioni termiche, specie nictemerali, ed igrometriche (disgelo, ecc.), presenta in: alta quota le seguenti caratteristiche fondamentali: diminuzione della pressione atmosferica, della tensione parziale di O.z, della temperatura e del vapore acqueo, ed aumento dell'energia foti ca; biente;

alimentazione: prevalenza di lipidi, glucidi c viveri conservati; mura fisica: legata alla gravosità del servizio nel particolare am-

- microtraumi psichici ripetuti e continuati: legati alle responsabilità ed a lla pericolosità del servizio nel particolare ambiente (specie negli scalatori e negli sciatori), - lavori in galleria (pionieri minatori): inalazione protratta di polveri silicee soJlevate dalle esplosioni di mine e dai m artelli pneumatici in ambiente confinato; microtrauma vibratorio ed acustico, ripetuto e continuato, determinato dai martelli pneumatici; inalazione prolungata di CO prodotto dalle esplosioni di m ine, da difettoso tiraggio delle stufe e dalla con· vivenza obbl igata in ambiente confinato ; presenza di larve strongiloidi di Ancylostoma duodenale nel terreno melmoso delle gallerie; -

zone gozzigetJe.

117

L ISTA ORIENTATIVA DEGLI INFORTUNI E DELLE MALATTIE PROFESSIONALI.

APPARATO

I NFORTUNI

MALATTIE PROFESSIONALI

Osteo-articolare

Lesioni traumatiche, specie a carico degli arti interiori (fratture malleolari e dei metatarsi; di storsion i del ginocchio, con possibilità di lesioni meniscali, del collo dei piede e del pollice; ecc.).

Artropatie croniche (a frigore, da usura, da microtrauma vibrato rio ripetuto c continuato).

Muscolare

Artriti acute (a frigo re ).

Piede piatto (da usura, da congelamenti, da artropatie croniche, da miopatie croniche, da neuropatie periferiche croniche).

Lesioni traumatiche (distrazioni muscolari, ernie muscolari da sfo;· zo, ecc.).

Miopatie croniche (a frigore, da congelamenti, da neuropatie periferiche croniche).

Miositi acute (a frigore). Circolatonoemopoìettco-sangue

Lesioni traumatiche (rottu ra della milza nelle precipitazioni, ecc.).

Angiopatie periferiche croniche (da congelamenti, da usura, da microtrauma YibraLO: io ripetuto e continuato, da turbe neuro endocrine). Eritrocitosi patologiche secondarie da altitudi11e (da diminuita tensione parziale di 0 2 ) .

Nervoso centrale e periferico

Senso riaie

Lesioni traumatiche. Neuriti acute (a frigore: para lisi a frigore del nervo facciale, ecc.).

Ne111·opatie pet·iferiche cron iche (a frigore, da congelamenti, da artropatie croniche).

Psiconevrosi (da traum a psichico).

Psiconevrosi (da microtrauma psichico, vibratorio od acustico rieetuto c continuato).

Lesioni traumatiche (corneali e cutanee da schegge silicee, ecc.).

Emeralopia, cataratta (da energ ia fotica).

Ophtalmia nivalis (da energia fotica).

Blefaro-congiuntiviti croniche (a {rigore, da energia fotica, da sforzo di accomodazione visiva, da polveri silicee).

Blefaro-congiuntiviti acute (a frigore, da sforzo di accomodazione visiva, da polveri silicee). Otiti medie acute (a frigore). Eritema solare (da energia foti ca). Ot·ticaria emotiva, da fatica ed a frigore.

Sordità da microtrauma acustico n:petuto e continuato. Otiti medie croniche (a frigore). Malattie della pelle da energia fatica, con possibilità di manifesta-zioni neoplastiche benigne o m aligne.

1 18

APPARATO

Respimtorio

lNFOR1'UNI

Lesioni traumatiche. Rino - faringo • toruillo • laringo traclzeo - bronco · pneumo - pleuriti acute (a frigore). Tbc. a frig&re.

Digerente

Lesioni traumatiche. Gastro-entet·ocolùi acute (a frigorc).

MALA'ITI E PROFESSIONALI

Pneumoconiosi (silicosi, con possi bilità di manifestazioni tbc. e neo. plastiche polmonari). Rino - faringo - tonsilla - laringo trachea · bronchiti croniche (a Erigore). Carie dentaria, paradentosi (a fr igore, da turbe dietetico-digestive, Ja turbe neuro-endocrine, ccc.). Gastro-duodenopatie ct·oniche, colite spastica, disfunz ioni epato-pan creatiche (a frigore, da turbe dietetico-digestive, da turbe neuro-endocrine).

Uro-genitale

Lesioni tmumaticlze. J!.moglobinuria a {rigore.

Glomerulonefriti croniche (a (ri go re).

Glomerulonefrìti acute (a (rigore). Endocrino

[e,·ioni traumatiche.

Go"?:zismo endemico, ecc. (da zone gozzi gene).

Altre malattie generali o locali

Annegamento. Emia viscerale da sforzo.

Anchilostomiasi (infonunio o malattia professionale a seconda degli Autori).

Tetano. Morva. Anchilostomiasi (infortunio o malattia professionale a seconda degli Autori). Strapazzo fisico acuto. A vve!enamento da morso di vipera. Botulismo. Avvelenamento acuto da CO. Mal di montagna od ipobm·opatia. Colpo di calore. Ustioni. Assideramento. C011 gelamenti. Colpo di sole. Folgorazione meteorica.

Intossicazione cronica da CO.

P REV.ENZIONE.

•

La prevenzione degli infortuni c delle malattie professionali deve essere intesa come lotta attiva e dinamica contro le cause di rischio, rispettivamente accidentali e permanenti. In questa diuturna lotta - che ha un duplice fine, mi litare c sociale combatte in prima linea il medico militare degli alpini, il quale impugna, con l'aggressività misurata dell'assaltatore e con la panoramica saggezza dello stratcga, le potenti armi forn ite dalla fisiopatologia dell'altitudi ne c del (recido, dall 'igiene, dall'infortunistica, dalla medicina del lavoro e sportiva e dalla sua diretta esperienza quale medico militare degli alpini. A lui l'onore e l'onere di affiancarsi, in veste di specializzato consigliere poliedr ico responsabile, al comandante; a lui l'incombenza di istruire, nel settore di sua spettanza, i quadri e la truppa. All"organizzazione militare, d'altro canto, la responsabilità di fornire alle truppe alpine - il cui ambiente di impiego non trova riscontro in quello di nessuna altra Arma o Specia lità dell 'Esercito - medici militari dfcttivi appassionati e specializzati (ogni ufficiale medico in s.p.e. delle truppe alpine dovrebbe frequentare un corso propcdcutico di fisiopatologia dell'altitudine e del (reddo, non potendosi più tollerare negli eserciti moderni il tramontato aiterio dell'empirico arrangiamento), i qual i - !ungi da ogni perniciosa rotazione rituale -.... dovrebbero rimanere presso le truppe alpi ne fino ai gradi superiori, affinchè queste possano fare affidamento sulla collaborazione di esperti realmente tali.

I mezzi preventivi più importanti (i restanti si deducono agevol mente dall'elencazione delle singole cause di rischio) possono essere sintetizzati come segue : 1° - visite mediche preven tive e periodiche, la cui importanza è sotto-

lineata dalla frequente incidenza di in fortuni alpinistici, sciatorii, automobilistici e di tiro, mal di montagn a, assideramenti, congelamenti, ecc., secondari a superallcnamento, fa ùca, alcoolismo, condizioni patologiche, ccc., mentre è superfluo ribaclirc la necessità di evidenziare in tempo condizioni fisiopatologiche com portanti l'allontanamento dal particolare ser vizio nocivo (passaggio ad altra specializzazione, Specialità, Arma o Servizio, ecc.); 2° - azione di comando dei quadri;

3° - allenamento progressivo; 4° - acclimatazione progressiva all'alta quota; 5° - razio11ale equipaggiamento individuale e collettivo : apparecchi inalatori di 0 2 o di carbogeno, occhiali da neve o succeda nei di ripiego, guanti atti al maneggio delle arm i, calzature, sacchi a pelo, tende, ccc.; 2.

120

6• - alimentazione: acqua, ecc.;

alimenti energetici lipido-glucidici ,

vitamine,

t -

medicamenti: pomate anticongelanti, creme protettive contro l'energia fotica, destrosio, vitamine, coca, arsenico, ecc.;

s· - idonea sistemazione degli alloggiamenti: al riparo da cadute di sassi, frane, valanghe, slavi ne, al luvioni, incendi, esplosioni, ccc.;

9o - manutenzione accurata delle stufe; I0°- igiene delle stalle;

u •- per i pionieri minatori: - turni di lavoro ed orari ridotti; - adozione di accorgim enti tecnici atti ad inumidire le polveri ed a favorire la ventilazione atmosferica (contro silicosi c CO); - adozione di occhiali e maschere naso-boccali protettivi (contro silicosi, traumi corneali da schegge silicee e blefaro-congiuntiviti da polveri silicec); - tamponatura del condotto uditivo esterno (contro traumi e microtraunù acustici); - adozione di guanti imbottiti e di calzature con suole felpate (contro il microtrauma vibratorio ripetuto e continuato da uso di martelli pneumatici) ; - contro l'anchilostomiasi: allontanamento dei malati e dei portatori di uova; disinfestazione del terreno con sale da cucina; proibizione al pioniere minatore di defecare in galleria, ed installazione di latrine mobili su carrello (da vuotare in appositi pozzi neri esterni e, quindi, da disinfestare), ovvero semplice installazione di pozzi neri esterni (i gas della putrefazione distruggono uova e larve); 12° - profilassi iodica (sale iodurato) nelle zone gozzigene.

B!BLTOGRAFTA

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APPLICAZIONI PACIFICHE D ELL'ENERGIA ATOMICA E SANITA' PUBBLICA: I PROBLEMI INTERNAZIONALI In una conferenza sui problemi internazionali della sanità pubblica connessi con l'applicazione a scopi di pace dell'energia atomica, tenuta l'n aprile c. a. a Roma presso la Società italiana per l'organizzazione internazionale, il Direttore generale aggiunto dell'OMS, dott. Pierre Dorolle, ha sottolineato come, nel corso della sua storia, l'umanità non si sia mai trovata a dover risolvere un problema paragonabilc a quello consistente nel trarre il massimo profitto dalle immense possibilità dell'energia atomica, senza per ciò stesso esporsi ai pericoli che l'accompagnano. Il funzionamento di un sempre maggior numero di reattori, l'utilizzazione sempre più frequente di isotopi radioattivi, le quantità crescenti di residui ancora attivi della disintegrazione atomica possono certamente provocare un innalza.mento del tasso di radioattività ambientale. Rischio che può essere contenuto entro minime proporzioni se vengono prese tutte le precauzioni necessarie, e pur tuttavia rischio grave se si dovesse agire senza discernimento e con leggerezza, senza formu lare progetti e convenzioni internazionali per regolare la materia, senza studiare seriamente il problema dal lato tecnico, senza curare la formazione di quadri di specializzati in medicina atomica. Oggi l'uomo si appresta ad introdurre nel suo ambiente naturale dei nuovi fattori di perturbazione di cui non conosce ancora tutti gli effetti. Gravi problemi d i igiene pubblica, ad esempio, si pongono per l'emissione di radiazioni nocive, la cui azione ignora qualsiasi frontiera. E' per questo che, accanto alle applicazioni mediche e scientifiche delle radiazioni, si stanno studiando a.nche i loro effetti genetici, le misure di sicurezza da applicarsi in campo ilildustriale, l'eliminazione dei rifiuti radioattivi. . Il dott. Dorollc ha qui.ndi passato in rassegna le principali iniziative degli orgamsmi internazionali per la soluzione di questo gruppo di problemi mondiali, soffermaodosi in particolare sul Comitato delle Nazioni Un i te per lo studio degli effetti delle radiazion i ioeizzanti e sull'Organizzazione mondiale della sanità. Le attività di quest'ultima sono state ampiamente illustrate sotto diversi profili. L 'O. ha concluso la sua esposizione affermando che << la soluzione finale che l'umanità darà al problema dell'energia atomica dipenderà dalla perspicacia e dall'ingegnosità con le quali la nostra generazione :avrà saputo far fronte alle sue responsabilità ».

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COMPORTAMENTO DELLA VELOCITA DI ERITROSEDIMENTAZIONE E DELLA CRASI EMATICA NELLA MALATTIA INFLUENZALE DA VIRUS A/l / 1957 SINGAPORE T en. Col. Med. Dott. Mario Zollo, capo del reparto infettivi Dott. Giuseppe P iacentini, assistente del laboratorio di microhiologia e biologia

L:.1 malattia influenzale, grippe degli AA. francesi, prc;cnta un quadro emawlogico che varia, secondo il quadro clinico, dalle forme semplici a quelle complicate. Per quanto concerne gli eritrociti ed il tasso emoglobinico, l,1 maggioranza Jeglt At\. riporta cifre normali oppure una lie,·e diminuzione. Reperti discordanti ebbero imcce il Citron e Schemensky che ebbero a riscontrare una lie\'e oligocitemia, mentre Alexandcr riferisce una ver:1 iperglobulia (8.5oo.ooo). Leucopenia iniziale che può du rare per tutta la malattia, oppure può osscrvarsi solo all'inizio per essere seguita da modic:1 leucocitosi, è riponma dai vari AA., associam :1 neutropenia spesso marcatissima ( 10"., in un caso di Citron) [t, 2] c conseguente aumento percentuale dei mono nucle:ni [3]. Rutimeycr notò inoltre aneosinofìlia assoluta in un terzo dei casi durante la bse di pircssia, monocitosi iniziale, e reperto incostante di miclociti plasmacellulc c cellule di Turk. Anche il Lion richiam:l l'attenzione ~ullc m ielocitosi. L'azione leucopenizzantc è probabilmente dovuta a tossi ne [2 J. Mori n riferisce inoltre i seguenti dati biochimici: oliguria con urobilinuria costante, frequente albuminuria, azoto ureico nei limiti della norma [ 4]Reperti differenti si riscontrano nelle forme cliniche a decorso grave e nelle forme complicate. Così nella grippe ipertossica con focolai broncopncumonici latenti (Ravant, Réniac, Legroux) accanto ad una accentuazione della oliguria e della albuminuria si riscontra una iperazotemia cd :1nalogo reperto si trova nelle forme che si accompagnano a complic:~zioni rcnali ed urogenitali (Gilbert, Scabro!, Dumom). Analoghe va riazioni presenta no i reperti ematologici condizionatamente alle complicanze pneumonichc e broncopneumoniche determinate specialmente dal b. di Pfciffer, dallo streptococco e dal pneumococco. E ' da notare in fatt i che nello studio batteriologico dell'influenza, supcr:na la fase delle ricerche iniziali di Pfciffer che nel 1892 aveva isolato dall'cspet· torato di malati un coccobacillo gramnegativo, lo H emophilus influentiae; di Seiter, Nicolle, Lebailly che nel 1918 erano giunti alla conclusione dell'esistenza di un virus filtrabile, dal potere patogeno dei filtrati per candela dell'espettorato [4], si giunge a Dujarric de la Rivière e Chévé [5, 6] e Bédère [7, 8, 9] che danno l'avvio ai lavori moderni concernenti i virus influenzali. Dimostrato il potere patogeno di questi sia per gli animali sia per l'uomo, l'attenzione fu volta a studiare il potere patogeno degli altri microbi che si possono isolare dai materiali patologici nella grippe. Così :1ccanto allo ~tafì lococco, alrcnterococco, al pneumobacillo di Friedlander, al micrococco

catarrale, al diplobacillo (Roux, Tissier, Pittion), al pneumococco ed allo streptococco emolitico cui furono addebitare le complicanze pneumopolmonari e che, associati alla malattia sperimentale virale nei bruti, furono visti aggravare il quadro morboso (Glaver}, particolare attenzione fu posta al b. d i Pfeiffer riscontrato nel 90- roo% dei casi di malattia influenzale secondo le statistiche di Malone, Williams, Bezançon e Legroux. La mal:.utia sperimentalmente ottenuta con lo Hemophilus ricalca il quadro clinico dell'influenza, mentre invece il quadro ematologico offre a considerare una leucocitosi. Secondo Béclère il quadro clinico <le!l'influenza umana è legato all'azione simbiotica del virus e del b. eli Pfeiffer, condizionando questi la gravità del quadro morboso l ro J. Nessuna menzione fa la letteratura consultata sul comportamento de!Ja velocità di eritrosedimentazione nella malattia influenzale; tuttavia è da ritenere che si debba assistere ad un aumento, come è nel quadro delle malattie infettive [II, 12, 13 l o comunque in tune le condizioni in cui si determina un aumento del fibrinogeno plasmatico e delle globuline.

Gli intendimenti della presente nota furono appunto quelli di studiare il comportamento della velocità di eritrosedimentazione nella malattia influenzale. Contemporaneamente è stato approfondito il comportamento della crasi sanguigna. In taluni casi sono stati praticati esami supplementari, quali l'esame delle urine e la determinazione del tasso azotemico e glicemico. I dati conseguiti dallo studio dei 735 pazienti occorsi alla nostra osservazione durante l'attuale pandemia influenzale determinata dal vi rus A - r - 57 Singapore, sono di indubbio rilievo se si consideri che vanno ascritti a soggetti di età giovanile, senza precedenti clinici di rilievo ed in condizioni di vita, alimentari ed igieniche assolutamente standard. Di ciò va tenuto conto nella valutazione dei risultati che dedotti da soggeni sicuramente indenni da malattie intercorrenti acute o croniche, stati precedenti di forte anemizzazione o malattie cachetizzanti, quali potrebbero occorrere in nosocomi civili, offrono dari sicuramente e primitivamente ascrivibili alla malattia influenzale. Le metodiche seguite, dopo i prelievi di sangue praticati a pazienti a d igiuno, sono state quella classica di Westergreen per la velocit.1. d i eritrosedimentazione; per l'esame emocromocitometrico la determinazione della emoglobina è stata eseguita aLtraverso il dosaggio dell'ematina acida secondo il metodo di Sahli modificato per la parte concernente la lettura colorin1etrica eseguita con dispositivo a cellula fotoelettrica dell'apparecchio lfras; il conteggio degli elementi figurati è stato praticato nella camera contaglobuli d i Thoma; ed in fine la formula leucocitaria è stata eseguita previa colorazione suggerita dal metodo combinato di May Grunwald Giemsa secondo Pappenheim. L a velocità di eritrosedimentazione è stata praticata all'ingresso dei malati in corsia, al quinto ed al decimo giorno di degenza; l'esame emocromocitometrico è stato praticato contemporaneamente alla V .S.E. in prima giornata. L'andamento della V.S.E., deducibile dalle cifre riferite dall'indice di Karz, è stato alquanto dimostrativo. Ed infatti mentre si è nota to un aumento iniziale della V.S.E. nel 96,5% dei casi esaminati, solo i] 3,5% ha presentato dei valori assolutamente nella norma. Si è potuto notare inoltre che le cifre depongono per un aumento lieve o discreto (indice di Katz 15- 20) nell'86,3?{, dei casi, mentre il 10,2% presentava un aumento notevole ( indice di Katz 25- 30). Le determinazioni eseguite in quinta giornata mentre deponevano per un avvio alla norma dell'indice di Katz nell '81% dei casi ed un ritardo nella normalizzazione ~el I6,'f'/o, dimostravano un ulteriore aumento nel 2,3% . ln decima giornata la normahzzaziooe si d imostrava raggiunta nel 99>4% dei pazienti mentre lo o,6~(, ne dimostrava un ritardo. I dati suesposti raccolti e rappresen tati graficamente nella tabella seguente,

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valgono a dimostrare che nella malattia influenzale, quale si ha nell'attuale pandemia da virus A- r - 1957 Singapore, la V.S.E. è pressochè costancemcnte aumentata, con cifre che depongono per elevazioni da lieve a notevole entità. E poichè veniva accertato che la percentuale del 2,3% che in quinta giornata presentava un ulteriore aumento dell'indice di Katz si riferiva a soggetti il cui decorso della malattia era stato :~ggravato da complicazioni di carattere prevalentemente broncopneumonico e secondariamente renale, convalidate dagli opportuni accertamenti clinici e di laboratorio, si può concludere che nella malattia influenzale semplice e non complicata, il ritorno alla norma della V.E.S. è già avviato in s" giornata c concluso in 108 • Affrontando il problema della patogenesi dell'aumento della ,eJocità di eritrosedimentazione nella malattia influenzale non possiamo non ricordare che, appartenendo al gruppo delle malattie infettive, il movimento febbrile che in essa si manifesta rientra nel grande quadro delle febbri da azione centrale dei prodotti di scissione protcica c che sono una manifestazione della cosiddetta proteotossicosi [ r4]. In esse, infatti, la rappresentazione del metabolismo proteico nel metabolismo generale può salire dal 15 - r8% a quote del 25% [ rs]. Questi dati possono concorrere a spiegarci il determinismo dell'aumento della V.S.E. Due teorie infatti si contendono la patogenesi di questo dato biochimico; la prima, formulata da Fahraeus, c poi svolta da Linzenmayer. spiegherebbe l'evento con un aumento di sostanze elettropositive, capaci di essere adsorbite dai globuli rossi i quali sono dotati di carica negativa; in tal modo verrebbe diminuita la carica negativa, degli eritrociti, ossia la forza rcpulsiva che contribuiva a tenerli sospesi nel plasma, ed essi precipiterebbero più rapidamente. La teoria di Sachs ed Oettingen dimostrerebbe poi l'aumento della V.S.E. in tuui i casi che si accompagnano ad un aumento della !abilità dei protidi plasmatici. Pertanto, riferendoci ai casi da noi assunti durante l'attuale pandemia influenzale, possiamo ritenere valida l'ipotesi di

Hober e cioè che determinandosi nel plasma un aumento delle frazioni globuliniche, come sempre accade quando si determini una forte produzione di anticorpi le cui vettrici sono appunto le frazioni globuliniche, gli eritrociti tendono a rivestire le loro ,uperfici di uno strato globulinico a preferenza che albuminico come di norma: non essendoci difficoltà a ritenere che tra le proteine plasmatiche quelle adsorbite agli eritrociti varino a seconda del rapporto qu:mtitativo delle singole frazioni. Pertanto se si pensa che le globuline hanno un punto isoelettrico corrispondente a pH = 5,4 e quindi più vicino alla normale reazione lievemente alcalina del sangue di quello che a tale reazione non sia il punto isoelettrico delle albumine che si ottiene a pH = 4,7, consegue che le globuline nel plasma si presentano meno ionizzate. Quando allora, per un maggior contenuto globulinico plasmatico, gli eritrociti abbiano adsorbito più globulina, sarà come se avessero alla superficie una carica minore e si respingeranno di meno, ossia sedimenteranno più velocemente. La crasi sanguigna, come è stato detto, è stata studiata tramite il comportamento dell'esame emocromocitometrico praticato all"ingresso dei pazienti in corsia. Gli accertamenti eseguiti depongono per uno stato di oligocitocromoemia nel 99,8·;.. dei casi; modica iperglobulia con cifre di eritrociti comprese tra 5.1oo.ooo e 5·500-000 nel restante o,2%. Per quanto concerne le cifre dei leucociti dobbiamo dire che non abbiamo notato la netta leucopenia riferita dalla maggioranza degli AA. Le nostre osservazioni depongono per una diminuzione lcucocitaria di lievissima entità con cifre varianti tra 6.ooo e 6.500 per mmc. nel 72,1% dci casi. Modica lcucocitosi con cifre comprese tra 7·500 c 9·500 abbiamo notato nel restante 27,9% dci pazienti. La formula leucocitaria ha ampiamente confermaro i dati della letteratura. Infarti abbiamo riscontrato una neutropenia con linfomonocitosi relativa nel 92,6% dei malati. Solo il 7,4% presentava neutrofilia e ciò in riferimenro a complicazioni broncopneumoniche in atto. Anche la aneosinofilia assoluta riscontrata nel 39,2% dei casi da noi esaminati conferma i dati della letteratura. Gli elementi sin qui riferiti depongono pertanto per un globale impegno della crasi ematica nella malattia influenzale quale è stata osservata durante l'attuale pandemia. Tuttavia i dati conscgu iti sono di non facile interpretazione. L'unico dato ematologico incontrovertibile è che nella malaui.a influenzale l'esame emocromocitometrico presenta il quadro che si può ritenere tipico della maggioranza delle malattie virali. La linfomonocitosi descritta prcsumibilmente non è assoluta, ed infatti non si accompagna a leucocitosi, ma relativa ad una diminuzione dei polinucleati neutrofili. Da ciò la tendenza alla lcucopenia dovuta presumibilmente sia ad inibizione tossmtca sulla leucopoiesi (2), sia a spiccata leucateresi infettiva [t8], sia a leucateresi da meccanismo immunologico (~[oeschlin). Cor--rct.v~IONt.

Nella attuale pandemia influenzale determinata dal viru~ A - t- 1957 Singapore abbiamo voluto controllare il com portamento ematochimico dci pnienti segnatamente in riferimento all'andamento della V .S.E. c dell'esame emocromocitometrico. I dati ottenuti ci consentono di poter affermare che la V.S.E. nella grande maggioranza dei casi aumentata all'inizio della malattia, successivamente si riduce nei ~imiti della norma. E ciò memre è già manifesto in quinta giornata, diviene completo t~ decima. Solo una scarsa percentuale di pazienti presenta ulteriore aumento dell'indtce di Katz in quinta giornata e ciò in riferimento a sopravvenute complicanze broncopneumoniche. Abbiamo passato in rassegna le teorie che possono spiegare il comportamento della V.S.E. ed abbiamo concluso riterendo valido il concetto che si determini nel

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\angue un aumento delle frazioni globuliniche che con meccanismo fisico- chimico influenzano la velocità di eritrosedimentazione. Per quanto concerne il comportamento dell'esame emocromocitomeuico abbiamo pressochè costantemente nota w un 'anemia ipocromica di lieve grado (solo in pochis ~imi casi abbiamo notato una lieve iperglobulia) accompagnat:l in gran parte da una leucopenia di lieve entità con netta neutropenia e linfomonocitosi celati\ a. Abbiamo accolto, come spiegazione di quest'ultimo dato, le ipotesi proposte tl i una inibizione tossinica della lcucopoiesi e di una forte ::azione leuc::ateretica di natura infettiva cd immunologica. RIAssn:To. - l 735 pazienti occorsi alla nostra osservazione durante l'attuale pan dernia influenzale da virus A r- 1957 Singapore sono stati studiati per chiarire il comportamento della ''elocità di eritrosedimentazione c della crasi ematica nella m a lattia suddetta. Abbiamo dedotto quanto segue: a) la V.S.E., costantemente aumentata all'inizio della malattia, tende a normalizzarsi in quinta giornata per giungere alla norma in decima; b) l'esame emocromocitometrico dimostra uno staw pressochè costante di anemia ipoc:romica e leucopenia, neutropenia e linfomonocitosi re lativa.

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2. -

SCUOLA DI SA:-IITA' ~ILITARE Comand3mc; \ .ol. Mcd. Prof. Gnno P~<Z7' I ~TITl'TO

CHJ~fJ C \

Direuorc:: Tt'n. Cui. Ch1m. Farm. Don. G1t11o \ t'lll\10

STUDIO ED IMPIEGO DI UN NUOVO E RAPIDO METODO CROMATOGRAFICO SU STRISCIA DI CARTA ORIZZONTALE Ten. CoL Chirn. Farm. Dott. Giulio Audisio Cap. Chim. Farm. Dott. Antonino Alessandro

L1 cromatografia, scoperta nel 1906 da Mikhail Tswett e descritta nella sua opera " l crornofili nel regno vegetale rd animale>>, ha assunto, negli ultimi 20 anni, uno sviluppo veramente notevole. Metodo di indagine analitica nuo,·o ed interessante, nelle sue 'arie modificazioni ha im·cstito gradatamente quasi tutti i campi della scienza c ad esso ,·anno riferiti molti dei risulta ti positivi ottenuti in questi ultimi tempi in problemi prima non risolvibili con 1 normali metodi di indagiec. La tecnica cromatografica, seguita ormai in tutti i laboratori per la sua semplicità, riunisce in sè molti pregi quali, in particolare, l'esattezza, b rapidiuì, la possibilità di impiego di minime quantid di SO)tanze in esame ed infine la possibilità di risoluzione analitica di miscele molto complesl>C pur operando su pochi microgrnmmi di prodotto. A tutt'oggi, con la cromntografia si separano, più o rncno com pletamente, quasi tutte le classi di sostanze organiche qu:tli ami noacid i, zuccheri, ormoni, lipoidi, terpcni, alcaloidi, composti eterociclici, vitamine, antibiotici, isomeri stereochimici, ecc. 11 metodo originale di Eswett, aprendo a suo tempo nuove possibilid ed orizzonti alle ricerche analitiche, ha ovviamente subito, attraverso gli anni e da parte dei vari studiosi, numerose modifiche rendenti a renderlo semplice, rapido ed adatto non solamente alle ricerche per cui dal T~wett era stato introdotto. ma anche alle altre varie necessità di analisi. Tali ~rudi, in continua e,•oluzione. non hanno mai avuto so~ta ed ancora attualmente vengono di continuo proposte e messe a punto nuove modifiche. l vari sistemi cromatogn1fici flno ad oggi adottati si possono così brevemente riassumere. T. •

CROMATOCRAFI.\ DI

ASSORB IM t,.NTO.

Nata con le esperienze di Tswctt ha tro,·ato la sua definitiva affermazione nel 1931 32. quando Lederer e Kunhn la ripresero in studio c la applicarono all'esame dei carotinoidi. Si basa sulla diversa capacità di distribuzione di una soluzione tra un solvente e una fase solida e cioè sulla di,·ersa attitudine che hanno le 'arie ~ostanze di fissarsi ~u una o più sostanze assorbenti a \econda :

128 a) dei gruppi fu11zionali presenti e della loro posizione; b) delle dimensioni delle molecole; c) della natura del solvente, Questo metodo, malgrado le diverse modificazioni che gli sono state apportate. presenta tuttora delle gravi difficoltà: necessità di notevole quantità di sostanze da esaminare - ciò che non è sempre facile particolarmente in biologia -; apparecchiatura complessa; inconvenienti notevoli nelle estrusioni delle varie zone della colonna e loro successiva eluizione. 2. - CROMATOGRAFIA DI l'ARTIZIONE.

Adottata da Martin e Synge nel 1941, a differenza di quella di assorbimento che basa su fenomeni di equilibrio tra una fase solida ed una liquida, si fonda sull'equilibrio che si mar1ifesta tra due fasi liquide di cui una stazionaria (generalmente gel di silìce imbevuto di acqua) ed una mobile (cloroformio od altro solvente adatto). Le sostanze in esame, sciolte in solvente, si dividono secondo il loro coefficiente di ripartizione, tra l'acqua trattenuta dal gel di silice ed il solvente stesso. Il gel di silice, in questo caso, funziona quindi esclusivamente da supporto per la fase acquosa. Recentemente è stato poi messo a pumo un metodo cromatografico <;li partizione gas - liquido per il riconoscimento e la separazione delle sostanze volatili: in questo la fase stazionaria è costituita da un liquido ad elevato punto di ebollizione trattenuto da un assorbente adatto, la fase mobile da un gas (es. azoto). s1

3· - CROMATOGRAFIA SU CARTA.

Si può considerare una modificazione di quella di partlzlone. E' costituita anche essa da una fase stazionaria ed una fase mobile: la prima è rappresentata dall'acqua trattenuta dalla carta immessa in ambiente saturo d'acqua, la seconda è costituita, generalmente, da una soluzione dì fenolo, collìdina, butanolo, ecc., saturi di acqua. Questo metodo, elegante, rapido e semplice sia come attrezzatura che come tecnica, dà, a differenza degli altri, la possibilità di operare su piccolissime quantità dì sostanze e rappresenta uno dei sistemi più brillanti per la separazione ed il riconoscimento di sostanze organiche. La sua introduzione ha portato ad una vera e propria rivoluzione nel campo delle ricerche analitiche ed il larghissimo suo impiego in rutti i laboratori chimici e biochimici ha condotto a continui studi sfociati in numerose innovazioni. l metodi più sfruttati però e che possono considerarsi classici rimangono tuttora tre: quello discendente ideato da Martin, Consden e Synge, quello ascendente ideato da Williams e Kirby e quello circolare proposto da Ruttcr. Poichè ormai ben noti, riteniamo inutile descriverne qui le varie tecniche accontentandoci di riassumere brevemente lo schema del processo, comune a tutti i metodi cromatografici su carta, c che comprende sette operazioni: a) deposizione della miscela da esaminare su striscia o foglio di carta; b) sospensione o introduzione del cromatogramma nella camera di sviluppo contenente uno o più solventi; c) eluizione per periodi dì tempo diversi a seconda della velocità dì spostamento del solvente; d) essiccamento del cromatogramma; e) sviluppo del cromatogramma con il reattìvo o determinazione della posizione della macchia alla luce di W ood; f) determinazione del valore di RF; g) determinazione quantìtatìva dei si11goli componenti.

Nel nostro Istituto di chimica, seguendo i vari metodi cromatografici su carta per ricerche e lavori nel campo bromatologico, abbiamo osservato che apportandovi alcune semplici modificazioni, da noi studiate e sperimentate, si ottengono vantaggi non indifferenti nella conduzione delle prove e nella esattezza dei risultati. I sistemi cromatografici ascendenti e discendenti richiedono, in ogni caso, una attrezzatura non semplice mentre l'eluizione dei cromatogrammi è sempre molto lenta. D 'altra parte, il sistema su disco di carta, più rapido dei precedenti, non si presta ad una separazione e ad una identificazione soddisfacenti di sostanze aventi gli Rt' molto vicini, presentando inoltre la grave difficoltà di non potersi impiegare piccole quantità di sostanze poichè i vari loro componenti si separano disponendosi in forme circolari più o meno estese. Le mod ificazioni da noi studiare e sperimentate conducono, in ultima analisi, a compendiare in uno solo i tre sistemi precedenti o meglio all'impiego di un metodo che può considerarsi intermedio tra le cromatografie discendente e ascendente e quella su disco, delle quali, eliminando gli inconvenienti, somma i pregi. T ale metodo che noi abbiamo denominato cc metodo cromatografico su striscia di carta orizzontale>> oltre ad essere se·mplice, efficiente, economico, presenta sui metodi classici i seguenti vantaggi: r• - possibilità di fac ile costruzione dell'apparecchio ar.che con i comuni mezzi di laboratorio; 2 ° - rapidità della corsa. (Essa come è noto dipende specialmente dal tipo della carta e dal solvente impiegato. Col metodo cromatografico su striscia di carta orizzontale la corsa viene accelerata anche dal sistema di alimentazione e dalla rapida saturazione dell'ambiente che, come si vedrà, è molto ristretto. Lo sviluppo completo del cromatogramma si ottiene al massimo dopo 4 - 5 ore); 3° - possibilità di operare su pochi microgrammi di sostanza; 4" - possibilità di continua e progressiva osservazione della eluizione alla luce di Wood operando su eventuali sostanze fluorescent i; 5" - necessità di soltanto pochi cc. di solvente; 6<> - separazione di sostanze ad R}' molto v1c1m, con buon i risultati. METODO CROMATOGRAFICO SU

STRISCI A

CARTA

ORIZZONTALE.

•

At•PARECCHIO

E TECNICA

b ' LMP I EGO.

A pparecchio (r).

Le m odilìcazioni da noi appenare ai metodi classici su accennati, hanno implicato modifiche anche nell'attrezzatura e gradatamente hanno condotto alla ideazione di un semplicissimo apparecchio da usarsi esclusivamente per la cromatografia su striscia di carta orizzontale, costituito da: 1° - Tubo di vetro di Boemia (T) a pareti spesse, del diametro di cm. 5 e della lunghezza di cm. 37· Una estremità di esso è chiusa, a forma semisferica, l'altra è aperta a sq uadra e serve per l'applicazione di un tappo di vetro a smeriglio a chiusura ermetica.

. (1) Un altro vantaggio del nostro apparecchio è inoltre dato dal fatto che, qualora per determinate CU'costanze e determinazioni si dovesse o preferisse adottare il metodo cromatografico ascendente c d i~endente, esso può essere adoperato allo scopo ponendolo in posizione inclinata e persino verticale (lOtroducendo nella vaschctta ritagli di cart.a assorbenti il liquido) ed usando poi 13 normale tecnica per tale metodo. Le lettere tra parentesi si riferiscono al grafico.

)

Apparecchio crnmatogr.tlico 'u >triscia di cana oriuonl.tlc in funzione.

ella parte esterna, a circa 10 cm. dalle due estremità, sono saldati rispettivamente due piedini di vetro (f) che permenono la sua indispensabile posizione orizzontale sul piano e la necessaria stabilità. Nella parte interna dell'apparecchio vi sono due scanalature (d) che servono a far scorrere e a mantenere fissa la lastra di vetro di cui al paragrafo seguente. 2" • Lastra di vetro di Boemia (L) della lunghezza di cm. 55, della larghezza di cm. 4 c dello spessore di cm. 0,2. Su un piano di es~a, alle sue estremità, sono applicati due supporti di sughero (c) dell'altezza di cm. 1.5 e di 3 cm. di diametro.

3° • Striscia di carta per cromatografia (C) lunga cm. ;8. larga cm. 3· a bord1 nettamente tagliati. (Pur essendo possibile l'impiego di qualsiasi tipo di carta da cromatografia, l'espe· rienza ha dimostrato che è prcferibile l'impiego di carta a migrazione rapida. 'oi abbiamo ottenuto ottimi ri~uh:ni impiegando la carta n. 2040 B. dell:1 Schleicher · Schull. Con qualsiasi tipo di carta si conducano comunque le e~perienze, è indispensabile che essa sia sempre tenuta a riparo dalla polvere, in ambiente a temperatura costante e toccata il meno possibik con le mani).

Tecnim d'impiego. La tecnica da seguire per l'uso dell'apparecchio dcscrino ~ tJuanto mai semplice. La striscia di cana (C). nella parte centrale e per una lunghezza di circa cm. 6. 'iene piegata due volte su se stessa come usasi fare per la preparazione dei filtri a pieghe. fn tal modo si ottengono due pieghe di cm. 1,5 di altezza che vengono intro done nella vaschetta di aliment:1zione (b), mentre i due segmenti laterali (a) di cm. 26 l'uno, rimasti liberi, vengono ben distesi e fissati con delle comuni puntine da disegno sui due supporti di sughero (c) :1vendo cura che risultino orizzol'talmente ben Lesi. Su tali due segmenti si segnano a matita, ad 1 cm. dai bordi della vascheua, i « punti d i partenza '' c su di essi, servendosi di m icropipetl:l t:lr:lta in mm3, si depo· sitano le gocce della soluzione in esame facendo aderire la punta della pipetta stessa alla cart:l. (E' bene lasciare asciug:1rc ogni goccia prima di deporre le seguenti). Si riempie quindi la vascheua di alimentazione (b) col solvente prescelto; si introduce la lastra, così appronl:lta, nel cilindro (T) facendola scorrere lungo le scanalature (d) usando naturalmente tutte le necessarie precau7ioni; si pone sul fondo del cilindro stesso una piccola \'ascheua contenente la fase acquosa del soh·enre (g) e si ch iude col tappo a smeriglio. L'apparecchio così preparato \':l posto in posizione perfettamente orizzontale (per il con trollo è sufficiente un:1 bolla d'acqua) ed in ambiente in cui non si verifichino

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9 C • \tn~a di carta picghcuata. L • l.astra di vetro di f\oemia. LC • striscia di carta montata ~ulb lastr.a_ T · tubo di \'etro di lloernia. A • apparecchio pronto per l'esperienza.

") scgmt·nu. b) vaschctta di :tlimenta~aonc. c) ;upportt di sughero. d) .canalmure. e) punri di partenza. f) pied ini di vetro. g) ,·a~hctta con {a>e .acquus:t.

rapidi sbalzi di temperatura. E' preferibilc inoltre, specie in particolari situazioni, lavo rare al riparo del la luce. Già durante il tempo di eluizioDe st manifesta l'utilità del nostro apparecchio in quanto, qualora siano sotto esame sostanze fluorescenti ( 1 ), esse possono essere sono poste . (t) E'. ' da tener presente che anche sostanze non fluorescenti [Xl>SOil<J, allo stato umido, essere andi vaduarc e classificate alla luce di Wood, producendo esse ddlc caratteristiche macchie sulla lieve [luo· rc:.cell7..a che è data dalla stri~i:t da carta. , L 'utilità dd no>tro apparecchio è manifesta anche in cale evenien~a, data b facilità con cui e<.-o puo essere sonopn>IO ripetutamcntc alla luce di Wood ~nza interrompere l'espenenzJ.

alla luce di W ood per controllarne la posizione e il comportamento senza interrompere l'esperienza o attenderne la line, portando sotto l'azione della lampada stessa tutto il complesso. Non appena il fronte del solvente si sia sufficientemente spostato e precisamente sia giunto a circa I- 2 cm. dall'estremità dei segmenti (il che si ottiene in 4-5 ore), aperto il cilindro, si estrae la lastra e sui due cromatogrammi si segnano a matita i punti raggiunti dalla fase mobile. Si tagliano i cromatogrammi all'altezza dei bordi della vaschetta, si staccano dai supporti e si pongono, appesi ad appositi sostegni, ad asciugare all'aria o meglio in stufa mantenuta alla temperatura adatta al solvente impiegato. I cromatogrammi asciutti vengono quindi sviluppati con gli opportuni reattivi - qualora si tratti di sostanze non fluorescenti - o vengono ulteriormente e definitivamente esposti alla luce di Wood per stabilire, in entrambi i casi, i punti di separazione delle diverse sostanze. Con i comuni calcoli vengono in fine stabiliti gli Rp. RIASSUNTO. - Dopo avere ricordato i principali metodi cromatografici attualmente in uso, gli AA. descrivono un semplice apparecchio per ((cromatografia su striscia di carta orizzontale» che somma i vantaggi dei metodi ascendente, discendente e su disco ed elimina alcuni inconvenienti di tali sistemi di analisi.

BlBLJOGRAF1A GoRooN, MARTIN, CoNSDEN: Biochem., 38, 231, 1944· W lLLIAMS, Krnnv: Sciencc, 107, 481, 1948. MARINt, BETTOLa: Chim. c Ind., 34, 269, 1952. NAFTAL!N: Nature, 161, 763, 1948. BERLINGOZZI, AoEMBRr, SERCHI: Lo Sperimentale, 2, 79, 1951. CRAMER: Papierchromatographie, Angewandte Chemie. GoRDON, MARTIN, SvNGE: Bioch. J., 37, 13, 1943. RoKLAND, DuNN: Science, u, 332, 1950. ATKINSON: Nature, 162, 858, 1948. FLooo, H1RST: Nature, r6o, 86, 1947· STRAJN: Anal. Chem., 22, 41, 1949· MARtNl, BETTOLa, TRABACCHI: Bioch. et Biophis. Acta, 21, 531, 1956.

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LA MIELOT EC A * RIUEV! MORFOLOGIC!

Dott. Stefano Stefani, già aiuto nella Clinica neurologica di Roma

Dei due archi, che si vengono formando anteriormente c posteriormente alla corda dorsale, l'arco neurale è quello destinato a contenere il nevrasse, rispettivamente l'encefalo e il midollo spinale: ed è quello, la cui forma definitiva, la cui funzione fisiologica, le cui peculiarità traumatologiche, in ordine al suo contenuto, interessano di più, cd essenzialmente, il neurotraumatologo. Senza entrare, qui, nello studio· mieuw della formazione, del consolidamento c della stabilizzazione della teca encefalica, ricordiamo come sua proprietà essenziale la perdita quasi assoluta dei suoi caratteri metamerici, mentre, per quello che riguarda la rnieloteca, osteo - fibrosa, è proprio la conservazione della metameria la più evidente, quella che forma la sua prima, peculiare nota morfologica differenziale. Osserviamo inoltre, che, mentre l'encefaloteca assume, nella maturità dello sviluppo, il carattere vero e proprio di una teca, puramente, saldamente, unicamente ossea, la mieloteca, come abbiamo detto, ci si presenta sotto l'aspetto di un astuccio (Antonell i) ostco- fibroso, mobile, mentre la encefaloteca è mobile solo in toto come avviene dei corpi compatti, riducendosi la sua elasticità alla proprietà del punto osseo premuto d i riprendere la sua forma entro certi limiti e ove non avvenga frattura. Pur non volendo noi qui intraprendere u no studio di traumatologia comparata del cranio e della colonna vertebrale rispetto al loro contenuto, notiamo, tuttavia, che, quelle che ci si presentano come differenze essenziali, potrebbero, ricercando i dati embriologici e dello sviluppo successivo, essere ridotte ad affinità, se non sempre evidenti, sempre, tuttavia, d imostrabili. Così può anche affermarsi delle innumerabili, si direbbe, differenze morfologiche che presentano i vari elementi che compongono la mieloteca, di cui occorre che il traumatologo, come il patologo chirurgo, tengano assolutamente conto. D iversità di elementi, che, cominciano, a mo' di esempio, dalla forma stessa dei vari pezzi vertebrali che compongono la colonna stessa, la quale, nel suo primo tratto, il cervicale, a prescindere dalle prime due, offre alla nostra considerazione delle vertebre dal corpo allungato trasversalmente, con lieve convergenza dei peduncoli in avanti, con breve processo spinoso, poco inclinato, ampio e triangolare il f01·arnen vertebrale, mentre nelle vertebre dorsali il corpo ci si presenta di volume quasi doppio che nelle precedenti, con diametro sagittale maggiore del trasverso, peduncoli quasi paralleli con incisura inferiore ampia, ~uasi il doppio della superiore, con direzione verticale dei processi articolari, che ben SI contrappone alla obliquità della superficie di quelli delle cervicali stesse, mentre l'apofisi spinosa è lunga e molto spiovente, le lamine più alte che larghe, precisamente all'opposto che nel tratto cervicale, ove le lamine sono più larghe che alte, e, infine, . • Vedi i miei precedenti srudi: l. - « Traumatologia anatomo-clinictt dd midollo spinale. Lesioni mulollari da arma da taglio e punta », in " Giorna le di Medicina Militare», fase. 6, novembre djcembre 1953; Il. • Traumatologia anatomo-clmica del midollo spinale. Lesioni midollari per colpo d'11m10 da /uom », in " Giornale di Medicina Militare ''• fase . 4°, lugl io-agosto 195~·

il forarne vertebrale, quasi circolare per forma, è assai più ristretto per ampiezza Altre varietà morEologiche ci presentano le vertebre lombari, con le faccette dei processi articolari superiori a forma di cilindro cavo e quelle degli inferiori a forma di cilindro pieno (trocoide), con l'apofisi spinosa di forma rettangolare, le lamine, come nel tratto dorsale, più alte che larghe, il foramen vertebrale più ampio che nelle vertebre dorsali, ma più ristretto che in quelle cervicali. Altro carattere di diversità tra i pezzi ossei della mieloteca è la lunghezza elci corpi ,·ertebrali, che au menta dalla 2 • alla C., d iminuisce fino alla 4" D . per poi aumen tare di nuovo fino ai pezzi sacrali, insieme sinostosizzato. Variabile, anche, l'ampiezza del canale vertebrale, ben ampio nel tt·actus cervicalis, restringcntcsi poi nel tracteu dorsalis (minimo = 6• - 8" 0.), per dilatarsi di nuovo nelle vertebre lombari superiori e restringersi di nuovo sempre più fino all'apice dcll'Os sacrum. La diversità di conformazione eli questo ultimo osso, ben nota agli anatomici, ci dispensa dall'entrare in particolari superflui: i suoi elementi assum ono importanza notevole per i loro rapporti con le fo rmazioni della cauda equina che ivi decorrono e da qui fuoriescono , in ordine alle affezioni, anche e specialmente traumatiche, che stretta mente ne dipendono. Ricordiamo, qui, ad esempio, l'importanza dell'ultima curvatura (promontorium) per la traumatologia ostetrica, nonc hè quella delle fratture traumatiche in corrispondenza dei fora mi da cui fuoriescono i NN. della cauda. Varia è, anche, la d istanza tra le apofisi spinose dei diversi tratti (embricate nel tra tto dorsale), e tra le lam ine, massima tra l'atlante e l'epistrofeo, notevole nel tratto cervicale, minima tra le dorsali, di medio grado tra le lombari, distanza che offre una serie di possibilità maggiori o minori ad una lesione midollare da corpo traumatizzante (ar ma da taglio, arma da fuoco) passante tra le medesime. Altra diversità di ampiezza ci è offerta dai fori inrervertebrali di coniugazione, o di congiunzione (Todaro) che « più piccoli nei segmenti dorsali, sono più grandi nei segmenti cervicali, ed assai più nel segmento lombo - sacrale » , ampiezza che <( sta meno in rapporto al volume dei nervi che ne escono, che al volume delle vene rachidee )) e che assume anch'essa notevole importanza in fatto di stasi circolatorie ed edematose, dovute a traumi diversi, in ordine alla compressione conseguente delle radici e dei nervi stessi. T ali innumeri diversità, quali da noi accennate, non possono, tra l'altro, non influire sulla resistenza meccanica dei vari pezzi, onde risulta la mieloteca ostco- fibrosa, alle offese intrinseche ed estrinseche o combinate, e, quindi, agli esiti traumatologici del midollo stesso, in stretto rap· porto con essi_ E, sempre limitandoci alla struttura e alla forma elementare di un pezzo isolato della reca midollare osteo- fibrosa, di una vertebra tipo, noi osserviamo che il corpo, i peduncoli, le lamine, le apofisi trasverse e le loro equivalenti morfogenetiche, le apofis i spinose, le lamine, le apofisi articolari ci si presentano come elementi costituenti una unità metamerica, nella più grande diversità di forma, di spessore, di direzione, di unione, di differenziazione, di collegamento e di separazione, di posizione reciproca e, infine, di situazione, rispeno al contenuto midoUare e radicolare, tali, da farci ricordare, riguardo alla loro funzione protettiva e difensiva del midollo spinale, i bastioni di una antica fortezza medioevale, con i suoi sproni, i suoi contrafforti, le sue sporgenze c rientranze, meditate dai più vagliati dettami dell'arch itettura militare del tempo, sistema statico di difesa midoUare, che ha i suoi punti più deboli e quelli più sicuri, più esposti e più riposti, ma, che, nell'insieme, rappresenta una valida custodia del midollo spinale, che potrebbe, però, singolarmente, divenirne un agente traumatizzante, qualora questo equilibrio statico venisse rotto da forze esterne (armi da taglio, proiettili, corpi contundenti e fratturanti) o da forze intrinseche, che ne compromettono la statica e la forma (compressione o lesione da lamina fratturata, lussazione articolare, rottura del corpo e conseguenze circolato rie [ stasi venose ]).

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Dal punto delia difesa sratica, però, è ben ovvio dover tenere como, non solo della vertebra in sè, ma anche degli elementi fibroso- elastici che si interpongono tra una lamina c l'altra, fr a le apofìsi spinose e sotto le stesse: i ligamenti gialli partecipano a una fu.nzione di prima importanza, per 9uello che r iguarda la motilità .e l 'ini~ bizione motona della colonna vertebrale (Gssaz10ne); rappresentano anche det trattt di minore resistenza, d i difesa più debole, nei rispetti di agenti trauma tizzanti (proiettili, armi da taglio e punta), che, trapassandoli, penetrassero nell'interro Jel cavo midollare. I ligamenti i nterspinosi e sopraspinosi, in una con le apofisi spinose, formano un discreto elemento d ifensivo, staticamcnte considerato, contro colpi, fenden ti, e, in tal senso il ligamentum 11ucae li avanza tutti, formando un valido antemurale, non del tutto rigido e per q uesto più efficiente in tal punto, per il tratto cervicale della reca e per il midollo da essa custodito. Tale opera di protezione viene integrata dalle rispettive masse muscolari, che riempiono, specialmente in alcu ni tratti, le docce, cosiddette, paravertebrali: veri ter rapieni, di consistenza molle, che possono attu tire urti dall'esterno che, se trasmessi dire ttamente alla reca, riuscirebbero più nocivi ad essa e al suo contenuto. Quanto ai due ligamenti longitudinali, anteriore e posteriore, ricor<.liamo anche di questi la disuguale ampiezza, nen vari tratti, c. del secondo, inoltre, la mino re robustezza, nota importante nella dinamica normale e patologica della colonna vertebrale. La sua fwnione difensiva del midollo spina le potrebbe circoscriversi alla sua eventuale frapposizione tra il midollo stesso e le numerose vene uscenti dai for i del corpo vertebrale, nel senso di impedire o ritardare dei fe nomeni d i compressione midollarè in caso di stasi delle medesime. Molto maggiore im portanza, invece, va riconosciuta a detti legamenti, nella meccanica normale e traumatologica della colonna vertebra le. Delle pareti che com pongono la mieloteca, quella anteriore, formata dai corpi ossei vcrtebrali e dai disch i fìbro - cartilag inei, stre tti in un tutto compatto quasi inscindibile, ci si presenta come la più valida contro le offese esterne : ma è anche da osservare, che, dci corpi vulneranti che colpiscono tale salda colonna ostco - cartilagineo- fibrosa, dall'innanz i, debbono., in prima, attraversare e ledere altre formazioni ben più vitali, la cui offesa spesso letale potrebbe far trascurare quella della colonna venebrale, rispettivame nte, del midollo, almeno in primo tempo. Non trascura bili, invece, per i loro eventuali effetti sul midollo spinale sono le offese traumatiche anche di questa parete anteriore della mieloteca (frattura del corpo e conseguenti stasi circolatorie, ernie discali, ecc.). Conclu<.lendo, la micloteca osteu - fi brosa ci si presenta, statica mente conside rata, come un valido sistema difensivo e protettivo del m idollo spinale, che però, in certe date condizioni, può trasformarsi, nei suoi vari elementi, in un mezzo di offesa, più o. meno potente. T ale constatazione si può ri petere con maggiore doviz ia di elementi dtmostrativi, quando imprendiamo a studiare la meccanica della colonna vertçbrale sia del suo insieme che delle singole sue parti.

3· - M.

OSPEDALE \iiLITARE PRINCIPALE E CENTRO STUDI DELLA SANITA' MILITARE Direttore: Col. Med. Prof. FRANCEsco ]ADhVAf.\

RO~iA

ESPERIENZE CLINICHE CON IL NUOVO VAPORIZZATORE « COPPER KETTLE >> Cap. Mcd . Dott. Carlo Altissimi, anestesista S. T en. Mcd. cpl. D ott. Ennio G allozzi, anestesista

Nel 1952 il Morris, per primo, descrisse un nuovo tipo di vaporizzatore per liquidi anestetici che rappresentava un importante passo in avanti negli studi anestesiologici. Con il nuovo tipo di vaporizzatore, per il suo tipo di circuito e per il materiale dt costruzione usato venivano risolti in maniera brillante i due fondamentali problenu inerenti la vaporizzazione dci liquidi :~nestctici e cioè il controllo delle concentrazioni dei v:~pori nella miscela anestetica e il cosiddetto calore di v:~porizzazione. 11 « Copper Ketùe » è costituito da un cilindro di rame misurante in altezza cm. 16 e con un diametro di base di cm. 10. La faccia superiore presenta un tappo a vite a chiusura ermetica per il riempimento del vaporizzamre stesso, mentre un rubinetto, sittlato sulla faccia inferiore, assicura lo scarico del liquido. i\ nteriormente notasi la presenza di un vetrino spia con a fianco una scala graduata per il controllo della quan ùtà di liquido contenuta. All'interno due dischi di bronzo fircmente forato (porex) permettono il frazionamento dell'ossigeno in minutissime bollicine in maniera da au mentarc notevolmente la superficie vaporizzante. Jl vaporizzatore è rifornito da un flussometro di ossigeno del tutto indipendente dal resto del sistema erog:~tore dci gas (fig. 1 ). 1 on è nostra intenzione addentrarci in disquisizioni di fisica inerenti il processo della \'aporizzazione. Accenneremo brevemente i problemi e il modo con cui essi vennero risolti. Tutti i sistemi di vaporizzazione ùi liquidi anestetici fino ad ora usati non per mettevano un accurato controllo delle concentrazioni dei vapori nella miscela anestetica. Ci si basava quindi sulla esperienza personale dell'anestesista con quel determinato sistema di vaporizzazione c soprattutto wlla m:1nicra di reagire del paziente ad una ipotetica concentrazione dei vapori. Tutti coloro che banno pratica anestetica sanno come durante una induzione con etere, sia essa effettuata con maschera aperta di Esmark che con i vari sistemi di vaporizzazione per contatto e per gorgogliamento, ci si orientasse, riguardo alle concentrazioni, sulla presenza d i tutte quelle renioni da parte del paziente, espressione di irritazione della mucosa respiratoria successiva ad un brusco aumento della concentrazione dei vapori stessi . . el nuovo vaporizzatore, la presenza di un flussometro completamente indipendente dagli altri, che eroga ossigeno al vaporizzatore, ha permesso non solo un accurato controllo delle concentrazioni, ma, potcndosi erogare da zero a 1200 cc. di ossigeno (tale è la capacità del flussometro) con graduali c piccoli aumenti compresi nei valori da 1 a Io cc. di ossigeno, ha permesso un aumento graduale e insensibile della concentrazione dei vapori tale che una induzione di etere diventa moho simile come velocità e dolcezza a una induzione con protossido d'azoto (Morris [ 4 ]).

TI Lyons L3] nel 1940 aveva già descritto un sistema di vaporizzazione a separato flusso di ossigeno simile a questo, ma non ne sonolineò l'importanza quale mezzo per raggiUngere un più accurato controllo delle coP-centrazioni. All 'uscita del vaporizzatore, l'ossigeno ed i vapori anestetici si mescolano in una camera di miscela con il resto dei gas erogati dagli altri flussometri in modo tale che, anche a questo livello, si può calcolare la percentuale dei vapori erogati che sarà ovviamente proporzionale in maniera diretta al flusso di ossigeno passante per il vaporizzatorc, e in maniera indireua al volume tota le della m iscela gassosa.

Fig. r.

Qualunque processo di vaporizzazione, a che abbia luogo, richiede una certa quantità di calore. Se la vaporizzazione ha luogo senza che calore sia fornito da una sorgente esterna, il calore necessario alla vapo ri zzazione del liquido viene preso dal liquido stesso. Alla diminuzione della temperatura del liquido, proporzionalmente, si ha una riduzione del processo di vaporizznione. Vari accorgimenti tecnici erano stati fino ad ora usati per ovviare il problema, quali l'immersior.e del vaporizzatore in recipienti contenenti acqua calda o cristalli di cloruro di calcio. Già Snow nel 1847 !1 ) aveva usato il rame quale materiale di costruzione del vaporizzatore. ll rame, infatti, ha un elevato calore specifico per cui il vaporizzatore del Morris è interamente costruito in rame. Detto metallo ha l'importante ruolo di trasferire con facilità il calore dall'ambiente al liquido da vaporizzare. Secondo il Morris la temperatura dell'etere nel vnporizzatorc non è mai stnta inferiore di più di 15° alla

temperatura ambiente. Considerando infaui la temperatura optimum di una camera operatoria tra i 24" c i 2'f avremo una temperatura minima dcU'etere nel 'aporizzatore di I0° che consente una buona vaporizzazione essendo il punto di ebollizione dell'etere a 36,5°. Altri vant:tggi del Copper Kelllc ~ono rappresenl:tti dalla non facile deteriorabilità. essendo tutte le sue parti metalliche, dalla possibilitj Ji poter essere applicato a qualunque apparecchio di ar.estesia. c di poter essere usato, cambiando i dischi di pore:-.., anche per la vaporizzazione del tricloroetilene.

Fig. 2.

Abbiamo usato il Copper Kcttlc applicato ad un apparecchio di aneste~ia Foreggcr mod. Texas St:mdard con doppio ciclofìl tro di J. Adrian i. L'apparecchio è di rece nte entrato in dotnione presso l'Ospeda le mi litare principale di Roma e Centro studi della Sanità miliwre (fig. 2). Abbiamo basato la nostra indagine clinica sulle ricerche sperimentali di Morris [ 4] e di Fabian c coli. [ sl. i quali usando l'analizzatore di ossigeno di Bechman riuscirono con precisione a titolare le concentrazioni di vapori corrispondenti ad ogni quantità di ossigeno erog:na c di conseguenza la percentuale di vapori nella miscela gassosa. Allo scopo di minimizzare le varianti e le percentuali di errore abbiamo creato delle condizioni standarc.l. Abbiamo sempre sommÌJJistrato personalmen te gl i :-~nestet ici c gli interventi chirurgici sono stati sempre effettuati d:Jli:J medesima équipe. Abbiamo

1 39

s.:dto pazienti di età media o~cillamc tra i 20 cd i 27 anni, in condizioni generali huone. La nostra casistica comprende 200 interventi così suddivisi: appendiciti ernie inguinali ulcera gastroduodenale interventi sul rene e vie unnnnc ernie discali ncurinoma midollo toracico varicoccle e idrocele restanti interventi

8o casi

50 )) 10

))

25 " 4 )) ))

))

La medicazione prcancstetica è ~tata sempre costituita da associa?ione mefedina + fargan -r solfato di atropira alle dosi rispettive di 1,5, 0,007 mg. per kg. di peso. La prcmedicazione è stata somministrata per via intramuscolare da 45' a 6o' prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. Le tecniche anestetiche usate sono state le seguenti: etere + ossigeno . N ,O + etere + os~igeno pcmothal + cu raro + N ,O t etere + 0 2 • pentorhal + succinilcolina ~ N,O + etere .,. 0 2 ciclopropano + etere t O,

20 casi 20

))

120

))

Ad eccezione dei ca~i in cui fu usato etere + ossigeno c ciclopropano + etere e ossigeno, sempre somministrati in circuito chiuso difasico, tutte le altre miscele anestetiche ,·ennero somministrate per il 50°, in circuito chiuso difa~ico c per il restante 50° 0 111 circuito semichiuso. Esl•F.R I ENZE PERSONALI.

l!.tere + ossigeno. E' stato somm llllstrato in circuito chiuso d ifasico. Si inizia la narcosi erogando 500 cc. di ossigeno di cui 50 cc. dal flussometro del Copper Kettlc e i restanti 450 cc. dal flussometro generale. Gradualmente si riduce l'afflmso dell'ossigeno dal flussometro generale aumentando di una quanrità identica il flu~so dell'ossigeno dal flus~ometro del Coppcr Kettle, in maniera da mantenere costante il volume di 500 cc. Si è raggiunto il li,·ello di anestesia chirurgica, con rila:.ciamemo muscolare tale Ja pcrmeuere una non difficoltosa intubazione endotracheale, con un flusso di ossigeno passante per il Copper Kettlc mai superiore ai 500 cc. per minuto. A tale quantità di ossigeno corrisponde, secondo fabian, una concentrazione di vapori di etere del 50~~ 11 mantenimento del livello di anes tesia raggiunto si effettua con quanrità ridotte di ossigeno passante per il Copper Kettlc sostituite da identiche quantità erogate dal flussometro generale. Si è in genere raggiunto il livello di anestesia chirurgica nel giro di 10- 15' e l'indut.ione è stata sempre quieta, senza fenomeni di stimolo bronchiale da parte del pa7ientc. Il risveglio e le sequele po)t - anestetiche non hanno mostrato sostanziale differen za ua anestesie eteree effeuuate con altri sistemi. N.O .,.. etere + ossigeno. In dicci casi è stato u~ato il circuito chiuso difasico e nei restanti dieci casi il circuito semichiuso. Nella somministrazione in circuito chiuso somministrando 1000 cc. di N ,O c 5~> cc. di ossigeno attra,·erso il vaporizzatore, si raggiunge una percentuale di vapori d1 etere pari al 25~<• sufficiente ~~ raggiunge re il livello di anestesia chirurgica. E' del

tutto ovvio che l'immissione in circuito dei 500 cc. di ossigeno passante per il vaporizzatore avvenga per tappe successive secondo la tecnica di già descritta. In circuito semichiuso, somministrando 3000 cc. di N,O + 300 cc. di ossigeno dal flussometro generale e 700 cc. dal flussometro del Copper Kettle, si raggiunge una concentrazione di vapori di etere pari al 14,4% che in alcuni casi, in soggetti più robusti, non ci ha permesso il raggiungimento del livello chirurgico della narcosi, ob bligandoci all'uso di piccole quantità di curaro per l'imubazione e per un buon rilasciamento muscolare. Pentothal + cura1·o + N ,O + etere. Secocdo questa tecnica è stato effettuato il maggior numero delle nostre narcosi. Anche con questa tecnica il so% delle nostre narcosi è stato effettuato in circuito chiuso e il restante so% in circuito semìchìuso. L 'induzione è stata effettuata con dosi sonno di pentothal e con miorilassante secondo le tecniche ormai abituali. L'etere è stato immesso in circuito solo a scopo analgesico. In circuito chiuso con una erogazione di N,O di rooo cc. e di 500 cc. di ossigeno dal flussometro generale sono stati sufficienti non più di roo mg. di ossigeno passanti per il vaporizatore a mantenere un soddisfaceme stato di analgesia nel paziente. In circuito aperto con una erogazione di s.ooo cc. di N,O e 2.000 cc. di ossigeno dal flussometro generale non è mai stato necessario somministrare quantità superiori a 200 cc. di ossigeno passanti per il vaporizzatore a mantenere un soddisfacente stato d i analgesia. Nei casi in cui al posto del curaro sono state somministrate sostanze di tipo depo· larizzante la tecnica e i risultati non si sono discostati di molto dai risultati conseguiti nei casi suaccennati. Ciclopropano + ossigeno + etere. In questi casi i vapori d'etere sono stati usati solo allo scopo di minimizzare l'azione vagomimetica del ciclopropano. Somministrando il ciclopropano in percentuale mai superiore al 30% , è stato sufficiente per ridurre gli effetti vagotonici immettere. nel circuito da 30 a 50 cc. di ossigeno passanre per il Copper Kettle. CoNSIDERAZIONI.

Attualmente la sola narcosi eterea viene limitata, dalla maggior parte degli anesteststl e da noi, a casi particolarissimi qualora l'ambiente operatorio non disponga d i adeguata attrezzatura anestetica. Il nuovo vaporizzatore del Morris mostra indubbiamente dei vantaggi nella narcosi eterea e delle notevoli applicazioni data la possibilità di poter raggiungere delle elevate concentrazioni di vapori di etere e soprattutto data la possibilità di raggiungere queste concentrazioni in maniera gradualmente insensibile e tale da non determinare delle reazioni irritati ve da parte del paziente. Dove il Copper Kettle mostra i suoi grandi vantaggi è proprio nelle tecniche anestetiche in cui l'etere viene usato al solo scopo analgesico. La tendenza attuale, infatti, è quella dì limitare l'uso e la quantità del farmaco al conseguimento delle sole azioni farmacolog iche che si vogliono raggiungere. Il Copper Kettle dà la possibilità di titolare con precisione la concentrazione dei vapori, di erogare piccole quantità in modo da raggiungere il solo scopo che ci si era prefisso e cioè lo scopo analgesico, c di usare la più piccola quantità di etere data la grande capacità vaporizzante del sistema. Possiamo dire che l'applicazione clinica ci ha completamente soddisfatto e ci ha messo in evidenza vantaggi indiscutibilmente superiori a tutti gli altri sistemi di vapo· rizzazione. Date le elevate concentrazioni di vapori che si possono raggiungere, è ovvio che il Copper Kettle non possa essere usato da un principiante senza una accurata supervisione .fino a quando questi non abbia imparato a distinguere e prontamente a riconoscere tutti i segn i del superdosaggio anestetico.

qr Non abbiamo avuto modo eli notare riduzioni della vaporizzazione da diminuzione della temperatura, quali da alcuni AA. sono messe in evidenza, con erogazioni di ossigeno tramite il Copper Kettle superiori ai 700 cc./ minuto. Per noi non è stato mai necessario, infatti, superare i soo cc. di erogazione/ minuto e quando si è raggiunto tali valori, l'erogazione non è stata mai continua per timore di sopradosaggio. Il Copper Kettle ci sembra quindi quanto di più utile, moderno e funzionale la tecnica della vaporizzazione possa offrire all'anestesista. Per l'esperienza fino ad ora effettuata non abbiamo potuto notare nè svantaggi, nè controindicazioni, nè difficoltà nell'uso di questo vaporizzatore e riteniamo pertanto che con la sua maggiore diffusione e conòscenza da parte del personale tecnico addetto alla narcosi verrà a sostituire tutti i sistemi di vaporizzazione fino ad ora in uso. RLAssuNTo. - Gli AA., dopo un breve esame dei problemi inerenti la vaporizzazione dei liquidi anestetici descrivono le loro esperienze cliniche con il nuovo vaporizzatore del Morris illustrandone le modalità d'uso e i relativi vantaggi.

BIBLIOGRAFlA

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2. PASK

OSPEDALE MILlTARE PRINCIPA I. E " MEDAGLIA D'ORO ENRICO MURICCI IIO " - 'JAPOLI

Direuorc : Col. Med. Dou. Twt\f l'IO $'"111.1o

CONSIDERAZIONI SULLE FORME CONGIUNTIV ALI CRONICHE E L'EPIFORA DI VARIA NATURA CAUSA DI INABILITA' O RIDOTTA ATTITUDINE MILITARE Magg. Mcd. Don. Angelo Bongiorno, capo del reparto oftalmici Dott. Giuseppe de' Gennaro, ass. vol. Clinica oculistica dell'Università di Napoli

Molte volte è necessario ,·agliare con una certa se\·erità di diagnosi alcune forme eongiuntivali che mentre nella vita civile possono passare inosservate, nella vita militare sono causa d i un ve ro c proprio provvedimento medico - legale che può escludere l'ind ivid uo riscontrato offeno dal sen·izio di leva militare o da un'eventuale carriera militare. Ciò perchè il servizio militare in genere comporta delle esigenze particolari di vita per le quali è necessaria una perfe tta attitudine dell' individuo prescelto, e man ifestaz ioni oculari anche lievi, ma croniche, possono dar luogo a riacutizzazioni e, di conseguenza, ostacolare l'espletamento del servizio nel modo richiesto. Durante il periodo di sen izio militare lo Sta to, poi, risponde dell'individuo stesso e quindi dov rà inden nizzarlo per qualunque affezione che questi possa presentare al ~uo congedo e che attribuisca a u causa di servizio "· Le forme congiunti1·ali che anualmente danno luogo a provvedimento medico legale - militare sono le congiuntiviti manifestamente croniche c le affezioni palpebrali aventi le stesse caratteristiche. Quindi: - congiuntivite catarrale cronica; - blefarite; - blefaro - congiuntivite; - congiunti vite follicolare; - congiuntivite papillare ipertrolìca; - congiunti vite primaverile.

Le affezioni delle vie lagrimati e del sacco lagrimate che pure danno luogo, con le vigenti disposizioni, a pro\·vedimento medico -legale- militare sono: - epifora per stenosi delle vie lagrimati; - epifora con dacriocistite muco · purulenta; - epifora per dacriocistectomia; - mucocele del sacco lagrimate; - epifo ra con stricturoto mia; - epifora con atresia dei purti lagrimati. T estualmente si riporta, per quanto riguarda la parte oculare tranata, ciò che è deuo nei: (( l\'uovi elenchi delle imperfezion i e delle infermità riguardanti l'attitudine fìsica al serviz io mil itare>>. ( Decreto del Presidente della Repubblica 7 maggio 1948. n. 003 - Gazutta Ufficiale del 7 giugno 1948, n. 130).

Avvertenze generali: N. 3· - Se l'individuo inviato in osservazione presenta una malattia ritenuta guaribile in pochi giorni oppure sorga il dubbio di provocazione o di aggravamento volontario sarà trattenuto in cura presso l'Ospeda le militare fino a guarigione o fino alla soluzione del dubbio. N. 6. - Quando di una affezione morbosa riesca dubbia l'origine e non bene evidente l'anamnesi, può essere utile ai direttori di Ospedali ricorrere ad informazioni, testimonianze, cd atti notori ma questi essendo semplici elementi d i indagine non cosrimiranno, di massima, la base di giudizi medico - legali, che dovranno poggiare solo su dati scientifici.

Elenco A. Imperfezioni ed inferm ità che sono causa di inabilità permanente o temporanea al servizio militare tanto degli iscritti d i leva che dei militari. Art. 43· - Blefarite ulcerativa che abbia prodotto la perdita irreparabile di gran parte delle ciglia ( madarosi). Art. 44· - Dacriocistite cronica .. . Art. 45· - Il catarro primaverile .. .

Elenco B. Imperfezioni e infermità che riducono l'attitudine militare. Art. 3· - Le congiuntiviti manifestamente croniche ... Art. 4· - L'epifora ... Nell'Ospedale m ilitare principale di Napoli affluiscono all'osservazione ambulatoria per gli eventuali provvedimenti medico- legali tutte le reclute del Comando territoriale militare di Napoli che comprende buona parte della Campania e parte della Calabria e della Lucania. E' sembrato importame prendere in considerazione i dati statistici riguardanti tali forme congiuntivali e quelle delle vie lagrimali osservate nelle visite alle reclute avviate dai vari Distretti militari per i relativi provvedimenti medico -legali- militari all'Ospedale militare principale. Sono stati considerati i dati statistici rilevati dai registri del Reparto oftalmico di undici anni: dal 2 ° semestre 1945 al 1° semestre 1956 in modo da poter stabilire : I 0 - l'effettiva quantità di recl ute che vengono annualmente esonerate dal servizio militare d i leva per tali cause; 2 ° - la loro percentuale in rapporto con il numero totale di reclute visitate per eventuali provvedimenti medico -legali- oftalmici. l da ti vengono riuniti per miglior visione in apposite tabelle e riguardano provvedimenti medico - lega li presi definitivamente, quindi non vengono considerati i soggetti che nelle visite preliminari, inviati dai Consigli di leva, vennero giudicati rivedibili, con le stesse forme, in attesa del provvedimento definitivo. Bisogna notare che l'aumento del numero totale dei visitati in alcuni ann i, come nel 1948 e nel 1952, è dato dal fatto che, in tali anni, vi sono stati alcuni arruolamenti speciali ; come: nell'Arma dei carabinieri, per agenti di P. S. c di custodia, per allievi ufficiali o sottufficiali in s.p.e. c di complemento. La congiuntivite cararrale cronica è la forma congiuntivale che è stata maggior~ente e più frequentemente riscontrata nelle reclute venute all'osservazione in guanto 11 loro numero supera di 229 unità il numero delle altre forme congiuntivali riscontrate e considerate insieme (vedi tabella 1).

14 4 TABELLA :--~. I.

fOR~IE 00:-ICIUI'\TIV\LI RI)CO~TRATE CAUSA DJ RJJ>OTTA ATIITCDil'>'"E O INABILITÀ

Anno

Cong.

ut.l Blefariti

=·;,., l

Bldaro congiuntiviti

Con g. foUicolari croniche

Cong. papillari ipertrofiche

Cong. prima,·eriti

Totali

194S

19-16

110

35 (l)

·l

172

1947

233

289

1948

102

B (4)

193

1949

136

9 (2)

28:

1950

118

22 (5)

1951

175

32 (3)

419

311 3Q2

1952

236

37 (6)

1953

135

225

l 'l

181

151 49

2725

1954 1955

1956

Totali

1477

187

572

153

233

105

l) due forme ulcerose due con madarosi 2) una con madaro~i p. inf. 3) una forma ulcerativa, una forma squarnosa

4) una con argirosi 5) due con manifestazioni llmbari 6) tre con manifestazioni limbari.

Infatti il numero delle congiuntiviti croniche in undici anni è di 1477, mentre quello delle altre forme congiuntivali riunite insieme è di 1248. Le altre forme congiuntivali sono quelle già citate precedentemente. Negli anni 1947 c 1952 si rilevano le puntate più alte d i casi di congiuntivite catarrale cronica (vedi tabella 1 ) . Nel 1947 tale fatto è da mellere in relazione con una epidemia di cherato- congiuntivite epidemica, manifestatasi poco prima ed in quel periodo nella nostra regione e che portò a un aumento delle forme congiuntivali in genere. La punt:1ta del 1952 è in rapporto ad un'altra epidemia diffusa pre\'alentemente nei Comuni Vcsuviani e nella Zona Flegrea nella stessa epoca. La congiuntivite catarrale cronica diagnosticata nel soggc.no comporta l'applicazione dell'art. 3 dell'elenco B. Le forme di blefariti, per lo più di origine costituzionale, e le blefaro- congiuntiviti, come le congiuntiviti follicolari croniche e le congiunti\·iti papillari ipertrofiche, \'CO· gono ugualmente considerate secondo l'elenco B, art. 3. Complessivamente in undici anni di osservazione risultano diagnosticate (vedi tabella 1) r87 forme di blefariti: le forme gra\'i ulcerative vengono giudicare, quando hanno prodono la perdita irreparabile di gran parte delle ciglia ( madarosi), ~ccondo l'art. 43 dell'elenco A che comporta l'inabilità dell'individuo. Di tali forme se ne sono riscontrate solamente tre e nei primi anni della s t:~tistica presentata.

Nella tabella r si rilevano anche le alte punte raggiunLe dalle forme di blefariti e di congiuntivite catarrale cronica negli anri 1947 e 1952. Si può notare inoltre la rapida e sicura discesa della curva dopo la puntata del 1952 con un nello avYiamemo alla stazionarietà del processo. Le blefaro- congiunti viti risultano in numero di 572, le congiuntiviti follicolari croniche io numero di 153 e le congiuntiviti papillari ipertrofìche in numero di 233. Anche qui, specie per quanto riguarda le blefaro- congiuntiviti follicolari croniche, sono state considerate solo le forme per le quali è stato preso il dovuto provvedimento medico- legale di ridotta attitudine miliare. Infatti le forme lievi non vengono considerate. E' da notare che quasi ogni anno, a fine agosto, viene praticata la selezione per l'ammissione dei giovani al Collegio della Annunziatella di Napoli c all'Accademia Militare di Modena. In tale periodo passano sotto osservazione oftalmica, poichè tutti questi giovani oltre alla visita generale devono praticare, in quanto allievi uffìciali, tutti gli accertamenti speciali, circa un centinaio di giovani al giorno, in più delle visite normali. Tali giovani, per la maggior pa-rte provenienti dal meridione d'Italia, hanno fatto molti bagni di mare e passato lungo tempo sulla spiaggia, e nello stesso tempo hanno studiato, ed allora in discreta percentuale presentano o una modica blefaro- congiuntivite o delle lievi forme di congiuntivite foll icolare che, naturalmente, sono più accentuate in quelli che hanno passato la notte insonne per il viaggio. Naturalmente qui, conoscendo la causa di emergenza, non viene preso alcun provvcùimento, salvo che nei casi di follico losi gravi o in quelli più accentuati, e viene accordata u na dilazione di tempo, ven ti o trenta giorni, per ripresentarsi a visita. A tutti viene consigliato, nel proprio interesse, di curarsi, se non vogliono essere esonerati all'altra visita di selezione all'atto della presentazione in Accademia od al Collegio Militare. Le congiuntiviti primaverili figurano nella statistica in numero di 105 (tabella 1) di cui solo cinque con manifestazioni limbari: esse vengono considerate secondo l'articolo 45 A. Si può notare che le forme congiuntivali considerate dal 1953 in poi hanno avuto una fo rte contrazione, e ciò per varie ragioni: r 0 - il migliorato tono di vita igienico - sanitario della popolazione; 2 ° - l'applicazione locale degli antibiotici resasi d'uso comune. Il cortisone poi, nelle sue varie composizioni, ha agito anche bene nelle congiuntiviti primaverili od a tipo primaverile, tanto che negli ultimi due am1i e mezzo non ne viene riscontrata alcuna forma, mentre invece, proprio nel 1952, viene segnalato un numero di 37 casi (vedi tabella 1). Dalla tabella 2 si può considerare il ra pporto fra il tracoma e le altre forme congiuotivali croniche q ui considerate e prese nell'insieme; esso è quasi pari, in quanto in undici anni di controllo risultano affetti 2.979 individui da tracoma e 2.725 da altre forme congiuntivali su 75.567 reclute visitate. La differenza è di 254 casi di tracoma in più. Nelle forme congiuntivali acute e subacute non viene preso alcun provvedimento, salvo eventualmente una licenza, oppure i soggetti affetti vengono trattenuti in cura presso l'Ospedale militare. Sim ilmente viene fatto per eventuali forme dubbie, aggravat~ o simulate. In pochi giorni con le cure opportune sia le une che le altre vengono fac1lmente a guarigione. Per le forme sospette provocate si disporrà un'accura ta sorveglianza per ev itare eventuali trattamenti irritanti e si :adopererà la benda binoculare con applicazione di pomate antibiotiche oftalmiche ogni due ore.

•46 TABHL.\ :-;;

RAPPOR1'0 FRA TRA COMA E AlTRE FORME CONCI Ul'ITIVALT RISCONTRATE

Affetti da tracoma

Affetti da altre forme congiuntivali

1945

17;

1946

318

172

1947

320

289

Anno

Reclute visitate

Ofo

traeomatc><i

altre forme congiunti vali

2720

5,3

2,3

7406

4,2

2,3

6930

5,4

4,6

1848

290

193

8314

3,5

2,3

19t9

308

281

7104

4,3

3.8

1950

265

311

6200

4,2

6,5

1951

3().j

392

6810

4,4

5,8

1952

2QJ

119

8294

3,6

1953

249

225

6960

3,5

3,2

1954

210

181

6610

3,1

2,5

1955

169

151

6>50

2,5

2,3

1956

103

2640

3,9

1,8

1 otale

2979

2725

7>577

3,9

3,5

In genere sono forme localizzate al fornice inferiore alla congiuntiva palpebrale inferiore cd alla bulbare inferiore. In molti casi l'arrovesciamento della palpebra superiore non fa evidenziare neanche una modica iperemia. Solo rare volte è stata trovata qualche fo rma provocata al forn ice cd alla cong iuntiva palpebralc superiore, atteudibil mente co n l'intervento u i persona pra tica del t rattame nto. Mai ~ono state notate lesioni cornea l i pro\ oca te. In genere le sostanze adoperate per tali forme che imeres~ano il fornice inferiore sono: sale, arena, poh·ere di tabacco, grani di ricino, gesso, calce, patina dentaria, segatura, tintura di iodio e, a più rapida azione, ipecacuana. Recentemente è capitato all'osservazione un soldato, inviato dal Distretto, che rifed di aver av uto dclh1 calce in un occhio il gio rno pri ma dello scadere della licenza d i cu i stava usufrucndo. La lesione naturalmente era evidente nel fornice inferiore solamente (nessuna lesione corneale) e vennero quindi falle le pratiche per il ricovero. Il soldaw invece insisteva per avere un prolungamento di licenza in quanto si sarebbe curato al suo domicilio dallo specialista di sua fiducia! Dopo cinque giorni. guarito al Reparto dalla e,·idente lesione provocata, venne a\'viaro al corpo di appartenenza. Sono pure stati notati d ue classici casi di autolesionismo congiuntivalc, il primo nella guerra 1915 - 18 ed il secondo durante l' ultima g uerra in un solda to polacco, nella Clinica oculistica dell 'Università di apoli, per sfrcgamento d i fiammiferi sulle con-

TABELLA N . 3· AnEZIONI DELLE VIE

Anno

00 1945 sec. se m.

Epifora per dacriocistite

Epifora per stenosi

OEL SACCO LAGRIMALE RISCONTRATE

:Epifora pt>r dacriocistectomia

Mucocele del sacco lagrimai e

Epifora con stric turotomia

Epifora con atresia dei punti lagrimai i

Totali

OD I ~ 00 00 os 00 OD ~~S 00 OD OS 00 OD -os -00- -OD -os- - - - -

·l

1948

1949

1950

)

1951

- -

1952

1953

1954

1955

1956 1° sem.

Totali

32 103

-·

- -

·-

75 62 21 20

23 49 33 34

- l - - - - l ·-

1946 19H

- - - l - l -- - - - 2 - -

39 21

440

T ABELLA N . RI EPILOGO DELl- E AFFEZ IONI DEI. LE VIE LAGRIMALI E DEL SACCO LAGRIMALE RI SCONTRATE

Totali

l. - Epifora per stenosi

145

2. - Epifora per dacriocistite muco-purulenta

103

208

3. - Epifora per dacriocistectomia

4. - Mucocele del sacco lagrimale

5. - Epifora per stricturotomia

6. - Epifora per atresia dei punti lagrimali

194

153

440

T otal i

4·

giuntive, provocazione singolare che sarebbe certamente sfuggita ad un oculi~ta che non avesse visto altro ca.so simile (osservazioni personali del prof. Lo Cascio). L'epifora è causa d'inabilità al servizio militare ~ol o quando c'è concomitante dacnocistite cronica in atto secondo l'articolo 44 A. In undici anni 208 reclute sono risultate inabili per tale affezione, con una magg• r ran za per l'occhio destro ed un totale di 103 casi, contro 73 dell'occhio sinistro e 32 bilaterali. I quanro casi di mucocele del sacco lagrimale in atto devono essere inclusi nella inabilità. Se invece è stata praticata precedertcmente alrultima visita di controllo la dacriocistectomia, come nei 74 casi considerati nella tabella 4 (n. 3), si ha l'assegnazione alla ridotta attitudine militare per rarticolo 4, elenco B. Anche le altre epi forc dovute a stenosi con stricturotomia e per atresia dei punti lagrimali vengono considerate secondo l'elenco B, articolo 4· Si può notare dalla statistica presentata (vedi tabella 3) che la stricturotomia i:: stata notata solo nei primi anni di statistica ed in pochi casi in quanto da molti oculisti è considerata inefficace e senza duraturo efTctto. L'atresia, poi, dei punti lagrimati è stata constatata sempre bilateralmente. Le affezioni delle vie lagrimali c del sacco lagrimale risultano essere 440 su 75·567 reclute avviate per l'osservazione oftalmica, con un rapporto di s,8%o. Come già si è notato specie per le forme congiuntivali riscontrate, v'è una forte contrazione del loro numero, mentre è pressochè stazior~ario quello delle affeziom delle \'ic lagrimati e del sacco lagrimate. Si pensa che perdurando tale :.tato, aumenter:Ì a mano a mano la riduzione delle forme congiuntivali considerate e che, pur rimanendo quali sono gli articoli degli «Elenchi delle imperfezioni c delle infermità riguardanti l'attitud ine fisica al :.t:rvizio militare >>, essi verranno applicati molto meno che prima. Ciò si verificherà anche per le afTezioni del sacco e delle vie lagrimali in quanto va entrando nella pratica corrente l'irrigazione delle vie lagrimali con antibiotici, in molti casi con successo. RIASSUNTO. Vengono esaminate le d iverse affezioni croniche palpcbrali, congiuntivali e delle vie lagrimati in relazione all'idoneit~ :1l servizio milimre. Viene, inoltre, riportata una denagliata statisùca relativa ad un periodo di undici anni di osservazione di tali casi su soggetti presentatisi per la visita di b ·a all'Ospedale militare principak di Napoli.

ISTITUTO DI ANATOMIA UMANA NORMALE DELL'U~IVERSITA' DI RO.MA Direttore: Prof. V. V JRKO COMMISSIONE MEDICA SUPERIORE PENSIONI DI GUEII.RA

Presidente: Prof. U. RtoiTAI'O

POLLICE CON TRE FALANGI Dott. Vincenzo D e Laurenzi

L a sup<'riorità della mano dell'uomo, dell'organon organorum, come la definì Anassagora, è <.lata dal suo lungo, agile e robusto pollice. La mano delle scimmie, per il suo pollice tozzo (pollex ridiculus di Eustachio), riesce un apparecchio meccanico molto meno perfetto. I greci chiamarono il pollice :%'11:t;(E!F e Albino lo definì manus pan·a majori. Perduto il pollice diceva Ch. Rell - è perduta la mano. Al pollice vengono ordinariamente riconosciute due fa langi (òe!'l.1:UÀoç IJ.qczç 'AC!t a!7.cz•JèuÀcç, lppocrate) ma fin dagli amichi tempi gli Autori non sono d'accordo su questo punto. Galeno riteneva prima falange del pollice il primo osso del metacarpo, e di q uesta opinione furono Vesalio, Du,erny, Benin, Meckel, Uffelman, Schwegel, Sappey, ecc. H yrtl scrive: « Per il suo carattere esteriore il metacarpo del pollice rassomiglia certamente ad una prima falange, per 1:1 sua mobilità diffe risce dalle altre ossa <.lei metacarpo e per il modo del suo S\ iluppo segue le leggi di tutte le prime falangi n. Antonelli, invece, ritiene che questa teoria del trifalangismo sia nettamente contraddetta dalle disposizioni dei muscoli e fa un'acuta c convincente critica agli argomenti traui dai punti epifisari di ossificazionc. Se si ammette la trifalangia del pollice, resta cl:~ individuare il pezzo che rappresenta il primo osso del metacarpo. Seconùo Testut, \-Volkow ed altri, il primo metacarpeo sarebbe rappresentato dal trapezio della nomcnclatura classica, cd il trapezio sarebbe rappresentato da un osso sopranumerario, il radiale laterale. Secondo Sappey, invece, il primo metacarpeo esisterebbe, allo stato di vestigc, saldato alla prima falange. Contro i sostenitori del trifalangismo del pollice stanno anche, come h a fatto rilevare f-b as, i casi di vera trifala ngia, cioè q uei casi, rari, nei quali il pollice presenta tre falangi e tre articolazioni, oltre il corrispondente osso metacarpeo. Il pollice con tre falangi è un'e\·enienza molto rara, in genere si accompagna a malformazioni e si verifica spesso in più membri di una stessa famiglia. Varie sono le teorie finora emesse per spiegare l'origine della falange eccedente, ma nessuna di esse appare promettente di ulteriori sviluppi. Dall '::~ n a tomia comparata non si è potuto ave re una sicura interpretazione. Accurati studi eseguiti sul numero delle falangi degli antichi anfibi (Morton, 1935), ùegli antichi rettili e degli animali attuali appartenenti alla parte più bassa della scala zoologica non hanno dato risultati conclusivi. « Appare uno sforzo di immaginazione - dice Lapidus - considerare il pollice a tre falangi come un ritorno alla primitiva condizione ». E l'H aas afferma: «Si rimane sconcertati nel non trovare alcuna della più evoluta specie dei vertebr::~ti con un pollice a tre giunture e u na graduale metamorfosi dalle più basse forme di vita animale». Joachimsthal (1900) avanzò l'ipotesi che alcuni casi di pollice a tre falangi rappresenuno uno sdoppiamento del dito indice con assenza del pollice. In altri termini,

il pollice a tre falangi ron sarebbe un \ero pollice, ma un indice in più in una mano mancante di pollice. Secondo Graefembcrg (19r4), 1:! mano con un dito a tre f:J lnngi, sul lato r::~di;de di quattro dita più piccole, dovrebbe essere interpretata come una maco mancanrc di pollice ed alla quale ~i sia aggiunta. al posto del pollice assente, una parte di un'al tra mano. Ma queste teorie, come ha fatto notare Lapidu>, potrebbero essere ammc~se \Oio net casi nei quali le caratteristiche del pollice non sono bene evidenti. Secondo Haas, nel pollice a normale svilu ppo esisterebbe una terza falange ,hc verrebbe poi assimilata dalla falange distale. Il pollice a tre blangi, quindi, denuncerebbe un arresto di ~' duppo. ~{a -.c così fosse, o~~cn a Milk, i casi di trifalangia Jd pollice dovrebbero c~~ere molto più frequenti. Lo stes~o Haas, nel 1939, ebbe occasione di studtarc tre famiglie nelle quali piu membri presentavano pollice con tre falangi, e, avendo osservato che in alcuni soggrui la falange ungueale presentava l'aspetto di un becco di anitra, per l'csistenz:~ di una di,·isionc longirudinale, non esitò ad interpretare l'anomnlia come un temativo di formazione di un pollice in più. Lapidus, dallo studio dei ca\i riferiti, ritiene che la trifalangta del pollice po\sa, per lo meno, avere due origini: a) il pollice a tre Falangi non è un vero pollice, ma un indice doppio o un dito sopranumcrario impiantato sul lato radiale di una mano priva di pollice; b) la falange in eccedenza non è una vera fahtnge, ma il residuo di una falang... di un pollice bifido. I casi di pollice con tre falangi bene sviluppate renderebbero plausibile l'iporesi di un'alterazione congenita ed ereditaria del plasma germinale. Riporto un caso che ho avuto occasione di osservare nell'ambu lato rio della Com · missione Medica Superiore Pensioni di Guerra e che mi è sembrato di particolare interesse.

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F. P. A., di anni 4t, impiegato postale; nato da parto eurocico, nega lues e malattie veneree; ha sofferto di nefritc ed è affetto da forma nevrosica; non ha subito mai traumi. Presenta in ambedue i pollici tre falangi; l'anomalia non gli ha recato mai fastidio, gli ha permesso di prc~tare regolare servizio militare e di p:trtecipare, col grado di caporal maggiore, alla seconda guerra mondiale. Dall'anamnesi fami liare non risu lta che alcuno degli ascendenti o dei collaterali abbia presentato anomalie scheletriche od altri difetti fisici. E. O.: soggetto con armonico s\iluppo dei grandi sistemi organici. Il pollice di ambo le mani è più lungo che di norma e con la sua estremità di~tale arriva alla seconda f:Jlange dell'indice. Evidente la presenza di tre falangi e di tre articolazioni. Sia le tre.: falangi che il relativo metacnrpo c l'eminenza tenare si presentano di forma e di volume normale. Non alterazioni tronche a carico della cute.: e dell'unghia. Il disegno anatomico della mano è alterato solo dall'abnorme lunghezza del primo dito. l vari movimenti del pollice, di fbsione, di estensione, di abduzione, di adduzione e di opposizione, sono tutti possibili e completi, vengono compiuti correttamente c con norm:~le energia. l movimenti passivi sono pure tutti possibili e offrono una resistenza normale. li resto dello scheletro dimostra regolare sviluppo c giusta proporzione fra le singole parti. A carico degli altri sistemi non si rilc' a alcuna anomalia.

Colorito della cute e delle mucose visibili roseo; pannicolo adiposo piuttosto scarso; masse muscolari bene sviluppate. Apparato respiratorio: il torace, ben conformato, si espande ugualmente d'ambo i lati; apici e margini inferiori nei limiti; suono ch iaro c murmure vescicolare su rutto l'ambito. Apparato cardiovascolare : aia cardiaca c retrosternale nei limiti; azione cardiaca ritmica; toni neni; polso ratliale di media ampiezza, ritmico; pressione arteriosa 130/ 75 (Riva- Rocci). Addome d i forma e volume normale, trattabile ed indolente. Organi ipocondriaci nei limiti alla palpazione ed alla percussione. Apparato linfoghiar.dolare: nulla di anormale. Sistema nervoso: pupille uguali, iridi reagenti; oculomozionc normale; non deficit a carico del VIl e dd XTI ; masticaz ione, deglutizione e fonazione in ordine; possibili e completi tutti i movimenti del collo, del tronco e degli arti; prove cerebellari negative; osteo - tcnd inei superiori ed achillei presenti e simmetrici; patellari accentuati; presenti i corneo- congiu ntiva li, g li addominali e i cremastcrici; sensibilità superficiali e profonde bene conservate; clermogra fìsmo rosso accentuato e persistente. Psiche: tono dell'umore piuttosto depresso; preoccupazioni ipocondriachc. Esame radiologico delle mani: si nota un'anomalia scheletrica congenita a carico dei pollici; il primo dito, invece di essere costituito da due falang i, presenta una terza falange come le altre dita della mano; la struttura ossea del metacarpeo c delle fa langi è perfettamente normale, solo si rileva che la prima e la seconda falange sono piuttosto corte; inoltre, la seconda falange destra è più grossa della sin istra e similmente la prima fala nge; l'osso sesamoideo è al suo posto fra il metacarpo e la prima falange; le altre ossa della mano hanno struttura normale. Sangue: Reazioni Wasserman, Cithocol e Kahn negative; azotemia o,41%o; glicemia x,05%o-

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Urine: densità 1008; albumina o,6o%o; qualche rara emazia, strie di muco, rari leucociù. Elettrocardiogramma: ritmo sin usa le di media frequenza (70 m'); non segni dì prevalenza ventricolare n è di da n no m iocardico.

••• La forma, la sede, l'osso metacarpeo mobile, la disposizione dei muscoli dell'eminenza tenare conferiscono al dito tutte le caratteristiche morfologiche e funzionali dt un vero pollice. La struttura ossea è risultata al controllo radiologico perfettamente normale e la lieve differenza di volume fra le prime falangi non può costituire un reperto i1~dicativo. Le articolnioni hanno aspetto e funzione assolutamente normale. I vari movimen u de l dito, di flessione, di estensione, di addu~ipne, di abduzione, di opposizione veegono compiuti in modo corretto e con normale energia. Oltre alla falange in eccedenza, nessuna altra anomalia è stato dato di osservare, nè nello scheletro della mano, nè in alrri segmenti os~ei, nè negli altri sistemi. Il sog getto presenta uno sviluppo somatico efficiente ed armonico. Dalle noti<.ie anamnestiche non risu ltano fatti morbosi o traumi che abbiano potuto avere una certa influenza sul determinismo dell'anomalia. E, da quanto è stato possibile sapere, sembra che nessuno degli ascendenti c dei collaterali del soggetto abbia presentato anomalie dello scheletro o di altri sistemi. ·ulla ci autorizza, quindi, a sospettare che nel nostro caso si tratti di un dito indice in ptù, oppure di un tentati,·o di formazione di un pollice bifido, oppure di un'anomalia di carattere ereditario. Le varie teorie appaiono ancora una volra poco esplicative ed il problema etio - patogenetico rimane compi w molto arduo.

BrBLIOGRAFIA

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T.EsTUT:

OSPEDALE MlLITARE DI PERUG JA Direttore: Ten. Col. Med. Dott. G. B. FisJCJJULLA

FRATTURA SIMMETRICA BILATERALE DEL CAPITELLO RADIALE Magg. Med. Dott. P. Pirisinu, specialista radiologo Cap. Med. Dott. E. Favuzzi, specialista chirurgo Riferiamo su un caso di frattura simmetrica bilaterale del capitello radiale occorso alla nostra osservazione. Sergente T. A., di anm 28. A.F.: negativa. A.P.R.: negativa.

Fig. 1.

A.P.P.: mentre, venti giorni prima, in palestra eseguiva il salto del plinto, inciampava col ginocchio destro per cui, sbilanciato, cadeva al suolo proteso in avanti bat-

Fig. 2.

tendo simmetricamente e violememer!te le mani, fle~sc dorsalmente e pronate, sulle eminenze tenar e ipotenar, e quindi gli avambracci, sul lato ulnare, avendo i gomiti lievemente flc~)i c sollecitati il' valgismo dal peso del corpo. Sollevatosi accusava vivo dolore ai gomiti e notava dopo qualquc ora lieve tumefazione in t:~lc sede. La sintomatologia quindi si :Htenuava per regredire del tutto dopo qua lche giorno. Residuava lie,·e dolenzia ai gomiti durante i movimenti di flessione degli avambracci per cui era inviato in questo o~pcdale per accertamenti e cura.

E.O.G.: normotipo in buone condizioni generali. Indenni i vari organi cd apparat.i.

E. O.L.: ambedue gli a\·ambracci sono in atteggiamento di lie\C ~miflcssione: presenza di ecchimosi di vecchia data sulla faccia an tera- mediale d(.; gli ava mbracci al Il1 superiore: la palpazio11e è doler· te su l capitello radiale bilateralmente: i movimenti di prono - supinazione degli :1\'::unbracci ri~vcgliano lieve dolenzia sulle regioni del capitello de l radio.

Ejame radiologico (2725 del 4 luglio 1957): si e\idenzia la frattura bilaterale sim metrica dell::t porzione antera - laterale dd capitello d<."l radio, più C\Ìdcntc a sinistra

(figure I c 2). E' un tipico caso di frattu r:1, bilaterale, che g li AA . tedeschi chiamano «a scalpello>> (Mc issclfr:.~cktu r), e, che, :lllr::tverso i lavori dci va ri AA. che si sono interessati ad essa (Beccari, Camurati, llertcl, Odelberg Johnson, Stoeckli n, Sto~ck, Rccine, Se-

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rafiri. Ro~si, F orni, Guidoni, Franciosi e ~fendicini, Zaffiro) si è andata via via delimitando. P:nogweticameme bisogna considerare ,-ari fatwri (Franciosi e Mendicini): predisponenti, quali particolare la~~ità <.Iella membrana interos..ca, che attutirebbe con la sua elasticità la trasmissione della forza lungo le diaJìsi radiale ed omerale (Wachsmuth c L:mz) e valgismo del gomito; e determinanti, quali violenza della caduta sulle mani c simmetria nel meccanismo della caduta stessa, fa ttori di per ~è poco comuni onde la rarità della lesione. lei caso in esame le due forze, Ji impulso e d i rcsiste n;w, :.i sono trasmesse longitudinalmcnte e contemporaneamente lungo l'asse del radio (caduta sulle pal me delle mani) e dcll'omero (peso del corpo). ed ulna esclusa. Superata la resistenza dctro ..so, nel punto d'incontro delle due forze si è avuta la frattura. L'epicondilo omerale ha agito come scalpello sul capitello radiale determinandone la frattura nella porzione antcro · laterale. Tale meccanismo, nettamente indiretto, è stato fa,·orito dalla leggera flessione del g<.mito sollecitato in \'aigismo dal peso del corpo. Abbiamo \'Oluw segnalare questa osscr\'azionc sia per interesse statistico, che deriva dalla perfetta simmetria della lesione, avendone trovati descritti nella letteratura specialistica italiana e straniera due soli casi, ve rifìcatisi in circostan ze prcssochè analoghe (Forui T95I, Franciosi e Mendicini 1952: in questo secondo caso era associata anche la frattura bilaterale dcll'cpicondilo omcralc, evidcmcmentc per maggiore violenza del trauma), sia perchè essa ri\'estc un indubbio interesse per la medicina sportiva in generale e per quella militare in particolare. RtASSt;:"TO. Gli AA. de'Cri\ ono un ransstmo caso di frattura simmetrica bilatenlc del capitello radiale tracndone alcune considerazioni sul meccani~mo patogcnctico.

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OSPEDALE ~ULITARE PRTKCIPALE Dl MILA::-10

Dircuorc: Col. Med. Dott. Luc1 C\'<CU REP.\RTO I:SFETTI\ l

Caporeparto: Ten. Col. ~{ed. Don. ALnEOO 01 )ORIO

SU DI UN CASO DI TBC. POLMONARE MILIARICA TRATTATO CON PREDNISONE Cap. Mcd. Dott. Giuseppe Castro

I cortisonici e derivati se hanno avuto un campo sperimentale e di applicazion<... ove hanno segnato il passo, dapprima per l'esito negativo in seguito per i dubbi susct tati dai vari AA., è stato quello della tbc. polmonare. Si accusò il cortisone, per la verità somministrato ad alte dosi, di aggravare la malattia accentuandone la evoluzione, l'estensione c la graviti'! del focolaio stesso (aziont protubercolare si dis~e), peggiorando scn~ ibilmente lo stato generale del paziente stc~~o. Lo si accusò di influenzare i batteriostatici bloccandone la loro azione. Si ridusse l.t do~ e si cominciò a notare che disastri veri c propri non ne provoca\'a, anzi qualche A. cominciò a parlare di discreti risultati ma non in modo deciso. Si temevano, c d<t questo lato non ingiustamente credo, gli effetti secondari del corcisone. I derivati del cortisone con la loro assenza di effetti dannosi collaterali incoraggiarono vari AA. ad adoperarli in questo campo. Primum non nocere cd i prcdnisonici da questo punto di vista da\'ano affidamento. l n recentissimi la\'ori qualche A. ha ottenuto ottimi risul tati. Con la coscienza tranquilla, sapendo in parten:ta di non peggiorare la situazione del paziente, si può lavorare obiettivamente e seriamente. Mi ha spinto ciò, c la vita del soggetto, a trattare con prednisonici il caso appresso riportato. Soldato F. Egidio, classe 1933. Entra in reparto il 3 luglio 1956, proveniente da altro nosocomio con diagnosi: sospetta tbc. polmonare miliare. A.F.: negativa. A.P.R.: nato a termine ebbe infanzia fisiologica. Ne~suna malattia degna di nota ad eccezione di una prob::~bile nefritc all'età di 7 anni. Alle armi dall' 1 r marzo 1955· Nell'aprile del 1956 venne ricoverato in Ospedale militare per pleurite essudativa sinistr:J. Dimesso il 12 maggio 1956 ed inviato in Patria in licenza di convalescenza. A.P. P.: verso l'inizio del mese di giugno cominciò ad accus:Jre rialzo febbrile con sudorazione notturn:J, qualche col po di tosse senz:J espctlOrato e cefalea a casco. Acccmuatasi la sintomatologia venne :~vviato dal medico eli [::~miglia presso nosocomio militare il 30 giugno 1956 per ~ospctta tbc. mili::1re polmonarc ~inistra. Da qui trasferito al nostro Ospedale militare. E.O.: normotipo in buone condizioni generali di nutrizione. Posizione ortopnoic:J. Ciano~i di grado eJe,·ato accentuata agli zigomi, alle labbra, ai lobi delle orecchie, alle estremità. Aumento degli :Jtti respiratori (42 r. m'); temperatura ascellare 38°. Capo: mobile in tutti i semi. Lingua ben ~porta e mobile, umida ed arrossata. Apparato respiratorio: torace simmetrico nel !::l st:Jtica e nella dinamica. Lieve ipofoncsi ::~Ila base sinistra. Suono alto su tutto l'ambito ovc il f.v.t. è ben trasmesso.

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Respiro aspro diffuso con inspirazione accorciata. Presenza di qualche rantolo umido crepitante e di qualche sibilo. Apparato cardiovascolare: aia cardiaca nei limiti della norma con itto non ' ·isibile ma percettibile al ) 0 spazio intcrcostale all'interno dell'cmicla,eare ~in . Soffio telesistolico dolce al centrum cordis. Polso 104 al m' molle piccolo ritmico. Prc~sione arteriosa r 10/ 7o. Addome: globoso ben trattabile in tutti i suoi quadranti. Accusata dolente la regione colccistica alla pressione profonda. Il fegato e la milza risultano nei limiti. Ingrandita 1\tia di Traubc. Negati vo l'esanic neuro - psichico e dei rimanenti organi, sistemi ed appa rati. Esami: Rxgrafìa torace: marcata disseminazione m ilinrica in tutti i campi. Marcata congestione degli ili (4 luglio 1956). Rxgrafia del 25 luglio 1956: notevole regressionc del quadro radiologico rispetto al precedente, particolarmente a sinistra. A destra permangono piccoli micronoduli nel campo superiore ed io quello medio. Rxgrafia del 22 agosto 1956: l'esame radiogralico attuale moma un quasi totale ripristino del normale aspetto in rutti i campi . Solo nella regione cl. è visibile qualche varicosità della trama. V.S.: 16. Globuli ros~i: 4-400.000. Globuli bianchi: 6.250. Emometria: wr . Neutrofìli: 65. Eosinofili: 2. Basofili: zero. L infociti: 29. Monociti grandi e piccoli: 4· Wasserman: negativa. egativa la ricerca del Koch per mancanza di materiale idoneo (mancanza di c~pcnor:uo). Il 3 luglio si inizia ossigenoterapia (con sistema degli occhiali) + streptomicina idrazide 250 mmg. + vitamina C, Ca endovena, cortigen, dinavis. li 5 luglio la sintomatologia a~fiuica persiste immutata con rialzo termico (puntata massima 38.5° ore 20). Si aggiunge alla terapia su serina prednisone una compressa da 5 mmg. ogni 12 ore. Jl 6 luglio si nota una riduzione degli atti respiratori (35 al m') con netta regressione della cianosi. T emperatura ascellare puntata massima 36,5° alle ore 20. Il 7 luglio gli ani respiratori sono scesi a 27 al m'; il polso si manùene sugli 84 al rn'. P.A. •oof6o. L'8 luglio netto miglioramento delle condizioni generali. Quasi totalmenre s;omparsa la cianosi. Polso 8o al m'. P.A. 100 / 83. Reperto ascoltatorio : rc,piro aspro J iffusso. Ricompan.a dell'appetito. Il 13 si sospende o~sigenotcrapi a e si riduce il predni~one ad una com pressa da 5 mmg. ogn i 24 h. dato che gli atti respiratori sono ritornati normali nel ritmo, nella f requenza, nella du rata, e la cianosi è scomp:~rsa. Si continua te rapia antibiotica c compleme ntare immutata. TI 25 si sospende il dinavis c<.l il cortigen d:no c he la prcs~ione si mantiene sui •3S / 8o. Il polso è buono ed i toni cardiaci sono ritornati netti su tutti i focolai clinici di ascoltazione. Il 31 luglio il prednisone viene somministrato a giorni alterni: un:t compressa da 5 mmg. Il 13 agoMo si sospende il p!'ednisonc. Dal 10 luglio al 23 agosto si è notato un calo del re~o: da kg. 70 a 68,). Il 3• agosto, dopo so giorni di degenza, \'eniva trasferito in idoneo sanatorio per la continuazione della cura. gr.

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'ella varia gamma dell a caSIStiCa del la tbc. la forma polmonnre miliarica è presente con una percentuale abbastanzn bassa. Si manifesta a breve d istanza di tempo di una forma LUbercolare qu a~i sempre post- complesso primario (ecco perchè più frequente nei primi anni di 'ita). Le lesioni anatomo- patologiche sono quelle che voglio sottolineare per poter poi giustificare l'intervento con prednisone c la sua brillante azione. Sono le lesioni co~tituitc da numerosissimi noduli, che invadono largamente e uniformemente (o meno) i polmoni, grandi quanto un grano di miglio (nodi miliari). Corrispondono a piccoli focolai essudativi di ah·colitc fibrinosa o fibrinad~squamativa, che poi vengono scgu iti c sostituiti da processi produttivi con formazione <h un tessuto granulomatoso specifico; insomma primo arcore il sistema mesenchimalc.

Attorno a questi focolai è tutto un susseguirsi di fenomeni re:mi,·i infiammatori (iperemia, edema, nodulo, conglomerato di nodulo). Secondo la fase in cui si arriva al tavolo anatomico si anà la forma iperemica, enfisematosa, ccc. Tuuo il tessuto polmonare vierc ad essere interessato direttamente od indirenamente provocando una fo rte riduzione della superficie polrnonare. Secondo il grado di riduzione della superficie respiratoria possiamo arrivare alla forma clinica della tubercolosi miliare tipo asfittico. Forma che si manifesta più fre quentemente nei bambini e negli adulti sui 20-30 anni. Credo che il nostro caso sia da inserire in questa forma, sia per la sinromatologia clinica ad inizio ''eramentc drammatico (ciarosi di alto grado, dispnea intensa con mancanza di aria) sia per l'età. Seguendo il decorso del caso possiamo scrivere con piacere di trovarci di fronte ad un dramma a lieto fine. Fine non più tragico, come spessissimo accndeva nel pas sato, grazie agli antibiotici eu in questo caso principalmente, perchè no, al prednisone. Quel principalmente è stato messo volutamente e non per errore ir quanto ~ono con vinto che se nel nostro caso un andamento evolutivo più rapido e benigno ~i è ,·erifìcato. senza ombra di dubbio l'azione principale io la attribui~:o al prednisonc. Nella miliarica (spesso) l'aspetto tragico non è determinato dall'ondata dei bacilli in sè e per sè, ma dalla reazione delrorgarismo c più precisamente dalla risposta esagerata del mesenchima principalmente nell'organo interessato. Si tratta quasi sempre di soggeni che hanno superato la prima infezione, cioè in potenza scnsibilizzati a quell'antigene specifico di recente c perciò non idonei a rispondere al 2 ° attacco con adeguata azione. E' una risposta esagerata e nella sua portata disordinata. E' di nocumento pertanto più che di gio,•amcnto in quanto la resistenza organica viene ad essere soffocata, imbrigliata da questo tumultuo~o ~oncrtimeoto dell'equilibrio difensivo. Di,·ersi fattori intervengono a determinare questa reazione esagerata di un organismo all'artigene specifico, che non staremo ad analizzare. A noi interessa sapere eli trovarci di fronte ad una infermità che necessita di un pronto intervento per la sua tumultuosità e drammaticità. A noi icrercssa sapere di essere di fronte nel caso della " tbc. tipo asfittico , ad una forma di tbc. dominata quasi totalmente, almeno all'inizio per la sua drammaticità e rapida evoluzione, da una sindrome allergico - iperergica. In questa rispo~ta, non dosata nella quantità e nella durata, del mescnchima dell'apparato polmorare in special modo, all'antigene specifico, sta la pericolosità '' quoad vitam " della forma stessa. Del primo periodo sicuramente. Nella nostra forma, infatri, l'exitus capita nella prima fase: in una settimana i brunbini, in un mese circa gli adulti, e per asfissia. Il b::~cil l o d i Koch passa in secondo ordine. Sono i danni acutissimi provocati dallo stesso, che noi dobbiamo eliminare. Dobbiamo rimuovere subito, se non vogliamo perdere l'ammalato, tutti quegli elementi che hanno portato una così rapida riduzione della superncie respirante, o meglio ancora fermare la c::~usa o le cause di questa rapida inondazione. Oggi l'abbiamo: il prednisone. La su:~ azione anti - reaziona le, anti - essudati va in questo caso è preziosa. Blocca la risposta del mesenchima agli antigeni specifici. E' quello che a noi interessa principalmcme. Bloccare l:~ sorgente della reazione essudativa. Ottenuto ciò si <.là l :~ possibilità all'orga nismo di difendersi ed agli antibiotici di esplic::~re la loro azione a lunga scadenza, senza più molta preoccupaziore per la ,·it:J del ~oggetto, sul bacillo di Koch che in fondo è sempre la causa prima di quabiasi forma tubercolare. Possiamo dire dunque che in questo caso l'azione è puramente sintomatica c non cur::~tiva. Ma nessuno può negare che è questo farmaco nel caso specifico a dare il tempo necessario al medico, eliminando la fase acuta asfittica che è in fondo la più pericolosa, di combattere con successo il bacillo di Koch. Somministrare gli antibiotici fin dall'inizio assieme al prcJni\One è utile prima pcrchè, pass:na la fa~c acuta, l 'organi~mo ha già

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in circolo una dose costante che ba:sta mantenere, secondo perchè, dovendosi iniziare, tanto vale cominciare subiro, terzo per precauzione contro l'azione proinfettiva del prednisone medesimo, a cui però io non credo per tanti motivi che non starò ad elencare c che spero esporre in altro lavoro se mc ne sarà data la possibilità. E' interessante notare l'azione rapida del prednisone a dosi basse (ro mmg. in tutto nelle 24 h.). Dopo due giorni che praticavo le comuni terapie adoperate in simili casi, nessun miglioramento era stato notato o sintomo che facesse sperare in esso. Iniziata il 5 luglio terapia con corticosteroide, il 6 si nota g ià netta riduzione degli atti respiratori, sfebbramento, meno evidente la regressione della cianosi (e questo è spiegabilissimo in quanto occorreva il tempo necessario per il riassorbimento dell'essudato intralveolare, per il ripristino della funzione della parete dell'alveolo stesso ed in spccial modo per il ripristino del tono fisiologico del miocardio, specie della sezione destra, che era stato perso in seguito a sovraccarico del piccolo circolo). Il giorno J3 luglio possiamo permetterei di ridurre a 5 mmg. la dose del prednisone nelle 24 h., dato che da diversi giorni era scomparsa la cianosi, g li atti respiratori erano ritornati normali per frequenza e ritmo. la temperatura non raggiungeva più r.emmeno i ed era ritornato l'appetito ed un sonno tranquillo ristoratore. Il 31 luglio si riduce la dose a 5 mmg. a giorni alterni ed il 13 a_gosto si sospende. l i referto radiologico ci conferma il brillante esito parlandoci sin dal 25 luglio di notevole regressione specialmente a sinistra; e l'ultimo del 22 agosto di un quàsi totale ripristino del normale aspetto in wui i campi. Così abbiamo anche un miglioramento netto dell'indice di Katz. La somministrazioee del corticosteroide vediamo che in ogni sintomo fa sentire il suo peso. Il benessere generale è rapido così come il ritorno dell'appetito. La temperatura cede rapidamente. La pressione arteriosa ritorna nei li miti della norma in breve lasso cli tempo. A proposito cli pressione arteriosa, non credo che il prednisone abbia alcuna influer za. Qualcuno ha fano rilevare che ha una azione ipertensiva come se fosse un « ipcrtensinogcno H. Secondo me, bisogna cercare altrove il lieve rialzo pressorio (sebbene di vero rialzo non si possa parlare, ma piuttosto di g iusto ritorno alla r.orma di una pressione arteriosa che era stata sicuramente influenzata dalla malattia). Nel nostro caso, l'aumento della pressione arteriosa è stato motivo di sollievo. Il temuto cedimento del cuore destro, che in quesle forme portava inesorabilmente il soggetto alla tomba e che nel nostro caso dava g ià segni incipienti di scompenso, è stato eliminato grazie al rapido bloccaggio dell'ess·udazione, causa prima del cattivo funzionamento del piccolo circolo. Il rialzo pressorio in questo caso ci dice che è ritornato l'equilibrio tra le due sezioni cardiache. Non è staw il prednisone ad agire sul centro pressorio o sulle arterie o sulle arteriole o suj capillari o sul muscolo cardiaco indiretlamente o direttamente. Questo steroide indirettamente è riuscito ad annullare la ipertensione del piccolo circolo con un salassa interno (mi si consenta l'espressione): riassorbimento di questa massa di essudato che aveva inondato i polmoni. Precisiamo: il prednisone non ha favorito direttamente il riassorbimento dell'essudato ma indirettamente agendo su l meser.chima del la parete vasai e, facendo in modo cb_e altro plasma non si versasse negli alveoli c dando il tempo necessario che quello esastente si riassorbisse. Infine il dinavis ed il cortigen somministrati sin dall'inizio (per scrupolo) sono stati eliminati subito non appena è veruto a mancare il movente sovraccarico destro e la paresi arterio\are di origine tossiemica. La pressione allora e ritornata nei limiti della norma e tale si è mantenuta anche dopo che era stata soppressa la terapia prcdnisonica. Il referto radiologico ci parla chiaramente che il miglioramento generale in questi casi va di pari passo con il miglioramento anatomico. Sostengo pertanto essere questo caso abbastanza dimostrativo per poter affermare che il predJJisone, in dosi medie, nelle forme di tbc. ove c'è da combattere una com-

?cl

z6o ponente allergica iperemica più o meno accentuata (e sono molti i casi nel campo della tbc. polmonare) è farmaco veramente prezioso da ricordare e da accomunare agli antibiotici specifici. .Kon ritengo opportuno ricorrere a schemi terapeutici. Il nomu caso è stato trattato con dosi basse cd i risultati sono stati \eramente sorprendenti. Ed allora? Allora credo che l'ammalato ci deve indicare la quantità del farma~!l da somministrare. Basta non trascurare l'ammalato seguendo passo passo l'evoluzione della malattia. Ogni ammalato ha il suo schema terapeutico specifico insito nell'organismo. Gli esami continui clinici, radiologici e batterioanalitici ci danno l'esatto indice oscillometrico sull'andamento della terapia da seguire. Viene discussa attraverso un caso di tbc. miliare polmonare tipo la influenza del prednisone nella tbc. I prcdnisonici hanno una azione alcune volte determinante in quelle forme (e sono la più parte) di tbc. O\'e c'è da dominare la fase rcattiva. I prednisonici in fondo bisogca usarli per quello che ,·algono e po' sono dare: cioè come farmaci principalmente, per non dire esclusivamente, antireattin . RtASSU!'.'TO. -

a~fittico

BIBLIOGRAFIA VtLLA C.,

BALLABIO B.: Rilievi pratici e spunt1 nella introduzione in terapia del predni sane (metacortandracin), Min. Med., XL\'l, Il, 53. 1<)55· BARONI V., ScoLARI M.: Risultati del trattamento di pleuriti essudative tubercolari con prednisone, Min. Med., XLVI, 11, 99, 1955. CocCHI C.: Cortisone e ACT/1 nella cura della tubercolosi infantile, Ri,·ista Cl. Pcd .. 19)6. R.~CAZZINI:

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ISTITUTO CIJIMlCO FARMACEUTICO MILITARE Direttore: Magg. Gen. Chim. Farm. Don.

R1H1 ~LE

DE BF,rOJCll>

STUDIO SULLA SOSTITUZIONE PARZIALE DEL COTONE CON RAION VISCOSA NEL MATERIALE DI MEDICATURA Magg. Chim. F arm. Dott. E nzo Maggiorelli, capo repa rto analisi, studi ed esperienze

JNTROJ>t.ZIO!-IE

Visto il largo impiego che il raion ha amto nella preparazione del materiale di medica tu ra durante la guerra 1940 - 45, si è r itenuto opportuno, da parte della Direzione dell'Istituto chimico farmaceutico militare, esaminare la possibilità di sostituire il cotone puro attualmente impiegato nella prepara7ionc del materiale di medicatura con miscele di raion e cotone, allo scopo di realizzare una economia, c di utilizzare il raion di produzione nazionale. Le ricerche effettuate dal Laboratorio analisi, studi cd esperienze dell'Istituto hanno avuto un duplice obiettivo: 1° - accertare l'opportunità del la sostituzione, cioè la possibilit:\ di ottenere materiale perfettamente idoneo all'uso. Allo scopo si sono sottoposti il cotone idrofilo e la mussola contenenti raion agli stessi esami chimici e chimico- fisici ai quali vengono souoposti il cotone idrofilo e la mussola di puro cotone; 2 ° - scegliere il metodo più idoneo alla determinazione del raion nelle miscele. Per questo si è effettuata la determinazione del raion in miscele a composizione nota, sia con il metodo dello zincato, che con quello al cloruro di zinco e si sono confrontati i risultati ottenuti. PARTh SPI::RIMENTAL!i

I. - COTONE lDROFJW.

Raion 40":, )) 40 n,u' )) 30'..,.,'., ))

30n,,

ldrofilità: l'idrofilità è stata determinata, ~ia prima che dopo sterilizzazione :1 128° per un'ora, con l':~pparecchio Baroni [2]. Si è trovato, effettuando cinque determinazioni per ogni tipo di cotone, e prendendo la media dci valori ottenuti. una idrofilità media di gr. 28,6 prima della sterili7.zaziOI~e, con un minimo di gr. 27,6 ed un m:Js~i mo di gr. 29,4, e una iclrofilità media di gr. 29,3 dopo sterilizzazione, con un minimo di gr. 28,4 cd un massimo di gr. 30. Non si notano differenze sensibili di idrofilità m relazione al variare della percentuale di raion tra il 25 e il 40'},, nè in relazione al ùtolo delle bave. Resistenza alla sterilizzazione: non si sono riscontrate variazioni sensibili di colore. nè di idrofìlità dopo la sterilizzazione delle miscele cotone- raion a 128° per un 'orJ. Umidità: è risultata compresa tra il 6,4 e il 7,2') ,. Residuo alla calcinazione: è compreso tra 0,42 e 0,52"<•· E' perciò superiore a quello del puro cotone (per il quale il massimo ammesso è o,20';{,), evidentemente in relazione alla presenza di sostanze minerali fisse nel raion. Sostanze solubili in acqua: sono comprese tra 0,28 e 0.30, un po' superiori quindi al massimo ammesso per il puro cotone (o,25".,). Sostanze grasse, resine, saponi: rientrano nei limiti ammessi per il cotone puro. II. - M ussOLA

IDROFILA .

Si sono esaminati i seguenti tipi di mussola: 12/ 8 G 1 contenente il 20",. di fiocco )) )) 20'}., 12/ 8 G2 )) )) 20~() 3° - 12/ w G 1 )) 20nu )) 40 12j to G2 2-u )) )) 50 - 12/ 8 R ) " lo •

20 ..

6"- 12/ IO R 70 - 12/ 8 R

))

8" - 12/10 R

))

2-''' ) " 30o/.. 30?(,

)) )) ))

Si sono ottenuti ~cguenti risultati : A) 1 umero dei fili: conforme al dichiarato per tuni i campioni. B) Peso per mq.: conforme al prescritto per tutti i campioni (non inferiore a gr. 27 per la mussola 12/ 8 e a gr. 29 per la mussola 12 / IO). C) Carico ùi rottura (so fili per cm. 50. Dinamometro Branca per la mussola).

Carico di rottura. Campioni

Dopo st~ril i zzaz ione

Prirna della sterilizzazione

-----l

o. 6,7

t. 6,1

6,4

6,2

6.9 7,5 7,3 6,7 7,3

5,6 6 5,8 5 5,7 5 5,9

5 6 7

o. 6 6,5 5,5 6,5 6,8 7,3 6, 7 7

t. 5,5 4,8 5 5,6 5,2 5,4

4,8 5,7

D) Id rofilità (med ia di 5 determinazioni. Apparecchio Baroni).

Jdrofilitcì. Pr ima d•lla sterilizzazione

Campioni

Dopo steril izzazione

24,6

13,6

15.1

26, 1

26,5

26,2

26.7

l l

2;,8 24,4

Dai dati esposti risu lta quanto segue: I 0 • Nei limiti delle percentuali di i-ìocco esaminate, la percentuale di fiocco non ha decisiva importanza nè sul carico d i rottura nè wlla idrofìlità. 2 ° • Il metodo di lavorazione ha grande importanza sulla idrofilità. Dei cam· pioni al 20"~ di fiocco prodotti dalla stessa Ditta G. si vede che i tipi I e 3 sottoposti a ugual tratlamenro hanno entrambi idrofilità molto inferiore al prescritto (il prescritto è gr. 27 in ord ito e gr. 22 in trama) specialmente dopo sterilizzazione, mentre i tipi 2 e 4 prodotti con a ltro trattamen to dalla stessa Ditta hanno id rofìlità che praticamente raggiunge il prescritto prima della sterilizzazione, e lo supera assai dopo sterilizzazione. 3'' - Escludendo i tipi I e 3, tutti g li altri campion i presentano una id rofilità soddisfacente, solo pochissimo inferiore al prescritto prima della sterilizzazione, supe· riore al prescritto dopo sterilizzazione, meno che per il tipo n. 6, che tuttavia praticamente dopo ster ilizzazione raggiunge il valore prescritto.

4° • Riguardo al carico d i rottura, mcmre in trama tutti i ttp1 r ientrano nei limiti prima della sterilizzazione, e solo due tipi ne rimangono lievemente al di sotto (kg. 4,8, invece di kg. s) do po sterilizzazione, in ordito 5 tipi su 8 prima della steriliz· zazione e 6 su 8 dopo sterilizzazione sono inferiori a kg. 7, limite minimo ammesso per l'ordito. In tutti i casi il carico di roltura in ordito supera i kg. 6,2. E) Umidità: varia da 6,4 a 7,6";,,. Non dovrebhe superare il 7%, e non deve essere difficile contenerla in questo lim ite.

F) Residuo alla calcinazione : ' 'ar ia da 0,24 a 0,45 ~"' superando il massimo (o,2o'Y,,) ammesso per il cotone puro. Non si ritiene tuttavia che ciò abbia importanza ai fini pratici, e sì può a ttribuirne la causa alia presenza del raion. G) Estratto etereo, alcoolico, acquoso : nei limiti. Nulla da osservare.

H) Resistenza alla sterilizzazione : non si sono riscontrate sensibili variazioni di colore con la sterilizzazione a 128° per un 'ora. Le \'ariazioni del carico di rottura e dell'idrofìlità sono già state riferite. Ricerca del raion viscosa. La ricerca microscopica qualitativa del raion viene fatta abitualmente in q uesto Laboratorio col reattivo iodosolforico modilìcato (soluzione A: soluzione satura di iodio

in soluzione di ioduro di potassio all't ",, ; soluzione B: glicerina cc. 20, acqua cc. 10, acido solforico concentrato cc. 28). Le fibre di cotone si colorano debolmente in violaceo, quelle di raion si colorano subito intensamente in azzurro, e si rigonfiano molto. Naturalmente in caso di miscela dichiarata cotone e raion è inutile la ricerca qualitativa di questo.

Determinazione quantitativa del I'OJOn. Allo scopo di scegliere il metodo più idoneo alla determinazione del raion, si sono provati: il metodo allo zincato secondo Kirret e il metodo al cloruro di zinco secondo Cappelli e Tuffi. Si sono avuti i seguenti risultati:

Metodo di Kirrct [31· Miscela cotone- fiocco, dichiarato fiocco trovato: 1• determinazione fiocco 2 • determinazione fiocco 3• determinazione fiocco

2),6~0 24,~<>

23,6'~1>

Media La massima divergenza dal valore medio è di 4,8".. ca. in meno, e di 4°., ca. 111 più.

Metodo di Cappellì e Tuffi 14). Mussola dichiarata al 20% di fiocco. trovato: 1"' determinazione fiocco 2" determinazione fìocco 3• determinazione fiocco 4" determinazione fiocco

19,8% 20

'}o

19,5':-o 20,4% Media

1 9·9%

La massima divergenza dal valore medio è di 2,5')'0 in più c Da questi dati risulta preferibile il metodo di Cappelli e Tuffi.

1ll

meno.

CoNCLUSIONE

La sostituzione di parte di cotone con raion fino al 40"o nell'ovatta idrofila c fino al 30% nella mussola idrofila è: a) economicamente conveniente, a causa del minor costo del fiocco rispetto al cotone (il fiocco costa attualmente L. 385 al kg., il cotone sodo L. 490 · soo al kg.) e della migliore resa di filatura (96''{, nel fiocco, 90 · 92% nel cotone); b) possibile, in quanto i prodotti ottenuti con miscela soro da considerare, ai fini pratici, buoni come quelli ottenuti con puro cotone. Tuttavia occorre avvertire che nei capitolati relativi alla mussola si dovrebbe ridurre da kg. 7 a kg. 6 il carico di rottura per 50 fili in ordito, c da gr. 27 a gr. 25-26 J'idrofilità prima della sterilizzazione. Queste riduzioni non comporterebbero una d iminuzione sensibile delle buone qualit2ì della mussola. Si dovrebbe ir.oltre stabilire un limite di tolleranza nella percentuale del raion, per tener conto della difficoltà industriale di ottenere miscele rigorosamente dosate, e dell'errore che il metodo analitico comporta.

Una riserva è doveroso fare per quel che riguarda il materiale destinato a lungo magazzinaggio (scorte) per il quale, non conoscendosi il comportamento della miscela col tempo, occorrerebbe ripetere le ricerche riportate dalla presente relazione a distanza di I- 5 anni.

BIBLIOGRAFIA 1. U.S.P., XV, pag. r83. 2. BARONI E.: Contributo allo studio sulla scelta del materiale di medicazione, Riv. di Igiene e San. Pubbl., 1902, pag. 639. 3· KutRf.T O.: Tinctoria, 1941, 40, 4, IIJ. 4 . CAPPELLI A., T uFFI R.: La determinazione delle fibre artificiali nei tessuti misti, Ann. Chimica Applicata, 1937.

PROGRAMMA DELLA XX SESSIONE DELL'UFFICIO INTERNAZIONALE DI DOCUMENTAZIONE DI MEDICINA MILITARE Come già annunciato, la XX Sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare si terrà a Liegi- Bruxelles dall'8 al 15 giugno 1958. Essa comprenderà 1'8 giugno una giornata organizzata dall'Unione nazionale degli ufficiali medici della r iserva del Belgio e dedicata al « Ruolo dei servizi di sanità nell'era atomica». Dal 9 al 12 giugno la Sessione tratterà argomenti su : a) il controllo, l'applicazione e la diffusione delle Convenzioni umanitarie; b) il reclutamento e la formazione dei medici militari; c) i servizi di sanità nella guerra sovversiva; d) le radiazioni nucleari e loro incidenza tumorale; e) lo stato attuale dei trattamenti con antibiotici in chirurgia di guerra, ecc. La Sessione sarà conclusa il 12 a Bruxelles con un Simposio su « Trattamenti d'urgenza in caso di afflusso in massa di feriti», organizzato dalla Società belga di medicma e farmacia militari. Durante lo svolgimento della Sessione a Liegi sarà tenuta una esposizione di materiale medico- chirurgico e d i prodotti farmaceutici. Sono previsti vari ricevimenti cd escursioni. Iscrizione : 200 franchi belgi a persona. Riduzioni sulle ferrovie e ingresso gratuito alla Esposizione mondiale di Bruxelles. Per informazioni: Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare, 79, Rue St. Laurent - Liège.

DIREZIONE GF.:-;'FRALE DI SANrJX MiLITARI.: - COLLEGIO t.II: DICO-LEGALT.

l'residente: Gcn. Mcd. Dott.

F~Mf,LCrLDO J>rcCIOLI

MASSIMARIO DI CASISTICA E DETERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE (Continuazione e fine)

Magg. Gen. Med. D ott. E. Piccioli

98. - PARFRE PER L. E. (oEFl':-.'To) Verbale n. 7187155 del r4 marzo 1<)57= « Quesitt t'ari relativi al deceHo tlerificr.~tosi per "ipertensione arteriosa ed emorragia arebrale" >•. DAt

DOCUME:'\Tl RIS UI..1'A.

Dal certificato necroscopico del Municipio di S. si desume che il L \·enÌ\':1 :1 morte

il 17 :~prile 1951 per «ipertensione arteriosa ed emorragia cerebrale>>. Il dott. M. D. ri ferisce in proposito - in attestato del 15 marzo 1952 - d i avere visita to, nel suo do m icilio, il L . il 13 :1prile 1951 e di averlo trovato affetto da sintomi di congestion~ cerebrale. Il prof. C. V. allesta, il 14 marzo 1952, di avere visitato il paziente, il 14 aprile 19)1 . e di averlo trovato affetto da "stato soporoso con parafasia, emiparesi destra, ineguaglianza dei riflessi, congestione cerebrale 1> . L 'ingegnere capo dell'Ufficio tec nico provinciale d i S. riferisce che il L. funzio nario d i ruolo di tale Ufficio, era stato in\'iato in missione il 12 aprile 1951 sulla strada C. S. per effettuare misure di lavori; risultò poi a m le ingegnere che il funzionario aveva fatto ritorno presso la sua abitazione il giorno successivo c, cioè, il I3 aprile. Precisamente era giunto verso le ore 13 accusando intensa cefalea; dopo alcune ore si verificava perdita della coscienz:J. Il tes te L L affe rma che il 12 aprile, dopo unJ g io rnata di intenso lavoro, il L si pose a letto, accusando « forte dolore di testa 1>; il mattino del 13 aprile, riprendeva il lavoro. che però fu costretto ad interrompere a causa della cefalea. Verso le ore 11 di tale giorno \eni\·a accompagnato, con una bicicletta, (dal teste), alla vicina stazione. dO\ e il L giunse in tempo per « sen irsi della littorina delle ore 1 I 1•; raggiungeva rosì il proprio dom icilio verso le ore q. Altri testi confermaro tali circostanze mettendo, altresì, in evidenza cbc quella del 12 aprile fu « una giornata di ime nso freJJo " · PARhRF MEDICO - LEGALE.

Ciò premesso, va d iscusso quanto st attiene :1i quesiti proposti da cote~ta Ecc.ma Co ne. In ordine al primo di essi, va notato come in tesi generale •• gli strap::~zzi e gli sforzi fi~ic i compiuti in condizioni climatiche :l\\ er~e >• non si possono non ritenere

degli eveeti traumatici . Infatti, l'espressione u trauma>> va intesa nella sua accezione più lata e può venire riferita, quindi, non soltanto all'azione lesiva d i mezzi meccanici ma, altresl., di ogni altro agente di natura fisica, chimica o biodinamica. Anche lo 11 sforzo >> - tenuto conto d i quan to chiarito dalla dottrina infortun istica può costituire un << traun:a ».' non os raN~ che si tr~tti di un fattore di origine endogena. Tuttavia, qualora s1 voglia ntenere che ti trauma st tdenuficht 1n u na « .. . causa esterna, violenta ed istantanea )), evidememente le circostanze nella specie ricorrenti non si possono ritenere idonee a realizzare un evento traumatico, in tal modo inteso. Tn fatti, nella specie, vengono meno gli attribu ti della istantaneità c quello della genesi esogena del fattore lesivo, in quanto i momenti traumatizzanti si protrassero nel tempo ed occu parono pr:Hicamente due turn i lavor:nivi (il 12 ed il 13 aprile), mentre il concorso di elementi er!dogeni contrasta con il requ isito della estraneità. Per quan to si attiene al secondo quesito, va dato g iusto peso all'enunciato diagnostico del certificato necroscopico, poichè trattasi d i documento ufficiale, redatto in epoca non sospetta. Evidentemente, l'ipertensione arteriosa, di cui a l certificato medesimo, si deve ritenere il fattore causale del! 'emorragia cerebrale che condusse a morte il soggetto, tenuto conto di quanto ormai acquisito in materia dalla dottrina e dall'esperienza. In concorso con tale fattore possono avere agito, nella genesi dell'evento mortale, anche i fattori traumatici, dei quali si è rufer ito precedentemente. llispctto al terzo quesi to appare evidente, dopo quanto si è detto, che gli antecedenti traumatici in esame non si possono r itenere di certo la causa unica dell'emorragia cerebrale, in quanto essi agirono in concorso con fattori endogeni preesistenti ( ipertensione arteriosa) e del tutto indipendenti dagli antecedenti medesimi. Attra verso un esame comparativo degli antecedenti in questione (traumi, ipertensione) e tenu to conto delle attua li conoscenze in materia, il Collegio ritiene che non si possa conferire ai fatrori traumatici di cui si d iscute la dign ità d i <<concausa necessaria e preponderante >>; di una concausa, cioè, dotata d i tarna efficienza causale da prevalere preponderamemente sugli altri antecedenti causali. E' ben vero, invece, il contrario poichè è noto come l 'ipe rtensione in questione possa, da sola, dare luogo ad un evento del genere di quello verifìcatosi nella specie. Si può, anzi, affermare, a l riguardo, come tale evento si suole produrre per l 'azione di antecedenti dotati di efficienza tanto modesta da assumere il valore di soli momenti scioglienti o libemtori, qualora - ben si intende - sussistano precedenti ido ne i (ipe rtensione) a produrre da soli l'effetto. E' il caso, ad esempio, di emorragie verificatesi in ipertesi nel corso delle più comuni manifestazio ni della vita vegetativa e, cioè, nella defecazione, nel coito, ne lla attività on irica, nei bruschi mutamenti della posizione corporale, ecc. Tanto meno, poi, potrà venire conferito agli antecederti trau matici il ruolo d i fatt?ri predisponenti o, meglio, determinanti (ipertensione) l'effetto, poichè è nell'espenenza comune che gl i strapazzi e gli sforzi fisici in «condizioni climatiche avverse " non sono sufficienti, da soli , a dare luogo ad un'emorragia cerebrale.

99· - PARERE PER D. R. E. (DEF UNTO) Verbale n. 6635 ( 55 del 7 dicembre 1956: << Dipendenza, o meno, da causa di serviZIO ordinario della infermità letale "meningiie tbc.">> . lJAt DOCUME!\ TI

RISULTA.

Alle armi dal 15 settembre 1957; avviato al C.A.R. di Orvieto il 23 dello stesso mese e giuntavi il giorno successivo; trasferito al 2° R.A.M. d i Roma il 26 ottobre ' 947·

5· -M.

168 Quivi veniva destinato a disimpegnare le mansioni di attendente ad ufficiale con famiglia. L'ufficiale in questione precisa che il D. R. dall'ottobre 1947 al marzo tq48 non fu sottoposto a disagi e fatiche e non pre~entò alterazioni morbose; mostra\ a ,nJtanto <<sempre copiosa Lraspirazione >>. In occasione della Pasqua, mentre si recava in permesso presso la propria fami glta, si causava accidentalmente una « distorsione alla caviglia», per cui veniva ricover;no in infermeria. Ripresentatosi dopo qualche giorno, accusava malessere generale the c< attribuiva alla sudata ed alla pioggia presa il giorno in cui era incorso nell'incid~t te alla caviglia >> . L' u aprile 1948 veniva ricoverato all'Ospedale militare di R.; in sede anarnnc~ti,a riferiva di accusare, da due giorni prima del ricovero, cefalea e febbre elevata. Obbiettivamente, all'ingresso fu notato: ottusità alla base di destra con abolizione del h .t. e del respiro. Il 22 aprile la toracocentesi da' a esito negativo; negative anche le ~inCJ diagnosi per T.A.B.M.; una serie di scopie toraciche eseguite nell'aprile mettev:ltlo in evidenza innalzamento dell'emidiaframma destro con seno c.d. obliterato e v~b tura della base ; la grafia mostrava immagine triangolare opaca a base ascellare nella regione cla,·earc destra e opacità a margine superiore rotondeggiante alla base. TI 19 ma..,gio accusa dolore all 'emitorace sinistro; il 3 giugno: ottusità a!Ja base di sinistra, con immobilità di essa; il J5 giugno la pneumotoracenresi sinistra consente l'estrazione di 1400 cc. di liquido siero - ematico giallo- arancione; successivamente la pneumotoract ntesi viene ripewta; la scopia (8 giugno 1948) mette in evidenza seno c.d. destro ob.tterato e velatura di tipo pleurico della metà inferiore del campo polmonare sini~tr• ; il 30 giugno una nuova scopia mostra idropnx. s. con scarso versamento ed emid Llframma destro ipomobile. Il 5 luglio 1948 vicrc trasferito all'Ospedale militare di P.; dimesso il 2 agosto 1 94'~. Diagnosi: esiti di pleurite essudati va bilaterale con esiti di fibrotorace costale a sinisrr.. Otteneva 18o giorni di licenza di convalescenza, c veniva poi congedato. L'8 febbraio 1950 la C.M.O. di R. poneva diagnosi di <<esiti di pleurite bilater:~le (in atto: in filtrazione a pico- sottoclaveare s.)»; proponeva la Il categoria per due an n i~ giud icava l'infermità non dipendente da causa di seuizio. Dopo tale visita, nel febbraio 1950, fu colpito da febbre e curato a casa fino .11 2 marzo successivo, epoca in cui venne ricoverato all'Ospedale civile di V. V. pn «tubercolosi polmonare >> . Dimesso il 20 marzo, decedeva il 22 maggio presso il suo domicilio per << tubercolosi polmonare con esito finale di men ingitc tubercolare >1. Il 15 luglio 1950 la Commissione medica di II istanza di R. conferma,·a il parcn di non dipendenza da causa di servizio, espresso dalla C.M.O. nel febbraio. Il 6 dicembre 1951 il C.P.P.O. proponeva di respingere l' istanza di trattamento pensionistico. PAURE MEDI CO- LEGALE.

Tenuto conto del le notizie ufficiali in atti appare quanto mai attendibi le che il R. presentasse le alterazioni in esame fino dall'epoca dell'arruolamento. In tal modo 't de'e ritenere dimostrato che nella specie si tratta,·a di un soggetto in condizioni dt particolare recettività, specie per quanto concerne affezioni di natura tubercolare. In secondo luogo le notizie raccolte nella cartella clinica provano come dur:~nt(' la degenza ospedaliera ebbe a ma11ifestarsi una pleurite essudativa a sinistra che, al· l'arto dell'ingresso in ospedale, non si era ancora clinicamente pronunciata. Bccsì, al momento del ricovero, il militare aveva presentato una sintomatologia non patogno monica; tanto che furono eseguite le indagini sierologiche per la diagrosi del tifo, del paratifo A e B e della melitense.

T ale successione morbosa e la natura stessa del processo rivelano con chiara evidenza che si trattò di un'affezione in via evolutiva insorta acutamente su di un terreno organico già. precedentemente interessato da alterazioni di natura tubercolare di particolare grav1tà. TaH dati di fatto consentono di accettare- contrariamente a quanto sostenuto dalle Commissioni mediche di I e di II istanza - l'esistenza del rapporto di causalità tra la , ita militare e la malattia, tenuto conto dell'azione genericamente lesiva del servizio (specie nelle prime fasi) e della speciale recetti,ità del soggeuo. Irrilevante appare in propo~ito la considerazione che il servizio stesso ebbe breve durata e che il R. rimase al C.A.R. di Orvieto soltanto per 40 giorni circa, per poi espletare le man\ioni di attendente. Infatti, considerate le condizioni preesistenti e l'azione traumatizzante dei primi tempi dell'addestramenco alla vita militare, anche i soli 40 g iorni di servizio al C.A.R. si possono ritenere fattori concausali preponderami cella genesi delle successive complicazioni tubercolari; inoltre anche le mansioni di attendente, in un 'oggetto dd genere di quello in esame, possono riuscire dannose, in quanto possor.o comportare disagi relativamente gra,·osi (attività di lavoro; spostamcmi continui, anche in condizioni climatiche avverse, dalla caserma all'alloggio dell'ufficiale, ecc.). Naturalmente, insorta in forma acuta e per causa di servizio la complicazione pleurit-a in esame (pleurite essudativa sinistra), :111che le successive conscgucn7.c, lino all'evento letale, vanno poste a carico del servizio stesso, il quale va considerato - quindi come un fattore concausale che ha dato vita ad una succe~~ione di eventi <.:allegati fra loro causalmente e terminati con la morte del soggetto. Comprova tale affermazione anche il cara nere C\ olutivo del processo che ebbe a presentare un decorso ingravescente. Questo Collegio esprime quindi il parere che !"infermità letale del R. sia da ritenere dipendente da concausa necessaria c preponderante di servizio.

100. -

PARI:.RE PER

L. T.

Verbale n. 8815/ 55 del 1° giugno 1956: « Dipendenza, o meno, da causa di serv1z1o ordinario della infermità "tumore endoventricolare temporale sinistro" ». NOTIZIE ANAMNESTI C! Il:..

Nel Corpo delle Guardie di P. S. d:1l 3 m:lrzo 1938. Il 10 novembre 1947, per il capovolgimento di un:~ jeep su cui si trova' a con altri colleghi, per servizio, riportò contusioni multiple alla regione frontale, per cui fu ricoverato per un solo giorno neii"Ospedale di C., ottenendo giorni 10 di riposo. r\cl 1948 si curò a domicilio per affezione pleurica. Il 3 1 maggio 1952 fu ricoverato nella Clinica neurologica dell'Ospedale ci\·ile di p_ ~r C<. tumore endoventricolarc tempor:~le sinistro»; per cui fu operato e dimesso, guanto, Il ro luglio r952. Il reperto operatorio evidenziò una massa neoplastica bernoccoluta cndoventricobre, con mctastasi epiteliale. . All'atto del ricovero dichiarò in anamnesi che, 111 seguito all'incidente automobilisll~o del novembre 1947, rimase per quattro ore privo di conoscenza; che due mesi pnma del ricovero urtò con il capo contro la persiana di un balcone, non completam:me alzata, e che dopo pochi giorni notò l'accentuarsi della cefalea di cui già soffnva da tempo e che si accompagnava spesso a conati di vomito. La C.M.O. di P., nella visita del r4 novembre 1952, riscontrò «esiti di cmniotomia fronto- parieto- occipit:~le sir.istra per tumore cerebrale >> e, su analogo giudizio del

170

comandanre del Corpo, ritenne l'infermità dipendente da causa di sernz10 c giudicò il T. temporaneamente non idoneo al servizio di P. S. per 230 giorni e, ~·ucccssiva mentc, per altri sci mesi. Sempre la C.M.O. di P., in data 5 luglio 1954, riscontrò "esiti di craniotomia fronto- parieto- occipitalc sinistra eseguita per tumore cerebrale, consistenti in perdita totale dell'osso parictalc sinistro e par7iale delle O)~a frontale cd occipitale ed in \egni lievi di deficienza senso- motoria d. >• per cui lo ritenne permanentemente non idoneo al serviz io nel Corpo della P. S. c gi udicò la lesione ascrivibile alln l[ categoria Tnb. A per quatt ro anni. La C.M. di Il istanza di P., invece, in data 2 ottobre 1954 espresse parere che l'infermità fosse da as:.cgnare alla f categoria T ab. A con assegni di ~uperim·alidità Tab. E leuera B n. 3, per quattro anni.

Stato attuale. Lamenta amnesia, difficoltà della parola, parestesie all'arto supenore dcwo. Soggerto in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione. 'ella regione frontoparietalc occipitale ,inistra si nota un cospicuo anallamemo e, nella stessa 7ona, u na cicatrice ben consolidata a convessità anteriore, la quale, partendo due dita all'indietro della branca trasversa dello zigomo s. si porta alla sommità della reg ione pariemle raggi ungendo il sincipite e quindi in basso fino alla regione mastoidea omolaterale. ln corrispondenza del suddetto avvallamento si apprezza maPcanza del ta,·olato osseo comprendente quasi tutto il parictale e la parte posteriore del frontale. Psichicamente si presenta torpido, esauribile, fiacco nella cenestesi, di umore depres,o. L'esame radiologico del cranio mostra perdita d i sostanza ossea, a tutto ~pessorc, della parete cran ic:1, molro ampi::~, interessante guasi tutto il parietale sinistro e parre del la squama del fron tale. Una clips metallica t: nella regione temporale sic isrra.

Giudizio diagnostico. Postumi di craniotomia sinistra definiti,·a per tumore endoventricolare, con turbe psichiche accentuate. PARERE

MEmco - Lf.CALI::.

Il T. venne operato, in centro specializzato come l'Ospedale civile di P., per un neoplasma cerebrale a sviluppo endo,·entricolare; per una infermità cioè a decorso autoctono, fra le meno idonee a risentire, nella sua genesi e nell a sua evoluzione, dell' intervento di fattori esogeni. Le Commissioni di I e eli I l istanza hanno rite nuto di poter attribuire importan7a causale, l'Ci confronti della malattia in paro la, ad un pregresso trauma cran ico riportato dal T. in servizio. A questo propo~ito il Collegio rileva anzituuo come, se anche per alcuni tumon l'origine traumatica " iene qualche volta ammessa, ciò non po~sa valere per i tumori cerebr::1l i, sia per le caratte ristiche biolog iche ad essi proprie, ~ i a per la sede o ve essi si sviluppano (intraventricolarc) e c ioè in una zona particolarmente protetta dagli insulti esterni. Sicchè un traumatismo come quello invocato, che permise la dimissione dell'interessato dopo un solo giorno di degenza, non avrebbe potuto certamemc determinare alcuna altera7ione in una così profonda zora del ccnello, il cui patimento del resto si accompagna costantemente ad una sintomatologia clamorosa. Escl usa quindi l'importanza del trauma quale causa o concausa della malattia. e do\cndosi, a maggior ragione, c per considerazioni araloghc, escludere le vicende del sen·i7io genericamente considerate, ne consegue che il tumore del T., come co~tante mcnte a'' iene in malattie del genere, de\'e considerarsi insorto ed evoluto indipenden-

1 71

temente da particolari circostanze di vita od ir.fluenze provenienti dall'esterno, prevalentemente legato, nella sua genesi e nella sua evoluzione, a caratteristiche individuali del soggetto. Resterebbe a stabilire, ai fini della dipendenza, se il servizio abbia potuto in qualche modo impedire al :.oggetto di sottoporsi in tempo utile ad accertamenti medici e tempestivamente curarsi; influendo quind i, con eventuale ritardo in via indiretta, sul decorso più grave della malattia. Ma anche questa eventualità è da escludere in quanto il T. prestava servizio proprio a Padova, ove ha sede uno dci più fiorenti centri neuro chirurgici d'Italia, e quind i egli poteva tempestivamente ricorrere, come di fatto ricorse, alle cure più adatte, più moderne e più efficaci. Per tutte le sucsposte considerazioni si risponde negativamente al quesiw di d ipendenza c decade quello di classifica.

Pubblicando quest'ultima serie di pareri del « Massimario di casistica e detenninazioni di medicina legale» sentiamo il dovere di ringrazim·e molto vivamente il magg. gen. med. dott. Piccioli, Presidente del Collegio medico - legale, per avere ofjato ai nostri lettori un così ricco e interessante materiale di consultazione e di studio. Ci auguriamo che anche in avvenÌI·e egli conservi al « Giornale ,, la sua preziosa collaborazione.

N. d. R.

INDICE DEI PARERI IN ORD INE ALFABETICO, SECONDO L'AFFEZIONE .MORBOSA Acromegalia Amputazione mam da scoppio di ordigno esplosÌ\'O Anchilosi rettilinea dell'anca Anoftalmo bilaterale Appendicite cromca e fibrosi sottoclaveare Aracnoidite otto -chiasmatica Atrofia giallo- acuta del fegato Broncopolmonite - cardiopatia (letale) Calcolosi renate Calcolosi renalc Capacità di intendere e d i volere Capacità o meno a curare i propn interessi Carcinoma cosc1a d. Carcinoma spino - cellulare laringeo Cardiopatia mortale . . . Catarro bronchiale cron ico . Cicatrice vasta, adere nte gamba cl. Cisti da echinococco del polmone Crisi nitritoide tardiva (letale) Corea cronica . . . Decesso da gas di guerra Deformità congenita da rosolia contratta nella gestazione Dislalia Distinti vo . di ~utiiato .di ~uerra

parere n.

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66 76

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55 23

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l l

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62 82

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40 49

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32 28 72

1 72

Distintivo di mutilato di guerra Ectasia esofagea Ja stenosi cardiale Ectopia renale cro:iata unilaterale s. Emogenia di Weil Emorragia recidivante del vitreo (periflcbite retiJùca) Epilessia Ernia i11guinale Ernia inguinale recidiva Ernia inguinale strozzata Ernia strozzata Esiti lussazione mano Estrazione proieLtile ritenuto nel cramo Febbre tifoidea (letale) Febbre tifoidea - miocardite (letale) Febbre tifoidea - broncopolmonite (letale) Frattura maUeolo - intervento - sepsi mortale Frenastenia cerebropatica (da evento bell ico) Gas fumogeni Glomerulonefrite ecc. Jleotifo perforato Infarto del miocardio Infermità non specificata (letale) Insufficienza cardiaca (letale) Ipertensione arteriosa - emorragia cerebrale (letale) Leptomenillgite emorragica Malattia professionale Mancinismo Mancinismo Meningite tbc. (letale) Mioastenia (sindrome di Erb - Goldflann) Miocardite da evento bell ico (violenza carnale) Morbillo - broncopolmonite (letale) Morbo di Addison (letale) Morbo di Addison Morbo di Banri Morbo di Bi.irger Morbo di Dupuytren Morbo di Hodgki n Morbo di Perthes Morbo di Pott Morbo di Reynaud Morbo di Schenermann - Donati Morte improvvisa Morte per crollo di cabina ferroviaria Nefrectomia da echinococcosi ecc. Nefrite (letale) Nefrite cronica - morte per caduta da una scala Nefropatia cronica Occlusione intestinale da diverticolo di Meckel Oscheocele ìnguinale Osteomielite recidivantc (diagnosticata come leucemia) Pancreatite acuta

parere n. 73 )) SII )) 88 )) 48

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6 27 24 25

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1 73

Peritonitc diffusa appendicolare - m iocard ite tossica Pleurite reattiva, da trauma, e morbo di Rcynaud Postumi d i paralisi infantile Protesi auricolare elettronica Relaxatio diafragmatica Retinite emorragica con distacco rctinico Sclerosi a placche . Scoppio di ordigno esplosivo Sincope cardiaca . Sindrome bantiana Sindrome nevrosica post- traumatica - psicastenia Sordomutismo congenito Sordomurismo sporadico Splenomegalia fibrocongestizia Spondiloartrosi rizomelica Stenosi uretrale post- blenorragica Suicidio (infermità malarica e) Suicidio da evento bellico Tromboflebite arto inf. - infarto polmonare (letale) Tubercolosi ematogena generalizzata . T umore endoventricolare temporale sinistro T rauma addominale da investimento stradale Uveite in 00. - eritema indurato del Bazin Violenza carnale - Pott dorsale .

parere n. 8r )) 35 )) r8 )) 71 ))

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8 41

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96 54 34 9 95 94 30 7 31 77 78

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100

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5 45

N. B. - I pareri suddetti sono stati pubblicati (non secondo l'ordine alfabetico) sul <<Giornale di Medicina Militare >> negli anni 1955, 1956, 1957, 1958: Pareri dal n. ))

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al n. 13 ))

3l 41 so

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32 42 sr 57 64 71 77 8r 86 93 98

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63 70 76 8o

92 97 100

Anno 1955 Fascicolo 5° Pag. 459 60 )) )) )) 1955 555 )) Io )) )) 1956 73 )) l) )) 30 1956 452 )) )) )) 50 6;6 1956 60 )) )) )) 1956 767 Io )) )) )) 46 1957 20 )) )) )) 1 957 149 )) )) )) 30 1 957 246 )) )) )) 1 957 40 357 )) )) 50 )) 463 1957 60 )) )) )) 1 957 6ot lo )) )) )) 1958 76 20 )) )) )) 1958 r6s

B ..,l .SSEGNA DEJ.LA. S 'I'AiJJJ:»A ltiEDI(~A - ---1. -

Biochimica e farmacologia. P.: Che mica/ reactiv(l/Ìon of phosphorylated human and bovine true cholmoestera.ses. - British Journal of Pharmacology, 1956, u, 295.

H oLINCt;R

L'A. prende in considerazione la biochimica della inattivazione della colinoesterasi da D.F.P., T.E.P.P., Sarin, e l::t conseguen te riattivazione da parte di composti della serie delle ossimc. Il meccanismo di blocco dell'enzima sembra dovuto ~l<.l una renzione d i tipo transfo)forilati,·o, attraver~o la quale si giunge alla formazione di colinocsterasi di tipo 1 ° (colinoe;tera.,i + radicale fosforico) e di tipo 2" (colinoesterasi + 2 radicali fosforici). La riatti,·azione determinata dalle ossimc consisterebbe nella loro capacità di competere con la colinocsterasi nei confronti del gruppo fosforico, cd anche nella possibilità di staccarlo quando esso sia già legato al substrato. Sembra solo riattivabile l'enzima tipo 1 ° . fn definitiva, la riattivazione enzimatica da parte di ossimc, consisterebbe in: 1"- idrolisi deg li organo- fosfati; 2 ° - protezione de ll'enzima dalla fosforilazione; 3" - riattivuione dell'enzima fos(orilato.

A., CAsfROLA G.: Influenza della cocurbossilasi sul ricambio idrominerale del ratto normale e surrenectomizzaro. - Il Farmaco, r957, Xll, 712.

t\'oTARIO

Gli AA., dopo alcuni cenni sulle relazion i tra funzionalità surrenale cd ani,·iù della vit::unina B, c della sua forma fosfori lata ( cocarbossilasi). descrivono le

modifìcazioni indotte dalla difosfotiam ma nell'animale normale e surrenopri,·o. Schematizzato brevemente il me todo ,eguito nelle e~perienze, essi espongoro i . 1 sulrati ottenuti dopo trattamento, di ar1 mali campioni normali surrenectomizzau. con due milligrammi di cocarbossilasi pro die per dieci giorni c fanno notare che a) negli animali normali la cocarbo, siln~i produce scane va riazioni ncll'eqmlibrio idromincrale, nella diuresi, r.ell\:11 minazionc dc• cloruri nell'urina, negli eln troliti plasmatici, nel ;odio- pota~sio eritroc irnrio, epatico e mu~co lare; b) negli animali 'urrenectomizzati k alterazioni metaboliche susseguenti di nor ma ad un simile intervento sono fortemen tt ostacolate dalla sommin istrazione dcii.• so~tanza.

Da tale comportamento gli AA. dcdu cono che indubbiamente esiste un si ne rg1 smo tra corteccia surrenale c attività co carbossilasica e una notevole analogia th azione fra quest'ul tima c gli stcroidi cor ticali e in modo particola re fra la coca rbo~ silasi c gli ormoni sessuali.

E. DE 1.-\CO t\., CASIROLA G.: Influenza dd l'acido admosintrifo.iforico ( ATP) mi ricambio idrominerale del ratto norma/t e surrenecromizzato. - Il Farmaco - Ed. Scicm, XII, 790, 7!!1.

KoTARIO

Cii AA., ricordati gli esperimenti di Grecn e Storncr e di Dexter e coli. sul h capacità dell'acido adenosintrifosforico (ATP) di mod ificare il ricambio idromi nera le e messe in C\ idenza le contrastanti ipotesi sull'inOuenza surrenale nel dcter minismo del fenomeno, si sono proposti di trattare con ATP alla dose d i 1 mg. per ogni I O<l g. eli peso corporeo al gior·

175 no, per un periodo di sette giorni, raui si:' normali che surrcnectomizzati, allo \COpo di controllare il comport:~mcnto della diure~i , dell'eliminazione urinaria di cloro e del tasso ematico c rcssumle del sodio, potassio e cloro. Da t:.tli esperimenti g li AA. arri\·ano alla conclu~ i onc che la sostanza, mentre ~i limita a produrre una leggera ritcJ'Zionc idrica con scarse variazioni degli eleuroliti pla,matici c tessutali nell'animale normale, è capace di ridurre apprezzabilmente, in quello surrenoprivo, le perdite tli ~odio e cloruri, riportando a li\·clli più vicini alla norma i valori ematici c tcssutali del \O<.Iio, del potassio e del cloro. Gli AA. precisano pure che nella gene'i delle modifìcazioni dell'equilibrio idrominerale molta importanza hanno le \'3riazioni che l'ATP provoca a c:1rico di altri ~ttori del ricambio, c la posizione occupata dall'ATP stesso nei procC\si dell'o,,idazione fosforilantc.

G. \'l CCIII

Fisiolog;a. l l n.uEs J. A. : Some physiC;/ogic(l[ wpccts of (II'Ctic 1/Jarfare. (Alcuni aspetti lìsio logici della guerra anica). - Canadian Scrvices Medica i Journal, 1(})6, XII. 9·

776- 186. L'A., professore di fisiologia prC\\0 l'Uni •Cr\ità di Manitoba. riporta la relazione prc~ntata alla Sezione delle Forze armate del Congresso annuale dell' thsoci :17.ione ~cdica canadese, tenuto a Qucbcc il 14 g•ugno 1956 sotto g li auspici de l « DefePce Rescarch Board >l del Canada. . l~opo un'esauriente disamina d<."gl i ~va nau fattori inOucnti sul mantenimento della temperatura corporea (termoli-;i; isolamento termico; \'estiario: protezione delle mani, dei piedi, del capo e del \olto; ~~nno; alimentazione: richieste idriche). l A. passa a discutere il dibattuto problema dcll'acclimamzione generale c locale al freddo nell'uomo, che egli perviene ad :1111-

metcerc in linea Ji massima al termine di una serrata analisi criuca dei risultati sperimentali finor:J ottenuti (~tato termico generale, adattamenti 'ascolari alla perfrigerazione, acclimatazione metabolica e capacità termo - isolante del tessuto adiposo sottocutaneo). A mie proposito I'Hildes si sofEerma con particolare interesse sul fenomeno della vasodilatazione da freddo del Lewis, che potrebbe npparire come una risposta paradossa dell'organismo se non fosse da ricollegarc al complesso quadro dell'acclimatazione al freddo. e che - successi\·ameNe confermato da Belding nei pescatori della Kuo\'a Scozia, da Page e Brown negli eschimesi, da Mackworth nei lavoratori di Fort Churchill e da numerose indagini sperimentali di laboratorio potrebbe ri\ est ire notevole interesse pratico in chirurgia militare per la possibile interferenza delle re l:ttive modilìcazioni circolawrie sul determinismo dello shock traumatico, dell'emorragia e delle lesiom locali da freddo. I n campo più ~trcttamente applicati\O l'A. - riconosciuta l'importanza fondamentale della seleziore fisica (esclusioni razziali e dei soggetti affetti da angioparic periferiche o da reliquati di pregresse lesioni locali da freddo) e dell'addestramen to campale per il persona le militare da impiegare nel particolore ambiente operativo - passa in panoramica rassegna critica il trattamento delle le~ioni locali da freddo, che dimostra di risentire, nella variabilità delle metodiche suggerire, delle incertezze attualmente dominanti in campo ezio - patogenetico (lesione tissuralc da \'asocostri zioPe ri flc,sa o da aggressione diretta del freddo?). L'A., comunque, sottolinea i risultati deludenti ottenuti con l'impiego terapeutico degli anticoagulanti e del blocco del sim patico, ribadisce l'opportunità del precoce e rapido riscaldamento delle regioni congelate, concludendo !:t sua eflìcace c dotta trattazione con considerazioni pratiche in tema di terapia campale dell'assideramento (riscaldamento graduale, seguito, 'c nccc~'ario, da riscaldameNo rapido; rc~pirazione artificiale).

M. CIRONE

Igiene e Microb iologia. GABBR1ELLI G., WEOARn A. M.: Prov~ com-

parative tra vari terreni liquidi e solidi proposti p~r l'arricchimento e l'isolamento degli enterobatteri patogeni (E. P.). - Nuovi Ann. di lg. e Microb., 1957, 3. 3o8. Gli AA. riferiscono della loro esperienza di 8 anni su oltre 6ooo coproculture, condotte nel Centro di Pisa per gli enterobatteri, saggiando comparati vamente 5 terreni liquidi (brodo al selenito acido di sodio - F - di Leifson, brodo di MullerKauffmann, brodo di Rappaport, brodo di Redaelli, brodo M - K modif. Atti! i) e 8 terreni solidi (agar SS Difco, agar Will>onBiair modif. Hjna- Perry, agar W- B modif. Mackie- Mc Cartney, agar KristensenKauffmann al verde brillante, terreno di Preuss, terreno solido di Redaelli, terreno di Gassner, terreno di Gassncr - Pagnini) per la ricerca degli E. P. Le ricerche sono state condoue con particolare riguardo alla diagnosi dello stato di << portatore ». E' risultato che il terreno di Preuss è fortemente inibitore anche per le Salmonella e le Shigclla, che i terreni di Gassncr, Gassncr - Pagnini e Redaelii sono dotati di scarsa selettività (potere inibitore) verso i germi saprofìti; che il terreno di Kristensen- Kauffmann è dotato di ottima selettività e di ottima elettività per tutte le Salmonella, se usato senza preventivo arricchimento del materiale; che l'agar SS ha ottima elettività per le Shigclla (eccetto la Sh. Sonnei Il) c per la Salm. Typhi (meno per le altre Salmonclla); che i terreni di Wilson Blair modificati hanno ottima selettività per i germi saprofiti cd ottima elettività per S:~ l m. T yphi, S. Parathyphi B, S. Typhi murium; che il brodo selenito F ha ottima inibizione verso i saprofìti ed ottima elettività per tutte le Salmonella. eccetto la Salmonella Typhi; che gli altri terreni liquidi hanno !>carsa selenività per i saprofiti e pertanto sono inadatti per la ricerca degli enterobaneri da condursi sulle feci. Pertanto propongono il seguente schema di ricerca:

semina diretta su piastre di agar SS e su agar Kristensen - Kauffmann; - ~emina di arricchimento in Muller- Kauffmann ed in selenito F, con sue· cessivo isolamento su agar W- Blair. Le colonie sospette possono essere eventualmente identificate su terreno T.S.I. (Triple Jron Sugar) e su terreno di M.l.{j. (per la ricerca della mobilit~, ureasi, indolo). P. Esrosno

R., GEORGOPIJLO~ H.: ldentifìc« tion rapide d es bacilies à gram- négatif dcs urin~s sur milicu T ergilo/ 7 et TTC. - Annales Institut Pasteur, 1957, 93,

MAGNIK

6, 803· Gli AA. hanno ricercato i germi gramnegativi in 1500 urine d'ammalati, impiegando un terreno al T 7 e al TTC derivato dalle formule di Chapmann e Burtiaux. sia in capsule di Petri, sia in tubi inclinati, seminando centrifugato d'urine. Da 200 campioni hanno isolato germ1 gram - negativi capaci di crescere sul terreno seletti vo. L'identificazione condotta con i test IMVIC, urca e mannitolo ha portato a ritenere possibile una diagnosi di genere an· che mediante i soli caratteri macroscopici delle colonie: gialle con centro arancione etl alone giallo quelle di E~cherichia, quasi sempre di E. coli; colonie arancione mucose, con alone giallo quelle di ae robacter; colonie rosso- violacee con alone verdastro quelle di paracoli; coloeie \ iolette con alone bleu quelle di proteus e pseudomonas. P. EsPosno

P., D t\RDANONI L.: A mora sulla ricerca dc/l'enterococco a m~zzo di terreni all'azide nell'esame batteriologico dd/~ acqu~. - L 'Igiene ~foderna, •957· 9- IO, ()6s.

CoROOI'I:.

Gli AA. raccomandano di affiancare alla colimetria la ricerca quanlitativa tlel l'enterococco fecale quale utile complementare

17 7 elemento di giudizio sulla potabilità del-

le acque. Per la tecnica di ricerca cd enumerazione nmaodano alle precedenti ricerche di [)ardanoni (Nuovi Ann. Ig. Microb., 1955, 6, r8o): semina di quantità scalari di acyua (cc. ro, r, o,r) in tre serie di 5 tubi ciascuna di terreno liquido all'azidc sod ica ed incubazione a 37" per 48 h; l'intorbidamento è indice di positività c l'enumerazione va fatta sulle tabelle Metodi standards americani. Si è dimostrato superfluo procedere alla incubazione a 45°, o alle prove di conferma microscopica o con saggi d1 crescita in terreni ipersalati o con saggi di resistenza a 6o0 • I risultati ouenuti in 71 campioni di acqua ùimostrano la specificità del terreno all'a.zide per l'enterococco, che è stato dimostrato presente nel 64% dci campioni c~n elevato colititolo, nel 35% dci campioni con d iscreto colititolo, ed asS<'ntc in quelli con basso colititolo, c la !abilità deiJ'enterococco nell"ambicnte idrico, da cui scompare dopo 24 ore a temperatura ambiente.

P. E~POSITO

cessivo accertamento con le tecniche usuali; colimerria con membrane filtranti e semina su agar di Endo; colimetria con membrane filtranti c semina sul terreno in pro\a (all':~gar). I risultati ottenuti confermano che il metodo delle M. F. è semplice, economico, rapido ( 18 • 24 h.) ed inolue è capace di dare risultati migliori del metodo comprendente il presumptivc test e le successive prove di conferma; che il metodo al TTC :ùlo 0,2%0 e T 7 al 3%o, incubato a 37°C risulta il migliore, possedendo una inibizione notevolissima verso germi banali ed una sensibilità per i coliformi spesso superiore e mai minore a quella del semplice brodo lartosato senza batteriostatico. Infine il terreno in prova permette di rilevare caratteristiche specifiche non solo tra le eventu ali colon ie d i germi banali (in rosso- viola) e quelle dci coli for mi, ma anche tra gli stessi coli(ormi, presentanùosi di colore arancio su fondo giallo le colonie di E. coli, di color giallo quelle di K. aerogenes, giallo con centro puntiforme arancio quelle di C. intermedi; le prove di identificazione condotte secondo lo schema I.M.\'.C. lo hanno confermato.

P. EsPos•To

AGNESE G. :

Sull'uso dei terreni con epta· deci/ -solfato- sodico ( T 7 ) c trifeni/ - tre· trazo/io - cloruro (TTC) per la co/imetria delle acque su membrane filtra nti. - Igiene Moderna, 1957, 9 · ro, (>09.

Proseguendo le ricerche sul comportamento dei terreni con trifenil - trctrazolio cloruro (T TC) ed eptadecil - solfato - sodico (T-), impiegati per la colimctria delle acque mediante le membrane filtranti, l'A. saggi:~ un terreno leggermente variato nei componenti rispetto a quello precedente~cnte nllestito da Robert (che è u na mod,fica del terreno ùi Chapmann c di quello di Buttiaux) senza mutarnc, però, la percentuale di TTC (o,2oo/tH1) e di T 7 (al 3% o). . La_ ricerca è stata condona ~ u 224 camp•om d'acqua con 3 ordini di pro\e: colimctria secondo il « presumpti\C test » in brodo lattosato senza batteriostatici, lettura secondo le tabelle di ~ fac Gr:tdy e sue-

Medicina. DI ~Acco G.: Test hypothermique de la réactivité adrénergique. (T est ipotermico della reatti\•ità adrenergica). - Scientia ~edica ltalica, 1957, \' l, 1, 21 • 38. L'A., direnorc dell'Istituto di patologia generale dcll'Uni"ersità di Roma, espone, in panoramica cd efficace sintesi, i risultati sperimentali comcgu iti presso la sua Scuola in oltre 200 indagini sulla reattività ipotcrmica. Definita la rcatri\'ità ipotermica od ipotermoreatti\'ità come un complesso quadro fenomenologico reatti\'o neuro- endocrino metabolico di carattere adrenergico - manifestantcsi in \ia rinessa con un incremento della tcrmogcnesi e con una simultanea diminuzione della termolisi, e ten-

dente, pertanto, al mantenimento della termo - omostasi in un organismo sonopo~to ad uno stimolo pcrfrigerante intenso - , l'A. sottolinea l'importanza dell'orientamento neuro - cndocril'O - metabolico, con<lizionato, nel suo variabile dctcrmini~mo, dal particolare tono neurovegetativo ec..l endocrino e dall'attuale consistenza qualitativo - quantitativa delle risene energetiche di pronto impiego, le cui modilìcazioni lisio - patologiche, o squi libri ncuro - endocrino - metabolici, costituiscono condizioni capaci di influire positivamente o negativamente sull'eflìcienza della reanività ipotermica adrenergica, cioè sulla risposta stessa dell'organismo al freddo. Per un'esatta valutazione funzionale Jei vari fattori condizionanti l'orientamento ncuro - endocrino - metabolico in discussione, l'A., a coronamen to di 10 anni J i ricerche ~pcrimentali sulla patogcnesi dell'assideramento, introdusse nel 1940 il test o saggio ipotcrmico o della renttività ipotermica o della ipotermoreattività, o test della reatti,·ità adrenergica dell'organismo, che - parallelamente a quello ipertermico, o test della reatti vi d colinergica dell" organismo ha già fatto il suo ingre~~o in clinica come mezzo di esplorazione funzionale dell'orientamento ncuro - endocrino - metabolico individuale (apparecchio per il test della tcrmoreattività di Di Macco in allestimento presso la C linica chirurgica dell'Università di Torino). Dopo un ·esauriente descrizione della mctodic:t del te~t ipotermico ed un:1 d iscussione analitica della cun·a ipotermica ottenuta (temperarura iniziale, reazione ipcrtermica iniz iale, ipotcrmia primaria c secondaria, decremento termico, ripristino del li,·cllo termico normale: :trea ipencrmica, ipotermica e termica g lobale), l'A. passa, infine, in rapida rassegna i risultati sperimentalmente ottenuti impiegando il test ipotermico in svariate condizioni fi~io patologiche, a llo scopo d i saggiare lo specifico comportamento di numerosi fattori condizionanti la variabilità del citato oritt!tamcnto neuro- endocr.i no -mrtnholico (fartori meteorici, infetti' i, tossici, narcotizzanti . autoto\sici, nutritivi ed endocrini).

l)a questi r isultati sperimentali si ritiene opportuno trarre alcune deduzioni di interesse pitt strettamente militare- alpino, sintctizzabili in breve nei punti seguenti: - dimostrazione dell"csistenza di u na acclimatazione ai freddo; - influe nza favorevo le esercitata sull"i potermoreatti,·id dali 'affaticamento acu to, dalle ,.itaminc liposoluhili (A, O ,, E), eccetera; attendibile influenza sfavorc,·ok esercitata sull'ipotermoreatti,·ità dall'ipossia; - influenza sf:tvorevole esercitata sull 'ipotcrmoreattività dai fattori narcotizzanti (etere, barbiturici, curaro, percaina, ganglioplegici esamctonici, donde l'inopponu nità di impiegare, rei climi freddi, i narcotici. l'esametonio nella terapia dci congelamenti cd i cocktails litici nel trana mento dello shock), dai traumi d i note volc entità, dall'acido glutammico (inopportunità di assegnare in dotazione alle: truppe alpine le nuove sc:nolcne di carne integrate con glutammato di sodio, attuai mente in csperimcl'to), dal carico idrico. dal tesrosterone, ecc.

M. CtROO.:F Scorr E. M., GRtFFITH l. V.: Diubctes mellitus in csktmos. (Il diabete mellito tra gli eschimesi). - Metabolism, •957·

4· 32 0-325. Cii AA. riportano i risuh:ni di un'indagine clinico statistica condotta, per conto dei i'Arctic llealth Rcscarch Ccnter di Anchorage (Alaska), allo scopo di fare il punto sull'attuale incidenza nosologica del diabete mellito tra gl i eschimesi a laskani. La complessa ricerca - attuata con la determinazione del tasso glicemico di 1227 individui e con una parallei:J inchiesm mila casistica clinica ospedalicra e sulle statistiche delle cause di morte - ha posto in evidenza che, su una popolazione di 1fl.ooo eschimesi al:hkani, esistono presentemente solo 5 ca,i di diabete mellito, di cui 2 dubbi. L 'eccezionale r:trit:ì della forma morboS<l, già segnalata nel 1940 d:t Bertelsen in Grocnlandi:t, è dagli AA. messa in rela-

zionc con la particolare distribuzione delle età nella popolazioPc (nel 1950 l'età mediana (;ra di anni 17,7) e con la mancanza di possibilità diagnostiche in alcuni di stretti, m::t, soprattutto, con l'indiscutibile incidenza di fattori nutritivi e razziali, il cui rispettivo pc~o nel determ inismo del fenomen o in discussione potrà essere verosimilmente stabilito con maggiore attendibilità negli anni venturi, nllorchè l'ade guamento della dieta dei n:tti,·i a. quella dei bianchi, già parzialmente in :ttto. sarà o,·unquc un fatto compiuto.

M. CrRO~E

R~tliolo.qia.

P.: Contribution à la radio/c,gie dc l'ésromac opcré. - Journ. dc Rad. et d'flcctr., 1957, 28, 11 - 12.

COJAN

ViC"nc prima trattata dettagliatamente la condotta dell'indag ine radiologica con sospensione di bario c con doppio contrasto, condotta di esame che deve essere guidata ed orientata dalla clinica. T ra le sindromi funzionali pose· prandiali, quella tardiva da ipogliccmia ha una sintomatologia ben definita. Per la sindro me precoce, chiamata « sindrome dello stomaco piccolo >> o u dumping - syndrome n , non ancora si è raggiunto l'accordo tra i vari AA. Molto d iscussa ed incerta ne è b etiologia, ma il fattore principale generalmente ammesso è costituito daJia brusca dilatazione dell'ansn afferente; cl inicamente si manifesta con sintomi addomÌJ'ali e neuro,·cgetaù vi. Il rcflusso nell'ansa afferente, per essere patologico, deve essere massivo cd accompagnarsi a distensione con stasi: è ciò che accade nella <<sindrome dell'ama afferente "• con le due \'arietà di sindrome da stasi \enza reflusso radiologico c ~indromc da stasi con reflusso radiologico. In questo caso l'arsa duodenale si inietta massi'~amcnte e l'el>amc radiologico e,•idenzia l C\tacolo alla e\acuazione, in genere com pre~,i onc neopla ~tica o brigli::t adtrenziale; tn questi casi ~i h:111no le esclusioni vesci-

colari c anche pa ncre::ttiche, che per conto loro determinano importanti turbc d igesti,.e e metaboliche. La di~tcnsione dolorosa del moncore gastrico può essere causata dalla ~tcnosi dell:J bocca anastomotica o dovuta a dilatazioni funzionali discinetiche. La ~ indromc di distensione dolorosa si manifesta con do lari epiga~trici irradiati posteriormente e con sintomi neurovegetativi sim ili a quelli della .. dumping - syndrome '' : sudorazione, pallore, tachicardia, lipotimia. Radiologicamcrtc la ricerca si effettua con la insufflazionc del moncone durante l'esame. Le complicanze card iotuberositaric dopo resezione gastrica po~~ono comparire per la prima volta dopo l'intervento e accompagnar~i ad un riflesso esofageo. Le anomalie riscontrate ~ i riducono a Lrc : cardias sito in alto c beante con riflusso piccolo e inrcrmittcnte; tuberosità gastrica a forma di imbuto ro' csciato, con riflusso costante; esistenza di una ernia jatale (ernia pamcsofagca, da sdvolamcn to e card ioesofagca). Esiste un rapporto causale tra j,. anomalie cardiotubcrositarie c il trauma chirurgico. Le formazioni fìbromuscolari che costituiscono i mezzi di fissazione dell'esofago jatale sono molto frag ili c corrono rischio di lcsionarsi durante l'atto operatorio. L 'A. riporta una statistica di 200 casi di operati di resezione gastrica c sottoposti ad esame radiologico, inviati la maggior parte per la ricerca di una eventuale ulcera peptica rccidi"a. Viene richiamata l'attenzione sulla relativa r:trità di questa in confro nto alla d istensione dolorosa c alle anomalie del cardias. La conoscenza di queste nuove complicanze della gastrectom ia subtotale sarà molto utile sia al clinico che al rad iologo e spingerà quest'ultimo a ricercare sistema· ticamenlc negli operati di resezione gastrica la p~csenza del riflusso e a studiare accuratamente il cardias anche con la insufflazionc del moncone. La riproduzione di '4 radiogrammi mollo dimostrati,·i illustra il la\'oro nel testo.

P. $1\LSANO

18o GIULIANI G.: // quadro radiologico dell'ilo

e del mediastino in tre casi di silicosi polmon(lre controllata autopticamente. Ann. di Rad. Diagn., 1957, XXX, 6. La proiezione dorsoventrale non è in grado di s,·elarci le modificazioni iniziali di forma e d i grandezza delle linfoghiandole; occorre la proiezione laterale, la più idonea per dimostrare l'aspetto delle formazioni ilari e degli spazi mediastinici. In as~enza d i ~egni parenchimali di silicosi, l'A. ha riscot'trato sempre aumento di volume delle linfoghiandolc ilari nella proiezione laterolaterale S - D. Riporta i casi di due operai deli:J «Società Terni )), dove si lavora materiale ricchissimo di polvere di silice, morti accidentalmente, uno per incidente stradale, l'altro per inCarto card inco. Nel primo il r:.~diogramma in proiezione laterale dimostrava l'opncid del ramo de~tro della polmonare circondata da un'arca di addensamento, costituente nel l'insieme un blocco radiopaco di dimensioni doppie rispcno al normale; al controllo autoptico le ghiandole ilari risultarono aumemate di volume di colorito bruno, talune con !asse aderenze ver~o il mediastino. ~el secondo caso il radiog·amma in latero - laterale dimostrò un grosso blocco a livello della sede del ramo destro dell'arteria polmonare, che non era più riconoscibile, dal quale sembrano partire tra vate che si distribuiscono specialmente alle pani alte del parenchima polmonare. Al riscontro anatomico le linfoghiandolc ilari erano profondamente alter:ne, nettamente iperpla.stiche. L'esame istologico conferma che le alterazioni osservate sono dovute ad un processo silicotico. Nel primo caso, ove non vi era a!'cora interessamento del parenchima, l'aumento d i volume dell'ilo e ra dovuw essenzialmente ::td iperplasia linfoghian<.lolare; mentre nel secondo caso, in cu i il processo silicotico aveva invaso il parenchima, le linfoghianclole, oltre acl essere aumentate di volume, erano in gran parte fibroscle rotiche. Nel primo caso il mediastino era libero; nel secondo, grosse travate fibrotiche invade,·aro i tessuti mediastinici. Vi sono modillcazioni ilari, perilari e

mediastin iche in rapporto alle 1•arie fasi del processo silicotico e il quadro radiologico latero - laterale del torace climo~tra un aspetto diverso nei 'ari stadi della malntia. A dimostrazione di ciò è riportato un terzo caso seguito racliologicamente sino .Ila morte per sili co~i polmonare. l'dia proiezione laterale del torace il mecliasuno e gli ili formavano un blocco unico ithleme con il cuore e col peduncolo vascob r,·, in cui ressun elemento anatomico erJ •conoscibile. Al controllo autoptico gli 1 i non erano identificabili per la presenza di tessuto scleroti::o ma~si1·o inglobante le ngioni ilari e diffondentesi da un lato a tutto il mediastino e dall'altro verso il pnrenchima polmona.re. htologicnmente le !in foghiandole ilari erano ridotte acl un am masso informe sclcrojalino. Ognuno dei tre casi descritti corrisponde ad un determinato stadio ùi silicosi poimenare: nel primo caso il radiogram mcl in laterale ha d imo$tr<HO ipertrorìa <.li tutte le linfoghiandole ilari, istologicnmcnte n,·elatasi di tipo silicotico; nel secondo una poliadenopatia meno marcata dovuta a n duzione di volume delle linfoghiandole pn un processo fibrosclerotico; nel terzo !.1 scomparsa della immagine ilare per un processo di periadenite con fibrosclerosi ma ~ siva di tutti i tessuti mediastinici. Le mo dificazioni apprezzate racliologicnmente 11 latero - latera le corrispondono a reali mc dificazioni anatomiche dei normali compc nemi ilari.

P. $AL)AN"O

Urologia. BwccA P. : Cistectomia mbtotale per pa pillomatosi. Ricostruzione vescicale co11 ansa ileale. - Arch. lt. d i Ur., ' 957· JG'{X, 403- 427· Dopo una opportuna critic:J sui van mctodi di derivazione urinaria e sugli incon venienti d i esse, specie per quanto riguar da le anastomosi ureterocoliche, gravate da una mortalità e da una morbilità immediata ed a distanza per nulla trascurabile, l'A

riferisce ~inteticamente sulle moderne acquisizioni sull'uso delle arse ileali in chirurgia urinaria. Riporta quindi dettagli:namente un caso di papillomatosi della \Cscica in cui la le$ione aveva risparmiato solo il trigono. Su questo, pre\ i a cistectomia subtotale, venne ricostruita la \escica utilizzando un'ansa ileale isolata. 11 risulta to ottenuto è: stato quanto mai soddisfacente, come hanno confermato i wnrrolli funzionali e radiologici, nonchè il quadro umorale. I \ antaggi offerti dalla tecnica seguita dall'A. vengono così sinteti7.zati: relativa facilità di esecuzione; :menza di complicazioni piclo - uretcrali secondarie; mantenimento di un normale equilibrio elettrolitico; perfetta continenz:~; minzione per le vie natura l i.

D. SALSANO

B., PlCC: I NIKJ f.: l tumori epiteliali primitivi dell' 111·erere. - Minerva Ur., 1957, g, 226- 238.

GJOACCHINI

Prendendo lo spumo da due casi di tumori primitivi dell'uretere da loro osservati e curati, gli AA. discutono i probabili meccanismi di diffusione dei tumori papillan dcll'urotclio. Enumerano le teorie che cercano di spiegarne la molteplicità {teoria multifocale, reimpianto delle cellule neoplastiche, diffusione per contiguità, permeazione della mucosa, diffusione per via linfatica), dichiarandosi favorevoli alla teoria dei foci multipli cd a quella del reimpianto cellulare. Riportano quindi le numerose classificazioni di ta li tumori, dand? la preferenza a quella di Fr:1nksson e d1 Mac Do nald- Prietslcy, c he tengono anche conto del grado di degenerazione cellulare, lasciando in alcuni casi la. <Jjagnosi definitiva all'andamento clinico dell'affezione. Dopo illustrata la sintomntologia, si soffer~ano sui segni racliologici di questi tumon, sonolineando un aspetto radiologico attenuato con mezzo di contrasto per via asce~clente, che, quando è presente, può cons•derarsi patognomonico della malattia. E~so consiste in una immagiee lacunare

che aderisce alla parete dell'urctere nella sua parte supero- laterale: in tale tratto l'uretere presenta un salto nella continuicl del mezzo radiopaco, salto che è doYuto alla zona corrispondente all'inserzione del tumore sull'uretcre ~tesso. In quanto alla terapia, in considerazione che trattasi di neoformazioni molto spe~so maligne e comunque facilmente degenerabili, ~ consigliabile la nefro - ureterectomia totale, da eseguirsi, possibilmente, in un sol tempo.

C., RJ:.CCIANI G., Ct,RRUT! G. B. : Aspetti aortografici della tubercolosi del rene. - Mincrva Ur., 1957, 9, •75-

11ALCH100l

r8o.

I mezzi abituali di studio della tubercolosi renale sono sufficienti se si prende in considerazione come unico mezzo di terapia chirurgica la ncfrectomia; essi non si prestano invece se si vuole porre una indicazione sicura ad un intervento di resezione renale. Questo obbiettivo lo ~i raggiunge con l'angiografia che dimostra zone di diminuita o mancata opacizza7ione nel segmento o nei segmenti di rene colpito. Gli AA. descrivono le caratteristiche angiografiche appartenenti ai vari gradi di evoluzione della tubercolosi renalc c discutono sulle possibilità di avvalersi di tali elementi per porre l'indicazione oper:noria. I quadri angiografici in fatti permettono di stabilire l'estensione e l'esatta topografia delle lesioni in atto e di dare un giudizio sulla opportunità o meno di un intervento chirurgico conservatore. I n particolare la resezione renale non sarà ind icata nei casi in cui sono compromesse le diramazioni princi pali dell'arteria cenale. 1). SALSANO CoNFALONIERJ A.:

Neoplasie primitive maligne in diverticoli vescica/i. - Arch. It.

di Ur., 1957, XXX, 428- 447· L'A. fa prima una rassegna sintetica della letteratura sui casi di neoplasic maligne

in diverticoli vescicali che, in ftalia, ammontano a 13 (compreso il suo). Riferisce quind i dettagliatamente il ca.so osservato, ri guardante un soggetto di 63 anni, e giunge alle seguenti conclusioni. L'infermit21 è molto rara; per lo più è un reperto accidentale in caso dì intervento chirurgico o di autopsia. D i fronte ad un diverticolo vescicale dovremo aver presente, specie per la prognosi, non solo l'eventualità di complicanze infiammatorie e cakolotiche, ma anche quella della p resenza d i un neoplasma o di ur.a formazione precancerosa. La cura più idonea de i d iverticoli vescicali è quella chirurgica radicale, specie per evitare la sorpresa della possibile complicanza neoplastica che potrebbe sfuggire con altri metodi di cura.

D. SALSANO CruERtco F., FABRis P.: Valore diagnostico

dell'esame citologico in urologia. -

Mi-

nerva Ur., 1957, 9, 195 - 197. Gli AA. hanno allestito 68oo preparati ottenuti da 163I paziemi. Nel settore ve-

scicale hanno preso in esame 443 casi , con una pcrcemuale di risposta esatta nd1'89,39% ; per la prostata hanno ottenuto risposta esatta nel 78,67'j, dei 442 casi esaminati. Le vie urinarie superiori hanno risposto correttamente solo nel 62,70'~. . su 252 casi esaminati. Viene ribadito l'interesse pratico dcll'e~a · me citologi::o in campo urologico, specie per quanto riguarda la patologia vescicale <' prostatica, mentre per l'apparato uri l'ario superiore l'esame citologico ha solo interesse rela tivo. l principi generali che bisogna sempre tenere prescme, in questo genere di ri cerche, sono: r" - l'esame citologico in campo oncologico è valido solo se positivo; 2° - non è sufficiente il reperto di un .1 o poche cellule caratteristiche per emettere diagnosi d i tumore; 3° - l'esame citologico ha il massimo valore quando la sua risposta permette Ji porre diagnosi precoce di neoplasia.

D. SALSANO

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XIV

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Letteratura e saggi a richiesta. ISTITUTO SIEROTERAPICO MILANESE SERAflNO BELfANTI Direttore Scienti fico: Prof. A. De Barbieri

.-\. 'I'T U

.c\ L I T .\.

SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA. NE!. CAA!PO DEI T UJ'.!ORI. Dalla rela.zionc biennale della Sloan K.ettering Institute {or Cancer Research ~tra lciamo qualche nota di particolare interesse: è verosimile che la properòina, una sosta nza chim ica presene nel sangue, influisca sui meccanismi naturali di difesa dell'organismo; aumentando. infani, il ta~so di properdina nel sangue (con modiche somministrazioni di un e~tr:mo di lievito: zymosan) si ha, negli animali, distruzione e mancato impianto del cancro. Nelle cellule dei vari tipi di neoplasia dell'uomo è stato isolato un antigene che non si trova nelle cellule norm:Jii : d i qui differenza immunologica fra le cellule cancerignc e normali e possibilità di apprestare una reazione d iagno~tica per il cancro. Per due rare forme di cancro è stato creato un test immunologico, menrre un vaccino preparato contro la leucemia, di origine virale, de l topo ha dato risultati positivi nel 90~0 dci casi. IL LARGACTIL NELLA PARANOIA E NELLA PARAFRI-:NIA VERE si è rivelato di efficacia simomatica \uperiore ad altri rimedi nei riguardi delle allucinazioni e dei deliri (fenomeni car:llleristici delle due p~icopatic). T. Bilikiewicz, W . Sulcstrowsky c L. Wdowiak lo afferma.no in seguito a una vasta esperienza nella Clinica delle malattie mentali dell'Accadem ia di medici na di Gdansk (Polonia). Nei 17 casi riferiti ~ia i dolori che le allucinazioni scompan·cro dopo qualche giorco di cura: in qualche caso vi fu una minaccia d i recidiva in seguito alla sospensione prematura della dose di mantenimento del farmaco, che, per altro, può essere somministrato anche per I - 2 anni senza determinare effetti collaterali. (Ann. Méd ico- Psychol., 52, 1 15, 195?). D UE CASI DI MIOPIA DA USO DI DIURETI CO NON MERCURIALE ~ono stati osservati da E. KronniPg in due donne che facnano uso di Diamox: una con edema gravidico che ebbe im provvi~amentc un'amauro~i, con fondo e pressione dell'occhio normali, l'altra che assumeva il diuretico per d imagrire e accu~ò un'improvvisa grave miopia sempre con prcs~ione e fondo dell'occhio normali. In entrambi i casi la sospensione della somministra zione del diuretico indus\e la scomparsa della miopia, laddove la ripresa della te rapia ~cgnò la ricomparsa del disturbo ,- i ~i,·o. L'A. crede d i poter atlribuire il fcl!ome no a uno spostamento del cristallino determinato dall'impro\'visa riduzione del liquido della camera anteriore. (Acta Ophthalm., 5, 1957). LA TIOCOLCHICOSIDE, deri,-am dalla colchicin:J, con azione depressiva sul sistema nervoso centrale, è stata usata da. Valluz e Muller in un caso di sindrome di Little: due iniezion i giornal iere di 2 m g. per 4 giorni di seguito, quindi una iniezione al giorno per altri sei. Risulrati molto incoraggianti, rapidi e persi~tenti . ( Bui!. M:!m. Soc. Méd. H op., Paris, 73- <)8;. 1957).

NEL MORBO Dl BtJRGER è s talO proposto dal prof. F. Corell i - in una tornata dell'Accademia med ica di Roma - quale metodo di cu ra la malaria terapia: dopo a~cuni accessi di febbre malarica si otterrebbe la guarigione clinica completa del paZiente. Per il Corclli, che riconosce nel fumo la causa principale della malattia, il Bii~gcr sarebbe in rapporto con una iperscnsibilità del soggetto al fumo, cioè una malattia allergica. Accessi febbr ili, non mala rici, non indurrebbero la guarigione.

L'EFFICACIA DELLA CLOROCHINA NELL'ARTRITE REUMATOIDE è confermata da ricerche di A. W. Bagnali che in 125 casi dell'affezione. usando Josi giornaliere di 250 mg. di difosfato di clorocbina (una compressa prima del riposo notturno), ottenne risultati f:worevoli nel 70% dei soggetti curati. L'azione della cloro china - non diretta - si manifesta dopo varie settimane, talvolta addirittura dopo me,i. (Canadian M. J., 77, 182, 1957). SUGLI EFFETTI COLLATERALI E SULLE COMPLICAZIONI DELLA l' ACCINAZJONE ANTIPOUOMIEUTICA riferiscono Th. Baumann e J. Felder in ba~t. all'osservazione di oltre Ioo.ooo soggetti durante la prima e la seconda vaccinazione con vaccino americano (fra il gennaio e l'aprile 1957): nessun caso di poliomielite post- vaccinale, reazioni locali lievi, orticaria, stanchezza generale e cefalea, a voltl' febbre. asma bronchiale, parcsi flaccide e segni meningocncefalici. Tali reazioni, di natura allergica, hanno avuto carattere transitorio, scomparendo in pocl1i giorni. (Scbwei<:. Mcd. Wschr., 87, 964, 1957). NEL TRATTAMENTO DELLE REAZIONI ALLA PENICILLINA ottimi sue cessi sono stati ottenuti da M. C. Zimmermann, della University of Souther California School of Medicine, usando iniezioni di penicillinasi purificata. Su 52 pazienti un solo IOSUCCeSSO.

LA VITAMINA C NELLE RINITI ACUTE, NELLE CONGIUNTIVITI E NEL MUGHETTO è stata utilizzata con buoni nsultati da Yasilin, in soluzione dal 10 al 14~0 • Dieci gocce tre volte al giorno nelle riniti, I - 2 gocce, tre volte al giorno, nelle congiuntiviti catarrali ed eczcma.tosc, applicazione diretta nel mughetto. (Rev. Laryng., II, 2, 1957). LA CLOROTJAZTDE, NUOVO DiURETICO NON MERCURTALE, è stata con sigliata all'Accademia delle scienze di New York in un recente simposio. Il farmaco, derivato sulfamidico, oltre ad essere un potente diuretico, ha anche azione ipotensiva per cui, negli ipertesi, non è indicata la contemporanea terapia ipotensi,·a. (Med. et Hyg., 387, 20 febbraio •958). LA VIT. B, , NELL'ANEMIA PERNICIOSA va somministrata, secondo Hittmaier. per ottenere buoni risultati, in 30 gamma in una volta sola, oppure si possono iniettare cc. 4 di estratto di fegato per via intramuscolare per tre giorni. (Moniteur Pharm., 12, 7· 1958). NELLE MALATTIE INFETTIVE COMPROMETTENTI lL SISTEMA NERVOSO CENTRALE, , arinesco consiglia forti dosi di Vit. C in quanto è stata rilevata, nel liquido cefalo - rachidiano dei soggetti affetti da malattie neurologiche, una forte diminuzione del tasso locale di detta ,,itamina. (Presse Méd., 66, 32, 1958). L'ACCELERAZIONE DELL'INVECCHIAMENTO DEl RADIOLOGI. Secondo quanto riferisce Alexander in << Geromologia » (n. 3, 1957), un indi' iduo che assorba 50 roentgens in 30 anni, accorcerebbe di due anni circa la sua vita. IL CLORIDRATO DI ALLUMINIO in soluzione al 2o% darebbe, secondo Warshaw, buoni risultati nella cura loc:dc dell'acne volgare, dei comedoni e delle pustole. (New York, St. J. of Mcd., dicembre •957). PER LA CURA DELLE USTIONI è stato sperimentato nell'Ospedale di Klatovy un apparecchio che, spruzzando sulla superficie ustionata una miscela di plasma, trom-

x8s bina, vitamine ed antibiotici, pre\ iene le infezioni, fa,·orisce e accelera la cicatrizzazione e abolisce la fasciatura.

D UE NUOVI ANTIBIOTICI sono stati descritci da Backus e coli. Trattasi della nuclcocid ina ad azione tripano~omicicla c dcll'alazopeptina ad azione antimitotica. (Antib. c Chemot., 7, 532, 1957). UN CASO D I MALATTIA DI MOSCHCOWITZ è riferito c.Ia Bernhcim. Di questa malattia, descritta per l:.t prima volta nel 1924, sono riportati in letteratura 85 casi. Quattro ~ono le caratteristiche del processo morboso, il cui decorso è acu to ed infausto l'esito : anemia emolitica, trombocitopcnia, febbre, manifestazioni neurologiche. Nulla di preciso si conosce sull'etiopatogenesi. Il caso descriuo riguarda una bambina di 12 arni che ,·enne a morte dopo 4 settimane di malauia. (.\ nnali di Pediatria, 33,

245•· 1957)· L'Eki SIMINA NELL'INSUFFICIENZA CARDI OVASCOLARi:.". Schlochova ha le proprietà biologiche e tera.peutiche di questo farmaco e ritiene che esso possa riuscire molto utile in diverse malattie che si accompagnano ad insuffìcienza del muscolo cardiaco ed a disturbi della circolazione generale. ( Klinic Medizina, 35, sll. •957). · ~tud ia to

LA PROTO VERA TRINA NELL'ECLAMPSIA GRAVIDICA. Farris c Krupp hanno impiegato in numerosi casi la protoveratrina, alcaloide puro del veratrum album e potente ipotensivo, ottenendo risultati efficaci. Dose: m g. 0,5 - 1 del farmaco, ogni 2 · 4 ore c per via orale, per circa ura settimana. A questo trattamento base gli AA. aggiu ngono: molta acqua per os o per endovena., dieta ricca di proteine e priva di sale, diuretici, solfato di magnesio. (Am. Journ. Obst. Gynec., 74, 1043, 1957). PROPRIETA' BATTERICIDE DELL'EIACULATO DE! M AMMIFERI E DELL ' UOM O sono state accertate nel corso d i esperimenti condotti da Kulikova. Le ghiandole gen itali accessorie dci conigli secernerebbero un agente contro l'actinomicete albus c l'A . grisens, mentre l'eiaculato umano avrebbe proprietà battericide sullo staphilococcus. :~ lbu~. (Bull. Experim. Biologhi.imcd ., 43, 9 1, 1957). LA PORTA D'INGRESSO DEL VIRUS DEL J'l-fORBILLO , secondo Papp, sarebbe l'occhio dove giungerebbe con le goccioline di Pfli.igge. Oalb mucosa congiunti,·:tl<." il virus perverrebbe, in 4 giorni, nei globuli bianchi e quivi si moltiplicherebbe. (t\rch. Franç. Péd., 10, 1957). UN CASO DI VOLUMINOSO FIBROANG!OMA DEL RENE CON EMATOMA CISTICO PERIRENALE è illustrato da Gangitano e Picotti. Una donna di 45 :111ni è ricoverata in ospedale per un violento dolore al fia nco destro, dove clinicamente si avvertiva una massa della gr:~ndezza di una testa di adulto. La paziente viene· operata con diagnosi generica di tumore renale. L'esame istopatologico del la massa ? ~portata mette in evidenza un fibroangioma renale che gli AA. ritengono di poter 10quadrare fra i tumori misti del rene con contemporaneo ematoma spontaneo cronico perircnale. (Recentia Medica., n. r, :21, gennaio 1958). LA V/T. B, NEL LUPUS ERJTE.\EATOSO ha dato buoni risultati nei casi trat~ati da Loptev e Nikitina. 1elle forme recenti basta la sola ' i t. B.,, mentre in quelle mfiltrative è bene associare al Lrattamcnto vitaminico la somministrazione di acrichina per via generale e per via locale. (Sovieztkaja Medizina, 6, 128, J 957).

t86 UN CASO DI CARCINOMA POLMONARE MASCHERATO DA DISTLR/1 SENSIT/Vl E MOTORI è riferito da Vehlinger. Come è noto, il carcinoma polmo nare può essere accompagnato da neuropatia mista sensitiva c motori:l. Il caso ripon::tto è singolare per il fatto che il carcinoma fu evidenziato soltanto all'esame autoptico. Trattava\i di una donna di 58 anni che presentava solo una sindrome neuropatit a progressiva perdita della scnsibiltt(L, del senso di posizione c di vibraziorc, parestt:~l( ed atrofia muscolare. (Scw. Mcd. Wschr., 87, 1580, 1957). IL MTCORRN, NUOVO ANALETTICO. L'azione di que~ro farmaco è stata studiata da A. Potier su numerosi soggeni. L'A. ha potuto constatare che il Micortn determina aumento dell'ampiezza del rc~piro, della ,·enriluione polmonare ed è hcn tollerato. E' consigliabile negli ~rati di ipoventilazione polmonare da a' velenamento da barbiturici e <.la proto~sido di carbonio o conseguenti ad incidenti da narco~i. (Rn . Mcd. Suissc Romandc, 76, t 173, 1957). UN CASO DI ATROFIA MUSCOLARe PROGRESSIVA DE! SO LI ARTI!NFr RIORI CON ALTERAZIONI SCHELETRICJJE DIFFUSE è descriuo da Bos~1 ~ Goria - Fazio. Tranasi di un uomo di 46 arni - la nonna materna c la madre erano affetti da :ltroh.a di Charcot- Marie - che all"età di 13 anni notò i primi sintomi della stessa malattia. All'atto del rico,·ero presentava amiotrofìa e turbe scnsiti,·c loca lizzate esclusivamente agli arti inferiori. Il caso è singolare per la localizzazione de• disturbi ai soli ani inferiori, per le altera.7.ioni scheletriche e per i buoni risultati ottC· nuti con la terapia fisica amalgica. (Minen·a Medica, 8, 27 gennaio 1958). L'AZIONE DTSIN1"0SSICANTE ED EPATOPROTETTIVA DELL'ACIDO CLUTAMMICO è stata studiata a fondo da G. San@ippo. L'A., dopo a,·er eseguito degli esperimenti su dei conigli, è \elluto alla conclusione che l'acido glutammico do vrebbe es~re largamente usato, oltre che nei casi di epatopatia, ·in tutte le {orme infettive acute, nella prevenzione c cura di danni epatici provocati da eccessi di antibiotici cd infine in tutti quei casi in cui si profila un ceno grado di di~eparismo. (Athcna. l - 2, 5· 1958). UN CASO DI SINDROliJE DT FOVILLE DA FEOCROMOCITOMA è descritto da Melkild e Morstad. Una donna di 48 anni affetta da feocromocitoma fu colpita da sindrome di Fovillc. Si ritiene che la manifestazione neurologica sia dovuta al f:.mo che il (eocromocitoma porti :~Ila trombo~i per alterazioni vascolari secondarie. Alb paziente, sottoposta a pre,•entivo tr:mamento anticoagulante, fu asportato il feocromo citoma. Sospesa la terapia anticoagulante dopo l'intervento, non furono più notati segni di recidiva durante i successivi 14 mesi. (Acta Mcd. Scand., 159, 47r, t957)· l CANCRI DELLE' USTIONI: Josserand c coli. ne hanno descritto 16 casi. Gli AA., dopo aver studiatO dettagliatamente i casi, giungono alle ~guenti conclusioni: la ustione riportata in giovinezza solo di rado può degenerare in cancro, mentre se avvenuta al di là dei quarant'anni il cancro può svi lupparsi molto rapidamente anche .su cicatrici del tutto normali. (Prc~sc Médicale, LXV, 66, 1479, 1957). UN AGENTE CHIMICO PROVOCHEREBBE L'EMICRANIA, secondo una re centissima comunicazione del dott. Loring Chapmann, Jcli'Accadc:mia americana di neurologia e, precisamente, un polipeptide. parte di una proteina prodotta da un enzima presente nd cervello.

NOTIZIE. UN MESSAGGIO DEL DIRETTON.H GENEI<ALE DI ~LCOMS ALLA " REl'VE !NTERNATTONALE DES SE!~TI!CES DE SANTÉ DES ARMÉHS DE TERRE DE MER ET DE L'AJR >>. l n occasione della tra~formazione del « Bulletin l ntcrnationaJ cles Sen ices de Santé des A rm~cs de T erre dc Mcr et de l'Air )) in cc Revue Internationale cles Services de Santé des Armées de T erre dc Mer et de I'Air )), il dott. Candau, direttore generale dcll'Ol\IS. ha in' iato al generale medico \'onckcn, redattore capo della Rivista e segretario gcneraJe del Comitato internazionale di medicina e farmacia militari, un vibrante mc~~aggio che riportiruno per intero, lieti di un apprezzamento cosl :~lto, da parte dell:1 mas~ima org:~n i zzaz i onc mondiale sanita.ria, ùelropera dei mcùici militari: (( Sono trascorsi sei anni da che r A \stmblea mondiale della \anità apprO\Ò i termini dt un accordo intercorso col Comitato internazionale di medicina e farmacia militari per il quaJe il Com•tato riconosce,•a aii'OMS il suo caraltere eli autorità direttrice e coordinatrice nel dominio della Sanità, mentre YeniYa riatfermato lo scopo \tesso del Comitato che è guello della collaborazione costante fra gli uomini che hanno la missione di curare i malati e i feriti degli Eserciti. (( 'ello spirito di ~tretta collaborazione stabilito da tJucsto solenne accordo, mi è particolarmente gradito di salutare sotto la sua nuov::t \'e~te la bella pubblicazione penodica del Comitato e di trasmerrerle i voti augurali dcli'0~1S. (<Se i campi do\e ~i esplicano le nostre attività non ~ono ~mpre gli \tes,i, ,.i è tuttavia un ideale comune da una parte e dall'altra: è l'ideale di univen.alità senza il quale niente di veramente imerna7.ionale può essere edificato. To sono fclici~simo ùi constatare che il XV Congresso internazionale di medicina e di farmacia militari ha potuto, per la prima volta dopo la. secoeùa guer r::t mond iale, sentirsi più vicino a lla rt:llizzazione d i questo ideale cui tb alcuni mesi ancnde ùi nuovo la stessa OMS. La differenza fra gli scopi delle nmtrc Organizzazioni i':, forse, in effetti, più apparente che reale. Potrei portare degli c~mpi che dimo~trano a qual punto ùei medici militari, in epoche differenti, hanno concorso a eùificarc quelle nozioni di \anità pubblica, d i medicina sociale, di preveflzione che sono alla ba~ della nostra azione internazionale e contribuire direttamente, con scoperte st:nso7.ionali, a forgi :~rc le armi necessarie contro le c;:J iamità mondiali rappresentate da :llcun<.: malattie. (( E' il capo di una delle grandi scuole di medicina militare che nel 1948 lanciò l'idea della medicina sociale e, per la prima volta, usò questo termine osando affermare che la funzione del medico era, forse, \Oprattutto una funzione sociale e che il ruolo della medicina do,·e,·a essere un ruolo di prevenzione. Poco dopo è un medico militare che, prima ancora delle scoperte della microbiologia moderna, do,·e,·a affermare la specificità e la trasmissibilità della ruberwlosi. " E negli ul timi ann i del XIX secolo, non partì dalle alte sfere sanitarie cli una grande Marina milita re la nozione c he il beri-beri è una maJattia d i origine alimentare, legata al consumo del riso? E ciò molti anni prima che la nozione delle malattie ùa carenza fosse accettata, e ancora prima dell'isolamento delle \'itamine. "Sono due medici militari quelli che nello stesso periodo dell'ultimo secolo hanno l'uno scoperto il parassita della malaria c l'altro dimostrato la sua trasmissione a mezzo delle zanzare, rcnùendo così possibile il controllo di questa malattia e, in seguito, la sua eradicazione cui attende la no\tra Organizzazione. Poco tempo dopo è un altro medico militare che isola il bacillo della peste, e, alcuni ::tnni più tardi, è ancora un medico militare che dimostra che la rebbre gialla è dovuta a un rnicrorganismo o virus. fìltrante.

188 «Ecco, presi a caso, alcuni Cloempi dì grandi tappe nell'evoluzione della medicina, sotto il suo aspetto universale c sociale, che sono state segnate da scoperte o osservazioni dci sen·izi di sanità militare. « Mi è gradito di ricordarlo qui, augurando che la Rivista internazionale dci sernzi di sanità militare contribuisca a mantenere e a stimolare lo spirito di ricerca che è sempre esistito nei scn·izi di sanità militare e permeue, sul piano universale, una perfetta collaborazione».

LA /ll SETTIMANA MEDICA DEGLI OSPEDALI, svoltasi a Roma dal 2o al 27 aprile, è stata coronata, come le precedenti, dal più completo successo. L'argomento prescelto - patologia del fegato - è stato trattato esaurientemente in una ~cric dt chiare lezioni tenute da noti primari ospedalieri e integra.te da pratiche dimostrazioni svolte nel pomeriggio nei vari ospedali della città. Alla seduta di chiusura dei lavon ha presenziato l'on. Andreotti, presidente dell'« Ente Settimana Medica», il guale ha tenuto un ascoltatissimo discorl>O soffermandosi su due questioni del più alto interesse per la classe medica in genere: la riforma dell'assistenza medico - sociale e la riforma degli studi di medicina. Sono stati proiettati duraNe il corso interc~santi documentari scientifici e il va~to programma è stato completato da manifestazioni mondane, da una visita a stabilimenti farmaceutici e concluso da una g ita alle T erme demaniali di Chianciano. Gli organizzatori della « Settimana » possono dirsi ben ~oddisfatti del successo della manifestazione, che, fra i tanti vantaggi, ha offerto anche quello di un av,•icinamento e una migliore conoscenza di molti colleghi non solo romani.

CONCORSO NAZIONALE DELLA SOCIETA' ITALIANA DI MEDICINA INTERNA. E' bandito un concorso con due premi, uno di due milioni l'altro di un milione, da assegnarsi a quei lavori che comportino un reale contributo, preferibilmente originale, al progresso delle nozioni e applicazioni nel campo della medicina interna. Al concorso possono partecipare tutti i medici di nazionalità italiana, esclusi i professori ordi11ari e straordinari delle Università e degli Istituti superiori. I lavori dovranno risultare pubblicati nel periodo 31 marzo 1957 - 31 marzo 1959. Termine utile per la presentaz ione delle pubblicazioni: il 31 marzo 1959: alla Segreteria della Società italiana di medicina interna presso la Clinica medica di Roma.

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LA NUOVA CLINICA CHTRURGICA DELL'UNIVERSITA' DI MILANO è stata solen nemente inaugurata il 20 aprile nel padiglione Monteggia dclrO~pedale Policlinico completamente rinnovato e ampliato. Particolarmente imponente c razionale è apparsa l'aula didattica, dotata anche di un moderr.o impianto televisivo in collegamento con la sala operatoria. IL DOTT. SALVATORE CUSPILICI è stato chiamato a far parte del gruppo internazionale dcll'UNICEF, in qualità di rappresentante dell'Organizzazione. Risiederà a Brazzaville do,·e collaborerà con il dott. Marti, rappresentante capo deli'UNICEF per 1'1\ frica. Il dott. Cuspilici risiede dal 1951 in Africa dove si è dedicato alla lotta contro le malattie endemiche. CONFERENZE ALL'ISTITUTO SUPERIORE DJ SANITA': il prof. sir Eric Rideal, dell'fmpcrial College of Science and Technology dell'Università di Londra, su « I monostrati e alcuni loro riflessi in biologia n; il prof. Borsi Rajcwsky, direttore del ~ ax Planck l nstitut di Francoforte sul ~fcno, su •• Il carico di radiazioni dell'uomo nel nostro rempo ''·

VIAGGIO DEI MEDICI CATTOLICI A LOURDES E BRUXELLES. In occasione del Congresso internazionale dci medici cattolici, di Bruxelles, coincidente con gli eccezionali avvenimenti dell'Esposizione Universale, c in occasione del Centenario di Lourdes, l'Associazione medici cattolici italiani, dal 26 luglio al 13 agosto, organizza un \-iaggio con il seguente itinerario: Milano, Basilea, gita sul Reno, Colonia, Bruxelles (partecipazione a grandiose manifestazioni fieristiche e congressuali), Parigi, T ours, Castelli della Loira, Lourdcs, Marsiglia, Genova. E' previsto anche il solo viaggio a Lourdcs con tappe a Carca.ssonnc e Marsiglia o il solo viaggio a Bruxelles con tappe a Basilea, Colonia c gita sul Reno. LA PSICOLOGIA DELL'ADOLESCENTE. All'interessante convegno sui problemi attinenti l'assistenza sociale, promosso dall'Istituto di studi parlamentari e svoltosi di recente a Roma, il prof. N. Pende ha magistraJmcntc tracciato un vivissimo quadro delle crisi dell'adolescente, crisi evolutiva della persona umana nella prima fase di integrazione della persona sociale. ALL' ISTITUTO SUPERIORE DI SAN/TA', nei giorni 14 - '5 aprile c. a., si è svolto un «Simposio internazionale sulle unità e sui metodi di misura delle radiazioni ionizzanti » organizzato dalla Società itafiana di radiologia medica e di medicina nucleare in collaborazione con l'Istituto c sotto il patronato dell'ACI$, del Consiglio nazionale delle ricerche, del Comitato nazionale per le ricerche nucleari e dell'INAIL. LA PRIMA MOSTRA NAZIONALE DELLA SANITA' intesa ad illustrare il tema: « Dieci anni di progresso sanitario », prescelm per 1:~ « Giornata Mondiale della Sanità », è in via di organizzazione nei padiglioni dell'EU R. Sarà imperniata su 3 sezioni fondamentali: realizzazioni delle pubbliche amministrazioni e degli enti operanti nel campo sanitario, progressi conseguiti negli ultimi 10 anni in medicina e chirurgia, problemi della medicina eu genico- geriatrica. Resterà apert:l tutto il mese di giugno e vi si s,·olgeranno conYegni e dib:~ttiti di vario interesse, sempre nel campo dell'organizzazione sanitaria. ALLA SEDUTA INAUGURALE DELL'82° ANNO DELL'ACCADEMIA MEDICA DI ROMA, sotto la presidenza del prof. P. di M:~ttei e con l'intcn·emo dcll'oo. Ministro della pubblica istruzione e dei premi Nobel Heymans e Bo,·et, il pro fessor di Macco ha tenuto il discorso ufficiale parlando dc: « I fondamenti dell'ibernazione artificiale», argomento di particolare competenza dell'illustre patologo romano. L A MEDAGLIA HANSEN per il 1957 è stata conferita alla Lega delle Società della Croce Ross:1 in ricono~ci mento della sua opera a favore dei profughi ungheresi. E' la prima volta che tale medaglia ,•iene assegnata :1 una organizzazione. SEGRETARIO CENf:.'RALE DEUJA LEGA DELLE SOC!ETA' DELLA C. R. è stato nominato il sig. [l. W. Dunning, già vice segretario generale. Al neo- eletto, che succede al sig. B. dc Rougé, raggiunto dai limiti di età, il presidente della C.R.I. ha inviato una cordiale lettera augurale.

PREMIO « ALBERIGO BENEDICENTI >>, bandito dall'Università degli studi di Firenze: L. 200.000 da :~ssegnarsi a un cultore italiano di farmaco logia che nell'anno 1957 abbia dato prova della migliore operosità scientifica nel campo degli studi farmacologici e dt>lla tossicologia. Per informazioni: Ufficio Borse di ~tudio dell'Università - Piana S. Marco, 4 · Firenze.

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SULLA " MEDICINA INDIGENA IN SUD AMF.RICA ,, ha parlato, all'Istituto superiore di sanità, il prof. J. Albert Vcllard, direttore scientifico dell'<< l nstitut Françai~ d'Etudes A ndincs ». IL GEN. MEDICO G. Ft:RRI, PRESIDENTE DELLA C.R.I., è stato chiamato a far parte del Comitato intermini~teri:J!e per la protezione civile. UN GRANDE NUOVO OSPEDALE SANATORIALE JNPS è stato inaugurato dal Ministro del lavoro c della previdenza sociale, on . Gui, presso Villa Opicina, nel Carso triestino. Costituisce una realizzazione danero modello che può accogliere 41r, rico,erati. E' co~tato 2 miliardi di lire. AL PROF. G. DE T ONI, direttore della Clinica pediatrica dcli'Unh·ersità di Gcno,·a, è stato conferito il titolo di Dottore <<honoris causa>> dell 'Università di Aix e Marsiglia. ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA DEI MEDICI CONTRO LE LESIONI DA RAGGI X . E' stata pubblicata la legge 20 febbraio 1958 che sancisce l'(( :micura zionc obbligatoria dci medici contro le malattie e le lesioni dall'azione dei raggi X c delle sostanze radioattive ». AL PROF. NICOLA PENDE è stato conferito, in una solenne cerimonia alla Sorbona di Parigi, il diploma di u Grande Ufficiale dell'Ordine internazionale del bene pubblico,, in riconoscimenro degli ccce7ionali ser\'izi resi all'umanità. LA SOCIETA' EUROCHIMICA è stata costituita a Parigi dal Consiglio del l'OECE, contemporaneamente all'istin•zione dell'Ente europeo per l'energia nucleare (E:-.IEA). L'accordo è stato firmato da 12 Paesi europei fra cu i l'Italia. IL PROF. MICHELE BUFANO, ordinario di semeiorica medica nell'Università di Roma, nella prolusione al suo corso, tenuta il r8 marzo c. a., ha parlato de ,, n mo derno insegnamento della semciotica medic:t , _ PRJ:::M/0 (( DANTE D E BLAS/ ,, : indetto dall'Istituto Sieroterapico Italiano, d'in tesa con il Ministero della pubblica istruzione, Direzione generale per l'istruzione superiore, Jell'importo di un milione, da assegnare a studiosi italiani per un lavoro monografico che porti un contributo originale e inedito alle conoscenze sulla etiologia c profilassi immunitaria delle malattie da virus. Per informazioni: Direzione dell'Istituto Sieroterapico Italiano - 'apoli · \'ia S. Giacomo dei Capri, 66. ALLA XIX CONFERENZA INTERNAZIONALE DELLA CROCE ROSSA, tenuta di recente a Nuova Dehli, l'Italia è stata elena, per tutta la durata della conferenza, alla Yice presidenza della Commissione med ico · sociale. Inoltre, dopo 8 anni di assenza, la nostra Naziore è stata chiamata a far parte del u Comitato esecutivo della Lega delle Societ~ di Croce Rossa )> per il prossimo quadriennio. IL PROBLEMA D EL SUICIDTO è stato discusso in una riunione della Società rom::tna di medicina legale, cui hanno partecipato il dott. G iorda, il prof. Di Tullio, il proc. gcn. Aromarisi, il sostit. proc. gen. De Mattco e il prof. F. Cuttica. La Società torne rà ::1 interessarsi di quc~to particolare argomento tanto penoso e, purtroppo, di attualità. l RECENTI PROGRESSI DELLA CARDIOCHIRURGIA banno formato l'argomerlo di una dotta conferenza tenuta a T orino, per i venerdì letterari, dal professar

.\ . ~f. Dogliani, pioniere della cardiochirurgia e creatore del Centro cardiochirurgico ,, G. Agnelli >>.

LA TESSERA N. r DI SOCIO DELLA C.R.I. ALL'ON. G!WNCHJ: il Pre~i dente dell:1 C.R.I., geP. mcd. prof. G. Ferri, ha consegnaro al Presidente della Repubblica la tessera n. r di Soc io. IL MINISTERO DELLA SANITA' SA RA' COSTITUITO NEL PROSSIM O AGOSTO. Suoi compiti: I 0 - provvedere ai servizi sanitari attribuiti dalle leggi alle Amministrazioni civili dello Stato, ferme restando le attribuzioni delle Amministrazioni con ordinamento autonomo e quelle esercitate dal Ministero del lavoro c della prc,·iderna sociale a mezzo clcll'lspellorato del lavoro; 2" sovrai ntendere ai !>ervizi sa nitari svolti dalle Amministrazioni autonome dello Stato e degli Emi pubblici, pron-edcndo anche al coordinamento, e,·entualmente necessario, per adeguare l'orgonizzazione e l'efficienza dei servizi stessi alle esigenze della s:~l utc pubblica; 3• - emanare, per 1::1 tutela della s:~lutc pubblica, istruzioPi obbligatorie per tutte le Ammini!>trazioni pubbliche che provvedono aj servizi ~anitari; 4" - provvedere alla vigilanza tecn ica sulle organizzazioni, enti ed istituti che s\'olgano attività sanitaria e non rientrino tra quelli pre,·i~ti dalle disposizioni precedenti. Sono devolute al Mini ~tcro dell:1 sanità: 1° - le attribuzion i de ll'Al to Commissariato pe r l'ig iene e la sanità pubblica; 2 ° - le attribuzioni delle altre Amministrazioni dello Stato sopra citate in materia di sanità pubblica; 3° - le attribuzioni del Ministero dell'interno ne i ri guardi del personale sanitario e degli esercenti professioni e arri ~an itarie.

!L PROF. PAOLUCCI DI l'ALMACCIORE PRESIDENTE DELL' IN1'ERNATIONAL COLLEGE OF SURGEONS. A g raJ1de maggioranza l'fntcrnational College of Surgeons ha cleuo suo pre!>idente, in occasione dell'XI Congresso annuale della Pedera:T.ione chirurg ica nord- americana e canadese, il prof. Raff:lele Paolucci di Valmaggiore. Egli succede al prof. Felix Ma ndi dell'Università di \'icnna, da poco deceduto. Lieti di così alto riconoscimento, inviamo al prof. P:~olucci, \t:cchio e sincero am ico dcll:1 Sanit~ militare, le nost re fel icitazioni più vive e i migliori auguri .

COSTITUZIONE E A .\IBIENTE NELLA GF.,VESI DELLA PERSONAUTA' CRIMINALE è stato l'oggetto di una conferenza tenuta nell'aula magna dell'Ateneo barese dal prof. V. M. Palmieri, direttore dell'Isti tuto d i medicina legale c delle assi curazioni dell'Uni,·ersità di :Napoli.

MANFREDI SAKEL, lo psich iatra al cui nome è legata l'introduzione delia terapi:! insulinica nella schizofrenia, t: deceduto all'età di 57 anni a New York. IL PROF. OMODEI ZORINJ è stato rominato membro della Società Reale di medicina d i Londra : riconoscimento q uanto mai sig nificati' o del l'opera de l chiaro tisiologo romano in quanto -.ono pochi-.simi gli )tranieri membri della Società. UN'ALTRA VITTIMA DELl-E LESIONI DA RAGGI dobbiamo ancora regt· strare nella eroica ~chiera di que~t i martiri della professione : il dott. Mario Pivano, radiologo dell'Ospedale ci,·ile di Saluzzo, che ha do,·uto sub ire l'amputazione del brac cio sinistro.

CONGRESSI SCIENTIFICI. GIORNATE MEDICHE DELLA SANITA' MILTTARE. Come annunziato nel fascicolo gennaio- febbraio, nei giorni 7- 8 giugno p. v. si svolgeranno, presso l'Ospedale militare e Centro studi della Sanità militare in Roma, le Giornate mediche della Sanità militare che sono alla loro terza fortunata edizione. Quest'anno saranno trattati argomenti inerenti alla traumatologia, branca di particolare interesse per l'ambiente militare. Relatori saranno i proff. G. Tancredi, direttore della Clinica ortopedica dell'Uni versità di Perugia; G. G. Palmieri, direttore dell'Istituto di radiologia dell'Università di Bologna; E. Tranquilli Leali, primario chirurgo del Centro traumatologico del l'INAIL; R. Riciardi Pollini, ispettore medico centrale dell'INAIL; S. Teneff, prin1ario chirurgo dell'Ospedale S. Giovanni di Torino ed il ten. col. medico dort. C. Musilli. capo reparto traumatologia nell'Ospedale militare e Centro studi dell:t Sanità militare: di Roma. IL Xli CONGRESSO DELLA SOCJETA' OTORINOLARINGOLOGICA LAT/N A avrà luogo a Roma nei giorni 28, 29, 30 giugno e 1° luglio p. v. li tema di relazione verte sui: «Disturbi ormonali e neurovegetativi in otorinolaringologia ». Per informazioni rivolgersi al segretario del Congresso: dott. Edmondo Coppo Via Boezio, 14 - Roma. UN SIMPOSIO INTERNAZIONALE DI EPATOLOGIA, indetto e organizzato dalla Rassegna « Il Fegato>> sarà tenuto nei giorni 28 e 29 giugno a Chianci:mo- Tenne. Al Simposio, cui è assicurato l'intervento dei più noti studiosi delle nostre Università, sono previste anche relazioni di epatologbi stranieri. Presidente del Comitato ordinatoce il prof. L. Condorelli. Segreteria del Congresso: Via Nicolò Porpora, 9 - Roma. l CONGRESSO INTERNAZIONALE DI CRIMINOLOGIA CLINICA. Promosso e organizzato dalla Società internazionale di criminologia e dall'fstituto di antropologia criminale tlell'Università di Roma, si è svolto a Roma, dal 15 al 17 aprile, questo importante Congresso che ha trattato argomenti di particolare interesse : a) « Diritto penale e criminologia » (prof. P. Bozart, segretario generale dell'Associazione internazionale di diritto penale); b) (( La criminologia clinica nella politica criminale moderna >> (pro f. J. Pinatel, segretario generale della Società internazionale di criminologia); c) (( Premesse e .finalità della criminologia clinica» (prof. B. di Tullio, direttore dell'Istituto di antropologia criminale dell'Università di Roma); t!) (( L'esame della personalità del condannato nell'Istituto nazionale di osservazione di Hebibbia » (dottor G. Dc Gennaro, magistrato, dott. F. Ferracuti, dott. M. Fomboncsi). Il dott. M. Reale, direttore generale per gli Istituti di prcvem:ionc e pena. ha tenuto il discorso introduttivo ai temi di relazione. Particolarmente interessante la visita dei congressisti agli Istituti penitenziari di Rebibbin - Istituto nazionale di osservazione c sede dell'fstituto di antropologia criminale dell'Università di Roma. l CONVEGNO NAZIONALE PER LA DIFESA DELLA PROFESSIONE MEDICA: promosso dal Comitato nazionale per la difesa della professione medica e sotto gli auspici dell'Ordine dei medici di Roma e provincia, sarà tenuta a Roma, nei giorni 7 e 8 giugno c. a., questa interessante riunione che verterà sul tema della (( Situazione attuale e mezzi di difesa della professione medica ». l'c saranno relatori N. Nu\'oli e G. Marchiafava: «La professione medica e la preparazioPe professionale »; S. Somogyi e C. Prandi: <! La professione e la pletora medica»; G. Bcrgami e A. Funari: ((La

193 profe~sione

medka e la mutualità >l ; L. Benedetti: « La professione medica e l'abu-

~ivismo H.

Per informazioni: Segreteria del Convegno - Via G. B. Morgagni, 35 - Rosna.

IJl RIUNIONE INTERNAZIONALE DELLA SOCIETA' FARMACEUTICA DEL ;\ -/EDITERRANEO LATINO: n Pa,·ia, dal •9 al 22 maggio. Sono in programma relazioni del prof. Chambon (Lyon), del dott. Mayno (Bruxelles), del prof. de Barbieri ( Milano), e una conferenza del pro[. A. Pazzini (Roma). Per informazioni rivolgersi al Comitato organizzatore della Riunione: Pavia, Piazza Botta, 10. XXXII CONGRESSO ITALIANO DI STOMATOLOGIA, organizzato dall'AMDI, a Trieste dal 1° al 5 giugno c. a. con tre temi di relazione e una mostra internazionale di mate riale sanitario. Sarà completatO da gite a Redipuglia, Aquileia, Grado e concluso con un viaggio a Vienna. V CONGRESSO INTERNA ZI ONALI:: DEI FARMACISTI CATTOLICI: avrà luogo a Bruxelles dal 27 luglio al 2 agosto c. a. nel quadro della I Conferenza mondiale cattolica della sanità. T ema generale di relazione: « La professione farmaceutica c la comunità sanitaria l>. li Comitato italiano per tale Congresso è presso l'Unione cattolica farmacisti italiani, Via de!Ja Conciliazione, 1 - Roma. XX CONGRESSO DI RADI OLOGIA MEDICA E MEDICINA NUCLEARE: dal 3 al 6 maggio p. ''· a Cagliari, sotto la presidenza del prof. O. Businco. Accanto alle conferenze del prof. P. Ottone li i su: « Anatomia radiografica del polmone l> c del prof. G. Sotgiu su: «La radiologia nella clinica delle vie biliar i )), saranno trattate le seguenti relazioni: a) << Lo studio radiologico delle vie biliari 1> (proff. A. Lurà, L. Campi, D. r'landcsio e F. Fugazzola); b) '' Radioterapia dci tumori maligni del faringe 1> (prof. A. Perussia). Per la medicina nucleare: una conferenza del prof. G. Bolla, ordinario di fisica nel Politecnico di Milano. su « Fisica, medicina c medicina nucleare ))' e relazioni dei proff. A. Ra tti (<<Indicazioni della tclecobaltoterapia »); L. TuraPo ( « Organizzazione c primi risultati del Centro isotopi e alte energie dell'Università di Roma »); G. G. Palmicri, G . Tori c G. Garretti (<<L'impianto V an de Graaf 2 MEV degli Istituti di radiologia e del radio di Bologna 11 ); S. Attili (a Controindicazioni alla telecobaltoterapia ll); B. Bellion, G. La,·era e C. Cermcna ( << Caratteristiche cliniche della radioterapia mediante betatrone »); A. Bonomini (« Teleisotopoterapia »; U. Cocchi (<< Sei anni d i 31 M EV betatrone ~>); U. Marinoni, A. Puricclli, C. Picchio ( « Otto anni d i esperienza nell'impiego dci radioisotopi in terapia l>); C. Bianchi (<c Uso dci radioisotopi come traccianti in radiologia clinica >l). VIli CONGRESSO INTERNAZIO.VALE DEI MEDICI CATTOLICI: a Bruxelles, nel quadro della l Conferenza mondi:~lc cattolica della sanità, dal 27 luglio al 2 agosto. T ema della Conferenza: 11 T responsabili della saniu\ di fronte a Dio, di fronte all'uomo, di fronte alla cittadinanza, di fronte al mondo moderno )). Il Congresso, a sua volta, trattcd << La collaborazione de i rc:.ponsabili della sanità: nell'esercizio quotidiano de!Ja professione. all'ospedale, nei sen izi medico - sociali, nelle zone depresse, nella ricerca scientifica ». Sono previste g ite a Gand c a Lovanio. Segreteria del Congresso: 5, ruc Guim:ud Bruxelles. UN CONGRESSO D EL LA FEDERAZIONE RUROPEA DELL'INTERNAT/0NAL COLLEGE OF SURGEONS si ~"olgcrà a 13ruxelles dal 15 al 18 maggio.

194

n lll CONGRESSO INTERNAZIONALE DI ANGIOLOGIA si s\·olgcrà :1 \·c nezia dal 24 al 28 settembre 1958. Tema generale di relazione: « Patologia sperimentale e clinic:~ delle angiopatie periferiche». Segreteria del Congresso, pro\'visoria, presso la Clinica dermatologica dell'Uni\'ersità di Pi,a. XX CONGRESSO NAZIONALE DELL'ASSOCIAZIONE ITALiANA PER L'IGIENE E LA SAN/ T A ' PUBBLICA. I remi di relazione di questo riuscitissimo Convegno hanno puntato su argomenti di p:.rticolare inceresse e attualirà. Della prima relazione « Lotta contro i rumori , sono stati relatori, per i rispettivi problemi im:renù, il prof. Ccrruti, che ha trattato dell'organizzazione c della legislazione della lotta stessa, il prof. Parolini per la cc Fisica dei rumori, la loro propagaziorc e b trasmissione nonchè i mezzi di lotta contro i rumori >> c il prof. Tizzano per cc Gli dTetu biologici dci rumori >>. La ~cconda relazione « TI problema del tricloroetilcne nell'igiene del lavoro » è stata tra nata dal pro f. V. Del Vecchio che ha illustr:.to le caratteri~tiche del noto sohcnte industriale, la sua detenninazione nell'aria e nei tessuti, la tossicologia, i mezzi di prevenzione e difesa. Su " I prircipali aspetti della mortalità , hanno riferito i proff. L'Eirore, Tizzano, Canapcria, Somogyi e il dott. Vetere. Il prof. Petragnani, riassunti i v:tri d:.ti presentati dai correlatori, ha prospettato interessanti deduzioni di ordine igienico sanitario, dietetico e amministrativo sulle car~ll teristiche dell'evoluzione della mortalità. La quarta relazione " Lotta contro l'idatidosi ,. ha avuto anch'essa \'ari rclatori: i proff. E. Hiocc:., D. Pellegrini, B. Romboli. Correla tore il dott. L. cle M:meis. E ' stato esposto nei suoi punti essenziali un piano di loua contro l'idatidosi c ribadita la necc~sità di una coscienza igienica delle popolazioni e~poste :~Ila malattia. La quinta c la sesta re lazione sulla cc Sierologia della sifilide u e sulla << Ricerca dci gra~i idrogenati nei grassi pregiati >> \Ono state svolte dal pro fcssor G. D'Alessandro (corrclatori i proff. V. O rtali, L Velia c il dott. P. Serra) c tb! prof. S. ANelmi (correlatore il prof. D. RaffaciJi). l lavori del Congresso sono stati conclu~i d<1 una conferen~a del prof. A. Perussia su << I problemi igienico- sanitari connessi con l'impiego pacifico dell'energia atomica>>.

l NOSTRI MORTI. IL MAGG. Gf.:%RALE .MED ICO (R.) DOTT. GIUSEPPE COGLIATI-DEZZA

è deceduto in Roma i l 18 marzo u. s. dopo una lunga, estenuante malattia. •ominato tenente medico in s. p.e. nel 1911, prese parte alla guerra i taio- tu rea d istinguendosi in numerosi combattimenti nel Bengasino. Dur:.nte il conflitto 1915- 18 fu a capo di unità sanitarie campali disloc:.tc sempre in zone tormentate dal fuoco nemico. Diresse, nel primo dopoguerra, il gabinetto radiologico dell'Ospedale militare di Roma imprime ndogli 11uovo impulso cd una atti\'ità sempre più rispondente alle esigenze del progres~o e, nell'ultimo conflitto, un importante stabilimento sanitario di riserva. Collocato nella riserva nel 1944, per raggiunti limiti di età, fu assegnato quale membro rehnore alla Commissione medica superiore pensioni di guerra, dove si distinse per l'eccellente preparazione in medicina legale. Brillante ufficiale medico, distinto p rofessioni~ta, con una particola re competenza in radio logia, branca in cui si era specializzato, autore di numerol>e ed apprenate pubblicazioni, lo ricordiamo con sincero rimpi:uHo pcrchè fu soprattu tto un gentiluomo c un sincero amico, dall'animo signorile. sempre aperto alla più generosa comprensione. Giungano :.Ila famiglia, pro\'ata cla così grande perdit:., le nostre condogli:11ne piÙ \'ÌVC.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. LEHOCZKY T.: DIE NEUROAUJh RGISCHh',\ BEZ!EHUNGEN IN DER HISTOPATHOLOGIF. D ER .\fULTIPI E. SKLEIWSE. (L'i,topatologia della sclerosi in placche dal punto d i vi~ta ùc ll 'allcrg i;~). - Vcrlag der Ungarischen Akademie der Wissenschaften, Budape~t. 11)57, Akndcmie Vcrlag, Berlin, 1957. L',\ ., cui va riconosciuta una profonùa competenza nel campo della !>clcro~i multipla - il suo reparto d i sclerotici all'Ospedale " ISl\·an" di Budape~t offre un c:~mpo di osservazione qu nnto mai vario c intere,!>:JIHC - riporta in questa monografia le ricerche personali, di molti anni, sui rapporti neuropatologici e ncuroallergici dci i ::~ S. M. Egli, infatti, attribuisce una grande im portanza, for~e dec isiva, al meccanismo allergico nella fase iniziale c di demielinizzazionc della malattia. Lo \tudio riguarda 20 ca,i, ùclla forma cronic:~ progressiva. Sulla scorta dei dati isrologici si può affermare che il proce!>SO morhoso si C!>tende a wtto il sistema nervO!>O centrale, prevalentemente nel la parte in tra- ed extra - cerebrale del sistem:l Ottico che costituiscono le regioni di prcdikzione del la S. ~L Circa il 20 40", de i malati nella fase iniziale della malattia con,ulta infatti l'oculista. Le osservazioni neuroistologiche sembrano anùarc perfettamente d'accordu con il quadro istologico della neuroallergia sperime ntale e umana: a) degencra7ione ialina c delaminnione fibrosa della parete ,·ascolarc; b) edema c tumescerza delle cellule endoteliali; c) dilatazione precapillarc c capiilart, prcstasi, sta~i; d) trombo~i capillare c precapillare; e) infiltrazione perivascolare, con 1'85", di poli h lasti, il resto lin(ociti; f) emorragia; g) edema tis~ulare peri,·a~colare e pcrifocale; h) necrosi totale o parziale; i) rareEazionc del parcnchima pcriv::1~co l are (m icroplacche); /) formazio ne di granulom::1 e attiv ità delle cellule microgliali e deg li istiociti. Le seguenti modificazioni, che vengono dall'A. discusse deuagliamente, sembrano assumere una importanza di prim'ordine: t'' - Formazione di trombo: si produce nel yo"., dei casi. L 'A. l'ha ri\cor-trata raramen te e solo in alcune regioni di qualche caso. Tali dati non comprova no l'origine trombotica delle placche, ma la prescn7a d i trombi tb·e essere consid erata nell'evoluzione generale del processo. 2" - L'infiltrazione periva!>colare è stat:l notata in rutti i casi: in 8 nelle vicir~111zc della placca c anche lontano da questa. L'infiltrazione deve essere ritenuta come manifestazione di una infiammazione primitiva, non sintomatica. 3° - L 'edema tissularc pcri,·ascolare c perifocalc come la dcgeneraziorc ~pongiosa lontano dalle reg ioni malate possono e!>sere spiegate dall'iperlinfosi d i BorM. ma essi possono essere nnche prodotti dal rigonfiamento ed edema delle guaine micliniche e dagli oligociti ri gonfiati. L'edema tissu larc deve essere interpretato come manifestaz ione parziale del processo allergico. 4n - L a rarefazione parcnchimatosa pcrl\·ascolarc nella sostanza bianca è stata osservata. in tutti i casi studiati, in 12 ca~i lontano dalle placche. \'a considerata come una manifestazione precoce c ini z iale (come una microplacca) de lla malattia che può stabilirsi se le condizioni istochimiche sono favorevoli alla formazione di una placca. Diversamente, le microplacche non si manife~tano c, più tardi, si ritro,·eranno come delle rarefazioni pcri\ascolarì del parenchima (cambiamenti istologici residui). 5" - L:t formazione del granuloma è stata ritrovata in 12 casi; l 'impo~tanza fondamentale d i tale osservazione consiste nel fatto che:

a) il granuloma è stato riscontrato anche nei casi cronici della malania e non solamente nei casi della durata di alcuni anni, ma anche di varie decadi; b) es~o è stato osservato ai bordi della placca o nella zona di transizione chc: ha presentato un'aumentata quantità di cellu le; c) deve essere qualificato, secondo Goddard, come un importante dato neu ro i~tologico della neuroallergia spcriment:lle. 6u - L 'importa_nza dell'emorragia è stata sottoli11eata dagli esperimenti di Ferraro. Nel suo materiale di ~tu dio l'A. ha riscontrato una emorragia recente in 5 casi e amica in 3: emorragie modeste che avevano in filtrato il tessuto circostante solo in 3 ca ~ l. Per l'A. l'emorragia ha una capitale importanza perchè essa rappresenta una delle manifestazioni del meccanismo allergico. 1' - La conservazione relativa delle cellule nervose nella placca è stata osservata in 7 casi. Sembra che l'agente patologico è legato elettivamente ad alcuni elementi della sostanza nervosa: esso non distrugge tutti gli elementi sul ;uo cammino, ma solamentL gli elementi mielinici, cioè le guaine mieliniche. Le modificazioni istopatologiche descritte, e in specie la loro presenza simultanea. la loro concordanza con i risultati della ricerca sperimentale e la loro diffusione in tutto il sistema nervo~o centrale stanno a suffragare l'e,·idenza convincente del mecca nismo allergico. L'A. ricava dal suo studio le seguenti conclusioni neuropatologiche : a) estensione del processo : in 2 casi non esistevano placche nel midollo spinale mentre il cervello risentiva degli effetti del processo morboso in tutti i casi. E pertanto lo ;tuJio delle regioni macroscopicamentc normali del tessuto nervoso e delle parti imorno alle placche è assolutamente necessario per b comprensione dei caratteri essenziali del processo istopatologico; b) nei casi stud iati il processo p<ltologico era istologicamente attivo (placche re· centi) nel 6o · 8o~0 , ciò che spiega la possibile, facile riaccensione del processo in ogni momento. Le considerazioni dell'A. menrre sottolineano l'importanza delle indagini istopatologiche a carauere critico, portano infine più vicino la malattia alla interpretazione da pane di patologhi e di clinici. A. CAMPANA CA 'ESTRI ' l L., MORENO M.: STUDIO CATAMNESTICO DELLE PENSONALITA' NEVROTJCHE. - Ed. Istituto di Medicina Sociale, Roma, 1957, L. 1500. Finora non era stato condotto uno studio si;tematico completo sul problema delb personalità del nevrotico nei suoi vari a>petti. Gli AA., della Clinica neuropsichiatrica di Roma, hanno dimostrato, con l'osservazione di un vasto materiale, che una ricerca catamncstica sistematica e ben condotta, oltre a contribuire alla prognosi delle diverse forme di psiconevrosi, apporta dati preziosi circa la loro nosografia c patogenesi. E noi sappiamo quante difficoltà il problema di tali forme morbose abbia rappresentato e rappresenti per la psichiatria, perfino nei riguardi della nomcnclatura ancora così indecisa per alcune forme. 11 prof. Gozzano, nella prefazione all'interessante monografia, mette bene in luce tali difficoltà e ~ottolinea l'importanza del lavoro condotto dai due giovani assistenti della sua Clinica.

BOLLETTINO DELLA ASSOCIAZIONE ITALIANA PER L 'IGIENE E LA SANIT A' PU BBLJC A. E' uscito il primo numero, gennaio- marzo 1958, di questo nuovo periodico, diretto da G . Petragnani, presiden te dell'Associazione, che riveste particolare interesse oltre che per la parte informati,·a, per una prima serie di articoli che, in armonia con il motto della << G iorn:na Mondiale della Sanità)) di quest'anno

1 97

,, Dieci anni di progresso sanitario », trattano appunto delle conqui~te della medicina nei vari suoi campi nell'ultimo decennio. Gli articoli portano le firme di S. Cramarossa, P. di Manei, A. Gasbarrini, R. Paolucci di Valmaggiore, M. Sorrentino, P. Stazzi, G. Attili. Nel prossimo fascicolo, sempre sullo stesso tema, scriveranno C. Cassabi, N. Ccrlctti, A. Giovanardi, A. Ornodei . Zorini, F. Pentimalli, V. Punconi, A. Zironi. In questo primo numero leggiamo anche un intcrcs~antissimo articolo di G. Pctragn:llli: <<Premesse per il Ministero della sanità» .

,, CROCE ROSSA », periodico illustrato della C.R.I. Fra. le molte attività promosse dal Pre~idente della C.R.I., gen. med. prof. Guido Ferri, ci piace segnalare la pubblicazior.c di questa bella Ri\·ista che viene a sostituire il vecchio « Bollettino )): di questo, però, essa accetta pienamente, come scri\·e nell'articolo di presentazione il direttore gen. Ferri, « il legame spirituale sul piano delle idealità della Croce Rossa quali germogli di un identico ceppo ». T estimonianza leale della vita c delle opere dell'Associazione, Crou Rossa, siamo sicuri, incontrerà la generosa adesione di Enù e privati, c questo non solo per le alte finalid del periodico ma anche per l'interesse e la varietà degli articoli presentati in una elegnnte veste editoriale. I nostri auguri più vivi e collegi:d i. <<ACTA BELGlCA M/UTARI )> . TI fascicolo n. 3his, ottobre 1957, supplemento al fascicolo 3, è dedicato ai lavori svolti nel << Simposio sulle basi lìsiologiche dello sforzo ))' tenuto a Bruxelles il 12 ottobre scorso anno. SU <<LA FATICA DEL P/LOTAGG/0 l', abbiamo letto un esauriente studio del fisiologo gen. mcd. prof. T. Lomonaco, direttore del Centro studi e ricerche dell'lspet· torato di sanità dell'Aeronautica, autore di numerose e interessanti pubblicazioni di medicina aeronautica. (Riv. Med. Aeronautica, n. 5, 1957).

Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Dott. R. SQUILLACIOn Redattore Capo: Mngg. Gen. Mcd. Prof. A. CAMPANA TIPOGRAFI/\ REGIONALE • ROMA. PIAZZA

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MAGGIO · GIUGNO 1958

ANNO 108° • J"ASC. 3

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE GENERALE DELLA SANITA' MILITARE-ESERCITO Direttore Generale: Ten. Geo. Mcd. Dott. RAFFAELE SQUILLACIOTI ISTITUTO D'IGIENE DELL' UNIVERSITA' DI FIRENZE Oiretrore: Prof. C. MAZZETTI

L'INFLUENZA NELL'ESERCITO ITALIANO E LA RECENTE P ANDEMIA DI « ASIATICA » NELLE SUE COLLETTIVITÀ Col. Med. Prof. Dott. Ferruccio Ferrajoli, libero docente in igiene

NoTA l. L'INFLUENZA NELL'ESERCITO DAL 1900 AD OGGI

La recente pandemia di « asiatica >J nell'Esercito - oltre che indurci ad uno studio dell'epidemia sotto i suoi vari aspetti - ci ha spinto anche a ricercare, a raccogliere ed a tentare di interpretare tutti quei dati che ci è stato possibile, relativi all'influenza n ell e nostre collettività militari, risalendo indietro nel tempo fin dove ce lo consentissero le nostre statistiche sanitarie. Ciò, in parte, per cercare di fare il punto sull'argomento influenza nell'Esercito, finora mai affrontato con uno studio un po' dettagliato (ed è ovvia la importanza che anche la sola endemia influenzale assume per le collettività militari, in relazione specialmente al loro carattere di collettività a contatto continuo): ed, in parte, anche per poter così disporre di una cornice, nella quale inquadrare il recente fatto pandemico, indispensabile ad opportuni raffronti ed utile ad adeguate considerazioni e valutazioni. t

I. - L'INFLUENZA ENDEMO-EPIDEMICA.

A tal fine, abbiamo raccolto ed elaborato, a partire dal 1900, i dati riportati nelle « Relazioni medico-statistiche sulle condizioni sanitarie dell'Esercito », elaborate dalla Direzione Generale di Sanità Militare e da questa pub-

200 TABELLA

N. I.

LA MORBOSI T À PER INFLUENZ<\ NELL'ESERCITO ITALIANO

{Quindicennio I900-I914 - quindicennio 1921-1935 - decennio 1 945- 1954)

Anni

1900 1901 1!/0} 1903 19().1 1905 19()() 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 (•) Medi n 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 ll edia 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 ll&dla

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.&... ~r::

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OJoo f. m.

OJoo ammalati

761 730 773 718

28,3 2,9 6,7 7,1 5,5 16,9

711 785 728 731 723 749 712 751 740 659 431 11!1 915 697 571 534 591 566 51 4 573 547 522 567 597 573 558 582 fi!l3

"/o colpiti: cura t i i n

Morbosità per influenz.a

6,1 14,i 9,6 9,0 13,8 10,4 5,5 7,4 7,3

Osftedali m litari

Ospedali CIVili

37,0

22,4

4,0 86,4 9,7 7,7 21,1 8,4 20,0 13,2 12,4 19,4 19,6

20 19,6 28,5 12,8 18,2 15,5 16,4 20,0

9,4 31,4 21,6 19,8 14, 1 19,7 34,1 19,4 16,0

19,~0

20,6

!10, 1:!

15,2

22,5 11,7 20,0 29,2 16, 1

62,3 62,5 28,4 40,9 47,4

17,5 24.9 24,9 14,1 28,1

36,8 53,5 53,5 75,6 66,1

5,2 7,2

86,7 74,8 79,0 83,3 77,7 GI ,O

19,67

16,04 35,86 14,55 8,53 16,48

17,54 51,5 25,5 16,0

6,5 10,2

27,9 30,3 14,9 24,6 22,6 6,5 51,1 77,5 38,2 11,7 17,6

Jt ,OO

~.'lll

14,1 12,3 3,4 29,4 46,3 21,9

Infermerie di Corpo

Complicaz. l Complicaz. polmon. altro genere

68,2 48,6 58,8 51,7 73,1 62,1 50,4 64,2 64,0

8,1 11,1 17,0

10,0~

17,2 7,7

'lo colpiti : casi com plkati

5,58 1,52 0,94 1,77 2,76 1,62 2,01 1,01 24,09 2,94 4 ,:l~

(•) Limita tamente ai solì primi 7 mesi dell' anno .

25,8 51,6 29,9 36,5 45, 8 28,3 ?.1,6 10,3 5,8 8,1 18,0 12,3 7,3 19,9

~~·

8,7 9,4 6,4 lil, l

19,8 12,6 10,8 4,9 12,6 7,7 5,9 6,7 JO, I

1,3 1,5 1,1 0,7 1,0 0,5 0,8 0,8 0,00

201 blicate annualmente fino al 1935 compreso, con la sola interruzione - dal 1915 a tutto il 1920 - degli anni, cioè, della prima guerra mondiale. Dal 1935, esiste nelle nostre statistiche sanitarie militari una nuova larga lacuna che si spinge fino al 1946, anno dal quale le statisùche stesse riprendono per fermarsi al 1954 compreso, essen do ancora in corso di elaborazione i dati relativi agli anni successivi, dal 1955 al 1957. Orbene, dal 1900 al 1954 - per 40 anni, cioè, considerate le interruzioni suddette - si possono rilevare le morbosità annuali per influenza, espresse in valori percentuali a 1000 della forza media, che la tabella I riporta. Come si vede, la morbosità iPer influenza si è aggirata, nel nostro Esercito, nel periodo considerato (40 anni), intorno ad una media annuale dell'n,47 per mille della forza media, con un minimo dello 0,94 per mille f.m. nel 1947, ed un m assimo del 46,3 per mille f.m. nel 1932· Ripartendo l'indagine nei tre periodi: quindicennio 1900-1914, quindicennio 1921-1935 e decennio 1945-1954, separati l'uno dall'altro dalle due guerre mondiali, le morbosità medie annuali per influenza per ciascuno Jei tre periodi, appaiono le seguenti: 1900-1914; morbosità media: 1o,o8 per mille f.m. (con un massimo, nel 1900, del 28,3 per mille f.m. ed un minimo, nel 1901, del 2,9 per mille f.m.), pari al 19,67 per mille ammalati di tutte le forme; 1921-1935; morbosità media : 17,36 per mille f.m. (con un massimo del 46;~ per mille f.m. nel 1932, ed un minimo del 3,4 per mille f.m. nel 1930), pari al 28,89 per mille amma lati di tutte le forme; 1945-1954; morbosità media: 4,38 per mille f.m. (con un massimo del 24,09 per mille f.m. nel 1953, cd un minimo dello 0,94 per mille f.m. nel 1947)Come si vede, la più elevata incidenza morbosa si è avuta nel quindicennio fra le due guerre mondiali. In tale periodo (1921- 1935), l'influenza, con la sua morbosità del 17,36 per mille f.m., occupa, fra. le malattie infettive, il primo posto, seguita dalla parotite epidemica (12,43 per mille f .m.), dal morbillo (44i), dalla tubercolosi accertata in tutte le forme cd in tutte le localizzazioni (3,11), dall'infezione tifoide e paratifoide (2,44), dalla scarlattina (0,23), dalla dissenteria nelle due forme amcbica e bacillare (o,16), dalla febbre ondulante (o, I t), dalla meningite c.s. epidemica (0,07) ed, infine, dalla difterite (o,o6).

Un attento esame dei valori medi annuali di morbosità, in ciascuno dei tre periodi, fa ril.evare l'esistenza di anni di maggiore e di minore diffusione, ciò che equivale a dire - trattandosi di influenza - di anni di epidemia e di anni di comune endemia. Ciò appare più evidente quando i detti valori vengano riportati su grafici, ove il loro andamento si traduce in ampie oscillazioni delk curve, tutte, però, abbastanza regolari (grafici 1A, I B, IC). N el periodo J900-T9I4, troviamo così 4 cuspidi, rappresentate dalle morbosità degli anni 1900, 1905, 1907 e 1910- anni, pertanto, di epidemia (spe-

20 2

•

25 20

15 l

'" "

o 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 - 1907 1908 190' 1910 ttU tttZ l?ll 1914 Morbosità per influenza - Quindiccnnio 1900- 1914. Grafico r A.

---, 45 l l

-iO

--,·

---

20 -

1 1

30 25

l l l I

1 1 1 1

1 \

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- '

l \

..... ....

l f

7 \

5 l

o 1921

1922 1923 1924 1925 19U 1927 1928 1919 1930 1931 19U 1933 tt34 1935 Morbosità per influenza - Quindicenn io 1921 - 1935· Grafico

1 B.

203

25 20

l l

" """ii'i

o 1945

1946 1947 1948 1949 . i950 1951 f952 ~53 1954

Morbosità per influenza - Decennio 1945- 54· Grafico

cie il 15)00)- separati da d.epressioni che rappresentano gli anni di comune endemia. Analogamente, nel quindicennio 1921-1935, rileviamo anni d1 massima incidenza, rappresentati nel grafico dalle cuspidi del 1922 e del 1932: anni, dunque, questi, di epidemia, ma anche di massima epidemicità, potendosi parlare di epidemia anche per gli anni 1931 e 1933, le cui quote sono sempre molto elevate, rispetto allivello cui si adeguano tutti gli altri anni. In ambedue i quindicen.r.i, se prendiamo in considerazione i punti più bassi dei rispettivi tracciati, si rileva. come gli anni di più bassa endemia sono: il 19QI, il 1904, il 1906, il 1909 ed il 1912 per il primo periodo: il 192t, il 1924, il 1927, il 1930 ed il 1934 per il secondo periodo. Ove si escludano, dunque, il 1906, che anticipa di un anno il turno della più bassa endemicità, ed il 1934, che invece lo ritarda di un anno, gli anni di minore endemia appaiono distanziati fra di loro di 3 anni. Per quanto riguarda le porzioni di tracciato relative a ciascun triennio (comprese, cioè, fra due minimi di endemicità), esse - sempre escludendo le due disarmonie dei periodi 1904- 1906 e 1930- 1934 - appaiono tutte piuttosto simili. Tale simiglianza è completa per i trienni 1906 - 1909, 1909- 1912, 19211924, che comprendono ciascuno una epidemia che in tutti coincide col primo anno del triennio: ma, altrettanto completa la simiglianza esiste fra i trienni questi senza epidemia, del 1901 - 1904, 1924 - 1927 e 1927- 1930. ' A questi ultimi, infine, per una completa somiglianza con i primi tre, manca soltanto la punta. epidemica del primo anno.

Per il decennio 1945-1954, sono anni di massima incidenza il 1945 ed il 1953, che rappresentano, dunque, anche le due sole epidemie del periodo, restando tutti gli altri anni sul piano della comune endemia.

L'esame a nche più attento del grafico relativo a questo decennio non consente, in alcun modo, rilievi analoghi a quelli giiì fatti per i precedenti due periodi.

Ciò nonostante, non ci sentiamo di escludere la suggestiva ipotesi, che sembra scaturire dalle osservazioni più sopra riportate c relative ai due periodi quindicennali che van no dal 1900 al 1935, che l'influenza, cioè, tenda a seguire nel nostro Esercito una evoluzione poliannuale, attraverso cicli regolari che sembrerebbero triennal i, con tendenza ad epidemie endemiche all'inizio di ogni triennio. Perchè tale ipotesi, che vogliamo solo accennare, acqui sti una maggiore consistenza, sarebbero, senza dubbio, indispensabil i osservazioni estese a periodi assai più lunghi e non spezzati da interruzioni . Allo scopo di evidenziare l'andamento stagionale dell'influenza endemoepidemica nell'Esercito, ci è sembrato interessante riportare (v. tabelle 2 e 3) le morbosità per ciascun mese dei vari anni dei due primi periodi, dal 1900 al 1935, cioè - con le interruzioni degli anni dal 1914 al 1920 della prima guerra mondial e e degli anni dal r923 al 1925, le cui stati stiche mancano dei dati relativi - espresse in cifre proporzionali a 100.000 uomini di forza in quel mese. Per il decennio 1945-1954, ancora in corso di elaborazione statistica, abbiamo potuto rilevare solo i dati del 1953, anno, come si è visto, di epidemia. L'andamento delle morbosità è reso ancor meglio evidente dalle medie - riportate in calce a ciascun periodo nelle tabelle - delle morbosità mensili registrate nei vari anni dei due periodi presi in esame, e dai grafici, con esse medie costruiti (v. grafici 2A e 28). Si può dunque rilevare come, nel nostro Esercito c nel nostro clima, l'influenza sia malattia del primo semestre dell'anno, che tocca in questo periodo le più alte medie di morbosità mensili, le quali, invece, si riducono nel secondo semestre ai valori più bassi dell'anno. Sia per il primo, che per il secondo quindicennio esaminati, i relativi grafici mostrano come il minimo assoluto di morhosità si abbia rell'ottobre. Di qui, la morbosità cresce modicamente nel novembre e nel dicembre per salire bruscamente ai valori massimi del gennaio, nel periodo 1921 • 1935, o mt:no bruscamente, attraverso il gennaio, al valore massimo del febbraio rei periodo 1900 · 1914. Dalle quote massime del gennaio o del febbraio, la curva, in ambedue i tracciati, scende regolarmente c gradatamente, ma sempre con accentuata pendenza, ai "alori più bassi, rispettivamente, del giugno o del maggio, e quindi, dopo un leggero aumento nel luglio (in ambedue i pe· riodi), ai va!ori minimi dell'ottobre. Abbandonando i valori mensili per quelli trimc'>trali, l trimestre

Il trimestre

III trimestre

IV trimestre

Quindicennio 1900 • 1914 Quindicennio 1921 • 1935 si rileva che le morbosità più elevate sono sempre quelle dell'imerno e della prima ,·era, ma specialmente del primo, mentre che le stagioni di più bassa morbosità sono quelle dell'estate c dell'autunno; nel primo quindicennio, di quest'ultimo c, nel secondo, della prima.

.~ -.· -----

--~---------------------------·

T ABfl. LA N. 2. CASI O! IN FLUENZA DISTINTI PER MESI.

( Cifre proporzionali per 1 oo.ooo della forza al giorno). l

l Anni

Gennaio

febbraio

---- -----

Marzo

Aprile

Maulo

Giugno

Luglio

Agosto

Settembre Ottobre

4,9

1,4

0,6

0,8

0,2

Novembre Dicembre

Media

---l

l \X)()

35,9

44,9

15,5

0,6

0,4

7,8

0,8

1901

1,7

2,1

2.4

1,2

1,0

0,3

0,1

0,2

0,4

0,1

0,4

1902

1,7

2,3

2,7

'2,5

1,5

0,9

3,1

2,5

0,2

0,5

2,8

1903

8,9

5,6

3,0

2,2

1,1

0,4

1,1

0,1

0,2

0,3

2,7

1904

2.1

2,7

2,6

1,5

0,5

1,3

3,6

1,9

0,7

0,2

0,8

1,5

4,1

0,4

4,6

1,8 ' '

1,9

1905

16,8

15,5

8,0

2,4

0,8

3,1

0,4

0, 1

1906

2,2

3,6

2,9

1,6

0,9

0,5 l 0,4

0,1

3,5

2,7

0,4

0, 1

0,9

1,7

1907

16,5

16,2

8,3

3.1

0,6

0,4

0,6

0,9

0,8

0,1

0,3

0,6

4,0

2,4

7,2

6,1

2,2

0,9

l ,6

0,6

0,2

1,3

2,1

8,1!

0,7

1,1

0,4

0,3

0,2

0,4

1908 1909

l l

10,4

3,8

1,2

1,9

2,6

0,9

2,6

13,6

14,7

6,6

3,5

1.0

0, 5

0,5

0.7

l 0,7

0,2

0,4

0,6

3,8

1911

0,5

2,4

0,5

0,2

0.5

0,1

0,6

0,9

2,8

1912

1,7

2,1

4, 1

1,8

1,0

1,6

0,1

o, 4

0,2

1,2

4,5

1913

4,0

4,8

8.2

3,5

2,1

0,7

0,2

0,5

0, 1

0,1

1,5

0,2

1914

2,7

6,9

8,6

2,3

0,8

2,4

0,7

...

3,5

0,4

0,1

0,4

1,3

2,8

1910

Metlia

7,4

9, 1

6,0

2,6

1,0

1,4

1,0

TABELLA N.

3·

CASI DT INFLUENZA D ISTINT I PER MESI.

(Cifre proporzionali per IOO.ooo della forza media).

Gennaio

l'ebbraio

--- -

- --

1921

4,02

6,12

12,08

1922

51,42

22,70

13,22

192}

... ...

...

l .. .

...

1925

...

1926

10,4

1927

8 .4

1928

1,1

Anni

192~

•

10,9

1929

Aprìle

Marzo

Maggio

Oiu&no

Agosto

1 ,-

Luglio

3,17

2,11

1,44

1,61

4,07

6,52

2,63

1,68

3,95

3,45

...

.. .

...

... ... ...

19,1

7,8

6,3

3,8

2,7

15,0

4,8

1,0

0,9

O,b

3,7

11,4

5,4

15,8

1,8

1,2

8,3

1,2

0,7

0,3

0,4

1,4

2,2

o,;

1,6

2,9

1,1

0,3

0.4

10,3

0,9

0,2

0,79

0,?9

0,28

2,50

0,22

0,20

1,5

0,4

3,69

0,92

1,48

ì6,6 0,7

1,4

1930

0,5

1931

56,2

7,9

1932

0,6

2,9

32,7

74,3

1933

917

15,53

37,09

4,59

13,0

1934

4,68

7,96

2,66

3,38

1935

41,1

15,3

4. 5

1,4

\led••

16.54

11,95

12,41

9,29

... l

... .. .

Settembre

Novembre~

Dicembre

l l ...

2, 13

1,26

1,38

1,28

...

Medi n '

8,79

4,40

4,38

11,15

9,83

.. .

...

.. .

... .. .

.. . '. ...

2,75

...

1,2

2,2

1,1

1,0

1,1

1,9

4,7

0,4

0.2

0,2

0,4

0,6

O, l

0,7

0,1

0,3

0,6

3,8

0,3

0,2

l 0,1

0,5

3,4

0,2

0, 2

0,1

0,6 0,3

l 0,42 l 0,39 0,3

...

... ...

0,22

0,1

0,3

1,08

0,1 0,05

0,11

0,1

O, l

0,55

0,40

Ottobre

l 0,2

0,1

1,0

0,9

0,2

8,0

0,1

0,4

12,6

0,26

0,50

5,99

0,31

1,0

0,2

0,3

0,87

2,24

l .l 1

l l 1

~~----~----~------~

1,79 2,8

5,02

15 14 13

12 11

9 8

'f"

\. \.

4 3

\. \.

, """

............ Q

Influenza - Andamento stagionale - Quindicennio

1900- 1 914·

Grafico 2 A.

18 17 16 15 14 13 12 r11 10 9

\ _\ \

1\. \. l

8 7 6

5 4

'\ ~

\ 1\.

M A

\..

.....

/ A

Influenza - Andamento stagiona le - Quindicennio Grafico 2 B.

1921- T935·

208

Se, infine, prendiamo in considerazione gli anni già indicati come anni di er.i demia, ,·cdiamo che nel 1900, 1905, 19<>7, 1910, 1922 e 1931, dopo le prime avvisaglie del dicembre, il massimo delle epidemie si ebbe ~empre o nel gennaio o, al più tard1, rel febbraio; mentre che le epidemie stes~e si e~tinsero ~cmpre nell'aprile o, al ma., simo, nel maggio. Nel 1932, invece, l'epidemia si accese intorno al gennaio, raggiunse il massimo nell'aprile, spegnc11dosi quindi nel giugno. Similmente, nel 1933, l'epidemia, accesa-.ì nel gennaio, toccò l'acme nel marzo e si estinse nel maggio. :Kel 1953, infi ne, l'epidemia, iniziatasi nel gennaio, raggiunse il massimo a (ehbraw, te rminando quindi ad aprile.

Ci t. sembrato, inoltre, utile cercare di evidenziare una eventuale influenza del clima sull a morbosità per influenza nel nostro Esercito. Abbiamo perciò elaborato i dati relativi al quindicennio I921-1935, per il quale, solo, di sponiamo di statistiche compkte, calcolando le cifre di morbosità (medje nel periodo) registratesi nelle diverse Divisioni militari di residenza dei colpiti , espresse con cifre proporzionali a rooo della forza m edia presente in ciascuna delle rispettive circoscrizioni. Un esame di tali dati, però, - nonostante le di f. ferenze di clima (il che giustificava l'indagine) sensibili fra l~ diverse regioni di un Paese, che, come il nostro, a causa della sua configurazione allungata, si estende dal N al S, nell'ambito di ben ro paralleli (dal 4t N al 3t N) non permette alcuna ragionevole deduzione. K ella seguente tabella, se apprendiamo, infatti, essere le Divisioni militari di Udine e di Palermo, rispettivamente, b più e la meno colpita, non riusciamo ad intravvedere TABELLA N.

Divisioni militari

•/oo f . m.

Udine

32,497

Livorno

27,880

Verona

27,184

Tri~ste

26,564

Divisioni militari

•ioe f. m.

Milano

14,606

l Bari

14,030 13,712

Catanzaro

P o la

24,282

Bolzano l Chieti

Torino

22,808

Cagliari

l:t,028

Perugia

22.214

Oeno\'8

11.898

firenze

21,858

Messina

11,55~

Padova

21, 733

Ancona

21,331

Salerno

Roma .

19,403

Ravenna

Brescia

19,290

Novara

19,168

Gorizia

19,154

Cuneo

18,697

Alessandria

14,754

' l

13,586 13,287

Piacenza

10,495 9,937 9, 102

Napoli

9,013

Bologna

8,814

Palermo

6,635

In m~dia

17,337

4·

209 differenze significative fra le parti - settentrionale, centrale c meridionale - nelle quali, anche dal punto di vista climatico, si uso, sia pure grossolanamente, dividere la Penisola: le circoscrizioni, elencate nell'ordine decrescente della morbosità, si susseguono con la più grande incoerenza geografica, il che porterebbe alla deduzione dell'assenzn di qualunque rapporto fra il clima e l'incidenza morbosa dell'influenza nell'Esercito.

Per quanto riguarda Ja morbosità per influenza nelle varie Armi, Corpi e Servizi del nostro Esercito, si riportano le medie per il quindicennio 1921-1935 relative a ciascuna Arma o Servizio, espresse per ciascuno in cifre proporzionali a 1000 della forza media (tabella s). TABELLA N. 5·

Arma o Servizio

0}00

f. m .

Allievi carabinieri

32.023

Alpini

27,236

Granatieri .

26,817

Cavalleria • Artiglieria • fanteria

22,629

•

Arma o Servizio

/oo f. m.

- -o~nio

22,092

Bersaglieri

18,200

Sanità

15,400

26.260

Sussistenza

11 ,751

2;,()8()

Carabinieri

3,484

Le cifre riportate non consentono, però, alcuna giustificata deduzione

in merito. Allo scopo di una migliore valutazione dell'influenza e delle sue conseguenze nell'Esercito, è opportuno considerare le ospedalizzazioni, cui l'influen za e le sue complicanze dettero luogo nei periodi suaccennati, oggetto della nostra indagine statistica. Dalla tabella 1, apprendiamo che, per i 9 anni dal 1900 al 1go8, le ospedalizzazioni furono, su roo colpiti dall'influenza, 39,86 (r9,26 in Ospedali militari e 20,6 in Ospedali civili): presso a poco quante nei quindici anni che vanno dal 1921 al 1915, durante i quali i ricoveri ospedalieri furono, in media, il 38,8% dei colpiti, di cui 22,4 negli Ospedali m ilitari e 16,4 in Ospedali civili. Nei due periodi, pertanto, i curati presso i Corpi per for me non complicate o che, comunque, per la loro entità non vollero ricovero in ospedale, furono, rispettivamente, il 6o,I2% t:d il 61,9% del totale dei colpiti. E' da ritenere che una buona parte dci ricoveri ospedalieri furono voluti solo da una particolare severità di decorso dell'influenza in st: o dalle poche possibilità di ben ~urare comuni influenze presso molte infermerie di corpo, più che da complicanze tntervenute nel corso della malattia .

Infatti, i casi di influenza complicati, nel periodo 1928-1935 (gli unici anni , per i q uali dalle statistiche sia possibile ricavare tali dati), furono, in

210 m edia, l 'u ,o6% dei colpiti (10,1 % complicazioni polmonari e 0,96% complicazioni di altro genere), assai meno quindi della metà dei casi che vollero ricovero ospedalìero in quello stesso periodo (25,9% ). Nei due periodi anzidcui, sulle medie dei ricoveri annuali in ospedale per in fluen za e sue complicanze (rispettivamente, del 39,86% e del 38,8°1 ), troviamo che negli anni di epidemia i ricoveri furono sempre inferiori alle medie suddette (31.8 nel 190''· 37,9 nel 1905 e 35,8 nel 1907; 37,5 nel 1922), spesso, anzi, assai lontani da queste. come si può rilevare per il 1931 (13,3), per il 1932 (25,2) e per il 1933 (2 t,o): segno questo, che le epidemie furono tutte ad andamento clinico assai benevolo. A questo modo di vedere ci inducono anche le complicanze, che in questi anni di epidemia si registrarono; nel •931 e 1933 (rispettivamente, il 5·6~o e 1"8,2' ) assai inferiori ali media (n,6~0) e, solo nel 1932, di poco superiori a questa (13,6%). Particolarmente elevate, invece, le complicanze, specie broncopolmonari, del 1928 : anno che, peraltro, ebbe una morbosità assai bassa per influenza, di solo il 14,1%o. L 'endemia ebbe, dunque, in quell'anno un andamento clinico particolarmente severo

La tabella 6 riporta i dati dì mortalità e dì letalità per influenza e sue com plicanze, relativi, però, solo ai due qui ndìccnni 1900-1914 e 1921-1935: mancando, cioè, gli anni della prima guerra mondiale e quelli dal 1935 ad oggi. Apprendiamo così che la mortalità per influenza fu, nel quìndìcennio che precedette la prima guerra mondiale, dello 0,0152 per miJ!e della forza media (0,434 per cento morti per ogni causa), con un massimo dello 0,07 per mille f.m. nej 1909 ed un m inimo, fra gli anni del periodo che contarono morti, dello o,oo9 per mill e f.m. ncl 19II. Per quanto riguarda la letalità, questa, fu , in media, nel quindicennio in parola, dello o,15I per cento colpiti da influenza. Le cifre, la più ele\'ata e la più bassa, di letalità si registrarono, rispettivamente, nel 1909 (o,82%) e nel 19TI (o,o8%), negli anni cioè che segnarono anche il primo, la più forte ed, il secondo, la più bassa mortalità ne.! periodo. Per quanto riguarda gli anni di epidemia, il 19<>7 non ebbe alcun morto. Mortalità e let:~lità , invece, elevate sulle medie, ebbero il 1905 cd il 1910: mentre che il 1900 (l'am10 dell'epidemia più diffusa di tutto il periodo) segna una monalità elevata, con tula letalità inferiore al valore medio nel periodo.

Nel quindicennìo 1921-1935 - in analogia con la sua più elevata morbosità per influenza, rispetto al quindicennio precedente - si rileva una più alta mortalità media, dello 0,123 per mille forza m edia (3,365 per cento morti per ogni causa). Tutti gli anni di questo periodo contano qualche dccesso per influenza, ma il m assimo della mortalità si registra nel 1932 (0,72), mentre che il minimo spetta al 1934 (o,o2). La letalità è anch'essa in questo quìndicennio, più elevata che nel precedente (0,589'/o), con un massimo nel 1932 (r,5"o ) ed un minimo nel 1935 (o,2%).

211 T ABELLA 'l .

MoRTALITÀ E LETALITÀ PER INFLUENZA NELL'EsERCITO ITALIANO.

( Quindicennio 1900-1914

Quindicennio I921-I9Jj).

Mortal •tà Anni

Mortalità g enerale

4,4

1901

3,9

1902

3,7

1903

3,6

1901

3,8

1905

5,1

1906

3, 4

1907

1,0

1908

2,9

casi l t>er"/•ognimorticausa di "loinfluenza lzioni di influenza l di influenza con complicacon altoc in genere pohnonari complicuioni - -- "/o asi

•t•• r. m.

- - -- -1900

Letalità

O,Q3

0,74

0,12

0,02

0,81

0,41

0,03

1,0

0,30

1909

4,2

0,07

1,99

0,82

1910

3,9

0,03

0,91

0,23

1911

4,4

0,009

0,2

0,08

1912

3,6

1913

4.0

0,01

0,36

0,18

1914

2,0

0,009

0,5

0,13

ll edi a

::.•~

0,01112

O.l3-l

O,lr.J

1921

6,9

0,05

0,81

0,35

1922

5,4

0,17

3,2

0.48

1923

4,0

0, 12

3,1

0,85

1924

3,7

0,06

1,67

0,70

0,10 caii

1925

3,5

0,05

1,7

0,34

1926

3,4

0,12

3.4

0,67

1927

3, 1

0,04

1,2

(l,48

1928

3,3

0,17

5,2

1,17

3,93

1929

3,1

O,o?

2,1

0,5

3,7

0,2

1930

2,7

0,03

0,9

0.6

4,6

11,1

1931

3,3

0,13

3,9

0,4

8,7

1,9

1932

3,8

0,72

18,7

1,5

11 ,6

8,1

1933

2,6

0.07

2,8

0,3

3,9

7,1

1934

2,6

O,Ql

0,9

0,3

5,1

1935

2.7

0,023

0,9

0.2

2,8

,.ed la

!l.6

O.l'2ll

3.365

O,i)ll9

6,70

4,0&7

212

Per quanto riguarda gli anni di epidemia, il 1932, per il quale si registra la più elev:tta morbosità di tutto il quindicennio, è l'anno che vanta anche le più forù mortalit3 e letalità. Il 1922, il 193 t c il 1933 vantano tutti cifre di letali d inferiori al valore medio per il periodo, e lo stesso può dirsi per i valori di mortaJità, per quanto rig uarda il 1933, rcgistrandosi invece, per il 1922 eJ il 193 1, mortalità superiori a quella media nel periodo.

Dal 1928 al 1935, disponiamo anche delle cifre di letalità, relative alle complicazioni. Le medie, calcolate per questo periodo, denunciano una letalità, per 100 casi di complicazioni polrnonari in corso di influenza, del 5·79• con un massimo nel 1932 dell'u,6, ed un minimo nel 1935 del 2,8. Le complicazioni non polmonari dettero, sempre nel periodo ed in media, una letalità del 4,05% (per 100 casi, cioè, di tali complicazioni in corso di influenza), con un massimo nel 1930 dell' n,I % . La letalità, sempre a questo titolo, fu nel 1932 notevolmente elevata (8,r X,). Un cenno particol:lrc merita il 1928, anno di scarsa incidenza morbosa per influenza

(14, 1%0 f.m.), il quale si è già imposto nIla nostra osserva zione per la più elevata percentuale di complicanze (21,1"., dei colpiti), specie broncopolmonari (19,8°:). l nLmi. se la mortalità per influenza fu, in quest'anno, soltanto un po' superiore alla media (o,17), la letalità raggiunse, invece, valore assai elevato (1, 17';<,) : segno, quindi - insieme alla lctalità del 5,93 relati va alle sole complicazioni polrnonari - di particol:tre M:verità dell'endemia.

Nessun dato siamo in grado di fornire per il decennio 1945-1954, ove si escludano quelli relativi all'anno 1953 : mortalità 0,004 per mille forza mcdia: letalità o, q per cento colpiti. In questo decennio, la mortalità per intluenza fra la popolazione civile italiana, fu, in media, lo o,o6<)?%o. Massimi di mortalìtà, nel periodo, si registrarono nel 1949 (o,123), nel 1953 (0,120) e nel 1948 (o,n4): il minimo ~i ebbe nd 1954, con lo o,o28%o della popolazione.

A questo punto, sembra non inutile un commento ai dati surriportati, e ciò allo scopo di una valutazione, in termini epidemiologici, dell'influenza nell e nostre colletti vità militari. I nostri dati, infatti - pro,·enendo da una colleui' ità militare, come tale regolata da rigida disciplina e continuamente sottoposta ad un severo controllo sanitario, cui nes~uno dci suoi componenti ha possibilità nè ragione di sottrarsi danno una più che sufficiente garanzia di sicurezza a chi voglia traroe deduzioni epidemiologiche. E~si sono, d'altronde, anche j soli, degni di fede, di cui si possa disporre, non potendosi purtroppo prendere in sufficiente '\onsiderazione, c ciò per ovvie ragioni, i dati relati vi alb popolazione civile o anche ad altre comunità non militari, per non essere queste regolate da norme d isciplinari altrettanto rigide, che, fra l'altro, non impegnano mai, con i componenti, anche i medici curanti. Tanto che, in mancanza di meglio, le ded uzioni che dai nostri dati •tatistici militari possono essere tratte, spesso, come in argomento influenza, fi niscono per d iven tar utili , per lo meno guaii orientamenti, anche all"epidemiologia civile.

2 13

Ai dati da noi ri portati, una sola riserva potrebbe esser faua: quella della « bontà)) delle diagnosi d i in(iucnza, in base aHe quali i casi vennero catalogati: diagnosi, come è 0 ,.,·io, non eziologiche ma soltanto cliniche c, come tali, imprecise, anche perchè molte volte suggerite da riferimenti epidemiologici od anche soltanto stagionali. Ma, questa delle d iagnosi, è una riserva che, purtroppo, in statistica sanitaria deve esser fatta il più delle volte e per rilievi d i qualunque provenienza, c che, pertanto, deve con~idera rsi come già scontata da parte di chi affronta un problema sanitario, specie poi se q uello dell'influenza, in termini statistici.

Nonostante i caratteri di una collettività m ilitare, che altamente favoriscono la di ffu sione di una infezione quale quella influenzale, il volume della morbosità per influenza nel nostro Esercito non può sembrare elevato, quando - in m ancanza di dati statistici, relativi all'omologo gruppo di età della popolazione civil e - i nostri dati venga no paragonati a quelli di altre collettività controllate non militari, che, tra le poche studiate, più si avvicinano alle nostre, alm eno per l'età, non infa ntile, nè scolastica. Anz i, rispetto a. quella che ~ i registra presso queste collettività, la nostra morbosità deve essere considerata, senza meno, a~sai bassa. Co~ì, ad esempio, le statistiche dell'I AM rclati\e a 5 milioni di lavoratori (delle quattro categorie: agricoltura, indu~tria, commercio e credito), sia pure d'ambo i sessi, ma adulti, di età media - pur non riferendosi esse a collettività, quali l'Esercito, per le quali tanto validamente gi uoca il fattore affollamento, mostrano, attraverso i daù riportati da Davoli, una frequenza media (morbosità) per influenza i_ofinitamente superiore a quella riscontrata, negli stessi anni, nell'Esercito (5,5 o c 3·43° 0 , rispettivamente, nel 1949 e nel 1950, contro il 2,76%o c !'t,62%n f.m. dell'Esercito, negli stessi anni). Lo stesso può dirsi della frequenza media dell'influenza, riscontratasi nel 1952, in un campione controllato di popolazione industriale, rappresentato da circa 15.000 operai della FIAT sezione auto: che, del 20,40<>,. (Davoli), rappresenta 200 volte circa il valore di morbosità fra le nostre truppe nello stesso anno (0,104'7u). Così, anche - volendo prendere in considerazione, non un anno d i comune e nde mia quale il 1952, bensì un periodo di epidemia, quale il primo trimestre del 1953, svohasi, e fra i civili, e fra le truppe - si rileva che, in tale lasso di tempo, nella stes~a aliquota poco fa menzionata di operai FlAT , la frequenza media riscontrata di influenza fu del 17,2~0 , ben 8 volte superiore alla media di morbosità, registratasi nell'E sercito e riferita, non ai soli primi tre mesi dell 'anno, bensì a tutto q uell'::t nno (2,409'~ ..). Ugualmente, di gran lunga superiori alle nostre cifre di morbosità per gli stessi anni, appaiono i valori di frequenza media toccati dall'influenza, nel quinquennio 1950-54 che comprende anche l'epidemia del 1953, in un gruppo di dipendenti della S. A. Montecatini, riportate dn Davoli (Montecatini, 193,8%o; Esercito, 6,25%0 f.m ., i 4/5 circa. dei quali rappresentati dalla morbosità dell'anno epidemico 1953). l \'alori di morbosità delle statistiche assicurati\e cd aziendali - che, sole possono darci una idea, sia pure lll1precisa, della frequenza dell'influenza &a la popolazione ~ivile - secondo Davoli, anc he se di per se stessi piuttosto notevoli (l'influenza fo rma ti nucleo più imporL:JJlte delle malattie respir:ltorie acute, che, da sole, nel complesso, rappresentano la causa della quinta pane dei giorni lavorativi perduti per mnlattia, nel corso di un anno), sono ancora una approssimazione per difetto, dato che molti casi di influenza, di scarso rilievo clinico, non danno origine alla cosiddetta pratica di malattia c non vengono q ui ndi registrati. Ciò, che, come ovvio, non può dirsi per le

214 nostre statistiche, fa sì che la differenza già assai considerevole, rilevatasi a favore della morbosità militare, debba ritenersi, nella realtà, assai maggiore.

Se pre ndiamo in considerazione i tre periodi separati dalle due guerre mondiali, nei quali abbiamo divisa la nostra inchiesta, rileviamo che il quindicennio 1921-1935 è stato quello ad avere la morbosità per influenza più elevata, seguito dal quindicennio 1900-1914 e quindi dal decennio 1945-1954· Le differenze, fra l'uno e l'altro dei periodi, non possono dirsi di poco conto, passandosi dal 10,08 per mi lle del periodo 1900-1914 al 17,36 per mille del 1921-1935, per quindi scendere al basso valore del 4,38 per mille del decennio successivo alla seconda guerra mondiale. 'è le differenze si può dire siano dovute all'influire, sulle medie, di 'alori troppo elevati relativi a qualche anno epidemico, perchè, se defalchiamo dal computo le cifre di morbosità a questi relative, vediamo che le differenze stesse permangono. cd ancora sostanziali. 1'\on ci sentiamo di dare una interpretazione a tale fatto. Se tuuo si riducesse alla differenza fra i due quindicenni - che, rispettivamente, precedono e seguono la prima guerra mondiale - si potrebbe pensare che dopo la pandemia del 1918 - 19, la diagnosi di influenza, divenuta di uso più corrente che non nei primi 14 anni del secolo, avesse influito nel determinare i più elevati tassi statistici del quindicenmo successivo alla pandemia stessa. Ma, ciò non si è verificato per il decennio 1945-54, r.o nostallle che, dopo la seconda guerra mondiale, gli studi sull'influenza abbiano avuto l'incremento che tutti sanno, attirando l'attenzione, non solo degli studiosi e dei ricercatori, ma di tutti i medici in genere.

Anche nelle nostre collettività militari, l'influenza endemica è malattia del primo semestre dell'anno, che raggiunge il suo acme in gennaio o in febbraio. Le stesse epidemie, che in q ualche anno si innestano all'endemia, non sfuggono a tale obbligo stagionale. In tutti gli anni da noi presi in esame, infine, la curva stagionale della nostra influenza si è sem pre sovrapposta a quella della m alattia fra i civili. L'influenza, inoltre, sia nella sua forma endemica, che in quella endemoepidemica, non ha mai mostrato di prediligere, fra i militari, questa o quella guarnigione o località, e qui ndi, in particolare, questo o quel clima, come anche non ha mostrato prderenze per questa o quel l 'arma e quindi per questo o quell'altro tipo di lavoro cui sono sottoposti i giovani soldati. Sembra dunque che ~ia sempre, ed esclusivamente, lo stato di rccettività strettamente specifica dei soggetti, quello che condiziona l'attecchimento del 'irus e la conseguente malattia, indiperdentemente, cioè, da altre condizioni accessorie.

All'endemia influenzale ndl'Èsercito, riteniamo possa riconosccrsi relativam ente, per lo meno, ai due periodi più consistenti, dei tre da noi presi in esame - un andamento che fa pensare ad un ritmo poliannuale, seco ndo cicli triennali compresi fra due minimi di endemicità, con tendenza ad epidemie e ndemiche all'inizio di ogni trimestre.

2 15

Le epidemie - identificabili negl i anni, la cui morbosità per influenza notevolmente eccede sulle medie calcolate per i per iodi considerati - si sono svolte tutte nell'inverno, ave si eccettui quella del 1932, che può considerarsi un'epidemia primaverile. In guerra, i livelli massim i di diffusione si sono raggiunti assai rapidamente, nello stesso mese di inizio, e le epidemie si sono sempre estinte nello spazio di ci rea tre mesi. Epidemie, di una certa consistenza per numero di colpiti , debbono intendersi q uelle del 1900 e del 1905 e quell e del 1922, del 1931, del 1932 e del 1933. N egli anni dopo la seconda guerra mondiale, il 1953 è stato l'unico anno epidemico. 'on sempre le epidemie fra i civili hanno avuto riscontro fra la popolazione militare. Così, ad esempio, l'incidenza morbosa per influenza ì: stata del tutto comune negli anni 1929 e 1949, che pure rappresentano anni di epidemia fra i cidi.

Comunq ue, le epidemie ha nno sempre colpito un rileva nte numero di militari, come si può constatare dalle cifre di morbosità, che, per gli anni epidemici, vanno da un minimo del 13,8 per m ille f. m. (1910) ad un massimo del 46,3 per mille f. m. (1932). La gravità, dal punto di vista cli nico, dell'influenza cndemo-epidemica nell'Esercito può essere commisurata solo in parte dal numero dei ricoveri ospedalieri, in q uanto, come più volte detto, questi non fu rono sem pre dettati dall 'esistenza di com plicanze od anche solo da una particolar e severità di decorso della malattia, dovendosi molti ricoveri attribuire, o a difficoltà delle cure e dell'assistenza presso i corpi, o, più frequentemente, soltanto a criteri eccessivamente prude nz iali da parte dei medici dci reparti, in ciò favoriti soprattutto dalle larg he possibilità di ricezio ne degli ospedali. Ed infatti, consuilardo i nostri dati :.tatistici, rileviamo che i ricoveri in ospedale. su 100 colpiti dall'influenza, furono, negli anni epidemici, inferiori a quelli praticati, sempre per influenza, negli ru1ni di comune endemia: ed, ugualmente, ad un raffronto fra gli anni di epidemia, le stesse pcrccrtuali di ricoveri per influenza (su 100 colpiti} sono sempre più basse, ri:.pctto agli altri, io quegli anni le cui epidemie dettero luogo ad una morbosità più eb•ara. Tutto ciò, quasi che i ricoveri fo~scro stati regolati dalle disponibilità ospedalicre del momento. Sempre che, però, non voglia ammettersi che al fatto partecipi a nche una diversa gravità della forma., che, mero benigna nell'endem ia, lo sarebbe di più nell'epidemia, inoltre meno severa nelle epidemie a maggiore d iffus iore: q uasi che l'infezione, non potendo sfogarsi qumllit:uivamente, lo faccia qualitativamcnte.

Meglio risponderebbero, senza dubbio, allo scopo le percentuali dei casi complicati, ma, purtroppo, disponiamo a tale riguardo dci valori relativi ai soli anni dal 1928 al 1935 : i <lualì, anche se si ritenessero sufficienti, no n possono essere confrontati a dati omologhi, dei quali manchiamo, relativi alla popolazione civile o ad altre collettività non militari sufficientem ente numerose. 2. -

216 Comunque, l'n,o6 di complicanze, su 100 casi di influenza nell'Esercito (delle quali, ben il 10, 1 rappresentato da forme polmonari), non ci sembra una bassa percer.tuale, fuori di pandemia, per una collettività continuamente controllata, quale la nostra, nella quale, a rigore di termini, non dovrebbero esistere le << influenze trascurat< . Ma le percentuali delle complicanze, relative ai pochi aP.ni suddetti, ci consentono alcuna deduzione, circa la maggiore o minore gravità clinica delle epidemie verilìcal esi nell'Esercito, rispetto agli anni di comune endemia? Dato che anni di scarsa morbosit:Ì - come il 1928, il 1929 ed il 1930 - offrono percentuali di complicanze elevate, e talora in misura assai notevole, mentre che anni, per la loro morbosità da defiP.irsi epidemici come il 193 1 cd il 1933, accusano percentuali d i complicanze notevolmente ba~sc (o, come nel caso del H)32, se superiori alla media, assolutamente non proporzionali alla elevatissima morbo~irà di quell"anno), ci si;t consentito avanzare solo il sospetto (che potrebbe trovare qualche conforto ar~che nei dati relativi ai ricoveri ospedalicri) che, per lo meno negli anni dal 1928 al 1935, le epidemie possano essere state meno ~\·ere, clinicamente parlando, nella cc mune endemia degli anni, cioè, senza ricon1 epidemici.

Per quanto concerne la letalità - a nche se m anchiam o dei dati di con ~ fronto relativi alla popolazione civile - questa, contenuta nei valori dello o,ISI % per il primo quindicennio e dello o,58g ~{, del secondo quindicennio, non può dirsi elevata. Altrettanto si dica della letalità relativa a casi di influenza con complicazionì polmonari, che, almeno per i sette a nni 1929-1935• risulta essere circa la m età di quella relativa alle comuni polmoniti e broncopolmoniti degli stessi anni. Negli anni epidemici ed in quelli soltamo endemici, la letalità per influenza, fra militari, si comporta indifferentemente: medie annuali di letalità, infani, ora elevate, ora basse, si registrano ugualmente, sia tra i primi, che tra i secondi.

Passando, infine, alla mortalità, si rileva che l'influenza endemo-epidemica induce nell 'Esercito una mortalità notevolmente inferiore a quella che si registra fra la popolazione civile. Nel periodo 1900 - 1914, dinanzi ad una mortalit.-1 per influenza (ra civili dd o, ts8%o (Abba), quella avutasi nell'Esercito è ~tata appera un decimo di tale ,.aJorc (0,0152%o). Così, anche per il quindicennio 1921 - 1935, ad una mortalità fra civili del o,295%o, fa riscontro una mortalità militare d i solo lo o, 123%o. Per il decennio 1945 - 1954, manchiamo dci dati militari ancora in elaborazione: comunque, per l'anno 1953 (anno di epidemia sia per la popolazione civile, che per i militari), la mortalità civile è stata dello o,12%o, superiore quindi a q uella (ra i militari che fu dello o,o4%o soltanto.

Ad ogni modo, la mortalità per influenza fra i militari sembra comportarsi in modo simile a quello che fa la m ortalità fra i civili: come qu e~ta, infatti, si mantiene su una base modesta negli anni pre-1918 e sale a valori più elevati negli anni fra le due guerre m ondiali. Successivamente, nel secondo dopoguerra, la mortalità civile per influenza torna a scendere ai livelli dei primi 17 anni del secolo (Davoli) e, nonostante ci m anchino dati com-

217

pleti e sufficientemente sicuri per questo periodo, sembra che altrettanto faccia la mortalità militare. Restando nell'ambito dcii" Esercì to, le cifre di mortalità per gli anni epidemici e per quelli soltanto endemici, non ci suggeriscono alcuna considerazione. Sia per i primi, che per i secondi, le mortalità annuali rispettive alcune volte superano, ed altre re~tano inferiori alle medie per il rispettivo periodo.

*** E ' indubitato che l'influenza nell'Esercito sia come endemia, che come ricorrenze epidemiche - non può considerarsi in alcun modo come un problema a sè stante, condizionato cioè ai soli particolari caratteri, che le collettività militari prese ntano. L 'influenza fra militari, infatti, è sempre più o meno contemporanea ad una influenza fra i civili, a questa legata nei rapporti, per lo più, di effetto a causa: tanto che i due fenomeni, sempre intcrdipendenti, necessariamente finiscono per confondersi l'uno con l'altro, restando quello militare, dimensionalmente tanto inferiore, un aspetto soltanto epidemiologico dell'altro. La rapida diffusione del \'irus, che, una \'Oita fatta la \Ua comparsa in uea località 'i si rende rapidamente ubiquitano, la sua aggressività non comune - perchè relativa ad una sempre larga receni' i ti! specifica degli indi,idui, o completamente nuovi al \'irus tamo facilmente mutevole, o, per essersi estinta in essi quella poca immunità acquistala in contatti precedenti - la velocità con la quale il virus, penetrato negli organismi inermi o poco provvisti di difesa, brucia la tappa dell'incubazione, fanno sl che l'infezione influenzale non possa, per quanco si cerchi di ostacolarne il cammino, restare mai limitata a questa. od a quella collettività, (:Jcilmeme traboccando dall'un:! nell'altra cd, ine,·itabilmente, dalla più nella meno numerosa. Per modo che, l'influenza fra i militari è quasi sempre naturale conseguenza di una infezione, sia pure da poco prcesistcnte fra i civili: dalla quale in nessun modo si differenzia, se non per aspeni epidemiologici del tutto m:.~rginali, relati,·i a differenze ambientali.

Così. delimitato il significato da dare all'influenza nelle collettività militari, essa può e deve preoccuparci, più o meno e proporzionalmente, nella stessa misura della stessa influenza fra i civili: e ciò, sia come fatto clinico individuale, che come fatto collettivo. Sotto il primo punto di vista, ]'influenza endemo-epiuemica fra i militari non costituisce oggi argome nto che debba troppo preoccuparci. Ci induce a tale modo di vedere la non gravità clinica, ed anzi la benignità della forma morbosa, che ci siamo sforzati di mettere in evidenza, attraverso la frequenza delle sue complicazioni, i rico\'eri ospcdalieri cui dà luogo, la letalità c la mortalità che ne deri\·ano, il tutto valutato anche in confronto a quanto, solto gli stessi profili, avviene fra la popolazione civile o presso altre collettività controllate. Le stesse ricorrenze epidemiche non possono dirsi fenomeni, che, nell'interesse dei singoli colpiti, diano ragione di preoccupazione, non ri~contrandosi per esse un

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aumemo della graviù cli nica del la forma, rispetto alla comure endemia, e ciò da tutti i vari punti di vista più sopra accennati. Di tutte le ricorrenze epidemiche, :l\ utesi nelle nostre collettività, la meno benigna, infatti, sembra essere stata q uella del r932, che, fra l'aiLro, più di tutte le altre, si discosta dai caratteri della forma squisitamente endemica: e ciò, per complican7c, per letalità e mortalit3, oltre che per diffusione e periodo stagionale in cui si svolse. Eppure, le cifre stati.,tiche ad essa relative, paragonate a quanto registrato nella popolazione civile, non sembrano tali c.Ja indurci ad un giudizio, anche relativo, di gravità.

E' come feno meno collettivo, che l'influenza endcmo-epidcmica rappresenta per l'Esercito un problema di non piccolo rilievo : da un Jato, per l'arresto parziale o totale delle varie attività dei reparti colpiti, dall'altro, per i considerevoli danni economici all'Amministrazione Militare ed all'Erario. Una epidemia di influenz:1 può colpire un reparto in percen tuali assai elevate - che talora si spingono fino anche al C)0°{, dei suoi effettivi - e paralizzarne completamente qualunque attività. La comune forma endemica. dal canto \UO, se si limita a percentuali assai minori, molto spesso si prolunga nel tempo attraverso un succedersi di casi e conseguente accumulo di essi, talora fino a livelli assai gravosi per il reparto colpito. In tutti i casi, sempre ne risulta una riduzione, che può essere anche notevole, della funzionalità di un reparto e delle sue varie attività, fino, talora, aJla sola esecuzione delle operazioni indispersabili alla vita del reparto stesso, gravatO, come esso è, dei suoi numerosi malati. Infatti, non sempre è possibile o consigliabile sgomberare i colpiti sugli ospedali, e ciò, sia per insufficiente capienza degli isolamenti ospedalieri, sia allo scopo di limitare la diffusione del contagio.

Comunque sia, un reparto colpito daU'inCluenza sarà sempre costretto a diminuire in misura notevole e spesso ad aboli re l'addestramento: quell'addestramento, che rappresenta lo scopo unico di un esercito in tempo di pace e che deve compensare le ingenti spese che le Forze Armate costano all'Erario. Il mancato addestramento è, per l'Esercito, quello che la mancata produzione rappresenta per una qualunque azienda. L a perdita. economica che ne consegue, corrisponde, grosso modo, al costo vivo del mantenimento dei militari forzatamente assenti dal servizio - o, per le ragioni contingenti, distratti dal loro vero servizio - ed a quello di tutta la complessa organizzazione creata agli effetti della vita del soldato e dell'addestramento stesso : valori dunque, come ben si co1nprende. non facilmente calcolabili, ma sicuramente assai ingemi.

Ma, a m eglio commisurare il da nno economico, bisogna aggiungere tu tte le spese inerenti all'assiste nza ed all a cura, sia dei malati che restano presso i corpi, sia di quelli che vengono ricoverati negli ospedali. A completare il quadro dei riflessi economici che l'influenza nell'Esercito ha sul bilancio dello Stato, bisogna aggiungere a tutte le spese suddette quelle relative, a malattia finita, agli ulteriori periodi di assenza dal servizio dci militari colpiti, rappresentati da giorni di riposo presso i reparti o da licenze di convalescenza e, specialmente per i casi complicati, dalle dipendenze da causa di servizio, dagli eventuali trattamenti pcnsionistici, ccc.

219 Come è comprensibile, il danno economico complessivo sfugge ad una valutazione concreta e precisa : esso, ad ogni modo, deve essere considerato assai ingente. 2° - L'INF... UENZA PANOE MICA .

Fra le molte pandemie influenzali che la storia registra in Europa (la più antica pandemia, quasi sicuramente riportabile all'influenza, sarebbe stata quella del 1510) attraggono, come è naturale, la nostra attenzione solo le due più recenti: quella, cioè, del 18~-90 e quella del 1918-19. Ad ambedue, infatti, il nostro Esercito pagò il suo grave tributo di morbosità c di mortalità, che oggi possiamo, però, difficilmente valutare in termini statistici: per la prima, perchè solo successivamente, dal I 891, l'influenza cominciò ad essere indicata nelle nostre statistiche sa nitarie militari separatamente da altre forme morbose: per la seconda, perchè negli anni della prima guerra mondiale c dell'immediato dopoguerra ( t 914-1920), relazioni statistiche non vennero compilate. Secondo Bruni. la pandemia del 1889-90 colpì, nel nostro Esercito, il 299,7%0 della forzn media, con un 'incidenza notevolmente superiore a quella registratasi in altri eserciti (esercito frnnccse, il 56,2%0 f.m.; esercito austriaco, il u3,50%o f.m.; esercito tedesco, in Baviera il 208,7%0 f.m. ed in Prus~ia il I08,8%o).

Di assai maggiore importanza sarebbero oggi per noi i dati della pandemia del 1918-19, la più grave che la storia ricordi per diffusione e per violenza. Intorno ai duecento milioni, infatti, sarebbero stati i colpiti dal morbo nelle varie parti del mondo e fra i ro ed i 20 milioni il numero dci morti (la guerra uccise solo circa 9 milioni di persone). Se sono giusti i calcoli per i quali si afferm a che in Italia si ebbero, fra le varie ondate pandemiche, complessivamente, non meno di 400.000 morti, dato anche che il genio epidemico preferì specialmente le età giovane ed adulta, dobbiamo pensare che la m orbosità e la mortalità siano stati piuttosto notevoli nell'Esercito, fatto di soggetti appartenenti proprio a tali gruppi di età. Le statistiche, di cui purtroppo manchiamo, sarebbero state ancora le sole, che avrebbero potuto darci un'iùea del comportamento e dell'andamento di un'influenza pandemicn nel particolare ::tmbiente delle collettiv ità militari e - quel che anche importa non poco - nel particolare aspetto che esse allora aveva no, di un esercito, cioè, numericamente di propor7ioni assai rilevanti, impiegato in operazioni di guerra con tutti i disagi che tale stato comporta, non esclusi quelli, come la 'ita sono tenda, in trincea o all'addiaccio, che, per un ,·erso. non sembrano favorire la diffusione del contagio influenzale.

Per il nostro Esercito, non si conoscono dunque cifre precise. Comunque, poichè la diffusione del contagio influenzale è soprattutto favorita dall'affollamento e quindi dalla vita in comune in ambienti confinati, si spiega

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perchè le truppe della zona di guerra furono meno colpite di quelle territoriali e il perchè, fra le prime, lo furono assai più quelle delle retrovie, alloggiate negli accantonamenti spesso ristretti, anzichè quelle della prima linea che vivevano in trincea o sotto tenda (Bruni). Nè la pandemia influenzale risparmiò gli altri eserciti. Nell'esercito tedesco, si sommarono 1.543.012 casi, pari al 242,2%0 della forza. Nell'esercito francese - nel quale il morbo scoppiò quasi contemporaneamente che nell'esercito italiano, nel maggio- giugno del 1918 - soltanto in quest'anno i casi furono 4o8.18o, con 30.382 morti (Dopter). Nell'esercito degli U.S.A., durante la guerra, si registrarono 734·397 casi, pari al r98,31%o della forza, con 23.359 morti (leralità, 3,18% dei colpiti). Nel solo corpo di spedizione venuto in Francia, i casi furono 191.590· Nella Marina U.S.A., ci furono non meno di 5.000 morti.

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SCUOLA DI SANITA' MILITARE

Comandante: Col. Mcd. Prof. Gu1oo PIAZZ.\ ISTilVTO DI

MEDICI>;,\ LEC\LE \IILIT\RE

Direttore: Tcn. Col. Med. Dott. PAOlO AsTOSISO A sTuRt

ASPETTI MEDICO - LEGALI E SOCIALI DELLE ANOMALIE DEL CARATTERE E DELLA CONDOTTA NELLA COLLETTI VITA' MILITARE * T en. Col. Med. P. A. Astore

N on senza perplessità ho accettato l'onorifico incarico conferitomi dal sig. Comandante della Scuola di tenere la conferenza inaugurale di questo Anno Accademico, soprattutto per la difficoltà della scelta di un tema adatto ad un uditorio così altamente qualificato e consono alle mie attitudini. Ho creduto di non dover rifiutare questa occasione, rara e per me tanto solenne, per parlare di un argomento di attualità in questo periodo tanto fertile di studi nel campo della psicologia applicata al lavoro. Il tema è difficile ed alquanto complesso, ma ritengo utile per i giovani colleghi portare una parola chiarificatrice e, per quanto possibile, obiettiva anche se oggi non sono ancora risolti tutti i problemi che vi si ricollegano; e soprattutto mi propongo di dimostrare quale contributo abbia dato e possa dare la Medicina legale militare nello studio, ad indirizzo sociale, degli instabili inadattabili. In questo momento il mio pensiero si rivolge riverente ai grandi Maestri, che da questa Cattedra hanno illustrato la Medicina militare e che già le avevano dato quella moderna intonazione sociale che io vorrei continuare a far rivivere più con le opere eh~ con le parole. Perciò questa prolusione deve intendersi come una lezione, come presentazione e, più particolarmente, come assunzione di rapporti con i giovani collegh i che, dalla serena placidità universitaria, stanno per portarsi in quel mondo complesso ed interessante, segnato da barriere rigide e da leggi inflessibili, che è l 'Esercito. L'Esercito deve educare il cittadino ai fini della difesa nazionale c non può raggiungere a pieno l'inte nto se non si arruo lano individui con un grado di sviluppo psichico adeguato all'ambiente specifico di lavoro. • Prolusionc all'Anno Accademico r958 .

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La leva psichica fu sempre argomento di cnt1ca; secondo alcuni troppi anormali penetrano nelle file dell'Esercito; secondo altri si esagera nel senso inverso, esentando dal servizio militare wggetti che, una volta a casa, si dimostrano in grado di accudire normalmente ai loro intt!ressi. Anche in questo caso la verità è nel giusto mezzo. La selezione, operata nelle varie sedi di reclutamento, immette nelle file dell'Esercito un contingente, in massima parte idoneo fisicamente e psichicamente, c perciò adattabile agli scopi militari. Vi sono, però, alcuni giovani fisicamente robusti ma con un equilibrio mentale inadeguato, che sfuggono ali 'accertamento. Nella affrettata selezione ambulatoria alla Leva ed al D istretto, non è possibile cogliere in ciascun soggetto le anomalie meno manifeste dell'intelletto c del carattere_ L'accertamento di queste lievi deficienze psichiche richiede indagini su organi che, come quelli del pensiero, del volert: c del sentimento, si sottraggono all'osservazione diretta; solo le condizioni eli ambiente sono capaci di rendere manifesto quel fondo di istintività antisociale che giace nascosto in ogni individuo. Questi giovani, giunti ai Corpi, rappresentano un inutile ingombro, ed anzi riescono spesso nocivi per il disordine che portano nei reparti e per il danno che possono arrecare a se stessi ed agli altri. Nel campo delle affezioni psichiche, prospetterò sotto il profilo medicolegale quelle forme di anomalie del carattere che hanno la loro proiezione in una irregolarità della condotta che rende il soggetto inadattabile alla vita collettiva, escludendo dalla trattazione le manifestazioni oligofreniche e psicopatiche. L'attenzione degli studiosi, rivolta .fino a pochi anni fa alle anomalie dell'intelligenza, si può dire che oggi si sia prevalentemente spostata verso le anomalie del carattere c della condotta, parallelamente al progresso degli studi che hanno fornito i mezzi di indagine scientifica della sfera psico-affettiva della personalità. Il problema degli << instabili n interessa diverse categorie di studiosi : psichiatri, psicologi, pedagoghi ed anche criminologi. Infatti questi soggetti, in cui l 'instabilità è la manifestazione caratterologica della loro vita evolutiva, secondo Padre Gemelli « più tardi, se non vengono debitamente corretti, se non accuratamente seguiti, se non vengono educati con metodi adani, si rivelano come antisociali, come amorali, come viziosi, talora anche come delinquenti, come tossicomani, ecc., fenomenologia questa che è da imputarsi alla instabilità non corretta, non modificata ». L'uomo si deve considerare come una unità formata da tre divc.:rsi aspetti: l'uomo fi sico, l'uomo psichico, l'uomo sociale, cioè la cond otta in società. L'uomo ha una condotta socialmente normale quando i freni i nibitori, messi in azione dalle formazioni psichiche superiori e dalla coercizione so-

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ciale, riescono a frenare t ad inibire gli impulsi d'ordine strettamente egoistico ed antisociale ed a comporli secondo le direttive dell'imperativo sociale. Quando i conflitti tra le forma zioni psichiche superiori cd inferiori della personalità non raggiungono questa composizione, sfociano in manifestazioni di condotta irregolare. La condotta in società rappresenta, quindi, un complicato equilibrio fra impulsi t rinunzie : quanto m aggiori saranno tali sacrifici e rinunzie, tanto maggiore sarà la stabilità dell'equi librio della condotta sociale. Un aspetto apparentemente anormale spesso si può manifestare in soggetti normali: anzi Je deviazioni saltuarie della condotta regolare sono frequenti. Quello che realmente distingue la condotta anormale da quella normale è una manifestazione antisociale fissa e sistematica. Le alterazioni del carattere e della condotta hanno costituito in tutti i tempi oggetto di grande curiosità c di interesse popolare. Ma il semplicismo con cui si è tentato, anche da parte di specialisti, di spiegarnc le origini, senza cercare di averne una visione d'insieme, è stato uno dei maggiori ostacoli alla scoperta dci fattori che sono alla base del comportamento anormale. L 'esame degli instabili deve essere condotto non secondo un concetto frammentario c statico, ma secondo un indirizzo unitario e dinamico: è necessario studiare sia l'individuo che la società, sia la costituzione che l'ambiente attraverso la collaborazione di varie discipline. Solo così si potrà evitare di cadere nell 'errore classico della favola dei ciechi con l'elefante: ciascun cieco attribuiva all'animale la forma di quell a parte che per caso aveva toccata. L 'orientamento attuale è diretto ad applicare i principi ed i metodi della dottrina costituzionalistica e della biologia allo studio del carattere. Alcuni AA. (De Sanctis, Carrara, Di Tullio, ccc.) ammettono una particolare costituzio ne che dà luogo ad una prcdisposizione verso le anomalie del carattere, sotto l'influenza di fattori ambientali. Da qui sorge la necessità di individuare tale costituzione per rendersi conto e della pericolosità e della .eventuale cducabilità dell'anomalo; e di utilizzare l'indirizzo costituzionalistico biologico unitario, che considera la personalità nei suoi rapporti ereditari cd ambientali ed in tutti i suoi aspetti fisico-psichici, biologici, morfologici, ecc. Ciò servirà ad orientare il medico nella soluzione dei quesiti m ednco-legali riguardanti la valutazione del- disadatto nei rapporti sociali. Gli stessi AA. valorizzano il concetto che esiste un rapporto ben preciso tra tipo morfologico costituzionale e carattere. Si ricordano le parole di Goethe: « l'aspetto dell'uomo è il testo migliore in cui leggere ciò ch.e di lui si può pensare e dire >> . Questo rapporto ci richiama alla memoria le vecchie indagini condotte dagli studiosi dei temperamenti, i quali tendevano a stabilire a quale tipo morfologico-costituzi onale appartenessero i grandi condottieri di popoli, i grandi riformatori di religioni, gli agitatori,

come Robespierre, Savonarola, Lutero, Calvino: da qui, attraverso la p~i cologia connessa alla morfologia, passavano alla valutazione della loro condotta e perciò alla loro azione sulle vicende storiche. Anche nell'arte è possibile constatare l'importanza attribuita ai rappor ti fra costituzione e carattere. T ali rapporti risultano evidenti nelle figure cui hanno dato vita i gra ndi maestri della pittura. Così, nella celebre tela di Leonardo da Vinci delle due donne nude, l'una che tiene fra le mani un ramo di palma, l'altra che si acconcia i capelli, longili~ea è la prima, brevilinea la seconda. Nell'opera di A. Durer, in cui sono rappresentati i quattro santi: S. Giovanni è un longilineo astenico, S. Paolo è un longilineo stenico, S. Pietro un brevilineo stenico, S. Marco un brevilineo astenico, quali oggi si potrebbero definire in base alla classificazione di Pende. Analogamente sono da notare le sottili forme Jongilinec delle donne del Botticelli e quelle brevilinee delle donne di Rubens. Nella scultura, nella classica statua marmorea di Diana si ha il tipo atletico o normotipo; in alcune rappresentazioni di Venere il tipo digestivo, brevilineo; mentre nella divina Minerva, dea della saggezza, si esprime il tipo cerebrale. A. Walker, nel 1852, scriveva che la statua di Diana esprimeva la bellezza dinamica, quella di Venerc la bellezza nutritiva, quella di Minerva la bellezza mentale. Nel campo dell'arte narrativa, romanzieri realisti, nelle loro descrizioni di figure umane, ha nno riprodotto tipi opposti morfologicamente e caratterologicamente: sono citate le due figure di Don Chisciotte (longilineo e schizoide) e Sancio Pancia (brevilineo e cicloide), dalle quali si nota come sia esatta e corrispondente al tipo morfologico la psicologia dei due personaggi. Partendo dalla constatazione dell'unità sintetica anatomica e funzional e. fisica e psichica dell'essere vivente, alcuni AA. ritengono che le notevoli sproporzioni nello sviluppo degli organi siano la causa dello stabilirsi di funzioni meno perfette e la base della predisposizione verso la malattia ed il comportamento anomalo che si svi luppano con il concorso di fattori esogeni adeguati. La predisposizione costituzionale sarebbe rappresentata da un complesso organico-psichico di tendenze alla condotta anormale, formato da elementi congeniti e da speciali caratteristiche fisio-psichiche capaci di favorire lo sviluppo di reazioni anormali di fronte a stimoli esteriori insufficienti ed inadeg uati, in quanto al disotto della soglia operantt: sulla massa degli individui. Nella formazione dei tipi morfologici costituzionali c del carattere influiscono inoltre le correlazioni endocrine. I moderni studi di endocrinologia hanno dimostrato il modo col quale le ghiandole a secrezione interna operano non solo sullo sviluppo e l'architettura del corpo umano, ma anch.e sulle varie categorie di fatti fisio-patologici, psichici e psicopatologici. Evidentemente c'è una pluralità di cause o concause, perchè ogni manifestazione è la risultante di parecchi fattori. Occorre scoprirli ed enumerarli

ad uno ad uno e poi, se possibi le, dare a ognuno di essi il peso che gli spetta. In particolare il mondo esterno, cioè l'ambiente fisico, economico-sociale, psichico, pieno di ostacoli e di sor prese, con la sua pressione storica c sociale, ha la sua parte nella form azione del carattere e nel determinismo della condotta. Questo è un giusto riconoscimento di un antico principio che la Scuola italiana di antropologia crim inale ha da tempo proclamato, affermando che u l'azione criminosa, come l'umana condotta in generale, è la risultante del parallelogramma delle forze che si può costruire prendendo a considerare da un lato le forze endogene dell'individuo (istinti, sentime nti, intelligenza, volontà) e dall'altro le forze esogene (ambiente cosmico, sociale, psichico), forze le quali , applicats:: sull 'individuo e dall'individuo stesso, mutano di peso e di proporzione tra loro secondo i tempi , i luoghi , e gli individui » (E. Pietriboni). La costituzione ed il temperamento costituiscono soltanto la faccia esterna dell 'individuo. L 'uomo, dal punto di vista caratterologico, si deve vedere nella sua indi vidualità globale, come un tutto in cui si fondono elementi congeniti ed dementi acquisiti della sfera intellettiva ed emotiva, intrecciati in modo da formare le disposizioni a senti re ed agire in un senso o nell'altro. La necessità di chiarire il significato del torrnine « carattere » è opportuna perchè troppo spesso si fa uso improprio cd impreciso di espressioni che ricorrono come sinonimi: persona, personalità, temperamento, carattere ed altri. Queste espressioni hanno significato diverso a seconda se si considerino dal punto di vista filosofico, biologico o sociologico o da quello strettamente psicologico. li carattere è legato al concetto di una intima fusione fra un fattore endogeno, rappresentato da elementi costituzionali e fi siologici neuro-ormonali, che determinano il temperamento, çd un complesso di fattori esogeni di natura ambientale. Da questo scaturisce l'importanza dei fattori esogeni ambientali , s::ssendo incontestabile che vi sono degli elementi innati per cui il carattere si può considerare immutabile e non suscettibile di influenza educatrice, ma tali elementi si fondon o con altri acquisiti o ambientali, favorevoli o sfavorevoli, che gradualmente si acquistano da parte di ognuno in una determinata misura. Il carattere, pertanto, risulta dalle differenze individuali del modo di pensare, sentire, agi re; è l'orientamento costante con cui la personalità reagisce al pesante fardello delle condizioni della vita sociale; perciò si identifica col comportamento dell'individuo in società. Esso viene oggi considerato prevalentemente come un prodotto dell'adattamento e talora come l'espres· sione più alta della « libertà » e del (( volere umano >> . Il pu nto cardinale è rappresentato dal lato affettivo della personalità c propriamente dal modo in cui gli sti moli dell'a mbiente a1riscono sull'uomo e da come questi, a sua volta, reagisce ai predetti stimoli. Dall'azione scambievole delle singole disposizioni istintive e tcmperamentali , tra loro e coi

fattori del mondo esterno, scaturiscono i diversi modi di comportamento sociale. Si può concludere affermando che il carattere riassume il lato affettivo e volitivo della personalità, si sviluppa fin dai primi anni di vita e sempre più si consolida per l'azione di elementi acquisiti o ambientali, i quali vanno ad aggiungersi agli elementi di ordine treditario che costituiscono la massa temperamentale. In base a questi concetti si deduce come sia possibile una modificabilità del carattere per cui << ognuno rimane, più o meno, l'artefice della propria vita e della propria personalità )) (Bandin). I vari tipi caratterologici, che non sono altro che la astrazione dall'in· sicmc delle disposizioni affettive, emotive e volitive dell'individuo, sono stati variamente raggruppati in base a questo o a quell'aspetto psicologico o somatico o psico-patologico, ma sempre in riferimento al modo con cui l'indi· viduo reagisce alle sollecitazioni di ordine interno od esterno. Un esame approfondito ci porta dalla psicologia c dalla antropologi a alla sociologia e cioè dalla psicologia c dalla condotta dell'individuo alla osi· cologia ed alla condotta dei gruppi, il che ha notevole interesse per la collettività militare. Ci fermeremo particolarmente su quei punti della carattero· logia che più da vicino interessa no l's:sarne dell'anomalo del carattere e dell a condotta. Le modernissime classificazioni caratterologiche sono basate su criteri mor(ologico-costituzionali, prendono ispirazione dalla psicopatologia e si connettono all'indirizzo naturalistico. Il più antico raggruppamento improntato al s.enso strettamente biologico, attraverso la dottrina della crasi o mescolanza degli umori (sangue, bile, atrabile, linfa), è legato ai nomi di Ippocrate e di Galeno. Tale impronta biologica ha costituito la base di tutte le successive classi ficazioni fino a quella recente di Le Senne. Una classificazione assai nota ed adottata da psicologi c da psichiatri , che è bene tener presente per giudicare gli uomini c la loro condotta, è quella di C. G. Jung, il chiaro psichiatra svizzero. Egli distingue due grandi categorie generali, quasi come due diverse specie di piante nella medesima foresta: gli estrovertiti c gli introvertiti. Gli estrovertiti sono quelli nei quali i movimenti interiori, specie i fattori emozionali, si riversano all'esterno con estrema facilità; passano tutto il giorno affacciati alla finestra della vita, vivono fuori di se stessi, in continuo contrasto con la realtà; realtà che per taluni è fatta di cose grandi, per altri di piccole e piccolissime. Non soltanto le emozioni si rispecchiano sulla loro faccia, ma gesticolano e parlano liberamentt:, anche nelle condizioni nelle quali far questo riesce difficile ad altri; non trovano difficoltà a prendere contatto con gli altri ed entrano facilmente in rapporto emozionale con essi , come con se stessi. L 'estrovertito è, perciò, per natura un uomo d'azione,

riflette soltanto quando vi è costretto per la impossibilità di ragg1ungere i suoi scopi senza r iflettere. Gli introvertiti sono quelli che non esprimono facilmente le loro emOzioni; vivono chiusi in se stessi, veri Robinson Crosuè nell'isola deserta di uomini c cose, ma popolarissima per la folla delle creazioni oggettive che l 'Io vi prodiga. Perciò, quasi sem pre sono autocoscienti, ma possono venire frenati nelle azioni pratiche dalla tendenza a riflettere e divagare quando dovrebbero agire. Introversione ed estroversione non si escludono ma possono mescolarsi wn dosi diverse, da uomo a uomo. Non è necessario esortare l'estrovertito ad agire; egli deve imparare a riflettere e ad essere più moderato e più cauto. Bisogna, viceversa, esortare in tal senso l 'introverti to, in quanto la sua debolezza è proprio quella di riflettere troppo, fino al punto di non sapersi decidere ad agire. Se offeso o insultato l'estrovertito esploderà in forti parole o verrà alle mani o tirerà Cuori l'arma in un baleno; mentre l'introvertito rifletterà a lungo e silenziosamente sull 'i ngiuria, si ritirerà nella sua camera, torturato dal conflitto di incompatibili tendenz~ che si agitano dentro di lui. L 'estrovertito corrisponde al tipo ciclotimico di Kretschmer ed è rappresentabile schematicamentc con il profilo fisico e psichico di Sancio Pancia; al contrario, l'introvertito corrisponde al tipo schizotimico cd ha profilo fisico e psichico di D on Chisciotte; vive nel fugace, nell'irreale. l difetti dell 'estrovertito sono legati alla rapidità e sconsideratezza nell'azione; qualora non abbia ben tçmperate disposizioni o qualche tendenza sia sviluppata in lui in m odo partic'dfarmente forte, troverà ancora maggiore difficoltà nd trattenersi. Quando le difficoltà diverranno troppo grandi per i suoi poteri di adattamento, facilmente cadrà nelle crisi di disadattamento. I difetti dell'in trovertito sono il cattivo umore, il broncio, una eccessiva riservatezza ed una mancanza di comunicabilità che lo respingono in se stesso a dispetto, forse, di un forte desiderio di contatto umano; una tendenza a sognare ad occhi aperti ed a fantasticare che può svilupparsi tanto da rendergli il mondo dell'immaginazione più reale del mondo esteriore. Quando egli incontra serie difficoltà può venire torturato da conflitti interni che lo scuotono più di quanto non scuotano i suoi simili e che possono sfociare in una condotta irregolare. Questa premessa è stata n.ecessaria per lo svolgimento del tema propostomi inteso a raggiungere la diagnosi psicologica della personalità nel senso della <1 inadattabilità>> alla vita collettiva nell'Esercito, diagnosi che è presupposto fondamentale per risolvere i quesiti medico-legali che vi si ricollegano. Per anomalie del carattere e della condotta si intendono quelle azioni ripetute, punjbili in via disciplinare o come reati lievi o gravi quando sono commesse in collettività.

Gli ambienti collettivi, in particolar modo l'Esercito, hanno, per prcòpua caratteristica, la costante ed inderogabile presenza di un sistema di coercizioni che vanno da quelle di semplice osservanza delle convenienze sociali a quelle duramente disciplinari e legali. Difatti gli uomini sono disposti in gruppi con rapporti di coordinazione e subordinazione. Per questo motivo può verificarsi la contravvenzione momentanea e continua a tale sistema di coercizioni. La vita militare mette a dura prova le qualità psichiche dci soldati, come le e ~ercitazioni ginniche ne sperimentano la forza muscolare. Gli stimoli dell'ambiente, vari per natura, per intensità , per numero. unitamente ai fattori emotivi, tendono ad alterare il potenziale psicon.ervoso ed a determinare squilibri: da ciò nascono problemi medico-legali sulla adattabilità o meno dell'individuo, e problemi di igiene morale che si basano sulla nozione della pericolosità. I tratti psicologici della personalità dei disadatti sono contrassegnati da irritabilità, suscettibilità, impulsività, aggressività, ostilità, ribellione, negr.ttvismo, instabilità affettiva, incapacità di disciplinar.e le funzioni logiche, !abilità di attenzione e di autocontrollo cosciente, prevalenza nella personalità della parte affettivo-emotiva, senso di insicurezza e di sfiducia nelle proprie possibilità e quindi bisogno di appoggi, diffidenza con tendenza a Yivere appartati da tutti e ad agir~ prepotentemente nei comuni contrasti con la vita. Per l'insieme di queste caratteristiche psichiche gli instabili possono essere ravvicinati al temperamento schizoide di Kretschmer. Queste anomalie passano inosst;:rvate nell'ambiente familiare, ove il paziente non incontra gravi conflitti. Ma quando il giovane viene distolto dal proprio ambiente e messo a contatto con le necessità dell a vita collettiva in genere e con le restrizioni imposte dalla vita militare, cioè in particolari condizioni ambientali, le turbe del carattere affiorano facilmente. Padre Gemelli scrive nel suo trattato: (l Deboli mentali, instabili, deboli instabili, possono vivere una vita di lavoro tranquilla, serena, senza alcun incidente, se non vengono a trovarsi nella vita in circostanze particolari » . ln genere sono gl i stimoli a contenuto .emotivo, collegati a contrasti disciplinari, che, avendo notevole effetto sui giovani con anomalie psichiche, determinano squilibri di com portamento pratico. L 'educazione militare tende a valorinare le diverse disposizioni somatiche e psichiche : esige un 'attenzione pronta, intensa, costa nte ; un tono giusto di sentimento personale, associato ad un notevole sviluppo di sentimento morale nelle sue varie manifestazioni, .cd una volontà che deve essere proporzionalmente rapida, forte, tenace per superare le tendenze istintive, lascia ndosi ispirare a idee e sentimenti nobili di tipo altruistico; si propone, quindi, di adattare gli individui all'ambiente specifico. Nello svolgimento di questa complessa opera educativa si ve ngono talora a determinare effetti vari di reazione personale che possono sfociare in una condotta irregolare.

Le ragioni per le quali, in questi soggetti, 1 compl.essi emotivi vengono risolti con azioni che violano i limiti stabiliti dal costume e dalle leggi, conducendo all'inadattamento ed alla illegalità, possono essere rapportati a prevalente anomalia dell'intelligenza, del sentim.ento o della volontà. L'intelligenza è un potente fattore di adattamento, ma il suo impiego è condizionato anche a tutte quelle tendenze, impulsi e tensioni emotive che costituiscono la base del carattere ed il centro spirituale della personali tà dell'uomo, in quanto vi è interdipendenza tra l'attività e gli aspetti della volontà e della affettività. L'alterazion.e della condotta è spesso dovuta a deficiente aftenzione; in tal caso l'individuo è svogliato e negligente. Infatti l'attenzione ha una grande importanza nel complesso mentale, ta nto che si suole valutare quale indice di armonia delle facoltà psichiche. Il potere attentivo rende chiare le percezioni , ravviva la memoria, regola il contenuto del pensiero contro le emozioni, sollecita la \·olontà; assume quindi significato di funzione generale che focalizza e indirizza l'attività mentale chiaramente coscient.e. Per questa ragione i medici delle collettività sociali, compreso l'Esercito, danno notevole significato al rilievo di essa per la determinazione della personalità. Quando l'insufficienza attentiva dipende da imperfetta educazione, i mezzi persuasivi cd i provvedimenti disciplinari possono ristabilire l'equilibrio con le altre facoltà mentali; se invece persiste ad onta dell'impiego di tali mezzi, può essere considerata espressione di vera anomalia o di malattia e quindi va giudicata in sede medico-legale. L'alterazione dtlla condotta può essere dovuta a diffidenza verso determinate persone dell'ambiente e può offrire occasione a richiami ed a punizioni. Se la diffidenza è espressione di un modo di pensare soggettivo, la suggestione pedagogica può farla scomparire : ma se continua nonostante l 'i nfluenza educativa, potrà destare il sospetto circa la validità mentale del soggetto, perchè spesso rappresenta la fase iniziale di errori di giudizio che possono sfociare in atti socialmente pericolosi per la presenza di armi. L 'alterazione della condotta può essere dovuta a dimenticanze nell'espletamento delle proprie mansioni, che si alternano a periodi di comportamento regolare. In questi casi, trattasi di solito di militari di carriera, il rapporto tra la condotta precedente e quella attuale può rivelare un inizio di malattia mentale che è causa di progressivo disadattamento all'ambiente abituale di lavoro. Ma la causa più importante della deviazione della condotta è insita in ~na alterazione dei sentimenti. Nell'evoluzione mentale, lo sviluppo dei sentimenti è più lento di quell o del pensiero. Accanto ai sentimenti egoistici, sessuali, di famiglia, nascono nell'uomo i sentimenti sociali che sono i più t~rdi a comparire ncll 'ontogenesi come nella filogenesi (Tanzi), ma anche i ptù facili a ritornare allo stato primitivo. Basta pensare a individui o a classi mtere di individui che, dopo grandi emozioni , in genere collettive, dopo forti

eventi politico-militari, anche nell'ultima guerra, hanno perduto le loro caratteristiche di evoluzione sociale per ritornare a (orme di inciviltà improntate a puro egoism o. La vita sentimentale dell'uomo è scggetta a frequenti stimolazioni. La sentimentalità può essere paragonata ad una massa fluida, mobile di continuo, in rapporto alle sensazioni specie visive, acustiche, allo stato dei visceri e delle ghiandole endocrine (Funaioli). Nel nostro organismo vi è un livello medio di questa massa fluida per cui si ha una condotta uniforme, normale. In alcuni individui, specie se sottoposti a vincoli disciplinari, si può rilevare una osci llazione sentimentale cpiù ampia, senza causa proporzionata, per cui si può avere una condotta irregolare, che può dar luogo ad episodi di antisocialità o criminosi. Vi sono, inoltre, individui che sin dall'adolescenza manifestano uno spirito di prepotenza, di ribellione con tendenza alle risse ed alle violenze, i quali amano il cambiamento vertiginoso di mestiere, di residenza, di amicizie; nella società hanno passioni smodate perchè non riescono a dominarsi. A contatto dell'ambiente militare questi soggetti possono, in un primo tempo, attenuare la loro esuberante sentimentalità e disciplinare la loro espansività, tanto che molti di .essi finiscono per adattarvisi. Alcuni, però, riprendono una attività disordinata e possono commettere assenze arbitrarie, dimostrare scarsa subordinazione, minacciare i compagni, e su questa via incappano in reati se le mancanze disciplinari, comm~sse di solito per motivi effimeri, non generino nei superiori il sospetto sul loro stato di mente. Vi sono, poi, altri individui che sono freddi, glaciali, lenti, in apparenza riflessivi, piuttosto ligi alla legalità; non si atfezionano ad alcuno, sono insensibili ai richiami, non si umiliano quando sono colti in fallo nè conoscono vergogna. Questi soggetti, nell'Esercito, di sol ito non danno luogo a mancanze, anzi alcuni godono reputazione di buoni elementi; ma ciò è il frutto più di abile ipocrisia che di elevatezza di sentimenti. Possono, per suggestione, incitare i compagni contro qualche superiore, contro determinate modalità di servizio o disposizioni regolamentari; se commettono un reato c sono scoperti, negano con scaltrezza, riv~rsano sugli altri la colpa dei fatti incriminati e respingono l'accusa con dialettica c con calma olimpica (Niceforo). Infi ne si può avere un'alterazione dei sentimenti più evoluti. Questo fa sì che l'individuo non senta il bisogno, derivante dalla necessità della com•ivenza, di produrre egli stesso qualcosa; viene a mancare in lui la spinta al lavoro, ancorchè considerato come semplice mezzo di conquistare quanto è necessario per il soddisfacimento dei bisogni personali, bisogni che egli tenta di soddisfare ricorrendo ad azioni delittuose, come il furto e la rapina. In questi anormali del caratten: con una spiccata insufficienza del senso morale, !"inadattabilità alla vita militare appare in forma abituale. L'alterazione della condotta può dipendere da turbe della volontà. La \Olontà è un'attività complessa di fenomeni me ntali perchè presllppone ur~a

e!Jborazione di idee, di immagini, di tendenze affettive, da cui l'atto volontario scaturisce. L'intelligenza insegna a conoscere i nostri interessi, il sentimento spinge al piacere, la volontà è il congegno necessario all'esercizio del dovere, all'attuazione del sacrificio, al rispetto degli altri e dd proprio principio autoritario (Funaioli). P.erciò la volontà è la sovrana ideale della nostra condotta in quanto governa tutto ciò che è istintivo o che richiede freni nella vita sociale comune e più ancora in ambiente disciplinato come quello militare. La volon tà va incontro ad anomalie frequenti: può essere debole in rapporto a compiti speciali di servizio: per esempio, un ordine che la media degli individui compie con una determinata rapidità, è effettuato dal debole di volontà con ritardo c solo dietro forti e ripetuti incitamenti; oppure può essere esagerata, cd allora ha il caratter~ di impulsi che possono svolgersi contro gli stessi esponenti del principio autoritario, portando ad un effetto disgregatore. Un'alterazione della condotta dipenden te dalla volontà si può riscontrare in determinate circostanze di s.e rvizio a particolare carica emotiva. Ad esempio, le impressioni di pericoli esagerati, per la paura di un danno corporeo imminente, possono premere con intensità sulla volontà, impotente a cacciare le immagini di eccessivo ti more ed a ridurlc a logiche proporzioni. In tal.e situazione la condotta è subordinata ad una idea fissa, irresistibile, che difficilmente si modifica con l'educazione e con altri espedienti e può condurre a reazioni delittuose, se non se ne scopre la natura morbosa. Come pure alterazione della condotta si può manifestare in caso di malattia grave di un parente, che i n duce una modificazione depressiva ncll 'animo del soldato, contro cui la volontà è impotente nel soggetto costituzionalmente debole o scarsamente ed•Jcato alla socialità. Si può avere, allora, la fuga dal reparto se trattasi di anomalo, oppure una modili.cazio ne della condotta per atti di negligenza od oziosità se trattasi di male educato sociale. La volontà può essere regolata quando dipende da vizio educativo ma non quando è espressione di anomalia mentale. Queste sono le più comuni manifestazioni di condotta irregolare che si osservano negli anomali del carattere n~gli ambienti retti a disciplina, e specialmente in quello militare. L 'irregolarità della condotta si estende per un vasto campo, in cui possono essere inclusi soggetti dalle manifestazioni più disparate. Per questa ragione pratica si incontrano not~voli difficoltà per una diagnosi sufficiente a caratterizzare ogni singolo caso. A tale scopo bisogna effettuare sempre uno studio accurato sia dell'ambiente sia della costituzione biologica sia della storia dello sviluppo, risalendo sino all 'infanzia, non trascurando di portare l'indagine su terreno carattero3· ·M.

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logico nella forma più adeguata all'evoluzione del pens1ero e delle tecn i<.he moderne. Se è vero che la mela non cade lontano dall'albero, tra i membri cldla famiglia bisognerà ricercare eventuali deficienze mentali, disturbi emotl\ i, o gravi infermità fisiche, ed esaminare le condizioni economiche e cultur:~ li per accertare in quali circostanze siano vissuti i genitori, per spicgarne gli ideali, le abitudini e gli atteggiamenti tenuti nella educazione dei propri figli, i quali certamente portano le vestigia spirituali dell 'educazione ricevuta. Gli specialisti di psicologia dinamica ritengono che il processo di << identificazione 11 coi genitori ed il tentativo cosciente od inconscio di emularli, siano molto significativi per lo sviluppo della personalità c del carattere. N ella storia personale bisogna indagare circa le abitudini ed il modo d1 agire, con speciale riferimento al modo di vivere in famiglia, alla convivenza in società ed all'epoca della comparsa dei primi indizi di condotta antisociale. La vita scolastica può fornire delle soddisfazioni emotive attraverso la emulazione dei maestri, coi quali forse il ragazzo si identificherà, ma può provocare anche nella sua psiche dei traumi che contribuiscono allo sviluppo di sen~:menti antisociali e di sfida contro ogni autorità. L a scuola è la prima arena dove egli si cimenta; essa gli offre la prima prova della sua adattabilità e capacità di socializzazione. Con l'esame diretto si osservano i sintomi morfologici, funzionali e psichici, integrando così i dati anamnestici. Per quanto riguarda la simulazione bisogna innanzitutto escludere la presenza di elementi psicologici che siano espressione di malattie psicogcne ben identificate e classificate. Occorre poi studiare, nell'individuo sospetto, l'attitudine ed i propositi abituali, il contegno e la condotta tenuti in reparto, le modalità con cui ordinariamente reagisce nella vita di caserma dinanzi all.e fatiche fisiche ed al regime disciplinare, il suo grado di socialità coi compagni, il profitto che ricava dalle istruzioni, il contenuto psicologico delle eventuali punizioni ; bisogna ancora estendere l'esame alle attività psicomotorie, agli atteggiamenti abituali d~lla fisionomia ed alla mimica, allo sguardo, alla loquela. Tutto ciò deve essere messo in relazione con l'ambiente civile di provenienza, col grado di cultura, con la posizione sociale e con l'eventuale esistenza di dati biologici a carattere immorale o criminale. Da questo esame può apparire evidente la stranezza e l'incoerenza o la sproporzione del carattere e del contegno. Abbiamo visto che il vero collaudo del materiale umano si compie al Corpo, durante il periodo della istruzione, quando k attitudini psichiche, sotto l'influenza di diversi fattori causali, si estrinsecano con dinamismo vario, ora proporzionato ora sproporzionato alle esigenze dell'ambiente.

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Sono quindi gli ufficiali ed i sottufficiali dci reparti che, avendo un più immediato co ntatto con i militari di truppa, hanno molteplici occasioni di assumere clementi sul contegno c sulla condotta dei propri soldati. Essi li seguono fin dalla prima vestizione, fin dalle prime impressioni al momento dell'arrivo e ne osservano successivamente il comportamento di fronte ai molteplici stimoli ambientali. Occorre, quindi, non solo al medico ma anche agli uflìciali c sottufficiali dei reparti avere conoscenza dei caratteri anormali capaci di turbare le abi ~ tudini e le azioni nella collettività militare. A questo scopo bisognerebbe impartire ad essi delle lezioni di psicopedagogia militare al fine di educare la loro mente ad una vera funzione biologica contro il delitto, in modo che tutta la organizzazione dell'Esercito possa essere improntata ad un criterio prevalentemente profilattico contro ogni forma di antisocialità. Così diventerà più agevole l'opera dell'ufficiale medico diretta ad apprezzare la variabilità della condotta rispetto all'ambiente. L'ufficiale medico al Corpo si vede, di solito, presentare 1'anomalo inadattabile attraverso le clamorose reazioni antidisciplinari, accompagnato dal caporale di giornata con le chiavi delle prigioni in mano; perciò in eire~ stanze niente affatto favorevoli alla serena valutazione delle sue condizioni mentali. L'episodio disciplinare non deve impressionare; esso può permettere la identificazione di un anomalo del carattere da eliminare nell'interesse del ~ la collettività. Si ribadisce, quindi, la necessità di una fattiva collaborazione tra ufficiale medico ed ufficiali e sottufficiali dei reparti, in maniera da raccogliere con metodo razionale i dati di fatto che motivano l'invio in osserva~ zione all'ospedale militare per le definitive decisioni medico-legali. Gli ufficiali m edici hanno l'obbligo di red igere dichiarazioni chiare e dettagliate, con appropriati rilievi psicologici, nelle quali è necessario che siano descritti e specificati gli episodi verificatisi, perchè può darsi che nulla si riscontri ali 'esame obiettivo e non per questo il caso cessi di essere patologico. Per integrare l'osservazione è necessario ricorrere a quei mezzi accessori della diagnosi medico-legale, quali le notizie anamnestiche, biografiche, morali e sociali fornite dai carabinieri. Nell'avvertenza all'art. 27 dell'elenco A delle imperfezioni ed infermità, il legislatore ha codificato questo concetto ed ha stabilito che << le anomalie del carattere e della condotta, quando nel soggetto resti dimostrata o se ne possa fondatamente presumere la inadattabilità alla vita collettiva, sono giudicate con osservazione in ospedale militare mediante l'esame clinico convalidato da documenti legali; e nei militari dai rapporti informativi del c~ mandante del reparto, nonchè da appropriati rilievi psicologici che dovranno essere stati compiuti dall'ufficiale medico del Corpo ». Il giudizio, tuttavia, non si baserà su queste informazioni, nè sui certificati di medici fiduciari, e neppure sul rapporto di qualche comandante di reparto, da cui traspare il vivo desiderio di essere liberato dal fastidio del-

l'anomalo capitato tra i suoi soldati. Saranno sempre L'esame clinico accurato. l'indagine scientifica, le varie prove psicometriche e psicologiche, l'osservazione prolungata, confortate dalle notizie sulla condotta e sul contegno ne!Lt vita reggimentale, a costituire gli elementi fondamentali per il giudizio. Per questi soggetti è più che mai opportuna l'applicazione del secondo capoverso dell'art. 27 sopracitato, che è stato creato proprio allo scopo di eliminare dalle fil.e dell'Esercito gli anomali psichici, i quali devono essere giudicati non soltanto non idonei, ma anche dannosi per l'aggregato militare. Secondo Di Tullio gli anomali psichici vanno considerati degli psicopatici latenti o iniziali, che spessissimo rivelano dci disturbi psichici sotto l'influenza della disciplina militare; a volte la schizofrenia, infermità a decorso subdolo e lento all'inizio, si manifesta soltanto, e spesso per lunghi periodi di tempo, con stranezze nel contegno o con vere reazioni criminose. Ma, .1 parte gli psicopatici, vi sono individui che, per il loro comportamento inrl isciplinato, inadattabile, sono da considerare dei predisposti alla criminalità. degli anomali della sftra psico-affettiva e da segnalare come elementi non idonei moralmente al servizio militare. Applicando coscienziosamente le norme regolamentari, tecniche e professionali, sarà possibile avere tutti gli elementi necessari per una diagnosi sicura e motivata; si potrà prevenire in tempo l'eventuale, incresciosa esplosione psichica dell'inadattabile e liberare la collettività militare da elementi inutili, dannosi alla disciplina ed alla compagine dei reparti. Gli anomali psichici non hanno alcun riconoscimento della loro condizione nella nostra legislazione penale, sia civile che militare, e perciò sono esposti a tutte le eventualità. Ciò non0stante per essi si presenta sempre la esigenza di un esame mtntale che può dimostrare come l'alterazione della condotta e, quindi, l'asocialità, più che da cattiva educazione, dipenda da vera e propria alterazione mentale, anomalia che la comune osservazione difficilmente permette di rilevare. La Medicina legale militare rappresenta ogf,ri. un prezioso filtro che, indi viduando molti di questi anomali, permette di salvarli, compiendo così un'opera positivamente moderna c benefica. La eliminaziont di tali soggetti costituisce, infatti, il miglior mezzo di prevenzione contro le manifestazioni • di anomalie mentali che, a volte, giungono fino ad atti di criminalità militart. Se si pensa che, dopo l'ultima guerra, quasi come triste retaggio, nella società è aumentata la delinquenza assumendovi forme banditistiche sempre più gravi, si comprende benissimo l'importanza della difesa militare e sociale in tempo di pace contro l'anomalo. La brama di indagare sull'esatta struttura del carattere, di scovarne le cause, il loro meccanismo di aziont e le conseguenze sulla condotta individuale non ha come scopo la vana soddisfazione di « sapere », ma trova la sua ragione d'essere nel tentativo di perseguire la lotta contro la pent:trazione di elementi psichicamente anormali nella compagine militare, nella prote-

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zione della salute psichica del soldato e nella formazione di un più elevato livello mentale nelle Forze armate. La nostra disciplina ha, quindi, un reale valore igienico-sociale, esercitando, come ha scritto il Carrara, la più efficace, la più razionale, la più civile delle prevenzioni. D 'altra parte il riadattamento sociale degli anomali, la correzione dci disturbi del comportamento, la selezione psico-attitudinale che, assegnando ruomo adatto al posto adatto, evita quella intolleranza che consegue ad una mcapacità tecnico-specifica; l'incitamento allo spirito di sacrificio ed alla dedizione al dovere, nonchè l'esempio dei superiori e dei compagni, spesso capace di risvegliare i nobili sentimenti, costituiranno gli aspetti di quell'opera educativa e feconda per una più gra nde difesa della società e della razza umana, che l'Esercito sta svolgendo da anni.

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Non ho minimamente la pretesa di avere esposto, nell a loro interezza, gli aspetti medico-legali e sociali delle anomalie del carattere e della condotta nella collettività militare. Voi vedete che questo argomento ha profondi addentellati non solo con la clinica e la patologia, ma anche con molte altre branche delle scienze biologico-giuridiche che sono alla base di importanti rapporti etico-sociali. Di fronte alla vastità della materia incombe a noi medici un'adeguata coscienza della cultura necessaria per assolvere il nostro compito. E se la Medicina legale è la disciplina forse più irta di difficoltà tra tutte le branche mediche, noi, con la nostra opera di sagace disimpegno di tutte le norme , dobbiamo collaborare per riuscire a superare le numerose difficoltà tecniche c le frequenti resistenze sociali. Cari giovani colleghi, tra qualcbe m ese voi affronterete una vita quotidianamente aspra e tormentata, in mezzo a difficoltà che raramente si incontrano in altre attività mediche civili, ma adempirete ad una missione della quale i profani non riusciranno mai ad intravedere la vera profonda bellezza. Restate solidamente ancorati alla concezione etica della vostra missione: nulla potrà mai attenu:uc i poteri della vostra coscienza di medici per la protezione della salute del soldato. Vi siano di viatico le parole del Di,·in Poeta: ((

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colui che la difesi a viso aperto >> .

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SCUOLA DI SM•:rrA' MILITARE Coma ndante: Col. 1\fcd. Prof. ( ìl'IOO PI\ZZ.\

L'ORGANIZZAZIONE MODERNA DEI SERVIZI ODONTOIATRICI NELLE FORZE ARMATE ITALIANE * Ten. Col. Med. Dott. Alessandro Rocco, insegnante di odontoiatria

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La prima organizzazione specialistica odontoiatrica nelle Forze armate italiane ebbe vita il 27 marzo r9oo, presso la Scuola di Sanità Militare di Firenze, con la costituzione del primo gabinetto odontoiatrico. Successivamente a tale data, in ogni ospedale militare venne costituito un gabinetto odontoiatrico, fra cui, per primo, quello dell'Ospedale Militare Principa le di Roma, che iniziò la sua attività nel 1902. Attualmente tutti i presidi militari di una certa consistenza numerica, anche se dislocati in sedi prive di ospedale militare, e tre navi della Marina Militare hanno a loro disposizione un gabi netto odontoiatrico. Inoltre, tutte le infermerie di Corpo (Scuole, C.A.R., Reggimenti, Battaglioni o Gruppi autonomi, ecc.) dispongono di attrezzature e materiali, ~ebbene in modo limitato, per la diagnosi c la cura di affezioni dentarie e del cavo orale. Il servizio odontoiatrico ne lle Forze armate italiane è parte integran te del servizio sanitario militare c, come tutti i compiti di stretta pertinenza medico-chirurgica, è affidato ad ufficiali medici, coadiuvati da militari e civili odontotecnici e da soldati infermieri. La preparazione specialistica e l'impiego di tale personale sono regolati da disposizioni del Ministero della Difesa, di cui alcune a carattere permanente ed altre a carattere occasio nale. Sono incaricati di disim pegnare le mansioni di odontoiatra gli ufficiali medici in s.p. che siano in possesso della specializzazione in << odontoiatria e protesi dentaria » o che com provino di avere una buona preparazione in tale branca specialistica. Questi ultimi, però, completano la loro preparazione presso le cl iniche odontoiatriche delle Università, dove vengono assegnati come assistenti m ilitari per il periodo ritenuto necessario (da sci mesi a due anni), in relazione • Relazione al XII Congresso internazionale di odonto · \tomatologia (Roma, 7 · 14 [957) .

~Cttembre

ai risultati conseguiti. Nel decorso anno accademico 1956-1957, tre ufficiali medici in s.p. dell'Esercito hanno assolto tale incarico. Gli ufficiali medici in s.p. dell'Esercito, di cui è prevista l'assegnazione ai Corpi in qualità di dirigenti del servizio sanitario, rivedono, per i limitati compiti di loro pertinenza nel campo odontoiatrico, la loro preparazione teorico-pratica su alcuni importanti argomenti di tale branca specialistica durante il corso di applicazione presso la Scuola di Sanità Militare dell'Esercito, che frequentano dopo la nomina a tenenti medici in s.p. conseguita in ~c guito ad esami di concorso. Presso la stessa Scuola di Sanità Militare dell'Esercito, durante i corsi A.U.C. del servizio sa nitario, vengono anche richiamatt! alla mente degli allievi ufficiali medici di complemento alcune cognizioni di odontoiatria, relative ai compiti che, in tale branca specialistica, dovranno assolvere in qualità di sottotenenti medici di complemento. Il personale odontotecnico, in servizio presso i laboratori odontotecnici. annessi ai gabinetti odontoiatrici degli ospedali militari e dei presidi militari , ~ costituito da militari c da civili. Il personale odontotecnico militare dell'Esercito è suddiviso in arruolati con ferma volontaria di tre anni ed in arruolati con obblighi di leva. I primi, all'atto dell'arruolamento, devono av.erc, oltre i prescritti requisiti morali, di buona condotta, fisici ed attitudinali, la licenza di scuola media inferiore, quale titolo minimo di studio, t il diploma di specializzazione in odontotecnica o, in mancanza, un certificato di ente sanitario civile attestante la loro versatilità in detta specializzazione. I secondi vengono prescelti tra i militari di leva, che per requisiti attitu· dinali e, particolarmente, per un precedente eserciz:o dell'odontotecnica, diano sicuro affidamento di poter essere utilmente impiegati in tale attività specia1istica. La loro preparazione viene completata presso la Scuola di Sanità Militare dell'Esercito con la frequenza di un corso teorico-pratico di specializzazione della durata di ventiquattro settimane per gli arruolati con ferma volontaria e di sedici settimane per gli arruolati con obblighi di leva. Agli esami finali teorico-pratici dci corsi, se sostenuti con esito positivo, i primi ottengono un brevetto di specializzazione e -la qualifica di volontario specializzato odontotecnico, ed i secondi un attestato di specializzazione e la qualifica di aiuto specializzato odontotecnico. l volontari specializzati odontotecnici seguono, poi, un tirocinio praticoapplicativo ddla durata di sedici settimane presso l'Ospedale Militare Principale di Roma e successivamente, se meritevoli, possono raggiungere, dopo la frequenza di un corso integrativo di cultura generale e militare, il grado di sergente e, al termine della ferma e delle rafferme concesse, possono accedere, in base alle vacanze organiche, al servizio permanente.

239

Il personale odontotecnico militare della Marina proviene dagli arruohlti con ferma volontaria, che conseguono la qualifica di odontotecnico, frequentando presso l'Ospedale Militare Marittimo di La Spezia un corso teoricopratico di cinque mesi nel grado di sottocapo, dopo aver seguito un corso dì nove mesi ed un tirocinio pratico di tre mesi come infermieri. Il personale odontotecnico militare dell'Aeronautica viene prescelto fra gli arruolati, che, all'atto della chiamata alle armi, siano in possesso del diploma di specializzazione in odontotecnica. 11 personale odontotecnico civile è costituito da elementi che sono in possesso del diploma di specializzazione in odontotecnica c vengono assunti in servizio in base ai risultati di esami teorico-pratici di concorso. Il personale militare, con mansioni di infermiere di gabinetto odontoiatrico, è costituito da soldati di sanità, che vengono addestrati allo specifico incarico dagli ufficiali medici odontoiatri, che li hanno alle proprie dipendenze. I gabinetti odontoiatrici, con gli annessi laboratori odontotecnici, sono attrezzati con mezzi c materiale di consumo forniti dall'industria privata, all'infuori di quelli prodotti dall'Istituto Chimico Farmaceutico Militare, c dispongono, in relazione alla consistenza numerica dei presidi militari, in cui risiedono, di una o più poltrone operatorie per odontoiatri e, la maggior parte di essi, di almeno un posto di lavoro per odontotecnici. Alcuni presidi militari, di notevole consistenza numerica, sono forniti di due o più gabinetti odontoiatrici, come quello di Roma, che ne dispone di 6 con un totale di 12 poltrone operatorie per odontoiatri e di 14 posti di lavoro per odontotecnici, e quello di Firenze, che ne dispone di 3 con un total.e di 6 poltrone operatorie per odontoiatri c di 19 posti di lavoro per odontotccnici, compresi 14 posti di lavoro, adibiti all'addestramento di specializzazione odontotecnica presso la Scuola di Sanità Militare dell'Esercito. Le infermerie dci Corpi, per i limitati compiti nel campo odontoiatrico di pertinenza dci rispettivi dirigenti del servizio sanitario, dispongono di una « cassetta per operazioni dentarie », che, pur facendo parte del materi ale sanitario di mobilitazione, può essere adoperata anche in tempo di pace con l'impegno che ne sia conservata sempre la piena efficienza. La «cassetta per operazioni dentarie » contiene l'attrezzatura strettamente necessaria per poter rilevare lesioni dentarie c della mucosa orale e per poter praticare, principalmente, medicazioni analgesiche ed antisettiche, anestesia locale, estrazioni dentarie, incisioni di ascessi, asportazione del cappuccio fibromucoso nella disodontiasi del dente del giudizio ed otturazioni temporane~ con ossido eli zinco cd eugcnolo. Da quanto sopra risulta che il servizio odontoiatrico nelle Forze armate italiane viene svolto da tutti gli ufficiali medici in s.p. e di complemento e che solamente quei compiti di detto servizio, che richiedono una particolare competenza, nonchè una rispondent.e attrezzatura, sono affidati ad ufficiali

medici specificatamente preparati in odontoiatria, analogamente a quanto avviene per tutte le altre branche specialistich~ della medicina e chirurgia. Il servizio odontoiatrico nelle Forze armate italiane assolve compiti di natura preventiva, curati va, protesica, seletti va ed addestrati va. I compiti di natura preventiva, che vengono svolti in collaborazione dcgli ufficial i e dei sottufficiali delle varie armi e servizi, mirano a pres.crvarc la collettività militare dalla carie dentaria e dalle malattie del cavo orale. T ale scopo viene raggiunto diffondendo al massimo, specialmente fra 1 più retrivi, l'importanza e l'osservanza dell'igiene della bocca e dei denti: - con la distribuzione a tutti i soldati, marinai ed avieri di un opuscolo con le norme relative; - con continuo e diretto intervento, da parte dei comandanti di reparto; - con conferenze in forma chiara e semplice e con accurato controllo, durante le visite sanitarie collettive periodiche, da parte degli ufficiali mcdici dei Corpi; - con la distribuzione periodica gratuita a tutti i soldati, marinai ed avieri di spazzolino per denti e di denti fr icio in pasta. A tale proposito, è bene ricordare che l'Istituto Chimico Farmaceutico Militare, oltre il suddetto dentifricio in pasta, produce per le Forze armate, con formule proprie, un dentifricio in polvere, un dentifricio liquido ed un dentifricio antipiorroico. I compiti di natura curativa e protesica mirano a conservar.e o a ripristi nare l'efficienza della funzione masticatoria e l 'aspelto estetico del militare ed a salvaguardarne la salute da tutte le malattie e le lesioni ddla bocca c dei denti e dalle loro compl icanze. Tali scopi vengono raggiunti nelle infermerie dei Corpi, limitatamente;: alle possibilità connesse alla preparazione del personale sanitario ed ai mezzi a disposizione, e nei gabinetti odontoiatrici dei presidi militari e, particolarmente, d.egli 0spedali militari, dove, per la preparazione specialistica del personale sanitario e per la disponibilità di una completa attrezzatura, è possibile applicare tutti i comuni sussidi terapeutici e protesici della specialità, di cui possono giovarsi non solo i militari in servizio presso le Forze armate, ma anche gli ufficiali e i sottufficiali delle categorie in congedo, provenienti dal servizio permanente. Durante lo stato di guerra, oltre i gabinetti odontoiatrici suddetti, notevolmente potenziati con personale sa nitario, richiamato alle armi, entrano in funzione, nella zona dell'esercizio operante, le autoambulanze odontoiatricbe, che, unitamentc alle << cassette per operazioni dentarie », in distribuzione ai reggimenti, ai battaglioni o gruppo autonomi, alle sezioni di sanità ed agli ospedali da campo, costituiscono i mezzi di mobilitazione per assicurare lo svolgimento del servizio odontoiatrico presso i reparti operanti. Le autoambul anze odontoiatriche, assegnate nel numero di una per Armata, per Corpo d'armata, per Divisione di fanteria e per Brigata alpina,

)

sono dotate di grande mobilità e di completa autonomia per potere assolvere la loro funzione. Ogni autoambulanza odontoiatrica è diretta da un ufficiale medico inferiore, odontoiatra provetto, che ha alle proprie dipendenze un graduato odontotecnico, un soldato di sanità con le mansioni di infermiere e di attendente ed un autiere, conduttore dell'automezzo, e dispone della più completa e moderna attr.czzatura, di cui gli apparecchi elettrici (apparecchio radiografico, trapano, compressore dell'aria, sterilizzatrice a secco, mezzi di illuminazione, stufa elettrica, ecc.) possono essere alimentati con energia elettrica, erogata dalla corrente stradale di illuminazione o, in mancanza, da un gruppo elettrogeno in dotazion.c all'autoambulanza. Per le sue particolari caratteristiche l'autoambulanza odontoiatrica può portarsi e può funzionare in qualsiasi luogo e, perciò, può essere affiancata per l'impiego agli ospedali da campo, alle sezioni di sanità ed ai reparti di truppa, specie quando questi ultimi siano in sosta o a riposo. Presso l'autoambulanza odontoiatrica vengono praticate, principalmente, cure conservative e demolitive della specialità, ma, per la limitata attrezntura odontotecnica, non vengono eseguiti lavori di protesi dentarie, all'infuori delle più comuni riparazioni. Durante lo stato di guerra . vengono costituiti, nella zona territoriale e nella zona delle Armate, dei particolari centri ospedalieri, che assicurano l'assistenza ai militari stomatolcsi e che, perciò, dispongono di personale chirurgico altamente qualificato c sono forniti di mezzi idonei allo scopo. T compiti di natura selettiva mirano ad eliminare dalla collettività militare i cittadini all'atto dell'arruolamento o i militari, durante il servizio, che, per imperfezioni, infermità ed esiti di malattie o lesioni del cavo orale e dei denti, non abbiano o abbiano perduto l'idoneità al servizio militare incondizionato. Nei riguardi dei cittadini da arruolare o arruolati nell'Esercito e nell'Aeronautica, tale scopo viene raggiunto applicando quanto è disposto dagli articoli 57, 58, 59, 6o, 6r e 63 dell'elenco A e dell'articolo 8 dell'elenco B, contemplati nei <<Nuovi elenchi delle imperfezioni e delle infermità, riguardanti l'attitudine fisica al servizio militare ))' approvati con decreto n. 6o3, in data 7 maggio 1946, del Presidente della Repubblica Italiana. Fra i suddetti articoli, meritano particolare menzione l'articolo 58 dell'elenco A, che prevede il giudizio di non idoneità al servizio militare incondizionato per << la mancanza di almeno otto denti fra incisivi e canini » oppure per « la mancanza o la carie estesa del maggior numero di denti con evidente insuffici.enza della masticazione H , e l'articolo 8 dell'elenco B, che prevede il giudizio di idoneità al servizio militare incondizionato con ridotta attitudine militare per <~ la mancanza o la carie estesa dei denti a grado tale da disturbare il meccanismo della masticazionc senza raggiungere i limiti per la riforma '' ·

" Tali giudizi, all'infuori del primo motivato da evidenti ragioni estetiche, sono in dipendenza del presupposto, stabilito dal legislatore, che « devesi ritenere sufficiente per la masticazione la presenza di due coppie di molari o premolari contrapposte, in buono stato di funzione ». Nei riguardi dei cittadini da arruolare o arruolati nella Marina, vengono applicati, ai fini selettivi per imperfezioni, infermità ed esiti di malattie o lesioni del cavo oraìe e dei denti, gli articoli 58, 59· 6o, 6J' 62 e 64 dell'elenco A e l'articolo 20 dell'elenco B, contemplati negli « Elenchi delle imperfezioni ed infermità esimenti dal servizio della Marina Militare o determinanti la ridotta attitudine militare e relative istruzioni))' approvati con decreto n. 12r6, m data 8 settembre 1951, del Presidente della Repubblica Italiana. Tali articoli sono analoghi a quelli degli << _elenchi l> in uso nell'Esercito e nell'Aeronautica, all'infuori dell'articolo 59 dell'elenco A, che contempla la mancanza o la carie estesa di denti. In detto articolo, il giudizio di non idoneità al servizio militare incondizionato per insufficienza masticatoria non è strettamente dipendentt: da un determinato numero di denti mancanti o cariati, ma principalmente dai disturbi che ne cleri vano, vale a dire la mancanza v la carie estesa deve essere di tale entità da provocare grave alterazione della pronuncia o del meccanismo della masticazione con disturbi dispeptici e con risentimento dello stato generale. Criteri selettivi di maggiore rigore, anche nei riguardi di imperfezioni, infermità ed esiti di malattie del cavo orale e dei denti, vengono adottati per l'arruolamento degli allievi ufficiali e sottufficiali delle varie armi e servizi e, particolarmente, per l'arruolamento di tutto il personale militare dell'Aeronautica con obbligo di volo, che è regolato dagli appositi « Elenchi delle imperfezioni e delle infermità che sono causa di inabilità ai servizi di navigazione aerea », approvati con decreto ministeriale del 9 gennaio 1936. Con l'occasione, è bene mettere in chiara evidenza che dalle leggi della Repubbìica Italiana non è fatto obbligo, al cittadino, di doversi sottoporre a cure o interventi operatori per poter acquistare o mantenere l'idoneità al servizio militare incondizionato, ancl1e se questa, nel caso di mancanza di denti, può essere ottenuta con una semplice applicazione di protesi dentaria mobile. I compiti di natura addestrativa, già riferiti nella prima parte di queste brevi note, mirano a rived,ere o a completare la preparazione degli ufficiali medici dell 'Esercito, destinati al servizio di prima nomina, e dei militari odontotecnici dell'Esercito e della Marina per metterli in grado di poter assolvere gli incarichi di rispettiva pertinenza nel servizio odontoiatrico. Tale scopo viene raggiunto mediante i surriferiti corsi addestrativi, svolti presso la Scuola di Sanità Militare dell'Esercito, presso l'Ospedale Militare Principale di Roma e presso l'Ospedale Militare Marittimo di La Spezia . Attualmente il servizio odontoiatrico delle Forze armate italiane, che in vari presidi militari si giova dell'opera e dei mezzi di personale civile, dispone di 18r medici odontoiatri, così impiegati :

u6 nell'Esercito, di cuÌl: 7 ufficiali medici in servizio permanente, specializzati in odontoiatria e protesi dentaria; 2 ufficiali medici in servizio permanente, non specializzati in odontoiatria e protesi dentaria; 5 ufficiali medici di complemento, specializzati in odontoiatria e protesi dentaria; 7 ufficiali medici di complemento, non specializzati in odontoiatria e protesi dentaria; 93 medici civili, specia lizzati in odontoiatria e protesi dentaria ed assunti con particolari convenzioni; 2 medici civili, non specializzati in odontoiatria ~ protesi dentaria ed assunti con particolari convenzioni; I. -

31 nella Marina, di cui : 7 ufficiali medici in ~ervizio permanente, specializzati in odontoiatria e protesi dentaria; 3 ufficiali medici in servizio permanente, non specializzati in odontoiatria e protesi dentaria; 3 ufficiali medici di complemento, specializzati in odontoiatria e protesi dentaria; 18 medici civili, specializzati in odontoiatria e protesi dentaria ed assunti con particolari convenzioni; 2. -

3· - 34 nell'Aeronautica, di cui: 8 ufficiali medici in servizio permanente, specializzati in odontoiatria e protesi dentaria; I ufficiale medico di complemento, specializzato in odontoiatria e protesi dentaria; 25 medici civili, specializzati in odontoiatria e protesi dentaria ed assunti con particolari convenzioni. Dispone, poi, di 179 odontotecnici, così impiegati : I. - II2 nell'Esercito, di cui:

27 militari; 7 civili in organico; 78 civili non in organico ed alle dirette dipendenze dei medici civili convenzionati; 29 nella Marina, di cm : 18 militari;

2. -

2 civili in organico; 9 civili non in organico ed alle dirette dipendenze dci medici civili convenzionati;

3· - 38 nell'Aeronautica, di cui: 16 militari; 2 civili non in organico, assunti con particolari convenzioni ; 20 civili non in organico cd aHe dirette dipendenze dei medici civili conve nz10nat1 . Dispone, inoltre, di 168 gabinetti odontoiatrici con complessive 200 poltrone operatorie, così ripartiti: ali 'Esercito, di cui: 38 con complessive 54 poltrone operatorie, appartenenti all'ammin istrazione militare; 67 con complessive 75 poltrone operatorie, appartenenti a medici civili convenzionati ; 1. - 105

2 . - 31

alla Marina, di cui: 22 con compl.essive 27 poltrone operatorie, appartenenti all'ammini strazione militare; 9 con complessive 9 poltrone operatorie, appartenenti a medici civili convenzionati;

3· - 32 alrAeronautica, di cui : 13 con complessive r6 poltrone operatorie, appartenenti all'amministrazione militare; 19 con complessive 19 poltrone operatorie, appartenenti a medici civili convenzionati. Dispone, infine, di 120 laboratori odontotecnici co n complessivi r65 posti di lavoro, così ripartiti : 85 all'Esercito, di cui: 8 con complessivi 39 posti di lavoro, appartenenti all'amministrazione militare; 77 con complessivi 83 posti di lavoro, appartenenti o dipendenti da medici civili convenzionati; 1. -

14 alla Marina, di cui: 5 con complessivi 8 posti di lavoro, appartenenti all 'amministrazione militare; 9 con complessivi 9 posti di lavoro, appartenenti o dipendenti da mcdici civili convenzionati; 2. -

3· - 21 all'Aeronautica, di cui : I con 6 posti di lavoro, appartenente all'amministrazione militare ; 20 con complessivi 20 posti di lavoro, appartenenti o dipendenti da medici civili convenzionati.

245 Tale complesso di personale e dì mezzi, anche a voler limitare a 5 militari il numero medio giornaliero degli assistiti da ogni medico odontoiatra, può assicurare, nei giorni lavorativi di un anno, un totale di 271-500 prestazioni per visite e cure. In realtà il numero medio giornaliero dei militari assistiti è in relazione alla forza esistente nei vari presidi militari, risultando esiguo, anche inferiore all'unità, nei pres1di di scarsa consistenza numerica e considerevole nei presidi più numerosi, come in guello di Roma, fornito di 6 gabinetti odontoiatrici, che assicurano un numero medio giornaliero dì oltre 135 assistiti (riferiti all'anno 1956), circa 14 assistiti per ogni medico odontoiatra impiegato. Anche nei gabinetti odontoiatrici, impiantati negli ospedali militari, gli assistiti sono in numero notevole. In 24 di detti gabinetti odontoiatrici, di cui si dispone di dati statistici completi, sono state praticate complessivamente 102.532 prestazioni per visite e cure, durante i giorni lavorativi dell'anno 1956, con una media giornaliera di oltre 14 assistiti per ogni gabinetto odontoiatrico e con una media giornaliera di oltre 12 assistiti per ogni medico odontoiatra impiegato. Da quanto sopra appaiono evidenti le notevoli possibilità di assistenza ai militari nel campo odontostomatologico, che stanno a dimostrare la piena efficienza e rispondenza dei servizi odontoiatrici nelle F orze armate italiane. RIASSUNTO. - L 'A. fa un quadro completo dell 'attuale organizzazione dei serviZI odontoiatrici nelle Forze armate italiane. Riferisce sulla preparazione specialistica e sull"impiego del personale medico, odontotecnico cd infermiere, sulla attrezzatura e sulla dislocazione dei gabinetti odontoiatrici e dei laboratori odontotecnici e sulla attrezzatura odontoiatrica delle infermerie dei Corpi. Mette in evidenza, inoltre, le larghe possibili tà di assistenza ai militari nel campo odontostomatologico, riferite non solo al tempo di pace, ma anche al tempo di guerra, in cui tale assistenza, nella zona dell'esercito operante, è assicurata per mezzo delle <<cassette per operazioni denta rie », delle autoambulanze odontoiatriche e di particolari centri ospedalieri per stomatolesi. Descrive, infine, come vengono assolti i compiti di natura preventiva, curativa, protesica, selettiva ed addcstrativa, affi dati ai servizi odontoiatrici delle Forze a rmate italiane. RÉsuMÉ. - L'A . donne un complet tableau de récapirulation de l'actuelle organisation des services dentai rcs dans les Forces armées italiennes. Il relate sur la préparation specialistique et sur l'emploi d u personnel saniraire (médécins, mécaniciens et infirmiers.), sur l'équipement et la dislocation des cabinets odontoiatriques et cles laboratoires odontothecnigues et sur l'équipement odontoiatrique des infìrmeries des Corps. Il met aussi en evidence les remarquables possibilités d'assistence aux militaires en ce qui concerne l'adonto - stomatologie, rapportées non seulement au temps de paix, ma!s au temps èle guerre aussi, où cette assistence, dans la zo ne des opérations, est

assurée par cles « caisses pour opération~ demaires )), par cles ambulances oclomoiatriquL ~ et par des centres hospitaliers spéciaux pour les blessés de la bouche. TI fait enfin une clcscription cles modalités avec lesquelb on s'acquitte cles dìches de prévention, soin, prothèse, sélection et instruction, confiécs aux services clcnt::tir~:~ des Forces armécs italiennes. ScM..\tARY. - 1t is particularly dcscribed the organitation of the Ocntal Servin . in the ltalian Armed Forces. The specialistica! instruction and thc cmploy of medicai doctors, odontothecnical and inlì.rmarist team~, the medicai apparatus and tbc dispbccment of the odontological cabincts and oclontothecnical laboralOrics and the specificai odontological apparatus of thc regimental inlìrmaries are here considcred. I t is elsewere pointed out the largc possibility of soccour in the odonto - stomatological field to militarics, not only in peace, but also during war- timc. Such soccour, in the operative zone, is assured by the cc box for dental surgery >>, some odontological ambulances, and some field hospitals, \pecialized for the oral wounds therapy. ft is also described the tasks of prevcntion, therapy, prothesis selection and instruction carried out by thc Dental Service o[ the Italian Armcd Forces.

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ISTITUTO Dr MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI DELL'UNIVERS!TA' DI MESSINA Direttore: Prof. VITTORIO S IRACUSA OSPEDALE MILITARE Dl MESSINA Direttore: Col. Metl. RoDOLFO CARrn<o

LE NEVROSI CARDIACHE, CON PARTICOLARE RIGUARDO ALLA SINDROME DI DA COSTA, DAL PUNTO DI VISTA CLINICO E DELLA VALUTAZIONE MEDICO -LEGALE MILITARE Magg. Mcd. Dott. Pasquale Ruggeri

Nella cardiopatologia vegetativa -

osserva il Bufano -

molti sono ancora i punti

e i campi di materia nettamente opir.abile.

Le neurosi cardiovascolari, frequentissime , oggidì, e 10 netto, sensibile aumento sul passato, sono legate fondamentalmente alla vita agitata, tumultuosa, assai movimentata dei tempi attuali. Vi interferiscono evidentemente numerosi fattori, prescindendo da una particolare disposizione congenita, sovente ad impronta familiare. Assumono, poi, valore predisponente la tensione emotiva che sempre più logora l'umanità, i patemi d'animo, il lavoro eccessivamente prolungato, ed in particolare quello mentale, i dispiaceri, i contrasti affettivi, le malattie a decorso protratto, ecc. Prima di passare a considerare gli aspetti di questo argomento, molto difficile e complesso, occorre soffermarsi, sia pure brevemente, su alcune nozioni riguardanti l'anatomia e la fisiologia della innervazione neurovegetati va del cuore. L ' innervazione del cuore è data dal parasimpatico o vago, e dal simpatico. Le fibre del vago che si distribuiscono al cuore provengono dal nucleo dorsale del nervo nel midollo allungato; quelle del simpatico provengono d:.1i centri del m idollo toracico, per mezzo di r;uni comunicanti 1° e 5" to racici giungono al ganglio stellato ed al ganglio cervicale inferiore e di qui riunite con quelle del vago raggiungono il cuore, dando luogo ad un plcsso fittissimo peri- ed intra - miocardico superficiale e profondo. Questo complesso fìbro- gangliare costituisce - secondo il Bufano - il metasimpatico, capace di un'autonoma fu nzione regolatrice e sottostante agli impulsi del parasimpatico e del simpatico. Su questa innervazione interferiscono particolarmente i centri diencefalici, e, attr:lverso la mediazione diencefalica, interviene su tu tto l'apparato circolatorio, e quindi sul cuore, la corteccia cerebrale. L'eccitamento parasimpatico ha azione negati,·a sul cronotropismo e viene quindi depressa l'attività del nodo del seno con la comparsa di un ritmo parasinusale o atrioventricolare. Il nodo d i Keith e Flach riceve in prevalenza fibre nervose dal vago e dal simpatico di destra; il nodo atrioventricolare invece è innervato in prevalenza dal vago e dal simpatico di sinistra; questo è dimostrato essen7.ialmente da ricerche sperimentali, non essendo possibile una differenziazione istologica delle fibre dell'uno da quelle dell'altro.

4· - M.

La ~timolazione vagale diminuisce, come noto, l'ampiezza della contrazione, abla durata della sistolc, fa sviluppare più lentamente tensione contrattile. La cronassia è ridotta e la reobase è aumentata dopo stimolazione parasimpatica; la fase refrattaria è diminuita, il che spiega la insorgenza della fibrillazione atriale provocata dall'eccitamento del \·ago, nonchè la trasformazione di un flutter in fibrillazione. La pressione sui seni carotidei o il riflesso oculo cardiaco può determinare l'insorgenza della crisi di flutter, come è stato o~servato da Rasario in un soggetto con flutter interminente su di un ritmo sinusale di base. Ln stimolazione del simpatico produce effetti del tutto opposti a quelli della sti molazionc parasimpatica, c cioè: 1" - aumento della frequcn7a; 2" - aumento del tono; 3' - aumento della forza di contrat.ione; 4• · aumento della \·clocità di contrazione; s" - aumento della velocità di conduzione degli stimoli; 6~ - aumento dell'eccitabilità miocardica. brevi:~

La ~timolazione del solo ,impatico allunga la fase refranaria e pro\·oc:J la dilatazione delle coronane. Un tempo si era anche cercato di st::1bilire nettamente un::1 difierenza tra le sindromi vagotonichc c quelle simpatico- toniche, c si er::1 anche cercato di individuarle a mezzo di prove farmaco· dinamiche agenti piuttosto sull'una che sull'altra sezione del sistema autonomo (adrenalina, atropina, pilocarpina, istamina, ecc.). Tale distinzione, già formulata in termini netti e precisi da Eppinger ed Hess, non appare, oggidì, molto sostenibile, i sintomi delle alterazioni del tono dell'una o dell'altra sezione spesso associandosi, inibcndosi, esaltandosi a vicenda, a seconda dci casi. 1 on cade dubbio, comunque, che il normale equilibrio tra i due clementi del sistema neurovegetativo Yiene ad essere notevolmente alterato nelle nevrosi cardiovascolari, c che a determinare tale pcrrurbamento concorrono diversi fauorì. Sono note le alterazioni dell'attività miocardica legate fondamentalmente a variazioni dell'equilibrio elenrolitico e dello equilibrio acidi· basi dominante nel tessuto miocardico. Modilicazioni si osservano del pari per effetto delle influenze endocrine, e in rapporto alle variazioni della funzione incretori:.1 medullo- surrenalica, c infine nella sindrome di espressa funzione genitale, con le gravi ripercussioni sull'asse diencefaloipolisario. Il Bufano distingue tre tipi di nevrosi cardiache, di cui uno è meglio definibile nevrosi cardio-circolatoria: n) nevrosi cardiaca pura; b) nevrosi cardiaca a patogenesi essenzialmente funzionale •n cuore con lievissune le~ioni organiche; c) nevrosi cardiaca come sintomatologia preminente di un disturbo card iocircolatorio. Nella pratica clinica non ~cmpre riesce facile ed agevole poter formulare con esattezza la diagnosi etiopatogenetica. La prima difficoltà consiste nel poter discriminare fondatamente quanto della fenomenologi:~ cardiaca sia dovuto ad un pcrturbamento del si~tema nervoso della vita vcgetativa, e quanto in\'cce sia da addebitare ad eventuali lesi o n i organiche. Occorre pcrt::lnto procedere con oculato metodismo all'esame del paziente: dai dati anamnestici, all'ascoltazione del cuore, alle necessarie prO\'e strumentali, ecc. E' di fondamentale importanza ricordare che, mentre un soffio diastolico è quasi sempre segno di cardiopatia, soffi sistolici sono frequentemente ascoltati in soggcHi sani

e non indicano affatto l'esistenza di una cardiopatia con modificazioni anatomiche, ossia organica. E' noto, d'altra parte, che anche soffi sistolici lievi, all'infuori di quelli sul focolaio poi menare, possono essere patologici e richiedono la ricerca della. loro causa. Io generale i rumori anorganici sono deboli, dolci, superficiali ed aspirativi, per cui non si estendono verso l'ascella ed il dorso. Si ascoltano meglio in clinostatismo, anzichè in posizione assisa, nella quale anzi non ui rado possono scomparire. Per contro, i rumori organici sono rudi, aspri, intensi, si rendono più evidenti c più forti dopo aver fatto affaticare il paziente, c si propagano all'ascella ed al dorso. White, Adams, Craib vorrebbero sostenere una revisione nella nomenclarura dei rumori cardiaci, non riuscendo per nulla a soddisfare le vecchie ed ad usate definizioni di <<funzionale >> e di <(organ ico >> applicate ai soffi. (( Fw1zionalc » è stato impiegato per indicare tanto un fatto fisiologico quanto uno patologico, ed anche in questa seconda accezione. non si distingue tra l'origine extra o intracardiaca. <(Organico )) è stato usato in passato esclusivamente per viz iature valvolari anatomiche, ad onta che si possa avere, come causa di un soffio definito (( funzionale », una cardiopatia organica ben più grave di una deformità va h·olare. E' pure spesso impossibile decidere, almeno sul primo momento, se un soffio, anche evidentemente patologico, sia prodotto da un ,·izio valvolare o da una dilatazione cardiaca senza valvulopatia. White, Adams, ecc., consigliano, perciò, di abbandonare i termini di " funzionale>~ e di ((organico n riferiti ai soffi e di usare invece la distinzione in << soffi fisiologici» e <(patologici», con la suddivisione di questi ultimi in quelli da causa extracardiaca, come i soffi anemici, c quelli da causa inrracardiaca, come quelli da affezione miocardica (miocardite reumatica, infarto miocardico o insufficienza miocardica) e valvolare (con stenosi, insufficienza e steno insufficienza). White osserva inoltre che cardiopatie gravi possono sussistere in assenza di qualsiasi soffio cardiaco ed in qualche caso persino con toni normali: una cardiopatia ipertensiva, una cardiopatia congenita, una cardiopatia ùroidea, una aortite luetica, una grave coronaropatia con o senza angina pectoris possono aversi senza alcun rumore cardiaco. Il Bufano ritiene che «si possa a volte parlare di esclusiva sintomatologia neurotica, quando soprattutto la fenomenologia regredisce sotto l'azione di una terapia diretta sul sistema ncuroveget<ttivo )~. Secondo detto autore, per neurosi vegetativa. deve intendersi ''uno stato morboso più o meno duraturo e non temporaneo, causato da patologiche influenze puramente neurovegetative sul cuore, organicamente illeso nel pericardio, nel miocardio, nel sistema specifico di conduzione, nei suoi vasi arteriosi e venosi, oppure presentante lesioni organiche, ma di tale entità o qualità da non poter da sole causare i disturbi avve rti ti dal paziente » cd infine potranno essere denominate nevrosi cardiache quegli stati morbosi ad etiopatogcnesi esclusivamente o prevalentemente neurovegetative, in cui la fenomenologia patologica, pur non essendo limitata al cuore, ma estesa a tutto l'apparecchio circolatorio, è però nella sua parte più importante o più appariscente localizzata al cuore. Melchionda, nella. sua interessantissima monografia su << La psiconeurosi respirocircolatoria » (Ed. Minerva Medica, luglio 1956), tratta, sulla base di una vasta esperienza clinica diretta, questo argomento che è oggi (come osserva Sotgiu nella presentazione del lavoro) di grande attual ità in pieno rifiorire degli studi cardiologici da una parte e di quelli di psicosomatica dall'altra.

11 termine tt psiconeuro~i respiro- circolalOria >~ usaro da Melchionda trova piena giu stilìcazione nella concezione lisio- parologica delia forma morbosa, la quale costituisce, secondo l'A., un capitolo della psichiatria anzichè tema di studio della canliologia come si ritenne fino a pochi anni orsono. L'apparato cardiocircolatorio è anatomicamente indenne cd è solo succube di u nJ alterata impostazione della psiche che scarica la sua ansia sul vegctativo del corpo, co'ì si esprime l'A. stesso nella prefazione. E' necessario tuttavia che l'internista conosca a fondo il meccanismo c la sinrom tologia di questa sindrome, daro che sempre il paziente si rivolgerà al suo medicc curante od al cardiologo ai primi segni di sofferenza, mentre è assai improbabile che lo psichiatra sia interpellato direttamente dall'ammalato. Occorre, altresì. osserva Melchionda, che l'internist:l cd il c:udiologo seguano atte n tamcnte i progressi della psicologia, della psicosomatica c della psico - terapia, onde c' sere in grado di offrire un reale sollievo al paziente alletto da tt psiconeurosi respiro circolntoria )) che ad essi si rivolge al fine di essere liberaro da un tormento intimo che fa del suo cuore un organo dolorante. 'cl gruppo delle nc,·rosi cardiO\·ascolari rientrano - secondo Bufano - alcune forme cliniche, quali la bradicardia sinusale costituzionale vagostenica, nota anche con il nome di bradicardia. totale spontanea o congenita, di bradicardia fisiologica, caratterizzata da costame bradicardia, dalla mancanza del riflesso oculo - cardiaco, dalla ipertonia \·agalc; la sindrome del seno carotideo, dovuta ad un riflesso vagale per spontaneo eccitamento pro,·ocato dal seno carotideo; la sindrome gastro- cardiaca, la quale si estrinseca con due quadri diversi: la sindrome di Rosenbach, caratterizzata da crist di oppressione con bradicardia o rachicardia, spesso con extrasistoli, e la sindrome dt Rohmcld, caratterizzata dalla insorgenza di prccordialgie a tipo gravativo, che po' sono raggiungere la completa sintomatologia della angina pectoris. Rientrano altresì r.el gruppo le sindromi da blocchi del sistema specifico di con ~ duzione, la tachicardia parossistica esclusivamente funzionale. Nel quadro generale delle nevrosi cardiache vanno ricordati i casi di cardioeretismo che si riscontrano in giovani con tare psiconeurotiche familiari, collegati a traumi psico · fisici, a soprala"oro, ad irregolari abitudini di vita, ecc. Tare nervose c fami liari, o sovraiTaticamento fisico e mentale, hanno importan za fondamentale nel determinismo della sindrome di Da Costa, detta pure " cuore di soldato)), «sindrome da sforzo >> o " neurosi di angoscia ))' « astenia neuro - circolatoria " · di cui particolarmente ci occuperemo. Essa è caratterizzata, ~econdo Whirc, da una serie di sintomi, rappresentati da dispnea (spesso accompagnata a respirazione sospirosa), da. palpitazioni, da esauribilità, da dolori prccordiali (per lo più una forma di semplice algia), da stordimento vertiginoso, da nen·osismo, nonchè talvolta da tremore, da sudorazioni, da cefalea, e da r.aaoifestazioni sincopali che si aggravano con lo sforzo e con le emozioni. T ale sindrome accompagna o segue la neurosi di angoscia, processi infettivi o strapazzi 1ìsici o nervosi, specialmente in certi soggetti ipcrscnsibili, i quali in casi assai pronunciati presentano le perturbazioni in forma più o meno permanente c con minima o nessuna provocazione. Riporteremo qui appresso la precisa descrizione fatta dal D a Costa nel 187 r, della sindrome che da lui porta il nome (Am. Journ. Mcd. Se., c, 17: On irritable heart; a Clinica! study of a functional cardiac disorder :1nd its consequences): << In questa nota mi propongo di considerare una forma di "infermità" cardiaca comune tra i soldati, il cui studio risulta peraltro egualmente interessante nella pratica civile, dati i suoi stretti rapponi con alcuni punti oscuri o dubbi della patologia.

« Molto di ciò che sto per dire, potrei ripeterlo dalla esperienza della pratica pri\ata, tuttavia preferisco che questa inchiesta rimanga come essa venne originariamente condotta su soldati durante la nostra ultima guerra. Le os~ervazioni qui raccolte furono fatte su un gruppo di oltre trecento casi. « Storia clinica: nella maggioranza dci casi era la seguente: un uomo, che prestava servizio attivo già da alcuni mesi, ammalò di diarrea che, benchè molesta, non era tuttavia sufficientemente grave da obbligarlo ad abbandonare il campo; o in altri casi, aff:nicato da diarrea o febbre, veniva rinviato, dopo una breve degenza ospedalier:t, al proprio comando per continuare la cura da soldato. Ben presto, però, si accorse di non poterla tollerare come prima poichè gli mancava il respiro e non a\eva un rendimento pari a quello dei .:amerati, venendo disturbato da ,·crtigini, da cardiopalmo e da dolori tomcici; il suo equipaggiamento lo opprimeva e tutto ciò malgrado la sua buona e sana esperienza. ((Visitato dal chirurgo del reggimento fu dichiarato inabile ed inviato in ospedale dove il suo cuore persistentcmente concitato confermò la sua storia, benchè apparisse del resto come uomo sano. Qualsiasi turba digestiva. C\ entualmente esistita per il passato, ebbe gradualmente a scomparire, ma la irritabilità del cuore persisteva a lungo per regredire infine a~sai lentamente; oppure ciò non si verificava malgrado l'uso di rimedi attivi sul sistema circolatorio; così le cose potevano continuare a lungo in que· sta forma ed il paziente, dopo aver fatto il giro degli o~pcda li. poteva essere dimesso, oppure come inabile al scn izio attiYo \'eniva assegnato al corpo degli invalidi l> .

I gradi più pronunciati della sindrome in argomento sono stati considerati per molto tempo (White) come un elemento nell'ambito dello stato <( neurastcnico ll e per tale motivo confusi con esso od inclusi sotto la stessa denominazione nella pratica clinica. Essa sindrome venne appunto chiamata cuore eccitabile o irritabile di soldato, per la grande frequenza con cui fu osservat:l durante la guerra ci,·ile del 1870. causa di fatiche e disagi di ogni sorta, tra i soldati anglo- americani in India. Il termine però che - a giudizio di White - meglio si addice è quello di « astenia neurocircolatoria )) attribuito negli Stati Uniti da Oppenhcimer e coll. nel 1918, dato che esso esprime contemporaneamente la penurbazionc nervosa e circolatoria, senza renderla esclusi,•a dello sforzo, della irritabilità o dei soldati e senza generalizzarne troppo il conce no con la designazione ':1ga di « neHosi cardiaca ''· Secondo Wheiss cd English, la designazione più soddisfacente è quella di « nc\'rosi con manifestazioni cardiache '' in quanto ,i trana realmente di pazienti psiconeurotici con manifestazioni can.l iache, potendosi solo riserv~;e il term ine di astenia neuro- cir· colatoria in quei soggetti costituzionalmente deboli e denutriti, con pronunciata instabilità vasomotoria, e che hanno una irregolarità delle pulsazioni ed una facile variabilità dei dati pressori in posizione eretta od in riposo. Prescindendo dalla terminologia con la quale la sindrome in parola si \'Uole più cf~cacementc designare (sia a noi consentito di parlare semplicemellle di sindrome di Da Costa, in omaggio a colui, che, per primo, tanti anni fa. ne fece la più completa e precisa descrizione), una cosa sola è certa, c riYeste la massima importanza, quella cioè che essa ricorre con molta frequenza specie tra i militari ed in tempo di guerra. Lewis ricorda. a proposito, che durante la prima guerra mondiale le af!ezioni cardiovasco!Jri venne ro riscontrate una 'olta su ogni quattro feriti, occupando così il secondo po~to tra le infermi tà di pertinenza medica, e che su ~ci infermi etichettati come ((cardiaci l> ben cinque risultarono sofferenti di t:~le sindrome. N otevoli, inoltre, le ripercussioni in campo pensionistico. in quanto numerosi (u. rono i casi dei soldati brit:tnnici (44.000) che "ennero indennizzati dopo la prima guerra mondiale per detta affezione.

E~ sa si ossen·a frequentemente tn soggetti dai \'enti ai quaranta arni. con prc' alenza del sesso femminile (4 a r). As~urgono al ruolo di fattori etiologici importanti: l'ereditarietà, i traumi psi~ 1 fisici, il sopr~la~·oro, le malattie in(eni,e, le tireotossicosi, la iperventilazione con con. seguet~te ;;kaiUst. Alcuni AA. hanno attribuito importanza anche all'azione tos~ica prodotta dal l'uso di beval'dc alcoliche, dal caffè, dal tabacco. lgnoriamo, però, ancora oggi, yuale che sia il meccanismo pacogcnctico della \in. drome di Da Costa. Tutto il corteo sintomatologico ci orienta decisamente ,·erso una disarmonia dd ~i~tema nen·oso ,·egetativo, cioè una \Cra e propria neurosi, ma non necessariamcntL a giudizio di White - una pstconeurosi, dato che l'origine fondamentale della irntabilità del sistema nen·oso nella cosiddetta neurastenia ì: ancora oscura, e dato ti fauo che, parlando di disturbi funzionali, in tali casi non ne indichiamo l'intimo meccantsmo. Caratteristica di tale sindrome di Da Costa è la ricchezza c la variabilità Ùet sintomi subbiettivi principalmente parestesie e precordialgie, i dolori raramente sono irradiati, ma talvolta si associano a nevralgie intercostali ed alla faccia interna delle braccia, specie a sin istra, con granùe preoccupazione del paziente, per la insorgenza di una sindrome stenocardica. La. causa di questi dolori non va ricercata, secondo Ilead, nel cuore, ma in una ipercstesia del segmento midollarc relativo, da cui i dolori stessi sono proiettati nella regione cardiaca. Si associano inoltre senso di op-pressione, di angoscia, di mancanza di aria con spiccata tendenza ai sospiri, palpita zioni moleste, con la sensazione cosciente della ipercinesi cardiaca. I disturbi si presentano talvolta ad accessi tumultuosi, congiunti a stato anstoso esaltato dal terrore della gravità (pseudo angina pectoris) e sono provocati sovente da cause occasionati. in generale più dalle emozioni che dalla fatica. Non infrequentemente si aggi ungono altri disturbi, come vampate di calore al volto, sensazione di freddo alle estremità, turbe vasomotoric, parestcsie, formicolii, cetalea, pulsazioni ai vasi del collo, alle tempie, all'epigastrio, vertigini, insonnia, spasmt esofagei, tendenza a sudorazioni profuse, stanchezza mattutina. Questo profondo esaurimento, chiamiamolo così, determina una reale incapacità lavorativa, per cui si rende necessario procedere all'esame di tali pazienti con molto giudizio -e pondcratezza onde C\'itare che vengano qualificati come simulatori, co~ì come è accaduto durame la prima guerra mondiale. L'esame obbiettivo dimo~tra del rutto normali i rilievi plessici ed ascoltatori del cuore, o,·e si eccettui una cinesi c:.rdiaca di frequenza irstabile e un po' concitata. Spesso si osscr\'a una aritmia respiratoria, mentre più rare sono le extrasistoli, avvertite dal paziente con il senso di arresto del cuore e con una vigilanza assillante del suo polso, che costituisce oggetto di granùc preoccupazione. Non raramente, come da nostra personale esperienza, l'indagine steno- acustica lascia apprezzare una accentu:1zionc, con accenno a sdoppiamento, del primo tono in sede apicale, il che, se interpretato erroneamente come espressione di stcnosi mitralica, come tah-olta accade, ingencra nel soggetto la convinzione di essere ammalato di cuore, c con essa la preoccupazione di non poter facilmente conseguire la guarigione. 1 ulla di particolare S\elano gli e~ami speciali, quali l'indagine radiologica, quella clcrtrocardiogra.fica e la pressione arteriosa. Qualche ,·olta, il tracciato elettrocardiografico può rilevare l'esistenza di una irregolarità del ritJllo, determinata dalla comparsa di extrasistoli \'entricolari, senza che per altro e~istano segni di compromi•siore del miocardio, un appiattimenro passeggero

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od una inversione delle onde T in D 2 soro ùa addebitare :J distonia neurovegetativa od a posizione insolitamente verticale del cuore. Elemento importante, assai fondamenta le, per la diagnosi, è l'esclusione di un vizio organico di cuore, come è già stato detto prima. Infine, sono da considerare, per l'interesse che possono ~uscitare specie sul piano infortunistico, i casi di tachicardia post- emotiva. Dell'argomento se ne occuparono L. Ferrannini, Dejerene e Gascucl, Lian, Stonej, Lenzi, ecc. Un caso di tachicardia violenta e dolorosa, comparsa in un medico gravemente spa· ventaLO in seguito ad una esercitazione antiaerea notturna, fu descritto da Bouquet. La maggior parte degli AA., tJ·a i quali Ferrannini, Roussy, Lhermitte ed il Comitato di ricerche mediche inglese (1917) conclusero per una ipcreccitabilità del cuore, altri am misero una origine infettiva (Mackenzie). L'etiologia della ipereccitabilità permanente del cuore, secondo Fraser e Wilson. risiede in una ipersecrezione adrenalinica. Altri ancora, Cecconi, Stonej, François, Alquier, Du Rosselle, Obertgur, invocano con molta verosimiglianza l'origine tiroidea; Lian si orienta verso una forma frusta di Basedow. Peter disse che il cuore fisico non è del tutto indipendente da quello morale e Huchard affermò che il cuore fisico è sempre foderato da un cuore morale o psichico. Ioi abbiamo avuto la possibilità, in questo ultimo triennio, di esaminare 98 soggetti, di cui 29 sono stati seguiti per oltre un anno. In tutti, il corteo fenomenologico subbiettivo era caratterizzato da una molesta e persistente palpitazione di cuore, da sensazione di costrizione toracica, pulsazioni vivaci al collo, alle tempie, all'epigastrio, stato ansioso, cefalea a tipo gravativo, vertigini, senso di prostrazione, abbattimento e saltuariamente turbe gastriche a tipo dispeptico, parestesie, sudori freddi, tremori. L 'esame obbiettivo, in generale, anche nel le forme accessuali, è stato molto povero di rilievi. Nell 'So% dei casi si è reso apprezzabile un aumento sensibile della cinesi cardiaca, fino a 120 pulsazioni al min uto; nel 20%, invece, l'azione cardiaca era contenuta nei li miti della norma; abbas tanza frequenti (34%) i casi di aritmia respiratoria, mentre rari sono stati i casi (2%) con il reperto di extrasistolia. L'esame steno- acustico ha lasciato apprezzare sempre toni puri su tutti i focolai eli ascoltazione, tranne in sei soggetti dove era udibile, in sede apicale, un soffio sistolico dolce e superficiale, e uno sdoppiarnento del 1° tono che, di primo acchito, avrebbe potuto far pensare ad un vizio mitralico. I valori pressori si sono rivelati molto !abili, con variazioni quotidiane e orarie anche notevoli; in generale, però, con prevalente tendenza a valori bassi. L 'esame radiologico ed elettrocardiografico non hanno dimostrato deviazioni dalla norma. Solo in tre pazienti, il tracciato elettrocardiografico ha evidenziato delle turbe del ritmo (extrasistoli ventricolari). Degno di interesse è stato il caso di un giovane di 23 anni, in cui era associata una valv ulopatia mitralica da ricollegarsi ad una poliartrite reumatica sofferta all'età di sed ici anni. In tutti i pazienti, poi, esagerata si è mostrata la risposta agli stimoli dennografìci, insieme ad una iperreflettività tendinea ed a disturbi della sensibilità, fenomeni tutti questi di uno stato neurotico generale, in cui si inquadrano le nevrosi cardiovascolari. I casi da noi seguiti si sono avvantaggiati particolarmente della psicoterapia, che costi tuisce il fondamento della cura di questa sindrome.

La psicoterapia deve e~scrc basata csl>Cnzialmente suiJ'opera del convincimento dd paziente, che non si tratta di una malattia organica, ma esclusivameme funzionale c senza alcuna importanza patologica. E' questo il campo in cui il medico de"e rendersi conto al ma:.:.imo della personalità del suo cliente, composto di anima e di corpo, e della necessit.1 di rivolgere le sue curt all'una c all'altro contemporaneamente per le interferenze innegnbili fra. la salute dd l'una c quella dell'altro (Sisto). Va da sè che debbono e:.scrc evitati rigorosamente tutti quei fattori toSSICI che entrano più frequentemente in causa, quali appunto il caffè, il fumo, l'alcool. Si prescriverà il riposo, il cambiamemo di clima ed una dieta igienicamente adatta, evitando i pasti copiosi e frazionando i cibi in parecchi piccoli pasti. E' consigliabile l'impiego di scdati,·i corticali (bromuri) e, occorrendo, di cortico diencefalici (luminal). ~lolto utili, in generale, i preparati antineurodistonici. Infine. sono da raccomandare i farmaci tranquillizzanri, antiansia (meprobamati) oggidì largamente impiegati in tutti gli stati morbosi in cui lo stres:. emotivo è il fattore causale. Essi agiscono selettivamente sul talamo. L'azione calmante si svolge attraverso il blocco della conducibilità dei circuiti inrcrncuronali lunghi e anraverso il conseguente rilas:.amento della tensione mu:.colare. CoNsiDERAZIONI

ME m co. LEGALI.

A proposito delle sindromi di debolezza nervosa e funzionale del cuore dci militari, il Pende ha scritto: « :--lei la ,·alutazione degli stati di debolezza nervosa e funzionale del cuore nei militari, il medico militare deve anzitutto mostrarsi un buon conoscitore delle ,·arie costituzioni umane; giacchè non è da questa o quella pro,·a funzionale del cuore, da questo o da quell'artifizio di tecnica semeiologica che dev-e scaturire il criterio decisivo per giudicare dell'attitudine del soggetto al servizio, ma, come anche osservava recentemente Wcnckcbach, è all'occhio del medico che spetterà sempre l'ultima parola, cioè quell'arte, difficile a definirsi, ma che per il medico mo· derno deve consistere nel saper riconoscere dall'analisi funzionale dei vari apparati organici la figura sintetica della personalità morbosa dei malati, e sapere così calcol:u·e il deficit complessivo del rendimento di rutta la macchina umana». Accanto alla conoscenza delle costituzioni umane si affianca modernamente quella della medicina psicosomatica. Ed è appunto la conoscenza dell'ammalato, nel suo mMeme lìsiopsichico ed anatomo ·funzionale, che consente di distinguere se il complesso morboso presentato dal soggetto sia di esclusi,·a pertinenza cardiologica ovvero rientri nel campo della medicina interna o nel settore specialistico neuropsichiatrico. Particolarmente il criterio sintomatologico ed il criterio ctiopatogenetico confortati anche dal criterio anamnestico sono quel li che forniscono elementi per l'orientamento diagnostico, per l'indirizzo all'il!daginc clinica generale o a quella specialistica, per l'applicazione dci provvedimenti medico - legali. Tutto ciò presuppone nel medico militare una lunga consuetudine ed una larga esperienza nell'indagine clinica, nonch~ una profonda conoscenza della patologia e delle norme regolamentari militari (Astore). Accertamento preliminare ed elemento di base per le diagnosi di neurosi cardi:tca è la preventiva discriminazione di alterazioni organiche di cuore, siano esse rappre· scnLate da valvulopatie o da proces:.i di miocardiosclcrosi. Onde la necessità di un attento ed accu rato esame cardio-circolatorio - anche funzionale - nonchè l'opportunità di indagini elettrocardiografiche, di eventuali esami di laboratorio (tra cui la R.W.), dì accertamenti complementari (metabolismo ba~ale, pressione:: arteriosa).

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Una volta esclusa una cardiopatia organica ed una volta stabilito che la sindrome cardio-circolatoria è di natura e su base funzionale, nel senso già accennato, allora si prospetta se la competenza pre,·alente sia del cardiologo o dell'internista o del neuropsichiatra, ovvero, meglio, se le tre spettanze anzidette debbano integrarsi a vicenda. Occorre pure, ovviamente, mettersi preventivamente al riparo d~1lle facili simulazioni. TI diagnostico differenziale della neurohi cardiocircolatoria da alcune cardiopatie organiche (ad esempio stenosi mitralica) dalla tireotossicosi (cardiopatia tiroidea) e dalla psiconeurosi, specialmente dalla psiconeurosi d'ango~cia, può riu'iCire talora difficile (Whire). Per l'esclusione di una cartliopatia organica depongono: l'asse nza di ingrandimento dell'aia cardiaca, di soffi u patologici " caratteristici di una lesione valvularc, di ipertensione arterio~a, di segni di insufficienza cardiaca, di angina pectoris, di significati\'i repeni radiologici ed elettrocardiografici. L'a~~cnza di esoftalmo, di ingrossamento della glandola tiroi<.le, di alti valori del metabolismo di base, vale a scartare una tireotossicosi od una cardiopatia tiroidea. Più ardua è! la discriminazione della psiconeurosi, specie della psiconeurosi d'angoscia, data la frequenza con cui la neurosi cardiaca può troYarsi associata ad una psiconeurosi, particolarmente alla p~iconeurosi d'angoscia. Tutta\'ia per la distinzione delle psiconeurosi e delle psicosi, è bene tener sempre presente che la neurosi cardi o - circolatoria è espressione di un perturbamento funzionale del sistema neuro,•egctativo o sistema neuro- endocrino - elcttrolilico. Raggiunta la diagnosi di neurosi cardiaca o di neurosi cardiocircolatoria, importa, in fine, sopere inquadrare il caso in esame nella multiforme e vasta gamma di sfumature di detta sindrome neurosica, prcci,ando, se ~i tratti di forma di scarso rilievo o poco appariscente, di forma di modico grado. di forma note,·olmcnte accentuata, poichè ciò costituisce il punto di partenza per l'adozione dei prO\'Yedimenù medico -legali o per l'a.sscgnazione ad una categoria di pensione. Autori italiani c stranieri (D'Ambrosia, Oppcnheimer, Brown, M. G. Wittkower, Levy, AdJercreutz, ccc.) sono del parere che gli affetti da ncuro~i cardiaca debbano essere allontanati dal servizio militare. data la loro scarsa utilità nell'esercito e dato anche il pericolo eli contagio p~ichico (D'Ambrosia, Brown) costituito da tali soggetti in uno colleniviti\ operante qual è quella militare. E' però più prudente non nttenersi ~cmpre a tale rigida norma ed adeguare invece di volta in \'Olta il giudizio medico - legale alla forma ed entità del caso, anche in vista della possibilità di recupero dei neurotici cardiaci mediante rieducazionc o terapia. Tenuto presente - come già accennato - che la neurosi cardiaca e le neurosi card io - circolaLOrie in genere sono legare ad uno squilibrio funzionale neurovegetativo, ed in considerazione che il sistema neurovegetativo è un sistema neuro- endocrinoelettrolitico, comprendente cioè, a sua volta. tre sistemi: quello neuro\'cgetati,·o propriamente detto, quello armonico e quello elettrolitico, nella valutazione medico - legale si deve cercare Ji avere riguardo della maggiore o minore incidenza dell'uno o dell'altro dci tre anzidetti sistemi nel determinismo delb forma morbosa in esame, c conseguentemente regolarsi nell'adozione delle norme cui riferisce il prov\'edimento medico - legale. Cosl, nella valutazione dcll'idoncirà al servizio militare degli iscritti di leva e dci militari, la neurosi cardiaca o cardio-circolatoria potrebbe farsi rientrare nell'art. 6 dell'Elenco A, che contempla « le sindromi dipendenti da alterata funzione del sistema neuro- endocrino » oppure nell'articolo 28 dello stesso Elenco A, che accoglie «le altre forme di nevrosi, comprese quelle del vago e del simpatico)); nei quali casi il provvedimento medico - legale, adcgu:Ho alla form:1 ed entità della carclioneurosi,

è quello di inabilità assoluta permanente o tempornnen (rivedibilit3, licenza di convnlescenza) al servizio militare. Per e'·itare incertezze ~arebbe auspicabile che in,·ece di dover ricorrere ai due articoli predetti, o addiritturn all'articolo omnia, il 98 Elenco A, vi fosse un nuovo articolo dell'Elenco A comprendente tutte le forme di alterata funzione del sistenu neurovegctativo, e cioè di tutto il sistema ncuro- endocrino- elettrolitico. In altri casi, di nevrosi cardiaca si può [ar riferimento, per il giudizio inabilitante. all'articolo 74 Elenco A (disturbi funzionali di cuore, di qualsiasi specie c natura. purchì: gra,·i e permanenti), oppure, per il giudizio di ridotta attitudine militare (R.A.M.), all'articolo 9 dell'Elenco B (nevrosi cardiache pure, purchè accentuate c pel sistenti, che non raggiungano il grado contemplato dall'Elenco A). Qualora un nuovo auspicato articolo dovesse accogliere le forme disfunzionali d1 tutto il sistema neurovcgetativo, potrebbero essere aboliti, come superflui, gli articoli 74 Elenco A e 9 Elenco B, venendo così ad essere eliminate - secondo propone anche Melchionda - le dizioni di << nevrosi cardiache>> c di «disturbi (unzionali cardiaci ''· che causano talora incertezze e confusioni nei periti medici e sono sempre motivo di preoccupazione di malania cardiaca nei soggetti sottoposti al giudizio medico -legale. Gli articoli anzidetti (6, 28, 74 Elenco A e 9 Elenco B) possono costituire un termine di riferimento nei riguard i dei mi litari di carriera (militari, sottu(lìcia li, uflì ciali) per i quali il giudizio medico - legale deve pur tenere conto dell'età, del grado. delle mansioni speciali di servizio o di Arma, in pace o in guerra, e delle particolari disposizioni che regolano lo staw giuridico di detti mihtari. Comunque, la valutazione clinico- diagnostica e medico -legale del processo morboso riguarda sempre l'apprezzamento della natura ed entità della menomazione fisio psichica in rapporto all'attitudine militare. Ed è sempre alla cultura clinica cd all'esperienza medico -legale del perito che spetta di fissare il giusto limite fra il giudizio di idoneità e quello d'inabilità in rapporto, di volta in volta, alla v:Jiutazione dei singoli casi. Più arduo, e dci più delicati, è il problema della dipendenza da causa di servizio militare della neurosi cardiaca o della neurosi card io - vascolarc, poichè trattandosi di forme che insorgono, di massima, in soggetti costituzionalmente predisposti a squ ilibri funzionali del sistema neurocndocrino, non è facile ammettere un rapporto genetico causale o concausalc prepondernntc c necessario col servizio milit:~rc. Sicchè, in matcriJ, un giudizio positivo di dipendenza da causa di servizio militare è !ungi dall'el.sere un giudizio di certezza as~oluta (anche in considerazione della non ancora del tutto chiarJ etiologia delle forme ncurotiche cardiache), ma può essere soltanto un giudizio di certezza relativa, e ben più spesso un giudizio di probabilità, se non addirittura di presunzione. sia pur ragionevole. Soccorrono, nel risoh·ere il problema della dipendenza da caus:J di servizio deii:J neurosi cardiaca, i ,·ari criteri medico -legali per stabilire il nesso di causalidì: a) il criterio storico o delle circostnnze estrinseche; b) il criterio patogenetico; c) il criterio topografico o di sede; d) il criterio anamne~tico- clinico; e) il criterio cronologico; f) il criterio di continuid o sindrome a ponte; g) il criterio qualitativo e quantitati\0: h) il criterio ~tmis tico sperimentale; i) il criterio di esclusione di altri momenti etiologici.

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A) Criterio storico o delle circostanze estrinseche. Riguarda tutto ciò che si riferisce al (atto di servizio allegato od alle circo~tanze ambienrali c sociali inerenti al M:rvizio stesso. E' necessario che i dati valutabili con questo criterio siano il più possibile accertati c deuagliati, principalmente perchè si possa stabilire se il sen izio possa figurare come causa, come concausa preponderante c necessaria, come fattore essenziale di aggravamento di uno stato preesistcntc, come semplice occasione, come coincidenza, nel verifìcarsi del danno psicosomatico.

B) Criterio patogenettco. Si è già detto che la neurosi cardiaca ha la sua base su di uno squilibrio fun7ionale neuro\·egetativo c che di massima essa insorge in soggetti predisposti, appunto, a squil ibri neuroendocrini, o con tarc p\ico- ncurotiche familiari. Ciò vale ad escludere, in genere, che il servizio possa avere il ruolo di causa unica, diretta c immediata. E' noto, però, che la neurosi cardiaca può manifestarsi in seguito a shock emotivo, a traumi toracici anche non interessanti la regione cardiaca cd accompagnati da trauma emotivo, a patemi d'an imo, a tensione emotiva, a strapazzi fisici, a sopralavoro psico • fisico prolungato, ad irregolari abitudini di vita: momenti o stati che possono vcrifìc:l!si nel servizio militare in pace o in guerra. Si tratta di stabili re o di valutare quale sia stata nel caso in concreto la potenzialità noci va o patogena del trauma del fatto o della circostanza di servizio, attraverso principalmente la modalità di svolgimento della sua azione e della sua intensità o durata, nello sviluppo della forma neurotica cardiaca o cardiovascolare.

C) C1-iterio topografico o di sede. Quando vi sia staro un trauma fisico occorre accertare quale ne sia stata la sede, per stabilire se abbia interessato o meno la regione cardiaca, o almeno il torace, ovvero se il trauma stesso, caduro in sede extracardiaca, abbia potuto ripercuotersi indirettamente sul cuore.

D) Criterio anamnestico - clinico. E' un criterio di essenziale importanza. Esso consente di valutare se nel soggetto, prima del trauma fisico- psichico o del fatto di servizio allegato, non esisteva sicuramente alcun disturbo cardiaco, ~e la forma morbosa non aveva dato alcun segno clinico o se si poteva supporre che evolvesse clinicamente silente, se vi fossero altri sintomi di squilibri o di malattie del sistema neuro- endocrino, se vi erano stati disturbi neuropsichici, se figuravano tare familiari psicbiche. Inoltre, ci dà conoscenza dci primi sintomi della speciale forma morbosa, della evoluzione e della entità sintomatologica, dei dati clinici obbiettivi e funzionali card io· circolatori, dei reperti radiologic1, dei reperti elettrocardiografici, del risultato di indagini complementari (metabolismo di base, R. W.), di esami specialistici (esame neuropsichico).

E) Criterio cronologico. Serve ad accertare i limiti cro nologici tra il trauma o il fatto di servizio e la manifestazione della neurosi cardiaca, nonchè a rilevare la congruità o meno di detti limiti rispetto all'insorgenza della forma morbosa. , aturalmente. tale criterio, da solo,

ha in genere scarso valore e va sempre integrato dagli altri criL<~ri di giudizio, per e\'itare la erroneità di un (( post hoc, ergo propter hoc .

F) Criterio di continuità o sindrome a ponte. Completa il criterio cronologico, nel senso di stabilire se un inten·allo libero oppure una continuità morbosa (sindrome a ponte) abbia avuto interpos•z•one tra il trauma o il fatto di servizio e la manifestazione conclamata della neurosi cardiaca.

C) Criterio qualitativo e t]llantitativo. Si fonda ~ulla valutazione della efficienza o sufficienza qualitalÌ\'a o quantitati\ a del trauma o del fatto di servizio nei rispetti dell'insorgenza della neurosi cardiacn, nonch~ serve a determinare l'esorbitanza o meno, qualitativa e quantitativa, dal normale c la eccezionalità o meno della circostanza di sen·izio allegata.

H) Criterio statistico- sperimentale. Utilizza i dati statistici e della espencn7a clinica relati,·i alla casistica della neurosi cardiaca in rapporto al servi1io militare in pace o in guerra.

l) Criterio di esclusione di altri momenti etiologici_ Questo criterio ha notevole 'al ore nel problema della dipendenza Ja causa di servi7.io della neurosi cardiaca, in quanto la frequente, se non costante, predisposizione a squilibri neuroendocrini nei soggetti in cui detta. neurosi cardiaca si manifesta, fa sì che si debbano . accuratamente valutare, ed eventualmente escludere, altre possibili cau~e che non hanno alcuna relazione con quella del fatto di sen i1io allegato. E' da ritenere, come peraltro accennato, che sarà diHìcilc. se non impossibile, un sicuro nesso di causalità unica diretta ed immediata tra un trauma od un fatto di servizio militare ed una neurosi cardiaca o una neurosi cardio-circolatoria. Potrà attribuirsi al servizio, quando ciò risulti prospettabile, il ruolo di concau~a preponderante e necessaria, ovvero il valore di fattore efficiente essenzi~1le dell'aggravamento di uno stato morboso preesistente: il che è morivo ùi riconoscimento della dipendenza da causa di servizio militare. In altri casi il trauma o il fano di servizio rive~tono un ruolo meramente occasionalc o di semplice coincidenza rispetto alla neurosi cardiaca con conseguente esclusione della dipendenza da causa di servizio. Quanto all'assegnazione della categoria di pensione. è da osM:n·are che nelle tabelle apposite non vi è cenno relativo alle mal:mie nervose a car:mcre funzionale, in cui coesistano turbc del sistema neurovegetativo accanto ad eventuali disturbi della sfera psichica, ed è opportuno segnalare la lacuna (vedi Mandò). Di volta in volta, a seconda della ricono~ciuta entità, la neurosi cardiaca. o la neuro~i cardiocircolatoria potrà essere ascritta alla categoria unica della tabell:l B. n. 16, ovvero a categorie superiori che comprendono infermit:Ì e(juivalenti: ga c 7" categoria, tabella A. Il problema clinico- diagnostito ed il problema medico -legale ,-alutati,·o delle card io - neurosi nel campo rnilit:Jre costituiscono uno degli :lspeni, indubbiamente tra i più iPteressanti e suggestivi, di un argomento oggi di grande attualità, il quale probabilmente potrà essere meglio lumeggiato in futuro col rapido e,·oherc degli studi cardiologici e della medicina psicosomatica. J medici militari seguono costantemente i progre~s i scientifici anche in questo campo, con l'attenzione di chi è conscio della difficoltà c della importanza del proprio compito.

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RIAS!>Ul'ITO. - L'A. si occupa delle cardionevrosi, con particolare riguardo alla sindrome di Da Costa. Dopo a,·ere inquadrato delle affezioni, sulla scorta delle più moderne acquisizioni scientifiche, tratta l'argomento dal lato clinico, con alcune osservazioni ricavate dall'esperienza personale. Si intrattiene, infine, particolarmente sulla valutazione medico -legale delle cardionevrosi nel campo militare, sia dal punto di vista dci provvedimenti sulla idoneità al servizio, sia dal lato pensionistico.

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OSPEDALE MILITARE P~CIPALE DI ROMA E CENTRO STUDI SA>.'lTA' :O.IILITARE • S. TEN. MEDICO ATTILIO FRIGGER! M.O. \ '. M. ·•

Direnore: Col. Med. Pro{. fRA.'>CES CO r~or""'

SUL TRATTAMENTO DELLE OCCLUSIONI INTESTINALI CON L'ASPIRAZIONE CONTINUA ENDOINTESTINALE Col. Mcd. Dott. Vittorio Emanuele Rosi

Dott. A lfredo Rocchi

Il trattamento della occlusione intestinale rappresenta per il chirurgo un problema grave specie se detta sindrome si presenti minacciosa dopo l'inten·ento operatorio. Fino a qualche anno fa, tranne sporadici tentativi per mezzo della endoaspirazione prevalentemente gastro - duodenale (tra i primi ricordiamo Kussmaull), il trattamento era puramente chirurgico coadiuvato dalla terapia medica più varia. Purtroppo la mortalità rimaneva allissima. La scoperta degli antibiotici c l'applicazione su larga scala dell'aspirazione continua endointestinale con i \ari tipi di ~onda (Miller, Abbott, johnston, Cantor, ccc.), ha portato a dei risultati veramente brillanti. E' doveroso ncordare che questo metodo, generalizzato~i in Europa dopo l'ultimo conflitto, venne u sato precedentemente dall'Egidi presso l'Ospedale Santo Spirito di Roma. E' nostro intendimento riferire brevemente sull'aspirazione endo - intestinale per mezzo del sondino di Cantor. l casi trattati sono consistiti in: ilei adinamici e meccanici sempre, in questi ultimi però come complemento all'intervento. Riportiamo la tecnica usata con il sondino di Cantor mettendo in rilievo alcuni accorgimenti che sono scaturiti dall'applicazione diretta su due occlusi operati ed in condizioni molto gravi. Abbiamo sempre usato il sondino di Cantor o tipo Cantar da noi allestito con lunghi tubi del calibro della sondina di Einhorn alla cui estremità viene fissata la borsa terminale formata con un dito di guanto; quantità del mercurio cc. 4· (Preferiamo abbondare nella quantità del mercurio, per ottenere una più efficace azione di gravità, tale però da non provocare lesione da decubito sulla parete intestinale). Lubrificata lievemente la sonda con glicerina (raramente si deve ricorrere ad anestesia di superficie se è presente molesto riflesso faringeo) si introduce possibilmente per via nasale. Una volta che la sonda abbia raggiunto lo stomaco (cm. 6o) il paziente viene fatto decombere in decubito laterale destro ed i piedi del letto rialzati fino ad ottenere una posizione media di Rolando - Trendelenburg. Quando con questo artificio non si riesce a superare lo sbarramento pilorico, e ciò può facilmente avvenire se si immette troppo tubo nello stomaco, si formano delle spire e la borsa &i va ad adagiare sul fondo invece che nell'antro (fig. 1).

Xotu. -

Il lavoro ~recta in parte ugunle agli autori.

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Fig. t.

Sotto VISione raclioscopica, variando, per mezzo di un m volo orto- clinoscopico, la posizione del malato, si cerca far guadagnare la regione pilorica al sacchetto di mercurio, ritirando il rubo se ha formato delle spire c spingcndolo quindi con movimenti di va e vieni aiutandosi con iniezioni di antispastici. (E' stato usato un prodotto a base di ~- dicùl- aminoctil -1- ciclo- esi l - ciclo- esan- carbossilato clor., che ha azione antispastica senza influire molto ~ulla peristalsi come si \Crifica usando l'atropina). Raggiunta la regione pilorica si inietta nel tubo acqua alcalinizzata con bicarbon:Ho, per facilitare la peristalsi che sola farà passare il sacchetto di mercurio al di là dell'anello pilorico. Le manovre esterne servono solamente ad agevolare il transito. Raggiunto lo scopo, ad intervalli regolari, facciamo inghiottire il p. in modo di far progredire altri venti cm. di tubo per volta fìno ad introdurnc la qu:.111tirà necessaria. A questo punto lasciamo che nello stomaco vi sia giuoco del tubo nel senso della lunghezza, che viene così risucchiato daj movimemi peristaltici e dal peso del mercurio. Il deflusso dei liquidi si favorisce installando un sistema a caduta che noi preferiamo al sistema aspirativo con suzione meccanica a motore, per non depauperare troppo il paziente di elettroliti. Quando i gas cd i liquidi contenuti nell'intestino sono stati allontanati dalle anse ove pesca la parte perforata. della sonda, per la pressione negativa che si stabilisce il sistema di aspirazione si arresta; per ovviare a ciò si inietta una certa quantità di acqua alcalinizzata o soluzione fìsiologica finchè il sistema rifunzioni.

Fig. ::.

A quc~to punto dobbiamo ricordare che lo svuotamemo ultra - rapido può es..ere pericoloso non tanto per !"insorgere di emorragie ex - \'acuo, quanto per l'insorgere dc1 movimenti pcristaltici tumultuosi nelle anse. Ciò potrebbe provocare una rouura ove la vitalità della parete risulti io qualche punto compromessa. l casi da noi trauati dall'inizio del r952 ad oggi consistono in una totalità di u6: -

ileo post- peritonitico da peritonite acuta purulenta diffu,a peri toni te da ulcera gastro - duodenale perforata pcritonite plastica ileo meccanico da occlu~i one intestinale . ileo paralitico da pancreatite acuta emorragica frattura milza ndrectomia gangliectomi:~ lombare

19 3

l• Il

)> ))

))

Riportiamo due casi che fanno risaltare la possibilità di questo procedimento tera· peuùco; per essere l'uno il caso che in più breve corso s'è risolto c l'altro che richiede per le condizioni locali del p. un trattamento note\·olmente più lungo sempre però confortato dal successo.

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Guardia di P.S. R. Guido, del II nucleo Ministero dell'Interno, ricoveraw il 7 marzo •952. Proviene dal Corpo; modico bevitore e fumatore; nega lue cd altre malattie ,·eneree. A.F.: negativa. A .P.R.: non ha sofferto malattie degne di nota. Nell'agosto 1950 operato per ernia inguinale d . ed appendice - ecLOmizzato. A.P.P.: da alcuni giorni il paziente lamenta stitichezza e modici dolori addominali dirTusi, ed emissione di feci di colore ~curo come la posa del caffè. Sottoposto ad accertamento radiografico presso l'infermeria prcsidiaria dd Corpo, è stato colto da deliquio. Pertanto viene ricoverato in ospedale per emorragia gastrica con melena.

Esame obiettivo. Soggetto longilireo. Cute e mucose visibili pallide. Pannicolo adiposo scarsamente sviluppato; masse muscolari ipotoniche, ipotrofiche. Indenni le comuni stazioni linfoghiandolari. Sensorio integro; decubito supino. N egativo l'esame clinico degli apparati: respiratorio, cardiovascolare, uropoietico e sistema nervoso. Polso alla radiale normale per frequenza ritmo pressione e tensione. Pressione arteriosa I30/75· Addome di forma normale, leggermente meteorico (presenza in sede inguinalc d. di cicatrice chirurgica da pregresso intervento per ernia), trattabile, modicamente dolente alla pressione profonda in corrispondenza dell'epigastrio ed in sede ombellicale. ~on masse abnormi, non segni di presenza di liquido libero. Fegato e milza nei limiti. 8 marzo } condizioni immutate 9 marzo 10 marzo / n marzo: Il paziente lamenta dolori nei quadranti di sinistra dell'addome che è meteorico, alla palpazione si rileva difesa muscolare, Blumberg positivo; l'alvo è chiuso alle feci ed ai gas. Non vomito. Il riscontro rettalc è negativo. Si decide per laparatomia esplorativa, sospettando un ileo. Intervento (col. pro f. Jadevaia): Anestesia generale; premedicazione: morfina- atropina. [nduzione: pentothal sodico, sincurarina. Flusso di protossido di azoto ed ossigeno previa intubazione orotracheale. Lapnratomia mediana sotrombellicale. All'apertura dd pcritoneo presenza di liquido citrino, leggermente torbido. Le anse ileali sono cianotiche c fortemente distese fino ad un metro circa dal ceco ove si reperta un solco che interessa l'intestino ed il mesentere determinato dalla torsioce di una an)a. Si abolisce la torsione, si detendono le anse c si svuotano, con puntura, del loro contenuto. Le anse tosto ripre ndono il loro colorito normale; ma sono paretiche. Streptomicina nel cavo peritoneale. Sutura a strati. Cute in lino. 12 marzo: Condi7_ioni generali molto gravi; facies con aspetto notevolmente sofferente. Addome disteso, meteorico, molto dolente alla palpazione. Alvo chiuso alle feci cd ai gas. 13 marzo: Cond izioni generali e locali stazionarie. 1.1 marzo: La tensione addominale ì: un po' diminuita. 18 marzo: Condizioni generali leggermente migliorate, addome pianeggiante, mobile, trattabile. Polso alla radiale, a media pressione cd ampiezza, frequenza <)6. Emette gas e feci liquide miste a muco. 5· - ~L

19 marzo: Addome pianeggiante mobile tratlabile. 19 marzo, ore 23,30: Condizioni nuovamente aggravare, facies soiTerente, ~udon

profusi, estremità fredde. Polso ipoteso ritmico frequenza 72. L'addome è nuovamente disteso, il p. avverte viv:1 tensione dolorosa, specie in sede ombellicale. Si applica •l sondino di Cantor. 20 marzo: A poche ore di distanza la sonda all'esame RX è già p:mata in digiuno, l'addome è nuovamente pianeggiante, l'alvo è ancora chiuso. 21 -24 marzo: S'inizia nutrizione con aminoacidi (nutramina) anche attraverso •l sondino. Si continua con le stesse prescrizioni dietetiche c terapeutiche. 2 aprile: Modica emissione di feci miste a muco, qualche gas. 5 aprile: Modica emissione di feci liquide miste a qualche sci baie. 23 aprile: Il p. emette copiosa quantità di feci liquide. 24 aprile: All'esame RX, il mercurio delia sonda per evidente maccrazione della borsa. appare libero del lume intestinale (fig. 3).

Fig. J.

24 aprile: Si toglie la sonda ddìr.itivamellle.

26 aprile: Addome d i forma e volume normale mobile, trattabile indolente su tutti quadranti. Il p. emette abbondante quantità di feci formate; fra queste si rinvengono resti della borsa di gomma della sonda. 4 maggio: Il p. si al .la. 16 maggio: Il p. viene dimesso. Durante il trattamento endo- aspirativo fu mantenuto il bilancio idro - salino c proteico con trasfusioni di plasma, sangue c aminoacidi (anche attraverso il sondino), flebo cd ipodcrmodisi, ecc. Antibiotici: tcrramicina, penicillina, streptomicina, vitamine C, K, P e complesso B.

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CASO.

Sottocapo di ~farina C. Manco, rico\erato il 18 aprile 1953• del distaccamento Manna di Roma. Proviene dal Corpo. Bevitore, discreto fumatore. 1'\'ega lues ed altre malattie veneree.

A.F.: negativa. A.P.R.: non ricorda. mal::ntie degne di nota. A.P.P.: ieri il paziente ha avvertito in pieno benessere dolore addomicale acuto all'epigastrio; successivamente tale dolore si è accentuato localizzando~i nella fossa iliaca destra; è comparso ,·omjto ripetuto c profuso. Da questa mattina l'alvo è chiu so alle feci ed ai gas. Il p. non riesce a mingere.

E.O.: 1ormotipo; condizioni generali gravi. Cute e mucose visibili pallide. Pannicolo adiposo ben conservato. Apparati mio- ostco- articolare jndcnni. Polso alla. radiale: frequenza 108 molle, ipoteso, ritmico. Pressione: Mx. 115; M n. 8o; temperatura 36,7°C. E. O.L.: Addome: avvallato ipomobile specie nella metà destra, cicatrice ombellicale introflessa, alla palpazione si apprezza. contrattura della fossa iliaca destra ovc si risveglia vivissimo dolore. Blumbcrg positivo. Aia epatica nei limiti. All'intervento d'urgenza (18 aprile 1953: col. prof. Jadevaia) si reperta: appendice cancrcnosa perforata, tenacemente aderente al ceco posteriormente. Appendicectomia, chiusura a strati. 26 aprile: Si tolgono i punti. T emperatura 4o,fC, polso a media. tensione ed ampiezza frequenza 130. T erapia antibiotica. 2 maggio: Il p. avvene dolore all'ipogastrio ed al pcrineo. Si lamenta di difficoltà alla minzione; con il riscontro rettale si rileva presenza di una tumefazione teso elastica, vivamente dolente, nello spazio pre- rettale alto. 3 maggio : Si sbriglia la lUmefazione per via rettale che dà esito ad abbondante quantit.ì di pus denso, fetido. 8 maggio: Condizioni general i sensibilmente migliorate, la secrezione purulenta è notevolmente diminuita. Continua terapia antibiotica (tcrramicina). 21 maggio: Le condizioni del p. appaiono assai gravi: pallore della cute e delle mucose visibili, lieve subittero difT uso, facies addominale, emissione di feci miste a sangue. L 'epigastrio appare sollevato; con la palpazionc non si risveglia dolore, alla percussione timpanismo che si estende in basso fino all'ombcllicale trasversa ed in al[Q si avvene in corrispondenza dcll'cmitorace all'altezza del V spazio intercostale. Si appl ica il sondino di Cantor c si estraggono 4 litri di liquido fccaloide. Al controllo sco pico e radiografico si nota che l a sonda ha superato il piloro ed ha guadagnato le prime anse dell'ileo. 22 maggio: L 'epigastrio appare ora pianeggiante, persi~te il dolore, la soP.da non progredisce più; con piccole quantità di bario si nota sono lo schermo un arresto netto, quindi si ha la certezza di ostacolo meccanico. Intervento chirurgico (col. prof. Jadevaia): Anestesia generale per ìntuba.zione orotracheale; induzione pentothal ~odico, sincurarina. Laparatomia d. ampia. All'apertura del mediano peritoneo si rinviene la prima ansa ileale fortemente dilatata a circa So cm. dal T reitz, cui segue un tratto di ansa torta a volvolo. Detorsione del voh·olo, aspirazione c svuotamento dell'ansa, affondamento a borsa di tabacco della breccia per l'aspi-

razione. L'intestino a valle è vuoto ed afflosciato. Penicillina e streptomicina nel ca\·o peritoneale; chiusura a strati. Cute: in lino. 23 maggio: Il p. appare notevolmente migliorato; buor.e le condizioni generali . dal sondino fuoriesce liquido non più di aspetto fecaloide bensì con i caratteri del succo digiunale. Avverte borborigmi c lievi dolori a tipo di spasmo. 24 maggio: Il p. ha emesso gas. Si toglie il sondino. 28 maggio: Si tolgono parzialmente i punti. 30 maggio: Si tolgono i punti residui. CoNCLUSIONI. Dai risultati conseguiti dobbiamo ritenere che l'uso Jella aspirazione endo - intestinale è di enorme ausilio nella chirurgia di urgenza addominale in presenza di ileo sia esso meccanico o dinamico e come mezzo atto a. completare l'intervento o a rendere un malato atto a sopportarlo in uno a tutte quelle misure terapeutiche che il caso richiede e cioè mantenimento del bilancio idrico, salino, proteico e vitaminico unitamente agli antibiotici. Non dobbiamo però dimenticare i pericoli, primo fra tutti quello di procrastinare l'interven to per le m igliori condizion i del pazie nte. L'intervento chirurgico q uando è indicato, rimane sempre la terapia di elezione. Autori americani riportano casi in cui non si riuscì ad estrarre il sondino per la \'la orale e si dovette farlo progredire verso l'orifizio anale ed espellerlo da esso. fn un nostro paziente (caso n. 1) si ruppe la borsetta del mercurio che si sparse nel lume intestinale. Dopo due giorni apertosi l'alvo fu eliminata spontaneamente.

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ISTITUTO DI R \I))O l.<X.,IA DELL"v"NIVERSITA " D I MILA--:o Direttore: Prof. ARDn:-o R \TTI OSPEDALE MIL ITAR~. PRINCIPALE DI ~li L.\ ~O Direttore:: C<JI. Mcd. Dou. Luc i C.\'<CfR

CONSIDERAZIONI SUI DATI STATISTICI DEGLI ESAMI SCHERMOGRAFICI ESEGUITI PRESSO IL CENTRO PSICOTECNICO DEL DISTRETTO MILITARE DI MILANO NEGLI ANNI 1955-56 E 1956 - 57 Cap. Mcd. Dott. Gaetano M archianò

D ott. Bruno Guareschi

S COPI DEL LAVORO.

Nell'estate del 1955 è stata installata, presso il Centro psicotecnico del Distretto militare di Milano, una stazione schermografica Mctalix, munita di camera fotogralìca a specchio per film del formato 45 x 45 mm. Abbiamo pensato di analizzare i rbultati ottenuti dopo 2 anni di atùvità della stazione, con lo scopo di trarre insegnamenti che ci permettessero di migliorare il rendimento del nostro lavoro. Pertanto ci siamo proposti : x" - di confrontare le diagnosi schermografiche con quelle clinico- radiologichc (formulate presso l'Ospedale milita re principale di Milano) con lo scopo di rilevare cd analizzare gli errori com messi. Questo confronto è stato possibile perchè tutti coloro che all'esame schermografico furono riscontrati affetti da qualche lesione pleurica o polmonare, sicura o sospetta, furono inviati in Ospedale militare c sottoposti ad altri esami presso il reparto accertamento tbc. o presso il reparto radiologico; 2° - di effettuare un confronto dei dati da noi ottenuti sull'incidenza della tbc. nei gio,·ani, con quelli riscontrati da altri autori. CONFRONTO FRA DIAGNOSI SCHERMOGRAFICH.E .E DIAGNOSI RADlOI.OGICHE.

Premetùamo che ci siamo lim itati, in questo lavoro, a considerare le affezioni polmonari, pleuriche e bronchiali, prescindendo completamente dai reperti a carico dello scheletro toracico e dell'appa rato cardio- vascolarc. Nella tabella r abbiamo raccolto i risultati di questo confronto. Dall'analisi di questi dati possiamo rilevare: 1. - Come il numero dei soggetti ~egnalati e dei referti non confermati sia nel primo gruppo (che comprende le reclute della classe 1934) piuttosto cb·ato nei confronti degli altri gruppi. Ciò è dipe~o dal fatto che ioizialmcmc per l'ine~perienza del personale addetto alla stazione vi fu un maggior numero di difetti tecnici. Anche la limita ta esperienza nell"imcrprcrazione degli schcrmogrammi da parte di uno di noi ebbe, all'inizio, un rilic\·o non indifferente nel determinare un maggior numero di errori: si tratta in sost:ulZa del cosiddetto « fattore umano >> 14], che de'c essere sempre tenuto

268 TABELLA

Totali

N. l. Selezione Selezione Selezione Sele1ione degli asp. della classe della classe AUC 17-18- dei \'0 VA'1934 1935 e ASC 19-20 corso

- --

---

N. del soggetti visitati

17.353

3.890

9.376

3.113

N. dei soggetti u gnalati

1.638

506

743

312

percentuale dd segnalati

(9,44 Ofo)

(13 Ofo)

(7,93 Ofo)

(9,83 Ofo)

(8,42 "Jo)

Poste come sicure

1.213

328

58~

242

confennate radiologicamente

1.140

31)3

558

220

non confermale radiologicamente

..,..

914

~ ~

..,.....~ .. ·~

Di sospetti esiti di pleurite

197

confermate

non confermate

III

Di sospette ltsioni parmrhimali

228

101

..."

.!!

confermate

non confermate

160

1.294

639

245

percentuali dri riconosciuti ammalati s ul totale dei visitati

(7,45 Ofo)

(8,8 o;.,)

(6,81 Dfo)

(7 ,7 Ofo)

(8,58 °/o)

percentuali dei riconosciuti ammalat• sul totale tlei se.:nalati

(78.99 Ofo)

(67,98 %)

(86 .,.)

(78,5 •;,)

(85,8 •io)

N . totale delle diagnosi schermogrnfi· che r10n conjermate

341

162

104

percentuali delle diagnosi non confermate sul totale dei visitati

(1,98 ., )

(!,16 OJo)

(1,1 •t.)

(2, l 0 10)

(1 ,2 Ofo)

(21 Ofo)

(32 °•v)

(13,99 °/ )

(21,5 Ofo)

(14,2 Ofo)

N. totale del riconosciuti ammalati

~rcentuali delle diagnosi

non confermate sul totale del segnolati

prc~ente nel valutare i ri~ultJti delle indagini radiologiche in genere, ma '>Oprattutto di quelle schermografiche. Fattore che, come sappiamo, è leg:no alla preparazione.

all'esperienza ed alle condizioni psico - fi~iologiche di chi legge cd imerpreta gli esami schermografìci. L'importa nza ui guesto <<fattore umano » nel determ inare la frequenza di uiagnosi erronee è confermata dalle ricerche di alcuni AA. [ r6 e 17J che hanno dimostrato che circa nel 30' di schermogrammi letti da due persone si hanno referti contrastanti. 2. - Su 1213 casi, in cui fu formulata una diagnosi sicura :ll l 'c~ame schermografico. 73 rderti non furono convalid:Jti all'c~ame radiologico. Si trattava in 61 di essi di incroci vasali, di vasi presi d'infilata c di piccole macchie sulla pellicola, interpretati in 40 casi come piccoli noduli fibrosi o calcifìci cd in 21 casi come calcifìc:Jzioni gangliari. fn II casi di apparente riduzione dei seni complementari cr:1 stata posta la diagnosi di esiti di pleuri te.

Nel 43", circa dci 197 casi nei quali era stato formulalo il sospello dell'esi,tcnza di esiti di pleurite, la eliagnosi fu confermata e così pure nel 29",, dei 228 casi in cu1 fu posto iJ sospetto elell'csistenza di qualche lesione parenchimale. Le cause della relativamente alta frequenza di diagnosi imprecise ed erronee, oltrcchè ai difetti tecnici ed al " fattore umano », ~ono da riferire al metodo schcrmogr::tlico in sè, c precisamente:

a) sullo schcrmogramma (: impossibile spesso valutare con esattezz::t (specie se il torace non è stato colto in atteggiamento di profonda inspirazionc) la pervictà dei ..eni costo- frenici, che invece è facilmente ':~lutabile con la radio.,copia; è pure difficile spesso stabilire se pin7ettature del diaframma siano dovute a digitaziOni muscolari o nd esiti d i pleurite; h) nello schermogramma, p<.r la grana grossa dello schermo fluore~ccnte, i elettagli sia norm:~li che p:~tologici eli dimensioni superiori ai 3 mm. ,·cngono meglio evidenziati, mentre le lesioni iniziali molto fini e le strutture più sottili elci disegro polmonare vengono cancellate, sicchè un incrocio vasale od un vaso colto di infilata possono essere elifficilmcntc distinti da un nodulo fibrotico o calcifico (Fossati 41· Sau-

pc r121).

3. - Abbi:~mo voluto confrontare le di:~gnosi schermografiche di reperti patologici con quelle radiologichc ed abbiamo comtat:Jto come nella stragrande maggioranz:~ dei c:~si esse coincidessero. In qualche caso tultavia il referto schcrmografìco è apparso incompleto; e precisamente quando coesistevano due reperti di cui uno molw appariscente - nel referto schermografico era talora segnalata solo l'affezione più vistosa. Le ragioni di questa imprecisione dell'esame schermografico sono legate innanzi rutto alla minor definizione elci particolari nell'esame schermografico cd in secondo luogo al « fanore uman o~>: è facilmente comprensibile come l'occhio dell'osservatore, in un esame di routine, colpito dall'altcrnione più appariscente, sia portato a trascurare altri particolari dello schcrmogramma. In altri casi abbiamo notata un a discordanza nd giudizio sull'auività di alcune lesioni. E' risaputo infatti come con l'esame schcrmografico ~ia spesso elifficile distinguere un nodulo calcifico da uno fibroso c questo da uno attivo (Fossati 41). In un caso in cui fu posm ~chermog r:tficamente la diagnosi di esiti di pleurite basale, esisteva invece una sottile falda di pneumotorace terapeutico con modico versamento che raggiunge' a appena l'altezza dell'emicupola del diaframma. Ri,isto lo schcrmogramma abbiamo dovuto constatare come non fo~se possibile riconoscere l'esistenza della falda gassosa. Tu tt:~via a g iustificazione dell'errore dobbi:~mo far presente che lo schermogramma era sO\'ras,·iluppa to, sicchè i fini dettagli non erano più riconoscibili. Del resto altri AA. (~lcDougall f71) hanno segnalato come t:tlora sia impossibile in schermografia riconoscere le sottili (alde di pneumotoracc.

4· - Abbiamo infine voluto es<tminare i referti di coloro che, pur con schcrmogramma negati,·o, furono in,·iati in Ospedale milimre per allegate affcl.ioni plcuriche o parenchimali. La nostra indagine, a questo riguardo, si è potuta effettuare solo sul gruppo degli aspiranri allievi ufficiali di com plemento. Abbiamo così constatato che su 3·I73 soggetti esaminati 4r, con esame schermografico negati\'o, sono stati controllati radiologicamente: in 34 di essi fu confermata l'assenza di lesioni plcuriche c parenchimali ; in 3 fu riscontrata qu::tlche piccob calcificazione gangliare; in 2 fu rile\'ata qu:tlche sottile stria fìbrolica ed in a ltri 2 furono riscontrati piccoli noduli a ~trie fibrotiche.

270

T AIIELI.A N . 2 . Selezione

Selezione

1934

1935

- -N. dei visitati

3.890

---

Seh~1ione

17·18 19·20 corso

Totali

ASC

-- -

9.376

3.173

914

17.353

-- - - - - -

---

- Sclerosi bronchiectasica seg· menuria o lobare

l Selez. asp. AU C VAS VO

Percentuali

-- 0

/oo

---

l 2

1,66

104

205

11 ,81

Discreti esiti di plt urite

140

285

Versamenti pleurici in atto

- P. N . X.

lperplasie ilari

0,15

Calcificazioni ilari isolate

105

6,04

Esiti e postumi di processi polmonari acuti

0,20

299

17,23

2,76

0,15

307

17,70

Bronchite cronica e bronchi · ectPsie

Lie,•i esiti di pleurite

154

-Tbc polmonare atlin non cavi taria

Tbc polmonare attiva ca,·l· taria

c~lcif.

107

122

Complesso primario

~ .. .. . l

l l l

tbc polmonare attiva non cavitaria

Tbc polmonare atti va

4,03 °/oo

Tbc polmonare appare n· temente inattiva

17,23 °1oo

T bc polmonare spenta

23,70 .,.,

Esiti d i plenri te

16,42

0,05

0,97

-Tbc pohnonare apparente· mente inattiva

0,22

28,23 °/oo

cavitaria

in cura con p. n . x .

2,76 0,15 0,97

adenopatie ilari in alto

0,15

complesso primario calcificato

17,7

{ {

calcificazioni gangliari isolate

6,0-1

lievi

11,81

discreti

16,42

Insegnamenti tratti da questa analisi.

I. · E' necessario avere la massima cura e la massima prec1stone nelle varie fasi di trattamento della pellicola (sviluppo, fissaggio, lavaggio ed essiccamento) in modo da limitare aJ massimo 1 difetti tecnici. Il. - Occorre controllare racliologicamentc: a) tutti quelli che, benchè negativi all'esame schermografico, dichiarino di es~erc affetti da lesi or i pleuriche c parenchimali; b) Lu ui i sospeui; c) fra q uelli con esame schermogralìco positivo, solo coloro che possano essere su~ct·nibili di provvedimenti medico - legali.

lnfaui, dato lo scopo degli esami cscgum 111 sede di ~lezione attitudinale e cioè

la eliminazione dei soggcui non idonei temporaneamente o permanentemente al ser\ izio militare, riteniamo del tutto superfluo inviare in osservazione coloro ai quali \·ergono riscontrati all'indagine ~chermografica complessi primari calcificati o qualche piccola calcificazione gangliare, oppure piccole pinzcttaturc dia(rammatiche meta- pleuritiche. on concordiamo però con quelhi AA. (Muro lo c Schimizzi 191) che ritengono di non do ver segnalare q uesti reperti, perchè espressione di lesioni ora mai definitivamente ~pente, non fosse altro che per evitare eventuali contestazioni oJ accuse di superficialità. III. - Riteniamo infine che si potrebbe limitare il numero dci referti dubbi se la )ta7ione schermografica fosse dotala cli un semplice apparecchio per radioscopia, a mezzo del quale sarebbe spesso pos~ibile dirimere quei dubbi. fR EQUENZA DELLE VARIE FORME DI MALATIIE PLEURICHE E POLMONARI.

Ri teniamo interessante esporre i dati riguardanti la frequenza delle varie forme di malattie polmonari, pleurichc e bronchiali, che l'inda.ginc ~chermografica ha permesso di riconoscere (ved i tabella 2). l)a q uesta tabella risulta che nelle nostre rilevazio11i: la tbc. polmonarc aniva è compa rsa nella percentuale dd 4,o3%o; la tbc. polmonare appareme inattiva nella percentuale del 17,23%o; la tbc. spenta nella percentuale dci 23,70%o; gli esiti di pleurite nella percentuale del 28,23%0. Bariety c Coury rI l hanno e~arninato g8 statistiche e con~tatato che l'incidenza della tbc. attiva era: 10 33 stati~tiche inferiore :.11 3%o; In 28 statistiche compresa tra i) 3 ed i) 5%0; in 24 statistiche compresa tra il 5 c 1'8%o; in 5 statistiche compresa tra 1'8 ed il ro%o; in 6 statistiche compresa tr:t il to ed il 2o% o; in 2 statistiche superiore :ti 2o%o. Per la tbc. apparentemente inattiva Bariety e Coury hanno analizzalo Go statistiche e rilc\·aro che: 111 12 di esse l'incidenza era jnferiore al 3%o; 1n 7 di esse l'incidenza era compresa tra il 3 ed il s%o; tn IO di esse l'incidenza era compresa tra il 5 cd il 7%o: In 6 di esse l'incidenza era compresa tra il 7 ed il ro%o; tn 16 di esse l'incidenza era compresa tra il 10 cd il 2o%o; tn 9 di esse l'incidenza era superiore al 2o%o. L a notevole varietà di questi rilievi dipende, secondo il nostro parere: a) inna nzitutto dalla va riabilità del fattore epidemiologico della tbc. nelle vane zone in cui sono sta te effettuate le indagini scherrnografìche; b) dalla diversità delle comun ità esaminate; c) dall'dfettuaziore di un eventuale controllo radiologico e clinico dei referti schermografici; d 1 d:.~lla maggiore o minore precisione tecnica delle apparecchiature schermografiche; e) dalla di\·ersità dei criteri secondo i quali i diversi AA. procedono alla clas~i ficazione dci casi. Sappiamo infarti come la determinazione dei limiti fra tbc. attiYa, inattiva e spenta sia spesso leg:na a fattori soggettivi.

~onostante que~te

limitazioni appare evidente come le percentuali da noi rilc\'at<:

(4,03%o per la tbc. attiva e 17.23%o per la tbc. inattiva) si :.ccostino a quelle ottenute nel maggior numero delle st:ltisriche schermografìche analiz7:ltc da Bariety e Coury. Esse inoltre ~i avvicinano notevolmente anche a quelle riscontrate da Belli e Giobbi [ 2 J in più di 750.000 esami schcrmografici erTctruati nella provincia di Milano a cura del Consorzio provinciale antirubercolare. nel periodo compreso tra il 1947 ed il HJ55· Questi AA. hanno trO\'ato per la tbc. polmonare attiva la percentuale del 2.31% 0 c per la tbc. polmonare apparcmemente inattiva 1:. percentuale del 14,85%0Come si vede dalla tabella 2 i \'alori da noi riscontrati sono leggermente superiori a quelli ottenuti dal Consorzio provinciale di Milano soprattutto per la diversità delle comunità esaminate. Mentre infatti il (( materiale l) da noi esaminato era omogeneo pcrcht: costituito esclusivamente da soggetti dell'età d i circa 21 - 23 :.nni, quello esamin:.to dal Consorzio provinciale antitubercolare cr:1 eterogeneo, prc\'alendo in questo per oltre la metà le comunità scolastiche, dove, per ragioni di età, l'incidenza della tbc. ~ più bassa che nelle altre comunità. TAB.EI.LA ~- 3· AUTORI Salsa no

11 01 ~~~

1914

Tbc attiva .

Molajoni

Sah·ati 1951

(IIJ

~ 31 .,.. ll 6,3 "loo

/ 00

Tbc inalth·a Tbc spenta .

:: :;: l 31 °/

Esiti di pleurite

15 %o

15 °/oo

1,8

"'oo

°/00

18.3 "/00

Tosti· Croce

Morolo e Schimini 19.52 (121 5,3 °/00

23.6 •100

1957

1131

8,8 %0

Marchiano e OuAreschi 1957 4,3 %o 17,23 ,.,

t28, l OJ00 44

°/00

23,70 •too 28,23 o,ro

Abbiamo pcns:Ho infine di effettuare un confronto dei nostri dati con le statistiche pubblicate 1>Utle indagini schcrmografiche praticate alle reclute ('cdi tabella 3). dal quale ri~ulta come sostanzialmente i rilic,·i percentuali siaro abba~tanza simili. RIASS U:>~TO. Gli AA. rendono noti i risultati delle indagini schermografiche ef(cuuate presso il Centro psicotecnico del Distretto militare di ~!ilano negli anni 1955-56 e 1956-57 a '7·353 soggetti. Dopo a\·er cffetruato un confronto fra le diagnosi schermografiche con quelle clinico rndiologichc, ne an:~ li zzano i risultati c d iscutono le cause che hanno determinato la formu lazione di referti erronei od imprecisi :.tl'indagine schcrmografica. Esposti quindi i dati riguardanti la frequenza delle varie forme di malattie polmonari, pleuriche e bronchiali riscontrate, effettuano un confronto fra quc•ti d::.ti cd i ri lievi statistici riportati da altri autori.

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LA NEUTRALIT A' MEDICA IN TEMPO DI GUERRA

Sotto gli auspici del Comitato per lo studio dci problemi sanitari internazionali della Società italiana per l'organizzazione ieterna1.ionale, il prof. René Piedelièvre, membro dell'A ccademia medica di Francia, ha parlato su '' La neutralità medica in tempo di g uerra >>. Presencato dal generale medico Guido Ferri, presidente del la Croce Rossa Italiana e vicepresidente del Comitato della Società italiana per lo studio dei problemi sanitari internazionali, l'O., dopo aver illustrato 1:: storia della fondazione del Comitato di cui è vice - presidente, ha tratteggiato quale potrebbe ri~ultare, a suo avviso, la posi7.ione del medico in un eventuale futuro co nflitto, la cui possibilità ncssu11o può, a priori, escludere. Egli ha ritenuto opportu n o ricordare come, in ogni ca:.o, per il medico il dovere più imperioso deve rimanere quello professionale di salvare delle vite umane: rimarrà sempre \alida la grande legge umanitaria che Dunam, fondatore della Croce Rossa, ha tradotto in ano, secondo cui, dinanzi alla sofferenza, non si d istinguoro più i nemici dagli amici e non rimangono altro che uomini. Venendo a parlare, in particolare, dell'opera che il Comitato, fondato nel 1952. si propone di s\·olgere per mettere in pratica i suoi principi. l'O. ha accenn:~to a tre scopi essenziali: - diffusione della conosccnzo delle convenzioni d i Gincvr:J presso quei paesi che ancora dimostrano di esserne all'oscuro; formazione di particolari categone di medici e di giuristi specializzati, per fettamentc al corrente di questo aspetto del diritto internazionale, da impiegarsi, con status giuridico particolare, come agenti di cortrollo internazionale nei paesi occupati, nei campi di internamento; - redazione di un progetto di. con\cnzione internazionale sottoscrivendo la quale ogni paese potrebbe ao;sicurarsi l'aiuto di pae\i ùcini cd :~miei nel ca~o che, durante un conflitto, i propri servizi sanitari dovessero tro\·arsi di froete ad un compito impari alle loro forze. Il prof. Piedclièvre ha concluso auspicando la creazione di altri enti ed org:lllismi nei vari paesi che, :.ull'esempio de li 'azione già svolta dal Comitato francese, ~i preoccupino di sensibilizzarc, su t:~li importanti problemi, sia gli ambienti medico giuridici strettamente intcrcs~ati, sia l'opi11ione pubblica. composta da quelle persone che, un giorno, potrebbero forse ber·elìciare, ind ividualmente, d i quest'opera di solidarier:t umana.

OSPEDALE MILITARE DI BAR I

Direnore : Col. Med. PmL Dott. Eoo,aoo Zun ao

LO SPORT N ELL'AMBITO MILITARE* Ten. Med. Dott. Carmine Antonio Vox

1° - CENNO ~TORICO.

Ogni epoca storica presso un popolo o una collettività impone e risolve problem i contingenti di vita al lume delle conoscenze correnti scientific he e pratiche e le nd:nta alle finalità che intende raggiungere. fare di tanto in tanto il punto delle conquiste e dei progressi raggiunti in un determinato ~ttore di vita può essere di gracde udlità e al fine di apprezzare gli sforzi compiuti e al fine di meglio organizzare il cammino da percorrere. Soffermar:.i, per esempio, qualche istante, per valutare cronologicamente lo sforzo compiuto in un secolo circa dallo :.pon nella collettività militare italiana, non sarà occupazione del tutto vana in quanto sì ri~contreranno elementi di Yero compiacimento per i precursori tanto tenaci e motivi di fare più c meglio nel prossimo avvenire per adeguare lo sport tra i militari alle nuove esigenze imposte dalla vita militare c sociale contemporanea. Non è il caso di rifare pedìssequamcnte la storia dello sport in seno alle Forze arma te fin dal primo nucleo dello Stato italiano, ma non si può evitare la cita7.ionc rapida di nomi e di date, che :.tanno a dimostrare il massimo contributo dato dalle Forze armate a!Jo sviluppo dello sport in Italia c soprattutto alla formazione dì una coscienza ginnico - sportiva nelle gererazioni dal 1833 in poi. Tale data è molto importante nella storia nostra in quanto, per iniziativa del miristro della guerra, il Governo sardo invitò Rodolfo Obermann da Zurigo perchè insegnasse la ginnastica al corpo degli artiglieri - ponticri. Questo primo tentati,·o, coronato da sucèesso, entusiasmò comandanti militari e uomini politici. Alessandro Lamarmora ritenne indispensabile per la formazione dei suoi bersaglieri la ginnastica. Ne venne di conseguenza l'organizzazione di quadri d'istruttori : e, primi fra tutti, furono ufficial i e sottufllciali nell'Accademia di Torino e nelle Scuole militari a portare la fiacco la nuova che doveva divampare nell'interesse generale delle nuove generazioni, desiderose di meglio formarsi fisicameme per le aspre lotte della liberazione dallo straniero. La prima teoria militare di ginnastica fu pubblicata nel 1849! Valletti F. scrisse nel 1891: <l L 'Italia fu dunque una fra le prime nazioni di Europa a comprendere l'utilit3 della ginnastica sotto l'aspetto militare c continua tuttora a lavorare in que:.to senso >>. Gli uomini politici gradualmente apprezzarono questi passi giganteschi c ccr· carono di imiLarc l'iniziativa militare, [:worcndo leggi che estendevano la ginnastica in tutte le scuole. Le prime fondamenta, sempre difficili a porsi, erano stale gettale per questa nuova forma ricreativa del corpo e dello spiri lo c non è alT arto opportuno sorridere, a d i~tanza • La\ Oro perYenu to m Redazione: nel

mJ I!~Ìo

1457.

di un secolo, dello spmto animatore semplici~tico di questa innovazione. Dalla ginna~rica militare poi si sono sviluppate rutte le altre forme di ginnastica, da cui si ~ono staccati i giochi c fìn:.~ lmente gli sport nel concetto attuale. La Grecia antica sviluppò il gioco, permeato di senso mistico e religioso, in occasione di feste sacre, Roma imperiale preferl i ludi per divertire le folle, l'evo medio perfezionò l'elemento ludico con tornei e giostre superbamente coreografici, l'epoca no~rra, risvegliandosi da un torpore secolare, ,·alorizza concetti d'igiene, frutto delle progredite conoscenze biologiche, e riprende il cammino con una sistematicità encomiabile: dispone prima la ginnastica, poi il gioco, poi gli sport. Perchè la fase preparatoria riesca gradita, sono opportuni un miraggio c una meta dalla ginnastica al gioco. Tra gioco e sport in vero non c.~iste grande differenza di concetti: caraucristiche in comune sono la ale:ltorietà, il rischio, l'imprevisto, la mancanza di monotonia; ma un elemento differenziale è solo l'agonisticità, indispensabile nello sport, scarso o assente nel gioco. L'agonisticità permea tutte le manifestazioni sportive sia che si tratti di sport individuale o di squadra, sia di una competizione a corpo a corpo, sia di una corsa a cronometro: la finalità è sempre la stessa e consiste nel tentativo di superare un altro adeta o di guadagnare nel tempo segnato dalle lancette di un cronometro. 2° - GI NNASTICA E SPORT.

11 fisiologo Angelo Mosso paragorò la ginnastica alla grammatica: questa si delinea quando in una lingua esiste già una buona parte di letteratura, per modo che occorre dedurne e fissarne le regole. La ginnastica quindi è rane di muovere il corpo umano, eseguendo determinati esercizi fisici e diventa scienza quando si propone dei fini da conseguire. Fra i molteplici tipi di ginnastica occupa un posto preminente la ginnastica militare sia per l'età in cui viene esercitata, sia per la natura degli esercizi, sia per le finalità che intende raggiungere. La ginnastica militare si basa, infatti, su esercizi c giochi dai più semplici ai più complessi. per formare una personalità virile e volitiva nel soggetto. Lo sport o diporto, è, direi, la mct:J della ginnastica, in quanto è l'esecuzione di un esercizio ginnico, cororato da una finalità esterna all'attore, quale può essere un premio o una qualsiasi ricompensa per lo sforzo compiuto. Per conseguenza. si tratta di un'esecuzione impegnativa, per cui sono interessati e le forze fisiche e le forze morali dell'aùcta, preso completamente daii:J responsabilità Ji fare sempre meglio. Affinchè la ginnastica militare possa riuscire utile alla. formazione fisica c psichica del giovane, è necessario risponda a dei requisiti irderogabili di programmi e di addestramento. li ten. col. mcd. M.M. Tatarclli, )tudioso di problemi medico- sporti"i, dice: << ••• Il sistema dell'addestramento fisico militare deve essere razionale, cioè comprensibile in maniera che l'allievo possa :Jccoglierlo come una cosa naturale e spontanea. Gli esercizi debbono c~sere logici in modo che l'allievo ne comprenda la successione c, possibilmente, sia capace di svilu[pparli da se stesso: è questa la vera uniore fra l' istru ttore e l'allievo u. In realtà l'età militare è la più idonea per subire gl'influssi benefici della ginnastica sia sul corpo, in via di definiti"o assestamcmo costituzionale, sia sulla formazione psichica ancora plasmabile. Gli studiosi dci problemi costituzionali, da Beneke ai giorni nostri, hanno intra\ isto i rapporti interferenti tra costituzione individuale c ginnastica, e la maggioranza propende oltre che per un influsso benefico dell 'esercizio fisico sulla costituzione anche per un influsso deci~i"o su di una mani(estazione migliore della costituzione stessa, prima dell'esercizio non bene identificabi le.

Altri costiwzionali~ti hanno optato 3d dirittura per un tipo muscolare: m n ne ~ rimasta ~ol o una "qualità stenica >>, comune a tu tti i bio tipi, anch'essa suscettibile di sviluppo c d i assestamento con l'ausilio eli una sana ginnastica. " La pratica - dice il Lambertini ha dimostrato ai medici che il motore 3Ùcllco può adattarsi sopra qualsiasi telaio costituzionale. ~ l a i diversi telai organici. d1 eu alcuni meglio rispondono ad una determinata anività, :~Itri ad altra, hanno bisogne tutti, egualmente, di es~ere costruni con una materia di sicuro collaudo. E' la quali t.l stenica che conferisce a i d iversi telai le possibilità adetiche >>.

3" - REALIZZAZIO:-If. Con le premesse storiche poste all'inizio è ovvio concludere che molto si è reali7zato per infondere i primi elementi della gi nnastica nei militari e forgiare i loro corpi e i loro spiriti alla resistenza alle fatiche delle varie guer re susseguitesi. Era naturale che anche la ginn:tstica non prendesse uno sviluppo eccessivo: tutto doveva essere proporzionato alla natura delle esigenze belliche. al grado d'istruzion<: della massa del contingente militare, al tipo di armamemo, al tipo di vestiario. Non farà meraviglia che si de:.se la massima importanza alla marcia. Ormai doh biamo dire che era In ma rcia, per l'esercito, un esercizio fisico, com pleto e ancora consigliabile, utile per superare a piedi grandi distanze. Oggi essa ha la sua importanza unicamente per le rare manifestaz ioni coreografiche di parate e per allena re graduai mente il ~oldato a sapersi muovere sui diversi terreni duraete l'attestamento e soprat· tutto durante l'espugnazione di un caposaldo. L 'equitazione e il ciclismo, per qu:tnto abbiano avuto la loro vera epopea con la cavaJleria cd i bersaglieri, ora sono solo un ricordo storico. Lo sci, praticato dalle truppe alpine, è un esercizio fisico che ~fruua agilità c destrezza. Molti altri esercizi fisici sono stati temaò in mezzo al contingente militare: ma nessuPo ha assunto uno sviluppo adeguato. Il motociclismo c l'automobilismo sono stati sfruttati solo a scopo d i servizio senza alcuna pnrvcnza di sport.

4° -

•uOVI ORIE1'TAMF.NTI.

Circa l'addestramento ginnico militare. anche ~e non ci siano disposizioni esplicite, in realtà la vita di reggimento ci fa constatare fino a qual punto e con quali mctodi oggi venga impartita l'educazione fis ica e in quale considerazione sia tenuta. Nuove concezioni della vita mil itare hanno gradatamente introdotto nuovi esercizi fisici più idonei al m:llleggio delle armi in uso e più rispondenti alla formazione psico- fisica del soldato. Il nuovo vestiario in dotazione ha facilitato i movimenti ed ha reso più agile il soldato, che ha bisogno, peraltro, di uno sviluppo armonico di tutti i gruppi muscolari. Le ma rce lunghe c sner vanti hanno perduto importanza per la diffusione sempre più e~tesa della motori7.zazio ne, che consente il tra~porto delle truppe dalla guarnigione al campo di manovre o dalle rctrovie al campo di battaglia. Pc: tanto si presenta indispensabile l'allenamento a bauerc terreni irregolari per l'espugnazione di un caposaldo. Non basta perciò il soldato marciatorc, bensì il soldato che sappia destreggiarsi con m ille esercizi fisici: clal salto in lu ngo e in ::~ l to a l rotol:tmento, all'arrampicamento per raggiungere la posizione da e~pug nare. Urge quindi cella formazione fisica del militare una preparazione pre- aùetica completa. anticamera di quella specializzazione atletic:t, indispensabile nel maneggio dci nuo,·i me7.7i di offe~a c nella tecnica della difesa.

In ognj soldato un piccolo atleta è un 'affermazione che non può essere ritenuta una utopia. Resistente anche alle marce il militare diventa con eM:rc171 completi di pre · atletica, ~.hc, per giunta, sviluppano armonicamente tutti i distretti muscolari. E' ammirabile il fatto c he oggi ci si preoccupa d i stimolare lo spirito agomsuco con gare e competizioni, in cui il militare impegna tutte le sue forze psico · fisiche per il conseguimento della vittoria o di un premio. Le manifel>tazioni annuali di Critcria militari nazionali di atletica leggera e di pugilato sono appunto l'espressione del nuo,·o indirizzo atletico formativo. E' opportuno 'alorizzare i nuovi principi d i educazione fisica e di ginnastica milit::tre che mirano a re ndere più gradevoli le fatiche e gli addestramenti del periodo de lla ferma. Per un migliore rendimemo è indispensabile sviluppare nella recluta le leve psichiche e, nell'istruzione, insistere con il metodo psico ·pedagogico al fine di unire l'utile al dilettevole, spronando in tal modo una cultura ginnica ed un attaccamento all'esercizio fisico che, è auspicabile, rimanga quale carattere indelebile nel cittadino al posto dell'odio per le marce lunghe c snervanti, d'infausta memoria. eseguite supiPamente e senza la partecipazione de llo spirito. La pre. atletica, l'atletica leggera, il l>ingolo sport, fasi della formazione fisica del militare, richiedono istruttori compete nti, attrezzatura adeguata, locali igienici, campi, palestre, piscine coperte, dotate di ogni requisito, e soprattutto tanto entusiasmo negli organizzatori che possa essere trasfuso negli iniziandi. Ha im·ero grandissimo valore saper condtrrre un allenamento saggio, graduale, progressivo, che può prevenire tanti distu rbi cardiocircolatori, talvolta irreversibili. Preliminare quindi dell'allenamento è l'educazione respiratoria: nei primi eM:rcizi di g innastica militare è indjspensabile, infatti, indicare i segreti di una buona ginnastica respiratoria per ra ggiungere una sogli a massima di apnea volonta ria. Merita una d ifT usione particolare il nuoto, una volta appannaggio dei fortunati reparti sostanti in zone marine. E' doloroso constatare che ogni anno il mare, nella stagione balneare, miete 'i t· time in modo particolare tra i militari. Il nuoto è un esercizio ginnico veramente completo, a cui si dovrebbero iniziare tutti i militari e al mare c in piscine coperte. I militari di tutte le armi invero potrebbe ro aver bisogno, in determinate circostanze, d i tlivincolarsi in mare o in laghi o in corsi d 'acqua anche in operazioni anfibie. Esso però richiede una preparazione psichica e fisica oltre ad una vera organiz7a7ione preventivo protetti,·a, come nuotatori provetti addestrati quali salvatori ed un'assistenza medica adeguata per il pronto soccorso in caso di anregarnenro. La preparazione psichica è necessaria specie per i militari provenienti da zone interne o montane, i quali al primo contatto brusco con il mare potrebbero essere colpiti tla una sindrome inibitoria o da una scarica adrenalinico · e motiva o da un collasso o da uno shock alle rg ico c rimaner vittime di un annegame nto cosiddetto bianco. L'annegamento per inondazione pneumo · cardiaca è forse più comune e ~u scet tibilc di sussidio ter:~peuti co solo se tempestivo a base di respirazione artificiale e ossigcroterapia e pulizia della cavità oro · faringo -laringea per ovviare alla anossiemia grave e all'alterazione biochimica elettrolitica.

5" ·

MISU RE

PREV El'<TIVF.:

SELETTIVE,

MtOI CO • ~OCIAL I ,

MEDI CO · LEGALI ,

MILITARI.

Altro fattore intcress:111te cui va Jato un posto adeguato nella vita sportiva mi)it:lre

è la selezione dei giovani per i determinati sport agonistic i da far p raticare.

ln(atti è intend imento di attualid individuare i giovani più dotati per indirizzarh agli sport prefe riti ed inco raggiarli per competizioni nazionali ed internazionali. Compito precipuo del dirigente il ~ervizio sanitario è quello di collaborare nell.1 scelta dello sport adatto al singolo militare, tenendo presente la costituzione psico fisica e il profilo richiesto per un determinato sport. Non si con~iglierà il pugilato ad un longilineo astenico nè la corsa ad un macro splancnico! A tal fine la collaborazione tra dirigente il sen izio sanitario e gli u(ficiali istruttori è da auspicarsi sempre più stretta ed efficiente per stimolare con maggior competenza, ciascuno per il proprio settore, il rendimento dei militari nell'attitudine ginnico- sporti\·a. In tal modo si potrà ovviare agli inconvenienti di natura fi~iopatologica facilmente alla base dello scarso rendimento agonistico. Per i militari prescelti per gare nazionali o internazionali il dirigente il sen·izu sanitario consiglierà l'igiene precipua dell'atleta dalle ore di riposo a quelle di alk namento inerente alla dietetica di base, alla dietetica dei giorni di gara, alla vita ses sua le c psico - afTcttiva nel periodo delle gare. Altra preoccupazione sempre presemc alla mente e agli occhi vigili dci superiori preposti sarà quella di seguire gli atleti con amorevole attenzione, perchè si possa essen. tranquilli di restituire alla società dei giovari validi c affatto menomati sia fisicamen te sia psichicamente. · che la ferma militare sia stato il periodo fortunato in cui si è formato e si (; delineato un nuovo atleta, questo farà piacere all'esercito e alla società, che accoglierà con entusiasmo il giovane congedato. Ma oltre ai lini sociali, che si diluiscono negli an ni avvenire, è urgente circondare tutta l'attività sportiva di misure preventive ai fini medico - legali militari. L'assistenza medica c il controllo di ogni manifestazione sportiva deve essere lungimirante. Tutra l'assistenza medica militare ha una caratteristica legale, più o meno appariscente; ma nella fattispecie dell'attività sporti va è opportuno sia più specifica mente perspicace in questo senso. Infatti la patologia sportiva ha delle conseguenze immediate con lesioni traumatiche ben diagnosticabili dal punto di vista medico -legale e pertanto facilmente sistemabih dal punto di vista legale militare con il dispositivo del mod. C, legge 1° marzo 1952, n. 157, eire. 192 G . M. 1952. ltwece il grosso delle infermità, riferibili ad attività sportiva, per la loro lentJ evoluzione incontrano di{flcohà nell'essere riconosciute se non si provvede con molta attenzione a /issare i primi momenti ctiopatogenetici. TI controllo dell'atleta militare è più urgente e più scrupoloso di q uanto non si pensi. fnfatti la prestazione sportiva tanto spesso è cond izionata ad elementi fattoriali, che sfuggono agli stessi superiori nonchè al medico legale militare in sede di giudizio di dipendenza da causa di servizio di una infermità riferibile a distanza più o meno breve allo sport praticato. 6" - CoNCLusrosr. La visione panoramica precedente dà un sufficiente ragguaglio dell'importanza dello sport nell'ambito militare. La tradizione c l'esperienza formatesi attraverso un secolo c, in particolare, negli ultimi decenni, consentono di auspicare una sempre migliore impostazione dello sport in quanto risponde ai molteplici fini che si propone la vita militare. A me sembra opportuno sottolineare il fine psico - pedagogico e quello formativo addestrativo.

279 Lo spon infatti rimane un fattivo tratto di unione tra la vita pre- militare e quella militare, nonchè tra questa e la vita civile, in cui il giovane tornerà dopo aver adempiuto agli obblighi di leva. Lo sport inoltre è quell'elemento psicologico che accomuna vita civile e vita militare, che pertanto non sembrerà più avulsa dalla vita della popolazione. Con esso s• può forgiare o slatentizzare un tipo costituzionale e un carattere virile, capace di affrontare le più varie situazioni della vita militare sia in pace che in guerra. La resistenza alla fatica muscolare è sicura premessa per affromare con tempestività i mille pericoli della guerra: infatti uno sport intelligente acuisce la volontà di azione e sublima il coraggio, tanto necessario in alcune azioni della guerra moderna, che, pur servendosi ancora della benemerita resistenza del fante e dell'artigliere, preferisce soprattutto l'audacia dci meglio addestrati pcrchè siano paracadutati di sorpresa per le azioni di sabotaggio o perchè sbarchino d'improvviso sul territorio nemico, realiz7.ando un'operazione anfibia. La destrezza dei movimenti, la scaltrezza di azione sono conseguenza di un sano allenamento ginnico- sportivo completo, che parta dalla pre - atletica per integrarsi con i vari tipi di sport dai leggeri ai pesanti. on saprei trovare parole migliori per concludere questa modesta rassegna di quelle espresse dalla competenza dello sportivo e autorevole rappresentante della scienza medica italiana, D. Macaggi, cattedratico di medicina legale dell'Ateneo genovese. Egli nella relazione << Riflessi medico - legali delle attività sportive ~t tenuta alle Giornate mediche internazionali di medicina dello sport nel maggio 1951, avviandosi alla fine Jiceva: « Molti, troppi guardano ancor oggi con diffidenza all'azione educatrice dello sport; ma a chi, come chi ora vi parla, ha praticato gli sport e ha capito la loro grande fun zione affratellatrice; chi ricordi come dalle file degli sportivi siano usciti ovunque gli eroi nazionali; chi sa riconoscere, per quanto direttamente ci riguarda, fra i nomi incisi sulle piccole croci dei cimiteri della guerra italiana del Carso e deJle montagne trenùne i nomi dei molti atleti che banno imparato sui verdi campi dello sport ad amare la Patria c a difendere il sacro nome d'Italia, nel cuore di costui non sarà mai dubbio alcuno sulla nobiltà della funzione dello sport». RIASS UNTO. - Lo sport nell'ambitO delle Forze armare va acquistando una fisonomia pari a quella raggiunta nella vita civile. La specializzazione sportiva del mililare è un sano mezzo per interessare i giovani ad un miglior rendimento durante la prestazione di leva: d'altro canto le esigenze attuali del servizio militare sono tali per cui è necessario che i giovani siano anche dci valenti atleti polisportivi. Si prospettano i nuovi orientamenti sportivi tra i militari c si delineano tutte le prevenzioni medico - assistenziali, sociali e legali militari per O\'Viare ad inconvenienti inerenti all'attività sportiva. Questa attivit.ì fra militari richiede maggiore oculatezza da parte dci superiori organizzatori e degli ufficiali medici che ~eguono i mililari sportivi.

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X SESSIONE DI STUDI DEL COMITATO INTERALLEATO DEGLI UFFICIALI MEDICI DI RlSERVA Dal 27 al 31 agosto, in concomitanza dell'XI Congresso imeralleato degli ufficiali della riserva, sarà tenuta a Bruxelles la X Sessione di studi del C.I.O.M.R .. nel quadro della grande Esposizione internazionale. La sessione sarà dedicata a un problema di alto interesse umano e sociale: l'igiene mentale nell'Esercito. Il programma pro' ,·isorio prevede un rapporto generale del maggiore medico professar Coiraull, direttore della Clinica neuropsichiatrica dell'Ospedale di Val- de - Griìce a Parigi, e relazioni del tcn. col. mcd. Rademecker, direttore del Centro neuropsichiatrico militare dell'Esercito belga, del cap. mcd. rilt. Matthys, assistente all'Università di Lovanio, del col. mcd. Ph. Bieger. capo della Sezione d'igiene mentale del l'Esercito neerlandese. Lingue ammesse: francese, inglese, neerlandese, italiano. Sarà gradita la presenza di ufficiali medici in s.p.e. e della nsen·a delle rre Forze armale. Per informazioni: Commantlant médccin réserve G. Decharneux, secrct::urc pcrm3nent du Comité international offìciers médecins réserve - I, Rue de Selys, Liège (Belgique).

DIREZIO~E

DI $:\~IT.\' DEL CO~IILITI R DI Rmt.\

D•rcuore: CfJl. Mcd. Don. fq...:oRU J) ' hnuo

IMPORTANZA DEL LATTE CONDENSATO ZUCCHERATO NELLE RAZIONI VIVERI DEL COMBATTENTE Magg. Mcd. Dott. Emanuele Licata

Il latte è uno degli alimemi più preziosi, poichè e~so offre all'uomo in equilibrio ideale rutti gli clementi indispensabili al suo fabbisogno alimentare. E' noto, infatti, che nell'infanzia l'u~o giornaliero medio di gr. 500 di l:me pro capite rappresenta un mezzo efficace di dife~a contro l'infezione tubercolare. La grande utilit;l di questo alimento è, però, contra~tata principalmemc dalla facilità di inquinamento batterico che ne rende difficoltoso l'uw. l bacteri, specie nel nostro clima, favoriti dal calore ambientale, trovano nel latte hquido le condì_zioni migliori per una rapida crescita e moltiplicazione. l metodi usati nei vari paesi per la distruzione di questi germi hanno portato alla preparazione del latte in poh·erc, del latte pastorizzato, del latte sterilizzato, del latte condensato zuccherato. La preparazione di questi tipi speciali di latte ha perme~so anche dì superare le difficoltà della consen·azione, della di~ponibi li tà e del tra~pono a distanza. L a conscr\'azione del latte liquido o fresco o naturale, a temperatura ambiente (15°), è possibile se limitata nel tempo e in condizioni non favore,·oli all'inquinamento batterico. L a disponibilità dì esso è in diretto rapporto con la produzione nel territorio nazionale c presuppone l'esistenza dì centri equamente Jistribuiti. Questa condizione, almeno nel nostro Paese, non si verifica c ciò determina scarsità di prodotto in vastissime zone c quindi la necessità del trasporto a distanza, che è, però, quanto mai precario e per faci l it~l all'inquinamento e per le difficol t~ inerenti al volume cd alla confezione. T utte queste Jifficoltà sono state ri~olte con i vari tipi Ji latte scatolaro. Il latte in polvere offre ottime condizioni di conservazione c di trasporto, ma il CO)lO elevato ne ostacola notevolmerte la diffusione, mentre le caratteristiche dì prcpara7Ìone ne fanno riservare l'uso alla prima infan7ia. Buone condizioni di conservazione c di trasporto ha anche il lane stcrili7.7.ato, che presenta però l'inconveniente che, una volta aperta la scatola, deve essere utilizzato in un tempo molto breve se. non se ne vuole avere il deterioramento immediato. Il latte condensato zuccherato, oltre ai requisiti di conservazione e di tr:tsporto, ha il grande vantaggio di permettere la disponibilità di un latte nel quale è conservata una grande parte Jì vitamine, specie C e B. Per preparare il latte condensato zuccherato, il latte intero è sottoposto ad una speciale pasroriz7.:nione su strato ~ottile che ne garantisce la purezza baucriologica ed è quindi concentrato a bassa temperatura sotto \'lJOto, previa aggiunta di sacc::trosio sterilizzato. 11 trattamento termico, che ha ~copi essenzialmente preventivi, annul la i processi fermentativi, il che porta alla prevenzione Jell'alrcrazione dci grassi ad opera della lipasi.

La conservazione del latte condensato zuccherato, oltre che dalla pastorizzazion..:

è determinata anche dall'azione protettrice dello zucchero in virtù del suo fattore b:n teriostatico, per un fenomeno di lisi sulle cellule dei bacteri. Per la costanza di composizione, per la purezza batteriologica e per le specifiche caratteristiche che esso a~ quista durante i processi di Ja,orazione, il latte condensato zuccherato non è una semplice mescolanza di latte e zucchero, ma qualcosa di diverso e di più del I:Ht.: intero zuccherato. Innanzi tutto esso ha una << particolare>> digeribilità che ne la un alimento di valore nutriti\·o superiore a quello del latte fresco. Infatti, durante la preparazione sotto vuoto, in presenza di saccarosio, le protetnc del latte, in particolare la caseina, subiscono modificazioni chimico - fisiche, per effetto delle quali esse diventano più atte alla proteolisi in conseguenza della aumentata viscosità e della maggiore tensione superficiale per cui la flocculazione è più fine c regolan: e più vasta diventa la ~uperficie di auacco agli enzimi. Recenti studi hanno inoltre messo in luce che in questo tipo di latte sono consen·ati quasi integralmente anche gli aminoacidi più )abili all'azione termica, tipo lisina. L'alto potere nutritivo ed energetico, la facile digeribilità, la conservazione delle più importanti vitamine c della maggior parte delle proteine, il grado di conservabilità praricamente indefinito a scatola chiusa e la facilità di trasporto a distanza, fanno dt questo latte l'alimento più adatto all'adulto che si venga a trovare in particolari condizioni ambientali. Una larga utilizzazione può essere prevista fra le truppe in campagna, specie nei reparti con incarichi speciali (esploratori, paracadutisti, a,·iarori, sommergibilisti, ecc.). La confezione in tubi di alluminio di piccolo formato ( roo- 150 gr.), consente <.li arricchire la razione viveri del combattente di un alimento liquido. senza apprezzabile aumento di peso e volume della razione l>tessa. L'utilità che ne può derivare è evidente: questo tipo di laue, infatti, oltre che come alimento, può essere usato in adatta d iluizione anche come dissetante, proprietà questa che lo rende ,·eramente prezioso al combattente. Il confezionamento in tubi di alluminio rende pratico e senza inconvenienti il trasporto a distanza e non altera il grado di conscrvabilità. L'azione protettrice dello zucchero, infatti, rende impossibile l'inquinamento anche di,·crsi giorni dopo l'apertura del tubo. Ciò è stato dimostrato portando al seguito della truppa, durante il campo estivo 1957 per la durata di un mese, alcuni campioni di latte condensato in tubi di alluminio del formato di 150 gr. mantenendoli chiusi (t). Al rientro dal campo i tubi vennero lasciati ancora per quattro mesi a temperatura ambiente e quindi sottoposti alle prove batteriologiche per accertarne il contenuto in germi e l'eventuale grado patogeno di essi. L a determinazione del numero di germi è stata eseguita secondo il metodo di Burri. Tale metodo consiste nel fare uno striscio sopra all'agar inclinato contenuto in una provetta mediante un'ansa di platino calibrata. La lettura si esegue dopo che la provetta è stata tenuta in termostato per 48 ore alla temperatura di 28°C. L 'a nsa di platino deve essere calibrata in modo che il suo diametro interno sia tale da trattenere 5 mg. di latte condensato zuccherato. Le provette da usare devono a,·ere lunghezza r6o mm. e interno 18 mm. Esse, contrariamente alla tecnica abituale, devono essere tappate con ovatta sgrassata. Il terreno di cultura, agar al lauosio, è costituito da estratto di carne, agar agar, peptone, lattosio, cloruro di ~odio.

Tecnica. TI tubo viene dapprima sterilizzato lavando il bocchello e la parte laterale con alcool e poi fìammando; viene quindi :tperto mediante un coltello a punta sterilizzato.

Premendo sul tubo esce un getto denso e continuo di hmc nel quale si immerge dolcemente ed in più punti l'ama sterilizzata c comenientementc raffreddata. Ritirando poi lentamente l'ansa, la ~i appoggia alla superficie stessa; le provette così insemenzate sono conservate due giorni in termostato a 28°C, dopo di che si procede alla conta delle colonie batteriche che si sono sviluppate. Il tasso batterico per grammo si ottiene moltiplicando il numero trovato per 200, dato che si è operato su 0,005 di lane. Le prove culturali vennero eseguite nel laboratorio batteriologico del Ministero Difesa - Esercito, sotto la direzione del dott. Salvatore Calabrò. Per controllo si eseguirono le stes~ prove usando per terreno di cultura piastre di agar glucosato.

Risultato. Sia con il metodo di Burri che con quello di controllo, i vari campioni di latte inseminato, prele,·ati appena aperti i tubi e dopo 15 giorni, dimostrarono la quasi assoluta sterilità, non essendosi contato un numero di germi superiore a 200 per cultura; questi germi inoltre non presentarono alcuna caratteristica patogena. C oNCL USIONE.

Il r isultato delle prove culturali dà l'assoluta sicurezzn del grado di conservazione del latte condensato z uccherato anche a dista nza di diversi giorni dalla avve nuta apertura del recipiente. La confezione in mbi di alluminio non dà preoccupazioni di inquinamento e non crea difficoltà di peso e volume. ll formato piccolo da roo - 150 gr. consente l'uso di una razione individuale sufficiente ad arricchlre con un alimento altamente energetico la razione viveri del combattenlc. In tal modo questa razione viveri verrebbe ad essere più rispondente alle esigenze del militare che è sonoposto per necessità comingemi all'azione deleteria della fatica e dell'isolamento. L'uso del latte condensato zuccherato spalm ato su gallettine o biscotti permette oi militari impegnati in particolari ambienti e servizi di ovviare senza eccessivi inconvenienti alla ma ncanza momenta nea di acq ua. RIASSUNTO. L'A., dopo aver illustrato i vari tipi di latte scatolato, descrive un metodo di ricerca per determinare la carica batterica del latte condensato zuccherato, e mette in rilievo l'importanza dell'uso di questo alimento, ad integrazione della razione 'i veri di combattimento.

RÉsuMÉ. - L'A., après avoi r parlé cles differents Jaits en bolte, indique une methode de recherche pour la détermination de la charge bactericnne du lait condensé zuchré, et met en evide nce l'importancc de l'emploi de cet aliment pour completer la rarion de combat.

DIREZJO:-.:E <iEl\I'R.\LE DI Sru"ITA' MILIT\RE COLLI GIO MEDICO-LEGALE Prcsidcmc : Gcn. ~led. E. PJCCIOI 1

RELAZIONE SULL'ATTIVITÀ SVOLTA DAL COLLEGIO MEDICO- LEGALE NELL'ANNO 1956 Gen. Med. E. Piccioli

r\ell'anr!o 1956 il Collegio medico legale si è pronunziato su 8.354 pratiche, delle quali 7.68o (91,9'',) inviate dali'Ecc.ma Corte dei conti; 267 (3,1"") dal Comitato delle pensioni privilegiate ordinarie; 366 (4,3 ',,)dal Ministero della Difesa · Esercito; 41 (0,4 .) da altri Enti, n.::.tirucndone 159 senza parere per cause varie (decesso, irreperibilità, rinunzia del ricorrente, insu ffic iente documentazione). Le pratiche riflettenti militari hanno raggiunto la cifra di 6.293, di cui 459 (5,5 ~o) ufficiali; 377 (4,5'}0 ) sottufficiali; 5·457 (6),3",) militari e graduati di truppa, di fronte a 2.o61 (24,6' ,.) civili. I pareri, per oltre metà. 5-052, pari al 6o.4",,, sono stati pronuliZiati su vi~ita direna; 2.6o6 (3I,t 0 o) in base a documenti e 6<)6 (8,3°0 ) su elementi forniti nelle visite per delega eseguite da membri dello stesso Collegio medico - legale o dai Direttori di sanità e di Ospedali militari appositamente incaricati. I pareri emessi si riferiscono: - per 3.723 pari al 44,8'', a d ipendenza dal serviZIO o da fano di guerra; - per 3.525 pari al 42.2",, a classificazione di infermità; - per 66s pari all'S"., ad idoneità a la\·oro proficuo; - per 138 pari all'r,6° 0 ad idoneità al sen·izio militare o civile; - per 47 pari allo o,6n, a concessione di distintivi di mulilato, di ferito di guerra o 1n serv1z1o; - per 12 pari allo o,I ~o ad incapacità giuridica; - per 243 pari al 2,9"., a soluzione d i quesiti vari. Tali cifre sono riportate nella tabella 1 in cui le pratiche sono raggruppate, nei singoli mesi, secondo la provenienza, lo stato, i quesiti medico -legali, la base del parere. Telle tabelle 2 c 3 le praùche sono distinte secondo la natura dei pareri emessi (idoneità al servizio militare, concessioni di distinti,·i d'onore, dipendenza dal servizio, idoneità al lavoro proficuo, assegnazione). Il maggior numero, sebbene non raggiunga la frequenza registrata nello scorso anno, riguarda la d ipendenza dal servizio (3.723 pari al 44,8''.., del complesso dci pareri emessi) ed in particolare si riferiscono: - per 3-117 al servizio di gucrr::1: - per 496 al scn·izio ordinario; - per 31 al servizio civile; - per 79 ad eventi di gucrr:J. La dipendenza dal servizio, su 3.723 quesiti, è ~tata riconosciuta in 552 (r4,8° 0 ) ; la inabilità assoluta a lavoro proGcuo su 665 casi è stata ammessa in 213 (32°,.); la idoneità al serv izio mili tare su r3B soggetti è stata ::lCccrtata in 36 (26'';.). Rilevante è :mchc il numero delle assegnazioni (5.153 pari al 6r,;;,) Ì\'i comprendendo la idoneit?t al lavoro proficuo c la classificazione di infermità.

T ABELLA N. I.

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007126125 005 15 46

316611 43 2 668 46

22 28

J34 -

661 432 62

167 661 48 1 140

434 ' 1001 668 249 3

291 -

668 384 62

222 668 62

79 84

225

Marzo

639 21

699 56

453, 157 699 289 3

-~-

272

699' 417 51

231 699 74

87 70

231

Apri le

676 20

726 42

- -

292

726 448 56

222 726 70

83 75

228

215

"- -

Q.O

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l Gennaio febbraio

4241 1721 6611 2131 4

4.521 199 726

314 3

IJ.,

Maggio

653 23

7 19 45

482 165 719 337

Giugno

639 31

710 36

470 168 710 266

Luglio .

542 29

610 34

372 172 610 219 2

3 -

Agosto

4('>1 16

514 27

3121 151

2031 3

~14

Sett~mbre

582 15

622 29

412 1471 622 2751 4'

Ottobre

764 23

813 30

549 199 813 261 3

Novembre

764 30

820 32

58S 1641 820 252 59

Dicembre

748 18

792 39

512 207 792 239 5

Totale

1 8~

8354 l

t.~

·;:; -;;

:::>

247

7191 386 60

2731 719

ss' 74

301

710 467 49

194 W i, 67

94 73

234

257

610 400 73

137 610 69

77 5·1

200

514 2671 69

178 514 30

- 57 , 12 - - 55 5

186

207

131

622 278 53

291 022 46

531 48 70 37

- -

423 -

813 561 50

202 813 83

120 66

397 -

820 540 42

238 820 77

119, 98

29~

3191 -

792 4721 69

251 792 55

88 66

209

· - - - - 11 1-=-

~~~ ~ : - 8354,~;;;:; ~ 8354 3117 49, 3: 79 665 135 Nell'anno

(l)

-1

-=-~~ ~~~ ~ '>0521~ 243

153

269

260618354 744 1098 804 2646 183541

R IEPILOOO DE LLE PRATICHE frano al 31 dicembre 1955 . . N . 9.553 Olunte de.l t• gennaio e.t 31 dlctmbrt 1956 • 10.727 Totale N. 20.280 Restituite senLa p:uere 159 Rimanenza !'l. 20.121 Trattate dal 1° gennaio al 31 dicembre 1956 • 8.354 Rimanenza al 31 dice mbre 1956 N. tl ,7b7

N 00 Vl

TABFLI .A :--• •

NATURA DEI PARERI EMESSI IDONEITÀ

PARERI

- - -- -

Sì

Totali

100

13~

- - -

Idoneità servizio militare Idoneità serviZIO Corpi ausiliari Idoneità servizio civile

favorevole N. 36 - Percentuale 26 Sfavorevole • 102 74 Totale N.

138

DIP.E:-IDE:-IZA

DAL SERVIZIO

PA RERI

Sì

guerra

396

2721

Servi zio ordinario

138

~rvlzio civile

Patto di guerra

~rvizio di

Totali

Percentuale dipendenz.a

Percentuale non dipendenza

3117

11,7

89,3

358

496

10,1

89,9

Totali

Favorevole N. 552 Sfavorevole > 3171 -

Percentuale 15 85

Totale N. 3723

DisTINTIVI

PARERI

Sì

1- - - - - -- - - - - - - - - - - ------ ---- -Mutilato di guerra

Mutilato in servizio

Feriti di guerra

Feriti In servizio

9 Favorevole N. 18 Sfavorevo le • 29 Totale N. 47

287 T ABELLA L'.

A':-o 1956

3·

ASS EGN AZIO N I Lavoro profi cuo

- - - --

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Ascrivibilit;ì

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554

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Ascr ivibilità Categorie

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2.12.9

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Ri val utazione

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118

102

331

Totale generale

Temp.

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l Percen . tuale

- -- - -----

l" categoria

124

184

9,9

2" categoria

164

8,9

3° categoria

11 9

5,8

4" categoria

160

8,6

s• categoria

13!

113

244

6• categoria

l Ol

200

10,8

7° categoria

14 1

191

102

2.93

15,9

8• categoria

262

354

124

478

25,9

In t:omp/Lsso 1842

9" : ategoria

10• categoria

T abella 8 .

189

9 3

159

hSS

674

compl~sso ~ ~-~-3-l--16_1_--=-~--=-~-=---=-

80•

Complessivamente N.

26 46

288 Si omette b classifica per malattie in quanto le percentuali si mantengono pres~odt, immutate rispetto a quelle degli anni precedenti. 'ello specchio che segue sono ripor~ tati i dati nun1crici relativi al movimento delle pratiche nel quinquennio 1952~ 19511: Rimanenza al

Pratiche

Totale

11.547

Differenza frB le pratiche giunte e quelle

evase

1-1- 1952

4.399

7.148

1-1-1953

4.391

6.58-l

10.975

1-1-1954

3.644

10.015

13.659

1-1-1955

5.987

11.324

17.311

7.656

102

7.758

9.553

1-1 1956

9.553

10.727

29.280

8.354

159

8.513

11.767

7.156

7.257

7.331

3.6H

7.610

7.672

5.987

7.065

Rimanenza al JU-1-195 7

4.391

N. 11.767

Nel biennio 1955 - 1956 il numero (22.051) delle pratiche inviate :ti Collegio risulta notevolmente aumentato rispetto :t1 tricnnio 1952 - 53-54 (23.747) e, di con~eguenza, il quantitati,·o (11.767) di quelle iPcvase, alla fine del 1956, è stato notevole nonostante la intensa attività S\'Olta dai relatori. Degno di rilievo è il lavoro svolto dal Gabinetto radiologico di quel.to Collegio. dal Laboratorio di microbiologia presso l'Ospedale militare del Celio e dal Laboratorio di biologia c fisiopatologia, già quest'ultimi oberati di lavoro per conto di altri Enti. Per le 5.052 visite praticate presso il Collegio, sono stati eseguiti seguenti accc.:r Lamenti: - esami del sangue (cmocromocito, sierologico, ccc.) . l 7·970 - esami di espettorato, urine, feci, ccc. esami radiologici e str:ltigrafici 6.9(53 - esamt elettrocardiografici 895 2 74 - esami clettrod iagnostici Totale

16.102

La mole <.lei l:woro da espletare (in diversi casi il parere vertcva, anzichè su di un solo quesilO, anche su due o tre) e la particolare delicatezza di alcuni quesiti sulla dipendenza e classifica, proposti dal « Servizio revisiorc pensioni di guerra " della Ecc.ma Corte dei conti, hanno richiesto un'intensa attività da p:mc del Collegio che ha sottoposto gli interessati a tutti gli accertamenti, diretti, clinici, radiologici e di laboratorio ed ha vagliato con particolare cura ogni caso in maniera da fornire al magistrato pareri scrupolosamente obbietti\'i c, d::tl punto eli vista medico - legale, quanto più possibile esatti e corrcni. Con apposita relazione sono ~tate inoltrate, :~Ila Direzione generale di Sanità mi~ litare, fin dal 6 marzo 1957, concrete proposte idonee a snellire cd incrementare il lavoro <.lei Collegio per adegu:~rlo convenientemente alle richieste. sempre maggiori, della Ecc.ma Corte dei conti e degli altri Enti dello Stato. Dette proposte sono allo studio e, se come è da prevedere, vcrr:111no realizzate, con~c ntiranno, con mezzi, atLrezzature, locali c personale adeguati, di far fronte al grave ' compito che il Collegio è chiam:no ad :1\~oh-ere.

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Hoocs Y. R., VEJL'HKOS J.: A comparison of the pituitary inhibitory effects o! prednisone, prednisolone and hydrocortùone. - Brit. journ. of Pharm., 1958, 13, 98.

P ucH L. G. C., WARU M. P.: Some effects

L 'osservazione clinica e sperimentale dimostrano una ùiminuzionc deii 'ACTH in circolo e atrofia delle ghiandole surrenali dopo una cura prolungata di cortisone e di idrocortisone. Dopo l'avvento dei cortisonici di ~imesi, prednisone c prednisolonc, si sono osservati analoghi risultati. Gli AA. hnnno allora intrapreso un la\ 'Oro per analiz7.are c paragonare gli effetti inibitori sull'ipofisi, ed altri effetti collàterali, del cortisone e dci suoi dcri,·ati. L'accrescimento di giovani ratti viene rallentato dopo una somministrazione prolungat:t di preclnisone; viene arrestato dopo somministrazione prolungata di idrocortisone; si ha addirittura perdita di peso dopo trattamento con prednisolone. Il peso delle ghiandole surrcnali è fortemente diminuito dopo trattamemo con idrocortisone; scarsamente diminuito dopo trattamento con prednisolonc; quasi immutato dopo trattamento con prednisone. Il peso della tiroide, dei testicoli e delle vcscichettc seminali viene aumentato dopo trattamento con idrocortisone e con prednisolone; rimane inalteratO dopo trattamento con prednisone. D opo uno stress, diminuisce, di norma, la concentrazione di acido ascorbico nelle ghiandole surrenali. Il prednisolone blocca questa diminuzione; l'idrocortisone la inibisce parzialmente. Il prednisone, invece, non agisce che scarsamente e transito riamente. D a tutti questi risult:tti gli At\. traggono la conclusione che il prednisone ha degli effetti collaterali di gran lung:1 in fe riori :1 quelli del prednisolone c dell'idrocortisone.

S. GIUDICE

of high altitude on man. (Alcuni effetti dell'alta quota sull'uomo). - The Alpine Journal, 1957, LXI, 294, 507 - 520. el presente lavoro, già pubblicato su <• Tbe Lancet >>, g li AA. riferiscono le os-

sen·azioni psico - fisio - patologiche effettuate ad alta quota sui membri di tre spediz ioni alpinistiche britanniche nell'Himalaya (Everest I9)I, Cho Oyu 1952, Everest 1953), l'ultima delle quali, diretta dal col. Hunt, culminò, come è noto, nella conquista della massima vetta terrestre ad opera di Hillary e Tensing. Dopo una dinamic:1 e particolareggiata descrizione delle successioni fenomenologiche riscontrate ::~Ile diverse quote, gli AA. scendono ad una dettagliata analisi comparativa delle stesse e dci corrispondenti fattori causali, allo scopo di fornire un'attendibile interpretazione ezio· patogenctica dei fenomeni osservati e, conseguentemente, tutte quelle indicazioni di ordine pratico che possono essere prese in utile esame nell'organizz:1zione di future spedizioni consimili. Riconosciuta l'importanza fondamentale del ruolo giuocato dall'anossia (più cronica che acuta) e dalla convergente incidenza di svariate condizioni predisponenti (riverbero radiante tcrmo -luminoso riflesso c rifratto dalle superfici dci ghiacciai, freddo, fatica, disidratazione, età, variabilità individuale, assenza di precedenti espe· ricnze himalayane, scarso allenamento fisico, ecc.) nel determinismo della complessa sindrome ipobaropatica, gli AA., con frequenti riferimenti alla letteratur:l esistente in :lrgomento, si soffermano sulle caratteristiche sintomatologiche ed evolutive dei qu:1dri clinici osservati (neuro - psichiatrico: cefalea, parestesic, turbe del sonno e dell'equilibrio, afasie transitorie, illusioni scnsoriali, dismnesie, rallcntamen-

to psico - motorio; respi ratorio: dispnea a riposo e sotto sforzo, respiro di Cheyne Stokes; cardio-circolatorio: tachicardia, collassi; digestivo: anoressia, nausea, vomito, diarrea, con conseguente deperimento; urina rio: incontinenza urinaria). Gli AA. concludono la brillante trattazione raccomandando una graduale acclimatazione alralta quota (zona critica: metri 3500 • 5500), che dovrà essere a (fiancata da un adeguato impiego degli inalatori di O, (specie durante le ore di riposo), da una appropriata alimentazione (aumentata richiesta di glucidi) c da un sufficiente apporto idrico (talora fino a 4 litri pro die).

M. C TRONE LEwrs H. E., MASTf.RTON J. P.: Sleep and wakefulness in the Arctic. (Sonno e veglia nell'Artide). - Thc Lancet, 22 giugno 1957, 1262- r266. Gli AA., medici della spedizione inglenella Groenlandia scnentrionale del 1952 • 1954, riferiscono, con l'ausilio di numerosi grafici, i risultati di un 'indagine fìsio- psico • sociologica esperita, durante 24 mesi consecutivi, sul ritmo sonno- veglia dei 29 membri della sped izione e sulla rcl:niva azio ne modificatrice esercitata dalla complessa incidenza dci particolari fattori ambientali. Ogni membro della spedizione fu munito di uno speciale modulo mensile del w nno - recante sulle ascisse la seriazionc delle 24 ore giornaliere e sulle ordinate la seriazionc dei 31 giorni mensili - da tenere quotidianamente aggiornato tratteggiando le caselle corrispondemi alle ore della giornata trascorse nel sonno ed indicando la particolare atti,·ità l:l\'orativa prestata. Alla fine della spedizione il riepilogo statistico dei dati forniti dai singoli moduli mensili del sonno permise di a.pprezz:~re inte ressanti variazioni individuali del ri tmo sonno- veglia. Queste dipesero in parte dal ciclo stagionale di luce estiva (insonnia da continuo irraggi:~mento solare, nonostan te la concomitante iperatti\ ità fi~ica) e di oscurità im·ernaJe (insonnia da se

inattività fisica c da ipo,·entilazione degli alloggiamenti) e dagli specific i incamh1 espletati (a ppuntamenti- radio, letture periodiche degli apparecchi meteorologiu, ecc.), ma sopranuno, secoP.do il pensiero degli AA., dallo scano controllo esercitato sulle abitudini del gruppo, per cui, in assenza di qualsiasi pressione sociale, ,i.1 scun membro della ~ped izione, una \'Olta assolto il programma 1,1\'orativo della giornata, era libero di impiegare le ore rc ~i due in base alle personali sollecitazioni istintivo - affettive e, pertanto, anche di dormire in qualsiasi delle 24 ore, con tutl<. le conseguenze condizionate dal particola re comportamento individuale (inversione del ri tmo sonno- veglia, in sonn i:~, pisolini. ecc.). L'esattezza di tale assunto è confcr mara dalla regolarità del ritmo sonno- ve glia constatata, nonostante le vicissitudini stagionali, da Kleitman nel 1953 e dagli stessi Lewi~ c Masterton nel 1952 in comu nità iperboree (Tromso, Reykja vik) org:a· nizzate secondo una rigida prassi sociologica, in assenza della quale, come nel ca~o della. spedizione in esame, emerge con mag· giore ev idenza un comportamento che può essere definito fisiologico, in quanto pri\'o di mascheramenti ad impronta collettivo sociologica. Prescindendo dalle descritte \'ariazioni individuali del ritmo sonno - veglia, la durata media del sonno giornaliero fu di 8 ore, non dissimile dal periodo com en zionale corrispondente dei eli mi tempera ti, che rappresenterebbe, pertanto, una ••ormale necessid biologie:~, refrattaria :1 comuni influenze di car:mcre climatico, ~o ciologico e lavorativo.

Igiene e microhio[ogia . 1\ uccwnr L.: La ricerca dei colonbatlf:n

col metodo delle membrane filtranti nel controllo baflcriologìco delle acque destinate ad uso potabìle. - Arn. San. Pubbl., 1957, V, 1009. L"A. ha YO!uto esaminare la colimetria di 89 campioni d'acqua col metodo delle

membrane filtranti e, comparativamente, col metodo del << presumpuvc: test 11 secondo g li standards americani. Per la semina della membrana (tipo Coli 5), dopo filtralione di quantità d'acqua dai IO ai 300 cc. (le q uantità maggiori per le acque presunte p iù pure), ha usato l'agar di Endo . L'A. è portato a concludere per la sovrapponibilità dei colititoli ottenuti con i tluc metodi c per una rapidità nettamente maggiore del metodo delle M. F. che, incubate a 37"C, danno risultati evidenti dopo 18-24 ore. Questo vantaggio, a parere dell'A., raccomanda il nuovo metodo delle M. F. per i consueti esami di routine sulla potabilità delle acque.

P. EsPOSITO

L. o., FABRIS P., CHIERICO F.: La riarca microscopica del bacillo di

SPECIANl

Koch nelle urine col metodo di iperarricchimento digestivoacido. - ~linerva Ur., 1957, 9, 181 - 183. Gli AA. hanno sperimentato, sulle urine, un metodo di ricerca del bacillo d i Koch già utilizzato per gli escreati da uno di essi. Il metodo consiste nella omogcneizza7ionc e concentrazione del centrifugato dell'urina con iperarricchimento digc~ tivo acido. Il materiale da osservare viene ridotto ad t /24 circa della quantità originaria e contemporaneamente si ottiene, dopo il trattamento suddetto, una straordinaria nettezza del campo di osservazione e l'arricchime nto elettivo dci bacilli alcoolacido resistenti presenti nel sedi me n Lo.

o. SALSAI'O M.: Il clima e la sua influenza m/la salMe. Progressi d i T e rapia,

ZAMI'ETTL 1957,

6, I75- 1 79-

L'A., direttore degli Speciali Riuniti di Livorno, con sintetica efficacia e con fluida esposizione concettuale fa il punto sulle attuali acq uisizio ni in tema di biodi-

matologia medica, branca dell'igiene assurta di recente a dignità di scienza, anche w affonda le sue annose radici nella notte dei tempi, nella storia stessa dell'uomo <' dci popoli, della cui fenomenologia poli Easica è ~tata sem pre, nel suo incessante din a m i~mo vichi::tno, la (( vis a tergo » de· terminante ed inesorabile. Definiti in breve i concetù di clima propizio e di clima improprio, esaminati par titamente i fattori condizionanti la salubrità di un clima e, pertanto, l'abitabilità di una zona climatica (umidità; neb biosità; temperatura; purezza chimica e meccanica; ozonizzazione e ionizzazione dell'aria atmosferica; ventosità; soleggia mento; pressione atmosferica; azioni indirette delle macchie solari), l'A. sottolinea con marcata evidenza la situazione equilibrata. del clima temperato, il cui uomo, a d ifferenza di quelli abituati ad altri climi, possiede in spiccata misura una naturale adattabilità psicosomatica nei confronti di qualsiasi condizione climatica terrestre. L'A. passa, quindi, a considerare le ind icazioni e le controindicazioni della climatoterapia medica, in rapporto alle \'arie età della vita umana, concludendo la brii !ante dissertazione con un appassionato elogio del clima montano c della ~ua elettiva azione psico- fis iologica (irradiazione solare, aria pura. c balsamica, d iminuzione dell::> pressione atmosferica sulla superficie corporea, azione gcop~icotropa e rianimantc, scarsa va riabiliti\ climaticn stagionale, ecc.), particolarmente in campo gcrontoiatrico. M. C IROt-lto

R.: Progressi ed orientamenti nella conservazione degli alimenti e nei contenitori per conserve. - La Chimica c l'Indust ria, 1957. xxx:yx, 6.

CuLTRERA

L 'A., preme~se alcune considernioni sulle quamità di alimenti, di cui può di~por rc l'uomo nel campo alimentare, ed auspicata una più rn io nale utilizzazione degli alimenti medesimi. illustra lo scopo mag giorc dell'industria conserviera, che è quel-

lo di offrire al consumo grande varietà di alimenti in tutti i tempi e per tutte le stagioni. Esamina quindi le \'arie tecniche di conservazione, dalle più classiche, quali le basse temperature ed il calore elevato, alle più moderne, quali la liofìlizzazione e l'uso degli alllibiotici. Sull'uso degli antibiotici il Cultrera si sofferma particolarmente, denunciando la facil ità con cui possono essere commessi abusi ed esaminando gli incomenienù, che derivano da un uso incontrollato. Anche la tecnica delle radiazioni ionizzanti viene presa in es:une d:JJI'A., che prende spunto dall'argomento per dimostrare quanto, in questo c:Jmpo, la teoria differisca dalla pratica. Infine, dopo aver fatto notare quanto sia utile, per avere un buon successo, far intercorrere un brevissimo tempo tra l'inizio della l:l\·ora7ione c la sistemazione fin:.tle ddl'alimcnto. l'A. preconizza un sempre minore uso dei contenitori classici in lamiera stagn:.tta, che, con l':.tndar del tempo, vcrrar.no sostituiti con materiale plastico c resino~o, da cui è possibile trarre oggetti di costo minore c. in genere, ugualmente :~datti allo scopo. A.

terapia specifica (siero cd antibiotici), 1.1 cloropromazina (da 1 :.1 3 mg. / kg. / pro dll') La loro casistica comprende alcuni c~ht ricoverati in Clinica con una sintomatolc gia tetanica già conclamata. In tutti i casi si è avuto un risulta tu brillante. Come più verosimile meccanismo d'a zione della cloropromazina, gli AA. credono opportuno segnaJare la sua capacitJ di ricondurre nei limiti della norma la condutùvità degli stimo! i trasmessi nell'unità di tempo dalle sinapsi interneuro niche, condutùvità che per contro vient notevolmente elevata dalla tossioa tetani c-1 fino allo scatenamento dei riflessi poltsinaptici. Ad analogo meccanismo di aziOne sarebbe da ricondurre la sua efficacia sulla spasticità. Questa azione amispastica della cloropromazina assumerebbe ancora maggiore importanza nel tetano, se si considera che probabilmente la morte per questa malattia ì: dovuta a si1•cope vascolare determinata da eccitazioni seusitive violente, che si originano nei muscoli contratturali.

A. BER~·H~I

ZAKOBI'>I

A., CoNTI A.. N tcRo G.: Auì vità terapeutica di un nuovo teofillinico di sintesi nelle arteriopatie croniche periferiche. - Minerva Medica, 1957. 70. 2787.

AsctONE

Medicina. CaLETTA A., MARTVCCI

E.: Considerazioni clinico - terapeutiche su alcuni casi di tetano. - Giorn. Mal. l nfert. c P:uass., 1957, IX, 1 t.

La terapia simomaùca del tet:lno, talvolta non meno importante di quella ~pe cifica, è rivolta alla attenuazione dello stato contratturale e delle crisi convul~i\'e. T classici rimedi, quali il cloralio idrato, il solfato di Mg. al 10°;,. l'avertina, la narcosi cloroformica, il curaro, ccc., danno dei risu ltati non completamente soddisfacenti o presentano degli effetti collaterali spiacevol i. Gli AA. h:-mno pratic:lto come terapia sintomatica, :~ssociata natur:llmente ad una

Gli AA. hanno sperimentato un nuovo farmaco nelle arteriopatie croniche periferiche, perchè hanno intravisto in esso la pos~ibilità di disporre di un prodotto privo dci difetti delle altre sostanze simila ri : durata troppo breve ed effetù coliate rali spiacevoli, talvolta pericolosi. Si tratta di un farmaco di sintesi, caratterizzato dalla presenza di una sola molecola, del la tcofillina c del sale sadico dell'acido tiomeril - idrossibutirrico, che esplica un:l duplice azione: quella vasodilatatrice della teofìllina, c quella modificatrice di certe attiv ità metaboliche del sale_ Come indici dell'attività terapeutica sono smri scelti i dati forniti dalla fotop!c-

2 93

tismografin, dalla termometri:~ cutanea e Radiologia. muscolare e dalla oscillomeuia. La via usata è stata la endovenosa en- Dr GAF.TA S.: Le agenesie polmonan. doartcriosa, endovenosa cd endoarte,riosa Ann. di Rad. Diagn., 1957, XXX, 6. associate. Per agenesia polmonare si intende una I risultati ottenuti su 15 pazienti (10 arteriosclerotici, 4 tromboangioitici, 1 diabe- pneumopatia malformativa consisteme neltico) sono stati soddisfacenti specie nei con- la mancanza totale o parziale di un polmone. ?ono. vere malformazioni congenifronti delb sintomatologia clinica. La via endoarteriosa si è mostrata molto effica- te, den,·ann da dtfetti originari embrioce per i risultati immediati; l 'inoculazio- nal~ o ferali e vanno distinte dalle disgene associata delle due vie si è mostrata n~ste, che d1venrano una realtà dopo la nasuperiore come eff1cacia terapeutica a di- scita. Con 1 mezzi diagnostici attuali l'agestanza: infatti il beneficio terapeucico si nesla polmonarc è da considerare come protrae per 20 - 30 giorr.i. I più sensibili eventualità non molto rara, che si de,·e alla cura si sono mostrati gli arterioscle- differenziare da altri quadri morbosi, corotici. ~~ l'atelettasia c il fìbrotorace. I pazienti 111 genere non an erto no alcun disturbo. Il meccanismo d'azione di tale sostanza risiederebbe nel fatto che il gruppo SH, in memre talvolta possono presentare una sintomatologia tipica di altri quadri morbosi. essa contenuto, regolerebbe l'equilibrio me L'A. p~esenta due casi da lui osservati tabolico delle pareti arteriose. Inoltre per h sua struttura molecola re molto si m ile c studiati con esame standard del torace. a. quella delia S- adenosilmetionina, parte- con es~me s~ratigrafìc?, con broncografia ciperebbe, come questa, alla sintesi biolo- ed ang1ocard1ografìa ti primo e con esame ~tandard ed argiocardiogralia il secon~ca del coenzima A e quindi, oltre a molo altri effetti meta bo l ici, potrebbe favori- do; 111 quest'ultimo si è avuta la conferma re anche la sintesi di acetilcolina, i cui operatoria. Viene accennato alla patogenesi delle effetti sul circolo arteriolare sono noti. Altra ipotesi sul meccanismo di azior.e agencsie polmonari, le quali sono da indi tale sostanza potrebbe essere un'altra, quadrare in un congenito difetto di svilupsempre fondata sulla presenza di S nella po per cause presumibilmentc endogene. molecola. . La si~to~atolo?ia clinica di queste manoto c~c, la. parete arteriosa di sog- ntfestaztOnt non e caratteristica. Fr-equenti sono i disturbi respiratori sin dalla tenera ~ett~ normah e ncca di S, mentre questo st nduce alla metà negli arteriosclerotici. età,. co~ bronchiti recidivanti, pleuriti, epiSi è visto che iniettando iposolfìti di sodi d1 broncopolmonite. Quello che col~a nel ratto~ si pro,·oca, a li,·ello delle pisce è la notevole asimmetria del torace 1solc pancreaoche del Langherans, un au- e l'aspetto di questi pazienti scarsamente mento delle cellule beta a scapito di <JUcl- sviluppati fisicamente, defedati ed astenici. le alfa. Nei bambini però, in cui l'anomalia non Pare, infine, che le cellule alfa produca- è stata ancora compensata, si possono aveno un enzi~a << clasta.si », che distrugge re distw:bi respiratori notevoli, con dispnea le libre elast1che, portando cosl alle alte- e cianosi a volte di grado elevato. . Con l'indagine radiologica è possibile razioni più elementari dell'arteriosclerosi. Pertanto si potrebbe ammettere che I'S ce- grungere alla diagnosi di agenesia polmoduta dal farmaco rompa l'equilibrio tra le nare. All'esame standard l'emitorace sede cellule alfa c beta delle isole del Langhe- della aplasia si presenra diffusamente opacato e ristretto; gli spazi intercostali sono r~ns. a s~apito delle alfa, con conseguenre n.o:ev?lmente ridotti; nell'ambito della opadtmmuz1onc della produzione dell'elastasi e inOuendo beneficamente sul trofismo del- ctta SI possono notare aree iperchiare dola parete arteriosa. vute alle sacche bronchiali terminanti a TACCOGNA A. fondo cieco. Gli cmidiaframmi sono sopra-

7·- M.

29 4 elevati; il tubo lari n go- tracheale è spostato verso il lato dell'aplasia c così l'ombra cardiovascolare; spesso la colonna vertebrale pr~nra delle de,·iazioni scoliotiche \'Crso l'em itorace affetto; il controlaterale è iperdistcso, per stato enfisematoso del polmone. In pratica il quadro è s imile a quello che si ha nella atelettasia completa di un polmone o nei casi d i fibrotorace. La diagnosi differenziale si fa procedendo ad un approfondito esame radiologico, che comprende, oltre al radiogramma standard, :111che la stratigrafia, la broncogr::tfia e l'angiocardiografìa. Sono espo~ti brevemente i dati che si possono trarre da ciascuna di qucs:e indagini.

P. SALSANO

Sef"Vizio sanitario militare.

J. E.: Med1cal services in co/d weather tvarfare. (Il servizio sanitario nella guerra in clima freddo). - Canadian Servicc~ Medicai Journal, 1956, XIJ, 9, 758- 767.

GILBERC

L 'A., maggiore medico dell'Esercito canadese, riporta una relazione presertata ::tii'LXXXIX Congresso annuale dell'Associazione medica canadese nel quadro del Simposio della Sezione medica delle forze armate (Qucbec, 14 giugno 1956), in cui vengono discussi, con squisito senso pratico e palese intendimento critico costruttivo, i problemi inerenti all'organizzazione ed al funzionamento del servizio sanitario presso un reparto impiegato io ambiente operativo subartico. Trattandosi di ambiente non molto dissimile da quello su cui le truppe alpine del nostro Esercito brillantemente operano in tempo di pace e gloriosamente operarono nel corso di d ue guerre mondiali, non sarà inopportuno seguire l'A. con l'attenzione che lo spinoso argomento merita, anche in considerazione dei nuovi concetti tatticologistici cui si ispira l'attuale dottrina della guerra in moNagna. L'A. - la cui esperie nza si riferisce aJla ( t Mobile Strike Force "• reparto aviotra-

sportato avente la lìsonomia tauica di un battaglione di (anteria autonomo - csor disce ammonendo sulla necessità categorica di una minuziosa. ed autonoma organizzazione prevista lìn dal tempo di pac~: e perfezionata da una costante routine ad destra ti va, e sottoliPeando l' importanza determinante della convergenza conceuuak c pratica delle esigenze operative e logisti che, essenzialmente in campo sanitario e nelle condizioni climatiche in discussione. Il ferito - la cui abnorme gra\ ità è condizionata, nel particolare ambiente operativo, dall'allungameeto del tempo di coa gulazione e dalla maggiore esposizione ai fattori perfrigerativi esterni, dipendente, tra l'altro, dalla perdita del potere termo isolante da parte degli indumenti lacerati od imbibiti di sa ngue - è raccolto dal portaferiti di plotone (t portaferiti d'Arma combatteme per ogni plotone, avente in dotazione 1 slitta - taboga per feriti, 1 materasso pneumatico, 4 sacchi- piuma per feriti ed 1 zaino di sanità), il quale, dopo aver provveduto a collocare il ferito nell'apposito sacco - piuma (provvisto di chiusura - lampo laterale), gli presta i primi soccorsi nell'interno del ~acco stesso per sgomberarlo, quindi, utilizzando portatori [orniti dal plotone, sul comando di compagnia a mezzo dell'apposita ~litta- taboga. Tale mezzo, su terreni nevosi, so~titui sce vantaggiosamente - per sicurezza, robustezza, comodità e praticità di allestimento e di trasporto - la comune barella e la stessa si itta- barella rego lamentare e ga rantisce il nece~sario termo - isolamento allo sgombe rando in virtù del previsto materasso pneumatico avente funzione di cuscinetto coibente interposto tra la sottostante slirta- taboga ed il soprastante sacco piuma che accoglie il ferito. Dal comando di compagnia - ove l'aiutante di sanità d i compagnia (r aiutante d• sanità d'Arma combauente per ogni compagnia, avente presso a poco le stesse dotazioni sanitarie del portaferiti di plotone) effettua una revisione del pronto soccorso prestato a livello inferiore e si assicur:J dell'esistenza di un'adeguata protezione contro il freddo - il ferito è sgom-

2 95

berato, da portatori forniti dalla compagnia per il traino della slitta taboga, su l posto dì medicazione di battaglione. Quivì è impiantata una tenda capace. riscaldata c provvista delle nccessa.rìe d otazioni sanitarie (tutto l 'equipaggiamento del posto dì medicazione di battaglione è trasportabìle su 2 slitte- taboga della capacità dì kg. 100 ciascuna, traìnabìli da uomini o da snow - cats), ove r uffici llle medico, coadiuvato da 4 soldati di sanità, pratica un completo esame medico del soggelto, con particolare riguardo alle condizioni ipotermìche, attua il pronto soccorso richiesto dal caso e d ispone lo sgombero elci ferito a mezzo dì slitta- taboga tra inata da portatori del battaglione o da snow cats - sul centro curativo (« Treatment Center n), speciale unità sanitaria campale che può essere considerata come un n ucleo chirurgico a\'ente contemporanea funzione di posto raccolta feriti. Il centro curati\·o - che ha lo stesso personale del posto di medicazione d ì baltaglìone, con la sola fondamentale differenza che l'ufficiale medico deve essere chirurgo dispone di 2 tende capaci e riscaldate, dì mezz i rìanimo- trasfusionali c chirurgici e dì attrezzature per il ricovero dei feriti duran te i periodi dì avverse condizioni climatiche che rendano impossibili le operazioni di sgombero aereo (a mezzo di aereo - od eli - a mbulanze a cabina riscaldata) sugli ospedali della base, previste dal piano logistico san itario del particolare teatro operativo. L' A. conclude l'esauriente esposizione, corredata da 7 chiarissime figure esemplificati,•e, con sintetiche considerazioni generali sul vestiario individuale, sul vettovagliame nto, sugli aspetti psicologico-ambientali c sui materiali san itar i (largo im piego di sacchi e di fogli di polictilene per proteggere i materiali dagli effetti del disgelo nell'ambiente della tenda; necessità di sostinlire con bottig lie eli plastica quelle di vetro, che invariabilmente si lesioeano a seguito del congelamento dei liquidi contenuti; opportunità di conservare al di sotto de l vestiario le fiale di prevcdibilc impiego, affinchè il calore corporeo ne

mantenga il contenu to a.llo stato liquido; necessità di conservare in appositi contenitori debitamente riscaldati il plasma, il sangue ed altri prodotti biologici, altrimenti irre,·crsibilmcnte danneggiati dal gelo, ccc.). ~1. CIRO~E

Urologia. PtoTEGHER

A. : Sui tumori papi/lari della Arch. lt. di Ur., 1957,

pelvi reno/e. -

xxx, 465 - 477· L'A. riferisce su due casi di tumore papillare dcii:> pel\'i rcnale: un papilloma carcinomatoso cd un papilloma semplice. !\otevoli sono le difficoltà da superare per giungere ad una diagnosi prc- operatoria di certezza; la pielografia t: l'esame che più frequentemente dà reperti sicuri. Tuttavia spesso bisogna accontentarsi d i una diagnosi di presunzione. I n ogni caso è indispensabile che il tumore del bacinetto renate sia sempre presente nella mente dell'urologo che esamina un paziente ematurico. L a cura dei tumori pìclìci è la ncfrectomia allargata. associata all'uretcrectomia totale, poichè i tumori papillari hanno la prerogativa di diffondersi lungo le vie escretrici ( uretere e vescica).

D. SALSANO

O~ETo

G. P. B.: Contributo allo studio del problema sui rapporti tra foci tonsillari ed urolitiasi. - Arch. h. di Ur., 1958, XXXI, 64 -96.

Dopo aver esposw sinteticamente le principali c più moderne teorie etiopatogenetichc della calcolosi urinaria, l'A . riporta i risultati dello studio di 92 casi d i calcolosi ricoverati in un anno presso il reparto urologico degli Ospedali civili di Genova. l casi suddetti sono da considerare esempi di calcolosi primaria c, di essi, il 73,9% presentav::1 segni bene evidenti di focus

tonsillare. Dopo a\'Cr esposto il meccanismo intimo di azione con cui il focus tonsillare porterebbe al la formazione del calcolo, l'A. giunge alle seguenti conclusioni: esiste un rapporto tra focus c calcolosi, con valore di causa ed effetto. Tale rapporto, peraltro, non è assoluto, ma gioca un r~olo di primaria importanza, nella maggtor parte dei casi, quale determinante causale dci fenomeni pre - litogeoi, senza escludere l'esistenza di altri fattori isolati o concomitanti (a,·itaminosi errori dict~tici, turbe endocrine, ecc.). La sede elettiva del focus per l'estrinsecazione delle ~lterazioni rcnali t: la ton~illa patatina, un1co organo che riunisce in sè possibilid cli meccanismi di azione a distanza multipli, concom itanti, in recip roca correlaZione. In definitiva l'esistenza di un focus irritativo, quasi sempre tonsillare, verrebbe a confermare l'affermazione che la formazio_ne _dei_ ~al~oli debba imputarsi a più fatton numu m un sinergismo funzionale.

D. SALSANO

F. : Osservazioni anatomo - clini che sulle neoplasie epiteliali della peh'i renale. - Min. Ur., 1958, X, 14 - 2).

CoRRADO

Le neoplasie epiteliali della pelvi renalt" sono_ estremamente rare. L'A., dopo 3\'Cr~c ncordate l~ varie teorie etio- patogenen~he e vane classificazioni i~to - patologiche, SI sofferma sul trattamento chirurgico, insistendo sulla necessità della ncfro- ur~terect~mia. t~talc per C\'itare gli insuccessi legati agh mtcrventi parziali. . Ri~rta quind~ 5 casi person:1li (tre p:~ pdloml e 2 camnomi) c ribadisce il concetto della facile tendenza dei papillomi della pelvi ad impiantarsi sui tratti inferiori de lle vie urinarie c dci carcinomi a dare metastasi anche in altri organi. Venendo a1la conclusione insiste sull:J necessità di una più attenta d isamina dei dati clinici, radiologici c di laboratorio a nostra disposizione per poter formulare non solo una diagnosi precoce, ma a.nchc un giudizio prognostico e tcrapeutico ben definito.

D. SALSANO

A T

A T. l

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SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA. IL FOSFATO DI PREDNISOLONE PER AEROSOL NELLA BRONCHITE ASMATICA è stato impiegato da Peters c Henderson in I I casi con buoni risultati. Il trattamento, durato da 4 a 25 giorni, era così praticato: 4 - 6 applicazioni pro die,. della durata di 15 minmi ciascuna, di cc. 0,25 di una soluzione acquosa di fosfato di prednisolone al o,4o% ; a questa soluzione veniva aggiunto un quarto di cc. di un'altra soluzione all'x :200 di cloruro di isopropilarterenolo. Oltre al prednisolone per aerosol, gli AA. usarono i normali medicamenti indicati nella bronchite asmatica. (Proc. Staff Mcet. Mayo Clin., 3, 57, 1958).

LA ROVAMICINA NEL TRATTAMENTO DELLE OSTEOMIELITI CRONICIZZATE. Marchis c Quarta hanno controllato l'attività antibiotica della ro\·amicina in x6 casi di osteomielite cronicizzati confrontati con 8 casi contemporaneamente trattati con altri antibiotici. Dagli esami effettuali e dall'andamento clinico dei soggetti hanno potuto stabilire l'ottima attività della ro,·amicina nei soggetti considerati i quali hanno raggiunto la completa g uarigione. Inoltre gli AA. hanno poturo stabilire l'innocuità del preparato anche quando la sua somministrazione fu protraua nel tempo. (Riforma Medica, t8, 499, 1958).

ALTERAZIONI MIOCARDICIIE NE! TUBERCOLOTICI POLMONARJ sono state rilevate da • esedov in numero~i casi sottoposti ad esame elettrocardiografico. L'alterazione del miocardio era più evidente nei soggetti portatori di forme croniche fibrocavitarie. E' da ritenere che la complicanza miocardica sia legata alla diffusione nell'organismo c alla durata della malattia. (So,·ietzkaja Meditsina, 6, 58, 1957). L'IDROCORTISONE PER VIA EPIDURAL.li NELLA CURA DELLA SCIATICA. Gercst ha trattato 8 ammalali di sciatica radicolare con iniezioni epidurali di 25 - 40 mmg. di idrocortisone. In media furoi!O praticate 3 o 4 iniezioni per soggetto. Risultato: 4 pazienti guariti completamente, 3 ottennero discreto beneficio, in due alcun vantaggio. L'A. raccomanda tale metodo di cura per l'innocuità, la rapidità di azione e, anche, per gli effetti che a ,-olte possono considerarsi duraturi. (Le Journal de Médecine de Lyon, 9 17, 261, 1958).

L'ASPIRINA NEL TRATTAMENTO DEL DIABETE. Ad un gio,·ane diabetico colpito da una banale forma reumatica furono somministrate delle compresse di acido ace tilsalicilico da Reid e coli. Con sorpresa si notò che la glicosuria era scomparsa e la glicemia era tornata a valori normali. Gli AA. allora vollero tradurre in esperimento il casuale comportamento dell'aspirina; infatti somministrarono in 7 diabetici 1 - 1,5 gr. di aspirina ogni 4 ore per 10-14 giorni. l risultati furono sorprendenti. Gli AA., pur ammettendo che l'azione dell'acido acetilsalicilico sul diabete è nella fase di studio, ritengono che esso sia meno pericoloso delle sulfaminuree. (Brit. .Mcd. J., n. 5053, 1071, 1 957)iL PREDNISONE IN UN CASO DI SCOMPENSO CARDIACO, refrattario alle terapie tradizionali, ha dato ottimi risultati. Ne dà notizia Bolotin in << Amer.

Practit. >> {8, 1772, 1957). Ad un vecchio di 75 anni, affetto da scompenso cardi:~co, consecutivo ad infa rto miocardico, con versamento pleurico destro, curato con gli usuali medicamenti senza effetti benefici, furono somministrati 5 mg., tre ,·olte al giorno, di prednisone. In breve tempo furono notati: miglioramento delle condizioni generali, notevole diminuzione della dispnea c riassorbimento del liquido pleurico. L'A. è del parere che il prednisone sia sempre da sommini~trare nei casi di scompemo cardia :o resistenti a Ile abituali cure.

l PARTI PREMATURi SAREBBERO FAVORITI DAL FUMO. Questa è la conclusione di uno studio statistico condotto da Simpson su 750 gestanti rico,·crate in luoghi di cura. Circa l'n"., di nascite premature sarebbero avvenute in madri fu ma trici. Inoltre l'A. ha potuto accertare che il numero dei giorni di anticipo aumenterebbe in quelle mamme che fumano una eb·ata quantità di sigarette. (A m . J. of Obst. and Gycec., 179, 107, 1957). L'OSSIGENO NELLA CURA DELLE CEFALEE DA IPERTENSIONE. Savina ha somministrato ossigeno, in 40 ipcrtesi affl itti da cefalea, tenendo i soggetti per 20-25 sotto tenda e ripetendo l'opernione 2 volte al giorno nei primi 6 giorni di cura ed una volta al giorno nei successivi 6 giorni. l risultati sono stati soddisfacenti: scomparsa della cefalea e diminuzione dei valori pressori. (Sovietk:tja Meditsif'a, 5· 112,

1957)·

UN CASO DI TIRO/DITE TUBERCOLARE SUB - ACU1'A è descritto da Rizzo c Buonanno e, secondo gli AA., sembrerebbe essere il primo riportato in letteratura. L a malaui:t si man ifesta con febbre, males~re generale, dolenzia alla regione del collo. disfagia, tumefazione di un lobo tiroideo con consistenza via via maggiore fino ad assumere una durezza !ignea. Istologicamentc si rileva l'aspetto di una reticolo . endoteli te granulomatosa con tubercoli tipici, con numerose cellule epitelioidi, con linfociti disposti alla periferia e tipiche cellule di Langhans, con aree centrali di necrosi caseosa. Il soggetto, una donna di 44 :tnni, guad con terapia antitubercolare. (Riforma Medica, n. 14, 377, 5 aprile 1958). LA LEVOMEPROMAZINA o 7044 RP è Mata impiegata con qualche successo da Deshamps e Madre in alcuni ca~i di demenza precoce gravi e ribelli a qualsiasi tratt:unento. La dose si aggira sui 75 mg. al giorno fino a 200 mg. a seconda dei casi. Durante questa terapia medic:tmentosa ' 'iene assolutamente sconsigliato l'elenroshock. (Presse Méc.l., 66, 196, 1958). LA RESERPINA NEL DEURIUM TREMENS è stata utilizz:tta da Cachin e Pergola in 27 ca~i. Con una dose giornaliera di Io mg., fino a raggiungere in tutto i 30 m g., gli AA. hanno ottenuto la scomparsa della sintomatologia dopo 24-48 ore in 25 casi. Si consiglia tale terapia nei soggetti oltre i 6o an ni, ipertesi, scleroùci, e nei cirrotici ipotesi. Gli incom·cnicnti, come la diarrea, la bradicardia c la miosi, sono incostanti e passeggeri. (Sem. dcs Hopitaux, 33, 4171, 1957). UN CASO DI OCCLUSIONE INTESTINALE DA VOLUMINOSO FECALOMA DEL MEGASIGMA è ri fer ito da D'Ancona c Vcrace. Al pa.zicnte, d i 30 a nni, sottoposto ad intervento chirurgico, fu resecato un tr:Jtto di mcgasigma della lunghezza di cm. 6; e del peso di kg. 7,8oo. Il fecaloma, responsabile dell'occlusione, aveva il peso di gr. 1,950 con un:l circonferenza di cm. 50. (Minerva Chirurgica, n.

21, 1957).

UN COMPOSTO CHIMICO CONTI?O GLI EFFETTI DELLE RAD IAZIONI TONIZZANTI è stato messo a punto nei l:lhoratori di Oak Ridge, irdicato sotto la sigla AET e ~omministrabile anche per via orale. NEL PEMFJGO l CORTICOSTE.ROIDI si sarebbero comportati come tranamento curativo di elezione. Ammalati anche in avanzato stadio della mala.tùa harno visto la loro infermità risolta - particolarmente il tipo comune del pemfigo volgare o controllata con dosi lievi di mantenimento di corticosteroidi. La mortalità ridotta daJ go% al 33"{,. Costello Jamovick ha trattato 52 ammalati fra il 1951 ed il 1955 nei reparti dermatologici dell'Ospedale Bellevue con risultaù più che soddisfacenti e ne riferisce in <• J.A.M.A. "• n. 10 del 9 novembre 1957. IL VIRUS DEL TRACOMA sarebbe stato scoperto da un gruppo di ricercatori britannici dell'Ospedale oftalmico e Istituto di ricerche sul tracoma dell'Ordine di S. Giovanni di Gerusalemme (Giordania). La scoperta, che apre la strada alle ricerche per la lotta specifica contro così grave piaga mondiale, ri veste enorme importanza ove si pensi che virtualmente un quarto della popolazione mondiale t: colpita dal tracoma con percentuali altissime sino al ~{, in alcune regioni del Nord- Africa e del Medio Oriente. (Notiz. Scient. deii'Uff. Stampa e Informaz. BritaP.nico, n. 5, giugno 1958). ASPORTAZIONE MAGNETICA DI CORPI ESTRANEI DALL'ESOFAGO, STOMACO E DUODEtv' O. Per l'asportazione di corpi estranei esofagei metallici (specie nei bambini nei quali la via endoscopica non sempre è tollerata e può dar luogo a complicanze) M. Equen, G. Roach, R. Brown e T. Bennet hanno usato con successo un magnete di piccole dimensioni, facile ad inghiottire insieme ad una bibita fredda. Con tale tecnica si riesce a rimuovere corpi estranei metallici anche dallo stomaco e dal duodeno. Le varie manovre, che gli AA. illustrano dettagliatamente, vanno eseguite sotto controllo fluoroscopico. La casistica presentata è significativa. (A.M.A. Areh. of Otolaryngol., 1957, 66, 6ç8). ATARALGESJA. Con tale termine è stato indicato da J. J. Hayward-Butt uno stato di analgesia accompagnata a serenità psichica ottenuto mediante la sornmi nistrazione di una associazione di petidina, amifenazolo e pacata!: associazione che permette interventi, anche di rilievo, ginecologici e di chirurgia generale senza l'uso di altri anestetici o, al massimo, col sussidio di dosi bassissime di barbiturici. Vantaggi del metodo sono l'assoluta innocuità, l'assenza di fatti depressivi, la sollecita ripresa post - operatoria. Su 78 pazienti così trattati l'A. è ricorso alla sommirimazione sussidiaria di tiopentone (400 mg.fora) in 38. In 15 soggetti l'ataralgesia t: stata per[etta. (Lancet, li, 972, 1957). PER LA DIAGNOSI DI DISTACCO Dl RETINA, agevole con l'esame oftalmoscopico, Oksala e Lehtinen (Acta Ophtalmologica, 1957, 33, 461) hanno sperimentato l'uso di ultrasuoni che, registrando l'eco trasmesso dalla retina. distaccata e dai tessuti retrostanti, permetterebbe di stabilire non solo la sede del distacco ma anche se dietro il distacco è in atto una proliferazione neoplasica (la \'elocità di trasmissione dei tessuti tumorali è irregolare data la struttura non omogenea di essi). A confronto dell'esame oftalmoscopico, si avrebbe il va ntaggio di differenziare tra forme idiopatiche, infiammatorie, traumatiche e tumorali. UN NUOVO ANTIRIOTICO, rivelatosi molto attivo nella terapia di una forma di encefalite verilìcatasi lo scorso anno in Giappone c causa di 1598 decessi, è stato scoperto dal dott. H ata di un Istituto microbiologico di T okio. E' stato battezzato come << cephalomycine '' · ( otiz. deii'Amministraz. Sanitaria, n. 5, 1958).

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NOTIZIE. LA FEDERAZIONE DELLA MALESIA, di recente ammessa come Stato membro delle Nazioni Unite, è ora entrata a far pane quale membro anche dcli'OMS. Sono. <OSÌ, 85 gli Stati membri di quest' ultima organizzazione. LE EPIDEMIE DJ VA IOLO E DI COLERA NEL PAKISTAN ORIENTALE hanno causato oltre so.ooo decessi. I colpiti sono stati 200.000 e l'epidemia non accenna a diminuire. La Croce Rossa italiana, inglese, francese e svizzera hanno inviato, da Cenova, 220.000 dosi di vaccino. Seguiranno altre 9<-J.OOO dosi offerte dalla Germa-

nia Ove st. « TL CARI CO DI RADIAZIONI DELL'UOMO DEL NOSTRO TEMPO >> ha formato l'oggetto di una interessante conferenza tenuta dal prof. Boris Rajewsky, professore di biofisica e direttore del Max Planck lnstitut di Francofone sul Meno, al I'Jstituto Superiore di sanità il 22 apri le c. a.

LA SALMA DI CARLO FORLANINI è stata traslata nel Famedio del Cimitero Monumentalc di Milano con solenne rito cui hanno presenziato autori tà politiche c :~ccademiche. La vita del grande clinico è stata rievocata dal Sindaco di Milano, professar Ferrari, dal Rettore Magnifico dcll'Uni\ersit3, prof. Fraccaro, e dal prof. E. l\fo relli, degro allievo e continuatore dell'opera del Maestro. CONFERENZE ALL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA'. Il prof. J. Beren blum, dell'Istituto per la biologia sperimentale a Rehovot, ha parlato su: « Aspetti biologici e metabolici della, carcinogenesi cutanea>> e il prof. Percy C. C. Garnham, diret tore del Department of parasitology nella London School o( hygiene and tropical medicine, su << La ricerca del ciclo eso - eritrocitico nella malaria dci mammiferi >> . AL CENTRO D I STUDI BIOLOGICI dell'Associazione dei Cavalieri Italiani del S.M.O.M. il prof. L. Gedda ha tenuto una interessante conferenza su << L 'aria di Coo nella medicina moderna >>. Altro applaudito conferenziere al « Centro >> è stato il prof. G. Boschi che ha parlato su « La neuropsichiatria questa sconosciuta>>. CONFERENZA DEL PROF. C. GERIN ALL'OSPEDALE ,'>fiL/T ARE PRINCIPALE E C.S.S.M. D I ROMA. Il prof. C. Gerin, direttore dell'Istituto di medicina legale c delle Assicurazioni dell'Universit3 di Roma, ha trattato, con una originale, brillante impostaziore, il tema: << Il nesso di causalità in medicina legale », argomento di vivissimo particolare interesse per la medicina militare. Premessa la definizione di « medicina legale >> secondo il Moriani, l'O. ha subito sottolineato gli specifici rapporti con la medicina legale militare. Assumendo poi come criterio di distinzione fra le varie branche mediche la loro funzione rispetto al danno, ne ha posto la ripartizione in preventive, curative e riduttive, valutative o ripa rative, soffermandosi in particolare sulla necessità di ottenere unicità di indirizzo medico -legale nella valutazione del nesso causale nell'ambito penale, civile, infortunistico c per.sionistico. Passato alla trattazione del problema del nesso di causalità, ha analizzato i d iversi elementi tra cui esso si instaura e si svolge, dall'accertamento preliminare dell'evento. di significato e rilevanza giuridica, a quell'antecedente che noi deviamo, secondo il nostro angolo visivo, a valo re di causa; per giungere ad essere causa, attributo insostituibile dell'antecedente è q uello dell'esteriorità. Precisato il significato e il valore delle concause, ha successivamente illustrato il suo concetto di u condizione» e di « occasione >>.

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Ha concluso rilevando come in pratica si usi un criterio di graduazione nell'obbiettiv:JZione del nesso causale, a seconda che si versi in campo perale. civile, inforLUnisùco 0 pensionistico e augurandosi un prossimo cc simposio», in cui venga affrontato il problema dell'unicità di criteri da seguire nella determinazione del nesso causale.

IL PREMIO cc D. GANASSINI >> è stato assegnato al prof. Carlo Grassi della Clinica di tisiologia di Milano per la monografia « Infezione tubercolare e ghiandolare a secrezione interna >>. Il secondo premio è stato attribuito al prof. Rossitto, della Clinica chirurgica veterinaria di Milano in collaborazione con il dott. Enzo di Lernia, dell'Ospedale Maggiore di Milano, autori della monografia cc Tumori sperimentali spontanei del topo c sistema endocrino >> . UN CENTR O PER BAMBINI DISCINE TICI, il primo del Mezzogiorno, è sorto a Ostuni, presso Bari, su iniziati,·a del Centro di rieducazionc m otoria per minorati fisici. UNA SOCIETA' ROMANA DI URO LOGIA è stata costituita per iniziativa dei proff. Mingazzini c Caporale e riunirà i cultori della specialità urologica del Laz.io. IL PREMIO cc FERRERO DI CAVALLERLEONE >> per la migliore pubblicazione scientifica apparsa sul cc Giornale di Medicina Militare» nel quadriennio 19541957 è stato assegnato al ten. col. mcd. prof. Evclino ~elchionda per una serie di articoli sul c< Comportamento dell'intervallo QT » nella ma lattia reumatica di Bouillard, nelle pleuriti essudative, nell'ittero catarrale benigno. Ci rallegriamo vivamente con il valoroso collega, augurandoci che continuerà nella apprezzata collaborazione al nostro Giornale. IL CENTRO DI EMATOLOGIA DEL SOVRANO MILITARE ORDIN E DI MALTA , già in funzione da oltre un anno sotto la direzione del prof. G. di Guglielmo, è stato ufficialmente inaugurato a Roma, alla presenza del Luogotenente dell'Ordine, principe Paternò. IL PRIMO OSPEDALE ELIO- ORTOPEDICO D'ITALIA, per il ricupero dei poliomielitici e dei fratturati alla colonna vertebrale, sorgerà a Eboli fra non molto. Occuperà un'area di 100.000 metri quadrati c l'edificio, di ono piani, avrà una capacità di 350 posti letto. L a spesa prevista si aggira sul miliardo. D UE LABORATORI MOBILI PER RADIOJSOTOPI saran no donati dagli U.S.A. all'Ente internazionale per l'energia atomica (I.A.E.A.) per consentire l'addestramento degli scienziati e dei tecnici destinati ad applicare i procedimenti basati sui raclioisotopi nei Paesi membri dell 'Ente. Gli Stati Uniti hanno già offerto all'I.A.E.A. combustibile nucleare, una collezione di libri e pubblicazioni atomiche, consulenti nel campo dell'energia nucleare e un reattore di ricerca. BORSA DI STUDIO «GIOVANNI RECORDATJ )). E' indetto il concorso per una borsa di studio in clinica terapeutica da L. 1.000.000 da corrispondersi in quote mensili nel corso di lln anno. D omanda e documenti , sino al 15 luglio c. a., :1: Recordati - L::~bo ra torio Farmaceutico - Via Matteo Ci,·itali, 1 - ~1ilano. IN INGHILTERRA NON T EMONO GU EFFETTI CANCEROGENI DEL FUMO ... Da una statistica dell'Associazione degli industriali del tabacco si rileva che nel 1957 gli inglesi hanno fumato 102.288 milioni di sigarette (52 sigarette alla settimana per ogni cittadino oltre i 17 anni). Nel 1946, anno record, il consumo fu di 1.288 milioni di meno.

E' DECEDUTO, A NAPOLI, IL SENATORE PROF. GIOVANNI CASO La sua scomparsa a 62 anni, ancora nel pieno vigore di una dinamica, fattiva esistenza. è particolarmente sentita dal Corpo sanitario militare cui egli era sinceramente affe zionato e nel quale contava molti cari compagni di Università. Docente in medicina del lavoro, fu tra i pionieri c i più fervidi :tsscrtori dell'importanza della particolare branca, c l'ultimo suo lavoro << ltine{ari sociali >> può dirsi uno specchio della fede c della grande bontà che perv:tse tutta la sua molteplice attivit3. Deputato :ti Parlamento, quindi senatore, si battè con passione per la risoluzione di numerosi problemi nel campo dell'assistenza e delle assicurazioni sociali. Alla famiglia così duramente colpita diciamo tutta la nostra :tffettuosa solidarietà. L'ON. PROF. R. CHIAROLANZA è stato ridetto Presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici. CONCORSI A PREMI 11 RAVIZZA n PER LA i\1/EDICINA. La somma da L. 2.250.000 è ~tata messa a disposizione dell'UPiversità degli studi di Milano dalb Società « U. Ravizza >> ( Industria chimica e farmaceutica) per l'anno accademico 1958 1959 per le migliori monografie inedite e originali, a carattere sperimentale, su << I pro cessi di coagulazione c i veleni degli afidi n, con riferimento alle branche di medicina, chirurgia, ostetricia- ginecologia, tisiologia, urologia, oculistica, otorinolaringoiatria, farmacologia, fisiologia. Primo premio: L. a.ooo.ooo, secondo L. 750.000, terzo L. 500.000. Le monogralie saranno pubbliGlle a cura della Società Rnvizza. Per informazioni: Renorato dell'Univenità degli studi di Milano. IL 11 PREMIO INTERNAZIONALE DEL TRACOMA n, conferito dnll::a Lega internazionale per la loua contro il tracoma, è stato assegn:tto, per il 1958, al professar G. Scuderi dalla C linica ocu lisrica dell'Università di Catania. cc TRATTAMENTO DEL CANCRO DELLA TIROIDE >> è stato l'oggctro di una conferenza tenuta all'Istituto di patologia chirurgica dell'Università di Roma, per iniziati\'a dello stesso Istituto e del British Council in Italia, dal prof. Selwyn F. Taylor, professore di Clinica oculistica al King's College H ospiral c al Bclgra,·e Hospital for Children.

PREMIO NAZIONALE MAUR!ZIANO DI CARDIOLOGIA 11 G. PALOMBA >•. E' tuttora. aperto presso l'Ordine dei SS. Maurizio e Lazzaro il concorso per il cor.ferimento del Premio c< Palomba >l per il quadrienoio 1° luglio 1955-30 giugno 1959. da assegnarsi all'opera o lavoro prodotto nel campo della cardiologia che costituisca un effettivo contributo in argomento. Al premio, di L. 700.000, possono concorrere studiosi di nazionalità italiana, anche temporaneamente residenti all'estero. Scadenza per la presentazione delle domande: 31 luglio 1959. Per informazioni: Sede dell'Ordine Mauriziano - Via Magcllano, 1 - Torino. PRECAUZIONI PER GU SPETTATORI DI TELEVISIONE! ... porre attenzione alla posizione assunta con gli arti inferiori e liberarsi di quanto (elastici, cinture, ecc.) può costituire un ostacolo per il deflusso sanguigno. Meyer - Naide ha riferito di due casi di tromboflebite e di un'arterite bilaterale, agli arti inferiori, osservati in individui assidui spettatori della relevisione che avevano montenuto a lungo posizioni viziate degli arti colpiti (J .A.M.A., t6s, 68r- 682, 1958).

CONGRESSI SCIENTIFICI. LE <<GI ORNATE MEDICHE DELLA SANITA' MI LITARE n si sono svolte, nell'Ospedale Militare Principale e Centro Studi della Sanità Militare di Roma, con un magnifico successo che ha fornito ancora una prova della collegialità c della simpatia dell'ambiente medico universitario e ospcdaliero verso la Sanità mi litare. Numero)i infatti i cattedratici e i primari intervenuti alla seduta inaugurale, con a capo il prof. Puntoni, preside della Facoltà di medicina, e che hanro partecipato attivamente ai lavori del Convegno. Al discorso inaugurale del Capo delta Sanitil Militare- Esercito, reo. gen . mcd. Squillacioti, che ha appunto sottolineato tali ambiti e proficui rapporti, hanno fatto riscontro parole simpaticamente lusinghiere per il Corpo sanitario del prof. Puntoni. Presenti, tra gli altri. all'inaugurazione il So!tocapo di S. M.E. gen. di C. d'A. Gualano, il Comandante della regione militare centrale, gcn. di C. d'A. Gui, il Segretario generale per l'Esercito, gen. di C. d'A. Palma, il generale Ferri, Presidente generale della C .R.I., il Direttore generale della Sanità militare marittima, ten. gen. Rutoli, il Capo dell'Ispettorato di sanità dell'Aeronautica, ten. gen. mcd. -simonetti, i Direttori di Sanità delle Regioni militari, i proff. Antonelli, Anili, Bonaoome, Cerio, Virno, Ugclli e molti altri universitari, primari c ufficiali medici delle tre Forze armate. Ha aperto la serie dei lavori il prof. G. Tancredi, direttore della Clinica ortopedica deli'Uoi,·ersità di Perugia con una relazione sulle: << Frattufe dell'avambraccio >~ , quindi il prof. G. G . Pa lmieri, direttore dell'Istituto di radiologia dell'Università di Bologna, ha trattato: << Problemi nella diagnostica radiologica delle fratture)) ed il professar E. T ranquilli Leali, primario chirurgico del centro traumatologico deli'INAIL: «Il trattamento delle fratture verrcbral i ». Nel pomeriggio, dopo una interessante discussione sui temi delle tre relazioni, sono state svolte alcune delle numerose comunicazioni in programma: dal prof. Giuntini, direttore della Clinica ortopedica dell'Università di Siena, dal prof. P. Ottonello, direttore dell' Istituto di radiologia dell'Università di Sassari, dai dottori M. Durante, assistente 00. RR. di Roma, e O . Santucci, assistente reparto ortopedico - traumatologico O. M. P. di Roma, dal prof. F. Faggiana, dircnore dell'Istituto ortopedico del Mezzogiorno d'Italia, Reggio Calabria, dal col. mcd. dott. A. Giusti e dal reo. col. rned. V. Voci dell'Ospedale militare di Bologna, dal sottoten. med. G. Pelagalli dell'O.M.P. di Roma, dal cap. med. tlott. F. Regina e tcn. med. dott. G. Bruni della Scuola di sanità militare. TI giorno successivo sono state svolte le altre tre relazioni, rispettivamente del ten. col. med. don. C. Musilli, capo del reparto traumatologico dell'O.M.P. di Roma, sull'« Organizzazione del ser\'izio traumatologico in pace e in guerra presso l'Esercito », del prof. R. Ricciardi - Pollini, ispettore medico centrale deii'INA TL, su <<Orientamenti sull'organizzazione della rieducazione funzionale c professionale nei traumatizzati sul la,·oro "• e del prof. S. Teneff, primario chirurgo dell'Ospedale « S. Giovanni )) di Torino, su: << Problemi di prevenzione e di trattamento delle pseudoartrosi diafisarie )). Anche la disçussione su tali argomenti è riuscita particolarmente interessante per gli autorC\'oli inten·enti dei cattedratici presenti. I partecipanti alle cc G iornate)) hanno visitato con vivo intere~sc i Reparti e i Gabinetti scientifici dell'Ospedale esternando al direttore, col. m ed. prof. Jadevaia, la loro ammirazione per la ricchezza e la modernità delle anrezzature e per il decoro da\'vero inappuntabile dei vari reparti. La sera, un pranzo ufficiale, con la partecipazione d i molte auto rità accadem iche e militari, ha concluso la bella manifestazione così perfettamente organizzata tlal colonnello prof. Jadevaia e dai suoi collaboratori.

Le relazioni S\'Oite durante il Convegno saranno pubblicate nel prossimo numero di questo Giornale. IV CONVEGNO DI STUDi DELL'ASSOCiAZIONE ITALiANA DEl CENTRI TRASFUSIONALJ, svoltosi a T orino · Saint Vincent dal 1° al 4 giugno 1958. Organizzato con la collaborazione dell'Amministrazione autonoma della Val d'Aosta e della Società incremento turistico alberghiero valdostano, sotto la presidenza del prof. A. M. Dogliotti, questo IV Com·egno della benemerita Associazione, presieduta con tanto appassionato fervore dal prof. C. A. Lang, ha puntualizzato molti punii di interessanti problemi trasfusionali: così i «Problemi organizzativi dei Centri trasfusionali Jl , trattati dal dott. L. Lapponi, direttore della rivista cc La Trasfusione del Sangue 11 , e dal dott. R. Vemurelli, direttore del C. T. dell'Ospedale di Udine; cc La trasfusione nell'individuo normale ''• per il dott. Ginncarlo Zotti, direttore del C. T . della C.R.f. di Padova; cc La trasfusione nel \'ecchio u, per il prof. Menini, direttore dell'Arcispedale S. Anna di Ferrara, con la collaborazione dei proff. P. De Nicola, R. di Guglielmo, C. Mattei, G. C. Parenti; e 11 La trasfusione nel paziente anestc· rizzato » per il dott. F. Peyreni, direttore della Banca del Sangue e del Plasma della città di Torino, presentato dal prof. E. Ciocauo, direttore della Scuola di anestesiologia dell'Università di Torino. Durante i lavori è stato mostrato l'apparecchio cc rene artificiale » realizzato dalla Clinica chirurgica dell'Università di Torino, sul cui impiego hanno parlato i dottori F. CaJuzzi, A. P. Vercellone e L. Ciancaglini. Molte ed interessanti le comunicazioni libere che harno chiuso il Convegno. L'ospitalità della Regione valdostana è stata squisitamente signorile. I congressisti hanno avuto anche agio di praticare caratteristiche escursioni sui monti che incorn iciano così maestosamente la bella vallata. A Torino il Sindaco, avv. Peyror., aveva ricevuto dopo la seduta inaugurale i partecipanti al Convegno pronunciando nobili parole di ammirazione per l'opera dell'As· sociazione dei Centri trasfusionali. La Sanità militare era rappresentata dal geo. med. prof. Campana e dal magg. mcd. dott. La Rocca, della Direzione Generale Sanità Militare- Esercito. Al dott. Peyretti, pior.iere della trasfusione del sangue, va il merito principale della impeccabile organizzazione della riuscitissima riunione. UN CONVEGNO SULL'INFLUENZA, promosso dall'Istituto romano di cultura medica - Centro biologico dell'Ordine di Malta, è stato tenuto a Roma il 5 maggio scorso. Il tema è stato esaurientemente trattato nei suoi vari aspetti epidemiologici, clinici, terapeuùci ed economico - sociali dai proff. G. A. Canaperia, G. di Macco, L. Belvedere, L. Businco c G. Ficola, T . de Santi~ Monaldi, B. Giromini, G. D'Alessandro, E. Falchetti, E. Ganassini c L. Bolis, e J. Simon. 1 ° CONGRESSO CHIMICO /T ALO - INGLESE. Organizzato dal prof. D. Marotta, direttore generale dell'Istituto superiore di sanità, congiuntamente alla Società britannica dell'industria chimica, si è svolto a T orino, alla fine di maggio, questo interessante Comegno posto :.otto l'Alto Patronato di S. M. la Regina Elisabetta e del Presidente della Repubblica, on. Granchi, e inaugurato alla presenza del vicepresidente del Consiglio e Ministro degli esteri on. Pella. La Regina Elisabetta era rappresentata dall'ambasciatore britannico a Roma, sir Ashley Clarke. Fra i partecipanti inglesi hanno figurato alcune personalità di primo piano nel campo della scienza e dell'industria, come sir John Cockcroh, Premio Nobel ed attualmente membro per la ricerca scientifica del Consiglio deli'UKAEA (Ente atomico britannico); sir Alexander Todd, Premio ~obel per la chimica; sir William Ogg, direttore

del Centro agricolo di Rothamstcd; sir Robert Robinson, anch'egli Premio Nobel cd uno dei più grandi chimici organici \'i,·cnti; ~ir Charles Dodds, professore di biochimica all'Ospedale Middle~x, Lon<.lra, scopritore del primo ormone sessuale sintetico (laurea ad honorem dell'Ur.iversid di Bologna); sir H arry Melvillc, segretario del Reparto per la ricerca scientilica c industriale; sir Ben Lockspciser, presidente dell'Organizzazione europea per l'energia atomica; il dott. R. P. Linstcad, rettore del Collegio imperiale di scienza c tecnologia. Le relazioni discusse hanno abbracciato un largo campo di questioni chimiche di attualità, comprese l'energia atomica, la chimica agricola, i tranquillanti, i derivati chimici dal petrolio, le materie plastiche e la sintesi dci nucleotidi, importanti costituenti delle cellule degli animali e delle piante. l congressisti hanno anche \'isitato i migliori stabilimenti chimici del Piemonte.

XX!l CONGRESSO NAZIONALE DI MEDICINA DEL LAVORO: a Roma, dal 25 al 28 scuembrc 1958. Sarà aperto da una conferenza del prof. Ricciardi Pollini su « Dati statistici e considerazioni sulle malattie professionali dopo l'entrata in vigore delle nuove disposizioni legislative " · Seguiranno le relazioni: 1° - « Bronchiti croniche cd enfisemi polmonari n, prof. Salvatore Maugeri; 2 ° • ((Problemi di :mualità in psicologia del lavoro ll, prof. Ossicini; 3" - « Le nevrosi da malattie pcofessiorali n, prof. Cazzullo; 4" - « Il problema degli atteggiamenti in psicologia del lavoro >> , prof. Cesa Bianchi; 5" - « Indagini psicologiche di allarme nel disadattamento professionale H, professar Meschieri; 6" - « Caratteristiche fisio- psicologiche per la redazione di un pmfilo professionale >>, prof. Canziani; 7° - «Cinque anni di esperienza nell'orientamento professionale degli apprendisti ll, avv. Eboli; 8° - « Il segreto professionale nella psicologia applicata al la,•oro >>, prof. Dalla Volta; 9° - « Emopatic da idrocarburi benzenici », prof. Paterni; I0° - « Esiti a distanza del mcrcurialismo ll, prof. Zcglio. Per info rmazioni: Segreteria del Congresso - Via Boncompagni, 101 - Roma.

IL Il CONGRESSO INTERNAZIONALE DI STORIA DELLA FARMACIA, indetto dalla Associazione italiana di storia della farmacia, si svolgerà a Ver.ezia dal 7 al 9 settembre 1958 in concomitanza del IV Convegno culturale c professionale dei farmacisti veneti. Segreteria : prof. dott. Antonio E. Vitolo - Piazza Carrara, ro - Pisa. UNA CONFERENZA MONDIALE SUI PERICOLI DELLA RADTOATTTVITA' NELL'IMPIEGO D ELL'ENERGIA NUCLEARE sarà convocata per il settembre 1958, su iniziativa della Fondazione « Thcodor Koerner >>. Organizzatore della conferenza il fisico austriaco Thirring. 111 CONGRESSO EUROPEO DI MEDICINA AERONAUTICA. Si terrà a Lovanio (Belgio) dal 23 al 27 settembre p . v. e S\·olgerà i seguenti temi: 1" - « La medicina dello spazio e delle regioni elevate dell'atmosfera)); 2°- «Aspetti nuovi dei fattori umaf'i legati al trasporto aereo a reaz ione »; 3" - " Argomenti diversi ll . Per informazioni rivolgersi al Segreta rio generale dott. A. Allard - Aeroporto di Melsbrock (Belgio).

NOTIZIE MILITARI. IL CXXV ANNUALE DELLA FONDAZIONE DEL CORPO SANITARIO M/L/T ARE è stato celebrato il 4 giugr.o negli Stabilimenti sanitari militari delle varie città d'Italia con la consueta austera solennità. A Roma il generale Liuzzi, Capo dì Stato Magìore dell'Esercito, ha presenzìato la cerimonia ~voltasi con l'abituale concorso di Autorità ci,·ìlì e militari a Villa Fomeca. S. E. l'Arcivescovo Pìntonello, Ordinario Militare d'Italia, ha celebrato la Mess~ al campo pronunziando nobili parole dì esaltazìore del Corpo sanitario; quindi il Dìret· tore di Sanità della Regione militare centrale, col. mcd. d'Attilio, ha tenuto il dìscor~o uffici:tle. Per la ricorrenza il generale Liuzzì a,·e\'a emanalo il seguente ordine del giorno: FESTA DEL SERVIZIO DI SANITA' '' Ufficiali medici, sottufficiali, graduati c soldati del Servizio di Sanità! Oggi 125" annive rsario della fondazione del Servizio Sanitario - i commilitoni di ogni Arma e Servizio vi ~ono ,·icini col cuore ed esaltano le bet'emerenze che il \'Ostro Servizio ha acquisite, in pace ed in guerra, portando il soccorso amorevole della scienza ai fe riti ed agi 'infermi. La storia del Sen·izio Sanitario è ricca di fulgide pro'e di valore, di sacrificio, di competenza professionale. Sempre presenti ove la loro missione fosse necessaria, gli uflìciali ed i gregari del Servizio Sanitario non hanno mai esitato a versare il loro sangue per sah·are l'altrui vita, fedeli al motto: cc Fratribus ut vitam servares ». La più alta ricompensa al V. M. - la medaglia d'oro - , due medaglie d'argento e una di bronzo fregiano meritatamente la vostra bandiera. Celebrate dunque la fausta ricorrenza odierna col ricordo dei vostri caduti, con gìusùncata fierezza e col fermo proposito dì essere degni delle \'Ostre nobilissime tradizioni c di dedicare ogni energia all'assolvimento del vostro nlto dovere verso l'Esercito, verso la Pntrìa e verso l'Umanità. A voi il mio fervido saluto augurale c quello di tu!le le Armi c degli altri Servizi dell'Esercito u.

PROMOZIONI NEI VARI GRADI DEL SERVIZI O DI SAN/TA' MILITA RE: 11 col. mcd. prof. Ge rardo MENNONNA è stato promosso Maggior Generale e destinato alla Direzione generale di Sanità militare - Mi r.istero Difesa - E!>ercito - per incarichi speciali. Ci rallegriamo tanto vivamente col cnrìssìmo collega e amico che raggiunge l'alto grado, più che merìtatamcnte, fra l'unanime consenso e simpatia dì tutto il Corpo sanitario. l magg. medici VILLAR! dott. Domenico e PELLEGRINO dott. Francesco sono stati promossi T c n. Colonnelli. I primi capitani chimici - farmacisti GIUSTI dott. Giuseppe e BATT AGLI~I Jott. Carmelo sono stati promossi Maggiori. Rallegramenti e auguri ìnnnìù.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. BARBARA M.: LA DOTTRINA DEUE COSTITUZIONI. -Lavori dell'Istituto di scienze delle costituzioni umane dell'Università di Genova, Ed. Minerva Medica, Torino, 1957· In q uesti ultimi anni sono apparsi diversi trattati sulla scienza delle costituzioni, di cui uno in collaborazione internazionale. Ad essi di recente si è aggiunto il trattato del Barbàra, imeressante per l'origii~alità di presentazione della materia e per la ricchezza di esperienza e di contributi personali. Il trattato segna il commiato dell'A. dall'insegnamento u(tìciale, passando fuori ruolo per limiti d i età: è un po' il canto del cigno di un ricercatore appassionato che, alla scienza delle costituzioni, ha dato contributo personale di sicuro interesse, dis:hiudenclo un orizzonte di studi prima di lui non tentati; e mi riferisco alla craniologia biotipologica che porcer~1 il nome di Barbàra. Benchè la sua teoria abbia promosso molte critiche, indubbiamente questi studi hanno indicato l'opportunità Ji non dimenticare che un auemo esame craniologico può essere di \'alido aiuto nella definizione biotipologica individuale. Il libro è composto eli cinque parti e di un 'appendice. Nel primo capitolo l'A. si pone il problema di stahilire una nuova denominazione della ~cienza delle costituzioni, discutendo sui vari termini che propone. • el capitolo secondo si entra nel pieno delle definizioni di costituzione, temperamento, persona, eredità cd ambiente. Nel capitolo terzo sono esposte le basi scientifiche della dollrina costituzionalistica e le leggi che la regolano. 'ei cinque capitoli della parte seconda l'A. presenta la sistematica delle costituzioni nei tipi umorali, anatomici, morfologici, funzionali, embriologici, endocrini e psicologici. 1 ella parte terza l'A. descrive il metodo antropometrico e i tipi umani, prospettando il problema, a lui tamo caro, dell'importanza del cranio nella definizione del tipo morfologico. La pane quarta spazia sul problema genetico delle costituzioni e, finalme nte, nella parte quinta si tro\'a la discussione sulla metodologia del Viola e quella suggerita dall'autore. Conclude il trattato un'appendice compilata da un allievo, V. Giampalmo; dci tre capitoli di essa interessa segnalare il primo dedicato alla debolezza e robustezza di costituzione. Sono pagine abbastanza chiare e particolarmente utili ai medici militari, che della robustezza e debolezza di costituzione sono \'eri giudici nelle \'arie sedi d i visita del contingente d i leva. La lettura dell'interessante capitolo, nonostante sia redatto da studioso lontano dalla mentalità militare, potrà integrare mohe idee e concetti utili nella pratica selertiva militare. Jn complesso il trattato del Barbàra è denso di nozioni che solo un pro tagon ista di questi sw d i poteva acc umulare, nonostante a volte si abbia l'impressione della mancanza di misura delle parti nonchè di alcune ripetizioni.

C. A. Vox

Dire:ttore responsabile: Ten. Gen. Med. Dott. R. SQUILLACIOTI Redattore Capo: Magg. Gen. Med. Prof. A. C.>,Ml'ANA Tlp()(;RAFIA

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ISTITUTO SIEROTERAPICO MILANESE SERAfiNO BELf ANTJ Direttore Scienhfic:o: Prof. A. De Ba rbieri

ANNO 108° - FASC. 4

LUGLIO- AGOSTO 1958

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARB

~11LITARE- ESC RCITO Direttore Generale: Tcn. Gcn. Med. Dott. R 1FF\ELE Sotnl.•c•on

DIR EZION E GENERALE DELLA <;,\'-i!TA'

ISTITUTO

D ' IGIF.~I~

DELL' UNIVERSITA' DI

FIRE~ZF

Diretwrc: Pmf. (;. M IZZLTll

L'INFLUENZA NELL'ESERCITO ITALIANO E LA RECENTE P ANDEMIA DI «A SIATI CA» NELLE SUE COLLETTIVITÀ Col. Mcd. Prof. Dott- Ferruccio Fcrrajoli, libero docente in igiene

NoTA II. LA PANDEMIA DI INFLUENZA, COSIDDETTA '' ASIATICA ))' l ELL 'ESERCIT O

L'epidemia di influenza << asiatica », che ha invaso nel secondo semestre del 1957 tutta l' Italia, non poteva certo risparmiare le collettività militari in genere, ed in particolar modo l'Esercito, per gli inevitabili c stretti rapporti {;he queste hanno con le popolazioni civili e per il loro carattere di collettività a contatto continuo, di particolare significato ed importanza nel caso dell'infezione influenzale. Ed infatti, alla prima manifestazione di influenza epidemica nel Paese e fra la popolazione civile, che risale al 3 agosto, ben presto fecero seguito casi della malattia nel! 'Esercito, nel quale le prime denunce portano la data del 14 agosto. ORIGI NE DELLA PANDEMIA E SUA l>[FFUSIONE NEL MONDO.

La cosiddena influenza asiatica a\•rebbe a\·uto il suo focolaio di ongme nel nord della Cina e, di qui, all'inizio della primavera, avrebbe intrapreso il suo cammino, invadendo rapidamente questa vasta. regione. Ed infatti, il virus responsabile venne isolato per la prima volta a Pechino, nel mese di marzo.

310

Circa la metà di aprile, casi di influenza si ebbero od Hong - Kong, ma le primt: scgnalazion i ufficiali all'OMS di numerosi casi di influenza sono quelle da Singapore del 4 maggio. In questo mese c, poi, in giugno ed in luglio, l'epidemia si este~e rapidamente alle Filippine, al Giappone, al sud- est del Continente asiatico ed al Pacifico occidentale: invase, quindi, l'India, il Golfo Persico, l'Iran, lo Yemen, Aden, il Sudan, l'Egitto, la Siria., la Giordania e fece la sua comparsa in Australia. Nell'America del Nord, i primi casi dell'intezione, giunta dal Giappone c dalle Hawaii, ~ i registrarono nel giugl:o sulle coste del Pacifico: nel luglio e nell'agosto, l'in(Juenza si diffonde agli Stati Uniti. La diffu~ione nelle Americhe, centrale e meridionale, si ha quindi nel luglio e nell'agosto. Nel Continente africa.no, l'influenza fa la sua comporsa nel luglio, in Egitto, in Etiopia, nel Sud- Africo, diffondendosi quindi ad altre regioni nell'agosto. L'invasione dell'Europa an•iene nell'agosto (casi si erano però 3\UU fin dal giugno in Olanda); in questo mese, l'epidemia compare e si afferma in Turchia, in Grecia, in Jugosl:tvia cd, infine, in Italia. Nel settembre, la pandcmia si estende al Belgio, al Portogallo, alla JugosJa,•ia, alla Romania cd a nuove regioni dei Paesi Bassi. All'inizio di novembre, tutti i Paesi dell'Europa meridionale e centrale erano praticamente già preda dell'influenza, la quale, peraltro, interessava già estesamente anche zone situate più a nord. Può essere interessante rilevare come, indipendentemente da influenze stagionali, l'infezione si sia diffusa cd affcrmam allo stato di epidemia, nello stesso semestre, in tutti i continenti cd in quasi tune le regioni del globo, sia dell'emisfero settentrionale, che di quello meridionale. L'epidemia ha avuto ovunque un decorso assai benigno, non avendo cau~ato che pochi decessi, dovutisi per la moggior parte a complicanze polmonari. Solo in alcune, poche regioni, come ad es. le Filippine, è stata segnalata una mortalità un po' elevata.

LA J>ANDEMIA IN ITALIA. In Italia, la prima manifestaziore di influenza epidemica fu denunciata dalla Prefettura di Roma, il 3 agosto. In una colonia, sita io località T or Vajanica del comune di Pomezia, che ospitava 150 bambini, tutti provenienti da rapoli, circa la metà dei piccoli ospiti presentava una sindrome influenzale benigna. Una bambina di 10 a1~ni, con tarc organiche. si aggravò c decedette. Nei giorni successivi, quasi tutti i bambini ammalarono. Il 5 agosto, analogo episodio ~i verificò nella colonia di Montemileto, in provincia di A'·ellino, ovc la diocesi di Pompei aveva im·iato 73 scminaristi. dagli rr ai 17 anni; 71 seminaristi e 5 persone adibite all'assistenza, ammalarono di in[luenza. Tali fatt i richiamarono immediatamente l'attenzione delle auwrità sa.nitarie su Napoli e dintorni. Un'attenta indagine epidemiologica, subito iniziata, accertò che, già da qualche giorno, nella città di ' apoli si erano verificati, specie fra i bambini, affezioni febbrili di breve durata, accompagnate da frequenti fani infiammatori acuti delle prime vie respiratorie. Ben presto, l'epidemia dilagò in Napoli e provincia, con una diffu~ività veramente notevole, anche se il numero delle denunce pen·enute in quel primo periodo (agosto settembre) furono in numero as~ai relativo (e ciò, sicuramente a causa della benignità della forma, per la quale molti colpiti non ricorsero all'aiuto del medico). Si è calcolato, infatti, che nell'agosto la morbosità siasi aggirata, in Napoli città, intorno al 3°{, della popolazione e che tale percentuale, in qualche comune della provincia, sia stata anche largamente superata. Ciò può es~ere affermato anche in ba<ie ai dati rclati,·i al fenomeno dell'assenteismo, che, in alcune industrie, fu del 10% e che anche del ro% fu nel compartimento delle FF. SS. di Napoli e nello stesso mese di agosto (il doppio circa di quello

3I I riscontrato per lo stesso mese dell'anno precedente). Allo stesso proposito, particolarmente interessante risulta l'andamento delle prestazioni erogate dall'JNAM: il numero delle ricette cc! mese di agosto, dalla media mensile di 200.000, salì a 6oo.ooo, con larga prescrizione di antibiotici. E' ovvio che spesso, all'inizio di un'epidemia, molti casi, perchè non riconosciuti, sfuggono alla prescritta denuncia: ma è altrettanto vero che non sempre le denunce, anche ad epidemia conclamata, vengano effettuate fra la popolazione civile. Comunque, dai dati cortesemente forniti dall'Alto Commissariato per l'igiene e la sanità pubblica (che qui vivamente ringraziamo) e che si arrestano al 31 gennaio 1958, si rileva che l'epidemia ben presto dilagò in tutto il Paese, tanto che, nello stesso mese di agosto, denunce di casi di inOuenza si ebbero in tutte le regioni d'Italia (lo 0o42% del totale delle denunce di tutta l'epidemia): tra le più colpite appaiono in questo mese le regioni meridionali e quelle dell'Italia centrale. Nel settembre, i casi aumentarono notevolmente ovunque, lì no a raggiungere, nel complesso, I' II,280tb del totale dci casi denunciati in tutto il periodo agosto 1957 - gennaio 1958; le più colpite appaiono in questo mese le regioni dell'Italia meridionale, seguite dalla centrale e dalla Sicilia, mentre ancora poco interessate sono le regioni del nord. E' nell'ottobre che l'epidemia sembra abbia raggiunto il suo acme fra la popolazione civile, con il 64,6% del t~tale dei casi denunciati in tutto il suo corso: le più colpite appaiono, ora, le province del nord, seguite da quelle dell'Italia centrale, della Sicilia e dell'Italia meridionale. Nel novembre, l'epidemia appare in declino (il 17,52% del totale delle der.unce): in tale mese, continua sempre il nord ad essere il più interessato, seguito dall'Italia centrale, dalla meridionale e dalla Sicilia. Nel dicembre, le denunce rappresentano solo il 3,45% del tOtale, con prevalenza del loro numero nell'Italia centrale, seguita dalla settentrioMle, dalla meridionale ed, infine, dalla Sicilia. 'el gennaio, esse diminuiscono ancora fino a raggiungere l'r,09%o del totale: le regioni più colpite appaiono, in questo mese, quelle dell'Italia centrale, seguita dalla settentrionale, dall' Italia meridionale e dalla Sicilia.

L 'E PIDEMIA DI « ASIATICA n NELLE COLLETIIVITÀ MILITARI DELL'ESERCITO.

L'epidemia influenzale ebbe la sua prima manifestazione fra le collet~ tività militari dell'Esercito, nella Regione Meridionale del X Comando Mi~ litare Territoriale, con la comparsa c l'instaurarsi di un focolaio presso il distaccamento in Miano (Napoli) del C.A.R. Truppe Corazzate, i cui primi casi risalgono al 15 agosto. Nei giorni successivi, rapidam~nte l'epidemia si è diffusa a molti presidi viciniori, con l'accensione di altri focolai in re~ parti di Napoli e di Caserta (21 agosto), di S. Giorgio a Cremano (23 agosto) e di Maddaloni, Nocera Inferiore ed Avellino (24 agosto). Si può tranquillamente affermare che tali primi casi di influenza epidemica nell'Esercito, sono strenamente legati, nei rapporti di effetto a causa, con l'epidemia, che, se anche allora non u(ficialmente denunciata, serpeggiava già sicuramente fra la popolaz ione civile di Napoli e provincia. Infatti, g ià alla data del 18 agosto, a Napoli città si calcola,·a la presenza di non meno di 25 -30 mila ca~i. la più parte dei quali a decorso ambulatorio; nello stesso periodo, i casi calcolati nella provincia interessavano circa il 7 - 8° 0 della popolazione civile, con particolare predilezione per le collettività infantili.

2. -

3l2

Fra il 18 e il 22 agosto, l'epidemia fa la sua comparsa nella Regione Centrale, fra Je truppe dell'VIU Comando Militare Territoriale di Roma. Risalgono a queste date i primi casi relativi a due scuole della Cecchignob e ad un reggimento di Roma; mentre che appartengono ai giorni fra il 26 e il 29 agosto i primi casi dei focolai accesisi nei presidi di Bracciano, di Terni, di Orvieto, c di Anzio. Il 30 agosto segna l'inizio dell'epidemia nei presidi militari di Cesano, di Viterbo e dell'Aquila, e sempr~ del 30 ago~to è la comparsa dell'influenza fra le truppe della Sardegna (Cagliari e Iglesias). II giorno successivo, l'influenza raggiunge J' lJmbria nei presidi di Foligno e di Spoleto. 'on è da dubnare, a parer nostro, che da . apoli e pro,·incia sia partito il comagio che ha infettato reparti di altri territori militari. Per quanto riguarda, acl e~crnpio, la Regione Centrale, i primi casi verifìcatisi nelle clue scuole <.Iella Cecehignola e nel reggimento di stanza a Roma, di cui ~i è ùetto più sopra, riguardano militari che rientrarono da permessi o licenza, conce~si in occasione del ferragosto, trascorsi presso le famiglie residenti in Napoli c dintorni. J\la, già prima <.li questi, un caso di febbre influenzale era sutto diagnosticato presso l'Ospedale m ilitare del Celio, nella pcr~ona di un militare che trovavasi in permesso a Roma e pro,eniente dal C.A.R. di Miano (Napoli). Di particolare .,ignificato epidemiologico, è anche il focolaio epidemico, creatosi nell'agosto a Como ed interessante un nucleo della Guardia di Finan;~a, i cui 27 componenti ammalarono tutti, con tagiati da un commilitone rientrato da una licenza in famiglia, fruita pure a Japoli.

Rimontano al 25 agosto i primi casi di influenza nella Regione Militare della Sicilia, registratisi presso il IV C.A.R. di Trapani : presidio, questo, che doveva restare l'unico ad essere interessato dall'epidemia, fino al 9 ed al 12 settembre, date sotto le quali l'influenza raggiunse anche i presidi, rispettivamente, di M~ssi na e di Palermo. Il 28 agosto, l'influenza raggiunge la Regione Militare Tosco-Emiliana, nei presidi di Bologna e di Parma, estendendosi, nei giorni immediatamente successivi, ai presidi militari più vicini. Il I 0 settembre, casi si registrano a Firenze c Siena; il 2, a La Spezia; il ~. a Pistoia; il 4, a Forlì. I presidi di Arezzo c Livorno vengono raggiunti il 6 e, sotto questa data, primi casi si \'Crificano fra le truppe di Piacenza e di Reggio Emilia. Il presidio di Modena è raggiunto !'8 e quello di Pisa il 13 settembre. Per tutti quei pre~idi militari, per i quali le relative inchieste epidem iologiche sono riuscite a dimostrare l'origine del contagio, questa è da identificare sempre in militari provenienti, da licen7e o per servi7 io, da Napoli e dintorni o dalle scuole della Cecchignola o da altri presidi della ~tes~a Regione Tosco - Emiliana, precedentemente raggiunù dall'infezione. Per non pochi altri presidi, l'epidemia era già presente fra. la popolazione civile.

Il 4 settembre, cominciano a verificarsi casi di influenza fra l.e truppe della Regione Militare Nord-Ovest. Portano questa data le prime denunce provenienti dal presidio di Venaria (Torino), mentre sono, rispettivamente,,

del 5 e del 6 quelle relative ai presidi di Como e di Bra. Il 7 settembre, primi casi a Torino ed a Legnano; 1'8 a Varese, il ro a Imperia ç. a Milano, il 13 ad Albenga ed il 17 a Casale Monferrato ed a Cuneo. Per questa Regi01~e Militare, l'origine del contagio nelle nostre caserme può essere individuata, nel maggior numero dei casi, negli inevitabili contatti con le popolazioni civili già largamente colpite dall'epidemia. Quasi sempre, l 'arrivo in un presidio di militari provenienti da altre Regioni militari e da altri presidi militari precedentemente colpiti, assume un significato epidemiologico del tutto relativo, dinanzi alla preesistente influenza, talora già in fo rma chiaramente epidemica, fra la popolazione civile.

L 'epidemia fa la sua comparsa, infine, fra le truppe della Regione Militare Nord-Est, il 14 settembre e, contemporaneamente, in molti presidi (Padova, Cervignano, Cividale, Brunico, Trieste, ecc.). Nei giorni successivi, vengono colpiti i presidi di Montorio Veronese (21 settembre), di Gorizia (22 settembre), di Tolmezzo (26 settembre), per citare solo i più importanti per popolazione militare.

*** L'epidemia influenzale - così iniziatasi e così rapidamente diffusasi a tutto l'Esercito ed in tutto il territorio nazion~le, nello spazio di appena un mese - ha afflitto le collettività militari, con alti e bassi e con un andamento più o meno simile nelle varie Regioni Militari, per oltre cinque mesi e mezzo. Essa, infatti, iniziatasi, come si è detto, nella Regione Meridionale il 15 agosto, si è spenta definitivamente con gli ultimi casi denunciati il 29 gennaio nella Regione Centrale, unica regione militare questa n.ella quale l'epidemia, altrove estintasi nel dicembre, abbia persistito per tutto il mese di gennaio. Complessivamente, dal 15 agosto 1957 al 29 gennaio 1958, il nume!"O dei militari dell'Esercito (ufficiali, sottufficiali e truppa), compresi i carabinieri, colpiti dall'influenza, ha raggiunto la cospicua cifra di 69.931, pari al 214,24 per mille della forza media alle armi calcolata per il periodo, ciò che vale a dire poco meno di un quarto di essa. L 'epidemia, iniziatasi nell'agosto e durata compkssivamente 167 giorni, ha raggiunto il suo massimo di diffusione nella terza decade del mese di settembre, e precisamente il 27 settembre, giorno in cui si registrò il maggior numero di nuovi casi (2298). La morbosità per influenza (v. tabelle 7 e 8), che nell'agosto fu solo del 14,4 per mille f.m., raggiunse, infatti, nel settembre il massimo di tutta l'epidemia con il 109 per mille f.m., diminuendo quindi gradatamente nei mesi successivi - attraverso il 74,4 per mi1le f.m. dell'ottobre ed il 19,33 per mille f.m. del novembre - fino al valore di assai minor conto del 2,02 per mille f.m . del dicembre ed a quello addirittura insignificante dello 0,573 per mille f.m. del gennaio di quest'anno. La

T ABELLA N . , .

~ Regioni Militari

Numero dci colpiti da influenza (cifre proporzionali a 1.000 della forza media) Per tutta la durata della epidemia

Nei mesi di

(15·8·5729·1·58)

Agosto

l --

Settembre

Ottobre

Meridionale

167,02

75,57

46,63

26,6

Centrale

229,2

20.9

139,0

54, 7

della Sicilia

l l

Dicembre

Nove mbre

Oennaio

18,78

0,34

2 1,38

8,80

2,68

139,3

7,06

74,4

56,45

Tosco-Emiliana

213,5

3,09

95,2

100,03

18,84

0,678

Nord-Ovest

247,8

129,6

92,5

32,8

1,76

Nord-Est

195,8

103,2

89,1

12,26

0,081

In tutto l'Esercito

'l l4,24

14,4

109,7

74,34

19,33

2,028

0,573

TABELLA N.

Numero

Numero massimo di denunce

Durata dell'epide· mia gg.

Media giorna liera delle denunce

dei casi

Prima <!enuncia

Ultima denuncia

Meridionale

6.448

15.5.57

6.12.57

28.8.57

(4061

113

57,06

Centrale

17.091

18.8.57

29.1.58

27.9.57

(4571

161

106,1

della Sicilia

2.637

25.8.57

30.10.57

27.9.57

(1551

39,3

Tosco-Emiliana

9.193

28 .8.51

10.12.57

27.9.57

(2221

119

77,2

Nord-Ovest

17.011

4.9.57

4.12.57

26.957

(6451

186,9

Nord-Est

17.551

14.9.57

4.12.57

23.9.57

(728]

216,6

In tutto l'Esercito

69.931

15.5.57

29.1.58

27.9.57

(2 .298]

167

418,7

Regioni Militari

media giornaliera delle denunce, per tutto l'Esercito e per tutta la durata dell'epidemia, è stata di 418,7. Tutte le Regioni Militari sono state colpite, quale prima e quale dopo come si è già visto, quale più r. quale meno intensam ente e, per una durata del fatto epidemico, diversa per ciascuna di esse, che va dai 66 giorni della Regione della Sicilia ai 161 giorni della Regione Centrale. Le Regioni che hanno, rispetto alla media, registrato un maggior numero di casi fra le proprie truppe, sono state, in ordine scalare; la Regione

Nord-Est con 17.551 casi, la Regione Centrale con 17.09I casi e la Regione Nord-Ovest con r7.011 casi. Le Regioni, invece, nelle quali si è registrato un n umero di casi inferiore alla media, sono state, sempre in ordine scalare, la T osco-Emiliana con 9193 colpiti, la MeridionaJe con 6448 colpiti cd, infine, la Regione della Sicilia con soli 2637 casi. Rapportando tali cifre alla forza media di ciascuna Regione Militare, calcolata per il periodo corrispondente alla durata 111 ciascuna dell'epidem ia, ~i rileva che le Regioni più colpite so no state, in ordine scalare, la Regione Nord-Ovest, la Centrale, la Tosco-Emiliana, la Nord-Est, la Meridionale e la Regione della Sicilia. Alla fine di ottobre (30 ottobre), l'epidemia si era già estinta nella Regione della Sicilia (dove quindi la sua durata fu di soli 66 giorni), mentre che ha perdurato fino al dicembre in altre quattro Regioni, essendosi spenta il 4 dicembre nelle Regioni Nord-Est c Nord-Ovest (rispettivamente, 81 e 91 giorni di durata), il 6 dicembre nella Regione Meridionale (1 q giorni di durata) .ed il 10 dicembre nella Regione Tosco-Emi liana (119 giorni). La Regione Centrale, infine, è stata quella nella quale il contagio ha più persistcntcmente durato, essendosi esso esteso a tutto il mese di gennaio (durata del fatto epidemico, 161 giorni). Da notare che nella Regione Meridionale l'epidemia ha presentato due poussées, in quanto, fra il 30 ottobre ed il r4 novembre, nessun caso ebbe a registrarvisi. Prendendo a considerare le medie delle denunce g•ornaliere (numero dei casi registratisi, diviso i giorui della durata del fatto epidemico), ~i rileva che le medie più elevate appartengono alla Regione ord - Est (216,6), seguita dalla Regione . ord- Ovest (186,9) e dalla Centrale (106,1), mentre che le medie più basse sono quelle relative alla Regione Tosco - Emiliana (77,2), :li la Regione Meridionale (57,06) ed alla Regione della Sici lia (39,3). l dati sucsposù consentono di concludere che il fatto epidemico meno rilevante, nel suo complesso, e ciò sia per durata che per numero di casi, è stato quello rclatiY'l alla Regione della Sicilia e che, pertanto, questa è stata la meno colpita, anche in relazione alle truppe in essa dislocate (139,3%0 f. m.). Per quanto riguarda le altre regioni, tra di esse, la più colpita appare 1:! Regione Centrale; e ciò, sia per la più lunga persistenza in essa del contagio, sia per il numero dei casi registrativisi. tanto elevato da dare, anche nonostante la più lung::~ durata dell'epidemia rispetto a tutte le altre regioni, una più che considereYole media di de· nunce giornaliere. Di qui, un danno complessivo sicuramente superiore a quello portato dall'influenza alle Regioni Nord- Est c ord- Ovest: presso le quali, anche se il tN::tle dei casi verificativisi è stato altrettanto considerevole, b durata dell'epidemia è stata quasi della metà inferiore a quella della Regione Centrale. Meno colpita delle precedenti appare la Regione Tosco- Emiliana, a proposito della quale la durata piuttosto lunga del fatto epidemiCo è compensata da un numero di casi, in c1fre assolute, assai relativo, anche se il corrispondente per mille c..lclla forza, assai elevato, ci induce a ritenere essere stato il contagio, in questa regione, piuttosto valido. Ancora meno gravemente colpita appare, infine, la Regione Meridionale, e ciò per il numero relativo dci casi verificativisi (tale anche in rapporto alla forza media delle truppe in es~a regione dislocate), diluiti nel tempo, fino a dare una media giornaliera di denunce assai bassa.

Il grafico 3, costruito sul numero dei casi giornalmente accertati, consente di seguire dettagliatamente l'andamento dell'epidemia, per tutta la sua durata, in tutto l'Esercito e nelle singole sei Regioni Militari, nelle qu1li le truppe sono divise dall'attuale ordinamento. Dal 15 agosto, data sotto la quale si verificano i primi ca!>i di influenza nella Regione Meridionale, la curva che descrive l'andamento totale dell'epidemia nell'Esercito, si identifica per la prima settimana con la curva rclati,·a alla Regione Meridionale, che è sola a fornire casi, mentre che successivamente, nell'ultima settimana di agosto, si aggiungono i casi, dapprima della Regione Centrale, poi della Sicilia e quindi della Regione Tosco ·Emiliana. Comunque, nel grafico dell'agosto si possono rilevare due cuspidi, non molto elevate, la prima delle quali corrisponde al 19 agosto cd è sostenuta esclusivamente dalla Regione Mericlion~1le, mentre che la seconda, del 31 agosto (86o casi), deve la sua entità al contributo anche delle altre Regioni, specialmente delia Centrale. el settembre, sì assiste ad una discesa del tracciato del totale alla quota assai bassa, che per lungo tempo non sarà più toccata, del 5 settembre (370 casi), dì dove quindi risale, 1'8 settembre, a 820 casi. In questa parte del tracciato si può rilevare che i valori ad esso corrispondenti, sono, in massima parte, sostenuti dalle denunce delia Regione Centrale, la cui linea descriua segue con fedele parallelismo, quella dell'andamento totale dell'epidemia, di 200 · 300 casi giornalieri, imputabili quindi alle altre Regioni sommate insieme. Dall'8 settembre, il grafico relativo al totale generale dell'epidemia, salvo oscillazioni giornaliere di poco conto (5o . 100 casi), si mantiene su un plateau intorno a quota 8oo, fino al 15 settembre; data questa, sotto la quale con la immissione dei dati relativi alla Regione Nord· Est (finora inJenne dall'epidemia) e col farsi maggiormente consistenti quelli relativi alla Regione 1ord ·Ovest - il grafico assume un andamento nettamente ascendente, che tocca i 1. '74 casi il 17 settembre, i 1.483 il 19 settembre, per salire ai 1.839 il 22 settembre, scendere di poco a quota t.5I3 il 24 settembre e quindi risalire ancora, e questa volta più rapidamente, alla cuspide più elevata di tutta !"epidemia, di 2.298 casi il 27 settembre. Di qui, il grafico discende il 28 settembre a r.522 casi ed il 30 settembre a 1.002 casi. Questa parte del tracciato, dal 15 al 30 settembre, appare particolarmente sostenuta dalla Re· gione ·ord . Est e dalla J ord · Ovest, con un valido contributo da parte della HegioPc Centrale: ma specialmente da pane della Regione Nord- E st, il cui trnccìato appare in certo qual modo parallelo, anche se a livello più basso, a quello totale. Si può rilevare che a formare la cu~pidc del 27 settembre, la più elevata di tutta l'epidemia con i suoi 2.298 casi, contribuiscono tulle, indistintamente, le regioni, con elevazioni che iniziano uno o due giorno prima c che il giorno successivo scendono bruscamente a valori più bassi. Sembra giustificato interpretare il fatto, come dovuto al trasferimento, nei giorni immediatamente precedenti, dai C.A.R. abbondantemente infetti ai reparti ancora indenni o non ancora gravemente interessati, dì molti militari con l'influenza ancora in incubazione od accora contagianti per avere da poco superata la malania. Detti trasferimenti, precedentemente ~ospesi, non poterono essere ulteriormente ritar· Jati per superiori esigenze di addestramento o di percquazione.

ell'ottobre, il grafico fa rilevare un discreto incremento, fra il J 0 c il 3 del mese, con il quale si sale alle 1.625 denunce di quest'ultima data.; si discende, quindi, quasi regolarmente, alia quota 772 dell'8 ottobre, per quindi risalire, con la pullla Jnter· media del 9 ottobre, ai 1.269 dell' 11. Da questo momento, il tracciato inizia decisamente a scendere verso i ,·alori minimi del mese, che corri~pondono al 28 con rro 1

1/'/FLUEIYZA 1957

- Altf)At1Et!TO

2300 2200 2100 2000 1900 1800

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1600 ~ 1-1500 l-- l-1400 l-- l-1300 l-- 1-- ·~ 1200 l-- l-1100 ~ ~ "' 1000 l-- '--· _;; 900 J 800 1~ 700 Il \ 600 f[ l 500 r......,. 400 300 200 100

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1200 1100 1000 900

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800 700

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MERIDIONALE

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REGIONE NOQO~ OVEST

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CENTRALE

casi ed al 31 con III casi. Il tracciato or ora descritto appare particolarmente sostenuto da quelli delle Regioni Nord- Est c Nord- Ovest, ma specialmente della prima, che presenta un andamento quasi del tutto parallelo a quello dell'epidemia in totale, anche se ad un livello notevolmente inferiore. I tracciati, infatti, relativi alle altre regioni, più o meno appiattiti sull'ascissa e mossi sempre da oscillazioni di poco significato, sembrano contribuire soltanto in senso quantitativo alla costruzione del grafico del totale, che ad essi deve soltanto la sua altezza sull'ascissa, mentre che la fisonomia del suo decorso sembra riportabile esclusivamente ai tracciati delle due Regioni del Nord, e specialmente a quello della Regione Nord - Est. Nel novembre, il tracciato decorre su valori giornalieri che variano assai di poco e, comunque, assai bassi con tendenza a discendere, e ciò per tutta la prima settimana del mese. Il 6, però, la discesa del grafico si interrompe ed inizia il suo salire, che si manifesta con una prima, modesta puntata in data 8 ( 132 casi) e successivamente con un deciso impennarsi, che, a partire dal g_iorno 12, porta alla quota elevata del giorno r5 (664). Da tale data, la curva discende piuttosto rapidamente fino ai 249 casi del giorno 19, per continuare da questa data la sua discesa, più lentamente però, fino al valore più basso (67 casi) registratosi dopo il 12 novembre e corrispondente al 26 novembre. Nella seconda decade di novembre, si è avuto, pertanto, un notevole turbamento nel decorso regolarmente favo revole dell'epidemia che chiaramente tendeva all'estinzione. La netta esacerbazione dell'epidemia a datare dal 12 novembre, dopo le prime avvisaglie fra il 7 ed il 12, appare in chiara relazione con l'arrivo delle reclute ai C.A.R., che, iniziatosi il 5, è terminato intorno al Io novembre. Sempre con l'arrivo delle reclute ai C .A.R. tra le date suddette, ci si può rendere ragione della diversa misura con la qualie le curve delle singole regioni partecipano alla costruzione, in tale periodo, del tracciato del totale: il quale appare sostcn u to dalle curve, anzitutto ed in mar.iera del tutto sostanziale, della Regione Nord -Ovest, della Centrale e della Meridionale e quindi, in misura modestissima però, dalla curva della Regione Tosco- Emiliana. Se si considera, infatti, la forza dei C.A.R. dislocati nelle diverse regioni, si rileva che la complessiva forza in reclute, di gran lunga la più elevata, si trova nella Regione Nord - Ovest e poi, con valori ravvicinati e sempre in ordine scalare, in quella di Nord- Est, nella Centrale, nella Tosco- Emiliana e nella Meridionale. Allo stesso proposito non guasta neppure la considerazione che i C.A.R. delle Regioni Nord- Est, Centrale e Meridionale hanno i loro contingenti accentrati quasi sempre in un 'unica sede e sempre in poche caserme, mentre che i C.A.R. di regioni meno colpite, come la Tosco - Emiliana, sono dislocati in più sedi e con la forza reclute diluita sempre in più caserme: donde il minor grado di quell'affollamento, cui, com'è noto, è maggiormente da imputarsi la diffusione del contagio influenzale. Nel dicembre, il tracciato continua a scendere lemamentc sull'ascissa, in via di completa estinzione dell'epidemia. Sono del 4 gli ultimi casi delle due Regioni del Nord, del 6 le ultime denunce della Regione Meridionale e del 10 quelle della Regione T osco- Emiliana. Da questa data, il tracciato del l'epidemia in totale finisce per identificarsi con quello della Regione Centrale, rimasta sola a rappresentare nell'Esercito il fatto epidemico, per uno stillicidio di casi, che si prolungherà nel successivo mese di gennaio, esaurendosi definitivamente il 29 di tale mese.

*** Passando a considerare la diffusione dell'epidemia - dalla sua ongme, fra le truppe della Regione Meridionale, verso le altre regioni m ilitari e nel-

l'ambito di ciascuna di esse - possiamo anzitutto rilevare, e dalle tabelle, e dal grafico riportati, la gradualità, nel tempo, di essa diffusione dal sud verso il nord; da Ila Regione Meridionale, ove l'epidemia inizia il I 5 agosto, il contagio, infatti, sale, successivamente, alla Regione Centrale (primi casi, il r8 agosto), alla Regione Tosco-Emiliana (primi casi, il 28 agosto), alla !Zegione Nord-Ovest (primi casi, il 4 settembre), per raggiungere, infine, il 14 settembre, la Regione Nord-Est. La Regione della Sicilia può essere considerata come una propaggine a sè del contagio, giuntovi il 25 agosto. L'epidemia ha avuto in questa regione militare un andamento quanto mai benevolo; e per durata (soli 66 giorni), e per estensione del contagio (pochissimi i presidi interessati, per un totaJe di solo il 139,3%0 della forza media di colpiti), c per rapidità di diffusione (l'acme dell'epidemia è stato raggiunto soltanto dopo hen 33 giorni). Il fatto epidemico, avutosi, pertanto, in Sicilia, si distacca notevolmente dall'epidemia nelle alcre regioni militari. Nella Regione Meridionale, la prima ad essere colpita dall'influenza, l'epidemia hr~ raggiunto assai rapidamente il massimo della sua diffusione, e ciò dopo soli 13 giorni. Essa vi si è manifestata, pertanto, come una vera fiammata, che ha subito investito numerosi presidi determinandovi percentuali assai elevate di ammalati : come, ad esempio, il presidio di Miano (il primo colpito), nel quale, dopo soli 4 giorn i dall'inizio del fatto epidemico, si contavano già ammalati per il 62,39{, della forza. Se la diffusione, in questa regìone, è stata rapida, non è stata però ugualmente estesa per numero di colpiti: il quale, già nell'agosto (cui appartiene l'acme dell'epidemia), è d i solo il 75,57%0 della forza media (vale a dire, poco meno delia metà del totale dei militari ammalatisi durante tutti i II3 giorni dell'epidemia stessa), diminuendo nei mesi successivi gradatamente, fino all'estinzione nel dicembre. Quando l'epidemia ha già toccato il suo acme nella Regione Meridionale cd iniz.iJ in questa la sua lenta e graduale defervescenza, essa si afferma, invece, nella Regione Centrale ed in quella Tosco ·Emiliana: nella prima, più validamente (nel settembre, il 139%0 della forza media, rispetto al 95,2 della Regione T osco - E miliana), nella seconda più rapidamente, tanto che in questa, pur essendovisi l'epidemia iniziata circa 10 giorni dopo che nella Reg ione Centrale, l'acme dell'e pidemia stessa viene raggiunto sotto la data del 27 settembre, che è anche il giorno del massimo numero delle denunce giornaliere per la Regione Centrale. Nel mentre l'epidemia si sta consolidando ed un po' anche faticosamente diffondendo nelle due Regioni Militari del Centro-Italia e senza ancora avervi raggiunto l'acme, l'influenza invade le due Regioni Militari del Nord: dapprima la Nord · Ovest e 10 giorni più tardi la Nord · Esr. Per queste due Regioni, possono essere fatte le stesse considerazioni più sopra espresse per la Cemrale e la Tosco ·Emiliana. Il contagio si diffonde valida mente in ambedue, ma più nella Nord- Ovest, la prima ad essere colpita delle due, cbe nella Nord- Est (nel settembre: il 129,6%o della forza i colpiti della Nord · Ovest, rispetto al 103,2 della Nord · Est): in quest'ultima, peraltro, più rapidamente. essendovisi raggiunto l'acme tre giorn i p rima (23 settembre) che nella Nord- Ovest (26 settembre). Tali correlazioni si possono ugualmente rilevare fra le due Regioni Militari del Centro· Italia, da un lato, e le due Regioni del Nord, dall'altro, queste ultime colpite dall'epidemia circa 15 giorni dopo: in queste, infatti, la diffusione del contagio è stata assai più rapida, essendovisi raggiunto l'acme da 1 a 4 giorni prima, che nelle due Regioni Centrale e Tosco ·Emiliana. D 'altro canto - tornando a comparare i dati delle due Regioni del Centro. ltalia fra di loro, delle due Regioni del Nord fra di loro e, quindi, di queste ultime con le prime -

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è facile rilevare che in quelle regioni, nelle quali la diffusione è ~tata più rapida (per essersi, cioè, più rapida1nente raggiunto l'acme dell'epidemia), la dcferve~cenza è stata anch'essa più rapida, per una durata complessi,·a minore del fatto epidemico, quasi che l'epidemia si fos~e sfogata in una più alta fiammata iniziale.

Nel complesso, comunque, sembra di poter concludere che la diffusione del contagio ~ avvenuta dal Sud verso il Nord, per invasioni successive, nel tempo, delle Regioni Centrale, Tosco-Emiliana, Nord-Ovest e Nord-Est si è dimostrata, nel! 'ambito di ciascuna regione, progressivamente più rapida, via via che si passa dall'una all'altra delle regioni stesse c nello stesso ordine con cui ne avvenne cronologicamente l'invasione: quasi che, col passare del tempo e col maggiOre cammino percorso, il contagio abbia acquistato capacità di più rapida diffusione. Gli stessi rilievi, grosso modo, possono essere fatti nei riguardi dei singoli focolai epidemici, nell'ambito delle varie regioni. Dall'attento studio di 53 focolai in tutto il territorio nazionale, è risultato così che quelli nei quali l'acme .epidemico veniva raggiunto più rapidamente, erano anche quelli nei quali più rapidamente si estingueva l'epidemia. In quei focolai, invece, nei quali l'epidemia insorgeva lentamente, giungendo quasi faticosamente al suo acme, anche la defervescenza finiva per procedere con ritmo stanco, prolungandosi così notevolmente la durata complessiva del fatto epidemico fino al suo completo esaurimento: per modo che, non di rado, in tali casi, il numero complessivo dei colpiti finiva per essere più elevato di quello registrato in altri focolai dal ritmo epidemico più serrato. Comunque, la durata media dell'attività dei focolai epidemici (numero dei giorni fra le date della prima e dell'ultima denuncia), calcolata sulla base dei dati relativi ai 53 focolai più studiati, è stata di 26 giorni.

Sulla durata dell'attività dei ~ingoli focolai epidemici e sull'andamento, !!di'ambito di ciascuno di essi, del fatto epidemico, naturalmente influirono le misure sanitarie, quando fu possibiJe sempre immediatamente attuate c consistenti sostanzialmente nel severo isolamento degli ammalati e dci convalescenti dai sani. Tali misure, attuate con il massimo rigore e con metodo stringato, furono spesso sufficienti a stroncare l'epidemia sul nascere, c ciò specie quando si trattò dì piccoli reparti. Altrimenti - ed è ciò che spesso avvenne specie nei reparti numerosi - esse riuscirono soltanto a limitare la velocità di diiTusione del contagio, ritardandolo ma non evitandolo, ciò che significò, di conseguenza, una meno breve durata dell'epidemia, con un numero ugualmente elevato di colpiti, diluiti solo nel tempo: questo perchè l'attuazione dell'isolamento, in reparti a forza assai elevata, contrastò quasi sempre con po~sibilità inadeguate, che le caserme anche le più ampie offrivano, alb contemporanea realizzazione di quella sufficiente diluizione degli uomini negli ambienti, che ~arebbe stata desiderabile al fine di correggere il grave incorl\'enicnte dell'affollamento. Se si pone mente alla grande importanza che riveste il fattore affolbmento nella diffusione di infezioni quale quella influenzale, in collettività a contatto suctto c coctinuo come quelle militari, ci si rende facilmente ragione del perchè, fra i numerosi focolai epidemici ovunque accesisi, i più importanti - se non per gravità, per numero di colpiti e per durata - siano stati i C.A.R.: la cui forza, sempre assai ele,·ata e

320

sull'ordine delle migliaia, non rese possibile una sempre sufficiente diluizione delle rispeuive collettività nei locali delle caserme.

La descrizione di un'epidemia in collettività militari non può, come è ovvio, astrarre dalle condizioni sanitarie della popolazione civile che le ospita: troppi, infatti, e sempre troppo stretti, sono i rapporti che esistono fra truppe e popolazione civile, per lo meno della stessa località: rapporti che le misure profilattiche di isolamento, anche le più severe - a meno che queste non siano spinte a quella draconiana, rigida attuazione, voluta soltanto da epidemie delle grandi malattie infettive - non si riesce mai ad interrompere del nJtto. Per modo che, le infezioni raramente restano circoscritte a questa o a (1uella delle due popolazioni, travasando inevitabilmente dall'una all'altra, e viceversa, attraverso anche successivi rifornimenti reciproci di Virus. Alcune notizie sono state già riferite circa l'epidemia fra la popolazione civile in tutto il territorio nazionale, sia pure sulla base del tutto infida delle denunce effettuate. Si è visto così come, iniziatasi quasi ovunque nell'agosto, l'epidemia fra i civili non abbia toccato il suo acme che nell'ottobre, quando già fra i militari, iniziava la defervescenza. La collettività militare è, come ovvio, a più stretto contatto, che non quella civile .ed inoltre assai più limitata per numero di componenti. Ciò ci può dare ragione del perchè l'epidemia, pur propagatasi dalla popolazione civile a quella militare, abbia raggiunto più presto in questa, anzichè in quella, il suo acme. Raggruppando le denunce fra i civili secondo la divisione che del territorio nazionaJe fa l'attuale ordinamento dell'Esercito in sei regioni militari, e rapportando i valori cos~ ottenuti alla popolazione delle province stesse ugualmente raggruppate, si rileva - con tuue le più ampie riserve da fare sul numero delle denunce stesse, sicuramente assai inferiore al vero, in una proporzionalità sicuramente diversa per le varie region i e province - che la popolazione civile più colpita sarebbe quella delle province incluse nella Regione Militare della Sicilia (colpiti in tutta l'epidemia, pari al 51.3%0 della popolazione), seguita da quella delle provir.ce della R<'~ionc Centrale (5o,7%o), della Regione Nord - Ovest (44>5%o), della Regione Nord - Est (42,3%o), della Regione T osco- Emiliana (36,35%o) cd, infine, della Regione Meridionale (26,9%o). Comportamento, come ~i vede, del tutto diverso da quello della collettività militare, per la quale l'ord ine decrescente delle reg ioni militari, in base all'incidenza dell'influenza (numero dei casi, rapportato aJla forza media), è stato il seguente: Regiore Nord - Oves\, Centrale, T osco- Emiliana, ord- Est, Meridionale e della Sicilia. Nessuna correlazione, neppure nelle grandi linee, appare, pertanto, possibile stabilire fra l'epic.lemia nella popolazione civile e quella nelle colle uività militari. Una qualche correlazione si ritiene che necessariamente debba esistere, ma vano sarebbe il ricercarla sulla base di dati tanto incompleti e insicuri, quali sono quelli relativi alle denunce fatte fra la popolazione civile.

« L'asiatica», così come s1 e offerta alla nostra osservazione nelle nostre collettività militari, non ha presentato dal punto di vista clinico, e per

'j ,

321

manifestazioni, e per decorso, sostanziali differenze con la comune influenza stagionale. Dopo una bre\ 1~s1ma incubazione di 1 -3 giorni, la malattia ha esordi w. preceduta di solito da senso di stanchezza generale, da cefalea, dolori lombari e sacra!t, ccc., con febbre più o meno elevata, accompagnata o no da briv ido. Alla febbre, talorJ assai elevata fino ai 40" ed oltre, si accompagnarono, nella maggior parte dci casi, sintomi catarrali naso- faringei e trachea} i (bruciore e dolore alla gola, tosse stizzosa con scarso escreato, 'occ disfona, ecc.), congestione congiunti vale c lacrimazionc, dolori muscolari diffusi, cefalea spesso assai intensa con dolore gravativo sopraorbitario, ccc. : tal volta, epistassi. In genere, si è a~sistito alla caduta della temperatura dopo 3-5 giorni, spes~o con sudorazionc e talvolta anche per lisi; con l'attenuazione c la correzione della sintomatologia, l'ammalato entrava allora in convalc~cenza, questa caratterizzata da senso di astenia assai profonda, persistente anche molti g iorni. Oltre questa forma catarrale, spesso si è osservata anche la forma gastro - intestinale, con vomito, diarrea, dolori addominali, ccc. Rara la forma mcningea; meno rara quella tossica (ciar.osi, dispnea, adinamia cardiaca, polso frequentissimo, delirio, fatti da lesioni renali, ecc.).

Caratteristica, ad ogni modo, dell'epidemia, è stata la benig nità della forma clinica; e ciò, oltre tutto, sia per la letalità del tutto insignificante, sia per lo scarso numero e la non gravità in genere delle complicanze intervenute. La convalescenza, quasi sempre assai ridotta nel tempo, ha consentito, infine, il rapido recup<:ro dei colpiti. Per quanto riguarda le complicazioni alla for ma influenzale, registratesi durante tutto il corso dell'epidemia in tutto l'Esercito, queste sono state 694, pari allo 0,99% di tutti i militari colpiti in tutto il territorio nazionale (v. tabella 9). TABF.lt.A N.

9·

CASI Df INFL UENZA CON COMPLICAZIONI.

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2,31

4,33 0.86 100.00

322 La più alta percentuale di complicazioni, relativamente al numero complessivo dei colpiti in ciascuna regione, spella alla Regione Nord · Ovest (t,4G'~{,), seguita dalla Centrale ( 1,21%), dalla Meridionale (r,07~. ), dalla Nord - Est (o,l>5'~o ), dalla S1cd1.J (o,53°0 ), ed, infine, dalla Regione Tosco - Emiliana (0,41 " ).

Il maggior numero è stato quello delle complicazioni a carico dell'apparato respiratorio, che> del totale, assorbono l'82%: in tale aliquota, le broncopolmoniti compaiono con il 40,7% , le bronchiti con il 39,0 ~ 0 e le pleuriti con il 2,30% . Le rimanenti complicazioni sono, pertanto, circa il r8% del totale delle complicanze, rappresentato dalle otiti (u,6% ), dalle sinusiti (r % ), daJle ncfropatie (4,32%) e dalle encefaliti (o,86% ). Tutte le forme morbose suddette hanno avuto un decorso, per quanto serio, nel complesso abbastanza benevolo, come si può desumere, oltre tutto, anche dalle cifre di mortalità c di letalità più appresso ripcrtate. Le broncopolmoniti ebbero, in genere, un decorso abbastanza bre,·e : la sintomato logia, per quanto assai spesso di particolare gravità iniziale (stato tossico, cianosi, dispnea, ipertermia), regrediva, con opportuna terapia, dopo 2 • 3 giorni: per lo più, focolai multipli, disseminati bilateralmente. Anche le forme pleuriche migliorarono rapidamente, con il riassorbimemo dell'essudato in una ventina di giorri e con po~tumi iievissimi ai controlli radiologici. Le bronchiti ebbero decorso clinico normale. Le otiti insorsero acutamente, in genere, nel 2°- 3° giorno della malattia, sempre precedute da faringite di particolare intensità, con otalgia violenta seguita da secrezione muco - emorragica abbonda mc: guarigione, senza reliquati. Le sinusiti, ebbero, in genere, decorso clinico normale, guarendo anch'esse ~nza reliquati. Le complicazioni renali, per lo più glomeruloncfriti, decorsero anch'esse regolarmente c guarirono, in genere, senza esiti. Particolarmente gravi le enc~faliti, insorte sempre acutissimamente e terminate quasi tutte con l'cxitus. Riteniamo di particolare interes~ una reazione leucemoidc, segnalata dalla Regione Nord · Ovest, insorta in forma acutissima: sia nel sangue periferico, che nei prcparari da puntura sternale, il reperto fu quello di una leucemia a tipo mieloblastico. L'infermo, dapprima in condizioni gravissime, si avvantaggiò notevolmente delle trasfusioni di sangue in toto, praticategli oltre alle normali cure, tanto che in venti giorni, il quadro morboso si dileguò ed il quadro ematologico tornò normale (Angeli, Giuliani e Lapcma). La durata media di degenza osp~daliera dei casi di complicazioni influenzali ha oscillato, per le forme più lie\'i, fra i 10 c i 20 giorni: per le forme più gra\·i fra 1 20 e i 35 giorni.

I morti, per influenza o per complicazioni di questa, avutisi 1n tutto il corso dell'epidemia ed in tutto l'Esercito, sono stati soltanto 12, pari ad una mortalità complessiva dello o,o367 per mille della forza media calcolata per il periodo, e ad una letalitù dello o,0I7r % (tabella w). I decessi, relativi tutti a militari di leva, ove si eccettui un carabiniere, sono così catalogabili dal punto di vista delle diagnosi delle forme che li determinarono: - dovuti all'influenza in sè, senza indicazione di com plicazioni: 1 ~

TA BELLA N. 10.

l Regioni Militari

l 1\go:~~:,Sett.

Meridionale--~ Centrale della Sicilia Tosco-Emiliana

MORTALITÀ (cifre propOrzionali a 1.000 della forza media nel mese)

O,o25 [c.a.l]

l l

Ottobre

0,029 [c.a.21 0,0 3 (c. a.2)

In tutto l'Esercito

0,018 [c.n.7]

l1 -

Nord-Ovest

Novembre

0,029 [c.a. l ] - - _ - - - . -

0,029-[c.a.2]

Nord·Est

0,024 [c.a.l[ O,o3 _[c.a.2]

l -

0,024 [c.a.l]

0,012 [c.a.4j

0,003 J[c.a.l]

Dicembre

In totale nell'epidemia

Gennaio 1958

0,051

[c.a.2]

0,026

[c.a .2)

l 0,046 - [c.a.2) 0,058

[c.a.4)

0,022

[c.a.2]

0,0367 [c.a. l l )

LETALITÀ (cifre proporzionali a 100 colpiti nel mese)

Meridionale

0,032 [c.a.!)

0,029 [c.a.J)

Centrale

0,018 [c.a.2)

della Sicilia

- l -

0,024 [c a. l)

l 0,13 [c.a. l]

Tosco·Emiliana

0,021

[c.a. l]

0,023

[c.a.4]

0,01 1

[c.a.2]

0,017

[c.a.l2)

Nord-Ovest

1 0,022 [c.a.2]

l 0,032 [c.a.2)

Nord-Est

0,022 [c.a.2]

In tutto l't:sercito

0,017 [c.a.7]

0,017 [c.a.4)

0,016 [c.a.! ]

l 0,031

[c.a.2]

0,011

(c.a.2)

- dovuti a complicazioni broncopolmonari: 7; - dovuti a complicazione encefalitica: 4· Pertanto, di tutti i decessi verificatisi, mentre il 91,66% furono dovuti alle complicazioni, solo !'8,34% è riportabile all'influenza in sè.

La morte di quest'unico caso si è verificata improvvisameme in un soldato di leva, ricoverato presso l'Ospetlale militare di Caserta, che aveva superam. la fase acuta della malattia, decorsa regolarmente: essa è ascrivibile a collasso cardio - circolatorio. Per quanto riguarda il luogo, 4 dei I2 decessi avvennero in Ospedali militari, I presso un:1 Infermeria di Corpo (broncopolmonite bilate rale) ed i restanti 7 presso Ospedali civili. Dci 12 deceduti, 4 appartenevano alla Regione Nord· Ovest (2 broncopolmoniti e 2 encefaliti), 2 alla Regione Nord - Est ( 1 broncopolmonite ed I encefali te), 2 alla Regione Tosco - Emiliana (2 broncopolmoniti), 2 alla Regione Centrale (2 broncopolmoniti) e ~ nlla Meridionale (r encdalite ed r in fluenza senza complicanze). 1 essun decesso nella Regione clelia Sicilia. Le morti si ebbero: r nell'agosto (influenza senza complicazioni), 6 nel settembre (5 broncopolmoniti, 1 encefalite), 4 nell'ottobre ( r broncopolmonite, 3 encefaliti) ed I nel novembre (broncopolmon ite).

Prendendo in considerazione le sole forme complicate (694) - e lluindi. dei 12 decessi solo gl i II ad esse dovuti- la relativa letalità è stata dell'J ,s8'\ .. Per quanto riguarda le sole morti per broncopolmonite influenzale (7), que\te rap presentano, di tutti i casi registratisi di complicanze broncopolmonari (283), il 2,47'', e l't,T60 0 del totale delle complicazioni influenzali avute~i nel corso dell'epidemia (6<)4). Per quel che riguarda, infine, 1 casi di morte per encefalite (4), guesti rapprescn tano il 66,6': .. del totale delle encefaliti influenzali verificatesi, mentre incidono con il solo o,yf'o sul totale delle complican7e in genere.

l casi di morte nella popolazione civile, dall'inizio dell'epidemia a tutto il 31 gennaio 1958, sono stati complessivamente 1107 . .iL

4 •

Abbiamo trascurato di ricercare le cifre tli letalità, non potendo fare un suflìcientt assegnamento sulle denunce effettuate e quindi ~ul numero dci casi \erifìcatisi, e c1 siamo limitati a calcolare i valori della mortalità, sencntloci, per non conoscerne d1 più recenti, delle cifre, che, della popolnione civile, dà l'fstituto centrale di statistica al 31 dicembre 1955. Oltre che la mortalità complcssi,·a per influenza asiatica riferita a tutta la popolazione civile, abbi:.1mo voluto calcolare anche le cifre di mort:llità per quelle aliquote di popolazione residente in ciascuna delle sei Regioni Militari, nelk quali l'attuale ordinamento dell'Esercito divide il territorio na7ionale: ciò, allo scopo tli poter effettuare 1111 qualche rafTronto con i v:llori di mortalità più ~opra riportati e relativi alle collettività militari di ci:.1scuna regione. Regione Meridionale Regione Centrale Regione della Sicili:.1 Regione T osco- Emiliana Regione Nord - Ovest Regione Nord - Est . Media

Mortalità fra civili

Mortalità fra militari

o,o 187%o o,o4o8%o o,on8%o o,oss3%o o,o341%o 0,0142%0 o,022 % 0

o,o51%o o,o26%o o,o46%o o,058%o 0,022%0 o,o367%o

Come ~i vede, tra nasi sempre di cifre assai modeste, per non dire insignificanti; comunque, la mortalità per influenza, al 31 gennaio 1958, sembra sia stata più elevata fra i militari che fra la popolazione ci\ ile e ciò in tutte le Regioni Militari, ove si eccettui la Regione della Sicilia, la Regione Centrale e quclb Tosco - Emili:ma.

Altro elemento da prendere in esame, in quanto utile ai fini della valutazione dell'epidemia nel suo complesso, ~ quello delle ospedalizzazio11i. E~se, infatti, mentre che da una parte, ci potrebbero aiutare a formarci una idea della gravità clinica dell'epidemia, dall'altra ci forniscono dati e5senziali agli effetti eli una valutazione del dan no economico indotto. Gli ammalati sono stati per !::t maggior p:mc ricoverati negli O•pcdali militari. Si ~. infatti, ricorso agli Ospedali civili solo per quei militari colpiti, appartenenti a presidi non sede di Ospedali militari c solo in quei casi. nei quali era indicato un pronto ricovero o quando non si ritenne consigliabile trasferire soggetti infetti in sedi ancora non raggiunte dall'epidemia.

ln tutta l'epidemia, dal 15 agosto al 29 gennaio 1958, i ricovcn m ospedale di militari colpiti dall'influenza, sono stati complessivamente r722, pari al 5,22 per mille della (orza media calcolata per il periodo, cd al 2,46 per mille del totale dei capiti. Poichè i casi complicati - come tali, tutti, in genere ospedalizzati - furono ~o l tanto 694, essi rappresentano il 40,3~0 delle ospedalizzazioni in totale, essendo il rima· nente 59,7% rappresentato da casi di influenza , che, quantunque senza complicazioni , si ritenne di dovere ospedalizzare per una sintomatologia meno lieve e per un decorso un po· più severo di quello generalmente benigno sempre riscontrato. In molti ca\i, poi, i ricoveri ospedalieri vennero consigliati, al difuori di qualunque motivo clinico, da difficolù inerenti alla capacità di ricovero degli isolamenti istituiti presso le caserme e da quelle relative alla cura e specialmente all'assistenza presso di questi d~:i molti mabti.

La tabella 11 riporta, per ciascuna Regione. le percentuali degli ospcdalizzati nei vari mesi ed in rapporto a 100 colpiti, in quel mese, dall'tpidemia. TABELLA N. 11.

0SPEDALJZZATI, PER I NFLUENZA O PER SUE COMPLIC.\:-o:ZE, 1

NE l VA RI MESI DELL EPmEMIA E NELLE V.<\RlE REG IONI MILITARI.

(Cifre proporzionali a 1 00 colpiti in quel mese e in quella regione). Regioni Militari

~ttembre

Ottobre

:-lovembre

Dicembre

Gennaio

Totale

Meridionale

1,25

0,10

4,69

53,33

1,65

Centrale

4,79

2,02

2,55

2,67

1,09

:1.83

d ella Sicilia

1, 25

4,06

2,24

3,63 0,557 2,462

2,61

1.69

1,57

3,12

4,18

2.83

5,56

16,6

Nord-Est

0,14

0,79

2,67

In tutto l Esercito

2.82

1,79

3,01

3,91

1,09

Tosco-Emilinnn Nord-Ovest

l•

2,077

Il maggior numero di ospedalizzazioni è stato praticato dunque dalla Regione Centrale, seguitn dalla Nord- Ovest, dnlla Sici lia, dall:J T osco · Em iliana, d:tlb Mcridionak ed, infine, dalla Regione Nord- Est. Tale sequenza non può essere riportata ad una via via minore gra,·ità della forma morbosa nelle diverse regioni e secondo lo stesso ordi ne ~calare, nè la d iversa incidenza delle ospeda.lizzazioni nei vari mesi ad una di,·ersa, proporzionale severità della malattia nei mesi stessi. Ciò, non solo per quanto già detto, ma anche in considerazione che non uniformi furono i criteri dci medici dei corpi nell'ordinare i ricoveri (attenendosi alcuni a modi di vedere fors'anche esageratamente prudenziali) e che spesso influirono, sul numero delle ospcdalizzazioni, le diverse capacità c disponibilità recettive degli ospedali sui quali i malati ven iva no sgomberati.

p6 Dei 69.931 militari colpiti da influenza, ove si escludano i 1.722 ospedalizzati, i rimanenti 68.209 (il 97,53% del totale) vennero isolati e curati nelle stesse caserme, in quegli isolamenti appositamente istituiti presso i vari corpi fin dalle prime avvisaglie dell'epidemia, adibendo al ricovero intere camerate, o interi piani, o ali al completo o addirittura uno o più padiglioni in quelle caserme a tipo funzionale comprendenti più corpi di fabbrica. La tabella 12 riporta, in cifre assolute, le giornate di degenza presso i detti isolamenti, distinte per mese .e relativamente alle varie regioni militari. TABELLA N. 12.

GIORNATE DI DEGENZA PRESSO GLI ISOLAMENTI DELLE CASERME DISTINTE PER MESI E PER REGIONI MILITARI DI APPARTENENZA.

(Cifre assolute). Regioni Militari

Agosto

Settembre

Ottobre

~ovembre

Dicembre

Gennaio

Totale

Meridionale

1.895

7.477

5.013

2.537

7.536

Centrale

1.686

39.288

24.760

7.546

4.443

852

78.575

della Sicilia

100

3.352

4.084

7.536

Tosco-Emiliana

21.945

27.165

5.050

394

54.585

Nord-Ovest

38.353

34.881

10.402

190

Nord-Est

29.781

26.123

4.242

l n tutto l'Esercito

3.762

140.096

122.026

29.777

5. 146

852

83.726 60.199 301.659

Se ne ritrae che la regione che ha sommato il maggior numero di giornate di .degenza negli isolamenti delle caserme, è stata la Regione Nord - Ovest, seguita dalla Centrale, dalla Nord - Est, dalla Tosco - Emiliana, dalla Meridionale e, infine, dalla Regione della Sicilia, in un ordine scalare del tutto identico a quello che le regioni seguono in relazione al numero, in cifre assolute, dei militari, in ciascuna di esse colpiti dall'influenza: ove si eccettui, però la Regione Nord- Ovest, che, nella sequenza relativa al numero dei colpiti, scambia il proprio posto con la Regione Nord - Est: ciò, evidentemente, a causa di una più prolungata degenza dci malati della Regione NordOvest negli isolamenti dei corpi, rispetto ai colpiti della Regione Nord- Est. Il mese, nel quale si è avuto il maggior numero di giornate di degenza, è stato, naturalmente, quello dell'acme dell'epidemia per numero di colpiti, e cioè il settembre: seguito dall'ottobre, dal novembre, dal dicembre, dall'agosto e dal gennaio, mese questo nel quale l'epidemia persistette solo nella Regione Centrale c con un numero assai relativo di casi, il che spiega la prevalenza su di esso dell'agosto, mese, invece. di iniziale incremento dell'epidemia.

Dividendo il numero delle giornate di degenza per il numero dei colpiti dall'epidemia, e in tutto l'Esercito, e in ctascuna regione, si ott~ngono

i valori della durata media della malattia, e complessivamente riferita a tutto l'Esercito, e riferita partitamente a ciascuna regione militare: Regione Meridionale Regione Centrale . Regione della Sicilia Regione Tosco- Emiliana Regione Nord - Ovest Regione Nord - Est

2,63

4·59 2,78 5.93 4·92

3·42 ln tutto l'Esercito .

4·35

Neppure qui, dalle cifre soprariportatc, è possibile trarre deduzioni sulla severità maggiore o minore della (orma morbosa nelle varie regioni, essendo la durata delle degenze, non solo in rapporto alla emità clinica dei vari casi, ma anche ai concetti che guidarono i medici nel trattenere più o meno a lungo i malati negli isolamenti: concetti, non soltamo clinici cd epidemiologici, ma spesso ispirati, come è ovvio, dalla maggiore o minore disponibilità di posti, dalle più o meno larghe possibilità di assistenza e di cure, dalla maggiore o minore prudenza dci currulli, e così via.

CONSIDERAZIONI

La recente epidemia di « asiatica >> nell'Esercito, con la sua rapidissima diffusione, con la elevatissima morbosità indotta, con il suo inizio in estate ec.J il suo rapido evolversi verso un acme toccato in settembre - in mesi cioè del tutto insoliti per l'influenza anche fra i militari - si distacca nettamente da tutte le altre epidemie influenzali, che, solo episodi nell'endemia, si sono avute nel passato nelle nostre collenività militari, e che ci siamo sforzati di descrivere statisticamente. E' stata essa, dunque una vera pandemia, che trova termini di confronto soltanto con quelle del r889-r89o e del 19r8-r919, anche se scarse e frammentarie sono le notizie, sem pre statistiche, di esse nell'Esercito. Constatazione, questa, del tutto ovvia, non essendo stata la « nostra >> epidemia, che la manifestazione, nell'ambito· delle nostre collettività, della pandernia che contemporaneamente ha invaso ed interessato tutta l'Italia.

Anche tra i nostri militari, tutte le indagini etiologiche hanno portato all'isolamento del virus A - Singapore', segnalato ovunque come responsabile della forma pandcmica. Indagini sierologicbe, condotte sempre fra i nostri soldati, hanno altresì dimostrato essere questo un virus del tutto nUO\'O alle nostre collettività militari. , essun ambiente, meglio delle collettività militari, consente lo studio di un fatto epidemico nei suoi molteplici aspetti. Pertanto, le osservazioni raccolte durante la re· ccnte epidemia fra i nostri militari, non sono soltanto utili all'epidemiologia militare, ma integrano le osservazioni c le ricerche relative all'epidemia fra la popolazione civile, confermandole, avvaJorandole e spesso migliorandole; le une c le altre sono, infine, indispensabili alla giusta interpretazione cd alla definizione del (e::nomeno, unico nel suo complesso.

3· - M.

l caratteri presentati dall'<< asiatica » nell'Esercito, confermano la definizione di pandemia, che spetta alla recente epidemia influenzale. Giustificano tale termine il grandissimo numero dei colpiti c l'elevatissima incidenza morbosa, che non trovano riscontri nell'epidemiologia militare, se non nelle pandemie del 1889-90 e del 1918-19. e, con l'estensione, la grandissima rapidit;l di diffusione. Di ambedue ci dà ragione l 'elemento etiologico, ra ppresentato da un virus non loca le, bensì di importazione c, come tale, dd tutto nuovo alle masse per tal modo largamente recettive: tanto recettive> da poter il virus fare a meno del fattore stagionate, sì che l'epidemia esplode in piena estate. Il trattarsi di un virus di importazione, ~ quindi di un virus nuovo alla popolazione, ci dà anche ragione dell'origine monoccntrica dell'epidemia, che, anche per l'Esercito, dal suo unico focolaio iniziale, si è in seguito, a tappe, diffusa in tutte le Regioni Militari secondo il meccanismo del contagio, trasportato a mezzo dell'uomo infetto con i suoi spostamenti per le comuni vie c con i comuni mezzi di comunicazione. Ciò, a differenza di quanto suole avvenire per le epidemie endemiche, i cui focolai, quasi sempre autoctoni per ubiquità del virus, non appaiono, in genere, collegati nel tempo e nello spazio. In breve volgere di tempo, l'epidemia infine si è estinta a causa del rapido esaurirsi degli elementi recettivi, c ciò stante la grande estensione e la rapida diffusione iniziale. [n rea! t~, l'epidemja, nelle nowc colletti\ ità militari, già alla fine di ottobre poteva dirsi in via di completa estinzione, che forse sarebbe stata raggiunta in pochi giorni, se una nuova, anche se non rilevante, ondata non fosse intervenuta nella prima decade di novembre, dovuta all'arrivo delle reclute per la chiamala alle armi, c quindi all'immissione nelle noslre collenivit~ ancora infette, di elementi nuovi, provenienti dalle più svariate località talora non ancora toccate dal virus, o pur anche da paesi e città già interessati dall'epidemia, dove però essi erano riusciti a sfuggire al virus, per non aver avuto occasione di incontrarlo in quelle concentrazioni, rese invece possibili dall'affollamento purtroppo inevitabile nelle nostre caserme. E' dunque l'apporto di questi nuovi elementi, quello che giustifica la << coda » dell'epidemia - fra i nostri militari - della seconda quindicina di nO\embre e dei primi di dicembre; senza poter escludere, successivamente a questo termine, il contributo della stagione fredda, o rmai iniziatasi, che, proprio nei mesi di dicembre e gennaio, suole favorire la comune fo rma cndemicn, che potrebbe essersi qu indi anche sovrapposta <.: mescolata ai ca&i tli «asiatica H .

L'epidemia di c< asiatica ,, nell'Esercito ha avuto un carattere di decisa be!lignità clinica, come lo dimostrano le percentuali delle ospcdalizzazioni, delle complicazioni intervenute, la mortalità e la letalità. Tali dati, notevolmente esigui, appaiono anzi assai inferiori a quelli relativi alla comune cndemo-epidemia nell 'Esercito, per molti degli anni a partire dal 1900. Rilievo, questo, che pienamente si accorda a quello che si è avuto occasione di

fare precedentemente, circa la minore gravità delle epidemie stagionali rispetto agli anni di sola comune endemia: quasi, si disse, eh~ l'influenza, quando non possa sfogarsi quantitativamente attraverso una diffusione rapida ed estesa, sia costretta a farlo qualitativamente, dando luogo a forme clinicamente più severe. Anche fra la popolazione civile, l'« asiatica », come è noto, ha avuto un andamento benigno: mancano ancora, però, dati statistici completi per i civili, che ci consentano una qualunque valutazione comparativa. Tra l'altro, siamo curiosi di conoscere la gravità che l'« asiatica ,, ha avuto fra i giovani, di sesso maschile, del gruppo di età 20 - 24 ann i, corrispondente, cioè, all'età militare, per cercare di interpretare la nostra mortalità dello o,o367%o f. m. risultata superiore a quella fra i civili di tutte le età (o,o22%o). Se è vero, infatti, che l'influenza pandemica miete a preferenza le sue vittime nelle età più vegete della vita, la quota di mortalità fra i civili potrebbe essere che maggiormente incidesse nei gruppi di età intorno a quella militare, ciò che giustificherebbe la mortalità da noi raggiunta.

La benignità clinica dell' « asiatica » ha meravigliato molti, temendosi dai più l'andamento gravissimo che ebbe l'ultima pandemia influenzale di circa 40 anni fa, il cui ricordo ancor oggi terrorizza. La recente pandemia, invece, non ha fatto che adeguarsi al genio benigno, che ha caratterizzato tutte le pa ndemie influenzali che la storia ricorda. Carattere al quale ha fatto eccezione la sola pandemia del 1918 - 19, che sorprese le popolazioni in stato di grave caren:za alimentare, esauste dai gravi sacrifici sopportati durante i quattro lunghi anni di guerra, in condizioni quindi, oltre che di grande recettività, anche di particolare debilitazione: le quali altamente favorirono il virus e la vir ulentazione dei germi secondari, che, con il virus, furo no responsabili dei quadri clinici che quell'epidemia presentò, veramente terrificanti per gravità e violenza.

Quale, il danno economico, indotto dall' << asiatica >> nell'Esercito ? Sicuassai ingente, se si considerano, con l'altissima morbosità che ha immobilizzato interi reparti ed anche per non breve tempo, le spese sostenute per l'assistenza e la cura dei colpiti e per l'attuazione, in genere, di tutte le misure profilattiche necessarie; le assenze dal servizio per la malattia nella sua fase acuta ; quelle per i periodi anche lunghi di riposo che l'astenia post-influenzaie ha richiesto, quando non si sono rese necessarie concessioni di licenze di convalescenza: le conseguenze m edico-legali e pensionistiche delle forme gravi, che, se anche non numerose, pure non mancarono, ecc.; e, su un piano solo parzialmente economico, l'addestramento m ancato o, per lo meno, non portato fino al livello voluto, e l'adattamento di tutta l'organizzazione militare alla situazione contingente, col rinvio di operazioni previste, la correzione di quelle già iniziate e l'improvvisazione di nuove. Un danno, come si vede, complessivo, oltre che di natura addestrativa, anche economico: quest'ultimo, non calcolabile in cifre precise ma, comunque, assai superiore a qualunque consuntivo che dell'evento possa ess~re fatto. rament~

Un primo computo, del tutto iniziale, del danno economico sofTeno dall'Amministrazione militare, può essere fatto sulla base delle giornate di degenza, negli isolamenti delle caserme, dei miliLari colpiti e relative al solo periodo acuto della malattia: giornate di degenza, che si è visto assommare a 301.{)s9 e che ~ignificano anche gzornatc di assenza dal servizio e quindi di spese a vuoto dell'Amministrazione. Considerando che un soldato costa in media non meno di x.ooo lire al giorno, soltanto a questo titolo, il danno si aggira ed anzi supera i 300 milioni di li re: che debbono essere per lo meno raddoppiate, quando si pensi che ciascun colpito, una volta superata l'influenza e dimesso dagli isolamcnti, dovette trascorrere un periodo d i riposo, senza prestare servizio, almeno uguale al numero dci giorni che, in media, si è visto essere durata, nella descritta epidemia, la malattia vera e propria (4,35).

PROVVIDENZE IGIEKICO-PROFILATTICHE.

La pandemia, che fin dalle sue prime manifestazioni generò nella popolazione civile un vero e proprio stato di panico, non poteva non preoccupare l'Autorità Sanitaria Militare. Il carattere più saliente delle comun i epidemie di influenza - c quindi ancor pau delle pandemie - è rappresentato dalla grande contagiosità, per la non meno grande diffusibilità del \'irus etiologico, che, eliminato dagli infetti attraverso le secrezioni nasali e delle prime vie respiratorie, viene immesso nell'ambiente con le innumerevoli goccioline di escreati, vere e proprie goccioline di Pflugge. 'onostante la scarsa resistenza del virus all'ambiente ed agli agenti esterni, è cosi più che facile l'assunzione del contagio, per inalazione delle goccioline cariche di virus, da parte di soggetti sani e recettivi. Se si considera che soggetti infetti eliminano il virus, e sono quindi infettanti, già du rantc il periodo di incubazione della malattia (da t a 3 giorni) c che tale loro infeziosità può prolungarsi per più giorni durante la convalescenza, si comprende ancor meglio il pcrchè della grande diffusibilità di tale infezio ne: la quale trova ancora più favorevoli possibilità di diffusione negli affollamenti sotto qualsiasi forma, sia dal punto di vista dell'abitazione, sia :mche come riunioni collettive specie in ambienti chiusi (cinematografi, mezzi di trasporto collettivi, ecc.). Oltre alla grande diffusione del virus, giova sommamente al dilagare del contagio, lo stato di rccettività delle masse. Questa - se notevole, nel caso della comune influenza end cm o- epidemica, per assente immunità o per scarsa immunità residua a precedenti contatti con il virus - finisce per giuocare un ruolo massimo in occasione di pandemie, dovute a virus di importazione, e quindi del tutto nuovi alle popolazioni, che verso di essi risultano in tal modo del tutto indiiese: specie, secondo molti, in quelle aliquote di età giovane e adulta, che, per non aver partecipato a precedenti pandcmie (le pandcmic ricorrono a distanze di decenn i), non possono conservarne alcuna memoria immunitaria, c ciò a differenza dei soggetti di età avanzata, fra i quali è nota la minore mortalità riscontrata nella pandemia del 1918- r9.

Quali condizioni migliori, in fatti, per la dillusione dell'in fezione mfluenzale, di quelle offerte dalle collettività militari ? Il virus può raggiungerle con la massima facilità, grazie agli inevitabili rapporti con la popolazione civile, che i militari, in genere, incontrano proprio in quelle con-

33l

j \

Jizioni di affollamento (ritro\ i pubblici, mezzi di trasporto, ccc.), che tanto risultano favorevoli. Ed, una '·olta raggiunta una collettività militare, la diffusione dell'infezione fra di essa tro,·asi assicurata, sia dalla grande rececti\ ità dei soldati legata anche alla loro giovane età, sia dalla loro coabitazione in luoghi chiusi ed in condizioni quasi sempre inevitabili di affollamento.

Giusti1icate appaiono, perciò, le apprensioni che la situazione, specie all'inizio dell'epidemia, destò nelle Autorità Sanitarie Militari , specie guando si consideri che non era possibile escludere a priori un viraggio del genio epidemico col sopravvenire della stagione, autunnale prima cd invernale dopo, verso forme cliniche più severe, accompagnate cioè da quelle complicazioni che caratterizzarono la pandemia deJ I918-19. Fin dalle prime avvisaglie dell'epidemia, vennero date, pertanto, disposizioni della massima severità, tendenti soprattutto a realizzare presso i reparti comunque colpiti, l'unica forma di difesa attuabile per poter arginare la diffusione dell'infezione, c precisamente la rigida e severa separazione dei malati dai sani: e ciò, mediante il più completo isol:lmento dci colpiti che vennero trattenuti nelle stesse caserme, adibendo al loro ricovero intere camerate o ali separate dei fabbricati, o, quando possibile comç nel caso deìle caserme funzionali, interi padiglioni. I sani ---- sempre sottoposti alla più stretta sorveglianza sanitaria, onde potere il più precocemente possibile sorprendere nuovi casi al minimo indizio - quando le caserme non consentirono una netta separazione dai ma lati, vennero, o accantonati in altre caserme, o Jinanche attendati sempre che le condizioni meteorologiche lo permettessero. Isolamento altrettanto severo, in1ine, venne realizzato fra i colpiti, mediante la separazione dci malati in atto dai convalescenti; questi ultimi, isolati dai malati, venivano restituiti al la collettività sana, solo dopo un periodo di 7-10 giorni di contumacia, sufficiente garanzia ad esclud.ere che coloro che avevano superata la malattia, continuassero ad essere infettanti. Ovunque l'influenza fece la sua comparsa, si provvide al più largo impiego delle sezioni di disinfezione, che vennero anche potenziate nei loro mezzi, specie mediante l'aumento delle dotazioni di apparecchi di nebuliz.. zazione per la disinfezione dell'aria. Nelle caserme, si cercò sempre di realizzare la massima diluizione della popolazione militare, evitando il più possibile le occasioni di affollamento, come le riunioni in aule di studio, sale convegno, ecc. Si cercò anche, in tutti i modi possibili e consentiti, di ridurre al minimo i contatti dei militari con la popolazione civile, riducendo la libera uscita, consigliando di non frequentare le sale di ritrovo, ccc. In un presidio, nel quale l'influenza fece la sua comparsa prima fra i militari che fra i civili, la truppa venne consegnata per alcuni giorni nelle caserme, fino a quando non cominciarono a verificarsi casi nella popolazione.

33 2 Fin quando possibile, vennero anche evitati spostamenti di truppe da un presidio all'altro, come anche di militari isolati. In alcune zone, vennero anche sospese le licenze da e per le località maggiormente colpite: questo, come ben si comprende, anche ad evitare che militari infetti portassero l'infezione fra popolazioni ancora indenni. I colpiti vennero curati, di massima, negli stessi ambienti delle caserme e ad essi non mancò la più larga assistenza. Il massimo delle presenze ammalati, negli isolamenti istituiti presso le caserme, fu toccato il 27 settembre con 8751 degenti. Il trattamento curativo di tali ammalati si limitò quasi sempre ai comuni presidi terapeutici c venne integrato da abbondanti somministrazioni di vitamina C. Ovunque l'epidemia fosse in atto o se ne temesse lo scoppio, venne disposto per, rispettivamente, l'abolizione o la riduzione del normale lavoro di addestramento; l'alimentazione venne integrata con un opportuno aumento della razione, sia dal punto di vista energetico, che plastico e con l'aggiu nta di alimenti ricchi di vitamine o di vitamine sintetiche (vit. C), prontamente fatte giungere sui luoghi dall'Istituto Chimico-Farmaceutico Mtlitare. PROFILASS I SPECIFICA.

Fin dalle prime avvisaglie dell'epidemia, venne naturalmente preso in attento esame, da parte dell'Autorità Sanitaria Militare, il problema della opportunità e della possibilità di sottoporre le truppe alla vaccinazione antiinfluenzale. Già in termini generali - a prescindere, cioè, dalle pandemie e con riferimento alla sola, comune influenza stagionale ~ l'opportunità di una vaccinazione antiinfluenzale di massa in un esercito, sembrerebbe più che evidente, in considerazione della grande diffusibilità dell'infezione in se stessa, favorita al massimo dalle particolari condizioni di vita e di ambiente che caratterizzano le collettività militari. Infatti - se da un lato è vero che la influenza è malattia clinicamente non grave e che, come tale, essa non deve destare che preoccupazioni assai relative ~ è altrettanto vero, dall'altro, che la sua diffusione in particolari delicati settori della popolazione, quali l'esercito, abolendone o disturbandone la funzio ne, può portare a conseguenze, anche in tempo di pace, di una certa entità, bloccando in tutto o in parte le forze armate del Paese, per un tempo che potrebbe anche essere non breve; ciò, per non parlare del danno economico, cui si è in precedenza accennato, sempre assai rilevante per l'erario. Vaccinazioni antinfluenzali di massa sono state eseguite negli ultimi anni, fra i militari delle Forze armate statunitensi e con risultati soddisfacenti. Secondo Le Roy S. Burncy, il vaccino adoperato ~i è rivelato efficace al 70°,, in condizioni epidemiche o solt:Jnto endemiche. Le reazioni al vaccino sono state del tutto rare; la vaccinazione.

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infatti, è stata omessa in quei soggetù rivelati~i alle prove preliminari sensibili all'uovo, data la provenienza da colture su uovo del virus impiegato nella fabbricazione del VaCCinO.

Riandando, però, la storia ormai v~ntennalc della vaccinazione antiinfluenzale e le numerose esperienze che di tale pratica profilattica si sono fatte in tutti i Paesi, sembra doveroso a mmettere che questa vaccinazione - fuori, per lo meno, del campo strettamente dottrinario ed in quello soltanto epidemiologico - offre ancor oggi moti vi di perplessità, legati alla molteplicità del virus ed alla loro continua evoluzione naturale. Dal 1933, abbiamo assistito ad un succedersi, sulla scena epidemiologica, di tipi c di ceppi di virus influenzale, talora completamente, tal 'altra solo parzialmente diversi per struttura antigene. Ciò, - se, da un lato1 ci spiega il ripetersi di attacchi influenzali negli stessi individui a distanza di tempo anche di uno o due anni, fi nora addebitato esclusivamente alla brevità dello stato immunitario lasciato dall'attacco influenzale - dall'altro, ci dà ragione del fallimento o soltanto del parziale successo di molti esperi menti di vaccinazione. Così, ad esempio, il risultato negativo che ebbe l'esperimento, tentato in coordinazione nel 1947 in Inghilterra c negli Stati Uniti, deve essere riportato al fatto che il virus, intervenuto in quell'anno, si era differenziato dai precedenti, acquistando una fisonomia antigene nuova, diversa da quella degli esemplari incorporati nei vaccini che vennero adoperati. Lo stesso può dirsi a proposito della scarsissima efficacia, denunciata da Verlinde, della vaccinazione eseguita in Olanda nell'inverno 1953- 54·

D i qui, ovviamente, la necessità di impiegare vaccini, che abbiano la più larga base antigene possibile, per la presenza in essi di quegli stipiti, la cui somma di fattori compone la intera gamma di antigeni noti: non ultimi, quelli relativi a virus già scomparsi dalla scena epidemiologica, il cui ritorno alla ribalta non è possibile escludere a priori. Ma, come un virus può scomparire dalla scena ed un altro, di diversa costituzione antigene può ad esso sostituirsi, P..iù frequentemente avviene che un virus possa, nel succedersi delle epidemie, gradualmente modificarsi, fino alla scomparsa di fattori ·antigeni già noti ed all'affacciarsi di altri finora sconosciuti: ciò, in rapporto ad una continua evoluzione naturale dei virus influenzali, conseguente al loro altrettanto continuo adattamento biologico all'ambiente. Così stando le cose, - poichè, come è ovvio, l'efficacia di una vaccinazione è, prima di ogni altra cosa, condizionata dalla maggiore ::.tderenza possibik della struttura a ntigene impiegata nel vaccino, a quella del virus epidemiologicamente di scena in quel momento - ne consegue che, in tema di vaccinazione antiinfluenzale, ci si trova di fronte ad un problema, come ben dice Davoli, « destinato ad essere permanentemente attuale, rinnovante continuamente i suoi termini, perchè mantenuto in vita da una incontrollata

334 dinamica di adattamento dei virus ad un ambiente che si difende >> . Un vaccino, infatti , a conte nuto antigene in un dato momento ottimale, può, in un futuro anche assai vicino, non risultare più tale, per modificazione (quando addirittura non sia per sostituzione) degli elementi etiologici virali sulla scena epidemiologica. Di qui , la necessi tà di un continuo, costante lavoro di indagini c di studi sui virus - in un determinato momento ed in una determinata regione, a base dell 'influenza ~ onde poterne sorprendere, ed a nche prevedere, eventuali modificazioni nella struttura antigene, alle quali poter quindi adattare il vaccino da adoperare anche nel futuro più vicino, e sempre nella speranza che, al momento deU'uso, le previsioni non debbano risultare fallaci, o per mancanza dell'evento, o perchè impropriamente indirizzate. Non c'è chi non veda come, in tali condizioni, una vaccinazione antiinfluenzale di massa, in un esercito, si presenti come un argomento assai arduo a chi debba deciderne l'esecuzione - oltre che in relazione alle numerose e gravi difficoltà di natura organizzativa ed anche finanziaria che una vaccinazione in grande stile comporta _..,. in vista principalmente di un risultato che purtroppo rimane sempre ipotetico date le premesse insicure che lo condizionano. In occasione, però, della recente panclcmia di « asiatica», qualunque perplessità circa il sicuro esito di una vaccinazione antiinfluenzale, veniva, come è ovvio, a cadere, per trovarci noi di &onte - caso finora mai verificatosi ad una epidemia preannunciata e, quel che più importa, il cui virus etiologico era già noto pcrchè identificato già qualche mese prima e già distribuito nei suoi esemplari ai vari Paesi. Nessuna occasione quindi migliore di questa, per praticare con le più grandi possibilità di successo, una vaccinazione di massa, che trovava, oltre tutto, la sua più completa e più larga indicazione nello stato della più assoluta assenza ,d i qualunque difesa immunitaria delle popolazioni del tutto nuove a quel virus, così come, d'altronde, le provavano le ricerche sierologiche praticate da alcuni AA. ancor prima della comparsa dell'influenza nei rispettivi Paesi. Nel corso di ricerche del genere, Davoli R. e Bartolomei · Corsi O. hanno, però. evidenziato in un certo numero di soggetti di oltre 65 anni, la presenza di anticorpi specifici al virus A. Asia 1957, segno di un loro trascorso contatto con tale virus. Ciò, analogamente a quanto rilievato da Mulder, in ultrasettantenni, in Olanda. Tutto questo starebbe a dimostrare che l'agente etiologico della recente pandemia non sia un virus del tutto nuovo dal punto di vista antigene per le nostre popolazioni: ma che piuttosto esso rappresenti un ritorno \'Crso varianti già causa di epidemie influenzali di un lontano passato, secondo Mulder strettamente simiglianti al virus responsabile della pandemiJ 1889 • 90, anch'essa sicuramente di origine asiatica.

Ma, purtroppo, anche questa volta si è arrivati in ritardo, non essendo stato possibile alla produzione industriale mettere a disposizione - almeno di quei settori delle popolazioni che più degli altri presentano indicazioni

335 alla vaccinazione antiinfluenzale di massa per i maggiori pericoli connessi alle loro caratteristiche - i quantitativi di vaccino necessari ed in un tempo sufficienti a garantire lo stabilirsi, nei singoli, di un soddisfacente stato di difesa immunitaria, prima che il nostro Paes~ venisse raggiunto dall'ondata pandemica. Per ciò che riguarda l'Esercito, all"inizio dell'epidemia, ci trovammo di fronte al problema di eseguire o meno una vaccinazione di massa. Pur riconoscendo l'uùlità, in linea di massima. di una vaccinazione di tal genere - in quanto sommamente specifica per la possibilità di includere nel vaccino da adoperare il virus sicuramente etiologico, ormai noto - contrastavano alla decisione, e la scarsa disponibilità del vaccino stesso che non avrebbe permesso la vaccinazione simultanea di tutti i militari, e, quel che più importa, il fatto che l'epidemia aveva già dato le sue prime, comiderevoli manifestazioni e tutto faceva pensare che si sarebbe diffusa con quella rapidità - che poi non mancò - tale da non consentire di raggiungere, nei si ngoli, un sufficiente grado di immunità in un tempo utile da arrestare la diffusione del fenomeno pandemico. In realtà, ad epidemia influenzale iniziata, metter mano ad una vaccinazione - specie se di massa cd anche nelle migliori condizioni di organizzazione - vuoi dire quasi sicuramente non giungere in tempo. Tra l'inevitabile perdita d• tempo per il rifornimento e la distribuzione del vaccino a tutti i numerosi corpi e reparti dislocati nei punti più disparati del Paese e quello indispensabile alla materiale esecuzione della vaccinazione - sia pure nel quadro della più perfetta organizzazione - anche se la vaccinazione venisse limitata ad una sola inoculazione (non, secondo tutti, sufficiente), si finisce per sommare un tempo, che - con quello necessario allo stabilirsi di un minimo soddisfacente di difesa immunitaria - si corre il rischio sia in definitiva superiore a quello che impiega l'epidemia per raggiungere il massimo della sua diffusione. In tali condizioni - non sembri azzar dato affermarlo - una vaccinazione di massa finisce per fallire in gran pane al suo scopo. Nel nostro caso particolare, anche se avessimo cominciato a vaccinare le truppe alla fine di agosto, avremmo raggiunto lo stato di difesa immunitaria nella massa dci militari, non prima della fine del settembre, e ciò nella migliore delle ipotesi : quando, cioè, già l'epidemia aveva raggiunto il massimo della sua diffusione (27 settembre) ed aveva già iniziata la sua dcfcrvescenza. L'epidemia, inoltre, come si è già deno, si può considerare come praticamente finita dopo ancora un mese, e cioè alla fine di ottobre: chè, la non grave ripresa del novembre deve essere ascritta all'arri\'o delle reclute, le quali, provenienti dalla vita civile, è da pensare abbiano portato con sè, per lo meno, quello stato di scarsa od assente difesa immunitaria a causa del quale furono esse a pagare il massimo contributo alla recrudescenza epidemica del novembre: nè le cose sarebbero cambiate, se le reclute, giungendo nell'Esercito, vi avessero trovato tutti gli anziani già vaccinati.

Comunque, non furono certo queste considerazioni quelle che c1 Indussero a non eseguire la vaccinazione antiinfluenzale a tutti, indistintam ente, i militari alle armi: alla quale, invece, ci sentivamo, nonostante tutto, assai propensi per il timore - in quell'epoca assai diffuso e naturalis-

simo - che l'~pidemia potesse, 1n un secondo momento, perdere il suo carattere di benignità, ricalcando le orme della pandemia del 1918- 19. Alla vaccinazione di massa nell 'Esercito fummo costretti a rinunziare per la indisponibilità del vaccino sul mercato, per lo meno nelle quantità rilevantissime che sarebbero state a noi necessarie. In tali condizioni, dovemmo !imitarci - con il vaccino che potè essere messo a nostra disposizione - a vaccinare il personale sanitario adibito all'assistenza ed alla cura dei colpiti negli Ospedali militari e negli isolamenti istituiti presso i corpi: ciò che equivale a dire, i medici ed i militari delle compagnie di sanità, con quelli appartenenti ai vari corpi e reparti ed adibiti al servizio presso le rispettive infermerie. Adoperammo, così, il vaccino dell'Istituto Sieroterapico Italiano, preparato secondo la formula consigliata dall'ACI$ (ceppo A / Singapore 40 /~. ceppi A / PR8 ed FM.r 26% , ceppo BfLce 34%): un vaccino, pertanto, polivalente, sospeso in emulsione acqua-olio secondo Salk. Le vaccinazioni, sempre per la scarsezza del vaccino, vennero eseguite con una sola inoculazionc. Vennero eseguite, complessivamente, solo 3702 vaccinazioni (l'n,7 per mille della forza media), in periodi successivi, via via che ce lo consentivano le disponibilità del vaccino e, pertanto, in uno spazio piuttosto lungo di tempo che va dal settembre al novembre. Man mano che si disponeva dci diversi guantitativi di vaccino, questi venivano distribuiti alle Regioni Militari - che, per l'andamento dell'epidemia nella propria giurisdizione, più apparivano averne bisogno- secondo proporzioni commisurate all'entità della forza impiegata nei servizi assistenziali. I risultati di questa vaccinazione limitata al solo personale di assistenza - che saranno meglio esposti e discussi in altro lavoro ed al lume di ricerche sierologiche parallelamente eseguite - possono essere così brevemente riassunti. Su 3702 vaccinazioni eseguite, si registrarono 197 reazioni generali (il 5,3% ) c 162 reazioni locali (il 4,37% ). Ammalarono di influenza 181 soggetti, pari al 4,9% di tutti i vaccinati. I casi di complicazioni furono 4, e cioè il 2,2r % dci vaccinati ammalatisi. Su 181 soggetti vaccinati e successivamente ammalatisi, 112, e cioè il 62,2% , furono colpiti dall'influenza entro i primi 15 giorni successivi alla vaccinazione: 63 (34,8% ), entro i 30 giorni: 6 (3,26% ), oltre quest'ultimo periodo di tempo. Detti risultati non possono che avere un significato del tullo relativo: e, per l'esiguità del numero dci soggetti vaccinati rispetto a quello della totalità dei militari esposti al contagio: c, per un altro verso, per le particolari mansioni svolte dai militari che ven nero vaccinati, che massimamente li esponevano al rischio: e, infine, per i diversi tempi nei quali le vaccinazioni vennero eseguite nei vari luoghi, a distanze diverse dall'inizio dell'epidemia nei luoghi stessi, ma, comunque, sempre parecchio

337 tempo dopo detù inizi, il che deve (arei ammettere come qua~t stcuro che i soggetti vaccinati, anche per le mansioni esplicate, avevano avuto già intimo e prolungato contatto con l'infezione acquisendo quindi nei suoi riguardt, anche senza malattia, un sia pure rda tivo ~tato immuPitario.

La benignità clinica e la durata relativamente breve del fatto epidemico fanno della recente pandemia influenzale - nonostante la sua rapidissima ed estesissima diffusione - un episodio nella epidemiologia del nostro Esercito, che, se ha destato all'inizio gravi preoccupazioni, per la sua felice evoluzione non ha lasciato tracce dolorose. La Sanità Militart - nei suoi quadri direttivi e nei suoi organi esecutivi ~si è prodigata, come sempre, al servizio dell'Esercito e del Paese. Tutta la organizzazione sanitaria militare, in piena armonia con gli organi della Sanità Civile, ha risposto con vivace e generoso dinamismo alle esigenze della situazione, riuscendo a controllarla e a dominarla, per quanto questo possa consentirlo il carattere di un'epidemia influenzale. La morbosità, mantenuta in limiti che assolutamtnte non sfigurano dinanzi alle incidenze morbose rcgistratesi in altre collettività ed, in genere, fra la popolazione civile, la quasi mancanza di eventi e di conseguenze dolorose, la brevità sia pure relativa del fatto epidemico, con la rapida estinzione di molti focola i, rappresentano risultati, che, di per se stessi, dimostrano il buon lavoro eseguito dai medici militari e dal nostro personale di sanità.

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SCUOLA DI

SA~ITA'

MJLITARE

Comandante: Col. Mcd. Pmf. Gvmo Pnzz'

ISTITUTO DI DlFESi\ A.B.C. Dircrtorc:: \lagg. Mcd. Dott. MtcHlLt Cacn"a

L' OSSIG EN O TE RAPI A NELLE INTOSSICAZIONI CHIMICHE DI GUERRA ALLA LUCE DELLE MODERNE ACQUISIZIONI Cap. Mcd. Dotr. Mario P ulcinelli, inse~:.rnante aggiunto S. T cn. Med. Dott. P. F rancesco Mannaioni, addetto

I N T RODUZIONE L'importanza che si prevede possa ass umere l'impiego dell'arma chi mica nel caso di un conflitto futuro, ci ha indotto a rivedere, sotto la luce delle nuove acqui~izioni scientifiche, alcuni aspeni della terapia e del pronto ~occorso negli imossicati da aggressivi chimici di guerra. Nel programma di ricerche intrapreso dal nostro Istituto, lo stud io dell'ossigenoterapia in guerra chimica ci è sembrato tenere un posto di primaria importanza. Già molto è stato scritto c detto sull'argomemo da illustri clinici e dai docenti che ci hanr.o preceduto alln Scuola di sanità militare; per cui il nostro lavoro, !ungi dal pretendere di portare clementi nuovi determinanti, vuole solo richiamare l'attenzione degli stucliosi, e degli ufficiali medici in particolare, su questo argomento che ba un ruolo notevolissimo fra tutte le pratiche assistenziali suggerite nel soccorso agli intossicati di guerra, e che, appunto per questo, deve essere conosciuto nei suoi minimi particolari. Come è noto, e lo vedremo meglio più innanzi, le intossicazioni chimiche di guerra, come del resto quelle di pace che, clinicamente, non si differenziano affatto dalle prime, possono essere inquadrate, in definitiva, nel vasto quadro delle « Anossie n. Non sembri, perciò, fuori luogo se ci sofiermeremo brevemente sulle anossie prima di addentra rci nello studio più particolareggiato dell'ossigenoterapia e delle sue ind icazioni specifiche nelle intossicazioni di guerra.

LE A TOSSIE

A) I NQUADRAMENTO GENERALE. L'insufficienza respiratoria è, come noto, 1:1 risultante di uno stato deficitario nella assunzione di ossigeno (ipossia) e di una situazione tossica generale (ipcrcapni:l) che ne è conseguente. In ultima analisi, il danno di tali due situazioni si ripercuote sul metabolismo cellulare, conducendo ad una serie di sintomi inquadrabili nel vasto termine generico di « Anossia ».

339 L'ano~~ia può dipendere da moltcpl ici fattori: riduzior.c di ossigeno nell'aria inspirata, inadeguata ventilazione polmonarc (fibrotorace, enfisema, riduzione della superficie respiratoria, meccanica insufficiente, ecc.), presenza di shunts vascolari congeniti, diminuita capacità di diffusione di membrana, insufficienza circolatoria, avvelenamento cellulare, ecc. Riportiamo da Drill un piccolo quadro sinottico, ovc tali diversi tipi di anossia risultano chiaramente inquadrati, con l'adozione di una nuova, più precisa nomenclatura. Come si vede, tale classificazione inquadra le anossie sulla base dci precisi riferimenti a situazioni fisiopatologiche che si vengono a determinare in seguito a possibili condizioni patogenctiche; pertanto ci sembra particolarmente precisa, e riteniamo di attenerci ad essa nella successiva trattazione dell'argomento.

Nuova nomenclatura

Caratteristiche generali

Esempi

Vecchia nomenclatura

Anossiemia: ipotonica

Diminuzione del vo- Deficit di 0 1 nell'aria; Anossia diminuz. ventilaz. polSIC3. lume c della tenstone di O,. nel monare; ostruzione respirar.; asfissia; annesangue arterioso. gamento; riduz. superf. respirar. (aggr. chimici).

anos-

isotonica

Kormale tensione di Anemie; emorragie ab- Anossia ol nel sangue ar- bo o danti; intossic. da mica. terioso. CO; formazione di metaemoglobina.

a ne-

Anossia ipocieetica: ischemica: locale generale

congestizia: locale generale Ano~sia

istotossica

Embolie; trombosi; spasmi. Rallentamento circo- Collasso cardio-circola- Anossia statorio. latorio con normagnante o cirle tensione d i ossicolatoria. geno nel sangue arterioso.

Ostruzione venosa. Scompenso

congestizio.

Acuta depressione o Intossicazioni chimiche Anossia inatti,·azionc dei sitossica. (anestetici, aggr. chistemi ossido - ridutmiCI, HCN). tivi cellu lari.

isto-

H) MANII'I.STAZIONI CLINICHE. Petcr c Van Slykc hanno fatto un quadro ~chemalico, ma attendibile, delle differenti manifestazioni climche generali conseguenti ad un deficit di ossigcnazione ddl'emoglobina per le \'arie cause sopra ricordate. Essi notano che deficit da 95 a 90'" non si mostrano in maniera apprezzabile nè all'osservatore nè al paziente. Deficit da 90 ad 85",,, invece, si presentano con tachicardia, stato nevrotico e difficoltà di concentrazione mentale. Una ~:nurazione di Hb in (), dall"85 al 75°u è caratterizzata da ~tati euforici, tendenze aggressi,•c, astenia muscolare grave, di~pnea. La sincope can.haca, preceduta da fibrillazione ventricolare e da turbe respiratorie intense, è l'esito di detìcit di ossigcnazione al disotto del 75"~ . Queste successioni sintomatologiche sono facilmente spiegate quando si tenga presente l'effetto dell'anossia sull'organismo umano. H oldanc afferma,·a che « l'anossia non solo arresta la macchina, ma ferma anche i meccanismi >>. Di tutti gli apparati, il più sofferente è il sistema nervoso centrale; il diminuito apporto di sangue ossigenato all'encefalo produce infatti una cc descending depression n con una sintomatologia analoga a quella dell'intossicazione acuta da alcool o da anestesia profonda. H sistema cardio - Circolatorio reagisce variamente alle condizioni anossiche; in linea generale è però più frequeJHementc osservabile una tachicardia, cui si accompagna iperpnea, eli grado sempre più notevole mano a mano che i valori di saturazione deii'H b si allontanano dalla norma, espressiore di un riflesso centrale per accumulo di CO,. Per quanto riguarda il sistema muscolare, esso reagisce inizialmente con mam{esmzioni di ipofunzione (deboleZ?.a, energia contrattile), fino ad arri\'arc. in un ~ccondo tempo, alla incoordinazione motoria di tipo tonico - clonico, nelle forme asfittiche acute.

AZIO"t\TE FISIOPATOLOGICA DEl T OSSICI DI GUERRA Dautrebande aveva già espresso il parere che gli aggressivi di guerra potessero essere inquadrati in una classificazione che tenesse conto della loro a7ionc sull"ossigenazione cellulare. in realtà, considerando che essi agivano, in detìnitiva, interrompendo uno qualunque dei tre stadi dell'ossigenazione (assunzione, trasporto ed utilizzazione dell'O,), egli aveva suddi viso gli aggressivi chimici di guerra in cc anos~iemiz zanti », cc anemizzanti » c cc tessuta! i ». Alla prima categoria aveva assegnato le so~t:tnze chimiche che, provocando gravi alterazioni a Ji,·cllo degli organi respiratori, impedivano l'assunzione dell'ossigeno; c qui pote\'ano venire inclusi i soffocanti, sotto certi aspetti i vescicatori, e sotto certi aspetti anche gli sternutatori. Alb seconda categoria ven ivano asseg nati quei prodotti chim ici che agivano sulla funzione cmoglobinica, sia determinandone un impoverimento nel circolo per emolisi od aplasia, sia pro\'ocandone il blocco; prototipo di questo tipo è, come si comprende, l'ossido di carbonio, ma, sotto determinati aspetti, possono rientrarvi anche alcuni vescicatori (in particolare l"azoyprite ed anche l'yprite), i vapo ri nitrosi, ecc. L'ultima categoria riuniva le sostanze che, mediante il blocco dci processi ossido- riduttivi cellulari, cc a~fissiavano >1, per così dire, le cellule, colpendole direttamente: l'acido cianidrico è il prototipo, ma in grado minore anche i vescicatori (soprattutto gli arsenicali) possono rientrare in questo gruppo. Se, ora, riferiamo la classificazione di Dautrebande alla nuova classificazione di Drill, ci accorgeremo come sia agevole riconoscere negli anossiemizzanri i responsabili di quadri anossiemici di tipo ipotonico, negli anemizzanti i responsabili di quadri anossiemici di tipo isotonico, e nei tessutali i responsabili di classici quadri anossici istotossici. Questa classificazione, più moderna, ci sembra possa essere quanto mcn() :1ffiancata alla classificazione del Dautrebande.

34 1 Un discorso rutto particolare occorrer<:bbe fare per i ne n ini od anticolinestcrasici. aggressivi non noti al Dautrebande al tempo della sua classificazione. Qui ci troviamo di fronte ad agenti che non agiscono in senso anatomico, ma in senso fisiologico. Siamo nel campo dei veri <<tossici della funzione ll, i soli, a nostro avviso, che siano degni di fregiarsi di questo nome. Gli altri, tutti gli altri, non possono essere considenni altro che " tossici (diretti od indiretti) della struttura anatomica>>. Infatti, anche gli aggressivi chimici già inclusi nel gruppo dei tossici della funzione agiscono, prima o poi, in senso anatomico; è solo questione di concentrazione, di tempo di esposizillne o di tempo di az1one. La finalità ullima è, per tutti, in definitiva, l'aggressione cellulare, più o meno differita. Ma nei nervini la cellula non viene toccata, la struttura anatomica è conscr\'ata int::\lla. Qui c'è veramente, c soltanto, un ostacolo della funzione. L'esame an:l.lomopatologico degli organi è assolutamente muto. Si conservi pure, quindi, se si vuole, la vecchia distinzione fra « tossici della struttura >> c << tossici della funzione>>; ma diamo a questi termini un valore nuovo, che superi l'ambito ristretto della cellula, e si indirizzi alla visione più complessa di tutto l'organismo. Si includano, a nostro parere, nel primo gruppo tutti gli aggressivi che mirino all'aggressione della cellula (precoce o tardiva che sia); riservando al secondo gruppo gli aggressivi che, come i nervini, non ledono la cellula, bensì le funzioni dell'organismo, nell3 fattispecie la fun;rione più delicata, quale è quella della trasmissione nervosa. E' c,•idente che i tossici ùella struttura con azione precoce sull'elemento cellulare saranno sostanze capaci di determinare direttamente la loro azione sull"obienivo prefi~~o, mentre i tossici ad azione differita, non a\·endo la possibilità di aggredire direttamente la cellula, ne colpiranno in un primo tempo la funzione vitale, quale è qudla dcll'ossigcnazione, e la lesione anatomica che succederà a più o meno brc\e scadenza ne ~arà la logica cd inevitabile conseguenza nel tempo. E' altresì evidente che. in questo caso, il « tempo d i azione >l del tossico, inteso come il periodo di tempo durante il quale l'aggressivo rimane a contatto col substrato biologico, acquista un'importanza assolutamente determinante. Con i nen ini, imecc, siamo in presenza di un fatto nuo,o, di un periodo nuo\O nella storia della chimica di guerra, come opportunamente faceva rilevare il ten. col. mcd. Alvisi nelle sue dotte lezioni alla Scuola di sanità militare. Si è imboccata una nuova strada, dato che la \'ccchia si stava chiudendo in un fondo cieco. Si è abbandonata la cellula c la sua funzione principale, e ci si è rivolti 1.1d una funzione completamente diversa, extracellulare, la funzione nervosa. Appunto per questo, quindi, non possiamo includere gli anticolinesterasici nè nella cl:Jssificazione di Dautrebande, nè nell'altra, fina listica, di Drill. E' partendo da queste considerazioni che riteniamo di suggerire una nuo,·a classificazione dei wssici, concernente la loro a7ione fisiopatologica, in sostituzione di quella. meno esatta, di tossici ùella struttura e tossici della funzione. aturalmentc, come tutte le classificazioni, il cui valore è ovviamente essenzialmente didattico, anche que~ta non può essere considerala in senso assoluto, dovendosi sempre tener conco, fra i limiti di un gruppo e quelli di un altro, di tutta una gamma ùi s(umature più o meno mar cate, spesso anche notevolmente sen~ibili. Comunque, di"ideremmo i rossici cosl:

A) Agg1·euivi con a::1one diretta sull'elemento anatomico:

a) irritati va: -

lacrimogeni, sternutatori, orticanti;

b) caustica: - soffocanti, - vescicatori.

B) Aggn:ssivi con az10ne indiretta sull'elemento anatomico: tossici sistemici: - enzimatici (HCN), - ematici (CO, vapori nitrosi, azoypriti, ecc.).

C) Aggressivi con azione su substrati funzionali: tossici sistemici: - sinaptici (anticol inesterasici). Riferendoci, ora, nuovamente allo schema di Drill, ci si rende ancor meglio conto di quali tossici siano da considerarsi come fattori anossizzanti. Esclusi, di norma, i ner vini, che non agiscono sulla cellula, dobbiamo non tener conto neppure degli irritanti, in quanto essi si limitano a provocare una stimolazione delle normali attività cellul3ri, senza provocare danni a carattere permanente. Fra gli irritanti, unica eccezione si può fare per gli sternutatori, i quali, sia in ragione dello spasmo bronchiale che determinano, sia io ragione della loro costituzione chimica, articolata su un gruppo tossico trivalente arsenicale, possono in certo qual modo determinare quadri anossici riferibili sia al tipo anossiemico ipoto~ico, sia al tipo anossico istotossico dello schema di Drill. Per quanto concerne gli altri aggressivi, invece, la loro inclusione nello schema di Drill è giustificata, e possiamo inquadrarli come segue: Tipo di aggressivo

Prevalente meccanismo di uione

Tipo di anossia (sec. Drill)

Soffocanti

Alteraziot~e

delle ultime VIe respiratorie

Anossia ipotonica

Vescicatori

Alterazione delle prime e medie vie respiratorie

Anossia ipotonica

(Sternutatori)

Spasmi

bronco - tracheali

Anossia ipotonica

Ossido di carbonio, sostanze metacmoglobinizzanti (gas nitrosi), azoypriti

Alterazioni del t rasporto di ossigeno

Anossia isotonica

Acido cianidrico, vescicatori arsenical i (sternutatori)

Alterazioni dell' utilizzaZIOne cellulare di ossigeno

Anossia istotossica

nen•1m po~sono trovar posto in questa classificazione solo nel caso in cui l'intossicazione, in ragione della loro concentrazione, del tempo di esposizione, del tempo

343 di azione, o di inadeguato trattamento terapeutico, giunga al suo stadio terminale espresso, tra l'altro, da una insufficienza della meccanica respiratoria. In tal caso essi realizzano il quadro dell'anossiemia ipotonica.

L'OSSIGENOTERAPIA

A) f NDJCAZlONI GENERALI. In queste condizioni anossiche il rimedio di elezione sembra l'ossigenoterapia. Come e perchè agisce l'ossigenoterapia? E' noto che alla pressione alveolare in ossigeno di ro6 mm Hg, ottimalc per il suo passaggio nel sangue, il 95% dcll'Hb si carica di ossigeno. Tale pressione di 106 mm Hg è caratteristica di una concentrazione di ossigeno nell'alveolo del 15')'o, concentrazione che corrisponde al 21 % di ossigeno nell'aria inspirata. La curva di saturazione dell'Hb, che riportiamo, ci mostra che non si ha mai, per normali pressioni alveolari, una saturazione completa in ossigeno, e che piccole va riazioni della pressione alveolare portano grosse variazioni della saturazione dcll'Hb. A pressioni alveolari in ossigeno di 70 mm Hg, già si ha una saturazione deficitaria in grado di provocare una sintomatologia sensibile.

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Qualora, perciò, ci si trovi 111 presenza. di insuff1cienti saturazioni di Hb, basterà aumentare convenientemente il livello pressorio in ossigeno per raggiungere il tasso normale di Hb ossigenata. Questo aumento può esser fattp con ossigeno in sostituzione dell'azoto atmosferico. Percentuali del 6o% di ossigeno aggiunte all'aria alveolare ne innalzano la pressione fino a 427 mm Hg (Tzanck c Chichc). Questa pressione, notevolmente superiore a quella ottimale, stimola la saturazione dell'Hb inducendola a ritornare al suo tasso di ossigenazionc normale.

B) lNDlCAZ!ONI PARTICOLARI.

E' evidente, a questo punto, che L'ossigenoterapia è elettiva e capace da sola di risolvere il danno anossico solo in alcuni determinati casi. Quando cioè l'anossia sia

4· - M.

344 dovuta, per es., a diminuita concentrazione di ossigeno nell'aria, ad intossicazioni o~si carboniche o metaemoglobinizzanti, a modificazioni della capacità d i diffusione della membrana alveolare, ccc. In altre anossie, invece, essa non potrà agire da sola, ma avr~ bisogno di altri sussidi terapeutici, ai quali essa servirà di complemento, come nel caso delle anossie ipociretichc c di quelle addebitabili ad un deficit meccanico della respirazione, od anche in alcune anossie isoroniche. In un terzo gruppo di casi, infine, l'ossigcnoterapia non serve se non come palliativo, come cura sintomatica; è, questo, il caso, per es., dell'occlusione coronarica, cioè di una tipica ar.ossia ipocinetica ischcmica locale secondo la classificazione del Drill. L'ossigenotcrapia, insomma, non va usata indiseriminatamcnte in tutte le anossie; è questo che ci preme mettere in e\·idenza; l'utilità e le modalità di e~sa ''anno esaminate e determinate caso per caso.

C) f :-IDICAZ IONI PARTICOLARI RI FERITE ALLE I NTOSSICAZ IONI 01 GUERRA. Prenderemo qui in esame le indicazioni dell'ossigenoterapia singolarmente nei vari tipi di tossici, allo scopo di una maggiore chiarezza espo~itiva. 1. -

Aggreuivi soffoca1lti.

E' l'intossicazione in cui più netta rbulta l'indicazione all'ossigenotcrapia. Infatti, l'azione infiammatoria, caustica diretta ed cdematogcna riflessa di tali aggrcssi,i, si svolge unicamente all'altezza delle profonde \ie respiratorie, escludendo meccanicamente una gran parte di superficie alveolare alla respirazione attiva. Risulta, pertanto, da tale limitazione, una riduzione della tensione parziale d i ossigeno nel sangue arterioso, con conseguente diminuita percentuale di saturazione di Hb, e della quantità di ossigeno fisicamente disciolta. A questo tipo di anossia si può aggiungere, in alcuni casi di compromissione cardiaca (intossica?ione da cloropicrina), una componente anossica ipocinetica a tipo congestizio generale (vecchia «anossia di tipo stagnante))). Appare quindi evidente come l'ossigcnorerapia, convenientemente applicata, risolva il quadro generale del paziente. Infatti, tale terapia, aumentando come poco sopra si è Jeuo il livello pressorio ah·eolare di ossigeno, riconduce a valori normali la tensione parziale di ossigeno, la percentuale di saturazione di H b, e la quantità di ossiger.o fisicamente disciolta nel sangue. Si è da qualche A. (Lustig) messa altresì in evidenza l'azione sedativa della ossigenoterapia negli intossicati da fosgene, rappresentata sopr:muuo dall'abolizione, o intensa riduzione, della dispnea. Il meccar<ismo di tale favorevole azione respiratoria è facilmente intcrpretabile ~c ci si riferisce allo schema iniziale di Drill. Infatti, l'abbassamento della tensione parziale di ossigeno nel sangue arterioso, a sua volta dipendente dalle stesse lesioni della superficie respiratoria, condurrebbe alla stimolazione di chemocettori scaglionati nel giorno carotideo, e, secondo la moderna fisiologia (Aviado, Pontius, Schmidt, Heymans, ecc.), anche situati in altri territori vascolari, quali la coronaria sinistra e l'intero letto circolatorio polmonare. JJa tali chemocettori inizierebbe un riflesso a mediazione vagale capace di determinare in un primo tempo una dispnea ed in un secondo tempo un riflesso ipotcmivo bradicardizzante a tipo Bezold- Jarisch. Appare eviJcnte come la somministrazione di ossigeno, riportandone la tensione parziale arteriosa ai valori massim i, elimini la stimolazione dci chemoccttori e, quindi, anc he la dispnea. D'altronde anche l'edema polmonare che potrebbe insorgere, oltrechè per azione diretta del tos.~ico sugli endoteli vasali, anche per alterata permeabililà capillare con-

)

(

345 seguente all'abbassamento della tensione parziale di ossigeno (Margaria e Dc Caro), potrebbe addirittura essere scongiurato o, quanto meno, notevolmente ridotto di proporzioni, in ragione di un'appropriata e precoce ossigenoterapia. 2. -

Aggressivi vescicatori.

Qui ci troviamo di fronte a tossici la cui azione deve essere esaminata principalmente sotto due diversi punti di vista. Un primo aspetto dell'intossicazione è decisamente riferito all'apparato respiratorio, con quadri dì anossiemia ipotonica; il secoP.do aspetw riferito all'imossicazione cellulare, in relazione al blocco della funzione ossigenativa, con quadri di anossia classicamente istotossica. Nelle lesioni respiratorie, ci troviamo in ogni caso in presenza di una situazioP.e analoga a quella vista nei tossico- soffocanti (diminuzione della pressione alveolare d i O., diminuzione della percentuale di saturazione di Hb, diminuzione dei valori di O, fisicamente disciolto nel sa1:gue), anche se tale situazione può essere raggiunta in due diverse man iere: lesione delle vie respiratorie profonde come sovente nel caso della lewisi te; lesione delle vie respiratorie medie c superiori come nel caso dell'yprite e dell'azoyprite. E', quindi, evidente che l'ossigenoterapia si presenta come un sussidio di elezione, così come lo era stato neJ le intossica.zioni da tossico - soffocanti. Nel caso, invece, dell'anossia istotossica, l'ossigenoterapia assume il significato di terapia coadiuvante, in quanto il primo obiettivo del trattamento è quello di spostare l'agente tossico dagli clementi responsabili del metabolismo cellulare, per consentirne n uovamente la funzione ossigenativa. Occorre, tuttavia, ammettere una terza possibilità di asfissia da vescicatori, seppur di importanza secondaria. Quella di tipo anossiemico isotonico, realizzata particolarmente daJle azoypriti in ragione delle loro proprietà anemizzanti. Anche in questo caso l'ossigenoterapia si impone, in quanto il deficit d i ossìgcnazionc tessutale determinato dal deficit quantitativo del trasportatore emoglobinico può essere, almeno in parte, modificato da un aumento dell'ossigeno fisicamente disciolto nel sangue.

3· - Ossido di cm·bonio.

,..

L 'intossicazione da ossido di carbonio conduce ad una anossia di tipo anossiemico isotonico, con normale tensione parziale d1 O, nel sa11gue arterioso, ma con percentuale di saturazione di Hb diminuita del so%, data l'affinità dell'CO per I'Hb circa 2oo volte superiore a quella dell'ossigeno, e conseguente formazione di elevate concentrazioni ematiche di ca rbossiemoglobina. Avremo, quindi, valori di tensione parziale di ossigeno aJveolare uguale a 100 c arterioso uguale a 97, saturazione di Hb del so%, percentua le di ossigero fisicamente disciolto dello 0,3 - 0,4%, contenuto totale di ossigeno del 10%. Il normale valore della tensione parziale di ossigeno, non conducendo a stimolazione di chemocettori, non determinerà iniz ialmente una diretta variazione del respiro. Variazioni si avranno, i nvece, nel senso di iperventilazionc, in un periodo successivo, allorquando lo stato acidosico che verrà a determinarsi per il passaggio di valenze basiche dal sangue ai tessuti condurrà ad una stimolazione dei centri respiratori bulbari. La somministrazioP.e di ossigeno a pressione normale non determina una immediata risoluzione del quadro, dato che la quantità di 1-Ib non legata all'CO è già quasi completamente satmata con l'ossigeno. Però, la somministrazione di ossigeno a pressione elevata può spostare, in osservanza alla legge delle masse, l'ossido di carbonio dal legame con I'Hb, c ridurre, una v.olta che il paziente sia stato allontanato dall'a.tmosfera viziata, la durata dell'anossia. Risulta, quindi, evidente che l'intossicazione ossicarbonica si giova di un'ossigenol terapia a pressioni molto elevate.

4· - Gas nitrosi.

Nella intossicnione da gas nitrosi si banno due possibilità nella patogenesi dell'anossia: la prima legata all'insorgenza frequente dell'edema polmonare, che conduce ad un'anossia di tipo anossiemico ipotonico; l'altra legata alla formazione di metaemoglobina, che conduce ad un 'anossia di tipo anossjemico isotonico, da difetto del trasporto d i 0 2. Il problema dell'ossigenoterapia nell'intossicazione da gas nitrosi si presenta, quindi, complesso. Infatti, per il primo tipo di anossia sarebbe indicata la somministrazione di ossigeno abbondantemente miscelato ed a bassa pressione; d'altra parte il secondo tipo di anossia è solamente reversibile con la somministrazione di ossigeno puro ed a pressioni elevate. Sembra pertanto opportuno trattare tali lesioni, inizialmente, con una ossigenoterapia miscelata ed a pressioni normali per evitare l'insorgenza o limitare la gra,·irà dell'edema polmonare; in un secondo tempo, e solo quando tale minacc1a sia scongiurata, proseguire con un'ossigenoterapia ad ossigeno pressochè puro e ad elevate pressioni. In questo caso, però, bisogna ancora tenere costantemente il paziente sotto vigile cor.trollo, per ripiegare sull'ossigenoterapia miscelaca appena appaiano o riappaiano i segni della sofferenza parenchimale.

5· - Acido cianidrico. L 'anossia istotossica prodotta a livello degli enzimi cellulari dai cianuri non ha interferenze con la ventilazione finchè non comincia la depressione aeossica diretta dei centri respiratori. Prima di questo momento i valori alveolari ed arteriosi dei gas respiratori sono a livello normale. Addirittura nell'intossicazione da cianuri la concentraz ione ematica di 0 , specie nel sangue ve nosa, è superiore alla norma, realizzandosi il quadro di « iperossiernia capillare », dovuto sia alla impossibilità di utilizzazione dell'ossigeno da parte delle cellule, sia alla accertata vasodilatazione capillare venosa che induce il circolo ad una rapidità di passaggio dal letto arterioso a quello ve nosa, !imitandone così il periodo di contatto con gli ossigenocettori tessutali. In tali condizioni manca perciò completamente ogni indicazione alla ossigenoterapia. Secondo alcuni AA. (Chen, Rose, Clowes), anzi, l'ossigenoterapia sarebbe addirittura controind icata, in quanto eliminerebbe l'unica possibilità, per quanto modesta, di spostare l'acido cianidrico dai tessuti; infatti solo l'emoglobina, ulteriormente reagendo con l'acido cianidrico, è in grado di disintossicarne i tessuti mediante la formazione di ciano - meta - emoglobina.

6. - Aggressivi nervini. L'azione degli anticolinesterasici (a.c.) è, come noto, multiforme. Ma, agli effetti del nostro lavoro, ci interessa esaminare solo i riflessi sull'apparato respiratorio. All'altezza dei ricettori di placca dei muscoli respiratori, l'accumulo d i acetilcolica determi na una prima fase di eccitazione del ricettore (fibrillazione, contratture, contrazioni tonico- cloniche); in un secondo tempo un blocco del rice tto re da eccesso di depolarizzazione, paragonabile alle paralisi flacc ide da succinilcolina e decametonio. A nche in tali condizioni si realizza, per l'insufficienza della muscolatura, un'anossiemia ipotonica, con i relativi valori dei gas respiratori più volte ricordati. Inoltre, nello stad io iniziale, si può avere un 'analoga situazione anossiemica legata al broncospasmo ed in parte alla broncorrea. Esisterebbero, quindi, anche in questo caso, le premesse per una valida ossigenoterapia. Riteniamo, però, che, in caso d i intossicazione da nervini, la ossigenoterapia. sia un provvedimento collaterale e non un provvedimento di fondo. Infatti la patogencsi

347 dell'anossia non è legata ad alterazioni parcnchim:1li, ma a turbe della conduzione all'altezza degli effettori di placca dei muscoli respiratori e dei muscoli lisci della parete bronchiale. L 'anossia, in altri termini, non è l'efleuo direno dell'intossicazione anticolinesterasica, ma solo la conseguenza pos~ibile di un aspetto clinico di essa. li ricondurre, in tali condizioni, la tensione parziale di ossigeno nel sangue arterioso ai valori normali, C\ ita sì la sofferenza tissularc da carenza di ossigeno, ma Pei riguardi dell'intossicazione rimane un beneficio parziale che cessa automaticamente col cessare della somministrazione dell'O, . E, soprattutto, ripristinando l'ossigenazionc cellulare si modifica uno solo degli aspetti sintomatologici dell'intos~icazione anticoline~te rasica; la quale intossicazione non rimane aiTatto sconfitta, come invece an•iene per altri tipi di aggressi' i, per la sola battaglia perduta dclrasfissia cellulare. Mentre, ad es., nella intossicazione da fosgene l'ossigenoterapia è il provvedimento fondamentale sia in quanto si sostituisce al difettoso :scambio gassoso alveolare, sia in quanto elimina la dispnea e previene o migliora l'edema polmonare, conseguenze dirette dell'azione del tossico, nell'intossicnioce da a.c.. in\'ece, l'ossigenoterapia permette solo di condurre l'individuo, senza eccessive sofferenze tissulari, all'inizio della terapia competitiva ed antagonista dell'eccesso di mediatore, che è la sola efficace in maniera dennitiva. In conclusione, nell'intossicazione da a.c., l'ossigenotcrapia a ...sume valore di terapia complementare. l n pratica, poi, per quanto teoricamente essa possa sembrare capace di realizza re da sola quella pressione ottimale di O , che il blocco della muscolatura respiratoria non è più in grado di assicurare. essa non deve mai es~re disgiunta dalla respirazic.ne anificiale, che rappre;cnta pur sempre il si~tema di elezione e più vicino alle condizioni naturali per il ripristino dei valori normali alveolari cd ematici dei gas respiratori. L'una e l'altra rappresentano. però, non si deve dimenticarlo, solo sistemi coadiuvanti della terapia, tutta tesa ad antagonizzare l'eccesso di mediatore e basata fondamentalmente sull'impiego dell'atropina, del parpanit, del di parco!, del mono - isonitroso - acetone, della diacetil monossima, ecc.

7· - Aggre.rsivi irritanti. Dicemmo più sopra che gli irritanti, agendo solo in senso stimolarorio sul substrato cellulare, non possono nè debbono essere considerati come fattori anossizzanti. Per essi, quindi, l'ossigenoterapia non trova, O\viamente, alcuna indicazione. Facemmo, però, l'eccezione degli irritanti di tipo sternutatorio, i quali possono realizza re, a determinate concentrazioni, vuoi quadri anossiemici ipotonici, vuoi quadri anossici istotossici. Tuua,·ia le lesioP i sono di cosl modesta entità che l'ossigenotcrapia non può essere presa in seria con~iderazione.

CO -cLUSIO:-.JE

Concludendo, l'ossigenoterapia nelle intossicazioni di guerra trova le seguenti indicazioni: t 0 - Azione terapeutica basilc1re: nelle intossicazioni da aggress1v1 soffocanti, da gas l'itrosi, da CO, e nelle lesioni respiratorie da aggressivi vescicatori. 2° - Azione terapeutica complementare: nelle lesioni tessutali da vescicatori. 3° - Azione terapeutica sintomatica: nelle iNossicazioni da anticolincsterasici. 4" - A-::ione nulla: nelle intossicazioni da aggressivi irrit:lnti . 5" - Azione nociva: nelle intossicazioni da acido cianidrico.

Ci riserviamo di ritornare quanto prima sull'argomento, per esaminare in dettaglio le differenti modalità cd i mezzi con i quali si possa realizzare un'ossigenoterapia di massa, sul campo di battaglia, nelle intossicazioni chimiche di guerra. RIASSUNTo. - Gli AA., dopo aver inquadrato i tossici di guerra tra gli agenti anossizzanti secondo la classificazione di Drill, esaminano le indicazioni specifiche della ossigenotcrapia nelle varie intossicazioni chimiche di guerra.

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CASI

Cap. Med. Dott. Adamo Mastrorilli, specialista, assistente L'uso dei vescica tori, e particolarmente del l'yprite durante la prima guerra mondiale, dette luogo ad una notevole serie di ricerche clinico - statistico - sperimentali e medico -legali, che si protrassero sino alla seconda guerra mondiale. Dopo quest'ultimo conflitto, col mancato uso di detti mezzi bellici da parte delle nazioni belligeranti, la bibliografia sull'argomento è scarsissima. Essendosi offerta l'occasione di osservare nel periodo agosto r946 - dicembre 1954 presso l'Ospedale civile di Molfetta (Bari) 102 soggetti colpiti accidentalmente da vescicatori, al fine di portare un recente contributo all'argomento si è ritenuto utile rivederli per controllarne gli esiti a distanza e le loro eventuali ripercussioni medico -legali. A tale scopo nel presente lavoro verranno presi in considerazione: gli esiti di lesioni cutanee, degli organi interni più comunemente interessati dalla contaminazione vescicatoria, la lunghezza del periodo di inabilità temporanea, eventuale inabilità permanente ed infiee i rapporti tra lesioni da gas, tubercolosi polmonare e cancro del polmone. L'esposizione, a nostro parere, riveste particolare interesse perchè riguarda personale civile di varia età e sesso contaminatosi con i vescicatori in circostanze varie, che, senza alcuna protezione, si è esposto inconsapevolmente all'azione del tossico in maniera da presentare un quadro nosologico a volte contrastante con quanto rilevato da altri AA., che precedentemente si sono occupati dell'argomento basandosi su casistiche esclusivamente militari.

Prima di entrare nell'argomento riteniamo utile dare pochi cenn1 su1 tossici vescicatori. A tale gruppo di gas bellici appartengono quei composti chimici che hanno come azione elettiva quella di produrre sulla cute e sulle mucose flittene o altre vescicazioni più o meno estese oltre ad una azione tossica generale (Lustig). I più noti tra questi gas sono l'yprite, più usata, e la lewisite nota solo sperimentalmente e mai adoperata.

L 'yprite o solfuro di etile biclorurato (CICH,CH,) 2 S, è un liquido oleoso, giallastro, di odore caratteristico agliaceo che ricorda la senape (mustard gas degli AA. inglesi). Fu adoperato varie volte durante la prima guerra mondiale e mise fuori combattimento numerosi uomini sui fronti europei (27.7II di cui 13.300 italiani sec. G ilchrisr). N. B. - !Ungraziamo per la coll aborazione dataci il Direuore dell 'Ospedal e civile di Molfetta, il magg. med. ocu lista De Peppc- Di Vietri e:l il radiologo dott. Marzocca .

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354 Una sua caraueristica importante è la persistenza nell'ambiente e sugli oggetu che ne siar:o contaminati. Come tutti i liquidi evapora con l'elevarsi della temperatura. Si scompone inoltre facilmente in contatto con soluzion i alcaline. E' un tossico del protoplasma cellulare che esplica una duplice azione: locale o di contatto c generale o di riassorbimento. L'azione locale si svolge principalmente a carico degli occhi, della cute, delle mucose e delle prime vie respiratorie pro,·ocando chemosi delle congiuntive, congiuntiVIti reattive, edema e flittene cutanee, iperemia, edema e successivamente necrosi della mucosa laringo- tracheale e bronchiale con lesioni del parenchima polmonare. L'azione generale o tossica si esplica mediar: te l'assorbimento del tossico per 'ia respiratoria ed agisce sulla crasi sa.ngu igna (diminuzione della Hb, eritropenia, linfocitosi, emolisi), sugli organi interni ptù importanti provocando emorragie parenchimali. uLerazioni intestinali e fini lesioni renali, nel cervello c sugli organi emopoietici. A tale proposito vi sono recen tissimi studi sperimen tali di Ciciani c Pulcinelli che confermano tali referti ana.tomo - patologici a carico del fegato. dei reni, del polmone e della cute. Il meccanismo di C]Uesta azione tossica generale è ancora sconosciuta ed intorno ad esso si fanno solo delle ipotesi più o meno suggestive. Marshall, ad esempio, pensa che l'yprite, penetrando nel protoplasma cellulare, ~i idrolizzi separandosi in tiodiglicol ed acìdo cloridrico lihero e attribu isce a quest'ultimo l'infiammazione e la morte della cellula. Lustig, più giustamente, ammette che l'yprite agisce disturbando i ,·itali processi ft.:rmentativi delle cellule. La sintomatologia clinica non si sviluppa subito dopo la contaminazione, ma dopo un certo periodo di tempo anche di ore, ed, anzi, il suo inizio e il successivo svilupparsi sono in proporzione con l'elevarsi della temperatura ambiente. l primi sintomi generali sono rappresentati da nausea, \Omito, cefalea, astenia; dopo qualche ora comi11ciaoo i segni dell'azione locale del tossico c cioè fotofobia, chcmosi congiuntiva.le, eritema cutaneo, edema e successiva formazione di vesciche a contenuto ~ieroso o siero- emorragico, disposte circolarmente a zone di cute bianca sua con necro~i. fl contenuto di dette vesciche non ha nionc vescicaroria sulla cute normale. Dopo qualche giorno iniziano i disturbi a carico dell'apparato respiratorio rappreM:ntati da disfonia, tos~e, dovuti a lc~ioni tracheali e broncopolmonari con formazione di p~eudo - membrane e freq uenti complicazioni infiammatorie secondarie. La simomatologia si può aggravare con l'insorgenza di disturbi a carico del tubo digerente (diarrea sanguinolenta, disfagia, gastralgia, ulccrazioni gastriche ed ilcali) che portano il soggetto colpito verso un grave St:lto d i tossicosi generale (febbre, albuminuria, ematuria, ccc.) a cui segue spe~so la morte. L 'e"oluzione clinica di questi fenomeni morbosi ~ però lenta e la morte avviene il più delle volte per una broncopolmonite massiva o per soffocamento improvviso da occlusione della trachea o di un grosso broeco da parte di pseudo - membrane, che non sono state espulse con la tosse. L'edema polmona re è raro negli ypritati anche nelle forme più acute; sono invece frequenti le riacutizzazioni di precedenti fatti broncopolmonari già a suo temi"' guariti (ascessi e gangrene polmonari) (W. Koch). La guarigione delle lesioni cutanee è piutto\tO lenta e, secondo i vari AA., a'·viene mediante cicatrici iperpigmer:tate e facilmente desquamanti, tal\·olta cheloidec. Le lesioni oculari da vapori guariscono senza lasciare postum i apprezzabili per l'azione meccanica della lacrimazione e dei movimenti palpcbrali. Le lesioni respiratorie guariscono anch'esse lentamente spesso però danno adito a disturbi a carattere recid ivante.

)55 La mortalità si aggira su 3- 5 )" secondo Lustig e la maggiorarza degli AA. cd è in rapporto al periodo di esposizione del soggetto al gas, alla gravità e vastità èelle lesioni cutanee e polmonari. Per quanto riguarda il recupero dei soggeni le statistiche danno come recuperabili dopo qualche settimana il 30% dei colpiti. La lewisite o biclorovinildicloroanina (CLHCCAaCL,) è un composto organico del l'arsenico ed è un liquido oleoso, di colore giallo tenue c dall'odore caratteristico del gera neo. La sua azione biologica è nota solo per le esperienze eseguite da AA. americani ed in Italia, su se stesso, dal Rovida, giacchè non è stata mai adoperata in guerra. Dalle dette esperienze si è potuto accertare che ha una azione tossica più rapida e più profonda dell'yprite c ciò in rapporto alla frazione arsenicale che la compone. Provoca la stessa azione locale e generale dell'ypritc; varia solo l'aspetto della vescicola che è centrale ed è circondata da un alone infiammatorio. Dette lesioni guariscono però pi ù rapidamente di quelle da yprite. L'azione tossica locale si esplica sotto forma di chcmosi congiuntivalc, lacrimazione, abbondante salivazione e secrezione nasale, starnuti, vomito e segni di congestione polmonarc generalizzata c talvolta di edema polmonare. La morte può avvenire in media in 30 ore in rapporto al tempo di esposizione dei soggetti al gas. La dose min ima letale è di o,o2 cc per cm' c per kg di peso corporeo. Come abbiamo già detto la nostra osservazione di controllo si riferisce a 102 soggetti che negli anni dal 1946 al 1954 hanno ::JVuto occasionate contatto con i vescicatori (tabella t). Tali soggetti appartengono ad entramhi i sessi e ad età oscillante tra i 5 e 65 anni c sono stati curati presso l'Ospedale civile di Molfetta, cui si sono pre~emati secondo la successione annuale e di sesso segnata nel la tabella 2. TABELLA N. 2.

$OGGETTI GASSATI DISTINTI PER ANNO E SESSO

1951

Uomini

1952

1953

,-21 -141

1954

Donne Bambini

N. B. - Tutti sono guariti tranne 5 uomini deceduti nel 1946.

Dalla tabella 1 sì potrà rilevare che solo 5 sono i deceduti appartenenti tutti al primo gruppo, che fu poi l'unico, presentatosi all'Ospedale nel 1946 e costituito dal completo equipaggio di un motopesca che primo imbragò accidentalmente nella propria rete, di notte, una bombola metallica, usurata in gran pane dal mare; la quale, appena deposta in coperta, si ruppe dando esito a liquido oleoso, giallo - bruno, di caratteristico odore agliaceo. Nessuno sulle prime seppe re ndersi conto della pericolosità di questo liquido, solo più tardi, alle prime luci dell'alba con l'inizio dell'evaporazione, l'insorgenza dci primi

disturbi generali e locali obbligò tutti a rientrare nel porto c a presentarsi all'Ospedale per le cure del caso. Quivi giunsero tutti in grave stato di shock tossico e ricoperti da ustioni chimiche di l e II grado che occupavano il 45°~ della superficie corporea. Inizialmente non fu possibile capire quale fosse stata la causa di tale ustione colletLiva, successivamente però dal Comando alleato, all'uopo interessato, si seppe che tratta vasi di ustione da l• mustard gas >> genaw in bombole con altri residuati belhci lungo le coste del basso Adriatico alb fine della guerra. Nei primi 16 giorni di ricovero decedettero 5 soggetti più gravemente ustionati per sopravvenuta gravissima broncopolmonite massiva ribelle ad ogni terapia. Gli altri gruppi venuti negli anni successivi, anche se più numerosi, ammaestr:lti dalla triste esperienza dci precedenti marittimi, ridussero le conseguenze del gas al minimo poichè al primo allarme ributtavano in mare la rete con tutto il suo malefico carico. Le lesioni perciò furono meno gravi e non vi furono più decessi. Dal 1951 al 1954 si aggiunse alla causa occasionate della pesca involontaria di bombole di gas, una causa vera e propria di lavoro, in quanto fu istituito nella predetta cittadina un cantiere per il recupero delle parti metalliche dei rcsiduati bellici, che venivano ripescati con mezzi tecnici adeguati e secondo un piano organico, lungo tutta la costa. Si ebbero perciò in questo secondo periodo oltre ai marittimi anche degli operai e perfino delle dot•ne contaminati dai vescicatori che refluivano dai propri im·olucri corrosi dal mare. Con la chiusura del cantiere nel 1954, e bonificato il tratto di mare dai residuati bellici, non si sono più verificati casi di ustioni da \'escicatori. Nella statistica sono stati raccolti 4 casi di ustione per recupero di frodo e 3 casi di ustioni accidentali di cui 1 in un bambino di 5 anni per contatto con liquido vescicatorio gettato da un recuperatore di frodo su un muro a secco, c gli altri 2 casi in persona di due bagnanti che ~i sedettero sulla spiaggia in un tratto do'e un barattolo di liquido vescicatorio, completamente usurato dal mare, era stato spinto dalla risacca. Queste cause di contaminazione sono raccolte nella seguente tabella 3· T ABELLA N.

3·

CAUSE DI CONTAMINAZ IONE OlHlNT.E PER ANNO

-,------1946

Infortunio marittimo Infortunio lavoro

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Recupcro frodo

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Accideniali Totale

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1952

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102

La sintomatologia generale c locale fu comur.e a quella già innanzi descritta per l'yprite, per tutti. Variarono solo la sede e la vastità delle superficie ustionate, come si può rilevare dalla tabella 1.

357

D al punto di vista terapeutico tutti vennero trattati secondo uno schema basato sulle esperienze della prima guerra mondiale e cioè: con cauta toilette chirurgica delle superfic i ustionate ed impacch i continui con soluzione di liquido di Dackin c, a detersione ottenuta delle ustioni, con epitelizzazione sotto cerotti embricati alla Baynton; mentre per le ustioni che stentavano a vivificarsi notevole giovamento si ebbe con prolungati impacchi di olio eli fegato d i merluzzo. · Per tutti furono messi io atto le misure terapeutiche per combattere lo shock tossico generale i cui segni principali erano rappre:.entati dallo stato di agitazione o di prostrazione dei più gra,emente colpiti e dalla albuminuria, presente in quasi tutti i soggetti. Le lesioni oculari furono trattate con impacchi di soluzione sterili di bicarbonato d• sod io, mentre per le lesioni orofaringce furono usate con successo pennellature di soluzioni di bleu tlì metilene ed inal:lzioni di sostanze nlcalint: (bicarbonato c borato di sodio) c di balsamici (timolo, eucaliptolo). Le lesioni polmonari furono curate inizialmente con i comuni balsamici e fluidifican ti (benzoam di sodio, eucaliptolo, timolo, terpina) e successivamente con gli antibiotici. T utti i pazienti guarirono in un tempo ,·ariabile da 10 a 90 giorni e ciò in rap· porto alla vastità delle superfici ustionate, oscillante tra il 4 ed il 45'}0 della superficie corporea, ed alla gravità delle lesioni respiratorie. Cinque pazienti, appartenenti al primo gruppo d i colpiti, furono curati presso l'Ospedale militare anglo- americano di Bari (citati da Alcxander) con toilette chi rurgica delle ustioni ed applicazioni varie di pomate al caolino, soluzioni di bleu di metilene, di eosina c pomata al rosso scarlatto. Guarirono rutti dopo un periodo di circa 25 - 40 giorni con cicatrici perfettamente uguali a quelle dei soggetti curati presso l'Ospedale ci"ile. Dalle cartelle cliniche ospedaliere abbiamo rile,·ato che alla dimissione tutte le lesioni cutanee erano guarite con cicatrici sottili, iperpigmcntate e facilmente desquamanti, caratte ristiche delle lesioni da vescicatori. Le lesioni respiratorie erano anche esse in via di guarigione per i più gravemente colpiti, residuando un lieve stato bronchitico a tipo asmatiforme radiologicamentc rappresentato da una modica accentuazione della trama bronco- ''asale; mentre per tutti gli altri la guarigione fu completa. Il controllo dei 102 soggetti non è ~tato facile dato soprattutto il carattere di grande mobilità della maggior parte dei colpiti (marittimi in navigazione). Esso è stato svolto perciò con visite dirette su quei soggetti che è stato possibile ri ntracciare in sede, men tre per gli altri è stato inviato un questionario con preghiera di ritornarlo compilato e firma to o dai medici di bordo o dai fiduciari delle Casse marittime dei luoghi di sosta delle navi. :\lei questionario sono state poste domande riguarda mi: - l'inizio della ripresa la,·orativa dopo la dimissione dell'Ospedale; - la descrizione più dettagliata possibile degli e\·entuali csiri delle lesioni cutanee, oculari, rcspi rato rie subite; -eventuali assegnazioni di ca tegoria di pensione in rapporto agli esiti descritti; - eventuale peggioramento o m iglioramento dei postum i. Con visite dirette abbiamo potuto conlrollare 50 soggetti a.i quali abbiamo praticato anche le ricerche di laboratorio più comuni per evidenziare danni epato - renali. In questi soggetti abbiamo notato che le lesioni cutanee erano tutte perfettamente guarite con la caratteristica iperpigmentazione c facile desquamazione delle cicatrici da vcscicatori. Non abbiamo notato cicatrici retraenti nè limitanti la funzionalità degl i arti, nè d i altre parti del corpo ad eccezione di 2 casi, apparte nenti al primo gruppo di colpiti, che presentavano a 10 anni d i distanza delle sinech ie interd igitali ad entrambe le mani

ed ai piedi con limitat:l funzioMiità preosile delle prime, per cu1 sono gli umc1 2 pensionati. Detti postumi ~ono probabilmente da attribuirsi più a difetti di tecnica nella medicnione, che all'azione del tossico. ·on :~bbiamo riscontr:~ro in alcun caso trasform:~zione cheloidea delle cicatrici anche su vaste superfici cicatriziali e ciò in contrasto con quanto asserito da Lusùg nel suo trattato; cd il cheloide non è stato da noi Potato neppure nelle tre donne che sono capitate nella nostra casistica unitamcnte ad un bambino di 5 anni. La guarigione delle lesioni ocui:Jri era altrettanto perfcna c senza pos~umi ad ecce· zione di 2 casi già tracomatosi prima della vescicazione, che, ad un controllo specialistico fauo eseguire, mostravano « gli esiti della malattia tracomatosa Pon modificati nè peg· giorati dall'azione del gas vescicatorio >> (magg. mcd. De Peppe). Il controllo radiologico è ~tato eseguilO per quei soggetti che accusavano disturbi a carico dell'apparato respiratorio, a loro dire, conscguenziali all'assorbimento del gas vescicatorio. Sono stati perciò esaminaù radiologicamente 18 soggetti che hanno tutti presentato: « modica accentu:~zione della trama bronco - vasale senza segni di alterazioni pleuro · parenchimali in ano» (don. Marzocca). D'altra parte i disturbi respiratori accusati erano di lieve enrità c consistevano solo io accentuazioni invernali di comuni fatti catarrali c bronchiali che regredivano con i comuni b:~lsamici respiratori, in breve tempo. L'esame completo delle urine e della funzionalità epatica (reazione di Takata ·Ara e di Vandembergh) eseguito su tuni i 50 soggetti ha dato esito negativo. Tutti questi soggetti in definitiva godono buona salute ed hanno ripreso la loro capacità l:~vorativa completa nel giro di 8-35 giorni dopo la dimissione dall'Ospedale. Solo 5 soggetti non lavorano più pcrchè colpiti da limiti di età tali che non consentono più loro di fare i marittimi. Al questionario hanno invece risposto 30 soggetti, che praticamente sono in pieno benessere, pur essendovi, fra questi, 3 casi di colpiti per ben tre vol te dnlle evaporazioni dei gas vescicatori. Tutù hanno ripreso il loro normale lavoro dopo un periodo variabile dai 10 ai 40 giorni dalla dimissione dall'Ospedale ed hanno fatto sapere di non aver in atto alcun esito limitante nè cutaneo nè in altri organi ed apparati. Due soli casi accusano qualche piccolo disturbo respiratorio (tosse e affanno), che si accentuano durante la stagione fredda, ma non 'i è, da parte dei colleghi firmatari del questionario, alcun riscontro clinico. Nessuno dci soggetti fruisce di pensione per eventuali postumi della contaminazione subita. Solo 9 soggetti non si sono presentati al controllo nè hanno risposto al questionario perchè em igrati all'estero.

• •• Da quanto è emerso dalla nostra inchiesta a distanza nei colpiti da yprite nella popolazione civile di Molfetta è chiaro che i postumi non concordano con i risultati dei controlli a distanza di tempo eseguiù da alcuni AA. stranieri ed italiani (Gilchrist, Maugeri, Brunetti, Ferraloro, ecc.) su militari colpiti durante La prima guerra mondiale. Infatti per quanto riguarda le cicatrici non abbiamo riscontrato cicatrici cheloidce, nemmeno nelle donne e nel bambino che avrebbero dovuto essere particolarmente prc· disposù, contrariamente a quanto afferma il Lustig, che considera il cbeloide una sequel:~ comune nelle cicatrici da vescicatori. Recentemente del resto Kindred nei cani avvelenati con dosi quotidiane di vescicatori ha notato oltre alle alter:JZioni a carico del sangue, :~oche una ipoplasia cellulare

359 cd una inibizione delle mitosi specie a carico dei linfonodi, della milza, del midollo osseo con notevole riduzione del potere di rigenerazionc cellulare che si ripercuote anche in altri organi, come cute, muscoli, intestino, fegato- pancreas, reni, sangue, ecc. Questa particolare azione antimitotica dci vescicatori recentemente sfruttata in tentativi di terapia tumorale sarebbe la causa, a nostro giudizio, della mancata formazione del cheloide. A ciò possiamo aggiungere pure il vantaggio di una medicazione più accurata, più calma e l'uso degli anti biotici, i quali, eliminando lo ~ta.to infiammatorio circostante alle ustion i, hanno tolto il substrato ::Jdatto allo svilu ppo dd chcloidc stesso, tutte cose queste che gli ustionati del primo grande conflitto mondiale, che formano la casistica deU:t maggioranza degli AA., non potettero avere soprattutto a causa del loro numero notevole e per la mancanza dci predetti nuovi sussidi terapeutici. Per quanto riguarda la terapia dalle nostre osservazioni cliniche è risultato che la terapia più efficace è quella prcconizzata dal Lustig con~istcntc nella più rapida neutralizzazionc dell'aggressivo chimico. Infatti l'abbondante uso nei nostri soggetti di soluzioni alcaline, che sfruttando il loro potere di scomposizione dci vescicatori li trasforma in prodotti innocui, ha fatto ottenere risultati veramente brillanti. Altri AA. hanno :tpplicato con v:un aggio impacchi di vit:tmina A (Dair.on e Caletti). nelle lesioni cutanee, mentre Marucci avrebbe ottenuto buoni risultati con l'uso di soluzioni di vitamina A, C e D nelle lesioni oculari. Altri hanno sperimentato nelle lesioni da lewisite pomate con BAL (Sohier), col'l buoni risultati, noi però non abbiamo esperienza al riguardo. Nei nostri soggeni oltre il liquido di Dackin. quando la epitelizzazionc stentava ad avvenire, è stato adoperato con successo l'olio di fegato di merluzzo. Siamo d'accordo con tutti gli AA. per quanto riguarda la prevenzione e la circoscrizione dell'infiammazione intorno alle zone ustionatc; l'uso degli amibiotici ormai ha risolto il problema accelerando il p rocesso di guarigione e riducendo le giornate di degenza ospedaliera. Recentissimi studi sperimental i di Ciciani e Pulcinelli sull'uso nella terapia delle ustioni da vescicatori di estratti placemari sia per ridurre l'azione tossica generale che per stimol:tre la riparazione delle lesioni cutanee, hanno avuto esito quasi negativo in quanto, mentre l'azione locale viene lievemente attenuata, quella generale non viene mi nimamente intaccata. Stando così le cose ci siamo corvinti che la guangwne delle lesioni da \'escicatori non può avvenire se l'organi~mo non elimina prima tutto il tossico e le cellule neoformate non abbiano sostituito quelle distrutte dal tossico stesso. Ciò spiega la lunga degenza ospedalicra anche per lesioni d1 modica vastità, degenza che, comunque, nei nostri soggctù si è aggirata sulla media dai Io agli 8o giorni. Dal punto di vista medico - legale, la nostra indagine nell'ambiente civile concorda con qua.nto la letteratura riferisce sull'ambiente militare : assenza comolcta o quasi di postum i gravi ed invalida nti. Gilchrist nel 1932 controllando a 10 anni eli distanza 6g8o ex combattenti american i colpiti a suo tempo da vescicatori, non riscontrò postumi di sorta (dando di ciò anche una dimostrazione sperimentale), afferma però che un gran numero di questi soggetti ricsaminati attribui,·a al contatto col gas ogni genere immaginabile di malattia postuma. Anche i nostri soggetti si sono comportaù alla stessa maniera attribuendo ai tossici vcscicatOri tutti i loro lievi disturbi postumi c soprattutto quelli a carico dell'apparato respiratorio, che im·ccc, dal rigoroso esame clinico c di laboratorio a cui li abbiamo sottoposti, sono risultati più da attribuirsi a recenti infezioni primarie che all'azione del tossico.

5·- M.

In nessuno dci nostri soggetti que~ti (aui respiratori hanno avuto evoluzione verso forme tubcrcol:.lri o tumorali contrariamente a quanto a!Termano Velioviticih e Del- ' planque, pure essendo stati i nostri soggetti colpiti dal tossico nell'età più critica nei con&onti soprattutto dell'infezione tubercolare (infanzia, pubertà, senilità). E' da tener presente a questo proposito anche lo stato di affaticamento che prc senta vano al momento del contatto coi tossici i vari soggetti in piena attività lavorati\ a, che non possiamo certamente considerare di leggera entità; ciò nonostante nulla dt tube rcolare si è potuto apprezzare. Inoltre non abbiamo riscontrato alcuna forma tumorale polmonarc e ciò pensiamo sia spiegabile con la particolare azione antimitotica caratteristica dei vcscicatori e già precedentemente segnalata a proposito delle cicatrici cheloidee, per cui non possiamo attribuire ad eventuale substraro creato nell'ambito polmonare dall'azione dei vescica tori l'origine di una neoplasia postuma. Poichè i postumi a carico della cute, dell'apparato respiratorio, c di altri organi importanti quali fegato, rene, milza, ccc., sono praticamente nulli possiamo concludere che il danno maggiore prodotto da questi tossici si riduce tutto praticamente ad un danno psicologico ed economico temporaneo, colmato del resto in discreta parte dat contributi assicurativi. Dal punto di vista militare non possiamo che confermare col Lustig che i vescicaton sono mezzi bellici importanti per la rapidità con cui el iminano dalla lotta in breve tempo un gran numero di uomini, e per la lentezza del loro rccupero; ma sono da considerarsi, forse, tra i più umanitari per la bassa mortalità e per la nullità o lie' it:'t di postumi che lasciano. Kell'ambientc civile invece la lunga inabilità temporanea, che crea indubbiamente uno stato di notevole disagio economico materiale, provoca un più severo g iudizio d::1 parte dei colpiti nei confronti dei vescicatori. Essi vengono pertanto chiamati rcsponsabiH di ogni minimo disturbo postumo c fanno invocare talvolta prowcdimenti pensionistici che, giustamente, non possono es sere concessi data la più volte dimostrata lievità o nullità dei postumi.

~.:

RIASSUNTO. L 'A. ha controllato a distanza di tempo, va riabile Ja 2 a 10 anni, civili contaminati da \'escicatori (ypritc e lcwisite) per cause varie. D opo ampia revisione clinica e medico -legale, anche a lume della scarsa bibliografia recente sull'argomento, conclude che i vescicatori, pur prO\ oca ndo un lungo periodo di inabilità temporanea con conseguente danno economico e psicologico, non lasciano rcliquati apprezzabili a distan?.a anche dal punto di vista medico - legale. A(Term:l inoltre in base alla casistica controllata che nessun rapporto vi può essere tra i lievi postumi respiratori riscontrati ed eventuali future lesioni tubercolari o tu morali del polmone.

BIBLIOGRAFIA Per gran parte della bibliografia sull'argomento fino al 1937 vedi: L osnc A.: Patologia ~ clinica delle ma/atti~ da gas di guen·a, 1st. Sier. Mil., 1937. RoviDA G.: Lo Sperimentale, 84, r85 - 212, 1930. GrLCHRIST H. L.: Giorn. Mcd. Mil., VI c VJf, 46s - 489 c s6s- 589, 1932. FERRALORo G.: G iorn. Mcd. Mil., 85, 385-94, 1937. SoHIER R.: Presse Médicale, 47, 1064 - ro69, 1939. - : Monde Médical, edizione spagnola, 51, 97 -109, 1941.

·,{

MARUccr L.: Annali di Oftalmologia, 69, 225- 254, 194 r. CALETTI G.: Aen. Med. Navale, 48, 148- 152, 1942. DATNOW l.: Dermatologia Base!, 88, n6, 1943· ALEXANDER S. P.: Military Surgeon, 101, r r7, '947· KmoR Eo J'. E . : Arch. of Pathology, 47, 378-98, 1949· CrcJANI M., PuLCINELLI M.: Atti Giornate Sanità Mil itare, Torino, 1957 (in corso di pubblicazione).

ATTI DELLA XVIII SESSIONE DI CONFERENZE D EL COMITATO INTERNAZIONALE DI MEDICINA E FARMACIA MILITARI Istambul, 1955 Questa Sessione di conferenze h a innanzitutto proseguiw lo studio del complesso problema della protezione dei soccorsi in tempo d i guerra, studio che aveva dato luogo a una inchiesta internaziona le i cui risultati formano attualmente l'oggetto di numerose discussioni nelle più differenti assise della Medicina e del Diritto. A fianco ili queste questioni di d iritto internazionale medico, sono trattati due importanti capitoli: il primo sulla crisi del reclutamento nei servizi di sanità militare, con le opinioni dei delegati degli Stati Uniti, della Turchia, della Gran Bretagna, d'Italia, dell'India, dei Paesi Bassi, ecc., e interessanti conclusioni; il secondo capitolo tende a sottolineare l'importanza dell'insegnamento della deontologia nelle scuole e nei Serv1zi di Sanità militare. Oltre a tali lavori teorici, varie comunicazioni di ordine tecnico riguardano la chirurgia di guerra: sgomberi aerei precoci dei feriti del torace in Indoci na, localizzazione anatomica delle ferite di guerra durante la campogna di Jndocina, considerazioni a r iguardo delle suture e innesti vasali in chirurgia di guerra. Altre comunicazioni sono di ordine medico: il problema della infezione primaria nelle FF. AA., l'applicazione della butazolidina nel reumatismo poliarticolare acuto nell'Esercito turco, la pleurite sierofibrinosa nell'ambiente militare. L 'insieme di questa pubblicazione costituisce un importante contributo alle attività medico- militari internazionali che si sviluppano nel quadro del Comitato internazionale di medicina e farmacia militari. Il volume, di pagine 156, è edito dall'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare, Liegi (Belgio), 1958.

OSPEDALE MILITARE PRI"'CIPALE MEDAGLIA D'ORO E:O.:RJCO MURICCH IO - :0.:.\POI.I Dtrcnorc: Cui. ~!ed. Dott. T. S\,'TILLO CLIN ICA OCULIST!C A OELL" UNIVERSJTA' D! NAPOLI Direttore: ProL G. Loc.\scto t

LA MIOPIA COME CAUSA DI LIMITAZIONE O ESCLUSIONE DAL SERVIZIO MILITARE E IL PROBLEMA DELL'AVVIAMENTO PROFESSIONALE DEI SOGGETTI MIOPI Magg. Med. D ott. Angelo Bongiorno, capo reparto oftalmici

Dott. Giuseppe de Gennaro, assistente volontario

Allo scopo di studiare la valutazione dei \'ari difetti visivi sono l'aspetto militare, occorre innanzi tutto riferirsi ai Nuovi Elenchi delle Imperfezioni e delle lnfermit,ì rig uardanti l'attitudine fisica al servizio militare (Decreto del Presidente della Repub blica n. 6o3 del 7 aprile 1948, Gazzetta Ufficiale n. 130 del 7 giugno 1948), di cut tra~criviamo gli articoli che riguardano tali difetti: ELE=--co A.

Im perfezioni e infermità che sono causa di inabilità permanente o temporanea al servizio militare tanto degli imùti di leva che dei militari. Omissis. Art. J4· • Le imperfezioni o g li esiti permanenti di malattie o traumi del bulbo oculare che, corretto l'e,·cntuale vizio di rifrazione, riducano l'acutezza "isi,·a a: - meno di 3/10 della norm:~ l e in entrambi gli occhi; - meno di l/ 10 della normale in un occhio. Omissis. Il visus deve essere determinato a 5 metri con le scale ottotipiche decimali iPternazionali. Le decisioni verranno adottare io o~pedale militare.

Art. ]6. · La miopia che superi di una qualsiasi fraz ione le sette diottrie in ciascun occhio, o che, pur essendo di grado inferiore si accompagni ad alterazioni estese o progressive della coroide e della retina che riducano l'acutezza visiva al grado dell'art. 34 A.

Art. 37· - Gli altri vizi di rifrazione (ipermetropia, asLigmatismo rniopico e ipermetropico, astigmatismo misto) in cui dopo la più utile correzione pratica tollerata dal soggetto l'acutezza visiva sia ridotta al grado indicato dall'art. 34 A. Art. 38. · Le forme di anisomctropia in cui dopo la più utile correzione praùca tollerata dal soggetto l'acutezza visiva sia ridotta nei limiti indicati dall'art. 34 A. Per tale correzione è preferibilc di solito dare ai due occhi la lente che convenga all'oc·

chio meno difettoso e che procun al soggetto una v1s1onc m igliore sia prossima che remota. ELENCO B.

Imperfezioni e infermità che riducono l'attitudine militare. Art. 1. - La miopia in entrambi g li occhi che superi le 5 diottrie in ciascun occhio c ~on superi le sette diottrie. Art. 2. - Le imperfezioni o esiti permanenti d i malattie o traumi del bulbo oculare che, corretto l'eventuale vizio di rifrazione, r iducono l'acutezza visiva da 4/ 10 a 3 / 10 m ciascun occhio o fra 6f ro c 3/ ro in un occhio e fra 4l ro e r l ro nell'altro. L'idoneità al serviZIO militare viene quindi data dalla miopia di grado inferiore alle 5 diottrie con un visus di s i ro in entrambi gli occh i oppure di 7 l ro in un occhio e 1 l ro nell 'altro e che non abbia alcuna lesione di natura miopica al fondo oculare. Nell'Ospedale militare principale di Napoli afflu iscono all'osservazione ambulatoria per gli eventuali provvedimenti medico- legali tutte le reclute del Comando militare territoriale d i Napoli, che comprende tuna la Campania, parte del la Calabria e della Lucania. E' sembrato importante prendere in esame i dati statistici riguardanti la miopia c l'astigmatismo miopico osservati nelle visite oftalmiche delle reclute avviate dai vari Distretti militari per i relativi provvedimenti medico -legali- militari all'Ospedale militare. Sono stati considerati i dati statistici rilevati dai registri del Reparto oftalmico di undici anni, dal secondo semestre 1945 al primo semestre 1956. Bisogna notare che il flusso delle reclute non è stato sempre costante c uguale in quanto il numero totale dei visitati in alcuni anni, come nel 1948 e nel 1952, è stato più alto degli altri anni, in quanto vi è stato uno o piLJ arruolamenti speciali, come: nell'Arma dei Carabinieri, per Agenti di P ubblica Sicurezza e di custodia, per all ievi ufficiali c sottufficiali sia in servizio permanente effettivo, che di complemento. n nume ro totale dei visitati è stato di 75·567 giovani. I dati ricavati vengono riuni ti in apposite ta belle per miglior v1s1one e tali dati riguardano provvedimenti med ico - legali presi definitivamente, qu ind i vengono esclusi quelli che nelle visite preliminari, inviati dai Consigli eli Leva, vennero defi ni ti rivcdibili perchè affetti da malattie ocula ri (cheratiti, uveiti) o da postum i recenti di traumi del bulbo oculare che, pur riducendo l'acutezza visiva, erano ritenuti suscettibili d i miglioramento. Nelle tabelle 1 , 2, 3, 4, 5 c 6 viene indicato il numero dei wggetti affetti da : r. - Anisomctropia con miopia e astigmatismo miopico (semplice o composto) monoculare destro e strabismo divcrger.te più o meno elevato dallo stesso lato. 2. - Anisometropia con miopia e astigmatismo miopico monoculare sinistro (semplice o composto) e strabismo divergente più o me no elevato dallo stesso lato. 3· - Astigmatismo miopico semplice o composto in entrambi gli occhi. 4· - Miopia in entrambi gli occhi. 5· - Anisometro pia con miopia e astigmatismo miopico in 00 di grado più elevato nell'occhio destro e strabismo divergente concomitan te più o meno accentuato dallo stesso lato destro. 6. - Anisometropia con m iopia e astigmatismo miopico (semplice o composto) in 00 più accentuato a sinistra e strabismo divergente concomitante più o meno accentuato dallo stesso lato sinistro.

TABELLA

ANISOMETROPIA CON MIOP!A E ASTIGMATISMO MIOPICO (SEMl>l.JCE O COMPOSTO) MONOCULARE

DESTRO

1945 Rifrazione

E STRABISMO

1946

1947

OIV'ERGEt-TF. Pii:

1948

1949

a a

1952

1953

-- -- -

1956

- -

-l -

~l~

-Il

a -

13 2

- IO

Totali

- -1 · - --

a -

18 Il

8 2

a- 15

8 5

-16

-18

Totali

1955

1954

20s.

..,

ME~O ELEVATO DALLO STESSO LATO

!•s.

-- -- -- -- -

1950 11951

l IO

3 2)

l 2 l-

l 17 l 22 l 23

224

(l) Esito di d istacco di retina.

Infine, nella tabt:lla 7: 7· - Gli esonerati dal serviZIO militare in undici anni, per le cause su esposte. e per i quali sorge il problema dell'avviamenro professionale nella ' 'ita civile. Complessivamente su 75·567 giovani vengono riscontrati 3.6o3 individui con miopia o astigmatismo miopico monolateralc o bilaterale, un numero superiore del triplo di quello complessivo degli stessi difetti con ipermetropia (il cui numero totale è stato di 1039)· Per quanto riguarda i difetti di egual grado in entrambi gli occhi per la miopia: 894 individui su 2326 oscillano tra le 5 e le 7 diottrie e vengono quindi assegnati alla ridotta attitudine militare, mentre gli altri per il maggior grado di miopia sono definitivamente esclusi dal serviz io militare. Per l'astigmatismo miopico composto, pure di egual grado in entrambi gli occhi, su 639 individui con tale difetto, 331 oscillano tra le 5 e le 7 diottrie e vengono asse-

TABELLA

•

A:-<ISOM ETROPlA CON MI OP IA

E ASTIGMATISMO MIOI'I CO MONOCCLARE SI N I STRO

(sEMPLICE O COMPOSTO) E STRABISMO DIVERCI:.NTE. P I Ù O MENO !:.LEVATO DALLO STESSO LATO

1945

Rifrazione

20 s.

-- a- 5

- 6

1946

1947

1918

19~9

1950

a -

·z

- -

a -

Totali

- -

1953

1954

1955

-- -- - - -- - - - - -- - - 12 3 - - - - - l l 2 4 3 2 - l - - - - l - 3 -

1952

a -

a- 8

1951

l ~('} 2

IO S.

Totali

6 l

- -

1 15

1956

160

(1) Distacco di rettna operato.

gnati alla ridotta attitudine militare, mentre gli altri vengono esclusi daJ servizio militare. Per i difclti con miopia o astigmatismo miopico monoculare. oppure più accentuato da un lato, l'assegnazione viene effctlUata in rapporto al visus corretto raggiumo secondo i li miti previsti dall'art. 34 dell'Elenco A c l'art. 2 dell'Elenco B. La miopia è solitamente bilaterale c di grado quasi sempre eguale, ma può esservi molte \'Olte grande differenza nel grado tra un occhio e l'altro e non è raro trO\·are un occhio tipicamente e fortemente miope, mentre l'altro è completamente normale. Quando alla miopia si nssocia l'astigmatismo, specialmente se monolateralmente, il visus in tale occhio diminuisce di m olto. La miopia può essere lieve, anche se associata ad astigmatismo, se è di grado fino a tre diottrie, modica fino alle otto diottrie, elevata fino alle 15 diottrie ed elevatissima oltre le 15. In genere le lesioni miopiche rilevabili oftalmoscopicamente si cominciano a evidenziare nei soggetti a miopia modica con in rapporto anche riduzione del visus, mentre nella miopia lieve molto spesso, con la necessaria correzione, il soggetto può raggiungere anc he monoculnrmente i rsfxo. Il soggcuo miope di lieve grad o lavora da vicino con minore affaticamento dcll'emmetrope e gode della proprietà di divenire presbite a un'età più avanzata, rispetto agli altri, o di non divenirlo mai se possiede almeno tre diottrie di miopia.

TABELLA

3·

A STIGMAT ISMO MIOPI CO SEMPLICE O COMPOSTO IN ENTRAMBI G LI OCCH I

1945 Rifrazione

1946

1947

1948 1 I949

- - -- - Modica

[levata

5,5

a- 6

l 16

l 17

1 11 l

a -

l- - - l -

a - 14

n - 15

Elevatiss. 3 -

a -

a - 19 a -

a sup.- 20

Totali

1953,1954 1 1955

I952

a -

n -

a - IO

1950 1 1951

I956

9 8

l l

l 12

1 95 113

118

l 7

- l 2 l :1 - 2 3 - 2 3 l- - 3 5 2 - l l l- l 2 3 - - 2 l - l - - - 2 l

- l l - l

- l

- - - l l

IO IO

4 213

411 61

l -- - -- -- - l

l 83 1 94

l l

l 13

l Totali.

---- ---- ~-- -- ~ 1- -

20 s,

2 2

l l l 39

l 15 639

Il miope di lieve grado, a parità di grado, a parità di età, può avvicinare gli oggetti e gli scritti al suo occhio più di tJUello che possa fa re il soggetto emmctropc, perchè il suo potere acco modativo si aggi unge al grado di ecce~so rifrani,·o rappresentato dalla sua m10pia (Maggiore). L'individ uo con miopia di modico grado ha una deficienza ,·i~iva molto maggiore che non nella miopia lieve, e per poter leggere i caratteri piccoli o fare lavori minuziosi, è costretto ad avvicinarsi molto; per tal fatto sarà costretto a una convergenza maggiore e potrà accusa re fenomen i di stanchezza visiva con dolori alla regione sopraccigliare, per eccessivo sfor7o di com·e rgenza. Per esempio: nel lavoro al tornio un operaio miope è costrcno ad avvicinarsi molto, ~c tale miopia è di modico grado e non corretta, c quindi espone più facilmente gli occhi c il viso a C\'entuali infortuni . Tali operai preferiscono in genere noti portare gli occhiali protettivi prescritti . • ella miopia elevata il visus da lontano senza corre1.ione è ridottissimo e d'altronde per le C\'entuali g ravi lesioni oftalmoscopichc del fondo oculare, anche con la corre-

4·

TABELLA N.

:MIOPIA IN ENTRAMB I GLI OCCHI

1945

1946

1953

Rifrazione

1954 1 1955

5,5

6 7

Totali

l • s.

- ---- -- -- - Modica

1956

165

395

334

30!

l 1.196 Elevata

21J

492

105

Etevatiss. -

1 2

- l

sup. -

Totali

-l 28

1 105 1 108

2 3

3 2

13 4 (')

l 1214

190

1330

239

23è 1 256

92 59

l -l ~ l 3:

1.034

-~ -

1172 l 87

2.326

(l) In un caso OS distacco di retina operato. (2) In un caso OJ? distacco di relina operaio. (3) In un caso 00 mstagmo rullatono .

zione più adatta, può rimanere r idotto e da vicino il Ja,·oro vcrr;1 compiuto in gt:nerc con un sol occhio perchè è impo~sibile una corwcrgenz~l così considere,·ole, quale è quella che si richiederebbe per la data distanza dal punto prossimo. 'ella miopia elevatissima le condizioni suddette sono arcora più accentuate. Si può na~cere con una miopia ~111che molto eJe,·ata, ma in generale nei pnmr anni di vita la miopia è mod ica c il suo progre~sim aumen to ~ucccssivo la può portare a gradi molto eb·ati anche in età ancora giovanile. Indubbiamente l'aumento può ,·criticarsi durante il periodo dei primi studi nelle scuole elementari con un'errata posizione di scrittura e lettura e quindi accenw:.~rsi in seguito con i successivi studi e con il Ja,·oro esercitato. O a controlli efTettuati risulta che essa è più frequente tra gli studen ti che negli operai, nelle persone colte che nei manovali, tra gl i abitanti d i città che tra quelli di campagna.

TABELLA

ANISOMETROPIA CON MI OPIA E ASTIGMATISMO MIOPICO l~

:-1.

5·

00 Plli ACCE~TUATO IN OD

E STRA B. DlV. COl' C. Plè O ME:SO ACCENTt:ATO DALLO STESSO LATO DESTRO

1 l ~::~ 19~6 1 194t948 1949 19~0 11951 11952 , 1953 11954 1955 1 1956 ,. s Totali

Rifrazioni

O. D> O. S.

- -- ---

- -

7; a - 2

Modica

5,5

1,5

5 e- 6

- 7

IO ;

2 e - 4

-IO;

5 e- 7

Elevata

a -

12 ;

12; a - IO

R-

13;

- 6 e -8

14 ; a - 2

14 ;

- 9

-15 ; a - 7

flevalis,. -

16 19 ;

Il -4 e- 9

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1 0!311

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2 1

sl 6 1 7 1 12 1 21

:(1)1

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l -1

-l ~l

-l - l

l 6 l 15 1 15 1 17 s J o l

19 U3

(I) OD esiti di distacco. (2) OS colobom a cong. iriue.

Si è ritenuto che il l:tvoro fosse la causa della miopia, per lo meno occasionale, in occhi predisposti particolarmente, per vari fattori, tra cui l'ereditario, con credili sia cominua che discontinua. 11 lavoro eccessivo degli occhi, certamente, aggra\·a le condizioni dei miopi specie in ambiemi male illuminati per l'eccessi,·a congestione a cui le membrane interne sono esposte c per la prolungata convergenza, necessaria nel lavoro ravvicin:tto, tanto che è facile molte \'Oite notare, in rapporto a ciò, oltre alla progressività anche il peggioramcnLo delle condizioni oftalmoscopiche.

T ABeLLA N. 6. A NI SOMETROPIA CON MIOI'! A E ASTIGMAT ISMO MIOPICO (SEMPLICE O COMPOSTO)

QQ PIÌ: ACCENTI.-~TO .\ S I'ILSTRA E HRABISMO DIVERGENTE CONCOMITANTe

PIÌ: 0

MENO ACCENTUATO DALLO STE~SO LATO SINISTRO

1194511?~611947 19~8 1 194911950 11951 11952,1953 1954 1955119561

Rifrazione

l~-1 -~-~-1-J-- -- -~r-=·

o. D.< O. S. Modica

a - 5,5; -

a - 6;

5,5 :

6; -IO

3 c - 7:- IO

a -

6 2

=l :

12 2

6 e 4; -

IO;

-20

l _i

3 3

~,J

l l 12

~l =l =l :

-l

8; -20

a -

-l

7 c - 8; a- 12

• - 9: -

Elcvatiss. -

sc - 9 ; - 1 1

a- 5; -

j l:

-8; a -IO -

Elevata a - 4; -IO -

:1 ~ l =l ~l ~l ~l 1-1 -1 _,

1,5; - 8

-li ; a -

-20

l Totali

l 12 1 16

I lO

l 15

(Il Coloboma congenito della coroide.

D'altro canto, bisogna considerare che :wchc analfabeti o perwnc che non sono occupate in lavori minuziosi da vicino, presentano a \'Olte miopie elevatissime e magari, data la poca esigenza, mai correne. come si è potuto notare in contadini, sia relativamente giovani che anziani, giunti fino alle soglie della cecità. Le lavorazioni che espongono alla miopia a tipo professiorale e che possono determinare, specie nell'età dello sviluppo, fit!o ai trenta anni, un aumento progressivo di essa, sono quelle della tipografìa, della litografia, dell'orologeria, della gioielleria, della cesellatura, della meccan ica di precisione, della miniatura e scultura, del disegno, di cucito e ricamo, d'intarsio e incisione, e tutte quelle che richiedono una grande applicazione degli occhi da vicino.

370 T ABELLA N.

7·

QUADRO RIASSUKTIVO.

l 1945 19461 1947 1 1948 1949 1950 1951 1 195211953 1 1954 1955 19561 10 s. Totali 20 s. _ _ l_ - - --- - - - l Anisome tropia con Rifrazione

miopla o

- 1---

asti~m.

miop. monoculare in O. D. e in O. S.

1279

1392

l 24

l" l l

27J 1 424

311

1 282

1 3 10

138

l 15 l 385

1211

l 11 2

l Miopia e

astigm.

miop. in 00.

Anisometropia con nt iO(lia e~tii:'"· mlop. in 00.

Totali . .

41 1 142 1 188

l l

1 18

195

l"' l'" l"' l"' l'" 1,,. l"' l"'

264

2965

253

142

3603

I nfatti è J imostrato c he nei lavori da VICinO O molto ravvicinati, O con lunga :!p· miopia insorge c aumenta progressivamente, specialmente negli indi,·idui tarati per ereditarietà e pc~ deficienze costituzionali acquisite. A vendo 'isitato, allo scopo di :~ssegna.zionc di eventuali pension i d i guerra in rapporto alle condizioni oculari, molti reduci d:~ i campi di prig ion ia c di l:Jvoro, specie della Germania, si sono potuti constatare gradi elevatissimi di miopia in soggetti ancor gioYani. A volte oltre al grave stato del fondo oculare si associava ancora per q uanto riguarda lo stato generale u n forte deperimento organico facilmcme evidcn· ziabile. T ali reduci as~eriva no che prima della deportazione aveva no una miopia di poche diottrie e che d'altronde con tale grado di miopia erano risultati idonei al ser' izio militare nelle Yisile effenuate per l'arruolamento. lndubbia.meme a\'C\'a influito, per l'aggravarsi della m iopia stessa, oltre al lavoro in disagiale condizioni, anche la grande carenza alimentare sofferta. 'ella scleziore del lavoro bisognerà e\•itarc perciò che i miopi, anche con miopia modica, vengano a' viali alle la\'Orazioni che po\soP.o determinare danni eventuali pr o~ simi o [uturi. Se il m iope di lieve grado, oppure di modico grado, è costretto a lavorare a distanza ranicinata, è consigliabile innanzitutto che porti la correzione ouica meglio tollerata e che stia a controllo specialistico periodico, e che inoltre durante la giornata interrompa a brevi intervalli il b voro lascia ndo riposare gl i occhi per alc uni mi nuti, evitando poi il più po~si b i lc il lavoro a luce artificiale e in ambienti poco aereati. \'i sono alcuni tipi di lavoro che anche con la dovuta corre?ione ottica c mantenendo la dovuta distanza non sono idonei per i soggetti miopi, come la saldatura c tagliatura ossid rica del (erro, in q ua nto la continua vampa può nuocere alla re tina già predisposta ad alterazioni degencrati\e in rapporto alla miopia. plic:~:zione, anche nello stesso stuuio, b

37 1 In un operaio per trenta anni addetto alla saldatura elettrica si sono notate lesioni corioretiniche tali da non potersi mcuerc in rapporto con la miopia di due diottrie allegata o con altre affezioni generali essendo stati praticati tulli gli esami possibili. E' necessario comunque nella selezione non adibire tali soggetti a lavori determinati che possono nuocere ai miopi in questo senso. Jaturalmente è più adano il l:lvo o, per esempio, come tagliatore in ferro con apparecchio automatico, che non richiede l'applicazione continua degli occhi, in quanto una volta applicato all'inizio della lamiera il taglio continua nella direzione voluta, seguendolo magari da lontano, che quello con il canrcllo a mano, che richiede il continuo controllo del cannello a fiamma os~idrica con una forte attenzione nell'esecuzione del lavoro, in quanto il taglio non è reuilirco. Quando alla miopìa bilaterale sì aggiunge anche bil:neralmente un astigmatismo più o meno elevato, o quando si traua di astigmatismo miopico semplice le condizioni degli occhi in rapporto al lavoro sono pressochè identiche. Per l'ambliopia dei miopi il problema della selezione è ancora più importamc, che non quello dell'ambliopia dci soggetti con rifrazione a tipo ipcrmctropico, in quanto anche per i minimi gradi l'occhio, pure con la correzione specie se è astigmatica, non migliorerà per la vi~ione da lontano, mentre magari da vicino, se la miopia è di grado lieve, si potrà vedere anche discretamente bene. Per i gradi elevati dell'ambliopia in occhio miope invece la visione da vicino sarà po~sibilc solo molto ranicinata e comunque, per migliorare le condizioni e per evitare i fastidi da occhio ambliopico. anche se praticamente tale occhio non vedrà, è sempre meglio portare la migliore correzione all'occhio durante il lavoro anche se l'altro occhio è emmctropc e in perfetta funzione. Nell'ambliopia da anisometropia per miopia, quando questa è elevata, ar.che se ~coperta precocemente non è possibile alcun trartamento per l'eventuale ricupero dell'occhio. Jeoltre nell'occhio ambliopico \'i pos~ono essere lesioni oftalmoscopiche tali che non permettono neanche con la correzione ottica migliore un lie\'e aumento del \'Ìsus, e poi anche la presenza dello strabismo divergente potrà accentuare la situazione. Quando poi \'Ì è concomitante miopia, per quanto minore, nell'altro occhio, anche la correzione ottica meglio sopportata potrà dare in questo occhio un 'isus ridotto mentre sarà ridonìssima nell'occhio miope c ambliopico. ell'osservazionc, per un periodo di undici anni, di 75.567 giovani dell'età di leva risultano: 384 giovani con miopia c astigmatismo m io pico rnonocula re con :unbliopia da anisometropia essendo l'a ltro occhio emmctropc, c 253 giovani con miopia e astigmatismo da anisometropia essendo l'altro occhio cmmetrope, c 253 giovani con mìopia e astigmatismo miopico in entrambi gli occhi e più clc,·ato in uno degli occhi che risulta ambliopico. Si pensa che per gli ambliopici monolaterali con difetto di rifrazione miopico monolaterale, e per i soggetti con miopia c astigmatismo miopico bilaterale, dovrebbero essere, nella selezione professionale, rì~crvate le professioni c le lavorazioni elencale nella tabella 8. Per la miopia e l'astigmatismo miopico elevato con o senza anisometropia sono consigliate le profcs~ioni e le lavorazioni contenute nella tabella g. Tali professioni e lavorazioni non richiedono un continuo impegno de~li occhi e permettono periodi di sosta liberi dal la\'oro. Inoltre gli operai con tali ametropie dovrebbero essere sottoposti a continuo c periodico controllo specialistico delle condiz ioni e fu nzioni visive. Possono aversi anc he dci soggetti con anisomctropia data dal fatto che un occhio ha una ri frazione mìopica ment re l'altro ipermctropica. In genere in tali soggetti, specie a una certa età, capita che nel lavoro da vicino, se b miopia non è molto elevata,

T ABELLA N. 8. PROfESSIONI E

LAVORAZIONI

IDONEE

PER AMBLIOPI CI

CON l)JfETTO

RIFRAZIONE

MIO/>JCO

E II'ERMETROPICO MONOLATERALE, PER SOCCETfi CON MIOT'IA E AHICMATISMO MIOPICO BILATERAl.E DI MODICO GRADO E PER INDIVID\ii PORTATORI DI ESITI DI LESIONI O TRAUMI MONOCUI.ARI

Agricoltori Allevatori di bestiame Bigliettai Boscaioli Camerieri Canestrai Caetonicri stradali Cartai Colti\·atori Commessi Conciatori di CUOIO Contadini Domestici Dora ton Fattorini Fioristi Giardinieri Giornalai Imballatori Infermieri Lavandai Lucidatori di mobili Lucida tori di pavimenti

Magazzinieri Manovali .Mugnai Negozianti Ombrellai Operai non qualificati Pasticceri Pastori Pavimcmatori Pescatori Portieri Postini Salumai Scaricatori Selciatori Sigarai Spazzini Stallieri Sterratori Stiratrici Swccatori Tintori Uscieri TABEllA

PROFESSIONI

I<AVORAZIONI

IDONEE PER

FLEVATO COX O

Agricoltori Allevatori Baristi Boscaioli Camerieri Cartai Coltivatori Commessi Contadini Domestici Fattorini Fioristi G iardin ieri Giornalai Imballato ri

INDIV!I)Ul SF~ZA

CO:--J· MIOPIA

ASTIGMATISMO

9·

MIOPICO

A'-'I\OMETROPIA

Infermieri Lavandai Magazzinieri Mugnai Nego;tianti Pasticceri Pastori Pesc:.~tori

Portieri Postini Sal urna i Sigarai Spazzini Stallieri Uscieri

(Natur.llmente dovrà essere fatto obbligo in suddette bvor.tzioni e professioni l'uso dclb dovuta correzione ottica).

373 adoperano l'occhio miope e da lontano l'occhio ipermetrope. Sarà, però, opportuna una correz ione ottica il più possibile armonizzata. Molto si è parlato soprattutto nel passato della miopia da lavoro e della miopia scolastica o da lettura (Cohn) ma le considerazioni che vogliono attribuire alla miopia un 'origine completamente acquisita non reggono alla critica rigorosa (Steiger) in quanto essa deve essere considerat:l, al pari dell'emmetropia, una manifestazione della variabilità biologica o genotipica soggetta ai [cnomeni della mutazione, della eredità e della selezione naturale (Stcigcr, De Vries ). Auualmentc, viene dat:l per la miopia molta impormnza ai fattori ereditari e costituzionali perchè è stata ,·ista la sua imorgcnza anche nei soggetti che non affaticano gli occhi nel lavoro da \'icino, e per il carattere familiare che essa molte ,·olte assume. Il Ramazzini nella sua opera accenna ai rapporti tra miopia e professione dicendo: « Sonovi oper:ti, che lavorano minutissimi oggetti, come i busitieri, gli oriuoli , i pittori in pietre preziose c gli scrittori come quello che, secondo Tullio. pose tutt:l l'Iliade di Omcro sopra una piccola pelle contenuta in un guscio di noce. «Oltre le incomodità che cagiona la ,·ita ~cdentaria, siffatti operai sono afflitti da miopia o da quella affezione degli occhi abbastanza conosciuta, nella quale si è obbligati di avvicinare gli oggetti affatto d:1 presso all'occhio per iscorgerli, quindi si servono essi tutti di occhiali per lavorare. Vedelio fece menzione di questi operai, e dice che «sono soggetti alla debolezza della vista, perchè gli organi di questa funzione sono i più esercitati di tutti nel loro Ja,•oro "· Sia le antiche statistiche, che le recenti mettono in e\idenza la grande percentuale di miopi tra gli operai c le persone che ~ono obbligate per le lavorazioni a cui sono impegnate a un costante ~forzo ''isivo nella vicinanza. l tipogratl darebbero la più alta percentuale di miopi (Cohu, Frolich, Hcsclberg, Overweg) con oscilbzioni dal 42 al so% mentre negli orclici l: stata riscontrata una percentua le del 47% (Ovcrweg, He~el berg) e negli incisori del 33~.,. In genere tutte le statistiche sono più o meno d'accordo su tali percentuali che variano per gli operai adibiti alla meccanica di preci~ione in rapporto col grado di finezza del loro lavoro (Schneider, Harm:1n, Hirsch, Natanson, Mullcr, Telccky, Thier c Duke - El der). E' stato anche notato un parallelismo diretto tra la percentuale della miopia c 1:1 durata del lavoro sia negli operai delle tipografie (J\'atanson, Muller) che nei cardatori di lana (Teleckj, Thier). In genere la miopia non maligna inizia fra i 6 e i 12 anni c progredisce lentamente fino a circa 20 anni indipendentemente da qualsiasi professione. Per poter dare alla miopia un valore prcuamente professionale è necessaria anche la ricerca negli adulti che prima di accingersi al lavoro ravvicinato erano sicuramente cmmetropi: solo in questo caso potrebbe parlarsi di miopia professionale. Certamente una miopia iniziale lie'c nelle condizioni di lavoro da vicino e particolarmente minuzioso può aumentare anche per altre condizioni sia generali dell'organismo che ambientali e tra queste l'illuminazione dell':~mbiente di lavoro c la continuità del lavoro stesso. E' stato infatti constatato che negli operai al lavoro in vicinanza con carattere continuo la miopia era più grave, mentre per i miopi con lavoro in '·icinanza a carattere occasionale l'aumento della miopia er:1 minore (H armann). D'altro canto è stato anche considerato (Schncider, Tscherning) che negli intellettuali c nelle professioni che richiedono l'uso prolungato della vista in vicinanza, la miopia pur essendo più freq uente è in prevalenza di lieve grado e benigna, memre nei contadini, che pure da vicino adoperano poco gli occhi, la miopia è più rara, ma più numerosi sono i casi di miopia elevata e maligna, che deve essere considerata una

374 vera e propria malattia per le gravi complicanze sclerali e corioretiniche e che va differen ziata dalla forma di miopia a carattere be nigno. Si può concludere l'argomento dicendo che la miopia dipende dal fanore ereditario e costituzionale e, nei soggetti che soro predi~posti :dia comune forma di miopia assile benigna, scarso è il danno che può essere arrecato da condizioni determinate da alcune professi,)ni e lavorazioni che obbligano l'occhio al prolungato lavoro da vicino: pur favorendone in lieve grado il ~uo sviluppo, che ha un c hiaro nesso logico con il genere del lavoro eseguito, come nelle rammendatrici (Balcct) e in un infinito nwnero di altri operai di cui si è parlato. Gli ind ividui con le stigmate della grave rniopia maligna devono essere allontanati da quelle professioni c lavorazioni che comportano il costante lavoro in vicinanza o la presenza d i energie raggianti, in quanto si tratta d i occhi con g ravi condizioni morbose, soprattutto per le contlizioni corioretiniche, e quindi non devono essere sottoposti a stress. RIASSt;:-ITO. - Gli AA., sulla scorra delle ossen·azioni condotte per un periodo di t 1 a nni su 70.567 giovani visita.ti nel reparLo oftal mico dell'Ospedale Militare Principale di Napoli, mettono in rilie\·o le varie forme di miopia riscontrate e le loro conseguenze circa l'idoneid al ~ervizio militare e nei riguardi dell'orientamento e l'avviamenrll ai diversi tipi di lavoro degli individui che ne sono affetti.

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~ l

OSPEDALE MILITARE DI PERUGIA Direttore: Ten. Col. Mcd. Dott. G. B. FtstCIIEII-A

IL TEST APPENDICOLARE Cap. Med. s.p.e. Dott. Enrico Favuzzi, specialista in chirurgia, caporeparto chirurgia 'el 1954 Liaci e Di Lorenzo in 33 malati affetti da appendicite cronica, controllata Xscopicamente e successivamente operatoriamente, misuravano la velocità di sedimen· razione delle emazie prima e dopo massaggio appendicolare; nell'8s% dei casi avevano una risposta positiva, cioè aumento dei valori della velocità di sedimentazionc, nel sangue raccolto nelle prime due ore dopo il massaggio. A simiglianza del cosiddetto « test tonsillare >> (è noto che il massaggio delle tonsille evidenzia la presenza di germi virulenti in esse annidati), chiamavano la prova da essi praticata u test appendicolare>>. Da una rapida scorsa della letteratura non mi sembra che altri AA. si siano spe· cificatamcnte interessati all'argomento e pertanto ho voluto praticare in alcuni miei malati il test proposto dai due AA. aJ fine di trarne delle considerazioni di carattere clinico e di dare ad esso un ulteriore contributo casistica. Non insisterò sulla utilità di raJe prova quando l'appendice sia sede di un processo infiammatorio cronico: se infatti questo è stato preceduto da un attacco acuto di una certa entità e non passato inosservato dal paziente, la diagnosi è più o meno facile. Ma qua ndo invece l'affezione decorre cronicamente fin dall'inizio essa può a volte porre delicati problemi di diagnosi differenziale. T ante sono infatti le sindromi analoghe a quella appendicolare cronica: fra le più importanti citerò quelle sostenute da anomalie congenite o acquisite (plica ileaJe di Lane, membrana peri - ileo- cieco- appendicolare di Hofmeister e Isaacs, membrane di Jakson, rctrazione della membrana \'ascolare di Treves, inflessione ileale per mesenterite retrattile di Donati, cieco troppo mobi le o troppo fisso); da colecistite con dolore riflesso appendicolare; a punto di partenza renale, urcteralc, vescicale e, nella donna, annessiaJe; senza contare poi le cosiddette appendiciti isteriche, le quali ultime spesso espongono il paziente al rischio di una inutile laparotomia. E' evidente quindi come in aJcuni casi la diagnosi di «appendicite cronica>> è ùiffìcilc, né d'altra parte si può negare che ta nte volte tale affezione può dare luogo a malattie (ocali che altro non sono se non «condizioni morbose sostenute e provocate da processi patologici cd infiammatori sresso latenti c lontani, sì da non essere sempre in rapporto con i fatti morbosi che ne dipendono >l (Frugoni) e che pertanto in questo caso l'intervento si rende assolutamente necessario. L'esperienza infatti ha inconfutabilmehte dimostrato che, quando taluni organi, come le tonsille, l'appendice, la polpa dentaria, la prostata, la colecisti, i genitali femminili, sono cronicamente infetti, è solo con l'ablazione chirurgica di tali «focus » che si riesce ad impedire la loro azione dannosa su organi a distanza o sull'intero organismo. Se si tien presente poi che le strutture delle tonsille e dell'appendice sono fra di loro sovrapponibili (Sahli chiama l'appendicite « angina appendicolare n) non apparirà fuor di luogo :!Vcr volu to praticare un << test appendicolare >> che calcasse nella sua esecuzione il «test tonsillarc >>. Ambedue in fatti evidenziano va riazioni in aumento della velocità di scdimentazionc delle emazie, segno questo palese di una flogosi in atto nell'organismo. E se anche il meccanismo di tale variazione non è stato ancora del ruLLo chiarito (Chini pensa che l'aumento della ,·elocità di sedimentazione dopo massaggio

6.- M.

sia provocato da mobilizzazione e da passaggio in circolo di germi) non si può disconoscere che la sua ricerca assieme alla conta dei globuli bianchi son for~e le uniche e ~icuramente più semplici prove alte a svelare nell'organismo un processo infiammatorio in atto. Seguendo la metodica di Liaci e Di Lorenzo ho condotto le mie ricerche su 40 individui maschi di età variabile dai 20 ai 23 anni ricoverati nel reparto chirurgia del l'Ospedale militare di Perugia dal Io gennaio 1956 al Io aprile '957· Dieci di questi erano sicuramente sani dal punto di vista appcnélicolare e sono stati usati come casi controllo, trenta invece erano affetti da appendicite cronica che ho accertato Xscopicamente con segni diretti ed indiretti e successivamente operatoriamente. Durante l'esame Xscopico, mediante la palpazione sotto schermo, ho sempre cercato di localizzare la sede dell'appendice, riferendola alla parete addominale, in modo di essere sicuro dJ massaggiare l'appendice durante la prova che di solito è seguita dopo qualche giorno. all'esame X. In tutti i casi la temperatura era normale. I soggetti, a digiuno dalla sera precedente e a riposo a letto per ru tta la durata della prova, erano sottoposti per lo più alta stessa ora ad un primo prelievo di sangue. Seguiva un massaggio della durata di 10' fatto con le dita a punta sulla zona sede presumibile dell'appendice. Indi dopo 1 ora, 2 ore, 3 ore dalla fi ne clcl massaggio venivano prelevati g1i altri campioni di sangue da esaminare. La misurazione della velocità di sedimentazione veniva eseguita secondo il metodo di Westergreen. In una siringa esatta da 2 cc e perfettamente asciutta si aspirano cc 0,4 di citrato di sodio in soluzione al 3,8% e si' preleva il sangue esattamente fino a 2 cc. Mescolato bene il sangue con citrato si versa in tubi particolari del diametro di mm 2y,; graduati fino a mm 200. Tali tubi si lasciano quindi a sè verticalmente in assoluto riposo. Dopo I· 2 ore si legge di quante graduazioni sono sedimentati i globuli In tutti i casi hl'l fatto precedere alla prova la conta dei leucociti onde poter ancora più sicuramente escludere forme non pertettamente croniche o altri processi infiammatori in atto. La conta non è stata praticata anche dopo il massaggio non avendo. i precedenti citati autori riscontrato sensibili differenze.

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DOPO 2h

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PRII'f-4

CRO!f!CHE

CASI

-- -

LITT<IIIA

,. h

LlTTIJIIA

lfOAHALI

..... l

377 TABELLA N. I.

APPENDICITI CRONICHE

Nom e

l. B. Vito.

5.800

V. S . prima de l massaggio

t• h

V. S. t h dopo il mass agg io

l v.

il massaggio

V. s. 3 h dopo il massaggio

t• h

l" h

S. 2 h dopo

2& h

2" h

t• h

2" h

-- - - - - - - - -- - -- - - - ---

2. N. Mario.

6.000

3. R. Enea

4. 600

4. M. Pasquale

5.600

5. S. Giuseppe .

6.200

6. B. Pieroberlo

7.000

7. B. Felice

5.600

8. R. Carlo

4.800

9. T. Gabriele .

6.000

IO . B Remo

6.400

JJ. B. Mauro

5.800

12 P. D•nte

3.600

:!l

13. D. Francesco 14. O. Francesco

5.000 6.200

15. T. Agostino .

5.400

16. O. Antonino

7 800

4 .400

17. l. Vincenzo. 18. E. Luigi

7.2CO

22 23

19. O. Giuseppe

5.200

20. P. Rinaldo

5.000

3.600

21. L. Giuseppe 22. F. Bruno

5.600

23. R. Mario

7.400

24. C . Luigi

6.800

25. M. Giuseppe 26. B. Luigi

6.200

7.800

27. M. Vittorio .

7.200

28. A. Severino .

6.000

29. A. Gerardo .

6.600

5.800

Media

11,9

24,6

30. L. Raimondo

(

Conta leucociti

Età

TABELLA N . 2.

CASI NORMALI

N o m e

Conta leucociti

Età

V. S . l h dopo V. S 2 h dopo l delV. S.massaggio prima il massagRiO i l massaggio

t• h

2' h

- -- --1. C. R,uggero • 2. M. G iampaolo

l" h

2° h

V. S . 3 h dopo il massaggio

~ .l ~

4.'100

l" h

2• h

···-···

4.700

3. P. Giulio

1 23

5.800

4. T. Enzo

5.500

5. R.. Giovanni.

5.700

6. D. Osvaldo •

()

3.800

7. C. Antonio •

4 60~

8 . C. Giovann i

4.800

9. O . Giovanni

5.000

l 14

l 13

10. C. Pietro

6.200

5,8

13,8

5,9

5,8

13,9

Media

l l

l risultati sono abbastanza chiaramente esposti nelle tabelle 1 c 2: in LUUI 1 casi i. valori della velocità di sedimentazione prima del massaggio sono pressochè normali o lievissimamente aumentati; dopo il massaggio i valori aumenlano progressivamente .ùla prima e alla seconda ora (c più evidentemente nella lettura della seconda ora dopo il prelievo), tendendo per lo più a diminuire verso la terza ora; nei casi - controllo dopo il massaggio non ci sono apprezzabili variazioni della velocità di sedimentazionc (fig. 1 ). Dall'esame di essi si può concludere che effettivamente il « test appendicolare>> è di grande utilità nella d iagnosi dell'<< appendicite cronica >> soprattutto poi se si Lien prescnle la rclati\·a facilità con la quale può essere eseguito. RIASSUNTO. L'A. in 30 pazienti affetti da appendicite cronica ha studiato la velocità di sedimcntazionc delle emazie prima e dopo massaggio appendicolare trovando nella quasi totalità dei casi aumento dei valori dopo il massaggio. La prova (test appendicolare) è stata negativa in soggetti normali.

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FR UGON I C.:

REPARTO TRAUMATOLOGICO 1.:-J.A.I.L. DI GENOVA

Primario: Prof. E. PACH'IlR

LOMBALGIE DA SFORZO D ott. L. Montanari

D ott. L. Manfred i

Le sindromi lombari hanno sempre rappresentato argomento di numerose ricerche variamente auribuite e interpretate negli studi del passato. Molto laboriosa e complessa sarebbe una completa classificazione eziologica di tali forme; sappiamo infatti come il dolore io zona lombare possa determinarsi in malattie generali, in neoplasie, in processi infiammatori, in deformità congenite. E' però nostra intenzione volerei limitare ai casi che con maggior frequenza giungono alle nostre corsie e che si manifesmno improvvisamente colpendo il soggetto durante il lavoro. La semplicità della sintomatologia che via via si ripete ad ogni ricovero di tali in fortunati può portare facilmente ad una rapida quar.to erronea diagnosi ed è ciò che deve spingere il sanitario ad un esame minuzioso del problema nei suoi multiformi aspetti patologici. Non è inopportuno richiamare l'attenzione su tale problema diagnostico specialmente nei nostri ambienti assicurativi, poichè, mentre le affezioni che danno luogo alla lombalgia sono quanto mai numerose, l'unico segno dominante è il dolore. Questo sintomo comune ha però, naturalmente, il suo focolaio d'origine in zone periferiche diverse e le sensazion i dolorose, che attraverso il fasc io spino- talamico laterale giungono al talamo e alla corteccia, solo a tale livello si integrano creando nel paziente la percezione del dolore. Va però notato che mentre uno stimolo doloroso cutaneo può essere ben localizzato dall 'individuo, impulsi che originano dalle strutture anatomiche più profonde sono differenziati con maggior difficoltà. A rendere ancor più imprecisa la localizzazione del dolore profondo dobbiamo notare come in certi casi si creino dei riflessi motori originati dagli stessi stimoli afferenti dolorosi; si producono veri spasmi muscolari i quali, agendo a loro volta sulle terminazioni nervose, producono un circolo vizioso che altera ed aumenta il quad ro sintomatico. Infine bisogna sempre valutare come paura, ansia e preoccupazione dell'infortunato rappresentino un fattore variante della re:!Zione cosciente da individuo a individuo. Volendoci stretta mente attenere, nella nostra traltazione, al campo degli infortuni sul lavoro poichè questo è l'argomento che a noi maggiormente interessa, ricordiamo come nella prassi infonunistica il binomio causa violenta ed occasione di lavoro sia indispensabile a creare la figura dell'infortunio. Nel tema che ci siamo imposti la c:tusa violenta è rappresentata dallo sforzo. Dal punto di vista lisio· patologico non è semplice definire l'elemento sforzo nella macchina- uomo; in essa, infarti, non si può dosare con certezza una data possibilità di rendimento sapendo quali e quante variazioni essa possa subire durame la giornata per fenomeni muscolari, cardio ·circolato ri c visceral i. Non si può definire semplicemente lo sforzo come un movimento non alla portata di chi non ha la capacità di compierlo. l':on basta, infatti, considerarlo come un fattore patogenetico che va al di là delle normali richieste di attività lavorativa; in esso si deve ravvisare non solo l'anormalilà dell 'azione ma anche il modo improvviso ed impreveduto col quale viene compiuto.

Pertanto un dispendio normale di for7-c non (! sforzo !imitandoci tn questi c:m a parlare di va ri gradi di fatica, stato fisico consecutivo ad una certa attività in cui l'acido lattico rappresenta il fattore fondamemale del fenomeno. Rifcrendoci alla casistica che riportiamo c che si limita a ricoveri negli ultimi tre anni notiamo come le modalità dello sforzo siaco sempre le stesse : l::t sintomatologia dolorosa si scatena nel momento in cui il lavoratore è intento a sollevare un peso. In tale azione di fles~o - estensione oltre alle masse muscolari partecipa quel tratto di rachide che a livello della lordosi lombare è giustamente considerato la cern iera del movimento, morfologicamente adatto per l'altezza dei dischi intervertebrali, la disposiziol'e delle superfici articolari, c delle apofisi trasvcrse. Per il tipo di lavoro pesante al quale si sottopongono, vanno particolarmente soggetti manovali, muratori e facchini; sono colpiti nell'età med ia mentre operai più anziani presentano quasi sempre concomitanti lesioni ossee alla colonna. Se dal punto di vista patogenctico si ritiene lo sforzo come eleme nto causale, il mcdico deve anche, nel suo attento esame anamnestico, tenere presenti altri fattori concomitanti quali l'età, 1:! professione, la costituzione del soggetto, le condizioni d'ambiente e non ultimo l'atteggiamento del corpo nel momento del fatto danr.oso. Tali fattori concomitanti, infatti, hanno sostanziale importanza nella formulazione della d iagno~i esatta; in alta percentuale di casi è dimostrato come il quadro sintomatologico del dolore e della irnpotcrza fun7.ionale del tronco sia scatenato o esacerbato dallo sforzo, che pertanto rende manifest i stati patologici prcesistenti. Prudenza, dunq ue, nel considerare lo sforzo causa prima delle lesioni in oggetto. Anche la casistica che noi riportiamo dimostra come le lombalgie consegue nti a sforzo siano molw spesso l'espressione di una sofferenza articolare di vecchia data anche quando l'anamnesi pare legata al fatto traumatico. Già Punì richiamava l'attenzione in questi casi consigliando attento esame della colonna anche quando nulla fosse riferito a questo tratto. La fisiopatologia ci insegna, infatti, come l'articolazione più che il muscolo sia sensibile agli stimoli fisici . Ecco allora una serie di rachilombalgie spesse volte anche ad insorgenza improvvisa ma nelle quali lo sforzo ha solo valore rivelatore anche se $Oiamente in tale occasione la malattia dà i primi segni della sua presen7.a. Scartando, naturalmcnre, i casi di traumatismo diretto dai quali esula il concetto di sforzo, prendiamo in esame le più comuni lesioni che possono riscontrarsi in un soggcno che viene rico\·erato riferendo al medico di aver fatto uno sforzo e di avere improvvisamente avvertito il cosiddetto « male d i schie na ». La lesione può limitarsi alle sole masse muscolari lombari determinando una lacerazione di fibre o fasci muscolari. Nonostante il contrario parere di alcuni autori tale evenienza può determinarsi sotto sforzo, specie a carico di muscoli che, come quelli lombari, sono costituiti da fibre lung he c da tendini corti. Trattandosi di lavoratori intenti a solle\·are pesi a tronco curvo, durante l'azione si possono determinare delle contrazioni in volontarie rinesse o una non contemporanea contrazione delle fibre muscolari (Sedillot- Leibold). L'equilibrio sinergico della contrazione può essere anche rotto da particolari atteggiamenti dello scheletro al quale si applicano le leve muscolari. Ricordiamo anche una particolarità che può avere la sua impo rtanza nell'instaurarsi di questa distrazione muscolare. Nei lavori abituali una parte della massa muscolare che, inizialmente, viene usata dall'individuo, in seguito viene esclusa dal movimento come non necessaria all'azione che si vuole eseguire e spesso come inceppante la perfezione elci movimento stesso per il quale bastano pochi gruppi muscolari. Tali gruppi muscolari fanno fronte alla richiesta di lavoro aumentando il loro volume, cioè il numero delle proprie fibre, il che porta ad un aumento di forza

e di velocità nella contrazione, contemporaneamente modificandosi anche gli impulsi che partono dai centri nervosi. Nelle cause di distrazione muscolare non ha dunque importanza solo lo sforzo come già lo abbiamo definito; potrebbe trattarsi anche di azione inusitata ad un dato soggetto o di errore di calcolo nel lavoro da compiere con conseguente impiego parziale dei vari fasci muscolari. Il soggetto che solleva un peso con sforzo sottopone i muscoli lombari ad uno stato di contrazione che tende al raddrizzamento del tronco e ad uno stato di distensione rappresentato dal peso che solleva.. Contrazione e distensione subiscono un notevole aumento se durante il movimento l'individuo debba impedire una caduta in avanti. Sempre riferendoci alla resistenza del muscolo accennammo come altri fattori possano avere influenza sulla sua resistenza alla flesso -estensione: ci riferiamo al freddo e alla fatica. Durante il lavoro i prodotti di scomposizione provenienti, particolarmente, dagli idrati di carbonio accumulandosi od muscolo agiscono sulle fibre quali sostanze tossiche. T ak alterazione morfologica e chimica della cellula e delle fibre muscolari data dalle sostanze acide produce un indurimento del muscolo con una cor.seguente minore elasticità e capacità contrattile. Ma un'altra lesione si manifesta con dolore muscolare e per l' infortunistica la ricerca d i tale eventualità è di importanza essenziale. Per la diagnosi differenziale con la forma precedente bisogna subito considerare la lombaggine reumatica•. Molte volte essa può apparentemente attribuirsi al trauma manifestandosi improvvisa senza aver dato nel passato appariscenti disturbi. In questa forma si determina uno stato di irritazione connettivale, vera e propria nbrosite con interessamento del conrrettivo fibrillare. rQ questi casi la contrazior.e muscolare al momento dello sforzo determina una ancor maggiore compressione dei filuzzi nervosi sensitivi indova.ti nel tessuto interfibrillare in stato infiammatorio. Si produce, pertanto, improvvisa la sintomatologia dolorosa per l'aumentata compressione delle terminazioni nervose ma in tal caso appare evidente nell'anamnesi come non esista una logica corrispondenza tra. lo sforzo compiuto c il danno provocato. In queste forme su base reumatica minime o abituali contrazioni muscolari scatenano la sintomatologia algica legata al minore o maggiore stato infiammatorio del connettivo. L'esame clinico in questi casi fa notare, contrariamente alle lombalgie da distrazione muscolare, un lieve rialzo termico c..li breve durata, localizzazioni dolorose più estese e varianti di sede da un giorno all'altro, stato di infiltrazione e tumefazione meno facile da evidenziarsi non trattandosi di emorragia muscolare possibile, invece, nelle forme precedentemente discusse. Di un certo interesse pratico è il fa.tto che nelle lombalgie da lesione muscolare dolore e impotenza funzionale sono immediati, mentre nelle lesioni a sfondo reumatico accade spesso che l'operaio possa portare a termine la sua giornata lavorativa. Sospettare sempre la forma reumatica in quei soggetti eh{ denu•<eiano più volte lesioni da sforzo.

L'm·n·osi lombare, presentando alterazioni secondarie delle articolazioni apofisarie e specie dei fori di coniugazione che verrebbero ristretti con l'abbassamento del c..lisco, è altra causa di lombaJgia. Anche in questi casi spesso il dolore insorge in occasione di uno sforzo o di un falso movimento eseguito sul lavoro, o di semplice esposizione acuta o subacuta al freddo. E' da qui la necessità che dal lato medico - legale c'è molto da conoscere e ricercare, posto che anche in questo campo la clinica, cui va il monopolio dell'osse rvazione diretta e tempestiva, creda potersi disinteressare di molti particolari che poi all'indagine medico - legale risultano ind ispensabili.

In questi casi una accurata anamnesi, raccolta con spmto crlltco e riferita con precisione di linguaggio, ed un dettagliato esame obbiettivo basterebbero al raggiungimento di quel grado di conoscenza del fenomeno osservato necessario ai fini medico legali, oltre che necessario sul pinno meramente speculativo e della conoscenza sctentifica e su quello dello sfruttamento pratico e della scienza applicata. Il quadro obbiettivo, di solito, è quello della localizzazione dolorosa ptu o meno estesa, di una impotenza funzionale (impos~ibilità a stare in piedi o a muoversi), talora di episodi a manifestazione brusca, drammatica, che infrangono, inopinati, un benessere tutto al più offuscato da qualche acciacco. Altra causa di lombalgia è la spondilolistesi (slinamento in avanti di una ,·ertebra insieme a tutta la colonna vertebrale sovrastante, in conseguenza di una fissurazione dell'arco vertebrale « spondilolisi », o di un fattore traumatico che fratturi le faccette articolari). In questi casi la sintomatologia è comune a quella delle lornbalgie e si pre~ma pertanto con contrattura muscolare, dolore ai lombi irradiato o meno ad uno o ad ambo gli arti inferiori a tipo sciatalgico; si presenta, di soliw, in occasioni di uno sforzo, anche minimo, di un falso movimento o di un trauma. Tn fine, sono da considerare tutte le cause di malformazioni congenite della colonna, dalla emi - o sacralizzazione della V L., alla spina bifida occulta, alla lombalizzazione della I S., alla schisi sacrale, in cui il referto radiografico evidenzia una artrosi ed in cui la causa sforzo, falso movimento, perfrigcrazione non sono che il movente alla sindrome dolorosa. La nostra esperienza degli ultimi tre anni (gennaio 1954 - dicembre r956) si basa su 78 casi di lombo - sciatalgia la cui origine è esposta nel quadro seguente e che ha avuto quale movente, riferito da parte del paziente, un trauma più o meno violento o un falso movimento. Distrazioni muscolari

Lombalgie reumatiche

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Artrosi lombo - sacra! i Spondilolistesi Dismorfismi congeniti (sacralizzazioni, lombarizzazioni, ecc.)

Totale In conclusione possiamo dedurre che per un netto criterio valutativo medico -legale delle lombalgie da sforzo occorra una accurata tempestiva anamnesi raccolta con spirito critico; ed un esame obbiettivo altrettanto tempestivo ed accurato; oltre ad un esame radiografico eseguito subiw dopo il trauma, e ciò per evidenziare alterazioni morfologichc e degenerative, onde evitare che per la trascuratezza o il ritardo nell'espletamento di uno di questi mezzi di accertamento possano sorgere facili contestazioni. RIASSUNTO. Gli AA. trattano delle lombalgie da sforzo nella loro classificazione eziologica concludendo, in base all'esperienza di 78 casi, da loro osservati in un triennio, che ai fini medico -legali occorra una accurata tempestiva anamnesi, un esame obbiettivo altrettanto minuzioso e tempestivo ed un esame radiografico eseguito al più presto per evidenziare le probabili alterazioni morfologiche e degenerative della colonna lombosacrale.

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AZIONE TOSS I CA E MECCANISMO BIOCHIMICO DEI VELENI Ten. Col. Chimico Farmacista Dott. Salvatore T erranova, a. v.

In una precedente trattazione mi sono occupato dei << veleni» dal punto di vista :generale, con particolare riguardo ai rapporti esistenti [ra struttura chimica di un veleno c sua azione nell'organismo. Ma, dopo la mia esposizione, pofcva porsi la domanda: l'azione tossica dci veleni sui tessuti e sulle cellule dell'orgal'ismo con quale intimo meccanismo si esplica? Quali sono, in sostanza, i rapporti fra azione tossica e meccanismo biochimico di un veleno? A questO interrogativo mi propongo di rispondere sulla scorta delle recenti acquisizioni scientifiche sull'argomento. In detta precedente trattazione ebbi a dire che il meccanismo chimico di un veleno ha per effetto allerazioni brutali, grossolane, della materia vivente, cioè modificazioni relativamente semplici (ossidazioni, riduzioni, disidratazioni, coagulazione, ecc.), mentre il meccanismo biologico importa una partecipazione peculiare degli elementi cellulari al processo morboso, il quale è condizionato, qualitativamente e quantitativamente, da modi di essere e di reagire degli elementi cellulari stessi di fronte alla sostanza venefica. Soltanto in tempi relativamente recenti sono stati affrontati problemi di vera e propria farmacologia e tossicologia cellulare, prendendo in considerazione i rapporti tra farmaco e cellula vivente, con speciale riguardo ad alcuni componenti cellulari, quali le proteine c gli enzimi (Ciark, Danielli, C:1praro e Meli). I progressi della istologia e della citologia e le anuali acquisizioni nel campo della citochimica c della citoenzimatica, hanno permesso di impostare i rapporti farmaco- cellula, considerar. do la cellula come unità non soltanto morfologica, ma anche chimico - fisic:J. I moderni mezzi d'indagine consentono di studiare le diverse parti della cellula e le rispettive funzioni: così, la membrana cellulare, il nucleo, i mirocondri, i microsomi. La microchirurgia e la ccntrifug::~zione frazionata permettono l'isolamento dei costituenti morfologici della cellula; la citochimica e la citocnzimatica ci danno conoscenza della respirazione e del metabolismo intracellularc; il microscopio elettronico con l'ausilio dell'ottica di polarizzazionc e della diffrazione dei raggi X ci forni sce elementi per la determinazione delle dimensioni molecolari degli organuli cellulari; la farmacologia c l'immunologio danno conoscenza delle parti della cellula che subiscono l'aggressione da sostanze chimiche, da ormoni, da antigeni; infine la elettrofisiologia analizza le reazioni elettriche legate alla funzione cellulare (Camcroo). E' risultato: che la membrana cellulare contiene proteine, lipidi (fosfolipidi e cobterolo) ed enzimi; che essa può considerarsi un vero c proprio organo cellulare con funz ioni selcttivc per gli scambi fra cellula cd ambiente; che almeno una parte della respirozione cellulare, legam a particolari enzimi, si effettua a livello della membrana cellulare. Si è: visto che i mitocondri sono assai ricchi di fosfolipidi, di aci<.lo ribonu-

d einico e di enzimi (citocromo- ossidasi, deidrogenasi succmtca, coenzimi diversi); sicchè a ~.ali organuli cellulari (forse identificabili con i ben noti granuli respiratori di Warburg) si attribuisce notevole importanza nella respirazione e negli scambi energeùci endocellulari. Nel campo della patologia cellulare, dagli studi dell'azione tossica del tetracloruro di carbon io sulla cellula epatica, sembra eh iarito che i vacuo li clelia degenerazione cellulare sono rappresenLati appunto dai mitocondri alterati dal veleno. I microsomi (finissimi granuli delle dimensioni da 6o a 200 millimicron) cooterrebbero rilevanti quantità di fosfolipicli e di acido ribonucleinico, mentre sarebbero poveri di enzimi. Queste acquisizioni fanno porre, evidentemente, sotto nuova luce gli studi cellulari sull'azione tossica e sul meccanismo biochimico dei veleni. Quando un veleno penetra nella cellula vi provoca modificazioni chimiche o fisicochimiche dei componenti cellulari, cui con~cgue, nella cellula stessa, una modificazione funzionale che può essere di due diversi tipi: o eccitante o depressiva. A ciascuno di detti due tipi funzionali corrisponderebbe, ad esempio, una panicolare modificazione del sistema colloidale protoplasmatico: nello stato di eccitazione funzionale si avrebbe un aumento di imbibizione, una diminuzione di viscosità, maggiore dispersità c polarizzazione; nello st:lto di depressione o di p:~ralisi si avrebbe una disimbibizione, un aumento di viscosità, una diminuzione di dispersità e di pòlarizz:~zionc. Variazione funzionale e modificazione colloidale protoplasmatica possono essere reversibili; in tal caso non dovrebbe ammettersi una reazione chimica fra veleno e componenti protopbsmatici con formazione di un nuovo composto, ma piuttosto dovrebbe ammeLtersi che il veleno si leghi ai componenti cellulari a mezzo di valenze secondarie (con formazioni di composti instabili) oppure per fenomeni di adsorbimento (Meneghetti). Vi sono però casi di ,·ere c proprie reazioni chimiche fra veleno e protoplasma cellulare: cosl per i veleni intensamente ossidanti come il permanganato, per l'acido ossalico che fissa l'jor.e calcio protoplasmnrico, per lo jodio, per la neurina cd altre basi :lmmoniacali, ccc. L'azione del veleno può esercitarsi sulla membrana cellulare: mediante una reazione con le proteine (anùcorpi, metalli pesanti, saponi) o con i lipidi (metalli, saponi, digitossina, tossinc batteriche); ovvero mediante contemporanea soluzione r.ei lipidi e denarurazione delle proteine (cloroformio, fenolo, ecc.). A livello della membrana cellulare possono verificarsi (Davson) variazioni, indotte da alcuni veleni (acido cianidrico, H ,S, acido picrico, narcotici) della permeabilità ai veleni Messi o ad alcuni metaboliti (ad es. ioni K o Na); con un meccanismo analogo si cstrinsicherebbc pure l'azione dci glucosidi cardiaci (Schatzmann). Inoltre, si possono avere interazioni fr:J veleni c proteine protoplasmatichc (Goldstein), legami fra ,·eleni e sostanze lipidiche cellulari (~feyer). Secondo le più recenti acquisizioni, è soprattuno da tener presente che sia le miccllc proteichc componenù principali del protoplasma sia quelle degli strati che costituiscono la mcmbr:Jna cellulare possono talvolta considerarsi anche come enzimi: onde la notevole importanza dell'azione dei veleni sulla molecob enzimatica e la nozione, ormai accertata, che il più delle volte l'azione dci 'eleni determina una modificazione del! 'attività degli enzimi en docellulari (Mascherpa). Avuto riguardo a tale meccanismo di azione biochimica, particolarmente enzimatica, dci veleni, al concetto di lesione anatomo - clinica o an atomo - patologica si sostituis:e quello di lesione biochimica, nel senso di danno diretto o indiretto ai meccanismi biochimici cellulari, cioè ai sistemi enzimatici (deputati ai processi ossido riduttivi, respiratori e metabolici della cellula), cui consegue un:J modificazione delle funzioni fisio logiche cellulari ed una turba metabolica che si ripercuote sull'organismo.

Così !"avvelenamento può anche consistere in lesioni biochimiche funzionalmente documentate, senza l:! necessaria coesistenza di alterazioni isto - anatomiche (Di Maggio, Ciaceri). Invero, nella moderna definizione d'intossicazione è ormai insito il concerto dell'al terazione del meccanismo di respirazione (che com 'è noto è a ba~e enzimatica) e della sofferenza dell'organismo per mancanza d'ossigeno sia a livello dei tessuti che a livello delle cellule (Dérobert). In altri termini, l'intossicazione ~arebbe, in ultima analisi, un 'asfissia nel senso già inteso dal Bcrt: la sospensione dei fenomeni respiratori, sia che si tratti di fenomeni respi ratori polmonari, sia che si tratti di (cnomeni respiratori cellulari. Stando al Danielli, si possono prospettare le seguenti possibili interazioni tra \'elem (o tra farmac i) ed enzimi: 1° - azione di trasportatori: so~tanze come il bleu di metilene e la piocianina possono agire da trasportatori tra le deidrogenasi c l'ossigeno atmosferico, cortocircui tando in tal modo i normali trasportatori di ossigeno, quali i citocromi ; 2 ° - azione di attivatori: vi sono sostanze che modificano la struttura degli enzimi, esaltandone o attenuandone l'attività. Agenti riducenti, ad es. l'acido cianidrico, possono aumentare l'attività degli enzimi contenenti gruppi SH; 3° - azione come inibitori chimici: molte sostanze (arsenossidi, azoipriti, l'jodoacetato, i fluoruri, gli joduri) formano composti con gruppi chimici, o con il componente metallico (ferro, cobalto, ecc.), es~nziali agli enzimi c ne inibiscono così l'attività; 4° - azione come inibitori fisici (competitivi) : alcune sostanze agiscono con meccanismo competitivo per analogia strutturale sugli enzimi. Ad es., il malonato inibisce la succinodeidrasi, la gliceraldeide inibisce la triosofosfato - deidrogenasi, i sul fonamidici l'acido paraminobenzoico che è l'attivatore di alcuni enzimi; 5° - azione come gruppi prostetici: alcune sostanze (ad es. alcune vitamine: la B., la B1 , ecc.) possono entrare a far parte della struttura di alcuni enzimi come gruppi prostetici dell'apoenzima o come coenzimi esaltando l'attività enzimatica. La vitamina B , entra a far pane del gruppo prostetico della piruvicossidasi, il piridossale funge da gruppo prostetico di alcune decarbossilasi, la vitamina B, partecipa come costituente dci sistemi flavoproteici, l'acido nicotinico entra nella molecola della cozimasi; 6° - azione come cosubstrati e di rimozione di substrati: altre sostanze attivano o inattivano gli enzimi, agendo come cosubstrati, col favorire l'attacco degli enzimi al suo substrato, oppure rimovendo il normale substrato degli enzimi. Basta interrompere un anello della catena chimica del substrato enzimatico per compromettere l'attività dell'enzima stesso. Per es.: l'acido cianidrico e l'acido arsenico possono interrompere la catena enzimatica della glicolisi anaerobica del glucosio; l'acido cianidrico sottrae il substrato della fosfogliceraldeidc - deidrogenasi, combinandosi con la fosfogliccraldeide sotto forma di cianidrina; l'acido arsenico, per azione della u·iosofosfatodeidrogenasi, forma con la fosfogliceraldeide invece dell'acido difosfoglicerico un acido fosfoarsenoglicerico, il quale si decompone ~pontaneamenrc. L'azione dei veleni sugli enzimi cellulari è molto spesso specifica o scleniva nei riguardi dei vari enzimi di una medesima cellula: onde il co interessamento di funzioni organiche, con cui si manifesta per ciascun veleno l'azione tossica, è condizionato dai complessi enzimatici cellulari compromessi, dalla ricchezza in enzimi delle varie cellule dei vari organi (ad es. fegato, rene), dalle alterazioni metaboliche conseguenti alla turba enzimatica. Veleni diversi possono avere punti di attacco uguali o differcrti in medesimi processi fisiologici respiratori e metabolici cellulari c tissurali. Così, nella respirazione e nella glicolisi tessutale o cellulare, l'ossido di carbonio, l'acido cianidrico agiscono sul sistema citocromico (citocromossidasi), l'acido cianidrico può agire anche - come già accenn:no - combinandosi con la fosfogliceraldeide; la lewisite c l'iprite possono at-

)

taccare l'csocinasi, la triosofosfato - deidrogenasi, il sistema piruvicossidasico; l'iodoacetato agisce sulla deidrogenasi; anche i narcotici agirebbero sul metabolismo glicidico. Vi sono sostanze che esplicano la loro azione particolarmente - come già detto su enzimi aventi gruppi sulfìdrilici, altre inibiscono la colinesterasi, altre ancora inibiscono l'esocinasi. Accanto alla cognizione che un veleno può agire contemporaneamente su vari enzimi cellul:!ri, è pure da tener presente che all'azione primaria di un veleno seguono reazioni secondarie ad essa subordinate, con interessamento indiretto di sistemi enzimatici o di complessi metabolici prim itivamcnte non colpiti dal tossico: un veleno respiratorio può agire inibendo un determinato enzima, col risultato di accumolo di acido lattico; ma l'aumento di acidità può provocare gravi alterazioni delle proteine protoplasmatiche con conseguente influenza su altri processi metabolici. Da ultimo merita un accenno l'azione di alcun i veleni (anilina, tricloroetilene, cloroformio, fosforo, pen· thotal) sulla cariocinesi, nonchè un 'azione di altri veleni sui geni, con possibile intluenza sui fenomeni ereditari. Esistono già schemi di classificazione dei tossici secondo il meccanismo, di elezione o prevalente e di aggressività biochimica (vedi Faraone): 1° - Tnibizione della respirazione cellulare: a) per blocco dell'attivazione dell'idrogeno (ad es. piombo); b) per blocco dell'attivazione dell'ossigeno (ossido di carbonio, acido cianidrico). 2° - Dissesto nei processi metabolici: a) dei glicidi (solfuro di carbonio); b) dei lipidi (selenio, fosforo, arsenico, tetracloruro di carbonio); c) dci protidi (mercurio). 3• - Alterazioni di furzioni biologiche fondamentali: a) delle reazioni di coni ugazione (benzolo); b) dc:l ferro emoglobinico (idrogeno arsenicale). Altro schema di classificazione riguarda peculiarmente: il meccamsmo noctvo esercitato dai veleni sugli enzimi (vedi Faraone). 1° - Blocco del coenzima (piombo, che blocca le: codeidrasi I e II; solfuro di carbonio, che blocca probabilmente il nucleo tiazolico della tiamina, ccc.). 2° Distruzio•~c o inattivazione di gruppi fu nzionali essenziali dell'apoenzima (arsenico, mercurio, piombo, selenio, per blocco di gruppi sulfidrilici; acqua ossigenata, ferricianuri, monoiodoacetati, per paralisi di enzimi con gruppi sulfìdrilici attivi; benzolo, fosforo, tetracloruro di carbonio, per azione sul glutatione o su altri enzimi sulfidrilici). 3• - Combinazioni, a vario punto di auacco, dell'inibiwre con oloenzimi indissociabili (ossido di carbonio, che si lega in complesso di coordinazione a tutti gli enzimi il cui gruppo attivo è un metallo pesante: principalmente fermenti cminici con ferro bivalente; acido cianidrico, che si lega in complesso di coordinazione agli enzimi con ferro bi c trivalente; deproteinizzanti, come il mercurio, che possono modificare gli olocnzimi indissociabili, per alterazione del gruppo proteico degli enzimi). 4° Combinazione dell'inibitore con il substrato (narcotici, che, adsorbiti sulla superficie del substrato, ne ostacolano l'unione all'enzima; arseniti che si uniscono ai gruppi carbonilìci). 5° - Combinazione con (o inibizione di) un attivatore dell'enzima necessario all'andamento della reazione (fluoruri, per inibizione delle reazioni enzimatiche attivate dal magnesio; tossici che agiscono su vitamine, fun z ionanti da. cocnzimi o comunque partecipanti a processi ossido riduttivi, provocandonc carenza; piombo, che provoca carenza di amide nicotinica; solfuro di carbonio, di tiamina; benzolo, di ''itamina C; tallio, tli vitamin:l B,; selcnio, di vitamina C e K, ecc.).

Con la mia breve espos1z1one ho cercato di schematizzare alcuni meccanismi biochimici con cui si esercita l'azione tossica di alcuni veleni ed ho fatto intran<edere l'importanza notevole dei moderni studi sui rapporti veleno - cellula. Non vi è dubbio che le manifestazioni chimiche ed i reperti anatomo- istologici negli a.vvelenamcnti vengono chiariti dalla conoscenza delle lesioni biochimiche provocate dal tossico: il che è di essenziale valore ai fini etiopatogenici e diagnostici. Ma, una volta conosciuto il meccanismo biochimico di un veleno, vi è la possibilità, di estremo interesse pratico, di istituire una terapia veramente efficace e diretta, non pi~ una terapia meramentc sintomatica o genericamente antidotica. La terapia degli avvelenamenti, da questo punto di vista, si può dire costituisca un vero trionfo della biochimica e degli studi di tossicologia cellulare.

RIASSUNTO. - L'A. si occupa del meccanismo biochimico dell'azione tossica dei veleni sulla scorta delle recenti acquisizioni scientifiche in tossicologia e fisiologia cellulare.

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LA XX SESSIONE DELL'UFFICIO INTERNAZIONALE DI DOCUMENTAZIONE DI MEDICINA MILITARE La XX Sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare si è svolta a Liegi e a Bruxelles, dall'8 al 15 giugno 1958, su invito del Governo belga e nel quadro delle manifestazioni organizzate in occasio~e dell'Esposizione universale di Bruxelles. La riunione è riuscita particolarmente interessante per la partecipazione dei rappresentanti di 45 Paesi e di 17 Organizzazioni nazionali ed internazionali. Il ten. gen. medico G . N ikolis (Jugoslavia), presidente attuale del Comitato internazionale di medicina e farmacia militari (C.l.M.P.M.), ha presieJuto la seduta inaugurale nella quale è stato messo particolarmente in evidenza il progetto sull'organizzazione di un primo corso internazionale di medicina militare destinato a dare ai futu ri medici di tutte le Forze armate del mondo un insegnamento su base identica. T ale progetto sottolinea inoltre gli scopi che si è proposto il C.I.M.P.M. per dare una formazione unica a quelli la cui funzione in tempo di guerra è di applicare i principi della Croce Rossa a tutte le vittime dei conflitti, senza distinzione e in uno spirito di carità umana. Tale progetto è stato ripreso dal delegato france~e il quale ha propostoche il Corso sia inaugurato a Val - de - Gràce nel quadro della prossima Sessione dell'Ufficio, la XXI, che potrebbe tenersi a Parigi nel '959· Il Comitato ha approvato all'unanimità la proposta. Nelle successive sedute di studio sono stati tratrati diversi argomenti. Nel campo del diritto internazionale medico l'Assemblea ha ascoltato 2 rapporti: uno della C.R.I. e l'altro della Delegazione jugoslava sul controllo e l'applicazione delle Convenzioni di Ginevra. Alla fine dei lavori l'Assemblea ha adottato il testo di una risoluzione, su tale progetto, la quale chiede al Comitato internazionale della Croce Rossa di organizzare, con il concorso di esperti: a) un programma tipo per 13 diffusione delle Convenzioni; b) lo studio delle modalità pratiche di applicazione e di controllo dc-Ile Convenzioni. Vari problemi di ordine tecnico sono stati ugualmente portati io discussione. Il col. med. Favre (Francia) ha parlato sull'organizzazione degli sgomberi e delle prime cure chirurgiche in Algeria, sottolineando particolarmente il ruolo dell'apporto aereo e il funzionamento delle (( antenne )) chirurgiche. Il ten. gen. Sir Alexander Drummond (Gran Bretagna) ha prospettato gli aspetti medici della guerra nei paesi sottosviluppati, studio basato sull'esperienza britannica in Corea. Il dott. Mewissen (Belgio) ba riferito sulle radiazioni nucleari e incidenze tumorali facendo il bilancio delle corwscenze e delle ignoranze attuali in tale campo. ll dott. Dubois (Francia) ha parlato del plasma di sostituzione (una nuova gelatina fluida modificata come so~tituto del plasma) cd ha messo in evidenza le varie qualità del nuovi prodotti. Il magg. med. Hazrati (Iran) ha trattato la rottura dei vecchi tessuti cicatriziali nelle reclute e il loro trattamento chirurgico. Altra esposizione squisitamente medica è stata quella del col. med. Laborit (Francia) sulle basi fisiobiologiche dello shock operatorio e del suo trattamento. Il col. farmacista Chassende - Baroz (Francia) ha parlato, infine, della dosimetria individuale, su vasta scala, delle raJiazioni ionizzanti a mcz:.m dei dosimetri C. B., mettendo in rilievo le diverse qualità dei P.uovi apparecchi.

Uscendo dal campo medico, il gen. med. S. SpiegeUeld, ritornando su un tema sviluppato al XV Congresso di Belgrado, ha fallO una raccomandazione per una più stretta intesa fra il medico militare e l'ufficiale d'arma. Durante la Sessione sono state tenute riunioni delle Commissioni tecniche: a) di farmacia, suUo studio del controUo delle derrate alimentari delle FF. AA.; b) di odontostomatologia sul rapporto che dovrà essere presentato al prossimo Congresso internazionale sul trattamento precoce delle lesioni deUa regione maxillo- facciale; c) dj amministrazione del servizio di sanità dedicata a uno scambio di vedute sul funzionamento del servizio stesso e sul ruolo degli ufficiali di amministrazione dei di1fercnti Paesi. Sempre in occasione della Sessione vi è stata, per la prima volta, una riunione dei redattori delle Riviste dci servizi di sanità dei diversi Paesi nella quale è stata proposta la creazione di una commissione permanente destinata a stabilire i rapporti costa nti tra le dHfcrenli Riviste. Sono stati, infine, tenuti due colloqui, uno alla Facoltà di medicina di Liegi sulla chirurgia cardiaca, l'altro alla Società belga di medicina e di farmacia militari sui soccorsi di urgenza in caso di afflusso in massa dci feriti.

IN MEMORIA DI BRUNO BORGHI

Alle prime luci del mattino del 15 luglio una triste oottz1a si diffuse in Firenze, provocando accorato sconforto cd unanime compianto c colpendo gravemente l'intera classe medica: l'improvvisa morte del professore Bruno Borghi. Nato a Milano 58 anni or sono. c giunto a Firenze nel lontano 1936 a ricoprirvi la Cauedra di patologia generale deU'Uni,ersid, mai più se ne era voluto allontanare, per prodigarvi tutta la sua opera di studioso, di scienziato, di maestro. Elevato all'altissima carica di Magnifico Rettore dell'Ateneo fio rentino per il tricnnio 19471950, riscosse tanto consenso di fiducia, di stima e di affetto da \Cnirvi confermato per il triennio successivo, tra il generale entusiasmo dei goliardi di tutte le Facoltà ai quali, soprattutto, era instancabilmente rivolta la sua scrupolosa, saggia, quasi paterna, e perciò ferma ed - ove occorreva - severa sollecitudine. Ma la cinadinarza tutra aveva imparato ancor più a conoscere c ad apprezzare l'illustre concittadino di adozione per l'energica e poliedrica attività da lui S\'olta, nelle difficili contingenze dell'i m mediato dopoguerra, nel gravoso incarico di assessore per l'igiene, che egli tenne con la passione e lo slancio che gli erano consueti, sempre Pell'iotento di alleviare con ogni mezzo le ~offerenze delrumanità. Fu questo, infatti, il supremo ideale di B ~uno 13orghi, dell'uomo intcgerrimo che, nella pro fessione del medico, sentita con la fede cJ esercitata col sacrificio e la rinuncia del missionario, tro,·ò sempre ed in ogni circostanza il modo di poter dare la miglior parte d i se stesso. Venne l' ultima grande guerra cd egli, con alto spi rito di altruismo, fu tra i primi a chiedere l'arruolamento per accorrere là dove l'opera urgeva per strappare la vita all'artiglio della morte inferocita. Ed è questo aSfCtto della luminosa persoralità dello s!:omparso che noi qui, medici militari, soprattuno rievochiamo. Lo nobile figura del medico soldato rifulse in lui . Maggiore medico in servizio all'Ospedale militare di Fircrze, profuse ogni energia nelle gremite sale del reparto di cura che egli dires~. senza risparmio c senza soste, portando al capezzale dei fe~iti e dei malati quei tesori di cultura e di esperienza che largamente continua\ a a dis:ribuirc dalla Cattedra uni\'crsitaria ai medici delle nuove generazioni. Dotato di una inesauribile riserva di e nergie, ispirò sempre ogni sua azione ai più alti sentimenti di amo: patrio. Attac:arissimo alla Scuola di S:1n ità militare. per la quale nutriva particolare predileziore, seppe salvaguardarne, nelle più tristi giornate vissute da Firenze durante l'ultima guerra. l'intf'ro pat ·imonio di ntrezzature scientifiche e funzionali, senza esitare a mettere a repentaglio la propria incolumità nell'affrontare, con azione cora g~i O!.a c decisa fermezza, la prepo tenza e le minacce del nemico invasore.

39 2 Nel 1948, durante la cerimonia di inaugurazione del primo anno accademico dtlla rinata Scuola di Sanità militare, al prof. Borghi veniva consegnato il diploma di nomina \ ad insegnante onorario della Scuola. Egli l'accettò - ricordiamo - con fierezza, quas1 con la gio,·anile soddisfazione di chi ha saputo ben meritare un premio. In quell'ex casione, stringendo a sè la pergamena, espresse il desiderio e formulò la promessa di voler portare per l'avvenire la sua effettiva collaborazione all'attività didattico - for mativa della Scuola. Con scrupolo mantenne la promessa: in un decennio di attività dell'Istituto egli prese parte all'insegnamento, recando, in ognuno dei numerosi corst che si sono succeduti, il contributo veramente prezioso della ~ua genialità di scien ziato e di maestro. li mattino del 23 giugno di quest'anno aderendo, come sempre, con entusiasmo, alla richiesta del comandante della Scuola, tenne la lezione di apertura del ciclo th aggiornamemo scientifico per il XXII corso A.U.C. Più di 350 giovani laureati, provenienti da tuue le Università d'Italia, col corpo Ìl'segnante al completo, lo accolsero all'ingresso in aula con una calorosissima ovazione. Lieto di ritrovarsi nell'ambiente a lui così caro, e non senza tradire commozione di fronte :J tanta rinnovata manifestazione di affeuuosa cd ir.condizionata stima, egli prese la parola per quella che dove\ a essere la sua ultima lezione. Chi l'avrebbe detto? Quella voce calda, ricca di armoniosi e modulati accenti, quella voce cara ed incon fondibile, attraverso la quale aveva elargito, per tanti lustri, il suo insegnamento di scienziato e di umanista, si sarebbe spenta ~olo tre settimane più tardi, nell'uhima eco dell'applauso incontenibile che l'uditorio avvinto gli tributò al tcrmire della mirabile trattazione, della sua ultima fatica! rell'elenre il pensiero grato e riverente alla memoria del maestro, il cui ricordo resteril indelebilmente impresso nella mente e nel cuore di noi che avemmo la ventura di poterei considerare suoi allievi, ne additiamo l'esempio ai gio,·ani affinchè si impegnino a seguire la grande strada del dovere { dell'abnegazione, che egli percorse nel continuo esercizio delle più elette virttl, Ten. Col. Med. P. ASTORE

RA SSEGN "'~

DEI ... LA S T .<\JI PA .ME DI CA

An.,tomra.

L.: Ricerche sulla int1ma architettura dell'ouo dell'anca. - Accademia Pugl icse delle Scienze, VIII, 1950.

M,urlNO

V.: Le baii morfomeccaniche della struttura dell'osso iliaco. - Rivista di Antropologia, vol. XLI I, 1955

CoRRENTI

(t956). Anche a distanza di qualche anno dalla pubblicazione di questi lavori sono spinto a scrivere la presente recensione, perchè in pubblicazioni recentissime straniere sullo stesso argomento ho notato l'assenza completa dall'elenco bibliografico e la dimenticanza totale di questi due autori nella trattazione. La lenura dell'interessante monografia del Correnti mi ha ricordato un'analoga ricerca, che seguì da vicino, del Martino: l'accostamento delle due pubblicazioni mira ad evidenziare quanto sia proficuo, in campo biologico, indagare su di un argomenro con obiettività, anche se i punti di partenza e le modalità di ricerca siano animati da una differente forma mentis scientifica. Se i risultati meSSI a confronto collimano e si integrano a vicenda, li possiamo ritenere i più attendibili e siamo autorizzati a complimentarci seriamente con gli sperimenta tori. L'anatomico e l'antropologo hanno portato un contributo significativo alla conoscenza del problema strutturale e funzio- . nale dell'osso dell'anca c tale problema merita di essere conosciuto dal medico e dal chirurgo per spiegarsi le svariate sindromi riferibi li alla fisiopatologia del bacino e della stessa deambulazione. Non è certo un lusso di ricerche che si son conces~i questi studiosi, in quanto è risaputo che ogni contributo anatomico e antropologico porta un sensibile progrcs-

7·- M.

so nelle conoscenze etiopatogenetichc e terapeutiche causali. li Martino concluse lo studio an atomopatologico dcii' osso dell'anca riconoscendovi la disposizione di vari complessi architettonici costituiti da fasci trabecolari della spongiosa congiunti a contrafforti parie~ali della compatta corticale. Egli descnsse : 1° - due sistemi architertonici principali costituiti da un grande sistema sacrale di sostegno, a forma di semiarco, biforcato inferiormente su due basi, la cotiloidea e l'ischiatica, e da un grande sistema crestaie di sostegno, a forma di stecca pilastrale, biforcato anch'esso su due basi, la cotiloidea e l'ischiatica; 2° - quattro sistemi architettonici accessori, dati: da un sistema di trazione ischiopubico, nastriforme dalla tuberosità ischiatica alla sinfìsi pubica; da un sistema di pressione pubico attraverso il ramo orizzontale del pube sul prolungamento del fascio trabecolare arciforme della testa femorale; da un sistema .di trazione della spina iliaca anteriore inferiore a forma di una piccola raggiera a stecche di ventaglio per il legamento ileo - femo rale di Bertin e da un sistema di trazione che va dalla spina iliaca anteriore - superiore fino alle spine iliache posteriori. Il Correnti conclude le sue indagini, estese all 'uomo nelle sue varie età, quale primate ortogrado, e ad altri primati dinogradi c pronogradi, portando un nuo,·o ordinamemo c una nuova nomerclatura dei fasc i trabecolari dell'osso dell'anca. Egli riconosce:

r" - un sistema fondamentale. interessante tutto l'osso, sistema idiobadismatico ovvero proprio del l'a ndatura, costitu ito a sua volta: da una sezione ectocorica o esterna decorrente lungo i margini liberi dell'osso (fasci ectocorici superiore. anteriore, inferiore. posteriore) e da una se-

394 zionc endocorica o interna (fasci cndocorici sacro- pubi co e ilio- ischiatico); 2 ° - d ue sistemi circoscritti o sistemi ostcomerici, che contornano il cotile (sistema pcricotiloidco) c il foro otturato (sistema periopico). Segue la differenziazione nei vari primati. La concezione in novatrice del Correnti ha il merito di studiare il bacino nella sua dinamica comparata, volendo indagare le leggi che inducono nelle ossa le posizioni di equilibrio, posizioni che Sergio Sergi previde: cc determinate da sistemi di forze, di inteosit.ì e direzioni varie, che si cM!rcitano su di esse (ossa) nel corso della loro evoluzione e del loro sviluppo ' ·

C. A. Vox A ntropologia.

GLooR P. A.: Enquéte anthropologique sur 218 soldats de la St1Ìsse occidentale. Archives Suisscs d'Anthropologic Gén., XXII, T, '957·

GLOOR P. A.: Enquéte anthropologique .cur 437 conscrits bernou. - Arch. Suisscs d'Anthropologic Gén., XXII, 2, '957-

'958. Il classico esempio, primo nella storia dell'antropologia, !asciatoci da Livi è ancora il metodo in vigore per le inchieste :tntropologiche di un:1 popolazione: infatti i giovani all'età dell:l visita d i leva e meglio :1 quella susseguente per la prestazione della ferma hanno raggiunto uno sviluppo somatico abbastanza completo per ricavare dei dati statistici sufficientemente attendibil i per le ricerche genotipiche c fenotipiche di massa. Nessuna inchiesta però ha raggiunto a tutt"oggi le proporzioni imponenti dell"in.chicsta del nostro Liv i sia per nume ro di soggetti studiati (circa Joo.ooo) sia per risul t:tti elaborati con competenza degna di ammirazione incondiziorata anche a distanza di oltre me?.zo secolo. Le ricerche del G loor s'inseriscono in questo tipo di studi antropologici al fine di

aggiornare le caratteristiche peculiari dei vari gr uppi etnici che concorrono a formare la popolazione della Federazione Elvetica. Nel primo lavoro sono esaminati 2r8 re clutc della Svizzera occidentale e i risul tati :tntropologici vengono paragonati con quelli di altri gruppi di reclute della s,·i;. . zera orientale e della stessa occidentale. La statura degli svizzeri di 19 anni misura cm. •7I,JO, mentre fra i 19 e i 30 anni essa raggiunge cm. 172,85. Si è realizzato un aumento della statura di circa cm. 2.74 rispetto alle inchieste similari del 1930. Anche l'indice cefalico va incontro a modificazioni nel corso di questi stessi anni, orientandosi la popolazione verso la mesocefalia. A c:trico della pigmemazione degli occhi e dei capelli c'è una tendenza alle gradazioni più scure; per l'indice facciale si nota una tendenza alla mesoprosopin, rr:e?tre per l'indice nasale persiste la leptonn•a. Il vecchio convincimento che la popolazione svizzera fosse un gruppo etnico principalmente al pino ha perduto argomenti di sostegno dopo gli studi dello Schlaginhaufcn e le conclusioni del Gloor. Nel secondo lavoro sono oggetto di studio 437 reclute del Jura bernesc, per i quali le conclusioni sono uguaJi sia in quanto a statura aumentata, sia per la mesocef:tlia, sia per la leptorin ia, sia per la pigmentazione più scura degli occhi e dei capelli. Segue un tentativo per spiegare il progres~o massivo di questi dati :tntropologici: l'A. ritiene che un'accelerazione dell'accrescimento consenta un accrescimento più completo in una popolazione ora non più soggetta a carenze di fattori alimentari, ,·itamirici e igienici come per i decenni antecedenti. Ormai :lccanto all'antropologia, quali nuove discipline,, si sviluppano una fisiologia c una patologia razziale, una psicologia dei tipi costituzionali e una medicina psicosomatica, fedeli ancelle dell'antropologia e della psichiatria, che integreranno le cognizioni e apriranno nuovi orizzonti interpretativi al fenomeno delle \'ariazioni antropologiche.

C. A. Vox

395 Fisiologia.

LAw P. G.: Nutrition in the Antarctic. (AJimentazione nell'Antartide). - The Annic B. Cunning Lectures on Nutriùon N. 9, T he Royal Australasian College of Physicians, 1957, pag. 14. L 'A., fisiologo dell'Australian 'ational Antarctic Research Expeditions, riporta una conferenza tenuta :~l Ropl Australasian College of Physicians in Melbourne l'I t otrobre •956, nella quale puntualizza con efficace chiarezza le :ntuali acquisiz ioni in tema di alimemazionc nei climi &eddi ed i problemi tuttora pendenti in argomen to. Esaurientemente vagliati e discussi ·i requisiti cui tlebbono rispondere i viveri - sia conservati che freschi - ai fini della_ loro idoneità alle particol:!ri prevcclibili e~•genzc operative (razioni per le stazioni fisse e per i gruppi mobili campali), l'A. souolinea l'efficienza cau~ale dei fattori p~icologici negativi nel determinismo delle cl!sfunzi_o~i. digestive (incl ige~tioni, disturb• colec1sllc1, nevrosi gastriche, ecc.) verificatesi in gruppi insufficientemente affiatati. Dopo un particolareggiato esame cr iticocomparativo delle principali razioni studiate per l'impiego campale (Scott, Fucbs, Law), l'A. si sofTerma, quindi, sulla controversa questione del rapporto protidi - lipicli - gluciJi •' cl lodevole tentatiYo - invero non sempre coronato d:.~ ~ucces~o di clirimerne a lcune ùubbie proposizioni con _il contributo pre7ioso della propri:J espenenza personale. Fauton.: di rnioni :Jd elevato contenuto protido - glucidico, il La~ , pur ~onfer mando l'nione te rmogeneuca eserCitata dai lipidi, nega che i proc~ssi di acclimatazione a l freddo comporliro un aumenw dcli:l preesi~tente tollcr?nza indiv_iduale ai grassi, con conscguen· n fcnomem nau sco~i od eliminazione dell'~ccesso lipidico in caso di ipcralimentaz•onc a base di gra%i (all'acclimatazione a bre\·e scadenza della rana bianca si contrappone l'acclimatazione a carattere secolare degli Eschimesi, il cui elev:.~to apporto alimentare lipidico è, pertanto, piena-

mente giustificato a11ehe su un rigoroso piano scientifico). Identificate le probabili cause biologiche della tragedia del capitano Scott in una complessa carenza calorico-vitaminica, l'A. ritiene una razione individuale quotidiana del valore calorico di 48oo calorie insufh~ieme a bi~anciare il considerevole dispendiO encrgcuco determinato dallo stressante traino umano della slitta nel particolare ambiente operativo. ro n troppo dissimili le condizioni climatiche, analogo il mezzo di trasporto impiegato dai nuclei <.li soccorso alpino delle truppe alpine del nostro Esercito - attualmente in esperimento presso la Scuola mi litare alpina di Aost.:t - le cui specifiche razioni individuali meritano, pertanto, a l lume di quanto sopra espresso, di essere anent:unente studiate con la considerazione dovuta. Il L aw dedica l'ultimo paragrafo della pubblicazior:e ad un interessante raffronto tra le. esigenze alimentari delle spedizioni ru~tart•che e quelle delle spedizioni alpini~nche, che paragona rispettivamente con efficace immagine figurata - a quelle dei maratoneti e dei velocisti. Le ultime fasi delle spedizioni alpinistiche sono, infatti, essenzialmente caratterizzate da un clctti''o aumento delle richieste iùro- glucidiche (ùisidratazione da sudorazione c da iperventilazione respiratoria; nece~sità di immediato apporto energetico di rapida utilizzazione). L':\. conclude la .~ua brillante rassegna ausp•cando che le nccrche lahor:Horisticocampali dell'Anno Geoll~ico lnternazionak in corso possano gcnare qualche luce sui complessi problemi :Jttualmentc insol uti.

M . CtRONE LALLr G.: l meccanismi chimici tis.rulari

nell'acclimatazione alle quote elevate. Rivista di Medicina Aeronautica, 1958, r , 11 9-t36. ~'A. esp?n~ - in base acl un logico crireno descnwvo - comparativo - l'ingente mole dci dati sperimentali riportati dalla lerreratura finora pubblicata in argomento, nel riuscito intento dì fare il punto sulla situazione attuale.

Premesso che, nell'acclimatazione dell'organismo all'altitudine, intervengono i noti meccanismi di adattamento fisiologico, preminentemente interessanti gli apparati cardio-circolatorio e respiratorio e tendenti a ridurre il gradiente tra la pressione parziale di O, nell'atmosfera e quella esistente a livello tissulare, l'A. si soffcrma, nella presente rassegna, c~clusivamentc sui controversi problemi inerenti ai meccanismi biochimici tissulari, di cui discute in dettaglio i complessi aspetti relativi agli scambi gassosi cd al1:1 respirazione tissulare, pervenendo in chiusura alle seguenti conclusioni sostanziali: - nell'acclimatazione il metabolismo basale rimane invariato, ma non si può escludere a priori l'esistenza di meccanismi fisi.ologici di rcgolazione tissularc tendenti ad aumentare la pressione parziale dell'O, a livello dei tessuti (aumeeto del numero e del calibro dei capillari e conseguente riduzione del territorio alimentato da ciascun capillare; diminuzione dell'affinità deli'Hb per l'O., più facilmente cedibile, pertanto, ai tessuti; ecc.); - la ricerche sul consumo di 0., su apparati enzimatici e su costituenti metabolici, indicano che i tessuti degli animali acclimatati si comportano di fronte all'ipossia diversamente da quelli degli arimali non acclimatati; - nell'acclimatazione è d imostrato lo aumento della mioglobina, possibile serbatoio di O, da cedere ai tessuti a pressione molto bassa.

M. CrRO:--IE

M., RrvoALEN A.,

C. A. Vox

Medicina legale. P. A.: Medicina !~gale militare. Società Editrice Universo, Roma,

AsTORE

Medicina. SAN KALE

40 anni: nell'africano non si verifica l'aumento fisiologico della cinquantina, persistendo il valore pressorio intorno a 13o/8o. L'i perten~ione arteriosa è frequente nei sudanesi autoctoni, meno frequente nel negro dell'Africa del Sud o delle Antille. L'ipertensione del negro africano è, su 100 soggetti ipertesi, nel 20 ' 0 di origine renale, rarissimameme è in rappono alla menopausa; i fattori sociali influiscono notevolmente nella malattia ipertensiva, infatti sono rari i casi d'ipertensione fra i poveri e i rurali, molto frequenti invece sono i casi rappresentati da militari africani trasferiti. Gli AA. si soffermano sulle cause di questa predilezione, se dovuta alla particolare vita di trepid:12ione continua o al (atto che i militari sono spesso soggetti a controlli medici. E' escluso il fattore ereditario, invece si riscontra la preferenza per il sesso maschile e l'età interessa i decenni fra i 21 e 30 anni e i 41 e 50. Infine !"ipertensione a carattere maligno è relativamente frequente ed è secondaria in 3 casi su 4· L'articolo riveste un'importanza dal lato della fisiologia razziale, della fisiopatologia e della medicina psicosomatica per la constatazione, anche sotto il clima africano, degli effetti deleteri di una vita particolarmente piena di tensioni emotive ed affettive.

957·

Mn-ILAnE

J.:

L' hypertension at"térielle chez le noir africain. - La Presse Médicalc, 20, 1958. Si tratta di un 'indagine clinico- statistica eseguita su roo soggetti (64 uomini, 35 donne c r raga:r.zo) di razza negra presso le formazioni ospcdalierc di Bamako. La pressione arteriosa del negro africano è uguale a quella del bianco Fino ai

Con modc~t i a l'A. presenta questo suo lavoro con la dizione di note di medicina legale militare: in realtà si tratta di un vero trattato, che, se pure incompleto della terza parte, ha superato brillantemente tutte le difficoltà che una trattazione del genere può presentare. A differenza, infatti, delle pubblicazioni similari precedenti, ormai superate dagli anni e dalle innovazioni susseguitesi, il trattato ha le prero-

...

397 gative classiche dei trattati di medicina le gale dei cattedratici. E innanzi tutto si riconosce subito un indirizzo rigidamente medico -legale nella esposizione e nella interpretazione delle leggi, che disciplinano tutta la prassi medico -legale militare. L'A. non si è acconremato di riportare dagli altri giudizi o valutazioni, ma con costanza certosina ha ricercato alle foPLi prime e ha riprodotto leggi e circolari nel loro testo originale, mettendo il lettore nelle condizioni migliori di darsi conto elirettamente dell'esplicita ,·olontà del legislatore. Senza dubbio gli dobbiamo essere grati per questo lavoro paziente e scrupoloso, specialmente per aver raccolto leggi e circolari, ormai non reperibili facilmente. Ma a questo lavoro, già pesante, l'A. ha saputo congiungere una sana interpretazione medico - legale, data dall'esperienza e dalla prepara7ione metodica nel campo specialisùco. n trattato si compone di due parti, la prima riguardante le disposizioni legislative e regolamentari c la seconda riguardante la frode nell'ambito dei disturbi morbosi in medicina legale militare. Tutta la procedura medico - legale militare viene esposta con molta chiarezza e nei suoi vari particolari, aggiornati sino alla data della stampa, per cui riesce singolarmente utile per le nuove generazioni di ufficiali medici nonchè per quanti desiderano aggiornarsi con le ultime dispo· sizioni e le più recenti interpretazioni dei supremi organi medico - legali e giuridico amministraùvi. A completamento di questa parte si trova in appendice copia di tutti i modelli sanciti dalle leggi norchè modelli adegua· tameotc compilati come guida per quelle altre procedure previste dal legislatore. La seconda parte, che trana della frode, è realmente una monografia completa del delicato argomento sempre di attual ità: la frode, vista con occhio medico - legale militare, dovrebbe essere meglio conosciuta da tutti i medici nella nostra epoca, in cui si fa strada una forma sempre più dilagante di frode nel campo in(ortunistico, mutualistico e assistenziale in gePere.

Completa l'opera un indice analitico, che facilita la consultazione. Ci auguriamo che quanto prima l'A. dia alla stampa quelle lezioni, che con ~m plicità c competenza detta durante i corsi applicativi e di aggiornamento nella Scuola di Firenze, circa il commento degli articoli degli elenchi delle imperfezioni ed infermità e circa la valutazione del danno in pensionistica privilegiata di pace e di guerra. Solo allora, e speriamo ua breve, ~li potrem o esternare tutta la nostra gratitudine per aver colmato una lacuna editoriale, particolarmente sentita dai giovani ufficiali medici, am.iosi di una guida da consultare per la casistica continuamente nuova nella medicira legale militare.

C. A. Vox

Neuro - psichiafria.

S.: Craniotraumi e psicosi. (Profili clinici). - Min. Chir., V, XIII, numero 16, 31 agosto 1958.

STEFANI

Il dott. S. Stefani, nostro collaboratore, in questo lungo studio comparativo di otto casi clinici personali di cranioencefalotraumatizzati, mette in luce << la molteplicità degli clementi » che si presentano nella valutazione del nesso di causalità fra cranioencefalotrauma c malattia memalc, inerenti, in massima parte. alla particolare struttura della personalità somatica di ogni soggetto, anche se, spesso, gli agenti traumatici possano presentarsi sovrapponibili per qualità, modus agendi, intensità, localizzazione. Rilievi, codesti, che lasciano intatta, d'altra parte, la valutazione del << clan· no e del corrispettivo indennizzo », che l'A. propende a risolvere nel modo meno sfa,·ore,·ole per il craniolcso.

S.: Trauma e psiconevroJi. (Pro fili clinici). - Note e Riviste di Psichiatria, fase. I, gennaio · marzo 1957.

Sn:FAN I

L'A. illustra dieci casi clinici di psiconevrosi post - traumatiche, nei quali si no-

tano frequenti rapporti fra il quadro nosologico c la costituzione somato- psichica individuale del p., e rileva, fra l'altro, la inutilità c la pericolosità di interventi psicoanalitici su dei pazienti il cui sistema n curo- vegctativo è già stato profondamente scosso dal trauma stesso.

S.: l disturbi piichici di LlJrenzo ?erosi. - Note c Riviste di Psichiatria,

STEFANI

fase. IV, ottobre- dicembre I957· In questo studio, accolto favorevo lmente anche dalle autorità ecclesiastiche e da quanti conobbero e amarono il grande Maestro, l'A., dopo un accurato esame della vita spiritua le c artistica di L. P. conchiude che, realmente, nel Maestro, si debbono riconosce re dei d i~turbi psichici, da riportare alla sindrome " Status mclancholicus cum stupore ll, le cui cause esogene sono costituite da traumi psichici o somatopsichici, mentre la base fondamen ta le di essi è da ricercarsi nella particolare psicorecettività del soggetto, per cui degli cc $timuli mali moris , si traducevano in stati depressivi dell'umore, con arresti adeguati, laddove cc StimuJi boni moris n si trasformavano in impulsi ideativi del più alto valore artistico e spirituale.

Terapia.. Rosst G. D.: L'inalazione di ossigeno alla concentrazione del 1 oo~u · - Rassegna Medica, 1958, 3, 176- 182. L'A. -premesso che in te rapia si ricorre all'inalazione di O . allo scopo di riportare la pressione parziale del gas nell'aria alveolare al suo normale livello (20,93° ,) ( ncll 'anossia da insufficiente ossigcnazione di polmoni normali) ov\·ero di elevarne il valore al di sopra del normale li\·ello (nelle anossie da insufficiente ossigenazionc dovuta a polmoni anormali, istotossica, da cortocircuito artero- venoso, e da insuffi. ciente trasporto di O, da parte del sangue, ed in svariate condizioni patologiche di-

vcrse dall'anossia) - si limita ati esaminare, in organica sintesi, esclusivamente quest'ultima inùicazione, cioè l'impiego terapeutico dell'inalazione di O, al 100 (O, non <.liluito da alcun altro gas). Dettagliatamente discusse la tecnica (inalatori semich iusi, tende ch iuse) c le proprietà farmaco- dinamiche (lavaggio degli a ltri gas dagli :J!veoli polmonari con quasi completa eliminazione dell' r, dall'organismo; aumento del volu me minuto respiratorio; diminuzione della frequenza del polso c della gittata sistol ica, vasocostrizione rei grande circolo e vasodilatazionc nel circolo polmonare; ipersodiuria; inibizione dell'eritropoiesi, ecc.), l'A. si sofferma ~ui possibili effetti dannosi dell'ossigenoterapia a l •oo% (atelettasie polmonari ed osrruziol'e delle trombe di Eustachio o dei seni paranasali da eliminazione delr. ,; apnea da O,; stati confusionali o comatOsi; crisi ipotensive; fìbroplastia retrolcntale dei prematuri da vasocostrizione dci vasi rctinici; ecc.) e sulle principali manifestazioni tossiche descritte a carico dell'apparato respiratorio - con dolore rctrosternale (da tracheobronchite dovuta ad azione d iretta dell'O , sulla mucosa) c riduzione della capacità vitale (da congestione od atelettasia polmonarc) - e del sistema nervoso, culminanti in turbe dell' umore a sfondo disforico ed in convulsioni epilettiformi. L 'A. conclude la sistematica rassegna con l'enunciazione ragionata delle controindicazioni e delle ind ica:r.ioni tcrapeutichc, d i cui si stima opporcuno segnalare le principal i: anossia (a nossia d i grado intensissimo; arresto cardiaco; emorragie imponenti; broncospasmi ; edemi polmonari; enfisema polmonare cronico e fibrosi polmcnare; malattie cro niche broncopol monari con abbondante secrezione bronchiale; ischemie localizzate; avvelename nto da CO; shock, per azione vasocostrittrice sui piccoli vasi del g rande circolo; anossia fetale); prevenzione della malattia dei cassoni, metcorismo addo mi nale, postum i del pneumotorace spontaneo, enfisema cutaneo cd embolia gassosa (per eliminazione dell'N,); ncoplasie maligne (per sensibilizza-

39 9

zionc: delle cellule neoplastiche alla rontgenterapia); ~ic~ania (?:r. azione: vasocostrittrice sut vast encefahc1).

M. CIRONE

0 1 MACCO G.: Fondamenti della ibernazioM artificiale. - Federazione Medica, 15- 2 5· '958,

L 'A., direttore dell'Istituto di patologia generale dell'Università di Roma, riepiloga i fondamenti fisio-patologici che sono alla base dell'impiego terapcutico dell'ibernazione artificiale, di recente introdotta c diffusameme utilizzata in svariate (orme chirurgiche (interventi importanti o prolung:Hi, specie neurochirurgici; shock; gravi emorr::tgic; ccc.) e mediche (tOssinfezioni, infarto del miocardio, ecc.). . Con l'ibernazione artificiale - u condtzione di vita rallentata, ottenuta in un organismo omotermo, e caratterizzata essenzialmmte da ipometabolismo, senza previo n? conseguente ipermctabolismo » si tende a realizzare, nelle citate indicazioni terapcutiche, una politica di risparmio di risorse energetiche, esaltata dall'impiego sinergico di farmaci depressori del tono neurovegetati vo (i cosiddetti << cocktails /itici)) ), con i quali si attua il blocco preventivo delle reazioni adrer.ergiche in~ ziali allo stimolo ipotermico e del corrispondente dispendio energetico. Polit~ca di risparmio preziosa anche in ''ista det processi di restauro, che potranno disporre di larghe risorse energetiche, non ~issipat.e in una forse vana e disperata reaziOne difensiva dell'organismo aggredito. Il prof. Di Macco, peraltro, wuoli neando la necessità di una rigorosa limitazione delle indicazioni terapeutiche dell 'ibernazione artificiale, insiste sull'opportunità di un 'accurata valutazione preliminare della ri~posta individuale al particobre trattamento terapeutico, attuabile mediante la esplorazione funzionale dell'orientamento neuro - endocrino - metabolico del paziente a mezzo del « test della ,·eattillità ipotermica », da lui introdotto nel 1940 a coronamento di ro anni di ricerche sperimen-

tali sulla patogenesi dell'assideramento (apparecchio in allestimento presso la Clinica chirurgica dell'Università di T orino). Molteplici fattori endogeni ed ~soge~i,. fìsio!ogici e patologici possono, mfattt, wflu1re sullo zero biologico dci centri nervosi ((( lo zero biologico - Di Macco, 1931 - è la temperatura limite al di sotto della quale cellule e tessuti non sono più capaci di s11olgere le attività funzionali specifiche>~), con possibilità di esiti letali per paraltst bulbare da freddo indotta dall'eventuale elevazione dello zero biologico dei centri bulbari regola tori dell'attività card io- circolatoria e respiratoria (temperatura ottirnale dell'ibernazione artificiale: 26°- 28°C; zero biologico normale dei centri bulbari:

24oC). L'insigne maestro della Scuola roma na di patologia generale termina la brillante rassegna, non priva Ji convincenti spunti critici e di affascinanti richiami filogenetici, con un alato elogio del progresso scientifico filosoficamente inteso.

M. CtRo:-·n;

Uro{ogia. LrNo E., ANELLO A.: Funzione ormonica della prostata e nuo11a terapia medica dell'ipertrofia prostatica. - Minerva Ur.,

X, 8 • 13, t958. Gli AA., dopo una rassegna crmca delle ,·arie teorie etiopatogenetiche dell'ipertrofia prostatica c delle diverse terapie mediche proposte, espongono sinteticamente le ricerche che tendono a dimostrare una funzione ormonica della prostata. Jn 52 casi di forme iniziali di ipertrofìa prostatica hanno somministrato un estratto acquoso di prostata ottenuta da animali puberi. Ilanno ottenuto buoni risultati che attribuiscono alla forte carica otmonica contenuta nell'estratto. Tali ormoni stimolerebbero la funzione ormoniCJ della prostata i penrofica, al eu i decl.ino sarebbe da attribuire la sintomatologta iniziale della malattia prostatica.

D. SALSANO

PROSI'ERI

F.: Tubercolosi in adenoma pro-

statico. -

Minerva Ur., X, 35-40, 1958.

Molto rara è l'associazione fra tbc. ed iperplasia adenomatosa della prestata. Nella letteraLUra mondiale i casi assommano a poche diecine. L 'A., dopo avere riportato due casi di tale associazione da lui operati con successo, giunge alle seguenti conclusioni: la diagnosi clinica della tbc. e adenoma pro· statico è quasi impossibile, specie se mancano altre lesioni dell'apparato urinario. Il riscontro rcttale non sempre può contribuire aJia soluzione della diagnosi differenziale in quanto, nei casi dì lesioni perìuretralì, manca il reperto di prostata costellata di noduli duri e zone dì rammollimento. Appena fatta diagnosi di tbc. in p10stata adenomatosa sì deve prescrivere cura specifica antìrubcrcolare per 2-3 mesi in associazione alla cura ricostituente e dietetica. Solo seguendo tali principi terapeutici si possono raggiungere risultati assai brillanti: sino all'So- Ss% di guarigioni eli-

niche complete, stranieri.

secondo

molti

aurori

D. SHSA"O R.: Nefropatie traumatiche. (Contributo clinico - sperimentale). - Arch. lt. di Ur., XXXI, 2-63, 1958.

OÒMINI

E' un ampio lavoro clinico e sperimentale. L'A. prende lo spunto da alcuni casi di contusione renalc da lui osservati, per discutere c approfondire alcuni aspetti del problema diagnostico e terapeutico della infermità, sulla guida di ricerche sperimentali condone su reni di coniglio. Le nefropatie traumatiche si dividono in « direue » ed <<indirette>>. Alle prime appartengono le ferite e le contusioni del rene; alle seconde: la nefrite traumatica e la sindrome da schiacciamento. Di quest'ultima, dopo un 'ampia e~posi zione della vasta letteratura, l'A. discute ed approfondisce il quadro anatomico, clinico ed ctiopatogenetico. Il lavoro è corredato da una completa ed agg.iornata bibliografia.

D. SALSANO

•

-~ T T U A J_, l T .\ -~-/t--

SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA IL PREDNISONE IMPIEGATO IN 3 CASI DI MORBO DJ ADDJSON da lJeni. alla dose di 15 mg per breve tem po, ha prodotto in un nmmalato una crisi grave, negli altri due crisi leggere determinate da insufficienza circolatoria cd ipercalcemia. Nella cura prolungata con prednisone conviene as~ociare a questo il Doca o il fluoridrocorti· ~one. (Deut. ~led. Woch, 485, 13, 20 marzo 1958). IL CORTISONE NEL TRATTAMENTO DELLA POLIRADICOLONEURITE. Gravenson ha trattato con cortisor.e 7 casi di questa malattia ed ha ottenuto, in due settimane di cura, una guarigione e un apprezzabile miglioramen to negli altri pazienti. (Lancet, 272, 340, 1957).

LA JALURONIDASI NELLE CISTI SINOVIAU. Zeligman ha trattato 3 casi di cisti sinoviali con buoni risultati. L'A. ha iniettato nell a cavità cistica 150 U.S.P. di jaluronidasi disciohe in 1 cm3 di acqu a distillata. Tale terapia ohre ad essere incruenta è anche indolora e può, in caso di insuccesso, essere ripetuta. (J .A.M.A., Arch. of Dermat., 76, 11 I, 1957). LA PROCA INA ENDOVENA NELL' OSSICARBONJSMO ACUTO. M. e P. Stassen hanno osservato che iniettando, per via endovena, lentamente ( 10 • 15 minuti) una fiala di 10 cml di procaina all'1°{, in minatori colpiti da intossicazione ossicarbonica ottenevano il ritorno della cosciePza, negli stati di coma, e la calma nei soggetti in preda ad agitazione. A completare il pronto soccorso, secondo gli AA., è bene inalare carbogeno e somministrare analettici. ( Rev. Mcd. de Liège, 146, 1958). IL SIERO ANTIDIFTERICO PER VIA ENDOVENOSA viene con~igliato da Tasman e coli., prima perchè si raggiunge un rapido tasso di sicurezza, che per la via intramuscolare si ottiene soltanto dopo 4 -6 giorni, e poi perchè l'antitossina, comparendo subito nella saliva, evita l'assorbimento della tossina difterica da parte delle tonsille e della far inge colpite dall'infezione. (Lancet, 7034, 1299, 1958). L'IPERTIROJDISMO TRATTATO CON RESERPINA. Merill e coll. hanno curato diversi a mmalati di ipertiroidismo con reserpina (mg 75 pro die nei primi 15 giorni; I mg al giorno nei 23 giorni successivi) ottenendo miglioramento della tachicardia ed aumento del peso corporeo. Gli AA. ritengono che la reserpina debba neutralizzare una sostanza di origine nervosa necessaria alla piena attività dell'ormone tiroideo. (Bui!. Acad. Nat. Médccine, 142, 458, 1958). N ELLA POUARTRITE CRONICA EVOLUTI VA, secondo Miehlke, si otterrebbero benefici risultati sottoponendo l 'ammalato alla resezione del nervo del seno ca· rotideo segu ita dalla decapsulazionc del glomo. (Schwciz. M'ed. W schr., 56 - 59, 18 gennaio 1958). LA GUANIDINA NEI DIARET!Cl ha dato efficaci risultati. Lo rifer isce Sterne. L'A. assicura che la guanidina non è tossica alle dosi terapeutiche, è molto tollerata

anche dopo lungo trauamento e può essere somministrata per os e per v1a parenterale. (Presse Méd., 66, 1958).

LA SULFAMETOSSIPIR/DAZI A NELLA DERMATITE ERPETIFORME. 1n 7 casi, già trauati sfavore\·olmente con ogni sorta di medicamenti, si ottennero soddisfacenti ri~ultati solo con il nuO\'O sulfamidico. (Perry: Proc. Staff. Mect Mayo Clinic, 164, 1958).

UN NUOVO VACCINO MISTO contro la poliomielite, pertosse, difterite e tetano è stato realizzato in America e sperimentato favorevolmente da Molneck c coll. a Oetro it su 300 bambini. (Ocut. Mcd. Wochen, 30, 1303, I958).

UN NUOVO CORTISONICO di alta efficacia ()O \Olte maggiore che l'idroconisone c 7 volte del predni~ol one) e sprovvisto di effetti ~econdari apprezzabili, è il d~sa m~tason~, chimicamente csadecadrolo, primo dell ' ultima serie di derivati dalla sinte~i del corti~one ~iglati Mk 125, Mk 126, Mk 1IO, Mk 117 dagli scopri tori dott. Sarett (che aprì la via alla complessa ~intesi del cortisone) e collaboratori. Dosi anche alte del preparatO - 40 mg - risulterebbero innocue mentre ri~ultati soddisfacenti sono ~!:Ili ottenuti con una sola dose di 0 mg pro die. Il desametasonc non è ancora in commercio negli Stati Uniti, ma un rapporto del noto reumatologo Edward vV. Boland, di Los Angeles, ne mette in evidenza i grandi ;pregi. Il rapporto segnala, in 4 pazienti di un gruppo di 85, un'ulcera pcptica asintomatica ~copcrt::~ xgraficamente c rimossa con dieta appropriata senza sospendere la somministr::~zione del preparato. DI UN NUOVO PREPARATO CONTJ:!.NENTE VITAMINA R O CATECHINA CONTRO LE SINDROMI EMORRAGICHE riferisce Zapromctov in c< Klinitche~ kaia Méd. '' (n. I r, I957). Le dosi normali sono 150 -300 mg al giorno con 200-400 mg di vitamina C negli adulti, nei bambini metà dose presa in 2-3 volte al giorno. Our:Jta della cura: 20 - 25 giorni. Il prodotto, che deve essere conservato al riparo della luce, s i presenra sotto forma di polvere verde, solubile io acqua e in alcool cd ha un sapore amaro. l SALJCIL!Cl NELLA MALATTIA DI CROHN sono stati impiegati d:~ Ch:~ noine. Cinque pazienti sono stati curati per i primi 3 giorni con 2 gr pro die di acido acetilsalicilico unito a l carbonato di calcio o all'idrato di alluminio, con 8 - 12 gr nei giorni successi vi fino alla ripresa del peso c dell'appetito, alla diminuzione delle scariche c della V.S. Dopo questo miglioramento r>otevolc b dose dei salicil ici va portata a 4 · 6 g r al giorno. Nonostante gli ottimi risultati conseguiti con i s:Jlicilici, che sono più tollerati dei cortisonici, ~i verificano frequenti ricadute. (Acta Gastro - Entero!. Belg.• 163, 3, 19)8). f MEPROBAMATI NELL'ENURESI NOTTURNA hanno dato eccellenti risultati, secondo quanto riferisce McCiendon. L'A. ha trattato 6o casi di enuresi notturna, ribelli a qualsiasi tipo di cura, con unn dose iniziale di 400 mg di mcprobamato pro die somministrato nel pomeriggio alle ore 18 per la prima seuimana. La dose fu raddoppiata (8oo mg in 2 volte al giorno, ore x6 e 20) per 30 giorni successivi. fn caso di recidive il meprobamato può essere ripetuto per un mese :1lla dose di 400 mg :Jl giorno. (Arch. Ped., 75, 101, 1958).

UN CASO DI PSEUDOERMAFRODITISMO in nata da donn::~ che dur::~nte la _gravidanza fu trattata con ormoni. Nellhaus riferisce di una donna che, trattata durante la gestazione con etinilestradiolo e metilrcstosteronc, dette alla luce una bambina con

.>egni netti di pseudoermafroditismo. Questa è una delle non poche strane complicanze del l:! terapia armonica. l n letteratura sono citati 7 casi. (Ne w Engl. J. Mcd., 258, '

953> 1958).

DUE SEGNI EXTRAGASTR!CI PRECOCI NELLE ULCERE DELLA PICCOLA CURVATURA DELLO STOMACO sarebbero, secondo Shcdrow, il dolore tora· cico anteriore c il dolore dorsale. Il primo è localizzato alla regione infraclavearc, per lo più al lato sinistro, che diventa più intenso dopo una lunga permanenza in posizione sedum del soggetto; il secondo segno si presenta in corrispondenza della scapola sinistra insieme con il primo sintnmo, oppure da solo. I due sintomi dolorosi potrebbero fa r pensare ad un processo a carico delle coronarie o dell'apparato respiratorio; a dirimere il dubbio sono suffìcienti un ecg ed una scopia del torace. (South Afr. Mcd. J., 32, 168, 1958). IL TRATTAMENTO DE! CONDILOMI ACUMINATI più idoneo, secondo S. Bella che ha trattato circa 2.ooo casi, è il seguente: r• - anestesi:l locale con cloruro di etile fino a formazione del bianco sul condiloma il quale resta così molle alla base c duro alla cima; 2° - con cucchiaio di \Volkmann asportazione del c.a. con raschiamcnto energico, impacco· di acqua ossigcr:~ta onde evitare le piccole emorragie conseguenti all'intervento. L'A. raccomanda di non trascurare queste apparenti innocue ncoformazioni perchè possono, sia pure di rado, trasformarsi in epiteliomi. (Boli. lst. Osp. Dcrm. di S. Maria e S. Gallicano. vol. If, fase. 15, pag. 35). LA CLOROMICETINA NELlE BRONCHITI CRONICHE E Nl:.'LLE BRONCH IECT ASI E non sensibili alla penicillina è stata impiegata, in 23 pazienti, con sue cesso da Douglas e coli. Il 78"!.> dci 23 malati curati con la cloromicetina guarirono completamente. (Lnncet, 2, 214, 1957). TRE CASI DI SINDROME DJ ADAMS- STOKES trattati con cortisone da Lichtfìeld hanno risposto efficacemente alla cura. I n precedenza i soggetti erano s~at i cura ti con i medicamenti abituali senza risult:~nze apprezzabili. (Lancet, 1, 1958). UN SEGNO PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA A PPENDICITI ACUTE ED AFFEZIONI GENITAU DI DESTRA sarebbe, secondo Samuelsson, il seguente: si pone la paz iente in posizione Trcndelenburg; se il punto fortememe dolente si sposta trattasi di appendicite, se, invece, resta fisso, la diagnosi deve propendere per un processo a carico dei genitali di destra. (Acta Obst. Gyn. Scand., 36. suppl., g, t957, in << Ist. Méd. », n. 3, 1958). I CAPELLI POSSONO DIVENTARE ROSSASTRL NEI MALATI DI COLITE U LCEROSA. Il cambiamento di colore dei capelli in questi pazienti costituirebbe un segno clinico che è sta to rilevato da Mellinkoff. Sembra che esso sia dovuto alla grave denutrizione cui vanno soggetti questi ammalati. In un caso in cui l'A. aveva instaurato una terapia ormonale, è stato osservato il ritorno al colore naturale dci capelli del paziente: da rossastri tornarono neri. (Am. J. Dig. Dis., dicembre 1957, 738, in « lnst. Méd. l>, n. 3, 1958). IL KANAMYC/N è l'ultimo antibiotico scoperto di cui è stata annunciata la spcrimentazione nel corso di una conferenza medica organiu.ata dall'Accademia delle scienze di New York. Agirebbe molto favorevolmente nella tubercolosi, nella lebbra cd in alcune affezioni gastro - intestinali.

UN SEMPLiCE METODO PER DETERMINARE LA SENSIBILJTA' A LLA PENICILLiNA è descriuo da Smith in << New England J. Mcd.>> (257, 447• 1957). Basta menerc a contano con una scarific3Zione della cute o istillarc nel sacco congiur:tivale alcune gocce di soluzione di procainpenicillina contenente 300.000 unità per cc perchè negli individui soggetti ad allergia verso la penicillina si manifestino prurito, eritemn, ponfi sulla cute oppure prurito, arrossamento o edema dell'occhio. l GANGLJOPLEGICI NELLE EMORRAGIE DELL'APPARATO DIGERENTE. "cgré e colJ. hanno impiegato il pentamethomin in un paziente aifeno da neoplasia gastrica e con imponente melena e conseguente anemia grave. Il soggetto, prima di essere trattato con il ganglioplcgico, era stato sottoposto a trasfu~ioni ed era stato curato con i classici emostatici per 5 giorni senza risultato alcuno. Il pentametbomin riuscì non solo ad arrestare immediatamente l'emorragia ma anche a ripristinare, in meno di una settimana, il normale numero degli eritrociti. Gli AA. raccomandano questa cura anche nelle emorragie da cirrosi epatica c consigliano, nelle emorragie che han no avuto inizio da molti giorni, di far precedere il trattamento dei ganglioplegici da emotrasfusioni. (La Scmaine Médicale, 34, 173, 1958). LA TERAPIA MEDICA DEU'IPERTENSIONE MALIGNA. J. W. Muri ha curato in ospedale Io malati di ipertensione maligna con l'associazione di rauwolfia, oxoditon c apresoli ne ottenendo valori normali della pressione per tutto il periodo di degenza. Nei controlli ambulatoriali notò valori pressori più alti ma inferiori a quelli iniziali; ma quello che più conta è che, in seguito alla cura, si verificò la remissione della retinopatia ipenensiva. (Acta Mcd. Scand., 1958, 173, 1957). GU ORMONI NEU'ORCHITE DA PAROTITE EPIDEMICA sono stati impiegati da Zeluff e Fatheree in 4 casi. Al primo paziente fu somministrato l'ACTH (20 mg ogni 6 ore) intramuscolo, diminuendo la dose nei tre giorni seguenti; 20 mg ogni 6 ore per os di idrocortisone durante 5 giorni, al secondo; prednisonc, mg 5 ogni 6 ore per os, per 5 giorni, agli altri due malati. Risultati: guarigione completa e definitiva in 3 casi, nel quarto, a distanza di un anno, fu riscontrata atrofia testicolare di modico grado. (Annales Tnt. Mcd., 46, 853, 1957).

NOTIZIE MEDICI E SCUOLE DI MEDICINA NEL MONDO. Da uno studio statistiCo riportato sul « Repertoire Mondial des Ecoles de Médecinc >> dell'OMS risulta che r.el mondo, su una popolazione di 2-6s3·399-000 abitanti, vi sono !.235·799 medici. La «produzione » annuale di medici è di 66.p2. Il rapporto medici - abitanti varia notevolmente da un paese all'altro: un medico per 434 abitanti in Israele, un medico per 174.640 abitanti nel Ncpal. In tutto il mo1!do nelle scuole mediche prevale il sesso maschile, ad eccezione della Russia dove le studen tesse superano gli studenti di almeno tre volte. VISITA DEL CONSIGLIO DELL' ORDINE DEl MEDICI DI ROMA AL " CEU O ». Una simpatica visita, che ha ribadito ancora una volta l'intima collaborazione fra san it~ civile e sanità militare, è stata quella compiuta dai componenti il Consiglio dell'Ordine dci medici di Roma, con a capo il presidente dott. Prandi, all'Ospedale militare principale c C .S.S.M. di Roma. Visita attenta, minuziosa che ha dato modo di apprezzare una delle nostre organizzazioni ospedaliere più complete e moderne e che ha lnsciato negli ospiti il più gradito ed ammira[O ricordo.

SEI CONCORSI A BORSE DI STUDIO per l'anno accademico 1958-59, sono stati banditi dall'INAIL. Argomenti: I 0 - medicina del lavoro; 2 ° medicin:1 legale e ~ delle assicurazioni; 3° - ortopedia e traumatologia; 4° - radiologia e terapia fisica; 5° - igiene; 6° - ogni altra disciplina medica purchè l'oggetto dell'attività spiegata dal candidato e attestata dalle sue pubblicazioni possa direttamente interessare i compiti sanitari dell'I ' A IL. Le domande e la documentazione, in carta libera, dovranno pervenire alla Direzione generale dell'l • AIL - Segreteria generale - Via IV Novembre, n. 144 - Roma, entro il 30 settembre 1958. UN APPARECCI/10 PER LA SUTURA DEl NERVI è stato esposto nel padiglione sovietico dell'Esposizione internozionale di Bruxelles. Pare che abbia dci vantaggi sulla sutura manuale, soprattutto perchè evita formazioni cicatriziali. E' costruito dallo Stabilimento Krasnogvardeets di Lcningrado. IL NUMERO DJ DENTISTI E' INADEGUATO alle esigenze della popolazione mondiale. In Svezia un dentista su I))O abitanti, negli U.S.A. uno su 1900 abitanti, mentre nell'Indonesia vi è un dentista per circa 270.000 abitanti. L'OMS propone la formazione di assrstenti dentisti. r dati sono dedotti da uno studio statistico condotto dalla Federazione internazionale dei dentisti. LA FIGURA E L'OPERA DI DOMENICO COTUGNO, il grande clinico nato a Rm·o di Puglia nel 1736, deceduto nel 1822, sono state rievocate a Bari, io una solenne cerimonia indetta dall'Ordine dei medici di quella provincia, dal prof. Sergio Piccini, segretario della << Società italiana pro deontologia sanitaria ». A Ruvo sono state apposte due coroce di alloro sulla casa natale, una della Federazione degli Ordini dei medici di Puglia - Lucania, l'altra del Comune di Ruvo. Nobili parole di rievocazione sono state pronunciate dal Sindaco, d al presidente dell'Ordine dei medici di Bari, dal decano dci medici di Ruvo, dott. Cassar:o. LA SECONDA CONFERENZA DELLE NAZIONI UNITE CIR CA GU USI CI VILI DELL'ENERGIA ATOMICA si svolgerà a Ginevra nel prossimo autunno. Simultaneamente nel Palazzo delle esposizioni della città sarà tenuta una vasta esposizione industriale delle costruzioni nucleari. L'Inghilterra sarà rappresentata da 52 ditte che esporranno tutta una gamma di prodotti, dalle attrezzature di cortrollo dei reattori, indicatori di radiazioni, strumenti topografici e calcolatrici, ai modelli di centrali elettriche e reattori per ricerche. UNA FACOLTA' DI MEDICINA DELL'UNIVERS!TA' CATTOUCA DEL «SACRO CUORE >> DI MILANO, la cui istituzione è stata di recente decretata dal Presidente della Repubblica, avrà come sede Roma. IV PREMIO INTERNAZIONALE ACQUI TERME DI REUMATOLOGIA. L'Azienda Autonoma della Stazione di cura di Acqui T erme bandisce, auspice la Società italiana di reumatologia, un concorso internazionale per due lavori di medicina. Sono in palio due premi, uno di L. t.ooo.ooo e l'altro di L. 500.000. l lavori concorrenti al premio di L. s.ooo.ooo dovranno trattare argomenti concernenti la fisiopatologia articolare, la clinica e la terapia delle malattie reumatiche c artritiche. Tali lavori dovranno essere origir.ali c inediti. I lavori concorrenti aJ premio di L. 500.000 donanno trattare argomenti di interesse reumatologico in forma trattatistica e monografica. Potranno essere presemati al concorso, per il premio di L. ;oo.ooo, anche i lavori pubblicati nell'anno immediatamente precedente la data di chiusura definitiva del concorso stesso. 1 I due concorsi sono liberi a tuLti i medici italiani e stranieri.

lavori dattiloscritti e io numero di otto copie dovranno essere spediti franco tli porto ed assicurati aii'Azit"nda autonoma di cura di Acqui Terme (Piemonte - Italia). Il concorso si chiude alla data del 31 dicembre 1958.

JOLlOT CURIE è morto a Parigi il 14 agosto scorso. Insieme con la. moglie, Irenc Curie, aveva ottenuto nel 1935 il Premio obcl per la chimica per la scoperta dc-Ila radioattività artificiale. NEGLI «ANNALI DI MEDICINA NAVALE E COLONIALE,,. TI fase. Il, marzo - aprile 1958, porta il commiato dell:t Rivista al gen. mcd. pro f. Giuseppe Pezzi che, dopo quindici anni di fnttiva, intelligente attività, ha lasciato la carica di redattor~.. rapo degli Annali per assumere quella di capo del reparto medico - legale della Direzionl generale della sanità militare marittima. La lunga consuetudine di rapporti con la bella Rivista della Sanità milirare marittima ci ha [atto sempre apprezzare le non comuni doti del collega prof. Pezzi che, veramente, ha impresso agli «Annali >> una vivace nota di modernità e di eclettismo portandol:t al livello delle migliori nostre riviste scientifiche. E condividiamo sinceramente il plau!>o che la direzione della Rivista gli tributa e il rammarico nel vcderlo lasciar~ quella che era ormai una sua creatura. La carica che egli ha assunto importa profonda competen7.a e sano equilibrio, qualità che al gen. Pezzi non difettano e che gli faranno a~solverc la delicata funzione col più alto rendimento, c siamo facili profeti augurandogli le mi gli ori soddisfazioni. Al col. med. dòtt. Marino Pacelli che gli è succeduto nelle mansioni di redauore capo auguriamo buon lavoro, sicuri che continuerà brillantemente nella scia tracciata dal prof. Pezzi. ESAMT DI UBERA DOCENZA PER LA SESSIONE 1958. Le domande rela uve, corredate dei documenti richiesti, dovranno penenire con raccomandata al Ministero della pubblica istruzione - Direzione generale dell'istruzione superiore - non oltre il 31 ottobre 1958. Entro il 31 dicembre i candidati do\ ranno far tenere a ciascun componente la Commissione giudicatrice una serie delle pubblicazioni che riterranno di presentare, insieme con un elenco delle pubblicazioni stesse e un curriculum della propria auività. Dalla Gazzetta Ufficiale n. 156, 1958. IL SENATORE PROF. VINCENZO MONAI..DI, già Alto Commiss:.1rio per l'igiene e la sanità pubblica, è stato nomiJlato Ministro della sanità pubblica in seguilO alla recente costituzione del nuovo Ministero. Del senatore Monald i, figura ben not:t di clinico e scienziato, piace ricordare, a noi medici militari, l'elevatissimo appassionato discorso che pronunciò al Sennto in occasione della concessione della Medaglia d'oro al V. M. alla Bantliera del Servizio sanitario militare. Ne salutiamo con vera soddisfazione b meritati~~ima nomina sicuri che conLinut·r~ a mantenere sem pre vivi i così proficui legami tra ,anità ci\·ilc e sanità militare. ALLA «GIORNATA SU L'INFLUENZA EPIDEMICA», indetta dall'Accademia medico- fisica fiorentina e tenutasi nel giugno scorso, il col. mcd. pro f. Ferraioli ha svolto una esauriente relazione su « L 'influenza epidemica nell'Esercito italiano e la recente pandemia di asiatica nella sua collettività u . LA POPOLAZIONE MONDIALE SARA' RADDOPPTATA ENTRO 40 ANNI, come risulta dai dati riferiti dall'« Annuario demografico 1957 >> compilato a cura dell'Ufficio statistica delle Nazioni Unite. La popolazione mondiale - attualmente 2.737 milioni di persone - aumenta in media di 5400 unità all'ora e pertanto, alla fiuc del secolo, raggi ungerà la cifra di circa 5,4 miliardi di individui. Nel 1957 la natalità

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media ha ~egnato il 34':o mentre la mortalità è stata del 18' ,,. Il più intenso s,•iluppo demografico (incremento percentuale) è stato registrato nell'America Latina. umericamente l'Asia è al primo posto con un aumento annuale di circa 24 milioni di unità. E' DECEDUTO IL PROF. GIROLAMO LO CASCIO, ordinario di Clinica oculistica nell'Università di Napoli. Scompare un altro Maestro ui cui resta, col ricordo di una attività didattica esemplare, una v:Jsta produzione scientifica. ALL'iSTITUTO DJ GENETICA MEDICA E GEMELLOLOGIA « G. Mendel n, di Homa, il prof. V. M. Palmicri, direttore dell'Istituto di mctlicina legale e delle assicurazioni dell'Università di Napoli, ha tenuto una brillantissima conferenza sul tema: 11 Dall'assistenza alla sicurezza sociale u . L'oratore è stato presentato dal direttore dell'Istituto, prof. Gedda. SUORE DJ CARITA' !NS!GNJTJ:.' DI ONORiFICENZE CIVILI. Suor Lucia Borrone, superiora delle Suore di Carità, e suor Adolfa Colombini, entrambe dello Stabilimento balneo - termale militare di Acqui, sono state insignite ri~pettivamente della Croce di cavaliere ufficiale c di Cavnliere al merito della Repubbl ica. Ci rallegriamo vivamente per così meritato riconoscimento che premia la co~tante, infaticabile atti\'ità delle uue ottime suore. AL CENTRO DI STUDI BIOLOGICI dell'Associazione Jci C:l\'a.lieri Italiani del S.M.O.M. il prof. C. A. Lang ha tenuto, il 30 giugno ~co r,o, una conferenza su " Il ~nngue: problema sierologico, genetico e ~ociale "·

CONGRESSI SCIENTIFICI IL XV CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETA' ITALIANA DI }JEDICINA LEGALE E DELLE ASS!CURAZIONI si terrà a T orino dal 9 al 12 ottobre 1958. Saranno svolti i seguenti temi di relazione: -(( Aspeui medico - legali in tema di formaz ioni p ilifere >> (rclatore generale prorcssor Ideale del Carpio); 1< Trauma ed artrosi (arti superiori ed inferiori) " : a) " Aspetti clinici» (rel:!tore prof. Ettore Tranquilli Leali, in collaborazione con i dott. Franco Nilo Mazzarri, Gianfranco Laviano e Giorgio Botti); b) (( Aspetti medico - legali >l (relatorc prof. Ricciardi Pollini; correlatori: prof. W alter Balbo e dott. Silvio Merli). Per informazioni rivolgersi al Presidente del Congresso prof. Giorgio Canuto. direttore dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dcli'Uni,ersità, Corso Galilei, 22 - Torino. LTX CONGRESSO DELLA SOCI ETA' /T ALi ANA VI MEDICINA INTERNA: a Palermo, dal 13 al 15 ottobre c.a. Temi di relazione: a) << Le malattie epatiche c pancreatichc da nutrizione inadeguata >> (proL M. Coppo) ; b) (( Fibrosi polmonari diffuse c sinJromi pneumofibrosichc >> (pro(. G. Daddi); c) 1c Di;crinie in~ulo - pancreatiche >> (proff. G. Pellegrini e A. Bonsignorc..:). IL XIV CONGRESSO NAZIONALE PER LA LOTTA CO,V TRO LA TUBERCOLOSI avrà luogo a Cagliari dal 26 al 28 ottobre c.a. Saranno trattati i seguenti temi: a) (< La silico - tubercolosi >> (rclatore generale prof. ~1. Aresu); b) " Il cuore polmonare cronico» (relatori generali proff. A. Blasi. G. de Maria c Mihrtad Pasargiklian). Nella terza giornata sarà convocata l'assemblea generale dell'Unione nazionak sanitari dei Consorzi provinciali antitubercolari.

IL LX COVGRESSO DELLA SOCIETA' ITALIANA DI CHIRURGIA avrà luogo a Genova dal 24 al 26 ottobre c. a. Per in formazion i rivolgersi alla Segreteria : Clinica chirurg ica dell'Università - Policlinico Umberto l - Roma. IL Xlii CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITALIANA DI NEUROLOGIA si ter rà a Messina dal 7 al 10 maggio 1959. Per informazioni rivolgersi al prof. Gozzano, Via Archimede, 22 - Roma. V CONGRESSO DELLA S.I.A.M.E. La « Società per l'assistenza medico - fisicopedagogica ai minorati dell'età evolu tiva J> terrà il suo Congresso nazionale a Rom::a dall'n al '4 ottobre p. v. Tema di relazione: "Il recupero sociale del fanciullo mi norato psichico )). Per informazioni: Segreteria, Piazza Lovatelli, 36 Roma. IL III CONGRESSO INTERNAZIONALE DI ANGIOL OGIA si svolgerà ::a S. Remo (anzichè a Venezia) dal 24 :-~l 28 setlembre p. v. Tema generale del Convegno : << La patologia sperimentale e clinica delle angiopatie periferiche''· Precederà un << sim posio card io- angiologico u sulle angiopatie coronariche.

NOTIZIE MILITARI PROMOZIONI NEI VARI GRADI DEL SERVIZI O SANITARIO-ESER CITO: Da T~n. Colonn~lfo m~dico a Colo nn~llo: GARZIA dott. Lorenzo, MANDO' dott. Alfredo, VEDOVATO dott. Silvio, B01\"ELLI dott. Michele; IMPALLO N EMI dott. Sebastiano. Da Maggio1·e medico a Ten. Colonn~llo: LA ROCCA dott. Vincenzo, C ICONE dott. Mario, DE BONA dott. Giuseppe, ZIPARO dott. Vittorio, QUARGNOLO dottor Carlo, SA01GUIGNO dott. Cuono, TANSELLA dott. Giuseppe, T O LI O dottor T ito, TRAPANI dott. Carmelo, PAGANO dott. Mario, lJNFO dott. Giovanni, MORFINO dott. An nibale, MAFFEI dott. Alfonso, CAPPUCCI dott. Mario, ROSCIO dott. Enzo. Per tutti, rallegramenti ed auguri vivissimi.

LIBRI, RIVISTE, GIORNALI l3UOGO G.: CHIMICA ANALITICA DEGLI ALIMENTI . Ceschina, Milano, 1957, pag. 497·

Casa Editrice

In piena era di giusta valutaziore della dieta nella terapia non è fuor di luogo presentare ai medici un trattato completo sulla chimica degli alimenti. Il trattato è. completo da rutti i punti di vista c per di più si impone per la genialità con cui l'A. ha sa puto inquadrare la vastità della materia, esponendola con chiarezza, con gusto e con grazia letteraria, per cui la consultazione riesce gradita ed interessante anche per chi non ha una dimestichezza con i problemi chimici e la terminologia specifica. Nel secondo volume, recentemente pubblicato, viene trattato: nel capitolo primo delle bevande fermentate e cioè del vino, dell'aceto, della birra e delle acquaviti ; nel capitolo secondo del grano c delle farine, del rame e delle paste alimentari; nel terzo degli ortaggi e della frutta; nel capitolo quarto delle spezie o droghe e nel capitolo quinto dei nervini, caffè, thè, cacao, cioccolato.

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Dagli alimenti compoHi del regno vegetale si p:ma agli alimenti composti del regno animale. Nel capitolo sesto sono descritti il latre, i gelati, i formaggi, la ricotta, le uova, la carne, il pesce e i prodotti inscatolati. Seguono il capitolo settimo che tratra degli estr:Hti di carne e dei prodotti affini cd il capitolo otta\o sulla ricerca dei consen·anti c degli edulcoranti, delle sostanze coloranti sintetiche, del DDT c del paratior'e. Conclude l'opera il capitolo nono ~ulla legislazione alimentare. L'appendice riporta un 'ampia disamina sull'azione farmacodinamica delle acque minerali. Ogni alimento viene presentato nella sua storia, nella sua distribuzione geogra.lìca, nelle modalità di u~o e con tutti i requisiti idonei alla consumazione: non mancano b metodologia chimico- fisica per la determinazione quantitati\a e quaJitativa dei vari componenti degli alimenti e i metodi per riconos::erc alteraziori o sofisticaziooi. La consultazione dei vari capitoli riuscirà sicuramente utile anche per i medici, ai quali appariranno nuove tante cognizioni igienico · alimentari ormai indispensabili nella prescrizione di una dieta appropriata. ll libro riesce interessante anche per tullc quelle curiosità storico· geografiche, letterarie, di cui l'A. ha saputo arricchire l'esposizione, dimo-,trando come, esponendo argomenti delicati di biochimica, si possa essere liricr senza .,ciupare la severità della trattazione. L'A., docente dell'università di Bari, è particolarmente competente nella compilazione di trattati completi di argomenti chimico- bromatologici che hanno meritato un 'ottima accoglienz.:J da p:~rte deg li ~tudcnti e degli studiosi.

«L'APPARATO VISI VO IN RAPPOf?TO AL LAVORO. L'OFTtiL.\JOLOCIA PROFESSI ONALE" ì: il titolo d ella monografia se~nalata al Premio internazion:~ lc '' N. Castellino .. e al XII Congresso internaz:onale di medicina de l la\ oro • llclsinki, 1957, e per la quale il prof. C. B. Bietti ha scrrtto una lusinghiera prefazwre. Autore il tlott. Giuseppe dc Genraro, della C li nica oculistica d i Napoli. Il volume, di c irca ;oo p3gil'e con r84 illu\trazioni, è stato puhblicato da «Edizioni .,cientifichc italiane" (1'\apoli, 1958) nella Collana di monografìc di medicina dd lamro, dire:ta dar proiT. S. C:K curi e A. Morelli. NUOVE RIVISTE Ml:.DICHé. a Lecce « FOUA PSYCHIATRICA, diretta da E. Zara, dell'Ospeda le p~i chiatrico interpro,·incìale salentino, quadrime\trale; - a Roma., in lingua italiano, ,, RASSEGNA MEDI CA SOV/l:.TICA )l e ,, BIBLIOGRAFI A SCIENTIFICA" a cura del Centro di douunentaziore sulla scienz:l e la tecnica sovietiche; :1 Basilea « VITA /f UMANA,, c «CON FIN/A PSYCHIATRICA "· ambedue trimestrali, a carallerc interra7ionale, per l'editore Kargcr.

Direttore responsabile: TeP. Gen. Med. Dott. R. $QUILLACron Redattore Capo: Magg. Gen. Med. Prof. A. c.-~fPANA TII'OI:'lAHA RH;IONALL

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LA VALUTAZIONE DELLE CARDIOPATIE NELL'ATT UALE SISTEMA PENSIONISTICO MILITARE T en. Col. Med. Dott. Paolo Antonino Astore, insegnante titolare di medicina legale militare

PREMESSA.

La valutazione del grado d1 invalidità nei cardiopatjci è un argomento di notevole interesse scientifico e pratico: ne fa fede la vasta letteratura medico-legale che ha portato una mole considerevole di contributi , ai quali si deve il programma delle linee generali di giudizio. La valutazione del grado di invalidità è sempre difficile nei cardiopatici, risentendo dell e difficoltà che g ravano e sul giudizio clinico-prognostico c ~u quello relativo al grado di inabilità al lavoro. Nelle leggi italiane sulle pensioni privilegiate ordinarie c di guerra, l'assegnazione delle varie categorie viene effettuata in base alle tabelle A e B annesse alla legge I O agosto 1950, n. 648, sul riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, le quali attribuiscono alle cardiopatie un differente valore a seconda che l'affezione sia accompagnata o meno da segni di scompenso ed in relazione al grado dì questo. Siccome le norme in esse contenute non graduano in modo adeguato il valore inabilitante derivante dalla diversa gravità dell'insufficienza funzionale c siccome il polimorfismo clinico delle cardiopatie c le difficoltà del loro accertamento nelle fasi ulteriori del decorso impediscono di fissare norme dettagliate per la valutazione delle singole evenienze cliniche, nell'intento di stabilire una base comune di giudizio e contribuire alla classificazione degli aspetti medico-legai i del problema, mi sono proposto dì esaminare le attuali norme legislative in base ai moderni concetti di patologia e

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clinica delle cardiopatie ed alla evoluzione della giurisprudenza in merit0, espressa dalle decisioni della Corte dei Conti e dai pareri del Collegio Med1co Legale. Lo studio è stato suggerito dal particolare interesse del problema il quale richiede una precisa conoscenza delle cardiopatie, in quanto il cuor<: è l'organo protagonista costante di ogni prestazione di lavoro e, quinJi, h~, un 'i mportanza massima c certamente superiore a quella di ogni altro urgano od apparato nel costituire le condizioni di validità cd invalidità del lavoratore (Chiodi). La valutazione del grado di invalidità nelle cardiopatie si impernia su c.lue fonda mentali operazioni : 1., - l'esatto giudizio diagnostico-prognostico della malattia e dei suoi esiti, con particolare riferimento all'efficienza funzionale;

2" - la precisa valutazione del grado di inabilità e dell'i ndennizzo. rispetto alla capacità lavorativa.

L'::~rgomento del primo punto invade tutta la fisiopatologia e la clinica delle cardiopatie; quello del secondo punto mira a stabilire l 'effettiva esistenza e gravità delle alterazioni funzionali. Infatti, il danno alla capacità lavorati va comincia a concretarsi quando non solo appaiono disturbi funzionali, ma tali disturbi interessano funzioni che, direttamente o non, partecipano all 'esplicazione della capacità lavorativa. Per la chiarificazione degli aspetti medico-legali del problema e per una migliore valutazione degli elementi di giudizio, ritengo opportuno richiamare alcuni concetti di fisiopatologia dello scompcnso circolatorio.

CoNCETTO DI COMPENSO E DI $COMPENSO CARDI ACO.

Innanzitutto si precisa che nel concetto di malattie del cuore bisogna comprendere tutti quei quadri morbosi nei quali, sia dall a anamnesi che dall'esame clinico e funzionale, emergono dati indicanti una modificazione 11elle condizioni del cuore. Il cuore normale possiede un'ampia riserva di energia per cui è potenzialmente capace di compiere un lavoro maggiore di quanto è richiesto in condi zioni basali. Il grado di questa possibi lità costituisce la riserva cardi aca ~ he può, quindi , essere definita come la capacità del cuore di far fronte a richieste di Lavoro straordi nario o come « la differenza tra la lunghezza della fibra cardiaca allo stato di riposo e la lunghezza della fibra stessa quando ~i siano raggiunti i limiti fisiologici di este nsione )) (Friedbcrg). Essa è rappresentata dalla portata massima circolatoria raggiungibile determinata dal prodotto della gittata sistoli ca per la frequenza ca rdiaca c, quindi , dalla c.1uantità totale di ossigeno che può essere fornita all'organismo. Le affezioni cardiache riducono la riserva cardiaca con vari m eccanismi. '/

Nel blocco atrio-\'entricolare, la freque nza delle contrazioni raramente un lavoro muscolare. La riserva cardiaca è, perciò, limitata dalla impossibilità di produrre una cardio-accelerazione. ln yueste condizioni la portata circolatoria può aumentare solo per un au mento della gittata sistolica. Nell'insufficienza aorti ca o polmonare, il ventricolo sinistro o, rispettivamente, il destro devono pompare un maggior volume di sangue; le nserve diastoliche e sistoliche sono ridotte mentre aumenta il volume residuo. N"ell'insuffìcienza mitralica si ha un aumento del volume di sangue nell'atrio sinistro con conseguente aumento della pressione ed un maggiore .~llungamento della sua muscolatura, fattori che danno una gittata maggiore ma che portano alla dilatazione ed alla ipertrofia dt questa cavità. Nella pericardite ade:-.iva costrittiva è ostacolata l'efficienza diastolica per cui la riserva è enormemente ridotta. ella miocardite cd in alcune alterazioni metaboliche si ha una riduzione dell'efficienza del lavoro cardiaco ; il rapporto tra enert,ria trasformata in lavoro utile ed energia dispersa diminuisce. Nelle coronariopatie si ha una limitazione del flusso coronarico con riduzione della quantità di ossigeno fornita al miocardio; conseguentemente diminuiscono sia la guantità di energia che può essere liberata dal cuore sia la riserva cardiaca. Siccome i van meccanismi per i quali il sistema circolatorio si adatta a compiere un lavoro maggiore e che nel loro insieme costituiscono la riserva cardiaca, sono strettamente legati l'uno all'altro, ne consegue che la diminuita efficienza di uno di essi si ripercuote sugli altri. E', tuttavia, comune osservazione che le cardiopatie non vengono accompagnate, per qualche tempo almeno, da segni evidenti di insufficienza circolatoria. In yuesti casi la riserva cardiaca, pur essendo ridotta, è tuttavia adeguata a far fronte alle necessità di lavoro del paziente. In altri termini, intervengono numerosi compensi cardiaci e circolatori che riescono a ristabilire e mantenere un flusso sanguigno adeguato senza sintomi di sofferenza. Si dice, allora, che il cuore c la circolazione sono in stato di compenso. l fattori del compenso circolatorio sono fondamentalmente i seguenti (triedberg): 1" - la tachicardia, la di latazione e l'ipertrofìa del cuore (compensi primari); i ' - la ritenzione renalc di sodio e di acqua che fa au mentare il volume di sangue e pertanto il ritorno venoso: 3" - adattamenti metabol ici, ematologici, ecc. L'importanza che la tachicardia riveste come fattore della nserva cardiaca è limitata, in quanto costituisce un meccanismo di compenso transitorio, specie per gli improvvisi aumenti del lavoro ca rdiaco. La dilatazione ~upera i 40-50 battiti / minuto, anche durante l'esecuzione di

cardiaca è dovuta all'aumentata capacità delle cavità cardiache ed è la ptù comune manifestazione delle malattie cardiovascolari. L'ipertrofia cardiaca, secondo osservazioni sperimentali e cli niche, si manifesta quando vi è un disturbo che interferisce con la normale funzione cardiaca ed è localizzata nelle cavità colpite dal disturbo. Dagli studi clinici e patologici risulta che l'ipertrofia non è incompatibile sia con una normale attività sia con una lunga vita. Ci sono soggetti con forte ipertrofia da stenosi ed insufficienza aortica che si impegnano in severi esercizi atletici e vivono una vita normale, per cui non è ravvisabile una chiara dist inzione fra le capacità fisiche di questi individui c quelle di persone con wori normali. Il cuore ipertrofico sviluppa, ad ogni contrazione, maggiore energia per cui la sua riserva può compararsi a quella del cuore normale. Anzi si pensa che, con una data lesione cardiovascolare, il cuore ipertrofico sia più capace di compenso di quello non ipertrofizzato. Ma questo non vuoi dire che il cuore ipertrofico possa resistere così a lungo co~1e il cuore normale. A diffcn.:nza della dilatazione cardiaca, che è la risposta immediata del cuore quando esso debba espellere un volume costante di sangue contro una resistenza aumentata, l 'ipertrofia cardiaca è una risposta compensatoria più efficiente ma che richiede più tempo per instaurarsi; raggiunge il massimo dopo un centinaio di giorni (Fricdberg). Nei casi più lievi, in cui una debole gittata cardiaca è compensata dalla dilatazione c dalla ipertrofia del cuore, tali compensi costituiscono spesso i soli segni della malattia cardiovascolare; quantunque benefici nei loro effetti sulla gittata cardiaca, essi sono anormali in quanto denotano l'esistenza di una malattia di tale gravità da richiedere un compenso cardiaco cd in <.lua nto essi consu mano una parte del potere di riserva del cuore. Inoltre nel cuore ipertrofico, alla massa muscolare aumentata non corrisponde un aumento del numero e del calibro dci vasi sanguigni: altra condizione che favorisce l'insufficienza del miocardio c quindi l'i nsufficienza cardiaca. L'ingrandimento cardiaco può, perciò, essere considerato, nel caso di una malattia cardiovascolare, un processo compensatorio ed al tempo stesso un meccanismo che predispone all'i nsufficienza cardiaca. Man mano che la malattia ca rdiaca progredisce e si raggiunge il limite estremo della riserva, i mcccan i ~ mi compensatori sono incapaci a ristabilire una adeguata gittata: si ha la comparsa di una si ntomatologia caratteristica che costituisce lo scompenso cardiaco (scompcnso cardio-circolatorio, insufficienza congestizia di cuore, insu ffi cienza cardiaca). Lo scompenso è dovuto al fatto che il muscolo cardiaco ha perduto parzialmente la sua efficienza sia per noxae che lo han no danneggiato direttamente (miocarditi, miocardosi, mi ocardiosclerosi da azioni tossi-infetti ve, di smetaboliche), sia per superlavoro c conseguente sta nchezza dipendente da

cause meccaniche (ip~:rtensione arteriosa, vizi valvolari, ipertensione poimonare, pcricarditi costrittive, malformazioni congenite, pneumopatjc croniche). In base ad elementi statistici si è notato che il cuore, nei casi di insufficienza cardiaca, mostra una dilatazione ed una ipertrofia più spiccate che non un cuore di soggetti affetti dalla stessa cardiopatia ma senza una storia clini ca di insufficienza cardiaca. In molti casi di miocardiopatia o di vizio valvolare, anche di vecchia data, si osserva una forte discordanza fra l'entità delle modificazioni patologiche del cuore c le manifestazioni cliniche dell'i nsufficienza, tanto che le alterazioni anatomiche non riescono a spiegare il meccanismo di insorgenza dell'insufficienza stessa. Al contrario, gravi stcnosi mitraliche e stenosi od insufficienze aortiche o notevoli rcstringimcnti delle coronarie con fibrosi miocardica e fatti di necrosi, sono stati trovati, all'esame necroscopico, in soggetti che durante la vita non avevano mai presentato segni clinici di insufficienza cardiaca. L'insufficienza cardiaca va distinta in una forma di tipo destro ed una dt tipo sinistro. Il meccanismo idraulico è comune alle due forme: il ventricolo insufficiente è incapace ad espellere nel circolo arterioso tutto il sangue che conteneva durante la diastole, per cui si forma un residuo che, 0Ccupando parte della cavità ventricolare, impedisce al sangue proveniente dal circolo venoso di scaricarvisi, onde stasi a monte ed aumento di pressione nell 'atrio c nel sistema venoso corrispondente. I primi ~cgni dello scompcnso generalmente appaiono solo quando venga richiesta all'organismo una prestazione straordinaria. Questo indica che, anche quando la cardiopatia ha raggiunto una certa gravità, la riserva cardiaca è ancora sufficiente a sopperire al fabbisogno dell 'organismo in riposo, mentre è insufficiente a fronteggiare la necessità di un lavoro addizionale. In queste condizioni un'ulteriore riduzione di tale riserva porterà ad un più grave stato di insufficienza circolatoria che finirà col rendersi palese anche nelle condizioni di riposo. Pertanto, entrambi i tipi di insufficienza cardiaca possono essere suddivisi e graduati nelle seguenti fasi : 1 - una prima fase di insufficienza latente non avvertita soggetti,amcnte c riconoscibile solo con mezzi di indagine particolari;

2u - una seconda fase in cui il cuore è sufficiente a riposo, ma manifesta segni di insufficienza sotto sforzo per l'aumento delle richieste periferic he;

3" - una terza fase in cui il cuore è insufficiente anche a soddisfare le ridotte richieste in riposo fisico. Il riconoscimento iniziale della dim inuzione del la riserva cardiaca è, qui ndi! di notevole importanza, oltre che terapeutica, anche medico-legaie.

CRITERI DI VALUTAZIONE CLINI CA E MEDICO- LEGALE.

La valutazione clinica e medico-legale delle cardiopatie si basa sull'accertamento della malattia e dell'eventuale insufficienza cardiaca e sull'esatta misura del grado dell'energia di riserva residua del cuore, che costituisce il problema centrale di ogni affezione. I criteri uti li per la valutazione possono essere: 1" - l'anamnesi, specie per quanto riguarda la durata della malattia, ii suo eventuale carattere accessionale, la ricorrenza o meno di fasi di scompenso, specie se documentata da prcgresse degenze ospedaliere; 2 ° - l'esame fisico-clinico del cuore, corredato dalle indagini fu nzi onali classiche; 3o - la natura, l'entità c la fasr clinica della malattia e relativa prognosi, tenendo conto della curabilità con st:~bile ripristino del compenso cir· colatorio; 4" - l'esame clinico-anamnestico di altri organi attraverso il quale si può giungere a diagnosticare l'esistenza di una insufficienza cardiaca più o m~ no grave, con particolare riguardo al comportamento del rene che dà spesso importanti indicazioni sul decorso della malattia; 5' - la concomitanza con altri eventuali fatti morbosi capaci di mcJdcre dannosamente sulla cardiopatia. Un..t valutazione di un certo affidamento dell'energia di riserva del cuore comporta la ricerca di numerosi dati, per il cui rilievo occorrono attrezzature speciali. In prati ca si ricorre ai cosidetti metodi funzionali che mirano a sagt,riarc la riserva miocardica, cioè la capacità del cuore di far fronte a speciali richieste, determinando l'adeguamento della risposta circolatoria in condizioni dinamiche. Essi permettono, in genere, lo ~tu dio del grado di variabilità, sotto sforzo, di tre fenomeni: frequenza del respiro, ritmo del polso e valore della pressione arteriosa. Sebastiani indica le seguenti prove: r) ricerca del polso e della pressione; 2) prova respiratoria; 3) esame radiologico; 4) determinazione del metabolismo basale; 5) velocità di circolazione; 6) esame della gittata sistolica; 7) esame elettrocardiografico; 8) ossimctria. Con tali prove si esaminano le reazioni del soggetto in particolari condizioni o sottoposto ad un particolare lavoro. 1. -

Ricerca del polso e della pressione.

Si possono seguire due metodi: a) cambiamento d i posizione del corpo: si conta il polso c ~i mi~ura la pressione mas~ima e minima in soggetto disteso in piena risoluzio•·e muscolare. Lo >i fa, r,oi, alzare in piedi e ~i eseguono nuovamente le misurazioni. L'ortostatismo, nei soggetti

·<)

con cuore normale, determina uo aumento di 5 - 10 pulsazioni; la pressione mx. aumenta di 10 - rs mm Hg, mentre la mn. ~i eleva in modo non proporzionale; b) provocazione di un lavoro: - prova delle flessioni sulle ginocchia: con ammalato :t riposo :ISSoluto da 24 ore si misurano la pressione arteriosa mx. e mn . ed il n umero delle p ulsazioni e degli atti respiratori in un minuto, sia a paziente in piedi che coricato. Gli si {anno, poi, compiere 12 flessioni sulle ginocchia oppure, stando a letto, gli si fanno toccare le punte delle dita dci piedi per 12 volte. Le flessioni cd i picgamenti determinano, nel soggetto normale, un aumento di 20 jo pulsazioni, di 8 - 10 :mi re~piratori, di 15-30 m m di pressione arteriosa m x.; dopo 3' tutto ritorna come precedentemente allo sforzo. Q uesta prova, se eseguita diligentemente, è precisa e preziosa, e la sua positività coincide con rilievi clinici, strumentali ed anche elettrocardiografici; - prova di Schellong: su un soggetto in piedi da to a 20' vengono registrate conti nue misurazioni della pressione sanguigna: una scarsa funzione cardiocircolatoria è denotata dalla caduta della pressione sistolica di 20 mm Hg. 2 . - Prove respiratorie.

Sono consigliate soprattutto le seguenti:

a) determinazione della ca pacità vitale, ricerc:tta con la spirometria. Si effettuano tre prove, registrando il valore più elevato. La capacità vitale risulta normale nelle cardiopatie compensate, mentre la sua diminuzior.c può essere un segno obictti\'O precoce di insufficienza cardiaca congcstizia. Il test della capacità \itale come indice di insu fficienza cardiaca congestizia è di valore minore del tempo d i circolazione, in q uanto quest'ultimo non è modificabile da malattie ed è indipendente dall'altezza, peso e superficie del paziente; b) prova dell'apnea: la persona normale può trattenere il respiro per 30" c più; mentre quella con riserva card io - circola [Oria diminuita non può, di solito, far ciò per più di 20". L o stesso test può essere a pplicato immediatamente dopo alcuni esercizi, q uali 10 flessioni sulle ginocchia; in tal caso il paziente con riserva cardiaca d iminuita non può trattenere il respiro per più di 12" . Una m od ificaz ione di qu esto test consiste nell'osservare le modificazioni del polso e della pressione sanguigna m entre il paziente soffia dentro un tubo contro una pressione fissa . L'insu fficienza cardiaca è grave ~e l'apnea non può superare i s", è lie,·e se li supera ma rimane al disotto di 10" .

3· - Esame radiologico. L'e~ame radiografico del cuore fornisce una precisa delimitazione delle proiezioni dei m argi ni cardiaci, consentendo dì valutare il volume delle varie sezioni e lo stato delle formazioni valvolari.

4· - Determinazione del metabolismo basale. Il metabolismo basale è norm ale fi nchè d ura il com penso, ma aumenta p rogressi\amcnre lino al 6o0 ., del normale, con lo stabilirsi di una grave insufficienza circolatoria.

5· - Velocità di circolazione. Un metodo di indagine che offre s1cura garanzia per l'accertamento della cardiopatia anche allo stato iniziale, ma che è di d ifficile applicazione c di delicatissima esecuzione. è la misurazione della pressione intracardiaca, ri levata col cateterismo del cuore.

Un rilie,·o più \emplice è la misurazione della n!locità di circolazione ,·enosa braccio -lingua mediante l'impiego di so~tanze :l mare, quali il diidrocolato di sodi o (Decholin) introdotto nella vena mediana o b:1silica, con l' iniezione rapida (• - 2") sotto (orte pressione ed ammalato coricato in perfetto riposo c tranquillità. Il tempo di cir colazione, che va da 10 a 16" nel normale, giunge ad oltre so" nei casi di insufficienza congcstizia. Questa prova ha lo svantaggio che l'arri\'o delln sostanza è documentat(' soggettivamente; pertanto il tempo di reazione del pazief'tc eu il suo grado di coopera zionc sono fartori che possono in(Juenzare il risultato.

6.- Esame della gittata sistolica. La gittata sistolica si aggira, nel soggetto sano, tra i 6o cd i 100 cc, con una meuia di 75 cc quando la frequenza cardinca è di 72/m in. c varia dai 4 a i 7 litri con una media di 5·3/ min. Per la determinazione della gittata cardiaca i metodi migliori sol'o quelli ba~ati ~ul principio di Fick, sulla determinazione della tJU:lntità di O, assorbi ta ncll'unit2t d i tempo c.: sulla differenza arterovenosa d i 0 , . :\1a in pratica ,i ricorre ai metodi rì~ici che hanno il \ antaggio di t:\ ilare le iniezioni e le determinazioni chimiche, sebbene non sempre forniscano uniformit~ di valori. Di tali metodi i più us:Hi nell'uomo sono i seguenti: a) la misurazione radiologica della gittata cardiaca: il volume ucl cuore ,·iene determinato radiologicameme nella ~i,tol e ma~sima c nella diastole. La gittata cardiac~ è ugua le alla differenza fro i volumi diastolici e sistolici calcolati, moltiplicati per il numero delle contra7ioni cardiache per minuto;

b) la ba listo - cardiogrnfia, che serve anche per determina re i casi di funzione card iovascola re anormale.

7· - Esame elettrocardiografico. L'elettrocardiografia fornbcc elementi di diagno~i c di prognosi utilizzabili ron per una ,·alutaz:ione clinica ma anche medico - legale. Tarsitano e Panuccio ~i sono occupati della elettrocardiografia, dal punto di vista medico - legale, come stru mento di grande ~cnsibilità rcl rilievo di alterazioni cardiache traduccntisi in uno ~t:lto apprezzabile di inabilità. Quantunque b valutazione uell'invalidità sia principalmente una valutazione di processi morbosi, tuttavia l'ccgrafìa, con le \Ue a ltera7ioni, può rilevare in maniera obietti,·a dei ~intomi che, comiderati c ,-aiutati sulla scorta dell'esame clinico c di tutre le altre indagiri che il singolo caso richiede. rappre~entano il fondamento di ta le valutazione. Panuccio divide i reperti clettrocardiografici in tre gruppi fondamentali: ~olo

l. - modilicazioni c sindromi clcurocardiografìchc indiç:ni,·e di malattie clinica men te silcnti o sospetrate in base a sintomi soggettivi ed a segni clinici obictti,·i poco significativi: a) :1

progno~i

buona;

b) a prognosi grave; II. - motlifìcazioei clcttrocardiografiche che aggravano 1:1 prognosi di malattie clinicamente diagnosticate in modo quasi certo; III. · quadri clcttrocardiografici che non modificano minimamente la diagr.osi e b prognosi formulate con l'esame clinico.

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8. - Ossimetria. Si esegue con J'oçsimetro che regisrr:. b ~:.turazionc Ji O" durante una determinat:t prova da sforzo.

Dopo la rassegna dei metodi adottati per accertare lo stato della funzion~·dità cardiaca, si può concludere:

- l'aumento di consumo di 0 .2 ~ sensibilmente maggiore nei cardiopatici scompensati; - la frequenza del polso ed il metaboli smo basale sono aumentati in molti cardiopatici scompensati durante il riposo, mentre diminuiscono il vol./min. e la gittata sistolica. - il ritorno della pre~~ionc arteriosa sistolica c della frequenza del polso ai valori di riposo, dopo l'esecuzione di un lavoro, è più lento negli sco mpensati. L'importanza che nel giudizio prognostico medico-legale si attribuisce !lllc prove di funziOnalità cardiaca è grandemente menomata dalla loro scarsa attendibilità, in t}uanto si tratta di prove basate su elementi di giud:zio che possono essere dominati da molte condizioni costituzionali e patologiche extraeardiache e che cadono, a volte, proprio sotto il dominio della \Oiontà dell'esaminando. fnoltre, l'accertamento delle condizioni biologiche del cardiopatico \'ariano a seconda che l'esame venga praticato in condizioni statiche o dinamiche dell'apparato cardiocircolatorio. Di solito, quando ~i effettua la \'1sita, il soggetto si trova in riposo e sufficientemente tranquillo, mentre nell'ambiente consueto di lavoro egli viene sottoposto all'azione di fattori fisici e psichici che influenzano considerevolmente, ed in modo sfavorevole, ia funzionalità dell'apparato cardjocircolatorio. li Klemperer afferma: c• Le eccitazioni psich iche possono, per la via del sistema nervoso autonomo, non solo provocare perturbamenti circolatori, ma creare delle vere e proprie lesioni anatomo-patologiche " · Anche la semplice concentrazione dell'attenzione .ippona modifìcazioni della funzionalità dell'apparato cardiocircolatorio, come è dimostrato dal fatto che una delle prove funzionali di tale apparato ~i basa appunto sulla concentrazione dell 'attenzione. Perciò, il reperto obiettivo che si riscontra nel riposo ed in ambiente ~e reno, è diveno da quello che si otti~ne immediatamente dopo il bvoro e nell'ambiente stesso del lavoro. Per avvicinarsi nella valutazione alla realtà bisognerà, pertanto, considerare le condizioni biologiche più gravi di tiuanto non risulti dall'accertamento obiettivo. Infatti, dop<> il riposo, la stasi polrnonare può essere attenuata o scomparsa, gli edemi malleolari diminuiti od assenti; una pressione aumentata sarà più vicina alla normale, ecc. (Correnti). Questo, comunque, non vuoi dire che bisogna indennizzare il danno potenziale, futuro o di previsio ne. ~el caso specifico la valutazione si rifc:n-

sce esclusivamente al danno attuale, perchè il grado del deficit funzionale non si mette in evidenza nelle condizioni di riposo o di lieve attività. (( Nessuno di questi clementj, solitamente, deve ritenersi idoneo c sufficiente a giudicare della pensionabilità di un cardiopatico invalido: solo il loro convergere verso un giudizio sintetico, e quindi squisitamente clinico. di un equi librio nell'apparato circolatorio facilmente alterabile per l'influsso di prestazioni energetiche del tipo acccdibile delle attitudini del soggetto, giustifica che si concluda per la invalidità >> (Cattabeni). Il giudizio di invalidità deve essere improntato a rigore clinico, ma ispirato ad una esatta comprensione del compito medico-legale e ad una giusta valorizzazione dci fattori etico-sociali cui si ispira la legge militare. ScHEMA RIASSUNTIVO DEl ~fETOL>I T>IAGNOSTICI E FL"NZ!O~ALl PER LA RICERCA E l

VALUTAZIONE DELL A1"ffVITA CARDfOCTRCOL,\TORIA NELLA CLIN ICA E NELLA PRATICA MEDICO-LEGALE.

Ispezione. palpazionc, percus~ione e ascoltat.ione. Ricerche di chimica clinica: particobri dementi urinari, crasi sanguigna, veloCita di eritrosedimentazione, ricerca nel siero del tirolo della proteina C- reatti,·a c di anùcorpi antistreptolisinici, tasso azotemico c protcinemico, reazioni sierolog iche, me· tabolismo basai<.:, ecc. 3· - Esame elettrocardiografico. 4· - Esami radiologici. 5· - Esami di regolazione del circolo. Esami di carico con lavoro corporeo, con c senza graduazione quantitativa. 7· - Osservazione del ,·olume del cuore e del circolo durante e dopo stimoli lavorativi, durante e dopo alterazioni della pressione atmosferica. durante e dopo somminiSlrazione di cibo, sostanze medicamentose e chimiche. 8. - Apprezzamento delle ripercussioni de lla c::~rdiopatia su altri organi: polmoni. reni, Ecgato, sistema neuro - vegerati,·o, ecc. 9· - Metodi per la valuwzione deii'::Htività cardiaca: gittata cardiaca, pressione nei singoli di~tretti cardiaci, tempo di rivoluzione cardiaca. 10. • Metodi per l'esame della full7ione delle coron::~ric : segni ecg. di sofferenza coronarica, prove da s(orzo, ecc. 11. - DeterminazioJ'e della quanùtà di sangue c del tempo di circolazione. 12. - Tcsts adatti in porticolari malattie di cuore: an~iocardiografìa, cateterismo cardiaco, ecc. 13. - Speciali metodi di ricerca nelle turbe circolatorie periferiche: indice oscillometrico, determinazione della pres\ione ,·enosa, aneriografìa, determinazione del tempo di claudicazione, ecc. 14. - Esami combinati c \'an. 1. -

2. -

o. -

NoRME LEGISLATIVE.

Le cardiopatie, ai fini dell'assegnazione delle varie categorie di pensione ed assegni di superi nvalidità, sono considerate nelle tabelle A, B cd E,

annesse alla legge 10 agosto 1958, n. 648, sul riordinamento delle disposi zioni sulle pensioni di guerra.

Pr ima categoria, n. 19: « ... inEcrmit:l c lesioni organiche e funzionali permanenti ~; gravi al punto da determinare una assoluta incapacità a proficuo lavoro 1• .

Seconda categoria, n. 7:

Le gra,·i malattie del cuore con sintomi palesi di

~compenso, e le gravi e permanenti affezioni del pericardio, quando per la loro gravità

non siano da ascriversi al numero 19 della prima categoria 11 . Quarta categoria, n. 13: (( Le malattie del cuore senza sinwmi di scompenso evi den ti, ma con stato di latente insuffic ienza del miocardio ». Quinta categoria. n. r5: " Le malattie di cuore senza sintomi di scompen\O •· . TABt.LLA

:-J. 16: " Le comuni neHosi ... a meno che non presentino ralc gravità da nentrare in una delle categorie della tahella t\ "· TABEI.L.\

Lettera 8, n. 4: " ... altre infermità gravi al punto da determinare un'assoluu c permanente incapacilà a qualsiasi auività fisica e da rendere necessaria la continu:1 o quasi continua degenza a letto n . Lettera F, n. 4: (( ... altra infermità grave al punto da determinare incapacna a qualsiasi atti,·ità fisica. ma non mie da richiedere la continu:l o quasi continua degenza a letto '·

CRITERI DI VALUT.'\ZTONE DEL D \l'KO.

La valutazione del danno nei cardio~atici ha sempre presentato grande difficoltà sia per l'accertamento stesso della natura ed entità del processo morboso sia, e soprattutto, per le scarse possibilità di un sicuro apprezzamento del grado dell'energia di riserva del cuore, per Ja frequentissima discordanza che si osserva in queste evenienze fra danno anatomico e quadro si ntoma· tologico, ed infine per la estrema variabilità del decorso. Il campo assicurativo civile, partendo da presupposti clin ici, fissa i criteri ùi valutazione dell'invalidità dei cardiopatici in base alle forze organiche residue che essi offrono, dai più lievi ai più gravi: il giudizio si basa, pertanto, sul criterio funzionale c prognostico. Il deficit della funzione cardiaca varia entro limiti assai ampi e perciò non si possono fissare percentual i di inabilità corrispondenti alle varie forme di cardiopatie. l tassi devono essere fissati di volta in volta, tenendo conto dei risultati delle prove capaci di orientare circa b maggiore o minore entità della insufficienza fu nzionale cardiaca. La valutazione della invalidità nelle cardiopatie non può, quindi, reaitzzarc;i mediante la formulazione di un rigido schema nel quale co llocar~

ogni tipo di ammétlato. Possono fissarsi soltanto dei principi generali da applicarsi nel singolo caso. Biondi scrive che la valutazione della fun zionalità cardiaca rispetto al lavoro muscolare non offre, nella maggior parte dei casi, difficoltà insuperabili. Se l'esame obiettivo non fa rilevare alcuna lesione organica del cuore e dei vasi, c se le varie prove del lavoro muscolare riescono negative, si può dire che la capacità lavorativa non è modificata. Per lesioni cardiache o viz1 valvolari compensati, con una buona tolleranza alle prove funzionali, la capacità lavorativa non può essere considerata normale ma di poco ridotta, non essendo escluso il pericolo che gravi sforzi muscolari possano indurre fatti di insufficienza cardiaca. Così, a seconda della maggiore o mi nore entità della lesione, potremo ritenerla ridotta dal ro al 20-25% . Se in queste condizioni si trova un ing randimento del cuore, è il caso di tenersi un po' più riservati: la capacità lavorativa si può considerare ridotta dal 20 al 40° Quando le prove funzionali dimostrano che affaticamenti anche modici fan no insorgere dei segni di insufficienza cardiaca, si dovrà oscillare tra il 40 ed il 70% . In presenza, infine, di gravi segni di scompcnso cardiaco permanente si dovrà considerare il soggetto totalmente incapace al bvoro proficuo. Perciò, in considerazione del possibile manifestarsi di fatti di insufficienza. si consiglia il riconoscimento di un grado, sia pure modesto, di invalidità anche nelle forme caratterizzate da normalità delle prove funzionali. Si terrà presente, inoltre, che le malattie del miocardio richiedono, a parità di comportamento clinico e funzionale. una prognosi più cauta di quelle degli altri costituenti anatomici del cuore. Le direttive di giudizio, comunque, saranno sempre dettate dalle prove funzionali e di lavoro. Cattabcni, limitandosi al semplice giudizio prognostico generico, che.: è il principio informatore delJa sua classificazione, ha fornito utili indicazioni per il giudizio sulle invalidità da cardiopatia prendendo sempre comt: pu nto di riferimento lo stato funzionale c la capacità di riserva del cuore. White fa distinzione tra prognosi immediata e prognosi definiti va, con le relative conseguenze medico-legali dipendenti dalla possibilità che forme inizialmente gravi assum ano, in secondo tempo, un decorso favorevole c magari pervengano a guarigion<.: completa. Ciampolini, in tema di invalidità operaia, ha proposto dal I O al 20° 0 nd le forme di imu fficienza lievissima, dal 25 al 35% in quelle lievi e dal 40 al 70'}{, nelle forme di media gravità. Goedscels (riportato da Chiodi) propone tassi variabili in relazione alla sintomatologia ed alla durata dello sforzo necessario per il lavoro in generale. Così, per forme senza sintomi di insufficienza ma con lieve ripercmsionc sulla potenza di sforzo, la v:tlutazione è intorno al 5-15% ; per le stesse forme m cui sia presente anche una ipertrofìa miocardica compensatori a, va dal 15 al 25° 0 ; se si associano rachicardia e polipnca e conseguente notevolt: impaccio allo sforzo continuo, si giunge al 25-50% , pe r arrivare al Q .

5o-Bo% nelle forme con manifestazioni di asistolia ma con conservata possibilità di lavoro lcggiero, ed al H><>% in quelle con asistolia permanente con esclusione di ogni possibilità lavorativa. La Guide-Barème cles lnvalid ités (1939) stabilisce che le malattie organiche di cuore sono causa di inabilità che va dal 5 al 10% quando le lesioni sono ben compensate; dal 20 all"8o% se esistono disturbi funziona li caratterizzati ; dalr8o al 100° 0 quando si abbia asistolia accertata. La legge militare sull 'attuale sistema pcnsionistico fissa il concetto che la valutazione del danno va riferita alla diminuzione della capacità lavoratira, ma non precisa quale sia il grado di capacità lavorativa che deve ritenersi ridotta per ogni singola categoria. In altro mio lavoro ho trattato il rapporto tra singole categorie di pensione e percentuale di diminuzione della capacità lavorativa, indispensabi le premessa per stabilire ii « quantum dcbeatur " per il risarcimento del danno economico subito dall'invalido in conseguenza della menomazione anatomo-funzionale. Per quanto riguarda i disturbi funzionali card iaci (nevrosi cardiaca, segni obiettivi funzionali cardiaci, ecc.) la legge militare li classifica nel numero t6 della tabella B, rimandando alla tabella A le forme più gravi. In considerazione del fatto che la valutazione clinica e medico-legale di queste cardiopatie si basa sull'apprezzamento della nalUra e dell'entità dcìla menomazione funzionale, in rapporto all a capacità lavorativa, e del fatto che cardiopatie di identica natura e grado possono avere riflessi assai diversi ~u lla efficienza funzio nale del cuore, per provvedere alla valu tazione dei danno, e quindi all'assegnazione delle varie categorie di pensione, si può applicare lo stesso criterio che si adotta nel campo assicurati vo civile: il criterio prognostico-funzionale. La '' nev ro~i cardi aca n va annoverata fra le comuni " nevrosi c le sindromi ncvrasteniche e nevrasteniform i n che la legge classifica al n. J6 dell a tabella B, sempre che l'infermità non sia così grave da farla rientrare in una delle categorie della tabella A. La nevrosi cardiaca si inquadra, infatti, ndla nevrosi generale, tanto che può associar~i a tutti i fenomeni di essa. La diagnosi clinica si basa su due elementi fondam entali: l'a namnesi minuziosa e le prove funzionali di cuore. Accerta ndo fino a che punto il paziente è in grado di adattarsi alle sollecitazioni della vita quotidiana ed in qual modo il suo organismo reagisce allo sforzo, il meciico può farsi un discreto quadro della capacità funzionale. Ma è necessario determinare i limiti dell'adattabili tà cardiovascolare dell'individuo, che costituiscono uno dei più decisivi criteri per una corretta valutazione dci disturbi vegetativi cardiovascolari. I criteri di giudizio dovranno sempre scaturire, oltre che dall'esperienza personale del medico, dall'integrazione di tutte le prove per un reperto complessivo, ripetendo gli esa mi ed effettuando il sistematico controllo dei loro risultati. Perciò il problema diagnostico va affidato ad una saggia e maturata esperienza clinica. I disturbi funzionali, infatti, potrebbero costitu ire la

spia di una (utura organopatia, quantunque, fortunatamente, l'evoluzione: verso le malattie organiche non sia frequente in questi casi. Estese ricerchL catamnestichc, condotte soprattutto negli Stati U11iti, hanno confermato una pwgnosi favorevole per moltissimi disturbi nervosi cardiovascolari, per la tendenza che hanno verso la regressionc spontanea. Esistono, poi, dci soggetti in cui stimoli anche minimi determinano l.t comparsa della sindrome, sia nella vita civile che in quella militare; sopra! tutto in quest'ultima, durante le prime fasi dell'addestramento, l'affaticamento fisico e le preoccupazioni « stressanti >> giocano un ruolo notevole nello scatenare la sindrome che, spesso, si manifesta in modo pronunciato. Ed anzi essa, se molto accentuata, come talvolta accade, può determinare una incapacità lavorativa maggiore di un vizio organico di cuor.e ed in taluni casi persino inabilità totale. E' bene sottolineare che si tratta di inabilità vera e non già immaginaria, come si era pensato durante la prima guerra mondiale, quando alcuni di questi infermi vennero definiti autentici simulatori. Nel complesso la classific:tZione della infermità nella tabella B (riduzione della capacità lavorativa al di sotto del 25% ) è una valutazione giusta ed equa e corrisponde perfettamente ai tassi assegnati per la nevrosi cardiaca dai vari AA. nelle assicurazioni civili (dal 10 al 30% massimo). E', tuttavia, concordemente riconosciuto il prognostico grave nelle (orme :~n ginose ed in quelle particolarmente pronunciate, specie quando si manifestano dopo stimoli stressanti minimi. Per quanto riguarda le cardiopatie organiche, le norme legislative attribuiscono valore alle lesioni organiche per se stesse (cardiopatie ben compensate, senza compenso, scompensate) e non graduano in modo adeguato il valore inabilitante che deriva dalla diversa gravità dell'insufficienza funzionale; stabi liscono, cioè, l'indirizzo che fonda il giudizio medico--legale esclusivamente sul ripo clinico dell'affezione. Questo porta, in pratica, a classificare qualsiasi cardiopatia orga nica in particolari categorie della tabella A, indipendentemente dai suoi riflessi sull'efficienza funzionaJe del cuore. Ne deriva, in genere, una valutazione eccessiva e non equa. In questo ca mpo, più che altrove, gli schematismi devono lasciare il posto allo studio analitico e sintetico dei reali processi morbosi, perchè ogni caso costituisce fonte di studio c di riflessione e, perciò, deve essere valutato singolarmente. L a vasta letteratura in argomento c le norme esistenti nei P aesi in cui si vollero applicare tassi percentuali per la valutazione delle inabilità derivanti da cardiopatie, dimostrano la grande difficoltà che si è poi inconrrata ad applicare tali direttive. Le cardiopatie organiche, secondo il criterio sancito dal legislatore, vanno valutate esclusivamente in base alla fase clinica che si riscontra all'atto della visita: fase di compenso, fase senza sintomi di scompenso m a con stato di latente insu(ficienza del rniocardio, fase di scompenso nei suoi vari gradi.

Le pnme, ossia le forme ben compensate, vengono classificate nella tJuinta categoria della tabella A, la quale comprende menomazioni comportanti una riduzione della capacità lavorati va che va dal 50 al 6o%. E' troppo evidente che una simile valutazione, oltre che eccessiva, è antiscientifica: essa non gradua, nella stessa misura, il valore inabilitante delle cardiopatie. Perciò è augurabile che una nuova disciplina normativa venga a colmare una lacuna tanto profonda nell~1 valutazione di lLUadri morbosi di così comune osservazione nella pratica medico-legale. Le cardiopatie organiche senza sintomi di scompenso ma con stato di latente insufficienza del miocardio sono di più difficile accertamento. Per la circolazione, infatti, non esistono valori assoluti al di sopra dei quali l'insufficienza circolato;ia non si manifesti, ed al di sotto dei quali essa .:oropaia sempre. La quantità di sangue espulso dal cuore va considerata nei ter mini della necessità immediata dell'organismo e non già quale valore assoluto. D'altra parte, lo stato di latente insufficienza del miocardio è più una espressione fisio-patologica che non un concetto clinico. Infatti, ciò che è nascosto è al di là della nostra conoscenza, mentre, quando si afferma l'esi~tenza d• una insufficienza, si formula un giudizio diagnostico, cioè il riconoscimento del processo morboso, di cui si valutano l'entità, il grado ed il significato. Questo stato rappresenta la prima fase dell'insufficienza cardiaca, non avvertita soggettivamente, ma riconoscibile con particolari mezzi di indagine (ecg., capacità vitale, tempo di circolo, ecc.) e con il continuo controllo funzionale (tests della riserva miocardica), i quali permettono di affermare se la malattia sia stazionaria o progredisca verso la insufficienza. Nel valutare le lesioni miocardiche come possibile substrato anatomi co dell'insufficienza cardiaca, bisogna stabilire se esse sono espressione di una miocardiopatia e se, per la loro entità, gravità c localizzazione, possono far presumere il verificarsi dello stato di insufficienza cardiaca. A questo proposito, Aschoff e Tawara hanno concluso che l'insufficienza cardiaca è dovuta ai di sturbi causati dalle accentuate richieste funzionali del cuore e non alle lesioni anatomiche dd miocardio. Alcune alterazioni patologiche del miocardio sono state, però, descritte come possibile substrato della insufficienza cardiaca; così la miocard1tc reumatica, la fibrosi rniocardica - che a volte deriva da necrosi ischemica del miocardio -, i difetti meccanici del cuore. Tuttavia nè il carattere, nè l'entità, nè b localizzazione delle lesioni cardiache r.::ndono ragione dello sviluppo dell'insufficienza cardiaca. l patologi raramente possono fare diagnosi di insufficienza cardiaca dal solo esame del cuore, c non sono rari, come si è visto, i casi nei quali vi è una forte ,discordanza tra la entità delle modificazioni patologiche del cuore c le manifestazioni cliniche dell'insuffi~ cienza. Ciò rappresenta una con ferma che le alterazioni anatomiche non sempre possono essere considerate cau~a dell'insufficienza stessa. (

.p6 Si può affermare che, nella maggior parte dei casi, all'origine dell o una cardiopatia da vizio valvolare, una cardiopatia sclcrotica con o senza ipertensione arteriosa, una pneumopatia cronica. La valutazione clinica òi questo stato si basa sull'accertamento del Ll dispnea da sforzo, sulla riduzione della capacità vitale - che abitualmente: è il primo segno obiettivo òell'insuffìcienza - c sull'aumento del tempo di circolazione. Queste forme, che comprendono tutti i quadri clinici del precedente gruppo ma di grado più avanzato, vanno classificate nella quarta categoria della tabella A. ~ompenso si trova

Col progressivo instaurani dell'insufficienza cardiaca congestlZla, si ha la comparsa delle manifestazioni a carico dei vari orgJni ed apparati. Si passa così alla terza fase delle « gravi malattie del cuore con sintomi palesi di scompenso c gravi e permanenti affezioni del pericardio n . Queste fo rme s,~'1o aseri vihi li alla seconda categoria di pensione. Solo quando, per la loro particolare.: gravità, determinano un'assoluta incapacità al lavoro proficuo, si possono ascrive re alla prima categoria. aturalmente questa valutazione è molto difficile, essendo l'ulteriore decorso del male dominato da una serie di elem~ nti , quali la gra\'ità della malattia causale, la maggiore o minore capacità fu nzionale del cuore e la possibilità o meno di curarle, c dalle complicazioni a carico dell'apparato respiratorio. Così, nei casi di cardiopatici con segni soggettivi di dispnea da sforzo, senso di palpitazione cardiaca, moleste sensazioni di extrasistole, i quali obiettivamente presentano tachicardia notevole, reperto di extrasistoli più o meno frcc:tuenti (rilevabili nei tracciati ecg. come extrasistoli ventricolari) <.: stasi viscerale in genere, si può assegnare la seconda categoria di pensione. Nei casi, invece, con dispnea a riposo, con asma cardiaco o con accessi anginosi e con gravi fatti di stasi o di edema, la prognosi è molto più grave; il soggetto è assolutamente inabile a qualsiasi attività fisica e quindi al la voro_ proficuo, per cui la forma morbosa è ascrivibile alla prima categoria di pens1one. Per qua nto riguarda gli assegni di superinvalidità, la cardiopatia è ascrivibile alla lett. B, n. 4, quando, per la gravità e la entità del quadro clinico, si rende necessaria la continua degenza a letto, ed alla lett. F, n. 4, quando il card iopatico è assolutamente incapace a qualsiasi attività fisica, pur non richiedendo la degenza continua a letto. Di regola, trattasi di casi di scompenso irrcversibile, cioè di casi in cui il miocardio è cstc5amcnte e gravemente compromesso dal punto di vista anatomico e funzionale. Nell'insufficienza cardiaca cronica ha particolare valore la ricerca delle concentrazioni plasmatiche del Na e dei cloruri, in quanto si può avere una rilevante caduta dei loro valori che è indice della gravità del male e della prognosi relativa.

l .

Data l'innumerevole varietà di t}uadri clinici, oltre quelli già considerati, sembra utile prospettare, se non altro per esigenze pratiche, un indirizzo generale di cernita, tenendo ben presente la necessità imprescindibile che il gwdizio sullo stato di invalidità va basato non solo sul tipo della caHiiopatia ma anche sulla possibilità di stabilire prolungati compensi con un buon margine della capacità di riserva. Questo giudizio offre, il più delle volte, serie dificoltà, anche quando ia diagnosi è precisa, soprattutto per la incertezza delle prove funzionali. Maggiori dementi possono trarsi da11a anamnesi, dall'esame c:inico e dalle ricerche clcttrocardiografiche. La tachicardia parossistica sopraventricolarc, quando è espressione di cardiopatie organiche, va valutata caso per caso ed in base alla malattia fon damentale. Le forme più frequenti, rappresentanti la grande maggioranza (7o"o secondo Froment e Gallavardin) di tutte le tachicardie parossistiche, sono quelle idiopatiche o funzionali, cioè quelle che non sono accompagnate da altre alterazioni cardiache. Queste forme hanno una prognosi buona e non riducono la capacità lavorati va del soggetto. L a tachicardia parosSJStica ventricolare si riscontra sempre in malattie organiche di cuore e principalmente nell'infarto miocardico c nello scompcnso cardiaco acuto. E' sempre di natura organica, non essendo ammessa una forma di tachicardi a parossistica ventricolare runzionalc (Panuccio), c porta ad inabilità totale. La tachicardia semplice o extrasi~tolica, specie se accompagnata da note di eretismo nervoso o di instabilità neuro-vegetativa, indirizza verso la forma nevrotica e quindi può essere classificata nella tabella B. La fibrillazione auricolare si può riscontrare sia in soggetti affetti da cardiopatie organiche sia in soggetti che ne sono indenni. Il giudizio medicolegale sarà stabi lito in base ai dati clinici cd elettrocardiografici. Nel primo ~aso bisogna tener presente la natura c l'entità dell a cardiopatia ed anche il fatto che questa forma di aritmia induce spesso scompcnso cardiaco. Iè Ya dimenticato, per la valutazione del giudizio medico-legale, che tale evenienza costituisce un segno di fase evolutiva della malattia stessa. Perciò, in caso di fibrillazione auricolare permanente in soggetti cardiopatici, si asseg nerà la t}uin ta oppure la seconda categoria di pensione, a seconda che la insufficienza vcntricol are sia o non dimostrabile. Nella fibrillazione auricolare permanente in soggetto esente da malattie organiche di cuore, il giudizio medico-legale va formulato caso per caso, ma si esclude un'alta valutazione del danno. I vari tipi di blocchi cardiaci vanno valutati sui dati de ll 'esame elettrocardiografico cd il giudizio di inabilità sarà formulato per il singolo ammalato con il sussidio dei dati etiologici, clinici e radioloqici. 2.- M.

L'insufficienza coronarica, date le gravi lesioni degenerative e sclerotiche che interessano tanto le coronarie quanto il miocardio, richiede, di ~o lito, il giudizio di invalidità. E' di grande importanza la pratica delle re\ 1 ~ioni perchè, in particolari circostanze (età giovane del soggetto, etiologt,t della coronariopatia, condizioni di vita), la malattia può regredire o, viceversa, aggravarsi. Nell'infarto del miocardio, il giudizio su lla invalidità può variare granclemente i n relazione alla sua localizzazione ed estensione. In caso di esito di infarto senza sintomi soggettivi o cli nici obietti\! sovrapposti, l'inabilità permanente può fissarsi tra il 40 ed il so ~o > che cor risponde al la <.Juinta categoria dj pensione. In caso, invece, di esito dell'infarto con sovrapposizione di sintomi sog gettivi ed obiettivi, ~uali dispnea, crisi di angor, dilatazione cardiaca, ipertensiom:, insufficienza cardiacia, blocchi di branca, fibrillazioni, extrasistoli. ecc., l'invalidità va dal 70 al wo% e, pertanto, secondo l'intensità dei sintomi , la cardiopatia potrà ascriversi alla prima o seconda categori a. Nella patologia miocardica, Chiodi detta le seguenti direttive per la valutazione del grado di invalidità da miocardiopatia contusi va: massima accuratezza nell'accertamento clinico, opportunità di fondare il giudizio sul valore funzionaJe del cuore, valutazione libera del singolo caso senza obbligatona aderenza a schemi prcord inatì. La pericardite costrittiva cronica c le altre (orme dj pericardite adesiva, quando sono parziaJi, si possono ascrivere alla quinta categoria; ma in caso di « concretio cordis '' o di aderenze che si estendono al mediastino, alle plcure, al diaframma cd alle pareti toraciche, con gravi disturbi funzionali, si possono classificarè nella prima o nella seconda categoria di pensione. Dali 'esame della giurisprudenza della Corte dei Conti, in merito alle cardiopatie, sull'attuale sistema pcnsionistico della patologia militare, si conYalida che i disturbi funzionali cardiaci sono incle nnizzabili con assegni temporanei in base alla tabella B e con assegni rin novabi li di ottava categoria; ma non ma ncano casi di indennizzi di ttuinta categoria di pensione (Com. 6 aprile 1957). Per le cardiopatie orga niche compensate sono stati concessi assegni di quinta categoria, mentre per le forme con latente insufficienza del miocardio e per quelle con sintomt palesi di insufficienza cardiocircolatoria, nelle varie fasi, sono stati concessi indennizzi con assegni varianti dalla quarta al la prima categoria di pensione. Dopo aver esposto a grandi linee la nlutazione medico-legale dei principali ~uadri patologici cardiaci, credo dì poterli così classificare sotto il profilo clinico-prognostico c funzionale ed in base alla fase clinica, ai fini della pensionistìca militare : Cardiopatie funzionali, con funzionalità cardiocircolatoria norm Jie o lievemente ridotta: 1° -

l l

u) con reperto obietti vo negati vo: - nevrosi cardiaca; - astenia neurocircolatoria; b) con segni obiettivi funzionali cardiaci: - soffi sistolici; - tachicardie, ariunie; - irregolarità ecgrafìchc. Non sono ascrivibili a categorie di pe nsione oppure possono essere giudicate in base alla tabella B. 2" -

Cardiopatie funzionali, con funzionalità cardiocircolatoria ridotta nel

lavoro : nevrosi cardiaca; - astenia neurocircolatoria; - sindromi stenocardiche. Vanno giudicate in base alla tabella A e l'ascrivibilità alle varie categorie di pensione dipende dal grado di riduzione della capacità a lavoro. 3" - Cardiopatie organiche ben compensate, con funzionalità cardiocircolatoria normale o lievemente ridotta: - vizi valvolari organici di varia natura; - esiti di miocarditi e miocardosi; pericardite adesiva c pericarditc cronica costnttlva; - infa rto allo stato degli esiti senza sintomi soggettivi ed obiettivi sovrapposti; - tachicardic parossistiche vcntricolari; extrasistoli polimorfc e multi focali; - blocco cardiaco organico c permanente. Sono ascrivibili alla quinta categoria di pensione. 4" - Cardiopatie organiche, senza sintomi palcs! di scompcnso ma con stato di latente insuffìcienza del miocardio : - le stesse forme del gruppo precedente ma dj grado più elevato, da far escludere senz'altro i lavori pesanti. Sono ascrivibili alla quarta categoria di pcnswne. 5" - Cardiopatie organiche con sintomi evidenti di insufficienza cronica del cuore: - le stesse dei due gruppi precedenti, qua ndo siano comparsi 1 segm della stasi e manifestazioni a carico dei vari organi. Sono ascrivibili alla seconda categoria di pcmione. 6" ~ Cardiopatie organiche scompensate, di grado tale da determinare assoluta incapacità al lavoro :

- questo gruppo comprende k insufficienze cardiache particolarrncn te gravi, che non rendono possibile il minimo sforzo, con frequenti ma nifestazioni sincopali c comparsa di accessi anginosi anche allo stato dt n poso. Sono ascrivibili alla prima categoria di pensione. Sarà corrisposto l'assegno di superi nvalidità di cui alla tabella E, in ba~c alla lettera B, n. 4, od alla lettera F, n. 4, a seconda che la permanente inca pacità a qualsiasi attività fisica renda o non necessaria la continua, o quasi continua, degenza a letto.

7" - Cardiopatie associate ad angiopatie. La valutazione di tali forme va fatta in base alla effettiva esistenza e gravità di ciascuna affezione e tenendo presente che la prognosi delle singole cardiopatie viene aggravata per la dannosa influenza sul cuore da parte del circolo periferico sofferente.

go - Card iopatie associate a ndropatie. La valutazione di queste forme si basa sulla esistenza della stretta correlazione funzionale tra cuore e reni, con influenza reciprocamente dannosa. Un deficit funzionale di entrambi gli organi conduce più rapidamente a scompensi mortali, specie in soggetti di giovane età. 9<> - Cardiopatie associare a pneumopatie croniche e ad

cndocrinopatie. Siccome l'affezione morbosa concomitante minaccia continuamente di rompere il compenso circolatorio, la prognosi non è favorevole c, pertanto, la valutazione medico-legale si baserà ~ul l a esistenza e gravità delle singole affezioni. Le forme comprese nei tre gruppi precedemi sono ascrivibili, pertanto, a seconda della gravità ad una delle pri me categorie di pensioni. Potrà essere corrisposto, se del caso, l'assegno di superinv:Jlidità. CoxsmERAZIONI coNcLUSI vE. Dalla rassegna degli clementi, che ho effettu:Jto, scaturisce che il giudizio medico-legale sulla valutazione del grado di invalidità nelle cardiopatie è spesso irto di difficoltà. Una se rie di evenienze quali la variabilità del quadro clinico, la frequente latenza clinica, l'imprevedibilità del decorso, impediscono proposte di direttive di dettaglio, eccetto che per i vari gradi della insufficienza cardiaca. Tuttavia, allo scopo di ottenere una valutnione serena cd obiettiva, bisogna tener presenti le seguenti considerazioni: 1" - porre massima accuratezza nell'accertamento clinico, non trascurando di vagliare l'importanza dcll"ambiente sul reperto obicuivo;

(t\

43 1 2'' - fondare il giudizio sul paradigma clinico e sul valore fu nzionale

del cuore; 3" - ricercare la capacità di riserva residua ai fini della efficienza lavorativa; 4' - valutare l'apporto circolatorio in condizioni dinamiche c non Hatichc, esclusivamente in funzione del lavoro. A causa delle differenti risposte individuali alla malattia, la valutazione del danno deve essere fatta volta per volta, nel singolo caso e non su una base generale della diagnosi etiologica od anatomo-patologica. L'uomo non può considerarsi, come dice il Pellegrini, nè una macchina nè un bruto, ma un complesso fisico-mentale, morale, affettivo con le sue preoccupazioni, i suoi stati d'animo ed i suoi bisogni sentimentali. Ed il Pende scrive : « Il briudizio sulla efficienza ed insufficienza dell'apparato circolatorio non può essere fondato soltanto sulla valutazione della forza di riserva del muscolo cardiaco, perchè questo può diventare insufficiente se non è sostenuto da una sufficiente resistenza psichica del soggetto>>. Si può concludere che solo l'inquadramento della cardiopatia dal punto di vista del signiFicato patogenetico, clinico e medico-legale e l'osservazione attenta c prolungata possono portare ad un equo giudizio medico-legale. RIA~~t::rro. L'A. prende in considerazione gli aspetti medico - legali delle cardiopatie nell'attuale sistema pcnsionisùco militare. Dopo aver premesso i moderni coPccrti di compenso e scompenso cardiaco e l'importanza dell'energia di riserva residua del cuore che rappresenta il problema centrale di ogni cardiopatia, esamina comparativamente la valutazione del ùanno nel campo assicurativo civile, che basa il giudizio medico - legale sul criterio prognostico c funzionale e nel campo militare, che fonda il giudizio sul tipo clinico ùcll'affezione. Espone, quind i, i criteri di valutazione clinica c meùico -legale e conclude con una classificazione dei principali quadri patologici cardiaci basata sulla loro fase clinica e sul criterio progno~tico ·funzionale.

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SCUOLA Ol SANITA' MILI1.\RE < nmJnd.1ntt: · u•l. ~led. Prof. Gl'l no l't.\ZZ' 1\TlTt:TO Ili DI.ES\

J>ir~11orc: 1-la~g. ~led,

Uutt. t.!JCitt u . CJ<:J\'<1

IL PROBLEMA DELLA RIDUZIONE DELLA CONTAMINAZIONE RADIOATTIVA NELL'ACQUA Magg. Mcd. Dott. Michele Ciciani

La contaminazione radioatt iva dell'acqu:~ è divenuta da pochi anni a questa parte una fonte di notevole preoccupazione per coloro che si interessano alla rutcla della salute dci cmadini. f rifiuti di laborawri in cui si manipolano e si tr:\llano isotopi radioalli\·i, le precipitazioni consecutive ad esplosioni :Jt omichc ~perimcntali, i prodotti dci reattori nucleari non adoperabili nè ncll'induHria, nè nella medicina, sono alla ba'e della contaminazione radioattiva dell'atmosfera e dell'acqua. Le esplosioni atomiche possono po r tare un temporaneo rilevante aumento della ratl10· atti vità atmosferica; il m:Jlcriale radioattivo può poi successiv:Jn1<:'me ric:Jdere sotto forma di pioggia e com::~ minare i riforl' imenti idrici delle città interessate dalla ricadut:J. Tale forma di contamira7Ìone può di ffondersi a tutta la rete di di~tribuzionc dell'acqua potabile c cau sare notevoli danni alle persone. D'altra parte i rifiuti dci labur:Hori radioattivi, l<: acq ue cli la\·aggio, i ri fi uti dei reauori, possono. se disper\i nel terreno, e''ere da que,to assorbiti, c non solo, ma anche dalle piante con possibilità di trasferire la radioatti\ i t;, agli organismi animali che da dette piante traggono al ime nto. Ora, se è vero che la maggioranza dei prodotti della fissione nucleare che dà origine alla contaminazione <h precipitazione radioattiva, ha bre\'C periodo di dimezzamento, è anche \ero che vi po~sono essere prodotti a lungo periodo di dimezzamento (Sr 89 e Sr 90 rispetti va mente d i 53 g io rni e di 20 anni!). Si può subito intuire qu indi l'enorme importanza clegli studi che po~~ono condurre alla eliminazione della maggior parte degli isotopi radioatti\ i contenuti nei prodotti di fissione contam inanti c de llo 'tronzio · 90 in particolare. fn oltre i prodott i di fiss ione che costituiscono in complesso il g ruppo delle ter re rare e dell'ittrio. rappre,entano da soli il 30''{, di tutti quegli elementi risconlrabili nella contaminatione. Poter elim inare alm<:no t:J ie gruppo g i?t costituisce un note\ole pa,~o antnti. in quanto si toglie un terzo della contaminazione totale. LJ riduzione della comamina7ione radioattiva rell'acqua rappresenta quindi allo stato attuale delle cose un problema di importanza sempre maggiore, anche in consider:nionc del fatto che le applic::~zioni dei radioisotopi alla medicina e all'industria vanno e~tenclendosi sempre p iù. In linea generale, i \iMemi di ri m ozione del m1teriale contaminante dall'acqua non si allonta nano molto da quell i comuni di depurazione adoperati in biologia; soltanto intervengono dc i fattori che obbligano a particolari procedimenti, :.tumentando l'ordine delle g randezze c delle proporzioni. Sono necessarie, inoltre, maggiore scr upolosità e precisione di ::~pplicazione, non potendosi, per oni moti\ i, trattare l'acqua come inqui-

434 nata e quindi non è possibile poter adoperare i semplici procedimenti di bollitura e lìltrazione, come si può fare talvolta in circostanze improvvisate. ln gueste particolari operazioni, le cose debbono essere fatte adoperando alcul'i Jei comuni procedimenti di depurazione e in modo che siano di reale efficacia prattca. Non può bastare infatti di minui re soltanto la radio:Htività in generale, bisogna arrivare a livelli tollerabili e non ~uperiori agli '' \tandards >> consentiti dalle di,po, i zioni internaziOnali di protezione radiologica. Come agevolmente si può comprcllderc, ciò porta al supcramento di difficoltà rilevanti non solo di ordine tecnico, m:t anche di ordine pratico, in quanto si deve ricer c:tre e adoperare solo quel sistema o quel gruppo di ~istcmi che d:tnno un sicuro ~!ti damento per cfficaci::t c sicurezza . Diminuire la radioatth ità con una percentuale di rimozione che, anche se a prima ,. i~ta sembra de\'ata, può per alcuni contaminanti, non es~cre sufiiciente, perchè anche b piccola pcrcelltualc rimasta nell'acqua può essere fonte di qualche danno. Ancora dobbiamo prendere in considerazione il f:ttto che tutti i procedimemi cht possono essere adoper:tti a questo ~copo, ~ono necc~~ariamcnte abbastanza costosi, sia per gli impiami. sia per i relativi materiali decontaminanti da adoperare. lnolrrc sono procedimenti che de,·ono essere messi in opera da personale tec nico, ~pec ia li zzato, che conosca a fondo gu:-il i sono i veri pericoli cui possono andare incomro a contatto di materiale contaminante di vario genere c attività. Un altro fattore da prendere in considerazione è in dipendenza dell'uso cui l: destinata l'acgua da tr:tttarc. Esi~tono applicazioni dell'acqua in cui non t: necessaria la completa climinazioPt' .Iella contamina7ione radioaui' a; ba\tcrà ~o! tanto abbassarla n livelli tali da non e~sere 1x:ricolosa per gli individui che l'adoperano. Se in,·ece l'acqua è destinata all'uso potabile, l: logico che la decontaminazione O'eve e~\cre portata al ma~simo livello pos,ibile, considerando quali sono le massime concentrazioni consentite (M.C.P.) dci vari radioisotopi, in modo che non produca danno all'organismo per azione interna. In casi particolari, tutt:l\'ia, 1:! radioatti,·ità dell'acqua deve essere totalmente eli minata, perchè per alcune industrie, anche un minimo di radioattività può produrre gravi danni e rib·anti perdite. Le industrie fotografiche, per esempio, non possono adoperare nei loro impianti. acqua rad ioattiva, in (jllanto anche una radio:HtiYità molto bassa potrebbe velare i prodotti 'ensibili (carte, peUicole c lastre). rcndcndoli così complet:tmcnte inutilizzabili. Un esempio di quan to è stato detto è riportato da Webb: le acque del Wabash (Indiann, USA), contnm inatc da materiale radioattivo di ricaduta in seguiw ad una esplosione atomica sperimentale, contaminarono una cena quantità di paglia destinat:t alla fabbricazione d i carta Ja imballaggio. Una casa di prodotti fotogr::tfìci che usò questa carta eo:hbe notevole danno. perchè le deboli radiazioni emesse impressionarono le pellicole radiografiche, che di,·ennero di conseguenza insen·ibilt .

•• Abbiamo g ià accennato :. l iatto che per la rimozione della rad ioattività non st adoperano in generale mezzi molto di\'ersi dai comuni sistemi di depurazione, e presumibilmcnte la maggior parte di essi può risultare efficace anche per :tllontanare clementi radioattivi. Orbene. i ,istemi che sen·ono nella pratica corrente allo scopo di allontanare clementi presenti nell'acqua (Ca, Mg, Fe, Mn, ccc.) o t!ì dimin uirne la q uantit~ per ragioni di pot::tbi lità, \Ono teoricamente capaci di rimuo,·erc anche i loro relativi radio-

435 isotopi, che, tranne l'emissione di rad iazioni, hanno tutte le car:mcristichc chimiche dell'omologo elemento stabile. Ma bisogna subito aggiungere che, nei proccdimcl'ti di depurazione normale, non si ritro,·ano alcuni degli elementi che formano b quasi totalità della contaminazione radioa ttiva: intendo riferirmi ai prodotti di tìssione, i cui corrispondenti isotopi stabili non si riscontrano nell'acqua e non ancora sono stati ideati metodi sicmi per il l(,ro allontanamento preventivo. Sorge quindi b grande difficoltà di mettere a pumo num·i SIStemi o di estendere l'applicazione dei vecchi, per ,·edere se b loro efficacia dcpur:ni,·a è \'alida :mchc per prodotti d i fiss ione. A questo punto penanro il problema Jiveota dup lice: 1" - bisogra ,·edere e studiare fino a che punto i comuni sistemi di depurazione sono capaci di far fronte alle nuove ulteriori richieste di ùepurazione. c 2" • nel caso negativo, trov:Jrnc dci nuov1. MECCA'II\\10 oELl'\ nl<.O:-iTA~u;-.;.,..:ttoNE. In linea di massima la contaminazione può essere dcterminatJ o da sostanze che s1 sciolgono nell'acqua o da sostanze che rimangono in sospensione. Le prime co!.tituiscono di gran lunga la maggioranza, mentre le seconde possono considerarsi in massima parte inerti e vcicolanti il materiale radioattivo (sahbia, tecriccio, ccc.). l n una soluzione, il rn:H<:riale soluto cd il solvente possono essere separati mutando la fase di uno dci due. Il solvente può essere allontanato con l'evaporazione c succes~iva condensazione; il residuo, cioè il soluto, mediante precipitazione e successi'"a fìlrra7ione . La distillazione ~arebbc il mezzo più idoneo per raggiungere lo scopo direttamente, ma, se per piccoli guaPtitativi è la più indicata, diventa costosissima e quindi proibitiva quando ~i tratta di \ottoporre a questo procedimento grandi quantità di acqua. Nel no~tro ca~o. per trasformare un ~oluto in sostanza solida occorre adoperare eno dei seguenti procedimenti, che. secondo I l:Jhn, possono così elencarsi: 1" - precipitazione; 2" - assorbimento; 3' - sostituzione isomor(a; 4" • co· precipit:~zionc, a cu 1 possiamo aggiungere, ~ccondo c;oodgal e coli., anche il

s" - scambio jonico. Ognuno di questi metodi può essere adoperato isolatamemc o in associazione, perchè ciascuno ha particolari caratteristiche c può servire per un determinalo elemento o gruppo di c lementi aventi affinità ch imiche. 'elle ùivcrsc comingenzc che potranno presentarsi non si può "a priori " stabilire quale possa :l\·ere la maggiore efficacia, pcrchè varie <.' numerose potranno essere le e\·entualit:ì c i mezzi di contaminazioneBisogned inoltre (c non ~ da escludersi), prendere in considcrazior.e la possibiìità di una contamina?ione più complessa da offesa radiologica in senso streHo e in cui posso~o pren?erc parte elerncmi che hanno poca po~sibilità Ji essere rimossi con i mezz1 comun1. Si sceglierà tjUindi caso per c:tso e si darà affìdamento a uno o pitl dci seguenti metodi.

METODI IJI l)t.CONTAMINA7.10!\~.•

Tra i metodi di decontaminazione alcuni sono quelli che normalmente vengono adoperati nella decontaminazione dell'acqua, a ltri ~ono più complessi e servono 'ol ramo in casi particolari. I procedimenti comuni o cosiddetti " co1wenzional i •• sono: - ~edi mentazione naturale; - coagulazione associata alla sedimentazione; - filtrazione; - di~in[ezione; a .:ui si possono aggiungere come trattamento « sussidiario >• : - l'acreazione (deferrizzazior.e c dcmanganizzazione); - l'addolcimento (trattamento con zeoliti, sabbie verdi, ecc.). procedimenti « non » convenzionali, in vece. includono: - l'assorbimento con argilla; - la coagulazione con fosfati; l'as~orbimemo con pol,eri metalliche; - l'evaporazione. Faremo adesso una breve disaminJ dc i metodi sopra riportati, rifcrendoci alle ri cerche di AA. americani che si sono particolarmente interessati dell'argomento. Essi, a\endo la possibilità di cont:lminare sperimentalmente le acque, hanno studiato sistemi di rimozione della radioatti\ ità (costituita in massima parte da miscele di prodotti di fissione, forniti dai Laboratori atomici Ji Oak Ridge c di altri cemri del genere). Diremo subito che, prima di poter scegliere ed adoperare un sistema d i decanta minazione radioattiva dell'acqua, bisogna conoscere a lcuni dati fondamen tali com prendenti: r" - l'esistenza della coma mi nazione idrica; 2 " - la composizione del o dei contaminanti nell'acqua in esame; 3" - la concentrazione del o dei contaminanti nell'acqua in esame; 4° - la «concentrazione massima pcrm issibile >> dei vari componenti nell'acqu:1 con particol:lrc riguardo ai rad ionuclidi artificiali (CPM o MCP); 5v - l'efficacia di uno o più metodi di rimozione della radioatti\ ità. L'esistenza della contaminazione radioattiva viene f:Jcilmcme accertata adoperando i vari ~istcmi di rivelazione c misura della r:ulioauivit~; la composizione (che può es ~e re nota se si tratta di deconraminare acque di scarico dci laboratori radioattivi) e la concentrazione devono essere determinate analizzando c:Jmpioni di acqua. Conoscendo poi la u massima concentrazione permissibile " (MCP). risultante dagli • standards » (vedi tabelle t e 2), si può scegliere un metodo che comcnta di raggiungere un allo grado d i rimozione del materiale contaminante e quindi ottenere lo scopo desiderato, sempre tenendo presente la particolare affini tà ch imica dei \'::tri gruppi di clementi. Il « National Bureau of Standards » (HJ)), USA) fornisce i massimi tollerati dag li dementi anche sotto forma radioatti\'a, dando al tempo ste~so il massimo di atti,ità consemita (ILe / cc) riferito a ppm (parti per milione) (tabella 2). 1.

Sedimentazione naturale.

Normalmente acque torbide con ahbond::tnte materiale in sospensione possono. sedimentando, nutopurifìcarsi perchè la sedimentazionc determina un lento trasporto verso il basso del materiale in sospensione. Prendendo l'::tcqua ad un certo li\·ello <'al fondo, si è sicuri di non aspirare impurità.

;JJ

437 TABELLA "· I. COSFROI"oo'TO TRA GLI

" STANDARI>s » ITALIAt\1

AMf.RICASI

PER !• . ACQUA

POTABILI,.

c MASS IMA CONCENTRAZIONE I'ER ~USSIB I LE DI ALCl'NI RAD IO ! S()'I OPI NELI.'ACQUA Standards per l'acqua potabile Costituen ti chimici

italiani

Massima concentrazione permissibile M . C. P.

americani

Formn radioattiva

mm gr~ l

11 gt!cc

mmgr,l

Rame (Cu)

:.1 gr/cc

!i c,cc

2,1 x 10-1

Bx 10-2

Cu-64

!"erro e

O, l

1,8Y IO·•

4 l( 10-3

Fe-SS

Man&anese

0,1

2,1 > IO·•

l ' IO-•

Fe-S9

9 ,3 X JO.O

0,2

Mn-56

(Fe ~ M n)

0,3

Majtnesio (Mg)

3>< 10· '

1,25 v l02

125 15

1.5x JOI

Cloruri (Cl).

250

2,5 x 102

8,9 x 10-2

2 x 10-'

Cl-36

Solfati (SO .)

100(50)

250

0.83>< IO'

l 2>< 102 (come solfo)

5 . 10.3

S-35

0,0015

1,5X IQ-1

0,7x IO·'

3 IO-l

C-'4

Zi nco (Zn)

C<>mposti fenolici (C.II 20H)

T A BELLA t\ Mo\SSniA COSCc:o.i IRAZIOKJ;. I'I:.RMlSSIB I I.J;. (~t.C.P.) Ili RADI OhOl'IJI'I '<Fil.,ACQlJA PER I:.WOSIZIONI

CONTDII"\T\

Concentrntionc massima (M.C.P.J

t le mento microcuri~'cmc-

p1rti per milione (ppm)

3 x IO-'

6,5" 10- 1

Ca-4~

5 • IO·•

'3' IO··

P-J2

2 x IO-•

7x 10 ID

S-35

5 >< 10-l

l x 10-1

C-14

Na-24

8 >< IO-'

9 y 10-10

Fc-59

l v. I0-1

2x I O-•

Cu-64

8 , IO-:

2X 10·'

l 131

3 10-'

2" 10-10

Zn· fl5

6 < 10-'

8 ' IO·•

Sr-8 Q

7 x 10- l

3 x 10·'1

Co60

2 " IO-'

2v 10-'

A~-76

2> 10·'

l x 10 ·1

(da Ooodgal e Coli. • I.A. \X'.\X'.A. •, 1951)

2. -

Coagulazione c sedimentazione.

La sedimentazionc, che è un mezzo naturale di depurazione, può venire cflìcacemente integrata con l'aggiunta di sali d i alluminio o di ferro, specie solfati di Al o d i Fe e cloruro di Fc. Pertanto, memrc normalmente la ,edimenwzione trascin:1 con sè il materiale sospc~o. raggiunta dei coagulanti chimici soprJclclctti determina la formazione di fiocchi c anthe la precipitazione di alcuni costituenti solubili, sotto forma di idrossidi e io particobre di idrossidi di alluminw e ferro che sedimentano al fondo. La coagulazione è quindi un ottimo mezzo di rimozione della radioattività dell'acqua perchè essa si attacca o viene assorbita dalle particelle sospese; il metodo capace di trascinare in hasso wli particelle, può essere effìcace anche per l'aUontan:llnento del m:Heriale radioattivo. Se, infatti, si aumenta artificialmente il materiale smpeso nell'acqua, cioè la torbi dirà. e poi si procede alla coagulazione, la percentuale di rimozione della raclioalli\·Ìt;Ì ?- molto maggiore. Le prove effettuate da Morton c Straub hanno appumo messo in evidenza rak· aumento percentuale, come risulta dalla tabella 3· In tali prove, oltre alle percentuali d i rimozione con solo coagulante (allume, sol fato ferroso, cloruro re rrico, soda. calce, silicati di soda, ecc.) si può veckre anche la percentuale ottccut:l con l 'aggiunta preventiva di argilla ( 100 ppm). Questi metodi combinati (aggiunta preventi\·a di argilla polverata e successi\o trattamento con sali di alluminio) già in parte sperimentati dal Mennonna (per la rimozione di materiale contaminante chimico), secondo gli studi di Nfonon c Strauh si sono dimostrati molto efficaci nell'aumentare la percentuale della radioattività rimossa. Inoltre le prove hanno rivelato la notevole influenza della reazione dell'acqua (pH) sulla depurazione, nel senso che un pll maggio re, cioè tendente verso l'alcalinid, dà un aumento della percentuale di rimozione, con optimum verso cifre comprese tra 8,2 e 10,2. Dalla stessa tabella si può rib are i P oltre la piccola percentuale di eliminazione di uno dei costituenti i prodotti di fissione più pericolo)i (Sr- 89) la cui percentuale di rimozione con l'aggiunta di argilla arriva acl un mas~imo del 51 "v c senza l'::1ggiunta pre\cntiva al solo 6').,! mentre per il bario - lanranio, per lo 'candia, per l'ittrio, per lo zirconio- niobio, per il fosforo ed il cerio, essa è giunm a valori o~cillanti rrn l'84°f., cd il 99°{,.

- Filtra:::ione.

Tale sistema di depurazione può avere un certo \·alore nella rimozione di particelle sospese nel normale trattamento di acque contenenti materiali in sospensione. ma. usato solo, è di scarsa efficacia quando ~i tratt:J di materiale radioattivo. l n questo particolare caso il suddetto sistema può essere adoperato soltanto se l'acqu:1 è stata in precedenza sottopostn ad nltri processi (coagulazione c sctlimemazione) in modo da allontanare il residuo cui si sono attaccate le particelle degli elementi radioattivi (Eden c coli.. Strauh et ali.). 4· - Disinfezione. La disinfezione riguarda casi particolari di inquinamento da agenti biologici parogeni o non parogeni e quindi deve essere adoperata solo in presenza contemporanea di auacco atomico c biologico. Soltanto in caso di auacco biologico l'acqua deve essere disinfettata con mezzi fisici o chimici onde allontanare il pericolo di diffusione di mal;ntie infettive e contagiose.

439

TABELLA N.

3·

RISULTATI DELL.~ COAGULAZ IONE E SED IME'JT~Z I OJ"E SENZ,\ E \..0'1 AGGiùJ-'1 ,\ DI ARGILLA

lsotopi

c sm- Ba"' Sr"'

Argill~

ppm

o- 6 35 - 65

1,5 (2)

o,; - 6

(),()-

7,8

(),7 - 10.7

o- 6 o- 51 40 - 60

l - 5

Bauo La' ..

100

l - ò

Se<'

100

- 6

Zr9'- :-lb"

Percenhlale di rimozione

100

V9t

pii finale

100

Cdln

Coagulante pprn (l)

l - 5

100

- 6

- 5

6() -

(2)

8,2

28- 84

6.i - 8.2

66- 98

7,1

83- 93

i,5 -

6,8 -

7,0 - 10,2

34 - 99 70- 98

95 - 99

[(lO

100

cr•

100

""'"

100

p31

100

6,9- 9,0

O - IO

Ce"'

l - 1,5 (2)

7,2 -

7,8

81 - 94

100

0,5 - 2,5 (l)

7,0 -

7,8

85 - 96

FPM-1 (3)

100

- J

7,2 -

8,8

61 - 84

FPM-2 (~)

l - 5

4,3 - 10,2

9 - 71

100

l - 5

4,3 - 10,2

12 - 73

9.9 - 10.0

FPM (5)

0,5 - 1.5 (2)

0,5

6,8- 8.8

97 - 99

- tl

7,6 -

8,8

73 - 98

-(l

7.5 - 8,4

5 - 91

(da •Morton e Straub •) (l) Coagulanti adoperati: allume, solla to ferroso, cloruro ferrico. calce, soda (ceneri) o idrossido di sodio, ~odio silicato. (2) Sen1a silicato di •odio. (3) Afisulfl di prodotti di fissione (principalrnente una solu1ione di ;ot>·enti dello JOdio). (4) M iscela di priJdotli d/fissione (sintetica nella stes,a concentrazione presurntbilmenle presente 30 gg. dopo un'esplosione subacquea). (5) Miscela di prodotti di fissione (vecchia di tre anni).

5· - , /eJeazione. L'acrca7ione ,iecè aJoper:na in parucolari casi, nlbuhaando l'acqua e faccnJola poi ricadere ~olto fo rma di pioggia. Se l'acqua contiene ferro (o manganese), con questo trattamento si ossigena e il ferro (o nungancsc) , i decompone (da carbonato acido di Fc in idrato di Fe) c quindi precipita, liberando anidride carbon ica (C0 2 ) . Con la successi"a filtrazione si può allontana re il precipitato. Anche l'acqua sottoposta ad ebollizione per eliminare inquinamemi biologici, Je\'e C!>•ere rafTreddata ed acreata, perchè con tale metodo fi,ico di depurazione, l'acqua perde

la sua sapidità per la scomparsa dci gas disciolti e per l:t prcc•pnazionc de1 sali dd metalli aJcalino- terrosi (bicarbonati di Ca c di Mg) sotto forma di carbonati imolub11l (durezza temporanea).

6. - Addolcimento.

Un'acqua eccc~siva mentc " d ura>>, cioè contenente u n ':.~ ] t;"! percentuale di sali di C.1 e di Mg, può venire << addolcita ,, nel scmo di modificare la percentuale dei sali dt·l

metalli alcalino- terro~i in essa contenuti, allontanandoli parzialmente o totalmcntt. T ale nddolcimcnro può essere ottenuto con Yarì metod i, normalmente usati ncl l.i pr:.~ti ca, c principalmente con: 1'' - il metodo detto della calce - ~od:t "; 2" • il metodo detto dello "~c:unbio jonico>> (zcol iti, babbie \'erd i, permuuu , rt· MJIC a scambio jonico). Tali metodi sono da rncncrsi efficaci nella rimo:zior-e dello stron:tio, del bario, ch:l cadmio, iurio, scaml io e zirconio- niobio, perchè questi elementi hanno affinità chimi<.hc col calcio c col magnesio. Il metodo detto della " calce- soda » è da considerarsi come classico, onnai, per 1.1 correzione della durezzn, c, in condizioni appropriate, efficace anche nella ri moziom· dci sudden i clementi radioartivi fino al 99'\, (Hoyt). Esso consiste nell'aggiunta all'acqua di ossido di calcio che in soluzion<: diventa idrato di c:tlcio, il quale combinandosi con i bicarbonati dì Ca e Mg lì fa precipitare sotto forma d i carbonato di Ca e di Mg, c di idrato di magnesio, insolubili, secondo le seguenti reazioni :

Ca(H CO,),

2CaC0 1

21 r.o

Ca (O H )~ ....

Mg(IICO,),

CaCO,

~ lgC03

MgCO,

Ca(OI J)l

Mg(OH),

Ca(OH),

-r

+ 2H,O

CaCO,

Per eliminare anche la durezza permanente (solfati) si aggJUngc N:t,C03 . La re:. z ione è la seguente: CaS04

+ Na,CO ,

MgS0 4 +

Na,C0 1

+ C:t(OH ),

CaC03

·a,S04

+ Mg(OH ),

I sali precipitati poi possono cs~c re allontanati con vari rnczzi (sed imentazione. fil trazione, ccc.). Il metodo detto dello <l ~cambio jonico n (specialmente adoperando le resine a cc letto misto»), può essere utile anche per l'allonta namento del materiale radioattivo. Slraub ha effettuato studi sull'azioP.c decontaminante di varie re~ine in paragom: con le sabbie ,·erdi (di cui parleremo in seguito); tali resine comprendevano materi:~h :1 scambio cationico (JR - 120 della dina Rohm e H aas Co. d i Phìladelphia, P:t, a ciclcJ 11 1- - N a 1); a scambio an ionico (Dowex- l, Do w Chem ical Co. Miclland, a ciclo O Ilc Cl), c a Imo misto !IR - 120 (H ) + Dowex - 1 (OH - ) c IR · I2o ·a+ - Dowex l Cl l i cui risultati sono schematizzatì nell:. tabella 4· Come ~ i può osservare, i risultati della percentuale di rimozione delle varie rcsìnt· 111 paragone di quella ottenuta con le sabbie Yerdi non sono molto differenti, an:tl s1 può dire che quest'ultimo sistema, di normale impiego per gli impianti cittadim

•

4·P TABELLA N. 4·

P ERCENTUALI. Dl RIM07. 10NI'. RIWI.TA'lTE nA ISOTOI'l ISOLATI

('():-.!

\IATERIAI E A ..,CAMBIO JO~ICO

Mal~riale a scambio jonico

Jsotopi

---

Scambio calionico

Scambio anionico

Letto misto

l Sabbie 'erdi

12 • lb

97,2 - 99,2

98,7

\'91

!!6 • 93,1

94,2 • 98,5

97,6 • 98,7

Se••

9S,7 • 91,'l

98,8 - 99.0

98,5 - 98,7

96,4

Sr~

99,1 • 99,8

5 - 7

99,95 . 99,97

99,8

BaiiO.tauo

98,3 - 99,0

36- 42

99,5 - 99,6

96,3

csm

99,8

Cd"'

98,~

99,2

Zr"' Nb"'

9h,4

99,9

90.9 - 99,4

(da • Morton e Straub )

di addolcim~lllo, può ~u~re adoperato T'adioattiva.

~fficacement~

anche per la dnontamina:::iont·

Questo sistema contempla l' uso di alcuni mine ra li contenent i silicati Ji all u minio e sodi o associa ti a basi alcalino· terrose (zcoliti, permutiti, sabbie verdi. ecc.). Sia i silicaLi minerali naturali. sia quelli artificiali, \'Cnendo a contatto con salt, hanno la proprietà di scambiare la loro base con quella dci sali, mediante una reazione chimica re,crsibile, il cui senso è determinato dall'eccesso dell'uno o dell':.ltro elemento. Così si ha, ad cscm pio:

Le zeoliti artifici:.li o (< zcroliti » sono ~•lico · allumin:.ti di sodio, che reagendo con i sali di calcio e magnesio contenuti nell'acqua, sostitubcono lo jone Ca cd Mg con lo jone Na, formando silico al lu mi nati d i calcio e magnesio c dando luogo alla formaz ione d i carbonato e solfato sadico solubili. Così: Ca(HCO;) --7 CaZt -

2 ·aHC03.

Natu ra lmente, portando tale reazione ad una progressi,·a diminuzione dell'Na della ze rolite, questa può essere rigcncrata, facendovi passare una soluz io11c concentrata d i ;\TaCI. Si ottiene in tal modo lo scambio in senso inverso c il CaCI, formatosi poi ,·icnc opponunamente allontanato. Così: C1Zt

+ 2NaCI --7 Ka,Z t + CaCI, .

Tra i procedimenti non conYcnzionali, l'assorbimento con argilla sembra dnrc buoni risultati in combina7ione con la coagulazione ("cdi tabella 3) e anche da solo, ma adoperandone quantit~ piuttosto rile\'anLi (Straub, ~ l orton, Lacy, ccc.).

44 2 TA BELLA ' · ') .

Rl~lOZI ONE DEl RAOIO ISOTOPI MI:.OIA 'ITE LA COAGCL.\ ZIONE ('0:-1 ~OSFATI

Isolo ['O

Dose del coa~lante mg!litro

Coagula nte

Percentuale di rimozione

- - -Ce 1"

Kli,PO,

200

99,8

Na PO,

120

9Q,9

KII.PO,

100

81,3

1\a,PO,

l40

97,8

\''"

KI I: PO,

loO

99,9

Sb•2•

KH,PO,

100

66,1

NnJPO,

120

67,4

KII,PO,

99,6

\\' 1

Klf,PO,

200

10,7

Zr••

Kli ,PO,

100

99,5

Nb'"'

KII 2 PO,

100

9<1,2

!:ir •

(da • Monon e Straub •)

TABELL\ ~. (.

1\tMOZ IOl\1:. DEl

Contaminante

COI':lAMI:-IANTI

pH della soluzione

RADIOATT IVI

MeD IANTE

l'OL\'ERI

.\ !I.TALLICHF.

Percentuale di rimozione

Atti,ità ini1iale cpm•cc re

- - - -Ru•..·Rh"J()

8,0- 8.2

1.975 - 3.950

99,6

98.4

\"l

7,9 • 8.0

1.610 • 3.230

98,0

Z rOS·NbM

7,2 • 8 .3

1.210- 4.HO

99,1

97,9

7,8 • g,l

128 - 12.000

99,8

98, 1

93.7

99,1

92,8

99,8 84,2

! Ili

0,5 • 8,2

4.288 - 6.689

37 ,2

45,7

42.2

23,2

CeUJ .. Ji tP rH•

1,9-8,1

3.91 5 - 4.491

99,9

99,5

99,8

BallO. La''"

7,9 - 8;2

4.644 • 10.205

94 ,8

74,5

65,'/

73.8

Co"'

8,0-8.2

1.571 • 4.792

92,2

H ,8

30,2

FPM-6

7,2 -8.0

4.730 • l 0,375

85,8

76,6

9l, I

89,4

FPM·S

2,0 - 7,2

2.890 - 4.220

55,5

19, 6

49,3

8,2

8,0

13085

8,6

CsllL Ba'l'

da • Lacr •)

443 La coagulazione a mezzo di fosfati di potassio e sodio ( Laudcrdale, Ncsbilt, ecc.) si è dimostrata un ottimo mezzo d i rimozione dci contaminanti r:tdioattivi, come risu lta ./ dalla tabella 5 (da Morton c Straub). Tuttavia bisogna fare molta attenzione al pH ed al tasso di coagulamc (sodio trifosfato + idrossido di calcio). Secondo Lacy che ha eseguito numerosi studi sulla possibilità d i allontanamento dci contaminanti radioatti,·i. l'assorbimento dei prodoni su polveri metalliche (specialmente di ferro, zinco, rame ed alluminio) è riuscito a far raggiungere alte percentuali di rimozione (fino a l 99,&qn) tranne che per alcune miscele di prodotti di fissione, jodio c cesio - bario (tabella 6). Mediante l'eva{'orazione invece è possibile concemrarc il materia le radioatti,·o, ma il costo risulterebbe troppo eb·ato per trattare grandi quantitativi di acqua. Il Il •

Quanto è stato detto finora ~i riferisce a materiale radioani' o in soluzioni acq uose; se si adoperano miscele d i prodotti di fissione, la efficacia della rimozione della radio-

attività è in funzione de i va ri radionuclidi inclusi nella miscela stc~~a. Alu-i Hudi in tal senso sono stati effettuati d::t Goodgal, Gloyna e Carritt che hanno artifici:1lrncnte contaminato acqua del fiume Clinch con l'aggiunta di una miscela di prodoui di fissione così costituita ~u 100 parti: Cerio

A lu-c terre rare Stronzio Hario . Rurenio Cesio Altri

~.o".,

T otale come risultato di nccurata anal i ~i chimica, ~econdo metodi analitici standardizznti. Tale miscela è stata aggiunt:J all'acgua in va rie proporzioni c la misura iniziale della radioattività delle soluzioni risulta\·a compresa tra 120 c 900 conref minutof cc (cpm / cc), come da registrazione mediante contatori di Geiger da laborntorio (« scalers n). Annloghi esperimenti furono btti con soluzioni di Sr • 90 in acqun clistillaw e tutte le acque in questo modo contaminate furon o trattate con materiali coagulami. Parre d i questi e~perimenti sono riportati nella tabella 7 in cui la percenwnle della radioattività rimossa è basata sulb attività (conte/ minuto) del campione centrifugato in paragone all'attività originale. Da essa si può rilevare l'importanza de l pH finale in relazione a l grado di rimozione; inoltre il materiale naturalmente contenuto in sospensione ne ll'acqua, espressione della torbidità, una volta aUontnnato con la centrifugazione, riuscì :1 trascinare con sè una buona qua ntità (;8';u) di prodotti di li\sione (vedi esperimento n. 5 della tab(l/tJ 7) e l'aggiunta di fosfnto trisodico ( pH 12,2) determ inò unn percemu:~le che si cbò lino a l 92,2°(,.

3·- M .

444 Poichè non ~~ può, secondo Goodgal, conoscere iJ radionuclede rimosso nel corso dell'uso dei vari metodi, data la limitaziorc quantitativa, lo stesso Goodgal e i suoi coli. hanno stimato opporruno osservare il comportamento dello stronzio radioattivo che incideva per oltre il 17% dei prodoui d i fissio ne misti da lui adope rati. Furono preparate a tale scopo Jcllc soluzioni di ~tronzio radioattivo mescolate con ~tronzio inattiHJ. Gli alti gradi di rimozione radioattiva osservati con Je miscele di prodotti di fìssion t· (,·cdi tabella 7), erano in funzione del pH finale; orbene per lo stronzio quc~to bttv può riferirsi alla 'olubilità di composti che possono formarsi durante il trattamcnt< decontaminante. Le soluzioni alcaline, infatti, necessarie per una maggior rimozione della radw :mività, assorbono CO, da ll'aria. T ale condizione favorisce la formazione di carbonati c, quindi, la loro precipitazione. Appunto per una co- precipitazione, secondo Hoyt, ~i riuscirebbe ad ottenere la rimozione di un 'alta percentuale di Sr - 90· TaJe precipitazione richiede però un quantitativo di c:1lcc- soda in ecce~~o (c.Ia 200 a 300 ppm), come risulta dalla tabella 8. Si calcola che lo Sr- 90 rappresenti il 3,5°<, della massa totale di uranio c di plutonio che si scinde. Esso è pericoloso per molteplici rag ioni, e cioè: - h a un lungo periodo di dimezzamento (20 anni!); - è prodotto in forma gassosa e derivando dal Kripton (prodotto di fissione) s1 diflondc facilmcmc nell'aria; - è affine al calcio e pertanto è facilmente assorbito dall'organbmo. \l dcpo~ita nelle ossa e viene molto lentamente eliminato; - è un agente cancerogeno. CONS IDERAZI ONI

E CONCLUSION I.

Se i problemi linora passati in rapiua rassegna danno un quadro abba~tanza convincente delle possibilità di rimozione della radioattività in genere, molto più complesso si presenra il problema relati,-o alla necessità di rendere « potabiJe » l'acqua destinata all'alimentazione. Qui infatti cominciano a manifc~tarsi gravi difficoltà perchè bisognerebbe attrezzare g li enti preposti all'erogazione dell'acqua con mezzi tali da consentire un :~dcguato risaname nto delJ'acqua ~tessa, prima de lla distribuzione nel la re te cittadina. Bisognerebbe quindi costituir<.: laboratori chimici i quali, tempestivamente inviassero i risultati delle loro analisi in modo da poter adottare i metodi ritenuti più opportuni per la depurazione. Merodi, come abbiamo ,-isto, non mancano per una abbastanza efficace depurazwne dell'acqua, tuttavia non si può con sicurezza scegliere un solo metodo; tutti hanno qunlche pregio, occorrerà metterne in atto una serie in varia combina7ione in mudo che uno possa riuscire laddovc fall isce l'al tro. In questo tipo pa rticolare d i problema, è da prendere in considerazione anche il tatto che, qualunque procedimento decontaminante venga adoperato, es~o porta ad una concentrazione del materiale radioattivo eliminato d:~ll'ac:qua trattata, materiale che de,·e poi essere opportunamente allortanato. Potrebbe essere interrato profondamente in zone lontane da faiJe idriche, c, comunque 1n luoghi do\e non possa riuscire ulteriormente pericoloso; infatti la radioattività decade col tempo e, in un periodo più o meno lungo, e~sa diventerebbe quasi trascurabile. T:1le tipo di ~maltimento può essere adoperato in caso di esplosio ni atom iche contaminanti c in cui i procedimenti depurnriv i debbano e\,Cre adoperati una volta tanto senza preoccuparsi dello smaltimento continuo. Ma se ~i tratt:l di smaltimento di rifiuti

445 TA BELLA ~.

R r~IOZIONL 1>1 PROOOTTI

Coagulante adoperato

Esperimento

:-<.

F ISS I ONI:. MISTI DALLE. ACQVF [)~.L FI UME C u NCJ I

()J

pii finale

Percentuale di radioattività rimona

11 ,8

81.8

11,8

89,4

Il ,5

Q0,6

10,8

Ql,(>

8,4

580

Quantità (ppm)

Tipo

Calce

l'lO

Calce

120

Ceneri (soda)

Clo ruro di ferro

Calce

120

Solfato rerroso

Cenrri (soda)

Calce

100

Silìcato d1 sodio

)()

Controllo

fosfato trisodico

100

12,2

9'2,2

Carbonato di ca lcio

8,4

ò8,3

Ce neri (soda) .

8,4

70,2

(da • Ooodgal e Coli. •)

RI W LTATI DE.I. TRA'J J'.~MENTO CON CALCE· ~ODA PER LA

R nWZIO~~-

Trattamento

Q uanlilà slechiometriche

DELLO STRO:-IZ IO

<)O

l'rrctntuale

75,0

20 ppm in eccesso di ca lce-soda

77,0

50 ppm in eccesso di calce-soda

80,1

100 ppm in eccesso di c•lce-so.Ja

85.3

l 50 ppm in eccesso di calce-,oda

Q7,3

200 l'l"" In eccesso di calce-soda 300 p pm in eccesso di calce·sod•

99,7

(d• • Hoy l •)

7·

che debba avvemre sistematicamente (come nel caso di quelli provenienti da laboratori di radioisotopi o di centri atomici industriali), allora è ovvio che bisogna pensare aJ altre modalità di allontanamcmo, ma ciò esula dal presupposto del presente lavoro. Stando così le cose, il metodo che potrebbe essere preferito, secondo il nostro parere, è la coagulazione in vari modi ottenuta, associata alla filtrazione attraverso sabbie verùi o zeoliti naturali e artificiali. Tale metodo, i11fatti, dovrebbe portare ad una concreta decontaminazione. Dovendo adoperare tali procedimenti per poche volte, poichè tutta la radioattivitil si concentrerebbe nel filtro, sarebbe opportuno poi sostituire questo, quando risulti radio attivamente saturato, allontanando il materiale accumulato con le modalità poco sopra accennate, in modo da attendere la naturale diminuzione della radioattività. Un ultimo punto rimane da chiarire ed è quello relativo alla possibilità di efficace rimozione dello Sr- 90, che, dato il suo lungo periodo di dimezzamento, costituisce un pericolo maggiore degli altri. Qui le condizioni sono Jncora problematiche, perchè abbiamo visto che con i vara metodi, anche se combinati, non si riesce a superare una percentuale di rimoziom: molto elevata, tranne se si adopera ad esempio, il metodo con la soda con 300 ppm in eccesso; ma allora occorre poi eliminare l'eccesso del rimovente adoperato e occor· rerebbe una efficace filtrazione sempre attraverso zeoliti o sabbie verd i. Date le loro caratteristiche chimiche, infatti, se esse sono capaci di rimuovere la maggior parte del calcio presente nell'acqua, associate al trattamento preventivo <:on calce- soda, dovrebbero assicurare anche un ulteriore allontanamento dello Sr- yo, che col calcio ha notevoli affinità. In Jefinitiva, quindi, allo stato attuale delle nostre conoscenze, non possiamo sicu· ramente affermare di poter raggiungere una decontaminazione effìciente al cento per cento. Dobbiamo per ora accontentarci di spingerla al massimo possibile, trattandosi di esposizione unica e quindi anche se una certa minima radioattività dovesse rimanere, ciò rientrerebbe nel rischio in precedenza calcolato. Ma, se si tratta invece di depurare acqua contaminata sistematicamente da rifìuti radioattivi industriali, allora bisogna attuare altri procedimenti per fare in modo che dall'effluente non passi nel corso d'acqua destinato a raccogliere e a smaltire tali rifiuti un grado di radioattività giudicato troppo pericoloso. Bisognerà quindi attuare una filtraz ione all'uscita e il materiale concentrato rimasto nel filtro dovrà poi essere messo in speciali recipienti che, chiusi ermeticamente e pro· tetti, verranno poi affondati in alto mare o in altro modo eliminati. E' dovere dei sanitari preposti alla tutela della salute pubblica provvedere in merito e da essi tale compito sarà attuato nel migliore dei modi per mettere in condizioni 1c popolazioni a loro affidate di risentire il minor danno possibile da una eventuale contaminazione radioattiva dell'acqua. RIASS UNTO. L 'A., dopo aver esaminato le modalità della contaminazione radioattiva dell'acqua, considera le possibilità di allontanare i prodotti contaminanti con 1 mezzi che possono avere una certa probabilità di raggiungere lo scopo. Vari sono, infatti, i meccanismi Jella decontaminazione, molti dei quali ricalcano i comuni procedimenti di depurazione biologica e chimica; si tratta qui di applicarli nel modo più opportuno e razionale, anche associandone diversi, per poter ottenere un grado di depurazione effìciente, che, tuttavia, non raggiunge una completa decon· taminazione. Viene esaminato, quindi, il problema dell'allontanamento clello stronzio- yo, che, come radioisotopo a lungo periodo di d imezzamento, è uno dei contaminanti più resistenti.

447 ln definitiva, l'A. ntlene che i metodi da preferirsi ~ono rappresentati dalla co:tgu· !azione, associata alla filtrazione mediante le zeoliti naturali o artificiali. L a radioauività si concentrerebbe nel filtro, che, una volta raggiunra la saturaztonc. do vrebbe essere integralmente sostituire e il materiale ui cui esso è costituito. allontanato definitivnmenle nel terreno o in mare, secondo le moaalit~ dello smaltimento 1 iù ra7ionale dei rifiuti radioattivi.

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DLREZIOt\'E GENERALE DI SANJTA' MILrrARE COLLEG IO MEDICO-LEGALE Presidente: Magg. Gen. Mcd. ER~LENEGILI>O

PICCIOLI

CONSIDERAZIONI SULLA INTERDIPENDENZA, IN ALCUNI CASI, DELLE IPOACUSIE TUBO~TIMPANICHE DA MUTILAZIONI DEL MASSICCIO FACCIALE Dott. Cesare Frugoni, relatore

Richiesto di un parere, a proposito dei 6 casi, qui di seguito schematizzati, sulla ammissibilità o meno di un rapporto di interd ipendenza tra le mutilazioni del nus siccio facciale., per cui già era stato concesso trauamento pensionistico, e l'ipoacusia d;~ otite catarrale cronica, riscontrata in occa.sione di recenti visite per aggravamento o rinnovo, il Collegio medico - legale si pronurciò in tutti i casi in senso favorevole. Di P. Luigi, pensionato per <c esili di trauma del massiccio facc iale, consistenti in mancanza di ro denti, con masticazion.e insuffìcicmc, notevole riduzione dell'apertura della bocca per cicatrice retracnce; altra cicatrice retraenre a carico del velo palatino; callo osseo da fra uura. della branca montante della mandibola ll. Alla visita, richiesta per aggravamento, risu lta altresì affetto da <c otite catarrak cronica hi bterale ». F. Alfredo, pensionato per «cicatrici irregolari cd aderenti dcll'emi[accia destra con riduzione dell'apertura della bocca a cm 2 al massimo>>. Risulta affetto, alla visita per rinnovo, anche da « otite catarrale cronica bilaterale con ipoacusia ''· F. Anselmo, pensionato per « perd ita di r8 denti, artrosi temporo- mandibolarc, r:Jd iologicamentc confermata •>. Alla visita per rinnovo, risulta affetto da 1< otitc catarrale cronica bilaterale con ipoacusia >l . S. Mario, pensionato per c< esiti d i f.:d. al volto, consistenu 1n perdita di 16 dcmi. mancanza di sostanza ossea a carico del bordo dell'arcata de ntaria inferiore sin.; cicatrici retraenti nella regione pterigoidca sin. >>. Chiede aggravamento per ipoacusia e viene riscontrato affetto da « otite media catarrale cronica bilaterale''· Sp. Mario, pensionaro per « subanchilosi dell'anicolazione temporo - mandibolarc sin ., esito d i trauma prcgresso, con riduzione notevole dei movimenti della mandibola stessa" · Chiede visita per aggravamento, c \'iene riscontrato affetto da « otile media catarrale cronica bilateraJe con ipoacusia n. M. Francesco, esiti di f.a.f. al volto, consiste nti in cicatrici multiple, di cu i una deturpante e aderente per lungo tratto al la bra nca trasversale e ascendente dell'cmiman· dibola sin ., con limitazione dei moYimenti della mandibola stess:J.

449 Alla 'isira per rinnovo risulta affetto anche da " otitc media catarrale cromca con ipoacusia >>.

Il parere, fa,orevolc alla inten.lipendenza, espresso daJ Collegio potrà forse sembrare strano, non tanto chiari cs-,cndo a prima 'ista i legami patogenetici fra le due infermità; minore snrà però la meraviglia ~e si tien como che tutti i ca~i presi in csnme presentnno un elemento in comune, e cio~ una più o meno grave, ma sempre note,·ole, riduzione della funzionalità dell':micolazionc temporo- manJibolare, doYUtJ sia a grave edentulìa che a mutilazioni o~~ee dci ma~ccllari o a limitazione dell'apertura della bocca per cicatrici retracnti, condi7.ione 4uesta che rappresenta la base pato genetica della sindrome dcna di Co!>ten, dal nome dell'A. che nel 1932 ne codificò la ~intomatologia. Questa è rappresentata da fenomeni dolorosi a tipo nenalgico, specie pcriauricolari e latcrocervicali, parcstesie consistenti in fastidioso bruciore della lingua c del vestibolo nasale, e, infine, da acufeni a tipo ronzìo o fisch io, e modesta ipoacusia del tipo da conduzione, in tutto simile a quella che si può ossen·arc nelle flogost catarrali croniche del sistema tubo timpanico. Anche la fa;tidiosa 'ensazione soggettiva di pe~o localinata al fondo del mcato uditivo esterno, ed il quadro timpanico posto in c'idcnza daJia oto~copia, sostanztalmente collimano con quanto è possibile osservare nel caso delle affezioni tubo - timpaniche, dato che, in entrambi i casi, il mcc canismo p:~togenctico è il medesimo, vale a dire l'ostruzione tubarica. E' noto, infatti. che fra tale e\'Cnto e la malocclusionc delle arcate dentarie c~istc una neua relazione, essendo la ~tcnosi tubarica l'dTetto ultimo di una serie di fani, quali la minore o mancata partecipazione dc i muscoli delle fauc i ::.Ile funzioni della ma~ticazione c della deglutizione, dalle quali c~lmivamentc Jipcnde la periodica aper tura dell'osteo tubarico, e, d i conseguenza, il mantenimento di una adeguata venti !azione del la cassa timpanie<t. Per Co~ten la ger.esi del sintoma ipoacu~ia dipende dal (ano che. mentre quando l'articolazione temporo mandibolarc trovasi allo stato di riposo. in un soggetto nor male, il muscolo pterigoideo esterno è rilasciato cd il tensor veli scende seguendo una linea praticamente retta lungo la parete anteriore della tromba, dalla quale è separato solo da un tenue strato di tessuto connettivo e adipo~ che alberga i nerYi auricola temporale ed alveolare inferiore, nel caso in,ecc di malocclusione dentaria c di altre anomalie dell'articolazione, il muscoLo ptcrigoideo cd il sottostante tessuto molle vengono forzati contro la parete anteriore della tuba, mentre il tensor ,·eli è rilasciato, co~ì che la sua precipua funzione d i tensione del 'cio e la conseguente apertura dell'ostio tub::Jricu ne risultano notevolmente ostacolati. Altri At\. concedono ill\ccc maggior peso a fauori neurologici (~talo di sorTerenza della corda del timpano e del ner\'0 auricola - temporale), vascolari (di~ordini circolatori nel territorio ddl'arteria Limpanica), meccanici (fenomeni di u~ura della c:l\'it?t arti colare e compressione della tuba d'Eustachi). 1 ca~i più noti, e d'altronde pilJ clamoro.,i e frequenti, di malocclusionc dcnt<tria sono quelli ossen abili nei bimbi portatori di una qualsiasi de lle costituzion:.tli irrego larità del morsus, ben note ~otto il generico nome dt disgnazie agli odomoiatri, m.l lo st:no di irregolarit:ì dell'articolato dentario si può verificare anche in diverse allrc con dizioni, e cioè negli edentul i non protcsizzali o portatori di protesi incongrue, nelle mutilazioni della regione dci mascellari e persino nei casi in cui :.ia ,·enura meno la giustapposizione :tnchc di una sol:t serie di cuspidi opposte, dato che wle f;ttto non può mancare di causare uno stato di tensione nei muscoli prerigoidci, gravati così da un modesto ma continuo superla,oro per mantenere in po.,izione corretta le allre se zioni della ch iostr;, dci denti.

Unn delle condizioni più facili a verilìcarsi, la perdita dci molari da un sol lato. anche se di una \O ia arcata, sposta obbligatoriamente tutto il peso della m:.~sticazione sul lato opposto. provocando cosl un netto sbilanciamento nel giuoco delle forze meccaniche cui è affidato il buon funzionamento delle articolazioni temporo- mandibola n, il cui logorìo viene pertanto molto aument:Jto. Ancor maggiore è il danno quando si verifichi in ambedue le arcate perdita di tutti o quasi i molnri inferiori. l condili della mandibola sono in tal caso forzati nel1.1 cavità glenoide, comprimendo il menisco, e le cavità articolari de,•ono sopportare l1 spinta di una pre~sione molto maggiore di quella per la quale ~ono state create, da Lo che di norma la mandibola è, per co~ì dire, « sos pe~a al mascellarc ))' onde poter cor servarc rispetto :1 questo grande libertà di mov imePti. In tali condizioni si ,·iene a stabilire il cosiddetto riflesso protetti\'O di Sherringw1, che destinato a proteggere l'articolazione dal danno sicuramente derivamele da tak stato di cose - permane finchè duri tale minaccia, ma diviene troppo spesso un 'abitudine viziosa che si protrae indefinitamente anche in seguiw, per una specie di riflesso condizionato. Il meccanismo di difesa comiste in ultima analisi in uno stato di iper tensione dei mus:oli della masticazione, quelli cioè cui l:t natura ha affidato il compito di proteggere le arcate dentarie c le loro articolazioni, ciò che equivale allo stabilirsi di un trisma parziale. Tutto ciò non può avvenire senza turbe della funzione masticatoria. c, se si tiene conto del fatto che in condizioni normali ~ono appunto i museoli della masticazione che. entrando in funzione, danno il 'ia al riflc~so successi'o della deglutizione, con il quale è intimamente connesso il meccanismo di regolazione dell'astio tubarico, si potrà facil mente comprendcre quanto deleterio sia il fatto che ta li muscoli divenga.no invece il punto di partenza di un rifles~o inibitorc della funzione dei muscoli costrittori della faringe, nonchè dei ~alpingo - palatini e velo - palatini, specie se si pensa che dall'at tività contrattoria del sistema museolarc faringeo dipende in gran parte la regolarità del deflusso del sangue e delln linfa nei capillari e nei vasi linfntici del naso - faringe. di cui sono tributari quelli provenienti d::tlla regione mediale della tuba. E', infatti. opinione comune che - es~endo fano ben accertato che le valide contrazioni museolari (a,oriscono il flusso emolinfacico - l'inibizione o la riduzione dell'attività dei mu~coli di una regione si renda in essa causa di ura stasi locale, con il risulraw, nel nostro caso, di una cronica ~tcnosi dcll'ostio tuharico. 1 rapporti tra nffezioni dell'orecchio medio c deficienze dell'articolazione dentaria non rappresentano d'nltra parte una novità per la medicina militare; protesi dentarie mobili, da usarsi csclusi,·amentc durante il volo, vengono infatti dall'Aeronautica Statunitense fornite a quegli aviatori che, pur non prc~e ntando una vcrn e propria malocclusionc dentaria, si dimostrano però particolarmente esposti alla cosiddetta aereo - otite, ,·aie a dire quella sindrome che risulta da una differenza nella pre~sione dell'aria cvntenuta nell'orecchio medio in rapporto a quella dell'ambiente esterno. a causa ddla mancata tempesti\ ità del giuoco di apertura della tuba. Bierman c Brickman hanno infatti potuto dimostrare, durante lo scorso conflitto, che circa il xs·;,, J i tutto il personale di volo, globalmente considerato, ~offr iva di blocco intermittente della tuba, ma che la frequenza del fenomeno scende,·a al s.8 negli individui con dentatura normale. mentre saliva al 23.7",. in presenza di fatti anche lievi di malocclusione. Anche la Marina degli U.S.A. usa sottoporre a trattamento ortoclontico gli equipaggi dei sommergibili da quando, sempre durante b scorsa guerra, fu climostrato che 46 su so marinai - che soffrivano di sintomi di blocco tubarico in ambiente iperpressurizzato - non presentavano più alcun disturbo dieci mesi dopo essere stati curati dei difetti dell'articolazione dentaria da cui erano afflitti. mentre ne soffri vano ancora al wo"{. i membri di un gruppo che. per controllo, non nveva ricevuto alcul' tratta mento.

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Ciò premes~o. per qu:tnto concerne i pensionati di cui all'inizio della presente nota, (: pertanto sembrato nl Collegio, tenuto pre~ente l'aureo princ ipio medico - legale <<causa causoe est causa caus<llÌ », considerando ::IItresì l'antichità dci fatti patologici a carico dell'apparato masric::norio, stabilirisi da un lasso di tempo pil'1 cht: sufficiente a determinar<:: uno stato di cronica stenosi tuborica, che non si pote~se, sulla linea di obbiettivir~ che costantement<: distingue la giurisprudenza pcnsionistica militare italiana, negare il rapporto di interdipendenza tra otite catarrale cronica c mutilazioni del ma~~iccio facciale. che il quesito prospetta\'a. RtASSUNTO . rn sei casi di pitt o meno grave mutilazione dd massiCCIO facciale, nei quali il giuoco dell'articola7.ione temporo -mandibolare risultava in vario grado difficoltato, il Collegio medico - legale ha emesso parcrt: favorevole alla interdipendcnza da mie in(ermifà - già pensionata - della ipoacusia da otite catarrale cronica riscontrata nei prefati soggetti i n occasione di visite successive. e ciò in base alla considerazione che qualsiasi alterazione della funzione masticatoria c della deglutizione non può non a\ere ripercussioni s(a, orcYoli sulla tìsiologia della tuba di Eustachi. la muscolatura del cui ostio è :.inergica a quella preposta alle funzioni citate

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O<.,PfD \LL \IIUT.\RF PRI:-:CIPAI.I E CENTRO 01 STUDI DELLA SANI1 .\ · MILIT.\RE - R0:\1 \

Dtrcllore · Cui. Mcd. Prof. Fl\\,CF '>CO J \OH \t\

LA NOSTRA ESPERIENZA IN TEMA DI ANALGESIA EPIDURALE SACRALE LA POSIZIONe GENU-CUBITALE ACCENTUATA

Carlo Altissimi, assistente anestesista Ennio Gallozzi, assistente anestesista

AN.\TOMIA

E FISIOLOGIA

OEI.L.AE'At,C:F.~IA hl' JUURALE SACRALE .

La praticà dell'analgesia epidur::ilc ~aerale o caudale, pur non presentando i carat teri dell'anestesia d i routine, è una tecnica che trova le sue indicazioni in rapporto :~1 tipo di paziente, al tipo di inten·ento, c all'organizzazione della camera operatoria in cui si la\ora. Per quanto riguarda il tipo Ji paziente non esistono controiPdicazioni che diffen~cano da quelle abiruali comuni a tutte le analgesie loco- regionali, e cioè flogosi dci tessuti pro~simiori alla sede di lnlc7ionc, difficoltà anatomiche che pregiudichino il ~uccc~so della procedura. Per il tipo di intervento l'analgc~ia caudale trova indicazione in tutti gli interventi ~u l pcrinco, sui genitali esterni di durata non superiore ai novanta minuti a meno che non si voglia praticare una caudale continua con la quale si estendono le indica zioni c~cl u~ivamcnte in rapporto al tempo di d urata dell'intervento. Tra gli interventi ,u J pcrineo intendiamo anche il parto a dolori attenuati. Per quanto riguarda l'organi7Zazionc di camera operatoria l'an::~lgcsia caudale trov::~ indicazione quando l'abbondanz::~ di piccoli inten·enri sulla regione perineale (fistole. emorroidi) e la scarsezza del pcnonale specializzato porterebbe ad una perdita di tempo nel caso in cui si dovesse effettuare una anestesia generale per ognuno di questi. I noltre. posta in mano ad anestesisti henr esperimentati, è una procrdura del nmo innocua c indolore. L'epidurale sacrale l: stata per la prima volta descritta da SicarJ c Chatelin nel 19<10 e successivamente valorizzata da vari autori tra i quali Lacwen e Stocckel; attualmente vicrc usata con frequenza da numerose scuole anestesiologiche sia ~tran i ere che italiane. Non si può prescindere, nel parl:tre di tale tipo d i analgesio regionale, dal citare i richiam i anato mici sui quali si fonda la sua effcttu:lzione. Le apofìsi ~pinosc delle ,·ertebrc sacrali determinano al loro confine con il coccige b presenza di una interruzione, lo hyatus sacralis o fontanella sacrale, formato dalla rJchi~chisi del quiP.to pezzo sacrale; tJie hptus è ricoperto da una membrana fibn.sa. TI midollo spinale arri,·a tino a ll\ello della seconda vertebra lombare e poi si sfiocca nella cauda equina formata dalb parte inferiore delle cinque paia de1 nen·i sacrali e da un paio nervoso coccigeo; sono questi nen·i, a' volti nel loro im o lucro meningco, che co~tituiscono il contenuto del canale sacralc unitamente a tessuto adiposo c a seni venosi. Questi nervi che nel loro decorso fuoriescono da l canale s::~crak anravcrso i forami an -

(

453 teriori c posteriori, ~ i d ividono in due branche. Essi provvedono alb innervnione del perinco, dei genitali e~terni, della prostat:l. La dura m:~dre rachidca, che giunge irfcriormemc con il suo cui di sacco fino al l'altezz:l della seconda ,·ertebra sacrale (nell'I n., dei c:~~i può giUngere inferiormente). è sep:1r:1ta dalla parete ossea da uno spazio libero, lo spazio epidurale, prosecuzione, nelb regione sacrale, dello spazio peridurnle che inizia a livello del foro occipitale. Lo spazio epidurale prc~nt:l, nei singoli individui, delle di~crete varianti di ampiezz:l e di asse (più cun-o nelle donne meno rcgli uomini) tali da richiedere una modificazione della quantità di soluzione analgesica d:~ iniettare. Vi sono inoltre delle particolaritiì anatomiche per le quali la membrana che chiude l'ingresso della fontanella sacrale risulta imperforabile pcrchè ossilìcata, o impenetrabile in quanto esiste uno sli,·eUamento dello spazio intervenebralc in particolare nei soggetti con apofi,i ~pinose basse. Delmas ha calcolato le percentuali di tali irregolarità c le ha fatte ascendere alla notevole cifra del ~8''., degli individui O\>-en·ati. lNOte\7.10"1 DEL!\ I'ID CRALE ~An \LI:. . Dal momento che la sosmnza analgesica viene tntcllata nel cannle e viene in con· tatto con le fibre costituenti la cnuda equin:~, mediante t[Uesto tipo di analgesia si !JUÒ ottenere in~en~ibilità dolorifica della cute c delln muco~a delrorifizio anale (radtci S 4), del perineo (radict S 3· S 4), prepuzio (S r. S 2, S 3, S 4). borse scrotah (S t, S 2, S 3, S 4), grandi c piccole labbra (S 1, S 2, S 3, S 4). Il livello di anestesia che si rnggiungc è in funzione della quantità c della concentrazione di liquido iniettato, e dcll:1 qu:tlità del rc,suto adiposo che riempie lo spa7io epidurnle del canale sa<..ra le.

Per yuanw rigunrda la ,ofuz.ione an.1lgc~ica da in iettare ci swmo orientali verso l'a - diculamino- 2 . 6 acetoxilidide - HCL in \Oiuziot·e 2 ' , senza alcuna sostanza sim paticomimetica mescolata; preferiamo quc~to tipo di soluzione perche, nei confronti con altre: ~oluzioni ana l gc~iche, presenta un tempo di larcnzn bre,·e (rcj' circa). unn discreta durata di azione (!)<>' circa) c una tossicità ridotta. Ln dose da iniettare è stata manteruta intorno a t et~; kg d• peso corporeo e cioè 25-30 cc della soluzione al 2 , ; tuttaYia non possono e~~ere seguitt dct concetti standard in qu:tnlo la quantità di liquido da iniettare è funzione del volume della ca\ ità. !'\ella nostra esperienza non abbiamo mai superato i 40 cc. La posizione tlcl paziente da POi preferita è la genu - cubitale che abbiamo nccentuata per meglio esporre lo hvntu~ ed abbiamo Jefinito genucubitale accentuata. Que· sta posizione presenta dci notnoli ,·<wtaggi rispetto alle posizioni fino ad oggi descritte (Jack Knife, prona, laterale a coKe flesse). Infatti, ..econdo i vari tratt:lti anatomici, l'angolo formato da lla membrana del lo hy:nus con l'asse del canale sacrale in quest:1 posi7ione ''iene ad a\'\'icinar~i quanto più pos~ibi le :~gli 8o". ~c deriva che, es~endo l'ago introdotto nel canale sacrale parallel:unente al o;uo nsse, l'ago \tesso al momento della introduzione 'iene n trovarsi in pos1zione qu:hi perpendicolare alla mcmbrara dello hyatus faci litando così l'idcntifìcazionl·, la perforazione c la pcnetrazione dtlh membrana (figura 1 e grafici A c R). Come infatti può es~re vi\tO dalla radtografia (figure/ 2) con paziente in po~t:t.tone genucubitale acccnruata, rago pe netra nella membrana con una incltnazione di Ilo' circa. Ottenuta la po~izione pn:dl:tta, ùopo a'-cr delimitato il campo con tclini sterili e aver sterilizzato la cute con soluzione di a lcooliodato, J'operntor<.: che ha gi~1 calzato

454

Fig.

guanti sterili. postosi alla stmstra del paziente, reperisce con l'indice della mano SInistra la fontanella sacrale. Per facilitare l'identificaziorc della fontanella è buona regola scorrere con le dita lungo le apofisi spinose delle vertebre sacrali: la ~ensazione dello hyatus è caratteristica in CJU:lnto subito dopo l'apofisi spinosa della 4A vertebra sacralc si percepisce nl tatto un avvallamento dato dalla rachischisi della 5" sacrale. Nel caso in cui lo spessore delle parti molli richiedesse una certa pressione della maPo per l'iòcntificazione dei punti di reperc ossei, questa pressione va esercitata nel seguente modo: la mano sinistra palpa c la destra poggiata sul dorso della mano sinistra esercita la pressione; questa accortezza evita che la compressione diretta delle parti molli sulla superficie ossea del sacro possa far sviluppare anche modici stati di edema che renderebbero più difficile l'identificazione dei punti di reperc ossei. La manovra così descritta viene ovviamente invertita nel ca~o in cui l'operatore sia mancino a.nzichè d c~tr im a n o . Si pratica quindi un ponfo con ago sottile nella wna di cute da perforare us;~ndo una soluzione di novoca ina 1'};, poi si afferra un comune ::.go da puntura lombare senza manclrino con la mano destra c si oltrepassa b cute perpendicolarmente. Allorchè la punta dell'ago prende contano con la membrana hyatalc si impartisce alrago un movimento di lj0° dall'alto verso il basso c lo si spinge contro la membrana la quale offre una certa resistenza al passaggio dell'ago stesso. Dopo a\er attra versato la membran:1 l'operatore percepisce una caratteristica sensazione di vuoto nel quale l'ngo penetra liberamente. Si spinge l'ago per circa 3 cm c ci si arresta . Con siringa sterile a secco innestata all ';1go si prova ad aspirare onde accertarsi che la punta dell'ago non sia penetrata in uno dci seni venosi dello spazio o nel cu i di sacco della dura madre. Nel caso in cui CJUCsta e'·enienza do,cssc venilìcarsi basta ritirare per alcuni millimetri l'ago e ripetere nuo,·amente la manO\ ra. Si inicuano quindi 5 cc di aria che consentono di provare la presenza dell'ago nel canale sacrale; infani tenendo la mano sinistra a piatto sulla regione sacralc si percepisce, in caso in cui l'ago non sia penetrato nel canale ma si uovi situato nei tessuti molli profondi, il crepitìo di neve compressn tipico delrcnlìsema sottocutaneo. Accertata q uindi la corretta posizione dell'ago si iniettano 5 cc della ~o luzionc :-.nalgesica e si rimane in attesa per s' per nccertare l'e\'('ntuale presenza di re:11ioni

455

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un angolo d.l 400.

<;r.ohco

In J>OStzoone l. Jngolo de ~ritto . g~nu-cuhit,tlc c di --• .occc:nluJIJ Il

Fig.

generali c.Ia ipcrsensibilità o da rnpic.lo assorbimento in circolo dell':111estetico. Durantt ta le periodo si invita il p:l7.iente :1 muovere leggermente gli arti inferiori per escludere la pur rara possibilità d i un:~ e\'entuale iniezione intraduralc. Trascorso il periodo di atte~a si iniena la restante quantità di anestetico. In genere noi siamo soliti usart· una siringa record da 10 cc; dopo a\er scaricato nello ~pazio epidurale il contenuto delln ,iringa iniettiamo due o tre cc di aria allo scopo di allentare C\entuali sedimenti fibrosi pre~enti nel canale ~aerale e distribuire uniformemente la soluzione iniettata. In que'tO momento si toglie l'ago c ~i disinfetta la sede d• puntura con soluzione iodata. Si pone il paziente in po~izione supina e dopo 10' circa esso è pronro per J"intervento. E' bene saggiare la diminuzione e la scomp:~rsa della sensibilità dolorifica del paziente con un ago. La fe lice riu~ci ta dell'epidurale è in genere testimon iata dal ri[a,~ iamento dello slì nterc anah: c da parestesie dell'a rto in fer iore. RI~ CJH .

l rischi sono rappresentati da pent:trazione dell'ago nell:1 dura per cui si realizza. in tale e\·enienza, una ane~te~ia spirale con rune le rebti,·e conseguenze data la concentrazione e il \'Oiume della ~oluzione analgesica iniettata. Altre evenienze sono rappresenwte dalla iniezione del litluido in un seno \·eno~o con l'insraurar~i di una sindrome da assorbimento rapido, c dalla possibilità, peraltro rarissima, della puntura Jcl n:Uo qu:~ l ora l'ago sfugga lungo il coccige.

457 CASISTICA. )

Abbiamo trattato in epidurak sacrale roo casi di individui di ~esso masch ile con ed oscillante tra i 18 e i 6o anni. Le indicazioni che hanno richiesto tale tecnica sono state le seguenti : Emorroidi Fistole ana li Fimosi e parafimosi Polipi anali Idrocele

l )!

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La durata dell'intervento è stata compresa fra i 15 e i 90'. I pazienti anche nei casi in cui l'intervento si è protratto oltre un'ora sono stati completamente alieni da ogni sensazione dolorifica. I nostri pazienti venivano trattati preoperatoriamente con medicazione preanestetica a base di morfina ctg 1 o mefedina mmg 100 associata ad atropina solfato mmg 1. Nei casi di particolare eretismo psichico abbiamo usato b sera della vigilia una compressa di promazina base da 50 mmg e un'altra al mattino contemporaneamente alla premeditazione. Sono stati anche usati in alcuni casi mepabromati per os nelle identiche circostanze. Su 100 intervemi effettuati l'anestesia epidurale è risultata inefficace io sette casi con una percentuale quindi del 7%, di cui tre casi per errata manualità, due casi per cause imprecisate, uno per schisi delle vcnebre sacrali alte che non ha permesso la permanenza della soluzione anestetica in contano con lo sfioccamento della cauda equina, ed uno infine per eccessiYo tessuto ad iposo presente nel canale sacrale. Non abbiamo mai registrato incidenti dovuti a iperser.sibil ità all'anestetico o a sioclromi da riassorbimento rapido. CoNCLUSIONI E coMMENTt. La tecnica dell'epidurale sacralc dopo la discreta esperimentazione fattane è entrata nella nostra routine quotidiana. La possibilità di avere pazienti del tutto privi d i dolore per interventi che vanno anche oltre la durata di un'ora induce seriamente a pensare chiunque abb ia pratica anestesiologica. A volte interventi che possono a prima vista non apparire impegnativi per il malato e per chi li segue si rivelano abbastanza indaginosi e il poter contare su eli un ir.dividuo sveglio e senza la sensazione dolorosa dell'atto cruento dà tranquillità a chi opera. Sempre fedeli al concetto che l'anestesia nou debba mai rappresentare una procedura più complicata dell'inte rvento stesso, riteniamo utile l'epidurale sacrale per i tipi eli intervento su descritto di minore entità, ed utilissima sia da un punto di vista economico sia per il risparmio di tempo in camere operatorie supcraffollate e con scarsità di personale qualificato. Inoltre riteniamo di poter additare agli anestetisti, tra le varie posizioni da usare, come pitt idonea e funzionale la posizione genu - cubitale accentuata. Questa faci lita l'identificazione de llo hyatus del canale sacrale riducendo sia b possibilit~t d'errore sia sconforto per il paziente dovuto a ripetuti tentativi d i iniezione. R rAssu:-<To. - Gli AA. dopo una breve disamina dei vantaggi, svanta.ggi , indicazioni, controind icazion i c tecnica del l'anestesia epidurale ~aera l e o caudale, in base a considerazioni anatomiche sulla regione espongono i vantaggi della posizione genu cubitale accentuata fondata su lla esperienza di 100 casi trattati.

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ISTITUTO Dl CLINICA ClllRURGIC1\ DELL'UNIVERS!TA' DI HOLOGNA Direttore : Prof. G. PL.<CJTlLLJ OSPED.\I.E MILITARE PRit'\CIP,\LE DI llOLOG:-!A Direttore: Col. ~kd. Dott ..-\ ..\1.1<"

U N C ASO DI TIMOMA Dott. A. Giusti

Aviere Corbaccio Giuseppe, da Monopoli, classe 1932. In x:guito ad indagine radiologica, di routine, dell'apparato rc~pirarorio, gli vemva diagnoslicata cisli da echinococco del polmone sini~tro. Nessun fatto importante nell'anamnesi (am iliare e personale remota. Praticamer:te, il p. è asintomatico, eccetto un lieve dolore a li\·ello della mammell:t sinistra. Soggetto in buone condizioni di nutrizione e di sanguificazionc, robustamente costituito. Stazioni ghiandolari assenti. Il torace è normalmente con forma w; le due basi ~i espandono normalmente ali:! respirazione. La percussione non mette in ev iùenza differenze del ~uono chiaro polmo nare a destra od a sinistra. Il f.v.l. è normalmente trasmesso ad entrambi i lati. L'ascoltazione mostra solo un respiro leggermente aspro ad entrambe le basi. Il cuore è in sede e nei limiti normali; l'itto puntale, normalmente trasmesso; il polso radiale, normale a 7S pulsazioni. Mx us; Mn 85. Nessun segno di compressione venosa. Normali ::~!l'esame clinico i vari organi ed apparati.

Esa m~ ~mocitometrico: H bi.: 70; \'. Gl.: o,83; Gl. rossi: 4-•so.ooo; Gl. bianchi: 4.6oo; Neutr.: so; Eosinof.: 2; Bas.: o; Linf.: 4r; Mon.: 7· U1'Ìna: acida; P. sp. : 1024; nessun elemento anormale. Azotemia: o.Jy; glicemia: o.7o. Gruppo sanguigno: A. Prove emogeniche: nella norma. l?cazione di Casoni: , . Reazione di Clzedini:

J:;same radiologico. Nel mcdiastino anteriore, a sinistra dell'ombra cardiaca, c formante corpo con essa, si apprezza una massa rotondeggiante, del \'Oiume di una piccola arancia, a contorni regolari, d i opacirà densa ed omogenea. La massa segue i movimenti del cuore c del diaframma, non scindibile nè dall'una nè dall'altra formazione; ed è iscrivibile superficialmen te nel mcdiastino :lnteriore, tr~l rsa c l' l l" costa.

16 novembre 1956. Anestesia per ir.tubazione (- argenol, FarmolaL Tubocurarina). Incisione parallela all'Sa costa, cl::~ll'ascellarc anteriore alla parasternale sinistra. Rcsezione parziale de ll'So arco costale e mobilizznione del 7". Apertura della cavità pleurica: il polmone si affloscia e lascia apparire una form:JZione della grandezza di una piccola arancia, esattamente situata nell'angolo cardiofrenico sinistro, e fortemente ;~de rente alla volta diafr:tmmatic:J con la base ed al pericardio col polo superiore. L:1 massa appare dura, bernoccoluta. S i procede, incisa lutto attorno l:J pleur:~ mediastiuic~, all'iso4·

Fig. 1. • Rx del torace in anrero-posteriore.

Fig. l. • Rx del torace in laterale.

)

lamento della neoformazione, che n esce particolarmente indaginoso in corrispondenza della volta diaframmatica, date le tenaci aderenze, c d ifficile per la vicinanza di formazioni vasali imponanti . Asportata la massa, si procede all'emostasi del letto sanguinante con punti in catgut. Le trazioni sul pericardio sono state bene sopportare dal malato. Chiusura deiJa parete, lasciando in cav it~l un piccolo drenaggio rubulare, che viene collegato con apparecchio ati aspirazione continua ridotta. Il decorso post - operatorio è favorevole, sostenuto da terapia :Jntibiotica e flu idoterapia, ossigenorerapia e g innastica respiratoria, e da aspirazione continua endotoracica. Un versamento endopleurico, molto modesto, viene rapidamente riassorbito. l successivi controlli rad iologici mostrano la buona riespansione polmonare: solo il seno costofren ico sinistro non rimaf!e del tutto libero.

Fig. 3· • Il pezzo operatorio.

li malaro, in o ttime condizioni generali, controllato nell'ematosi, nell'apparato respiratorio, nelle funzioni emuntorie, vnc nc dimesso guarito il 27 d icembre 1956. La neofo.rmazionc è di forma ovalare di cm II per 5, di consistenza solida omogenea, a superficie regolare, un poco lobata. La superficie di sezione è bianco grigia~tro rosea. Lo stroma è poco vascola rizzato. Larghe bande di tessuto collageno tendono a suddi videre il rumore in lohuli. La capsu la è fo rmata dai te~suri contig ui del pericardio e del diaframma. R epel'to istopato fogico (Istituto el i anatomia patologica dell'Un iversità eli Bol ogn::~ Prof. Businco - Re per to n. 20.124 del 3 marzo 1955). La sezione in esame consta di un tessuto connettivale a fasci intrecciati, conreeente corpuscoli ca lcifì ci e zone di tessuto di aspetto linfoadenoide. l fasci connettivali sono spesso omogeneizzati, con va riabilità dell'affinità tintoriale 1n qualche punto; c sono generalmente po veri di cellule e di vasi.

Si osservano gran numero di formazioni calcificbc, per lo più rotondeggi:.tmi e c:on stratificnioni concentriche; talora invece allungate e di aspetto omogeneo, contenent nell'interno qualche cellula. c ri\estite da c:ellule con nucleo più o meno ricco dt cn matina, tondeggiante, a citopla~ma basofilo. Si osservano inoltre formazioni costituite tla elementi linfocitosimili: alcune hanno configurazione triangolare; altre sono più o meno voluminose. Gli clementi linfocitost~ mili ~i diffondono \ariamentc nel connetti\O circostante, alle \'olte orientandosi in sert~ lineari cordoniformi, a rosario, oppure di~ordinatamente. Con ingrandimento maggiore, queste cellule, particolarmente tlove sono a~~iep..1tc presentano nucleo ipercromico, con fitti granuli cromatinici; mentre quelle più dira ~ date hanno nucleo rotondeggiante. e relativamente \'Oiuminoso, ricordante quello d\.'1 linfoblasti, ma compreso in un citoplasma tenuamente rosa omogeneo. l'on è infrequente il dirad:tmcnto della cromatin:t nucleare, la picnosi. ed :1nche l. frammentnzione.

Diagnosi: Tessuto tumco, con persist~nzu di lobuli piuttosto ricchi di elementi ed att~ggiamenti istiofibroblastici, con num~rose formazioni sferoidi calcaree nella pm!t con 11('/IÌt•a/e.

••• l tumori del mediastino sono lesioni relativamente rare: l'indagine radiologica d t routinc ha ruttavta dimostrato che essi ~ono più comun1 di quanto indicherebbe l'espe rienza clinica. La sede dei tumori tlel mcdiastino l! abbastanza costante per ogni gruppo: a) LUmori che abitualmente originano nel mcdiasùno anteriore; b) tumori che abitualmente originano nel media~tino posteriore; c) un gruppo misto di tumori relativamente rari, che possono essere situati 1n ogni pane de l meùiastino. Le ncoformazioni anteriori e posteriori hanno in realtà differente sintomarologia ed e\oluzione. Le neoformazioni anteriori sono prcva~colari c si espandono verso i campi palmo~ nari ed il pericardio: vi è quindi grande tolleranza sintomatologica. La sindrome mc diastinica si ha solo in caso di ncoformazioni aggressive, infiltranti le formazioni ner vose e \'ascolari. Le neoformazioni anteriori non di~locano trache3 e bronchi. Si ha solo una mo desta dislocazione e comprc~sior.e dci grossi tronchi venosi, che può produrre uu certo turgorc delle giugulari supcrfici:tli c Jelle vene superficiali dell'arto superiore. con cctasie a reticolo. L'edema del collo, da derivazione cava caYa, indica una o~truzione della ca,·a pre ~ o post azigos; ed è indice di inoperabilità. La d islocazione dei g rossi tronchi arteriosi è eccezionale nel cnso di neoformazioni del mediastino anteriore. La siotomatologi:~ essendo praticamente nulla, la ..coperta della neoforrnatione a\ Yienc casualmente, nel cor~o di accertamento a tipo ~istematico. L:t diagnosi importa l'acccnamento di: a) forma c sede della ncoform::tzionc nei suoi rapporti coi visceri mcdinstinici; b) natura Jclla neoformazionc.

li primo è problema radiologico: è ~opranutto la scopia che mostra le modifica zioni nella dinamica dei visceri indotte dalla reo(orm:tzione, e le modilìc::t7.Ìoni morfolog ichc della neoformazione prodotte Jalla dinamica dei visCCI i.

Fig. -1· - l wrpmcoli tipo Ha''·•ll.

Fig. 5· - l corpu'Coli inl!randiri.

J..'ig.

(l, - Formazione infi~lnHn.ttori :l.

Fig. 7 . · ln lìltrazinne lin focilaric< .

'el mediastino anteriore, il metodo del comrasto gassoso, f:lcile mediante l'intro duzione per via giugulare di 50 cc di 0 1 , obbieui,·a i limiti della massa. Anche la flebografia può sen·ire ad obbieuivarc una siruazione anatomica ~ospetlata. L'esame radiologico informa ancora sullo stato solido o cistico, e sulle caratteristi.:he dei bordi, proprie di una determinata neoformazione. Ma per la massima parre dci tumori mediastinici non esistono ~egni patognomontci: la diagnosi di natura non è pratic::tmente possibile prima dell'illlcrvcnto operatorio. Per· tanto il compito diagnostico prc ·operatorio si limita alla dclìnizione morfologica c topografica della massa, cd alla esclusione di situazioni anatomiche, indici di inoperabilità. Vi ì: indicazione di excrcsi di neoformazioni mediastinichc, :Jl1chc asintomatiche: la frequente metaplasia maligna, la tendenza alla flogosi cd alla compressione. Del resto, la chirurgia del mediastino è relativamente benigna, e giustifica l'intervento an che purameme esplorati,·o. La 'ia toracotomica anrcrol:llerale permette la sutura della plcura mediastinicJ c la chiusura dcll'cmitorace dircuamcnte. La via stcrnotomica, tras\'ersa o longitudi naie mediana, può essere indicata ~olo eccezionalmente per neoplasie del mediastino anterosuperiore, strette come in una gabbia nello stretto .. upcriorc del torace. Nel la patologia neoformativa del mediasti no anteriore, sono put•ti di origine: i li n fonodi, il connettivo, i resti disontogcnetici, frequenti in {1uesta sede. Pertanto, di t'ronrc ad una neoformnionc del med iastino anteriore, il: pos~ ibilitiì di d iagnosi di natura non sono praticamente molte: lin(omi, fibromi c ~arcomi, tirnomi, cisti del pcric:trdio. tcratomi, amartomi.

.. .

Purtroppo, i tumori dd umo ~ono ~tati studiati più nelle loro po~sibili relazioni con la miastenia grave che per la loro capacità di tumori di alta malignità. li termine di timoma, introdotlo da Grandhomme, indic:1 l'origine primaria della ncoplasia dal parenchima timico; m::t indica nello stesso tempo la mancanza della cono~ccnza esaua della natura degli clemen ti cellulari, dai quali la neopL-tsia è insorta. l tumori del timo ~ono rcla t i\·amente rari: Forset:, Farinacci e Blake, nel 1953. ne hanno raccolti in tutto 517 casi. Al Bcllevue Hospital nel I932, Symmers, su 17.000 auwp~ie, ritrovava solo 24 tumori del timo; ed alla Clinica L;.~hey, su )OO.ooo esami clinici (bambini compre~i), solo 6 tumori del timo. Data la disparità di opinioni riguardo l'embriogenesi del timo c l'identificazione degli clementi cellulari componenti, non è possibile valutare esattamente il numero dei tumori del timo riportati in letteratura. La confusione è ancora aumentata dal fano che il mediastino anteriore è ricco di linfonodi, che possono c'~cre colpiti da tumori morfologic:unente simili :ti timom i; c dal fatto che tumori polmonari. facilmente confondibili coi timomi, po~sono invadere la regione timica: il tumore a semi di avena è fac ilmente confuso con un tumore del timo. La cisti del timo, freque1Hcmentc ornmessa negli credoluctici. origina da residui della terz:t tasca brachiale. Krcch, Storey e Umikcr, nel 1954, ne riportano in lette· ratura ~olo 8 operate. E' una cisti rivestita da epitelio ci lindrico ciliato oppure squamoso ~tratifìcato; e Yiene facilmente confusa con teratomi di tipo epidermoide cistico, linfangiomi cistici c cisti bronchiali, formazioni tutte frequenti nella regiot"!C timica. Sono cisti situate nel collo o nel mediastino anteriore. imparent:tte con le cisti ccr' icali c brachiali; sono asintomatiche. c possono essere: a) congenite; b) infiammatorie (ed in tal caso di origine luccica); c) neopl:tstiche.

La distinzione di due tessuti embrionari di\·ersi, fusi :1 costituire il parenchima timico, è criterio differenziale per la diagnosi e soprattutto per la classificazione ck1 tumori del timo: a) tessuto linfatico, di ong111e mesenchimale (in realtà, più che di tessuto !infatico ~ i tratta di tessuto linfocitario); b) tessuto reticolare epiteliale, di origine endoùermica. Un gruppo di wmori origin:~ per la partecipazione di entrambi i tessuti, pur uon la distinzione tra iperplasia e neoplasia. I tumori che originano dal c<.nnetti\'0 di sostegno e dai vasi del rimo non si considerano, non presentando essi difk renze dai comuni rumori di origine mesenchimale. Il timocita è un linfocita; la cellula reticolo - epiteliale del rimo è epiteliale di n a tura, e pro\·iene dall'epitelio endodermico del 3" arco brachiale. E' chiamata a reticu!u m per la ~ua somiglianza con la cellula a reticolo di altri organi: nucleo pallido, piccoh nuclcoli, quantità variabile di citoplasma, membrana cellulare poco distinta; talvolta il nucleo è piccolo e fonememe colorabile; talvolta il citoplasma è schiumoso. Sono gue~re le cellule che formano i corpuscoli di llassall; ma esse non harno nulla in comunt con le vere cellule reticolo - epiteliali. Secondo alcuni AA., i l part:nchima vero è da limitarsi al solo tessuto epitelia le: il timocito non sarebbe un elemento specifico. Sarebbe la funzione spccifìca del tessuto epiteliale ad utilizzare in modo particolare elementi non diversi dai comuni linfociti : l'intensa atti\ità endocrina della parte epiteliale spiegherebbe la partecipazione inten~a e costante degli dementi linfatici nei rumori timici benigni. Analogamente, gli infi]. trati linfatici nei mmcoli dei mia~tenici sarebbero dovuti all'azione elettiva locale del l'incrcto timico, lesivo per la funzione neuromuscolare. Secondo altri AA., im·cce, i piccoli timociti non sarebbero linfociri immigrati nel la ghiandola, ma anebbero una \'era origine epiteliale. I tumori del timo hanno tenden:t.a a sporgere nel lume soltocndoreliale di piccole \'ene situate nel tessuto immediatamente vicino: il che fa pensare al modo di comportarsi del carcinoma incapsulato angioinvasivo della tiroide. Invece, una estensione gros· solana cndo\·ascolarc non è caractcri~tica dei LUmori del timo. L'ostruzione del!J ca\'a è dovuta a compressione più che ad invasione della parete. che non sembra mai a\·vcnire. li pcricardio è facilmente invaso perchè il tumore gli è adiacente, l sintomi dipendono dalla natura c dalle dimensioni della neoplasia: il dolore sembra dovuto all'im·asione dello 5trato parietalc della pleura. Raramente si hanno segni di i m asionc mediastinica. Solo nel ca~o di tumori ad alta malignità compare la sin drome mediastinica: dolore, Lo~se. di~pnea, invasione dei linfonodi cervicali, ciarosi del \'Olto c dell'arto superiore per compressione dei \'asi vcno~i del collo e del torace. Alcuni tumori del timo esercitano particolare azione endocrina, che si manifesta con la miastenia gravis. Però, l:J miastcnia non si accompagna s<.mprc con un rumore del timo: può essere associata con una semplice iperplasia della parte epiteliale. La miasrcnia non ~ nemmeno associata con un particolare tipo di tumore del timo, ma con ogni dpo d i rumore. 11 75~{, dci tumori del timo si accompagna con miastenia; ma solo il so~.. dci pazienti con miastenia presenta tumori del timo. L'interpretazione delle relazioni fra i tumori del timo c la miastcnia è per il momento confusa; ed è imprC\ cdibilc il ùecorso clinico dci pazienti che presentano miastenia c tumore del ùmo: si può avere un beneficio nel decor~o della miastenia con l'asportazione del timo neoplastico, ma anche con l'insorgenz:J di un tumore: come si può osservare la comparsa della miastcnia ùopo l'asportazione di un tumore del rimo. Si può dire che il solo autore che può es~ere fa\'ore\'olc alla chirurgia timica, nel ca~o di miastenia, è Keyne~ . il solo che può presentare una ~t:ni~tica f:l\ ore\'Oie. T suoi risultati. bene Yalutabili su

l \.

e~~endo chiara

/,/1

33 pazienti, affetti da mi:JStenia gra\ i~ ed operati per tumore del timo, ~ono. a distanza

d1 anni, i ~eguenti: 9 pazienti in ottime condizioni; Jt pazienti molto migliorati; 8 pazienti poco migliorati; 5 pazienti no n migliorati. Nulla, nell'aspetto ratliologico, può distinguere un timoma cl:l un a ltro tumore del mcdiastino anteriore. Tuttavia, un tumore del mediastino anteriore in un paziente affe tto da miasteni::. è certamente un timoma. La massima parte dei timomi sono situati nel mediastino anteriore. anteriormente alla base del cuore ed all'arco dell'aorta; ma possono scendere sino a li,ello D IV - D X, vicino al diaframma. Depositi di caloo. radiologicamente apparenti, sono abba~tanza frequenti; ma la presenza di calcio uon significa allatto che la lesione sia benigna. La diagnosi djfferenziale è abbastanza facile con un ascesso dd mediastino, con una ectasia congenita dell"artcria polmonare, con un aneurisma cardiovascolare; più dif· ficile invece con un granulomtJ maligno, un linfosarcoma, un carcinoma broncogeno indifferenziato, e specialmente con un filmore cistico del pcricardio. Elemento fondamentale per l:1 diagnosi pre - operatoria è l'indagine radiologica, che mostra un'ombra opaca, circoscritta, che occupa, in anteriore, il mcdiastino da una parte dell'ombra cardiaca; ed in laterale, il metliastino anteriore - \uperiore, sopra l'ombra cardiaca. La dominante istologica è la prc~nza costante e contemporanea delle due cellule del parenchima timico normale: il timocita c la cellula epiteliale ti mica. La proporzione ùi questi ùue elementi varia da tumore a tumore; e da un punto all'altro dello stesso tumore. E' qujndi facile che un tumore in cui le cellule piccole rotonde predominino sino alla quasi esclusione delle cellule epiteliali venga interpretaLO come linfosarcoma; e che un rumore, in,·ecc, in cui :n·venga il contrario sia interpret:.to come carcinoma o come epitelioma. Altra caratteristica istologica è la d isposizione a pa lizzntn delle cellule epiteliali auorno a spazi, vasi e trabccolc fibrose: determinando tre a~pcrti, che non sono probabilmente che tre successivi ~tadi di un medesimo processo. La formazione di cisu è dovuta ad infarto. oppure ad accumulo di liquido negli sp:tzi adenomatosi. Le cellule epiteliali che ri,·estono gli spazi ci~tki hanno funzione secrctoria, il che spiega la presenza di liquido acellulare alrinterno degli spazi. l corpuscoli di Hassall, caraw:ri~tici del parenchima timico J'ormalc, sono presenti nei tumori del timo solo nel ro"., dei casi. Apparenze di Ha~':JII immaturi po~sono cs~re date da vo rtici di cellule epitdinli. Si possono anche osservare ccii ule di Sternberg - Rccd: ~ono una variante del l::! cellula epiteliale, e non indic:tno necessariamente un morbo di H odgkin. Andrus e Foot, nel 1937, proponev:1no questa classi fi cazione dc i tumori del timo: 1" - Tipo linfocitico o linfocitoide: grosse cellu le rotondeggianti; nucle i fortem<.'ntc colorati ; corpuscoli di Hassall non costanti. 2'' - Tipo linfoblastico: cellule ~imi] i ai linfoblasti. /1 npo 1" ed il tipo 2" sono i linfosarcomi timici, di dtrit,azione mesenchimalc, con gradi variabili di differenziazione cellulare da linfocita a lmfoblaste.

Tipo reticolare: cellule tlcl n:ticolo timico endodermico. 4" - Tipo epitelio:arcinomato~o: le cellule reticolari ti miche formano cordoni radiati, percorsi da doni.

Il tipo reticolare ed il tipo epitelio carcinomatoso sono variami neoplastiche dt identico significato istogenetit·o, ma con gradi di tra1uizionc. 5° - Tipo perite l ia le: cellule fusiformi pcriteliali, disposte radialrncrne; rari corpuscoli di HassalL E' un gmppo destinato 11 comparire con la defintzione della istogenesi. fi"' - Tipo granulomatoso: rappresenta una localizzazione del morbo di Hodgk111 Stcrnberg nel timo.

7° - Tipo teratoidc: ~ una mescolanza di tutti i tipi Ji cellule, con formazion di tubuli o di cisti nella parte epiteliale.

J:t

Un:1 cbssilicazione più moderna, ma sopranutto più 'cmplice, ~ quella proposL.I Effler nel H))6: r" - tipo lin(omatoso; 2° tipo carcinomatoso. Il tipo lmfomatoscJ comprende la 'anctà lintocitica c la ,·arietà Tlodgkin:

a) varietà linfocitica: si Lro\'ano piccoli nidi di cellule di tipo epiteliale, disposti lungo i vasi: soro questi elementi che indicano che il timo è l'origine del neoplasrna; b) varietà Hodgkin: in un primo stad1o, si ha la formazione di aggregati cellulan circondati da linfociti; essi somigliano a ccmri germinali, ma sono polimorfi, con ree ~enza di cellule giganti multi nucleari, tipo Sternbcrg - Reed e di cellule con nuclc< • o\'ale; in ttn secondo stadto, si ha necrosi centrale degli aggregati cellulari, con com parsa Ji macrof:lgi. Poich~ lo stadio necrotico assomigli:1 ad un mul:amento granulo matoso. il term ine, improprio, di timoma granulom:Hoso. Il tipo linfomatoso ha l:t proprietà di formare corpuscoli di Hassall. Il tipo carcinomatoso comprende la \'Mictà linfoepiteliomarosa e la ,·arictà epite liale, ed è car:Hterizzato daii:J predominanza eli cellule epiteliali timichc: a) varietà linfoepitcliomatosa: il piccolo linfocilo rotondo è sempre prcsenl<.:. cd è misto con cellule epitdi:1li, che, per quanto numerose, possono essere piccole e non fac ilmente riconoscibili. Quando sono particolarmente numero~e. sono di~poste io nid1. in fogli; e spesso predominano lungo i Yasi; b) varietà epiteliale: presenta una grande massa sinciziale, che forma rullo il ncoplasm:J. l li m iti cellulari sono i nd i~tinti; i nuclei, rolonJi, ovalari. pa llidi. Vi ~ tendenza alla disposizione a p:1lizzata lungo vasi. l linfociri sono sc:1rsi. I corpuscoli di Hassall del tutto eccezionali. La diagnosi di benignità o di malignità non può \'enirc fatta solo ~ull 'csa me istologico, perchè tutti i tumori del timo presentano ipercromasia cellulare, pleiomorfismo. cd almeno qualc he mitosi cel lulare: co~l, l'a natomopatologo è incapace d i distinguere b cellula di un tumore benigno da quella di un tumore ma ligno. Mentre la maggior parte dci tumori che si estendono per in\'asionc metasratizzano anche a dist:lnza. i tumori del timo ~cmbrano fare eccezione a quc~ta regola: non danno metastasi embolichc. Data la loro tendenza :1 crescere infìltr:Hivamentc nel!<.: strutture adiacenti, suno da considerarsi tutti m:1ligni, in atto o potenzialmen te, anche se non hanno molt~1 tendenza ali:! mctastasi a di~tanza; cd ~ più da pensare alla loro malignità che non alle possibili loro relazioni con la miastenia gra,·is.

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OSPEDALE MILITAR E PRINCIPALE E CE:\'TRO STUDI DELLA SAN!TA' MILITARE nt R0?-.1:\ Direttore: Col. ~cd. Prof. FR.t:<cEsco j ,\DEVAtA

TUBERCOLOSI POLMONARE POST - PRIMARIA RECENTE TRATTATA CON CICLOSERINA Ten. Col. Med. Dott. Mario Zollo Ten. Mcd. Dott. Francesco Laviano

NOTA I Nel periodo d i tempo che va dal settembre 1957 al glUgno 1958. presso il reparto speciale dell'Ospedale Militare Principale e Centro Studi della Sanità Militare, abbiamo sottoposto a trattamento con cicloserina 10 pazienti affetti da forme tubercolari (JOImonari post- primarie recenti, mai trattate precedentemente con chemio- antibio<ici. Il dosaggio praticato è stato di I gr al giorno; ogni ciclo di cura ha avuto la durata di un mese, tranne in un caso di tbc. miliarica diffusa bilaterale, in cui il controllo radiografico polmonare, praticato alla. distanza di un mese dall'inizio della terapia e risultato soddisfacente, ci ha spinto a proseguire nella terapia cicloserinica per altri 30 giorni, sino alla completa guarigione clinica e racliologica. L 'azione del farmaco sulle condizioni generaJi, I:J cenestcsi, il peso corporeo. gli indici biologici è stata buona; il peso corporeo, infatti, è costantemente aumentato in tutti i pazienti tra ttati; la temperatura febbrile, più o meno elevata in tutti i pazienti. è scomparsa dopo circa due settimane di terapia; la tosse e l'espettorazione sono fortemente diminuite. Al contrario, i risultati ottenuti sulle manifestazioni obbiettive clinico- radiologiche cd il viraggio del contenuto del bacillo di Koch nell'escreato non possono dirsi soddisfacenti. Data, app unto, l'es[guità dei risultati ottenuti, invece di procedere alla descrizioue dei singoli casi clinici trattati, descrizione che risulterebbe monotona, riteniamo opportuno trarre direttamente da questo nostro studio le seguenti deduzioni: r'' - sulle caverne l'azione della cicloserina è quella di una accentuazione ddla fibrosi pericavitaria e de l cercine cavitario; in tal modo viene favorita la circoscrizione. più che la detersione e l'elisione de i processi distruttivi; 2° - su focolai essudativi b cicloserina esercita soprattutto un'azione di delimitazione e di circoscrizione;

3° - su i conglomerati miliarici il farmaco favorisce in un primo tempo il riassorbimento della componente essudativa perifocale; in seguito, si ha l' involuzione dei foco lai miliarici fino alla scomparsa dei caratteri di specificità tubercolare, come succede con la streptomicina e l'isoniazide. Da queste osservazioni si può affermare che la cicloserina non può trovare i l ~uo campo di applicazione nelle forme recenti ed acute, che rimangono ancora più proficuamente aggredibili con la classica combinazione rerapeutica: streptomicina + isoniazicle + PAS.

47 1 RIASSUNTO. G li AA. ri fe riscon o sui risultati ottenuti nel trattamemo con cicloserill a (alla dose di 1 gr al giorno per 30 giorni) di 10 pazienti affetti da. forme polmonar i tubercolari post - primarie recenti, mai trattate precedentemente con chem ioantibiotici. T ranne in un caso di miliare diffusa (in cui si è ottenuto, dopo 2 mesi eli terapia, una guarigione clinica e radiologica), i risultati ottenuti sulle manifestazion i clinico radiologiche della malattia non sono da ritenersi soddisfacenti. G li AA., pertamo, ritengono che tali fo rme cliniche della tbc. polmonare siano trartabili, con maggiore profitto, dall'associazione terapeutica: streptomicina + isoniazide+PAS.

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SCUOLA DI SAi'JITA' MILITARE

Comandante: Col. Med. ProL G umo PI\ZZ\

A NDAMEN T O

E PIDEMIOLO G I CO

DELLE MALATTIE INFETTIVE N EI COMILITER DI BOLOGNA E DI FIRENZE DURANTE I QUINQUENNI 1930 - 1934 E 1948- 1952 Ten. Col. Mcd. P rof. Giuseppe Alberghina Magg. Med. Dott. Michele Ciciani

La recente fusione dei due Comiliter di Bologna e di Firenze in un solo Comando Militare Tosco- Emiliano ha determinato anche l'unione gimisdjzionale del controllo sanita rio delle truppe dislocate nei due Territori in una sola Direzione di Sanità, quclb di Firenze. Ritenendo che l'a.ndamento epidemiologico delle malattie infettive potrà assumere nelle future statistiche unificate una diversa fisonomia nella nuova Regione Militare Tosco - Emiliana e che, peraltro, lo studio dei dati relativi ai singoli T erritori per gli anni che precedono detta fusione possa essere di una certa utilità nella previsione dell'andamento epidemiologico futuro, abbiamo creduto opportuno procedere ad un ccnfronto statistico sull'incidenza eli alcune malattie infettive riscontrate in due quinquenni statisticamente ben conlrollati: il primo che va dal 1930 al 1934 ed il secondo dal 1948 al 1952, ripromettendoci di fare gli stessi rilievi quando la statistica sarà ben definita per il quinquennio 1953- 1957· Sono state prese in esa me per la loro importanza epidemiologica nella collenivit2t militare le seguenti malattie: infezioni tifo- paratifiche, morbillo, scarlattina, parotite epidemica, difterite, meningite cerebro - spinale epidemica, brucellosi, eresipela, malaria primitiva, malaria recidiva, blenorragia, ulcera ve nerea e sifilide. I dali statistici sulla collettività militare del Comiliter di Bòlogna sono stati tratti da un lavoro di Tizzi, pubblicato sul « Giornale di Medicina M ilitare >> (1955), mentre quelli relativi al Comiliter d i Firenze sono stati direttamente elaborati sulle relazioni della Direzione di Sanità del Comiliter. Il confronto dei quozicmi di rnorbosità per mille nei due T erritori circa il comportamento dell'incidenza di ogui singola malattia, nei due quinquenni presi in esame. dà i valori riportati nelle tabelle 1 e 2. Raffrontando le medie dei due quinquenni nei due Territori, notiamo come: a) vi siano stale malattie con ind ice di morbosilà superiore all' r%o nel quinquennio 1930 - 34 e che hanno mantenuto tale caratteristica nel quinquennio 1948-52 (tabella 3 e grafico 1 ) ; b) vi siano state malattie con indice di morbosità superiore al1'1%o o molto vicino ad esso nel quinquen nio 1930-34, discese ad una mo rbosità decisamente inferiore all'1%o nel quinquennio 1948 - 52 (tabella 4 e grafico 2);

.?'

..._,.,

~ TABFI.LA ~. l.

MoRBO:.tT.\ %o

Ma la t t ie

1930

Bologna

1931

Firenze

Bologna

1932

l Firenze

llolo~tnn

l l Bologn~

1933

firen1.e

1934

firenze

Mtdia quinqutnnalt

_ !Jolo~:na l Firenze l Bologna

fircn7e

Tifo - paratifl

1,17

1,85

1,02

0, 45

1,22

1,65

0,65

O, iO

2,7';

0.30

1,48

0,99

Morbillo .

3,87

8.00

5,16

8,45

7,05

6.60

3,12

4,15

3.05

2,40

4,45

5,92

O,Ol

0,20

0,10

0,3\

0,10

0,07

0.05

0,05

0,15

0.12

0,12

l'arotite .

li.SO

21,75

20,70

14.80

11,47

12,40

3,57

5,75

6,80

6,7'>

12,81

12.29

Difterite .

0,08

O, IO

0,06

0.06

0,06

0,072

Men ing lte ,.. • 1·.

0,176

0, 1 7~

0,125

0,250

0.18

0,10

0, 11

0,25

o.os

0,05

0,02

0,05

0,12

0,05

0,06

0,10

0,62

0,60

l,oO

0,85

1,00

0,95

0.55

0,40

0,45

0,25

0,72

0,61

2,80

<',45

2,22

0,55

1,2l

1,70

1,90

0,75

1,90

0,80

2,01

0,85

Malaria rccidi\'a

5,24

4,00

~.35

5,1C

5.75

5.45

5.72

7,75

5.05

3,40

5,22

~.40

Blenorragia

12,62

H,'lO

10,85

12,55

12.98

15,25

13,39

14,21

17,42

17,10

13,46

14,67

2.80

3,68

3, 18

4, IO

3.30

5,16

3.84

!:»carlattina

Brucello~i

Fresiptla Malaria primitha

Ulcera veuertn Sifi lide

l 4,82

7,50

4,08

2,20

4.J3

1,50

2,56

l 2,62 1,90 i

1,~2

4,35

5,30

3,40

4,12

1,85

3,68

4,30

"--

T AiiE l.l.A N. 2 .

1948

1949

l:lologna

1950

1951

1952

Media 'luinquennn le

l Firenze l Bologna Firenze Bologna Firenze Bologna l Firen ze -----------,--

l Fire=- Bolog na

r·i l'enze

Bologna

T ifo - paratifi

0,97

0,26

0,16

0,54

0,81

0,37

0,68

0,36

0.20

0,29

0,56

0,36

1,40

l O,i8

1,00

8,32

1,00

7,79

0,40

1, 13

1,90

l 5,35

1,1 4

4,63

Scarlattina

0,06

0,22

0,42

0.12

O,In

0.05

o, 14

Parolite .

16,20

9.98

4, 70

5,18

1,00

8,41

4,80

6,~6

4, 70

9,88

6,30

8,00

Diflerile .

0,06

0,062

0,052

0.023

0,024

Meningitc c. s. e.

0,12

0,22

0,06

0,49

0,0'\

0,20

0,63

0.09

0,27

Brucellos i

0,06

0, 13

0,11

0,30

0,1 2

0,56

0,1 0

0,10

0,15

0 ,14

0,11

Eresipela

0,06

0,13

0,11

0,30

0,06

0, 12

' O, IO

Morbillo.

l l

Malaria pri111 itiva

Malaria recidiva

0,44

Hlenorragia

18,82

23 ,85

l 12,50

Ulce ra venerea

4,22

4, 79

1,88

Siiilide

4,40

8, 29

0,05

l ,94

0,05

16,09

13,93

16,96

12,52

0,90

1,19

2,68

1. 25

l ,2 4

l 2,41 l

0,04

·-

'-l ~

MoRaosn.\ %o

M a la l l i e

l 0,24 0,066 l 0,11

O, IO

14,89

20,97

9,59

15.75

16,23

1,1 0

1,55

1,49

1,31

1,97

l 2,24

l, 12

0,56

1.98

1,02

t.<ts

2.70

475 T .\BELJ .. \ ". (()-.; ~lORBO~ I T.~

,\ fALATTih

~ll'tRI ORE ALJ.'Io/<)0 (l GRLI'PO)

Quinquennio 1930-34

Quinquennio 1<H8-52

MI DII!

MfDIE

M a la t t i e Bologun

Firenze

Bologna

Firenze

.\lorbillo

4,45

-;,1)2

1,14

4.63

l'arotite

12,81

12,29

6,30

8,00

Blenorragia

IJ,46

11,'>7

15,75

16,23

l:lcera \'enerra

3.68

3,18

1.97

1,2-4

:>ifilide .

5. 11\

3,81

1,98

l,10

%. Blenot'r&~ia

10 16

12 10

~ - -

- ---

P i r ~nz e

- ----

Bologna

-- - -

' '

Pa r otlt e

::-------- '

' '

Morb111o

Ulce r a Venerea~

l = quinquennio 1930- 3-l

5· - ìvf.

' '

- ' - -.

Gr.ciÌn> n.

- ~··

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Il = quim1ucnnio Hql> - '5~.

3·

T.~ llt.ll \ ~ i· M.~l.i\TTib CON MORI!OS ITÀ SUPFRIORE O VICINi\ i\Lt.'l E INFERI ORE i\l.L' 1%0 NF.L

,\1alatti e

1948 -52 ( 11

%o NEL 1930- ~-~ CRU I'l'C>)

Quinquennio 1930-34

Quinquennio 1918-'>'l

MED IE

MEDI E

1Bologna

firenze

llologna

firente

Infezioni tifo-paratHi

1,48

G,99

0,56

I),Jb

Malaria primitiva

2,01

0.85

Malaria r~cidi\·a .

5,22

O. IO

Hal aria

Re cidi• ~

Piren~e

Bologna

Halari• Pri mit i va

l, l

---

- ~---:: :-:::- -

G r.11icn n. 2. l - qu•nquc:nnin 1~30 · 34

c) vi siano ~late ma lattie già con morbosità inferiore :~ ll'I%o nel guint]Uennio 1930-34 e che hanno m:Jn tcnu to tale c:mlttcristica nel q ui nq ue nnio 1948-52 (tabella 5 c g rnfìco 3). Dal suddetto confronto Matt~uco appare evidente come d quadro epidemiologico nei due Comiliter non presenti grandi differenze so~tanziali e che vi sia un ceno parallelismo nel comportamento dell'incidenza dei diversi gruppi di malattie. Perciò potremmo dire che in entrambi i Comiliter le malauie del T gruppo /ta bella 3) con in d ice ~u peri ore ali' 1 %o. ha n no mantenuto un carattere epidemiologico. statico. mentre alcune ( II g ruppo) (tabella 4) hanno assunto un caratte re decisamente di na mico. con spiccata diminuzione dci quozien ti d i morbosità nel tempo.

477 TABELLA N.

5·

MALATTllò CON MORBOSlT1\ INFERIORE ALL ' l %0 ( 111 GRUPJ•o)

Qu inquennio 1930-34

Quinquennio 1948-52

MEDIE

Malat ti c Bologna

fi r en ze

Bologna

Firenze

Scarlattina

0, 12

0,12

0.05

0,14

Difterite

0,072

0,023

0,024

Meningite c. s . e . .

0, 18

0,09

0,27

Brucellosi

O.Ob

O, IO

0,11

0,24

Eresi pela

0,72

o bi

0,006

0,11

Eresipola

0 ,9

O,B

o,.., 0 ,6

--..... ______

Fjrenze \

Bololfpa Bruce 11 osi

0,5 0,2

o' 1 5 O, l 0 , 05

Searlat.~ina

-,_----.--,

Dlfterite

HeninQ!t e

' ....

' '

---- ' - : Il

c. ~ .

' ' ,_

/_ ..,.,.,. _,.

I l

I I

Grafico n. 3· 1 = quinquennio 1930 - 34

Il = quinqumnio 1948 · 52.

Per altre, il carattere epidemiologico si è mantenuto al di sotto clell'r%o (TTT gruppo) (tabella 5).

ì\

Ma se tale è l'aspetto som mario del movimento epidemiologico, basato sull'atteggiamento particolare di ogni gruppo di malattie nel grande quadro assoluro delle morbosità, rispecchiando specie nelle malattie del IT gruppo (tifo, malaria) il profondo sovvertimento verificatosi in tutli i settori delle collettività militari, col miglioramento delle misure profìlattico- terapeutiche contro le infezioni suddette, ben diverso è invece il comportamento relativo delle singole malattie. Come si può vedere, infatti, dalle tabelle dianzi riportate: a) alcune malattie sono diminuite in tutti e due i Comiliter con la stessa intensità (parotite, ulcera venerea, sifilide, malaria primitiva c recidiva);

b) altre sono diminetite con intensità m:~ggwre a Firenze che non a BolognJ (tifo- paratilì, malaria recidiva); c) altre sono diminuite con intensità maggtorc a Bologna che non a Firenze (morbillo, cresipela, parotite, ulcera venerea, sifilide); d) altre sono aumentate con intensità maggiore a Firenze che non a Bologna (bruceliosi); e) altre sono aumentate con intensità m:1ggwre a Bologna che no o a Firenze (blenorragia); f) altre sono aumentate a Firenze e diminuite a Bologna (scarlattina, meningite. difterite). L'aumento e la diminuzione percentuale dei quozienti di morbosità, nelle diverse malattie prese in esame nelle due circoscrizioni, risultano dalla tabella 6. Da essa, quindi, in visione panoramica possiamo avere un quadro di studio p1L1 dettagliato dei due atteggiamenti epidemiologici nei singoli Comiliter, poichè ci permette una migliore valutazione sta tistica. Se prendiamo infatti le malattie del I gruppo (morbillo, parotitc, blenorragia, ulcera venerea, sifil ide), osserviamo che il morbillo, la parotite, l'ulcera venerea e la sifilide hanno subito una diminuzione della morbosità rispetti vamente del 74,39% , del )0,90'}," del 46,47% e del 6r,43~o a Bologna; a Firenze tàlc diminuzione è srata del 24>R4~, . del 30,84'\,, del 29,56°~ c del 29.69'l~ , cioè notevolmente inferiore per tutte e qu::tttro le malattie. La blenorragia h<J subito invece un aumen to nella percentuale del 17,01% a Ho logna e del 10,63~;, a Firenze. Per le malattie del II gruppo (tifo, paratifì, malaria primitiva, malaria recidiv:~). osserviamo che le infezioni tifo - parati fiche hanno subi to all'incirca una uguale diminuzione nelle due regioni (62,17%, a Bologna, 63,64% a Firenze), la malaria primitiva e recidiva hanno subiw una diminuzione in Bologna , rispettivamente del 100~{, <.: del 99,r5% ; a Firenze non si è verificato nessun caso. Per le malattie del III gruppo (~carlattina, difterite, meningite, brucellosi, eresipela) solo per l'eresipela si è avuta una diminuzione quasi uguale in tutti c due i Comilitcr (yo,84% a Bologna e 91,97% a Firenze). La scarlattina è diminuita del 59~{, a Bologna e aumentata del 16,66'7., a Firenze. La difterite è diminuita del 68,os?;, a Bologna e aumentata del roo% a Firenze. La meningite c.s.e. è diminuita del so'}u a Bologna e aumentata del wo%, a Firenze. La brucellosi ha subito un au mento in tutte c due le Regioni (!'83,33% a Hologn:~ ed il 140% a Firenze).

*** Facendo ora u na breve disamina delle singole malattie nelle due Region i è anzitutw ovvio considerare il fatto che, poichè l'andamento epidemiologico dell'ambito militare rispecchia più o meno fedelmente quello della popolazione civile, dobbiamo pensare che, per tutte le maJattie infettive prese in esame, un comportamento quasi uguale si sia verificato nell 'a mbiente civile. Eventuali discordanze esistenti possono essere dovute al fatto che nella popolaz ione civile alcuni casi di malattie comuni, per vari motivi, non sono denunziati, ment re ciò non può verificarsi nella collettività m ilitare, dove il controllo è più rigoroso. Ci ri promettiamo pertanto, in un successivo lavoro statistico, di cffeuuare tale confronto in modo da mettere in rilievo l'andamento della morbosità nelle due grandi collettività ( militare e civile) e trarre le relative conseguenze.

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B oLOG'·' E 01 FtRE:-IZJ:.

BOLOGNA

M o l o l l i t'

l'- l l

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Tifo - l'~ratifi

1, 18

0,56

Morbillo

l , l)

1, 14

Scarlattina .

o.u

Parotile Cll idcmica

l' l H f :-1 l. E

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0,11

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0.9~

0.16

3.31

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5,92

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0,05

0.07

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0,11

12,81

6 ,30

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50,90

J2,!Q

Difterite

o,on

0,023

0,0411

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M emn~itc c. s. c.

0,18

0,09

Bruccllo•i

0,0()

0 , 11

0,05

Erc,ir>cla

0.7!0

0 ,006

o\l alaria primiiÌ\a

0,8'>

---

+ l

Malaria rcci.Ji, n

:1 ,40

BlenorrAgia

13,·11l

Ulcera vene• en

3,118

Si fil id~

S,lh

l l

0,10

15,75

J,29

1,97

1,98

l l

21,84

3,79

'30,81

100,00

16,6()

O,OH

50,00

0,27

O:l7

83,13

0, 10

0,24

0,14

110,00

0 ,6)4

90,84

O,òl

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0 ,'>1

91 ,117

o.s;

100.00

1,J()

99.15

17,01

l 1,67

16,23

1,56

l ,71

46, 17

2,24

3, 18

Ili ,43

!,70

3.18

3,84

l -

10,6J

0,94

I ,H

29,56 29,1>9

'-l \0

Ci limitiamo. per ora, a considerare bre\emente le singole malattie ricordate 1e1 \'ari gruppi. Le infez ioni tifo · paratìfichc nel quinquennio 1930 • 34 c 1948 · 52 hanno presen tato un quozie nte di morbosità rispettivamente di 1,48% 0 • o,56%o a Bologna c clt 0,99%0 - 0,36%o 3 Firenze, diminucnJo qu indi del 62,17''., a Bologna e del 63.6.1''· a f-irenze. Tale diminuzione dell'incidenza di morbosità in que,to gruppo di malauie è d<~ riportarsi alle migliorate condizioni d i 'ita ed alle migliori condizioni igieniche ge ncrali; queste, associate alle vaccinazioni profìlaniche obbligatorie che, nel Comiliter della Toscana, sono state fatte adoperando il vaccino retravalente precipitato con ldro;sido di alluminio, hanno chiaramente dimostrato quale influenza tu tti questi fatlort po~sano avere sulla morbosità. A tali fattori devono aggiungersi anc he i miglioramenti delle misure terapeutitht' in caso di malattia, che, stroncando l'infezione sul nascere, evirano la diffusione de1 germi c diminuiscono il numero dei cosidùetti portatori, i qu:~li, fino a non molto tempo fa, erano delle vere riserve di germi, diffusi pian piano nelle più s,·ariate forme t' località. La morbosità delle malattie esantematiche prese in esame ~ passata d;~l 4,45%0 all' r%o a Bolog na c dal 5,92%0 al 4·4S%o a Firenze per il morbillo, con una pcrccn tualc rispettiva del 74·39%o a Bologna c Jcl 24,84%0 a Firenze, men tre la scarlattina è passata dallo o, 12o/t>0 allo o.os%o a Bologna (diminuzione del 59".,) c dallo o.l2o/t~t 1 allo o,14%o a Firen:~.c (aumento del 16,66'', ). Anche la parotite cpidctmca, ~empre abba~tanza frequente tra i militari, è pa~~:na dal 12,8r%o al 6,3o%o a Bologna (diminuzione del so.90".,) e dal 12,29%0 al1'8,so%o a Firenze (diminuzione del 30,84~{,). La difterite e la meningite c.s.e., pur presentando degli ind ici di morbosità molto hassi nelle due Regioni, sono passate a Bologna dallo o,o72%o allo o,023%o per la difterite (diminuzione del 68.05°.,) e dallo o, t8%o allo o.09%o per la meningite (dimmuzione del so".,), mentre a Firenze ,i è passati dallo o%o allo o,o24%o per la difterite (aumento 100".,) e dallo o%o allo 0,27%0 per la meningite (aumento 100~ ,). Avendo notoriamente tali malattie una bassa incidenza nelle colletti\'ità militari. è da considerarsi senza g rande preoccupazione l'aumen to di essa nella Regione Tosc:lna. Significativo è l'aumento della brucellosi, per quanto in m isura divers:J nelle due Regioni, per cui si è pass:Jti dallo o,o6%o allo o,n%o :1 Bologna (aumento dcll'8~.33n;,) c dallo o, ro%o allo 0,24%0 a Firenze (aumento 140",). E' noto, infatti, che anche nella popolazione ci,·ile questa malattia è: in aumento. Diminuita note,•olmcnte è, imece, l'eresipela: dallo o,j2o%o allo o,o66%o a Bo logPa (diminuzione del <)0,84 '.,)c dallo o,6 1%o allo o. 11%o a Firenze (diminu7.ione del <) l ,<)1}0 ), mentre la malaria primitiva c recidiva sono da considerarsi complct::11nente eliminate a Firenze, perchè non si è regisrraLO nessun caso delle d ue forme, ma a Bologna si è passati dallo o,8s%o allo o%o (diminuz ione del 1oo'}o) e, per la rtcidiva, dal 5,4o%o al H>%o (diminuzione del 99,rs"..). t-. fenzione particolare merita il gruppo delle malattie ,·e ne ree che mantiene in tutte e due le Regioni una morbosità notevolmente superiore :~Il' 1%o, con un comportamento differente per il gruppo dell'ulcera ,·encrea c della sifilide c quello della blenorragia. L'ulcera venerea l:, in(aui, passata dal 3,68%o all'x,97%o ~~ Bologna (diminuzione del 46,41'o) e dal 3, d:!% o ::ti 2,24%0 3 Firenze (diminuzione del 29,56~'0 ). La sifilide è pamta dal 5,t6%o all' t,98<Yoo a Bologna (d iminuzione del o1 ,4J '..) e dal 3,84%0 al 2,7o%o a Firenze (dim inuzione del 29.f>9"· ).

La blerJorragia è, invece, pas~a.La da l 13,46%o al 15,75%0 :1 Bologna (aumento del 17,01%) e dal 14,67%0 nl 16,23%0 a Firenze (numento del J0,63°,{,). Come si può agevolmente o~~ervare, per quanto le prime due malattie siano in regresso in tutte e due le zone esaminate, tuttavia l'incidenza della morbosità è ancora superiore all'I%o, cosa che ~embra in contrasto con quanto ri(criscono alcuni AA. in varie regioni d' Italia (Pcruccio, Brizio c Maderna, Nazzaro, ccc.) in cui, tra la popolazione civile, è stata riscontrata una netta diminuzione della blenorragia e della sifilide con la quasi totale scomparsa dell'ulcera venerea. Come giustamente osserva Nizzi, però, nella collettività civile, dato il largo diffon· dersi degli antibiotici, molle forme veneree vengo no curale da medici generici o dagli ~ tess i nmmalati. Questi casi, quindi, sfuggono alla denuncia ed al conteggio, in quanto nella collettivit?t civile le malattie veneree \'engono denunciate solo in casi particolari. L a blenorragia, invece, come risulta da i dati sopra riportati, presenta un notc,·ole aume nto del quoziente di morbosità ( 17,0 1'),. a Bologna c 10,63'~, a Firenze). Ciò sembra riferirsi al fatto che, oltre ai casi nuovi, possono csi~tere casi di reinfezione nello stesso inJi,·iduo, dato che oggi l'uso degli nntibiotici ha permesso una cura radicale con qualche iniezione soltanto; ma, non si può escludere che molti casi \engano po\ti sotto la t)ualilica generica d i « blenorragia » mentre, pur presentando una analoga sintomatologia, sono sostenute da germi d i ver~i dal gonococco (veùi uretriti da pscudo- difterico. da colibacillo, ecc.) che possono dare manifc,tazioni antibiotico· resi~tenti e ripetute recidive che possono essere considerate anche come infezioni nuove primiti\ c. lndubbiame1HC questo JunH•nto ùclla blenorragia c la persis(en:w in genere di un indice abbastanza alto delle forme Yeneree, induce a pensare che il problema non sia da considerarsi ancora efficacemente risolto e pertanto ~ia sempre di anualità, specie nella collettività militare.

R1.-\\SU:-ITO. - Jn questo la\'oro gli AA. hanno esaminato il comportamento di alcune malattie infeuhc nei Comilitcr di Bologna c di rirenzt: nd quinquennio 19301934 nei confronti del quinquennio 1948 · 1952. V cngono discusse qu indi le variazion i r iscontr:11e ri~pet ro alle curve d i morbosità della collettività militare.

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lsnTUT<> CF.:-o.IRAU DI SnTI ST1CA:

ISTITUTO CIUMICO FAR~I \CFCTICO ~!ILII .\RE

Dircuore: Col. Chim. Farm. Dou.

EJTORE GoHKEDJ

DISTINZIONE SPETTROFOTOMETRICA DI ESTRATTI DI CASCARA E DI FRANGOLA ISOLATI. IN MISCUGLIO, O IN PREPARATI OFFICINALI Magg. Chim ico Farm. D ott. Enzo Maggiorelli, capo reparto analisi, studi ed esperienze

hTRODl ZIOKE.

La distinzione cascara- frangola ì: semplice nella Jroga. ma riesce alquanto di t fìcdt> negli estraui e nei preparati offìcirali. ~umcrosi J\A. hanno isolato i principi ::tltivi delle due cortecce con tecniche in genere complic::ttc [1 - 8], ed :Ùtri hanno applicato metodi cromatografici al ncono scimento l9- 12j. L'ideiHificaziorc dei principi attil'i negli estratti delle due droghe è lunga e ind:lginosa; il semplice esame crom:nogralìco su colonna non (; sufficiente, perchè il colore ~ lo spessore dei singoh anelli ottenuti da estratti o da preparati officinali variano l:.trgamentc con l'età delle cortecce usate nelle preparazioni, c sono influenzati dalla presenza di sostanze estranee; il metodo cromatografico inoltre non consente di svelare parziali sofìsticazioni di estratti di cascara con estratti di frangola. Si (; cercato c si è messo :1 punto un metodo semplice c rapido per effettuare la distinzione dei preparati ottenuti con le due droghe, che consente. entro certi limiti. di riconoscere la ~ofisticnione di estratti di cascara con estratti di frangola.

LA CASCARA SAGRADA. La droga è costituita dalla corteccia del fusto e ùei rami del Rh::tmnus Purshi:111:1 (Farm. Ramnaccae), arbusto che cresce ,ulle coste del Pacifico nell'America settentrionale.

Descrizione. Pezzi Ji corteccia di lunghezza variabile, di spessore da I a 5 mm, app iattiti o leggermente ::trrotolati. La ~uperficie superiore è bruna, bruno ros~.J~tf::l. o rosso brunastra. Talora pre~cnta licheni bianchicci. La superficie interna è ~triata longitudinalmentc, di color gi::tllo chiaro, bruno rossamo, o bruno. gial l a~tro debole. Ha sapore amaro, odore particolare; la frattura tra~versale è irregolare, non fibrosa. lstologia. Una sezione tasversale mostra al microscopio un sughero periferico c un parenchima corticale con nume rosi gruppi d i cellu le sclerose, circondati da cellule contenenti cristalli di ossalato di calcio. Altre cellule del parenchima contengono druse di ossalato di calcio. Corteccia secondaria molto spessa, solcata da raggi midollari di 1 -5 file di cellule, fornita di fibre liberiane con p::treti fortemente ispessite, circondate d::t cellule cristaUifcre. Reazioni: A) Si aggiunge mg 100 di cascara poherat:t a cc to di ::tcqua calda. s• agita di t::tnto in ranto tino a miTreddamento. si filtra, si dilui ~cc con acqu:J a cc 10, e ~ ~ aggiunge cc ro di ammoniaca al ron, : ~i ha colore ::tranci::tto [q ] .

,di"

•

lJ) La cascara ~agrada st colora tn ;d IO',,, [ 13) ·

ros~o

bruno per trattamento con ammontaca

C) Si maccr:~. mg 100 di cascar::~ polverata con cc l th alcool, si aggiunge cc to di acqua, e si fa bollire; si raffredda, si filtra, e si agita il filtrato con cc 10 di etere etilico; l'etere ~i colora in giallo verdastro. Si agita cc ~ di soluzione eterea con cc 3 di ammoniaca al 10°,. . si separa b ~oluzionc ammoni:~cale, e si diluisce con cc 20 di acqua; si ha C\ 1drnte colorazione ros:1 - aranciato [ 13 . Questa reazione, lte,·emente modificata, era riportata nella Farmacopea ingleM: del 1<,)48 141 come reaziom: atta a di~ti nguerc la corteccia di cascara da quella th fra ngol n. Poichè invece la reazione Ì; data anche dalla frangola, la Farmacopea inglese del HJ53 l 15 ) che la riporta ancora, modificata nel senso che la prima estrazione viene fatta con cc 5 di :~cido ~olforico diluito, bollendo almeno dut: minuti, e l:1 ~econcb con benzolo, non fa più riferimento a clifTerenziazione dalla corteccia di frangola.

Saggi. L1 corteccia eli cascara de'c dare non meno del 24° .. di estratto; alla calcinazione non deve l;t~ciare più ciel 6". di ceneri. Sofi>"tù·azioni. \'iene sofisticata prinopalmente con la t.:orteccia di frangola, dalla ttualc si distingue morfologicamente c per la frattura pi(t fibrosa. E' Ja notare che il prezzo della cascara Ì; di circa L. 8oo al kg, mentre la frangola costa circa L. 200 nJ kg. Principi ullit,i. Aloe emodina ( 1 8 diossi- 3 ossimctil antrachinone), iso - cmodina ( ) - 5 8 triossi 2 mctilantrachinone), metilidrocotoina (2 - 4 · fi trimetossi - benzofcnonc). ;~~:ido crisofanico ( 1- 8 diossi- 3 metila.ntrachinone), purshìanina (glucoside, formante cri~talli rosso bruni a P.F. = 237"). Contiene inoltre alcune resine. una delle quali, molto amara, dà colornzione rossa con idrato pota~sico. L:\

~RANGOT.A.

La drogn (; costituita tlalla coneccia del tronco e dei r:1mi de l Ramnus Frangola L. ' famiglia delle Hamnaccae). arbusto spontaneo dei nostri bo~chi. specialmente settentrionali.

Desaiz10ne. Pcz11 di corteccia di lunghezza ,·ariabile.•1nolti in ca.nnelli. La ~u perlìcie esterna Ì; bruno grigiastra, opacn: la superficie interna è di color marrone ros ~astro, senza odore, di ~apore mucilbgg•noso amarognolo. /stologia. L:1 sezione trasversa le mostra al microscopio, all'interno di un sughero .1bb:1stanza spesso c Ji colore rosso - bruno, il parcnchima della corteccia primaria con cellule contenenti druse di ossalato di c:1lcio. La corteccia secondaria. molto più spc~sa della primaria, è attraYcrsara da raggi 1mdollari di 1 - 3 filr di cellule. cd i· fornita di gruppi di fibre liberi:tne s\'ilupp:tti tan1-ienzialmentc, e circondati da cellule contenenti cristalli isolati di ossalato di calcio. ,\Pche il parenchim:t della corteccia sccond::~ria è ricco di dru~e di ossalato di calcio. Reazioni. Uguali a quelle della cascara sagrada.

Saggi. Alla calcinazione non deve lasciare più del 10' .. di ccncn. Principi attivi. Ciuco- frangulin:t, frangulina, frangola - cmodina, acido crisof:tnico, ed altri deri,·ati antrachinonici.

p~udoemodina,

P<\RTl SPERIMENTALE.

elle nostre ricerche si sono ::~doperate cortecce aventi le caratteristiche ~opr<l dcscritte, c da queste si sono ottenuti gli estratti molli c fluidi. semplici e denrnaritzati. Di ciascuna droga 'i sono esaminati sl'p:tratamente cinque campioni pro,·enienti da

ditte divene, e di ciascun campione SI ~ono preparati gli estratti singoli di cinque pezzi di corteccia aventi etil cd a~petto diver~i.

Esame cromatografico. In un primo tempo si era pcrsato di potere efTcttuarc La distinzione applicando la cromatografia. A questo scopo gli estratti di cascara c di frangola sono stati trattati secondo Bacco !r21. I cromatogrammi ottenuti variavano per intensità e spessore degli anelli a seconda dell'età e del contenuto in estratto delle cortecce; in alcuni casi manca\'3 il primo anello giallo, o era molto ridotto. Preparati di cascara (o,25) e fenoftaleina (o,o5) oppure di calamo aromatico (0,02) e &angola (o,o2) insieme a magnesio idrocarbonato (0,40), bismuto nitrato bastco (0,30) c sodio bicarbonato (o,2o), danno cromatograrnmi completamente diversi. Le colornioni ottenute sono le seguemi:

Cascara anello giallo rosso "iolacco

Frangola m m 0-2 )\ 2-4 6 '4 "

Cascara e fc1Jolftalcina anello giallo arancio rosso violaceo

rnm

anello da giallo a ro.,so rosso . 'iolaceo .

mm \l )l

()·[

2-6 4-8

Frangola e calamo 5 6-8

anello :~ranciato ,·iolacco .

mm 7 3

l -

6- 14

L 'anello giallo dci preparati di cascara c fenoftaleina, estratto con alcool dà la colorazione caratteristica della renol(taleina, rossa in ambiente alcalino, incolora tn nmbiente cido. Poichè il semplice esame degli anelli colorati non consentiva di distinguere con sicurezza la cascara dall::t frangola, si pensò di estrudere i singoli anelli, e di estrarli con uguale quantità di NaOH 2N. Di questi estratti si determinarono le curve spettrofotometriche, usando come soluzione di confronto :'-JaOH 2N, anch'e~sa tr::tttata con Al,Oy Le curve riportate nella figura 1 sono curve tipo deriv::tnti dagli anelli giallo, rosso c violaceo della cascara e della frangola; il valore dei massimi dipende largamente dall'età e dal contenuto i n estratto delle singole cortecce. Anche per questa via non fu possibile una differenziazione sicura delle due droghe, c ci ~i orientò quindi verso l'esame spetrrofotometrico degli estratti, con buoni risultati.

Esame speurofotometrico degli estratti. Si trovò che le soluzioni degli estratti, in alcool di 50", nelle concentrazioni da 50 a 100 y per cc danno spettri caratteri~lici, che consentono di di~tinguere la ca~cara dalla frangola. Le curve onenute dai diversi tipi dì ca~cara c di frangola sono riportate dalle figure 2 e J· Le curve spettrofotometriche della ca5cara presentano un massimo a 270 m!J., e mostrano un andamento pianeggiante tra 250 e 270 m!J., mentre le curve della frangola presentano il massimo a 240 o a 250- 251l mtJ.• ma nessuna presenta l'and::tmcnto pianeggiante, nè il massimo a 270 m!J.. Le tavolette di cascara semplice e d ì cascara con fenoftaleina presentano la curva caratteristica della cascara, c le tavolette contenenti calamo aroma1ico e frangola danno la curva caratteristica di quest'ultima.

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L'esame speLtrofotomctrico permette di scoprire e\entuali sofìsticazioni con frangol1 sia di estrani fluidi e molli, che di preparati officinali di cascara di compom:iort semplice. Se i preparati oflìcinali contengono qualche sostanza che può interferire per il suo spenro di assorbimento fra 230 e 280 mr, e ~c ne può stabilire la concentra7ione, ~• può preparare una soluzione di confronLo contenente quelb sostanza nella dovu t,I concentrazione. c determinare la curva spettrofotometrica del preparato rispetto a ta k soluzione.

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Se la frangola usata nella sofisticazione è del tipo che dà la cur\'a n. 1 del!:~ figura ], si può S\Ciare anche il 10 ., di estratto di frangola in quello di cascara; la curva spcLtrofotometrica che si ottier.c dalla miscela ha l'andamento di quella della frangola, come si ,·ede dalla curva n. 1 della fig ura 4Sc in,·ece la fr:lllgola è del tipo che dà la curva n. 2 della figura 3, il sofì\ticante SI può s,·cJare con questo metodo solo qu:1ndo è contenuto in proporzione maggiore al so%. RtASSul'TO. Si descri,·e un mcLOdo spettrofotometrico rapido per d 1 ~1inguen: estratti di cascara cd estratti di frangola, ed altri prodotti officinali delle due droghe. e per svelare, entro certi limiti, le solìstica7ioni di preparati di cascara con frangola

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PIO XII PONTEFICE DELLA SCIENZA Tutta l'umanità è ancora sorto la dolorosa impressione della fine di S. S. Pio XII, il Pontefice che accomunò, praticandok, le p1ù alte virtù dell'uomo. Mai \ita umana fu vissuta più intl'nsamente, in un mondo in continuo travagho, e il Suo vi,·en: fu tuna un':10sia protesa \erso la realizzazione di un mondo migliore. ~lente superiore, nessun ramo dello scibile Gli risultò indifferente. E :mche nel campo medico Egli disse - e non senza profonda competenza - la Sua parola: l'ultima Sua uùienza fu per i partecipanti al X Congresso dclln Società italiana di chirurgia plastica. Il Suo ùiscorso, come tanti a Itri in occasione di convegni medici, rimarrà memorabile per profondità di concetti, conoscenza a fondo della materia, spirito altamente cristiano circa i limiti imposti all'azione del chirurgo sulla persona umana. E noi medici militari non dimenticheremo mai la Sua parola alla Riunione internationale degli ufficiali medici delle ere Forze armare tenutasi :.1 Roma nell'ottobre de l '953· Fu, il Suo, più che un discorso una dotta relazione sui temi del Congr<"sso che vertevano principalmente sul diritto medico internazionale c sulle raccomand:tzioni delle Com·enzioni di Ginena in rapporto :ti trattamento del personale sanitario prigioniero di guerra. Quale parola poteva giungerci più illuminata e sentita di quella del Capo della Cristianità? Così Egli concluse il Suo dire: •• Per finire, noi vorremmo concludere richiamando la \'Ostra attenzione ~u qualche cosa di più alto. Dicevamo poco fa che la sanzione ultirna della coscienz:-a medica è Dio. Dio \; anche la vostra forza intima, la più potcnt~. quando la vostra professione richiede dei sacrifici. Operate in virtù di questa forz:l, quelb dell'amore di Gesù Cristo, il Dio fatto uomo. Ben sapete, voi stessi, quali opert· impor.enti la carit.J cristiana, spinta da questo amore, h:~ compiuto in tutti i campi per la salute dell'umanità sofferente. Questa forza e questo amore ve li auguriamo di rutto cuore».

SAN LUCA UN MEDICO MILITARE TRA l SANTI Magg. Mcd. Dott. Ignazio Melandri

In un romanzo, che mi sono divorato in poco più di una notte, lo scrittore americano F. G. Slaughter, medico ed umanisra. ha descritto la figura di San Luca com<. di~epolo di S. Paolo del quale tramandò l'apostolato i~pirato alla luce di quel ragg•o divino che lo aveva fermato sulla via di Damasco. Quello però che più ~i mette in rilie,·o nel romanzo « La strada dello Bitinia ll è un San Luca medico militare dcl1.1 legione romana in Siria :1gli ordini di Sergio Paolo nell'anno 50 sotto l'Impero di Caligola. E sotto questo profilo, mi piace pre~cnrare ai medici militari il « Di"us Luca' medicorum protector et princeps ». Per la mancanza di una seria documentazione storica, il romanzo si presenta ricco di fantasia, di quella fantasia che fa belle e piacevoli le fiabe e che rende dolce l carezzevole ogni commento. Anche la leggenda è basata ~ulla fantasia c di leggenJe ~ ripieno il patrimonio tradizionale di un popolo. " Credo che entrerò nell'Esercito come chirurgo >•. Con queste parole Luca int<:r ruppe una lunga conversazione con Probo, dopo aver terminato la quinquennale fre quenza al tempio di Esculapio. « Nell'Esercito! E perchè? » rispose meravigliato Probo. « Mi ha richic~w S ilvano. centurione romano al servizio di Teofìlo, senatore e vice governatore della Siria t•d amico del mio amico fraterno. Apollonia, brillante ufficiale della guarnigione romana in Palestina - replicò Luca - sicchè non posso tirarmi indietro >L A vrebbc potuto fare con grande vantaggio la libera professione, data la seria pn: paraziooe e la fama che si er:J già procurato; avrebbe potuto restare interno nel Tempio della scienza in Pergamo, data la simpatia che aveva suscitato f ra tutto il personale. ma decise senz'altro di abbracciare la carriera militare c di arruolarsi con la spedizione di Sergio Paolo in Paflagonia. Probo, l'amico degli :111ni belli (oggi diremmo il compagno di Università) anche se farmacista, volle seguirlo egualmente come « Circumforaneus >>, farmacista ambu lante c così, assieme, si avv ia rono di notte verso Antiochia dove e ra accampata l ~ legione rom~na. Durante il cammino si affacciarono nella mente di Luca tanti ricordi e tante idee. Si vcde,·a studente di medicina ancora davanti all'agonizzante Stefano lapidato dagli ebrei; si vedeva titubante davanti a Marianne che aveva risvegliato nel suo cuore i primi sentimenti d'amore; pensava a quanto gli era stato prcdcno: « Rea w te, o Luca. perchè sei destinato a curare gli infermi in nome di Dio!>>; pensava al brutto conct:tto che avevano i romani dei medici, specialmente se greci, ma lo rincuorava il fano che, se fossero caduti malati, sarebbero ricorsi più volentieri a lui che ad un medico romano perchè era ritenuto più abile e più sapiente; rianda,·a con la mente agli aforismi di

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Jppocrate e ripeteva a memoria il detto di Galeno: « Mortuorum corpora incidere, d isccntibus neccssarium », quasi dovesse prepararsi aJ un esame di stato o ad un concorso ... Raggiunta J\ntiochia, Luca e Probo si presentarono all'accampamento di Sergio Paolo, che soffriva di gotta, e furono subito arruola.ti. Luca divenne il medico del Quartier Gene rale e Probo, data la sua preparazione umanistica, oltre che scientifica, il segretario del comandante, con l'impegno di custoJire i farmaci della spedizione. L'integrazione Jelle arti di questi due giovani professionisti fu tale che, in maniera quasi fulminea, fu preparata per Sergio Paolo una pozione di croco e papavero, tanto ben fatta che in soli tre giorni il console romano fu in condizioni di muoversi per ispezionare le sue truppe. Le truppe romane sostavano nei pressi di un fi ume, a corrente molw lenta, nel quale prendevano bagno oltre che attingere acqua per dissetare loro e le loro bestie. Non passò che poco tempo c quasi tutti i militari accusarono dissenteria e febbri a carattere paludico, sicchè Luca propose di vietare il bagno che riconosceva essere la causa diretta eJ indiretta delle due malattie. Prontamente i soldati si rimisero in forze e grande fu la fama di Luca il quale si studiava, seguendo i dettami d i Platone, di rivolgere ogni momento la sua premurosa sollecitudine tanto all'anima come al corpo, non Jovendo il medico mai separare. nell'esercizio della propria arte, questo da quella. Con l'approssimarsi dell'inverno si scatenò un'altra forma morbosa, che oggi chiameremmo « asiatica )) ' sia per le caratteristiche di diffusibilità, sia per le complicanze broncopncumonichc che si presentarono quasi nella totalità degli infermi. Le truppe d i Sergio Paolo furono grandemente provate da questo male, sicchè quasi si era deciso di sospendere le operazioni. Luca però, attrezzato un ospedaletto da campo con un padiglione med ico ed uno chirurgico, si mise prontamente in condizioni di permettere qualsiasi azione di guerra. E quivi lavorava giorno c notte nella cura degli infermi e nella sutura delle ferite, rimovendo punte di !ance ed usando la sua ormai abituale pozione di papavero che riusciYa ad a11estetizzare il paziente durante le manovre operatorie. fra i feriti venne trasportato all'ospedaletlO da campo Apollonio, che era stato vittima di un'imboscata c che aveYa un f ramme nto di frecce conficcato nel petto e premente sui vasi della spalla. A questo punto vediamo Luca che attende personalmente alla preparazione della sua sala operatoria disponendo in bell'ordine su di un tavolo: gli scalpra , taglientissimi coltelli del migliore acciaio di Damasco, una serie di robuste pinze per estrarre le schegge di freccia, gli specilla per ispezionare le ferite, gli unci per scostare i muscoli, le .spatulae per farsi strada ed un divaricatore a <C V)) per tenere aperti i margini delle ferite. Jn disparte i rhissagra, pinze sagomate, il trapano con meningophilax ed alcuni ampr.ttanti; il rutto scrupolosamente pulito con varie bolliture secondo i dettami di Galeno. Apollonio, mercè w1a buona dose di papave ro, era immerso in un sonno profondo; lì accanto ardeva il fuoco per eventuali cauterizzazioni. Sergio Paolo aveva voluto assistere all'intervento, Jata la persoralità eli Apollonio che, oltre ad essere di nobilissima schiatta, era uno dei migliori ufficiali del corpo d i spedizione, e si era messo da un lato per guardare e non essere di ingombro. Luca iniziò l'intervento sempre osservando la punta della lancia che si muove\·a con i movimenti del polso, dimostrando di essere appoggiata aJ un grosso vaso, forse la succlavia. Lavorando lentamente e con infinita cautela, incidendo la pelle e divaricando i muscoli, riuscì a farsi strada fino a che, presa una pinza, ottenne la rimozione della schegg ia senza alcun danno per il ferito e senza scatenare emorragia.

490 Terminato l'inrcrvento. con un bendaggio compressivo fi:.sò la pane sulla quale 1:1 ;J intervenuto c poi, sollevato lo sguardo d'intorno, si trovò da1·anti Sergio Paolo dH lo apostrofò dicendogli: " Esculapio può ben andare fiero d i te: oggi hai operato un grande miracolo ed hai salvato da sicura morte ,\pollonio! "· Come era prevedibilc Apollonia guarì per seconda imenziore (non c'erano i sult midici e gli antibiotici allora) e ben presto riprese il suo posto nelle file di Sergs, Paolo; scnonchè si ammalò di cc asiatica>> con una complicanza polmonare tanto gra\t' che si temeva di perder!o. Fu allora che Luca propose a Sergio Paolo di accompagnare Apollonia a Tar,o. perchè stimava che la permanenza nel campo non fosse compatibile con le condizioni tlcl malato. Ottenuto l'assenso, tanto Luca che Probo si misero in cammino ed accom pagnarono ,\pollonio in casa di Anania dove giunti e non essendovi altra via di scampo poichè la malattia aveva r::~ggiunto qu:~si la sua crisi, fu praticato ad Apollonia un salassa, giacchè si verificavano tutte le condizioni ideali che lppocrate aveva codificato c raccomandato prim:J di imen·enire in questo senso. Col salassa Apollonia a poco a poco si riprese, ma non ritornò più al Quartier Generale di Sergio Paolo, rima~c a T arso ... ed anche Luca rimase a Tarso. Della abilità di Luca come chirurgo c della sua sapicnz.a come medico si era dsl fusa una fama talmente grande che in ogni dove si chiedeva di lui, ed anche quando il governatore Gallione ammalò d i gotta fu richiesta l'opera di Luca che a poco a poco era diYentato il medico dei più ahi fun7.ionari romani. Alla missione sublime che ave,·a -;cclro, e che pratical'a con abnegazione sen;r limite, accoppiava l'arte dello scrivere perchè fosse tramandata ai posteri la grandez;r .1 della parola di Dio. Dante lo chiama: (( Scriba mansueLUJinis Chri~ti » perchè Luca :.tmò prcsentan:i un Cristo dolce e m:.tnsueto, samaritano misericordioso c medico ciil'ino delle anime che per bocca del Suo E1·angclista ancor oggi ripete: " Andate a predic:.tre il regno ds Dio ed a curare gli infermi "· (Luca, IX. 2).

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RAFFAELE PAOLUCCI DI VALMAGGIORE Dire di Raffaele Paolucci, che non è più, rinnova quello smarrimento che provammo alla notizia della sua fine improvvisa il mattino del 5 settembre: notizia cui ci rifiuta\·amo di credere tanto ci sembrava impossibile, irreale. Eppure la morte, che ~cmbra troppo spesso prediligere i migliori, aveva arrestato in pochi minuti quel grande cuore che tuno aveva donato, in umile dedizione, alla Patria, alla Scienza, all'Umanità.

da una xilografia d1 N. Finamor~ .

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L a vita di Raffae le Paolucci fu tutta ura battaglia combattuta nel nome degli ideali più alti e più belli. Se l'Eroe di Pola sbalordl il mondo con la sua epica impresa, la sua tenacia, nel perseguire l'affermazione in tutt'altro campo - non meno dur.> e faticoso - dell'attività ùmana, non è m,eno :Jmmircvole. Autodidatta per eccellenza, la sua ascesa nel campo della chirurgia fu rapida e luminosa. La più fulgida c meritata vittoria egli la colse a Bologna, in quell'antico c SC\'ero Ateneo, succedendo, nel 1933, nella Cattedra di clinica chirurgica al grande ::--Jigrisoli: eredità quanto mai difficile e, soprattutto, impegnativa. Non si sgomentò. Raddopp iò le sue e nergie, l::tvorò in-

6.- M.

49 2 stancabilrnente - sorretto nell'aspro camnllno dalla comprensione e dall'affetto di una Compagna ineguagliabile, che ne condivise amorevolmente le ansie e le conquiste -, vinse le iniziali diffidenze dell'ambiente, si impose per g li innegabili successi nel campo diagnostico, operativo, didattico. Le ~uc lezioni erano affollatissime, c non solo di studenti, la sua opera veniva richiesta anche fuori da lontano, il suo nome si affacciava nella costellazione dei Grandi della chirurgia. Poi venne Roma, il riconoscimento pieno, ufficiale del suo valore, della sua inconfondibile personalità. E la wa Scuola fu tra le più apprezzate e feconde: altri, con maggiore autorità, ricorderanno le innumerevoli pubblicazioni, le magistrali relazioni a Congressi nazionali e internazionali, i riconoscimenti ufficiali in Italia e all'estero, il contributo preminente che cgh porrò nel settore della chirurgia toracica di cui fu un pioniere, il magnifico Trattato di tecnica chirurgica in sei volumi. Mae~tro di scienza e di vita a quariti gli furono vicino, l'insegnamento fu per lui una religione sostanziata dalla fede e dalla volontà chè dottrina e tecnica furor·o sem pre vivificate da una calda umanità, da un cuore generoso, da un senso di squisita responsabilità c comprensione. Q uanti ricorsero a lui - ricchi o poveri, illustri o ignoti ebbero ugualmente il conforto di un'assistenza fraterna, disinteressata. Particolarmente i n Abruzzo, nella sua terra, egli profuse i tesori della sua arte e del suo cuore. E in Abruzzo ha voluto essere sepolto, ai piedi della Maiella, nel Sacrario che racchiude le spoglie uella medaglia d'oro Ba file e per il quale dettò l'epigrafe: « Figli dell'Abruzzo, morti combattendo dall'Alpi al Mare e sepolti lontano, la Maiella madre vi guarda c benedice in eterno».

Il lutto che ha colpito la Scienza è un lutto particolarmente sentito dalla Sanità militare e ancor più da quella della Marina d i cui fu ufficiale medico prima in servizio permanente quindi nella riserva raggiungendo il grado di generale. J suoi legami con i medici militari furono in ogni momemo improntati alla più simpatica affettuosa cordialità ed egli fu sempre lieto d i partecipare alle nostre manifestazio ni, di portarci il conforto della sua opera, dei suoi consigli illuminati. Chi lo ricorda nella campagna d'Etiopia quando, volontariamente, da Bologna, con una scelta équipe di suoi assistenti si trasferì in quella terra per offrire ancora una volta la sua opera alla Patria, sa con quanta passione, con quale ardore egli si prodigò nell'organizzazione dci servizi chirurgici, quanto bene egli fece anche fra la popolazione indigena : vero cc chirurgo missionario>> come amava definirsi, ambasciatore nobilissimo della generosa anima latina. Sulla sua tomba il motto dannunziano cc Io ho quel che ho donato >> suonerebbe l'apoteosi di una vita tutta spesa nell'amore all' Italia, alla Scienza, all'Umanità.

A. CAMPANA

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Clzirurgla. L ucAs B. G. B.: Hypothcnma in surgcry: thc prese nt posi t io n, in cl udin g its influcncc in the modern treatm~zt of cardine atust. (L'ìpotermia in chirurgia: la situazione attuale, inclusa la sua influenza sul moderno tr:ntamento dell'arresto cardiaco). - Britìsh Medicai Bullctin, 1958, l ' 4~48. L'A., anestesista presso i maggiori ospedali londinesi, riassume le attuali acquisizioni in tema di ibernazione artificiale, risalendo sinteticamente alle premesse. fisiopatologiche che ne condizionarono l'introduzione in terapia, e discutendone con convincente dialettica i molteplici aspetti controversi. Delineate brevemente le principali indicazioni chirurgiche (persistenza del foro di Botallo, stenosì polmonare ed aortica, tumori endocranici, ricostruzione della carotide, aneurismi dell'aorta, shock da emorragia post-parturn, ecc.) e mediche (p.a.a., ecc.), l'A. passa ad esaminare la tecnica di perfrigerazione, mettendo in rilievo pregi, svantaggi ed indicazioni specifiche del metodo dì superficie (perfrigerazione centripeta da!Ja superficie cutanea verso l'interno dell'organismo a mezzo di coperte refrigerate, borse d i gh iaccio o per immersione in acqua ghiacciata) c di quello vascolare (perfrigerazione centrifuga dal torrente circolatorio verso la periferia dell'organ ismo, ottenìbile pompando meccanicamente il sangue da una cava all'altra attraverso un sistema di tubi refrigerati). E' riveduta, tra l'altro, anche la spinosa questione della lettura termometrica più attendibile da adottare in pratica (termometri o tcrmocoppic a livello del terzo inferiore dell'esofago c della parete posteriore del rino-faringe, quali indici della temperatura del cuore e della base dell'encefalo rispettivamente).

L'A. si soHerma, quindi, sui complessi problemi scientifici e clinici sollevati dall'impiego terapeutico dell'ibernazione artificiale, rclntivamentc alla durata ed ai limiti dcll'ipotcrmia, all'anestesia ed alle modìficazioni secondarie del ritmo cardiaC:J (bradicardia, ritardo nella conduzione dello stimolo, fibrillazione atriale e ventricolare, aritmie ventrìcolari, ecc.), di cui espone con sobria ch iarezza le tappe patogcnctiche, per concludere con un dettagliato e polemico paragrafo dedicato al trattamento d'urgenza dell'arresto cardiaco c della fibrillazione vcntricolare (massaggio cardiaco per via toracica od addomìnale, respirazione artificiale, defibrillazione elettrica, analettici, ecc.).

M. C IRONE

Farmacologia.

G. : EspetÙtJZe cliniche con utt nuovo farmaco ipotensivo: la mecamylamina. - Sett. Mcd., II, 246, 1958.

ZANE1TIN

Dopo una rapida rassegna dei vari farmaci entrati in terapia in questi ultimi anni, l'A. sì sofferma ad esaminare il cloridrato di mecamylamina (Mevasìoe Farrnitalia) nelle forme ipertcnsive. La Mevasinc è un ganglìoplegico usato per via orale, la cui durata di azione si è rilevata ro-20 volte superiore a quella prodotta dall'esametonio e 3-4 volte superiore a quella prodotta dal pentolinìo. La sua azione sì esplicherebbe sui gang!; e sul sistema nervoso centrale. L'A. riporta 10 casi di ìpertesi maligni ed ìpertcsi essenziali di 3" e 4" grado, secondo la classificazione di Gìlchrìst, o del 3° gruppo della classificazione dì Smithwick. Il grado di ipertensione era in tutti elevato; 8 pazienti avevano superato i 50 anni; 5 avevano gi ~t subito episodi dì emiparesi o emi-

494 plegia; 8 erano già stati sottoposti a trattamento ipotensivo senza alcun risultato. La dose che si è dimostrata più efficace è stata di 20 mmg. pro die da somministrarsi in 2 volte ogni 12 ore, preferibilmente durante i pasti. Non è stata notata alcuna alterazione della psiche. L'unico inconveniente rilevato è la stipsi. Viene sottolineato che, nei casi più gravi, la improvvisa sospensione del farmaco comporta un ritorno simultaneo ai valori originari della pressione. In 8 casi i valori pressori sono stati riportati quasi alla norma. L 'A. consiglia una seria val utazione della funzionalità renale, della circolazione coronarica e dell'eventuale presenza di ipertrofia proslatica, prima dell'inizio della cura, per le eventuali controindicazioni del farmaco. Conclude che, data la estrema maneggiabilità del farmaco ed i buoni risultati ottenuti, il cloridrato di mecamylarniP.a rappresenta un indubbio progresso nella terapia delle forme più gravi di ipertensione arteriosa essenziale e della ipertensione maligna.

Cl USA W., M uLARCIA A.: Attività antibatterica di alcuni derivati dell'acido nicotinico ed isonicotinico. - Il Farmaco, Ed. Scient., XII l. Gli AA. pongono le premesse del loro studio nella constatazione che alcuni derivati della piridina e della dietilamide dell'acido nicotinico presentano una intensa azione battericida. Le prove, eseguite su derivati della piridina, sostituita in posizione 3-4, e con catene contenenti da 1 a 18 atomi di carbonio all'azoto piridinico, sono state condotte i11 parallelo con alcuni derivati alchilati della piridina ad attività nota. I risultati ottenuti hanno messo in evidenza che l'attività dei composti non è influenzata, per lo meno in maniera sensibile, dalla diversità degli anioni con cui sono salificati tali composti.

L'attività antibatterica, inoltre, manca quando la catena alchilica contiene meno di u atomi di carbonio ed aumenta progressivamente con l'allungamento della catena, fino a raggiungere un massimo per catene a 14-16 atomi di carbonio, per poi diminuire leggermente. La serie dei derivati nicotinici presenta la stessa attività di quella dei derivati isonicotinici; il tipo di sostiiUente non ha una notevole influenza sull'attività.

T. PALLONI

E.: D~t~rminazione di inositolo, metionina e colir1a uelle tavolette epatoprotettive l.C.F.M. - Boli. Chim. Farm., 97, x, 28.

MACGIORELLI

L'A. descrive i mecodi di determina7.ione dell'inositolo, metionina e colina nelle tavolette epatoprotettive, preparate nell' Istituto Chimico Farmaceutico Militare. Parlato a lungo delle caratteristiche fisi· co-chimiche dei singoli componenti, delle relative reazioni di riconoscimento e dei metodi chimici, biologici c microbiologici di dosaggio, l'A. introduce il lavoro sperimentale di notevole interesse per il controllo della produzione. L'A. ha usato per l'inositolo un metodo di separazione e acetilazionc con acido acetico glaciale; per la metionina il metodo iodometrico riportato dal National Formulary; per la colina infine, un metodo spettrofotomctrico modificante il metodo gravimetrico del reineckato. L'A. conclude con risultati soddisfacenti, dato che le variazioni dei valori ottenuti rientrano nel campo dell'errore sperimentale. A. RAGIONIERI

Medicina. A.: La terapia attuale nell'in/e· T erapia antib. e chemiot., 7, luglio 1958.

TERZANI

zione tifoidea. -

L'A., dopo aver accennato brevemente ai fa rmaci usati contro l'infezione tifoidea

495 nell'era prc antibiotica (antitermici chimici, idroterapia alla Brand, urotropina, jodio bismutato di chinino, ccc.), descrive un suo schema terapeutico con CAF. Questo consiste nell'uso del cloramfenicolo a dosi singole di 0,25 gr ogni 3 h (totale gr 2 pro clic) per circa ro giorni , passando poi a 0,25 gr ogni 4 h (totale gr r,5 pro die) per 4-5 giorni ed infine a r gr al giorno per altri 4-5 giorni (totale CAF gr 3<>-J2, 50). L'efficacia di questo schema viene sottolineata dall'A., ricordando che lo sfebbramento avviene di solito in giornata e, soprattutto, che le recidive sono state pra ticamente eccezionali di fronte alle percentuali di ricadute citate da altri AA. (nel passato 14 17'}o). Nelle forme particolarmente gravi (ipertossiche ad esito letale con la sola antibioticoterapia) è stato associato al CAF l'uso del cortisone (3oo mgr per 3-6 dì). Tale associazione ha provocato « cambiamenti drammatici >> del grave stato generale. Altre note fondamenta!i sono suggerite dall'A. a proposito della terapia generale d t questi malati: larghe dosi di vitamina C e di corteccia surrenale. In certi casi l'A. consiglia anche infusioni di plasma (diarrea, collasso) o di sangue (emorragie) ed ipodermoclisi di NaCI o di glucosio (forme ipertossiche). Quanto al nitrofurano e al fenilbutazone, introdotti recentemente nella terapia della tifoide, l'A. ricorda l'alta percentuale di ricadute (anche il 19%), che l'u so del primo può comportare e l'azione dannosa su! sangue a proposito del secondo.

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F. LÀszt.ò

3 da epatopatia cronica, trattati con 3 gr di orotato di K. (Dioron Lcpetit) pro die sudd iviso ai tre pasti giornalieri per un periodo di 30-6o giorni. Il farmaco è stato sempre ben tollerato. Fra i cirrotici si registrarono due insuccessi; negli altri 6 casi si ebbe un netto miglioramento dei sintomi soggettivi c dcll'ittero, degli edemi c dell'ascite, mentre rimasero quasi immutati gli altri reperti obiettivi. Ancora più rapido fu il miglioramenro negli altri 3 casi di epatite cronica, in cui l'itrero scompar"e totalmente e l'epatomegalia si ridusse. Prima e dopo la cura furono praticati \'ari esami di laboratorio: emometria, pro,.e da carico di galanosio e di urea, prove di sicro-labilit3, protrombinemia, proteinemia totale cd elettroforesi, bilirubinemia e colesterolemia totale ed esterificata. Di questi, solo il comportamento della bilirubinemia, colesterinemia e protrombinemia diede risultati soddisfacenti. Gli AA., pur riconoscendo esigua la loro casistica e trop po breve il periodo di osservazione, richiamano l'attenzione sul netto miglioramento delle condizioni soggetti\'e dei pazienti. Ritengono inolt~e che il farmaco, innestandosi nel metabolismo cellulare, influisca positi\':.tmente sulla produzione di enzimi e di succhi digestivi. Ciò permette un aumento dell'appetito e dell'efficienza digestiva dei pazienti, fano non del turto trascurabile in soggetti quasi sempre anoressici e dispeptici. Se si considera poi l'aumento precoce della diuresi e la regressionc dell'ittero, dell'ascite, e degli edemi. il farmaco rappresenta un progresso sia pure nel campo terapeutico sintomatico.

F. TACCOCNA

F., SONETTI G.: Prime esperi~1ze sul trattamento delle epatopatie croniche con orotato di potassio. - Rif. Mcd., 24. 666, 19)8.

DoTTI

Gli AA., dopo aver ricordato i primi studi sull'orotato di potassio nelle alterazioni epatiche sperimentali dei ratti e in patologia umana, presentano una casistica di I I soggetti, di cui 8 affetti da cirrosi e

Medicina legale. P. A.: Le nevrosi post- traumatiche in pcnsionistica Jrrivilegiata di pace e di guerra.- Min. Mcd., 49• 2905, 1958.

AsTORE

L'A. tratta il vasto e complicato problema delle nevrosi post-traumatiche ponando un prezioso contributo alla soluzione

dei molteplici quesiti che ad esso si collegano nel campo della pensionìstica privilegiata di pace e dì guerra. Ribadita la fonda mentale distinzione delle nevrosi post-traumatiche in (orme pure ed in forme compl icate da << sinistrosi >> (nevrosi da pensione, da esonero, di guerra), egli mette subito in rilievo come, alla quasi unanime opinione dei neurologi e dei medici-legali - per altro avallata dall'attuale prevalcnle orientamento in proposito della giurisprudenza italiana e straniera, di doversi cioè scnz'altro riconoscere il nesso di causal ità nelle forme fisìogene pure - non corrisponda un 'analoga uniform ità dì vedute per le nevrosi nelle quali si sovrappongono le nole della sinìstrosì. E' per queste ultime, perciò, che la soluzione del proble ma sì presenta più ardua i,, sede medico-legale e giudiziaria. Le nevrosi traumatiche pure, il cui cara uere patologico è fuori d iscu ~~ i one, sono espressione della \'Olont3 inconscia del soggetto e, per poterle mettere in rapporto con eventi bellici, basLerà l'accertamento di un periodo minimo di servizio in zona di operazioni per le cause psicogene lente oppure di precisi eventi di g uerra per le cause psicogene acute, essendo indubbio che in guerr J i momenti causali delle nevrosi sono portati alle più alte espressioni fino a potere ri vestire da soli il ruolo di efficienza patogenetica. Risultano palesi, in tali condizioni, gli estremi med ico-legali e g iurìdici della << dipendenza da causa di servizio >> ed il diritlo all'indennizzo. Le nevrosi da pensione o da esonero, invece, non legate al trauma, che è quasi sempre lieve od immag inario, cd alle sue sequele morbose, derivano unicamente dal desiderio di ottenere un vantaggio personnle. Basti pensare alla minima comparsa dt nevrosi post traumatiche (disastro della Metropolitana di Parigi, terremoto calabrosiculo, ecc.) ed alla loro altrettanto rara insorgenza in coloro (ufficiali, intellettuali io genere, ccc.) per i quali l'interesse alla propria dig nità ed alla integrità fisica c psichica è chiaramente preminente. Nelle nevrosi da pensione, pertanto, coslituendo esse il prodotto di una deviazio-

n1. erronea della Yolontà del soggetto, il nesso con l'infortunio è soltanto indiretto e mediato. I n quanto alla durata, poi, mentre le nevrosi fisiogene e le forme psicogene pure tendono, almeno di solito, a risolvere in un periodo di settimane o di me~i, la guarigione delle c< sinistrosi )) è lcgala al risarcimento del danno od al conseguimento dello scopo. L 'A. discute, q uindi , il problem a della indennizzabilità alla luce delle precedenti osservazioni. Egli rileva come, mancando nelle sinistrosi un nesso di causalità diretto, e trartandosi di un danno non permanente, il risarcimento, secondo i canoni della medicina legale c del d iritto, deve essere negato. L'A. propone di fare ricorso al trattamento precoce, prima che l'elemento secondario del vantaggio personale abbia fano 1n sua comparsa : non lunghi ricoveri ospedalieri, nè licenze d i convalescenza, ma rapido ri nvio del soggetto in servizio. L a psicoterapia deve inte rvenire prima che il vile ripiego, dov uto al gioco incootrollato delle attività psichiche, si faccia parte della carica residua dello shock da infortunio. In tal modo la ricducazione precoce ha l'importantissima funzione di demolire fin dall'inizio tutte le barriere che l'ansietà, l'angoscia, il desiderio dell'indennizzo tentano di elevare, e d i impegn:J re la coscienza a riconquistare i poteri personali, nella stessa maniera in cui si impegna il corpo nell'esercizio fisico. 1 eUe forme costituite, solo per esigenze pratiche, l'A. propone di inder111izzarle con l:t concessione di un assegno temporaneo ri"mandando alle categorie della tabella A pet le forme più g ravi. A conclusione del suo lavoro mette in rilievo l'opportunità di ::1ffidare un giudizio dt così grande import:lnza clinica, giuridica e morale, soltanto a medici molto esperti c coscienziosi, capaci di risolvere non soltanto i problemi somatici ma anche q uelli psichici attraverso l'esame approfondiw della personalità del soggetto. Soltanto così si potrà giungere alla repressione dt ogn i ingiustificata richiesta di immeri-

497 tato risarcimento c compiere un'opera di bonifica morale e d i gi ustizia sociale.

G. SPARA!"O

L., GosromsoFF A.: Il tratmw nell'eziopatogenesi del reumatismo primario. - Il Pol icl. (Sez. Prat.), 26, 1025,

$CHJAV EITI

1958. Gli AA., dopo aver ricordato il ruolo che il trauma gioca nell'eziopatogenesi delle malattie reumatiche a carattere degenerativo, rilevano l'importanza che tale stimolo può assumere nel determinismo del reumatismo primario. Nei riguardi di alcune artropatie a carattere degenerativo (artrosi) è ormai ammessa da tutti gli AA. l'importanza di sti· moli traumatici nel determinismo delle alteraziom anatomo-patologichc irrevcrsibili a carico delle strutture articolari, con conseguente co mpromi ~sioue fun zionale della articolazione. L'insulto traumarico può es sere unico e violento, oppure di mi nima intensità ma ripetuto, come si ha nelle forme legate a determinate attività professionali (m. di Baastr up negli sca ricatori di pono, lomboartrosi del lanciatore d i disco, ecc.). l'on va, però, dimenticata l'importan za che spetta al terreno costituzionale su cui agisce lo stimolo, come è confermato dalla diversa incidenza con cui le artropatit> professionali colpiscono solo alcun i indi vidui, in confronto all'alta frequenza dei traumi articolari. Anche nelle artrosi primarie, i traumi in genere c più precisamente i micro-traumi hanno la loro importanza nell'aggravamento loca le, come è dimostrato dalla maggiore frequenza c gravità della malattia artro· sica in articolazioni più facilmente esposte ari insulti traumatici ripetuti (ginocchio, anca, colonna lombare, ccc.). Ugualmente nei cosiddetti reumatismi neuro-distrofici ed in alcune artropatie neurogene, l'importanza dei traumatismi è indiscussa tanto che, talora, il fattore traumatico ricorre quale unica condizione etiologica aucndibile.

Nell'artropatia uratica il traumatismo ar. ticolare ha la sua importa nza nella localizzazione della malattia e nell'insorgenza dt attacchi acuti, come pure nell'osteoartrite tubercolare, in quella luetica c nelle osteonecrosi settiche. Più complesso è il problema nei riguardi dei reumatismi infiammatori su base iperergico-d isreattiva. Si deve inoltre tener presente che il trauma può determinare, in qualsiasi artropatia, una ripresa evoluti,·a od un aggravamento dell'anda mento clinico. Di notevole importanza è il fatto che i piccoli traumi ripetuti , quali appunto si ritrovano in molte attività lavorative, agiscono spesso al di sotto della soglia della sensibilità propriocettiva e, quindi, non d:mno luogo a manife~tazioni immediate di sofferenza meccanit·a dell'articolazione. 11 tempo intercorrente tra l'episodio traumatico e l'insorgenza della malattia è molto vari::abile; è breve per la febbre reumatica, più lungo per l'artrite reumatoide; nella prima, inoltre, la diffusione pluriarticolare è più rapida anche se l'articolazione colpita dal trauma rimane sempre più gravemente interessata; ne li ::a seconda, invece, IJ diffusione sistematica avviene dopo eire 1 20..30 giorni. •ei riguardi delle varie dottrine patogeneùche, secondo alcuni, il trauma agirebbe soltanto determinando una diminuzione delle resi~tenze locali; secondo altri, il trauma concorre nell'etiopatogenesi del reumatismo primario infiammatorio agendo su un terre no g ià preparato a tale evoluzione morbosa a causa di una particolare attitud ine disrcattiva. Gli AA. prospettano l'ipotesi che il trauma agisca quale fattore spe· c ifico scatenante nei confronti di strutture mcsench imali sensibil izzate. Recentemente sembra dimostrata l'importanza del concorso traumatico nel determinismo e nelle ricorrenze dell'endocardite reumatica. Riguardo a lle ripercussioni medico-legali del problema, gli AA. rilevano che la causalità traumatica risulta sufficientemente valutabile per le artropatie a carattere dege nerativo, ment re diventa più d ifficile nel-

le reumopatie infiammatorie, la cui parogenesi è intimamente legata ad una particolare condizione di disreattività.

P. A. AsTORE

Radiologia.

tri elementi più o meno indicativi, quali soltanto può fornire un esame radiologico c stratigrafico, eseguito in modo completo e corretto, potrà ugualmente fornire, se non proprio la diagnosi di certezza, un orientamento tuttavia sufficiente per la soluzione di quesiti di così vasto interesse, specie dal punto di vista prognostico c terapeutico.

L., SECor-a>o G.: l tubercolomì. Criteri diagnostici differenziali radiologici. -Min. Med., 49, 243 1, 1958.

OLIVA

Gli AA., sulla scorta della loro personale esperienza ed attraverso l'attenta disamina della letteratura italiana e straniera sull'argomento, trattano della diagnostica differenziale radiologica dci tubercolomi, portando un notevole contributo alla soluzione di un problema divenuto di g rande attualità. Premesso che il rubercoloma non va considerato, dal punto di vista pawgenctico e clinico, entità nosologica a sè, ma soltanto espressione radiologica di un focolaio poimenare di natura tubercolare, più o meno rotondeggiante c caratterizzato da conwrni netti, essi cercano di identificare i caratteri radiologici che permettano di differenziare tale manifestazione dalle numerose altre forme morbose che presentano q uadr i similari, segnatamente dalle neoplasie polmonari. L'indagine stratigrafica, condotta secondo le varie proiezioni, viene riconosciuta mezzo di fondamentale importanza ed utilità che, attraverso lo studio minuzioso, sottile cd approfondiw di tutti gli clementi in discussione, permette spesso di rilevare i segni pro pri della forma morbosa o, al contrario, dei segni che consentono di esclu-

derhr. Ai fini del la diagnosi, gli AA. attribuiscono particolare valore al rilievo di una opacità rotondeggiante strutturata a stratificazionc concentrica, cd alla presenza di calcificazioni a nuclei centrali o strati concentrici, cc a bersaglio », che possono essere considerati patognomonici del tubcrcoloma. In assenza di tali segni radiologici, un esame critico e comparato di numero~i al-

G. SPARA NO

JuTRAS

A., LoNCTJN M., LEvEsQuE H. P.:

LA chol~stérolose ~t ses manif~stations radiologiques. - Annales dc Rad., III -

IV, 1958. La colcsterolosi, ben conosciuta dai patologi, interessa anche i radiologi, essendo possibile diagnosticarla con la colecistografia. Le prolifcrnioni colesterolosiche si prescmano, a seconda del loro sviluppo, come micronodulo isolato, come nodulo moriforme formante una verruca sessilc o peduncolata, come polipo con peduncolo filiforme. Se i micronoduli sono disseminati sulla mucosa iperemica, si ha la forma diffusa, denomina ta « vescicola fragola)) . Le verruche sessili e il polipo producono nell'immagine colecistografica lacune simili. Il polipo di colesterolo non è considerato lesione precancerosa e non si può pertanto denominare papilloma. A questo punto gli AA. richiamano l'attenzione sul1.1 necessità di ben diffcnziare i polipi della colestcrolosi dai polipi di proli fe razione benigna o maligna. I segni radiologici d iretti del polipo sono !.1 lacuna e la incisura marg inale; la lacuna, che può essere rotonda od ovalare, raramente oltrepassa i 10 millimetri di diametro. La sede abituale dei polipi più grossi è la regione del terzo medio della cole. cisti. T micronoduli producono una disseminazione di punti chiari sul rilievo mucoso ispessito e alla periferia della immagi ne colecistica una fine ed irregolare dentellatura. Molteplicità, disseminazione c di\'ersid di volume devono essere tenuti ben presenti c ricercati, pcrchè costituiscono, secondo gli AA., la trilogia più solida sul-

499 j

Il quale si basa la radiodiagnostica della colesterolosi. I segni indiretti sono rappresentati dalla contrazione rapida ed intensa, con evacuazione precoce, accelerata, totale o subtotalc della colecisti. Le vcscicole colesterolosichc sono molto dolorose e la loro asportazione produce brillanti guarigioni. I fenomeni dolorifici si spiegano con La neuromatosi superficiale che accompagna frequentemente la colestcrolosi. La colecistografia seleniva è indispensabile per raggiungere diagnosi più precise. Nel testo sono riportate 26 figure riproducenti radiogrammi, seriogrammi, sezioni istelogiche e pezzi anatomici, talune anche a più colori, figure molto interessanti e dimostrative.

risen·ato al trasporto degli addominali, dei toracici, dei craniolesi c dei fratturaci gravi. Una nuo\'a esperienza si è avuta durante lo sbarco anglo francese a Porto Said ove non solo ,·enne usato per lo sbarco dei commandos, ma anche per evacuare rapidament..: feriti che altrimenti avrebbero dovuto essere tra ttenuti in edif-izi semidiroccati, esposti al tiro dci frnnchi tiratori. Un marine, ferito, fu riportato sulla nave da sbarco appena 13 minuti dopo che l'a\'eva lasciata. L'A. conclude facendo rilevare che l'alto costo d'acquisto e d'esercizio è però compensato dalla \'elocità e dal numero dci \·iaggi compiuti. Un « Whirlwind ,, in dotazione nell'esercito ingle~e è infatti in grado di evacuare, a parit~ di tempo e distanza, tanti feriti quanti lo potrebbero 15-20 jeeps barellate.

E. Rosc10

S er<Vilsio sanitario militar~. Bon~tA:-.1 R.

J.: Recenti progressi nello sgom-

bero dei feriti. -

Journ. of thc Royal Army Medicai Corps, 3, 104, 1958.

L'A. si riferisce all'impiego dell'elicotter,) quale mezzo di sgombero dci feriti. I vantaggi dell'elicottero sono che, non richiedendo esso, a differenza dei comuni aerei da trasporto, l'uso di autoambulanze per il carico e scarico, oltre al tempo, si risparmiano ai feriti tuni i disagi del trasbordo; inoltre per la dolcezza del decollo e dell'atterraggio è possibile anche il trasporto di quei feriti gravi considerati finora inrrasportabili. Non può però sostituirsi ai normali aerei sulle grandi distanze, non è ancora attrezzato per il volo notturno ed il suo impiego è limitato al sorvolo di territorio protetto, essendo vulnerabile anche al fuoco delle piccole armi e dei mortai. Abbassandosi rapidamente in verticale può sfuggire all'attacco dei caccia nemici, qualora avvistati pe· tempo. L'elicottero è stato impiegato sistematicamente per la prima volta in Corea ove, dato il numero limitato, fu specificamente

RE C., GozZA:-:o A., CROZZOLI . . , 0PERTI F.: La medicina in montagna. - Ri\'ista Mensile del C.A.I., 1958, 7-8, 22•4-230· Gli AA. riportano il testo delle lezioni tenute in occasione del 2° corso nazionale istruttori del Corpo soccorso alpino, svoltosi dal '5 al 22 giugno 1958 presso il rifugio Vigevano al Col d'Olen. Il corso, che è stato frequentalO da 50 allievi (di cui 22 giudicati idonei), ha avuto carattere di addestramento teorico-pratico - con particolare riguardo al soccorso su ghiacciai c montagne di tipo occidentale - ed ha riscosso l'ambito riconoscimento del Ministero della P. I., della Scuola Militare Alpina di Aosta c della sede centrale del C.A.I. Il corso del Col d'Olen - il cc Col >> sì caro alla memoria di Angelo Mosso ed alle ricerche della Scuola fisiologica torinese - rappresenta, infatti, uno dci primi passi nella soluzione dell'assillante problema del soccorso alpino in Italia, nei suoi aspetti sia civili che militari, ai quali ultimi la S.M.A. di Aosta - sulla traccia comparati\·a delle più luminose esperienze nazionali ed estere, in specie svizzere - sta attualmente dedicando approfonditi studi

eJ esperimenti campali di squisito interesse organico-logistico. Nel presente corso di lezioni gli AA. attenendosi ad una forma espositiva e ad una terminologia scientificamente corrette, ma accessibili al livello culturale dei discenti - tratteggiano il quadro generale dei riflessi medici dell'alpinismo, didatticam ente distinti in quattro paragrafi: alimentazione in montagna, stati morbosi propri e frequenti in alta montagna (mal di montagna, assideramento, congelamento, insolaz ione), acclimatazione, traumatglog ia in montagna (shock traumatico, emorragie, ferite, traumi extra-articolari, fratture deg li arti e del cranio, lesioni della colonna cd articolari). La lucida trattazione - che è corredata da chiari schemi esplicativi cd è ispirata a finalità terapeutiche pratich e, limitatament~ al pronto soccorso in alta montagna può costitu ire un 'ottima fa lsariga per l'addestramento teorico degli a iutanti d i sanità e dei ponaferiti impiegati presso i reparti alpini, anche se discutibile appare, al lumP delle più recenti cd autorevo li acquisizioni (Campell, Gut, Ri volier, Z dnrsky, ecc.), la terapia d'urgenza a base di 11 massaggi con neve >> indicata dagli AA. in cnso di congelamento.

M. CJRONE

Urologéa. T RUss F., llAsCH J;- KuM oEs R.:

Experimentelle U ntersuchungen z ur Trypsinbehand!tmg bei Blasenerkrangungen. (Ri-

cerche sperimentali sul trattamento con la tripsina di alcune affezioni vescicali) . - Zeitschr. f. Ur., so0 , 11 18, 1957. Gli AA. espongono i risultati ottenuti in vitro ed in vivo dall'azione di una soluzione di trips ioa sulle secrezioni fibronoidi delle cistiti croniche . Una soluzione di una unità per cc. pro,·oca una lisi importante dci detriti proteici, si n dalle p rime ore. Una gran parte della tripsina si fissava tanto rapi da mente alla fibrina che non era più eliminata quando si svuotava la vcsci-

cl e continuava ad agire nonostante la sua diluizione con l'urina. La rea z ione alcalina del mezzo non mo difica affatto l'attività del la tripsina, !addove quest'ultima è notevolmente ridotta da un pH acido, senza essere, peraltro. a nnullata ad un pH uguale a s,o. La presenza di sangue o di pus nell'unn 1 non apporta una pratica modificazione all'attività protcolitica della tripsina. In quanto alle sostanze secrete dai reni, esse avevano una molto va riabile influenza sulla tripsina : l' inattività d i questa era molto ritardata dall'urotropina, dalla tri plaflavina e dal rivanolo; non era modificata dai sulfamidici, dalla novocaina, dall'acido salicilico c dal piramidonc; era ac cclcrata dall'acido citrico, dall'acido borico c dall'ittiolo. I risultati clinici ottenuti sono stati molto favorevoli.

D. SALSANO

OsÉ G.: Spiitergebnisse der Nephrektomie wegen Tuberkulose bei Chemiotherapeutischen Vor- und Nachbehandlung. Zeitschr. f. Ur., so• , 297-303, 1957. Nel t rattamento chemioterapico postoperatorio della rl-c. renale l'A. ha seguito i segtteJ1li principi: chemioterapia della durata di 12- 18 mesi e soggiorno di almeno tre mesi a media altezza sul livello del mare.. Successivamente controlli ambulatoriali a principio ogni 3·4 settimane e poi ogni 3 mesi. Se tutte le ricerche sono negative si fa riprendere il lavoro 4 ~ettimane dopo la fine d ella cura climatica, a meno che non si t ratti di lavori pesanti. Se durante i controlli ambulatori, in un anno, la urinocultura e la prova biologica rimangono negative, i pazienti smettono il trattamento med icamentoso. Per tre m esi successivi si eseg uono tre urinoculture c prove b iologiche. Se risultano negative, si avvisano i pazienti d i presentarsi ogni 6-12 mesi per controllo. lei caso una cultura od una prova biolog ica riuscissero positive o to rnassero posi· tive dopo l'interruzione della cura medicamentosa, questa sarà ripresa assieme a tut· t.: le altre provvidenze terapeutiche e sar!l

so r proseguita fino a quando 3 urinoculture e 3 prove biologiche in. 9-12 mesi non risul rcranno negative. T medicamenti specifici saranno son1ministrati in due, tre o quattro combinazioni. Ur paziente del peso di 70 kg riceve in 12 18 mesi circa 30 gr di diidrostrcptomicina, 50-75 gr di idrazidc, 12-18 gr di tiosemicarbazone, 1200 1800 gr di PAS. Il materiale clinico cui l'A si riferisce riguarda Tl ammalati. 1n base ai risultati ottenuti l'A. giunge alle seguenti conclusion i: La

cura specifica antitbc. istituita un po' prim:: della nefrectomia e per lungo tempo dopo di essa, ha notevolmente migliorata la prognosi di tali malati. Non si è avuta mortalità immed iata ; rapidissima la guarigione della ferita; solo raramente si sono avute fistole lombari. La durata della guarigione di almeno due anni dalla nefrectomia si è avuta nel 75'lo, nel 3° o guarigione dubbia, nel 22".. la malattia non era guar ita. D. SAW.ANO

PRECISAZIONI Con riferimento alla recensione del lavoro di Rossi G. D. u L'inalazione ùi o~si geno alla concentrazione del roo% ))' compilata dal dott. Cirone c pubblicat:J nel fasci· colo 4" (1958), pag. 398, il cap. mcd. Manica ci scrive: ... si legge che la pressione parziale normale di O, nell'aria alveolare sarebbe del 20,93 '<.. Ritengo opportuna. per l'esattezza scientifica, una nota correttiva alla suddetta affermazione in quanto: x. - La ten~ :one parziale di O , deve essere espressa in mm di Hg c non in valore percentuale variando la medesima in funzione dei valori barometrici; infatti con il variare della pressione atmosferica alle ùiverse altezze, pur restando costante la percentuale dell'01 nell 'aria, la tensione a~veolare dell'O, si riduce proporziona lmente. 2. • La ten~ione parziale di 0 2 negli alveoli polmonari è di norma, al li vdlo del mare e dopo la debita sottrazione del vapore acqueo endopolmonare, di 100- IO) mm di Hg, in dipendenza del valore percentuale del gas che, data la sua mescolanza con l'aria residua, è del 14 - 15°<> e non già del 20,93~1> come figura nella recensione an oggetto e che rappresenta invece il valore percenmale dell'O, nell'aria atmosferica.

Il cap. mcd. C irone risponde: In riferimento alla precisazione del sig. cap. mcd. dott. Manlio Manica d:Jtata

20 ottobre 1958, pervenutami per conoscenza in data odierna, pur riconoscendone l'indiscutibile esattezza scientifica, ritengo doveroso significare che il ,-alore « 20.93° u ))' indicato nella recensione in oggetto, si rife ri,·a nello spirito del compilatore alla normale concentrazione percentuale di O, nell'aria inspirata (e non alla pressione parziale del gas rell'aria alveolare, ovviamente esprimibile solo in mm di Hg), nell'intento di fornire al lettore l'sperto un utile elemento di comparazio11c - sia pure crudamente sintetico, come è nello stile delle recensioni - nei confronti della concentrazione al IOO"\, caldeggiata da Rossi in tema di terapia inalatoria con O, .

••• La recensione del vol. di G. Buogo «Chi mica aral itica degli alimenti , (pagg. 408, n. 4, 1958) è dovuta al cap. mcd. C. A. Vox. Chiediamo scusa al compilatore per l'involontaria omissione.

.A T T l i .~-\. f , l T .\

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SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA IL DIABORALE NELLA PSORIASI. il fa rmaco, che è un deriva to della sulfa nilurea ad azione antidiabetica, è stato impiegato da Kabelitz e Kappel in 25 sogg<.:lll affetti da psoriasi nella dose media di gr 0,5 · 1 pro die per 3- 4 seltimane. l risultati sono stati soddisfacenti: 17 casi guarirono, 8 non ebbero esito favorevole. (Dtsch . Mcd. Wschr., 83, u67, 1958). UN CASO DI IPERSENSIBILITA' ALLA PENI CILLINA GUARITO CON PHNJC/LLJNASI con una sola iniezione intramu~co l arc di 8oo.ooo unità. In un sog getto, afleno da cellulite complicata da eresipela e curata con penicillina procainica. si verificarono dermatite el>foliativa ed uremia. Unger e Nermurh, dopo aver somministrato va na mente antistaminici, ACTH c prednisone, ricorsero alla pen icillinasi che m breve tempo portò a guarigione il paziente. (j'.A.M.A., 167, 1237, 1958).

IL SODIO EM!SUCCINATO DI IDROCORT!SONH NELLA TERAPIA DEL L'ULCERA AFTOSA DELLA BOCCA. Truelovc e Morris- Owen hanno trattato 52 pazienti affetti da ulcera aftosa del cavo orale con compresse, da sciogliersi in bocca vicino alla zona ulcerata, di idrocortisone da 2,5 mg ottenendo risultati molto favorevoli. Metodo di cura: iniziare con 4 compres~e al giorno e proseguire con 1 - 4 compresse pro die a seconda dell'effetto. ( Brit. ~led. Journ., 6o3, 1958).

NELL'ENURESI INFANTILE buoni risultati hanno onenuto Vigncc e coli. impiegando un medicamento composto da un blando sedativo in aggiunta ad alcaloidi di belladonna ed a vitamine del gruppo B. In circa la metà dei casi presi in cura si è avuto cessazione del dil>turbo principale, aumento del peso e dell'appetito. (Arch. of Ped., 4, 119, 1957). I SEGNI PER UNA DIA GNOSI PRECOCE DI PERFORAZIONE DJ ANEURISMA ADDOMINALE sono stati fissati da Bcebe c coli. Secondo gli AA. essi sarebbero : 1) parete addominale inferiore e peri neo ecchimotici; 2) riflessi osteo - tendi nei degli arti inferiori scomparsi; 3) ombre radiologiche del rene e dello psoas mancauti. (Ann. Int. Mcd., 48, 834, 1958).

GLI ASSISTIBIL! DAGLI ENTI M UTUALJSTICI IN ITALIA sono 33·794·035 c cioè il 70% della popolazione. Il più importante Ente mutualistico è l'I 'A M con 20.722.000 assistibili, seguito da quello dei coltivatori diretti con 5·964·591; la più piccola cassa mutua è I'INPGI con 6.125 iscritti. (Da una relazione dei Ministri del bilancio e del tesoro del 28 marzo 1958). LA SOFRAMICINA , NUOVO ANTIBIOTICO, è stata impiegata con successo nelle infezioni cumnce da Burrows. L'A. ha curato 32 casi di impetigine, 9 di dermatite infettiva, 4 di eczema infeuaro, 2 di orticaria papulosa infettata, 2 di follicolite ed 1 di sicosi della barba con la soframicina come unguenro, 3-4 volte al giorno,

dopo aver rimosso le croste con una soluzione di cetrimide airr% . (Brit. Mcd. Journ., 16 agosto 1958).

UN CASO DI TUBERCOLOSI CUTANEA TRATTATO CON CORTISONE. Un paziente affetto da ulcerazione cutanea specifica con grossa adenopatia pre - auricolare, insensibile a qualsiasi terapia antibiotica, ha ottenuto la cicatrizzazione della lesione e scomparsa della adenopatia con la somministrazione di cortisone. (P. Sedallian e coli.: << Lyon Méd. >J, go, 797, 1958).

NELL'ACNE ROSACEA DEL VISO buoni risultati sono stati ottenuti da Aron Brunetière applicando pomata alla resorcina di Unna dopo una cura, di 30-45 giorni, per via generale con antistaminici ed antibiotici. (Presse Méd., 66, n51, 1958). NEOMICINA ED IDROCORT!SONE NELLE USTIONI. Gli unguenti di reomicina ed idrocortisone, secondo Fischer, favorirebbero la rapida guarigione delle ustioni e consentirebbero una precoce pratica degli innesti nelle ustioni molto estese. (Rochy M. Mcd. J., 55, 33, 1958). LA FUMAGILLINA NELL'AMEBIASI DA ENTAMOEBA HISTOLYTICA è stata impiegata. da Bacicalupo e coli. con risultato favorevole. Su 25 soggetti curati con fumagillina, 21 guarirono. (Prensa Medica Argentina, 2218, 1956).

IL CANCRO DEL DUODENO è una neoplasia molto rara. Basta pensare che su cinquantamila pazienti ricoverati in ospedale e 12.500 autopsie sono stati accertati soltanto 4 casi da Pirart e Smulders. La sintomatologia di questo raro tumore è poco chiara (dolori, dispepsia, anemia in principio; segni di occlusione alta in seguito; ittero alla .fine) e la. terapia, che non può essere che chirurgica, dà risultati poco incoraggianti. (Acta Gastro- Entero!. Belg., 203, 4, 1958). L' ETA' AVANZAT A DELLE MADRI INCIDE SULLE MALFORMAZIONI CONGENITE DEI FIGLI. Book e <:oli., in uno studio condotto su 1041 bambini nati da donne di età superiore ai 42 anni, hanno rilevato che le donne in età a.vanzata partoriscono anormali nella proporzione del 5, r% . In genere la percentuale degli anormali nati da donne giovani è di 1,9o% . (Practitioner, 1083, 371, 1958).

UN NUOVO 1EsT PER DETERMINARE L'AVVENUTA OVULAZIONE. Doyle sarebbe in grado di determinare esattamente i giorni infecondi del ciclo mestruale col suo test che è basato sul fatto che la secrezione uterina, quando l'ovaia. emette un uovo fecondabile, contiene zucchero. (Deut. Med. Wochen, 36, 1584, 1958).

LA PRESENZA DI UNA GHIANDOLA TIROIDE ANORMALE, nella regione linguale, sarebbe stata accertata da Kellershohn e coli., con l'iodio radioattivo, negli individui con mixedema congenito. (Com. Acad. Naz. de Med. del 24 giugno rg58). UN CASO DJ FARINGITE DA PSEUDOMONAS AERUGINOSA INSENSIBILE ALLA POLJMIX!NA E GUARITO CON NEOMICINA. Bisetti e Boccitto segnalano l'insorgenza di una fari11gite altamente febbri le in una bambina trattata con tetraciclina per meningoencefalopatia vira te, nella qualç il piocianco responsabile si dimostrò in vitro insensibile alla polimixina. L'applicazione locale di un preparato a l-ase di neomicina, suggerita dall'esito ddl'antibiogramma, ebbe effetto immediato sulla flo-

gosi con rapida e definitiva scompa.rsa del movimento febbrile. (Il Policlinico, Sez. Pratica, vol. 65, n. 38, 1938).

(

IL CLORIDRATO DI ALFA- FENIL- DIETILAMINOETIL- GLUTAN/M!DE NEL MORBO DI PARKINSON è stato sperimentato da Battegay. Il nuovo preparato si è dimostrato molto efficace nei casi di morbo di Parkinson secondari a neJJroplegie. (Schw. Med. Wschr., 88, 740, 1958).

LA GELATINA NEL TRATTAMENTO DELLA FRAGILITA' UNGUEALE. Rosemberg e coli. hanno curato per tre mesi 50 soggetti affetti da fragilità ungueale con 7 gr di gelatina pro die. In 43 casi hanno ottenuto la completa normalizza.zione delle strutture ungueali. La gelatir.a conteneva tutti gli aminoacidi essenziali, tranne il triptofano, ed il 26'7{, di g licolla. (Arch. Dermat. Syph., 330, vol. 76, 1957).

NELLE ELMINTIASI LA DIT!AZANINA si è dimostrata molto efficace. TI farmaco è stato somministrato in compresse cheratinizzate da Swartzwelder in varie elmintiasi. Nella trichinasi (200 mg tre volte al giorno) si è ottenuto il 97% di guarigioni, nell'asca ridiosi (6oo mg pro die), su 42 malati, 28 gua riti, nella strongiloidosi, su 18 casi, r6 guariti, il roo% di guarigioni ( roo mgr, 3 volte al giorno per 5 giorni) nell'enterobiasi. (J .A. M .A., 165, 2063, •958~ . NELLA CHERATITE ERPETICA una soluzione alcolica di acido undecilenico al ro - 30% ha determinat? la &_i.!arigione completa entro 24 ore in 19 casi su 21. Negli altri 2 casi è stata necessaria l'abrasione della cornea. (L. Medkova: « Aggiorn. Terap. Oftalm. », ro, luglio 1958). LE USTIONI CORNEAU E LO PTERIGION si avvantaggiano .dall' uso di jaluronidasi. Lo hanno constatato Dybicka e Kozakiewicz. (Aggiorn. T erap. Oftalm., ro giugno 1958). ANCORA UN ANTIBIOTICO: LA CERVLOMICINA. Ricavata dall'actinomyces coerulescens, avrebbe un 'azione antivirale specifica e inibirebbe lo sviluppo degli actinofagi più che la crescita d i alcuni batteri. Scarsamente tossica, ha dimostrato una buona attività terapeutica nei topi contagiati con il virus dell'influenza. (Rass. Med. Sovier., 3, g8, 1958).

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SULL'ANGINA INTESTINALE richiama l'attenzione un editoriale di « Lancet >> (7 giugno 1958) con una utilissima messa a punto della sindrome che presenta non lievi diffìcoltà diagnostiche e terapeutichc. Tanto più precisa sarà la diagnosi, tanto maggiori saranno le possibilità di ricupero del paziente anche perchè l'angina prelude molto spesso all'occlusione mesenterica di cui è nota la gravità.

NOTIZIE VISITA ALLE ISTITUZIONI SAN!TARIE MILITARI DEGLI STATI UNIT! D'AMERICA DEL DIRETTORE GENERALE DELLA SANITA' MILITAREESERCITO. Il ten. gen. med. dott. Squillacioti, accompagnato dal col. med. prof. Jadevaia, ha effettuato dal 22 settembre al 18 ottobre c.a. una visita orientativa nel terri-

torio continentale degli U.S.A. Particolare interesse hanno rivestito le visite ai tre grandi complessi ospedalieri: a) il W alter Reed Army Medicai Center che comprende : il W alter Reed Hospital (istituto altamente specializzato nel quale recentemente furono ricoverati il Presidente Eisenhower e il Segretario di Stato Foster Dulles), il Centro di ricerche e l'Istituto di patologia delle tre Forze armate; b) il Brooke Army Medicai Center, la più grande istituzione sanitaria dell'Esercito statunitense, alle dirette dipendenze del Surgeon Generai, che comprende: 1" - Brooke Army Medicai Center H eadquarters; 2" - Brooke Army Hospital; 3" - Army Medicai Service School; 4" - U. S. Anny Medicai Training Ccntcr; 5" - U. S. Army Surgical Research Unit; 6" - U. S. Army Centrai Dental Laboratory; 7° - U. S. Army Hospital Management Rescarch Unit; 8° - U. S. Army Field Medicai Service Development Unit; 9" · 67th Medicai Group; c) l'Army Medicai Rcscarch Laboratory, con compiti molto estesi, affidati a personale altamente qualificato e con una ricchezza di mezzi non comune. Altra importante organizzazione visitata, l'ospedale del Forte Knok, sede delle truppe corazzate, di 500 posti -letto (presso tutti i Forti stanno sorgendo ospedali sim ili, di 500 letti, a. tipo standardizzato). Le visite, particolarmente interessanti, hanno molto favorevo lmente impressionato per la competenza del personale tecnico altamente specializzato, per i mezzi di lavoro notevoli per qualità e ttuantità, e per l'indirizzo eminentemente pratico del lavoro.

TRA l 6o LAUREATI DEL VII CORSO DI SCIENZA E TECNOLOGIA NUCLEARE AL LABORATORIO NAZIONALE ARGONNE sono i 5 dottori italiani Luigi Conti, Carlo Mustacchi, Renato Peruzzi, Antonio Sa.ntoro c Giorgio Segre. LA SOCIET A' LOMBARDA DI SCIENZE MEDICHE E BIOLOGICHE ha dedicato due sedute all'importante argomento: <<La terapia con radio- ioclio delle tireopatie >>. Rclatori sono stati i proff. E. Moretti e C. Picchio, r ispettivamente primario medico e dirigente della sezione radlio- isotopi dell'ospedale di Busto Arsizio che fu il primo a istituire un «Centro >> di medicina nucleare in Italia ( 1945). L'ISTITUZIO NE DI UN POOL INTERNAZIONALE DEI POLMONI D' ACCIAIO per combattere la poliomielite è stata raccomandata dalla Lega delle Associazioni di Croce Rossa al Comi tato esecutivo dell'Organizzazione. Il pool dovrebbe r iguardare anche altri apparati in uso per la respirazione e dovrebbe essere preceduto da un inventario degli appara ti disponibili nei paesi- membri e da un esame del le condizioni per il loro prestito su sca!a internazionale. IL DOTT. V. FOI?MENT ANO, fonda tore e presidente dell'AVIS, è stato eletto Presidente della Federazione inLernazionale di donatori d i sangue, che ha sede a Parigi. IL PROF. V. M . PALMIERT, direttore dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di Napoli, ha tenuto conferenze nelle Università di Liegi, Gand e Bruxelles su alcuni problemi di medicina legale canonistica. Nell'occasione è stato 11ominato Socio corrispondente della Società belga eli medicina legale.

7·- M.

so6 l L PREMIO NO BEL PER LA MEDICINA è stato assegnato agli americani George Beadie, Edward Tatum e Joshua Lerdcrberg per le ricerche sulle fum.ioni dei geni nel determinare l'ereditarietà all'interno di cromosoni. LA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MEDICINA DELLO SPORT, unica in Italia, presso l'Università di Milano, ha aperto le iscrizioni al relativo corso, biennale, che si svolged presso l' Istituto di fisiologia diretto dal prof. R. Margaria. LA <<GIORNATA MOND IALE DELL'INFANZIA>> si svolgerà, quest'anno, il novembre e tratterà il problema della cura c del riadattamento sociale dei bambini malati o minorati. IO

UN REPARTO DI CHIRURGIA RIPAR A TRICE, modernissimamenre attrezzato,

è stato inaugurato a Roma, nell'ospedale di S. Eugenio, in occasione del Congresso di chirurgia plastica recentemente tenutosi.

IL S. TEN. MED. RICHARD TOBOR, della Marina americana, ha conquistato il nuovo record di permanenza in una camera spaziale per il volo simulato a grandi altezze, rimanendo nella camera 72 ore per un \'Olo ipOLetico a 45.000 metri di altezza. IL GEN. MED. DELLA MARINA PROF. GIUSEPPE PEZZI è stato nominato membro corrispondente dell'Accademia e della Società di storia della medicina dell'Uni-versità di Montpellier, in riconoscimento dei suoi studi c ricerche storico - mediche. Precedentemente il geo. Pezzi era stato nominato membro d'onore della Società cubana di storia della medicina. Rallegramenti vivissimi. SCUOLE Dl PET?FHZIONAMENTO IN MEDICINA DEL LAVORO E IN MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI. Sono aperte, presso l'Università di Roma, le iscrizioni ai corsi delle due Scuole, entrambe d irette dal prof. C. Gerin, per l'Anno Accademico 1958 - 1959. l corsi, della durata di 2 anni, saranno integrati da esercitazioni pratiche e da visite a stabilimenti industriali, organizzazioni sindacali. i~ti tuti di prevenzione e di pena, ecc. IL PREMIO E LA MEDAGLIA LEON BERNARD sono stati conferiti, nell'XI Assemblea mondiale della sanità, al dott. Thomas Parrau, dell' Un iversità di P ittsburg (U.S.A.), per i suoi studi nel campo della medicino sociale. ALL'ISTITUTO SU PER/ORE D l SA.NlTA' il pro f. Gcorge Mac Donald, direttore dell'Istituto Ross d i Londra, ha tenuto una conferenza su « L'eradicazione della malaria». IL NUOVO OSPEDALE DI S. GIOVANNI A ROMA. E ' stato inaugurato, sulla via Amba Aradam, il primo gruppo di ed ifici che dovranno sostituire il vecchio ospedale d i S. Giovanni io Laterano. La cerimonia è stata presenziata dal Ministro degli interni, on. Tambroni, che era accompagnato dal M_inistro per il tesoro, on. Aud reotti, e dal Ministro per la sanità, sen. Monaldi. Mons. Angelini ha benedetto l'ingresso principale degli edifici. LA FEDERAZIONE NAZIONALE DELLE ASSOC/tlZIONZ Dl PUBBUCA ASSISTENZA E SOCCORSO ha tenuto a Firenze il suo XII Congresso sotto la presidenza onoraria del Ministro della sanità, on. Monaldi.

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RICORRE IL BICENTENARIO DELLA NASCJTA DI FRANCESCO GIUSEPPE CALL, anatomico e h\iologo, fondatore della frenologia, nato a T iefeebrun, villaggio austriaco, il 9 marzo 1758. Morì il 22 agosto 1828 a Parigi c fu sepolto con solenni onoranze nel cimitero del Père L.'lchaise. Ancor::t oggi e~sste a Londra la « Socict~ [renologic::t inglese " · UN'ALTRA VITTllv!A DEL DOVERI~. A Napoli il dott. Viro di Jasi, di 29 anni, è stato mortalmente ferito da un as~islito dcll'TNAM a l qua le ~i era rifiutato eli rilasciare un certificato non rispondente a verit:l. Facciamo nostra la f rnse riportata in un comunicato della FNOM: « ... Il si~tcma mutualistico attuale, oltre n l lavoro e al sudore del medico, chiede anche il sangue'"· Costernati da tanta brutalità umana, non abbiamo parole per stigmatizzare l'accaduto. Il ;\linistro della sanità, on. Monaldi, proporrà il conferimento della massima n compensa ::ti merito della Sanità pubblica alla memoria del dott. di Jasi.

IL PRE;H/0 ANTONIO Ff~LTRINELLI. dell'Accademia na7ionale dci Lincei, sar:1 destinato, per l'anno accademico in corso, alla medicina, giusta la volontà del donatore.

Il- l V CORSO INTERNAZIONALE DI STRATIGRAFIA, della durata di 8 giorni, ~ar?\ svolto presso l'Unive rsità di Geno\'a nel periodo settembre- ottobre 1959. Le lezioni, dette nella lingua dell'oratore, saranno estemporaneamente tradotte in italiano, francc~c. tedesco, inglese. spagnolo. Il corso sarà diretto dal prof. A. Vallebona. Le adesioni ,-anno indirizzate al Segretario del corso: pro f. '. M acari n i - Istituto di radiologi::~ - Ospedale S. Martino - Genm·a. IL PROF. J. E. MAC KI::EN, lo sropritore della tcrramscsna, ~ stato in Italia per coPscgnare 23 premi « Charlc~ Plìzer )), di L. 25.000 ciascuno. per gli studi di medici na :1 un gruppo di giovani med ici rappresentanti di tutte le Università italiane. Il pror. Mac Keen h~ tenuto conferenze in varie città, il lustra ndo anche le ricerche sul cancro in corso in America presso i laboratori della << Plìzer li . SJLVESTRO RACL!ONI è stato ~olennemente commemorato Pel paese di nasc.ita, Belmonte Piceno. Alla cerimonia, nella quale è stato inaugurato un busto del grande fisiologo, hanno presenziato ::tltc autorità politiche e accademiche e u~1 folto stuolo di medici c di ex allie,·i. Il sen. prof. Monaldi ha pronunciato il di~corso celebrativo. Verrà istituita una « FondazioPe Baglioni " per studenti di medicina merite\'Oii. NP.LLA SANITA' MILITARI: AliRONAUTI CA STATUNITENSE: dal t 0 dicembre prossimo il gen. O liver K. Niess assumerà la carica di direttore gene rale dei servizi sanitari dell'Aeronautica, succedendo :1! gen . Oglc. raggiunto dai li miti d i età. IL PROF. MAURIZIO ASCOLI, già direttore della Clinica medica dell'Universit;, di Palermo, è deceduto. ECOGRAFIA ULTRASO:VIC.I. La rifles.siore e la trasmsmone degli ultrasuoni sono già st;Jte sfruttate in diagno\tica. nei tumori mammari. da Vild e Reid ( 1052) c da Kikuchi e coli. (1957) con apprezzabili risultati. J. Donald, J. Mac Vicar e T . G. Brown ne hanno tentato l'utiiizz::tzione in semiologia addominale e per quanto i risultati non siano stati tali da permettere una differenziaziol'c di natura dell'alfe-

so8 zione, gli AA. confidano in un ulteriore perfe zionamento della tecnica e della lettura dei risultati. La tecnica, ancora agl i inizi, merita, in effetti, ù i essere ulteriormente studia.ta. (Lancet, 7032, 1 r88, 1958).

,• I:-, ~

AL PROF. ANTONIO GASBARRINI, già preside della Facoltà di medicina e direttore della Clinica medica dell'Università di Bologna, è staro conferito il titolo rli professore emerito. SCUOLA DI SPECIAUZZAZIONE IN ONCOLOGIA: sono aperte le iscrizioni ai corsi, della durata di 3 anni, che si svolgeranno nell'U ni ve rsità di Pavia presso l'Istituto di anatomia patologica.. DIAGNOSI MEDICA A DISTANZA: è stato effettuato dal colonnello medico della Marina Norman Lee Barry, dell'ospedale navale Bethesda (Mariland), un tentativo di telediagnosi, su 3 pazienti ricoverati nell'ospedale marittimo statunitense di Napoli, per mezzo di uno speciale impianto d i sua invenzione. Tale impianto ha permesso di registrare, attrave rso apparecch i telecomandati, un complesso d i dati (elettrocardiogramma, pulsazioni, battiti cardiaci, ritmo e volume della respirazione, ecc.) che ha nno consenti to una diagnosi esatta delle infermità dei tre pazienti. (ANSSA, I, 91). IL DOTT. ALESSANDRO PASSALACQUA, lìgliolo del generale medico Raf-. facllo, ha conseguito la. libera docenza in radiobiologia: la prima delle docenze tonseguite in Italia nella nuova branca. Il Passalacqua ha Jato prova di specifica competenza nella particolare specialità anche in Germania dove svolge la sua attività, in un Istituto di radiobiologia nel Baden, in seguito al conseguimento di una borsa di studio. Rallegra me nti e aug uri. IL ROYAL ARMY MEDICAL CORPS ha celebrato nel luglio scorso il suo 6o0 anno di vita, ufficialmente il «Giubileo di diamante>> . S. M. la Regina E lisabetta, che ne è colonnello onorario, ha indirizzato un vibra nte messaggio di saluto e d i aug urio al Corpo ricorda.ndone le glorie passate e recenti. Il « Journal of the Royal Army Medicai Corps >> ha ded icato il suo numero di luglio (n. 3, vol. 104) all'avvenimento e, acca nto ai discorsi celebrativi delle Autorità, molto opportu namente traccia, in articoli redatti da va.ri ufficiali medici, un panorama dei progressi della medicina militare, nelle va rie sue branche, negli ultimi 10 ann i, 1948-w;S. Ai colleghi del Corpo sanitario inglese le nostre felicitaz ion i c gli auguri migliori di un avvenire sempre più glorioso.

IL MEDICO MISSIONARIO DOTT. LINO ROSSI è deced uto nell'ospedale di Bremersdorp, nello Svaziland, assistito dalla moglie, compagna di ide:~l i c d i lavoro. Proveniva dal Collegio universitario per aspiranti medici missionari . LA X/l ASSEMBLEA DELL'ASSOCIAZIONE MEDICA MONDIALE ( A.M.M) è stata tenuta a Copenaghen e nelle sedute plenJrie sono stati trattati argomenti di etica med ica, di insegnamento uni versitario, di libera professione generica, specialistica, ospedaliera, e di sicurezza sociale. L'Italia era rappresen tata dal prof. A. S pinelli. I lavori dell'Assemblea sono stati preceduti dalla IX Confere nza annuale dei giornalisti medici del Comitato misto sulla documentazione medica dell'A.M.M. e dell'Unione internazionale della stampa. medica, cui hanno pa rtecipato i nostri rappresentanti professori T. Oliaro e A. Spinelli. I temi svolti hanno riguardato: a) Pubblicazioni mc-

diche: responsabilità delle associazioni mediche; b) La coordinazione e integrazione delle pubblicazioni mediche; c) La pubblicazione medica nell'insegnamento post- universitario; d) Consiùentzio ni finanziarie sulle pubblicnior i mediche.

AL DOTT. SCI l WEIZER , che svolge la sua attivi tà nella stazione di lebbrosi di Lambarene, la fabbrica vienncse di strumenti ollici C. Reichert ha fatto dono del 250.000° microscopio prodotto Pei suoi laboratori, particolarmente adano alle ricerche dello scienziato filantropo. CON UN SI NCROTRONE da 70 m ilioni di elenrovolt vengono attualmente sottoposti, presso la Scuola di medic ina del l'Università d i Cal ifo rnia, a trattamento con raggi X circa 10 persone al mese, ponntori in genere d i manifestazioni avanzate di cancro. Non sono stati ancora riferiti 1 risultati raggiunti. Uno speciale dosimetro permelle di ottenere l'unificazione delle do'i di radiazioni somministrate. ( Al"SSA, l, 91). E' DF.CIWUTO E. O. LA WRJ:'NCE, premio Nobcl per la fisica, imentore del c iclotrone. PROMOZION I NF.L SERVIZIO SANITARIO MILITARE · ESERCITO: Il T en. Colonnello medico MAURO dott. Biagio è stato promosso Colonnello. I Maggiori medici LIOTTA dott. Lctterio e TOXIRI dott. Onorino sono stati promossi T enenti Colonnelli. Rallegramenti c ::tuguri.

CONGRESSI SCIENTIFICI XIV CONGRESSO NAZIONALE DI TJSJOLOGJA . Con la partecipazione di 500 tisiologi, si è S\ olto a Cagliari, dal 26 al 28 ottobre, il X l V Congresso nazionale di tisiologia, inaug urato dal sen. prof. Monaldi, ~1inimo della sanità. I lavori scientifici hanno riguardato ~ostanzialmcnte due temi: « La silicotubercolosi >) e << Il cuore polmonare cronico». Su l primo hanno riferito il prof. Mario Aresu, re latore principale, c il prof. A. Monaco, il prof. V. Lubich, il prof. S. V a l~:nti , il prof. M. Negri, il dott. A. Cherchi, il prof. D. Casula, il dott. P. Camerada r il prof. G . Zedda. In particolare il prof. Arcsu, occupanùo~i tra l'altro del problema diagnostico della silicotubercolosi, ha SO\tenuto che ancor oggi, come alcuni anni fa, esso è ancorato ai tre classici elementi della « anamnesi la,·orativa ))' dello "studio radiografico » e della cc ricerca del m icrobatterio nella cubcrcolosi >> . Nella relazione sul secondo tema il prof. Antonio Blasi ha affermato che il « cuore polmonare » co~ti tuisce, per la malattia tube rcolare ùcl polmone, una realtà anatomo- patologica <.. he, nell'attuale momento, sembra allargare i suoi margini d i incidenza ed assume re I>iù concreti fondamenti e più netti profili segnando una palese evoluzione di antiche, tradizionali situa?ioni e di preesistcnti, pur validi concetti. T ali variazioni possono ritenersi diretta conseguenza della attuale fisonomia assunta dalle manifestazioni morbose tubercolari per effetto della terapia chcmioantibiotica . Sullo stesso tema, analizzando ne i va ri aspetti, hanno ancora riferito: il pro f. Di ~{aria. la prof.ssa Colantuono, il dott. Galzerano, il dott. Rossi, il dott. Rescigno, il prof. Pasargiklian, il prof. Castelfranco, il prof. Pczzuoli, il prof. Cu r ti ed altri. Alle d iscussioni ha.nno preso parte tutti i più autorevoli esponenti della tisiologia italiana. Il Ministro Monaldi ha accennato ad alcune indagini spcrimeNali eseguite,

~ollo la sua guida, presso la Clinica risiologica di Napoli con lo scopo c.li studiare gli anc.lamenti dell'emodinamica e la irrorazione del polmone, e il prof. Omodei Zorini ba ricorc.lato gli interessantissimi e~perimemi di reimpianto c.lel polmoPe, attualmente in corso all'Istituto Forlanini. Ha anche illustrato il suo metodo di chemioprofiiJssi mediante isoniazide.

VII CONGRESSO DELLA SOC IHTA ' INTERN AZIONALE DJ EMATOLOGIA - Roma, 7- 13 settebre 1958. Prima delle sedute scienti fiche sono stati consegnati il cc Premio in memoria eli A. Ferrata 11 a W. Dameshek e M. M. \Vintrobe, e il prem io della cc f<'ondazione H. c L. Stratton >> a L. Heilmeyer. I temi di relazione venc,·ano sull'immunoematologia, le sindromi emorragiche, le leucemie, la milza e il sistema reticolo - endoteliale, le anemie, gli i~otopi radioatti,·i in ematologia. Molte le comunicazioni relative, particolarmente quelle inerenti al morbo di Banti, sulla cui ctiopatogenesi è stata prospettata anche l'ipotesi immunitaria. Di rilevante \'alore i dati inediti apportati dai vari relatori. 1 congre~sisti, convenuti numero~issimi c.lai Paesi d'Europa e d'oltre Atlantico. hanno espresso tutta la loro ammiraziorc al prof. Di Guglielmo. organizzatore e animatore del Convegno. PRIMO SEMINARIO SULLA TRASFUSIONE D~L SANGUI:-'. Questo primo Convegno promosso dalla Lega delle Società nazionali di Croce Rossa c organizz::tto dalla C.R.I. sì è svolto a Roma, con l'adesione di 26 Società razionali. il 2 settembre, presenziato dal Sottosegretario alla sa nità on. Angela Gotclli. Il presidente generale della C.R.I., generale prof. Guido Ferri. dopo il saluto ai convenuti ha sottolineato l'importanza del Seminario ed e'pres~o l'augurio che altri convegni vengano promossi dalla Lega per un utile scambio delle reciproche esperienze. I lavori hanno riguardato t problemi pratici e organizzati,·i del Centro trasfusionale, con particolare riguardo al suo potcnziamenro e al reclutamento dci donatori, che sono stati trattati dal dott. II::mtchcf, dal prof. Garacì, dal dott. Van Loghen, dal dott. G ibson, dal dott. H. Weis, dal sig. Hullebroeck e dal dott. I Iassig. Una seduta dei lavori è stata dedicata. allo studio delle questioni delle impurità batteriche del sangue corservato sul quale hanno riferito i dott. Strumia, Van Loghcn, Bonncl, Mattheis, Orth, Gibson, Chamberg, Peyretti, Moureau, Lewin, Roorman, Andcrsen, Fischer, Dunssford, Maresch, Skandlange. AL V CONGRESSO INTERNAZIONALE DELL' AMERTCAN COLLEGE OF PHYS!CTANS, che si è svolto a T ok10 dal 7 all'II settembre c.a. con la parrecipazione c.li varie centinaia di specialisti delle malattie del torace, la Delegazione italiana era composta dal prof. A. Omodci Zorini, direllore della Clinica tisiologica di Roma e dell'Istituto cc Carlo Forlanini », e dai profT. C. Sirtori c R. Dc Tu Ilio. Vivissimo interesse ha suscitato la relazione di Omodei Zorini su « La chemioprofìlassi antitubercolare con l'isoniazide » con l'esposizione dei primi lusinghieri risultati conseguiti in Italia col nuovo tra.ttamento. Il prof. Omodei Zorini ha ri(erito, anche, sull"auività della Sezione italiana del «College>> nel biennio 1956- 195ll e ha presiec.luto un interessante simposio sulla chemioterapia della tbc. polmonare. XXX!l CONGRESSO DELL'ASSOCIAZIONE NAZIONALE DEl MEDICI CON DOTTI. Dal 17 al 2o settembre i medici condotti d'ltaJia si ~ono riunilÌ a Milano per il Congresso annuale della categoria. Alla seduta inaugurale il Ministro della sanità, sen . prof. Monaldi, ha portato il saluto del Go,·erno e ha illustrato la funzione sociale e umanitaria del medico condono « il medico di guardia della popolazione 11 .

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L'on. prof. Chiarolanza, presidente della F.N.O.M., sottolineando l'importanza del Convegno, ha ribadito «l'esigenza the la medicina italiana si adegui alla nsonomia del tutto nuova della socialità della sua missioi)e ll . Il prof. Tremiterra, presidente dell'Associazione nazionale dei medici condotti, ha esposto la relazione morale della presidenza tracciando un panorama dell'attività svolta dall'Associazione dura.nte l'ul timo :lnno e accennando anche al problema della sistemazione economica dei med ici condotti.

IL XXJJ CONGRESSO NAZIONALE DI MEDICINA DEL LAVORO si è svolto a Roma, dal 25 al 28 settembre, inaugurato dal Ministro del lavoro, on. Vigorelli. lavori, che avevano lo scopo di valutare i risulrati ottenuti nel campo della protezione e difesa della salute del lavoratore e fissare in norme pratiche le relative direttive, si sono svolti in un clima di appassionato interesse. Panicolarmente interessanti le relazioni di Ricciardi Pollini sulla statistica delle malattie professionali, di Maugeri sui rapporti tra le bronchiti croniche e gli enfisemi polmonari professionali, di Paterni sulle emopatie da idrocarburi, d i Zeglio sugli esiti a distanza del mercurialismo. 11 prof. Baldi ha infine sintetizzato i punti più salienti del dibattito. I congressisti hanno visitato il Centro controlli tecnici dell'ENPI e il Centro traumatolvgico dell'INAIL. UN SJMPOSIUM SULLA SICUREZZA DEL LAVORO, organizzato dalla Società Rhodiatoce del gruppo Montecatin i, è staw tenuto a Stresa il 12 ottobre, con la collaborazione della Clinica del lavoro dell'Università di Milano e con lo scopo di creare fecondi i1~contri tra med ici, tecnici e amministrativi interessanti il problema della sicurezza del lavoro. Le relazioni sono state svolte dal pror. E. C. Vigliani << Gli aspetti psicosanitari della prevenzione degli infortuni >>, e dal prof. Ricciardi Pollini « L'attività dell'INAIL nel campo della prevenzione ». Molte e interessanti le comunicazioni. CONGRESSO NAZIONALE DELLA LEGA ITALIANA DI IGIENE E PROFILASSI MENTALE. Nei giorni 8 e 9 novembre p. v. a Firenze, con il segue.11te programma. Nella prima giornata relazioni del prof. Mario Fiamberti sulla « Profilassi delle fo rme neuro- psichiatriche a carattere gerontologico l l e dei protf. Mario Nistri e Mario Barucci sugli « Aspetti statistici del problema psicogeriatrico >l . Nella seconda giornata relazioni del p rof. Mario Gozzano sui cc Problemi psico- sociali dell'epilessia », del gruppo di studi O live tti sugli << Aspetti medico - psicologici del la automazione» e del gruppo Fiat sulle <• Indagini sperimei!tali sulle cond iz ion i psicologiche e fisiche del lavoro in ambiente preautomizzato n. LA IV CONFERENZA EUROPEA DJ MEDICINA PSICOSOMATICA si terrà dal 21 al 25 aprile 1959 ad Amburgo. T emi di relazione: Metodi e principi della ricerca in medicina psicosomatica (psicoanalisi, ipnosi, tests, fa rmacopsicologia); Concetto di costituzione in medicina psicosomatica. E' previsto un syrnposium sul tema: cc L'aspetto antropologico della psicosomatica ». La li ngua ufficiale è l'inglese. I titoli delle comunicazioni, accompagnati da un riassunto, devono essere inviati entro il 31 dicembre p.v. al membro italiano del Comitato organizzatore dott. E . Anconelli - Clinica delle malattie nervose e mentali - Università di Roma. L'VIli CONVEGNO NAZIONALE DELL'ASSOCIAZIONE NAZIONALE ISPETTORI D ERMOSIFILOPATICI avrà luogo a Roma nei giorni 7 e 8 dicembre 1958 presso la Clinica dermatologica dell'Università (Policlin ico Umberto J), alle ore 9,30. Il prof. Alessandro Raclaelli terrà una relazione su « La moderna terapia della sinlide ». Seguiranno comunicazioni su tem i <li dermosifìlografìa sociale.

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LIBRI, RIVISTE, GIORNALI MTRRA G.: <<IGIENE NA .V ALE ))' 2 volumi . -Ed. Poligrafico Accademia Navale, 1958. E' una ben ordinata e concisa rassegna dei tanti problemi che si presentano nel campo dell'igiene navale con ampi cenni su l'ambiente navale esterno - l'atmosfera mari na, il mare, il clima marittimo e il clima marino - e sull'ambiente navale interno, cioè la nave e il clima della nave. La seconda parte tratta specificatameote della difesa igienico· sanitaria del perso· naie e della patologia navale, compresa quella del lavoro subacqueo. Utilissimo per il personale di mariea e particolarmente per quello sanitario, l'accurato lavoro del generale medico Mirra riuscirà interessante anche per quanti si interessano ai problemi di navigazione.

« PRIMO CONVEGNO NAZIONALE DI ELETTROCARDI OGRAFIA APPLICATA ALLO SPORT >>. In un fa.~cicolo allegato al numero di luglio· agosto 1958 gli << Annali di Medicina Navale e Tropicale >> riportano i lavori dell'interessante Convegno tenuto a Livorno il 23 ottobre 1957 e organizzato dal Cemro medico sportivo di Firenze (della F.M.S.I.) in collaborazione con l'Ufficio educazione fisica del Ministero Difesa - Marina e con la Scuola di Sanità m ilitare marittima. Il col. med. Pacelli, redattore capo degli « Annali di Medicina Navale e Tropicale ,, e il ten. col. med. Tatarelli, dell'Ufficio di ed•1cazione fis ica militare dì Marisegre, ne hanno curato l'edizione. LA << MUNCHENSTER MEDIZIN ISCHE WOCHENSCHRTFT » in occaswne del suo centenario di fondazione ha dedicato un numero alla storia dei progressi della medicina in un secolo. Nella sua utilissima rubrica << Panorarna della medicina europea », Minerva Medica traccia un quadro sintetico della medicina tedesca. << BRUXELLES MÉDI CAL ,, ha dedica to un numero speciale n. 43, 3t ottobre 1958 - alla XXXH Sessione delle Giornate mediche rq58, svoltesi a Bruxelles dal 29 maggio al 1° giugno c.a.

Direttore 1·esponsabile: Ten. Gen . Med. Dott. R. SQUILLACJOTI Redattore Capo: Magg. Gen. Med. Prof. A. CAMPANA TIPOGRAFIA REG I ONALE - ROMA, P IAZZA MAN FREDO FANTI, 42

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NOVEMBRE- DICEMBRE 1958

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

SCUOLA DI SANlTA' MILITARE • FIR ENZE

Comandante: Col. Med. Prof. GuJL)o PrAZZ ·I lSTJ'1T r'O DI

\IF.TH tJ~A

Direttore: Ten. Col. Mcd_ Dott.

I..LGAL.J:.

P ,IOLO ANTONINO AsTORE

LA CAUSALGIA IN MEDICINA LEGALE MILITARE Tcn. Col. Med. P. A. Astore

S. T en. Med. P. Procacci

CONSIDERAZIONI GENERALI.

ll problema della causalgia nell 'Esercito, specie in tempo di guerra, riveste una grande importanza e per la incertezza dei confini nosografici, in quanto la sindrome può confond.ersi con altri quadri della patologia del dolore, che sono di frequente osservazione, e per la diversità di vedute etiopatogenetiche che possono dar luogo a diverse interpretazioni cliniche e medico-legali. P,e rtanto è di particolare interesse per i medici della collettività militare, i quali non devono ignorare i molteplici aspetti di questa affezione. Il compito che ci siamo proposti è quello di indagare, dai dati esistenti in letteratura, le varie manifestazioni cliniche, gli aspetti ed i rapporti con determinati fattori inerenti all'ambiente militare c dimostrare l'esistenza degli estremi medico-legali di una causalgia indenizzabile. Per << causalgia » si intende una sindrome post-traumatica caratterizzata da dolore persistente, diffuso ed mente, a carico della mano o del piede, esacerbato, fino al parossismo, da stimoli banali o puramente emotivi. Il dolore spesso si accompagna ad alterazioni vasomotorie e distrofiche e tende a determinare profonde alterazioni a carico del la sfera psicoemotiva, Il termine di « causalgia >> è stato, per la prima volta, adottato da Weir Mitchell, il quale osservò la sindrome nei soldati feriti durante la guerra civile americana (1861 -65) ed in due pubblicazioni, nel 1864 e nel 1872, per primo la descrisse, asserendo che si trattava della più terribile sofferenza dei feriti di guerra. Il dolore causalgico viene paragonato, dice W. Mitchell, alia sensazione risvegliata da una scottatura prodotta da un senapismo estremamente caldo o da una lima arroventata che penetra nella pelle.

La sindrome, relativamente rara in tempo di pace, diviene ovviamente frequente nei periodi bellici e post-bellici, onde si è avuto un vasto fiorire di studi sull'argomento durante e dopo le due guerre mondiali, specie da parte di AA. anglosassoni e tedeschi. L'estendersi degli studi ha fatalmeni:J:! portato ad una certa confusione nosografìca, in quanto il termine di « causalgia >> è stato adottato per designare sindromi talvolta assai differenti da quella che originariamente fu descritta con questo nome. Questa « disgraziata tendenza » (White) è testimoniata da una recente pubblicazione di McFarlane, in cui le lesioni della cauda equina, le aracnoiditi, le lesioni del nervo sopra-orbitario sono tutte considerate come condizioni che possono dare origine alla causalgia. Anche il Librando parla di causalgie dovute a lesioni neurologiche (meningiti, mieliti, sclerosi laterale amiotrofica, tumori del cervello), ad affezioni vascolari (m. di Burger, di Raynaud), a malattie addominali o annessiali. Evidentemente si confonde il dolore causalgico con altri tipi di dolore (ischemico, eritralgico) che, solo occasionalmente, possono presentare un carattere bruciante. Del resto, come vedremo, il dolore bruciante causalgico ha alcune caratteristiche peculiari. Nel tentativo di una sistemazione nosografica della sindrome causalgica, alcuni AA. hanno posto in rilievo soprattutto il profilo clinico, altri hanno preferito dare importanza al criterio etiopatogenetico. Non sono mancati, poi, alcuni studiosi che hanno usato come criterio differenziale quello « ex adiuvantibus », basandosi sui risultati ottenuti con particolari interventi chirurgici o usando determinati farmaci. Da parte di AA. più recenti (De Takats, Livingston, Galletti e Arcangeli), si è quindi sentito il bisogno di una nuova definizione della causalgia. A tale scopo, questi AA. hanno sottoposto ad una accurata revisione critica gli elementi fondamentali della sindrome stessa. Originariamente W. Mitchell descrisse la sindrome causalgica come dovuta alla ferita di uno o più tronchi nervosi, lo sciatico ed il mediano in particolare, imperniata sul binomio « dolore bruciante - disturbi trofici ». Molti AA. hanno, però, osservato forme causalgiche senza lesioni dei nervi periferici in cui il movente del dolore è dato da una frattura, da una lussazione, da una ustione od anche da eventi traumatici più modesti, come una puntura d'ago o una abrasione superficiale. Secondo queste osservazioni la ferita del nervo è un momento patogenetico non indispensabile della sindrome. Un altro elemento fondamentale della causalgia· è dato, seconJo W. Mitchell, dai disturbi trofìci e vasomotori che possono, però, mancare, come hanno rilevato Mayfield, Shumacker, Pollock e Davis cd altri. Il sintoma essenziale della causalgia resta, quindi, il dolore a carattere particolare.

Il « Medicai Research Council >> definisce la sindrome come un dolore spontaneo, intenso, diffuso, urente, soggetto ad esacerbazioni, che può indurre profondi cambiamenti nello stato affettivo del paziente. Pur essendo il sintoma dolore fondamentale nella sindrome causalgica, non si può basare la diagnosi solo su di esso, usando un criterio restrittivo come vorrebbe Livingston, altrimenti ogni dolore da ustione potrebbe essere definito una causalgia. V.-\LUTi\ZIONE CLINICA.

L1 causalgia è una sindrome complessa in cui figurano molti elementi variamente associati, dei quali nessuno è obbligatoriamente presente se si eccettua il caratteristico dolore bruciante di estrema intensità definito dai pazienti come una lima rovente che penetri nella carne. Questo dolore si presenta a crisi che possono manifestarsi spontaneamente oppure essere provocate da stimoli sensitivi c sensoriali di ogni tipo, portati anche in parti diverse dall'arto leso. Negli stadi avanzati, anche eccitamenti psichici diversi (emozioni, ira, paura) sono capaci di suscitare la crisi. White e Sweet rilevano che il paziente non sopporta neppure i comuni rumori della normale attività di l lll reparto di cura; uno sfregamento della pelle o una iniezione ipodermica in una qualsiasi parte del corpo possono scatenare la sintomatologia dolorosa nell'arto leso. Queste crisi si possono manifestare a varia distanza di tempo l' una dall'altra; spesso sono quotidiane e si scatenano di preferenza nelle ore notturne. Negli intervalli, in alcuni pazienti, manca ogni sintomatologia dolorosa; spesso, però, specie negli stadi avanzati della malattia, il dolore bruciante è continuo; su questa base dolorosa si scatenano le crisi. Il dolore è abitualmente localizzato ai piani superficiali degli arti colpiti. Le zone maggiormente dolenti sono la palma della mano, specie la radice del pollice e dell'indice, ed il dorso del piede, probabilmente perchè più ricche di riccttori dolorifici. Caratteristica è la posizione dei malati aftetti da causalgia dell'ano superiore: durante le crisi essi sorreggono la mano dolente con quella sana. Il dolore bruciante, in una certa percentuale dei casi, si associa anche a dolori di tipo diverso (Jung, Nathan, Sunderland, Galletti e Arcangeli). Il più frequente è un tipo di dolore simile a quello provocato da molte punte di spillo sulla pelle, denominato dagli AA . anglosassoni dolore (( pins and needles » . Altre volte i pazienti accusano dolori laceranti o terebranti nelle masse muscolari, oppure estese sensazioni parestesiche. Il dolore urente e parossistico, di norma, si presenta spontaneamente. Alcuni AA. affermano che nella fase iniziale della causalgia e specie nella causalgia minor, si possono reperire delle aree cutanee la cui stimolazione determina l'insorgenza della crisi dolorosa. Questi punti, noti nella nome n-

cbtura anglo-sassone come « trigger points >> (punti grilletto), non sono una manifestazione peculiare della causalgia, ma si ritrovano in molte sindromi dolorose e distrofiche periferiche a carattere riflesso. La loro eliminazione, temporanea con anestetici (infiltrazione novocainica) o definitiva con un intervento chirurgico, determina la scomparsa del dolore. I « trigger points sono dimostrabili solo nella fase iniziale della causalgia, mentre scompaiono nei periodi più avanzati d.ella sindrome. Molti pazienti avvertono come particolarmente doloroso il contatto con oggetti asciutti e sostengono che, quando l'aria è secca, le crisi sono più fre· quenti ed il dolore più acuto. In India, Slessor trovò che i sintomi causalgici diventavano particolarmente intensi quando la temperatura saliva sopra i 37'; nessuno dei pazienti poteva tollerare l'esposizione diretta ai raggi del sole. Questi soggetti cercano di attenuare il dolore bagnando la parte dolente. W. Mitchell osservò che molti soldati affetti da causalgia tenevano sempre vicina una bacinella piena d'acqua o una bottiglia ed una spugna per bagnare l'arto leso. Egli ricorda il caso di un soldato, con causalgia dell'arto inferiore sinistro, che camminava con gli stivali pieni di acqua, in quanto il muoversi con i piedi asciutti provocava l'insorgenza della crisi. Non tutti i pazienti traggono, però, beneficio da queste applicazioni. Rasmussen, Ulmer e Mayfield hanno osservato che in alcuni soggetti il dolore non si attenua affatto bagnando l'arto causalgico. Secondo Shurnacker i pazienti con una spiccata vasodilatazione dell'arto leso possono addirittura presentare un aggravamento del dolore con applicazioni freddo-umide. Trostdorf rileva, invece, che la necessità di bagnare l'arto leso per attenuare il dolore è pressochè costante e chiama questa ricerca di acqua, caratteristica dei causalgici, << igromania >> . Talvolta il dolore, oltre che nell'arto leso, viene avvertito anche in quello controlaterale con caratt.eri del tutto analoghi. Fuchs dà a questo fenomeno il nome di « alloparalgia n. L ivingston rileva che il dolore in sede controlaterale è accompagnato da disturbi trofici c vasomotori, come avviene per il dolore causalgico nella sede primitiva. Egli denomina <l minor image •• la contemporanea sofferenza di due settori omologhi dello stesso organismo, con sintomi analoghi, da un lato per una lesione anatomica, dall'altro per un meccanismo neurologico di discussa natura. Vari sono i disturbi di sensibilità nell'arto colpito. In casi di interruzione completa di un tronco nervoso, si ha anestesia tattile e termica e amlgesia nel territorio di distribuzione del nervo; in caso di interruzione parziale, ipoestesia diffusa con iperalgesia. Dopo un certo tempo dall'instaurarsi della causalgia, quando le stimolazioni superano i valori soglia, il dolore diventa insopportabile, di intensità massima: al quadro dell'iperalgesia subentra quello dell'ipcrpatia. Com'è noto per « iperpatia », secondo le classiche descrizioni di Dejerine, Roussy c Foerstcr, si intende una sindrome in cui, ad un dolore massimale, si accompagnano riflessi emotivi, motori, vegetativi, con facies estremamente ansiosa, )l

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mimica vivace, esagerati movimenti di difesa, senso di estremo sconforto. Tali disturbi si m anifestano classicamente nelle lesioni dell'organo integrativo cortico-talamico, com e in un focolaio emorragico del nucleo esterno del talamo o in una lesione minorativa dell'area << 3 >1 . L'iperpatia del causalgico, però, si differenzia per alcuni aspetti da quella del talamico (Galletti e Arcangeli). Anzitutto nella sindrome talamica di Dejerine e Roussy i segni obiettivi della perturbata sensibilità si riscontrano in tutta una metà del corpo, mentre nella causalgia si rilevano solo nell'arto leso. In secondo luogo, l'iperpatia conseguente ad una lesione anatomica talamica c corticale si accompagna in genere a manifestazioni di tipo piramidale che mancano, invece, ncll'iperpatia del causalgico. Nella causalgia, quindi, concludono i sopra citati AA., l'iperpatia depone per un disordine funzion ale dei centri talamo-<:orticali, causato da alterazioni anatomiche della periferia. In stretto rapporto con il sintoma dolore e con l'iperpatia sono i sintomi psicopatologici presenti nella causalgia. Come dice il Trostdorf, il causalgico riceve un marchio non tanto dalla lesione anatomica, quanto dal suo modo di reazione e di comportamento. Caratteristica è la paura degli stimoli che possono provocare dolore (« Reizangst »). Il paziente cerca di (( schermarsi» in ogni modo contro questi stimoli, isolandosi dal mondo esterno: egli giace a letto con gli occhi chiusi, le orecchie tappate, il capo sotto le lenzuola. In buona parte dei casi il desiderio di acqua (igromania) è così grande che il malato diviene ansioso appena ha il sospetto, quasi sempre ingiustificato, che gli possa mancare l'acqua. L'interesse per il mondo esterno c l'affettività sono smorzati, inibiti. Nei casi più gravi si può giungere ad una vera e propria sintomatologia psichiatrica, con gravi stati di nevrosi d'ansia o con reazioni depressive malinccmiche: frequente l'idea del suicidio, che qualche volta è stato tentato o messo in atto. I disturbi trofìci si accompagnano con notevole frequenza alla sindrome dolorosa: possono interessare tutte le strutture dell'arto leso, dalle superficiali alle profonde. La cute è lucida, liscia (glossy skin), talvolta pallida, più spesso cianotica; su di essa sovente si osservano delle piccole flittene. I peli sono fragilissimi, aridi, spesso mancano del tutto. Anche le unghie sono distrofiche, sottili c fragili. Il sottocutaneo è scarso, sostituito in parte da tessuto fibroso. La muscolatura si presenta compromessa in grado variabile: i muscoli sono ipotrofìci ed ipotonici e presentano processi di sclerosi. Le articolazioni, nei casi avanzati, sono fissate in anchilosi parziale o completa. All'esame radiogralìco si rilevano, a carico dci segmenti scheletrici, processi di demineralizzazione a chiazze o diffusi. Le nlterazioni tronche non sono a distribuzione metamerica o tronculare.

2. - M.

La secrezione sudorale è quasi sempre alterata nell 'arto causalgico: talvolta si ha una diminuzione della sudorazione, più frequentemente un aumento spiccato, specie durante le crisi dolorose. Controversa è la questione dei disturbi di circolo nella causalgia. W. Mitebeli per primo osservò una vasodilatazione con cute arrossata c temperatura superiore di qualche grado a quella dell'arto sano. Altri AA. (Leriche, Lewis) concordano nel rilevare costantemente uno stato di vasodilatazione nell'arto leso. Gli studiosi più recenti, però, (Ulmer, Rasmussen, Nathan, ecc.) ritengono che le alterazioni vasomotorie nell'arto causalgico non siano univoche, ma possano manifesta rsi con quadri variabili: in alcuni pazienti si avrebbero vasodilatazione ed aumento della temperatura cutanea, in altri un regime vascolarc pressochè normale, in altri poi una vasocostrizione con diminuzione della temperatura cutanea. Alcun i AA. (Freedman, W ertheimer) affermano che nei primi mesi si riscontra vasodilatazione, poi vasocostrizionc, in analogia a quanto avviene in altri tipi di disturbi post-traumatici (atrofia di Sudeck). Altri studiosi, però, (Mayfield, Shumacker) negano di aver osservato queste modificazioni con il passar del tempo. Dc Takats, Galletti e Arcangeli, che hanno sottoposto ad accurate indagini oscillografiche, pletismografiche e fotopletismografiche gli arti lesi dei causalgici, pensano che le alterazioni vasomotorie avvengano soprattutto a li' ello articolare; si tratterebbe di una instabilità funzionale di questi distretti vascolari manifestantesi ora con una dilatazione ora con una costriz io ne. Alcuni tracciati fotopletismografìci deporrebbero per una apertura delle anastomosi (shunts) artero-venose, in rapporto ad un disordine dell'inncrvazione intrinseca. Le variazioni della temperatura cutan ea, messe in primo tempo in rapporto alle variazioni vascolari, sembrano essere, secondo gli studi più recenti, non dipendenti da queste ultime. A n che in questo caso i reperti sono variabili: la cute dell'arto leso può essere più calda, di ugual temperatura o più fredda di quella dell'arto ~ano. Dato che queste modifìcazioni della temperatura non sono in rapporto alle variazioni del regime vascolare, Galletti e Arcangeli prospettano l'ipotesi che esse riflettano complesse variazioni Jel metabolismo tissulare dell'arto. Siccome le varie alterazioni tronche e vasomotorie da noi prese i n esamc si manifestano sovente anche nelle sempli ci interruzioni e nell a atrofia ex non uso, alcuni AA. hanno avanzato l'ipotesi che i disturbi trofìci non facciano parte integrante della sindrome causalgica, ma debbano intcrprctarsi come fenomeni collaterali dovuti appunto all'interruzione dci tronchi nervosi ed alla conseguente inattività parziale o totale dell'arto. In effètti nella classica causalgia, con lesione completa dci nervi periferici, questo ~o spetto può essere giustificato. I disturbi trofici e vasomotori sono presenti, però, anche nelle causalgie minori ove i tronchi nervosi sono integri c gli arti funzionalmente efficienti. N on sembra, quindi, sostenibile l'ipotesi di

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una atrofia ex non uso come momento determinante ed esclusivo dei disturbi trofici nella causalgia. Non vi è, come si sarebbe portati a credere, uno stretto rapporto fra gravità del dolore ed entità delle alterazioni trofiche e vasomotorie. A dolori intensissimi, con palese iperpatia, possono far riscontro fenomeni trofici modesti, mentre un'imponente siotomatologia distrofica è accompagnata talvolta da un modico e ben sopportabile dolore. Questo rilievo, oltre ad avere un notevole interesse nella interpretazione etiopatogenetica della sindrome causalgica, ha una non minore importanza medico-legale: il perito, infatti, nella valutazione del danno non deve essere tratto in errore daJl'entità dei fenomeni trofici, appariscenti e di facile rilievo, ma deve soprattutto osservare e valutare il sintoma che è il fondamento della causalgia: il dolore. In conclusione, per l'inquadramento della sindrome causalgica è necessaria, come fanno rilevare Galletti e Arcangeli, la concomitanza di un gruppo di sintomi (dolore bruciante, glossy skin, disturbi vasomotori, alterazioni della sensibilità, trauma pregresso) i quali, se presi singolarmente, non hanno valon. patognomonico, ma associati fra loro formano una combinazione caratteristica e danno alla sofferenza un aspetto clinico inconfondibile. Un punto di essenziale importanza, specie sotto il profilo medico-legale, è dato dall'intervallo di tempo intercorrente tra il momento della lesione e l'insorgenza della sintomatologia dolorosa. Nelle forme di causalgia con ferite dei tronchi nervosi il dolore, in circa la metà dei casi, insorge subito dopo il trauma (Ferrarini, Carter, Speigel, Sunderland); nella maggior parte degli altri casi, nelle prime settimane successive al trauma. Abbastanza di frequente il dolore inizia alla terza-quinta settimana, nel periodo di rigenerazione delle fibre distrutte. I n altri casi l'intervallo è notevolmente maggiore, di mesi ed anche di anni (Leriche, Sunderland). Ignota è la ragione di questa variabile lunghezza del periodo di latenza. -W. Mitchell constatò in molti dei suoi pazienti la scomparsa dei disturbi in un periodo variabi le da qualche settimana ad uno, due anni. Nella statistica di Sunderland in 15 pazienti si notò la scomparsa del dolore dopo un periodo di 5-13 settimane, in 8 dopo 13-26 settimane, in 6 dopo 26-52 settimane e in 3 dopo 1-2 anni. Pollock e Davis riscontrarono anch'essi guarigione spontanea in r-2 anni in gran parte dei loro casi. Altri autorevoli AA. (Leriche, Livingston, Shumacker) non sono concordi nel riscontrare una così larga percentuale di guarigioni. Leriche, i11 feriti della prima guerra mondiale, ricorda casi di causalgia persistenti anche 17 anni dopo il trauma. Il figlio di W. Mitchell, John, nel 1895, ossia 30 anni dopo la fine della guerra civi le americana, descr~ve alcuni dci pazienti di suo padre che ancora soffrivano di atroci dolori . Molti di questi disgraziati erano ricorsi aila morfina t: si trovavano in condizioni pietose. Altri AA. (Ewald, Trostdorf)

520 negano, invece, di aver mai riscontrato un abuso di alcaloidi nelle causalgie persistenti. Shumacker, nella sua recente pubblicazione, conclude che, quando la malattia ha raggiunto lo stadio cronico, vi sono poche speranze di guarigioni spontanee. In letteratura non abbiamo trovato casi pubblicati di causa lgia simulata. Trostdorf afferma che nessuno pensa a simularla: il quadro è così complesso e caratteristico, con il dolore bruciante, i sintomi di iperpatia, l'igromania, i riflessi psicopatologici, che la simulazione sarebbe estremamente di ffìci le e laboriosa. In effetti, se si considera la simulazione come la rappresentazione realistica di una condizione patologica in individui perfettamente normali, si deve convenire che è impossibile simulare la causalgia senza cadere in contraddizioni e, soprattutto, senza stancarsi. In pratica si può dire che la simulazione è l'eccezione, mentre è più frequente, in sede pensionistica, l'esagerazione. Concludendo, possiamo affermare che il perito, seguendo la caratteristica semeiologia medico-legale, con tutti i rilievi clinici, farmacologici ed elettrofisiologici confrontati e correlati fra loro, con una indagine completa e condotta seriamente, senza prevenzione, fondando le proprie deduzioni Jia~nostiche su dati obiettivi, potrà esprimere il suo giudizio con equità c coscienza. DATI STATISTICI.

Come è facilmente intuibile, i dati statistici di maggiore importanza, a proposito della causalgia, sono stati rilevati in occasione degli eventi bellici. Durante e dopo la seconda guerra mondiale numerose statistiche sono state pubblicate dagli AA. che avevano avuto occasione di esaminar$! e curare i neurolesi (che, secondo Luzzana, rappresenterebbero il ro-2o% di tutti i feriti), sebbene i criteri di classificazione adottati non siano stati sempre uniformi. Rasmussen c Freedman, ad esempio, hanno condotto le loro ricerche in ospedali da campo vicini alla linea del fuoco, ove i feriti arrivavano poco tempo dopo il trauma: in queste circostanze osservarono la presenza di una sindrome causalgica nel 16,6% dei soldati che avevano riportato ferite interessanti i grossi tronchi nervosi. Altri AA. riportano statistiche di casi osservati negli Ospedali territoriali o addirittura in reparti specializzati per neurolesi situati in patria, ove i soldati arrivavano dopo un certo tempo; in queste condizioni osservarono cifre percentuali notevolmente più basse. Mayfield c Devine, su 737 neurolesi, hanno riscontrato il 2% di causalgici; Speigel e Milowsky, su 275, il 3,3% ; Ulmer e Mayfìeld, su 1477, il

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52 L 5%; Slessor, su 6Jo, il 4,2% ; White, H eroy, Goodman) su 400, i l 3,3%. Livingston, su 1200 neurolesi, osserva che il dolore urente era presente nell'n % dei casi. Trostdorf (1956), da un esame accurato della letteratura, conclude che la causalgia compare in media nel 3% dei neurolcsi. E' interessante riJevarc che la causalgia insorge per lesione di detenuinati nervi. Nelle ferite di guerra vengono interessati, con frequenza decrescente, il nervo radiale, l'ulnare, lo sciatico, il mediano; la causalgia si manifesta prevalentemente nelle ferite dello sciatico e del mediano. Shumacker ha effettuato un'accurata rassegna di tutti i casi di causalgia verificatisi durante e dopo la seconda guerra mondiale nell'Esercito americano. Egli ha rilevato che nel 6o% dei casi la sindrome era a carico degli arti superiori, nel 40% a carico di quelli inferiori. In una più recente statistica dello stesso A., su 133 soggetti sofferenti di causalgia all'arto superiore, II4 avevano riportato ferite del plesso brachiale o del nervo mediano; su 97 sofferenti di causalgia all'arto inferiore, in 8o casi era interessato lo sciatico o uno dei suoi rami, il tibiale e il peroniero. Lo stesso A. rileva inoltre che la causalgia insorge più frequentemente nelle lesioni del plesso brachiale che non in quelle del nervo mediano. Platt e Bristow, su II8 casi di causalgia, hanno riscontrato che s6 riguardavano lesioni del nervo mediano, 32 del nervo sciatico, IO del nervo cibiale, 4 del plesso brachiale e che le forme più gravi e più tipiche si osservavano soprattutto dopo lesioni del nervo mediano. Nathan ha osservato che nelle ferite dell'ulnare e del peroniero hanno notevole rilievo i dolori a punta di spillo, mentre nelle ferite che interessano il mediano e lo sciatico predomina il classico dolore bruciante. Sunderland ritiene che la maggior frequenza della sindrome causalgica nelle ferite che interessano il tronco medio del plesso brachiale, il nervo medi:~no e lo sciatico, si possa spiegare con il fatto che questi nervi sono particolarmente ricchi di fibre sensitive e simpatiche. Il tronco medio del plesso brachiale ed il nervo mediano raccolgono, infatti, le fibre sensiti ve del palmo della mano e delle dita, che sono da sole in numero maggiore di quelle provenienti dalla rimanente superfice cutanea delì'arto superiore. Ulmer, Mayfield ed altri AA. rilevano che la comparsa dei dolori causalgici è più frequente nelle ferite che colpiscono i segmenti più alti del corpo ed in genere nei traumi che interessano le sezioni prossimali degli arti. Questa è, secondo Sunderland, una caratteristica generale delle sindromi da lesioni dei tronchi nervosi, in cui tanto più frequenti sono i disturbi quanto più la lesione nervosa è vicina al midollo. ETIOLOGIA E I POTESI PATOGENETICHE.

Dalle statistiche sopra riportate risulta evidente l'incidenza della sindrome causalgica nelle ferite dei nervi periferici, quantunque non sempre vi sia rapporto fra gravità delle lesioni anatomiche ed intensità del dolore.

In questi ultimi tempi sono state messe in rilievo da numerosi AA. forme dì causalgja dovute a lesioni modeste, talora anche minime, come piccole ustioni, distorsioni lievi, piccole ferite, punture dì spillo, ecc. In queste forme di « causalgja minor 11 , più frequenti nella pratica civile, non si riscontrano interruzioni nervose nè lesioni anatomiche caratteristiche delle causalgie maggiori. Le piccole lesioni sono su(Jicienti a scatenare una vera e propria sindrome causalgica, con tutto il corteo dci sintomi trofici c vasomotori. Generalmente, però, la « causalgia minor n si presenta in forma più attenuata. In guerra prevalgono le forme di << causalgia maior >> per ferite di proietttle o di scheggia; in tempo di pace prevale la forma « minor » che consegue, in genere, a traumi di lieve entità c spesso non interessanti il nervo. Dc Takars, Galletti c Arcangeli riportano casi in cui il movente etiologico della sindrome era stato una fe rita con un falcetto, una abrasione, un taglio provocato con una lametta da barba, una lacerazione prodotta da . . un mgranagg10, ecc. Nel la letteratura abbiamo trovato un solo caso di causalgìa, descritto dal Gordon, in cui non fu possibile riconoscere un evento traumatico che desse origine alla si nd rome. [n conclusione, la sindrome causalgica è causata da un evento traumatico estremamente vario per natura e per entità. Il problema della patogenesi è notevolmente complesso e numerose teorie sono state prospettate dagli AA. che si sono ì nteressati dell'argomento. La maggior parte di essi, a cominciare da W. Mitchcll, ritiene che il dolore abbia origine alla periferia nell'arto leso, quantunque diverse strutture siano state chiamate in causa quale punto di partenza degli impulsi algeslOgem. Alcuni studiosi affermano che i disturbi circolatori sono alla base dd dolore causalgico (teoria ischemìca). Tinel sostiene che, in seguito ad uno stimolo conti nuo sul simpatico esercitato dalla ferita, si determini uno spasmo arterioso diffuso con un conseguente accumulo di metaboliti capaci di stimolare i ricettori del dolore. Questa ipotesi, però, contrasta con i reperti clinici, dai quali risulta che il dolore da ischemia è sordo, mal localizzato, non ha carattere bruciante c non insorge quando l'arto è a riposo ma dopo esercizio muscolare; la cute dell'arto causalgj co è spesso arrossata e riscaldata ed i reperti oscillogralici comprovano un regime circolatorio normale. Leriche ritiene che lo spasmo arterioso sia limitato alla arteria nutritiva del nervo. Questa interpretazione sarebbe giustificata dal fatto che la causalgia si manifesta più facilmente nelle ferite dei nervi che possiedono un'artet ia nutritive~ propria, come lo sciatico cd il mediano. Ma, secondo Slessor, lo spasmo durevole della sola arteria nutritizìa del nervo è una evenienza rara: l'ischemia riflessa interessa generalmente la maggior parte del letto vasco-

!are di un arto. D'altra parte si è constatato che la somministrazione di farmaci vasodilatatori, come l'acetilcolina, non influenza il dolore causalgico. L'ipotesi di Leriche, quindi, benchè accettata da molti AA. francesi, sembra agli studiosi anglo-americani, italiani e tedeschi non so~tenibile, almeno nella massima parte dei casi. Altri AA. ammettono una genesi distrofica del dolore causalgico (teoria distrofica). Già W. Mitchell aveva osservato la frequente concomitanza fra i disturbi trofici ed il dolore, prospettando la possibile interdipendenza fra i due fenomeni. Lewis, Livingston, Doupe hanno rilevato che il dolore sovente scompare dopo iniezione di novocaina a valle della ferita. Ciò farebbe pensare che il dolore sia causato da impulsi centrifughi ad effetto algogeno !>ui ricettori. In effetti Feinberg, Foerster, Pool e Brabson hanno dimostrato che la stimolazione di un moncone periferico di un tronco nervoso sezionato provoca la comparsa di dolore c di iperalgesia nel territorio di distribuzione del tronco nervoso interessato c che il blocco novocainico delle vie nervose efferenti impedisce l'insorgenza di questo dolore. Un noto ricercatore inglese, il Lewis, ritiene che dal focolaio di lesione del nervo partano stimoli che eccitano alcune fibre particolari efferenti le quali determinano, a livello dei tessuti, la liberazione di metabolici dotati di proprietà vasodilatanti ed algogene (sostanze eritralgiche); egli interpreta, quindi, il dolore causalgico come manifestazione di una eritralgia cutanea ad origine nervosa. Questa situazione alga-distrofica sarebbe confermata dai disturbi trofici presenti nella causalgia. De Takats riti ene che nel focolaio della ferita abbiano origine deg~i impulsi che, percorrendo le fibre afferenti in senso antidromico, provocherebbero, in seno ai tessuti, la liberazione di sostanze istaminosimili, responsabili dell'insorgenza del dolore. Nor. tutti gli AA. accettano la tesi del Lewis, anzi molti ritengono che il fenomeno causalgico sia un quid non identificabile con la flogosi critralgica . Nathan ha osservato che i disturbi della sensibilità (soglia agli stimoli dolorosi e calorici, discriminazione dei due punti, ccc.) sono diversi, negli arti dei causalgici, dai disturbi che si osservano nella cute in preda a flogosi critralgica. Altri studiosi (Pollock c Davis, Mayfield, Ulmer, Shumacker, Rasmussen, Sunderland, ecc.) rilevano che, se la causalgia fosse riconducibile ad un fenomeno eritralgico, si dovrebbero riscontrare costantemente i disturbi trofici e vasomotori. Invece è accertata l'esistenza di manifestazioni causalgiche senza disturbi trofìci e con un regime vascolare normale. Anche alcuni studiosi germanici (Jung, Hirschmann) sostengono la teoria della genesi periferica dd dolore c ritengono che il fattore genetico fonda-

mentale della causalgia sia posto nella interruzione parziale delle fibre nervose che innervano l'arto causalgico (teoria della lesione nervosa). Questi AA., che hanno studiato accuratamente la sindrome causalgica nei feriti di guerra, ritengono che il trauma produca una distruzione totale o sufficientemente ampia della fibra del dolore a conduzione rapida e delle fibre del tatto. La sensazione dolorifica rimarrebbe, di conseguenza, affidata all'eccitazione del sistema delle fibre a conduzione lenta, scarsamente mielinizzate - le fibre C ~ normalment(! controllato ed inibito dal sistema delle fibre tattili e dolorifiche a conduzione rapida. Si avrebbe, quindi, una incontrollata diffusione n ei centri degli impulsi che percorrono le fibre a conduzione lenta, con insorgenza di una sensazione dolorosa diffusa, il così detto « secondo dolore ». Hirschmann ritiene che il simpatico abbia un ruolo importante nella genesi di questi dolori, esercitando, in via efferenziale, una stimolazione protratta dei ricettori delle .fibre a lenta conduzione. Una teoria che recentemente ha riscosso un notevole credito presso gli autori anglo-sassoni è quella secondo la quale il dolore non sarebbe dovuto a fattori periferici tissulari o legati a disfunzione dei ricettori, bensì a particolari fenomeni che si verificano nel nervo nel punto di lesione (teoria della sinapsi artificiale). Doupe, Nathan, White e coli. sostengono che a livello della ferita si stabilisce una sinapsi artificiale fra le fibre efferenti simpatiche e le fibre afferenti del dolore. Si avrebbe una « cross-stimulation » tra le fibre del simpatico destinate alla regolazione delb vasomotilità e dell'attività sudoripara e le fibre C a lenta conduzione. Questa teoria ripropone, in termini nuovi, la discussa questione della sind1·ome causalgica intesa come un predominio delle .fibre simpatiche su quelle ~pinali, vale a dire come una espressione del dolore simpatico (teoria simpatica). Il simpatico potrebbe dar luogo alla causalgìa con impulsi dferenti, come vogliono alcuni autori (Meige e Benisty, Doupe e coll., ecc.) esercitando un'azione sui vasi (dolore da angiospasmo), sui tessuti (dolore distrofico e distrofie cutanee), sui ricettori del dolore (eccitazione delle reti ultraespansionali periferiche e delle fibre C) oppure, come si è visto, agendo su di una sin apsi artificiale. Altri studiosi, invece, pensano al simpatico come via afferente del dolore, essendo oggi ormai accettato che la stimolazione delle fibre simpatiche può determinare sensazioni dolorose (Foerster, Lericbe, ecc.). Altri AA. (Grosch, Jung, ecc.), infine, pensano ad una iperattività in toto del sistema simpatico, sia nelle vie efferenti che in quelle afferenti. Si stabilirebbe così un circolo vizioso per cui l'aggravarsi dei disturbi periferici, per l'intervento dei riflessi vegetativi, si tradurrebbe in una situazione algogena a sua volta causa di nuovi riflessi. Questa concezione del dolore

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simpatico non è indenne da critiche; tuttavia si può concludere che la alterata attività del simpatico giuoca un ruolo importante nella sindrome causalgica, sebbene non ne possa essere considerata l'unico momento patogenetico. Peruzzi, Arcangeli e Galletti rilevano che la teoria di un \< triggcr point » di origine traumatica, con formazion e di una sinapsi artificiale tra fibre vegetative efferenti e fibre algesiogene afferenti, è suggestiva per quei quadri in cui si riscontra una lesione dcJ tronco nervoso, ma non appare persuasiva in quegli stati causalgici in cui non si trova traccia di lesione del nervo. Questi AA., nel corso di accurate ricerche elettro-fisiologiche, hanno derivato, dalle zone dolenti della cute dei causalgici , dei particolari potenziali elettrici; notevole rilievo assumono onde ad alto potenziale che si registrano, durante le crisi, da tutto il territorio in preda a dolore bruciante. Tale quadro elettrico sembra costituire una caratteristica particolare della causalgia, in quanto non si riscontra in altri casi di algie cutanee nè è riproducibilc sperimentalmente; avrebbe, quindi, un notevole valore diagnostico e medicolegale. Siccome potenziali di sì alto voltaggio compaiono nei momenti in cui molteplici unità nervose scaricano contemporaneamente (ipersincronismo), gli AA. pensano che il dolore sia il risultato di una particolare attività dci neuroni sensitivi: u l'essenza del fenomeno sarebbe rappresentata dall'esplosiva c simultanea attività delle unità ricettrici della cute >l (teoria dell'ipersincronismo ricettoriale). Questo perturbamento funzionale potrebbe essere parossisticamentc reso manifesto dal cicl ico intervento del simpatico. Le varie ipotesi finora prospettate, pur nella loro diversità, partono dal concetto comune che il dolore nel causalgico sia la conseguenza di una serie di impulsi algogeni centripeti, già selezionati alla periferia. Altri AA. ritengono, invece, che il dolore causalgico sia espressione del dolore centrale, cioè che abbia origine da una soffere nza dei centri che sovrastano i neuroni sensitivi di primo ordine. Argomenti di non scarso rilievo militano a favore di questa tesi. Primo fra essi la comparsa di una sindrome causalgica nell'arto fa ntasma degli amputati, evento non eccessivamente raro in chirurgia di guerra. Se si ammette che la sensazione dell'arto fantasma sia un fenomeno centrale, ne viene di conseguenza che anche il dolore causalgico avvertito in esso debba essere riportato ad una genesi centrale e non periferica. Altri AA., perè>, pur ammettendo la genesi centrale della sensazione fantasma, ritengono che alla base del fenomeno stia un'abnorme situazione periferica (Pavlov, Bornstein, Cronholm, ecc.). La questione è ancora « sub-iudice n ed esorbita dalla trattazione del tema che ci siamo proposti . Un altro argomento a sostegno della tesi del dolore c,entrale è dato dal rilievo dei sintomi di iperpatia. O ggi tutti gli AA. sono concordi nel riconoscere che, in una larga parte delle sindromi causa lgich.e, si riscontrano chiari

sintomi di iperpatia. E' noto che la classica iperpatia si presenta nella sindrom~ di Dejerinc e Roussy per lesioni anatomiche del talamo. Per quc'>to motivo alcuni AA. sono portati a pensare che anche la causalgia debba essere considerata una sindrome talamica genuina, sia pure a base funzionale c non anatomica. Galletti e Arcangeli fanno, però, rilevare chç nell'iperpatia del causalgico il << primum movens )) è rappresentato da una lesione in sede periferica e la comparsa dei sintomi è legata sia alla gravità della lesione stessa che al protrarsi degli impulsi dolorifici che partono dal focolaio periferico. La genesi del dolore sarebbe, quindi, periferica; nelle fasi tardive deila malattia si arriverebbe &equentemente, ma non costantemente, ad una anomala situazione funzionale dei centri di integrazione ddl 'impulso alge~io geno con la comparsa dei sintomi dell'iperpatia. Gli stessi AA. hanno sovente rilevato chiari segni di alterazioni funzionali nei territori spinali che sono in rapporto anatomico c fisiologico con l'arto leso. E' noto il fenomeno della << mirror image », cioè l'estendersi del dolore e dei disturbi trofici ali 'arto omologo a quello leso, in cui sono anche presenti segni di alterata attività riflessa. Alcuni AA., specie tedeschi, hanno sostenuto l'ipotesi che la sindrome potesse ricondursi ad una pura manifestazione psicopatologica. Fuchs nel 1916 parla della causalgia come di una << Disphrcnia neuralgica » ; Popper nel 191>3 ritiene il dolore causalgico << squisitamente isterico »; Voss nel 1919 giunge alle stesse conclusioni; Bochard e Schmicden (r917) considerano la causalgia una manifestazione puramente psicopatica. Hczcl (1917) parla di « allucinazioni dolorose », affermando che la malattia colpisce dci soggetti già precedentemente ncvrotici. Ga5k e Ross affermano che i feriti con causalgìa hanno un (( temperamento <.:ccitabile n c la gravità delle loro sofferenze dipende da questo grado di eccitabilità. Mascher riferisce che anche durante la seconda guerra mondiale_ alcuni medici del Servizio Sanitario dell'Esercito tedesco consideravano la causalgia come una reaz.ionc puramente psicogcna e la curavano con terapia elettro-suggestiva. Questa tendenza a mettere in rilievo l'aspetto psicopatologico della causalgia, trascurando gli altri sintomi, continua, sebbene più attenuata, anche in alcuni AA. più recenti. Nel 1947 Wertheimer c Gaillard negano alla causalgia un fondamento organico, classificandola tra le neurosi reattive; nel 1948 Grosch definisce la sindrome una cc nel'rosi iperpatica », interpretanclola come uno shock del sistema del dolore dovuto a meccanismi isterici-psicogeni. Contro questa interpretazione psicogenetica, seguita da una parte della Scuola tedesca, stanno la massima parte degli AA. anglosassoni, italiani e tedeschi stessi.

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Già W.Mitchell rilevava il grave errore dei medici del suo ttmpo the prendevano alla leggera i causalgici considerandoli dei nevrotici o degli isterici. Leriche stigmatizza il comportamento di un medico militare francese durante la prima guerra mondiale che non curava affatto i causalgici, ritenendoli dei ncvrotici di poco conto. 11 Mayficld, uno dei massimi studiosi della causalgia, trae spunto dalJ'esame di una larga casistica per affermare recisamente che i sintomi psicopatobgici sono una conseguenza del dolore causato dall'alterazione periferic<t; in termini analoghi si .esprimono Galletti e Arcangeli. Whitc e coli. ritengono anch'essi che gli eventuali disturbi della personalità faciano seguito al persistere del dolore; a prova di ciò sta il fatto che, dopo trattamento chirurgico, i disturbi neurotici scompaiono rapidamente, parallelamente al dolore. [n Germania, Ewald, Kranz c recentemente Trostdorf si sono anche essi pronunziati contro un 'interpretazione psicogenetica della sindrome causalgica. Trostdorf, nella sua monografia sull'argomento (1956), rileva che i sintomi psicopatologici della causalgia si somigliano " come un uovo all'altro )) in tempi diversi, in eserciti diversi, in razze diverse, in condizioni di vita diverse. Questa uniformità del lluadro psicopatologico è la dimostrazione che la reazione consegue alla lesione som atica: il dolore cancellerebbe la personalità individuale, determinando la somi glianza delle reazioni psicoemotive. Strettamente collegato al problema dell'interpretazione dci sintomi psicopatologici nella causalgia è il problema dell'esistenza di un terreno costituzionale predisponente. In passato alcuni AA., specie tedeschi, hanno affermato l'importanza di una tara ncuropati ca in senso lato nel determinare l'insorgenza della causalgia (Oppenhcim, 1917; Sch loessmann, 1920; Foerster, 1927). Trostdorf avrebbe, inoltre, rilevato una maggiore incidenza della causalgia negli individui a costituzione longilinea; i brachitipi picnici sarebbero meno colpiti ed in genere presenterebbero una sintomatologia più attenuata. Gli AA. a mericani (Whitc e coli ., Mayfield e Levine), invece, sostengono di non aver mai rilevato nei loro pazienti causalgici nessun elemento costituzionale predisponente. Anche gli AA. tedeschi più recenti nega no la importanza di una predisposizione neuropatica; am mettono, però, che alcuni elementi possono avere un certo valore nel facilitare la insorgenza della si ndrome. Schorre (1944) ha rilevato, nel 70% circa dei suoi ca~i, alteraZiOni congenite della colonna cervicale e toracica (coste cervicali, anomalie vertebrali, ccc.). In analogia a quanto avviene per la sindrome degli ~CJ leni, egli ritiene queste anomalie causa diretta dci disturbi trofici del dolore bruciante.

T rostdorf ha rilevato in alcuni suoi pazienti alterazioni consimili; egli pensa, con un ragionamento più fine, che queste alterazioni dismorfiche c disrafiche siano l'espressione più visibile di un'alterazione congenita del nevrasse. Questa meiopragia, ammessa però solo in via ipotetica, potrebbe rappresentare una variante di costituzione che indirizza il decorso della causaigia e forse anche ne facilita l'insorgenza. In sostanza, dall'esame della letteratura, ci sembra ch e i fattori predisponenti e costituzionali non siano considerati necessari per l'insorgenza di una sindrome causalgica. Spingendo l'analisi più in profondità onde coglierne la caratteristica fondamentale, alcuni AA. hanno proposto una nuova interpretazione fisiopatologica del sintoma dolore nella causalgia. Il dolore, come è noto, ha il significato di un utile avvertimento dello stato di sofferenza di un organo ed è, di regola, proporzionato alla entità del danno tissulare ed al numero dei ricettori interessati. Esso dura finchè durano i processi algogeni (infiammatori, distensivi, traenti) che determinano appunto l'interessamento dci riccttori. Nella causalgia il dolore non sembra seguire queste leggi: modesti fatti traum atici possono provocare dolori intensi, estesi a territori molto più ampi di quelli interessati dal trauma. Questi dolori non cessano con la riparazione della lesione causalgica, m a proseguono nel tempo, talvolta aumentando di intensità. Si ha, quindi, un dolore senza finalità, che Ebbecke definisce « patologico » in con(ronto al normale dolore « fi siologico >> . Galletti ed Arcangeli, analogamente, osservano che il dolore causa lgico è il risultato di un complesso vizio funzionale dell'apparato stesso che governa la genesi e trasmissione degli impulsi algogeni, vizio che dura praticamente fìn chè non si interrompe la strada degli imp ulsi centrifughi. Gli AA. denominano questa patologica situazione delle vie di senso « doloremalattia >>, in opposizione al << dolore-sintoma ». Trostdorf afferma che questa << patoJogicità » del dolore causalgico può spiegare l'estensione della sintomatologia al talamo e la comparsa dei stntomi iperpatici e psicopatologici. Uno studio approfondito ed ulteriore della causalgia potrà, quindi, apri· re nuovi orizzonti sull 'interpretazione delle leggi che governano la fisiopatologia del dolore. D I PE~ENZA DA CAUSA DI SERVIZIO ED INDENNI ZZABILI TÀ.

Le attuali acquisizioni patogenetiche sulla constatata efficienza dell'etiologia traumatica consentono giudizi affermativi sul nesso di causalità trauma-causalgia.

Pertanto la sindrome può esser messa in rapporto genetico con gli eventi di servizio ordinario e di guerra. Il giudizio si basa sull'apprezzamento della idoneità qualitativa e quantitativa di ogni specie di trauma, per distinguere la causa dalla occasione ed, in pratica, il caso indennizzabile da quello non indennizzabile. In questa valutazione bisogna tener presente che non esiste un rapporto costante fra gravità e natura del trauma ed intensità del dolore. Di solito alle ferite dei tronchi nervosi, specie del mediano e dello sciatico, conseguono forme causalgiche tipiche (causalgia maior), mentre a traumi non interessanti i nervi fanno seguito forme atipiche (causalgia minor), a sintomatologia più attenuata. Le indagini cliniche e medico-legali da eseguire in questi casi sono assai delicate. Si indagherà sulle condizioni di salute dell'infermo prima del trauma in modo da poter stabilire la sua vera entità fisica e psichica; poi si esaminerà il momento di insorgenza della sindrome ed il suo modo di evol vere al fine di accertare se il trauma da solo sia stato in grado di determinarla o vi abbiano concorso altri fattori, ossia quanto nella determinazione spetti al trauma allegato e quanto aU'eventuaJe esistenza di altre cause morbose acquisite prima e dopo il trauma. Bisogna ricordare che la pensionistica militare di solito esamina casi a distanza di tempo, spesso di anni e pertanto si occupa di forme che non hanno con gli eventi di servizio ordinario e di guerra altra connessione che quella della circostanza del trauma. In tal modo si può giungere ad un giudizio più vicino al vero suUa esistenza della malattia, sulla sua entità e prognosi e sulla riduzione della capacità lavorativa e dimostrare l'esistenza degli estremi medico-legali di una causalgia indennizzabile. Per quanto riguarda il rapporto cronologico, i pareri dei vari AA. sono assai discordi: alcuni ammettono il limite massimo di 35 giorni, altri limiti assai più ampi, di vari anni. Questo ci dice che le nostre conoscenze attuali non ci permettono di stabilire in maniera precisa il tempo che intercorre fra il trauma e la comparsa dei primi sin tomi della malattia. Per quanto riguarda il requisito della p.ermanenza, la maggior parte degli AA. ritiene che queste affezioni non possono essere considerate permanenti, salvo i casi a concomitante organica. La risoluzione di solito avviene in un periodo di tempo che varia da settimane a -mesi. I risultati di una esatta valutazione di tutti questi elementi sono u6li indici e facilitano il compito medico-legale; ma essi devono essere completati dalle indagini obiettive (sintomi caratteristici del dolore, esame elettrofisiologico, ~cc .). Fatta la diagnosi di causalgia, accertato il rapporto fra trauma e malattia, si dovrà determinare l'entità dei disturbi, stabilire se sono ad esito definitivo o suscettibili di miglioramenti ed infine fissare il grado di incapacità lavora-

tiva. Questa valutazione dipende dalle strutture anatomiche interessate e dai disturbi funzionali dipendenti dal dolore (iperpatia, sintomi psicopatologici, alterazioni spi nali) o direttamente dal trauma. La causalgia può portare a diversi stati di invalidità: 1° - persistenza del dolore bruciante o di altre alterazioni sens1t1ve, quali le parestesie ed i dolori a spillo; queste ultime di solito sono di scarsa entità, ma possono essere anche così gravi da richiedere l'amputazione; i' - forme nevrotichc; 3" - esiti di frattura, di lesioni muscolari, sindrome da interruzione parziak o totale del nervo, sindrome da irritazione nervosa, ecc.; 4° - disturbi trofici e vasomotori, non più suscettibili di regressione (atrofie muscolari, anchilosi); s· - esiti di interventi destinati a interrompere le vie del dolore (cordotomia o simpaticectomia), quali abolizione della sensibilità termico-dolorifica e alterazioni trofico-vasomotoric. Riteniamo poter includere la causalgia pura nella tabella B annessa alla legge 10 agosto 1950, sul riordinamento delle pensioni di guerra, rimand:~n do alla tabella A per le forme più gravi persistenti e per i fenomeni collaterali organici. Queste brevi note dimostrano quanto sia complessa c difficile la soluzione del problema medico-legale pensionistico della causalgia. Ma, alla fine, tutte le difficoltà non ci vietano di raggiungere una equa soluzioo.e se ci affidiamo ad un esame minuzioso, non omettendo le più moderne indagini scientifiche. RIAS~UNTO. Seguendo la più recente lcucraLUra, gli AA., dopo aver denagliatamcnte descritto il quadro nosogratlco della causalgia c le più moderne vedute etiopatogenetiche, discutono il problema della valutazione medico - legale nella pcnsionistica privilegiata ordinaria e di guerra. Mettono, quindi, in particolare evidenza i diversi stati di invalidità consecutivi alla sindrome e ritengono di includere la causalgia pura nella tahella B anne~~a alla legge 10 ago~to 1950 sulle pensioni di guerra, rimandando alb tabella A per le forme più gravi c pcr~i'>tenti e per i fenomeni collateral i organici.

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SCUOLA DI SAN!TA' MILITARE Comandante: Col. Med. Prof. Gumo PI\ZZ\ ' 1 I>TlTl,.O Dl DltE>A

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Direttore: Magg. Med. Dott. MtcHbU

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LA RESPIRAZIONE ARTIFICIALE NELLE INTOSSICAZIONI CHIMICHE DI GUERRA Cap. Mcd. D ott. Mario P ulcinelli, insegnante aggiu nto S. T en. Med. Dott. Salvatore Giudice, addetto

Il meccanismo d'azione di molti aggressivi chimici di guerra è t:llc da consigliare un approfondito studio sulla re~pirazione artif1ciale, essendo questa metodica sovente elevata ad un ruolo di primaria importanz3 nel pronto soccorso c nella terapia dci colpiti. Scopo, quindi, del nostro lavoro è da una parte una rapida rassegna generale delle varie metodiche che attualmente tengono il campo in tema di respirazione artificiale, dall'altra parte il loro studio particolare in rapporto alle differenti indicazioni delle intossicazioni di guerra ed alle particolari comingenze belliche. Ciò, al f1ne di sfrondare un campo notevolmente vasto, onde orientare il medico militare sulle reali indicazioni della respirazione artif1ciale in guerra chimica, consentendogli una rapida valutazione della tecnica da eleggere nei singoli casi o nelle differenti situazioni contingenti. NoTE Dl PfSI OLOCIA UELLII RESPIRAZIONE ARTIFICIALE.

Come è noto, la respirazione artificiale consiste nella provocazione, a mezzo di adatte manovre manuali o di appositi dispositivi meccanici, di una coartata ventilazione polmonare simile a quella spontanea in soggetti con arresto o con grave diminuzione dei movimenti respiratori. Essa tende a consentire il mantenimento in limiti f1siologici della tensione alveolare di O, e di CO, c, quindi, la normalità degli scambi gassosi polmonari. T uttavia è bene ricordare che la respirazione artif1ciale non sostituisce complcLamente la respirazione spontanea. Infatti, a differenza della respirazione spontanea in cui i limiti delle escursioni del volume polmonare in e- ed inspirazione raggiungono valori inferiori e superiori al livello volumetrico normale di equilibrio, rella respirazione artificiale tali limiti sono sempre inferiori al livello stesso. Ciò pone la respirazione artif1ciale su di un piano teorico di inferiorità; una inferiorità che tu ttavia costituisce un fatto assolutamente trascurabile, quando la respirazione spontanea non sia possibile. Abbiamo voluto però richiamare l'attenzione su questa particolarità, perchè essa ha notevole importanza nella formazione di uno schema terapeutico in alcune intossicazioni bell iche. come vedremo.

..1 \

533 Da un punto di vista fisiologico, l'azione della respirazione artificiale può essere sintetizza La come segue: a) azione diretta sulla vcmilazione polmonare, il cuore c la circolazione; b) azione indiretta, per via riflessa, sui centri cardio- respiratori; c) azione sugli scambi gassosi al livello del polmone.

A) Azione diretta sulla ventilazione polmonare, il cuore e la circolazione. Esperimenti di respirazione artificiale condotti su: uomini normali appositamente allenati (Schacfer); - cadaveri ancora caldi (Bruns, Thicle cd altri); - soggetti che si trovano nel periodo di apnea che succede ad una faM: di iperpnea ben condotta (Hederer e Istin); - volontari in apnea da iperdosaggio di curaro (Mac Lahn); volontari in apnea da iperdosaggio di anestetici (tutti gli AA. moderni); hanno mostrato che: a) la quantità di aria respiratoria risulta alquanto inferiore ai valori normali; b) le compressioni e le decompressioni sulla parete toracica hanno influenza meccanica diretta anche sul cuore e, conseguentemente, sulla circolazione generale; ma non sono, ci sembra, determinanti. Sul cadavere caldo, infatti, esse comportano differenze della pressione intracardiaca che vanno da - ro a + 20 cm di acqua. Tali differenze di pressione possono essere dovute anche, d'altra parte, ad uno spostamento della massa sanguigna polmonare c non solo all'azione diretta di massaggio sul cuore.

B) Azione indiretta, per via riflessa, sui centri ca1·diorespiratori. Il riOesso vagale di H ering e Breuer, le eccitazioni periferiche portate sul diaframma, sui visceri addominali, sul torace, sulla laringe, ecc., trasme~se per vie diverse afferenti al centro cardiorespiratorio, contribuiscono notevolmente a stimolarlo. A questi riflessi tutti gli AA. moderni attribuiscono una grande importanza. E certamente ne hanno; anzi noi riteniamo che l'attivazione circolatoria sia più da imputarsi ad un fenomeno di natura riflessa che non ad un fenomeno puramente meccanico, come sopra si ricordava. D'altra parte anche le modilìcazioni cmatochimichc indotte dal ripristino forzoso degli scambi gassosi a livello del polmone determinano per proprio conto una stimolazione del centro bulbare.

C) Azione sugli scambi gassosi a livello del polmone. Gli scambi gasso~i a livello del polmone sono in stretto rapporto, come è noto, con la composizione dell'aria alveolare e con l'attività della circolazione; in difcuo dell'una deve supplire l'altra. Ma poichè, come si è detto, la Yenlilazione indotta dalla respirazione artificiale non è pari a guella naturale, e poichè l'attività circolatoria ne è solo modestamente attivata, ne consegue che tali scambi non sono mai sufficienti a reintegrare completamente l'ematosi. Solo una forte tensione alveolare di O., come si può ottenere coll'ossigcnoterapia, può supplire vantaggiosamente al non compensato deficit respiratorio. In mancanza di questa, dovremo ricorrere a metodi di respirazione artificiale capaci di provocare una forte ventilazione polmonare, una più energica spinta circolatoria, una più estesa eccitazione periferica. Ma tali metodi, in genere, sono anche i più traumatizzanti per il colpito e questo è un punto che va sempre tenuto ben presente specialmente in alcune irnossicazioni di guerr~1, come vedremo.

3· . M.

534 JNOICAZIONI O"ELLA RESPIRAZIONE ARTIFICIALE. Ogni causa di anossia provoca una risposta dell'organismo rappresentata da meccanismi di compenso e di adattamento prevalentemente respiratori c circolato ri (iperventilazione, aumento della frequenza e della gittata cardiaca, modificazioni ematiche c metaboliche), i quali cedono quando l'anossia sia tanto grave da provocare la depressione dell'attività dei centri nervosi deputati a tali funzioni. Da ciò deriva un ulteriore aggravamento dell'anossia e la comparsa di danni irreparabili. Poichè nel maggior numero dei casi l'arresto del respiro precede la cessazione Jclle contrazioni card iache efficaci, e persiste una modica circolazione sanguigna anche dopo un cerw periodo di apnea, ne è scaturito il precetto di iniziare sempre ogni tentativo di rianimazione dell'anossico con una idonea respirazione artificiale. Con ciò si tenta di onenere non solo una sufficiente ematosi, ma ar.che uno stimolo alla ripresa dei movimenti respiratori spontanei ed un ausilio all'attività cardiaca. Le indicazioni della respirazione artificiale sembrano perciò costituite da tutte le anossie. Noi, però, per tener fede al nostro assunto, ci occuperemo solo delle anossie cor.secutive alle intossicazioni chimiche di guerra. Quasi tutti gli aggressivi chimici di guerra portano, in ultima analisi, ad uno stato di anossia. Pulcinelli e Mannaioni, nel nostro Istituto, hanno recentemente riportato le intossicazioni chimiche di guerra alla recente classificazione delle anossie segnata da Drill. Ed hanno dimostrato che in realtà tutti i tossici di guerra possono provocare, sia pure per meccanismi diversi, fenomer. i anossici. Ciò farebbe ritenere comunque indicata la respirazione artificiale, come quel mezzo che può, ad un tempo, attivare b ventilazione polmonare, imprimere una notevole vis a tergo sul circolo e provocare lo scatenamen to di stimoli riflessogeni. Tuttavia le cose non stanno esattamente così. Non sarà perciò inopportuno che in forma sia pure estremamente succinta si richiamino alla memoria i diversi meccanismi mediante i quali si giunge, nei diversi aggressivi, al quadro anossico. Come è noto, possiamo classificare gli aggressivi chimici d i guerra sinora conosciuti in: 1)soffocar.ti ; 3) vesicatori; 2) irritanti: 4) sistemici: a) lacrimogeni, a) ematici, b) sternutato ri, b) enzimatici cellulari, c) urticanti; c) sinap tici.

~· T

Soffocanti: l'azione biologica di questi aggressivi sull 'apparato respiratorio si risolve, in definitiva, in una distruzione chimica, brutale, ana tomica, dell'epitelio alveolare. Anossia, quindi, da impossibilidt osmotica alveolare per alterazione irreversibile della base anatomica parenchimale. Irritanti: l'azione di tutti questi aggressivi consiste nello scateoamento, dal punto di :macco, di un complesso di riflessi motori, vasomotori c secretori, responsabili di una semplice iperattività di normali funzioni organismichc. Solo eccezionalmente s1 arriva ::td una anossia interessante dal punto di vista clini::o. Vescicatori: accanto alle lesioni cutanee, che haneo dato loro il nome, giova ricordare che questi tossici colpiscono in man iera altrettanto appariscente l'occhio ed altrettanto o più grave l'apparato respiratorio; questo viene però interessato solo nelle vie alte e medie, in ragione della elevata densità dei vapori rossici.

535 11 quadro anossico tro,·a allora origine e da una azione diretta del tossico sull'elemento cellulare e da una alterazione della pervietà tracheohronchiale per edema della mucosa ed ostruzione secretiva.

Sisumici ematici: prototipo di questi tossici è il CO. La sua azione ~ data, come noto, dall'inattiva.ziom: della funzione emoglobinica, ..enza alcuna lesione anatomica polmonare e, perciè>, senza pregiudi1.io della tensione parziale di O, nel sangue circolante. Siamo, in alrre parole, nel campo dell 'anossia isotonica di l)rill. D'altro canto non c'è neppure n umento del CO, ematico. C iò sign ifica che non esistono stimoli di sorta nè sui chcmiocettori aortici e del seno c:trotideo, nè ~ul centro respir:ttorio bulbare, e non entrerà in giuoco l'unica possibilità di eliminazione del tossico: l'ipen·entilazione.

Enz tmarici ct:llulat·i: l'azione di tali toss•c•, di cui il prototipo (: l'H C · con i suoi derivati, è duplice. Un:t :tnossiemia isotonica per formazione di cianoemoglobina, ed una anossia istotos~ica per blocco dei fermenti re~piratori tessutali, segnatamente il fermento respira wrio di Warburg. Anche in tali condizioni. quintli, non esiste iperventilazione spontanea nè per stimol:Jzionc diretta nè per srimolazione indiretta dei centri bulbari. Sinaptici: questi aggrcssid, ultimi arrivati, sono certamente i più tosstct sinora noti. Siccome agiscono bloccando l'azione della colinesterasi la loro intossicazione provocherà una enorme eccitazione di tutti i recettori colinergici. Ai fini specifici del nostro la,•oro ci interessa particolarmente esaminare. però, solo la loro azione sull'apparato respiratorio. Azione che, come è noto, è dupl ice, derivando essa sia dal dircno interessamento delle sinapsi superficiali dell'albero rc~piratorio, sia dalle ripercussioni che ~u di esso si possono avere per i fenomeni nicotinici e muscarinici dell'assorbimento del tossico. Si::t nel primo che nel secondo caso, tuttavia, la sintomatologia non differirà gran che, essendo rappresentata in sintesi da ura cospicua rinorre:t, scialorrea, broncorrca, c da un intenso broncospasmo. Solo i n Ull secondo tempo, c dopo che il broncospasmo può anche essersi attenuato o per esaurimento dei ricettori p:u-asimpatici o per intervento di quelli ortosimpatici, si avrà un massiccio blocco respiratorio, c~pressione Jclla ~offerenza delle ~ inapsi neuro - muscolari; blocco esclusivamente meccanico, invincibile c non modificabile neppure dalla stimolazione bulbare che può essere indotta dal deficit di ossigenazione ematica. Tale blocco Jella meccanica re~piratoria, unitamente all'imponenza delle secrezioni ostrultlvc trachea - bronchiali. è fra le cause più frequenti di morte nei colpiti da questi aggressivi. Qui, quindi, l'anossia ~ essenzialmcl'te ipotonica, c deriva 111 parte dall'ostruzione delle vie respiratorie, in parte dal mancato meccanismo tor:tcico. In tali condizioni cd in così diversi tipi di anossia ci s• chiede: è davvero sempre necessaria la respirazione anifìcialc? Risponderemo che non solo non l: sempre necessaria , ma 111 molti casi è addirittura d:u' nosa. Nc:t soffocanti si ha, intanto, il primo c più chiaro esempio dell'inutilità e del danno ddl::t respirazione artificiale. Qui. inf:ttti, l'anossia è conseguente all'alterazione anatomica ah·eolare, e, non essendo suff-iciente neanche l'ossigenotcrapia a reintegrare completamente l'ematosi per la precaria capacità osmotica ah·eolarc, solo metodi piuttosto 'iolemi di respirazione artificiale potrebbero, come si è visto sopra, ristabilire il bilancio. Ma come si può pensare a praticare brusche manovre su individui non solo estremamente :111ossici ma sopr::tllullo recanti vaste e profonde alterazioni anatomiche

polmonari? In questi casi è evidente che la respirazione artificiale sarà non solo inutile, ma dannosa. L'ossigenoterapia rimane qui l'unico tentativo d i rianimazione, specie se condotta a forte pressione e per un periodo di tempo ragionevolmente prolungato. Qualcosa di analogo può dirsi pe< i vescicatori. A parte la possibilità per alcuni di essi (lewisite) di provocare quadri simili a quelli dei soffocanti, l'anossia provocata dall'ostruzione delle vie aeree non può essere sollevata dalla respirazione artificiale, la quale, al contrario, potendo provocare stimoli di natura sternutatoria, può facilitare il distacco delle pseudomembrane trachea - bronchiali con occlusione definitiva delle vie aeree. Inutile è anche nelle intossicazioni da irritanti per il semplice fatto che le lesioni sono talmente leggere da non richiedere in pratica nessun sussidio terapeutico. Nel caso dell'HCN e derivati, qualora l'intossicazione non sia stata massiccia e tale da non determinare un solido blocco tossico del centro respiratorio, con il coP.seguente deficit meccanico, la respirazione artificiale può riuscire di una certa utilit<\. L a depressione del centro nervoso non è infatti irreversibile ed essendo notevoli le possibilità di sblocco, l'artificiale provocazione dei meccanismi respiratori ha significato sostitutivo e darà così all'organismo il tempo di autosvclenarsi. Altrettanto dicasi per il CO. Senonchè qui la respirazione artificiale trova g iustificazione anche nella necessità di favorire la ventilazione polmonare per permettere lo svelenamento naturale dal CO; infatti la ventilazicne forzosa consente un aumento della tensione alveolare di 0 2 il che favorirà lo spostamento del CO tlall'emoglobina. E' chiaro, tuttavia, che in questo caso la respirazione artificiale ha solo valore coadiutorio, in quanto il rimedio sovrano nell'intossicazione ossicarbonica resta sempre l'ossigenoterapia. Nei quadri più gravi di intossicazione, poi, o negli stadi più avanzati, allorquando è sopraggiunto un blocco del centro respiratorio, allora la respirazione artificiale assurge a rimedio terapeutico di prim'ordine in quanto assumerà una funzione sostitutiva del processo vitale interrotto. Ma dove assolutamente di elezione appare la respirazione artificiale è nei colpiti da aggressivi anticolinesterasici. E ciò in ogni periodo dell'intossicazione, sia nella fase precoce, sia nelle fasi di assorbimen to. Se è vero, infatti, che r.ella si ndrome nicotinica periferica, ultimo atto del drarruna anticolinesterasico, l'unica salvezza viene al colpito dalla respirazione artificiale, è altresì vero che una idonea respirazione artificiale nelle prime fasi dell'intossicazione può essere di altrettanto ausilio, in quanto rappresenta un valido mezzo di contrasto all'anossiemia e all'anossia indotta sia dal broncospasmo vagale sia dall 'i persecrezione tracheobronch iaie. E' evidente però, come meglio vedremo in seguito, che in q uesti primi stadi essa dovrà essere accompagnata da idonei mezzi di detersione delle vie aeree, in modo da garantire loro una sufficiente pervietà.

TECNICA DELLA RESPIRAZIONE ARTI FI CIALE.

Moltissime sono le tecn iche consigliate dai vari autori. Per mettere un po' d'ordine nell'argomento, queste tecniche potranno essere divise in tre gruppi fondamentali: I 0 - manovre che provocano una coartata espirazione del soggetto mentre l'inspirazione viene effettuata grazie all'elasticità della parete toracica (push only degli autori americani); 2° - manovre che provocano una coartata inspirazione, lasciando l 'espiraz ione all'elasticità della parete toracica (pull only degli autori americani);

537 3" - manovre che provocano una coartata espirazione ed una coartata inspirazione )

(push pull degli autori americani). Ora, quello che a noi interessa è vedere quale metodo si presti meglio alle contingenze ed alle ind icazioni della respirazione artificiale in caso di guerra chimica. Abbiamo prima vis to, a questo proposito, che in sostanza la respirazione artificiale trova la sua principale indicazione in caso di intossicazione da anticolinesterasici ave ndo essa nelle intossicazioni ossicarboniche c cianidriche una importanza sussidiaria. Nella sindrome anticolinesterasica, due fatti devono essere tenuti ben preseP.ti nella scelta del metodo da adottare: l'ostruzione delle vie aeree superiori per la secrezione rino - oro- faringea, trachea le e bronchiale; e la paralisi flaccida, per esaurimento, dei muscoli masticatori, che provocherà anche la caduta all'indietro della mandibola con restringimento del faringe. l n tali condizioni dovremo optare per un metodo che avvii o consenta di ovviare a tali inconvenienti. Intanto dovranno essere scartati tutti quei metodi che basino l'espirazione o l'inspirazionc sulla elasticità della parete toracica (push only e pull only), in quanto essa è abolim o dalla contrazione paralitica o dall'esaurimento della muscolatura intcrcostalc. Le tecniche di Schaefer, H oward, Osterrcich, Schuller non possono perciò essere integralmente adottate. Ci rivolgeremo. allura, ai metodi di push- pull, che non si fondano sulla elasticità to racica. Fra questi ricorderemo:

M. di Silvester (Arm lift chest pressure). Il paziente è posto in posiZione supina, con un cuscino sotto le spalle e con le braccia d istese lungo i fianch i; gli avambracci e le mani sono all'altezza della parte inferiore del torace. L'operatore è inginocchiato dinam,i al paziente c gli tiene la testa fra le gambe. Si sollevano gli arti superiori del paziente facendo compiere loro un semicerchio nel piano verticale c portandoli al livello del suolo; si ottiene così l'inspirazionc del soggetto. L'operatore riporta poi gli avambracci sul torace ed esercita con questi una compressione adeguata sulla parete ante riore, ottenendo così l'espirazione. M. di Kohlrausch. Molto simile al precedente; il paziente è però disteso su un fianco c tutti i movimenti descritti vengo no fatti con un solo arto. Questo metodo può evidentemente rendere preziosi servigi in particolari posizion i obbligate del paziente. M . di Holger - Nìelsen (Arm li ft back pressure). Il paziente è prono, con gli arti ~uperiori flessi e le mani sotto la testa; questa è disposta in rotazione laterale in modo

da lasciare liberi la bocca e il naso. L'operatore si pone con un ginocchio in prossimità della fronte del paziente, mentre il calcagno dell'altra gamba si trova a lato del gomito; le mani dell'operatore poggiano sulle spalle del paziente, con i polsi all'altezza della spina della scapola. Egli si flette a braccia tese esercitando col proprio peso una pressione tale da provocare l'espirazione del soggetto. Afferra poi i gomiti del paziente e, piegandosi all'indietro, li alza sino ad ottenere una completa elevazione del monconc della spalla, provocando così l"inspirazione. Riporta infine i gomiti al suolo per riprendere il ciclo.

M. di Emerson (Hip lift back pressure). L'inspi razione si ottiene col sollevamento delle anche del soggetto prono; questo movimento provoca un aume nto di vol ume dell'addome e quindi abbassamento del diaframma. L'espirazione viene ottenuta con una compressione sul dorso. Gordon prop<>ne una variante al tempo inspiratorio di questo metodo, allo scopo di diminuire il dispend io energetico dell'operatore; essa consiste

nel ruotare il bacino del paziente in modo da farlo pas~are dalla posizione prona a quella di decubito laterale (H ip roll back pressure).

M. di E v~. Paziente posto cd assicurato io posizione pro n a su una barella o su una tavola che poggia su un sostegno all'altezza di circa un metro come il giogo di una bilancia sui coltelli. L "espi razione viene onenuta indi nando li no a 45• dal lato del ca po il piano sul quale giace il paziente; in tal modo, il volume toracico viene diminuito per lo spostamento in alto del diaframma, dovuto alla pressione dci visceri addomina li. L 'inspirazione viene ottenuta mediante una uguale inclinazione in senso opposto. Questo metodo esige, come si comprende, una idonea attrezzatura. Per facilitare il tutto la Marina militare ha esperimentato uno speciale ca,·alletto al quale sono adattabili c fissabili le barelle di comune dotazione. Molti altri AA. hanno consigliato analoghi metodi basati su mo\imcnti passivi del paziente, metodi adatti soprattutto per bambini c neonati. DtsCIJSSIONE.

11 problema della respirazione :Jrtilìcialc ha due aspetti ben distinti: il fisiologi co ed il pratico. TI primo comprende l'efficacia sulla ventilazione polmonarc, su lla circolazione e ~>ugli scambi gassosi cd il tempestivo susseguirsi delle fas i di tuno il ciclo. E' quello che abbiamo esposto, sia pur succintamente, all'inizio. Il secondo comprende lo studio dell'energia consumata dall'operatore, le considerazioni sulla facilità e sulle modalità di esecuzione, ccc. [n sosmnza un buon metodo di respirazione artificiale deve a,·erc 4 prerogative fondamentali : t • - deve essere <:l.eguibile da una sola persona; 2 " - deve essere molto facile ad apprendersi; 3" - deve affaticare poco l'esecutore; 4" - deve essere di grande efficacia. Ora, probabilmente. nes~un metodo può vantarsi di riunire tutti i pregi eJ escludere tutti i difetti. In fatti, il m. di Silvester, che per molto tempo ha riscosso le preferenze, comporta un notevole affaticamento dell'operatore c quindi la necessità di una eventuale rotazione; senza contare poi la po~sibilità di paralisi da stirame nto degli ani superiori. Inoltre il decubito dorsale comporta un notevole impedimento all'espulsione delle mucosità, secrezioni, ecc., quando addirittura non consente la penetrazione nelle vie aeree di liquidi o di poltiglie eventualmente emesse col vomito. Infine, questa posizione agevola la caduta all'indietro della lingua, il che può determinare ostruzione dell'orifizio far ingo - epiglottideo. Tutte queste critiche possono essere mosse, d'altronde, a tutti i metodi che presuppongono la posizione supina del paziente. Il m. d i Emerson potrebbe presentare caratteristiche più positive, tanto è vero che è stato consigliato da autorevoli A. americani; ma costringe l'operawre ad una fatica notevolissima, ed esige quindi una rotazione tra i soccorritori. Il m. di H olger - Nielsen parrebbe im·ece il più vicino alle condizioni desiderate. Esso, per la stessa posizione prona del pazicme, presenta caratteristiche completamente antitetiche rispetto a quelle offerte dal m. Ji Silvcster c quindi potrebbe apparire sccvro di difetti.

539 Tutta,·ia anche qui c'è un notevole inconveniente: gli si rimprovera, infatti, la scarsa efficacia della compressione sulla parte superiore del torace, poichè, compri mendo in questa sede, non si influenza che minimamente il movimento dei visceri addominali e del diaframma. Eliminare tale inconveciente non appare facile. Le pos,ibilità, a nostro parere, sono due. O la respirazione artificiale viene praticata da due persone, nel qual caso l'una agisce i:n fa~e espiratoria secondo il m. di Schacfer, l'altra in fase inspiratoria secondo il m. di Holger- Niclscn ; oppure essa viene eseguim da un ~o l o operatore, ed allora si consig lia di applica re imegralmente il metodo di Holger . Nicbcn, coll'avvertenza però di effettuare la pressione toracica il più in basso possibile comprimendo soprartullo con le dita anzichè col palmo della mano, onde a\ vicinarsi il più possibile alla tecnica espiratoria di Schacfer. E' O\ vi o che fra le due ~oluzioni la prima sarebbe in teoria la più efficace; ma in pratica essa non potrà trovare utili applicazioni perchè il personale sanitario adibi bile sarà estremamente scarso in considerazione dell'enorme numero dei soldati che do\'fà essere assistito sul campo di battaglia. Come curiosità si rammenta qui la tecnica seguita dai vig ili del fuoco francesi, i quali praticano il m. di Schacfcr, che qui non abbiamo considerato perchè appartie ne al gr uppo dei « push on ly ))' fissando però le loro bretelle alle spalle dd paziente; per cui, quando cessa la pressione, l'operatore, sollevandosi , solleva alla Holge r - Nicsen i gomiti del soggetto, con minimo Jispendi o energetico c massima eflìcacia. Concludendo, la nostra preferenza rimane, in definitiva, per il metodo di H olger >Jielsen modificato da una comprcs:.ione bassa. Ed aggiungeremo il suggerimerto di inserire un apribocca metallico a ~catto, o qualsiasi altro oggetto di emergenza, fra le arcate dentarie del paziente, onde conservare la mandibola in posizione semiaperta. Ciò però non significa che, in casi particolari, per posizioni obbligate del paziente, per la necessità d i terapie collaterali o per qualsiasi altra valida ragione, non si possa ricorrere ad altre metodiche, anche passando sopra agli eventuali inconvenienti considerati. Tn lJUCsta sede è necessario ricordare però anche un altro fa tto. In g uer ra, infatti, non sempre sarà possibile allontanare subito il colpito dalla zona inquir.ata e praticare quindi I:J respiraz ione artificiale a ll 'aria pura. Spesso il pronto soccorso dov rà essere prnticato in zona inquinata, per cui si renderà necessario liberare le vie aeree e praticare la respira7jone artificiale in condizioni tutt'affatto particolari, vale a d ire con la maschera antigas indossata sia dal colpito che dall'operatore; ciò che non sembra po'· sibile con l'impiego delle comuni maschere in dotazione. Snrà interessante perciò. c ci risen·iamo di farne oggetto di un successivo studio, e!>aminare la possibilità d i apportare opportune modifiche alle normali maschere in modo da renderlc idonee a guesto uso specifico o l'evenrunlità di creare nuovi e semplici apparecc hi che possa no consentire l'esecuzione di una idonea aspirazione senza esporre colpito e soccorritore :tl la :1:1.ionc lesiva de i tossici eventualmente presenti sul c tmpo. RI ASSUNTO. Gli AA., dopo a,·er riassumo gli aspetti fisiologici della respirazione nrtificialc, hanno analizzato i divers i meccanismi mediante i quali si giunge, ne• van aggressivi chimici di guerra sinora noti, al quadro anossico, !>tudiando per ciascuno di essi le indicazioni e le controindica7ioni della respirazione artificiale. l !anno poi stabilito quale, tra i numerosi metodi propo~ti da i vari AA.. risulta mnggiorrncntc rispondente alle esigenze campali.

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OSPf..I>ALE MILITARE PRINCIPALE E CENTRO STUDI DeLLA SANITA' MILITARE · ROMA

Direrrorc: Col. Mcd. Prof. FR.\~Cr\Cu J.•nt."H

L'R 875 NEL TRATTAMENTO ANESTETICO DEL PAZIENTE Cap. Med. Dott. Carlo Altissimi, anestesista

L'analgesia nella narco~i è il punto di riferimen10 a cui a~sommano gli intenti di chi ben sa quaeto difXnda da questa per un logico perfezionamenro del momento anestetico. Per la copertura del paziente da stimoli algogeni c'è stata e vi è tuttora una ricerca continua con l'adozione c l'uso di rimedi molteplici (dai farmaci volatili agli inietta bili). Sembra a volte di poter chicclcre ad una sostanza quello che non si ~ ottenuto da altre o quello che altre non danno in maniera completa: spesso però la sperimentazione e la tecnica routinaria ricor.ducono alle loro giuste rroporzioni le possibilità di quest<.o o di quel prodotto. Nd l'intento di poter meglio proteggere i nostri malati dal dolore e di poterli man· tenere scevri da riflessi esagerati durante l'atto chirurgico cd al di fuori di esso, ah biamo preso in considerazione un nuovo farmaco, I'R.875, che dopo aver già suscitato interesse in altri settori della medicina incomincia ad influenzare anche le nostre file. ScoPI DEL

LAvoRo.

Nelle esperienze abbiamo voluto saggiare l'entità della protezione analgesica for· nita dali'R875 in soggetti sottoposti a vario tipo di chirurgia - dalla più impegnativa alla più semplice dal lato cruento - e ciò per confrontare l'azione della sostanza e la risposta dell'organismo rispetto agli altri aPalgesici finora usati in pratic:1. Abbiamo inoltre \'OlUto rilevare l'entità ui CJUCSla azione già saggiata da altri ricercatori. Infine abbiamo cercato di intravvederc oltre le luci le ombre che eventualmente pos~ano derivare dal suo uso.

FARMIICOLOCIA . L' R.875 o

2:2 difcnil - 3- me t il - 4 - morfolino- butirril- pirrol idina base destrogira,

è stato sintetizzato dal belga Pau l Janssen che si interessava a ricerche chimiche nel

gruppo delle propilamine: e proprio dall::l difenilpropilamir.a il prodotto deriva. La sua tossicità acuta è risultata notevolmente inferiore a quella della morfina, della mefedina, Jel metadone. Dalla spcrimentazione sugli animali ~i è giunti a quella clinica sull'uomo per fornire una indicazione ~ull'indice terapeutico della ~os tanza. indice che è risultato nettamente più elevato della morfina da 8 a 35 volte, della mefcdina da 15 a 150 volte, del mctadone o amidone da 5 a •5 Yolte. l n clinica generale è stato sperimentato ~i a per via orale che intramuscolare (C:~Mel, Attisso, Serre l r l; Soupault, Caroti, Renon l8 J; Tempie, Atti ~~o, Serre l9D- La via endovenosa per uso chirurgico c ncuro- chirur~ico è stata usata da Da v id e Dcligne 121 e Deligne e Gilles l 3].

5·P

Formula Chimica

'\:C /

CH2

l c

CH CH HC/Q'c CH CH

CH2

- -CH2

•"()

CH2

K<C'-H-2 -C-:'H2 O

CH3

HCJ CH CH

Dall'uso non chirurgico che ne è stato (atto sono risaltate alcune accortezze da adottare, onde ovviare ad irconvenienti ed incidenti da somministrazione: per esempio si è visto che il preparato per 'ia parenterale va usato sotto controllo medico, che il paziente va posto in decubito supino, che occorre un certo lasso di tempo pcrchè il malato possa. riprendere l>Cnza leggeri inconvenienti la stazione eretta. Dai lavori dei vari autori risulta l'assenza di una assuefazione al farmaco e l'insorgenza collaterale di una wssicoma1~ia: rutti fatti densi di buone premesse. Il suo uso in anestesia è stato inserito sia nella premedicazione che, principalmente, quale coadiuv:111te nel mantenimcnlO, e nel periodo post - operatorio. Gli autori che lo hanno adoperato hanno constatato come rbultato una potenzializzazionc dei barbi turici usati endovena e del N,O. Per quanto riguarda i pazienti è stata notata anche una azione antitosse di discreta portata, nessuna modificazione dei dati della pressione e del polso, nessuna o almeno modestissima influenza sulla diuresi e sulla motilit:t intestinale. Sul respiro è stata da tuu.i i ricercatori rile,·ata un'azione deprimente con influenza sulla (requenza degli atti respiratori che vengono diminuiti nel numero (bradipnea) sembra però con relativo aumento dell'ampiezza degli atti respiratori stessi. EsPERIENZE PERSONALI.

Abbiamo sperimentato il 2:2 difenil- 3 metil- 4 - morfolino - butirril - pirrolidin:t (base destrogira) su so soggetti nel periodo pre- operatorio, su so nel mantenimento dell'anestesia ed in 20 casi nel periodo post - operatorio. L'età dei nostri malatì è variata dai 18 ai 65 anni ed il farmaco è stato usato nella preparazione, durante c dopo interventi di diversa portata: da appendicectomie, err.iorrafic, ernorroidectomie alle resezioni gastriche, intestinali, nefrectomie, ureteropiclotomie, prostatectomie, interventi sul cervello c sul midollo, interventi sulle ossa, articolazioni e rendini. Abbiamo usato l'R.875 nelle fiale messe in commercio da 2 cc contenenti s mg di so~ta n za . Per la preparazione all'inten'cnto e nel trattamento post - operatorio il preparato è statO USatO in ragione di 1/, - l fiala per \ olta ( mg 2,5 5). Nel trattamento intraopcratorio l'R.87s è stato da noi adoperato in fiale diluite con soluzione fisiologica o acqua bidistillata (5 mg in 5 cc), in modo da rendere age· volc l'iniezione di dosi singole frazi onate da 1 mg.

PERIODO PRE- OPERATORIO.

Abbiamo usato I'R.87s come prc- narcotico io 50 ca~ t 1n luogo dei rimedi usati comunemente (morfina. mefcdina, prometazina). Con il ~uo impiego si è notato un

543 TRACCIATI ELETTROC,\RDI CX:RAFICI

l,.c.c;. prim.• clcll'iniczwnc

F .C.G. dopo s' d.11l'in iczionr

E.C.<:. dopo w' dJII'iniezl!ln<·

1-••C.G. dopn 15' d.•ll'iniC?icmc

!:..C.(;. dopo 201 d ali 'inicziorw

leggero rallentamemo del respiro. rn•os1, lìe\'e riduzione delle secrezioni salivari e sudorifere, intensa azione analgesica. Confrontando i casi con quelli da noi trattati di routine con morfina o similari abbiamo notato la mancanza di alrerazio1~e della coscienza e dì effetti ipnotici secondari. Dall'uso fatto deii' R.875 come pre- anestetico in indi\·idui con fratture o lussazioni da trattare cruentemente, è risaltato l'effetto più potente nei con(ronti degli altri analgesici: i pazienti che fino a poco prima davano in smanie, con grande daffare per il per,onale di servizio, sì placavano, rispondevano ben orientati alle domande loro rivolte. In qualche caso abbiamo notato un lie\·e sta to dì ebbrezza e qualche \·ertìgìne. Sempre, con i pazienti in decubito supino, non abbiamo registrato l'esigenza di particolari provvidenze per le loro cond izioni cardio -circolatorie e respiratorie. In 3 casi, nei quali nella pre - anestesia siamo rìcorsi alla via endovenosa. abbiamo eseguito al letto del malato un tracciato elettrocardiografico onde registrare graficamente le variazioni elettriche del cuore (vedi tracciato ECC). Le deduzioni da noi fatte sono che l'R.875 non determina modifìcazioni a carico del sistema c:~ rdio - circobtorio regìsrr:~bilì ecgraficamente. In un caso, :Jnzi, in soggetto

54-f portatore dì aritmia respirawria v'è stata una tendenza alla normalizzazione del ritmo con scomparsa completa dell'aritmia respiratoria stessa (vedi sezione n. s del tracciato). La frequenza media dei complessi ventricolari si mantiene quasi costante con leggera flessione in aumento \'erso IS'- 20' dall'iniezione endovenosa. A paziente s\·eglio insorgono vertigini a distanza media di 3'- s' dall'iniezione con scomparsa delle stesse dopo 20' - 30'. Onde poter meglio accertare i rapporti dell'R.875 con il sistema ncurovegetativo ci proponiamo in una nota successiva, in unione con la sezione cardiologica del nostro Centro studi, di rendere note le nostre conclusioni in proposito. PERIODO I NTRA ·OPERATORIO.

In 50 soggetti I'R.87s è stato adoperato quale analgesico di mantenimento nel corso di narcosi in circuito chiuso o semichiuso. Dopo premedicazione morfo- atropinica o mefedina - prometazina, abbiamo eseguito nelln maggioranza dei casi (45) l'iniezione frazionata del prodotto (diluito in modo da ottenere I mg per cc di soluzione), appena completata l'ir.duzionc dell'anestesia con barbiturici e miorilassami. Abbiamo sempre iniziato con la dose di r mg ed abbiamo registrato dopo un tempo variabile da 3'- s' una bradipnea ed una lieve bradicardia che hanno variato per il respiro da un minimo di 6 ad un massimo di r4 atti respirawri al minuto (con una prevalenza di 8- 10 atti al minuto) c per il polso con diminuzione media dai valori pre- iniezione di 6 - ro pu l~az ioni al minuto. L'effetto di maggiore intemità sul respiro e sul circolo si è raggiunto dopo 5'- •o' dall'iniezione dell'R.875· La pressione arteriosa è rimasta costante dur;mte tutto il periodo di efficacia di ogni singola dose: periodo che è variato per tutti i nostri pazienti da xs' a 25'· E' caratteristico notare che il segno dell'alleggerimento della protezione analgesica è dato da una risalita della frequenza dci respiro e del circolo. Il dosaggio medio per un'ora d'intervento si è aggirato intorno ai 2 -3 m g. La copertura analgesica dei pazienti è di ottima fattura, e, a nostro avviso, come si può difficilmente ottenere con i prodotti migliori finora usati nel mantenimento della narcosi. T malati conservano i riflessi pur permanendo in un perfetto stato di analgesia. Non abbi:tmo notato lacrimazione o bucking sui tubi endotracheali o faringei: segni di superficializzazione della narcosi. Circa i farmaci usati coUateralmeete, abbiamo notato un potenziamento dei barbiturici, specialmente se l'R.87s viene iniettato con breve distacco da questi. Anche con gli analgesici volatili quali gas come N,O, C lH 6 o liquidi come etere e trilene è stato registrato un risparmio nella erogazione. Nei confronti degli altri analgesici endo,·enosi di mnntenimcnto (quali morfÌPa c mefedina) l'R.875, in proporzione, determina un discreto risparmio nelle dosi: interventi di lunga durata - quali rcsczioni del colon o neurochirurgici - sor>o stati da noi perfezionati con dosi massime di 4-s mg di 2:2 difenil-3-metil - morfolino - burirril - pirrolidina. on abbiamo mai osservato apnee di grado eccessivo: in due interventi ortopedici abbiamo avuto le so~pe nsioni del respiro di maggiore durata ( ro' - 12'): che sono ~late risolte con il controllo della respirazione. Abbiamo osservato che l'influenza sul respiro nel mantenimento è più marcata dopo premedicazionc con morfìna che con mefedina e prometazina. 1 on siamo mai stati costretti a ricorrere a rimedi antagonisti per risolvere ca\i di particolare sensibilità individuale nl farmaco (come la nallinc od i vagolitici) o di superdosaggio accidentale. L'ossigenazione ampia del poziente ha supcrfìcializzato in breve quei casi in cui erano state iniettate dosi di R.87s vicino la fine dell'intervento. Abbiamo registrato, in corso di operazioni varie, con metodo spirometrico l'entità degli atti respiratori, per seguire il comportamento della frequenza e profondità degli stessi con registrazione dopo 3'- s '- 20' dall'iniezione di una dose da I mg del derivato. Sono stati trattati con spirometri:t (metabolimctro Sanborn) tre casi di soggetti in

545 TABELLE SPIROMETRICHE

"piromctn3 pre-tDtcztone 1periodo dì z' tra le linee)

Sptrometri~

dopo 3' dntrinìe?.ìonc

<;pirmnctrÌ.I dopo 5' dJli'ioiczÌOilt'

~Jllromctrìa

dop() ~o' dJll'inìt·'lìonc

narcosi con tubo endotracheale ed m dotti con pemothal e succinilcolina: durante il mantenimento in N,O c 0 2 è stata iniettata la dose di 1 mg di R.875. La frequenza media pre · iniezione del respiro oscillava intorno ai 15- 16 atti respiratori al micuto. A 3' dall'iniezione la frequenza era già sugli 8-9 atti al minuw, con ampiezza però aumentata nei confronti del controllo spirometrico pre · iniezione. A 5' dall'iniezione la frequenza era stazionaria sugli 8 :mi al minuto in media, con conservato aumento dell'ampiezza dell'atto stesso. A 20' dall'iniezione la frequenza si riportava sui 14- '5 :mi al minuto e l'osservazione clinica dei pazienti mostr:.tva l'alleggerimento della narcosi c lo smaltimento delle dosi di analgesico (vedi tabelle spirometriche). Al termine dei controlli spiromerrici così come di quegli interventi in cui siamo ricorsi all'intubazione endotracheale, il malato veniva estubato con notevole facilità, senza colpi di tosse o fastidio per la presenza del tubo. La permanenza dei malati in sala di pre- anestesia, dopo il ris\·eglio, ci ha dato modo di notare soggetti sempre tranquilli, ben orientati se interrogati e coperti sod-

disfacentemente dal bto analgesico. Il rianimatore non v1enc così assillaro dalle n chieste di sedativi, come avviene invece al termine della maggioranza degli interventi. I n neuro - chirurgia un uso oculato del prodotto ci ha permesso di ottenere ottimi risultati senza influire sulla tensione venosa endocranica (come posto in evidenza da altri) : il chirurgo non ha mai notato aumento del sanguinameeto. L ' R.875 è stato da noi usato in malati portatori di una media insufficienza epatica (registrata pre - operatoriamente con i tests di funzionalità comuni: Takata, Mac Lagan, Weltmann, ecc.) ed in portatori eli alterazioni non grav i del filtro renale (registrate con esami delle urine e prove d i carico rcnale). La buona sopportazione dell'analgesico da parte sia del fegato che dell'emuntorio renale ci fanno bene sperare per l'uso dell'R.875 anche in malati di più provate condizioni organiche. PERIODO POST • OPI'.RATORIO.

In 20 paziemi sortoposti ad operazion i di differente portata ed entità abbiamo somministrato I'R.875 in luogo dei comuni analgesici. A distanza d i tempo differente dal termine dell'intervento ai soggetti svegli, ma in scarsa copertura analgesica, è stato iniettato il preparato, non d ilu ito, per via intramuscolare alla dose di 2,5 - 5 mg. La risposta al rimedio è stata sempre pronta cd efficace: i malati si mostravano dopo poco tempo sedati c sopponavano serenamente le o re più impegnative del decorso post operatorio, determinate dalla maggiore acu7.ie degli stimoli algogeni derivanti dai tessuti lesi. La ricerca di una scdazione antalgica onirnalc ci ha spinti ad usare l'R.8j'5 in qualche caso (numero 2) di individui sofferenti da tempo per postumi di intervento demolitore dell'intestino (emicolectomia destra e colectomia). La maggiore efficacia del 2:2 difenil - 3 mctil - 4 - morfolino - butirril - pirrolidina nei confronti della morfina, mefedina, metadone ecc. ci è risu ltata netta dalla riduzione nel numero delle iniezioni quotidiane raggiunta in tali soggetti dopo introduzione nella pratica dell'R.875: con una fìa la da 5 mg abbiamo coperto dal lato analgesico i pazienti per una media di 12 - 18 ore. CONSIDERAZIONI

E CONCLUSIONI.

Dall' uso fano deii'R.875 in corso di trattamento prc -, intra - e post - operatorio ci sono derivate le seguenti conclusioni: nel trattamento pre - operatorio con R.875 abbiamo constatata l'intensa azione analgesica del prodotto, la mancanza di alterazioni della coscienza e di effetti ipcotici secondari. Il preparato ha lasciato denotare modica bradipnea, miosi c lieve riduzione delle secrezioni salivari e sudorifcre. Dall'uso intra- operatorio fattone possiamo affer mare che in corso di anestesia bilanciata si nota una certa potenzializzazionc dci barbiturici e dei gas e vapori di mantenimento: quali protossido d'azoto, ciclopropano, etere, ecc., con riduzione delle dosi da impiegare; un'azior.e a ntitosse netta, una fac ilità nell'estuba:t.ione dei pazienti. Nei soggetti trattati abbiamo rilevato una bradipnea, anche abbastanza accentuata, quale manifestazione di una azione depressiva sui centri del respiro da parte del farmaco c con apnee pure di 10' - n '. Come corollario a ciò ne deriva la necessità di controllare ed assistere la respirazione. Polso e pressione restano quasi immodificati. La protezione aP..algesica dei pazienti è ottima e tale da ritenere il preparato preferibile nelle narcosi per interventi con intensi stimoli algogeni: dove 1\~ti l ità d i avere un malato ben pro tetto dal do lore si afferma di più. Abbiamo stabilito la bontà di dosi inie tti ve frazionate da 1 mg del prodotto e la lunghezza del tempo d i dura ta di tali dosi che si aggira intomo ai 20' - 25' (confermata dall'esame spirometrico). E ' risaltato inoltre il quadro del paziente sotto R.875 che. pur conservando i riflessi (t 0 piano del 3° stad io), permane in un perfetto stato di

547 analgesta. Inoltre il ris,·eglio coincide con il periodo di smaltimento deiJa droga. l malati si svegliano calmi, sereni e non mostrano effetti depressivi generali secondari . . on siamo ricorsi ad antagoni,ti deli'R.875, perchè con le nostre dosi non siamo mai incorsi in superdosaggio: tutuwia abbiamo sempre tenuto a disposizione dei preparati di nalline o di vagolitici, come ci è derivato dalla letteratura dcll'uw del prodotto. Dalla nostra esperienza con R.875 ci siamo convinti che questo esercita i suoi effetti con una certa regolarità sia nel tempo d'insorgenza (dopo 3' dall'iniezione) che nel tempo di durata : la bradipnea sempre registrata è la conferma pratica per l'anestesista dcii 'entrata in azione del farmaco. Dall'uw post - operatorio con I'R.875 ci è venuta la conferma della maggiore potenza analgesica del prodotto nei confronti degli altri antalgici ~in qui usati: il terreno d'azione costituito dagli organi~mi trattati è stata la migliore dimostrazione in proposito. Pertanto condividiamo l'opinione di quegli autori che hanno rapportato con cifre gli effetti di questo derivato pirroliclinico rispetto ai preparati nnalgesici di uso più corrente.

-s'

Concludendo, l'adozione Jell'u~o dell'R.~75 in anestesiologia ci ~embra più che pienamente giustificato per le ~uc qualit3 nnalgesiche. L'unica riserva è che il suo uso va affidaw a personale specializzato, iu quanto l'azione depn:ssiva sul respiro è netta, anche se completamente reversibile. Nella ricaca dell'analgesico ideale un notevole passo av:~nti è stato fatto, pure se l'on definitivo, c da parte nostra ci ripromettiamo di mcnerc ulteriormente a fuoco alcuni rapporti tra R.875 cd organismo. Per tutto ciò l'uso del prodotto ci appare di grande intere\o,e specie in occasione di inter,cnti traumatizzanti. BI BLIOGRAFIA P., ATTIS~o M., SFRRF. L.: Quelques données sur un nouvel analgésique de synthése tÌ ttction centrale: le !?.875, Trav. Soc. Pharm., Montpellier, 1957, tome XV II , fase. 2, pagg. 62 - 79. 2. DA VII> M., DELIGNE P.: Un nuove{ analgésique de syrllhese: le R.875 ou 2 :2- diphényl - 3- méthyl- 4- morpho/ino - hut yryl - pyrrolidine. Quelqucs aspects pharmacodynamiqucs iì propos de son utilisation en neuro - chirurgie. Lavoro del centro ncuro- chit. CAsl El.

rurgico dell'Ospedale Sam'Anna di Parigi. 3· J)a,.LIGKF P., G1LL.ES M.: dextro 2:2 - diphényl - 3 - méthyl - 4 - morpholino - butyryl pyrro/idine (R.875). Essais pdliminatres en e/inique chirurgica/e, Anesthésie et Analgésie, 1957, 14, n. 1. pagg. 51 - 63. 4· )ACENE.Al: A., jA!'>SSEN P.: Arch. lnt. Pharmacodyn., 1956, 106, 199.

5· )ANS~EN P.: Over de pharmacologie van een reeks prophylaminen - prcjse1·ift geaggregeerde Hoged Ondertvij;- Pharmacologie, Un iv. Gcnt, 1956 (thése pour l'agrégation dc Pharmacologie, Université dc Gand, 1956). 6. j ANSSEN P.: Verhandelingen der Konink fiike Vlaamse Akttdemie Voor Gcneeskunde van Helgie, 1956, 18, rJG. 7· jA NSSEN P.: Journal Am. Chcm. Soc., 1956. i·!l, 3H62. H. SOti i'AULT R., C.~ROLI J.. R~;No:-1 M., Scuovs T H., CHARBOJ'\J>;It-.R A.: Premiers essais en clinique humaine d'un no uve/ analgésique dc synthése, le 2:2- diphényl- 3- mérhyl - 4 - morpholino - butyryl base dextrogyre. (Comunication à la Société de Thérapcutique, séancc du fcvricr I95ì)· <J. Tl.MPLt-. J. P., Arnsso M., SERRE L.: A propos d'un traitenumt de toxicomanie cubi ni que par le R.875, Trav. Soc. Pharm. Montpellier, 1957. tome XVII, fase. 3· pagg. l~() - 133·

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE E CENTRO STUDI DELLA SA.NlTA' MILITARE - ROMA

Direttore: CoL Mcd. Prof. FRA:<CESCO J.•oEVAtA

TUBERCOLOSI POLMONARE POST-PRIMARIA RECENTE TRATTATA CON CICLOSERINA DOPO TERAPIA CON STREPTOMICINA ED ISONIAZIDE Il NOTA

Ten. Col. Mcd. Dott. Mario Zollo Ten. Mcd. Dott. F rancesco L aviano

In una nostra precedente comunicazione abbiamo ri feriw sui risulLati ottenuti nel trattamento terapeutico con cicloserina di alcuni casi di tubercolosi polmonare postprimaria recente, mai trattati precedentemente con cbemio- antibiotici. Per completare il nostro studio sull'attività del nuovo farmaco amitubercolare abbiamo esteso, presso il reparto speciale dell'Ospedale militare principale e Centro studi della sanità mi iltare, il trattamento con cicloserina a pazienti affetti da tbc. polmonare postprimaria relativamente recente, ma in cui il precedente trattamento con streptomicina e isoniazide non aveva dato un risultato definitivo. Il numero dei pazienti trattati è stato di 8. Il dosaggio praticato è stato di I gr al giorno, suddiviso in quattro sommi nistrazioni giornaliere; si è iniziato con I capsula (250 mg) al dì per poi aumentare gradualmente, nello spazio di Io giorni, a quattro capsule. n periodo di durata di tale trattamento è stato di 2 mesi. Prima di esporre i risultati ottenuti riteniamo utile illustrare c descrivere alcuni casi clinici trattati : r. - A. A. - Entra in reparto il 6 agosto 1957 per tbc ulcerativa apicale sinistra. Viene iniziato trattamcnw con strcptomicina (x gr al dì) ed isoniazide (400 mg al dì). Dopo due mesi di tale terapia, il controllo radiografico del torace rivela il riassorbimento dei fenomeni essudativi circostar.ti la lesione ulcerativa, ma la persistenza della formazione caviraria. S'inizia il 15 ottobre 1957 il trattamento con cicloserina, che si prosegue sino al 15 dicembre; il controllo ra.diogralìco rivela la elisione della cavità apicale. Ad una visita di controllo eseguita a distanza di sei mesi, il quadro radiografico di fibros i apicale sinistra persiste invariato. 2. - F . P. - Entra in reparto il 29 settembre 1957 per tbc cavitaria del lobo superiore destro con disseminazione nodulare controlaterale. Il paziente è in condizioni generali molto scadenti; la temperatura è alta (39°) e l'espettorato è abbondante; Koch + . S'inizia trattamento strcptomicinico ed idrazinico. Dopo r5 giorni circa la temperatura febbrile scompare per lisi, l'espettorato diviene meno abbondante e si negativizza. La radiografia del torace, eseguita dopo due mesi di terapia, rivela la scomparsa della disseminazione nodulare controlate raJe, ma la persistenza, su tutti gli strati, dell'~mmaginc cavitaria destra. S'inizia nel gennaio I<JS8 terapia con cicloserina che si prosegue per due mesi.

(

549

Al conrrollo radiogralico del marzo u.s. la cavità, ridotta di ampiezza, è visibile a cm 5-7.

3· - A. P. - Entra in reparto il 6 novembre 1957 per tbc fibroulcerativa a pico - sotmpicale sinistra. Il trattamento streptomicinico, attu:lto per tre mesi, determina la scomparsa dei fatti essudativi e dei fenomeni tossiemici; la cavità permane immutata. S'inizia il Io febbraio 1958 terapia con cicloserina. Dopo due mesi, la ca.vità presenta una notevole riduzione del suo diametro. Considerando i r isultati ottenuti col trattamento cicloserinico di queste forme tubercolari, innanzi tutto conviene notare l'azione di elisione che esso sembra presentare sulle formazioni cavitarie. Come può spiegarsi tale fenomeno se si pensa che la cicloserina non è capace di modificare la costituzione delle membrane piogeniche endocavitarie (come avviene per la streptomicina e l'isoniazide), ma che esercita invece una sola azione sclerosante periferica al cercine cavitario? Si possono prospettare, al riguardo, alcune ipotesi: 1• le membrane piogeniche interne avrebbero già subito rilevanti modificazioni involutive ad opera delle precedenti terapie con streptomicina ed isoniazide, in modo da rendere più facile ed efficiente l'azione sclerosante della cicloserina;

2"' - i ceppi bacillari presenti in queste caverne, già modificati dai precedenti antibiotici, sarebbero di ve ntati più vulnerabili all'azione della cicloserina;

3a - il blocco di un sistema enzimatico, necessario al bacillo di Koch (questo è il probabile meccanismo d'azione che alcuni AA., avendo presenti alcuni dati come l'affinità chimica tra la cicloserina e un aminoacido del tipo della serina, hanno prospettato) avverrebbe più facilmente nei casi in esame. Purtroppo, navigando ancora nel buio in fatto di meccanismo d'azione di questo nuovo antibiotico, una risposta precisa al quesito non è possibile ancora che venga data. In conclusione, però, si può affermare che la cicloserina rappresenta una nuova conquista della biochimica moderna e trova il campo di applicazione nelle forme tubercolari croniche resistenti ai comuni chemio - antibiotici e soprattutto in tutti quei processi di riacutizzazione e di recidiva o di neoformazione di focola i e di caverne recenti nel corso delle risi polmonari cron iche. RIASSUNTO. - G li AA. espongono i risultati ottenuti nel trattamento con cicloserina di 8 pazienti affetti da forme tubercolari polmonari, già in precedenza trattati con i comuni chemio - antibiotici, soffermandosi, in particolare, sul fenomeno di detersione ed elisione delle formazioni cavitarie, da essi riscontrate. Concludono indicando nella tubercolosi polmonare cronica, resistente agli altri chemio- antihiotici, il vasto campo d 'azione del nuovo farmaco antitubercolare. BIBLIOGRAFIA

CÀWDEI- ZoRtN1 A .: Annali Istituto << Carlo Forlanini ))' vol. XVII, fase. IV. RAVINA e PESTEL: Traitement de la tuberculose humaine pat· la cycloserine, La Presse Méd., 1956, 124t. ZoLLo M., LAVIA.'IO F.: Tubercolosi polmonare postprimaria recente trattata con cicloserina, Giornale di Medicina Militare, n. 5, 1958. LEsTER W., SALOMON A., LENMANN A., SHUBR UFF E., BERG G. S.: Cycloserine therapy in tbc. humans, Am. Rev. Tuberrc., 1956, 74, r2 t. o~tODEI - ZORINI A., SPINA G., DE SrMON1 G.: Atti Soc. Lomb. Se. Mcd. Bio!. (Suppl.), Symposium sui nuovi farmaci antitubercolari, 1956, II, 634·

4·- M.

OSP..D.\LI- ~IILITARE DI PERUGIA Tcn. Col ~lc:d . Dott. G. B. Fmcmu. ,

D~rcttorc:

l L'ANURIA POST-TRASFUSIONALE Cap. Mcd. Dott. Enrico Favuzzi, specialista in chirurgia, caporeparto chi rurgia

Fra tutti gli incidenti post - trasfusionali c'è da considerare l'anuria che, tipica espressione clinica dell'insufficienza renale, non è fortunatamente molto frequente: non mancano però i casi descritti nella letteratura anche se le notizie sono molto scarse c tutt'altro che precise (Introzzi, Ross, 'ociti, Bazzocchi e Bcndandi, Caporale, Strumia e McGraw, Oogliotti c coli., Gennari, Ciminata, ecc.). Per quanto le cause che (a\'oriscono l'insufficienza renale acuta siano diverse, l'anuria post - trasfusionale è ùovura essenzialmente ad incompatibilità di gruppo sanguigno. Tipico il caso descritto da Gennari: si trattava tra l'altro di militare: al paziente di gruppo A veniva trasfuso sangue ùi gruppo B, previamente classificato come A (la diversità di gruppo emcrgen d::1 un ulteriore controllo dci gruppi sanguigni del donatore e del ricevente); in terza giornata l'exitus, logica conseguenza dell'imponente quadro clinico. L 'autopsia conferma\'a l'insufficienza renale acuta escludendo qualsiasi alterazione primitiva del rene ed C\ idenziando lesioni imputabili a cause prettamc-ntc cxtrarcnali. Nel caso di Dogliotti e coli. al paziente pre,·iamente classificato come appartenente a gruppo A, e che poi risultava essere di gruppo B, veniva trasfuso sangue appartenente a donatore di gruppo A e quindi incompatibile. La determinazione di gruppo era risultata errata a causa di un basso ta.sso di agglutinaziore. Il paziente fortunatamente guariva in seguito ad applicazione di rene artificiale. Nel caso di Ciminata, donna di 28 anni, si trattava di incompatibilità di tipo Hh: l'cxitus seguiva a quattro giorni di distanza dalla trasfusione, nonostante il blocco anestetico con novocaina dei peduncoli renaJi c la decapsulazionc bilaterale dei reni. Gli altri casi della letteratura sono seguiti per lo più da decessi (Hollander, Sterling, Ooane; Conly, Wilson, Claudone e Santer; L indnau ; Boormann, Dodd, Mollison: Backer, Dodds; Morgan, Lumb; Lenckcr, ccc.). Pur essendo molteplici le cause che possono agire sul rene determinando l'insufficienza renalc acuta, della quale l'anuria è la ùpica espressione, sembra che massima parte di esse siano da attribuire all'emolisi. L'H b (sostanza soglia? Yuilc), al d isopra di un ta~)o plasmatico determinato (gr o, •35% secondo Gilligan), verrebbe eliminata attravcr~o il glomerulo (Bieters) tale eliminazione persisterebbe fino a raggiungere valori d i gr o,0390·0,o5o% assieme a quella delle album ine (Gcnnari) - c, se al disotto ùi un certo livello, sarebbe riassorbita dai tu buli (Newmann e Wipple); pertanw per il fatto che continua ad essere eliminata anche quando il suo tasso plasmatico sia al disouo della soglia, al disopra di una data concentrazione dovrebbe necessariamente determinare lesioni dei glomeruli sì da comprometterne la funzionalità (Gennari). Ipotesi probativa se si pensa che l'eliminazione delle albumine continua anche dopo che è cessata quella dell'Hb, espressione palese dell'alterazione del filtro renale (~ociti). Levy, Backer, Dodds inienando Hb in conigli - a pH urinario nettamente acido (I'H b è maggiormente tossica in ambiente acido per formazione di metaemoglobina Hing) - provocavano tipiche alterazioni nei loro nefroni. Trop e Borchardt otteneYano

sperimentalmente le medesime lesioni con ombre eritrocitarie: queste determinerebbero altresì - sempre secondo i suddetti autori - vasocostrizione, al pari di iniezioni di sangue eterologo in toto (Filatoff) e eli H b pura (Reid, Masson e Mann). Ma quale la patogenesi dell'anuria da sangue incompatibile? Il suo stud io (sottolineo il contributo ad esso portato in questa seconda guerra mondiale dalla Sanità militare di tutti i Paesi, dato l'enorme numero di trasfusioni eflettuate, per lo più con scorte di sangue che le armmc portavano seco) è particolarmente difficoltoso soprattutto per la rarità dei reperti anatomo - patologici del rene umano. Questi fa.nno rilevare: reni ingranditi, turgid i, con ~uperfìci di taglio umide e lisce, e, istologicamcnte (Ciminata), al terazioni rifcribili a r igonfiamento torbido, vacuolizzazione, sfaldamento cellulare a carico del nefrone prossimale e, più evidenti, di quello distale. Inoltre presenza di cilindri di pigmento ematico nel nefrone distale e, meno frequentemente, in quello prossimalc; mai fenomeni degenerativi necrotici tubulari e conservazione della citoarchitettonica tubulare. Secondo Allen le alterazioni renali che si riscontrano in individui sottoposti a trasfusione di sangue incompatibile rientrerebbero nel quadro delle « ndrosi del nefrone inferiore » (Luckè) al pari di quanto è dato di osservare nelle simlromi da schiacciamento, da shock, da ustioni, da colpo di calore, da intossicazione da sulfamidici, da avvelenamento da funghi, da anemie emoliti.:hc e in parecchie altre condizioni morbose. Alcuni autori invocano la teoria dell'ostruzione dei canalicoli renali con successivo ostacolato transito dell'urina (Backer c Dodds); altri pensano a d iminuzione o cessazione della filtrazione glomcrulare (Alleo, Dogliotti e coli.) sulla determinazione della quale agirebbe come fattore preponderante- e ciò è stato osservato sperimentalmente l'ischcmia renale. Fanno fede per questa seconda interpretazione patogenctica le osservazioni di Strumia e McGraw e di De Gowiu che, su cinque casi il primo, su nove il seconao, trovavano un numero assai esiguo, appena due De Gowin, di blocco tubulare. L'ischemia, indotta dall'emoglobina e daJ\e proteine eterologhe, verosimilmente attraverso un meccanismo vasospastico (vasospasmo che non può essere di lunga durata nè di alto grado - in tal caso le alterazioni istologiche sarebbero più imponenti e quindi insufficiente da solo a giustificare l'an uria), detenninerebbe a sua volta anossia con conseguente alterazione degenerativa degli epiteli dei tubuli, aumento della permeabilità capillare, edema. Edema assolutamente irrcversibile - e questa è forse la caratteristica del rene da trasfusione (Ciminata) - a causa dell'azione tossica esercitata dall'emoglobina c dalle proteine eterogenee sul tessuto renale. La sintomatologia, preceduta di solito da un periodo di tolleranza d i 3 - 5 giorni circa, è dominata dal periodo dell'uremia - cefalea, vomito, sonnolenz.a, o, a volte, convulsioni ed eccitazioni, edemi - di 4 - 6 giorni circa, cui segue il periodo del coma di 5- IO giorni circa e che di solito determi na l'exitus del paziemc. La prognosi, d i solito in fausta, è in relazione alla quantità di sangue incompatibi le trasfuso (le dosi minime si aggirano sui 350 cc) e soprattutto al titolo dell'isoanticorpo e aJie condizioni del paziente (Wiener e Schaefer). La cura, dapprima sintomatica, deve mirare a limitare la formazione di prodotti azotati e, se questi sono già formati, ad elimi narli dall'organismo con mezzi extrarenali. Servono egregiamente la dialisi peritoncale, la dialisi extracorporea mediante rene artificiale, la perfusione intestinale e 1·cscicale, la exsanguino- trasfusione e la trasfusioee crociata. Per ristabilire la diuresi sono stati inoltre consigliati l'introduzione di novocaina per via endovenosa, l'in fì ltrazione anestetica del plcsso renale, l'anestesia peridurale segmentaria alla Dogliotti. La cura chirurgica si basa sui seguenti interventi: enervazione del peduncolo renak, simpaticectomia periarteriosa renale, nefro- e pielostomia e, soprattutto, decapsu-

• .., 5) !azione. Atrra,·erso u n meccanismo di decompressione, decongestione, denervazione (Ciminata), la decapsulazione determinerebbe lo sblocco del re ne e la cessazione dell'anuria, specialmente se eseguita precocemente (Abeshouse). Numerosi sono i casi citati dalla letteratura così favorevolmente risolti con tale intervento (Abeshouse; T aibon; Cumminge; Jciber, Mellonc e Ccrruti; Salazar; Reid; Heim). Al paziente sopravvissuto non residuano di solito alterazioni rcnali permanenti di una qualche entità.

• r.

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DIREZIONE GENERALE DI SANIT A' MlLIT ARE COLLEGIO MEDICO-LEGALE Presidente: ~1agg. Gen. Med . ER~fE'-'EGII.DO PrccroLI

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UN CASO DI MACROZIA DA ELEFANTIASI DEI PADIGLIONI D ott. Cesare Frugoni, relatore Il caso, qui di segui~o succintamente esposto nei suoi aspetti fondamentali, ct e sembrato meritevole di segnalazione, a titolo se non altro di curiosità clinica, non tanto per il processo patologico che di per sè non presenta nulla di eccezionale, quanto per l'inusitata localizzazione di esso. CASO CLI NICO.

Trattasi di una Religiosa di anni 62, suor Maria Clementina R., che si presenta al Collegio medico -legale quale accompagnatrice di una invalida chiamata a visita, e coglie l'occasione per consultare lo specialista otologo su ur.a infermità auricolare che da gran tempo l'affligge. Riferisce di avere trascorso gli ultimi venticinque anni della sua esistenza nel nordovest della Cina, quale infermiera in un ospedale missionario, e di avere colà sofferto, praticamente durante l'intera permanenza, di u na fastidiosa dermatite siero croswsa ad entrambi i padiglioni, che le semplici cure d 'uso comune risultarono insufficienti a debellare, se non per brevi periodi, trascorsi i q uali la malattia recidiv:.JVa. Poco dopo l'inizio dell'affezione - c i informa - cc cominciarono a crescerle le orecchie )) 1 così da finire con l'assumere dimensioni quasi doppie di quelle originali. Il rimpatrio ha segnato, a quanto sembra, la fine definitiva delle manifestazioni eczematose che da oltre tre anni non sono più recidivate, ma non il ritorno dei padiglioni al pristino aspetto. Il fenomeno di cui sopra si ve rificava per poussées successive e in genere coincideva con i periodi di maggiori acuzie della dermatite; si trattava_ però sempre di un accrescimento in certo qual modo armonico, in quanto i normali rapporti proporzionali fra le varie parti dell'orecchio esterno erano su per giù rispettati.

Es. obbiettivo: soggetto di sesso femmini le, di età avanzata, normalmente sanguificato e nutrito, ma piuttosto gracile; al ta m I ,55, pesa kg 49· Naso: nulla da segnalare. Fm·inge: nulla da segnalare. Orecchìe: si viene subito colpiti dalle dimensioni dci padiglioni, veramente eccessive se confrontate con i diametri cranio - facciali, che sono invece perfettamente in armonia con la struttura somatica piuttosto minuta della pa.ziente. Già un primo e più superficiale esame consente di rilevare che i due padiglioni non ubbidiscono affatto alla regola antropometrica da cui si vuole che l'orecchio esterno sia compreso nello spazio delimitato da due linee orizzontali, parallele fra loro e passanti l'una attraverso il centro delle pupille, l'altra all'altezza della spina nasale. La misurazione forn isce i seguenti valori: Au. Ds.: altezza massima mm 95; larghezza massima m m 44; Au. Sn.: altezza massima mm 90; larghe7.za massima mm 42;

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che si distaccano molto c.Ia quelli d::t considerarsi normali per ind ividui di sesso fem mini le, vale a d ire mm 62 per l':dtezza, e mm 36, in media, per la larghezza. L'indice auricolare di Topinard, espresso dal rapporto centesimale tra larghezza cd altezza, (: nel nostro caso pari a 46.3 a dest ra, 46,6 a sin. contro l' indice di 58 da considerarsi normale in una donna. L'anomalia non si esauri~ce, peraltro, con il solo aumento delle dimensioni, d'altronde non eccezionale se si considera che sono stati osservati orecchi lunghi ben 12 cm, ma anche lo spessore del padigliorc ~tesso appare con~ iderc\olmcntc aumentato: fino a 3 cm in certi punti della porzione cartilaginea c nel lobo, non meno comunque di m m 15 - 20 anche nel solco dell'elice e nella conca, dove per solito lo spessore (: minimo. Il fe nomeno è particolarmente e\·idente per quanto concerne il meato uditivo esterno, il cui lume risulta completamente obliterato dall'accrescimento concenrrico dei suoi stessi tegumenti, tanto che lo speculo auricolare più sottile non può assolutamente farvisi strada, e non si riesce ad introdurre per più che un paio di millimetri nemmeno una sottile sonda bottonuta. Nell'insieme i padiglioni appaiono oltre che ispessiti anche alquanto appiattiti, es scndone cancellati i rilievi e le concavità, ed anche l'angolo cefalo- auricolare di norma uguale a 20-30°, è ridotto praticamente a poco più che zero gradi. L'orecchio risulta infarti accollato alla regione mastoidca. Alla palpazione il padiglione sembra avere conservato buona parte della sua da sticità, ma la cute è molto ispessita, dura, poco o niente scorrevole sul piano cartilagineo; la pressione non lascia su di essa alcuna fovea. Il colorito, la temperatura, l'aspetto generale non presentano deviazioni dalla norma; lieve tumefazione delle linfoghi:111-

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dole pretragichc e posL- auricolari. La paziente lamenta inohre un certo abbassamento dell'udito, e l'audiometro pone effettivamente in evidenza, a prescindere dalle note di presbiacusia, da considerarsi fisiologiche per l'età del soggetto, un déficit auditivo di circa 35 - 40 dB, con tulle le caratteristiche delle ipoacusic da trasmissione pura, ed imputabile quindi verosimilmente alla sopra accennata obliLCrazione del condotto uditivo e~terno. Il note,·ole aumento di propouioni, e, più ancora, l'a~pcno pachidermico dei tegumcnti, suggerisce nel nostro caso - come la più naturale - la diagnosi di elefantiasi localizzata al padiglione, potendosi escludere sia attra\'Crso l'anamnesi resa dalla paziente - che riferisce di un lento rna progressivo accrescimento, le cui fasi evolutive erano legate alle riacutizzazioni della (logosi tegumentaria - qu~IIHO attraverso l'esame obbiettivo, che si tratti di un fenomeno congenito, del tipo dell'edem:t familiare di Milroy, o trofoedema ereditario d i Meige, d'alrmndc da ascriversi anch'essi tra le elcf:tnti:tsi, in quanto ripetono 13 loro patogencsi da un3 costituzionale agenesia dci linfatici. Le elefanùasi si possono, infalli, definire, in ultima analisi, ipertrofie regionali dei tcgumenti esterni, divisibili in vnri tipi clinicamcmc ben distimi, a seconda dei fattori etiologici, ma riconducibili ruttavia a un unico meccanismo patogenetico, la soppressione cioè del drenaggio linfatico. L'elefantiasi è perciò cararterinata da un edema cronico regionale, dovuto a ristagno della linfa - per tale motivo si parla anche di linfocdemi - che non potendosi drenare attraverso i Jinfatici distrutti od occlusi, si infiltra fra gli interstizi del cellulare sottocuta neo. Con l'andar del tempo si verificano modifìcazioni dei tessuti sede dcll'eclcma, consistenti in sclerosi del connettivo e della

ss6 cute, con ispessimento arche notevole di questa; si stabilisce cioè la cosiddetta pachiJermia. Il decorso è lento, con arresti anche di lunga durata, c non è ailano doloroso. Nulla vieta di pensare che anche l'orecchio della nostra paziente sia andato incontro acl analogo processo; vero è che si tratta qui di un organo ad impalcatura cartilaginea, e che a tutta prima può sembrare strano che anche la cartilagine, tessuto certo meno c~tensibile di un sottocutaneo, abbia ~ubito un così notevole aumento di volume, ma a tale proposito occorre in primo luogo considerare che il processo sembra essersi svolto ~oprattutto a spese dei tcgumenri, e in secondo luogo che si tratta qui non già di una cartilagine ialina, ma elastica, l'unica, oltre quella della epiglottide che si trovi nel corpo umano, meno ricca rispetto alla cartilagine ialina di sostanza condromucoidc c per tale motivo più facile a deformarsi. In questo tipo di carti lagine l'accrescimento può continuare anche dopo la nascita. per apposizione di mati superficiali con moltiplicazione delle cellule, ed iperplasia della sosranza fondamentale. Il fenomeno è evidentemente legato ad un eccesso di imbibizione. La cani !agire è, infani, pri,·a di 'asi e riceve per diffusione dai ,·asi del peri· condrio i liquidi nutriti,•i che le sono necessari. Altro elemento da tenere presente è il fatto che le cellule cartilaginee hanno la consistenza di un <<gel>> molto fluido, praticamente allo stato liquido, e possono di conseguenza as~orbire tanta acqua da aumentare notevolmente i propri diametri. Bisogna infine considerare che sotto il pericondrio esiste una zona di trans1z1onc, in cui i tessuti hanno più le caraeteristiche del connettivo fibroso che di quelb cartilaginea. Una \'olta accettata la diagnosi di elefantiasi, resta però sempre da chiarire qu:.le ne sia l'etiologia, dato anche che il curriculum vitac della nostra paziente, che ha trascorso in Asia ben venti:inque anni, autorizza se non altro il sospetto che possa trattarsi di una elefantiasi da filarie. Queste sono, come noto, dei ncmatodi filiformi (donde il nome), mn lunghi però fino a TO - r2 cm, che vengono inoculati nell'uomo allo stato di larve dn una puntura di zanzare del genere Culcx, Anopheles, Stegomya, e mostrano uno spiccato tropismo per i vasi lirfatici del sottocutaneo, assumendo pt'rÒ in breve dimensioni tali da poter trovare ricetto solo nei linfatici di massimo calibro, vale a dire nei gros~i tronchi chiliferi e nel dono toracico, do,•c si rendono cagione di turbe di tipo meccanico, per ostruzione, e tossiche per eliminazione di sostanze noci\e. Colà insediate, le femmine, ovovivipare, danno inizio al ciclo riproduttivo, deponendo nel circolo ematico, con ritmo notturno o diurno a seconda delle speci, miriaùi di embrioni, che verranno prelevati dal sangue periferico :1cl opera dell'ematofago vettore, nei muscoli toracici del quale si compie il pa~saggio allo stato di larve concludendo così il ciclo parassitario. Si conoscono diversi tipi di filarie, c precisamente la Wuche-raria Bancrojti, diffusa in Asia, Africa, Oceania c rcli'Amcrica meridionale, e la Wucheraria Mala yi, che ci interessa particolarmente pcrchè esistente allo stato endemico anche nelle regioni subtropicali della Cina, olt:rc che in Male~ia c nella penisola indiana, nonchè la filaria di Mcdina o Dracunculus, responsabile dcll<1 cosiddetta elefantiasi araba. Le tre varietà di cu i sopra non possono però certo localizzarsi per le loro stesse dimensioni nei piccoli linfatici superficiali dci padiglioni, c infatti colonizzano di norma i grandi ,·asi dell'addome e degli arti inferiori, dove si rendono cagione di processi linfangitici e linfoadcnitici c, in conscguenz<J, di edemi mostruosi. Lo stesso dica~i delrAcanrhochciloncma Mansoni, chiamata anche Filaria sanguinis hominis minor, per la sua lunghezza più modesta, che peraltro oscilla ancor sempre fra i 4 e i 7 cm. Maggiore con~idcrazionc ci sembra meritare nel nostro c:tso la Filaria Loa Loa, che, più piccola delle sue congeneri, non supera i 3 cm di lunghezza e i mm 0,3 di sezione. c mostra inoltre una spiccata predilezione per il connettivo immediatamente sottocuta-

) •~

557 neo, superficializzandosi tanto che, di regola, è possibile nelle persone affeue sorprendere i movimenti vermicolari del parassita attraverso la pelle o le mucose, come nel caso di localizzazioni descritte al cuoio capelluw, alla radice del P.aso, all'epiglottide, o addirittura è possibile vedere per trasparenza il parassita, come nella frequentissima localizzazione sottocongiuntivale. Pos~iamo però escludere senz'altro anche la Loasi, perchè tale paras~itosi è esclusiva dell'Africa centro · occidentale, cd anche perchè essa non provoca mai elefantiasi, in quanto l'estrema esi l it~ del verme gli consente di scivol:lrc fra i tessuti e nel lume dei lidarici senza flogosarli. Si possono osservare tutt'al più i cosiddetti edemi del .'vfalabar, che non eccedono il dtamctro di un uo\'O di gallina, recedono completa· mente in un paio di settimane, c sono incontcstabilmcntc da attribuirsi ad un meccanismo allergico. Inoltre, a d ifferen za di quanto avviene anche per i più cospicui fra gli edemi dell'elefantiasi tropicale, ~ono discretamente dolenti. A parte ogni altra considerazione di scmeiologia clinica, qualsiasi dubbio fu risolto nel nostro caso dall'esito negativo dci ripetuti strisci ematici, in uno almeno dei quali sarebbero statì sorpresi gli embrioni di questo o di quel tipo di filaria, qualora il nostro soggetto ne fosse stato infesto. Da notare che alcuni di tali campioni di sangue \'Cnnero prelevati durante la notte, come raccomandato da rutti gli AA., in considerazione del ritmo notturno del ciclo riproduttivo di alcune filnrie. Era a~sente anche l'eosinofilia, che rappresenta un segno indiretto ed aspecifico, ma costante, dcll'infestiore. raggiungendo talora anche Yalori del 40' ,. Procedendo per e~clusione, ci sembra dunque che del curio~o incidente occorso alla nostra paziente debba incolparsi la cosiddetta elefantiasi nostrana, che può colpire en· trambi i sessi, ad ogni età, ma mo~tra di preferire gli adulti ed è legata a processi infiammatori cronici e ripetuti dei tcgumenti, a fatti di linfangite e linfoadenite con ostruzione o distruzione dei gangli l infatici, così da determinare ristagno di linfa nel sottocutanco e consq,rucnte edema, che in seguito cronicizza, provoca11do altresì sclerosi dci tessuti. Tn izia per lo più con una dermatite da streptococchi, talora con una eresipcla. c pro::ede nel suo decor~o con poussées accresciti,·e, intercalate da lunghi periodi di benessere. La pachiderrnia che si osserva anche nella elefantiasi no~trana è dovuta ad eccesso di proliferazionc di tessuto connettivo collageno associato a processi di atrofia dei ~istemi ela~tici del derma; l'epidermide si presenta ispes~ita, talora con segni di iperproduzione cornea. Quanto alla terapia, siamo co~trctt i a confessare alla nostra paziente che, nel ~uo stato attuale, non possiamo consigliargliene alcuna, solo !imitandoci a r:1ccomandarle di ricorrere immediatamente alle eu re di uno speciali~ta nel caso dovesse lamentare i primi ~imomi di una otite acuta, particolarmente da tcmer~i a cagione della totale occlusione del condotto uditivo esterno. Durante il periodo evolutivo della malattia la cur:1 consiste, come ovv io, nella medicnionc dell'infezione cutanea. RtASSU~TO. L'A. descrive tra~corso ben venticinque anni in

il caso di una an7iana suora missionaria, che ha Cina, cd ha sofferto dural'te tale soggiorno di una fastidiosa e cronicissima dermatite dei padiglioni, i quali si sono altresì accresciuti lino a raggiungere dimensioni inusitate. Dopo a,·cre proceduto all'esame della paziente, l'A. propone la diagnosi di elefantiasi localizzata. Discus~a brevemente l'etiologia dci vari tipi di elefantiasi, conclude esprimendo l'opinione che si tratti nel caso in esame della cosiddetta elefantiasi nostrana.

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Patologia, parassitologia e igiene dei paesi caldi, Cappelli, Bologna, HJ')C>.

OSPEDALE WL ITAR I' DI NOVARA Direttore: T<·n. Col. :.I<:d. Dott. llr";ro M WRO

SU UN CASO DI MENINGITE TUBERCOLARE PRECEDUTA E SEGUITA DA FEBBRE REUMATICA Cap. Mcd. Dott. D. M. Monaco, capo reparto medicina

La prognosi della meningitc tubercolare, di questa grave malattia la cui diagnosi cquivale\·a sino a pochi anni fa alla certezza assoluta di morte a breve scadenza, ~i è sostanzialmente modificata nel corso degli ultimi due lustri. Tre armi potentissime, la streptomicina, il PAS e l'isoniazidc, hanno rC)O h mano del medico sempre più efficace nella lotta contro la tubercolosi in genere c la meningite tubercolare in particolare. Dapprima, alle primissime applicazioni della terapia strcptomicinica, sembrò che il fatale decorso della malattia si fosse soltanto più o meno allungato e che )i fosse passati a quello che ~i chiamò la « meningite cronica >> da streptomicina, anch'cs)a letale. Man mano però le tecniche di tr:ntamento si perfezionarono e si affi narono, si limitarono le dosi di streptomicina endorachide e le percentuali di guarigione cominciarono dapprima a farsi sensibili e successivamente ad elevarsi. Dal 5 - 10° 0 di sopravvi\·enze registrate nei primi anni di terapia streptomicinica si passa alle attuali percentuali dell'So ed anche del roo% di guarigioni. E' opinione universalmente accettata dagli AA. che un decisivo passo avanti sia stato fallo mediante l'introduzione in terapia clell'isoniazidc, tanto che, sebbene la maggior parte degli AA. preferisca ancor oggi usare l'isoniazide in associazione alla streptomicina ed al PAS, già dal 1953 Bentivoglio, Caronia e Colarizi hanno riferito di alte percentuali di guarigioni ouenutc mediante l'impiego della sola isoniazide. Da tutte le possibi li combinazioni dei farmaci dispon ibili c delle loro vie di introduzione deriva una grande molteplicità c varietà di concetti e metodi ter:.peutici. rilevabili acl un sia pure sommario esame dalla enorme massa di lavori sull'argomento \enutisi accumulando in questi ultimi anni. Generalmente accctr::uo è il concetto dell'importanza della diagnosi precoce c dell'inizio tempestivo del trattamento. Attualmente anche sulla somministra2ione dcll'isoniazide per via orale si è generalmente d'accordo, data la buona permeabilità al farmaco della barriera emato - liquorale specie se alterata da un processo flogisùco; grande discordanza di pareri, invece, esiste sull'opportunità o meno di continuare le introduz ioni di streptomicina per via endorachide~l. Detta terapia è stata limitata da molti c completamente abbandonata da pochi AA. Interessanti ossen ·azioni sono state fatte mediante rapplicazionc della cura diencefalo rachidiana alla Boschi c del lavaggio del rachide alla Madon, metodo ottenuto dal clinico torinese modificando l'originale tecn ica del « pumping >> di Spcranski. Noi però non ci addentreremo in alcuno di questi particolari aspetti del problema della terapia della meningite tubercolare. Scopo di questa nostra comunicazione è quello di esporre con qualche ricchezza di dettaglio il decorso clinico presentato da un c::so di meningite tubercolare osservato nel nostro Ospedale alla fine del 1955, curato per circa sei mesi c guarito senza postumi. TI (atto che in questo nostro pniente la menin·

559 gite sia stata preceduta e seguita, o meglio che alla mcningitc si s1a sowapposta. una sinc.lrome reumatica febbrile particolarmente resistente alla terapia. renderà forse l'cspo~izione del caso non priva di qualche interesse, date anche le imporranti consideraziOni che se ne potranno dedurre. CAMJ CLil'!CO.

Maresciallo di art. l. \'., di anni 38.

Primo ricovero (9 maggio 1955-9 luglio 19))). Anamnesi familiare. Nulla di notevole. Anamnesi fisiologica. Nulla di notevole. A.P.R. Sciatalgia d. a 32 anni guarita con cure mediche imprecisate. Da qualche anno soffriva di lievi disturbi dispeptici caratterizzati da digestione difficile, peso epigastrico post - prandialc e lieve dolenzia all'ipocondrio d. A 35 anni una occa~ionale Xgrafia del torace e\·idenziò lievi esiti di pleurite basale ù., affezione, questa, completamente ignorata dal p. A.P.P. Dieci giorni prima del ricovero, il p., attendato con il suo reggimento nella zona del Sesia, era stato colto da (ebbre preceduta da brivido, intenso malessere gener:He, dolenzia alle ossa ed alle gr::mdi :.rticolazioni che non si erano pcr:.ltro nè tumcfatte nè arrossate, lieve dolenzia addominale senza alterazioni dell'alvo c della diuresi. La sindrome febbrile, non comrollata nella sua intensità, cominuò sino all'ingresso in Ospedale con remissioni m:lltutine ed elevazioni scrotine. tah olta precedute da brivido. Quando venne alla no~tra osservazione, il 9 maggio 1955, il p. lamentava gli stessi lie,·i disturbi addominali ma particolarmeme fastidiosi erano i dolori a tutte le articolazioni degli arti. E.O. All'ingresso l'obbiettivit~ mo~.tr:Jva un normotipo in buone condizioni generali, con elevazioni termiche serali sui 38,5-39°. Nulla di notevole all'apparato respiratorio e cardiovascolare. Negativo l'esame dell'apparato locomotore, nonostante i di~turbi subbieuivi ùel p. All'addome era evidenziabile una lieve dolenzia ùiffusa alla palpazione profonda ed una lie\'C epatomegalia. Una Xgrafìa dd torace e gli csamt di laboratorio praticati all'ingresso (esame urine, emocromocitometrico, siero- diagno~i Ji Widal e Wright, ricerca del paras~it:l m:~larico) non diedero risultati degni d i nota, ovc si escluda una lieve urobilinuria ec.l un:l V.E.S. COli K = 27. La sindrome febbrile fu dapprima ascritta ad una enterite c s1 IniZIO una cura con sulfamidoguaniùina ed epatoprotettivi ma, il 17 maggio, persistendo immutata la febbre e le artralgie, si iniziò un trattamento con salicilato di ~odio per os cd enùovena. alla dose giornaliera complessiva di g 6, a~sociato :l g 1 di piramidone e a preparati polivitaminici. La febbre scomparve dopo un giorno Ji trattamento c le artralgie si aucnuarono. Il p. si mantenne apircttico per circa una settimana ma poi si ripresentarono elevazioni termiche serotine sui 37,2 e, il 26 maggio, un nuovo episodio con febbre a 39.2 preceùuta da intenso brivido. Questa ripresa febbrile moti,•ò un nuo\'O, radicale cambiamento della terapia: nonostante la negati\·ità della \Vidal e Wright si sottopose il p. ad una intensa terapia con cloramfenicolo dal 1" all'8 giugno, aggiungecdo anche, negli ultimi tre giorni di detto periodo, penicillina c streptomicina. Durante tutto il perioùo di quest'ultima terapia si verificò una netta ripresa delle artralgie c della febbre, di tipo remittente, con punte serali dai 38° ::1i 38,7". TI 9 giugno si ritornò alla tempia con salicilato c pirnmidone ed aPchc stavolta. dopo appena quattro giorni di modiche elevazioni termiche, la febbre cedette definitiva-

mente cd il p. si mantenne apirenico fino alla dimissione. Le artralgie si andarono man mano attenuando, senza peraltro scomparire completamente, e le condizioni subbiettivc migliorarono gradualmente. La terapia antireumatica, con lente: e graduali riduzioni della posologia, fu continuata fino a tutto il 1° luglio. La V .E. S. si andò riducendo molto lentamente tanto che alla fine di questo primo ricovero, il 9 luglio 1955, dopo quasi un mese di apiressia, il K era di r6. Durante questo primo ricovero ci si a~tenne di proposito dal tentare una terapia con cortisone o prcdnisone, dato il precedente anamne~tico dcll'occasionalc reperto di esiti di pleurite d., anche se es~o non fu mai da noi ri~conrraro. L'ammalato fu dimesso in buone condizioni e ci si propose di seguirlo ambulatoriamente òurante i 6o giorni di licenza di convalescenza concessagli. )rcll'intcrvallo tra il primo ed il secondo ricovero, nonostante l'apparente completo benessere del p., fu notato un lento ma progressivo aumento dci valori della V .E.S. (K = 18 il 19 luglio 1955; K = 20 il 29 luglio 1955; K - 23 il 10 agosto 1955), ~inchl:. il 20 agosto 1955, insorse febbre elevata con inteP.sa cefalea fronta le per cui il p. fu di nuovo ricoverato nel nostro Ospedale il 22 agosto •955·

Secondo ricovero (22 agosto 1955- 10 aprile 1956). Nei primi giorni di questo secondo ricovero il p. pre~entò una sindrome da mcningismo (cefalea, rachia lgia, accenno alla rigidità nucale, vomito, dissociazione fra• polso e temperatura), con (ebbre elevata di tipo rcmittente, senza sintomi pupillari cd a sensorio integro. Detti fenomeni si andarono però gradualmente accentuando sinchè, il 28 agosto 1955, il sc:nsorio diventò obnubilato, le pupille divennero midriatiche e scarsamente reagenti e comparve una netta sindrome meningitica con positività del Kcrnig, Binda c Brudzinski l c II. Si praticò una rachiccntesi a scopo diagnostico e si ottenne un liquor limpido a forte pressione iniziale (55 cm H ,O), con 200 cellule per mml di cui 1'8o0 ., costituito da linfociti, con intensa positivilà della Pandy e della NonneAppelt, albumina g 0,33~0 , glucosio g o,65':<.; dopo qualche ora nel liquor comparve un fine reticolo sul quale la ricerca del bacillo òi Koch risultò negativa. Le condizioni Jel p. si presentavano gravi (all'indomani entrò in coma e comparve incontinenza sfintcrica), per cui, nonostante l'iperglicorachia, si fece diagnosi di probabile meningite tubercolare e si iniziò !>enz'altro la terapia. La diagnosi fu confermata successivamente dalla positività per il bacillo di Koch di culture del liquor su terreno di LOwcnstein - Jcnsen. La terapia praticata nel primo periodo fu di g 1 di streptomicina al dì endomuscolo in due do~i c di 400 mg di nicizina per os, oltre ad ipodcrmoclisi glucosatc- clorurate c preparati analettici e pvlivitaminici. A giorni alterni, sempre nel primo periodo di cura, veniva praticata la rachi centesi con estrazione eli ro- 15 cc di liquor ed introduzione di 50 mg delb dost: giornaliera di streptomicina. Le condizioni del p. permasero gravi per circa 5 giorni con completo obnubilamento del sensorio, paralisi cd incontinenza sfinterica, febbre sui 39°; poi lentamente le cose cominciarono a migliorare, il 2 settembre ripre~cro la minzionc e la defecazione volomarie, la coscienza ritornò gradu::~lmente in pochi giorni, il p. riprese ad ali mentarsi c la febbre si abbassò a valori tra 37,5 - 38°. Le rachicentesi vennero praticate a giorni alterni fino all'8 settembre, ossia fino alla 6" rachicentcsi, qui•~di ogni tre giorni fino al 29 settembre, ossia fino alla 13" rachiccntesi, succes~i\·a mcntc esse vennero ancora diradate ad una ogni quattro giorni e poi una ogni settimana. In totale vennero praticate 26 rach iccntesi; l'introduzione di strcptomicina fu eseguita soltanto quando il p. era in cura streptomicinica c non quando le rachicentcsi venivano eseguite a scopo dccompressivo o per esame del liquor. Il primo éiclo di streptomicina e ricizina fu continuato sino ad un totale di g 25 di streptomicina, quindi si fece un ciclo di nicizina (400 mg al dl) e PAS (g 6 al Jl) per 15 giorni; indi si riprese la strcptomicina associandola al PAS c la terapia fu pro-

seguita a cicli, associando va riame nte i tre medicamenti. Durante tutto il ricovero il p. praticò 6 cicli di streptomicina per un totale di g 120. L'iniziale miglioramento continuò ler:tamente ma progressivamente, la sindrome meningitica andò man mano atten uandosi fino a scomparsa, uno strabismo da deficit motorio comparso verso la metà d i .settembre andò man mano atten uandosi lino a completa normalizzazione del visus ai primi di dicembre. Nonostante però che a quella data ogni segno clinico e di labora torio <.Iella meningite fosse scomparso (alla fine di dicembre si erano praticati 3 cicli di streptomicina per un totale di 70 g), nei mesi successivi il p. lamentò ancora artralgie diffuse alle grandi articolazioni degli arti e talvolta alle articolazio ni intcrdigitali delle mani. Nello stesso tempo persisteva febbri cola serotina con punte massime di 37·5 e la V.E.S. rimanev:J elevata (K = 25 il 31 gennaio 1956). Il titolo antistrcptolisinico, dosato il 20 febbraio 1956, era di r!!o U.A.: si tentò allora una terapia con pira midone alla do~c di 3 g giornalieri, ma il p. non to llcr:Jva tale dose del medicamento; nei giorni successivi si continuò alla dose di r g al dl, ma, sebbene le elevazioni termiche avessero risentito subito be neficamente ddla terapia, dopo 7 giorni si sospese definitivamente la som ministrazione di piramidone es· sendo insorte manifestazioni allergiche. Il 28 febbraio 1956, in coincidenza con l'ultimo ciclo di streptomicina c nicizina praticato, si somministrò prcdrisone alla dose di mg 10 per i primi 10 giorni c di mg 5 per i 10 giorni successivi: la V.E.S., che cb va un K = 27 prima del ciclo di prednisone, scese a K = 15 a metà ciclo ed a K = 10 alla fine di esso. Anche la tcmpcrarura corporea si normalizzò durante quest'ultimo ciclo di cure, le artralgie si attenuarono rapidamente fino a completa scompar>:J e l':~mmalato, in ouime condizioni e notevolmente aume ntato d i peso, fu d imesso gu:J rito il 10 oprile 1956. Il p. fu seguito ambulatoriamente con periodici controlli della V.E.S. ed esami del fondo dell'occhio lino all'ottobre del 1956, epoca in cui, completamente ri~tabilito, riprese regolare servizio. Nel dicembre dd 1956 si trasferì in Sicilia e di E\ ci sono gi unte periodicameme buone notizie della sua salute ~ino al gennaio d~ 1958. D1sC U~S IO:-IE.

Nel nostro paziente un:t sindrome reumatica febbri le precede il drammatico insorgere di una mrningite tubercolare, anzi potremmo d ire che ne è quasi la causa, in quanto, debilitando l'organismo, lo melle in condizioni di nnergia tale da opporre scarsa difesa al bacillo rubercol:tre. I noltre, esauritosi favore\·olmcnte l'episodio menin· gitico, la sindrom(' reumatica ~ostiene per mesi una ostinata febbricola ed una elevata velocità di eritroscd imentnione. Le due malattie, nel l'Ostra malato, sono cosl strettamente collegate l'una a ll' :~l tra che vico bllo di pensare e di soffermarsi un po' sulla vecchin c dibattuta questione dei rapporri tra reumatismo e tubercolosi. Il fatto che le due malattie si \'erifìchino spesso nello stesso indi\ iduo, anche se non contemporaneamente, o in individui della stessa famiglia è stato variamer.te interpretato. Accenneremo solo per completezzo ali 'ipotesi dello coincide nza delle due malattie, facilmente scartnbile con semplici comidcrazioni matematiche e statistiche. Difatti una simile ipotesi non ha mai avuto alcun credito, dato l'alto numero di casi in cu i reuma· tismo e tubercolosi to::cano la stessa pcrsor.a o la stessa famiglia. Il c:1mpo è stato per molto tempo tenuto dall'ipotesi dell'identità delle due malattie. La ricerca di un agente etiologico de lla malattia reumatica è stata a lungo d ire tta verso il bacillo di Koch. L'ipotesi dell'etiologin tubercolare del reumatismo fu emessa per primo da Poncet nel 1902. Le emoculture positi\·e per il bacillo di Koch tro\·ate da LOwenstein in casi di poliartrire ac uta e cronica rafforzarono dena teoria, ma tali osser vazioni non furono successivamente confermate ed essa cadde in discred ito.

Più recentemente Lcwkowicz ha dcscriuo un << tuberculo- coccoide » ritenuto responsabile di un gruppo di malattie clas~ifìcate « tubercolosi infiammatoria ))' fra le quali potrc:bbc includcrsi la febbre rcumaticn. 11 coccoidc di Lewkowicz, qua~i sempre intracellulare. talvolta filtrabile, mostrerebbe anche ~tadi di passaggio verso la forma ba ciliare e lo stesso Lewkowicz riferisce di culture positive per il bacillo di Koch ottenute da Coronini da cuori di reumatici. Comunque possiamo ben dire che una prova definitiva e convincente della etiologia tubercolare della malattia reumatica non è stata mai data ed attualmente sembra assai poco verosimile poter interpretare la malattia reumatica come una manifestazione tubercolare pura c semplice. ReMa per(> tuttora sostenibile la ~uggesti' a ipotesi che la malattia reumatica, con le sue più temibili complicanze quale l'endocardite, sia espressione di una risposta al!er· gica :1d antigeni di1·ersi tra i quali il bacillo di Koch giocherebbe una parte di primo piano. Il Delorc, affiancato da altri AA. della scuola di Lyon, sostiene da vemi anni l'im portanza della tubercolosi nell'etiologia del reumatismo articolare acuto e di molti stati basedowiaci. Tn un suo recente lavoro l'A., partendo dall'osservazione di 90 soggetti con cardiopatie vah·olari nei quali spe~\o manca nell'anamnesi un precedente reumatico mentre esistono tare tubercolari sia personali sia familiari, sostiene ancora una volta la grande frequenza del r.a.a. (c delle sue complicanze) ad etiologia tubercolare, spe· cialmente nei soggetti giovani, ed afferma che elena frequenza non è di comune acquisizione sia perchè l'anamnesi non è in genere sufficientemente approfondita, sia pcrchè il r.a.a. tube rcolare non viene di frequente osservato dai tisiologi, essendo esso di norma espressione di focolai tubercolari attePuati, lontani e latenti. Il Delore insiste ~ulla necessità di distinguere la tubercolosi dell'endocardio, rara, con lesioni anatomo patologicamcnte ben definite in senso specifico, dall'endocardite tubercolare semplice, espressione di «tubercolosi infiammatoria )), os~ia ad andamento infiammatorio aspecifico; non esislt>no, sempre secondo il Delore, differenze assolute tra endocardite tubercolare ed endocardite reumatica, avendo esse in comune le due fasi di evoluzione. infiammatoria e cicatriziale, come non esistono differenze tra la malattia di Bouilbud e la tubercolosi Bouillaud -simile, riallacciandosi esse alla stessa patogc:nesi allergico iperergica ed avendo un'identica reazione infiammatoria endocardica. La malattia rc.umatiea è quindi uea sindrome c non una malattia autonoma, una reazione tissularc di sensibilizzazione iperergica, infiammatoria, aspecifica: come aspecifica è l'azione del salicilato (mediante stimolo alla secrezione di cortisone), come aspecifico è lo stesso nodulo di Aschoff. Un grandissimo numero di cardiopatie reumatiche e di valvulopatie congenite, conclude il Delorc, sono in rapporto ad una aggressione tubercolare. A proposito della specificità dei noduli di Aschoff vale forse la pcr~a ricordare che essi sono stati a lu ngo interpretati come l'espressione istopatologica tipica del reumatismo ma che poi detta specificità è andata a mano a mano cadendo in discredito. • oduli di Aschoff tipici furono descritti nella scarlattina (Lubarsch) ed in varie mabttie tra cu i la polmonite croupale, la glomeruloncfrite e la stessa tubercolosi (Ya· mada). Masugi e coli. in 215 cuori di tubercolotici ne hanno trovati 35 con lesioni ndle quali essi ravviserebbero tutta una serie di forme di transizione tra il nodulo di Aschoff ed il tubercolo miliare. Interessanti i risultati riferiti da Yaldes - Dapena A. c M. sullo ~tudio istologico del cuore di 63 paziemi con lesioni tubercolari all'autopsia, di cui 62 con lesioni polmonari, r con lesioni delle surrenali. Gli AA. hanno escluso dalla loro statistica pazienti con qualsiasi precedente reumatico: dopo aver fatto notare che non trovarono in alcun caso tubercoli miliarici, nonostante la diffusione miliarica presentata da molti pazienti, essi rife•iscono di ave• trovato ben 13 casi di lesioni granulomatose non tuber-

, ~.

colari c t.li quc~ti q, in 7 le le~ioni erano identificabili nel nodulo t.li thchorT, in I erano molto sim ili :1d esso. Ricorderemo appena che la formazione di noduli di Aschoff è stata provocata sperimentalmente mediante ~ensibilizzazionc a proteine ete rogenee (Klinge e Rich) ed ::.Ilo ~tesso bacillo di Koch (Yamada). Saphir parla di endocardite granulosa dovuta a so~tanze chimiche (arsenico, ecc.). Attualmente perciò la maggioranza degli AA. (; concorde nel ritenerç i noduli di Aschoff dci fenomeni allergici dovuti ad ::dlergeni vari (tra i quali il hacillo di KoLh), piuttosto che risposta specifica ad agenti specifici e quanto meno espressione istopatologica specifica di singola malattia. Ormai uni,·ersalmente accettata è l'importanza predominante dell'infezione strcpw· cuccica nel determinismo della malattia reumatica nel suo polimorfi~mo sintomatolog ico articolare ed extra - articolare. Appunto alla luce Jdl'odierna interpretazione al lcrgica della malattia reumatica ci sembra però che anche l' importanza della malrmin tubercolare debba non essere trascurata. Molto suggestiva appare l'ipotesi formulata ùa Ylclzoch che in organismi sensibilizzari da infezioni strcptococciche focali latenti una infezione ~pecilica possa atti,·are la preesi~tcnte disposizione provocando l'insorgenza di un vero reumatismo. L'infezione tubercolare in tal modo non sarebbe b causa ùel reumatismo, ma il suo f::tttore scaten~mte. Nd quadro di queste interpretazioni troverebbero forse una migliore comprensione malattie come l'eritema nodoso c le ste~se sierositi essudativc, per le quali ci si i! sempre trovati nell'incertezza, come attribuzwne etiologica, tr::l la tubercolosi ed il reumatismo. CoNCL t:SI ONF..

Allo stato attuale ùelle nostre conoscenze l'etiologia tubercolare dellrt malattia reumatica in senso assoluto non è sostenibile. Ove si consideri però la malattia reumatica come una sindrome allergica ad agenti sensibilizzanti vari, r.on può essere negata la grande importanza dell'allergene tubercolare: in questo senso il bacillo di Koch, con lo strcptococco, occupa un posto senza dubbio preminente nella costellazione etiologic:J del reumatismo. Di capitale importanza resta la distinzione tra i due processi i nfìnm ma tori ad etiologia tubercolare: la tubercolosi vera e propria, data dalla presenza nel focolaio Hogistico del bacillo di Koch, a llsonomia anatomo ed isto - patologica ben definita, e la " tubercolosi infiammatoria , (Delore, Lewcowicz), data da una reazi< ne allergica al bacillo di Koch, caratter izzata da reazioni flogistiche aspecifiche, comuni ad altri agenti sensibilizzanti ed in tal ~enso « reumatiche )>, Anche nel nostro caso Ji febbre reumatica associa ta a meningite tubercolare appare per lo meno molto suggestivo, anche se non dimostrabile, interpretare le ùue malattie come due manifestazioni di,erse di uno stesso agemc etiologico. Ammessa in tal modo la grande importanza dell'infezione tubercolare nell'etiologia del reumatismo, risultano evidenti i numerosi riflessi pratici di detta concezione, :.i qual i accenneremo soltanto d i sfuggita: - necessità di indagini anamnestiche più approfond ite, nei rcum:.tici, allo scopo di scoprire eventuali tare tubercolari personali o familiari; - ncces~id di indagini cliniche :.ccurate tendenti ad e,·idenziare focolai tubcrcobri latcnri, specie ovc l'etiologia streptococcica non si:. dimostrabile; - opportunità nei reumatici, specie ~c gio\·ani, di praticare, accanto alla clas~ic:l terapi:1, una d ietoterapia più larga, un 'igiene generale cd una climatoterapia appropriate; - necessità di usare con molta cautela le cuti - c le intradermo - reazioni alla tubercolina. ~pecie se ripetute. in vjsta della possibilità di provocare, mediante esse, pericolose rc:.zioni focali specie alle ,·ah·ole cardiache;

- infine, c non ultimi, gli aspetti medico -legali della questione: ad una cor retta interpretazione di molte sindromi reumatiche e tubercolari giover~ tener presenti le strette re lazioni di causa ed effetto che possono reciprocamente intercorrere fra k due malattie. Rus~ uNTO. Dopo aver rapidamente accennato allo stato attuale della prognoM della meningite tubercolare, viene r iferito di un caso, guarito stabilmente senza postumi , in cui la malattia fu preceduta c seguita da febbre reumatica guarita con salicilato, piramidonc c prednisonc. Viene quindi esaminato il problema dei rapporti fra tubcr· colosi e reumatismo, concludendo che, essendo la malattia reumatica una sindrome allergica, l'infezione tubercolare ne è molto spesso l'agente sensibilizzante. Vengvno infine sottolineati gli aspetti pratici, clinici c medico - legali, derivanti da una simile conceZIO!lC.

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ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI DELL'UNIVERSITA' DI (;E;oo.:OVA

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Direuorc: Col. Mecl. Dott. AkTl'RO llA\A

LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL MEDICO MILITARE S. T en. Mcd. Dott. Ilermann Recine specialista in medicina legale, assistente vol.

11 problema della responsabilità professionale del sanitario nell'esercizio de\1:1 sua arte è di antica data, ma sempre di palpitan te attu::tlità come dimoSLrano gli ::tccesi dibattiti che in sede tecnica, sia medica che giuridica, ne derivano; problema gra\'e, interessante, complesso e di non facile soluzione in quanto, dalle diverse parti, si riscontra una tendenza a propugnare tesi eMremistiche, la qual cosa, inevitabilmente, si oppone ad una dcfìniti,·a chiarificazione c riordinamento della materia. Mentre si è scritto molto ~ ull a responsabilità del medico esercente liberamcme o per conto terzi, poco o nulla è stato detto sulla responsabilità professionale che fa carico al medico militare come esercente un 'arte sanitaria. Eppure, una disamina della responsabilità professionale del medico militare presenta molti aspetti interessanti, e ciò perchè nello stcssò sussistono due distinte c diverse vesti giuridiche : il med ico e l'ufficiale. T rattare completamente 13 responsabilità del medico militare è compito arduo e difficolto~o, data la mole e la complessità della materia nei suoi molteplici e disparati aspetti, mi limiterò, pertanto, a tracciare un profilo dci problemi di maggiore interesse pratico, che possono . investire quotidianamente il medico militare, evidenziando le situazioni giuridiche di più fac ile riscontro. Nel concetto di responsabilità professionale oltre che l'obbligo di rispondere giuridicamente, sia in sede penale che d'vile, del proprio fatto illecito, è da comprendersi, seguendo le direttive del Leoncini, del Romanese, del Franchini, dell'Tntrona che ampiamente hanno trattato la responsabilità professionale del medico, tu tto il complesso di doveri, poteri e diritti spettanti al medico militare. Per doveri od obblighi ~i de,•ono intendere quelle particolari situazioni giuridiche passive che il diritto impone al medico, per poteri e diritti le situazioni attive. Scrive l'fntrona a mi proposito: « Gli obblighi c i doveri comportano il sacrificio di un interc~se proprio in favore di un interesse· altrui, i poteri o potestà r escrciz io di una specifica attiv ità a vantaggio altrui cd i diritti la difesa del proprio interesse senza ledere quello degli altri " · Tratterrò separatamcnte' i do,·eri, le potestà e ·i diritti del medico militare. DOV ERI 01) OBB LIGHI

nEL MEDICO MILITARE.

Al medico militare, come a qualsiasi altro medico, competono obblighi legali e morali. Su questi ultimi, anche se importantissimi, non è il caso di sofferm:m.i, in quanto ogni individuo risponde del suo comportamento morale solo a se stesso. Maggiore interesse pratico, al contrario, hanno gli obblighi legali da cui scaturisce 1:1 respon-

sabil ità professionale legale. Nel caso del medico militare detta responsabilità legale può così suddividersi in: a) responsabilità penale ordinaria; b) responsabilità penale militare; c) responsabilità civile; d) responsabilità disciplinare.

A) La refponsabilità penale ordinaria del medico militare. Prima di addentrarmi nell'argomento ritengo opportuno far qualche premessa sulla competenza in materia di reati commessi da militari e precisamente determinare a quali organi giudiziari spetta di conoscere detti reati. Al riguardo l'art. 103, comma 3°, della Costituzione Italiana così dispone: « I Tribunali militari in tempo di guerra hanno la giurisdizione stabilita dalla legge. In tempo di pace hanno giurisdizione soltanto per i reati militari commessi da appartenenti alle Forze armate ». Questa locuzione equivale a dire che sono soggetti alla giurisdizione militare di pace solamente i militari allorquando commettono reati militari, ossia che non vi sono soggetti nè i militari che commettono reati comuni, nè gli estranei alle Forze armate. La nozione di reato militare è quella contenuta ncil'art. 37 C.P.M.P., cioè quella di << qualunque violazione della legge penale militare », ossia dei Codici miliLari e delle altre leggi speciali che prevedono e puniscono come reati particolari violazioni dei doveri inerenti allo stato militare. Di conseguenza, poichè la competenza dei Tribunali militari è rimasta circoscritta ai reati tipicamente militari, non v'è dubbio che l'eventuale reato del medico militare, cvmmcsso nell'esercizio delle sue funzioni , rientra nella competenza dei giudici ordir.ari. Ciò vale anche per i reati comuni, come è confermato da un<l dotta sentenza della Suprema Corte (Riv. Pen., 1948, pag. 507): << La disposizione dell'art. 264 C .P.M.P. che attribuiva ai Tribunali militari la cognizione dei reati commessi da un militare con abuso di mie qualità non può sopravvivere dopo l'entrata in vigore dell'art. 103 della Costituzione, il quale regolando l'ordinamento delle varie giurisdizioni restituisce al Giudice ordinario la cognizione dei reati comuni da chiunque commessi ». Il medico militare può incorrere in reati comuni: omicidio nelle diverse configurazioni· (artt. 575, 589, ecc. C.P.), oppure può provocare al paziente delle lesioni personali (artt. 582, 590 C .P.). Detti reati possono essere commessi con dolo o co!pa. << E ' eccezionale - scrive il Palmieri - che il medico arrechi volontariamente del danno al proprio paziente, accade, invece, per quanto assai raramente, che danno derivi all'infermo da imprudenza, imperizia o negligenza, ed è più propriamente in questi casi che si parla di responsabilità professionale o dj colpa medica)). . Altri reati cof11uni in cui può incorrere il medi.co militare sono: l'omissione di soccorso, il sequestro di persona, la violenza privata. L'omissione di soccorso è contemplata nell'art. 593 C.P. ed il medico militare vi può . incorrere allorquando trovandosi in presenza eli un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero rina persona ferita o altrimenti in pericolo omette di prestare l'assistenza occorrente e di darne avviso alle autorità. Il medico militare può rispo.r:dere penalmente a titolo di colpa del danno che sia deri vato dalla mancata o ritardata o insu fficiente prestazione. 11 reato di sequestro di persona, previsto dall'art. 603 C.P., può configurarsi per il medico militare quando costui trattiene l'ammalato in un luogo di cura. La legge contempla un'aggravante allorquando il delitto è commesso da un pubblico ufficiale con abuso dei poteri inerenti alle sue funzioni. Pubblico ufficiale, per la legge penale, è l'!mpiegato dello Stato o di altro Ente pubblico che esercita, permanentemente o temporaneamente, una pubblica funzione, legislati va, amministrativa o giudiziaria.

Ritiene giustamente il Manzini che tutti gli ufficiali appartenenti alle Forze armate sono da considerarsi pubblici ufficiali per ciò che rientra nell'ambito delle l<Jro funzioni « non fosse altro per la loro potestà disciplinare e per la eventuale o perma nente funzione di polizia o di giurisdizione, di cui possono essere rivestiti )), D 'altronde, questa tesi ha trovato accoglimento in numerose pronuncie giurisdizionali: dr. Cas~. 5 marzo 1920 in « Riv. Pen. )), XCII, 24; Cass. 28 maggio 1923 in cc Gius. Pen. ll , 1924. 69 e 19 maggio 1942 in << Riv. Pen. », 1942, Mass. 555· Sulla possibilità che il medico possa commettere nei riguardi di un paziente il reato contemplato nell'art. 6o3, i diversi AA. che hanno vagliato tale articolo sotto il profilo della responsabilità medica ron sono d'accordo, anzi propugnano tesi contrastanti. Del Carpio è del parere che il medico possa opporsi all'ingiustificata richiesta di dimissione, allorquando ritenga che questa cagioni un danno. Al contrario, il Pellegrini sostiene che il medico non ha alcun fondato motivo per opporsi alla volontà del malato, disponendo questi liberamente della sua vita. Personalmente concordo con I'Intmna nel ritenere che il medico può impedire la dimissione voluta dal paziente, allorquando, a suo giudizio, tale dimissione potrebbe nuocere all'ammalato, poichè la legge prevede che: - gli atti a disposizione del proprio sono vietati ... ; - chiunque uccide taluno con il consenso di lui è punito ... ; - non impedire un fatto che si ha l'obbligo giuridico di evitare equivale a cagionarlo ... l noltre, a me sembra che l'operato del medico, nel caso in esame, potrebbe essere scriminato anche dall'art. 54 C.P.: << Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sè od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, nè altrimerti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo » . Della violenza privata tratta l'art. 610 C.P. Tale reato può determinarsi allorquando il medico militare, non sussistendo un pericolo di danno grave alla persona non altrimenti evitabile (art. 54 C.P.) od un'espressa autorizzazione di legge, sottoponga un paziente nolente a trattamento curativo od operativo. La necessità del consenso è prevista anche dal R.S.S.T. (art. 23); in esso, più specificamente, viene contemplato il caso del militare minorenne che debba essere sottoposto ad intervento chirurgico. Orbene prima che detto intervento venga attuato, il chirurgo deve chiedere il consenso dei genitori o di chi ne fa le veci; nel caso dell'urgenza, se il militare minorenne pienamente cosciente non dà il suo consenso, il chirurgo si asterrà dall'intervento, ma sal' 'aguarclerà la sua responsabilità facendo sottoscrivere una dichiaraziot~e dall'interessato e da due testimoni. Per analogia la necessità del consenso può estendersi a tutti gli altri casi. E' evidente che il R.S.S.T. non ne ha fatto menzione specifica ritenendola una comunissima norma, per cui si può concludere col ritenere che senza il consenso del paziente o non sussistendo una causa di forza maggiore il medico militare noo può :muare alcun trattamento curativo nè medico nè chirurgico. Altro gr uppo di reati che possono interessare il medico militare sono quelli relativi al capo l del titolo II Jel C.P. <<Dei delitti dei pubblici ufficiali contro la Pubblic:~ Amministrazione >) . Si è già detto come l'ufficiale metlico nell'esercizio delle sue funzioni debba essere considerato pubblico ufficiale. A tal proposito così scrive il Cantieri con particolare competenza: « Se noi consideriamo le complesse mansioni devolute al medico militare nel vasto campo assistenziale. igienico, profilattico e militare generico e se teniamo anche presente la circostanza che egli, solo o collegialmente, è l'organo di accerta· mento medico - legale per eccellenza non solo del Ministero dal quale dipende, ma di tutte le Amministrazioni dello Stato e della Corte dei conti, e che nell'esercizio Jelle

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mansioni è conseguentemente chiamato a partecipare, in senso lato, all'esercizio d i una potestà pubblica, riterrei esatto concludere come l'ufficiale medico, in sostanza, esplichi almeno nella maggioranza dci compiti ad esso devoluti r.on un pubblico servizio, sibbene una pubblica funzione~> . I reati contro la Pubblica Amministrazione di maggiore interesse per il medico militare sono: peculato (an. 314 C.P.), concussione (an. 317), corruzione per un atto di ufficio (art. 318), corruzione per un atto contrario ai doveri d i ufficio (art. 319), abuso di ufficio nei casi non preveduti specificamente dalla legge (art. 323), interesse privato in atto d i ufficio (art. 324), ri,•elazione di segreto di ufficio (art. 326), omissione o rifiuto di ani di ufficio (art. 328) cd altri di minore importanza. Di passaggio, richiamo l'attenzione anche sui deliui previsti dal capo III del titolo VII del C.P. << Della falsità in alli ))' che possono essere commessi cl:ll medico militare in qualità di pubblico ufficia le. Per alcuni di questi reati preveduti dal C.P., il C.P.M.P. contempla una previsione autonoma, quamunque la descri zione della fattispecie legale è sostanzialmente identica a quella del reato preveduto nel Codice comune. Assume un carauere speciale soltanto per la qualità del soggetto auivo o del soggetto passivo o per speciali circostanze di esecuzione. Proseguendo nella disamina degli obblighi penali del medico militare, ai cosiddetti reati comuni è opportuno far seguire la trattazione di alcuni dci reati defìniti a carattere professionale in quanto, previsti dal Codice penale, riguardano prevalentemente il medico. Di tali reati q uelli che hanno maggior rilevanza per il medico militare sono: la violazione del segreto professionale, la falsa certificazione, l'omissione di referto. L'art. 622 C.P. così dispone: << Chiunque, avendo notizie, per ragioni del proprio stato od ufficio, o della propria professione od arte, di un segreto, lo rivela ~nza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto è punito se dal fatto può derivare nocumcnto ... >>. Dalla dizione dell'articolo appare evidente come il medico trasgredisce una norma giuridica allorquando rivela senza giusta causa un segreto causando un danno ad altri. T ralascio ogn i considerazione sul significato della parola segreto in diritto penale c sull'esistenza della giusta causa, in quanto da altri molto egregiamente ciò è stato trattato (Palmieri, Franchini, Romanese, ccc.), mentre dc~idcro evidenziare che il medico militare può ven ire a conoscenza di un segreto oltre che per ragioni del proprio ufficio o professione, anche in qualità di pubblico ufficiale o come militare, per cui si potrà avere: - violazione di un segreto professionale, nel caso che il medico ne sia venuto a conoscenza come medico militare; - violazione di un segreto d'ufficio nel caso che il medico ne sia venuto a conoscenza in qualità di pubblico ufficiale; - violazione di un segreto militare nel caso che il medico militare riveli notizie segrete militari. Appare arduo poter mantenere suddivise c distinte queste tre violazioni, in quanto le diverse funzioni del medico militare si compenetrano l'una nell'altra. Questa difficoltà si evince anche dal contesto della legge, infatti i due ultimi tipi di violazione sono contemplati sia dal C.P. che dal C. P.M.P. Qualora si considerino le funzioni c i compiti deputati al medico militare, si comprende fac ilmente come questi debba \'enire a conoscenza di una vasta mole di notizie che possono costituire materia di segreto. Infatti, il medico militare, oltre a provvedere all 'accertamento dell'idoneità dei cinadini al ~ervizio delle armi, alla tutela della salute dei militari ed all'eventuale eliminazione di essi dalle file dell'Esercito, esplica anche funzioni medico -fiscali per conto delle autorità statali, parastatali, civili, comunali e di

5 70 EPti locali. Tutto ciò dimostra come in effetti il medico militare operi per conco di terzi da ra,·vedersi nelle autorità e negli Enti su menzionati. La sua posizione, allora, relativamente al segreto professionale, dh·enta più delicata c complessa, tuttavia L'oh· bligo del ~egreto sussiste, pur presentando aspetti particolari. Infatti, in alcuni ca1.1 è lo stesso esaminando che richiede la visita fiscale, per cui è da presumersi che sia a conoscenza che quanto accertato ùal medico sarà comunicato ad altri. In tal cal>o si intra,·ede l'esistenza del consenso del soggetto passivo. In altri casi il soggetto si sottopone agli accertamenti medici percbè obbligato per legge o per altri analoghi mo· rivi; è chiaro che in questa ipotesi non può invocarsi il consenso dell'esaminato, bensì la giu~ta causa, di cui fa me•~zione l'art. 622. In tutti i casi, però, qualora il medico mil itare comun icasse ad altri ciò che può costituire oggetto di segreto, non v'è dubbio che lo si potrebbe incriminare per violazione di segreto, persistendo le altre condizioni prc,·iste dal citato articolo. Jn merito all'obbligatorietà del ..cgrcto professionale, gio' a anche rammentare due importanti articoli del C.P.P., riguardanti il diritto di astenersi dal testimoniare, determinato dal segreto profes~ionale e dal segreto d'ufficio. L 'art. 351 C.P.P. così statuisce: « Non possono, a pena di nullità, essere obbligati a deporre !>u ciò che a loro fu con fidato o è pervenuto a loro conoscenza per ragioni del proprio ministero od ufficio o della propria professionale: r) ..... ; 2) ..... ; 3) i medici e i chirurghi .. . , salvo i casi nei quali la legge impone l'obbligo di informare l'autorità )), (Es.: referto, denunzie obbligatorie, ccc.). L'art. 352 C.P.P. è così concepito: I pubblici ufficiali ... non possono essen.: obbligati a deporre nei fatti conosciuti per ragioni di ufficio e che debbono rimanere segreti. Essi, a pena di nullità, non debbono essere interrogati sui segreti politici o militari dello Stato ... "· ~on altrimenti gli articoli 338 c 339 del C.P.M.P. in cui si fa un preciso richiamo alle norme degli articoli 351 e 352 del C.P.P. Ritengo superfluo ogni commento ai riportati articoli per quanto ho già detto a proposito della violazione del segreto professionale, d'ufficio c militare da parte del medico militare. Per il medico militare non sussi~te l'obbligatorietà del referto così come comunemente esso viene inteso secondo le norme del C.P. (art. 365) e del C.P.P. (art. 4). Tut tavia l'nutorità g iudiziaria può lo stesso essere infor mata, in qu:~nto il R.S.S.T. (§ 131, 349, 6•8) impone all'ufficiale medico che per primo abbia apprestato cure a militari o civili, in tutti i casi di lesioni traumatiche o di avvelenamento, 1:1 redazione di una dettagliata relazione, nella quale siano esposte le allegate circostanze di tempo, di modo e di luogo in cui il farro ebbe a verificarsi, gli eventuali testimoni, i sinwmi, la diagnosi, la prognosi e un parere medico legale sulla \'erosimiglianza delle circostanze allegate. Tale dichiarazione, pre,·ista anche dal R.D.M. al n. 34' del capo XI, ,.a trasmessa per via gerarchica all'autorità militare dalla quale il medico dipende. Spetterà a ralc autorità la denunzia all'autorità giudiziaria competente dci reati previsti dal C.P. c dal C.P.M.P. E' per tale motivo che si richiede al medico, nei casi in cui può farsi luogo a procedura giudiziaria, d i ben ponderare «il gi udizio sulla probabile durata della cura, perchè ciò concorre a tlcterminare la competenza o meno dell'autorità giudiz i,tria l> . E' evidente che si richiede al medico militare un giudizio prognostico, in quanto solo alcune delle lesioni personali sono perseguibili d'ufficio. Per ciò che concerne la certificnione bisogna notare che t: (atto divieto al medico militare di eseguire visite o redigere certificati sotto tale veste, quando le visite non siano ordinare od autorizzate dai superiori diretti, come pure di ,·isitare privatamente gli iscritti di leva e di rilasciare loro certificati di infermità e di imperfezioni fisiche che possono dar luogo alla riforma (arr. 6 R.S.S.T . e n. 339 R.D.M.). Un terzo gruppo di obblighi compete al medico militare, obblighi previsti da alcune leggi speciali. Infatti egli è tenuto a presentare le denunce obbligatorie, cioè,

57 1 per dirla col Cazzaniga: <' Quelle segnalazioni da farsi alle autorità e ad uffici determinati, di fatti e di persone che ai pubblici poteri interessi di conoscere per ragioni d'igiene, di moralità e di ordine pubblico ». Riguardano il medico militare: - denuncia delle cause di morte entro le 24 ore dal decesso (T.U.L.S. art. 103j a, art. 3 del Reg. di polizia mortuaria); - denuncia delle malattie infettive e diffuse (T.U.L.S. art. 254) indicate nei D.M.l. 23 aprile 1940, 26 marzo 1941 e nei decreti dell' ACIS 13 ottobre 1947 e I 0 agosto 1953; - denuncia delle malattie veneree (T.U.L.S. art. 291 - 292, D.M.I. 23 aprile 1940), l'art. 293 fa obbligo al medico di rendere edotto il malato venereo; -denuncia del tracoma e delle congiuntiviti contagiose (T.U.L.S. art. 284, D.M.T. 23 aprile 1940). Nel caso di malattie infettive e contagiose il medico militare ha il dovere di informarne anche la Direzione di Sanità militare. Anche per il medico militare in cerna di ricettazione sono previste particolari norme allorquando le ricette vengono spedite presso farmacie militari da ufficiali, sottufficiali, militari di truppa, impiegati civili ed operai autorizzati al prelievo di medicinali a pagamento. Nel caso di prescrizione di sostanze velenose (ciò può valere anche per gli stupefacenti in quanto possono farsi rientrare sotto questa generica denominazione) le ricette dovranno essere redatte in fogli separati e, nel caso di dosi non medicamentose o pericolose, il medico militare prescrivente, nella stessa ricetta, dichiarerà che la somministrazionc avverrà sotto la sua responsabilità e gli scopi a cui dovrà servire.

H) La responsabilità penale militm·e. Ho già detto che nel medico militare sussistono due diverse vesti giuridiche, q!lella dell'ufficiale e quella del medico. In questa parte del mio lavoro tratterò brevemente la responsabilità militare dell'ufficiale medico, !imitandomi a ciò che può avere attinenza con l'esercizio professionale del medico militare nell'ambito militare, tralasciando tutto ciò che esula dai limiti che mi sono imposto nella trattazione, ma che, pur tuttavia, può interessare il medico militare come ufficiale dell'Esercito. Considererò, pertanto, solamente alcuni particolari reati del C.P.M.P., non ritenendo opportuno prendere in esame quelli previsti dal C.P.M.G. le cui misure eccezionali riguardano momenti e situazioni eccezionali. La legge nel capo IV del titolo Il del C.P.M.P. « Della mutilazione e della simulazione d'infermità » prevede alcuni reati che possono riguardare il medico militare. Essi sono: - la mutilazione o infermità procurata (anl. I 57• 158, 16o, r61): l'elemento materiale di questi reati è la mutilazione o il procacciamento di infermità o imperfezione o qualunque altro fatto da cui d'isceqde. l'incapacirà assoluta o parziale di prestare servizio alle armi; - la simulazione di infermità (artt. 159, 161): l'elemento materiale è la simulazione d'infermità, cioè l'artefìcio idoneo in astratto a indurre in errore i superiori o altra auto rità militare. Nel caso di concorso in alcuni dei reati preveduti da questo capo, la pena è aumentata per i concorrenti che hanno commesso il fatto a scopo di lucro e per il pubblico u ffìciale, il medico, il chirurgo o altro esercente un~ professione sanitaria. Una pena maggiore è prevista se il concorrente è un uffìciale dell'Esercito. Ricordo ancora i reati di peculato c malversazio11e (artt. 215-219 C.P. M. P.) di cui, in verità, ho già parlato e il reato Ji falso (art. 220 C.P.M.P.) che contempla, fra l'altro, la formazione o 1'3lterazione da parte di un militare di << un documento d'entrata in luogo di cura militare o d i uscita da questo " ·

57 2 A chiusura di questi cenni, credo opportuno far presente che il medico militare come tale può essere nominato perito in procedimenti appartenenti per giurisdizione ai giudici militari. L'an. 329 C.P.M.P. stabilisce che quando è necessario procedere a perizia il giudice nomina il perito, scegliendolo preferibilmente fra gli ufficiali delle FF. AA. dello Stato. Per il perito nominato valgono tutte le norme previste dai Codici ordinari per i periti.

C) La responsabilità civile dd medico militare. « Qualunque fano doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcirlo >> (an. 2043 C.C.). Non altrimenti statuisce l'art. 373 del C.P.M.P.: « Con la sentenza di condanna, l'imputaro è condannato alla restituzione e al risarcimento dci danni cagionati dal reato ». TI Supremo Collegio ha ritenuto che per affermare la rc~ponsabilità civile ai sensi dell'art. 2043, occorrono: un atto illecito colposo o doloso, un danno c l'esistenza di un rapporto causale tra la colpa o il titolo e il danno. Non può farsi luogo a condanna di risarcimento qualora manchi alcuno di tali elementi (cfr. Cass. 3 febbraio ' 955. n. 302). In relazione con l'art. 2043 deve c~sere posto l'art. 185 C .P. in cui si dispone: «Ogni reato che abbia cagionato danno patrimoniale o non patrimoniale obbliga al risarcimento il colpevole >l, tale articolo va interpretato nel senso che deve farsi luogo al risarcimento ogn i qualvolta si verifichi un danno, prodotto da fatto illecito, considerato dalla legge come reato (cfr. Cass. 11 maggio 1957, n. 1679). Come si è detto il fatto illecito deve essere doloso o colposo, pur tuttavia per quest'ultimo tipo la giurisprudenza tende ad orientarsi esclusivamente verso la colpa grave (art. 2236 C.C.). In questo articolo viene sancito genericamente che il prestatore d'opera risponde dei danni, qualora la sua prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, solamente in caso dì dolo o di colpa grave. Alla persona danneggiata o ai suoi aventi diritto è dov uta un' indennità la cui misura è rimessa all'equo apprezza· mento del giudice, anche nel caso che l'azione necessitata sia stata posta in essere con l'intento di salvare colui che è rimasto danneggiato (2045 C.C.). Da quanto sopra, non v'è dubbio che il medico militare risponderà del danno ca· gionato a terzi nell'esplicare le mansioni connesse al suo incarico purchè il fatto illecito sia doloso o gravemente colposo. Non v'è discriminante nel caso dell'esistenza di uno Slato di necessità. Il medico militare, logicamente, risponderà anche del danno cagionato da cosa in custodia (a rt. 2051 C.C.), salvo che non provi il caso fortuito, come pure dei fatti dolosi o colposi degli ausiliari (art. 1228 C.C.), commessi da costoro nell'esplicare compiti ad essi non spettanti per obblighi. L'art. 28 della Costituzione italiana afferma il principio che tt i funzionari c i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili cd amministrative degli atti compiuti in violazione di diritti », e aggiunge che (( in tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato ed agli emi pubblici ». Quindi nel caso del medico militare che commette nell'esercizio della sua arte un reato doloso o colposo grave oltre la re$ponsabilità civile del medico sussiste anche la responsabilità dello Stato. Si tratta di un rapporto di solidarietà (art. 1294 C.C.) c quindi di concorrenza alternati va (Sandull i) per cui il danneggiato può rivolgersi congiuntamente od alternativamente, rna non cumulativameme, tanto verso l'agente, quanto verso lo Stato, sempre che l'agente sia in colpa. Lo Stato, a sua ,·olta, può pretendere dall'agente il risroro per il sacrificio patrimoniale ~ubito in conseguenza dell'obbligo di risarcimento causatogli.

D) La responsabilità disciplinare del medico militare. Per il medico m ilitare, alle responsabilità penale e civile, può aggiungersi una responsabilità dìs: iplin:.rrc, che esiste per tuni guei medici " che ese1citano alle dipen-

573 dcnze di un ente pubblico o privato e deriva dall'inosservanza delle norme di subordinazione gerarchica e dell'adempimento di particolari doveri di ufficio e di serv1z1o >> (Franchini). Il medico militare deve sottostare alle nor me sancite dal R.D.M. dell'Esercito e dal R.S.S.T., in cui sono tracciati tutti i suoi compiti di natura tecnica, igienico profilanica, medico - legale cd amministrativa. POTERI O I'OTESTÀ OEL MEDICO MILITARE.

E' pacifico che qui non vengono presi in e~ame i poteri del medico militare a lui spettanti in qualità di ufficiale delle FF. AA., in quanto ciò esula dalle finalità del mio lavoro. Mi riferisco esclusivamente alle potestà spettanti al medico militare in quanto esercente un'arte sanitaria nell'ambito militare. Tali potestà deri\·ano al medico militare sia pcrchè lo Stato, riconoscendolo idoneo all'esercizio della sua attività professionale, lo autorizza ad esercitare la sua arte ed a meuere in essere tutti quei mezzi che egli ritiene necessari, sia perchè a seguito di un pubblico concorso, previa nomina ad ufficiale, entra a far parte di quel delicato organo che ì: il Servizio sanitario delle FF. AA. Come per il medico liberamente esercente, anche per il medico militare sussistono essenzialmente due tipi di potestà: quella di diagnosticare e quella di curare. Non è qui la sede dove esaminare i limiti di queste due potestà, cosa, d'altronde, che è stata faua da altri ai quali rimando coloro che volessero maggiormente approfondire l'argomento. Ricordo solamente che oltre questi limiti, colposamente o dolosamente, può concretizzarsi un delitto sia verso lo Stato che verso il malato. In sostanza la responsabilità del medico militare può concretizzarsi « quando egli commette un errore per grossolana ignoranza, per ingiustificata trascuratezza di disponibili mezzi diagnostici ausiliari, per macroscopica illogicità di ragionamento, per speciali e documentabili condizioni di disagio fisio- psichico >> ( lntrona). L'errore diagnostico deve essere sempre in rappo rto di causa ed efTetto con il danno del paziente. La responsabilità medica nella fase diagnostica può anche realizzarsi quando il medico ricorre a mezzi diagnostici lesivi senza plausibili motivi. La potestà di curare per il medico militare si concreti zza nella scelta del medicamento e nella sua somministrazione. Oltre l'errore di scelta, di dose, di somministra7.Ìone, è da ricordare anche l'omissione di un trattamento medico assolutamente necessario. Per il medico militare del Corpo, il R.S.S.T. prevede un elenco di malattie che è possibile curare presso le infermerie dei Corpi: 1) leggeri stati di malessere generale, febbrili ed afebbrili; 2) febbre infetti va di breve durata senza complicazioni (influenza, da papataci, ecc.); 3) parotite; 4) febbre malarica recidiva a manifestazione lieve; s) febbre reumatica e reumatismo lieve; 6) stato di deperimento organico; 7) nevralgie lievi; 8) stomatiti, gengivi ti, ascessi demari, angina semplice; 9) imbarazzo gastrico semplice e stati dispeptici di lieve grado; 10) emeriti cd enterocoliti semplici; 11) emorroidi non complicate; 12) adeniti acute comprese le vel'eree; 13) tracheobronchite semplice; 14) epistassi, corizza; 15) balanite e balano - postite; •6) fimosi e parafi mosi; 17) ulcere veneree; 18) condilomi acuminati; 19) uretrite blenorragica acuta non complicam; 20) tendo- sinoviti c paterecci semplici; 2r) foruncoli, ascessi circoscritti, piaghe semplici c poco estese; 22) unghie incarnite; 23) geloni, eczemi circos=ritti, impetigine ed orticaria; 24) scabbia e pitiria~i; 25) congiuntiviti e blefariti semplici, orzaiolo; 26) otite e~tcrna; 27) escoria zioni, contusioni, fer ite semplici; 28) distorsione di lieve grado; 29) lesioni ai piedi da calzatura; 30) ustioni circoscritte di l e II grado. Inoltre tutte le altre malattie che presumibilmentc saranno di breve durata (non oltre i 20 giorni) e non richiedono speciali mezzi di cura. Questo elenco, è evidente, limita ulteriormente !:t pote~tà di cur:1re del medie() militare dei Corpi.

"574 0IRITTJ DEL MEDICO MILITARE. Al medico militare spettano molti obblighi, pochi poteri, qualche tliritto. Anzitutto è doveroso chieder~i se esiste per il medico militare un diritto a curare, in quanto esercita per conto dello Stato. Se è vero che lo Stato tiene all'integrità fisica dei suoi cittadini e nel caso specifico dei militari alle armi, al quesito dovrebbe rispondersi positivamente. Pur tuttavia, per situazioni analoghe, in sede scientifica e giuridica, è stato risposto negativamente in quanto le vigenti disposizioni legislative richiedono l'esistenza del consenso del malato, tranne particolari casi ai quali ho già in pre.cedenza accennato. Ritengo, pertanto, che anche al medico militare si debba negare un diritto del genere. E' chiaro, quindi, che a ben poca cosa si riducono i diritti dell'ufficiale medico: l'esigere il rispetto da parte degli altri per i compiti da lui espletati, rispetto garantito anche dalle leggi ordinarie e militari, ed il compenso per l'attività prestata. A proposito di quest'ultimo è da scgn:~lare l'art. 338 del R.D.M., il quale impone all'ufficiale medico di qualsivoglia grado di prestare gratuitamente la propria oper:~ agli ufficiali del Corpo a cui appartiene. Ciò, per consuetudine, di solito, viene anche esteso agli ufficiali degli altri Corpi, nonchè ai familiari. Lo stesso articolo proibisce al medico militare di curare privatamente :~lcun sottufficiale, gr:~du:~to o soldato. Concludendo queste note, chiedo venia per le immal'cabil i manchevolezze. La va.stità della materia, i molteplici e vari aspetti, le diverse situazioni, inevitabilmente impongono di traklsciare o limitare, onde circoscrivere l'argomento, parti di per se stesse importantissime come quelle relative ai poteri ed ai diritti del medico militare. A mia scusante il fatto che ciò è stato trattato ampiamente e degnamente da altri c che per il medico militare non presenta aspetti diversi da ciò che riguarda i diritti c le potestà degli altri medici. I miei brevi cenni su questi argomenti hanno esclusivamente lo .scopo di completare il quadro della responsabilità professionale del medico militare. RIA~~UNTO. L 'A. ha preso in esame la responsabilità professionale del medico militare, intendendo con tale termine non soltanto l'obbligo di rispondere giuridicamenre del proprio fatto illecito, bensì anche gli obblighi, le potestà e i diritti del me dico militare.

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OSPEDALE MILITARE DI CHIETI ll1renorc: Ten. Col. Mcd. Don. Auu oo M"uò

LA MEDICINA SOCIALIZZAT A NEL QUADRO DELLA MEDICINA SOCIALE* Ten. Col. Med. Dott. Alfredo Mandò

Sin dalle piì.l remote civiltà lo StatO ha provveduto o contribuitO alla difesa della collettività, seppure con ampiezza e modalità assai differenti in rapporto alle conoscenze ~cientifiche delle varie epoche ed alla situazione politico- sociale ed economico- sociale Jei diversi popoli. L'intervento Jello Stato a difesa della salute del singolo, talora, si limita ai casi in cui assoluta si rivela l'incapacit:ì economica del cittadino a provvedervi o grave si appalesa la pericolosità della malattia nei confronti della collettività; tal'altra, invece, si dilata sino ad una ampiezza tale che la difesa riservata all'iniziativa del singolo ~i restringe ad una as~ai modesta sfera di attività: sono questi i due limiti estremi entro cui può concretarsi l'anività dello Stato per la tutela della salute del singolo cittadino nell'interesse della intera collettività. La difesa della salute di ogni singolo membro della società, attuata con intendimenti sociali, ha pre~o enorme sviluppo nell'ultimo cinquantennio, nei Paesi di piì.l ovanzata civiltà, parallelamente all'evolversi della scienz:J ed all'affermarsi di migliori condizioni sociali di vit::~ nei popoli sino al punto ch'l: stato affermato, in sede costituziona le, il diriuo del cittadino alla tutela della salute cd il dovere dello Stato a provvedervi. Vero è che, almeno per quanto riguarda il nostro Paese, La formula ha ,·alore " programmatico » in attesa che norme legislative diano concreta attuazione all'auspicato programma: ciò non pertanto è evidente l'enorme import:~nza morale di una affermnione programm:Hica sancita dalla stessa Costituzione. In base alle norme « esecutive >l di legge a tutt'oggi vigenti, la tutela della salute del singolo cittadino viene concretata - in Italia - attraverso varie forme di as~istenza e di beneficerza Ji cui alcune erogare da Istituti di beneficenza e di assistenza pubblica cd altre da l~tituti assicurati,·i. La beneficenza pubblica a carauere " istituzionale " raggruppa tuue le forme di attività caritati,·a esercitata dalle Opere Pie e dagli Enti " autonomi» quali sono la maggior p:~rte degli Ospedali generici; l'assistenza pubblica 11 a carattere legale l• è quella che incombe ::~gli Enti pubblici " territoriali» per rnmi determinati di assistenza (malati poveri; inabili al lavoro; alienati) in fo rza di Jisposizion i d i legge; l'nssistenza sociale, in fine, racchiude tutte le forme di assistenza a favore del cittadino, attuate allo scopo di opcrarne l 'armonico i nseri mento nella socied. Dell'assistenza sociale costituisce l'a~petlo di gran lunga più importante, sotto il profilo medico · sociale, quello della Previdenza sociale. attuata con il meccanismo assicurativo a favore dei [n,·oratori degli htituti assicurativi per la tutela dei rischi biologici. La Previdenn ~ociale si concreta in forme di assisrcnza economica ed in forme ~alute del singolo nell'interesse della

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tcnut.l agli Ufficiali m.:dici d('l Presidio :\filit.lrt· di Chit·ti.

di assistenza sanitaria a favore del la\'oratore divenuto economicamente improdutlt\'O a causa di malattia, infortunio, invalidità, vecchiaia o disoccupazione involontaria. Ognuna di queste forme di assistenza è resa «obbligatoria » da particolari disposizioni di legge cd è realizzata concretamente da Enti predisposti ed attrezzati a tale scopo dallo Stato c cioè dagli Enti assicurativi dei rischi biologici. Di questi Enti, alcuni hanno l'esclusivo compito dell'assistenza economica del lavoratore divenuto economicamente improduttivo a causa di invalidità, vecchiaia o disoccupazione involontaria ed altri, io\'ece, hanno il duplice compito di provvedere, nel contempo, all'assistenza economica ed all'assistenza sanitaria del lavoratore infortunato, del lavoratore ammalato e dei membri della famiglia di quest'ultimo abbisognevoli di cure per malattia. Sono, appunto, le forme di assistenza :muatc a favore dci lavoratori con il sistema delle assicurazioni sociali ed a cura degli lstituti assicurativi contro gli infortuni e contro le malattie che costituiscono, nel loro complesso, l'oggetto della medicina socializzata. Organi della medicina socializzata sono gli Enti assicuratori dci rischi biologici ai quali è stato dalla legge devoluto il compito dell'assistenza di malattia - ivi compresa la tbc. - e dell'assistenza infortuni sul lavoro. Una ventina circa sono, in ltalia, gli Istituti, Enti e Casse mutue di malattia cui è devoluto il compito dell'assistenza generale di malattia alle varie categorie di lavorntori c dipendenti statali e parastatali cd ai loro nuclei familiari per un numero complessivo di cittadini pari quasi ai tre quarti dell'intera popolazione (36.ooo.ooo su 41l.ooo.ooo di abitanti). Unico, invece, è l'Istituto assicurati,•o cui è stato affidato dallo Stato il compito dell'assistenza di malattia per la tbc. così com'è unico l'Istituto cui incombe l'obbligo dell'assistenza infortuni sul lavoro. J medici preposti, in qualità di funzionari o curanti, agli organi della medicina socializzata hanno evidentemente la qualifica di medici socia li ; qualifica che non si iclentilìca con quella di medico socializzato in quanto non è necessariamente in contrasto con la formula della medicina socializzata il principio della libera scelta del medico curante che conserva in tal modo la figura di medico libero professionista; qualifica, inoltre, quella di << medico ~ociologo li , che r.on può e non deve ritenersi esclusiva di questa categoria di medici dovendosi ritenere, senza dubbio alcuno, medici sociali anche i medici investiti di pubbliche funzioni (quali i medici provinciali, i medici militari ed i medici condotti) cd i sanitari che svolgono la propria attività in seno ad o rganismi dell'assistenza sociale (quali quelli preposti ai Consorzi provinciali anti tubercolari ed all'Opera r!azionale maternità ed infanzia). L:t medicina soci:tlizzat:t costituisce :trgomento di studio della medicina ~ociale .: più precisamente di quella branca che va sotto il nome di medicina delle assicurazioni. Questa - in effetti - è tuttora considerata, sotto l'aspetto dell'insegnamento universitario, parte integrante della medicina legale e tale è da ritenersi, senza dubbio alcuno, per quanto rigm1rda l'impostazione dei problemi di natura strettamente mcdico · legale che nel suo ambito debbono essere affrontati c risolti sul piano dottrinario e su quello pratico (così - ad esempio - la definizione di malattia e quella di rischio di malattia; il giudizio di cronicità di malattia e la \·alutazione di colpa o di dolo nella provocazione della malattia; così - ad esempio - la definizione dell'infortunio sul lavoro e dell'occasione di lavoro, la valutazione del d:tnno c quella del rischio). Per quanto riguarda, invece, l'impostazione dei problemi di interesse medico · sociale, la medicina delle assicurazioni deve ritenersi parte integrante della medicina sociale. Quanto sopra affermato non significa, peraltro, che non siano proprio i cultori della medicina legale i più qualificati (per la loro prep:tra7ione dottrinaria e la loro

577 mcntalid che è la più adana ad inquadrare la personalità umana nella struttura giu· ridico: s~ iale) a trattare anche gli aspetti medico- sociali della medicina delle assicuraziOni. Nessun conflitto di competenza, dunque, fra medici legali e medtci sociologi così come conflitto non v'è - c sarebbe davvero parado~sale vi fosse - fra tgientsll e mcdici sociologi, pur dovendosi ritenere l'igiene sociale capitolo dell'igiene c, nel contempo, bracca costitutiYa della medicina ~ocia le. Argomento di stretta pertinenza della medicina sociale de' e, dunque, ritenersi quello dello studio relativo ai problemi med ico- sociali posti dalla medicina socializzata: problemi da affrontare, innanzi tutto, sul piano dottrinario e quindi su quello tecnico - organizzativo e finanziario. Di carattere dotrrinario è - ad esempio - lo studio che tende ad armonizzare i concetti della medicina preventiva - così com'è intesa oggigiorno e cioè di medicina tutta protesa a modificare, per quanro possibile, le (asi prc- cliniche delle malattie sociali - con i principi della medicina curativa su piano sociale delle fasi cliniche e post- cliniche di malattia. Di c:trattere tecnico- organizzativo è, invece, ad esempio, lo studio che tende a risol vere problemi di funzion:tlità c di struttura degli organi assicurativi, quale l'accentramento in un solo Istituto dei vari Enti di assistenza c previdenza ovvero a ricercare sistemi «nuovi >> di attrezzatura tecnica o :1 regolare i rapporti fra gli Istituti, il personale sanitario t; gli assicurati. L ' Istituto della previdenza costituisce, sotto il profilo sociale, una fase più avanzata c più progrcdit:t rispetto all'Istituto della mutualità, pure essendone una diretta derivazione. Quanto sopra per un duplice morivo: 1) perchè permette a categorie sempre p tu vaste di cittadini di beneficiare dei progressi della scienza medic:t; 2) perchè consente di attuare su piano sociale una form:t di :tssistenza sanitaria per la cura non soltanto delle fasi cliniche ma, altresl, di qlllellc pre - cliniche e post- cliniche, offrendo in tal modo la possibilità - da un lato - di prevenire lo stato di malattia conclamata e - dall'altro - di prc,•cnire lo s~ato di invalidid conseguente a malattia, in aderenza ai criteri ed ai postulati fondamentali della medicina sociale. La differenza fra l'Istituto della previdenza sociale c l'Istituto della mutualità non è basato, pertanto, esclusivamente sul carattere di obbligatoriet:ì per legge dell'uno e di volontarictà dell'altro ma anche e soprattutto sul criterio della prevenzione di malattia che deve ritercrsi connaturato all'Istituto della previdenza c che non lo è invece a quello della << mutualità l> sorta da una istintiva ricerca di solidarietà fra prestatori ù'opera, esposti a rischi, che hanno volontariamente (almeno in origine) versato periodicamente quote individuali onde costituire un fondo da cu i attingere in caso di bisogno. 11 carattere di u socialità >> deLl'assicurazione ma-lattia (ivi compresa la tbc.) e dell'<~ssicurnione in(ortuni sul lavoro deriva, dunque, dalla fìnalid di <<prevenzione >l di malattia e di << prevenzione l) infortunio che deve ritenersi connaturata all'Istituto deila previdenza e non soltanto dal caraucrc della obbligatorietà per legge dell'assicurazione e dell'indirizzo sociale di u na forma di assistenza sanitaria attuata in favore di grandi masse di lavoratori c dei loro nuclei familiari. L'Istituto della previdenz:1, cioè, deve concretamente mettere in pratica, su piano sociale, i principi fondamentali della medicina preventiva, la quale si propone, appunto, la profilassi delle mal:tttie sociali attraverso una duplice azione: 1• - l'applicazione razionale nei singoli individui delle norme di igiene con p:~ni colare riguardo all'igiene dell'alimC"ntaziore, all' igiene del lavoro cd all'igiene mentale;

578 2" - l'attuazione di una terapia prc - cl inica condotta, caso per caso, intesa a -::orreggere le predi~posìzioni, gli stati sub - patologici c gli stati latenti di malania che devono essere ricercati attraverso indagini sistematiche periodicamente condotte nelle masse e svolte da personale sanitario specializzato. E', infatti, indubbio che il più valido 5istcma per impedire che alcune malattie sociali dilaghino cd altre inducano stati di permanente invalidità è quello dì una diagnosi precoce di malattia e di un intervento terapeutico tempesti,·o che colga la malattia nella sua fase pre - clinica.

V'è, però, da domandarsi - a questo punto - se nell'attuale u fase» di 3SSe~ta mento della previdenza in Italia vengano o meno realizzati, almeno in parte, i postolati della medicina preventiva che pur dovrebbero essere alla base dell'Istituto della previdenza ovvero se questo Istituto sia ancora fermo alla sua << fase n mutualistica: c la risposta non può essere, purtroppo, che afTermativa in quest'ultimo senso. Un esempio - per tutti - è sufficiente: quello dell'assisten za della tbc. qual è previsto dal regime assicurativo - almeno nell'attuale <<fase>> - e qual è invece auspicato dalla medicina preventiva; cura sanatoriale, limitata alle forme << attive " di tbc. polmonare, secondo i criteri applicativi del regime assicurativo; cura prevcntoriale, estesa alle forme latenti e clinicamente silcnti della tbc. polmonarc (da ricercare con indagini sistematiche period iche nelle varie collettività umane) secondo i criteri della medicina preventiva. Ho parlato di << fase , di a&sc~tamento dell' Istituto della previdenza nel senso che la fase attuale deve ritenersi prcluda - da un punto di vista medico- sociale ad una ulteriore fase evolutiva in cui possano essere completamente realizzati i principi sostenuti dalla medicina preventi,•a che, d':~ltra parte, non sono afT:!tto in contrasto con quelli di una s:Jna economia qualora si considerino i ''antaggi che possono essere conseguiti anche sul piano economico - in un futuro non lontano con la integrale applicazione dei postulati sostenuti dalla medicina preventiva. E ' chiaro, infatti, che w1'opera di prevenzione attuata con i criteri e con l'ampiezza che sono propri del regime assicurativo, mediante la costituzione, per iniziativa dell'Istituto assicuratore ed a fianco degli ambulatori per la cura delle malattie di cc consultori preventivi >> cui possano essere avvia ti periodicamente ed obbligatoriamente per visite mediche di carattere generale e specialistico cc tutti >> i lavoratori, non potrebbe che faci litare - cd in modo assai notevole - la soluzione del problema, di enorme interesse medico- sociale, della diagnosi precoce di ogni malattia sociale e conseguememente della terapia tempestiva che è la sola capace di rendere più rapido c più sicuro il recuper_o del singolo nelt' intercsse della colle nivid. T anto più valida, poi, quest'opera di prevenzione qualora vengano affi3ncati ai « consultori preventivi » a favore dei lavoratori, istituzioni scientifiche per lo ~tudio dei problem i medico- sociali connessi al lavoro e per l'attuazione di una attività di propaganda scientifica atta a formare nelle mass.e dci lavoratori una salda coscienza igienica c medico - soGlia le. Il fatto che non siano stati ancora realizzati concreti programmi di prevenzionemalattia e di prevenzione - infortunio da parte degli Istituti assicuratori e che la realizzazione di tali programmi (contenu ta in limiti relativamente modesti) sia tuttora aflìrlata ad o rgani della difesa sociale pr~disposti dallo Stato (quali l'ONMI, i Consorzi provinciali antitubercolari, l'E Pl, ecc.) non significa peraltro che il concetto dell'opportunità della prevenzione di malattia nell'ambito stesso del regime assicurati,·o sia ancora confinato su di un piano teorico cd astratto chè, anzi, se ne ammette universal mente l'opportunità, limitandosi la discussione alle su<; modalità di attuazione nel quadro della riforma, da tutti auspicata, de ll 'Istituto ddla previdenza.

579' Se quello relativo alla opponunirà di un indirizzo preventivo - e non soltanto curativo - da conferire all'Istituto della previdenza è, senza dubbio alcuno, uno dei principali problemi della medicina socializzam nel quadro della medicina sociale è altrettanto vero che numerosi altri problemi di vivo interesse medico- sociale offre la medicina socializzata allo studio del medico sociologo, che non può certo disinteressarsene allorchè si consideri che la medicina socializzata viene obbligatoriamente applicata - in Italia - a favore di numerose categorie di presratori d'opera - dipendenti ed autonomi - e dei loro nuclei familiari per una popolazione complessiva che - almeno per quanto riguarda l'assistenza generale di malattia - supera, come già detto, i tre quarti dell'intera popolazione. Dei numerosi e vari problemi offeni allo studio del medico sociologo dalla medicina socializzata hanno preminente interesse medico - sociale quelli relativi all'assetto giuridico, tecnico - organizzativo e tecnico- finanziario degli Enti di assistenza e di previdenza. La soluzione dei problemi relativi all'assetto giuridico, tecnico - organizzativo e finanziario degli Enti di assistenza e previdenza malattia (ivi compre~a la tbc.) esige che vengano prima affrontati e risolti alcuni aspetti dottrinari di carattere medico -legale cd innanzi tutto quelli relativi alla ddinizione, sotto il profilo medico - legale, del concetto eli << malattia » e del concetto di H rischio di malattia >> in regime assicurativo. E', infatti, indispensabile una impostaz ione dottrinaria chiara cd inequivocabilc dell'uno c dcll':~ltro concetto per poter giungere alla soluzione di problem i <<pratici » quali yuelli connessi alla natura, alla entità ed ai limiti delle pre~tazioni ~anitarie ed ecoromichc in regime di assicurazione sociale di malattia. E' ben noto che il concetto << clinico >> di malattia non corri~ponde, nell'attuale regime assicurativo, a quello di malattia << assistibile >> e che i ,·ari Enti assicurativi conferi~ono al concetto di malattia un significato diverso che concretamente si ripercuote ai fini delle prestazioni: av,·iene, co:.ì, che alterazioni Iurzionali manifestamente evolutive e suscettibili di cure (e tali sono da intendersi, sotto il profilo clinico, gli stati eli malattia) non siano considerate " a ~s is tibi li >l (ed è questo il caso, ad esempio, clellc malattie veneree) e - per converso fasi di riadattamento funzionale successive a stato di malattia siano inv<:cc ritenute assistibili; così come malattie <<croniche >> (c tali dichiar:llc solo ed in quanto il loro decorso si protrae oltre i 180 giorn i) non siano con~ider:He assistibili c lo siano, al contrario, processi fisiologici e non patologici, qual è - ad esempio - il parto a decorso normale. E' evidente il danno biologico per l'individuo ed il danno sociale per la collettività che può scaLUrire da una mancata impostazione dottrinaria del problema: basti penJl pericolo di cronicizzazione per malattie dichiarate sare - sotto il profilo clinico non assistibil1 quando siano ancora suscettibili di utili modificazioni con opportune cure e - sotto il profilo etico- sociale - alla difformità delle prestazioni con conseguente disagio morale nei confronti dell'una o dell'altra categoria di lavoratori. Altrcnanto può e deve dirsi per quanto riguarda l'altro aspetto dottrinario del problema: quello della ddìn izione - sotto il profilo med ico - legale - del << rischio di mal:ùtia ». Nell'attuale fase « mutualistica » dell'assicurazione sociale di malattia, l'assistenza sanitaria non soltanto non hl! ancora carattere decisamente preventivo, essendo limitata :11la cura di stati per lo più conclamati di malattia ma è, puranco, circoscritta alla assistenza di << alcune » forme morbose - e non di tutte le forme morbose - e per un tempo limitato, e non per tutta la durata della malattia; ciò stante c premesso che è au~picabile - sotto il profilo medico- sociale - che ogni malattia, sia essa in fase clinica, sia essa in fase pre - clinica o latente, sia protetta dal punto dì vista assicurati,·o in quanto ne consegue in un prossimo futuro un vantaggio anche economico per l'lsti-

s8o tuto assicurativo, è evidente quamo indispensabile ed improrogabile sia l'opportunità di una definizione del « rischio di malattia >> da cui possa essere tratta la formul:~ giuridica da riportare nelle norme statutarie e regolamentari per una pratica applicazione in forma univoca, ai fini delle prestazioni , a favore delle diverse categorie di lavoratori. Problem i di natura giuridica e tecnico- organiz.zativa di indubbio e vivo interesse medico- sociale sono, fra i tanti, quelli della unificazione degli Istituti assicurativi e dei rapporti fra gli Enti di assicurazione malattia, gli assicurati ed il personale sanitario. Sulla opportunità della « unificazione >> dei diversi Enti assicurativi dei rischi biologici sulla base di una concezione biologica unitaria, l'accordo è pressochè universale sul piano teorico anche sotto il profilo finanziario; non, invece, concordia vi è sul p iano della «pratica >> attuazione per l'enorme difficoltà che comporta una simile radicale riforma di struttura; ciò non toglie, pertanto, che all'unificazione possa giungersi per gradi, realizzando in un primo tempo l' unificazione in un solo Istituto dci vari Enti preposti all'assicurazione malattia (escluse la tbc. e le malattie professionali) ed attuando il coordinamento fra l'Istituto (( unificato », da un lato, c gli altri Enti assicurativi dci rischi biologici e gli Enti di assistenza pubblica dall'altro, in modo da costruire una valida cd efficiente struttura organizzativa per la tutela della salute dci cittadini economicamente deboli. Il problema dei rappotti frà- Enti assicurativi e personale sanitario - cui è connesso quello del del « sistema» dell'assistenza - è problema squisitamente medico - sociale e non soltanto giuridico ed economico in quanto investe, sul piano della concreta attuazione ed efficienza dell'assistenza sanitaria, gli interessi dei lavoratori e dei medici (lavoratori anch'essi). La soLuzione del delicato problema non può prescindere dalla situazione economica nazionale e deve nel contempo contemperare gli interessi degli assicurati e quello dei medici. Il sistema dell'assistenza « indiretta » (od a rimborso~ - con libertà assoluta di scelta del medico da parte dell'assicurato c con rimborso, per lo più parziale, delle spese di assistenza - è certamente il più gradito al medico ma non sempre all'assistito che può non avere l'autosufficienza economica per l'anticipo delle spese. Il sistema può, comunque, essere attuato - con mutuo vantaggio del medico t: dell'assistito - lim itatamente, però, a categorie di lavoratori socialmente più evoluti ed economicamente meno deboli e sempre che il sistema sia « frenato >~, almer:o sul piano psicologico, dall'applicazione di nor me intese a lim itare, seppur in modo modesto, il rimborso delle spese, sulla base di una valutazione del danno a malattia conclusa. L'assistenza « indiretta » offre per l'assicurato il vantaggio di poter scegliere liberamente il medico di fiducia (fattore, questo, tutt'altro che trascurabile sul piano psicologico) e per l'Ente il duplice vantaggio della limitazione delle s_pese per attrezzature sani ta rie (potendo fruire di quelle già esistenti) e della limi tazione delle spese per i con trolli (potendo valutare l'entità della malattia c quindi anche l'entità del bisogno (( a posteriori >>). Ha, però, un doppio inconven iente, almero dal punto di vista me· dico- sociale: non copre « integralmente>> il rischio di malattia ed esige almeno un modesto grado di autosufficienza economica da parte dell'assicurato per anticipo spese. S'impone, pertanto, almeno nei confronti dei lavoratori dipendenti economicamente più deboli, il sistema dell'assistenza <( diretta >> (lasciando eventualmente la libertà di fru ire di quella indiretta con parziale rimborso ai lavorato ri che la preferiscano a quella diretta). Nella forma di assistenza « diretta >> le prestazioni sanitarie ed i presidi rerapeutici vengono offerti gratuita mente dall'Ente mediante servizi in parte direttamente gestiti ed in parte convenzionati con l'Ente stesso.

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s8r L'assoluta gratuità delle prestazioni e l'applicazione della formula << tutto a tutti e gratis» troYa, però, insormontabili li mitazioni nella nostra situazione econom ica nazior.ale sicchè devono essere necessariamente ricercati <<temperamenti n nella pratica attuazione dell'assistenza <<diretta>> che non siano peraltro io contrasto con i fondamentali principi della medicina preventiva e della medicina sociale in genere: da una parte, quindi, assistenza « integrale » di malattia anche nella sua fase pre- clinica o latente e, dall'altra, limitazione della pr<>tezione ai « grandi rischi " a scapito dei « piccoli rischi ». Allo scopo di evitare un costo eccessivo ed una burocratizzazione pesante dei servizi, da un lato, ed un declassamento qualitativo dell'assistenza, dall'altro, è opportuno: 1" - che i servizi « direttamente » gestiti dall'Ente (ambulatori, consultori, centri diagnostici) siano modernamente attrezzati per la diagnosi precoce di malattia cd affidati a personale sanitario altamente qualificato che svolga funzioni a carattere prevalentemente diagnostico c medico - legale; 2° che i servizi <<convenzionati>) con l'Ente siano notevolmente potenziati onde consentire una cura tempestiva ed efficace delle malattie cd in particolare di quelle che hanno la caratteristica dì « malattie sociali ,, e che costituiscono un grave rischio per l'assicurato e per la società; 3° - che i medici « convenzionati » con l'Ente (genaici c specialisti) vengano « liberamente » scelti dall'assicurato fra i medici iscritti in appositi elenchi compilati a cura degli Ordini professionali e siano retribuiti a preferenza con il sistema a notula sulla base di tariffe stabilite in accordo con le organizzazioni mediche di categoria. Il problema di un <l nuovo» assetto giuridico e tecnico - organizzativo dell'assistenza sociale di malattia è condizionato, come più volte accennato, alla situazione economica del Paese. Non è possibile, pertanto, nel nostro Paese, concepire una forma di assistenza sociale di malattia il cui costo possa risultare superiore a quello già assai alto, in rapporto al nostro bilancio globale, rappresentato dal complesso delle spese di assistenza e previdenza che hanno già superato i mille miliardi annui nell'ultimo esercizio finan z iario dello Stato. Orbene, ancorchè si voglia considerare l'enorme risparmio che potrà essere ottenuto nella gestione degli Enti di assistenza mediante una provvida riforma - giuridica e tecnico- organizzati va - dell'assistenza sociale di malattia, non si può disconoscere che l'organizzazio ne di un sistema capillare «nuovo >J per la prevenzione di malattia su piano sociale in adesione ai principi della medicina preventiva ed il potenziament<l' dell'assistenza sociale di malattia nel senso auspicato dalla medicina sociale debbano necessariamente comportare un incremento di spesa: ne deriva la necessità di ricercare ri medi di natura « pratica 1> che non. siano, peraltro, in contrasto con i postulati della medicina sociale e che siano atti ad impedire che lo sforzo finanziario sia tale da inaridire le fonti stesse di vita dello Stato. Uno di questi rimedi - forse il più efficace - che può senz'alrro, a m io avviso. riscuotere l'approvazione del medico sociologo (pur non riscuotendo quella dell'uomo politico a tendenza demagogica) si impernia sul deciso ripudio della formula indiscriminata del «tutto a tutti e gratis >J . Una ìndiscriminata gratuità delle pJrestazioni, infatti, in una situazione economica e psicologica guai è quella delle nostre m asse lavo ratrici, dete rminerebbe indubbiamente sperperi ed abusi di ogni genere (a parte l'elevato ed insostenibile costo di gestione) che non potrebbero essere arginati se non da un sistema di controllo burocraticamente assai pesante, fiscalmente assai rigiJo e psicologicamente non gradito, controproducente sullo stesso p iano economico.

G. - M.

S'intende bene che il << contributo >> alle spese di assistenza da parte dell'assicurato do' rà essere contenuto in cifre modeste e comunque proporzionate alle cond izioni economiche delle varie categorie di lavoratori, dovendo avere il << rimedio » il ,-alore di un cc freno psicologico » di fronte ad inutili spese più che quello di una limitazione sanitaria non certo auspicabile sul piano medico- sociale. Il <<rimedio "• inoltre, non dovrà essere applicato nei confronti di particolari categorie sociali (quali quelle dei pensionati c dci disoccupati) la cui situa7.ione economica sia gravemente deficitaria. Una medicina socializzata che ~ia ispirata ai principi del la medicina preventiva, che ~ia condotta secondo i criteri di una sana economia e che non sia attuata a scapito della dignità e della libertà professionale del medico s'inquadra perfettamente nel programma di una difesa << integrale » della salute pubblica qual (: quello propugnato dalla medicina sociale. Questo programma di difesa « integrale >> della salute pubblica può essere realizzato con sistemi e modalità differenti a seconda della situazione politica, economica e sociale dei vari Paesi: medicina di Stato (qual è attuata in Inghilterra e nell'U.R.S.S.); medicina prevalentemente socializzata ed affiancata dalla medicina privatistica e dall'assistenza sanitaria a carattere legale (come si verifica in ltalia); medicina prevalentemente liberalistica (seppur largamente appoggiata alle assicurazioni cc private») e sviluppata in armonia con i programmi della medicina pubblica (così com'è negli U.S.A.). La medicina sociale non parteggia per l'una o per l'altra forma di assistenza; l'essenziale - dal punto di \'ista medico - sociale - (: che le categorie sociali cc tutte » possano beneficiare dei progressi della scicn7a medica sicchè la salute dell'intera colletti,·ità c l:1 \alute stessa della razza siano 'al id:~ mente protette. RIA~S UNTO. L'A. trana, dapprima, delle diverse forme di intervento dello Stato a difesa della salute del singolo nell'interesse della collettività c quindi di quella forma di intervento che è caratteristic:J della medicina socializzata. Si sofferma, poi, sulla necessità che la medicina socializzata operi nel quadro della medicina soci:1le con particolare riguardo alla prevenzione di malattia ed accenna ad alcuni problemi di interesse medico - sociale che si agitano nell'ambito della medicina socializ7.ata, quali quelli dell'assetto giuridico e tecnico- organizzalivo degli Enti assicuratori dci rischi biologici. Conclude, infine, dichiarando che la medicina socializzata può perfettamente inquadrarsi nel programma di una difesa cc integrale >' della salute pubblica (qual è auspicata dalla medicina sociale) purchè non comporti la <( socializzazione >> della professione medica e non venga attuata in contrasto con i postulati della medicina preventiva.

MEDICINA LEGALE MILI TARE DIREZIO~E

GE:"ll:.RALE DI SA!\ITA' ~HLITARE COLLEG IO MEDICO -LEGALE Presidente: M~gg. Gcn. Med. ER.\tENECTLDO PICCIOI.I

MALATTIA INABILITANTE E MALATTIA DEBILITANTE. FERITE ~ LESIONI ~ INFERMITA. AGGRAVAMENTO E RIVALUTAZIONE DELLE INFERMITÀ Magg. Gcn. Mcd. Dott. E. Piccioli

MALA TTJA INABJLJT A 'TE E MALATTIA DEBJLIT ANTE

F.' noto che la nozione medico - legale di malattia sia caranerizzata da quattro ordini di auributi: l'abnormità, il dinamismo del processo morboso (evolutivo - involutÌYO - insanabile), la ripercussione funzionale su determinati ~i)tem i ovvero sull'intero organismo ed infine la nec~sità di prestazioni diagnostico- terapcutiche pure se modeste. E' evidente come nessuno di tali attributi possa, da solo, 'ar:llterizzare la malattia ma soltanto un concorso di essi è idoneo a dare vita alla configurazione tecnico - giuridica in esame. Tenuto conto di ciò, si potrebbe sostenere che, a seconda degli effetti dell'interessamento funzionale (parziale o totale sull'organismo) sulla specifica auività lavorativa esercitata dal soggetto, possa realizzarsi o meno la figura giuridica della malattia inabilitante ovvero soltanto di quella debilitante. Infarti, qualora il disturbo funzionale e gli altri attributi della malattia siano tali da non incidere apprezzabilmente sull'esercizio del lavoro specifico, si rientrerebbe nell'ambito della malattia debilitante. Si tratterebbe, in tal caso, di un modo di essere della persona giuridicamente irrilevante (pure se di peculiare interesse medico - trapeutico), tenuto conto che la rilevanza giuridica del fatto morboso è informata - nella specie - alla ripercussione di q uest'ultimo sulla capacità al lavoro specifico. Da considerare in proposito come non tutti gli stati che si possono ritenere di natura morbosa, in sede medica, presentano gli attributi med ico- legali della malattia; nè sempre quest'ultima si ripercuote dannosame nte sull'esercizio lavorativo. Ad esempio: una lieve ecchimosi localizzata alla superficie volare dell'antibraccio sinistro, in quanto si tratta indubbiamente di un processo che si allontana dalla media statistica della norma e presenta altresì uno spiccato dinamismo evolutivo - involutivo (modificazioni dell'emoglobina, detersione del focolaio emorragico, ecc.). Mancano, però, gli attributi del disturbo funzionale (l'ecchimosi può essere perfino ignorata dal soggetto c rilevata casualmente) e della necessità di un minimo intervento dell'arte. Qualora, però, la stessa ecchimosi susciti, ad esempio, reazioni dolorifiche (poichè, per ipotesi, interessa un tronco nervoso) e renda necessaria inoltre un 'attività diagno-

stico - terapeutica, ecco realizzati gli altri attributi della nozione medico - legale di mabuia c, di comeguen7a, la configurazione in esame. Tale malatùa dà luogo senza dubbio acl una debilitazione, in quanto modilìca in senso peggiorativo lo st :llO anteriore del soggetto e. cioè, la sua efficienza psico - ~orna Lica. Ciò nonostaPLc, una ~iffatta debilitazione è di grado tale da non incidere sul l'atti,·ità Ja,·oratin ed, anzi, la capacità al lavoro può essere del Lutto conservata. AJ esempio: l'ecchimosi di cui si è detto - tenuto conto delle sue caraneristichc nosologiche (sede, entità, dolore. ecc.) - pur costituendo, per i moti\ i sudcleui, una " m alattia,. e pur clo\"endosi ritenere debilitante nel senso indicato, non ostacola (in ipotesi) la capacità di S\"olgerc un lavoro impiegatizio di scrinurazione. Ecco, quindi, la malattm

debilitante ma non inabiLitante. Per una migliore chiarificazione del problema, è fon.c oppo rtuno ricordare com<: notevolmente frequenti risultano nella pratica le « malauie debilitanti ,, : si potrebbe rientrare perfino nell'ambito della cosiddetta patologia ùll'uomo sano, di cui ,j è tanto discusso in dottrina. Si tratta - ad esempio - di . . . « quel complesso d• :tlfezioni morbose che decorrono per un certo tempo sintomaticamente silenti, ignorate dallo stesso soggetto che ne è porrawre. Senza contare quelle disfunzioni, legate all'insufficienza di singol i organi e di singoli apparati, che ciascuno di noi presenta spe~ so allo stato cronico - c che sono compatibili con le ordinarie occupazioni, quando meno con la m assima parte delle espansioni sociali di ciascun ind ividuo. Ciò non toglie che spesso si tratti eli stati di equilibrio in~tabilc, che richiedono assistenza terapcutica anche continuati\ a, per e\·itare scompensi c ripercussioni ~ul benc~scre generale del l'organismo 11 . Si trauerebbc in altre parole di malattie che debilimno m:1 non inabilirano. Diverso il caso, invece, in cui la cc malattia " incida sulla capacità lavorativa ~~ cifica, dando luogo alla inabilità (r). Quest'ultima, quindi, può e~sere totale o parziale, temporanea o permanente, a seconda delle caratteristiche noso logiche della malattia. Ne deriva che, mentre la malattia inabilitante è in genere anche debilitante, non tutte

le malattie debilitanti sono pure inabilitanti. In conclusione, sulla base di quanto sopra espresso, s• pos\ono prospettare diveni modi d'essere della persona, di speciale interesse rispetto m problemi in esame. Si rossono r:~ffigurarc, cioè, una nozione puramer.te biologica di malattia, una nozione medico - legale di malattia, una nozione di malattia (in senso medico - legale) debilitante, una noz ione di ma lattia (in senso medico - legale) inabilitante.

FERITE - LESIONI - INFERM!TA ' Le norme relative alla istituzione di un disùntivo di onore per i militari che nportarono ferite o lesioni in guerra non menzionano alfano le infermità. Anche nella legge sul riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra (ro agosto 10')0, n. 648) il legislatore ha adoperato diversa nomenclatura cd ha fatto una netta distin z ionc tra le ferite, le lesioni e le infcnnit~ (artt. 2, 22, 26. 53 ecc. legge citata) cci ha accordato particolari benefici soltanto per le ferite e le lesioni (art. 53, comma 2° , c ••8, lett. C, cit.). In relazione a quanto precede il Collegio è stato interpellato per conoscere :.e l'infermità di un militare, che risalirebbe acl una sciatica sofferta a Gondar nel 19~6, ed attribuita dall'interessato ai di~:~gi, fatiche e perfrigerazioni, costituisca lesione, ::gli effetti dell'art. n8 della legge citata, ovvero sem plicemente infermità. (1) Senza dubh•o pÌlJ corretta ,arebbe nella specie l'c~pressione '' incapacità», i11 quanto l'Jhi1li:O presuppone una pres1azionc particolarmeme qua!Jticata c. cioè, ad un livello superiore dcl1<1 mcdJ.I.

sBs In merito al quesito va rilevato come la sc•atJCa, al lume dell'esame accurato degli atti, risulta, nella specie, strettamente connessa con la imperfezione anatomica descritta come «deformazione e sacralizzazione >> della quinta vertebra lombare ovvero come « schisi » della prima vertebra sacrale. Trattasi di dismorfìa di natura congenita consistente nella mancata saldatura dell'arco del primo metamero sacrale e nella tendei!za del quinto lombare ad assumere la fisonomia del sottostante metamero sacrale. Con l'espressione << lesione '' deve intendersi ogni offesa all'integrità somato- psichica, la dizione <<ferita » si riferisce, invece, alla discontinuità, alla soluzione di continuo dei tessuti. Inoltre sia la lesione sia la ferita sono prodotte ùa fattori traumatici che - per quanto concerne la lesione - risultano di natura fisica (energia termica, barica, fotica, elettrica, ecc.) mentre, invece, rispetto alla ferita appaiono esclusivamente, o quasi, di ordine meccanico (da puntn, da taglio, da punta e taglio, da mezzo contusivo, da arma da fuoco). Nel caso in esame la sciatica, per la sua intima correlazione e dipendenza da t•na malformazione, anatomica, congenita, di alcuni elementi del tratto lombo - sacra le della colonna, non può essere considerata e non costituisce lesione (agli effetti dell'an. 1 r8 della legge 10 agosto 1950, n. 648) in quanto non determinata da un agente vulnerante o, comunque, dotato di capacità lesiva ed idoneo ad offendere l'integrità somatica, bensì, unicamenre, da una m::Ilformazione anatomica congenita, di un tratto del rachide, limitato a due suoi metameri, per la quale essi si discostano dalla normalità determinandosi così una condizione non in armonia con le leggi della fisiologia, all'infuori ed indipendentemente da ogni fattore estrinseco. Sembra evidente che il legislatore, distinguendo le fer ite e lesioni dalle infermità, abbia deliberatamente inteso concedere ed accordare particolari benefici soltanto per le ferite e le lesioni e che non sussistano du bbi ed incertezze al riguardo. Ma la interprcrazione della legge esula dalla competenza del perito essendo, invece, riservata esclusivamente al giudicante che, nell'ambito dei suoi poteri discrezionali potrà, se nel caso, dare una interpretazione estensiva, in senso lato, alla norma di legge, al di là del significato letteraJe della stessa.

N. B. . Per quanto riguarda le norme inerenti alla istituzione di un distintivo di onore per i militari che riportarono fer ite o lesioni in guerra il Collegio medico legale ha i nterpretato, sempre, gli esiti di congelamento e quelli determinati da aggressivi chimici fra le lesioni di natu ra traumatica. AGGRAVAMENTO E RIVALUTAZJONE DELLE INFERMITA' I n data 30 giugno 1955 la P. G. presso la Corte dei conti richiese al Collegio medico- legale se ed a quale categoria di pensione od assegno fosse ascrivibile al 31 luglio 1952 ((per aggravamento o rivalutazione J) l'infermità di un ex militare che era in godimento di quarta categoria, vitalizia, per vizio cardiaco (insufficienza aortica) compensato. A seguito di visita d iretta e di accertamenti clinici e di laboratorio fu posta diagnosi di « ectasia e sclerosi aortica, blocco intraventricolare del tipo Wilson J) e veru1e formulato il parere che l'inferm ità, non aggrava ta, fosse da ascrivere, per rivalutazione, con riferimento alla data indicata, alla quinta categoria vitalizia. Successivamente la predetta P. G., dopo aver confermato che l'ex militare fruiva, sin dal 24 agosto r~u8, della pensione di quarta categoria, rinnovava il quesito circa la classifìcabilità de-lla malattia, per rivalutazione, alla data del 31 luglio 1952.

5s6 T enuto conto del ~ignifìcato letterale del term ine in esame (rivalutaz ione), :tp· pare evidente come esso non si possa ritenere antitetico alla dizione << aggravamento , dalla quale appare separata da un << o>> disgiunti,·o. Infatti il termine in questione si riferisce evidentemente ad una nuova valutazione di un determinato danno : precisamente - dato che l'espressione << valutare '' risulta sinonimo di misurare, apprezzare, ccc. - si tratta, in ogni fanispccie, di procedere ad una nuova misurazione, ad un nuovo apprezzamemo del danno medesimo. Valutazione che, al pari delle precedenti, va elaborata sulla base di reperti obbieuivi, dei dati ana tomo- clinici di laboratorio del momento. Appare di palese evidenza come tale ulteriore apprezzamento o rivalutazione possa dare risultati conformi oppure diversi da quelli precedenti; nel caso di Pon conformità, il risultato medesimo può essere maggioritario o deficitario, in plus ovvero in minus, rispetlo a quello dell'ultima misurazione effettuata. Proprio sulla previsione di tale variabilità di conclusioni, appare e,·identemcntc fondata ogn i reiterazione delle attività dirette alla determinazione quan· titativa (~< misurazione>>, « rivalutnione H) di un detcrmiPato fenomeno; il che si verifica, naturalmente, anche nell'ambito delle prestaz.ioni mediche a fini giudiziari, come provano- ad esempio - gli istituti della revisione in sede infonunistica (ro anni) e nel campo della pcnsionistica militare (8 anni). Ne deriva che con l'espressione;: in esame (« rivalutazione >>) vadano compresi i possibili risultati della nuova indagine valutariva (risultati conformi, in plus o in minus, rispeno ai precedenti) e non soltanto quelli relativi ad un apprezzamento minoritario. Pertanto, tenuto conto del significato letterale della dizione di cui si discute, essa non sì può ritenere antitetica dell'altra in esame « aggravamento J> bensì un completamento di quest'ultima. I n altre parole non si può ritenere che, nell'ambito della « rivalutazione >>, ci si debba riferire soltanto e necessariamente a determinnioni in minus, rispetto ai precedenri accertamenti. Infatti, qualora venisse adoperato nel quesito la sola espressione << aggravamento >>, la risposta non potrebbe giammai rispecchiare fedelmente le carattcri~tiche della determinata condizione biologica in esame, in quanto non vi sarebbe altra possibilità se non di ammettere o negare l'aggravamento medesimo. Verrebbe così esclusa la possibilità di pervenire sia ad un chiaro apprezzamento quantitativo in merito ad una eventuale stabilizzazione, sia ad eventuali risultati in minus e sia a quelli in plus che non raggiungono gli estremi dell'ipotesi dell'aggravamento in questione. Nell'evcntua· Jità in cui, nell'ambito della rivalutazionc, si abbiano risultati in plus che realizzano gli estremi dell'ipotesi medesima, risulta confermata l'esistenza dell'aggravamenro \tesso proprio da tali risultati. Ciò premesso va ricordato come la nuova valutazione delle alterazioni morbo~ del soggetto, attualmente effettuata, non abbia messo in evidenza modilìcazioni peggiorati,·e delle condizioni preesistenti di rilevanza pensionistica e, pertanto, tale da concretizzare l'ipotesi giuridica dell'aggravamento. Per tali motivi è stata confermata la ascri' ibilità alla quinta categoria di pcmione, a vita, ddl'infcrmit;, diagnosticata.

UNA NUOVA BRANCA FONDAMENTALE DELLA MEDICINA MODERNA: LA MESENCHIMOLOGIA * Col termine me>·etJchimologia Nicola Pende designa la scienza del connettivo o mesenchima, la quale, come si esprime il grande studioso danese di essa, Asboe Hansen, connette tutte le branche più moderne della medicina che, senza di essa, sarebbe ridotta in frammenti. Infatti. rientrano in essa la reumawlogia e la gerontologia, l'allergologia e le malattie di disreattività, le flogosi sierose, le malattie da ada.ttamenro di Selye, le malattie croniche arterocapillari e l'arteriosclerosi, le malattie dell'eucolloidità del plasma o plasmopatie, le malattie del reticoloendotelio, le granulomatosi e linfogranulomatosi, le leucosi e mielosi, certe emopatie gravi, come l'agranulocitosi, la porpora trombopenica, l'anemia splenica, le anemie emolitiche; e molti tumori connettivali, i cheloidi; le fibrosi, le fìbrocelluliti, le fìbromatosi. La meseochimologia è oggi anche divenuta la premessa per lo studio patogenetico dei tumori maligni. E tutto ciò oltre alla famiglia ristretta delle cosiddette malattie del collageno di Klemperer e Klinge, che abbraccia la febbre reumatica, l'artrite reumatoide, la poliartrite cronica, l'artrosi deformante, l'eritematode sistemico maligno, la dermatomiosite, la sclerodermia, la malattia da siero, la periarterite nodosa. Il Pende ha fatto innanzi turto r ilevare come con le conquiste della mesenchimologia si è completato il tripode fondamentale della moderna medicina della totalità, si è aggiunto il terzo sistema universale troforegolatore di tutti i tessuti, il mesenchima, agli altri due tanto studiati, quello neu1'0 Ol'monale- ergonale, e quello ematocapillare, fatto del plasma con le cellule sanguigne - vero tessuto liquido universale - e dell'inseparabile parete capillare, mercè la cui azione attiva il sangue si distribuisce a tutti i tessuti. Ma prima di tale distribuzione, c'è la camera intermedia metabolica di Schade, il connettivo, che provvede alla elaborazione dei materiali sanguigni - acqua, ossigeno, sali, protidi, lipidi, glicidi - che poi distribuisce aUe cellule parenchimali. Non più funzione di sostegno meccanica dunque del connettivo, ma funzione trofica (trofoconnettivo lo chiamava il nostro Ruffini, il terzo stato lo diceva il Virchow). Ecco i tre tessuti universali determinanti il consenso funzionale normale e morboso di tutte le parti. Lo studio di essi deve essere, ha detto il Pende, la guida fondamentale del pensiero clinico unitario moderno. Il Pende ha ricordato che oggi le ricerche mesenchimologiche sono polarizzate verso la sostanza intercellulare o fondamentale del connettivo con le sue fibre collagene, 1·eticolari, elastiche, oltre che con le cellule: fibroblasti e mastociti o mastzellen. Così alla patologia cellulare di Virchow si è oggi aggiunta una pt1tologia extracellulare, che mercè le applicazioni del microscopio elettronico, dell'istochimica aiutata dalla biopsia, dall'elettroforesi su carta, dalla diffrazione ai raggi X, dall'autoradiografia c spettrofotometria, dall'isotopodiagnostica, è divenuta una biologia molecolare; essa spinge il nostro sguardo fi no alla costituzione molecolare dei filamenti costituenti le fibre del connettivo. • Dali:! conferenza di Nicola Pende all'inaugurazione del Corso aggiorn amento '958· 1<lS9 del Ccnrro Studi dell:1 Sanità militare.

5 ss Il Pende ha ricordato la struttura chimica della sostanza fondamentale e delle fibre, i tre mucopolisaccaridi acidi , l'acido ialuronico, l'acido condroitinsolforico, l'eparina: la loro funzione in rapporto ~ia allo scambio di acqua e sale della sostanza fondamentale col ~angue, ~ia in rapporto all'eucolloidità del ~angue: quest'ultima funzione essenzialmente dovuta al citormone secreto dalle mastzcllen, l'eparina, che ha azione chiarifì cante, antilipcmica, sul sangue, con abbassamento del valore delle macromolecole di gamma lipoprotcinc a vantaggio delle micromolecole d i alfali poproteine, più assimilabili c meno precipitabili; azione a nticolesterolcm ica, anticoa)..rulnn te, aotim itotica, antisimpaùca e vasodilatatrice. Il Pende ha messo in luce che le funz1oni dell'epanna sono quelle compromes~c nella senescenza: è la pro\ a della realtà della sua teoria ipomuenchimosica sulla senescenza dal Pende soste nuta fin dal 1921. Im portante è la regolazionc ormonale del mesenchima. Esistono due costellazioni, quella stimolatricc fatta dali'STH, dalla tircotrofina, dalla follicolina, dall::t luteotrofina, dal prolactin e dalla rclaxina gravidica, e quella inibitrice fatta dall'ACTH, cortisonici, progestcrone, vasopressina - adiuretina. Tutto il mo\·imento moderno mesenchimologico, e non solo terapeutico, iniziato con la scoperta di Heusch sull'efficacia dei cortisonici nelle affezioni reumauche, è diretto da queste ricerche sui rapporti ormonali (e vitaminici . enzimatici) con le attività mcsenchimal i. La conferenza del Pende ha ~icuramente portato un pregevole contributo ed una luce nuo\'a a questa nuova grande branca della moderna medicina in cui tanto si distinguono anche i patologi e clinici italiani.

XXI SESSIONE DELL'UFF ICIO INTERNAZIONALE DI DOCUMENT AZIONE DI MEDICINA MILITARE

il programma pro\"\·isorio della Sessione, che si terrà a Parigi dal 1° al 5 aprile 1959, annunzia, come temi di relazione, i seguenti: 1° • cc Reclutamento e fo rmazione dei medici militari >> . 2 ° - << Insegnamento, divulgazione e controllo dell 'applicazione dcii~ Convenzioni di Ginevra )). 3° - << Patologia tropicale negli eserciti " : a) le cause generali della morbilìtà c della mortalità di un Corpo di spediz ione tropicale; b) le affezioni mentali nella patologia degli eserciti 111 regioni u·opical i; c) lo sgombero dei malati m zona tropicale. 4o . Comunicazioni diverse. Una e~posizione internazionale di materiale sanitario e medico- chirurgico sarà alle~tita dura nte la Sessione. Quota d'i~crizione: fra nchi francesi 2500 da rimettere al magg. d i am m. Cluzel, Scuola di applicazione di Val dc- Gdce, 27 bi~ ruc de Saint Jacques, Paris.

RASSEGXA DELI.A STADJ•A :tiEDICA

C!Jirurgé.l .

M.: Sull'ente~·orragia da pancreas aberrante. - Sett. Mcd., 46, 381, 1958.

PoLITO

L'A. prende in esame una frequente ano. malia del tubo digerente rappresemata dal 1:! presenza di isole di tessuto pancreatico accessorio o aberrante, per il grande interesse che l'argomento ri,·este non solo da un punto di vista anatomico, ma soprattutto clinico c chirurgico, anche per le segna l:lzioni, sempre piò numerose, di vari AA. Dopo aver considerato la diversa distribuzione nei due sessi, nelle varie età e nei vari organi ed apparati, cd aver riferito le dottrine etio-patogenetiche formulate, di cui la più accettata è quella che spiega la presenza di tessuto pancreatico accessorio con una turba del normale processo di cm · briogenesi del tubo digerente, l'A. esamina glt aspetti con i quali l'anomalia si pre~cnta all'osservazione clinica. Talvolta si hanno segni soggettivi cd obiettivi dovuti all'azione meccanica esercitata dal pancreas aberrante, come è il ca~o dei fenomeni stcnotici pilorici, intesti· nali o delle vie biliari, delle invaginazioni intestinali, della fo rmazione di processi d iverticolari a vari livelli del tubo digerente. Talvolta, invece, si osservano fenomeni di necrosi acuta, di degenerazione cistica, di ulcerazioni e di emorragie a carico del tes:.uto pancreatico aberrante, imputabili alJa azione triptica del succo pancreatico, i n caso di localizzazione duodenale, ed a quella de l succo gastrico' quando sia localizzato ndlo stomaco. L'A. si sofferma, quindi, particolarmente sulle emorragie. A questo scopo riferisce il caso di un paziente che aveva presentato molteplici episodi di grave enterorragia e che era stato sottoposto ad intervemo chirurgico per sospetta ulcera duodenale. Al wvolo operatorio, invece, veniva messo in n id enza un isolouo di tessuto pancreatico

ahcrramc, ukerato, in corrispondenza del quale esiste\'a una perdita di sostanza dell.t parete duodenale. Al centro della massa del tessuto pancreatico si nota,ano ampie lacune ematiche c zone localizz:He di nee ros i. Queste lesioni ~ono messe in rapporto ad un processo di autodigestione ini;riato a Ji,·ello del pancreas accessorio, che abbia successi,·amelll<: coin\'olto lo strato mucoso e sottomucoso della parete duodenale, assumendo una netta impronta cmorragiconccrotica a causa della ricca vascolnrizzazionc di quest'ultima. L'A. conclude che la presenza di tessuto pancreatico accessorio nello spessore della parete intestinale, come di quella gastrica, rappresenta una lesione anatomica sempre pericolosa a causa delle non rare complicanze soprattutto emorragiche, per cui si impone l'asportnione chirurgica ogni volta che capiti all'osservazione operatoria, anche casualmctttc. ~1.

p A\II'AI.Ol'>l

P.: r~ t nJQII'agie digestive ad etiologia non comune. ( Problemi clinici e patogenetiCJ). Il Poi ici. (Se7. Prat.), fi), ) 343· 1<)58.

CAPRA

L'A. riesamina il problema delle emorragie digestive partendo dalla considerazione che, in una percentuale variabile dal 12 al 20% dci casi, la diagnosi di sede c di natura dell 'emorragia non può essere ratta ch nicamentc c che, nel 3· 4°~ dci ras i, la diagnos.i etiologica sfugge anche al tavolo anatomico. Escludendo dalla sua trattazione le tre cause di sanguinamento più note c più comuni (ulcera gastro-duodenale, ipertensione portale e ncoplasie de l tubo digerente), oltre le emorragie d igesth·e del neonato per il loro interesse esclusi\'amcnt<.: specia·

listico e quelle di origine emorroidaria per la facilità della diagnosi, l'A. passa a considerare quelle ad etiologia non comune e di diagnosi difficile che rappresentano cirCJ il ~4 % delle melene ed il 7% delle ematemesi. Nel primo gruppo considera principalmente la gastrite o gastro-duodenite emorragica, i cui aspetti anatomo-patologici soil•) st:lli precisati recentemente mediante la gastroc;copia. 1 el secondo gruppo considera quelle che si osservano in corso di ipertensione portale non legate, però, alia presenza di varici esofago-gastriche, ma ad una serie di fattori facilitanti le emorragie viscerali dipendenti dalla grave sofferenza della funzionalità epacica nei cirrotici, e rappresentati da lesioni ulcerative delle mucose. dallo sta· to di fragi lit2t vasale e dall'alterazione dci meccan ismi della coagulazione del sangue. Nel terzo gruppo considera le emorragie <ligestivc di origine pancrcatica in corso di ncoplasie (cancro), di flogosi acute, di cisti e di liùasi del pancreas. Il quarto gruppo comprende le emorragie digestive di origine epato-biliare in cui il sanguina mento può avere origine intraepatica, canalicolare e colecistica e che sono legate a traumi, atrofia subacuta, infarto del (cgnto, nogosi acuta, calcolosi e neoplasie. Il quinto gruppo comprende le emorragie digestive in corso di urcmia acuta, riscontrabili quando il tasso azotemico è su periore al 2 c quindi negli stati preterminali della J>indrome uremica e che ~ono legate ad alterazioni. a tipo ulcerativo, del le mucose del tubo digerente. el sesto gruppo l'A. considera le emorragie digestive in corso di diverticoli e di vcnicolosi del colon, duodeno, esofago e tenue, sostenute dalla flogosi u !cerativa del diverticolo stesso. Nel senimo gruppo sono comprese le emorragie di origine neurologica. a patogcnesi oscura e molto discussa, riscontrate d'l numerosi AA. sia sperimentalmente (le. sioni ipotalamichc) sia io soggeni che ave vano subito lesioni (traumi, interventi operatori, affezioni varie) a carico dcll'ipota

lamo, ponte, bulbo e parti alte del midollo spinale, anch'esse sostenute da lesioni ul ccrativo-emorragiche della mucosa del tubo digerente, specie dello stomaco. Considera, infine, un ottavo gruppo, molto eterogeneo, comprendente rare affe zioni che rappresentano altrettante cause di emorragia digestiva e che non possono es· sere incluse in alcuno dei gruppi precedenti (perforazione dell'aneurisma dell'aorta nel tubo digerente, aneurisma cirsoideo dello stomaco, varici localizzate del cieco, tumori rari, gastrorragic tabetiche e cata meniali) c La sindrome di Mallory-Weiss (comprendente 40 casi circa) e quella di Gronblad-Strandberg. Si sofferma, quindi, sulla terapia di tali emorragie, distinguendo una terapia medica, da attuare in fase acuta, ed una tcra pia chirurgica d'urgenza qualora l'emorra. gia continui abbondantemente, ed una terapia chirurgica successiva tendente a rimuovere il processo patologico responsabile di eventuali recidive, da attuare quando il malato si è ripreso. L'A. conclude che, di fronte ad una emorragia digestiva, essendo necessario giungere ad una diagnosi di sede e di natura, bisogna seguire, nell'analisi clinica e nella metodica di esplorazione, una precisa routine di indagini, lenendo conto che spesso, al di fuori dell'episodio emorragico, non è sempre riconoscibile la lesione responsabile del sanguinamcnto, anche con l'esame radiologico accur:namente eseguito. ~(.

p AMPALO~f

Farmacologia. V.: Co nsiderazioni biologiche J·u gli ipoglicemizzanti di sintesi. - Gaz zetta Sanitaria, XXIX. n. t, 3·

CAPRARO

Accennato brevemente allo S\ iluppo dci farmaci ipogliccmizzanti sintetici, attivi per via orale, e soprattutto ai derivati solfooilureici, l'A. descri\C le proprietà chimiche e la forma di elimina1.ionc del più moderno antidiabetico di sintesi: la 1':-p roluensolfonil-N'-cicloesil-urea.

iii

59 1 TI meccani~mo di azione è stato chiarito i11 ha~e agli studi con l'uso di SO'itanze marcate c, fra le \'arie ipotesi emesse, l'A. dcscm·c essenzialmente due meccanismi di azione e cioè : una inibizione degli enzimi catali7.znntì la distruzione dell'insulina, secondo gli esperimenti di Mirsky et al. 1956, cd una stimolazionc delle cellule B del pancreas, con maggior produzione o liberazione di insulina, secondo esperienze di Loubaticrs, Mirsky, Kracht, \ '. l lolt, Aschwonh (1956), Fritz, Miller, Piccinini ( 1

I risultati ottenuti dall'A. non sono completamente concordanti con quelli ottenuti da Ungar e coli. Tale discordanza nei dati ottenuti in laboratorio e gli effetti secondari riscontratisi iu clinica (nausea, diarrea, vomito, vertigini) depongono in favore di una più prolungata sperimentazione tli tale composto.

T. PAt.L0:-•11

CERRI

957)-

ln ogni modo 'i è uno streHo rapporto insulina-solfonil-uree c, in base agli studi biologici effettuati , l'A. consiglia una terapi1 alternata dci nuovi fa rmaci con l'insu· lina.

A. RAO IOl\" IERI

P.: Su un n«OttO ipoglic~miz N'- beta - fen~tilformamidinilimi nour~a. - Boli. Chim. Farm., 97· 1958.

BERTARELLJ

zante:

Il prec;ente studio si inserisce nel quadro delle ricerche volte a sintetizzare nuovi farmaci ipoglicemizzanti, attivi per via orale. L'A. ha condotto ulteriori ricerche su un composto, la N'-beta-fenctilformamicliniliminourea (PEDG), già sperimentato dn altri AA., quali J. Pomeranz, L. K. Krall, Ung:tr. Le ricerche relative all':~'lionc ipoglicemiz7.ante sono state eseguite su 6 ratti, 1ll cavie e 11 conigli; il contenuto in glucosio del sangue è stato ,-aiutato con il metodo di Hagcdorn ; gli animali sono stati tenuti :1 digiuno per 2 0 ore prima del trattamento. Dai dati sperimentali rioulta che tale composto è molto attivo nella cavia, meno nel r:1 tto e praticamente inattivo nel co niglio. Le prove di tossicità sono st:~ tc effettuale su topi dai 18 ai 22 grammi di peso. La D~, per via intraperitoncale è risultata uguale a 140 mg/ kg. Rigu:~nlo alla tossicità cronica è stato tro'ato che, dopo 30 giorni di trattamento. la tlose minima letale è di 100 mg ' kg per via orale c intorno a so mg / kg per vi:~ intra pcritoneale.

0.,

SPIALTI:-11

A.: Determinazio111

analitich~ quali- e quantit.Jtive del mepm

bamato. -

Boli. Chim. Farm., 97• ) , 259.

Il lavoro sperimentale degli AA. espone alcuni nuovi metodi analitici, esatti e specifici, per b determinazione del meprobamato. conseguendo notevoli vantaggi rispetto al metodo americano recentemente apparso. Accennato alla determinazione quantitativa del noto tranquillante, sia per via volumetrica che per via ponderate, gli AA. trattano della detcrmina7ione qualitativa per mezzo dell'azione di una soluzione sa tura di xantidrolo in alcol-acido acetico. La titolazionc del meprobamato si svol ge in ambiente :tnidro usando come reattivi soluzioni d i mctossido di sodio e di acido benzoico o, 1 N. Gli AA. indic:~no anche una determinazione ponderale del mcprobamato, dopo trasformazione in cianato ~dico per azione de! metossido di sodi o o, r ·, bollendo per circa un'ora a ricadere. A. RAGIOI'IERI

Medicina. S.: La fisiO<patologia del glomerulo nell'ipertensione arteriosa ess~n zial~. - Min. Nefrol., \', I, 38, r958.

GIOVAKNE1"T I

L 'A. esamina il problema, tanto discusso della sofferenza renale in corso di ipertensione sia riguardo alla cir colazione sanguigna del viscere sia riguardo al danno funzionale vero e proprio. f' sempre attuale,

59 2 lnnanzitutto richiama il concetto, già noto, dell'ischemia renale negli ipertesi che si instaura ancor prima della sofferenza tubulare e che, in primo tempo di natura esclusivamente funzionale (spasmo arteriolare), in seguito diviene di natura certamente organica sotto forma di restringimento permanente del lume arteriolarc. Per la funzione renale nota che essa non è costantemente compromessa, almeno nei primi tempi della malattia; solo successivamente si arriva, per gradi, ad una diminuzione prevalente della funzione tubulare si::t nei confronti dei processi di escrezione sia in quelli di riassorbimento. Si ritiene che, in un primo tempo, manchi il corrispettivo anatomico di questa deficienza funzionale e si tratti soltanto di una compromissione dci processi enzimatici, mentre nelle fasi più avanzate di ipertensione è logico ammettere delle ve re e proprie alterazioni strutturali. Passando a considerare più specificatamente la fisiopatologia del glomerulo in corso di ipertensione, l'A. riferisce come non esista una identità Ji ved ute sulla sede precisa de Il' ostacolo alla circolazione responsabile deU'ischemia renale. Infatti, secondo i primi ricercatori, esisterebbe uno spasmo a livello delle arteriole dfcrenti che sarebbe responsabile dell'aumento della " frazione di filtrazione ». In contrasto con questa interpretazione stanno i risultati delle ricerche di Gomez, il quale afferma che lo spasmo arteriolare è localizzato a livello delle arteriole afferenti c che l'aumento della << frazione di filtrazione », in contrasto con questa concezione, sarebbe piuttosto dov uto al danno tubularc. L'A. aggiunge che non si potrebbe escludere una terza interpretazione rappresentata da un aumento uniforme delle resistenze in entrambe le arteriole del glomerulo. Comunque, secondo l'A., il fattore « spasmo n esiste solo nei primi stadi dell'ipertensione mentre successivamente la diminuzione de) lume arteriolarc è senz'altro su base anatomica, ciò che giustifica il termine adottato dal Monasterio di << nefroangiosclerosi » .

Istologicamcnte queste lesioni anatomiche sono costituite essenzialmente da ialinosi o sclerosi dei capillari glomerulari che possono giungere fino alla loro totale oblitcrazione ed anche da fenomeni necrotici con successiva sostituzione di tessuto connettivo. Si tratta, quindi, di alterazioni regressive che comportano la distruzione di interi ncfroni e sistemi di ncfroni e che giustificano la riduzione di tutti gli indici funzionali quale si riscontra, appunto, negli stadi avanzati dell'ipertensione.

M. PAMl'Al.ONI

E.: l trattamenti dimagranti in terapia 1·eumatologica. - Min. Mcd., 49,

BARBASO

392 5· 1958. Dopo aver ricordato la no ta interdipendenza fra artrosi e obesità, l'A. esamina l'utilità delle terapie dimagranti negli artrosici obesi c le modalità più opportune per ottenere una effettiva e sufficiente diminuzione ponderalc. Dopo aver sottolineato i tentatiVI terapeutici compiuti in tal senso con gli estratti. tiroidei c l'anfetami11a destrogira che, accanto all'azione catabolizzante e alla diminuzione del senso di fame, determinavano effetti secondari che ne impedivano l'uso pratico negli obesi, che spesso presentano una certa !abilità del sistema cardiovascolare, riferisce l'azione determinata dal sale cloridrico del 2-fenil-3-meriltetraidro-I-4-ossazina noto col nome di Preludin (Boehringer Sohn), che, pur avendo azione simpaùcomimeùca, sarebbe pri\'a di effetti secondari sfavorevoli. Sono stati scelti 30 soggetti obesi affetti d :t artrosi; un primo gruppo di !5 soggetti trattati con Preludio (2 compresse al giorno) e sottoposù a dieta ipoclorurata, ipolipidica e ipoglicidica, ricca, invece, di proridi e verdure, con riduzione delle calorie a poco più della metà. Il secondo gruppo è stato trattato con Prel udio (2 compresse al giorno) csu·atti tiroidei (2-3 mg di tiroxina dopo i pasti) e diuretici (Diamox: I compressa ogni 4-5 giorni).

593 L'A. afferma che i risultati conseguru col primo gruppo sono stati abbastanza buoni, specie se si ticn conto che trauasi di malati ambulatoriali: io periodi di cura massimi di 40-50 giorni si è avuta una media di diminuzione ponderalc di kg 3,9, con un minimo di kg r,2 e un massimo di kg 8,2. Gli effetti collateral i sono stati scarsi c di poca entità . Non es~endo, però, le restri~ioni d ictetichc facilmente accettate da individui che S\olgono Ja,ori piuttosto faticosi, l'A., nel secondo gruppo, ha Yoluto rendere meno rigorosa b dieta associando al Preludio e.m atti tiroidci e un diuretico. l risultati ~ono ~uni ancora più fa,·orevoli, in quanto il calo ponderalc medio, in 4o-5o giorni, è stalO di kg 5>3 restando sempre, quasi ins igni~canti, gli effetti collaterali s[avorevoli. Da notare, aggiunge l'A., che in questi 3<> ~oggetti la cura antiartrosica nonnalmentc usata in terapia ha daro risultati particolarmente rapidi e brillanti, così da poter ammettere la supposizione che parte del \'antaggio debba essere anribuita al trattamento dimagrante. Conclude affermando che, considerata la obcsid quale fattore determinante cJ aggrav:ll1tc dell'artrosi. la cura dimagrante costituisce sempre un prezioso contributo al la risoluzione della malattia.

F. T~CCOGNA

J. C.: Trattamento iodn·o parentt-rale nelle infezicmi acute e nell'arteriosclnosi: Relazione basata su 1250 casi e m t~na ricerca medico- bibliografica. Mississippi Doctor, 36, 35, luglio 1958.

WrETERS

In uno studio di 5 anni su 1250 casi di infc~ioni acute di diversa eziologia c di arterio~lcrosi, comprese 9000 iniezioni intra-

muscobri od endovenose, lo iodio colloi dale e lo ioduro di cerio fornirono risultati tcrapeutici sicuri ed efficienti. Le fiale Kamidc per iniezioni intramuscolari forniscono 2 mg di iodio elementare, 4 mg di ioduro di potas~io, 30 mg di amido cd

acqua distillata quanto basta a 2 cc. La dose media è 2 cc due ''olte la ~ettimana. L:: fiale Ceride per lente iniezioni endovenose forniscono 9 mg di ioduro di cerio, ; mg di iodio elementare, 15 mg di destrosio ed acqua distillata quanto basta a 2 cc. La dose media è 2 cc ripetuti yuotidianamente a seconda dell:1 necessità. Lo studio dimostra che, se somministrato parcnteralmente, lo iodio raggiunge rapidamente il [i,·ello terapeutico, immodificato e non interessato dai succhi digestivi. Le iniezioni Kamide e Ceride rapidamente aumentano il contenuto iodico della ghiandola tiroide, che è diminuito nelle infezioni acute, e perciò sono di ausilio nel combattere le infezioni acute e le forme [cbbrili. Esse ridu cono anche rapidamente l'ipcrcolcsterinemia e perciò aiutano nel tranamento dell'arteriosclerosi reversibile. Io più del 90% dei casi di arteriosclerosi i risultati furono molto soddisfacenti. T ~intomi rilevati include\·ano cefalea, venigini, crampi alle gambe, astenia, amnesia e disorientamento. In molti casi di ipertensione dovuta all'arteriosclerosi la pressione sanguigna fu ridotta decisamente in tre giorni. ~on vi furono intolleranzc.

Radio{ogia. G UIEN c .. LEGRÈ J., SARLES J. c. Cl SARLES H.: Valeur diagnostique de l'étude radiologique de l'estomac et du duodénum au cours des pancréatites ch-roniques. - Journ. de Rad. et d'Eiectr., 39, 7-8,

1958. Gli AA., basandosi su 27 osservazioni di pancreatite cronica anatomicamente controllata o .segnalata da calcificazioni pancreatiche, hanno studiato le modilicazioni rad iologiche gastroduodenali indotte dal pancreas, adoperando la tecnica standard c l.t duodenogralia ipotonica, che, deterrninando la massima distensione del duodeno, evidenzia o accentua le immagini patologiche. I segni radiografici delle pancreatiti croniche si manifestano :l livello del corpo e

594 dell'antro gastrico, a livello del bulbo e della seconda e terza porzione duodenali. A live)lo del corpo gastrico si può avere una improma sulla piccola curvatura o sulle facce, determinata da compressione di una cisti pancrcatica. A livello dell'antro gastrico i segni della pancreatite cronica hanno sede in genere sulla grande curvatura; essi sono più frequenti che a livello del corpo, ma non sono patognomonici della pancreatite cronica. Le alterazioni radiologichc più interessami hanno sede a livello della prima porzione del duodeno c consistono in decorso orizzontale e rigido della piccola curvatu· ra, aspetto festonato della grande curvatura con convergenza delle pliche; impronte arciformi che traducono la compressione dei bordi da parte di bozzellature del pancreas ammalato; immagini pseudolacunari, che possono mentire un tumore benigno del bulbo, provocate dalla sporgenza sulla faccia posteriore del duodeno di una piccola bozza pancreatica; la scomparsa del bulbo da compressione della sua faccia posteriore da parte di voluminosa cisti del pancreas. Va.ri aspetti possono associarsi tra di loro e presentare un notevole valore diagnostico. In 16 dei 27 pazienti gl i AA. hanno riscontrato modificazioni a carico dei segmenti distali del duodeno. In alcuni casi si notava solo soppressione del rilievo mucoso sul bordo interno presentante aspetto rigido e rettilineo; in altri casi l'abolizione del rilievo mucoso era associata a impronte arciformi. I segni radiologici descritti, rice rcati m 100 casi di pazienti senza apprezzabile pancreatite, non sono stati riscontrati in nessuno. L'abbassamento dell'angolo di Treitz è apparso agli AA. un segno eccezionale e di scarso valore; lo stesso dicasi per l'apertura dell'angolo duodeno..digiunale. La comparsa e la evoluzione dei segni radiologici duodenali e gastrici delle pancreatiti croniche, può essere rapida, di pochi mesi, o molto lenta di parecchi anni; non è in rapporto con la gravità del quadro clinico. Il drenaggio o l'estirpazione delle cisti portano al miglioramento della sindrome e alla scomparsa talora spettaco-

!are delle modificazioni radiologiche. Ma anche la pancreato-digiunostomia può portare ad una diminuzione dell'entità dei segni radiologici. Il lavoro è riccamente illustrato nel testo dalla riproduzione di numerosi radiogrammi assai dimostrativi.

P. SALSA:-10 REINHARDT K . : Le glissement vertébral par

rotatùm et son importance en clinique. - Journ. de Rad. et ci'Electr., 38, g-ro. ottobre 1957. Lo scivolamento eli una vertebra per rotazione si manifesta radiologicamente con una immagine « a gradino » nel profilo laterale del rachide. Il movimento di rotazione si compie intorno ad un asse situato in corrispondenza dell'apofisi spinosa c la rotazione si effettuerebbe a livello delle articolazioni interapofisarie. Quasi sempre lo spostamento della vertebra è associato a scoliosi, che io genere deve essere considerata la conseguenza e non la causa dello spostamento per rotazione. Nell'età avanzata la degenerazione discale è l'evenienza primaria, che avrebbe un ruolo fondamenta le nella genesi dello scivolamento rotatorio. Altri fattori causali sono rappresentati dalle dismorfie della cerniera lombosacrale, dalle anomalie vertebraJi (vertebre di transizione, vertebre a cuneo) c dalle degenerazioni del disco secondarie a processi infiammatori o neoplastici. Lo scìvolamento per rotazione può interessare una sola vertebra, ma anche pi(J vertebre. Non vi è alcuna relazione tra grado di rotazione e grado della scoliosi. Vi può essere anche una causa traumatica a determinare uno scivolamento rotatorio vertebrale. Nella maggior parte dei casi lo scivolomento rotatorio è localizzato alla colonna lombare; è una evenienza rara a livello della colonna dorsale. In questo tratto la scoliosi rappresenta una condizione essenziale per la genesi di uno scivolamento r0tatorio, mentre nella colonna lombare è

595

.......

soprattutto la degenerazione dd disco iotervertebrale che rappresenta la causa P.rimaria. La età media degli ammalati studiati (88) era di 61 anni e trattavasi di 69 maschi e 19 femm ine. Si richiama l'attenzione sul fatto che il rilievo di una deviazione I<Jte· rale di un'apofisi spinosa sul radiogramma non può essere considerato come un ~gno sicuro di rotazione vertebrale. L 'So per cento circa dei pazienti studiati si lamentavano di lombalgia o d i lomhosci atica. Lo scivolaroento per rotazione provoc:l spesso sensazione di imtabilità nei lombi.

P. SALSA~O

S ervizio sanéfario mélif are. Wooo E.: Cold weather survival. (Sopravvivenza ai climi frcddz). Military Medicine, 3, t87-189, 1958. Sono descritte le caratteristiche di un nuovo modello di m:lschera facc iale, ideato per proteggere il volto c l'apparato respir3l0rio contro l'aggressione ambientale nei climi fredd i. La maschera, che ricalca nelle sue linee \trutturali fondamentali lo schema della l Omune maschera :lntigas, è costituita da un facciale interamente trasparente e flessibile, contornato alla periferia da una g uarnizione in gomma che ne garantisce la perfetta aderenza al viso con l'ausilio di 5 t iran ti pericefalici; distai mente un filtro tronco-conico in gomma, provvisto di val\Oie inspiratoria ed espiratoria, completa la nuova maschera, che, nel suo complesso, l. leggera, non è smontabile, nè richiede una manutenzione onerosa. La sperimentazione campale ha con fermato l'idoneità del dispositivo alla particobre esigenza, m ettendo in luce le seguenti (:Jraneristiche positive : concorso nella difesa termica corporea (prevenzione od attenuazione dello shock); - assenza di apprezzabili limitaz ioni respiratorie, anche nel corso di impegnativi c~erc i z i fisici ;

- la ilessione manuale del facciale èsufficiente a provocare il distacco di eventuali deposizioni d i brina formatesi sulla superficie interna del facciale per condensazione c congelazione del vapore ::~cqueo dell'aria espirata; - limitazione della disidratazione espiratoria secondaria ad inspirazione di aria gelida (prevenzione della fatica); - garanzia di un esteso campo \isivo per il portatore della maschera, c di una sufficiente osserva?.ione del suo volto da pan e di un eventuale soccorritore; - possibilità di erogare ossigeno attra\'erso un semplice tubo inserito nel filtro; - assenza della sensazione psicologica di isolamento che è usualmente indotta dall'impiego di maschere confinate; - protezione del volto dei paracadutisti nell'atterraggio su terreno accidentato. L'originale lavoro è completato da esaurienti chiarimenti lisio patologici, ùa 2 nitide illustrazioni c da 4 grafici.

M. CIRONE

Tisiologi.< . A., CAMPANELLA R.: Considcrazio. ni di attualità sul fibrotorace tub"colarc. - Min. Med., 49, 3369, 1958.

FERJV.RI

Gli AA., dopo una rapida elencazione delle fibrosi polmonari, le distinguono in forme extratubercolari e tubercolari. Le forme extratbc. sono suddi vise in forme diffuse (causate da pneumocooiosi, sarcoidosi, lue polmonare terziaria) e forme· circoscritte (da polmonite lobare, da atelettasia, da infarto polmonare emorragico, da actinomicosi, aspergillosi e coccidiomicosi). Le forme tubercolari, suddivise in fibratorace da tbc. primaria e fìbrotorace da tbc. post·primaria, possono essere condizionate · da vari fattori inerenti sia al ciclo biologico dello stesso mycobacterium sia al terreno organico su cui si impianta la tbc. (lue te rziaria concomitante, popolazioni molto tarate dalla tbc., ipertensione, nefritc non edemigena, pneumoconiosi, cardiopatie con. modica stasi polmonare, età avanzata).

Fra le fibrosi da tbc. primaria vanno ricordati gli esiti calcifici e sclerotici del complesso primario e l'e,·cntualc trasformazione sclerotica dell'atelettasia causata dall'adenopatia ilare. Le (orme da tbc. post-primaria sono ripartite in fibrosi localizzate e diffuse. Le forme localizzate sono quelle derivanti da tbc. miliare subacuta c c ronica, d.t tht. fibronodubre dell'apice e sottocla veare, da trasformazione fibrocaseosa o fì. brosclcrosa dell'infiltrato tisiogeno, a \'Oite da infiltrati tipo lobite. Da rammenrare sono anche i processi di fibrosi che, immancabilmente, concorrono alla formazione di caverne e delimitano i tubcrcolomi. Le forme evolutive della malattia sono an c he es~e accomp:tgnate da fibrosi nella loro diffusione broncogena c cmolinfogena. La forma d i ff usa della fibrosi tubercolare è rappresentata dal fibrotoracc tubercolare che, spesso, consegue al pneumotorace. Gli AA., dopo una rapida rassegna della 1ctteratur:t intorno alla patogencsi del fi. brotorace, ritengono che il punto di partenza del fibrotorace non sia esclusivamenr..: pleurico ma anche parenchimalc in quanto il bacillo di Koch, obbligatoriamente aerobio, trovando un pabulum poco favorevole nel polmone collassato (da pneumotorace), attenui la sua virulenza (avorendo così i processi produttivi a scapiLO di quelli essudativi (effetto Coryllos). Dalla consultazione di radiografie prati care negli anni 194o-1955 al Sanatorio San Luigi di T orino, al fine di compararle, hanno rile,·ato quanto segue: 1) il fibrotorace ha una maggiore incidenza a sinistra: 59o;. Jlel 1940 c 71 • nel r955; 2) la maggior parte consegue al pneu motoracc tcrapeutico od a pleurite omobtcrale; la rimanente al terreno organico predisposto per lue terziaria, età avanzata, ccc.; 3) una netta diminuzione dei fibrato raci nel r955: infani si ha il to,o6 • nel 1940 contro il ). 10 nel 1955- Ciò è do,·u to, senza dubbio, al fatto che essendo i fi. hrotoraci i n maggior parte post-pneumoto racici, nell'anno '955· con l'av,·ento della

terapia chemio-antibiotica, sono stati praticati meno pneumotoraci. Dal punto di vista prognostico terapeu tico c'è solo da prendere in considerazione l'eventuale presenn di lesioni evolutive ulcero-caseose inglobate nella massa sclerasata: in tal caso è necessario l'intervento chirurgico. Lo stesso d icasi per casi d i compromis~ionc dell'appamto card iocircolatorio e insufficienza respiratoria: toraco-plastica cd inten·enri di rcsczionc. Per fortuna, secon d.:> gli AA., tali comprom issioni non sono n~ frequenti nè tanto gravi; ad esempio è: raro l'instaurarsi di un cor puJmonale. Ciò non toglie, però, che tali soggetti, tutti in età avanzata, 'iano controllati periodicamente con l'ecg.

F. TACCOG:.IA Rtsono L., Pozzt U.: Pncumotorace e ,-ecidive della tubercolost. Min. Mcd., 49· 3368, 19)8. Gli AA. fanno rilevare come, ancora oggi, pur avendo a disposizione una larga terapia antibanerica contro la tubercolosi, ~i a prcferibilc usare, in determinati casi, l'antica collassoterapia forlaniniana, sia puro: opportunamente modifìcata nella sua mctodologia, onde evitare i danni irrevcrsibili ad essa ineremi. Questa considerazione deriva dal fatto che le forme lievi, pur essendo prontament, dominate da terapia antibatterica, lascia\ ano, a guarigione av,·enuta, una certa sensibilità locale che predisponeva alle recidive. Il pneumotorace, al contrario, comporta una g uarigione stabile; infatti in soggetti già collassati no n si è mai avuta alcuna recid iva dd polmone precedentemente trattato, anche in presenza di rcinfezioni nel polmone controlaterale. A dimostrazione di quanto affermato. gli AA. citano un ca~o ·tipico di un gio vane di r anni. affeuo da processo di tbc. benigna c curaro con antibanerici. Il soggetto. a bre,·e tempo dalla guarigione, ebb-: una recidiva nella ~tes~a sede. In tale

597 evenienza, pur trattandosi di una forma facilmente dominabile con antibatterici, ven ne praticato pneumotorace di breve durata a cui seguì « guarigione completa ,, cd esiti funzionali perfetti. Dopo (i mesi circa nel polmone controlaterale comparve una forma ad evoluzio ne rapidamente tìsìogena, mentre la parte trattata precedentemente da pncumotorace si mantenne immune. Gli AA. concludono che il pneumotorac:: crea una immunità locale che impedisce le recidiYe, mentre nella guarigione ottenuta con antibatterici resta una sensibilità locale.

Inoltre, anche in base a risultati di altre ricerche tuttora in corso, sembra che, nel meccanismo della "elocìtà di sedimentazion:: leucocitarìa, il ruolo principale sia svolt:> dalla fra7.ione globulinica, mentre non influiscono minimamente le variazioni del rapporto alhumìnc/ globuline, come avviene nella V.E.S. Gli AA. concludono che l'aumento della velocità di scdìmcntazionc leucocìtarìa è espressione della netta partecipazione dei globuli bianchì ai procc~si di dife~a dell'organismo.

M. PAMPALONl

F. TACCOCNA Urologia. E., BELLF.StA L., Mucc1 P.: Comportamento della velocità di sedimentaziollC dei globuli bianchi ntdla malattia tuba·colare e nelle infezi0'11i settiche. - Min. Mcd., 49• 2735, •958.

LusvARGJII

Gli AA. hanno condotto una serie di ricerche miranti a dimosuare l'importanza della determinazione della vdocit?! di sedimcntazione leucocitaria in varie condizioni morbose, riprendendo dci lavori precedenti di E. Storti. Innanzi tutto hanno riscontrato che tale velocità dì sedìmentazione \ :tria entro limiti assolutamente costanti in condizioni normali, mentre i limiti subiscono ampie variazioni in condizioni patologiche. Gli AA. hanno preso in considerazione 20 soggetti affetti da forme tubercolari diverse e ro affetti da scpsi batteriche cd hanno esaminato il comportamento della velocità dì seclìmentazìone dei globuli bianchì (Indice Scdimentazionc Leucocìtaria), seguendo il metodo dettato da E. Storti e coli., e determinando anche, a scopo dì confronto, la \·elocità di sedìmentazione dei globuli rossi {Indice dì Katz). l risultati hanno messo in evidenza che uell 'infcz ione tubercolare e nelle sepsi acute c croniche l'ISL è nettamente aumentato rispetto alla norma e che esiste u n chiaro parallelismo tra I'ISL e I'IK nella (]uasi assoluta totalid dci casi, per tutto il decorso della malattia.

7· . M.

KoL GLU S.: ùs lésions histopathologiqu~s et les troubles fonctionnels rénaux d~ la carence nutritionndle. - Journ. d'Ur ..

64, 105·135, 1958. Nell'anemia e carenza nutritiva si constatano, quasi regolarmente, rurbe funzionali e lesioni istopatologichc a carico dci reni. All'inizio le alterazioni riguardano i soli tubuli e sono lievi e curabili; successivameme esse interessano i glomeruli c l'interstizio, divenendo irreversìbili. Le lesioni da carenza alimentare dei casi presentati dali' A. sono identiche a quelle delle glomcrulo-ncfritì croniche. Esse non guariscono con un trattamento appropriato dell'anemia e della carenza. Lo studio dell'A. dimostra che le alterazioni renali riscontrate sono da addebitare alla carenza dì proteine animali o più particolarmente di colina, e non all'anossia anemica. Infatti, con somministrazione di colina per un mese o un mese e mezzo, le lesioni tubulari sono nettamente migliorate, come è stato controllato dalle punture-biopsia rcnalì ripetute. Nessun effetto invece si è ottenuto sulle lesioni glomerularì. r vegetari:tnì, pertanto, dovrebbero seguire un regime alimentare ricco di proteine animali. Nei glomeruloncfritìci, obbligati a seguire a lungo un regime alimentare sprovvisto di proteine, è da proporre la

598 sommtmstrazione di gluconato di colina, che potrebbe pre,enire l'aggra\'amento delle lesioni rcna li causato dalla carenza protidica c probabilmente stabilizzare le lesiom della glomcrulonefrite.

D. SALSANO

C., C tLENTO A.: Sul/u patogenesi di alcuni tipi di dilatazione ureterale. Giorn. h. di Chir., XI\', 205-233, 1958.

CAnLLl,

-:-Jumeiose L contrastami sono le teorie etiopatogencti..:he sulla origine congenita della di latazione urctcrica come m pia te dai di' ersi studiosi. In questo la,oro, dopo a,·erle sintericamentc ri portate, gli AA. descri,•ono 8 casi di dilatazioni ureterichc di probabile origine rongenira 'cnuti alla loro osservazione. Di essi: 2 erano bilaterali con impo nentc reflusso vescico-urctero-pielico; 3 presenravano una probabile acalasi:1 dello sfinterc; uno ave,·a ureterc bifido; uno agcnesia del rene c dcll'uretere controlatcrale; in un altro, infine, fu messa in evidenza la presenza eli formazioni vah·olari a livello del giunto piclo ureterico e del terzo superiore dcll'uretere. In tutti gli otto casi di cui sopra mancava una qualsiasi causa determinante del !.1 notevole dilatazione ureterica. Gli AA., alla (i ne. cercano di riportare i casi osservati ai vari gruppi definiti in base alle numerose teorie patogenetiche sull 'origine congenita dell'infermità.

D. SALSANO M., MARCEL J. E., RoumER R. et L'hypoplasie rénale bilaterale chez l'adolescent et l'adulte jeune. -

DÉROT

Go~IELSKY ]. :

Journ. d'Ur., 64, 179-186, 1958.

E' un lavoro completo sulla genesi, anatomia patologica, quadro clinico di questa grave infermità. Nel! 'adolescente e nell'adulto giovane si ossen·a una sindrome renale alla quale deYe essere dato il nome di ipoplasia rcnale

per l'analogia con una analoga sindrome nel fanciullo. Essa è caratterizzata da u 11 :1 insufficienza rcna le del tipo azotemico grave, da modificazione della diuresi, da albuminuria e leucocituria; si aggiungono, per l4uanto non costantemente, delle manifesmzioni ponderali, staturali e scheletriche (nanismo o rachitismo rcnalc). All'esplorazione morfologica si osserva lll1 rene piccolo, associato o no a modilìcazioni pielo-calicali (calici affilati o rigonfi). L'evoluzione è grave; lo stato anatomico fa rilevare segni di nefrite interstiziale. Discussa è l'origine di questi casi: certamLnte è in causa una discmbrioplasia che è secondariamente aggravata da un processo di nefrite ascendente. E' diClìcile dire se tale disembrioplasia sia unicamente urinaria o contemporaneamente urinaria c parenchimatosa (ipopla~ia rcnale). Gli A.\. pensano che i due processi coesistano nei casi in cui la malattia è osscrvma in soggetti giovani. o~sen ara

D. SALSANO

}., R1cHET G., 'tzu.oF C. et MÉRY I. P.: Hyperculcémie et manijesta-

CROSKIER

tions rtnales de la maladte de Bemier8oeck-Schaumann. - Journ. d'U., 64. 163-170, '9)8. Viene riportata un'ossen:l7ione di insufficienza rcn:~le insorta nel corso di una mal:ntia di Bcsnier-Boeck-Schaumann. La singolarità e l 'interesse del ca,o risiede: nello studio dci preparati istologid renali, delle turbe del metabolismo calcico c nella evoluzione rap idamente favorevole a\'utasi i11 questa gra,·e nefropatia. Non sono state osservate immagini che ricordassero un'invasione del parenchima renate con tessuto sarcoide: al contrario la biopsia ha dimostrato l'esistenza di prccipita7 ioni ca Ici che microscopiche circondate da una reazione inrcrstiziale. J1 fatto che l'ipercalcemia si associa alla ipcrcalciuria fa pensare che la nefrocalcinosi fosse ~econdaria ad un disturbo del metabolismo del calcio. Questo diswrbo,

599 wnLo frequente nel corso della sarcoìdosi, è stato aggravato, nel caso in esame, da un apporto dì vitamina Dz. La cura, consistente nella riduzione degli apporti calcici c nella sommìnistrazione di corti~onc che è un potente inibitore ùell'assorhimcnto intc~tinale del calcio, è srara 5cguita dalla scomparsa simultanea dell'ipercalcemia c dcll'ìpercalciuria, nonchè c.lell'insufficienza renale.

D. SALSA:-.10 La smdrome del mot1cone ureterale calcoloso. (Presentazione di Ire casi). - Mi n. Urol., X, 95 roo, 1958.

:-.L\HEI\ V.:

Il mo ncone ureterìco abhamlonato dopo una nefrcctomìa causa, con una certa frequen7::1, un:1 sindrome che è chiamala appunto: sindrome del monco ne ureterico. Essa ~ dO\ uta alla mancata obliterazione del lume di tale moncone, per cui è indispensabi le controllare, cluranrc l'esecuzione della ndrcctomia, lo stato dcll'urctcre onde escludere l'esistenza di ostruzioni che fatalmente comprometterebbero il suddetto processo di oblitcrazione. Se l'ostacolo è costituito da un calcolo, occorre asportare, col rene, l'uretere almeno fino a lh·ello dell'ostruzione calcolosa. In quanto al q uadro clinico: la p iuria non manca mai, c, per molto tempo, può costituire l'unico sintonlo. L a çura più razionale è l'asportazio ne del moncone ureterico calcoloso: men tre l'asportazione dd solo calcolo è un ripiego giustificato solo nei casi in cui non può essere preso in considerazione il u·attamento cruento. La ''ia da seguire per asportare il moncone ureterico è quella para pcritoneale, che offre maggiore 'kurezza. D. SAL\AKO DELZOT ro L:

Ri.wfrall fun zionali della terapùl chirurgica nel rene policistico. Urologia, XXrV, supplemento 4·

1 r7,

1957·

In 17 casi di re ne policistico l'A . ha studiato il comportamento del tasso azorcmi-

co, della diuresi, della pressione arteriosa, prima e dopo l'inrcn·cnto alla Payr. 'tale operazione è stata praticata in tutti i por tatori d i r<.nc polic istico complicato acl una sintomatologi:l ~ubbien i va preoccupante: dolori, colich<., ematuria. In 8 casi l'osservazione ~i t: protratta per un periodo più o meno lungo dopo l'intervento. l risultati funziona li a dist:Jnza di tempo dalla ignipuntura h:1nno dato il 12,4 di miglioramento, il .37,6 °·~ d i stazionariet}, il so% tli peggior:Jmcnto. Pertanto l'A. giunge alla conclusione che la distruzione delle cisti, mentre apporta un vantaggio si curo dal l:no ; intomatologico con diminuz io ne più o meno duratura del volu me del le masse policistichc, con scomparsa dei dolori gravati' i c anche delle coliche e delle ematu rie, solo in un numero limitato di rasi arreca ::.pparente c temporaneo miglio ramento della funzionalità globale dci reni. La malattia progredisce verso il suo esito f:llnlmente infausto, più o meno rapidamente e quasi ind ipendentemente dall'in tervento r hirurgico praticato.

D. SALSANO A., SAI.SA'IO D.: Contributo alla modema terapia delle infezioni uri narie. - :\'fi n. ~ led., 46, 2244, 1958.

OBI:.RIIOL"I ZI:.R

Gli AA. esaminano i moti\ i che più frequentemente caus:1no gl i insuccessi nel la t<.rapia delle infezioni urinaric: l'inesatta ,·alutazione del terreno organico su cui si ugisce e le \'ariet3 degli agenti microbici. Per quanto riguarda il terreno organico, hanno note,ole importanza, sull'esito della cura, le condizioni della funzionalità epa tica, degli organi emopoietici, del filtro re n a le, evcnrual i st:Jti allergici o anallergici. Circa la varietà degli agenti rnicrobici, dal confronto di uno studio statistico ri(e re n tesi al d ecc n n io 1930-1940 (Oberholtzcr, )O<> casi) c al 1952 (Sccretam, 500 casi) c H)54 (Curwcn, 1022 casi), rilevano quanto st:gue: diminuzione della percentuale del colibacillo, a umento dci comuni piogcni, del piocianeo e del proteo, discordanza sulla percentuale dei ,·ari batteri imputabile

6oo all'uso dei più svariati antibiotici negli ultimi anni. Dopo una rassegna dei ,·ari fa rmaci ado· perati nelle infezioni urinarie, segnalano una nuova associazione di farmaci a base di CA F, sulfaisossazolo e nitrofurantina (Micofurantina Zef), la cui caratteristica pri nei pale risiede nel doppio si nergismo CA F-n itrofu r:tnti n a c CAF-sul fa isossazolo, di ottima tollcrabilità c di larghissimo spettn• d'azione. Le o~ser\'azioni personali riguardano 65 casi colpiti da affezioni nelle \'arie sezioni dell'apparato urinario. Il metodo :.dolt:.to è stato il seguente: dose iniziale, 2 capsule ogni 6 ore, per 3 giorni; dose di mantenimento, t capsula

ogni 6 ore. La durata del trattamento si è aggirata tra i 4 e gli 8 giorni. Prima e dopo la cura sono stati praticati l'esame clinico, la cistoscopia, l'urografia, l'esame e cultura delle urine con antibiogramma e l'esame del s.1ngue. I risultati sono stati soddisfacenti: 74/, di completa guarigione clinica e batteriologica; 7% di notevolissimo miglioramento. In u casi la completa guarigione non fu probabilmente possibile per la presenza di idronefrosi e ipertrolìa prostatica. Nei n casi in cui non ~i ebbe alcun miglioramento erano presenti infezioni croriche do\'ute alla permanenza di cateteri, calcolosi infette, ecc. F. T ACCOGN.~

A 'l ' 'l ' t:.T A ' · l 'l' 1\ /,--

SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA. SU DUE CASI DJ TETANO GRAVE, in bambine di 6 c 10 anni, portati a guarigione riferiscono K. J. Powell c coli. esponendo dettagliatamente le modalità della complessa terapia u~ata: somministrazione di tubocarina, ipnotici ad alte dosi, siero antitetanico c antibiotici, c respirazione artificiale continua per vari giorni. Soprattutto su que~t'ultimo presidio terapcutico il Powcl insiste rappresentando la uccessità del ricovero dei malati in ospedali particolarmente attrezzati per tale terapia. E raccomanda di non trascurare mai l'iniez1one di siero tetanico, a dosi alte, e la più accurata toilette delle ferite probabili porte di entrata del bacillo del tetano. (Lancet, pag. 713, 1958). Tl?ATTAMENTO OELL'JPSARJTMIA DI GIHBS CON ACTH. Detta anche degli spasmi in flessione, questa malattia della prima infanzia, caratterizzata da regre~ sione dello stato psichico, arresto mororio e crisi epilettiche prevalentemente miocloniche con tipico traccinto EEG di una disritmia lino a 500 microvolts, con punte sincrone e asincrone a localizzazione diversissima, sfocia abitualmente nella demenza o nella morte. L. Sorcl e A. Dusaucy - Bauloye hanno tentato un esperimento terapeutico con l'ACTH (4 a 10 U. di ACTH ritardo pro dic per 15 giorni) su 7 pazienti; in 5 casi si è avuta una normalizzaz.ionc dell'EEG in pochi giorni, in uno miglioramento notevole, uell'ultimo alcun risultato. Lo stato motore e mentale si è anch'esso normalizzato in 2 casi nei quali il trattamento fu precocissimo; meno in altri due in cui la cura era stata iniziata dopo 3- 4 mesi c nei quali, per altro, cessarono le crisi convulsive; negli altri, curati solo tardi\'amente, la malattia si concluse in demenza. (Acta Neurol. Psych. Belgica, 1958, 58, 130). SU << LA BRADJCJNINA, suo significato fisiolog ico e sue possibili applicazioni terapeutiche » ha tenuto una conferenza, all'Istituto superiore di sanità, il prof. M. Roche y Silva dell'Università di Rheira Preto e San Paulo riferendo i risultati delle ricerche che sta svolgendo su quell'ormone di origine tissurale e che si è rivelato molto attivo nello stimolare la muscolatura liscia di organi isolati c nell'abbassare notevolmente c durevolmente la pressione arteriosa in alcuni animali. Altre attività la bradicinina avrebbe nei processi fisiologici di dilatazione ''asale locale c probabilmente sul sistema nervoso centrale. UN CASO DI ERMAFRODITISMO VERO, CON PRESENZA DELLE GO.VADI NEL SACCO DI UN'ERNIA I NGUINALE BILATERALE è descrino da Andreoli, De Sario, Colombo e Garibaldi. Si tratta di un individuo di 34 anni, celibe, iscritto all'anagrafe come maschio. Il sesso di allevamento è risultato maschile; la morfologia dci genitali esterni era bisessuale, gli organi accessori interni erano dei due sessi mentre non era prevalente il sesso ormonale endogeno. A destra la gonade era femminile, a sinistra maschile c femminile, il sesso cromosomico cr::t. femmini le, l'orientamento generale maschile. Il bilancio sessuale ha indotto ad assegnare l'ermafrodita al sesso maschile dando particolare importanza al sesso psicologico, data l'età del sog-

60:! g~llo.

Con tale concello il paziente è ~tato sottoposto ad isterectomia, a pla~tichc pcnrene e a terapia ormonale. (Min. Mccl., 49· 4086, 1958).

LE PL EURITI N 1~1 CIRROTi CI . Poi n so e C hanas, contrariamente a quanto ~• r itiene, hann o d imostrato che le pleuriti nei cirrot ici non sono eli natura tubercolare. l nfalti gli Ar\., su ro3 casi di cirrosi esaminati, ~oltanto in 5 risc<..ntrarono pkuritc di natura tubercobre. F.ssi sono del parere che il versamento si formi per camt mccca niche nel seguente modo: le basi polmonari, essendo solle\'att' dal diaframma, suhr scono ~tasi e quindi danno luogo alla trnsuùazionc di liquido nel cavo pleurico. (La Presse M éd., 49, 1106, rg58). UN CASO D I ROTTURA SPONTANliA DliL L t l M ILZA IN CORSO DI .\10NONUCLEOSI INFRTTJVA è riferito da Connel e Clifton. Un uomo di 37 anni affetto da monorucleo~i infettin, sierologicamcmc accertata. prcsenta,·a inizialmente 'omito, dolore epigastrico e stato di shock che scompar\'C subito. Poichè persistna rl dolore all'epigastrio e l'ipocondrio sinistro era teso e dolente :tlla palpazione, fu posta d iagnos i di sospetta rottura spontanea della milza. La diagnosi fu conferm:n~ dalla Xscopia. F u deciso c prnticato l'intervento chiru rgico per splrncctomia: al ta\olo ope raLOrio fu trova to un grosso ematoma, peri:-.plenico, la milt.a si presentavJ lesa. L':mlmalato guarì. (Ausrrnlian and New Zel:tnd J. Surg., 27, 49, tQ5j). LA DISIDRATAZIONE :VE/ CLT.\.!1 TROPICALI. Secondo uno studio condotto da Lem:rire e Ducros, per l'indi,·iduo cht: l:rYori a 40° nel cle~erto, a causa della forte sudora7ione la razione quotidiana dell'acqua deYe essere almeno di tre litri c tale quantità deve esser<: aume ntata quando la temperatura oltrepassa i 40°. Si deduce l'im portanza del r ifornimento idr ico ne lle zone che ne dife trano. (lou rn . Méd. et Chir., aprile 1958).

/L CLORA.\1/JUCIL NELLA LEUCEMIA MI ELOIDE CRONICA è ~rato impiegato da K ratoff e coli. Gli AA. hanno o~~ervato che il farmaco, ir due casi di leucemia mieloide cronica, ha provocato un note,·ole miglioramcnLo ùella sintomatologra clinica, ha ri portato alla norma i leucociti c favo rito la riduzione della milza. t\ distnnz:• d i mesi i du e pazie nti si trova no ancora in q ueste inspcrate buone condizio ni. (J.A.M .A., l (i(l • 6, 629 • 63 I, 1958).

GLI ANT! R/OTI CI NF.LL4 LUE. Come è noto la penicillina è l'antibiotico pru efficace nel trattamento della lue. Date, però, le frequenti reazioni allergiche da penicillina, O lansky c Garson hanno cercato altri antibiotici che possano a,•ere lo stesso effetto te rapeutico senza le la me ntate reazioni. Sem bra, ~econdo ~l i AA., che la carbomicina e l'eritromicina, ave ndo q uasi lo stesso spettro antibatterico della pen icillina, rispondano bene allo scopo. (A.M.A . Arch. D erm at .. 77• 048, 1958). UN CASO DI .\IF.N!NGJTE DA USTERIA M ONOCYTOGENES, ,·erilicatosi in un soggetto adulto. è rifer ito da H owc e Southworth. Il paziente giunse alla gu;m gione clinica con trattamento di penicillina, eli streptomicina e d i C.A.F. Gli ,\A. raccomandano d i sospettare, io presenza eli comuni difteroidi, l:r !isteria monocytogencs, per le somig lianze morEologiche. (Ann . Intero. Medicine, 48. 1384, 1958). I L SIERO ANTIDIFTERICO PER F.ND OVENA sccontlo T asman c coli. dovrebbe essere la via di somministrazione preferita nei difterici non allergici. Gli AA.

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ritengono che il siero antidifterico per da endovenosa determini una immediata concentrazione di antitossina nel siero; che gli anticorpi vengano presto eliminati con la s:tliva e neutralizzino la tossina- presente in questo secreto. (Lancet, 1, 1299, 21 -6- 1958).

LO STATO ATTUALE E LE PROSPETTIVE DliLLA CHEMIOTERAPIA DEL CANCRO IN RUSSIA hacno formato l'oggetto di un:t relazione del dott. L. F. Lariono\', dell'Istituto di patologia e ttrapia del can;:ro dell'Accademia delle scienze mediche deli'IJ.R.S.S., di,·ulgata dal Centro di documentazione sulla scienz:t c IJ tecnica ~ovictichc. Successi superiori anche all'uso della ~arcoli~in:~ il Lariono\ ha potuto registrare con :~lcuni pcptidi della ~tess:t, pr:tticamente atossici, ottenuti per 1:1 prima volta dal Laboratorio di chemioterapia sperimentale in collaborazione con il Laboratorio di chimica i quali hanl'o anche sintcriuaw peptidi di una serie d i aminoacidi (fenilalanina, valina, triptof:u1o). Sembra co~ì a\'vi:tto a soluzione il problema dell:t preparazione di antimitotici atossici ad azione specifica su tessuti wmorali. Rimane il problema dell'allestimento di medicamenti indirizzati al trattamento di tumori di,ersi in quanto allo stato attuale non è possibile prcvedere su quali neoplasie gli antibiotici ~in tctizz:ni saranno in grado di agire. (ANSS:\, 1, 92, 1958). PER MIGLIORARE E ACCliLERARE LA CRESCITA DELLA PEUDOMONAS PYOC!ANEA risponde bene il metodo dei tubi rotanti usato per la colti,·azione in vitro dei tessuti. Con i tubi rotanti si t ottenuto un aumento del 50-6o"o della crc~cita finale del microrganismo c ur.a diminuzione del so " del tempo necc~sario per la crescita rispeuo al metodo dci tubi fermi inclinati. Le ricerche sono state praticate prc~~o il Centro «G . Vcrnoni >> per lo ~tudio della fisiopatologia del Consiglio nazionale delle ricerche. L'apparecchio usato. clcttroruotatorc, richiede un servizio di manutenzione minimo. ( Informaz-io ne Scientific:., IV, 171, 1958). LA Fl BRINO L/SI N A, fermento fìbriro litico prese n t<. nel sangue umano e che finora non era stato i~olato, da poco è entrato nella fase spcrimcntati,·a c al Columbia (icneral Hospital di Washington è stato usato in pazienti affetti da trombosi cerebrali, tromboflebiti, embolie polmonari, ecc_ ci 52 casi trattati i risultati sono ~tati buoni, particolarmente nelle tromboflcbiti. Naturalmente gli cffcui sono in relaziorc con la tempestività dell'intervento rerapcutico. (1 .A.M.A., 167, dil)), 1958). l L << CIBA 1906 », composto di difenil- tiourea studiato nei lahoratori della " Ciba " "izzera e americana, rappresenta, secondo le osservazioni del don. Da,·e)', direttore del gruppo di ricercatori in \geria appoggiato dalla u British Leprosy Rclie( Association • , un farmaco contro la lebbra di grande valore potenziale e fornito di straordinarie proprietà. La rivi~ta speciali~ti :n inglese « Lcprosy Revicw >~, che riporta i progressi fatti negli ultimi :111ni nella lotta contro il terribile e antichissimo flagello, nutre buone speranze che la prossima genernionc possa assistere alla sua scomparsn.

f •·

AEROSOLTFRAPIA CON PRJ:.'DNISOLONE Nt:ILA BRONCHITE ASMATICA. Sono stati fatti ''ari tentativi per portare direttamente a contatto dell'albero tracheobronchiale uno stcroide, ma con scarsi successi. G. A. Pcters e L. L. Hendcrson annunziano ora di aver usato il fosfato di prcdnisolone in soluzione al 0,5°., (4- 5 sedute al giorno di 15' ciascuna, con cc 0,25 di fosfato mescolato a 0,25 cc di isopropilarterenol r :2oo) per 4 - 25 g iorni, in 1J pazienti e di aver notato in ro di essi uno spicç:tto m iglioramento, ciò che non si era verificato in precedenza con le abituali terapie sintomatiche. (Proc. Staff. Mect. Mayo Clin., 33, 57, 1958).

LA SINDROME DI PEUTZ, corwsciuta dal 1921, è carauerizzata dalla comparsa contemporanea di polipi del tubo gastroenterico e di melanomi delle mucose delle labbra, della bocca e del viso, con pigmentazione scura della mucosa delle guance e delle labbra e, a volte, anche del viso e delle dita, e con disturbi intestinali quali spasmi, occlusione, emorragie. ·el 24°., dci 6] casi descriui sino ad oggi si ebbe degenerazione carcinomatosa dci polipi. Baillcy (Brit. Med. J., 433, 1957) riporta 4 osservazioni personali in due delle quali fu riconosciuta la combinazione aùcnomatosimelanosi, mentre in tutte e 4 furono presenti sintomi di ileo che imposero l'iPtcrvento chirurgico. In un caso i polipi erano già in degenerazione carcinomatosa, e Bailey raccomanda di inter'enire precocemente quando si abbia il sospetto di uea sindrome di Peutz. NELL'ENDOCARDITE RATTERICA o;embra rispondere meglio che gli altri antibiotici, che oggi vengono somministrati in dosi altissime (per la penicillina fino a 30- 50 milioni) data la resistenza del micrococco, la vancomicina, poco tossica e atri va anche su micrococchi resistenti alla penicillina e alla eritromicina. J. E. Geraci, F. R. H elman, D. R. "ichols e W. E. Welman che !"hanno usata in 6 casi - gr. o.; ogni 6 ore per via endovenosa hanno registrato la guarigione in 4 casi. Degli altri 2, un paziente morì in seguito a scompcnso cardiaco (tossiemia gravissima con collas~o vascolare periferico), l'altro, nel quale l'infezione era stata vinta, decedette 2 settimane dopo la sospensione della cura. (Proc. Staff. Mect. Mayo Clin., 33, 172, 1958). LA POSSIBIUTA' DI UNA FECONDAZIONE ARTIFICIALE STAGIONATA, ossia anche dopo vari anni di conservazione delle cellule di riproduzione umana, è stata prospettata alla facoltà di medicina di Parigi dal biologo ) . Rostand che ha esposto le tecniche di conservazione c ricordato interessanti esperimenti. Il prof. Rost:wd non ha mancato di proporre i problemi giuridici c morali che l'attuazione del metodo susciterebbe. LA PROCLORPERAZINA, un derivato della fenotiazina, che ha dimostrato una buona azion~ antiemetica negli adulti, è stata adoperata con successo nel vomito incoer· cibile dei bambini da C. Hopkins e T. V. Geppert. In dosi di mg 2,5 . ;, seconuo l'età, tre · quattro volte al giorno, ottennero in quasi rutti i casi la scomparsa del vomito: in alcuni pazienti la cessazione a,·,·enne dopo la prima o seconda dose del farm<ICO. (J. Pediatr., 52, 687, 1958). NELL'IPERTIROIDISMO è stato sperimentato l'uso del cloruro di cobalto (soluzione all'1°{, per via orale in tre dosi giornaliere da 150 a 300 mg di cloruro di cobalto). Su otto pazienti, E. Pimentel, Malausscna, M. Roche e M. Larisse hanno avuto un netto miglioramento, evidente anche ai test di laboratorio con radio jodio, in quattro; gli altri 4 hanno migliorato di poco. In tutti è migliorata sensibilmente la crasi sanguigna. (J.A.M.A., 167, 1719 - 1722, 2 agosto 1958). L'OSSIGENO RADIOATTIVO è stato impiegato con ottimi risultati nella diagnosi delle affezioni polmonari. Ai pazienti viene fatta respirare aria contenente ossigeno radioattivo, praticamente innocuo, e, con adatù strumenti di registrazione per la rilevazione dei raggi emessi dall'ossigeno all'esterno dell'organismo, si riesce a stabili re la via che segue l'aria immessa nell'al bero respiratorio e la rapidità con cu i l'ossigeno contenuto nei polmoni viene assorbito dal sangue: le due indicazioni permettono di accertare il grado di efficienza funzionale dei vari segmenti dell'albero respiratorio. (1 otiziario USIS, 4, n. 27, 1958).

6os NOTIZIE. AL CENTRO STUDI DELLA SA.VITA' MILITARE ha a\uto m1z1o, il 29 novembre, presso l'Ospedale Militare Principale di Roma. il Cono di aggiornamento cul· tura le per l'anno 1958- 59· Il Direttore dell'Ospedale Militare Pri1~cipaJe c Centro Studi della Sanità militare, col. mcd. prof. Jadevaia, dopo aver ricordato con commossa parola l'indimenticabile figura di Soldato c di Maestro del prof. Raffaele Paolucci, grande amico della Sanità mi litare, ha simcticamentc rias~unro l'attivit:'l del "Centro» nel decorso anno accennando:

ai lavon svolti o in corso: a) sangue in vitro irradiato con raggi gamma (cc Boli. E~perienzc »); b) sangue souoposto all'a7ione del betatrone e tnsfuso in animali da laboratorio (" Bollettino Esperienze "); (') ricerche chimico - fisiche 'u plasma liolilizzato prodotto <Ll 6 anni c ritenuto 'caduto; dì note di fisiopatologia ~ul salassa (ricerche su donatori di sangue) ( (< Giornale Ji Medicina Militare ,,, in pubblicazione); e) lipidoproteioe pbsmatiche souopostc al betatrone (in atto); /) ricerche chimico - fisiche su pla~ma liofìlizzato (lotti di 5 anni allestiti da divcr~ Banche di sangue); g) sangue umano: joni a, K, Ca Jel plasma sottoposto all'a1ionc del betatrone (in allestimento). all'attività didattica: a) scuola odontotccnici; b) scuola aiuto - radiologi.

al rirocìnio prattco dci laureandi •n medicina r.elle 2 branche Jclla medicina e chirurgia; alle <! Giomate Mediche della Sanità Militare >>, tenute in Ospedalt: nei giorni 7 e 8 g iugno 1958, su argomenti d i tr:JUmatologia;

all'organizzazione, già in atto, delle G iornate Mediche del 1959 che tratteranno l'irnpormmissimo argomento delle << ustioni » e per cui è previ~ta la partecipazione ambita. come in passato, di eminenti pro[essori universitari c dì rappresentanti dello S.M.E .

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Ila preso, quindi, la parola il prof. 'icola Pende - emerito della Facoltà medica di Roma - per la conferenza inaugurale del Corso, trattando il tema attualissimo : ,, La mesenchimologia: nuova branca della medicina moderna n. Della dona esposizione, che ha tenuto panicolarmeJ~te ::1\·vinto l'uditorio per l'intere~sc c l'originalità delle concezioni esposte riscuotendo alla fine una imponente ovazione, diamo un riassunto in altra parte del Giornale. Fra i presenti, nume rosissimi, moht: le autorità milit:ui c accademiche. Notati il generale C. d'A . Gualano, Sottocapo di S. M. dell'Esercito, il generale, medaglia d'oro al V. M., Davossa in rappresentanza del comandante la Regione mi lita re centrale, i generali medici della Sanid militare Esercito, Maxina, Aeronautica, e molti altri della posizione ausiliaria e risen·a. rra i professori universitari e ospedalicri: Turano, Di Macco, l)i Manei, Virno, Tria, deii'U•~i,·ersità di Pisa. Bonanomc, Anilj, Matronola, Ugelli, Santoro, Ra.stclli cd altri. Erano presenti anche il Pre~identc generale della C.R.I. gen. meù. prof. G. Ferri e l'ispettricc regionale delle infermiere volontarie C.R.I. contessa Zanchini in rappresentanza dell'ispettrice nazion:Jie )arella MePada.

6o6 « MlNERVA MEDICA» ALLA MOSTRA DEL GIORNALISMO D! GUERRA ( 1915 - 1918). Nella recente Mostra del giornalismo di guerra inaugurata a Ve rona il 9 novembre u. s. dal Ministro Gonella e da Moos. Urbani, Vescovo della città, « Minerva Medica)) ha presentato un vasto documentario sul comribu to de i medici militari nel primo conflino mondiale. Accanto alle pagine di ero ismi noti - prima fra tu ne l'epica gesta di Raffaele Paolucci - e sconosciuti, abbiamo rivissuto ricordi d i grandi clinici che in guerra portarono il loro prezioso contributo - diretto o attrave rso attività scientifiche - della loro esperienza (Alessa11dri, Uffreduzzi, Ponzio, Pontano, Foà, Costantini, de Cesare, G . Oliaro e tanti altri) e note e appunti d i guerra di medici giornalisti fra cui il compianto A rturo Casarini, uno dci maggiori storici di medicina m ilitare, allora tenente medico al fronte. E, ancora, fotografie che illustrando le d iverse attività dei nostr i

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Il documentario presemato da " Mincrv;o Medie~ " sul contribu to dei medici mili tari all~ guerrJ ' 'Jl5 - IIJ IX.

serviz i sanitari be llici e la penosa vita dci prigionieri d i guerra, non esclusi i medici, prospettov:mo problemi d i grande interesse militare, sociale, umanita rio. Nè è stata dimenticata l'opera de lle infermiere volo ntar ie della C .R. T. : un ricordo fotografìco della tomba della -croce rosissira Margherita Parodi cam peggiava sotto la testata di tt Minerva Medica ». L 'iniziativa d i tt M ine rva Medica )), d i così nobile significa to umano, ha. suscitato un viYo interesse in quanti hanno v isitato la Mostra e una larga eco nella stampa q uotidi~H~a . Ma è soprattutto da noi medici militar i che essa è stata apprezzata quale nuova prova dell'interessamento col quale l'ambiente sanitario civile segue la nostra vita e ,

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in particolare, dell'elevato spirito di cameratismo della Direzione di u Minerva Medica,, che non tr:Jlascia occasione per dimostrare il suo vivo, generoso attaccamento alla Sanità militare. Siamo perciò grati al prof. T ommaso Oliaro, direttore del Gruppo giornalistico di << Minerva Medica >>. che, continuando e wiluppando con passione e intelligenza l'attività editoriale paterna, ne persegue anche le tradizioni di patrioni~mo c di sano spirito collegi~le: il compianto clou. Guglielmo Oliaro (u infatti non solo un gnnde organizzatore ma a nche un ottimo medico c u11 valoroso soldato nell:! g uerra 1915 - 19tR.

COLLAIJORAZIONE SANITARI,l FRA IL C.I.R .•\J. E LA U.S. COAST GUA RD. Da una cordiale, proficua intesa fra il Centro imernazionale radio- medico e la U.S. Coast Guard, le ~tazioni costiere dell'Organizzazione statunitense della costa aLlantica c del Messico nonchl: le navi dislocate in permanenza nell'Atlantico per il servizio di soccorso aereo riceveranno gratuitamente tutti i messaggi da c per il C.T.R.M.. provenienti c diretti a quelle navi che non riescono a mettersi in contatto diretto con Roma. Tali messaggi saranno segnalati al Comando delb Coast Guard di 'ew York r he immediatamente li ritrasmctterà. per tcle~crivcnte, alla direzione sanitaria del C.T.R.M. IL PROF. D.

Mlll~OTTA,

diretrorc generale dcll'l~tituto superiore di sanità.

!: stato insignito della Commenda dell'Impero Britannico. Le insegne dell'alta onorificenza sono state rime~!>t: al prof. Marotta personalmente dall'Amba~ciatore britarnico Sir Ashley Klarke in una solenne cerimonia nella sede dell'Ambasciata.

IL CENTRO DI TF.LECOBALTOTI:RAPTA DI MODENA t' ~t3to inaugurato dal :V1inistro della sanità. Il sen. :Vfonaldi ha messo in evidenza l'importanza della nuova realizzazione "ientifica per la lotta contro i tumori. ALLA SOCJETA' MEDICA LO.\IBARDA, nella seduta del 7 no,·embre u.)., il prof. Daddi ha svolto una interessante relazione sopra un nuovo chemioterapico l'etil - iso - tio - amide - c sulla kamunicina, nuovo antibiotico, entrambi attivi sul bacillo di Koc h. Kella ~cduta del 14 no,·embre il prof. ~largaria h.l tenuto una corferenza su un tema di grande attualità: " Fisiologia del ,·olo ~pazialc " · ALL'TSTITUTO SUPERIORE Dl SANITA' il prof. R. Grandpicrrc, direttore del Centro di insegnamento e di ricerche di medicina aeronautica dell'Aviazione francese, ha parlato ~u: " Le reazioni tessuta li do' ute a forti tensioni di ossigeno, nuove prospetti'e della ossigenoterapia " · IL PREMIO NOBEL 1958 PER LA ClliMJCA ~ ~raw assegnato al dott. Frcdcrick Sanger, di Cambridge. pe::r i suoi studi sul la struttura ud la molecola dell'insul ina. IL GENERALE ;\JF.DICO DOTT. , /CRISTO BIANCHINI è stato eletto presidente della Federazione na7ionale delle associazioni di PP. AA. e Soccorso durante il recente XII Congresso tenuto a Firen;c. Il dott. Bianchini succede al prof. Manuzio di Genova. LA Il SETTIMANA DELLA DONAZIONe DEL SANGUe, promo~sa dall'AVIS e dal C. •.T.S. della C. R.I., si è SYolta a Roma nel nO\embre scorso. Alla solenne cerimonia di apertura, pre~enti il prof. Cramarossa in rappresentanza del :-.tinistro della

6o8 sanità, il prof. G. Ferri, presidente generale della C.R.I., il dott. Agamennone, direttore regionale dell'AVIS, e il dott. Liotta, direttore tecnico del C.N.T.S., il sen. prof. Bonadics ha sintetizzato la storia della pratica delle trasfusioni.

UNA RIUNIONE INTERNAZIONALE PER LO STUDIO DEI PROBLEMI RELATIVI AL MIGLIORAMENTO DEI SERVIZi OSPEDAUER! è stata tenuta a Stoccolma con la partecipazione di clinici, funzionari dei servizi di sanità pubblica, amministratori di ospedali e infermiere di oltre 20 Nazioni. I proff. Alonzo c Bettola, di Roma, rappresentavano l'Italia. A OTTO MILIARDI ascende, secondo guanto rappresentato dall'an. Ministro della sanità, il deficit derivante dal ricovero di tubercolotici non assistiti da Enti di previdenza. Tali infermi sono assistiti dai Consigli provinciali antitubercolari le cui risorse sono limitate c non riescono a coprire le spese occorrenti per l'assistenza. 11 Ministro Monaldi, sperando di poter far fronte al disagio con opportune variazioni ai bilanci dei prossimi esercizi, ha chiesto al Parlamento l'approvazione di uno stanziamento di 400 milioni per iniziare l'estinzione delle gra.vi passività. UN « ANNO SANITARIO INTERNAZIONALE >> sarà organizzato dalrOMS, possibilmente per il 1960. ALL'ACCADEMIA MEDICA PISTOIESE « F. PACINI » il generale medico prof. G. Mennonna ha tenuto w1a conferenza sull'« Organizzazione della protezione civile in era atomica ll , argomento che l'O. trattò in una esauriente relazione alle Giornate mediche della Sanità militare del giugno 1957. BORSE DI STUDIO 1959 DEUA LEGA ITALIANA PER LA LOTTA CONTRO l TUMORI. E ' stato pubblìcato il bando di concorso per 4 borse di studio - 2 per l'estero, 2 per l'Italia - da usufruirsi presso istituti, cliniche e laboratori esteri e nazionali per studi e ricerche nel campo della cancerologia. Possono parteciparvi i laureati in medicina e chirurgia da non meno di 4 e non più di IO anni. Scadenza per la presentazione delle domande (Lega italiana per la lotta contro i tumori · Piazza Mincio, 1 - Roma) il 28 febbraio 1959· BORSE DI STUDIO « CARLO ERBA » PER IL Jr)59· La « Carlo Erba », per onorare la memoria del prof. Luigi Burturini, istituisce anche per il 1959 tre borse di studio da L. 50o.ooo ciascuna, a scopo di ricerca scientifica e medica, da assegnarsi per concorso a laureati in medicina e chirurgia da non oltre cingue ann i. La domanda deve essere inoltrata al Ministero della pubblica istruzione entro e non oltre il 3I maggio 1959. Per informazioni rivolgersi alla « Carlo Erba >l - Via Jmbonati, 24 · Milano. L'ACCADEMIA LANCJSIANA DI ROMA ha inaugurato il suo CCXLIV anno accademico il 23 novembre u .s. con una prolusione dell'accademico prof. T. Pontano sul tema: « Clinica e laboratorio >l . E' STATO INAUGURATO IL CENTRO DI VIROLOCIA DELL'UNIVERSIT A' Dl MILANO. Sorto con i contributi del Ministero della sanità, del comune di Milano, dell'Amministrazione provinciale di Milano, della Cassa di Risparmio delle province lombarde e del Consiglio nazionale delle ricerche, si prop01~e d i eseguire ricerche nel campo della etiopatogenesi, dell'epidemiologia c della profilassi delle malattie virali, di svolgere attività diagnostica in collegamento con i pubblici servizi sanitari e tenere corsi di addestramento per medici e tecnici.

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LIBERA DOCENZA: il ten. col. med. Evelina Melchionda, dell'Ospedale militru-e principale di Bologna, ha conseguito la libera docenza in « Clinica medica generale e terapia medica>>. Vivissimi rallegramenti ed auguri « PRESENTE E AVVENIRE DELLA FACCINAZIONE ANTIPOLIOMIELITICA » ha costituito l'argomento di una dotta conferenza tenuta dal prof. Saladino Cramarossa, direttore generale dei servizi dell'igiene·· pubblica ed ospedali presso il Ministero della sanità, al Centro nazionale trasfusione del sangue della C.R.I. La conferenza ha inaugurato il corso di aggiornamento culturale organizzato da.lla Direzione dei servizi di mobilitazione dell'Associazione ed è stata preceduta da una breve allocuzione del generale medico prof. G. Ferri, Presidente generale della C.R.I. Erano presenti i direttori generali della Sanità militare delle tre Fo.rze armate, molti docenti c ufficiali medici dell 'Esercito, Marina, A via.zione e della Croce Rossa oltre a un folto stuolo di infermiere volontarie della C.R.I. e di allieve crocerossine. IV PREMIO INTERNAZIONALE « ACQUI TERME >> DI REUMATOLOGIA

(L 1 .5oo.ooo): è prolungato al 31 maggio 1959 il termine di presentazione dei lavori. IL PRIMO REATTORE NUCLEARE DEL MONDO, PER SCOPI MEDICI, è stato inaugurato il I6 dicembre u. s. al Laboratorio nazionale Brookhaven di . Upton (Long lsland). Il reattore, che ha una potenza di Looo Kw, entrerà in funzione ai primi del nuovo anno. LA GIORNATA MONDIALE DELLA SANITA', fissata per il 7 aprile di ogni anno, avrà per tema, nel 1959, « Malattie mentali c sanità mentale nel mondo d'oggi>>. Costituirà il preludio all'« Anno della sanità mentale » stabilito dalla Federazione mondiale per la sanità e che si svolgerà nel 1960. E' DECEDUTO IL PROF. FRANCESCO PENTIMALLI, direttore dell'Istituto << Regina Elena )) per lo studio e la cura dei tumori. Patologo insigne, aveva ricoperto la Cattedra di patologia generale nelle Università di Cagliari, Perugia, F irenze, Napoli e Roma. Lascia numerosi lavori originali in biologia e patologia generale. RIUNIONE D! REDATTORI-CAPI DELLE RIVISTE MEDICO - MILITARI. A Pru-igi, in occasione della XXI Sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare, si svolgerà, il 2 aprile 1959, la 2a riunione dei redanori capi delle riviste medico- militari con il seguente ordine del giorno: 0 I I" riunione (Licgi, giugno 1958); - processo verbale della 2° - creazione di una Commissione permanente della stampa medico- militare internazionale (progetto di stat'ùto di tale Commissione e studio del suo funzionamento); 3• - diverse. La riunione sarà tenuta alla Maison de la Chimie, 28, rue Saint Dominique. IL DOTT. CHEVALIER JACKSON, ideatore del broncoscopio, è deceduto a Filadelfia all'età di 92 anni. Era stato il- primo a concepire ed applicare l'endoscopia.

IL CENTENARIO DELLA MORTE DI RRIGHT (1789 - '858) è stato commemorato a Londra dalla Medical School del Guy's Hospital. Richard Bright fu il primo a descrivere il quadro clinico delle alterazioni anatomiche del reni.

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LA IV SETTIMANA DEGLI OSPEDALI DI ROMA, che si terrà dal 19 al 26 aprile 1959, avrà come tema base: (( La patologia del polmone ». Esercitazioni nei vari ospedali aifiancheranno le conferenze e le lezioni anch'esse con indirizzo emineutcmente pratico.

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LA COMMISSIONE DI STUDIO PER LA REGOLAMENTAZ!ONE DELLA TUTELA DEI LAVORATORI CONTRO LE RADIA ZIONI è stata insediata a Roma dal Ministro del lavoro on. Vigorelli. UN CORSO DI SPECIALIZZAZ!ONE IN INGEGNERIA SANITARIA è stato istituito presso l'Università di Napoli. IL PROF. G. B. B!ETTI, direttore clelia Clinica oculistica c.lell'Università di Roma,

è stato promosso a scelta ten. col. medico di complemento del Corpo sanitario aeronautico. Durante una breve cerimonia svoltasi il giorno 22 dicembre 1958 nei locali del Cei~ tro eli studi e ricerche di medicina aeronautica tli Roma colleghi, estimatori e soci tlell'Associaz ionc italiana di medicina aeronautica, A.LM.A. (di cui il prof. Hietti è vice presidente) hanno offerto all' insigne clinico c scienziato i galloni del nuovo grado.

CONGRESSI SCIENT IFICI. XII CONGRESSO NAZIONALE DJ MEDICINA SPORTIVA: dal 7 al 9 maggw 1959, a Bologna, sotto la presidenza del prof. R. Zanoli, direttore dell'Istituto

ortopetlico Rizzoli.

LA SOCIETA' ITALIANA DI CANCEROLOGIA terrà nel maggio 1959 un Simposio a Pisa su (( Cancerogenesi della cellula epatica » e «Tumori maligni del grosso intestino"· LA IV CONFERENZA DELL'UNIONE INTERNAZIONAU PER L'EDUCAZIONE SANITARIA si svolgerà a Dusseldorf dal 2 al 9 maggio 1959, col tema : « L'cc.lucaziore sanitaria dell'infanzia e tlel la gio\'inezza ». VI GIORNATE REUMATOLOGICHE ROMANE: avranno luogo nei giorni 21 e 22 febbra io 1959 con i seguenti temi di relazione: « Reumatologia e diabete mellito >> ( prof. G. Bossa); « La sierologia dell'artrite reumatoide >> (prof. F . Marcolongo). Un dibattito su « Lavoro e reumatismo>> sarà svolto dai proff. P. Alonzo, F. Ferraro, F . Antoniotti, G . L'Eitorc, L. Paterni. Le iscrizioni dovrar.no pervenire en tro il 31 gennaio. IL XXVII CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETA' ITALIANA DI PSICHIATRIA si svolgerà dal 2 al 5 aprile a Genova. Saranno trattati: « L'ansia>> (proff. C. Cazzullo, V. Porta, A . R ubino); << La confusione mentale>> (proff. E . Balduzzi, M. Bartol ini, G . C. Reda, S. Rigotti). Sarà tenuto inoltre un Simposio sui seguenti temi: a) concetti nosografìci e psicopatologici delle caratteropatie dell'età evolutiva; b) la psicoterapia d'ambiente; c) valore e significato del simbolismo in psicopatologia; d) patogcnesi e profilassi del suicidio. Per informazioni: prof. R. Siniscalchi - Via Fornovo, 12 - Roma.

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UBRI, RIVISTE E GIORNALI. ,.

Ct\~IPAILLA G.: MANUALE DI SEA1EIOTICA .\'EllROLOGIC,l. ml, Ed11. Mine n a Medica, 1958.

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Ecco un tr:lllato - I"A. mode~tamcnte lo chiama manuale che per compiutezza della rmm·ria, metodo e chiare:L.za di e$po~izione, aggiornamento accurato delle ultime coPqui~te in ca mpo diagnostico neurologico, sarà accolto con il massimo interesse da :.pccialisti e med ici generici, desiderosi d i ria nda re rapidamente cogni:L.ioni acquisite o informar~i sulle tecniche diagnostiche più recenti . In due volwni di complessive pagine 1200, con una ricchissima iconografia - 6so figure, di cui 39 a colori, c 6 tavole fuori testo - stampati con la consueta accuratezza ed eleganza da " Mincrva ).fedica "• il Camp:ùlla, per il quale l'esame clinico del malato resta sempre il caposaldo della diagno~tica - pur tel'endo nel debno conto i continui progressi della tecnica le cui metodiche non sempre sono acce~~ibili a tutti o scarse di inconvenienti e, comunque, di delicata interpretazione c inscindibili dall'esame obbiettivo c <.lalle notizie anamnestiche - tratta dettagliatamenrc i diversi capitoli facendoli precedere da opportuni riferimenti anatomo- fisiologici, utili per la comprensione dei vari ~cgni c sin tomi alla luce delle moderne acquisizioni. Proponendosi di rendere accessibile, a ch i si accinge a pratic:trc un esame neurologico clinico, una tecnica di ricerca precisa l'A. illustra, con la parte metodologica, anche il valore semeiologico dei reperti riscontrati, penetrando cosl, sia pure nei limiti assegnati a un manuale di semeiotica, nel campo diagnostico diiTerenziale. All'esame clinico viene data un'impronta nettamente funzionale anzichè morfologica, sl che l'esposizione non segue una suddivisione in ~enso anatomico ma tratta dettagliatamente l'esame delle funzioni dei vari sistemi. Troviamo, cosl, accanto alle scmciologie classiche. più comuni, quelle del coma, del sonno, dell'epilettico, del sistema neurovegetativo. del liquido cefalorachidiano, ecc. L'clcttrodiagnostica. la cronassia, l'elett romiografia. la semciotica cncef:.lografìca hanno brc\i ma esaurienti capitoli a parte c precedono gli "Elementi di nturoradiologia » svolti con particolare competenza c.Jal prof. M. Lenzi, direttore dell' Istituto di radiologia dell'Ullivcrsit:\ di Modena. Questa parte, giustamen te notevole nell 'impostazione dell'opera, è dedicata, in forma assa i acccs!>ibilc, a tu tte quelle indagin i r:Hliologiche - del cranio c dell'encefalo, della colonna vcrtcbrale c del midollo spina le che, integrando opponun:unente l'esame clinico e i referti di laboratorio, ~ono necessari per la formulazione di un giudizio diagnostico esatto. L'opera del Campailla costituiKc una integrazione. più che utile necessaria, dei trattati di clinica neurologica, c la no•itra bre,·e nota vuole ~olo dare un'idea dell'inquadramento generale della materia t dei fini didattici dd manuale, completamente raggiunti.

« ACTA BELCI CA - DE ARTI!' MEDICI NALI ET P/-1/J/?MACiiUTICA - MILITAI?!», con tinuazione degl i Arn:1 lcs Bclgcs dc ~1édecine et dc Pharmacic ~lili taircs, ha dedicato il secondo numero, giugno 1958, al S imposio 1958 con~acrato agli aspetti pratici della medicina aeronautica.

INDICE DELLE MATERIE PER L 'AI'INO 1958 LAVORI ORIGINALI ALBERGHINA G., CJCTANt M.: Andamento epidemiologico de lle malattie infettive nei Comiliter di Bologna c di Firerze durante i quinquenni 193° - 1934

e 1948- 1952

ALESSANDRO A., Aumsro G.: Studio ed impiego di un nuovo e rapido metodo cromatografico su striscia di carta orizzontale . ALTISSIMI C.: L'R.875 nel u·attamento anestetico del paziente ALTISSIMI C., GALLOZZI E.: Esperienze cliniche con il nuovo vaporizzatore << Copper - Kett le >• ALTISS IMI C., GALLOZZl E.: La nostra esperienza in tema di analgesia epidurale sacrale AsTORE P. A.: Aspetti med ico - legali e sociali delle anomalie de l carattere e della condotta nella collettività mili tare AsTORE P. A.: La valutazione delle cardiopatie nell'attuale sistema pensionistico militare AsTORE P. A., PROCACCI P.: La causalgia in medicina legale militare . Aumsro G., ALESSANDRO A .: Studio ed impiego di un nuovo e rapido metodo cromatografico su striscia di carta orizzontale . BA~ILE R. : Contributo allo studio della rottura traumat ica di varicocele BoNGIORNO A., DE' GENNARO G.: La necessità del trattamento curativo precoce nei soggetti con a mbliopia monoc1.1lare ipermetropica per il recupero di essi alla visita di leva militare e nella vita civile . BoNGIORNO A., DE' GENNARO G.: Considerazioni sulle iorme congiuntivali croniche e l'epifora d i va.ria natura causa di inabilità o ridotta attitudine miìitare BoNGtORNO A., DE' GEN~IARO G.: La miopia come causa d i limitazione o esclusione dal servizio militare e il problema dell'avv iamento professionale de i soggetti miopi . CALABRÒ N.: I compiti dell'ufficiale medico dentista nella chirurgia maxillo - facciale CASTRo G.: Su di un caso d i tbc. polmonare miliarica trattato con prednisonc CrciANI M.: Il problema della riduzione della contami razione radioattiva nell'acqua C rciANI M., ALBERGHINA G .: Andamento epidemiologico delle malattie infettive nei Comiliter d i Bologna e d i Firenze durante i quinquenni

'930- 1 934 C

1948 - ' 95 2

C rRONE M. : Lineamenti di infortunistica alpina DE' GENNARO G., BoNCIORNO A.: La mentalità del trattamento curativo precoce P.ei soggetti con ambl iopia mor-10culare ipermetropica per il recu pero d i essi alla visita di leva militare e nella vita civile DE' GENNARO G., BoNGIORNO A.: Considerazioni sulle forme congiunti vali croniche e l'epifora d i varia natura causa di inabilità o ridotta attitudine militare .~ Dt:' GENNARO G., BoNGIORNO A. : La miopia come causa di limitazione o esclusione dal servizio militare e il problema dell'avviamento professionale dei soggetti miopi .

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6q DE LAURENZJ V.: Pollice con tre falangi FAvuZZI E., PIRISINU P.: Fra.ttura simmetrica bilaterale del capitello radiale FAvu"zr E.: Il test appendicolare FAvuzzr E.: L'anuria post- trasfusionale FERRAJOLI F.: L'inHuenza r.cli'Escrcito italiano e la recente pandemia di << as1at1ca » nelle sue collettività. Nota l FERRAJOLI F.: L'influenza r.ell'Esercito italiano c la recente pandemia di << as1at1ca » nelle sue collettività. Nota il FRuGoNr C.: Considerazioni sulla interdipendenza, in alcuni casi, delle ipoacusie wbo - ùmpaniche ùa mutilazioni del massiccio facciale FRUGONI C.: Un caso Ji macrozia da elefantiasi dei padiglioni GALLOZZI E., ALTISSIMI C. : Esperienze cliniche con il nuovo vaporizzatore « Copper - Kettle » GALLOZZ1 E., ALTISSIMI C.: La nostra esperienza in tema di analgesia epidurale sacrale GAT'rESCJ-1 r C., Rosr V. E.: Le complicanze neurologiche dopo siero - profilassi antitetanica Gru DICE S., PuLCINELLI JVf. : La respirazione artificiale nelle into~sicazioni chimiche di guerra GJUsn A.: Un caso di emoangioma del parietale GrusTr A.: Un caso eli timo ma GuARESCHr H., MARCHTANÒ G.: Consjderazioni sui dati statistici degli esami schermografici eseguiti presso il Centro psicotecnico del Distretto militare di Milano negli a.nni 1955-56 e 1956-57 LAVIANO F., Zouo M.: Tubercolosi polmonare postprimaria recente trattata con cicloserina. Nota I LAVIANO F., ZoLLO M.: Tubercoiosi polmonare postprimaria recente trattata con cicloserina dopo terapia con streptomicina ed isoniazide. Nota Il Lrc:ATA E.: Importanza del latte condensato zuccherato nelle razioni viveri del combattente LtESCll E.: Un caso di reumatismo cerebrale MAGGJORELLI E.: Studio sulla sostituzione parziale del cotone con rajon Viscosa nel materiale di rnedicatura . MAGGIORELLJ E.: Distinzione spettrofotometrica di estrani di cascara e di fr:10gola isolati, in miscuglio, o in preparati officinali MANDÒ A.: La medicina socializzata nel quadro della medicina sociale MANFREDI L., MoNTANARI L.: Lombalgie da sforzo MANNA TONI P. F., PuLCINELLI M.: L'ossigenoterapia nelle intossicazioni chimiche di guerra, alla luce delle moderne acquisizioni MARCHfANÒ G., GuARESCHr B. : Considerazioni su i daù statistici degli esami schermografici eseguiti presso il Centro psicotecnico del Distretto militare di Mi lal'o negli anni 1955 - 56 e 1956-57 MASTRORILLI A.: Esiti a distanza di lesioni da vcscicatori. Revisione elin ico - statistica su 102 casi . MoNACO D. M. : Su un caso di meningite tubercolare preceduta e seguita da febbre reumatica MoNTANARI L., MANFREDI L.: Lombalgic da sforzo MoROLO C. : L' indagine radiologica dopo interventi chirurgici gastro - entero - colici PIACENTI N! G., Zouo M.: Comportamento della velocità di eritrosedimentazione e del la crasi ematica nella malattia influenzale da virus Aj1j1957 Singapore

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Ptcctou E · Massimario di casistica e determinazioni di medicina legale militare PrccJoLJ E.: Massi mario di casistica e determinaz ioni di med icina legale militare PICCIOLI E.: Relazione sull'atti vità svolta dal Collegio medico - legale nell'anno 1956 PrcctoLI E.: Malattia inabilitante e malattia. debilitante. Ferite - Lesioni Infermità. Aggravamento e ri valutazione delle infermità PtRISINU P., FAVuzzt E.: Frattura simmetrica bilaterale del capitello rad iale PROCACCI P., AsTORE P. A.: La causalgia in medicina legale militare . P uLCINELLI M.: Un regolo per il calcolo del fabbisogno d i liquid i negli ustionati PuLCINELLt M., GtuotcE S.: La respiraz ione artificiale t'elle intossicazioni chimiche di guerra P uLCINELLI M., MANNAIONI P. F · L 'ossigenoterapia nelle intossicazioni chimiche di guerra alla luce delle moderne acqu isizioni RECTNE H.: La responsabilità professionale del medico militaJe RoccH t A., Rosr V. E.: Sul trattamento delle occlusioni intestina li con l'aspirazione continua endointeslinale Rocco A.: L'organizzazione moderna dei servizi odontoiatrici nelle Forze armate ital iane Rosi V. E., GATTESCHI C.: Le complican<.e neurologiche ùopo stero - profilassi antitetanica Rosr V. E., RocCHI A.: Sul trattamento delle occlusioni intestinali con l'aspirazione continua endointestinale R UGGERI P.: Cardiopatie da trauma non discontinuante e loro valutazione In med icina legale militare RuGGERI P.: Le nevrosi cardiache, con particolare riguardo alla sindrome di Da Costa, dal punto di vista clinico e della valutaz ione medicolegale militare STEFA:-<T S.: La mieloteca TERRANOVA S.: Azione tonica e meccanismo biochimico dei veleni Vox C. A.: Lo sport nell'ambito militare ZoLLO M., LAVIANO F.: Tubercolosi polmonare post - primaria recente trattata con cicloserina. Nota l ZoLLo M., LAVIANO F.: Tubercolosi polmonare post - primaria recente trattata con cic!oserina dopo terapia con streptomicina ed isoniazide. Nota Il ZoLLO M., PtACENTINI G.: Comportamento della velocità di eritrosedimentazione e della crasi ematica rella malattia influenzale da \'trus A / r / '957 Singapore

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VARIE La XX Sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione di mediCIIla militare AsTORE P. A. : In memoria di Bruno Borghi MELAN DRI T.: San Luca un medico militare tra Santi CAMPANA A.: Raffaele Paolucci di Valmaggiore Pio XH Pontefice della Scienza Una nuova branca fordamentale della medicina moderna : la mesenchimologia

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RASSEGL'\A DELLA STAMPA MEDICA ANATOMI A

MARTINO L.: Ricerche sulla intima architellura dell'osso dell'anca Le basi rnorfomeccanichc della struttura dcll'o,,o iliaco

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ANTROPOLOGIA

Gr.ooR P. A. : Enquete anthropologi<.JUC !>ur 218 soldats dc la Suisse occidentale . GwoR P. A.: Enquete anthropologiquc 'ur 437 conscrits bt:rnois RIOCHIMICA E FAR.'.IACOLOGJA

Ar.r·ccr:-<r G., ~IEurrr ~1.: La vitamina C nel tessuto cerebrale di coniglio sottoposto a narcosi con sale sodi co dci i'acido 5 - et il - 5'( r - metil - buti!) tiobarbiturico l h FRANCF.sco: Determinazione speurofotometrica d ifferenziale del glutammato monosodico e dell'acido glutammico in presenza di altri aminoacidi. Determinazione eei preparati per brodo . llo\sH" IE P. A., ER~IA"S A. M., C."'vcrut. CH.: Action anmhyroxienne de la cortisone. Ba~s physiopathologrqucs et applications cliniques . l IOLJNGER P.: Che m ical reactÌ\ ati on of phosphorylared hurn:tn an d bO\·i ne true chol inestcrascs NoTARIO A., CAstROLA G.: Influenza della cocarbossilasi sul ricambio idrominerale del r:rtto normale e surrenectomizzato "lnHRro A., CAsJROI..A G.: Influenza dell'acido adenosintrifosforico (ATP) ~ul ricambio idrominerale del ratto normale e surrenectomizzato . l Ioocs Y. R .. V ER'IIKOs l.: A cornparison of the pituitary inhrbitory effects of prednisone, prednisolone and hydrocortisone CAPRARO V.: Con~ideraz.ioni biologiche sugli ipogliccminnnti di sintesi Hr,RTARELLI P.: Su un nuo\'O ipoglicemizzante : N'" beta " fenctilform:tmi diniliminoure:1 C!!RRr O., Svr,\I,TI:-11 i\.: Determin:-~zioni analitiche qunli . e qunntitati\e del mcprobamato . ZANETTIN G.: bperienze cluJiche con un nuovo farm:1co ipotensivo: la rnecarnylamina MAGGrORELLI E.: Determinazione di inositolo. metionina 1..: tolina nelle tavolette cpatoprotetti\e I.C.F.M..

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CliJIWRGIA

L uCAs B. G. B.: l lypotherrnia in surgtry: d1c present po~rtron, including its influence in tbc modern treatmll\l of cardiac arre~ l. ~L 'ipoterrnia in chirurgia: la situazione attuale, inclusa la sua influenza sul moderno trattamento deU'arresto cardiaco) PoLITO M. : Sull'enterorragia da pancreas nberrante CAI'RA P.: Le emorr:rgie digestive ad etiologia non comune. (Problemi elin ici e patogenetici)

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FISIOLOGIA H tLDEs J. A.: Some physiological a.spccts of a.rctic warfare. (Alcuni aspetti fisiologici della guerra artica) PuoH L. G. C., WARD M. P. Some effects of high altitudc on man. (Alcuni effetti dell'alta quota sull"uomo) LEwls H. E., MASTERTON J. P.: Sleep and wakefulness in the Arctic. (Sonno e veglia nell'Artide) LA w P. G.: Nutrition in the Antarctic. (Alimentazione nell'Antartide)

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IGIENE E MlCROBIOLOGIA RoBERT L.: Impiego del trifenil -tetrazolio- cloruro (TTC) e dell'eptadecil solfato - sodico (T7) in terreni solidi per la colimetria dd latte vaccino G IUNTI G.: La col imctria delle acque a mezzo eli membrane filtranti PARVIS, MARLAZZI, U BERTI: Saggi di resistenza microbica crociata degli antibiotici GABBRIELLr G.: Sulla prova rapida d i conferma nella colimetria delle acque GABBR IELLl G., WEOARD A. M.: Prove comparative tra vari terreni liquidi e solidi propost1 per l'arricchimento e l'Isolamento <.lcgt. cnterobaLteri . . . . . . . . . . patogcni (E. P.) . MAGN!:-< R., GEoRGOPuw s H.: Identifìcation rapide cles hacilles à gramnégatif des urines sur milieu Tergitol 7 et TTC CoRDONE P., DARDANONt L. : Ancora sulla ricerca dell'cnterococco a mezzo di terreni all'azide nell'esame batteriologico delle acque AGNESE G.: Sull'uso dei terreni con eptadecil - solfato- sodico (T7 ) c trifenil- trctrazolio - cloruro (TTC) per la colimetria delle acque su membrane filtranti N uccroTTI L. : La ricerca dei colon batteri col metodo delle membra ne filtranti nel controllo batteriologico delle acque destinate ad uso potabile SPECJA}IJ L. 0., fABRrs P., CHIERIGO F.: La ricerca microscopica del hacillo eli Koch nelle urine col metodo di iperarricchimento digestivoacido ZAMPETTI M.: Il clima e la sua inCluenza sulla salute . CuLTRERA R.: Progressi ed orientamenti nella conscn·azionc degli alimenti e P.ei contenitori per conserve

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MEDICINA D r MAcco G.: Test hypothermique dc la réactivité adrénergique. (T est ipotermico della reattività adrenergica) ScoTT E. M., GRJFFtTH I. V.: DiabeteJ" mellituJ" i11 eskimos. (H diabete mellito tra gli eschimesi) COLETIA A., MARTUCCJ E. : Considera.:&ioni clinico - terapeutiche ~u alcuni casi eli tetano Asc!ONE A., CoNTt A., NrcRo G .: Attività terapeutica di un nuovo teofillinico di sintesi nelle arteriopatie croniche periferiche . LALLI G.: I meccanismi chimici tissulari nell'acclimatazione alle guote elevate . SANKALE M., RtvOALEN A., MLHLADE }'.: L'hypertension artériclle chcz le noir africain

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6r7 LERZANI A. : La terapia attuale nell'infezione tifoidea . DoTTT F., BoNETTI G.: Prime esperienze sul trattamento delle epatopatie croniche con ororaro di potassio GtOVANNf.TTJ S.: La fisiopatologia del glomerulo nell'ipertensione arteriosa essenziale BARBASO E. : I trattamenti d imagranti in terapia reumacologica WrETERs J. C.: Trattamento iodico parenterale nelle infezioni acute e nell'arteriosclerosi. Relazione basata su 1250 casi c su una ncerca med ico- bibliografica REINHARDT K.: Le glissement verrébral par rotation et san importar.ce en clinique .

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MEDICINA LEGALE AsTORE P. A.: Medicina legale militare . AsTORE P. A.: Le nevrosi post - t!l'aumatiche in pensionistica privilegiata di pace c di guerra SettiAVE1Tr L., GosPODINOFF A.: Jt trauma nell'eziopatogenesi del reumatismo primario

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NEURO- PSICHIATRIA STEFAN1 S.: Craniotraumi e psicosi. (Profilo clinici) STEFANI S.: Trauma e psiconevros.i. (Profili clinici) STEFANI S.: I disturbi psichici di Lorenzo Perosi .

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RADIOLOGIA FARI~ET G., STOPPA T.:

Un raro caso d i e10ia cervicale bilaterale spontanea del polmone GRASSI E., GRosso P.: Alterazioni scheletriche omerali nella lussazione recidi va n te della spalla . GROPPI G.: Contributo allo studio radiologico delle periostiopatic GANE:\1 E. J., CALITRI J., GLTDDEN H. S.: The roentgenographic diagnosis of cystitis cmphysematosa. (La diagnosi radiografica della cistite enfisematosa) CoJAN P.: Contribucion à la radiologie de l'éstomac operé . GrULIANI G.: Il quadro radiologico dell'ilo e del mediasti110 in tre casi d i silicosi polmonare controllata autopricamente . D1 GAETA S. : Le agenesie polmooari OuvA L., SECONDO G.: T tubercolomi. Criteri diagnostici diffe renziali radiologici JUTRAS A., LoKCTI"' M., LEVESQUE H. P.: La cholestérolose et scs manifestations radiologiques Gu tEN C., LEcRÈ J'., SARLEs ). C-, SARLEs H.: Valeur diagnostiq ue de l'étude radiologiquc de l'cstomac et du cluodénum au cours des pancréatites chroniques ...

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SERVIZIO SANITARIO MILITARE

GILBERc J. E.: Med icai servtccs •n cold weather warfare. (Il servizio sanitario nella guerra m clima freddo) BooMAN R. J.: Recenti progressi nello sgombero dei feriti RE C., GozZANO A., Cttozzou N., 0PERTI F.: La medicina in momagna Wooo E.: Cold weather su rvival. (Sopravvivenza ai climi fredd i)

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TERAPIA

Rossi G. D.: L'inalazione di ossigeno alla conéentrazione del roo 0 {, Dr MAcco G.: Fondamenti della ibernazione artilìciale

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TISIOLOCLA

FERRARI A., CAMPA!\ ELLA R.: Considerazioni di attualità sul 1-ìbrotorace tubercolare Rtsorro L., Pozzt G.: Pneumotoracc e recidive della tubercolosi Ll:svARGHl E., BELLESIA L., Mucc1 P.: Comportamento del1:1 ,·elocità d i ~ed imentazione dci globuli ibanchi t:ella malattia tubercolare e nelle infezioni settiche

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UROLOCIA

SPENCE H. M.: A simplified technique for cystecLOmy antl repair of the abdominal defect in extrophy of thc bladder. (Una tecnica sempliGcata per la cistectomia c la riparazione della pertlita di sostanza tlella parete adtlominale nella estrofia vescicale) ARRTGONI G., CIVTNO A.: Possibilità di impiego della pirazinamide nella tubercolosi renale RoLLO G.: fnterventi chirurgici sul rene umco CtvtNO A., GALUVANONE A.: Valore semeiologico della prova della cristaJluria provocata nella litiasi renale BwccA P.: Cistectomia subtotalc per papillomatosi. Ricostruzione vcscicale con ama ileale GwACCHtNI B., PtcCININt F .: l tumori epiteliali primitivi dell'uretere . MALCHIODT C., REGGIANI G., CERRUT! G. B.: Aspetti aortografici della lllbercolosi del rene CoNFALONIERI A.: Neoplasie primitive maligne in diverticoli vescica li . ClltERtGO F., FABRis P.: Valore diagnostico dell'esame citologico in urologia PLOTEGIIER A.: Sui tumori papillari della pelvi renate . ONt::To G. P. B.: Contributo allo stutlio ùcl problema sui rapporti tra foc i tonsillari eu urol itiasi CORRADO F.: Osservazioni anatomo- cliniche sulle neoplasie epiteliali della pelvi renale LINO E., ANELLO A.: Funzione ormonica della prostata c nuova terapia medica dell'ipertrofia prostatica PRoSPERI F.: Tubercolosi in adenoma prostatico DòMINt R.: Nefropatie traumatiche. (Contributo clinico- sperimentale) Tttuss F., 1--Lo\SCHE- KuMDEs R.: Experimentelle Untersuchungcn zur Tryp-

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6 19 siobchandlung bei Blanerkrangungen. (Ricerche sperimentali sul trattamento con la tripsina di alcune affezioni ve~cica l i) . . . . OaE G. : Spi:irergebnisse de r Ncph re ktomie wegen Tubcrkulose bei Chemiotherapcutischen Vor- und Nachbchandlung KoLL Gw S.: Lcs lésions histopathologiques et Ics troubles fonctionncl~ rénaux de la carence nutritioncllc C:ATELLO C .. C11.t.NTO A.: Sulla patogcnc~i di alcuni tipi di dilatazione ureteralc DÉROT M., MARCI:.! ). E., RouDtER H. .• GoMELSKY J.: L'hypoplasie rérak· bilaterale chez l'adolcsccm et l':tdultt' jcune CROSNJER J., RtCllET G., NEZELOF C., M~RY F. P. : Llypercalcémie et manifestations rfn::~les de la ma ladie de Besnier- Bocck- Schaumann MAFFEis V.: La ~indrome del monconc ureterale calcoloso. (Presenta?iont' di tre casi) DELZOTTO L.: Risultati funzionali della terapia chirurgica nel rene policistico OsF.RIIOLTZt.R !1.., SAL'•\'<O D.: Contributo alla moderna terapia delle infe zior.i urin:trk

ATTUALlT A'

Spunti di dimca e terapia: pagg. ()0, 183, 297. 400, 502, 6o1. Notizie: pagg. '4· 121. r6), 187, 273. 28o, 300, 404. 504, 588, 6os· Notizie militari: pap.g. 99, 306, 408. Congressi scientifici: pagg. 34, 8 r, 95, 11)2, 303, 407, 509, 6ro. Libri, riviste e giornali: pagg. 101, 195, 307, 361, 408, 512, 6rr.

Direttore respon sa~le: T en. Gen. Mcd. Dott. R. SQUILLACIOn Redattore Capo: Magg. Gen. Mcd. Prof. A. CAMPANA TIPOGRAFIA REGIO~AJ.L • RO~lA, PIAZZA MANFREDO FANTI, .p

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