GIORNALE DI MEDICINA MILITARE. 1917 by Biblioteca Militare

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MEDICINA MILITARE Pubblicato dall'Ispettorato di Sanità milital'e

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DIREZIONE E D AM':MIN ISTRAZIONE

BOllA - ~ del M.\ùr.ero della Guerra, Vla XX Sedelabre - ROIIA

Per le IRMrzi011l ~ ~tubblicftà rivolgersi c.JlrcUameote all' Utnolo delegato a taJt eervtdo - Ro11a, VIa Condotti. n. 91 - Telefono 1106.

Roma, 31 dicembre 1916.

ISPETTORATO DI SANI.TÀ MILITARE L'Ispettore Capo

Agli abbonati e ai lettori,

A datare da oggi, la direzione del Giornale di rnedicina militare è da me affidata al colonnello medico prof. Edmondo Trombetta, il quale, essendo una vecchia conoscenza degli abbonati e dei lettori di questo periodico, non ha bisogno di alcuna presentazione. Il tehente generale medico

c. AFORZA.

Roma, 1° gennaio 1917.

Ringrazio S. K il generale Sforza delle sue gentili parole a mio riguardo, e assumo, con questo primo numero del nuovo anno, la direzione del Giornale di medicina 1nilita1·e, mandando agli abbonati e ai lettori un affettuoso saluto e un augurio cordiale: ·augurio tanto più significativo, inquantochè esso si rivolge in gran parte a quei colleghi, che compiono il loro dovere di medici e di soldati fra le &ruppe combattenti. Tracciare un n'.lovo programma in questi momenti sarebbe vera..: mente superfluo, gia.cchè il nostro programma sarà via via tracciato dalla guerra nel suo progressivo svolgimento, che noi illustreremo e commenteremo in ogni sua fase, pubblicando lavori originali, osser· t -

Giornate '" tnedieina mililan -

F'asc. 1.

vazioni personali, note di casuistica, riviste sintetiche (possibilmente anche della stampa medica estera), intorno alle 'complesse questioni sanitarie, le quali Ìnt('ressano 110n soltanto rambienl;e militare, ma ben anche l'intiera nazione che, in questo grande conflitto, fa un eorpo solo colle truppe fronteggianti eroicamente il nemico. .Alcune innovazioni d'ordine interno, quale, ad esempio, l'istitu· zione di un comitato di redazione, di cui una parte si occuperà in modo speciale degli articoli d'argomento medico-militare pubblicati nei giornali, dei resoconti dei congressi, delle notizie d'interesse professionale, ecc., varranno a rendere sempre più stretti i nostri rapporti con gli altri periodici scientifici e colla classe medica ci vile, la quale, sia per fratellanza, sia per necessità di cose, è entrata anch'essa nella grande famiglia militare, di cui conaivide le fatiche, i sacrifizi e la gloria. Una speciale rubrica del giornale sarà dedicata infine alle que!ltioni più vitali concernenti il nostro corpo, anche nei riguardi della classe sanitaria, e sono lieto che ne abbia accettata la trattazione un nostro valoroso collega, fatto specialmente esperto in materia dal lungo servizio. Ho ferma fiducia che il Gim·nale di medicina rnilitm·e, fondato da Alessandro Riberi negli albori del nostro risorgimento, continuerà ad essere il compagno e l'interprete fedele del corpo sanitario non soL tanto in questi giorni di mirabile fervore patriottico, ma altresì nei giorni venturi, che segneranno il compimento di quella santa opera di redenzione, per la quale oggi- come allora- i campi di battaglia rosseggiano di latin sangue gentile. EolWNDO TROMBETI'A.

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A micus Plato, 8~d ...

LR. mirabile prova. attualmente ufferta dagli ufficiali n edici, se non di sorpresa, è mot1 vo di intima gioia per chi abbia avuto continua ragione di considerare dappr~sso la dovizia. d~>i suoi valori e su di essa fondare la sicura previ!>ione del suo snccesso e del prosperose• avvenire. Tuttavia alcuni potrebbero ancora non convenire sulla. opportunità di discutere le questioni essenziali del corpo sanitario, poichè quel dignitoso rise>rbo costantemente da esso mantenuto, anche in momenti difficili e amari, costituisce pur sempre la più simpatica se non la più importante delle sue prerogative. Ma la Direzione del Giornale assunt :t dal colonnello Trom betta è tale argomento da vincere ogni diffidenza o preoccupazione, egli che in dieci &nni d' insegnamento alla. scuola d'a pp1lcazione colorì con la magistrale parola i nuovi orizzonti del corpo sanitario, mentre veniva gettata nel solco tiempre nuovo la pura semente onde germogliò quella messe d'oro di che è ricco il corpo sanitario militare. L'ufficiale medico, 1ecluta.to da oltre un ventennio con la più vigile cura, t.rovò opportunità di migbora.rsi in un provvido liberali~mo dell'ufficio direttivo ministeriale che fu particolarmente sollecito nel favorire ]e singole attitudini professionali; ebbe ]a. tempera. dai disagi derivanti dalla notevole costante sproporzione fra ]a esiguità del suo numero e la molteplice intensità de1 servizi; ta.lchè, n~i due più mponenti disa!:itri sismici nazionaE, neUe Ya.rie cam· pagne antiepidemiche, nelle lontane colonie, il suo organi!>mo si vaccinò contro le più svariate e improv-ç-ise necessità che in così ingente copia la guerra doveva poi buttargli di contro. Nella. campagna libica il corpo sanitario trovò la cote sn cui affilò le sue più sostanziali virtù, dando ]argo tributo di sangue, vittime al morbo, i più bei martiri alla barbarie. Quale posto l'ufficiale medlCo sappia i enere nella famiglia sanitaria italiana., che l'attuale guerra chiamò quasi tutta. alle armi, sarà messo in prosieguo in chiara luce dal sereuo giudiz1o che pur ora è CCJ:;Ì lusinghiero, ma del quale egli sa di non dover prendere atto. In verità non vi è più chi non consent.a sulla necessità dell'ufficiale medico cui non solo è attribuita la tute1a. sa,uitaria del soldato, ma. gran parte della disciplina dell'esercito e che per le sue funzioni medico-legali inerenti al reclutamento, alla 1·iforma, alle Fen-

sioni, ha un posto eminente nella. Società, in quanto per esse sono in giuoco i più vitali diritti del cit.ta.dino e delle fa.m1glie, nonohè i correlativi interessi dello Stato. Egli deve essere perciò sempre meglio approntato per tale dignità. di funzione, vivificando la sua saldezza morale con la vigoria tecnico· professionale, poichè, si tenga ben presente, l'ufficiale medico non può essere apprezzato se non sia un ottimo professionista., non per competere con chicchessia., ma. per avere sempre pieno e rispettato il diritto di domicilio nella. grande famiglia sanitaria. Ed ecco anche perohè, di fronte al concetto retrivo e balordo di ohi avrebbe voluto o vorrebbe fare di noi una casta chiusa. ad ogni s.:>ffio di vita nuova, quasi votata all'ignoranza, noi dobbiamo ria.ffer· mare il volere deciso di manteneroi costantemente, liberamente a. contatto coi centri di studio, con le cliniche, coi nostri maestri, con la. matrice intellettuale, insomma, onde nascemmo alla vita del pensiero. Il corpo sanitario possiede indubbiamente una magnifica abbondanza di valori individuali che bisogna affrancare e coordinare a.:ffinchè il poteuziale complessivo sia. più elevato e molte energit> singole nou si disperdano in una affannosa. e sterile rincorsa. per privilegi in campi trincerati che non saranno mai nostri. Quali mezzi sono più adatti a. sviluppare nel nostro organismo sanitario la. coordinazione degli sforzi individuali che si appalesa insufficiente? Quale più energico impulso deve darsi al progressivo suo sviluppo professionale, perchè la cultura delle varie discipline sia armonica e proporzionata alla precipua finalità. del corpo sanitario nell'esercito pel quale esso è costituito? Su tali punti vorremo adunque gradatamente intra.ttenerci, nella lusinga che, da una pacata e serena discussione, vengano fuori indicazioni proficue per le direttive generali e una. specie di giurisprudeltza deontologica, di cui la classe medica. in genere e il corpo sanitario in ispecie dimostrano di aver tanto bisogno. FLOR.~.

MEMOH. IE ORIGINALI

CCHE MICROSCOPICHE SUl CONGELATI Contributo alla patogenesi della congelazione per il prof. G. Tizzoni, tenente colonnello medico e dott. G. De Angells, tenente medico

È noto che la bassa temperatura. esercita sull'uomo un'azione locale e un'azione generale, producendo nel primo caso il Mngelamento, nel secondo l'assiderazione. Esempi dt congelamento si trovano frequentemente nei paesi nordici, specie nei nuovi venuti, ma anche più frequenti si riscontrarono negli eserciti durante campagne invernali combattute in climi freddi o freddo-umidi. Tutti conoscono a questo riguardo le vicende dell'e· seroito napolecnico nella spedizione di Russia, e molti non ignorano che, ne1la guerra di Crimea, si ebbero molti congelamenti che si fanno ascendere a 5290 casi con 1178 mort.i. Anche nell'attuale campagna non mancarono casi rli congelamento, e l'Italia, come le altre nazioni, dovè pagare a questa malattia un largo tributo. È nota pure la sintoma.tologia. del congelamPntn e la sua antic>a classificazione in 3 gradi : primo, de1la tumefszwuo con arrossamento cianotico; secondo, della vescicazione con produzione di flittene ; terzo, della necrosi con le varie suddivisioni a seconda che i fenomeni distruttivi interessano solo le parti superficiali (epidermide, derma), invadono i tessuti molli sottostanti, o si estendono anche ai tessuti duri (cartilagini, ossa) determinando il distacco completo di una parte, 't'ere e proprie automutilazioni. • Inoltre si conosce che i fenomeni locali, rispettivamente l'azione del freddo sui tessuti dipende, non solo dal grado della bassa temperatura e dal tempo della. sua. durata. sul corpo, ma anche dalle condizioni del mezzo perfrigerante, cioè se umido o secco, se in calma od l

RICERCHE :\liCROSCOI'IOUE SUI CO:'\OEJ,\Tl

m movimento. Al quale riguardo distinguousi appunto due forme di congelamento; una data esclusi vameute da temperature molto basse (-40'-45°) e caratterizzata dalla rapidi~à con 1:\ ctnale ,o:i sus:seguono le varie fasi del proce3SO: ehe in poco tempo arriva l\ determinare formazione di escare e ca.dnta di parti; e l'altra in t;UÌ all'azione del freddo, tanto se di lunga durata qnanto se più volte ripetuto, si unisce quella dell'umidità e talora quella del movime'lto dell'aria; forma questa che è caratterizzata da un decor~o a~sai piit leut() dei fenomeni morbosi: i quali solo in secondo tempo, talora dopo alcuni giorni, arri vano a produrre nelle parti congelate distruzioni più o meno profonde. Con tutta probabilità le differenti coudizioui igNmetriche dell'atmosfera sono la ragione per la quale dalla fronte •lelle Alpi Tridentine e delle Alpi Carniche, dove si ha freddo intenso ma asciutto, si sono avuti pouhi casi di congelamento, mentre se ne sono avuti moltissimi dalla Valle dell' Isonzo, dove il termometro oscilla intorno a 0° o scende poco al disotto, ma dove l'aria nella stagione invernale à ricca di umilltà. a c!l.usa della natura argillosa del terreno e delle condizioni topografiche e idrografiche della re~ioue. In queste circostanze, perciò, domin!lno le perfrigerazioni di lunga durata o spesso ripetute eon t'reddo umido e con ari11. smossa. Secondo Nansen i viaggiatori polari possono abituarsi poco a poco anche a temperature molto basse, eli -45° C, quq.udo l'aria è ct~. lma. Peraltro, se molto si ~a. sui fenomeni, sul decorso, sugli e~iti clel congelamento, nonchè :;ulle condizioni sotto le fllla.li e~so ;,i o,,:erva più facilmente, invece poco o nulla si conosce sulle lesioni che l'azione del freddo determina sui tessuti, e sulla loro patogenesi. Questll lacuna che le presenti ricl:'rche mirano a riempire, è di somma importanza, oltrechè per la scienza, anche per le sue pratiche applicazioni, perchè senza la guida sicura che viene dalla conoscenza della patogt'nesi e delle lesioni anatomiche, non ò possibile fare una terapia razionale. Le ricerche relative alla congelazione furono fatte sugli animali e sull'uomo, sia a.l fine Ili ripetere sperimentalmente la malattia e di stabilire il rapporto eh~ passa fra condizioni esterne note ed i vari gradi a cui può arrivare il processo, sia per studiare le alterazioni dei singoli tessuti e per rischiarare j l meccauismo col quale e1:1;:e si producono. Le esperienze furono fa~te per la mas:~ima parte sull"orecchio del coniglio; alcune sulla coscia dello stesso animale o nella coda del topo ; il congelamento della parte era determinato, ora con mesco· lanze frigorifere o con metalli fortemente raffreddati, ora con l'ab-

RICERCHE )(JCROSCOPIOHE sCI CO);GEL.\TI

ba.ssamento della temperatura prodotto da polverizzazioni di etere o con aria Jiq uida. 'Ma, come è facile comprendere, in questi casi l'esperimeuto non riprodure per nulla, e non poteva riprodurre, le condizioni naturali nelle quali si verifica. il congelamento, sia perchè la pelle degli animali, anche per la presenza dei peli, non può considerani del tutto identica nella struttura e nella funzione a quella dell'uomo, sia perchè il mezzo usato non rappresenta che uno dei fattori i quali intervengono nel congelamento, la bas'!a temperatura, sia perchè la sua azione è troppo brusca, molto più brusca di quella che ~mole avvenire nelFuomo. Perciò riteniamo che l'esperimento sia insufficiente a risolvere i sopra. ind~eati problemi ed a rischiarare il meccanismo col quale si determina il congelamento nelle condizioni naturali, cioò per influenza del freddo umido ..!on aria più o meno mossa.; al pii1 i risultati ottentlti ùa tale l'lsperimento potranno <tppliear'li al congelamentQ prodotto dal fredùo asciutto e serviranno ad ìllu-;trare le ~~lterazioni che h\ bassa temperatura. è capace rli produrre in modo diretto nt~i tessuti. Riguardo ai t'apporti fra intPnsilà del freddo e le:-~ioni locali, il Cuhnheim ba trovato con esperimenti sugli animali fatti a mezzo di mescolanze frigorifere che a -G C si produce n r. se m pllne arrossamento ti quala presto sparisce; che a -7o, -8 ,-i ha, arrossamento e leggera tumefazione pastosa che risolvono in 1-2 giorni; che a - 10°,- H~ si produci• una furte tumefazione che regredisce lentamente, spesso accompagnata da. sollevamento di epidermide: che a -100, -18°, -20 si ha piì1 forte tumefazione, suppurazione, di9trnzione dell'epidermide e muro mi:ficazione della parte. Intorno al rapporto fra la durata d'azione del frPddo e i sintomi che ne susseguono, il Kriege stabilisce mediante sperimenti fatti sull'onll~chio del coniglio con polveriizazioni di etere che se il raffreddamento della parte è di breve durata, dopo 4-6 giorni si ha la risol uzione completa dei fenomeni locali senza necrosi ; tse di pii1 lunga durMa., più gravi sono i f'enomPni infiammatori e parte dell'orecchio !:ii mnmmifica. A sua volta Pictet, servendosi di lastra metallica raffreddata a meno 80°, ha studiato la riproduzione spE:~ri mentale della malattia nell'uomo; nel quale ha potuto osservare che se il contatto con questa. lastra raffreddata a meno 80° è di breve durata., allora si ha un vivo dolore alla parte simile a. quello che produce il pinzo di una vespa, e nel giorno successivo si osserva in corrispondenza di questa specie di bruciatzua da freddo un forte arrossamento della par te che dopo 24

RICEBCliB: MI CROSCOPICHE SUl CONGBLATI

ore assume una colorazione bluastra, la quale produce un modera.t,o pizzicore e sparisc>e dopo 5-6-7 ~:~ettimane . Con un più lungo contatto o con la diretta azione dell'aria liquida, la pelle si discioglie molto rapidamente in un detrito sotto una suppurazione di lunga durata. Basta per poco considerare questi esperimenti per avere la piena conferma di quanto dicevamo sopra, cioè che i mezzi artificiali ;;ono ben lungi dal riprodurre le condizioni nelle quali ordinariamente si verifica nell'uomo il congelamento; e che le lesioni con essi prodotte, in cui i fatti infiammatori ha.uno una parte non indifferente, sono molto diverse da quelle che si determinano spontaneamente per ef· fotto del freddo umido e somigliano assai più a quelle che i bassi gradi di temperatura. producono per azione diretta. sui tessuti. Riguardo alle alterazioni che conseguo11o al1a. congelazione sperimentale, molti hanno dato un valore speciale al disturbo di cir· colo e ciò, anch~ in considerazione dei fenomeni clinici che si producono in primo tempo nell'uomo per azione del freddo, specie nelle perfrigerazioni di lunga durata e spesso ripetute con freddo umido, anche se la temperatnra oscillH. verso 0", cioè all'arrossamento della. pelle, che presto assume un colore cianotico e si accompagna a rapida tumefazione della parte congelata. Così il Samuel, raffreddando l'orecchio del coniglio con polnrizzazioni di etere, vide prodursi dapprima un ristringimento delle arterie seguito poco dopo da una dilatazione va.sale con tu tti i segni di una infiammazione acuta; q llando l'azione del freddo durava più a. lungo, &.llora. il disturbo di circolo arrivava. alla sta.si, alla coagulazione del sangue nei vasi, alla gangrena. Quanto alle alterazioni microscopiche del sistema vascolare, il Kriege ammette che i disturbi di circolo :~opra ricordati sieno eccezionalmente accompagnati da una degenerazione jalina dei fasci eonuettivi e delle pareti vasali, specie della tunica media delle arterie; degenerazione che vuole sia distinta r!a 1!11. necrosi da coagulazione nel senso di Cohnheim-Weigert. Invece Risohpler, sotto la guida di 1\farchand, avrebbe trovato costantemente nelle orecchie del coniglio congelate con polverizza· zioni di ètere (- 160.) alterazioni delle pareti vascolari con distacco delle cellule endoteliali e trombosi limitata solo ad alcuni distretti vascolari. Dei fenomeni infiammatori consecutivi a quaRte alterazioni dei vasi, l'edema comincerebbe prestissimo, dopo 20', la posizione marginale dei leucociti dopo 3 ore. Che poi i muscoli lisci della tunica media delle arterie possano alterarsi per influenza diretta del freddo, questo è dimostrato dalle

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RIOBROHE MlOROSOOPIOliE SUI CONGELATI

esperienze dello stesso Rischpler e confermato da quelle di Zoege '\On ~ l anteuffel. P er riguardo alle alterazioni degli altri tessuti, Uscbinsky dimostra. nell'orecchio congelato mediante polverizzazioni di etere '\acuolizza.zione e caduta delle cellule epiteliali, che si manifestanù appena. la dilatazione dei vasi ba portato ad emigrazione dei leucociti ; egualmente Fueret, producendo con esperimenti simili raffreddamenti di breve durata ripetuti ad intervalli, trovò nei tessuti congelati leggeri fenomeni degenerativi, vacuolizzazione delle cellule, comparsa di cor pi ja.lini; fenomeni degenerativi che erano seguiti più tardi da una rapida ed irregolare rigenerazione. Sempre con lo stesso metodo sperimentale il Rischpler osservò che tutt.i i tessuti, epidermide, cute, cartilagme, nervi e vasi soffrono per influenza della bassa temperatura. e dimostrò in modo particolare che il disturbo di quei tes· suti cresce col grado della perfrigerazione. Alla comparsa dei vacuoli nel protoplasma segue il disgregamento dei nuclei, finalmente si ba necrosi e distruzione nucleare e cellulare. 'Fra le varie alterazioni dei tessuti richiamarono in modo speciale l'attenzione quelle del tessuto muscolare; anche perchè questo tessuto si presta meglio di qualunque altro a stabilire se le alterazioni riscontrate sono in rapporto diretto od indiretto con l'abbassamento della temperatura, ossia se deri"Vano direttamente dal congelamento o piuttosto dalla isohemia che questo produce. A tale proposito lo stesso Rischpler praticando eterizzazione profonda nella cavia riscontrò nei muscoli congelati perdita della striatura trasversale, frammentazione e disfacimento della fibra in pezzetti irregolari, omogenei o granulosi. A questa prima fase degener ati va tengono dietro fenomeni rigenerativi in forma di moltiplicazionf' e di accumulo dei nuclei. Nella rana. e nel coniglio ebbe risultati identici, cioè frammentazione delle fibre muscolari in blocchi groasolani, splendenti; ed in molte la completa distruzione della sostanza contrattile in un fino detrito. Ciò prova che i muscoli striati sono molto sensibili all'azione diretta del freddo. Questi risultati sperimentali trovarono conferma nelle ricerche fatte sull'uomo da Benndorf e Kraske, i quali in due oasi di congelamento, che duravano rispettivamente 1-4 settimane, trovarono degenerazione cerea e granulare delle fibre muscolari, con contemporanea neoforma.zione cellulare rigeneratoria; più accentuata questa nel secondo caso dove era anche maggiormente sviluppata l'infiltrazione infiammatoria.

RIOERCDE

~liClWSCOPICHF.

<~ui risulta chiara la differenza fra

S UI CONGELATI

il reperto sperimentale e quello dell'uomo; differenza. che con tutta probabilità. trova la sua ragione nel fatto di essere il primo un effetto diretto del congelamento, il 1:1ecoudo invece rappre:;entare niente altro uhe una lesione ischemica. Infatti nel cong:Jiamento di breve durata dei muscoli, come q nello col quale sono state prodotte per la mas:;ima parte Le lesioni sopra riferite, non può parlarsi manife~tamente di lesione ischemica. ,\l quale riguardo il Volkmann distinguerebbe anche nell'uomo due specie di alterazioni muscolari da freddo: nn a con disfacimento a zolle della so~tanza contrattile senza la totale distruzione dei nuclei 1 come av·dene nel tifo, ed una con disfacimento a dischi e con completa scomparsa dei nuclei. Intorno alla patogenesi di questo proces~o. valu a dire intorno al meccanismo col quale il freddo produce i sintomi e le alterazioni proprie del uougelameuto, le opinioni non sono del tutto concordi, mnncando ancora una solida base anatomica. per g1 udicare. In proposito bisogna considerarE\ a parta i due momenti p1 iu..:i pali del processo e ~:;tabilire ~eparatamente: l Come si determina il congelamento: 2° Come il congelamento conduce alle alterazioni sec:ondarie dei tessuti ed alla gungreua. Il concetto patogenetico dominante è che il freddo ~tgendo direttamente o per via reflessa sulla parete ùei va8i determini un clistnrbo della circolazione, rapprt,'lentato dapprima dalla contrazione delle piccole arterie che rapidamente si propaga alle arterie piìt grosse, alla quale tiene dietro con maggiore o m more sollecitudine la. loro dilatazione, da cui i l forte rossore della parte. Il l{istnrho della circolazione, poi, varierebbe secondo il grado della perfrigera· zione, andando dn, una modica t·outrazione delle art,erie ad una sospensione completa della circolazione. .\Itri come il :Kriege non limilano gli effetti primitivi del freddo a puri fatti biologici dell'apparecchio vascolare ceme quelli sopra.· indicati, ma pensano che la perfrige.raztone pro luc;t come primo fenomeno patologico la comparsa di trombi granulari di piastrine in seguito ad alterazione ancol'a indefinita della pare l e vascolare . Che se divergen?:e grandi si trovano nello spiegare i fenomeni primi ti ,~i della congelazione, divergenze anche maggiori si riscontrano nello spiegare le conseguenze ultime della. congelazione, • ale a. dire le alterazioni distruttive dei tess11ti, la gangrena della parte.

RlCERCBE 'MICRO SCOPJOHE SI;! CuNG-"'LATI

t~ui è opportuno richiamare alla mente la distinzione fonda · mentde che abbiamo fatta altra volta, cioè la distinzione della ga"· grena da oongelazione dalla gang,·ena da {1·eddo: la prima essendo prodotta dall'azione molto intensa del freddo d1 per sè che <::ol· pisce ad un tempo vasi e tessuti, e che trova ampio riscontro nella. maggior part) dei risnltati sperimentali di sopra riferiti, la seconda. essendo causata da modico freddo, ma col concorso della umidità atmosferica e del movimento dell'aria. È sopra quest'ultima. che bisogna. fissare la nostra a.t.tenzione, come quella che si ll.Ùatta al oaso nostro e che offre le maggiori di· vergenze di interpretazioni. E sol usa in queste circostanze una diretta azione del freddo che leda profuu lamenta la vitalità dei vari tessuti e porti io tnl modo alla distruzione della parte, la maggioranza dei patologi. anche senza negar· che l'abbassamento della temperatura possa portare diretta· mente uu certo distnrbo delle cellule e delle pareti vascolari, fanno risalire le principali conse~uenze della gangrena alla occlusione trom· botica delle arterie afferenti. Così la pensano :Jiarchand, Horlara; eù anche il ltisehpler ammette che la uecrosi sia, favorita dalla gtasi e du.lla trombosi dei vasi. Analogamente Cohnheim riporta l'edemll. e l' iufìammaziono alle alterazioni ignote delle pareti vasali; la uecrosi alla sta.si consegue n te. Riussumendo: nella gangrena da congelamento il freddo intenso ma secco a~irebbe contemporaneamente sui vasi e sui tessuti e pro· durrebbe leswui cellulari distruttive dirette; invece nella congelazione prodotta da freddo umido la bassa temperatura eserciterebbe la sua azione preferibilmente od esclusivamente sull'apparecchio va· scolare determinando, dapprima contrazione delle arterie, poi la loro dilatazione, il rallentamento del circolo, la. stasi, la trombosi, da cui i fatti degenerativi secondari dei tessuti, la distruzione, la gangrena della parte. Come si rileva da quanto si è finora riferito: la questione più oscura del processo in parola è quella che più interesserebbe conoscere per arrivare alla sua interpretazione scienti6 ca e per dedurne razionali indicazioni t.erapeutiche, cioè come 1l freddo determina il disturbo vascolare primiti\"O causa del congelamento da freddo umido e delle sue consoguenze; e più premsamente se tale disturbq vascolare avvenga per puro fatto biologico o per alterazione primitiva, finora sospettata ma non ancora chim·amente dimost1'ftta, che la bassa temperatura determina. sulla parete dei vasi.

RICERCHE JUOROSOOPICHE SU I CO:XGELATI

Anche maggiori dubbi e più dolorose incertezze abbiamo sulle ra.gioni che rendono permanente il disturbo vascolare o che ne aggra· vano gli effetti idraulici contlucendo alle conseguenze ultime del congelamento, alla distmzione, alla gangrena délla par te. QuestE' lacune abbiamo cercato di riempire con le presenti ricerche che riferiamo volentieri anche perchè, come abbiamo veduto, sono poche le conoscenze che si hanno finora sul reperto microscopico nei congelati, e tanto relativamente all'apparecchio vascolare quanto in rapporto agli altri tessuti. Tre sono i casi da noi studiati, due che ci pervennero dal Comando Supremo per squisita gentilezza del maggiore medico dott. Casali e del capitano medico dott. Pullè, che qui ci piace sentitamente ringraziare; ed uuo che potemmo avere dall'ospedale della Croce Rossa di Arta per la cortesia del capitano medico dott. Rossi, al quale porgiamo pure i nostri vivi ringraziamenti. Come si vede, il numero delle osservazioni nostre è troppo limitato per concludere in modo definitivo: nonostante crediamo opportuno riferirle qui brevemente, tanto per l'importanza del reperto microscopico da noi rilevato e por le applicazioni pratiche che possono dedursi, quanto perchè tali osservazionì possOilO servire ad altri di stimolo e di guida per più larghe ricerche nella prossima campagna invernale. Dei casi da noi studiati, due erano morti di forma lenta, il terzo di forma acuta in seguito a complicanza d'infezione tetanica; in tutti e tre gli ammalati quandò avvenne la morte si era. già verificata la distruzione e la caduta di parti più o meno estese del piede. In questi tre casi, è bene dirlo fin d'ora, le alterazioni riscontrate al microscopio furono del tutto identiche, tanto per sede quanto per natura del processo; solo tali alterazioni presentavano intensità diversa in rapporto colla gravezza della malattia e con l'acutezza con la quale il processo si era svolto. La prima. nostra attenzione fu portata sul sistema nervoso, dati i disturbi (dolori nevralgici, iperestesie, parestesie, anestesie, alterazioni trofiche) che precedono, ac·~ompagnano o seguono gli altri fenomeni propri del congelamento; ma subito dovemmo convincerci della. sua integrità., almeno per quanto riguarda i grossi tronchi nervosi che accompagnano i vasi e che facilmente poterono essere rintracciati e studiati in sezioni longitudiuali e trasversali. Infatti l'attento E\same di questi nervi, come riproduce benissimo la fig. l, ci dimostrava normale il connettivo di sostegno (epinevrio, perinevrio, endonevrio), mancanza in esso di qualsiasi infiltrazione di

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siero e di leucociti; normali e non affatto deformate le fibre nervose, nelle quali si riusciva. ancora. a distinguere il oilinèro dell'asse in mezzo ad uno spazio chiaro, a contorno regolare, formato dalla guaina. midollare; nessuno aumento od alterazione dei nuclei della fibra nervosa.. Con questo si esclude che il freddo umido possa determinare alterazioni primitive del sistema. nervoso periferico e che a. questo si debbano principal mente gli effetti della perfrigerazione. Ciò senza. negare che disturbi od alterazioni primitive possano avvenire nelle estremità. nervose; senza negare che anche nei tronchi nervosi possano verificarsi lesioni secondarie, sopra.tntto in corrispondenza dei focolai gangrenosi. Non possiamo affermare con le nostre osservazioni che fossero egualmente normali le fibre del simpatico; ma. ci sembra. che ciò sarebbe in contrasto con la. permanenza e la. durata dei disturbi di circolo e con le alterazioni che descriveremo nei vasi sanguigni. Dato quindi il reperto da. noi ottenuto a. riguardo del sistema nervoso, tutto porta ad ammettere che i nervi offrano una. discr~;ta. resistenza di fronte al freddo umido capace di dare fenomeni di congelazione ; q nindi i sintomi nervosi che precedono od accompagnano questo processo debbono trovare la. loro ragione in alterazioni di altre putì o nel disfacimento che i nervi subiscono in seno al focolaio ga.ngrenoso come qualunque altro tessuto. - Molto importanti sono invece le lesioni da noi r iscontrate nei vasi sanguigni ed in pa.rticolar modo nelle arterie. Queste, anche ad una certa distanza. dal foco laio ga.ngrenoso, presentano costantemente lesioni a vario grado dell'apparecchio elastico, della elastica interna, che nelle forme meno avanzate si presenta come spezzettata o con diScontinuità più o meno grandi, conservando solo in brevi tratti del contorno dell'arteria. aspetto normale. Abbiamo q uiudi una forma distrutti va della elastica che in primo tempo non è generale, ma che più tardi acquista maggiore estensione interessando in ultimo tutto il lume del vaso, il quale così viene ad essere privo in ogni sua. parte dell'apparecchio elastico (fig. 2). Quando il processo ha raggiunto il suo massimo sviluppo, &11che gli ultimi resti dell'elastica spariscono ed al suo posto rimangono quà e là. spazi lineari vuoti nella parete del vaso, subito al disotto dell'intima già discretamente ispessita; spazi che indicano la. posizione dove prima si trovava. l'elastica e che qua.lche volta arrivano a scollare l'intima. sovrastante in q nelle parti dove apparisce più sottile (fig. 3).

RIOEROIIE

lUf'HOSCOI:'ICH& ~UI CO~GF:t.ATI

Questo pl'ONlSso ha tendenza a diffondersi dalla ela::~tica alla tu nica muscolart- sottostante, che intere:-;sa! talora in forma di grossi focolai di degenerazione collie chiaz7.e allungate di aspetto >itreo sopra alle quali l'intima apparisue ordinariamente sfaldata. o sollevata a guisa. rli lembo (fig. m, talora diffondendosi in modo uniforme alla contigua. tunica media, determinando una necrosi generalizzata delle fibre muscolari che la compongono, il cui nucleo non si colora più con i soliti colori di anilina e la sostanza contrattile apparisce come un blocco di materia omogenea tinta uniformemente di un violetto sporco. JJe figure 4 e 5 fotografate a piccolo ingrandimento di· mostmno chiaramente la pre~enza, la posizione, l'aspetto di una o di due di queste placche necrotiche esistenti nella parete di una piccola arteria; la fig. 6 ritratta a più forte ingrandimento ne riproduce i particolari. Di contro alle alterazioni della ela~tica 1 estendentisi in modo uniforme od a focolai nella sottostante tunica muscolare, la tunica interna non rimane indifferente. Già all'inizio del proceRso, nei punti nei quali l'elastica è spezzettata ed in parte sromparsa così da non oeservarsene più che pochi reoti, la corrispondente porzione dell'intima è tumefatta, ingrossata, più ricca di nuclei (fig. 2). Nell'ulteriore progresso di questa lesione l'ingrossamento dell'in· lima diviene maggiore e si sviluppano da essa mammelloni, bitorzoli, verrucosità di tesRnto connetti>o che sporgono nel lume della arteria; la quale viene cosi ad essere ristretta od in parte ostruita., non interessando la. neoformazione dell'intima in modo regolare tutto il con torno del vaso. N ella sua ultima fase questa endoarterìte defor· mante mostra tendenza a passare alla fase solerotica, contribuendo anche per tale esito a determinare la. deformazione dell'arteria. Le figure 4, 5 dimostrano a piccolo ingrandimento l'ingrossa.mento irregolare che avviene secondariamente nell'intima ed i conseguenti restringimentt, deformazioni, ostruzione del lume del vaso. La. fig. 2 e la fig. 3 riproducono lo stesso fatto a più forte ingrandimento e ne dimostrano i particolari, tanto nelle fasi meno avanzate (fig. 2). quanto nelle fasi in cui il processo ha raggiunto il più alto s>iluppo (fig. 3). Dnnque l'intima, di fronte al processo che interessa primitivamente l'elasttca e successivamente la sottostante tumca muscolare, non rimane del tut.lo indifferente, ma si comporta in modo identico a quello che si verifica nell'arteriosclerosi dopo avvenuta la lesione dell'apparecchio elastico. I nfatti in a.mbidue i casi la tunica int~:~rna. subisce un rapido e considerevole ingrossamento che ha la sua ra-

RIOEROBE .MIOROSCOPICIIll: SUf

CO"NG~J,ATl

ciane nella rottura dell'equilibrio -fisiologico fra gli l"tratl mterni t"> dell'arteria., ed al quale si è attribuiLo il significato di una nra iperft·ofia <·ompen.satm·ia in quanto mira a com pensare hl. mitwre re· sistenza del vaso che proviene dalJa lesione distrut tiva dell'elastica e di boona. parte delht tunica. muscolare. Nulla di anormale si osserva nell'avventizia. Di contro a queste lesioni delle arterie le corrispondenti vene presentano pure alterazioni molto jmportanti che si determinano in modo del tutto secondario per effetto del conseguente rallentamento- della corrente sanguigna. TRii lesioni consistono in nna infiltrazione sierosa-sanguinolenta della parete della vena che smaglia i fasci delle fibre connettive e muscolari, portando ad una specie di tumefazione della parete stessa e venendo così a restl-ingere considerevolmente il Jume del Yaso (fig. 7}. .Alcune volte l'infiltrato sieroso-emorragico si accumula in maggiore quantità al disotto dell'intima, la qnale in tal modo viene ad essere scollata ed a formare come una piega che sporge entro il lume del vaso, ostruendolo parzialmente (fig. 8). Dopo i vasi !;anguigni, i muscoli striati sono quelli che nella gangrena a frigore presentano le maggiori alterazioni. Infatti esaminando i fasci muscolari della regione dove sono state trovate le alterazioni vascoJari sopradescritte, vale a dire a qualche distanza dal focolaio necrotico, si vE~de anzitutto che ciascuna fibra muscolare è separata dal tessuto connettivo di sostegno da un grosso spazio chiaro dato con tutta probabilità da infiltrazione sierosa; più si notano, tanto in sezioni longitudinali quanto in sezioni trasverse delle fibre medesime, due forme distinte di alterazioni. In una prima forma la fibra muscolare ha completamente perduto la sua striatura e Ja sostanza contrattile apparisce come un blocco omogeneo, splendente, senz11. nuclei, spesso con fenditure nel suo interno, del tutto simile a quanto si osserva nella necrosi ischemica (fig. 9). Nell'altra forma la fihra muscolare ba perduto egualmente la striatura, ma conserva la sua forma e:l apparisce a fondo granuloso, sul quale spiccano numerose gocciolette di varie dimensioni che si colorano fortemente con l'ematossilina e con la fncsina e che somigliano molto alle gocciolette di cromatina che si formano nella cariolisi . Anche qui non è più possibile distinguere i nuclei della fi.bra muscolare. In una fase successiva queste fi.bre sone invase da. globuli bianchi richiamati in discreta q uantita nel connettivo circostante· globuli che formano nell'interno della sostaitza contrattile delle fen~

RICERCHE MICROsCOPICHE SUl

CO~GELATI

diture che la percorrono in tutti i sensi determinando così il suo spezzettamento e la sua definitiva scomparsa (fìgg. 10, 11). Queste due forme di alterazioni delle fibre muscolari ora si trovano riunite nello stesso fasoio, ora sono nettamentf:l separate e riunite ciascuno in fasci distinti. Noi riteniamo che tanto l'una quanto l'altra form~~o di tale alterazione rlebba essere interpretata come lesione necrotica secondaria, vale a dire come vera necrosi ischemica, e che le differenze notate dipendono esclusivamente dal modo più o meno lento col quale avvenne il disturbo di nutrizione e si determinò la morte della fibra muscolare. All'infuori dei vasi e del tessuto muscolare, gli altri tessuti pre· sentano poche o nessuna alterazione. n connettivo nella genel:ahtà. si presenta di aspetto normale, solo in alcuni punti i fasci delle fibre connettive sono come rigonfiati, di aspetto più omogeneo e gli spazi che li separano sono dilatati e come infiltrati di siero; eccezionalmente presenta aumento dei globuli bianchi, ciò che avviene di regola dove tro-vasi del grasso in ria.ssorbimento o delle fibre mn· scolari profonda.men te alterate e prossime ad essere allontanate e distrutte. In conclusione: l'aumento dei globuli bianchi che si riscontra. nei punti limitati e ben determinati del tessuto connettivo non è affatto l'espressione di un processo infiammatorio; bensì ser'Ve a testimoniare la presenza di focolai necrotici, attorno ai quali si raccolgono appuntò i leucociti per concorrere con la loro azione fagocita.ria alla. distruzione ed alla. scomparsa degli elementi colpiti da. morte. Se ne deduce da ciò che la lesione dei vasi non è di tale ordine da condurre alle note caratteristiche del processo infiammatorio, ma. da. produrre esclusivamente fatti di distruzione. Questa conclusione trova piena conferma nello studio dei tessuti superficiali del corpo, i quali per la. loro posizione meglio si trovano in con· dizione di reagire agli stimoli che vengono dall'esterno; la pelle, cioè, e la superficie cruenta. che risulta dal distacco della parte gangrenata. Infatti la pelle, sal vo un leggero rigonfiamento dei fasci del tessuto connettivo sottocutaneo con sensibile dilatazione degli spazi che li separano, si dimostra normale in tutte le sue parti; nè presenta in alcun punto apprezzabile aumento di leucociti. L'epidermide, i l derma, non si distinguono affatto da quelli di una persona. sana; cosi le ghiandole sudorifere, i peli e tutte le altre p&rti che compongono la pelle. Nè può darsi grande valore alla. forma. reticola.re che si osserva. nelle parti profonde dello strato corneo, e qualche volta a.l solleva· mento dell'intiero strato in forma. di piccola bolla, ciò essendo la di-

BICF:RCJ.m lli CJWsOIIPICIIE !::-l.JI COXIII':l.A l'l

retta e necessaria conseguenza. dell'edema che si riscontra 1n tutto il te~~uto connettivo, derma compreso. La superficie cruenta che risulta dal distacco della parte necrosata è rh:operta intieramente da un tessuto connettivo di neoformazione; ma l 1uesto, in luogo di contenere buone granulazioni, ha tntti i caratteri di una piaga atonica, a fondo calloso, senza alcuna tendenza alla cicatrizzazione. Infatti, esaminando una di queste piaghe, si vede nn primo strato esterno formato dal solito detrito ~ranuloso, poi uno strato sottile di tessuto connettivo giovane povero di vasi e di cellule, con sostanza fondamentale omogenea, mucosa, e subito al disotto nn altro strato di tessuto connettivo stipato, con grossi fasci fibrosi e con -çasi a parete ben distinta come quella dei vasi adulti (fig. l:J). Da ciò :>i comprende perfettamente perchè queste piaghe banno un decorso lentissimo e perchè impieghino sempre molto tempo a guarire. Riguardo ai fenomeni generali che accompagnano ln gangrena da f'reddo, essi sono ben noti nelle loro manifestazioni, ma non è possibile stabilirne sicuramentE\ la causa e darne una esatta spiegazione scien· tifica. E fuori di contestazione che i congelati, specie quelli di 3 grado, presentano nn quadro clinico generale di qualche importanza., che rivet~te sempre lo stesso tipo; mostrano cioè nno stato di prostrazione generale, di stupore, appariscono subcoscienti e lasCiano rilevare tremori muscolari come quelli che si osservano nei tifosi; il polso è frequen- • tissimo, 120·130 pulsazioni, anche quando la temperatura non è troppo elevata (380.38°.5); spesso notasi diarrea. Le urine in generale son normali per qualità e quantità. La. coltura del sangue fatta col metodo del lavaggio più 'olte ripetuto, che si usa con molto vantaggio in questo Istituto, in alcuni casi ci ha. dimostrato la presenza di sa.profiti banali, probabilmente penetrati in circolo dal focolaio gangrenoso, e null'altro; per cui, data. nelle singole osservazioni la variabilità del reperto batteriologico, che faceva rilevare ora. dei cocchi, ora dei bacilli, variabilità. che contrasta con la fissità del quadro clinico, si rende verosimile l'ipotesi che tali fenomeni, più che a. formesaprofitiche o settiche, siano dovuti all'azione di speciali citotossine libaratesi dai tessuti in distruzione; tossi ne che per la loro azione elettiva sul cuore e sul sistema nervoso, dovuta forse alla loro speciale origine da. determinati tessuti, si distinguono nettamente da quelle che devono formarsi nelle ustioni. Infatti nella ustione l'epidermide e il derma sono interessati in maggiore proporzione dei tessuti profondi, mentre nella congelazione la lesione colpisce sopratutto il tessuto V'fJCscolare ed il tessuto museo! -

Gl•.nnal• di mtdici11a "'ililtm·. -

Fa't'. 1.

RICERCHE MICROSCOP1Cl3.E SUI CONCH:l,ATI

l are; ora, mentre nel primo caso si formano tossine che hanno azione elettiva sul rene, ed a mezzo della lesione di questo agiscono sul sistema nervoso, inYece nella congelazione si formano dai vasi e dai muscoli prodotti che esercitano primitivamente la loro influenza sul cuore e sul sistema nervoso rispettando completamente il rene. · Alla congelazione di 3° grado si associano spesso altre infezioni, specialmente il tetano. Già Valette in 361 congelati aveva avuto 101 casi di morte, di cui 6 per tetano; Chotart aveva a sua volta osservato 12 oasi di tetano su 15 morti per congelazione; ed anche noi nell'attuale campagna di guerra abbiamo dovuto registrare frequentemente il tetano nei congelati, specie prima che dall'Ispettorato di Sanità Militare fosst>ro date le O}Jportune disposizioni perchè l'iniezione antitetanica preventiva in questi casi fosse ripetuta dne·tre volte. In proposito vedasi la memoria del capitano prof. G. Vernoni di questo Istituto riguardante i risultati ottenuti nella cura del tetano col nostro siero, in tmi sono riportati cadi di tetano occorsi nei congelati. Qui Yogliamo solo ricordare come il tetano nei congelati presenti una particolare gravezza ed un decorso rapidissimo, tanto da uccidere in 24 ore o meno per lesione bulbare, prima ancora che le scosse e la rigidità tetanica siano arrivate a grado molto elevato. Ciò devesi indubbiamente al fatto che in questi casi si sommano gli effetti dei due veleni che agiscono elettivamente sul sistema nerYoso, specie sul • bulbo, le citotossine che provengo:w dalla gangrena da freddo e la tossina del tetano. Che la semplice distruzione di un tessuto qualsiasi non sia di per sè stessa sufficiente ad aggravare il tetano, e che le citotossine della ustione siel!lo differenti nella loro azione da qu~lle della congelazione, questo ci fu chiaramente provato da un caso di tetano in un ustionato osservato in questa clinica chirurgica e da noi curato felicemente col nostro siero. Si trattava di un soldato, che per lo scoppio di una bomba incendiaria ebbe ustionata, sopra l'altipiano di Asiago, tutta la parte anteriore del corpo, meno la faccia e le braccia, e nel quale dopo a.lcnni giorni si manifestò il tetano. Ebbene in questo caso, nonostante l'estesa e profonda ustione, l'infezione tetanica fu di mediocre gravezza ed ebbe un decorso piuttosto lento, in modo da dare il tempo ad una cura efficace col siero; dimostrandoci in tal modo come le due malattie, a differenza di quello che accade nei congelamenti, sieno decorse ciascuna per proprio conto senza iufluen· zarsi a vicenda e sommarsi nei loro effetti dannosi. I risultati delle nostre ricerche ci permettono pertanto di arrivare a conclusioni molto importanti relative al modo di essere, alla pato-

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RIOBROHE MU'ROSCOPIO.RE SLI CONGELATI

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genesi della. lesione locale nella congelazione da freddo-umido ed alle relative indicazÌOJ:!.Ì tera peutiche. Dai fatti sopra esposti apparisce chiaro che il freddo-umido, quando agisce a lungo o la sua azione si ripete più volte, determina una lesione primitiva della parete delle arterie, la quale ha origine dall'apparecchio elastico che rapidamente si rigonfia, si spezzetta e l'lÌ distrugge; da ciò la perdita del tono vascolare, il rapido abbassamento della pressione arteriosa locale, la dilatazione dei vasi, il rallentamento della circolazione che dominano tutto il processo, e che per la loro lunga durata, come per le gravi conseguenze che ne derivano, non possono essere interpretati come semplici disturbi vaso-motori. I fenomeni vascolari primi insorti, ai quali si deve l'arrossamento ciuuotico e la tumefazione edematosa che si riscontra nelle prime fal"li del processo, sono aggravati più tardi dalla. estensione della lesione dalla elastica alla muscolare e dalla endoarterita deformante che ne consegue come fatto di compenso, nonchè dalla infiltrazione edematosa delle pareti delle vene con ristringimento del loro lume. I n tal modo l'ostacolo meccanico derivante dalla proliferazione dell'intima, causa il ristringimento del vaso che essa produce, concorre con la perdita della elasticità. e della contrattilità ad abbassare ancora più la pressione arteriosa, mentre dall'altro lato la tumefazione della tunica delle vene rende più difficile il deflusso del sangue >eu oso. Si comprende poi come, una volta. costituitosi il disturbo di circolo, questo in secondo tempo conduca a un difetto.di nutrizione, che aggraya la lesione della arteria. Si ha. così un circolo vizioso: l'alterazione delle pareti arteriose è causa del rallentamento della. circolazione locale e degli altri fenomeni circola1,ori ricordati, i quali si ripercuotono sulle condizioni patologiche della parete del vaso che arrivano così ai grc~.di massimi. I fatti fin qui enumerati non possono a meno di far risentire i loro effetti aulla nutri7.ione dej tessuti, specialmente nelle parti più periferiche del corpo, dove la. stasi deve rapidamente seguire al forte rallentamento dellA. corrente sanguigna e determinare secondariamente le alterazioni necrotiche che caratterizzano la fa11e distruttiva della congelazione. Alla sua volta. il riassorbimento delle tossine che si formano nella distruzione del tessuto vascolare e muscolare deve produrre i fenomeni generali che accompagnano la gangrena a frigore. In conclt~~ione: il freddo umido agisce primitivamente sulla parete delle arterie determinando una arterite di probabile origine tossica;

RlC~:RoUE

:mCROSCOPICRE "til CONGELATI

questa arterite s'inizia con l'alterazione e la distruzione dell'apparecchio elastico, si estende successivamente alla tunica muscolare e finisce col dar luogo ad una neoformazione compensatoria dell'intima sotto la forma di endoarterite deformantf'. Da. ciò l'abbassamento permanente d~lla. pressione locale, la dilatazione- dei vasi ed il rallentamento della circolazione sanguigna fino alla stasi, al,la gangrena ; pel" la quale non è assolutamente ne-cessario invocare, come tanno alcuni autori, l'intervento della trombosi. Questa, quandq si riscontra, come anche uoi abbiamo in alcuni punti riscontrato, deve &\'ere il significato· di nn fatto secondario, susseguente alla. sta.si. Questa alterazione della parete vascola.re era. stata già sospettata da altri ed ammessa più come una necessità che come un fatto sicuramente provato; uè deve confondersi tale alterazione primitiva. con quelle che possono riscontrarsi in secondo tempo nei vasi 'specie in corrispondenza del focolaio necrotico o della. linea di demarcazione. Accenni a quest~ alterazione si trovano nei lavori citati in principio (Kriege, Rischpler, Zoege von Manteuffel) ed indirettamente anche in recenti lavori sull'argomento. Cosi Casali e Pullè richiamano l'attenzione sulla correlazione di alcuni fenomeni morbosi che si osservano nei cougelati colle alterazioni della tensione vascolare. Il Keri poi ammette che la predisposizione al congelamento risieda in una debolezza dei nervi vaso-motori, i quali sarebbero particolarmente sensibili al freddo producendo, per un difetto della loro azione, i disturbi propri della malattia in parola.. In appoggio a questa idea egli riporta eleganti esperienze i.n cui si dimostra ohe nei congelati il tempo necessario per riacquistare la. tempe· rai{ura normale dopo che la parte (mano) è stata raffreddata con acqua a 4° C. ·e, in generale, assai maggiore che negli individui sani ed nguale a un dipresso a quella dei soggetti neurotici. Ora nel giuoco fisiologico del movimento vasale gli stessi effetti possono aversi, tanto per lesioni dei nervi vaso-motori, quanto per alterazioni delle pareti dei vasi; quindi i risultati c.itati dal Neri, anzichè effetto di una azione deficiente del sistema ner'!oso simpatico, possono dipendere da un difetto nel modo di rispondere della parete vasale pE>r la lesione che l'ha. direttamente colpita. Più espliciti sono in proposito gli studi di Roussy e Lerond, i quali provano che le lesioni nervose e trofiche dei congelati sono determinate da. supposte lesioni vascolari. Secondo questi autori la topografia, l'evoluzione dei dolori, degli edemi, eco., fanno pensare più ad artnite che a lesione dei nen;i periferici.

BIOERCHE MICROSCOPICHE l:iUI COXGELATJ

Allo stesso modo il dott. :Jfont er, secondo quanto riferisce il Dastre. avrebbe osservato che tutti i reduci dai campi di b~ttaglia. hanno ipertensione della. radiale, qualunque sia la. età, le fatiche e l' alimentazione. E ritiene che l affezione dei piedi congelati sia legata a dixturbi del m~desimo ordine, come pure certi dolori, certe atrofie, certi ritardi di cicatrizzazione e di consolidazione ossea. Peraltro, volendo dare un gi udizio sopra questi lavori, dobbiamo dichiarare che essi in generale hanno il difetto fondamentale di es· sere stati fatti a. periodo troppo avanzato della. malattia, quaudo non è più po!'\sibile distinguere quale è nramente l'effetto dell'azione del freddo, dai fenomeni eh~:~ secondariamente possono insorgere per l'alterato ricambio materiale della. parte congelata, e più ancora. per il ria,.sorbimento di citotossine che si sviluppano dalla. lesione e dalla di11truzione del tessuto muscolare. Cosi, come non meraviglia che i reduci dal campo a causa dei veleni della fatica, con ta.n ta chiarezza. dimostrati dal Mosso, pre· sentiuo ipertensione arteriosa., allo stesso modo non può escludersi cht- nei congelati l'ipertensione egualmente dimostrata, anzichè essere la prova. dell'esistenza di una arterite, sia. piuttosto la. conl'e~neuza del riassorbimento di veleni ipertensivi, provenienti specialmente dalle alterazioni e dalla distruzione del tessuto muscolare 'triato.

Passando ora ad esaminare le indicazioni pratiche che emergono da q neste ricerche e che riteniamo opportuno debbano essere seguite ltt>i provvedimenti contro la congelazione. dobbiamo dichiarare subito che tali indicazioni sono di due ordini a seconda. dei fini che si propongono, e cioè: l 0 Tm pedire la congelazione; 2° Avvenuta la congelazione, impedirne le conseguenze ed attenuarne la. gravezza. Del primo compito si occupa in particolu modo l'igiene, cerl'&ndo di eliminare tutti quei coefficienti esterni che il più di sovente concorrono col freddo a determinare la congelazione. Cosi sono state molto opportunamente prescritte calzature adatte, impermeabili all'umidità, sono state abolite le mollettiere per gli ostacoli alla circolazione che possono determinare; si è disposto perchè il soldato non rimanga. troppo a lungo nella immobilità, specie se esso deve mantene-re la posizione eretta, per non permettere un troppo largo concorso dell"azione della gravità sulla. circolazione venosa.

RIOF.:ROHI!' :\UOROSCOPICIIi;; SUI CONGELATI

Tutte queste prescrizioni igieniche, di cui oggi tanto si avvantaggia il nostro esercito nella profilassi contro la congelazione e la gangrena da freddo, sono il frutto di sapienti disposizioni dell' Ispettorato di Sanità Militare e dei risultati di speciali e molto diligenti ricerche compiute dai colleghi maggiore medico dott. Casali e capitano ,medico dott. Pullè, del Comando Supremo. Del resto, base di tutti i pro"vedimenti è sempre quella di evitare ostacoli al circolo che favoriscono la dilatazione dei vasi, il rallentamento della circolazione sanguigna ed in tal modo concorrono validamente col freddo a produrre fatti di congelazione; e di ren· dere in pari tempo impermeabile la calzatura all'acqua, all'umidità, perchè l'umidità appesanliisce la calzatura stessa, esercita sulla cute dei piedi un'azione macerante e ne ostacola la funzione di traspirazione; in fine costituisce uu ottimo conduttore del calore che viene perciò sottratto in maggior copia e più 1·apidamente ai tessuti. 1\fa non basta sieno imposti opportuni provvedimenti, bisogna anche che questi siano rigorosamente applicati, sopratutto bisogna evitare che nella volgarizzazione di tali provvedimenti le cognizioni in proposito acquistate possano servire in taluni casi a provocare anzichè ad imredire il congelamento. Peraltro, nonostante tutte le precauzioni usate, date specialmente le difficili e disagiate condizioni in cui possono trovarsi e si trovano effettivamente i soldati nelle guerre morlerne durante la stagione invernale, non è sempre possibile evitare il congelamento, per quanto possa essere il numero dei congelati considerevolmente ristretto. Ed allora occorre mettere in pratica quei rimedi razionali che la scienza suggerisce per renderne almeno meno gravi le conseguenze ed evitare possibilmente che alla congelazione tenga dietro la gangrena. Molti, forse troppi, sono i mezzi messi in opera finora nel trattamento dei congelati.; ma nessuno ha pienamente corrisposto ed i congelati seguitano nel maggior numero dei casi ad essere colpiti da gangrena, che interessa le çl.ita da sole o insieme a1 meta.tarsi ed a buona parte del piede, dando luogo acl automutilazioni che stentano a guarire e che, oltre 1•utto, costituiscono negli <.>spedali nn materiale ingombrante e pericoloso ad un tempo, perchè questi malati · possono farsi centro molto facilmente di infezioni trasmissibili. Per questo noi riteniamo che i congelati, piuttosto che essere disseminati in grande numero di ospedali, dovrebbero essere raccolti in Unità Sanitarie speciali, studiati con criteri scientifici e curati con uniformità di indirizzo.

BI( Jo:RCRE llJC'ROSCOPICIIE ~UI Cm<r.E L\TI

Esaminando ade:~so i vari provvedimenti terapeutici mess1 m pratica, vediamo quale di essi ba veramente una base scientifica e uova il suo fondamento nelle presenti rieerche. )[ASSAGGIO SEOOO, FRIZIONI .li'BEDDE. - li massaggio secco, le fri:t:JonÌ fredde fatte ordinariamente con la. neve, quali ~olitamente sono messi in pratica. dai nostri alpigiani, hanno e possono avere effettivamente in circostanze speciali effetto benefico. Tali pratiche, infatti, tendendo a determinare la contrazione dei vasi ed a. ristabilire il touo va,ale, devono validamente contribuire a ricondurre alla normale la circolazione locale; esse possono quindi esHere impiegate molto utilmente, ma solo in casi speciali, cioè nelle forme leggere di congelamento e quando questo può essere sorpreso nella sua fase iniziale, vnle a. dite prima che si sieno determinate alterazioni irreparabili nella parete dei vari. • Rxsc.&Lt>AME:liTO DELLA PARTE. La elevazione della temperRtura locale oltre la normale, messa in pratica volentieri da alcuni medici al fine di contrapporre il calore al raffreddamento, anzicbè pottare utili effetti deve riuscire di danno. Infatti, oltre al dolore vivo che producono le alte temperature, esso hanno per risultato di aggravare la. dilatazione vascolare e di favorire il rallentamento della con·ente circolatoria, quindi i loro ef· fetti, anzich è combattere i disturbi di circolazione, si sommano a quelli che derivano dal congelamento. Perciò basterà provvedere a. ristabilire nella parte una modica temperatura nei limiti di quella. normale, impedendo con una adatta protezione dell'arto congelato lllHt troppo grande dispersione di calore. lNcrsxo"SI ltULTIPT.F.. - Queste hanno per scopo di dare esito al siero che infiltra i tessuti per diminuire la tumefazione edematosa e la pressione che esso esercita sui vasi venosi e sulle cellule dei tes:~uti . Se· nonchè un tale risnltato, che non mancherebbe se si trattasse semplicemente di disturbi circolatori di ordine puramente meccanico, invece in questo caso solo poco. utile può portare ~:ansa l'alterazione permanente della parete vasale. Per contro t~tli incisioni possono riescire di danno. perchè cadono su tessuti di scarsa vitalità ed offrono quindi il pericolo di facilitare la gangrena. Perciò le incisi0ni .in parola devono essere assolutamente proscritte come inutili ed eventualmente pericolose. Rnnmt RAZIONALI. - Questi t.rovano il loro fondamento nelle conoscenze sulla patogenesi del processo di congelazione qui sopra accennato. Date le alterazioni delle pareti arteriose descritte, dato il disturbo di circolo che ne consegue, occorre ristabilire la. differenza

R IOERCH E

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coxra:t.ATI

normale fra pressionl' arteriosa e pressione '·eno!'la favorendo il deflusso delle vet'e ed aumentando la pressione locale delle arterie col ripristinarne il tono ed eccitare la loro contrattilità. E ciò deve farsi c1uauto più presto è possibile, prima che il disturbo çli circolo ab· bia aggravato la lesione vascolare e questa abbia raggiunto un grado ele•ato, sopratutto prima che la neoformazione dell'intima abbia rese inentabili le conseguenze ultime del congelamento, la gangrena. Ogni intervento tardivo riescirebbe inut.ile, perohè la estesa e irreparabile altera:~.ione delle arterie le rende insensibili alle nostre eccitazioni con mezzi terapeutici. Al fine di ottenere l'eftetto desiderato bisogna agire tanto sulla circolazione venosa quanto sulla circolazione arteriosa; nell'una favo· rendo per quanto è possibile il deflusso del sangue venoso con la po· sizione elevata. dell'arto: nell'altra cer<·ando di ristabilire il corso regolare della circolazione arteriosa in modo che il sangue arri>i a.l sistema capillare eri alle vene con pressione e velocità normali, inti uendo sulla tonici t à e sulla elasticità delle arterie con i mezzi terapeutici che sono a nostra Jisposizione; ossia da un lato facilitando il deflusso del sangue venoso e dall'altro favorendo l'afflusso del sangue arterioso: in altri termmi mirando a ristabilire la d ifterenza n or· male eli pressiouP fra arterie e vene col cercare di abbassare la pressione veno::;a locale e corrispondentemente di innalzare quella arteriosa. I rimedi che possono condurre a questi effetti sono indubbiamente gli iperteusi-vi, fra. i quali primeggiano l'adrenalitta, la paragauglina, la tiroidiuu. la stricnina ecc., ed a tali rimedi ìufatti si dovrà ricorrere quanto più pn·sto sarà possibile. La strìcnina (solfato, nitrato) introdotta. per iniezioni sottocutanee pill volte ri pet.ute, riteniamo dovrà dare segnalati servigi per la si· curezza e rapidità dell'azione sua. Fra i rimedi opoterapici si dovrà escludere J'estratto ipofisarìo. perchè più dtfficile di altri prodotti aprepararsi in grande quantità; pure sar à da metter~:~i in seconda linea l'adrenalina, nonostante sia ottimo mezzo ipertensivo, per il dubbio che essa abbia a favorire la neoformazione dell'int.ima a cui questi ammalati sono g1à grandemente predisposti ed attenersi invece alla tiroidina, che per quanto meno pronta nell'azione della stricnina ha il .antaggio su questa di dare effetti più duraturi. I n sostituzione dell'adrenalina si potrà forse usare con vantaggio l'estratto delle cap· sule surrenali (paragangl1na di V assale), che ha, in confronto all'adrenalina stessa, un'azione assai più mite, ma assai più completa. Quindi il trattamento terapeutico della congelazione si ridurrebbe a questo : intervento quanto più sollecito è possibile con massaggio o l

Rir ERCIIE

~IH'ROSf'UPll HE

SUl CONGELATI

frizi0ni fredde; opportuna protezione della parte per impedire iufemioni e mantenere il calore naturale; posizione ele>ata dell'arto pe1 favorire il deflusso dt>l sangue venosa, ed uso sollecito di stricnina, tiroidina, adrenalina. ecc. per ristabilire la pressione arteriosa normale nella regione congelata. Che l'uso degli ipertensivi nei congelati non ~:;tia in contradizione con quanto avrebbe trovato il Monter, questo risulta da ciò che è stato detto in altra parte del lt~-voro. Del resto, se in tali ammalati fosse dimostrabile ipertensione arteriosa anche nella prima fase della malattia, ciò non escluderebbe in mo:lo certo che le arterie della parte congelata, pur restando indifferenti ai prodotti cl i ricambio t' di reg:resso che determinano ipertensione generale, r.on potessero in· vece dimostrarsi sensibili ai farmaci sopraricordati. Riguardo alPnso della. tiroidina nei congelati, crediamo dc. veroso ricordare che il dott. Neri per altra via era arrivato alle stesse nostre conclusioni. Peralt ro, dev'essere ancora osservato, che le provb cliniche e terapeut.iche da noi proposte occorre sieno condotte con particolare me· todica e con le dovute garanzie, perchè dalla. prova p1·atioa si possa addivenire a risultati definitivi. A questo fine sarebbe opportuno eht> l'an.tot·ità militare provvedesse perchè un certo numero di congelati fossero raccolti in Unità Sanitarie prossime alla zona di operazioni, in modo da poter essere seguiti fino dalPinizio della malattia. Inoltre sarà necessario ricercare periodicamente in questi ammalati ]!t pressione del sangue, come già avevano proposto Casali e Pullè, e la temperatura della parte congelata, sia per avere un'idea abbasta-nza precisa dell'entità. del disturbo di circolazione, sia per meglio va· lutarc gli effetti che si ottengono con i rimedi ipertensivi usati. Non sempre la guarigione sarà possibile, sia per intervento tera· peutìco troppo tardivo, sia per la gravezza del processo. In questo caso si può ventilare la questione se convenga intervenire chirurgicamente per affrettare con l'amputazione la. eliminazione della parte distrutta e rendere più sollecita la gllarigione, col sostituire ad una zona limitante torpida, irregolare, quella regolare e di buon aspetto che consegue all'operazione. Ebbene, mentre queste amputazioni sono state applicate un tempo su vasta scala e, purtroppo, da taluno lo sono anche al presente. oggi debbono essere del tutto abbandonate, lasciando che la parte gangrena.ta si elimini spontaneamente e che la superficie cruenta. che ne risulta si avvii lentamente alla guarigione, e se ne comprende facilmente la ragione. Le lesioni vascola.ri estendendosi molto al di là del focolaio

RIOERCH~;

MI<'ROSC'OPICIIF. SUI CONGF:LATI

distruttivo fanno sì che il coltello viene il più spesso a cadere sopra. arterie ammalate, da cui la facilittl. con la quale i lembi muoiono e la. gangrena ei ripete sul moucoue di amputazione obbligando il chirurgo a. ria.mputare due o più volte, come avviene anche nella gangrena senile in cui abbiamo pure una profonda lesione delle arterie (arteriosclerosi). Nè sarebbe giusto, per cader(' eon maggiori probabilità su tessuti sani, di sacrificare una parte troppo grande dell'arto congelato col solo fine di affrettare la guarigione. Meglio in questi casi mantenere, come abbiamo detto, la parte ben protetta e disinfettata e di attendere che si formi la zona. limitante ed av,·enga. il distacco spontaneo del pezzo gangrenato. Per l'intossicazione generale che precede ed accompagna la conga· !azione di 3° grado, poco si può fare al di là di una cura. sintomatica, non essendo ancora stato fabbricato un siero specifico che possa efficacemente combattere le presunte citotossine che la determina· rebbero. Anche per la complicanza frequente dell'infezione tetanica., poco si può dire dal lato curativo, perchè, per le indicate ragioni, il decor-:o del tetano in questi casi è così rapido che non è possibile o molto difficile un intervento utile con siero antitetanico. Perciò in tali casi, piit che curare, occorre prevemre, ripetendo sullo stesso ammalato l'iniezione antitetanica 2-3 volte di Reguito alla. distttnza di 1·2 giorni l'una dall'anra.

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Hcmdb. dPr aUq Pali!. Dir kalte aù Kranl-lt'-it•tr'!aehe,

R I C'F:IWHE ) IICBQ-;COPI OIIE -.t;I COXGEL-\TI

P . C A S.\1.1 ,, F. PuLLI~.

2.7

L• {"•ioni d(/ congelrwu.,I(O • u n tll f!ZO ptr pre1•enirl8. fehh. l !1 16. P. C-~oS\Lt e F. Puu.fl:. - Suf/ç l•4ion i dfl t:r.ngtlamm111 e Bili mtzzi pir prn'{nirle. (}inrru\J., th medic i n!\ rnil itar.•, ll\.\1 zo Hl l H. P. c.~.U.t. - Pret•t >l:ione e CU I'(' dr-i conqdmnr.nti ai pied i. PrOUll'lliOl'Ì Q. per ni .. rnulo di m<>diemtl

militar~.

I' I n tcn<1Pl17.<1. <.kuera!P dd R . Es• rcì to . F. PULL~. - fstru.:ion , al so'•l<IIO per p rt.l:• !lire. " Cltrttrc ~ 00119• /um"nli ui piedi. Id. id. l'. C..1SAI.I. - IRtru.:ion i al grwltVJto per la prwen:.io!~r 1; cum d, i congelc•menti. 1<1. ul. \ • ~ERI La prot•CI della per/ riaerazione applicata allo stud1o dei fenomerti J:()Romotorì nei conyelnti. - ~oo. :Ued.-C'hi r. eli Bolog na. 23 dic. 191.3 e 3 1 mar"o 191H. L. RoussY et. R. L EROND. - L es troublca néwopatiques t ardifs c•m~écuti/s aux géluru dl!8 pieds. - Soc. ~Iéd. d. Hòp, 9 juin 19111. D ASTRE .. t 'lloL"l''En. Trouble~t de ln circulation ftl'tér·iéllt rW.ultants dt /fJits d11 gttrrn. - Ac•. d . Se., 20 sep•. 191/i.

L. •

SPIEGAZJ0'\1E DELLE FIGl"RE. Mzione traaver"a di un tronco nervoso di un consrelato, dt aspetto normale. l GO. 2. - Sezione trasversa di una piccola arteria in un congelato. Fase iniziale della losione; distruzione incompltlt& della elastica con piccoli tratti re· sidui e corrispondente in~Zrossamt>nto della intima. IXOO. • 3. - :::ezione tras\'ersa òi una piccola. art~ria in un cone-ela.to con lesione a fase più avanzata.; manca. in buona parte la elastica ed al suo posto si vede una sottile fenditura sotto l'intùna; neoformazione irregolare, bitorzoluta della. tunica interna; trombo parziale corrispondent-e a.lla parte più nlt.era.ta òel vaso. l/' !lO. • 4. - Sezione trasversa di una piccola arteria. in un congelato; una placca neerotica interessante l'intima, l'elastica e la media; endoa.rterite obliterante con ristringimento irregolal'e del lume del vallo. IX40. 5. - s~zione trasversa di una piccola arteria. in ttn congelato; due placche nPcrotiche come quella d·~lla figura precedente; l'endoarterite obliterante ha portato 1t lla ORtrnzionc quasi completa di una. parto del lume del vaso di cui rimane una. semplice rima irregolare. IX 40. » G. - Sezione h·asversa di una piccola arteria in un congelato; dimostra a. più ìorre ingrandimento il dettaglio delle dtle figure precedenti. Chiazza necrotìca di aspetto vitreo. interessante l'elastica e parte della tunica muscolare; al disopra distacco della tunica intima.; nelle parti vicine inizio della neoformazione della intima. 1)<.90. 7. - Sezione trasversa di una piccola. vtlna. in un congelato; infiltrazione sieroso-cmorragi;a della parete con smagliarnento dei fa..ci connettivi muscolari; turuf'.[azione della parete stessa e corrispondente ristringimento del lume del \'&so. l/ 70. li 8. - Sezione traeversa di una piccola vena in un congt!lato; l'infiltrazione sieròso-emorrngica di cui alla figura precedentr ha portato al distacco parziale dell'mtùna. con formazione di una piega che sporge nel lume del vaso Ofltrnendolo in part-e. l HO. 9. Seziono trasversa di un fascio m usoolare con o ocr osi dl'lle fibre muscolari e accumulo dei globuli bianchi nellf.' parti circostanti. 1X 60. Se1.ione trnsvcrse. di nn fascio muPeolare in un oongelat~; degenerazione • IO. granulare delle fìbr<! muscolari cou edema peri.fibrilla.ro, 1X60. ~ 11. Sezione trasversa di un fascio mneoolaro in un congelato; fenditure della sostanza. contrattile t•d infiltrazione nel suo interno di globuli bianchi IX60. • 12. - Sezione trasversa delJa pi'lga di un conjZelato dopo il distacco della parte necrosata; si vede uno strato granulare esterno; un sottile tessuto ooune t~ivo embriollale povero di vasi e di leucociti al disotto, che poggia sopra un terzo stra.to fibroso. il quale fol·ma la base della piaga. 1)\ìO.

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J'lt:. 12.

Sull'uso dei proiettili di fucile rovesciati da parte desii austriaci Per il prof. Roberto Alessandri, tenente colonnello me•lico direttore deirambt~laoza chirur~o:lra d'armata n. :!. ordinario li patoh•;,aa clurur~i'l n~lla 11. l:nhwsita rll R.1m1, clmur~o primariù nell'Ospedale al Pollrl•niC·J

'l'uffier in una comunicazione all'Ac:Jademia eli medicina di Parigi (seduta del 24 novembre 1014) ha per primo riehiamato l'attenzione sull'uso da parte rlei Tedeschi di proiettili di fucile rovesciati nella cartuccia allo scopo di produrre lesioni maggiori nei tessuti. Come è noto, il proiettile del fucile attuale tedesco ha. una. forma cilindro-conica. e quando, come normalmente, penetra. per la sua estremità appuntata, produce forami molto piccoli, e nei colpi a una certa distanza e sulle parti molli a.uche tramiti con lesioni non gravi dei tessuti. Il disquilibrio del peso però fra la punta e la base della palla, dovuto appunto a questa forma, fa sì che il proiettile, nella sua traiettoria, oscilla facilmente, e può obliquarsi tanto da raggiungere il bersaglio non più colla punta in direzione perpendicoìare, ma più o meno obliqua, producendo allora forami d'ingresso più ampi e meno netti. e guasti maggiori nel tra.mite, dovuti all'escur,;ione più ampia. del proiettile dotato di rapido movimento di rotazione sull'asse~ Questo spostamento nella direzione del proiettile, oltre che pel disquilibrio del peso, può essere dovuto, in tutto o in pl\rte, anche al logoramento della rigatura interna della canna del fucile, che, come è noto, ha massima importanza per la precisione del tiro e la dire· zione della traiettoria, logorio possibile e anche inevitabile dopo lungo uso delle armi. Così, ad es., l'americano Karl Connell, in una. relazione sulle or· ga.nizzazioni sanitarie e sulla. chirurgia di guerra da lui studiate in Francia ed in Germania., e pubblicate nel Surgery, G.tJnewwgy and ()b8/etrù:s del gennaio 1916, dice di aver osservato ferite tra i Tedeschi

SUT.L1 0SO DEI PROIETT I LI DI F t:CILE ROVESCIATI ECC.

combattenti sul fronte rus:;o con forami e lesioni dei tessuti come producono proiet.tili rovesciati o giranti su sè stessi; e dice: sembra perciò che i fucili russi fossero guasti, in modo che le palle si rovesciavano facilmente e producevano orribili ferite.

*"'*

.•

Ma questa possibilità, dovuta al tipo del proiettile o a logorio delle canne, non ha nulla a che fare col rovesciamento del proiettile nella cartuccia fatto volutamente dai Tedeschi. Più volte si è rivolta loro l'accusa di fare uso di palle dum ·duro o dum-dumizzate, ma non vi è prova sicura di. ciò. È invece ben dimostrato che essi hanno l'abitudine di rovesciare il proiettile, in modo che per prima entra la base, naturalmente con lesioni più gravi, e talora producendo la protrusione del nucleo. Munroe (The Canadian .Medical Associatùm Jmw11al, novembre 191o), in un articolo in cui riferisce la sua· esperienza come chirurgo dell'esercito inglese nelle Fiandre, lo afferma recisamente e aggiunge che caricatori di cartncce tedesche sono stati spesso trovati coi proiettili rovesciati. Ma il primo a dimostrare sicuramente questa usanza è stato, come ho detto, il TufJier. Egli aveva osservato 1n al<mni soldati francesi feriti delle lesioni, i cui caratteri non erano in l'apporto colla forma cilindro-conica del proiettile tedesco. Conobbe poi un caso rli Pothérat. in cui un proiettile di fucile tedesco non deformato era rimasto infisso nella mano di un soldato francese per la base, mentre la punta era sporgente dalla pelle, e così venne estratto. Afferma infine che caricatori colle cartucce a proiettile rovesciato vennero trovati indosso a prigionieri tedeschi. Questi stessi prigionieri interrogati spiegarono il modo con cui si può facilmente produrre il rovesciamento del proiettile: ed io l'ho dimostrato nell'anno scolastico scorso, 1915-1916, nel corso delle mie le· zioni dinanzi agli studenti, valendomi appunto di un caricatore tedesco che avevo avuto da uno dei nostri ufficiali al fronte trentino. Basta introdurre la punta del proiettile nella bocca della canua del fucile, e, teneudolo fisso per la cartuccia, smuoverlo in varie direzioni, perchè si renda. mobile e si estragga. con tutta facilità dalla cartuccia. Si tenga, nell'estrazione della palla, verticale la. cartuccia per non far cadere i granuli di esplosivo che contiene. Se si mette ora il proiettile colla punts, nella cartuccia e si preme leggermente

St:I. I.'USO 0~1 PROI ETTILI DI F l'CI LE ROVESCUTI ECC.

sulla base, esso vi resta fisso, e può essere esploso in questa maniera. Cosi lanciato, il proiettile colpisce il bersaglio per la base invece che per la punta, ma le lesioni maggiori che può produrre non si limitano alla differenza fra la punta. acuminata. e piccola e la base larga e a margine ottuso, poichè il proiettile può agire da vera palla dum-dum, essendo ]a camicia d i metallo duro, che è intera sulle pareti e sui lati, mancante invece alla. base, dove è a1lo scoperto il nucleo di piombo, che può q oindi fu or iuscire dall' involn<,ro e deformarsi, producendo in questo caso lesioni anche più grav1.

a~; l~

. .e:

e~ Fig. J,

Ai! - l'lilla tr:wcr.o. 1. - l'Mila trdc•c:1 In po.izlone

<•r•ilnarln 11t>lla rnrt ncela.

2. -

1'111la t..•dol~t·a

3. -

Fondo della 1•alla tedesca. Fo111lt1 uelln Jlll lh~ fr~tncea~. l'nlln t4;d<'~Cll 'tJ••·rtn. 5. - PAlio ted,••r • rov~~ciata nella CMIIICCi.,. r. - P;\U.t Crancl'''' aptrta. l•la TurnE.R). h. -

4. -

LB figura, che riporto dal Tuffier, dà la prova. evidente di quanto ho accennato, e dimostra anche com~ pel proiettile francese, che è omogeneo, ('Ostituito di un metallo unico, e nou con nucleo più molle camiciato, 'Jttest a. nHima eventualità non sarebbe possibile.

** * La conoi'Cenza di quanto sopra mi fece sospettare che anche gli

Austriaci usassero rovesciare i proiettili, seguendo il malo uso invalso presso i loro maggior i alleati, quando ebbi occasione di osserv11.re dua casi in cui il proiettile era nella ferita colla base nel fondo del percorso e la punta verso il forame d'entrata.

SuLC.'u-.o m:I PROIETTILI 01 FPCILE ROV~:SCIA.TI ECO.

li'u appunto a proposito di questi due casi occorsimi fi·a. i feriti della Yalsugana (Policlinico, sez. Pratica, 1916) nel giugno scorso, che, tro· vaudo cb e evidentemente i proiettili di fucile avevano colpito il corpo ed erano penetrati colla. base, emisi l'opinione che era. ben possibile si trattasse, non di proiettili girati :su sè stessi nella traiettoria (molto breve, trattandosi di colpi tirati a. distanza. non superiore a poche centinaia di metri al massimo), nè di rimbalzo per l'assenza di deformazioni, ma invece di proiettili artalamente rovesciati nella cartuccia.. Xell'agosto fra i feriti nelle- azioni sulle Alpi di lfa.ssa potei osservare altri due casi, <.:he pure pubblicai (Policlinico, sez. Pratica, 1916), e un quinto infine no ho >eduto recentemente, che rui confermano nel sospetto. Riferisco intanto i dati relativi a questi cinque feriti:

••• 1° A. O. • . soldato del ... alpini. È stato ferito il 16 giugno, sull'altipiano •le' Sette C<>muni, a.l dorso, da una. palletta, egli dice, di shrapnell. Cndde senza potersi più rial3are. E urrivato a.IJ'ambulanzn alle 21 del 17. Esame ol>iettiro. - Presenta una ferita nella regione lombm·e con forarne di ingresso irregolare, a margi.oi lacero-contusi, un po' 11 clestra della. linea mediana, a li'"ello dell'apofisi sp:nosa <iella. s• lombare, che si avverte mobile. Non si nota fOl"IIIDe d'u!<CÌta. Esiste notevole pare!li di senso e di moto a carico degli arti inferiori, paralisi vescicale e rettale. Un esame neurologico più completo (prof. Audenino}, praticato il 2J, dà i se· guenti risultati: SensibilitiL dell'addome integrà. Arto inferiore destro: sulla. coscia la faccia anteriore è indenne; posteriormente vi è una zona di anestesh~-analgesia larga circa. 4 centimetri, che occupa presso a. poco la linea media.na e va allargandosi verso il cavo popliteo, portandosi sulla faccia postero-esterna della gamba, arrivando sino a. qualche millimetl·o all'interno della linea mediana; s'allarga poi verso la regione malleolare~ dove si estende a tutto. la circonferenza dell'a.rto. In avanti si estendt> da una liuea trasversale a 4 centimetri al disotto della rotula ed internamente presso a poco lungo il margine anteriore della tibja: esterna.mente si uniscu alla zona anestetica. sopra descritta.; a quattro dita trasverse al disopra. dellH> linea. bimalleolare l'anestesia è a ma.nicotto. Arto i.oferiore sinistro: si ha presso a. poco la stessa estensione e disposizione dell'anestesia. Solo nella gamba l'anestesia anteriore s'inizia a 6 centimetri al disotto della rotula e diviene a manicotto a 8 centimetri al disopu della linea bimalleolare. Anestesia completa. della regione perinea.le e scrota.le. L'afiestesiometria dà gli stessi risultati della estesiometria. :::ensibilità ossea in parte conservata nelle zone anestesiche, forse un po' più. a. sinistra.

SULL'USO DEI PROIETTILI DI FUCILE ROVP.SCI.\TI EOC.

Pare cbe tracce di sensibilità. termica siano conser>ate a sinistl·a. Abolita da entrambi i lati la. sensibilità muscolare, Motilità. - Arti superiori integri. Negli arti inferiori ilalla gamba in giù paralisi completa; nella coscia esistono contrazioni volontarie del quadricipite, a destra; del quadricipite e degli adduttori, a sinistra. Ri{tessì. -Addominali vivaci a destra, provoca bile il superiore a sinistra, accennati n medio e l'inferiore. Cremasterico provoca.bile da ambo i lati, ma più vivo a destra. 1\:[ovimenti scrotali spontanei e provocati vivaci a destra e a sinistra. Plantari as<'enti: arti inferiori flaccidi. Rotulei e achillei aboliti. Dermografismo rosso all'addome e <l.l la faccia anteriore delle coscie. Diagnosi. - Lesione incompleta delle radici della cauda equina. In una radiografia, praticata in posizione laterale (dott. Utili), si osse1'Va net· tamente il tramite che con una inclinazione dal basso verso l'alto spezza l'arco della terza vertebra lombare, rispettando l'apofisi spinosa., e nel fondo un corpo estraneo, regolare di contorno, allungato, metallico (pallottola di fucile), che è sulla linea di continuazione del tramite, e mostra nettamente come sia proceduta per la base, mentre la punt~t à rivolta verso l'orificio cutaneo (v. fig . 2). Operazione, 22 giugno ore 9. Si tdnta prima di praticare l'operazione con anestesia locale, ma si continua in narcosi generale con cloroformio. Incisione longitudinale in alto e in ba'Sso della ferita a destra delle apofisi spinose; quella. della. terza à mobile, fratturata alla base; viene spostata verso sinistra, scollando i Fig. 2 . muscoli collo stacca-periostio dalla doccia di destra. Si t1·ova la metà destra della. lamina della terza fratturata in schegge multiple, alcune più piccole, altre più grandi, alcune libere, altre aderenti, che occupano il canale midollare: vengono asportate, distaccando quelle aderenti per via ottusa. Col dito si avverte verso l'avanti il proiettile disposto trasversalmente e un po' obliquamente dal basso all'alto, più verso sinistra che verso destra, l~ggermente fisso sul corpo vertebrale. Liberato per via ottusa, si afferra con una Pinza e si estrae. Lavaggio con soluzione fisiologica; tamponamento. Il proiettile el"a disposto colla base verso sinistra e la punta verso destra, e venne estratto in questa posizione.

***

2. V. C.... , soldato del ... fanteria . Entra i118 giugno 1916, proveniente dalla. · · : sezione di sanità. È stato ferito il 16 giugno nella Valsugana da. palla di fucile. Non sa dare particolari al riguardo. 3-

Gi ot'flale Ili medicina mitila1·t. - Fase. J.

SULL'USO Diti PROIET1'1Ll DI J''liClLE ROVESCIA'ri ECC.

11 proiettile è entrato dall'So spazio intercostale sinistro, a 8- ~centimetri dalla. linea mediana posteriore. II forarne d'entra.ta. è rotondeg~in.nte, piutto;;to ampio, a margini contusi. Non esiste forarne d'uscita. E.va11~e 11ertrologico del 21 giuyno (prof. Audenino). - Nulla al capo, al collo, agli arti superiori. Paraplegia completa. Rifle.vsi.- Assenti gli addominali; presente il cremasterico a destra. Vi è qualchi;) accenno dei riflessi plantari. Tutti gli altri aboliti. Movimenti scrotali, spon· tanei e provocati, vivissimi. Membro in semierezione. Dermografismo rosso simmetrico all'addome ed alla faccio. nnte·riore delle coscie. Vane,;tesia e l'analgesia s'iniziano nd una. linea trasversa ad un centimetro al disopra dell'ombcllico. Non esistono iperestesie ed ipoestesie di passaggio. P11.ralisi del retto e della vescit·a. · Pùrcuotendo col martelletto la tibi~t, si provoca una sensazione speciale, come d'un toccn.mento interno, che il ferito localizza all'epigastrio (t). Dia!Jnosi.- Lesione midollare in corrispondenza della 4"-5" ver·tebra dorsale. TAl. mrlioAcopia e la radiografia (dott. Utili) praticate in posizione antero-postel'ioro dimostrano la presenza di un co1·po estraneo allungato, regolare di contomo, metallico (proiettile da fucile), dispo<~to da sinistra verso destra leggermente obliquo dal ba~~o all'alto, a. poco più d! un centimetro dal margine destro della colonna. vertebrale, e che occupa parte del 6° spaz;io intorcostale, mentre per un certo tratto corrisponde alla s• costola fratturata in più frammenti. Questo corpo estraneo, che corrisponde al tragitto della ferita !forarne nli'S0 spazio intercostale ùeRtro), ha l'estremità. piatta ver:so la co.,tola, mentre lo estremo arrotondato guarda ver:so il foro d'entrata. (v. tig 3). Opelazione: 25 giugno, ore 10. - Ant8tet~ia cloroformica. Incisione sulla linea. mediana del dorso, un po' a destra. delle apofisi spinose della s•, 7", . sa dorsale, scollando i muscoli dalla faccia laterale destra Fig. s. delle apofisi stesse e poi dalla faccia posteriore delle lamine. Divaricando il margine destro dell'incisione, si vedt~ fratturnta la lamina destra della 71 e attraver:>o un fora.me nello spazio intercostale corrispondente, fuoriesce aria da.ll'emitorace destro (lesione della. pleura.). Zaffato questo fora.me, si troncano

SULL'USO DEI PROIETTILI DI FUCILE ROVESCIATI ECC.

eolio scalpello, alla base, le apofisi spinose suddette e scollando le parti molli. anche dalla faccia posteriore delle lamine di sinistra, si divarica fo~temente anche il• mar· · · "stro dell'incisione Si vede allora nettamente la lamma. destra della 7 fratgme s1n1 · . . . . , • 1 7• è turata e si può precisare il decorso del pro1ett1le, che, dallo spa.z10 fra 18 e a , passato, fratturando la lamina destra della 7•, nel fora-me già descritto che port~ nell'emitorace destro. Si asportano i frammenti della lamina fratturata, alcunl liberi, uno più grande, rovesciato a coltello verso il cavo midollare e ancora aderente per la base. Col dito si avverte la resistenza. del cilindro midolla.re . "e~so l'avanti, che sembra fortemente diminuita, benchè, non essendo apparso hqu1do rachidiano, si presuma che la dura sia integra. Ji:splorandu col dito nel forarne dell'emitorace destro, si sentono i frammenti della s• costola fratturata e in avanti di questi il proiettile, che, aiutandosi anche con una piccola incisione fatta. di· rettamente sul focolaio di frattura, viene estratto. Sutura per prima di questa seconda incisione. Sutura parziale della prima lasciando due za.ffi, uno nello sp{lco vertebrale, l'altro verso ll tramite del torace. , Il proiettile era disposto un po' obliquamente, colla base verso la costola e l'apice verso la. linea mediana, e in questa posizione venne estratto.

••• S. L. B ...., caporale del .... fanteria, ferito il 24 luglio, in Val Travignolo, a breve distanza, da pallottola di fucile, con forarne d'ingresso lacero, sfra.ngiato, più grande di quello ordinariamente prodotto da un proiettile di fucile che penetri per la punta, nella parte più alta. della regione epigastrica. e forarne di uscita molto grande e lacero al 7• spazio intercostale sinistro con frattura comminuta della 7• ed s• costola. n proiettile era. poi penetrato nella regione interna del braccio sinistro, e se ne palpava sotto la. pelle la ba.se: questo secondo forarne d'ingresso aveva gli stessi caratteri di quello della regione epigastrica. Venne estratto con una piccola incisione, per la base, mentre la punta. era rivolta verso il forarne d'ing1·esso della ferita del braccio. Il ferito, che fu operato anche all'addome, presentava una ferita lacera, estesa circa 10 centimetri, della porzione cardiaca dello stomaco nella sua parete anteriore verso la piccola curvatura, e uno squarcio enorme del diaframma nella sua metà sinistra, con contusione del pericardio e del lembo polmonare. /

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4. C. A....• soldato del ... bersaglieri, ferito il 2flluglio alle falde del Col Bricon, a breve distanza, da. pallottola di fucile; presentava un forarne d'ingresso lacero, a margini sfrangiatl, diverso da. quello ordinariamente prodotto da un proiettile di fucile che colpisca per la punta, nella regione [anteriore del braccio destro, all'unione del 8° medio col 3° inferiore: non esisteva. forarne d'uscita. Non vi era lesione ossea; il proiettile era ritenuto nelle parti molli (muscolo bicipite), colla base in avanti, e venne estratto in questa posizione colla base rivestita. da. brandelli di stoffa (manica della giubba).

suu,'uso DEl PROIETTILI DI FUCILE R0\'1-;SOIATl ECO.

••• 5. M. C...., caporale del .... t'anteria. - È stato ferito il 20 settembre alle ore 10, a quota 2371 (Alpi di Fassa, da pallottola d1 fucile al dorso nel 7°·8• spazio intercostale destro, subito sotto l'angolo della scapola: non vi è forarne d'uscita. Un'altra piccola ferita superficiale è sotto la cresta iliaca destra. Prer;;entava. fatti indubbi di penetraziono del proiettile nel tOJ'I\Ce e fu ricoverato all'ospedaletto da campo n . . . . n 3 ottobre è portato all'ambulanza per l'esame radtografico (dott. "Gtili) : opacamento notevole ed uniforme di tutto l'emitoracc destro con scarso movimento respiratorio: il fagcio vascolare e l'ombra cardiaca si vedono spostati verso sinistra. Tra l'ascellare anteriore e la media di sinistra, c;otto l'angolo della 10• costola, si vc<le in posa dor.so-toracica un proiettile di fucile colla baHo ver.,o sinistra e hl punta vor~o dt'.3tra. Non vi è frattura di rw~suno. costola, nè a destra. nè a sinistra. L'esa•ue obiettivo t'n. rilevare quasi cicatrizzato il for~:une d'ingresso, abbast:mza largo ed irregolat·e, che corrisponde all'do spazio intercostale ùestro otto l'angolo della scapola.: le costo!<> sovra- e sotto~ta.nti appaiono integro . .f!'atti di versamento pleUJ:ico abbondante a destra. A sinistra, sotto l'arcat:l coc;tule, si palpa sotto la pelle il proiettile. Viene e.... tratto il 6 ottobre con una piccol t incisione, e afferrato per la basi', che> è verso In pelle.

Nei einque casi riferiti ~;i può con grande probabilità. affermare che il proiettile deve aver raggiunto la superficie del corpo colla bùse invece che colla punta. Ho detto con grande probabilità per esserd del tutto rigoroso nelle deduzioni. Soltanto infatti in alcuni si potrebbe, sottilizzando, ammettere che il proiettile, pur penetrato per la punta, si sia poi rovesciato nell'interno dei tessuti. Que$ta possibilità può psnsarsi 'specia.lme n te poi terzo caso, in <mi il proiettile fu rinvenuto in un tramite cieco del braccio, e indubbiamente qui penetrato per la base, ma aveva prima prodotto una ferita tra.sfossa dall'epigastrio al settimo spazio intercostale sinistro con frattura comminuta. della 73 e sa costola. Si può facilmente supporre che in questo tragitto, e specialmente urtando contro le costole e fratturandole, abbia girato sul proprio asse, uscendo per la base e colpendo così il braccio vicino. I caratteri però del forarne d'ingresso - lacero e grande -, la estesa lesione della parete anteriore dello stomaco e la vasta lacerazione del dia.frlllmma mal si accordano con questa possibilità. Un dubbio simile potrebbe anche, a rigor di termini, elevarsi per il secondo caso, in cui esisceva la. frattura della lamina della 7" ver-

SULL'USO DEI PROIETTil,I DI FUCILE ROVESCIATI EOO.

tebra. dorsale, dopo prodotta la quale, la palla poteva essersi rovesciata. Così nel quinto la lunghezza del tragitto potrebbe far pensare alla possibilità di un rovesciamento; ma i caratteri del forame di entrata e il fatto stesso che un proiettile di fucile (tirato a breve distanza), pur non jncontrando alcuna parte dello scheletro, sia rimasto nelle parti molli del corpo, non sono in rapporto con una pallottola che colpisce colla punta, e che in queste condizioni dà certamente una ferita trasfossa con due piccoli forami sulla pelle. E in tutti tre i casi bisognerebbe sempre ammettere che il rovesciamento del proiettile sia stato completo sull'asse longitudinale, e solo su questo, in modo da rivolgersi colla base in avanti e la punta indietro, pur mantenendosi sempre nella linea di direzione del tragitto. . Ad ogni modo nessun dubbio può elevarsi per il primo caso e per il quarto. _/ Nel primo, al forarne d'ingresso irregolare a mat·gini lacero-contusi faoeva seglùto un tragitto brevissimo, del diametro del proiettile, e nel cui fondo cieco era il proiettile colla base in avanti e la punta verso la pelle; nel quarto il proiettile di fucile tirato a distanza breve si era fe.rmato nei muscoli del braccio, senza incontrare resistenza ossea. ed era nel fondo del tramite a fondo cieco colla punta verso il forarne d'uscita, e la. base era incappucciata da brandelli di stoffa della manica e della camicia.

*** Ho già accennato come sia illogico ammettere il rovesciamento casuale delle pallottole durante il percorso. Anzitutto si tratta sempre di feriti a breve distanza; il proiettile austriaco non presenta disquilibrio di peso fra gli estremi per la forma diversa da quello tedesco a punta; i segni della Tigatura della canna sono ben netti sulla camicia, e non si può quindi ammettere'logorio delle armi. Infine resta sempre l'inammissibilità quasi assoluta di un rovesciamen to totale durante il breve tragitto del proiettile sull'asse longitudinale, in modo che non raggiunga il bersaglio obliquo o di traverso, ma addirittura capovolto, pure restando diritto in linea. Così pure si doveva escludere l'idea che si trattasse di proiettili di rimbalzo, soprattutto per l'assenza di deformazioni . L'analogia invece con quanto è stato dimostrato praticano i Ted~schi faceva pensare, data la mentalità dei nostri avversari, pe· dtssequi imitatori delle buone e cattive usanze germaniche, che si

sULL'USO D8I PROIETTI.LI DI FUCILE ROVEsCIATI ECC.

trattasse anche in questi casi di manovra appositamente voluta per produrre lesioni più gravi. È ormai fuori dubbio l'uso su larga scala fatto dagli Austriaci d i proiettili da fucile esplo~tvi. U adoperarono prima e in gran quantità contro i Serbi. Ma anche sul nostro fronte l'impiego ne è stato fatto ed esteso, se pur non così frequente, come vorrebbero alcuni che dai soli caratteri delle ferite vogliono dedurne la prova, confondendo l'azione espl osiva di proiettili comuni a. una data distanza. o di striscio, coi guasti prodotti dalle vere palle esplosive. Ma Ferrarini prima, e Monti poi, ne hanno pubblicati dei casi indubbi ; e altri se ne sono in seguito a.ggi unti, e sequestri di proiettili simili ai prigionieri sono avvenuti spesso e in quantità. notevoli, per quello che io so. Anche l'uso frequente negli shra pnels, invece che di pallet te di pio m bo sferiche più o meno grandi, di cubi o frammenti piit o meno regolari di acciaio a. margini taglienti, di frammenti vari metallici (v. fig. 4) e per-

fino di chiodi e di conglomerati di chiodini (v. fig. 6), di cui posseggo un esemplare, dimostra. la tendenza contro ogni convenzione e contro ogni legge di umanità di produrre i danni maggiori nelle ferite infene.

***

Tutto quanto ho esposto poteva dare la pre~unzione o anche la. certezza. morale che gli Austriaci adoperassero anch'essi il rovesciamento dei proiettili di fucile nelle cartucce.

SULL'USO DEI PROIETTILI Dl FUCILF. ROVESr.I.\TI F.CO.

:Ma poteva ancora rimanertl un minimo <lubbio. La prova sicura me l'ha fornita nn proiettile, che ho a>uto da un valoroso ufficiale

degli l\lpini ferito. che dur;lute 1e a;-.ioni sulle _\.lpi eli ];'assa del settembrl) scorso lo sequa~trò ndla cartnt:cera tli un _\,tsf,riaco prigioniero. Noli basta: il proiettile completo colla s•ta cartn ·eia, in cni \a pallottola è rove:-;eiata 'vedi fig. !i \ non presenta. alcun segno di torzatnra nè ammaccamento sull'orlo del l'Olletto della car· tuccia e la pallottola è fissa nella cartuccia stes,.,a in morlo che uon si riesce a smnoverlH. e ad e;ltrarla. 8i deve pf'r<'ÌÒ credere che il rovesciamento non ~ stato fatto individualmente dal soldato, come ha dimostrato Tuflier per i 'l'ede· schi, e rome colla stessa manovra già accennata può fa.rsi anche per l'austnaco, ma probabilmente i proiettili vengono distribuiti g1à così confezionati, il che evidenF G· O. temente aggrava la responsabilità degli avversari. La base

4()

i>UI.L USO DEI PllOIF.TTU,I DI Ft:OlU~ ROYESOI ATI EOC. 1

sporgente della cartnecia mostra evidente il giro della camicia e il nucleo in cui è impressa la sigla ; l

(v. fìg. 7). Il proiettile, se-

questrato indosso ad uno dei prigionieri, è me conservato, pronto ad esibirlo per un esame dei tecnici competenti. Resta un dnbbio. che mi è stato espresso e che debbo registrare. Che proiettili simili vengano usati, non per il combattimento, ma per altri scopi, come, ad es., per lanciare razzi luminosi. Non posseggo alcuna idea in proposito e quindi non posso neppure dire se la possibilità esista o meno. Quello che posso affermare è che l'esistenza di proiettili simili e la loro distribuzione ai soldati, quando anche fo~se teoricamente fatta per altro scopo. in pratica porta all'uso di essi in combattimento, e Fl~. 7. anche frequente, se debbasi giudicare dai casi da me osservati in un numero non grande di feriti da proietti le di fncile. d;l

Zona di guerra, otlobre lUlG.

0SPFJDALE MH.I'fAR~ DI RISERYA

ur ABANO

Breve nota sull'uso del latte negli ospedali di guerra Per il prof. Pietro Glanl, colonnello medico, dirett"re tleii'•Hpetlale militar~~ tli risei'Va ,u Ahar "•

e dott. franco Samarani. òlrettore rlelln stazi,ne 'i'Priruenral~ •li lntteriologra agrar :t rli Crem~

Anche al profano della Rcienz;r medica deve fare merr.viglia il fatto che il latte vaccino, abbastanza bene digerito quale alimento di elezione dallo stomaco del bambino, Bia male tollerato da que1lo di m olti uomini arlnlti. Egli Ì,-j che nello stomaco del latt.ante e nello stomaeo dell'adulto si svolgono due forme nettamente distinte di digf:'stione della. caseina del latte, l'elemento del latte che ha la principale importanza nell'alimentazione e sopratutto nella digestione. Lo stomaco del bambino produce una forma specialissima di pepsina, il caglio (chimosina), che agisce in ambiente neutro, perchè manca per intero la secrezione di acido cloridrico. Quindi è che nel poppante si ha la coagulazione della caseina (la prima fase della digestione di questa. sostanza proteica) per enzima in ambiente neutro o quasi. In generale la caseina coagulata in simili condizioni non si contrae, non fa massa, ma resta fioccosa, e quindi è facilmente digerita e passata. nell'intestino, dove ha sede essenzialmente la sua. digestione in !1ffi· biente alcalino. :Nello stomaco dell'adulto invece la coagulazione della. caseina è sopratutto acida, ed il coagulo che si torma con grande rapidità, da. 5 a 10 minuti dopo l'ingestione, si raccoglie iu massa, separandosi in un grumo di caseina nuotante in siero di latte liquido, come avviene nella comune fabbricazione dei formaggi. Sono i coaguli massivi che si formano nello stomaco degli adulti , nella prima fase della digestione del latte, che pregiudicano la buona

BREVE YOT., SGLL'CSO DEL LATTE ~EGLI OSl'&DALI DI GUERRA

digestione del latte stesso. Sperimentando con lo stomaco dei cani, è stato riconosciuto che animali alimentati con latte a razione abbondante, nella cavità. gastrica, 7 o 8 ore dopo l'ingestione del pasto, presentavano ctncora. coaguli massivi di caseina, che apparivano veramente di ben difficile suddivisione e digestione. Si aggiunga poi che lo. stomaco, sia dei cani che degli uomini, male si presta per sè steilso alla digestione di un alimento, quale è il latte vaccino. 11 latte umano, anche in ambiente acido, dà luogo sempre a coaguli relativamenGe piccoli, che non si ammassano a cacio, come è il caso del latte di mucca. D'altra parte lo stomaco del vitello, chiamato alla digestione di un simile latte, pt·esenta una struttura tutta sua particolare, che permette, per cosi dire, ln. masticazioue dei coaguli. Infatti, nel senso d~lla grande curvatura clello stomaco si i neon tra.no 14 lamine, che hanno la funzione di suddividere il coagulo nell'atto della sua formazione. Ne consegue che negli stomachi dei vitelli si formano coaguli as,;ai frastagliati, ben preparati per l'ulteriore suddivisione e digestione. Per lo stomaco a pareti lisce (quale e il nostro) il latte può apparire, da questo speciale punto di vista, il più irrazionale degli alimenti, perchè passa liquido attraverso la barrìem deidenti per anelare a solidificarsi nello stomaco, dove uA.tura. non ha. preparato quellL con lizioni. che pure non ha mancato ùi mettere là, dove, il latte vaccino doveva essere digerito. Anche da questo punto di vist,a il latte male si presta per la digestione nello stomaco degli adulti. Per tali ragioni si determina il fatto delJa relativamente facile digeribilibà del latte nello stomaco del neonato, e la conseguente diffi cile digestione del lattE> :>tesso nello sta.maco dell'uomo adulto, per quanto più potente. :Ma., mentre il latte di mucca offre, anche se inalterato, questi inconvenienti genemli, illatto stesso male raccolto e peggio conservato, può d M' luogo a danni a~cor piì1 grandi. Il latte, che passa attraverso la trafila del commercio e arri ,.a, per esempio, agli ospedali, il più delle volte, sopratutto nelle stagioni calde, porta con sè iniziata una fermentazione così attiva, che non può che riuscire di grave pregiudizio per l'intestino degli ammalati, anche se previamente bollito. È un fatto notorio a. tutti quanti lavorano intorno al latte, che. anche dopo l'ebollizione, un latte nel quale si siano in precedenza iniziate lo fermentazioni naturali, ben facilmente ritorna preda di queste stesse fermentazioni. Si aggiunga poi che molto spesso il latte viene male trattato dopo l'ebollizione, perchè abbandonato per ore ad una

JIREVE NOTA SULL'USO DEL LATTE XEGLl OSPEDALI DJ GUEIUU

temperatura relativamente elevata, superiore ai 20 gradi centigradi. Poco importa che uu latte sia bollito, ~oe poi resta a. rifermeutare 3 o 4 oro a temperatura fu.vorevole allo sviluppo delle fermentazioni naturali lattiche e paralattiche, fermentazioni tutte quante ad azione diarroica più o meno inlieosa. Il latte per contro dovrebbe sempre abh·,ntlonare il fuoco e scendere nella tazza dell'ammalato per un immerliato consumo, oppure essure raffreddato sotto 7° centigradi e mantenuto a freddo. Queste devono essere normo ~;ovrA.ue nell'utilizzazione del latte, iu modo speciale nell'ambiente dell'ospedale. Avendo fatto accenno all'ebollizione del !atto, dobbiamo pure ricordare il danno che al latte proviene dall'ebollizione per sè stes~a. Il calore dei 100 gradi toglie al lntte CJ.UelFaroma, che tanto ne asseconda la digestione gastrica, per un'azione nervosa ben nota. Cosi è che si accentuano le intolleranza gastriche della dieta lattea e si stabiliscono delle vere dispepsie con facilE> diarrea dapprima, poi con stitichezza e meteorismo, che aggravano lo stato dell'aro· malato. E valga il vero : se nei nostri ospedali sono st~ti messi a dieta lattea esdusivn alcuni infermi di itt~rizia e di forme inte:;tinali, menLre con es~a i siutomi peggioravano, ~i ebbe rapido miglioramento sospendendo il latte ed <Jlottando il siero peptone fermentato, come vedremo più innanzi. Spesso noi, insistendo nella dieta lattea in individui male tolleranti di essa, non facciamo che creare sofferenze maggiori. Entra qui in campo la digestione psichica del Paulow, che prevale sulla digestione chimicamente studi :\ta ed ancora incerta. Conviene ora fare una netta distinzione fn\ il latte chiamato a formare, quale med1camento, una dieta esclusiva. o quasi, ed il latte introdotto nella razione come alimenl;o, in nso specialmente per la prima colazione. È sopratutto contro il latte adibito quale alimento esdusivo (medicamento), che si possono sollevare le obbiezioui sopra esposte, che portano a porr~ nettamente il problema di studiare un alimento che, pure conservando la virtù del latte, non ne presenti gli inconvenienti. Dato che i vantaggi della dieta lattea. sono dovuti essenzialmente ai componenti del siero (lattos10 5 p. 100, !atto albumina 0.5 p. 100, cloruro di sodw 0.008 p. 100) e, d'altra parte, che la sua difficile digeribilità è dovuta alla. pre:senza della caseina, sostituendo quest'ultima. con altre sostanze azotate di più facile digestione per lo stomaco adulto, si sarà già ottenuto un notevole vantaggio. Questo liquido è realizzato dal siero del latte, arricchito del 2 p. 100 di peptone di

4·!

DRI<~VE :>;OTA SULL'U~O DEL LATTE NEGM OSPEDALI DI GUERRA

carne. Il suo potere nutritivo, dal punto dolle sostanze azotate, è prossimo a. quello nel latte, contenente il 3 p. 100 di caseina. U principio della. dieta lattea tlelle malattie intestinali e rena.li si fonda sul fatto di avere nel latte un alimento non tossico, poco ricco di cloruro di sodio (0,003 p. 100) diuretico, e di diminuire la flora. intestinale. Ma in pratica, per le circostanze sopra ricordate, il latte diventa molto spesso causa di anormali fermentazioni intestinali. Se noi possiamo eliminare questo grave inconveniente nel siero di lattepeptone, 1\vremo veramente l'alimento ideale nelle malattie gastro-in· testinali e renali. Il risultato è stato ottenuto sottoponendo questo liquido ad una intensa fermentazione lattica-bacillare, e quindi sterilizzando il prodotto fermentato. 'Pa.le liquido, mentre costituisce un buon alimento non tossico, povero di cloruro di sodio, è dotato di un inteuso potere antiputrido, come hanno dimostrato le esperienze di laboratorio e le osset'vazioni cliniche di numerosi medici negli ospedali militari di Abano. Noi non pretendiamo di sostituire il latte alimento con il siero di latte-peptone fermentato, ma pensiamo che il latte medica.· mento dabba essere in parte o in tutto, a. seconda dei casi, sostituito con questo siero di latte-peptone fermentato. ll valore terapeutico del siero di latte è stato già bene apprezzato da molto dei nostri contadini, specialmente dell'Italia meridionale, i quali, in casi di idropeascite dipendente da malattie di cuore e del rene, fanno uso esclusivo di siero di latte, ritraendone grandi vantaggi. Del resto, anche come alimento componente la. prima. colazione negli ospedali in genere, in quelli militari in particolare, può essere il latte molto discusso, dato che il commercio in generale male si presta per assecondare le esigenze di questi ospedali, che subiscono così rilevanti sbalzi nel numero del degenti , Così avviene che l'ospedale oggi domanda tre ettolitri di latte e domani invece Hmita. la richiesta a soli 50 litri. Se non nel caso fortuua.to, in cui l'ospedale si trovi in una. zona a. grande produzione di latte, in tutte le altre località a scarsa. produzione, l'appaltatore deve spesso ricorrere ad espedienti, onde accontentare nn simile cliente. Succede allora che, con somma facilità, all'ospedale an-iva. latte di mungiture non immediate e spesso anche depauperato di grasso, quando non abbia l'aggiunta di acqua. Nè riesce sempre fa· cile seguire con i metodi di controllo l'acrobatismo fraudolento dei fornitori, pronti sempre a rimediare a.lle deficienze delle forniture. Ecco perchè non di rado si hanno for ti quantità di latte perduto per

BREVE NOTA SULL'USO DEL LATTE NEGLI OSPEDALI DI GUERKA

iniziato inacidimento, ed ecco perchè ci si può domandare se, per molti ammalati ogpiti degli ospedali militari, al latte della prima colazione non sia il caso di sostituire zuppe di brodo e simili, sopratutto per i feriti, i venerei ed i convalescenti. La questione p uò essere discussa anche dal punto d1 vista economico e della facilità dei rifornimenti. Quanti devono pensare alla provvista del latte negli ospedali militari nell'ora presente, conoscono quali difficoltà s'incontrano e, nello stesso tempo, sanno il non indifferente aggravio economico che questa fornitura impone. Volendo avvalorare l'asserto con cifre che si riferiscono alla pratica di un nostro ospedale militare, diremo che da 16 a 17 mila lire sono state assorbite per la provvista del latte, con una media giornaliera di 400 ammalati, in un periodo di dieci mesi ; e si tratta di una media assai modesta, che tuttavia porta ad tm cons'umo di mezzo litro di latte per ammalato presente. Se questa cifra si confronta con quella rilevabile in altri ospedali, dove il consumo per ammalato sia maggiore, si comprende a quale forte quantità ascenda il consumo giornaliero del latte nelle varie unità. sanitarie impiantate, sia sulla fronte che nell'interno del paese. Con 1.m calcolo approssimato si arriva al consumo giornaliero di 100,000 litri di latte. È circa una simile quantità. che la Svizzera destina giornalmente alla produzione di quel suo latte condensato, che viene diffuso per ogni dove. Noi, che viviamo in un paese così eminentemente agricolo e che possediamo una terra che tanto bene si presta per la produzione di frutti e di legumi, ma che nello stesso tempo avremo per le ulte· riori vicende strozzata l'esportazione, dobbiamo pensare a portare a frutto nel nostro paese quelle che sono le preziose nostre ricchezze naturali. Mentre la Franci~, l'Inghilterra e la stessa Germania hanno offerto al nostro mercato, ·confezionate con ogni eleganza, le conserve di quei frutti che avevano sempre da noi comperato, p erchè pregiati e squisiti, noi ora, favorendo l'uso di questi prodotti, sia pure negli ospedali militari, asseconderemo lo svolgersi di una simile industria, che ben merita di essere essenzialmente italiana e che non potrà mancare di avere dinanzi a sè largo avvenire, in quanto verrà a trarre profitto di materia prima in generale sempre male venduta, spesso anche male apprezzata dal grande consumat.ore. In modo speciale, confezionando conserve e quelle, in special modo di mosto d'uva, raggiungeremo i vantaggi di avere a nostra disposi-' zione un alimento ricco di zuccheri vegetali e, nello stesso tempo, di sottrarre alla fermentazione, materiale destinato a non riuscire

4(i

BREV~ ~D'fA SULL'USO DEr. LATTE ~a:llLI OSPEDAL1 DI Gl'ERR ..\

certo di giovamento alla com pagine sociale. Ben a proposito S. E. l'onorevole Bianchi ha ultimamente richiamato l'attenzione della Camera sull'esagerata quantità. di mosto d'uva che annualmente si trasforma in Italia in vino. Difatti si ha una media di 46 milioni di ettolitri di vino all'anno, con costo medio di lire 33 all'ettolitro. Solo una parte relativamente piccola viene esportata, mentre la parte maggiore si consuma nel nostro paese. Di qui la grave piaga dell'alcoolil:lmo, con le sue conseguenze vicine e lontane. Noi dobbiamo pertanto augurarci che, in luogo di entrare nel tino di fermentazione, il modtO di uva abbia sua utilizzazione nella fabbrica di conserve. Ma perchè verso siffatto logico indirizzo l'industria si avvii, è pur necessario che quanti sono chiamati alla direzione degli enti, quali sono anche gli ospedali militari, vogliano con amore studiare simili nuovi indirizzi dell'alimentazione. È giusto anche accennare ai pAricoli che il latte presenta come tramite eli diffusione di malattie, della t ubercolosi in particolare. Benchè lunghe ed elaborate ricerche, condotte da distinti igienisti italiani, abbiamo portato, sia dal punto di vista sperimentale che statistico, al concetto del limitato pericolo offerto all'uomo dal bovino tubercoloso, e che il vero disseminatore di germi infettanti è sempre l'uomo, pur nondimeno, se il pericolo è lieve, esso non è completamente escluso. Si deve temere, perchè con la bollitura del latte, spesso male praticata, anche se il pericolo di diffusione della malattia è minimo, è però sempre sufficiente per infettare l'uomo poco resistente. Si è voluto accennare alla tubercolosi, perchè è quella fra le malattie di:ffusibjli a mezzo del latte che si giudica di maggior pericolo; ma quante e quante altre malattie infettive possono essere certamente propagate da esso e dalla. poca. proprietà e cura. dei mungitori (febbre di Malta, scarlattina, tifo, vaiolo)! Di fronte a tutti questi inconvenienti, che la pratica. ha messo a noi chiaramente in evidenza, sopra.tutto nell'ambiente dell'ospedale, una sola conclusione appare logica: Cercare di sostituire il latte del mattino con altri alimenti, quali: zuppe in brodo, conserve, frutta, formaggi, ecc. ecc. e, per quanto riguarda i malati dell'intestino e del rene, sostituire in tutto o in parte il latte con siero di la.ttepeptone previamente fermentato con fermenti lattici e sterilizzato.

NOTE PREVENTIVE '

DI UN METODO SEMPLICE PER LA CURA DELLA SCIATH'.A CON LO STIRA'Ml~NTO INCRITENTO, GRADUALE, PROGRESSIVO, PROLUNGATO DEL NERVO, CHE PITO' SERVIRE ASCHE PER LA DfAG~OSI DIFFERE~ZIA LE FRA LA SCIATICA VERA. E QUELLA. SI:\fULATA. Nota clinica del dott. (ioiTt•edo l•ieru cci, maggiore medico. In alcuni ammalati di sciatica ribelle alle cure medicltt>, inviatim.i in reparto per lo stiramento del nervo, e che avevano rifiutato quèsto intervento, anche per non essere sottoposti alla narcosi, non potendo, per le ragioni dette, operare con il metodo c1assico di allungamento incruento dello sciatico, consistente, come è ben noto, nella flessione forzata della coscia. sul bacino, cho si può spingere fino ad ottenere il contatto del ginocchio con la faccia anteriore della spalla (1), pensai di ~otto porre lo sciati co, anzichè ad una distensione forte, breve, violenta, e la cui efficacia dicono i tra.ttatisti (2 sarebbe di bre\'e durata, ad unn trazione più leggem e limitata, ma continua, progressiva, graduflle e piit prolungat&, che non avrebbe, natora.lmente, richiesto n&rcosi, e che for;;e avrebbe portato nel nervo leso modifìcuioni anatomiche benefiche di maggiore durata. Per gli es:;perìmenti, applicai agli ammalati il b()n noto appal·eccliio di Tillatt.."C, adoperato comunemente nelle fratture del femore. Con le !':tesSe modalità. della trazione alla Tillaux (doccia metallica per fissare tutto l'nrto; applicazione n.lla gamba della consueta staffa, corda scorrente sulle pulegge e peso; letto a piano duro, iuclinato, rialzantione i piedi inferiori con zoccoli di legno), iniziai il trattamento, cominciando con un& lievissima trazione esercitata dal peso più piccolo sopportabile, aumentandolo nei giorni successivi gradatamente, s"ggiando la tolleranza individuale, e, magari, ac;~ociando nei primi tempi qualche iniezione d1 morfina, fino a. raggiungere il massimo stiramento dell'arto, vincendo la re~istenza muscolare. Compleso~ivamento ho, in media, mantenuto l'apparecchio po1· circa una quarantina di giorni. Dopo tolto, ho praticato una cura d1 massaggi elettrici. l risultati sodii'lfacenti, ottenuti nei primi casi, mi incoraggiarono &d adoperare questo processo semplice in tutti quelli che mi sono stati inv1ati in reparto per la cura chirurgica della sciatica e che non volevano sottoporsi al trattamento chirurgico comune; e gli ammalati ne hanno risentito evidente vantaggio, tan to che i dolori sono scompar:;i e la deambulazionlj normale si è l'ipristinata. (l) D. GIORDA.NO. - Manuale tli m~d~cina operativa. torinese. (2) T.&.TLO:a. - Manuale pratico di medicin'l tntern-t. -

torinese.

Unione tipografica editrice Unione tipografica editrioe

:s'OTE PREVESTIVI:

Inoltre, in due caei di sospetta. simulazione della.:sciatica., con il procedimento da. me adoperato, ho potuto svelare abbastanza facilme.ate la simulazione, che non è int\"equente nei militari. Come scrive il Trombotta (1), quando (ed è il caso più frequente), mancano le !\lterazioni tronche dell'arto leso, che sono il fatto obbiettivo più sicuro nella diagnosi medico·legale della scia.tica, i segni che si consigliano al perito per la ricerca, sono, come si sa: il segno di Las~gue (non si provoca dolor!', se rsi flette la coscia sul llacino e la gamba. sulla coscia ; si provoca invece subito un dolore vivissimo, se si flette la coscia sul bacino, mantenendo la gamba in estension!'~ il segno crociato della ischialgia (qua.udo si fa. compiere all'arto sano il secondo dei movimenti indicati nel processo La.l'lègue, si provoca, quasi sempre, anche do· lore nell'arto ammalato), il segno di Gowers (la l:le.ssione dorsale del piede pro· voca dolore lungo tutto lo sciatico ammalato), il .~egno di Gibson (esagerazione del rifl.e!-!so cremasterico dal lato amtnalato), it segno tibiale (la pressione oserci· tata al terzo inferiore della tibia del lato ammalato è dolorosa), il segno t~rmico (il ginocchio dell'arto ammalato avrebbe ltemperatura più bussa di quello del· l'arto sano) ed il sefJlW immancabile della abolizione del riflesso del tendine <li Acllille. AppliC!\ndo, con il metodo da me sperimentato, la t1·azione alla Tillaua:, il sospetto simulatore di scia.tic.., cade presto e facilmente in coutraddtzione, poichè o esagera il dolore (e si può anche non mettere cho pesi impercettibili alln trazione, appunto per os:;ervare il contegno dell'individuo), o troppo presto di· chiarerà sentirsi guarito; non solo, mt~ mantenendo la traziont- a lungo (come si è detto comple~sivamentè una quarantina di giorni), l'immobilità 1Wn ce1·to comoda del trattamento, fa, in genere, dopo un po' stancare e capitolare il simulatore, che finisce per dichiararsi guarito anzi tempo, come appunto a me è Cl\• pitato osservare. Questo metodo assai semplice e facile, come brevemente ho descritto, crede1·ei potesse eiliòere preso in considerazione dai colleghi, perchè : l" serve di cura della scia.tica, con lo stiramento incruento progressivo, grn.· duale, prolungato del nervo, e, forse, di efficacia più duratura del breve stira· monto violento ; 20 non richiede che il paziente si<~ sottoposto a narcosi : SO aiuta a svelare abbastanza facilmente e presto la simulazione della SCÌILtica. j 4° è tli facile e semplice attuazione.

Zona di guerra, ottobre 1916.

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(l) E. TRollBrrr&, colonnelle medico. - Guida lklle perizie medico-legali. - Union& tipografica editrice torinese, 1908.

SOTE

I'R~WJ-:-.tri\'E

LA IJTJl-l.A l>~LLE FERIT~ DI GUER RA CON L'ANTI:-4ETTICO ~ t'.\RHELDAKJ N :., per il dott. (;oitre do Pie t·nc•d . maggior., medico. l!'ino dal principio dell'attuale ca.mp.lgna, introdussi nel n•parto chirurgico da me diretto l'uso del cosl detto nuovo antisettico, che ft~ci prep11ran•, secondo la. formul a pubblicnta anche a pagina l353, del fascicolo o. .to del H ottobre 1915, •lel Policlinico (~ezione prnticn); formula, che non ho ritenuto necessario modificare secondo le ultiJUe indicazioni dell'autore, rjporta~ tini Pozzi f' pubblicP.te a pagina llts.~ del fascicolo SS del settembre 19t6 •lei surldetto gi01 naie, corri. spondend•>mi egregiamente quella prilllitiva: tanto, che tuttora continuo ad nsllrla. immutatu, su vnsta scala. ben lieto di uverne a nche consigliato l'uqo a qualche ··ollega, che l'ha trovata, come me, utilissima, e non l'ba più ~t.bbondonn.La . In 141fl casi (fino ::td ora) di svnriatc ferite di guerra, dR. me trattate con il metodo Carrel-D,·kin, ho avuto costantemt•nte risultuti <toddisfacf'ntis<;imi. Riscrvandomi di puùblic.•re in un'altra circostanz.t quelle fra. le le'<ion; più importan ti, consecutive a ferite d 'arma da fuoco, trat.tatu e.~clo:;ivamwte ,, C'Oli it mi!Jliore tlei ris11ltafi, con 1l metodo Carrel-Dakin, basandomi sul num~ro sopr&. in•licato di osservazioni t'atto, ritenei potere asserire anch'io, come gi:\ altri colleghi, che nelle ferite gr;tvemente ed o-<tinntamente ~:~uppuranti, su~ dei tes.;uti molli, come delle ossa e delle art:colazioni, in quelle del tot·ace ed anche in piaghe consecutive a congelazioni, ed in genere in tutti i proco.~~i necrotizzanti, ulcerati"j Il pmrr·fattJvi, il liquido Carrel-Dakìn. o;Ì è rivelato ottimo .mtisottico, con marcate e sicure proprietà antiputride e rapidamente doler.;ive, t1tilissimo per circoscdvere le cavità cenciose e favorire la eliminazione dei tessut.i nocrotici ed il proctl.,!lO di riparazione. È pure buon deoJorante. .A queste sue qualità, debbo aggiungere quella di liquido dotato nullhe di potere emostatico. Tali proprietà del liquido Carrel.Dakiu non debbono del resto llleJ·,ovigliare, pensando che riposano essenzialmente sull'azione dell'ipoclorito di calce. che contiene, di cu1, anche l' illut>tre senatore prof. Dnrante. nelle sue interessantissime lmtm note di chirm"giu di guerra (com'egli ha voluto chiamarle), pubblicate contemporaneamente nel fascicolo n. !3 (:l-3 ottobre UH6) del Policlilli<:O, ed in '}:.testo sttj~so giornale (fascicolo di novembre 1916), e che -;ono ricclw di tanti preziosi 1\.mm:,e;;;tramenti, ne ha segnalato la .,peciale efficacia nelh• formfl "<>pra indicate. Credo 'li possa quindi considerare il liquido Carrel-Dakin, come un prl'zioso ausilio nella pmtica chirurgica di guerra, specie degli ospeùali di ri'i•'n'a e territoriali. nei qu~~oli affluiscono .~ preferenza ferite suppura nt i.

Zonòl rli guerra, novembre 1916.

CA SU ISTICA CLI N ICA 08PEO.t.LJ·: DA CAMPO

057

DI I\}'Tl'() D.U. PBOF. F. OACClA, JUGG!ORE W&DlOO

ALCUNI CASI DI FEBBRE DELLE T RINCEE, per il dott. A. Saogulnetti, tenente medico di complemento. Da qualche mese, tt·ovandomi a prestare la mia opera d.i medico in un ospe· dale da campo, ho osservato una sindrome morbosa veramente caratteristica, che da principio, colle mie conoscenze. non potevo ascrivere ad alcuna malattia defìnit>\. Soltanto da poco tempo (essendo cessate quelle condizioni di vita che dall' inizio della nostra. guerra mi avevano tenuto lontano dalla letteratura medico.) ho imparato a conoscere 111 « trench fever -., e ho riconol:!ciuto che quei singolaris~imi cast nei quali le mie indagini 11011 avevano dato alcun frutto debbono essere a;;ci'Ìtti a questA. malattia. La febbru delle trincPe, molto diffu"a pr('c;.:o lt> armate che combattono questa guerra, è stat<1. o-;ser>ata ;;ulla fron te t'ranco· inglese nell'~J:sercito inglo•se, in Serbia, a Sa.lonicco, ndle tr•1ppo germaniche e nelle truppe austriache in Tirolo (l). In ltalia, ch'io toappia, si è pt\rlato poco di que~ta malat-tia. Nel Polit•linico (2) ho trovato la. recensione di un lavoro inglese su questo argomento, e Rulla Ri· forma Jfrdica (3) un articolo riassuntivo del prof. G. Gabbi. "Ma di o ....:;ervazioni originali non !'O se qui dn. noi ne sieno ~tate fa.tte. Due tipi di • ft>bbre delle trincee • sono stati descritti : un tipo c breve» e un tipo « lungo :o. 11 tipo breve sarebbe caratterizzato da un rapido inun.lzarsi della temperatura nel primo o nei primi due giorni. Quesla temperatura cadrebbe alla normale per risalire subito dopo e mantenersi alta (con oscillazioni più o meno am pie) fino al settimo od ottavo giorno. Alle volte non esiste la prima intermittenza; la febbre rimane alta per circa. una settimana e cade rapidamente, ma spesso si osservn. una breve ripresa della febbre. ll secondo tipo è più caratteristico, per quanto meno comune. Il pedodo iniziale è più breve (circa !3 giorni), ma la febbre è più alta e si ripete ad intervalli più o meno regolari, parecchie volte, si da assumere l'aspetto di febbre ricorrente. I sintomi che present11no gli am malati sono ben pochi, Per solito dicono di essersi ammalati improvvisamente con f!enso di sfinimento. qualche volta con vertigini o vomito, con mal di capo e ùolori vaghi nl dorso e alle gambe. TaJi sintomi :'lubietti>i sono prosenti in lutti gli ammalati di febbre delle trincee e si eMrerbano con u na costanza quasi nssoluta ad ogni elevarsi della tempera(l) Thr Lancet, 14 ottobre 1016. (2) Policlinico, seziono pratica, n. 25, l!H6. (3) Ri/or111a .Utdica, 11. 38. 19 16.

C \::>U IST ICA Ot,L'>If \

tura : so n sempre più accentuati nei malati del secondo, anzil'bè m quelli del primo tipo e scompariscono quasi del tutto neg li intervalli di apirel'tsia. Obbiettivamente non si rileva nulla di spec1ale. L'alvo è spesso stitico, la lingua un po' pntinosn., il col01ito pallido, ma, in genere, non si o~:;servano le~ioni renali, cardiache o pohnonari: il fegato e la milza sono nei limiti normali. Questi llll\lati non oll'rono mai l'aspetto di perRane gravemente so:Berenti e spesso conservano l'appetito anche durante i periotl i febbrili. r. e indagini di laboratorio eseguite in tali malati non bi\Il.Ilo portato alla scop&rtA. dell'agente patogeno. L'esame del sangue ba escluso la presenza di para;;siti e le J•rove serologiche il l•Otere agglutmantA verso il bacillo tlel tifo, verso i pl\ratifi A e n e il micrococco meliteuse. Le culture esegui te in vari mezzi, sia aerobi, sia anaerobi, sono rimaste ste · rili, ma la prova sperimentale ba dimostrato la trasmissibilitl~ di questa malnttia da uomo a uomo. t s tato:stabilito inoltre che il vit·u;: int'ettante si trova nei globuli, non nel plasma, e clte in questo esi!ìte soltanto qua ndo sia. avvenuta un'emolisi.Il sangue non mostra., morfologicamente, caratteri patognomonici, ma sembrano qunsi collt&nti le emazie policroruatofile e qu~lle a granulazioni ba:.ofile: inoltre si ha un lieve aumento dei leucociLi, specie di quelli mononucleari. Questa descrizione molto 10ommaria. ch'io traggo da un giornale inglese {l , ha riscontro in parte di quello che anch' io ho potuto osservare qui da noi in maiaLi ch~> provenivano dalla fronte dl'l C'aro;o. C AllO I. Caporal.- P. Gaetano (... reggimento fnnterial. ' F u ricoverato il oaprile l!ll6 con diagnosi di febb re malar ica. Ammalò con brivido i ntenso, vertigini, cefall•a e dolori •lilfusi Durante la sua degenza, che si (l l Britùlt Med~ Joumal, 12 febbraio 1916.

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CASeiSTICA C'UNICA

protrasse fino al 2i maggio, di obbiettivo mostrò soltanto modico tumor di milza nei primi giorni. In questo periodo ebbe nove accessi febbrili durante i quali ln. temperatura giunse spesso fino a 40°. La febbre iniziava con brividi intensi accompagnata da forti dolori agli arti inferiori, al dorso e al capo; cadeva con profusi sudori. Una volta soltanto si ebbe vomito di sostanze poco prima ingerite. Negli intervalli l'infe1·mo si sentiva bene, aveva buon appetito e spesso aiutava gli infermieri nell'assistere altri malati. l/ infermo non ha mai avuto l'aspetto di persona molto sofferente, e sol~anto negli ultimi tempi si fece un po' pallido e un po' deperito. CASO II - Bersagliere R. Pasquale (.. battaglione bersaglieri). Fu ricoverato il 18 luglio 1916 con diagnosi di catarro bronchiale e catarro intestinale. All'esame obbiettivo mostrò (soltanto nei primi giorni) catarro bronchiale diffuso. Milza non ingrandita., psiche lucida, appetito buono, stato generale ottimo. Pet· i primi dodici giorni ebbe febbre intermittente a. tipo quotidiano, con accessi febbrili presso i 400 e con remissioni a 36°, poi gli accessi furono separati da periodi di apiressia più lunghi. Una volta si ebbero due accessi in un giomo. Il malato non si lagnava. di nulla anche durante gli n.ccessi febbrili solo alcune volte accennò a lieve cefalea e a senso di sfinimento. La tempet·a· tura si innalzava. alle volte con brivido in~nso, alle volte sen<~a che il malato se n e avveùes<>e e cadeva sempra con profusi sudori. Nonostante il ripetersi degli accessi febbrili fino al 17 agosto, l'infermo non mostrò mai patimenti di sorta: era sempre allegro, mangiava con appetito e diceva di non essere neppure ammalato. Difatti come segno di malattia. nou si potè rilevare nulla, all'infuori della temperatura abnorme. Fu dimesso guarito il 3 settembre con diagnosi di febbre intermittente. CAso III. - Soldato di sanità R. Giovanni (ospedale 057). Da. poco tempo aveva avuto malaria di cui e•·a. stato energicamente curato con chinino e at·senico. L'esame somati<~o fu sempre assolutamente negativo. La febbre, ohe si protrasse dal 6 agosto al16 settembre 1916, raggiunse soltanto una volta i 40", ma spesso oscillò fra i 88° e i 39°. I periodi febbrili erano spesso separati da più o meno lunga apiressia. Durante la febbre il malato si lamentava moltissimo: aveva brividi di freddo, fotofobia, vertigini, nausea, e sopratutto violentissimi dolori lungo il decorso dei nervi peronei esterni e lungo alcuni nervi i.ntercostali. Anche la pelle delle cosce era. dolente. quando foss~ sollevata in pieghe. Quando non aveva febbre l'infermo stava bene. Hulla fine della malattia divenne un po' anemico; ma ben presto ritornò florido come per l'innanzi. CAS 1 IV. - Soldato T. Carlo (... reparto salmerie). Ammalò qualche giorno prima con febbre, dolori reumatiei diffusi e vomito. Fu degente in questo ospedale dal 27 Rettembre al 12 ottobre 1916; ebbe febbre alta lievemente remittente per la prima settimana, poi la temperatura cadde improvvisamente alla norma e risalì di poi per sei giorni a temperatura subfeb· brile con oscillazioni piuttosto ampie. Di obbiettivo si notò solo lieve aumento del fegato, che si palpava con margine duro e sottile in c01·rispondenza del prohmgamento della. mamillare. Lo stato generale era buono e il malato si lamentava soltanto di dolori alle gambe e al dorso. CAso V. - Se1·gente T. Angelo (... battaglione bersaglieri ciclisti). Ammalò con brividi, dolori diffusi, fotofobia q\lalche giorno prima. Per i tre primi giorni. ebbe febbre alta, continua, poi la temperatura scesfl alla norma,

CA~tliSTICA

OLIN1CA

risall nei giorni successivi ga·a.òatamente fino a 39-,6, poi diroinui di nuovo alla norma e risali in pochi giorni a 40o.2. Si ebbe in seguito rapida defervescenza, apireasia di tre giorni e, dopo questi, due piccoli &C<:essi in 48 ore. L'esame obbiettivo non diede mai q ualcbe risulta t<~. Si 110tò soltanto lieve pallore. L' inf&rmo si lagnava di Jolori diffusi agli arti inferiori.

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C\-:l.t VI. Soldato P. Vincenzo (reggimeut~ cavalleggeri di ......). R imase degente per più di un mese in que.;to o'!pedale, e nonostante le viu accurate indagini, non si riuscl mai a scoprire qualchP segno obbiettivo che in· ducesse a una diagnosi. La febbre, che per solito O'lcillò fra i sso e i 39", iMo1·· geva senza brividi, alle volte mostrò romittenze. ma per lo più vere e proprie intermittenze. La tempt>ratu1·a. scendeva. alla norma ra.pidamente con un po· di sudore. L'infermo aveva qualche dolore diffuso per gli arti, ma con->ervava buon

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apJ•etito e aspetto di persona sana. Negli ultimi giorni l'loltanto depel'l llll poco nello stato d i nutrizioni'. J:!'u trasloca to colla diagnosi di febbre intet·mittenh:. CA;;o \li. - Soldato L. Pio (... battaglione milizia. tenitoriale, aggregato all' o~pedaletto 4t>) . •\.mmalò alcuni giorni primn con febbre preceduta da brivido, ma· lessere~generale e cefalea. Accolto nel nostro ospedale, di obbiettivo mostrò soltanto modico tumor di mihm. In prin· Clpto la temperatura giunse a 400, ma dopo al febbre Mli solta!!to tl·e volte r.! di sopra dei 88°. Le condizioni genentli sono sempre state buone. Il malato si la· mentava solo di dolori alle gambe, sia durante l n febbre, sia nei periodi di apiressia. Una volta la tem11eratum febbrili' insorse con brivido. Le remissioni furono sempre accompagnate d a profusi sudon CASO VIII. - Solda· to P. Alberto (.. reggi mt>nto fanteria•. Entrò all'ospedale il 20 ottobre 1916 con diagnosi di febbre reumatica. Durante i primi quattro giorni:la febbre si mantenne piuttosto alta con remittenze quotidiane, poi divenne intel·mittentt>, Re b be n e ~empre quotidiana, fin

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al tre nove1nbre. Anche questo malato -;i htmentava di dolori alle gnmhP e al clipo e di malessere generale. La febbre insorgeva 'lenza brivido, anzi con senso di calore e scomparivo. con profusi suriori generalmpnte di notte, Di obbiettivo si notò "oltanto turno•· di Ulilza e p11llorc abbastanza manifesto. ('ol cadere della temperatura alla norma il malato si i: seutito improvvisamente libero dai dolori e dal seno;o di sfinimPnto che accu:;&\';\ prima.

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CASO IX ~oldato A. Luigi (. .. reggimento fanteria). \enne a noi da altro ospedale ove era stato degente quindici giorni per t'ebbre reumatica. Si lagnava di dolori alleginocchia. e di dolori lombari e aveva lievi elevazioni febbrili serotine (ma'lsimo :37°,8). Entrò ;n questo ospedale il 11) ot· tobre nel pomeriggio con temperatura di 38°,2, ma la mattina dipoi la febbre, raggiunse i 400,4, scese aUa sera a 87°,9 e sali di nuovo la mattina:dopo a ~,6. Fino al giorno SO ottobre la temperatura si mantenne normale con qualche piccolo rialzo serotino, ma il Sl si ebbe un nuovo a.cce~c;o ·1 38".5. In -;eguito la. telllperatura. oscillò entro limiti pressochè normali. Obbietth·amente si notò o~ol tanto tumor di milza e lieve pallore. Il malato si è .::ompre lamentato di dolori agli arti inferiol'i, •li che diceva di non poterli muovere. La pelle delle co~ce, compressa fra le dita, destava. dolore. CA~O X. Bersagliere O. Vin-;enzo ( .. _ battaglione bersaglieri). Entrò all'ospedale il 7 ottobre 1916 lamentandosi di dolori dilf'u-;i, di cefalea e di debolezza. Nei tre giorni seguenti ebbe ILccessi febbrili ~eparati da tempHratura normale. poi la temperatura si mantenni' ,:;ubfebbrile (con r·emi.,'lioni alla norma) per circa una settimana.. A questo periodo seguirono ! giorni in cui gior· nalmente ebbe rapidi inna.lzamenti seguiti da remissioni complete, e un periodo di tre giorni di apiressia completa. Poi gli accessi si ripeterono ancora, sempre separati da temperature subfebbrili o anche normali. L'l. t'ebbre ra~giunse tre volte i 400,4. In questo malato >:~i notò solo modico tumor d' milza e ltPve pallore. Durante i periorii ftlbbrili i dolori raggiun;;ero inteusiril. notPVole e qualche volta sr ebbe vomito, fotofobia, astenia profonda. Lo ;;tato di nutrizione si è con$ervato buorto. In questo malato, come del re.::to in tutti gli altri, esist\lva un11 tendenza. mtlnifesta•alla stipsi Potrei riftlnre n.ltri ca.<>i simili a questi (fin' ora ne bo osservati una. ventina), ma non aggiun!;erei nulla. e diverrei prolisso P monotono. Accennerò invece alle ricerche di htbora.torio e-;eguite sui miei malati. In tutti ò stato praticato l'esA.me del sangue, in al<'uni più volte, in vari periodi durante le elevazioni termiche con lo scopo di scoprit·e il para<;sita malarico. in alcuni fu fatto il conteggio dei globuli bianchi e fu stabilita la formula. leucocita.ria, ma non si é mai ottenuto rbulta.to positivo per la malaria. nè ~i è osòlervato alcuna particolarità notevole nel numero e nella. percentuale dei leucociti. Mai si osservarono granulazioni basofile nei globuli rossi: raramente "i uot.ò policro mntofHia. Le prove dell'agglutinazaone pei bacilli dd tifo, dei pa.ratifi A e Il e del bacillo Coli furono sempre negative. Solo il siero di sangue del mRlato R ..... (CAso TI) diede nettis~ima l'ag~lutina-..ione lei badili del tifn. È d1~ notare pea·ò che due mesi innanzi aveva suuito la vaccinazione antitìtkoparati6ca. Le emoculturu (l) hanno sempt·e dato e"rto negativo. Brodo, agar e oile sono sempre rimasti sterili . Solo nelle culture del malato descritto nel 0Aso X si ebbe lo sviluppo di uno sporigeno volgare. 8" si confronta adunque quello che bo visto nei miei malati con quello che hanno osservato gli autori inglusi citata in princ1pio, "i notano subito singolaris"ime somiglianze.

(l) Ring:r11zio seutitllmente i colleghi rlell'illtituto battoriolol.(ico oclln .... armata che obbero a porgcrmi la loro intelligent!' Op<'rl\ in quc<;te ric•·rche.

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0.\SGIST!!',\ CLINW.A

A vero dire le curve febbrili in pochi casi ricordano i due tipi dati come propri della «febbre delle trincee:.; non sempre ci fu l'assenza dei sintomi ohbiettivi (spesso si notò milza palpabile), non si osll(>r varono mai granulazioni bac;ofile negli eritrociti o modificazioni importanti de!la formula leuc<>citaria e del numero dei Jeucociti. Ma queste '>tesse discordanze furono osservate da altri medici che studiarono ta.le malattia Cosi alcum rilevano come qualche volta la febbre non si potesse in alcun modo ricondune ai due tipi descritti (l ) e altri negano addirittura che questa distinzione in tipo " breve .. e tipo « lungo •, pos9a esser conservata (2). Altri afferma che la milza é qualche vol ta pal pabile nel primo accesso febbrile (3) e che le granulazioni basofile e la policromatofilia degli eritrociti si trovano soltanto sulla fine delle forme più gravi. I noltre dal sangut>, dalle urine, dalle feci e dallo ;sputo di quef!ti malati fu, da alcuni, isolato un enterococco (t). Anche Il\ singolarit6. nel mio II <'A:;O, ;n cui si può dir che tacessero anche i sintomi su biettivi, nonostante la temperatura. elevatissima, trova riscontro in al tre osservazioni. da cui risulta che i soli segni erano dati da febbre, cefalea e malessere. Pe>r quanto riguarda la terapia, non posso dire d'aver avuto vantaggi apprez· zabili. Il chinino, sia somministrato per bocca che per iniezioni ipodermiche alln dose di grammi 1,60 rn·o d ie per molti giorni (in un caso per quindici giorni consecutivi); il salicilato ùi soda e l'arsenico a forti dosi, non produssero eft'etti né sul decorrere della febbre, n è sui sintomi su biettivi degli infermi. roncludendo: da quanto bo potuto apprendere d1~l lavoro di altri e dalla mia e;,perienza, mi sembra che la «febbre delle trincee» sia 1m tipo di malattia infettiva ben definito. I sintomi obbiettivi e i dati di laboratorio quas• sempre mancanti, la uniformità 1lei fenomeni soggettivi, il soddisfacente stato di nutrizione in cui si conservano i malati anche durante i lunghi periodi di pire~sia e, infine, lo. cun·a febbrile -;te~so. (che per quanto spesso irregolare ha come carattere costante l'intermittenza), ~ono fatti che conducono facilmente alla diagno'li. Mi manca il tempo e la possibilita ,]i procedere ad uno studio più completo di questi casi, specialmente volgendomi all'indagine dell'ag<'nte che li provoca, ma sono Aoddisfattose penso che queste parole po ~so no suscitare in altri il desiderio di maggiori cono!'Cl'nze intorno ad una mal~ttia rhe colpisce i nostri <;oldati combattenti per la libertà.

Zona di guerra, novembre UHiì

(l) The Lanoet, 7 ottobre 19lll. :. Brit~h medicai Jo"rna', H ottobre 1916. \:~)

The Loncet, H ottobre 1910.

( l ) The Lancet. i ottobrt' 1916.

CA...;UN110A OJ,INICA

GLI OYOSESSUALI XE:LL' ESERCITO. - Per il prof. I...Nmc l .atte.., capitano medico, libero docente di medicina legale nelln R Università di Torino Negli eserciti moderni ha assuuto importanza sempre maggiore il rintraccia· mento e l'eliminaztone di tutti gli 1\nomali mentali, ali<'nati, epilettici, nevrosici. Le indagini intorno a questi casi. un tempo quasi trascurate, co~tituiscono una vera e propria igiene psichica nell'esercit~, i cui effetti sono particolarmente benefici i n tempo di guerra. D urante la guerra la sanità p-dcbica, esposta a cosi gravi cause di perturbamento, ric~iede r.ure altrettanto gelose quanto la. snnit:\ fisica. E per quella, come per qLtelita, il primo còmpito è di eliminare la possibilitil. del contagio. In qullnto riguarda le alterazioòi psichiche, l'unico provvedimento rar.coman· dablle è quello di eliminare al più presto e con la ma<:sima larghezza possibile tutti gli individui che ne sono atfotti. T,a perdita numeriCI\ degl1 effettivi è atnpiamente compensata dalla maggior salde:.~za acqui... tata con l'allontanamento di elementi pericolosi, infidi e in alto grado alterabili dalle vir.onde guerresche. Però, data la grande varietà di natura e di grado delle alLernzioni mentali, il giudizio medico-logn.le c il succes~ivo provvedimento eli riforma non trovano sempre appoggio o giu,;tificazioue nella esplicita formulazivne del testo di legge o di regolamen to. Gli articoli che rigu11.rdano 1~ alterazioni mentali sono quant'altri mai lati e generici. Con grande senso di praticiL:~ essi non s'impastoiano in alcuna cla<:<J. ticazione o nomenelatura psichiatrica. Questa indeterminatezza di e!!pres~ioni ha il grande vantaggio di rendere il giudizio medico all'atto indipend!'ntc dn.lle divergenze di scuola circa la natura e la classificazione delle infermiti1 mentali. D'altra partt·. ri11petto ad alcune determinate t'orme di alterazione mentale, clte non rientrano esattamente nelle gt·andi categorie nominate dall'elenco, c:;i pub rimanPre incerti cir<·a il giudizio medico-legale dell'idoneità al servizio (ancorchè sia facile In dtagnosi medica): e conseguentemente ri!ìulta dubbia l'oppor· tunità e la legittitnitiL di una dichiarazione di idoneità o di riforma. D nrante l'osservazione a scopo militare di numerosissimi infermi di ment«, que•tA. incertezza ci si è presentata, poche volte per fortuna, in riguardo a casi di omosessualità. Il dubbio non era in questi casi cliuico·dingnostico, poicbè anzi ei trattava di forme evidentissime, e starei per dire conclamate, sibbene esclusivamente medico-legale. All'infuori dei casi speciali si preseutava in tal modo il quesito più generale. se gli omo'lessuali, eome tali, debbano ritenersi impropri al servizio militare; e poichè l'elenco delle infermità. non fa alcuna. speciale mem:ioue dell'omosessua.lita, occorreva pure riconoscere se il testo delle disposizioui regol11mentari vigentL au torizzi n prendt.~ro provvedimeuti mPdico-legali militari nei riguardi di questi individui.

••• Come deve g udicarsi l'omose~•!Ualità nei riguardi dall'idoneità al SJ3rnzl0 mi litare ! A tutta prima i due fatti sembrano essere disparati e tali da non avere tra di loro alcuu L 1elazione.

CA:-ot:bi'IO.\ C'LlSTf'A

Lo l:ltato, assunJendo g!J uomm1 a. suo serv1z10 quali militari, di t'rcnte a.i doveri che impone ad essi, si accolla di provvedere a tutti i bisogni della loro esi.,tenza: egli nutre i suoi soldati, li ~lloggia, li \'este, li riscalda, li cura, se ammalati, e pen->a persino a. istruirli e '" distrarli. Solo di una sorta. di bisogni lo ::ltato non si cura, cioè dei bisogni -;essuali. Si potrà discutere quanto si vuole se la ->oddi.,fazione dello stimolo st•ssuale costitui:-~ca una D\lcessità pari a. quella del nutrimento; nella pratica, pur non uveudo la stessa immediatezza e generalitit., non può a meno dì venir~ con..,id~rata. come un imprescindibile bisogno. E ciò tauto maggiormPnte in tempo di guerra. PoicM, se, in pace, dai giovani inscritti di )Pva si potrebbe (teoricamentl! !) pretendere llastinenza ses-;uale, ciò non è più possibile con ricbiam:~ti di tuttP le età in cui legittimamt>nte e tisiologicamente si è instaurata da tempo una regolare attività sessuale. Pure es,;cndo imperioso il bisogno se;;sua.le dei «oldati, lo 1">tato lo igr.orn, e non pensa H prov-vedervi. Nè, pur volendo ne st\rebbe in grado: poiché non si vede come potrebb" tentarlo senza urtare contro insormontabili ost~coli d'ogni sorta. Prescrivere l'tt->tiuenza sarebbe r1dicolo e vano; organizzare In. prostituzione, immorale et! impolitico (sebbene sembri sia stato fatto talvolta ufficiosatnf•nte); far .sego.~ire j soldati d1~1le loro legitti!lle consot·ti, ml'zzo usato in altri tempi, ma palesatnente inayplicabqP oggid~. In conclusione lo Stato, non prtloccupandosi afl"ntto del lll"obloma, ricono-;ce implicitamente che esso ~ questione strettamente privata, che ognuno J•liÒ risolvere secondo le propr10 tendenze e desidel"'i. Xella pratica, eff'ettivan l•nte ogni soldato ha hcenza di comportar.,;i sessnalnJ!!nte como meglio gli piaccia. llemprechè dò non t·iesca contrario alle esigenze del sen•izio militare e non produca scandalo. ~eppure gli omosesHuali sono tenuti di render conto allo Stato della loro attiviù se«sua.le. .E'inchè mfatti essi compiono il loro dovere militare ed evitano lo ~candalo, si tratta di co~a pnramente privata, di cui nessuno ba il dir"•to d'interessarsi, come nessuno s'intere~sa dei trnscor'li eterosessuali privati, e neppure illecita in sò ste!'!sa st:ocondo la legge pen,dc Ora. non vi ò alcuna ragione, perchè l'omose•;sualita sia incompa.tibile con il servizio militare. Certamente in molti omosessual!, specialmente ad ic;tinti pas-,ivi, pTedominn un tipo mentale femminile con tendenza ai lavori donneschi e ripugnanza agli eseroizi violenti, noncbà al maneggio delle <~rmi Però, nè queste t endeuze sono costanti negli omosesguali, nè esse potrebbero bastare per creare un'iuidooeitit.. Tra. i soldati eterosessuali, che lo " tato di gu"rTa chiam •• sotto le bandiere, quanti suno per mentalità e abitudini affatto disatlatti alla vit.;t militare, che pure debbono obbedire alle suprem~ necessità della patria! Le facoltà mentali, il cui eserciaio è indispensabile per uu utile servizio militare non sono necessariamentt· alterate negli omosessuali. La memoria, l'intel· ligenza non presentano alcuna spiccata variazione, ed tulzi più di una voltn. si tratta di individui di notevole levatura intellettuale. Il giudizio sulle qualità morali è naturalmente molto più delicato. St\rebbe ingiusto accomunare sotto questo punto di vista i diversi omosessuali. La mia esperienza, sebbene non la1·ga, basta a dimo~trare che presso certi invertiti le facoltà morali, la volontà, gli afftltti, la disciplina non lasciano nulla a desidPrare. In altri invece, veri prostituti mascolini, il livello morale è bassissimo, e tanto l'affettidtà che il pudore e il senso di dignità umana. Rono estremamente affievoliti. Per quanto però siano attutite le facoltà morali e volitive, siamo sem-

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pre ben lung i dal quadro dell'imbecillità morale. I poteri iuibi t<lrì sono abbastanza potenti dtl Lrn.t tenere q uesti individui àall'indisci p1ina n.bitua.le e dal delitto. I n q ue'lte condizioni non si può certo sostenere che que~ti tristi individui !!irmo più indegni dollt\ divisa militare dei delinquenti abituali ladri, trutfatori, mezzani. ecc., ammessi ad indossm·la Analog he eonside1·nzioni si po!lsono fa re per ciò che riguarda l'idoneità fisica. Jl concet to che raffigura l'omose--suale come un cinedo, dalln. costit.uzione mingherlina, dalle fattezze femminili, dallo sviluppo scheletrico e muscolare insufciente ò concetto limitnto e parziale. Non mancano, ben inteso, gli omo~ossuali che pre~entano -<timmat<' nntropologicbe anche numero~e di inversione. Talvolta vi può ec;sere persino unn trasforma:.done ùr quasi tutti i caratteri sessuali :sec:ondari, con ginecoma.stia, sviluppo femminile del pelo t• del bacino, voce acuta, ecc. Ma queste sono rar·ità: ,Ji solito i caratteri di fenunimlittì. appariscenti, oltre che psicbici, sono puramente funzionali e si riscontrano uello sguardo, nell'atteggia mento, nelle moveuzP, nelle modulazioni della voce, nel modo di vestir•'· E, circostanza para<iossal~. questi caratteri non ,ono propri dell'omOSl'Ssuale passivo, ma sovente di quello più :,piccatamente attivo. Anzi fu più volte osservato che nell~ coppi!' pederasticlw, il passivo sia sovente uomo aitante e robusto, fornito dei caratteri somatici pitl !'piccati della virilità. Comunque, dal punto di vi.sta fisico si vorificn per gli omosessuali ]H'ecisameute lo stesso che per gli altri indiYiolui; 1\ccanto a -<oggetti alti. u·uscolosi e robusti. c;e ne trovano pure di quelli con costituzione generale esile e deficientu. E~~i no•• possono es~ere g udicati eh• co· cr teri comuni, alla stregua della loro COI'l tituzione. 1~, dato lo stato di guerm e la possibilit1~ di essere giudicati 1dont>1 solamente ai ser\·i.r.i coedentarì. heu poche sono le costituzioni deboli che si deb· bano esonerare dagli obblighi militari. In conclusione, la qualità di omos..,.;suale nou è in sè punto incompatibile con l'idoneit!\ al servizto militare, n., dal punto Ji vi'lta mentale, uè da quello Hsico. Uno dei pazienti da me osservato ha atteso per molti mesi nl suo servizio regolarmente quale mio dipendente, con soddisfazione dei suoi :;uper10ri. E certamente sarebbe stato in grado di e~~ere arlibito, nou Rolo al servizio sedentario di un grande ospedale, ma anche a .::en•izi di prima line1l: poichè non gli mancavano nè vigoria fisictl, nè buona volonth, o t'u solo una circostamm fortuita che rivelò la sua anomali•t. La conseguenza logica di quant<> precede sarebbe dunque quelJa che non do'\'re bbe afl'atto e~sere presa in con!liderazione come t11le l'omoses-;ua.lità uel giudizio ciroa l'idoneità al servizio 111 ilitare : o clovrebbero p~:~rciò esser!" a rruolati e rispet· tivamente mantenuti in servizio coloro che ne ri11ultassero affetti, salvo ben inleso le sanzioni disciplin:•ri per gli scandali, che eventualmente ave ..sero ad insorgere. Senoncbè il problema degli omoses;;uali nell'esercito può ed anzi deYe es~e1· considerato anche da un punto di vista diverso da quello della loro personale idonei tà al servizio militare, la quale, generalmente parlando, non può e..-s~re messa m dubbio. È doveroso t>Saminare quali possono essere gli eft'etti della loro permanenza nella collettività militare, nei riguardi dell' tg iene mornle di quest'ultima Occorre, in altre parole, proc;petta.rsi la possibilità che essi, pur essendo in grado di compiet·e nei modi voluLi il loro servizio milita1·e, non abbiano a. recl\r nocumento ai loro commilitoni. Questo punto di vista d'igiene sociale viene ~

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OASUI<:;TIOA CLI NI CA

applicato nnche in altri casi, nei quali non esiste una ver11 incompatibilità 1\l servizio militare, ad esempio per le dermatosi cootRgiose, le quali pos.,ono non menomare affRtto la capacit1'~ fisica, oppure per l'alito o il sudore fetido. Così pure certe forme di epilessia psicltica vengono eliminate certamente piu in causa del pericolo per gli altri che non per la incaparità al servizio che esse possano produrre. Inoltre si allontanano dal servizio, sia pure temporaneamente, militari perfettamente sani quali sono i portatori di bacilli colerigeni o tifioi, solo per prcvenirtl i pericoli di contagi. Persino l'elenco delle infermità hR riguardo a c~nsiderazioni puramente estetiche, quando prescrive di eliminare individui sani e robusti per macchie estese sul volto o deformazioni dei padiglioni auricolari. Questo punto di vista, che è dì applicazione ovvia nella prevenzione di ma· ll\ltie inftJttive e contagiose, deve pme tenersi presente anche per ciò che riguarda le alterazioni mentali in genere e l'omosessualità in ispecie, poichè è fuori di dubbio li\ possibilit1i. di contagi psichici. Tralasciamo ora di considerare il clas3ico contagio dell'isterismo, uevro,i di ptlr sè incompatibile col se1·vizio milittne. LR po:;s. bilità d•ll contagto momle è pale-.e in ri,:t:uardo ali n delinquenza; e specialmente a c~:rte formc di delinquenza specificamente militare E noto in tempo di pace, e si \l enot'mtlmenta aggravato durante il periodo di guerra, il contagio della simulazione, della. pretestazione e della pl'ovocazione di forme morbose anche gr~tvì, -.llo scopo di ,ottran;i all'obbligo militnre. Naturalmente in questi casi non è luogo di parlare dell'eliminazione dei delinquenti con l'ilitento di evitare il contagio percttil ciò costituirebbe premio ed incentivo al delitto stes~o. In questi Ci\SÌ, solo valgono severi e anzi, ~in dove lo consenta l'opportunità, spietati provvtJdimenti di~ciplinari e sanzioni penali. Diversamente avviene per la delinquenza comune, che potremo chiamare borghese. Manifestamente anche in questo caso si dA la possibilità generica del contagio. Lo studio dei delinquenti comuni nelle oat·ceri, spesso dimostra come parecchi tra essi furono indotti al lenocinio, al furto, alla. truffa, al falso, nlla rapina, allo stes:.o omicidio, per suggestione o imit11zione. Certamente, e tutti coloro che hanno pratica medico militare dovranno convenirne, sarebbe altamente desidera· bile, sebbene l'elenco non ne parli, avere la. possibilità di eliminare dall'esercito certi cr;minali ostinatamente recidivi, posti qu11.si al bando della società, di cui non si può affatto pensare che siano divenuti delinquenti per c>sonerarsi dal servizio militare. Questi individui, se ancht> sotto le armi non commettono delitti comuni, diventano focolai di grave cont1~gio morale, ;,pesso prevalendosi del fl\tto stesso delle loro condanni\ e dànno ad ogni modo pernicioso esempio di indisciplina, di infingardaggine, di insensibilità morale. Mn quand'anche si po::ssa nella pratica giustamt>nte eliminare taluno di questi delinquenti sotto l'etichetta dell'imbecillità morale, non può evidentemente proporsi l'epurazione dell'esercito da tutti i delinquenti ordinari. Prima di tutto essi sono troppi e multiformi; inoltre Sa· rebbe impossibile fis.,are a qual grado e forma di delinquenza debba andar oon· giunta l'inabilità. Trattasi qui di una condizione puramente personale e non generica. Ma, ciò che più conta, si è che l'esercito è un a.mbiente scarsamente adatto a.ll'attività. niminosa dei veri delinquenti e al con tagio che possono esercitare.

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CASUISTJOA OUNICA

La rigida disciplin~, la 1·egolarità delle occupazioni, la sorveglianza. dei capi e

dei commilitoni, l'avere l'esistenza materiale assicurata. e forzatamente invari&· bile, sono altrettanti motivi perchè il delinquente non possa esercitare un dannoso proselitismo in mezzo ad un ambiente moralmente sano. D'altra parte l& gravità delle penalità del codice militare ed il rigore con il quale esse sono a.p· plicate, va.lgono pure a impedire il conta.gio delittuoso. La guerra poi, secondo il concetto Lombrosiano della simbiosi, può valere ad incanalare per vie e scopi sociali gli impulsi violenti antisociali di tutta una categoria di delinquenti. Affatto diverse sono le condizioni per ciò che riguarda la possibilità. di con· tagio omosessuale. Tra. gli omosessuali occorre distinguere, secondo le opinioni più accreditate gli. inverti ti dai pervertiti. Nei primi l'anomalia si ritiene da parecchi congenita. Secondo la dottrina estrema degli Ulrichiani, si tratterebbe non di una infermità, nè di una. anomalia, ma di una. semplice « varietà "• da considerarsi allo stesso modo normale come l'eterosessualità, per cui dovrebbero essere lecite alla luce del sole l!l unioni omos11sSuali. Senza. giungere a questi estremi, sta di fatto che in certi uomini l'attività psichica è indirizzata. in età giovanissima, molto tempo prime. aella pubertà., a. tendenze schiettamente femminili. Ai giuochi, ai lavori, alla. foggia del vestire femminile, si aggillnge successivamente la tendenza sessuale Terso i maschi, con tutta la. passività propria della sessualità. muliebre norma.le; in modo che sembra proprio di assistere ad un giuoco di natura, che abbia chiuso un'anima di donna in un çOrpo mascolino. Queste forme, rare del resto, hanno veramente l'aspetto di anomalie costitu· zionA.li congenite, per quanto, e occorre pure ricorda. do, alcuno le ritenga curabili A.ssllÌ più frequenti sono le forme in cui, accanto ad eventuali elementi costituzionali anomali, che hanno talora riscontro in caratteri antropologici, esi· stono anche elementi che hanno carattere di acqusizione successiva. Pur non volendo accogliere nel suo spirito la teoria delle Se:ruellen Zwvi.Yèlumlufen, sta il fatto chu l'omosesRualità. ba modi e gradi svariatissimi. Vi è quella occasionale, la quale può manifestarsi all'infuori di ogni particolare tendenza antropologica; essa. è per lo più sostitutiva., e cioè vale a sunogare l'sercizio della sessua.lità. normale. Essa !'i trova tra gli uomini raccolti in comunità chiuse all'accesso delle donne, o tra gli R.ntichi libertini, in cui l'abuso delle donne ba prodotto sazietà. e bisogno di stimolazioni voluttuose nuove. Tn altri individui l'Qroosessualità ripos1~ sull'esistenza di una disposizione originarit\1 la qua.le tuttavia può avere sviluppo diverso a secouda delle circostanze. Sovente, e più che non si creda, vi sono omosessuali virtuali larvati, nei quali non e esclusa la. tendenza eterosessuale, e questa. per il concorso di opportune circo· stanze ha assunto tanta forza da deprimere e t·icacciare completamente la tendenza omosessuale. Talvolta ne sopravvivono elementi parziali, rudimontari, come l'amore alle occupazioni donnesche, o il gusto del travestitismo, che han dato origh~e a studi intereso;:anti. Altre volte, e anobe qui di solito per circostanze favorevoli, è avvenuto il contrario; e, cioè, le tendenze omosessuali hanno assunto il predominio, bandendo più o meno completamente le eterosessuali. E allora possiamo avaro i due gradi successivi del!'attivismo, in cui il dinamismo sessua.le si conserva. mascolino, e cambia solamente l'abbietto della tendenza, e del passivismo, in cui è rovesciata completamente la psicologia sessuale. I casi di passivismo sono quelli ai quali più esattaroente si può dare il nome di inversione, e corrispondono ordinariamente al predominio dei fattori costitu-

CA.SuiST H' A C I,Di"IC A

zionali su quelli occasionali Bisogna uaturalmente tener distinti i ca~ gt!nuini di passivismo da quelli di omosessualità pa-;siva abituale prot'éssionale. o prostituzione mascolina, in cui, pur potendo avere notevole valore il fattore antropologico, intervengono altri motivi di tutt'altra natura: l'amor" del facile guadagno, il progressivo allentamento dei freni etioi, ecc. Nel complesso, perciò, risulta che, accanto ad eventuali fattori costituziona.li, banno considerevole importanza tutte le circostanze oecasionali, che possono co~ttituire stimoli favorevoli allo sviluppo di tendenze anormnli, e creare abitudini perverse. Sono perciò da prendere in considerozione i pericoli di corruzioni', da llarte degli omo~essuali, di individui che altrimenti non an·ebbero mai praticato que~to, che può ben ~;ovente cbiamar,;i un vero vizio. Ora l'ambiente militare si presta per più ragioni a favorire questa conuzione. l<.}sso costituisce una comunitll esclusivamente mascolina di individui trapiantati d alloro ambiente ordinario e costretti ad un n intimità continua, che più di un n vola& diventa promiscuità. rn molti dei giovani soldati, com'il facile accertar.;tJne, non si è perauco istituita una. vitll sessuale regolarr; pueccbi sono tutt()ra astinenti, ,,ltri si limitano alla masturbazione. E ciò viene ancora accentuato iu tempo di guerra, in cui giungono sotto le bandiere giovani non ancora. dicia-nnovenni, in una età, cioè, nella quale, specie nelle campngne sottratte agli a.llottamenti artificiali, molti giovani si trovano ancora ir• uno stato tli relativo inditlerenzilunento della tendenza sessuale. Se supponiamo framtnczzo ad ess: un omosessuale espe ... to ed audace, stimolato d&ll' intirua convivenza, uon sarà diffieile che que,ti poc;~a trovare tra i deboli od i predisposti la sua vittima. Il t•ht> ~arà ancor più facilitato dalle condizioni di vita in cui possono trovarsi i reparti mob.ilitat1, dove soldati di ogni età si trovano costretti per lunghi mesi all'attesa snervante in tJiccoli •illaggi o all'accantonamento, privati di ogni possil!ilità di fisiologico :;oddisfacimento ~e&Juale. Mentre la massima parte dei soldati di mente sana ed cquilibmtà den~ l: t~ Hersi refrattaria alle tentazioni omosessuali. niun dubbio su.;qiste che alcuni moralmente deboli, o peggio pl·cdi<>posti, trovandosi nelle spt'cialissimc condizioni della vita. militnre, vi possono soggiacere La tre!'lc:o omosessuale non ,Leve fatalmente giungere r~llo scandalo J>ederastico, sul modello della tavola rct()nda tcùel:IC'a: anzi,:quand'anche non -.in limitata. xd un semplice platonismo, può svolger~ i subdolamentt•, :-;otto il manto di una. pseudo amicizi11, la quale por la sua iut<•Jl~ità e le sue manifestazioni (in~cpara bilità. abbracci, ecc) desta la curiosità ed i la;~,zi dei commilitoni, ma nonl.(iunge n quel grado di evidenza da dover nttirare l'attenzione dei superiori e prvvocare provvedimenti disciplinari In realtà nnn mi risulta che nel nostro t!,.,t•r.:ito d siano stati clamorosi -.candali omo~e,.sua.li. Anche i casi che furOIJO da mr:. studiati non vennero inviati sotto osservazione medica in seguito a scandali avvenuti sotto le armi, ma per altre ragioni. Tuttavia du1·ante la loro permanenza in ambiente ospedalie1·o, sottoposti ad a:-sidua sorveglianza, sono emersi i danni ed i pericoli, cui potevano dar luogo nel comune ambiente militare. Accenno brevemente a questi casi: L Soldt~to di fanteria della classe 1891 i entrò per cocainismo. Di profes'lione musicista e·i attore. Corporatura gracile: perfettamente maschio anatomicamente Movenze, pa1·ole, mimica c sguardo cosi tipicame11te femminile, che ,-ien subito

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OASUISTIC,\ OLI:SIC.\

11ospettata la sua anomalia, immediatamente tunme~sa. Dall'anammesi risultò uua gr.we tara ereditaria neuro e psicopatica. Da ragazzo ebl.e cri;;i isteriche e melancolicbe con tentativi ripetuti di sui· cidio. Praticò presto e intensamente onanismo, non ebbe mai attrazione alle donne. Gli piace però il 1·apporto intellettusle con donne lesbiche attive, perchè somiglianti a uomini. Yerso i lò anni s'innamorò platonic11moote di un giovane. Poro dopo s'iniziò allo. pederastia. in cui fu sempre spiccatamente attivo, psicologicamente e materialmente. Dopo parecchie amanti ebbe una lunga relazione quaM maritale con un uomo trentenne, ad un tempo spirituale e sessuale. Abu;;ò enflrmemente di cocaina, presa nel naso. .Morto l'amante, ne prese successivamente altri, in cui però esulava sempre piu il fattore spirituale, riducendosi in fine a soli rapporti materiali. Individuo tntelligenti~simo, autodidatta in musica e pittura; conosce parecchie lingue, h a Jtentimenti patriottici elevati. attualmente è amante di un olandese che, egli ste:oso nconosce un vizioso vol· gare. Riesce ~~d introdurlo nell'ospedale per vederlo. Durante la sua permanenza. annoda una relazione omosessuale, manifesta per abbracciamenti equivoci con un aiutante in servizio nel reparto, la quale t·elazione, come risultò dopo, condus~e a pratiche pedera.stiche. \'iene riformato per le anomalie psicbiche riscontrate. :!. Aiutante di sanittl, classe 1902. in servizio nel reparto osservazione. Gui. impiegato dt banca, poi ballerino-mimo. Prestò per molti mesi regolar· ml\nte servi111io, senza dimostrare 1\lcuna nnormalitlt. Giovano di alta statura, ben n•ttrito e robusto: neRsuna manifestazione appariscente di femminilità. Ottrante la permanenza dell'individuo precedente, fu visto sovente in colloquio con lui e più volte abbracciarlo in modo :<111golare. Dopo che era. uscito l'altro fu trovato um~ notte per la città, inebetito e fuori di ~>enno. Da questo stato di con· fusione si destò in qualche ora. It.terrogato sull'origine del tatto, l'attribuì alla cocaina; messi sulla. via, lo strmgemmo d1 domande, provocandone In confessione. Tipico pederasta passivo: sentimentale, ba bisogno di essere innamorato: i ~;oldati grossolani e sudici non gli piacciono. Da ragazzo praticò onanismo reciproco coi compagni; successivamente ebbe numerosi, ma lievi amori violenti con relazioni sessuali dapprima onanistiche, poi pedems tiche. Talora era infelice, perche si trattava di viziosi che continuavano a frequentare le donne. Tentò di guarirsi con rapporti sessuali normali, ma non vi riusc1, PQichè non poteva. compiere il coito,se non con artifizi di sostituzione psichica. Durante la sua vita militare si astenne, praticando solo onanismo. Avendo annodato rela:>.ione omosessuale col ricoverato precedentemente ricordato, dopo che questi fu riformnto, praticarono pederastia. A.vendo poi preso cocaina ad imi· tazione dell'altro, ntl rimase avvelenato. .l!'u rifol'mn.to. ~- Soldato di fanteria, classe l&U. di professione (nominale) cameriere. Nulla. di particolare nel gentilizio. Narru che all'età di 8 o 9 anni cominciarono a ma· nifestarsi tendenze sessuali verso compagni tli scuola. ed apprese a mastul'barsi. Verso i 14 o 15 anni manifestò tenùenza a rive~>tirsi di indumenti femminili, a. ;>Orta re il busto. a praticare i lavori donneschi. per cui in paese lo chiamavano c •lonnetta ». Non ebbe mai tendenze per le donne; solo ta.lvolt..'\ per levare i so-

CASUlSTICA Cll.TNlCA

spetti fìn'>e di amoreggiare con qualche r~ogazza. Fu istradato con suo const-nso alla pederastia passiva. da un operaio, verso i U anni, e d'allora in poi prese a coltivare il suo pervertimento a scopo professionale, sotto il nome di Mimi. In tale qualità. viaggiò in Europa ed io America. Qualche volta s'innamorò di giovani, coi quali provava notevole voluttà se~-;uale, eiaculando spontaneamente du· rante il rA.pporto pederastico. Individuo di media statura, perfettamente sano e robusto, non presenta alcuna. alterazione, nè deviazione di !'!viluppo ai geuitali e all'ano; prt!senta calvizie precoce, il viso è completamente sbarbato, il contegno, la mimica, il modo di parlare, di gesticolare, di atteggiarsi sono tipicamente femminili. Ha paura dt•i fucil.: e anche degli strumenti d'ind11gine i dinamometro, cefalometro). Si dimo~tt-a molto educato, sottomes.,;o, :lbbidientt~, discetamcnte intelligente ed istruito (fece la o• elementare), ha molto affetto per !A. •nadre, che soccorre sovente. Durante la Rua per· manenza in reparto s'innamorò di un infermiere. bel giovnne, e gli fece delle proposte lascive. Anche parecchio tempo .topo la sua uscita, gli in\·iava cartoline di ricordo, e lo mandò a salutare. Desidera vivamente prestare servizio mìhtare, non però in guerra, alla quale non si sente adatto, ma al deposito e particolarmente nei laboratorì di sartoria. Fece circa due mesi il soldato al reggimento, lamentandosi delle faticbt•, ma ~:~enza che il suo perverti mento si manifestn.,se n i suoi sn periori. Essendo s tato segnalato dall'autorità di pubblica sicurezza, venne man•lato in osservazione, ove fu senz'altro riformato. 4. Soldato di fanteria, clas~e 1894: gia :sart.o da uomo c da donna. Nulla di particolare nel gentilizio, SA.lvo l'ostinata gemellarità in famiglia. Verso i lO anni, mentre non era A.ncor sveglia la sua sessual ità, fu corrotto da un professoN di scuole tecniche, che lo iniziò senz'altro alla masturbazion& reciproca e alla pedt>rastia passiva. Que;;ta pratica divenne abiludinaria; E'd egli ;::iunse a. prova.rne vero desiderio non avendo nt·s~una tendenlla per la donno.. TrovA. notevole soddisfazione nella. pederastia pA.SStvH e sovente ba eiaculazioni spontA.nee. Egli ammette con franco cinismo che da parecchi anni fa il prostitute, col nome di Znzà; fu anche all'estero in bordelli omosessuali : ma per lo più è libero profes-;ionista, ricevendo in camera. Qualche volta ebbe rapporti con giovani che gli piacevano e a cni dava danari; ma altrimenti poco gli preme che i :suoi clienti siano giovani o vecchi: bac;ta che ragbino henP. Yivendo nei bassi fondi, ebbe parecchie volte a fare colla. giustizia, per ribellione. x·isse, ecc. Tndividuo di bnssa statura, robusto c ben conformato, corporatura e genitali prettamente mascolini. L'nno è leggermente dilatato e papilloso. I caratteri funzionali di femminilità sono s!'ar:li; specialmente si nota qvalche movenza degli occhi, e qualche modulazion~: di voce punto sintomatiche. L'intellige nza. è vivace, l'affettività. a"sat scarsa, i freni etici limitati~simi. Esprime un vivo ri ..entìmento verso il delegato di pubblica sicurezza da lui per. sonalmeote couosciuto, il quA.le, rivelando In. sua qualità. di pederasta, gli impe· dirà di prestar servizio militare, ciò che egli JUolto desidererebbe, trovandosi bene in mezzo ai giovani. coi quali c c'è modo di divertir!:!i •· Durante la sua permanenzA. in osserrazione tiene un contegno esemplare, disciplinllti~simo. Manifesta il sospetto che lo ..,i tenga in osservazione per sorpren· dere qualche suo tentativo di adt>scamento. 11.1lo scopo di riformarlo, e appunto per questo dichiara. che si gU!mlerà bene dal dare il minimo appiglio a questo provvedimento.

CA~OI-.'TIOA

f' LINJCA

Rimase pochi giorni al reggimen to, essendo stato l'ubito s<•gnalato dalla pubblica sicurezza. Dietro informazioni di quest'ultima, venne riformato. Di questi individUl, sol11.mente il primo avrebbe potuto essere t'iformt\to, anche prescindendo dall'omosessualità, perchè incapace d i prestare un utile <;e1·vizio militare. Gli altri invece erano perfettamente idonei, sia psichicamente che fisicamente alln vita militare Nè essi avevano tino allora comme~'!o mancanze o provocato scandali, in modo da richieder~ provvedimenti. Anzi due di esfli furono molto opportunamente segnalati dalla pubblica sicurezza, nel tempo stesso i n rui nnivano annoiati, cosicchè il loro servizio si limitò a poco tempo, e nulla di reprensibile o dannoso ebbero tempo od OCCil!'!ione di fare. Cionono"lttmte si credette bene di riformarli senz'altro, non in base ad t111a materiale inidoneita Rl servizio, rna in riguardo agli inconvenienti ('he potevan derivate d~t.lla loro pt·esenzt\ nell'esercito. Certamente questo provvedimento definitivo noo puo esso1·e pre>~o se non nel caso che sia ac~ertata l'anormalità Non è facile che venga protestata, sia pPrcbè esso. non è conosciuta come una. causa efficace di riforma., sia perchè nd un individuo normale ripugna p1·ofondamente la tnccia di omosessunle; iuoltr~ nei veri ou1osessuali è piu probabile, anzi, come fu opra detto, la tendenza alla dissimulazione. Non :ritengo che l'omosessualità. po:.sa mai nver costituito un pretesto per correre dietro ad Utta riforma, come per esempio le neurosi l' l'enuresi Su molte decine di migliaia di soldati che esaminai, ne-.suno allegò mai silfatta anomalia. Ad ogni modo, la diagnosi ùi omose~sualitA non offre maggiori difficoltà di tante altre diagnosi psiobiat dohe, e quand'anche si potesse pensare a simulazione, lt~ <".oerenza. dei fatti a.namn(lstetici ed attuali riuscirà piu facilmente ad escluderli!.. Poco as~egnamento si può fare sui segni locali forniti dall'esame di'i genitali e l'ano, poichè essi possono mancare anche in casi di pederastia inveterata. Si può ricorrere, uf.ilmeLte, a scopo di più sicuro accertamento, alle informazioni, le quali, come ben s'intende non debbono, nè possono supplire interamentfl l'indagine medica.

••• Ammesso il concetto che gH OlllORessua.li accertati, sebbeue per altn ri<Spett.t idonei al servizio militare, debbano ritenersi inopportuni nt~ll'esercito c dannosi alla sua compagine morale, occorre riconoscere se il testo delle ùbpo~izioni regola.mentnl·i ammetta o per lo meno giustifichi sitl'atte eliminazione, e, in modo più concreto, quale articolo dell'elenco si debba porre a. base del provvedimento d1 riforma. Como fu detto precedent~mente, la designazione del:e alterazioni men tali nell'elenco delle int'ermità è fatta con aspressioui molto vagh" ò generiche. Di due ordini di infermità fa c<>plicatnmente menzione l'ell'nco: le frenastenie ,specifìcandole in cretinismo, idiot1"mo, ottusità di mente, imbecillità, stupidità, e aggiungendovi nncom la generica insufficienza delle funzioni psichiche) e l'epiles,.ia nelle sue varie forme (art. 18 e 22 a). Pur e'lsendo notevolmente espliciti, que-;ti articoli conservano quell'ampiezza cbtj li rende suscettibili del!.\ maggiore elasticità di applicazione. Cosi nell'i nsufflci~nza delle fun aioui psicbiche, talt> da far temere che il militare possa es~ere non sempre pienamente cosciente dei propri atti, si può far rientrare legittimamente (interpn•tando la coscienza alla stregua dell'art. 46 del

CASUIS riCJ.

CLl~lOJ.

codice penale) tutti ~uei cMi di imbecilliti1 morale e di delinquenza congenita iuconeggibile, che non troverebbero altrimenti sistemadone. Tutte quante le altre infermità mentali sono racchiuse nelle due espre:;sioni: 4t le alienazioni mentali debitamente accertate •, e 4( tutte le altre nevrosi accertate "· Ora, questi articoli, per quanto amp:ì, non racchiurlono nella loro lettet·a il comple'!"O delle alterazioni mentali, suscettibili rli rendere inabile al servizi<• militare. L'e<>pressione di « :dienazione mentale • e troppo ristretta, specialmente quando la si paragoni a 'luelht cosi elastica e geHerica usata dal codice penale di «infermità mentale :.. ~el linguaggio comune (poichè c:;cientilicamente l'espressione ha un significato poco chiaro) l'alittlazione meutale signifìc6 una vera e propria malattia della mente, la quale renda. impossibile, o l!ommamente difficile, la convivenza sociale dell'infermo, e per la quale la legge, come pure il nostro elenco militare. prevede la possibilità dell'internamento in stabilimenti ma.nicomtali. Certamente con l'usarf' questa espression.:, l'elenco intende alluderP a forme cliniche definite e di una notevole gravità, considerando invece come compatibili col servizio militare altre a.ltern:ziom psichi che di minore entità. Invero, mentre per le frenMtenie esso distingue i diversi grndi e richierle perciò che l'ottusità di mente « sin tale da rendere improprio ad un utile servizio militare -., in riguartlo alle altre infermitl\ mentali non tiene conto del grado di &lterazioue, se non col circoscriverne una parte sotto il nome di « ~~lienazione mentale~- Ne risulta implicitamente che le infl'rmità o a.noma.lie, le quali non meritano questo nome debbono considerarsi u P'riori compatibili con il servizio militare. Da ciò nascono appunto le incertezz1, nelle quotidiane applicazioni medico legali pratiche. Poiche. trovandoci di fronte ad un'altm·a:zioue psichica beu cal·atterizzata, ma non tale da assumere la qualifica di alienazione mentale, non risulta immediatamente evidente la via da seguirai. Yi sono, per esempio, certe fobie o certe ossessioni. talvolta affatto contrastanti con la necessità della vita milit:tre, e che pure non possono ritenersi vere alienazioni mentali. Ne osservai, per esempio, un caso interessa.ntissimo in un giovane bersagliere dotato d'ingegno e di sentimento artistico, che aveva fatto ottimamente molti mesi di servizio, con la continua ossessione, domata con grandi sforzi, di disegnare sulle pareti e sui pavimenti; finalmente fu colto da un ufficiale superiore a disegnare per terra, in stato di semi· coscienza e circondato da una folla di gente. Ecco dunc1uo un individuo non sAono di. mente, ma nello stesso tempo non alienato. Se viceverSI\ si volesse allargare !'!misuratamente il valore del termine «alienazione mentale~. in modo d n includt-rvi anche le minori infermità mentali, il che Ì! certamente in rontrasto con le intenzioni dell'elenco, ci si troverebbe M>llora nella necessità di riformare certi individui per nulla improprii al set·vitio militare, per esempio numerosi fobici, i mattoidi, i feticisti sessuali, ecc. Tornando ora al nostl·o argomento, è l'omosessualità una forma di alienazione mentale? Pur sorvolando sull'opinione che vuoi ritenerla una. semplice varietà. del genere umano, eta il fatto che essa può accompagnarsi ad integrità completa di tutte le facoltà intellettuali ed etiche, le quali costituiscono i fondamenti del viven• sociale; nè mai si ritiene per essa necessario il ricever.> ma.nicomiale. Se veramente si riscontrano in alcuni casi caratteri cosi precoci e coerenti da sem-

C'.\'> t' bTfCA CLL-; l CA

brare ter.,tologici, in altr: casi l'anomalia e il ri ... nltato doU'occasione e dell'abitudinl1, in modo .da es~ere vo.luto.ta non come una malattia mentale, ma come un ,-izto. J;~ ciò a tal punto che le legislazioni, che la prevedono come tale, la considenno un delitw L'omo'le5sualilà abitudinaria e mercenaria poi, con il suo nece~;.ario accompRrgnamento di degradazione morale, e perfettamente equivalente alla rlehnquenza abituai.-, in rui l'ottu!;it.'l eticA. è puramente ncqui!;ita, e che nesiuno. profRno o psicbi~.tm, può attribuire nd alienazione mentale. Xel coroples;;o ritengo che, '!alvo forse alcuni rari-o-si mi caqi, l'omoses~ualità non possa a rigor di tern1ini con:-;iderari<i come nlienazione mer1tale. Meno ancoro, per le ragioni sovraesposte, può ritenersi colleg,lta ad in•mfficienz:< delle funzioni psicbicbe, tale d11 rendere impropri al servizio militare. Essa perciò deve essere compresa. tra quelle forme d'infermità mentali minori. di coi accennai or ora, e cbf- non vengono compreso ni• nell'artrcolo 18, ne nel 19 del nosn·o elenco, presi alla let.tera. Quale dunque la. risoluzione pratica~ Non certamente quella di dichiarare idonei individui riconosciuti dannosi e pericolosi nt>ll'amhiente militare. (,luesti individui vanno riformati, come i fobici, come gli o~ses~iv1, la cui fobia od ossessrone li renda impropri al servizio; e ct sarà. lecito nei lo1·o 1'ig11o.l'di allargare il "'ignifìcato lettel'Rie degli a• · icoli. A ciò ci autorizza lo spirito m formatore delle disposizioni regolamentari. 'l cui ·esto non ha il valore imperativo di articoli di codice; anzi, come vien detto esplicitamente "'non si deve attribuire a que~tt> di aposizioni un valore assoluto t> tal'sativo, riuscendo impos~ibile con e.spt·essioni gene-rali applica.bili ad ogni ~>ingoio caso, od ogni forma morbosa, e massime poi ai diver>;i gradi di essa, darne una precisa definizione e determinare il limite ove fint,ce l'idoueitl't .- comincia l'inabilità; vuolsi pel'ciò ritenere che l'eleneo costituu;ce un11. guida, una norma direttiva atta a facilitare e rendel'e megl'o sicuro ai medici periti l'adempimento del delicato e difficile iuc&.rico loro affidato». 8e quindi il medico Ri è formato la convinzione che un'tnfermitA mentale renda utt Individuo improprio al servizio, non <oon·e praticamente discutere se questa iut'ermltit rientri o no nel novero delle alienazioni mentali; la conclusione è sempre la stessa, vale a dire la necessità d'eliminazione. E per ciò che riguarda l'omosessunlttà accertata, la riforma mi pare l'unico provvedimento raccomandabile. Ove non si vole~se, per ;;tretto rie-ore scientifico, porvi a base l'articolo 19, si può sempre ricorrere 1d 96 ( l), che permette la massima la l'ghezza d 'interpret1~zi one . La specificazione maggiore di 'l uestn infermiti1 nell'elenco non avrebbe nessun vantaggio, ed anzi non potrehbe che d11re un incentivo alla pretestazioue. Piuttosto sarebbe oppor1 uno che tra glr scf)pi dell'èlen::o espressi nell'avvertenza n. :l. accanto all'esclusione dR.ll'esercito degli individui incapaci per le fisiche condiz toni di prestarvi un utile servizio, fosse pure esplicitamente preveduta l'eliminazione di coloro, che, per le loro malattie od impe'l'fezioni fisiche o psichiche, po!l!-.ono diventar causa di danno o di peri•·olo per la collettività militare.

(l) .\rt. 96. - Tutte lll mals.ttill, deform!Là od imperfezioni non specificate in 1\Ullfito elenco, le quali per•\ rendono patentolmentl' inabili al servi7.io militar~>, daranno luogo alla. rirorma, dopo che saran;to accertate in un ospedale milìt!lre.

RIVISTA lJI GlORNALI ITALIA~l ED ESTERI RIYISTA DI CHIRlTRGIA DI GUERRA R~~NNElTH TAYLOR.. -

La gangrena. g&IIOB& . -

(Arch. de médecine et d~ phar-

macie miliia:n:;, n. 28, UH6). Lo stato patologico comunemente inteso sotto il nome di gangrena gasl'IOSl può così defìnir-;i: distruzione della vitalità •l'uni\ importante Jnassa di muscoli per l'azione meccanica del gas prodotto da batte)·i saprofitici in un focolaio locale. Il gas formaf;i p1·incipalmente a spe.c;e delle sostanze idrocarbonate dei te~:~:;uti; per conseguenza i muSiloli sono i primi colpiti. TI microrgan i~mo specifico, salvo ecce~ioni, sarebbe il b. perfrigen!-; . o aerogene cn.p<mlato. L'A. òescl"i ve nella gangrena gassosa i fasi. La prima. o fa$e lale1tll!, si osserva nelle ferite recenti. L. A. ha trovato il bacillo nel 70 p. 100 delle ferite esaminate in un ospedale militare, e con una vroporzione a.nr.ora maggiore nelle ferit~ rPcenti esaminate qualche giorno dopo prodottesi. In questa fase i bntteri risiedono nei rottami dei llln>~coli distrutti; vi può essere del ga.!'! nella profondità della ferita La seconda fase, detta dall'A., della di11ie~tsionP yti~.~OII<&, è caratteri~zata. dall'infiltrazione gn<~so,.;a dei tt'<~snti sani, acromp11gnata da riten zione di e;as e per conseguenza tlal senso di pressione continua. Un aumento rapido dello. pres>'!ione intramuc:colare può svuorare i tessuti dal ::;angue, in modo che il mt1scolo sombrn ,.;provvisto di liquido: sopravviene lo stato di gangrena. JJa malattia allora può passare alh f'u..~P e~;plosit•a, nella qunle i muscoli gangrenati aono invasi dai batteri, cui segue beu pre ... to ln fa.se ddla tos~ti Pnlia gmemlizzatu con quel col'teo di sintomi chE\ si ri~olve nella ml)rtl!. Raramente si ha mm fase di bacteriemia. Il problema nnativo d ove avere òi mira principalmente il passaggio dalla prima alla seconda fase, poicbò appena compare l'enfisema la cura 1liveuta più difficoltosa e complicala. Questo pac:saggio dalla fa3e latente alla fase della distensione gasso..a ~ <~tato V<\ri1•mente spiegato. .Al~nni lo ritengono do\'uto a diverai microrga.nismj, ciò che l'A. esclude, sia per le indagini culturali da lui eseguHe, sin percbè nessun sltro m icrorganismo che sviluppa gas, olti·e il perfl'igens, produce lesioni muscolari. Altri ritengono che lo sviluppo dello. malAttia sia do,.uto ad una differenza nelle proprittà t lei microrganismo specifico: l'A però co1nbatt~ tale veduta. Cosi pure egli non ammette le veduta di coloro che riterrebbero la. malattia do\'uta a.! pa-<saggio del microrga~ismo nel sangue, poichè l'e,.ame di questo nulla. fa ri,.cont rat·€', se non proprio nei periodi premortali. L'A. combatte pure la teol'ia dell'assorbimento rlei prodotti tossici solubili ùei ba.tteri per opera dei quali si abbassert>bbc l'immunità naturale del malato, perchè la tos~ina non bn che un debole pote1·e e le reazioni t o<Jsiche generalizzate d'un focolaio limitato sono poco importanti. · È sta.to pure sostenuto che alcuni soggetti reagiscono poco all'infezione, mentre altri sviluppa no una pron h~ imm<~nità. Tale ipotesi l'A. la esclude completamente. Ec:clude f\Hcora l'ipotesi che lu lediOM o In trombc.si di im portanti vasi diano

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RIVISTA DI CHIIWR61A DI Ol1l!: RRA

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l110go all'invasione ra.pida dei battf)ri, come esclude anche che la t.ossicità d~l ga-; po9Aa produrre necrosi rapida dei tessuti e propagazione dell'infezione. Alcuni finalmentl' hanno ammesse s imbiosi capaci di produrre forme maligne. Anche tale teorin. è combattuta dall'A. con dati di t'atto risultanti dalle sue e3perienze di laboratorio. Ora, afferma l' .A .• 8 probabile che nessuno dei fattori enumerati possa e3Sere ommesso come causa della gangrena gassosa: occorre quindi ricercare nella feriti\ stessa i fattori dello sviluppo dell inf~>zione. Dalla primo fase, o latente, può non acc ..dere il passaggio alla seconda, se non si veri6ra rnpido sviluppo di gai e consecutiva dio;tt~nsione gas:~osa. È solamente quando ciò accade che la gangrena può svilupp!usi; necessi~tL quindi: produllione continua di gas e consecutiva pressione. La produ:.~ione del gn.s è in 1·apporto diretto con la quantit~ di muscoli distrutti; naturalmente gli effetti esplosivi sulle ma.sse muscolari, producendo "lspn.mzioai di lembi muscolari e proiezione di pP7.Zi d'os~o. che a loro volta agiscono sui mu-<coli vicini, realizzano In. condiziono necessaria per 11\ produzione del gas. Su i brandelli tn\tscolnri a~iscono poi i micro1·ganismi. Rara è l'infezione sottocutanea, a meno che non si trMti delle regioni ~crotali o dt!l cuoio capelluto. qovente però il gas si fu stradu sotto l a ··ute propagandosi da m10sse muscolari vicine. La pressione esercitata dal gas dipende dalla ritenzione di esso Ul•lle guaine muscolari sane e dalla ocdusioue delle vie attraverso le quali potrebbe fuoriu· scire, occlusione che si verifica per il rigonfiamento infìammatorio delle fibre muscolari. Contribuisce ancou\ a. trattenere il g11.s lo ~tato di contrattura muscol<~re, che si verifica. quando vi 6 frattura.. Ciò prt'me;;;so, il trattamento dell'infezione gassoso deve e->~ere il 'leguente: 1° misure profìlattiche durante lo stato latente: 2° misure da advttlu·si nella ft\Se ùi di~tensione; :30 cura. della gangrena appena. si è stabilita.. Le misure della fase latente debbono mirare ad evacuare o distruggere i bac· teri, modificando il terreno propizio al lot·o sviluppo e ad evitare il prodursi della distt!nsione gasso,a. Occorre però rapiditt\ di intervento. Si asportino dalla ferita i corpi estt"<\Uei, t"rluumenti d'osso, di muscoli, l'Ce, si usino larghe irrigazioui antisettiche. Utilissima. coma anti~ettico è la. soluzione di clorato di cbiniu:> all'l p. 100 che, sia clinicamente che in ritro, si è dimostrato il più 1ttivo degli antisettici contro il perfrigens. Inutili se non da.nno.;e sono le iniezioni ,;ottocut.a.uee di o"'>igeno. Dubbia 8 l'azione di a.nti ~ieri o vaccini, dA.to il fatto che l'A. considera. il microrganhmo come saprofito e la lesione dei tessuti di carattere meccanico (l"itenzione e distensione gail~osa). Per e vitare la gangrena gasso:~a, che ò il risultato di un t'atto meccanico, occorrer!\: Tener la p1aga largamente aperta., non compressa, imbibita di una soluzione antisettica, preferibilmente quella di chinino: evit11re fasciature o compressioni; se vi è frattura, u.snre un apparecchio di estensione per tener la t't!l"ita aperta. L a distensione gassosa appena stt\bilitasi può portn.r presto alla morte del muscolo: Occorrerà in tali casi scoprire i focolai di tessuti necrosati ed es(·iderli, praticare incisioni sui muscoli di-;tesi dal gas, .fat·e larghe irrigazioni con soluzione di chinino. Se nell'incidere un muscolo si nota che esso è secco, roseo pallido, povero di sangue e linfa, la gangrena probabilmente è .già stabilita Sarà bene

lUVI:-.TA DI CHIRURGIA OI Ol!XRRA

allora eseidere completamente tale tessuto. Quando poi si rende neeess~<t·iA. l'amputazione, questa dovrà. far$Ì senza lasciar lembi per coprire i1 moncone. e ciò per lasciar libero adito al gns. Ria!i'lumendo: l'ae1·ogene capsulato o perfrigens non e ehll un saprofito che ~viluppa gas; la distensione glk<;soea. è la causa della gangrena meecani~amente. Come ogn i ferita viene ritenuta sospt1cta. per il tetano, cosi bisogna aver sempre innanzi agli occhi lo spettro della gangrena gassosa, considerando le ferite come fossero nella prima t'ac.;e di tA.le malattiA. a quindi trattM·le come l'A consiglia.

s. MARY OA\'m.... decin~ et de

- Profllant delle illfesiont delle ferite. pllarmarie rnilitaires, n. 32 1916).

(Al'chin•s de mé-

~ugli abiti dei feriti provenienti dal fronte esiatono costantemente microrganiHmi anaeroui ed altri microbi che si trovano di solito nel terreno dì giardini. Naturalmente un frammento di abito, se penetra in una ferita, diventa una 'lorgente d'infezione. Tnfatti il pus di ferite infet;te presenta mict·organismi identici a quelli sopra cennati. T./A. iu collaborazione col dott. 'raylor ha studiato il mezzo per rendere antisettici gl'indumenti militari, in modo da impedire che i detti microrganismi possano -svilupparsi su di essi, anche dopo che gli abiti siano stati usati dai militari per dei mesi. Gli antisettici studiati sono il pixol f5 p. 100), il formolo (5 p. 100}, In. tintura di iodio 5 p. 100•, il chinosol (2 ~ mezzo p. 100 , il fluoruro di ammonio o di sodio nelle stesse p1·oporzioni, il timolo ed il guaiacolo in soluzioni sature. Dopo studi prt'liminari l'A si convinsr che il pixol (miscela d esol e sapone uero) era du. prescegliersi; con tale antis')ttico esegui gli ('Sperimenti definitivi, dei quali riportiamo le conclusioni. l. È possibile impedirecho una atoffa diventi focolaio d'infezione il). vitro o in uu11. ferita : ciò può ottenersi facendola bollire a lungo in una soluzione dell'antisettico prescelto. 2. La stoft'a cosi tratt11.ta acquista un potere anti;;ettieo di lunga durata ( vari mesi). impedendo lo sviluppo di spore e batteri anche quando la si mette in un terreno culturale favo1·evole allo sviluppo dei microrgnnismi. Questo fatto, pens11. l'A. , ci deve far supporre che, se gli indumenti dei militari fossero tutti sottoposti nl t;rattamento indicato, sarebbe possibile diminuire la ,-irulenzR. dei microrganismi, come lo streptococco e lo stn.filococeo, i qu!~li trovandosi a contatto della pelle sarebbero distrutti, perchè l'umidità proveniente dali n. tras pirazione provocherebbe -:enza dubhio l a diffu'110ne di un n certa quantità diantisettico. 3 In una ferita prodottasi sul campo di battaglia su di un soggetto coperto di 11.biti sottomessi all'azione di un n.ntisettico, il pericolo di una infezione grave sarà minore che nei casi nei quali gli abiti non hanno alcun potere di arrestare la propagazione dei microrganismi. 4 E' anche probabile che la diffusione co!>taute di sostanze antisettiche sia contrat·i~~o allo ~>Vii uppo delle pulci. L'A. non h11. studiata tale quest;ione: l'uso degli antisettici in tali casi, però non è nuovo. 6. J_,e spese necessarie per il trattamento periodico delle stoffe con antisettici sarebbero compensate dalla diminuzione notevole delle ferite infette. Già esistono posti nei qu11.1i si nettano e sterilizzano gli abiti: questi stessi posti potrebbero pro-cedere al trattament;o degli indumenti col pixol. S.

RIUNIONI SCIEN'frFICIIE DEGLI UFFICIALI MEDICI I N ZONA DI GUERRA

)JutEUO:-IE DI S.L~I'l'À 01-:L .... CORPO D'Att~LATA. Maggiore medico ENRIO(} PoMPONI. - L'O., accennato agli scopi di queste riunioni che dovranno e~sere emiuE:ntemente pratici, poicbè non si trl\tt;r di fare delle disquisizioni scientifiche, mn d'espone le idee sui s ingoli argomenti, maturate per lunga esperienza, tratta delle ferite agli artt, rifacendo una minuta statistica relativ:o nl movimento ;delle SP.zioui di sanità dei gruppi 1o lpini e dell'ospedaletto n. 35, per tntto lfUtmto il periodo di guell'a, dal maggio 1915 al settembre llll6. Secondo le cifre espo... te dall'arato~ le ferite degli a r ti raggiungono il 50 ]). 100 di tutte le ferite. Le ferite degli arti inferiori, p•ù uumerosl', rap presentano circa il 58 p. 100 e quelle degli arti superiori il 4:.l p. 100. La percentuale delle cause vu1neranti va1·ia d;; settore a settore, a seconda che sono più o meno frequenti i combattimenti veri: nel primo caso cre~ce l1 percent\1ale delle ferite tl.'artiglierill e da bombe n. mano, che diminuisce nel secondo caso. Tanto pel' gli arti >;Uperiori che per gli a1·ti iofer•ori la proporzione di f~rite con lt'sioni o«see tl di circa 1'11 p. LOO, con lesioni articolari del 0,5 p. 100. Più frequentemente colpili, n~ll'arto supuriore l'omero, nell'arto inferiore le ossa della gamba. Delle IUticolazioni p1ù frequentemente colpite il gomito e il ginocchio, meno colpite le spalle e l'nuca. Ciò, secondo l'O., perchè quesw articolazioni sono coperte da gmudi ma<;se muscolari. Queste cifre sono tr<~.tte dai registri de11a sezione. eli sanità deJ gruppi alpini, su un complesso di 21o3 feriti agli arti. Mag· giore importauzl\ ed interesse l'O. attribuisee alla. :lta.tistica tratta dai feriti cura ti pt·esso l'ospedalo•tto 35, foriti che, pC>r ragioni ovvie, furono potuti osservare aqsai meglio. Su 6,11:2 feriti agli arti .'e ne ri,..contrarouo 186 con lesioni ossl!e, 19 cou lesioni articolari, 22 con mutilazioni. I morti furono in tutto 14 (3 p. 100), di cui b per gangrena gassosa e 6 per sbock o anemia acuta. Di tutte queste ferite, circa il U p. 100 furono complicate da gravi prOCl·ssi ~attici, tra i quali tienl il primo po:.to la gangrena. gassosa. Questa, secondo la statistica presentata dall'O., è a.ssai più frequente nel· l'arto iuferiot·e che uel superiore, e nell'arto inferior~ più frequentl' nelJe ftlrit.e delho coscia. Le mutilazioni prodotte da proiettili interessano principalmente i segmenti distali dell'arto, e ciò perchè le mutilazioni prossimali più f requentemente 11ono seguite da morte sul posto. La percentuale delle complicazioni "ettiche è più alta per le ferite da bombe o da granata che non per quelle dil fucile. Rare le ferite articolari, di cui solo il 50 p. 100 richie;;e l'artrotomia, mentre le >ltre ebbero un decorso asettico 1• n on r ichiesero n\cun intervento. J>i tutti i feriti solo il 5 p. 100 ebbe bisogno di allacciature di arterie, prati· r,. te, quusi senza eccezione prima tlel loro arrivo all'os pedale. ;.4olo tre volte all'allaccintura segui la perdita dell'nrto per distu rbo m<lccanico del circolo. Le scarse lesioni nervose (n~rvi periferici) osservate in tE'ressa vano esclusivnmente l'arto superiore. L'O. trae quindi alcune considerazioni pratiche dalla statistica suesposta.

RIUNIONI SCIPJNN.FIOH~; DEGI.[ tJFFH'IAJ.I ~H:DICI r~ I.ONA DI GUERRA

1° Tmspo1·tabilità dei feriti ngli arti. - Tutti sono trasportllbili eccettuttti certi fratturati, i feriti alle grandi articol1tzioni, quelli in preda >l grave processo settico e quelli che hanno subit:• una. grave emorragia. Le fratture costituiscono cont1·oindicnzioni quando sono lot>•lizznte alla diafìsi delle grandi O!'Sa dell'arto ìnfl.lriore; per l'arto superiore in alcuni casi di fr11ttur11 dell'omero. In genere i fratturati del femore, della tibia e perone insieme, dell'omero non dovrebbero esSdre tra'lportati, se non dopo parecchi giorni o p1·evia la applicazione tli un ap· pa1·ecchio immobilizzanti' ge~sat.o, il solo che dia. una garanzia reale d'immobilità. Secondo r O., l'apparecchio provvisorio fatto con stecche avrebbe una scarsa. efficàcia. I feriti agli arti con gruvi processi settici bisogna sgombrm·li solo qu•mdo è vinto il proce-s..,o ~ettico. ~~i <'""i di flebite di un grosso tronco venoso si impone l'immobilità assoluta per >tlmeno due settimane per itupedire le embolie setnche. 2° Emostasi. L'O. rlleva di aver visto il laccio emostatico applicato molte volte senza. una precisa indicazione. Nella mas~ima. parte dei casi si trattava o di emorr1•gie venose o di emorragie mtlscolari di poco conto. Se si tien presente che il laccio, nella ru;Ls!lima parte dei l'asi, non può venire rimo!lso se non dopo -parecchie or<', e questa prolungata permanenza può cAsere di grave danno :~Ila. vitalità dell'arto, si rt>nde evidf'nte la convenienza di limitare l'applicazione del laccio ai casi di 11s~oluta neressitt\. Pur rendendosi conto delle speciali con•lizioni di umbiente in cm si syoJge l'attività del mE-dico in prima huea, l'O. credE>, che, IJ&i pochi casi in cui è veramente necessaria, si po;;~n fare anche nei posti di medicazione l'alh~cc1atura di una arteria o almeno l'applicazione di uua pinzn emostatica du Ja.,ciarsi in !;ito. Ripete l'O. che molto spesc;o basta per anestare r .. morrng11\ un discreto tamponamento o UDH sempli<'e fasciatura com· pre'i«ivo.. 8° Le:;ioni " sutura dei l!·onchi nerrosi. - Richiama l'O. l'attenzione sull' importn.nzu delle lesioni de tronchi nervosi e sulla' necessitù di riunire assai presto i due monconi reci.:;i per agevolare il ripristinamento d!'lla contiuuità dell'onda nervosa, permettendo ai cilindrassi delle fibre del moncone centrale di spingerlli ~ubito, sulho guido. dl>l moncone periferico, alla periferiu. Aspett:1ndo troppo tt'mpo a prl\ticnre tnle l'iunione, si rt-ndt~rà. piu scabrosa e ardua l'operazione e meno sicuro l'esito i 0 ltfutilaziolli e amputazioni - L'O. l! del parere che convenga ritardare più che sia poAc;ibilA l'amput~tzione l.l limitarla ni ·casi di vera ed a~soluta necessitò . .Pi grand~ importanza è la srelta del momento in cui si deve ampu· ta re: per la gangrena settieu e meccunic:~ bisognarti badare alle condizioni generali del paziento che stabilirann1> l'urgenza dell'intervento. Nei casi di mutilazione e di stra.ppamento non è conveniente intervenire nel primo momento. An· che la regolarizzazione del moncone non deve es~ere fatta nel primo momento, ma solo quando le condizioni di asettiCità. della ferita. renderanno sicuro l'esito: ciò per impedire doppi atti operativi e la perdita di ulteriori segmenti dell'arto. 6° Trattamento delle schPggiP ossee. - L'O. è d'avviso che tutte qul\nte le scheggia ossee, eccetto le gros'!issime che interessano tutto un segmento della diafasi, debbano esstlre rimosse, rispettando però accuratamente il periostio. Que· sto procedimento ha il vantaggio di pe.·mettere un più comodo drenaggio o una migliore medicaziono della. ferita, di togliere delle parti non sempre vitali e che disturbano il deCOr$0 della ferita.

R W NIONI ... r rENTIP'ICHE DEQT, I UJ!'FICIA LI MEDICI lN ZONA DI r.m·: RRA

se Gangrn la ya~:;o.w~. - St è notab\ una maggiore frequenzA. di quPsta g rave complicazione delle fer ite, negli arti inferiori che non nei superiori, dove la gangrena avrebbe inoltre un anda.meuto più benigno. Specialmente gravi sono le gangt·t·ne complicnuti le fe l'ite della radice della coscia . L'O. richiama l'attenzione su alcuni sintomi premonitori, e cioè · 1° una certa risuonauza (suono !tnhtimpan ico) alla p•Jrcussione dei tessuti attorno alla ferita; 2° polso frequente e depres.sibile fin dnll' inizio della mal11ttia; 8° stato di stupore e d' inilifferanza in cui s i t rovo l'nmmnlato. Per prevenire l'insorgenza della gangrena conviene sbrigliare ampi~tmente ,oche se l'i tratta èi piccole f~>rite da pircole <-~cheggie. Accet·mti i !lintomi premonitot·i, o peggio, ;.tabilttasi la gangrena, bisognerà o,.;aigen.tr~> i tessuti con abbondanti lavaggi con soluzione di ipot'lorito e dr.-nare a mpicunente con garza imbevut& nella stessa soluzione Durante consiglia di praticare ignipunture intorno all'arto al di<::oprl\ della ferita. 7° Anestesia. - L", O. mccomnndo. di non abusare dell'ane><te~ia cloroformica o eterea. Si potrà ricorrere <Lila rachianestE'sia. p1•r gli interventi sugli arti inferillri. Nolla IIHtggioranza dei casi è !-'ufficit>ute l'anestesia locale mediante iniezioni di cocaina, cloruro d'etile. ecc. L'O. prt•;:;enta 'luindi ~ti convenuti il laccio emost!\tico da lui ideato, fondato sullo ;,t~s'lo principio del manicotto dello sfigmo· ma.momet ro del Ri va-Rocci; laccio di gr• m de ntilitll pratica e che permette di arres t-.re l1t corrente snnguignn anche nell'aortn addominale e rende possibile di opP· rare in bianco le amp·.nazioni alt<l delll' c.oscia e le di~articolazioni dell'anca Maggioro; medico Gru:>EPPE MASNATA, - c Alcune indira:r.'oni di amputazione in primo tempo degli arti p1•r ferite d'arma da fuoco in guerra». Dopo di aver stabilito gli scop' della. ehirurgia conservatrice e dopo di 1tver t'atto rilevare eh~< precipuo intento del chirurgo è quello di conserVltre la vita dei sofferenti, afl'erm;o che dal valido soccorso dato udle prime 24- ore dali•• Ie~ione dipende quasi sempre la vita del ferito e ht conservazione o meno degli arti. . Il concetto della con-;ervazione, vero id«>ale chirurgico, ò stato da qualcuno t1·oppo genetA.lizzA.to, con couseguenze tA.lvolt.a irrl•parahili. L'arto deve os~ere Ru • <'ritlcato qua ndo le circostanze ~pcciali delh ferit'l. indicano che è ecce~sivamente pericolo~a la suu conservazione, o quando, a pr·i()l'i, si può ben affermare che anche conservato, non potrà. ess re utilt>, ni! valido Le ampu~azioni a primo tempo danno un'nlta pcrcentual~ di gttarigione. mcu· tre le am put:lzioni a secondo tempo d: nno un'altA. percentuale dJ mortalità. È quindi t~ssai prezioso pel chirurgo, che si tt·ov~~. nelle unità sanitarie avanz&tP, poter precisare le indicazioni ta.<~«Mive d' intervento. L' O. dalla s ua esperienza personale, fatta orA. mai in un anno che si trova a.lla fronte, ba potuto venire allE' c;eguenti conclusioni: Negl i s t ri tolamenti e negli strappamenti di un arto, come nelle v~::re nmputazioni trn.uma~iche determin:~.te da grossi proiettili, li\ re~olarizzazione del moneone deve es..,ore fatta al più pr~sto possibile, colla completa asportazione delle la~inie tnuscolari, dei lembi di pelle eccedenti e poco vitali, delle scheggie os'lee conficcate nel moncone e con l'esatta emostasi definitiva. L'amputazione n primo tempo (pos.<;ihilmente in fra. le 24 ore d1tl ferimento) è indicata : lo N~llo ga.ngt·en!l ga.ssose massive, specie se determ inate da vast.e feri te delle parti molli con frattura comminutiva dello scheletro 2• Nelle vaste ferite da grossi proiettili, quando è stato interessato il prineipale fascio vascolo- nervoso, an che se lo scheletro sia rimasto integro.

RH'!\JOSI -.('IE:-ITH'>lliE ))EGLI l'l•'Jo'jl'lALI l!EDI<I lN ZOXA IJI GUERHA

SO Nelle vaste ferite .l'arma da t'uo ·o con fratture. eomminutiva, quando lo scheletro è stato leao su lungo t ratto iu modo tale che, pur riuscendosi a conservare l'arto, esso Hon potrit essere funzionulmente utile ·l~rti inferiori). 4° Nelle vaste ferite, specie da grossi proiettili, con frattura dell'epifisi comunicante con le grandi articolazioni, quando la resezione non riuscirebbe ad assicurare un arto funzionalmente utile (arti inferiol'i). L'O. illustro quindi con considerazioni cliniche le suddette indica1.ioni, la cui osservanza, se brà avere u n maggior numero di nmputati, assicurerà però l'esistenza ad un maggior numero di ft1rici che potranno e!'l'!ere ancom utili alla famiglia ed a sè stessi. Capitano medico VtTTORtO PoRCILE. - L'O. dichiara di aver scarsa fiducia nelle statil'ltiche, specialmente se troppo particolar~, e comprendenti un numero troppo scurs<> di casi. Pa.s::;o. poi a dire delle varie specie <ii ferite: a questo riguardo afferma che, a torto e troppo spesso, si attribuiscono certo ferite ampie e anfrattuos'.l a proiettili esplosivi. Bisogna in questi casi, secondo l'O., tener conto dei fenomeni di scoppio che si verificano in certi ol'gani. Quanto alle fratture, l'O. è dell'opinione che uon convenga applicare apparecchi ges~ati nelle fratture esroste e complicate, !\Imeno in primo tempo: anzitutto ptn· questa bisogna occorre una tecnica fine e dci mezzi adegu11~i, e poi non è sempre possibile Olòst•rvare attenta~nente il decoi'I:!O della ferita dopo l'applicazione dell'rtppareccbio. I fratturati non dovrebbero essere trattenuti alla se;r.ione di s~nità, ma, mu· niti di un buon apparecchio provvisorio con stecche. t•s-sere 111 piu pre,.,to sgombrati sugli ospedali. Le ferite articolari, ~econdo l'O., sono a.s,;ui p1ù frequenti di quA.nto abbia mostmto di credere il r<'latore, e »ono di una importanza bene spesso superiore a q uelh~ delle 'l tesse fratture di gt·andi ossa : souo doloro· sissime e il tra'lporto di questi feriti merita attenzioni '>peci&li: sono anche questi feriti da ospedale che no n don·ebbero mai essere toccati allo. sezione di ~anità.

Quanto all'emostasi, il laccio è il mpz;r.o più pronto e più sicuro alla portata A.nche di un semplice portafel'iti. Do\'l'ehbe essere riservnto ai casi di forito gravi, vaste, da bomba o da gl·aonta, ed eS<;Pt'P h\sciato in po'lto il minor tempo possibile, oltre che per il pericolo di cotn!Jr..>mcttere la vitalitil dell'arto. anche perchè è dolorosissimo. Nei casi di amputnzioue traumatica il chirurgo della sezione dovrebbe limitarsi ad unA. toilette del moncone e dovrebue invece badA.re specialmente a I'ial zare, con cure opportuno, lo sta.to generale del ferito, sempre assai d~!presso. Colonnello medico ::!ALVA'l'OllE SALINARr. - È del parere che molte opinion i espresse, apparentemente t'm loro discordt, siano invece conciliabili. Non risponde a verità l'asserzione di Hochard che, cioè, non esiste una chirurgia di guerra; questa inYece esiste ed in molte cose è alquanto diversa dalla chirurgia di pace. E' più rispondente a verita invece la asserzione di un altro chirurgo francese che ammette diverse chirurgie di guerra: e ciò a seconda delle armi usate, a se· conda della tattica nel combattere, a. seconda del posto dove il chirurgo si trova, a. seconda dell'elemento umano che il chinugo è chiamato a soccorrere, 11 seconda inline dell'ambiente e dei mezzi che sono n sun disposizione. TenP-ndo ben presente questa verità indi::>cutibile, si com prende come professionisti valorosi e osSIIrvatori diligen ti posti in condizioni diverse, possono venire a divel·se conclusioni.

Rl U:SIONI ;->C!F:NTIFICHIC lH<;GI,J l:FFH'J.\l,J ).{f:DJII I:'\ ZOXA DI GL":ERR \

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Trasporto dei {P.rili. - Si !iono volute dare disposizioni precise e tassati-çe sul trasporto dc1 feriti: si è detto, non si devono trasportare i cavitari. devono e~sere juvece sgombrati gli altri. Ciò può essere dannoso per alcuni feriti che sebbene nou c.n·itari, pre~entauo altre mdicazioni di intra!>pot·tabilità; e d'ultra pnte vi .~ono dei cavitari che, colle ùovute cautele, ~Sono tra;.portabi!issimi. N·tn hi,;;ogua e-<ser(• assolutisti ; bensì biAogna col concorso dell'esperienz:~ e ùel buon -enc:o, d"riùere ca~o per caso. Apparecchi. - L'e-eguire un buon apparecchio gessato richiede tempo c grande perizia. ~b si >~a bene che l'ambiente in cui si trova il chirurgo, il quale deve prestare i primi soccors1, non ii tale da concedergli il tempo e le comodità richieste da si:fl'atto appnrecchio. E' più con ve niente quindi munire i fratturati di apparecchi provv1sori con stecche ben flltt, e inoltrarli in un luogo eH cura, dove, se sarà il caso, si procederà ad un apparecchio definitivo. Emo.~fasia U laccio em estatico è uun dura necessitì~ che l;i deve ~ubire. Compito del meù1co è di far si che i danni, che da l'applirazione del laccio pos· !'!ono det'i.vux·e, siano ridotti al minimo. Ottimi i suggerimenti dati dal capitano Calò 'n una su:~ memor'a, che l'oratore definisce 1\!'!Sai intcre;:sante, di interporre cioè tra la pe Ile e il laccio uno strato di sto:fl':., e di far risultare sempre, sia sulla tabellina diagno~tica sin con a.ltri mezzi più ftppnrisceuti, l'applicazione del laccio, in guisa che il sanitario, cui il ferito viene inviato, possa essere •tvvertito e possa prov~edere al più presto alla rimozione di es:;o. Amputazioni. - Tra i conservatori ad oltranza e i troppi corrivi iuterventistit è bene ,.,.~gliere la via di mezzo. I più si preoccupano principalmente del grave carico che rappresentano i mutilati per la sodetà; ma si deve pensare che oggi, coi mezzi di protesi di cui disponiamo e col più snggio indirizzo educativo, anche i mutìlat.i pos,;ono essere utili a sè e agli •tltri, e che d'altra parte nn arto difettoso, ingombrante e inattivo ostacola più il rendimento funziona.le del ferito. che non !"assenza dl'll'arto stesso. Le indicazioni per le amputazioni sono !'tabilite da lungo tempo; ma è giuatorileva.re 1.1he, specie nelle condizioni spech\li create dall'attuale guerra, vi sono dei ca.qi imbar•tzzanti. Kon solo la parte, ma anche lo stato generale del ferito deve e'sere preso in considerazione per decidere dell'intervE>nto. Nei casi dubbi non conviene esitare: il ritardo di qualche ora nell'intervento può 1:ostare la vita dl•l paziente. Specialmente se tratta!'li di infe.r.ione grave, con andamento rapido. oecorre intervenire il piu precocemente possibile. T1·attamento delle 11clteyyie. - E' un aq~omento di grande importanza. Occorre aver prl!~ente che t~ n to vale un arto inservibile che un 11.rto mutilato. Bisogna c,,:ere quindi conservatori nel trattamento delle scheggia ossee, per mantenere all'arto. per quanto più è possibile, la sua conformazione e la sua funzionalità. Xeurol'rafia - E' una operazione delicatissimn, che riehiede molta calma e mezzi adeguati. Si dovrà tentare solo negli ospedali. DIII.EZIONE DI SJ.NlTÀ DEL .... CORPO TUALE. (Osservazioni

cliniche). -

IL TI FO NELT,A GUERRA ATCapitano medico prof. CEORANGoLO.

D1AJUlATA.

Riferisce sui casi avuti in cura, e lo scorso anno ed in questo, nell'ospedale di Cudicio. Rileva innanzi tutto una rei ati va benignità della malattia e si pro· pone due importantissimi quesiti: se cioè tale benignità sia dovuta alle praticate iniezioni antitifiche, ovvero se trattisi in molti casi di nn' infezione dovuta, non i -

<iler~~.ale di 'lnediclna militare -

~asc. 1.

RIUNIONI SC'lEN1'IFlOHI!: Dll:GL[ UF.Il'ICULI ~1EDIOI IN ZONA. DI GOil:RRA

al bacillo di Eberth, ma a parati6. Ammette per 1'ispetto alla precedente im· munizzazione, che ha dovuto influire benignamente sul decorso della malattia come d'altra p;ute ricono.<ce che accanto a molti casi di tifo vero, esistono infezioni dovute ai vari parati/). Si intrattiene sui vari mezzi di laboratorio (~iero dtagnosi, esami culturali, ecc.) necessari alla diagnosi eziologica della malattia. Dal punto di vista clinico tende a riunire in una sola farruglia estesa il grande .gruppo delle tifoidi, che meritano Io stesso trattamento igienico, curativo, ccc. Parla delle varie forme cliniche a lui occorse e riconosce tutta la svariat:o fisonomia clinica della malattia, da fo1·me lievi, abortive, ambulatorie;alle più gravi, con stato soporoso, febbre alta, fenomeni cerebi"ali, ecc L'O. dopo lo sguai"do I"apido e riassuntivo dello studio nosografìco della malattia, passa ad esaminarne le più importanti complicanze a carico del sistema. digerente, dell'apparecchio respira torio, di quello cal'd·io- vascolare, del sistema nervoso, ecc Riporta importanti osservazioni personali e riferisce sulle varie complicanze coll11. propria statistica. Riconosce speciali alterazioni a carico dei muscoli e particolari forme di ro~eole. Infine richiama l'attenzione sulle altera· zioni prodotte dal tifo nelle ghiandole interne, e si occttpa, a preferenza, delle capsule surrenali e della tiroide, riferendo molti casi di insufficienza funzionale di tali ghiandole, e qualche caso addirittura di vero morbo conclamato, dovuto a cospicue alterazioni anatomiche di esse. Conforta le sue osservazioni cliniche con i reperti di ;outopsie. Infine l'O. si intrattiene a lungo sulla cura ed alimentazione del tifoso, e si dichiara apertamente partigiano e fautore della cura idrica. Riferisce a questo proposito la bassa mortalità che si verifica nell'ospedale (non più del 4 p. 100) s~guendo scrupolosamente un tale trattamento curativo. SULLE

INFEZlO~I

GANGRENOSE DELLE lfER11'E DI GUERRA. -

Maggiore medico

prof. Moao. .Riferisce osservazioni cliniche personali in 67 casi di ferite infette, originate da schegge o da proiettili deformati, quando, non venendo precocemente ~bri gliate e deterse, si ristagnano coaguli sanguigni, pezzi di vestito, detrito di tarriccio, corpi estranei in genere, ricchi di germi patogeni vari; stafilo e strepto· cocchi associati ad anaerobi diversi, come ha riscontrato l'O. nelle culture fatte Le infezioni gangrenose s'iniziano con un processo flemmonoso, con essudato, di carattere emorragico, nerastro e fetido, con produzione di gas; si hA> rapida diffusioue a.l connettivo e trombosi venosa, donde la forma umida di tale gangrena; i tessuti si disfannt• facilmente, prima i muscoli, poi i trombi s tessi .con le piccole vene, donde il carattere emorragico dell'infiltrazione edematosa icorosa. L'aspetto ed il decorso lo distinguono dalla semplice putrefa.zione dei tessuti morti nelle ferite, dagli ascessi fetidi, dai comuni fiem.moJù. Distingue tre stadi nelle infezioni gangrenose: 1° flemmone- gaogt·enoso; 2° gangrena gassosa circoscritta; l}o gangrena segme.otaria o massiva, cui si succedono rapidamente, se il pl:Ocesso è lasciato a sè, dando esito letale. Consiglia una cura preventiva: in tutte le ferite da schegge e proiettili deformati conviene praticare nelle prime sei ore sbrigliamento, detersione, dre-

BIU~lONI SOJENTIF'ICIII.; DEGLl UFlo'ICIA T,J MEDH' l IN ZONA PI GUI-:BRA

naggio; donde la. necessità. di trnsportat·e 11l pitt pre!<to possibile tali feriti negli ospedali da campo piu vtcini; in IUontagna invece stabilire in ampie caverne abili chirut·gì per operare tali feriti prima di esporli n lunghi trasporti per mu]Rttil·re. E ' pericoloso sgombrare per lunghi viaggi questi feriti, senza aver fatto sbrigliamento o detersione precoce, potendo la gangrena gasso~a svolgersi r<~pi dameute por via: occone anche evitare l'uso dlll laccio emostatico. perchè favorisce lo sviluppo del morbo. Se la cura profilattica non è stata fatta ed il t'l'rito ha l'infezione gangl·enosa in atto allo stato iniziale, c.ccorre subito sbrigli11re la ferita lungo tutti i recc:;Ri e spazi ai diffusione del processo, fino ai tes~;uti sani, asporhtro i corpi estranei, i coaguli e detriti, quindi drenare con garza sterile impregnata di sostanze acidant i (acqua di cloro od ossigeno). Se si tratta di gangrena gasso:-~11. circoscritta, occorre ancora essere conservatori, asportando e resecando solo le parti necrotiche (muscoli) e procedendo come .allo stadio fiemmouoso. Se la gangrena gassosa è diventata segmentarla, demolire immediatamente l'estremità gangr<'nata, amputando ~ul sano, se è ancora possibile, lasciando il moncone tutto aperto ed all'occorrenza sbrigliato. In 67 casi osservati daJI'O., undici ,;olfe la gangrena gassosa era segmentaria, ed una volta il paziente era inoperabile, avendo la gangrena dell'arto inferiore raggiunto dalla gamba este.o;ament<' il !;~acino. Dieci volte procedette all' amputazione, due volte alla gamba, otto volte alla coscia, ed otto sono guariti e vi;ono. Negli altri 56 casi la gangrena era iniziale o circoscritta, e tutti furono trattati conservatoriamente; 1.7 gunrirono senza gravi alterazioni funzionali, 8 morirono per mpida. setticomia, essendo giunti già in condizioni gravissime, mentre uno mori per embolia tar diva, mentre il p1·ocesso morboso era dominato lo.::almente. La gangrena fu sempre osservata in ferite non sbrigliate all'inizio. Le forme più gravi sono quelle osservate alla coscia e al tronco. L'O. non ha dovuto mai amputare alcun braccio, nè alcuna mano. Le forme di gangrena circoscritta alla mano e a1 piedi, uua volta oparate, Jurono vittoriosamente trattate dall' O. col bagno permanente in soluzione cloruro·sodica ipertonica al 5 p 100 contenente acqua di cloro al ,b p. 100. L& llERITE D'AR:I!A DA FUOCO dott. CAVINA.

PENETRAXTI

DEL

GINO(.;CIDO.

Tenente medico

. L'O., dopo aver nccennato alla eccezionale gravitA delle ferite d'arma da fuoco mteressanti l'articolazione del ginocchio, riferisce intorno a. 104 casi osservati su un totale di !)576 feriti accolti dall'inizio della campagna alla fine di agosto 1916 nell'ospedale della Croce Rossa u. 10. Riguardo alla natura dell'agente vulnerante, in 41 casi la ferita t'o prodotta da ~al~ottola di fucile, in 27 da palletta di sbrapnel, in 86 da. scheggia di protettlh di artiglieria o di bomba a mano. Le ferite con lesione limitata alla. sinoviale ammontarono a 75, quelle con lesione ossea intra-articola.re a 23 e con lesione ossea iuxta·articolare a. 6. L'O. mostra a questo proposito numerose l'adiografie. . Nelle ferite determinate da pallottola di fucile, in oltre la metà dei casi fu dimostrabile l'esistenza di un versamento endo-articolare più o meno cosplcuo. Il decorso fu generalmente asettico; solo in un caso in oai coesistevano grandi

BIID\IONI l;CIENTIFICRE DRGr,r UFFif'f..\Lf MEDICI IN ZONA DI GUERRA

guasti os,;ei n carico dei capr articolari, -.i '"erificò l' int'P.zione dell'emartro. ~ella massima parte, invece, delle fetite causate da schegge llletalliclie e in buon 1111· mero di quelle prodotte da pallette di shrapuel, insorsero tosto i segui caratte· ristici dell'artrite suppurata. Mentre il compito della cura si può considerate abhast~~onza semplice nelle ferite penetranti da pallottola di fucile, consistendo nello svuotamento dell'e· martro, se molto copioso, e in unn immobtlizzazione rigorosa dell'arto, quale si può ottenere con un buon apparecchio ingessato, molto ardua e difficile è invece la. condotta del chirurgo negli altri casi. L'O. discute innanzi tutto la que;o.:tione dell'intervento immediato ed ammette <'he l'artrotomia precoce sia giustificata, allorquando vi ò inclusione del proiettile entro la giuntura. Pensa invece che sia da I'igetta1·si nelle ferite transfoSAP. Di fronte ad un piartro già costituito ritiene che il metodo di scelta debba essere l'artrotomia larga colle incisioni classiche pararotulee. Insiste sull'impor. tanza. degli ascessi artrifluenti, le cui sedi preferite sono il cavo popliteo, il polpaccio della. gamba, la faccia. interna. della coscia, ecc. Quando, ad onta dell'artrotomia, la febbre non accenna a. decrescere, l'O. è d'avviso che, prima di ricorrere alla demolizione dell'arto, si possa in certi C'asi tentare la 1·esezione del ginocchio. Iu tre ferite fll applicato questo metodo con felice successo. Per ottenere poi \1D 1 immobilizzazione perfetta dell'arto e per poter nello stesso tempo dominare tuttn l'articolazione del ginocchio, si dimostrr.no molt~ utili gli apparecchi gessati discontinui ad anse metalliche. Riguardo infine agli esiti, in 1(}.1 casi osservati nelle condizioni del tutto speciali di un ospedale di tappa, si ebbero a lamentare 8 morti. L'O. ptmsa che la. mortalità potrà essere abbassata. solo a patto di trasportare direttamente e più sollecitamente che sia possibile i feriti d'arma da fuoco del ginocchio (come quelli con gravi fratture degli arti) dalle linee a.vam:ate negli ospedali delle retrovie, affidandoli a chirurgi valenti, che ne assumano fin dall'inizio tutta la responsabilità dtJlla cura.

TRATTAMENTO DKLL& FFRJTE dott. DAVlO.

CON 1.0 ZUCCH!.:RO DJ CASSA.

Tenente medico

Lo zucchero comune del commercio è stato adopemto in questi ultimi lampi, specie negli eserciti tedeschi, come medicamento nelle fel'ito infette, specie in quelle che presentano fatti di sepsi putrida di flemmone gassoso e finan co di gangrena gasso~a circo,.critta. Non si cono<~ce bene il modo d'azione dello zuc. chero: alc uni credono che sia anliputrida, cioè sarebbe ostacolata la vita dei batteri anaerobi della putrefazione per lo sviluppo, per processo di ossidazione di alcoli e di aldeidi allo stato nascente: e antisettica per la for~azione a con· tatto di tessuti organici viventi, di speciali fermenti che combatterebbero l'azione dei germi patogeni, specialmente piogoni. A questa teoria chimica si contrappone quella biologica cellulare, che vorrebbe dotare lo zucchero di un notevole potere chemiotattico positivo: l'azione benefica. sarE!bbe dovuta all'azione fagocitarla dei leucociti t·ichiamati nel focolaio infetto dallo zucchero. Inoltre lo zucchero do· vrebbe agire per potere ostnotico: sarebbe cioè un derivatore all'esterno di se· erezioni infette, e si comporterebbe come un drenaggio capace di asportare i li· quidi settici fin do.ll!~ profondità dei tessuti.

B IUJfiOl\1 SCI ENTIFICHE DF.GJ,I UF'FIUI ~LI ~lEDICl IX ZONA DI GUERHA

Lo zucchero va usato in !'Oluzione ~dropposa c in !'o<;tanza finemente polve-

rulata: le ferite. dopo detersione accurata, con garza asciutta, e asportazione di eenei necrotici. e opportuni sbriglinmenti per togliere le anfrattuoc;ità e renderle

al ma!IS!mo possibilu pianeggianti, ne Yauno abbondantemente cosparRe tutti i giorni. ne risentono beneficio le ferite infette, sia delle parti molli soltiUlto, sia. anche delle ossa e articolazioni. I risul tati sono i seguenti: 1° Rapida deodorazione. :]o Rapida d• tersìone e sc.ompnrsa oiC>lla sanie putrida cou n.ppanztone di numero11i bottoni di buona grnnulnzion·e, pare per azione nntritivA. dello zucchero aulle granulazioni. 3° Hapida circoscrizione dd l' ini'C!zione. Si può concludere che lo zucchero ngi.-ce specialmente da drenaggio per oemosi. e da antiputrido. e che può r~"'tare come un utile riml'dio nelle ferite tettieht>. DutEZIO~F: DI sANtTA DELLA .•. Nlilr.J •.\. -

AltMA'l'A. -

Colonnello medico AIWA:-IGELO MEN· :?. Nefriti in trincea -

l. Servizio t>au~tario in alta montagna -

B. Ittero epidemico. 1. lu una rapicla sintesi l'O. ricorda. i vecchi mezzi di trasporto dci feriti in alta. montagua che rappresentavano dei veri mezzi di tortura. Egli si era occupato molto di tale argomento in un epoc!l in cui neppur lontanamE>nte 11i J'en.:,ava ad una guerra; l-' difatti fin dal 1894 &\'eva propo,..to la co:<truT.ione Iii piccole funicolari adatte 'al trasporto dei feriti, "tutliando il sistema in tutti i suoi particolari tecnici, facendo oggetto di una comunicazione in un congresso di medici,ua. Qualcuno sorrise, nessuno lo incoraggiò. Oggi con le teleferiche si è risoluto il problema Noi non seguiremo l'O. sulla esposizione che egli fa del servizio l<anitario in alta montagna in alcuni settori del suo rorpo d'armata, nè 11ot1·emmo farlo per OV\'Ìc mgiou· di opportunità del momento: abbiamo però voluto fn,r cenno di tale confùreuza per ricordl\re gli <;tudi del :\lennella. cbe pur trascurati per lo passato da. chi avrebbe dovuto incoraggiarli, oggi gli rivendicano un diritto di priorità. 2. l>umnte 7 mesi l'O. ha oo::servati, nel corpo d'armata, alla cui d1rezione sanitaria è tJreposto in zona di guerra, 63 casi di nefriti acute. RRccolti tutti in un solo o-<pedale furono seguiti e studiati atteutamt·nte. L'O. u.,dude la natura iuff1ttiva di -;imiti forme, cbP ··gi! ritiene indnbbiamente a t'rigore e conforttt la sua <'onvi<:ioue con indiscutibili dati di fatto. l s:ntomi os-;erva.ti sono quelli car;Ltterbtici: sindrome renale ed idropigena e ra mtneute sindrome azotemica con intossicazione uremica. Il deror:lo è stato sempre regolat·e: ciò differenzia le nefriti osservate nel no· stro es11rcito, di\ quelle manifestntesi, durante questa guerra, negli altri eserciti con camttPri di gravità maggìol:'Ì. Solo in <l. casi su 84 si ebbe e~ito lebtle. L'O.• che è da tempo un fautore conviuto della cura dell'adrenalina nelle nefriti, ba curati i suoi emmalati co•t tale farmaco attenendone risultati mpidi e brillanti: B. L'O., ha studiati i ~ari casi di ittero verificatisi nei diver!:li settori del suo cor po d'at·mata - pochi per fortuna. e non complicati mai a fatti rena.li - e

RIU~IONl SCI!l:NTIFICH E DEGLI UFFIClAI,J 'MEDWI IN ZONA DI GUERRA

ne ha stabilita la natura. epidemica, seguendo anche le varie fila del contagio. La sintomatologia, dell'ittero epidemico del nostro esercito è di lieve entità rispetto alle forme descrit&e nella presente guerra negli altri eserciti- itterizia - che talvolta è l'unico sintomo - febbre poco elevata e di lieve dmata, diarrea, vomito rarissimo, ingorgo e dolentia epatica: questo il quadro sintomatico, durato dai 15 ai 20 giorni in media, senza complicazioni di alcun genere. In una. rapida sintesi 1'0 e->pone le cono-;;cenze attuali sulla patogenesi di tale forma epidemica, e gli studi che a sua iniziativa sono stati fatti nei vari ga· binetti del suo corpo d'armata. Per quanto questi !li)U ubbiano finora dati risultati positivi, l'O. è indotto ad ammettere. che tale infezione sia dovuta ad una spirochetosi. Dopo un accenno alla profilassi c cura di tale forma morbosa, l' O. chmde brillantemente questo cil'-lo di conferenze con un inno al corpo ;;anitario, che consacra ed offre tutto sa stesso per conservare la vita al glorioso esercito.

NECROLOGIO Sul campo dell'onore. Tenente medico di complemento GIOVANNI PIANTAVIGNA del . . . 1·eggimento fauteria. Studente in medicina NATALE VIGNUZZI della R. Università di Bologna. » » » » » LUIGI GUERMANI » " )) 11 » SILVIO APPIANI » n -. ALDO ROSSELLI » RAFFAELE MARTELLA

PER IL LIBRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE Ricompense al valor mtlltare ai mortlln combattimento o in seguito a. ferite nella. oa.mp~gna. di guerra in Libia. (Cm>tin!LilZione -

VPdi (a.lcicoli precedellli del 1915 e 1916)

Dec1·eto luogotenenziale 31 agosto 1916. MxoAOLTA n'ARGEN'ro.

Giovanni, da Santa Teresa di Riva (Messina). tenente medico 3• battaglione libico. - Diede mirabile prova. di valore e coraggio nel disimpegno dei suoi doveri. Ferito. continuò nel s uo pietoso ufficio, Ciochò cadde da valo· r oso. - Casr Bu A.di, 29 nprile 1915.

GRlilGORIO

I'I;:R U, LIRRO u'uRO DEl, < ORI'O S.~:\lT.AHIO ~llLITARE

Ricompense al valor mnttare per la campagna dl guerra in Ltbia. Decreto luoyotPntllziali! 31 a!JO~to 191G. MEUAGLJA D'A UGENTO.

Prcmcesro, da Belmonte r.alaùro (Co:::enza), tenente medico 48 rt>ggimen t o f&nt!'ria. - Per mirabil" prov • di coraggio data nel curnre i feriti ,:otto v io lento fuoco nemico. Rimaneva egli ~te«so gravemente ferito nel compimento di qqe-:t'opera pieto~a. - Uatli ~arsit, 6 .nprile l!Jl6.

YELTRI

)!F.UAGU \ DJ IIRO~zo.

Lu(qi, da Palermo, capitano msdico ospedale Bengasi. - Per chiara pro\·a di nrdimeuto e Ili altruismo dimostrata nell'ademp 1mento dei suoi doveri di ufficiale medico durante il combattimento. - Gheifat, ~ marzo !916. BJANCll l!O' GiuSef•pe, da San Quirico d'Orcm (Sicn.t), tenente medtco 12" battaglione indigeni eritrei. - Per bPlla prova di coraggio e ùi altrnismo data nel soccorrer~. i feriti durante t l combattune ntu. - G heifat, 9 marzo, e Sira Gma· "il, 11 marzo 19l!i. BcGLI ARELI., l!'eduico, da Len•ini (Si racu-;a). tenPnte medico 7° battaglione indigoni r~ibia. - Per bella prOVIL di ~:oraggio e di altruismo, ditta nel SOI'I'Or· rere i feriti durante il combattimento. - Ghe1t'at, 9 marzo, e Sira Gmaisil, 11 marzo 1916. - l4i distinse, anche, all't'adi ::iereeh, 17 marzo, e Bosco Zorda, 11 marzo 191 o. NBanr (Tiat•anni, dn. Conselice (Ravennn), tenente medico delht rh;erva addetto re;:idem~a. •l' ~bda. Per bella prova di t!ne•gia e di seren1tà data nel soccorrllre, dumnte il combattimento, numeros1 fe1·iti, anche sotto il fuoco nem1co. Uadi Marsit, 6 aprile 19l5. Cwco Giovanni, da Anrl.rin (Bari), tenente medico 1° battaglione libico. - Per aver fornito bell'esempio di calma. serena e di attivili nell'adempimento del o;;uo pieto'lo uflicio, durante il comba.ttirutlnto. - Cnsr Bu Adi, 2~ aprile HH5. ('ortTF!L!,A Prancrsco, da Ovada (Ale,sandria), ;:ottotenente medico di complemento l l reggimento bersagl1cri. - Pt!r il bel contegno tenuto nel prestare l'opera ilua d'ufficiale medico durante il combattimento.- C'ardaRi, 29 aprile1915. CoRTI

Decr·eto luogotPnenziale 13 setlemb1'f' 19 l 6. Tu commutazione dell'encomio solenne già conferito: CAsF.Lu. Da1tte da Parma, capitano mf'dico 4° battaglione libico -Nel comho.ttimento di Nufilia. ùe\ 23 marzo WH, con calma e coraggio esemplari, sotto il fuoco nemico, prestava afi'ettuosamente l'opera sua c~i feriti, coutinu•mdo impavido nella sua presLanzn, anche quando viùe colpito, per altre due volte nn ferito che egli curava, e si vide, egli stesç;o, colpito da un proiettile di fucileria rimbalzato. Lo:;cAr.zo c;~ v. Vito Vi1trenzo, da Marqico Nuovo f Potcnza), maggiore medico zona Der nu. - Per l'ope1·a zelante ed etlìca.ce comp1uta nel dir1gero il servizio sa· nitario durante il combattimen to, ùando bella prova di energia, e, anche, di cornggio. - Kaulam, 1°, 27 luglio 1911.

J>F.R IL !.IDRO D'ORO DEL CORPO SA~I1'AR10 UJI ,ITABP.:

.EJSC0.\110 SOLENXE.

Mal'io, da Torino, tenent(l medico truppe coloniali Libia. - P t r il lodevole contegno tenuto du:rauto gli attacchi dei ribelli contro la banda indigena, alla quale erasi aggregato volontariamente. - Mezezzem, 31 gennaio e 2 febbraio llH5. UaunGI!òlRI Ga.~tone, da Castel del Piano (Gros;;eto), ~ottotenente medico di con1· plemento o~pedalo di Tolmetta. - Per il lodevole modo col quale disimpegno il suo dovere d' lfficiale medie<> durante il combattimento. - Sidi GiLrin e Bosco della Zord11, 12 marzo 1915. BARONE Giol'anni, da Moclica (siracusa), sottotenente medico complemento 7 reggimento bersaglieri. - Per tl lodevole contegno tenut{) nel curare i feriti durante il combattimento. - Sidi Ulid, 21 maggio. e Sidi Bargub, 17 giugno 19lf>. l<'ERRAtU

Ricompense al valo1· mUltare at morti in combattimento o ln segulto a ferite nella. campagna. di guerra 1916 - 1916. lf&OAGLJ.\ D' AIWEXTO.

Decreto luogofellenzirr.le 15 ottobre 1916. 13. P.t.:ttUSINJ Gaetarw, da U·iine, capitano medico sezione s11.oità. divisione - Di se•·vizio al posto avnnzato rlelln sezione di sanità, mentre la casa ove il po;;to ,..te,;so si trovavt~- era fatta segno a violento fuoco di artiglieri" nem1ca, con mirl\bile sangue freddo, continuava a prestare l'opera sua ai numerosi feriti, fi.nchè Call<le mortalmente ferito.- ~an Floriano, :?8 no\·cmbre L915. Àl&D.\OLIA DJ BIWXZO.

/Jeereto luo.'JO~Ill!nziale 1° ollobre 1[J 16. 106. SE'l'TJ~H /• rancesco, da Civitella. d'Agliano fRornn.), sotto tenente mcd ico J'eggimento artiglieria campagna.- Mentre il posto di medicazione era soggetto a violento tiro di artiglieria nemica di vario calibro, calmo e Rcreno, continuava a preitare opera di soccorso a militari feriti, 1inchè, colpito egli ~tesso da una granata, perdeva la vita. - :Monte Fortin, 20 ottobre 1Hl5.

lUCOMPENSE al valer mWtare per la campagna. di guerra 191é - 1916

Dee 1·eto l uogotenenzi11le 15 ollobre t 9/6. ~fl;; DAGLI A D 1 ARO&~ I"o.

14. BAOIALI..I Lttigi da Bologna. '>Ottotenente medico 1·eggimento fanteria. - Fe· rito alla testa e ad un·• spalla da schegge di granata nemica, •·ifiutava nobilmente di essere trasportato al posto di medicazione, e, miral>ile esempio di sentimento del proprio dovere, rimane\"a a prestar l'opera sua, tincbè, esau·

l'ER lL UBRO D'ORO DET, OORPO <:AXJTARIO ;\[]L,JTARE

sto di forze, cadeva svenuto accanto ad un capitano che egli stava medicando.- San Floriano, 18 novembre 1915. 15. P nNTJ CACCIA Luigi, da Venezia, sottotenente medico complemento reggimento fanteria . - Ferito insieme a numerosi soldati, per lo scoppio di alcoo.e g •·anate nell'accampamento, che causarono la distruzione del posto di medicazione, con calma eà energia ammirevoli, provvedeva al riordinamento del per>;onale sanitA-rio ed al pronto allestimento di un nuo>o posto di medicaziont'. f', incurante della propria ferit:t, mA-le reggendosi sulle gambe, curava e medicava i numerosi feriti. SolamPnte quando nessuno più ebbe bisogno dell'opera sua, e,atlSto e .sfinito si faceva medicare egli stesso. - O.<:lavia, 4 gennaio 1916. 16. SAI NATI Leone, da Pescia (Lucca), tenente meù ico sezione sanità divisione. Di servizio al posto avanzato dalla sezione sanita, durante il bombardamento del caseggiato ove il posto stesso si tt·ovava, continuava In sua opera instanc1~bile di medico, finohè, crollata l~~o casa, con gtande coraggio e sprezzo del pericolo, incitava ed aiutava ad es~rane dalle macerie i numerosi feriti; ne provvide poi lll trasporto in luogo sicuro, mentre continuava il tiro nemico.- San Floriano, 28 novembre 1~16. lN COMMUTAZIONE DELI,I\ MEDAGf,lA m RRO!'ZO GIÀ CONFRRITA. 17. BmA Giu11eppe,, tia Caraglio (C'uneo), tenente medico complemento reggimento alpini.- Durante il combattimento, dimostrò di possedet·e le più alte qualità di carattere militare e profes'lionale, prestando, con r:u·o cor11ggio, l'opera sua nella zona più pericolosa, e riuscendo, colli\ sua abnegazione, a raccogliere e salvare feriti gravi. In un momento critico dell'azione, tolto,:i il bracciale internazionale, con bella iniziativa si adoperava quale ufficiale combattente per spingere tt·uppe all';\ttac::o. -l\lonttl Nero. 21 luglio 1915. M!i!lHGLJA

BRONZO.

Dec,.eto luoyotenenziale U settembre ![liti.

106 R F.SC!G::!!O l!'rancesco, da Rocca Piemoute (Salerno), sottott>neute medico complemento reggimento fanteria. - 1\ei posti dì medicazione avanzati, sotto I'mte.nso fuoco dell'artiglieria nemica, adempiva con grande zelo il suo luandato, in condizioni disagevoli e pericolose e superando gravi difficoltà. Monte Sei Busi, 21-26 ottobre 1915. 107. SoFFIO Santi, do. Caserta, sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - In tre giord consecutivi di aspro combattimento, compiva la sua missione, prima in prossimità e, poi, sulla stessa linea di fuoco, dando prova tli grnncle calma e coraggio - Castelnuovo del Carso, 28-24- ottobre 1915.

Dec1·eto ltta[Jotenenziale i oftob1·e !9/6.

108. C-\VALLARI Leonida, da Lettere (Napoli), sottotenente medico complemento r eggimento fanteria . - Tl·ovandosi in un posto di medicazione avanzato e soggetto al fuoco nemico, in mezzo 11 diilicoliil gravissime causate dall' imperversare del tempo e dai terreno, dalle quali l'opera sua era gra.ndemente ostacolata, 10eppe assolvere, con gr11.nde co.lma, energia e perizia, il proprio com pito. -San Martino (Cltrso), 7-25 novembre 1915. 109. ) l AZZA GLIA Giovanni, rla Nicolosi (Catania), capitano medico sezione sanità di visione. - Costante esempio di zelo, di calma, SPrena, infaticabile ed in-

•

PF:R lJ, I.IRRO D 0RU 01:1, COBI'O ~A:SlTARlO ~llLlT.UH-: 1

telligente operosità, anche di fronte al pericolo ed in mezzo a gravi difficoltà nel disimpegnare le sue attribuzioni, in una speciale circostanza., accorreva., per primo. dove una granata nemica. aveva abba.ttuto una casa, e, coll' aiuto di pochi ardimentosi, riusciva ad estrarre e porre in sal>o una guardia di liDanza, rimasta sotto le macerie. - Sagrado, 14 novembre 1916. 110. Mrs80NJ Ignazif,, da Tivoli {Romn), sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Instancabile nell'adempimento del suo dovere, con serena calma, prestava le sue cure ai ferìti, anche sotto il vivo fuoco dell'artiglit:ria avversaria - Col di Lana, 19 ottobre 1!)16. 111. MoNTANELt.l Gioranni, da Fucecchio (Firem:e), capitA.no medico reggimento fanteria.- Benchò il posto di modicaziono fosse fatto segno a vivo fuoco di gro<:~c artiglierie nemiche, non volle cambitLJ"lo per non privare del suo pronto soccor-;o i feriti del reggimento che potevano gillllgere da un momento all'altro, e rima~;e fino a quando, ferito al braccio do.stro, non fu costretto ad allontanarsi. Oslavia, 12 dicembre 1916. 112. M u.~AC'CHIO Giacinto, da Ururi (Campobasso), sott.otenente medico compie· mento reggimento bersaglieri, -In zona intensamente battuta dall'artiglieria nemica, con grundt~ calma ed elevato sentimento del=dovere, provvide a medicare ininterrottamente, di giorno e di notte, numerOSI feriti, tlumnte l' ocnt· pa.zione d i una posizione nemica. fortemente contrn.stata. - Ursic, 11-12 settembre 1915 113. POL.\S'fRt Vinceltzo, da. Tortona (.d.les,.;andria), sottotenente medico reggimento fanteria. - Mentre prestava l'operu sm~ in un posto di mc.Jicnione, fatto sogno a ripetuti colpi ùi nrtiglieria nemicn, non cambiò posto per no1 privure i feriti dtsl reggimetlto di un pronto soccorso, e rimase fino n quaut.lo non fu ferito egli stes5o, - Oslavia, 19 dicembre 1916. 11!. SoRuE EmantLPle, da :-.iapoli, sottotenente medico complemento reggimento fantel"ia.- Con gt·ando sereJtità, provvedevt\ a prest.tt•e le cure ai numerosi feriti clte nfHuivano al posto di medicazione battut.o dal tiro nemico. Si portava, poi, con slancio e grande spirito di abnegazione, fin presso ai reticolati avver~:1ri per curarvi i feriti non traspot·t t bili e provvedeva al loro r iparo fino al cah•r delh• notte, durante la quslu effettmwa lo sgombero di tutti i feriti od il seppellimento dei morti sul t·ampo. - Piccolo Lagazuoi, 27 ottobre 1916.

Der:reto luogoten~>nziale t !i ottobre 1!J t 6. 115 HOGNF:'l"TI Mm·io, da Caserta, sottoteneule medico reggimento alpini.- RichieRto d'urgeuzn per socconere un csnno11iere fel"ito che non poteva. essere allontanato dal pezzo a causa dtJI preciso e nutrito fuoco dell'artiglieria nemica, &<.·correva prontamente, c, g iunto presso la zona battuta. por non esporre la vita anche del proprio aiutante che lo accompagna.va, si caricò sulle spalle lo zaino di sanità e da solo recavasi al pe<~zo a pn•stare la sua opera. - Galeria, 4 noyem bre 1H15. 116. BRUNI Nicola, da Cortona. (Arezzo), capitano medico reggimento fonteria . Sebbene ammalato, non abbandonò il posto di medicazione dietro le trincee, rerchè mancavano i subalterni medici, e prestò l'nsc;istenza. sua ai numerosi ammala~i e feriti, sino a che il reggimcuto non ebbe il cambio. - O:>lnvia, 15 dicembre 1916-10 gennaio 1916. 117. C.u'IEIW Giuseppe, da Suez (Egitto), tenente medico complemento reggimento fanteria. - Sotto un iutenso bombard •mento di artiglieria di grosso calibJ·o,

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l (

PER IL LIBRO D 0HO DJ.:I.• f"ORPO SA~ITA IHO ){ILITARE 1

diretto sulla trincea ove era il posto di medicnt.ioue, continuò, con energia e sangue freddo, a curare i molti feriti che colà venivano portati, nonostante che il comandante del battaglione avesse consigliato di cercare un posto più ripart\to per i vi eseguire le pr1me medicazioni. - \\fonte Sei Busi, 20 novembre ltllo. 118. CAFIERO Giuseppe, da Suez <Egttto), tenente medico complemento reggimento fantt>ria. - Con calma e "erenità, sotto i tiri dell'artiglieria nemica, prc~tò le sue cure ai feriti. ~el ripiegamento delle truppe, vi:sto nn reparto sem;a ufficiali, ne as;;uwe~a il comando, riordinandolo :sulle nuove posizioni e tenendolo pronto a combattere. - Alture Kobalay. 23 febbraio 1V16. 110. DE BtASt Edoardo, da Yerona, t~nente medico reggimento alpini. - Dava. prova di perizia, calma e corn.ggio, curando numerosi feriti sotto il violento fuoco nemico. - Malga Zurez, 30 dicembre 1915. 120. GIUDICI Ercole, da Milano, n<lpirante ufficiale medico reggimento fanteria.Dorante l'a;done del reggimento, con grandP coragg1o e "erenità, sompre in prima linea, noueurante del pericolo, curava i feriti anche sotto il fuoco nemico e, dopo l'assalto, si adoperava a ricuperare quelli che erano rimasti fuori delle trincee. - Trincee di Castelnuovo, 6 novemhrc-14 dicembre 1916. 121. KNAPP Giovanni, ò.a Bologna., tenente medico direzione sanità corpo armata. - Durante il bombardamento di un t'ahbrict\to 1dfollato di colerosi, quantunque colpito dai rottami del fabbricato stesso, con grande calma o coraggio orclinò e dir~sse lo sgombero dei malati, facendoli portare al s1curo.San Floriano, 26 novembre 1916, 122. LA:-;GB&LLA l<'rancesco, da ~an Giuseppe Vesu' inno (Sapoli), teneute medico reggimento alpini. - Sotto ì'intenso fuoco di artiglieria e fur.il~dn ne· ro.ica assol vev!~ esemplarmente il suo mandato. Sprezzante del pericolo, si portavn dal posto di medicazione verso la linea rli fuoco per ricevere i feriti più gravi, dando esempio ai dipenden~i di nobile spirito di altruismo. Malga Zurez, 80 dicembre 1no. 123. MAZZELLA Antonio, da Procida (Xapoli), sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Durante il combattimento, disimpegnò il 'lUO servizio in modo esemplare, recandosi in persona sui punti più scoperti e batluti dal fuoco nemico, infondendo t~.Uiviti1 nelHervizio di raccolta, medicazione e sgombro dei feriti, e fornen<lo costante esempio di serena intrepidezza e premuroso iutm·essamento per la s1dve7.za dei feriti. -Monte Mrzlivrh, :38 uovem· bre HH5. 12!. UGoER1 Prance11co, da Cremona, aspirante ufficiale medico complemento reggimento fanteria. - ~el posto di medicazione avanzato, sebbene e!'lpo'<to al fuoco dell'avversario. incurante del pericolo, si adoperava con grande coraggio e serenità per raccogliere i numero:si feriti. - Trincee di Castelnuovo, 6 novem bt·e-14 dicembre 1916. 125. VECC tJIOllE Filippo, da Napoli, sottoten ente medico milizia territori11le reggimento faoterw. - Con contegno energico e noncurante del pericolo si spinse. più volte, in zone intensamente battute dal fuoco nemico per prestnn~ le sue cure ai feriti, dimostrando qualità professionali e militari altamente encomiabili. In un combattimento precedente, leggermente ferito, continuava nelle sue mansioni. - Osla.via, 27 novembre 1916.

(f'onlimmì.

PER Il, I,!J.llto

o'orw DEL CORPO SA:'\ITARJO MII.ITARF.

R icompense al benemeriti della salute pubblloa (J'nli f~ciMIL X

e :ar · l!H6)

CvtL tlecrew lt~oyol!TH n.;iafe 14 seltt:mÙr''l 1916 1:1 eon)ertlr': c) la MEDAGLIA u1 llltOXZO ai benemeriti della salute pubblica a: ::?2. M.\zzuc-co~E dott. Cam illu, capitano medico. -Ufficiale medko del R. eserc'1to, diede 11el 1914 ad Apollonia, ove fu dall'agosto al novembr~, op~ra segnalata p1•r competenza, •pirito di sacrificio l' sprezzo del pericolo, per la lotta contro la pests bubbonica. 23. P A l'l\ dott. Caliman, maggiore medico. - Ufficiale medico del R esercito, o. lierna prima, poi a Tolmetta, :Merg ed ultri presidi ìnterni, si ::;egnalò nell914, nella lotta contro la epidemia bubbonica. 24. RI·ru<·cr-CHINNt dott. AtJUStino, capitano medico. Ufficiale medico del R. esercito, spontaneamente ofl'ertosi, assi<~t~:-tte. solo europeo rinchiusosi, gH indigeni infermi ricovemti nel locale di isolam~nto nella epidemia di peste bubbonica. del 1913 iu Mogadiscio. 25. RuMIW dott. 1<'1'altce.vco, tenente colonnel:o medico - Ufficìtllt~ medico del R e:-;ercito, diede opere attiva ed efficace per combt~ttere la peste bubbonica, a"i'!umendo volontaril\mente nel 1916 la direzione del locale dt isolamento di Derna. e dirigendo in \luell'anno e nel successivo i servizi :-<anitnri e profilattici delle zone di Dernn, Cirene, Apollonia• .26. 'r.&nn.\-ABK-UU dott. Giust~ppe, maggiore medico. Uffidale medico del R. l'~ercito, prepo~to dall'agosto 19H in poi. all'o,pedale di Apollonia ed ai servizi sanitari della zonu, si distinse per attività e zelo nel supt~rnre, con i pochi ml'r.r. i a sua disposizione, le gravi difficoltà locl\li per la ef:Jlcnce organizzazione dt-i l:lervizi di profil!~<l>li della pe:lte bubbonica. 27. T&s'l'l prof. Fra11e~.~co, colonnello medico. - Ufficiale medico del R. esercito, quall.l direttore di sanità a Bengasi, diede negli anni 1913-15 opera a combattere l& epidemia di po--te bubbonica in Cirenaica. 2t'. TulnA dott. .tb•tm·o. wnggiore medico. - l:fficiale medico del Il. esercito, inviato dal Ministero dell'interno in occasione della epidemia di colera nel 1911 a C~tsalvieri, vi ;.j ~;egnalò nella direr.iono dei relativi servizi, superando gra-vi diffir.:Jltà locali, inumando personalmente e11daveri abbandom\ti zv. 'J'oNtETTI dott. l'ietro, maggiore medico. Ufficiale medico del R. esercito dirPsse i servizi di protilassi nel manicomio di Aversa, inviatovi dal :Ministero dell'interno in occnsioue della grave epidemia. di colera verificata'l'isi nell9ll. SO. UounGIERr dott. (ia~tmu•, capitano medico. -Ufficiale medico del R. esercito, oltre ad attendere al servizio batteriologico durante la epidemia di peste in Tolmetta, Sidi Dl\hil e Merg, dall'agosto 19H al gennaio 1!H5, coadiuvò i colleghi nel servizio di cura. dei pestosi, dando sempro prova di attività, zelo, 1\bnegazione e noncuranza del pericolo. d( la. AT'fESTAZlOS!.: Ul BE~'EMERE~ZA. della snlute pubblica n:

l. BAHIL& dott. F efia, maggiore medico. - Ufficiale medico del R. e!'ercito prestò nel 1910-11 per oltre sedici mesi <~ervizio di profila~si alle dipendenze del Ministt~ro dell'interno, in occasione delle epidemil' di colem prima, di vaiuolo poi, iu provincia di Cnsorta.

l'KR II.

I,IHRO 0 10HO DEr, CORPO SAXITARfn Mli.ITAR~

2. BonD(>NE dott. Carmelo, capit~tno medico. - Ufficiltle me!iico del R. esercito, in occo."ione della epidemia di colera manifestatasi a. Tripoli subito dopo la noiìtro. occupazione, si segnalò nel prestare l'opera Hna nella cura dei colpiti. 3. Cn&LLI dott. Alessand,·o, capitano medico. - ufficiale me1lico del R. esercit-o, diede nel 1911 lodevole opera contro le epidemie di colera c vaiuolo in provincia di P~~olermo e segnatarnente ad t"stica e Misilmeri. 4. CON'l'I dott Paolo, capitano medico.- Ufficiale meùi<'o del R. esercito, con corse nel 1914 all'op6ra di prolìlassi della peste bnbbonic1~ nel presidio di Cirene, attendendo a.nr..he alla cura dt?gli ammalati 5 Co'l'IJONO dott. Pietro, maggioru medico. - Ufficiale medico del R.. esercito, a diiposizione del lliui,;tero dell'interno per i servizi :-;auitari contro il colera. io occasione della. epidemia del L911, prestò l'opera sua apprezzata in provincia di Caserta. fra. diftìcolt·\ di speciale rilievo. ti. CRISClOSE dott. Gaetano, capitano medico. -Ufficiale medico del R. esercito, fu nel 1911 a dh;posiziOne della prefettn radi Pa~ermo, per la attuazione delle misure contro il colera, mauifestntosi tu vari comuni di qut~lla provincia.. 7. D'A.cc.umo dott. Salt·atore, capitano medico. -Ufficiale medico del R. esercico, attese alla profilassi anticolerica, alla dipendenza del Mwistero dell'interno, nolla. epidemia del 1910-1011 ut~lle provincie di Napoli (a Castellammare e Torre del Greco) e di Palermo (a Montelepre, Partinico. Borgetto, Carini). 8. l!'ASANI dott, France.~eo, capitauo medico. - Ufficiale medico del R. esercito, collaborò attivamente nella repressione della epidemia di pe~te bubbonica. nel 1913 in Mogadi8cio. 9. GALANTE dott. Carlo, capitano medico. - Uffici!lle medico del R. esercito, attese all'assistenza dei colpiti ed alla adozione dei provvedimenti di profilassi contro il colera nel 1911 nei comuni di Pellestrina, Murl\no e Burano. 10. GALLIA dott. Amelio, maggiore medico. - Ufficiale medico del R. esercito, attese con particolare soler:tta al se1-vizio di indagine batteriologictl nella epidemia di colera di Tripoli, subito dopo la nostra occupazione. 11. GRADO dott. Paolo, tenente colonnello medico. - Ufficiale medico del R. esercito, nel 1911 11. Tdpoli, si segnalò per coraggio ed abnegazione, prestando servizio nel locale di isolamento per colerosi dell'orfanotrofio italiano. 12. MALANGA dott. Donato, capitano medico. - Ufficiale medico del R. esercito, prestò servizio di profilassi del colera. alla dipendenza del Ministero dell'interno, uella. epidemia del 1911 in provincia di Caserta, particolarm.,nte segnalandosi a Sperlonga. 18. :\fE!'SP.it;() dott. Giusl'ppt. tenente colonnello medico. - Ufficiale medico del R. esercito. si distinse pr&tando l'opera sua alle dipendenze del Ministero dell'interno per la organizzazione dei servizt snnita.rt in occasione della tlJitdemia dt colera del 1911 in provincia di Caserta. 14. PIAZZA dott. Beniamino, maggiore medico. -Ufficiale medico del R. esercito, durante la. epidemia colerica del 1911 istitui e diresse a Palermo e a Bel· monte Mezzagno locali di isolamento per i militari colpiti dal morbo. 16. PIVETl'I dott. Francesco, capita.no medico. - Ufficiale medico del R. eserr.ito, collaborò attivamente nella. repressione della epidemia di peste bubbonico. del 1918 a Mogadiscio. 16. SASSOLI dott. Ernesto, capitano medico - Ufficiale medico del R. esercito, preposto ai servizi igienici sanitari delle carceri civili e militari di Tripoli vi si distinse nel combattere la epidemia di colera che si era. manifestata nel 1911 fra la popolazione europea e araba di quegli st!lbilimenti.

Pl~R 11, I.IBRO o'ono DEL f:{)RI'O SAXITAHtn 'ITLITARE

17. SonBARA dott. E11lilio, capitano medico. - Ufficiale medico del R. esercito, a Tripoli nei primi tempi clelia nostra ocrupnzione, diede prove preclare di zelo ed abnegazione, concorrendo 1tll'impianto ed al funzionamento del locale di i<;o)ameuto dell'orfanotrofio italiano. 18. TEMPESTA dott. Francesco, maggiore medico. - Ufticiale medico del R esercito, diede opera attiva ne!la organizzazione e nell'attuazione delle ruisure sanitarie contro il colem nella epidemia del 1911 in provincia di Nupoli, ad Acireale, Paternò, Adornò, a Licata, inviatovi dal Ministero dell'interno. t9. TROIANI dott. Pietro, maggiore medico. - Ufficiale modico del .R. esercito, dall'agosto al novembre dtJI1910 fu in servizio di profilas'li nnticolerick nella provincia eli Bari, pre:,lando opera particolarmente .s egnalata a Minervino 1\Iurge, Bisceglie e Ruvo di Puglia.

Movimenti avvenuti nel Cor~o Sanitario e nel Personale Farmaceutioo Ufflolall in servizio permanente. Decreto luogotenenziale 1° ottobre 1916. Ufficiali medici di complemento nominati tenenti medici in serviZIO nttivo permanente con le anzianità e con le destinazioni sottoindicate, continuando nell'attuale assegnazione per mobilitazione:

Con anzianità 11 novemb1·e 1V15: R\SPJ l.fa1·io, sottotenente medico, distretto Siena. -

Destinato 6 fanteria. Seguirà nel ruolo il tenente medico Ferraro Armando. L.urPJS Edoa1·do, id., id. Cagliari - Destinato reggimento lancieri di Aosta. Seguirà nel ruolo il tenente medico Hrossi Leonardo. flAr.AYANO Giot•anni, tenente medico id. Torino. -Destinato reggimento cavalleg· geri Guide. Seguirà nel t•uolo il tenente medico Chiabrero Carlo I,uigi.

Con anzianità 1° maggio 1916: CA!;TAf,DI Francesco, tenente medico, distretto Napoli. - Destinato reggimento cavalleggeri di Piacenza. Seguil'à nel ruolo il tenente medico Dondero Achille. NroCOLAI Leonello, id., id. Pistoia. - Destinato 2'2 fanteria. Seguirà nel ruolo il tenente medico Vetuschi Pasquale. MIGL!ORINI Angelo, id., id. Rovigo.- Destinato reggimento cavalleggeri di Roma. Seguirà. nel ruolo il tenente medico Niccolai Leonello. FEOLA Giosuè, id., id. Campagna. - Destinato 18 fanteria. Seguirà nel ruolo il tenente medico Det tori Giovanni M1nia. VENTURI Giuseppe, sottotenente medico, id. Pistoia. - Destinato 2 fanteria . Seguirà. nel ruolo il tenente medico Carlino Ermete.

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IIOVB!ESTJ A YVE~UTI NEL CORPO :->.\SIT. E :\EJ, PER~. FARM.\CEt:TICO

Decreto lttogoten,enziafe 5 ottoln·t• LU16.

L ll aspettative per infermi tà. non provenienti da cause di sPrVIZIO, slnte c.ouce.",.;e col R. rlecreto 28 giu~no 191l e con i dec•·eti luogoteneuziali 27 gennaio 1916 e 11 maggio 1916 ai seguenti ufficiali medici, sono prorogato per il periodo di tempo e a decorrere d~tlle date sotto indicate: Voc.\TURO Geniale, capitano medico. PPr l anno - Dal 28 giugno 19Hi. B RUNo Prancesco, id. Per 4 mesi - D:~l 28 luglio 1916. G!A~!\O'l"l'l Dirw, tenente medico. Per 6 mesi - Dt\ll'll settembre 191B. Decreto luogotenenziale 19 oftol>rc 1916. DBlAR'I'IlW Yicolò, capitano medico R. corpo truppe coloniali Somalia la d•sposizione Ministero colonie). - Cessa di e<:sere a disposizione M'nistero colonie dal 29 luglio 1916, destinato l artiglieria montagna. continuando nell'attuale ac;~egnazione por mobilitazione. BROC(!Illl:RI Guido, tenente medico 2-~ fanteria. - Collocato a disposizione M'i· nistero colonie, c:t'autorità, e destinato R. corpo truppe coloniali Somalia. Ha preso imbarco a Napoli, il 2-3 settembre 19113.

DecTeio fttogotenen~iale 12 ottoùre 191fi. VE'l'U~Bl Pasqunlt, tenente llll'dico 12 fanteria

- 'l'ra-<ferito nel H. corpo truppe l'oloninli Eritrea, dal 2-2 settembre 1016 So A RPJ S Enrico, itl. 19 id. - Td. id. id. dal 23 luglio 1916.

Determinazio11e ministeriale 12 ottobre 1916. Ottavio, maggiore medico cavalleggeri di Catania. - Collocnto in aspettativa per infermità provenienti da cause di servizio (per 4 mesi). F oa·rr l !JiM, capitano medico f. q. d>ecrrto luogotenonziale 1262 (comandato cR.valleegeri di Caserta). - Cessa di es~l'l'e fuori quadro e collocato in aspettativa id. id. id. (per t mesi).

FERR.-\BI!-:0 cav.

Determinazione ministe1·iale 19 ottobre 1916 CIA RLA S ilvio, capitano medico ospedale Genova.- Collocato fuori quadro a senso del decreto luogotenenziale 1262 del 16 novembre 1914 rcomaudato ospedale Oenova) Decreto luogotmenziale 12 marzo 19Hl, su p;·oposta del mini:>t1·o dell'intemo. P oltl'ONl Etwico, maggiore moùico. - Nominato cavaliere nell'Ordine della Corona d'Italia.

Decreto luogotenenziale 22 ottolm• 1916. B ucou.:-.·r E cav. Alfredo, maggiore medico ospeda.lo militare Roma. - Incaricato delle funzioni di capo sezione nel Ministero della guerra, a decorrere dal 1° ottobre 1916.

Dt!tenninazione ministeriate 26 ottobre 1916. SANTA M ARlA cav. Albe1·to,

maggiore medico ospedale militare Napoli. - MENDES cav. Guido, id. 2 granatieri. - M.AL&NGA Donato, capitano medico f. q. (coman· dato 18 artiglieria). - Comandati Ministero guerra.

W.OVBI&.:fl'I A \'\'ENUTI XF:l, CORPO '1.\~IT. E N F. l, PERH. P'ARMACEUTlOO

!.Jf,

Dec,.efo l11ogotenettziale 1> ottobre 1916. PIVE'I"II Fr IICt'~;t:v, capitano mellico 4 f.mterta. - f'olloc,,to in aspettativa per infermità non proveniunti da ~ause di servir.do e contemporaneamente richit~.· mato in servizio e collo, ·ato fuori tnadro, a senso del disposto dal decreto luogotenonziale ll luglio 1915, n. 1083, e comandato 4 funteri& (per quattro me,i).

R. decreto !J Tlot·emb,·e !91 tJ.

BoBBIO cav. Et•g~nio, maggiore genera! e medico -Decorato della medaglia mau!'iziana per merito militare di dieci lut-tri .

D tenninazione ministrriale 16 not·tmb-re 1!J 16. DE CAHLl Gustavo, tenente medico 71 fanteria. - T•·nsferito, a sua domanda, nel R. corpo d• tntppe coloniali •Iella Libia e collocato a disposizione Mini~t.,ro colonie, dal 1° novembre 191ti.

Dec1'elo luogotmenziale 1!1 uot·embl'e 1916. Cos'l'.\ cav. Quinto. maggiore medico oxpedale Alessandria. - Promosso, per me· rito eccezionale, tenente colonnello medico, a senso del disposto dall'articolo lS della legge Sttll'avanzn1nento, continuan!lo nell'attuale destinazione ed a~segna zionl per mobilitazione

Decreto lvogOIPnenzin.le l 9 novembre JO/6. VERDOI,lVA cav. Bettiamino, maggiore medico o,;pedale Caserta. (comandato ospe· dale Genova). -Collocato in lt'lpettativa por infe1·mità temporanee provenienti da cause di servizio, ptr sei mesi

Detenninazione millisteriale :15 novembre 1916. 1 seguenti capitani medici del R . corpo di truppe coloniali dt>ll'Eritrea sono trasferiti nei corpi sottoindicati, continuando nelPattuale destinazione per mobilitazione: Ma:->sr Elllilio. - 1 alpini - Dal Sl marzo ll)lG .FoL~l'A Umberto. - Cavalleggeri di Ltu~ca. - Dal Sl gennaio 1916. VEZZINJ Santo. - Ospedale Padova Dnl !H luglio 1916. Taccm Virgilio. - 2 llltJini - Dal 31 id. PREtTE Cesarr. - ~ id. - Dal S1 id. I seguenti tenenti medici sono tr>~.sferiti nel R. cot·po di truppe coloniali dell'Eritrea, d'autorità, dalla data per ciascuno a fianco segnata: MlssONt Ignazio, 62 fante ria. - Dal 6 maggio 1916. ScoRCIA Gil1.~epp, cavalleggeri di Caset·ta. - Dal 21 agosto 19Hl. GANORA Romualdo, 6 alpini. - Dal 21 id. GuBI'l'OSI Micltell', G fanteria. - Dal 21 id. MURARO Ca1·lo. G fanteria. - Dnl 21 id. MaRTUSCELLt Vincenzo, 04 fanteria. - Dal 21 id. ZuFlRO Giooanui, 19 id - Dal 21 id. D'AGOSTINO Agosto, 67 id. - Dal 21 id. U908J -

Rom3, 1917- Tip. E. VtJgbera.

LUHll P ALli IERI e~trenlt

l\.1 E l\iJ O R l E

O R I G I N A L I

Osservazioni e proposte concernenti lo stabilimento militare per la produzione di carne in conserva di Scanzano (foligno) e su un nuovo metodo per la preparazione dei brodi di carne. dP.l dott. Bruno Brunaccl, cavitnno medico di complement.o. libero docente e Assistente di Fisiologia nella R. Univer:sità di Roma.

Durantt~

Il\ mia permanenza nello stabilimento militare di ScanzatJO per la produzione di carne iu conserva, ho avuto occasione di o~servare alcune notevoli manchevolezza nell'utilizzazione di prodott.i secondari derivanti dalla mace!Jazwue dei buoi, e nelln. fa1briC<\z.ione- d"i brodi di carne, le quali portano nna perdita non indifferente all'economia dello Sta.t<>. Queste mie osservazioni si riferiscono : l " A cl w1 miglim·e ricupt'I'O dei {fl'ct-~8i e ad umt, loro pih razionale ~ scienlifica e8trazion.,. 2° A lla utiltz-azione lfelle colh che ~t trorano nei li:J.'tidi di cottnN~ delle o.q;;a per l' e8t1·azione del 91'tTN80. 3° .Jd una maggiore utilizzazion~ indu.~trtale di apparecchi di conceMrazione nel nwto e..,i~ttnli nello dabilimmto. 4° .dlla utilizzazione di organi a xecrezione intei'IIO. ;>• Ad .ma pif~, raziona! P ed Pc <lllomica (nbbricazion~ dei brodi.

l. - llit;lior·e ricupero dei gras-:i e loro pHt razionale e scientifica estrazione. Ho notato che le chiaviche dello stabilimento, nelle quali vanno a. finire i grassi caduti in terra dnraute la lavorazione della carne, si scaricano direttamente in un canale che si versa nel fiume. Mentre i -

Giornale eU medicina miLitarr -

F:.L'IC. Il.

Os<;ERV.-\Zl0\'1 !<: PROPOSTE COY CKRNF -.TI LO "TABILDIENTO ECO.

i grassi, che riescono a soffermarsi lungo il sistema delle chiaviche, vengono raccolti quando se ne fa la pulizia, una notevole parte di essi, invece, e precisamente quella costituita dai grassi liquiil.i 1oleo~i), è asportata dalla eorreute di acqua esi:stente nelle chiaviche stesse. 1 Tale grasso liqnirlo, sotto forma di sferule minute, si perde completamente; poichè esso prende la via del canale di scarico e conseguentemente del fiume. Quanto importante sia la p;rditt~, che cosi avviene, risulta. dal seguente fatto osservato ; e uioè che, militari e borghesi per mezzo di tavole poste ad affioramento al di sopra della corrente del canale di scarico, hanno potuto in due soli giorni raccoglierne circa sette quintali. Pure ammettendo che una così comnderevole q uantitù. possa essere andata a finire nelle chiaviche 110n del tutto accidentalmente, può ritenersi tuttavia come as:mi approiJsimativa la quantit.à di un quintale d1 grasso puro che giornalmente viene a. perdersi per l'economia dell'amministrazione militare. Calcolando che tale quantità. rappre~enti alPincirun. il valore di lire 100 giornaliere, risulta che si viene a perdere in t,al modo la non indtfferente somma di circa 36 mila lire annue. Propongo perciò che le chiaviche dello stabilimento, auziohè immettere direttamente nel canale di scarico, come ora n vv1ene, immettano prima in un sistema di due o tre vascoui di separazione cou ingresso ed egres'>O dell'a.cq ua a differente li vello ed ubicazione, in modo che ad essa venga i m partito nei vasco n i un m o vi mento rotatorio, il quale faciliterebbe l'accumulo del grasso nel centro di essi, e conseguentemente il suo ricupero (1). Ctrca l'estrazione dei gr!lssi dalle ossa, la quale ora si fa mediante l'ebollizione prolungata in acqua entro l'l\ldate scoperte o anche a chtusura ermetica, propongo che essa sia tJraticata secondo i metodi più in uso e più redditizi, cioè per mezzo dei sol venti (benzina, tetracloruro di carbonio).

n . - Utilizzazione (lene COll(~. Come ho riferito, nello stabilimento milita.re di Scanzano l"estrazioné dei grassi dalle ossa derivanti dalla macellazione di circa trecento buoi g1orna1ieri e dai re'lidui del carniccio ecc., viene eseguiLa. (l) \b consta chu proprio in que,ti ultimi ginrui ti st \W provnM.luto in parto mconvenicnll•, mettflndo tll dinanzi di'Ilo sbocco di'l canslo. 1e ti mPtallicho ,. elle giù, con questo I-IÌ!ltoma multo fll•mplico Hi !"ic.,cono !\ t.rtttl<'rwro c1rcn. òue c1uin t.•li di gr. ,,o al 1\"Ìoruo. Si comprt~Hd~ com<' in questa mn.ni.·n~ si t'ÌI'~ca a ricupo>· r.ue solo i l;f<J.»,i ùenKi; mentra quPlli oleosi tl•·i>bono egnahtwntE> andare p ·rduti. lt

Qlll'~>t{l

OSSER VAZIO!' l E PRO l'OSTE

C.J~OER:-< I!:NTI J,O STABJI,IME~'TO gCC.

facendo bollire in ac11ua entro grossi calda.ioni per lo più scoperti le suddette ossa e carniccio per lo spazio di cir..:a 8 ore. Tolte le vssa, le q uali ven~ono poi bruciute e trasformate in car bone utilizzato per la cementazione degli ac~.:iai, e fatto sepMare i l gras"o 11ell'iuterno dei snddet.ti ualdaioni, e raccoltolo, si ha un rendimento di circa l'H p. 100 in grasso, e le acque nelle quali le ossa hanno bollito vengono senz'altro buttate via. Cunsid ~ra ta la <lnantità not~vole ùi queste acque madri (circa. 130 ettol itri al giorno), nelle quali sono ùisciolte le colle, risulta evideuLe l'enorme perdita di queste. Da. a.na.h"'i ese~nite ùa me sul contenuto in azoto totale delle suddette ttc4.ue maùri, risulta che esso va da p-ram mi 2,GO a grammi 2,68 p. lOU, quando la bollitun~ delle ossa sia. avvenuta allo scoperto; aumenta in>ece sino a grammi ·1,48 p. 100 (cioè raggnmge quasi i l contenuto totale in azoto ùel brodo di carue prima. della concentrazione (confr. tab. Hl, quando essa sta stata fatta sotto pressione (tm'at· mosfera). Tale fatto porta ad UU!\ per lita giornaliera e·~uivalente a circa chilogrammi D~ di azoto corrispondente, secondo analisi eileguite da me sul contenuto in azoto della colla del commercio (circa gram· mi 120 di azoto oglll chilogrammo di colla), a circa 3 quiut.ali di colla al giomo che si perde colle acq ne ma1lri. Considerato che il costo attuale della colla comune del commerciO è di cir0a lire t 40 il qltintale, risulta una perditt1. per l'ammin istrazione militare ùi circa lire 4:00 al giorno, èioè di lire 141.000 annue. In bas~ a tali constatazioni, propongo che il reparto « lavorR.zione delle ossa::. ciello sta.bilimento di Scanzano sia ptù razionalmente e industrialmente impiantato, completanlolo con apparecchi adeguali alla fttbbricazi one cl elle t:olle, o utilizzando a tale scopo q n alcuno dei cotlcen trd.tori e<~iitenti. Qualora ingegneri industriali com potenti giudici1.ssero tale impianto, ora, po~o C•Jnveuieute, pmso che si p otrebbero ce·lere le acque malri suindicate a fabbriche di Cl)lla, le qualt potrebbero per proprio conto completarne ltt lavora.zioue sul posto, poichè è n oto che quando le acque mad1·i delle colle abbiano cominciato a fermPntare non sono piit utilizzabili.

HI. - llaggiorf' ntilizzaziotw indu!ltriale di ali THH'ecch i di Mnccntt·az ione nel vuoto o.;istcuti m•llo sta.bilimeuto.

}\t'll u ::.tahilimento militaro di Sc~nzauo esiston1J sette concentra· tori. nel vuoto, di cui q uat.t.ro della c~tpacità d i circa HOO litri e tre di capacità tm poco inferiore. 'l'ala i m pianto certamente costo"o e ora

l in gran parte inutilizzato, poichè dei sette concentratori costruiti, sia per la concentrazione di conserve di pomodoro (i 4 maggiori). sia per la concentrazione dei brodi di carne ti 3 minori), vengono ora utilizzati al massimo due dei più piccoli per quest'ulti mn scopo. Risulta. da ciò che lo 8tato perde ogni utile del denaro usato per un i m pianto così grandioso. Poichè tali apparecchi d i conceutmzione potr<•bbero tlSSere utilizzati non solo per gli sc.opi per i quali essi furono costruiti, ma anche per molti altri analoghi res., fabbricazione di conserve di frutta, fabbricazione di latte condensato in scatole, esiccn.mento di vegetali, e auohe per la coneentrazione delle ~~eque madri delle colle, come si è detto sopra), così propongo che per ora alcuno di essi sia adibito alla fabbricazione del latte condensato. per la quale non occorrerebbero nè spese d'impianto, nè sarebbe difficile l'attuazione. Infatti nei parchi buoi esistono sempre numerose vacche lattifere, le quali qnivi certo più perdono di quanto uon guadagnino: nello staLilimento vi sono stalle adatte per poterle tenere, nè mancht'rebbe un personale adeguato. Quando si consideri l'utilità. ùi a~ere in piccolo :,pazio, concentralo un alimento così importante come il latte e la faeile a.ttuu.:done rlella mia proposta, che metterebbe in valore Ul} ca.pitl\1~ ora iuutilizzato, ritengo che essa possa essere presa in considerazione uuitamente a quella della fabbricazione di conserve di frut.ta, la cui grande importn.nza. alimentare è parimenti nota. A quest'ultimo proposito è da ricordare che nel territorio di Scanzuno n sono molte piantagioni di frutta, le quali potrebbero essere anche più estese e migliorate con innesti e che u. Foligno vi è poi un'importanne raffineria e fabbrica di zucchero.

IV. -

Utilizz;tzione di organi a. secr()zione interna.

l~ noto che negli animali esistono diversi organi, i quali conten-

gono sostanze di alto v·alore terapeutico. Tra questi, pil1 importanti si possono ritenere: le capsule soprarenali, da cui si estrae l'adrenalina, le tiroidi, dalle quali si estrae la tiroidina, le ipofì.si, 1mportanti per la ipofisina, ecc. Nel1a ma.cellazione dei buoi, che si fa nello stabilimento militare di Scanzano, tutti questi organi vanno completamente p~rduti, e vanno a far parte del così detto carniccio! Quando si consideri che noi acquistiamo dall'estero gran parte dei prodotti sopraindica.ti, i quali hanno un altissimo prezzo, sorge spon-

O~SKU\'AZWXI E PflOI'OSTF. CO:\CER::\RNTI 1.0 f;I'AfUI,IME):T(I l>:CC.

101

tauea la rlomandl\ perchè non dobbiamo usufruire di un cosi notevole materiale (trecento buoi al giorno uccisi a Rcanzano e parecchie centinaia uccise g!orualmeute altrOW!). TE~nnto conto del fatto che l'estrazione della massima parte delle sostanze sopra indicltte non implica ne~;;un impianto molto costoso. poichè si può dire che, per es., per l'adreualma, tnt.to si limiti alla racnolta dog-l.i organi, all'P.~trazione n caldo con ac1ua ~tcidulata per qn~lche ora, alla o\·aporaz.ione uel 'uoto ed alla precipitazione con ammoniaca; e che ndlo sr.ahilimento di Scan:mno esiste già un piccolo laboratorio di ana\i,;i chimiche, 1l quale con poca spes1. potrebbe essere conveniPntemente ltmpliato, completato e reso utile, meutre ora è del tutt:.o inutilizzuto per mancanza di personale tecnieo e di necessità di gr t n li analisi, e considernto m oltre J\ nche i l fatto che atn 'llOUtat !l. pure c~iste proveniente d n\la distilla~i une del carbone: propongo che sia fatto sorgere nello stl~bi limento ;tesso nu laboratorio per la. prepara;r,ione dulle ~ostanze t.eraJleutiohe ·ontenute uegli organi a secrezione interna dei buoi tuat•eiinh. Tntto in fondo si ridltnebbe ad adibirvi por::;one tecnicamente cOmiJet.enti (chi miei-fisiologici), fornendo loro quel poco l'he sarebbe uect.:s~ari.o allo svolgimento della propria attività. Op pure si protrebbero trovRre aet1nirenti d i tali organi bùudendone nst.e. Calcolanrlo, come e:;tremo miuimo per ogni bue la <:omma di l •. 0.2[>, ricRS!~hile rlal complesso dei suoi organi a secrezione interna (l'a j•:mla ::.nrrenali 1 tiroidi, i pofi,i, ovaie ccc.) 1le solo capsule surrenal i 1 pagano L. 0,10 l'una nei mattatoi), si avrebbe solo cosi 1 per i tre· t•ento buoi giornalieri ncci">i a Scama~no, Ull utile di circa lile 23.400 1'1111 11"'.

Y -

lTwt Jliit mziunale etl c•conomiCiL fahhric.aziono dc> i t11·ud i eli carne

Nel poco tempo disponibile che io avevo a Scanzano dopo il ser· ,·izio sauitario ed igiemco dei militari addetti allo stabilimento (allora. circa~ mila uomini), ho intrapreso uno studio sulla fabbrit·azione dei brodi dalla carne. Esso m1 ha condotto al nsultato che la maniera di prepar,lzioue d t-l brodo di carne, quale :si fa in quello sta bilimeuto e più iu generale in tulti gli ospedali, caserme, ecc., potrebbe es· ~ere modificata con una non indifferonte ecouomia di tempo e conc:;eguentemPnte di spesa; ed ottenen lo un miglioramento notevole del lll·odo stesso. I ptù salieuti ri;;ultati del mio studio sono riassunti e spie~ati nelle pagine seguenti e nelle annesse tavole.

102

OSS E RVAZIO~I E PROPOSTI!: 00:-\CICR:\ENTI LO STABILIMENTO ECC.

** * UN NUOVO ~IETODO PI1:R LA. PREPARAZIONE DEI BRODI Dr ~A RNE. Il metodo in uso nello stabilimento militare d i Scanzano per la fabbricazione del brodo concentrato è essenzialmente quello di estrarlo con una serie di mezze cotture dalla carne bovina. Tali cot.ture si ottengono mettendo entro grandi caldaie scoperte, a iotercapedine, risca,ldate con vapore circolante, circa 150 litri di acqua e 150 chilogrammi di carne in blocchi di circa mezzo chilo ciascuno . Dopo 40 minuti di cottura i primi 100 chilogrammi di carne vengono tolt.i dalla caldaia per mettervene altri 150 per altri 40 minuti. Questa medesima operazione viene poi ripetuta ancora per 10 volte. Il brodo, cosi ott<~nuto dalla prima caldaia e durante la prima giornata di lavoro, vtene ripartito nel giorno successivo in altre due caldaie, in ciascuna delle quali sono anche messi per una volta tanto 150 litri d'acqua e fatte altre 12 cotture di 150 chilogrammi di carne ciascuna, le quali, come quelle precedenti, durano 40 minuti. Il brodo così ottenuto, raffreddato in appositi collettori a corrente continua di acqua fredda (Confr fig. 2, tav. II), liberato dal g rasso e filtrato dapprima at.traverso filtri di ret a metallica e successivamente attraverso filtri a più doppi di tela (sistema Vaccaro\, ascende alla quantità di circa 600 litri. E sso viene poi nuovamente riscaldato alla temperatura di 50° centigradi l'l immesso, per aspirazione, nel concentratore. Quivi la concelltrazione, ha luogo alla temperatura di circa 65700 centigradi e alla pressione i n tema di 35 centimetri di mercurio. Entro circa 7 ore, la quantità del brodo è ridotta ad un volume di 250 litri, i quali servono a riempire 1250 bottigliette. La salaturn. del brodo è fat.ta durante le varie co~ture aggiungendo circa l cbilo di sale da cucino. per ogni 150 chilogrammi di carne. Per dare poi l'aromaticità, si aggiungono cir ca 3 litri di sugo di arro~;to di filetto (fatto entro il così detto forno di campagna) per ogni 100 litr:i di brodo non concentrato. Complessi vamente vengono dunque ag· giunti 34 chilogrammi di sale da cucina e _18 litri di sugo d1 arrosto, per il quale occorrono circa 100 chilogrammi di filetto. Il brodo così salato e aromatizzato ha, prima della concentrazione, una densità di circa 1020 a 50 centigrad1.

-·

OSSERVAZIONI E PROPOSTE CONCERN~:NTI T.O STABILIMENTO ECC.

103

Riassumendo, occorr ono dunque circa 6000 chilogrammi di carne e circa. 16 ore di ebolltzione per avere 600 litri di bTodo salato non concentrato della. dtmsità di 10:.!0 a 50° centigradi. (Nota l e 2).

*** Da. quanto ho riferito sulla maniera. di preparazione del brodo nello stabilimento mihta.re di S..:a.nzano e da. quanto è noto sul modo comune di prepara.zioDe dei brodi negli ospedali, nelle caserme, ecc., si rileva innanzi tutto che con tali metodi si ottiene un liquido privo d i tutte le sostanze aromatiche della carne, le quali svaniscono a. t emperature molto al di sotto di quella di ebollizione dell'acqua. In secondo luogo, nsulta. evidente l'enorme dispendio di tempo e quindi di combustibile; e ciò sopratutto nella preparazione del brodo quale si pratica a Scanzano, dove, come si è visto, per ottenere circa. 600 litri di broJo non concentrato da circa. 5 tonnellate di carne, occorrono non meuo di 16 ore di ebolhzione entro le caldaie. Da.lln. constatazione di tah fatti ed in considerazione che, secondo note esperienze fisiologiche, i brodi d1 carne hanno p1ù che un valore alimentare un'importanza stimolatrice delle secrezioni digerenti ed eccitatrice delle funzioni cardiache (e ciò sopraliutto per la pl·esenza. dei sali, delle sostanze aromatiche e dei peptoni), mi è sembmto che, :se il brodo fosse stato fatto senza aggiunta. di acqua. e senza perdita. di sostanze aromatiche, si sarebbe notevolmente migliorato il procedimento a.litualmonte in uso. Ilo per01ò creJuto che valesse la pena. di ripetere p1ù in grande alcune mie esperienze esegnite qualche a.uno fa sopra gli estratti dt organi mediante 11 loro riscaldamento a 100" enLro tubi chiusi (3): d'r. fig. l. Da tali esperimenti, nonchè da quelli (l) P.•r quanto concern•' :a prepnraz1onl' del h rodo ne~rli o:spl'dnli, nel h caserme, et~C, ò supedluo accennarne po.rticolarmente, poichè t'S~n non differisce in modo es~onziale dn quella in uso iu c•ascuua famì~liu o <" ut;iHlento cio~ nd iar bollire ltmtm.nente e per qualche or,,, entro pcntolc coperte o -~eopert'l, la carno irn· mer,;a m acqua convenientcrnent· salata. o aromll ti?.zutu o con traccu di Rpezie (te~ te di garofani sec,.lu, 1wpo) o con vegott1l1 aromatici (soù111w, curoto, cipollt', pruzzomolo, pomodoro). (2) TI lrtetodo tlescritlo della pr.. paraZIOUI' del hrotio. qnulu ;;i r. l t•uahnento nello stt\bilirnonto militare di Scanzano, defft·l'isce lu '1ualcho particol 1ro da qnaulo ò prescritto no6 1i articoli 2U e 37 del capitolato, e CIÙ soprntu1to per la qunutità. del Mlè ti.• cucina il quale attualmente vi<'n messo m quantità supo•riore (l <'hilogr<<mma op;ui 150 ohilogra.rnrni di camo invece di gra.mrni 250), o per Jf\ temperal11ra a la qual' \'ieo fatt • lo. cono••ntra?.ioue (65•·70° invt'Co di 50P). (3) Cìr. B. l:SRUN'.\CCI l' C. l'u!.ll \TI . - "iu h~ eone• ntnzimw mokculo•·c di nlcune parti drJ IICVI'!lSl<è. (Arch. d. fÌ.SiolO!/<(t vol. Il, 6!1, lHl:l).

10-±

OSSI':!WA.ZIO~l E PROPOSTE CO~CERNF.NTf T,O Sl'.ABILIUEN'l'O ECC.

di altri ricercatori (Fredericq, (l) Liagre) (:3), (3) era risultato che con tale metodo si ottengono estratti eli organi, i quali possiedono tutte le ~ostanze orgamcbe ed inorganiche so· lubili in acqua a 100' . .A. tale scopo ho ideato l'apparecchio della fi~. A della tav. I, (±)il quale essenzialmente eon@ste in nna specie di caldaietta di rame staguato munita di una strozzatura e immersa iu altra ùaldaìa di lamiera di ferro, nella quale vi è ùell'acq ua in ebollizione. Tanto la caldaietta di rame, quanto f!Uella di lamiera, :>ono chiuse a t.enuta e munite di manometro e termometro. NP-11' iuterno della caldaietta di rame, vi è un ce!<tello di rete metallica. zincu.ta, nel quale si pone la carue in pezzi di ein:a 50 grammi ciascuno. A livello della st,rozzatnra vi é un filtro. La part.e della caldaieLta situata al disot,to dell~~o strozzatunt funziona da reeipiente collettore del brodo, il cui "livello può leggersi all'esterno. Quando, dopo circa 35-40 minuti di permanenza della carne nell'interno della caldaietta di rame, si è ottenuto il hrodo, questo viene fatto raffi.·eddare attraverso ad un comune refrigerante (T1icl)ig o di altro tipo) e raccolto in un re~~ipiente di vetro. Fig. l . La carne subisce in questa maniera una limitata cottura, presentandosi essa ancora sanguinolenta nel centro, e può quindi esllere perfettamente utilizzata per la fabbricazione delle scatolette, o per qualsiasi altro scopo di cucina. Il brodo, che così si ottiene, 1·appresenta cil'ca il (l} FREDERICQ L.- Oryoecopie d·s soTide11 dc l'organisme . .frchives de biologie XX l 904). (2) L•AoR& Cfr -L'autoliqp, du foie étur:J,iée parla cryosc. (Arch. intern. d~ physiologie l , 172 1904). (3) Cfr. Ztrltl'Z LOEIVJ - Fiti.ologia dell'1ta1M. 'Prad : B. Brunacci. Un-Tìp-Ed. Torino.'lo 1914, p!lg. •321 segg. l"23:3s (5) Brevetto italiano ~. ::-,

4.)-t

105

quarto del volume della carne impiegata, ed ha una densità che varia da 1020 a. 1040 a 15° C., a seconda dt>lla C')no.Utà della carne (carne fresca o carne congelata) e del tl'>mpo minore o maggiore di frollatura, avendosi cioè un brodo più ricco di prodotti autolitici n ella carne congelata e in quella cbe ha. Hubito una frollaturn, piit

lunga. Nella fig. 8 della tav. I è. raffignra.to . l'apparecchio in proporr.ioni p iù grandi pE'r scopi industriali, e fl\cPndo in moclo clu~ il raflì·L'rlda· m ento dt>l brodo avveng11. nel collettore ste-.so e l'agitnzione sia fatt& meccanicamente. Tale apparecchio. come risnlta dal di;~f'gno, c•oustu. di due parti sostenute da 1mo stesso ~i sto ma di sostegno a quattro piedi collor.atì sulla circonferenza di i m basamento. Queste parti sono: r l'autocln ve, ri>=caldato da.l vapore per l'E-strazione del brorlo sen· s'acqnn: 2° il collettore del bro lo. L a vart.e 1a è in ultima. anR.li~i una. cahlaia n cloppin. paretl\ e a ohiusura ermetica1 entro cni circola il vapore sopra. riscaldato. [,a pa· rete ~>st.Prll lt è di ghisa e rivestil,a eli nmiantn; quella interno. è rli rame stnguato. Gli spe~sori di tali parRti sono quelli dei r·ouumi autoclavi che debbono sopportare pressioni di circ1t tre atmosfere al massimo. Il di;;(>gno mo!'ltra comt e dove sono collocati manometri, termometri, valvole di :-;icurez7.a 1 rnhinetti di entrata e di U"t'ita del vapore, e il ru bin(\tto tli ;1colo c'le Il 'acqua di conden111azione del va· pore &tesso: e mostra hen chi<Jro che la parete f\ste-rna nou coinvolge completamente qnella interna, ma giunge, l>nperiormeut.e, fino ai ' / ,, circa della generatrice cilindrica, e. snl fondo. si esteurle per 18 cm. dalla periferia al centro della (•1\Jotta; mentre il l'P!'to della superficie ester na del fondo, cioè la sua pll.rte centrnle, è l'i vestito soltanto d i amianto (l l . Nell'interno dell'autoclave si notano in sezione verticale a cominciare dal fonrlo : n) Uu :-;uppm·to cost.rnito con ferro a naHtro di dimE>nswni adat te a so!-1tenere il peso massimo di circa una tonnelln.t.a. Tale ,._np· porto, come vedesi nelle flgg. B e r:, tav. I, impE-gna la zona costi. tuita dal fondo ;~te!'lso avente nu'a.lte:-za di 10 cw.; bi Un filtro costruito con rete di rame stagnato a maglie di 25 m mq. L a fig. C •ta.v. I rende ancor meglio l'idea del contenuto dell'an· t oclave, poichè veclonsi separa t. i: in 'Sezione veri:. icale il supporto S; ( l ) Tt~.la dl><po;izion•• ,..j riLione utile J>Qr i•up.'•llrtt che il hroùo. una volta fo rmatosi •l r•~ocoltosi n<'lhl po.r~•' curva ciol fon•lo. subit~ca uu ult.erioru dsco.ldtllncnto.

l 06

OSSE RVAZIONI E PROPOSTE COXOERNitNTI LO STABlLUU.:STO ECC.

in sezione orizzontale il filtro F; ed in sezione verticale uno dei cesti G. .A. proposito di questi ultimi si rileva che il fondo di ognuno non rimane ad immediato contatto della bocca di quello sottostante, ma sibbene spostato di 4 cm.; come pure si vede che lungo l'asse resta uno spazio tubolare del diametro di 5 cm Così il calore ed i vapori nscent1 dalla carne possono circolare uniformemente tra tutta la massa, ohe è già stata ben frazionatA. dal coltello dell'operaio, e stabilire quincli una coartazione più uniforme. Il collettore posto al di t)Otr.o dell'autoclave e ben distinto da esso, è del pari a doppia parete ed ha un volume di circa. '/~della caldaia superiore. Tale collettore, come vedesi nella fig. B, è costruito 1n modo da permetterE' la refr igerazione del brodo e la sua separazione dal grasso. La refrigerazione avviene mediante acqua fredda circolante fra le due pareti. La separazione del grasso ha luog<J, naturalmente, per differenza di peso specifico e può essere sorvegliata. durante l'uscita. del brodo dal collettore, perchè uu tratto del tul-,o di uscita è di vetro e p~rmette quincii di osservare il liquido che passa e di cbiuderP il rubinetto non appena comincia a defluit·e il grasso. Il disE>gno mo;;;tra anche come il collettore sia smontabile totalmente e par:r.ialmente, sia per provvedere alla sua puhtura., che per qualsiasi altra operazione. Le parti annesse ad esso sono: 1l livellatore, l'agitatore, il rubinetto sopra la calotta. snperioro por regolare l'uscita dell'aria durante il pal"saggio del brodo dall'autoclave al collettore; il tubo di congiunzione tra. questi ultimi due, il tnbo di uscita del brodo. Questo. reso cosi freddo e privo di grasso, può allora pas;:are ai filtri per essere reso limpido e quindi aspirato nei concentratori per la r:onceutrazione volnta.

*** Le ricerche eseguite con il piccolo apparecchio sperimentale della fig. A della. ta.v I, allo scopo di eliminare possibilmente, sia i danni provenienti alla qualità del brodo per la perdita delle sostanze aromatiche della carne conseguente alla Rna ebolliz10ne all'aperto, sia. i danni derivanti all'economia dalla. lunghezza cc::essiva del tempo uecessario alla preparazione del bro!lO stesso, sono riport.ate nelle tabelJe 1 e 2. Dalla. tab~>lla I, si rileva innanzi tatto che col metodo da me usato si ottiene un rendime11to in brodo maggiore di quanto non si ottenga col procedimento ora in uso. Infatti, mentre in quest'ultimo caso si ricavano da chilogrammi 1200 di carne dopo :-, ore e '/, di ebollizione chilogrammi 221 eli brodo, cioè

OSSERVAZIONI E PROPOSTE OOXOJ.:HN&.-.TI LO -.TABILDIP!XTO ECO.

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108

OSSERVAZIONI E PROI'OSTE CONOERNEN !I LO STABILIME:-ìTO EOO.

circa '/Gdel peso della carne; col metodo mio se ne viene ad ottenere . l/4 • 01rca Se si considera poi, che applicando in grande il metodo usato con l'apparecchio sperimentale non vi sarebbe nessuna ragione per rite· nere che il tempo nece~sario al riscaldamento e alla semi·cottura della maggiore quantità di carne dovesse essere molto superiore al doppio di quello che è stato necessario per l'ar parecchio piccolo, ne risulta come, con un massimo di un'ora o poco più, si potrebbe già ottenere da un solo apparecchio capace di circa 600 chilogrammi di came circa 150 litri di brodo; il che significa che in poco più di dne ore si otterrebbero, con due apparecchi da circa 2400 chilogrammi di carne, quei 600 litri di brodo nou coneentrato, che attualmente si ottengono da chilogrammi 5000 di carne, dopo un'ebollizione di 16 ore entro due caldaie. Ho detto che il tempo necessario al riscaldamento di c.i.rca-60() chi· logrammi di carne e alla loro semi-cottura, non dovrebbe essere molto superiore al doppio del tempo impiegato con l'apparecchio sperimentale piceolo, perl!hè, da esperimenti fatti mi è risultato che circa liOO litri di acc1ua fr~;~dda (temperatura 14° centigradi), posti entro una delle caldaie ove attualmente si fa bollire la carne, sono portate all'ebollizione in poco più di '/, d:ora Questo per ll nanto concerne la quantità del b1·odo e i t tempo necessario alla sua preparazione. Circa la qualitd di esso, le analisi comparative da me eseguite sul brodo preparato con l'apparecchio sperimentale e su quello fatto col metodo in uso nello stabilimento, cioè della bollitura della carne allo scoperto (senza naturalmente aggiungere n è sali, n è a1:omi, i quali avrebl1ero complicato le analisi e ostacolata, quindi la comparazione) risulta, come si vede nella tabella 11. che il brodo prPparato secondo il metodo usato da me, coutiene anche più azoto totale, più sali e più sostanze osmoticamente attive dell'altro. Il che sta precisamente ad indicare come, con il riscaldamento della carne in ambiente erme· ticamente chiuso e sotto pressionA, si ottenga un brodo più ricco di quelle sostanze (albumine solubili, peptoni, aminoacidi, sostanze aromatiche e sali), le quali, come è noto, conferiscono ad esso le sue pro· prietà eccitanti sulle secrezioni digestive e sul cuore. Come ho già detto, i vantaggi essenziali della preparazione del brodo col meto•lo sopradescritto, consistono : l<> In w~ gra,nde ,·isparmto di tem,po e qnindi di combustibile; 2• Nell'vttenere ttn brodo, il qtHtle conserva tutte le .~llstanze aro · matiche llelta carne, che hanno tLnc~ benefica influenza sulltt secrezione dei sttcclti diri.r;enti .

o•SERVA 7.T0N l F. PlìOI'OSTg OUNCF:RN R~'l'I T.O ST\HI LIM L-:N'TO ECO.

109

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110

OSSERVAZlOXI E PRUI'OSTt~ CONC~:RNENTI LO S'I'ARlt...D!ENTO ECI').

3) ).-rell'otteMre lUJ brodo di ,~apore anche più g,·aduole. Mentre con la concentrazione nel vuvto del brodo le sostanze vola· tili della carne si perdono nuovamente, e quindi per quanto concerne il brodo conuentrato l'utile del metodo suggerito si ridurrebbe al non indifferente risparmio di tempo, tutti e due i vantaggt l'E'starebbero in vece pel brodo che non andasse sogget.to alla concentrazione, quale potrebbe essere ad es., quello che s1 facesse per glt ospedali, ecc.

AI•plic;tziotu' del metodo descritto allo sta bili meuto mili taro di Scauz1tUo. Mentre nell'impianto ex novo di uno stabilimento per la prepara· zione dei brodi di carne si rendt>rebbe economic.:amente conveniente la cost.ruzione dell'apparecchio B della tav. I, nello stabilimentn mi· litare di Scanzano l'applicazione del metl)d0 da me proposto sarebbe grandemente facilitata utilizzando le attuali calda1e di cottura della carne (fìg. l della tav. II• e uuo degli attu,lli collettort a corrente continua di acqua fredda fìg. 2 della tav. Il). Tutto si limiterebbe ad una sempli.!e t.rasfonnazione in autocht.vi delle caldaie a. interca· pedine ora esiste11ti, alla costruzione degli ada.Lti cesti per mettervi la carne tagli,ua in pezzi, e ùei filtri di rete metallica e d t> i sostegni; alla attuazione di tali autoclavi su sostegni in muratura più elevati degli attuali e alla. loro connessione ermetica con uuo degli attuali collettori a corrente continua di aoq na. fredda, come si vede chiara· mente nelle figure 2 e 3 della tav. IL

COXOLUSIOXI.

Dalle o::~servazioni riferite e da.lle riL•erche esposte sopra, risulta. dunque che, per quanto conc.:erne il n. 1 (miglio,•e ricttpero dei grassi), si potrebbe ottenere un't>conomta annua. di c.:irca L. 36,000. Per quanto si nferisce al n. 2 (utilizzazione delle colle 8dolte nei lipdd~ di cottura delle 08ça), ::~i potrebbe ottenere un'economia annua di circ~~o L. 1·±0,000. Relati \'a mente al n. -1 (?tfilizzazwne di organi a Mcre:::ione interna) tm utile annuo di circa L. 20.000. Otrca il n. 3 (maggiore ntilizzazione di appa1'ecclti di concentrazione nel t:uoto e..;i8tenti nello stabilimento) e il n . o (ptù ,·azwnale ed economico. jitbM·icazione dei brodi) l'economia raggi nngilule, sebbene non facile a stabilirsi, tuttavia si

OSSERV.\ZIOSI !!: PROPO:::.TP. OOSOERNJ::NTI LO ~TABILIM& XTO EOC.

111

può asserire che pota·ebbe essere molto notevole, sia per l 'attuale necesstt<\ d1 economizzare le sost.auze alimentari in genere (u. 3\, siA. per l'attuale costo del combustibile (n. 5). Se si considera, dopo ciò, che le spese di trasformazione pro· poste per lo sLa.bilimento milit.a.re di Scanzano sarebbero grandemente inferiori al risparmiO, che dall'attuazione di ~.>s,;e ne verrebbe soltanto entro un breve spazio di tempo, è legittimo. la speranza. che esse siano prese in con~irl~razione, e ohe l'ut.ilità loro sia rieouosciuta, non solo per l'attuale periodo di guerra, ma anche per 1\w-ç-enire, estendendole in oltre in parte allo stabilimento eh Casaralta.

Roma, l dicembre 1~16.

112 O~SERVAZTONJ E PHOPO<;TF. OONCEP.NENTI LO STABILiliB:XTO BCC.

OS~t:RVAZI0::\1 E I'ROPO,TE COXCEH~g:\TI

" - Git•rtt·•l, eli t!Vdiwl•l ,ui/i 111r~ - Fase. U.

1,0 ST,\BILDIENTO ECO.

113

114:

NOTE PREVENTIVE

.. CIRCA. LA QUEsTIONE DEGLI ESITI DEI TRAUMA.TISMI DI GUERRA, per il dott. (;in!'Oeppe Tera·a-Ahrami, maggiore medico. Durante il trimestre ottobre, novembre-dicembre 1916, nell'cspleta.re lo specialo mio compito delle visite di controll(\ ni militari dichiarati inabili alle fatiche -di guerra esi'ltenti presso i depoo;;iti dei varì reggimenti in zona di guerra, la mia opera è stata naturalmente di chirurgo, fissando la mia. attenzione in modo speciale su un certo numero di esiti di lesioni riportate in guerra: esiti che non sono ancora di tal g1·ado e natura da doversi ritenere senza eccezione non più modifìcabili, ma che anzi sono ancora adesso più che suscett1bili di migliorl\re in maggiore o miuor proporzione, e alcuni nnrhe di scomparire con le cure necessarie, se &ttuate bene e .;opratutto senza indugio. Trattas1 di cure operative le une, ortopediche le altre, le quali pur metterebbero in grado di ridurre la menomazione della funzione e quindi l'equivalente economico d11 parte dolio Stato per la riportats. lesione. Ecco perché, per quanto for'le precocemente e con un m&teriale di osservazione non ricco, mi !'embra opportuni\ una breve nota per richiamare l'attenzione su 'm fatto, che si può ritenere generale; poiché si può affermare che. quaAi senza eccezionE>, ogni deposito nasconde fra i suoi inabili alle fatiche di gu~>rra dei militari in queste condizioni. Alcune di queflte lesion1 sono relativamente recenti, altre rimont~~ono al pac;sato anno e tino 11.1 principio della. guerra.; alcuni hnnno di già pmticato delle cure più o meno hene indirizzate, altri nessuna cura.. TrattaAi di lesioni degli A.rti nel massimo numero dei casi, che riguardano vizi di posizione, alteraziom di dina· mica e statica articolare, atrofie e paralisi muscolari. limitazione delle escursioni tendinee per ader(lnze cicatriziali; tutte lesioni di natura orgaJJica (articolari, ossee, nervose, tendinee), oppure dovute nd atrofie e a rigidità da inazione: le quali ultime preHenta.no un gruppo bene caratter izzato e meritevole della massima attenzione. In un certo numero di traumatizzati infatti, per buona 'lOrte non eccessivi, si sono notnti degli atteggiamenti viziosi e obbligati, senza che nè il trl<.uma. originario in sè, nè gli esiti anatomici o funzionali succeduti, ci rendano una sufficiente spitJgazione delle condizioni attuali; il trauma. ha colpito limitatamente i tessuti molli senzn. provocare lesioni nervose, non vi sono state lesioni ossee od articoln.ri; eppure il trauroatizzato si pre!'lonta con un ginocchio rigido somm possibilità di movimenti, con un antihracl'io ad angolo retto sul braccio e in semipronazione con brevis~ime e~ecuzioni articolari, con una. articolazione della spalla rigida senza movimenti, fiRsata. da contratture o retrazioni muscolari, con una mano chiusa. a. pugno o con dita rtgide in e'ltensione, senza che nulla, nè nei capi articolari, nè nei mezzi della dinamica articolare, dia una 1egitltma spiega· zione dellA> deformità.

NOT&

I'HRV!!:~TIVE

115

Tali atteggiamenti sono perfett:uneute quelli con i qtmli detti arti Rono usciti da"li apparecchi o bendaggi, e che nell'ozio delle licenze, e successivamente nella permanenza presso il deposito, l'lÌ sono eternati e v,mn ) progressivamente, t>ol decor rere del tempo, costituendosi e organizzar.dosi in modo stabile e definitivo. Queste sono lesioni dovute iu gran p:n·te alla inerzia e torpore del traumatizzato, a cu1 hanno senza duhbio no<:iuto la precoce uscita d11 ll'ospedale prima che gli arti più o meno a lungo immobilizzati abbiano riacqui~tato, almeno in parte, l'abitudine e la memoria del movimento, e il loro invio in licenzn, la quale, come beu nota il Se!vi nel suo bel lavoro sugli « invahdi e le pro v \'idenze -;tatali .., è uno. vera coltura inten!liva dello storpio. I vi le mollez"o delh\ famiglia., il do.~iderio di destare l'interessamento del pubblico, e, non p••r ultimo, considerazion i di ordine e•'Onomico, inducono tali traumatizzati ad eternl\re un atteggiamento, cl1e è tutto a loro vantaggio immediato e lontano, o p· r lo meno rappresentano tante cause inibitrici alla loro già fiacca se pur non mala volontà per costringere a uno sforzo pur sempre doloroso i muscoli intorpiditi dal lungo ripo~~o, c nuocere Rrticolazioni, nelle quali la immobilizzazione, io tali cas1, o irrazionalmeute applicata, o esageratamente prolungata, ha prodotto tutte quelle alterazioni da inazione, che devono rappresentare la consirteraztone della pi~ alta importanza sulla terapia dei traumi articolari e per l11 qurdi le considerazioni della. ,·estitutio ad intPQI'tUJ~ n.nntomica passano oggi, e g1ustamente, in seconda linea riguardo al ripriatino della funziono . In una ><erf'nda set·ie di rasi. la limitazione del movimento o l'atteggiamento vizioso •lell'arto sono stati provocati dalla lesione ossea od articolare subita, da aderenze cicatriziali dei tendini con alternzioni succes-;i,.e dt>lla 'tati(•a art•colart>. :Xell'uno e nell'altro gruppo i di,turbi funzionali e 111 J.,sioni anatomiche rappre;;entRoo un fattore genetico 'di diverso grado di importanz •; I'Eir p;li uni è cau,;a determinante, pP.r gli altri ò piuttosto l'effetto, nm ~uc<•es-ivHmeute e col progredire del tempo, la sproporzione e il disquilibrio nel dt•fl·it funzioroale fra. stato doi tessuti molli e stato d<>lle articolazioni vanno n•tenuarulosi fiuo a diHparire del tutto, fino a che nell'uno e nell'altro caso si prorlucouo dfllle condit.ic,ni (]i ('O»e, m cui non !'lÌ sa pi1'1 n quale gruppo di altnnzioui debba darsi l'imporh,nza c»pitale, non potendosi neppure pres•~indere dtdlo stato dci tes~uti molli )Hll' la opportuna terapia di una lesione articolar.. e v1cever-<>L Ciò che prima era solo uua. alterazioni' funzionale, non tar tn a div11ntare una lesione nnatomit>a pil't o meno grave e, col temi>"', incorrege:ll•ile l'c• la ~;randi,sìma. maggioran;m, tllli Miti po!lsono ancoro. attualmente e~sere corretti (••,si datano in gran plll'te da :<oi ad otto me,i), ma •tunle s11rà 1.. 'lOrte di questi nrti qualora il soccorso d(IIJ'arte, anche se uo eut.. l'in•lividuo, giunga troppo tnrd1vo ~ Chi non cono"<ce le diflicoltà delle correzt• ni delle pc>-.tzioni viZÌO!ie indov11te.:;i da lungo tempo e le con~iderazioni sullo stato di'i tt-->suti molli e i pericoli i:lop~atutto per gli organi nerveo-vas(•olari, che dec·oJ·rouo ,.;etnpre sulle superficie fles'lorie delle articolazioui o che po-;souo rfl.ppr~>~entllro una controitl · dicazione ILi m•idm1zamenti for;r.o.ti od oporntod? E. dal punto di vistiL dell'erflrio, qu,~l e mag~:ore aggravio dallo. lun~hezza delle cure consPI'utive , dalla valutazione dei rei i q unti d ~t Ila ste...•m nt·ce.;-litti. di dover ri nuliziare :dl'ope• a di tali i~v~lidi. per un as.;ai lllllgo periodo, o quale mole di lavoro medko-l~>~n le per la hqutdaz&one dPgli asst>gni a tl\li iofenni, che si ripre;;eutl!ranno ptoriodicamente Sn_o a quanr:lo tutta la l11nga. seri" delle cure (1l cni risultato è hnto piu precario e mr.ompleto quanto più tardi sono attuaLe) non sarà espletnta!

116 È evidente la necessità della cura precoce di tali stati anatomici o funzionali. cura che dovrebbe incominciare già prima della dimi>:~sione di tA.li traumatizzati dall'ospedale ove hanno avuto le prim<~ cure. È dt'l resto attualmente massima imprescindibile, in uu servizio chirurgico ospedaliero bene organizzato, di non perdere di vista fin da.l principio gli esiti lontani delle riportate lesioni, in l'R.pporto allo stato dei tessuti; e non posso non r ammentare una bene illuminata circolare dellA. direzione di sanità della III armata, in cui si richiama l'attenzione del chirurgo sul trattR.mento dello lesioni dei tendini e dei nervi, in modo che sia possibile, a guarigione ottenuta. la ripri,;tinazione funzionale di detti tessuti D'altra pat·te, è ovvia 1·egola ùi chirurgi la pt·eo<'cupazione della funzione delle articolazioni nelle le><ioni ossee o articolari; e sarebbe un falsare il co_ncetto della conse•·va:r.ione in chirurgia degli a1·ti, se il chÌl'urgo si preoccupasse solo di demolire il meno possibile, senza con~'<iderare quale sarà in seguito la funzione di tali arti. senza considerare e attuare fin dai primi inizi della cura quei provvedimenti di sana chirurgia, clte varranno a ripristinare in seguito la funzione e rendere possibili tutte quelle pratiche e tutti quegli interventi, che possano permettere il raggiungi mento di qtlt<l'lto fine. Ma quando ciò non sia avvennto, quando noi ci troviamo come nei t•asi iu esame, che per di più rappreseutano solo esiti di lesioni di poca gravità (il che è il più doloroso), al co'-'petto di deformità e di atteggiamenti viziosi che si sarebbero dovuti e potuti evitare, non pos~i(lmo non accogliere il grido di al1nrme gettato dal Aelvi, e non possiamo con lui non f1uci patrocinatori di una severa tutela sanitR.ria. dello Stato, il quale ha tutto il diritto, per ]A. sua difesa eeonomica e per il vant~ggio medesimo del traumatizzato, di attuare tutti quei provvedimenti che valgono a diminuire quell'onere fiananziario che peserà gravemente sul paese. È perciò da accettare sen"?:a restl'izione il concetto della abolizione o riduzione delle licenze e la sorveglianza continua e ininterrotta del traumatizzato, fino a quando gli esiti della lesione non siano ridotti al minimo possibile, o fatti scom· pal'ire del tutto. Nè meno m·gente è il soccorso chirurgico da apportare agli esiti dello lesioni organiche dei nel'vi, e ne accenno in queste poche note, perchè, per quanto in proporzione fortunatamente scarsa, pure nei depositi sono caduti sotto la nostra ossPrvazione dei casi di lesioni nervose, in alcunj dei quali purtroppo una malintesa e male indirizzata elettroterapia, non preceduta dai necessari interventi chirurgici, non ha fatto che aggravare forse ancora gli esiti della le!';ione, sosti· tuendo 11no stato di contrattura e retrazione post-paraliticn allo stato p1·imitivo. Non entrerò certo qui (non sarebbe il caso) sulla discussione di ciò che debba attendersi dagli interventi tardivi sulle lesioni dei tronchi nervosi. Per mio conto, non ho alcuna ragione di associarmi al pessimismo di alcuni giudizi recenti sul risultato degli interventi tardivi, poichè ho potuto &vere, con un intervento " una cura ben diretta, dei buoni risultflti e miglioramenti funzionali in esiti di lesioni dei nervi anche antiche; nè dimenticherò mai un caso, che ebbi occasione di o..:servare nella clinica chirurgica di Pisa, in cui upa sutura a distanza dei due capi del nervo radiale destro in un giovanetto, che aveva già. subito precedenti inte1:venti ed era portatore di lunghe cicatrici, dette un eccellente risultato, benchè a distan7.a di circa un anno e mezzo dalla. avvenuta lesione. Ma ciò non vuol dire cho non sia indispensabile l'intervento precoce, razionale, diretto natut·almente in un senso o in un altro a. seconda delle lesioni anntomjche del nervo, prima che si stabiliscano processi degenerativi talora irrepa·

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PRF.VKNTIV~:

117

r abili. o delle le,;ioni concomitanti o ùipmtdeuti, le quali riducano di molto il ri~ultato che dall'iuterveuto SMel>be lecito ntteuderRi. Ciò specialmente 1 or quanto riguanla non le scuutinuità complete, mR gli imbriglinmenti, lo compressioni, l(! le.~ioni p:or-.t.iali; tutti c1tsi nei qu:\li il rendimento dell'intervento chirurgico preeoce ò ma,.;simo. Qm~.-;ti individui rdl'e tti da 1!1-;iorli non curate dei tronchi nervol'li non dovruh· bero comparire nei depositi rO~!:;imentali. l·~~"'i non ùovNbbero annrn es,;ercl ùime-~ì dni luoghi di cttra. e su ùi e~~i dovrehbe 4!!11lpre e coutinunmont.d e-;er.:itars: ln son·egll.lnza sanitaria e la tllttllH. dello Stato. Il deposito reg~imentale, OVIl .-;i sottraggono n ogni Rorveglianz<t. non ricor· rendo più, si può clinl, neppure al proprio medico, l'apprl'seut:~ uu vero na..;condiglio, di dovo votTanno fuori solo allorquan io <;i tratt~>rr:, di ùr valere la loro minorazione funlionalo per Il rt-ar.::tmeuto economi<'o da parto dello Stato: e quanto piit g •.:we n on "arà allora il problema, chl'! si sottoporri' al giudizio dul tecnic,..., Jl<•t· ripnmrc, Heppure ò po ...sil>ih•, 11. uua le~ione che, tmttc1ta in tempo, -..vreb.he Ù.\to garAII7.itl serie cii ~ucce~-:o? Da tiu•·;to punto di vh.ta, ù di gra.u v. 'ore l'opera delle '\"Ìsite io;;pettivo petiodicho e dolle visite dt coutrullo ai depositi re;.:~;ìmeutali, per depuri\N i deJle\litl !it~ssi di ol..:meuti che nou devono ••Sst!r\"Ì tr<tttcnuti. E beu vero •:ho cliHposiziont ltl.,sMive pre~nivono che nei deposi ti re~gimeu tali non dehbano cs:lete tratt~nuti det mìl ittU'l 1u picun efficicnt.t\ or?:ani('a l'er l'ap1•rcst:\mento dei complt'menti o mliitari. che per le loro cou•ht.iom fi!liche siane> a.latti ,.;olo a servizi territoriali; ma. e allora dove mandt>remo questi iuvalìd:? :\un l: pos;;ibile per loru la ri1onn<\, c>-;seudo ancora su~cutt1hili di c·uro, nè è C>~DVtJniento jnvì<1l'li in lict••lza, por i criteri dianzi esposti, eh~ c<osu. nou fllrebbo che invorit·e l'a~.;;"ntei"'mo di ogni rnliunale terapia.. Non negli o..;pcdali comuni, P"l. ovvie ragioni gi1'1 esposte dal Seh·i nel sLlO studio: nou .iu o"pedali ortopedici o nei c·~nlri nevro:ogici. nei •1unli la e,.;iguità de: }JOsti disponibili e la lnughezza à.ell!~ cura rendono impossihilt~ il ricovm·o di iuv11.lidi, pei quuli, o suhito, o dopo uu per·iodo piu o meno br<t\'tl ùi degeiiZ<l, !11. cura può })roseguire amhulntorinmente. J,e circolari n. (;87-1 R. S. o !U·l6 del 81 warzo lHlt.l riguardo al rir.overo o alla cura dci militari mutilati Cl ~torpi, provvedono ai trautuntizz oli c·ou le,-ioni anutomirho e at.hisognevoJi di aure fi,.id.tt~ pre~so gli ~<tn.hilimenLi lduesiterapici. l,a drcolare mini;;terutle del 2:.l Ju~i" lHW dispor.e la cosLit.ll7.Ì•me di apposiLi plotom di cura « presiùinri ,., n••i quah tiovranno essere riuniti tutti i militari mfermi, i cui po~tumi si riditcouo a meuor11azioui funzionali liovi e transitorio e in cui lu. riedttr.;Lztono Ùtuzionalo può ottener-i eon ,.;emplici mnnov1·e di ginnastica nttivt\ e }JIL'>!';iva. e con ll\lutovr" elementart di mA.ssaggio cmuune.1\la per i primi per:;i,;te la. •liflicolt~'l. ,.,mpre mnl:;~iore in rapporto all'aumento degli invalidi col proseguire della guerra, degh impianti e dei mezzi a •lispo:-izione, per CUÌ l'inizio nella Cllr~ è tardivo. H.igtu~rdo R!;li altri, ~o il COnCt>tto delle di~pO• sizioni r~ lol'O rigu1~do e piit ehe esatto P indodnato, non semplic<', nè facile ne è l'attu:u:ione, q ualol'1. sl vo~lh che l.\ disposizione ri~poncla. vort'cttamente allo scopo. Pr1ma di tutto In instabilit:\ •lei merlici dei depositi reggicn«ntali, il rapido sostituirsi eli uno nll'nltro, f1\ si che fl~~i non conoscano neppure parte dci loro invalidi, uè si renclt\no <:outo delle condi:.dou i anatomiche pree,i>~t•·nti, nè delle cure pmtkate o 111Cno: per cui l'invahdo, e,.;pletato il suo turno più o meno rap ido. viene rimandato, seuza che resti nkuua traccia della via St'guita, nil delle

118 cure praticate, nè dei risultati ottenuti, al suo deposito, dove permane più o meno a lungo, in attesa. che una delle tante commissioni ispettrici lo proponga per altre cure. Ma vi è di peggio. n medico genorico, non chirurgo, che è generalmente preposto al servizio, non è in gndo di proporzionare il suo giudizio alle condizioni anatom1che e funzionali dell'twto invalido; e si so n vi::; ti inviare al plotone d i cura lesioni, che, per ll\ loro natura ed entità, non p:>tevano trovA.rfl ivi quelle cu.re che solo pO"''~Ono razionalmente attuarsi in apposi ti stabilimenti, sia puro con mezzi limitati. Come si vede, t\U indirizzo saltuario e senza serie garanzie, dal quale non è possibile attendersi che risultati mediocri E"i;;te perciò nel ~omplesso servizio della assistenza sanitaria un vuoto, che non è sufficientemente colmato l'la l funzionamento inadeguato dei plotoni di cura. È perciò che il deposito di convalescenti chirurgici, ideato nella sua organizzazione dal Selvi per l'assistenza all'invalido nel territo1·io nazionale, io lo vonei sostituito in zona. di guerra dall'ospedale per invalidi organici o funzionali; dico bene ospedalP e non convalescenziario, perchè que<>ti i nvalidi non sono gi•\ più convo.le'lcenti o non lo sono ancora; essi presentano delle lesioni anatomiche o gin determinatesi all'atto del trauma, o in via di costituzione, o già instauratesi; por la qual cosa, l'entità, la natura delle lesioni e il genere delle cure SOL"· passano di gran lunga il concett.o e l'importanza di un convalesMnziario. Questi ospedali specializzati, per costituire i quali basterebbe opportunamente trasformare alcuni degli ospedali di riserva delle retrovie, nei quali verrebbero raccolti i convale~centi chirurgici e gli invalidi, dovrebbero funzionare, sia come centro di smistamento per l'assegnazione ai vari istituti di cura di detti invalìdi a sel'onda dello stato anatomico e funzionale nel quale si presentano (il che na· turalm11nte implica un arduo complesso di problemi di fisio-pat.ologia. di me<'canica articolare, di traumatologit~ e di medicina legale militare ed una grande somma di re~pom'labilita verso l'ernt'io e verso militari invalidi, soprattutto, l'iguardo al provvidt•nziale articolo 12 del decreto luogotenenzinle del 1° maggio 1916), !<ia. e ancor più, es:~i dovrebbero fun?.ionare come stabilimenti di cura. In c-onsiderazione della poca di"ponibilìh\ dei posti negli istituti per le curi! cinesirho, durante l'attesa talvolta anche di mesi, ivi l'invalido comincerebbe a ricovera le p,.ime cure bene indirizzate ed illuminate, per quanto attuate con mezzi Remplici ed improvvi>ati. Un piano inclinato graduato per In mobilinazione di un ginocchio rigido, un apparecchio ad esten'lione a pesi per una ri~;i ditil. ad nngolo di \lD gomito, una cassetto. per applicazioni terrno-luminoso>, -;i fa presto a. costruirle; la incisione di una cicatrice e la plastica cutanea, la liberazione di un tendine o la pla!>tir.a di un!' guaina, una mobilizza~ione forzuta di una articolazione rigilia, non richiedono un impianto di lus<;o, e, con mezzi ancora relativamente limitati, ma specializzati, questo ospedale in certo mo.io potrebb~ estendere la propria attività agli interventi articolari cruenti, alle plastiche ossee, e anche alla terapia degli esiti delle l~>sioni nervose, qualora si volesse dotare il nuovo istitut<> dei mezzi indiqpensa.bili di diagnostica e dì ternpiu post-operativa. In tal modo, e con la i-;tituzione di una o più unità simili per armata, l'i· tengo che molto si potrebbe raggiungere e colmare la lacuna lamentata. Bi.:;ognl\ riconoscere che, dato lo sgombero fuori zona di guerra dei feriti gravi, dagli oqpedali di riserva o dai convalesceo ~iari comuni non toffiuirebbero a. que>.ta che esiti lievi di lievi lasioni, e, dai depositi reggimentali, degli invalidi più

NOTE

PRE\'EN'l'IVE

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pvi ritornati dallA loro licenze di convalescenza, e la cui permanenza nei depositi è solo legittimata dal fatto che nou é possibile accoglierli altrove Per i primi, il nuovo ospedale proposto è il necessario complemento delle cure negli ospedali di riserva e nei convalescenziari; l'er i secondi, dà modo di sorvegliare e controllare gli esiti delle le,.ioni più gravi, che possono ancora essere curati a mbulatoriamente, di attuare una conveniente cura psichica, di indirizzarli alle cure cinesiche ed operative, di riprepararli a.l ritorno a una. forma di attività proficua, evitando di farne dei minus-va.lori a carico della famiglia e dello Stato per tutta la durata della loro esistenza

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CASUJSTICA CLINlCA

XOTE CLIXICO-.PRATlCTil~ SOL LAVUlto CIIIRUlWlCO DEL PHL\!0 SEMESTRl<~ 1H SERYJZIO AJ,LA FlWNT.t (I.E~LOKI OEREBHAI.L, SI'I:-:.u.I, UOX SUTIJU.\ nJ.a, ~IIDfJf,t.CJ, TOR.\CJCtn:, ·\llUOMl~ALl E u~:<lt.l AR'l'I) ]JCr il 'lott. lgn:vln t.:olli<.'n, c;o pit;,uo medico di complemento, chirurgo primario del Colurubus Ho,pital di ~ew York. ~copo della pre-ente pulJl.Jlicazione è quello di esporre il lavoro chirurgico disimpegn••t•1 dall'osped1Lle (ll:ìf• nei suoi primi Rei mesi di servizio in zonu di guerra e tiare lltlfl sw·cinta nota p re venti va ,.;u alcuni punti di P••tologia o ten pia chirurgica, ehe ~<timo di grande importanza praticn, e sui quali JUi ri"crvo di tornare più tardi per uno studio più minuto e più completo. L'o~pedale 085, per In sun e~tremn vicin nza alla linea di combattimento, "e da un ranto è nudtlto incontro a peripezie wilitari e a. diffi~oltà senza fine per camhi »menti di ~cde, precipitosi e gl·n.vosi trasporti, i m pil\nti di divet·si locali, ecc., eec., lut avuto d'altro canto l:~ fortuna di r1rrivart:l nn accoglier<> n.ncora in tempo. per salmrne Il\ vitn, feriti gravissimi, alcuni in istato addirittura Jlreag•Jnico, i quali non .1vrebbero mai potuto raggiungere per i ueces!:,\1'1, gravi interventi, gli addetti ospedali delle retrovio. I ricovmn.ti nell'oRpedale dnl 1o nprile, giomo in cui l!'>SO cominciò a, fnnzionart-, al 30 sett.l.lll.J hre IUlll, t'urono 1031: noi ripn.rto chirur~ico, d11 me diretto, :.l575. Io non conc;idererò qui l'immenso numero di ammalati o feriti sui qun.lt si praticarono operazioni di picl!ola o comune importanza e che si dimisero iu poc bi giorni: ma l'l porterò solo quelli che, tro.tt.\ti o operati per affezioni gravbsime, ,..i r·t.,nnt"ro uell'ospeda.Jc sino a che furono rompletamente guariti, o ~i sgornhrarono su nlt.ri o~pedali, quaudo già bene avvìati a gua!'igione. E da questo punto di vista nnemo d n· considerare: H feriti cranio·cel·obrali, operati di craniotomia - 2 fm·iti spinali, operati di lllminectomia e !iUtura del midollo - 18 feriti toracici, r.on intere,.,amrnto di organi cavitnrì, tratt1tti con un metodo specinle d' ilnmolJilizzazione dell'emi torace ferito, uno dei quali operato iii pericardiotomia - U8 feriti addominali, trattati con cura medicn, o con a.iti operati\·i di va1:ia impo1-tanza - i casi di appendicite acuta, operati di "Ppendicectomia. - lo cn'li di gravi lesioni degli a.rti inferiori, in qlltlttro dei quali neces.,itò l'amputazione. Di valido aiuto, nel noo lieve lavoro, mi è stata la volenterosa e veramente appas~ionata cooperazione di tutto il personalo dell'ospedale, c specie quella etlicnci-;sima, •lei tenente medico dott. ~far<' n Pezr.olo, JOio a<;sistente nel rip:~rto, "' cui rendo sontite gra:~.ie. Gt·azie, poi, vivi~sime sento il dovere di espt·imere

CM UlST JO,(CLTh"ìCA

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a tutte le autorità superiori, dalle quali l'ospedale dipende, per t u tle le agevolazioni a.ccorda.tetni, e per il vivo interesse preso nel rendere meno diflicile il mio lavoro, in mezzo a lle diftì cilissime contingenze ùì un ospedale dn campo. E vengo a lla illus tr:tzione dei casi.

Ft.:RlTFJ en.1.sro OEB.EilRALI CLU:-1101'0\fiEJ. L '3oldnto B. Pil!tro. ùel ... fanteria, ricovernto il 14 aprile in istato di gru ve ><hock, presentava feritt• trasfossa d'arma da fuoco alla regione parieto-frontale sinistra Dal t'o ro un teriore fuoriusciva. as!:iieme al suugue, polliglh~ di sostanza cen•brale. Disinfezione, medicazione. ghinccio. P ass.1to lo titato di shock, si rilevò afa..;ia completa e completa emiplegia a destra. Dato il decorso favorevole gene· rtde e l ocale, si credette conveniente attendere t>er l' intorveutO, ;iuo a vedere quanta pa.rte dei disturbi fosse ancora. dovuta ugli effetti indiretti del trauma. Ma, quando al ~ettimo giorno, mentre da un canto persistevano irumutati i suD.C<~ennati sintomi, comparve l'ebl.a:e a. 38° e ùolon~ più ìnlenso sulla regiout-, &otto :u testesi<1 eterea si i11tervenne chirurgicamente: asportazione del }}Onte o~eo, in parte infranto, che copriva il trHgìtro. 1ollargamcnto della broccia, ovu.CUII Zione eli una larga raccolta extra t'd in tra-durale di sangue Jpgenerato, (commisto a piccole sehegge ossee e cenci ùi sostanza cerehrale grigia e bianca: leggero zalfo con garza all'iodoform10 della JWofonda cav1tà residua tu. Il rerv<Jllo sino alla fine della medicazioue non pulsa va 11 giorno appresso ><Comparve la iclJbre, per non più ritornare, e il dolore diminuì. Alla secondt~ rnedit•azioue "t vide puhnre la cavità tutta iutor110 e si oboe poco tluido !'anguinolento. Diminuendo d i volta iu volta lo zaffo, alla sesta medicazione sì tolse del tutto e :SSi\:o 11tiglìoramento la t•avità e In tenta esterna andarono rc;;triugendosi. Sin dal terzo giorno dopo l'operazione ricompai'Vero i movimenti dell'arto inferiore; q uelli de ll'arto :mperiore furono più tardi e ant.:he al tempo dello sgomuro dell'infermo non erano ancora ritornati del tutto. Il ripri-:tino delb favella parve ùa principio impossibile Poi, H. mezzo di un pa.zitmte ed nttivi:;,.imo e-;ercizio g iornaliero, si an ivò ad ottenere . ]:~ pronunzia delle labiali, e 11 mano :.. mauo, vm·so la terza settnuana, si ebbe la formazione di intere parole, ma molto deforma t e. A qu~l tempo stes~o invece eru. cotnpletamente conetta la lettura ad alta voce. Il 17 ruaggio l' infermo venne sgoml.u·ato con l a ferit•• e,terna quasi completamente ci caLrizzata e con cvwpleta facoltà. Ili fa vella, sebbene Ull po' la · boriosa a lent a. 2. Soldato M Pie tro, del . . . fanteria, ricovt~ rato 1'8 tuaggio iu completa incoscienza, per calc io dt mulo alla testa, presentava uua. fe r tLa trllll!gohnf- alla base del nas o, l at o sinistro, con f rattura dell'osso nasale e lacn male, e altra ferita di ci1cr~ tre centimetri m corrispondenza della metà interna dell'arcata sopmciliare dello s t esso l~to, con frat t urn. dell'osso. D isin fezione, estrazione di piecolti schegg e ossee da quest' ultima fer ita. medicazione cou dten~>.ggi di garza all' iodoformio, ghiaccio. Ltl mat ti na a p presso lo stato comatoso era scompartiO e l' iuf~rmo, sebbene non completamenLe cl.lscien te, ri:;pondeva a qualche d om anda. La tempera tu ra poco al disopra de l normale, t: a lla medicazione si riE.contrò e~ito di poco liquido sauguìno-puruleu to dalla ferita. sopraciliare. Nella uotte b temperatura si elevò a 10°: l'infermo e bbe vomito, smani P, delirio, u a lla wattjn

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CASUlSTlCA OLINIOA

del !0, sotto anestesia eterea, s'i nterveune eh irurgicamente. Scoperto l'osso, si trovò infranto in tutti i sensi. Si completò l'apertura, già in parto prodotta. dal trauma, del seno frontale, da cui veniva fuori sangue e pu!', e con relativa facilità, data dalle linee combinate di frattura che interessavano a tutto spessore l'O'~'<O . si apri largamente la fos<;a cerebrale anteriore. da cui venne fuori gran quantità di fluido porulento Pus c~isteva. anche al disotto della dura e si evacuò con una incisione a croce di quest~ Si apposero drenaggi in diversi sensi, negli spr.zi sotto durali, con sigarette di guttaperca, e negli extra-durali con garza all' iodoformio, e si za.ffò con 11~ ste"!Si\ gar:.:a la breccia esterna. Verso sera la temperatura ebbe un forte abbassamento, ma nella. notte risali di nuovo. Anche le condizioni generali e mentali parvero molto migliorate in• tutto quel giorno e uel giorno appresso; ma d'allora in poi vi fu un progressivo aggravamento di tutti i sintomi. e l'infermo morì la sera del 18 con la. classica sindrome della meningo encefnlite settica. 8. Soldato D. N. ::\fichele, del . . . fanteria, ricoverato 1'11 giugno, presentava piccola ferita allo. regione parietnle destra e paresi del braccio s inistro. 17na. pallottola di sbrapnel trovavasi schiacciata contro l'osso, è venne estratta, la· sciando percepire un disco o.sseo sottostante fratturato e lievemente depresso. Non si credette dover andare oltre per il momento. Disinfezione, medicazione e ghiaccio. Al terzo giorno, essendo 1-lOJn·avvenute violentis~ime convulsioni e poca ell'vazione febbnle, si ese~ui lt> craniotomia. Duo piccole schegge, completamente staccate, del tavolato interno, si trova_ rono in mezzo a gran quantità di o:;angue in parte raggrumato, ed una più larga, diretta all'interno, comprimeva il cervello attraverso la dura, intatta. Medicazione solita con garza all'iodoformio. ~on più fel•bre, non più convulsioni : il braccio andò acquistando celermente i normali movimenti, e l'infermo venne sgombrato il 8 luglio quasi completamente guarito anche della ferita esterna. ·l. Allievo ufficiale M. Antonio, del . .. reggimento fanteria, ricoverato il 19 giugno, presentava ferita trasfossa, presmnibilmente da proiettile di fucile, alla regione occipito- pariet.ale destra, con fuoriuscita da entrambi i fori di poltiglia cerebrale assieme al sangue Stato gravissimo, incoscienza, 1·espirazione di Cheyne-Stokes, polso 45, irregolare, continue contrazioni convulsive. Aperto il breve ponte di parti molLi ancora esistente, si trovò una lunga. irrcp;olare e stretta breccia O-'sen, attraverso cui protendeva, restaudo come stroz· za.t:~, una. grossa massa. di sostanza cerebrale, che in parte cadde via a frammenti, sott{) il semplice lieve getto del liquido antisettico spremuto dalle compresse. Si allargò e si regolarizzò la breccia, si estrassero parecchie piccole schegge, rilevate dal tatto e dallo spcctllo, e si protes~e con garza all' iodoformio il resto di sostanza cerebrale protrusa au:~ medicazione del giorno dopo si trovò una. massa doppia di sostanza cerebrale, protrudeute sotto forte pressione endocranica (fig. l). che non potend<>si ridurre, si lasciò fuori protetta dalla medica.tura. Le •·ondizioni dell' infel'mo intanto si erauo fatte ancora. più gravi: respirazione stertorosa, polso sempre bal':so, emir;;sione involo11taria di feci e di urine, temperatura però solo poche linee al d•soprn. del normale. Nelle medicazioni giornaliere si andava eliminando a tratti n tratti la parte necrotica superficiale della sostanza. cerebrale erniata. Nella S<'conda settimana l'infermo non inghiotti più nemmeno quel po' di fluidi che prima, versandoglieli in gola., arrivava a deglutir(', e per due giorni sembrò addirittura in agonia. Verc:o il quindice.simo giomq mnnifestò un lieve

i"l

CASt' i !;TI CA CLL...ICA

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miglioramento: riebbe la capacità di deglutizione, e a poco a poco anche una semicosdeoza. Iutf'rrogato sul suo stato, rispondeva invariabilmente di sentirsi benissimo, come se nulla davvero <:offrisse della sua grave lesione. Riacquibtò il controllo intiero del rotto e della ve.;;cica. e presto ricuporò complete tutte le funzioni della vita vegetaliva. Mente però molto offuscata, carattere facilmente eccitabile ed irruento, cec1t:\ completn - aspettava sempre che facesse giorno. Ca.lut11. tutta la parte necrotica della so-.tanza cerebrale erniata, o mostrandosi la mn.,sa residua. di bello aspetto, cominciai a ridurlt~ con lievi gradutdi ~ompre:<'lioni e fasciature contentive. \i ri uscii nella gnm parte. ma un'altima porzione rimaneva forzatamente all'esterno per delle aderenze formatesi ron le p11.rti molli e il penostio rlel contorno della breccia ossea. L' 8 luglio ricorsi al distacco cruent{) di quest'altra parte e lt\ ridussi per intero nella scatola cranica, obbligandola a rimanervi con ua tampone ben 6~so di garza all'iodoformio. La. medicazione fu fatta. nella sera., e la mattina appreRso l'infermo 1weva riao..:quistata completamente la vista. Quando mi recai a visitarlo, mi riconobbe dalla voce e mi fece tanta fc'lta. Da quel mede-<imo giorno cambiò completamente anche di stnto ruflntale e di carattere, ragionrmdo con molto più senno, e con una. calma e una giovin.lità che mai aveva avuta. Celermente migliorando, arrivò alla guarigione complAta anche dei fatti locali (fig l bzs), o il 14 Rettembre venne Rgombr!lto nelle viù perfette condizioni di "alate, solo mostrando una lieva deficienza di vista, più sp!'cialmente nelle ore pomeridiane e un po' d'incertezza di equilibrio nella ~.tazione eretta e nel camminare. 5 Soldato L . .l!'ra.nresco, del ... reggimento f::.nteria, ricov9rato il 12 giuc;no. pre.,entava ferita aperta a canale, prt>sumihilmente da proiettile di fucile nIla regione postero superiore pari eta le destra. Stato generale gra.vi~simo, incoscienza e tutta la. sindrome delle gravi lesioni cerebrali. D alli\ ferita fuoriusci V<~ a...,;sieme al sangue gran quantità di poltiglia cerebrale. Si nlla.rgò la brecciR ossea, si estrassero schegge, grami di sangue, peli; si irngò a lieve gPtto, ma pro· fu~amentP, con soluzione al mezzo per mille di sublimato, cbe portò fuori ancora moltn. sostanza cerebrale diRtrutta e si zaffò la cavità. e la ferita C'sterna con garza all'iodoformio. II giorno apprt>s<>o lo stato comatoso cominciò a risolvere, moltissimo mi~liorati anche il respiro e il polso. C'ol ritor·no della coscienza si riscontrò: pe.rali'li dell'arto inferiortl de:'ltro ed emiplegia completa a sinist.ra. D.tlla olrmiuaziont•, nel corS{) della medirature g:ornaliere, di tutta la sostanzll cerebral~:~ necrotico, residuò una profonda cavità di forma pirnmidale con lare;a base estet·na (6g. l3) ed apice intPrno ad oltre sette centim<>tri vAr:<o la baRe del CPrvello. ~ella posizione verticale della test&, essa si mostmva. in tutta. la sua. profonditil e se ne vedevano pulsare tutto intorno le pareti; in posizione orizzontale invece si riducevn di quasi la metà per l'avvicinamento dello pareti fra loro. Senza mai alcun ~egno di sepsi, nà elevnzione febbrile, rua. con lentissimo progresso hl cavità andò colmandosi e la fet·ita esterna si andò restringendo. Imovimenti dell'arto inferiore de<;tro ritornarono nella seconda settimana e in pochi giorni si ridu;;sero al normale La emiplegia di sinistra re<~tò completa e stazio· no.ria pet oltre due mesi, ed 10 confeRso che, .iato l'ecorme cuneo di sostanza "erebrale manca nte, >:ebbtme confortassi l'infermo con le più recise assicurnzionr, 10 la credevo già definitivamente inguaribile. Verso i primi di settembre, invt-ce, cominciò a destar'i qualche accenno di motilità nell'arto inferiore, sino a raggh10gere a poco a. poco il grado della com-

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0ASUIS1'10A OLIN!OA

pleta fiec;sione della coscia sul bacino, e della gamba sulla coscia. Dopo uu po' di tempo comparvero movimenti anche al uraccio, e il 'a ottobre, giorno in cui l'infermo, perfettamente guarito della ferita cran1ca (fig. 2 bi.q) fu .sgombrato, aveva già quasi normali i movimenti della coscia, solo la fiessione della gamba, e port,\va il brn.crio a quasi l'altezza della testa. 6. Sottotenente B. sig. Gaetano, del ... reggimento fanteria, ricoverato il16 giugno in istato di grave shock, presentava feritn, dn, arma ùa fuoco a solo foro di entrata alla regione parietale sinistra. Si percepì una pallottola di sbrapuel deformat a all'estremità posteriore del tragitto della ferita, e si ' estraf'se assieme a parecchie t>chegge ossee del tavolato esterno. Si rilevat·ono lineature e certa depressione dell'osso circostante, ma dato il momento difficilissimo per l'azione in atto e il continuo arrivo di feriti, non si andò oltre: Di;~infezione, medicazione e ghiaccio 11 gio1·no appre;::~o, ritornata la C03CiE'nza, si riscontrò afasia completa e paralisi del braccio destro. Alla sn·n si ebbe qualche lieve scos"a convul'liva, tampel'atura normale. ~elle prime ore del mattino ,;eguente si presentarono frequenti e violentissime convulsioni a tipo Jacksoniano, accompagnate da lieve aumento di temperatura, P si oiecise l'inte1·vento. Craniotomia., evacuazione di gran quantità di sangue in parte rnggrumato, raccòlto nello spazio estra ed intra durale e frammi>-~to a tracce di poltiglia cerebrale, che veniva fuori du una larga lace1:azione dolln. dru·a; estrazione di parec· cbie schegge ossee, staccate dal tavolato interno e infisse a distanza in mezzo al tessuto cerebrale, zail'o della la1·ga breccia con garza all'ioùotormio. Alla prima medicazione si trovò erniato un largo tratto di sostanza ~erebrale dall'aspetto parzialmente necrotico {fig. :3). E limi 11atasi, nei giorni Ruccessivi, la parte necrotizzatn, verso la metà d<>lla seconda settimana, si cominciò a ridurre la parte sana ancora abbastanza voluminosa, e in due medicazioni si riusci facilmente a portarla rer intero dentro la scatola cranica e a mantenervela. Lt~ parola era ritomata subito, sebbene un po' impacciata, al giorno appresso dell'operazione, el al terzo o quarto giorno fu pm·fettamente normale. I movimenti del braccio comparvero, un po' limitati, dopo la prima settimana, migliorarono moltissimo, e celermente, dopo la 1·iduzione d~lla parte del cervello erniata. e si ri}1ristinarono in tutta la loro estensione ed etlh·ienza entro il primo mese. Il corso rlella ferita fu dei più normali e celeri, e l'infermo completamente rimesso nello stato generale e perfettamente guat·ito della lesioue cranica. (fig. 3bis), fu !'!gombrat~_, il 15 agosto. 7. Soldato G .Angelo, del . .. reggimento fanteria, ricoverato il l ò giugno, presentava la.1·ga ferita a canale, probabilmente da scheggia di granata, alla J·egione postero·superiore del parietale sinistro e per un piccolo tratto anche del destro. Stato genetale gravis!'!imo, incoscienza e tutti i sintomi della profond11 ]e.,ione cerebrale. Dalla ferita fuoriusciva molto sangue e poltiglia di sostanza. ne1·vosa; sangue u:;civa anche d<1.ll'orecchio sinistro. Si allargò la breccia osst;a per poter estrarre una grossa scheggia del tavolato interno infissa. nella sostanza cerebrale e molto pitt larga dell'apertura esistente tavolato esterno. Altre piccole schegge vennero fuori con la pulizia assielUe a poltiglia cerebt·ale, capelli e grumi di saugue. Si medicò a piatto con garza all'iodoformio, perchè la massa cerebrale, come da forte pressione interna, era spinta verso i bordi della breccia e cominciava ad erniaTe. Ritornata Ja coscienza, si rilevò emiplegia completa a destra e paralisi dell'arto inferiore sinisl!'o. Alla prima medicazione si trovò erniata quanto un mezzo

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OA!iUISTICA lJl,IXlOA

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uovo di !'lostanzn. cerebrale (fig. 4), in pnrtc di aspetto necrotico, e che andv detergendosi nelle medicature Huccossive. Nei primiHAim i giorni ritornarono normali i movimenti dell'arto inferiore sinistro; l'emiplegia destra, invece restò sta· zionarin per oltre due mesi. Intanto, e~cluso ogni pericolo di ..;ep;;i, e detcr::-a-<i bene In parte di cervello erniata, si cominciò a. cereare di ridurla, ma la cosa non fu cosi facile come nei casi precedenti, perchè anche dopo difltnccata cruen\emen te dai tessuti esterni con cui era aderita., e port11.ta per intero nella scatoh~ cranica, ad ogni nuova medicazione se ne trovava una pa1·te nuovamentr erniata. Infine giovò bene nell'intento, oltre alla pressione diretta, la risorsa di far tenere all'infermo cont.inuamente la posizione semiseduta. Negli ult;imi di agosto comiuoiarono n ricomparire limitati movimenti riel· l'!lrto inferiore de~tro, e a poco 1\ poco audarono completando'li. Poi anche l'arto superiore diede s ..gni di motilità. e il 7 novembre. con la ferita cranica com· pletamcnte eicatriuat:t (fig. ·i bi:o e nelle migliori condiziom dello stato generale, l'infermo veune ~gombrn.to, !\bile n. muovere vo1·fettam•mte gli arti inferiori e portare sino alla testa l'arto superio1·e destro, ma non ancora in grado di regger,:i in piedi da solo. 8. Sottotenente B. sig. Yirgilio, del ... 1·eggimento fanteria, ricoverato il 17 giugno, pn:-;entll.v; feritA. trasfossn ÙA. pallottola rti shrnpnel poco a destra. della protoberan t.a occipitl\10 esterna. !o~rl\ 111 i!'lta.to di le~gera commozione cerebrale. Ri aprì il piccolo ponte di Jlllrti molli, I!Ì a'lportò qualche fmmmento di tavolato esterno e si rilevò certa deprc~ sions dell'osso sotto'ltante, ma non l'i credette nece-;sario per il momento andar•' oltre e si medirò A. piA.tto~ Al terzo giorno, comptlrsa febbre, assieme a lorte dolore di testa, poh;o lento a tent1enzn. n.l vomito, si eseguì la craniotomia, l'i t>strAssero piccoli frammenti O!'l~ei con gran quantit:\ di sangue degonerato olallo spazio estradornlf', e si arrivò ad una larga scheggia del tavolato interno aderente alla dura madre. A i lenta ti vi di estrazione si produs!'lo una violentisqima emorragia, che obbligò &l tamponaggio e che era l'lenza dubbio dt\t•\ da interes~•tmento del turcolare. Alla prossima medief\tura, fatta in seconda giornata, appcn~ smos~a ln scheggia, _qi ebbe altro accPnno di emorragia, fermn.tac:;i loc:;to spontaneamente. B allora, col.· sider11.ndo che lo stato genern.le dell"infermo si era del tutto rimesso al normaltJ e che la c;;cheggia om stata già portata qnasi a ront11.tto dei borcli olell'npertura ossea (fig. 6), non 'li c-redette di dovere insistr·re nei tentntivi di cstmzione. E l'illf'a rispo~e bene, perchè pre,;to la scheggia aderi c:;olidarnente al contorno della lH·eccia, e l'infermo nelle migliori condizioni. generali, e con la ferita esterna quasi del tuttv cir.atrizzatn, venne sgombrato il i3 luglio. 9 Soldl\to C. Giuseppe, dc•! ... reggimc•nto fanteria, ricoverato il ~O giugno, pre~entava ferit!l. a cnnale da proiettile di fucile alla 1·egione postcro-superiore parietale de~tra . Lo stnto generale non f'ra ttfl'atto grave: l'infermo discorreva ed anche scher· zavn; era vi paresi di entralllhi gli atti di 1-<inistra. Disinfettata la ferita, detor· genrloln da peli, da t'rammentini del tavolato esterno, dn grumi di sangue, Ri riscontrò una certa dPpressione o;.sea, ma non si credette di dovere :~.ucora ricorrere ad atti operativi. Medicatura antisettica e ~hiaccio. In seconda giornata compnne ~lll po' di febbre e convulsiom jMk~oniane vio· lentissime, ripotentiRi a brevi iutorvallì: la paresi del bnccio era diventata com pleta paralisi.

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OASUlS'flCA Cl,l);lCA

Craniotomia. evacuhzione di molta quantità di sangue, commista a tracce di sostanza cerebrale distrutta, estrazione di due piccolo schegge del tavolato interno, pr0fondnmente i n fisse nel cervello. Le convulsioni ceSHil.l'Ono, la febbre scomparve, i ruoviruenti dell'arto inferiore si ripristinarono e l'Lufermo si avviò ad una celeris-;ima migliorìa. Alla. sera del decimo giorno ebbe una lieve convul:s10ne ed a ltre se ne prt-senta.rono ancora. più inttnse nella. notte. Alla wattin11, esplorando più accuratamente la. ferita, si giunse a f.ent1re con lo ;;pecillo una picc1,la scheggia ossea ad oltre otto centimetri di profondità (fig 6). A mezzo di un sott1le Klem· mer la scheggia venne estratta assieme ad un grumetto di sangue degenerato. D decorso ulteriore generale e locale fu normalissimo. A poco a poco si riprilltinarono del tutto anche i movimenti del braccio, e l'infermo, in perf~:tta salute e con la. fer1t.a cranica complet&~:nente cicatrizzata (fig. H bi.~). fu sgombrato il 15 agosto. 10. Soldato H.. Giuseppe, del ... r~:ggimento alpini, ricoverato il4 luglio, presentava ferita. tra:;t'o:;,a da proiettile di fuctle alla regione paritiLale destra, cou frattura depressa dell'osso 1\essuu disturbo di speciale importanza, se togli una lieve paresi del braccio ~>inistro. Disiuf..zione, nH·d1cazione e vCl>cit·a di gbial'Cio. 11 giorno apprt:<>so comparve poca febiHe, dolore acuto di testa, vomito e qualche leggera Cùlltraz10ne convulsiva. La craniotowia fece evacuare una gran quantità di liangue degenerato, ohe era raccolto nello spazio estrudurale. Nes:mna. scheggia: clum intatta e non si credette di doverla iucidere, non mostrando altro di anormale che un >-empi ice lieve inspess1mento. La feiJbre 1100 decadde, ne gli altri siotowi migliorlirono, tranne di quei leggieri acceuui convulsivt, che non si ripeterono più, e la mattina appresso, avendo trovata la dura ptù im;pe:-;sita. ed mtiltrtlt~<, Hi incise a croce. Venne tuori poca. quantità di Hangue degenet·uto, e da un pi~Jco l o tratto di tel-suto nenoso lHlClOtico si vide filtrare qualche goccia di pus. Bastò solo l'azione dello speclllo lJ8r apnre un piccolo focolaio puruhmto, che si aplJrOfOt!diva nella l'Ostanza. cere bra lo Disinfeztone, lento drenaggio di garza. all'iolloformio e za!i'o con la stes..,a. garza della fori ta este1JU1. Si ebbe tosto un'apprezl':t\hile miglio1·ia di tutti i sintomi e r.ontplela. scomparsa della feiJbre. Tu ogni medLcazione, però, veniva abbondante quautita d1 pus. Al 5° gi':lt'llO sì manifc~ tò un repentino }Juggioramento che p01tò :subito l'infermo nello ~lato di coma e <'ausò la Ulorte, avYtmnt~ il giorno 13. 11 Cap. 111ag C. Glll,..eppe, del ... reggi!llcnto fanteria, ricoverato 1l 10 luglio, presentava fern.<t a. canale da p1llottola di shrapnel alla 1·eg10ne occip1ta.lc stnistra con frattum depres:;a di tutto il tratto d'osso sottoHtaute. Lieve grado di commozione ccrobrale. Disinfezione, medicazione e ghìacc10 Al terzo giorno comparve leggera febbre e torte doloril di te>'ta. e ut·lla notte acce,;i oi , ·omito. Alla matti~;a appresso, persistendo i detti smtomi, cou polso lento e irrtlgolare. si deciHo l'iutel'vento. Giovanclus1 delle linee di fntttura de!l'o::~so, si asportò facilment.e, 11 pf·zzi, H tavolato cslt'lno, separato del tutto, e in C<•rti punti a rilevante disti• uza, dai frammenti •kl tavolato intl·rno, alcuni doi qu1\li si trovavano profondutnt'nte ade· renti alm dura madre. Si eHtrabsero p&l'ecchie schegge, tra le quali una molto larga, sta<ccatasi dulia vitrea IJer una. SUj1erticie molto magg10re della suporlic1e di frattura del tavohtto e"'terno e che dovette essere infranta per poter"d o-strarre, e si evacuò molto sangLle l1q nido degenerato e grumi. Scomparsi sm dal g10rno appresso tutti i sintomi, e con decorso favorevolis-;imo dello stato genl'rale e la.

CASUISTIOA CLINICA ferit•~ cr1H1ica

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completamente cicatrizzata (fig. 7), l'infermo venne sgombrato il 14 settembre. 12. Soldato B. Carlo, dei ... reggimento fanteria, ricoverato il14 luglio, presentava ferita trasfo~sa da pallottola di fucile alla. regione occipitale sinistra, con frattura depressa dell'osso, e accusava dolore diffuso di testa, ma specialmente intenso all'orecchio sinistro. Disinfezione, medicazione e ghiaccio. Per due giorni il decorso sembrò dai piu favorevoli Solo sulla sera. si notò una leggera elevazione di temperi\ tura, che, p~>rò eadtie la mattina. appresso. Ritorni\ t& nuovamente nel giorno, assieme a dolore di testa e nausea. e non essendo decaduta alla mattma seguent~, ed es~endo comparso, invece, vomito frequentissimo e polso spiccatamente cerebrale, si decise la craniotomia. Parecchie schegge del tavolato interno era.no profondamente infisse attraverso la dura madre e la loro estrazione diede esito ad abbondante quantità di fluido sanioso-purulento, con piccoli frammenti di sostanza cerebrale di..,fatta. Si Rpri larg>~ mente la dura, si disinfettò e zal:l'ò con garza all'iodoformio. I sintomi generali migliorarono subito. Alla prima. medicazione si riscontrò fuoruscita di puro pus da un tragitto cLe si approfondiva per oltre sei centimetri verso il centro del cervello e che venne drenato cun una lenta listerella di gt.rza a11'iodoformio. Alla medicazione ,:;eguente, si notò che la garza non drenava bene, e si )~<'D!<Ò allora ùi appone uno dei tubetti di vetro, con padiglione, che si hauno in caricamento e che servi benissimo allo scopo. D'allora in poi cominciò un'alternativa d1 miglioramenti e peggioramenti, che dalla sicurezza a:;soluta del succe!'lso buttavano di sbalzo nell'as ...oluta certetzo. delt'insu~cesso, e dipendenti dalla formazione e dall'aperturl\ ed estinzione di sempre nuol'i focolai puruleoti. Sino a che ancora dei nuovi, non piu raggn1ngibili e domabili dalla più tenace azione chirurgica (si era arrivati a scoprire per intero tutta la regione occipitale di quel lato) portarono a morte l'ammalato con la clas· si ca ~"<indrome della meningo- encefalite seLtica, il 29 a.gosto, oltre un mese e .nezzo cioè dall'operazione. 13. Soldato B. Michele. del ... reggimento fanteria, ricoverato il •i agosto. pte· senta v~ ferita lacero-contusa, prodotta da un sasso lanciato daJlo scoppio di una mitul, alla regione alta occipita.le, con frattura depressa dell'osso Aveva vomito, dolore acuto di testa, polso 42, pallore terreo, temperatura normale. Si esegui la cra.ntotomia e si estras!iero parecchie piccole schegge staccate dalla vitrea, assit~me a molta quantità d1 sangue raccolto nello spazio estradurale (fig. ~ ). Nell 't~sportare una larga scht>ggia. profondamente impiantata sulla dura, si manift~stò una. violenti:;sima. emorragia dal seno longitudtnttle, che venne tamponato. Alla prima 1octiicazione fatta. dopo due giomi si ebbe ancora. un piccolo e~ito di «angue e si tamponò di nuovo Dalla seconda medicazione in poi, perfettdmeute asciutta, si medicò sempre a piatto. L'infermo, che subito dopo l'operazione si era rimesso benissimo nello stato gener1\lo, dietro il più favorevole e celere decorso anche delle condizioni locali, venna flgombra.to il 15 ottobre con la ft~rlta cranica completamente cicatrizzata (6g.8 Òi(l). 14. Soldato S. Giulio, del .... reggimento fanteria, ricoverato il H agosto, presentava piccola ferita o. solo foro di entrata alla regione parietnle simstra (fig. 9,, •l•~lla quale fuoriusciva solo una teuue linea di sangue. Stato di grave shock, Disinfezione, medicazione e ghiaccio.

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OASUISTICA OUNJOA

Si rile\'Ò emiplegia destri\ ed llt'rlsia. L'infermo si dibattev!t ad intervalli con i soli arti sinistri e ripeteva insistentemente un solo monosillabo, il si. La mat. tinA. appresso entrò in profondo sta.to comatoso, con temperatura 39• 1 /~, l'E"Spirazio ne stertoro..a, scosse convulsive per il corpo, e per quanto in tali condizioni quasi <lisperate, si decise intervenire con la craniotomia. Si evacuò gran quantità di sangue in parte l'aggrumato e degenetato, e commisto a molta sostanza cerebrale disf'A.tta, e si estra"sero parecchie piccole schegge dellA. "Vitrea. La specillazione del tragitto della fe1·ita sino ad oltre 12 centimetri d i profondità verso la base del cervello non fece percepire alcun corpo metallico. Si drenò con un tubicino di vetro a padiglione il tragitto cerebrale e si zaffò con garza all'iodoformio la ferita esterna. Contro ogni aspettativa, il giorno appresso cominciò a notarsi un certo miglioramento nelle condizioni generali, o si ebbe una forte decrescenza di tempe· ratura. La migliorìa continuò nel seconclo giomo, e alla mattina del terzo giorno era scomparsa completamente la febbre e l'infermo aveva l'Ìacqtùstata intera la coscienza. Era però afasico ed cmiple,ico. Dal tubicino di drenaggio nelle medicazioni giornaliere era venuto solo poco fluido sieroso, commisto a piccole tracce di poltiglia cerebrale. Al quarto giorno, escluso ogni timore di sepsi, si tolse il d re· naggio e si medicò a piatto. D'allora in poi la lesione cranica andò avviandosi ininterrottamente e celermente a guarigione. Verso la fine della settimana l'infermo cominciò a pronunziare qualche parola, e nd avere limitati movimenti dell'arto inferiore. Con graduale giornaliera migliol'ia, alla fine della seconda settimana i movimenti dell'arto inferiore el'ano ritornati in tutta la loro estensione, e anche la. favella era abbastanza bene pro· gradita. L'infermo p1u·lava correttamente, ma solo dimenticava con facilita le pa:roJ, e a quel tempo stesso cominciò ad ave1·e qualche movimento dell'arto superiore. Dopo celere o favorevolis3imo ulteriore decorso, egli venne sgombrato i115 ot· tobre con la ferita cranica perfettamente cicatrizzata [.fig. 9 bis) e nelle migliori condizioni generali e locali, se togli una, ancora, leggera limitazione dei movimenti del braccio destro. La radiogralia, potuta fare pochi giorni pl'ima di essere dimesso, mostrò una gro;;:sa. scheggia qua~i alla base del cervello corrispondente in proiezione a l)Ochi millimetri du.lht protninenza i!ella 1·occa petrosa, ed altre due piccolissime schegge lungo il tragitto (fig. 9 t~r).

••• La chinu·gia cerebrale, nel corso di questa guerra, si è spinta alle più azzar· date imprese, ed è stata corom.ta, nel suo ardimento, dai più lu~inghieri e insperati succcs<:i. I gravi interventi potuti sopportare dal cervello e le estese perdite di sostanzr<, in punticoslfisiologicamettte importanti, come si rileva e dal sito delle ferite, e dai disturbi funzionali conseguiti e per tanto tempo sussistiti ai traumi, e la completa guarigione, d'altro canto, e la ricomparsa, in certi casi solo dopo lunghi. mesi, di funzioni, che si aveva ragione di credere irreparabilmente perdute, sono t'atti che mettono uno scompiglio tale e tali incertezze nelle dottrine fisiologiche apprese, dA. far rimanere addirittura sgomenti. Io non intendo, in questo breve studio, entrare affatto nei delicati, complessi e gravi problemi; ma non ho dubbio, per quel tanto che ho letto in recenti lavori e per quel po' che io stesso ho potuto fare ed otteuere nei miei casi operati, che gli

OASU1r:ITICA • LINLC \

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inevitabili, veuturi, -;tudi flqiologici, dovran no portRrP. a he n nuove ,. d1vrrse risultanze sulla tanto, cred utt\, dohcall~ struttura dt l c·ervello, e t.lt'•'. anche, sulla cosl rigoro'la e dommatica nniciti1, <:tabtlità, io"ostituibilitil e lllrigetlei-abili~h dei ct>ntri localizzati. Qui, pe1·t1tnto io ro1 limito a.d e~porre solo quelle poche con<:tùernzioni ch1· mi è occorso eli trarre. o che mi sono '>tll.te di gu1da, nel trattamento dei miei c~tsi, e cllf' penso, potranno es'>N'P di qualche utilità prati('a)n ogni ulteriore, consimile. contingenza. Iu -riguardo alle lesioni traumatiche del cervello. quel po' di esperil'nza pt•rsonale ucqui,;tata in questi meSI, mi ha condotto Rlle SPguenti due ~aldP conviu:doni: 1° Che tuttll le ferite gravi cerebrali debbono, inrlist intam<•nte. PS~erP 11ggrf'· dite dal clururgo, pe1·chè, anche n t: l c;ost piu disperati, può trovl\r:<J un ;;u ·cc!.so: ~o Che conutziouo cap1tale t' vttale per il succt~sso ò il piìt precoce e ardito intervento, che combatta nl più prc,;to lt• ·mormalt. gravi, con·li;doui PoolorranicbP .!eterminate dal trauma, c rtduca al ?ltillim.um, o, <!perabilmentP, arldil'ittura ;:opprima, lll ros;;ihilità d' insorgenza delJ;\ !1Cpsi, che è il più grande e quasi 'E rupre illvincibile pericolo delle ferite cerebrali. Se conh·oindicazioue, io penso, oggi può e"istere all'intervento, in uun ferita cerebmh. è 10 mpporto alla leggt.rezza del cac:o, m quel raso. cioè, i11 cui si può ancora sperare che i non gravi ;,iutomi esistenti, po'lsauo rio:olversi con la semplice cu•·a mPdrca e <;enza il bisogno di un atto operativo. Ma non ù po-...;ihill' amuu;ttern alcuna controindica7.ione all'intervento, io rapporto 1\lla. gravezza del ca'!O e per ht g•·M·ezzn., qualunque essa sia, clel caso, quando ·si sa ehe è proprio nell'intervento... solo nell'intervento, che ri-.i.,do l'unica c l'ultima spernnza di salvezza di qm•l dato gravi,.simo caso. l t'enti cerebrali "opportano sorprendent.,meote le più profonde e prolungato manovre operative, e, qua~i direi, lo sopportuno meglio per IJ.Uaato sono più gravi. Alcuni dei miei Ca'!i io lt o perni in tlltl\to addirittura preagor;ico, o sen;~;a "neste!!ia, percbè convinto che m quelle condizioni l'ane'!tesin. sarebbe stata più gravE> dell'operazione stessa. E<i ho eseguite la-rghe craniotomie, ho saggiato lungl\mente, prqfonda.meuto il cervello, con le •iita, con sonde, con put7.e, ho asportato grandi •tuautità. di sostnnz1~ CPrebrale dic:fntta, ho e'ltratt'l sche~2;e os<:ee dt\ profonùit:, alle volte, inv!'>I'OSimili, e ~li infermi h11.nno tutto sopportato heuhsimo e sono guariti. l<; quel che è più, 'lono guR.riti- coo t·ipnstino di fuuzionì specitl qua1cnno, il o0 caso sopra tutti, che, st: odo alle e..;te"o perditP. dt <;<>stanza proprio di qtll'lle zone, dalla. fiAiologin. od esse aMegnnte, dovevano considerar'li com1~ inemi~~ibilmente pt·rdute. Di t;rl'lnde importanza prnticR e di g ran valore a MStegno della. mia idea, poco innanzi e'!pres'ln, sullR in·iicazione perentoria dell'inten•ento in ogni caso grt.ve, e quantunque grave, di ferita cerebrale, è il 14o dei miei operati; piccola ferita, a ilolo foro di entrata, stato comatoso, febbre alta, ecc.. ••cc, cuso, insomma, qua"'i disperato e proprio di quelli. in cui )a maggior p;.rte degli autol'i vede controindicato ogni intervento. Se quell'infermo uon si fos~ operato, sarebbe sicuramente morto. I n questo cMo la craniotomia, se non ò val~a a far trovare ed estrarre il proiP.ttile (che n. quanto sembra può restare impunemente e innocuamente, ali& Ua!>f! del cel'vello dove è ~tiunto), è sel'vita senza dubbio a far combattere con succ'lsso quelle altre condizioni gravissime endocraniche che si erano determinate e che, la-;ciate a sè, avrebbero portato a morte l'infermo. !l -

liiel'lwle ..ti mtoll inot 111i1ilcrr -

r.ar. li.

1::\ù

rASl"IST!C.\ C'I,[~ICA

E il caso auco1·a, nel suo favorevole necol'"O, di un :1-ltro valevolissirno inseguameuto. E,;;<o prov" rli fatto i vant~ggi di'l precoce intervento, d:1 me più innàllzi :;astenuti, sia per lt~. benefica, Rollecitt~. soppressione delle grRvi condizioni ~ndocrn.niche che si erano determioatP., sia per la lotta efficace combattuta contt·o una. complicazione settica. che verosimilmentl' <;;ta.v-a per insorgere e che dal prt~coct· intel'Vf'lJL•) fu debellata nelle sue origini La eomplic;\zione settica è, nelle ferita Cflrebrali, complicazione fatale. Potranno esservi forse casi di guarigione, ma «ono indubbiamente rarissimi. T miei trt:' c11si di morte, nei quattordici <'raniotomi?.zati, furono tutti e tre per sepsi, e hl lotta tenace combattuta cou tutti i mezzi, con tutte le risorse, per tutte le vie, non vabe a. viucerla. L'attività dunque del chinn·go, io pl!ni'o, nelle fer~tf' craniche, den> essere principalmente l'ivolta .., deve e~sere intensissimA. a cercllre di prevenh-e l'infezione, per.!bè 'lnanoio e.;sa è già. in :ltto riuscirà difficilmente a curarla. F. per preYeni 'C l'iufel!:ione, non vi è che il precoce intervento. Un'ampia craniotomia che, dopo l'asportazione di schegge, di peli. di sangue, di sostanzA. cere· brale disfatta, ecc. ecc., assicuri un largo e libero drenaggio all'esterno della feritfl cerebrale craoir.., non è dubbio cbe si!t il più valido mezzo, anzi l'unico mezzo, per pre\·enire o almeno spegnere nel ~no inizio la terribile e fatale complicanza.

•• Fl·ll:tn: 1-'PJNAI.I- LAlUXJW'I'O~uA ~; I<U'JTRA DEr, ~liOOLLO.- !'Ielle lesioni deJl,; colonna vertebrale e del midollo, la chirurgia finora si è limitA.ta a combattere solo le condizioni anormali rneccanicht>, o meccanico-settiche, detenninate dal tn1.uma E tutta la. cura ò consistita uelh, più o meno estesa, laminectomia, e!'trazione di s~hegge os,.;ee o di proiettili, disinfe?.ic;ne P comune medica?.ione asett.icll o antisettica, senza alcun trattamento speciale rlei monconi del midollo leso, che si n.hl.Hlndonavano :dia lo1·o sorte nel posto in cui si erano r·etratti. 1 ri·mltati di tale metoclo di cura "Ono stati completamente disastrosi, e un 1·ecentissimo fitudio in nguardo del prof. Saviozzi, pubtilicato nel numero del 30 settembre ultimo scorso dell'l Rit'ista o!:lpedaliera, DIO' prospetta Ja. dura esperi,·nta, nello st~:::>so tempo che rispecchia il profottrlo avvilimento con cui, al pt·Psente, dai chiruqz;i si subisce !A. ineluttabile fll.tHlità di tf\li lesioni. «Nell'occuparsi delle l'~>rite spinali in guern.., egli dice, ci sentiamo invasi da un senso di sconforto, il quale uon deriva dalle difficoltà che si debhono SU l•Crare p!lr abbattere ];t vali•la ll!\turale barrierR ossea, ma bensì dai risultati poco soddisfacenti l'he si ottengono; e rileviamo che, pur troppo, questo pessimismo si sta geneL·a\iz~,;ando •· Egli riporta dodici casi di feriti vertebrali, dei quali quattro senza il\teressamento del midollo e otto con parziale o totale l'Ottura di esso. Nei primi quattro si ebbe gna.r·igione spontanea dei lievi sintomi esistenti, in un pe1·iodo dagli otto rti quattordici giorni. Degli otto con lesione del midollo, quattro furono operati e quattro no, e tutti otto morirono entro i primi venticinque giorni da.l-

l'opera~ione.

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Cf'rto col trattl\lllt'Uto u~ato c;ioora, non sono da spcrarsi risultnti migliori. l:u midollo reri'>o, di cui i monconi vl'ngono lasdati a distanza, pt!r un tratto c he pii! tardi. nelle migliori iprteF-i, R•r1\ colmato da connett;vo cirntriziale, ing loban w a;~.;iem~ e meningi IPse t~ partì o;see f' parti molli corrisp ·n<lt•nti tec., è un mtdollo d1e ll1\ pt>rluto <lelì niti,·amente og111 spe•·anza ed ogni possil1ilit11, d 1 riCOO IIO~siooe anatomica, t' quindi da funzione. JO: la pt>rdita compiPtl\. di funZÌOII., .'lpinale è rHtha as'<olutn. ùi mortt• Fu u ua tale cea·tt·ua d i fatti e tale fntalìtit rl i conseguenze, da 1n1• n pprt>· zate nel loro pieno t' t ristt> valore in pre;;en za dAl primo grave fl'l'ito -.pinal ..., eht' in me fece "<IH'I;t't'e l'aden <l< un po,sibtle tenta.t'vo di ,.n tura liùl mi lo!lo, L'av,·icmamento \l la sutur,, dei monconi, teoricameult•. t:r.. In t• . u·.~ idPaltl dt'lle ferito s pinali, ma stavi\ 11 vt·ùersi 'lfl in fatto fosse pos:sibile. La provai sul cada vere c non mi t·iusci berH•, ma potei fttcilmPHte convincermi clw l'insucce~'o fu rlovuto :1lh rigiditil cttdaverk:a delle divt>rse pttrti che debbono conco•·· n- r•• al rompimento dulia delìc1•tn oper:tzinne. Sul \"ivo infatti mi è l'Ìlh~ lt • be· n i;~simo e l'ho giil. e~eguita in tlue calli. Io non eotrl'rò qui in dettagli snl so~getto, pl.n·chè esorbiterei ùni limiti ~ d11 ~li intewlimenti di ·~ue,to ltn•oro, n perchè •leb!.o ritorourvi su pila tarcii, 111 migl iori con<lizwm di tempo e di luo~n. ptr pvterlo tratt•1re con 'luelln larght>zza o qu4e!la c:om,,let!lZZR, che all'intPres~autis-,imo argomento si couviene T risulttlt! l!.'ià ott.. rnni ~ouo. a.uch<~ dal lato t'uno~ionale, pre-.~o chu positivi, e se io •ole,;,;j fa.cilmPnt•· e~alt:trmi, potrPi .;in dot. orr. proclamarne il succP~"''o. M ·t In. senetà dt.>ll't~.rgomento e l'importn.nz~ <il· Ile conclusioni, il rispetto p• t' gli a ltri e il risp<·tto di me .<;te~sn, mi ft.ono seutire il dovere della prov.i iuconfutn.bile, .J. lh dimostr11zione ohhaerti\'ll completA., t].,l fatto ••omplet'lmPnt~'> colll· piuto. prima di dimc l'ultima paroh Per o•a pt•rtanto io mi Lmitl.!rò ad illu-.trllre semplicemente i ca:si, esponendo ne il tratlamPuto, i l decot·~o e i l'Ì<;;ultati, uelln. ~peranzAo che altri mi segu11.no e portino 1 prùpri ,•ontnbntt 11.1lst pi•'a t•t>lere c;olu;r,ione del nuovo e l>euza dnhhio i 11 tt.ressttnti-l,oi mo prohlcrua.. l. Soi,J~tto C. p~~,..;quale, del ... rtlggnnctato t'antoraa, ri.-ov>~mto il 7 luglio, pre:<erttava ferita da pullottola 1li shrapnel sulla paraverteùrale dllstl'a, in <'OI'rispondenza. della vertebra dorsali'. Sì avev;~ p.uali,;i dt .;enso e di moto di tutta la parte inferiore del corpo al d isotto oi una linea. cir<:olare corri!'pondeute al 7° spazio in t~rcosttde, pamlti!Ì del retto e della v•:~cica, t\bolizione <11 tn l ti i I'ifle%i delle regioni i nterP!'.,atP. Xon e ..istemlo nh'tlo -.jot-orna endotoraci.:o da far rensar" alla fuoriuscita. della palla dalla r<'gLoue \'Ct'tebmle, ed aveu·lo potuto diagnosticar•• eia i sintomi clinici e dall'e,;amu ohbiettivv 111011 s1 aveva t\llcom l'appn.recchio elci raggi X) la sede della lesione. e presumiuilnwnte del proiettile, si e..;oguì ltt laminectomia. unilatera le de;;;tra sull1 i• vertebra. Proprio al disotto, libera nello <>pcco, si trovò la pallottola, lievemt'lllC <ll'form Lt!\, che venne estrattq, aoosieme a d ne piccole schegg<' OR<~ee, d i cni u na intr icatRmt·nte imbrigli:\ta in lacinie dellll dura. A quelli\ profondità e dalla piccoli\ breccia non rileva.i - e non a.vendo ancora 1dea di a.lcun trattamento a ttivo su di esso, non cercai di rilevare - la condizione del midollo; " nella speranza che i sintomi esh;tenti fossero da ti dalla forte compres-

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f:AS('I8TICA CJ.INIG \

sione dei tR.nti corpi estrR.nei estrntti, zaffai la ferita cou gllrza all'iodoformio tattesi gli eventi. La ne•;,una miglioria nei giorni consecutivi, e anzi il visibilo progre..;!'livo peggioramento, con comparsa di flittene siero sanguino lenti in diversi punti delle regioni 11ff'ettP, e precoci piaghe, e febbre, ecc., mi fecero convinto della profond a lesione del mipollo e della ineluttabile fìne a cui l'infermo si avvuwa. E fu di fronte alla dolorosa. sempre più chiara. con~tatr~zione del celere e fatale di!'lfaci· mento di quell'organismo, che io ebbi, come ho <letto. la prima idl'll di un po~ sibile tentativo di o;;utura. del midollo A sei giorni dalla prima operazione, il 13 luglio cioè. :-~otto aueqtP'li:\ eteten, romplet11i la Jaminectomia siui,::tra sulla vertebra giit laminectomizzata a d(:slra, eseguii la laminectomia bilnternle snlle vertE>bre (G e 8') innnediatHmente supc· riori e inferiori, e trovai un grande occhiello o mie sulla metà r.estt·~t della <iura, il midollo completamente reciso. e i moncqni rett·a.tti a cit·ca due centimetri di distanza l'uno dall'n.ltro. Con setrt finissima éd aghi curn del Carre) per la sutura dei va~• sanguigni, diedl tre punti a tutto !>pes.~ore, da fuori in d~>ntro sul monc ..me superiore, da.l dentro in fuori sul moncoue inferiore, infìggeurlo l'ago a tre o quattro millimetri dalla. superficie di sezione, e comprendendo la pia - condizione unil'a ~ as..;oluta ))ercbè il punto tenga - e con dclic.tte, gradtH\li tt·.t;:ioni giunsi 1\ portare 11. contatto i due monconi. L'ultimo punto 1t destra dovetti ripeterlo due volte. perchè, n rausa di un m:~ggiore m• ltratt11mento d· tessuto, con distruzione della pia nel tratto corrispondente del mo1lcone infuriore, il primo punto dnto nou tenue. E col serondo punto, che diedi uu po' più a distanza dalla superficie di sezione, non sarei riu"cito a. pot·tare n. contatto 11udla parte dei monconi. se non fossi ricorso al piegamento forzato indietro (che rispo:.e benis.::tmo) della testa e del tronco. C'hiusi con catgut la durt~. parzialml•ute, perché per un buon tt·atto era rlistruttn, rE'.;trin-zioue, durata cit·c:\ un'ora, fu >'O,tenutll. benissimo nessun disturbo re:>pirarorio durante le manipolazioni e trazioni ~ul mtdotlo -decorso post-opl·l'atol·io ttorma,le. Non ostnnte ti continuo rlecubito a.drlominale del paziente, vi t'u profusa t'uoru~··ita di fluido cefalo-rachidiano. Il tratto suturatO del miuollo, cue sl'guivo hene con la vista. in ogni mcdica:done, perrhè corri-pmiev~~o a quel tratto ùi dum mancautt, si mo~trò normalis· simo sino al decimo giomo - momento in cui notai :sull'estremiti1 destra una piccola 1'11iazza. grigiastr:1.. Pensando ad un possibil~ piccolo t•·atto caduto m necrosi c <;perando iu un normale pro··esso di ripa.ra:tione, non lo disturl·ai. Alla successiva meùicatura, dopo due giorni, rilevai nel centro un punticinobianco, che nl tocco con lo specillo diede sensazione ossea. A mezzo di una sottiJ.., pinza estrassi un1~ ,cheggt·tta ossea, ero~a, che trasportò con sè tutto quel tratto d1 tes:;uto necrotico grigiastro, produrendo nuovamente in quel posto una piccola, wa, in spessore, completa interruzione della sostanza del midollo. Si tratta va di un pezzetto di osso della parete anteriore del cauale, che era. stato infmnto dal proiettile, ma non -listaocato, e che cousecutivamente. caduto in necro:.i, era. venuto ad eliminarsi. La piccola cavi tè. rimasta, al cui fond o si percepiva una. superficie ossea rugosa e molliccia, diede, per oltre venti giorni, poca quantità di secrezione siflropurulent&, che poi fu sierosa, e poi scomparve del tutto. Intanto le superficie oppo:>te iel midollo di quel breve trl\tto interrotto, a.t tivamente granulando a vi,ta d'oc-

C.\SUISTJOA OJ.l}IICA.

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-chio, giunsero a contatto ed aderirono d'n.llora in poi, seu;:;t a.lt,ri fatti locali, degni di nota. la breccia vertebrale andò colmandosi e restringendosi, e al presente 11ncbe la ferita cutanea è completamente cicatrizzata (tig. 10). I fatti generali intanto, e locali - a distanza dai campo n'operazione - nelle prime settiman~, sì manifestarono nella forma più spaventevole e scoraggiante. Caduta in necrosi di intere masse mu'lcolnri. inizio di necrosi anche a carico di -alcune !!porgenze ossee, con!;eguenti complicazioni settiche g1·a.vissJmP, sepsi gene,.ale con febbre oltre i 40•. Solo l'abnegazione di tutto un personale coutinualllente dedicato n.ll'infermo, e tutti i possibili e svariati rimedi per tutte le possihili vie usati, hanno potuto fare uscire \'ittorio-;i, dalla lotta nspm, disperata, elle si è comb11ottuta. per oltre due mesi. '{ella primfl metà del terzo mese i fatti locali cominciarono ad entrare in una fase di sen...,ibile miglioramento. L'apparenza torpida, neorotica delle piaghe anJò secom parendo; a lcune di esse, q nelle non p i ti. soggette a compressione, sono cicatrizzate e altre moatrano, al presente, attiva oeoformazioue epiteliale sui contorni. Le rimaneu~i, sebbene in gran numero ed anche estese, sono di bello aspetto e attivamente granulanti, tanto dR. avere del tutto ricoperte quelle superficie os~ee. che erano già prive di periostio. Col miglioramento del trofismo, migliorò molto lo stato settico locale e generale, e la febbre, decrescendo a poco a poco, r:;i è ridotta adesso a sole lieYi e levazioni serali. Di tanto in tanto pf'rò si hauuo pa.'lseggiet·i alti ~balzi di temperatura da disturbi intestinali per la impari e molto irregolare funr.ione digestiva. Il retto e la vescica da principio diedero stipsi e ritenzione, poi comj>lda incontinenza, cb e pE>rdnrò per o l tra un mese: adesso, è dai primi di ottobre che l'urino.zìone, pnr essendo incosciente, si av<;era R. lunghi intervalli - e 111. defecazione, che è ancora involontaria., avviene anche a lunghi intervalli e, 'lua.ndo in atto, è vercepitn. dall'infermo. Occa!\ionalmeute però, f! ;;empre in rapporto a disturbi digestivi, si hllnno accessi diarroici che si ripercuotono n. colpo con intensità sullo stato generale. Verso la metà del Lt:rw me">e 1·icomparvero alcuni riflessi: l'addominale in ilntrulllhi i ltt.ti; Hnche in entra.n1bi i l11.ti. mn. dt>bolmente, il cremasterico e non -costante - (, poi. attivissimo, un altro ritles~o mai. che io mi s11.ppia, considemto, e che a me ù occor,;o di rilevrne ver puro caso, medicando l'infermo. Alla estens;one forzata del pìe,Je. si pro\lureva una fortissima contrazione di tutta la mas:>u muscolaru degli adduttori. Contemporaneamente alla compat·sa dei sudfltti 1·itle.::;;;i, un che le stimolazioni, elettriche fara.cl il}he, ~h e erano state seutpre inefficaci, cominciarono a provocR.re deboli contrazioni muscolari, che al presont.e sono divenute già molto energiche - ma ancora, sensitivamente, non percepite. o debolmente, in qualche rtlgione percepite dall'infermo. Come sensibilità, ancora H.Ssolutnmente nulla sui piedi e sulle gamhe- sulle co>:c1•, alle forti pressioni, l'infenno avv1•rte solo «enso di peso, e sulle piaghe del bacino seute il caldo o il fred1lo dei liquidi di lavaggio, e il bruciore della. tintura di iodio Corne motilità volontaria, è dalla fine del terzo mese che sono ricomparsi limitati movimenti di estensione e flessione del hacino sul tronco. e il 27 ottobre si ebbe la prima contra.<!;ione volontaria della massA. degli adduttori della coscia. destra, con versione all'incerno della gamba e del piede. Contrazioni simili, i:u questi ultimi tempi, si sono avute anebe l\ sinistra, Jlln si otttlngouo ancora raramenti!, e dopo forti st'orzi Ili volontà, che l'lembra stanchino molto l'infermo. 2. Sohlltto P. Alessandro, del .. .. reggimento fanteria, ricoverato il 18 luglio,

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OASUJSTlOA OLINIOA

presentava. piccola ferita da proiettile di fucile, a solo fo1·o di entrata sulla para\'ertebrale sinistra, in corrispondenza della 2• vertebm dorsale- paralisi di moto completa a tutta la metà inferiore del corpo - paralisi di senso a tutta la metà. lastra. mantenuta, sebbene un po' attutiti\, la Ren'!ibilità a !'<ini~tra- paralisi del retto e della vescica - stato di contir1ua erezioue del pene, e aholizione di tutti i riflessi inferiori. Sott.., :mestMia eterea, es~>gnii lo o:;te.;so giorno la laminentomia nilaterale della 2•, 3" " -l" ve1·tebra. Trovai la dura aperta da un piccolo taglio netto, vP1·ticale, rhe, allung.,tolo con le forbici in alto e in bassn e divaricatolo, mi fece scoprire il midollo com].lletamente t·eciso per oltre i tre qusn ti dt>l suo spe«sori>, e i cui moncoui erano tellnti an•·ora collegati .la un cordou ciuo di tes'>\\to Llelln regione postero-latera!e de~tra. Non mi riuscì possibile tro\·are i l proiettile, che sicurameute aveva. progredito innanzi verso i coJ·pi vertebrali. Con tre punti di sutura, dati eou lo >;te.~:;o materiale e gli stessi c1·iteri rlPl ORSO precedente, portai a pPrfetto contatto i moucoui del midullo, chiu~i quast completamente con cntgut l~t dura, 1·estrinsi la brellcia esternll. e zalfai con garza all'iodoformio Il decorso post-operativo fu da pr·incipio tnigliore che nel l'aso precedente. Non ilittene, nà piaghe precol:i di decuiJito, non molta f"ebbrt~ e l-L sPnsibilità del lato sinistro. che non aveva subito 11lcuua alterazionP dall'atto operative·, si ncul ancora di più e dalla prima ~-oe~timana in r•oi fu sempre norma](). Verso la qt~inta settim:wa però, le condizioni peg:ziot·arono precipitosamente. Comparve allis,imn t'ebbre con brividi, che potè tosto attribuirsi allo sviluppo di tm estP.so ascesso nella regione trocnnte1·ica destri\, rhe lara:an1ent1· inciso eri. minò per oltre 1.1n me-le gran 'luantitlt di pus ed este"ii renci uecrotici. Dopo la e\•acu'l.zione della larga raccolt ... marcio.;a, Jn fehbre diminuì molto, e lo stato generale cominciò a mostrare un sensibile progressivo miglioa·ameoto. Verso la fine del secondo llli',;P si avev~o. già il riflesso addominale in entrambi i lati, e df'bolmente il c.remasterico a destra - attivissimo ìnv.,ce in , ntrambi i lati quello degli adduttori, de"critto nel caso precedente. La sensihilità era giunta. sino a metà della c()scia anche a de.,tra. ma nn po' attutita. lllotilità .;pootanea., ancora nulla. Lt~ stimolo.zioni faradiche però davano energiche contrazion i su tutti e due gli arti. specie quando applicate lungo il decorso di grossi tt·onchi nervosi La defecazione e l'urinazione et·ano incoscienti, ma a hmgui intervalli. Nel frattempo intanto si ea·ano determinate diverse larghe piaghe di llecubito, non precedute però da necro:>i, ('Ome nel caso precedente, m:~ tutte di asp.,tto ro;;eo vivo tin dall'inizio, e facilmente sanguinanti al minimo nttrito. La breccia v~:ortehrale iuvece si Cl'& qmt (fig. l l) e il liquido cefalo-rachidiano, che da pt·iocipio aveva tlmto in qo:1.ntità. enorme e alle volte addirittura avvilente, si era ridotto ad un semplice tenue ~emizio, elle filtrava ad intervalli attraverso ad uu piccolo tragitto ancora pervio Dopo un a.Jtro paio di settimane ùi decorso favorevole P prom€'ttenti;;simo, si ebbe un peggioramento fulminto, 1'11 settembre, che parve <iovesse portare a. mort e l'infermo. Febbre ,l,0°.9, con brividi sconqua!';sat.Li, vomito, perdita quasi completa del polso, ecc , ecc. Il p.iu accurato es11.me di tutti glì organi non rivelo alcuna localizzazione speciale. Pittghe e ferita vertebrale tutte di bello a~petto. \' ane riuscirono ipodermoclisi, iniezioni di siero anti:;treptococcico, iniezioni endo· veuo.se di electr.argolo Alla matti na del terzo giorno, nel medicare la ferito~> vertebrale, notai che il mater iale di medicazione era complet:ameote asciutto e con lo specillo t1·ovai il pic~olo tragitto gi!~ chiuso. E])bi l'idea che potE-sse ri-

0 ..\Slll,TIC.\ <'l.l.S IC.A

11iedere in IJ Ue l fatto In rnt-t•on e dei graviflsirui sin~omi, e con Ull:t pircol:t inci· sion e riaprii lo -.pero vertel11ale. \"enne fuori n.bltRstlluza qur.ntit:\ tli fluido, l'Oli ce r ti\ pre-siont>, e w~r di viù di appart•nza torl,ida, qnnle 1111\Ì per il pa.;;sato a vev•t a vuto. Sin dallu •tes-.a ~··ra. .!':COmpan·et·o a. colvo tutti i gtavi :-<into111Ì, l! t.• tPinJ'f.'ratnra, rlopo un fortP 11bhfHSamt ntu inizin.lt•, d ecr<"-<cendo a poco a poco, ancom ut-1 gior111 const·c~ntivi, il 15 >~ett~o"mlH·e tuTiv,] al uornmle. e l1tltl l; i mn11tennn

r•.

sino al I ntanto di p~Lri t•tls.;o t•t·,•uo tn ig liorat•• st usihillnPHl«' tutte lt• altre cvmlizioni e;llnemli .- locali, e uncbe l'n ... petto del liqtll.lo ct'fnlo-rnrhidiauo, l'lte. eli J>l'OJ10,ito. mautentwo ,.emprl' rluer•te I ritles,.:i #ti-'• llHHI io1 .ti t·runo tutti ol i n•nnti t •iÙ \'ivi. compre·o il crema«teriro, che t•ra appar,..n att \'Ìs-<illt" :llleJ,., 1tll'altro lato. ~i t·rano coulinciaLi :L manit't>stm·e lievi movimenti del hnciuo. lltll t•ra di n uo\"o •limit.uitlL In <~eu><ibilitit a de,•ttu. portan lo .. i. d tll • we1h Jellu co.;cin n ru i t'l'li gitmtn. al111 liuen ombeli•·nt.·. Il 11torno ,J,•IIa lt:lll)'"~'<•tlll'a al norm:dt• e l'e U't!l tivo bm11 ><serH mosuato ,. ron!'t·!-l~atu •lnll'intormu ~te'"'' in •tttei gio>rni. m i 1\Yf\'IIUO fatto sperare molto di a\·erc alline r••~tlnu ntll \'inta In p:nt11 n. L't\ppan·eo•hio dt•i mggi X, ottenuto iu •tue! tl•tllpo, l'\'l'llli"'' la radw~ratiin, c he IliO~ t r.", i l pro iet til1• (li g. l la) inr11glia~o 1\IH'orn llbll'o~-o pt•t· lu Mlll !Jn,c. e prom inente nel nwdiastiuo po.,;te• io: ( al 'altezz.t d e lla a• vertebra: 1011, Ùl\ttl la ho· lez~,,, doll'iut'er uo Il il ne'"'"" d1At11rho ~~~···· ialH •;h•• t.ln •tuello J•l"O\"E'uh·a. non pen.;ai nemmeuo di dovènut tentnr~; l'estrn.tioue. Al 1° ottobre altra. t'orte ult>vaziouf' Iii t .. mptH'atura (llto.!:l), cou brividi, tl p«>g giommtmto l;l!lleraJp- lo >~per.o \'tll'l~braif! C Sflllqtrt• pet'VÌO e jJ lluido t'l poChi~· -;imo torbido, per c 11011 .-r.1 stato in tutto <jllt;ll'ultìmo tPIIlpO- l'e,;nmo tlt•l cuon• fa rilt:>\'•lre un i.;rtu munnure !'isto--iiastult.. o ,.,uJla pohnonale. t'on u11 u~gra\"n: lllODtO progt•t•~qjvo. l'tlfl'nttarto ll•l ogni l'ICIIOtliO, l'informo lllUOl't' con ::.in•lrhme ui "t!ps ··nenie l'un,tici ottollre. L'nutop~in mo..;tr,) pot:o tluiolo .;it•roso·torhido llf•llo 'J'II<"O "''l'lf"ln :ll ... Il i.l mid ollo perfOtllllUentO I'ÌCJ\tl'ÌUllt0 1 COtl la lillf!\ ili parte lldt'l'Clll<' ttig. l(/)) <;llll:\ linea di uniont-. L'es·Lme micros~op "0 dir.'t a '<'lO tem1o qu:olt' l1 con lizione istologica. oll'lla parte. ll proiettile era ancora nella po.~i11ione rilovat:t •lidla t·a•lingmlin. u l•t lllHtta

•i•·

-;i trovava a contatto ron In p•u·cv• dt:ll• tr,,chl·fl. lì g. l l c).

l o non t>ntl'o nella minuta disc:ussione dei dur· cn!'i, porcl1~, conw hn <letto, dovrb l'ttorua.t·vi -;u, con pit'l lar~h01.1.t e compl..te~~a. :\In nedo c:he dhl .,,.mplice riporto fattone. po,.,;;auo ag.·volmeute trnr'i qm·"t" oluo iuttrc>'~anti<:.<:uHe c po"itivt• deduzioni: tu l 'he la suturn del midollo, tlimo.. trata chirur~i··nment•· po..'>illilt·, d<•\'tl tlSSt!l'l', quando la iuugh.-ua dei IUOII\:oni Jo (•l:'llllettt', la r.ura ~istematicn, pen•J.è la sola t·azionale, delle teti te spinnli; 2" Che i ri<;ttltatJ di tll!e opt·t·nzioue, oltJe che 1\ll:ttutnil'Rittt'IILf' . ,i ha p,':'! b uoua r~<gione rit t•rt.lere tll!l>bano • .-~et e r><•"itivi an,.he dal lato ìuuziotutll', l'PI'chè i ~ià. molto accentuati !iegni di fun?.iontLlit:'t rille~sa ,. volontaria de.~t·. t itti. o la rio.:ornparsa capactti1 dì l'ispondl'l'li agli ~timolt elettrid n rt>~1ooi :•ddil'ittur:l morte p~<r }Htl't''!chi me~i nd ogni stimolo. ;,ouo t'.ttti indubbi d11• pro\•ano inrou -

CASU ISTIOA CLUfiCA

futa bilmonto u n princtpto di a.n·e nuta proli feraz ion e e r icon nc sion1- anatomi<".A di elemen ti uarvosi dei due monroni, att raverso il neoforma to tes<;uto r.icatriziale, s enz;• di cbo 'luelle funzioni, per quanto limitatt>, non sarobbt·ro potute 1·i· comparire. Stari• o vrder.si sino ;o r~ho grado dotta riconnessione norvo:"ll potra ,:::iungere nei di,•ersi cosi - o se potrù sempre t~vveniro - e !lO a vverrà sempre in tempo, tan to da f11.r tPnerP in vita e salvare i pazienti dalle gravi int>vitabili compli· can;r.e de• primi Lelllpi, sino a chu es:.a si compia; ma tatto qu,...; to non cambia per uullll la pt·eci-.\ ei assoluta 'ndicazionc lell'<~.tto operativo.

••* .F•·:n .11.: TOJ: \Ctt:m; . - J.e feritu del tot·ace non sono lltate orgomento di speciale cous.cie azione da parte di ljllantt, io que~to periodo bellico. hanno ;;;critto òi cbirurgitl d i 1-(UPl'ra, e r1ualcuuo, toccaudole di volo, come per complete7.ZI\ di sturi io. ~e hu po' te W• le lc.~ioni di poco interesse chirurgico. 11 fAtto ii vero . se si cot•,..idcra solo un1t ~lltegoriu di ferite toraciche - che del re"to Ì! l}ueli.L sull:o quale l'opiniont "u dett11. "i è fondata- queJia catL•goda, cioè, di ferite che banno p01·· messo l" sopl'avvivtuza dell' iudi\·iduo all'accidente iniziale, e ,..ono potute ]loi gittugere nlla o•:.;rn·azionb di cld ne ha formulato il leggiero, tardivo giudi~io. Quelle ferit~ iuf,ttti sono lali, o sono giunte ad uno ... tali io tale, <~he, ove non ,;opraV>cnga tlltl\ Nmplicazione sut.tic" è difficile che richieùauo un atto opet·a · rivo, ecl ,-.quindi JJ11turale che si con..,iderino come di poco int~>re->'tl chn·urg:co ~fa vi è ttJJ'altra categol'ia di ferite toracicbe, che si vedono Rolo quando si tuuzioua 1n pt·i mh<~im n linea, quelle, cio(;>, che o::c non pre~e a te•npo e conv~· nicutBmente trattato. portano tutte " morte l'individuo in pochissimi istanti, e in es;;e, lliJD e dubt.io, può aversi campo di interes,;anti.;;sime <>s:<P.rvaziooi erli ~~.rdite risorse rhirut·giche. All'o:-.pedale Q:->5, per la sua posizione. come bo detto, alle volte lllolto avanzata, sono giunti feritì toracici a .pochi minuti dal ferimento, ~~on emorragia gravissima ancora in ,,tto, in alcuni dei qu. li il sangne veniva fuori a liotti in ognt atto l'espiratoi'Ìo, dall'uuo o dai due foi'Ì delhr ferita . >lncora. m:Ll protetta da.l semplice I:Lcclu·tto di •u~ 'ic.tzlone iJer:-<ooale Ed è it. parecchi di l.;li gr!l· vissimi c·t>-:i cho io h" avuto po:>sibilitt't. di fare preziosa esperienza. ed ho potuto cono;tutore l;~ unmen,.a. elficar·ia di un metodo specialed'immobilizzar.ione del torace. da me ttnpiog"to nel trattA.mento di tali ferite, e ~ùe or ora descriverò. Ndlc t'tlrite tor. ci ho il pericolo viù grave, o il reale, imminente pe1·icolo, è dato rblll'cmOl'ragin, s ia per la 'luautitU. di sau~ue in sè che si perde, sin per gli effetti eh<' il saJJgue str11vasato e raccolto nelle dive::se caviti1 p~rta sulle funzioni degli organi in C!:i!'O coutt-nuti. l'rim'l. indicazione, 'luindt, capit.:l.la ed csseuzialissima uel trattamento di tali feritt•, ò quella di cercare .cii art·f''-tare al più presto la minacciante eruot·• <lgta. senza punto curar."i dt,IJn pos;;ibile presonzll del proiettile nella cavità toracicn, dové esso può restare lwnh•~imo impunemente per tutta. la vitn. o do dove. occorrendo, può t>,;tl'ar;:;i al momento opportuno. Per :tnestare l'emorragin. è raro il caso in cui ~-<i debba iott,rvenire chirurgi· eamcotu con un'a~ione riiretta sulla norgente sangutgna- di solito ù con me;;,zi i ndiretti che -i cen·a di giungen· allo scopo. - E t m i me?;zi indiretti. io credo che il metodo da me U!;ato, ò il meno indil'etto e il pii• effica ce, nello stesso tempo

lo'i' ebo 6 il p iù r11zionale e il più ~em plicf' . Esso è V'alidi..:~imo nl'llil ft·ritr u nilatera li: ma t•u Ò u..:ar..; i, ed è riuscito anche effi<•acc, i· (eri t~; loilnterali. applicnn<lolo -sulla 1o1eto\ d1 tora ,·e pii! profonthmente inttlres~ato, ,.;pel'ie lo t i riguardi dell't>m orrag ut. :;i tratta di i m mobilizzar~ l'emitor;\Cil IPso, u più gravemente luo, nel momeuto della :-ua massima espirn?:ione. Io questo ottenni con )ll r~ho• '-trisce di plast••r a d .. ~ ivo, etnbr ica tP l'una su l'nltrn. dal basso all'alto, le quali, nttaccate per un ~~tremo a duP Ctln timetri della linPa tielle apofisi spino!le, sul dor:;o ~;ano. ,.;i tauuo, sotto forte trazione, aderil·e progr!'ssivameute dal dietro :L l'avanti a tutta la supet·flcie d ell'emito1·a<·r ferito, durante il :-.uo più profon1lo o;tato espiratono, ~ i u o a 6s~n.rne l'altro estremo nl bordo ,;;ternale del lato sano. ~uando tutte le FotriscP, l'una dopo l'altra, sono state mesH'I a posto, dalla ba~e dl!l tomc·e al punto più alto po..,sihilo sottoaFocellarc, e si sono rafl'orznte c•>n un'altra «tri'<ri1~ a cavalcioni sulla •palla, che. tirat>t fortemente in ba!lso, d'a>anti e d1 dil•tro, si faccia aderire in :-enso v••rticale :;u tutte le altre orizzontalmeute dispo~tc (fil!. 121 • la metà del torace Ìl •·ompletaruente immobiliun.ta e il polmone fer to me~-10 al riposo qua"i as..:olnto. Tale costrizione nei primi momenti ,·• ..:op· porrnta m alissimo dai pazipnti, ma in porc tl'mpo. ;;;pecie spie!;ando loro ùi fare atti n.:.piratorii limitati e di cercare <li t'urli prt>ndentcrnent'• col polmone >:ano, viene beu i~simo toll .. ra.ta e fa vedere pre~to i suoi benefici olll•lti. Il più dt•lll• volte l'emormgi:t si f'el'rDil ccmpletampnte, la 1li!lpnea diminuisce, la cianosi va scompar~ndo, ritorna il pol~o, ce,.,,..a. i1 sudore freddo, t• iu certi ca,i io ho yj,.,trJ, !iopo ,.oli quiudki o venti minuti, ri1.ornare la vitrt o la serenit:\ su volti ch e er ano giunti alla piÌI "Jlot.\'lmtevo!t• c-.pre,..'<ione dell'agonia astittica. Io fu i in dotto a questo t1·ntt1uneuto delle t'eri t .. toraciche. dall'uso, comune nei mtldi<:i d i Americ~t, di limitare ron dul' o tre di tali :-tri~ce di plaster le e~pan· <Sioni dolo1·o sc del J•olmone, ne!le pleuriti ~ecche. ~in, dunquP, è ;;o)o l'a.pplicazione dl'l princ1 pi11 alla cura d<~lle le,.IOIIÌ toraciche, e l'aceentuat.ion" eri e--tensione di esso s ino a portare il metodo allo. sua ma~sima effideuza tostrittiva o immobi· lizza n te. [l vantaggio dì '1Ue'itO metodo su qualunque altra comune t'nsciatura cirrolare del tomce ò dato : dall'alto gra lo eli costrizione eruitoracica., e quindi 'l'immobilità dtll polmone f<'rito, che esso permette di raggiungere, e titd fatto rhe tutta. questa sua efficienza roKtl'i tti va od immobilizzante ti pot·tatll solo sul lato le,.o, mAntru l'al tro Jato resta perf{1ttamcnle libero ùi espandersi permettendo cosi la piun11, e nelle speciali contingent.e co~ì ,·itnlmente necessaria, fun;r,ione del polmone ~llno. I u ra.:;i rti illlpo~.;ibilitò. delh completa appl'caz1on<~ embric•tta rti plaster, gi1ì d"sct·itta, poh·anno esst>r~ baste\'oli e similment;) effil'.tci, due o tre sole std -.•:l!, :.tre t ta mente applicato; e ciò può essere fatto in qualunque luogo e da qunl un•tnc persona . Da qui la gmnde utilità. io penso, chfl potrebbe a\·ere il metodo, .-u Jitt'u'<o, nuche n t.>i posti di medicazione, ed rtnche snl campo ùi battaglia, ovtJun semplice porta.fe1·itt, cb e ne abbia appr!'SI\ la te~·n1ca. può benissimo t..<~IHio all'atto di apporre l.\ pt•imu medic:~,tura Ed io sono sicuro cbe di almrno della 111età diminuirt>bhe il n umero delle morti preco<".i, che per tali ferite '<i avvAmuo, o,·e f'in dal po;to nel ferimento, e prima di 'lun.lunrt.ue trasporto, gli indtviclui colpiti veni'ist•ro soccorsi col metodo suddetto. I cAsi di· gravi fl'rite toraciche, cn11 intf'ressamento degh organi cavitll.ri, cosi 1tr11ttati, in q ues' o ospetlalt', sono :-.tati rliciotto. [)j qupc;ti, duo morirono: uuo

C.\8UIST!r' \ t'LI N H1A

per pleuro-polmonite doppia ~on"eguita a ferita trast'os;;a bilatArale, u uuo pel' «'lllv·p.,rieardite -.ettica couoeguita. a ferita <'ardiaca. <Hi altri tutti gu:'lrirono. Io 11011 riporterò qui la ... toria sin~ola di ogni eu--o, perciiÌl llOU e d ' importau:.~a. lJirò ,olo ehe ~et di e-.-..i giun:.t•ro all'ospednle e furono trntt<tti in btato aòd Ìl i t tura agonizzante e -.ono t \1 t ti e ,~Ji tra i guariti. J u IIUO ,o)o fn necessaria. h\ tornrotomia 1 et· un gm \'ll t~mo·pto-torace con..;egui to a ferì t t tnhlO'>"'Il del polmone de-.tru- iu llue si e~~gni, e t'u sufficiente la toracenté"iÌ 1"'1" l'e--trazione di raccolte t•ma.tiche, non riassurùitl'"J, t• dtt> t·omincillvnn" n degt>twnore~- tutti gli altro gurwirono sponta.no•a.men!e con In 'iemplice tmmohiliM~nziontl e ~hiaccio, e con lievt> o nessunlt reazione pohnouaro. lmp•wtantissimo per la natum olellrt ferita e per il !lerot·..,o fu il caso di lesione cM·diara terminato con ltt morte per emo-pericardi te >lettit'u: ~oldato t'. Filippo, dt.>l ... fanteria, ierito •la schegge rli grnn•\tt\ agli a.rti, all'addome e al to~:tce. Giung•' all'ospedale con febbre alta, an.,ia. re.;piratoria, forte meteori-;mo e dolorabilitit alla metà. ,.:uperiore dell'addome, pol..,o fro 1uente, ma nonna.le di ritmo t· di fort.a: dica di M'tre avuto vomito. Si !-oO..;paU.. t i'"uetrantt> in cavit:t la ferita addominale e ..;i rtscontra una t'erta (puwtil;\ di fluido 11el peri••ar.iio t•on tutti i sintomi di un:1 peri cardi te settica. Data lu molr,i pii d tit delle t'ente e la gravezza dellu possibili varie cc:>m pli•·nnze, 'li chiede un appanwchio rndiogratic:o, nhe vien€' promes"!O per il gi01·nodopo. ~fa nella sera i fatti peric-nniict, aggnwati.;i enOl'lllClllente, impongouo uu intervento su questa l'cgioue. Hi usèp;ue la pt:l'Ìcarùioto:uiu, ,;i evacua oltre uu litro di 1hlld•> ematico vuntlt•Jtto, uou ;;i trO\'•l nel p~ri,ar.liu alcuna scheggia metallica, e ~i drena con g-.u·/.a ul.'io1lot'ormio. Dopo un JH'i..,eggiero migliot·ameuto di poche ore, l'infermo si aggt.,\·a di nuo,·o e d gioruo r~ppr•••-.o muor11 L'autop->in mo trò m,"' picco!\ scheggi' met:lllica, lihcra nella eavità òel ventt'icolo -;ini-;tt·o. entratavi ron tm~itt, oi,Jiquo dall'alto al ha~,..o attravt:r-<o alla porzione untero·latt:rale t1estra della ~ua parett>. TII qut,..to c/\~o. la l,,ione cardia~l\ ••H\ stl\ti\ dt-lle piu bt.>nigne: feritR sul veutricolo sinistro, a trugitto obliquo, n11lle llligliori condizioni quindi per poter-i .-.pontanea, che nei feriti del cuore ò l'unica fortunati\ I'VE'nienza che p11ò salvame la vita: ~<in per chil da s.>ht 1\lltl volte, in casi lievi, puu portflr>' Ftlla guarigione Cùmplllta. sia perchè in molti :litri casi, d~t Rl· JUPuO tempo e modo per un po... ~ihile ittLcJ·vento chirurgico ~; nt>l nostro caso, iu cni l'emonngia, :"poutaneameute nrrt-st:\Lll~i, aveva pt-1·mc~su la ,..optav\·Ì\·enza. de!l'individuo p11r olt1·e due giorni, O\'e In gnwe complicazione sdtica perieadica non ìos"e sopravveuuta, for"e l'inf~nno sarebbe potuto anche srontauc;omente ~narire d .. lla le<ionc cariiiaca, portnndosi pt•t· tutta la vita nel euore <Ju ..lla pic.:ola ,-rlo~~~ia met.dlica.

:ar.*:?: .l:'J.:HITr·; A lHhniiN.\ LI . l n riguanl•> al trat,tamento delle f~>J'Ìte addominali io ho model'llto d t mo lto, in que,;to poriodo, le teurlenze ~<piccahtmente interventiste, cou le qual1 ero entrato in zonn di guarra. La forzata astcnsiuue, a cui da prin· cipio fui ohblig•tto P"l' ragiolll di n111Ùiente f' di servizio, mi Jied•• un'esperienza che non ave\'O 'ulla cura meòiradi tnlt ferite, e mi feci.' convinto, contro le mie stesse convin7.ioui, che quei erto< i fA vot·•·,·oli, 1i portati dagli aqtensioni'lti, e che io avevo seUJpte con,iderati come casi di errata diagnosi, sono e1i'ettivamente pos::.ibili.

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Questo non può, e non de,·o, valere 11. .·.n· din•nbtre astensionisti s i-<tematici: ma dà indubbiamente dit·itto n comhattere con ptena ragione '<cientitica l.t con-dotta di •l'telli cho <;o<~t~>u~onr> l'intPt·vento in ogni feriti\ addominale, R••nza aspet· tare che la nece<~.;ità dell'intervento -.tc·:..o -, appena espletate alcune altnl i111portanti o-;,;ervazioui eh~ ho in corso, ma voglio dire l'in da ora rho: L'aver \'Ì'<to , dn urt canto, la "rontanea guarigione di gr ,, fo •rite :~.dolomi· nali, cou iudnhhie lesioni viKcerali, 1!1-dotte sia daliH. nhicaziollf' del trauma, ;o.ia. dalla imponente ~iulrmne ini:w\le, P iu un ca<:o anche da tardi,•o e!'l'l.me necro· scopico 11 l'averi\ rnn><Lntato, d':tltro •'anto, la impo"><:ihilità in moltis,imi t'asi, d t potere dominare con optalsiasi più spinto ardinH'IItochirurgico,lt>~ioni cosi gr~t.vi e varie, e in organi l'o,.;ì anatomo topografìcamente ,Ji.,t.anti. quali di re~oln s i p·o· ducono <'On le at.tnali nrmi di guerr11, r·o11fm.ri11mente a ciù chP. rn•r·inu t'Oli'" r·u· rnuui armi (colti'llo P re\·olver) dt•llrr 1·ita di'ile , 1m hunno ('ondotto niJ .. duP .oe• guenti convinz ioni: 1° Glw la cura mt>dic11 può ancora in taluni casi tli feritt• tt'Rrmn. t!a fuoco dt perr11 axertl la sua utiln indicazione - <:en7.ft ll""ere la terapia dell'impoteuza e dell'i~u nramm, come, troppo tns•mti vr..mcnte, qualcuno l'ha, Yoluto 1lefinir~ . :!O 1'he l'int~rvento operativo . •la! ennto suo. se non vuole rinsl'ire un inu· tile e sup~>rAuo, quando non dnnno,o. P."erci io, in ··erti ra"i - o un puro eStll'• cizio ,]i :netlici •m operalorin, in certi altri, ricl1iede molto pii• tine ll\tto cliu i~o. e molta p iù co~denzR rh!rur!tir:t d' q otii.U o gh se ne •licde tl~ alcuni rt•ceuti antori, troppo iu te•·velltisti.

API"E~Illi'ITJ. Xon mi ..,embra fuor di luogo acr·PunarP nnchc ad ulcuni casi di appendicitt~ at'UtR. !'=e ne ebbero qunttt·o t'1si . ttti f' 'Ptattt·o opernti di appendi.,ectomta c !'lgorubrati quando pe1·t'ettamel1te gun.riti. Li riporto pt'r e-.teso, perchè. per le ail'Rtto din·t·~e condizioni elinirhe e anatomo-patologiche. in Clli ciascun ca-<o si trovava, e gl' tdentici risultati ltworevoli in tutti ottenuti CIJD l'itlenti<'o comuu.. tmttamt•uto n,.;ato potrarwo for~e olar luogo n. qualche obbiettiva deduzione d'importanz~ pratica l. Soldato L. Carlo, tlel ... reparto treno, tl'llf\ferito il 1ll agosto dallll t::i~ sezione di ~anit/1, do ve era o;tato •le,:;ente per quatcbe giorno. Hift>ri,r·e di H>ere sempre solierto oc,·a,;ionali dolori al ventn•, ma n n co-;i forti da <lovere rìrorrere 11 cnr• m~;ùiche !l presente stato data d:~ otto giorni e ~i è iniziato con forti dolori al ventre. vomito e febbre. Obb ettivamente ..,; rilev:\ an<· be a11a i.opezion••. la metà destrfl dell'addome molto pit~ promin~>nte delhi sini-;tra, tl!ft palpn.zione fn. p~r cepire una larga raccolta liquida nf!lla fossa iliacu. fol'tementc te"a e~~ limiti Ul'U • distinti da dare piutto~to l'itnpres<:ion~> di una cisti, cht- nou di una rncroltn di pus, I siutomi r•·rò, il decorso, la rl'gione e la feb hre (!38° '/i) non ln:~ciauo dubbio aulla natura e sull'orig. ue del proce~so. Sotto anes~e:~ia etf\1'1'1\. si pl·oceùe lo ate~:'lo ~;iorno tlll'operll.zione. EvllCU«ta la gran quantità di pu'> d~tllo specifico odore t'ecaloide, si rileva pendente nella cavità, e ancora in p1~rte aderente un piccolo cencio ne<·t·otico grigia,..tro, che, appen 1, pre.:.> cou una pinza, c:;i diata cr1~ e si ricouosctl pt'r l'estremità dell'appendi""• ridotta allot semplice siero ..a necrotizzata flìg. m parte infisSI\ a llo apeeillo).

C-\SUJSTIC.\ l"UN W\

À1ld11ndo alla ricerca della base dell':q•pendir·e, ~''•me in :-oimili cH'ii io soglio sempre fare. riu-<cii ad i.;o)nre e ad n-.portiU'e tutto lll'l'"tO ol.. IJ'app~ndiCE' :\ltCOl'a perfettamento sana, per la luughezza di t'ÌIHjtH' centimPtl'i (fig. l!J, t'lemento di sini-;tra). LI netto dista.,co tra le due pa1·ti era con~eguito alla ostruzione circolatol·ia, o for:;e anche ca\'Ìt:o1·ia, prolott.\ J:1 uu pÌ<'<'Oio <·alcolo fecale duro incagliato ...i in '!uel punto, e •·he trovai aur.vr.1 tnti-<<:o per 1netlt nel lume delh p:nte sana. l>1·~uag~io <'oluposto cou largo tuLo di gomma e glll'l.l\ all'io•iofonuio, chiusur:~ parziale dt•lla ferita. Uet~oJ-..;o poSt·<rpt•rativo normalis,.,imo. L'infermo V{<uue sgombrato il ~d :;ettemhre, pt·rfettamcute guurito. :!. Soldato F. Pit>tro. del ... reggimenw alpini, ricoveri\ nell'cspedale il 1H agvbto, per dolol'i aruti al Vt·lltre che dntano d., l giorno prl'redente accomJtftgnati a YOmito. Hn fl!iJIJI·e ,. 39•.3 ObbieLtÌ\',1111Nttu. si riscontra nccPntua.to grado di disten-;rorw, rlife~n arldolllin~tle e dulomuilita alb pt·e,sioue d:tppertutto. ma pil1 viva nelh1 fossa iliaca de~trn, dtlVe profondnmeute. sPmbm perc~>pir..,i uu!t piccola mas-la. Hitintanlo l'oper.1zioue, si cura medicnlu.~bte, con as~oluto digiuno •• ve.,ci ca di ghiac..:io. ~ ..i ,JÌorni con.,.emtivi, i siutomi acuti VIUIIIO ,;radatatncute att~: nu.mlo-i, t•, alla rin~ della ,;ettian.ul, ... nno rompletP.meutr. seomp:\r ... i. L' iufet·•uo iutanto, incorng~iato d:tl buon t'Sito del raso precedente, chtJ avevo iu quei giorni opernt..,, ~i decide all'operal.ione: e il 30 ngosto, sotto anestesia e~erea, si p1·oce1le alla "la'<-<Ìra appendil'l ctoulia, con Ìn\•ngiruun~:nto rltJI moncone •• chiusura ptu· prima del perirout-o. L'nppcud1ce era couge ... ta, ingro-.salll, iudurita ut:i ~uoi ol u .. tt·r:ti l''< t torni; uel l u111e, presenta va un non co•n pleto st rv7.znmeuto cic:<trizial~: tdl'uniono dt>l terzo <:entrale cou i due ter;~i dieta li: e h, u1ucosa di qtwsto tl'ltLl<', tumefu.ttu, wllulfltn. co.;par,;tt di picr.ol•• chiazze emorrngto·ue e con due pic<·olt· ulceraz•oni Il decor ... o post-op•:rath·o fu normale, o l' iuft>rmo vt•n n~ sg.:~mbrato gnari to i l l~:> "l'tt~>mltn•.

n. ::::oldlltO L. '>'Oft... tiano, della ... se7.1011t' tf·lefonica. t·icovera. all'o ... peùale il 27 agosto, pE>r dolori t~.r.uti al ventre, clw ,l,.tano dn due gtorni e si ~;ono iniziati con vomito. llirl' r!i ave•·o >;.:~!l'erto altr•• volte cti Simili dolori, mtt di molto minore int~>n..,itit e di più ln·,•ve r!u1·ata :-:i h•t fort•• disten-;1ou,. dP.Il'addonlt'. con dolorahilitit generale. ma JIIU mteus "LI> puuto eli ~lac. Burnl',\. 1\ propac;ant• ..,j \'t'l'SO l'i!JOt'OIIdrio destro. L'accentuata contra.t.iom• muscolare honta rtlevat'o' alt t'l eia i locali profondi. \'è tehb1e a ij:J0 .~. ::)')tto antl:-.lt-sia etel'.-a, ~· iutt•rvieue C'hirnrgicamoHte. All'ap~rtum del }H·ritoneo, si ha fuoriuscitd. di li']Uitlo .;;iero·puruleuto e gas. Rivolta iu alto e indit•tro, e deuolmt·nte cou!les'<a, pt•r rt>centi aden·n7.t.: alla pm·..tfl del ci~ro t'ad un gruppo di piegbt> omentali, si trn\'1\ l'appendire. uniformf:'numte ingros,;ata, molliccia. con cluazze nPcrotit.!ht- i u tll\ .-r-<i punti ~·l una ~kcola perforazione v1ciuo nll.t estr~ · mitil. Si u-.portn, dieuo Jv;;atura alla ha._,., t: ::;i tratta il mou oue c<m ~tl'idrr fenico puro e poi cou alcool. l'ull~1a ascruttll d.-l J•eritoneo e di'Ile au-e intestinali della regioue- chiusura pllndaltl clelia terita, c dteuaggio •~on tubo di gommo e ~arza nll'iodoformìo Tlecor~<O JX>~t-operatÌ\'0 favorP-voli"simo L11 tebbr~ 'compare il giomo a~·pr.,s•o: l'addome al ter~:c. gioi'IIO è gi;t heu palpnhile e indohmle, geme ancora !JI:Il' alcuni giol'lli po<'o liquidf\ "lf:H'O purulento; nut to-.t' eessa e, ,.J 1lecuno gioruo, si toglie -ogui drtHiaKgio. La ferita es~emtt è llll po' lenla a dcA.tl'izzare, e ciò in l'ltpporto alla costitutiont spiccatam .. utc linfati ·a dell'infermo. Vieue sgomhrato perfett~tmente guarito d 29 ottob re.

CA'-IJISTlC.\ OLI8ICA

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4. Soldato B. Riccardo, del .. . regg inwnto artiglieria rla fortezza. ricove ra il 1n settembre, pe r un secondo atta<·co append icitico, miziatosi da due giorni, eou acuti dolori di ventre localizzati a destra, e vomito, ma poca febbre (67°.5). Aveva sotfer to il primo attacco nel giugno sco1·sc, di minore gravezza; ed era. stA.to curato qui ~tesso medh:almcnte, perchè a quel tempo rifiutò l'operazione. Jlice però che d'allori\. in poi nol'l era stato mai più complebuueole bene, soffrendo sempre d i lievi, ma. continui rlolori, e di ostinata costipnzione. L'addome è abbastanr.a ben palpll.bile a c;inistra. un po' più dolente e contratto a destra, dove prot'ondttmente, nella fossa iliaca, si. p~rcepisl}e una tumefazione di una certa consistenza, a limiti indi~tinti e dolentissuna, Sotto anestesia e terea, si proc~de alla lap:notomia. Aperto il peritooeo, quasi normale l'l i ri scon tt·~ un amma<>so di teSSLlto fibroso, che inglobH insieme il cieco, il se<>mento pros~ i.na.le dell'ileo, e il gra nde omento. ('~n lunga. e minnziosa dissezione, anivo ad isolare e ad asportare l'appendice _ ohe trovàva.si noi centro di quellu massa - corta, gt"O,;sa, sclerotica ver,;o la ba;,f!, in!iltra ta verso l'estremità, che a1lerisce intimamente alla parete dell'ileo. ~ul tratto da cui es.sa viene distaccata, l'ileo rimane priYo di sierosa e ;tppare alquanto infiltrato. Per talt> condizione, che non è cosi gr:!. ve da. richiedere uu trattamento i>peciale, ma nou è neppure così lieve da fare escludere in senso asqo\uto la po'lsibilità rli una complicanza, non credo conveniente tli chiudere il p~ ritoneo per prima, e vi lascio un piccolo znlfù cii garza 11.ll'iodoformio. Cor:>o ])M t operatorio normalissimo; all'ottavo giorno s i toglie, per non pil\ rimetter] o. il piccolo dreuaggio. e l'infermo, completamente guarito, vie ne J<gombrato il 25 ottobre. Com!' si vede, i quattro casi abbracriano tutto il campo e, dirò cosi, rappresentano i ti pici esemplari dei dive1·si staùii, in cui a.natomo-patologicaroente, l'appendicite può presentarsi. Dal ca<~o canc1·euoso acutissimo, con fluido siero·purulento libero nel peritoneo, in seconda giornata ùall'nttacco, al largo asces.:;o lentamente formatos i e ben loca.lizzato, in cui la parte interessati\ dell'lippendice era l'idotta acl un e-;ile cencio di semplice sierosR. necrotif'a. Tutti i casi furono operati subito, appena fatta ~;icura la diagnosi d i appendicite, senza alcuna considerazione relativa allo stadio in cui essa si tro,~ava. Tale e il roio concetto in riguardo, su cni non mi dilungo, perehè andrei molto al di la ùei limiti di q uesto lavoro: concetto, che, fondato su una esperienza persona.le di circa dnecento appendicectomie esegnite, riceve ancora una volta, du. questi altri quattro cas i, così diversi nella forma e cosi simili nel successo della cura, nuova e valida con fer ma Un' ult.ium parola, invece voglio ancora dire sull'opinione poc' anzi espressa, riportando il caso di ascesso appendicola.re operato, ciou, della convenienza, iu t111i casi, di a ndrtre sempre allo. ricerca e al po3sibile isolamento dell'intera appendice, per poterla per intero asportare. Io, nel co1·so dei miei ;.;ervizi di 03pedale, bo dovul.i) una diecina di volte al· meno, intervenil'e per condizioni addominali acutissime, in individui che, mesi o anni pri1na, e1·ano stati operati di appendicite, e si trattava di n uovi, veri att>tcchi <tppendiciLici, determinatisi sui più o meno lunghi moncon.i, lasciati in sito dalla prima incompleta opel';lzione. Ed è sin dal primo di tali casi - un caso graviss imo di periton ite generale, in donna g ravida noi tre mesi, solo llliracolosamente salva tasi - ch e io mi attengo nel modo più rigoroso a tale crito::rio chirurgico, senz1t averne dovuto mai lamen tare il beochè minimo inconve· niente.

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C \~llll>'l'l('; \

qr ll'fCA

Io ~o che, in qne~ta Jlrl\tica. ho r.onrraria lllll\ buona. p \rte olei chirurgi specitJ dell'E~t: ma ho la piena convinzione che il loro o~tile atteggiamento provit•no pi i1 d11 un pre.·oucetto tt•oriro, che da p~>rsonali iu-;ucce,.si "perimentati a cnt i co tldla JHatiea suddett.'\; pere h~, "e bome est>guito, e-<-;n a..,c;olutamentl' ino:ucCt!«'li non dà. l'ort<>, inconsulte e dbordtnnte nuUlipolnzioui pt>r auda1e nlln ricerca cieca di UJt'appendice, o parte di apJwndit•e, rht> forse esistP o forse no, Il 'lpt>cie IJUando nn('ora la cavitit 11011 è •lei tutto sgombra di pus, sono manovre di!'lastrose, le quali non possono pcrtare rhe ad in,..tH'C<l,..!>i ?Ifa una ben condotta J'Ìr.t•t'CII, coRciPnrt•. con r.auti clist11cr.hi o tli-;se:r.ioni di ati••t·eoze e tes,;uti neo formati, e l' i'lolamentc:> P l';lqportaziontl d_ell' appendice, o parte rc~idtHl di e... ,:;a, con ll'g-ltura o.IIR Fna ..-era base - il tutto e,..eguito dopo avt•re t·ip;orosamente deter~o il enmpo 1la ogni minima. tra··cia di pn". sono, ..;econdo me, pratiche dt sana r.hirurgia, tnai ahba-..tanza ra<'COmRnd:.te. E"se, mentr" da un canto non e-;pongono 1vl Alcun immt-diato pericolo. ~amntiscono da ]';oltro, in modo as;:;olnto. ~~~ o!{ni tnr<liVA. complicn.nza. che potrtlbhe es-;ere f .. tale pe1· l 'in t'e rmo. ed è c:empre molto iucresr.io..,a per l'operatore.

LE~I(•:--<1 u~;c;r . l ArtTJ. l Aedi•:i '"'si di le--doni tlegli arti, che h., creduto di • tm rerto intere<se riportlll'<'. "OliO tra i più gnwi tra i to.nt i o~•·or'!i ,. sono tutti Il enrico Òt>~Ji O.l'tl iuf!!rÌOri. 'l'rnllllf' <·h~ Ìu un Cll>-0 in tutti ~li altri -.i e lrat 'tato di fratture ~"!'""te. complicatH, m~lla maggio r parti!, a ron•lizi.Jn i settiche gr:l\'is,ime, dell~; quali .;;pj cancrenost•. Io non ,Jescri·l't~rò iu detta~lio i >oingo li easL ma. dirò solo •lt•lla uatura. dello: di \'<'rse le-.ioui, con i loro e"'iti "• breve·awute, del trag•Hnt•nto ll'<Ato. J•Cr esporr•' ,ì ntine •tn:llch~> ron.;;idt>razione g~nern lt•, che dal loro <;tudio ho potuto trarre, e clw, pen,;o, pottit forsP e ... ~cre di qunlclae utilità pratica. Dieri cn«i furono di frattur•,, dPI t't!mot·e, per fPritlol d'artlll\ dA. tuoco, di cui uno cornpliutto aù inci. rit·ntt• t•ancrena ga-;<>osa, e ci rHJUH 11 ;_!;r.tvic;'lirn~ coudizi.,ui !'!ettich~ comuni, o tutti e dieci Ja~dnrono l'o«pe<lalc completam~nte guariti, in un porio.io d11.i :;."' ni fifl giorni. l lit·.J ll!J)Wes<;o il trattnlllerato r.hl' so~ l iv usare in tutti i l'll"i Rettici e che. "Ptlcit· ne i C><si di cancrena, s1 è tliO-<trato tli incomparnhile t•tlicacia. Un CMO fu di Jar~n t• prot'onrla t'orita da :-:cheggia d i ~ran1~ta, alla coscia. fie-,tm, senza. J,.slone os•ea. ma con di>"tt·m:ione d' importanti tronchi veno~L Condiziono o.:ircola.toJ;a dell'.tl'lo Jlf.! ~-;itua, aggt·avata dal laccio r·mo'ltatico, con cui l'informo giunse all'ospe•inlo. .\l t~Jr7.o giorno si manife..,tò cancrena con apprezzahil~ enfisema, la quale fu \'iuta. dopo lottA. tita.ni a senza biso~no di att1 demolitivi. Al quindiceAiuto g io mo l'infermo fu sgombmto con h• lurghe bt·ecce vivamt·lttll gro.nul~tnti. Qurtttro ca-.i, furono di frattnro di uno o di entrambe le ossa delle g~tmbe. e di questi: Uno, giunto all'ospedale con RVanzata cancrena gt1ssoso., pe1· una lBrga ferita da scheggia di granatn con frattura comminuta della tibia \lestra, venne subito amputato al terzo s,tperiore della coscia. Comparsa estt>-:a infiltraz;ione canCJ'enosa anche "Ul mouconl', questo >t!nne completamente riaperto al giorno ap-

presso, " anchP in que.~to caso 1.. grnve complicauzl\ nmne vint~L, e l' i11ferm·) Jasdò l'oAped:dP dopo ttent:•<'Ìnqtul giorui C\•11 In ferita qu11si d.-l tutto cica· trrzzata. f)u,:, ~iuuti all'ospodale al 5° ~ioruo dul let imento. con le parti in istato cadavt-rico fut·ouo amput>tti, tlno cii un arto t> l'altro li entramhi, Hf'llai!peranza di pot•H·e pui :\ncora v tn l'ere la .~:ttavi ...,inta •:ondizione «l't ti ca genet·~<lt:, ma tutti e due uwriro•1 o il giorno :q•prd~'<O . I:altro c~o è qu•,lio di un sergente nu'ìtriaco, ttu co ra. degente nell'o~pe•Lde, giunt.o pur~· c-on gravi sintomi Cllncr•·no,..t, pe1· tm 'n m pia fel'i tfl ,)a proit'tti 1.- di t'uciltL rhe gli frnnwtnò comple~amente lr: e<;trllmità superiori delle o•"a •lt•lla gamba :<iniHtr.o. ('ou le piit pazienti e t.,naci cure, la <'ancrena. fu vinta e ades~o la largtt breccia i: tutta copert a di buòur: granulazioni, tueutro i monc:oui dl\lla tillik e della 1.\buln l'l!,t11no, l'Ì'>IJettivRmente, a circa 15 c 10 centillletrt .fa Ila SII· pertir•ie articoltLre del f,.m orc (6~. l l). A ttcll(1o il tuomento opportuno per 1111 pos· sibilfl vropurz ionale umP::;to o<.seo, nella :>peranza di 11011 fnre antlarP a vuoto, uno d" i ptù IJrillanti ~wces·d. che ahbit. for.~tJ mrti ottenuti l1\. pit't tenrwe volontà ultra-coust'n'Ativa L'ultimo ca~o fu dt \llllL graviH,.,intn lt~:sìone del pil•de de,tro, rimn"lO svuotato per lo H1:oppio acctdentlf.lt. di una spoll!th, di tutta la ngioue t.ar,ica e di b uona perte d l'ila metatar-;ica. T.e condizioni r~tncrt>nose locali, nou potute completamente vinc<re in •tuindir, gior1 1 di tìera lottn, e lo stato g .. neralc tl•ventato gt·Rvissimo, anche J.rl•t' la Mmpli•·f1uza •h parecrhie altre ferite tutte suppurantt, ìrnpo· "liero l'ampntaztono n.l tt-J·zo medio llt·ll::l. gamba L'tnfermo lo...;ciò l'ospeclah· compl~:~t~tmente guarito di tntw le lec;ioni dopo due lllf'"i e sd giorni di !legenz-t Il tt·attatu~nto n.sato Ìn qttt~,.,ti gt·a,·i ca..,i, n<'n ha nult:. di importtmte o di speciale, se togli il titolo dt•lla o;ohvdone, e il modo, col qunle 10 uso um\ sostan:;o;R, già altra voltn r:t•·com:mdat.a ,. che oggi, a torto io credo, è da t pii1 me;;o;a. quasi del tutto .!11. pllrte: inteudo il clot·t!ro di zinco. Dopo i •Ìovuti shri~;li:uncuti P disint'ezioni, con un •tual.;iR~i li<luido anti'lettico preferito, fatte pt·,•ce1en·, qu:.n1io ."i cred11 nt>rè-.c::1rio, dn.ll'n~o di acqna O'l!'ligP· nata, nulla, ..;ecoudo me, se n• e piìt efliCILCernen t,. por distruggere ciò ch11 e canrnmllto, 11 ~olo (jUl'llo che b cancrenllt<\ e raggiun~ere eri nrrt',ture l t !'lepsi anche a di~taJJt.a, eli untl soluzioni:' al 20 p. 100 1li doruro di ziuco: - ur:;ata secondo la gr1n'tMZ" d .. i ca,;i, o s11rnplicemente toccawlo, a mezzo eli batutl'oli in e,-~l\ lla· gtlati, le ~>UJ'edkie settidte - o 7.1\lfaudo con gar:>:R, di essa >mhl!vuta, i tragitti o le \Jrecce, piit pt·.Jf<>ttdamentfl inf,.tte - o ad•iiritt.ura il'l'oraudo con th-<a tutto il teniLorio pii! gra.vtlmente ed e-tc-samente in liltratn, lta. dato nella maggioranza dPi ra,j t·isultati conforratissimi Fu nl'l c·aso •li cancrena del moncone di amput'\zionn della cç~cia, 1li cni dianzi ho •letto che io acqui.;ta.i la pit't grande fiducia nell'uso largo, qua"i illinlitato, del me•licinale. E~sendo riusciti varlt, e le toccnture, e gli 7.Rfli con ~nrza bagnata, ad aneshne !11 g ro. ve intì•zione che em ~i:\ progrerlita sino alle pani profondo della na.tica, ricorsi. com~ eo;tremo tentativo. all'~st1·emo pspediente: Facendo t!'nllrH il moncone in posizione vet·ticnle e facendo til'are in alto i lembi in modo d'avere ln superficie cruenta ridotta a. f'ot·mn. di coppa, l:t riempi w. del liquido, che vi mantenevo p1•r tre o quattro minuti, mentre con alter nate prt!S· sioni dall'esterno. ed alternate Jie,•t t1·azioni sulle estremità dei diversi elementi recisi, ne age'l"olavo la diffusione per ogni piccolo interstizio - P il risultato fu miraeoloso, perchè con due 'lole di tali larghe applicazioni. fatte a tre giorni di di· stanza. l'una dall'altra, la can cre na fu vintn.

0-\:-IJ!f''I'IC \ f'Ll"lC'A

Gon gll ste-.;;;i criWri u'lai il ritne•lio nP.ll'altro raso rit'~rito, dello svuotamento tlell'a-rticolaziot1~ del gmo1~cbio, dove. e~io:tendo .!ne aperture. un11 in avanti e l'altra indietro, io chiurieva. questa con UlJR compre;;sn, f' riempivo la ca viti~ J.el liquido, e l'effetto fu similmente henetìro. Xon crederò quindi d'aver~ mai 11bbll<;tauza raccomandato q11esto trattamento, dw giR da molti anni io nso. e di cui bo 11.ncor11. unn. volto potuto •·onstntare. "" laJ·~a -;cala, ,;pecie nei ca-,i rli cancrena, la sua poteotis<;imn efficn.cia. E«so, ,.econdo me, non ha !'..guale - nemmono nPI feno rovente, c:ht>, pur e-;;;.endo l'imPdio <;ovrano nelle Cllnerene «uperficinli o in regioni o cavità circo· scrittf', rie>lM afl'atto inadatto P. in«utlic•iPnte - a meno c:hf> uou voglia l'fl'lere sproporzionatr.mente .r istrtlttivo - quando \i -.i ono ~n\udì rlist:111ze da raggiungere, p11r così numerosi e intricati itlterstizi, iu mezxo n groflsf' ma<;"fl mu'!colari e a rontatto di elementi delic:•ti f \'itali, "P"cie nf>n·ì P va-<i ;:11nguigni E vengo a qu:t l che ccnc:;irlera,;ione JlÌLÌ genemlf'. :."ello ~tu•lio del gran nume1·o di feriti •l•·gli !Irti, .. he mi è occor,..o di o,.,st'r' va re, 1lu•· fatti !-<peciali ha uno l'irhiatnRLA. la mit~ attt1nzìonc: i l pri111o, che le ferite clegli arti ittferiori ;;ono m<>lto piu sp.·s,;o '<f'gnit·• Ja complicanze Retr che rispetto a rtttellc de~li art• ,.;uperiori: il ~'wcoudo, r.be le ferite gravi. anche set· tiche, degli >\rti -<upel'iori hanno 1ecor.;o e l t>S tì infinitanwntP p;ù benil!,ni di 'lue lf' de;!;li arti infMiori. ~cl no~tro ospeJale, non ostnnte che :s1 :si<too avute parf'cchio.l t'+>rit" gra>i~ sime degli arti il'lpel'iori, specie n. carico delle swticolazioni . della spalla o del gromito, non ,;i è verificato alcun cac:;o di cancren'\ o <li altri gr,,vj complicanze "ettiche, c:he si:\llo stA.te inJomabili o abbil\no 1·ichiesto atti demolitivi. l casi •li cnucren1t !"ono stati tutti a carico degli arti inferiori. come a •':\r co de~li nrti inferiori -;1>no state tutte le amputazioni che si son dovutu IHeg-uire Qu.t!i In po~.;ibili C:ttlse di questi fatti T Certo, h maggiore ~rro~sezza e muscolosità della cuscia ti della gamlw. ri-;petto al braccio c all'avambraccio, e l'esistenzt di piit QPP"'<P avoneurosi e pii1 num~'· rosi trnmozzi fibrosi in quelle parti anzichè in queste; ùundc ntn.ge:ior·e profonflitit ,. inegolarib'l delh1 ferite, e più lontatJO an·ivo di corpi e~tranei e material i ..;,•ttici cou profondo inneqo e ..dluppo dì infezioni, più difficilm~nte domaLil i, sono conrliziot1i, che anchP eh :sole, potrebbero benis"limo spiegare i fatti. To però, ebe ho seguito attentam~nte molto da vicino tutti i casi, ricercando fl vagliando oga i particolare ed o2:ni <'ircostanza, inerenti alla entità, al decor.::o, e al trattamento delle diverse ferite, fin dal loro inizio, mi sono convinto eh~<. oltr~ alle suddett11 ragioni di nntma anatomica. un'altra. validissima. ragione esiste a. ;.pif'gare h maggiore facilità e 1\ •nag!;bre gt:tvezr.~ con r.ni ~i proclnconu e si svolgono le cOJnplicauze s(•tticlte nelle fonte degli arti inf~>riori. ed f! una ra· ~ionf'. d'ròcosì, di D!\tura biolog'ca: L·' scar:;1ssima, r.ioè, o qm1:,i nulla, re!':stenza dei ttH~uti, flopo nn grave trauma. t~ differenza di qunnto !ìÌ verifica nPgli arti snJ>I riori; non tanto per gli etl'etti del tra tma in se, quanto, e più di tutto, per gli t.~lfettt dell'esiziale primario trattamento che quelle ferite, a. cnu<~a dello. quasi ro<:t!lute grave emona~ia che le accompa~na. sogliono generalmente -ricevE're, cioè l'n pplica~IOrte d. llal"l'iu 'moMntico. Per la t-un. maggio1e supedicialità e la poca, di sohto, iropont'nza. l'emorrugia di una ferìt'l degli arri stlpet·iori è quac;i sempre facilmente controllabile, o col semplice tamponamento della ferita o con azione diretta sul vaso SRnguinante. L'emorrAgia, in'l'ect~, sempre più imponente e profonda di una. ferita degli arti inferiori, f11 più frequ entemente e più Tolentie ri ricorrere olia ~picciativa e

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CoLLtCA -

T~"·.

CI\Sttis ti('l\ <·.liui(•a.

FiR. l .

FIR. 2.

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Allievo ufficiale M. Amomo.

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Soldato L. Francesco•·

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ISottotenente B. S•;(. V.r,.1h01.

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Fig. 9-tet. - iSold;\tO S. Giulio1.

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Ca ui tica t·liu ica.

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Sol:lato C. Pasquale).

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Fi/l /3. S~ J 110

L Culo .

FoR 14.

CASUISTICA CLINICA

145

facile risorsa del laccio. Quasi lutti i casi innanzi esposti avevano in atto al· l'arrivo nell'ospedale, o avevano avuto in precedenza, la legatura. d~lla parte a. '!copo emostatico. Ed io bo la piena convinzione che almeno nel 60 p 100, le gravi complicanze settiche delle feriw degli arti inferiori, sono dovute direlta.mente ed unicamente a tale malaugurato. legatura. La '!oppressione del circolo sanguigno. anche momentanea. abbassa prot'onda1uentc la vitalità dei tessuti e quindi i loro poteri di resistenza e i loro mezzi di lotta contro gli agenti po.togeni che li investono. A fortiori, poi, quando dalla semplice diminuzione di resistenza, si va alla grave degenerazione, o addirittura •1lla morte dei tessuti, quali, pu1'troppo, non è ancora. rat·o il caso di vedere, per lungo mantenimento in sito dolla legatura costrittiva! E i germi patogeni, che ~emprll si trovano presenti nelll' gravi ferite d'armi da fuoco, non potrebbero trovare più valido alleato, nè più favorevole terreno di sviluppo del laccio eu•oiltntico e delle parti da es:;o ammortizzate. Di qui, secondo me, il vitale interesse e bisogno di pro~crivere nel modo più rigoroso ed ao::!!oluto un così nefa'lto espedient~, in tutti i casi che diano ancora speranza di salvezza dell'arto, e permetterlo solo nei casi estremi, nei quali se ne giudichi inevitabile la demolizione. E. dando poche, precise e tassative disposizioni, che servano di incoraggiamento e di guida a chi ne ba. bisogno, ~ 11iano ordine perentorio per tutti, si potrebbe riuscire benissimo, io pen'lo, a diRciplino.re, su questo criterio fondamentale unico, la condotta di ogni singolo medico delle prime linee. Non è L'opeu1.zione classica, con la ·ricerca e l'isolamento e la legatura del va'lo reciso, che può pretendersi da chi ha centinaia di feriti da soccorrere nel turbine di nn'azione militare in atto, ma semplicemente ampliare di un colpo, quando occorre. la breccia, ed applicare sui tessuti in mas~a che contengono il Taso AAnguinante, una, due, tre, se biso~nano, pinze emostatiche, da lasciare in ~ito, e tamponare la ferita; lo q un li manovre non richiedono ~pecia.le perizia, n& più gran tempo, di quanto ne occorrerebbero per l'applicazione del laccio e la comune medicatura: mentre i vantaggi sarebbero incalcolabili. "E anche ammettendo la peggioro i pote.si, che, cioè, dette manovre dovessero, per le difficili condizioni in cui ili e'leguono, infettare, o infettare di più le ferite, io penso che esse restano sempre ancora. preferibili all'altro metodo. Perchè una ben condotta azione chirurgica. potrà., in seguito, combattere con successo l'infesione che si sviluppa su tessuti, nella maggior parte, previamente integri, mentre la qualsiast valida azione chir urgica resterà pur troppo, il più delle volte, impotente di fronte alle avanzate alterazioni di tessuti, prodotte dal laccio emostatico, e, peggio ancora, di fronte alle sempre gravi infezioni, che su quei tessuti deter iorati, preferibilmente s'impiantano e rapidamente si svolgono. Zona. di guerra, novembre 191G.

Il - (;~rnaù di medicina mihlal'f -

Fase. Il

146

OA':!UisTICA

OLI~lOA

OsPEDALE Mll.lTAlt~ 01 ltl~ERVA DI MAl>TOVA

PROFILASSI E OURA DELLE CO~GELAZIO~I PER MEZZO DEL CATRAME. - .Not•· ed oo;servazioni del dott. (~,..-al'f' nabbi, capitano medico. Un fatto che maggiormente richiama l'attenzione dei medici milit11ri iu que· .,ta nostra guerra, ch'l è prevalentemente gtu•rra di montagna, si è l'alta percen· tuale di individui messi fuori d'azione in seguito a congel11mento. Le larghe provvidenze governative e le molteplici previdenze sanitarie stanno a dimostrare come sia stato preso in seria consid~razione il gtande valore di questo fatto, che, se da un lato indebolisce l'eflicenza dell'esercito combattente in modo notevole e per lungo periodo di tempo anche nelle forme più lievi di congelazione, dall'altro getta sul bilancio delle passività future un non lieve carico per le conseguenze economiche e c:ocit11i, che ne derivano in segutto alle frequenti mutilazioni, lo quali susseguono ai congelamenti gravi. Gli alti cCtmandi militari e le autorità sanitarie hanno escogitato ed attul\to svariatissimi mezzt atti a proteggere i nostri soldati da questo vero flagello, che, come si sa, 6 do· vuto all'azione perniciosa del freddo assoc;ata a!quella dell'umidità. Si deve con soddi~fazione constatare che, in seguito a quelle previdenze stesse, il numero dei congelati è auJ.ato sensibilmente e gradatameute diminuendo; e si può con cer· tezza affermare che sarebbe ancora più limitato, se i soldati si attenessero, o fos· sero sempre nella possibilita di attenersi, scrupo osamente alle prescrizioni loro dett11.te. In questa nota breve ed affrettata non mi dilungherò ad enumerMe tutta la serie di provvidenze suggerite alla bisogna; ricorderò solo come, a fianco della principale sostanza in uso come protettiva per eccellenza, la lana, siano andate &frft•rmt<ndosi 1(\ SOl!tanze grasse per il loro alto potere protettivo contro l'umidità e contro la dispersione del calore. I risultati ottenuti, quantunque apprezzabilissimi, non possono r.ompletamente renderei paghi; e ciò anche per l' impossi· bilit~ dovuta alle stesse esigenze belliche di eseguire applicazioni di sostanze graSS'J frequenti e ripetute, come appunto dovrebbero essere per riuscire veramente efficaci. Riguardo alla terapia delle svariate forme di congelamento, si può dire che ciascun medico ha seguito nella cura un metodo proprio, per quanto sempre informato al concetto di proteggere la parte, mantenerla in condizioni favorevoli di asepsi, stimolarne la torpida circolazione, ecc. Cosl furono adottati numerosi mezzi fisici. chimici, medicamentosi (fasciature protettive, massaggi, bagni progre~sivamente riscaldati, frizioni con olio di va.sellina, con olio canforato, alcool, medicazioni asettiche e antisettiche, ecc.) i ma conviene riconoscere che i vantaggi ottenuti furono sempre molto scarsi e lenti, t~nto che anche i ca~i più leggeri di congelazione di 1n grado, tratta. ti coi mezzi suddetti, richiedono un lungo pe· riodo di tempo per passare alla guarigione: lA. tumefazione, il dolore, la difficoltà dei movimenti per.>istono a lungo. Inoltre l'esperienza ci ha edotti come, non esistendo sEOmpre un limite ben netto di separazione fra grado e ~ra.do di congelamento, non siasi potuto evitare con i me:~:zi di medicazione eomnnemente usati

C.\SUJSTICA CI,JSICA

che una forma. lieve si agg1·avi, passando insensibilmento dal 1° al 2• grado e da questo al 3•. Migliori risultati terapeutici sembra dia un recente preparato: « l'am brina ~; mn. io tale sostanza non ho avuto occasione di sperimentare. e non p~ore si sia affermata decisn.mente. Da quanto insomma siamo venuti brevemente esponendo risulta come, per le congelazioni, le misure protettive sinno tuttora incomplete e come pure siano in· sufficienti i mezzi di cura, di c ui oggidl il modico può disporre. Nel S• reparto di chirurgia della sede c Umberto I • dell'ospedale milita.te di riserva di Mantova, ho atlottato un trattamento delle congelazioni semplice e facile, che mi ha dato eft'etti benefici, sorprendenti, superiori alla mia stessa aspettativa, usando una eostanza che ritengo riuscirà anche un ottimo mezzo di protezione per chi, neU'ora storica della Patria, è chiamato ad affrontare, oltrechè il nemico, l'insidia del gelo e dell'umidità. Questa sostanza è il catrame di Non.·pgia. È noto come il catrame, esposto anche per lungo tempo agli agenti inquinanti atmosferici , nou fornisoa un substrato adatto allo !'~Viluppo di muffe o di altre forme saprofitiche o pa1·assitaric e come, per il suo alto potere preservativo dall'umidità, venga applicato a. molti oggetti che, re;:i cO!•l impermea.bili, resistono per lungo tempo alla decomposizione. Oltre a ciò è noto come il catramt~, in vit-tù dei suoi componenti : idrocarburi liquidi e c;olidi ( benzolo, toluolo, cumolo, nn.ftalina, antracene, fenolo, creosolo), aia stato usato e si usi tuttora con vantaggio in medicina, e sotto forn1a di pomata nelle affezioni cutanee, e sotto altre forme svariate nella cura delle affezioni dello vie respiratorie, nelle nevralgie, ecc. Per queste considerazioni ho ritenuto opportuno di sfruttare le proprietà usiche. chimiche, medicamentose del catrame, applicandolo a congela ti di diverso grado. Ho eseguito dette applicazioni ripetendole ogni due o tre giorni mediante spalme.tura pura. e semplice sulle parti congelate, fasciandole poi dopo averle avvolte con falda di cotone: il ca trame era prima reso fluido e scorrevole media.nte tenue ri~:~caldamento . .Mi preme far subito rilevare come in nessun caso si ebbero a manifestare ripercussioni d11.nnose sull'organismo : la cute non ebbe mai apresentare reazione anormale; l'esame dell'orina eseguito giornalmente su parecchi pa~ienti dall'egregio collega capitano prof. dott. Me.riconda, che sentitamente ringrazio, ebbe 11. constatare la assoluta mancanza di qualsias i risentimento renale; cosi pure nessun rilievo diede l'esame degli altri organi: fegato, milza, cuore, intestini. Espongo ora brevemente il quadro tolto dalle cartelle cliniche dei fatti con~:~tatati nei congelamenti di primo, secondo e terzo grado, da me sottoposti al suddetto trattamento. l. Soldato B. Giovanni, letto n. 91. - Entra in questo ospedale il 10 dicem. brc con diagnosi di congelazione di secondo grado ad ambedue i piedi, che af. ferlll& aver riportato nelle trincee di Cima Dodici il 21 novembre, quantunque protetto da buone calzature e da unzioni sistematiche con grasso. Accusa dolori intensi, specie al piede sinistro; presenta chiazze cutllnee necroùche e bolle ad ambedue i piedi: una di queste, più voluminosa, in corrispondenza dell'a.rtioolazione metatarso-falangea dell'alluce destro, lato interno. Dopo alcune médicazioni asettiche viene inizia.ta. la cura con spalma.tura di catra.me. 19 dicembre. Condizioni dei piedi molto migliorate; gradita. sensazione di aumentato calore - apertura della bolla in c.Jrrispondenza dell'alluce destro con esito di pus: residua piaga a fondo sporco e torpido.

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0..\.:-IUBTIOA

OLl~lC'A

21 dicembre. Piaga all'alluce detersa e granuleggiaute - rlolori molto diminuiti L'ammalato si alza e cammina. 27 dicembre. I pi'ldi sono tornati allo qtato normale; la piaga all'alluce è prossima a guarigione - dolori scomparsi. ~ dicembre. La piaga dell'alluce si può dire guarita.. 2. ~oldato M. Ambrogio, letto n. 76 - Entrato nell'ospedale il 10 dicembre r.on diagnosi di congelazione di secondo grado ad ambedue i piedi, riportata il 2~ novembre, benchè portasse C!llzature protettive e si t'o'lso attenuto alle prescrizioni pro6.lattìche. Presenta edema considerevole ad a mb eduo i piedi con flittene a contenuto siero-ematico all'estremità delle dita, ai bord1 dei piedi stessi ed al tallone sinistro. Movimenti attivi e pas»ivi limitati; dolori forti, tanto spontanei che provocati. Viene aperta e vuotata la flittena al tallone e s'inizia la cura con spahnature di catrame. 12 dicembre. Le condizioni dei piedi sono molto migliorate, le flittene si vanno e-.qiccAndo, la tumefazione è diminuiti\, cosi pura il dolore; anzi il paziente aT. verte un senso gradevole di calore ai piedi. 17 dicembre. Continua il miglioramento. l!J dicembre. È scompar:ila la tumefazione ed il dolore; si asporta la pelle necrosa.ta al tallone sinistro, residuando superficie piagata, ma granuleg~iante. L'infermo si alza e cammim~. 21 dicembre. Si notano sempre più evidenti le condizioni di miglioramento a.i piedi. La superficie piagata va rapidamente restringendosi. 25 dicembre. Persiste lo stato di benes-;ere e l'ammalato si può dire guarito. 3. Soldato L. Raffaele, letto n. 5R- Entrato in questo ospedale ill5 dicembre con clil\gnosi di congelazione Ili secondo e terzo grado ai piedi, riportata pre:>:i!O Monte Zebio il 16 novembre, quo.ntunq 'le dichiari di avere avuto r.alzaturt~ buone e di esser'li attenuto alle prescrizioni profilattiche. Presenta tumet'a:r.ione notevole alla regione metatarsica ed alle falangi dei piedi: al piede destro, in corrispondenza del lato dorsale delle dita, vi è pelle nerastra indurita, più specialmente all'alluce, dove vi è zona necrotica abbastanza vasta. Questi fatti sono meno accentuati al piede sinistro. Accusa intenso dolore ed emana l'odore caratteristico della gangrena. Si iniziano le spalmatme di catrame. 17 dicembre. Il caratteristico odore di gangrena è diminuito. 19 dicembre. Le condizioni dei piedi sono sensibilmente migliorate; odore scompat"'o : l'ammalato si alza e cammina. 21 dicembre. Arresto completo del processo gangrenoso. 23 dicembre. L'eliminazione della parte necrotizzata avviene regolarmente. ~5 dicembre. La sensibilità ai due alluci, dapprima seompar:ila. va ripristinandosi; cosl pure i movimenti attivi sono po3sibili ed indolori. 27 dicembre. I piedi sono tornati normali: in corrispondenza. delle dita la cute necrosata si elimina. senzt1. processo reattivo. 29 dicembre. Condizioni dei piedi sempre migliori. L'ammalato cammina. s peditamente. , 4. Soldato D. V. Giuseppe, Letto n 6B.- Eut1·ato in ospedale il 15 dicembre con diagnosi di congelazione di secondo e terzo grado ai piedi, riportata ai primi del mese, non ostante usasse buone calzature protettive e prMicasse unzioni quotidiane. Presenti\ forte tumefazione ed accusa forte dolore ad ambedue i piedi. Al bordo esterno del destro ed nl bordo esterno del sinistro e sul dorso notansi 6ittene a contenuto siero-ematico. Al suo ingresso si iniziano spalmature di catr&me.

CASl'ISTlCA CLlNlOA

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l!l dicembre. ~folto diminuita la tumefn?.ione. Al piede sinistro si llpre una i:littfon& in corrispondenza dell's\lluce, mentre le altre si vanno essiccando. Il pa· ziente afferma di non avvertir4' più dolore. :H dicembre. La piaga residua alla flittena si presenta a fondo deterso egranulegll:iante. 23 dicembre Arresto completo di qualsiasi fatto di infiltrazione, non dolore ; non odore. Il pa?.iente da un paio di giorni sta alzato e cammina. ::!6. dicembre. Condizioni sempr<> migliori. 29 dicembre. La piaga e quasi guarita. &. Soldato C. Domenico, letto u. 57. - Entrato in questo ospedale il l~ dicem· bre con diagnosi di congelazione di secondo e terzo grado ai piedi riportata. il 10 novembre presso Monte Zebio, quantnnque usasse calze di lana, scarpe in buone condizioni ed unguento canforato: presenta i piedi tumet'atti. con dita brun&<:tn· in preda a gangrena, specie al !:inhtro, dove, in corrispondenza dell'articoluione metatarso-falangea lato dorsale, trovasi vasta piaga a fondo sporco. Il paztente acousa dolori acutissimi, spontanei e cbo si accentuano alla minima pressione. Vi è odort' nauseabondo fortissimo. 17 dicembre. Si iniziano applicazioni di catrame. 19 dicembre. Tumefazione c;ensibilmente diminuita. La ptaga gangreno'la si presenta detersa, l'eliminazione delle escare avviene con facilità; a scomparso quasi totalmente l'odore, attenuato molto il dolore. ~l dicembre. L'ammalato si alza e cammina. ::m dicembre. Al piede sinistro il processo gangrenoso si è arre~tato. La su-perticie piagatn si presenta granuleggtante; al piede destro la pelle si è mummi· fìcata e il processo completamente arrestato. 24 dicembre. L'ammalato continua ad alz!lrsi e cammina senza dolore. 25 dicembre. Per!liste l'a.ssenza dell'odore: il paziente afferma di avere ai piedi una. sE'nsazione gradita di calore. 27 dicembre. I movimenti attivi delle dita del piede sinistro '!Ono indolor1; le ditn del piede destro vanno eliminando la cute necrotizzata, residuando superficie perfettamente normale. ~9 rli••t~tnbre. Continua il processo regolare di riparazione. il. ~oldato M. Giovanni, letto n. f>.!. - Entrato il 16 dicembre con diagnosi di ~'ongelazione di primo e secondo grado ai piedi, riportata il 9 dicembre sul Monte Pala. Presenta ambedue i piedi edematosi con flittene e chiazze bluastre in corri~pvndenza delle dttn del destro. Sensibilità assai ridotta, movimenti dif:fìcoltati e dolorosi. Vi e ragione di tem~re il passaggio •IP'~O stato della COli_,(·· lr.ziune dul ;>econdo al terzo grado. Si spalma. con catrnu,~;. l!J diccmbrf', Scomparsa la cianosi; molto diminuita la tumefazione; dolora· bilitil. pure scom11arsa; senso di calore ai piedi. 21 dicembre. L'ammalato comincia a stare in piedi e a camminare senza dolore. 23 dicembre. L'infermo sta bene. I piedi sono tornati al normale. L'epidermide indurita in corrispondenza delle dita, va gradualmente eliminandosi. La pelle sottostante si presenta normale. 26 dicembre. Continua il processo di 1't&titutio ad integrum. ::!9 dicembre. LA. sensibilità e ristabilita; cosi pure i movimenti sono tutti possibili senza dolore. La guarigione è quasi eompletamente raggiunta. 7. Soldato B. Carlo, letto n. St. - Entmto in questo ospedale il 10 dicembre eon diagnosi di congelazione al 1• grado, da cui fu colpito ai primi di questo

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CA~UISTWA

OLI:<IOA

mese. Presenta i piedi fortemente arrossati, quasi aianotici. Al bordo esterno del piede sinistro, in corrispondenza del metatarso e del li0 dito, presenta vasta bolla. in part:e aperta e piagata; rosì pure in corrispondenza dell'articolazione metatM·so-falangea dell'alluce destro, altra bolla voluminosa a contenuto siero-ematico. Terza bolla al disotto del malleolo 'esterno del piede destro. Accusa dolore ai piedi, specie alla punta delle dita. I movimenti sono possibili, ma doloro!li. Presenta ancora fatti di congelazione alle mani, dove notasi arrossamento, oltre ad una flittena al lato ulnare dell'anulare sinistro. La. punta del naso ed i bordi dei padiglioni auricolari sono di colorito cianotico '! dolentissimi. TI 13 si medica con frizioni di olio di vasellina. n 15, persistendo i fatti suddetti, si ricorre alla spalmatura di catrame. 18 dicembre. Cessato il dolore, le flittene'"si son• es:;icA.te. Il colore cianotico è quasi scomparso, la piaga è quasi guarita. 24 dicembre. Scomparsa la tumefazione. Il paziente cammina liberamente, l'epidermide delle flittene essiccate si elimina, residua.ndo cute normale. Le mani sono guA.rite, cosi pure i padiglioni delle ot·ecchie. 8. Soldato R. Pietro Nicola, letto n. 61 - Entra nell'ospedale il14 dicembre con diagnosi di congelamento di 2" grado ai piedi, ripo1·tato verso 1'8 corrente mese. Presenta ambedue i piedi fortemente a.rrossati e tumefatti, più specialmente il sinistro, dove, in corrispondenza dell'articolazione aetatarso-falangea dell'alluce, ha piaga residuata a flittena aperta, della larghezza di una moneta. da due soldi. Anche al bordo. esterno dello stesso piede presenta altre flittene. Ac· cusa intenso dolore ad ambedue i piedi. Viene fatto subito spalmatua di catrame, che si ripete il 17. 19 dicembre. Quasi scomparsa la tumefazione ed il rossore. La piaga all'alluce va detergendosi e restringendosi. Le flittene al bordo esterno sono essiccata. Scomparso il dolo1·e Il paziente si alza e CA.mmina; si ripetono le spalmatura il 23 ed il 25. 27 dicembre. I piedi sono tornati al normale. La piaga va a guarigione. 30 dicembre. Guarito. 9. Soldato C. Sante, letto n. 60. - Entrato il15 dicembre con diagnosi di congelazione di 3° grado, riportata ai primi di novembre. Si nota piaga residuata a caduta di escarA. al lato esterno del piede sinistro, in corrispondenza del 5° dito. Altre esc11.re si notano al 4° dito, lato dorsale. Accusa intensi dolori ai piedi. Si applica spalmatura di catrame, che si ripete il 17. 19 dicembre. La piaga si presenta 1·osseggiante ed in via di guarigione. 21 dicembre. Scomparso il dolore. L'ammalato cammina speditamente. 27 dicembre. La piaga è quasi guarita. L'escara al 4° dito va eliminandosi, residuando pelle normnle. so dicembre. n soldato é guarito In seguito a tali soddisfacenti risultati .o ttenuti, il mio assistente ed amico tenente dott. Capponi, cui sono grato per la cooperazione prestata, ha voluto giustamente estendere la cura del catrame applicandola anche a casi di feriti con piaghe vaste, torpide, a bordi infiltrati e con scarsa tendenza a processo di riparazione. Anche in questi casi, che qui sotto trascrivo, l'azione benefica. del catrame si è a.ddimostrata pronta e Ri.cura, rendendo la superficie piagata detersa, granuleggiante e porta.ndola sollecitamente allo stato di guarigione. TttA'l'TAMENTO D.lìlLLiil l'TAGHIC. l. Soldato F. Dante, letto n. 72. - Entrato il 7 dicembre per postumi di ferita d'arma da fuoco riportata nel luglio ultimo IICot·so s ul Monte Sabotino. Si nota al So medio della coscia destra, lato interno,

CASUIST!CA CLINICA

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una larga cicatrice irregolare, aderente in part~ ai sottostanti tessuti, inte1 rotta qua e là da soluzioni di continuo a fondo sporco. secernenti; la. zona circostante è infiltratn. Si medica dapprima a piatto asetticamente, poi con garza iodofor· mica; in seguito si cerca di s timolare l'attività delle superfici piagate con tintura di jodio; si caustica con nitrato d'a rgento; ma i vantaggi che si ottengono sono nulli. Il processo di riparazione è lento e stentat{), continua la secrezione di liquido puruloide dalle superfici piagate, che si mantengono torpide e grigiastre. 23 dicembre. Si ricorre alla medica tura con garza spalmata di catrame e che si rinnova. a giorni alterni. Già alla seconda medicazioJte si nota che le superfici delle piaghe vanno detergendosi; in seguito la secrezione scompare quasi completamente; il processo di ri parazione l'i rende attivo (27 dicembre) e procede in modo normale verso la guarigione completa (30 dicembre). 2. Soldato G. Tito, letto n. 86 - Entra. all'ospedale il 19 novembre 1916 in condizioni gravi per ferite multiple al viso, al petto ed agli arti superiori, riportate in seguito allo scoppio di una mina. Ricorderò solo la ferita che trovavasi alla faccin. antero- interna, 6° medio, del braccio sinistro, con ernia dei tessuti muscolari e che dava adito ad una cavità contenente pus a frustoli di legno. Il 21 novembre si pratica una contro-apertura in vicinanza di detta ferita e "i drena con zafl'o pMsante, medic.. ndo asetticameote a giorni alterni. Si praticano in ~e ~u ito abbondanti lavaggi con acqu& ossigenata, ma si ottengono scarsi vantaggi: eontinua la. secrezione purulenta, persiste l'ernia doi tessuti muscola1·i. Il Hl dicembre s'incide il cunicolo che mette ID comunira.zione la ferita col taglio chirurgico antecedentemente praticato: le condizioni della parte rimnngono qua--i invnriste. Il :n dicembre si esegui-ice la prima a.pplicazione dt catrame, ripetendola a giorni alterni. La. suppurazione diminuisce subito notevolmente, l'ernia dei tessuti muscolari va riducendosi, il processo di riparazione si manifesta. attivo e sollecito (27 dicembre). S. Soldt~.to P. Giovanni, letto n. 71. - Entra nell'ospeda.le ill7 dicembre pro'\'eniente dall'ospedale di Fori!, dove fu inviato 1'8 corrente dicembre per congelazione di t o grado ai piedi e piaga residua a f. l. c. alla gamba destra, faccia anteriore, 8° medio. Lo stato di congelazione ai piedi è te01~e e, con due applicazioni di cat rame, i piedi stessi tornano allo stato normale. La piaga alla gamba invece si presenta a fondo sporco, a bordi infiltrati e bluastri, con secrezione di pus. lledicazioni solite asettiche. 21 dicembre. Viene pns"ato all'esamo r11.dioscopico per accertare eventuali lesioni ossee alla tibia. L'esito radioscopico è negativo. Si fanno applicazioni di garze impregnate di ca trame sulla piaga. 2.3 dicembre. Molto migliorate le condizioni della piaga alla gamba. 27 dicembre La piaga della gamba è quasi guarita. SO dicembre. La piaga è guarita l pied i sono torna.ti normali. Dietro mto invito, anche gli egregi colleghi capitano medico dott. Aporti del 2• reparto chirurgia, e capitano medico dott. Rnùitt~, dell 0 reparto chirurgia dell'ospedale militare« Umberto I:., ai qual i rivolgo vivissimi ringraziamenti, ebbero a sperimentare lo stesso trattamento su alcuni loro congelati e piagoti. Riporto le loro osservazioni ed i loro apprezzamenti, gentùmente for.oititni. ÙSS&RVAZIONJ O&L CAPITANO 'll!WICQ APORTI DOTT. S ILVIO. - l . Soldato S. Giovanni, letto n. 91.- Entrato il4 dicembre con diagnosi di congelazione di 1° grado. Avanti la cut·a col catrame, fu trattato con massa~gio lieve ed unguento di Opodeldok. Comincio le cure col catrame il 2U. Il miglioramento ò sensibile, ces·

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OASUISTWA CLINICA

sano i dolori specifici. Ripeto le medicazioni n. giorni alterni, ovattando la parte. 2. Soldato B. Giacomo, letto n. 65. - Entrato il 20 novembre con piaga torpida al piede sinistro. Manca di tutte le dita d'ambo i piedi per esiti di congel~ mento di SO grado. Tratto la. piaga con catrame; in pochi giorni, le granulazioni si fauno più abbondanti e la piaga stessa si restringe sensibilmente. S. Soldato z. Antonio, letto n. 66.- Entrato il24 novembre con congelazione di 1• e 2° grado. Presenta ancora i piedi gonfi e dolenti. Coll'applicazione di catrame riscontro miglioramento sensibilissimo. 4. Soldato S. Giovanni, letto n. 69. - Entrato il 2J novembre con cong~la.zione di lo grado d~~o ambo i piedi. Col trattamento di ct\trame migliora. 5. Soldato Z. Giuseppe, letto n 66. - Entrato il 9 dicembre con congelazione di l n grado. Dopo l'applicazione di catrame, cessano i dolori a. i piedi. Miglioramento. 6. Soldato B. Girolamo, letto n. 96 - Entrato il 4 dicembre con congelaliioue di 1° e SO grado all'alluce sinistro. La piaga al detto dito dopo l'applicazione granuleggia benissimo e va restringendosi. 7. Soldato C. Giulio, letto n. 76. - Entrato il 18 dicembre. Congelazione di 2° grado Trattato con catrame, va migliorando. 8. Soldato S. Pietro, letto n. 23. - Entrn.to il 16 novembre. Congelazione di 2° grado. Dopo il terzo trattamento, cade coll'un~bia dell'alluce tutta la pelle che lo riveste e che era. necrotizzatn. Resta scoperta la pelle nuova, normale e sana.. 9. Soldato A.. Ferdinando, letto n. 95. - Entrato il G dicembre. Congelazione di 1° e 2° grado ai piedi. Migliora rapid11mente in seguito alle applicazioni, tanto cl•e ora. lo si giudica. guarito. Co:-ot;JOERA7.IONI :&D ANNOTAZIONI. Per tutti bo provato l'applicazione di catrame );uggeritami dal •·olll'ga dott. Rabbi ed ho cominciato il trattamento il 2S dicembre, tralasciando ogni altra cura che prima facevo e inovattando ben bene In parte dopo l'appHcazionr stessn. Gli ammalati hanno sentito un uotevole bent•ssot·e con la ce::~sazi •ne dei dolori H. i piedi per la ipertensione, t' co>;l di notte hanno potuto riposare bene. Nei due con manifestazioni di terzo grado, è cessato subito l'odoro nauseante, che a.ppestava anche gli ambienti, dopo poche applicazioni. E la mia prova, come dil!si, data da poco tempo. Lt>. pelle si stacca nel suo strato corn~>o, Ri arrovescia e si sfoglia st(l.ccaudosi da <;Ì!, specio nei punti ovo comincia il pn.ssaggio dal 20 al s• grado. Non febbre in alcuno, non segni di intossicazione. Credo sia utile cosa la prova su larga scala, perchè ne bo as..;ai 6ducia per prova per...onale e per aver vi,;to dei soggetti al terzo reparto trattati precedentemente. OssEttVAZIONE DEL CAPITA NO MEDICO RA.BITTl DOTT. AUGUSTO. Pregato dal collega capitano medico Rabbi dott. ce~are, caporepn.rto del So reparto chirurgia di questo ospedale militare, di sperimentare anche nel mio l't'parto il ratrame ' liquido di Norvegia nelle congelazioni dei piei.i, mi vi accinsi to!lto (26 dicembre), allargando la prova anche su alcuni feriti. ~ollecitato ora. dallo stesso collega a rifel"ire sulle mie osservazioni, relativamente l\ detto sistema. di cura, pur non potendo dedurre d"lle osser-vazioni mie alcuna attendibile conclusione, dato il troppo breve tempo di esperimanto, dirò tuttavia, brevemente di ciascun caso da. me sottoposto alla cura catramic11. l. Soldato D. Nazzareno, letto n. iO.- Congelazione ai piedi, interessante specialmente il piede destro (congelazione di s• grado. a tipo cancrena <;ecca di tutte e cinque le dita}. La pelle è nera e come incartapecorita o mummi6cata, ed u intensamente aderente ai tessuti !lottostanti. Presso che uessun fenomeno

OASUISTlCA O!.IX!f;A

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.gubiettivo, all'infuori di perdita di sensiiJitità alle dita congelate. l<'u medicAto al catl'l\me dal 26 dicembre e quotidianamente, meno un giorno, fiuo ad oggi. Il catrame non ha determinato modificazioni notevoli sull'andamento della lesionP; sembra t>erò (a volere pur emettere un giudizio) che abbia favorito il dis;~eccamento dello parti congelttte. 2. Soldato S. Luigi, letto n. 42.- Congelaziout~ di Bo grado al piecie sinistro, pure a tipo cancrena secca. Il mignolo era caduto giit prima dell'inizio della cura al c-atrame, che fu iniziata il 27 dicembre. Le altre quattro dita sono tuttora coperte da escare nere fortemente aderenti ai te!"suti 1\0ttostantl, ma lasciano trasparire, nelle linee di demarcazione uecrobiotiche, granulazioni di riparazione. 2 . Ancbe in questo raso, minime sensazioni «oggetti \'e che non permettono di ~mettere un giudizio, almeno in que,.to sen.;o, sulla azione irritante topica per l'u~o del cat1·ame. !3. Soldato C. Sabatino, letto u. 30 -Congelazione intere--sante specialmente il pi~de <~inistro e, in modo particolare', l'alluce, che appare ingrossato e ricopert-o da escara nert\. Accusa in'lensibilità all'alluce ste:;so e formicolio alla punta del pir·ie. Cura ecc., come nei "''si 2 e S t. Soldato S. Giuseppe. letto n 7. - Perita chirurgica in <:eguito a flemmone de: piede sinistro. Fu medicato col catrame la prima volta il 26 dicembre, dapprima ogm giorno, poi 1\ giorni alterni. La terita che all'inizio di detta. cura era. piutto~to profonda, s'è andat•t rapida1uente re:.tringendo, e, direi quasi, dis11eccando; e t"ndA già a rapida guarigione. o. Cuporale maggior<' M. Giova.nni, letto n. 21. -Ferita d'armfl. do. fuoco fl.l pie\le >,inistro. \'iene modica tv al catrame dal giorno :?6 dicembre, quAntunque la ferita presentasse in detto giorno una manifestazione erpetiiJa (erpes Zoster t), al suo margine anteriore, dove l'infermo accusava da circa due giorni un intenso dolore. La medicazione catra.mica venntl pur tuttavia fatta, e la manifestazione erpetieR e il dolore erano già scomparsi completamente dopo il secondo giorno d• eu m. La ferita pertanto è andata di giorno in gio1 no restr•ngendosi e ascmgandosi e •ende a rapida guarigione. 6. Capora.le maggiore S. Giovanni, letto n. 11. -Al :!Il dicembre presentava anrora al braccio de<:tro due piaghe della larghezza di oltre uno scudo d'argento, con•unicanti fra ò.i loro per un tragitto fistoloso ricoperto da un tratto di pelle sana. \· enivano, prima d'allora, medicat-e con garza a-,ettica e con zalfo nel tragitto, poiché dette piaghe erano suppuranti. Al 26 dicembre si inizia la medicazione al ca.tra.me, che viene poi ripetuta. quo· tidianamente. Nei primi due o tre giorni, le piaghe apparvero coperte da !'luppurazione a bbondaute più che mai, senza però ne~sun fatto l'Cattivo, nt-anche minimo, no locale (roS'iore, turgore ecc.ì, nè generale (feiJbre, ecc. ). Nei giorni successivi, cote,..to liquido, ch~> d1rei puruloide, è andato gradat.'lmente diminuendo; il tragitto fìstoloo:o si è clduso e le piaghe stesse tendono a. restringersi ed a guarire in modo manifesto. 7. Soldato D. V. Manlio, letto n. 19.- Manca. dell 0 , :1° e So dito del piede destro, asportati da sebeggio. di gl'll.nata. È rimasta une. va.sta soluzione di continuità, ricca di vive granulazioni. Venne medicato al catrame per la prima volta il Sl dieembre scorso e quotidianamente poi. Ad ogni medicazione si riscontra sempre abbondante secrezione puruloide senza alcuna reazione locale e con subiettiva sensazione di maggior benessere.

C \~GISTH .\ CLINIC l

S. Soldato R. Giuseppe, letto n. 61. - Piccola ferita. alla. regione parasternale destru, prodotta. da palletta di shrapnell. Detta ferita. riportata fino dal 18 luglio u. s., fu sempre cosi atonica, coqi torpada, che non cicatrizzava mai ad onta dei diversi sistemi di medicazione seguiti in altri ospedali e in questo stesso da oltre un mec;e circa. Indubbil~mente essa volgeva a. guarigione, ma è bastata una sola =tpplicnzione d1 catrame per avere notata una manifesta tendenza a disseccarst• sì che ritengo che la gnuigione sarà fim\lmente rompleta fra un'al tu medicazione o duo al più. Co~siDERA/.!0~1. Il volere concludere è senza dubbio prematuro, datl la pochez7.a del tempo dedicato all'esperimento (26 dil·embre-8 gennaio) e il numero limitato dei casi osservati (n. 8); ma so pur di fronte a tanti\ limitazione. si voles<;e da.i ca~i osservati trarre qualche dedul:ione, le mie impreqgion: !<nrebbero le seguenti: a) Il catrt\me liquido di Norvegia pare favorisca viepplù il disseccamento delle parti affette da callCJ'ena secca da congolm-.ione. (Non ho, in questo periodo di tempo, avuto nessun caso di cancrena umida da congelaziont-, su cut ft.te l'esperimento). • b) Il oatrnme liquido di Norvegia pare abbia sulle ferite una benefica nzione stimolatrice, che si rende manifesta con una abbondante secrezione, &'\"ente la apparenza cremosa del pus bonum et laudal>ile dei no.;tri antichi, e dovuta indubbinmente non a maggiore attività piogenica, chè manca sempre ogui reazione, sia locale che generale, ma bensì alla azione stimolatrice del catrame sulle granulazioni di esuberante neoformazione (casi 6° e 7°); tendendo invece alla, direi, disseccazione delle ferite di minore attività circolatol"ia. c neofotma.trice (casi t 0 , o0 e ~0). c) n catrame liquido di Norvegi.1 non ha. dato in ne~sun cao.;o inconven1entt spiacevoli nè locali, nè generali.

Dai ca_-.i cut·Mi e dalle osservazioni fatte, risulta come l'azione benefica del catrame da me preconizzata s1a evidente e sollecita. Essa si manifesta con la soppressione quasi immediata del dolore e dell'odore n1tuseabondo caratteristico ùella cancrena; con l'arresto pronto dei fatti necroticl allo stnto in cui si trovano al momento dell'applicazione; con la facilità alla eliminazione delle eqcare, con la. favorita circolazione delle parti congelate, che Ri appalcsa ~on un senso di calore gradevole e con la scomparsa della. tumefazione; con la deter:sione infine delle piaghe che, dopo poche applicazioni, si pr11sentano granuleggianti e rapidamente guariscono. Aggiungendo che nei casi surriferiti non si ebbero re11zioni cutanee &llOrmali, nè si rilevarono disturbi a carico dei diversi organi ed apparati; H•nendo presente la farile applicazione della sostanza, la sua proprietà di rimanere ade· rente per lungo tempo alla parte e, fatto non trascurabile, il suo tenue cost-o, dovremo concludere essere un medicamento ideale. :Ma se le proprietà medicamentose del catrame sono co~l palesi da farlo ritenere un ottimo topico nella cura delle congelazioni o delle pi"ghe, altrett;.nto aono d'avviso che le sue propri et/l fisiche lo debb<~no rendere pure un eccellente mezzo di protezione contro le cougelaz1oni steso;e; ed li questa convinzione mi in· duce, come già ebbi a ricordare, al suo .tito potere protettivo contro l'umidità, il

OABUlSTlC\ CLINICA

loo

no stato di untuosità, che gli confer1sce proprietà affini " quelle delle sostanze grasse.avendo in più In proprietà di rimanere per lungo tempo LÙerente; infine il modo fncile e sollecito di 11pplicazione Per questo appunto, lieto di avere recato il mio mode..,to contributo ~uo .. tudio di un importanle problema, mi purme~to far conoscere queste mie esperienze alle superiori autorità, fiducioso che quelle prove. che io non ho potuto istituire per mancanza delle condizioni peculiari. siano fatte là dove si comb1Ltte e purtropp() si gela.

Mantova, gennaio 19L7.

156

I{ICERCIIE CLli\lCIJE E Dl LABORATORIO LABOKA'rORI(I IIATTBRTOLOGIOO 1

l>h:LL 0SPF:OAJ.Fl 1liT.l'I'ARE PRISCIPALE DI YENEZI.\

RELAZIONE SUL LAVORO COMPJU'IO NEL LABORATORIO BATTERIOLOGICO DEI-L' OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI VENEZIA DCRANTE L'ATTUALE CA:llPAGNA, DAL SETTEMBRE 1916 AL SETTEMBRE 1916, del direttore prof. G. Sangiox•gJ, capitano medico. R ia!"sumo brevemente qunnto !'i i· fatto nel laboratorio batteriologico dell'o· spedale militare principale della piana marittima di Vtnezia. dall' 11 settembre 1916 (giorno in cui ne assunsi la direzione) all' 11 settembre 1916. Il nostro c-ompito ba avuto JWr mira di soddisf8J'e non solo nl servizio di profllnssi contro le malattie infettiYe più tfmibili in tempo di guerra, ma anche al servizio delle analicoi chimico microscopico sierodiagnosticb!l richiesteci per i soldati ricoverati nE'i \'811 1-tabilimenti or-pitalieri militari ddlli piazza, capaci di 4 6000 lE:tti. La nostra attività ba varcato i limiti impostici dal servizio ed ha cosi cercato di trarn· profitto dell'ingente matt>ri aie occorscci all'os!'ervazione, col mettere in rilie,·o reperti interessanti specialmente il campo d~>lla microparAssitologiR dell' in testi no umsmo. <:;PECCBIO RIASSUNTIVO DEGLI ESAMI EFP&TTUATJ,

P(lr la ricerrn. del vibl'ione colerigeno nelle feci. Esami di urine . .,. ,. sputi . . . > Widn.l . . S1eroreaZIOn1 / H.. 'VV.

Per la ricerca del meningococco . :.. ,. ,. • para"sita della malaria ,. .. diagnosi di dermofizie Esnmi batteriologici, bntterioscopici e microscopici diversi .,. di chimica br"matologica. . . Totale . .

N. 22,8113 .. l,oll • 700 .,. 1&6 » 12 •

790

,. ,."

7:3 12 40

N . 26.119 ====-

"Gn cenno speciale merita l'attività nostra spiegata nella profilassi contro il colera e la meningite cerebro-spinale epidemica entro la piazzaforte, stessa e contro la dissenteria bacillare epidemica nel Trevigiano, non s olo per mettere in rilievo la mole intrinseca del lavoro compiuto, ma anche l'indirizzo da noi seguito in questa lotti\.

RIOEROIIE CLlN!OHE K DI J,ABORATORIO

157

CoLERA· - Nella profilassi contro il colera .si è spiegata. specialmente, come si constata dallo specchio su riportato, la nostra attività e talvolta in modo tumultuoso nelle epoche sincrone alle operazioni belliche sull' Isonzo da pane delle truppe della . . . . armata. Si sono avuti due periodi di intenso lavoro, interrotti da una stasi quasi assoluta di circa S mesi. Nel 1° periodo lamentammo tre casi conclamati di colera, di cui due seguiti da morte (l'uno nell'ospedale militare succursale Grand-Hotel • , l'altro a Chioggia, il terzo da guttt"igione. Oltre ai casi conclamati furono segnalati 20 portatori di vibrione colerigeno, di cui ben 11 negli ospedali di Chioggia. Nel 2o periodo, tranne due portatori segnalati, l'uno in maggio, l'altro in giugno, siamo stati felici di constatare invece l'assoluta assenza di portatori, ciò che ba. permesso, in parti colar modo durante le operazioni sul Carso nell'agosto scoreo, un sollecito_ movimento di entrata e di uscita dalla piazza, del materiale umano da contumaciare. A tal proposito si noti che nel solo agosto scorso pr:tticammo 5434 esami di feci, e che non fecero wdifetto giornate in cui ne disimpegnammo dtt 600 a 700. Circa la tecnica. da noi seguita. per la cernita dei portatori, dirò che ci atteniamo al metodo classico, che prescrive l'arricchimento in acqua-peptone alla. Duhnam-Koch, con successivo isolamento, dopo 7-8 ore d i termostato, in piastre alla Dieudonoé ed agglutinazione rmacroscopica.) delle colonie segnalate come sos pette. Cosi operando, in 2-!-30 ore, stamo in grado di rispondere sull'esito degli esami, quale si sia il numero di ess1. A proposito dell'a.gar Dieudonné, faccio rilevare che questo mezzo culturale, secondo la nostra espet·iem:a, è un t\usilio p1·ezioso per l'isolamento dei vibrioni colerigeni. 'ruttavia non abbiamo trah~sciato di provare l'agar fucsinato di A.ronson in 1·icerche comparative con quello di Dieudonné. Per ora, pur avendo ope1·ato su 7000 casi, non ci sentiamo in grado di rispondere in modo coscienzioso ed 'esatto sulla s uperiorità, ai fini della pratica, dell'uno sull'altro mezzo. Gli è che noi non teniamo conto tanto del numero per sè stesso di esami comparativi fatti, che sarebbe invero rilevante, quanto invece del numero più o meno notevole di reperti positivi di v. colerigeno nelle feci di portatori che l'uno o l'altro mezzo è capace di metter in rilievo. Sinora abbiamo segnalato, fra gli esami fatti comparativamente, solo due casi di ponatori sospetti col Dieudonné e non coll'A.ronson. Tuttavia ci 1·iserviamo di concludere quando avremo (se pur li avremo!) gli elementi necessari. Crede opportuno ricordare che una. volta ci siamo imbattuti in un vibrione inagglutin abile e che l'individuo elimina.tore non fu da noi denunziato. I p01·t,._ tori stati denunziati eliminavano in ogni caso vibrioni macroscopicamente agglutinabili ad un titolo tale, da ritenerli senza dubbio specifici (l: 2000, l: 4000 col siero fornitoci dali' I. S. M. al titolo rispettivamente di l: 10000, 1: 20000). I portatori, isolati nel lazzaretto di S. Giorgio in A.lga, vennero da noi con· trollati ogni 5 giorni e scontumaciati dopo 3 esami negativi consecutivi. L' eliminazione dei vibrion i in taluni fu saltuaria. in talaltri continua. In un caso, e precisa· mente in quell'individuo colpito da colera e guaritone, ci vollero ben 8 esami prima di ri tenerlo innocuo.. Ma, in media, nei portatori l'eliminazione dei vibrioni non si protrasse al di là dei 16-20 giorni. ME NlNGlTE ClilREBRO·SPl~ALE EPIDEMicA. - Casi di meni ngite cerebro-1pinale da diplococco Weicheslbaum sono stati segnalati nella. popolazione militare anche di questa piazzaforte. Per fortuna, dal punto di vista. epidemiologico, non ab-

158

RICEOCHE Cl INIORE E DI J, ,\BOR ATORIO

biamo dovuto lamentare alcunchè di grave, essendo la malattia apparsa. >~enza. ve'!te epidemica. l casi sono occorsi infatti a gran distanza di tempo l'un dall'altro e in stabilimenti militari siti in punti molto distanti fra di loro. Solo due casi si sono segnalati alla distanza di dieci giorni l'un dall'altro, e nello stesso ospedale (Dantele )ianin). La diagnosi dei casi conclamati venne fatta coll'esame microscopico e batteriologico del liquido cerebro·spinale. In ogni caso. bastò l'esame microscopico dei preparati trattati col Gram per rispondere immediatamente alla richiesta del clinico. L'esame batteriologico successivo, condotto su agar·ascite o su agar-siero di bue, ci serviva piuttosto per stabilire l'agglutinabilità del ceppo isolato e per lo studio dei caratteri biologici. Con un aiero agglutinante il meningo cocco, fornitoci dall'I. S. M. al titolo di 1:300, abbiamo ottenuto eccellenti agglutinazioni all'l: 160, all'l: 200 e, in un cnsr, anche al titolo massimo del siero. L'esame degli individui presunti di aver avuto contatto piLt o meno immediato coi malati det te un numf'ro a bhastanza rilevante di portatori di meningo· cocchi (circa il 9 p. 100). Si noti, il che è interessante ai fini della cernita de1 porta.t01·i, che l' inse minazione del materiale (muco naso-faringeo) venne praticato nell'ambiente stesso ove fu prelevato ed immediatamente dopo il preHevo. La seguente tabella rias~ume tutto il lavoro profilattico compiuto contro la meningite cerebro-spinale:

Stabilimento mUltare lo cui accorsero l cui

Numero Data

del cui

Loroealto

cooolamatl

Numero del soldati e..mlnatl per la eetulta del portatori

del portatori

224

8.7

Numero

•t.

Caserma S. Nicoletta Dicembre Lido 19 15

Febbraio 1916 Aprile

Morte

Ospedale Daniele Manin

Maggio

Guarigione

lo.6

O. pedale Cà del Cuori.

Luglio

Morte

8.1

Dletretto Caeer.na Cornoldi

•

Preaidio O~pedale

Europa

Guarigione

Guarigione l

l't!orte

P er la scontumacia dei portatori furono necessari 269 esami. La persistenza. dei meningococchi nel muco naso·faringeo dei portatori sani si protrasse in al• cani casi per uno spazio di tempo piuttosto notevole. Cosi, ad esempio, dei 2S portatori segnalati fra i 224 soldati nell'ambiente in cui occorse ill0 caso di meningite cerebro-spinale (caserma 6• artiglieria fortezza a S. Nicoletto del Lido), solo a furono scontumaciati al 2• esame: per gli altri furono necessarie parecchie revisioni. Uno fu scontumaciato dopo 7 esami. In media. la contumacia. per la

...

~ICEROHE

tLIN101JE F: m

I ABOT:ATORJO

15~

mAggior parte dei portatori si è prolung11h per un periodo di tempo oscillante -tra i 14-91 giorni. Drss&NTERJA BACir,LAI'llil El'tDJU11lA- Per ordine di questa direzione di sanitil, un sopraloogo fu fatto a Zero Branco(Treviso) per renderei conto della natura di una forma di dissenteria scoppiata con veste epidemica t'ra la popolazione civile nell'agosto scorso, collA. mortalitil dol 4 p. 100. (Vedi Gio1•nale di medicilllt 'f1lilitaTe, dicembre 1916). La fisonomia epidemica di questa forma di dit<senteria fece escludere la diffusione idrica ed :nnmettere invece quella per contagio. I colpiti erano individui d'ambo i sessi, della. p1ù svariata età, ma prevalentemente lo erano i soggetti giovanissimi, fra i quali furono st>gnalati ~ casi mortali. Nei sogget~ di media età e nei vecchi, il decorso !'ra più mite e la guarigione era l'esito coruuue entro i lo-20 giorni. Gli individui colpiti eran colti da numerosis~lmt' scuiche diarroiche muco-sanguinolPnti, accompagnate da elevamento di temperatura {88"-89° (' ), da forte depressione organica, non da vomito, tranne in qualche caso eccezionale. L't'same delle feci, prutkate su 10 individui ricoverati nel lazzaretto locale, miSt' in riliPvO un ceppo di b. di,;senteriro, mannite-fermt'nto, non tossico, nè diRsenterigeno per gli animali da t'sperimento. Che il germe isolato foR"e la causa dell'epiùemia. lo provai mt'diante l'agglutinazione incrocinta, cimentando il germe isolato dalle feci del malato .li, colto dai sintomi solo da S giorni, col siero di <~angue del malato R, gii1 in lo" giorna.tn di malattia L'agglutinazione macroseopica fu ottenuta ad un titolo notevole: all'l: SOO.

Lavori sclentlllcl fatti nel laboratorio hl\lterlologico l . - 0SSERVAZ10NI SULLE F&CI Ollll !iOLDATl RICOVERATI t."EOLI OSPEDALI M!LlTARl TBIUUTORIALl l>l VENEZIA. -G. SANOIORCH. (Vedi Gi01'1Wlt di medici11a n~ili tare, aprile 1916).

L'A., da un'inchiesta fatta !$lilla professione d1 1000 soldati eliminatori di elminti su 2620 esaminati, ba messo in rilievo, come era da attendersi, che il maggior contributo alle infestioni è dato dai contadini (cirC'a 60 p. 100), come quelli che occasione ph~ frequente banno di contagiarsi dal terreno. Ma il fatto più intetessante, dal punto di vista. igienico, messo in rilievo in questo lavoro, è In constatazione della presenza di uova di anchilosroma duodenali:; nelle feci di due soldati che 11essun segno clinico di anchilostiomiasi presentavano. Sull' importanza di questo reperto, specie nelle attuali condizioni eccezionali di guerra, è superfluo insistere. 2.- R&PERTO

STINO UMANO. -

FLAGELLATO

4C PROWAZEKIA

l 'I'AI,ICA:. N. SP. NEr,L' JN1'E·

G. SANGioaor e G. UoooLENA. (Pathowgica, 1!116).

Gli AA. si oecupano dello studio morfologico e biologico di un Bagellato rintracciato nelle feci di un soldato, appartenente al gruppo dei cosidetti « binu· ~leati • del genere < Prowa.zekia • per la prima volta segnalato in Italia. Secondo gli AA. si tratta di una nuova specie che si distingue dalle altre Dote ne1la letteratura come parassiti comme11sali dell'intestino umano (P. cruzi, P. asiatica, P. parva, P weinbergi. P. javanense) per le dimensioui, per l'ubi-

160

RICERCHE CJ.ISICHE F. 01 LABORATORIO

cazione variabile del chinetonucleo e sopratutto per il suo interessante comJoor· tamento ne1 teneni culturali (acqua peptouata', ove sopravvive per un numero indefinito di passaggi. Nell'acqua peptonata, lo sviluppo d i questo flagellaro segue una parabola che raggiun~e i1 suo apice verso l'ottava giornata del trapianto; dopo di che, verso 1Rl2"-131 giornata, cominch a mostrare segni di esaurimento sino al completo inciRtidamento.

S.- LAMBJ.l.fll E SPIIW:NEl!AOEE :NELL'INTESTINO UAtANO. lo,qica, 191GJ.

G. SANGIORGI. (Patho-

Nella primn parte di questo lavoro l'A. mette in rilievo nelle feci diarroiche di un soldato un gr.m numero di lamblie intestinali. La ricerca del vibrione colcrigeno e del baoillo dissenteriCO riusel negativa. Nella. letteratura sono noti casi di dissenteria con reperto di lamblie, ma accon1pagnate da amebe dissenterigene. Nel caso dell'A. le lamblie erano l'unico reperto da prendere in considernzione come causa molto probabile della dissenteria, tanto riù che esse vi erano presenti in numero rilevante. Nella seconda parte l'A !, degli spironemi intestinali col metodo di Fontana-Tribondau al nitrato di urgento-nmmoniacale. Egli li distingue in due tipi fondamentnli ..4 e B. Al tipo A fanno capo elf•menti di spil·onemi propria.mente detti, subdistinguibili in grandi, medi e piccoli; al tipo B, invece, elementi tipo «: treponema :.. Degli elementi tipo A l'A. richiama 1'attenzionP specialmente su quelli piccoli, non ancora stati descritti, e la cui segnalazione devesi alla squisita elettività. del metodo. Recondo l'A., gli spironemi intestinali sono probA.bilmente forme di spironemi boccali passati nell'inte,.,tino: a favore di questa ipot('SÌ sta il fatto che gli elementi tipo ..4 dell'intestino ricordA.no morfologioame.nte la spir. media della bocca, e quelli tipo B ricordano il treponem11. dentium. 4.. -SuGLI srtRONE~u DELLA soccA. -

G. SA~GJORGr. (Pathologioa, 1916).

Questo lavoro è uno studio morfologico della fiora (fauna?) spironemncea della bocca umann. fatto col materiA.le provenieute da 50 f!oldati e condotto col metodo al nitrato di argento·ammoniacale di Fontana-Tribondau. L'elettività del metodo ha permesso all'A., come nel lavoro precedente sugli spironemi inWl>tinali, di mettere in rilievo un tipo estremamente piccolo di treponema, che egli chiama tipo H, accanto altri elementi (tipo A) ricordanti, pe:c i caratteri mod'ologici, il trep. (spir.) dentiu1n degli AA.. tedeschi. Oltre questi due tipi di treponemi, esistono nella bocca umana due tipi di spironemi (tipo A, tipo B) corrispondPuti morfologicamente alla loro volta alla spir. buccalis, alla spir. media degli A.A. tedeschi e subdistinguibili, secondo l'A., in elementi grandi, medi e piccoli. Al lavoro sono allegate 8 figure ed un prospetto riassumente i caratteri:dei tipi segnalati. In complesso, qutsto primo anno di vita clel nostro laboratorio ci lascia molto soddisfatti non per la mole globale del lavoro compiuto che lo fa ritenere come uno dei più attivi fra i laboratori batteriologici della l" zona di sgombero alla. dipendenza della ... armata, ma principalmente pel fatto che lo chiudiamo in una epoca felice per le condizioni s&nitarie generali della piazzaforte. E mi è lieto ricordare che nei periodi culminanti del nostro lavoro (dicembre 1915-agosto 1916) il signor direttore dell'ospedale più volte si degnava di

IHCP.nCHE CLl~lCill·! E DI L-\BOIL\Tù!UO

esprimerci a. \'ùllC a per i~critto la ... ua intim11. soddisfazione per la sollucitu· diue con cui ''tmivn espletato il lavoro, nl quale, con vero amora ,e zelo hnnuo concorso il mio aiuto capitano medico dott. G. Ugdulenn c i miei assistenti ~tu denti in me.iioin1t G. D. Bregauzn.to o R. De Vita : il Jii'Ìtuo coadiuvandomi, e pit~ volte sostituenclomi, nella direzioni', dm·ante la miu n,.:senza, gli ultimi im· padrouendosi in tnodo perfrtto della tecnica e suddividendosi il lnvoro. Ma il merito principale no risale al !'igoor tenente colonnello medico Tomb{t, per avere, con quella largbezz:, di v••dute e con quella ~quisitezza di animo che tanto lo dbtinguono, Mntributo efficacemente all'ampliamento, all'abbellimento e all'arreòarnento del l •• t..ora.todu cou uu'nbbondan11:~ ,.;tra.ordino.ria. di mezzi.

1 r \\

l lì~

Questioni d' attualità, ~a~ietà, noLiz·e Ci è pPrvenuta, soltanto ver.-o la. fine dello scor~o Ulhe, la prolnsione del corso di clinica. oculistica. (anno scola:<tico 1!Jlli) nella R Univer:~ità. di Napoli, che pnbblichiamo integralmente, faccndtwi seguire una !Attera. aperta del nostro direttore, prof. E•imondo 'rrombetta. all' illuo;;tre prof. Arnaldo Angelucci Consi~erazioni

sulle infermità e~ imperfezioni oculari, che sono causa ~ i inabilità assoluta o temporanea al servizio militare, a tenore bel R. Decreto 23 aprile 1914 N. 435.

Prolusione bell'anno scolastico t 916. Per il Prof. ARNALDO ANGELUCCI, tenente colonnello mebico

II R. decreto 23 aprile l!:JU, n. ·ta~, ~ulle infermità oculf\l'Ì che sono cnusa di inl\bilità as-<oluta. o temporanea A.l scn·i~io militAre, è un" copia qu~tsi letterale del R decreto 1892. Ancora q ue-<to è «u per giù cal.·at.:> >~ul r••golo.lllento elle lo precedette; per tali ragioni i canoni ,:auitari em11.nati nel ~:1 aprile Hll-1 non riescono pari allo spirito del t1•mpo pre-eutt>, sia che 't'eng;1uo ,·ou ..idcrnti tanto dal lato civile che militare e sciomtilil'o L'art -il, r.he doveva e""'llrC chiatv e "pecifico, tocca invece il massiruo indeterminisruo; l'art. 15 della istrut.ionc P"'' l'tgieue del n. esercito ci parla di ditficolti1 diali(no~tiche eh& la :<<~tt'nzn ha «up.,rate. L'art. 12 sul servizio delle rassllgne l•re:~criv.-ndo C'ho i militari all\lttì da oftalmia granulosa non posl:lono e~sere proposti dai corpi J)(•r In ra'!segna ma debbono invece essere ricoverati in un ospedale militare per I'~'~PfllÌmentare la cura opportuna, mentre è in accordo rol primo comma dell'tut. ~i delle avverten~e, R. decreto 1914, pel quale di massima prima di pt·omm(•inre un yiudizio d~>fìn.i· • tivo devesi sperimentare tma opport111Ul cura ?'agionerolmcnfe p1·o(r,,tfa P in antitesi e resta impacciato al maRRimo grado dal secondo comm~~o dell'art. 24 medesimo che impedi.vee di ricorrere a qualsiasi (anche lievissima) cura crue11ta. Ecco quindi le ugioni che ingombrarono· senza scopo. in tempo di euerra gli ospedali militari, tra cui la clinica oculistica di ~apoli, di individui affetti oltre

QU~:sTlO~I

1.) .\Tl' l) \I ,I TA 1

V,\ltlièT.l. 'illTfZU:

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da traeoma. da tric·hia'ii, blutariLi, entropion, st eno-;i de lle. \'Ìe lac·t·i~n.li, da a.crloeistiteo ecc., perché },. inc;iunzione della cura protatta lalhv!\ avanti al veto dell'applicazione di qualsiasi cura cntenta. Nel frattempo le circolari del 12 giu!;DO 1!11 6, ~()settembre 1~16, 31. ottobre 1916, 'l avano che numerose reclute afft•tte d!l tnLcom~~o venivano incorporate nel ~ ::ercito contmriamente al ta•Nativo dell',..lenco delh• infermità; qualacirrolarc aveva piona ra~o~:io ne; ma era discutihile che ne 1\VeH·G qunudo. tenuto conto de l dovere alla cura J-•rotr .. tta. deplorava l'he un rilevaute numero d" J.. tti rimauevano ingombrati dai trl.l.Cotuato!'li negli ospedali di rise•·va della zona te• ritorialo e di pena. Se l'art. n. inv~ce ~be ~n:lare di c:ongiulltit:ili mar~i{e:;l11111mle cronirl1e, le avefjse spE>cilicate in congLUntJVJte tracomatosa, pnmave1·Jle tuhercolttre e pemflgo ed avesse ll!l:giunto eh~ ~ue.'lte non vanno soggett>l a qualsiasi cu~a di ~rova, &iacchè, p er ottenere guar1p;aone, la cnra avrebho reclamhtO piU"Pcchl mest, non ai sarebbero deplorate le licf'nze a\ceordnte ni '-'Oidati tnwomatosi o l loro iugombro aei vari o-<pedali Se si fosse, ne\ regolluuento del lHH impegnata nn>< lnttn contro il traeomn nei militari, eome avviene tla tempo per i civil:, le disposizioni pote vano esser~ migliori. :\ella mia prolu-;ione del1'11uno l!J~H t!escrissi, oltre la Ji~o nomia cliuicn e pa tologlca del traeoma. anche lo stato di questa lottn intrapre•a la Italia. Oltre g1i amhulatori:, per le cure del trn.eonw, sono or:\ i..;titQite delle ~cuole 6pec:iali per bambini tracomatosi, oppure scuole 111iste coi sani ove questi oftlllmici trovano le eunl '.lppot·t~me: è proibito di frequentttre la scuola uel l'Oli.! pt:· riodo di acut.ie ordinariamente ufettivo. Il tra.coma ò a. pn·ferenza. ma!ntt a dt>i giovanetti: le classi povero li tolgono dallo scuol<'. talvoltA~ non guariti, alla fìue della terza t>lemeutare; inoltre se •rso i:. il ''umero delle scuole ove si l'ura il tr,1 eoma, e poco numerosi, uei piccoli centri, gli aml.mh~tori t;t·atuiti J>et· gli oftalmici: qu in li buon numero di r .. clut~;~ ne sono all"totte · per tJs. a s,.,sari eire:\ il J p. 100 tlt~gli iscrttti a levu. sono rifonn1-1ti par tr!~coma, a C~tt>lniu il 2 p. 100. Le oftalmio croniche e varie n l tre forme <h m1dattiu ocnll\rl ..;oggettc a rif~rmn, che l'infermo ,.,opport1:1. tnciJmeutC, C.O"ltituiscono Ullll. HJ)IlCUIJ\ZlOUt-1 &CCIIre~zlltil. J.>er l'esenzione dal ~;ervi;do m litare; oltrt' una frode. alcune di lls-;e rapprestmtauo un pericolo sociale ù'i11ft!zione. Qunle il •·•paro? Io opino che. ultimata ~~~ rum s·•olara per tracom11, cL e do~ r~bbe venire inten«ifii'M!l, sart>h .1e nece«snrio ,,llcttarc le future reclu ttl ali:\ cura e nlln gmn1~rono dellu oftrdm1e c delle alta·o mnlnltie oculari cornpruse nei cnpiloli di rifo ma. Coo-.tnt·ata in tem1>o utilA dall'autorità, civile o militaa·e, la forma morhosa, il coscritto, che ,;i prl:'sentn.-.;;e gun.nto alla leva dovrd.. he fl'llire di ma dillliuuzione del tempo di st~rvizio a compeu>~o -:!el tempo e sacrllì.t.i imp1egatt nella cura. Mentt·e que~ttl di-<posizioni porterebbero uu notevole miglioramento in avnnire uel numero dei rifonunt1, si pos,.,ono \•ggi otten~re 111 altro calllpo vnutag:.ti immediati, ren<l!mdo più logaci gli articoli che riguarrlnno le aml.'tropi•·. Que~te tabelle, che vi J•resehto, <ie~unte Ja. oltre tm migliaio di militari visitati da me, dai miei R!'lsistenti enpitano hlaUt.:ione e tem•nte Sgrosso ne sono un chiaro e~empio La vision" degli occhi m1op1 non nrnut.ti di h•nti clei nostri mditnri chi.11nati aUe armi fu In Regueute: nù una miopia d: 4 diottrie corrispondono -.u p~>r ei ù '.P· l~ di 'Vi!'lu..;: alla IDIOpia di 6 7 diottrie 3 p. 100, in media; n quelle dn !t·ll diottrie da 2 lt2 p. 100 a 2 p. 100 drca J~ necessario pet·ciò pros~>gUir<' n fon•ìre di lenti i soldati miopi La vi~ione ne re~ t a molto avvantag~iata: mio pie t.! i 8 9-9 1/'2 d iottrif' fruiseoao non rara111eute m61cè lenti correttivE'. di visione norm:de Y - 1 ~1iopi6

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QUESTIONI D'ATTUALIT\., VARIETÀ 1 NOT!ZIH

di 10 12 e pura.nco di 17-18 diottrie di V= 1/21/3. .Miopie di 20 diott1·ie raggiungono talvolta V= 1/4. Non di rado trovammo 1/2 1/3 di visione in rit•biamati miopi. il cui fondo oculare mostrava solf'erenze coroidali oltre il classico stafiloma. Tali fatti potete rilevate in queste tabelle rica.vate da visite sui soldati miopi da noi esa,minati, dove vedete salire notevolmente la visione quando si co1·regge oltre là miopia, la. refrazione astigmatica, e questa anche di più diottl'ie negli occhi affetti da astigmatismo miopico semplice. :Non riesco perciò a comprendere perchè nei regolamenti militari si sia dato l'o:;tntcismo 1u vetri cilindrici nega. · tivi, ordinariamente benisc:;imo soppottati; eccovi dei casi di riformati dove mercè un cilindro concavo la visione da 1/8 sale ad 1j2, da 1/ 10 al 1/3. Sc.uso la svista tlel regolamento della proibita conezione della ipermetropia, giacchè a venti anni la potenza della accomodazione soddisfa ordinariamente i bisogni della vista militare; ma 1\tccomodazione riesce deficiente nelle età successi ve; ecco la ragione che ora falcidia nutnerosi a!lziani dalle file dell'esercito. Aggiungete all'età il veto incomprenstbile della correzione cilindrica positiva e giudicate voi da queste tabelle se ipermetropi con l/d 1/10 di vi;:.ione in ambedue gli occhi nudi di veri correttori merituvano di essere riformati, Da queste considerazioni emanano spontanee le modifiche che si dovrebbero inserire in un eventuale nuovo regolamento: A. - Adottare per la correzione dei difetti di vista, oltre le lenti sfe'riche negative. ~tnche le positive e le lenti cilindriche. B. - Portare ad 1/-t il grado minimo di visione di un occhio, come nel regol~tmeuto del 189-2. È noto infatti che i migliori tiratori non godono sempre della acutezza visiva massima; conosco un tiratore famoso la cni visione nell'occh to destro è V.= 1/4 per astigmatismo miopico. C. - Aumentare il grado della, ametropia che porta a revisione: eccovi casi di miopia. di 8 diottrie rif0rmati con 10/10 di visione in ambedue gli occhi; casi di 9 diottrie rìfot·mati con la medesima visione. Visioni di 1/2 1/B sono quasi costanti nei miopi di 10 diottrie. Corretto se esiste l'astigmatismo, non vedo perctò alcuna dif!icoltà che il grado di riforma venga portato ad 11 diottrie, ·tanto più che le al~e miopie potrebbero venire adibite a servizi nort mobilitati. Ria«sumenclo: dalle nostre statistiche risulta che se si fosse contemplata, nel regolamento 1914, l a correzione della ipermetropia, dell'astigmatismo semplice. composto e misto, pur mantenendo intatte le disposizioni sul grado di visione 1/3 da un lato 1/12 dall'altro, e sul numero 7 delle diottrie, si avrebbe avuto il 15 p. 100 di aumento negli abili ametropi. Se invece, come a roe sembra logico. si fosse adottato per norma il visus di 1/4 in un occhio e dì l/Hl nell'altro portando il grado massimo dell'ametropia di esclusione da 7 a 11 diottrie, la percentuale degli ametropi abili sarebbe c1·esciuta in media del 35 p. 100 Credo anche che soggetti con visione da 6/10 a 10/10 in un occhio e nell'altro con visione inferiore a 1/12, potrebbero essere dichiarati idonei ai servizi ml!no gravosi. Nello stabilire il grado di dsione, bisogna tener conto dell'aumento che il V. subisce con la visione binoculare e avere presente nei casi dubbi che i segni grafic i, specialmente le forchette, sono più facilmente decifrabili che le lettere e i numeri Iulìne proporrei:. a) Abolire le restrizioni dell'articolo 2!; b) Le recl.ute affette da tracoma dovrebbero 1·icevero cure ed istruzioni militari in appositi sanatori.

QUE:"1IO)il o'_\TTUA.LITÀ 1 VARIETÀ. NOTIZIE

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Lettera aperta al ;1rof. Arnaldo An gelucci DrR'>TTORE D~:LL ~ CLLS"COA OCULts1'[0A DELL~

R. UYlVEHSlTÀ DI .NAPorJI.

1llio caro ed i71usf,·e arnica : Le considerazioni da te svolte nella prolusione dell'~:~.nno scolastico l!Hfi, che mi caddero sott'occhio molto in ritardo, non possono nè dPl,bono passar e senza un commento da parte di questo giornale, poichè l'tHll orità. del t uo nome dà loro - soprattutto in questi momeuti- un'importanza di prim'ordine e richiama sn di esse l'att.en!7.10lle non solo degli ocu listi, ma di tutti i medici legali miEtari. Ti rlirò :m bito che, iu alcune questioni, souo d'accordo con te; ta.uto è yoro che parecchif:l ùelle tue os;:;ervazioui critiche intoruu alle dispo-.izioni de ll'Elenco (edizione Hn4) erano state da rue prevedute e formulate addirittnra sotto forma rli proposte concrete: in altre, inve.:e, io dissento da te, naturalmente non per ragioni seientitiche, ma per rno!t vi di opportuni1à e per quell'esperienza che, in materia di n·cluLamento, ho acqu istata in tnmtasei anni di servizio nell'esercito. llfa , prima di veniru alle questioni controverse, permettimi éti dire due ~<ole parole i n difesa del nostro povero Elenco che, no\·ello ~an Heba.;;tiauo, è fat to segno agli" strali dellu. critica. Questa, non sempre ngnal'{losa E:od equaniwe come Ja t.ua, ha perduto di vista un punto i'oudamental~ della questione; e cioè che Il tentar di racchiudere, dietro le sbarre cl'nn regol amento, tutta quanta la patol ogia medica, chirurgit:a e delle varie sper>ia.lità, è uno dei lavori pìù ardui a cui si possa ac••ingereo la men te del medico; un lavoro altrettanto difficile qu anto qnelh di ri(lurre IR med i,~ina in aforism i, colla circostanza a~gravante C'he. in q ne;:;t'ul t-imo caso, ai ha i l vau taggio di dirigersi soltanto ai cultori delPl'l.rtA Halutare, m entre nel primo si tratta di far si intendere anche d<1Ì profaùi: cosa che metterebbe negl 'impicci lo stesso Ippocrate, :;e ave.;;se la sven t nra di ·ritornare in quest'infelicissimo pianeta. I o non intendo qui c! i diRcutere i pregi e i difeLti dell'Elenco: esso è quel che è, ossia, for se migliore, ma non certa mente peggiore di 1lllello di ahri Rta li ; ricordo soltanto che f u com pilato in t.t mpi di guerre minuscol e in confronto dell'attuale e che le po · che moditic:azioni introdotte nell'edi zi one 1914 sono an teriori allo scopiJÌU della guerra euro pea. Ciò spi ega perchè, da un l ato, si sia usata una certa in lulg;enza col vecchium e d i al cuni arti coli e t>->rchè, da.ll'altro, non si sia credu to urgent~ il riem pire parecchie

lacune mt- Hco-legali, che ora. fanno l'effetto (passami il paragone oculistico) di enormi scotomi nel campo visivo del reclutam~uto. Ciò spiega ma non giustifica.; e ammetto ,;enza restt·izioni che, im·ece di emanare dio.;posizioni saltuarie, a~sn.i meglio si sarebbe provvAdnto col relli~ere un nnovo Elenco più cnuforme alle esigenzA presenti; ma, a mio avviso, il male derivante dal mlmcato provvedimento non P. qnello che tu pensi - e, con te, ln maggior parte - o..;sin, llll ec.:ces,-i \ ' O numero dt · cuugedi assolnti per rifonna rilasciat:. dai cou~igli di leva; bensì un mll.le precìsam~ntt'l oppo-;to: e cioè, l'ammis~iuue nelle file dell'eseroito d'un gran nunwro d'ins1•ritti 1 i quali dovett~ro (o dovranno) poi, a brevissim·\ scadenza, essere proposti n ra..,o.;egna per patente inabilità al servizio militare. E la cosa. si c.:owpreude facilmente qtumdo si pen:dic.:i periti, nella persuasione, fino aù un certo punto giustificata, che i rlifetti dell'ELenco st p~ltessero o :-i do•o..-::;oro cOtTeggere, ca<~o per caso, secondo norme del tutto ~noYe ed ispirate a nn rigorismo maggiore, ::;o;;tituirono in grau parte agli articoli dell'Elenco sle;;so i loro rriteri personali, aprendo ln p~' rta dell'idolleita a molti individui, che iufilarono quasi suhitu qnella dell'usp!:'tlalo. N è di questo fatto in!.!resc.:ioso si dev~ far troppo carit·O ,ai poveri periti sanitari, i quali, henchf'• in gran parte nnuvi alle dillieolbi del rcclutament•), .!O m pirouo tuttavia un lrworo enorme, n on mat interrotto e, in comple,.,o, lude,·ole, anche a eo:-to di gra\ i sa crifizi personali: Senza nn'e~atta guida ·regolamentare, coila o.;ol a "corta di alcune cuco lan e <ii front o allo E:'sÌgE'nze se m p re erc:;een ti della gtll'l'l'H 1 11011 Sl poteva farEI nè di pitl, ue di meglio, erl io )o l'ÌCOll0:5CO JeahnPute; nu1. tutto uiò non toglie il minimo valore 1\lla mia difesa clE~Il'Bleucoj ehè anzi, dimostm sempre più chiaramente ciJe le t-~ne defieicuz~:~ servirono, caso rnai, ad aumentate, non già a ùimiuuire i,contingeut,i •ielle leve, contrariamente a quantò t'u s ·ritto ed tdTermato da wolli. )[a. lasciamo la questione generale e veuiarno a q nelle particolari di carattere oeulistico, intorno alle quali il mio parere uun concorda pienamente con quello da. te espre<~so nella prolusioue. Un ritocco dell'art. 45, per q nanto riguarda l'asti~mati~mo, lo rilengo aucù'io indispeo>~abile e non bo aspettato oggi a proporne la mo,ldicn.zione; ma, nello ste!lso tempo, sono d'avviso ch1} bisognerà. contentar:.i d'Lma varianle molto modesta, poichè que-;t'u.rticolo ci con· cede già fin da ora, nei riguardi d'nn ben inteso reclutamento, tutto q nello che ~i può ragionevolmente pretendere dall'astigmatismo. . I nf~tti: con e1so rimangono e-;clu'li dal servizio soltanto gli ast,igmatici col risu.v ridotto a meno di un terzo io entrambi gli occhi, o a meno

QUitS'rtO:oiJ D'ATI l! \I.lTA, VABIF.TÀ, No·riZll~

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di nn dodicesimo in nn occhio; ossia, in generale, le forme più gravi, essl'>ndo noto che: nell'Ptà giovane e con un al;tigmatismo inferiore a 1,511 /J, l'acutezza vish·a è pressochè normale; e che i>. soltanto nei ca~i d'astigmatismo grave (superiore alle 3 lJ), che il l'i'iU8 è :;.ensibilmeute ridotto; ma ben di rado al grado inabilitante al servizio militnre, eome mi fu dato d'aucertare in parecchie centinaia di casi fra. i tl'l(•grcliit;ti del genio, allorchè studiavo l ' influenza della luce oscillarlle !:inlla. retina e sulla facolt,à accomodativa, confermando anche l'os!'lerva;,inne del Martin che, in un gran numero tli asl igmatici, la cor· re;-.ioJno ·mrzinle spnutnnea. si compie in mori o così nt tivo P l efficace, da portare :<ovenre il Cl\U!~ al uorma.le, o quasi. Aggiuugi uucora che quelll• c.:he n on oi conce'"' l'art. 4;-, - .,empre l'ignardJ all'astigmati m te lo couc..-d~ per conto "Ilo l'art. 44. in cui quei periti militari, ·he sl "lll!O re.,.i esperti uell'interpretazioue dello l'pirite, più l'ho delln lettera~ ,Iell'Elel/co, fauuo rientrare fra le a/t, rttzioni orga niche cJ, ll'o chio l'a~tlgmatÌStllO miopico compnsto, (', l!Orretta eou lenti t;feriche negative la miopi~t totale (perfettt~meute autorizzati a l'ÌÒ l ll'iuei,.o c·hiu,o fm fH\rcutesi dell\trticolo stes,o) o, in alt.re pa· r J)l'1 Lra:;torrnato l'a:o~tigmatl>~lllo mio pico composto in un a~tigmatismo miopico semplice, determinano l'acutezza visi,·a risulta11te, la quale è f}Ua~1 "'mpre n ei limiti ùell'idoueita. Cusicchè, in fin dei conti, tra le forme non compatibili col servizio, rimarranno semplicemente gli a-<tig· mati mi mi ti e i gravi asttgmR.ti:-;mi ipermetropic1 composti, in cui la correzione b10ilmdrica e quella sfero-cilindrica rie~cono oltremodo d ifth.:i li, rarctmente esatte. poco tollerate. e che pereiò nou porterebbero llell'e:.ercito alcun contri huto fatti vo. Oon tplesla limitnzione, adunque, e cou uua leggiera variante dell'tu·tl!'O)o 4), spel'ie nei rigtHtr.li dell'astigmatismo miopico eom· )lu'~t.o, 10 ammetto l'OD te la couveuieuza •li adotr.ure anche le lenti eilindriehe Itell'esercito, non e.sseudo gmsto che, dichiarando idoneo nn Hstig-matico, non .;i pnw\'eda poi alla correzione del suo <tifet.to: JU,\ formmmoci per amor del cielo, alle forme che il .,uddetto ar·i· C«•lo m permette di accettare fin rl'ora., o:>sia alle meno complicate; ult.mneuti andremmo ad urtare contro le dillicoltil. gravissime della corrl'zione di certi astigmatismi soprattu tto quelli misti e glt i )'H~'Illt'tropici composti di grado più eleva~o che, come tu sn i, t'armo tremar le vene e i polsi ai più esperti oftalmologi. NeJle Or liu.Hie prescrizioni ù'una clinica o d 'un ambulatorio, le difficoltà si su pernno abbal:ltanza felicemente coi ripetu ti e pazienti tentati-.i, coll'itwigilare sulle fasi del progres~ivo adattamento alla. correzione, coll'evf'ntnale sostituzione dei cilindri applicati in primo tempo; ma

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QUt::STJO'\I Il' ATTU \ L irA, V\ R IET A. :-IO'I' l ;t, IIC

nelle rapide e talvolta tumultuarie operazioni di reclutamento, gli ostacoli s'iut·ontra.no, ~i può dire, ari ogni passo: mancanza eli mezzi diagnostici perfetti in alcuni centri; impossi bilita di deter•ninare la misura preci 'l~:t , oltrechè delle varie parti dell'armatura degli occhiali, altresì della distanza. interpupillare. della larghezza delle tempie, e di stabilire il di>erso grado d'inclinazione dei cilindri per la visione a distanzt\ u pp,r qu~lla da vicino (tntte cose inòiHpcusabili ad una buona ('Orrezione dell'n~tigmatismo); ri t.ardo inevitabile da parte degli ottiei - siano pure le ditte Cargnel o Ralmoiraghi - nel soddi:ofare alle numerose e sovente difficili prescrizioni sfero-cilindrid1e e bi-ciliudridw: impos,ibilità del controllo, in tutti i ca,;i, dei cilindri rllascia!i dall'ottico, sE-nza il quale controllo. che dev'essere esegnit.o dn llll ocnli,ta, non si può mai garantil'e dell'esattez~l'l. d'una correzione cihndrica n'l'a e non soltanto apparente o transitoria. Ma uo11 basta: come 1>Ì dovrà comportare il perito di fronte a. que~li astigmn.tiei, che prco;;eutauo llllll riduzione di Yisu;; mouor;n l are a meno di~~· ma che, dopo ]'appllcazione di una lente cilimhica, rientrano tant bieu que 1110l nei limiti dell'idoneità'! P.,r me JWIL vi ha duhbio cJw. in que~te forme di auisometropia, il perito commet· terebbe un grH V l" errore pronunciando un giudizio di idonei t!\, g1acchè dimostrerebbe di non tener conto del fatto essenziale cln·. praticamente, la correz:oue eilindrica non darebbe alcun risultato utile e che l'indi,·iduo contiunerebbe "empre a servirsi dell'occhio migliore: ma intai)to, qualora fo..;"c amme:N\1 come tu proponi. la corr~zione di tutti gli ~~stipmatismi. uou tanto a scopo clinico qutmto a scopo medico-legtlle, un perito eccessivA.mente scrupoloso propenderebbe per l'idoneità e mauderebue al reggimento un sohlttto apparentemente idoneo, ma cfl'etth·amente inabile p!Jr diminuzione del visns monoculare a meno di

1~. Que:>ta difiil:oltà ed altre eh simil genere, · che

s'mcontra.uo nel ginepraio dell'asLigmatismo, ne' suoi rapporti col reclutamento, erano state- prevedute dal generale medico Baroffio, il l[lmle ebb una part~ pre.lominante nella com pii azione del yecchio Elenco e che. se ne togli qualche nebulosità di e-:pressione, fu una delle nwuti piit act1te e più geniali ùel corpo sanitario militare, ora quasi travolta dall'onda dell' oblio insieme a tante altre, che pnr meriterebbero di essere più sovente rievocate dalla nostra memoria, sempre o:.cillante fra la pigrizia e l'ingratitudine. Del resto tu stesso, se non m'inganno, ti sei reso conto delle difficoltà ùt:~scntbe dianzi, pnrohè, in nn passo della. tu:l prolusione, parli

Ql'ESTI•) Nl n'.ATTUAL I1'A, \"ARIETi, ~OTIZ il :

l ( i!J

eeelnsivamente dell'astigrnatismomiopico e dei cilindri negati\•i: ma sic· come nelle conelusioni accenni anchE'! agli astignatismi 111isti. e propugni, in genere, l'adozione clelle }enti cilindriche nell'eserf'itn senza fare alcuni\ eccezione, lasciando quasi intendere che. da parte nostra, :-;i sia tollerato un errore funesto al reclu tn.mento, così ho creùnto opportuno di dare una certA.· ampiezza tdla mia risposta per dimostrare • non a. te, che sai benis::;imo <·ome stanno le cose e che fo~ti il Maestro d i. tanti uffieiali medici nella branca oftalmologiua - mn n quelli dei tuoi ascoltatori, che ci conoscono poco o non ci cono,; ·ono affattO, che la questione dell'astigmatiSIDO, lla noi Stttdin.ta. S\ ÌSCc'· rata, sminuzzata da gran tempo (per conto mio, ci sono addentro da ol•re dieci anni}, non ha ancora offerto alle nostre menti, desiderose t: '111«) la tua d i !'lefìnirla unn. volta per sempre, quella snlnzione scientifica o pratica nell o stE'!li~O tempo, che riei'ìC'a Rcl eliminare ogui N r re, ogni disparità. di opinioni, e o~ui incertezzt V todi, earo Ange· luoci: b.l,terebbe la. quasi immam·ahile deformazione delle immagini ri;;ulb•nte da <"erte correzioni coi cilindri per far rimanerP perplos~i :mll'oppl•rLunità di accetl1tre tutti gli astigmat.ici nell'esercito, correg· gendo anche le forme pitt gravi e ~omplicate con ogni combinazÌQne cilindrica possibile. Ricordo semprP nn aneddoto riferito da. nn dln~;trto o,.nJista francese, pre<·isamento a propoRito d'una di tali coml•imtzioui. Questi, avendo chie:>to ad un suo cliente se fosse soddisfatto degli oct•hiali che gli nYeva pre~critti, ~i sentì rispondere: c Ne sono contentissimo e vi ringra~io di a>er trov~:~.to il modo di farmi distingnére più H•'t.tamen to gli oggetti; ma debbo eonf'as~arvi che, appena inforeo gli oc<.:hìali, t utto quello che è tondo lo vedo ovale: per esempio, le "co Jelle da. miuestra mi ~tppaiono sor.to la. forma di tanti vassoi allnng~tli •. !-li trattava senza dubb!O 1l'nn individuo affetto !la a.stigtnatismo i permetropico com posto, corretto naturalmente cl a lma cottt hìn!\zione sfera-cilindrica, di c·ui la. lente sferica ingrandiva alquanto gli o~getti, m•mtre quella cilindrica li allungava seu,ibilmente. Tu mi ohbiett~>rai che forsf' si trattav<\ d'una cattiva correzione, e che. 11d o~ni modo, il •lifetto risultante era di poco conto: sta benissimo; ma cbi ci p~1ò garantire c:he tutte le correzioni dei militar~ astigmatlt'Ì riuscireb bero pii1 precise e che una deformazione delle immagini, simile a qnl)lla. ora del!cri tta, non sarebbe tale da produrre serie cousegucuze se Ri verifìcai!se in un militare a cui fosse affidato, per esempio, un Rervi zio di r icognizione fra le difficoltà le insidie e i pericoli della zona vicinissi ma al nemico? )[i sofr'enno a ppena sull'ipermetropia, trovaudomi , in massima, d'a ..c:ordn con te snll'opporLnnità clelia sua correzione nell'e.:;ercito,

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Qt:ESTIO ~I n'ATTlJALll'.\ , V.AIUE'l'À

SOTI'l.IE

specialmen t,c in cir•'O)lta.n Zt' como le attua i i. P ermetti m i sol t an t o eh farri ossernue che le esdn.,ioui p.:or ipennetrupia ,;ono ben po.·he; per la rttgioue ....emplicissima c·he sctu·seggiano 1 grttdi elevati di quc-<to vizio eli refrazione, i qu di ~ono ~sclnstvamenre quelli che, richiedendo il dtsp.m !io ditttt1,e le t'i"lerv~) dell'n,.•como la~i•llll", proclueo11o a'lt.t>nopin, accvmo lati va e rientrano perciò d t pie n diritto , per i con.s~"gttNJLÌ di:;;tnrbi visi vi - nell'articolo 4i> d t> Il' l!ilt.~nco. L1• no::.tre stati~tiche concordt 1 () su per :-iù con quelle tlel Dor e del Norden:;un, sE-coudo le qnali le ipenne1.ropie di l f) oscillll uo f'rn il {ìf'> 3 p. 100 (flor) e 1'8± p 100 \~ordens()n ; mentre quc.lle superwri alle -1- D stanno fra il2 e ìl4 p. l QO: la qual cose sig-nifica eh~ gl'imper· metropi t! elle dn,si giovan i sou quasi t.ntt.i idonei (,~l'inlibi l i, che tigumu•) fra gl'ipermetropi, S011 Ìll gt'atl partt> astigmatici li grado 1-'leVI\10), e quelli delle cln-;si anziane ch'tnuo nnil cifraco-.i piccola nlle e:-:~:n· zìoui, da. non pe,.are atfatt(' ~ulla bilancia. militare. Però - ripew convPngo <·onte :m !l'opportunità di npplicare le leuti po~ith·e a tutti gl'tpermetropi. speciahn~ntem etri più l\\auzata, clto son diehiu.rari idoHf·Ì per l'arL 4G. non es,endo lo~:d<·o elle-, ~oHaut.o per il falto di Il prartent>ro all't ercito. un ÌJJ€rmetrope sia co--lrPtto a fa.re contiuni sforzi ò'a!·coruod~tziouc• per rendersi emtuetrope. e non possa godel'e dei nlll· taggt d't.I~c buon con·.. zione. Per q lllmj.o rigutmÌa la miopiR, sou pure del t no ste!'!sO parere: l'be con\·enga, cwe. eumentare il gra lo in' ,jlit,lute al o;ervizio militare; n1a le 17-18 JJ, e atwhe oltre, che tu vagheggi eotne limite, mi semhrauQ - e o;ou infatti - v ·1·amer te ecc<>,sive. f~ ben n•ro che t n aggiungi ehe gli inrliddui affetti dai più alti gradi di qne~t.o '\.'Ì?.Ìo di refmzione potrebbero es::;ere adibiti a ::;ervizi non m )bilt ~ti: ma è altrettanto \ eru che es~i. a,i:iuguati, per osempio, ad un nHieio ,._a. dentario. attendt'rebbero rou btlll poco profitto pf'r il ~ervizio al loro lavMo obbligato, e ba-.ter~blu>ro i eo:>Ì f'requenb disturbi prodnt1i dullo spasmo cili11re per fame clegl'iuvalidi cinque giorni su sette 1l' ogni settimana; senzil. contare, po1, che tut.te le alterazioni più o rueuo grav1 di queste forme di miopia (in massima parte, assili P di decisa natura progressiva1. non est·luso, hen "'intende, il distacco retiniC'o, sarebbero natnmlmente allegate come altret.tante conl'ieguenze di nna vera e propria ca.n""' di ser\"lzio : ne- !4lcun oculista potrebbo impugnare. in qnest.i casi, lo stretto r apporto fra causa ed effetto Ln quanto poi allu-.:segnazione dei miopt di 10 12 JJ., o più, Rl servizi mobilitati, nonostante il risulta.to favorevolA della correzione d i nan:r.i agli ottotipi, non è neppure il caso di peusarci, consideran•lo i gravi iuf·Onvenieuti che ne potrebbero derivare, di cui basterà citare quollo

QU~'SrlO'<I

n' \ 'l fi ) AL ITÀ,

\ ' \R1 E'l'A 1 NOTI Zl F.

171

dtpen lente ,Jall'impiccu li mento delle immagini prodotto dalle lenti conc.tw. che "arà tun~o mng-giore, <]Uauto piìt elevtJ t o è il potere diottrico ,IJ q ueste ultime È chiaro cLc i1 miope. QÌudicnnùo della distan?.fl degli c'g~etti clalla grandezza delle Jon immagini, comwetterà frerptt•nti f• r rori di app .e7znmeuto, 111'1 senso d1 credere più lontani, di quél <'he non lo s1~no in renltà. gli O!!gettl nmpiccoliti dalle !et ti: ora, t n dovr ti t\mmettt•re con me che se. in tempi ordinari, questi errori rli !tflJH'PZ:tamPuto suno quasi trascura.hili, in tempo di gnerm e so prat tu tto nellA. guerra odierna - potrebbero Pl':o;Pre ad•lirittura. fuue~t1; g incchi• le Ye ILttazione approssimativ11toente e:-:atta delle fliiltanzo coll 'ainto del solo occhio ha, iu certi moment.i, un'import.auza di prim·or Eu e. P r me. un ocohio affetto òa una miopia di 10 12 TJ, o più, è un occhio .-en h.w epte maluto: è 11ll ocr.hw su !'lli incombe la perenne minaccia di JUEtloht" g r ave complicazione: e tlll occhio fla Ja~ciarsi iu 1'Ìp 1SO o, ttttt.'al piit, ntlle ordinarill t' On lirioui di vita ; non giU. la espor:>i ai ri chi d'un qualsiu:=;i lavom obblignto, fo~~P. pur quPllo - per e~so uon meno perwolo~o di tanti altri - di dec..:ifrnre i geroglifiei della b tro r ?.ia. noll'ambient<> trnnqnillù d'un ufii<·io. In que:c.ti ensi, un vtsn rJj,..,.rpt, dopo la correzione conta a:;,..ai por.o: quello che <·onta e l a mal u.tLuL del lmlho ocnlarP, tlernpro gl'ave e quusi sempre progrcQ i va; e i è sopruttntto eh e ssa, che devç tc:!er I'Onlo il peri o n~ l pronunziare il suo g111Jizio me Jico·lt•gale ai fini do) rec lutamento l~ n :n iarno finalmente alla 11 uestione ùell'twntezza visi Vil.. :-3P lto heu co n preso la tua propo,..ta, t n vo1·re-.ti chA iu q nei cA.si, in cui il \l'< lls

d 'u n oc:chio è ridotto a

1~, ~-oi

fi..;:;j

per l'altro il grado minimo

l . l . d l . m\·ece che di il . E q n i la~ci n. eh 'io ti didtiari francamente ehe 4 CIÌ'>~euto r~>(•isametne da te, come ne di-.sentimnno tnt ti quei nostri COil E"ghi. cltH pa,s:nono la loro vita nell'e~en.:ito sc~neudc il ~oldato iu tutte le fasi del suo ,..ervizio, dall'arruolamento fino ngli a..;pri ci· men t t rl ell;1 guerm. Dirò, Anzi, di pit't: molri di que~t,i no,tri col· leghi fecero soventi volte il quesittl {e non di rado lo risolsf\ro per conto loro in senso n.ffermativo) se, quando il Vt!'!US d'un occhio è ri· dotto a

1~ , non 8Ì debba prl•tendere l'integrità visiva, o q nasi, nel-

l'altro pE.>r pronunziare un giudizio d'idoneità. E tu. amico mio. vorre,.,ti far tli~cendere il visus fino a~ da un lato e a

1~ dall'altro! Come

vedi. siamo agli an ti podi. PP.r avvalorare la tua proposta, tu citi il

172

QUKSriOSI D \TTUALITÀ, VARIETÀ, NOTIZIE

caso d'un tiratore famoso, i l cui vìstHl nell'occhio de~;tro è uguale a.

& per astigmatismo

mlOplCo :

ma non

ci dici

se questo tale

abbia, o non abbia, anche la disgrazia di avere il visus ridotto a

; nel sinistro; il che sarebbe nece.;:;ario premsare per stabilire un 1 confronto esatto fra il tuo caso e quello d'uu soldato, il quale si trovi nelle condizioni di: (). D. l' -

e U. S.

~· -

1 . E poi: 12

accettando In tua. proposta., Lisognerebbe fare la. distinzione, già prescritta un tempo, fnt l'occhio destro (occhio di mira) e l'occhio Sllll· stro, e non contentar:;i della dubbia espressione c portare ad

~ il

gru.do minimo di visione d' un occhio .., ; poichè allora anche la formula inversa: O. D. V ==

1~, O. S. Y == i darebbe luogo a un

giudizio d!iò.oneità., al quale uredo non si piegherebbe neppure il tiratore di tua conoscenza. Mio caro Angelucci : voglio ammettere con te che, nelle guerre mttnovrate prevalenti nei tempi andati, ogni modesto tiratore, anche con nn visus ridoLto alle frazioni du. te proposte, potesse ft~re nou iuJegnament.e il suo dovere, ùate le modeste esigenze del tiro colleLtivo; mA. oggi, nelle guerre di posizione o di trincea, le cose procedono in modo bea di verso : oggi, dopo le railiche delle artiglierie e delle mitragliatrici: il tiro individuale ~mirato) assume un'importanza di prim'ordine; tutta l'anima dei c"mbattenti si concentra . nelle pupille che fis~ano il bersaglio nemico; l'occhio è. si può dire, nel mirino del fucile: l'occupazione d'una trincea. o la dìff.'sa d'una posizione, dipen«le non tanto d>ll numero degli uomini, quanto dalla ]oro gin~>tezza. di uro; è, insomma, una gara fra. le acutezze visivedi dne repn.rti avver:sari: e nou v'ha dt1bbw uhe la vittoria arnderà a quel repa.rto che possederà, insieme con una mag~wr somma dt cuori valcro~i e risoluti, un maggiOr numero di oculti con visus normale, o di poco inferiore alla norma. Per condudere : ~e è oggi un fatto incontestato che la professione militttre· appartiene a. quella cauegorw. di professioni che richiedono un'acutezzt~ visi va :mperiore, nun tocchiamo, pler amor del cielo, i limiti fis,ati dall'art. 44 dell'Elenco, uhe sono perfin troppo btts:si per le esigenze gnerre:;che modP.rue. Il volerli abbassare ancora, in base alla tua proposta, equivarrebbe a porta1·e il VÌ:!US utile del solùato q ua~i sotto nl li .,ello, che il Trousseau e il 'l'ruc consiclerano - dal

VARIETÀ, SOTlZJE

173

- come il limite superiore della cecit9, o <:ome di ogni acutezr.a visiva professionale: il che, per è troppo poco. O~gi, in trincea e di t'rome ai tiratori tiro.,~,UliiiWIU bisogno di ben altri elementi, che non sian quelli roetra le soorie delle tavole ottotipicbe: abbiamo bi:;o~no di occhi vigili, attenti, acuti; percbè dall'integritù e d~:~ll'acutezza rlel· dipendono l' e:satte?.za della mira e la giustezza del tiro e, la. fidueit\ a'ìsolutn nelle proprit: r'orze e la calma dinanzi al nemico: coeffioh,nti, qute>sti, essenzial i di t.utti i fatti nttoriosi. che epi!?tola 11011 erubescit, com'era 'lolito a scrivere Cice· sentiva sulla. coscienza il pPso eli tante epistolA ÌtJtermina.queste pagino sarebbero dt>l colo1· della fiamma, per di averti rubato nn tempo prezioso. 1\Ia come re::,istere alla d'intnttenermi con te, mio caro ~\ ngelucci, quando mi fa al cuore il dimeu ti care ogni amarozr.o. .iella vita fra. le gioie qatou~J·a? E questa dura fr~t noi da ... non diciamo qnant.i anni principio nell'università di Roma, dove tu laureato di f're'lco, a me, prollsimo alla laurea, le prime nozioni di oftalmoscopia. ftCIIO!'Cii della. primavera della vita, come siete lontani nel tempo, • .. luuJID.e siete sempre vivaci nella. mente ! Pordonami, dnnque, in di quest'amicizia e di questi ricordi dolcissimi. la lunga. cbiace conservami il tuo affetto.

T uo aff.mo amico EDMONDO THOMBETT,\.

171

H f U~ ION f RCI ~j~'I''IFlCH f 1' DE<:t LI UFFJCl ALI MEDiCI I N ZONA DI GU &; R RA

OsPRnAL~ DA CA,tPO X. 022. 'l'())!l.\11\ CUTA:-.EA. -

Cos:;mJ:Jn \ZIO:-JI su UNA CEN'l'URIA DI CASI D! PA·

~hggiore

medico H H'F,H:LE •RIVAL1'.\.

Espone i casi più intet'l!"'"anti di vatomimia cutanea che (~1\<ldero ~otto la SUl\ 19 me,.;i dell'11ttnale camp.. gna, dal novemhre HH5 all'ottobre lfl16, 6 prt•CÌSAmente durante 7 lllCSi in \llli\ sezione di S!HlltÌl. .livisionA.ll' e 5 mesi in un o-<pe·iale d'l. campo d'armata Rillssnme la stati'ltica dei 100 ra-<i, ,.he di,tin!!;ue iu 13 r-<care e pinghP, 20 dermatosi eezt>mlltl formi, :lO dtrmatiti asce,soidi e flemmono;;e, !) dt•rmntiti bollose (Hittcniuazi •n i), 8 edemi duri traumatici; afferma che la ~tntistica !';lll'"bbe ancora lJiÙ Dltllif\TO~Il, qull lOTf~ fo.:;o:;ern l-ltflti COmpre-zioni 1 per le qu:1.li -,i è apprna afl"accillto 1l so,;petto dei!H. lo1·o pn.tot!;ettP!'li volontaria, "-Nlza pot~rlo 'convalida ·p, et! ac<'enna poi ai casi rima-;ti eventualmeote ruiscono!;ciuti nel loro cr.ratt•·l'O p a tomimico. 0.\ll'o.,:~ervazion" ·lf'lla t'orme C1tt mee provocate tr 1e le s.-gu<mti concJu. Aioni : l. Durante t'attuRle camJllt~nr~ lll pn.tom11nill cutanea si è cl imo ·trata ahbastanza frequente, al pari for~e della simulazione di :~.Itri qtati plltologi<·i. 2. Si tmttn di s mulazione co •cient<> A vol•mt~ria in individui di poro elevati !'<mtimeuti morali e p:ttriottici, il cui m.wente pros"limo es~enzinle /, il dt~_... id••rio di e..;.:ore alloutanPti d d fronte pt•r sottrar;;i t .. mporanetuuentt~ o ,J.,tinitivA.nwnt(l ai diHagi e pericoli delln gu n-<~; e la crm~a Ol'c,,;;iona.le, loç.'\Ji~ti<'a. il rlpeter,.,i più frequcnt11 e vivrv:e d"llo operaziorti l.Jelli<·he in una data zona. (!l il cambio delle truppe iu un dato' St>thre. 3. La P. c. Jdl!l t rinr•pe ò un'ero maziouP. dPll:t vntomimia torritorialn, iutensificando...i ed estewieudo-;i ··oll'anivo rd fr.,nt~ rlei complemPnti o rol ritorno d~ Ile licenze dei militari prwvi~ti giil rlolla lo~ione ••utanea fabhrira t11 111 patria, o qunnto 111-eno f<)l'tllti del far1lello rli cognizioni p~tomo-rnim chn e dci n .."e"""ri iugrerlienti per m••tt.. •le in pratica 4 La P C. delle trinCtlO, per non e,..;nre sroport '•• as .. umu aspetti e parvenza diverse. <'amnl'f;n•lo~i t». l volta pel·..,ino culi~ ma-;<'lu~r 1 dt l dovere e del saeriticio. esseu•lo le C!l(ISO ptù ,;-p,..s~o n.llegato dngli iuton-ssnti l'azion.. dello !<<"Oppio in V"il'innnz:t tl.i vroit>ttih d'llrtigheri:l, In cadut... l'urto di SllS:SI fr:m .. ti, l'iuflueuza. doll'urnidiM, rl l fredrlo, ec<'., dut•nnte il ,;prçizio, iu trincfl~ o di vt-de~Ht. o. L\ ~<!dlt:-; della P C. fn~ lo varie tdtrt~ "liruulahioni d i stati p>\tolog;ci devesi aqcr•ver' alli\ pro:iuJ:ione di affl'zion rt>ali, c be banno la maggior11 probabilità di ,.;or prendere la huoua fede d ell' U. o -;fuggire inso-pett.tte; ttlla diil'us" conoscenza iu Ct!rtt stratt sociali della r ...]o.ri va t ad litil. di pt•odu1· e tu·tdidalm ente e rlei moltepli··i ag• nti attt a cre<rle; all'obhiettività imm•·diatl-l di tali formn, che esibito a tempo o pportuno, richiedon o un sollecito allon tanaweuto del malato.

O~!'lervRzione dm·~tnte

I SCIENTU'TCHF: DROLI UFFICIALI lfEniC'l I\' ZONA nr !illl>l!ld

175

pochi reparti or~anici •li truppe !:'ono caratteri?.zati xaPI r~mpo patomi· dal a ~;:pecialo predilezione VPPiO una data forma morho,.n. eutllnea, e tale è determinato o dallot comunanz~ di mezzi di.;;pooibìli n tal uopo p!OVvedllti d& attiva. proragswda di qu•llche lo~co indivi•luo a "COpo di lucrn. o dall'esempio dei comillilitoni <'he tm-<cina ull'imitazione di'stando t'or~e un'eco dell'idt>ntità di pRiche d'un ~ruppo etnico <'he costitui-.re la mnggioranzn. di un dato reparto: cosi spesso militari drllo Flte"«o distretto di reclntnmcuto, npparte· ~aenti allo !-1Le«<;O re~gimonto, o alla !';te-;sa compagoin, ontrnno all'o><peoiule na;llo llte~IO eiorno c<m iilenti•·a formA. morbosa cutanea provoctlLn. 6 Nei cao;i o"<>ervati è <:t.1ta usl\ta Mclu-.ivnmente ln morlnlit:\ <iellA. JH'Ovoca· Jdooe dirPtta (dall'P-sterno), ricorrPIHio il più spe..so agli ageuti chimici e meno frequentl'mente a~1i ngPnli fì'lici (<'Rlort>, tr:lUmn}. 7. Qunnto alle formP no~oloj:tiche, non se ne sono constatata delle nuove, Rnclaodo dali n e~care e piap;he, note da tempo immemorftbilt• 1\ lla lP t teratnra. dermopatomimicn sino agli edPmi nuri traumatici, conqui<;ta ultima dAlla patosimului ne, ec;~endo genPrati dalle )PJ:gi pPr gli infortuni dPI lavoro. 'Xon -.j ~ ti..conhta la forma mnrbo:>:1 I'Utnnt'll. inrtivilluatn. dal tPnente colonn~llo meriiro Riva, l'eo.~mn. sottorntaneo provornto Le ""1:aro e lt> pi11ghe tc0n.,iricrate cumulativamentP, perrhc\ nvf'nti più !<pesso 11al punto di vista della pro1•orazione unA. patogene<;i univol'a} contano g-ià la m tà rlAi rac;i ossarvnti con BP.de elC>ttiva nqli a1·ti infPriori, '!fHII'Ìe rlo1·-;o tlei pie li, rappri'QPIIhtndo questi i VPti organi d'e"trin..:ecar.ionP delln,·oro P~'<'Uiiare nPll'e~er· cito, rquantunqne le mnroo l'ol fli~tPmn. modPrno di ~uerree:gi11re ahhiano p~>rduto importRma) T.o~~ dPrm11titi ecz<>mr~.tit'Mmi <~i sono ri'<contra.te il più <;pns.;o nelle ferite scopertfl (gul\nrc, padiglioni delle Ot"<'chie, e••c l dalle formi' nborth·e appena ltC eeDnat4> aii'P<'Ze matizzazion~> più int~>n«a, con edema co~pi••no di tutta la faccia Sno alla chinsura dt>lle pnlpt>bre, .. 1 da impartire al pnziPntA ao:;pt>tto insieme mo.truo.co 11 comico. tale da impre~sionnre non solo i profani, ma anche i medici non elpt'll'ti di tali affezioni. Lll dermatiti B.emmonoRo, cr.n sede qunsi esclusiva agli arti inferiori e più fnqaPnti a ~>inistra hanno atl••stnlo i tentativi più spe'lso ripl"toti <"hP \lnici p11r multipli fol'olai di Aemmouizznz'onP .1ncho n. stRdio divf'r'lo nt•llo Flte!l-o arto, sor· peA~~anti "P"""o l'intenzioni\ dt•l ilimulrttore. avvilito e pPntito per l'estec;o o profoDdo 11fart>ln Dt'croti•·o ed icorO'!O dei tes..;uti. Le derma t ti bollos", rif~r•te s••mpre a scottaturA accidentali con ncqua h<,Jlente e IOI'alinate !'~"mpre nei r-ied1, male ~i pr..stano alla disamina dell'intromissione del! t>lem11r•to volontario n .. lla loro protluidone. È nt>ce~-<srio inria~rnre minuzioqamente le circostanze di fatto, di tempo e di lao~o PS..erit" d11l paziente per metterle in rPlazione l'OliA. se lP, e..'lttHl'<ione, forma oro, coll'azione pre.,c;>rvntr•co della SCAI')JR cnhnta, ecc. Ln flitteuizzaziono ti;;~ica (liquid1 bollenti) prPsenb< l)t'l' lo più fl•ttene o holle multipli', n pt Jlicoln. sottile contfln~>nte trasudato sieroso fluido ed ha rontorni policir.lJ<~i: la llittf'nizzazioue chimica (VI'S<'icanti) mo'ltra invece più di frequl'nte un'unica o scar"o bolle, a pellicola Rpeii~<R, qua~i succ• lenta e aderente al contenuto poco scnrevole, come gelatiooilo, t-d ha "Ontorni poco o nullA. fra~tagliati, tendenti alla. rotti\ o alla curva. d i gran.-t. .. raggio, . Gh ed.. m, duri traumRtici (S..cr~<tan} o cellulo-dermiti autocontusive IHernacchit, JI~Ù frequ~uti al dorso delle mani f·d a. sinistra. non hnnno mni prt·sel!t:-.to segni dl cootus10ne ecchimosi ecc., ed erano a contorni ben netti sp('(•ie alla ba!'e delle

17li llJU ;, JONI SClt::NTH'TCUE DEGLI UFFICI \LI .\JIWICI IN ZONA DI GUF:RRA dita, a consistenza duro-el1tstica, poco r!ohmti. Ritiene siano dovuti o. rit.etuti traumi attt~nuati dall'JJ.Itel·po,izion~J di qualche panno anzichà all'iniezione ùi li'luidi initanti. (.Juanto ngli edemi dei piedi coucomitnnti a congelazioni di 1° grado, ce1to che si sono in molti casi ri contrnt1 sulla cute segui di costrizione, prodotti dai ltH'cl delle mutande e pantll'loni e dalle faRce alle gambe (molletierts), ma che tale costrizione sia provocnta deliberatamente per ottenere enfiagioue dell'atto o•~ accidentalmente in seguito all'umidità. che restringe i 1egacd, non 6 pog.o.;1bile dutermitutrt.l. Certo che il rallentamento della circolazione capillare sanguigna o linfatica, cosi ottenuto, vuò rappresentar!\ il su bstrato su cui s'inne~Sta e :;tu· l>ilisce successivamente la congelazione, allorchè i piedi vengono e-.posti per esigenza. di guerra a perfr1gerazione da cause naturali, ed è impossibile Allora SCt!· varare ciù che s1 deve alla frode da ciò che è ma.nifost11zione reale. Provocazione ottenuta delle cougelazioui di 1° gmuo può considerarsi la. tra:.curatezza. voluta a tal line, ùall'applicazioue delle misure proùlattiche ripetutamente prescritte, (unzìoue de1 p1ed1 o delle :scarpe, ~c:.). 8. Lt\ diagnm;i differenziale tr11, forma cutanea spontanea e forma artificiale t! ~Spesso di notevole difficoltà per i medici uon specinllzzati iu materia, come .tt· testa.no le diagnosi di invio, che qua:<i mai prospet.tnno la nAtura pt~tomimica ddl'n.lfezione e solo t·aramente accennano all'eventualità di siruulazìone: spesso sono giudicate eresipele facciali e una volta persino scabt..ia le dermatosi eczematiformi, distorsioni! una .flemmonizzazione provocata, escoriazioni ed anche ulcera sitilitica lo piaghe dn. escara, contusioni gh edemi duri, scottature !<1 tlittenizila· zioni da ve:;cicantj. L'O. h11 bu.sato la diagnosi di provocazione sui criteri clinici della forma morho~a cutanea, corroborati dagli indizi morn.h soqJre,i nell'iudividuo: è quimli il più dallo volto dutguo!o;i di convinzione HLedica, non di certPzza .Jegule. l't•rò la perquisizione ha fruttato cinque volte la. const>ttaz1one dei mezzi di provoca;r;ionc della malatt1ll, che ha. pt!rmt:s:-o di prospettare la vrovn. materinle tlt•lla frode, cou fermata in due casi dalla coniessiotw dt>i simulatori d'aver usato gli ingredienti rinvenuti (pezzi tli r.~dice conos11iutt~ in Sicilia coi nomi di co.ulma]·one, porraca. ecc ) per produrre volont rinmente l'eruzioue (derma ti tu eczematifÒrme) t'd in un :dtro ca~;o dalla riproduzione, ottenuta dall'O. sullo stesso slmulatore mediante una mistura sequestratagli, della formn cuta.nen (dermatite ecr.ematitorme) da questo provocnta. Pertanto anche nei casi in cui uon si è ottenuta la confes:>ione, ma ::;i sono l'i· trovate so;;tanze identiche a quello incriminate da t~.ltrì pazienti come produttrici di eruzione artiticia.le, pur non avendo potuto, per mancanza di mezz' adatti di n.na· lisi, accertarne la natur· e poten;~ia.lità loro di pro\lurre le all"ezJonl cutanee :.o spette, !:li può ritenere che h• conclusione di provocazione volontaria poggia ISU dimo:;tro.zione obl iettlva n~'urgentc IL \era J•rova legale. ~. Conseguenza. iu1med.ì" o~ de la P C. il l'indisponibilitl\ al serv1 o militn.rtl (relativo in certi casì di cui più avanti) per un petiodo di tempo che va da 2 n l! settimane per le dermatiti eczemattlo1·mi e le flittenizzazioni, può allungarsi a l-2 mesi per le escare e piaghe, por gli edemi duri traumatici, por le dermatiti flem · mono,;e, In que,.;te ultime, a.llorcbè il processo oltrepas<:a i limiti della cute, per invadere i tcs,uti ::lOttosta.nti, il che rappre«enta la. più frequente succes:.ione (ed allora <lal carupo dermatologico si passa a quello chirurgico), può aver.-.i malnttit\ seria, che impo1·ta 1•senzione definitiva dal servizio per reliquati inamovibili, <iuando pure non sia causa ùi perdita dell'arto o della vitn..

SClltNTIFlCHE l>I::GLI IJ JI'FICI ,\ LI 'H:Dil'l 1:'11 ZO~A Ul GUF.HRA

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Oltre l'auu1ento notevole della morbosità e dell'ospedalità. nelle truppe, altra coaseguenza ò la possibilità. che nei casi misoonosciuti, la lesione ed i suot reliquati vengano ammessi come dipendenti da cause di servizio poi disagi della guerra, donde l'assurdo che l'individuo, oltre che r<Lggiungere il nprovevole suo intento, ricevA ricompensa in caso di inabiliti~ al lavoro militare o professionale, col congedo o colla pensione. 10. I rimedi della P. C nell'esercito sono di tre ordini: medici, di~riplinnri, giuridici. Necessita anzitutto che sia esercitata dai superiori e specialmente dai medici, la massima sorveglianza per smascherare le frodi, t> ciò sopra tutto presso i corpi, poicbè dai caratteri che la lesione cutanea pr~enta in primo tempo è più facile desumere se 6 spoutanea o provocata, perchè qui vi una perqutsizione sistematica. riuscm\, più s~•.'!O fruttuosa, in considerazione che l'individuo, allor·~ uando ha raggiunto l'intento d'e~sere iuviato in uu luogo di cura., cerca liberarsi del corpo del reato. I mezzi medici debbono e,;sere integrati da quelli giuridici, mediante la denuncia dei colpevoh ai trtbunali di guerra, ma è convincimento dell'O., per sua esperienza, che ciò non vale a mettere freno al ùilagamento di t:di vergognosi ten· tativi. Opponendosi troppi o..;tacoli al rlibattito per direttissima, dalla denuncia alla trattazione dnl processo intercorrono talora. persino 2-3 mesi, allorcbè i segni riJeyanti la n 1tura simulata ùell'affer.ioue sono scomparsi, facendo luogo al dubbio nell'animo dei giudici dell'esistenza della frode. D'altra parte le prove legali della autole!!ione, su rui deve basarsi una sentenza di condanna, <colo eccezionalmente potranno es;~ere prospettate al collegio giudicante, per cui più spe:>l:IO tali denun· cie di P. C. finiscono con sentenza di inesistenza di reato o di insufficienza di prove, ll"'sendo 1 giudici restit ad apphcare ne1 ca'i non e.:l&\lrlentemente comprovati o che non banno strascichi morbosi inabilitanti le g1·avi sanzioni. concretate ultimamente da un decreto luogoteneuziale in 1 a 3 anni di reclusione mil.tare per le infe1·mitll. solo simulate, ~ a. 6 anni per quelle procurate con consl:!guenza di inabilità temporanea, 10 a lo anni se dì inabilità permanente. In pratica pertanto nei riguardi della P. C. forse corrisponde meglio per l'im· mediata funzione punitiva un provvedimento disciplinare. Cosi, approfittando degli attuali l;istemi di guerra di posizioni.-', m cui i militari non debbono soste· nere lunghe marce e sono sottoposti più n disagi che a fatiche, nei casi di a:fl'eaioni cutanee t>OSpettate o accertate, presumibìlmente guaribili in breve tempo, e sono aenza dubbio le piu numerose (dermatiti eczematiformi leggere, escare e piaghe poco estese, fitttenizzazioni), basterebbe la cura ambulatoria. al corpo senza esentare il militare dal servizio, anzi protraendoue la permanenza in trincen fino a guarigione. Divulgato tale procedtmento disciplinare, si vedrebbero le autolesioni cutanee in corso guarire con rapidità insperata e come d'incanto cessare la manifestazione di casi novt~lli. Tale misura sarobbe anche più adeguata. alla manca.nza com· messa dal militare, che vedrebbe in tal modo frustrata la sua speranza. di essere allontanato dalla prima linea: trincea ferisce e trincea guarisce. Nei casi gravi s'invierà. il militare senza indugio e direttamente in osservazione all'ospedale specializzato per gli autolesionisti dermopatici, che è stato costituito con sano criterio dalla direzione di sanità della 2• armata, possibilmente senza. tunt&re alcuna cura. che teude a trasformare l'affezione primitiva e corredando il proprio giudi;:io di tutti i dati ed elementi sia. morali che materiali, diligentemente raccolti, che valgano a coadiuvare le ricet·che scientifiche per l'accertamento della diagnosi di pa.tomimia cutanea. tt -

Gi<>t'ftcale di llltdicina miWat·e. - l'asc. 11.

17R

RlU~I<)NI SCIENTIFH'.HE DEGLI UFFICIALI ?.1EDICI I:S ZONA DI GUERRA

- lfALATTIE OE:Nt'AltiE lil PRot'lLASSf ORA.Lil: DEJI ~ULl Capitano medico A. Pli?ER.NO. L'O espone alcune considerazioni fatte durante quu.ttro mesi di cure amb ulatorie prestate ai militari nella !'lezione odonto·stomatologica da. lui diretta.. Sull'applicabiliti~ dell'art. 56 dell'elenc:o delle imperfezioni ed infermità, si è ormai òi accordo di esentA.l'e dal servizio quei militari soltanto, i quali abbiano deperimento organico per la ripercussione che l'insufficiente masticazione, come primo atto della nutt·izione, può asere sullo stato g .. nerale. Loda le istituzioni degli ambulatori odontoiatrici in ~zona di guerra, che leniscono sotferenze, talot·a non lievi, Ji tant.i affetti da carie denta1·ia. .Ad evitare però le frequenti temporanee assenze dal servizio militare, le cure ambulatorie dovrebbe1·o es'iere rapide e complete: una seduta per l'otturazione permanente di una carie di P o 2° grado, due o tre sedute per denti con carie di 3• o 4• gra.Jo. una o due sedt1te per le gengiviti da tartaro e la piorL·fla ah· eolo-dentale . .MedicA.tme d' urgeuta potranno e'iSere fornite dai me hd reggimer1t1tli. L'O. propone all'uopo i rne<iicamenti adatti A gl'istrumenti necessari, semplifi..·ando la dotazione delle cassette odootoiatriche della sanità militare. Riduce l'o$peda.lizza.zione dei sotferenti per malattie dentarie a qualche caso di pericementite con ascesso e febbre e ai ca'li di disodontiasi del dente del giudizio, con febbre, ascesso gengivale e trisma. Da opportune norme di profilassi orale e diffonde un foglietto decalogo d'igienP dentaria, mostrandosi più propenso al ma'i:laggio gengivale e dentario con un asciugA.mano E> sapone bianco che allo spazzolino comune. OSPEDALI': O.<\ CAMI'O 001. TA"RI. -

L'ITTERO DA BACLLLI 'l'JFO-I'ARA'rn·wr. - Maggiore medico F. BAHlLE e tenent€' medico L. MANl<'REDl. Gli 00. riferiscono che, per caratteri epidemici e clinici, l'attuale e tuttora persistente forma di itteri va ritenuta di origine infettiva. Dato il decorrere par ticol:uo di numerose fra le forme di ittero, con la complessa sintomatologia che depone per unp. iuf<~zione tifoidea e con reazione agglutinante del siero di sangue positiva verso il bacillo tifico. o l'affine bacillo paratifo B; dato ancora il farile annidat·si e persistere nella cistifellea dei ge1·rni tifici o paratifici, sorge il dubbio che l'itte1·o sia espressione d i una flogosi locale sostenuta da detti germi, ' forse diminuiti nella loro virulenza dalla vaccina~ione ,antitiiica, così largamente praticata noll'e.~ercito. Questa ipotesi permette così di aggruppare in una entità morbosa unica le forme più gravi, febbrili, e le più lievi; le une e le altre non sarebbero che esponenti delle infinite varietà cliniche, che ha ogni forma morbosa. A convalidare le ipotesi gli 00. saggiarono in numerosi itterici il potere agglutinante del sangue verso il bacillo di Eberth, verso il bacillo paratifo A, verso il bacillo paratifo B e verso il bacterium coli. Ebbero il 48 p. 100 di reazioni nettamente positive verso il bacillo paratifo B, il 20 p. 100 di reazioni nettamente positive verso il bacillo di Eberth, il 3 p. 100 di reazioni nettamente positive verso il bacillo para tifo A : solo eccezionalmente la. reazione ebbe esito positivo verso il bacterium coli. Anche gli esiti meno nettamente positivi hanno uu valore non trascurabile come or ientamento generale, avendo potuto gli 00. rilevare che, sebbene la reazione non sia nettamente positiva, vi sia un accenno di maggiore o minore tendenza alla positività per il bacillo del tifo in altri 15 p. 100 dei casi; per il bacillo paratifo B, in altri 20 p. 100 dei casi; per il bacillo paratifo A, in altri 10 p. cento dei casi.

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BIUiil ONI SOIENTIFIORI': D EGT~I U FFICIA f~I 1\lEDlCI I N ZONA 1)1 GUES:RA

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Gli 00. dunque ritengono che la prova siero-diagnostica convalidi l'ipotesi da es'ìi formulata. Si dimostra la tecnica seguita nel metodo di ricerca: e si presentano le tabelle coi casi clinici e gli esiti della ricerca serologica dettagliatamente esposti. Su LA PRA'l'lCA DELLA DlAGNOS! llATTEIUOLOGlCA Capitano medico V!RGIL!l) BERNARDI~JS e tenente me·

OsPEDALE DA CAMPO N . 221. -

RAPIDA DEl, COLER A. -

dico FERDLJ'\ANDO CoLOMBO. Gli 00., basandosi sulle esperienze di oltre seiroila esami di campioni di feci e.~eguiti con risul tato negativo nel gabinetto batteriologico annesso all'ospedale, fanno 11\ critica dei vari mezzi d'indagine batteriologica, in rappo1·to soprnttutto alla praticità e ra pidità necessarie nelle attuali circostanze. Tenuto presente che la massima parte delle volte, si tl:atta di scoprire even tuali bacilliferi , neg11no qualsiasi valore diagnostico all'!lsame microscopico diretto delle feci, riservandolo invece ai pl'odotti di arricchimento in acqua peptonizzata, alle culture e su terreni elettivi. Perchè il cri terio morfologico acquisti maggior valore, propongono che sia fatto largo uso del metodo Benignetti e Gino per la colorazione delle ciglia, ottenen• dosi con esso, in un tempo quasi uguale a quello necessario pet l'ordinaria colo. razione col liquido di Ziebl diluito, la maggiore ricchezza di dettaglio. Non danno alcuna importanza alla formazione della pellicola superfìdale nell'acqlla peptonjzzata, pcrchè incostante nei reperti positivi e frequente in quelli negativi. Preferiscono come terreno di elezione all'agar-sangue di Dieudonné origmale o modificato, l'agar di Aronson, preparato secondo la formola dell'autore colle modifìcazioni appor tatevi dai professori Castelli e Viganò (Policlinico. se· zione pratica, gennaio 1916). La preferenza di quest'ul timo mezzo è basata sul fatto che la mancanza del caratteri::;tico s viluppo, straotdinar ia.mente dimostrativo e evidente, autorizza ad una diagnosi negativa. Sono rarissimi i caRi nei quali altri germi, a differenza di quanto avviene nel Dieudonné, possono dagli aspetti culturali mentire il colera, rendendo necessari ulteriori controlli. Glt 00. riservano alla prova dell'agglutinazione il giudizio nei casi dubbi; ritengono il metodo di Banti prezioso, specialmente nei casi d'urgenza., escludono la praticità di al tri ten eni di cultura, olt re quelJi menzion ati e della prova di Pfeitfer. Gli 00. presentano parecchi ottim i preparati microscopici del vibrione colet·ico, fra cni una riuscit issima c0lorazione delle cigli11, ottenuta col metodo di lSenignetti e Gino. OSPEDALE Dl GlJERRA N. 17. -

L'JNFEZIONE GASSOSA DELLE

.FERITE. -

Tenente

medico Uoo CAMERA.

L'O. espone le s ue considerazioni personali sull'argomen to, fru tto dell'osservazione accurata di 38 casi d'infezione gasosa trattati dall'inizio della. guerra n el suo reparto. Riguardo all'eziologia, at tribuisce grande importanza come causa predisponente alla natura del proiettile (schegge di granata, di bombe a mano e dei proiettili e~~lodenti in genere), non già in rapporto a caratteri speciali che questi proiet· tJh possono avere, ma per la loro proprietà altamente lesiva per i tessuti. Il veicolo dell'infezione da lui maggiormente incriminato è il panno degli indumenti d~l soldato, che, per la vita di trincea, non può essere che un fecondo semenzaio dJ tutti i microrganismi in genere e degli anerobi in is pecie. Attl'ibuisce pure

180 RIU~TONI SCIF.:~TIFJCHB DEGLI UPFICJALI ll&DICI IN ZUNA DI GUERRA importanza nell'insorgenza e nella gravità del proceSilo alla. diminuzione ed alla. abolizione nella parte dell'irrorazione sanguigna, sia ess1~ temporane<l (lunga permanenza di lacci emostatici), sia definitiva !lesioni di grossi cd importanti vasi). Riguardo all'11.na.tomia. patologica del p1·ocesso, rHienE' che il tessuto muscolare sia sempre la sede iniziale dell'infezione, la quale si propaga 1apidamente lungo gli interstiZI muscolari e lungo i fasci vascolo-neJ·vosi, rimanendo però generalmente come incanala.ta ntllle logge m cui si è iniziata, dalla resistenza cht: op· pongono al suo dilagare i setti e le fasce fibrose. Descrive le varie alterazioni superficiali e pt·ofonde, a cui può dar luogo l'infezione i dichia.ra di non poterai trattenet·e sulla batteriologia. di essa, non a.vendo potuto fare alcuna ricerca in proposito, Propone la distinzione dell'infezione gaeosa in tre forme cliniche: il fiemnwne gasoso, la cang1·en.a ga:Josa p. d. e la 11etticoemia canul'euo-gasosa, di~tinzione soprattutto importante per il criterio prognostico e terapeutico. Tratteggia i •1uadri di queste rispettive forme cliniche, discutendone i vari criteri diagnostici differenziali. La cura da lui usata è sempre stata chirurgica. Insiste sull'importanza. del tratta.mento profìlattico in questa. infezione, consistente nell'a.llontanare al più presto possibile quelle r.ondizioni, che l'esperienza ha accertato come suoi principali moventi eziologici. Nella setticoernia cancreno-gasosa ritiene generalmente inutilè qualsiasi lnter· vento; ad o~i modo, per non esporsi allo sconforto di uon aver la coscienza di aver tutto tentato, propone in questi casi disperati la demolizione mpida e generosa Nel fientmotte gasoso ebbe ottimi risultati, ricorrendo ad ampi sbrigliamenti condotti ;;oprn.ttutto lungo gli interstizi muscolari, alla reci~ione delle ponaoui necrotiche e ad abbondanti lavaggi con acqua ossigenata. Nella canyrena-gasosa p. d. precomzza un metodo da lui usato, che gli ha sempre dato buoni rrsult11ti, consistente nella. dissezione completa, come per una preparazione anatomica, di tutti i muscoli delle logge colpite i in tal modo rc;,tano espostd ad una buona disinfezione e ad un buon clrenagg10 tutte le vie seguite dall'infezione nella sua propagazione (interstizi muscolari, fasci vascolo-nervosi). . I c;i ngoli muscoli isolati vengono accuratamente avvolti iu compresse ùi garza sterile imbevute di acqua ossigenata. Le masse muscolari troppo compromesse dall'infezione vengono disinserite ed allontanate. I comuni tegumeoti vengono ~collati per tlttta l'estensione in cui si presentano alterati, e gli spnzi risultanti za.ffati con compresse tli garza pure intrisa ru acqua ossigenata. Questo procedi· mento viene dall'O. denominato <la dissezione e l'imballaggio muscola?·e »· Quando però l'arto è ridotto ad un vero ammasso cadaverico, allora l'intervento di scelta non può essf're che la demolizione. L'O. consiglia di non lasciarsi impressionare dall'estensione e dalla. gravità delle altet'&?.ioni cutanee. Prima di prendere una determinazione conviene sempre andare alla ricerca ed esaminare le alterazioni profonde, che talora possono essere molto limitate ed il più delle volte aggredibili, anche sa accompagnate dn. alterazioni cutanee gravissime ed estesissime. Queste alterazioni cedono rapidamente e facilmente, una volta vinto il focolaio profon'.io. 0SPEDA[,II) DI GUERRA N. 17.

SoL TltATTAMENTO DELLE l:'RATTURE DELLE OIA PfSI

DELLJ!J Oi:!SA LUNGHE NEOLl OSPEDALI DA CAMPO. -Tenente medico UGù CAMERA.

L'O, dopo aver accennato alla questione posta dagli astensionisti e dagli interventisti in proposito del trattamento delle fratture delle ossa lunghe, dichiara

RIUNI ON I SOIEXTIFIORll: DEGLI UFFJOlA LI ~1EDIOI IN ZONA DI GUBR&A

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>di essersi sempre lasciato guidare per l'astensione o per rintervento esclusiva·

mente dal reperto clinico ed anatomo-patologico di ogni singolo caso: compor· tandosi in tal modo, dice che si è trovato di aver trattato astensionist.icarnente molti casi, in certi altri è intervenuto anche con estese resezioai del focolaio di frattura . L'opera dell'ospedale da campo è sopratutto quella di prevenire e vin· ~re i vari processi settici del focolaio d i frattura; la preoccupazione dell'in te· ~ità anatomica e funzionale deve passare in seconda linea dinanzi alle temibili conseguenze dell'infezione. TalE' il concetto generale che ba informato l'opera dell'O. nel tratt.amento delle 322 fratture di ossa lunghe, capitategli nel suo reparto. RiguaTdo all'indicazione o mt>no dell' intervento, distingue le lesiom in questione in due cate· gorie. In una categoria comprende quelle lesioni, in cui non crede opportuno l'intervento, e precisamente le fratture prodotte da pt·oiettili di fucile, da pallottole di shrapnell. non accompagnati da fenomeni di scoppio nelle parti molli o da incipienti fenomeni di sepsi. La ritenzione del proietti! t~ in questi casi non implica mai il bisogno di un intet·vento immediato. Questi trauma.tizzati, previa accurata medicazione della ferita ed immobil.izzazione della parte, vengono tra· slocati in ospedali territoriali. Nell'altra categoria comprende quelle fratture nelle quali egli crede opportuno l'intervento, e precisamente quelle prodotte da schegge di granata, bombe a mano, o pure prodotte da altri proiettili, ma che però abbiano dato luogo a fenomeni distruttivi a carico delle parti molli. La presenza di fenomeni settici costituisce poi in tutti i casi un' indicnzione assoluta all'intervento. Riguardo alla modalità di questo intervento d1stingue poi i casi, nei quali non esistono ancora nella ferita fenomeni settici da quelli nei quali la sepsi si è già insediata. Nella prima circostanza l'intervento si propone: l'esame diretto della ferita e del focolaio dJ frattura; l'allontanamento dell'eventuale materiale estraneo e di quelle condizioni che possono favorire l'insorgere dell'infezione; l'istituzione di un buon drenaggio. Propone di essere sempre generosi nell'incisione sbrigliatrice della ferita; di ri;:pPttare nella maggior misura possibile le masse muscolari, usufruendo nello sbrigliamento sopratutto degli interstizi muscolari. L'opportunità della cont.ro· apertura 'a.rà indicata da caso a caso, tenendo conto che essa ba principalmente lo ,;coJ•O di fnvo1·ire una buona fognatura del focolaio della frattura. Riguardo all'intervento su ques to focolaio ritiene che l'asportazione delle schegge tleve limitar~i esclusivamente a quelle libere, Pii a q11elle ancora ~tilo renti solo pe1· quel cbe occorre assicurare un buon drenf\J! !!·" alla cavità midollu.re. Qmllora nel focolaio di frattura esistano fenomeni d1 o;ep;;i, lo sbrigliamento donà es;;ere più generoso sino a raggiungere ed aggredire le propaggin.i dell'in· fezione. Cosi dovra.uno essere ben divarkati gli interstizi muscolari, i recessi, le anfrattuosità della ferita; la controapertura. sarà di regola costante. Tutte le schegge ossee necrotizzate e prive di perio~tio saranno allontanate rispettando però quelle larghe ancora aderenti, anche se coperte di periost.io più o meno compromesso dalla flogosi. Nei casi di lesioni gravi, quando l'osso si presenta per un certo tratto del suo spessore frammentato, con necrosi di questi frammenti, ed i fenomeni ossei limitanti il focolaio di frattura sono talora mortificati per un processo di periostite disseccante secondaria, l'O. ritiene che il miglior procedimento sia costituito dalla resezione di tutto il focolaio di frattura comptesovi i monconi ossei mortificati.

182

Hll':\10~1 SCIENTIFTC'HE llEGI.l UFFIC:IALI 11.EDl('T lX ZONA Dl Gt'ftRRA

Queste porzioni necro:;ate non servono altro eh~:~ ad aum~:~ntare ln gravità e la durnm dPì fenomeni suppurativl. cosi deleterì per lo st11.to gent'rale dei pazienti, e l'allontanamento pre~oce di que..;ti agenti flogogeni, determinando una rapida det~rsione della ferita e del focolaio di frattura, permette a grande- sollievo dt>l ferito di praticare molto più presto ed in migliori condizioni quegli interventi postumi di plastica. e di trapianti ossei, che, sPcowlo l'O., sono i mezzi più atti e razionali per riparare Rlle complicazioni più temibili del proceso:;o di guarigione delle t'ra.tture. Dopo l'intervento gli arti Vl'ugono o;crupolosamente immohilizzo.ti, generalmente per mezzo dì bendaggi ge!lsati finestrati ampiamente per le succes,iv6 medlc11.zioni. L'immobilizzazione pCir le fratture t'lei femore 'vìeue praticata -;orto forte trazione; per le fratture dell'omero, per facilitrtre una buona fognatura del focolaio tU frattura, l'arto viene ti%a.tO in estensione duranto i pdmi giorni. Ri~uardo al periodo postoperntorio, l'O. sin dal principio ~i é attenoro al criterio dì non sgombrare i traumatizza.ri g ravi operati, se non dopo uu p~riodo di o<:sP.rva~ione che lo pote.;se garentire sino ad uu certo punto contro la po~ sibile in:;orgenza di fenomeni settici, e ~e non quando nei rasi già infetti. i :·enoJUeni settici ~i fossero già in gran parte esauriti od attenuati. Nei ca!'!i iu cui il trattamen to ~Jbbe u no scopo profilattico, l'O. usa di pn•fe. renz11. la medicazione a secco, mediante drenaggi capillari con ga1·za all'iodoformio, che rinnova il meno spesso possibile, lasciandosi, ad ogni modo, l'egolare per gli i ntervalli della curva tecnica. 'l'rattanclo::;i di fratture settiche, egli prat1c1~ medicazioni giornaliere. mediante abbondanti ln.vaggi di acqua tit?pidll. coll'aggiunta di aci'J.ua oqc;igenata. RTABII.IMENTI b.\NITARI DI T<ll'P., 01 t'Ili~~;. ZIOXI CHrRIJRGICHE. -

;3ULL.\ ,.,JlilROTEU \PIA DF.I.LE IXrE-

Prot'. 0TroniNO 0•'FREDUZzi, maa;giore medico.

L'O., accennato all'inutilità dei metodi antisettici, n.nche p1ù recentente proposti. (liquido di Carre!, Dakin, liquido di Da.nysj, ecc.) ed agli incerti risultati avut1 coi metodi che tendono ad ottenere una stimolazione della secrezione (soluzioui ipertoniche, liquido di Wrigt, polvere di Mendel, ecc.), ricorda come l'unica. via per flVvicinarsi all'antisetti('o ideale, che uccido il germe senza alterare i tessuti dell'ospite, sia quella di imitare e aiutare i processi naturali di difesa dell'organismo. Solo nn'antisep~i biologica può essere veramente '!peci6ca e rispondere o.l postulato suesposto. Esclusa. la vaccinoterapia, come almeno teoricamen te meno indicata in que~te contingenze. non rimane che la sieroterap'a, basata sulla immunità pa,siva. L'O. arcenna al tentativo fatto su que,.ta. via da Leclainche c \'allée e al!'applicazione di questo, fatto da noi da Lanfr11nchi e Finzi. Il siero viene preparato vaccinando il cavallo con stipiti di vati germi (~ta filococco, streptococco, piocianeo, para tifo B . b. coli. b. perfl-ingens, vi brione ..;et· tico, f.'CC.). Il siero yiene poi applicato, sia come medicamento locale, sia come rimedio generale, per iniezione SOttOCUtli.Ot\a e endovenosa È utile tanto :1ei processi locnlizzati che nelle infezioni generali. L'O. ha sperimentato questo siero in 500 casi circa . l risultati sono buoni. L'aspetto delle ferite anche torpide migliora rapidamente e le ferite granuleggiano e tendono assai presto a riparazione. \"enne usato anche in casi gravi. e l'A. c; i potè convin~ere della grande efficacia. di esso. In molti casi la sieroteral'ill fu un valido ausiliario della chirurgia con.,ervativa. .Anche in un caso di setti-

RJUNJOSI sOIEN'ri.FICH~; Dll:OL! UFI<'TOIAt.I :MEDICI JN Z0:-1 .\ DI OUERRA

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cemia da ~treptococco, accertato coll11 cultura del sangut~, l'efficacia fu notevole e l'ammalato, non ostante la gravita della infeziont>, il in via di guarigione. L' (1. Rta facendo altre ricerche pt'r fondare questa sua impressione favorevole su d 11 ti più sicuri e positivi. Intanto crede dt poter affermare chP, se anche questo nc.n qarà l'ultimo pa~so !lu questa via di innovazione nella medicazione delle ferite, egià certamente più che un bnon tentr~tivo, e in ogni caso "olo pPr que<~ta. via si pott'ÌL giungere !L quello che si è convenuto di chiamartl l'un tise psi ideale. Buoni risultati furono constatati dall'O. in una lunga Ml'ie di casi di varia gravitit e in cui l'azione locale fu manifestata; cita in modo sp11cialo due casi con infezione dell' articolazione del ginocchio, nei quali ebbe nd ovviare ad un intervento demolitivo, grazie all'azione benefica svolta d:1ll'uso del siero. QueRto provoca diminuzione della. tempurntura; l'O. ricord:1. un militn.re con flemmone putrido e gangrenoso del brn.ccio, che, nonostante vasto sbrigliamento, pel'!!istevn ad avere la temperatura. devata; in seguito ad iniezione tli !>iero fatta al m11ttino ebbe nel giorno stesso crisi della temperatura,~ questa si è mantenuta sempre bassa. Per in.iezione endovenosa. dit lieve elevazione ter mica. indi diminuzione graduale della temperatura non come nel primo ca"o. Mai nota.ti fatti di anafila,.,si, nè inconvenienti di altra "orta, adoperAndo il siero, "ia per iniezione sottocutanca che endovenosa. Loc11lmente il siero si usa bagnando la garza. nel siero e quincli !tpplicandota o 11 pintlo o n. zaffo, a seconda ÙPt casi, ricoprendo la me~ l icalul'l\ cou guttapet·cn. ;amiuata, rinnovandola giornalmt>ute o dopo più tempo, tenendo pn•.,ente la natura drlla lllsione. Da evitare in ogni caso le applicazioni troppo frequenti. h 1aR11 1-:I'IOF.:uico CJ.!>'l'RE:SSJ,:. - Prot'. CEs..\RF. FRGGO:-oi, maggiore medico. L' 0., anche a nome dei suoi colleghi e collaboratori maggiore medico Gar•lengbi pro!'. Giuseppe e tenente medico Ancona dott. Luigi, riftlrisce i ri~nltati dei loro "'tudi sull'ittero epidnnico casfrws~>, sopra tutto per quanto riguarda l' rziologia, il reperto anatomo-plltologico ed il chimismo gastrico. L'O o:;~erva che nel settore orientale della fronte italianH. si sono verificati a tipo eudemico·epidemico numerosi cas.i (circa il 16 p. 100 di amntalati spedalizzati) di unA. forma di ittero, clte, por avere cara tteri assol utamente comuni ad analoghe forme cont11mporaneamente descritte nei vari eserciti belligeranti, può c>~;sere 1lesignata col nome di • ittero epidemico castrense •· L'O. riferisce che da una serie di indagini sicro-bnltt•riologiche eseguite, senza speciale selezione di casi, su numerosi itterici io atto, e per ognuno ripetute volte praticat<>, si ottenne il reperto bacteri\·o positivo per paratifo A e B o nel sangue o nulle feci o nella bile (ottenuta per ùuodeno·sondaggio alla Einhorn) nel 35.29 p. 100 degli itterici in atto, ed i n un buon numero di ca'li poqitiva anche 1&· reazione agglutinante pel paratifo B, all' 1:100, all' 1:200. .l:la11andosi pertanto su tali dati positivi diretti, e su altri indiretti {rapporti b_ile-vie biliad e germi del gruppo tifo-paratifici. analogia e corl'ispondenza dei rtsultnti con quelli emessi da altre l'ir~erche in altri esero:iti, ere.), l'O. afferma, 11 nl·he Il nome dei suoi collabol'lltori, c he un terzo almeno dei cPsi della forma ittero epidemica castrense studiata si Jeve ritenere determinato da germi del gr uppo paratifo, probabilmente svirulentati, e che per le speciali conrlizioni favort•voli di ambiente, loro create dalle vie biliari, e dalla abituale precedenza di •i~~turbi intestinali, attecchi:;cono, come prevalente localizzazioni' bacterica. nelle vw hili~~rì, e provoC:\no. come prevalente manifestazione clinica, l'ittero, unitamente a speciali reazioni organiche ed umorali. L'O. aggiunge eho la elimina-

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RIUNIO~[ SO I B~"TIFICII E DEGLI U!o'fiOLH,I MEDICI I~ ZOXA Or GUERllA

zione dei germi per la bile e per le feci può protrarsi anche per due, tre mesi, e più, dopo superata. la malattia, e ciò ~pecie nei casi con residuate turbe iute. stinali; accertamento questo dt evidente importanza pra.tica dal punto di vi~ta epidemiologico e profilattico. Per gli altri rlue terzi dei casi, in cui non riuscl h~ dimo<~trazione di una vera infezione paratifosa in atto, in base ad una serie di considerazioni e di dati di fatto. dice legittima la supposizione che sieno abitualmente in causa il b. coli o germt del gruppo, ma d''lltra parte soggiunge che deve ammettersi pure che t ra le forme di ittero epidemico castrenc;e, alcune altre ve ne siano di differente eziologia, e cioè dt~ identificarsi o ra.pportA.rsi alla o: spirocbetosi ittero-emorrngica •, della quale è agente eziologico lo. « spirochete nodosa di l nada e I do ~. Per quanto riguarda il reperto anatomo·palotogico, l' O. dichiara che sari~ breyi.;;c;imo. limitandosi a riferire che di quattro casi venuti a morte, in due le ricerche bncteriolop;iche, di fronte ai b. tifo-paratifici, furono negati ve, mentn d~l Hangue, bile e coutenuto intestinale degli altri dne fu isolato il bacillo paratifo R. [n tutti 1.' quattro i casi le grosse vie biliari furono trovat& pervie, e la cistifellea normale, col quadro necroscopico ed istologico dell'atrofia giallo-acut11. del fegato, con rep~>rto in due <'ac;i di gastrite e duodenite emorragica. Per quanto riguarda infine il chimismo ga-.tro-enterico nella forma in parola, conformemente all'osservazione clinica di frequenti concomitanze e successioni ipercloridriche, il sistematico studio del chimismo gastrico ha porhtto al riscontro di iperacidità e ipercloridria, che sogliono comparire precocemente, durare piuttosto a lungo, ed offrire i valori più alti Yerso il secondo me~e di malattia con dimin\lzione della seore21ione delln pepsina. Il dosaggio !iella amilopsina, trip<~ina, steapc;inH. nel contenuto duodenale (succo pnncreatico+ bile), estratto per duodeno sondaggio, ha dimo,.,trato ai ricercatori comportamento indifferenw del fermento amilolitico, e invece rapida diminuzione fino talorn (ver><o la B'-!• settim>\na di mahittia; alla <;compar;oa dt•i fermenti triptico e steatolitico, che risalgono poi più o meno lentamente ai valori normali Le reF!istenze globulari risulta· rono (anche per le emazie deplasmi21zate) aumentate nel periodo dall' ittero, con rap"do r1pristino alla norma, alla scompar<~a dell'ittero sti!SSo. Comi' rara, ma non eccezionale successione morbo!la, i ricercatori osservaror o infine un peculiare od intere;.;sante comples<~o sintomatrco, nelle ~ue linee fondamentali rappresentato dai tieguenti elementi: adinamia. di alt6 grado; pigmentazione clelia cute e delle mu<:o~e a tipo adrlisoniano {positi'l'o anch" il sint.om1t del vescicante) : (l'O. presentA. una raccolta di fotografie molto di· mostrati ve al riguardo); assenza di vera ~rlicòsuria da iniezil)ne di adrenalinA ; scarsezza. ed incostanza di reazione circolatoria da iniezioni di adrenotlina: mancanza di glicosuria A.limentare; linlocitosi. Sindrome questa che r O. coi suoi collaboratori interpreta come sintomntic<> di uno stato di iposurrenalismo residua le e i di cui fattori probabilmente sono: l 0 l' itteru in sè e pPr sè, 2" i disagi di guerra con l'inerente e<~aurimento generale e capsulare; 8° i prodotti tossici o tossinici; n<> l quale ultimo 10enso confortano, frn l'altro, oc;serva zioni di stati eli iposun en:<lismo in soldati aventi superata forma eberthiaoa.

...

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PBR IL LIBRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE

RICOllltPENS.E al Yalore mUltare per la cam pagna dl guerra 1915· 1916. Mi:DAGLlA

J)t

BRO:>lW.

D~creto lu.ogotenenziale :1:1 otto!n· e t 9 t 6.

12C. PESC& Manfredo, da Roma., tenente medico reggimento artiglieria campi\• gna. -Si tratteneva col proprio maggiore in una baracca minacciata dal grave ed imminente pericolo di una valanga, per a ...sistere alla discesa del J>tlrsonale del gruppo, e, quando finalmente stava per allontanarsena, fu travolto dalla valanga, rimanendo cosi vittima della propria abnegazione e del ~uo al to senso di disciplina.- Tabia Lobia, 9 marzo 1916. M!.:l>AGLIA. O'AitGENTO.

Dec1·eto luof!olmtnzialt 2!1 ottobre /9 /li.

18. CA PR I.L! Pi,.tro, da Pombia, (Novara), capitano medico complemento se1:ioae :,ani tà. - Coma nda• te di un reparto s omeggiato di sanità, in zona hattuta Ja fuoco di artiglieria, che distrusse tre Huccest:~ivi posti di medicazione cau~ando perdtte fra i feriti e nel pert:~onale dt sanità, riuscl, col quo ooraggio pet-sonale e con la su n. ecce-z:ionale calma ed atti vita, a tener alto il morn.le dei soldati e a far funzionare la. sezione anche sotto il fuoco nemico. l mp!i· vido e sereno, non trascurò le cure ai moltissimi feriti che affluivano alla SE'· zione, facendone sgombrare, ~empre sotto il fuoco, vuie centinai!\: .esempio a tutti di ardimento nel compimento del dovere, nel quale continuò instanca· bile anche dopo essere stato ferito al braccio si11istro dallo scoppio ùi uno sbrapnel av\·ersario. In una successiva circostanza d;Lva prova d1 mirabile forza d'animo, perchè, ferito, continuavA. a provvedere al funzionamento del servizio «anitario.- Magnaboschi. 3·6 giugno - Seghe Pedescale, 1° luglio 1\1!6. 19. REr.LINI Guido, da Roma, tenente medico regg1meuto borsaglieri. - Spr"z. zante del pericolo, con mirabile abnegazione qeguiva il pl·oprio reparto in difticìli posizioni, prestando serena ed efficace l'opera sua li numerosissimi fe. riti, che, poi, con intelligenti sforzi, faceva sgombrare in luogo sicuro. Rag· giungeva quindi, di propria iniziativa e da :~olo, il suo reparto in una zona inten~amente bt.ttuta dal fuoco avversario, e portatosi lungo la linea proseguiva instancabile nell'opera. di soccorso ai feriti del proprio e di altri battaglioni. Restava sul posto durante due lieri attacch1 nemici, per r iparare ed avviare al sicuro i feriti, scegliendo, in tempo g iusto e con perfetta intui:done, le più opportune strade, si che t\ lui si deve la. salvezza. di molti uffi. ciali e di numerosi altri militari di truppa. - Monte San Michele, 20-21 luglio 1916.

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PER 11, LIBRO o'•JRO DET, ,, )RPO ..;,uHT-\RIO \IILIT-\RE

Dea eto l uo!loienenziale l li 1WI'P11tbte 1911}

20..l\ius10 Pasquale, da RipA.randida (Potenzn~, tenentA medico regg1mento .-anteria.- Tenente medico di bA.ttaglione, rimnsto ferito di pallottola alla. gamba sinistra nelle prime ore del mattino, continuò a prestare l'opera sua attivi<:sima durante l'intera giorn;~ta di combattimento, ritirandosi dal posto di medicazione solo a notte fatta - No.d Logem, 12 agosto 1916. 21. BE:-IELLI Aldo da Pistoi.<(Finnz~>), <:ottotenente medicocomplemento regg'n t-nto fanteria. - Instanrabile nel disimpegno del suo servizio, tnedicava ntlmerosissimi feriti con calma e coraggio, sotto il grandinare dei prioiettili dell'artiglieria net•liC!\. Sebbene fehbricitnnte e contuso 11.l braccio .;inistro da un fondello di shr:1pnel, continuava, con ammirabile calmn cd abnegazione, a disimpegnare le <:ue mansioni. - Monte Pasubio, 1°-2 luglio 1916. 22. DE STEPBANJS cav. Giusepp~, da Popoli (Aquila), maggiore medico comando divisione cavalleria. - In v11rie giornate di L~!ìpro combattimento, quale <'npo ufficio di san tà, con instancabile nttività, ~lancio e ~a.lore, provvide n! perfetto funzionamento del serYizio da lui diretto. Fu sempre presetllc operosamente dovunque, giorno e notte sulla linea del fuoco ai posti di medicazione, alla sezione di s:.nità, e, sebbene t'erito leggermente ,,d un braccio, non c~~~ò di moltip.icursi, dando prova. eH competenza ternìea e mirabile coraggio. Moufakone, H- t 7 maggio 1916. 23 MazzuoLr Galileo, da Poggibonsi (Sienaì. capitn.no medico complemenro reggimento fanteria. - Ferito rnl'lntro provvedeva alla racrolta ed alla medtcazione dei feriti in combattimento, dimostrava serenità. e calma ven\m.. nte ammirevoli. c, nonostante la gravit(l del suo suto, trovava ancora la rorza d'animo d'incitare i vicini a compiere il loro dovere. - Cnmporovere, 27 giUgno 1916.

Deaelo luoyotenenziale 7 _dic:embre l !J ili. 24. BERO:-<OIER GPorge Jean. clr1 Landirns ' Gironde) (b'ra.ncial, medico l" classe reggimento artiglieria campagna francese. - Avvisato per telefono cb~ vi era uu ferito grave 11lla batteria 105, senza attendere Ol'tlini, e quantunque <;i trattasse di un reparro non appartenente al suo reggimento, si recn.va sollecitamente presso la batteria. e, noncurante del pericolo, rimaneva. quattro ore sulla posizione violentemonte bombardata, curando i feriti ed assistendoli con amore ed abnegazione, finchè giunsero i mezzi occorrenti p~r il loro agombero. - Ka.r11. Ormau, :2-! settembre 1916. 25. 11fENSOHE'1"rt Egidio, ùa. Verona, tiOttotenente medico reggimento fanteria. In tutta l'azione svolta dal reggimento, si ùistinse per alti~~ima a.buegazion& ed e!>emplare coraggio nel d1simpeguo delle proprie mansioni, recandosi, senza badare al pericolo, là dove la sua. operA. potev:J. nuscire piu opportuna, incoraggiando e sostenendo, con l'esempio, i portA.feriti o. c 1mpiere, nonostante le difficoltà di ogni genere, la pietosa mis~ione, e m1~ntenondo, con magnitica. tenacia, il po;.to di medica.ziolJe ad immediato contatto della. linea di combattimento. - Oslavia (quota 188), 6-8 agosto 1916. 26. P&RAZZOLO Silvio, da Monteforte d'Alpono (Verona), capita:&o medico reggimento fanteria.- :-;otto l'intenso bombard11.mento nemico, 11.dempiva con calma e coraggio il J•roprio mandato; ferito da bCbeggiA. di granata, riml\nev:, al .;uc posto. Ordinato il ripiegamcuto voJJerimanoro fino nll'ultimo, chiedendo di ritorna re con l'ultimo reparto. - Vanza, 15-18 maggio 1916.

PER IL LillRO

n'ono DEL C'ORl'O SANITARIO MILITARE

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t't. P JAZ7J Renzo, da ~1ilano, tenente medico milizia territoriale reggimento alpini- Già. segnalato~i per ardimento in pjù circostanze, durante un violento bombardamento nemico, anzichè porsi al riparo presso il posto di medicazione, volle rimanere di proposito presso la truppa che si tt·ovava in pericolosa situazione. Colpito da scheggia di granata, cadeva eroicamente. - Frane di Kozliak (Monte Nero), 8 agosto Hl16.

MJ<:DA<iLlA DI llllONZO.

Dec1·eto luogotntenziale 29 ottob1·e 19/U. Giorgio, da Pisa, tenente medico complemento t·eggimento fanteria. -Ufficiale medico di battaglione, in ripetuti combattimenti dimostrò serenità. e coraggio. ln una speciale circostanza seppe, con fermo contegno, ristaoilire la calma in un gruppo di militan scossi per lo sc:oppio di tre gtosse granate, che avevano uc<'iso e ferito numerosi soldati in due 1·icoveri adiacenti al po· sto di medicazione. - Oslfl.via, 15-16 gennaio 1916. 128. Esor,1 Gaetano, da Sanza (Salerno), tenent.. merlico Croce Rossa.- Comandante di una sezione di sanità, durante un combattimento si portava. coi suoi uomini, in posizione vicina alla località dell'azione, mantenendosi calmo e sereno sotto l'intenso bombardamento nen:ico - Passo Cavallo, 2H marzo l91G. 129. GATTI Giovanni, da Montù Beccaria (Pavia), sottotenente medico compie· mento sezione sanità divisione fanteria.- Incaricato della disinfezione delle trincee, avendo constatato fuori di qulilstf' la presenza di un cadavere che· emanava cattive esalazioni, prima di esporre i suoi uomini a.l tiro dell~\ vi· cinn trincea nemica, incurante del pericolo. uscì da solo per assicurarsi se era possibile recuperare il cadavere, toglienclolo dal reticobto in cui trovavnsi impigliato: operazione che fu poi eseguita nella nette successiva. Dava così bell'esempio di •:orag~io e sangue freddo.- Zagora, 2i marzo 1916. 130. LlllOOIUNl Mario, da. Lodi (Milano), sottotenentc medico complemento reggimento alpini.- Durante un intenso bombardamento nen1ico esercitò l& sua opera di sanitario con calma esempl11.re in località. soggetta al fuoco, accorrendo anche sui luoghi più battuti, pel soccorso immediato ai feriti più gravi. - Pal Grande, 19 marzo 1!HG. 131. MAORl PAOLINI Alberto, da Senigallia (Ancona), capitano medico reggim~nto alpini. -Durante un'azione offensiva. si manteneva col posto di medicazione in località vicina al fronte di combattimento e, con abnegazione e coraggio, esercitava sempre sereno le sue mansioni anch e sotto intenso bombardamento nemico. Contribui poi, col pl'oprio contegno, a che lo sgombero dei molti fe· riti avvenisse senza incidenti, nella notte stessa dell'azione.- Passo Cavallo, 26 marzo 1916. 132. P HITROS!NO Rocco, da Casaletto S partano (Salerno), capitano medico comple· mento sezione sanità di visione. - 0on lodevole zelo, calma ed instancabile lena, attendeva, per ben 48 ore, sprezzante del pericolo, alla cura e allo sgom· bero dei feriti che affiuiva.no al posto di medicazione, e dimostrava ottime qua.lità. militari ed elevato sentimento del dovere. - Pal Piccolo, 26-27 mar· zo 1916. 133. TARDIT! Ma1·io, da Novello (Cuneo\, sottotenen te medico milizia territoria.le reggimento alpini -Attraversava tratti scoperti e bat tuti dal fuoco delle mi-

1~. CUTURI

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r>~:R IL LIBRO ll10RO DEL OORl'O SANITARIO &(lJ,ITARE

tragliatrici nemiche, per far trasportare e soccorrere feriti, che sapeva avere urgente bisogno delle ~ue cure. ln altri combattimenti dimostrò coraggio calma e serenità nell'adempimento della sua opera pietosa.- Monte Pal Piccolo, 26-27 marzo 1916. 134. \WNOJ.O Ulisse, da Genom, tenente medico reggimento alpini. - Colpito da una scheggia di granata nemica mentre curava i primi feriti, noncurante del suo stato, con alto sentimento del dovere continuava a prestare l'opera sua di soccorso, fino a combA.ttimento ultimato. -Monte Rosso, 15 maggio 1!l16. 185 ALTPRANORl Innocentt•, da Milano, sottotenente medico complemento battaglione milizia territori11le.- Avendo >ou.pnto che dopo l'azione trovavansi ancora dei feriti presso i reticolati nemici, sponta.ueamente si offriva di andare con una squadra di volontari a cercar!' Pur fatto segliO a numerose fucilate continuò n•ll suo pieto:~o ufficio, dirigen lo la squadm volontari ed il servizio delle bar.\llo, in modo c ho riu~cì a. t·itira.re cinque feriti e a trasportarli al posto di medicazione - Forame, 28 novembre 1916. 136. CAN'l'EI.Mo 01'lando, da Apice (Benevento), sottotenente medico complemento, reggimento artiglieria campagna. - t;fficiale medico eli un gruppo di batterie, esposto rer un giorno intero al tiro vicino clelia fanteria nemica, compiva con abnegazione il suo servizio, ritirandosi l'lola.mente dopo che l'ultimo pezzo aveva sgombrata la posizione. - Monte Intenotto, '2o·26 maggio 1916 1R7. CAPP&t. I.AIU Alessandro, dn BRssano (Vicenza), tenente medico complemento reggimento alpini. - Venuto a conoscenza che pres"o una picccla bruardia era stato ferito un ufficiali', affrontando le gravi difficoltà della salita di una scala a corda, sotto il tiro preciso di uu fucile automatico nemico, si portava in sorcorso del ferito che erA. già in condizioni molto gravi e gli faceva IR prima medicazione. Scesa la. notte, provveùeva a farlo trasportare 11.1 sicnro, vincendo nuovamente tutte le difficoltà opposte dal pericoloso passaggio. - Passo Sentinella, 11 giugno 1916 138. CrTONl Hmiamino, da Roma, tenente medico reggimento fanteria.- In una difficile regione di montagna, sprezzante del pericolo, o1·ganizzava il posto di medicazione,,e, benchè violent~>mente battuto da grossi calibri nemici e da intenso fuoro di fucileria, non badaudo per lunghe ore a fatir.he nel curare i feriti, compiva lA. sun missioJHl con calma. e serenità.. - Zugna Torta, 17 maggio 1916. 13~. CoxoLI.t Nino, da. Milano, tenente medico battaglione Regia. guardia finanza. - Durante un violento contrattacco nemico riorganizzava, di sua iniziativa, il rifornimento delle munizioni, validamente coadiuvando, con tale opera, il comandante della compagnia in un momento critico. - Monte Sperone, 6- 14 aprile 19.!.6. 140 n'Au:ssANDRO Alessarul1·o, da Napoli, capitano medico reggimento fanteria. - Organizzava A dirigeva il servizio c;anitario e lo sgombero dei feriti in una zona pericolosa cou esemplare calma e coraggio. Si spingeva, poi, fino ai reticolati nemici per raccogliere feriti e per prestare soccorso, e, sotto il fuoco avversario, riusciva a porto.rne in salvo due e a ricuperare un caduto, armi e munizioni.- Alto Felizon, 6-22 giugno 1916. 141. DE RosA cav. Michele, da Casamarciano (Caserta), tenente colonnello medico sezione sanitA.- Durante un inton~o bombardamento nemico, noncurante del pericolo, riuniva una squadra di volentl\rosi, la guidava fra le macerie di case fatte segno al fuoco di artiglierie di grosso calibro e raccoglieva feriti e cadaveri, dando prova. di alto sentimento umanitario e di sereno coraggio. Piovene, 15 giugno 1916.

P ER IL LtBRO 1110RO D"L COR PO SANITARIO M[I, I'l'ARE

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149. :MAZZAGLJA cav. Giocanni, da Nicolosi (Catania), maggiore medico ospedale militare.- Diede continua prova i n ogni circostanza di atti,·iH~ ed intelligenza, e ~eppe mostl·arsi 1ntrepido sotto il fuoco nemico, incitando con il !'Uo esempio i dipendenti nell'opera. di soccortio e di sgombero dei fori ti.- Sagrado..Sdraul!sina, marzo-giugno 19l6 l-'B. S AB ATlNI Arturo, da Ciro (Ca.t:mzaro), tenente medico reggimento fanteria. Trovandosi in prima. lio(la sotto l'intenso fuoco dell'artiglieria. avversaria, medicava t~ soccorreva i feriti e provvedeva. con calma alloro sgombero. -Costa Violina, 16 maggio 1911>. 1«. Y.mNEHONI Carlo, da. Pavia, teueute medico reggimer.to fanteria. - Sotto un intenso bombardamento nemico, nonostante che fosse ferì to in varie parti della. faccia ed al braccio sinistro, iucaraute di sè. prodigava le sue cure agli altri feriti e si aùoperava per farli trasportare in luogo ~icuro.- Val Torra. 5 maggio 1916. Uo. B ROCCHIERI Guido. da Mentana (frazione Castelchioda to) (Roma), tenente medico r11ggimento fanteria. - Durante vari giorni consecutivi di operazioni e di continue lotte in alta montagna, dette prova esemplare di attività, zelo e sereno coraggio. - Rauchkofl, 29 marzo-4 aprile 1916.

Decreto luouotenenziale 16 novembre 1916.

U6. BoCclllA cav. lcitio, da Parma, maggiore medico Croce Rosf.la sezione sanità. Comandante di sezione sanità in zona battuta intensamente dal fuoco nemico, seppe, con serenità, calma e valore non comuni, dirigere il servizio di ,ISSistenza, di cura e di sgombero dei numerosi feriti. - Gorizia, 6 al 16 ago~tto 191H. 147. MAROOSl Veuanzio, da Camermo (Maceratàl, sott:>tenente m~dioo complemento reggimento fanteria. - Incurante del pericolo, trovando lenta e poco attiva l'opera dei portaferiti, li condusse egli stesso sulla linea di fuoco, donde, sotto l'imperversare del fuoco nemico, ne diresse lo sgombero al posto di medicazione. - Monte Sabotino, 6 agosto 1916. 148. PJZZARJ!:LLI Sebastiano, da Catania., tenente medico reggimento fanteria. Sebbene febbricitante dul"ante l'azione svolt~ dal reggimento sul Monte Sabotino, portò sempre il suo posto di medicazione a brevissima distanza dall& t• linea e si espose, noncurante dei pericolosi tiri nemici, per aiutare e medicare i feriti. - Monte Sabotino, 6-1ò agosto 1916.

Decreto luogolenenziale 3 dice1nb1·e 19 l 6.

149. B ARZELLOTTI Bruno, da Firenze, capitano medico milizia territoriale sezione sanità. - Noncurante del pericolo diede bell'esempio di abnegazione e di altruismo nel soccorrere le numerose vittime d'un attacco fatto con gas asfissianti, mentre i locali della sezione erano continuamente battuti dall'artiglieria nemicn. Danneggiata dallo scoppio di una granata avversaria di grosso ca· libro la camera nella qunle egli trova.vasi a medicare i feriti gravi, provvide a mettere al sieuro i feriti stessi, inspirando, col suo contegno sereno, la oalma e la fiducia in essi e n el personale dipendente. - Sagrado, 29-30 giugno 1916. 160. BASex Giuseppe, da Siena, capitano medico divisione (drappello someggiato). - Dava bella prova di virtù militari, continuando, con esemplare calma la cura e l'assistenza dei feriti, sebbene il posto di medicazione fosse sotto il

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PER Il. f,IHRO o'OitO 01% OORPO S.\Nl't'ARIO MILITARE

tir· delle artiglierie nemiche di ogni calibro. H.imaneva noncurante del pericolo, sul posto battuto, perchè sulla linea di obbligato passaggio dei feriti. Monte Pasubio, 9 luglio 1916. 1iil. C'.on'El\!H Cl'islo(ol'o, da Nicotera (Catanzaro), tenentt~l'lledico sezione saLità. -- Sotto il violento fuoco dell'artiglieria nemica, che batteva violentemente i locali della sezione, con bell'e..<~empio di abnegazione e di zelo, ptestava socco1 so alle numerose vittime di un attacco nentico fatto con gas asfissianti. Dn.n· neggiata, dallo '-COppio di una grauata avversada di gros!'o calibro. la camera ove trovavasi a medicare i feriti gravi, provvedeva con suo pericolo, alla ~i curezza dei feriti ste~si. e, col suo contegno sereno, manteneva la calma fra di essi e tt·a il personale di 1\Siisteuza. - Ragrado, 29·80 giugno 1916 162. CARADONIO SitJismondo, da Larino (Campobasso), tenente medico complemento reggimento fanteria. - Nobile esempio ai colleghi ed ai propri dipendenti adempiva il suo compito al posto avanzato di medicazione, sotto un intenso bombardamento delle artiglierie nemiche. Es,;endo :-;tato il posto stesso distrutto da una granata avversaria. ritornava in trincea per i•i continuare l'opera su... - .Monfalcone, 16-17 anaggio lU16. lé3. CA VEZZ .I 1.r Amedeo, da Brescello (Heggio F.milia), tenente mediro complemento div sione ( ... drappello someggia.to). - Con serenità, sotto il fuoro violento dell'artiglieria nemica, prestava l'amorevole ope•·a sua, dando esemplare prova di virtit milihni Faceva txasportare i feriti in luogo sicuro, e rimaneva sul posto noncurante del pericolo. - Monte Pasubio, 2luglio 1916. 164. C'LIVIO Erne~to. da Cereseto (Alessandria), tenente medico reggimento alpini. - Durante l'attacco, si dimostrò instancabile e ::~prezzante del pericolo, curando i feriti sotto l'intenso fuoco dell'artiglieria nemica: hell'e~empio di calma e fermezza d'animo. - Freikofel, 17 maggio Hll6. 165. C'IUMALUI ViCI'nnzo, da Acerra (Caserta), '{ottotenente medico complemento reggimento alpini.- Duranto un attacco notturno, incurante del pericolo, sotto il violento ed aggiustuto fuoco dell'artiglieria nemica, accorreva in trincea. a curarvi i colpiti e s'incnricavn. di sua iniziativa. della direzione del servizio di rifornimento delle munizioni: bell'esempio di calma e fermezza d'animo. - Freikofel. 17 maggio 1916. 166. DE Jfusco Carlo, dtl Castellammare di StabiA. (Napoli), sottotenente mectico complemento reggimento artiglieria campagna. - Sotto l'intenso fuoco di artiglieria nemico, noncurante di sè Htt•sso, recavasi nei punti pitì pericolosi per curare e tr.asportare feriti anche di altri reparti, dando prova di alto sentimento del dovere, di abnegazione e coraggio. - Colle Campiglia, SO-Sl mag· gio 1916. 157. DIA:llA!-ITE Alfredo, da Potenza, sotto tenente farmacista complemento sezione sanità. Sotto il continuo fuoco dell'artiglieria nemica coadiuvò in tutti i momenti con impareggiabile at•ività, zelo e con alto sentimento di altruismo, l'opera di pronto soccorso ai numerosi colpiti da gas asfissianti. In occasione di altri bombardamenti diede lodevole eseml>io ai propri dipendenti. -Sagrado, 29 giugno 1916. 168. FJOREl Giovanni, da Pomarico (Potenza}, tentlnte medico complemento sezione sanità. - Sotto il continuo fuoco dell'artiglieria avversaria, che batteva violentemente i locali della sezione, noncurante del pericolo, con grande zelo ed &bnegazione, prestava soccorso alle numerose vittime d'un attacco nemico con ga'l asfissianti. In occasione di altri bombardamenti, dava ai propri dipendenti lodevole esempio di serenità. e di calma. - Sagrado, 29 giugno 1916. (Continua).

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Movimenti ttvvenuti nel Cor~o ~anitario e nel Personale ~ armaceutico D ecreto luogof••ltenziflle l! diceilll,re 1916.

I segnanti ufficiali me~ici sono promoqsi al graùo superiore, :continuando nell'attuale destinazione ed assegnazione per mobilitazione: 1'encnti colonnelli medici promossi colonuelli medici : "l'.REVISAS cav. Ell!Jftlio, ospeùalt• Parlova. - Continua come contro. D& RosA ca v JfichPle, id. P~rugia. - Id id. DARRA cav. l'ittol'io, id. Livorno. - Id. id. )faggi ori m ed 1ci promossi tenenti colounelli medici: ButlGIO LEttA cav. Oab1·iele, ospedale 'l'orino. -

Continua come contro. RIVA cav. Antonio, icl. Ravenna. - [d. irl. GRADO cav. Paolo, id. Palermo. - Id. id. Cmst <'.av Gaetano, id. Bologna. - ld id. NoTA cav. Celio, id. •rorino - Id. id. LA CAVA cav. lg11nzio, id. Genova. - I d . itl. LICASTRO cav. Giuseppe, id. Palermo. - Id. id. <'ATIMI c;w. Alpinolo, scuola applic:~ziond artiglieriA. c genio. - Id. id. P • LLER 'NO cav. A1td1·ea, direzione 'ltlnità Genova. Id. id. ZORSOLI cav. Giot·auni Enrico Luiyi, infermeria ale. - Id. id. MARIANI ca v Em·ico, id. Siena. Id 1 id. BONOAil oav. GaetallO, ospedale Firenze. - Id. id. DE Gronox oav· Reniamino, id. Chieti. - Id. id. CAMBO);I cav. Francesco, iri. Veron!l. - Id. id. FAZlO cav. Gaetano, infermeria. Gaeta.. - Id. id.

ca..

Capitani methci promossi maggiori lativa:

medici, con ri,.erva d'anzianita re-

FERRARI Pieh·o, 7 artiglieria campagna. - ( 'ontinua come contro. K ARGARA Cesare, 7 id. fortezza. - Id. id, CKRVEI.LJCRA Donato, ospedale Bari. - Id. id. l'ASSAliONTI cav. Gaetano, id. Chieti. - Id. id. K uu ca v. Goffredo, carcere militare Napol1. - Id. id. K oLtSANt Alfredo, ospedale Roma. - Id. id. FRJGr&at Giovanni, cavalleggeri Aquila. - ld. id. o.llAFOOLI Tullio, 2 bersaglieri. - Id. id. Oaasctl!Onta Rosario, ospedale Messina. - I d id. STBLLA Vancenzo, o11peda.le Paler01o. Id. id. liAGNAGBI Guido, V bersaglieri. Id. id. MONACO cav. Costantino, 2S artiglieria. campagna. - Id. id. Oo'l'UGNO Piet1·o, ospedale Bnri. - ld. id.

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l(OVI\IENTI AVVF:XI'TI NEL< ORI'l) sANIT. E Nl'.l, PER!'-. FARllA CEt'TICO

ZAFI"IRO ca~. Antonitto, legione .Allievi carabinieri. - Continua come contro. BRACCO Giacomo, 4 alpini. - Id. id BARILE Cesare, ospedale Pirenze - Id. id. FRISONJ Paolo, id Romn. - Id.. id. FooE Edya1·do, id. Pirenze. -Id. id. TAli G'Ufllitlmo, 6 genio. Id. id. SAGKOTTI Augusto, Piemonte Reale cavalleria, - Id id. della CroPPA Angelo, S genio. - Id. id. MONTANAIU Attilio, oqpeda.le Alessandria. - Id. id. TEDD.Iil cav. Giuseppe, Savoia cavalleria. - Id. id PALADINO Do1nenico, ospeJale Cnva dei ~irreni. - Id. id. BARILE cav. Felice, cavalleggeri di Piacenza. - I d. id, D&LLACBA Gitt.seppe, 50 fanteria. - Id. id AcCARDI cav, M m ·io, 6 fanteria. - Id. id. Co·raONEl To11unaso, ospedale Napoli. - Id. id. ZARA cav. Silvio. lancieri Aosta, - Id. id SURDI Domenico, ospedale Bari. - Id. id FALCETTI cav Pietm, 2 artiglieria campagna. - Id . id. BALESTRA Duilio, ospedale Roma (comandato ispettorato sanità). - Id. id. CA.STELNOVl Lodovico, 16 nrtiglieria campagna, - Id. id. BALLA cav. Alberto, ospedale Torino. - Id. id CosTAN'l'INI cav. Giuseppe, O;>Jpedale Chieti, - Id. id. S&RIO Vito Yicola, 7 ber~aglieri - Id id LENZI Armando, legione carabinieri Torino Id. id. ScoTo Filippo, 86 fanteria. - Id. id. TE"RRA·AHRAMl GittseppP, ospedale Livorno. - Id, id. PAPALE cav. Ranie1·o, arstmale cost.razioni artiglieria Napoli. - Id. id. di LALLO c11.v. CarminP, S artiglieria cnmpagna. - Id. id.

J)eterm.inaziotlP 2! minislerialP. dicembre 1916. BASSO Ermenegildo, capitano medico f. fJ.· (comandato os{ledale Cagliari). tinaa come cont1·o per altri 4 mo.<li, dall'll ottobre 1916.

Con-

R. decreto 6 maggio 1916. Gn.ARDONf Enrico, capitano medico in aspettativa. Collocato in riforma a decorrere dal 18 febbraio 1915, inscritto nella riserva e nominato cavaliere nell'Ordine della Corona d'Italia.

Dect·eto luogotenenziale U dicembre 1916. TROVANELI.I ('av. I,nigi, maggiore medico ospedale Brescia. - Promosso t enente colonnello medico, per merito ecceziouo.le, a senso del disposto dall' art. 13 della legge sull'avanzameuto, continuando nell'attuale destinazione ed asse· gnazione per mobilitazione. - Seguirà nel ruolo il tenente colonnello medico Costa Quinto.

(1! 23) -

Roma, 1917 -

T1p. ~;. Voghera.

LUIGI PALIIII!iftl gertr<l~.

MEM O RI E

O RI G I N ALI

Oli edemi da stasi e le pseudo-elefantiasi provocati Note fisiopatologiche e cliniche del dott. Cesar e Biondi, t.onoutc oolonnollo medico, professore ordinario di Medicina lcgnlo nella R. Università, di Siena.

'J.1ra le le;;ioni provocate, che la pratica medico-legale ci offre più frequenti, più oscure nella diagnosi, più lente nella risoluzione, più difficili a curarsi, sono gli edemi da sta.si dei segmenti distali degli arti colle forme pseurlo-elefantiaohe che ne conseguono. Si comprende agevolmente come queste siano tra lA forme di provocazione più facili ad incontrarsi, giacchè il provocatore, che vuole accreditare con un fat to tangibile le sue false orl esagerate affermazioni, sceglie vo· lentieri un procedimento che col minimo sforzo, e, come (\gli pensa, col minimo danno, possa portare un fenomeno a.ppa.risceLte e preoccupante, come è un forte stato edematoso determinabile senza. difficoltà., ostacolando coll'a.pplicaziono dt un cingolo il circolo re:fluo diun segmento più o meno esteso di un arto. Il provocatore non sa quali sono le estreme conseguenze delle sue manovre e non lo sa. forse nemmeno qualche medico, che le consiglia. o le dirige, giacchè, se questi remoti effettii dell'ostacolo artificioso protratto o ripetuto al circolo reftuo di un segmento di un arto fossero universalmente noti nei loro particolari fisio-patologici e nella loro sintomatologia., non si intenderebbe come fosse così diffusa e preoccupante l'incertezza diagnostica che avvolge queste forme morbose. Sembra, direi quasi, che un inconscio determinismo indirizzi e sorregga. il provocatore nell'impiegare, senza la coscienza degli effetti remoti e solo colla visione del fenomeuo immediato, l'artificio ormai affinato nei più minuti particolari, col qna.le si ostacola il circolo refiuo. Così è ac~aduto che si potè sotto gli occhi del medico nella corsia di ospedale continuar la manovra, e vedere accolto anche da valenti sanitari, sotto il battesimo di una. diagnosi o di un'altra. :fino a quella di edema neurotro:fico, queJ 13 - Giornolt di medicma militare -

Fasr. Ili.

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OLI l':Oll:lli UA STA~I !<: J,K PSEUDO·EI,EFANTIASI l'ROVOOATI

proce~;so morboso che aYeva origini così semplici e piane. Ed ora che si è studiato il fenomeno, che si è ricostruito il processo fisiopatologico, che si sono elencati i sintomi, i quali ne svelano le origini, che si è stabilita la cura donde viene conferma alla diagno&i, non si può essere tranquilli che non accada di dover stentare più a persuadere dell'artificiosità della forma i medici che non i profani dell'arte salutare. Questi si domandano come mai tra glj zappatori del genio, che pur sono adibiti alle stesse mansioni, siano i militari di un reg gimenLo, e tra quesLi quelli di alcuni distretti, nei quali la caduta di un travicello o di una putrella sul dorso di un piede o su quello di una mano determini un edema cronico, che passa in una forma pseudo-elefantiaca inguaribile; si meravigliano come mai tra. i reggimenti di una brigata di bersaglieri, che vivono in trincee contigue, che sono esposti ugualmente al tiro dell'artiglieria, che insieme si lanciano all'assalto, ce ne sia uno, in cui nel decorso di un mese si trovano, per la caduta di un sacco a terra, per il lancio di pietre prodotto dallo scoppio di una granata, contusioni, donde derivano pa1·ecchi oasi di edema cronico, specie degli arti inferiori, in bersaglieri di determinati distretti, mentre nei militari dell'altro reggimento non se ne verifica alcuno; si stupiscono come mai in un certo r~'ggimento di alpini, che non diversamente dagli altri, e colle stesse difficoltà opera in montagna, si producano distorsioni all'articolazione tibio-astragalica, che hanno per remoto effetto una pseudo·elefantiasi della gamba e del piede. E si domandano ancora più i pro· fa.ni che i medici, come traumatismi cosi gravi, quali vengono descritti da quei militari, che presentano queste forme singolari, portino nel momento lesioni tanto insignificanti, che non iudn00no il colpito nemlllono a chiedere la visita. Franamenti di trincee, prviezione di gro~si massi di pietra, voluminose schegge di granata, che si penserebbe avossoro dovuta fratturare magari anche nn femore, consentono ai militari colpiti di percorrere dei tratti di terren•> difficili, di at. tendere per alcune ore, se non per giorni, il soccorso del medico e dà.nno luogo a lesioni in apparenza insignificanti e feconde, invece, di cosi calamitose conseguenze. Talora il traumatismo ini?.ia.le prende nol racconto, che ne fa il soldato nei successivi luoghi di cura, una f.'l'avit;\ oguor crescente e più proporzionata agli effetti che ne dovrebbero a.pparire; e più eh o ci si allontana dalla zona. di guerra, più foachi o terrificanti appaiono i colori, con cui il trauma.tismo stesso ~i presenta. Quest-i problemi di jndole gener&le si prospettano, dicevo, più ai profani che ai medici, se questi non abbiano occasione di veder molti

Gl.ol EOE~li DA :,l'l'ASI E

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LT;; PSEOOO·ELEFAN'l'L\SI l'ROVOOaTl

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casi e di notare, sia nella zona di guerra che in quella territoriale, il contrasto tra quello ohe avvtene per i militari di corpi o di determinati distretti e quelli di altri i e l'ondeggiare della causa grave cogli effetti immediati lievi e coi lontani disastrosi. E lo studio del fenomeno singolare si presenta di vitale importanza, specie per la necessità dell'ora presente. ·E quando si possa avere, come io ebbi, u n materialE> clinico variato e la possibilità di seguirlo, la soluzione appt~.re semplice e senza quelle difficoltà, che a prima vista sembrerebbero i nsormontabili. Stncliamo metodicamente che cosa accade quando nel segmento di un arto si provochi nn ostacolo al circolo refiuo, in modo che ]a circolazione venosa, difficoltata :i n un punto. non possa trovare sbocco per il circolo collaterale attraverso le numerose anastomosi del sistema venoso. Quando la stasi si sia prodotta in grado maggiore o minore, noi abbiamo che, ~t poco per volta, le vene dilatate lasciano trapelare dalle loro pareti il plasma sang.uigno; il liquido dei tessuti viene così ad A.umentare, ed i val"i Enfatici non possono più rimoverlo.'Si ha allora nella pelle e nei tessuti molli di quel segmento d'arto, la formazione di un trasudato, che, come è noto, prende il nome di edema. La pelle si distende, perde la sua elasticita, si fa pastosa ed improntabile alla pressione; talora negli. alti gradi di edema può anche cedere in qualche punto, così da presentare delle fenditm·e, che più speoso non la investono a tutta sostanza. L'esame istologico ci mo· stra l'epidermide quasi del tutto intatta. Nel derma il connettivo è ridotto ad tma polt.iglia amorfa, vacuolizzato colle cellule connettivali fisse rigonfie, globose e tumefatte, colle formazioni adipose in gran parte scomparse. D connettivo dell'.ipoderma è forse un po' più risparmiato ; si vedono in mezzo al trasudato delle masse di detriti, ma anche fasci connettivali assai risparmiati, per quanto un po' inzuppati dal trasudato. Nel cellulare sottocutaneo ed interstiziale le alterazioni sono simili, gli element;i del tessuto sono come disseccati, in parte anche lacerati e le maglie sono ripiene di liquido chiaro. Quanto più il cellulare è lasso, t anto più notevoli sono le alterazioni dei fasci connettivali, che lo costituiscono. Quando l'edema si protrae a lungo, queste lesioni si aggravano; l'lÌ hanno naturalmente alterazioni del ricambio nei tessuti col piti, si ha una vasocostrizione di indole riflessa nelle arterie della parte, si possono avere talora delle emorragie. La presenza del trasudato in mezzo alle maglie dei t essuti, i detriti di questi, che si trovano come immersi nel trasudato medesimo, non possono a meno di determinare

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OLI EDE MI DA STA"'l 1•: U: PH1mOO·EI,EFA-:\TIA8t PI{Q\'00ATI

lievi fatti di flogosi a carattere prevalentemente i perplastico, cos1 st ha. infiltrazione parvicellulare e le cellule fisse del connettivo si moltiplicano e si trasformano in fibroblasti. Così si passa da uno stadio d'infiltrazione del derma, dell'ipoderma e del cellulare interstiziale ad una neoformazione connettivale in questi tessuti. Questa sarà. più notevole ed abbondante dove è pitt ricco il connettivo lasso, quello cioè cho si lascia più facilmente penetrare dal trasudato. E dove, negli strati profondi del derma, la distensione prodotta dal trasudator che lo invade e dalla pressione, che i tessuti sottostanti vengono ad esercitare, determinerà. delle lacerazioni, i vi si avrà la formazione di un vero e proprio tessuto di cicatrice e verranno cosi a costituirsi altre pliche affondate della cute distesa, oltre a quelle che si hanno per le alternative fisiologiche di maggiore o minore distensibilità di essa. L'epidermide si fa per solito più spessa. El ricoperta di squame cornee e ben di rado si assottiglia. come accade nei varicosi. Questo diverso comportamento dell'epidermide resta ancora da schiarire nel suo più intimo meccanismo. Così è che alla stasi cronica succede una. vera e propria forma pseudo-elefantiaca, e l'arto, che nelle forme più lievi si presenta con un infiltrato duro (neoformazione connettivale) nei punti dove il cellulare la:.,so è più abbondante, come ad esempio nell'arto inferiore ai lati del tendine di Achille, nei casi più gravi prende un aspetto gigantesco; è avvolto e penetrato come da una. corazza di connettivo ed assume tutto l'aspetto delle parti affette da. elefantiasi. Nell'arto infenore noi vediamo scomparire nella gamba ogni forma. fisiologica e il dise~no del polpaccio si dilegua per dar luogo anzi ad un maggior volume dell'arto, via via cbe si avvicina al collo del piefl.e. Qui la cute fa delle pliche, che segnano quasi la linea dell'articolazione tibio-astragalicn., il dorso del piede protrude e, alla r!\dice delle dita, si forma come una plica, dalla. cui insolcatura si passa. ad nn gigantismo delle dita medesime. Anche la. pianta del piede si modifica. nella forme. e si appiattisce, se pure anch'essa non protrude. Nell'arto superiore, a seconda del pun;,o dove la stasi si determinò, vediamo scomparsa, o meno, la forma. dell'avambraccio. La lìnea del polso si segna con pliche analoghe a quelle che si vedono sul dorso del piede: la mano si ingigantisce e protrudo specialmente nel dorso, con una piega che st ribatte sulla origine delle dita. Queste prendono aspetto a:ffusolato, perchè la terza falange è meno distensibile nei suoi tessuti molli, non fosse altro per la presenza dell'unghia.

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GLI EDEMI DA STASI J<J LE PRBUDO· Ef,EFANTl<\SI PROVOOAl' f

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Fissati così i punti principali del processo fisio-patologico di que ste form~, vediamo ora di studiarne le modalità. di produzione, di fissare i criteri, coi quali si può giungere a diagnosticarle con sicu rezza, di stabilirne il decorso e di indicarne la cura. Nella pratica medico-legale militare vediamo preferiti per questo genere di pro-vocazione gli arti inferiori. Prima di tutto è più facile in questi provocare e mantenere l'edema, e prospettarne una causa plausibile in una distorsione, in un antico ipotetico congelamento, in nn urto di un Rasso. D'altronde poi il soldato può facilmente ottenere di essere allontanato dal corpo, quando presenta qualche fatto morboso negli arti inferiori; mentre quando sono lesi gli arti superiori si può' trat· tenerlo più facilmente per una cura ambulatoria. Non mancano però nemmeno i casi di provocazione di edema negli arti superiori; ma, mentre per gli arti inferiori noi abbiamo molti casi, in cui l'unica lesione fu quella che si provocò, negli arti supt>riori invece, di solito. la pro-vocazione è diretta a dar valore a lesioni insignificanti od a postumi trasourabili. Vi è poi un'altra circostanza che induce il soldato a preferire gli arti inferiori. L'edema in una mano. è fenomeno così appariscente, che può indurre ad inviare il supposto leso alla visita medica., allorchè la. provocazione è evidente, cosi che egli veda irreparabilmente compromesso l'esito delle sue manovre; mentre invec~ si può, senza il controllo di alcuno, preparare nell'arto inferiore una. lesione così avanzata, che la diagnosi se ne presenti difficile. L'ostacolo al circolo retluo si produce colle modalità p iù svariate. 11 cingolo puro e semplice, costituito da un nastro o da una cordicella, rappresenta ormai lo strumentario tramontato. Adesso ~i adoperano delle fasce e, più che queste, degli elastici. A poco a poco gli elastici si so11o a llargati, pere h è quanto più i'l cingolo è sottile. tanto più chiara ne apparisce la traccia. Vi sono degli elastici adat· tati a misura, muniti di bottone, .•osicchè, avvolgendoli attorno all'arto ed abbottonaudoli, non vi è bisogno di ulteriore sorvaglianza. V i sono fasce elastiche foderate di ilanella, di cotone o dt lana, cosicchè la cute non conservi le impronte dell'applicazione. I n mancanza di questi mezzi più raffinati, si ricorre negli ospedali allaccio delle mu tauda; ed è significativo il fatto che i militari affetti da edema ad un arto inferiore, insistano nell'accusar freddo e nel volersi <:oricare colle mutande. Non bisogna credl'l'e però che sia necessario

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GLI EDEMI DA st.A~I E LE PSRUDO-ELEFANTUSI PROVOCATI

protrarre per molto l'applicazione del laccio. Quando l'edema si è ottenuto, specie in un grado un po' rilevante, non è difficile mantenerlo, anzi direi che è più facile mautenerlo che non farlo scomparire. La distensione dei tessuti prodotta dalla infiltrazione edematosa comprime le vene ed i linfatici e di per sè ste~sa rende lento il processo di riassorbimento dell'edema. Noi sappiamo di più cbe la contrazione muscolare favorisce efficacemente la circolazione venosa e linfatica. Basta quindi mantenere immobile l'arto odematizzato, perchè il trasudato si mantenga e non si riassorha. Negli arti inferiori, poi, dove il circolo refluo, anche in condizioni normali, incontra tante difficoltà, basta tenere gli arti immobili ed abbassati nella posizione seduta o !asciarli pendnli giù dal letto, perchè nn edema provocato stenti a risolversi. Se poi gli arti si espongono al freddo, si aggiunge una nuova causa al mantenersi dell'edema. Noi ,·cdiamo perciò questi provocatori accusare all'arto inferiore edematizzato un accrescersi di molestie nella posizione orizzontale, co~:~icchè es:si in voca no quella seduta; un'intolleranza del contatto delle coperte e del calore del letto, che li spinge irresistibilmente a tenere l'arto pendulo fuori dello "coperte; e si vede come l'esperienza li abbia ammaestrati a modalità di artificio che sembrano quasi presuppone una conoscenza ana.to· mica. Infatti si preferisce, nella posizione seduta o nell'abbandono della ga.mba. fuori del letto, colloc~tre l'arto in modo che vengano ad essere appoggiate e compresse le regioni del poplite e del lato interno del ginocchio, dove appunto decorrono le vene della gamba. Una volta. poi che dall'edema puro e semplice si sia passati alla infì.ltrazione dei tessuti molli, o meglio ancora alla neoformazione connettivale, non occorre più alcun artificio e la lesione segue, se abbandonata a sè stessa, il suo decorso fatale. La infiltrazione parvicel· lulare e il connettivo neoforma.to iovolgono le vene e i linfatici mantenendo ed accrescendo le condizioni patologiche, per cui si produssero, e costitnendosi così alla lor volta causa ed effetto della stessa lesione. È chiaro perciò come invano si cerchino da alcuni le classiche tracce del laccio, che ha provocato l'edema.. Queste si vedono per eccezione e difficilmente consistono in quelle escoriazioni e in quei solchi, che ci si immaginerebbe dovessero essere assai fref'luent.i. Ben di rado anche si vedono le t racce dell'applicazione recente del laccio elastico, giacchè ormai è uoto ai provocatori che i medici si fermano all'esame delle tracce medesime e i lacci vengono tolti alcune ore prima della visita. Questa pratica è assai diffusa e consacrata anche in qualche documento delle istruzioni, che. i più esperimentati dànno

ai novizi. Però, anche rimosso il laccio e per quanto l'edema s1 diÌegui, un e:;ame attento lascia pure sull'inizio della provocazione preci!la.re il punto dove il cingolo fu applicato. Vi sono, ò bene tt>nerne conto. delle seru di elezione nell'applicazione del larcio. Per l'arto inr'eriore, la <lede più t'omune è immediatamente al disotto del gìnoc(•hio, perchè ivi la procidenza. ùel polpaccio, eh~:~ subito dopo 'Il prouunoia, vale da sè a rendere piit fucile l'applicazione del laccio. Un'altra 11ede abbastanza frequente, ma. corto più rara clella prima, è all'unione del ton~o medio col terzo inferioro della gamba, dovo la gamba stesRa si aJlina per ingrossare nuovamente in corrispondenza. delle ca~iglie . NPJl,L coscia il laccio si applica di rado; al caso ,:;i sceglie b x·egiou(' subito al di sopra. del ginocchio. ~all'arto superiore la sede di elezione è subito al disopra dP.ll'epitisi delle ossa dell'avambraccio; talora di poco piit alta. perchè il laccio non appaia. visibile all'apertura della manica; di rado il laccio si applica subito a.l disopra del gomito, più di rado ancora A.lla rA.• clic•e dell'arto. P~r scoprire il punto in cui il laccio fu applicato, ba.~ta spesse vnlta la ispezione soltanto. Ri vede iu qnesti siti di elezione la pelle !iolle,·arsi quasi bruscamente e segnare il punto in cui si inizia deci~nmente la tumefazione dell'arto. Quando ]a ispezione non <lia t'anomeni così chiari, e sempre per confermare quanto con t>s~a si rlleva, ba:sta sollevare in plica la cut~ in vari pnnti, partendosi dalla. parte decisamente edematosa; non è difficile così cogliere il punto in cui l'edema si inizia, o quando si dilegua, o quello dove aumenta brn!lcamente. Dicevo più sopra uhe è facile a,nche in un edema recente, in cui il !aedo sia stato tempestivamente rimosso, stabilire il punto in cui es!lo fu applicato; ma è, direi, più facile ancora coglierlo in nna. forma antica. In questa, quando siamo arrivati alla neoformazione connettivale, il punto in cui il laccio fu applicato ripetutamente rimane segnato con un rilievo indelebile e, come ebbe acutamente ad osser..-are il maggiore medico prof. Antonio Mori, che tanti preziosi contributi ha portato alla conoscenza delle autolesioni, si ha qualche volta nei casi antichi una doppia. traccia della sede duplice in cui la costrizione si operò. Qualche volta l'edema. reconte sfuma abba-. stanza gradualmente, così che l'ispezione non fa rilevare il salto nel !Junto dell'applicazione del laccio; ma. per solito si tratta di un edema rec~::nte trovato sovra.pposto acl una lesione antica.; giacchè sono i (Jrovocatori che ha.nn<> un'esperienza personale quelli che più facil ment..: riescono a fare sparire col massaggio ogni tracci~. Asciugaro

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GLI EDEMI DA ST-'SI E L E PSKUDO·ELEJ!'ANTI.\."1 PROVOCATI

l'arto con un apparecchio gessato, ho potuto quasi sempre cogliere allora il rilievo connettivale, che si disegnava bruscamente in un punto. Si può dire insomma che, sotto una forma o sotto l'altra, con una sfumatura pii.t o meno decisa, con una apparenza apprezzabile, prima o poi, quando l'indagine sia compiuta ripetutamente con accuratezza e con sagacia, ~:~i arriva sempre a cogliere, con maggior~ o minore approssimazione, il punto dove le manovre costrittrici si operarono. Quando siamo di fronte ad una forma. recente, nn altro segno ci soccorre per la <iiagnosi di edema provocato colla stasi, oltre all'iniziarsi pii.t o meuo bruscamente dell'edema stesso. Si trova che anche la pianta del piede e la palma della mano, così difficili a protrudere per ragioni intuitive anche nei casi di processi flogistici o di form e spontanee da cui possa derivare un edema, si presentano tumefatte. Anche qui redema sull'inizio è improntabile colla pressione del dito, il qualù, nei cas1 in cui l'edema è recente e assai pronunciato, lascia l'impronta ancbo se non si preme con troppa energia. Nelle forme anticLt' la tnmofazione del palmo della mano e della pianta del piede non è mni molto notevole, e se ne comprende facilmente la ragion1, pen:;ando alla scat·ila quantiU~ di connettivo lasso di q ue'!tP regioni. Il decorso di queste forme, se non si interviene impedendo le manovre provocatrici e praticando le ctue, di cui in appresso dirò, è progressivo e porta fatalmente alla pseudo-elef'antiasi. La diagnosi non è co~:~i difficile, come a prima vista può apparire. Quando si tratta di formt• recenti, l'edema ilei palmo della mano e della pianta del piede deve s•egliare il sospetto e consigliare le in· dagini le pii.t accurate per scoprire il punto dove la costrizione si opera. Ci soccorre prima di tutto il sogno dell'applicazione del laccio, di cui adesso dicevo: d'altronde poi, quando le tracce del laccio non si riscontrino, ed a me non è mai occ01 so, si deve precisare un'altra causa dell'edemn. Se si tratta di un edema bilaterale agli arti infe· riori, forma rara che si riscontra soltanto q n an do se ne invoca come causa uu pregresso congelamento, bisogna accertarsi che non vi siano cause generali o locali che possono mantenere l'edema. È evid ente che, per poter riferire ad un disturbo di circolo un edema degli arti inferiori così forte da comprendere anche la pianta del piede, bisogna che ci siano alterazioni f'os\ manifeste e clamorose della funzione cardiaca, che a nessuno possono sfuggire. D'altronde il riposo in letto corregge subito gli edemi di questa specie, mentre quelli provo cati si mantengono. L'edema da paralisi vasomotoria secondaria ad un

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GLI EDEMI DA STASI E LE PSEUDO·ELEFA~TIASI PRO\'OOATI

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congelamento non è mai altro che modico; si accompagna d'altronde a ]el3ioni dei nervi periferici ben oonstatabili; è quasi sempre accompagnato da cianosi, che non è frequente negli edemi provocati. Un edema, che sia in rapporto con un trauma contusivo, si accompagna prima. di tutto coi fenomeni indicativi della contusione (ecchimosi più o meno tardiva), non si estende al palmo della mano e alla pianta del piede se non in casi gravissimi e chiari per ben altri segni. Un edema, cb.e si acco~pagn a ad una frr..ttura recente, presuppone na· tura.) mente la frattura rileva,bile, non fosse altro alla radiografia; è in generale circoscritto ed in ogni modo più accentuato nella vicinanza della sede della frattura . Un edema quale si osserva nelle fratture antiche pei disturbi di circolo, che d eri vano dalla presenza del callo e dalla immobilità dell'arto, suppone prima di tutto la constatazione della frattura, ed in ogni modo non è mai così diffuso al segmento distale dell'arto come l'edema provocato. Di più, l'edema assume una maggiore durezza in vicinanza del callo <li frattura, perchè ivi i disturbi di circolo sono più marcati e quindi più facile l'infiltrazione del tessuto edematizzato; mentre. negli edemi provoca-ti, lo infìltrnzioue e ]a neoformazione connettivale ~ i fanno nella ~ede di elezione, dove cioè il counettivo lasso è più abbondante . Questo criterio ci aiuta anche nei casi in cui una frattura vi fu e si cercò di metterne in maggior valore i postumi, provocando un edema· da stasi. Noi vediamo allora, oltre ai fatt,i generali che conducono alla diagnosi di edema provocato, essere più scarsa la infiltrazione dei tessuti molli in vicinanza del focolaio di frattura, che nel sito di elezion e. Un edema, che cousegue ad nna distorsione o ad una lussazione, presuppone naturalmente h1 esi,stenza di queste lesioni. Si potrebbe obiettare che, se una lussazione è ben diagno~ticabile anche in un arto edematizzato fortemente, non fosse altro colla radiografia, non è altrettanto per una distorsione, ad esempio dell'articolazion e sottoastraga.lìca. Ma se noi, con un apparecchio amiclato asciughiamo l'arto edematlzzato, arriv]amo a poler palpare sufficientemente la regioue articolare e riconosç:ere in corrispondenza dei legamenti lacerati quella infiltrazione e quella dolenzia che ci eousentono la diagnosi. D'altra parte l'eélema, che si ha in uua distorsione recente, si accompagna alla ecchimosi più o meno tardiva, più o meno distanziata d_alla sede della distorsione ; un edema, che consegue ad una distorSloue antica, non è mai così diffuso ed esteso, come l'edema provocato e, in ogni modo, è se m pre p i Ìl pro n nnciato in corrispondenza della regione lesa .

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, tii..T EDEMI DA S'r.Abl E LE P:>EUDO·EI.EFANTfASl l'ROVOOATI

Un edema della cute di una regione articolare può aversi quandO" è in atto un processo di artrite. Ma, a parte che In. diagnosi di artrite si concreta per altri fattj obiettivi che non siano l'edema soltanto, si ha che questo nelle artriti non si estende a. tutto il segmento dell'arto situato a valle dell'articolazione lesa. e tanto meno SI fa. più forte ed evidente, via via che ci si allontana distalment.e dall'articolazionE' medesima. In ogni modo, nei casi dubbj, si immobilizza l'arto con nn apparecchio, dal che anche il procusso di artrite può trarre giovamento; e, asciugato co:; i l'arto, si 8.\'rÒ. modo di rilevare i segni indicativi di un processo di artrite. Un edema può aversi per un processo di periostite, ma anche qui la localizzazione uon è quella dell'edema provocato, e, d'altroude, asciugato l'eclema coll'applicazione di un apparecchio, i segni della periostite appat·iranno evidenti. L'edema, che consegne ad una flebite, presuppone evidentemente l'accertamento della flebite stessa; e non è d'altronde diffuso, tranne che si tratti di una flebite obliterante dol tronco prinoipale dell'arto, della quale non mancano sintomi d i retti. D'altra parte poi la l oca· lizzazione dell'edema è in rapporto con q nel determinato territorio vasale e non con un segmento dell'arto, che risponde al sito dove la, compressione artificiosa venne esercitata. É evidente infatti la provocazione - e sarebbe assurdo parlare di edema da flebite obliterante - quando l'edema. comincia al terzo inferiore della ga:mba. e si estende a tutto il piede, c0mpresa la. pianta. Di più, nella flebitenoi abbiamo 1l massimo di durezza dei tessuti molli per la infiltrazione e per la neo-formazione connetti vale in prossimità. dei tronchi venosi colpiti, dove ai fatti distasi si aggiunsero i fatti infiammatori. Nell'edema provocato, in·n•ce, noi troviamo i fatti di infiltrazione non localizzati all'intorno della vena, ma dove Ì' più abbondante il cellulare lasso della regione. Edema può aversi per un processo flogistico di qualsiasi natura ; ma il colore della parte e la localizzazione dolla infiltrazi011<' edematosa ci salveranno da ogui po>~sibile errore cou nn edema pro,·ocato colla ~tasi. Un ecieula può <1\er:.i in un arto paralitico o paratico pE>r una lesione nervosa centrai P o periferica. Tu questi cAsi, noi avremo sempre evidenti le can:<e dellu paralisi e della paresi e non è qui il luogo di ferman;i a ricor·iarli. Jndipendentemente da ciò, noi avremo sempre, giacche l'edema è prevalantemente in rapporto colla inerzia muscolare ed in grado assai minore con disturbi vasomotori, eh{' l'edema stesso non si estende mai alla palma della mano o alla pianta del piede ed i> molle e correggibile colla posizione elevata dell'arto.

GLI F:DE~n D A S'l'ASI E L E PSEUOO·~~LEFANTU.Sl PROVOO.ATI

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Un edema cronico diffuso a tutto un segmento di arto p uò aversi per processi :B.ogistici ripe-tuti e specialmente per ripetute linfoaugioiti. I n q uesti casi, sia l'anamnesi , sia l'assistere ad uno di questi episodi :flogistici, vale a. schiarire la diagnosi; e siccome si tratta di processi infeziosi attenuati (giacch è se tali non fossero avrebbero lUI decorso diverso), che hanno sede in un arto edematoso in cui il ricambio è alterato1 si può in tendere come si abbif\ episodicamente il ripetersi di pous.sées infeziose e si può dire perciò quasi impossibile· che a q ualcuna di queste non si assista. D'altronde, poichà in questi casi si hanno di regola processi. èrebipelacei, la <Iute ne oon!lerva le ~racce in aree desquamantisi ed iperpigmentate. Noi troviamo inoltre le tracce dei processi di linfangioite, che danno alla infiltrazione edematosa un limite che non è quello a manichetto dell'edema provocato, e che si estende invece come una striscia più o meno irregolare verso il segmento prossimale dell'arto nella dil'ezione dei principali tronchi linfatici del1a regione. Quando si è di fronte ad una forma pseudo-elefantiaca limitata a mani rhetto circolare in un .;;Pgmento di un arto, t.anto più poi quando mancano i segni indicativi di uno di questi processi che possono condurre ad un edema Cl'Ollico, che ho più sopm ricordato, non vi è da esi tare nel formulare la diagno:;i rh psendo-elefantiasi da edema provocato. Da alcuni si ritiene che uu edema così detto 11enrotrofìco a lungo decorso possa dar luogo ad una forma pseudo·elefantiacn.. L'edema neurotrofico dovuto a lesioni materiali. centrali e periferiche non conduce mai allo, psendo- elefantiasi, percbè, o queste lesioni sono tali da consentire il movimento, sia pure limitato dell'arto, e allora l'edema non è che modico, o immobilizzano completamente l'art.o, e allora la posizione declive favorisce il circolo refluo e fa sparire quasi completamente l'edema. E infatti nessuno ha mai descritto un caso di pseudo· elefantiasi in un emiplegico od in un monoplegico in rapporto col· l'edema da distmbi vasomoiorì In quanto all'edema nenrotrofico distribuito a manicotto i n un segmento di un arto, io posso dire soltanto che in t.utti i casi in cui ho sentito formulare questa diagnosi, ho veduto verificarsi la guarigione trattando il caso come un edema provocato. E potrei dire anche che, nei casi caduti sotto la mia osservazione, ho potuto mettere in evidenza i segni cui più sopra acce~na.~o e che sono indicativi dell'edema provocato colla stasi-. Quaudo pot m1 si dice che in un caso di pseudo-elefantiasi da edema neurotro~co la dimostrazione del la origine fun zionale e legittima della leetone sta nei distur bi d i sensibilità che ivi si riscontrano, io m.i

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GLI EDE~ri DA S'l'ASl E LE PSEUDO•E 'LEFASTIASI PROYOC.I.TI

domando come si possa sperare di t rovare integra. la sensibilità in un arto pseudo-elefantiaco, dove il connettivo avvolge, strozza., fram· menta e distrugge, nouchè i fila m eu ~i nervosi, anche i tronchi ner· vosi-cutanei di una qualche importanza. E se si dirà che vi sono casi di p'>enrlo-elefantiasi, che si attribuirono ad e.:iema nenrotrofìco, e ch e ebbero decorso di anni ed anni senza mai guarire, io doman· derò St~ una cura tempestiva fu praticata, o couseLti ta, e rimarrò della mia opinione negativa, Enohè non mi ~:~i mostred1. un caso, che resista alle cure <'On cui le pseudo-elefantiflsi da edema provocato guariscano. Una qualche difficolti1 di diagno~i si troverà nei casi in cui a.lla sta'li provocata si siano aggiunte in una determinata regione le manovre antocontusive. Questa combioazioue, così frequente oggi per quell'inconscio determinismo, cui h o già alluso, che conduce il provocatore ad impiegare le più efficaci e meno moleste man ovre autolesive, può essere facilmente discriminata nei casi d1 edema recente asciugando l'arto coll'applicazione di un apparecchio. Allora rimane infil Lrata, non la parte dove nelle stasi provocate si determina la infiltrazi one e si forma jl counet~ivo, ma quella che più si presta all'esercizio delle menovre autocontusive e che. per la presenza. di ossa più direttamente sottostauti, ne rende pitt efficaci gli effetti . Di più, la ueoformazione cotmetth.,.ale, dovuta alle contusioni lievi, multiple e ripetute, è più compatta, più dura e p iù pertinace a risolversi della n eoforma.zione dovuta alla stasi. Ed infine la. cute della region e a.utocontusa presenta un colorito diverso da quello della cute edematizzarA. della stasi ; è cioè frequentemente più o meno cianotica.; presenta talora esfoliazioni epidermiche, residui di vescicole, troncatura dei peli, fatti di perifollicolite. Quando i fatti autocontnsivi si associano con pseudo-elefantia.si da 8tssi provocata, la. diagnosi del meccanismo combinato è ancora. po~sibile. La neoformazione connettivale della regione autocontusa è lapidea, cosi da simulare un callo di frattura delle ossa sottostanti; si trova nello sedi di elezione, cioè in quelle accessibili alle manovre e soprastanti ad ossa superficiali; e la cute mostra so~ente il colorito caratteristico ed i fenomeni sopra ricordati. La prognosi degli edem1 provocati e de1le pseudo-elefantiasi, che ne derivano, è buona. Nelle forme recenti basta l'applicazione dt un apparecchio ges-ato ii no alla radice dell'arto, mantenuto in sito per pochi giorni, per vedere scomparire completamente l'edema. Nelle forme più antiche, quando incomincia la infiltrazione connettivale, bisogna prima asciugare l'arto dall'edema, poi praticare bagni, massaggi, applicazioni calde con horse di acqua. calùa., applica::r.ione alla .Bier, e cure generali risolutive (cure iodiche). Nei primi tempi, spe-

GLl F:DKM'I DA !'\TASI E L E p.._~:l' nO·ELEFA NTlAST PROVOCATI

201)

cialmente quando nonostante l'applicazione dell'<lppa.recthio nn po' di trasudato rimane nei tessuti, bisogna1 dopo le sedute di bagni e di massaggi, ria.pplicare l'appar ecchio, per lo meno uolle ore dalla notte, onde associare la compressione alle altre pratiche curative. Bisogna però in ogni caso essere sicuri che le manovre di ostacolo al circolo refiuo non si ripetano. Questo si ottiene, più che col la sorveglianza diretta. ad impedirle, coll'a.ccertarai giornalmente a mezzo dell'esame obiettivo che esse non si ripetano. Al minimo dubbio, si applica l'ap· parecchio per due o tre giorni e si vedrà scomparire l'edema. Le cure dei casi antichi, se anche non si è arrivati ad una vera e propria psendo·elefantiasi, sono lunghe e pazienti: occorrono talora parecchie e pat·ecchie settimane perchè il connettivo neoformato BL llfBosci, perchè la risoluzione di infiltrat.\ recenti si compia.

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NOTE PREVENTIVE

NOTA SU ALCUNl DATI STATISTICI SANITARI DELL'ATTUALE GUERRA ITALO-AUSTRIACA, per il dott· Duilio Bah~stra, maggiore medico. Lasciando ad altri, di me più competenti, il compito di esporre a suo tempo per e;x;tenso c con maggiori dettagli la statistica sanitaria dell'attuale guerra italoaustrìaca, ho riunito in questa breve nota alcuni dati statistici più interessanti, sia dal lato strettamente sanitario che da quello militare logistico, desumendoli dai resoconti pervenuti all'intendenza generale da tutte le unità sanitarie mobilitate. Per ragioni ovvie devo limital'mi a riferire soltanto le cifre proporzionali percentuali; ma esse possono di per sè sole bastare a dare un'idea concreta, sia perchè riguardano tutte le truppe mobilitate in zom\ di g1..erra prese nel loro insieme, sia perchè comprendono un periodo abbastanza lungo di attività bellica, dall'inizio delle operazioni, cioè, a tutto il giugno 1916. Per maggior l'>emplificazione e per avere la possibilità di fat·e qualche raffronto, ho suddiviso il detto spazio di tempo in due periodi, 1.mo dall'inizio delle operazioni a\ 3L dicembre 1915, l'altro dal gennaio 1916 al giugno 1916. Riferirò prima i dati relativi alla morbosità e poi quelli concernenti le ferite ed altre lesioni di guerra. Dati ?·elatit·i alla morbo.~ità. - Devo, per ogni buon intendimento, premettere che nel computo di quest.i dati, per le malattie m~dicbe e chirurgiche comuni. ho tenuto conto soltanto degli individui ricoverati in luoghi di cura; ho quindi escluso dal computo il numero, quasi sempre rilevantissimo, degli individui con affezioni mediche o chirurgiche curati ambulatoriamente presso i corpi di truppa, in quanto che essi, per la lieve entità e per la breve dumta delle loro aftetioni, non menomano affatto o q llllsi la efficienza 11nmerica dei loro reparti. La morbosità media giornaliera, calcolata con tale criterio, risulta. essere la seguente : Nell0 periodo, dall'inizio delle operazioni t\l 31 dicembre 191&, è uguale al ~.71 p. 1000; nel 2• periodo, dal gennaio al 30 giugno 1916, scende al1'1,57 p . 1000.

Queste dfre, possiamo tin d'ora. aftermarlo, sono in realtà. assai lusinghiere. È noto infatti cl1e ::.econclo previsioni desunte dai dati delle guerre passate, specialmente delle più recenti, lA. morbosità giornaliera era in media calcolata al4 p. 1000 -per le grandi tmità. Siamo quindi ben lontani da tale cifl·a, So'Vratutto nel seconclo periodo, in cui la media di l ,f\7 deve ritenersi verame11te assai bassa. Tra i fattori di un risultato così confortante, se sono da tenere in conto totte le '>agge e innumerevoli provvidenze relative al vestiario, all'alimentazione, agli accampamenti, alle trincee, ecc,, deve essere però indubbiamente fatta la massima parte a tutti i provvedimenti sanitari in genere e all'organizzazione dei servizi di profilassi, che sorti, si può dire, dal nulla, hanno raggiunto ben p resto tale grado di perfezionamento da, potere ess~re considerati come un vero modello del geuere.

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NOTE l'REVESTIVE

Certo le cifre soprariferite, le quali rappresentano la morbosita fra tt1tte le truppe in zona di guena considerate nel loro inqieme, presentano variazioni e oscillazioni spesso notevolissime da un reparto all'altro, da un set to1·e all'altro della zona di guerra, in rapJ>orto R.i climi, :~ lle stagioni, alle località., e in rap· porto infine all'a ~tivi tà stessa delle truppe, vA-riabile da zona a zona, a seconda del loro maggiore o minore impiego. Ma, a parto queste variazioni eli oscillazioni, non vi ha dubbio che le medi e sopraindicl).te stanno ad indicare, nel complesso, che lo stato di salute delle truppe fu assai buono nel primo periodo, e ottimo addi1~ttura nel secondo. E che tale risultato sia in massima parte la conseguenza delle larghe ed appropriate provvidenze igienico-sanitarie, è confermato anche dal comportamento delle varie malattie nei due periodi, come è indicat.o nello specchio stJguente:

~Malattie mediche comuni

. Malattie chirurgiche comuni . Malattie endemo·epidemiche Malattie oft:!lmiche Malattie veneree Scabbia. . . .

J• Periodo

2• Periodo

58,81 p 100 12,49 p. 100 7,'67 p. 100 9,06 p. 100 U,05 p. 190 3,02 p. 100

(i6,81 p. 100 17.80 p. 100 3,59 p. 100 4,44 p. lòO 4,62 p. lOQ 2,74 p. 100

Totale 100-

100-

Come si vede, le malattie elldemo-epidemiche, le oftalmie, le vene1·ee e la tcabbia, quelle forme cioè sulle quali possono più direttamente influire le mism·e igienico-profllattiche, hanno subito una sensibilissima diminuzione nel 2° periodo, mentre la grandissima maggioranza delle affezioni è rappresentata in detto periodo dalle forme mediche e chirurgiche comuni. Ferite e lesioni di guen·a.- Lo studio delle perdite delle principali cnmpagne di guerra passRte, e specialmente di quello più recenti e micidiali, quali la russog iapponese, aveva fatto credere che si sarebbe potuto avere da esso, in maniera almeno approssimativa, un'idea dei bisogni del servizio chirurgico nelle guerre moderne. ' Senonchè si è oggi, purtroppo, dovuto constatare che le previsioni di allora ilrano molto lontane dalla realtà e che la gravìtà delle lesioni nella guerra attuale sorpassa in maniera impressionante quella dello passate campagne di guerra. E la preparazione sanitaria, che nel principio era stata. appunto fondata su tali previsioni, si è dimostrata sin dall'inizio infinitamente inferiore alle 1·eali necesaità. per innumorevoli nuove contingenze. impreviste e imprevedibili, alle quali peraltro ha saputo ~ potuto adattarsi rapidamente e meravigliosamente in conformità degli odierni sistemi di combattimento. L e cause di questo profondo turbamento sono ovvie. I perfezionati e formidabili mezzi di lotta nell'attuale guerra, esp_lic~tisi con l'enorme e quasi fantasti co URO delle armi d'a1·tiglieri11. di tutti i cahbrJ,l'adozione di bombe a mano e di bombarde di ogni foggia. e costituzione, ma ~em~remicidialissime, perchè costituite da polveri ad alto esplosivo e da in=enh gravemente vulneranti, quali frammenti di ferro e di vetro, chiodi, ecc., ~ reso frequentissime le lesioni gravi, e conseguentemente anche più ft·e· 4luelltl le gravi complicanze settiche. Tuttociò ha dovuto naturalmente modificare

20~

NOT~

PR~:VENTIVE

profondamente i concetti ~ i metodi della. moderna chirurgia di guerra. Se facile però era prevedere che con l'aumentato potere vulnerante delle nt·mi mod tlrne sarebbe pnrallelamente aumentata )a gnvità de1Je lesioni di guerra, a.ltrettamo fallaci furono invece le previsioni relative alle percentuali de1le perdite. Ecco infatti la proponione de11e perd1te rapportata alla forza media in fucili, alle truppe cioè effettivamente combattenti: 7,13 p. 100 li,06 p. 100.

Primo periodo . Secondo periodo

Queste cift·e rappt·esentano valori veramen te assai bassi, quando si pensa che la media delle perdite per le grandi unità, come le armate, era. valutata a circa. il 10-15 p. 100; e più ancora, se si consideri che secondo le previsioni del l!'ischer, ritenute le più attendibili, le perdite complessive per grandi eserciti operanti, dato l}at·mamento modoroo, sarebbero dovute ascendere a. circa. il 22,6 p. 100. Oiò non toglie però che per alcuni repa rti di truppa, e date certe s peciali condizioni della lotta, )a cifra del l!'iscbet· possa essere stata raggiunta ed anche superata. La ragione di una. percentual" cosi bassa di feriti, rispetto al numero dei combattenti, deve essere evidentemente ricercata nel modo di combattere, nel1a guerra cioè di trincea o di posizione, quale è quella attuale, che ha reso rari i combattimenti in campo aperto. con conseguente limitazione nel numero dei colpiti. Circa. la gravità delle ferite però le previsioni, come sopra si è detto, non potevano andare errate; anzi sono state anche sorpnssattl. Ciò risulta chiaro dal· l'esame del seguente specchio, nel quale i feriti sono distinti a seconda dell'ogente vulnerante, computando nelle ferite per armi di artiglieria a11che quelle prodotte da. bombe a mano: Ferite per armi d'artiglieria . Ferite per armi portatili Feriti per armi bianche Colpiti da gns asfissianti

1° :Periodo

2• Periodo

46,91 p. 100 52,GO p. 100 0,36 p. 100 0,18 p. 100

3:1,16 p 100 0,59 p. 100 6,61 p. 100.

6-!,74 p. 100

Appare subito l'enorme differenza con le guerre passate. Anche nella più re· cente e più micidiale di esse, lA. guerra russo-giapponese, i feriti per armi portatili superano di molto il numero di quelli per artiglieria: ecco infatti i dati appros ~imativi dei feriti distinti secondo l'agente vulnerA.nto nell'esercito giapponese. F eriti per armi portatili . 80 p. 100 Id. di artiglieria lo p. 100 Id. bianche 6 p. lGO Siamo evidentemente assai lontani da queste medie: mentre nella guerra russo-giapponese i feriti per armi portatili stanno a quelli di artiglieria oome l a 6,33, nell'attuale guerra e nel nost1·o esercito la proporzione delle feritt> per armi di artiglieria nel primo periodo uguaglia quasi quella. delle fArite per armi portatili, e nel secondo periodo la. supera notevolmente secondo il rapporto di 1 : 1,4. Oiò dimostra, non soltanto l'enorme uso, ma. anche il continuo incremento nell'uso delle armi di artiglieria. da parte del nemico. Riferirò anzi a questo por-

209

NOTE PREVENTIVE

posito che secondo il computo d'un a utorevole collega, il gene1·ale medico Bo· uomo, direttore di sanità pre~so un'armata, nei combattimenti di questi ultimi mesi la proporzione dei feriti per armi di artiglieria rispetto a quelli di fucile avrebbe raggitlilto presso l'armata stessa il rapporto veramente impressionante di 8: l. Non è difficile pertanto rendersi conto dell'aumentato numero delle l~>sioni gravi, e conseguentemente del grave compito imposto alle autorità sani tarie mi· litari; compito grave e complesso, sia dal punto di vista puramente sanitario che da quello logistico, per le necessità inerenti alla cura, d ricovero degli intraspor. tabili, agli sgomberi, a.i recuperi dei feriti, che dopo un periodo più o meno breve possono far ritorno al fronte. Ma, oltre che dal ptulto di vista. militare, il problema è assai importante anche dal punto di vista umanitario e sociale per le mutilazioni e inperfezioni residuanti, e per le conseguenti inca)>acitù al lavoro proficuo, totali o parziali. Le lesioni per gas asfissianti, le quaH lìgurano con una percentu..le assai bagsa. nel primo periodo, si fanno sensibilmente più numeroso nel ~:~econdo; e ciò in rapporto con un più largo uso di tale mezzo di offesa da parte del nemico. Si può però fonda tamente 1·itenere che, dati gli importanti ed efficaci mezzi d,i difesa individuale e collettiva. di cui è ora munito il nostro t-sercito, tale per· centuale tenderà. ad abbassarsi nei periodi successivi anche con un maggior uso di gas asfissianti da parte del nemico. Circa le ferite per armi bianche, è facile comp,rendere perchè la percentuale si mantenga assai bassa, pur tenendo conto del leggi ro aumento nel secondq periodo: 0,5!1 p. 100 di fronte al 0,36 p. 100 del 1° periodo. La guerra di trincea e il largo uso di bombe a mano, hanno reso assai meno frequenti i cot·po a corpo alla baionetta; per cui le ferite d'arma bianca figurano come percentuale minima, anche l'ispE>tto (l.lla guerra r:1sso-giapponese, in cui le ferite per arma bianca sono rappresen tate dalla proporzione non trascurabile del 5 p. 100. Ma la gravità. maggiore delle ferite nella guerra attuale risulta anche più manifesta dagli specchi che seguono: .4. -

PROPORZIONE PEU CENTO DJDI FRRlTI

DIS'l'INTI A SECONDA

DELLA LORO

Feriti gravi . . . Feriti leggieri . . . Feriti leggerissimi che poterono rientrare subito al corpo . . B. -

GRAVITÀ.

1° Periodo

2• Periodo

3l,60 p. 100 55,38 p. 100

23,62 p. 100 63,01 p. 100

13,02 p. 100

13,87 p. 100

PJtOPORZIONE PER CENTO DEI FE!UTl

DISTINTI A SECONDA

DELLA REGIONE LrtSA

l1·l"t~

Feriti alla testa(é al collo. Feriti al torace ~ . . . . l!'eriti all'addome e bacino, Feriti agli atti superiori • Feriti agli arti inferiori •

U - Gior4ale ai medtcina mililm·e -

l<'asc. 111

1° Periodo

2• Periodo

18,40 p. 100 10,95 p. 100 6,B5 p. 100 84,80 p. 100 29,60 p. 100

21,92 p. 100 12,83 p. 100 8,80 p. 100 27,52 P• 100 28,92 p. 100

210

NOTE PREVENTIVE

Nello specchio A rileviamo sub1to la notevole proporzione dei feriti gravi. il .:be trova un riscontro, nello ~;pecchio B, nella elevata percentuale dei feriti alla testa e collo, al torace, all'addome e bacino, che sono le regioni del corpo le cu i lesioni barino, in generale, carattere di maggiore gravità. È strano però che, mentre notasi una diminuzione anche sensibile della pro· porzione dei feriti gr1wi noi secondo periodo scesi dal 31,60 p. 1QO a 23,62 p. 100, troviamo in corrispondenza invece nel 20 periodo un aumento delle ferito della test& e collo, torace, addome e bacino rispetto ai feriti degli :!.l'ti. Di tale contraddizione, almeno apparente, non ho elementi per una spiegazione plausibile : forse per le ft>rite della testa :si può pensare che con l'adozione del casco metallico sia diminuita la grav1tà delle lesioni di tale parte del corpo; mlmerosissimi infatti sono gli esempi di ferite leggerissime al capo dovute alla efficace protezione dell'elmetto. Va notato inoltre che la distinzione dei feriti in gravi e leggieri va qui in· tesa, piu che nel senso clinico, in quello sanitario-logistico; e in tale senso nel novero dei ferit1 gravi, oltrocbè la maggior parte dei feriti alla testa e collo, al torace, all'addome e bA.Ci.no, debbono rientrare anche un certo numero di feriti agli aTti. La. cifra dei feriti leggerissimi, che poterono rientrare SQbito al corpo, per quant.o non molto elevata, è tuttavia abbastanza soddisfacente; o si mantiene allo stesso livello, tanto nel 1° che nel 2<> periodo. Alquanto strano invece è il comportamento dei feriti agli arti. Essi superano, come d'ordinario, il numero degli altl'i feriti complessivamente; ma la media dei feriti agli arti superiori rispetto a quella degli arti inferiori presenta un comportamento del tutto inverso nel primo periodo in raffronto col secondo. Altro particolare interessante è la diminuzione dl'l numero dci feriti. agli arti complessivamente nel 2° periodo, di fronte ad un aumento del numero complessivo dei feriti delle altre regioni. Dare spiegazione di questi fatti non é certo cosa agevole. Forse le diverse condizioni del tel'l'eno, la densità. val"iabilo delle masse operanti, la diversità della to.ttica. che può dare differenze notevolissimo da un fatto d'arme all'altro o da uno ad altro Sl'l tore, possono Sorviro, se non a spiegare, a dare una qualche giustific&zione dì tali Vl\riazioni. E possiamo ua ad esaminare un altro dato s tatistico dì molto interesse, quello cioè della percentuale dei morti rispetto al numero clei colpit.i. Ho qui tenuto distinta la mortalità immediata da quella consecutiva: la prima, in rapporto quasi sempre con la specie dell'organo leso (grossi vasi, organi vitt\li intracranici, intratoracici o addomina.i) r!~ppresenta i casi di morte sul campo; l'altra invece dipende, oltrecbè dalla natura e da.ll'entita delle lesioni, anche dalle complicanze svariate e molteplici e specialmente dalle complicanze settiche, si riferisce ai casi eH morte per ferite nelle formazioni sanitarie da. oampo. Lo specchio seguente indica l~t mortalità immedia.t>t e consecutiva per ogni 100 iudi\Tidui <'olpiti : 1• l'etlodo

2• Periodo

6,47 p. 100

7,87 p. 100

11,24 p. 100

10,16 p. 100

Totttli 16,71 p. 100

18,0.'3 p. 100

Morti sul campo . . Morti in seguito a. ferit e nelle formazioni Sl\nitarie da. campo. .

.SOTF: t>RI:VE.'iTlVE

211

Facciatno una breve analisi di questi dati. Rapporta.ndoli alla media della, mortalità nelle guerre passate, h~ percentuale risulta alquanto più bassn nella guerra attuale; essa infatti ptr le guerre passate era calcolata in media al 25 p. 100 dei colpitt, tl tale fu all'in ~ irca per l'esercito giapponese nella guerra contro 1 rossi. :Ma è ovvio che, come per gli altri dati, cosi a.nche, e più ancora, per quello della mortalità, molteplici fattori possono contribuire a farla variare; t> special· menU> la potenza vulneraute delle armi, le condizioni del teneno, le ')Ualità militari dei combattenti, il disprezzo della morte, che nell'esercito giapponese ra.~S giunse, come è> noto, il pat·os3ismo, con manifestazioni di vera e propria epilessia bellica. La mortalità consecutiva, con una mediA di 11,2-! p. 100 nel 1° periodo e d i 10,16 p. 100 nel secondo, è rappresentata da cifre, per dire il vero, abbastanza. elevate; la medi11. della mortalità consecutiva nell'flsercito giapponese è calcolata al 16 p. 100; al H p. 100 nella guerra di s ecessione, n.l 5 p. 100 nella guerra an glo-boera. Ora, data la ruemvigliosa organizz~>zione dei servizi sanitari, la migliorata tecnica chirurgica, 1 progressi note voli realizzati con le pratiche dell'aseps1 e dell'antisepsi, ci saremmo forse asp11ttati di trovare delle cifre più basse. Non s i deve però d ìmen ticaro che la grande preponderanza delle ferite per armi di artiglieria, nu ba reso anche più grave la loro entità e più frequenti le gravi conplicanze: neRsuna meraviglia quindi che la mortnlitò. consl!cutiva sia piuttosto elevata. :t interes~an re ad ogni modo notare che nel 20 periodo tale dato è alquanto più b.,sso che nel precedente; ed è lieto sperare che con i semp_re pili perfezionati mezzi chirurgici la stessa cifra possa ulteriormente diminuire. Nel computo della mortaliti\ non sce,•ro di interes1-e è il rapporto degli uffi. ciali morti ri;;petto agli uomini di truppa; tale l'apporto nella guerra attuale è risultato pari ad l ullh~iale per 29,8 uomini di truppa. nel primo periodo, e ad l ufficiale per ~7 uomini tli truppa. nel s econdo. Tali cifre sono al4]Uanto inferiori alla media delle guerre passate, stabilita nll'incirca nel quoziente 1:25; ma sono notevolmente inferiori a. quellll de1Ja. not~trn guerra libica, in cui le perdite degli utHciali !!tanno a quelle dulia truppa come 1:15. Devesi l'attuale vtmtaggio ascrinre all'adozione della divisa di combattimento anche per gli ufficiali? Non è improbabile: ciò però non spiPgherebbe perchè la proporzione si eleva alquanto nel eecotldo periodo, quando appunto la divisa eli combattimento fu più generalmente • rigoroaan1en te adottata. Non v'ha. dubbio quindi che altri f~tttori entrano in causa, e lpecinlmente le condizioni Jelit. lotta attuali, assai diverse da quella della guerra libica.

•

212

:SOTE I'Ril:\ ENTIVE

ALCUNI DATI S1JLLA DURATA DELL'IMMUNITÀ DELLE VACCTNAZIONI ANTITIFICRE ED ANTlPARATIFICHE.- Nota del dott. Luigi D e nerardinis, maggiore medico. Allo scopo di portare un contributo allo studio della durata dell'immunità dati!. dalla vaccina;.ione antitifìca e di stabilire in conseguenza lad!\La più opportuna per eseguirla., bo raccolto negli specchi annessi alcuni dati tolti da 2208 denuncie di tifo e paratifo B, distinguendoli, per lo specchio .A, nei mesi in cui si è acce:rtata la malattia, e per i mesi in cui gli individui avevuno subito la >accinazione e riassumendo nello specchio B il totale dei casi in relazione al mese della vaccinazione. Dall'esame dello specchio A si nota che il numero degli ammalati di tifo e paratifo va gradatamente aumentando a mano a mano che la data della vacci· nazione si avvicina alla data della malattia, e che il massimo degli ammalati, ,in genere, era stato vaccinato tre mesi prima di ammalare. Molto scarse invece sono le percentuali degli ammalati ne1lo stesso mese della vaccinazione (in genere c1uesti ammalati sono dati nelle denuncie degli ultimi giorni del mese): sensibili sono le percentuali degli ammalati che ert~no stati vaccinati un mese o duo mesi prima. Lo stesso andamento della curva è chiaramente visibile nelle cifro dello specchio B e nella rappresentazione grafica di esso (vedi fig. 1"). In questa si è tenuto conto solo delle percentoali degli otto mesi precedenti a quello dl'lla.ma· nifestazione dell" malattia, perché tali da.ti sono comuni a tutti gli ammalati

GraJ"/co Indicante Sl/ /(}Q amma/a// t// 1/ro e para/'i/o 8, fVan// erano s/'a/1 Yacc/na// 1

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prima della denvllc/a della maiali/a t Il· l

o mes1

NOTI~

PREVEN'l'IVE

213

p~~i in e.-me, mentre, per quelli den•m ciati in giugno, luglio ecc., la c:lah della.

.,..,.,U.aaione è riportata, nello specchio A, anche nel 9°, 100 mese, ecc , prece· a.te allo sviluppo della malattia Dalla r;q>presenta.zione grafìc:t suddetta si ~e come dopo una lenta curva di ascesa si stabilisca. pet· il 3•, 2" l! 1° mese au apecie di « pla.teau-. ed indi la cut<va discende rapidamente. Q11aie l'interpretazione da dare ai fatti sopraccennati ? Lu più logica è la seguente : Lu vaccinazione fatta con V>lCCino misto untiti6co ed ·~ntipnratitico dà un'im· munità muggiore dopo che sono tr••Scorsi tre mesi dalln da t>\ della vaccinazione. A t>Lle interpret;tzione pet·ò si può obbiettare che i dati suesposti 11on dicono qllllli f'os.•ero, fra le truppe in cui si ebbero i cnsi di tifo, le percentuali dei vacc!tatl nei vari mesi precedenti ulln mah•ttia, perché, se, ad esempio, in un repeno che b.~ dato 100 c••Si di tifo, nel maggio 1915, il 90 p. 100 dei presenti al nparto nel maggio fosse stato vaccinatv nel febbraio 1915. è chiuro che il me· 4•imo numero dei colpiti la tifo o paratifo risulterebbe vaccinato quattro mesi prim 1 della malattia, e se invece il 90 p 100 suddetto fosso stato vacciuto nel gennaio 1915, il massimo numero dei colpiti risulterebbe V>tccinato sei mesi prim1t. Oertumeute, ::;e n lato alle cift"J soprariportate si fosse potuto mettere uno apecchio indicnnte in quali mesi erA.no stati vaccinati, nou solo coloro che poi ammul•1rono, ma tutti i presenti, e queste cifre avessero potuto confrontarsi con quelle dui dati suesposti, }(l interpretazioni non snrebbero stato pussibili di vel'lUla criticH. Però, nel continuo movimento delle truppe che si hanno fra i com· battenti, riesce molto difficile e forse addirittura impo~sibile seguire i singoli in· dividui o reparti. distinguendoli a seconda della dat; dellu v!lccinazione. Le perdite pe1· malattie o ferite. i nuovi arrivi destinati n ripararle costitwscono elementi che vietano di potere stabilire, per nnu certa quantità di truppe, la data media delle eseguite vaccinazioni, tanto più che nell'esercito esse non vengono e!!eguite a date fisse, ma in modo continuo. ~on potendo avere dunque tali dati, sembra. opportuno vagliare quale peso possa }~vere l'obbiezione sopra.riporta t.a. Nei d11ti esposti n'ello specchio A, si vede che per 4 volte su 8, cioè nei mesi di mag8io, agosto, ottobre e novembre, si verifica il fatto che il massimo degli .ammalati in detti mesi erano stati vuccinati t re mesi prima della denuncia della. mnl~tttiu, in un cnso (giugno) un mese prima di questa d;lta, in un caso (luglio) due me!li prima delln stesQ" d 1ta ed in un :solo caso (settembre) cinque mesi prima. Que.'lto fatto sembra scu~tPre seriamente l'obbiPzione surriportat:t, porchè, se si. può ammettere, per un mese o pet· due. che il maggiore numero degli uomini ria _un reparto sottoposto a contagio fosse stato va.ccinR.to tre mesi prima dello •~aluppo della malattia e quindi, coneris paribus, potesse dare il maggior numero d't ammalati, è strano pensare che queste condizion i si ripetano in modo identaco quattro volte su otto e che per due volte si verifichi che il massimo degli ammalnti era. stato vnccinato da un tempo minore ancora di tre me-<i e solo una volt",.da un tempo mnggiore. • a1mL mterpretazione quindi surriferita, se non può a vere un valore assoluto, ha da .800 uo valore di probabilità, e, qualora essa potes.se avere conferme da altri te ta, iembrerebbe logico concbiudere eh~:~ la vaccinazione dovrebbe l!~ere completn al-:eno mesi prim11. delln stagione, in cui si verifica il maggior nn· mero del casi di t ifo, e ciot\ la fine dell'estate ed i primi me;~ i di autu nno.

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S PECCl'IlO A .

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Casi di tif'o e paratifo B distìnti per mese di denuncia e per mese di vaccinazione. - - , - --

M t:!'ìr In CIII l CMI

CASI

~~ s::J~ a:e .o~ 8

!~ " ~ ~!!: :

rurono dcnunclntl

• j 8

Maggio.

204

Giugno.

16(1

Luglio .

.307

Agosto. Sottembrt\.

368 331

Ottob.r o

381

Novembre.

267

TOTALI

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26 6

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10 1 7 14 14

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Ci t'l·e 15 8

42 7

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as s o lnl e. 35 21

l l

42 23

8 48

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117

l 59 33 56 7 41 7 12 27 25 45 31 31 29 36 42 16 3 9 l lU l 42 27 l 36 l 32 52 47 51 l 3 3 13 14 13 15 30 28 42 35 19 13 4

2208 71 117 22 1--;-j 30 l 45 1--;-llas l-;;- -2~2 1 314 1 200 1sa ~~ ss 24 1 l ,215 -· - - 1l ~-~- - 1 - 1-- l 1-· C: i r t • e

p r o p o J• z i o n a 1 i .

2.,

1.4

2.9

4.9

7.3 20.5 17.1 20.5

7.5

S.1

1.8

1.2

2.5

4.3 13.1 14.3 30.0

1.9

1.3

0.7

1.3

4.3

Agosto.

3.7

0.5

2.1

7.6 11.4, 16.7 23.0 12.8 3.G 0.2 12.5 10.0 16.0 g,9 15.2

Sottembt'l' .

0.6

1.2

0.6

2.1

3.6

8.1

Ottobre.

3.3 O. i

1.9 0.9

1.9 2.1

o.~>

0.5

1.3

0.7

0.'1

2.3

4.9 11.0

7.0

Novembre.

o . :~

9.3

0.3

0.7

l. l

l.l

6.0

1i.4

5.0

1\iaggio . Giugno.

12.2 3.7

L~glio • •

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l -~ -; e l .Ea:e 'E~ "' .2 .2 o I ..S o e ::. ~ ~~ t:: ~~l=~ ~~ :~ =:g . !~ =~

- 1

.....

7.8 13.5

3.9

0.3

5.8 6.6

{Ul

7.5

10,, Ul

11.1

8.7 10.8

1.2

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XOTE

215

Pn~:VE:\TIYE

Sl'li:ccuw n.

Casi di tifo e fJa.ratifo B distinti secondo 11 mE'se di denuncia e ~econdo il tempo trascorso dalla data della vaccinazione Del easJ di Ilio> e .,aratlro R d•·Jifln•·l~ll n~l m...e

di :

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Brano ~tati ,·accinati nello ste~~o IUP..S<'

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Nel mo~o prima .

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2.3

282

12.8

-- - - -- -- --- -- -- - - - .-

J u_le_s_i_p_ri-•n_ a_ _ _ ---;-,----;3 mesi prima

~~----;-----;; ~~ 319 1 1H

__ •2_:===21= __ ss___ s9___ s1_ __5_2___ •3_

4 mesi prima

332 l 15.0

20S

_a_m_I'B_i_p_r_im _ a _ _-_-, ___I_O

4li _

218

6 mesi prim" i mP.!Ii prima

~lA

!1.8

.:~'---; :: ~~l : : --::-1::: :::

- - -- -- --- - - - ------ --- --- --- --- ---

. __s___a___7_ _ _s_1__12_ ~

H 1oes: pdm~

9 mesi prima

12 meei prima 13 llll'ei prima.

3.0

2.2

- - - -- - -,- - -2- - -3- - -3 --3-~ ~~

10 mesi prima 11 mesi prima.

- - --- - - - - , - - - 0.4 2 2 3 3 10 -------- --- --- - - - --- - - - - - 4

14mesiprim-:-.•

0.6

=--

• - - - - - - - - - - --2- ~--1 --3- ~

~=== = =~=~-

In data non Pl'eCisat(l

117

v.3

Anteriormente a l s~ - - - - - - - - - - - - - - - tcrnbro 1915

:l.2

Non vaccinati.

215

9. 7

TOT4LI

216

CASUISTICA CLINICA FERITE D'ARMA DA FUOCO DEL CRANIO, osservate nell'ospedale da campo n. 219, dal mag!fio al dicembre 1916, per il dott. Antonino Ameot.a, maggiore medico. O{l'rin· un contributo di esperienza pet·sonale sulle lesioni del cranio e del cervello per le moderne anni da fuoco, dovl'ebbe essere il compito di quanti sono stati aUa. fronte a curare tali lesioni sin dal loro inizio: e, bencbè ancor1• in Italia non si abbiano molte di tali osservazioni, pure qualche contributo si è già d!lto alla migliore conoscenza dei centri psico-motori. Cosi il prof. Mingazzini (1), nel giugno 1916, comunicava alla R. Accademia medica di Roma duo storie cliniche di ferito al cervello prodotte da proiettili di guerra, dallo studio delle quali è indotto ad ammettere che « la alteraz1ont della sensibilità t.'lttil.-, termica, dolorinca e pallestesica, in seguito a lesioni della zona centrale o centro-parieta.le, sono più frequenti di quelle della st~reo gnosi, della baticstositt e dello. cenestesi. Ciò parlerebbe in favore drl concetto che la sensibilità del cordone laterllle nella corteccia cerebrale sia a~sai più diffusa di quella dei cordoni posteriori ». E queste osservazioni coincidono con altre già fatte dall'illustro prof. Du· rante, il quale, dali~ stndio di due casi di tumori cerebrali indovati nella zona. post-rolandica. si persuase che dove.ssero esistere aree sensitive in corrispondenza della regione ceuLro-pal'ietale e post-rolandica della corteccia cerebrale. Le ferite cerebrali in guerra !:tono ben~i in primo tempo compli<'ate dal grave shock traumatico e dallo spandimento sanguigno, nonchè dalle gravi infezioni, per cui spesso sono complirate da encefalite o meningo-encefalite con esito le tal P; ma nei casi fortunati, in cui si arriva ad evitare tali complicanze, ed i fenomeni primitivi scompaiono, si hn il vantaggio di osservare gli effetti delle lesioni corticali, e quindi lo localizzazioni cerebrali, come negli esperimenti sugli animali. Non ò il caso di parlare di azione di diaschisi sostenuta dal Monakow in contJ·apposto alla teoria delle localizzazioni cerebrali, ormai non più discussa: intendiamo, anzi, affermare che le lesioni rerebrali di guerra hanno già portato t1n notevole contributo alla teoria delle localizzazioni. Non tutti i casi di lesioni cerebrali po!iiono riuscire istruttivi, perchè talvolta la lesione ò limit;lta, e tal'alt.ta. e cosi diffusa e generalf>, che i fenon::eni a focolaio passano del tutto in seconda linea: e l'evoluzione è cosi rapida che non si arriva ,,d osservarli. Molti di tali feriti arrivano in condizioni cos\ gra-vi, che non solo sono completamente incoscienti, ma. sarebbe imprudente stimolarli allo scopo di esaminare le facoltà intellettuali. Pur troppo la sensibilità. della so· (l) MlNOAZZilf.L - Sulle !trite del CllrveUQ da proieaili. Nevrologia di guerra. (PolieHnieo, Seziono pratica., fascicolo 30, 1916).

OÀStilSTIOA CLIN ICA

217

'lltaDI& cerebral~ è ta le, che una osservazione com pleta e minuzioso. non è posllbile se non molto teJT.po dopo che sono scomparsi, non solo l'au mento di tem f81'&tllra, ma ogni altro fenomeno irritativo. P t.rtroppo debbo confessare che nel caso 16", che più sotto verrà riferito, proprio dopo l'esame delle funzioni cerebrali, incorse febbre ed encefa lite. in seguito alla. quale l' in fermo morl. Tuttavia esistono dPi casi in cui l'osl:!ervazione fatta a focol a io infil\mmatorio oompletameote spento confermano ed illustrano i dati ormni acqui,-iti dalla fi. aiologia ed anr~tomìo. patoh>gica, confermando pienamente la teoria di ~1unk sulla. cUsposizione dei centri cor tical i dei va ri gruppi mu!'!colari nelle circonvol uzioni della zona rolandien. La traumatologia di guerra ci ha fornito dati importanti per la. topografia. cranio·cerebralo del cent ro del linguaggio: e nelle storie, che più sotto ripo1·· tiamo, si VP.de che nelie lesioni della regione frontale sinistl'a, anche quando non 'l'i sono lncerazion; della dura madre e fuoruscita. di sostanza C('rebnle, pure si banno disturbi del linguaggio /afasia), che in generale sono transitori. (Vedi storie cliniche doi casi 1°, 2°, 14° c t 6o). Molte volte però è necessaria lll oura riedueativa, fllcendo cominciare a pronunziare gradatamente le vocali, poi le sillabe ed infine le parole. Interes~anti sono state le osservazioni sulle lesioni del lobo occipitale, dove la traumatologia di guerra con fca·rua la localizzazione del centro ottico. Il M.unk prima, e quindi il ~(inkowski sulle scimmie, poterono ~tabilire i rapporti tra la retina ed t! CPnt ro ottiro: rapporti, che furono conft•nuati nell'uomo da Henschenn. Nella guerra del Trnnsvaal ed in quella rusRo-giapponesl' veonel·o f11tte osservazioni im1•ortan ti sulle ll'sioni del lobo occipitalc. Jnou.ve ]lQte 11ssodr. re <'he le ~mianopsie del quRdrante inferiore corrispondono a lesioni clelia regione corth:n le Ill eti sopra della sci~sura ~·alc:t rina, e quelle del quadrante superiore a lPsioni della regione sottostante a que;.;ta scisf;ura. Tali eonclul'ioni vennero ac<.ertate iu un caso, di cui fu eseguitfl l'autopsia. L'Inouye stabili t.n)(i dei punti di repere con un sistema di topogrntìa cranio-cerebrale. Il Bnrhnzan (1914) t'll<'colse \'&l'ÌC osservazioni di emianopsie orizzontR.li. Goestanc; e Beroard ( l) pubblicarono un caso di emionopsiu. inferiore per proiettile pPuetra.to a lla parte inf('ro-laterllle sini,trl\ .Jell"ocripite: la radiografia confermò la presenza di un proiettile intracranico. Esisteva incapacitil di orientani ed assen:.m de i ri fl es!Oi pupillari (luce, accomodazione, couvergenza). T ra le storie cliniche dei lo casi di legioni oceipitnli osservate, è interessa11ta quella del soldato o. Glu8eppo (CR.SO 35°), il quale, in seguito 1\ feritn del loLo oeeipitale sinistro, rimns11 affetto da emianopsia. con prevalente cecità del quadrante inferiore della retina dell'occbio delltro : i n fatt i egl i vedeva u11 poco iletCendo fortemente la testa, cioè col quadrAnte superiorl\ della retina. Col metodo deli'Inooyc bo potuto stabilire sul ctanio dell'infermo, e quindi sulla lastra radiogrtl fica, la l)O~izione della scissura calcarina, ed ho constatato che In lesione cerebrale è a l disopra di (•ssa, ciò che spiega l'emianopsia. orizzontale a tipo Ruperiore, piu gravt> a dest ra (decussazione delle 6bre ottiche). Esporrò la s tor ia dei singoli casi ( 18), dei «tua! i 16 interessanti lll regione f~ntale, 17 quella parieta.le e lli quella occipi tale, per dt durne infine delle conaaderazion i <~li n iche, {l) Pm·,-. m~i<:al, n . 20 21, Hll6.

21~

CA~UISTlCA

CLINICA

A.) FERITl ALLA RRGTO:SE FRON'l'ALE. CASO 1°. - L. Natale, soldato nel ... reggimento fanteria, entrato il 18-8-16 per ampia ferita lineare a margini sfrangiati e contusi alla regione fronto·pnrietale sinistra con frattura del parietale ed afasia da ematoma sottodurale. 13-8-16. L'ammalato venne ferito a Gorizia, il 12 agosto da scheggia di granata alla testa. Viene ricevuto in questo spedale in preda a forte agitazione. Obbiettivamente presenta: un'ampia ferita lineare lunga 8 centimetri, a margini sfrangiati c contusi in corriRpondenza della regione fronto-parietale sinistra. Riguartio nl sistema nervoso presenta: afasia completa e legge1·a emiparesi destt·n, L'annnalato e agitato, ha. il polso piccolo e frequente, il respiro frequente, Cforona1·cosi. - Incisione Jei tessuti moll i per una lunghe;~za di 10 centimetri lungo la. direzione d olia ferita. Scopertura del focolaio di frattura. Questo si presenta con linee raggiate ;;enza alcun evidente avvallumento del tavolnto, per cui si decide di attendere prima di procedere alla trapanazione. Regola.rizzazione dei margini cutanei contusi. Zntfo con iodoformio. Iniezione di morfina. 14-8-16. Dopo l'atto operativo, permane ancora lo stato di inquietezza: l'ammalA.to continua ad o.gitarsi nel letto. Nessuna moditicazione 1\ carico del sistema nervoso. Temp. mattina 87. T!>mp. s<:ra S7.S. Iniezione di morfina. ! 6-8-16. Polso agitato. L'ammalalo ha degli accessi di convulsioni epilettoid1 con contrat-ioni tonico-cloniche regolari doi muscoli mimici di destra. 16-8-16 1\fedicnzione della. ferita; non si ha alcunA. secrer.ione. Si lava con H, O,. Durante la giornata l'ammalato è pill calmo: diminuiscono le contrazioni dei muscoli mimici. Nessuna modificazione a. riguardo dell'afasia e dell'emiparesi. 17-8-16. Condizioni stazionarie. Temp. mattina 86. Temp. sera 36.8. 18-8-16. Clorona1·cosi. - Trapanazione del cranio con fot·o di 2 centimetri di diametro. Si scopre un vasto ematoma epidurale coagulato, che viene nAportato. La dura madre è integra. Lavaggio con H, Ot .. Zaffo con iodoformio. 'N'el pomeriggio, dopo l'atto operativo, l'ammalato. tranquillo, presenta un lieve miglioramento riguardo l'emiparesi. Il polso è valido. Temp. mattina 36.4. Temp. sera l-17.2. Hl-S-16. Condizioni generali discrete. 20-8-lG. Medicazione. LA. ferita non dà alcuna SE'erezione. La dura madre è integra, ma non pulsa. Le condizioni genemli sono molto migliorate. Esiste anche un mi~l'oramento molto evidente a riguardo òelle condizioni intellettive. ~or:;suna modifica.zion~ e carico dell'afasia.. 2L-8-lt;. l::li decide <l'intervenire ancora. S'incide la dura madre secondo la linea orizzontale per tutt\ la lunghezza. del foro di trapanazioue. Si <;copre un vasto ematoma coagulato. Si a.gportano delicatamente vari grumi s;~nguigni e si lavrt abbondantemente con Ht 0~. ZA.ffo COli iodoforrnio. L'llmmalato dopo l'ntto operativo pre~enta un uotevol~ miglioramento a riguardo della. motilità del lato destro. Temp. mattina. Uti.6. Temp. sera S6 l. 22-8-1il. Condizioni ganerali buone, nessuna modificazione a riguardo del linguaggio volitivo. Comincia pe1·ò a pronunciare vocali. J...a motilitil. del lato destro è buona.. Te m p. mattina 36.7. Temp. sera 36 7. 2:3-8-16. \'iene trasferito con treno-ospedale.

CASUISTJCA CLl~ICA

C.ABO 2-. -

219

M. Antonio, soldnto nel ... reggimento fanteria, entrato illS ago-

no 1916, per ferita da scheggia eli granata alla regione fronto-temporale sinistrll.

oon lesione ossea. ed a.fasia. OtJI'KnALE m GoRIZIA. - Ferito a Gol'iz1a il JU-8-16. J,A. lesione interes!'lante le parti molli si dimostra eli forma. c;tellat" con bonli sfrangiati. Al disotto del cuoio capelluto si nota un'ecchimosi. Piccola le.:ione sul dorso del piede destro. Condizioni gravi. Qsi'RIJU.& 21!1. - 19-8-16. ~ulla si 1·iscontra. a carico del!~ pupille. Paresi del faeci~tle inferioro destro Paralisi del braccio destro e dell'arto inferiore destro . .Afasia. Polso lentl~simo e pieno. Semi-inco8cienza. Temp. sera. 36.7. Cloronarcosi. - [n·cisione del piano cutaneo a crot:e :-ti scopre il tavolato esterno, che è fratturato nettamente a stampo per una supertìcie larga come una. moneta da o cente,;imi. Si asportano le schegge e si scopre il tavolato interno fratturato commiuutamente. La dura madro è )e9a. Fuoriesce so.>tanza. cerebrale. Si esplora delicatRmente, ma non si scopre alcun proiettile. Lavaggio con H, O,. Zaffo iodoformico. Iniezioni di morfina. c caffeina. Ghiaccio a permanenza. 00-8-lB. L e condizioni della ferita sono buone. La dura madre non pulsa. Continuano invariate le condizioni dell'afasia. L'ammalat.o ri~Pute un 111igliorameuto a carico della motilità ùel lato destro. 21 8 Hl. Apir!'ttico. Comincia uu leggero miglioramento riguardo all'articola· zione della paroll\. 24-8 lU. JJa ferita non prt>sentl\ :;ecrezioni. Continua il maglioramento per riguardo all'articolazione della paroltt. :Uetlicnzione con H1 0~26-8·W Condizioni generali o t ti me. Par. :-;i del t'aci a le inferiore de~tro. Pau·esi dell'arto superiore destro: i graud: modmcnti sono però conservati, ~ebbene in. completi. Pare~ i meno a.ccentuata uoll'a.rto inferiore corrispondenti'. Riflessi tendinei un po' più vivi a ùe~tra che a s inistra. La piccola differenza ò visibile nel compartimento dei rotulei: non clono. nè segui di Bahinski. C'remasterico ed llddominali non visibili a rleRtra, presenti a sinistra. :-;{interi integri. Emi· aneste~in destra. &ami' del linguaggio. - n linguaggio spontaneo ò ridotto a. pochi monosillabi. Il paziente comprende le domande, esegui,.ce gli ordini che gli vengono impartiti. Non è capace di nominare nessun oggetto che gli venga presentato. Non è capace di ripetere le parole, e tutto il suo linguaggio si riduce ad un semplice borbottio incomprensibile. Però negli stati emotl\·i ha pronunciato l<! parole c Oh! Dio! li>. Emiparesi col"ebrale destra con afasia. 27~-16. La ferita non dà alcuna SPcrezione. "Medicazione con H i 0~. 28-1:1-lG. Andamento progressivo buono. CominciA. la granula.zione del fondo della ferita. 29~-16. Date le buone condizioni, s'invia con treno-ospedale a Mila.uo. CASO 3°. - N. Giuseppe, soldato nel ... reggimento fnnterin, ~ sezione mitragliatrici, entl'ato il 14 giugno 1916 per ferita lacero-contusa alla regione del leDo frontale des tro e ferita all'avambraccio destl'o da scheggia di bomba. 16-6-16. I l ferito proviene dal Podgora. Riferisce che Rtanotte a un'ora e mezza, sul Podgora., essendo in tl'incea, fu fel'ito da scheggia di bomba alla relione orbitale doRtra ed al polso destro. Antitetanizzato e medicato all n sezione di sanità.

220

OASUl'-TI0.\ CLINICA.

In corrispondenza del sopracciglio destro notasi una piccola ferita lacera a forma lineare di cir.:a un centimetro di larghezza, interessante i comuni tetasuti . esterni, nonchè l'osso frontale, che sembra, dall'esterno, fratturato in corrispondenza del seno sopra-orbitario. Non <~i J•ota nnisocorin, nè il paziente allega cefalea. nè si osservano apparenti disturbi a carico della psiche. Dopo riportata la ferita ebbe epistassi. Notasi ancora piccola ecchimosi Rottocongiunti vale ull'occhio sinistro. AJI'esttme radiosco, ico si è riscontrato un proiettile incuneato nel seno frontale de:,tro. Previa cloronat·cosi, Ki allargl\ il fot·o d'entr:~.ta e si riescto nel seno frontale aperto. Si asportano due gross~;. schegge os.;ee fratturate ecl un proiettile meta.] Hco di forma piramidall': si 1.alla il seno con garza iodoformira e si restringe con agrafe In incisione cutanea. 16-6·111. La. ferita del seno frontale pt·ocede asetticamcnte. 1Ietlicazione con acqua o-<<;igena.ta. 19-6-1(1. T1·ast'edto con treno attrezzato a Havennn. CASO to. - B. Sante, soldn.to nel ... fanteria, entrato il 17 agosto 191H per ferita da pallottol~t di fucile con foro:d'entrata alla regione (1·onto - J1a1·ietale destm e foro d'uscita alla regione '!Opra-orbitn.le sinistra con frattura. dell'osso frontale e fuoruscita di <;ostan zn. cerebrale. 18·8-16 Proviene dall'o'lperlaletto n. 19, munito di rartella clinica. Arr iva in discrete ronò.izioni genet·o.li, pre-;enta due piccoli orifici a mo.rgini ;regolari. uno alla regione fronto-pari,.tale destra, l\\ltro alla regione sopra-orbitaria sinistra (foro d'uscita). La regione è molto turnirla e la palpazione fa llpprezzare la presenza di qualche scheggia ossea libera, Le palpebre sini~t1·e sono edematose e socchiuse, l'occhio si presenta. di a~:<petto quasi nol'male: la. pupilla è midriatica, non reagisco alla luce e l'infermo non ha. neanche percezione della luce. Antitetanizznto. Cl()I'Oiwrcosi. - Incisione alla reg!one :sopra.-orb1tn.ria. simstra, e..;trazione di una grossa scheggia o~sea co,;tituita dalla volta orbitari<~ sinistra e di altt·e piecolf' schegge. Drenaggio, garza iodoforrnica. Durante l'operazione, ò venuta fuori oliscreta quantitit di pus dalla regione sopra-orbitale. La sostanza cerebrale erniata nella fe1·ita. è dolcemente detersA. 19-8-16. Le condizioni vanno migliol·ando. Medicazione. 20 8-16 Pt·es~nta disturbi a carico dell'ideazione e della memoria.. 21-!j lG. La palpebra superiore sinistra si presenta molto tumida, e, facendo moderata pre.ssione su rli essa. si determina u'lcih. di pus dalla ferita sopra-orbitale sinistra. Si alhu·ga l'incisione verso la fronte e si ingrandisce la breccia os;.ea, drenando con garza iodoformica. Temp. mattina 37.6. Temp. sera 87. P olso 50. 22-8 16. Per.;istono i di-;turbi psicbici. Dalla ferita esce ancora del pus. 23-8-16. Condizione invariata. Medicazione. 24·8-l G. Le condizioni generali vanno aggravandosi: ba perdita involontaria delle urine. 26-8-16. Lo stato del!<> funzionalità. psichiche è invariato. 27·8·16. Le condizioni si mantengono sempre:gravi. Il pus é abbondante. Continua la perdita delle u rine. 29-8 al 2-9-16. Sta to sempre gravissimo. Decede al 2 settembre, alle ore 21 1/ 1 • CASO 5°. - C. Pasquale, soldato nel ... reggimento fanteria, entrato ill6 ago15to 1916 per vasta ferita da scheggia di granata alla. faccia con distruzione delle ossa nasali, dei bulbi ocului, delle pat·eti orbit!trie, delle areato zigomatiche e con fuot·uscita di so3tanza cerebrale dalla regione frontale destra.

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0ASI.!IS1'10A CT,l!SH'A

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16-8-lH Proviene dai pres-si di Gorizia e fu ferito ieri mattina: il ferito è coecientt•. Antitetanizzato Sul fon.Jo della ferita si vede un po' di sostanza cerebrale spappolata. Ri mozione di numerose schegge ossee. Detersione della f~>rita. Drenaggio declive nella fo~sa nasale sinistra. 17·8·16. Il ferito è cosciente: dopo la prima medica tura praticat1~ ieri, persistono le buone condizioni generali e !~cali. La ferita non presenta traccia d'infezione. Cloronn1·cosi. - Asportazione dei bulbi oculari svuotati e di parecchie schegge ossee. TI ferito è in ottime cond.izioni generali, non ha febbre ed è sempre cosciente: le condizioni generali e locali dellll. ferita sono buone, non c'è pus. lti..S.16. Condizioni sempre migliori. 25-B-16. Tra~ferito con tt·eno-ospedale n fiiilano. CM;o. G0 - M. :Bernardo, sergente nel ... reggimeulo fantuia, er.trato 1'8 agosto 1916 per ferita con solo foro d'entmta da pallottolA. di fucile a mitraglia alla. regiont sotto-orbitaria sinistra.. con t'noru~cita di so<>ta.uza cerebrale. Ferito il gto1·no 8, alle ore Il, nelle vicinanze del poute di Gorizia, da una acheggia dì mitraglia alla te:~ta. Vieue tr~~portato in questo ospedale alle ore 24 in i;;tato quasi incosciente. Obbiettivn.mento presenta: una vasto. feriti\ alla regione sotto-orbitaria sinistra con frattura. comminuta delle ossa Rfeno-mnscellari. La te>~ta. e la faccio. s pecialmente ,a siubtm sono tumefatte nella totalità. Dall'orecchio s'nistro fuoriesce ùel f!angue e f,._ emit1. la sostanza cerebrale. Alla regione temporale sinistra ,;i sente un crepttio profondo. L'ammalato è apatico, muove lentamente gli aJ·ti, ma risponrle abba<ltnnza ben~ a Ile domanrlt'. Il polso è lento e molto teso, il respiro frequente e•l affannoso. Si pulisce la ferita. bOttoorbitaria asportando varie schegge ossee libere e <~i ltwa abbondamtcmeutc con H, O,. Zaffo iodof'ormico. 10·!:!·16. Le condizioni generali uell'&mmaluto si mn.ntengono discrete, per cui ti decide di intervenire Cl01•onarco~i. - Eo;trazioue d i vario schegge d:llla. feritll sotto-erbi taria. Incisionf' a. pieno spessore lunga 1; centimetri , profonda tino all'osso alla. regione temporo-zigomatica sinistra.. Si scopro ~Hl vasto eanatoma, che viene asportato. Lavag~io con Ht 0~. Zaffo - vescica di ghiaceio a permanenza - iniezioni di morflnll e di caiJ'eina. 11-S.lli. Le condi;r.ioni generali sono migliorate, e ''anno migliorando ùi giorno in giorno. IS-8-16. È ap rettico. È :;compar~a la pe:iautezza alla testa. e la leggeru diflicoltà nel movimljuto ùagl i n.rti. L'ernia cerebrale si vn. riducendo lentameute. 16-1:1 16. Vammnlato è ~empre n.pirettico. Le ferite non hanno secrezione. L'ernia cerebrale dcll'ot·ecchio sinistro è quasi scomparsa.. Il fondo della ferita sotto-orbitaria comincia. a granuleggiare. Le conàizioui generali sono buone. Si diminuisce sempre lo zaffo iodoformico e si lava con H,, oi. 19 8·16. Viene trasferito con treno attrezzato. Cuo 7•. - I. Giovanni, ùella. classe 1879, soldato della. ... centuria, entrato il 4 settemhre 1916. 4 ·9·16. Proviene dall'ambulanza chirurgica d'armata n ..... (Gorizia). Dalla cartella accom pagnatoria risul ta quanto segue: Riferisce che il 26-8-16, alle ore 18, ~entre lavorava nella costruzione di una tri ncea, per lo scoppio di una bomba, runaee ferito al capo. Antitetanizza.to. Presenta. ferite multiple al capo, da minute achegge di bomba a mano, penetranti; ferita allo. faccia, con svuotamento dell'orbita sinistra. Esame radiologico: numerose e piccole schegge metalliche, in-

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OASl1IS'IIO.-!. OT,JNIOA

fisse nell'osso front;• 1~, eù altre affondate nella sostanza cerebrale (lobo frontale destro). 1-9-16. Viene dime~so e trasferito all'ospedale 21\J. È in buone condizioni. 5-9-16. E. O. Osservansi tre ferite lacero-contuse alla regione fronto-parietale mediana, di cui ùue con frattura dell'osso. Da quella inferiore si estraggono varie schegge ossee. Altra ferita lacero·contlt'la al disopra del sopracciglio sinistro, e ferita del bulbo-oculare sinistro, con svuotamento dello sLosso. Altra piccola ferita supe1·6ciale alla regione pa.rieto-occipitale destra. Notasi paresi facciale destra. Operazione. - Cloronm·co:~i. - Con una incisione si riuniscono }P due ferite frontali, inferiore e media; nel fondo della ferita inferiore si nota un avallamento del tavolato esterno, che è scheggiato. Colla sgorbia si allarga la breccia e si estraggono tre schegge ossoe del tavolato interno, che stavano i nfossa.te conti-o la. dura madre. Questn. si presenta di colorito quasi normale, e nel suo centro lascia vtdere una piccolissima. hlcerazionc, da. cui non si affaccia però sostanza cerebrale. Sul fondo ùella ferita mediana si rJOta una piccola scheggia metallica, iniì<~sa nello spessore della lamina vitrea. Colla t:;gorbia si rimuove detta scheggiolina, senza aprire la diploe. Si procede nlla enucleazione del globo oculare sinistro, zaffa.ndo la cavità orbitarin. Detersione delle ferite craniche e zaffo con garza iodoformica. , 7-9·16. Le condizioni locali della ferita sono soddisfac<>nti. Pn•senta lingua patinosa, umida, alito fetido: è stitico fin dall'entrata. Si sotnroinistrano grammi 30 di solfato di sodio. 8-9-16. Enteroclisma. con acqua saponata. Si riunisce con due punti di sutura la parte mediani' della ferit!l oper!ttol'ia, allo scopo di coprire il tt·atto dì osso compreso fra le due lwecce operatorie. lL-9-lll. Buone l<> condizioni locali del cavo orbitario, ùal quale esce sclirsi!'lsiroa secrez10ne. H-9-16. Dalla ferita, sulla bozza parietalt• destra, affiora una piccolissima. scheggia metallica. 14-9-16. Temp. mattina 87. Temp. sera 37.1. Ieri 'lera è comparso stato soporo ..;o. Ha perdita iuvolontal'ia di feci ed urina. Polso 56. Le condizioni locali sono soddisfacenti. Non c'è pus. 15-9-16. PetdiSte lo stato comatoso. Temp. mattint~ 39.8. Temp. sera 40.R. 16-9-16. Temp. mattina 89.5. Temp. sera 40.6. 17-~-16. Deceduto in seguito ad encefalite (ore 1). Ore 17. L'e!;n.me necroscopico ha dato il seguente reperto: piccolo focolaio di rammollimento cerebrale al polo ~nteriot•e del lobo frontale destro. Encefalite, estesa a tutto il lobo frontale destro. Nel focolaio di rammollimento cerebrale non si rinviene alcuna scheggia nletallica, però esiste una piccolissima scheggia. ossea. La meninge è di a!:!petto normale, non aderente, tranne che in corrispondenza del piccolissimo orifizio, prodotto dalla scheggia. CASO 8". - F. Adolfo, soldato nel ... fanteria, entrato il 18 agosto 1916 per feritA. lacera. da scheggia di grannta alla regione fronte-temporale de'ltra. 18·8-lG Ferito al Monte Santo da scheggh\ di granata. alla tempia destra. Ob· biettivamente presenta: una ferita lacera a margini irregolari, a forma linear· mente irregolart> in corrispondenza dellnto esterno della. regione fronto-tempora.le destra, interessante il solo cuoio capelluto. Più in basso ed all'esterno esiste un'altra ferita più piccola, irregolarmente ovalare, intere3sante probabilmente il piano osseo. Tutta la regione frontale destra è tumefatta, ed ò evidente la flut•

C \:,l) lST1 C'.\

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tuazione profonda Alla palpazione della regione l'ammalato accusa dolore specialmente alla tempia de~tra. Le pupille "'ono m:driatiche Nulla n carico della motilità. Ri;~ponde ben!' alle domande, è cosciente, leggermente agitato. Accusa pesautezza agli ILl'ti: te ndi' allo -;tato di son oolenza. Cloronarcosi. - Inci«ione a lembo a. pieno spessore intere~sante la cute ed il piano muscol!u·e, ~eco ndo una linea parallela. Scollamento del p&riostio. Si scopre allora una t'r.. tturu cho circoc:crh·e quasi due squame del temporale destro, che è aft'ossato. Con lo sc:~lpollo si n'lpOl·ta qualche millimetro del tavolato osseo sollevato, e si riesce ad incuuea.re una branca del Klemmer, sotto una scheggia affosata, che viene asportat completamen ti! in !3 pezzi. larga. c<'mplessivamente come ua moneta ùa 2 sold1. S1 ha. emorragia. per lesione del 1·amo anteriore della. me· niDgea media (si allnccia con seta). . Lt. dura madre il integt·a.. Si lavi\ con IT, O, e si za.ffa con garza iodoformica. 8a&ura parziale muscolo-cutanea. 19·8-16. Vammalato il leggermente agitato. Temp. mattina 87.7. Temp. sera 38.4. 110-8-16. L'a.mmn.Ja to contin un. a lamentu rsi di un malessere genen1le. Alla me<li<'azione d<•lla ftlrita IJUe3ta si presenta in ottime cocdìzioni. Lavaggio

eon Ht 0,. 24-8-16. Leggera quantità di secrezione. Lavaggio con fi 11 Ot. Zaffo iodofor-

mioo. Ualllmalato si sente meglio, non ~~<'.cusa più la pesantezza agli arti. Apirettko, 20-8-16 Condizioni generali buoue. A pirettico. Inviato eou treno-ospedale. CAso ll-. - M. à.ntQnio, soldato nel ... reggimento fanteria, entrato il 25 agosto 191•; per ferita da scheggia di g ranata alla regione frontale de'-ltra con frattura del cranio. le"ione cerebralll, ed avvallamento di una scheggia del tavolato interno. 25-8-16. Riferisce <lhe ques ta. mattina. alla 4uota 298, presso Gorizia, venne oolpito da una scheggia di granata alla t·egione frontale destra, riportando frat· tura del cranio. All'esame obiettivo osservasi una terita lacero-contu!!a, intel'el!lante il cranio, sulla bozza frontale destra, lunga o centimetri e larga 2. ~el fondo di dett.a. lesione fii vede sostanza cet·ebnt.le spappolata., che si deterge caut&mente. e si estraggono alcune schegge ossee del tavolato ester no. Il ferito non Pl'"enta lllcun disturbo della motilità. nò dell'arto superiore, nè di quello inferiore sinistri, nè del facciale, nè della lingua; e perfettamente cosciente. Si pra· tica iniezione antitet;1 nica. Temp. sera 87.1. Vescica di ghiaccio. ~~16. Persiste cefalea ed eliminazione 11i sostanza cerebrale 29-.8-16. f'ondizioni invariate L'ammalato e sempre cosciente: compie liberamente qualunque movimento con gli arti s uperiori ed inferiori. R isponde alle domande. È diminu ita la cefalea. La ferita. dà scn-rsa secrezione. . -'·9.16. L<> condizioni generali sono invariate, solamente si apprezza. diminu~o~e .di forza nel braccio sinistro, ed esiste paralisi del facciale sinistro Le con· dJ zJont locali della ferita sono discrete; però dal margine inferiore di essa, s por ge 1ln t.ra~o del tavolato esterno del frontalE' e nel fondo della ferita si vede una ICbeggia ossea afFondata nella. sostanza cerebrale Operazione. Cloronarcosi. Si allarga r.on due incisioni, la ferita del cuoio caruu.to. Con la sgorbi& si amplia la. breccia ossea, e si rimuove una grossa. : egia che stava. afFondata contro la dura, costituita da. un disco di tavola.to terno del frontale, lungo centimetri 4, largo centimetri 2. Dall'angolo sinistro

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CASGlSTlOA CLINICA

della breccia ossea si rimuov., una scheggiolina o~sea più piccola della precedente. LA. durtt madre è lacerata nella parte superiore della ferita: e da detta lesione fa ernia :;ostaoza cerebrale. 6-7-1A. Le condizioni locali sono buone. ~on c'è traccia di pus. La sostanza cerebrale erniata è di buon aspetto. 7-9-16. Esiste edema nlla radice del naso e delle palpebre. 9-9-16. La sostanza cerebrale erniata si presenta di buon aspetto: comincia a copt·irsi di buone granulazioni. L'edema alla fronte cd agli occhi tende a. diminui re; è un po' più accentuato alla palpebra. sinistra. Esiste ancora pat·alisi del facciale sinistro 10-9 18. Si rimuovono i punti di sutura. 14-9-16. Da.ll!\ sostanza cerebrale erniata si eliminano tre scheggu) ossee, che affiorano dagli strati profondi. 21-9 16. La paralisi del facciale sinistro è molto migliorata, cosi da assumere la form i' di una vera e lieve paresi. L& sostanza c<1rebrale erniata si è di molto ridotta, e ;;i comincia aù apprezzMe il polso encefalico 3-10 16. La feritA. tende notevolmente a rinchiuder.;i; l'ernia cerebule si è ridotta completamE-nte, e !lui fondo dellll ferita si formano buone granulazioni. 5·10-HI. Trasferito con treno attrez:.~ato a .Milano. GASO 10°. - I. Michele, soldato nel . reggimento fanteria, entrato il l 0 giugno 19lG per ferita da scb.eg~ie di granata alla re~ione frvntale de~tra.con fratturaossea. 1-6-l6. Jtiferisce che questamattina, sotto il Montetlabotino,mentre.ilsuoreparto collocava dei reticolati innanzi alle trincee, in t;eguito allo scoppio di una. granata, riportò una ferita contu~a da scheggia di granata alia regionr> frontale destra. Antitetanizzato alla sezione di Sa.nità, dopo e;;sere stato curato ~~ol posto di medicazione. tltato pre!<ente: sulla regione laterale destra della fronte presenta una ferita contusa di forma circolare. n margini pesti, dttHa quale vien fuori scarS•J gemizio sanguigno. Si incide il fo1·ame cutaneo e si scopre il tiLvolato osseo, il qu~tlc si presenta. fratturato ed infos,;ato. Craniectomia. Con lo c;calpello ~>i allarga il fo1·a.me osseo e si asportano quindi varie sche::;~ie ossee, e si sollevano le c;cbeggie del tavolato interno che erano info.ssate. I-a dura meninge t, inte~ra. ed il ferito non presenta fenomeni cerebrali. Si znffa cou garza iodoformica.ll f•1rito ò apirettico. 6-G-lG. 'rraslocato all'ospedale territoriale di Bologna.. CASO 11°. - S. Alberto, soldato nel .. reggimento fanttoria, entrato il 21 maggio 1916 per ferita da scheggia di grnnata alla regione parietale destra. 21-5 L6. È stato ferito sul Peuma. Presenta ferita da scheggia d1 granata alla bozza. b-ontale destra con asporta.zioue di tessuti molli, frattura comminuta dell'osso frontale della grandezza di una moneta da 10 centesimi e spappolamento di sostanza cerebrale. Altra ferita lacero contusa di forma raggiata alla regione occipito-pnrietale sinistra, intt"ressante i comuni tegumenti senza lesione dell'osso. Antitetanizzato. Presenta. altra ferit11. lacero-contusa con vasta asportazione di parti molli alla faccia interna della gamba sinistra nel suo 8° inferiore. Il ferito è in gravi condizioni: risponde appena alle domande, ha polso piccolo, filiforme. Temp. 38: medicazione.

('ASUl STIOA CLINICA

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5151 1;.16. Temp. mattina 87.1. 'femp. sera 36.2. Le condizioni generali sono un po' migliorate. 98-6-16. Dalla ferita della regione f1·outale vengono estratte numerose srheggie oaet', che si sono superficializzate. ri0-~16. Vengono estratte dall'ernia cerebrale altre due seheggie ossee. Non 10no eomparc;i, finora, fenomeni a focolaio. )l"on esiste che una eert1~ fatuità nel parlare. 8-6-16. Temp. mattina 37.5. 'l'emp. sera 37. 9-6-16. Traslocato con treno att1·ezzato a Ravenna. CAso 12 '. - :B. Sante, soldn.to nel ... reggimento fantPria, entrato il 30 lu-

aJio llllR. 80-7-16 Riferisce di essere st.~to ferito tla una scheggia di bomba a mano il l luglio ali~ ore 23 circa. mentre ~:>i re<'ava sotto il reticolato nemico per far brilJan dei tubi di gelatina sul bas~o Rabotino. Pres.!nta: ferita lacero contusa da sche~gia di bomba a mano a bordi irreplari appena al disopra del~toprllcciglio destro, con scheggiameuto dell'osso frontale e fuoruseitll e ::;papvolamento di sostanza cer!\brale. Notevole tumefazione molto dolente alla pressione alla regione temporale de,t1·a. Ecchimosi di tutta la Ngione orbitaria corri.,pondeote. Uhemosi congiuntivale. I,a funzione visiva dell'occhio destro è ridotta alla percezione della luce. Nessuna. paresi, lievi sintom i di disa rtria. 8-7-lil. Estrazion~ di numt'rose Hcheggie o>'see e di coaguli sanguinosi. 20-7-Ul. Elilllinazioue di scheggia ossee libere. 29-7-Ht La secrezione della fertta è minima e ~ranuleggia in modo soddisfacente 90·7-16. Trasferito a Cormons, ospedale 219 - Convento. tn-7-ltl. Ad un eqame generale nulla si riscontra a. C.'\rico delle funzioni motrici e -1en~itive Il paziente avverte nel parlare come un senso di ~tira.mento alla gu~tn.:ia destra ed impacr.io nei movimenti. Di tanto in tl\nto accenni di disartria&: ferite iu buone condizioni. Viene trasferito u Rn.ve11n11. con treno ospedale il l" agosto. Benchè la sede del linguaggio articolato sia nella 3' circonvoluzione frontale aùaiatra (Broca), pure talvolta la. lesione ùi quella di destra, come in questi dut> cui (11>- e 12"), porta di.;turbi del linguaggio, per le conneotsioni che esistono fra l dae emisferi, e per la f u m: ione vlcariantP, giù. dimostrata dallo stesso Cbareot. Cuo 18•. - ~r. Alessandro, della clas~e 1893, soldato nel ... reggimento fanteria, entrlltO il 10 ottobre HHG, per ferita da scheggia. di granata alla regione frontale destra. l0-10·1G. Ferito stamane sotto il S. Marco. Presenta una ferita da S"heggia di granata alla regione frootalo destra. 11-10-lEl. Operato in cloronarcosi: Suriglia.ta la ferit:1. dalle {>arti molli, si constata eh., una. St>heggia del t ,volato è affondata. in cavità: previo . llargamento colla sgorl io. del foratne osseo, si estraggono ~re scbeggie osse~> o.ffondute. La. dura. è lotogra. Sutura parziale della fertla. 17-10-16. 2• iniezione !lntitt>tanica. Esame nervoso negativo. il-11-Lil. Tolti i punti· gu.rigione per prima. Vien tra.sf~>rito con treno ospedale a lliluno. 04

~ U•. -

IO•t.o 1916.

I. Giuseppe, soldato nel ... reggimento fanteria, entrato il16 a.-

U- Gior~~<~lt di medi'inn nuhlan -

F.sc. I li.

OA...,OISTIOA CLINICA

16-8-16. Ferito ~tamaue davanti a Gorizia. Antiteta.nizzato. Pre~enta una ferita lacera ali~ regione fro-:to pari eta le sinistra. Ematoma sottorlurale, con ferite da scheggia di granata agli ar,i iufedori. Esame obbiettivo: Alla regione temport>-parietale sinistra è una. larga ferita lacern, inter.&~sante la pelle ed 1l sottocu~aneo. Emipttresi destra. Afasia. 17-8-16. Operato in cloronarcosi: craniectomia, Con una in~isione della dura, si dà esit• ad nn ematoma sottodurale. 20-8-16. La emip' resi destra è quasi scomparsa, e l'infermo comincia anche a parlare. 27-8-16. Interessante la rapida. scomparsa dell'afasia da compressione. Trasl't-rito con treno attrez~ato a Mibno. CASO Jb0 • - P. Antonio, soldato nel ... reggimento fanterin, entrato il16 luglio 1916. 16-7-16. Rif.risce di essere stato f'.!rito alle ore 17,30 circa del giorno H-7-1u. mentre era di vedetta al' e t1:incee del Lenzuolo Biancù, da scheggia di g1·anata. Venne antitetanizzato. Presenta : piccola fel'ita cutaneo-periostea alla regione sopracPtare sinistra. Numerose piccole ferite <:utanee alln. faccia ed alle mani. Sensorio co :upletamente libero. Nessnr.a paresi. Ferita da scheggia di gra.nata al centro della regione frontale, con frattura della teca cranica. Da q~.esta ferita si estraggono varie piccole scbeggie ossetlibere. 17-7-16. Accusa intensa cefalea frontale. Dal foro della teca alla regione frontale si palpa una scheggia della lamina vitrea di discreta. dimensione. che non si riesce ad estrarre se non con l'ampliamento del foro esterno ; il che viene fatto sotto clol".narcosi. Discreta emorragia dal seno frontale, che viene frenat::t con cauto t11mponamento. Nella dura madre esiste un foro della dimensione .ti circa un centesimo. 31-7-16. Esame ne,.voso negativo. Condiz'one della ferita ottiwa. 1-8-16. Viene t1·asferito con treno osl)edale a Ravenna. CAI;!O 16°. G. Francesco, soldato ne 1 ... reggimento fanteri:.., entrato il15 agosto 1916 15-tl-16. L'ammalato entra con la ,;oguente diagnosi: Ferit.o rla pallottola di fucile con solo foro d'entrata alla regione occipitale e permanenza del proiettili' alla regiort~ frou · o-parietale sinistra. L'infermo è in i stato •li incoscienza. La pallottola, attraversando il cranio, si è sofi'ermata sotto la cute, nella re· gione fronto-parietale sinistra, c ~i trova conficcata per metà nella teca cranica. L'infermo è incosciente, afasico, agitato. Operazione - craniectomia - estrazione del proiettile. Temp. mattina 37.3. Temp. sera. 37,8. l'i-8-1{;. Persiste la. semi-incoscienza.; la ferita però si presenta di buon aspetto. uè dà molta secrezione. Cessata l'agitazione, l'infermo ha riposato per tutt>\ la notte: ora pt·ende i •:ibi e compie normalmente le sue fun:~.ioni. - 18-8-16. Persi'lte l'afasia, però l'infermo capisce bene. Esiste paralisi dell'arto superiore destro, uouchè p<tralisi facciale destra Deviazione della. lingua a sini;;;tra. Dalla ferita fuoriesce scarsa secrezione s iero-etl'!ttica. 21 -8- 16. Persiste paralisi dell'arto superiore destro: l'infermo e cosciente: tenta di articolare le parole, non riuscendovi. Ttmtp. mattina 37. Temperatura sera 37,2.

I;ASl'ISTW\ l J,[STCA

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•-8·11>. R iflesso patella re destre. esagerato; esiste il Babinsky: ritle<;so crema· più debole a destra, vivaci! a sinistra. Leggera pare,.,i dell'arto inferiore cteaw. RitlM:,;o addominale de~tro abolito, 'l"ivace a sinistra. Pcr:.iste paralisi dell'arto -.uperiore destro. Urinazione normale. Vi~ionf' normale. Persiste d'asia. 24·8 16. Faccia - Rimt~ oculare deatra un po' meno tunpin della SlDIStn. Allo etuto di riposo. ln rima boccale non ,:. de\riata, ma, nall'atto di mostrare i denti o di aprire 111. bocca, l'angolo labiale sinistro viene stirato, e la metà de· 1 tr& della faccia rimane l!uasi immobile. La punb1 della liugun ù I:..ggermente cleY.ata verso sinistra. Non si può dare un esatto giudizio sopm l'ocul::>mozione, per il fatto che l'in fermo non comprende le domande. Pare però sia normale, e DOD esi11te strabismo . .4rli superiori. - Nulla ~ l'arico dell'arto sinistro. 'l"essuna resistenza. ai moYimenti passivi dell'arto destro, che anzi é ipotonico. Nes.'lun mo\·imento attivo é po,-;ibile, nemmeno quello di sollevamento delle .,alle. A1·ti inferiori. - ~orma li tutti i movimenti dell'arto sinistro, con forza mul<»lare Lt•n con'iervata. O~<servando l'arto destro in posizione di riposo, si nota an accenno d i piede ad artiglio e di varismo. Il piecle si presenta al tatto più freddo del ~inistro. Nessuna 1·esi~tenza ai mo\'itnenti passivi, anzi ipotonia, come nell'art.o <-uperiore corrisponden te. l arandi movimen ti dell'arto (ab c :ulduzione, sollevamento, flessione ed estensione della gl\mha sulla ooscia), souo abba!'!tar za. conservati, ma però incompleti, e si eompiono cou un certo disordine. lfolto più colpita invece è la motilità dell'etltremn distale dell', rto, tanto che il paziente non pnò imprimere al piede ed alle sue t1ita che dei movimt>nti limitatis«imi. ()rdinando al paz~ente di toccare un punto fisso col ~uo piede malato, o di )K'rtarne il calcagno sul ginocchio di smistra, si vede cho il moviment.o si CO!Lpia con in~ertez:za (1.4ta.·-;.~ia stntica). Forza muscolare diminuita nell'arto. Biflt>ssi. - Rotuleo un po' più vivo a destra che a sinistra: questa difl'e1·enza non si può constatare al momento <lell'esame negli Achillei, che sono ambedue pr&~~enti .

Nou t!f ono delle rotule. At:cenni di clono del piede destro Segno di Babinsky presente, ma impuro l'd incostante a de,tra. 2'endinei degli art1 !'luperiori non rilevnbili a sinis:ra: presente. ma dPbolc, il bicipitale ed il tricipitale a destra. n rifle~~o piantare di sioi~tra si m·~nife..;ta con la contr-zione della fascia 1ata: a destra risponde soltanto col fenomeno di :Babinsky. l'remac;terico presente • a tinistra, debolissimo o destra. Addominale, idem. SfinleTi integri. Ihambulazioue. - Le con:lizioni del paziente non permettono ancora l'esamo dall'iucesso. Btn.sibilità. - Quest'esame non può essere condotto regola rmen te, perchè il malato non comprende le domande e presenta disturbi del linguaggio. Pare però eba e.'li~ta una emipoestesia destra, più accentuata alle estremità periferiche dei due &l'ti. Sen:'i specifici. - li paziente non ù capace di dare ragguagli esatti. nem~eno ID quest't>saroe, m11. non risulta però che ci siano delle differenze molto rtl.evanti nella. vista, nell'udito, nel gusto e nell'olt'a.tto dei due lati. ~on pare che ~:t& emianopsia, 111a non si può essere affermativi, su questo punto, sempre con· 81 erando lo stato mentale dell'infermo.

22R

CAs!!ISTICA C l,INICA

Esami! del linguag.qio. - Il paziente comprende tutte le domande ed eseguisce gli ordini che gli vengono impal'titi. Il linguaggio spontaneo si riduce IL pochi monosillabi: si-si-si o ton-ton-ton, quando vuoi chiamare il piantone. Ad ogni domanda risponde invariabilmente con un borbottio inintelligibile. Mostrandogli degli oggetti, non sa dirne il nome e persevera nel l'ipetere:

tat·e-tace. Diagnosi. - Emiplegia cerebrale destrn, con afasia motoria. 26-8-16. Ha avuto vomifo ripetuto: accusa intensa cefalea. Temp. mattina 38.5. Sera 39. 26-8-16. Ha avuto vomito verso la mezzanotte: è agitato ed incosciente. Temp. mattina 38.7. Sera 40. 27-8-16. Stato comatoso- incosciente - non prende più cibi. Temp. sora 40.8' Ore 17.30 -- deceduto per encefalite CoNSIDERAZto~r. Dallo studio di questi 16 casi di lesioni delle regioni frontali del cranio, c:i deduce che la lesione fu sei volte a sinistra, ed in quattro casi (1°, 20, H 0 , 16o) si ebbe afasia: mancò nel caso 10°, nel quale non fu leso il lobo frontale, ma la t • o 2• circonvoluzione parietale, e nel caso 15°, nel quale non vi fu lesione cerebrale. L'afasia nel 1° e nel 14° ca!<o venne causata da ematoma sottodura.le, e migliorò notevolmente dopo l'apex·tura dell'ematoma. Nel caso 2°1 dopo la rimozione della scheggia, si ebbe un lieve miglioramento; ma il linguaggio articolato si ridu~se a pronunciare pochi monosillabi. In 12 casi si ebbe lesione cerebrale e si ebbero solo S decessi; e cioè i casi 4o, 7° e 16°, ori quali ~i sviluppò la meningo-encefali te. TJ

FERITI .\.U, \ REGIO:\),} TE.\lPOKO·PARI&TALI!:.

CASO 17°. - O. Vitantouio, soldato nel .. fanteria, entrato il 19 agosto 1916 p11r ft·rita da pallottola Ili fucile a canale completo, con foro eli entrata. all'occhio destro e foro d'uc:cita alla regione temporale destra, con fuoruscitn di so· stanza. cerebrale. 20-8-16. È stato ferito ieri sera nei pressi di Gorizia, mentre .stava in servizio di vedetta. 21-8-16. La. pallottoia di fucile è penetrata per la rima palpebrale destra sul margine libero della palpebra inferiore: ha lasciato l'impronta ed ba t·otto il tarso palpebrale. Il bulbo è stato svuota~o. È uscita dalla 1·egione temporale destra, drterminando una ferita a margini, da cui e'Ice sostnnt.n cerebrale. ('lOI'OJWl'CO.~i. Con una inci'lionc in avanti ed indietro della ferita tempo· rale, si scopre l'osso temporale scheggiato ed avvallnto, che si libera con la sgorbia dalle schegge ossee pt·oruinenti, si solle\·a e si rimuove una grossa scheggia ossea, costituita dall'arcata orbitaria s uperior6; si a-;porta il bulbo oculare destro, già svuotato. e si drena <'on garza iodoformica. 22-8-16. r..e condizioni generali del ferito sono soddisfacenti. Il: ped'ettn.mente coo;ciente, nè ha alcun disturbo funzionale 26-8-lG. Si trasferisce con treno-ospedale a Milano in condi~ioni generali e locali buone. CARO 18°. G. Alessandro, soldato nel ... reggimento f11nteria, entrato il 12 agCJ«to 1916 per ferita lacera da scheggia di granata. alla regione parieta.le destra, con fuoru~cita di -.o;tanza cerebrale ed emorragia de!hL meningea destm

OASl"ISTICA

OLI~lCA

22!

{8-8-16. Ilammalato riferisce di essere stato ferito nei prec::.;i di Gorizia: obW.iettivamente presenta : una feri ta lacera da scheggia di granata a margini irregolart e contusi alla regione pariet.ale destra, con fuoruscita di l'OStanza cerebrale ed emorragia. L'ammalato è incoscient~ ed agitato; la tdsta è imbrattata di aague. CloronarcoiJi. - Incisione del cuoio capelluto con lembo semicircolare. Estrasione di una scheggia di g1·anata infossata nella sostanza l!erebrale. Estrazione di una scheggia ossea del parietale affossata, larga come una monet11. da 6 franchi. Pulizia dell11. ferita con n~ 0'1. Zatfo con iodoformio. Sutura parziale di seta. Durante l'atto operativo, Ri nllaccia un ramo anteriore della meningea media. Iniezioni di cnffeina e morfina. \"cscica tli ghiaccio • permanenza. Permane lo stato di irrcquidezza e malessere geuet·ale. L'ammalato non risponde alle domande : il polso /, lento c teso. Temp. mattiu 37. Temp. sera 37 2. 1-i-8-16. L'Ammalato comincia ad e;;sere piu tranquillo ed a r1spondere alle domande Medicazione. Lavaggio della sostanza cerebrale f•rniata con H~ O.,, medicazione con garza iodoformica a piatto. 15-8-16. Le condizioni sono migliorate. L'ammalato dice di sentirsi meglio e prende del latte. A c1nico della. motilit:\ esiste emiparesi smistra. 16-8-16. Condizioni leggermente migliorate, polso regolare valido. 17-8-Hì. Il cervello è erniato con;;iderevolmente. PolAo valido, respiro leggermente frequen te. Medica:r.ioue a pressione con ~ O, 1'emp. mattina 37. Temp. eera88. 18-8-16. Condizioni stazionarie, fasciatura leggermente compressiva. 19-8-16. Condizioni generali .1.empre migliori. La mnssa cerebrale erniata pulsa regolarmente. L'ammalato comincia a mA-ngiare qualche miuestrina. Lavaggio eon S. 0 ,. Permane leggera parA.lisi al ùraccio sinistro. m-16. Condizioni discrete. L'ernia cerebrale comincia ad eliminarsi lentamente. lledlcazione con H~ 0 2• Temp. mattina 86.2. Temp. sera 86.8. lk-8-16. L'ammalato è a.pirettico. Si tolgono i punti. L'ernia cerebrale si va riducendo gradatamente. Lnvaggio con Hi 0~. Zaffo a piatto con iodoformio. Le condizioni generali vanno sempre più migli()rando. Invariate invece permangono le condizioni riguardo la paresi sinistra. L'ammalato però dice che muove con maggior forza l'arto sinistro. È apirettico. 2o-8-16. Paralisi faccia-liugunle sinistra la paralisi colpisce soltanto il facciale inferiore). Paralisi fiaccidn, quasi completa, dell'arto superioro sinistro. Pa· resi dell'arto infl'riore conispondentt!. Riflessi tendinei p iti vivaci agli arti di si· ni~ttra eh e di des tra. Rillesso cremasterico non visibile a sinistra, ess~ndo anche l'addominal~:~ leso da questo lnto. Sfìoteri integri. Emi anestesia -,inistra; e m i plt!gia sinistra. 26-8-16, La ferita non da sect·ezione. Continua lentamente il distacco dell'ernta . cerebrale. Getto di H , 0'1. Medicazione. L'awmalato è apirettico, :!7-8·11>. Condizioni buone, 1\ndamento regola1·e, a.pirettico. ~-8-16. Date le condizioni buone dell'llmma.lato, si invia con treno-ospedale a Milano. CAI:IO 19o. - S. G. Sa.nt1•, soldato nel ... reggimento fanteria, entrato il 7 agosto 1916 per ferita da scheggia di granata. con solo foro d'!!ntrata alla regione temporo-p.uieta.Ie sinistra. Emiparesi destra.

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CA.<;UJSTlOA CL~ICA

Venne ferito da un•• scheggia di granata alla lesta, mentre '>l trovava in trincea al Pollgora. L'ammo.lato, al suo ingresso, si trova in istato di stupore e di semi-incoscienza. E siste emiparesi destrn. accentuata, specialmente all'arto inferiore. Localmente, presenta una ferita con solo foro d'ent1·ata in corrispondenza della regione parieto-occipitale sinistra I margini sono irregolari e contusi. Il cuoio capelluto è interes...ato per una superficie simile a quella di una moneta da 5 c:entesimi. · Clo1·ona1'<'osi. - Incisione a croce del cuoio capelluto per una ltmghczza di 6 centimetri. Ri scopre il tavolnto esterno, elle è fratturato per una suporfirie ùelle dimensioni di una moneta da 10 centesimi. Inca~trata uello spessore dell'osso. si scopre un; scheggia di granata a margini irregolari, grossa come una nocciola. Liberato a.ll'ingiro il cRmpo con lo. !<gorbia, si estrne e si scopre il tavolato interno, che è fratturato, Si asportano varie schegge ossee. delle quali llna larga come una moneta da un soldo. La dura madre è lesa e la ~;osto.nza. cerebrale spappolata. Da essa si estrae una piccola scheggia osse1•. Si lava la ferita con Ht 0~, e si zaffa con garza iodoformica. Iniezioni di morfina, di caffeina e vescica d1 gh1arcio in permanenz:\. 9-8-16. L': mmalato, dopo l'atto operativo, continua ad essere agitato in letto o non rlesce a stare in posizione supina. Clisteri di glicet·ina. Apirettico. 11-8-16. Alla medicazione, la ferita si presenta in ottimo stato. Non c'è secrezione. La>aggio con TI1 O . L'ammalLto è quieto, ha riposato nella notte. Apirettico. 13-8-16. ::ii nota un miglioramento notevole riguat·rlo l'emipat·esi, specialmente del bra::cio, che è quasi scomparsa. Apirettico 14-8-lG. Le condizioni generali dell'ammalllto sono Imene. L'andamento della ferita è regolarissimo. Contin\1&il miglioramento a riguardo dell'emipar(:Si destra. Apirettico. Viene in>iato cou treno·ospedale. CASO :.>()0 - V. Agostino, della classe 1883, soldato nel ... reggimento fanteria, enh·ato il 15 maggio 1916 per ferita da shrapnell penetrante al capo. 15-5-16. È stato ferito ad Oslavia il H, alle ore 16, da sh1·apnell. Presenta ferita alla regione parietale sinistra, in vicinanza della linea mediana, con fuot·u scita di sostanza cerebmle. Obbiettivamente presenta pares1 e parestesio. agli arti inferiori P superiori di destra. ::fon ha avuto vomito. Cro.niectomi.l. Cloroformiz~ato il pAziente, si mette allo scoperto la calotta cranica in corri'lpondenza della ferita. Si osserva in tal modo una breccill con direzione tr.u;v<>rsa ed mter<'SSR.nte i due parietR.li, con frammenti ossei convergenti verso l'interno. ~i allarga collo "r.nlpello e si regolari11za detta bt·eccia, pot~:~ndo cosi estrarre i t'rammenti. \"è lesione meningea e fuoruscita di sostauzn cerebrale. lo-5· W. Ferita in buone condizioni: esiste piccola ernia cerebrale. Esiste emiparesi destra lievissima. Il paziente llccusa indebolimento anche agli arti di sinistra, ma ohbiettivamente non si riscontra esagerazione dei riflessi tendinei. ~on Babinsky. G-13-16. La ferita ò in ottime condizioni. La piccola ernia cerebrale è scomparsa. il fo111to coperto di bllone granulazioni. Presenta lieve emiparesi destra. Viene traslocato con treno attrezzato a Bologna. CAso :U0 • - V. Giovanni, soldato nel ... fanteria, entrato 1'8 agosto L916. 8-8-16. Ferito il giol'Do 8 davanti a Gorizia. Presenta: ferita. tangenziale da palla di fucile alla 1 egionC' parietale m ed i~tna, con fuoruscita dl sostanza cerebrale.

Presenta paralisi J el br~ccìo destro tl olcgli arti inferiori. Opurnto in r-loronarcoei. Craniectomi a. ERtrazione di alcune schegge o~c;ee libel'e. E'liste meningoencefalite. Sl-8-16. È stato medicato ogni giorno, 1ua il proces:so di mt>ningo-eno:ef!<hte ba fatto il suo cor~o ed ha condotto a morte l'int't'rmo stama.ne. CAHO ~2°.- ).1. Edoa1·do, tle11a 'clnsl'i<' 18!12, c~aporn.l ruaggiol't' nel . . rc!;gimento fanteria. entrato i l 1 settembre HJJH per t't'l'ila <la pallottola di fucile, taogeuzìale al :<iucipìte, con fra.ttut·a dei due pnri<·tah, romplìratn da E>l'i!-~ip~la. faocialt>. Emiplegin sinistra. i-!1-lti. Proviene dnll'a muulanza c'hirurglcn d'armi\ li~ n ... , iv i degente dal Jo-8 16. Rit'eri!lre che i l giorn o 27-!:l-1!1, fdle oro 17, mentre stavn. iu lt·inct>a di 1• lint>n,_ nei pn·!!~Ì di S. Andrea ( Gori~ia.), rima;:e l••rito lla pallottola di fucile al t·a po. Antiteta.n izzato. Difl!JIIOsi - Ferita da fucile, tangenziale al sin<'ipitr>. Emip:ut''<Ì «inislra, vomito, polso cerchrale, acce;~si par~iali jaksooiaui a sìnistrn. Esame rarliologico: fr.1ttura dei due parietali 1~1 sincipitc. Iutervenro operatorio· 2!l·H-1 G ( 'rau iPctomiR. Estrazione di piccole schegge oc;.;ee <lei t:tvol••to intf·rno, ematoma opidUI'&)f'.

o-ll-11>. Ternp. matti na 3G.U. Al sinripile sì nota uun. iuri.,ìoJw chinH·,::ica n croce nel cLlOÌo CllJ'ellnto, in fondo n eu i <~i vede una bret'cll1. o!-lscn. cir<'.olare, della grandezza d ì una moueto. da 5 •·enlr~1mi. La dura è mtt'gm, di aspr>lto piuttosto scuro, nò ~~ appre:>:za polso encefalico. T.o condizioni !orali "ono huout'. !'ion esiste trac~ia ùì suppurazlone. Nota'ii paresi dell'arto super101e ~inislro . Paralisi dell' in feriore .;inistro. Rifies,:;o ;Jddominnle sinh;tro '<l~ompars ... Hotuleo, acbil1eno, Hcomparsi. Babinsky nssAole. Rifle.,o;o pluntaro ;:inistrn, .,,sente, t 'remasterico sin istro, assente. Sensihìl ità. tn.ttill", dolo1·itìca. terudrn, uormnlì. 7 9 16. Ripristi no della. motilità dell'arto superìon• sini:-;tro. i'l•rsìste Sl'lllpre la. paresi dell'inferiori' sinistro. N-16. Temp. matt ina 37.4. L'infermo arriva a. flottare la gn.mln sini<:tra sull;t COScia, strisciando il piedi' ~ul letto: estendP completamente l'arto inferiore sini· stro n Ilo stes~o modo, ma non può sollev,trlo esteso, t•o me fa col olo•tro. Non sono possibili i movimenti di flessione e di e,;tensione clr>lle dita dt'l p'e•le sinistro. ! ..1\ for7.a muscolare al braccio sinistro è diminuita. Mancn.no sempn• 11 riflesso nrldomlnale e quello cremasterìco sinist ro. lS !1-16 La ft•rita si presenta sempre di buon a~votto . Esiste verò una tumefazione notevole del cuoio CRpelluto, roo risentimento gbiauo.lolarc nella regione l&tllro-cervicale c;in ìstra. 14-9 lU. Temp. mattina S7,1i. Si pt·atiCI~ la r a<m.turn. 1lel c~uoi<• capelluto. e si applica nn impacco ciepido di soluzione li-.iologicu, previa. disi11fezione e zaffa· mento della feri ta con garza iodoformica. li-9-Hl. Pers ìc;te In tumefazione al cuoio capl'lluto, specialmente alla metà destra della. tes ta, estenden tesi a.llu fronte ed a llo palpebre clell'occhio lle~tro. Impacco di solu~ iooe fisiologica. 19-9-16. La turgescenza de i tessuti molli si estende ancora alla guancia sini· Stra, all'ol·ecchìo s inistro ed al naso. La pelle e di colore rosso, e Incida, ,. presenta qua e h\ qua lche piccola vescicoletta biancastra, ripiena. di ;;ecrezìone pn· ralenta • LH ferita 11.1 s ìncipite non dà più sec1·ezione e si presenta r icoperta, nel <mo

t~do, da tessuto g ranuleggiante : il cuoio capelluto non è più t urgìdo, como

pr1ma.

282

CASUISTI OA CLINICA

Lo stato generale ò buono. Si prat.ica una iniezione di siero a ntistreptococcico nelle ore antimeridiane (20 centimetri cubi) ed nn'aitra. nelle ore pomeridiane (lO centimetri cubi), profondamente nei museo l i glutei. Locn l mente si medica con olio fenicato td 10 p. 100. :20-9 16 Sul dorso del naso si nota una. piccola flittenu, ripiena di liquido siero-purnlento. Vedema. è localizzato all'orecchio sinistro, nlla guancia sinistra ed al na.so,{un po' più all~t guancia destra). Il cuoio capelluto e la fronte hnnno riconqui!ltato l'a'>petto normale. Le palpebre sono leggermente edematose e lll rime palpebrali sono nlquanto aperte. La breccia openttorin al sincipite e ricoperta da granulazioni torpide. Si praticano altre due iniezioni di siero antistreptococcico (da. 10 centimetri cubi ognuna): una al mattino, e l'altra alla sera. Si caustica 'con nitn\tO d'a.rgento ht ferita al sincipite e si medica il campo erisipelatoso con olio fenicRto al lO p 100. 21-9-16 Si r~pre nella parte declive la flittena, sul dorso del naso. Si prn.tica la solita iniezione. 25-9 !G. Ieri non si e praticata l'iniezione antistreptococcica. c stamane si l., avuto un 1·ialzo termico improvviso, 11er cui s i e ripreso il trattamento sieroterapico, e si i causticato con nitrato d'argento il fondo della ferita. Attorno a questa, il cuoio capelluto si presenta tumido ed un po' arror;sato. •rali fatti, al quanto più attenuati. si notano anche alla fronte ed alle guancie, là dove i focolai antistreptococcìci erano in bt.ato di regressione. Si e praticata nelle ort' antimeridiane uua iniezione di 10 Cl'ntimetri cubi, c, poichò nel pomeriggio la temperatura 'li manteneva. sempre ele'\•ata, ~i sono iniettA.te due altre fiale da 10 centimett·i cubi. Dopo 6 ore circa la febbre ba rimesso di un grarlo. 26-9. Stamattina la tempemtur11 si è abbassata notevolmente. Si inietta una fiala di siero c si deterge il fondo della ferita, che si lava con acqua ossigenata, e sì zaffa con garza. iodoformica. Previa rasatura della testa, si unge, con ol io feni cato al l O p. 100, il cuoio capelluto, la fronte e le guancic. TJ'A. è andato quindi migliorando rapidamente: l'emiplegia è andata scomparendo. 13-10-16. 'l'1·asferito con treno ospedale a Milano. CAtiO 23°. - S. Snnte, :;olùato nell'.. reggimento fanteria, entrato il ::?.3 luglio 19111. 23-7-lG Proviene dalla trincea del Podgora, Presenta una ferita d'arma da fuoco in corrispondenza della regiOJlll parietale sinistra, vicino alla scissura inter· parietale. 24 ·7 -l G. H.adioscopia. Si vede una palletta di shrapnel in corrispondenza della ferita esterna. alla regione parietale sinistra, in alto, incastrata nel tavolato osseo. Rias~ unto dell'esame obbiettivo. Paresi lieve dell'arto inferiore sinistro, molto pilt marcatA nel destro. Forzi\ muscolare abolita ed atassia dell'arto inferiore de. stro. Babinsky a destra. Sensibilità: Tpoestesia tattile a sinistra dalla cosciavin giù, ipoestesia ~~ destra nel tronco, quattro dita sotto la mnmmella, che diviene più intensa verso il piede. 26-7 16. In cloronarcosi, si scolpisce un lembo semicircolare a vente centro nel t'oro di entrata del proiettile. Si mette a nudo la calotta cranica, nella quale si trova. fortemente incastrata per metà una palletta di shrapnell, che viene asportata con una leva. flotto il proiettile, s i vede una scheggia di tavolato osseo delle dimensioni di un soldo, fortemente infossata.

OASUlSTICA CLINICA

233

Previo allarga men to della breccia ossea colla sg orbia piccola, sì solleva l' ~i asporta la scheggia infossata, ed altre due piccole scheggìe ossee libere. L a dura sul punto scoperto risul ta intatta. Si ribadisce il lembo cutaneo con punti di sutur~, dopo aver recentato il foro d'entrata del proiettile in es ;o lembo, ed attraverso di esso messo uno stuello di garza. 22-8-16. L'infermo è andato ~tempre migliorando; man mf\DO incomincia a muovere sempre piu l'arto ìnfet·iore destro paratico. Permangono lievi disturbi di sensibilità. Condizioni generali buone. 26-8-lG. Viene trasferito con treno-ospedale a Milano. Anche in questo caso è da notare come i disturbi di motilità, sensibilità corrispondono alla disposizione dei centri motori descritta dal Munth ; tanto vero, che, appena rimosso jl proiettile che si comprimeva, cessarono abbastanza rapidamente. L e maggiori a lterazioni erano a carico della sensibilità, a cuusa dell'ematomf\ sottodura.le, che doveva comprimere la regione sensitiva cutanea sita sulla parietale ascenden te e lobulo-parietale. CA!$0 24°. - L Pietro, della classe 1890, soldato nel .. t·eggimento fanteria., entrato il 22-S-ltì. 2'2 ~-1(j. L'ammalato riferisce, con molta difficoltà, di esset·e. stato ferito in Gorizia il 18 corrente, ma non sa dire altro, essendo in preda a grave amnesia: risponde però alle domande. Manca di documenti che possano servire a completare i dati anamnestici. Esame ohbiet,tivo: !_o- feritA. alla regione temporo-parieta.le sinistra, con avvallamento ui scheggia ossee, P• r cui fu praticata craniectomia ed asportazione delle 8(\beggie ossee ttvvallate. La dura madre è integra. 2" - F erita al torace sinistro. con solo foro d'entrata alla regione sottospinosa sinistra, penetrante e con emotorace. 3°- Ferita a canale completo alla gamba sinistra : antitetanizzato. L'infermo, ad ogni domanda r ivoltagli, anche sulla denominazione degli oggetti di u<>o comune, prende l'atteggiamento di chi debbn rnccogliere il pensiero, e qua!!i l"empre, dopo un cet·to tempo, risponde es11ttamente. Talvolta vi si prov» inv11uo ed a pitt riprese: dice di avere l'idea de!l'oggetto, mn non sa tradurla con Ll parola. Afasin motrice.. Se si aU"retta l'interrogatorio, sbaglia l'appli<-azìoue 'dei vocaboli stessi. Motilità degli urti non feriti, normale. Non lamenta cefa!ea, ha facilità estrema al riso. Non si riscontra diminuzione della vi<>ta, non p•ttalisi facciale. Rfìtateori integt·i. 25-'3-16. Tr}tsferito con treno ospedale n Mihmo. CAso 2&0 • - P. GJUseppe, delln cl•1sse 1893, soldato nel .. reggimento artiglieria d:1 fortezza, entr uto il 5 agosto 191G. 6 .1:(.}6. Proviene direttumente dall'ospedale 105. Dallu Cilrtelh• clinica, risulta quanto ;;pgue : 1-8-16. Riferisc9 che, venuto a diverbio con un suo compagno, ha ricevuto da questo un colpo di borraccia sul capo. Caduto prvo di sensi, fu raccolto e portato nlln sezione ... di sanità, ove ha r icevuto le prime cure e l'antitetanizzazione, e di dove è s tato inviato a quest'ospedale. Esame obiettivo Si riscontrH un;J fe· rita lineare, lunga. G centimet1·i 'circa, alla regione pari eta le sinistra , un pHio di centimetri più in basso della s utu ra sagittale, diretta dall'avanti >lll'indietro. Questa ferita interessa tutte le pnrti molli del cuoio capelluto, fio all'osso, il qo1ale si present.t fratturato ed avvallato. Kon si notano f,tti di paralisi >tgli arti

234:

CAStJl$TIOA VLINICA

ma l'infermo è sonnqlento ed accusa forte cefalea. Non ha vomitat-o, ed il polso è regohue Previa narcosi, si Hsportano alcuni frammenti del parietale frattun1to, e se ne solleva uno molto grande, in modo da togliere ogni causa di compressione. La dura mndre è integra e ricoperta da un congulo sanguigno, che sì asporta. Si zaffa e si medica con medicazione sterile. Temp. mattint\ BS. 2-8-16. Temp mattina 37,8. Temp. SO\'a n7 9 L'ammalato lllt passuta Iii notte senza disturbi speciali: ba quasi sempre dormito: non ha vomitato: ha sete ardonte. Oli si concede un po' d'acqua e caffè. Si tiene a dieta. S-8-16. L'infermo non avverte alcun disturbo; gli sì cambia la medicazione s u perfìciale. 4-8-lG. Seguita il benessere; si siede comodamente sul letto e si alimenta con molto appetito. Scariche alvine abbondanti, in seguito alla somministrnzione di un purgante salino. 5-8-16 St& bene, e lo si inoltra per ulteriori cnt·e all'ospedale 219. 5-8-16. Arnv11 in condi1:ioni generali soddisfacenti. Rimossa la medicatma, si riscontra la presenza di una larga brcccin nel p;lriet;~le di sinistr:1, nel cui fondo si osserva la dura madre integr:1, e di aspetto normale. Apirettico Medicatura con garza al iodoformio 6-8-16. Condizioni invariate. 7-8-16 Trasferito con treno attrezzato a Venezin. CAso 26°. - C. Eliseo, della classe 1892, soldato nel . . battaglione fanteria, entrato il 2 settembre 1916 2-:l-lf:. L'ammalato riferisce che il giorno 30 agosto alle ore 8, mentre stava in trincea di prima Jinell, nel pressi del cvuvento di Gorizia, fu colpito da scheggia di granata alla gamba destr<l, al cnpo, alla guancw destra ed al polc;o sinistro. Fn ricoverato all'ospedale 81 di Gorizia il giorno ~tesso, dal quale fu poi trasferito in quest'ospedale. Esame obiettivo. Presenta: 1° - Un;~ ferita allri regione temporo-parietale destra, lunga 10 centimetri, interessante il cuoio capelluto, ma infetta e circondata da ampia zona di linfangioite. 2° -Ferita da scheggia di granata alla gamba de'-'tn~. con foro d; entrata alla faccia posteriore, e d'uscita a quella esterna, ampia, con frattura commìnutiva del perone, lacerazione dei muscoli, e inizio di gangrena. Si ampliano i due fori d'entrata e d i uscita, si aspo1·tano le masc;o cancrena te e va rie scbeggie ossee. 3° - Ferita alla guRncia destra, con ;;olo foro d'entrata. e t1·>1mite fistoloso. 4° - Fedta da piccola scheggia al polso sinistro. 5-U-lç. Temp. mattina !37.4. 'Pcmp. serr1 87,3. Opet•..t?.iou~ Clo•·fJJI'I,I'Co.çi. Si p rH. bica un'incisione n i. un centimetm dietro il padigliontJ dell'orecchio destro, dall'alto in basso sulla rocca petrosa, puGsa11te per l'estremo antt.>riore della ferita. Si vede sull'osso una piccola scheggia metallica, affondata in una breccia, '' margini scheggiati. N nrnet·o~e sc heg~ioline metalliche sono inoltre infisse nei margini ilei la fenta al. cuoio cltpelluto e nella lR.mina vitrea Si asport ano dette scheg~ioline ~ si disinfetto. la ferita. Con la sgorbia si allarga la breccia ossen, attorno alla scheggia ossea più grossa, che si escra ·. Si estrae anc.òra una piccola schAggia o;;sea del ravolato interno, affondi<ta contro la dura: questa è di colon bo uormale e non mo, tra alcuna lesione. Detersione di tutta ~a ferita Lavaggio cou <~equa ossigenata., zall'o con garza iodofot·mica.

CASl:ISTICA

f Ll:\ICA

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8·9·16. 'l'emp. mattina 37,8. Temp. se1·a. 87,8. Si medica la ferita della gamba deltra, cbe si presenta molto migliorata; è scompar~a l R. t umefazione ed è dilniuuita la secrezione. 9-91ft Si estme dalla breccia o-<:>e> uu'altra piccoh~ scheggi.t del tavolato intemo che aftiOrH. I,e condizioni locali SOIIO huone, Non ha mai avuto disturbi a carico ctrlla motilit1\ degli arti e dei muscoli facciali: non disturbi della sen'libilitll e "<ensoriali. Solan1Pnte nei primi giorni pr818n t&\"l\ un certo grado .li irrequietezzR. La cos··ienza è stat• wmpre intt>gr11, 14 9-lli, Le condi.doni locali e generali sono migliorate ancora. 16-9·16. Trasferi to con treno Rttrezsato all'ospedale di Udine. Caso 27°. - M'. Antonio. soldato nel .. , reggimento fanteria, en trato il lH a• pto 1!116 per (t'rita. lacera da scheggia di granata 11-lla r egione temporo-parie· tale siniMra. con le~ioni o~see. F('rito a Gorizia, 1la scheggia di grnnnta, il giorno lf). Obiettivamente p•·esenta: Una ferita in conispondenza. del j)Uuto medinno del sincipite. Una fe1·ita al cuoio capelluto a margi ni contusi ed irregolari. 1~ forma ovuhu·l·, larg1~ come UD& moneta da:? ,.;oldi, fino all'osso, che,., scheggia.to superticialmente. L'ammalltto c leggermente agitato. o ptova una doltmzia continua alla te,.;ta, specialmente in corrispondenza del l R. zona della ferita . .\ rarico della motilit:\ e sensibilita\, una legg••ra emiparesi del" t t'li. Clorl)llarco:d. ~i ali• rg'l la ff'•·'t•' per altri 2 centimetri, si scolla. il periostio, e si estrae una piccol.t s·he~~i n·dnllicn. infisAA a l tavola to tsterno Con la egorbia si asporta il tavolato per una ... u]JPrfìcie simile ad unA. moneta da \\Il 110ldo. La dura madre è integr1t; l!Ì e~tr'lt' un a schP~gia ùel ta ,·olnto interno affoseato. Lava~gio con H. O•. 7.afl'o ioioformko Si ri.::coutra no contusi deliA. ferita . In ie;r.ioni di morfina 18-8-lti, Le condizioni generali sono buone. Permane la emiparPo;t destra. lU-8-lti. Le t'eritn. non prt'"lenta secrezione. Medicazione, bvnggio H 'l Oe. ll'l-816. Conòizioni genemli migliomtP, Vn.mrna.lRto <wn te anr"lto 1111 nccentnn.to migllor11lll0nto riguardo alla motilità P ~Pnsibilità clt>gli arti del lato de4tro Temp. mattin; i3f:. TPtup. sera :l•ì.o. ~cdicazione. 94-8 l H, Xon c'è '>ecreziooP. Condizioni sempre migliori; l'emiparc-;i è 'l nn si IOOmparsa, Andamento regolal'l'. lUi-l:! 16 Traslocato con treno-ospedale, CAso 2SO. - .b'. Augusto. solcinto nel ... fanteritt, t'ntrato l'l! ago3to l!llli por ferita da scheg~ia di grana ta alla regione ternporo-pnrtetale sini"<tra. Ferito n. l .Monto Santo da scheggia d i grnnata in corri,;pondenza della regione ~rieto-occipitale di sinistra. OhiPttivamcmt.e presenta, una f(• r ita dn sc beggil\ d• gr11nata R. margini irregolari, larga come una moneta da un soldo, in conis~ndenza della regione temporo-parietnle sin istra. L'ammalato non vresenta alcun disturbo uervo:so, tolto un malessere generale c'on lieve n"'itazione e .senso indefinito di pesanto;r,za, specialmente all'arto inferiore di dcs~ra. Clorona1·cosi. - Incisione del cuoio capelluto a croce. Si scopre il foro d'entrata. che interessa il tavolato o>.sterno per una superficie di circa :2 centimetri, ~n. una :~cheggia metallica inca.:;trata ut-1 s uo spesc;orP. Con h~ !lgorbi a si allarga J! toro, tinchè si può e strane la scheggia. Il tavolato interno è frattura to : si estrae una larga sr.beggia di osso, e s i scopre un vnsto emntomu, che viene &8JI?rta~o delicattunente . La dura madt·e è mtegra. Lnv:\ggio con H~ 0~. .?.:o.ffo. Ap•rett u·o.

margini

23fl

OASU ISTICA CLI NICA

18-8-16. Medicazione ogni 2 giorni. La ferita non preaenta mai alcuna secre. zione purulenta. L'ammalato progressivamente si sente migliorare. Scompaiono fatti di pesantezza agli arti ed il mu le~t!'ere generale 19 8·16. Traslocato <:oo treno attrezzato. UAXO 29°.- R. Paolo, soldato nel ... reggimento fanteria, entrato 1'8 agosto 1916, per ferita alla regione pnrietale destra di\ scheggia di grauata, con frattura del pnrietalr destro Riferisce di essere stato ferito a Gorizia al iA. testa. Obiettiva. mento presenta: una vasta ft~rita lineare lunga 10 centimetri n.lla regione parièto-occipitale destra. intere~sante l'osso parietale, che è fratturato. L'ammalato è cosciente, leggermente eccitato, con leggera emiparesi sinistra. C'loronm·cosi. - Estrazione di ~chegge dal tavolato. Allarg-amento del foro cranico. Estrazione di schegge d~l ta\•olato estemo. J,a dura madre è leggermente lesa. Lavaggio con H 1 Oi. Le condizioni dell'ammalato "Ono migliorate La pare'li è scomparsa, come 1\nche l'agitazione. Polso valido, rcc:;piro normali"'. l t 8-16. Traslocato con treno-ospedalb. CASO 80°. D. P. Sante, soldato nel ... fanteria, entrato il 28 rnaggio .L916 per fet"ita penetrante di scheggia di granata alla regione padetnle smistra. Emiparesi destra; afasia. 29 5-lfl. Fu colpito da granata nelle prime ore del pomeriggio sul Podgora An ti l etR.nizzato alla sezione eli sanità. PresentA. nella regione parietale sinistm una ferita lacero·contusa penetrante, con frattura. Il paziente hn. vomito ed è afa«ico. Le pupille sono midriatiche e reagiscono tardamente alla luce. Esiste parali'>i dell'arto superiore dec;tro, del nervo fucciale di quf>sto ste..;Ro lato ed afasia. !30-6-16 Temp. S':lra 37 La ferita della regione pariPtale viene allargata. Si RCOrj!;e al disotto ùi essa l'o«:;o frattur~tto ed in parte infossato. Conilizioni generali lievemente migliorate. La parali.;i dell'arto superiore e del nurvo facciale persistono. Il pazieute è tuttavia. afasico e continua a vomitare. Sl·u-16. Olororuwcosi.- Craniectornia. Temp. mattina 37.- Temp. sera 37.7, Vieu te>lta la parte infossata dell'osc;o parietale, ed a.l disc,tto di essa si trova. una diRcreta raccolta sanguigna per la massima parte coagulatn,. { coRguli sono tolti in pa rte con delicatezza. Permangono l'afasia, la paralisi del facciale e quella dell'11.rto supel'iore destro. Si nota paresi dell'•nto inferiore, pure a destra. Iniezione d'olio canforato 1-6-16. Nelle condizioni generali del pat.iente si nota lieve miglioramentù. T., pn.ralisi del facciale sembra meno accentuata. Permangono stazionarie la paralisi dell'arto superiore destro e la paresi dell'inferiore. Il tono muscolare di questo lato del corpo è tuttavia. conservato. La parali<>i com prende i nervi di senso e t li moto: i riflessi cutanei sul lato destro del corpo souo aboliti. S G-16. Medicazione. TPmp. mattinn. 37. Temp. sera 37.8. 6 G.Hl. La ferita ha l'egol:He decor~o. L'emiparesi destra e l'n.fasia persistono. 9 G16. Entl'ato all'ospedale :HO. Ptn·siste la pa.resi dell'arto superiore destro e l't~fasia. Si è risoluta la paresi dell'Arto inferiore destro. Ln ft·rita della. regione parietale si presenta grnnnlantl\ e di bell'aspetto. La sccrt>zione è scarsa. A l vo chiuso fin d n l giorno del ferimento, come fa capire l'infermo. Temp. sera 87. Clistere saponato. 12·6·16. Temp. mattina Sii 6. Temp. sera 36.7. Persiste la paresi dell'arto superiore de;;tro ed afasia. La pupilla destra reagisce lentamente alla luce. Solleva . alquanto il braccio destro, ma non muove le dita.

C A<..;t: ISTl C'A QI,J XlCA

23'7

18-6·16. Det't~cazion e od nri u Rzione no rmali. 14-6-16. Temp. ma ttina 3t>.3. 'l'emp. ~eru 8G.5. Lingua ancora deviata a destra. Pmillte l'afasia. 16-6-16. Con treno attrezzato si trasferi;;ce ad Imola. Per spiegare la presenza e la persistenza dell'afasia, bisogna ammettere ~he l'. .atoma sotto durale. oltre a comprimere la zona t·olandica (frontale as~endente), Ili sia~~:~teso s ino a llR a• frontale, sede del linguaggio articolato. Tutto fa ~perare che, col rias'lorbimen t o d i detto focolaio, pos'!a l'infermo riprendere a pal'lat·e. CAIO [Jlo. - N. Orazio, soldat o nel ... reggimento fan teria, entroto il lO giugno 1818 per ferita. lacero-contusa alla reg ione parieto-temporale, con f•·attura comminuta dell'osso. Feritn lacero-contusa alla regione frontale. Ferita sopracl'iliare deetra, 6• esterno. 10-R-16. L'ammalat o r iferisce che questa mattina, mentre si trovava alla mensa atlciali a Prud i~. venne ferito dR «cheggiu di granata alla testa. Obiettivamen te p resenta: l" - una ferita lacero·coutusa alla regione frontale median1~ lung•~ J cent imetri, intereq'lante il cuo10 capelluto a margini netti, profonda fino all'o:;so scopet·to del perlostio; 2•- una. ferita Incero-contusa situata po· s&eriormento alla p rima, luuga G centimetri a direzione obliqurt lungo il c;incipite a margini leg germente irregol:ni. profond•L sino all'os-;o, il quale presenta il tavo· Jato esterno fra t turato iJ, vari punti per Il\ lungbezzn di 3 ceutimetri. Qualche piccola scbt~ggia il infossata Le due ferite sono sporche di ter riccio e di capelli. L'ammalato l: cos·ientP, le:!germcntfl sonnolento. Acruç;a. dolenzia loci\IP. llccentllante•i alla pres;;ione localmente. Nessun altro pnuto •lel cranio é doleolu Obiettivam<•n te non lWflstmtl\ nes;;un <;intorno rigut~rdo 1\l sistema ntlrvoso. Normali le reazioni oculnr•, nomwli le reazioni mimiche delll\ faccia. Nessun fatto a carico dt-gl'arti. Pl'lllenta inoltre u na piccola ferita lineare superficiale al 3• est!•rno del sopraccicllo de3tro. Viene fatta la tricotomia. e la pulizit\ e disinfezione delle fer ite. L'ammalato t: apirettico. Date ìe 'iOpra iudir:tte condizioni, si dcctde di attendere lo nolgimeu to sin tom \tologi•:o, per quanto riguardi\ l'mterveoto. ll·lll·6-1G. Vammalato comincia ad accus&l'e cefalea all'emi!>fero anteriore, è apatit.o son uollmto: si ba un leggero rialzo febbrile Le f~<rit~ non pre"cntano lecrezione: la l" ferita pPrò as.-ume i car.~ttori flemmonosi. Si Jecidc d' lnterYeoire. lB·G.lG. Toil• ttP locali', - Clol·unarco~Ji. - In 1° tempo ::;i incide il ponte cutaneo esisteule u··~ le dut• ferite e !ii ;r,affa la J.;econda fe>'ita; 2° tempo: si allargano OOD la "gorbia i margmi dell'osso fratturato: ~i asportano varie schegge ossee del tavolato esterno, e tratti di tessuto diploico. Si sollevano e si a!'portano grosse aebegge 1lt~l tavolato interno, che comprimev:~no la meninge. Si. aspor tano vnri grum1 di sang ,te fra la menioge ed il tavolato interno. Zaffo iodofonnico. 1•·6-16. Te mp. 37.6. L'ammalato, dopo l'operazione, si sente subito migliorato. Le condizioni ps ichiche sono normali. Cessata l'infiltrazione flemmonosa. L'ammalato è apit•eLtico, uon c'è emorragia. l!'i-6-16. Viene tras f~rito con treuo-ospedale. Cuo S~. - P. Giovanni, soldato nel ... reggimento fanteria, entrato il H agosto 1916, 14-8-16. Ferito oggi a Gor izia. Presenta una ferita d a fucile a canale completo alla regione parietale sinistra• .Stato subcoscien te. Sembra. esistere emiplegia destra.

.23S

C.\St.:lS'rJCA CLI)(ICA

lo-b-16. Opernto in cloroMrcosi. Craniectomia. Hi congiungono con taglio Jineai·e il foro di c>ntratn cd il t'oro di uscita, si estraggono lo schegge libere. L'emipru-esi destra ò qua...,i del tutto scomparsa. ~tl-8-16 Trl\sferito cou treno attrezzato a. Conegliano. C.,so il8". - :-; Cesare, soldato nel ... fanteria, entrato rt~ agosto Ullli per ferita da scbeggh\ di granati\ alla regione temporo-parietale sinistra. fl !3-11)_ Operato in cloronarcosi. Si sbrigliano i tessuti molli con taglio longitudi uale, si vede una sche~gia di tavolato osseo, della grandezzn di 2 centesimi, aft'onda ta verso la massa cerebrale: pl'evio scalpellamento ed allargamento del forarne osset•, si :o'!p.:>rta delta scheggia in più parti. La dura risulta integra: Zafl'amellto. L'infermo non 11.veva alcun sintomo neuro-patologico Temp. !J7. Pol<>o 65. :?-2-8-16. Decorso post-operatorio regola re. Tempe1·atura normale. L'infermo non ha avuto disturbi di sorta. La cavitit comincia a ricoprirsi 1li granulazioni. '25-8-ln. Si tmsferi;;ce con ta·eno-ospedalc a Milano Cox~roERAZfOSl Sono 17 casi di lesiovi della regione temporo-parietnle, tlt>i quali 1 primi 5 con fuoruscita di sostanzn cerebrale. Tutti vennero tt·a.qlocati in buone condizioni, qnando l'ernia. cerebrale era s~omparsa. Nei tre casi ( lSO, l!t•, :W") l'emiplegia., causRta. dalla lesione corticale. migliorò notevolmente, ma non scompRrve del tuLto. Si ebbo un solo dece..:;so e, cioò, il caso 21•, per meningo-encefalit<• rcattiva. Il caso 2'2°, c<Jn t>miplegia :;inistra da emRtoma epirlurale, è iuteressante anche. percbè, bencbè complicato da t>re-:ipela t'acciai.., guarì con iniezioni di siero anttstreptococcico. Il caso 23° è iHteressantc per la mpida S•lomparsl\ dell'emiplegia destra, e per la permanenza dei di-<turbi della sensibilità generale. Nel Cibo 21•, nel quale s· ebb.. compretisione del lobulo parietale supcl'iore, ri..,altano i di.-;turhi della memoria e l!\ ditlicoltà ùi ricordare le parole (Centro visivo di Charcot, Kussman) per lesione del centro stesso (1'ocit.:\ vet·bale). L'infermo, infatti, non ricordnndo i vocaboli, ma avendo la possibilità di parhtre. sbaglia le pa•·ole e chiama le cose con un altro nome. ~el cac;o 30", oltre alla t'miplegia de-;tra <-he migliorò notevolmente dopo la rimozione delle schegge o,;~ee che comprimevano la regione rolnndica, si ebbe sin da principio nfasia, cho per.>isteva ancora dopo 15 giorni : per sviegarla è necessario ammelt<'rt• una forte compressione anche del piede della s• circonvoluziont• frontale (c&ntro di B roca. 1• dovuta all'ematoma sottodurale non ancora completamente ria.;;sorbito. Nei casi 25°. 2G•, :H• e 5:l0 non si ebbe a rilevat·e nessun distu1·b..> della zona motrice sensitiva. C) FERITI ALLA RSQIONE OCOlPJTALE.

('MIO iH 0 • )!f. Cftrlo, della clas-;e lt!93, soldato nel .. fanterin, entrato il ·1 settembre 1916 4-9-16. Proviene direttamente dall'ambulanza chirurgica. d'armata. n .... {Gorizia), ove fu ricoverato il giorno t5-81G Riferisce: c Essere stato ferito il giorno 15·8 !ti nei pressi di Gorizia. a R Anrlren., in trincea d i prima linea da scbeggin di granata ». Antitet-'l.uizzato. Presenta fol'itn da. scheggia di granata. alla regione pa.rieto-occipitale destra., penetrante. Coma, polso cerebrale-vomito-ama.u.

239 l'Oli. Nessun di!<turbo delh• motilità. E-;1une radiologiro: schf'gge ossee e due frammenti metallici infi-.'li nel lobo temporale destro. 2().8-IH Intervento operatorio. ( 'raniectomia Frattura del pat'ietale destt·o e clell'occipitale. Allargamento della breccia per dare e~ito ,, sangue e sostanza ce· rebral" 11pappolata. Estrazione delle schegge ossee; quelle metalliche non si possono raggiungere. 8-9·16. Condizioni generali hnonc. Iniziale ri-pristino della funzione visiva. 4-9·16. Trasfer ito nll'osped"le ::!Ul in Cormons, I).!J.IG. Temp. mattina 9G.7, temp. seL·a 37.6 E. O.: pt·escnta alln regione temporo-parietale destra una breccia dol cuoio capelluto, da cui fa ernia sostanza cerebral•·, ricoperta da buone grnnulnzioni ed aderente RÌ margini della ferita. Lll motiliti è conservnta. Il riflesso patellare di sinistr" è debole. Non c'è clono. Riflessi plantari normali. ~on e!liste Babinsky Dermvgr11fismo. Riflesso addominale sinistro debole. Cremnsteric-o sinistro debole. Persistono disturbi visivi e si nota paralisi del retto lltc~mo sinistro. F ..cile stanchezza. Rifiesso pupillare debole alla luce, norma.le all'accomodazione. 6-11·16, Condizioni invariate. QucJ;ta sera ba. avuto delle vertigini rlileguatesi rapidam.-nte 8-9-16. Lo. funzione visiv11 V>l grn.datamente ripristinnndosi; però l'infermo si .atanca farihnente e non riesce •~ scrivere per intero il proprio cognome, poichè 18Dte (!!OliO le sue parole) vacillare la v ista. 22-11 Hl I eri è insorto stato soporoso. L'infermo tiene sempre gli occhi chiusi: emette qualche gemito e rifiuta il cibo Riferisc(' di non avvertire dolore alla teste. ma un senso di prostrazione delle forze. Le condizioni locali sono sempre baone 24·9-16. Temp. mattina 36.s, temp. sera 38.7. Vesrica di ghiaccio. Oggi è in-

aono 18nso di stiramento allu nuca, e l'infermo è entrato in uno stato di grave eccitamento. Si muove incompostamente nel letto, e, mentre nei primi momenti si è ]agnato di atiranum to e dolori al111. nuc.,, ora non risponde più alle domande, ed emette 10ltanto dei lamenti. ~ i è avuto un rialzo ter mico improvviso (38.7); la puntura lombarn dù esito a pochi C!lntimotri cubi di liquido torbitlo, di colorito giallo ICaro. Il liquido fluisce seuza notevole pressione. Se ne estraggono 10 centimetri enbi eire... Vescic;~ di ghiaccio, i t~ iezione di morfina. 2rl-9-16. 'l'emp. mRttina 8G.», temp. sera BG.S. Ha pa<:sato la notte agitata. St.<tmaae è alquanto ùip calmo. È ritornata la coscienza. Risponde alle domande. Eeiate hPrpps labiali'S. ~!II~. Dall'ernia cerebrale vengono fuori poche gocce di sangue degli strati nperficiali. 27-9-16. Dall'angolo inferiore della ferita si eliminu. un punto di sutura di seta. Le condizioni loca.li sono sempre buone. . Lo stato genera.le è socldiRfA.Conte. Vinfer mo è torn!1to nelle condizioni pt·imittve, senza couservl,re alc una. tt·nccia dei disturbi sofferti in questi ultimi giorni. È scomp.. rsa. la t·igidità della nuca. • Hll-~·16. Status del 12 settembt·e. Le rime oculari sono molto aperte. Leggera tpotonta ed ipocinesia.. del faccia.le dl'stro. La. lingua, quando ò sporta. dalle areate dentnrie, tende a. deviare qualche volt;• a s inistra. Ku lla. a carico degli arti IUperiori.

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CASl.:IS'rJC \

CLl~ICA

RiUessi. Al momento dell'esame, non si possono mettere in evidenza i riflessi tendine i negli arti inferiori; ma non si può insistere, date le condizioni attuali del paziente. ll·lO·Hl. Slatw; oculistico. Occhio sinistro: tm-gore dei vasi ,-enosi, rimpicciolimento degli arteriosi Pupilla a mtu-gini molto sfumati. Lieve intorbidamento del vitreo Occhio destro· lieve tnrgore dei vasi. venosi e sfumatura nel margine pupillare. Reazione pupillue torpida in entrambi. Strabismo interno concomitante Invitando l'infermo a seguire un oggetto in moto, non vi riesce. Anche in questo cnso, sono caratteristici i disturbi visivi in entrambi gli occhi per lesione del lobo occipitale destro, benchè, per lo stato mentale dell'infermo, non si sia potuto constatnre una vera emianopsia. 13-10-lG. Trasferito con treno-ospedale a Milano. CAso 35°. - O Giuseppe. soldato nel ... fR.nteria, entrato il 3 novembre 1~16 per ferita da scheggia di granata alla regione occipito-parietale sinistra, con fuoruscita di sostanza cere.brale. 3-11-16 Proviene dall'ospedale n. 168. Trasportato in questo ospedale il2 novembre dalle trincee del S. Marco. Pr('sentava ferita da scheggia di grnnata alla regione occipito-parietale sinistra. Trasportato in questo ospedale, l'infermo ar· riva incosciente, con polso filiforme, frequent.e, adinamico. É agit!tto, irrequieto. Alla regione occipito-pnrieta.le sinistra Ri not~ una larga ferita lacero·contusa in dhezione orizzontale, dell11. lunghezza di G centimetri: con frattura ossea. con fuoruscita di sostanza cerebrale ed ecchimosi delle palpebre di entramb· gli occhi ~on presenta però fenomeni paretici. 4-11·16 Persistono le gtavi condizioni e l'incoscienza. Previa cloronarco-<i, o:i allarg~~ la ferita del cuoio capelluto, o si scolla il pericranio. Con lo scalpello si allarga il foro di entrata del tavolato osseo, e si asportano varie schegge ossee conficcate nella sostanza cerebt·ale, eh!' fa ernia attraver,.;o la vasta ferita. Non si riesce però a rmveuit·c ed estrane il proiettile, che deve essere conficcato profondam<'ntt' nella so<;tanza cerebrale. Si applic.• un drenaggio d1 garza. o 11-16. Per"istono inco~cionza e gravi rondizioni generali. ti 11-16. :>i nota ernh~ cerebrale 7-11-Hl. Persiste amneqia, benchè l'infermo abbia una corta coscien:r.n. Accu!''l cefalea. l:siste notevole dimin:IZione visiva dell'occhio destro, benchil sia coust-rTa to il riflesso iridP.o alla luce eti all'accomodazione. L'inff'rmo vede piutto;to bene rou l'occhio sinil'tro. 8-lt-lG. I..'ernia cerebrale si fa. meno evidente. 21·11·16. Notevole miglioramento nelle condizioni psichiche. Risponde bene allo domande o dice di sencirsi meno addolot·ato. Pt>rsiste diminuzione visiva dell'occhio destro, e sembra che veda meglio colla. met1\ superiore della retinn, perchè distingue meglio le dita, fa.cendolo guard11re in basso. Ponendo un oggetto alla sua sinistra, lo vede bene, me otre non riesce a. veder bene gli oggetti alla sua. destrn ed in alto (emianopsia omonima sinistra): però la cecità delle due metà. omonimo della retina si estende in parte anche al loro settore inferiore (emianopsia orizzontale); fatto che crova la sua probabile interpretazione nella lesione o interruzione di fibre della sostanza bianca del lobo occipite. le, provenienti dalla. corteccia della. circonvoluzione occipitale interna, che limita inferiormente la scissura calcarina. Esiste incoordinazione dei movimenti del braccio destro. Infatti, ad occhi chi usi, stenta alquanto a prendere un oggetto a poca distanza; il cbe è riferibile proba·

CASUISTICA CLINICA

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ad una ripercussione del trauma sul cervelletto vicino, menlre, invece,

la forsa muscolare è ben conservata in ambo le braccia. Esiste un:. certa eso~ge ruione dei ritles"li tendinei. 94 11-lfl. Eseguita lA. radiografia, si constata la presenza di un nucleo metallico a contatto della scatola cranica, presso il tubercolo occipitale; altro piccolo aueleo alquanto piu in alto del primo, e numerose piccole schegge metalliche dift'u se nella sostanza del lobo occipitale sinistro. Inoltre rilevasi frattura lineare. olle dall'angolo posteriore del foro d'entrata. arriva fino al tubercolo occipitale. 29 1116. La motilità. è integra, cosiccbè il paziente può abbandonare il Ietto, mantenere Uberament& la posizione eretta e camminaTe. Persi!ltono soltanto disturbi della visione all'occhio ùestro. Vede e conta le dita Roltanto a. distanza non .superiore a 15 centimetri ed inclinan•lo fortr.mente la testu in bas.,o, cioè col quadrante superiore della retinn. 30 U-16. Traslocato con treno·c.spl·ùale 11. Milano. CAsO 36•. - G·. Angelo, soldato nel ... fanteria S M., entrato il l H maggio 1916 per ferita da palletta di shrapnell a canale completo al capo, penetrante nella regione occipitale 17·~·1G. È stato f~dto ad Oslavia ieri mattina alle ore 6. Presenta ferita da palletta di sbro.pnell a canale completo al vertice, con foro d'entrata un dito traIYeliiO a Jestr11 della liuea mediana, e un foro d'uscita un dito a sinistra della atessa linea. 'fon pre>~enta fenomeni di focolaio. Antltetanizzato. llf-& ltj. Sotto narcosi, si è messo allo scoperto la calotta cranica in corrispondenza. delle ferite. Si è trovato una breccia di circa 3 centimetri nella"regione del lambdn, con dci frammenti profoudamente infossrtti. Da.lJa breccia esce soatanza cerebrale. A1largata detta breccia, con non poca fatica, si estraggono detti f rammenti. Ne segue ahbondante emorragia, che viene frenata, prima col Klemmer, e poi col lao.:cio. Hi regolarizzano i margini della broccia cutanea e si passa alla medicazione. Zlli-1•'. Non si sviluppa ulteriol'lnente ernia cerebrale. La ferita meningea. tende a chiuderai. Condizioni generali migliorate. 30.6·16. Vengono tolte altre due ;;chegge o«see esteriorizzatesi. Vi è piccolissima enlia cerebra.ltJ. CoodiziClnì generali bnoue. Esame nervoso negativo. 81-li-16. Non presenta disturbi alla funzione visiva. 6.6-l U. Benché lesa la sostanza cerebrale <lei lobo occipitale, pure non 'li sono presentati diqturbi della visione. La lesione t'l'IL al disopra del cuneo. Trafllocato con treno attrezzato a. Bologna. CAsn 37°. - R. Pietro, soldato del .. fanteria, entrato il 1° giugno 191G per ferita lacero-contusi\ all'inion (reg10ne occipita.le), con frattura comminuta dell'osso, da scheggia di granata. Ferite multiple dn piccole schegge alla faccia. l 6-lti. L'ammalato riferisce di eSHOrd stato ferito stamattina iu trincea al Sabotino da bomba di cannoncino. Obiettivamente presenta una ferita lacera a forma ·li losange. in corrispondenza dell'inion, interessante il cuoio capelluto a tutto spt>~:~sore per una superficie come una moneta dn 6 centesimi. Presenta i margini contusi; il periostio è scollato, l'osso occipitale presenta delle linee irregolari Ili t'r.• ttura intere.<~santi il tavolato esterno. L'ammalato non accusa disturbi senait ivi o motori. Leggera. pesantezza alla testa, brevi capogiri, 11d una diminuzione del .potere visivo dell'occhio sinistro. E apatico, sonnolento. Presenta inoltre varie ferite superficiali da. piccole ~heg~e alla faccia od nUa palpebra dell'occhio sinistro: leggera iniezione congiunti vale. t6 -

r;i~>rtwle di m~dtrilla •l•flila•·t - FJsr. 111

OASUISTIOA CLINICA

Clol'onm·cosi. Si allarga con lo scalpello l'apertura cranica, e si estraggono con le pinze numerose schegge ossee. La dura madre è integra. L'ammalato, dopo l'atto operativo, t·isente un discreto benessere: sono diminuitE' la sonnolenza. e la pesantezza del corpo. 2 -i:>-6-16. Andamento regolarissimo. n S si medil!a e si nota l'assenza di secrezione. La ferita asciutta procede regolarmente. Zaffo iodoformico. La funzione visiva dell'occhio sinistro è migliorata. 4-6-1G. Viene traslocato con treno attrezzato a Ferrara. CASO 88°. - V. Pietro, della rlasse 1891, soldato nel... reggimento fanteria, fu ricoverato il giorno 10 ottobre 1916 proveniente da Vertoiba, ove era stato feorito nella stessa mattina da scheggia di granata . .Pt·esenta. una ferita lacero-contusa alla regione occipitale destra, interessante le parti molli e la. teca cranica. 11-10-16. Cwrona·,·eosi. Sbrigliata la ferita cutanea, si constata che una scheggia del tavolato è infossata verso la cavità. Cra.niectomia. Estrazione della scheggia. Dura int<'gra. Esame nor·voso negativo. 22-10-16. Trasferito con treno attrezzato a Milano. CASO 89°. - M. Giuseppe, soldato nel ... reggimento fanteria, 11" compagnia, della classe 1891, entt·ato il 5 agosto 1916. 6-8-16. Proviene dalla ... sezione di sanità, ove è stato &ntitetanizzato. l'reseutasi in stato soporoso. Temperatura R9, polso 60. Ferita da pl\lla di fucile a canale completo nella regione p~trieto-occipi ble destra, con fuoruscita di sostanz• cerebrale e meningo-encefalite. 6-8-16. Operato in cloron11rcosi. Craniectomia.: si congiunge con taglio line:He il foro di entrata eon quello di uscita e si asportano le schegge ossee libere. 7..8-16. Condizioni sempre gravissime. 9-8-16. Muore per meningo·encefalite alle ore 16. CAsO -W-. - R. Costantino, soldrtto nel ... reggimento fanteria. Diagnosi: fe· rita. da scheggia di gran11 ta 111la regione occipitale destr&, con ft·attura e fu or n· scita di sostanza cerebrale. Proviene dHll'ospednle 125, ivi degente dal 29-6-16. Dalla cartella clinicA risulLD al 29 giugno 1916: ferita da frammento eU granl\tll, riportata questa notte al Paurua. Presenta al111 regione occipitale, e propriamente in fÙto a destra per un centimetro dallambda, una feriti~. lacero-contusa trasver· salmente lunga cm. 3 '1., ;1 bordi molto contusi, profonda, ed Rttraverso la quale fluisce sostanza cerebrale. Condizioni generali mediocri. Polso 116, temp. 88. Cefalea, stato di commozione cerebrale. È stato antiteta· nizz:1.to. 30·il16. Temp. mattina 36.5, temp. sera 88.5. Pupille midri.atiche e torpide: uo· t:\Si fol'te cefalea. Temp. i:l8, lJolso 90. Medicazione. Diminuzione dell11 vista, e soprntutto confusione visiva. in ambo i lati; ma più marcata a sinistra, senza esatt;; differenziA-zione. Ri pratica tm lemho delle parti molli a base inferiore in fox·m& di ferro di cavallo, alto 10, IR.rgo 8 centimetri, nella- parte più larga, con un peduncolo ùasfde dj S.5 centimetri. Si applicano 5 punti di trivella, dei quali due ai lati delle basi, 3 equidistanti alla periferia.. Si ricongiungono con filo•sega i 't'ari fori e si 11bbatte il lembo. Si osserva una lesione ossea lunga centimett·i 8, con perùit:! di sostanza cerebrale per millimetri 8, a forma di cono, approfondandosi verso l'encefalo. La dura madre, di colorito molto rosso, e attraversata. da.

243 eli& eeheggia del ta'l'olato 1nterno, profondamente m fissa. Rull& parete del seno lon-

gitudina.le 11 sulla cireunvoluzione occipitale superiore. Allontanando il corpo estraneo che facevtl du tampone, si ha profusa emorragia a nappo. Si sutura. con catgut 110ttil" il ,eno, e Ri deterge un focolaio di rammollimento emorragico della gran-dezza di un uovo. Si pulisce il focolaio di f1·attura col cucchiaio, asportando le schegge entrofles.;e. Si riua.tte, dopo a veri o toccato con tintura di iodio; a travel'80 un foro infe1·iore 1-1i fa uscire un budello, elle drena la cavità di rammollimento emorragico: il h·mbo delle parti molli vieueltuturato a. punti staccati. N&rcosi morfio-cloroformica O:;J•&oAJ,fol 219. U-7-lG. Tolti i punti di sutur:.t, Ili osserva cl1e la ferita è ricoperta d.t buone granulazioni VescicA. di ghiaccio. 20-7-16. Dal tra.rnite della ferita del cranio vien fuori secre;r.ione abbondante, )X'r cui !li incide la cicatrice già for'matasi. dando esito a pus raccol to sotto il cuoio ca p•• liuto. L<\ vaggi con A.Cqua ossigenata; medicatura iodica. 92 ·7-16. Persistendo 1\Ucora pus n.bl>ondante dai trami ti e do.ll'inci<:ioue praticata, previa incisione del lembo già cicatrizzato, si asporta il disco osseo, che non l'i era affatto sald;~to e che manteneva. la suppnrazione. L'incisione si pre · senta sana, aderente tutt'attorno alla breccia operatoria e ricoperta di buone graaull\zionL ~i zatfa la pia~a con gart.a iodot'ormica. !1''-7-Hi. Tras ferito con treno attrez?.ato nll'o~ped11le militare di Venezia. La fer1tl' cranica procede bene: è cessatn. del tutto la secrezione; persistono però i di'Jturbi vis~ivi. L'infermo, anche a breve étistanzn, non riesce n. contare uene le dita. CAso H 0 - A. Felice. sol dato ne! .. . reggimento fanteria. entrato il 15 &go~to HllG per ferita da scheggia di granata infissa nel tavolato osseo dell'oecipi te. tG 8-lt>. Ferito a Gorizia. Obiettivnmeute preseuta: ferita con solo foro di entrata. in corrispondenza doll' inion, con nna scheggia. conficcata e sporgente nel tianco tiel cuoio capelluto. L'am malato è leggermente agitato, ma non presenta alcuna alterazione a carico del sistema nervoso, nè della funzione visiva 17-8-16. ClOl'VY!Cll'CO:iÌ . Incisione a croce dt>l cuoio capelluto, i\;olamento di una scheggia. irregolare conficcata in conispondenza dell'inion. Con la. sgorbi& si I!SCitie intorno 1\llo. scheggia del tavolato esterno, 6nchè la scheggia viene estratta. All'o>~...ervazione dell'os<;<> si nota che era interessata Roltanto la d1ploe J,avaggio con H, 0 1 : zn.lfo iodoformico. lU-8-16. Traslocato con treno attrezzato. CAso -12°. - F. Gio\·anni, caporl\le nel .. . fanteria, entrato il 18 agosto 1916 Pllr ferita da. palletta. di shrapnell alla regione po.l'ieto-occipitale sinistra con solo foro di entrata. Ferito il 17 nelle trmcee del g, Gabriele. Obbiettivamente presenta una ferita a marg1ni netti nella regione pn1·ieto-occipitale sinistra, larga ~ome una n1oneta da due centesimi; S centimetri all'indietro ed in basso notasi una tllmest'.enza del cuoio capelluto gros::~a come una nocciuola. cbe alla. palpazione rivelasi come proiettile di shrapnell. L'ammalato è leggermente agitato, complfltamente cosciente. Nulla d'importante a carico del sistema nervoso, eccetto unn lt>ggera. emiparesi destra. Non hn. disturbi vi~ivi upp1·ezzabili. ('fcrroltarcosi. Incisione d.-l cuoio capelluto u T per una lunghezza di 6 centimetri. Estrazione di una pallc~tta di sbrapnell incastra ta. nell'osso, che è fra tturato Si allarga con la sgorbi a il foro cranico, 6nchè si r iesce ad estrarre una scheggia del tavolato interno ft·attnrato, largo. come una moneta da un soldo. La dura madre

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OAsUIRTW.A C LI :N IO.\

è lesa. Si estraggono varie piccole schegge ossee, di cui una affossata nella sostanza. cerebrale. Lavaggio con Ht O,. Zatl'o. 19 8-16. L'ammalo.to è apirettico; non è agitato. Le condizioni generali sono buone. 21·22·8·16. Alla medicazione, la ferita non presenta alcuna secrezione. Lavaggio con ~ O,. Zaffo - Apirettico. L'emiparesi è scomparsa. 28-24.25-8-16. Condizioni generali buone. Apirettico. Medicazione, la ferita non presenta secrezione. 26·8-16. T1·aslocato con treno-os podnle. CASO 43°. - M. Gaetano, soldato, della classe 1895, nel ... fanteria, entrato il SO mnggio 1916 per ferita al vertice del cranio, con infossamento dell'osso sotto· stante fratturato. Ferite superficiali al ginocchio sinistro ed alla gamba destra. Proviene dall'ospedale da campo n .., R imasto ferito il 26 aprile, alle ore 20, sul Podgora, dallo scoppio di una bomba. a mano. Presenta ferita da scheggia al SO inferiore anteriore della tibia destra: a.ltre due ferite superficiali al ginocchio sinistro nella regione sopra e ,;ottor,tulea. Al vertice del cranio, verso la regione parieto-occi pitale destra, presenta una ferita lacero-contusa., al disotto della quale l'OSSO fratturato s'infossa notevolmente. li paziente presen ta emiparesi SÌ· nistra, paresi del facciale sinistro, strabismo interno e ambliopia dell'occhio sinistro. 2-5·16. Craniectomia. Cloformizzato il paziente, si mette allo scoperto la calotta cranica con taglio in croce. Scollato il pericranio ed allargato il forarne osseo con la sgorbia. e con lo scnlpPilo di Scafi, si estraggono varie schegge ossee libere, di cui alcune sono info,.sate nella sostanza celebrale. Disinfezione con acqua o~:;igenata e zafl'o con garza iodoformica. 6-5-16. L'emipnre;;i sinistr:. è notevolmente diminuita, e l'infermo è capace di sollevare il braccio sini!:tro Per,;;iste un leggero grado di strabismo, ed a.nisocoriM- spiccata. La paresi do! facciale è sempre nelle stesse condizioni. Le ferite hanno regol~tre decorso. 7-6-lG. L'anisocoria è diminuita: la paresi ùel facciale e dell'arto s uperiore sinit;tro >~ono nelle stesse condizioni. Vanisocoria si accentua quando il paziente si pone a sedere. Il paziente pre~cnta una leggera incontinenza delle feci. S-5-16. Le ferite migliorano. Persiste lieve emiparesi sinistra Quasi scomparso il disturbo a cadeo del retto 18-5-16. L'emiparesi va gradualmente scomparendo. Scomparsi i disturbi a ca· rico del retto. Esiste leggera anisocoria.. Condizioni generali buone. 18-6-16. La. ferita ha regolare decorso. Vengono dati alcuni punti di sutnra nella cute per avvicinare i margini. 28-6-lG. La ferita del cranio è q llasi completamente cbiu:;a. 6-6-16. Esame uen·oso negativo. Si trasferisce in buone condizioni con treno attrezzato n. 45 a Bologna. CONSJOlllltAZIONr. - È da. notat·e la scomparsa rapida dell'cmip!~resi sinistra dopo la craniectomia : persisteva solo, dopo un mese, anisocot·ia, probabi Imente per l'ematOmA. sotto durale delh~ 1·eg:onc occipitale, non ancora completamente rias· sorbito. CASO 44°. - A. Carlo, soldato, dellt• classe 1888, nel ... fanteria, entrato il ~ giugno 1916 per ferite dn scheggia di granata alla regione parieto-occ1pitale de· stru, con fuoruscita di so-.tunza cerebrale. Proviene dalla ... sezione di sanità, ove è stato antitetanizzato. 22-6-16 ~ Ferito ieri mattina :,ul Podgor;t mentre era in trincea. Ciò fu riferito da un

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OASUISTICA OJ.INI('A.

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.., commilitone, che lo vide cndere. L'infermo è in stato di incoscienza completa. Sta cogli occhi ch iusi, ha un respiro stertoroso, polso pieno, lento. «);pupille reagenti alla. luce; la. destra un po' più dilatata. dd la simstra. Sem bm che vi sia una lieve parosi del facciale destro. Esiste emiplegia. sinistra, leggermente spastica, sopratutto all'arto infenore. Agli arti di destra, movimenti continui incomposti. L& mano è quasi sempre t-enuta sui genitali, che stira continuamente. Riflessi tendinei: esagerati a sinistra ed un po' 11nche a destru. Cremusterici e u.ddomin nli ;Lboliti. Lieve accenno di Babinsky e 'di Oppenheim a sinistra. Presen ta una ferita alla. regione parieto-occipitale destra penetrante. In cloronarcosi s' incide un lembo semicircola.re cutaneo e si scopre la breccia o~;;ea, dalla. quale si rimuovono alcune piccole schegge ossee libere: e,!prPvio allargamento della breccia. con la sgorbia, si estrae una scheggia lievL•mente affondata nella massn cerebrale La dura è lacerata, ed attraverso di e.<:ss cola sostanza cerebrale in via. di disfaciml•nto. Lieve drenaggio. Ra· ~iografin: f;i rilevano due piccolissime schegge, che sembrerebbero ossee, situate in profonditll, in corrispondenr.a circa dei ventricoli. W-6-16 Condizioni inva.riatt>. L'infermo chiede tla bere. :?4-6-lf>. Permane lo stato di incoscil'nza. Reguitano i fen.,meui d'irritazione degli arti di destra. Medicazione. ~6-6-16. Condizioni generali più gravi: l'infermo entra in coma. 26-1>-16. Decede alle ore 19.5 in seguto a. meningo-encefalite. :.!7-6-16. Autopsia.- Asportatala calotta cranica, si C(Jnsta.ta un foro ovalare della grandezza d1 circa S centimetri sulla regione parieto-occipitale destt·a., dalla quale è entrato il ploiettilt>. La me n inge è lacerata; è distrutta ht sostanza cerebrale per un diametro corrispondente. L!\ pia moninge è m fiammata e cosparsa di piccoli puntini bianchi. Eseguito il taglio del vcntricolo laterale destro, si conc;tata che il proiettile è penetrato in esso per la lunghezza di circa 8 centimetri, lacernudo la 108tanza grigia del nucleo caudato: in fondo al ventricolo si rinvier.e un proiet~ile metallico della. g randezza di un grosso cece: un altro proiettile, quasi della se.. gro.nùezza, si rinviene nel ripiegamento del corno di Ammone. Scoperto il terzo ven tricolo, si rinviene al disotto del corpo ca.lloso una scheggia ossea, probabile CallSn dello stato irritativo della metà simstra del corpo. Eseguiti dei tagli longitudinali e trasversali dell'emisfero sinistro, non vi si rinvengono fatti morbosi, n è alterazioni. Negativo l'osame degli altri organi ed apparecchi. Cr>N~H> IilR \ZtO"Nt. -Oltre alla paralisi spastics. di sinistra pe1· lesione della zona post rohmd1ca destra, ò da notare che, nonostante la >asta distruzione rlel lob<' oecipitale, si avevano entrambe le pup11le rt~agenti alla luce. con lieve aumento di dilat;~zione nella destra in confronto delln sinist•·a, il che conferma la decus· sazione dellP lihre ottiche. CAilo 1o0 • - .M. Angelo, soldato nel ... fanteria, entrato il 31 agosto 1916 pe1 ferita da scheggia di granata con solo foro d'entrata in corrispondenza dell'inion, e frattura dell'osso occipitale, lesione del seno longitudinale e disturbi visivi. Obiettivamente presenta: 4( una. ferita. in corril:lpondenza dell' inion, a margini netti, leggermente contu<;i, per una -,uperficie larga come una. moneta da l) franchi •· Esiste dolenzia locale, spontanea e con In. pressione. Nulla a carico del sistema nervoso per riguardo alla mobilità e sensibilità. L'ammalato accusa d isturbi visivi: discreta diminuzione del visus, intorbidamento e mobilità delle immagini. Accusa inoltre un ma.lessere generale indefinito.

CASlJIS'l'fO,\

CLINIO~

Gl<)J'onarcosi. - Incisione del cuoio capelluto secondo una linea cùrva lunga. 6 centimetri, passante per il foro d'entrata. ~e ne conduce una seconda perpendicolare alla prima, lunga 4 centimetri. Si scopre il tavolato esterno, che & fra tturato a stampo per una estensione di circa 2 centimetri, a forma rettangolare, a margini leggermente irregolari. All'angolo superiore esterno della frattura si scorge una punta di scheggia metallica, che non si riesce in alcun modo ad estrarre. Si allarga e si asporta. intorno ad essa. del tessuto osseo mediante la sgorbia. e si 1·iesce cosi ad estrarre una scheggia di granata a margini frastagliati, a forma rettangolare, lunga 2 centim~tri e larga l. Si scopre allora il tavolato interno fratturato minut>~. mente, Eid affondato profondamente Si cerca cautamente di estrarre qualchescheggia ossea, 1na tlD fiotto abbondante e continuo di sangue de) seno longitudinale superiore nel punto di confluenza con i seni laterali impedisce ogui ulteriore manovra. Si cerca immediatamente di pinzettare il seno, ma continuando forte l'emorragia, :si zaffa fortemente con garza iodCiformica. Iniezione di gelatina ed ergotina. Oli? cpn forato. 4-9-16. Clo1·ona?·cosi. - Si toglie la fasciatura sotto getto continuo di H 1 0!. S i allarga ampiamente con la sgorbia lo sportello cranico e con un Klemmer !<i riesce ad estrane delicatamente varie schegge ossee afi'ossate, di cui una larga come uua moneta da due soldi. Il seno longitudinale è dcoperto da lacinie periostee e da pezzettini d'osso. La dura madre è lesa. Nel togliere una piccola scheggia addossata al seno, rito1·na violenta l'emorragia; zaffo iodoformico. 5-9-16. Condizioni generali buone : continua però la pesantezza ed il dolore alla testa. 6- 9-16. L'ammalato è stato agitato tutta la notte. 9-9- 16. Sono diminuite molto la dolenzia e la pesantezza alla testa. 11 visuì' è migliorato: continua però l' intorbidamento della vista. Alla medicazione non si cambia lo zafl'o iodoformico. 18-9-16. Le condi.:ioni generali vanno sempre migliorando. La ferita comincia a granuleggiare. Si togli è lo zaffo lent~tmente sotto getto di H 2 O, ; ma, benché in minima quantità, si ripete l'emorragia. Si applic11 contro uno zafi'o di catgu~ . Medicazione con garza iodoformica. 17 -9- 16. L'emorragi:. è arrestata completamente. Il tampone di catgut ha. aderito bene. Non c'è secrezione. Si lava con H, U!. Si zaffa con garr.a iodoformica. D visus è migliorato ancora. Permane, ma con minore intensità, la 1aotilità. delle immagini. 18-9-16. Date le buone condizioni ed il miglioralJ\en to progressivo dell'am· malato, s'invia con treno-ospedale. CA.So 46°. - P. Giulio, aspirante uifi.ciale nel ... f anteria, entrato il LO ottobre 1916, pe1· ferita da shrapnell alla x·egione occipitale sinistra. 10-10-H>. Proviene dal S. Marco.· Stamattina.' alle ore 7, mentre andava all'assalto, venne colpito da una palletta di s hrapnel\, che, dopo aver forato l'elmetto, colpl la regione occipitale. All'esame obiettivo si constata: ferita lacero· contusa alla regione occipitale, lunga 6 centimetri, interessante il cuoio capelluto, con frattura dell'osso sottostante. Anti tetanizzato. 11-10-16. L'infermo dice di non poter leggere il giornale. Glo1'onam~osi. - Rasura dei peli; incisione a T del cuoio capellu,to ; scollamento del pericranio. Si scopre una f rattura dell'osso occipitale della grandezza

CA!:ll'ISTH'A CLL'HCA 1lD& moneta da due centesimi, avvallata. Con la -<god,ia Ili allarga la frattur:t, hl modo da poter asportare la scheggia os~t>n ed altrt: piccole s.:hegge del tavo· Jato intemo. La durn. madre è snna c di aspetto normA.lt'. 12-10-16. Tempero.tum 36o 6, polso 100. Persistono (h::;tutbi della. vista in tmtrambi gli occhi, che consistono in fnoile aHtenor,in; ma non esiste diplopia. 18-10-16. Apirett1co. Tranquillo..\lquo.uto migliorata ]A. funzione vi"iva. ~i trasferi ~ce con treno attrez:t.ato a. ?.filano. CAsu 47°. - 1'. GiovaDui, soldato nel . . . fanteria, entrato il lo luglio UIW . • 10-7-16. Rift>risce ùi essere stato t't~rito da scheggia di bomhn, mentre trova· va~i in piccoli poc;ti delle masse rocciose dell'alto Sabotino. reune antitl'taniz:r.ato al posto li medicazione Presenta. tarita lacero.contu~a n lembi moho irre· golari allat·egio nl' occipito·p;n-ietale sinistra, della lunghczzt~ d 1 cir<'a 10 reutimotri,. con lesione di tutte le parti molli sino alla te<'a, nella quale si nota 1111 qol<·o dt-llu lunghezza di circa mezzo centimetro. Sensorio libero. Nt•s!!nna pareqi: asportat.ioue di qualche ph•cola. scheggia. ~1-7-lti In tondo alla ferita, attr:werso la lesione del tavol .. to, ~i nota la vul~azioue della maso;n cerebrale. Esame uen·o.::o negativo. 1-8-16. Trnsferito con treno-ospedale n Ravenna. C \so !8°. - M. St\Ottl, della cla.'!:;e 18~H, caporale 1uaggiore nel . . . f.utteria, 12" compagnin, entrato il 2 settembre 1Vl6. ~-!1-16. Ferito ieri sem nei pressi di Goriilitt da -lChoggia di IJomhn a llll\llO ali .. regione occipitnle, con solo foro <l'entrata. l'loro1tarrod. - ~i incide ampiamente il cuoio cnpellulo e si constat:\ la t't-Intura dell'occipiulie, cou incuneamento di una c:cheggia metallica. Colla ~gorbia 11 amplia il t'oro os-.eo. Si asporta la scheggia ml'tallica e .. ucces;:;ivamcntl' In scheggia os~on del tavolato afi'ondata entro la soRtanza cerebellare. Lot dura madre infatti e perl'omta, e viene sangue dai vasi della !liploP. Antitetanit.znto. Si uffa con gar?.a iodoformica. Temp. mattina 37°.,, qern S7o. S-9-16. L'nmmHlnto è cosciente e risponde alle domnnde. Accusa diminuzionto della visione. I globi oc1llari sono l'UOtati in dentro (leggero f.trabismo . Ha rigidità della uuca. La ferita si presenta con discreta secrezione, mn •li buon aspq tto. h'l-16. Temp. mattma 36•.9. -;era 37°.2. Il ferito ò perfettamente coscicnto: non hl\ disturbi .tell•~ memoria, nè della motilità: accusa dolore all'occipite e senRi di calore in tutta ln t.esta. Presenta stra.hismo interno all'occhio sinistro. Il rifl ..sso puoillare è uormale tùla luce ed o.ll'accomodnilione. Le rondiziom locali sono soddisfacenti. Ln ferita. è detcrsll, non esiste trnrcia di puq, e, dall!L breccia ossea, geme liquido cefalo-rachidiano. 7-9-16. O;;sorvasi t'orte rigidità della nuca. Il liquido cefalo-rachidiano tende a diminuire. S-9-16. Coudizion1 locali invariate. Stato soporoc;o. Lo. tlenrnbulo.zione non t' possibile, e l'infermo, anche appoggiandosi agli infermieri, non è capace di muovere coordinatamente le gambe. 9-9-16. L'infermo è sempre agitato, tiene la testC\. estesa (opistotono), c co· mincia ad emettere grida. di dolore. 8i stanca facilmente, ancbe ad un brevbsimo esame. Dalla piccola brecci .. otpJe8 fa ernia la :>ost.'\nza cerebellare. Non geme più liquido cefalo-rachidiano· Non esiste traccia di pus. 10-V-16. Per~istono lo stato di agita?.ione, l'opistotono e la paralisi del rt~tto esterno sinistro. Decombe pteferibilmcote sul fianco doH~l·o, tenendo nesse le

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CASUlSTlOA CLINICA

gambe sulle cosce e queste sull'addome. Esiste K erning: nell11 posJztone seduta non può tenere distesi gli atti i nferiori. L a puntura lombare dà esito a liquido siero·sanguinolento. 12-9-16. Arti inferiori Ipotonia. Tutti i movimenti attivi sono conservati : è pe\·ò incompleta l'estensione delle gambe sulle cosce, ed esiste un indebolimento della forza muscolare. RiHessi : i rotulei e gli achillei pare siano assenti o, per lo meno, dflbolissimi; ma non si può pronunciare un giudizio assoluto, date le condizioni dell'infermo, Non clonismo. Non segno di Ba.binsl-y. 16-9-:16. L'infermo presenta un notevole miglioramento nello condizioni generali. E scomparsa quella facile stanchezza del senso della vista e lo stato so· poroso. li polso, che prima si manteneva lento (66), è andato sollevandosi. L'incesso, che prima eJ·A. impossibile neanche con l'appoggio, adesso comincia ad essere possibile. L'infermo si regge da solo sugli arti inferiori e, appoggiandosi agli infermieri, muove coordinatamente le gambe, avanzando per alcuni metri Non si prolunga l'esame, perchè insorge stanchezza. La nuca non è più rigida cotne prima. La ferita è bene granuleggiante, ed il bottoncino di sostanza erniata è quasi completamente ricopet·to dai tessuti di 11eoformazione. 19-9-16. - La fetita tende sempre lliù a rinc.hiudersi e non si scorge la sostanza. cerebellare, che è 1·ìmasta coperta da buone granula<?:ioni. Invariate le condizioni generali 10-10-16. Status. Paresi del retto esterno dell'occhio sinistro. Nulla a carico degli altri nervi facciali. Nei movimenti attivi del capo in!Sorge vertigine. Nulla a ca1·ico degli arti inferiori. Non esiste adiadocinesia. Niente che sia degno di menzione a carico dei riflessi e della sensibilità.. Per,spiegare la paresi del retto esterno di sinistra, bisogna pensare a fatti di compressione sul VI paio dello stesso lato, nel punto in cui esso esce dal solco bulbo-protuberenziale. Tale fatto è frequente ad osservarsi nelle affezioni cerebellari, che, o portano &d un aumento di volume degli emisferi cerebellari, o sono accompagnate da itravasi sanguigni, che aumentano la pressione della fo.3sa cerebellare posteriore. Stazione eretta. Il paziente tende a divaricare i piedi per allargare la base d i sostegno. Molto difficile è la stazione eretta sopra un piede. Il malato non è capace di estendere o di >.~.rcuare il tronco, nè di estendere il capo senza cadere. Nel cammino procede come un ebbro, deviando dalla linea dù·ettrice Non c'è tendenza a. cadere da una parte piuttosto che dall'altl·a; ma l'oscillazione è bil&terale. La deambulazione laterale ed all'indietro si compiono abbastanza bene. 11-10-lG. Temp. mattina 36°, sera 37°. Esame oculistico: paresi del retto esterno di sinistra. ]<'ondo normale. 12-10-11:>. Temp. mattina 36.3, sera 86.5. 13-10-16. In questo caso sono impot·tanti i fatti di astasia nell'andatura da ebbro, per probabile lesione del verme cerebellare, confermando con ciò le nozioni acquistate, e cosi bene illustrate dal nostro L uciani, della funzione coor· dlnatrìce del cervelletto. CoNSIDERAZIO~'l. Sono lo casi di lesioni deUa regione occipitale. Di essi, otto avevano leso la sostanza. cerebr;tle (casi 34°, 35°, 36°, 39°, 40°, 42°. 43°, 44°) ed uno quella cerebellare (48°), con soli due decessi (39°, 44°) per meningoencefalite reattiva. Si ebbero disturbi visivi in 9 casi (34°, 35°, 37°, 40", 43°,

CASUI8TIOA OLlNIOA

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j4•, 46°, ·16", 48"), senza contare i decessi, e tutti mi~liorarono notevolmente. Non ei ebbero disturbi nervosi in soli 4 casi (86°, ~. 41° e 47°), nc-i quali, non ~ol o non vi fu lesione delle meningi, ma nemmeno fatti di compressione. Tra i casi importanti, è da r icordare il caso M 0 , nel quale i fatti i niziali di meningo-encefalite scomparvero rapidamente dopo ln puntura lombare e l'estrazione di liquido cerebro-spinale torbido. Rimasero i disturbi visivi bi laterali, benchè, per lo stato mentale dell'infermo, non si sia potuto constatare una vera. emianopsia.. Interessantissimo il --aso 30° (soldaro 0.). nel qual!', colla crauiectomia, ~i estrassero varie schegge ossee conficcate nella sostanza cerebrale del lobo occi· pitale sinistro, ma rimasero due schegge metalliche addossate n.Jla lamina interna dell'osso occipitale, con ambliopia dell'occhio destro, anzi del quadrante inferiore della retina, percbè l'infermo contava le dita inclinando fortemente io bt.II80 In testa, confermando cosi la esistenza delle emianopsie orizzontali. Nei casi 42°, 43° e 44° si ebbe anche emiparesi destra o sinistra, che scom· pnrve rapidamente dopo la l'imozione dc-Ile schegge ossee infossate. Nei casi 86° e 45° si ebbe emorragia del seno longitudinale, la quale, nel easo ·~f>0, fu veramente imponente e si ripetè anche dopo rimossa la scheggia ossea. Si potè frenare applicandovi contro uno zaffo di catgllt, che finì per organizzarsi. I nteressantissimo, infine, il caso 48°, nel quale, oltre i disturbi VISIVI, predominavano quelli cerebellari (cioè quelli della stazionP eretta e della deambulazione), per cui l'infermo rnmminava come un ubr'uco lasta,dn. ed Rbasin) e di\'f\ri<'ava i pierli per sosterwn;i. Anche clopo la guarigione persisteva pt\resi del rf'tto esterno e superiore sinistrn.

••• Complessivamente, dei 1H casi osservati, ben :2H prt>sentarono lesione e fuo · ru.;dta rli "Ostam:a cerebrale, e soltanto c; furono se!?; n i ti da morte per meuingoencefalite, con una mortalità di appena il 12 p. lOO. DKoEsSI. - .Yel caso 1° esisteva una vasta distruzione di :so~tanza corticale: il proiettile, entrato dalla rl•gione fronto parietale destra, era uscito da quella IIOpra.- orbitale sinistra, trascinando seco schegge o~sce e capelli : benchè arrivato in t•ondi?.:ioni non gravissi1ne. ben presto la ferita cominciò a snppurare, e svi· luppò l'encefali tu, che, dopo l t giorni, condusse a morte l'infermo. Presentò gravi disturbi dolla psiche l' 'iella memoria, e cocità dell'occhio sinistro, per lesione delle fib1·o ottiche. Il l'a:;o 7', pervenuto da un altro ospedRle dopo otto giorni dal ferimento, presentaya lesioni del lobo frontale de,.,tro, donde si sviluppò l'encefaliti', che, dopo lR giorni, C;tusò la mortt>. Dentro il focolaio encefalico si trovò, all'autopsia, unu pic~ola scheggia ossea. Il t·aso 16°, proveniente da altro ospedale, dopo tl giorni dnl ferimento, pret>entava lesione della regione fronto-p~trietale sinistra; v'era incoscienza, agitaziona, ••fasia, con paralisi del braccio de!ltro. Migliorò alquanto dopo l'operazione e l'estrazione d~>lle schegge ossee e del proiettile, ma, quando sembrava prossima In guarigione, insorse lmprovvi!':aml!nte encefalite, che lo trasse a morte -dopo soli tre giorni.

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OASUISXICA CLINICA

Dei feriti della regione parieta.le, si ebbe un solo decesso, e cioè il caso 21; entrato il giorno 8 agosto, ed operato nel successivo di craniectomia, morì il 31, in seguito a meningo-encefalito. Fu. però sempre in condizioni gravi~sime, incosci&nte, con emiplegia destra. Degli occipitali, decesse il caso 39°, arrivato in condizioni gravissime. con fuoruscita di sostanz:a cerebr>tle, cl1e, nonostante la rraniectomia, mori dopo quattro giorni di meningo-encefalite i ed il caso .J.J0 , giunto pure in gravissime condizi<'ni, con eroi plegia sinistra, incoscienza, 1·espi ro stertoroso: benchè operato di cramectomi~t e rimozione di scheggia affossata nella sostanza cerebrale, decedeva dopo quattro giorni per men.ingo-encefalite. All'autopsia si riscontrò un proiettile metallico dentro il ventricolo Jaternle destro, ed un altro nel ripiegamento del rorno di Ammone.

Come risulta dalle &torie clin!ohe, in tutti casi l' intet·vento operativo, praticato lo stesso giorno o l'indomani dell'arrivo in ospedale, fu la Tegola: tale intervento, oltre che rimuovere le cause di infezioui col trasporto di capelli e di teniccic, vale a togliere subito la compressione che sul cervello possa.no esercitare proiettili e ;chegge ossee conficcate, determinanti convulsioni j1tksoruane. Per tale modo, la mortalità negli operati fu r elatiV<ltnente boc:slJ. i e, non volendo tt>ner conto degli opemti senz>~ lesione meningea, si sat·ebbe avuto un!\ mol·ta· lità. di appena il 12 p. 100 nei lesionati del cervello, mentre le guarigioni, se · guite per lungo tempo, furono veramente reali e permanenti. Tale statistica è certamente confortante, se paragonata a quella di altri colleghi che operarono quasi nelle stesse condizioni, quale quella del De Sarlo che ebbe unn mortalità del 46 p. 100 cù·ca (l). e del dott. Sbrozzi (2) che, fra gli ope· rati, ebbe il 40 p. 100 di morti, e fra i non operati il 75 p. 100, mentre le slati· stiche francesi sono ancora molto al disotto.

.... Complessivamente le lesioni, riguardo all'ogente che lt> produsse, si distribt1il'cono come segue~ 30 furono causate da sclleggP. di granata : 15 da pallette di shrapnell i 4 da schegge di bombo; 8 da palJottole di fu ci le; l contuSil d>~ colpo di borraccia i e, pe1· quanto ol meccanismo di produzione, tutte lA fratture del et·anio per arma da fuoco si devono riduFe a tre tipi, e oioé : a) fratture tangenziali, in numero di 29; ù) a canale completo, ln numero di 4; c) 1\ l'anale incompleto con permanenza del proiettile, in numero di 14. Le fratture pH colpi t angenziali si presentano diversamente, secondo che sono prodotte dA. palletto di shnnpne!l, o dn fucile, o da schegge di grnmtta o di bomb~t.

Nel primo ca!':o, in generale, ha luogo una frattura circolare, a ruota o a stampo, con il caratteristico cono di depressione, il quale, a ca usa della fragi·

OASGISTIC.\ CLINIOA

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clella lamina vitrea, presenta. In base all'interno e l 'apice all'esterno: o eaal tipici furono il 2, 23, 42, 46. Nei cusi 28, 24, venne estratta la palletta in 01111eata tra i frammenti dei due tavolati. La frattura circola1·e, od ovalare "' .umpo. può essere prodotta anche da nuclei di schegge di ~rranHta, come nei cas• HJ, 2H, 27, :28 e 41. Lo schegge di g1·anata o di bomba, nei colpi tangenziali, producono in geneneralt> fratture irregolari, infossate, la cui gravità, 11 prima Yi<;ta. iJ muschert\ta claJ cuoio capelluto, che può t'<~Ser leso limitatameot<>. E in tali casi eh( si impone una larga incisionu d1 e::so con laa:lio a T o a croce, con il quale "i mette allo scoperto il cranio e l:t estensione delle le-.ioni eranicht>. Nelle ferile t.angeu:>~iali, in get'Cl'ale, sono mtoressnte <;o]tanto le ossa, e di raolo è lesa la meninge o il cervello: infatti, in 29 casi di ferite tangen· siali, solo otto volte venne leso il cervello e sempre per schegg c di granata piu o mt>no deformi e grandi Vennero estratti proiettili metallici in uudici t•nsi (3. 16, Hl, 213, 26, !37, 2t:s, U, 42, ·lo, 48.), e non si riusrl ad estrarli, o meglio, non si Rtimò opportuno eatrarli nei casi !H e !15, che decorsero ottimamente, e uel cac:o ti, nel qual«>. Hl l'autopsill, c:i rin\'en nero due schegge metalliche nel ,·entricolo laterale e sul ripiegamento del corno di Ammone. De1 quattro casi di ferite tt·ansfo::;se a cantde complt~to, tre furono seguiti da morte (4. Hl, 69); mentre nel caso 17° si avverò la guarigione: tale alla morl11lità è dovuta al fatto che, uelle d!:Ue ferite, benchò il p10iettile fuoriesca <llllla scatoll\ nani•·n. pure le .:;cbP~ge da e~so proiettate dal foro dJ Pntrata penPtrnno profonùanwntu nt.lla so>:tnuza cerebrale, donde difficilmente !lÌ rieseono 11d ei!trane tutte ..... portauJo i gel'mi dell'int'e;done pun1lentu, determinano J.~ menmgo·ence>fl\litt>, qw1si !>Ptnpre mo•·talc .

••• Quanto al trattamento operativo delhl ferite del ClRnio, f'~~<o va ridotto t\ll una delle pit't semplici open\;r.ioni, e può essere esegui lo rla qualsiat~ì t•birur~o. che disponga di una "ala operatoria e di mezzi di asepsi. L'intervento deve essere ~ollecito, non ' ppena il t'trito viene t asportato in ospedali•: un rihn·do tli 21 o di 48 ore potrebbe compromettere la vita del f1•rito. Si optlt'i quindi in qualunque o•·a., anclw di notte n luce Rrtiticia.lc. Se si di.;pone di un apparecchio radiogranl'o, e>Ho l'i l)Otrìt essere utili"«imo nella. scopc1 ta e localizzazione del proiettile, se rimasto dentro lu -;catola ct·anica. :\la non bi· &ogna difl'l!rire l'intervento nell'atte~a lontana della radiografia. 1'oiletfP del ca111po operatorio : rasura completa. di tutto d cuoio capelluto; clorona•·cosi ; disinfezione oon tintttl't< iodica, isolamento del campo operatorio. !.'operazione uon è una vel'a eraniectomia, l'ome per tumori cerebrali, ecc., mn è un.1 alipil'a craniecfo111ia, come felicemente si e-;prime il De Sarto: quindi non c'e uece-:-:iti• di fare lembi Mila Wagner o allu Durante. Anche i chirurgi francesi, in quaRti casi pt·eferiaoono il taglio A. croce o n T, e lo scoll>~ mento de i lembi con il pericranio: i piccoli vaqi cutanei, che dànno uu po' di sangue, si afferrano con le pinze, che serTono Col'l a tener divaricati i lembi. Con la sgorbin, o con lo <;calpello di Scafi, Cl ) 811l trnttltll/ ruto delle jrr'ÌIP oratlichto d'r~rtnrt da /uocr~. mlliltl,.e, giugno 1916. (2) R tlli6ta 08p•d~liera, l uglio 1016.

Giorwrle di medicin a

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CASUISTIOA Of,J NI OA

si allarga il foro di f1·a.ttura: il che può esser completato con:una pinza. Louer o colla Moutenovesi: quindi, colle pinze a dl'nti, si estraggono le schegge ossee info'!sato o meno, cercando di nou comprimere il cervello. C'on unn bmnca. della. pinzetta, io giro intorno o.l tavolato interno ver1::;coprrre nltre schegge mobili in· fos<;ate, o solo in pane aderenti: nel caso che venga sangue per lesione dei seni della. dura m11dre, faccio urla. modica pressione od applico uu po' di filo di catgut arrotolato, che si lascia in sito per due o tre grorni. Tn tal modo, in vari cnsi ottenni l'a.ne<Jto rlell n emorragia. Nel cMo di ematoma sottodurale abbondantt>, gio'\"a una lieve incbrone della dura. per d11re esito al san· gue ed evitare la compressione t!noefnlica, come nel caso 14, in cui rapidamente scomparve l'emiparesi. Tra le complicazioni :wvenute, dobbiamo notare la emorragia, l'ernia cere. brale, l'encefalite e la meningo·encefalite. Non ci fu alcun caso di vero asresso cerebrale. L'emorragia io genete dei VaSi della diploe O quelJ&. llllCtlflllica DOli e Stata mai abbondante. Più grave è quella per lesione dei seni o dci rnmi della mcningea media.. Que,ta venne lesa nei casi 8 e H>, ma sr potò procedere all'allaccia tuta del l'limo anteriore per mezzo di catgut, con ottimo risultato .Vel ca."Jo j;)", si eiJbe emorragia per lesione del seno frontule, che si potè fra· nare mediante tnmponalllento con catgut e lieve compre~sione . •Vet caso .'JU · la emol'l'agill del !leno laterale venne t'rNlato. con applicazione di un Klemn er e legatun in catgut..\uclw nel caso -!ùO l'emorragia del seno loogitudiuale venne frenata mediante sutum con c.atgut. Yel caso J5° l'emorrngia abbondante del ,;eno longitudmale fu frenata me· diante applicazione di zaffo di catgut e compressione con garza iodoformica. Fu necessarro però e~eguire iniezioni emostatiche di gelatina ed ergotina. I.'ernia cerebrale si ebbe io 9 casi (6, 9, 11, l:!, ll:l, 20, 34, 35, aG), ed in tutti decorse ottillutmonte, lavuudo con acqua ossigenata, esercitando una lieve com· pre~sione e detergendo la sostanza s pappolata. l~ssa fu sempte conseguenza della breccia crA.nica proifotta. dal proiettile. e non mai la conseguenza di una esagera.b1 ed inopportunrt craniotomin. Anzi, quante volte si potè, anche la dura mndre venne suturata. in parte per evitare la produ· zione di quest& non rara complicazione, che talvolta è la conseguenza dell'encafalite. Pel' encefalite purulenta vennero a morte: il caso -1°, al dodicesimo giorno: il 7°, al tredicesimo giorno; il 16°, al dodicesimo giorno. Per meningo·enceflllite vennero a morte: il caso ~no, nel quale tardivamente si sviluppò l'emin <'erebrale, ed i casi 39", .,14°, che ebb<'ro esito let,de al quarto e quinto giorno, rispettiva~mcnte dali;~ lesione.lu questi due casi l'infezione, contratta con la !Psione, decorse rapidissima mente; mu anche negli altri casi, in cui fu su· bito eseguita la estrazione delle schegge ossee e metalliche, e la toilette fu accu· rMissima, l'infer.ioue ero. già esistente. Yel caso 7°, nll'autopsia si rinvenne una scheggia ossea dentro il lobo fron tale destro. 'ruttavi a non è l" permanenza di proiettili che determina la meningo- encefe.lite; anzi, il cervello, come tunti altri tessuti, può benis;.irno tollerare lo. presenzu. di schegge metalliche, come lo dimostrano i casi M e 35, nel quale lu radiografia dimostrò la pra'ienza di due grossi nuclei metallici nel lobo occipitale; ed en· trambi vennero dimessi in ottime condizioni. Zona di g uerra, gennaio 19 t7.

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C\"l'lSTli'A CLINICA

o.~P&DALE 'liLl'lARii:

or RISERVA DJ Tor.\lEzzo

SOPRA U~ CaSO .l.HlT'rERO SDIULATO l'ROVOCA'l'O DA ACIDO PICRICO, per il dott. " ' HUam Z a nnlni, capitano medico di complem<>uto. Soldato N. N., di anni 21; entra in ospedale il 16 settembre L9lli. Rifnrisce di ave re avuta itterizia all'età. di 14 nnui e di avere da allora 1:1offerto periodicamente di dolori gravi, talvolta ncerbi;;simi, all'ipocondrio destro, con manifestazioni di tinta gialla-.tra di tutto il corpo. I n zona di g uerra rla ottv mesi, ricorse già parecchie volte in vari ospedali, per gli stesSI disturbi. I riguardi e le cure ~lo migliorarono, ma non lo guarirono. L11. vita del rPggimento P della trince1~ lo facevano ricadere uella sut~ ma· lattia • Anche ora accusa dolore all'ipocondrio destro. con loc'\lizzazione :<peciale alla cistifellea e con frequenti inatli>lzioni, sin. verso il hn.s~o, ..:he verso l'epigastrio. Bi dice s\·ogliato, senzll ~orzn, seuza appetito, a<:cusl\ diarrea Tipo robusto, con -.viluppo scbeleLrico, muscolare ed adiposo normale ColorA.· z1one della cute giaiJa..,tra. H Oli però omogenea; ma con aree colorate, piil iutensaruente al torace ed addome. ed altre meno. Congiuntive palpebrali pure giall&'ltl·e e colorazione delle ;;clerotiche pil'l chiara: giallo-limone. Non e molto manifust.a la. colorazione uei solchi naso lnbiali e nella lllltcosa orale. Lingua un po' arida, ma non patinosa Al t orace ne<::~una lesione apprezzabile: doè normali gli organi della re5pira:aione, norr.:ale il cuori'. Polso alquanto teso, nHt regolare per ritmo e freq ucoza (ll8 pul>!a>~ ioni al minuto) Pres>'i ono arterio~m: sislolicn 21. diasto lici\ 1'2 al Pachon. All'Rddome: fegRto 11 ppena palpa bile nel h\ forte inspi1·nzione, di volume normale. Non sen,ibile la. cistifellea. Durante la palpazione ac<'usa dolore e lo lor.Rlizza 'n corrispondenza clelia vescicola biliare. .\iil~a nei limiti. L ieve moteorismo intestinalt>. Le uriue. eme>;SI:l in pri'Siln;~a, souo Ji colorito Ul'lltlo -rossnstro, con ritiessi gl&llo· v•,rdognol i. ES111uinate prontamente tlànuo il seguente risultato: Xoruulle densità e reazione, non albume, non zucchero, negativa In ricerca de1 pigmenti biliari. ed ematici. .A. l microscopio: qualchl' rara cellula epiteliale, qualche leucocito, colorati iu giallo chiaro Il fatto ddl'as-;en~a Jei pigmenti biliari faceva sorgere un vago sospetto sulla. natura della. colorazione gialla pseudo-itterica offerta dal militare, e il pen.-liero era avvalorato dal ricordo e dalla constlttllzione, tratta dai registri, che lo stesso soldato era stato parecchie volto l'icoverato in questo ospedale ed in altri luoghi di cura, sempre per itterizia e colelitiasi, e che l'esame radiografico fatto praticare nl'l luglio scorso dal capo reparto med1cina era risultato assolutamente negativo auche per la calcolosi. E fu un buon ptlnsiero quello di perquisirlo minutamente nei suoi abiti militari e nol suo abito di ammalato, in una tasca del qun.lo si rinvenne un piccolo cartoccino di una sostanza in polvere, color giallo-oro, divisa in due piccoli glo-

2M b~:~tti, l'ntl'o cart·• sottilissima di seta, di poco meuo di mezzo grammo ciascuno, sostanza che al primo esame ma.croscopico t'u ritenuta a.c•do picrico. Avuta. una prova molto probabile ,)ella simulazione di malattia, fatto pianto. nare convenientemente il sedicente ammalato, si poterono eseguire altre ricerche. Intanto non si praticò nesstlna cttra; >-i mantenne una dieta leggera e l'anda.xnento della forma fu il segltente: a) lingua dopo il t~rzo giorno pulita'; b) nessnn fatto apprezzabìle addominnle; c) polso mai raro, regolare e buono; (t) mai prurito e nessuna efflorescenza cutanea: e) dalle due alle tu scaricl1e alvine al giorno; f) feci molli, git~llastrP, senza gras:<o e muco; !/) urine oscure e brune nt~i primi tre giorni. poi sempre pitl chiare, lino al colore normale in sesta giornata.. Sempre '!enza albume, senza Y.ucchero, senza cilindri e mai pigmenti biliari ; h) colorazione gialla della cute, delle mucose, delle solero, quasi completamente scomparsa dopo i sei giorni: i) sempre apirettico. l'er potere accertare però, che l'individuo aveva simulato una forma ilterica a mezzo dell'acido picrico, occorreva.no sopra tutto due cose: 1° stabilir1• che la polvere gialla rttrovatagli nei vestiti era acido picrico; 2" dtmostrare l'eliminazione dell'acido picrico dal suo organismo - o •·i si ù riusciti. Riportiumo qui il risult:t to delle ricerchè praticate nel gabinetto d'analisi chimica di questo ospedale.

&amt• della polvere ~ertuestratn. al t.oldato X. X. Polvere gialla, cristallinn, sapore amaro, poco solubile in acqua a freddo cou reazione debolmente acida. Solubile in alcool ed acqua a caldo con fortò colorazione gialla, ~Jolubile in etere e benzina senza alcuna colorazione. La soluzione acquosa acidificata con acido cloridrico tinge le fib1·e ttniroali a caldo dopo cinque minuti di ebollizione; non si fissa su fibre vegetali La soluzione acquosa in presenzn. di piccole qua1tità di cianuro di potassio si colora in rosso.. Si conclude: acido picl'ico.

E!!ame delle urine <lei solda to N. ~.

La quantità di urina disponibile si evapora a secco a. bagnomaria; il residuo viene ripreRo con 20 cc. di a lcool assoluto a. caldo, previa acidificazione con acido tartarico Dopo raffro•ldamento ed addizione di qualche grammo di car bone animale si fil tra. Il liquido ottenuto si evapora a secco ed il residuo si riprende con &<'•tua a caldo; sul liquido acquoso si pratica la. tbsazione del colore con fibre animali e vegetali. La lana e h\ seta si colorano io giallo, mentre il cotone rimane scoJorato Un'altra parte della soluzione a cquosa iu presenza di cianuro di powsio da una nuance rossa.

C'A!:ICls'riC.\ C !.JNICA

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Si conclude: nelle urinA sonvi tr11cce di acido pìcrico. Non v'••ra perciò pil'l alcun duhbio. 11 sol<lato N. ~. aveva molto abilmeute :;imulato, per parecchio tempo. una forma dt ittero, a mezzo di sistematiche ingestioni di acido picrico, ed aveva cor· r0borato l'appartlnte qn<\tlro morboso colla dichiarazione tli sintomi soggettivi bene studiati ed imparati.

L& scelta della. simulazione 'Iella forma ittetica <l fatt1ì con un veL·ace concetto dell~t frequenza della

malattia, negli e-,erciti operauti !'!pecialmente. Difatti sì sa che l'itterizia è una delle forme patogene piu comuni, che si sono "''eriticat~ nelle varie armate; chiamata perciò da taluni ittero da campo. na ciò la difficoltà maggiore di sc<'verare i casi reali, da 'luelli provocati o simulati. Intanto nel caso nostro, lasciando da parte il reperto chimico e fermandosi 10lamente su quelto semeiologico-cliuico, potevasi pensare a sole due altre forme: lo alla forma comune di itte~·o calatTale; 2" alla colelitiasi. Noi abbiamo visti , ,sin nell'anno decorso, che in questo anno, un buon numero di c~tsi di ittero. io' orme di itteri11ia dR catarro delle vie biliari, a bbastanza lievi, con alterazioni evidenti dell'apparato digerente: lingua patìnosa, vomiti, sete, anoressia, rigontiamenti dell'addome, a.umenlo d1 volume del fegato, quando tlatano da te~po, alt-erazione delle urine (albuminut·ia, cilindri), alterazione delle feci, alterazioni della cute e delle mucose, senza febbre. o con febbre nei soli primi giorni, durata •aria, ma piuttosto lunga, tardiva decolorazione della cute, fre<t uent i complicazioni, prurito, rallentllmento del polt;a, e più che tutto depressione vivace delle forze e dimagramento. Poteva~ i nel nostro caso pensare a 'L uesta forma! Con l'esame minuto dci aintomi nou E:ra difficile diff'erenziarlo. l>ifatti: non lingua, n f. fenomeni gRstro-enterici, che stessero a significare fatti evidenti a carico del sistema diger<Jnte; non stitichezzl\ ~:<olita, ma diarrea. Bou 11umento ilei fegato. ~on alterazione tipica dellu mucose. No11 prurito. Nesauna ~tltera<~:ione del polso e non evidente scadimento delle !'orze. Ritorno sollecito dd colorito normale della cute e dell~ urine. ~elle urine non pigmenti biliari, non al uume, non cilindri talini. Prendiamo ora iu esame la c~tlcolosi biliare o colelitiasi. l ·ome bi ;, det;to, l'anamnesi poteva benissimo cominciare a traccta.re una. linea f~lsa. l disturbi datavano da tempo, avevano avu ti dei periodi di mi(\lioramento e dt creduta guarigione, poi improvvisamente erano tornati, dopo strapazzi e sforzi, cou dolori sempre vivaci, localizzati all'ipocondrio d'Jstro e seguiti da una colo· razione gialla.st1·a. del corpo, e da colorito speciale delle uri ne . . . Ma.ncava. però la descrizloue della forma tipica dell'accesso della colica coleht~aca; egli non sapeva definire e descrivere il doloro occasionale, che anzi lo di· eht~rava quasi continuo; m& l'accesso non è indispensabile uella calcolosi. Oltre a CIÒ la pr.,ssione e la palpaziona della regione epatica non davano, come dove~ano dare, contratture delle pa.reti e dolore evidente. Di comune colla litiasi bi· tare, v'erano: la. scarsa durata della colorazione e la dtarr~a.

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CASUb1'IC.\ CJ,JNJ CA

Non vi era però vomito, non polso irregolare, non alterazione del respiro. Esisteva altresì il reperto radiologico uegativo a vuto nel luglio u. s . Ancl1e clinicamente, adu nq ue, il caso nostro non poteva entrare a far parte di um~ forma definita. Era un'apparenza di malattia senza essere una. malattia; a pparenza che, considerata nell'insieme, poteva trarre in inganno ed avvicinarsi pinttosto alla. colelitiasi, come difatti era. stata diagnosticata in vari ospedali. Notevole i l fatto c he, dopo un uso tanto continuato di acido picrico, non si fos~ero realmente prodotte delle alterazioni negli organi interni. Non altera?. ioni del feg11.to, pcrchè il volume dell'organo &l'& normale, le feci si mostravano digerite; e perchè, all'infuori della. colorazione giallastra, le urine non fornirono elementi da indurre a pensare ad una lesione della cellula epatica. Nou lesioni del rene, perchè l'esame delle urine non dimostrò mai nè albumina, nò cilindri. L'W ero pic1·ico, potremmo co~< i chiamare questa torma di simulazione morbo~a. è una astuzia che è ~legna di e:;:;ere presa in considerazione: l" per la frequenza dei casi di itterizia, come giil si è detto, fra le truppe in ca.mpagna; 2° per le difficoltà diagnostiche differenziali, impossibili ad accertarsi senza esami speciali. J-'ortuna ha voluto che nel caso nostro si fosse trovata la sostanza morbigena, che indirizzò le ricerche e t'ortuua volle che se ne potessero riscontrare delle tr~cce nelle urine, chò altrimenti sarebbe rimasto il dubbio. Certamente però il caso presente porta il suo contributo a dimostrar~ ebe !;i può determinare, a mezzo dell'acido picrico, un 11uadro worboso che simula l'ittero ben divet·.so da quello che si può avere dall'avvelenamento con prodotti chimici: per esempio, piombo e fosforo, pt>l quale l'atterizia sarebbe dipendente dal catarro chimico·tossico delle vie biliari. È dunttue raccomandabile che l'ufficiale medico, di fronte a qualsia<~i caso d1 itterizia, non trascuri di ricercare: 1° i pi,:rmenti biliari; 2° la decolorazione delle feci; R0 i ~intomi a carico dell'apparato digerente e circolatorio. <'osi <'gli potrà meno facilmente cadere in errore; e dalla mancanza o presenza. dei sintomi potrà formulall'e nna diagnosi più vicina alla verità e scoprire t;d· volta il trucco vergognosi'><:imo di qualche sciagurato, che, col vile proposito della. simulazione, cerca di sottrarsi All'obbligo pi(a sacrosanto, che oggi tutti abbiamo e dobbiamo sentire, di lavorare e dare le nostre energie per la Patria e per d benessere comune.

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OA!Sll l STICA 0Ll:SICA

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OSPEDALE MILITARE DI ltlSERVA DI Tor~7.EO

SOPRA UN CASO DI P AR AMIOCLONO MULTIPLO, per il dott 7.anoini, capitnno medico di complemento.

WilUam

(Japorale S. A. del . .. a lpini. J1 giorno 6 l uglio si è trovato in marcia, mentre infuri11.va un temporale for· tissimo, ed è stato sotto la pioggia per parecchio tempo, ccn addosso gli abiti inzuppati d'acqua. Rifexisce inoltre di avere avuh~ febbre nel giorno dopo Alla terza giorm~ta cominciò a manifestare convulsioni parziali e generali con contratture a gruppi muscolari, instabilità nella posizione eretta, irregolarità nel movimento dellu deambulazione: in Ullaflparola, un disordine spiccato ed impressionante nella fun:~:ionalità mu<>colare di tntto il corpo, e tale da disturbare, non aolo, ma da ridurre l'individuo in uno 11tato compassionevole di impote:>nza. Entra nell'ospedale l' 11 luglio. Eccettuata la causalità t•eumatizzante, non si può rileva. ra ne~~un altro momento eziologico. Nessuna labe ert>ditaria. nessuna malattia precedente, nessun trauma morale. Subbidlivamente: Malt~ssere, indolenzimento generale, specialmente delle regioni laterali do! collo, stanchezza. Obbiettil:ament~:

Individuo di normale ~ostituzione scheletrica, con normale sviluppo muscolare ed adiposo, normale colorito della mu<'osa . Risaltano sub1to delle convulsioni cloniobe a. scatto di vari gruppi muscolari, specialmente del collo, del torace, degli nrti inferiori. La testa viene rotata fulmineamente ed n prevalenza verso sinistrn. Difatti lo stemo-cleido-mastoideo di quest.> lato è verso la ma-<toide ingrossato e rigonfio. .\1 torace si susseguono forti contratture, specialmente nei pettorali. Agli arti inferiori nel quadriripite. A volte l& convulsione è clonica e si Qu!'lsegue con parecchi sratti; a volte ; mus,oli deg li arti inferiori restano per parecchi secondi in tono. Nell'attimo dello ~ pasimo e quando questo si verifica nella regione del torace, l'ammalato emPtt•• un lieve grido espiratorio, come c;e il torace fosse oruscnmente compre!:so. Talvolta, ed a bbast anza di Apesso, si accompagnano contratture dei muscoli, della fronte e dello labbra, irregolarmente, senza che il movimento a~suma l'a· spetto di smorfia. Qualsiasi anche lieve. stimolo esterno eccita Il! convulsioni, anche la semplice parola rivolb~ all'infermo. 11 contatto produce talvolta lo scatto dei muscoli della parte toccata, talvolta. q~elli delln. parte omonima ed nnche di altre. La contrazione, che si potrebbe megho r. hinmare spasimo, è rapidissima quA.<;i elettrica, disordinata. n paziente ubbidi!;Ce imme<iintnmeu te agli orJini di movimento; mn pare che i muscoli agiscano '~enza la moderazione volitiva dell'atto. Questo però più negli arti inferiori che ~uperiori. Difatti egli prende il bil}chiere e beve quasi normalmente, senza che il braccio si contragga o si muova in di'lordine. La deambulazione si compie malamente: i muscoli si contraggono e si rilasciano in un moùo indefinibile. 17 -

r;iontllle di lllfdiciruJ mllita•·t. - Fase. 111.

C'ASUhTI<'A OLI'NlCA

J>nre talvolta che l'estensione degli arti inferiori sia come a scatto, non continuo. ma. interrotto. 'ralvolta il tronco si piega. di lalo, talvolta. si torce all'in· dietro od in avanti come se stesse per essere sbalzato a terra. Lasciato a sè, l'a.mmalato è generalmente tranquillo, e manifesta scarse e lievi scosse convul sive. Il sonno ò pure tranquillo, senza che si notino movimenti fibrillal'i dei muscoli. L'esame psicbico è negativo. T-' ideazione e la memoria integre. La paroll\ li. bt>rn e pronta . Notasi solnmente qtu1lche lieve lamento, che 1'11mm;1lato emette qunsi involont11t·iamente. L'esame della sensibili tà. non è facile. La eccitabilità elet.trica è di poco aumentatn. Lu eccitabiliti\ motoria (ai contatti) è troppo vivace. I rifiessi sembr••no e:,agcrati, speci;llmente il faringeo. 14fioteri normali. Cuore normttltl. Polso alquanto frequente, ma regolare. Nulla agli Altri org;mi. Si ciba normalmente e deglutisce senza difficoltà. Funzioni in· testinali alquanto torpide. Urinazione normale (urine limpide), P. S. 1020, senza albume e seliZil zucchero: fo>:fati leggermente in 11umento. Temperatura normale. Jsolato convenientemente in un <\mbiente cRlmo e silenzioso, in vist:.~ del mo· mento eziologico, che si era rilevato, viene iniziata una curu a ntireumatio:" a b:1se di salicil;~to sodico ad alla olo!'.ej contemporane•lmente si fanno bagni •• \'apore e si mantiene sgombro l'intestino. L'individuo dopo una settimana ò molto migliorato ed allora si inizia un n cura >~.rsonicale. In capo ad 11 giorni l'ammxl~to cumminH Rbbasbl nzr; «peditamente da solo. La conversazione non gli c:\giona che raramente gli scatti muscolari. Il contatto produce bensì contrazioni muscolari delle p:uti , ma con scars;o intensità. Persiste spiccato nn senso gra vo:>o di stnnchezzo. e poco appetito lo dodice..o;ima giornata, per ragioni di sgombero, viene traslocato in altro ospe· dale fuori zona. Quale e ra la diagnosi che si imponeva. dal complesso dei sin tomi? Sim1tlazione t No. - La v& l'Ìabilità. delle contrazioni e degli spasio:li in mu:SCOli diversi e sinol·oni, !'d a nche soltanto in parti di muscoli, non sorio possibili voli ti v amento Corea 1 No. - Data. la causalità reumatizzante, unico momento eziologico r i· scontrato nel t'II"O nostro, potrebbe ammettersi una certa relazione causale, ben sa pendo che la corea e tante volt~ in dipendenza di fatti reumatici. )fa. nel ca.-.;o attuale non può esserv i dubbio. Nella corNI non si verifica mai il fatto di contra;>:ioni e movimenti s pasmodici in muscoli r;inergici. I muscoli del viso sono quelli sempre più colpiti dagli spasimi, sono anzi essi cht> danno la vera. fìsonomia. coreica. Degli arti, le braccia. sono affette più frequentemente c he gli a rti infer iori. Nella corea notasi altresì una reale mancanza di forz:t nell'esecuzione dei movimenti; nel r:ostro caso esisteva i l contrario. Nella corea (attacr.bi forti) à inceppata anche la. deglutizione. enormemente aumentata. l11. frequeuza d~l polso: nel nostro, invece, nessuna difficolti~ nell'in· gestione del cibo, polso quasi nol·male per frequenza. Tio: ? No. -Il tic è, iu via generale, limitato allo spasimo dei muscoli della. faccia: ::.i manifesta quasi sempro da un lato solamente, ed è distribuito rego• larmeute nell11. zona di aziono di un nervo. Iste1·istno? No.- Il qua.dro dell'isterismo è molto più completo e complesso Nessun:t stigmata isterica ris ulta.va. nel nostro ammalato.

CASUISTIOA CLINICA

259

Concludendo: il caso nostro rientra certamente fra queste ultime forme di motorie, ma se ne distingue per tutti i c;watteri speciali prima descritt il nell'esame obbiettivo bene definiti. Non esitiamo frattanto a fare diagnosi di :

eevro.~i

Pal'amioclono m,ultiplo n malattia di F1·iedreich Quest~ nevrosi motrice, caratterizzata d;t contrazioni

cloniche, da scosse, da spasimi muscolari improvvisi, è malattia piuttosto rara ed impossibile a. racchiodarsi in un quadro clinico vero e proprio, per le svariate manifestazioni che può avere e per la variabilità della estensione deUe lesioni riscontrate. Per questo massimamente ho pensato no11 fosse inutile dferire il presente caso clinico, il quale si differenzia per ptu·ec..:hie ragioni dai pochi casi osservati il descritti nella letteratura medica. Anzitutto mettiamo avanti la teoria del Murri, secondo cui questa nevrosi motoria deriverebbe da una alterata azione della materia ce1·ebrale. Parve agli autori che le condizioni eziologiche più comuni di insorgenza del paramioclono fossero l'ereditaxietà, l'alcoolismo dei genitori, le scosse morali, l'indebolimento successivo alle malattie acute. Sarebbe, questa del caso nostro, la prima volta dove si è notata una causa.lità di ordine reumatizzante, la quale ci pare non si )IOS'!a escludere, n è trascurare Quanto a.i sintomi, nella descrizione classica di Friedreicb si trova detto e quasi stn bilito che gli spasmi e le contrazioni muscolari degli arti inferiori specialmente, non compromettevano in alcun modo i movimenti motori. Nel nostl·o infermo invece era evidentissima una incoordina,zione del movimento e della de•mbulazione. Secondo Io stesso Friedreicb, nel paramioclono sono 1·isparmiati i muscoli -iella faccia e del tron<Yl. Nel nostro caso apparivano contrazioni di muscoli delle labbra, della fronte. delle guance, incoordil11l.ti ma. sincromi, s trani e senza -Mpre>lSione; e nella deambulazione la torsione del tronco indicava chiaramente le ~trattut·e dei muscoli relativi. Si è poi dett.> che ln, tendenza allo spasmo tonico è oltremodo rara; nel nostro ammalato invece era evidentissima. Per ultimo, la rotazione del capo e lo spasmo degli sterno-cleido-mastoidei BOno altri fatti nuovi e degni di essere citati. Il quadro sintomatico offertoci dal nostt·o ammalato non è certamente classico. L'importanza, che, secondo noi, può avere, oltre che nei d guardi di nn pic«llo contributo alla letteratura del paramioclono, è forse la seguente: che, esaminandolo attentamente, si sarebbe tratti a dare ragione al Riklin. il quale ha cerc&to di fondere tutte lo varie forme convulsivanti delle nevrosi motorie, dieendo che le une e le altre non rappresenterebbero che gradazioni diverse di intensltà, come furono poscia. tutte raggruppate dallo Ziehen sotto il nome di mioclonie.

260

CASFISTICA CLI :->JC.\

OSPEDALE MILITARE DI RISERVA N. 2.

CASERKA. UMBERTO L

ROMA.

CONTRIBUTO ALLA CURA DELLA SICOSI TRTCOFITICA RIBELLE per il dott. Virgilio Ferretti, tenente medico. La tricofizia delle regioni pelose del volto assume, com'è noto, aspetto vari<> e diversa gravità a seconda. che il pa.ra.ssita si limiti ad un'azione superficia.le od esplichi la sua. attività nella profondità dei tessuti. Sorvolando sulle forme superficiali, fermeremo l'attenzione sulle varietà cbt furono dette sicotiche e che più specialmente interessano il dermatologo. Nella sicosi l'azione del trichophyton non si limita alla superficie cutanea, ma si spinge più o meno nella profondità degli organi glandolari e nei tessuti subepidermici. Alcune volte sono le lesioni impatiginoidi rela.tivamente superficiali che dominano, altre volte sono i fenomeni follicolari e perifollicolari, e fra quetiti Aonvi casi che offrono aspetto afl'R.tto speciale, quelli cioè nei qua.li il tessuto sottocutaneo ed il derma presentano un'alterazione degenerativa diffuHllo ed intensa: forme granulomatose, gravi, ad andamento essenzialmente cronico, facili alle recidive, che deturpano il paziente c lo espongono a. softerenze, a volte veramente notevoli. In genere il decorso di queste affezioni ò il seguente: s'iniziano qua.si sempre con forme superficiali (erpete maculosq unmoso-vescicoloso), percha il tricho· phyton invade dapprima gli strati o;uperficiali dell'Ppidermide; successivament0 si b a diffusione nello. profondità. del follicolo e nella guaina interna del p<'lo. Si produce allora una reazione del tessuto follicolare sotto forma di inflamml~ zione purulenta. Quindi presenza di pustole follico7ari, sparse o aggruppate, che rapidamente si moltiplicano. Gli infiltrati confluiscono nelle parLi profonde, di guisa che si producono 1wduli dolorosi con limiti per lo più abbastanza netti, r i· levati, la cui superficie è coperta da ascMsi di varia grandezza. Spesse volte l'infiltl·azione o la suppurazione si estendono sempre più, tanto da produrre dei veri tumori dolorosissimi e detm·panti, o degli intìltrati flemmonosi, con proliferazioni simili a glandol(', da cui fuoriescono gocce di pus. Il decor~o di tali affezioni é l('nto: spe~se volte tuttavia è dato osservare forme veramente gravi, la cui evoluzione si compie nel breve spazio di una settimana o poco più. A propo,.ito di queste forme granulomatose, sono notcv:>li gli studi veramente geniali di uno dei pitt illustri dermatolo~i italiani, il Majoccbi: i quali studi hanno permesso di differenzune una va.rifllà, che per vari caratteri ruorfologict ed evolutivi costitui~cc una entità morbosa a sè. È questa il cosidetto gmnuloma tricofitico, che va appunto ;:;otto il nome del valoroso scienzato. Come vedremo meglio• il gra.nuloma del Majoccbi non ha. nulla a che vedere colle formazioni granulomatose tricofitiche sePondarie, le quali, come dicemmo, hanno sempre come fenomeni precursori una follicolite od una. perifoll:colite a secreto purulento, a decorso acu to o subacuto, mentre in esso il decorso ò cronico e mai primitivamento si ha un processo flogistico follicolare. Il 1\fo.jocchi per il primo nt>l 1883, in una seduta dell'Accademia medica di Roma, richiamò l'o.ttenzione su una nuova forma di tricofizia, che egli chiamò

CASUISTI OA CLI NICA

261

per il suo manifestarsi sotto forma di nodi aventi gli ordinari stadi clinici delle formazioni gr&Jlulomatose e per la struttura istologica p-ropria di queste formazioni. Dopo di lui Pellizzari nel 1888 parla di una forma di granuloma che considera come una concomitanza del Kerion. Campana. in un suo lavoro del 1888 ricorda il granuloma del Majoccbi parlando di un tumore fibroplastico tricofitico della gamba destra. Brevi accenni al granuloma fanno Besnier e Doyon nel 1891, Taussig nel 1892, Pini nel 1897 in un suo lavoro porta un notevole cont1·ibuto al granuloma, affermando essere una entità mo-rbo!la a sè, che ben merita il nome specifico datole dall'autore. Mibelli, e più tardi H allopeau e Leredde. descrissero casi di granuloma trico6tico. Co· lombini nd U102 pubblica un caso di granuloma corrispondente esattamente alla descrizione fattane dal Majoccbi, e nello stesso anno Truffi parla di una forma che ba molte analogie con quella del Majocchi. Finalmente un caso di granuloma trico ti tico è descritto dal Mazza nel l90G. Il granuloma tricofitico è una forma cronica nodosa, elle, come abbiam detto, non ,;i origina mai con fenomeni acuti di follicolite o perit'ollicolite purulenta E880 ha clue fasi : la prima, o preparatoria, è fatta dalla trico6.zia disseminata a J•iccole chiazze, caratteristica per l'aspetto speciale pitiriasico e per la figura· zionc che non aniva mai alla nummula.re. È questa, secondo Majocchi, una forma tricolìticn umnnizzata e difficilmente tt·asrnissibile agli animali, a di1Jerenza della. comune tigna tonsurante a grandi chiazze. All11. fase preparatorio. segue In fase nodosa. Le chiazze Sttbiscono alcuni cambiamenti costituiti dalla desquamazione completa, dall'alopecia e dal colorito leggermente roseo, e cominciano ad assumere l'aspetto nodulare, con noduli che aumen tano a mano a mano di volume fino a raggiungere quello d'una nocciola. Quando molte cbiaz:ze si sono trasformate in nodi, questi sono o isolati o confluenti: spesso nel confluire prendono forma di cordoni nodosi o varicosi. Aumentando di volume, i noduli si fanno pastosi e mollicci, di colorito rosso- vivo o 'riolacco, e talora giungono a mentire la fluttuazione. In seguito la pelle che li ricopre si ulcera, dando luogo all'uscita di una maSSI\. sanguigna, simile 11. quella proveniente dal disfacimento di granu lazioni fungose degenerate. È da notare, però, che non sempre il nodulo subisce questa fase di rammollimento, ma può ass umet·e invece l'aspetto di produzione fìbroplastica di notevole consistenza e lunga durata. Dopo avvenuto lo svuotnmento dei noituli si banno come esiti la formazione di croste nel punto ulcernto, e più tardi la cicatrice e l'alopecia definitiva. Si può anche avere atrofia delh1 cute. Le P.roduzioni granulomatose si sviluppano nello :spessore dei tessuti dermici e sono costituite da giovane tessuto di granulazione ricco di va.c;i. In esso, secondo Majocchi, si distinguono t1·e zone, di cui l& efontrale ù fatta da un frammento di pelo tricofitico o da ammns~i di spore ed ili d~l parassita, la medi11. d1~ una. corona di cellule giganti irregolari ricche d1 nuclei, la e'!terna da giovani cellule d i granulazione insieme a cellule endo· telioidi, leucociti mono e polinuclea.ti ammassati, con in mezzo qualche rare. fibra di sos ttogno. 11 ~JI\jocchi distingue due vn.rietà di granuloma: una più comune, costituita da focolai giovani granulomatosi con carattere dt>generativo, ed una varietà cronica, con carattere neoplastico, fìbroide, cbeloidiforme. Che il granuloma sia dovnto all'azione del trichopbyton risulta anzitutto dal suo modo di originarsi dalle chiazze della tigna dis<Jeminata, poi dalla sede delle rt>gioni granuloma.-

f"IJJiu!Oina

~62

CAbUISTlOA.

OJ,l~lCA

tose attomo ad un pelo tricofìtico, uoncbè dallo sviluppo del parassita dalle culture ottenute dalla massa del nodulo granuloma.toso, e dal fatto che dagli innesti in animali di capelli tricofitici dellt\ tigna. a piccole chiazze si ho. la riproduEione del nodulo. Come abbiamo preme.;;so, il granuloma è una forma. a sè, ben distinta dalle altre forme di tricofìzia pt·ofonda. Oltre che dal modo già accennato di sviluppo, ciò rhmlta. auche dal fatto che esso si origina sempre dalla tricofizia. disseminata a piccole chiazze, mentre la. sicosi origina sempre dalle varie forme di erpete trico6tlco. Inoltre dalle culture di mnterinle granulomatoso si ho.nno colonie rossovioletti.', mentre dalla sicosi si h~tnno colonie bianco-polverose. Questa, in succinto, la descrizione che del suo granuloma dà il prof. M~<jocrhi. ~oi ci siamo indugiati alquanto <;U di esso, non soltanto per rendere un doveroso omaggio alla. genialità delJ'illu<;tre det·m .. tologo, ma anche perchè l> d'importanza notevole d~tl Jato clinico la distinzione di questa speciale fom1a. di tricofìzia. Noi potremo ora, concludenclo, dire che le forme di tricofìzia profonda o sicotiche si martifestano quasi sempre sotto forma di infiltrazioni noclulari del derma medio e dell'ipoderma: che però, mentre alcune forme si originano da follicoliti e perifollicoliti purulente (sia per l'azione piogenica propria che spesse volte as'lume il tricopbyton, sia per al'1soriazione microbica di germi suppurativi al tricoflta stesso) altre fo1·me, di cni il g1·anuloma del Majocchi è l'esponente, decort·ono primitivamente con'l.e in6ltrnzioni a tipo cronico granulomatoso, senza antecedenti proceAsi flogistici purnlenti follicolari. }; bene notare, per la pratica, che spe~se volte si hanno complicar.ioni sopra i nodi, dovute a stati impetiginoidi e pitiriasici, che possono alternre grandemente caratteri morfologici e strutturali Ilei nodi stessi.

La cura di queste formo tricofitiche profonde ha costituito ~;empre p11r il medico uno dei compiti pitt ardui; ed è facile intuirne la mgione, quando si pensi alli\ difficoltà di raggiungere coi mezzi di cui disponiamo i parassiti annidati cosi profondamente nello spessore dei tessuti dermici e degli organi follicolari, ed ottenere la risoluzione degli infìltrat.l morfologici. Quando pure la cura, come talora. acca•le. non si dimo;;tri del tutto inefficace. essA. è pur sempre difficile lunga, dispendiosa. e tale da mettere a dura prova la pazienza del malato e del medico . Un1\ infinità. di ~ostanze sono state a volta a volta prcconizzate per la cura deUa ~ranulomatosi tl'icofìtica, El non Yi è dermatologo che non nbhia esperimentato un qualche suo metodo ;;periate. È giusto riconoscere che alcune di queste sostam~e, tnluni di q•1esti metodi, h1tuno la loro parte di efficacia, c che non pochi brillanti fò~.occe~si possono pure contrapporsi ai casi in cui la malattia s'è dimos trata recisamento refrattaria ad ogni intervento curativo. Il metodo delle scarifìcazioni, ad esempio, ha i suoi sostenitori : non se ne ottengono, è vero, sempre dei risultati tali da incoraggiare ad u'lar!o su larga scala; purtuttavia ha dei vantaggi innegabili, come quello che t'orDisce ampiamente il mezzo di arrivare sui tes~uti malati, di provocare artificialmente la fuoriuscita dei materiali patolog!ci e degli elementi del parassita, di potet· porre quanto più è possibile a contatto dei tessuti stessi le diverse sostanze medica.-

OA~UlSTIO.\

Ql,J:SlOA

. . .toM o gli agenti tera.peutici pila adntti. Ma

tal metodo, che pre.'!enta poi

taDti altri inconvenienti, ha put· c:empre quello di e~'!er" doloro~o. poco accetto quindi ai malati, e, pur non tenendo conto del t"atlorc e.HélÌ('O, <~opratutto non sbrigati vo. Anche l'epil.azione ha i suoi fautori e i suoi a-vversari irreùucibili : certo, quando condizioni speciali del pnzientt• e det tessuti nfrl'tti non In controin.iiehino, Foe ne poc;sono attender!' di'i buoni re»nltRti; S('opo tli M~ll. t><;flenllo qnl'llo lli l'liminare tutto quRn to può es':lere allontanato pe1· virl metwanìca, in hasP al fatto che la mRSSil principale dei flmghi ò Rituat a nei folhcoli o nei peli .<~tessi. J,a mtlioltrtrpia ha cl'rtamentt", in questi ultimi tempi, t•ocn.to un contributo uotevcllP alla terapia delln trirofìzia profonda e dl'l J;rnnult)lna tricofitiro · eiì è veramente un metodo geniale n ra;~ìonale, la cui bontil ~ atte<~tatn dn un grnndii'Simo numero di guarigioni ottenutE:'. Ma, n parte i pericoli ••ui t' '>so pnò e~porre. !MI affid ato Il mani poco C"pertt>, a parte il lato economico (pnr non trascurabile). (!Il• sto ml'todo impone al curante l'impiego della maggiort' oculah.o7.7.a r.d iu ogni oo,;o nou può U"arRi '-em pre ci iu tutti i pazit·nti etl in httt•' 1~ t'a<~i tlPI!n rnal.ttin. ::lintetizzando dunque, noi non poc:;sediamo allo c:tato attwtiP p• r la cura di un'affe:.~ione cosi grave, co~i doloroAa c-d alterante, ~ome è In sì!'osi tricofitica, nn metodo incruE>nto, poco doloro~o, di fn.oile npplica:.~ionc o sopmtutto ad azione rapidi\. D'Altra vartele forma ùi tricofizia protooda c:ooo rt'lntivameute frequenti, e l'importan?.a loro è ovviA, ~ia che "i consideli in rapporto all'e"'te t ica iudividanle, non trascurabile, sia iu rapporto all'elemento dolore o. nnrhe, n! lato <'Co.lnomil'o>, perchè tali aft'ezioni spesso ttlnaci, recidivanti, rcfmttaric Rlle più clivcr-<e curt-, !'lottraggono per lunghic:simo tempo l'indivitlnn nd un l:lvoro proficuo. Cosi stando le cose, è nnturale che una so5t..'\nz::t, In qnnl•· c-.-.;ewlo alla portata di ognuno, di facile applict~ziono, relativamente poco co-<to-a, nhhrevia..c::e il lunlhissimo peri orlo di tempo, che di solito richiedo lll guarigiolll' d Pile ncco·nna tt> forme di tricofi:r.ia profonda, a.:;sicurando inoltre ·iudiscutibilmentfl In guarigione ..._, risolvet·ebbe d'un tratto uno dei problumi più difficili della to'rapi"' der· matologicl\ c ric::cuotereùbe il favore dei medici e, più, dei mnlnti. ~ Durante il mio set·vizio com1• uiticiale medico uelln Hezinno tlermopatici dell'ospedale di riserva n. 2 in Roma, ho avuto occa!lione di o.~>~ervn.rfl o stud ia1·e part>cchie di queste forme di tricofìzia profonda e di siC'oc::i della barba ;n giovani IIO)dati, la più parte reduci dal f ronte, e s pec1almenta in qu••lli che pit't :1.vevnno anto contatto con animali (cavalli, muli) o col materiah: lottoreccio di es!>:. Come si vedrà nelle storie cliniche che seguono, in quao;i tutti c::i trnttnva dt forme a:l evoluzione eHnica rapida, M n formazione di infìltrati p rofondi, dapprima dari e progreo:;sivamente fluidificantisi: in tal uni <li es-.i la confluenza di quest: iutiltrati aveva dato luogo a lla formazione di veri tumori gmnnlomntosi di no· ~vole dimensione occupanti la quasi totalit:\ del!<' regioni pelosi' del \'Ol to, con unponenti fenomeni di reazione infiammatoria, con notevole uolorabilità ed impaccio ai movimenti del capo ed alla deglu tizione, con nltorazione grave dell'eatetica. In quMi tutti questi malati fnrono esperimentati dapprima quasi tutti i ~~i conosciuti di terapia chimica. Xon possedend o l'o:>pt•dnlo impianti radiologaeL, non fu potuta ustt.re la radioterapia. Debbo s ubito <lire ehe, ad onta delle ~re più assidue, il miglioramento in parte di essi era n~sai poco apprezzabile •n alcuni ac:~olutamente n ullo, in altri, se esistente, tr:~.nsitorio.

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OASCISTIOA CLIN!OA

Per consiglio dell'egregio prof. Carruccio, maggiore medico dirigente la sezione dermopatici, mi indussi a studiare l'interes.c;an te argomento della cura delln sicosi tricofiticA., nell'intento di trovare un metodo di cura, che alla semplicità. della preparazione unisse il pt~Jgio di u11a vera efficacia. Proposi di esperimentare una sostanza che nella sua empirica semplicità. mi dava affidamento di buoni risultati pe1· prove già fatte: la cosidetta pasta can(QTata di Beau. Già fin dal 188'2 i-ìchilling riferiva di aver trattato con Huccesso alcuni rnsi di sicosi mediante tale tnedicamento: dopo di lui altri dermatologi ne hanno t'atto uso, ma evidentomente senza annettervi quella importanza che, a. parer mio, meritava. e, forse 11 rA.usa di mal condotte o non continuate esperienze, sen1-a ottenerne risultati veramente probativi L~t pasta dì Boau, rosi come fu ide;~t& dall'autore, è nn miscuglio di polvere di canfora e di succo di limone, uniti insieme fino a consistenza poltacea., che si applica sulle zone malate, stendendola !-iu pezze di garza o di tela mantenute in situ con apposita ftlsciatura. Ma dirò subito che la pasta di Beau, cosi come era originariamente, oltre al non corrispondere ai moderni criteri scientitici, presenta uua somma di inconvenienti piccoli, ma non trascurabili, che, pur non scemandone intieramente ti grande valore cur;ltivo, non eontribuiscono certo a cattivarle :;overchia fiducia . La sua preparazione risente un po' troppo dell'empirismo dei tempi pas!'lati: inoltre H do,;aggio elci singoli componenti non e ben (definito, cri esteticamente parlando non si presenta bene. Anche più importanza ha il fatto che la detta pasta non si presta :\d essere facilmente distesa per l'applicnzione, e, quel chl· interes,.,a maggiormente, n1erisce scarsamente a.lle superficie sulle quali vie uo applicata: difetto tanto piu grave, in quanto ù appunto nellf' forme::icotiche che più oceorre che la Aoslanza curativa abbia la virtù di compenetrare quanto più è pos>~ibile il groviglio di tessuti, di pPli e di secrezioni patologiche che sono l'aspo· nente della malattia. Per tutte queste ragioni, incoraggiato e spronato dal mio illustre maestro prof. Carruccio, mi accinsi a tro\"are una formula che, m11.nteoendo intatti i prin· oipì escogitati dal Beau, fosse, sia dal lato scientifico come dnl lato pratico, più rispondente alle esigenze moderne Compito forse non troppo facile, ma che mi lusingo di aver assolto in gran parte. Pnrt('ndo anzitutto dal concetto che il succo del limone consta essenzialmente di acido citrico, libero o sotto forma di citrato di sodio (essc:ndo trascurabile l'essenza volatile che pur<.l vi fa parte', ho voluto senz'altro adoperare qnest'acido nella composizione della nuova formula: e nella proporzione dell'8 al 10 p. 100, ()nal'è appunto nel succo del limone. Alla canfora previamente polverata, ed aggiungo accuratamenta polverata. unisco a poco a. poco l'acido citrico nelle suddette proporzioni. Occorre però che l'acido sin precedentemente sciolto in quella quantità di alcool assoluto che basti a farne un liquido denso, quasi sci.·opposo. Unendo dunque inRieme l'Mido citrico e la canfor a., mescoh~ndo di continuo cd aggiungendo ancom poco a poco gocce di alcool, si arriva a formare una polti· glia piuttosto densa. cui l'aggiunta di poca quantità (circa il lO p. 100) di vaselina pura o di sugnl\ bcnzoioata arriva. a dare la consistenza di pomata. L'aggiunta di un'essenza completa la preparazione. La quale si presenta sotto la forma di una pac;ta bianchissima. consistente, perfettamente omogenea, bene distensibile, aderentissima ed inalterabile. Essa si presta. ottimamente per applicazioni sulle superficie malate, impregnandole e mantenendosi costantemente umida..

CASliiSTIOA OL!Nl(:A

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Ol,re la d!lscritta, ho s tudiato un'altra prepat·azione. L'eccipiente di questn 'IIOODda è il glicerolaiD ài amido, che si presta benis~imo ad incorporare i due com-

ponenti della pasta di Beau. Ridotta in polvere fìni..;sima la canfora (ciò che si ottiene precipitandoln. da una soluzione alcovlica concentrata mediante un vo· lume d'acqua distillata doppio dell'alcool impiegato a scioglierla), la si raccoglie 110 flltro di carta !asciandola ben~.> asciugare: quindi Sl unisce a poco a poco in mortaio al glicerolato di amido mescolando bene fino a consistenza pastoss. Il glicerolatQ di amido va preparato secondo la formula seguente: glicerina gram· mi 90 - amido grammi 10 - acqu:1 grammi 15 - e nell'acqua si scioglie ante· -oedentement(' l'acido citrico nella nota proporzione dell'So 10 p. 100. Anche questa preparazione risponde !lene alle esigenze curative. È bene far notare che per smbedue le formule occorre che il preparatore t'accia uao della maggiore diligenza e sopr~~.tutto di pazienza. Quanto maggiormente In. pasta sar;l stata lavorata, tanto più risponderà alle esigenze, non solo dell'estetica, ma anche, e ciò è più importa.t.te, a quelle àella terapeutica. :Bisogna inoltre che l'alcool impiegato non ecceda la quantità strettamente necessaria alla soluzione dei t-omponenli. È superfluo aggiungere cht• l'alcool da usa.rsi deve essere a non meuo di 90 gradi. Come ho detto, entrambe le formule corrispondono bene nella pratica: io ho preferito però, per varie ragioni, che è qui inutile esporre, la prima. ..\ggiuugrrò infine che l'efficacia curativa della mia pasta, che ho chiamata patta citrocan(ol'ata. i: ri'3ultata t':~tti gli opportuni l'speri menti di confronto, di gran lunga superiore alla pa..<;ta •li Beau originalCI, cosa che in gran pa.rte penso -debba ascrivllrsi al pregio, gii\ fatlo rilevMe, della maggiore omogeneità, e dal maggiore potere ade~ivo ,, compenetrante. Le e9>erillnze che, col cou;;;en~o del pro f. Carruct"io, ottenni ,IJ fare colla nuova preparazione nei v~~.ri ammalati, di cui riporto le storie, diedet·o risultati di gran lunga superiori ad ogni leg'ttim11. speranza. ~ei casi sottoposti nl trattamento che, come ho detto, s'erano mostrati poco o nulla influenzati da tutti i metodi di cura eeguiti, ottenni non ,;olo !un miglioramento rapido, ma progrc<>sivo e costante, tale da recato iu tempo relativamente brtJve a gu11.rigione completa. Come r'<ndterà meglio dalle storie clinic-he, la pasta citrocanfot·a.ta e~plica ua'atione antipa.rMsitaria, antiflogistica P risolventi• tale che in alcuni casi ha quaai del sorprendente Con e'!sa si attenua anzitutto ra.pid~tmente il turgore e l'eesuiRzionc cosj cospicui nei processi skotici : ai Mtenua notevolmente il dolore il qutil senso di costrizione peno<;a che tanto di~<tu rbano i pazi!'nti. Gradn.tamente diminuisce e si arresta il processo .suppurativo; gl'infiltrati si avviano a risoluaione e conseguentemente le nodosità in superfici<' e quelle profonde impiecioliaoono, ::~i appiattiscono, si scolorano. Fot·ma gravissime, veramente impres>lionanti, di aicosi profonda, resistenti ad ogni sorti\ di imp1tcchi, di antisettici. di !"Ostanze •utiftogisticho e risolveuti, cedono, reln.tivamente presto all'applicazione della pasta citrocanforata E col progredire del miglioramento, l'affezione si ~~vvi11. a guarigione In alcuni dei casi da me curali l'applicazione della pasta eitrocanforata fu atta, fin da principio, senza far precedere trattamento alcuno; e trattnvasi di for~e profonde, indurative, complicate da ascessi profondi con in superficie no· -duh e pustole di varia dimensione, segreganti materiale sieropurulento ttggluti · Dante i peli e formante croste più o meno spesse, sotto le quali si rinvenivano talora delle vere ulcerazioni fun~o"e: t'orme tutte, ripeto. gravissime, dolorvse e

OASGJSTJCA CLINICA

dnformanti. La sola pasta citrocanforata determinò in pochi giorni il miglioramento notevole di ognuna di tali manifestazioni e, gradatamente. la cicatrizzazione delle lesioni o il ;iassorbimento. Non ho potuto, per ragioni facili a comprendersi, seguire tali malati dopo la loro uscita d'ospedale : non posso dlmqua per ora affermare se la guarigione ottenut.t sia soltanto apparent~ e se si Jlo,;sano avere recidive: qui posso solamente nfferma.1·e t.he il migliommento delle forme sicotiche e granulomatose ottenuto ~olia pasta citrocauforata. il cosi mpido e completo, qun.le non è dato ottenere ùa nessun a.Jt1·o dei metodi cmatiYi conosciuti; e mi Sill. lecito atl"ermare che, quand'anche tnle trattamento non assicumsse la guarigione completa e duratura, presenta talì e tanti vantaggi di economia., di facilità di applicazione, ùi rapidità nell'alleviare le ~>Offerenze degli infermi, da giustificare il favore che io ho ad es;;o acco dato e che spero V<'rrà accordato .da quanti altri vorrHnno f•spel'illll'ntarlo. Ed ecco ora riportate -.uccintarnente le storie "cliniche rle~li ammalati, da me <.urati col metodo esposto. Ossr-RvAZT08E t•. - C. Nicola, soldato ... f~tnteria . - Entrato in ospedu.le i! 6 gennaio 1!>15. La malattia rimonta. a circa rlue mesi fa AttualmentE' nella regiont~ ùella barba si ha. un'eruzione papulo pustolo·;n., con pnpule piutto.;;to profonde ed infiltrazione notevole del derma, e formazione di croste giallo-hi:tncastre. S'inizia suhito la. medicatura con la pa,·ta citroc·onforata. ":lin da.ll!' prime ap· plicazioni St constata notevole miglioramento: l'essudazione diminuisce per c~os· !iare progressivamente del tutto, l'intiltrazione risolw gradatamente. L'ammalalo, notr·\'Olmente miglio1·a.to. e~ce il 29 gennaio. O:ssERVAZIO:-<E 2•. - C. Domeuico, soldato ... artiglieria fortezza. Entra in o~podale il 10 novembre 1!.115. La malattia 1·imonta a circa duo m~si fa. Attun.lroente m~lla regione tlel mento e sulle guance si ha un'eru:lione prevalentemente sttuamosa, con arrossimento Il notevole infiltrazione dd la cute: in al•:uni vunti taio infiltrazione si rileva Jon noduli di varia dimensione approfonditi nel derma, che in superficie ;;i rivelano con ulcorazioni essudanti materiale puri'lirnile. L'affniooe il dic:cretamente dolorosa ed i movimenti del <·apo e la deglutizione note''olmente distw·bati S'incomincia la cura r.on applicazioni caldo-umitlt', dappl'ima ùi semplice soluzione fi~iologica. quindi rli soluzione boro-salicilica.: poco o nnllll es-:~ndo il miglior.Lmeuto ottenuto, si pa.-:"a a.ll'a.pplicazione ili sostanze RnlisettichP, protettive, risolventi; il malato non ur risente notevoli bt>neficì. :::>i pa>!Sa pertanto 1111'apJllicaziou.- ù·_-lla pa;;;ta citroeanforatR, che determina qua;:i subito sAn..,ibilissimo migltoramPnto, chf\ gradatamentA va continuando fino :L completa guarigioue L'ammalato e~cn d'ospedale il 17 gennaio 1Vt6. OsSEltVAZlO;);E a•. - c. Antonio caporal maggior~; ùel ... hersa.glit!ri. Entr;. iu ospedale il 21 genn•uo ll:Jll~ La malattia rimonta a circa un mes., fa. Attuai· mente su g1·an parto della rl'gione pelosa del volto e preyalcntemente nella. re· gione mentoniern, si hanno grosse pn.pulo- pustole riunite in lar~he chiazze, tanto Jn formare una placca dt'lln grandezza circa di una palma di mano.•\)tre si trovano isol:Lie nelle altre tegioui della ba r·ba. L 'rnfiltrnzione degli strati subtJpidermici è U·Jtevole, abbondante l 'es~udazioue. Vi è dolore u impaccio noi movimenti.

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1".\Sl' l "TòTA CLlYI CA

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applica la pasta citrocanforatn.. Dopo pochi giorni, arrestata. l'essudazione, placch e infiltraLive, scomparso il dolore, l'ammalato 11 ania gradatament~ a guarigione. Il :W marzo 1916, data di n~cita del paziente dall'ospedale, si nota quanto <;egue: le infiltrazioni cutanee completamente risolate, la pell11 di consistenza e colorito quasi normali; rt~siduano solo alcune chiazze alo)l4'eiehe per distruzione dei follicoli pilift~ri 08811&\'AZIOSE .J!. - B. Giuseppl', sergente del ... artiglieria. Entra iu ospedale il 18 dieemb ro 1915 Nella. regione della barba ~i notano piccole chiaz?.e della groeeean di unu lente, di colorito roseo, rilevate di poco :;ulla cute, alcune rico· pene di squameiJe hianco-grigia~tre aderenti: in alcuni punti vi sono corchi e 1181Dleereh i ben limitati, r1levat1 alla per1feria e de~quamauti. In altn zoue si aota notevolfl turgore ed arro'!Simento dello. ente, con iut:ìltrazione notevole del derma e for1nazione di croqte giallo-bruna!'ltre. Il trattamento con impacch ·, sostanze parassiticide e ri~olventi, continuato per più giorni tli <:eguito, non produce che ins.. nsibile e pas;:eggero migliommento. D 20 gennaio s'inizia l'applicazione dell"' pomata citrocanfornta. Primo risultato tangibile è l'nl'l'e,;to dei fenomeni flo~i!itici o l• diminuzione notevole del iolore. Succe~ qivamPnte s'in:zia la risoluzione dell'infiltrazione cutanea, ed il tni· clioramf'nto progredisce a tal segno che a distanza di appena tr~J settimane dall'inizio delltc cura l'ammalato può considerarsi in via di compiuta guarigione. 08!11\RVAZION& 5~. F. Giu"t'lppP, soldato .. SE>?.ioue fotoelottricH. Entra in oepedale il G gt>nnaio 19lll. La mnlalti:l rimonta a qualche settimana. La. cute del volto, ~l'~~ialment~> nella reg om· dl'l mento, presenta uu'oruzione pustoloCI'OIIto>~a, con tli~creto tnr~ore dPi ttJ>HUti " inliltraziolltl sotto.·pit!ermicn.: m altri 'PUDti si ha :oupe1·tìciale dPS<JUlunnzio ne pitiria-.icn. Iniziato suhito il trl\ttamento <~on la p:httl citrocauforatn, si ha qunsi imme· dit.tamen te notevole miglioramento etei sintou1i pa.tolo~:ci ch" .,.,L progrl'ssivaaente aum Pntnndo, tanto che l'ammalato vion dimesso gnRrito il 17 gennaio 1916. 081RitVAZlO~w Il•. - S. Fc·lu~~sr.o, dei cambinieri 1eali. Entra in ospedale il !aD flllllaio I:llti. La malattia rimonta ad unn quindic·'na di ~ton i Sell&: regione della barba ,i ha un'eruzione pt·e\·alent~>mtlnte pustolo~a. con i poremi:~ <'d infiltrazione dei ll•'<o~uti df•r mici e formazione cii nod uli di ,·aria dimensionE\. Il 6 febbt·aio l!HG, clopo applicate in,·ano le varie sostan7.tl di uso comuue, s'iDizia il trnttameuto eoll:l pa-;tn citroc:mfor.. ta. I l migliorRmeuto, cht1 <,'inizia Cll1&8i RuiJito, VI~ progressivameute accent.uan•losi: scompar-a l'iperem1n. di10inuita e cessata l'iufìlta·azione e 'lcomp:nsi quindi i noduli, l'nmmahtto dopo circa un meee di cura può con«iderar.si completamente guarito. l'ersiste soltanto un Jie,·e &IT088imento •llllla cute nelle rogion• affetti'. Oss&RVa~.w.SI·1 7". - A. Giovanni, soldato ... compagnia presidilu·ia. Entt·a in ospedale il 17 lehhra.io 1916. Fu già in <'ura in questo riparto pe1· la stes~a a lfe. lione, !iella qualt• usci notevolmente migl';>l'l~te in -.Pguito a c•ura colle comuni 108tallze riso l Vl•nti Attualmente pre~enta una notevole intìltrazionto granulon,atosa. della regione d1•ll•~ barba con arrossimento inteuso d~>lla cute, notevole essullazione ed •mpaecio ai movimenti • . Inaziato il trattamento colla pa'<ta citrot'anforata, -;i ha tnle progressivo miglaoramento cbe l'ammalato viene d1me"so dall'ospedale <'On licenza di convalescenza, in condizioni di quasi completo ristt\bilimeuto. 'l Osi&:R\'A7.10.)111) s•. - M. Ft·ances~o. soldato .. bers.-gl ieri. Entra in O'>p!>dale 1 17 febbra:o WHl..-\.ttua.lu1ente nelle regioni delle gote e !>Ottomentoniea·a si ha

~.ìPialiiite notevolmente le

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OASUISTlOA CLINICA

un'eruzione pustolo-crostosa con piccole pustole follicolari -a contenuto sieropurulento scarso, che si rapprende in croste superficiali di colorito giallo-sporco. fl trattamento colla pasta citrocant'orata determina ],a, guarigione rapida del paziente, che esce d'ospedale il 28 dello stesso mese. Oi!SERVAZION El 9•. G. Alessandro, soldato ... fanteria. Entra in ospedale il 20 febbraio HJ16. La malattia rimonta a parecchi mesi fa. Su quasi tutta la re· gione della barba si ha un'eruzione maculo-papulo-nodulare, specialmente in corrispondenza della regione delle gote: la quale eruzione assume per la !llarginatura, per la localizzazione delle infiltrazioni papulo-nodulm·i, per la] de!'quamaz;ione, i caratteri ben definiti di una tL·ico6zia sicotica e granulomatosa. Iniziata l'applicazione della pasta ci trocanforata, s'inizia subito il migliora· mento. Al 20 marzo, data dell'uscita dell'inf'ermo dall'ospedale, le infiltrazioni cutanee che occupavano completamente la regione-delle' gote, dando luogo a noduli voluminosi, sono completamente risolute, e la cnto appare di consistenza normale. Persiste solo una colorazione ross:t un po' vi va, e nella regione della barba già sede del male c;i hanno numerose chiazze -alopeciche con distruzione dei follicol i pilife1·i. OssrmvAZIONI!l w•. - M. Elia, soldato .. artiglieria. Entra in ospedale ìl 5 febbraio 1916. Fu gia in cura nel decorso mese"di dicembre per tricofizia. della barba. Attualmente pre!'enta sulla regione della barba, e specialmente sulla regione men· toniera e laterale sinistra del collo, un'eruziOne papulo-squamosa, fa,tta da cerchi e semicerchi, la cui parte centrale è acromica e la periferia sollevata a lllo' di cercine di colorito rosso-vivo, ricoperta da leggiera desquamazione. ~Ientre durante l'ultima sua degenza le successive applicazioni di varie so· stanze non avevano determinato, o assai scarsamente, miglioramento, poche appli· cazioni della pasta citrocanforata agiscono cosi beneficamente da dare fondate speranze di completa guarigione. OssERVAZIONE 11". C. Benevento, soldato ... gruppo specialisti artiglieri!\. Entra in ospedale il 21 febbraio 1916. Su tutta la regione della barba e retroau· ricolare sinist11a si nota un'eruzione pustola-crostosa, con pustole di varia grau· dezztl corrispondenti allo sbocco dei follicoli piliferi, quali isolate, quali riun ite e confluenti in infiltrati maggiori impregnati di marcia: la pelle che li ricopro è anossita, infiltrata; l' infiltrazione in alcuni punti ò profonda, tanto da formare dei noduli abbastanza induriti, più o !lleno voluminosi. Il 25 feb!lraio s'inizia il trattamento colla. pasta citrocanforata; già dopo poche a pplicazioni si nota che le infiltrazioni cutanee vnnno risolvendosi gradatamente, mentre si arresta completamente l'essudazione e la suppunzione. Il miglioramento va accentuandosi di giorno in giorno; seuoocl1è il malato, per ragioni di fami glia, chiede dì uscire di ospedale il 6 maggio 1916. 0SSERVAZ10NE 12". P. Giulio, caporale maggiore ... bersaglieri. Entra in cura il 1° marzo 191G. La malattia rimonta ad oltre un anno fa e s i è iniziata con tutti i caratteri della tricofizia ci rcinata. Attualmen te nella regione anteriore del collo e sottomeotoniera si ha un'.,ruzione a tipo nodulare, con arrossimento intenso della <mte e con infiltrazione profonda del tessuto cutaneo: alcuni di que!':ti nod uli raggiungono la dimensione di una g rossa noce. I peli della 1·egione si presentano alterati, denutriti, ed in gran parte mancanti per a lterazione dei follicoli piliferi. Alcuui dei noduli sono ricoperti da crosticine giallo-nerastre. L'applicazione della pasta citL·ocanforata determina rapido migliorament.o delle •manifestazioni morbose, a t:tl segno che all'uscita dell'infermo dall'ospedale, che

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OASUI STIC'A CLIN LOA

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• m •ne dopo circa un ml'se di t'ura, non si trova quasi più traccia delle infiltraaiooi cutanee, alcune delle quali verA.mente notevoli, che occupavano la quasi totalità della t'accia. P ersiste solo un lieve M'rossimento della cut~, che si pre· aeDt& però di consistenza normllle. OIIS&:RVAZIONE13" - L . Giusep(te, soldato ... fllnteria. Entra il l7 gennaio l\H6. La malattia rimonta a qualche settimana. Sulla regione della guancia ~inistra s i ha un'eruzione a ti po impetiginoide; in alcuni punti però si nota una infiltrazione piutto<~to notevole della cute. che si presenta arrossita e sollevantesi in noduli di grandezza variabile e di consistenzA duro-elasticn. La cura colla pasta citt·ocanforata determina la rapida gua1·igione delle leflioni impetiginoidi e la gradunle risoluzione degli infìltrati nollulari. OssERV AziONE ]4•. R. Ettore, sergente ... compagnia Rntomobilieti. Entra in ospedale il 6 Ularzo 1916. Fu già in cura in questo riparto per trico6zi11. della. barba. ~ttualmente pre;;enta un1\ localizzazione tricofìtic.t in cori'Ì'!pondenza delle guanr.e, regione sottomentoniem e anteriore dol collo. In que!'lte regioni si ha arrossimento rosso-livido inten!!o della cute, con infiltrazione notevole profondt\, che in alcuni punti ha dato luogo a formazione di veri noduli cutanei e sottoeutnei, con di~truzione dei folli('oli piliferi. Le dimensioni di que:oti noduli variano dR un pisello ati uni\ piccola nor~'iola In alcuni punti la cute è superfì· cialmen te \1 lce•·a t a. Si applica ~>ubito la pa'lta !'itrocanforata, rhe giil dallo prime applicazioni determina l'a ttenuazione di'i ft>nomf'ni flo~i:o;tici e gradatamente la risoluzione degli infiltrat1 uodulari e la l'e.~litutio ad itti~'!Ji'U•tl della cute, che rimane ~;oltanto di eolorito più vi-ç-o del normale e solcatR da numerose cltiazze alopeiche resultanti d~li R distru~:~ione dei follicoli piliferi. L'nmmalato e~ce guarito dopo circa. un me."e di cura. 08SI'll t VA7.lONC lo•. B. Naz;r,o.reno, soldt\tO di-tretto Roma. Entra in o~pedale illfl marzo lfHG. La. malattia rimonta a parec•'hi mesi Attualmente nella regione dell'angolo sottomascellaro rlestro, in \'il'inanza del mento, nelll\ regione sottomentoniera. e sulle guance si hanno dello chiazze piLt o meno estese, in cui la ente ba a."'sunto color rosso-livido intenso, e pre<>enta rilievi di parE'cchi millimetri cui lo. riqcontro, colla palpaztooe, una profonol;l infiltrazione di tutti i tes!luti cnt~~.uei Talf' infiltrazione !'li presentrl con caratteri inliammatod e ten· denza all'ulccraziooH. In molti p..tnti ~i ha di'!truzione dei follicolt piliferi. ApplicatR. la pn!:lta citrocaoforatfl, si attenuano subito i fenomeni flogistici e reattivi, e s'inizia. la risoluzione degli infiltrati: ri~oluzione che va. gradatamente progredendo, fino nd aver~i la reintegrazione quasi completa dei tessuti cutanei malati. L' infermo e~ce d1 o<;;ped,~le dopo circl\ quaranta giorni d1 degenza.

Dalle storie cliniche riportate emerge chiaramente quanto avevo precedentemen~ affermato: essere cioè la pomata citrocanforata rimedio veramente prezioso per 11 trattamento di alcune forme di tricofizio. delle regioni pelose del volto; di quelle forme in r.ui, o per speciale virulenza del parassita o per condizioni locali 0 generali dell'ammalato, ci troviamo di fronte a complicanze infiammatorie cu· ~nee superficiali o profonde, acute o subaoute o croniche. Questa pasta citrocanorata ha. certo un'azione terapeutica molto superiore a tutti i preparati finora

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OASUI!:!'I'IOA ()I,J:'\l(;A

usati, giacchi! nella maggioranza dei C<t'>i dil la guarigiono della malattia in un tempo relativament.e breve. Qua. le azione e:;plica la pomata citroca nforata! Le conoscenze nostre al riguardo sono sul momento impet·fette. Non credo di,poter affermare che essa abbia. un potere nettam6nte pamssiticida sul tricbophyton e s ugli altri microrganismi piogeni t:he assai spesso act,ompngnano le forme sicotiche. Certo si è che il rapido miglioramento di queste forme cutanee e di quelle più profonde a tipo granulomatoso, ma accompagnate da più o meno intensa reazione della cute, permetterebbe di accordare 1\lla pasta stessa un'azione nettamente antiparassitaria. 1\!i sembl'rt però si pos~a ritenere che la pnstn citt·ocanforata esplichi con facilità la sua azione nttrav~;~ro;;o i tessuti cutanei ed e,;erciti tsu di essi in modo evidente uu potere autifiogistico e risolvente degli infiltrati e sedativo per i fenomeni snbiettivi. Per quanto sia ab antiquo noto che la canfora possiede spPciali virtù come antiputrido e battericida e, per quanto da più recenti ~>tudi la sia sfato riconosciuto anche un potere paraliz.-.ante sui globuli bianchi tlel sangue e di conseguenza la facoltà di sospt>ndere la diapedesi leucocitaria ed arrestare quindi i fenomeni infiltrativi-fiogistici, non credo, senza ulteriori ricerche sperimentali, di poter attribuire A.lla canfora. un'azione specifica antitt'icofiticn. Si potrebbe ammett~re che la pa.,ta citrocanforl\ta riunisca in sè, per l'azione dell'acido vegetale, per le proprietà dalla cn.ufom, tale complesso di qualitiL terapeutiche da far si che, mentre le le;;ion · anatomiche dei tessuti colpiti dA. i suddetti processi parassitari vengono anestate ed avviate ad una l'isolu:done abba!3tanzn rapida, gli elemeuti p~~.rassitari ifomicetici c piogenetici vengono. per la lenta penetrazione attravt·rso la cute delle sostanze componenti la. pasta, a non trovarsi più nelle condizioni necessarie al loro sviluppo ed a perdere ogui potere patogeno, e quiu!li ad es~ere facilmente eliminati attraverso le lesioni cutanee da essi prodotte.

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Questioni d'attualità, va~ietà, notizie A proposito degli inabili e la ]uerra

Fra le tante pubblicazioni comparse in questi ultimi tempi nei giornali medici e non medici intorno all'Elenco delle in(er11~ità P delle imperfezioni, ecc., una me n'è capitata sott'occhio, che, per la critica moderata e cortese, per l'eqnanimit:ì dei giudizi, per la ragionevolezza di alcune proposte, si lascia addietro di gran lunga la maggior parte delle altre, i cui autori paro si siano assunto il còmpito di rimandarci tutti a scuola, dimostrandoci che quanto si è fatto finora, in tema di reclutamento, è da relegarsi nelle vetrine d'un museo teratologico, tra i feti mostruosi e gli scheletri deformi. Cile il ritornare sui banchi della scuola sia cosa utile e saggia, non v'ha chi ora non l'avverta; ma il sentirsi ripetere ogni giorno che, anche prima d'essere rimbecilJj ti (lo siamo proprio?), nou s'è riusciti a far nulla che valga la pena d'essere ricordato e conservato, riempie l'a· nimo di tristezza e di sconforto, perchè si sente, i11 quel ritornello, una nota acuta d'ingratitudine, seguìta non di rado da una nota acutissima - addirittura un clo sopra le righe - esprimente il desiderio d'immiserire gli altri per ingrandire sè stessi. Dicevo, dunque, che m'è venuta sott'occhio una pubblicazione garbata; e questa, che ha per titolo c Gl'inabili e la guerra:. (l), è dovuta alla penna del dottore Alfredo .Moscariello, tenente medico, che credo - e me ne duoledi non aver mai incontrato nella mia lunga carriera; forse perchè egli, anteriormente alla guerra, non prestò mai servizio militare: la q~le supposizione è avvalorata da aì.cune frasi, che leggo nella pa.gma. 24 dell'opuscolo. . L'autore fa tre proposte, che io enuncio qui nell'ordine stesso da lut seguito, aggiungendovi qualche mia osse1·vazione, relativa anche a ~u?Ue infermità e a quelle imperfezioni, alJe quali egli dedica 1 Pntnl capitoli del suo lavoro. .ALr.a.no Mosouu:&r.LO. - Gl'inabili 4 ~tt, .ttp. Cooperativa, 19HI.

la guerra. -

Statutica e uote

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QUE~TIONI D 1ATTUALlT.~, VARIE'l'.\ 1 NOTIZH:

I. Modificare l'« Elenco delle infermità e impe1·(ezioni, ecc. :.. - Su questa proposta ci troviamo tutti d'accordo - giovani e vecchi e credo che non tarderà. ad essere effettuata. Meglio tardi che mai. IL Esarnina1·e gt• individui in rapporto alla loro vita civile. - L'autore scrive : c Non è giusto, e soprattutto non è onesto, che un individuo il quale, fin o al giorno della chiamata alle Rrmi si sia ritenuto più che valido, divenga un invalido nell'atto in cui varca la so~lia del consiglio di leva o del distretto. È per questo che, nella visita dei richiamati e delle reclute, sarebbe anche doveroso tener conto di ciò che essi esercitano nella vita civile, per giudicare fino a che pnnto i loro Jifetti e le loro infermità sia1.10 compatibili con le esigenze della vita militare:.. Questa proposta, che a prima vista non può non alletLare, merita d'essere discussa un po' a lungo. Non supponendo che l'autore vo~lia rimettersi, in fatto di professione o eli mestiere esercitato nella vita civile, al puro e semplice interrogatorio degl'iscritti o dei richiamati, che fatebbe perdere un tempo prezioso seuza concludere un bel nulla, gli presento il solo dilem ma possibile: o richiedere le solite informazioni dai sindaci, dalle autorità di pubblica sicurezza e dall'arma dei R.R. carttùinieri, oppure prescrivere una Ached<t informativa, di cui ciRscun individuo clonebb'essere munito all'atto della sua presentazioue al cono:i~lio di leva o al distretto. Senz' annoiare il dottor :Moscariello e i lettori colla doloros11 storia delle schede informative ìn riguardo alla deJinquenzR degl' isoritt.i. storia che uon giunse mai all'ulti mo capi· toJo, farò notare che, tanto col primo. quanto col seconr:lo metodo informativo, si andrebbe incoutro a uu lavoro burocratico enorme per ogui chiamata ùi classe, senz'avere, in compenso, l~ sicurezz~t cirl!a l'attendibilità delle informazwni, le quali (e i vecc~1i periti militan non lo ignoraYano) sono q nanto mai si possa immaginare eli vago, eh oscillante, di oscuro, di contraddittorio. Con tutta la buona vo· loutà, con tutta l'onestà d'intendimenti, con tutto lo scrupolo, da parte delle autorità che rilasciano i documenti iuformatiYi, questi sono pur sempre il risultato di voci, di opinioni personali, Ji pareri dubbi, e perfino di pettegolezzi, raccolti in ambienti non sempre su · periori ad ogni sospetto; e ~ostituiscono perciò una guida infedelissima nelle incertezze del reclutamento. L'c informazione » è, in fin de' conti, un prodotto di anonimi, che assume valore soltanto dttlls sanzione d'un' autorità riconosciuta, la quale non può, per ogni caso, perdersi in ricerche dirette, minute, rigorose, che rappresenterebbero l'unica garanzia. della verità ... approssimativa.

QUll:STJ ONI D ATTUA LI TÀ 1 VAB1ETÀ 1 NOTJZU:

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C'è da esser quasi certi che l'intenzione del dottor Mo~ca.riello JU'&bbe di far rich iedere le informazioni circa l'attività lavorativa 10ltanto n ei casi di varici, di carie o mancanza. dei denti; e di ernie (di cni parlerò in seguito); ma, una. volta ammesso il principio, nf?S· auno troverebbe ragiom plausibili per ostacolarne la. sua applicazione generale; e, in t.a.l caso, s'andrebbe incontro a un altro grave inoonveuient~ che, nogli Elenchi di tutti gli Stati, si cercò sempre d'evitare : l' in convemente, cioè, di affidare esclusi va mente al criterio del perito la valutazione di un'infermità o di un'i m perfezione in rapporto al servizio militare, senz'alcuna. norma prècisa che valga.. sino a. un certo punto, a. di~ciplinare i criteri multiformi e a dare quell'unità. d'indirizzo, che è tanto necessaria nelle operazioni di reolntamento, in cui tutto ~i può discutere e tutto interpretare in cento modt diversi. I nfatti, quando sia. prescritto che, nelle visite degl'Iscri tti e dei richiamati, si tenga sempre conto della. profesaione o del mestie1·e che essi esercitano nella vita civile, e che c i periti g iudì~:hino tino a che punto i loro difetti o le loro infermità sian o compatibili colle esigenze del serviz1o militare •, non un aolu arLicolo dell'Elenco rtmane in piedi per virtù di legge o di regolamento ; ma. tntt1 - dwo tutti - cadono fatalmente sotto il domimo del criterio persoua.le dei periti. .Ma. v' ha di più : ncn bisogna perder"' d i vista che ~ seriamente contestabile e contestata l'affermazione, che la validità dell' indtviduo nell'esercizto d'una proff?ssione o d'un mestiere nelle condizioni OL'dina.rie di vita, debba gravare, in mauuna parte o per intero, ~:>ul g1udtzìo che il perito ò chiamato a pronuuziare ai fini del reclntamento. Il lavoro, che si fa. nei campi, nelle officine, nei porti, negli ullizi durante la vita civile, non è un lavoro tmposto dalla. legge; ma. è un lavoro a cui s'attende per libera elez.wne (attitudiui inthvidua.li, condizioni economiche, ecc.) e in Lali circo,ta nze di vita, da. consentirne l'adempimento anche se l'tndividuo, oltre a non esllerf' un modello di salute e di robustezza, ba pure la disgrazia d'avere addosso qualche imperfezione o qualche malanno; poichè è evidente che data la 1'0t,tine giornahera. d'una. profeS~Sione o d' un mestiere egli ha piena libertà di mezzi per cou~ili11.re il lavoro coll'imperfezione, o per dedicare qualche ora ogn1 giorno alla cura del suo mnlanno, senza rendet11e conto ad alcuno e senza dar luogo aù inconvenienti. Il servizio militare, invece, è cosa ben diversa: è un servizio im })08\o dalla legge (non parlo naturalmente dei militari di carriera); è ~· aervizio che non ammette uè mezzi termini nè compromessi i o 11 è sani, o si è malati: se si è sani, questo ;:;ervizio dev'essere di11 - Glot·n ale di lltedicilla mWial·t• - FlUe. 111.

QUE,.;TIO:'\ l J>' ATTU ALJ1.•.\

V ARI ETÀ. NOTlZll':

simpògnato interà.mente, quali ne siano per essere i disagi, le fatiche e i pericoli; se si è malati, o comunque difettosi. si entra all'ospedale o ~:~i t, proposti 11. ra~::legna.. Da questo bivio non s'esce, se non per cadere inesorabilmente nel solito equivoco, costituito da una lunga serie di visite mediche successive, il cui risnltato è sempre un gioco d'altalena fra il reggimento e l'ospedale, finchè un tardo provYedimento definitivo non rimandi a casa l'individuo, il ctnale, nel frattempo, non avrà prestato un sol giorno di servizio utile, pur gntvando sull'erario dello Stato . .M:ai, come in questo caso, s'è dimostrata la giustezza del vecchio proverbio: < Chi troppo vuole nulla stringe :.: s'allargano le braccia per accogliervi il maggior numero possibile d'iscritti e di richiamati, e, alla. stretta finale, ci accorgiamo d'averne acciuffato uu numero non maggiore del solit.o, perchè gli a ltri, su cui si faceva. assegnamento, sono andati <1. popolare gli ospedali, non si sa con quale vantaggio per l'etficienza dell'esercito. E si badi ch'io non parlo a caso, ma coll'esperienza. acquistata in oltre nn avno vissuto in zona di guerra, e sulla scorta di molte cifre eloquentissime, che farò note a suo tempo. Del resto. che il s~nizio militare non abbia nulla di comune collE' professioni e roi mestieri civili e richieda, in vece, qualità spe· ciali - di1·ei quasi superiori - di salute e di robustezza, è dimo~tra.to dal fatto che ~i riteuue necessario, in tutti gli Stati, di compilare nn elenco delle infermità e delle imperfezioni incompatibili col servizio stesso. Se cosi non fosse, che bisogno ci sarebbe di que~t'elenco? Se c'è, è pcrchè si è i11tuito che quel contadino, il quale zappa la terra nonostante il suo tumore malarie;o di milza; quell'o· peraiu, che 'p orta in giro fra le macchine d'un' officina il suo vizio cardiaco compensato; quel facchLno, che strascica sul selciato delle strade le ::me povere gaml>e sanguinanti per ulcere varicose, non po· trebbero domani ~:~ostenere i rlisagi durissimi della vita militare, so· pra.ttutto in tempo di guerra, in cui si richiedono da uu organismo ù massimo sforzo e il massimo rendimento. Eppure, adottando rigorosamente la proposta del dottore Moscariello, io son pronto a scom· mettere che almeno otto periti su dteci non saprehbero trovare una ragione plausibile per escludere dal servizio milltare i l contadino malariuo, l'operaio uardio 1)atico, il facchino sanguinante per varici nlcerate, e con essi i monocoli, i gozzut.i, perfino gli storpi, quaudo risultasse dai documenti informativi che tutti costoro c erano più che validi fino al giorno della chiamata alle armi ». Donde, la conclusione logica. che l'Elenco dovrebbe essere soppresso e, nello stesso tempo, sostituito da un unico articolo di legge. in cui, per quanto

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riguarda il lato san itario dell'arruolamento, fosse detto che la. visita medl('l\ degl' iscr itti e de• richiamati deve a. vere il solo scopo di com_ misurare. sulla scorta delle cartelle individuali informative, l a validità professionale nella. vita civile coll'idoneità al servizio militare. Forae, come h o già accennate> dianzi, il dottore .i\loscariello non ha .alcuna. intenzione di giungere a questi estremi; ma - ripeto- una volta a mmesso il principio, si tende inevita.bilme!lte a generalizzarlo; e allora è chiaro che l' Rlenco diverrebbe un ph•onasmo, e ~arebbe più d' impicr·io che d'aiuto nellè visite ù'arrolameHto. Aggiungerò, ad onor del vero, che l'autore de c Gl'in<tbili e lA. guerra ~ è stato molto moderato nelle sue richieste. in confronto d i certuni. i q nah sostengono, sul fondamento rlell'eugenica, che i tuberoolo~i. i cardiopatiei, gli epilet.tit:i e tutti gli altri prodotti patologici della s pecie nmaua, dovrebbero costituire dei reparti combattenti in primissima linea, mentre gli uomini valid1 servirebbero soltanto di rincalzo, o sarebbero impiegati nelle officine che lavorano per la guerra: d11 questo provvedimento, essi dicono, la rRzza trarrebbe un vantaggio incalcolabile, e la società. liberatasi dal gravame di tanta zavCitrA, procederebbe più spedita verso i pinnac·oli della sua perfezione. Ammetto che anche questa tesi sia sostenibile ~che cosa. c'è che non .si pos::.a sostenere!') ; ma mi si permetterà di considerarla, almeno per ora, come un passatempo futuristico. che i uostri posteri a·nanno t utto ii tempo di studiarP, insieme coll'evirazione dei delin· qneuti. Ohe le rsigenze delle guerre odierne sian tali rla imporre il massimo rendimento dei contingenti di leva, è cosa fnori d'ogui di BCUII!!Ì• ue ; ma che que:sto rendimento debba es:.ere costituito in gran part~ dai 1·appreseutanti più debolt e ~iù difettosi della razza., è co:sa non soltanto dist·utibi le, ma condannabile. Se domani la patria avess(~ bisogno, per la sua suprema difesa. delle braccia e del petto di tutti i suoi figl i, l' Eltnro sarebbe subito sfondato- volontariamente- come unu di quei cerchi di carta velina degli acrobati, da migliaia di giovani e ùi vecchi già. r iformati o riformabili, i CJUali imbraccerebbero il fncile, a dispetto d'ogni considerazione patologica. o medico-legale: ma ciò non toglie che un elenco delle imperfezioni e delle infe1·mit!\ debba sempre s ussistere, se non altro a garanzia dello Stato, che, ri · chiedendo a tutti i cittadini l'adempimento del massimo tributo e, se oc~:orre, il massi mo dei sacrifizi, ha il pieno diritto di prelendere da essi l'iutegJ·ità della. Ralute, affinchè le offese e l e difese di fronte al ~~mico siauo veramente uno spettacolo d i forza e una gara non ~&l Interrotta fra t u tte le san e energie fisic he e psichiche dell'orgablemo.

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QUE:>Tl0~1 D"ATTU.\LIT.À1 VARIET.A , ~OTlliK

Ancora due parole su quest'argomento, prima di passare alla terza .Proposta. Io non riesco a com prendere la ragione per la quale n è il dottor Moscariello, nè altri colleghi colti e s&udiosi come lui, abbiano mai pensato -- invece di andttre in traccia. d' uua validità molto discutibile - di proporre l'abbassamento del limite della statur11 degl' iscritt.i e dei richiamati a m. 1.50, com'è nella regia. marina.: considerando cbe tre o quattro centimetri in meno d'altezza costituiscono un difetto senza confronto minore di tanti altri, che gli spulciatori dell'Elenco vogliono strappare a viva forza dagli articoli per lanciarli nelle trincee. Sa i l dottor Moscariello che guadagno ci darebbe quest'abbassamento? Ecco. Dall'allegato II alla relazione sulla leva della classe 1892, si rileva che gl'iscritti aventi le stature di metri 1.60, 1.51, 1.52, 1,53 furono niente meno che 11,408: ora, tenuto conto di tutte le classi atìtualmente sotto le armi e, pur ammettendo che, al contingente complessivo delle classi stesse avente le stature indicate dian::r,i, debba applicarsi un eccezionale coefficiente di riduzione del 60 p . 100, l'abbassamento del limite della statura fino a metri 1.50 metterebbe subito a disposizione dell'e1:1ercito circa llf>.OOO uomini; e uomini validi per davvero, quantunque piccoli, i quali non ci farebbero certamente rimpiangere i trucioli ottenuti a stento colla pia.1latnra. di quattro o cinque articoli dell'Elenco. 8' ignora forse (e diPo ciò per coloro che citano sempre l'esempio delle altre nazioni) che in Francia s'è abolito da uu pezzo ogni limite di statura per l'idoneità. al· servizio militare? III. Af!idm·e ai medici reggi mentali il periodo di os~::e,·raziont• pe1 'Luelle malattie che, per la loro nafttra e frequenza, creano un impaccm n l regolare funzionamento dei riparti d'osservazione esù;tenti negli ospedali. - Nessun articolo di regolamento vieta all'ufficiale medico addetto ai reparti di truppa di tenere, per conto suo, quanti individui vuole in osservazione pres:;o l'infermeria del corpo: ma convengo col dottor Moscariello Phe, per ta.lune malattie o imperfezioni - per esempio, le nevrosi cardiache e i casi dubbì di ernia - ~arebbe opportuna una dispo:.izione tassativa, anche allo scopo di alleggerire alqua11to gli ospeùali mdit.tu·i del grave poso dell'osservtlzione. IV. ilfunirf. eli appa1·ecchi eli p1·ote.~i e di contenzione quei wilitari che ne abbiano bisogno. - ·E qni vengono in Clampo le tanto contro* verse questioni relative agli articoli 56 e 77 dell'Elenco, che non po,;so far a meno di •ilscutere, sia pure brevemente. Il dottor liosca.riello. ù'a.ccordo in ciò colla maggioranza. degli odontoiatrj, vedrebbe volentieri abrogato l'articolo 561 giacchè egh dichiara. esplicita01eutù che, a suo nvvi-;o, tutti gl'individui in cui si rileva la carie o la

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QUESTIONI D'ATTUALITÀ, YARIET.i, !\OTIZIE

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mancanza della maggior parte dei denti sono incondizionatamente i donei al servizio n.ilitare e alle fatiche di guerra. Sono anch.io del parere che la. questione dei denti si debba risolvere; ma, per risolverla. bene, non basta sopprimere l'articolo 56 e accettare sic et sim· pliciter tutte le mascelle cariate e sden tate d'Italia nell'esercito; altrimenti si correrebbe il rischio di trasformare i reggimenti in tanti a mbulatori d'odontoiatria. Se è conce~so anche a me di fare una propoeta, pur rispettando ropinione degli stomatologi i quali, durante la camp•tgna attuale, furono veramente ammirabili per attività e per abilità professionale, io direi che il suddetto articolo non va abolito, ma diviso in due parti, formulandolo uel modo seguente: < Sono motivo di riforma, in seguito ad osservazione in un ospe· dale militare : a) La ca·rie estesa e p1·o(onda della massima parte dei denti, per morlo che quelli che rimangono siano assolutameiJ.te insufficienti alla masticazione ; In Lct mancanza della maggior parte dei denti, soltanto quando, a parure J 'un odontoiatra, non sia possibile l'applicazione d'un apparecchio di protesi, che offra tutte le garanzie d'un'efficace masti~azione ». La ragione della distinzione ben netta fra carie e manc.anza dei denti mi paT chiara. La prima, quando sia profonda ed estesa, è senza confronto più grave della seconda, la quale - di solito - non ri-chiede che l'applicazione d'un buon apparecchio di protesi. Ma un disgraziato, che sia affetto da distruzioni cariose estese le quali giungano fino alla polpa, da periodontite, da periostite alveolare, da osteite od osteomielite del mascellare, colla minaccia continua di ascessi sotto-periostei e magari di flemmoni cervicali, è un vero e proprio malato, t'Ile ha bisogno d'nn lungo periodo di cura: ragione per cui lo Stato, coll'arruolarlo, non farebbe altro che mantenerlo in un ospe· dale, senz'aver mai l'assoluta certezza che egli sia più tardi in grado di prest.a.re servizio. Gli odontoiatri mi obbietteranno che questi .(>OD casi eccezionali ; ed io rispondo subito che la prima pat·te dell'arti~olo da me proposto, coll'espressione non dubbia « carie estesa e profo nda della massima parte dei denti » , ha precisamente lo scopo di c?mp1·endere i soli casi di gravità eccezionale, mentre tutti gli altri nent rerebbero nei limiti dell'idoneità, essendo prevedibile che la cur a ne sarebbe sollecita, e completo il risultato . .Riguardo al secondo -comma dell'articolo (mancanza del maggior numero dei denti), debbo 4\ggiungere che non mi n ascondo le non lievi difficoltà della sua applicazione: e penso che, per assicurare una buona protesi a qualche

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<~U~:~TI0)\1 0 ATTUALITÀ, V .\RIETÀ 1 NOTIZ IE 1

migliaio di bocche, converrà innanzi tutto procedere alla mobilitazione di tutto un esercito di odontoiatri e di meccanici, che, dagli ospedali territoriali, estenda. le sue propaggini fino alle unità sanitarie di prima linea; giacch& i volonterosi speciali sti attualmente in servizio sarebbero assolutamente insufficienti, per numero, a compiere un lavoro di cosi gran mole e di tanta i m porta.nza. Infatti, si tratterebbe non soltanto di provvedere e di applicare una q1.1antità ragguardevole di apparecchi protesici e di sorvegliarne il periodo d'adattamento talvolta non breve, ma altresì di riparare prontamente i guasti degli apparecchi stessi, ed eventualmente anche di sostìtuirli, nella zona stessa d'operazioni; cose, queste, facilissime a dirsi e a scriversi, ma irte dì difficoltà nella. pratica, soprattutto poi in certi mome11ti -· e uon son rari - di tensione, d'orgasmo, d'attività febbrile, in cui ogni complicazione delle questioni sanitarie in un reparto di truppe combattenti segna nn tempo d'arresto, che - anche t'e brevissimo - può rimwire dannoso . ..id ogni modo, io ho proposto una soluzione del problema dentario, la quale non mi pare peggiore di tante altre; e son lieto chEI il dottor Moscariello mi abbia offerto l'occa.sione d'interloquire in un èibattito, in cui la mia incompetenza i n odo n toia.tria può esser com pensata da una l unga esperienza in materia di reclutamento. Eù ora, due parole sulle ernie. 1/autortl dell'opuseolo « Gl'inabili e la guerra » propoue che gli eruic.si sian giudicati idonei al servizio militare incondizionato o, quanto meno, al servizio territoriale: ma. si legge fra le righe che eg li preferirebbe di gran lunga l'adozione della prima parte della sua proposta, vale a dire l'idoneità incondizionata, salvo i casi gravissimi. Ora. non soltanto il dottor Mosca· riello, ma. moltissimi altri colleghi, che, con minore competenza della sna, lanciano palle infoca te contro l'articolo 77 dell'Elenco, partono da dne concetti, seuondo me, erronei : 1° Che quest"artieolo si riferisca essenzialmente alle ernie inguinali, mentre l'espress10ne « ernie viscerali d'ogni specie » non dovrebbe lasciar su:1sistere alcnu dubbio al riguardo. 2' Che, dal lato dellli. gravità e del peri~olo, si possa fare una classificazione delle ernie, ed assegnare a ciascuna un posto nei diversi scaglioni della zona di guerra e di quella territorial e. 8e, infatti, gli avversari dell'art. 77 non avessero rivolto il pensiero esclusivamente all'ernia inguinale (0be, oltre all'essere la. più comune, è quella a cui si può applicare con maggior facilità un apparecchio di contenzione), non si sbraccerebbero tanto a sostenere l'idoneità. incondizionata di tutti gli erniosi e risparmierebbero il ge-

QUES'l'YONT D' _\TTUALITÀ 1 VARIET.À. 1 KOTIZIE

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sto di compassione, ch'essi son soliti a. fare, quando si parla dei primi com pila tori dell'Elenco ; i quali - non lo si dovrebbe ignorare _ furono medici militari insignì, che lasciarono tracce indelebili in tutte le branche delle scienze mediche, e che, nel pensare e nel comporre ogni R.rticolo, s'ispirarono non solo alle loro profonde conoscenze anatomiche e medico-legali, ma altresi alla loro esperienza medicomilitare. pass~tta per la trafi1a di tutte le guerre del nostro risorgimento. Baster à cital'e i nomi d'un Ribel'i, d'un Com.issetti, d'un Cc.rt.ese, d'un Bal'offio, d'nn Giudici e d'un Manayra. L€' <1: ernie viscerali d'ogni specie:. comprendono dunque, oltre le ingmnal1, l'ernia ombellicale, la ventrale mediana, quella della linea alba, o epigastrica, la ventrale laterale e la crurale, senza contnre le diuframmatiche e le retroperitoneali non frequentissime, 1-' rotturatoria e l'ischiatica, che son rarissime nell'uomo_ Ora, è a hbastanza noto che, nella massima parte di tali ernie, la contenzione è oltremodo difficile, sovent.e perfino impossibile; e, per non citare che un esempio fra i più comuni, l'ernia crurale è sempre stata un osso duro per gli ortopedici minori, a motivo della pallottola del cinto, la. quale, venendosi a trovare sotto l'arca.ta del Falloppio. si spo'>ta ad ogni movimento dell'individuo. Vogliamo giudicare incondizionatamente j,lnnei codesti erniosi, i cui apparecchi di contenzione ora contengono e ora. non contengono? Facciamolo pure: ma allora bisognerà anche pensare a mobilitare un piccolo esercito di brachierai, i qual i. inter· vengano per applicare, modificare, sostituire, o riparare i complicati apparecchi; se m brando con forme a giusti zia che - tlata la diilicolt.à di contenzione d ello ernie in genere e di quelle sovraccenuate in ~pe01e - si cerchi di prevenirne le complicazioni, così. facili ad inMorgere nella tumultuosa vita di guerril.: complicazioni, le quali sarebbero senza alcun dubbio attribuite a vera e propria causa di servizio e verrebbero perciò a gravare sul bilancio delle pensioni . ~Xi ecco perchè i vecchi medici militari, prevedendo le difficoltà e i pericoli a cui sì sarebbe andati incontro coll'accogliere gli erniosi in ~enere nell'esercito, stimarono miglior cunsiglio l'escluderli t utti, non facendo neppure eccezione per quelli affetti da emia ingninale, nella considerazione - riguardo a questi ultimi - che non v'ha cinto, sia pure il più p erfetto, il quale dia affidamento d'una contenzione completa e sicura. Quei vecchi medici era.n dunque logici fino allo scrupolo, perchè, per essi e per il tem po in cui vissero, la sola cura dell'ernia consisteva nell'applicazione del cinto; e siccome consideravano quest'ap· parecchio come assolutamente inadatto allo scopo n el faticoso me-

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QUESTIONI D 1ATTUALITA1 VARIETA, NOTIZIE

stiere delle armi, così pronunziarono il bando contro le ernie di qualsiasi specie. Ma non sono egualme.nte logici i medici odierni, i quali, ben sapendo ~he la sola cura efficace dell'ernia è quella operatoria, propugnano l'idoneità. di tutti gli erniosi, pur continuando a proporre ~ A. vantare - proprio durante 1l servizio di guerra -- quegli .stessi apparecchi di contenzione, che, per la loro insufficienza. avP· vano precisttmente indoLto i vecchi medici ad escludere gli erniosi dall'esercito. Avrei com prE>so, da parte dei giovani, una campagna in favore dell'operazione radicale dell' ernia, da. imporsi a tutti gli inscritti (come si fa in Francia), e magari anche a tutti i richiamati, ben iutoso solito certe condizioni da studiarsi e da discutersi; chè, in tal modo, essi avrebbero reso un gran servizio alla medicina legale militare, affrettando la soluzione riell' importante questione relativa alle operazioni crumte negl'in~>critti e nei militari i questione, che, dopo i prodigi dell'asepsi, dev'essere risolta con tutt'altri criteri; ma non comprendo la loro campagna in favore dell'idoneita degli erniosi quando penso che, in fondo, questa si risolve in un inaspettato trionfo dei cinti erniari. · Finalmente. per quanto riguarda la distinzione fra ernie piccole e ernie voluminose, a cui s'accenna in più d1 un punto n~ll'opuscolo del dottor 1\foscaricllo, e l'opportunità. di giudicarle con criterio medico-legale di verso, dirò soltanto che un taio concetto non ha alcun fondamento sicuro nè ~mila clinica. nè sull'esperienza. i essendo noto, anzi, che la. complicazione più pericolosa dell'ernia - lo strozzamento - avviene con maggior freqnenza nei casi di ernia piccola (quando la porta. d'ernia sia ristretta), che non nei casi d'ernia voluminosa. Por conseguenza, ogni clas:Jifica.zione delle ernie nei riguardi di un eventuale pericolo di complicazione, è destinata a fallire; e il provvedimento (che mi risulta essere stato adottato più volte) di giudicare le piccole ernio compatibìli col servizio in trincea, e quelle di maggior volume, col servizio territoriale, è altrettanto inginsti:ficato quanto il criterio, tuttora vigenLe, con cui l'ernia d'un caporale o soldl(to vien ritenuta incompatibil~. e quella del sottufficiale, invece, compatibile col servizio militare. InLendiamoci bene: non è ch'io non ammetta l'opportunità d' un ritocco dell'art. 77; chè anzi, non soltanto lo ammetto, ma l'ho per· fino proposto, e non da oggi, sotto certe re::.trizioni e con certe riserve: il mio scopo è semplict>mente quello di richiamare l'attenzione dei revisori dell'Elenco sugl'inconvenienti a cui s'andrebbe incontro coll'accettare t"tfi gli erniosi nell'esercito, senza la possibilità di dar loro sufficiente garanzia d' un'efficace contenzione. Io credo che la

QUBSTIO~l D ATTUAUT.\ 1 VAB IET\. NOTIZIE 1

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potril. essere risolta presto e bene col liberare il terreno da quelle emie, per le quali l'applicazione e l'uso del cinto ha.uno d'un cataplasma sopra una gamba di legno, e col fermarsi eulle ernie inguinali, che sono, del resto, le più diffuse, studiando quali forme e quali gradi di esqe possano essere compatibili col servizio militare incondizionato, o con quello territoriale. Ciò di cui vorrei si persuadesse il dottor Moc;cariello ·(e, con lui, 'utti quei nostri egregi colleghi, i quali entrarono a far parte dell'eser· oito per il tempo della guerra) si è che la più gran parte delle q ue.tioni ora presentate al pubblico medico e al pubblico profano come .altrettante novità, furono già lungamente e seriamente discusse fra 11oi, aia negli anni trascorsi, sia recentemente: e che, se certi problemi rimangono ancord. insoluti, è cosa uhe non dipende dalla nostra vo· lontà., ma da un insieme di cil·costan:-.e, cb e t'arebbe troppo lungo l'enumerare : basta, del resto, scorrere le annate del nostro periodico per vedere quanta mèssc di ricerche e di lavori è addensata in quelle pagine, e quanti argomenti furono trattati a fondo ... che oggi ci si consi· glia di :<tudiare. Questa nostra gloriosa. bibliografia, che comprende ormai llc!lsantn cinqne volnmi (dal lRòl al 1911i), sta a dimostrare c>he il corpo sanitario dell'esercito ebbe sempre per moLto la mirabile sen ~nza di Cicerone nelle Tusculunoe c \i\"ere est cogitare • che il Desoartes mutò poi nell'altra uon meno famosa «Cogito, ergo stlm •, fondandovi i principi delltt sua metafisica): e non già. l'aforisma di G. G. Rousseau c Tour. hommc qui pense P'it un et.re corrompo .. che rima!le il motto degl'ignavi. Si: per il corpo sanitario militare, le. vita fu ~empre luce òi pensiero, an,'he nei tempi in cui le i lee s'affacciavano timide perfino alle menti dei pi it andaci: e di questo ,;no passato esso è tanto più fiero oggi, in qutmtochò, stringendosi fra~rnamente fra l~ braccia le migliaia rli me1lici civili, i quali "ODO i suoi desiderati e stimati collaboratori udl'operR. gigantesca ehe la sanità militare è chiamata a compiere nella guerra attuale. sente che la nobiltà de' suoi natali e ai tutta la sua vita gli concedono di stare alla pari colle classi pil1 elevate de ll' arist,ocrazia intE>llet tuale, e di parla.ruf:' lo stesso linguaggio, che gli è da gran tempo familiare. Mi -compiaccio di ricordare qui che trent.adue anni or son<', quand'ero tenente medico, scrissi sui corpo sanit;ario militare un libro polemico e apologetico insieme, il quale eh be il suo quarto d'ora ùi voga; non tanto per i suoi pregi intrinsec1, ch'erano scar3i, quanto per l'ent.uaiasmo giovanile che vibrava in ogni sua pagina: orbene, a tanti anni di distanza., dichiaro che, se dove::;si riscri ~erlo, adoprerei ancOr'\ le iltesse frasi e mi sentirei ancora nell'animo lo stesso entusiasmo, il

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QUESTIONI D'ATTUAI.l1'.\, VAlUKTÀ, XO'l'lZII::

quale è rimasto immutato sotto la cenere di tante disillusioni. Non posso, per mia sfortuna, esclamare - come i gaudenti della baraonda di Pisa: Sempre i cervell1 Comu i rapelli;

porchè questi ultimi ~ono in parte caduti e in parte imbiancati; ma posso ben farmi vanto dei primi quattro versi dell;~ ste~>sa strofa. in eui trovo conforto negli ultimi anni della mia carriera· Che pro, che gioia Reca una vita D'epoca in epoca Non mai mentita.!

E con questi versi di Beppe Giusti mi congedo per ora dai lettori e dal dottor .Moscarìello, col quale mi rallegro del bell'opuscolo che, per quanto bre\"e, rivela in lui qualità non comuni di scrittore colto, coscienzioso e forbito. Roma, marzo 1917

Em~:mmo TROlllBETT\.

La risposta òel prof. Arnal()o Angelucci. <•> A.1. ooLON:mr.w )ttmwn l'ROb'. Eu,toNoo Tno:Mnr:T'l'.\. N:opoli, 15 111arzo 1!.117.

Mio illuslre nmù:o, Tt ringrazio di avere pubblicato per ÌlltPrO nel tuo g iornale il sunto stampl\to della mia prolusione, accompa.guandolo la osserva· zioni di al~a sotriglie?.za scientifica non disgiunta da gentilezza cava.lleresc'\, che mi ti re>udP più caro. Su ciò che dissi, molti sono i tuoi silenzi, molti gli accordi; le dissonanze non turbano gran c·he la nostra armonia di vedute>. Da quando parlai, Jn. mia mente è rinc hiusa in u11 dilemma categorico: a\·endo una legge stabilito il grado di rendi mento mt\S:iimo degli occhi idonei, e legato i ~ingoli individui

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QID:STI 010 D'ATTUALITÀ. \"ARII!:TA. XOTIZIE

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un comune destino, il legislatore. in que!;ti momenti nuovi, mentre aille urgenze sì alternano con attività vertiginosa, non doveva più preoccuparsi come pel passa tu, dt~i mezzi c..:oi qual i si raggiungeva questo rendimento; chè ~e es~i riuscì vano incomodi o di difiicile attua- , zione, era d i già assai compPn,.;o l'assegnazione ai servizi meno f!ravosi. Xulla perc•iò ho da conceùert.i sul problema della correzione asLigmatica Ju omaggio all'esposto dilt>mma, rirenni l'ipermetropia elevata. e la miopia fino ad Il diottrio idonee al servizio militare: qui sembrami pieno il nostro accorùo. Citai ca:>i di altissima miopia, che toccavano il grad<, ,li visione militare: pan·e alla tua mente acuta, che a mio gindizio ti gra.do di visione doveva a:;sorbire l'altezza del difetto. Ciò io non intesi, eccoti le mie fra~i: « Corretto. ge esiste, l'astigm:\tismo, non vc.:lo a lcuna difficoltà c..:he il grado dt riforma venga por tato ad 11 diottrie, tanto pitt che le alte miopie potrebbero venirf' arh bite a sen•i1d non mohilitati ,._ g più giit: c Re invece, come a me sembra logico, si fosse adottato il vism; di un quarto in un occliio e di un dodicesime nell'altro. portando il g)·adn massimo tkll'auH:frop ia di esdu,ione dn ì ad 11 diottrie la percentuale degli ametropi abili sarebbe uresciut n tl1 l B:l p. 100 :.: cioè, avendo io stabilito il grado di riforma in 11 diotnie, iutendE'\'1\. pE'r tdtP, E' realmente lo sono, le ultime diottrie eli mwpia induse in 'luesta cJÙa, t> proponevo gli indiYiùui mioiJÌ di tal grado a scrvi~i non mohJiitari. Ma, da to il servizio uou mobilitato. peruhè ti pare ;;tmua l'idont>ità &OJWed~a nel regolamento 18!12 con un quarto di visionf' da nn lato E" di nn dodi cesimo dall'altro·~ In questa guerra, soltanto i fucilieri iu trinc-ea sono soldati·~ Hiconosco che il regolamf'nto del 1R92 E"cl il !;UO satellite dell!lll sono un rapolavoro in om~tg~io all'ottica h"iologica e di ri<~petto alla conservazionè della forza vieiva; e speciRimentl' :m ciò tu ti fermi. )(a quando non seJvtvano recita•. .-ra ), gico tenPre nella bambagia miopi \"enterllli di 7 diottrie, ~;o]ameute perchP. a quarant'anni for,;e ne avrebbero avuto 10 e alqnanto diminuita la visione. Per que:sli scrupoli, in omaggio al regolamento. ho vt>duto riformato un avvocato trenteune con 8 diottrie e V =

~~ in ambedue gli occhi,

mentre marciavano verso il uonfiue soldati con macchie corneali, leucomi aderen~i, sinechie posteriori e, solamente 11el miglior occhio, con nn terzo d t visione. A mio giudtzio, il regolamento del l!H+ ò un dt•bole, non un ignorante i il suo d ifetto di origine è i nel uso nell'anno pacificista della sua nas?ita ; se vi fossero state apportate le modifiche, che tu aclesso concech.' esso sarebbe stato eccessivo; oggi, con 24 classi sotto le armi , essi} è dtvenuto un deficientE'.

QUESTI ONI

o' ATTUAl.lTÀ.. YA R! ET.i., NOTIZIE

Gradisci dal tuo -çecchio amico le assicnr~:~zioni di u na amHazta. inalterata, che ci allieta oggi come lo splendore di questo golfo incantato allo sbocciare di_q ne~ta. prima ~era t:roica. 'l'uo af!'l'zionatisHùno AR:\ALDO A:>:GEI,\"C<'I.

La letterA. del prof..\ ngelucci è uno di quei fiori di gentileua.

•che ormai spuntano di rado nel giardino dell'amicizia; ed io glie ne son grato come ehi, di tali fiori, 11011 abbia dii gran tempo sentito il profumo. Nessuna me:~.·avigli'l. del resto, che E'gli- geniale inve:Stigatore dei segreti della luce - faccia sprizzare dalla sna penua le vivide ~ciutille dell'affetto. Non ritorno suJle questioni oftahnologiche parche, come dice benissimo il mio amico, « molti sono fra noi gli accordi, o lo disso· nanzf' nou turbano gran che la nostra armonia di vedute; • raccolgo soltanto una sua osservazione , che avvalora quauto io scrissi in difesa del vecchio Elenco. Quei soldati. che mnciavano verso il confine, cou macchie corneali, con leucomi adureuti, con sinechie postl'riori e con un terzo di risus nell'occhio migliore, erano pure stati visitnti al comiglio di leva, nl distretto, for~'anche all'ospedale; e tuttavia, in barba all'artiColo 41. furono dichiarati idonei al servizio militarf'. Di ··bi la colpa? '\on certo dell' }~/eneo, il qua le parla. ben chiaro, specialmente per quel che riguarda le alterazioni organiche dell'occhio e la riduzione dell'acutezza visiva. Dunque avevo ragione d"affermare ehe i criteri personali dei periti :o:i sostituiscono troppo sp~sso alle disposizioni dell'Elenco, e che i contingenti di leva, apparentemente ingros3a.ti in principio per effetto clel nuovo indirizzo, si riducono più tardi alle proporzioni normali in seguito alle innumerevoli rassegne. Ora, io domando se, coll'accettare oggi ciò chl:l dovremo eliminare domani, noi non seguiamo l'esempio di P enelope, la qnale disfac:_eva, nella notte, la tela teil"uta durante il giorno. ~~mtONoo TnoMAE'rTA.

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•\DDOm!'> ,\Lf!, DEL TJl' O l~SANT.E.\IATlCO li: DEl,LA OISSENT !tltJA. -

Prof.

MARCO

.\.LMAG•À, capitano medico.

L'O. premette che la vastiti~ del tema lo ohbli~a n. trattart• contemporanea· mt:nte la profilassi Jel tifo a.ddominale e qùella della dissenteria, esa..-inaudo a pa rte quella del tifo esantematico. Questo gli è con~entito dal ftttto, che tifo a ddomin11le e dissenteria hanno molti dati epidemiologici comuni, rappresentati dall'avere uguale porta d'ingtesso, uguale localizzazioni', uguali vie di emissione. Anzi, date que,.t(j considerazioni, sì potrebbe abbinare con esse anche il colera, che parlecipll alle stesse carattt!ri:-:ticbe. l'er ognuna ù1 queste malattie la via. d'entrata del germe è rappresentata dalla bocca, le localizzazioni risieùono nell'intestino, la i'twrusclLa dei g('rmi avviene p~:~r tutte con lo ft>ci; per il tifo anche per le uriue, e, quando ,i abbiano locabzzaziom polmonari nuche con l'escreato. .\ccenna alla graude imvortauza. che p t esenta la profilassi delle malattie infettive a salvaguardia degli e~e,·citi, in q1tnnto che le guerre furono :sempre con· traddistinte tlalla caranenstica di e-;sere llC\'ompa.gnat~.o da epidemie, le quali non -.olo hauno influito a determinnrA mortalità fra le truppe. tAlora superiore anche a quella vel'iflcatasi per fel'ite. ma ~;ono ;.tnte nuche trasportate tra la popoli\· ziono civìltl, di modo cl1e la pro6lassi ntolltn. a vantaggio, non solo dell'esercito, ma d•·l paPse. Ricotda le l'Agiooi per h• quali tnt le malattie 10fettive il tifo Abbia avuto .,empre il primato. È infatti condiziont- a-<~ ai fa vorevoh• al s uo sviluppo l'età dei ...o}oldi, iu quanto tale malattia predomiun ,·orso i 20 a.uni; ed inoltre altri coefficienti, qua h l'a~faticamen to, h• emozioni, il ndfreddamento, gli errori diet• · •ic1, t!Cc., ma,simament~> si verilicano fra lt> truppe combattenti; e da questo la nere."sitìt di evitnrli, per quanto pohìl>il('. Rammenta., che, porchò un'iufAzione !;Ì determini, non è sulliciente la necE>ssaria pre~enza del germe, e 1·ipona. l' tt;unglianzn 11i Pett.eukot'er: infezione =·•·+y+z. ove lo inco!lnite ~ono rispettivamente il get·me infettivo, l'individuo e In. Jlredisposizione. Accenna. t'ome, per diminuire la predisposizione dell'individuo di frontt• a ll'attecchimento dol b. di Eber tL, si siano istituite lo vaccinazioni, cht~ si ba•wno sul <'On('etto di t endere a determinare nn' immunità att iva •lell'organismo, e come i risultati ottenuti in molti paesi, che le sperimen tarono "u lnrgt~ s•ala negli anni precedenti la. guerra, siano stati certamente as~ai p;ù brillanli, di quello che le vaccinazioni non abbiano dimostrato, durante questo primo nono eli g uena. Riassume le conclusioni della. relazione, pubblicata a cu1·a dell'intendenza generale, sul risultato delle vaccinazioni antitifiche, e discutendo le conclusioni Ht~sRe che vorrebbero piuttosto rapportare alla qualità del vaccino, al modo con r.ut le vaccinazioni furono condotte e al fatto del p redomin io dei para.tifi "Uilt• forme ti6che, l'O. ammette, che anche altro cause abbiano contribuito a. q~esto minor ri::~ulta.to, e cioè che l'esper imento fatto su individui in condizione dt pace, dà necessariamente risultati beo più favorevoli, che in condizione di

281i BlUSJONI !:lCIJi:N'f'lFl•'HE O"&Gf.I UF~'Tf'IAJ,r :\Ui;DIC! IN WNA DI OUERHA guerra, In. quale ospoue gli individui A. tut.te le concause precedentemente arcennate. Poichè ''accinare non significa immuni:r.zare sicuramente contro l'infezione, ma può piit spec;~o significare rendere piu resistente: e a. tlimo;,trazionc eli questo accenna. al fatto, che la. mortn.lità fra i tifosi è stato notevolmente minore tra i vaccinati, che tra i non vaccma.ti Parlando poi del modo tU trasmissiont· delle fot•me epidemiche di tifo, ricord<~, come le scuole france~i e tedesche abbiano per parecchio tompù dibattuto la qur· stio11e, se si dovesse considflrare agente principale di trasmis,..ione l'acqua, o l'in· dividuo malato; t• lA. seconda ipotesi era più specialmente sosteuutA. dai tedeschi che aveva no il vantaggio di uua mtglior FllStemA.zione Hlrica. J1 O. dice come stia di fatto. che, st· le epidemie massive, di breve durata, e insorgenti repentinamente sono di natura idrica, non bisogna però dimenticare, che la pri!Jln cau"n del contagio è sempre mppresenta.t:~ dal malato, il quale, sia direttamPntc con le materie di escrezione, sia indtrettamente mediante biancheria., ccc. infetta il personale :J'-'sistl·llte, e questo, a sua volta, spande e diffonde l'infezione. Insiste sulla uecessitA di tlisinfettare tutti gli escrementi, feei, urine, escreati, e tutto ciò che abbia avuto contatto col m~tlato. e ne accenna ai metodi. Riprendendo la CJnestioue dell' mportanza, che deve essere dttta a.ll'acqua, como veicolo di trasmissione, si sofferma a trattare il problema, specialmente r "petto ~tlle condizioni locali del ... cot·po d'armata, poichè la natura prevalentemente calcarea del terreno, 11~ e-;tesa falda d'acqua superficiale, e la eonsegueutu presenza di molte fal,;e sorgenti, unitn con la costruzione di strade, t1·incee. baraccamenti e l'adden<>am1•nto di uomini e la dispersione dei lol'O rifiuti, rappresentano un pericolo uote\'Ole il quale, CJuan lo non sia m1.nife;;to allo stato a t· tua le, P• r la presenza nelle acque Ji microrgnnismi patogeni, pure Miste sempt·e allo stato potenziale. come ri<mltn dalle numerose anal'si batteriologiche, per h pre~enz1t ft-equente di gel'lni d('lll!t fiora fecale. Accenna ai Uletodi di ricl'rCa batteriologic;o delle n.cque, e alla nPcessità rli ricorrere ali:~ loro depuraz;ione, ogni q un.lvolta siano state dimo~trate inquinati'. Tusi~te snlln. protezione delle acque, che ha per h tse la lot·o lontnnnnza dalle fogne. e sul problema delle latrine da campo, che, ri.lotte alla si~temar.ione pi i. semplicP tli una foo:;:;A., pre<Jeat.:tno tutti gli iocon venienti dell'assorbimento d" parte dlll terreno, ,. consegut•nto trasporto del materiale ;;ettico a distanza ; mentre il mater~:tle fecale e,;pnsto alle mosche può rappresentare un'altra via ,J t rasmissiomi. da. cui c no('f\S"ario difPmlersi. Parlando degli alttaenti, dice che In nostra. attenzione de..-e r'volger,i sulla cottura degli alimenti, onde evitare quelli che, come latte. verdure. ortaggi ecc.. possono albergn.rr il bacillo del tifo. Riassumendo in sintesi quelltt che deve essere In. profilassi antiti6ca., l'O. ricorda la campagna iniziata nel 1902 in Germania, sotto la dire?.ione di Roberto Koch, condotta allo scopo di eliminare totti i portatori del tifo nell'ambito dei t~rritori di confine occidentale, sede probabile delle truppe germaniche, e loro campo d'azione in caso di guerm. Riguardo ai portatori, dopo avere ::.ccennato por quale meccanil'mo un individuo diviene tale, l' O. differenzia i portatori sani, dai convalescenti, meno pe· ricolosi degli alLri, perchi: sospettati, 1nentre è ne;essal'io rintracciare attivamente i portAtori sani ogni qual volta si veril:ichino casi di tifo, dei quali non si r iconoscano altre cause determinanti. Ricordn, come, pet· ricercare i portatori. sia necessario l'esame ripetuto delle feci e delle urine, e coglie l'o<'casione, per accennare alla ditl'erenza di metodo da seguir;;i per la ricercn dei portatori, o

Jl8t' la d iagno~i batteriologica del t i l'oso, p!!r il quale la ricerca deve vertere sul aaupe, sullo feci , o -;ulle urinP, a seconda dello stadio di malattia. A tale pn•po,;ito accenna alla diminuita importanza. flella sierodiagnosi di Vtdal, dovuta al fatto del formn.rsi di agglutiniue ~pccifiche nei vaccinati, f'S· sendo per alcmtt a ncoru controvorsa la I]Uestione. >~e la agglutinazione dobba essere mantenuta iu onore malgrado lA. vaccinnzioue. e l'iferisce di esperienze in oorso nel laboratorio batteriologico del corpo di armata, tendenti a ricercare la. prest:nza o meno di ag:;lutinine in periodi vari ,lalln subita vaccinazione. L'O. riportn. bre vemente al111. dissenteria bacillare ed nl colera le norme igitniebe esposte p!lr il tifo, t• passa a trattn.r<' l'uccintn.mente delhi dissenteria amebica. Preme,.se le carattet·i,.tiche cliniche di questa forma morbosa, ricorda le riderche di vrtri autori, e specialmente dello Schaudinn, dalle quali risultò dimostrato, che l'agente t>tiologico della malattia è rappresentato dalla entamoeba bi· nolytica. l:l quale s• ritrova sempre nelle deieziont dissenteriche. nel fondo delle a lceri. e nel pus degli ascessi, i quali possono prodursi nel fegato, polmoni, cerYello, tlCC Insieme alle e:;pPritmze di riproduzione della dissenteria, mecliante l'entamoeba, Dfl gatto tl nella scimmia, con couseguentP produzione di lesioni anatomo-patologichf' analog he a quelle dell'uomo, l'O. ricorda l'autoesperimento dello Schau· ilinn, che provocò su sò stesso la malattia, mediante questo protozoo, che egli riteneva agent" incriminato di questa forrn:\ morbo;:;a. Per quan to riguarda le misure di profiltts-;i da. adottar;;i contro la. diJl'usione della di ...sent•'t·ia amehica. ;;i riporta a quelle già consigliate per il tifo e per la dissente•·iu h>~t~i tlltre, in qu"nto unche in qucstn form.t morbosa il germe infet· t nnt" rr·netr:o l'er J:, boccu. e si eliminu t•on le feci Quindi è sempre da consideru·si mutt>rinle so ...petto tutto ciò che .•bbia potuto essere contamin •to d<•lle feci oel ma l:oto, rome pure l'ac•JU«, le verdure ccc. Ricorol••, come, «nche per quest" mHlatti.t, esi,.,tano i porta tori, per t· i 11 trncchot o i quali, bisogna anche pratic. rl' l'e":•Ule microReopico delle feci, onde t·itrovaro la ameùn. nelle sue varie forme di svilup}>O. Ricordn. l'azione ter.tpPntica specifica esercitata daldoridra.to di ematina. alcaloide dtlll'ipncacuana. L'O. passa c1uindi a trattare del lifo esantematico, che tra le Vlll'Ìe sinonimie possieda unche quella oli tifo delle al·m,!te dovuta al fatto, che gli eserciti in guerra furono !'tempro• lh:comp.. gnati d11 questa malattia., che può b•lora rapprel>ent •rtt un vero lllogo Ilo, dat;t la sua est1·ema diffusibilità. e l'nlta percentuale di mortalità. A ~cennato alla distl'ibuzione geografica nel tifo esantematico, ricord11 come, anche nella presente guerra, uon ne siano stati risparmia ti i vari eo;erciti belligerunti. a.lculll dei quali, e speci~tlmente quello !'erbo, ne ri<:entirono moltissimo l'intluenz,, , in rapporto nlla loro efficaci n bellica. Insiste nella necessitit da pa1·te llOBt r,, di mantenere 8empre attiva ht difesa, perchè A.nche nell'esercito aust!'iaco 10110 "'t< ltl 11~9; .. nume rosi i casi di tifo e~antemntico. Accenna 11i po•·bi ca\;i verific<ttisi in Italia nel campo di concentrazione dei prigionieri in Sm·degnn, e alla piccola epidemia di Andria, rnpitlamen te repres<;a 111 ~.innte r<~pi d o miSUl'e igienico·profilattiche. Ricorda come UDH rnpida òiagnosi olnnen s ia il primo coelliciente per }',,dozione di misure difensive, e perciò acClftlla KÌ caratte ri clinici più comuni della malattia. R iguardo all'etiologia, dopo • •er detto di vari mic rorganismi riten uti agent i causali s pecifici, <'Ompre:3o lo atrepto.b>~cillo recentemente descritto d;tl Plotz e da altri, dice come l'lino acl 01'lt al& piuttosto da r itenere, che il ti fo esnn temntico sia in rappot to con un vi fUll &ltr-.. bill', come •• vrebbe1·o dimostrato le espe rienze di tras missione negli

2~ RrONIO:SI ">CH::-fTIFIClH: D~:GLI Uk'J:o'fCIALI lUWJCI lK ZOX.\ DI GUERRA

animuli, mediante iniezione di sangue Ju;dato, e che questo virus sin legato nel sa ngue coi globuli bianchi. Si trattiene 11 riferire le esperienze dovute sopratutto a ~icolle e a Prov11zak, secondo le quali a~ente di tra-;missione dal malato 111 sano sia il pidocchio degli abi ti e anche, come risulta do recenti ricerche, il pidocchio del capo. Non di~ scute l'ipotesi ammessn da 1tlcuni, se esistano altre vie ed altri mezzi di trt\· smisslone, ma insiste nel fatto che, essendo questa dimostratt~ pel pidocchio, è uecessurio informare la profilac;si a questa nozione ormai S<lldament., accertata, e ne traccia le norme. consistenti nella più stretta son"eglianza su cose o persone. che abbiano avuto atti nenza col malato, o di provenienza sospetta. Ricorda che per gli indumenti la distruzione dei pidocchi si ottiene sopratutto con l'azione del calore; che, per quanto riguarda la loro distruzione noi capelli •· in altre parti pelose, molto utili sono le frizioni con olio e petrolio, e con aceto: que:~to necessario per sciogliere la sost;tnza. glutinosa, che mantiene lf uova. ad~:rl·ntì al pelo. Rio.c;sumendo brevemente le norme profìlattiche descritte per le 'l"nrie mal11t· tie, chu hanno fOI'Ulato oggetto della conferenza, l'O. fa notare, come scaturi"lca che per le varie forme morbo~e J,t misura dif~nsiva più adeguata, sia. rapprelsentata da. quella norma, che dai più viene cou<~idera.ta. come indice del grado di ci viltà di un popolo: la pulizia. Difatti pt·ofilac:-;i e molto spesso sinonimo di plllizia.

NECROLOGIO Sul camt)O <lell'onore. Tenente merlico in s. a.

ORLANO! NJNO, caduto in Libia.

di complemento PRANCESCO BOSELLI. del ... regg. fanterio . • PIETRO CAVATORTI, bersaglier:. LUIGI SALERNO, fanteria. »M. T. PAOLO SARTORIO, fanteria. » • complement<> BRUNO REBOA, • • fanteria. Sottotenente m ed. • CARLO BERGQNZOLI, • t'a.nteria. BRUNO CERVELLINI, » fanteria. ,. » » MICHELE BIANCHI, • ... osp. da campo. GIUSEPPE AULETTA, • ... regg. fanteria. • • • • •

•

(1935) Roma. 1917 - TiJI. E. VO$ther;,,

Lu1<a I'AL»IF:RJ , !ltn<tle

ORIGINALI

Come potrebbe essere eseguita la prima medicatura

nelle férite di guerra per il prof. Paolo Postempski, colonnello ispettore medico principale della Cl·oce R ossa italiaJlH.

Prevenire piuttosto che ?'eJn-imere, Ila valo?·e non solo sociale, ma anclu> chirurgico.

~~ notorio che fino ad ora mantenere asettiche, con metodo sicuro,

le ferite accidentali in genere e specialmente le ferite di gnerra, non è stato possibile e che anche l'uso esatto di un materiale sterile in 1° tempo si è dimostrato insufficiente, perchè in que3te ferite, 99 su 100, l'agente infettante fa il suo ingresso nel tempo stesso in cui avviene la lesione; come pure è provato che l'uso delle comuui sostauz~ antisettiche q~asi mai corrisponde, percbè la maggior parte di queste sostanze, lf\ più attive, se valgono a neutralizzare l'agente infettante, procurano . un effetto nocivo sopra la cellula vi va dei tessuti, ostacolando e re udendo nullo il processo fagocitario. Dato ques~o stato di fatto .è indiscutibile ed è evidente che la ricerca di uu mezzo di 1a medicatura, che valesse ad impedire la sepsi nelle ferite accidentali e di guerra, ben diverse dalle ferite operatorie, nelle quali corrisponde nna medicatura. asettica, sarebbe certamente un grande progresso, e se questo mezoo fosse di tttl natura, che veri.ò.candosi una sepsi acquistasse automaticamente il potere di llOnver~irsi in una sostauz.a eminentemente antisettica, il suo pregio aumenterebbe immensamente. La ricerca di questo mezzo non è studio nuovo, ma credo qhe da pocpi chirurgi in Italia, che io mi sappia, sia col1osciuto, ed è per questo che mi è sembrato valesse la pena di richiamare sull'argomento l'attenzione di chi ha la direzione dei servizi sanitari in guerra e più specialmente ùei colleghi che banno la fortuna di prestare la ' loro opera nelle unità. sanitare più avanz!l.te, poichè ad essi è affidata la t• Dledicatura,, che è la più importante. · _L'applicazione d( questo metodo di medicatura, richiedendo un mateaia_le, sveciale, per una di quelle fatalità che trova solo spieg-azione negli lDt~ressi commerciali ebbe vita breve in Italia, mentre non fu così ali'estero, quantunque io me ne fossi occupato fin dal 1897, comutt - l?ìornalf di llltdicona milllare - Fase. l\ .

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COME POTREBBE FSSERE ESEGUITA LA PRIM A ME DICATORA ECC.

nicanclo all'Accademia medica di Roma il metodo e i risu 1tati che avevo ottenuto sia clinicamente, sia nelle prove di gabinetto. Con mio sommo rammarico noo. potei proseguire ad applicarlo iu sostituzione della medicatura asettica ed anti!lettica per mancanza di materiale appropriato. L'uso del materiale di medicatura dotato delle proprietà sopraccennate è conosciuto all'estero, sotto i nomi di Credè e di Bayer di Dresda, èhe furono i primi a tradurre in pratica gli studi anteriori sullo stesso argomento fatti specialmente dal Miller, Behring, Scbill, Balton ed altri. I principii scientifici su cui si basa il metodo sono i seguenti: Da parecchi anni si sapeva che alcuni metalli, allo stato di purezza - assoluta, sono per loro stessi asettici ed hanno anche la proprietà ùi diventare potenti antisettici, se sono posti in date condizioni dì ambiente, perch~, Si)ecialmente l'argento, danno luogo a dei <'Omposti salini nocivi per alcuni mic1·.organismi patogeni. A pl'ovare 11}- verità di questo asserto valgono i seguenti esperimenti. Se si prepara una cultura a piatto di stafilococchi o di streptococchi e si pone su questa cultura una piastrina d'argento metallico purissimo, nel posto coperto dalla piastrina non :si ha sviluppo della cultura. Se a svilnppo completo della cultura, fuori della parte coPPl'ta dalla piastrina di argento, si toglie la piastrina, la cultura nep· pure si sviluppa nel punto che prima era rimn.sto coperto dalla piastrina; e Sè_ si tenta una nuova cultura in questo posto si ha rì•ml· tato negativo. È lecito quindi concludere che la presenza della piastrina d'argento ha dato luogo alla .forma.zione di una sostanza, battericida di una forza non comune. Di più, se una identica piastrina d'argento di un peso cognito, si mette in contatto con una cultura già sviluppata di streptococchi o di sta.filococchi, o col pus proveniente dai comuni piogeni, l,a piastrina perde in peso, ciò che dimostra che essa in contatto con le suddette cultme o con il pus è stata at"taocata combinanrlosi . a qualche sostanza contenuta néi mezzi con i .quali fu in contatto. Occorreva ora di conoscere quale era la sostan~a che combinavasi alJa piastrina d'argento, dotata di potere battericida. La chimica ha risoluto il problema, Difatti si sa che l'argento metallico è attaccato specialmente aagli aloìqi, dall'idrogeno solforato · e i.n genere dagli acidi. Nei prodotti di ricambio dei microbi in genere non si riscontrano aloidi, iu quelli dei streptococchi e stafìlococchi non si riscontra idrogeno solforato, mentre si riscontrano molti aoidi, in specie organici,

OOIR POTREBBE ESSB: RE XSEGUJTA I..A PRIMA· K&DICATURA ~OC.

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qaali il forJllico, l'ami~o-a_cetico, l'a.mido-capro~co, il lattic_o; ma, men~re dei primi tre se ne rmVlene solo una. tracc1a, del la.tt1ct> se ne nn~ene una. quantità abbondante, fino a raggiungere in alcune culture il 66 p. 100. Se in una di queste culture in brodo, così ricc~ .di ncido lattico, li pont>~ una piastrina d'argento metallico purissimo e poi a cultura sviluppata. si deot E'rmina la. quantità. di acido lattico libero, si constata. ohe, mentre prim a era del 66 p. 100, dopo la quantità di acido lattico libero discende fino al 16 p. 100, perchè evidentèmep.te l'aoido lat.ti11o ai è combinato all'argento, formando il lattato d'argento. che è un potente battericida. Ri potrebbe obiettare a questa esperienza che la diminuita percentuale dell'acido lattico dipende dal diminuito sviluppo della cultura causato dalla presenza. della piastrina d'argento, ma è facile risponde:re & questa obiezione con la. seguente esperienza. . Se in una cultura già sviluppata. di &tafilococco o streptococco, si pone una piastrina d'argento metallico purissimo e trascorso un certo tem po si ricerca l'acido lattico hbero, si constata. obe, mentre prima l'actÙI) lattico era rappresentato da una data cifra, questa discende in una pròporzione ragguardevole. 11 la.ttato d'argento che si produce, venne dal Credè, chiamato taelolu e per logica const>guenza delle surriferite esperienze, consigliato come potente antisettico nelle suppurazioni. come pure venne consigliato l'uso dell'argento metallico purissimo sotto varie forme, come asettico e nel tempo stesso come antisettico per la proprietà che ha questo metallo, quarrdo si trova. in contatto del pus da germi piogeni, di combinarsi all'acido lattico formando il lattato d'argento (actolo). Il Credè in seguito ad una. serie di esperimenti consimili ai precedenti consigl iò un altro sale d'argento dotato come l'actolo di r agpardevoli "proprietà battericide e che c hiamò itrolo, e che è il citrato d'argento. La solubilità di qtle~ti clue sali è la seguente: nell'acqua disti l· lata o non dif:ltillata e nel siero del sangue, l 'actolo si sc·ioglie nella proporzione di l su 14, l'itrolo di l su 3800. Tanto l'actolo quanto l'itrolo uccidono i ba.eilli e le spcre del carbonchio in uua soluzione acquosa o in siero di sangue di l su 80000, d~po J>?chi minuti. m.entre secondo il Bebring una soluzione acquosa dJ ~ubhmato all'l su 8000 impiega. per uccidere i bacilli del ca.rbon· chio. ~4 on·, e una. soluzione ùello stesso sale mercuriale nella. proporzlo~e di l su 5000 non è sufficiente per uccidere le spore del carbonchio DQppure in 24 ore. Gli stafìlococcbi e gli streptococchj in 10 minuti sono completa-

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COME POTRE:B8E BSS'i: B.E ESEGUITA LA PRIMA YI!JDICATllRA PJOO.

mente uccisi con una soluzione di actolo o itrolo all'l su 4000, e il loro ulteriore sviluppo in siero di sangue è arrestato da una soluzione di l su 80000. L'itrolo, essendo meno solubile dell'actolo, in alcuni casi è preferibile, ed essendo questo sale solu bile nel siero di sangue, nella proporzione di l su 3800, esso è più che sufficiente per uccidere una co· lonia di batteri. Se sì esamina il secreto di una ferita ricco di batteri, dopo un trattamento di diversi giorni con l'argento metallico o con i due sali , actolo e itrolo, si trova perfettamente sterile. Non deve però ritenersi che l'azione battericida del lattato di ar· gento si esplichi direttamente come lattato, perchè esso deve prima combinarsi con gli albuminoidi 1 ·formando in tal modo un corpo solubile nocivo ai batteri (argonina, argentamiua}. Per rendere queste esperienze cliniehe e batteriologiche utili nella. pratica, lo stesso Credè confezionò u n materiale speciale di medica· tura all'argento metallico e ·ai due sali actolo e itrolo. Il materiale proposto dal Credè consiste in una garza idrofila detta grigia per il suo colore, lat quale contiene nelle sue maglie ar· geuto metallico ridotto per azione della luce in una polv~re sottilis· sima grigio-scura. Una garza idrofila bianca, che contiene nella sua tessitura delle laminette di argento metallico splendente. Dei fili da sutnra ed allacciature di seta e di catgut preparati coi due sali di argento o con la polvere grigia di argento meta.llico, i primi sotto forma umida e secca. Drenaggi di gomma, pure preparati con i due sali di argento, lattato e citrato d'argento in polvere e in pastiglie da 20 èentigrammi e ognuna buona per l litro di solvente. • La tecnica da usarsi nell'eseguire le medicazioni con questo materiale è la seguente, ed essa varia a seconda-che le medicazioni siano da farsi in campo già settico od asettico. · Opemzùmi e m,edicazioni in campo normalmente asettico. - Disinfezione del campo ùperativo e delie mani con soluzioni di aotolo o itrolo <ill'l p. 4000. Lavanda quando occor.re delle parti da medicare con la stessa soluzione. Legature ~ suture con la seta preparata o sotto forma secca o ùmida. Medicazione con garza all'argento grigio o laruellato, da usarsi pltre se la parte che si medica richiede uno zaffamento i in questo caso non occorre usare ttltta ·garza all'argento, ma è sufficiente usarla solo per i primi strati che sono in contatto con Iii. ferita e adoperando per il resto la comune garza idrofila, anche se non. è sterilizzata. Ovatta comune comé viene dal commercio e bende di garza ordinarie.

o EOC.

293

~azionz e nMdicazioni in campo .<~ettico.- Lavande con soluzioni dei due sali a scelta nella proporzione di l p. 4000, o altrimenti polverizzazione della ferita con itrolo e zaffamento con garza all'ar· gento grjgio. Il Credè ha pure consigliato l'uso delle soluzioni di questi due sah per combattere altre infezioni usandole per cura interna, per iniezioni ipodermiche, ed io ho avuto agio di usarle, anche per via endovenosa; ma di. queste applicazioni non intendo qui tt·attenermi. Ho ripetute tutte le esperienze chimiche e batteriologiche pubblioate dal Credè e, come dissi d11. principio, ebbi occasione di sperimen· tare. l'efficacia di questo metodo di medicazione in numerosi ~asi di medicazioni e operazioni su campi settici ed asettici, e semp1·e ebbi risultati eccellenti. . La sola obiezione che attualmente potrebbe farsi al metodo è quella. della mancanza del materiale garza e filo preparato, poichè tanto l'aotolo che l'itrolo si trovano tuttora in commercio; però la prepara· ,aione della garza all'argento, specialmente la grigia, è facilissima e credo che una farmacia bene impiantata potrebbe facilmente e~eguirla. Prescindendo dal valore reale di questo metodo di medicazione, a oonti fatti è aMhe economico sotto parecchi punti di vista. Difatti non piit necessiti di sterilizzazione, maggior numero di andamenti asettici delle ferite, quindi minori degenz~ negli ospedali.

•*•

Se pure paragoniamo con questo metodo ciò che ora si fa nelle medicazioni di l~ linea usando, sia il pacchetto di medicazione individuale, sia i cofani e zaini di sanità dai soldati e dai medici di reggimento, const.atiamo che a.d onta che questo materiale sia steriliz•to, per necessità a.ssolut1~ esso viene maneggia.to dài soldati stessi feriti (pacchetti di medicazione) e dai medici reggimentali (cofani e zaini di sanità} in condizioni nelle quali procurare o conservare l'asepsi ~ un pio de.<Jid~rio, perchè non ~ possibile preten l~>rt~ che durante h~ foga di un co,nbattimento o anche nelle soste, nei posti di medicaziont>, non sempre al riparo dai tiri ed anche in 'COnseguenza dello stragrande numero dei fe1·i ti da soccorrere, si possa conservare q nella calma necessaria per atte11ersi ad una scrupolosa asepsi. Nè l'esperien?.l\ ha dimostra~o che l'uso immediato dell'iodio possa impedire • sempre l'infezione delle ferite. A questi gravi inconvenienti si potrebbe in modo siunro porre riparo. se per lo meno al materia!"' di medicazione, di cui sono composti i pacchetti individuali di medicazione, i cofani e zaini di sanità, si sostituisse il materiale all'argento metallico (preferibilmente la garza. grigia) e i due sali d'argento actolo e itrolo.

Gsseravzion i e proposte sui servizi chirurjici in j uerra per il prof. Beniamino Rosati, capitano medico di complemen_to

Il dibattito sorto sui servi:r.i sanitari campali in genere e su q uelh chirurgici in 1specie prova. chd da qualche tempo, sia pure attraver;;o opinioni discordi, l'esperienza ammonisce sempre più sulla opportn· nità, se non di innovazioni, almeno di rinnovazioni o quanto mt>n.> di adattamenti della presente organizzazione a.lle nuove esigenze. La polemica, ad esempio, che accenna a svi lupparsi intorno .dle proposte del maggiore medico 1\fend es, lascia intendere clw la sua essenza trae origine, non da semplici vedute personali , ma da necessità già da. molti riconosciute. Ed è per q ue:;to che parmi doveroso esporre in maniera pos::~ibilmente concreta qualche idea ·tratta con sincerità da osservazioni personali e collettive intorno ai servizi elJirurgici, anche se le proposte non debbano· apparire accettabili. Essendomi io stesso trovato tante volte in difficoltà, stretto d.1 necessità di servizio, in contrasto talvolta con necessità tecniche. bo cercato riconoscere prima, e poi man ~ano rendermi chiara, la lta· tura degli ostacoli. Questi sono in rapporto oon un complesso di cir· costanze, ma dipendenti in gran parte dal carico di funzioni, cui debbono far fronte improvvisamente sanitari non sempre preparati. o muniti dei presidi necessari. Nè, per quanto sia. vasta senza dubbio l'esperienza. individuale gi!Ì, fatta., si· può pensare che con questa. sola si siano generati tanti chi· rurgi che bastino a.i servizi campali: nè si può sperare di trame ~~~ · cora. tanti dal territodo, malgrado i eiù sapienti ~ mffi.nati provvedimenti, da t:~opperire ai bisogni. Hesta. dunque impostata. in qnestl termini la questione: o ci si contenta. del servizio chirurgico solt~> alcuni aspetti più o meno approssimativo, o bisogna trovare la maniera per assicurare un'as'iistenza più adeguata alle necessità dei diversi feriti. Ora, dopo circa due anni di guerra, per la conoscenza tecnica delle moderne ferite e del loro decorso, è indiscutibile che si posBa otte· nere un rendimento ancora più elevato, non sola.n1ente in rapporto al tempo passato, poichè già lo è di molto, ma. anche alla. somma di lavoro e di spestt attuali.

OSSIUV.ZIONl & PROPOSTE SUC SERVIZI CHIRURGI01 JN GUF.BllA

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1 miglioramenti certo assat sensibili, ottenuti finora nei risultati dttl lavoro chirurgico, sono stati il frutto della paziente dtscipliua del personale, selezionato ed utilizzato man mano secondo l'attitudine e la capacità dei singoli elementi. Si è conseguita così un'organizza.aione tanto più proficua, in quanto che anche i mezzi t>d 1 sussidi eono l!tati più generosi . Se I!Ìamo vicini al reudimento mas:>imo possibile ad ottenersi col personale attuale, 'uo.i non possiamo valutare, essendo noti 'lolo alle autorità, che presiedono a questo ufficio, tutt.i gli elementi necessari al giuùizio: ma una cosa a uoi "e m bra certa: che per miglim·are ancora il ~tercizio chirurgico è nece.,mriu ricolge1·e le stMse attenzioni po.~te alla di11tribuzìone dei sanitari, a.ncor<f e forse più alla <li~tribttzione dei feriti. lu una parola: com~.; si è si-;temato il corpo opn·aio, bisogna si~te mare il corpo tli lavoro, dar1do alle llingole unità ed ai singoli elPmenti quanto plù è possibile il mat1•riale adatto alla lm·o rompelenza ed ai loro mezzi. Per 1·agginngere qtH•sto scopo occ·orre partire rla coueeHi tecuici e trarr~ da questi le' norme disciplinari generali e pnrt.icolari. I concetti iuformatl\·i possouo rittssumersi ìa alcuni captsaldi essenziali, pocu v uulla più discutibili ùal punto di vista tecnico chirurgico, che oerchet ò d t e,;porre scbematicamente: c Ce ferite più gravi ~enza dubbio sono quelle cavitarie, e quindi c le ferite delle grandi artwolazioni e delle ossa. Le prime. sebbene c pii1 spe::lSO mortali, si risolvono in genere in breve tempo e con c e ~i ti ui un'importanzA. globale minore delle altre, le quali sono più c uuwerose, più lunghe nel ùecor::;o 1 più ;arie negli esiti, pi\1 penose c per le conieguenze e q uiudi più strettàmente legn.t.e all'opera sncces• ì'IÌV;\ dei d1versi chirurgi •.' . ~letteu'do da parte per un momento le prime, rileviamo che le fer ite articolari ed ossee, f~:rite grat'i degli artl in uua parola, dànno un couringente di morti in secundo tempo abbastanza elevato e sopratutto si risolvono assai spesso in modo disastroso circa la funzione de~h l\rti. · La gr11.vità di queste ferite è apprezzabile nelle statistiche degli Ospedali di tappa. dove e:;se fomiscono la percentuale più a lta di mor· t&lita. Jn tali reparti è ù11to rilevare ancora un allro fatto: che muoi?no iu media più spesso quelli che vi g iungono con qualche giorno di rttardo, anche se hanno suùìto un iniziale trattamento nelle umtà at;an~t,., rlegh altri 3he vi giungono cltrettamente in primc1 tempo. Si è Vtsto, ad e~empio, che durante la nostra offensiva dPl!'ottobre 1916 aul ~abotino, nei reparti di Udine il decorso di questi feriti, che ci ventvano sgombrati senza ritardi direttamente, era. assai confortan te.

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291

088ERVAZ10NI E I'ROPO~l'E SUI SE:I\V I ZI OlllRUBOICI IN GUB R!tA

Mentre in q ualcuno di essi, giunto dopo 3 o 4 giorni con trattament(l provt•iso1·io ACCURATO dalle unità avanzate, si sono avute conseguenze gravi, imputabili esclush·amente al ritardo. Ciò va detto, beninteso, ad evitare equivoci, non per sfiducia. ai colleghi delle unità avanzate i ma per rilevare che la salvezza. di questi feriti è legata alla prontezza del trattamento, che per tante ragioni non può essere pmtica ta. negli os peda.letti. Se difatti si confrontano ancora le ~tatistic: he delle unità. avanzate con quelle dei reparti ùi tappa, si troverà nna percentuale di interventi. più o meno demolitori, più alta nelle prime. Nè questi sono dovuti, come sembrerebbe a prima vista, a] maggior nnmeru di feriti gravi intrasporta.bili, poichè i reparti di Udine allora hanno funzionato da ospedali da campo, pervflnendovi dopo poche ore feriti gravissimi, sopratutto ag1i arti. La ragione è da ricercarsi nella ristrettezza di tempo con un lavoro tumultuoso, che spessu ai sanitari impone indicazioni e decisioni più pronte, ma più sommarie. Ora, poichè la gravità. delle ferite articolari ed ossee è dovuta all'insorgemm di complicanze settiche evitabili solo con u N 'AccoRTA VIGILANZA e OON U!iA. SI STF:)IAZIO:O."E I'RECOOE E Oll:P'INITIV'A, ne deriva: « La necesstfiì di Ngornb1·ct1'e i feriti grat~i agli m·ti di?·ettamente Pcl c appena .~ta possibile i1' r11parti eli tappa, ove pos.vono l'lmaner degente c fino a tanto che vengano prevmute o .~uperate le possibili complican;:e • settiche •· Il consentire al criterio dei singoli sanitari che essi restino temporaneamente (due, tre.o più giorni) tra gli ospedaletti e gli osperiali da campo, significa perdere progressi va mente le probabilità di salver,:r.a del ferito o dell'arto Trattandosi inoltre di un numero di feriti nou mai scarso, si potrebbero riassumere in una norma direttiva umca. 1 cnteri inerenti alla loro cura. "'l a vi è di più: se così è possi.bile e-vitare o superare le complicanze più gravi ed immediate, rimane pur sempre da provvedere al destino ultimo di questi feriti; nei quali, complicanze secondarie possono ridurre o com promettere ogni capacita funzionale dell'arto per la mancanza di q nelle speciali e dolica.te attenzioni curati ~e non. sempre pos-3ibili in reparti comuni di chil'ur~ia, per opera di sanitari che hanno personale, mezzi e .tempo relativamente limitati e compiti tecnici assai vari. , In Frdncia si è avanz:\.ta una proposta. tendente a stabilire la responsabilità dei chirurgi, in rapporto fli disturbi funzionali derivanti da <'ure i m proprie n elle lesioni os:o~ee ed articolari. Se questo può a.ppa· rire e:>agerato, è ben certo che t·isulta indi::~pensabile, sotto l'aspetto te.mico. che i gravi feriti agli atti vengano a ffidati quanto prima è possibile a chirurgi che sappiano non solo, ma possano ri~nperarli.

AZIONI E PROPO!ST~: SUI SBRVIZI CHIRUR OICI lN GUERRA

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· termini, occorre specializzare uno o più reparti di tappa. per onra i nizia.le di questi feriti; cosi come per necessità si è specia.Jluaflo il campo medico. Non vi è chi non veda gli inconvenienti determinati nel lavoro eli nn rPpa.rto, o di un ospedaletto, dalla necessità di praticare appa- · JeOObi gessati spesso complicatissimi, quando vi è da operare e da medicare diecine di feriti; nè chi no;n veda la opportunità di riunire tutti i fratturati in uno o più t·eparti, o meglio in un solo ospedale 4J t.appa, dove, essendovi personale adatto e materiale completo, il oompito può espletarsi con notevole risparmio di tempo e di spese. D'altra parte, sottraendo questo carico di speciale Jn.voro ai reparti di chirurgia comune, viene a limitarsi l'opera. di questi in un campo più circoscritto, ottenendo ancl:!e uello sgombero un rendimento più ticnro.Dopo la sistemazione definitiva, questi feriti possono. nelle condizioni migliori, essere inviati direttamente in stabilimenti territoriali cmopedici già stabiliti. Per quanto ci è noto, pare che anche in altre nazioni si tenda a questo iniziale smistamento ù~i fratturati, sebbene noi non ne conotoiamo le modalità. La traduzione in atto di q ues~o concetto potrebbe i~pirarsi a due principi di. massima: I. -- c I feriti allo .~clteletro degli ai-ti non debbono so.<Jtare nelle c •nità ar:tmzttfe, ma debbono essere .ygombrati guanto prima ìi possibile • c ~m immobilizzazione provvisoria xtti reparti di lltppa •· Il. - c La cw·a inizia/l' di questi feriti dere essere praticata in c repart·i 8peciali forniti di mflte1·ia.le e di pe1·sonale adatto • .

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** • Sull a cura operati va. delle ferite addominali i n gnerra, la. ùiscusaione svolta.si per le stampe, ed ultimhmente al XX V Congresso di chirurgia in Bologna, non pare abbia. portato sall'indirizzo futuro la luce che si sperava. Ohi serenamente infatti ne consideri i risultati fuori di ogni partito prPsO, può affermare, senza sméntita., che ognuno~ tornato a cas~~o con l'opinione di prima. La esposizione dei dati statistici da pàrte dei pitl eminenti maestri non è riuscita molto con vincente, non avendo superato, di fronte agli elementi critici, il valore della. semplice opinione personale. L'argomento resta per questo ancora grave come prima, se non ci si voglia l'U8egna.re a subire lo stato di fatto. • Nel r~>ndiconto delle ambulanze chirurgiche, le quali hanno quasi ~lneivamente trattato questo gruppo di ferite, vi sono osservazioni apparse ad alcuni piuttosto azzard.ate: e queste, uon cleri vando certo

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OO.:SERVAZIO~l E PROPOSTE SUI "ERV!ZI CHIRURGICI I~ Gt;ERRA

da inesperienzt~ o leggerezza dei relatori , sono forse da porsi in rapporto con un criterio troppo assoluto usato nelle deduzioni, tratte alla loro volta. da una ca.sui:;tica affatto speciale e, sotto alcuni aspetti, sempre uniforme nelle ambulanze stesse. Così, ad esempio, l'affermazione che le ferite iutet~tinali non possono guarire spontaneamente è discutibile in q nesto senso che, rioè: se si parla d1 ferite intestinali in pazienti. che hanno subito il tra· sporto alle a.mbnlanze chirurgiche, è .fuori dubbio eh~:~, · >~enza tratti\.· mento, ne risulterebbe la mortalità dal cento pet· cento; ma, se si ptnla di ferite intestinali $enza la rt:!strizione inerente àllo sgombero, allora ci permettiamo anche uoi di dubitare, afferman io che la guarigione spontanea è possibile ed anche meno eccezionalmente di quanto si creda, allorchè i ferit1 pot~sono subito essere immobiliz;r,ati. A.nchl'\ a noi è capitato os<~enrarne. Ne rieonliamo dne, (di cui noo ullicude) con ferita. trMfOS'38. dell'addome, trllttenuti, per nece.-sità, in JO.;to avanzato e gu11.riti senza. intervento. La sindrome tra ta le da uon la"ciar dubbio olìnicamente (sede della ferita, (acies, vomito, dd•· -;< muscolare persistente, ~inghiozzo, ecc.), e, come que~ti. indubbiamente vi .sono altn e non pochi casi osservati da. medici nei posti avanzati, ove, specialmente in montagna e nei primi tempi della oampagna, lo sgombro non em sempre facilmente effettm~bile. Ma. tutto questo, pur se valga. assai poco nel campo pratico ùdla ~uerra, lascia. la. convinzione a quo.lcuoo che tra i feriti all'addome, specie da fucile, pot1·ebbero ottene1·si guarigioni spontanee, se fosse pos· sibile immobilizzarli assai presto, senza far loro Sltbìre i danni del trLt· sporto. Ma. se tale principio è inattuabile di fatto, ciò non toglie che e:>so resti essenziale, anche se si ~~ccetti come iudispen:>abile l'intervento chirurgico. N t> l l'un caso o nell'altro, l'esito Jelle ferite addominali ~ legato al trattameuto (opura.tivo o non), ma imme hato, e.l alla tmmo· bihtà dei pazienti. Ne deriva. di conseguenza che l'osservazione del Mendes in ra.p· porto alla dislocazione delle ambulanze va oltre la. q nestione personale (come ha potuto sembrare), ma serve a ribadire la convinzione gene· l'a.le che il ·servizio chirurgico operativo per le ferite oaviia.rie in genere ed addominali in ispecie, o si svolge assai vicino alla linea del fuoco, o riJJponderà sempre ~carsam ente al bisogno, anche ~e ad esso sieno preposti, come a.ttua.lmt~ute, alcuni fra i migliori chirurgi d'Italia. · D'altronde, se le ambulanze, quali oggi sono, non possouo per tante ragioni spingersi molto i nn anzi, p pur vero che i feriti non possono

OISERVAZII)~I E PROPOSTE SU l ~ERVlZI ORlRORGlOJ l.~ ••UES.RA.

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OOD vantaggio essere trasferiti quando esse siano i m piantate ad una diJtanza. di 10-11) chilometri. La proposta. che mi permetto avanzare tendérebbe a riparare questa. deficienza, non tocct~.ndo quasi per nulla lo stato di cose attuali . Si tratterebbe, in breve, di disporre un e;erto numero di nuclei chirurgici speciali , pos!!ibilmeute divisionali, annessi alle sezioni, ai reparh di sezione o agli ospedaletti, con esclusive mau~:~ioni tecniche operative, cioè con le funzioui delle ambulanze attuali, ma in posto più avanzato. In . que11te unitiì pa.!!serebbero solo 1 tnm1Tr DA OPERARE per lesioni craniche o addominali, mentre la cura e lo sgombero degli altri verrt!bbero disimpegnati dalla. sezione e dall'ospedaletto vicino. A titolo di esperimento, si potrebbe utiiizza.re_qua.lcuno degli ospedaletti di vhionali, preparaudoli con opportum mezzi (non certo diapendiosi) a questo servizio speciale, ed ut.ilizzaudoli in qualche zona. ove si presumano azioni importanti. 11 personale tecnico potrebbe es:>ere costituito da un ohi rurgo direttore, due assistenti scelti, oltre quattro infermieri ùa scegliers: ancb.e eui tra il personale degli ospedali civili, attualmente in servizio. Questi nuclei spostabili, inclipendentemente dalle unità comba.ttenti, potrebbero per i comuni .servizi dipendere dalla. sezione o dall'ospedaletto più vi t iuo. • Rimane a. considerare la possibilità o meno di di:~porre di questo personale; ma., se si organtzzasse la. ripartizione di la~uro con le ttorme propoqte, rimarrebbero aùtbtti nelle comuni unità chimrgi in numero minore Ji adesso, riservando i più esperti per il lavrn·o opei'lttivo più grllve e delicato. Hial$sumendo· in bre,·e le proposte, il lavoro chirurgico verrebbe ripartito così: c (l) I fratt urati immobiliz:tati nelle sezioni ecl in parte negli c ospedaletti avanzati, in modo provvtsorio. si sgombrerebbero direte tamente sui· reparti di t.appa stabiliti. c P) I feriti al crauio o all'addome sarebbero tt·attenuti ed opec rati nel reparto chirurgico avanzato. c J) J toraci ci, sal v o eccezioni, resterebbero i mm•>bilizzati negli c ospedaletti e nei repart.i ùi sel!;~one, dove pa-sserebbero ancora i fe-. c riti comuni, seguendo i criteri attuali •·

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NOTE PREVE NTIVE Cs:sTRO ~KUROLOGICIJ ngL com•o o'AR~ATA DI ALK<~s.\NDRtA. OsPEOALF.l VJTTOlUO ALFlERr

A~CORA SULLE PARALISI TRALliATICHE DI OBIGINE RJFLESSA, per

il prqf. t•let•o Uoveri, capitano medico. La neurologia di guerra ha n1esso in evidenza, accanto alle formtJ già note di legioni traumatiche e sistematizzate dei oervi periferici, alcuni quadri clinici, poco conosciuti, ed ai quali sul principio veniviUlo date le più diverse interpre· tazi.oni. Fra queste forme morbose, che nei primi te1api pnssavano inosservate, souo da mettere in prima linen. ltl così dette parali$i tra11matiche di ori!liiU' riflest<a. .. Noi crediamo di e~s11re stati i primi in Italia a richiamare l'attenzione dei neurologi Rl1 queste pat·ticolal'Ì lesioni. Tl 22 febbraio 1916 comunicavamo, allR ~ocietà medica milanese, un caso (pubblicato poi sulla. Riforma medica, n . 16, 17 ~tprile 1916) osservato nella nostra Sezione Stiii'OÙJgica, che a'"eva dato luogo a diversi giudizi. Si trattavi\ d i un soldato, il quale era stato ferito da un proiettile di fucile ' all'avambraccio sinistt·o il giorno 21 luglio 1915. Vi era stata. frattura del radio e gli era stato applicato un apparecchio gessato. La feritn ebbe decorso rego· !are, ed io non sto a riferire i clati anamne;o;tici, per amore di brevità. Quando il 29 ottobre 1915, fluito il periodo di rou":alescenza, l'ammalalo si . ripresentava all'ospedale, i medici che lo visitarono ebbero l'impressione rhe ~oldato era incapace di r-om· piere qualsiasi movimento volontario. Ad un esamE' nccurato si constatarono i seguenti fatti : Una lieve ipotrofia del braccio sinistro, per cui la circonferenza di que«to ern. di l centimetro e mezzo meno del rornspondent<' di destra. Una. notevole ipotonin muscoln,re del deltoide, del bicipite brachialè, del tri· cipite, ecc ; in una parola di tutti i muc;coli del braccio. Una iperPccitabilità muscolare, tanto alla corrente faradica, quanto <lilla gal· vani ca, ed i pereccitnbilità meccanica. La mano era completamente cadente, nPssun movimento era possibile, tanto ti i lless1one, quanto di estensione, sia alla mano che alle dita. Anche :\Il& mano esist~va notevole ipotonia muscolari' con ipereccitabilità mecc~tuica ed elettrica. Vi era leggera atrofia in toto dei muf.lcoli ed esistevano turbe trofiche (a cariCO della c1.1te e delle unghie) e vasomotorie !cianosi e raffreddamento). Esistevano alla mano ed al disotto della ferita, all'R.vambraccio, turbe della sensibilità cutanea, tllttile, dolorifìca, termica, ossei\ Il senso stereognostico er& abolit.o. Se alcuni fenomeni pres&ntati dall ammalato nlln. mano ed a.ll'a Yambraccio \paralisi degli estensori, turbe senc;itive) potevano benissimo essere spiegati pen· sando al punto dello. ferita, riuscivano invece inesplicabili molti altri, e la dia·

N OT E PREV.E~TlVE

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poal su cui si erano fissati i colleghi, cioè di simulazione, setnbrava a tutta. prima la più esatta. Jrla potevano dei fatti puramente funzionali, voluti o non, spiegare la lieve atrofia ed ipotonia muscolare, la ipereccitabilità· meccanica ed elettrica dei muscoli del braccio, cioè di muscoli che non avevano nessun rapporto co1la ferita, la immobilità assoluta della mano e Jita, dove pure la musMlatura p1·esentava wrbe nel suo tono e nella sua. reazione elettrica f Noi allora non eravamo abituati a vedere dei fenomeni consimili: escludevamo una simulazione od un fatto isterico, e non si poteva pensare che a fenomeni di utur& nervosa riflessa. A toglierei da q uesta esitazione di giudizio veniva Ja prima comUDicaùone fatt.a all' Aocade!llia di medicina di Parigi 1'11 gennaio 1916 da Babinslci e Froment, i quali r iferivano di un caso del tutto s-imile al noafa·o. Anch'essi, dopo aver eliminato diversi diagnostici, a.rl'ivarono alla conclusione che si dovesse trattare di paralisi da inibizione rifieRsrr. Dopo il richiamo fatto da BabiJlski su queste oscure forme mo1·bose consecutive a lesioni trauma_tiche, immediatamente, tanto in Francia che in Italia.. vennero nuovi contributi e sulle paralisi traumatiche di origine rifiessa si ha già, a quet~t'ora., u,na discreta bibliografia. Spett... però sempre alla grande scuola neurologica francese il merito di avere etudiato a f ondo, e per prima, la questione. Cito soltanto, per amor di brevità, i nomi di Babinski, Fr<>ment, Meige, Pierre Marie, Sicard, Claudt', M.m0. BPnisty, Leriehe, ecc. Da noi, un groppo di valorosi qsservatori si occuparono pure dell'argomento con pregevolissime pubblicazioni (Medea, Bianchi, Siciliano, Rummo, Fenanini, ecc.). Oggi, le paralisi traumatiche di origine riliessa si iucontrano con facilità in ogni sezione neurologica militare, e la diagnosi di queste sindromi morbose non il difficile, mentre invece sempre oscura ne 1·iesce la patogenesi. Come abbiamo avuto l'onot·e di comunicare al Congresso di neurologia di guerra. tenutosi n Parigi nell'aprile del 1916 Il ), noi crediamo ancora oggi, dopo avere osservato un gra.nrle nume t o di queste forme, che certi stati paralitici di origine :riflessa sono in rapporto alla. inazione p1·otvngata, senza il concorso di vere lesioni dei nervi e dei vasi. Noi pensiamo che l' imm.obitità esage,atamente prol1mgata, o per causll di apparecchi o per la cattiva volontà del soldato, può da soln p~odurre delle turbe della nutrizione e del tono dei muscoli, e, per consegueuza, dei disordini nella reazione della eccitabilità meccanica. ed elettl'ica, delle tuTbe trofìcbe e V8$omo· torie. Questi fenomeni non sono duraturi, una. cura appropriata. li migliora ed aucbe lentamente li fa scomparire, Al contrario, quando l'appw·eochio vascolare è le.~o, le lesioni sono quasi definitive. In questi casi noi siamo dell'opinione di Meige e di :Z.f.me Bénisty, i quali autori spiegano la dive-rsa sintomatologia con l'intermediario di una lesionll del simpatico. • Su di particolari atrofie riflesse, locali2:zate quasi esclusiva.mente alle n1ani e ~edi, consecutive ~ traumi e c.ostituenti secondo noi un gruppo a parte, diremo tn una pt·ossima pubblicazione. · (l ) P. Bovf:HJ. -

Revue ]I,Tew·olog$que, nn. 4 e 5, HHG.

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OsPt-:n.u,E MILlTAR~ PRtscrPALE D! S. CmARA - VENEZIA

REPARTO ÙTO-RISO•L.\RlNGOl.\TRlCO

SOJ'tDITA, MDTITÀ E SORDOM:UTITÀ ISTERO-TRAUMATICHE.- Conside•azioni intorno alla cura, del dott. F e J•ruec lo Putelli, maggiore medico. Le lesioni dell'udito prodotte da detonazione per lo scoppio di bombe, bombarde, ecc., nella guerra attuale, dipendono talvolta da alterazioni anatomiche dell'orecchio, talvolta sono solLanto funzionali. La nostra esperienza in questo capitolo di patologia auricolare è ancora troppo incompleta per evitarci qualche grosso errore diagnostico fra lesione organica, affeziono iste1·o-traumatica o si· mulazionc nel gh1dicare le sordità, mutità e sordomutità di guerra. Noi non int~ndiamo di interloquire ora in questa gl"ossa questione, ma fin d'ora vogliamo gettare un grido dì allarme relativam~nte ai giudizi medico-legali e :;pccialmente alla liquidazione delle pensioni. Suà prudente di teroporeggiM·e e rimandare il giudizio definitivo sui sordi e sui muti al dopoguerra, perch& le mutate condizioni sooinlì etl 11 tempo potranno compiere il miracolo di guarire definitivamente gli isterici, !asciandoci solo il fardello d~lle infermità. organiche a cui provveder('l. Noi ci orcuporeroo brevemente ùella :>ordità funzionale, più che altro per esporre le nostre vedute relative alla terapia. · 11 cosi rletto vento di bomba può non apportare veruna lesione organica nell'oreechio wedio e nell'interno e non di tlleno dar luogo a sordità. p:;icbicn, che noi chia.mi~tmo istero tramnatica: In sordità. qu11.lche volta si accompagna colla mutità; qualcbt: altra volta In. mutitll campAggia .solitaria nel quadro clinico, o perdura dopo guarita !11. sordità. Se noi esatuiniamo questi pa~ienti a breve distanza dal loro infor~uuio, la confusione della loro psiche ci fornisce altri dati complementari per la diagnosi di nffe~ione isterira. La dimittuziolle dei riflessi congiuntiva!!', faringeo, laringeo, la nneste"ii11. o la ipoe~tesi!l della membrana timpanìea sono elementi positivi per la tliagno~i di isteria : ma la loro mancanza non la esclude. È pure importante la presenz1~ del riflesso cocleo palpebrale durante la vibrazione di Do' o di altri sul'ui violenti, mentre il paziente afferma di non udire nessun suono. I~ tal caso si 1lovrà anche pensan.1 alla simulazione. Non bisogna dimenticare rhe i1 riflesso cocleo-po.lpebrale è dominato iu parte dalla volontà.: e se appare la primi• volta di sorpresa, continuando a far vibrare il medesimo. diapason, può non ripetersi ultoriorruente. J<~lemento positivo per la diagnosi di afasia isterica è la mancanza di paraliqi J~riugea. • Nell'eHatoe delle forme isteriche non bisogna dimenticar~i mai dei simulatori, nei quali le ~:~tigmnte i-1teriche si risconHano frequentem.-nte, ciò t•be ad e~si facilita l'inganno. Nei primi mesi della no~tra guerra. (Wl.>) ebbi occasione di curare alcuni casi di afasi11. abba5tl\nza freschi: nnivano dalla fronte : data vano da. 6, 8, 10 giorni

)IQTE

PRif.VI~NTIVE

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tattava di indi,·idui coinvolti nello scoppio di bombt-, '~epolti sotto la tena

,......_,....,...,o., o sotto i sacchi dì sabbia, che e.Yevano !'ubilo una commozionege_,_ ....,,._ uta ne~una grave lesione organica. I n questi sou.getti ottl nn i delle brilllau guarigioni mediante la semplice a.pplicazìone del laringoscopio ripetutamente -.aha, menhe imponevo al pazienti' lo sforzo di pron1,lm;iut- la vocale e. ri. .tndqla io stesso a gran voce e for~R.ndolo a imitarmi, dominandolo colla mia Joloat&. Da principio si avevano <~olo delle contrazioni deboli c di<~ordinatc clelle 410fde vocali, ma dopo alcune seolnte si otteneva la voce. In St'guito non mi ocpiù di curare casi 1·ecenLi di sordi M e mutismo istedci; sia perrh~ i sordi .a i muti, non abbisognando di cure cL il urgicbe, venivano sfollati in ospedali tlrrftoriali più lontani, sia perchè veuìvano restltnitì alle loro famiglie ron tre • pi-6 mt~-<~i di ronvalec;cenza, l'ella ,;pt-ranza eh<' nella tranquilliti\ dt-lla vita do.-icr. potess;.t-o calmare i loro nt:n:i e riAcquistare autoruaticamente ),. -:ospe~e faDsioni: Fatalmente, dopo me, i, ~i eonstnta\·a ne•;:un miglioramento, c·ome suefede nei !lini!•trati di fronte alle !'oci,.tà di assicurazione, che vivono !:'Otto l'iniabo del loro malP, .fincbè non è liquidata la loro posizione La doll·e tranquillitl, il ritorno i11 famigli:1. non 1\.Yevano agito come stimoli !llllla loro flaccida YOloatà, mtl come fattori apatiri, cb<; la addormentanmo fra lo carezze e il largo oompianto dei parenti e cont('rrnnet: e si aft'orzava in questi infelici l'autosugpetione della sot·dità e del mut.iRmo. È succes-<o anche di peggio, dappoicbè ta111Do, il quale aveva riacquisl,ato la funzione, fu istigato dalla famiglia a simulare la continuazione della inft~rmità. L'egregio tnaggior(• medico prof. De Carli, che insegnò con ta_nto successo eto-rino lari~tgoiatria nella Università Ca!'trenc;e, mi appres<' di aver curato un craac> numero di questi casi e tutti con e"ito felicissimo, ma trattenendoli nell'oepedale di San ùiorgio dì Nogaro, vale a dire in zona di guerm, o poi rimant1aDdoli tutti in trincea. Se egli li avllo.;se mandati a curnrsi a casa loro, chissà 1aaì quanti sarebbero tuttora 1\0roli e muti. Da. quanto abbiamo t>~>po~to ric;ulta che lfun grnve errore trasferire tal i pazienti per la cura in oqpeolali tt~rtitoriali lontani, o iu licenza presso le loro t'1\roiglìe. devono essete tutti trattenuti ecurati negli Ollpedali territoriali più vicini alla fronte, sul tNttro dt>lle imprese eroiche, sotto la voce stimohmte del cannone. . Io creio rhe tutte le sordità di guerra dov•·ebbero essere bruc ~;tudiate al primo inizio dt!lla loro insorgen;.a: rerte sintoma.tologie utili alla cliagnOAi devono were ricerca te precocemente. TI capit:tno medico prof Torrigiaoi, che esercita 41011 granrle fervore la consulent.a oto-rino-laringojatriea della .... armata, ba potato, in casi frescb~ mediante la puntura lombare, ricavare indi;d positivi per la Mtura organica di taluue nevrosi traumatiche: questi risultati non si sarebbero JC*lti ottenere, qualora fosse mttncato lo studio quasi immediato di tali lesioni aa parte di un abile osservatore. Ormai tutti gli specialisti concor1ta.no nel ritenere la sugge~tione e la narcosi CPreteribilmente eterea). i soli metodi curativi delle affezioni di cui parliamo. 'iielta fase di eccitazione della narcosi ~-<i vcrtfica il riacquisto della funzione, di .Uto seguito da crisi di gioia, canti o lagrime. ~on si deve disperare del successo pol risultato negativo di una prima nar~. n tenente colonnello mediCO prot'. Gradenigo, che dà tutto sè ste-:so alla -.rano-laringojatria di guerra mi n\rnva di essergli occorso in più casi di ~nrl& ~lvuta ripetere, e spes~o sulll\ richie3ta insistente del paziente smanios~ cuanre Il vivo desiderio di guarire d•mostrato da molti di tali soggetti (specie

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304 qu~ndo

~OTE

I'R~:VENTIVE

s1ano stati spettatori della guarigione di un loro compagno) è un buon c1·itei·io che li differenzia dai simtllatori. Inoltre, essi non si appa1·tan~ per tema di tradirsi, nè guardano ostinatatuente per terra, 'come praticano i simula.tori. La narcosi, cosi preziosa per la cura delle forme isteriche, perde molto del '!UO valore nei casi di simulazwne. Non bisogna infatti dimenticare che la fase di eccitazione della narcosi è in gran parte sotto 1l controllo della volontà. e un simulatore starà bene in guardia per non tradirsi. Più p1·opizio per sm&acberare l'ingannatore è il momento del risveglio dalla narcosi quando l'individuo non è ancora del tutto cosciente: ma purtroppo è questione di fortuna. più che di metodo. La nal'cosi, quando non arriva a guarire, può servire como mezzo ~iagnostico. Recentemente, abbiamo eterizzato due afasici: in entrambi, Ria nella fase di ecci~mento che iu quella precedente il risveglio, si ottenne il r1pristino della parola: in un caso anz1 una str,\ordinaria loqua.eit..\: ma, quando i razienti ritornarono in completa coseierusa, in uno scbppiò una crisi di lagrime, e in en· tram bi segui mutismo. La narcosi non li ba. guariti, ma ci ha. almeno servito ad escludere una lesione organica: risultato sempre prezioso dal punto di vista medico-legale, perchè fornisce un reperto oggettivo poc;itivo (riacquistata parola) a.lla diagnosi. Da più ptuti viene oggi consigliato di affidare la cura di tutti indistintamente i sordi e i muti di guerra a speciali istituti di rieduca.ziontl dell'udito e della parola., che sono di là da venire, o agli i-;tituti dei sordo-muti: ciò ·he io ritengo costituisca. un errore di metodo tera.peutico. Nelle sordità istero-traumatiche, che abbiamo avuto occasione di eHa.minare. predomina l'nbolizione totale dell'udito, di guisa che, non potendosi ricorrere a processi acustici di rieducazione dell'udito, si dovrebbe in tali istituti ricorrere alla sostituzioue del senso della vista a quello dell'udito col procedimento tlella lettura sulle labbra usato pei sordo-muti. Ognuu vede che un tal metodo }l&re creato apposta per suggestionare gli isterici tn\tti o sordi funzionali sulla irri· nwdiabilità del loro male: perchè apprendere a un sordo a sostituire il se n'io della vista all'udito equivale a. persuaderlo che ha definitivamente perduto la facoltà uditiva. Questi istituti dovrebbero ricoverare esclusivamente i sordi organici. Riassumendo e concludendo: 1° La sordità e il mutismo istei'Q•traumatic:i devono e~sm· curati negli ospedali della zona di guerra prossimi alla fronte; 20 L" narco3i ete1ea è, per concorde giud izio degli :;peeialisti, il miglior criterio diagnostico di tali affezioni; 8° Gli istituti di rieducazione dell'u1ito e della parola devono essere riservnti rtlle affezioni organiche.

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30ò

RIVIST E GENERALI SULL~ CURA DELLE T!'ERITE DA. PROIETTILI DI GUERH.à,

per il prof. Uohe.l 'to Ale...,~and:J.•i, tenente colonnello medico, ordinario di patologia chirurgica nella Jt Università.di Roma, chirurgo primario nell'ospedale al Policlinico (l).

Del trattamento delle (e1·ite da proiettili di !J!terra. - Metodo di Gaudie1· : escissione con~pleta. dei tessnfi lesi, 1·innione per prima. - 'rmttamento all'aperto : 1nedicatura asettica. - Le sohtzioni ipertoniche e isotoniche (metodo fisiologico di Wri!Jht), - La soluzione di clo1·uro di magnesio di P. Delbet. - La pio· rttltum e sua intportanza dia,qnostica e P~'O!JilOstica . ..:.. Il tt·attan~.ento ape1·to e l'elioterr.Lpia. - Vaccinotuapia e sierotempia: il sie1·o policalente di Leclaiac11e ~ Vallée; 1·accino di Centanni.- Metodi antisettici o clliuUci: il metodo di Carrel: la sol!tzione di Dalcin; il clorosol eli Giannettasio. - L'esame batteriologico della {e1·ita · la curva rnic1·obica. - Tecnica e risultati: ?'ittnione delle (•1·ite. - Obiezioni.- Varìanti: liquido eli Nolff". - Conchtsione. L'esperienza deHa guerra attuale ci ha dimostrato quanto fosse erronea l'opinione molt{) diffusa prima di essa che le t'eri te d1t armi da fuoco in genere fossero da considerarsi come asettiche. n fatto che ha dominato invece e che domina la rhirmgia di guerra è, che la massima parte delle ferite sono infette o facilmente soggette ad infettar~i, e l'astensione operatoria, l'idea della medicatura semplicemente occlusiva, il concetto che bastasse un po' di tin tura di jodio applicat.a esternamente e l'apposizione del pacchetto asettico fornito ad ogni soldato si sono dimostrate insufficienti nella muS<~ima parte dei casi. E vero che esistono ferite da proiettili ~i fucile, e talora anche di sbrapnell, trasfosse con orifici di entrata ed uscita piccoli, senza notevoli raccolte di sangue nel tr:\mite, che possono decorrere asetticamente, senza complicazioni, e coll~t sola disinfezione immediata della cute circostante agli orifici e la medicatu1·a protettiva guarire rapidamente, se non vi sono lesioni di organi profondi importanti, o ad ogni modo decorrere come nelle Je-;ioni non esposte di questi (fratture, lesioni vasa.li, nervose, ecc ) . .Ma negli altri casi. e soprattutto nelle ferite da proiettili di artiglieria (pallette di shrapnell e segnatamente scheggia di granate e simili), ma anche in quelle moltissime da proiettile di fucile io cui non si hanno le lesioni limitate a.nzi'dette, dobbiamo ritenE-re come inevita bile o almeno freque11tissima la infezione, e spesso di natura grave, della ferita, e quindi siamo oggi tutti d'accordo che convenga intervenire a.l più presto, per mettere l& ferita in condizioni di volgere a guarigior.e senza gravi complicazioni infettive. (l) Questo lavoro viepé pubblicato contemporaneamente nel periodico La cli11ica chuurgica, fascicolo novembre-dicembre, l!H6 (uscito in aprile). · :!0- Giol'!Jale di nwx cina ntililtu-e- ~·asc. IV.

3(}(i

RIVIS'I"K (,1.-NEU \LI

:!:'\. La dift'ereu:>:a. delle opinioni sorge uelln motlalità di questo ìnlerveuto. A··rr 11 • nis.n o al "'storna piit radicale TI metoci.o cosl ti etto di \faurUer consi:;te es'lenzin.lmento uell:l e..;cissiont co~ plet dei tessuti lncer.iti, po~ti o contusi dall'a~ione del proicttdt•, in~iemt! ;.,'iutende ni corpi C'>trauei di qunlunr1m' natura (proiettile e altri , che siano nell ieriln, e nella. ~uturn. primitiva iallmtldiata. Si111D0 duniJUe llllu lontani. ripet<> le paro]~ l. Qu'uu, dai timidi ~brig Jaml'nti dei primi p~::riodi dPlht guerra, e a1wora più dai procetLi cho veni\•auo tla 1 avanti la ~trerra, in ctli non s'n.mmetteva l'intervento 111 primo tom110 SP nuu 111 " "l specaal i. Oggi, ripetiamolo, -.inmo tutti d'accordo che occorre -.brìgliaro "itnili [erite c shrigliarle lr.rgaa lente, e ~·iò che più importa. nou agire co~l. rtna.ndo ,a fer- ta è gii\ eddentomente infett.1ta. ma 111Yece farlo sistomuticameute tìu •ÌalJrraucipio. e al più prest , almeno per !11 ferito rh heggie e Rnche iu quelle dn p 1ll t t• di Ah.rnpnell •• da pro i •ttili camrria t i •Il piccolo cali bt·o, q unndo !e'lo' ioua 1111. lo m he prorlott"' -ono in tutto <>imili a quello delle ferite tla scheggia. :\L 11011 ~o lo •tuestl3 ~eri te debbono es>< ero Abrigliate, ma ogni ~orpo 1 t 1 neo e:;t 1tto, slèllO e<:•q proiettili o frammenti di proiettili o pe~~etti degl1 iudnm uti o co i pul'e ;;t'hep;gie 0•"88 •Ici tutto libtll'e: rlebhono a:1portnrsi le par m r t o mortificabil~ os~ia i t\•»·wti •pappolati o conlu.,i, >~iano già clistrutti "C< l tamo te de.<tdnati 1 nccro-nrsi. -.;j ueVP pt·,.t'cnrf! Ut•'emo-.t L"i .Lccurata. urocurnn • pprimcre ematomi. coaguli, • ·c., rh e c 1i i nJO-,tmto ><ono •li <>><hwolo n i pro~t -1 nor· mal eh npnrazione, t~a,t'ormaa(• iu,.ommn un ferita uut'rattuos• e n le" ,• 1 ., in llllil ft rÌtn <•pl:'rta Jargaullmt" <1 l't,gOilll'e t• COli te;<~tlti liOl'JIIIlli. Teodctur)ente oèconerebbe re::;ecnre tutt1 1 te,.suti che ~ono uatonw fil tr. te lei del proieLli~e dall'oriticio d'enh•;~ta ~ [llello d'uscita o al punto di a 1 proiettil , se e r1tonuto. Il tl·attameuto delle fel'ite iute-;o iu questo ,.,en..;o sa compronr!P com divor~o de lo sbrigliamr.nto,comnt.e. cho si t~-•lopel'II.VIt " ;..Ì nrloper11. uni•·au • ule p(·r allargare l' nfi •io di npert t l'a, or !111 Ll'iamente di uu sono thtolo..;o o l m· ferit. gi1t intl'ttll. Qu wvt:c e prn,tiento 111 pr'mo temJ o, pO'!•Hrilmonte nelle prime OI'O di.' veuntR fpt"itn, ,, non rappn·~entn <'hll il momento JH·•liminarP di un'operazior com1•le-.-a. di uu • \'en opc1 •zione d t exere;-i, che con una. Ùllsll cPrtarut'nl• ~c· ces<~iv>~, ma e<~pre•!'Ìva, è ,tata indi '1\t,, la~· ncert -imi le all'a-portuzionc -i pratica por un tumorll Per oper11 spt!cudmentc di Uaudir>r "Ì è mco;,_o in oper.l su largtt "cala t t metodo, che ò st,Lto chaam~tto a!ietti•·o, e cb P Tu·fiier propone di chiamare pi · 1 ··e· eisa mente moccMIÌco per •hè la ~teriliunzione dell1 ferita ;;i ottiene coll'iuct"'l ne e colt'e,cis;;ione rla tutte le pa rti lese •mi trag!tto •lei proiottilc, ... enza l'u., •• a.lcuu autlsett1eo, rli ues..;un !iq 1ido o ~osk'\DZil chimicu, pasosa.udo ~:~en~',dtn1 1ìlt sutura immcrliata per primn. l risultati, che sono stati ottenuti t'Oli quMto metodo di trattamento delk f.,. rite lar·~re e lacero-contu~e di gut>rra, '~Ono secondo alcun molto sodd ~f!lct uta. !!econdo altri invece si può nvore un SllC<~esso solo in determinAte t•onrlar.ionl )!olto evi•lentPmeute dipende dnll'accuratezza del chirurgo nel11\ exeres, dal t empo rlecorso dal ferimento, dalla regione n.natomica colpita. Un altro fattore di gmnde importanza è l'ingombro ecces«ivo di feriti , ctte iu1podìsce eli applicare il

307 preciSione, colla minuzia e colle regole assolute di asPpsi, che Rono il Nimier, che è uno dei so-,tenitori del metodo, lo riconosce, all'erclìe il mPtodo di Gaudicr non è applicabile quando le fonua• avanzate, ciurante forti azioni, sono ingombro di feriti, che vi afha gran numero. limitazione Sllnza duLbio è data, come ho detto, dalla regione ferita; , vn~i 'e nervi o or~ani importanti uon è sempre poRRibile un'esc1S· delle parti spappolah' o li\Cerate o contuse, quale è neces:;aria per e sper11ore una riunione della ferita: " così, ad e~ .• come osserva e il <'R~o di praticare queste larghe exeresi alln radice tlalln. cosria, trM•er almente i mu::;coli, prodtwendo '-quarci troppo estc... i e profondi. dunque affcrn11ue, eh e colle limitazioni accenuate, questo metodo può essero applicl\to in condizioni opportune e ha dato in mani e!'lperte buoni. li •ruffier, c•he dapJ•rima pen~ava che su dieci riunioui imwerliate &étte o l otto non !'arebboro riuscite, SI ~ l oi convinto e be i ,.,ucec,si lllvoco il G5 o IO p 100, e•l i1 ~1à unn cifra l!lOlto soùùi!'fneeutc. inoltro !11~ aggiungere, d1o è gi tlsln l'osRervnzione di Nimier, che quando primitiva im1..eiiata non riesce, il ferito non risentirà per questo un •:·'~';u"'• poichè, se il chirurgo "•'gue n<'curntnmentù i feriti •J•ernti, farà toglit~re i puuti, " l'inft>rmo .c:;i trover~t n\lllo ide11tlf"hc colldlzioni, che se dopo lo "hrigliamento e J'e,.,ci--~ioue della parti mortificate fosse ><tata aperta. pel:b r·he ò ner.H.~SaJ;io dte il ft!rilo cosi twttato venga t1atteuuto per ufficiente nell'unita ~nnita.ria :lo•e è stato in primo tt>lll}>O ricoventto, cioè po ibilmcutt! gli .,.gomberi. 1 pidi o tumultuosi ,di f~riti. che puraleune volte pet· uecessità milihui ~ lllll ongono, e che rappre~entano la pPggiore per l"andameuto delle ll'rtte. sia per In poca cura che il perprende di fur1ti. cito pas,ano' rnpidomente da una mano all'Altra, senza - · UJUIL•" dirl'tta di :\h-UnO, f' speSSO (',Ogli Ìni'OU\"enienti inevitabili di tra• e <Il meJil'~ttnre all'ruttate. ha dimostrato hiaromeule 11 trle~cnnismo di un'infezione legge1a ehe può giungere :"i un11 !ltl)rilizzar.ione com}Jleta per effetto dei poteri di organismo, f'C i te,;suli !iODO im1nohilizr.uti, mt!lltrt' si ri~veglia e si per l"influe11za delle contrazioni lllll"'tolari: egii no ba. anche dimo~trato mente il meccllni"mo.

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.. ,.,.....,uu ai metodi d,' trattamento ap .. rti, anchf' questi divi,;i in asettici e nnttSettici. e t•hf' 'lullier propone di chiamare eh· miei. tempò auche in questi è "'empre lo sbrigliamento largo della ferita, la piit completa possibile delle parti mortificate o contuse, l'asportazione estranei, la. tra~fot·ru lziouc in una parola di una fenta anfrattuo10a, con rece~'li, con tes,;uti pt>Pti e spappolati in una ferita ad imbuto a !;ll· possibilml•nte regolari, !<enza scollnmenti, con tessuti vivi e di aspetto ad emostasi completa. &!IBendo pos«ibile o non ntenendo giustificata. la speranza di una riunione il metodo più semplice o di zaffare la ferita cou medict~tm·a asettica in genere con garza semplice. ~ -però cercato di favorire i process· d1 riparazione in vari modi, specialaon medicature o irrigazioni l'OD soluzion e fìsiologicn. tredda o calda, e

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RI\'ISTE

GE~ERAt,I

specialmente colla soluzione sali ntt ipertonica di \V nght, che provoca un attlu,lSo di linfa con aumento di secrezione dalla superficie della ferita e attiva il potere fago citn.rio dei leucociti. Il Wrigbt già da tempo aveva. pra.ticnto studi importantissimi sulle infezioni e sui poteri di difeSA. dell'organiRrno; è comuuomen te nota la su1~ teoria sulle opsonine e rimporlanza che egli dà ali indice opsonico: come pure i principi su cui egh basa il suo metodo di trattamento coi vaccini. Durante la guerra. egli ha continuato gli studi, applicando le sue ricer•!he e le sue idee alle infezioni d~lle ferite da proiettili. Egli, p11.rteudo dalla considerazione evidente che il vestiario e la pelle dei soldati specie dnrn.nte il servizio della. prima linea e nelle trincee si contamina con organi:-;mi patogeni e spore d'ogni genere, e che il proiettile penetrando nei tessuti li trasporta con se, seminandoli profondamente, sostiene, contrnriamente Il quanto altri as;;eriscono, che essi vengono portati molto al di là. della zona in cui potrebbero far risentire In loro azione le applica,ioni profilattic·he di antisettici. T germi che si trovano nelle ferite eS<\miuatè subito, e l:t cui vegeta;lione li favorita dal versamento di s~ugue e di siero, sono special1uente lo atreptococco, e due microrganismi d'origine fecale il bacillo del flern!Uone gasoso o ba<" aero· genes cap~ulatus, e il bacillo del tetano, il primo specialmente in quantità abbondante. La presemat di questi germi rende possibile lo svilupparsi d'infE'zioni gravi, spesso gravissime, specie quelle date dagli anaerobi. Se però si determin:. rapi· da.rnente un'apertura di emis~ione e la ferita si viene a trovare in collflizioni ae1·obiche, prende il S()pravveoto la flora di comuni piogeni, di cni gh agenti batterici più attivi sono lo streptococco, lo stafìlococco ed il proteo Questa infezione da piog ·ni può esau1·irsi graùatame.nte e aversi la C1ico.trizzazione della ferita, può divenire cronica, in genere ~:~treptococcica , e fornll\l'di seni fistolosi a ;,carico. contin ua. Può infine, per toancanza di eftiu.sso, aggr l\·arsi e aversi e ... iti letali per suppurazioni continue o per setticemia. Altri hanno trovato più comun~rrlente nella ferita di guerra in primo lernpo lo stntilo~·o ·co, lo stl-eptococco, il piocianeo, e fra gli snaerobi il perfringens e il vibnone settico. I metodi di cura, secondo Wright, si possono dividtlre nel trattamento con an· tisettici, negli interventi che egli chiama fisiologici, perchè hanno pc>r bcopo di far agire i poteri antibatterici del S'anguo sui lllicrorganisnti, e iuline in ·~uelli che si propongono l'tlsaltazione di questi stessi poteri colla vaccinolerapin e me· todi simili. Il Wright sostiene che l'nso degli antisettici non può portare t.lltt distruzione dc>i germi nelle ferite infette. Se non vi è alcun dubbio sull'efficacia del metodo di Listet· come preventivo, cloè 11ulla. pos-1ibilità d i distruggere coll'aziorw p rotilattica. d i antisettici l germi, e determinare cosi delle ferite che non sono in· fette, questa non ent1·a. in ctLmpo nelle ferite da. proiettili, che, colllo sopra ,,: è detto, sono già infette quando an-ivano al chirurgo: non solo, ma i gerrni sono inacce.ssibili alla. azione dell'antisettico, pet·chè trasportati profondamente n~ i tessuti e perchè si trovano nella superficie irregolare e lacera del tragitto del proiet· tile chiuso da sangue coagulato e da muscoli rigonfi. Se anche con una soluz;ione antisettica possiamo riuc;ci!"e a diminuì re, sia pure fortemente, il numero dei germi contenuti nella ferita, ciò avrà scarsa impor· tanza, poichè anche pochi germi rimasti potranno svilup parsi rapidamente e ab·

RIVISTI': GENERALI

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..........ta.nte1nente, se non troveranno condizioni sfavorevoli di sviluppo nel terreno ripo1·tare cosi la ferita nelle stesse condizioni di infezione in cui si tronva prima. 11 Wright dnbita _anche che talora. l'applicazione degli antisettici riesca piuttosto dannosa, in quanto può arrestare processi fisiologici che sono di grande importanza nella lotta antibatterica e favorire invece modificazioni, che riescono utili allo sviluppo dei germi (arresto dell'emigrazione di leucociti, paralisi della fagocitosi , alterazioni della linfa, diminu?:ione del potere antitriptico, ecc.). Ha invece il massimo valore quello che egli chiama trattamento coi metodi fiaiologici, chJ3 corrisponde a quanto chirurgicamente si suole praticare coll'apernra larga della cavità infetta, colle incisioni nel punti declivi, col drenaggio, colle applicazioni calde. In questo modo si favorisce la fuoriuscita della linfa e dei leucociti cLe sono i fattori naturali piu importanti nella lotta contro l'infezione. Questo offiusso di hufa può venire aumentato oltre che coll'u<;O degl'impacchi caldi, anche con etere, in ambedue i casi probabilmente per azione dell'iperemia attiva che si pro· duee: ma il mezzo più utile ò adoperare la. soluzione, che egli chiama liofagogica, che ò cosi formata: 5 d! cloruro sodi co, 0,50 di citrato ~od ico in 100 ai acqua Questa mette in azione le forze osmotiche ed aspira la li n fa dallo pareti della ferita per una vis a fronte. · li citl·n.to di so:lìo viene aggiunto per denalci6care la linfa che fuoriesl'e, rendendola cosi inooagulabile. Que~ta SCilozione applicat~~o sotto formiL di medicatura umida, frequentemente rinno,·atn, o meglio ancora sotto form ~ di irrigazioni continue o eli bagni peraanenti, raggiunge talora anche rapidamente lo scopo di rendere a-;ettica la ferita: ,. si potrt\ allora anche chiudere la ferita, realizzandc la riunione seeondaria. La. tertlpia va.ccinica può solo es.;ere usata come mez?:o complementare del metodo fisiologico. In quésto infatti cerchiamo di valerri dei me?:?:Ì di difesa che poesiede nl\turalmente l'org~nismo o procuriamo che esercitino lA. loro azione sui ger11!i infettivi. Colla vaccinoterapin. cerc)liamo di esaltarne il potere, aumentando lE' proprietà. batteriotropiche del s~tngue e modificando la sensibilità chemiotropica dei leucociti: cosl purt>, vista l'importanza del potere nntitriptico del I&Dgue, dobbiamo c~rcare di aumentarlo. L'u~o migliore dei vaccini è come mezzo profilattico, o nella cura l'adoperarli 11nche a pkcole dosi nelle fa!;i iniziali di infezioni localizzate, mentre è molto più difficile l'impiego e dubbio il riiultato nelle !nfe?:ioni già. in atto, specie le chiuse e nelle setticemie Pur la.c;ciando aperta la possibilità di ur. uso più largo e piu razionale dei 'taCCill i, l'i mportanza massima resta, >'econdo le idfle del Wright, alla cura. che li propone di favorire più che è pogsibi le l'evoluzione verso la gulll'igione profittando dei mezzi fisiologici di difesa dell'organismo, e cioè crearl! chirurgicamente lo condizioni opportune di apertura a di drenaggio delle ferite, eccitare 1'?ffiU!iso di linfa e l'emigrazione dei leucociti, dapprima colle soluzioni ipertoJllcbe, generalmente quella indicata del 5 p. 100, sempre a caldo, talora se si l'llole e~ercitare un'azione anche maggiore al 10 p. 100, e in seguito preferendo la solu~ione isotoni.ca fisiologica, al 0,85 p. 100. _ Tralaqcio le altre modalità di applicazione delle medicature, e dell'uso delle etriscie di garza per il drenaggio per non dilungarmi eccessivamente.

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::;otto lo ste~so riguardo Pierre Dclbet ha t'atto delle ricerche, sia su..;l• :•nti:settici, ,;ia sulh.> soluzioni non anti.;et ticbr, che pure sono adoperate cot~uncmente nt!l trattamento delle ferite in rapporto sopratutto all'azione che esse e~orn tano >~ui·globuli bianchi e sulla loro proprieb'L fa.goc1t.u·ia.. Tn riassunto qi può diro che risulta dalle Sue osservazioni che, llll'ntn• lutti gli anti-iettici IJUale·più quale meno O;jercitauo un'a2ione d·ulno..'<a sui J.,uco<'iti e ne diminuiscono il potere fagocitario, la soluzione co>oì dettn fisiologica ,. c1oè di cloruro oli so<lio all' 8 p. 1000 è quella r.be ha dato maggior numPr•) li f a~o cito~;i. Il siero ipertonico invece (>loluzione di cloruro di ~o~odio al 14 l'· Jt)Q) di".trugge i globuli e non è antisettic9: il ÌJucleinu.to di Lor.guot ugunh u• Hl!' rli~trugge ileucociti. Co._\ pure :;onO inf.. riori alla so!u?;iOne fi-liOJogÌCll SOttO 11ue~to rapporto il ,.1ero di Leclainche e \'1\lléo. quello di R. Peiit (<;iero d i Cll\'o.llo ri· scaldato), In. sohu:ione di nucleina.to di soda al 2 p. 100 isotoniticnta con c 1ort1ro ~;odiro, l'o.cqu1\ di maro, anche S<~ i<~otonificatn, e nuche la soluzione di Hwger· Locl~e, che non deve dunque preferirsi a.lla comun!' >~oluziono fisiologici\ .Egli ha. invece trovato. sia sperimentalmente, sia. poi cou applica.ziom cliuiche, che la soluzione di rloruro d m \gaesio n.l 12,1 p. 100 numenta enormemente le fagocitosi, ed ha dunque un'azione citotilatttcn di molto sup•Jriort! a quella del cloruro ùi sotllo Le solu;.ioni iuhce di clorato di . IUan ~n tJI'"f', di strou..,io. di calcio danno ri-..ultati sfavorevoli. La. ~<oluzione ·di clol'llro d ma· gne,io aghcc anche se iniett1.ta noi su• tem~ circol~torio: può •1uindi usa t"''• , ja come medicntura o come irrigazione dello ferite, '<ia per iniezioni. .Egli da anche una grande importam:i• alla piocultura In f'hirurgia d i gue rra credo po,;.;a es~"re di gr.-t.n•ie a· uto. no l gin•l ica.re sull'evoluzione di una feri ta 1r frtta durante il trattamento e per decidere a <i e3 dellu necessità Ùl uo'amputu.;~'one o vicevers ... p r incoraggiare in uu'attc.;;~ consern~tiv:1. La piocultura. da sola non può certamente indica.ro la nece~sit:~ di una lt•n1o· lizione. Anche 1m risultato t'ortem unte positivo pllò aversi r.ou lesioni mol to limitl\te A.nch1• 1:~. piocultura rli un piceolo a.sce"!'!O, rlt un foruncolo p. ••:::., può e'<• set·e fortemente positivi\: e\·identeme nte ciò può siguifì<!are che lu. guarigaon(' uon sarà rapida, che forse si svilupperd una liufan~1te, ma e rhinro che cou dò non può ammettersi che siguifichi che ,.;ia ne..:e~sarin. un'llmputn.zione. L11. pio<·ultura positiv>l può inoltre essere dovuta soltanto nl fatto che In f•·,·ita è mal curata; infatti ogn ristagno la rt~nde fortemente po~itivn. e quu,; tn è m zi ' una prova dellR bontit e della sen-.iLiliU del metodo, poicbt'<, se fosse altrimenti, si potrt!bLe ntt'ermllre che la provn. 110n hn valore. In questi ca!-li è evidente che occot'l'l' ed è sufficiente ricet·carc il ristt\guCI e provvedere li. toglierlo. Per la decisione dell'inte1·vento demolitivo la pioculturR positiva. è -..oltanto un elemento dtll giudiziO e dev'essere d'accordo con tutto l'insieme •lnll'c,allle •·1\nico, locale e generale. 11 caso piia importante, e su cui lJùlbet insiste sopratutto, ò invecf\ 'lunnd~ la piocultum é negativa o uulht. In questi ca~·. anche quando l'esame l' iu ìco, lo stato generale, le condizioni locali condurrebbero all'intervento demoliti,·o, egli crede che :;ia glusti6.;:ato attendere o n porta vari cnsi, in cui l'infermo è gua rito. con~ervando il Ruo arto, dimostra..n.do cosi il valote del reperto. c:;•iutendfl come in queqtj ca.;;i. d'altru. parte mri, in cui vi è sconcordanzs. fra il rl,ultato della piocultum e l'indicazione clinica, .:ìecidendo"i ad nttendPr<'. è

RI \'lS'I'I~ '.~;;-.;ERA" l

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seguir~ accuntfuuente il malato e pratie.. re gior no per gioruo altre llll'lnn.nr·e. che dimostreranno, "e il ea~o decorre fa·.<ore•olmente, "~mpre magIa dife.,n organica, e coincideranno allora. coll'andamento favorevole del pro~· ch e ,.j renderà anche clinicamente evidente Per la tecnica della piocnltura eon,;iglin di prendere del plh da!Ll ferita con pipetta Col contenuto di qucstu si fn un preparato a !oltriscio !In un porta.•ptti, tJ una cultura su brodo poptoniz:.~tlto; si chiude In pipottn 1tlln lampada,·

preservnudoln dnll'evaporllziouc. Si m11tte poi in ter_mo~taw wltum iu Lro•lo e pipetta. Dopo vo•ntiqun-ttro ore fanno dei preparati col coutenulo ùell11. pi]Jetta e della rulturn iu brodo Le ucluqioni :;i tr<~ggono dalla comparnzìone Ùo'i preparati. La ptocult.ltra. ;, poqitiv:~ 'l" •n•!o «i ha c•tltura abbondante 1wl pu!S. ptÌI che Il l brodo. Il prognostico è 1-:'ran. t n ulla quando nou vi è !1\'iluppo nf!l pn", mentre ;;i h 1 utll brodo. Indica lUlA lotta che occorre favorire E negativa quando si trova uatteriolisi rlei gexmi nel pus . Indica che nella $ta trionfa l'org•mismo r.ol111 sue dit'e«e nnturali e O<'~'orro dm1quo astl•ner.~i da lntervt~n Li. l

Mli nelle fer ite recenti lnrg:tnH>n t n a porte e anche in quell11 giil infette sbriallatll altri sostengono si po,~nno ;~vm·e deo·or:o~i favorevoli pur Aenzn. mPrlif'ature o ' rrignzioni di nlcun gNwre. Da tnolti infatti è \'antato n uqato ~l tr.. uametito ... cmpli<'etll(·nte aperto delle ite 1'6ur.a fao:cia.tura ,. l'e,po;;iziouo ai r.tggi solari. Specialmente efficn.ri si souo Jimo ... trate l'elioterapia e il trattamento aperto •le feriw supodìciali. Leriche in ... i... te molto ,;ui risultati ,·ho si ottengono coll'espoailnone .al sole o anche ad nn a corrente d'aria calùn. :.\c ... -<uun azione chiDUca dii tn1i successi. Oecorro proteggere la fentR. dal "'mt.1tto con corpi estranei pet· tnezzo di picr.oli telni (!\Htdr~ti fatti di cartono• e rieopert.i di carta arrotolntn intorno al te Ialo. Qu.,~to è messo intorno alli\ th·i~a o tissnto con cerotto mle~ivo : schnmm adopera pure d131lc pil)coJ.., gahhi~ oli tnetallo pure Eìssate c:on pilrl'lter per impedire il ro n tntto delle fa~ciature . Il ll'~ttfuneuto Rpert.o clelle fori te consigliato Jn Brauu e \l'-!1\to ,;perilt! mente lb parecchi o--pedali militari t••de~chi e,l au..;triaci, da \Yalzel, L<>errher, East-

mu, ~cc. Il fa ttore che ùetermin.• la gul~rigioue e tllttora in discussiouo. \\'nl:t:ol crede che il beueficio si debba specialmente al ,Jj~_,eccamento della fe1·ita e !'on•luuna Je -ant iche mcdio~ature amm11.Ssate, c ho r .• p presenterebbero nidi di sviluppo pei ba~ri 5chloi~ma no dà importan~a all'ossigeno ·•tmosferico e al dis,...•ccanwnto clei te!iButi come fattori importanti cbe impediscono lo sviluppo di germi an;tero~ici. Si Ìl d11 rnolti accenuato 111 danno che arreca alle gra'lnlh~ion• il fre1uente aa.mbiur ùella garza delle medicHlurt'. Bruun specialmento coud1\uua il ri nnovaID&Dto doloroso delle medicnture, e \V11.lzel come molti 11ltri insistono •mi vant&igio eli poter t'requ •utemente, a H; pnò oli re contiuul\mtlnte, tener "·tt'occhio la hper6c:ie della ferita nel trn.ttamtlnto all'aperto. E da tener conto anche del t·ispannio del materiale di meltcutura. ~he ;;i fa 111 questi feriti.

312 È certo che il contatto della garza o di tubi a drenaggio, ecc., o per Irritazione meccanica o per un processo simile alla chemiotassi, mantiene la secrezione piuttosto che diminuirla. :Ferite con abbondante ser.rezione, purulenta o sieropurulenta, trattate all'aria aperti!. divengono spesso asciutte in ventiquattro ore. Le granulazioni si ra.~vi: vano e l'epitelizzazione progredisce rapida.mente. Ciò è anche più evidente, se vi si unisce l'esposizione ai raggi solari. Que,ti, oltre affrettare la cessazione delle secrezioni e stimolare l'epitelizza7liont>, agiscono anche inibenùo lo sviluppo di molti germi piogeni e di saprofiti. Si può vedere, ad esempio, che durante le giornate oscure e piovose vi è poco o nessun migliorameuto nelle condizioni di ferite infette, ma, quando il sole risplende e gl'infermi sono messi in g1ardino colla. ferita esposta al sole per al· cune ore ogni giorno, il miglioramento è evidente a rapido. L'Estman, da cui ritraggo queste notizie, consiglia di regolare la durata del· l'esposizione al sole, tenendo conto della sensazione di benessere del ferito, o del grado dell'eritema o dell' iperemia della pelle circostante Si può cominciare ad esporre le ferite alla luce solare senza alcuna copertura. Se si ba dolore o l rucioTe o se la pelle viciua diviene nettamente iperemica, si copre la ferita. con uno strato semplice o doppio di garza messo sopra una gabbietta di fil di ferro. Non si osservano in gent~re inconvenienti.

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A propo-;ito del trattatnento 6siologko delle ferite infette ho accennato ali•

cure vu.ccinicbe e aiJa sieroterapia Ho detto anche come queste ..;iano un complemento di quelle, in quanto ..,j prefiggono lo scopo di esaltare le difese organiche, che per sè stesse possono essPr lente e iusufficienti. Non basta infatti che si abbia, per esempio, la fagocitosi dei germi infettivi. u1a è necessario che se ne compia la dig<'"tione intracellulare. :Sia coll'uso dei va~cim che con rpu·llo di sieri si cerca di ottenere da uu lato unn. diminuzione di re~istenza da parte dei germi, dall'altro un aumento nelle propr-ietà difrmsive dell'organi'lmo, specialmente del potero fagocitario o distruttivo dei f?:erm i ~lessi. Per otlent>re i va1·cini e però necessario conoscere e cvltivnre il germe o i germi infettivi, e q uinrli la cura. !'i Inizia ad infe7lione già avanzata; m n è <'ioe applicabile a terite ncenti: e vi è inoltre l'ostacolo della moltiplicità grande dei germi, rl1e SI po!'ROHO trovare ed effettivamente Si ~l'OVano nelle ferite da proiettili eli g•1errA. Coi si<'ri invece ;;i può fare una !'lll"t1 preventiva, anzi è noto c·ome la ma.g· giore effiracia di es~i si abbia appunto come me7!zo profilattico. È universalmente adott>tt<> e ba dato ottimi risultati l'uso di iniezioni imme diate dopo la ferita di siero antitt>tanico, meglio se ripetute dopo pochi giorni. Sono st11te presso di noi anche sperimentate iniPzioni preventive di siero ottenuto rol bac. pe1·fringens dal Belfnnti nell'Istituto sieroterapico milanese. Ma pet· le infezioni in genere delle ferile anche per questo trattamento vi t; la difficoltà della moltiplicità dei germi esistenti in esse. Leclaiucbe e Vallée h&uno perciò voluto applicare nella cura delle ferite da proiettili di guerra il siero poli>alente, cba essi preparavano già da parecchi anni primi\ della guerra, in seguito a ricerche ~>perimentali, che avevano loro dimostrato la possibilità di assicurare la digestione deg~i agenti microbici de!Je

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RIVISTE GENER ALI

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ferite, apportando per mezzo di un siero specifico agli elementi cellulari dell'organismo le sensibilizzatrici corrispondenti, conservando a queste cel~ule tutta la loro vitalità e la capacità di ripara1·e i tessuti. Questo siero polivalente contiene gli antic~rpi corrispondenti alle specie bat· teriche più frequ ent~, e precisamente a diverse varietà di stafilococchi, streptococchi, colibacilli, piocianico, protei, associandovi anche alcuni anaerobici, specialmente il vibrione settico e il perfriogenS'. Il modo d'azione del siero richiede che esso venga in contatto diretto coi tessuti; quindi, pre>io trattamento chirurgico opportuno della ferita con sbrigliamenti, escissioni, asportazione di corpi estranei, ecc., può Ui'arsi sia con garze imbevute in superficie o stuelli in profondità, o per iniezione nelle cavità o nei tramiti o nelle sierose, ecc. Non si deve adoperare alcun antisettico, che in genere agisce in modo nocivo, paralizznndo e ostacolando l'aziou"e dei fagociti e degli anticorpi per il po · tere coagulante e chemiotattico negativo che esercita. È bene solo usare come detersione l'acqua. semplice o la soluzione fisiologica bollita. I risultati, secondo gli autori e anche secondo altri che hanno adoperato questo siero, sono eccellenti; ha miglio.ramento rapido tanto dei sintomi generali che delle condizioni locali, con modificazione evidente dell'aspetto deÌie superfici di ferite, granulazioni di buon aspetto, cessazione della suppurazione, cicatrizzazione rapida e reg6}are. Essi affermano anche che non si hanno m~ti accidenti anafilattici; alcuni pero ne hanno notati, e converrà dunque nell'uso di questo, come in genere di tutti i sieri, tener conto della possibilita che si verifichino. Il siero d i Leclainche e Vallée è stato pure adoperato per iniezioni ipodermiche e intravenose, cioè per apnlicazione non più locale, ma genernle, in casi di settic.emie, e secondo alcuni (Legueu) con successo. Molto giusliamente Quénu osserva che questo trattamento, come del resto tutti gli altri, .fisiologici o antisettici, non tolgono alctm valore all'intervento chirurgico. La deter.sione meccanica delle ferite, precoce e completa, resta sempre la condizione essenziale del succe.>so quando si tratta di ferite da scheggie di granate o di bombe. Fra i trattamenti che poi si possono applicare, quello locale col siero poliva· lente di Leclainche e Vallée, sia come azione preventiva, sia come azione curativa, può certamente esser utile in quanto impedisce l'azione dei germi favorendo quella dei fagociti e ne neutralizza le tossine .

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Recentemente, nel co"ngresso della Società Itahana ·di Chirurgia in Bologna (marzo) il Centanni ha fa.tto un' important<~ comunicazione sull'uso dei vaCClll1 nelle ferite da proiettili di guerra, specialmente sul valore di essi come preventivi delle infezioni nelle ferite recenti. · Ma l'importanza della. comunicazione del Centanni è soprattutto per le modalità. tecniche della preparazione dei suoi vaccini. I vaccini preparati con i metodi usuali hanno molti difetti in rapporto es>enzialmente aon la loro prepara~ione; per le manchevolezza di questa essi, in genere, contengono sostanze e principi numerosi oltl-e quelli voluti, sostanze e principi che spesso non sono senza influenza sull'organismo al quale i vaccini vengono somministrati e talora non senza influenza nociva. Per r i mediare a ciò l'O. fa le culture partendo sempre da stipiti batterici prelevati dall'uomo, e le fa in terreno costituito d·a sangue

3U fresco umano (placentfu·e). Ed è questo un primo puRto di tecnica ,J[ notevole importanza Un secondo punto è dato dalle n\Odalitu con le quali si <iPve ottenere la lisi dei forpi b11tterici e quindi la messa in libertà ùei loro pruiotti e prindpì. .duzicbè ricorrere, l'Onte '>i suol.fare comunemente, a mez~i nrtili~iali, egli mette in opera l'nutolist nnturnle: la"cia dis~olvere i b11.tteri dngli iltessi loro l'armenti o da fermE'nti lettf'OCitart. Tn terzo luogo allontana cOli oppor•uni procedimenti le ,;o<; t nze alcaloidPe che si tormano nelle culture. t 'hiarifìea infine il prodotto ultimo a lontKnando i residui batterici Con questo modalità ha prepau1.to vacr.iui per lo stalilococco, pet• lo stJ'''I>tO· •'occo, pe;r lo pneumoc.":co, per il b. coli, per il b. fJtlrfringen", P"l' il vi urio,.. pt,. cus, per il gonococco e }lt:r il b. del til'o. Ha preparato anche vaccllll poll\a· lenti, variamente combinati. Qu;outo agli effetti immediati sull'orgnni,;mo cui tali vaccini vt•ngono «ommini;,trati, l'O. ha vetluLo: 1° ch'essi :-;ono innocui: 2° ch'e.;,.[ non prod.ucono rea•doni nè locali nè generali.(o minima reazione• . e ciò soltanto in casi di infezioni <li lunga durata, inh•rvenendo allora falli an,_ tiluthci. . Esperimentati que..,ti vaccini nPi feriti di guerra con fatti s ttici lo<'ali o gv nera li, si ti cou,tatato dte dopo la iniezione si ha t111a rt:gressionc dei futt1 ~t'hP· rali, e i fatt,i locnli (uresipeln, ficmr-L.~one, ecc.) !'li arroiitnno o diminuiscono. Presto poi la f"erita voi6C n decorso bt·uiguo, ;,i ~tacc11uo lo phrti nemotirhe, Il proce--'o d1 granulazione si inizia e in «eguito procede bene Se ciò uon a>*niva, "" n" trov., va poi 1.~ ~a p. sa in un a"ccs,.;o o in un corpo c~traneo Con tutto d·~ '\ da dire che la vera etlicacia dei vn.ccini ~ }Jroventiva, a quindi ùisognerebbt• ~om mini..,trarli p~r iniezion•l subito rlopo il trnuma. E l'O. mette n disposizione dei colleghi che vole-sero sperimentare j :>Ilo i vaccini quella quuntità di q uc-ti, h ui c~si lo l'~ch ederebùero. Infiu<.' l'O. accenna ad un altro recente porft:ziona· mento da lui portato 11lla preptwazione dei vaccini: li ~ecca e chiude in tinlP, accanto alle q w• li pone altre fiah on !l ~olvcnte: E l momento <lell:uso si fa la diluizione In 'luest<> modo si ha il vantaggio di una conservazione prolungata del vaccino. Ft•a i u etodi di di-.intezion• cou mezzi .chimici. quello che rappresenta un'in· novazione \'eramente notev •le o che ha dato iu molti casi risultati ottimi quello ~tudi»to e mess!> in opera di\ C'arre] e :..ul suo e:leropio d11 parecchi altri. Il cou•Jetto •In cui è ptutito Cnrrel i•- cito le sue ,..te~~o pal'ole - <:be l' mt'ezioue tlolle fe~·ite '' a 1•rincipio •empre locale. .t\ollt• ferite di guerrn es!la è port·•ttl dai 1•roiettili e :st•ed •lruente <lai brnu•lelli d inùnmenti carichi di microrg ni-<mi. Prima di invndere i tessuti., quusti ge1·mi veg,-,tfUlO in supedil·ie: sono dunque per un certo pet·iodo facilmente rnggiungibili, e po~;souo ven1r distrul t ùa una ...o,tanza batteriddu.. Occone però in que ... t'uztoue non recar d:mno ai te .su ti. L'n<;o di vaceini o t! i qieri è, ~ocondo il Carre!, poco probabile cbe pos~a riu,..cirtl et1icace. E ciò per due 1·agioni: prima, porchè l'infezione nello ferite d11- guerra. è ma:-Niva. u i germi protetti lilti te~suti necrosati o dai ool\guli di ><nligue ::~i moltiplicano senza che gli umori po;;sano aggredirli ed esercitare su di essi la loro azione; secondo. che la fiora batteril·a della ferita di guerra è molto complessa; per le condizioni di n.ffius~o dei feriti negli ospedali na campo è impossibil~ l'iden· t iticazioue ùei germi e occorrerehbe quindi ricorrere 11 vaccini o a sieri attivi contro dozzine di stipiti aerobici e anaerobici.

Invece -.i poteva sperare di ottenere lo scopo adoperando una sostau ...~ uon Irritante pei te,.~uti, e nbba-;tanza fort('mente battericida }>er uccidere tutt i g"rmi p1'8flenti nelle ferite, di '1ualunqu(1 natura fossero. · 11 Dakiu con ricerche chimiche e sperimentali precise giunse a stabilire come preferì bile 1' ipoclorito di soda preparato c:on un data lccnicn. Daufresne .ba poi modificato la preparazione del Iiquiclo, in modo da reudom<1 r.:zione più co,.;tante e non irritautP. La concentrazione della ~oluzione, perrhè riesca attiva Il non irriti i te-suti~ dove essere fr:t 0.4ò e (l.tO p. 100; nellA. fcr· m11Io. di Daufrc-.ne é di 0.475 p. 100. La «oluzivue d1 ipoclorito di "oda ver conservarsi deYe e.;-<er teuma al ripar•:> tlalla luce e rinnovatn ogni dieci o al mnsJIIimo ogni quindi.!" i gtornl. La sterilizzazione chimica dt!lla·fet·ita, secondo:afferma ('arrel, si ottieno coll' istillazione contilllll~ o intermittcnte in tutte le anfnittnosità della reritn tlcl liquido anti!'letth·o che •i è portato pe r mezzo di piccoli tuhi di gomona. Ln quanti tà delliqlliclo e<:cm p re limitata o nou vi è quindi hi--o~no di recipir uti per racco~lierlo o di tu h• per eYacuarlo: il liquido dopo a\·er bagnato i tessuti è a<:· sorbito nella fasciatura e si e\',Lporn; l' btillazione co'll praticata 'permette. il rinnovamento co<tante del liquido in tutte le parLi della ft•rita. Il proce~~o dif· ferisce dunque dall' lt'rigazione <'Ontinua, o~,.,endo molto pili semplice, e perclu\ il liquido ~iene po1·tato ùirettamentt• dai tuhi nelle pPrti più pt·ofonde della ferila. Il c'arre} adopera. dei piccoli tubi di gomma. di G mm. <li diallletro con J mm. di lume, in mo.Jo che ~iano iles~ibiJ, ]'lll' poter essere nd~<ttati in tutte le aufratiu05<ttà di un\ fertta e resi«teu&i nelle pareti per potet· -.opportarP Ja pre-.,lono .Sei mu-coli e della fasciatura. I tubetti sono luughi in geuet·e d n 25 a liJ e m.; alr.uni ;,ono chiusi ad una delle e•tremiti\ e pre::~entnno a partire <l.L •tues.tiL per tu.a lunghezza variabile da o a 10, 15 o 20 cm., una serindi fo~·i eli ml3zzo millimetro eli diametro. Può Mger 11tile in questi tnbt ricopriro i l ~;egmeuto munito di t'o1 i con un rive~ti mento di tessut<' ~pup;na, !issato ~oliùameute al tubo ,;;to~so Altri tubi ap~rti alle due e"tremitA pr.,,entano i tori nell L loro par_te m~llia, in modo da e-.,er me!!Si nella ferita eoa questa parte ad atn-.a, mentre il liqutdo entrn per le due estremità. Adopera anche tubi aperti all'e,.,tlemitiL e con un solo oriticio laterale. Qur.s.ti tubi nelle ferite recenti ,JtJ~ono essere applicati dopo accurata emostasi, poichè se nella ferita è del sallgllo liquido, il tubo si riempie, il sangue 'li coagula e il lume ne è obliterato. 1-~ anche molto indicnto io queste ferite fllr uso dei tubi rivestiti del tessuto spugnn, poichè essendovi scarsat <:ecrezione, t:s-;o non s'impregna di pus, ;.entre serve bene pet· mantenere S('mpre.a contatto della superticie della terit.\ il Ii!!uido antisettico. I tnbi devono es~er dispo-,ti m t&tod• che il liquido vada a bagnare facilmente tutta la superficie, ed IJ bene nou intl'rporre garze o tamponi fra il tubo e i t•·s· suti. Inoltre nell'mmre le varie qpecie dei tubi e nella loro dispo;;izione lli deve 'tener conto della posizione d-ella fet·ita, dell::~. sua forma, rcr., in modo che l'letnprn si abbia nel mòdo migliore il contatto del liquido con l'intera superficie Co,\, u seconda della grandezza e della prot'ondità dt•lia ferita, si adopereranno uno o più t ubi, di:<ponendone talora alcuni sino al fondo, altri più superficiali o nei diversi diverticoli della ferita -.tessa. È qu~tione di prl;l.ticl~ e di abilità personnlr, che ei acquista senza difficoltà, e che può sempre controllarsi mandando il liq!lido n~i tubi e constatando se si veritica l'umettamento uniforme di tutta la. superficie.

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Rl\ x-.TE GE:-ìERa.LI

Sop~:a i tubi per tonerli a p(•Sto si mettono compres&e di garza: semplici 0 imbevute di soluzione di ipoclorito, e al di fuori parecchia ovatta, senza impermeabile. All'ambulanza di Depage a La Panne ho veduto utilmente imp1egare dei piccoli tovagliuoli di tessuto spugna, che possono lavarsi più volte e sostituiscono benissimo l'ovatta, permettendo anche notevole economia. Non bisogna dimenticare di proteggere "' pelle dall'azione initante della soluzione d'ipoclorito di sodtt In modo molto semplice .;i applicano sui margm1 cutanei della ferita delle striscia di garza con vaselina steril'izzata, che i m ped :scono il contatto del liquido. ll tubo o i tubt immersi nella ferita si fanno uscire dalla fasciatura e si collegano per mezzo di un piccolo tubo di ,·etro semplico o ad Y, o con tre o quattro beccucci lat(lrali, a seronda il numero dei tubi, con un altro Lubo di CllOutcbonc, che va. ad \ln recipiel'lla ebe viene fissato ad una certa altezza sul letto del ferito e che contiene la soluzione. QuPsta si può fnr uscire goccia a. gocci:• regolando il numPro di goccie con una pinza di Mohr a vite: si ha così un'istillazione continua, che mantiene Mmpre lo. superficie della ferita umettata del liquitl.o a.ntisettiro. Per questa istillazione continua a goccia si può usare c:;oJo un tubo unico con foro all'e;;tremo, oppure un solo tubo a. più fori, ma rivestito di tesfmto spugna. Più spesso e più comodamente si ~tdopera l'istillazione intermittent!', che ai può immettere in due o più tubi, usando i tubi di vetro a beccucci laterali e secondo l'ampiezza e lo. profondità delle f(•rite "i potranno disporre co1le modalita anzidette due, tre, quattro sino ad otto tubi. In questo caso ogni due ore si apre la pinza. e si lascia andare nei tubi una quantità di 20-:!0 eme. della. F;O)uziono d'ipoclorito, che passando per tutti i tubicini si spande su tutte le ferite, e vi si mantiene a contatto. 'fuffier ha ideato un piccolo apparecchitjtto automatico, eh!' S<'arica. ogui due ore la quantità voluta di liquido nel tubo di afflusso alla ferita. Si può anche con una siringa iniettare la quantità detta nel tubo d'alllusso; o se, come può accadere negli ospedftli avanzati, non si dispone di un numero suffi· ciente di recipienti per l'istillazione, se ne può usare uno solo che per mezzo di un sostegno mobile viene successivamente trac:;portato di letto in letto, e a mezzo di una cannula di vetro, che può cambiarsi. si fa l'i'>tillazione ad ogni ferito. Se si tratta di forite molto profonde ed e<te~e. si può anche aumentare la quantità di liquido da mandare nella fel'ita ogni due ore.

*** ore la medica tura e sor,·egha.re co;;i È nece<sario rinnowre ogni ventiquattro l'andàmento dellR fet·ita. Sotto questo trattamento ..,j vede nei primi giorni detergersi la superficie se vi erano ancora teHsuti contusi o necroti ci, mantenersi muscoli, tessuto cellulare, ossa, ecc. di a.>petto normale, se erano c:;tate esci~se tutte le parti alterate dall'azione del proiettile Verso l'ottavo giorno la superficie è d1 bel colore roc:;so vivo, completamente detersa, con secrezione quas1 nulla, margint cutanei non tumefa,!;ti, senza. tra.ccie di linfa.ngiti. I tessuti intorno .'lonv elastici ed indolenti. La. pelle non aderi'lce ancora ai tessuti profondi. Se la ferita si continua a trattare nelle> stesso modo e mantenere aperta, si ricopre di granulazioni, la pelle aderisce ai tessuti del fondo o si rende manifesto l'orlo di progreRsione epiteliale, intnodo che la cicatrizzJ\zione procede rego· larmente e rapidamente per seconda intenzione. Ma non conviene attendere questa fase, e la ferita si può suturare, riunendola per prima, in genere al dodicesimo giorno.

RIVISTE

GE~ ERAr,I

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Non è però s ufficiente l'esame clinico della piaga pet· decidere se convenga. o no tentare la riunione, poichè, per quanto l'aspetto della ferita abbia g rande importanza, non dii. sempre u na nozione prcc1sa sull'asetticità di essa. nece3~;ario controllnre le condizioni con un esame batteriologico. Questo eeame, secondo il metodo del Carre!, non viene fatto sotto forma di cultura dalla ferita, ma qemplicemcnte per mezzo di strisci su vetrini, contenta.ndo::~i cioè di stabilire, sia pure un po' grossolanameutt>, se la piaga contiene germi ed in quale qUI\Dtità. Facendo l'esame in questo modo si può constatare che nelle prime ore (se1 a dodici) gli o;trisci fatti col sangue Jella ferita - non vi 6 ancora secrezione sono in genere negativi, non mo-.trano preqenza dei get·mi. I ge1·mi, che pure vi esistono, sono coq] Rcarsi, cosl diluiti dal sangue, che per metterl i in evidenza. occorrerebbe praticare delle culture. · Dopo le dod ici ore invece gli strisci r1e;cono po~;itivi. È bene prendere il materiale nei punti v icini ai brandelli d'indumenti o alle scheggie 1 metalliche, dove l'infezione primitiva ò massima. La prl!sa si fa con un filo di platino montato su bacchetta di vetro, come per comuni e.~ami batteriologici: e nei giorni successivi, se la ferita e già sottop<: sta all'i!'ltillazione r.ou ipoclonto, è bene iuterromperla due oro prima ~on si deve mai prendere il materiale per lo 'itri~cio in un punto dello. ferita sanguinante. oc~orre prefenre i tessuti grigia.std che sono in genere nello. profondità del cavo, i punti necrotiCI dello aponeuros, la superficie delle o ...sa fratturate; i diverticoli .delle anfrattuosità, clove p.>s~<Juo accumular~i l e '<ecrezioni e rimauere al ripa ro dell'azione d~ll'1mtisettieo Il mawria!P è d1sti'<~O '\U un portaoggetti, fatto disseccare. fis.sato poi alla 6arnma, e colorato con tionina ìenica. !'li e~aminano poi i i)teparati nl microscopio: per uniformità di reperto cou obiettivo a immersione 12 e oculare 3, e !'li numerano i germi che si trovano nel campo mic1·o~copico, tenendo ~'unto anche degli elementi anatomici che n 'li trovano. Questo e~ame è Pvidentemente molto g1·ossolano, ma è sufnciente per lo scopo pra.tico del metodo, e naturalmente appunto per la sua semplicità. può PS~ere impiegato in qualunque unità sanitaria. e anl'he da un medico non molto t•sperto in

batteriolo~i~~, .

1'4e l germi nel campo micro.;copico sono molto numerosi, è inutile contadi e«attameote; quaodo essi superano ì 50 o i 100 evidentemente la ferita è molto infetta e occorrP insistere nel tratt:unento. A vista d'occhio però l'esame ci dice se una ferita dapprima molto infetta pr~s1111La nei giorni successivi una forte rliminu~ione dei germi. Se que<;to numero vu. sotto i ciuquant:a. allora è utile o fac illl con tarli e,;attamente. È bene s~>mpre esa.mma.re pitl campi e far la media. Si può tradurre graficamente questo e«a.nw batteriologico delle fe'l'ite su tabelle in <'Ui i· giorni sono segnati in ascissa e 1l numero dei microbi in ordinata, in ffit)do da vedere a colpo d'occh io l'andamento della ferita per quel che riguarda i germi contenutivi · È q ue.~ta che Carre! chiama curva microbica. f~ sufficiente far l'aRarne ogni due giorni o anche ogni tre per risparmio di tempo dove sono molti ferì ti. Come già ho accennato, l'esame praticato nelle prime sei a· dodici ore dà nessuno 0 pochis-;imi germi; dopo ventiquattro o trenta.sei ore invece si trovano in genere

31S nutnet·osi germi, ma so lit t'tn·ita è trHL~ata colla i>l tìllazione all'ipoclorito e11esti diminuiscono t·n.pidn.mente, specie sul h~ superficie tli muscoli normali, rnent re l'el"· ststono ancora F<o vi sono frammenti di tessuti nect·otict e <:n l.P superficie o'~ee irregolari, nei cul di sacco profondi c anche snll.t pelle circo,tHnte alla fer1ta. Occorre perciò nelle mcdicature giornaliere pulir(1 non solo la superficie della piaga, ma anche lll- pelli' circo~tantl.', " si usa con 1nolta utilit.:'t una soln.,ione di olento di soda neutro. In genere dopo dieci, dodi<"i ,:dorni si può ottener<· la '-teri· lizzazione completa ,\i ferite uon molto profonde JHl nntrattuo~e. In ulc•un casi oceorre di piu. tluaudo si hn. la sicure:.~zn che la. ft>rita è :;terilt!, e ciò ::.i veritìca quando per due esami o al più tre f'uc·cessi vi non !';Ì trovano germt o :;e ne trovn \Ili•) '!ll qu:tttro o cinque campi, .,.j ruò riunire la ferita e cttl!uere una prima intlll ione con grnnde vauta~g10 per il minor tempo di gu~~rigione. e 1•~r ln mmor quauttta di tcs..;uto cicatriziale, donde la possibiht.'t di m'itno iuron\"tt.icnti ~ tllli , ,ja. dal punto dt vi-;ta cstot.ico che funzion~d ... N11turaltnento insteme rd reperto twgatin:l hatt-erioloLJ"ico Ili deve Mu<iow .tre l'a,petto clinico buono della ferita e ttnt•r conto della temperatura norm lAl'individuo, o~c:;ervazioni chtt banno, ~;'mtende, capitale importanza. L.\ riunione della ftlrita può fur:.i per mezzo di ;.rri... <•ie <li <'erotto <']Je ··o stano i margini c" li tengono a cont:~tto, o colla stnm·a. 11 primo metodo i Jnulto semplice e non richiedo nue~tesia: bisogna porre fra l• liste di ;;para.drap1 o l.t ferita della g 1na. sterile o uua stri-<c1a d i carta o d colofana sterilizz e Ptlr la suturt, "'Pe ·ill o la pelle · aderenti n! fondo, Oc<"orre di,..se n1.<1. e ahmdere l'odo epiteliale <lt~i mnrgiui: uon è iu\·o··t• atrirto w·ces-sario ~~ ~\" 1 •re o mschit~.re lt) gr.mulai!:ioui. Bisogna usure l'nm·,le~oia: e in genero suflicH rd~• ,;nturare la pelle, mn talora può conveuir~:~ fare ou I'ÌIIno vrofoudo. 81 de buo~o " to. rarO' anche appena pos,ibtle tendini v mu-.coli. e an<· h e nerd evo lltualru!lutl r , .. , lJOichò e;;sendo 111 teritn teri!e, le corulizioni eli ~unrigionP ~0110 quali st h uno m·gli inten·eutt as<;tt;cr . Alcune ~ •lite -<i trova < ifficolta a 1i unire pt!r· prima 11" ferite P"'" la p• rh t !l li note\ o le e,ten i ne di peli!l, ~in per effetto del proiettile, ;:.ia Jier la esci-. .. ion Ile parti pe._te coutu-e m Jrri m o tempo Ciò illlpone Di! l primo intervento su In f.:I"it,L di t!Ol"tJ.~re !t rispa.ru.llnre pit"r dre >;i pnò eli pt'lle sana. Ht può, ùe" e•asi io cui lu. J.IOlle l!Ollai"I"Ì\a, t'aiO lumbi p]a:;tit•J o iucisiom dJe· m triei u dbtauz.t, s.-o!Janilo h p P-Ile sni mnrp:iui o -tn=andolll. <'arre l l'ou ..:glia an •hc di apphcare ,ur Ulllrgini delle sLrt - cie di cerotto ade-ivo larghe 7~-; ceutimeu·i e lunghe 10 "entimetri più delln lunghe~za ddla ferita, striscio ··ht~ -ul matgine vet·:<o h ft~rita S<'llO provv1stu <!i uncinetti liss:.ti :<H cii es~e come qudli d~Jile scttrpe llut:~ti u ndt.etti veugouo stretti p1·ccrs:unenl• <·ome• !ii ali•H'ClH·ci.Jhe una >~c.trpa da un l>~.cciu di caoutchouc dx cui si re~ola la tensione. iu ma ,o che per la. ,;na elasticità t .. labbra df.'lla ferita vengono pror;re,.sivamente ,, ;oicin1He.

••• Seguendo questo metodo di trattnm!'nto, !òÌ po:-;sono ottenere tlei rbultat1 veramente importanti, in quanto non solo sx eYitano le infezioni gravi primi ti\ e t! e!le ferite, ma anche le comuur suppurazioni che accompagnano :;i può dire CJ'-' .tn<emeute le lesioui di guerrn, e che portt~no alla formazione di seni che non guariscono se non dopo molto tempo e spesso richiedono successivi interventi, e, st~ vi è stata fra.ttur. o comunque lesione O>',..f.'!l, d tU< DO luogo ad osteomieliti e pcrio~titi, con formazione dr sequestTi e colle conseguenze ben note.

RIYisTE Gli!NERAL[

:31!)

ferite invece ch e interes,;auo le bole parti mol li si può colla tecnicO\ del riunire per prima intenzione dopo dit>ci o dodici giorni e ottenere lt~. guari· in tempo brevissimo. l[a. anche quando vi è frattura o lesione articolare, in moltissimi casi almeno, !llJ6Cie se il trattamento si è iniziato snhito. e si ò fatta una toeletta accuruta iella ferita, lilllit.aUtiosiJad aspot·tare le s~heggie del tutto libere, si possono otte· aere ristùtati notavo] issi mi, p1 :~tican•lo la sutura delle parti molli, e trasfot·manilo ~la frattura largamente espos~a P inevitabilmente infetta in frattura semplict>, elae guarisce e decorre como le ordinariE' fr!ltture chiuse Posso per mia personale constatazione confermare questi fnvorevoli ri;mltati, o;avendone veduti molti si>t in fPritP delle pn.rti molli, ,ja anc11e in tl·a~ture nel· Pambulanzn dit·etta da Depng" 11 La Panni', do'l'e è applicato integralmente e con 1'tolta accuratezza il metodo di Carre! ooliH i,:;tilla~wai della ~olu:done di Dakin.

•*•

Per la ilol ur.ione antisettica all'ipoclorito di !'loda dPhbo ricordare come fra noi il Giannettns io dn tempo l'ha ·adoperatn, " .. ..-endo ossorvnto i vantaggi grandi e~ aveva sull'uso dell'ipÒclorito di t•alcio, •·Oul unl'.mente da re111po 1:1 dA. tttOltissimi ~operato, speciiLhrwnte quando vi addizionava ac.ido !'l ~ licilico o acido borico, ha giA prima degli altri pubblicata la formula <1t1lla soluzione, che d,11l'aggmnta ,iell'aeido bori•~o acquista C:tl'attel·i;;tiehfl e-~en r. iali e molto vantaggiose. L'acido borico JDfattì Il· utralizza l'alcalinità della -;olnziono rl'ipoclorito, O\'I'Ìau<lo così all'azione caustica !amPutata. Inoltre per In ~un ngc-;iuntn ,j ottienA lo "copo di scomporre lentissima•nente l'ipoclorito l"'f liberare l' •gente n.ttiv<;> ed os!:liùaute, ~:h~ è l'acido fiioelotus u a cui è devolnta tutta l'azion•' antisotttcfl del preparati}. Egli l·a fatto cosi preparare colla sua fnrmulR delle fìalt· ~a.ldatt> ~1.lla lampada, che <;j,lllO in comn:ìercio sotto il nome di l'!orosol •• ebe servono hPnissimo praticamt•ute per prapanrue la solnziout>, che può ·,•.. uir.- adt•pernta, sia pe1·lA. me· cticatura ordinaria di fe1·ite i•!fettf•, come fii u~a comunemente l'ipoclorito di calcio, come }ltlre ver i ~tillazioni de!le ferHP SH<'tmdo il 1uetodo di C'nrrel. <•

li metorlo di Ca l'l'el è applica bile, s~' ·~·udo l'e~pericnza dell'an tore, non solo alle t'eri te di g\1erra re•'"Dti, m·• a o•·lto a 'l ur·IIP infette, suppnmte, o aul'he alla eomplicttzioni ilemmonose e .:augreuose. .. Solt~t.nto occorre aÙora un tempo 1dquanto pit't lu~1~o. pt>r quanto cfili riporti &nche dei ca~i iu •·ui rapidamente si sia ottenuta la sterilizzazione dPlla ft·t·ita e 8Ì sia potuta riu~ire per prima. • Ma rimanendo in questo mio 1·iassuuto all'argomento delle ferite H'Centi di BUerra e sper il\ltn~.>nte delle ferite da proi,ttili di artigli_erin. debbo ricordare cl1e Don tutti 80U':) concordi nel riconoscert"l come un progresso per la 1'\lt'R 'cti queste ferite iì metorlo sostenuto ed us'l.to dal ·C~~.nel e sul suo esempio da parecchi altri. Alcuni, "'ne ad es. Quéuu, ne hauuo 1n·ovat~ e ne rironoscono l'ntilìtà, ma accennano pn ·e a casi in cui l'efficacia del metodo i:! 1·isultata meno evidente. È vero obe in gen~·A si nota pure che l'applicazione n e è stata fatta con minore esattezza, o che si è trattato di lesioni infette da molto tempo. Altri W\ece lo combattono nettH.niente e negano, molte vol.te però a priO?·i, Cljle esso }JO'Isa dure i risultati riferiti. Broca nrl es. afl'erma che il nuovo metodo di Canel-D:1.Jdn fu dapJh'ima pre~tato COo>\e capa.ce di sterilizzare le ferite, senza sbrigliameuto, colla semplice l8ttllazione conti tma di un liquido antisettico; e questo egli negò e nega che sia

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RIVISTE GENERALI

possibile. Il Carre! ha poi cambiato sistema, e usa il suo metodo di istillazione continua o intermittente dopo aver sbrigliato le feritt-, e!!cisse ie parti contuse e mortificate, esportati i corpi estranei, ecc. l\Ia Broca sostiene che è allora questo trattamento quello che ha il massimo valore, e l'u"o dell'istillazione all'ipoclorito può essere messo 11.1la pari con molti altri trattamenti, a secco, o con liquidi vari, o con medicature semplicemente asettiche, o con diverse Rostanze. Chaput è dell'istessa opinione, e dà la massima importanza alla pulizia in primo tempo della ferita, alla ripulitura (épluchage) di essa, che egli di.;e di aver preconizzato pel primo. L'irrigazione col liquido di Dakiu crude non abbia valore. Pierre Uelbet afferma di nver adoperato i tubi di Carre! e l'irrigazione all'ipo. clorito di soda, e di avere più volte ricercato il numero dei germi prendendo il materiale dalla ferita, dalla garza. che circonda il tubo, e poi direttamente suUa garza. a. contatto del tubicino, e aver constatato l'Ome il numero dei germi va aumentando dal primo preparato al terzo, in modo c he mentre nella secrezione delln ferita vi è scarso numero di germi. in quella della parte superficiale della gana ve ne è di più, e di più ancora vicino al tubo. Inoltre negli strati superficiali della garza si trova. un gran numero di elementi cellulari, che sono capaci di fagoc~tare, e cho vengono impigliati nella rete della garza: questi elementi ·non alterati provano che l'ipoclorito non vi arriva. a dose antisettica, poichè in questa dose è citolitico. Invece vicino al tubo, mentre si trovano molti germi. vi è scarso uumero 1\i l11ucociti; e ciò signi6ca che qui l'ipoclorito ha spezzato le molecole albuminoidi e ha trasformato le cellula in terreno di cultura. Egli sostiene ancora che la diminuzione progre.;siva d(>i germi nelle ferite cosi trattate, e clte viene constatata coll'esame micro-.copico, non rappresenta. una. prova dAll'efficacia del metodo. Ciò dimostra soltanto che non si c;o9,o disturbate eccessivamente le difeS•' naturali dell'organismo. La diminuzione progres:>i\a dei germi è infatti l'evoluzione naturale di una ferita, che non contiene tessuti io ish~celo nè corpi estranei, ed è dovuta all'esaltazione delle dife~e organiche, ad una va(:cinazione locale. Tanto è ciò vero che numerosi eh irurghi ottengono ,;enza il liquido di Dakin . t·isu)tati altrettanto buoni; e alcuni anche, dopo averlo sperimentato, credono ebe si ottenga 0di meglio con ahre sostanze. Per mia parte debbo dire che dopo aver esaminato attentamente e r.om pa•ativo.mente numerosi feriti nell'amllulanza dirttta da D€page a Ln Panne, do;·• il metodo di Carrel è applica~o su larga scala e nello. sua prl!cisa modalità, sempre previo sbrigliamento ed e~ci'lsione completa delle parti alteTI\te della ferita, come ho accennato a pt;incipio, ho potuto constatare dei risultati veramentll sodtlbra· centi. Ferite trattate da pochi giorni. anche molto profonde, spe!!so con fratture echeggiate o comminute, presentavnno un aspetto del tutto normale, con p.,\le integra, senza infiltrazioni, senza arrossamenti, senza edemi; la temperatura dei feriti era normale, lo stato gene1·a.lo buono, non esistevano dolori. Le curve batteriologiche dimostravano la diminuzione e rapidamente l'assenza di germi, ma. più che questa, che non avevo modo di controllar~, l'aspetto clinico della ferita, e la possibilità di Iiulltl-le per prima, con risultati completi, come potei vedere direttamente in parecchi di ess1, mi hanno convinto della bontà dei risultati. L'osservazione clinica e i dati di fatto hanno certamente in tali questioni una importanu capitale, che supern senza alcun dubbio qut~llo di qualunque ragionamento teorico o di sottili argomentazioni sull'azione del liquido, sull'importanza del numero e del comporta.mento dei germi o dei leucociti.

3:ll

RJ\' IS'l'E GENERALI

•••

Il liquido di Daki n è irritante, paò alterare la pelle. Si è cercato di '<ostitui'rlo con altre sostanze. Nolff ba consigliato un liquido cosi composto: fosfato di soùa200 grant· mi, car)>olllltO di soda 50 gr11mmi, tintura di iodio 50 centimetri cubi, acqnn o litri. L'ho vt'duto applicato per irrigazione alle ferite nell'ambulanza (li Depage, con buoni risultati; migliori però a pparivuno, sopra.t utto a.ll'nspetto esterno dellu superficie nelle soluzioni di continuo, quelli ottenuti col liquido di Dakin. Ugnalmente collo stesso trattamento o collo stesso metodo ~10 vodulo usata per In medicatura delle ferite la qo Juzione fisiologica o l'ipertonica di Wright o quella. di cloruro di ma gne~io di P. Delbet. I r isultati son buoui: semprP però• clinicamente almeno, apparivano migliori quelli delle f~rite ll'l\1 t n te colla solu7.ione di ipoclorito. Alcuni infine ossel'Vano che iu fondo nel metodo pre•·onizzato ed usato dal Carrl!l non vi è nulla. di nuovo, mentre l'applicarlo in tutti i l'·•rticolari della tecniCA indicata dall'autore, e S\t cui egli insiste se si vogliono ottenere i buoni risultati da lui raggiun ti, è spe!'lso diffic1le o almeno richiede perf!Onnle numeroso e mal sì conci lia. coll'afflusso numeroso di feriti in prima linea e in n.lcuni periodi. È certo r ho fonJamenta.hnente il sistema di sbrigliamento Il d'irrigazione anche permanente della ferita era già noto ed usato. Anche prima della guerra i preeetti terapeutici rnzionalì delle ferite d'arma da fuoco comprendevano l'uso di mezzi an11loghi. lo voglio l'iportare qui ltl brevi parole che il Dllraute impiega nel suo 'l'?·attatQ di Patologia ehir'!tryi.;a, pubblicato molto prima. della gurrra attuale, a pro· posito della cura delle ferite d'arma da fuoco : « Dopo aver rimosso il frammento di bomba o di granato. che può trovarsi neora io mezzo ai te.."'luti, si regolarizzano i margini escidendo i lc,.snti disfatti. ai ri•Jnisce, potenòolo, per prima intenzione . . . . •· "Nelle fer 1te lacero contuse prodotte du g,•begge di bomha t• mitraglia dh·im· balzo, vi arriva no pure te~·riccio e cenci di rivestimento, pc1· cui il chirurgo a.ccurat:'..rncnte deve disi nfottare e liberare da ogni corpo estraneo In ferita, medicaudola per seconda intem:ioue o po~sibilmente sottoponendolo. ad nnn. irrigazione •:ontinuu. o ad un bagno antisetLico permanente » .

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Al Cane) dobbiamo però riconoscero il merito di aver bn!;nlo il suo metodo !iU una constatazione di grande import:\Oza. sull'esame batteriologico delle ferit.e, ;;ia pu1·e fa tto in modo sommat·io e grossolano. ma sufficiente per rlarl' un'idea •lell'evolut.ione dell'infezione, e di 1\ver si~tematizzato l'uso di un liquido t.li grande efficada e di un dispo:sitivo di meùic~tura, che all'atto pratico, nelle sue mani, e i n quella di altri, che banno seguito precisamente il suo metodo, ha dato risultati VE>ramente notevoli La irrigazione continua coi metodi ordinari, e coi liquidi più svariati, i bngni permanenti, ~'Ome sono stati adoperati da moltissimi e fra noi sistemntit.zati e npr1licati largamente dall'.I ogii\Dn i, hanno dato e danno certamente risultati ottimi; ma l'uso ò in genere possibile solo in osped11li arretrati, e plll' lo pill in ferite git\ infetto. Se per le ferhe recenti la cosa più importante è lo sbrigl1amento precoce, la esci-:"ione delle parti contuse e l'nspot·tazione dei corpi estranei. in una parola la toeletta accurata della ferita pl"ima che l'infezione abbia avuto tempo di s>ilupparèli, l'applicazione metodica di una di,.infPzione, che si è dimostrata cosi ricca di buoni risulblti, è certamente da tenere in grandissimo conto, e a mio parere da difiondersi più che è pos.... ibile nell'uso ordinar io. '!l -

(;tMtliilt di mecltci11a militurt- fi',J>r. l\'

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CA SUISTI CA CLI NICA 0SPb1DAL.E C0LON1AL~ DJ ASl!.~ ltA

CASUISTICA OPERATORIA DELL'OSPEDALJ:!! COLONIALE DI ASMARA NEGLI ANNI 1916-916, per il prof. Ali't.·{!do U<w a c qua, maggiore medico, chirurgo e vice-direttore, doc-ente ti i anatomia patologica e patologia chirurgica. tu questa nota ritengo oppor tuno riAssumere brevemente le operaziom chirut·· {Jiche da me eseguite nell'ospedale Rrghu1 Elena lu Asmara, dmante la mia permaneuza quale chirurgo c vicedirettore dt detto uosocomio ncgli anni 1Ul6-1916 e negli ultimi giorni' del 1914 e nei primi del 1917 l\on accenuo ai piccoli c numerosi att' operativi compiutivi: t\emmoni, A.Scessi, fel'ite uon gruvi, ecc. Risalta subito come la casuistica chhurgica operatoria è tiCI.\fSa: dò dipendtl d;. ~an fattori tra cni, in linea principale, lo. deficiente organizzazione sanit:\ria in colonal, e la. mancanz,. di un ambulator· • nel detto ospedale, da cut ordinariamente si attingono i casi migliori e p t importanti da ricovet·are ed opt!l' l'C. In secondo luogo hi~ogna. tener presente ),t scarsezza della popolazione europea, ed il fatto che giL indigeni, molto restii in principio a farsi operare, sono in genere tral:;curati e uou vengono indil·izzati uell'o:.pedale per farsi operare. È soltnnto, ,topo a\"er vi::~to un certo numero di operati con buon esito, che molt1 di e:;,i ~on venuti spoutanoa.mente, uon osolo dall'lllterno dolln colonia, ma, da.! l'Abissinia, pieni di fiducia uell'opc•razioue che dov~vnno subiro. l ~:t\">Ì V4!1'1'uuuo sucrintaruente ri!hsuuti per ordine cron,,logico, a ,;econdn Lioll'epoca i n eu i nJJmero operati. <'\-<Il l. \ ndt:\nchiel Rc-;on, ascaro rlul ::.ervizio treno. Dìa!Jnosi. :;\ecrosi del k os:.a r·hc forUl.tliO la patetc esterna dell'antro di ITigmoro, della branca mont.Lnte tiel mascella1·t• superiore e dell'osso molare di de,tra. Operazionr. 21 dicembt·e L9J 1. Sgo1·binmeuto ed a-,ponazione dulie ol!sa :sud•lette. Zaftiunento con garza all'iodoform•o. Guarigione. C\sn 2. Agos Uolde10arian, indigeno (l, /Jiaytlo:~i. Ulccrfl ca.ncreuo~a e ~ tc•i~i-illlla alla gl\mba de,tra, con ah·otio. to\nscoJare c parali~:;i. Opel'<tzion· 27 dicembre 19U. Auestesio. lombare 'lt{)vainica cg 6, posi t iva . Awputaziom lei :3° su per ore• della gan1ba cou lembo circo}· t·e. Sut,u ~ con due rlrenaggi oli g,1r1 agli angoli del m6ncoue. Guarigione per 5ecouda. C.u;o ::l C hunzebù Guretacli, ascaro del So battaglione. Diagnosi Seno thtoloso o\1 3° modto llell'oml:'ro destro rvu -oquestro, in seguito a ferita. d'arma da fuoco (Libia) . Op~>raziolll'-. ~~ dicembro ll:!H. Sgorbtamento. Asportazione di diverc:i scqueatri, Causticazioue con cloruro di zinco. Zaffatnento . L'infer1uo, in via. di g uarì· gione, vuole u:;drc dall'ospedale di sua volontà. (l) Non è riportata l'et& degli operati, aiaccbè per lo più ~li indigeni noo la coa OMono.

CAllUISTICA CliNICA

0ASO 4. -

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Abrahà Tuoldemedin, Mcaro del 3° battaglione. Diagnosi Fistola

-Gasea in cordspondenza della regione posteriore del .braccio destro, all'altezza della piega. ascellare, che raggiungE> la testa dell'omero. Anchilosi dell'articolazione scapolo-omerale in seguito a ferita d'arma da.· fuoco riportnta in Libia: f.o_ stato operato precedentemente due volte. Operazione. 28 dicembre 1914. Cloronarcosi. Si allarga la Lreccia. cutane~ ed 01188a. e se ne sgorbia -la cavità. Si esegue una controaperturn sulla superficie esterna della testa omerale, che viene s vuotata dai sequestl'i e dalle granulazioni che contiene. Zaffa.mento. L'infermo 1·imane 3 mesi in ospedale; quando è in v ia. di guarigione, vuole uscire non ancora completamente guarito. CASO 5. - Rettà Dene~, indigeno di oltre confine. Diagnosi Seno fistoloso in corrispondenza del 3° inferiore del braccio destro, con psendo-a.t·trosi dell'omero, in seguito a fel'ita. d'arma da fuoco. . Operazione. In primo tempo (26 dicembre 1914) si· allarga la breccia cutouea. e si asportano alcune schegge Dopo S mesi, chiusa completamente la ferita., si pratica la. sutura metallica dei moncoui, dopo averne regolarizzate le superficie. Cloronl\rcosi. Per la suppurazione del cnmpo open\totio, la pseudo-a.rtrosi è recidivnta. L'infermo non vuole aspettare per assoggettnrsi ad un altro atto operativo, ed esce dall'ospedale nelle medel!ime condizioni in -cui è entrato. CASO G.- Cassai Manghestù, ascaro servizio treno. Diagnosi. Varici dell'arto inferio1·(> sinis tro, con ulcera varicosa alla regione antero-ioterna della. gamba. Opera~ione. S gennaio 1915. Anestesia lombare stovninica. 6 cg. positiva. Processo Schiassi: 40 eme. d.i liquido iniettati. Al so giorno si ha nel sito dell'incisione un modico versamento sanguigno sottocutaneo, per cui si tolgono le g rif e si zatl'a Gua.rigioue per seconda. Si segue l'infermo pe1· 6 mesi: le varici sono scomparse. C\:,0 7.- Gabreschi Absellasiè, ascaro compngni:o pl'e!iidial·iu. Diagnosi. Seno fistoloso in corrispondenza del 3° infeJ·iore drl lll:11cdo destro con sequestro. An· chilosi del gomito in seguito a feritn d'arma da ftwco (Lib1a). È stu,to operato precedentemen te più volte in Italia. Optrazione 3 ~ennaio· 1Ul5 Si allarga la breccin ossea, si asportano due seqnestri, e si scucchinia la. cavità, costiLuita ùalla cassn. di morte, in cui si scor· gono 1 due capi ossei fntttu!·ati. Sgorbìamento. Cau>"ticazione con clot•nro di zinco. Zntl'o. Gn1nigioue a'! 75° giorno. ('A:>O 8. Uoldmariam Tabasdò. ascaro •lel 6° battaglione. l':t.i.. apprpssima.t V't "nni 40 Dia:Jnosi Stenosi ]li loriea di\ neoplusms in ista to cachet tieo. Peso kg. 4~ .

Op ·1·azione 7 gennaio 1!Jl5. Aneste>!ia lombare slov;tinica positiva. Aperto l'ud.lol!Ul, '-'i nota t'orte dilataziom· g.a.stl'ira, rou n~>opl11~mn in coni-3pondeuza. del piloro, ùel volume di un mtmdarino, ntlerento !d fegato, d.i ron:<istenza dura., con no,Juli meta!ltt\tici all'intestino ed al gran<ie epiploon. Gastt·o-ent~rostomia posteriore tl·asversale (V. Acherl. Decot.so normale· fiu dal 2° giorno vengono somminio;;trati dei zttLnioni. brol!o, latte: l'irtfermo si sente sollevato, e cessano tutte le Soll'erenze accusate prima, specie il vomito Af !o giorno si somministra un purgante. Évacuazioni abbondantissime di m!lteriali vecchi e solidi. Guarigione per pr1ma. Al 20o giorno l'operato lascia !''Ospedale perfettnmente guarito con ' chilogrammi di anmento. ilo riv.isto l'iufel'mo dopo 10 mesi in condizioni di sa~te eccellenti. • CAso 9. -

U. G , ufficiale postr~le. DiagJtO,yi Emorroidi e fistola auale.

324

OASUISTlO,\ CJ.J NI OA

Opn·a::ionl'. 9 gennaio 1916. Anestesia !orale con soluzione di noYocaina .ti· 1"1 p. 100 positiva. Escissione dei noduli omonoidari con termocauterio. Tncieione e cauterizzazione della. fistola. Guarigion<>. CASO 10. - Chidema riam Get·esghu, ascaro servizio treno. Diag11osi. Y:nicì 11rto inferiore sinistro. Opemz1one.10 gennaio 1916. à.nestesia lombare positiva. ProcesRo Scbiassi. Gua. rigione. Rivisto l'infermo dopo 5 mesi, noto recidiva delle varici. Non si vuole assoggettare alla escissione delle vene V<tricose. CAso 11. - à.sfahè. Taclè. Diagno.~i. Ferita lacera della 1·egione flessoria metacarpo fa.langea della mano destra, profonda fino ai tendini, con frattura. delle falangi dell'anulare e del mignolo, di cui il moncone periferico è completamente distaccato. Lussazione metacarpo-falangea dell'indice e (lei medio. (La mano t; ctt.pitata. tx·a. i rulli d'una macchina). Ope1•azioue. 21 gennaio 1916. Anestesia locale con stovaina positiva. Disllrticolazione del mignolo, riduzione dell'indice e del medio. Apparecchino a traziOne dell'anulare su di un, pnhnare. Uuarigione n l 40° giorno, con buona fuuzionnlita della mano. CASO 12.- Be l'l M~hascià, di anni 10. Diagnosi Rpappolamento d<'l bultlo "Oculnre d i sinistra per feritn. d'arma da fuoco, con asportazione dei ttssuti molli e scheggiamento dell'angolo esterno del pavimento della cavità orbitaria dello stesso lato OJICt'azionR. 11 genn!~io 1915. Anestesia locale con novocaina 1'101. 1 p. 100 positiva. Enucleazione del bulbo oculare. Guarigione. CASO 18. Negussè Ohidanil, ex-ascaro. Diagno:Ji. Seni fistolosi multtpli. eon sequestri della tibia sinistra, da ferita d'arma dn fuoco (Libia). Operazione. l febbraio 1915. .\nestesia lombare con stovainn posittva Sequestrotomia. Si estraggono :l sequestri di varie dimensioni. L'infermo vuole uscire non appena è in condizioni da poter camminare, prima che la ferita fosse completamente chiusa - C.\1'10 1-t- Fa.ragialla Lattà, ascaro compagnia prcsidi:!ria. Diaynosi Sequ• · stro del rnasccllo.re inferiore consecutivo ad osteomielite. Opn-azion~'. Sgorbinmento, estrazions de~ sequestri, raschtamento cleliA. cavi1i1. e; uarigione. CAiiO 16 - L. T., agente colonialn, rii anui 40. Diagnosi. Ernia inguinale sinistra-bubbonocele-obliqua esterna. Opemzione· 5 febbraio UHo. .Proce!'SO Hll""ini. Anestesia lombare positiva. Guarigione pt:r prima Ù-\SO 16.- Ebio Chidnnè, bulibasci della c~mpagnia di sn.nitit. Diagnosi . .du· gina di J.udwig a destra. Opemzione. 17 fehbrnio 1915. Incisione della loggia sottomascellare, con Ùl O• riuscita ùi scarso pus fetidissimo. Jlopo due giorni incisione profonda in corri· spondenza dell'attacco inferiore del pilal'ltro anteriore della retrobocca. Emi:-;sione oii abbondante pus. Drenaggio. Guarigione. CASO 17.- A. N, capitano di artiglieria, di anni 28. Diagnosi. Frattura 1lel 4• inferiore del cubito o del punto meò io della diafi.si ùel radio di destra. con t'orte deviamento dei frammenti, in lileguito a caduta da ca vallo. Opuatiot~. Riduzione. Apparecchio gessato. Guarigione. CASO 18. - Franchi Gino, capo:ral maggiore del genio, di anni 20. Diaynosl. Appendicite acuta.

CA SUISTlCA 0 LIN1CK

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Operazione. 3 marzo 1916, dopo 17 ore dall'attacco. Anestesia. lombare positfy8

Asportazione dell'appendice col tnglio alla Mac-Burne.}. Guarigione per

prima. CASO 10. - Fribè 'Mohamt~d , ascaro. Diaynosi. Lussaziouc posteriore del gomito di destra con frattura dell'apofisi coronoide Opel'azione l marzo 1lJ16. Cloronarcosi. Riduzione ed appa1·ecchio. Guarigione. ('AIJO 20. - P G., aiutante coloniale, di anni 46. !JiagTJosi Ernia inguioale sinistra, non completamente riduci-bile. Operazione. 8 ml\rzo 1915. Anostesitl lombare positiva processo Bassini. Il colon -.a endentr in un punto è aderente alla porta erniaria, da cui si libera. Guarigione per prima. CARO ::!1. Grassi Antonio, caporale di sanità, di anni 21. Diay11osi. Varicoeele sini><tro. Opera?.ionl'. 8 marzo !Hl5. A neste><ia lombare positiva. Resezione delltJ vene varicose. Guarigione per prima. CA::~o 22. - Agos Uoldehamlak, dt anni 18. Dia,qnosi. Iperosto~;i della tibia. destra, con piaga. 1·icopertA. da esnbemnti granulazioni di natura dubbia. Opel'azione. Riuscito infrnttuose In cura mercuriale e le medicallioni topiche più varil', si esegue il raschiamento delle fungosità e lo Rgorbiamento della. parte os~ea e~mhorante. 10 marzo 1916. Anestesia lombare positivA.. nuarigione. CAso 2o. - N. N. Diagnosi. Fistola ~tmdll cieca esterna extra-sflnterica. 0Jitl'azione. Anestesia loc1tle novocainica nll'1 p. 100 positiva Apertura della &stola. Raschiamento. Zatt'o. Gunl'igione. CA~o 2-1. - A. D., operaio emopeo. DiagnOI!i. Frattura- della dialisi del ~ubito, eon avvallnmento dei frammenti. Ope1·azio,,e. 12 •marzo 1915. Riduzione sotto cloronarcosi. Ap parecchio gessato. Gu&rigione. t:Aso 25. - Ruggero Michele, mareschdlo del genio, di anni !32. Dia!1nosi. A~cetJ~O della prostata. Operazione. Anestesia locale con s•tovaina. Apertura dell'ascesso del perineo con inciBione trasversale pre-nn:tle. ZaiT'o. Guarigione. C~so 26. - Abadi Garotanè, indigeno di oltre confine. Dia!Jnosi. Fi'stola toracica in corrispondenza. del 5o ,:;pa?.io intercostale, linea ascellare anteriore, con V&Sto scollamento delle costole. Opera~ione. 81 marzo 1916. Cloronarco,'!i. Resezione dolh~ 6•, s•, 7' ed s• CO· stola, ed apertura del seno fistoloso, in modo da mettere allo scoperto tutta la •cca sottl)pleurica. Zaffamento. Dopo due mesi si nota al di sopra della breccia fatta un seno fistoloso, per cui si resecano-allre duo costole sopraste.nti s• e 4•; 21 giugno 19i5. Residuaudo ancora uu altro seno fistoloso Rotto l'ascella dello lte.;so lato, si reseca un'altra costola soprast~tnte pet• lr. lunghezza di 5 centimett·i: 10 dicembre 1915. L'infermo esce completamente guarito do.ll'ospeùale il 10 geunaio llll~. CA!>O 27. - C'betletien 'l'esfù, as<'aro. Diaynosi, L abbro leporino. Ope1·azione. 81 marzo llH6. Aneste~ia locale. Plastica. Guarigione per prima. l' \So ~8. - Moba.med Cheflai. Diaynnsi. Ernia. inguìnale sinistra, diretta. Operazione. Processo Bassini. Anestesia lombare positiva. R aprile ltll5. Guarigione per pt·ima. CAS() 29 - Gabrict Ioaune~, di an_ni 12. Diay1wsi. Sub-lussa zione della testa dell'omero destro.

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çAHUlS'l'IOA CLINICA

Opet·azione. 5 giugno 1916. rloronarcosi. Riduzione. Apparecchio. Dopo tre giorni t•sce a :;ul\ richiesta. non completamente guarito, rimanendo uu gonfiore dell'articolazione. CASO 30. - F1·e Isab, ascaro del servizio treno. Diagno.vi. }'rattura comtuinut.' non esposta del go modio dell11 tibia siniRtra. Frattura del condilo esterno dell'omero rlestro con s postamento dei frammenti. Opuazione. 5 giugno 1915. Riduzione ed uppa1·eccbio gessato Consolidamenti') e guarigione dl'lle due fratture. In corri!!pondenzn del callo ~tùiale si ~·..~rma uua esostosi cho sporge nl disotto della cute, che è in via di ulcerarsi. Scalpellameuto ed asporta?. one dell'esostosi. Sutura dei comuni tegumenti. AneRt:Jsia lombarlj, 2 dicembre 1915. Gtlarigione per prima CA:;O 31. - Babrti Arei, ascaro del servizio treno Diaynosi. Brniu inguinale destra con cctopia cit-I t stirolo. Ope?·azio11e. 11 ~ingno 1915.• \nestesia lombare positiva. Processo B:\~siui. Asportazione del te~ticolo Que:'!to è IHlerente alla vaginale ed ai tessuti ~rlttcrno: è atrofico, ed il funicella talmente raccorciato <'ho uon è possibile far~:~ l'orch!o· pessi sr.rotnle. (:uarigione per prima. CAso 32. - A. C, donna indi~ena opero.ta. e curati\ ambuhttoriaruenle. Din!/nosi. Liporna della regione sottomascellare sinistra. Op.~,·azione. A.sporta1.ione e ;;:utura 14 giugno 1915. Anestesia locale po'<iti va. Guarigione per prima. CASO 33. - Tffiter Oararefael, indigeno d'oltre confine. Diagno~i. Post rni ii ferita d'arm:~· da fuoco nella natica sinistra, con irattura e sequestri della o..;qa. del bacino e del femo1·e dello ste'lso lato. Opel'azione. Sequestrotomia e sgorbiamento 14 giugno 1915. Anestesia Jomo •re positiva. È una ferita. antica settica. riportata. nel marzo dell'anno preced<>nte in un combatLimento in ':l'igmi Condizioni generali gravi. L'infermo vuole u;cire dopo poco tempo non ancora guarito. CASO 3-1. - Aili Garemasghi, inrligeno 1'oltre confine. Diagno~i. Postumi ,li t'ertta d'arma da fuoco del gomito sinistro. · · Opet·a::ione. 17 giugno 1!)16. Sequestrotomia, sgorbi amento. Zaffam<nto. Gua· rigione. CASO 3& - .Mabratù Urietà, indigeno di oltt·e confine. Diagnosi. l\Ioncone di amputazione deforme del piede sinistro, doloroso, per cui non è possibile la denm· bulazione. L'amputazione è stata eseguita d1~ sè stesso, in seguito a ferita. d'anna da. fuoco al 1>iede. Op 1'azione. 21 giugno 19!5 Anestesia lomb>~re pcsitiva. Amputazione del go in· ieriore della. gamba col metodo r-it·colare. Guaric ione per seconda. Applicazione di un arto artificiale. CASO 86. - Gat·esillasse Ghedanù, nsc1HO del 2" battaglione. Diagnnsi. Frnt· tura esposta delle ossa della gamba•;,in istra, con nvvallamento dei framm enti. Opemzione. 23 giugno Ull5. Ane .. tesia lombare positi\'a., Si reseca il frammento superiore della tibia (2 centimetri) e si fa In t·iduzione. Segue uno. grave suppu· tazionc della gamba. Si eseguono delle incisioni con contro-aperture. Guangioue. CAso 37. - Abrabà Lebnsi, indigeno di oltre conliue. Diagno~t. Fi-.tola ster· eoracea a l fianco destro, consecuti\•a a ferita d'arma eia fuoco. Operato gih un'altra volta nello stc3SO ospedale. Operazione. 24 giugno l91t>. Anllste!>in lombare positiva. Apertum dell'ad· dome; mobilizzazione del h·atto dell'intestino ileo, sede della fistolll.; rccentazione

CASUI~Tll':..

Cl.INlCA

margini di questa e sutura a strati Ricostituzione della parete &ddomina]e. ..,,...,.,,n,ne per prima. CAso 88. - ~cerif .\gos. Diaanosi. Labbro leporino

Ope,·atione. 30 giugno 191o. rlasticn. .A.nestesin. locale po!>itivn. n un rigion6

per prima. • 'l'igheli Giaromo, di anni 5:1, muratore. Dittyuosi. }t;rnll\ cnm Il'. Opaazione. 7 luglio 1916. Aneste~ia lombH.re )JOC!itiva. Jlroce'!~o Rnggi-Du-

CAsO !19. -

aate. bul\rigione per prima. CAso IO. - .\lommù Mnconcen. Diagnosi. Asce.>:~o della n1ilzn. Opem~ioÌL~. 7 luglio 1916 Aneste~in lomb~Ho positiva. Incision•J " svuotamento d· ll'asces-:o · la. milza è aderente al pcritoueo parietale. 'Morte in 20• gior· D&ta per bronco polmonite. CAsO l l. - Tosfai Gl\bt·(t, indigeno di oltre confine. Dia!JitOSi l•;pato-splrno· aaegali~~o in individuo mnlnrico e f.lifìlitico in i"tato cachettieo. Operazione Dop 1 <l\'er tenuto in osservazione l'infermo per molto tempo e<l. esperimtmtate inutilmente lo cure antimalarica ed antiluetica. ~i c~cgue In lnpa· r tornio. esplorativa. Si l'ic;contra. congestionè del fegato l' cospicuo tumortl di milza, che è stata sempre dolonti-;simn O...:plenectomin, pn·~in ane~tl'o;ia lombnrt>. Ili luglio W16. Morte in 12 giornata. CAsO t2 - Ptlppalardo G, soldn.to d'artiglieria della cla~~H LS\JB J>iagao:-i. Hetisione antica dci tendini flessori superficiale e profond~ ùt·l ùito indice deqt ro, tn segn ato a fe1·ita da taglio nella piega :ligito-p.. lmare • Operazione. l& luglio 10l5. CloJ·onarcOlSi. Sutura dei tendini. Gual'igion~ della ferita, ro~iduanrlo c;cmi-anchilosi in esten~ione del dito CASO 43 - 'l'olh\ GRrccristos, indige11o •l'oltre confine Diagnm.i. ~Q(:ro!li dell'angolo destro del mascellare inferiore, consocuti va a fe1·it(l. d'nrmn. .lo. fuoco. Opuazione. 20 luglio 1016 Resezione dtll'ti.ngolo •Iella mnn•libola (;uarigioue. CAso 1 t - Abbai Iascal, indigeno d'oltre confine Dia!luosi. Osteomielito .!ello aterno da ferita ù'nrroa da fuoco. Operazione. 20 luglio 1916. Sgorbiamento e scucchiaia.mento. Zallo. Non IL<'· cennando a guarire. si propone la resezione dello sterno, c-he l'infermo rilhlttt. Esce dall'ospedale presso o. poco nelle condizioni in cui era entrato. C..uw 45. - Guangul c'lahassai, indigeno d'olt1·e confine. Diagnosi. Sequestro della dialisi del t'amore sinistro, consecutivo a. ferita d'arma da fuoco. Ope1·azione. 20 luglio 19L6. Anc~tesia lombare positiva. Sequestrotomia. Zalfa ruento. Al20° giorno l'infermo vuole uscire dall'ospedale, migliorato. ma non g\lnl'Ìto. CASO 4U. - Abra.hà Gnremarian, capo indigeno d'oltre confln':l. Diay1~osi. Heni· llstolosi della coscia de~tra, con sequestri nell'e pifisi inferior<' del t'emorc in "6· guito 11 ferita. d'arma da fuoco. · Ope1·azione. 27 luglio 11116. Anestesia lowbare positiva. Inci!!lono dei '"'ni. Ngorbiamento e scucchiaiamento dell'osso. Y.affo. Guarigione. CAso 17. - Santangelo Antonio, automobilista della cJa,.se 18:13. Diagnosi. ~r nia inguinale destra e varicocele destro. Ope,·azi one. 26 luglio 1916. Anestesia lombare positiva. Prc.~es.'~o Bac;sini. Re· sezione delle vene varicose. Guarigione per prima. CASO 48. - M. Giuseppe, llOldato della compagnia. cacciatori, classe 1891. Dia· !/.'tosi. Varicocele sinistro. • Opera:.ione. Rese;z;ione delle vene. Anec;tesia lombare positiva: 2 ago<: to l!llo. Guarigione per prima. Esce dall'ospedale col testicolo 1m po' gonfio (ot·chit••), est~endo precedentemente affetto da blenorragia.

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S28

CA!:lOISTTOA CLINICA

CAt;o .!9. - Bruno Qn,ridi, di anni 40. Diaunosi. Fistola ~tnalA. Cura. Incisione col termocauterio. Za.ffo. AnE'stesia locale 8 ottobre 1915. Guarigione. Ma.:zoni Alberto, muratore, di anni 3J. Dia!JnOsi. Id1·ocele cistico. OJ}I'razione. t'ura radicale. Escisione della vaginale ed eversione. Sutura dei

0Afio 60. -

lt>mbi. Sutura della vaginale comune <' dei comuni tegumenti. Anestesia lombare positiva: 1G ottobre 1915. Guarigione per prima C'A80 (>l. hlohamed Sciuc, zaptiò. Diagnosi. Frattma commino~ esposta della ctiafìsi ft>monle destra per ferita d'armi\ da fuoco, con forame d'entrata al punto medio della regione e~tern11 della coscia e foratne nel punto diametral· mente opposto. Qpprazione. Riduzione. Mcdicatura occlusivn. Apparecchio a trazione alla Til· laux . J 7 ottobre 1015. Guarigione seuia il minimo accorciamento. CASO 5~. - Colongo Battista di anni 20. Dia!Jnosi. Flemmone profondo peri· ·n·ticolaJ·e dell'l\nca siuistra. OJ'crazione. 18 ottobre HH5. Clorouarcosi Per la posizione dell'arto, sospel· tando in primo tempo una psoitE', si mette a nudo la fossa iliaci\ con l'incision. di A. Cooj)l11', come 1•er l'allacciatura dell'iliaca eqterntt. Non t.rovando pus, o;i ... utura a otl·ati la lJreccia. Incisione longitudinale nel mez<!:O della. regione cru· rale, fino all'osso, mettendo allo scoperto l'estremità superiore del femore. Si rln t>sito :• pus raccolto al disotto del perio'<tio. Zaffamcnto. L'infermo, che al mo· mento dell'operazione Na in condizioni gravissime, lascia l'Mpednle rolnndo camminare colle stampelle, con anchilosi dell'!lnca opernta ed atrofia dell'arto. C \Su EiR. - Fallett:~ Annu, d i anni 20 /)iagnosi. Ipertrofia e st~no.:;i del collo uteri no. Opemzione. Amputazione del collo dell'utero. DilatHzione. Raschi amento. Anestesi.• lombare positiva. :2t ottobre.1915. Gnarigione. C \SO 51. - Demetrio Giovanni, soldato del genio. Diag11osi. Fimosi. Operazùme. Anestesirt locale. 21 ottobre 1915. Circoncisione. Guarigione per prim1•. CASO 55. L. B., rli anni 8, indigeno. Diaunosi. Gal1glio alla regione dorsale del polso destro, in corrispondenza del tendine dell'indicatore. Ope1·azione. Anestesia locale Escisione del gan,:tlio. Sutura della pelle (cura ..mbulatoria). 26 ottobre 1915. Gu~rigioM per prima. C.\SO 56. - Dimopnlos Antonio, di anni 20, greco. Diaonosi. Punta d'ernia ·oguinale si11istra. OpPraziow. Pro~'esso Bassini. Anestesia lombare positiva: 29 ottl>bre 1915. Gua· rigiouc per prima. CM•o 57. - Patr11z~o El.genia, di anni ,0. Diagnost. Ipertro6a del collo ut•·· ri no cd endometrite. Operazione. 13 novembre 1915. ,\Jlestesia lombare positiva. Amputazione del collo e rMchiamento. Guarigione. CASO i>S. Tures Uorchi, donna indige1tn, di anni 70. DlafJIIOSi. 'rrichiao:i. Operaziorv. Proce'i!:!O Snellen. An11stesia locale: 19 novembre 1915. Guarigiollt' CASO 69. - Teclè Ghebil, indigeno. DiafplOsi. Ernia inguinale.destra (osch~ocelt' · Opnruiot1.e. 6 dicembre 1916. Anestesia lombare positiva. Processo Jlassini. Guarigione per prima. CAso 60. - ]!ao.lnnen Adamon, nscaro del 3• battaglione. Dia,qnosi. Osteom:~ tiel condilo interno del femore.

CASUl STICA CLINICA ~razione.

329

6 dicembre 1Ul6. Aneslesia lomba re pos1tiv1. Asportazione del

tumore e sutura dei comuni tegumenti. Guarigione per prima. c.uo ljl. - Gadamedin Adanè, indigl'no di oltre confine. Diagnosi. Osteomiefite dell'epifisi inferiore del femot'e destro. Operazione. Sgorbiamento e scucchi3iamento del femore. Zafl'o con garza all'iodoformio: lO dicembre Hllf1. Ane~:;te!"iR lombare. Uscito non completamente ~tnarito . C4HD 62. -

A. G., sottotenentl· dE>i carabinieri. Diagnosi Emonoidi.

Opuazione. 13 dic(\mbre 11J16. A uestesia locale con novocaina all' l p. 100, positiva. Escisione col t9rmo c:nal!rio ed allacciatur:~ del moncoue delle varici. Guarigione. c.um 63. - C'urcio Pasqualina, di !lODi •iO DiagnoNi. Cancro del collo uteri no, con pt!rìmetrite. Op~>razione ~on es~endo pos'libile l'isterectomia per l'infiammazione pe· rauterina e per l'invasione del fornice anteriore da parte del neoplasma. «i asporta il t11more \ssieme al collo uterino e si cauterizza il fornice. Znftiunento con garza all'iodoformio. Guarigion<'. Residua solo una piccola l'rosione snl moncone uteri no. C.\SO 61. - T . T., tenente del g<·nio. Diagnosi. IperLrofia. delle glandole in guinali rli sirustra, con suppura1.ioni consecutive nd ulcere \'flll<'l't!P. flpPI'azione. 23 dicembre 1n15 Svuotamento ùella regione inguioa.Ia. Guarigiont'. CAijO 115. - P. C, tenente :\1. G. l iagnosi. Ghiandole strnmose ipertrofiche biinguiuali. n1~erazione. Enucleazione bilaterale. o giugno U!l5. GuarigionE'. CASO 116. - P. 0 .. ten~:nte d'artiglieria DiO!J'IO-'Ii. Ipertrofia C' suppurazione di gbiandol11 inguinali a dt·stra. Ot1trnzione. Svuotamento ùPila regione inguinale. Guarigione. t ' .u;o t17 - Mohamed el Bescir, indigeno, di anni 50 circa. Dia!Jitosi. Occlusione intestinale. Ope?·azioue. 5 gennaio l~lH. Anestesia lombal'e alta po•itiva. La.parotomia. mediana Si trova.l'R i liaca coutortn su Hè stes,a, col peduncolp strozzato do. una plica di rnesocolon , a guU.a di semiluna. L'ansa intestinale è enormemE'ntt> rigonfia, da occu· pare in superficie quasi tuttn. la cavità addominale, che per pot!'r esplorare bisogna pungere con trettuarti varie volte l'ansa strozzata o li berarla ùai gas introstanti. Que~ta vtene svolta in senso inverso alla torsione: si incide la brigliu del mesocolon, •'i svuob colla pressione l'ansn. della. materie fecali, di cui è piena dal retto, e rimesso a posto il pacchetto intestinale, si chiude n strati l'addome. II decorso post-operatorio i ottinro, l'intestino si cannlizza subito, la ferita cutan<'ll suppura in due punti. Guarigione al ooo giorno. Dopo 10 mesi r infermo si presenta in ospedale con la maggior parte dell'intestino fuotiuscita dall'addome d n. un punto della cicatrice Opel'atoria sito due dita al disotto de ll'ombelico; tutte le anse intestinali sono rieopet·te da un essudato fib1·ino-purulento. L'infermo ò 1·imasto in queste col!· dizioni 2-1 or11. Riduzione del pacchetto intestina le. Zaffo con garzo. all'iodofor mi<>. Guarigione dopo due mesi di degenza in ospedale. <~.\80 GS. - Ghila nchiel Uoldenchiel, arabo D iagnosi. Cancro dell"- gamba l ini:stra, con fr:\ttura spontnnea. delle due ossa alla loro dialìsi. Opera zione. 1'2 gennaio 19lt1. Anest.Cl:'ia lombare positiva. R esezione alla Grit.ti. Guarigione per seconda. ('.\sO 69. - Bruni Davide, di anni 20. D i a!J11o:si. Tubercolosi del nme sinistro.

1~30

OASUISTIC.A. CLtNIOA

Ope?·azione. U gennaio J!J16. Hachianestesia. dorsale· u<'gattva. Cloronlltc •i. Xefrectomia. Il reno è aderentissimo ai tessuti circostanti, ed è groRso due volte il normale: contiene due sacche ai due poli piene di pu~. una delle quali nel. l'estrazione SJ rompe. Il resto del purenchima è degenerato e cosparso di noduli tubetcolarì. Guarigione per seconda Rivisto l'iuft•rmo un anno dopo l'operazione, gode ottima salutr. CA"O 70. - Colongo l', di anni l!. Diaynosi. Ernia ing\11Dflle >'lDÌStl'l\ congenita. OpPl'azione. 15 gennaio 191<1. Processo Bnssiui. 1\nestesia lombare positiva. O uarigione per prima. CASO 71. - Anelom Guaitom, ascaro. Diagno.yi, Seno fistoloso in col'l'ispouùenza del SO spazio iuter.::osttLle •li destra per ferita d'arma da fuoco, con pro'et· t.ite i qcuueato nel corpo vertebra le corrispondente. Op ,·a .• ÌOIU' lo gennaio 191G. •\nestcsia lombare po,..ittva. Re~ezione della u• e lO" co<>tola. iu corl'ispondeoza delle articolazioni vert~ùrali. R<'~ezion~> dell'apofisi trasversa. della 10 ve1·tebra. dorsale. Estrazione del proiettile i11cuneato. nel corrispondente corpo vertebrale. Guarigione. c \SO 7'2. - llamed X\11'. Draynosi. Ferita laco1·0·contusa- da pestnmrnto ,Jel <lito medio della. mano dthtra, con dist!lcco. della. f•dangetta e tlistntzione dei tessuti molli. Oppmzion~. 18 gennaio 191<>. Anestesie locale po-;itiva. Di,.,a.rticola1lione del dito me-dio e za.ffnmento del moncooe. Gnn.rigione. C\so 73. - ~. X. DiagMsi. Lus~azione del cric;tallino nella. caml:lra anter1ore ·dell'occhio dec;tro, in seguito a colpi di bastone sul cranio. OfiPrazionP. 26 gennaio J9t-;. Estrazione 'della lente con iridoctomia. L:• ftlu· zione visiva miglio1·a. Dopo 10 giort1i distingue confu'lamente le dita a 50 centimett·i, mentre la. vista in quest'occhio, prima rlell'atto operativo, era compie· tameute abolita. CASO 74. ·- Tegliè Aflei. Diagrto.~f. Idroceli' cistico. Opem:!:inne. 10 feobraio 191ll. Anestesia lombare positiva. Resezione della \'tt.w· naie con eversione del testicolo. All'indomani si forma. un ematoma, della grosc;ena di unA. testa d i t'etp. Si apre In. ca vi til scrota.le, si rimuovono i coaguli e il saugne e si asporta il testicolo. Zatfamento. Guarigione. l'.\su 75. - Gn.l.Jreiohanncs Mesgbebier Negussè, di -anni 66. DiatJno.~i. Ft"Jttura esposta della squama dell'occipitale, linea tn<'diana, con avvallamanto dei f~a.mmenti. ' Op1•ntzio11P. 14 ft>bbraio lSll.i. ~arc<Hi etere e cloroformio. Con una incisione mediana si mette allo Acoperto il focolaio di frattura La parte mediana. della -.quarna dell'occipitale, immediatamente al disop ra dell' inion, si presl'nta, per unfi lunghezza di ii centim!\tri,avval:ata ed 'u vari punti scheggiata. Hi asporta colla sgorbio. tutta questa po1·zione e le schegge. I.a dura madre sottostante 8Ì mo ... tra sana. ~utura del cuoio t·apellnto con drenaggio di garza sterile all'angolo mfe· ri01·e della ferita. Gnarigiont' in lv" giomata. CASO 7•l. - Funari Giuseppe, carabiniere. Diagnosi. Polipo nasale del turbinato infariore di destra. Ope1·o-:ione. 8 giugno l!HH. Anestesia locale. Escisione. Caustica~ione. Zrtlfa· mento. Guarigione. QASO 77. - A<;maret ~uhè, di anni Hì. Diagnosi. Gozzo gelA.tinoso, di euorllle volume, rst1·insecantegi maggiormente a Jestra.

CASU ISTICA CLINIClA

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·J:II~IIJCHtl'. 16 febbrnio 1916. Anestesir. locale

con novocaina. all'l p. 100 po· Incisione semilunn.re dei comuni tPgumenti a convessità inferiore. L'iso.--~ w e la enucleaziom del tumore ~ di estrema. difiicultà per le adet·euze col ~o vascolaro di destrn e specie colla Jn.ringe e colla trachPil, che è scbincciata, 1 1a cui dis<:ezione dal tumore è molto in.Jnginosa. :::lut.ura della cute ai lati e 4heDij,tgio dt garza nel 1uezzo. Uopo 30 ~iMui. r icatrizotata la f~:rita, e~c:endo la teJie ~suherante, se ne cscide la part•· supt•rtlua e -;e ne suturano i lemLi. Gua·

rJaione. O.&so 78. -

Uoletto .\ptemal"iam, di anni fi. Diag11osi. Tumore addominalt'. Cloro-etero narco:si. 21 febbnuo 1916. All'apertura del ventte ,;i ritcontm un tumorP della grandezza di una testa. di adulto. retroperitont•ale. di COIISisteuza encefu l ·id e. È avvolto da dtw involucn: la capsul1~ e;;terna è fntta dal mesent~:re, che viene incisa e Rcollata, per potere ouucleare i l tumort>, che b~ JUltrP. un., cap«nla prOJ)rin. A,;sieme al neoplasma ~i •sporta il reue di sinistra con cpi Ù\ corpo. Guari~ione pt>r prima La bambina esc~ dall'o~pedale pt>1·fel· tameu re guari tn ed assai migliorata nello condizioni generali e di nutl'iziona lluore dopo 'i me:;i dall'atto operativo, a l'heren. CM;o 7~.- Castoldi Frnu::esco, della cln,-;e 1~3. soldato ·l'artiglieria. l>iag1tasi . Append1citn J•ecidivante. Opel'a.:iOIII'. ~i opera a freddo un mese dopo l'nlLiJIIO actfwro. Ane.;.te~<ia lombare posith·a : 18 marzo l!HS. Si riscontra l'appendice colla punta ader~>ntiso;;ima all'epit loon ed t~ l cieco; ,, dirige in dietro ed in ba&O (pos1zione. retro-ceca le . t,mto ebe ue è laboriosissima la ricerca e l'isol:tmento Viene asportata col solito pro· 0111110. Dopo t']tl& che giorno s i forllla uno stravàso sn.ngt1igno nel connettivo sotto· cutaneo, che viene svuotato. Guarigione per secondu, in 30' gio1·nata. CAso 80. - Di Mattia. Domenico, soldato com pngnia. cacciatori, della classe UliS. Diag11usi. VaricocPie sini:;tro. Opcmzione. 21 marzo 1916. Anestesia lombare positiYa Hosczione delle vene del pl&sso p:unpiuiforme (gr~po anteriore). Guarigione per prima. CA!lO 81. - Iggicit Cas-;à, ascr.ro d'oltre confine. Diaynosi. Fistola nella regione interna del conclilo interno del t'amore e tibia di sinistra, in seguito ~~ t'erita Ji arma da fuoco. Optrazù>ue. 21 marzo 1U16. ·A nestesia lomhare positiva. Sgo1·biamcnto e ~cuc ehiaiamento ciPll'osso con e:.trnzione dt seque:stl'i . (\'è,li in seguito caso 101} CAso 82. - Maconnen Gnorè, sc:iumbasci del 1° llattnglione. J)iagno.~i. Ernia. inguinale siu istt·u. Op< mzione. 25 marzo 1916. Anestesia lombare posi ti va. Processo Bassi n i. Guarigione per prima ÙA!lo 83. - Ferrari Angelo, soldato d'artiglieri!\, cl a;;~e 18\13. DiayJtO:;i. ::-icheggia di ferro conficcata nell'iride O D. Op,.raziottl'. Estrazione, previa. aperturn della camera anteriore. "'i ~viluppa. una ir1te sieror,~a. Rimpatria molto migl iorato. CAso •S;i..- Maria.m Sabà Cbidanè, donna indigena, di anni 80. Diagnosi. Fibrosarroma cistico {1ell'utero, con forte ascite. O~azione. Bl marzo 1916 Anestesia lombare positiva. "'i apre l'addome e vengono fuot·i circa 12 litl'i di liquido sieroso. Asportazione del tumote assie}'Ile all'utero ed annessi. Guarigione per prima · CAso 85 - Blatta Barachè, di anni 66, capo iudigeuo Diagnosi. Polipo rettale ed emorroidi. ~a:;io.u

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OASVISTICA. CMNIOA

Operazione. 4 aprile 1916. Anestesia locale con uovocainu al O. 76 p. 100 positiva. Escissione del tumore. <'auterizzazione delle varici emorroidarie, previa divulsione anale. Guarigione. CASO 86. - Arrataiuè Edrù, di anni lS, di oltre confine. Diagnosi Osteo-condroma dell'angolo supP.riore della scapola (della. grandezza di un limone). (}puazione. 2o aprile 1916. Narcosi cloroformica. Aspo1·tazione. Guarigione per prima. C.t.so b7. - Ailè Mariam Ago,;, d'anni ti. Diagnosi. Tumore addominale del quadrante inferiore sinistro. Operazione. 25 aprill' UllG. Cloronarco,.i All'apertura dell'addome si riscontra, in corrispondenzll delln. regione ipoconcl.riaca sinistra, un tumore retro·peritoneale, della gros:;ezza di un gro.>so arl\ncio, originanto·si dal connettivo pro-lombare. Per asportarlo bisogna incidere il mesenterio e la cn.psula. Hn l'nspetto sa.rcomatoso. CASO 88. - f':,<;sa.i Gaberab, d'anni W. Dia.JII.Ol;i. P~ede di ~adura La malattia data da 27 o.nni. Ope1·azione. lR aprile 1916 Amputazione al 3° inferiore col m~todo <:ircolare. _-\neste'lia lombare po<litiva. Gqarigione per prima.. CM!O 89. - Lorenzini Ernesto, capora.le della sezione ca.unonieri. fliafJIIOBi. Ferita lacera del poli' ce e dell'indice della mano sinistra. da. scoppio di bomba rli gelatin.t, con frnttian comminuta de11A. falau~ina e della falangetta del pollice Operazione. lR aprile 191H Cloronarcosi Di,a.rticolazicne delle due ultime fa· Jangi dell'indice e rlell'nltima faiRnge del pollice. Guarigione pel' 2•. C.HlO 90. - Zegh\ Gebrit, donna indigena. Diagnosi. Peritonite tnbet·colare Forma ascitica. Operazione. 27 aprile 191ft Anestesia lombat·e alta positiva. La.parotomia me· diana. Rvuotamento olel liquido. Massaggio del periLoneo con ga.rza. Guarig10ne per prima. CASO 91. - Chid;lnè Ogbasghi, bulibasci del u~o battaglione. !Jiagnosi. Po~tumi di ferita di arma da fuoco dell'addomP. Nevralgil gastriche con gastre~t11sia. Crio;;i appendicolari. Opetazion.e. L,q)arotomia esplomtiva. 30 aprile 1916. (Anestesia lomhare nlta negativa Cloronlrcosi). Si ri,;contra lo stomaco dilatato, ed un indurimento alli\ re· gione pre-pilorica. L'appendice vermiforme fa notare i segui dj attacchi pregressi, Gastro-enterostomin retrocolica alla 'i'. Acher. Appendi-r.ectomia. Morte dopo un'ora, improvvisamente. CASO 92. - Geresghier Ogbai, ascaro. Diagnosi. Carie della 5• costoht siui10;tra iu vicinanza dell'articolazione sternal~>, consecuti\'1\ a. ferita d'arma da fuoro. Ope1·atione. 80 aprile 19lll. Anestesia oloroformica. R esezione costale pe1· una lunghe:r.za. di 6 centimetri. Znfl'amento. Guarigione. CASO 93. - Agos Abra,hà, indigeno di oltre confine, d'noni 18. Diagnosi. Gozzo fibroso difl'uso a tutta la tiroide, con predominio nei due lobi laterilli. Opérazione. 8 maggio l•!JlG. Resezione dei due lobi laterali, lasciando l'1stmo e porzione del lobo sinistro. l-'i suturano i comuni tegumenti, piccolo drenaggio ai due lati. Deco1·so. Al G0 giorno l'infermo ha uu accesso di tetania, durato mezza giornata e scomparso in seguito n duo ipodermoclisi e somministrazione di 20 gocce di adrenalina. al 20° (non si possiede la paratiroidina). Dopo altri 6 giorni si ha un 2• attacco, che prende i muscoli del faringe, della faccia (riso sardonico) ed i muscoli degli a1·ti, mentre in primo tempo erano stati at.tnccati prevalen· temente i muscoli delle mani (m&nl) da ostetrico). Tale accesso dura 10 ore e

OASUISTlOA Of,HHCA

333

In seguito ad una. lpodeunoclisi. Dopo 12 giomi l'infermo vuole uscire dal·

pt•rchè si s-nte guarito. Della. t'erita operatoria non rimane che un

pleoolo ~no superficiale a siuistm OABO 01. -

L. :S., direttore dell'Unione militare. Dia.'/ltOsi. Ernia inguimole

1111trrt recidiva, strozzata ()pe'razione. 2'2 maggio 19lG. AnPstesia. lombare positiva. L'ernia è costituita

a. epiplooo: mancano lo strato muscolare ed aponeurotieo, essendo stata opera t<> aae volte in precedenza.. Si ri duce il viscere. che è in buone condizioni, clopo 1\Ver laoleo il cingolo di st1·ozzamen to. Hutura n borsa di tabacco del sacco, che è ade· Jlllltissimo ai tess 1ti atto1·no, in conispondenza dt<lla fos!<etta inguinale; ed cscis· lloDe del re:;tante. Ricostituzione del canale col processo di Mugnai. Guarigione f8r prima. Rivisto l'infE>rmo dopo 8 mesi, non vi era alcun accenno a recidiva. CARo !15. - Hamed Tullne, d'oltre confine. Dia.11nosi. Ernia iuguinale sinistra eoapnita. Oscbeocele. Opuaziont. 22 maggio 191(;. Anec;te!'<ia lombare po-<itiva. Pt·ocesso Mugnai. Gaarigione per prima. CAso 9fl. - Adgù Garesamà, d'oltre confine. Diaynosi. Ernia inguinule destra. molto voluminosa. Op•razione. Cura radicale col proce<;-;o Jlassini, 23 maggio 19Ul. Anestesia Iom· bare positiva. Guarig ione per pr ima. CA.So !17. - P. Cesare, opar>l io. Diagno11i. Fimosi cicatriziule, consecuti VII. a si&lo-11rlero~i pregressa. Opernzi•me 29 maggio Wlti ,\neste,.,ia locale con novarain, O 76 p. 100. Cu·· ooaeisione e ,;utur;o . Gnorigione. CAso !lì:!. -X. ~., ascaro. DiagtlOSi. Lu-<s;ozi<>ne antica dell'articolazione sternoela'V;icolare destr•·· con iperosto<~i tlcl c;opo storna le della clavicola. ()p(!1·aziomJ. 1° giugno 191(). Cloro-narcosi. Resezione sottoperiosten del capo lternale •Iella clnvicola. Guarigione per prima. CAI"o 9!>. - Suùà Umbè, ll'oltre confine. Diagno.çi. Enorme li poma della nuea., ecendento " gnisn di bisnccia sul dorso. (Peso kg. 9..t00). Ope,·azione. - Anestesia locale: 8 giugno 1V16. Asportazione. Avendo fatto piCCOl i j Jem\Ji CUtanei per COprire lot perdita di SOStanza, SÌ riCOl'l'e nd Una plll· a&ica ricorrendo al tratto di cutP tolto dal tumore. L'innesto ca1le in necrosi. Gua· rigione )Wr seconda. CAso 100. - Moh:orued Osmll.n, arnbo, d'anni 60, cacb(•ttico. Diaguo;;i. Emi" ombelirl\11 (~ventramento). Op l'ttzion . 27 giugno 1916. Anestesin lombare positiva Nell'n.prire l'addome •i riscontrano i muscoli addominali .1trofici, ed il peritoneo,chc form.o il sacco, è aderen ti~si mo in molti punti da uun faccia all'intestino e .d.. ll'n.ltra alla pelle. Si dista.ccano le aderenze intestin:11i, in qualche punto si usport>o la sierosa del· ~·inte:-~tino. per cu i bisogna dr1re dei punti di sutut·a. Si asporta la pelle esubc· rante- ricost ituzione della pnreto addominale, suturando a strati il peritoneole aponeua·osi dei musco1i rotti - i comuni tegumenti. 1\Iorte in 6" giornata per ileo. OA~;o 101. - Iggicit Cn.R>l:\, di oltre confine. Diaynosi. Po-;tumi di ferita d'aruan dn f uoco del femore sinistro, inguaribile, con atrofì11 dell'arto e febbre. (\'.ca~ 81}

fJp<'ra:;ionP. 1• luglio 19lti. .\nestc-ia lombare positiva. ,\mputazione della co eia, al fio rnedio, con lembo cin:olnre. Zaffamento. Mentre la ferita ~ in via di guarigiono l'infermo muore in -:tb• giol'llnta rer occlu,.ionc inte"itlnale.

'33.J

OASUbTIOA CLINlOA

0Aso 10'1. - Geresgbier Ogb<d, ascaro del B• battnglione edtreo. Diag 11 olfi. Carie della 6" costola sinistra, in vicinanza dell'articolazione sterno-costale. Ope,.azione. 1° luglio 191G. Anestesia cloroformica. Resczic:1lle della 6• costola 18 cm.) dal margine ster·n .. le. Zaffamento. Guarigione. CA.so 103 - Gaspari Guglielmo, caporale maggiore, della compagnia cannonieri. Diagnosi. Ipertrotìa biln.terale delle tonsille. Opemziont. Tonsillotomia. Anestesia locale (coc;.ina 3 p. 100). 10 luglio l9JG. Guarigione. <'ASo 104. - Giselli Camillo, di anni 57. Diaynosi. Emorroidi. Opel'azione. lo luglio 1Ul6. Anestesia locale uovocaina O. 76 p. 100 posi ti n Escissione col termo-cauterio. Allacciatura del peduncolo dei tumori. GuArigione. CASO 106. - Pngliesi Giovanni, so'ttoca.po-timoniere R. N. Calab,·ia. Dio.gnoRt. Emorroidi. Op&razioRe. J& luglio l!J16. Ane!'lte<:i. locale positivn. Escisionc cou termocanterio. Tampone. Guarigione. CASO 106. - Galli Santino, marinaio R. X. Ctllabria.!Jiat;no:;i. Emorro1tb. OJ~e?"azione. '6 :~gosto 1916. Anestesia locale positiva 0.76 p. 100 (novocaina). Escissione dei tumori emorroidart con termo·cauterio. Allacciatura del peduncolo. Tamponamento. Guarigione. · CASO 107. - \L R., sottotenente. Diagnosi Fimo~i. Ope>·a~ione. Anestesia !ocalP novocaina posi ti \'u 1:1 agosto Hll6. l'irconcisione. Guari~ione.

"!ignorino Carmelo, contadino. Diagnosi. Emorroidi. li:scissjone con terme· C« utcrio Guarigione CASO 109. Adall§iSa Indivia. Diagno~i. Gra\'ido.nza al G• mt~c. co1 feto m'Jrto, placenta prevìa margiu;ole, rottura precoce delle membmne, rigiditil del coli<• utt>rino. Upernzione. 2:; ago~to 191G. llila.r.ione del collo col Bossi, emhriotomia ed 4'~trn· zioue del feto. estrazione della placenta dopo 8 ore. l 'A :-.t> 110. -:- Heddit Bidti. ascaro 8° battaglinne. DiaffllOSi. Ernin iugninale aest " C'o n !l;P' ita. flpe1·n.zio11e. :?!1 agosto llJUi. Aneste~in lombar• po"itiva Processo l:las,in i illl!l• rig•one per primr•. C.\S l lll. - \'aiPnti rmh~t·to, sold:tlo rl'arli~lieria. Di I!JIIO~i. Emonoi li. Operazio11c. ;; .:wttt'mbl'<\ 1!1lt>. AuestPsia. loca lo po~iti n1. E~ci<~sio'ne col te t mo· "&U te rio, tam pouame n t:>. C; uarigione. CA,o 112. - t:elm'• A Vllti'Ìa t Dia!fiiO~i Plerigio A <·alazion clell'occb io,..; u istro. Opera zio 1~> l' ~ci,.~ione dello pter· gi t1 "ut~r:t della congiunti va. Enn•·len.r.ione del calazion. AnP,.;tesir~ locale (coC'uinn :1 p. 100': 11 ~ettembr.· l!llr.. ( ASO 11 t A. IL donnl. indigena, curatn. ~tmbulntori:tmen te. Diaf1110si. 1 i~ti sierosa della regione 'pre·I1Uricolar..-. Ope,·azioll''· J•:unclcaziune e :;utnra <lt!lla pelle. Ane~tt·sia locale po!';itiv11. tri ,.et· ternbre 19111. Guarigione pPr prima. CAso l H. - Ciiulil\ Palmucci. di 1\Jllli 1:2. Dio.f!nosi. A ppeudicile. Opem:;ione. 23 settembre 1916. Anestt-sia cloro formica. ~i opera n. fred•lo, 2 mesi dopo l'attacco IJa ricerca e l'isolamento sono molto inùaginosi per le vaste ndP· renze e pt'r la po•izione retrocecal~ dell'appendice. Appendicectomia. ~uturn a stmti ddla par~to addominale. Gmn·igionr- per prima. CA!w 108. -

Ope1·a::ione. Anestoflia locale positivn. 17 ago'!to Hll6

O \sUisTIOA CLlNIOA

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uo 115. - Brahanè Tosfù, di anni 18. Diagnosi. Labbro leporino. o,..radon". 28 settembr~> 1916. A~estesia locale stovainica positiva. Plastica. (Jaarigione. OAIIO 116. -

~egussè Zagà, di

anni r>O. Diagno~>i Emorroidi.

Operazione 28 settembre 1916. Anestesia. locale positiva. Escissione col teraoaautario. 1'amponamento. Guarigione. OA80 117. ~ Cristina Mnriell;t, di anni 27. Diaguosi. Ip1•rtrofia del collo delJ'utt.ro ed endometrite. Optrazioll6. ·BO settembre 19Hl. Anestesia lombare positi~a. Amputazione del CIDUO dell'utero, rasohiamento. Guarigione. Cuo 118. - GRbrèioanncs Uldghirghis, ascaro. JJiagnosi. Esostosi della cla'ricola in seguito a callo deforme per ferita d'arma da fuoco. Otwrazioll.e. 9 ottobre 1916. Cloronarcosi. Asportazione dell'osso csuberant~ . Satura dei comuni tegumenti. (~uarigione per prima. CAI!O 119. - De Cià Veua.nzio. soldato compa.gnia. cacciatori. Dia!fllOSi Emor· roidi. Ope1·azicme. !J ottobt·e lt116.•\.ueslo"in. locale positiva. gsci>1siono col termoeauterio. Guarigione. CAso 120. - L a Duca G;tetano, di anni 18. Diaguo.~L Occlusione intestinale. Ope1·azione. 11 ottobre 1916. Anestesia lombue positiva (fra la 12• dorsa le e 1" lombarA). Apet·t.o l'addome, si ril4contm tutto l'intestino, sia grosso che tenue, fortemente congesto e dilatato, pieno di gas e materiale liquido. Il cavo perito· ~~tale cc-ntienP discreta quo.utiti\ di liquido libero torbidiccio (peritonite incipiente). 81"olto il vacchetto mtest.nale fuori il cavo addominale, non si notano strozza.meoti o briglie, l'appendice :-i mostra infiammata. per cui se ne fa l'a<;portazione. Colla semplic~ t·imozione e riduzione dell'intestino ed una metodic.t compres.;;ione dell'ultimo tratto riel crasso, ..,j .ha .tbbond:\1 tè emi.,sioue di feci liquide dall'nìvo. Sutura. a strati delle pa1·eti addominali. Al ~o giorno nell'angolo i11feriore della ferita :,i forma una raccolta s:lnguigna, per cui si tolgono i due ultimi punti, Il svuota Il ~angue e si zaffa. Guarigione :\l 20• giorno. CAso 12l. - Bigerondè Casst'l Pe~satà, indigeno, di ann i (io. Dia!fnOsi. Ap peudioi l t~ ero n i•·a. Opemzìone. lt; ottoùre HllU. AnestPsia lombA.re positiva. Si optn·a a fl·eddo di appendicf'ctomia. Guarigtone per pri rna. l' h<• l:.l:?. Schierano GiacoLOo. ~ohlato del genio. Diaynosi. Emorroid i. ' 1pe, a;;.ioJLOJ. 18 ottobre 1!116. .\neste~ia locale po'<itivn. 1!:-lt•issione e tamponamento. Utul.rÌQ:ione. CA tt lZJ - \crol iui Giulio, sotlocl\po timoniere della· n. lll\\' e Crt/nb, ia. Diaf'l'J8t, ElllOtl"Oidi. (Jp, r(r iottP., 2:1 ottòhra ltl1tt A• '-;tc..;ia locale po~iti,·a. Escis~ioue col t-ermoca •terio, taruvouameuto. Gutuigtoue CM!o 1~ 1..- :Mignolo .\lfou,..o, ;;oldato. Diaynosi. Emorroidi. Opu·aziolle. ::?S ottobre l!llli. Ane~tosi1\ locale positiva. l:Hcbsivne col termocautcrio, l11.mpona.mouto. Guurigioue. CAso 125. - Anna De Vecchio, di anni 2'2. Diagnosi. Mola camosa dell'utero. Opel'azione. Estrazione, ra,cbinmcnto : :!5 ottobre 1916. Gu11rigione. C\:;o 126. - Mohamed Umed, asonro. Diagnosi Ernia iuguinale sinistra.. Opera zione. 7 novembre l!HH. A.nestesia lombare po--itiV"a. Pror.c"so .Bassini. Guarigione per prima

•

33t)

0.<\SU JS'l'!OA or,JNIOA.

CAso 127. - Bigerondò Cassù Fessatli.. Diagnosi. Pteligio. Operazione. 9 novembre 1916 Escissione e sutura della congiuntiva. Anestesia locale: Cocaina nl 3 p. 100. Gu:n·igione. Ca.:o 128. - Maemet Emet, a::;caro. Diagnosi. Emorroidi. Operazione. Ul novembre 1V16. Anestesia locale stovainica positiva. Escis!;ione ÙP.i tumori emorroida.rì, ta.mpona.mento. Guarigione. Caso 129. - Curcio Pasqua.linn. Diagnosi Recidi va neoplastica cancro) al collo uterino. Emorragia. Ope1·azione. 16 novembre 1U16. Rasr.hiameuto delle t'ungos1tà. e cauterizza.;done, tnmponamento I)OJl garza all'iodoformio. Miglioramento notevole. Residua una piccola. piaga granulnnte. CAsO 130. - Lambrè Pietl'o, soldato d'nrtiglie1·ia. Diagnosi Varicocele ~i nistro. Operazione. Anestesia lombare positiva. 2 dicembre 1916. Resezione delle vene ~·ari cose. CASO 131. - Ri:r.zo Michele, soldato d'artiglieria. Diagnosi. Tendo-sino\ i te \'C· getante dei peronier• laterali della doccia calcanea. Ope1·aziow· Anestesia lomb;~re positiva: 2 dicembre 1916. Escissione delle ve· getazioni siuoviali e raschiamento. Ricostituzione e sutura. della. capsula !.ÌDO· viale, sutura dei comuni tegumenti. CAsO 132. - Reheccbi Romeo, maresciallo d'artiglieria. Dia!lnosi. 1\eoplasma della tonsilla destra e del pilastro anteriore della retrobocca. (L'infermo è sifiHtico). Opel'azione. 1 dil"<>mbrc l!H6. Spezzetta.meuto. La fel'ita si copt·e di uno slrdo di tessuto grigiastro, e dopo qualche giorno si mostra ulcerata o si e~teude in supel'fìcio. Colla cura nnt.isifilitica Hi l1a completa guarigione. CAso 133. - Maria Uoldga.brie!!, di anni '1.7. Diagnost Enorme fibromu dell'utero. Opetazion~> o dicembre 1916. Anest~sia. lomùA.re positiva. l-ii apre l'adJome e si tiscontra llD enorme tumore solido dell'utero, aderente al gro!iso inte~t:no specie al colon tnsvcrso Tolte le aderenza si esegue l'isterectomia. sopra-vagì· naie, assiemt all'asportazione del tumore, che re~a. chilogrammi 10.&00. Dallt•a•lereuze intestinali v leno unn. emormgia a nappo, che per:;i~te dopo ultim nta J,. pe· ritonealizzazione del moncone, per cui si zaffa con ga.rzn. a.ll'iodoformio, cbe ,j lascia in sito. Dopo 6 ore, continuando l'emorragia, si riapre l'addome, la rui ca vitil è piena ùi coaguli sanguigni, che vengono rimossi. Non essendo possibill' faro l'emostasi diversamente, si zaffa. 1li nuovo il punto, da dove fuoriesce il s. ugue. Guarigione al c1(i0 giorno. CASO 131. - Gl1idei Halascet. Diaynosi. Fistola. stercoracea lomltare della faccia posterioro del cieco, consecutiva. ad ascesso appendicolare. Uperazione. Anestesia lombare pos1tiva: l l dicembre 1916. Tsolamento del cieCù dalla via lombare. R ~rcento.zione dei bordi della fistola e sutura a strati 4lelln parete cecale. NPllo scollare ]'intestino si scopre l'appendice, che vienP rosccata, (ì' ed i <'aSo 137 ). CA:,O 135. - Bev1lacqun Feli~e. sergento maggiore. Diagnosi. Fimo><i con,;ocutivn ad ulceri veneree del prepu~io. Opuazione. 12 dicembre ltJ16. AneRtesia locale ' positiva. Circoncisione. ~i ha un pic"olo ematoma. fra i. due foglietti del prepuzio, per cui si tolgono alcuni punti di sutum o si za1i'o.. Guarigione per seconda. intenzionC>.

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C'·U[- Dopo l'o J <•razion~. fattn il :ll -3-191 6.

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l'runa <l~u· li!lcrazìot.r !Fihru·;ar· '"''llla drii'UWro), <)Jlrrata il 6-12·16.

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OASUISTIOA OLINH'A

337

186. - Arenè S.a.lamon. Diagnosi. Ferite da plmta in corrispondenza: del intercostale di destra. sulla parasternale, penetrante in cavità.: della mesogas trica., sul bordo esterno çlel muscolo retto di destra, penetrante con fuori uscita dell'epiploon; della 9" e 10• vertebra dorsale ai lati della vertebra1e: due ferite una a destra. e l'altra. a sinistra, prof• nde oltre i ....

:U·. 10.~ra:cione. Anestesia lombare alta positiva; lo dicemb1·e 1916. Do'po aveJ;e le varie ferite, queste vengono suturate a piani, tranne quella addo· da cui vien fuori l'epiploon, che viene resecato e. dal suo foro di uscita praticata. la laparotomia. Si riscontra: d.iscreta quantità di sangue !Iella peritoneale, che viene rimosso. Sutura a strati. Quest'ultima fe1·ita viene nel pnnto di fuoriuscita dell'epiploon. Guarigione per seconda. 137. - Ghidt.i Hala.scet. Diagnosi. Già operato di fìf;!tola cecale La sunon avendo tenuto per la suppurazione, la 6stol11. recidiva. · ;~ f',~Jwrazzml ll : 18 dicembre 1916. Anestesia lombare positiva. Si pratica la lapapara·rettale destra e' si esegue l'entero anastomosi ileo-colica latero-la· dopo ttver s.ezionato e chiuso i due capi .dell'ansa esclusa (colon ascendente ed i leo•sotto, a 40 centimeti·i dal cieco) nonchè i due capi dl!i tratti indove è capitata l'anastomosi. iuato l'antico focolaio della fistola nelln regione lombare, si nota un .ti[JI!Iqitt,~, da cui viene fuori pus, che porta indietro su un corpo vertebrale, 12• dorhiamento ·con Q.sportazione di pezzetti di osso, zaffamento con gau.11. al" Decorso post-operalorio ottimo. ~ntestino canalizzato dopo 2 giorni. 1apnrotomiea è guaritt\ per prima. Della. lesione lombare, BO giorni non resiùuava che un piccolissimo seno, poco segregante. l BS. - Gilardi Benedetto, soldato. Diagnosi. Ipe;rt!·ofìa bilatenle delle .~g~,~ ~J~Ira,zi(>ne. Tonsillotomia.

Anestesia ·locale. 27 dicembre 1916. - Baruffaldi Guglielmo, soldato. Diagnosi. Emorroidi. Operazione. BJ. dicembre 1~16. Anestesia locale.., posi tiva. Escissione con termo~3rf..Ulterio. Tamponamento. Guarigione. 140. - Mohamed Debessai, ascat·o. Diagnosj. Ferita della cornea O. D .• lussazione anteriot·e del cl'istallino; con perdita. della funzione visiva. ()perazid1~e. 2 gennaio 1917. Estrazione della lente con iridectomia: La.sciàto

04so 141. - Zigagnà Arcisio. Diagnosi. Cisti del funicello spermatico . Operazione. 11 gennaio 1917.' Anestesia lombare •positiva. Aspol'tazione delle Guarigioni~ . per prima. Ricapitolando sono stati operati l <ll infermi: 81 indigeni, di cui 10 donne e uomini. e GO bianchi, di cui 8 donne · e 52 uomini: fra questi BO militllri. Tutte le operazioni possono essere così riassunte nel seguente specchio : varie suUe ossa .N. 29 inguinali (una strozzata) . » 14 crurali. l ombelicali (sventramet;~to). l )) 17 tomie. · per Ilp pendioi te a caldo . » l a freddo 3

Occlusione intestinale

Fi~tol~ sterooracea.

2 ~

F•l• ~.

" ll

Spleneotomia.. }) Nsfrectotnia. per tumore Istereotomis addomin~e 1 Tumore retroperitoneal~. Peritonite tubercolare 1 Ferita penetrante d'arma bianca »

~i- l;!onurle ui vtPIH·itlll milil lo·e. -

. N. 2

-1r.

2 l l l

33S

C \l'lt:I:'>TIGA CLIXICA

Entero anastomosi iloo-coliea. X. l Nefreetomiil. (dalla via lomb&re). l Aseeaao della milza, : l Fistola stereoracèo. ceoale (regio-· ne lomb&re) . l ReSE~zione multipla di costole. . l J.<'lommone ~riarticola.re doli'anca l Varicooele 4 Cisti del funicello . l Idrocele cistico. • 2 Fimosi. 4 Emorroidi. • 17 Fistole. anale 3 Aeceno della pr.ostata l Polipo rettale l Amputazione dello. gamba 4 • dello. coscia. » l Di~arhcolazione di dita della mano . Diearticolazioue di falangi della mano 2 Ganglio del polso. l Varici dell'arto inferiore 2 Sutura di tendini • ll Tendo-einovite vegetante

Svuotamento dello gbiandole inguinali. Craniectomia. Polipo nasale Tonsillotomia. Tumore della. tonsilla Lahbro lèporino Cisti preaurioolare. Gozzo . • Tumore enorme della nuca (lipomo.) . Tumore sottomaacellare (lipot11R) Enuclea ;ione del bulbo . . Corpo estraneo dell'iride . . Calazion • • Ptorigio. . Eskazione della lente ed iridtcto· mia. Triohiasi Embriotomia Amputazione del collo uterino " raschiamento. ::1-iola. carnosa. dell'utero. Riprodudone neoplastica al collo u'terino . ·

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~e t! uumero delle operazioni super11. di poco qndlo degli infe1·mi, ciò dipende da.! fatto che •tttalcnno ha !4Ublto 2 a W operati vi. Fn t ttti ~li op rll.ti s' sono avuti 6 dcce,si in mdigeni per complicazioni va.rie, Tu genere, si è tm.ttato di iudì\'idui molto defeùati, in condizioni atN\i gravi. Tr.,nn~ 10 operati, di cui 8 indigeni e due bianchi, usciti non guarili .l:tll'o· spodale, tutti gli altri hanllo avuto COUì})leta. guarigione. Nei primi 8 t<i è tr11t· t.'\to in 7 casi di lesioni ossee oonsecutive a ferite d'arma da fuoco, molt'l nnticLe, che avrebbero richiesto un luni o periodo di cura, che gl'infermi nòn hanuo vo uto complt'lare, la~oiando l'ospedale non appena migliorati: dei bianchi, uno operato de• s.utura 'cl tendiu· fl.es,..ori ddl'indic,. è r1tn11.Sto con rig'dità. del dito; l'allro, con tlemmoue periarticol11.ro dell'anca, Ìl bscito dall'ospedale con nn pic(~olo ~~uo nel luogo dall'incisione e con semianchilosi dt-ll'anca. Quasi tutte le operazioni asettich~ sono guarite per prima intenzione; iu po· chissimo lapo.rotomie si è avuta la. seconda intenzione per qualche punto di ~\1 · tura ~uppurato o }>t:r qualche piccola raccolta dt sa~gut• sottocut;tnea.. !J'ali.lisultati qui in colonia sono stati molto più soddisfaceuti, tratt~ndosi }le1· lo più cl'iudigcml tanto sudici. Ho sem1ll'e usato la steriliz?.azione della. pelle alla Grossich, previo ripewto lavaggio con alcool. Uqo, per togliere il sudiciume della cute, che in geuere è ab· bondante. R1guardo all'anestesia, ho ricorso in 20 casi alla clorouarcosi, in 61 a.l111. rachi· anestesia., ed in 40 all'ane,.tcsia. localE>. ln 20 ho ope_rato senza aneste3ia. I"' do· ronarco<::i non ha m11.i dato inconvenienti di !'Orta, per quanto vi fosse 1l pregiu· dizio ohe l'altitudine in cui si vive in Asmara (2400 m.) ne pos~a essere uni• con· troin~icazione. La mchia.nestesia praticata con Soluzione di stovaina,. prepardt& · dalla farmaci o. centrale milit!Lre di Torino in H·alette di S centigrammi, hl iettata uella raèhiae nella quantità di & a 6 centigr.. mmi, ha dato risultati t-ccellenti.

CA>lUTS'I'IOA OI.DilCA

339

in due ca!'li (2a gastroenterostomia e nefrectomia lombare), in cui dopo l'i· "ftijKJC)De si è dovuto ricorrere alla cloronarcosi, in tutti si è avuto risu'ltato positivo, ~enza lamentare alcun incidente, tranne l'usuale, aumento di temperatura iD qualchtl caso, o la solita cefa.Jea e ritenzione di urina transitoria in qualche altro,-f!Jnomeni tanto frequenti, che sono scompat·si presto, senza. lasciare alcuna ~raccia. Tal i risultati, a mio modo di vedere, sono senza dubbio dovuti jll'ot\ima prepnazione della soluzione di stova.ina. • L'anestesia locale cott soluzione di novocaina dal 0.75 all'l p. 100, per iniezioni ed infiltrazione sottocutauee e profonde, ha dato put·e ottimi 1·isultati. I migliori vantaggi si sono avuti nelle operazioni_di emorroidi, in cui, iniettando tale soluzione sistematicamente, in giro nella sottomucosa che circonda l'orifizio anale per S o 4 centimet1·i primi)- e poi profondamente nello spessore dello sfintere, si li sempre potuto esegui1·e la divulsione anale, l'escisione e la · allaclliatura. dei peduucoli dei tumori ~morroidari, senza alcuna sotJ'erenza degli infermi. Ma anche uelle altre operazioni, in cui .si è ri_corso a.ll'ane<~tesia lòcale, si sono avuti buoni risultati, come nelle duo operazioni di gozzo, molto lunghe ed inda.ginose. Non ostante l'esiguo numero di ope1·ati rispeteo alla numerosa popolàzione indigena di dentro e di oltre confine, non-nMcondo ls mia gra.ndé soddisfazione ottenuta dai successi operator::, per la grati tudine e la devozione l'iscossa trp. questi indigeni, nella cui coscienza 4 cominciata a penetra1·e una grande .fiducia nella. chirurgia. Questa è la. sola rieompensa che ho avuto in due anni di vita -professione le in colonia. ~e si fosse compreso quale opera di penetrazione e di conquista è capace di fAre il medico, Specie il chirurgo, fra questi selvag'gi, si sarebbe dato un altro impulso alla organizzazione sa.oitaria in coloula, affidandola a persone compet-enti, il cui solo miraggio dovrebbe essere l'affermazione del nome italiano nell'Etiopia. ' Nel fin ire sento il dovere di tlSprimere la. mia l'Ìconoscenza a S. E. il marchese Cerrina-Feroni, attuale Govern~tore della Somalia, per gli incoraggiamenti datimi e l' interesSa}llento preso . per l'opera chirurgica da me prestata durante la :'IUa reggenza nell' EritJ:e~. Asmara, SO gennaio 1917.

340

C.J.Sl'l:-.TJOA CLI'SICA

OSPl!lDALE :lflLITABPl • CARLO CATT.\NRO.

PER MALATTIE VENERBlll l'l COTANEI!l -

.MILANO

RELAZIONE SULLE )fALATTIE vJ.;NEREE E LA. LORO PROFILASSI NELL'ESERCITO, per il prof. Em ili~ • Da(..'t'Ò1 capit_ano medico, direttore.

tutti i tempi l'attività "sessuale dei soldati in guorta fu ragione di prcoc. cupa.zioni a capitani d'esercito ed ai governanti, ma, mentre nei tempi antichi l'esuber1\nte attività ~é-.suale dei soldati al campo portava quasi unicameute alla constatazione d'inconvenienti di ordine disciplinare, per la mollezza dei costumi, per la svogliatezza ai di'lagi, 1\lle fatiche, ai pericoli, nei tempi più moderni l'ar· gomento ns,.,unso assai maggiore importil.nzn pel difl'ondersi delle malattie veneree. Nella antica Grecia prevaleva àncora il concetto di dare soddisfazione alle esigenze sessuali dei soldati e le donne ero. no a~mes"e al seguito degli eserciti e negli accampamenti. Ai tempi di Roma invece, specie avanti l'epocn imperiale, si voleva che il soldato fos~elibero da quei legami che sminuiscono la sua energia fisica e moral13, quando donne, moglie o prostituta,. seguono l'esercito in mt~rda. Nel medio evo, nonostante il prevalere del sentimento religioso, motivo erl ocrasione a tante guerre, co['(le per le crociate, le donne erano numerosis"imt> a.l seguito degli eserciti, e non mancavano le piu celebri concubine del tempo nl seguito dei principi. Fu !:iOlo però dopo la. discesa di Carlo VIII in Italia. col diftondersi della lue, malattia. nuova importata, paro, dagli Spagnuoli dall'America, che la questione sessuale delle truppe, in guerra assunse un signilic!(to altrimenti importante. 'Dopo d'allora ogni guerra segnò sempre una spinta piu o meno grande al diffondersi delle malattie veneree; e questo, nonostante tutti i tentat vi di diversa natura estogitati per opporvisi. Nelle più recenti guerre l'Inghilternt, nelle Indie ed al Transvaal, a.veva adottato il sistema di dare soddisfazione alle esigenze ses~uali dei soldati, arnmettenrlo dei bol·delli, in cui 'le pro, ti tute er.ano sotto ln sorveglianza sanitaria dei medici militari. I Oi:\pponesi nndnrono più in là e costituirono addhittur,a. dei bordelli igienici gratuiti pei soldl\ti, dove le pro,.; ti tute erano sottoposte a visite mediche regolari. Di .quello che si f"' nell'attuale guerra dai diversi Stati ben poco si sa. ancora, e tanto uumo si possono, trnrre conclusi o n i sui risultati che dalle varie misure escogitale si sono ottenuti. Ma quel poco che si sa di qua_nto avviene. in Italia ed altrove, e persino sotto la. tanto ammirata organizzazione germanica, si può dire con !:iicurezza che la diffusione delle malattie sessuali va in que3ta guerra ntonaiale crescendo in modo veramente grande. Del resto il fatto era facile a preveder:,i: non mai come in questa guerra vi ~ stato un si gr.an richiamo di giovani dn.llo. quieta. vita rusticana, e non mai vi è stato un tale vorticoso mo· viroento di uomini su e giù pel paese, attraverso le grl\ndi seduzioni delle citta·

OASUlSTlOA OLINIOA

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ben si s& como il giovane che deve partire peT la fronte, d()ve, pensa, che forse l'attende la morte, o che dalla fronte rito:rn.a dopo tanta castità o forse dopo tanti pericoli scampati, sente erromyere la gioia della vita ed il desiderio Ili una. ebbrezza. Fu appunto nella triste convinzione di avere occasiotleì per la carica affidatami di dirigente del comparto dermosifilopatico militat·e di Milano, di vedere- un forte contingen,te di soldati affetti da. malattie sessuali, che mi accinsi subito, sin dall'inizio della guerra, a compie1·e un accurato lavoro statistico per tutti i malati afi'etti da malattie veneree e cutanee inviati all'ospedale <r Carlo Cattane_o », coltituito appunto per tali forme morbose. Dai dati raccolti riporto i rilievi principali: Il numero totale dei venerei curati fu di 4809; di essi, 2506 erano blenorragici; 903 erano affetti da ulceri veneree;-1360 lo erano di sifilide. Fra. i 2606 blenorragici si ebbero 459 orchiepididimiti, 63 casi di cistiL~ e 86 easi di complicanze diverse, bubonuli ed ascessi periuretrali, prostatit\, congipnQViti, artriti blenorragiche: a tale proposito dobbiamo dire però che le complican:r.é sono state certamente un po' più numerose, perchè diven.e sono state rilevate durante la degenza ospitaliera del malato, e non sono state aggiunte alla. W.bella diagnostica iniziale: a tempo opportuno si provvederà ad una verifica della cif~ di tali particolai'i complicanze. . · Fra 950 affetti da ulceri venetee, 381 ebbero a. co1uplicanza l'adenite suppnrata, '12 le. fim osi o parafìmosi. I siiìlitici ricoverati nell'osp~dale furono 1So0; fra essi, 1141 presentavano forme iniziali o manifestazioni secondarie; 209 manifestazioni terziarie. Si nota. che nel complesso si mantiene roensilm~;nte un rapporto che poco varia tra il numero dei blenorragici, delle ulceri veneree e della sifilide, ed il rapporto medio portato a ·100 è: di 52 blenorragici, di 20 di ulceri veneree e di 28 si.6.litici. Il numero dei blenorragici ricove"tati nell'ospedale per malattia contratta avanti l'inizio della • nostra guerra. :a.mmonta a 458; altri 450 contrassero la stessa malattia dopo la mobilitazione generale, ma da più di 2 mesi avanti la loro entrata nell'ospedale; altri 1598la contrassero da meno ,di 2 mesi dal loro ricovero ~pitaliero. A questo proposito debbo osservare che è fa.Uo naturjl.le che debbano diminuìre di mese in. mese i ca'3i d'infezioni contratte nel periodo antecedente alla mobililazione, perchè tale data va sempre più l).llonta.nau.dosi> ed è anche ovvio ebe au mentino per contro quelli del 2• periodo. Sarebbe invece proprio deside· rabile poter riscontrare una diminuzione delle infezioni recenti datanti da meno di. 2 mesi, ma pur troppo, salvo poche variazioni, tale cifra rimane costant~ mente elevata. Per quanto riguarda l'infezione s'ifìlitica, s'i rileva che 631 furono i casi di contagi antecedenti alla data della mobHitazione generale: che i casi di contagio avvenuti dopo la medesiina, ma 2 mesi .avanti l'entrata dei malati all'oflpedale, IO'Do stati ·403; che i contagi recenti, datanti da meno di due mesi, furono 316. l rapporti delle cifre d'infezione riguardanti i diversi pèriodi degli avvenuti con· tagi si spiegano cogli stessi r,Uievi fl\tti più sopra -parlando dei casi .di blen<>'r· ragia. Purtroppo, anche 'per quanto riguarJa L'l. sifilide, Ilon si ha. accenno a. di-· minuzione delle infezioni nuove che mensìlmenta si debbo;no registrare. Su un totale di 4809 venerei ricoverati n ell'ospedale, 2308 aveve.no contratta l'infezione venerea- a Milano, cioè il 60 p. 100 circa. Notasi che, mentre il nu- . ..ero di venerei che avevano contratta una i nfezioee avanti la data. della. mobi·

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C \":il.TISTICA CLIXICA

litazione era stato di 1160, il numero corrispondente che aveva contra.tta la ma. lattia a liilano fa so}o di 863, cioè il Sl p. 100 circa Il n\tme~o dei venerei, che avevano comunque contratto il contagio dopo la data della mobilitazione, ma 2 xnesi avanti la loro entrata nell'o!ipt)dale, fu di 8D5, c il numero corri"i)ondente pei contagi contratti a l[i)ano fu di B!lt, cioè del 43 p. 100. Infine il numero de[ malati entrati all'ospedale c.on nffmdone venerea contratta comuuque datante da meno di 2 me~i fu di 27(l.:f:, ed il Uttlnt•l'O COrrispondente l1Cl' contagio {.IVVenuto a ~lilano fu di lti6L, cioè del o7 p. l<fo, il che dimostra cùe, a tener calcolo dei malati che banno contratta la malattia in epoca 1·ecente, la perccutuale dei contagirtti va ancora aumcntant1o. Le statistiche riguardanti lo infezioni veneree, osservate all'ospehle militare di Milano. non possono por sù ,..te.s,;e portare a. delle conclusioni generali, ma danno un contributo statistico uou trascurabile e che acquisterà vulo re, se gli ste~si dati da noi ricavati lo saranno anche pei malati venerei curati nei comparti ospi· talieri delle altre città., e pei malati curati nelleiufermerie.dei corpi. Allora le tabelle statioltiche generali delle malattie venet·t'e nell'esercito tracciate coi criteri da noi usati potranno essere messe in rnpporto coi contingenti numerici delle truppe sotto le armi in zona territoriale ed 'in zona di guerra, e si potrannc;> raccogliere importanti rilievi. Tuttavia io e;edo che, ba!iandosi solo sulle risultanze atn.tisticho dell'ospedale ~ Carlo Catta.nèo ~>, non sin nz;mrdnto concludere che la guerra Ìla portntS un notevole incremento alla dilfusione delle ma.J.attip vl'nel'ue Cro. i soldati: hast11. dire che di J809 ammalati venerei ricoverati, ben BCo9 hanno contr:~tto il contagio dopo la data della. mobilit1\zione generale. ~er qu.•nto riguarda le diyerse forme veneree, il predominio è tenuto dalle infezioni blenorragiche (2bC6 Cll"l); seguono poi i sifìlitici (13TJO casi), ;lltime le alceri veneree (:J5:l cas1), ma è un predominio, quello dei blenorragici, che è inferiore alla. norlll&, poiché nPI no;:;tro o~ pedale i. rapporti casistici sarebbero per 100 venerei: 52 blenonagiei, 28 sinli· tici, 20 casi di ulceri vene~ee. Nella ca!';istica genera.le dei venerei, se snrà fatta rh!Ulteri\ verò certamente c.bo i casi di blenorragia sono in numero a>Jsai maggiore, poichè è indubitltto che ment're i sifihtici con manifestazioni in atto ed i soldati affetti da ulceri veneree sono quasi tutti in via. ti ldl'ospedale, i blenorragici invece per buònn parte sono cm·ati presso i corpi. Un altro fatto, che· •lolorosa.mente si deve constatare, ò che qu11si i.l 6U p. 100 dji contagi venera{ avviene a Milano, e questo senza eccezione delle diverse ma· lnttie veneree, cioè anche per le uleeri veneree, che pure ~ono ]1\ forma morl•os& più difficile a sfuggire alla vigilanza sanitaria delle pro-;titllte. .È stato detto che non è raro il caso di so!Ìbti, i quali a bella posta si procurano de!le ma· Jattle veueree per farsi internare negli ospedali o per esimersi l,lalle fatiche di guerra. Noi, che per la diligenza. usata nella sorveglianza. delle malattie pro· voca.to a. E;copo doloso a.bbilòuto ~avuto a denuncia1·e na.mero!ìi individui che· si N'l\ Ilo procurati delle leRioni cutanee· ad arte, non 11-buiamo mai potuto con· s·tall\l'O uu caso di mt~lattia. vene1·en pt·ocurata. E la co~;~a ~ spi\lgnbile. J soldati ·entrano nell'ospedale già ammalati, e quindi già deve presumerqi in tnl\ssima eh•• il dolo eventul\le. deve essere commesso prima: più volte si a dato il caso • di una apparente sopravvenienza di infezione anche durante lt• degeuza ospita· liera, ma si è trattato sempre d1 ulceri diagnosticate veneree e poi risultate, come clinicamente si '<piega per la diversa durata del periodo di )!'oculazione. di infet.ione mista : venerett e ~itilitica.

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OASt"lSTIC.\. CLI:\ICA

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...,,..,ll,><v che l'a..,:lerire che un contagio Yenereo è procurato con dolo "Ìil 1msenza In qorprllsa in tla.grA.nte, poichè il contagio venereo procurato non ùifferire da un contagio venereo. accidentale. Nel nostro O!ilp.edale tutt~ le flc:rez:ìOill. uretrali, senr.a eccezione, 140110 Rottop·ogte ad esA. me microscopico: tal · ci è ocC"Or<:o di trovare qualche individuo con so<'te:r.ione uretra.le ahiJonpnruleqt.a, mn amicrobica: forme che guariscmo in qualche giorno -,enza Iocalf'. :\la 1 dubbi naturalmente nR<:centi di irritt,zioni locali prodotti! da chimica di qual.., be agente irritante usato, non è mni stato provato; t> iu caso si dubitava, non di tna.lnttia \Pnerea proctun"tn, ma di eimulRzioue malattie veneree. Azione )lronln,Uica contro la tHITuljiono clelle malat tlo n :meree adottata uPl· ~••"''"'·" t Cndo Catt~neo » - Nou è il cn~o di parlare rlell'ar.ione prolìlaltic~~o tm ospeda le esercita per sè stes4o, soltnendo, 1•er un periorlo di tempo, società gl1 individ,ui ammalati e che po~s6no trasmetteré la loro malattifl. è la funzione comune _Rgli ospedali in genere. Nell'ospedale • Cl\rlo _, .......c,v,. il fatto llte,'<O che i mnlnli ~ono raggrappnti, a soconda delle tormo bMittb43Se che presentano, in locali ~eparnti, dove la cura vien loro fatta da mee da infenr1ieri divetsi, con materiali di Uledicar.io:•e ben •hstinti, srr.\'l già pressiona.rc il. mal11. to 'ed a ed ucn do alla. tema e alli:' c1~u tele per non incor~ in nuov i I'Ol'llllgi. Si danno inoltre ai malati, di volta lll volta, interrognndoli hanno famiglia o meno, consigli sulla loro malattia, e~pouendo loro il grave per•onfl.lr., famigliare e sociale, cui poo;sono andare incontro, se non -.i fiuo a guarigionE'. · lfolto r'requenteanou~e i blenorragici l:òOno dime<;si <lall'o~pedale non gua.rit.i il una necec:sitil rl1e è in contrasto collo norme della profiln-.si mn non si può fare altrimenti, vorcbè la degou~a ospitaliera durerebbe troppo a lurtgo, specie pel desiderio clH~ molti avrebbt~ro di rimanc•re, " t•iò eviden te grave danno d'ot·dine disciplinare e militarE'. Quando pe rò sono Ji. '1\"'~01. ...... vengono provveduti di indica;doni scritte dell<' I'Ure che debbono c·onti· al )oro corpo, e sulle cartelle eli ùimb->ione si fR nnta d~11a cura da promalati di ulceri v~>neree sono qemprr dimes,.;i guariti. Poi silìlitici si tione Dorma di far loro una cura lunga, intensa, per lo più ruh<ta merénriale e r.on endovenose di arseuobon~ol o, quando si tratta di individui aventi inferecen te o con manifestazioni contngiose in atto O· comu nque g ravi: altri sono tenuti minor tempo e poi ùin•essi coll'indicar-ione della c·u;·a da pror,;i a ll' infermeria del corpo. In tutti i casi i n11d1\ti sono a vvertiti dell'imdella malattia, della sua dUJ;ata. della neces~ità di cure ripetute anche disturbi soggettivi Ad am tare la propaganda verbali', per~uasiva, diuturna dei mediçi !'ono ::;lati nell'ospeùale numeros i car telli, nei quali è succintamente ~piegato co-<a le mal attie veneree, cosll. deve faro il solda to peT non cont11.giarsi delle ime. come d!'ve comportarsi, infine, !'e per di~g1azia «i ammala. f'artelli eguale dicitura, ma in for mato tM!cahile, sono .Ii-.tdbuiti ..U malati che dall'ospedale, e se ne sono tirati, c:enza spese per l'erario, 20,000 eseu1-

l ma,latl n>ner t'i ni r.orpi. -Indag lul s ulle sorgenti del coutagi Tener et dei./ - Il )fini..,tero della guerrn, cun ctrcol11re n. 1298 1. dell' 11 agosto 191G ~d oggetto ~ mala t t ie celtich'l ·', disponeva

cb e plll' ogni corpo d'nrma ta.

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C..t.St;hl'I C.\ Of,I:'\ICJ.

territoriale fosse affidata ad un ufficiale medico, Rpecialmento competeuto ('d energico, la. vigilanza. assidua sui reparti celtici negli ospeda.h di ri<.:ervn, ;.ui depofiiti dei coipi e relative infE',).·merie, sulla effettiva, inces~ante e rigorosa attuazione dello misure stabilite dalle di~posizioni vigenti, tenuta sempre prt:-<ente • la necessaria cooperazione fra autor1là. militari e civili. Incaricato dalla fiducia. dei miei superiori a t.ale ufficio, iniziai"'subito li mio lavoro, facendo proposta alla direzione di !';anità a t•he foss diramata, t~:rmine della disposizione ministerinlc, una cit-colare a tutti i c•Jmaudi dei corpi, porchè giornalmente fo,:-.ero denunciati alla direzione di !lRnità stessa tutti i s9ldati riscontrati affetti da malattie veneree, unendo tutte le indicazioni sulle ~m·gonti del lot·o Mntagio. Stabilii subito un servizio di rovisione·dello denuncie che ogni giorno sono inviate alla dirt.zione di sanità. Si provvide a solleritare le denuncie, quando occorre, e se ne controlla l'esattezza ripotendo le indagini sui malati invtnti all'ospedale «.Carlo C&ttaneo ». Dalle numerose denuncie inviate vengono stralciate quelle cho si riferiscono a contagi ~ecenti, e dove le indicazioni delle sorgenti def contagi sono sutlicwntemeute complete, e tali dati ·,;ono colla massima sollecitudine ~iornalmcnte comunicati all'u:fficiple medico in«aricato della vigilanza sanitaria sulle ca~e di prostituzione. Con· queste si,tema seguito con grand a sollecitudine vengono for· niti preziosi dati per R6ttrnrre dal commercio tante font1 di diffusione di ~~on tagl vei)erei, ed il provvedimento è pratico, semplice ed efficuc'e. Hl a lcune dbpm!lzionl dnte per l a ioneglianza e per una c•ura regolara tlel nuerei ai coqll - Non è qui il momento tli dare relazione delle mie ispe• zioui alle infermerie dei corpi o delle vi:~ite fatte lld alcuni repart1 di tr'uppa, Mi 1imiterò soltanto a ricordare che in se~ito ai tniei.rilievi, e su min pro.posta, la direzionl;l di sanità. ha diramato ai comandi dei co1·pi una circolar~. _1n cui t!~~; "ndica le deficenze esist.enti e ùil le norme per porvi rimedio. N·:lle mie h;p~:~zioni raccomtmdo inoltre a tutti gli .ufficial1 medici un11. attiya. prop11ganda igienica fatta ai soldati. 1\Iando poi agli ufficiali medici, col perme>~><O dei comandi, un certo numero di eartelli di prop-:-•ganda contro le m.dattie ven;ree da ailìggere nelle cAmerate, nelle iufermorie e nei posti di ritro\·o dei sold11ti. l llolle confet·onze d i prot•agnnda l gleulra. al mlll ~arl di truppa, nrdinut.e dal· l ' iR(IOt tomto d l sanità mill tnre. lJn' apposita circolare dell' ispettor11to eli ~11nitt\ militare dispone che i medici militari specialisti faccianq delle coufe· renzo presso i corpi a-scopo profìl~ottico contro lo diffuc:;ione delle malattie \"B• neree fra i soldati. ln ottempPrauza a tale ordine, sono state prese dispostztoui, perchò, per turno, tali medici si dispongano a tenere dette couferen:r.e in forma pinna, semplice, eleméntaro, partendo, come ben dico ln circolare stessa, de l par· larc ILl c,oidato (lelr importanza indidduale, ft\çligliare, sociale del con:;ervar,;i sano, t•er dire poi i pericoli delle malattie veneree, dei modi per no'n contagi 1rsi e. di quanto il Roldato deve fare, .se per avventura si ammala. Tali conferenze non possono certo dare dei risultati immediati struordinari, sia per chè per diTerse ragioni d'opportunità., rli tempo, di personale, non saranno tenute & tutti i "ol<lati, sia porchè credtnmo che a menti incolte, come :ordinaril1.mente ~ono purtroppo i nostri soldati, uuA. conferenza sia. pur "detta con chiara semplicità., non vione a.bba<;tanza capjta dalla maggioranza. Tuttavia e::s~e riu9cira nno utili, se saranno poi sussiùiate da lla propagandi~ gior· na.liera che i medici dei corpi possono fare individu11lmente ai loro soldati, che

OAS1' Jl:ITIOJ. OLU(lCA

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curano. e se alle letture delle norme igien~c~e prescritte dai regola· istruttori questi aggiungeranno, a i 'loro _piccoli gruppi di soldati, valutando in certo qual modo, come abi t uati a fare, l'intelligenlla di ciascuno, quegli avvertimenti e 'quei eh~ per coltura, per insegnamento e per e!'lperienza avranno essi l:'te;:si &

militAri fatte dagli uffiri~li e sottufficinli

- L a lotto. contro. la difl'n':lione delle mnlatLi~ veneree è . opera dHBcile, · perchè trova il suo maggiore ostacolo, c.Ia tui loto nella ignodi ogni norma igienica, e della grnvità delle malattie ~essunli ; daU'altro • animale dell'uomo, che noll'ora del desiderio non pensA. ~he a1 .;uo soddisfacimento c;lrnale e supera ogni legge e dimentict~ ogni pruE purtroppo tale lotta' va ...empre rendendosi anche più ardua, perchè per ....,.,ti,..,,.Q,· degli ;;postamenti individuali da regione a. regioue, da paese a per l'accrescersi dell'urbanesimo, per il ditfonder!'li delle 1ndu!'tri~ anche nei centri~ p~r i'elevar~i del ~rado di agiatezza gencule. per l'agitarsi delie aspi razioni politico:.sodali, i desideri e tutti gli .appetiti o;;ouo resi piu acfuti e anche la funzione se•suare as~umc importanza individllale più viva., .-WJJ'c"'"'·'• talvolta qu'a;;i morho;;u.. l\fa, p~icbè il pt1ricolo sociale per le maè gta ve, la stessa 1liflicoltà della lotta. ci ()evo servire tli sprone ·di tutti quei provvedimenti che possono contenere il difi'onder:>i di a ttie. ; primo mezzo di profilassi contro le malattie veneree ~evidentemente ~uello cono~cere i pericoli ~'!ho esse rappre~entano, ed è laYoro cl1e darà buoni ~e sarà proseguito cou larghez.-.a di mezzi e con tenacia Un buon di .propaganda a disposizione fllcile per il Governo 'lOIIO le ;;cuole. Non il ca>;O di portarci a dL-;cutere di lra-.formazione di indir1zzo podngogico1 nvi sembra tuttavia. che ben' sBrebbe opportuno che ai gio\'Bni del liceo, ,.tituti tecnici, delle :;cito/e ;;upuiori in gt'nere, coi principi generali di igiene, impartite alcune nozioni sui per.icoli e sulla profilassi delle- malattie i. ~ • pe1· attenermi più strettamente ue1 limiti della lotta contro il tliifondersi malattie veneree fra i ~old1~li, io credo opportuno di -cspono un programma iu parte già in esecuzione, in parte da. efì'ettu~,;i, ohe t.r,itta 1 diversi ti : . • p ,·opa.'lal1lÙl profilaftir,l eviti ro l·· malattit l'l'!llei'U ; 51• Vigilanza sanitaria ~ulla pro~tituziont pubblica e prit:.rla; SO Vigilartza 'sanitao·ia dci t'e1w·ei ai COl'}'li : 4• Az ione dei compal'ti OIIJ>Ìla/iPri ve11erei nella po·ofilm;lii delle • malattie

P~tOl'AGAN DA PRO~'U,A'r'l'ICA CONl'R<> J,Jll llALATTIR VRNE RT.Jit:.

l 0 Approfitdel fntto che tanta gioventù trovasi sotto le armi, è oppo1·tuno, come g ià la recente circolare mi nisteria.le, di far tenere, possibilmente da medici i, delle conferenze piane, facili, elementari sul per1colo venereo. 2° :-ii l'itiene con,;igliabile di far aumentare la diffusione di quei cal'tefli di :PJP•J~alna:a, che già n?i abbiamo mand&to ai comandi dei corpi , dando ordini oomandi stes;;;j, perchè in tutte le camerate, locali di guardia, d'infermerie, 1

3:l6

CASI t s'l'lO\ CLIXICA

del vivanòit•re, ccc., tali cartelli siano visibilmente espof!ti; e sa.rit anche utile prov. vedere a.J. 1\m-pia. distribuzione di fogfi,~tfi t•olantì cou le stesse nornw igieniche. so Sarebbe as<uLi utile che gli ulliciali medici ùei corpi, c succe;:~iva.mente tttflciali fl softuffii:iali istntttari, illustra~<~ero alle truppe, serondo l» loro compe. tenza, 'luei cartelli di propaganda igienica, o legge.q~ero una appo,.ita conf~renza, che potrebbe ea:;ere all'uopo compilata. · If. V'IQU,ANZA HASU'ARI \SULLA PitO:i1'1"1'UZIO~Jil PUJJIH,fOA 1: P!UVA'I' \ . - 1° Às~ai utile' è la do·nuucia della sorge~ te dell'infe<~ione contrntt.a dai soldati secondo il modulo ùa noi inviato ai corpi. Ad es~o deve seguire la. cernit!L de le infezioni recenti e colle indica;dooi, bastanti Jl!lrchò l'ufficiale merlico inc. ricato ;:econdo il comma. BI della circolo.ru minìsteriale dell'H ago"to 1916, provveda alla \"bi t. della prostituta denuncia.tn.. Data l' iltlportanza e lu mole di quest o lavoro, ~a rebbe for~e opport'tlno che qualche altro specialista militare coadiuvn~~o l'ufficiale medico tit1lare in queRtn opera, che vn es~rcita.ta. per tutto il corpo d'armata. 2° ConstatandOsi che 1\ppunto per la maggiore vigilanza sanitaria snlle case di prostituzione, molte pro~titute ammalate e..;ercitano clande.,tinamt'ntc, conta· gitmdo i soldati in ca!<e private è "'P""so. colla complicita dello tenebre, nelle pubblichi' vie, si renda nece>;Saria un11. raddoppiata vigilanza d&lla polizi.l, la. quale sottoponga, colla dovuta prudenza, a unn visita. medion. ~tueste pro'! ti tute clnndestine. • . · 8 Si conferma la net:essità che tutte le prostitute, riJ:onJsciute ammalate, sieno internate negli ost>edali. !Il. VIOILANZ.~ SA:-\J1'ARL\ DEI VENr:IUi:l Al CORPI. - 1° Bisogna auzitutto che i comandi dei corpi si assicurino personalmente che le visite mediche siano fatte 1·egolarmente, come pro~crivono le circolt~ri ministeriali, e che siano fatte non ai soldati di volta in volta presenti in ClhCtrua, ma a compagnie di soldat" al rom· placo: nltrimenti gli R.!\'~Onti «aranno appunto i venerei che si ricerl'ano. 2" I. medici dei corpi devono tenere un regifltro dove siano notati, e..,clu .. ivumente e tutti, i ma.lnti venerei, reg istro sul quale deve es.-;ere notata la. <:or· ·gente del contagio ven(W<•O o dove dove esserci spazio per q\lalchi.l nota clinica. R• T ma la ti vonerai che non possono fare servizio neppure in cnsermn, pen·hà sifilitici cort manifestazioni contagiose, perchè blenorragici con complicam:P, perchè vPnerei .ton aoieniti, Sll.ra bene siano mandati nei comparti venerei O"'pi· taUeri. dove saranno curati, se sono l!en diretti da spedali-;ti, più "'IIedtamente 11 con maggiore s~>nso profilattico. Questo si dice, porchè ho riscontrR.to che nelle infermerie di certi corpi !;Ì tengono dei, venerei in cura, e non semp1·e nel modo migliore. per diversi mesi. TV. AZIONE DEl ('0\IP-I.IITI VENE,IU;I OSI'ITALIERI N&LLA PROFILM!SI DI~LLE '1-\-· L.-\TTJB vE~'"I''HEE. 1° I comparti venetei, o per meglio dire dermo-.ifilopatici, devono essere affidati ad utficiali medici cl;e ani,.cono alla conoscenza della ... pe· ci!Clitè. grande e;pergia o sentimento militare elevato, pel concetto che bisogna essi. abbiano elle il soldato ve n orco deve essere · traLtenut~ all'ospod1do solo per quel giusto tempo noee-;'!n.rio alla sua salute, mn. con attento l'iguardo al criterio che egli deve, il ·più sollecitamente possibile, riprendere il suo Hervb:io militat·t>, ·' ben ~apcot.losi eolne le tnfllattie veneree si pre3tino, quando vi sia soverehht lar· ghezza, a lunghissima o talora inutili degenze ospitaliore: con che si dà argomento quasi al diffondersi delle malattie veneree. 20 I malati 7enerei, qnando sono dimessi dagli O'lpedali, non g~ta1·iti, devono QSSere notificati come tali al comando del loro corpo, e 'Della lettera di notifica,

CA<.;Uhil'IO-\

C!,I~WA

347

aarà eoullt!l ioata all'ufficiale me li•:o, lieve esseN sogn~tta la curn che il diridell'ospe•lule cousigliu, "perchò il soldato ()ttt'ngfl, cou cttra fltnbulntorìa alla •rmeri:a, la complet • gnar gione. 'rratta.Jldosi di sifìlitico, in d•tta. lettera si. quflle c~rn all'ospetlflle è ~atn. fntta e qun.ndo hl cura dovrà, io linea m&EIIIimfl, e>~sere ript·esa ii.lllllltlatoriameutt'. s• ~egli o~vedali deve....i raccomandare ai me lici di fare propaganda perper...;on•lle •li profilas!'li e di cura delle malattie veueree, e questo in special· ai oe:ifilit iei. sar;\ utile r.he nelle camerate siano atlis~i cartelli di propa-

V. MEzr.r otSUil'LlNARI. - Ritengo che anche i mezzi dis.:.iplinari possono - ............... a frenare la diffusione dei contagi venerei: tali sono ltt co-nsegrta in ilei venerei '~'H•oti forme contag·ose in atto, la so~pensione delle licenze sorta, e iutì ne potrebbe essere buon iQceotivo a usartl cautele profilattiehe In minaccia. ••hP illtti i t•enu"i 110/t .~tUtlitllO l'imaml,tlt all'' l<Jr'Q ca:w, anche ine d~lh• guerra, tìno a. r.he nou ... a t'anno completa.m nle gu riti Colla. tneSS!~ in e!lecuzione fii tutti i pl'Ovvedimonti sopraccenunti, eh~;:, come 'Tede, sono organicnmente colleg.tti, noi potremo dire di ~ver 'ltta una seria. Ji prolila si contro il diffonder~ i rlelle malatlil veneree fr1\ 1 o,;oHutt, e noi iamo che. >~e saranno ser,uite con diligi'IIUI. e continuità, potn\uno dare nel o dRrauno certame n t' nel 'nvv.-nire, benet:i··i rt'>nlt.lti.

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Questioni. d'attualità, varietà, notizie L'articolo 56 òell' Elenco

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Sull'opportunità di ammettere, o non, gli sdentati nell'esercito, ho letto finalmente .due buoni articoli, jn cui la quflstione tanto controversa è trattata ex professo, a base di cifre e di con::;iderazioni pratiche di grande interesse (1). I due campioni scesi in c,ampo, l'un contro l'altro armtlto, sono due autorità indiscusse in materia. e cioè: il prof. Angelo Chià.varo, insegnante di odontoiatria. nell'Università di Roma e il prof. Amedeo Perua, maggiore medico del R. esercito; i quali, precisamente pe1·chè di opinione opposta, dànno modo a nd, quasi profani nella s~cia.lita, di vagliare le ragioni pro e contro, e di far la parte di giudici nel processo degli sdentati, che i~ quì con· denserò in una sola seduta, riassumendo le arringhe dei due contrad· dittori. ·l\! i si conceda soltanto di premettere che, se nel riferiro gli argomenti del Cbià.varo e del Perna~ io non riuscirò a nascondere la mia. preferenza per quelli del secondo, ciò non dipende. unicamente dall'affetto vivissimo che ho per il prof. Perna. (uu~ dei miei migliori allievi alla Scnol!l.. d'applicazione di sanità militare), ma ben ancb. dal fatt6 che, francamente, i suoi argomenti mi sembrano più per· suasivi e maggiormente i~pirati a. quel senso di praticità. che s'acqui· sta soltanto col vivere in zona di guerra in immediato contatto colle difficoltà del momento, le quali, oaservat~ a distanza, appaiono impiccolite come attraverso tÌn cannocchiale alla rovescia. li prof. Chiàva.ro sostiene che l'odontoiatria. potrebbe ridare al· l'esercito piit di centomila uomini, or.a riformati o dichiarati inabili alle fatiche di guerra; ma qne;;ta. cif1:a allettatrice viene subito ri· dotti!- a più giuste proporzioni dal prof. Perna1 il quale fa il seguente ragionamento : c ln tutto le leve delle classi attualmente sotto le armi, cioè dalla classe 1874 al l 0 quadrime:.tre della classe 1899, il numero di sdentati, vale a di.re di riformati per l'art. 66 deil'elenco, è complessiYameute di 28,961 ; il quale uume~o, però, così come risulta dalla ricerca sta.ti;;tica,_ è ben l ungi dal corrispondere a quello dei riformati ora esistenti e che potrebòero es§lere arruolati in uua (l} n Policlinico. -Sezione pratica; fascicoli del' marzo e d'el I• aprile 1Ql7.

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QUESTIONI n'.&.'M'UAUT.!, VARIET.i., :s-oTIZIE

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visita. di revisione. Di fatti, da que!:>ti 28,961 bisogna togliere, come risulta da dati accertati: il lo p. ·100 corrispondente ai riformo.t.i, oltre che per l'art. J6, anche per altro articolo - ad esempio l'art. l dell'elenco - i quali si presenta.rono alla visit.a di revisione, ·obbligatoria. per l'art. l, e furono diohiarati idonei al ~ervizi0. Oltre allo p.lOO, bisogna togliere ancora. il 20 p. 100, rappresentato dagli arruolati volontariamepte, dai morti e dagli 66lligranti : non restano, pertanto obe 18/~2·t uomini». Du. 100,000 a 1R,824 il salto _:_ o, per meglio dire il ruzzoloneè &ddirit tura impresiionanto; e m ono male se si cascasse sul morbido l Invece il prof. Perna. s'incarica d'indurire il terreno e di cospargerlo di ciottoli aguzzi, assicurando (e noi dobbiamo credergli} che di que· ati 18;824 uomini non si utilizzerebbe neppure l'l p. 100! Dunque, non più 100,000, ma 188 uomini: proprio come se, dopo aver contemplato éou ammirazione la. piramide di Cheops, il nostro sguardo si fermas8e :oopra. un umile para.can-o. Ma l'enorme ·disparità delle cifre, la quale ~:si tt·ae dietro, per conseguenza, una gran qisparità. .di vé· dute, è facilmente spiega bile quando si pensi che il pro f. Chià varo, di Oui ne ..suuo mette in dubbio l'alta. compe~nza e l'elevato sentimento patriottico che gli dettò le sue proposte, ~tudiò il problema· nella. zona territoriale, mentre il prof. Perna lo studia da circa due anni nella zona di guerra. · Il prof. Chiàvaro in::;iste sull'opportunità di anuolare tntti g i lldentati provyedendoli di convenienti apparecahi di prote:si, sul P esem pio di quanto si fa in Francia, dove si calcola che siano 250,000 ·gli uomini i quali hanno bisogno di tali apparecchi. c A 60,000 essi - scriva il prof. Chià.varo . - era già itato provveduto alla fine di novembre del 1916, e si lavora dai miei co1leghi fran1)e::;i, con gran lena e amor di patria., per utilizzare gli altri 200,000, ridona.n· doli al sf:'rviz.io militare :.. Tutto ciò ·sarebbe molto bello e molto incorttggiante ~e, a questo punto, non ci capitasse fra capo e collo una doccia. fredda, rappresentata. dalle seguenti parole del prof. Perna: c I n F~ancia, dove il · numero rleglf sdentati ascende a. 250,000, cio~ ad una cifra 16 voltè. superiore alla nostra, il rendimento non è stato notevole, essendosi '}lOtnto applicare apparecchi di protesi solo a.d uu quinto di essi fino al novembre 1916. E qltesti t"ndh·idui; già provdsti dt appm;ecchi. di protesi, !JOno ora in Franeia un vero impedimento, perchè ritornano a popolare continuamente i luoghi di cura. E in Francia si torna ad applicare largamente, come io ho potuto di persona accertare i.n una. Vi!lità. fatta ai principali centri stomatoia.trici francesi, l'articolo che

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QUESTI O'\ l

P 1 A'J"rt; AI.ITA, VAHIETÀ, Nll'rl Zl F.

si riferisce alla. per.lita o all'alterazione dei denti. il·quale fignra nel nuo\"O regolamento sull'attitudiue fisica: al :ser~izio militare -.. E in altro luogo : c Quale consnll"nto eli st.omatoiatria in · zoua di guerra, ho fatto applicaré apparecchi di J?l'Otesi a B20 soldati, entrati tl uraute un anno nell'ospedale stomatoiatrico dell' armata., f' poi l,i ho rimandati ai rispettivi servizi (corpi, panifici, stabilimPnt.i sanitari, ecc.). OrbenA, alla scadenza massima d i, un mese, sono tomati tutti coll' apparecchio rotto o contorto, o addirittura "Sprovvisti di apparecchi0, affermando che non poteva.no tollorarlo perchè esso era d'jmpedimento alla mustica.zione. Gli ~tes;;;i risultati hanno ottenuti altri colleghi délla zona di guerra, ad c..:empio il prof. Piperuo, che ha fatto lo stesso esperimento. E allora? Abbiamo finito per dover applicare l'articolo 36, tenendo però conto nello stato generale degl'iudi\·idui -.: ~on v'ha dubbio che l'applicazione su va~ta scala degli apprecchi di protesi rappresenterebbe la miglior soluzione del problema denta· 'rio nell'esercit0, ed io ste~:~so ne feci ]a ptoposta nel mio articolo: c Gl'inyalicli e la gnena • pnbhlicato nel fa"scicolo c~i marzo di questo giornale, accostaurlomi m~ggiorm-ent~ alle vedute del }J~·of. Chià· "Vfll'O che a quelle del prot'. Perna. ~Ia: la mia era, piil che altro, una proposta platonica (le anime innamorate mi perdonjno quest"c->pre~ :-ione), e, formulandola, non mi nascondevo le riit)icolta, che essa avrebbe incontrate nella pratica. Bisognerà - dicevo - mobilitare tutto un esercito di odontoiatri e di mtccanici, che steuda lt~ sue propuggini in ogni parte della zona di gnarra; perchè l'aver pronte le migliaia di apparecchi di protesi per i militari sdentati è ancora uul'9o in confronto delle innumerevoli riparazioni e sostituzioni, che si do· vranu.o fare nella zo~a stes~a delle operazioni. :Ma non basta: la den· tiera non è come un cappello o come nna scarpa, che si adattano ab· bastanza facilmente al capo o al piede, secondo certe misure oscillanti fra pochi termini non lontani e che, se non si adattano: si mutano in quattro e q~attr'otto: la. dentiera non è di applicazione n6 rnpida nè facile, perchè le arcate dei mascellari sono quanto di più Wtriabile si possa immaginare i dalla. curva strettissima degli ade1loidei alle a mpie ellissi dei fo1'ti mangia.tori: la d eu ti el-a non entra. in bocca da padrona, ma dù a.ncalla. t:tmilissima dello gengive e •del palato, da cui deve sapersi far tollerare per mesi e mesi i senza dire che, ben sovente, le càpita d'essere licenziata su due piedi : la dentiera è ancora un oggett-o di lusso per la maggior parte delle b()'('che, ed io domando ai miei" lettori quanti contadini e quanti operai essi abbiano visto far pompa d' un apparecchio di pro.tesi dentaria. Qnì •

351 Cbiiwaro mi farù. os,ervare che se la dentiera è 1m ogdi lu;;,o, tanto più opportuna e umanitaria dovrà apparire la proposta di fornirla quasi gratuitamente a 1lnei militari di truppa ne faccian0 domanda: ma io ·gli rispondo eh~ questa non è, purche uuA. delle tante illuRioni, ip. C'ni gli utriciali medici (ma:;gli specialhlti) nuovi all'ambiente militare, si vanno cullando parecchi mesi a questa parte, credendo m buon'a. fede di poter thlSJ:»OrtaJ~e di peso i metodi e le eonsuetudiui della diuica e del la.· torio nel campo tumultuoso della guena. Il cliente che va ad un o ad un istituto odoutoiatrico per farsi applicare nna dene vi ritorna pazientemente chissà quante volte durante ' il periodo di ada t tameuto, è animato dal massimo h non volere di migliorare lo staLo delle sue ma:sc~lle più per ragioni estetiche che masticatorie. e perctò non bada ai mol~i sa.crifizi - compresi i pecuniari che è COStr~ttO a. fare a tale HCOpO, ben sapendo che codesti Sacrifizj gli frutteranno, se non nna. masticazione perfetta (che è fra. le cose impos...ibili), almeno una specie d-i ritorno a quel tempo felice, cui egli pot.eVI\ impunemente so1Tidere alln donna. amata senza scoprire mia fila di c: dE:uti d'ebano rari e pellegrini • e snaurrarle 1.mrolo dolci-. ...ime senza fischiare tra la chiostr~ delle pala· fitte \aci lla_nti. :Ma i contadini e gli operai - indossino, o uon, la gifibba del soldato - non cunosoono. salvo eccozioni raris:sime, codeste :fiuezze estetiche, nè seutono l~ necess1tà di farsi i~tr0durro in. bocca un aggeggio più o meno artisliico, -che .ossi considerano q nasi come uu apparecchio di tortura o del quale non avranno mai quelle cure meticolose e assidue, che es~o richiede, per non diventare in pochi giorni il ricettacolo di tutt.o il pattume boccale. Il prof. Perna. ce lo dice chiara.men~e, ed io ne ho fatto cenno più sopra: ben lung1 flal tener prezÌOI:lO l'apparecchio di protesi dentaria, i soldati ritornawl · tlopo un mese all'ospedale colla dentiera rotta o cvnt01·ta, o colla bocca nello sta.tu quo ante, soddisfatti fçn·se - che ~i sia loro offerta nn 'occasione per aprire una parentesi d'un paio di settimane nella. vtta di trincea, in grazia d' una protesi che par fatta apposta per favorire i poltroni. 11 prof. Chiàvaro crc.le di poter eliminare questo grM e iuconvo.niente con alcuni articoli d'un regola· mento da lui proposto, del quale riporto qui i passi più importanti : «Il militare, che entra in possesso d'un appar~cchio di sostituzione di denti mancanti, ne diviene direttamente responsabile come di qualunque oggetto del suo equipaggiamento. L'appare;::chio v~rrà. annotato nel suo libretto penonale e nel foglio m~c~tricolare del deposito del reggimento al quale il mil1tare appartiene. Se il militare

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QUI!:STIO~I D ATTUALITÀ 1 VARIETÀ, liOTIZIE

perde o distrugge l'appart'cchio, verrà a lui addebitata la somma corrispondente al val.ore di esso. ~ In caso di rot~ura dell'apparecchio, la spesa di riparazione, sem· pre di poche Jire, dovrà addebitarsi al militare; il quale avrà così interesse ad aver cura del suo apparecchio :.. Ma, mio carò profe!!!sor Chiàvaro, codeste disposizioni non soltanto riusciranno ihe.fficaci, ma non sono neppure conformi a giustizi'a: inefficaci, nel caso di quegli sciagurati, ai quali Paddebito di poche lire non impedirà certamente di lipetere il tiro birbone di guastar la dentiet·a par passare un po' di tempo all'.ospedale; ingiuste, nel caso freqnenti~sùno di- guasti ·o di rottUie accidentali d'un apparecchio assai pit1 delicato d'una borraccia o d'una cartuccera, e ché esige - lo ripeto - · i più grandi riguardi per non diventare in poco tempo inservibile, o addirittura d' impicèio alla masticazione. QQmc si può, a cuor leggiero, accomunare i guastatori di profe~sione c011 quei poveri diavoli a cni nn cantuccio di pan duro (é talvolta basta an· che meno) ha sgangherato la dentiera? No, no: guardiamoci, per amor del cìelo, dal disciplinare e d~.l milita.rizzare le infermità e le imperfezioni; e pensiamo che oggi coll'arruolare gli sdentati, domaui i mezzi orbi: e doman l'altro gli otitici, trasformeremo i due terzi dell'esercito in nn inun·enso ospedale, dove tutta l'attività degli nf_fi.ciali· medièi, che dovrebbe rivolgersi alla cura dei feriti e d.ei veri malati, r.;arà assorbita. dal còmpitÒ immane di puntellare i valetudinari e ad incoraggiarli, ·a furia di spintoni più o meno terapen· tici, a disimpegnare un servizio durissimo, il q}lale richiede, oltre al buon volere, anche qualche altra cosa. che ha ptu-e la sua importanza, vale a dire una salute a tutta prova. Che l'associazione del buon volere colla salute sia un binomio ideale, non v'ha chi lo èOntest,i; che il buon volere senza la salute perfo~ta possR. ancora fare miracoli, ·è un fatto che giornalmente ci è dl-ltO d'accer{arè uei nostri valorosi ufficiali e soJdati; ma che, qnètndo 1llt\ur~hino, nello stesso tempo, la salute e il buon.' volere, si possa e si dt1bba pretendere da un organismo privo d'ogni V'alo1·e fisico e mortÌ l~ ùn servizio superiore alle sue forze, è un'altra rli quelle illnsioai ·oh' io non es1to a chiamare pericolose, perchè, s~ di· ventast.e rful~tà, avrebbe i_l solo effetto di cacçiarci tra i piedi una folla ingrombrante di « piagnoni -., i quali disorga,nizzano l~ compagine morale della tr~ppe, riempiono gli ospedali e assediano i poverì medici, 4istogliendoli dallA ioro funzion~ più importanti per ridurli a rappresentn.re la parte ingrata di mcu;tigofot·i1 quei ben noti littori :le• l'impero romano, che m~neggiavano la frusta (!J.~an~, tyoa).

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Dice molto bene il prof. Perna nel suo ,articolo: «I riformati • per l'art. 513, che si sono intesi animati d'amor patrio, sono già iiOtto )c o.rmi, presentatil'li volontariamente: con appar('cchi di protesi clen· taria. o senza.:. •· l~ a quegli altri - aggiungo io- che dovrebbero costituire la falange dei centomila, noi regaleremo . o qua~i- una. bella dentiera per premiarli e, nello stesso tempo, per punirli di non sentire <Lltamento l'amor di patria, a cui eosi mo,tranll di preferire l'amore delie gengh·e. Il prof. Chiàvaro mi ohhietterà che- -~azu, zmblica .-upre111a le.c ,,,,to. e che perciò è nostro do'\'ilre strett.issim~ 11 mostraroi implacabili· cou tuLti coloro, i quali cercano .di e!lnnersi' dal pagare il sacro tril:iuto alla patria. Ginstis>JÌtno, io rispondo: e gli do la mia parola rl'onore che. in qu&>to ;;enso. feci an~.:h' io la. mia parte in zona di guerra, seuza mai }asciarmi piegare da un:J. pietà mal intesa: ma se ciò è dovere quando ci si tro•i di fronte a :;Ìmulatori, a. provocatori di malattia, o semplicemente a uomini sani a cui manca soltanto la ùnona: volontù, io domando se può ancom chiamarsi dovere quando l'i tratti invece d'individui, i quali sono realmenti affetti rla una malattia o dà. nn' i m perfezione, che noi giudicammo compatibile c~ l servizio militare per :sola nece.ssit:L di reelutam('nto. Si a.nit il coraggio di denunziare al tribunale un er· nioso che s'accascia dm·a~te una marcia? uno ~dentato che per dne volte ci si presenta colla dentiera in frantumi? un otitico che al· lega '\'ertigini ? ~o davvero; perehè l'ernioso può 1'ealmente soffrire dolori ve_ntrali , ntwhe indipendentemente da ogni mi~a<.:cia di strozzamento. 11er il !50lo effetto della compre~sio11e cl el cinto; l'otitico può realltumte andar soggetto a ,·ertigini: e lo sdenf:ato può henis~imo no~ avere lt1 minima colpa dell a rottura ùi q11el gingillo, che gli hanno fissato snlle mascelle. «Essere d'un rigore inflessibile coi oltroni in gonere e. in specie, con tutti coloro per i quali si abbia. la certezza Ehl!loluta che simnlnn.o una malattin, o che l'hanno provocata: essere, in'\'ece 1 molto cauti n"ei casi dubbi, e addirittura indulgenti quando l' .esame ob'Qietti 'ç'O ci abbia ri velnto la reni e e:>Ì· !itenza ò' una malattia, i cui sintomi ~ono: o po" ono e:::sere. quelli aH gati dall' imlh·iduo. :Meglio è, del rest{) - come diceva il )3oisean - far,i i ngam1are dieui '\'O l te, che dover ri m proverarsi In condanna d'uu uomo, ùel quale non si' i1 ~'lpt1to, o volnto, riconoscere la malattia •. Nei dmliui anni d' inseguRmento alla s;cuo!lt d'applicazione di . sanit.ì mili tarc, io in;;:istetti se m p re su q uesli principi, ai quali mi tet.mi e mi 'terrò sempre fedele,· a costo di seutinni accusare di ecce!si•a :indulga11za d.a parte di qnegli ste:;,i coileghi d\ili che, qunndo non indossavano l'uniforme militaré, m' incolpn,atto di eccessi'\'o ri!!3 - r;;::"'' ,1, di •nl'dicina mililaJ•e- Fuse. 1\.

Qt:ES'flO:-ì'l D' AT rUALI'l'A.

VA.IUETÀ.. .\OTll!E

gore. Il fatto si è che io non fui mai troppo rigoroso, nè !Jecco ora per soverchia; indulgenza: ·sono -· o almeno <!redo eli e:ssere - se m· plicemente giusto e. for:::e per questo moti \'O. ~>ento .di non essere compreso che da un ri~trettis,;imv numi.:rO di persone. }i} questo non già perchè predomini nella maggioranza il sentimento dell' ingiu· stizìa (Dio mi guardi dal supporlo i) ; .ma perchè gli eveuti straordinari, fra cu'f viviamo, fan perdere talvolta il sellso della misura e spingono fatalmente all'esagemzione. ,:\{!\. toruiamo al proces.;o degli sdentati. Il prof. Ohiàvaro, .(·he rappresenta il pubblit•o mini~tero, chiede la condanna dell'articolo :-,(; senza il beneficio del perdono, citando: in appoggio dolla. sua re· · qui~itoria. quanto ~i fa in Francia, in Germania. iu.lnghilterra E: negli Stati .Uniti II prof; L'èrun, che ha a~sunto d' uflicio la parte di RV\'0Cil.tO difensore Ùel ÙÌ~gl'lt7.ÌatÌssÌmO articolo e la. so:;tiene brilJan· temente, risponde subito ~he, i~ Prancia •. l'at·ticolo 101 della " InHtrnction sur l' aptitnde phy~'iqtie an service militai re (15 décembre Hl15):. corrispondente al nostro al'ticolo 56, non fu abrogato, ma soltanto modificato. Il vecchio articolo 101 dlcAva: « L'exemption et la rJt'onne ne pouvent Ptre prononcées qu•• ,i la 1nastication est rlifficile et. incomplète par ~nite dP. la pene ou de l'altération d'un gran(l nombre de denh. et si ce manvai ... ~tnt tle la riE'nture s'accompngue de ramolbs,;ement, d'nlcératiou~ et d·érnt lougneux des g.. nei ve" •· L'articolo att.ualè prescriye iu'\'ece che: • Le:; altérations des dents ne peuvent provoque-r la rt·f'orme que si la mastication est difiicile t't incomplète par ::mite de la pt>rte ou · dc l'nlt(\mtion d'un gmnd nombre de dents. et. si <'e mauvoi,; t'tat <l e r.l a <l entut·e ne pent ~ ''tl'c anw'l'10re' ». Come si vede, la sol n dilTPrenza i m portante fra i due articoli con:-iste nell'ultima fra-::e del h1 cl i,;posizioue franacse: c ,..j ce ma n vai" t'·lat de la dentnre ne pen t ~tre amélion~ :. : ma <JUe:<to si è "empre fatto e si continua a. fare anche da noi·, in zona di guerra. e in quella territoriale, m ere è PoperA. diligente dei nostri bra. vi odontoiatri. senz~ che :-;i sia avver~ito il hisoguo .,li tlare, al riguardo, Rpeciali jstru· ;donj regolamentari. E poichè ho trascriLto l'art icolo frane~::; e, i lettori mi permett..e· ranno un peccato veniale di vanità, che consiste nel rnllegrp,rmi cou me stesso d'aver proposto una mortificazione dell'articolo 56, fondat•l sn criteri analoghi a q twlli dell't; l t'ima istruzione fr,mcese, che io non conosceva. Ricordano i lettori quella mia modificazione? Se l'hanno lcttn1 la ricorderanno di certo; ma ' hanno pC)i letto il mio articolo:

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--«Gl' 1uvalidi e la guel'fa » 1 pubblicato nel fascicolo precedente? Que· sto ro1o dqbbio è giustificato dal fatto doloro~o, che non po'chi colleghi ·(abbonat1) ci mandano .la•ori o ri•i~tè, in cui ono S'Volti o di~cus:;i argomenti di vario genere, già stati trattati in modo esau· riente in que,;te colonne: e, alle nostre ossarvazioni, es;,\ rispondono i 1genuamen te che il tale o il tal altro articolo era sfu~gito alla loro attenzwne. :Sta benissimo; ma intanto rimane inteso che il primo comnm1amento del deca,logo d'un perfetLo abbonato fa obbhgo di legge l'C q nelle !lo le pagine ciel giornale, le· tFHdi contengono i propri lM"I ri: Re que<>ti mancano, 1l fa$CÌJ:olo sar:L pa-:~ato direttamente a~ li roh1 vi. Per chi, d un q .t t', non a >esse letto il mio prE.>ceèlente articolo, n~cnvo qui lt~ modilicn.zione da me proposta: < !.a· mancanza dello 111aggio,· prrl'fe dei denti, soltanto quando, a pa· r• d'un o lo·n~oiaHa~ non sia po-si bile l'applicazione d'un appa· chio di protesi, che offru tutte le garanzie. d'una efficaca mastica· ZF•llC ••

· :-;e i lettori confrontano le due diciture, vedranno subito che, in udo, c,se proscri>ono la ~t~ssa co:-a: e confe~::.o che ciò mi f;t pia· -cere, perchè mi prova che, una volta su mille, anche gl'incompeei.b possono azzeccarla: [>or ftnanto ri~uar-la l'Inghilterra e gli Stuti Uuiti in cni, se· u o il prof. Chit'Lvaro, aucbe prima della guerr·a :;i cura~ano i denti .ai soldati :>O::.tiLneudo i mancantì a S('l'se del1o :--itnto, a 11011 si l'Onsi.d€'la\'l1, come cnn"a di riforma neppure la mauc!l'nza di tutti i denti, il rot. Per na t~ o-:se~\·are che que,.t a atfermazioue nuu pll~ e-sen.· tta ogui s1w punto. per la ragione emplicic:sitno. che. in In· gb1lterJ\\, l'arJ'rtolamellt,o era, prima della gnenn, \·olontario, e che, 1egli Htati Uniti 1 lo è tuttora. Il prof. éhiil\·aro sostiene che l abrogazione dell:arucolo 56 « rap· esenterebbe nn provverlimento di alta moralità fac.-.udo ces~arr) lo :scoucw, gi[~ piil \'Olte lnmPntaiu, delle simulazioni a cui molLi ri· «>t'l'Ono per sottrar~i al' ~rvizio militare. valendosi di questo articolo, il quale dà dtritto <L nfonn~ defi~itiYa ;1> , E il prof. Perna, -di rimando: «Da t_utto quello che abbiamo espo;;to, e indipeuden· temente da quanto si C, fatto c st fa negli altri ~tltti, uon vi ~~ ragiono che l'articol0 r,n sia da noi abrogato: -çi sonol anzi, tutte le· ragioni, anche quella morale. per' mautenerlo. Holo dev'essere ~s~tlamente i'lterpretato dai medici periti, i quali debbono essere guidati - nella valutazione di questo come di qualsiasi altro arti-colo dell'elenco - dalla propria cultura clinica spet'iale e generale ~ dalle avvertenze che fanno seguito all'elenco ».

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-in

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QUE:><TI•J:\1 n'ATfVAI 11'\, YARIET-\ 1 SOTIZIE

l.~asciando da. parte le c .Avvertenze:. che, nel loro stile inYoìuto. dicono ùen poco, è giustissimo quel che scrive il prof. Perna, e cioèt che i medici periti dlwono saper valutare esattamente l'art. 5G sulla scorta della propria cultura e della propria esperienza; giacchè s. cosi non fo:;se, taD;tO varrebbe affiùare le >isite mediche al commissc.rio di leva. e tornare nùdirittura al criterio semplicista di Yegezio il quale riassumeva tutto il reclt{t;amento iu quetlte quattro parole: tato peclore, httmeris umNculnsi,. Che bazza pu1· i consigli di le,a eper i direttori d'ospedale! Ma, in fin dei conti, qual' è la ragione ptiucipale per cui ~;i·, vooa la soppressione dell'art. 51)'? Se 11on ho mnl comp1 e'-o, è pre :· samente la rogione mo1•ale: si vorrelJbe, insomma, abolendo qne,• . • articvlo. troncare di 11etto la possibilità di carpire la riforma m,ùiante l'a~ulsione fraudolenta dei Ùenti. P<'sta cosi ]a ' questioDf•. m· pare che la proposta degli abolizionititi non ra'ppre.senti d.1ner• ~-i deale della logica e della giusti;.r.ia; perçhè, non riconosce~flo più come causa. d'inahilìtà la carif3 est.esa e profon~la della mas~ima. parte dei denti, si >errebbe ad ac~ogliere nell'esercito un gran numera di >eri e propri malati, i quali ·hanno bisogno di cure continue; e, n bagione ùi pochi c odontoclast:.i :., si arrolerebbero alcune migliaia d~ individui, la cui unica colpa è quella di aver soffert.o una malattia lunga e dolo1:osa. la. guale li Ila. privati per :>empre del prezioso avorio delle mascelle. ~fa v' ~a di piit e di peggi<'. :-'a il prof. Chiilvaro qnaJi saranno gli sdentati che, approfittando della g-enerosa · Uh;posizi011e regolamentnre òa. l11i propost.a,. chietleraun l'apparecchio 'dì protesi'? Precisamente gli c odoutoclasti:. fran•l•·· • lenti cui accennavo or ora, i quali 1 visto il 11nuf'ragio d~l1'1ut. :-,1; cercheranno d'aggrapparsi all'unica tavola di sal>ezza flut.tnant(' ,,{I mare burrascoso del reclutamento; e que::.b tavola oerà appnnt !.1. ~ dentiera) che, alla loro mente feconda di abili espedienti, apparirà. subito il mezzo più comodo e più sicuro per abbandonare di quando in quando i reparti eli truppa e, mediante una tenue somm,L 1 atte1 · dere tranquillamente in un osped.1le stomatoiatrico la rtparazione o la ricostr.nzione del benefico apparecehio di protes . -;e que ti f -ti inùreseio><i accadono anche ora che vige l'art. olì ~e LJe fa fede 11 prof. Perna), si moltiplicherebbero di certo quando l'articolo fosse ~oppressp: o l'illustre prof. Chià.varo ·può credermi -sulla parola, giacchè qui .sparisce l'incompetente in odoutoiatria per cedere iJ posto al meòico legale , militare, il quale pas:,;Ò una gra~ parte della ::;ua carriera a studiare nou soltanto le forme più o meno estetiche llel solùato, ma ben auche la sua psiche, assai più complicata e ,Uf·

· QUK:;T(O~l n '.\TfU_\ l.ITA 1 \'ABTI.T \ • .SOTIZIE

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a comprendersi di quel cbe non t'embri a molti egregi ·colche giun-:ero nell'esercito. senza un ~ufficiente pe~?do di prePer ri"oh·ere, dnnque,il probl~lllt\ dentario, impostato com'è sulla ...,.,....... t.111111e moral~. io v~do un mezr.> :.olo, che -:- trattandosi. di radici ha tut.to il diritto d'e;;"ero chinmato radicale: e questo mezzo .~u.,.·,,.e non gi!\ H~l sopprime1·e l'articolo oli. rÙu semplil'ementè uelputarlo d'un arto: o.s ia, nèl pri ,·arlo della parte Yt:ramente esle. che è_quella relati'Va. alla manwn.w della maggio,· parte dd ti, lascinuùo inhttta - sia pure ~:on qualche aggiunta che ne ~.....v .•·,,,.·' meglio la. valutazione - la parte concernente la carie estesa profolllln. ~[a que-.to sacrificio di mezw nrticolo, in omoggio attivo categorico rappresentato da1Jo. questiono morale, deve sanamente trarl'Ì d1etro quello degli apparecl'l1i di p:·otesi o di liWioxt•·!..::i, come vnt>le si ~cri'\"a il prof. Cl1iàvaro) (l), perchè, come ho detto dianzi, se, da mi lato, e:ssi sono più d'impiccio cl•e d'tùtlto certe bocche uon avez?.e a masticare per procura, dall'l\ltro. ra.p· no sempre - nouo:>tante ogni dispo!<izione disciplil'!are pi1'1 ~omoda delle 1-òcappatuie per esimersi a intervalli dal l'lervizio. con que~ta' moditic.uzione, eh 'è poi tula mezza soppres;liouo, nostra co cienza di medici legali militari è più tranquilla~ Jnessi cnu:-:n gl'individui affetti da cnrie este:-;a. e profonda, uoi aprinmo bra ccia a. tutti ~li sllentn.ti d'Italia, fraudolenti o non. e li man· a compiere il loro do,•ere colle nias elle disaùorne1 abbattendo un colpo il,p,·~rile[Jio dell'assei•:-:a dei denti e quello d<'lla pre'*'nza qna.biasi apparecl'hio d t prote~i df'ntaria. Non mangiavano. essi pane raffermo in casa loro e senza Paiuto J: alcun al'tifizio '? Ebbene, che }o continuino a .mangiare' anche iu trineen o in qmtrtiere, mordicchiaudolo e masticand'Olo coll" gengive. gjù nlleu!\te tt far l'nf:6 io di macine: in tal modq paghòra.uno tutti il sacro tnl;uto alla col 'Vantaggio di non pagare la dentiera. E cosi il ·proce!'lso cQntro l'articolo 5G, che pareva chiuso dopo il 'llante dibattito Ch1.i.varo·Perna, <.'OD Ull verdetto sospensivo. Hi cbinle invece a. cagione del mio intervento inopportuuo - cou un verdetto di condanna degli sdentati, -aggravato 'cl a t~na impreveduta richie-:ta. d'iucriminnzione delle dentiere .

...

l ) :'i può dire to.nto protc6~ <tuanto pr().;te i, percht se lll prima \'OCO deriva da - '•ti ·r!.l.! (oollooare innanzi), la. secondo. viene dn :r!>')-;-:1 ·r,:J.t, che ho. lo stesso siguilìooto. La ùifferem:a dipende dai loro rispettivi prefissi, ,!!he sono gli avverbi ':" ? (ùinauz1, fuori) e -::(<n (presso, dinanzi, contro). Cii, nou toctlie, però, eho la vo,e l"ote11' sia la p1iì u~ata o anche di suono più dolce.

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Qt J'::.TIO:SI n'A'l'Tl tLIT.À 1 VARff:T.1..

xnTrzm

Prima di finire, chie·lo scusa. ai profe~sori Chi varo e Perua. se,. approfittando dei loro artitloli pubblicati nel Policlinico, ho osato ptmetrare e spaziare nel campo dell'oèlonto\atria, in cui debbo sembrar loro un intruso, o, meglio, un vandalo, che strappa i teneri arbusti e cal pesta le aiuole fiorite colla brutalità di ohi non ne cono<~ce il valore e non ue ammira la bellezza. 11a che ci vogliamo fare., La smania di discorrere di cose che si conoscono· appena superficialmente, ha in>aso un po' tutti: nessuna meraviglia, dnnqtn. , se anch'io, per la. prima e. - speriamo - per l'ultima volta, ho voluto ra.ppres~nts.re la non difficile parte del chiacchierone incompetente, pur dt abbaudouaH un momento l'aula dalle cento cattedre·. doYe da più mesi son costretto ad ~scoltnre, ~·olia docilitù ù'un 'matricolht!"l le lezioni di cento mae,tri di medicina l ~C'gale militare, a pareC'ch · dei quali direi volentieri a. quattr'occhi che sarebbe ormai tempo. <·he ci scs.mbiassimo il posto. Roma, aprile 1917.

Eo,toxoo Tno~IB E r·u. ..

.Avevo appeua finito di .correggere Ie bO"'.:.zc di qnest'arli colv quando mi capitò sott'occhio il fascicolo 15° 8 aprile) del Pvlicli11Ù:J i n cni. è pubbhca.ta una controrisposta del prof. Ghià varo al p10fes· !!Ore Perna, nella quale E>gli ribadisc+> gli argomP.nti gib a!lt.lotti a , 5teguo della :;u~:~. t.t' ~. dimo;;tranrio cou nuovi calcoli che gl'inabili ;tlle fntiche <li gnerra e i riformati por mancanzl\ o malattia di denti non :::oltanto non sono meno di 10(J,Où0. mn ~ono certamente in nn mero maggiore. Iu atte~a che il prof. C biti ~·aro e 1l prof. Perna, ... i mettano d'ar·cordo - :~e è po..,sibile - !":ulla 'cifra. dei guerne1 ... lentati, io mi domand0 che valore possano avere coùllsti calcoli, n ba-e di statistiche più ceJ.evoli della gommo. ehtstica, tl~ front e nl fatto veramente e,;.. enzìalo che, secondo mE>, è questo: c Che rend1 ~ento ci daranno i centomila, o i •centotta.ntott.o, sdeutati nel l' · :;ercito? :.. Il prof. Chi,i.,·aro ~~ a questo ''iguardo. ot!imiqta ; Il prof. Perna ò, -invece, pe~~imista; ma, i~tau~o, ciò che nessuno potr 1 negare, perchè risulta da ùati positivi, si è che, tanto in Franci quanto in Italia, l'applieazio1 e degli appai"tccbi di protfl~i ai :-.oldatl non ba fatto lmona prova. No11 deve perciò parere illogica la. mia proposta di arruolare tutti gli !\dentati sl:'nza pigliarsi jl grattaca po d'applicar loro la denti~ra, la quale - lo ripeto - se è, per 1a maggiQranza, un beneficio puramente illusorio, è, per la minorauza costituita dai peg-giori cittadini, un mezzo Yalidissimo per e~imersi dai servizi più gravosi e pièt pericolosi, in barba a tutti i c mastigofori ~ del mondo. ·E. T

CONGRESSI. XXV CONGRESSO DELLA SOCIETA ITALIANA DI CHIRURGIA. BOLOG NA. 3-4·5 MARZO 1017 . PROCESSI VERBALI E

D ISCUsSI ONI

REDATTI UAI PROFFSi>ORI Gll!SEI'I'E RoOCUl R

GIOVA:-< BA'l"l'ltiTA S r nFJTTr, segt·etnt'i del comitato ordinntore (1).

1" giomata, $abato 3 matzo -

Seduta del 111atlino, ore 9.

Il professore Ruggi, presitlento del: eomitato ot·d\no.tore del congre:;so, dichiara aperto il congr~'s~o e leggA il discorso inaug urall'• del qunlo rifE.>rinmo i punti principÀli. ' L'attuale congresso non o soltan to qu~;llo della ::-ocietà. it!diann di .chirurgia, bensì mt congre.~:;o nnzionale dillla difesa ùei nostri valoro;;i .soldati. Mai r.ollle in que- ta gutlrr.l, chtl tanto ci opprime e ci addolora. è !itata valorizzata la &ctenzf\ e l'arte no~tra; riconoscmt cioè l'importau:r:a dellt\ chirurgia generale. Anche In sn.oiUt mili~re, che alla dichiarazione· <li guerl'l\ nou )<i trov!Wfl in un letto di ro,e, ha sentita e ricetcata l'opera no,trn. Essa ha -aputo e potuto raparare A. tu t te le e,igenze materiali, stante la grande li ber lita del Governo, che non ha l"~inato nelle speso , C~>n illuminata attivit.'L la :<RllitÌl militare ha pron·ist(l lbpeila.li, laboratori e tutto quanto pote\·a occorrere per es9i: c. con.diln-ata. dalla direzione d Ila &anttèl pubblica. o da eminenti scienziati della patologia gt>nerale e dell'igit•ne, ha potuto in mo.lo meraviglioso eurare ),~ profilassi delle pi1'1 rnil'idiali iufozioni gene nh. fil a dovo non è arri,..ata • colm \re i vuot r, ~ stato per ric;p tto ai chi- • rurgh i.. l~ ~Lvvenuto perciò che .In. sanll:l miliraro ha tra><forwato 111 chirurghi, tolleglli uo.stri che non si m·ano mai occupati di chirurgio. •·olleghi <'ho avev:!.no es rcitatn. temporaneamente la ch irurgi A iu tempi IDnt.,n ·, quando ben J.hcr~i dagli attu nli erano i conootti e l i mezzi u-11ti: infine ha clri:un. to in qualità di chirurgh i operatori gli >1peciltlisti Il i o~ni generll. Fra 1ue,ti hanno !nGto C t'l'lo mirabtlo Jll'0\'1\ quelli delle;,pecinlita\ chiruq~iche, mnssime so primli di eo~ct·e spe~ OU\Ibti erano tnti chirurghi genornli. Or.1, per •t.utti questi colleghi, l'attuale riuuionn potdt 6~~et·e di gmudè giovamento, non solo per· quello che sarit detto durante lu sedute del congresso, m.1 per quello d~t•, durante il reciproco fam igliarE: ragionamento fuori tli que~t1'\ aula .::a.ril detto dai loro rispettivi rnae5tri, che con vero sentimento d'italinnitil. sono ~pti ar:cor'li per il bene ùi tutti E ,òi • profitto Sarà a n cho per nvi V•'C •hi del mestiere que~to congresso, perc}r~ molte co e liUO\'O potremo udire ... q_ imptuare dagli altri. Fra breve noi dovr~:mo intine discutere su alcune cose nuove e su molte anche vecchie. come de 1~ qu•:stioru relativa llllf\ infezioni chirur~iche. che noi avevamo bandito llalle nostro s alo e che or vediamo S\'entura.tamtmte r;tiorir~ i11 e ~e. (l) .\gli •egr egi professori a. Rocchì e Cl . B Strl"t ti, -.egrNnri Jel I'Oillitat o Ol'oli natoro di q ues t.\ 'Importante l'ÌUDIOilf'. che può eon~JJ,-.rnrsi un congri),SO di chlrur~i& dJ guerra, Inviam o i nostri più s•!ntih rin~mziameoti p r ·an•rci ~~ntilu11lllte fa\'or1 to ll'l~'~to completo rc>soconto cll' lle Aedute. (:-\. •l. H,).

obt'

CO:'\GRE..:'-'1

Il prot'. Ruggi chiude il di!';corso in1mgurale inneggiando alla scienza che ~ cbiau1ata n cooperare validamente rdla vittoria della naztone. L·l pre'!idenzn. del comit!l.to orJinatore 'cede il posto a) la presidenz , del comitato esecutivo. · Il president(', prot'. Durante. invia un «aiuto a l:ut.ti i convenuti. Acc.,nun al tatto che per le condiziOni spuciali non è ~tato possibile per tre atl'li adunue la '.x:ietn, e in'"it 1\ nominare per acclamazione tutti i membri dol comttllto ordinatore del congre:-so coU\P. presidemm direttiv~~ della discusi!ionn tlelle sedute. 11 prof. Ruggì ringrazia anche a· nome dci colleghi di presidenza, prof. Poggi ~ vrof. Putti. dopo di che si iniziano i lavori del cougre-.so. I . - f'l HA DELLE l~ERITE DI Gn~RR.\. l'O\' ~ItO FILIPl'O

OIACO\W,

<lenovn: CltiT!tiH nmg-r r1vr DM,I..A .UEDlt' \Zrqs~· 'llu-

DEitN \. lJli:LI B FKIU'f.li: l ON .APPLICAZION& Al,J.A CURA. OJi:!,L'E: t'KRlTE Dl GUF:!lll \,

Le ferite nccident.di :;>i debbono ritenere o so~pettaTe almeno non steril . I mieror~anismi sono ormai ritenuti come la. ca.nsa (!~Ile complicar.ioni dello ferit.,,

Dapprima, spec>ic col metodo Li>:ter, si mir.1va ft distruggere i microrgani ... mi con rimedi .anti:-ettici. Poi si è ,imp:uilto, specie dopo gli espt•rimellti del l'reoiJro~censki, url attenu rfl ed impedire In. loro malefica zione col ere re loro in 'tmo alla ferita nn ton:cliQ eh~ àatto al loro svtluppo, e' coll'allontanare d~tllo. ferit-I i prodotti della lo1·o VIti\ e dei loro corpi, senzA di-.turbartl la ''italità. degli elemo ti 15lologici dei· te-;suti Non chiudere completamente In ferita. nllontannmlon• 1 me?.:lo di materiale di roediçazione a..sorbente il siero saugniuolento e gli altri uvtmtuah secreLi. l l fei·1te d'anna da. fuoco, 'eschtsl:' qttfllle da palle di fucile e tl1 mih·agliatrici provenienti d oltre 400 metti e •·he non abbi11no rimbnlznto o deviato, e pQChe pallottol• di .shrapnell, si debbono considc•·m·e ~'Ome infeUe. LR loro infezione non è dovuta. u.i prc,iettJli, m ,\ ,,i braudelli dj ve,timeqtn · nl ten-lccio, ohe eon e ·si ptmetrarono i,n «~U6 11 i tc-;~uti . .!!'leo':!, che ha studiato 1.\ flor;~ dt~llo ve'lttmenU dei sJllatl m camp,, neU'BJ p 100 rle' casi vi hn. trovato il ba··•llo perfriugllnt<, n1•l g~ p. 100 ~ i Ca'li il b 1cillo del tetano. nel 11 p tr J lo ~treptococcn e \el 17 p 100 lo stt~.filocvcco. Policard, Phe!Js~ e r'irmln~eu, chu hanno stu Ha.io fcl'ilt reeenti da arma rln. fuoco, hAnno trovn.to che lino l &• or,, In ferita non prf!o~enta. ne;suna rea~ion~;~ (.faso di sideraziono) ; che 11 1 te>"Rnti S'\lli sui limiti delle p14i'fi non SI veggono. nncorn leucociti. Dalla. 6 nlla u• orR1 ~ condo i detti auton. si inizi.\ la reazione lenco.·i torh, e dalla 9 all.1 12• bra ;;i veggono comparil·e microrg;lui-.mt an, erobi in vicinanza dei filllmeuLi dei detrit.i ve,timentali, é nei coa;uli sanguigni avvolgenti codesti filnlllonti rresrt> lo. retlt.ione le\tc..Qcitoria c compare il pus. 'l'ro nrono poi cìie In moltiplicazioue dei ruicrorgaui mi dapprima si t;\ lentamente, lllO. che dall.t 20~ alla oo· ora si Hccelcra. Data questa e\"'oluzione delle ferite. pro.lotte :;pE'C~almeute da sclwggio ùi granata, di bomba, ecc. si vede ;o:cubito la nece..~.::ità di intl·rvenire al più presto poc:sibile non cbiudcmdole con punti di sutura, ma sbri~liamiolo lnrgamente, nettn.udoll' dei corpi e.;tranei, dei coagufi s, nguigui. dci detr'ti vestimtntali soprntutto. Come per nltro, per quanto si faccia, non si può mai 1\'vero aperto qgni rec.esso delll\ ferita, ,j metteranno dreoagg, di prefercnz, d: gar7. o di tubi di caoutchour, avvertendo ptn·ò di non mettere mai questi tubi entro grossi va·si sanguigni. :3t coprirà infine la ferita con spl)sso Mrato di garza il p i" perfettamente ·drofila che

361 avert•, Face11do iu que<;to modo si sarà sempre sicmì Ji evitare grn.Yi IJllleiUUIC anche ;,e non si fo,~e potut<> estrarre tutti i proiettili,. o fo~scro te seno nlla ferita tes,outi mortilìc•afi o minunì frustoli vestimentllli. Gh · a ~t~ io p areru non sono Ut'•~es..,nri: anzi molli·Sono rhmnosi in quanto· la vnalità degli elementi i~tologil"i sam e l"rnitflllo l'azione difensh·a ismo. In Frauciu il Carrel propngna un 111etodo di éure, cb!l. ha JICr me eFheuzi:tle !'d è il lar~o preeoco sbrigliameuto, nettnmeuto dulia ferita ..-;allJìrg•udi ogni anr.he piccoltlllllfr~tttuostbl1 di e~sa. L'altra parte, chu consiste bagDstura contim1R od intermittente della feritrl con solmdone Dakin (ipodi s.>Ù neutro), à pt'r me secondarin. Probabilmente ,j ottit"ne lo ste.c:-o colla ~oluzioue lì,.iulogicu. Oelbet Clcde che il cloruro di wagne;,io attiYi la rea;.: Ione lencociloria. Cane l. fn uu gi"Ossola11o esame hn.tteriologico dt>i raccol ti in punti varit d~lln feriti~ t', q11nndo dn tale o-. me risultn che il b!l.ttericd è nullo o qun<~i, allora proçed~'llllk riunione ~econdnria della Cosi pro•·eclend:>, il Carre! lm ottenuti l"isultnti Mplendiùi, ma no'tisi che,egh nell'i!ltÌtuto H.ochfcller ,, Compiegne, e che riceve feriti <h:lle pritue orr. mll il pr'ntn intervento fatto da chirurghi di cnrrten nelle primo 21-3•; tu i-cc ti d~>siu• rnto, rho con una lii.JOD:< orgnnizzaziouo del servizio snniai d&\"0 CC '• :.ll"Ò dt trndurrH in pratica.

DO.l'A Il, Mc;>dena: r~mlCAZIO"I;I, 'IEC:\IC \ E RI~UL'!'A"I I DELI.'I!STERV&NTO Clli-

ICO l'I:ECOCE 1-:EI,I,~ FEitl'l R 01 Ot:EIUtA. '

lung11 t•spPricnza futt11 curundo '(larecc·hi" mig)Ìi{ÌII di t'cri ti, sia in ospetlnle .......,eva. ><in in un ospeclale d, campo clto ri~t"veva dirett, m~>nte i feriti dnlln del fuoco, bn persuaso l'O. che '1a nece,.,ario come xegoll g~nernlt•, e cioè ggi r numero du1 cnsr, e'uj;Uire UiJlle feritt1 di gtterr·' un intervento ope· precoee. atft~rrn 1 que- to, non p .. rcLè igoori,<'l1e ,.i <:ouo forite chè gunri~r.ono <.."poneon decor~o a<:ettico e t.:rite di lieve momento che nou ~~igono un proprio atto opurati,·u, rna per•hè la gra.ncle maggiot'l<DZI\ delle ferite 1'85 p. l OU) è ora dovuta fl proietti! i diretti o indir~tti di artiglieria o ouo cioe ferite predi!!po.ste in mollo :specinle all'iufezioue, in cau~n pene,trazi,,ne di corpi estrnuoi ai ogm geuere, dalla Arnnda contu ione ul'<- :ra.7:ro'"' e mortificazioui di td~ltti, ecc. Di più, la fl.lrìte ,J'o.rtiglieria o quelle proiattil i o!lp)ù~ivi ~l dimostrnuo facilu1~nto in fHtto nncbe l'tl a canale com; e le ferite di pallottola di fteile o di ruitrttglintrice l'o-sono )Jrc..~entare -n""""''""'Ì setticl1o nel 9 -10 l'· 100 dei c.tsi, se a cauale complet-o, e fino nel p. l ilO, se' IL' cnnale cieco. • L'O quindi rli,uo,:;trn che ha\'\"i un pt,riodo che si può dne di contaminllzioue, quale la feriLa è ins tdiciata, mn non ~ 11ncota infettn. e so ... j ries<:e ad interin questo periodo, che durtt hre\e tempo, spes~o n·on più di S:IO ore. porndion.hrv•nte ruoù1 tìcnre l'evoluziollfl della ferita 8tes~·,L mercè l11 pulizia _.,,....· ...... chH r·ostitnisce una vern e propt·ia ;~ntisepsi chirurgicn. 'Sewt!do l'O. dunque è indicc.to,. pre>io hom11di~to e.~ame radiuscopico e radiolo sbrt~~harneuto precocll dell~ [Hrite anche di quelle a canale contpleto, pt·odottll da. proiettili di l\rtiglit:ria; quelle che non Ai fossero sbrigliate precodovranno essllre attentiunente sorve:::çlia.te Complemento nece'<.;;c rio dello ù l'estrazione dei corpi estranei, rasportaztone dei tratti di tessuto ~tnsco llo-;~D~)nteutrot c•ontusi e mnl nutr1t1, che formano parete ai tramit1 e agli noncht• delle Acheggie Jihere di osc;o pr.:>iettalo nei tessuti· molli o che

3G2 comunque si oppone~sero .dia toilette di un fqcolaio di fl'l\tturn. A que~ti atti, di cui l'O. descri't"e la tecnica. «Pgue di . egola la medi :azione della ferit!ì con garza asciutta sterilir.zata all'autoclave, o con gn.rza iodoformizr.ata. E~sendo intervenuto nelle ]lrimissime ore e trattando,i d feriti! che ~ono c;tato dominabili, c.ioò e,aminabili in t.utti i reces-.i, ripulite di tutti i r.orpi estranei e dci tessuti contusi, tali ferite msudiciate, che sono i:. pott·nza tl'infe;r;ione, saranno state chirurgicamenw trMformate in ferite aspttichP. E n.llon. l'espodenza ha dimo~trato all'O. che si può anche e~eguire l~ sutura a "tl"ati piaui, con ricostituzioue anatomica deJle parti, e ottenere l !l guarigio110 per prima intenzione con risultati fLtnzionnli eccellenti. I,a sutura in primo tempo, totale o subtotalt>, è dunque consentitr~- in particolari COJ?dizioni di tempo, qualora ~'>i abbiano ambienti operatori adatti; il metodo però è delicntis-imo, e'lig~ molto tliscernirueuto nell'a pp\icazioul' ed llll "atteutn. sorveglianz.t postoperator.ia dei teriti. Per queste ragioni l'O aveva proibito agli as..;i.;tenti di. usarlo, or,\iuando ]oro eli fare il trattamento aperto dopo· e-;eguitn la toilette a !la ferita. ])' ltm parto in questi casi s:m\ qpe~;:o consentita nna sutum secondaria, quando si n·dn cioè in secondo tempo che il riecot·-o ò asettico. Le ferite che più si prc~tano a questa nnu appart•·ngqno a. y_nelle del crauio, delle articolazioni, delle 1arti molli. • L'O. tratta poi delle ferite gravi ed estest-. di' diHìcile cura fin da prinrip1o, nelle quali condizioni anatomiche si oppongono alla sterilizzazione meccnu di tutti i reocssi, ull'nbl1zione ùi tutto le parti ~ontuso Il lalvoltn di tutti i col·pt é:>tlnnei: in e- 3 è indi'~pen-.aiJile il trattamento l'erto, e tuttavia, ad ont di qu~;~~;to, possor:o sorgere fulminee complicazioni settiche go~ngru1ose e ~as~•)>;P che nemmeno la tiemohzione dcH'a1'to rie ce talora a. vincere . ..\ccennnto ai prohÌemi recnic>i ùlll periodo d' infe.-.ione clelle ferit", l'O. fa u cora alcuui tihovi sull' 11nportllnza dell'intervento r•recoce per }•rùvenire ,_ n gr~ne gra\'Ìssima vascolari, anenrÌ:'Illl, emonagi~1 secondat·ill; e sulla JH•ce~si1't rh una buona e immediata ~rnmobilizzn.zione dello fratture a11 attenersi, ne1 1 r mi momenti, COli l'npplicaziono di nppareccl1i gessati.

:-iCllf\,hl IIF:~RIHJT1'o, Bologn!l!: L.l. CIID!I\1'RH \!IITISI.'l"TH' \ J.Jò JL ·li:.\'1'1 \ME'IIO

I>E.LLE fERITf. l~FETT'fl.

Sombra all'O. che la questione debba c,sero cou.,iuer.Lta :;eCÒndo una d", ·n zione prt~liminare di fcmdnmentale importanza ll che il ~~Olltegno del chir .r o deùba es~ere ùisciplir~t\tu preds.omente in armonia colle inferenza che !'rat scono da .. smilo òbt..inzione. Due l;Ogliono ossero le condizioni in cui può b·ovarsi un ferit2 di gu01 m do vanti al rbirurgo: 1° Quell~~o per la qtHIIe il ferito arriva n.ll'osservazioue in un termit1t>: rh \"L ·<!alle otto alle venti ore, dopo il ferimento: la ferita. i, a. tipo lacero, v'~ pn l t· bile l"Ìte1;1zionc di UIIO Ò più proiettili irregohtrmentll penetrati, forsQ è st tO r sciu&to nella ferita. terriccio e brandelli di Vt!st.lto. :3° Quella per In qu:de il ferito, le;o in mn.niern "simile al primo, è presrn· tato al chi,rurgo mentre è in piena evoluzione una più o meno grave infezione (2-G giomì dal ferimento). Questa <.lbtinzi'one, che può semùra~e troppo schemat"ca, ri,.ponde beno. ali esigenze d! una trn.ttazione, elle tende a stabilire lo norme generali di tenlpcn·

SGB delle ferito lacere, che -<Ono per l'appunto quelle c he pili di frequente vanno infezioni. ~el primo ca:so, secondo l'O., hl cura decisarntnte nnti-et· tlca\ !ii impone; non ò arcaico il tmttnmento .antisettico di simili .ferite; forse po , vanno amm<'ttersi divergenze ::mila scelta degli antisettici, ma la nece~sità d'intervenire anti,etticnmente contra i ~ermi, con giusta pre.·mnzione, presenti in IIJIO alla forit .•, non può altro che C!'isere riconosciuta, poichti è proprio vero il fatto che nelle prime ore dopo il ferimento i germi -;i trovano ancora dissemi· ..u negli strati superficiali della le"ione, vale a dire in condizioni da subire )'azione di mezzi 1ìs1ci e chimici che valgano n. procur:!lre la dJ>itruzionto. Perciò iJ trattamento chu:urgico prima, nel scnl!o di n.rnplil~re la ferita ed esporla in •atti i suoi rcces,..i, in modo d1\ offrire "ubito un facile e•l an.pio àccesso alle so· atanze andsettiche {purchù queste non siano t'iustiche}; appnre iullubitR.tamente l'optimum delle ctne immedillte di queste fedtc. Nel secondo cnso, in cui le ferite si prel entano al chirurgo in pien11 infezione, e tll ritenere che con ragione dichinrnta la bancarotta della chimiatriu antisettica. Nè poto va accadere altrimenti, per cl~ t\ q nnnùo sono trascorili parecchi gioru1 11&1 fe,rimt'l.llto, i germi t1ogogQni si sono andati moltiplicando e diffondendo negli apazi linfntici, nei capillni ,.angnìgni, lungo 1e ~poneurosi t~ le fibre mu!icolari, modo che non è JlÌll pos~ibile inlluh·t.> .su di essi, nè con :-;ostnnze gns,.;ose, ue con ~ost.anze liquide j In ditl't1«ione iu pro fon eli tiL dei 11\Cdicatnell t i può in pll.l te anenire, mn ginmmai in dòsi Ùa;>te\'oli e con modnlitA adatto da. COH~fguir~ cftetti sofficlnn temente cleletori per i patoge1 1 Uopo tanti mni di anti~ep~i illuaoria vi HCIIIO ancora parecchi che non Hono du;.:citi " comprendere che, ;e nv'"ngono ns,orbim('nti di anLi~cttico, Il' f enetr11zione del medicirtale si eft'ettua l dosi successive frazionate nttra-rso <i capJIInri "anguigni .èvcutoalmt'nte liberi da essudMi e da. germi, ed il fnl'maco .,nivn. Il difi"ondersi nella economia fu do,•l perfino i.!ilo,sicant& senzn. aVP.I" e"ercitnto azioni haitericida su gonni nnuld ti 11ei te ,ut_S \:ICinio~i. 6 Cosi ~i di<:o. ptlr i l'ieri nutihnttedl'i. Pers un. ..o d t temp~ della iuutilità d t agire con sostunze 11111 isettìrhf! in applicazion i topi ch''· che avrebbero dovuto an}'() . un ufficio germicida ope.ante •lall'esturno verso l'interno, l'O. n-eva pensato se . rosse stato opportuno l' :ntluire sui pnfoç;-eni in sen,o inn:r..,o, ùalla profoml tà ci"è verso l<~ superficie. L'O. t'c•ce numoro!'li tentativi Ap,.cie in cnsi d 1 int"Pzioni degli arti o con "OStanze. J\nti~~ttichì'l, e con '' "t :mzè colloidali, !' cou-sieri speri· fie& poliva!cuti: l'O. introduceva qut•~te sostmze o per le >eiJ.e (J er iufu,ioneJ o per l~ all•·rie {per perfusiot1CJ, e dPpoueva In soi'lrauzn intorno n l focoln.io por infìltraz'one r:o. 11on ott~:une con qne,u tentativi teropmuici nlcun risultato buono: ClÒ non o::~t nte, uon depo•e il pensiero, che gli semhrnva giusto, che si do~es,e Cioè lottnro t"on tro le infrzioni lol'nli, oper111Jclo soprattutt8 clnll' interno ve~o l'e tP.rno d,,Jia profondità,vrr.;o In F;uprrticitJ. Doro nvcrl-' ricordato i ft>tJo,neni fn,·ore~oli e sfn~orc voli d1•lln infìummaz1onc, l'O. nfi'eJ·mn ch!l per agire utilmente dal puuto òi vi -ta ternpoutico conviene. 1• ' nltara la potell;.:inlità dei fenom..tllli favorevoli, !'1 nel I'.Oillempo, 2·• attenuar~ 0 h'nderc )ll"ts"'()cllè inuÒcui i f~.>nomPni o.;t'nvorevoli dell' intinmmazionf'. Egli ot tiene dò mettendo il focolaio in corulizion.i dn eliminAre Vl.'r~o l'esterno il mas· llimo di proùu "~:ione C'!'i'!udativn, poi t>ci'Ìtnndo o.;oprattutto la potrnzialitiL dell'ipe· l'llnia attiv o con mezzi chimici o con Jlll'Zzi fi!=iici, L'O· a"r.enna come òa antico tempo ..;j siano adope1 n ti code~ti meni, rìcon )· IICiuti utili senzn interpretazione sci enti fi::n, e cl nccenun alla pec<~ di Borgognn,

~..,.,·At1'e ad

co:wrmssi nlln. tintura di io<lio (iperemizzantel, applicata più volte al giorno nelle zone cir. O!;tnnti al focolaio, llll' imiJacco cl\lrlo, ni vari cataplasmi di sost.mze rbcaldate. • F .... menzione come si sia ricorso ab antiquo al bagno, ed a questo l'Ò. è appun to l'{COJ':SO nel trattalllcnlo delle ferite iufutte. con intendimenti diversi d:1 quelli t"he avev.tno avuto il Lomhn1·d, H Langcnberk lo Stt·omeyet·, il Xo\"tno ed 1\ltrl. D iatt col bagno, B\'Venuto. l11o piu ampia po~sibilc OJ>l'rativn. esposizione della zona infetta, egli ha Jnte,o ,li provo,•are una corrente 'di detinsso dl\ll' interno \cr,o l'e»tCJ:no di tutti gli elt•mc•uti di e~suda:.~ione per due rngioni: una mecc . nica e l'altm biochilnica.· !\!eccanica; :perchè a1 liquido t, stata da.ta un compo-izione tale da pro>ocar una :'acilé ::~olnzioue degli es.c;udati a ptù t'adio ~gres<:o ùuraute il hagno di uJ. l••rJori eletueitti f''lsllllativi nll'elimiua;done. ·Hiochimica, perchè al liquid.o sono stste unito sa::.tanze meiicamcnt " tali da ottùnero che dalle regioni crue11tdt1 :si determhuno nto\·imenti e:>o~moti ., ptù o meuo int,.n'li a secoudn lei gu~oùo di ip.,t•tonm ùel liqui.io: il liquido <lo~i avrebb~ provocato comfl uua ~pecie dì suzziotw !1. più int~usa purifìcazione 1lt·l focohlio. Q testo p r quanto concell}e la ùepumziont' del focolaio dagli eltlmcnti to;,ici. Ma un'altra azioJte ~olto p1it imrortaute l'O iutendnvtt fare esercitar<! al b r;no riscrtldato a .loo 139° per molte e wolto ore, a:>.iono prt!<'Ìs.tmcute c.opacc d'w· tc!l::>ificare il lavorio ematico nl\tnralt~ contro•i C':t!l'llli pMogtlliÌ e coutto i r rodotti da es~i e per é~'<Ì vilup,pati n loco; in vro degli elemeutt cellulari dt:t ~s~uti, n t ta~gior dife,;;a. di quelli ancori\ in•lcnui, ~ piit attiva e rn.pida ripara iou11 d1 q udii giit ofl .~si. n :più a t ti va reazione istigeua. L'n. ricorda tutti i particoln.ri noti della drcolnzione ~:mguignn e linfatira, ~e ondo'i quali -ono mo:o~i 11 -nngue e 11:\ linfa nei t~rritod invasi ,In intì m· m /ioue (nictobi a; mettt: in r11ievo l' imjfOrtau;o:a e h ruodRlità tanto tlella. ipe· remia attiv~_~o qunnto 1lella lpen•mia pas:sfva: n11·tto in ril1ovo la. capitnle im)'Or· tnnz:\ di tl1t.to il ft•nomeuo iperemico, al qualu •·Prtamente 11petta il primo po to tra t'atteri della guari~ion 1 aie delle infezioni !:lerondo l'O .• il fenomeno' mttnnùe della i p •r••m:zzaziou•• ev npJ'lllJto t .sere ntilizzttto nt•lla tP.f·'!• ...utica dulie ~nfezioni chir11rgiche tn ~enendo ~ delle fmit~ inft·tte in part.1colnr": tHle 1 nomee o è portato con certezza. col tm~o:n'> caldo n !h0 U!J0 t> prolung to con~ a· n1entcmente, ad un m .ssimo di rendimento: si efl'dtua 111 tnl mo'do q 1el pro· t;ramnll\ cttrntivo dd le intf'ziouì, cui l'O. a.:cenul\v:L iu prioo1ipio secon•lo ii•JU.IIe si agisce std focolaio. con provvedimt>tHi biolog1ci opert•nti 1-iOprattutto dnll' tntcrn? verf'o l'esterno. d~tlln p1or'onditn vl't·..o la superfic·if'. l'on que•to metodo s 1 ette in grande efficien:l, : ' (( utl'untiscp«t.e~;pulsiva cellularP e·.l mnOl·ale » colif·g~~tn con un c lnvorlo in· t•n"<o, Jiltunll!'ltico ed i.;tologir.o, di dife.<~n prima c poi''tli restnuraziontt ,., SoluzioJlP À: cloruro di sodio gr. 8, clor~tro di potas-io gr. O. 10, cloruro di c lcio lP'• 1. gluco,.io: gr. l 60, acqua "<ttmlizzatR; gr. 1000. Soluzioni' B: clonno' di sodi o gl' ~~ clomrq •di pot!l'!StO gr. O.BO. rlornro di culcio gr. 't. glucosio gr. l.W, citrato di !>Odio gr. 2, idrato di sodio puri~sitno gr. 0.50, acqua st.-.rilizzata gr lOOC. Sota. - La '<O uzione A è indicat:l q nn odo non siano necessaTie n;doni osO· sHlòtiche molto intense. La soluzione Il à indicata quando sian o neceso;arie azioni e..o;;motiche intense e là produzione e!<~udativn ~<ia molto· copiosa i ove si r .. pu· tino neces'la.rie azioni esosmotiche nocbe maggiori, rimanendo ferme le do,;i dogli altri sali, si può r•umentare ql•ella d 1 cloruro di sodio, del doppio od anche del 'JIHl.druplo. ·

:-!TEPA:s'O,'Romn: "UL TRATT\\fR!'<TO Df;LI ~; OliAVI INFEUO:>~lCIIIIIl'ROl L"IIf CON SI'EOIAW:: R!GUAltDO

\I,J.A IHNGRiì:.)IA OAt;SUSA,

Le complkuioni settiche delle ferite frequenti al princ1p10 dello. gut•rm eu· sono andate fncenrioai sempre più rare, perchè al cr•terio che, fondato sui

..-:t'J:'io-•IUII"'"' risult·1ti della chirurgia asottJCit, riten..va ln magg1or parte delle !e.."'oni ~~~'-rma da fuoco

:-~us('ettibili di decorso a::;.. ttico, st è andato man mano ' -til'altro, più ('Orri-;poudente al vt•ro. ('be la maggior pEnte delle f~:rite ,!eh· ·,:.,,.,.m,. wn~ideror~i inf~:tte e che perciò la tera~pia c;i do1•e sforzare di sterilizznrle. non c:olo oct•orre evit11re ché giun~•1110 neila forita nuovi germi d ti· ,·..IBIIrm>.· ma è noce,sario f;1ro F>comparire qn•llli che sono annidati nell' ìn•erno, flllbietto che s1 "può ,o.lo raggiUngere accoppiando all'azione degli anti>:etticl \lU wrvento chirurgico attivo, che varierà volta por volta, ca!'o per <'11~0, ma che per j,;~opo di usportare i corpi estranei. di mettere allo scoporto le nnfratoeità della if>sioùc, di ùr~>uare i re ressi, d i shrigliar~ le :zone in filtrate Numerosi sono gli !llltÌsettil'Ì sui quiìli i chirut:gbi man mano hanno rivo1lo • loro tlttcnzione,Jl\!1 più di tutLl ;;cno s(•ti ldoperati gli ìpodortti, percll t;-;l:'i Jll contatto con l'allmmiua formano \IDI\ cloramina aut Ì"ettica per sè H tessa "l"" eiàlmente usato ù l'acido ipoclorosv otteuut<> ~<e~·ondo il proce~so di Dakin. La ron0111 razione dalla soluztone, che in un primo momento deve essere o.bb ,stanza forte, ve aivenlare pii1 debole DillO mano che la t~rit,\ divcuta giauuleggiante· per non illlpediro la fagocito,.,! ed oshcolare il proce,;;o di ciratrizza;done. L'O. si ò anche anantaggiato nolle ferite gravemf'nto Sl'ttiche dall'uso del liquido di Dakin ndo ,_.to secoudo le nor1oe del Cm-rei, ma può affermare di avet· ottenuto ri3ultnti llOD inferiori c certa1Ì1ente superiori nella gtmgreua ga,so~a con unn soluzione !aroalcoo\ica di formalina n.doperata abbon.lantemento come irrigazioni p::olunpte della ferita e per impacchi c !do umidi. La '-'Oluziono ·ò co~ì composta: fot·· • ll,lla grammi ~o. alcool grammi 200, acqua sterile grn.mmì 800. Sotto l'llzione di t1ùi antisf>ttici, avendo cum di as,.;icurare la fognatura do11a lesione con ampi sbl"iglio.m~nti e con opportuni drenaggi. provvedendo a che In medicatura 5i mantm1ga ''mida, avvolgendo l~ parte di bandrench~ e con uno Mrato dl ovatta amer1cana, in modo da. dttormiunre un'intensA. iperemin totale. iusi· ltend6 in frequPnti l'icarubi della medicatura ;~te~sa, le lesioni gravi accotnj)l\gn!\to da vn~t• perdite di so:staxìza, da estese lnrerazioui lllU!-iColari, r.on bordi fortoménte contusi, h:umo frnqucutissimamente d.:corso non ;:ottico, ed il po~iltilc 1)rntic r\!, • leeondo l'O., qualche "\'olta. la sutura ~ecoudaria· precoce. Si.;, <hseu~ so -.e convenga o no mettere garza uella ferita. L=o. crede _eh•• n!'s,un mat rinle pol'Sa meglio ad11ttarsi a tenere divaricati tutti i recessi di 1m fw·ita gravemente settica, a saperlìcie irregolare, ed nnt'rnttuo,.:a, e non puù prcoccuparci l fatto che sulla garza :-tessa ... i annidcrnnno germi, i quali suanno c:empr in Dtlmero Inferiore meno VIrUlenti di qu Jlj Cbl! ,;i trovano SU tutt"a la superlÌCÌll della le,;tonc, specialmente quando si uvrì~~cura di rimnC?vere molto ~pe;;so la mr· dieatura. È necer.s.uio però za!fare semp1e .a,-.,mentc e pc>rre, quando C: tr tt ,-di l esioni vaste e profonde, uno· o più drenaggi tnbulari. 11 metodo delle freque~ti medicatnre a--sociato agli impacchi antiseltici c Idi, rri-pc.nde asqai hene, tanto quanto quello delle irrigazioui cont.~nne c del baç:no anti ottico. Xci casi di gangrena gnsso!'a, quando non bi tratta di formtl proprio lD R~l!i>e intC'ressanti tutto l'arto, p.cr le quali l'amputazione precoce rappre,ent:A tuttQra 'il mc·zzo più opportuno di trattament<>, rmche nelle forme e;.tec:e profond~ ,...,., _ ,. . . ft

dopo aver praticato amvie ind ... ioni parallele ,..u tutto il focolaio infetto,•le abbondl}nti e prolungate ed intennittenti irrìgazioni cona soluzione idroalcoolica d' f~?rwnlina, il cui ]·Otere antisettico è e ... i\ltato dR quello grandissimo di penetrazionc, ngif!c·ono in mauiera,..mer:wigliosa specialmente quando son.:> a ...sociute ai iniezioni par~ncbirnali limitanti della '-Oittz1ono indicata, ma in cui la qunntit 11 dell'acqua sia ridotta u mel;\ Ù nccfs":trio tl!-tuponare b\!nc tutte le «oluzioui di tontiuuo ~he il tratbun11nto chirurgtco hn. determinato e tutte le anfrn.ttuositA del focolaio traumàtico primiti\"c>, ponendo anche t.utti quei drennggi 1\tbolmi che si cr.·cleranno neCl'•;,;:ui. Fin··hi• l'int't :;dono non sia e-tinta e non sia deltn .nata l'ehminazionc -dei te,-~uti necrQud, l''mpncl'<i éaldo umido anti"cttico completerà ogni Jltfldi~n'turn. • Scendendo anch<l iu qualcl1e L'hl't co) 1re, l O. d1ce che nelle ( .. rite dE'gli 1tr, qnaudo UU:t. leSÌOIHJ O.,~ea COJJI)lhca ttuà. t'm•ita trao;foS'Hl O ~hiUSU ua prOÌf;tttle Jj fuci)r> Senzfl perJita di O"tllnZI\ dci tc'"'lti, UC infi Jtraf:ÌODC dei n:ede~imi, l! uffidonte praticare l'inuuohiliz:r.l\zionc più rigoro~u ciH è po~c;ibt~e tleiJ'n,rto, !>OI!Zil. pl't:OCCUpll;,;j d i f u•e la diSÌIIli)ZlODC <le l fo •o la io rti [rattUrll, ne del tragitto delle parti lnolli e ..,énza praticnre .1lc 111\ e~plorlll-.ionc. InYeçe. qun.udo una h~iOJifl o-:"'t>a COtupJiC:t. UDII fl'l'Ìta che presenl:i perditi\ di S09tll!l/.l\ deiJe parti molli, laccr, • · :z.1oni ulu>rcolari pii• o numo necentu1_1.te, oceornr dbinfettarla pi\t completamente ed aecuratatrleute cb o t! possibile, pratil'1111do iHcisior..i liberatrici C'be Jl••rt•wttnno di domin'are il focolai~, a.-portando i COl'JlÌ estranei, r! teniccio e i i fratnll C'Oti . d'abito, le scheggia liLE're, mn non toccl\ndo quellt.J in qual,;iasi u1odo aden•nli. Applkntn la Joe•licatora. occorre provvedere nd uua immobilizza:&ionc rigoro.;:; lell'arto con un apl'arecchio che pormet.t;t le frequouti rim;~ovnzioni dfllla me•licatnra: Le Ht'eSRO nor01e l'O. ho. seguite con va11taggio nelle lesioni articohri: però •1uando hattasr ùi lesione della articolazione ~ l ginocchio ronviene prati~are ]H'PC.OC<'lllPUl l'n.t·tt·otoHria atnpill e la rcstl?.ioue sen7.a tet#;Ì\'ersare prilllitiVI•;uonte. quando ff ·-.tano gravi lcsiotp os..-ee erl hmnediatamente non appena l'nrtntc pu~uloutn SI ,., nn~lal.1. Co~ i si hanno ;;pletnlidi rÌ!-mltati, mentte tllt ri- • . tardo non fo altra <'l~e a~!!;t •v re lo ,tato gener le dell'infermo. fino alla 1 01 te per a •tticeunn. qnaudo l'ampotazionL non riesce n ;lomi[,are la sc.ena. In tutte ltl ferite del crauio, sin In t'r t l tura complicata o meno spo... tam nto nei (rnntm uli, è JlC<'t"S.'\ria In traJm:lll7.tOlle itumo\Ìmta. Tt•le iuterveuto ò Lentgno ed etncace, purc·hè l'<ia prnticalo iu rn~bient~> adatto. con· i mezzi ueces~nri e lrecotoemente, ]lOÌcbè dopo }Il ~Omparsa LtClJ& InellÌil(;O·I'!llCefahtE: e inutile. Dul'.lnt•' l'atto opPtndvo ,• ben~ usare gli l\nLi,.,ettil'i anche in ·:;oluziouo ahbn~tnn7.1\ c6ucentn~la eQ 11$."'1\i utile t'esce il t lUponnmentO imbevuto con n}eool forntaliz7.ato, che stlascia in 11ito 'per •rualcht'lminu to, poi eh•) le tntmiugi ed il c~:r Yello li SOJlporlauo Hl•lmh·e\·olmento. Bisogna ricordarsi però di fare lo· stretto nece;;~nrio, di non praticare esplorazione ddla sostanza cereLrale e di non pr•)(edet·e alln ricerca ~i.,tematica •lei corpi estranei. · Tnli norme non po~sono e"sere llpplkate che in formazioni sanital'ie dotate di una certa. staLiliLù.; cioò negli ospedA.lotti di campo e nello ambulanze eh intr· ,;iche È nert'SSa1'io per iò che i feriti, quali pres• ntano lesioni estese o coni· vlicate degli a1·ti, insieme ai cranici, Riauo i vi inviati al più presto, pere h è llos~nno ricevere le cu;·e opportune. · Solo in tal mi\niera può ft!';flicurar,i un decorso favorevole allo lesioni iufette e po><~ono riclursi tll mil:1imo le co1nplicazioni settiche delle ferito di guerra ed adottare i sani criteri di una cliirurgia conservntiva che è, e devo essero, l'aspira'

l ONnRE!SSI

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chirurgo che sente l~ sua missione um .nitaria e sociale. Quindi l~ di specializzare il pi.ù po~sibile in o ... pedali e;;e]usivamente chirurgici, lodevolmente avviata. le uniti~ sanitarie a\"anznte. ovc le se1.ioui di sasgombrare rapidamente i feriti che ne abblnno b1sogno. dove essi ·"ri,llS,rere. senza ulteriori spo tameuti. uu trott nnento chirurgico adeguato , 'llllJVn~•u•w in cui le condizioni (Iella tul'Ìta diano si<·uro nilirlnmento di un

volu to e~perimeut:u·~ l'oro !'olloidale 1 war,-n (·ollnhince ;l'oro, in tre ..,,,.,.,u..,mia, ed ha ottenuti ri~ultnj.i I"Cccllenti. {n 1111 cn <• di ('tth·oenlla d1 Ebert (i n un ,c)ldnto che. con' ale.-.centc di tifo. amm lò d1 \"nsto f.lla radice della. CD>i 1 • e qualche giorno dopo 1' ntctveuto operativo ;;i il qundro cla..,ico della ctticotonful : in un secondo caso d1 ,ctticocmia B (iu nn soldato operato per ci-ti da ecbinococco suppurata del {eterzo caso, di un oldnto ferito Jn p. liÒttola csplo' va n! braccio d11stro al qtule non furono potute !nre ricerche batterjologiche). colloidale è stato usato per \'in. endovenosa, nella do"e segu()nte: 2i> cenmilligrnmma d'oro, por volta, corrispondente uri un centunetro cubico collabia"se. r~e iniezioni 80110 ;;tate fatte a rhstnu~n di 24 01'1' l'uno. • $ubito dopo ogni iniezione si ò avuto forte innalz1uncnto •li tell\pera~ gradi circa) e poi ~·apido ab_ba<;~amento, Rl disotto Ùl>i 137 g•·adi, con'proo notevole sen-o di ùene><sere. d-ei tre infermi ..ono Stllte sufficienti t1·e iniezioni di collabinse guarirli dalla ;,etticoemia. Intere---ante è 4ato nuche il comport, mento Que::;te, fin dalla prima o econda iniezione, ,;i ouo deter~c, "i <:ono di bùone gr.mulnzioui e ,j "ono co.-ì IH'\·into molto rapidamente gu11rigione. ~essun ccenno 'i intolleranza del medie mtYnto ,.i è H~ri pa.rte dtlll'organi-;mo. L'O, non sapendo a che attr1bUiHl l'n;oaone bene colloidale, ha voluto fnro nel laboratorio batteriologico ÙPlln l" nr· !11 ricerche in vitro. IfA. sottoposto delle emulsioni ùi colture ùi tifo, A e B, di bacilli di Koc:ll, cl i streplococco, stafìlor·oct~o n l bo ed au reo. coli, nll'azioue diretti\ dell'oro colloidale, ed ha vi-.to chn - anclre dopo di permanenza di dett1 germi a cottlltto dell'oro rolloirlnlu (coll1billse si mantenevano vivi non :;olo, ma con~el'\·avano ' inalterata la. loro concludt> affermando che l'or? colloidale per via endovenosa t:. sta t~ ot· ll'llllletuo nei tre casi di -etticoemia da lui trattati. E-.-.o non agisce direttamicrorganlsmi, ma rafforzando i poteri rli difes!l dell'organismo. .È ~sso innocuo, e somminh;trato ad individui sani non eia ren:zione. Grus&rPE. Bologna : Suu ,\ OANGRE:SA OASSO:> A. rammenta come dal 1908 si occupa dell'eziologia delle vari• infezioni•a e gangrenoso. Uo1! Roclelln e .1 ungono & stato uno dei primi- in Itrllia Wlrnta•·A la. grande importanza 'ù~;>i germi anaerobi butinicl, che, come si i principali fattori delle g:mgrene gassose. Di questo ~uo reperto ne fannò lavori pubblicati sull'nrgomento ed una recente comunicazione alla Società di Bologna. Dall'ultimo lavoro pubblicato nel 1911 ad oggi ha :<empre seper quanto gli è stato pos:;iùile, la letteratura ;;ull'ATgomento e nella reguerra ha studiato i cnsi di infezione gangreuosa che sono pervenuti nella ch irurgica. •

:ws L'O. ricorda come le t·i.-erchc n1oderne sulle ferite cii guerra infette dimosbano nei primi giorni la pre~euza oit germi anaerobi, che poi sono se~uiti da gerllli aerobi, di modo che si può dire cho la llltlggtor part• delle fertte infettate di guerra passano yer uno stato gan~reno~o con o c:enza gas. Da. que"to tipo di gangrena limitnta e la \'"era. ~angrena invadenti! massiva. "i trovn tutta una ...erie di forme varie per intensità. e carattere. IlO. è molto partigiano di tutte le db;tinziolJÌ di gnngrt~na. gassosa che si è &~liti di fare. Fortunatamente, mentt·e nelle ferite di guerra infettatt• l'infezione anaerohica il frequente, à abb>tstanza rara l'invn'lione anaeroiJhj.a como,sl hA. uella gangrena vera mas~i V<\ invadente. Pere h è avvengn questa formi\ mol'ho~o, oc<;orrono divers~ ·ircostanze1 come la virulenza del germe, lo stnto speciale rlella ferita con picrolo foro cutaneo e grande disfacimento alto interno. pt'..rmanenzR all'interno di ve~ti hlenti o di terri:>cio, gmudi lc,;ioni mu-~olari: il germe annerobico predilige il muscolo devitalizzato come si ha nei ca~i di lesioni \"a,;ali, di permanenzA. lunga del laccio emostatico, nell'allacciatura del vaso principale della regione, nei casi .in cui i tessuti rigonfi per steno,..i sanguigna. siano compre~~i iutrn.. fascie aponeurotiche. Nei militari feriti ricovcrali nel1tt clinica. l'O. ha ~tudiato vari casi di il mmoue gas!loso e casi di g,~ngt•etH\ roassi'fa in\'a•lente.' Di qu>lSti 5 ca,;i, 2 tr ttnti •·o n cu1·a gonerosa mutilante guarirono, lJ casi pure trattati. cou cu1·a muti !ante gcuerosa ebuero e~ito letnlP. In •l ca:~i fu trovato il bacillo perfx·ingens, in un caso • tu tro\'ato il vibrione settico L'l l. avrebbe molte considerazìoni d'indole genr.rale u ricerdtP speciali da comunicare; 'ma per la b.revit:t del tempo che gli è conre,so rammenterà solo alcuni fatti e considerazioni .:;ue proprie che crede degne di unn certa importanza.' Bmol~olt11ra anaPJ'Obica. L'O applica pèr l'isolamento dci germi anaerobi uel sangue il 1oetodo Conredi-Kaiser per gli aerobi. Fa cult)lre del sangue in bile nU'f p. 100 di glucosio con pezzetti di muscolo; fa 1' anaerobiosi col m~· todo Biffi · • Reperto liatluiol.ogico. - I/0. l~r\· isolato in un caflo di gattgreua gagsosa per losione dei vasi poplitei, l'ODZit soluztone di continuo della cute, il bacillo putri· fico oif Bien"tok, Azione dellf' autoto~<~ine cM bacillo /Jifido S'!Ji. ger.ni anaCl'oùi. - L'O , ba. tro· vato che le vecchie cultm·o di hacillo bifido impedisçono l t putt·ef,(zione del IJ:.· cillo putrifico di Bìenstok e del bacillo perfringens. . Ricerche siPI'fJdia{JnogUche pu i pl'illcipali anaerobi b 'til-l'ici. - L'O. tanto collà prova dell'agglutinazione quanto in quella della deviazione dd complemento. non solo 'non h~ tro:vato corrbpondenza sierodiagnostica fra germi anaerobi butirnci di uno stesso gruppo, ma nemmeno di germi di uno "tesso .stir.ite. Secondo l'O, •tue:sto può spiegare le ditlicoltà enormi della. sierotcrapia e -çaccinoterapia n •!la gangrena gassosa. L'O. mostra radiogrammi di gnngrena tua>:siva e ·di tlemmont . gassosi e ne dimostra l'importanza p<'r la diagnosi e limitazioue di sede delh m.dl\ttia . .MA OH \S~I AR'l'Emo, Brescia:

Vau.w-rmt:AI'I \ ':-1EI ~'ERITI 1:S IItH: tUt.\. • l{ou è certamente mia inteuzione di ripeter .. t;i colleghi le 1110it>1 cose che sono btate in quèst.i ultimi anni pubblicate sull't:lioterapia: nassuno può ormai dubitare dei grandi liene6ci che la cm>a solare, applicata razionalmente e c.on metodo, può apportat·e in molte forme chirurgiche anche all' infuori delle forme tu· bercolari.

OONGRii:~Sl

360

Si potrà ancora discutere sul meccanismo per cui i" raggi nttinici esplican<> la lot·o nzioue benefica; si potrà discutere sulla maggiore o minore efficacia che )a. cura solare può averi! a seconda che sia applicata in montagna, al mue, o in altro qu:\lsia,;i lnogo. N.•u è però a tA.cersi c.)me· man mano che l'esperienza su tal" metodo di curi\ intAn.~ticnndosi fl.pp:ue sempre pitl evidente: e lo dimostrano le non poche .pubblicazioni di questi ultimi tempi, come l'elioterapia possa dare riaultt~ti vemmente m•'ravigliosi in qualunque posto, purché ci si metta nelle migliori condizioni per pot~r Jo.fruttare le mirabili energie dei· raggi solari. Nella loLtR. contro le infezioni cbirnrgiche i raggi solari rappresentano per il chirurgo il maggio1·e e più sicuro alleato per il loro potere rnicrobicida da una parto, dalPnltra per il loro pote!e stimolante sugli elelllenti. di riparazione c di rigenerazione dell'ol'l-.:nnismo siR. loca-li che generali. È quindi natma'te che anche questo mezzo di cura non .;-ia trasc1u·ato in vantagg1v dei fniti in guerra, aneh•l in cono;ideraziont- che, qua.ndo si sia provveduto alia modesta spesa richiel<ta da "na buona organizzazione, d"iventa Sl'nza alcuu dubbio il meto1lo di cura più economi co che si conosca. l n Fro.nci11. e in Inghilterra esso. ~stato' adottato so larga. scala; '' CJambridge VI ;. uu grandioso ospedale io. eu\ ammalR.ti e feriti ;engono tenuti in corsie apt!rte, ;;enza paret~ ver;;o il sole 11 me;r.zodì, per guisa che l'aria e il sole rappre~entano l'elerue11to fondll.lnentala della cura. L'O. hll. avuto occasione •li applicare fa cura della. luçe sol!l-re a uu numero notevole di feriti, dapprima. in un ospedale da campo. in sPgnito nell'ospedale territoriale D. 2 della Croce Rossa in Brescia; ampie breccia suppuranti delle parti molh, fratture ooinm:nute complicate suppuranti, monconi ùi ampu.tttzione in preda ai più svariati processi di sepsi. La medicazione dopo ogni seduta. elioterapica, cansisteva in semplice garza asettica asciutta le applicazioni venivano fatte giornalmente. a grado a grkdo per quello che rigu:nJ.ava la. durata delle S$dute e l'estensione della. superficie esposta. A.lla. cura solare del fo ~olaio ha. sempre a.ssocil1to anche la: cura genr>mle, facendo precedere negli amma. lat~ che giacevano da lungo tempo uegli osp()dali un conveniente periodo d.i a.cclima.tazione all'aria. libera.. I risultati ottenuti r'urono veramente mnJ·aviglio«i, come l'O. non ,creie si po~sauo avere con l'uso piit svariato degli antisettici; poichè al rapido miglioramento delle condizioni settiche delle ferite e del focolaio di t'ra.ttu.ra è sempre associato un miglioramento non meno rapido e notevole nelle condizioni generali dell'ammalato. È però da augurarsi, secondo l'O., che tale metodo venga usato anche da noi con maggior largh(lzza e con maggior confidenza, naturalmente non trascurand'o tutti gli altri che pos;,ono a volta a volt~• rendersi necel<sari. di guerra. - A PROP08JT<> UELLA PROFILASSI DELJ,E INFEZIO~t Jll;;r,u::: FERITE F. •DELT.A C'URA DELLE FERITE INlo'ET'l'E . Va1·gomento cùe rignarùa le complicazioni settichP tlella ferita ~ tuttora un<> dei pit\ importanti e vitali della chirurgia eli guerra, poìche Je più gra.vi e dolo-· rose conseguenze dei tra.umati,.;mi bellici, più che dall'eu•ità del t1·auma, sono determinato dai vari p1·ocessi infettiYi che essi fi'\,Cilrn.eute li P 'J>5ono complicare. Due SODO le pit\ terribili condizioni che possono favorire qncs~e ~omplicazioui settiche: una gt·an distruzione della. vit,tlit:i dei tdS>tuti, l'inquinamento da pn.rte dei materiali estranei; fra qnesti il più pericoloso è rappresentato dagli indumenti del soldato. Questi due momenti sepsogeni si ritrov-ano e si associano più frequentemente e direi quasi costantemente nelle ferite prodotte da scheggia di CA11ERA UGO, zona

!4 - tìial'llale tli metlhna 111i1itm·e. -

F~sc. l \',

370

CONGRF.SSI

granatn, di bombo.rdll, di bombe a mano. Le fel"ite da palletta di shrapnell cou. tengono frequentemente nel loro tl·agirto frustoli di vestito, ma in esse nou tJ·oYiamo mai quèlle gravi distru~ioni ùi tessuti che caratterizzano le ferite anrhe modeste prodocLt. dai proiettili più sopra ri<'orth.ti. È f}Uindi su queste ultime cl1e, secondo l'O., si devu richiamare l't\ttenzione qel•chirurgo m· Ila sua opera rli profiJa;;si, prolìlassi che deve esercì ta1·e la sua azi1)ne nella couipagi ne dei tessuti interessati dalla. ferita perchl:l qui vi si sono insediate, al momento ste,..~o <lei ferimento, quelle condizioni favorevoli allo 'sviluppo dei vari procc~si setti<'i. Quest'azione "i propone lo scopo di alloutaullrc tali condizioni, (asportazione ai prùiettili, ai lnatm·~e ;f'stranet>, ùi tessuti cincischiati. e nt:crotic.:.i; l'abolizione rli roces:;i, anfr:•ttuo<;ità, lacune stagnanti): e naturalmente es::;a sarà tnnto più proficua, q nanto più precerieutemente. sarà esplicata. Per queste ragioni, secoudo l'O., lo sbrigliament9 pt·ecoce t> sistematico di tntteJe ferite prodotte da .;cht•t:;gie di granata. di bombarde, di homlJt:' a mano, sal'a l'unico rriezzo di e:<~erdlare LUla razionale prorllassi in q nesto genP.re di ferì te,- che' si possono del resto ri tenere come fatalmente •lestinate alla sep8i. Allo sbrigliamento ~d alla )'uUzia della ferita, ~i farà seguire un buon drenaggio, applicato in opportuna posizJOnt', poichè anche la toilette piÙ completo. e più precoce ùi una ferita non ci può garantir« del sicuro decorso asettko di essa. L'ampio slJrigliaroento, l'aptftUI'a larga ÙÌ tutto il foéo]aio della ferita ed un drenaggio comJ>leto di essa, praticato magari con .una i>pportuna controaper· tura, secondo l'O, è assolutamente necessario quando esistono processi infettivi in atto. H i guardo all'uso di antisettici, sia come mezzo di prevenire che per com ha t· tere l'inft!zìone, l'O. dice che <;Ìno a pochi mesi fa egli fu sempre restio all'i m· piego di e,;c:i; non si servì sino allora. che dell'H~ 0.1 e più come mezzo detergente che disil:!t'ettrmte. Da circa quattro mesi però usa sistematicamente l'i'poclorito di cRL·io. secondo la t'ol'roUh) <lel prof. Giannotasio, o a p1·oposito di que.-to tu· tbettico non h.t che una reerìmiuazione A farsi, quella. di non averlo us!llO prima; che colrii. O. si è trovato ùene, col Clorosol si è trovato meglio. i\ei r·n-.i di gangrena gassosa !t:l. continuato aà. applicare il suo metoÙ•.l ope· ,rati \'O da l n i chiamato:« della dissezione e dell'imballaggio muscolare », cho- cou· siste JJelb •lissezione ap.atomica. ·li tutli i muscoli delle loggie colpite dall'i"fezioue, e nel lOl'O av\·olgiimmto iu ('01UfJl'C<>Se bagnate in Hi 0-l. l risultati hanno semJ>re bPn •:orri-;posto. Um1dudtmdo l'i tiene ··he l'opera più favorevole alla !!orte, dei feriti si dehha compier~ negli o,petlaletti ed ospedali da campo e nelle altre uniti\ sanitarie avanzate; ma. pereh è quest'opera debba raggiungere il suo scope. deve essere e.;plicata da una mano esperta ed· abile, da un chirurgo di carriera; li quindi deYe convergere l'opel'a patriottica delle risorse chil·urgiche nostro; un trattamento inizinle oculato, abile, opportuno, sol può. 'nel limite del possihile. salvaguardare vite, arti, funzioni.

Seconda seduta, ore J 5. ('r:xT \lS.'\l 'EL'UESIO, .Modem\: ('RDUf]l I'I>LIYALEXTI -

:-;~,; Dl UY NUOVO

$IS1'El:I!A

VACCINI -

E '>UL LORO Dll'IEGO NEr, TRA1"l'AMENTO DJ1:LLJ!:

VACCINI ~'ERTI':

Dl GL:ERRA .

Tratteggiata la iusufficicnza dei semplici metodi operatori a dominare la infez,:one delle ferite, pei coefficienti di estrema gravità conconenti in que~ta guerrn, lumeggìato l'alto ufficio che l'immunità compie anche nell'opera abituale

CONGRESSI

371

.del chirurgo, e quali vantaggi può ritr.Rrno dal suo artificiale innalzamento, l'O. p.1 s~a aù esporre i principi sui quali è basata la preparazione del suo sistema d. vaccini, e cioè: • lo perfetta corrispondenza d i virulenza fra germe coltivato e uomO', sostenuta wediante la cultura costante in sangue d'uomo fresco (generalmente pln· centa re e col1·ipt·endere di frequente gli innesti da forme nmane. 2° di.-soluzione !"Ompletn rlei germi ottenuti in mezzi natnrnli; autolisi ed e'tratti liuf!llici - al fine di poter !'iolezionare i principi attivi e tli reuderne alla "iliezioue agevolo il riassodJimento. :}n "veleuamonto della massa ..;ciolta, fJratica la più nnova o rlelicnta del Tre cesso che mira alla selezione IÌ~>i principi antipiogeni, eli m mando i tossici di nattua alcaloidea h, proteclastica, la coi presf'nza. oltre non compiere ufficio nella tnn umtit, vale invec1~ a ritardarne e nncha a inibin1e la comparsa, e suscitare ·a~tidi ose reazioni nel soggetço e ptne a risvegliare processi latenti. 1G chiarificazione e sterilizzazione completa, per modo che, oltre ]' assenza a.~soluh ;li germi vtvi "e moni, il preparato acquista chiarezza e limpidezza per· o! t t a 5o aggiunta di agenti ·della resistenza generica specifica - prodotti antoli· . !Cl e n ucleinici donde un modico, ma, pei lievi casi, effil'ace grado di difesa · ~nche contro germi non compresi nel vaccino. n merito del sistema è di concedere applicazione, che pare molto larga fra spacie batterh:he e di poter adattare i tipi di preparazione a !UJeciali esigenze d Ila pratica. · Souo stati finora in simll rilodo preparati i seguenti vaccini: l'antipiogene (dove entrano regolarmente lo streptoeocco, lo stafiloeocco, il pneumococco, il ·;~lib:t.cillo, id viù cespiti),l'antigonococcico, l'antipneumococcico,l'antiti6co, il pa· ratitìco · inolti·e nh:uoi antog(mi; in preparnzione l"antigazogene. È stata fatta pur"' di tnli vac,.ini nn11. preparnzioue serca, in fialette, • sotto forma di polvert>, te, di fronte nlla d n rata meJ.ia d1 poco oltre due mesi dei vaccini liquidi, coueo:le una. couserva.z:oue indcl.inita ea una di,.ponihilitil. ad ogni momento di biQguo. N •i preparati per via sperimentale è stata. prima aso;icura.ta l'assenza\ di to,sicità, lr~ ~o~Jlì.each lcrapeuth:n, prev•JutÌVf4 t' curativa,~ In. c•tpncità di promuovere nel sangue le reazioni immunitarie telath·e. :!ull'\\omo il matermle è da alcuni me'4i in prova in climche universitari~, n t.>;;pt!Ù tli militari e ncll!l pratica priva t~.· Dal co mples:,o dei risultati raccolti • ~ lJ.Il.. rc3lazioni, alclme già in via di pu.ubli··azione, risuJta concordemente: l. Il vaccino è a;:;solut.amonte innocno quanto a potere patogeno, poiché non su~cit'\ reaziont>, nè locale, nè g~nemle; alcuni isolati casi di reazione (sempre ~enza graviti) hanno carattere individnale e sembrano legati a forme croniche a organismi gitl imbevuti di prodotti batterici. ~. È innocuo· pure quanto a potere. predisponente, p oichè l'applicazione in torma rura tiva, fatta cioè quando la malattia è al colmo, con febbre alta, infilt rotzione minacciosa della ferita, ed anche setticemia avviata, non ha po1·tato Ulai il minimo aggravamento e non ha impedito una rapida mitigazione del 'de~orso.

3. Nell'impiego dell' antipiogene sulle ferite, come prima conseguenza del tr •ttamento, segue una mitigaziono del quadro generale, e una tendenza alla limit1zione deL :t'ocolàio. Questo come assicurazione di protezione generale contro P- • 7!Hte distruzioni loca.li e, più, contro il pertcolo di setticemia. La ferita in

372 sè stessa poì si deterge con insolita rapidità, si cop1e d, buone gr.lllulazion t c passa prEisto ~~, guarigione, !)e non è colllplicata; se ritarda, bisognn cere •r•• t\ raccolta i corpi estmnei; ula il ('ampo •li reazione più limitato e la. prote~iou~ generale ~tahilitn preparano anche qui ti vorevolmento l'int~rveuto chir trgiro 4. Il vacrino antigonococcico il piit Spl'rimcntalc fra gli altri, si i dimo-trato pur es..;o molto manife,tnmente attivo sopra i fatti locali, e più sopra l com plica.zioni; accoppi'll.udolo con l'lintipiog• ne, ùata la nota associazione c <;o~ ti nzione. nel lJI'OgreSSO deiJa Ul(\Jattia dei CO!llUni piogeni 111 gonOCOCCO, SÌ l' l'LUS,•it: a vince1·e fonne, specialmente gine··ologidtl:'1 ribelli. 5. Il preparato si ò mostrato capace di dispitgare nuche un clletto tlrot t· tivo di carattere generico, uercbè si ono notati miglior 11nenti anche per e 1-ioni con germi non· compresi nel preJ•Arato, e gli effetti ;;ono. uwltra, -u t:n trati molto l:lolleclti, come è nella nl\tum di questa. dir'e.-a, \:apace di ~>oppel r• in p1·imo tempo a quella più gradunle immunitaria. • È nece~~nrio. per un pi\1 razion,1le ginJizio del prepnr.,to, sien<> tt;r ut" 1 r. ~enti le condizior..i in generalo più ,favorevoli all'attivitit dei princ1p 1 ttr 1 nizzauti, quali: uso tardivo, gravi focolai, germi estranei, :-;oggetto c aurJ to, La qua-~.lattia in t•orso e il più ~pesso minaccio~a. Iu q\leAte condi<~ioni P"r un vaccino un vero e:rpel'imentum crucis, si è riusciti tuttavia u \"edere efi•·tt~ manifesti, e in ogni modo, come rl,.ultato culmine si può regio;trnre clJE•, ra tutti i soggetti trattati (meno singoli in •.1'/remis), nes:suno è perito nè ha 1 • contrato compltcazioni all'infuori di quello in cor,.o. O m rapidatneute, ora =-r · rlatameute, sempre - co1ue con signilic11tiva coincideu?.a di frase si C•})rimono dalle più diverse pm·ti gli osservatori - la malatt;a ò volta al bon" :Ma lo. forma vera di "Pl'lica:t.ione viene indicat.t dnl siero anti"-'tauiro. cl<e c;olo in tal guistt è 1·iuscito mera·dgliosamente ad 1wcr piena. vittoria, e 10~ l'uso profilattico reso obbligatorio a tutti i feriti "enzA distinzione appeua ac colti in cura al fronte. B per questa uoiot.ione l'O. I;erora caldatneute, perch~. n questo moml'!lto di bisogno senza pari, non siano più oltre difi'eriti i vnntn~r;-i c'be le prove fatte assicnmno per sollevare lo >itn.zio di tante giovani e glot·:o.-t> o·sistenze. O I ::-: C U ;, S I O S E. !,;N\Itnl, \"ercelli. - Io sono astensionista, e credo 1'11e si parli trOJlpo d t :u erobi, e si trascuri troppo il terreno; così non si vede eh~:~ un lato del prohlem11 La tolleranza dei tessuti dei soldati i! grandissima, :superiort' alle previ~i n. I corpi estr.mei più diver~i, grani di tcniccio, soliti di abito putrido, po-- no essere iniettati e impouemente eli mio t ti ù l Ila natura colle sole sue torze. :\l t·onditio sine qua non, pro··urare di non inaridire le fonti della fagoc;to:>i on tagli inotiportuni. L' intenento protiluttico non distingue la tnnl!lfazioue di r a tura. flogh·dcn dalla tulllefazione renlUva saoatrice, sp&s~o piti grande rli que'lu. L' int<Jrvcnto sp~oporz 1 onato perciò nl male, nece~sari11mente incom}'llcto per '1\ sportazione dei corpi estranei, perigiora le ..:ondizioni del ferito. co1r c faniJb• m rasdriamento incompleto in un o-so o in uu utero infetto, ct·ea \tn terreno a· Yorevole all'l suppurazione per l'emostasia mal fatta (e i nostri ft•riti ~ono q • '' tutti proclivi alle emorragie), e per i fatLi noti di simbiosi favorisctl lo sviluJ ]'O de~ tetano. Fortunatamente abbiamo il '-'iero antitetnuico che ha dato pro\·•· ormai inoppugnabili.

373 iutcrvitme nelle fn\ttu~e. nsporta scheggia, e ne esi' id o altro, chi troppo eutc interviene n ello artriti c;uppurato si pn·par.a· alla mutilazione Colf.,mo, coll'uc;pettativa prutiente, coi tagh economir.i ..;u nsce,.,i dtchinrnti e loc:~lizzati l."\lrai 82 fratture dl!lle ot~ ~a luugho e pradc·ai una. sola anqmzionc, salvai !il feriti: sopra 75 artriti ebbi 3 mor i ~ 3 amputati. PEnF...Z, Pavia. - Non po~so portare un diretto coutrihLitO pPr quel che riguarda Il tratt~mcuto imullldiato delle ferite in guerra; >lt·mplireuwute, avendo stito alle inter c.;;santi ••omull icaldoni de l prof. Novaro o di Rltri cclleghi, t per01etto di rilevare che, per quc.:l che ri;uarda il ,i;;temnlico iutervl'nto nei di feL'ite di ~narra, ò certo ~ho esistouo dello ferite che guyl"is .. ouo anche za infen•ento Quindi t'or-;u il volere generalizzare l' iuLurvPuto in tutti i •·asi ferite di guerra potrebbe anche e,~ere ecces,ivo. )la couvc11gv che 1<1 ,.,brwlia· ento JHnticato in tempo è un 11\t>zzo 'etTI •nri--simo e i ndr:-~ven,abilo J•er )•Otcr ~"'ftoHPnA •·A· u 11:1. con vcu iente ns .. psi o per poter preverure tutte le colli pl.cazion1 . Cir('n. ln rinmono delle if'rite 1 er prima inteuzi• nP, non e~cludo che d posesscro ùei casi specinli•:;imi in cui l'n'~port:tzh ne tit•l tr <tto ecde d.,J a fee dei t"ssuti infetti po-s~a.. nuche quaudo nucom chnkamente non sì sano te complicazioni ,.,ettiche, e-:o;ere s guito d1\ ottioui ri~ultati, ma ltlul'rei nel gcnerahzznro questo. principio, perchè. se dumrghi cfi,.,tmti~"'rmi pws~ono d~ i fòUCCC>;sl, questo metodo, :1 pplicato di\ u Itri e g•·neralrz7.ato e d di'uso, E!l!,.,ere ""guito du gravi in<·onnmi nti. C n cot1tr ibuto :--vedale pJsso ' "'XJruue inveco uelln' cur.t delle complieazxonr inft'!ttive flemn.ono'e dr varìu uadolle terite di guena, specist!mente pP.r gro~si proietto li d'artigliHiJ•, }'Cl chi: avu to occasiono e opilottunità di trattare moltissime di qut!,..te Je..,iom' ulta'nfotte. Per· il trattamento dello t'erit ... infette, I'JU·u••lo già e-.istono romion i llemmonose, i-Ono d'ac~or..!o coi partigi.uti tlell'inter v~nto, lo -..hrrglra.altlpio: e 'JUÌ vorrei l'icard11ro cnldauocnte, in base td risultati otteuuti, medicntura \llui•in: e al rigua.rdc' mi permetto di fare una os..,ervazioue <·ioca l'~•nT~tw·i.nniti\ del tra ttamento autist:ttico; e dell'opportunità dt!l tratt'\mento con aolu:tiou u lhiologi<·t~ ipertonìca. coM! hrlll~ntcmeoto ~o~oHti'UUIO dal collega Scldnssì. Qua n to all'uso di disiuff'tlauti iu quc~te ferite, sono stato caldo sostt·Jlltl)l'6 • ho brillantl ris ltati ~oll'uso dell'antico ipoclorito ùi calcio, a cui h DUetto mag- • giore eJllca11ia. che non :.gli altri ìpodoriti: quello di sodio più o m t-uo neutra· lizza.to, rl liquido Cr\rrel, il clorosau e molti altri preparati a bn~e d i cloro. L'ipoclorito di CKlcio non ha azione noci\·a irritante>, couro rnolti temono, per i tllflsnti viventi o nou è to~sico. l uollt·e uei proces>~i intiamrnatorì acuti, in hllse ai risulta ti ottenuri, io de,.idt>ro rll.ccotllaruiMe l' u,..o del l!~ metlicatura umida -calda, che ha azione fortemente iperemizzante e 11gisce come sedativo del dolori:'. Ho vbti ot tiruì succes"i facendo ~emplicer!rl'nte impacchi di a cqua bollita o sofuzione fi-.iologit·a, o soluzione ipertoni•·n.. A~sodrmdo a l ct~ldo umiùo l'azio ne dell'ipoelorito di culcio, c:i ottiene 11ncorn una· r elat va asepst locale, detergendo l focola io iut'çttrvo. B.\,.,'ri A:-ilill Lr RH'~'AEt.t·J, Roma. - I l tc•mpo cb<• mi è cortces;;o alla di-,~us . Stone ~ art'l dedicalo al tentlttivo di •·,pon·.-•. in mo•lo •la imprimen• \ID!\ <'011\;u~ione q m• i pl'incipii clw a poCO a J•O('O ~uiÙ!ItOIIO Ì chir tr~Jrj della /l' nmi.Julfonza nella cu m llelh1 fcn·ite . I fot'Jti devono es~orc cl1stinti in cau•gorie, ma non gia .COl Solo nitt:rìo del tempo, <'116 è certauwute iluportanti'lsÌruo, 11111. anrllt' con criteri clin ici. Una pr"m.t Cl\t~gotil1. e '!llella dei feriti che si rice,·onu '''UZI\ .eegfli d ' in t'eziou r.: però in nssi l' infe ~: ione è sempre più o rneno in potenza. Una

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374: seconda categoria ò quella dei t'e1·iti ~'on infezione in atto & acuta i una terza catf gorit\ quella dei feriti con iniezioni croniche. Limitandomi alla prima ~·ate· gorin, premetto che i crite1·i che esponò non pretendono di es~ere riù•nuti rome as ...oluti i esistono individui o feriti, quindi ecce;doni. :'lfetto•a parl" le fmite puntit'onni, a trngitto lllltto, per molte altn~. ( SJ•e· cialmente per quelle da schcggie di granate. ecc., cl1e 11i npt•lica un primo 1"incipio, quelio già univerf'nlweute riconosciuto in chirurgia di pace, che ]P. ulfeziòui chirurgiche si prevengvno molto spesso, >~i curano molto difficilmente La prevenzione é dunque un'a"elJ~i. L'asepsi chimica e fic:ica impedisce cbe l'mfezione penetri in una ferita operatoria, Nelle ferite di guerra t1 l'asepsi meccauka quella che impl'disce lo sviluppo dell'infezione gii\ importala nell'interno dalle ferita. Pilrciò è necessario che la medicatur,'\ definitiva Ria fatta in cir<'ostauze di luogo e di tempo adatte, e que~t'è que~tionc di organizza:~.ioue e di specinlizzazbur>, Il prof Alessaudri ed io abh1 \fiO redatto Il quf·sto fine una ln·eve nota, che tra poco sarà pubblicata. L'asep,i mt!ccn.nica non è :<oltanto uno sbrigliamento; è una prept,rn.zione della ferita. che consiste nell'c'!cissione dei fo'ri ù' ingrè-so e d'egres.~o, nell'apertura d1 tutto il percorso del proiettile, per quanto l'anatotllin. lo permette, nella rimozione di coaguli, proiettili, scheggia, brandelli di stoffa, Mc.: nell'èscissione metodica di tutta la parete di questo percorso, t specialmcn d1 tes:;uti cont~i devitalizzati, ecchimotici, fino a raggiungere tes>~uti fre~,.hi, sani. Perciò si devono osservare lP regole note della chil·urgia asettica per uon tr8Sportare germi e unirvi le regole dell antisepsi chimica, da eff"ttuar'<i co liquido Giannetasio o Dakin, usato durante tutto il telllpo d111ln. preparazi,)ur. Be l· vero che i germi RODO ancora. in Ruperlicie, si può, coll'el!• is-<iont' dei tes-nti da una parte e coll'azione. del liquido dall'altra, fare l'opera più completi\ per i m ptidirne la diffo!'lione. · J,·\ ferita. cosi preparata. potrà ~ootencre germi più o mollo, ma il chirur!!;O l'hl• posta nella migliori condizioni, porchè i poteri dit'onsjvi dell'organismo ~i oppongono all'ult ·riore invasione; ha compiuto per le ferite di guerrt< quello eh• compie per le ferite OP,I'ratoril•, cio~ limita al minimo la presenza.· dei germt e la.sr·la il rt•sto del comp1to alla natura. Ma come tale compito si compill nelmigli01 mo•lo se la ferita ò chiu-.a, così viène di naturale consegnenzl\ che 'lUeste fo1 te }Jo;;;ono es~~>re chiu<~e }Jarzhdmeute o totnhne11te per prima. • Se il chirurgo ha la pos:-Hbilitl\ di sorvegliare l'nurlnmento della ftlrita. cd l a acqui<;tato fiducia ·io quest•o'pcra pn~ventiva, verri a poco a J>O<'O alla r.ouclu~iom che, salvo ferite anfrattuose, forite con perdita di -;ostauzP, fe1·ite con le~ioui o-se• gt'Do\•i, che devouo M..;et·e tamponato in ogn1 recc, ..o mo to dil ~~nwmtJnte, molte llltre pos~ono ·O""'lre rhmite tH?r pri1na e 1111r.he ~;en".R. dn•nag~io. Quanto se ne avvantngcdno i risultati definitivi e soprattutto quante comJlicazioui si possono provemre lo diniostrano lo ferite art colari, e quelle crani ....lte, molte toraciche e anello tleutro certi limiti alcune ferita con lesioni o~see. M.• sorgi! l'obh10ziono che, adott.mdo questo principio, ci ""poniamo ciecamente n qualchE.' iu~uccesRo per rn.gioui che il chirurgo nou può valutare. Non sa.robbe aa adottnt·e l'altro principio: qut,llo di c.Jurrel , di Wright, cioè -<tHilizzare prima la. ferit;o e riunirla quando si è C<Jrti che è ami··rob.cn.? Il metodo Carro! non 'stato potuto da. noi mettet·e in pratica, percbè occorre la persuasione e la istruzione . nel pPrsonale di hssistenza, come fa chi h.a visto l'ospedale di Corupiègne o Jllello di Ln. Panne. Si ti·cvano dunque di fronte due princi'pì: primo asepsi meccanica e auti· <:epsi chimica, più chiusura immediata; secondo, sterÙizza~ionb primaria e riunione

375 j.; ~~~~aro cl1e rtnt'<to (l [l r1• l,...,.j,·amelltP- 111nggiori ~unr•·ntigit•, nm nud~ nelll\ pratici\ ci ~:<i t\dJJI" ..:n,•o d gno d" !idu•i1,e a me pare elw,tneutre d ovrehLc "''h(lf(l Usato g~:uura.rnl'llll' 111" !e teJ .te com v! e--e e dc •li Il.! ti, ]M 1m vnlore l' tl ··o per le ferit{l m·trcclarJ, eriiuieho o toracichn. perchò icizr. n la curn e In pone suhito uell•1 \ '·' Llohunn·a. Per· nltJino do\'o .H re tino ad orn ahbìallltJ proceduto o p~r J·rile"SJ di Hlce n 1tru' <t em'Pirot•nmt-ntP, tempo chu ci dedichjnmo a CJtwii -cif'ntifici di que,te que•tJ ui. e perciò è m h· bi!., il t•(lncorso di uomiui .1<iattt iu JnhorRtort al iront" in connes:sione coi i , e cosl nelle rutrovie.Iu quPsto modo potmuno ,;tuditusi impot·tlmt.issimi -un>.u .u mict·obiologid, biopatologici e chim•ci relativa alle iniezioni primarit', rie e alla IOl'O cura, e alle condizioni microbiche dlllle ferito antiche e cicatrici 11er ovvinrt• a disastri, che spcc:~o succedono il. opt:razioni su an· fprite. lfAJtAGJ .r A'IO DAna o, Genovn.- T'ur avendo ado p• rato in rnolti~,-imi MSÌ liqui•li e sperinlmeote qu.,llo eli Dabn Carre!, nou ba ottenuto da essi per le che c i arrivano infette vantaggi migliori che dal trattiLment{) n!>cttico. Riguard o alla sutura d··lle ferite cho nrrivano nelle• primissime ore, pur l'ico· la JIO"'>'ihilitit della riu•;C'ita, non vorrei voderla. elevnta a. sistema co). ,..,u''"'" dist ribuzione dei sanihtr l'UIIc prime line••. • NovA'RII ~·u.rP PO GtACOMO, Genova. - Osser1•a nl prof. Donati che In sutura ...u"'.''"' in i'et·iti r flceuli da armo. da fuoco, convl'nit•ntementu preparata, si può a con dizione che il ferito rimanga. pPr un certo tempo "otto la diretta os,er· e dell'operatore• .\1 prof. Srhiassi os,.erva che il bagno permanente è effi.: per azione fisico. e non p~r aziono chimica 11 bio ogi.ca.• Egli hn. ottenuto ric;ultati tanto col b~tg no permanentemente con ;tcqun. òi cloro, come con coutene11te soluzione ipertonica o soluzione tì.;iolog r.n.. Al prof. Pugli'ii infin e che nell'impacco caldo umido sia treglio trn.lssci:ne il tcs.uto irn_,rmlea,nil e. perche é molto util~ l'evt\pomzione. H.sMEnr \'ittorio, !:'iena. Ho as,..istito a tutte ],. di"cu ..;.;ioni t'ntlb finora. a di tutto dico che bisogno intendersi bene ~ul concetto odierno.di nuti~ep.... i, Ìl per me l'antisep~i non ha. altro ,;~opo ··ho cii impeqirt: P "ili ost:1colttre lo ppo de i 111 icrorgnn ismi nel l!\ ferita. Per c·u i rieutmno nPll'nll t isepo;i tu t li i mezzi meecanici,11-ici, chtmici e biologicJ che hnuno cod ..stu vopo. Altro fatto che hisogna 'derare è che nou si può a-;~olutamente sist.~mlltLt.znr e -dtematizzt\re la c 1r • delle feri te, JWrchè nei smgoli r:.~i r.he curiutno vi poo;:;ono e'l•l•re inrtit'ltzioni •·lw -e&mbiano dn un momt•nto a.ll'altt·o. [ntanto endo d11• l'iudit::\ziono principale all:t iftra debba P.""ere suhordinata ai fo•nomeni biologici che si Vt'>r~ficano nelle ferite, e che bi ... ogn a fare una certn S!lparaziono nelle teril!.l "'tes~e n sccond;t •Iella rt!· glone, perchè è :-.tato os-N·vnto, ri•petto all'o.rigin•• tlei pro<'t'".,j s~ttiNlmici, chQ questi si VlWifirano priucipnlmente nelle n•gioni che souo provvfldute Ili uu note· ~ole sviluppo muscolare e c.he soun avviluppate .Jn Rpoueurosi, q udi le co~cie. le p&lpebm, le palme delle manr e •lei piedi e In part~ po~teriore dPll'a\".unbraccio ID queste r egioni spedalmeute Hi Vt3rifi::auo in ma~'lima parte i proce~si Rotticelllici I•Or f,.rite da anni non portnt li, clw >lono quAl!ll che «·onqnas,.ano la partt~ lDU!Icol:ne. Il prof. Xov.• ro ha nccttnnato J\l pcrivtio imruedÙLto che si ha doprJ la f, • • erJta, chn i }'n,r.c~>si dtilliiHtllO l"'rl• do di siderazÌI.lllt'. In qnl'".t•J la t't>r:tu non -:i può considorl\ r(> come iJ>t'c t t'n o «t·tticfl, nnt t:vmc cc1ntamiuntu ul'l ~e1 1 :<0 •·hl! i ntl· crorga.nio;m i Ri trovAno allo stato di latenzn, per<'hè anP,Jrl• dehl.on'> s,thiro quo..•l tem.,.., Dt'<'Cs4a r io per noiattar>oi 111 uuo\·o ambiente. (,ln.1li ,ouo i t'tmomeui biolo aie i rhe -i vcrifi ..a n o in Mdesto 1110mento nelle feri tl', e specit,lmellte n~'!! le ferite

r.••'

Bio

C'.OXGRES'-1

intt>ressano i muscoli~ Ora gli :studi fàtti :speeialmente in Franèia· hanno rl.imo. ·strato che tn-vicnc \lna fu:::ioue di que~ti te,;;uti 1>rivati della loro nutrit.ion~>, mortifiCAti per effetto. di quel proces"o naturale di scis:iiooe delle o,.tanzo aiLuminoidi, eh e è costituito dalia autolisi. Per me In cura che .s;i deve fare nel vri m o l'"rJildo ò quella di limitare topogr~tficamentl! que-to proceS'~O di ddfu-.;ioue dd tes•uti e di portarl', ,:e è possibile, la proteolisi sino nll'e~tremo limite. In qn~>sto mon nto é utilisc;ima. qUL•IIa· che si rhiarut\ nutisep,.,i 11\eccanirlt. .\lloll\ si rttmtra ì11 •pwtl.t irlea eh•! ha manift••tata molto bene il collt!ga Donati: .-iò t'ncendo, oi cade s"lt·u tessuti sani e si pnò fN'e la sutnm primarin. )la von sempre, per ragtom to1 ograliche, si può fure questa puliziu. In qnesto ca;;o per me giova l'uso d, ll'tpo<:Iorito, perehe gt, ipocloriti non si debhoiiO con'<irlt•rare corne b:ltti'J"Ìci,li, ma sono iissolvouti degli alliuminoidi, come hRnno dimo~trato gli 'tudi di FI"SIIa::hn. Nel ile uuoo : Elriodo, quando comindn il proce•so rCt\tll\'O, quiwh ti g U•O· gliamento dei gel'lnl, cn.do si de1JÙII· conservare, i puten eli rll<'i· tcu7.:l d, i L• t i ti e quindi non t'~ r l più uso •lell'ipodorito o "'imili. pHrchè distrugg.mo t leuc ><."tti, ma trovo gi';'sti-=-imo di co'n•ervnre e anche cji .,,;altare 1 poteiÌ di dtfo:,..~ d • rpn~m~

:f; in q\1~01to periodo che bi.,ogua curare molto hene il tretiag~ro delle 1 rte, -perchti -se il drenaggio e i liquidi clte provengono dali,, supptuazioue \"t't ,.,ouo complt!tameute portati 1dl'~sterno, la. feriti\ passa presto al per,odo dì rtparar.t .. ru• .• Ancht> .-re•lo clw •lopo U-1 ~torni al masstmo, 9 ton;P, mouo, il drouaggio uvu ri,;ponde più allo scopo, ma rappre•enta un corpo e"traueo nella. terita. • ontro 1l quale le fent rPagi-èouo suppurando l n alct~ne ferito L' ba1;tato toglu 1,. il ~lrenaggio per p•·ovoco.re lt\ gua.r gione. Questi ~ono i criteri cn.i si souo mt'ormuti nella cura do·lle ferite da annt, che bisog~ott distinguere non portatili, e di terite che intllre~-;ano prirtcipalmunt•• 1~ miube muscolari, che souo quelle che dunno luogo ai procos:;i ~wtticenti<'L 1.<mentati. GEcT A:'\TONJ0 1 Pi"ll, - Parrtll trovi posto in uno. dbcu-,sionll gene1al•• ,.,ul tr11ttamrnto !ielle terite questa mi~t osscrv112:tone. A Pisa e in qualche o~p· d ..le tertitorinle che ho.visita.t" talvolta ho v;:-<to tenti mmlicati con iodufol'Hlio. 'l'ro,·o che questa medicatura nei feriti eli gnt>rra non ocbba nu\Ì aver luogo. L't l>forxnio il m1 mtodic11roento che pre~u·nta. Sj·e"'!lo periroli fvrmidabdi t-'d ha iwl nt.doni r.!ll issime. infezioni tubercolad e sitilide. Cowe medica tura sistematica d• Ile ferite d~v'essere as..olutameiJttl rigt·ttata. Rco~o1 GJU•Ii:I'I'R, B•Jlo~na .Net feritt settici io IJlÌ servo ti<Jlla gu.rza asciutta ::;teriliz~ata e faccio rtedicature 1'1\dfl, servcndonti dllll'alcool denaturato o della t. nttH8. di todio pt·r puli~• i contorni dell•t feritu. Seg~o q tP.sto mPto lo ormai d1t 20 anni con ri,..ultati ,;JIIendidi. Debbo dire che :.ono stato il prim' a scnvere in Itnlia sulla m<ulicatum antisettir.!l, avendola a<loperntlt 40 aoni la, e chi! h J speriment:\t \ tutt:.t. la sori e delle -1olltzioni di-1inft~tt •n ti con'llgliato, fermandv•ni :dii\ rnelt"HUrl n·ottict, ol'iCÌ<ltta, fttt'\ ·h raio. In tl\l mot.> ho curttO e guarito fcrtli ~;ruvh-siiui, ~<pecialml:'nte con ferito articol1ll'i del ginor.chro, <'hu, eolUe consulente del , VI corpo ù'armata, h<> ra. ·cattllto negli ospedali territorinli. Il ·onretto fondtUnPntale che mi guida è que,to: messa la fertt.l in condi .ioui tali che 1 proi'>ttt ùi se.:ret.ttJDtl !JO~;; •no avere uno '!colo facile, medico con g.uza asciutta, immobil i"zata 11~ pute o tutto l'arto, a seèonda. delle •·ircostanze con un app~treccbio gessato che viene succes:;i\·amente fene~tr.tto, e non rinnoço totalmente la. medit·a.tnra che p&r tre condizioni gtmerali : elevamento di tcmpc· t·a tura, dolore, emerragin..

:)77 Romn. - Ripren!io lu parola riguardo alla sutura delle feritr•. il collega Maragliano dice che hn avntt buoni risultati. O il metodo è buono :e bisogna. adottar!'> o ò cattivo e ·bisogna respinger lo. Ma anche le operazioni pericolose, ma si consigliano. La sutur•t pl·imarla dello ferite è un metodo cura che, dentro certi lim;tj, h1o d!ito ri>:ultati tanto vantaggiosi che ho il "'"" ...'""'r" di sosten!'rlo sopra tutto per le ferite craniche e per le ferite articolari : non si intende gin cho si debba cucire la ferita di ingresso o di egres:-;o, ma la ferita preparata Occorre dunque la diligente preparazione della ferita con openzione fatta secondo le regole anatomiche. Solo eh! è couvinto !1ella importànza di que:>ta preparazionE> può osare di fat-e la .sutura. Questo è il principio. Ma se poi ~~ '\'olesse c11rcare di consigliare invece lo sbrigliamento della lesioue ~rtko )artl e della lesioue cranica si cadrebbe in un grande errore, perchè si espone la. ferita a infezioni secondarie, tanto peggiori qualche volta di quelle primarie. DoNATI 1\IA JUU, Modena Risponde che i feriti suturati ùi prima intenzione erano segniti 11 Ju'ngo quanto b~stava per poter aire: lu. ferita è delìnitiva.mente guarita D'altra parte pflr que1 rhe riguarùa hl flllestione dellà sutm·l\ vr1m1n·i?, n collPga Bastianelli specialmente ha benissimo dimostrato•qnalj sono le ragic,ni scientitiche sulle quali si bai<~ 'l trattiiUJC11tO Risponde poi agli altl·i cortcf;i oppositori di non aver ~nte:;o di. geuera-lizzare e sistematizzare il metodo; ciò sarebbe uu et•rore gravissimo.. Hn voluto dimo-.trare il fatto che vi sono delle ferite che trattate in primo tempo c~n <JUesto 111etodo guari,cono per }lriruo. tnten?.ione o non soltanto con integrità anatomica, ma. quel che è più importante, con integrità funzionale; percha· si deve sempre guardare nlla reintegra.aiom:: funzionale per non creare senza volere degli :,;torpi. Ora tutto que@to si puo prevenire CC'l metodo indicato, ma eSoòo esige una organizzazione chirurgica al fronte, che va intesa nel senso complesso non di un "determinato ospedal~, ma di un determinato speciale se1 vizio 11. base di os!'ervazic,ne. Bene diceva il professore Bastianelli quando diceva che sarebbe indh;pen::.nbile la coopera:tione del batkriologl). Dunque bisogna cer.:are il meglio e bisogna ottenE>rlo. Per quel che riguarda il proces~o della. vaccinazione è lecito esprimere il pen.;iero cbe si debbono fare delle esperienze larghe 'in qlleflta senso. B.a fatto delle esperienze col vaccino Centanni. ma purtroppo non si tratta di 6"P"ril'nze Jtl'ofilattiche. Per . il trattamento deile ferita già in corso di suppurazione, non può che confe1·mftl'e quanto il Centauni ha detto. Non si sono avuti inconve.»ieuti t1 il vaccino ha dato l'impressione che in al.:uni casi abbia realmente gio· vato nell'evoluzione della ferila.. ALiì:SSANDR!, R oma. Dalle comunicazioni e dalle discus«ioni e:,tese fatte sul capitale argomento della cura delle ferite di guerra, si possono trarre almeno delle conclusioni. le quali ct·edo possano e"sere accettate. alta unanimi tà o quflsi. Credo che questo s;arebbe un fatto importante, tanto più che. dal momento che l'autorità militare si è interessata di quésto congresso d i guerra, ed è intervenuta con nu1nerosi rappresentanti, sia di uffiCJali dire t ti vi, sia di ufficiali chi · :rurgici attivi al fronte, potr~bbe interessare anche per migli-orare l'organizzazione del servizio e quindi le condizioni del soccor>;ò chirnrgico dei nostl'i feriti . Spel·ial!lle11te per quel che riguarda i.l soccorso e la cura. dei fflriti di guerra in primo tempo, mi pare che ci sono assiomi, verità, le quali sono state riconosciute da tutti, e possia.m-:; dire che non siamo noi i primi a riconoscere questo, perchè noi veniamo dopo una. lunga esperienza di altri- francesi, inglesi e te· lleschi -, eli cui noi dobbiamo pure tenere un gran conto.

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Uu primo· assiomn. è chl', cootraria.meutt! a qu ... nto si crede\' a prima, la maggior parte tiHilt! ferite di guerra ~ono infrtte. o per lo mC>no infetta in poten ~i;J momento in eui av\eugono gin contengono i genni c}w inevibbilrnentP o 1 ella ll>a ~ima patte doi ca-.i, produrrohbéro rmfezionc. U (jllCsto credo llOU ~ Ìl\ di. scu "ione po::.,tbilo. Tranne q uniche ferita che può guarire scn:r.a romplic 1 ion~ e S11ppiamo qu1tli sono, il prùf. Nov1no e nnchu ~ Itri ne hanuo ncc•'tllial , h maggiqr partt>, •' spe('ialmcnte tuHe le t't'rito prodotti! da proiettili rli arti;::l n .• , o «un ili 'ono infette in potf'uza Secondo: nelle fer1to che vPngono pre«to l .> • cor...o chirurgico m1 pare da tutti unammemeute è :stllto detto che è hnnc nt r· venir.•. Qui nou \'Oglio discutere ;;uj risultati, ma nelle ferite cho vossouo ri· varo 411 KOCCOr!>O chinugico nellt'l pri.na ore, mi p1tre che tutti ù'accor•l • nh· l.iamo detto che hi.;ogna iuten·enire sbrigliauùo. C'1ò signitica aprire lar~nmt nte la ferita e dett'.rge1-ln meccauicnmentc, ciòè fare una vera e propria operaliOnl', cbc deve venire e~eguita it. uu ambientt adntto e dR. persoue che la ~ pJwno fare. Su questo mi pare che l'unanimità ci sia. 1\la poi no. Alcuni d1cono di ~Il· turart< o sempre o in alcuni casi. Altri invece tratt11.uo le ferite con mPdic tlure secche, o umide. o colla eliotnapia o con gli auti.,ettici, o con soluzioni ;l erto· nicbe. t;u questo credo di non dovere entl8re. "M;;t intanto l'aver posto queste due basi, mi pare di grandis,una import:ua7..ìt, perchè io credo che quando si sia ottemperato al principio rhirurg•co dell'iuter· venire presto, di.sbrìgliare largamente, di ll'lportare tutti i corpi estr:one• ed i te<.;suti morti. le ferite certamente andrebbero molto meglio di quello eh•• uon vadano ordinllriamente nella guerra atttu\le. Tutte le infezioni da anatn ot.1c1, grn.vis.,ime in prituo tempo, e molte dt\l.lo infezioni dn piogeni che SUS"I'guouo potranno cosi evitarsi. La sutura potri\ es~ere un ottimo metodo, come è c6uf'et· mnto nuche dlllln e~periPnza all'tlstero, Apedalment • i·n nlcuue ferite', per altr • certamep.te no. Por altre <~nrnnno meglio trattameuti tisiologici, per altre innce trattamunti ant~-ett1ci. lla intanto l'1wer sta.bil11;0 che queste ferite debbono ( · sere r.urate precot•emente oa cn,rgicamet•le dai chirurgi con una operaziom vera e piopl'i:\ fatta. in lllllbiente ad;.tto c •lfl' chi la s!\ fare credo che può ri~ult !ri! dallu rliscus~ione e JlO"sa essere un monito pet· le autorità milit11li di gr 1 le importanza, p!c'r• }uj la qu ·tione è tutta d1 trasporto H d1 organizzazione. Qu.ut io abbillltlO st.abilit,o che questo ò il miglior m~;;todo di trattamento. ~i tratta d. por· taJ·tl <LUe~ti feriti il più ·prPcoeemf'ute pos!lihilr, non nei posti di soccorso, tua là dove possono lt\'Cre veri e pt·opri soccorsi chirurgici, e ,j tratta anche dr •nnizzure unità sauitariP, in cui t<iano chirurghi capaci d1 fano. que:;to inten e1 to. Pn's(;ut.a il s ..gueutè ordine del giorno: -< L:~ S. I. 1!i C., udite le com\mica:doni e le di~cusHioni sulla cm·a delle lt nl•3 dtt proiettile di guerra, ritifmc opportuno stabilire il principio rhe nella mll...,~lllltl po..rte di queste ferite, e sopra tutto in quelle da proi~ttili da artiglierie e sun h, sia ucca,sario che i fer1ti, il più pte<"occml'nte possibile, llbb1ano ,un "Ocl·or,o chirurgico detinittVo, che deve sempre esscntialm~ato consi,..tere in una l rga aperturn del tramite della ferita, nella 1lotorsione 1neccanira pit'l completn l,,. sihilt•, in una asporla<~ione dei corpi e:;tr,mci e dei tes~nti )lesti c mortificl!.t .., P.. app1·ova.to a grande maggioran.r.~. ~ •VARO Fll.tl'I'\1 Gu.coltu, Genova. - In que><ti !7 mesi rli guerra noi ,Jtd che Ainulo veccl1i, che siamo lasciati nello retrovie, nhlaamo avuto occa.::oioui c!c· loro'lis'lirue di vedere molti d~>i valorosi nostri sold1\lÌ, che, curali in primo tempo e razionalmente al fronte, l'i stuebbero potuti re:;tttuire di nuo,·o fra i ·omb tl·

E per altri una gran parte vi la->ciò la vita e un'altra purte restò mutie quindi insufficient-e a sè e nlla società per tulto il resto de!la vit11. ljnesco, H m io parere, è perchb 1tl fronte furono mandati medici che non erano ghi '[o ho portato questo tema in Reno alln Società di chirurgia per vedere non fosse possibile influire. sulle persone che stanno in alto e che po"sono riorizzare il servizio ~anitario militare. È al froute che noi ùovremmo· avere !11 unità che pos~ano CLlrare come si deve i no«tri valorosissimi feriti. Oggi è già inte=-i per à.lcuni feriti, per i quali IJisogna intel..l'tmire subito e si btituite delle formazioni cosi dette mobili, ma non sono mobili, pèrchà la guetr.l e di posizione e fino a tanto che Staremo nelle triUCf'B UOII e DC· avere formazioni mobili. Si pos'louo faro ospedaletti con tutto l'occor per opetare cònvenientemente i feriti in \•ic1nanza relativa al fronte. Rono nl fronte ed ho tc0\'1\to che le unità prime sono un po' troppo distanti. l'ordine del giorno Alessandri si vuole cercare di migliora1·e il servizio sa· bitario al fronte con personale adatto. Riconosco perfettall,)ent~ che i medici hanno fatto il meglio· che ba.n no potuto, ma disgraziatamente non c'erano in Q~~t~;,·=,o•;.:tntltA· le unità. dei chirurghi; c'erano dei medici, ginecologi, degli ostetrici tra-· fformati dall'oggi al domani in chirm·ghi. B ON •MO, generale medico, zona di guena. - I giudizi e le considet;azioni cibe ho udito non favorevoli agli. ordinamenti ecl al funzionamento dei servizi .aanitari di guerra., espressi da. uomini assai autorevoli per il loro sapere e per posizione scientifica, in questo congresso dedicato alla chirurgia. di guerra, .,.,,..,.·~uu•u obbl igo a. me di prendere la parola in omaggio alla verità. e per dissipa.re dubbio, ove possa apparire, sul regolare andamento di uno dei più imporservizi dell'ese!'r:i to mobilitato. Senza venir meno al :t:ispetto che io sento per gli oratori, i qunli hunoo tavvisato manchevolezza nell'operu nostra, negli ordinamenti e nel funziona:mento tecnico, ho chiE>sto l\] l'illustre presiùente che mi si consenta di dare una risposta alle opinioni sfavorevoli, affinché la Società. chirurgica italiana ed H paese the ci ba affidata la. cura sanitaria dei suoi figli. eliA combattono pe1· il suo onore e per la sua grandez:;~a. ~appiano dtA i nostri ordinameu ti sanitari di gnert a hanno rag giunto man m11no e rapidamente nei primi mesi della campagna attnale tale potenzialità, tale gt·ado di perfezione in tutta la complessA. e vasta organizin· zione, da pareggiare i bisogni "avente eccezionali e da corri'lponderc piemkmente alle imperiose neces~it:\ delle situazioni belliche ed alla eftic!).ce difesa delh\ sa· l ute delle tmppe mobilitate. Avendo avuto l'oooi·e di essere n capo dei servizi sanitari della S0 armata pot l un go periodo di tempo nel quale si svolsero intense e gloriose offensive, erl in principio dt~lll\ guerra in condizioni igienico-epidemicl1e preoèenpanti, paRso test inJoniuro dinnanzi a voi, gim1ici autorevoli dell'opem no;;lra, che in tutte le ci rcostan<~e nelle varie fa'li della guerra, i !'(ervizi sanitari pres:<o l~ truppe ope· ranti, in quel l i di primo soccorso ai fer.iti, ai posti di medicazione ed alle ">ezioui di sanità, negli ospedali da cA-mpo di 16 e 2' linea, sui treni SRIIitar~ nei. gabinetti scientifici largamente di;,trib~1iti fin ilell<J zone avanz11.te, nelle stazioni di profilassi di pulizia, si svolsero e Rr svolgono nel modo più lodev~le. La guerra -attuali! col formidabile armamento, con la continua lotta logorante della t rincea, focolaio 11i tutte le infezioni, romprese .mche quelle in:.idiose volute dal nemico, col largo ed insistente impiego dell':ntiglieria sul nostro frontE', sul quale si combatte, senza tregua ha creato tale necessità di bisogni nei servizi sa- • nitari da sorpassare di molto quelli delle guerre. anteriori.

[ISO

CO::-\GRES::;I

Lo. prevalem.a del calibro delle nuove armi portatili, dall'imme;itato appellath·o eli anni ltmanilaril', e l'esperienza delle guerre· combattute col nuovo armamento, facevano prevedere un'as~ni minore freq,uenza delle infezioni dolle, ferite; mn, ,.-:-:endo:<i quasi conosotUto il rapporto fra. ferite et i fucileria" e quelle di artiglicrin, questo ora nella uwd r.. del 5;; al GO p. 100 sulla totnlit;\ di es;;<', non di r a•lo in alcuni fatti d'1nmi anche più alto. è perfettamente giufltiticata la mutevole frec1u"nza delle ftlrìte infetto e l'alta vìrulen:m delle infezioni traumatiche f1·a i fm·iti rl i guerrR. ' Pnrr'f.bhe di e:'lsere ritornati ni tempi delle guerre napolaouiehe ed n qnelle del l è11l preanti<;ettkn, alle cn.mp•tgne •Iella nostn indipenoicur.a, alln. guernt di Crmwa. alla fran ·.o-prus-iann .. :\la quanto non siamo loutRni dallo doloro~e visioui noi t"m·iti di Solferino, le quali mttrist.• vano il cuore <ti un filantropo, il OutHmt, l'idoatore ed il promotore della Convenzione eli GinP.vrn. 1 n<'t~tri ospE'dali da campo, Uhtallllti con gilldiziosi adattnn.cut.l llt'lle ville soutuo•e, come nei più umili grruuu di campagna. distribuiti in reté tìtti,~ima cd irrrtdiati fino in pro,., ... imitil ddle linee di combattimento, hanno dotazioni lette· · ror"e •lc ... tr Lui te con !lu·!.(hezzn, hnpinnti perfino elegnnti pt>r i sHrvizi clinici, gahiuet•i S<"ÌentÌtÌCi e radiolO!;i<!Ì "\!:lgliOilllti in miSUri\ dHi ui-;ogni, applll"t!t~Chl di ~lerill11lmzioul1 chirurgi•~a e •twr di-infezione igienir.a e profihot1icH, come si possono rc•aliu:HP. nelle cliniche 11 noi rnigiiori ospedali. Le dotazioni di biaucheria, Il lllnll'ri>~ifl di meiic>azi, nP, i vìvtlri dt conforto, l'armatnentn.rio, i sieri ed i vaccini Fio no distribuiti nella 1~1isura da poter · far fronte a. hi,ogni "notevoli anrhe ecceziouali ..La ca p•l•'ttà degli o~p3drtli da ~ampo è :stata elevata nella misura del d •ppso circa della morboJSità medica, In quale nei periodi rli so~ta delle operazioni di guPrra o><cilla intorno n l :J p. "wo rispetto alla forza dcii•· unita orgRnichP. mobili t •te. :\elle grandi otfeusive, come io quella che portò alla. conquista di Goriz•a e dei forti balnardi ilei t'arso, i no,tri ospedali da campo hanno potuto accogliere o curare tutti i t't! riti rli •1uelle gloriose giornate eol i treni s nita.ri hanno funzionato con ordir•ata succo,;-iont•,· ,;cuza imperiose ueceS!-!itit cho potevano t•ffr~ntn~e lo ~<gambero a ter~o dei feriti grJ.vi. r~,,l'~ta Cl~p::we. organizz:rzìorw, oltro favorire con tatt1 i presidr scientlfìr,i la CUI'll dei feriti ed immedia.tl~ Vicinanza dPlle linee di combattimento, ver i ~l'iiVÌ mtra'~porlhhili, e p!'r i legged, h~t reso possibile un largo recupero di guariti t•'"titurti ùir .. ttamente ni reparti di loro provenienzn od ni centri di riforuim~nto in zona di guerra Non pos-o citarvi la cifra che raggiun!'li nella n• armata: c"sa r.:>rri .. pon te a eirca il f.O p. _100 de~! i infermi pa.;;sati per gli o~pednli da campo. Qut'sto risultRto rappre.•tmtn un titolo .di benemerenza del ;;ervizio samt,trio, fnttore di clisciplcnn e coopewtivo di primis,imo ·ordine per ln tlifasa della rom· pagine organtca. dell'esflrcito mohilitltto e,per la fortuua delle armi Se~nalo que:>t3 Importante funzione del sen•izio !l~uitario ad onore dì tutti gli ufficiaH me:lici. 1 <iU di in zona •ii guerra rome in quelb territorinlP, in ogni circostanza compiono validamente e fedelmente il lot'cl !lovere da uomini di scienza e da ;;oTdat; doctni della )Htda. Inteurio p;~rll\re· non soltanto degli ufficiali medici effettivi del t•nrpo sanitario militt\re, tnl\ altre'll di tutti i medici italiani, i quali dall'in~o~namento un~ver,;ital"io, dall'esercir-io civile; anche volontA.ri~mente trala-;cinndo gli ngi ed i vantaggi della vita privata, abbracciando con la nosfra divisa tutti i dovc:ri del loro grado, .dànno prova. di disciplin!ì e di spirito di' sacrifizio. Gli ospedali da crcmpo cre11ti nelle ville, nelle scuole, nelle ca"e di campagn.1. e non pochi rostruiti a" padiglioui con i criteri "della moderna · ingegneria ~ani-

.. tana del genio militare, ,.,e non tutti, In ma,:;gior patte di tl,,j "ono vere cliniche dà c; mpo, alcuni speci.tlizzati per chirurga del si-.teml\ m•rvo-o pt>r q nella nddo mi naie, altri· per le mt\hlttie infettive, per qulllle psko-ner.vo•e·mentnli prodotte d11i traum i psichici della guerra. per CJUOilo rlell'ore~cbio dt>gli oct·bi, dell11 hoo•ro, per Js malattie celtiche e perfino per lo stuolio <!pecializzah> delle aut<l- lesioni Le consulenze cliniche stabilite 1wgli o-.pedali d:~ cn111po tdfidati a prof..s,ot'l ultìciali ed a liberi dorenti oonno portato \ID illumiuato indirizzo ... cient,fìco nello studio c nella. curn dt>lle ferite e nelle malAttie ,-peciah de '•l gunra. e nella specJalizzattone di alcuni dei princivRii c.1ml'i della chirurgia di ~uerra, com m quello riguardante il si,:temn nervoso eent:rale, e nella cuntro~·ersa quistìoue dt•l l'iutorvento nelle ferite u•ldominnli Tu questa specinlizzaz1one dèl servi~io ~hirurgi<'O lli\Hiln portato U,ll forte i11.· crtlmento le ambulauz~ ehirurgiclu'. lo qtwli r.lp!JrP~eut lll<l nn progresso cliuÌl'o upernLivo nei nostri ordinamenti sanitn1·ì di 1" linen. Ad onoro di quanti dci no,.(ri tolleghi spiegano a ...... ai lodevolnteuto cfncace opera chirurgica !ìu dal principio della ~nt!rra nelle uuttlt più nsanzat9 ed iu quelle di z• linen, dE>vo agg10ngere chu tuo!ti e distinti chin1rg1, pffettivi nel corpo sanitario e di MmplemPuto, c tltl ve,Jo ptnecrhi in qu•·-;to c oug1esso, portnrono negli ospedali dn cnmpo l'imp\lbo olt•lli\ loro intellill;ente e disti.uta perizi11 prol'essiono.le, facenùo onore ai loro mae..;tri ed o.lla chirurgi11 italiana. Quanti di voi, nostri venerati maestri, ci onora~te di 11na vo~tra visita. nelle zon!\. di guerra. potete te>~LÌmonìar~ la verità di quel cb., dico, e che e doveroso oml\gg10 alla cla<::;e medit'a ' talii1Ua, la quale iB que~ta guerra !-Crve la Patria con onore. Indotto a parlarvi dell'opera nostra enza che io me lo Aspetta~-. i. non po;;~,.,o dirv1 che poco. ma quello che io dico !<C'tturic.;ce dflll'aniruo mio, nel quale sono inlpres~i i car1 ricordi delht nobile mi!'l!iione nell'ufficiald tuedko it<lliano al ;;ervizio dell'esercito in armi contro il nemico ! ,,, vita della guerrn, come quella: che noi combattiamo, richiede animi fort1, temprati alle plù dure fatiche del corpo e della mentt>. allo più ardue situazioni, le quali possono coudurre fino al sat'ri!ìzio della propria e~i~tem:n: que,ti dove1·i hanno compiuti i l.I.Ol>tri colleghi con !11. loro opera di scienza, di disciplina, di um:mita e di coraggio nel curare i feriti c nel ùifendertl la "alute delle tniJ•pe Nei giorni di iuteu-.e nzioni bellicho la resbistenza allo f.ttiche, della qunle llllnuo Ù!lto luminofla prova, l1a sorpassato il limite credibile ddle forze. \nnnnc. Ohi l'irorda, come io l'Ìcordo, le notti operose, nelle quali ~li ufficiali medici si spingevano sotto il tiro dell'artiglieria ncndra nel pieto!'o lnvoro •li raccolta dei t'er iti, l-d il lavoro ince· sante e febbri lo nello "ezioni di ..:auità. e negli ospedtlli da campo, ai quali afJi 1ivano colonne di autoambulanze, ha tutta la visione delln util it~l del nostro ~·· \•izio e della sua· fort.e organizzazione·. i'\on e sorto mai il ~olc il di segneute a quello in cui avvenne ti combahi mento, senza che l'ultimo ferito non fos>~C c;tato raccolto, munito della prima medirai. ione e trasportato con la maggiore sollecitmline agli ospo,lnli da campo. l,u qur -t.i hanno Rempre trovato q nel socqor::.o-chirurgico, che apprendemmo nelle llO· stre SCUole 6 ehe }'e-.perienza 11elJA. gUdTI\ Ci ha insegnl\tO. coso umane, e sono .Se mànchevolezze vi f•trono, ciò che à nell.l nahtta delle· \ SpJega!,iJi in un I'.AIIlpo di azione ~asti,simo, e'-'-;e norr uiminuiscooo i merih di Ull l\ vasta e comple,.,a organizzazioni>, fattn di mo.:z;.i ml\teriali i [.iù mo lerni largau ente forniti d11l .Mioi:;tero della guerr.t, do.li'Intenoleuza generale o thlle Intendenze di armatn, dalla beoemeritn associazione della ('rocé Hossa, fatta dt uom ini di scienza, di r:oscienza, stnnpre animati dn fortn Api rito di sacri6<~:io e da

.. concorde cooperazione dì volonlit. E che dovrei dhe degli ordinamenti igienici e profìlattici che l;i sono p··ontamante organizz~tti ndla zòna di guerra in dtfe~a uella. salute delle truppe mobilitate e di quelle del patse? .r;>~;;i hA.llllO l'aggiunto tl•le pott•nza di organizzazione, tale grndo di perfu~.icna mcnto, t.1.le governo ~citmtilico, nbl quale op~:rano uomini di alto sapere t eli iiHrnitat:.. pcri:t.ia. specializzata nelln dll'e~a dellfl t"alute delle grandi colllltllVIt , dn co,;tituite 11 titolo del piit alto onore pe'r i nostri oodlllnrnenti sauitari !11 g-ul•rra. L'orgHuizzaziouo igienica protìlattica l:!Ol'ttt uel teatro della uo~tra guerra, 110n ue tlnbito, ~ il pii1 :;;,,!do pre.;ndio di fonm delle no-~rc nrmL 1 'bi ;w \"ici nn col pon,;!cro i vrnni 'mesi della ~uerrn, quando era.vnmo sotto la iu mngmo ,JI!lla epidemia colt-rica, ciJO t!ivnmpò d,d l 'ut,.:o sull'I~on<Go, c unnac~i av 1 ll1 :mldt•z7..~ cloll.., uo.itre for/.43, ai UJosi C'be st•guirono, quando si ri;;tnlJillun regolnre as,!)tto igieuico. cd un re~irue profilnttico, che ~egnn pure uu pt ,. ~r"s'o yer ltt scienza, vedo tutta l'efiicacia delle llO~tre- organizzazioni :,anitario 1·l t n,oultati da e,o;;n. appo~;tati nel. fortunato and,~mento duiJ,~ campagu11 con l:~ 'I'Hliouu. di tutto il magnitico lavoro chu compie il corpo sanitario italiano sul teatro Jella gu~>rra e nei servizi territoriali nella. cura dei fariti c de1 malati, nella du'e,l\ dPlla ,;alute e per la di:~ciplina ùel 'esercito. ar'ìincbò tt'ltti i cittadini validi cbin· mati alle armi compiano il loro dovere eJ 11 vantaggio anche della vita del paése. Vi è dunque motivo di lgittimo t.:ompiacimento e di gratituJiue>. Da •tuesto cougre.;;~O. onorato dalla pre~euza dei più illustri maestri della chirurgia italiana, non severi ammoninieuti, ma uu voto di approvazione .., ~ tatto per lo noo;tre organizzaz•oni sauit11.rie mobilitate e di plauso •pe1· tutti qtlelli che in e so lodevolmente opeor~rono. \·ada il nostro pensiero ri \ ere n te ali· mer .ori:t ùei no.tri colleghi ca•luti nel compiere la p1ù nlta mi<~sione utnnnn. ll\-,sJNr. Pndova. - Tien conto delle otLitne considerazioui cha ha fotte riguaroio al c·orpo sanitario militare •l gont'mle medi co Bonowo, ma !'larù t'rauco: n\'relobe .;eu tito con pracere che si fosse pe~~atr. di costituire dE?IIe vere uni t 1 dururgtche con gruvpi di chirurglu. 11 povero ch;rurgo da ~olo dllftcilml'nte ptto •·r· ,eh~: ,, tutto; egli ha l,i;;ogno 1h due aiuti 11hitmtti •t lnvot·.HI.\ Ìusiemo 11 lu. l IO p•nsoue nflintate in questo modo, n.lntnate n In vomr11 insieme t'nn no tre volte t.tnto ùt q11el che pnò t'nrt:! uno ::;olo. • 'V\'.Aitu, GP.nO\'a. - Xon hn mai inteso uega,re ai nostri ··olleghi il valore <' l almciaz•ont>. Ha voluto ~olo dire che non omno fatte al fronte quelle or~nnlil· za)lioui ch'i nll'giche C'be egli cn•rl<l i otlispensahili per evitare tanti gua i a i wbti'Ì poveri r~riti. J:loxo:~~.o. - l'esidara aggiungere un'altr., considerazwne, cìo/, che. rentl •re J•:it efficace l'oJ•cra chirurgicA. di priìnn linea, soprattutto per compiere oporaz10l11 speciali nl'sistema nervoso centrale e nelle ferite addominali, sarebbe necessarie, nei giorni di azione almeno, l'aiuto dei chirurghi e dei dinid che ~ono nt~lla zona t.,rritorinle. Quindi sarebbo desiderabile, e <tuesto desiderio tante volte egli ha sentito osprinHn·e, che nei giorni eli azione nella zona di guerra fossero a dispol:lizwne tlelh~ direzione sanitariA. di armata i professori con i loro aiuti e i loro as!'istenti. l 'eo.t,;:\to il periodo di eccezionale necessit. , questi nostri validi niut i tornerebLero 1\1 loro posti t~ritoriali ,per riprendere la loro azione e pronti n ricevere i feriti che vnngono traslocati dalla seconda linea. Questa è una proposta che egli f!l l' che c,~·upleta tutta l'opera chirurgica della nostra attuale org•1niz21aziont>.

(Contimut).

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RIVlST.A BfBLIOGRA FICA At!U<II.a. -

La malaria.

Unione T•pog&· dìr

Ednrico 'l'ori-

grauùio-a uno. mano mflestr•L ha cousegn1to, coordmnndolo e ..,mu•nll«<n!ldole, tutte le couqui..;te che la liiologio. la pn.tolo~n. In elmi n "ié souo venute compiendo nel vn~ti!<•imo t'•UHpu ùelln m\lnrin. • Lll prima J>artt•, consn<'ratn allo ~tuo.lio d('ll'ag,ule "flc••ati•'O, I"I'("'C•:hin (,, pau cono.-.·on;r,l\ H l'Onc••zioni• uatnm]j,.tk h e :<ui protozoi l l d' .... ·u.;so prol.lellll\ plurali tà dei Jll\1'1\~'liti è a!l'r0ntl\to olnii'A. con cbinre zn e abbondanza di ......um~·u ti e con ri,;oro di logaca. Contribut.o p<>rsonnle " la ùimo,trazior.e dolln tura chimica del pi~rnl'nto malaril.'o: risullll che questo 11011 nppnr·ienc nfintt,1 gruppo delle melanine, ma e -<emplkemente ematin11. !::iegunlinmo nn be uu sugli effetti biologici del pigmento, lodeçole comH t~Jutath·'>. Il capitolo malaria spet·Jmcntnle riesce origimde prr l'abilit.\ con cui \'i ~ono nsnt'rnito le e"perienie eseguite dagli autori di ogni na~iane: i ris\,ltnli çengono l'ii\!'Sitlllli - · " · ·..n una si11tesi lucida, valotl:tzat1 come un C>'rmpio di « clinica o;periruE.'ntale ,., Segue· In. patologia della malarh, la quale cowpren le lo studio au 1litico delle mllnitcstuioni morbo~e, dalla t'ehbre nlle alterazioni del sangue el alll' dei vari organi, di\ l ricambio materiale a quello energutico, dai criteri dia JDOst ici alla terapia ~enet·ale. Senza entrl\ro nella minuta disA.minn ~ei -mgoli -.pitoli, ci bastera\ notare che l'A. de~crive gli effetti pA.togeni rsph:ati lini p:~. rassitn sull'orgamsmo, procedendo dai p11'1 semplic~ ai più compl•'"~i. utilin.mrlo ")reci::-A nozioni oli 1\lHl.tomÌl\ paMlogicn JlPI" l'interpretazione ùd f1ttt • linlci, nh•· atrando.~i al corrente delle più diL.tttnt ~ c {rdne que.,tioui sui p"OI.'C"'•d infettivi ed imm unitari. L 1 febbre malarica è' studiata dall'A. rou 1u -c Ita -a~a •e • ,l Dosogratbmo ~ con il :su-:-;irlio degli acquisti pii1 recenti d la patolog· : c s\ ohe egli può ùnre un'interpretazione çon\·lnc~Ji Ce della cur\· t 1 ."a della ter~a•1 t malignn . Il cnpitolo ~:ulla terapia genernlo• ci "'embra imp reggiabtle per la c JU \ dei dati, il valore delll! osserça;~:ioni PL'r~oM.Ii, la critica nvreol1ta; tu. !'ultiO, ,u eaperien'la consumnta dell'A. lo po1·tn. n. climostnnc l'importaa,ln graJHlissimn tlùll" do."i terapeutiche tli t:hininn, :;conginrllnclo ro~ì la po!<,.ibilitil ed i' pericolo dellu dosi in5nfficicnti od ecre~..;ive Nel capitolo t''ll ricambio n1ntt!riale "Pieca la padronanza a;;:soluta che l'A. pos<:iedtl in questo campo di ,.tudi: ~gli vi ria---:ume molte ricerche per~onali. I:ultimo capitolo è una ;:inte"'i dei 1 roce.-::.i morbo-i cloe earatterizzano la. malaria. La sezione clinica richiama. l'attet~.zione per l'ordine progres'-ivo c,on cui soHo • prese in esame le forme cosi comples;;:e e svl\riate della m:dattin. l.'anali~i l'l'l'· 1picu11. dei singoli fenomeni, fatta nella sezione precedenti', permette nii'A. •ii procedere franco e spcdito,n~l'esposizione de! •tnadri morbo-i. nisulta evidentt· la dlitinzione nosogra6ca olelle tre specie di maluria, u conil'rma e suggella la Jiltlnzione delle specie parassitarie fatta uclla P parte del Jaçoro. Lo studio d<'lle perniciose, se riprende giudiziosamente !IL vecchia cla~siùcazioue di Torti, i. modernissimo ed in gmn parte originale nell'interpretllzioue dellll loro gene::.i. Delln ID&laria cronica l'A. ci dà un quadro completo. Le snco:es,ioni mort•ose. chu et 1110 gu\ s~to oggeLto di una pregevole monogra6~t da pnrte d('))' A, -.ono qui rifnttc

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88-1

R l VJST.\ J,IHf,lOHR Hl CA

e costitubcono il contributo più completo e preciso che oggi si conosl'.a sull'nr· .go m e n to: ln docu mcnta.zione e il disrl•rni mento cri tic o culmi nr\no nella tra t tuion tlelle affezioni epatiche e dell'omoglobinurin. È anche degn.1 di I'ihevo la da.llo"trazioue della mnlal"ia congenita. , Uu sen'lo cliuico squisito per..-ade tutta 1uc-ta ampi!\ sezione del ltbr . I ><nni concetti nA.tm·nlistir:i deli'A ... mettono la vit1~ ed i costumi dnll'anofele a bn'"' dE: li P cono<:ecnze cpidemiologiclae: dAlla zoologi!\ egli trae tutte nozJooi che pos,;ono nalt!t<l per rom. prendere l t di1fusione della malaria. Questo proLlewa è ttnnli?.Zato con acun\C, in merito alli!- dottrina anofelica: il dibattito intoruo nlla quale, rmnovato negli ultimi anni, non ha mai tro..-ato uno svolgimento cosi sereno c,.J eqno.nime. né egunle t'.>rza •limo;;trativa. ~e la •liffuqione e l'iutensita della en~emin derivAno ~tli co9tumi degli nnofeh, si .• limentano auchc dall.t p r>i acia dell' inft>zione nell'uomo: il concetto r.lini•'O del1tt pt>rsistenzt\ della mal.tritt sotto forma d t cronicità c di rccidività, domina dunque l'epidemiologia; anzt.tl e~;n.nle interepiJemico costituito dallo recidivò i:! un'idea personnle dell'A., il , uuh• in que<;t'opera Il\ ribadiqce e la illu~tra con molte prove. Il caJ.titolo sullo. profilnssi trae fon,Jamento d1ti cou~ett1 epidemiologi i con· tiene indicazioni che si n.llontanano in qualche parte da qtwlle comnnem ut c rette, ma. chfl .,ono valutate alla c:rreguo. dèll'•'qperh·nza ddl'A. e sufl'rag t a f(Uella di molti autorf.strHnie1t ' Da ultimo l'A. si occupa dell'tmportanz soei le d~l a malaria. ~on si n ~coutle h• diffìcoltil. di quc.'ltO studio, tnuto più grtwi in quanto che egli iute1idn aflron· tare In " eli uica soda le tlella màlaria ip base a dati eJ. a concetti C· •ocr<? ti. La ma· IRria in rapporto 1\lle ocr,upM:ioni dell'uomo forma un capitol9 ordinato c 1olice <:nlle l'ondizioni dei lavoratori in pa• "i. mal. rici •' 'lui .lisa~i che la maiaria vi ereA. j.; ncutllmenta anPJizzata la po~iziono dPlla malaria nell;1 Jegisl.1zioue ,u~ ciale. Il progr:umnn della lotti\ antimalarici\ è pro~pettat.o non solo con dir.:tt.lve nuove, ma. anche con precisione di metodo. · Il prof. V. Ascoli fa derivare la RU't tre,ttazioue grandio~n. dalln vita d•'ll'cm · tozoo n•<'i tlue ospiti, norno ed anofele: egli si i;pira cosi ad una concezionE> 1 a· turalistica ed eminentemente scientitìca. JJll sua profonda conoscenza dt•i proros.~i ]l:ttolo~J:ici, In sua lrtrga e !'>icura esperienza cli01ca, gli con!!ontono di p O'P tt re con molta precisione e vivacità di c.ontorni le mttnifcstazioni morbose ùell ma· bttia. Infine, la !'ill!t conoc;ce:lr.a diretta e <?icura dei problemi cpidemiolog ci e profì!attici. lo porta a r··nder" completa ed arUlonica l'cspo,;izione. Il ltworo 1lirno!'ìtrn. anche ltl r.aparitil. di un'nmùisi minuta, di una crjti n 4rin· gente, ed il po"se ...so di c.,gnizioni bte,.bsime, <Jerivate dalla letteratura • r· naziont\1<'. Constelln.to d' idee c di ric•'rche personali, compenetrato da un~ vrn11< intenc;aruente pratica, ò pieno di ind .:azioni utili, per modo che sarà lrtto n "oddhfnzione e vantaggio dai medici esercenti nelle regioni malaril'hc: da parte no"tra, lo ra... comnniliarno vivamente ai meàici militari dei territori t'un(' ati deLa malarin. nella zona di OlJera.~ioni. È :redatto in uno Rlile incisivo. el€gnute e chill.t<'. ('o!ltituiRcf' uno !ltndi,J tipil'o di !;Chietta >ena italiana. p._ quo::.to insieme di ·doti nqi lo ..:onc::ideri tmo• ro111e il trc.r,ffato italirrno r. Ila

malarirr. A!!;giungiamo cl1e ~·c molto curato tl hto tip.1grafieo e che lo corredano tì numerO'<(] e oltrPmodo rlimostrntive. 1-f. W l\;, -

R•Jm•. !Oli- T1p. t<.;. VoghMI\ .

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~v1 EN10RIE

OHIGJNALI

Sulle otiti provocate nei militari e su una lesione caratteristica bi alcune bi queste per il prof. Giuseppe Gradenigo, tenente colonnello medico, ordinario di otorinolaringologia.. nell R. Univer:;ità di Torino (l)

~ella presente guerm si incontrano, con una l'erta fre.quenza, in-

fiam mazioni di orecchio provocate ad arte dai soldati allo scopo di esimersi dal servizio militare: in qualche reparto otitici dei nostri ospedali, i malati con forme provocate poterono essere computati da. qualche sanitario (capitano medico prof. Torrigiani) a circa il 10 p.lOO di tutti i ricoverati: il maggiore medico prof. Citelli dovelte in poco &empo segnalare heu ~9 di tali casi alle autorità su peri ori; il capitano Jlledico pro f. \[alte,.;e "id e in pochi giorni affi.uire nel suo reparto otitio1 pareccht l:>Oldati con lesioni evid~ntemente provocate. Personalmente h·> avuto io pure occasione di osservare numerosi casi del genere neg1i ospedali militari di Torino; e colla valida cooperazione dei· colle~hi prof. .Morpnrgo, direttore del laboratorio per ricerche scientifiche dell'ospedale militare principale di Torino, dei professori )fattirolo e Belli del • R. Orto botanico della Università, sono r1escito in taluni casi a stabilire la. sostauza. caustica impiegata. A prevenire il soverchio ripelersi di tali frodi, credo necessario far conoscere agli ufficiali medici i ca.ratten più importanti, che dilti~guono le otiti provocate da quelle genuine. . Le otiti artificiali non vengono provocate sempre nello stesso modo e, per conseguenza, non presentano sempre gli stessi caratteri. Vanno distint1 nettamente due gruppi di tali lesioni, a seconda che siano pro· dotte colla irritazione o ustione limitata al meato uditivo e alla parte più esterna. del condotto (queste assumono un lispetto affatto caratteristico, sul quale avrò da insistere in modo speciale) ovvero siano prodotte d&lla ca.ustica.zione diffusa dell'intero condotto e dellu. superficie e<Jterna della membrana. . timpa.nica. Non appartengono strettamente alle otiti provocate le grossolane imitazioni d~ alcune malattie dell'orecchio, che (l) Comunicazione alla ll . .4•.:cwlemw di Medicin.a à~ 'l'orino, 9 fel)braio 1917.

l'i6aaunta. 2$ -

GfOI"?llllt di mtdiclno milita•·' -

Fase. V.

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St.'LT,P! O'l'ITl PROVOCATI': SEI MILITARI, ECC.

oggi sono divenute molto rare, perchè la perfezionata tecnica otoscopica permette di scoprirle facilmente; si crtteneva altra volta la simulazione del pus colla introduziOne nel condotto uditivo di sostanze varie (miele con latte, latte cagliato, formaggi molli, giallo d'uo-ç-o marcito, succhi di erbe, ecc.); e la imitazione di polipi collA. introduz;ione 1]i visceri o frammenti qi visceri di piccoli animali. J:Ucorderò, per la rarità, un caso osservato dal capitano medico prof. Caldera, di un snidato che avevn. imparato a. l introdtu-re nella. profon1lità del condotto uditivo del muco nasale, che imitava il muco-pns proveniente dalla. cas~a tiropanica. Un esame otoscopico accurato permette .per lo più di scoprire facilmenle la frode e, in caso di dubbio, f> bene ricorrere all'esame microscopico della sostanza sospet.ta. Di regola, le malattie di orecchio che vengono più facilm ente pro· vocate sono le suppurazioni: molto più di rado si tratta di lesioni che sono inferte con strumenti puntuti nella. profondità del condotto, allo scopo di determinare una perforazione della membrana timpa· nica; la posizione della membrana., Ja. ristrettt'lzza. e la curvatura del conclotto, la squisita. sensibilità di questo nella parte profonda, ren· dono per lo più frustranei i tentativi di ferire la membrana fatt.i da mano non pratica.Va ricordato il caso riferito dal compianto maggiore medico prof. Ostino: un soldat0 aveva tentato di perfonm:;i la mem· brantt. ti m panica, ma. eta riuscito solo ad infliggerai delle se a. l fitturll -.ulla pan·t~ posteriore superiore del condotto: e poichè rostino, dimo· strando il caso ai suoi uditori, ebbe a dire che per toccare la mem· hrana, sarebbe stato necessario stirare all'indietro e in allo il padi· glioue allo scopo di mettere in direzione rettilinea il condotto uditivo, e po1 dirigere la. pnnta dello strumento \>erso l'avanti, il .,;oldato fec~ suo pro' dell'msegnamento e, nel giorno successivo, fec~ trovare due piccole le::>Ìoni vicinissime al marrto tympanicttll, in alto e aiJ'indietro. Una. perquisizione permise di seqnest,rare al soggetto una serie di spilli delle più varie dimensioni. Un caso analogo fu da me osservato: un soldato affermava di avere uno dei timpani perforati; e infatti, quando e'seguiva. l'esperimento di Valsalva., si udiva un s6ttile fischio dell'aria uscente dall'orecchio. L11. mem bra.na timpani ca, facilmente aocessibile nella sua totalità all'esame, non lasciava riconoscere una soluziOne di continuità; ma quando, du· rante la ispezione, si faceva. p1·a.ticare Il Valsalva, si poteva ricono· scere una sottile lucerazione, grazie alla eversione dei suoi margini, lunga. alcuni millimett:i, in corrispondenza alla inserzione posteriore superiore de1la membrana. al margo tympanicus. Poich.è è nota la resi· stenza. straordinaria che offre alla. rottura la membrana (nel cadavere

SULI,J<: OTI't'l PROVOOAT!lJ NEI MILITARI, ECO,

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essa. sopport~~o una colonna· di mercurio di 120 a 170 centimetri di altezza l, appare proba~il e che la lesione sia stata. inferta dall'esterno mediante uno strumento appuntito. E a tale proposito va ricordato che la fuoriuscita di sangue dal condotto uditivo, che si è osservata in alcqne donne isteriche, specialmente all'epoca dei mestrui, e in alcuni soldati, con membrana timpanica integra, è oggi dai più attribuita a punzeochiatnre eseguite dal soggetto st~sso :mlla parete postero-superiore del condotto, la più. facilmente accessibile. Heiman (1) racconta che altra volta in Russia la esistenza di una perforazione timpanica anche asciutta era bastevole a determinare la . riforma dal servizio militare; e siccome, per riconoscere le perfora· zioni , i medici periti si limitavano a far praticare l'esperimento -di , Va.lsa.lva, così buon numero di iscritti si fac13vano perforare la membrana da ciarlatani, che praticavano correntemente questo lucroso e poco onorevole mestiere. Poco prima della: chiaJ:'!lata al Consiglio di leva, il cip.rlatauo introduceva nell'orecchio dell'iscritto uno strumento puntuto, oppure, più d i spesso, i~tilla va una goccia di un liq nido fortemPnte caustico, per es., di un acido minerale col mezzo di una siriug~t di Pravaz senza ago: la perforazione, che così restava determinata, veniva poi dal soggetto mantenuta ad arte colla ripetizione aistematic:a del Valsalva. J...e malattie provocate ·sono a preferenza le suppurazioni dell'orecchio, sia perchè sono appariscenti anche ai profani, sia perchè sono facili ad ottenersi senza esporsi a forti dolori o a pericoli troppo gravi, sia final mente pe·· la possibilità che dette suppurazioni artifiçiali vengano dall'ufficiale medico, il qu~le è spesso poco versat6 nel1a diagnosi delle malattie dell'orecchio, scambiate colle otorree croniche, le quali sono causa di riforma dal servizio. Conviene aggiungere che a Ul,l individno sano non salta di solito in mente di provocarsi una malattia di orecchio: quando egli lo fa, lo fa per imitazione di camerati, oppure, forse il caso più frequente, perchè ha sofferto in addietro veramente di una otite purulenta, passata a guarigione1 che egli tenta di riprodurre, oppure è sofferente di qualche altro disturbo a~ricolare. · .Una suppurazione dell'orecchio è facile ad ottenere: quando si ,tenga. conto della sottigliezza della pelle che riveste il condotto e la membrana, si comprende come sostanze non solo caustiche, m& .anche semplicemente irritanti, possono provocare delle "lesioni più o meno {l) HEIMAN, edit., 1Q14,

L"oreille e# ses maladiu, vol. 2°. pag. 1324, Paria, Steinheil.

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SIJLT,E OTITI PROVOC,\TE :SEI ~III ITARI, ECC.

profonde, che in un determ.inato stadio ~ella loro evoluzione dauno luogo a suppurazione. Conviene distinguere due casi, a seconda che la membrana tiropanica. sia. integra nella sua. continuità, oppure già perforata. in conseguenza. di pregresse otiti medie, passate a. guarigione. In questo secondo caso, quando cioè esistono perforazioni più o meno estese, asciutte, della membrana.. il delicato rivestimento mucoso ùella cassa è esposto direttamente alla 1lzione irritante degli agenti eflterni. Basta allora la· instillazione nel condotto di nn liquido, che abbia anche soltanto leggiere qualità irritanti, fisiche o chimiche, perchè resti determinata una reiufezione. dell'orecchio medio, una vera e propria otite purulenta acuta, con caratteri clinici che non permettono di differenziarla fa.cilmenté da una reinfezione genuina. Tutti i pratici conoscono la facile msorgenza. di otiti medie acute, a membrana per· forata. in seguitÒ a penetrazione di acqua. di mare nel eondotto durante i bagni, nella :;tagione estiva: m tali casi, ::;oluzioni antisettiche anche blande, l'acqua ossigenata anche ailuita. perfino la semplice acqua tredda, possono determinare una otite suppurativa, con sint(lmi di reazione talora imponenti. ~l spiega cosi come un soldato. porta· tore di una perforazione asciutta della membrana, pos:::a a pio.ci mento provocarsi una o ti te, anche semplicemente quando si lava la faecia sotto il rubinetto dell'acqua potabile Ed è probabilmente la facilità della provocazione di un 'o ti te Ja. parte dei ma.leintenzionati; la ragione principale' che, presso alcuni eserciti, le perforazioni asciutte della membrana timpanica t~ono an· cora motivo di riforma (1). Presso alvi eserciti, invece, si ritengono tali perforazioni, specie se non molto estese, compatibili anche con le fatiche di guerra, sempre che si tratti di individui che non abbiano intenzione rli provocare un'otite. Se il soldato, portatore d'una perfora· zione asciutta, vuole rendersi inabile al servizio, egli ha, come si è aetto, mille modi per farlo: basta che istilli nel proprio orecchio le sostanze più varie e più eterogenee, dal succo di limone al latte, all'orina, a. materie fecali, ecc. In tal caso le otiti passano bensì, quando sia ri· mossa la causa, rapidamente s. guarigione, ma. si rinnovano senza cessa, e•l'interessato ottiene per tal modo o la riforma, o· almeno la. degenza per prolungati perioai negli ospedali; periodi seguiti di re· {l) In Dan\marca, la perforazione asctutta bilaterale delle membrane timpaniche dà. luogo a riforma. In Olanda e in Svezia, baet.a la. perforazione asciutta unilaterale: nella Svizzera, va.le la. perforazione aaoiutt.a unila.terale, a patto che duti da più di un anno e si acoompa.gni &ù una diminuzione di udito per la voce afona al disotto di un metro.

SULLP: OTITI I'UOVOC.\TJ-: ::\1:1 MILITARI, F.CC.

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Il da lunghe licenze di c:onYalescenza: raggnmge in ogni modo lo tcopo che si propone. quello cioè di non prestar servizio . I n talt ca"ii, poichè l' imperlire l'a:'.Ìoue criminosa i. praticamente qu,si impost-ibile, torna miglior partito eliminare questi sogge1.t1 dall'e!lercito, almeno fino a •1nandn la otonea perSistente unilaterale sara oou:nderata. <.-!lnsa òt nforma. Sel maggwr numero Jei L'asi, la snppurazwne è pro,·ocata lll\'eca a membrana timpanica. integra; e allora le ·lesioni variano non tanto a seconda dell'agentt' irritante o càì1stiro impiegato, quanto, cotne fu detto, a seconda del modo di applicazione di questo; cioè se il caustico è it1trodotto n ll'orecchio. o sol~anto applicato C'ontro il meato. ~9 la IJOStanza è liquida~ \iene instillata goccia nel condotto uditi \'O, sia mediP.ute uu comure con1iagoccie, sia con tubi di ~etro 1 o siringhe di Pravaz, o rozzi contagoccie fabbricR.ti con han. bù; qullndo l'orecchio, ·durante l'introduzicne. è rivolto all'insi1. il liquido irritante yiene in coutatto con tutto. o quasi tutto. il rivestimf'nto del condotto E' coll~oo superficie estPrna della membrana; di solito, per quanto gl'int~ressati procnriuo di asciugare prontamente l'eccesso del liquido con tam.poni di cotone o di neutralizzarne l'azione con lavacri, restano lese facil· mente anche l~ parti vicine del padiglìone. Non sempre la sostanza introdotta allo scopo di determinare la infiammazione delle pareti del condotto è nn liquido: le più differenti sostanze irritanti sohde possono venir usate, e si impiegano difatti: polveri ,Jj cantaridi, ce· rotti epi'>pastici, rotolini di carta impregnati di sapone irritante, ecc. Non ,.,ono punto rari i. casi in cui furono riscontrati nel condotto dei frammenti di pelo, assai irritanti, e delle polveri ottenute qalla strigliatura dei ca~alli, le stPsse polveri che sono anche usate dai aolda.t.i per produrre le conglllnti\"iti iu apparenza contagiose· tali polveri dànno poi luogo tacilmente nel condotto uditi vo a S\ il uppo di aspergilli o di altre micos1 . He l'azione caustica P\1 intensa, come, ad e~I!OlJJÌO, nel caso di acid i minerali concentrati, o anche semplicemente di acqua., brodo, latte, bollenti, la membrana timpanica resta più o meno largamente perforata e tal voi ta. distrutta in tutta la estensione; la ca.usticazione proveca. alt~razioui :spesso gra YÌ anche a carico delle pareti della. cassa. Giova aggiungere che leaioni provocate di tal genere souo molto rare, e furono osservate piuttosto in seguito ad infortuni: i dolori e i pericoli connessi a tali profonde ustionì trattengono il soldato da queste pratiche. La letteratura. della specialità reca la descrizione d i tali lesioni, ma· avvenute per infortunio in seguito a penetra.zione di

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SULLB OTiri PROVOCA T(:; :NEl Ml LITAtU, ECC.

latte, brodo bollente, di acido cloridrico, di tintura di jodio, ecc. Tra i casi da me osservati ricorderò quello di un ufficiale, che, iu seguito allo scoppio di una caldaia sotto pressione, riportò scottature alla metà sinistra. della faccia con penetrazione di brodo bolleute uel l'orecchio sinistro. Seguì suppura7.ione moderata. che cessò rapidamente quasi senza cura . .à.ttna.lmente, dopo tre auni dall'infortunio, si riscontra una larga perforazione circolare della membrana timpanica, asciutta; udito moderatamento ridotto. Nel maggior numero dei casi. il liquido instillato dai soldati non ha potere caustico troppo energico, cosicchè la membrana non resta perforata e segue solt.ant.o una ot.ite esterna diffusa. ::\ono usate, a questo scopo, sostanze varie. Il largo impiego in questa guerra dei camions automobili mette la benzina a portata di ogni soldato; e di questa molti si valgono a provocare le ot.iti. In altri casi sono usati, tra altro. l'essenza di trementina, l'olio di croton, con o senza glicerina, acidi minerali diluiti, particolarmente acido solforico, e acido fenico, soluziom di potassa cau::.tica, di peroloruro di ferro, cloroformio, ecc. A proposito di questa nltima sO~tanza, giov(\. sapere che ta.lunì medi6i ne èonsiglinno Incautamente la instillazione come rimedio contro la otalgia: t-;;-.a causa forti dolori e irritazione, ma non determina nell'uomo uistruzione della membrana timpanica. In piceoli animali invece, come cavie, conigli, nei•quali la membrt~.na è meno resistente, il doro· formio determina la rapida distruzione della membrana e perfino :esioni gravi delle fine:>tre vestibola.ri e del labirinto stesso. Friedma n, Dreyfuss, Biaggi1 hanno usate istillazioni di cloroformio por studiare nelle cavie i fenomeni dovuti alla irritazione e alla distruzione del labirinto. ~Iclto adoperati dai soldati :.ono pure dei succhi di certe eu· forbiace~: in un mio caso invece potei ancora nscoutrare nel condotto uditivo dei frammenti di ramo di ranuncul?U tuberosus (secondo la diagnosi fatta dal prof. Mattirolo). • Il capitano medico prof. Torrigiani (l) ba descritto recentemente ben quindici casi in cui si trattava più particolarment~ della euplwrbia dentroide, molto nota in Sicilia col nome di cammarrone; altre voi te d~ll' euplwrbia .~plendens, e della e11-phorbia cyparissias, nota sotto il nome di erba cip1·essina (in dialetto friulano l attic o latta t). In un mio caso, il prof. Mattirolo riconobbe il lattice della ett,phorbia Clwrneias. I soldati sono stati trovati freq uente.men te in possesso di boe(l) A.rchitJio italiarw di fJtologi.a, ecc., vol. XXVII, iseo. YI, pa g. 285, 1916.

SUI.LE OTITI PROVOCATE NEl Mll,lTARI, EOC.

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eontenen ti uu liquido lattiginoso, spesso mescolato a grumi !astri, di lieve .odore aromatico e di sapore bruciante. Dall'esame microscopico dei granuli di amido, che si trovano sospesi in questo liquido, si può determinare con preCJ~ione la sp~ie di euplwrbia, dalla quale il succo fu ricavato. Torrigiani nell'accennato suo lavoro, • al quale dobbiamo rimandare il letton• che si interessi all'argomento, ba, iu ba!\e ad una larga esperienza pers.onale, descritto e mffigu'ra.to l'aspetto delle lesioni nei van stadi della otite ellterna per tal modo prodotta. n capitano medico prof. Lasagna osservò casi eli otit,i provocate nei mili tari con foglie di tabacco; in un caso, 'specialissimo, osservato da. questo egregio sanitario, un militare pre::>entava da. circa un mese tumefazione del padiglione dell'orecchio sini'ltro, cou formazione di bolle ed eritema, con stenosi infiammatoria del condotto uditi"vo, accom pagnata. da. moderata suppurazioue. Accusa va dolori, aveva feobre. ~ospettando una lesioue provocata, Latiagna introd U!\se 11E>l couùotto un tampoue di cotone, faceudolo sccrrere puecchie volte, e vide così uscire dall'orecchi0 nn fumo denso c•on odore di fosforo . La otite en~ stat>~ provocattt. con introduzione di capot:chie rli zolfanello. Tolta. la causa, la le~ione guarì in p9cbi giorni. Un alt.ro soldato, osservato pure da Lasagna, manteneva la irritazione delle pareti · del condotto Roffregandole di frequon~e con stacchi int1uinati. lu un secondo gruppo di o_titi provoca.te, for~e il più numeroso, le lesioni sono ottenute, invece che colla istilln.zione, o introduzione nel condotto udittvo, della sosta.nza caustica, colla semplice applica.zion e di questa contro il meato e la parte pitì osterna del coudotto ne risulta una lesione a.ffatto caratteristica., sulla quale è bene richiamare l'attenzione, perchè essa, quando si incontra, permette da ~:>o la ltt. diagnosi . ~i tratta di una ulcerazione, più o meno profonda, che intere~sa. tutto d'intorno il mea.to uditivo, con disposizione a.bbasta.nza. regolarmente circolare, e che si es~ende por piccolo tratto, da mezzo a un centimetro, - sulle pareti del condotto cartilagineo, interessando anche spesso la conca del padiglione e1 il trago. La lesione non si estende d t solito-alle parti profonde del condotto e a.lla...membrana timpanica: questo è carattere importantissimo. È come se un cilindro di ferro arroventato, o un tampone di cotone o di stoppa. impregnato di qualche sostli>uza. fortemente caustica o di un grasso infiammato, fosse stato applicato e mantenuto per un certo tempo contro il meato uditivo e la parte pilt esterna del co11Jotto, in modo da determiua.re una ustione più o meno profonda.. Si comprende ...

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SC.LL~

O'fiTI PB0\'00.-\TJ.: \JU Ylf,l1' \!li, I':OC.

come l'aspetto delle parti po~sa vari'Rre granrlement.e, a seconda della ·poteuza del caustico impiegato. del modo di u pplicazione, e del peri o 10 in c·1i noi osserviamo la. lesione. ~ei casi leggieri, si puù a>'ere una ulcerozione superficiale, che ha tendenza a passare rapidam r.nte a guarigione. La sn perfieie, - e questo è pure caratteristico. - a.ppari.sce nei primi periodi,coperta di un magma bianchiccio, tli dif. ficile rìmoz10ne e eh e è cost.itnito da masse' t' piderm i che macerate e da pus. Una volta rleterso questo. resta a lm1go nna superficie nkerata facilmente ~angnìnante. Se la caustil·azione ha. agito profondamente sui tessuti, si nota una vera escara, di solito biancastm, che si ~tacca. .,;oUanto dopo molt.i giorni dal trauma e lascia una perdita (1i sostanza, dove sono a nudo le partì profonde del derma e talora la cartilagine della conca e del tratto più esterno del condotto. Vi è in questo stadio più o ,meno violenta reazion\3 iulì.ammatoria dell e parti - vicine. Si ha poi snpptorazione: sorgtmo più tardi dalla superficie ulcerata delle grannla'Zioni, che, cresct>ndo verso il lume del condotto, mostrano ben presto tendeuia ad obliterarlo. Rolo con tampouamenti ~errati e medicazioni continuate . per lungo perinolo òi tempo, si riesce talvolta ad impedire questo esito finale delle causticazioni profonde. Abbandonate a loro sttfsse, le lesioni aescritte . dànno luogo, sia ad una stenosi di alto grado nella parte più pen· fenca del condotto, sia. come fu detto, alla obliterazione completa di esso. Hesta costituito allora un vero diaframma eli t~ssuto fibroso, ricoperto òa cute sottile, il quale si. trova alla profondità di lllezzo ad un centimetro dal meato. Talo18. residuano alterazioni cicatriziali • -sullu conca, sul trago, e specialmente nella fessura intertragioa : ca· rattcristica, perchè non si riscontra mai nelle otiti esterne comuni, è una depressione ci-catriziale linear'', rlella larghezza di alcuni millimetri, sulla superficie esterna del t.rago, in corrispondenza del :;no murgine libero. Ì<J raro che si ottenga dai malati stessi, che naturalmente ne· gano, la descrizione òelle modalità impiegate nel provocare dette le· sioni; una manovra, che dovrebbe essere abbastanza frequente, è l,' uso di cartoni o coni di carta o di tela. iro pregnati di una sostanzn grassa: una estremità è appoggiata al meato, l'altra viene ,1ccesa, e si attende che la com bnstion"' arrivi fino alla eatremit.à che e appoggiata al meato. È cmioso che l'uso dt>i coni così fabbricati e de:.tinati alla cura di certe malattie dell'orecchio e più sp-ecialmente per l'estrazione di liquidi o di cerume dal condotto uditivo abbia una tradizione antichissima: )o troviamo accennato in libri dell'an· tica medicina ebren. (circa 280 anni dopo Cristo), della medicina araba

SULLE 01'ITT PROVOCAb: XEl UJLITARI. ~;t·c.

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il L00f)) e negli insegnamenti della :::icuola di Montpellier {cirea. 1300 . lfna pratica consimile è segnalata in Rumeuia. Il do t t H i cci (l) descrii>~e un metodo usato ua ciarlatani nel Veneto, per la estrazione )lei tappi t\i cerume col mezzo appnnto di code,ti coni, e il dottor Fornari in nu pregevole studio sui rimedi empirici usati nelle Puglie pet· la cura di cert~ malattie di orecchio, (21 riferisce •lell'uso di que~ti coni o cartucci, semplici o medicati. }~ facile ammettere ~be nelle menti primith e dei contadini metodi curati vi dell'orecchio traroundati dall'amicbità abbiano potuto degenerare eò t'"sere rivolti -a portare quelle malattie cht:: :o.i \Ole~ano combattere. Ustioni analoghe pos~ono essere ottenllte in modo molto. più semplice: un sÒldato os,;ervato da Citelli coufes,.,ò di essersi . prodotta la causticaaiÒne applicando contro il meato ~tu hattuffolo di cotone impreg!lato di sugna, cui dette fllOCO. Lo ste,so effetto è tah;olta vttenuto col portare co~tro il meato l'estremità arroventata di uua J.a.cchettn metallica, la estremita di un tubo di vetn• intrisa di un acido minerale, ecc. Quali .~ono i caratteri che permettono di riconoscPre o almeno di . • dubitare che l~t ~tite esterna fu provocata? Possiamo di;·e che la frode è tanto più ,facilmente :-coperta da uno spe!!ialista sperimentato, quanto minor tempo ;. decor ...o ·lall'epoca qelle le.;ioui. La. presenza di escare più o meno profonde, :,Oprattutto di qucUe estese tutto intorno al meato, colle pseudomembrane car~tteri:,tiche, il fh"tto che le nstioui uon "ieno quasi mai limitate al condotto uditi >O, ma interessino auC'he la conca e talora si e-;t.endano perfino alla regione preauricolare o sulla guancia e ver-:o il mento, la reazione infiammi1.toria iuten!ia, sono tutti caratteri t•he nei casi recenti assicurano la diagnosi. t~uand o siano passati invece parecchi giorni e le escare si sieno gii\ staccate, lasciando superflui pitt o meno profondame{lte ulceràte, In diagnosi può presentare diilicoltà. Se le lesioni sono nettamente litUitate al meato e alla parte più estema del condotto, se la membrana tiu.panica è integra. le. dtag;uosi di otite provocata si impone: più diffieilP è il giudizio, qnamk come segue dietro instillazione di liquido ca.u~:>tico ne. condotto. le pareti di questo anche nella parte profonda partet,ipauo al process1J morboso. e ,i riscontra una perforazione tiro panica con suppurazione della cassa, alterazioni che potevano essere in atto anche prima delle manovre delitt.uose. Bisogna tener. pre!'!ente che coi disagi della vita militare, e per la ·mancanza delle più elementari cure di puliziu. una otite purulenta cronica in un sol(l) A rrfti•·w ltaliar>Q ti i Ot.fJII)f;w, ec-c., voL Vill, pag. 210. (l ) B QUelti'M ''!!'lnU•e orut:hiJ, dicembre 1910

SULLE 01lTI PROVOCATE ~IU KII.ITARI, lWC.

dato si acutizza facilmente e il secreto ristagnante per lunghi giorni e talora per settiman<', dt'termina lesioni infiammatorie delle P<lreti e del meato. In tali casi giOva far attenzione alla Rede delle lesioni: poichè que::~ti malati n'on sono per lo più costretti a !etto, ma stanno durante il giorno. a te:;ta 'eretta, il secreto irritante dell'orecchio medio &i • raccoglie sulle parti più declivi del condotto, ed à sulla parete inferiore che n:-;contreremo le maggiori alterazioni (nel dtcubito dorsale, a l~tto, anche sulla parete posteriore). La e~istenza di ulcerazioni sulla parete superiore e più particolarmente sulla parete anteriore ùel meato e ,[el condotto rie,-cirà quindi 10olto sospett,l. Quando esista, come è frequente il caso, un notevole grado di gonfiore delle pareti del condotto con stenosi, può toruare difficile o impossibile col la otoscopia stabilire ~e la membrana timpani('a bia o .no perforata, fatto di grande importanza rliagno3tira: è questa una delle poche eventualità nelle 'luali sia ~iustifica.to far eseguire al paziente il noto esperimento di Valsalva, a scopo- diagno~ttco. Come criterio diagnostico differenziale pnò rendere buoni servigi anehe il segue w~', poichè le pareti del condotto uditivo esterno e la superficie PStN'Ha. della me!Xlbrana timt--alllca sono tappezzate soltanto èla epidermide, in caso di infiammazione di queste parti non si avranno mai da riscontrare nell'a.c•-tua rli lavacro dei fiocchi di muco; ma quando fìoer ·hi di muco si scorgamo nell'acqna. di lavacro dell'oreechio, raccolta opportnnam~nte in nn bicchiere a ca.lice, si può stabilire con sicurezza t:he essi provengono dalla. mucosa della cavità. timpanica attraverso · ad una perforazione dolla membrana.. r~uesto criterio perde della -.ua importanza. per il fatto r·he talvolta nel secreto delle pareti del condotto uditivo si trovano frammenti di _pseudomembrane fìbrinose, frammenti the alla osservazione macroscopica pos~ono avere l'aspetto di fiocchi di muco; iu tali casi per decidere converrà far ricorsu a~ microsnopio. Un carattere importante delle otiti e.;terne procurate ad arte si è la loro rapida guaribilità., quando col mezzo di uua fasciatura. amidata prov\"ista di opportune marche è tolta la possibilità di nuove irritazioni: le ulcerazioni genuine, mvece. si aggravano spesso per il ristagno ·di pus sotto la fnsciatura. Rientrato il '-Oidato al corpo, la ricomparsa delle Jesiom infiammatot•ie del condutto dallo stesso orec· chio o dal seco~do orecchio, a br~ve di'stanza di tempo e senza cause esterne apprezzabili, deve apparire molto sospetta. Vj souo a.lt.ri caratteri ehe permettono di sospettare una. autolesione. L'affezione provocata è di solito unilaterale, prevalentemente all'orecchio ùestro, se si tratta, come per lo più~ il caso, di individno.

SU LLE OTITI

P llOVOOA'.r~

NEI MIL1TARI1

I~O.

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di mano. Gli eczemi acuti del meato e della conca da cause irritanti naturali, particolarmente ex {rigo1·e, sono bilaterali. Se la lesione artificiale è bilatèrale, si riscontrano di solito differenti stadi dai due lati: e cio6 la affezione è, per es., ancora nel periodo ftorido da u~ orecchio, mentre dall'altro è in via di guarigione, o rapprel!entata da cicatrici recenti. • Mentre se si tratta di una ma~attia spontanea, 11 soldato interro· gato si indugia volentieri nel dare particolM:i sopra le modalità di insorgenza ed indica causo verosimili, i portatori di otiti provocate di solito non sanno indicare in alcun modo la causa del loro male, nè le par ticolarità dei sintomi da lòro provati. Se 'si arrischiano talora a fornire indicazioni, queste appaiono spesso affatto improbabili e riescono contraddittorie. nei successivi interrogatori. Accade talvolta che l'interessato, per far apparire più grave la sua otite, si finga più o meno sordo : taluno degli individui da me osservati, q11ando si seppe sospettato di aversi provoèato~e lesioni, - diven ne improvvisamente sordo e muto (esistevano allora nel reparto altri soldati .:on sordomutismo psichico): strattagemma che gli permetteva di non dare risposta alle domande che gli venivano dirette sui particolari d elle sue lesioni. Questa siruulazione compare in circostanze di luogo ~ dj tempo che rendono facile lo smascherarla. Non è raro che .il paziente, fat-to accorto che il caratter e a.rtificiale delle sue lesioni venne riconosciuto dal medico, attribuisca la ustione a medicazioni troppo energiche praticate da altro s_a ni tario o (!.a infer mieri: di questa possibilità s~rà naturalmente da . tener conto. Altre volte i soldati fanno valere, anche con documenti a loro giustificazione, che essi erano stati sofferen ti già come borghesi di otite purulenta, oppure che furono curati precedentemente in ospedali IJ:~.Ìlitari per otite purulenta, senza che i rispettivi sanitari avessero sospettato di una provocazione artificiale delle lesioni; non bìsogna lasciarsi inftuenzare da questi argomenti, quando i carattt>ri delle autolesioni sono ben manifesti, perchè l'nn fatto 1~·on esclude l'altro. I soldati portatori di otiti esterne provocate dovranno essere sottoposti ad opportuna cura in un reparto specializzato, sotto rigoroso controllo . Fu già detto che quando l'escara non è troppo profonda segue rapida la guarigione; quando però la distruzione delle pareti del meato è stata grave e la lesione è arrivata al pericondrio, ~' come in qualche caso da me osservato, fi:ho alla cartilagine, il processo di guarigione ha tendenza a determinare la completa atresia del con·

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SULLE OTI'fi PROYOCATE XEI MIL1TARI1 ECC.

dotto. Secondo la mia esperienza personale, quando, come avviene di solito, l'orecchio medio sia integro e la membrana timpanica non perforata, non è opportuno di prolungare un trattamento diretto a mantenere aperto il)ume del condotto. Questo trattamento fatto anche colle norme,più razionali e moderne esige sempre parecchi mesi di tempo e non dà, di solito, risultato definiti•o: in qualche mio caso • si era ottenuta 'ra epidermizza,zione ·delle pareti del condot.to e i l paziente veni>a dimesso s'olo dopo che per molti giorni era stata contr6llata la persistenza della guarigione. Ebbene, ìo ho avuto occasione d-i rivedere in capo ad alcuni mesi il malato: malgrado tutto, appaia cessata la dilatazione arti.fiuiale, si era stabilita la completa oòliterazione del condotto. P.oichè la obliteraziono del condotto, con orecchio medio integro, e col secondo orecchio ;10rmale non è causa di diminuita attitudine al servizio militare, perchè non porta neppure so:rdità. completa, credo consigliabile non insistere a lungo nei ten· tativi di tener aperto il cond.otto e n6n opporsi alla guarigione naturale. · Le· oti ti provocate nei militari sqno GOntras'3egnate adnnq ue da una grande benignità : eccezionalp1enta p~rò può accadere che restino determinate dall'orecchio let;~o infezioni gravi, così locali come. generali. Come unico finora va segnalato un caso di tet_a no osservato dal maggiore medico Citelli, e segnito 1la morte: all'infuori delle carat· teristicbe lesioni auricolari, non esistevano altre soluzioni di continuità della pelle, .che avessero potuto servire di via di entrata alla infezione. . Devonsi deferire ai tribunàli militari tutti i casi di· 6tite esterna procurata? Si tenga conto nel rispondere a tale que;c;ito c4e per lo più non si riesce a metter le mani sulla sostanza impiegata a causare lo lesioni, sostanza che gH interessati si affrettano a gettar via; - che gli interessati non confessano quasi mai l'azione fraudolenta; - che i casi di otite provocata sono numerosi, e i procedimt!nti penali richiedono molti mesi; sicchè quando il soggetto compare davanti il tribunale egli è da lungo tempo guarito e in tempo di guerra sarebbe stato 'in grado di dare utilmente l'opera sua. n'altra parte tengasi conto che per lo più si tratta di individui roz-zi, con psiche primitiva, che non si rendono conto della gravità e delle possibili conseguenze dell'atto criminoso che commettono ; che finalmente nella. grandissima. maggioranza dei casi interviene, come si è detto, guarigione rapida e completa. Contro a questo gruppo di considerazioni, che tenderebbero a far

sULLJ.; OTITI PROVOCATE Nl•:!

~1It.IT.\RI

1 F:OO.

397

apparire meno opportuno l'incoare un procedimento penale, sta il fatto obe queste autolesioni, per q~anto di ordina-rio leggere, pure raggiungono ùi solito l'effetto desiderato, quello cioè di teuer lontano dal servizio militare, talora per lunghi periodi o per periodi ripetuti, de1 giovani in piena efficienza delle loro forze: e che tali autolesioni assumono talvolta presso alc~mi reparti d1 truppa un'allarmante fre quenza, dando luogo ad nn vero contagio psichico. Sembra adunque opportuno che uon tutti, ma almeno singoli casi aieno denunciati, quando cioè la frode t't1 troppo flagrante e ripetuta, e fu possibile sequestrare la sostanza impiegata: l'esempio sarà. salutare. ~ella maggioranza dei uasi l'ufficiale medico, a mio parere, può accontentarsi di tar conoscere immediatamente al Rolda.to che l'inganno è stato con Ricnrezza scoperto, di farlo ammonire in modo solenne. miuacciaudolo delle sanzioni penali, di teuerlo per alcuni giorni in prigione, di riuviarlo appena guarito al corpo da. cui proveniva, senza alcuna licenza di convalescenza, non dimenticando di farlo E\Ccompagnare da. una lettera ufficiale. C-luesta. dovrà. contenere tutte le notizie che meglio valgano por far esercitare ~u di lui •un vero controllo, atto a prevenire ulter10ri tentativi di autolesioni. Le a.utorita sani tar i e militari doTiebbero poi pro v vedere acciò tutti indistintamente i casi di otite puruleuta ~engano ricoverati al più prestò ed esclusivamente Ìl»reparti ?opeùalieri speçializzati.

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NOTE PREVENTIVE I FERlfEN'ri LATTICI NELL.E ~FEZIO~I INTESTINALI, per il colonnello medico Ax·~1mgelo 1\l •·nncllu, direttore di sanità. del ... corpo d'armata . '\el corpo d'armata, di cui bo l'onore di dirigere il servizio snnitar10, da q1mlcbe l:lettimana si fa uso terapentico dei fermenti lattici preparati dal dottor Samn.rani nelle infezioni specifiche intestinali (tifo Eberthiano, e psuatifi) Il in altri procesl'li gastro- enterici, febbrili e non, con risultati davvero sorpren•lenti. Si sono iniziate esperienze anche per ntilizoz;are la virtù antisettica di questi •'er menti nelle lesioni chirurgiche settiche. · lL liqu1do è Riero di latte con peptone (2 p. 100), che è stato sottoposto ad un'Mtiva fermentnzione lattica bacillare e poi ste1·ilizznto. Hazi~nale è quindi l'uso di questi fermenti nt•lle lesioni settiche e nella terapia dei proce!!l'i delle viE> digerenti, e specialmente delle vie intestinali, n~lle quali, ~ome ha dìmo.strato il capitano medico prof'. Ferrata, che con me dirige queste esperienzP, trasforma l'ambiente chimico da alcalino in neutro od acido. A priori erano da. aspettarsi ottimi risultati nei pror•essi gastro-enterici co· munì, e buoni nelle infezioni titiche e paratifiche. lnvece auche in qu~ste forme gravi si sono avuti ri<mltati sorprendenti di guarigione. ln un piccolo pae!'le di circa 1800 abitanti, per contagio idrico, si sono avuti nel mese scorso in breve periodo di tempo circa 100 casi di tit'o eberthiano, dimostrato <!on esami di laboratorio. L'iufezione in quel paese fu portato. da uu ind 'viduo convalescente di tifo, portatore di bacilli, ed lavaggio della sua bi an· Cbfria ha. inquinato lu acque con bacillo tilìco. Cessato il contagio idrico, l'infpzione ~<i t! ndotta a pochi casi. Nell'o.•pedale civile di quel paPse vi sono 10 malati di tifo eberthiano, in se· condo setteu<tt'Ìo, qm\si tutti bambini. Sono stati loro ~amministrati fermenti lattici nelle p1·oponioni d1 500-700 grammi al giorno, senz'altro. Dopo tre o quattro giorni tutti Hono •livenuti apiretici, le feci da liquide sono divenute neutre o acide. le defecazioni ridotte a una o due, e l'indacanuria è completamente scomparsa. Ottime lo condizioni generflli. Per la brevità dello spazio e per la sca.rsita dei casi non entrerò in dettagli in questa nota preventiva, ma le poche osservazioni raccolte mi danno dit'itto di fare due osservazioni importanti sulla profilassi e sulla patogenesi dòl tifo. In qm'l paese vi sono 650 militari vac~inati, e fra i 100 cA.si dì tifo non Vl è stato alcun militare infetto dal contagio idrico: e tutti i casi si seno verificati nella. popolazione civile. Questa circostanza è chiara dimostrazione dell'im· munità lH'odotta dalle vaccinazioni. L'altra o,;servazione importante sulla pato· genesi è la seguente: EssenJo l'infezione tifosa una setticoemia, dalla cura. chi· mica. ed ;mtisettica dell'intestino, c'era d'attendere un miglioramento, maggiore o minore, se si vuole, ma non uoa gua.rigione .completa. Poichè essa si è 1·esa manifesta in modo inatteso, e con sincera gioia. degli esperimentatori, bisogna pensare, ebe nel sangue del tifoso gli anticorpi sono sufficienti ad ottenere vittoria degli eleroepti infettivi, e che invece l'intestino gravemente compromesso rappresenti nn grande e pericoloso deposito di rifornimento di quegli elementi

• NOTP: PREVENTIVE

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infettivi, i quali diffondono gli effetti tossici di continuo nel torrente circolatorio. &egue, di conseguenza, che. modificando l'ambiente chimico dell'intestino da alcalino in n eutro od acido, il terreno di culturR diviene s favorevòle allo sviluppo di ag;nti specifici et1. alla Yirulenza di tutta la flora intestinale. E si ba la guarigione. E quello che è veramtlnte sorprendente, la guarigione, graduale, ma rapida, si ba in pochi giorni. Queste considera zioni modificano le conoscenze, che {inora si avevano della setticoemh\ titicA., nella quale la localizzazione intestinale dei bacilli eberthiani assurge ad un'importanza patogenetica maggiore dell'infezione stessa, che risiede nel s~tngue. Ho voluto dare a questi primi risultati urgente pubblicità, perchè con gra nde fede e con notevole speranza SÌ!' diffuso l'uso di questi fermenti lattici rontro le infezioni int-estinali, anche specifiche, nell'interesse della salute del nostro glorioso soldato, ed a beneficio di tutti, quando la luco di questi risultat~ terapeutici si sarà diffusa per l'umanità intera. Zon:~ di guerra, aprile 19J ·7.

S•rAZIONE SANl'l'AlUA l\JILl'rAHE liARITTfMA DI COTRONE

COLORAZIONE POLICRO:MA DEL SANGl'E E DEI ::5COI PAHASSITT. Per il pt·of. Rosolino Ciauri. maggiore' medico direttore, e dott Vincf'nzo I g n:u.• colo, sott-otenente medico, batteriologo. T metodi di colorazione policromA. del sangue e dei suoi parassiti poggiano fondamentalmente Stl due principì: quello di ottenere da un solo colore, che generalmente è il bleti, unn colorazione policroma per aggiuntu di un alcale o di un sale (metodo di Loffier, Rocb, Ruge, Mansou), e quello di ottenere gli stessi effetti media,.nte l'associazione di due o più colori, con o senza aggiunta di una sostanza che agisca da moderante (metodo tli Ehrlich, Romanowsky e suoi derivati). Per la conoscenza di essi rimandiamo ogli ordinari trattnt'i. Certamente i metodi di Giemsa, di Marino, ecc. danno. specie dal punto di vista delle ricPrci:Ìe pa.rassitologicbe, dei risultati importantissimi: ma tali metodi, oltre nd essere estremamente delicati ed a riclùedere un certo t empo per l'allestimento, presuppongono la possibilità che i colod fondatnentali di tali metodi possano essere sempre alh1 portA.ta di tutti. Ora, premesso che d·aua combinazione dei due colori fondamen tali di tutte coteste colorazioni. derivate dal primitivo metodo di Romanowsky, una attività eoloratrice speciale appartenga, come hanno dimostrato Nocht, ~ficbaelis e Giemsa, ad una terza sostanza: il cosidett.o 1·osso del bleu di metilene (Nocht) o l'azz'!wro di metilene (Michael is, Giemsa), abbi~tmo voluto, disponendo di immenso materiale, tentare l'azione de1l'acido te_nico in questa r~aziÒne. Dopo lunghi t;..ntath ·i abbiamo potuto nota1·e che, facendo intervenire l'azione di due miscugli bén do!>ati di bleu e dt eosina, si ottiene in due minuti al massimo una colorazione policroma. cosi costante ed elegante nel contrasto di colore, {lhe crediamo valga la pena sia additata, per quel che può valere, oggi. in cui non si dispone, come una volta, di quella speciale qualità. di co lori che imponevn. una ben dolorosa servilità ai cercatori.

40U

NOTE PREVENTIVE

La forma di co-.tituzione di tale liq,urlo :. la segnente : LJQt:'IDO A.

Bleu di metilene . . Alcool . . . . ,. . Acido fenico cri:<tRllizzato Acqua distillati\ . . . . LJQGJDQ

·-

grammi l,liO ~ li

4,60

80.

J:.

Eosina. . grammi l Alcool . ~ 14 Acqua distillata • SO. Fissato il preparato in alcool-etere, ~ versano in una provett.ina centnnuri rubi 1 del Jiqttido A e centimetri cubi mezzo del li<tuido B; si agit.. per ope· rarne beJle la me:;colanza: il miscuglio viene ratto ag1re sul preparato per due minuti primi; si lava ad acqua corrente; si f\Sciuga e si monta. l globuli rossi risultano colorati in verde smeraldino; le piastrine in violacto. · l globuli bianchi ofl'rono le seguenti particolarità: mononucleari (grossi. med( e piccoli) con nucleo blett·viola e protoplasma netta.mente turchino; polinuc.eari e forme di passaggio con nucleo bleù-viola, ma più intensamente bleù, e proto· plasma leggermente viola. Vi sono poi dut. generi di granuh zioni: eosinofile che ~i tingono in J:~cra ca1·minio, neutrotìle che si tingono in bleu vi o} a. I parassiti dell~ malaria si colorano nel c;eguente modo: protoplasma nettA~ ment-e azzurro: cromatin~ in bleu vioh.: il pigmento si presenta bruno-neras:ro. 'l'el presente metodo di colorazione, invece che ricorrere direttamente a.ll'ntzurro, come nei metodi di Reuter, Leishmann. Giemsa, ecc., si utilizzr,no. cOIIltl nel primitivo metodo di Romauowsky, tutte le proprietà colornnti del mi!'cu& 10; l'aggiuntH di acido fenico sembra agire da soh·ente dell'azzurro.

4.01

CASUISTICA CL1NICA E~!ERALOPIA ESSE~ZIALE, per il prof. (;io,·anni 1\lo,.so, maggiore medico,

libero docente -ed assistente nella clinica oculistica della R. Università di Torino. Xon infrequentemente capita il fatto cbe soldati od ailiciali accu<~ino disturbi della vj,jione, sopratutto di notto. A prescindere dai casi, in cui il ~emplice esame oftalmoscopico è sufficiente a stabilire SI' ai di;;turbi accusati c9rrispondano alterazioni delle parti p1·ofonde che ne giustificano l'esistenza, ne esisLorio altri in èui è nocessaria una conoscenza maggiore ofta.lmologica per non incorrere iu giudizi errati, i quali potrebbero avere delle conseguenze gravi, non solo per l'individuo che ne soffre, ma eventualmente anche per, coloro. cui e~~o può essere preposto. Credo perciò che non tornerA. del tutto inutile richiamare l'attenzione su questo quadro morboso, non ancora. tt·oppo noto nella ~ua eziologia, cogliendo co:;i pure l'occasione di indicare un metodo d'esame, il quale per la 'sua sl'mplicità può essere alla portata di tutti, anche m condizioni di tempo e di luogo sempre realizzabili e che, con sufficiente esattezza, permetto di formulate un giudizio coscienzioso, corrispondente, d'altra parte, ai risultati che si potrebbe1·o ricavare con apparecchi infinitamente più precisi, ma non sempre a portata. di mano La parola eme?·alopia viene usata. ofta.lmologica.mente in due significati: o per indicare un sintom11, il quale accompagna alcune malattie oculari Il lesione un~· tomica conosciuta e ben definita., come la retinite pigmentosa., la retinite sifìlitica, l'atrofia del N. O., o per indicare una affezione, la cui sede e natura sarebbero finora sfuggite alle nostre osservazioni Di qui la divisione classicwella emera· lopia in .Yinto?natica ed idiopatica od es.yenziale. Giustamente il Reymond nei suoi studi su questo argomento (l), pur riconoscendo i vantaggi di questa distinzione, non ammetteva il principio su cui essa è basata. ritenendo cha anche la cosi detta euteralopia. e~'lenzia.le sia sostenuta da una lésione anatomica, la cui sede è nella retina. È merito della scuola. italiana l'aver richiamato per tempo l'attenzione degli studio!;!i sui caratteri della emeralopia effìmera, essenziale od idiopatica, e sulle circostanze nelle quali essa si produce. Il Marchiandi l'annoverava fra le malattie dominanti, frequente nei soldati della. divisione militare di Torino, specie in seguito ad esercizi militari in piazza d'armi, al campo di S. Ml\urizio, senza. alcuna predisposizione generale, pllr cui e'gli attribuiva l'emeralopia alla. semplice insolazione Questo fatto, pur riconosciuto quasi costante, veniva da altri (Peyrani, Porporati. Demaria) ritenuto come semplice causa determinante, ltmmcttendo essi che alla inso\.azione si associasse quasi sempre qualche affezione generale dell'organismo od un difetto di nutrizione. Una delle prime osservaztoni (l) RJrn(oN"D. Torino, 1871. t.; -

Interpre~wn~ dell'emwalapta.- GicrMJleR.

(;illi"'Wle d i 111tdicin11 mihtart. - Fase. \'.

.d~~ea~mia

Jledica.

102

OASU l S'I'lCA Cl l:SIC' \

di emeralopia fatte dal Reymond si riferisce ad una operata di cataratta: ma. emeralopia leggere e passeggere vennero da lui osservate nell'ospedale Cottolengo di Torino, specie p.&lla. stagione estiva, e, fra queste, in una dvnna pellagrosa ed in ragazzi provenienti da convitti, nei periodi in cui erano sottoposti ad astinenza. quasi assoluta della ca me, come dùrauce il tempo della quaresima, eù a studii pro! unga ti. . L'emeralopia. in costoro si era sviluppata a gra(li e preceduta da fenomeni di astenopia, dapprima solo alla s~r<l colla lu~e artificiale, in sef!;uito anche alla lnl'e del giorno: l'insulto più grave però si ora sempre prodotto dopo una prolungata esposizione al ~ole nella stesRa giornata. In quasi tutti queRti malati il Reymond riscontrò una tumefazione più o meno pronunciata di uno dci lobi della cir•)[de, gengive St·olorate. clorotiche, oppure tumefatte, con ulcerazioni dei margin1 , ,;olo eccezionalmente una tinta bronzina della. cute. Quanto ai fatti osserva ti dal 'Marcbiandi, egli· faceva notat·e cho la lesione gengivale, da lui frequentemente constatata nei soldati, era 'f orse segno di minaccia di scorùuto, e che la c11 rn. ricOstituente avev.a dato i 'migliori risultati; per cui non era improbabile che, pur r itenendosi la insolazione come causa ultima necessal'Ì11. alla. insorgen1.a dell~ emeralopia , non di rado vi concorressero a produrla altri fatti generali,- <'ome l'esaurimento per esercizi prolungati, insoliti od esagerati, e la difettosa nutrizione.. Secondo questi autori pertanto, non solo non sarebbe del tutto oscura l'ezio· ' logia della. emeralopia essenziale, sia per le cause prime predisponenti, che per le ultimo determinanti, m<~ anche lo stesso reperto oftalmoscopico non sarebbe com· pletaroen ie nullo e negativo. U Quaglìno (1;, in soldati provenienti dal campo di Somma e ricoverati all 'o~ pe· dah· maggiore di Milano, aveva riscontrato in modo costante, oltre alla init•zione dei capillari della papilla e la congestione delle vene retiniche, già notate d11. a.ltri r.linici, la pl'e!'lenza di essudati retinici nei contorni della papilla e l~ngo il de· co1·so di'i vasi. L'estensione e la gravità delle le.;ioni anatomiche corrispondevano alla gravita dell'emeralopia. Nei casi l'ecenti, in cui la trasparenza della. retina permetteva .sn6oru l'esame della coroide, la rete dei vorticosi appariva a maglie più f:'trette, i vasi pi1'1 dilrttati e rossi; nei casi più antichi con varie recid.ivt>, eoo disturbi a rn41liopici anche di giorno, si osservava atrofia dei vasi e degli elementi nervosi ùelh~ papi! la, analogamente a quanto si riscontra nella retinite pigrnent,)~a.. Reymond ha potuto· constatare, nelle emeralopia essenziali, quasi sempre le lesioni retini~be indicate dal Q11aglino; egli però è. disposto a credere che la lesione coroidea le preceda di solito la formazione dell'essudato retinico Questo avrebbe il suo punto di partenza specialmente nelle regioni di penetrazione dei va<>i ciJi•1ri brevi, ove talvolta rimarrebbe localizzato e darebbe luogo a leggero spostam1:uto di pigmento, ora alla sua macorazione, quasi sempre ad un coloramento plumbeo peripapillare, estendentesi più o meno all'esterno sillo in vicinanza della macula lutea (1. c.). • Già Fi:irster, del 1·esto. aveva notato che il difetto essenziale della emeralopia ddveva. riporsi nelle vicinanza della ·macula lutea, la quale conclusione era anche giustilicnta dal rapporto che esiste con una delle can::e più frequenti dell'emora· lopia, e cioè colla insolazione. L11. parte centtnle della retina è precisamente quella che scntel)iù fortemente l'impressione della luce, non tanto per una. impressiona.bi· lità maggiore degli elementi senzienti di questa regione, quanto perchè i raggi

(l) QuAGLINO. -

...

Giorna~e d.'oftalmologi.a italiana, 1865. -

Anu. t:l'oculi~tique.

CA "lllS'T'IOA

403

OLI~lOA

di un fascio luminoso attrtwel"'l\nte parallelamente nll'asse ottico i mPzzi rifrangenti giungono quasi per intero sulla retina (.-\ uhert): per cui -:i comprende che le· lesioni retiniche, prodotte dall'azionP troppo viva •iella lucP., debbano es!'ere maggiorr RJlllllnto là. dove que~ta si fa mag~iormeut~ ~entire. La d illgnosi della emeral•lpiR, come, 9 ut•lla di ogui ambliopia, deve fondarsi non solo !'mll'esame anatomico e<i oftalmoscopico, ma anche <m quello funzionale· JJeeperien;m clinica hn dimo!'!tr·n.to che in qualunQue orn del giorno o della notte si può protlurre nell!emersllope tlll gr·ado egualP di 1\mbliopia, collo~audolo in conilizioni eguali di intllnsità di illuminnzione (Reymond) Oli esperimenti classici del Fllr,;ter, pubblicati nel 1867 (2), hanno tolto ogni dubbio a questo riguardo: qualunque sin la causa dell'emeralopin, il fatto è costante e facile 1\ dimostrarsi, per cui llOn sarebbe rigoro:;amente esatta la denominazione òi emeralopirt o cecità notturna: anc he di notte l'emer~tlope può veder bene como di giorno, puri' h~ l!ia. posto nelle stes.;e condizioni di illuminazione artificialo:> Pguali Rllo stc,so grado di luce naturale richiesto per aver • quf!lla data d:-ioue. fisiologia h'a dimostrato cile la diminuzione di acutr.zzr~ visiva nella notte dipe ndfl dalla diminuzione della intensità assoluta della luca, e non da •1ua.lità particolari che questa acqui sterebbe dopo il tramon$o. Qup.nclo da m1 sito bene illuminato passiamo rapidamente in uno poco illuminnto, come in una camera oscurn, noi proviamo per alcuni IHtnuti un'impressione nnaloga n quella tlegli emet·alopi, ,-alvochè in questi, come ha t'a.tto notare il Fòr~ter, il fenomeno è llncora piì1 evidente e f>ronunciato. Occorre·cioi! un certo tempo, un po' •liver,.,o a socondn clegli individui c di alcune circo~tnnze, come il grado maggiore o mino& di lumino.;itt\ n. cui .:;i fu espo.-ti, avnnti che il cosi detto periodo di abbagliau.iauto sin cc~sato, e che si pos,;ano di nuovo «copnre gh oggetti nella oscuritil, prima naturalmente i più gran l i e poi ma n mano gli altri plù piccoli. Que:;to tempo è ~empre a-: ..ai più lungo negli ~memlo1•i che nel snno <~econdo Forster da 4·1 O volte maggiore , almeno fluchè si tratta di un grado d i tllumlnnzione, in cui n"u "' pos•ano percepire ~.:he de;;li ogg11tti, i qush oltreJlR!lsRIIO l'angolo vislude ememlopiro; la 1lurata però del vero periodo di abbaglia· monto, secondo Reymond, non parrehbe molto diver<~~: ht differenza principale fra l',•mtit·alop~ ecl 1l sanQ in qnll,te cir·co.:;tnaz,. consistet·ebbc nnlln maggiore difficoltà rhe, cessato l'a.bbaglianlt'uto, prova l'emeralopo per orizzontarsi, a dirigere cioè il suo ,;guardo, ed a trovare in uno spazio oscuro l'oggetto che cerca. Anche se tratta'li di oggetti abbastanza piccoli. i quah appaiano so~to un angolo visivo ugualt: o minore dell'angolo emeralopico, questi riesce 11. perrepirli in un tem~ uou. miuom dell'indh·iduo o.;auo, purche -.i .pre-.enti direttamente l'oggetto all'occhio ememlope, senza che esso abbia bisogno di orizzontarsi a cercarlo (Reymond). Bqiste dunque un rapporto cost!lnt~ tra. visus, angolo visivo e grado d'illuminazione, per r:ui, variando a. poco tt poco e grada.tamen.te l'intensità di luce in una ca,mora, d im inuisce, entro certi limiti di intensità. lumino'la n.,;solutn fl), anche l'acuter.za della visione in ruodo proporzionnle, e cresce di tlOilSt•guenza la dimen-

(l) F iiRSTER. - Ueber Hemeralopie u11d die. Anwendtmg ei nea m·uw Photomeltr. Brl"elan, 18(.17. (2) È noto ohe l'intensità della illuminazione può cr••eccre o diminuire sino ad un ~rto punio, senza che l'acnità vieiva Tenga modificata .ensibilmente, pu.rehè si procod& colla lenteua. necessaria, porehè la retina ai possa addtare al cambiamento avvenuto.

404:

CASC'ISTICA CI.INJCA

sione degli oggetti e la loro mmagine retinica. l.\ue"to •'atto, che si pnò f.tèil~ mente constatare da ognuno variando il grado d'illuminazione colla chiusmtt delle imposte o coll'abbassamento di nna tendina, può verificar<~i fino ad un CPJ·to punto anche nell'emeralope Ma, al disotto dt quc!;tO limite, ces!lo. nell'emeralope quel parallelismo che si osserva nell'occhio sano, ed il vi•ms decresce in una Jlropor · zione irregolare e sempre a!<sai maggiore che nell'indh·iduo normale. ~è qu ..sto basta, perchè il grado di emeralopia può essere diverso, a seconda del gra• o di oscurità, pur essendo uguale la visione nP.i dne ca.;i; e cioè, chi pare meno eme· ralope nell'oscurità moderata, lo può eS'iere assai più nell'oscurità iooltmta di un altro, nel quale i segui della emeralopia si fanno già sentire colla po110111 bra (F6rster). Le o,.;servazioni più C'latte vennero dal Reymond fatte col fotometro di r.> ~rer, da. lui modificato per poter riparare ad alcuni inconveuietlti riscontrA.ti ut!l suo uso, disponendo cosi d i un grado pi t't l• levato d'i luce, per modo d'a avere uu 'a eu- f tezza. visiva. eguale ad l, come nella illuminazione giornaliera. e procedere, non solo con gradar.ioni suc.:c'~"ive di intensità più numerose, ma. confrontare an·he simultaneamente l'occhio emera.Jopico e quello sano_ E, poichè non si può sempre disporre di un fotometro, egli indicò ancor:~. un metodo di esame molto seuq•licc, il quale, se non presenta l'(lsattezza del primo, è però '!ufficiente a dituo-;Lrare la presenza di quei fenomeni, che si ritengono caraltoristici dell'emeralopia. Si colloca l'individuo •ltl esaminare in una camera col dorso rivolto alla fin· -tra, e colla. scalA.' degli ottotipi salla ·parete oppo-;ta, ma non perfettamente di f•· •te all'a.rri~o della luce, pt!r modo che le lett••re vengano illuminate diii'u..:a.n,eutto; e la luce si :liJninuisce gradatamente colla chiusura delle imposte oppu1·e :H•I•as· sa.ndo una tendina. In questo mo·lo l'o:;sl•rvatore stesso può, collocando,.;i lateralmente al paziente, stabilire anche immecliatamento il confronto fn~ le modificazioni dell'acutezza della <;ua visione noi ~ari gradi d i luce rbpetto nll'inJ ividuo emeralopico. · La grandezza dell'angolo emcralopico non è uguale pt>r tutti: essa pre,enta non solo delle differenze indivi,Juali, ma 11.ncbe fra occhio ed occhio dello stesso individuo. Ne viene di co ~ segnenzA. cho il momento iniziale della emer.dopia corrisponde a gradi divet·si di illuminazione, e la. diminuzione del visus può presentare ,lelle oscillazioni forti'3sime e s11.ltuarie -;otto i gradi piu sradenti di luce. \.' Il caso, che qu•<t1tertsco, rappresenta. un t•po abbastanza frequente nelle ~:me ralopie es~enziali,. Si tratta dei primi acces'li di emeralopia, i q11ali poterono mi· gliorat·e con una cura locale e generale appropriata stricno-arsenica)e. Per cir· ('ostanze speciali, mi fu dato di poterlo seguire nel suo decorso e di procedere anche ad un e'lame completo e preciso rleU'adattamente all'oc;curo coll'apparecchio di Na.gel (1), il quale co~tituisce finora il metodo d'esame piu perfetto per questa. (l) L'a.dnttometr o di Nagel, costrutto dalla ditta Sclunidt-Ha.ensoh di Berlino, il cui uso, finora limitatissimo in I talia, si venne diffondendo all'estero anche nll'inlnori dei laboratori di fisiologia e di psicolo_gia s(>'>rimenta.lP, è composto di uno. cassetta lunga 80 cm. rli latta nera, nlla parte post<~riore della quale sono disposte tre lBmpadò ad osminm, di 25 candl'le, montate in S<'rio c adattate secondo la richie.. ta per una corrente di 110·220 wolts. La luce emanl\ta da qu,,qt,o lampade, prereribili alle altre por la. loro biA.nchezza e costanza, viono a battere su di una lastra smel'igliata èli vetro, della quale non resta libera che nna auperficie circolare di 100 mrn · per lo

405 funzione. l'er ragioJti da me iliiHpend<'nti non potè es-.ert• ripetuta la determiDaz one cotradattometro dopo la eu m: ma l'efficacia di es,:a ri'!ultò manifesta, oltrecbè dalla ~compar,a delle mole-.tie soggettive, dalla determinazione del 'l'isus sotto ,·ari gr&di di luci.', :-econdo il procedimento Reymond, sotwtenente M .... A •.•. , volontario nel genio. ~iope legge1·ment<', fa uso di lenti ~olo per la distanzR dall'11tà di W anni. Non ha notl\to progre,osivitil. nella miopi n. In tamiglia es tstono altri l'aHi d i llJ io pia: il padre, un fmtello ccl una s or ella ~arebbero m iopi: la madro ha buona vi:->ta. l:'ra genitori non h avvi consanguintllt:l. . I•'acili bronchiti da bamùino, in "eguito nessuna malattia d'importAnza: non iofez1oni celtiche, non malari n. ~on t! beYitore; già fumatore di 11igar~.>tte, smise qua~i completamente da qualche me-r. iu seguito a consiglio di medico oculista, ma S<'nla ri~entirlle vautaggio npprc zznbile dai disturbi attuali. A ventt anni soffer e durante gli studi di neura,ot ~ nia pcr qualche me~e. ed in ,.;1 guito, recatosi io :-.\'izzern, di distarbi ga!'tro-intestinnli per r::overchi gra-.~i u~.tti nella alim<utn zioul.'. R itornato in '[littria c vnrinto il regime . .;,comparvero i f&tti intestinali. \'er~o la fine del1910 coliche 11pntiche con leggi~>ro ittero, guarito con regime lat- • teo t:d u~o di acque di t'arlsund. Nel HIU-12 ri.-omptdono gli lH'<·e~si di colica, più leggieri, ma più per.sistent1, tautochè durarono circa sei me'-'Ì, nonostnute la cura. dietet ÌNI e l'uso di acque minerali. Xci 1H15 luglio-agosto fu ancora nel Treutino come ingegne;e volontario alla direzione .di nostri lavori, vor"o In une di agosto entro come :sottolenente nell\·~ercito. N!li mese di dicembre, .1ttoutlendo n lavori di fortificazione campali', che dove,·a. compiere quasi esclusivamente di notte, incominciò a notare di,.ttubi visivi consLst.,nti, di gioruo, in fenomtlni rloloro!:li Ili iperestcsia rctinica, con acces<>i di abbagliamE>nto o t>enso di stiraruento tormentoso ai Lulbi, nella fissazione sopratutto di OP;gl·tti molto luminosi. como: r;pct•chì d'acqua, vetrino fortemente illuminate, 1', di tJottr, in difficoltà all'orieutnmento, anche in siti noti, per cui non di rado .JovrVI\ nppoggiarsi per guida a qualche !':Oldntv. Dopd qnalche giorno fu ricoverato in un ospedale da. campo, e di qui ii•Viato ad Udine, dove gli venne accor.avro.pposizione di un diu.frammn metallico. Taio disco costituisce la superfici" eccitanto d1•1la retina e appare sotto un an~olo visivo di 10° aUa distatl7.a ove si colloca l'ammalato da osservare, e cioè a J 7-60 cm. (OD bracoin cirra). Una lastra arzurra-chinra posta davanti alle lampade ha lo scopo di rcnd re la hwo il più possibilmente bianca. La graduazione d~lla luminosità è costitt1ita da due sistemi: uno. piu ~trossolano, formato da tre laminE', che possono !ssere introdotte o ritirat:e per metzo d1 manici laterali, e bncate o scelte, per modo che ciascuna lascia p!lssare '/iO della h1oe cadente su di essa; l'altro, molto più fino, consistente in un diaframma quadrangolare di Aubort, la cui apertura si può graduare per mezzo di un piccolo volante. Attraverso una piccola finestra posta alla parte supuriore della 'cassotta si legge sopra una scala l'ampiezza del diaframma., la quale pnò variare da 1- 10000 mm'. In tal modo i due sistemi pcrml'ttono un indebolimento deUa luminosità fino a '/w 1 /1o • 'Iso . 1/IO'ooo e cioè 1/ao·ooo·<>oo· I l calcolo è facilitato da alcune tabelle (4) costrutte dall'autore, nelle quali si possono qcnz'altro leggere i valori di eccitamento e di seneibilità nelle varje condizioni di o~scn·azione, e eioè con nessuna, con una, con due o con tre lamine fuori.

40H

CASUISTIO \ OLINICA

data una licenza d1 eonvalescen7,.a di iO gio1·ui. Allo spirare di questa. in sl'~;uito ad invito del d1rettore di sanità della .... armllta, io procedeva ad un e~ame rlelle sue condizioni visive. Soggettivamente il pR:r.iente nota un miglioramento dopo una cura ricostit.uente a base di ipofosfiti e qualche iniezioue temporale di strir.nina, che ha compiuto in questo fratttJmpo: perma~>gono però, sebbene diminuiti di intensità, i ft!notutmi dolorosi visivi nelle condizioni di luce viva, ;,ia dì giorno che di notte, e fa,.ile incespicamento nel camm·nare ad illuminazione scarsa. T}esame esterno dell'occhio non dimo~tra nulla di anormale, tranne un ammiccamento un po' più frequente della norma; ma la congiuntiva, la corneR , l'iride non pre~entano nulla di notevole; solo le pupille piuttosto ampie nelln eamera oscura. ad illuminar-ione artificiale non presentano quell'ampiezza e prontezza di contrazione, che si osserva di solito negli individui giovani, in con•lizioni normali. Funzionalmenttl nsus O."D. = 0,16 "· !. = O,d con - S ( 10/ 111 se.); legge ~n. 11.6 da 7-28 cm. ~.l. v_ o. s.= 0,1 l). l. - 0,8 con- 3 legge n,·, 8·33 cm. R. l.

.t.

V. 00. = '0/ 10 con - B. A~~enza di astigmatismo corneale t' Y. n!)rmale per il bianco, ridotto c ncontricamente per il rosso a :!0°, per il verde a 15°, senza presenza di scotomi. nè 1\QSoluti, n è relativi. Anche col metodo d t! l Bjerrum non si rie-<co a dnnostr.u·e la esistenza di punti ciechi, all'mfuori di quello di Mariotte, il quale .non risultu w grandito. ESAMEl DEL I:IC::-1'10 L( \IINOSO E ADAT'l'AMR::'I'l'O. l valori <lolla SéDSÌIJilitit lumino.;n durante lt~ permanenza all'o~curo, determinati coll 'adattolli.etro di Na,:,dl, sono quali rìsnltano dal seguente specchietto, calcolati secondo le tabelle IPIl'autore.

:rerupo

Lamine tu011

Ampiezza dlolframmr. io m m•

Valore relmtlvo aeDSibllltà

Valore ridotto senalblllt~ '

10' ][-E

"ii. K=E rld.

68 1302 1750 5210 5210 13000 26000 26000 35000 id.

10'

--o·

15' 18'

21'

nessuna

25' 30' 35'

id.

1500

125 2500 3333 10000 10000 25000 50000 50000 66667

id.

•

lO' l

100 100 1500 500 500 200 2000

CA!-\UISTICA CLINICA

407

Costruendo la curva del rialzo della sensibilità coi valori di eccitamento cosl determinati, si rileva come il dècorso dell'adattamento all'oscuro nel paziente, pur presentando dtolle analogie con quello dell'occhio norn1ale, ne difi'erisco profondamente per due fattori es:;enziali, e cioè: 1° il valore di eccitamento, e quindi _il rialzo della sensibilità non raggiunge gli alti numeri dell'occhio normale; 2° la curva non è fortemente ascensionale e continua, ma presenta delle interruzioni, mantenendosi i valori costanti per determinazioni successive e vicine anche ad adnttamen to non ancoro. completo e costante. lTno sguardo sullo stesso diag•·atuma ai due tipi di curva ne fa risaltare subito le differenze (vedi fig. 1"\

O' a' o' o' 12' .'.5' 18' 21' 24' .?7' ao' JJ' ( t ) - Ourya dt aéallamenlo normale, secondo .Nagel (2} .. _ __ /t/ t ti o'ell 'a, emeralop,<!

.:Jo' .J9' 42'

Fig. l.

~IKTODO DI REY;tOND -L'esame comparativo dell'acutezza visiva sotto la luce del giorno progressivamente decrescente in una stanza colla chiusura graduale delle i mposte, tenendo l'a~mll.lato col dorso rivolto alla finestra e colla scala degli ottotipi sulla parete opposta, diede i seguenti ris•tltati, la cui importanze. è manifesto., se lo si confrontano col comportn.mento della visione neH'occ11io normale:

4.5'

408

OASUlSl'JOA OLTNIOA Osservatot'e Ammalato (0. emeralope) locehlo nol'lD&Ie) O. D. O. s. 0.0.

..Ali:~ luce normale Sotto diminu:t.ione di luce (mioimum) e immediatamente. Dopo 1'-3" Altra diminu~done di luce e·subito dopo • Nelle stesse t'oudiziooi di luce dopo 2' ,. dopo o• .Altra diminu zione di luce subito dopo dopo l" » dopo o' • Altra diminuzione di lucè

10/

•

'/,u '/,o

id.

.,,o

•

a/,o a.hb. con - 3

B/,o '/,o

.,,o

id.

0,2 O,i .... c 0·' O<> 0,15 O,lò 0.16 id. 0,'2sc. 0,2 se. 0.4s.c. 0,1 0,1 O, l :i 0,1 id. 0,1 id. non legge 0,1 nè con O. D., n• con O, S ; con O. O. legge Z di 0,1 Reymond.

'!,o

id. meglio

'/,o

'/,o 4

/10

Il momento iniziale dell'emeralopia corrisponderebbe dunque ad una illuminazione ancora buona: sino dai primi gradi scadenti eli luce, si osserva una dìll'P rem.a notevole nel modo col quale decresce il visus tra l'occhio sano e l'ernera· lope, senza però che si manifestino segni di emera.lopit\ avv~>rtiti dal paziente: non è che con gradi più bas~i di illuminazione. quando ls sproporzione si fa ec· cessivst, che questi si rendono ma.nife<~ti. Con luce più ,:;cadente, la diminuzione cre~ce ancora, ma non si manifestano quei salti fort1s"imi, che si incontrano <~1 principio e alla fine dell'esame: manca, in altre parole, queiJn. ~pecie di propor· zione, che si osservt~ nel sano fra l'intensità di luce e la grandezza. dell'angolo vi~ivo necessario per vedere. :3ottoposto a. trattamento locale (iniezioni sottocongiuntiva.li di stricnina n. H• in O. D. O. S ) ed a cura generale rico~tituente jodo-ar~enicale (40 iniezioni com· ple~sivamente), ne risenti non solo miglioramento notevole soggettivo, ma qul"sLo si potil anche dimostrare ripetendo l'esame del visus col metodo Reymond, non essendosi potuto per ragioni facili n. comprender~i, ripetere la dete1·minazione col l'adattometro. Ammall\to

Luce normale . Dimmuzione di luce. Altra <liminuzione luce .Altra diminuzione luce subito dop(>. Nelle stesse condizioni dopo 1''. . Id. id. id. dop(> 1>''. Altra dimiruzione luce subito dopo. Nelle stesse condizioni dopo l " Id. id. id. dopo o'' . .

1"/ 10

8{ o 1

f 10

/,o

1/ 10 1/ 10

f 10

1/ • 1

s/,.

10 abb. con O. D. O S. =

8. 0,4; 00 = 0,5 0,2; 00 = 0,411.('

O. S. O D = O. S. O. D. = 0,16; 00 = 02. id.

id.

O. S. O. D. = O. S. O. D. =

id.;

- id.

0,2; 00 =0,2 abb. 0,1 ; 00 = 0,16.

id. id. id. O. S. O. D. = 0,15; 00 = 0,2.

L'esame oftalmoscopico, ripetuto accuratamente a pupilla ben dilatata, non dimostrò presenza di anomalie rilevanti, tenuto conto che trattasi di individuo piuttosto biondo e quindi con fondo poco pigmentato. Verso la periferia si nota qua e la qualche zolla. di leggiero spostamento del pigmento, e in O. D., sulla

CASUI!:!TICA OLI~J:CA

409

linea mediana in basso verso l'equatore, uua piccola. chiazzetta nera tondeggianto di circa '/3 del diametro papillare . Il dis•:o ottico ad immagine diritta. sembra leggermente pallido, ma egualmente in 00; le vene sono leggermente grosse e un po' turgido, specie in conf1·onto alle arterie, e spiccano anche nello loro diramazioni 8Ul fondo. La rete dei vortico3i pare composta di maglie più strette, ed. i va'li st•tnhrano più ro~si o dilatati: per cui si ha l'impres<:ionP rome di un leggero stnto di congestione della. C•)roide Reazione di "'n-.~ermaun np,gativa: nega.tiYo pure l'e~Rme delle orine. Gli emeralopi, come si è già •letto, non hanno tutti lo ste-.'<o comportamento: alcuni non osano quasi più muoversi non appena la luco si fa deficiente, mentre pos~ono ancora leggere o vedere oggolti abbastanza minuti; altri inYerc non provano grande ùillicoltà a camminare n. luce non troppo diminuita, mentre qt;a!-!i nessun oggetto appare distinto. E' chiaro che tali fatti non dipendono tanto dal grado m11.ggiore o minore di emeralopia, qu~nto dalla coe'<istenza. di alterazioni }•eriferiche del C. V. con diminuzione deJia visione centrale. In genero l'in· dtviduo non accmn spontàueamente emer.\lopia, se le parti centrali non sono Rl· terate, per la semplice ragione che la ct>cità notturna non si rivela a lui cbe per il modo spropC'rzionn.to c-ol quale la ~>Ull acutezza visiva decrPsce rol diminuire della illaroinazione. Lo studio del campo vi'!ivo nelll snn c>ontinuita negli omeralopi avevn indotto il Reymoncl t~d ammettere l'e,;istenza di putJti ciechi dis~E>miu:.ti irregolarmente in mezzo ad altre regioni :-,eJMit•uti nelle parti r.•>utrali nella retina. e di altri punti meno '<enzienti, i qnali, »Otto una impre"-.ione uon sufficiente della. luco., si comportnno come punti ciechi. Que,.;ti fatti spie~herebbero, secondo lui. le irregolarità e le saltuazioni irregolari dell'angolo vi,.;ivo neces..ario per vedere sotto i diversi gradi di mtensità della luce attenuata. Dove l'e,gsudato sieroso ritmico, causa anatomica della emeralopia, compri1ne tua.ggiorroenttì gli elementi nervo'li, produce delle regwni non senzienti, 'l.'lsolutamen te cieche: dove invece questi P}cmAuti sono meno compressi, havvi solo una riduzione pii1 o meuo accentuata cii '<Cnsibi!ità, a <:econ•lll del grado di com· pre-.sione. La teoria ùel Reymond non ebbe l'<cguaci, e cosi pure 111. supposizione del Parinrntd (l) che l'emeralopia con'!iStPS"e nella alterazione dellA. tunzion~ de• ha~t{)ncìni e della porporn visiva, A quinrl1 rispettasse la fovea. I disturbi el;l1eralopici nou pos!lono essere spiegati uniramente con untl lesione dei bastoncini per il semplice fatto elle anche nelle parti centrali dellA. retina e munite solo di coni, :;i potè dimo!>trare la pre!'enzt~. di lesioni identiche a quelle supposte proprie delle parti periferiche munite solo di bastoncini. Gli studi e le ricerche di H~;s-. (2) hanno a.ggiunto numerosi argomenti a confutazione della. teoria di Parinaud: i polli ed i colombi m.n sono erneralopi, malgrado lA. mancanza assoluta di porpora visiva. Le ricerche di questo autore >lulln visione degli uccelli diurni e notturni ha nno mostrato l'esistenza. di proceRsi di adattamentJ indipendenti dalla porporll visiva, per cui egli ritiene di spiegaro l'emeralopia ammettendo che nell'epitelio (l) O. Dom. -Lo V~i(m, 1898. 2 ) C. Ha:ss - Ueber Dtmkeladaptatit.l11 u. <>ellp"rpur bei Huhuen u. Taui>.>l .. (Aroh. f. A. LVU, 4). C. HESs. - Unter•u~lnmg uber Hemeralupi-. (Arch. f. .\. LXII. 50).

410

CAS UIST JCA CLISl OA

visivo, specialmente nei coni, manchi completamente o sia solo deficiente per vizio congenito 111. t•apacità di quei le modj6cazioni a noi ancorA. sconosciute, dalle quali dipende l'a•lattamento dEill'occhio a varie luminositi1. • In precedenti mie t'i cerche «su l valore di soglia e sull':~dattament.o dell'organo visivo all'o,.;euro » ho potuto dimostrare l'esistenzl\ •li diàturbi di adatta· mento nella emP.ralopia, ma poichil non Rempre si puil di;;porre di un apparecchio cosi esatto come l'tviattometro di Nagcl, il quale o:ervè anche per le forme iniziA.Ii e più leggaere, ho creduto utile richiamare l'atten.:ione sul procediuu~nto di Reymond, il quale pPr la sua semplicità può essere faAilrnente appJ',•ato in (illao;i ogni condizione di tempo e di luogo. od in ogni caso può fornire uu ··oncetto abbastauza esatto sul modo, col quA.le si compo~·ta. il vi.;u-; a luce sca•lcrJte in questi an\malati. Vemeralopia ~intomatica rientra chinramente nelle di'!posizioni dell'art. 14 dell'elenco delle infermitl\ rigunrdA.nte le alter:~.zioni organicbl' e le malatti•~ lnSA.nabili c!ell'occhio, mentre l'art. 45 c) •lispone che l'emeralopin (t' nittalopia ~ia cau~ad'inabilita temporanea e da accertar"i ·all'ospedale. Ormai gli studi più curati non ammettouo più il principio su <-ui veniva basata la divisione da~,;ica dell'emeralopia, esst~ndo anche la forma i•liopatica sosteuuta 1la uua lesione ana· tomica, che risil'de nella retina (Quaglino, Heymond), o da uu vizio con~• ·H to dell'epitelio visivo, specie nei coni (Hes'l); perciò parmi chiaro che 'in que~li ,. ,~; il medico debb.a l.m.,arsi sulla propria istruzione scientifica, e. comt:l aggiu1 ~e l'av\·ertenza. .J, r.he fa seguito all'~lenco, • sul senso tecnico e s•Jlla espe1 enza aquistata nel servizio medico militare :.. .\1 perito, dice il 'l'rom~etta, 31Pdo '11a legale militari', •è concessa una grande l:nghezza di giudizio nell'applicare le dispo"'iziom dell'elenco,. parche solo un giudizio coscienzioso potrà far risparn11are un inutile disagio agli indi\·idui e una spe"a inutile allo Str\to.

a•

t.;AStliSTICA CLI.:SICA

411

CO!'\TRIBUTO ALLA RADIOLOGIA DI UUERRA, per il prof. dott.•~lfoMo (:uzzl, cl\pit:1.no medi·~o della C. R. I. Dal 1o giugno 191G l'o..:pedale militare territoriale n. 10 della C. R. I. iu ~i· }ano ,•enne donto del gabinetto rac!iologico. L'ospPdnle, che funziona con altri in ~ilano come ospedale contumncinle. è di prevalente indil·tzzo c-hirurgico, ed ebbe notevole vantaggio da ct>deRtn dot~tzione, eh t• col m nva una lacunR. nell'assistenza romplflta ai soldati che vi vengono ricoverati. La benevolPnzll •lellt~ direzione iìtl ·~omitato di Milano e del d'rettore dell'o11pedalc "ollero che io a<:aume~si la direzione delta !'E'Zions radiologica. Per quan to il periodo di tempo di attività ùella Sl'!.ÌOne !'lteliSl\ non sit\ molto lu~go, credo opportuno riferir~ oggi sul hworo éompiuto; cosi per dimostrare quanto utile, quanto indispensabile !'Ìa il gabinetto radiologico, come J>er segnalare i ra"i più intere,santi che dm·ante questo periodo ebbi campo di o~setTare e a&udiare. In meno di quattro meo.i, pm·limitlmdomi ad 4'Snmin1Lrt' i casi pi1i strettamente riconosciuti bisogoe\·oli di tlsame riioio~ico, ho potato raccoglierne un numero di!lcreto, e il lavoro della sezione ha indubbiamente pottato uote\•olis.,imi vantaggi. Il gabinetto, di cui l"osped~tle è fornito, possiene apparecehi perfeziount i ed è tutto di co<;trU7.10ne italiana. (Balzarini): si possono compiere radioscopie e radiogra6t'l in stMione eretta e :\ malato diste~o. L'apparecchio generatore è un tipo Det~snuer, con alternu.toro di corren·te. Gli eqami radiologici si sono svolti nella gr.,nda maggioranza dei ca«i, com'è n&turA.Ie, per stabilire la presenza di proiet· tili e per 'idontificare e precisare le~ioni o-<~etl. Non mancarono però e~ami in casi di forme non esclusivtuneute traumatologicliC. Interessanti sono stati sopr~tttutto i r.asi di le:;ioui ossee dovute a proiettile e~plosivo, di cui ebbi l-ampo di osservarne parecchi, rome noterò più apprMSO. Si può affermare rhe sempre l'esame radiologico fu di reale valore positivo per la. aolu;~ione dei quesiti diagnostici, siasi trattato di confermare od escluder(' la pr~ senza di proiettile, o di stabilire la precisA. forma e varietà di una frattur~~o• e ln aua preci«a· s!'de. Le regioni del rorpo furono tutte più o meno frequentemente esaminate e per tutte si poterono avere imm1~gini suflicentemente chiare per sta· bi lire con sicurezza la ù iagno'li. Se si toglie qualche caso di dubbia esistenza cti proiettile nell'àddome, tutti i casi pra~i m e~me furono completR.mente chiariti dall'esame mdiologico. Si C>bbe invel!e talvolta qualche•difficoltà nella ricerca do! proiettile dopo l'accertam~>nto delia sua esistenza. E ciò perchè in qualche caso non si è potuto localizzare con esattezzA., dat11.la Sull profondità. e la <~omplessit\'1. della regione intMeRsata. Il ~llhinetto ra•iiolo~;ico manca di un apparecchio speciale di locali;:zazione radiogr11.fica s ra.dioscopica del proiettile e del corpo estt·an~>o; e in casi, nei quali la localizzazione fu ti tenuta inriispenaabile, dov1 tti ricorrere a metodi di locR.lizzaziooo •·ad ioscopica, che, dico subitù, dettero però sempre fedeli risultati. Tuttavia, anche non ~llfledendo app~trecchi speciali pe~ la localizzazione, nella maggioranza dei casi I l potè ovviare alla deficienza. Infatti, anche nel nostro ospedale, molth;simi furono i corpi estrdnei (proiettili, pietrtl, ecc.) che furono e~tratti senza il sussidio della localizzazione radioacopica o radiografica. 11 proiettile o corpo estraneo venne ~ovente raggiunto, dopo il suo accertamento, colla 1~adioscopia attraverso il foro e il tragitto praticato

O.lSUISTICA CLI::\IO.l

dà'i corpo steS!';O nei tessuti, o medra.nte incisioni non molto profonde, quando era pervt~nu'to poco al disotto dei segmenti esterni. Parlo naturalmente dei casi che giungono fino a noi, ca_si che debbono nece:<-<Rriamente rivestire un caratt••r"' di minore gravità di quelli che, per essere il ferito ir.traspot·tabile, :-;i preseJltllno al sanitltrio degli ospedali <ti immediata vicinanza del combattimento. ~on >oglio con que>~to a-,serìre che -;ia supPrfluo tl possedt"re apparecchi localizzatorì perfezionati. Tutt'altro: ìl possederne permette certamente una maggior ampiezza e una maggior precisione nell'azione chirurgica. Tuttavia, anche 1'as. senza ùi un completo diQpositivo di istrumenti creati apposta per localizzare il corpo estraneo o, anche pitl, per l'rocedere alla sua estrazione coi controllo dìretto della radio,;copia (Giullemoz, llirtz, Baese, ecc.) non impedisce d1 portare un notevole contl"ibuto 1~lla ricerca e alla rimozione dei corpi estranei noi eorpo umano. Un esame particolareggiato dei casi può fornirne la prova migliore. :\[i sembra utile premett~re come si prorede nell'oipedale a tali e:satnì. Dato il .:arattPre contumaciale dell'istituto, e, cioè, In. possibilità che un t.•tito sottoposto all'esame raùiologico venga inviato iu altri ospedali non contumaciali prima che siasi potuto o dovuto procedere all'estrazione del corpo estro.ntlo, tlli sono Jlreoccupato che l'e~ame ra•Ho-copico o la radio!trafia. segui!'sero il ferito là dovo l'ordine di 1-'gombero lo potevano destinare. Per questo, oltre ad un registro inLcrno, dove sono elencali per uorue, grado, tlumero del lotto e reparto i feriti prc;>i in esame. registro cbe rimane in ospedale, bo fatto stampare delle piccolo cedole, a madre e figlia, delle quali riproduco qui i~ fac->limile:

CIWCE 1\U ~SA ITALIA~~ Ost). Terr. N-. 10 X. p,·og.<1>

Milano

Reparto

Grado

C01'PO

.N. prog. 11

Reparto . N1 2l

Grado.

COI']JO

Nome e cognome

J.Voote e cognoute

Diagnosi Ctinica

Diagnosi Clinica

Referto radioscopù·o radiografico

Referto radioscopico-1·adiogra(lco

(l) (~)

Num~ro l>l"Oifessivo dell"c•rune radlologtce· Numero del letto del ftrlto.

La cedola surriporta.ta viene assicurata A.lla cat·tella clinica che segue il ferito in ogni caso, tanto se il proiettile sia ancora in sito, come se sia stato nspor· tato, o che l'esame sia risultato negativo. Quando si tratti della sola radioscopia. la cedola è il solo documento radiologico che :'legua il ferito. Se invece il caso ha richiesto la radio~rafia, allora assieme alla cedola si unisce la copia della radiografia; sulla guida di tale documento, non mi sembra riesca poi difficile ai ~ollegbi degli ospedali, nei quali il ferito viene ricoverato, procedere, quando lo .crednno opportuno, all'estrazione del corpo estr:'-neo; sempre quando nat.ural·

413

OASUISTIOA CLINICA

l'ospedale, dove il ferito viene ricoverato, non pos~egga apparecchi radiologici. nel qual caso la cedola può servire come cont.rolJo e come criterio indicatore. Anche dal lato statistico mi sembra che tale procedimento presenti qualche vantaggio. Le radioscopie eseguite furono nella. grande maggioranza clei casi necessarie per identificare proiettili di varia nf\tut:a, pallottole di shrapnell, pallottole di f'ucile, scheggia di granata, scheggia di bombe a mano, pietre e frammenti di pallottole dovuti all'esplosione del proiettile nei tessnt.i. In notevole quantità ·radioscopie e radiografie furono eseguite per stabilire lesioni os~ee consistenti in fratture e lussazioni. In qualche caso la radioscopia e la radiografia fut·ono eseguite su soggetti ammalati di tubercolosi polmonare od affetti dtt versamenti pleurici e addominali di varia natura: ematici e purulenti. Le diverse regioni del corpo presentarono tutte più o meno frequentemente l'opportunità di un esame radioscopico o radiografico, sia per stabilire 6d escludere la presenza o la natura di un proiettile, come per confermare o negare una lesione ossèa. Riporto qui un elenco generico Jegli esami eseguiti nelle diverse regioni del corpo : Testa, collo, faccia. Arti superiori . Spalle e ~o1·ace Addome. Bacino . Arti inferiori .

3l 117 72 9 11 69 309

Oome appare dalla tabella surriportata, l'arto superiore, comprendendo braccio, avambraccio e mano, è quello cbe ha offerto maggiori casi all'esame radiologico, mentre più scarsi sono quelli offerti dalle spalle, torace ed arti inferiori; meno frequenti aocot·n quelli offerti all'esame dalle altrtl regioni del corpo. Sarebbe però errato dedurre da queste cifre un criterio sulla maggiore o minore frequenza delle ferite nelle diverse parti del corpo; percbè, se è vero fino ad un certo punto che le braccia e le spalle sono le più esposte ad essere colpite, perché, nel disimpegno delle sue funzioni, il soldato è necessariamente costretto a difenderle meno, è anche vero che le lesioni delle altre parti del corpo (ad esempio, testa, torace, ad· dome, bacino) meno frequentemente giungono fino agli ospedalì territoriali non vicini alla linea di combattimento, quale è il nostro. La gravità più spiccata e più frequente delle ferite di tali regioni, la difficoltà del trasporto del ferito sono la causa di codesta minore copia di casi fomiti all'esame radiologico nel nostro reparto. Di tutti i casi sopracitati, come dissi prima, molti sono. stati esaminati per la ricerca di proiettili e molti per la diagnosi di lesioni ossee. Un num$-o abbastanza. esiguo di esami radiològìci dettero risultato negativo, cioè la lesione so~pet~ta nella diagnosi clinica. vtlnne esclusa all'esame radiologico. Non credetti 1 ~utl_le tener r.onto anche di codesti casi in questo mio· modesto lavoro, perchè gtu?1_co noo rueno istruttivi i casi con risultato negativo di quelli con risultato posttlVO.

Lo studio di codesti c&.si potrà, se non altro, fornire una nuova conferma, se occorresse, alla indispensabilità di un impistnto radiologico in un ospedale militare,

414

OASUJSTICA CI,INIOA

e tanto più in un ospedale militare di primo. sgombero, quale il nostro, dove, per la inevitabile affrettata 1tssistenza iniziale al ferito, molti casi hanno bi~ogoo di essere esaminati e studiati con maggior tranquillità e migliore su~"idio diagnostico. Se esaminiamo le ricerche radiologiche eseguite sulle diverse regioni per l'accertamento d i corpi estranei o per la diagnosi tli lesioni ossee o di altra natura, si hanno i seguenti t·isultnti: Degli esami radio logici eseguiti su!la testa, faccia e collo, che nella st-atistica più sopra citata sono in numero di 3-1, 12 furono P.<;eguiti per la ricerca di proiettili con t·isuJtato positivo, 6 pe1· confe1·mare e ~lassi ficare lesioni ossee gia diagnosticate o so~pettate all'esame clinico, con risultato poshivo, gli altri 13 negarono la presunta esistenza del corpo estraneo o la probabile lesione ossea. Codesto numero relativamente alto di riso ltati negativi non ' depone certo, a mio avviso, per una superficialitÀ. od un errato s~;:;tema. d'e>:ame clinico. Ta.lvolta dall'interrogato1·io del. soldato ben poco si può ottenere ver :\ccertare se il proiettile o il corpo estrnnro, cl1e hanno prodotto la lesione che si è chiamati a curare, sia st~~.to estratto o rimosso in altri ospedali di guerra, oppure al posto di medicazione. ' Il soldato, stordito dal rombattimento, non certo confortato, nè riposato •la! lungo e talora faticoso viaggio sul treno-oApedale, dotato di scarsa coltm:1, è, si può d ire, con apparenza d i formular<> un paraòosso, la persona spesso meno edotta. del proprio male o, per lo meno, quello che meno bene sa fornire gli elementi utili ad una completa conoscenza del caso e quindi nece1;snri per una diagnosi esatta. Ta)voléa la sola cartella clinica dell'ospedale da campo, quando c'è, è insufficiente per stabilire la storia retrospetth•n della lesione; ed allora il sussidio radiologtco si impone anche se l'esame obbiettivo e lo stato presente sembrano escludere a priori la presenza di corpi e:;tranei o di lesioni. E questo è anela~> più neces<:ario per le ferite della testa, che possono sempre nascondere, sotto un'av· pareuza di ~carsa importanza, le .:;orprese meno desiderate. Gli esami praticati sugli 11.rti superiori, comprendendo braccia, avambra<·rio e mano, salgono, come ho già detto, a 117. Di questi, t2 rilevarono o conferma1·ono l'esastenza di un proiettile ; 55 dimostrarono più o meno complicate lesioni os;;ee; tra questi ultimi comprendo anche i casi complessi di lesione ossea concomitanti a presenza di ptoiettile che la produssP. Sono dunque 97 casi positivi; 20 casi sospettati di presenza di prmettil[ o di lesioni o<:see dettero all'esame radiologico risultato neg:ttivo. Dei 72 casi fomiti all'esame del torace e delle spalle, in 23 si riscontrò l'esistenza del corpo estraneo, in 6 lesioni ossee più o meno import>~ n ti, in 4~ In. radioscopia o radiografia esclu· sero il sospetto elevato dall'esame clinico, In queste regioni, più che nelle altrE', è forse giustificato il numero rilevante di cal"i negati vi. L't diagnosi di presenza di proiettile nel torace o nelle spalle, quando non ,-oc- cona la fedele e credibile storia della forma morbosa da parte del paziente, è certo assai più difficile e irrdaginosa che pe1· molte altre regioni del corpo. La palpazione, Ì'aséoltazione, la. percussione, la specillàzioné della ferita dànno in gran numero di casi un 1·isultnto assai vago, sia perchè i dati patoguomonici non ><ono numerosi per stabilire la presenza di proiettile o di lesioni ossee profonde, sia pere h~ l~ ricerca. diretta va naturalmente eseguita con grandissima prudenza, Jati gli organi importanti, che in codeste regioni possono e1>sere interessati. Non è quindi errato criterio clinico l'affidarsi, in codesti casi· più che negli altri, as~o lutamente alla. radiologia, che sola può chiarire il quesito in modo assoluto.

IJA!:;(ih'T[QA CT,J!\ICA

4Io

Debbo tuttavia far notare che, in quattro casi, 1\•snme fu praticato per con· i<'lill'llllal·e la diagnosi di tubercolosi polmounre. con ri:mltato complet11mente posi-

tivo Le Rtes~e ragioni valgono anche più evidentemente per i casi forniti all'e· aame radiolog1co dell'adrlome. Sopra i 9 ca~i accennati. in un ..,olo caso si pot~ ri.:;contrare il proi<'ttile; gli altri 8 flnono negativi. o..gli !l casi e~aminati per rirerc: di lesioni nelln regione del ba· leiJlo, 6 caRi fornirono la ronfermn n Ila presunl,, esistl'nza d t un ccrpo rstrnneo. 5 casi farono negati d Dei an casi pcoaminnti per gli m· ti inferiori, !32 furono positivi per la ~rea di proiettili, 9 per le~ioni o~"e'"' più o meno ~rllvi, 28 fHt'Ono negativi E not,vo e a que~to riguado la ''a-:"a percentu ale delle le,;ioni o-:..;ee, in confronto a qut llt• dell'Rrto <~uperiorP. Non è da cosi scnr>-o numero ùi •"R><i c.he fii \KJeOJOno trarrn l'l'iteri statistici lli nssolnto valore; n011 mi pare tùttA.Vitt !-!Uperfluo far1o notare. pm·'tl:'nendo ronto c ho i feriti. in un treno ospf'dale che dehha com· _.w~:::"'"'·~-re un non lie\'e percor:so, '-Ono ceito molto meno tra.;portabili. se feriti gra-çe:.entt> alle g(~mbf'. Inoltre l'arto inferiore offre maggiore Ìnas:;n carnosa, almeno 'tlella coscia, cosi da Jimitl\re ln. frequenza ùi l••si01IÌ ossee co111pTicanti In ferita; 8llll& tener r.onto del metoio di guerra. clte obbliga il soldato, uella grande ma.g· pranza dei casi, a combattere ilniiR trinrea. KPl comples<oo dllgli e>'aml, venne fatto abba!'ltanza frequentementP di riscontrar" lesioni romplil'nte, casi, do~. U'}Ì ~uali la fel'itR avtwa provocato, p talora uotevolmente, !r''aYi •·ompliruzioni a carico delle o~,.a. Meno frequenti invel'e si sono' pr• "Cntate le ferite complicato da esioni <li organi e \'Ì~ceri. T.;n esame Jln.rticolarPggiato dei rac:i di complica· aione delln t'~~rite può fo1·nire 11tili elementi st;ltistici. · Pl.'r quello che. rignÀ.ròa il r"nnio, le ferite più uumero><e cotuplicntn furono quelle che prCRcntavano. rolla fra l tura dell'o~s' e l'e... i,tenz 1 del J•roicttile. la hsione dPlln. l'lassa <'f!\'l'brale Tu un c.aso, !tL fri\ttura del crani•> ha prodotto un Dotevole depros~ione di una. ~cl11~ggiu o~o;;en, che provoca>a, cvlla compressione, fenomeni periferici, o;;compRrsi dopo !:t rimozione della scbeggin. In un altro cao:o, la pllllottoi.J di fucile, i,lllpiRnUitasi nell'npofisi ma~toidea ii sinistra, pl'ovocò ln l1·11ttura dell'apofisi !'lte...sa erl ohhligò nl1.1 rimozione dellf\ JIWlla deliR maAtoide nell'atto ope1·atorip diretto ad t>~tr•u·re il proietlil•. In un turzo caso, nn!\. scheggia di g•·ana :a ba prodotto ... pn.ppolant('Uto della 808tanza cerebrale con formazione ti i un ns~·o•ssn. che, pm· dopo l'l JJm<:.zione della «heggia, cout.lu~se a. morte, per lll.Pningito, il pn:dr:nte. l'iù frequent i sono Rtate le complicazioni nelle fei·i te nella faccia cl1e VPU· Dero all'esam<' rndiologico. In par1•cchi casi, lll ferita fu complicata 11 frattura Più o meno compleso;a dei Ò.Ut! mnscellari. In qualche caso, la ferita fu complicata da frattura delle os!!a na!!ali o zigom11.tichc. Più numerosi infine furono 1 eul complicati di\ avnl~ione di uno o più rlenti delle due arc;1te dentl\rie, con . demolizione t•arziale d<'gli alveoli dentari. Le complicazioni più importanti fii sono riscontrate a enrico degli arti supe· l'tori. lf proiettile in posto fu ritrovato L7 volte nel braccio, 1f volte nell'a vambraccio, 10 volte nella wano. Per citare :;oltanto le~ioni di uua certi\ importaDza complicanti l& ferita, se si esclude la suppurnzione. chn è qna"i !':empr<' pl'eBente, l!pf'rialmente !W si trattu di pallottola di ~lirapnell o di ~clH·g~ie di ll'&Data o di bomba a mano, furono riscontrate, 11 carico dell'omet·o, S volte, COoaiatenti in fratture comminute di gra\•issima formn, cosi da produrre lo spez· •mento dell'osso. I n due ca~i s1 t rattava d1 pallottola di fucile esplosiva, in un altro caso la ferita era stata prodotta da pallot1ola di shrapnell.

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411.)

f' A!;\'JSTlO.\ CLINICA

Due casi di ierite dell'avawhraccio furouo complicate da frattura delle ossa. Iu un e11c;o, c;j trovò la frattura comminuta e doppia dell'ulna per ferita di paJ. lottol11. di fucile esp.osiva, ndl'altro ca!;o si trattava del radio 11er ferita da scheggin. di granata. Nt•lla mano le ferite prodotte dai diversi tipi di proiettili furono naturalmrnte più frequenti; ma, per lo scat·so spessore dell'organo, rarame~te \·enne fatto di tx·ovare in po;,to J! proiettile. Lo si rinvenne infatti in dieci casi, P in tre si ebbe ln còmplicazione della frattura di metacnrpi e fah~ngi; in tutti e tre i casi le ferite erano state prodotte da scheggia di gra-nata, che von·nero timo-~e. Complicazioni dovute a ferite della spalla e del torace ebbi campo di con,ta· tarne assai poche. In qualch'l caso la pallottola di shmpnell produsse la frattura della scapola o della clavicola. In utl caso una pallottola di shrapnell pro•l,hse la frnttura dell'articolazione del hraccio, interessando la scapola {acromion) c la testa dell'omero. Per il torace, so -<Ì toglie un caso, in cui si rr!>-contrò una paìlottola di fucile nel polmone, complicazioni importanti non mi fu d.\to di o~servare all'eflamo radiologico. Cosi posso dire per gli esami pruticat1 sulraddome e i:iul bacino. In un c,,so, una palletta di Rbt·apnell confic.:catMi nel eacro, vi produsse una infrazione dell'osso; e la ferita portò con sò, come complicazione, la paresi della ves•:ica e del retto. Per l'arto inferiot·e, le complicazioni alle ferite, per le quali si praticò l'eRame rnùiologico con esito positivo per la presenza del proiettile, furono più frequenti nella gamba e nel piPde. Potei rilevare qualche caso di frattura ddla tihit\ e·del perone e qualche Cl\'10 di frattura degli ossicini del ta~o e dei UJcratar.,i. In un <'.\So si trovò la frattura del calcagno. • Tutti i <'&Si, che ho qui sopra citati di lesioni complicate. ·sono quelli in cui la lesione complicante fu accertati~ colla radioscopia insieme all'csistcnz:~. di proiettile. Xou sono purtroppo queste soltanto le lesioni che, con l'e:-.ame r.•dio· logico, fu dato di identificare. Vedremo più avanti, nell'elenco particolareggiato delle lesioni ossee, come iiiauo numerosi i casi di lesioni gravi dovute a ferite, nelle quali, o per la natura del proiettile, o per la forza propulsiva. non fu dnto riflcontrarlo in situ. Per ciò che riguarda la natura del proiettilé in ra.ppot·to t\lla frequenza di rinvenimento nei tessuti, negli esami praticati da me si ebbero questi risult>tti: Furono constatate 10 pallottole di fucile, 57 pallottole d i shrapnell; in i l easi, il proiettile era costituito ùa nna. o più scheggia di granata e di bomba a mano: in tre casi si accertarono proiettili e..;plosivi d; fucile. In un caso si tro-çarono scheggie di pietra. In tutto. i casi in cui si constatò il proiettile in situ iurono 112. Numero abbastanza elevato, ~e si pensa che il ft>rito, prima di g·ungere al nostro ospedale. passa in altri luoghi di cura, dove il chirurgo ha campo di poter estrarre i proiettili, che non richiedono indagini minute e laboriose per la loro identificazione e localizzazione. Interessante (t pure lo Rtudio della maggiore o minor frequenza del rinvenimento del proiettile in rapporto alle diverse regioni del corpo. Nol crllnio si rinven· nero: una pallottola di fucile, due pallottole di shrapnell, due scheggia di granata. Ne\ln. faccia, una pallottola di fucile deformata, due volte pallette di sl1tapnell, quattro volte scheggia di granata o di bomba a mano. Di più, in un caso, tro\·ai delle scbeggie di piet.ra, che, per la violenza dell'esplosione della granata cbe le aveva proiettate, erano penetrate per· parecc~hi centimetri sotto la. cute del mento. e della regione laterale sinistra del collo.

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417 ~el braccio trova i una volta IJ9 llottola d i fucile, tredici volt.e pallette ;li shrapnell, cinque volte scheggie di granate e di bombe a maHo. inoltrr> un ca!'o preseutava a11c..;ra. in posto numerose o:;cheggie e la camicia colla r.nbtta di U1o:\ pallottola esplosiva. Nell'avambraccio un11. volta rinvenni unn, pallottola comun!' di fucile, t• e volte pallin~· di shrapnell, sei volte scheggie di granata o di borul a. a mano. Anc>he uell'avambraccjo ebbi l'opportunità Ji trovare numerose scbeggie cl i piombo e fmmmeJlti della camicia d'a~ciaio d'una pallottohL esplo:si va. Nelle ma n i 'non IUÌ fu dato verle•·.. mai p11.llortoiP di fucile: in t re çn!':i trov~ti prdline di ,;hrapnell ; in ~ette casi, scheggie di 1graoata orli bomba a mano. Nell1~ spalla, in un caso trovai uua pallottola di fucile, io sei casi delle palline di shrnpnell, in t1t1 casi scheggiè •li granata. Xel t•>ra('e, in due casi trovai pallottol~,o di fucile. una delle quali conliccnl:t 11cl polmone destro, sen~a che il ferito accusasse notevoli di"turbi; in so•rte ca~i ll'ovai palline di shrapnell. io un ca~o una groSSI\ scheggia rii gra:1o.tu, Nell'addort e non mi si presentO mai l'opportunità Ji accertare delle pallottole di fucili', nè scheggia di granatlo; in un caso trovai una pallina di sbrapnell, io corriApondenza della regione colica. sinistra. Xel bacino, in uu caso trovai una pallott<>la di fucile: in ~re <msi JJfdliue d i sbrapnell, in nn caso scheggia di granata e in uu altro caso, presso la tnht:rrosiu\ ischiatica destra, i frammenti di una pallotto!a esplosiva, che avevl't toiraf'olo~,\ mente lasciato illeso nel suo tragitto il fascio vascolare dell'inguine pe•· !Jl'" durrP, coll'eRplosione, una vnsta cavità nelle carni dei mu'lcoli delh1 natica e <li 1uelli poster iori della radice della coscta. Nella coscia trovai in un caso una pallottola di fucilt>, in sette casi d~lle pal liu.- di ~hrllpn ell,·in òuecu.siòelle scheggia ùi granata . . :."ìella gamba trovai 1JJ lue casi pallottole cç~muni di fucile, in f4ei cR,.,i pRlline ùi sln-apoell, iu d •·1·i aasl J'òehf.'ggie d1 granata o di bombe a mano. Nel piedo Lrovai quattro pa,Hine di sht11pnell; non nnbi oppMtunità di eo:;cguire l'esame per accertrue pallottole Ji fucile o seht~ggLe di granata. La mnggiore frequenza. nell"eleo"o sopr1witat<> -l terJtlta dalle va.lline di <;hrapnell, eù è certamente in rapporto all.a forma' dd proiettile ed al '>UO modo di azione, che concede ,,JinoJ· forza di penetr nr.ione o ~uiudt mi uore facilita n produrr. ff'rite nttn, ver:nnl i lrt reg10ne colpita. È l>Cu vero che ancbe le "Cht~ggie di granat& () bomua. a. mauo bt~uuo codesta p.-oprletil <li non po~sedere ne la t'orma. nil lu propulsione necessari11. ad ottenel'e una noU.\'Oitl forza di peJ.~.ctra~t.icine; ma la loro minore frequenza uei a~1 P~'~·"' in e~a.me ùipt>ud.- llal fatto che, data la scarsa potenzialità di pene·· trazione del proleLtlle, qnesto vi.:'lle !"ovente estratto subito o al posto di mo·clic.azrou.. od all'o:spedale da campo, do~·e il ferito sosta prima di essPre l"llccolto •la l .treuo eh~:~ lo port~:r:.l nll'osped.dt.~ più lontano. • luollr••, ,ernpl·*' per la.· tite~-<R r:tg1011e, è più Jl\1'" ,•he uai t'eriti di sche;gia di gt·anata o di botnba a m!\no il prc>iettilt• non venga i•1entilicato t> riconosciuto ·oi comuni mezzi d t iudagiue; ..:i•\ che lo esclude spcs,.,o d!t un ,;same radiolo~ico c 1e Vll:ne ginài~ato su pedino. l,).u,..lli •1ni sopra elencati co~tituiscono l'estguo llU1 .ero di ca.;i, nd qual1 la diagno,i cliniea rjmase dabbiR. sull'esistenza 6 1:1nliA. l>"ie del proiettile 6 pei .quali venne ·ritenl1W iudtSpeosabile l'esame radiologicOl U·''lsuun mera.;otglin qnmùi, se, di fronte all'enol'me passaggio di feriti nel no... ro ospedale, i cnsi citati appaiono pochi. .I com nn i mezzi di indagine furono av plicati !lu larga BCala: pu~ esi:stendo il reparto raJ.iologico cbu servi soltanto rl'taudo il mezzo camune ebbe risultato negativo, o quando non si crtdette di do· ~i

, 1'\hGI:::·rrCA GI.IXICA

Yerlo i111 pi.,garc. ;:>tu-ebbe quiudi inesatto t.rarre una illazione sulla magg1ore o minori· t'rrquenzu drlJe ferilo nelle rlivel'se regioni del corvo dall't1lonco più sopt'M r; portato. E::..so non cessa per questo dal pn:sentare un certo intere:.se. ::.pecialn·• nte in rapporto alla sede del proiettile ed alla sua maggiore o miuore lncilitil dì estrazione · Dato il metodo :;ognitu dt~ uo1, che la radioscopia Il la radiogrufìa iutcrvongan<> soltaut<> quando la inclt~gtoe pum.mente chirurgica ha fallito lo scopo, 81 può dire che uei.<'.t!'li riportati si trattA.vn. per qna«i tutti, dt proiettili IHvlondameute penetrnti, o così silenziOsi nei "'lntomi, da far dubitare della lorv pr!'senza. fl rinvenimento del pl'oiettile coll'o:.ame radiologico non ì\t nuluralnH'IIte il solo HCopo c:he l'e>~ame si proponesse. Spesso l'accertnt'f' se esit;tessP o no il proiettile era problotua ... e.:oucluno all'accertalllt>nto della lesiont~. che 1l proteltile aveva dovuto o potuto pro,lurrc nel suo pa:;-;aggio. E l'e-:ame radiologico t'n ct•rrameuto di assolnt;•. indiscutibilt! u talora decisiva utilità per la cut·ll del ferito, appunto riYelando l'entità, 111. forma, la ~ede della lef:liont~, che il proiettile IH'eV•I p1·odotto nel suo passaggio attraverso la regione colpita L~ lesioni piit I'Jequenti e JlÌÙ gtavi, che un proiettile pnò produrre. coustata.bilt cou l'l':;am•' radiologico, ~ono lt1 le'noui osst!e. Ruramente l'e:;allle rttlio· logico può muttere in evidlllll.l~ lesioni muscolari o cavitarie di qualche enlitil.. Negli P~tmti da 11111 praticati uumerose l! varie, talora gravis~ime, sono ~l!tle le lesioni os~ee couslatate e precisate. Furono più fllilllOrose quelle a cnrÌ<'O cl l'gli arti supt!t·iori; ma sono occor"'t.\ nll'e,:amc anche Je,ion• t·raniche, toraciche e •tt·gli arti inferiori. Naturalmeulu tuoltis,.,imi rlt!i feriti, 1·icoverati nell'o.~pedale ed affetti dR l<·~ion• osse<', nou furono a,;~oggettati flll'e!'allJU radiologico. percM bu;;tò la diagnoSI clinica. l ca"'• u~i '!u,di l'e.,tll!IO radi~•lvgtco fu <'reduto opportuno, :-;ouo .u ..lli che per l'oscurit;'t dell'anamnesi e dell'esame obbieth vo potevano lasciare il ,full l•;<> o sull'esistenza dulia lesione o, in ogni modo, nou erano :-.uffiC'ientement.· "hiari col solo esame .clinico del ferito. Le lesioni os'!ee del Cl'<lnio, che veonet·o constatate nll'apparecehio radiologì<·o, furono pochissime; e deve e~flere cosi nella maggioranza dei ~C'Il 'l , se l'esame raliologico non v1~n fatto per puro complemento diagnostic··. 1nfatti le lc•tonì ossee dol cranio, che siano constntabili q11asi s~mpre de t'i,w e frequeutement<' coi comuni mezzi ùiagnostici, sono la grande maggiorauzA.. A me t'u <lat.o <h acceJ•tarne dut; ~ole colJ'e-<arue radiologico: l'n caso rivelò la f'mttum dell'etmoidt>. nn altro la frattu.- del l'ari eta le sinistro: ca.-.o che ho già citato e 11el qua!t• si ccert.ò In preseuza di una !;Cheggia ossea corupritneutu il cervE"llo. Iu codesti due casi si trattava di lesioni prodotte, nd primo dtt pallottola t'O· mune di fucilr, nel secondo rla scheggia di granata. Piit numet·ose furono lt· le· sioni O'l'lee const.'\tl\te all't sam• radiologico a carico della faccia. In due CltSÌ tro,·ni la frattura tlel ma.<~NIIare -.npel'lore sinistro, e si tratta\'a di fenttl prodotte da palline clt shrapuell, che furono ambedue trOVf~te in posto. In quattro ~asi accertai ln. l'ratttwl della mllndiuola. In uno di questi, lu t'orit~t ern. stata prodotta da pallottola di fucile esplosiva, dolla.qualo qualche fmmmenl.o esJ!Ituva an· ·ora <:;Otto Il\ eu t~ del collo all'esame rad-iologico. ln altri d11e casi, la ferita t•ra stata prodotta da pallottola. comune di fucil<', in un altro CA.SO la lesione ora dovuta a pallottola di shra.pnell. Anche in uno dei casi, nei quali la. ferita er <t stata causatp. da pallottolfl comune di fucile, il pro· iettile fu trovato in posto deformato e scheggiato.

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CAS1 TH'l'lOA

C I.Hi H~A

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A rarit,o della :>palln. furono rare le le->ioni con-;tata.te. ln clue cast trovai la frattlna. delliL clavicola qini<~tm, dov111A. in ambedue a pallottola comune di fucile. In quattro rasi potei acct!rt:tre l. frattura della Sl'llpola. In tre· q' trattava della scapola dl'>~tra, in uno de>lla siuistra Due di codeste frl\tture forono <·auRn.te dn pallottole di shrapuell, altn1 due dà co~ttuni p:tllottole cla fucile. Assai più frec')uenti furono le lesioni ossto accertate nell'.1rto -;upertore, più frequenti l""·troppo le grswi.~"imc lesioni prodotte da pallottole di fucile esplosive, che il no-.tro uemico, contro tutte lt• più sar. f' leggi umauitarie, u~a ><Il lttrghi~<;ima ... caht Accer111 i venLi~ei fratture òell omero. Di queste. hen quattordici erano frat ture cotnminuU>, '!unsi tult<! gravis;.ime, cou presenza di uumero~o sch~>ggie osc;ee libere, e complicate quast tutte da notevole !:i\tppur!lzione Delle ventisei fratture eon!!tiLtale" da me n ll'esame radiologiro, sei emno a ca1·ico del terzo superiore, sei a carico dt•l tnl':O me l o, 'lullttordic· a ca1·ico del tt>rzo iuferiore. Di e-.se, sedici enmo al bmr•cio ..,inistl'l\ cliPei al dt>..;tro. Tn dnè soli casi dovetti pratic.tre l'esame radiologJCo per ll·-;ioui os-.t>e di amlwclue le brarcia nello ~tes<;o !->oggetto. Le lesioni furono prodotte in sedici casi da pallottole comuni da fucile, in t1·e da pallottolt> cii shrnpnPII, ict bl'u cinque da pallot~ola esplosiva, di (!UÌ si con · statò quA' i sempn• qualt·he frammento nella ferita: e in un raso da pallottola di mitragliatrice. :'\Htnrahueote, per In natura del proiettile, ci si attiene molto all'assl'rz.ion tl del soldati) ft>rito, perchè non "Otnpre la forma cl~lle ferile è suffi. cientn ad illuminnre sulla qualità clt>l prowttill' che In ferita ha prodotto. .:lfi preme f~:~r notare però c}lf' ln ciinguosi di l'oritn da pallottola c·splo:.iva nel reparto rla 111e lliretto e DP~Ii t>'<arui mdiologici uon l'u eme.'-'"!1. sruza indagini accnratP., t> qua-.i "e111pre iu segutto alt·iuvt>nimcuto di frannucnri ciel proiettile, che sono ormai purtroppo molto Iloti L'avamb1aceto offti pur... numero,, cn... i nll'e,:nme rarliologi<'o per l'accerta melito di le:sioni oqsee. Trovai ,J,eci volte il radio frattllrato DI'i suoi tre !icg· meuti, due \'Oit.e al terzo ~upcriore, sei volte al terzv llledio, clue \'Olt> 1ll terzo iuf~· tior•·· In ti Ile di C<1 iesti ••asi COP'iÌStev:\ la fmttura dt>ll'ulna. Delle di~>r.1 fratture dPl radio, .j. t>r1mo comminute. Le ferite emno ;.;tatc pro1loLte in quattro cac;i da pallottola r.ommw di fucli•·, in •lue rla -;cht!ggta lt !.'::ranata. in un caso da pallot · tola eli mitmgliatrice, e iu tre casi da pal lottola e;;plosiva. l n otto r.asi la l~;l'ita l'l'a all'nvawbraccio destro, in due nl sinistro. L'csa.n1o rad iologico occorse per ronstatare dieri t'ratturc· dt>ll'nlnl, di cui qua.~tro al terzo ~<uperiorP, tre al terzo medio. tr~ nl ter zo inferiore. JJi es;:;t', s~;i erano \'onuninute. La les;oue c•ra stati\ prodotta da comune pallottola di fucile Ì!l tutti i casi, llll'llo uno, nel quale si tt·attant di pa.llottula e,pJo!'iYa. In un -.:o) caso l'c'lame radiologico fu nl:!ces,;ariO per :\ccertnre lf''lloni o~see del carpo. In qne"'to caso esi'ltC\'Il anche frattura dell'ulna •· dP rad10 alla loro epifi!li, e !11. ferita, gr&\'i<;'limn, <•ra dovuta 11. JndloLtola. e~plosiYil. Meno u uneroc;i furouo i caili, che si rireune ul le sonoporre tdl'esame ra,lio· logiro per h•sìoni ossee dei metncarpi e delle dita. Ed il fnctlmuute comprtnsi· bila yerchi, la diagnosi dtnica in questi c·asi ò quasi ~empre s ufficiente a stabilire ~n precisione l'entità a la forma della lesione o~!'ell. In cinque l'tlsi trovai frar. turati i IDl•tacarpi: l n due il primo, in uno i l seco11clo, in rlue i l terzo. l u nn sol caso la frattura era comminuta; interes<:ava il primo metacarpo della mano de.~tr11 ed era stata prodotta da pallottola tli mitragliatrice. :\egli altri casi, di CUI uno della mn.no sinistra e tre dt>lla mano destra, la lesione era ,;tata pro· dotta due volte da scheggta di granata e i ne volte eia pallottola com une di fucile

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Scarsis<;imi ca;:i dovetti esaminare per stabilire lc>qioni os-,eo ùel torace. In un sol ca.;o trovRi la fraUu11\ clelh1 'lesta e dE'Ila settima costa a destra p111 ferita da. pallottola comune di fucile: in un altro caso la le~ione ossea fu so!lpettat.a, ma non potut11 aecertarl' ~er il notevqle ostacolo allo. visione dovuto 11\Ja pl'e· senza di un ropioso Vl'r'lamP.nto' ematico sottomusoolare. In un altro CllliO la dia. gnosi radioscopica confermò la probaùilità di fmttura tli una costa lluttuante. Tn ambedue i casi la lesione ~ra stata cau,ata da ~a!luta. Un sol ca:-;o mi fn <lato accertare di frattura del bacino e precisamentP del sac1·o. In 'JUesto caso il proiettile eli shrnpnell era o.ucora Ìll posto Non ,.],],j opportunìtà tli accertare fratture ciel femore all'esame radiolo~tico. La g:unloa off<"rse invece un discreto numero di casi. La tibia fu trovata fratturat;~ tre voltt>, il perone qm~ttro volti'. )ìella tibi a constatai una frattura comminuta, ecl una semplice al terzo medio. una frattura semplice deJ tflrzo inferiore. In !luo t'n"i ~i trattava della gamba :sinistra, in un caso òella gamba òestra. Le le.;:ioni c·rauo dovute a pallottole comuni di fucile. Dello fratture del pcron1•, nessuna aven i cart~tteri propri della frattura comminuta, due rli 08!'10 erano a carico del ]'e rone sini!'ltro e du~:~ del destro. In tutti e quattro i casi, la ferita era prodotta. da pallotto],, romune di fucile. Tre- ca<;i "oltanto furono trovati di lt~,ioni O!:See del tarso. In due ~'asi si tr:.t· tava di'l piede si nist1·o, in uno dol destro. La lesion1• fu prodotta in due rn«i da pallottola di shrapnell e. in un raso. da pn.llottola .t i fucile, che furono trova t!> ancora in poe;to. U no di questi Cibi si pre-<1·11tò·di una certa gravita per la no1 ... vole ,;uppnrazione c per l~ diffic·oltil di lo.:alizzn.?:ioue del proiettile. Hei 1·olt,• trovlli lesion1 ossee dei metatarsì del piflde sinistro dovute a pallottc.le c:onnwi di t'ncile. Oltre alle lesioni prodotte <la i divet...;i proiettili l'l alla loro identiiÌ<'nzione e,.,,\tta, oltre alln. ricerca ciel Jli'UJPttile P l alli\ ~uR. localiY.7.azione, il reparto nuli •· logÌI'O !=ti di1qoMrò utilis-.imo anclw per l'n"~'ll!'larnento tli altre lr~<ioni rli c·nt·artert> medico. che coj comuni mPzzi di nriagim• .rimnnevall'l incompletotmeote chi11.r tP . !:5cnr,..i furono i <'A.;si. nei quali si riteun" IIP<:.P"saria. l'opera del t;\dio]o)J!:<1 r: l :,l'ar~ità delll' forme modiche è •lo,·uta all'"~ser·~ il nostro OHj)O•lllle prP\ aii'HtP· meni e cl1i ru1·gir.o, ed al h\ \'alentin do•i collt•!!;hi, che l't:~~.\ me élini~o eli'! pa.zit>nl•· hast > ad illuminare rorapletn111ente <:ul!R ntttura, sede eù Pntità delle forme modto~•·· 1Jutil1tà tiPll'e-;l\me ra.liologi•:O non è ]'•~~' flUe,to meno senti l>~; e hastt•J·ehl·C' uu C'I\So di ~r"ve tub01·colosi polmonarc diag-nostìrnt•t prima cllulcammtl<\ ~:un ft~rmata poi ron l'e;;am•· rn.lilllogico c dw ehbP come <'"ito la nforma d~>l -.oldato per dimo,tra.rP quanto iw)i,;pen"•\bile ,.,ia il "ll""itlio .Jiagno;:til't) portato •lnl!'••-<amf• rad:ologico. ln tlue t·n~i ,l conf.•rmò la <lil<!:('llv-i •if·ll'apice . polmonare sinistro. [u nltt·i casi si potc•muo constattlre vers11.nwuti em!~tiri e pu rulenti, eri Psclu-lere le ~ioni polmonari. ga«tnr-lte e vis •e ·1di in ~t'nPr.>, clu r,:,amtt cliniCO aveva jl?tUtO riten i:re COIJIA po'siloÌ i. l'orto l'utiht:\ degli appar()ec hi radiologir-1 si nvl!la più immt>dinta lwlh rìeerra .J,.j . proic•ttili •• ut<ll'ncrcrt,lmento di le~io11i OH>.;()O. lnt'utti ~tnche ul'l no.,tr<> O:;]lt'dale, che pc1· ""'N't' "ontumadale Cl>JI~t· if hrpn: tempo P"l'.la èura cle1 t'eriti, }';wccrtaJUtlllO 1'.\<!ÌoJogÌCO dei prbtcttiJi P. dt>IIR )oro ,eote ne ]'Prmise }'l'.,tmz.ioue molt o più t'n·rp1 ente e muito m<•uo indugiuo .. ., di quello che avr••bberò potuto o·ot• · • cederP i r·om11ni m,~<zzi eli inrlaginf' clinicn. Nè ocf'oJ"rono alt1·e pro'e l"'r .limo· strare la necc•,-."tà. di uu rep:n·to mdiolog ~o in un o~pt>rlale di guerra. prt~nd• n· temente chirurgico.

Q,hnSTlf'A Cli.I XICA

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Oggi sOli<) fur tunata meute ben rari i t•hirurgi che, n ou 'ìO se p1 u tgnol'l\nti o presuntuosi. ~i ostinino a preferire i tu t~todi nppr esi nel)lo -;cuole, quando la ra· 4'olog u• uou atui.ava cosi ,•ulidamente. e di~riegnino di :servirsi di 1111 sussidio tanto pre/.iO,;•) per la diagno"'i delle IP::;toni e la r.ura dt'i IIO'ltri soldati t'E'riti in guerra. Com<' ho <letto ùa prilwipio, il no!'ltro rtJpnrto rarliologii'V non po~l'icde a ppareoobi ~pe•·itdi 1li locotli:t.znzioH!'. A qtHc~!itl\ lncunK, cii!' nttuude di e~~~'''" rolmata , bo cercato- . li ripnrat'l' t'd volta ri1·orrendo u l metodo di loraliz,..nzione ptit -,t;ulpl i<'e, -quello, cio•\ Jt•lle due nHlto>!c·opie, fmendo <1 .. 1 raggio normale. Il mtto•lo, ··lte a mf', ati ''"'tnpio. dt>th uttimu ri'itllt~tlo in un ca-.o di f1•rtta a fondo cieco •la pallouola oii sl11· ,,,.. eli rlt-ll'arLit~olazione tihio tl\r;;ica, il do•,;ctitto chiamtnt'nt.. nel &ratw.to di t·acl iodiagno~ttca . Il :;og getto è llles:;O tlietN lo RCh61'1110 e, per qtH\IIlO e possiùilt<, l'I•SO illl· mobile. S·· :,~i tmtla di ~ggt>Lto, çhe >~i aLr." dal letto, ~ntf' '!e•lutu Se il :soggetto non può la.lciare il lllllO, occorre •·he il gabint·lto po~,..ege:a un troco~copio. Sul tn!.o ... i "Ol· loea un di,dt~L!•> tn~<tallic·o o due lilt nu·t:elli,•i iurl·ociti.ti, cosicrhè i' Ji .. rhf'tco o il punto d i JIH'rodo di:'Ì •ino• uli "orri'lpO!Hl>llt> nl t·:~g~io uetrmale. lmtnolJilizzl\to il 80gglltto, ~i t i enea il c·ol·po .,,..Ll'Hueo, JJtoli si o•on•1uco il tuuo, in modo che il dischetto o l'inc•t·,c•il> dei fili ,·oincidauo o·.;attautt·nte c!(>ll l'omiJtl\ del coq.11• e.~traneo. Quan lo ~i -,it\ ottenuta questa coinci ieu~a. c;;i .;egn a ,..,dia cute dlll sogg1 tto il punto al 'l tale ç<JrriS]JOilt.ie l',,mhr.t d .. t c•orpo t!Straoeo, sq,nnndo tRuto il JIUuto d'ut aLa ,.o'"' il punto d'w.. cua del rag~-:iu uormale. 11 n1ggio, iu ttd t'liSO, raJl· presenta \11111 li tt•'fl retm )H\'!..;ant.o• attra\'1!1'>'111 il eol·po~slraueo,colledul!l'~tremità rap·pre,;elltato· rl11i rlu t· pu nt i 'lf'~nati. L'opcrn.,..ioue ng'uala >~i ti peto dopo 1\Ver fatto compier•l u.l sOrt!tclto un ttug-olu qualun•pte, av~nuo !'"''\'l'l'lenza di operare quanto è po,;stllilt! nfl piano oriuouttd('. ::)i ottl'rranuo r.o~i oltto altri puuti t~t•lla CUti! del eoggetto. Or.t, "" "' circon•f:l la parte t>.•mtuintua con una benderella di metallo molto dutttlt.J, aveoùo cura rli o•oprit·<· t·on e;;~.~ i punti st~gnnti :,ulla cute, "i potrà, Del contot·no rapp esentato dalla benuerelln, "cgnare oloi punti corrisj'lonnlluti a \Uelli segua t i ..;ull.t eu t o'. 'l'o lt a la heudtll'ull,,, che m ppre-;tln la i l coutorno della parte esamiu~<ta, la si colloca ,u di un l'v~lio tli carta e "e ne descrive il contomo. ""~ nando ancbe sull.o cartu i punti o·lte ri::;pondono al raggio normale nel suo t •atlo Mlraversu la pal'te esi\tutuala. R1uueudo i due j>unti della prima radios'lO!J in ft·a loro e i dtHI d1•1la seconda, -;i otterrà una figura J!eOmlltrica irr.-go· larment1· c tt·eoln.t·e, taglio.tn dH, due lirn·e. che -;j debbono m :re%ariameultl interse· ~e in uu punto . .Se la loc1dizznzione ù est·guita es111 ttWlllnte. il punto di iuterllllllione ole ve \'Ortispcndore al punto òuvt> ... i trova il protetti le. P er dedurre ùalla lgur.. g ..omf!tr icn il punl" dove si trovn il .corpo ""tri411C\• nel soggetto, ,..i misurertnlno i cantimetl'i t'm il coutoruo ololla. ligur!4 e il punto- Ji iuler,.,ezione Delle du (l retti'. '11 genere, ba-;ta -lor.;tlizztHo· il <'Orpo in ciue dimensioni. l.!uaudo OCCOrJ 1\ rouo'<cere anch e l il profondità (cotne, 11tl esempio, uel cranio), basteriL tener oonto e s~>g-n .ore ~mila ru t e a qual linf'a ''OITisponde il piano oriz.:on tale attraversautt- il •·orpo estrltllt'O: c·iò l'he si ollit•ne appunto utilizzando' il rnggio normale del tu ho. Infatti ti Jll&no, per eu• pa..;-a l raggio normale quando ti di'lchetto d t m~:ta ll., o l'incro ~io di't tili rorrispoudouo esattatnente all'o~nbrn etei cor po ('Straneo, ò il pi>~rto oriMontale su cui :<J 11·ova il corpo e,tra.neo stesso. Segna to questo pia11o ('.olia sua pol'iferia sulla cuit•, 11011 è dit'flcill• mis urame la profondità, partendo d1ll punto don lio Ri ritiene pii• oppor-tun o aggredire il corpo estraneo

422

CASUIST ICA CLI NI C.\

coll'intervento opel'llti\·o. Come dissi, il metodo ha. fornito buoni risultati F,..,so fu però u;;at~ poche volte, perchè fortunatamente i proièttili da estrarre si poterono rimuovere -;enzil. l'aiuto di metod · speciali di l<>ralizzaziontl.

•*• L'arido e succinto elenco dell'opera del reparto radiologico nell'o,.:pedn lc u. W in quattro tm·si tli funzionnmento potr1\ sembrare c~igua, di t'route al gntudo nu Irlero \li feriti, C'he in questo periodo furono ricon•rRI.i, ma, dato le lesio11i geueraltn•·nt•· non c:r,"·issime e il carattere t•ontumaciale dell'unità, il numero dei casi è abha-.tanza alto: di più otcor e tener conto che il funzic.namento di an rl'parto radiologiro è tli<;ct·etamente di,pendio'3o e che, y1.H nulla tr;.!n!;riando per il c·omploto.> studio di un caso, occont• associare un giusto criterio ecouomi·co colla nece~sitiL terapeulica. A qut-sto criterio io mi sono stnjttamente tonuto, sempr<• p~rò se~za il piu ptecolo nocumeut~ al completo studio dE-i casi. Quello che <..i può n-;serire .acl ognt mo-io è che, nf'i casi e·mminati, la dillgnosi ~bbe un prt>7.ÌO•IS· simo aiuto e L• cum una dirotti\'!\ pii.t e>~atta,., ptLt fnciiH. Con me euuverr,mno rorto il dircttot·e ed i colle~;hi ùell'o;;pedale, ('he st>IJtO qui l'obhligo di ringraziare vivamente per avermi data l'opportunità di e~plic•are la mia mode~t'\ opera. nel cam~ rat!iologil'o. Compio ancora. .l gradito •lo\·ere di ringraziare del loro volonteroso o valido concorqo le stgnorine infer111iere GuJl'attti, Civita " Biffi e lo altre del reparto chit·urgico a me affidato, che prec;tat·ouo la loro opero;.itil nel reparto rarliologico.

Fi;: 2

Fig. 4.

h~. l.· Frattura comminuta e com 1 ' p P tenta dtll'omero sinistro. &llottola esplosiva). fag, 2. • l·rattura comminuta

~P:~~plicata dtl ltmore destro. 0 11011

~ · n· · mane l esplosiva di ~ua • mtr.t v stbl!e ancora un !ramo).

ftc. 3 · • Pall otto la di fucile htll'omcro destro.

h~:. 5.

Ftl(. t. - Palluuula da fucile ndi' ;:1pict polmonilre simstro. Fa~: 5 ·Pallottola di shrallllell nel nw>cell:tre superiore di St· nt~tra tHa demolito il molare ed e! rima~l:l impiantata nell'tal· •·cnlu donde fu estratta). Fi~:. tì. • Pallottola di fucile dcl101mata. Frattura comminuta del mento.

OA!-iUlSTH'A CLlN l CA

Jo:NI>O('AROITE YA.L\'OLA.JU~ CO~SEf'Ul'lVA "\D • b:H.Y'I'llE\IA EL~VA Tl M l•,T DTUTI ~ UM •. - Ossl'n•azione clinica del dott. n. ~i<'ul :o, capitano medi~o di complem~>nto .

•

L :\ occorr~uz .\ tli una \·ara vn.ritltl'l morfologh::a di ~>rit•·m:l polirnort'o t' pru &ncora la sus-.cguent~ corupli ..azioue eudocardica, dr-Ila •tua'e nou lroro c•·nno nella ~au merosll le:.tt:raLU ra al r·iguarJC', c che d'ultra parte •·o~ti ttr ise··· u 11 ottimo con-

tribu to al!~ ùi .. ru-<s':l cognizioni eire<\ l'eziologia e la patogctte<;i clell'eruzione ,..,res"a, mi iurl urono a reudt>re di pubhliru ra~ionc il seguf'ntc ca... • t·liuico

... * * :-;o]lat" ~!. Felice, dl'lla chu;se 1&>1, della ... balleria d'nsse11io Nnlla tli speciale nel\'annmucst.icn famigliare. Superò; comuni c·~r\ute rni dt:>ll'inf~~onzin e non ebbe mai malR.t.tie rlegne di nota. \7 a .~ogg+'t.to spt•s;;o a ololol'i reHmaticr ~ent·rali, che ]>Crò non l'hnnno mai ohbligato nl l••tto. :-.on ~ b1•vitorc. nè t'umRtore esagerato; nt·ga ltu•s. Rlli'('Olltll l'be dopo iniziat i! le o~~ilita guctT&~~hf' è sernpt'P"talo in lunt::o mou· tagno~o, umide, bosco-;o, mi iu ·condizroni climatiche nvven;e p•·r ·~•HHinn•' piùggi, Il freddo . Verso la metit dt>l meso di ~etten.br<' 1915 t'u c·olto d n ft•ltiJr «', con ma. les....-rf! generale, senso di .;pos-<at.. ua e dolenzh per tutt<t la pPr'loun, ,., n dolori più viv i allt• articolazioni, senza rhe fossero in mo.lo vi ... ihih! tlllrlt•fntte. Ricoveruto noll'intermeria del "UO l'epllrto, in seguito a ripo.;o e •·ura -<alirili('a, trovò in pochi giorni un uotevole miglioramento riguardo :dl e couùiziou~ gt! nt·J·ali, m a nel t't·A.Ltempo osservava la comparii!\ dì chia1.z11 pn.pulo~e sull11 -;uporl'l cie A.ntPl'iorc degli arti inferiori c superiori, più num~n·oso• o couUutlnti iu pt·n-.simiL't <lt•IJt~ nrti ro lazioni del gomito o rlel gino,,chio. 'rtt:i elementi l'r·uttivi, di f'olor • r~so vivo, e di l!:fandezz11 variabile, da 'luella di un cen tesimo ·a quella di uu iiO!do drca, a margiui cin•i nati. divl'ut!lrono iu appt·e"'IO dol act>i al l'entr o, re· stan•lo la periferia a ncora J'O~"Il ed iufine impallidirono e "COmparvero Oltre !'Ìt· latte ettlorescenzt>, alla su perfide e-;tcrnl\ de~li avamhracri \'erso le 1\rticolazioni rRdio·:arpicbe el alla superfici!! anteriore ,Jell•· gambe, in pros:iimilà del giuoccbiù, •·oro pa rvero contemporaueameut~ altre macchie rosse -;ÒIIevnte al centro, in modo •la fnrmare una vescicola, l11 ('UÌ in.,ot·genza c;i arc(lmpagnll\'a n fntow!•n i dolor08i. Le vescicole a poco n. por.o si o.~~iccarono, da rtrlo luogo a r r·oste, delle quali alcune <'addaro, altre no. Dopo circa quatb·o settitn:Hte l'atnlltll la to ve'ni vR dimesso dn.ll'infermer ia Rientmto ttl propt· io reparto c t·ipt·eo;o il t·cgolnre ;;prvizio. notò la. persisteuza ùelle u ltime eiHoro scenze cutanee desc:ritte, Il' •JU tdi ... uhiV<IllO •Ielle moùificazioni, dim inuendo visi bi Inten to Hno R scomp1u-it't' nl'ile ~inr11ate caltl.0 IlO stl\ vn co perto, e ricom parenùo i n ci rcoc;t.tnze cont r.trie. Coll'Ili l t:lto l'u liìc ialt> IJledico, ven iva sottoposto a<l una Sl'rie oli iniezioni di c.tlourPinno (rla Il a lo iniezioni ., alla dose di cen tigrnmmi rin•('•e p~>r inieztone, ma cii• nono,tante. per dur&n•lo le lo::·iÌoni, entr1wa il ~H ~;enna.io 191·; in •·u r.l nll'o,.pt> lnle oht UIJ l et ~i D, • • • •

CAbl'l,TIC \

l l .lN ICA

Io ebbi occa!!aone tii vil:tttan• l'ammalato verso il 10 febbraio per invito dt!l direttore di Ranità del .... corpo d'armata, al fine c'li e~<primere il mio giutHzio sulla natura t' diagnosi dolla lo-sione. Staio pres''tlfl': - Indh iduo di costituzione scl\eletrica regolare, si;; tema mu~co lare poco resistente, pannicolo adiposo piutto,;to scan;;o, cute e muco,;t! vi>~abili pallide .~ulla a t~llriro degli or~· n i della cavati! toracica. e addominale, conw pure d1-! sistema Dl!r\'Ol-'0 e dell'apparato linl'o-glandulare. · L'aft'ez10un c:utanea il 'l uaHi ~:>immetrict\ l' si loca.IÌ7-ifl ad la supertirit· t•-,ttn·ua Jelle avumhraccia verso il tca~o •lista.le e sull11 regione dell'anticolazione rit•liocar· piea fino al dor:<o della •nano; simile manifestazioue si nota alla sUpt!rtì··•,. anteriore del ter.r.o distale delle cos<'e e dei ginoccha. L'9ruo~ioue è carl!tteriMaba dalla compars~t di papule e d t noduli di color hian•·o ro~:>sa::.tro, dollà gran•Jezza v11.rit~Lile, da-quella di una c1~pocobia di spillo~~ quella di un pi~;ello o di an bottone 'ù'abito, di consistenza dura, 6broide. e di a!'ipetto cheloide. A lcune papule, ~:~pccte le più piccole. presentano piccole bolli' au~l\a loro parte ceutralc. Le papule pii• picr.ole sono ovalari oppure rotondeggt.llltl, ro:-· sastre, hwidc, abba!<tan~tt eon,istenti alla pres,.ione. senza desquamazione. Le pit't grandi hauno lilla forma p>ù irregolare, quasi policiclica, di consistont.a dura, fibroJde, cuuiacea, di color IOSi:lo pa.lliclo, qua"i bianc!IStro, ricoperte di squame epiteliali. chu nmgono a Ilo n tana te c:ou 'lualch" ditfi.::oltit ro Il 'u oghia. ('oli n con· Buenz&. rl questi elemeut i .,i formano delle piastre o chiazze cutanee, piia o aneno este:oe, bpes-,ttc, con coutot·ut policiclici depresse al centro, di con ... asteoza fi. broide, ricoperte d>\ epidermide parachemto:>ica, ed attraversate irregol:uwenta:: ùa strir; cutanee profonde, lo quali delin;•atto una quadrigliatura molto appari· scenttl. lo alcuui noduh si osservauo elllorrRgie puutiformi (l ). lJueste chmzzc banno la caratteristica. d'i tnodilicarsi rapidamente: durante i l riposo in letto o col caldo si appianano e diminuiscono notevolmente, mentre l'influenza del freddo le rende pii1 evidenti, le esacerba, provo•·ando un senso molesto di brncwr.: e clolorP. L'e:same clolle orine uo.u ba •limo!>tl'lato nulla. di twormHit>. Ll'l Wa~'~nuania (metodo originario) negt~ti va. L'esame iatologico, sebbenl' uon completo P"~' defici~Juza di tne.zzi di fj.,,.,ziollf'. lt;t dimostrato una iperplasi.1 Ùb~ i "tmli "upertìciali dd itt>rma. specialtnt-ul<-< de! primi 5trati (:~trato coroeo ,tratv granulo-o). Lo stmto basale è noruaal,. ~el derma ,j osserva un aumcntb ed una dtlllr~t.r.ione <Iella r·ote va<:colnre pttptll•re e pt·esenza tlt uotovoli elementi d'in6ltra~iouc (leucoo\i~i polinncloat.i, gnulllltzioui irregoltui). l..n rete capillari• dello strato recicoltl.l'O superficiale P dellE' papilll' presevtt\ una ditfuo:;a 11 l'ic<~a anfiltt·azione periva;;cola.re, che :n pat·te int,.re's" la paretP ,.,,,a],. "t.e"s~. «euza raqgiuug~>we illnroe L'anHnldato v.,u Jva 'oltopo-;to a •i una <:ura s;~licilica e ricostitut•ule 1Luona t>utrizavne cd auiezioni ar;<~.:nicali;, e dvpo uu mese circa si è osservato 1111 ~t>u ,_;ibile miglioramento ueiiP rundb:ioni gen.mdi, una not<,VCIIt• diminuziow•, ''a twll" ... pessoro cltt~ u• Ila consi:~tNlZ« ed estensiotw. delle· clliau:e policiclic.h;\ t.:d ••ndw iu parte ht l Jrl) scomparsa, re-;iduando iu Stto uua cic11 t n re ro-;;:3o-vtolacea, cou Juacchie pigu~t•nt11rie. In questo frattempo l'ammalato mc·ominciò ad a\'VHtir' (l) l~a·& stata mia. cur~Jo pr.mdere la fotografia della lesione, ma nell'iuvaare l<' hutra per il dllcoessivo ingmudimento allo stabilimento toono~ra.fico, qul!sta. disgra ziat.aments. ;. 11ndata distrutti\.

•

0.\SOhTIO \ CJ.T~IC.\

un Sf>II"O Ji peso alln regione precordiale, cho Ri taceva più Ulauift·'-tO e molt•.;to duraut» In fatica •> 111'1 :>alire in fretta le scale, con Lo s~nsazimw d1 fort JHihn· zioni al rollo e sen'-O di di-.;pucl\ E ... awina.to il cuore, -;j o-.~erv.t all'ti'pt'ziour l'urto Jella punta v.dido e "Po,.t.• to all'e~ terno : non s1 pel'cepi <;l't> n ' la pal P''" i ono a le un l'l'tJii, i Lo. L'a n· a d i ottu~i t/t a"solum l~ ingt·ar:•iita n.,\ sen~o trn.;ver>-al<•, il margi-ne sini,tro ,... ~g iun12:e la lim·a m:unilht rtl Ùf'llo Stl'~io l.lto. il tmu~ine dt>.;tro coiucitle ron h tn .tr~ i uale "in i-.tr.l dell o "t-erno com .. IIOI'IU:tliueutt>. L'tt•wolt •/. one rilel'a un "c flic> ;11stoliru alla puut .• eJ ucr~:ntuazwne rlt>l o,t'COJHlo lnno ,u]la polmonan· Il p• Iso il nt.mico. Jj,.,.,, mente piccolo o fr·eq11ente Hipetuto ]Ì'"fLIIll' dl!llt> lJrino, ha •lato O'<ito ne~tltivco per la ricerca dell'alhumin•J. " zuc.·ht!rn '" Tud ubLiamente «i tratta d t una ,,,Jon.Jrclile be~tiyntt , localizzat11 alla \·ah·o' a mitra licn r"!'a-<1 iu~utli .. ientP.

*•.* L't•fliorescen;~a

c·ntanea o'lo;ervata. sul noiìtro soggetto venne da noi t1iaguo~t · una v~triett\ Ù< t>l'itema polirnorfo ed appunto P1·ythema diulintllll el el,rolllllt , Sift'ntttl enu:iooe, con vera rornretenza l-ttudtata ed illustrata in questi ultimi t"ruri d~tl llalla Favt>ra e dal P1ccard·, nella cui monografia si trova cliligt:nle· rnentt: ntccoltA. la n•~Cf\. biblio~ralia sull'A.rgotuento, ha punti tli contatto nn\rueute l<p<ci, -<ia 1Li l lato li" tog.•u<>tico, otiologiC'o e morfologico, I'Oll'erite1un po· lilllorto. Intatti I'Pt'JJffl 1/lll diltfint~m l'l •·lt>r:atum l"' CtJil'ertt.,ma pohruorfo molti punli di con tati.(>. quali: l f.tttor·tl PZ ologico reumauco. l'·uo;;orc;euza bru,ca, lo -.nlttpp;.~ e la dbtrrbuz.om· •otnr.uetru·,~ •!Pile Je,tout t•utttnee t' J,, lot:l\hztMIIOilP di prt~f<·· ren:.m sttlla ;;npet·tlcie di est"'n"ivne degli arti e•l in pt·o.. ~rmità •Ielle nrticolazion1. ed au •·h" 'almeuo u••llo statlio nl •ziale) i l r•Hnttf'rt! t•ritt•tnfttO·Vthcicol.rt·e e papulo emnn ~ico dt>gli t>l utenti .. tt>-s·. Gli ... to·s .. , ::.lllll>llli pn• l rom·, 1, <'ulllt h· artral· gie u mi.olgie. il gon:ìorc :~rtic<:~lare, l'iuch•pù'Ì" om• la t.lepre,~iot e, la de\'azion~ t ermica, .,ono cotfll1ni oli" t!ttf' t'orme. Il l'at.to eh~-< J,. l••.,ioui rtltaiii'P si moditicano ro.p id~mentE', a "econ•ia le <·o nd •ziou1 c· l i tuatericho e d 'uml!ieutto, :'ltuùil<.,ce una gra111ie otnogenAit:t fra le dut• lormtl. L, rl fferenz.t t m le .{uo> fo>t·me •·orhi-.t... w• la p~r-.i-.ten;:.l .i,..~li l'l~tnenti. n~:llt loro durl\til e uPll' •·Jtfltto "PtlCJfiiH eire es~· ~<•sumono tm;;fo rru.tudo,i iu uooi tli di cou-;,,cenza H.h!·oid.-, •·icopet·ti oln epiti••rmir!P cht'rnto:~ic:t camttarislicidell't'I'!J· tlumw rfiulin.um d t·lel'afttm rl reperto i~tologiNc sle-;"'o "'tnbil<sc·e infi11é la ,trettl\ pare ntuln tra le <lut> t'ono .. f'o··he p:\role lllfiu•• 1\ pr ·~·o ..!to J~lla ••odùcardiw lorali~zlit:\ .dl,t valvola 111 Ì · rahca eonSE'cuti \'Il. alla etllonJ.;ce:r.a cutalte;\. Poteva esistet·e g1it in autecPdi>11z" !11. ll• ... ioue éudo<~•ndic;l 'l L e <''Jnsegul'ntt· tit•i di»turh< t•lrauli~<l nei <'<tl'dtovlllvolari ~nnn iu mpporto fOll vari f11ttot· : ti '"'01·o, lo <~t'or t.., ~;he il cuor~;, chiam:llO a pr~-.t 1re per l te· nore 11i vita. del wtdato, il ~r·••l•> ,J<>I vizio ~·.dvolotn•. lo stato 1lel utiocadio e deg h altri organi. ~uA.Jo,.a in un !lldivi<iuo t;iov;ouo, lJtll' ;d~ro -.H.no,l·he vi.,.a una. vita moderata pH richieste ruuscolari, in-;IJr~a. una en.locarJitoJ, re~uwdo intt•gro il m iorarciio, .;; chiar·o chll a d~lùr·m'\z ion•• L'l\rdia•·a (tpertrolia . d 1.\laziont: t.. t., roncspguenze idr.tuliche su~li orgstni .,,) i ltlnomeni tti scompen"''' olo:vouo 1>-•t'r•· c>~.ta

421ì

...

in rappot·to col grado e colla e~tensione della le:;ione. Sono noti i casi. riportati da. ffuchard. I~•lton, Bivabdent, Barth, Leyden e Klemperer, di le'<ioni valvolari del c tore sinbtro che passarono inosservtHt• pur piì1 tempo, pt~tò ...ottopon!'ndosi gli :tmm·dali stessi a·i una vita re!Mivamente ouerosa per lavoro c pt:l' t'>ttica. \l.1 111Hl credo po~sibile nel uo~tro soggetto !~~; pr eesisten7a di un tale vizio val volare, l:lenza otfrit·e <jUA.lc.:he ~lt:'nstbile sintomo dì scompenso, <ht.to il tenore di vita, la t'l\tÌcR. continua, il p')CO ripo'lo, i dtsagi, e la tensionò nflrvosa. cui era ,;ottoposto per le speciali condtt.ioui dt,lla ~lll:'rl'll. TnoJtn; l'atntnalMo J.Hù v .• lte t'l'Il -;ta Lo vi ... itato da ufficiaJ 1 utt>d ici ..... a :dl'atto delJ'a.nuolautell t<•, ~i a alla en_tratn all'iui'ol'lneria del ··~par~o che tdl'o,J!edale, senza che mai alcunn ~tlterazione ,}a p :u·td .tell'organo circo!Mot·ìo fo~~e 'itat.\ tilevata. D't\ltra parte l'eritenta p..!imorfo ~ stato e continna ttt! '-'S'ere oggetto di numeros~ •li,.._~u•sbni ed 1 pjtesi in riguarJo ulla . sua t>t.iologi ... Stau IO agli ::.Ludi l'8CtJUti, p i il che un'entiti. m01·bo,;a a sè, t•s.;o deve e.;,er ··on..:i it•l':tto come cSiJrt!Sstone ,;iutomatica di sv:triatis'iime cauìlf!, che poso;;ono a -.econda •h·s rn"' e..:..:er capaci di determinarlo. però sempre di natura infetti.,..a. J unt>gabilmeute fn• '[Ut'ste lìgum 111 prjma line,, il rtntm,ttismo. Etl in t'atti un ••omple""" di circostanze giu'ititictl tale •pote-i: come la coincirll'tlt.•• o 1.~ 8U<'cessivno pi u voi te notata di'l reu mal i·nno articola re e deli 'eri tema v.olnnorfv ; la frequeu te local izzazionv d i q ue;,t\J agli nrti ed i 11 coni ~ponùenza delle a,rticolazioni; \0 -.tatO fl'bbrile: il deperÌillt!IILO 01'~1\UÌCO: l'auemin e i dolori I'(JUI111itOÌdi C()JII~011litantl; la su ... Ì<ISorgeuzt. prut'erihtlmeute nelle stagioni invdrnali e priii):~Ve· rili, per 1':\U~e reurn>ttizzanti. c<'C. !Ya!troude ~i ha oggi tenden7.& ad ammettere <'he il reumatt;,tno "'ia una 111a· lattia infetliva, quantunque il -1u0 m ièrobo rarau~:ristic·• non si" ancora <;tato -;eopert) P<! t' negare !,. natura. l't!UIDI\Lica de)l'orir.erua polimorfo idit>patico. .o;a· rebbe uccessario dimo.;tran• che l'agonte patogeno trovl\lO U••l!e eiHore.;cem:e rle!l'e•·item•t politnol'fO é otiffdrente dall'agente patogeno Je(J'CIIIl\llli-<JJI<), CIÒ che UOD é aucou stato fatto. Le ste~>Re complict~zioni da parte dell'endo·pericnr dio, de!lfl. plenra, della gola.. le :trtropaLie che l'accompagnano tanto frequentemente, stanno nd itttestan> ltt naLura reumatica. • L'enùocardite valvol&.re quindi osHervata nel nostro soggetto, sebbene costi· tuisca, per quanto mi consta, l'unico CH.!:>O tiuora cono>ciuto, "dove esser cousiolerata quale complicazione della rara varietà mort'ologica dell'eritema polimorìo da mc descritta, eryl/te1na diu'inum et elet:atuut. Tale occorrenza è anchr inte· re:bant~>, perchè vale a confermare !t\ natura reumatica ed infPttivu dell'eritema polimorfo stesso.

Hl.HLIOGR,.\ FIA DAt.J.t\ l~ \VEliA - Rryt/,l't/111 t•lt·t•ttlllltl clittlittum und Umltii!IJI/111 fl?lllll/are . XI Riu· nionr Soc. i tal. di dt'r m., J !l09. (DI'l'Ili. Zt.•cftr. 191 0 ); P I CCAHD I - &rytho11o elev•l/111,. •l dìt~IÌII/11/1. (Dtrm. rVoehell.<., Bd. 55. 1912); RvOI-!AIID- TmiJé d---· lllfdadtl'o< dtt Cttflll'•

T. lll.; Lt;VO EN ,. KLE'\IP.En};H - lllaluttie cl<'l cuore. 1L<1 Ol~ttiCII Ct>llll'lllpownea, vo· lumt> I V. p. 2 '); "'AHT,t - Z11r Alltttloyit• d·< IICIIl-<'tl Gl'lettkrhl'tllllll/1.,11/11·'· (DPIII . .l rch . i. Kl111 . .1f1~•c. L, , 4, 5, 18!13); IJLOOu - Zur AcliolOfJie dt..; RhetWt<IIi.,n•t. (.Uut~ch. m~d. fYttt·h 12, l!l a1>rilc 18H8); HEIWY - Sur la bactérioloyie d11 rhtiiii'II•·•IIIIl'> urt:cw l1•Ìrf! '''IJu: Cougrel!so di Li ..gi 190.3. (.t.;,.,,,,;,.~ wl.dicalc, 1905, pag. 476).

427

Questioni d'attualità, varietà, notizie •

Gli inabili alle fatiche df guerra ~Dhagazion i !'lU I tema ·· J rmiamoci P p:tl'tite ., .

•

Che eosa sono gl' Ìuabili alle fatiche di gtwrra ... durante la 't:Uerra ·~ H.ìflettendoci bene, UE'8Suno mi vorn\, rlar t orLo s'io dico che ,..,>no un non seuso. Codesti poveri diavoli (se 11011 lutti, una buona }H\rte) «a Dio spiacenti ed a' uimici. sui • hamw, fra le altre disav\••nture. anche quella di e»~er<" aiHil~i da due gro11si malanni; e cioè, Ùtr la fi~ura di semplici comparse nella grande azioue guérresca, che si sta s\"'olgendo con tantò fen-ore patriottico, e "eutil·:.i chiamare • imboscati • ad ogni ~volta di strada. ~[a liOtlO essi proprio c imboscati» autentici, bollati e segnati como Ì panetti di burro: Formiamoci un momento su questo punto, ch'è d' JUteresse maggiore di quanto nou sembri a prima vista: percltè il cliiarire, dal lato psicologico e medi co-legale militare; dove cominci a dovo finisca l'c imboscamento •, significa la!lvìare alla gugurt soliAnto coloro, i ttnali dovranno at:rossire più tardi eli non aYer fatto il proprio dnVHre di cittadini e di soldati. Innanzi tutto, un'osser-razione d1 curiosn;~ letteraria. La voc·è • imboscato~ avrebbe il pieno d1ritto di trovar posto uell'aureo libro dt Giuseppe Manuo c 1Jella fortMna delle parole~, o in quello non meuo aureo di Federico Garlanda <La filo.~ofia dtlle parole», iu t·ui si leggono, circa i vocaboli rlella nostra lingua, tante avventuredi lettevoli e strant>, tanti mutameut.i, tanti voltaftlccia, 1ante rìpidtJ HS<'ese e tanti capitomboli precipHosi,. cbe ci par proprio di legge :·e la storia degli uomini. Questa voct', r~galataci dalla Francia, dove gli f'lltbttHqzuJ.<i fecero, prim a che in l tali9:, la loro ('Onlparsa sul tee~, tro, o - per meglio dire - nel retroscena della grande guerra, è il participio passato del verbo c imboscarsi • il qualo, fino a pochi anni or sono, significò « rifugiarsi m un bosco e na:sconrlervìsi per offendere

QU~~:;TIONl l>' A'Ml/AI.ITÀ. \'A IUETÀ., XO'l'lZlf:

il nemico-.: ~infatti da questo verbù si formò il sostautivo fetumi nile c imboscata,., che equÌ\'t\lt> ad agguato, a insidi<!, e :;i dict- spt>· citdu~ente dPi soldati. Oggi t' 4u1 sta il sno titolo d'anunis .... iOHE' nell'~letwo delle- parole fortunose- la voce «imboscato • 1:11 appliea a colui ehe eerl\a il folto di nn hu:sco (semplice 1ignra rettorica 1 J•t>r evit.are il peric0lo dì audare a l'otnl,attere: o:;sia, l'oppot.LO dE'l :-1· goili<·nt.o primitiYo. ~i pvà Ìlll•ll!\gtnare, uua voce huutl•·ruoht, una voce girella più sfaceiata di qn~:-~ta '! Buttar •ia, òall'uggi al domani. lv schioppo e la cartuccet:tl e. accoccolarsi nltnente dietto tm ct>~pn· glio dr vocaboli, non ptù per tt'ndere1 ma per fuggtre gh a!!guan ud uemico! Ju· materia ùi u\·veuture. dunque. non cr~>rìo che alcutùtltra voce- sia iu grado d. i vantarne una più hit.zarra · ad e.:u:zione, forse, della t'Ol·e c !adrone •, cLe può fare il paio con • tlll - _. Ù<rsc.:ato •· Infatti Varron~, ilo llllll delle dne opere (iJe liuguo latinuj perveuute fino a noi , delle ot,taula <'La ne scri:ose, c' in~egnn el1e si chiamavano lad?·llni i custodi deliA- persona .del princÌfJC: /cdl·om•s, latr·ruiii'X (c~ latere:; vale a dire quc·i fidi, che lo cin·oudavano o l'ac<·ompttgt.,.l\';tno ljUando usciva a !)as::egg10. La.;ci:llJclo da pa1 te le parole e tl"lruando agli uomini, cen:biamo di dare una precì:sa òefiuizwne d~ll'" tmbo•wato ». uu11 nel seuso Y••lg11re uc,·etlltatv dÌélltZI. che fa uu'ingÌLbta miscela tlt \Prt e t'iiJ,j c llllbO,c.ttl •, ÙensÌ 11el "tlll~\1 lJ~Ìcologico e medico-JegaJE>< lllÌlllare, che ~ tutt'altra cosa. ~la la rlefiuizioue uon •· ue facile uè sf'mplire-, perehè il gt-Here c iwhoscat.o » (.,i/nw/a, 1 abbra<.:cia vane SjH'CtP, ,jj cu i, per 11more di bn:Yit;\, tton R.<·t:~ nnt>rò ehe alle dne priucipnli. E'\S(;.' Sllll () .

L~t lòpecie • sili:icola floridus •. che

è rappresentata dall '« intllu· seat" • sano come ull pesce; lc011e di fqori,tol,igliu dt dt>nfr•); l"'tn · peggta.ut~ nelln divi.,a gngio·verJc L\Ol gambali o '·ollP owl!t·tu~,.,,.~. che ne fanno uu inest;;ttb!lc. st.rutega da catl.. : ·copit~ t'eth•le del l'tr· g•>poliuice 1h Pianto: nipote- 11011 d(·gt>nere fh Turtariuo d11 T!lt'.h<'<HIIl, mo,;<·ln'!t.liere del hl de,·adt>-117.<1 li ]IJ.,ot'o peripatt'lÌ('Q ed t 'w t i~:o cl~ l ltl.ll'<;ÌapH·Jt•. L' • iutuosca.Lu • di qtwsta ::;pecte da JHÙ at.ilo•, la r•iit !'"ricolor-a e a,nche la più hrdl.tni,PI inneg~ia a.lla guorn~.: t:lte egli, rolla

sna t.LotiH parlanttlllt, rlellnea <L J.ughi t.t'ULtt come 1111 t't·numt><HO so· cial~ Ìtii'Vll.abile. a cui tmt.i i ~.;ittMiini ,J,., hbonn portare nn con · trib11tn, S<'COIIÌl> ltl lurv dtv<•l'"t' ,Lt.tttudiut Jbtdltl\ltl'; rliu•o;,tmndv con !U'~"tuenti tolti dt~.lle or~<·re dd i\tetz;;c:he. ]... ~~i<: ·hi11t~ ue ".Jn· m et t 1 lelh1 hil.ltotet:<\ pupol.ll't:> th•l Sonzogno. du.. ttu1 t u l'i Il u sion"' (tpollwea qu,~uto la dttJttt'iÙit'll, entrMabe fu,e Ht!lltt. .. ,a:,tgt·zza tra· gica • <let Greci nuLwhi, gl: impongono di ::-ottrar"i 1111,, t torte- '>la

QUI~~TIONI n'ATTUA LITÀ, V\Rifi'I.'A. :NO'PTZ II':

pure .quella dt>gli eroi - per serbare tntte le <>Ue energie alla pr·> duzione del f'npernomo ( Ueberrnen.-;ch). . Difatti, in virtù deH'ill usione apollinea, il nostro sil1•icolu gdd a alla vi t~: «Io ti voglio, perchè la tna immagine è hE~lla; tu sei degna ·l'essere sognata!-.. E l'illusione dionisiaC'a, la quale lo mette in pre;~enza dei t.e.rrificanti spet,tacoli di distruzione e d i morte, e tntta\·in lo sottrae al pessimismo facendogli intravvedere l'eternir.b deJla VCIIont<'t sotto il flusflo per<'nUfl dei fen c•m<• ni, gli fa esclamare- sempre rivolto alla vita :. « lo ti voglio, perchè tLL sei la vita eterna! » .Ma, intendiamoci, « vita eterna» della sp~>cie, colla relativa crehzioue dei sup~>n1ornini: n nn già la vita eLPrna, . òhe aspetta al varco il soldato fra il crepit.ìo delle: mitragliatrici e lo scoppio delle grllnate. E intanto. dondolannosi sull'altalena, che lo porta dall'illusione apolli nea a quella di011Ì3Ìaca, il snporuomo in fieri traduce in r~alt<'t l'illusione Pgotistica (che è pure ciel ~ietzsche}; e serba la pancia ai fiuhj, mentre gli «uomini infPriori " dà.nno la vita per la patria. Ma diciamolo pur~:~ uhiaro e forte: codesti indegni seguaci deT-. l'infelice fìlos0fo di RoPcken, code:>ti "ìOttili classitìcat.ori dt.lle attitnùiui guerresche ad ·tp;ztm delphi,li, codest,i t-donist.i nrascbeniti da eroi, t·odesti ram polli ba~.;ati di Arist,i ppo il giovn ue o tli Epicuro~ t•tppresentano esclusivament.e, per fortuna nostra. i rifiuti, la seoria, il tritnme delle classi intellettuali, la cui parte \eramente sann ed el et t a è lasst't vigilante sni c011fì n i, dove, nella lotta delle t.rince(' POntrastate, tempra l'anima a lotte sempre nnova e .a sewpre ntlO\'f'· vittorie Jel pensie-ro. () gf.'ntili e valorosi poeti-solclati, che lasciaste il chiaro l'onte Castalio per lant•iarvi nel turbine sanguinoso col ,<;an t o 110111!' d'Italia :snlle labbra e nel enore, quau~o t!Ì portt\tf\ in alto ;::nlle ah rlP.lla vostra bella fe,rle nelle energiA della no,;;t.ra gente e nc1 de stini clelia palria nostra! E, da qnell'alrf>zza, •·ome t·i appaiono piccini e m:sert>vrlli i Paropioni ùell'iut.elle.ttualismo quietisti.c<J e oppc,t·tnnì>~tìco, <li qnali si rende qni in HMna l'immeritut.o onore d'indiettrli col uome •huw 1lei pil1 be.i fiori della. ftom boscosa: il panporc:iuo n r·ic:lami110! La sìgnorin!t !Pggiadra e c-ortPse, la qLv~le 1_ni diedC' que.;;ta inf(,rmazi(tne e t'h e c·onosce, come tutt.e le signorine dai quattord w i anni in ~u. il 1ingnaggio dei fi0ri. mi di~<;e eh~:~ il C!Jclrnnm ha 11 si· ~nifiooto 1li « a.mAhilità. s<>nza prer.e..;e r>: e:! aggillllSt•, ;;orrid•·urlo l!HI.li7.iosamt>UtP: « ma~,;;im.e se. f'cwl~>~te pret•·~e giungono al punto Iii ·LrallÌI\ntarlo n"lla zona di guerra, dove il terreno troppo metallico lo fa impallidire e i11trist.ire a ocnhiat.e; soprattutto impallidirE'! ». , L'altrn. sp~cie, ch'io ·chiamo silvicola ttutculoHns, è. CO"ltituita dalla tala.11ge di coloro. i g_~Iali - a differe.f)za dei loro ùegni colleghi

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Ql'ESTIOè'IJ u' A'fl'll \I,IT.\.

\"A :II~TÀ,

'1101'11.110:

della Sflf'cle preced._:onte Rnlle.-auo la que:-tione pregin•liziale d1·lla. ~alnte Essi non fanno po111pa di forme pitt o lllPno atlNt he (tutt'ultro !) : non portano la tli,·i-;11. con tiisinvoltur;1 Ularziale: uon pt\XIano mai della guerra, anzi tingono d'ignorar!;\; nou hannn a meno in apparenza- al•·ntla ili qnelle tenden;~,e E-rotiche iperntttVL'. oh e pervadono nn po · t.nLti nei JH'riod i guerre-;chi. fHt<· h e i te m peramènti più fngidi ed eynilibrR.li, (>Rulla quali Loruerò forse in llll •prossimo art.icolo : ma cammimwo dinoccolati, culla testa insaccata nelle spalle. collo sguardo a terra, coll'aHeggiamt~n t o d'un ç;rai1dP sconforto: sono di solito. tacit.nrni o, se parlano. nmangono nel cir· colo chiuso dei loro malanni, C'Ome gli isteri<:i; ~i 1\lt:<cowl nno a l ogui occhio inquisitore: stri..,cia.no lun~o i muri. prediligono la ?"· nombra come le nottoiP: amano o detestano i me lil'i, -;eoondo il risultato delle visite, a cui ,j :;ottHpongono colla stes!ln. trepida fede. co~ ('llÌ l'adomtote di C'erere :;\~el'ostava ai mist.eri elc•usiui. Re il silvicola della prima spec.;ie porLa uua ltotn allegra e ri.Jan · I'Ì8.1lU. uell' c imbosci\meJdo "· qnP~io della se<·onda. specie vi porta la nota della mnsonerja 1::1 della tetraggme : pPr la. rl'tal cosa, bE'nehè meno pericoloso del primo. è di gran hinga più uggioso. SE> l'altro .è il c:idamino. que,-tn è- il cardo selvatico. Egli. in so:-;tanza, chiede nna grazia sola. ai Knmi e ai medici: essere dichiarato iuabile alle fatiche di gtH'rra: e. a t.Rle :o\Copn. va ricamando snl modesto lìlom· cl e n te d 'una m n la t t inccia. croui<'n, che non sognt.') 1nai d i r.urare in tem·po di pAce, .tutto tlll arabesPo di sintomi imponenti, capaci ùi an11norbidire la ruYida diffidenza del medico, fino a slrappargli il desiderato responso di favnro. Unu. leggiera faringite cronic·a iuaspritt•· rlalle sigarette; una deYinzioue del set.to nasale, dH1 sfidò, la esh,.t., • precedente, un'ascensione ,-n! Cervino; un un]co nodo varicoso, eon temlìlato ansiosamente oç;ni giorno colla vana speranza di vederln inp:ros~are C'Ome un pallone: nn minuscolo varicocele, tenuto ne lla hamba.gia d'un.:-ospènsorio per conferirgli la dignitÌ\ d'un~ malattia <.li prim'ordine: nu cinto, a.ppli<'ato magari alln. rove:scia sopra nnil ernia ingniuale, ch'è allo stato ri1 pio de::iderio: tntto, tutto viPne sfruttnto da codesti prestidigitnt.ori dolla semeiotica, con l'immanea· bile acuo111pagna.mento di cnntnrsioni, eli bçucacce, di singult.i. che comt>letano la r.rnccatnra della malattia e cl1e ne dovrebbero IPgitti· m~tre l'ammissione nella lista uilkiale di quelle forme mo;bose, che le trincee rifintanò per regalarle alla dolce tranquillità della pace in tempo di gnerra. Se il tiro riesce, il malato per progetto entra con tut ti gli onori nell'ambita. falange degl'inabili alle fa.t1che di guerra (/dc manebimus

QURSTIONl D 1ATl'U.\LlTÀ, VA R IETÀ, NOTD'IE

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aptime): se il tiro non riesce, niente paura : l 'aspirante mA.lato continua

vivere nel limbo degi' « imboscati », dove le provvide nebbie del· l'incertt>zza diagnostica lo sottraggono non di rado, fin sull'orlo dellà trincea, ai fasei lnminosi dei proiettori medico-legali. Talvolta, nei campioni di qnei!ta specie, avviene un fenomeno molto interessante, che non ha altro riscontro se non con queHo dd· l'umile crisalide trasformata in farfalla dalle ali dorate. Un turbine improvviso, provocato chissà, da qnali pertarbamenti meteorologici, elettrici o mae;netici, strappa il nostro affannoso silvicola dal limbo e lo searaventa d'un colpo nell'empireo dbi beati: le nebbie si dileguaun come per incanto e il sole versa torrenti di luce, non già sull'angusto viottolo prima percorso con tanti stenti e con tante paure, ma sulle • tranquille pareti d'nn uflic:io. L a. trasformazio'!le prodigiosa, che fa rebbe trasecolare lo stesso Hugo de Vriès, è un fa:tto compiuto : il 8ilvicola maculostt.~, di venuto silvicola floridus, dà una sC'rollata d i sralle come per cacciarsi di dosso ogni malanno; si erge sul tronco: respira a pieni polmoni ; sprizza dagli occhi scintille di gioia, e bacÌ<l con reverenza l'impagliatin0 della seggiola., che sarà per lni una difesa altrettanto sicura quanto l'usbergo di Giove. In questi pochi tratti di penna, ho cercato di riassumere la molfo logia e la psicologia delle due specie d'« imboscati », le quali. senzn. pregiudi:..io delle specie min01·i, si sudùivir]ono in un numero infinito di sottospecie, di gruppi, di famiglie, a cui è difficile assegnare un posto nelle singole cellette di quel grande alveare umano, ove si depo sita il miele dalla poltroneria e. della mollezza fram~isto alla cera dell'astuzia e della frode: e questo riassunto renderà più agevole la definizi~ue medico-legale militare del genere « i m boscate :., l!'l quale, come ho detto dianzi. è ancho d'interesse ~;ociale, nel senso che, chiudendo in un recinto alcuni tipi ben contrasseg·nati1 eS<H sottrae al sospetto ingiustificato e balordo molte e mol te persone. e tronca l'ingiuria sulle labbra d'una folla incosciente, che «giudica e manda secondo che avvi.nghia ». Come medico-leg-ale militare. dunque, io definisco 1'« imboscato:. in questi termini: «Un uomo con obblighi di leva, pienamente idoneo al servizio militare ìncon· dizionato - anche se affetto da una di quelle leggiere forme morbose o imperfezioni , che non menomano in alcun modo }a validità fisica. e psichica dell'organismo -:- il quale ha forl!1ato il disegno di pagare nn tributo molto ndotto alla patria, e pone, nell'effettuazione di questo disegno, una volont.à incrollabìle e una fecondità d'espedienti, che vipconò q nasi sempre gli ost1tcoli ; colla produzione d'un flsultato (vero capolavoro d'arte fra~dolenta) limpido, preciso, appatt

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QOEt>TI ONl D A'l"fUALITA1 VA R.I ETA 1 :\01'1ZI E

rentemente legale e non meno apparentemente giustificato sott'ogni rignardo » . :Mi sono spesso domandato, i u q nelle hm·ae subsecirae in cui, libero d'ogni nua, soglio intrattenermi a tu per tu colla mia, cosci enza,~· · 1' « i m bosc.:ato » autentico, l'« imboscato » saldo comE" una torre nel suo iu.sano proposito, non sia da agguagliarsi a quel tipo ben noto di simulatore ostinato, nel quale, anui addietro, fui tra i primi a segua· )are un fondo isterico, tirando~i addosso l'anaLèma di alcun) collegi' i non m1lit.ari l'be ora, per contro, mi sembrano paranoici della ptÌl bell'acqua, tanto sou perseguitati dall'incubo della si.mulazione. In codesti <imboscati» - io mi son ehiesto ~ncora - la ferma risolUl!;ÌOne UÌ sottrarsi ad ogni COsto ai cimenti della guerra è una vera e p1·opria affermazione vio1euta della facoltà volitiva, o non è • piuttosto la manifestazione d'un'impotenza a risolversi !l. compien• un'azion e d'_orùine ·complesso, che presuppo11e - duébbero gh psteologi di tréut'auni or sono - l'esistenza dei più elevati. seutime11ti altruistici. rias.mnt.i uell'est.remo sacrifi-cio per la patria, e di uuzlOJJì - si~n pu~e rudim~ntali o spontanee - di eudemonismo, vale a dire .:i quella dottrina; che identifica la felicità coll'adempimentv di u11 :<,!.oro dovere? lo altre parole, ptù conformi ai tempi nostri, si trat r.n d 'iperbulia, oppuredi parabulia coatta inibiLoria? Siamo di fronLe a 1uegli abulici d'intel~etto e d'animo, c?sì ben descritti dal prof. ll•·l Hreco nel snq splendido articolo ~ 'l'ormentate coscienze»? 'l) A · •tneste dom~nde, che. racchiudono t.utt'un problema psicologico· di ll tJ ll laeilA soluzw,ne, e sn cui purtroppo si sorvola colla leggerezza prop11U. J.;>lla nostra r,izza, io ho ;;empre rispo~to, sul fondamento d~:~ll'os~· r· '-'ttziont~ e dell'e.sperienza, uhe, nella gra11 maggioranza dei ca:;;i dt " imboscamento » la volizione 1wn soltauto è integra, ma addirittu1-t ••-;nber~lute com€' nel «volli, fnrte-ment.e volh » di Vittorio AJti ... n tl'ombnt del tragi co sdegnoso mi perdom il confronto); essa è ter ,1 , hmpiJa come nn cri~tallo, >'tllla c tli superficie vengono a riflettero ·, tJ meglio, a incider:si ad "uuo acl uno, con rara prN·isione di contorTJi, l SCTI.IÌme·nti (fd,tÌvltà psiuhwhe) del pitÌ puro egotismo, che,. COlllfO è noto, non é altro che Pegoismo sotto la pressione Ji migliaia d'at · mosfere. Non a caso hu ìnsi&tito dianzi :sulle due specie principali del ~e nere .~ilricola, giac~h~ una tale distinzione mi permette ora di elnarir ~l ) Pt•pf. Dm. Gt~t:•·•>. 'L'om<enl·tl~ n"'·i~:n:;''· - Note tli p:,sicologia anormale Jel "' Carattere •. Rivi~>to. italiana di ncuropatologia, p~rchiat1·ia cp. elettroterupia, diretta dal prof. G. D'ABt :-<uo. Fi!o"'cicc>lo 3", l!ll7

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meglio il m io coucetto, fissan•Jo approssimativamt'nte il limitf' fra la uormnhtià e la morbosita dello strùnu fenomeno psicologico, dt rui f't •a:cup1amo. La prima specie ( ì!. flo1'idus) comprende. quasi f:Pnza e·· eezioue, uomin i perfelitawente normah uell~t loro unità psic·o·fisira, m , ··iò nonostante, uomini i quali. Sf'conrlo la morale t>\·olu?:ionistien rle]],l Speu~;er. si son fermati alla prima. ptetra miliarA ùella ~tradR lunt ,. fa.tirm;a, che eouducc> nll'adattamemo dell'iJHlivìduo all\unbienteo sociale, n on ~ià sa.crificl\DÙo interamente l'egoismo all'altruismo. m •·l•lltt>111perando le due attività psi<·hwh" fra di lot'll, pf'r modo <'he. ::lP l'ind ividuo si modifica lentamente per armoni:tznre cùll'amhiente. 11e,..t.'ultimo, alla. sua volta, si moditìca per sodòt~farf' so•mpr"' più lo· tu:Cel'i!-!Ìlà JelL'inùividurJ tego-(,//ruisnw) . Orbene, negl' 4 iml>ò:~cati ... olella prima specie, l'accordo fm le dne aceF;nnat~ attiv1tà psichicu non ,. a.vvenuto; e ::Jiccpme nnu è avvenuto per difetto d'evolnziont> mornle, cosi è chiaro che padront~ del campo è rimasto l'i goi;;mo, os,i&.

l'amtn·e assoluto e(l eccei!B~co di .-;t~ stes.~o lf,tnc/tl! a pri'ZZO del dannu de!)lt ~&ltr(,· egoismo che, nei momenti più critici della l(•' ta pt~r l'esi-;tenza (gu~>rre, epidemie, naufragi,

terremoti, ecc:, ragg1unge 11 massimo :;U<•

grado, d1ven tanrl.o uno dei piu potenti ttccumulatori d1 energie avven.f' ,\ll'altrnismo egotismo). Il snbstrato psicologico, dnn•(lle, degl' " imt • · .:att • della prima. spe<.te ù l'egotismo, liÌPnt.'altro che )'Pgotismo . ~ou nego che, nell' c imboseamentiu ~ qtudche elenwnto morb. -.o) ..sista: m ason quasi certo che il fatto 'li venfica f'~clnsÌ\'Illnente nE". a sl:lcowiu speci~: non giil Jl<-'1' datò e fatto della malattitt allegRta come in· c..•ompatibile col se-nJ?:Ìo militare in<·oudizionato, l.L ltnalo- ripeto è men che nulla: bensì nei riguardi del sist.rwa nervoso. I/ isterismo, la novrastenia ··ostitn·t.it)Ualf' e fm·s't1nvh Cfll'tr• fornw frem•. :;teuiche mmori, poo;souo trov~tr;,i •·r<late <pla. e là tra le fronde .let hosco, ool loro S'llito corteo rli mauif~•.;;tazioui ellt'atteristiche (soma· tiche. funzionali, l ~ic i .h", le llnali ,·,uraJJUO a metterei sull'av,·iso: ma, eh ~olit.o, gl'indi vitlui che !l t' sonu tdÌèt.ti, sarebbero tntt1 in gnuh) di u~cire claila :;~lva e h pJnare i111punemente alla. lucP <~el sole l~ loro lievi stimmate nevropatiche, senzH. alcun danno per:40n!\)P. e «enza alcun inconveniente per il sen·izio rli prima lin~!\ 1 ùov'ps.;i, dt>l re<tto, ai t.roverebbcro in ottima. compagn1!1.. Col chiudere gl'c imiJoseati ~ in uu recinto. iu cni il pnbhlU:·o li potrà eou templarc comodament.o attrn.verso le sbarre del <'8 nc~llo, creùo di a vf•r compiuto una buona azione, di cui mi saranno ricono· scenti tutti coloro - e non ~ou ·pùl'hi - i quali debbono rimaner fuori d e lla gran luce, che illumina la. fronte sanguino::Jn. dei prodi soldati d'Italia. Poichè u~ il lavoro uelle oftìèìue di gltetra, uè l 'a.s• ~ - (, ior,,,lf d~ ru t/1r tt·! uuh ,,,.~- ~ •' . \

QUF:STlll!'l D ATTI \I.ITÀ. 1 VAHH;'l'À. 1 ~OTIZIE 1

si.steuza dei malati t• dei feriti negli ospedali. nà il setvnr.io di Vt)ttovagluuucnto dt:llH t.ruppe, nè il privilegw di R,,.,.ere uu'iniPnnità o nn rlifet t.u, ri~::.COUll a sottrarre tauti cittadJni al ciolore t• alla vergogna ch•lla berlina, era giusto, ora umano che una voce s'alzasse in loro ·lif~,a: e sono lieto che gh :-te~<>t seutiment.i abbiano Ì.;pirato al valente pror'. Pietn• t 'a-pa.sso, du~ttore d'un uspE~dale da carnpo, Ullèl bella. e applaudita coufet·enza, eh+> egli tenne in zona di gnt-JTR. proprio mentre io scriveva q Lle:st'articolo per le colonne del no:-;tro . giornale; nella t}nah• conft-renza, egli rivendicò aglt psendo imh•Hl'ati il dintto dt serollA.rt· sdegnosa.meute le spalle allt. voci mgiuriost' dei loro accusatori. Se si :sapesse quanto 80\'ente il gt·ido «t'da lantPI'I!v», urlato in volt.o a .. odestl infeliP.i, esce dalle labbra degl'imboscati autentìei, che cercano, in tal modo, di distral're l'attenzione del paese dnlla loro persona. -.i sart:~bhe più ca.u~i uel ·~ondaunare a pi1\ larghi nell'a,;soh·ere. I let.turi an·anuo certA.mente compreso, già fiu dalla lettnnt del sottotitolo t ii questa cwalat;a, che J'argom~n.Lo degli inabili alle ìa· tiche d1 gnel'ra non fL1 per me che uu pretesto per occuparmi degli c imboscati •, a r·ui non volli far l'f)nore eh dedil'\are paleseme11te il mio artit·olo. TuttaYia, pretesto o non, prima di deporre la penna, d~>bho pur tltre due parole di que:sta classe d' mabili, i ,,ua.li <~i tro vano fra l' n,wudille di una malattia A-ntentic·t\ e il mll.rtollo ciPll'o· pinioue pubblica. che lt Vt~> fia..:cand.o sottn 1 colpi d'nn disprt-zW immeritato; "enza cii re, poi, che sul loro capo pende la con t i nn a minacCia. di Ulla lettera. anonima (c hl· riforitum fii let.ter•' anc1uime brigante~che Jura.ut~ la: guerra!), a cagione della quale ò.ovrau1111 nsalire il Calvario dello visite mediche tra i fìHchi dei Fari::.ei piar.zaiuoli. ll<. detto 111 principio t·he gl' inaoi.h <tllt- t'~ttiche r1i gu...rra -;ouo uu n•nt senso in tE'mpo di guerra1 e lo ripeto qui in fine, faeendo lo più alte mar1:1viglit\ eh~:· codesto non senbO ,i lòÌt\ potnt o tullera.re fiuo a oggi, m~:~olgrado 1 gravi inc.t•nvellietlti che ne dPrin1110. tempo di guerra, 110n vi devono essere t:hE> due g.-andi grup]'l rli. citta.dint: quello rlegli abili al :;E'rvizio militare inconòi?.ionatll, e quello degiJ tnahili a qualsiasi .,ern?.io: e l' i!Stituire una bolgia . utermedia pt>t riempirla a casaccio rh tutti i puuti mterrogRtl\·i d• l reclutamento, signi.iica Lreare un sottoe~>ercit.o di spostati, :;em]'re oscillante come un pendolo fra il pericolo di dover portare la loro miseria fisiologica in trincea) e l'onta di venir giudicati. 1 t•olontari del man·ìapiede. Prova.te\·i a far comprendere al pubblico che un inabile alle fatiche di guerra non t> un c imboscato "• e sarete accolti con diffidenza e uon sorrisi canzonatori; giacchè nassuno riesce a ua.pire come si possa aver ·addosso un malanno, che non si reputò

QUESTIONI n'ATTO \LlTÀ, Y-\IU F.TÀ , NUTIZfll:

435

così gra ,.e da moti v are la ri forma 1 ma che nou è neppure cos] leggero .la !Jermettere di far alle fucilatt- col ue111ico. 11 rag10na.mento. non c'è C'he dire, è pienninente conforme al la logica: e, per fare ili modo che no11 lo fnsse, 11011 c'er a che un mezzo solo. al q uale disgraziattttut>nte non si ri1·orse: qnPllo, c·ioè-, cl' Jsttt.ttire pt>r legge, fin dal l' inizi ~, lei la guf>rru o. tnt>gl io, ;\uuh•· pri rua, 1l ser viz 10 ,.eùen tario, corri.;pundente pr ess'a. pouo al -;enire au.àliam' d~>i Frnu~esi, col relativo elenco d1 qnelle malattie e oi qut:lle itnperfezivni du~ si ri tengono rompatihili col servizio stt>sr;~,), togli ... ndole in parte dall' f )le-nr{l pet· F inabilità a.;;...,o)nta o temporanea, e in parte aggiungendone a ltre che non 'i sono <'O m prese; p.-r modo da a:;sieunne finalmente una posizione lega lP. sicnt a , inattnc~uhile a uua ch~sse di disgraziati che, o devono arrossire di vergogua. o impallilbre di sd~gno di fronte all'ostilità ra bhiO$a di colnro - e <;Ono moltissimi, compre""' parecchie persone colte>. inrelligentì, equilibr ate - i quali, JtOll appena verlcmo un giovano borght>se o un militare in i':IJl\a territoriale. stril lauo c all' imbo:;ulto )) 7 eome se tutto l'ese1cito cloves::-e est>ere stipato nelle trincee. s~uz'allt11 gare 1 eppurt~ nn tentacolo verso 1! centro , e comP st~ un :wmeroso stuolo d'indi vicini inahili Hl Rer\'izio durissimo di primn. linea, n~>n potl:'s.;oro ngualrnoute rtondere 1•r~ziosi !'tervizi all\sercito e ul ptcese. n... tt~·ndo }t> loro lin,itat t' nttitudini a J1spn siziouu degli 01 ga u i tern t cJl'l a l i. F} r istìtuzi Ile .!el :l t'l'\' i zio sede Ili 1\l'ÌO, olt.re a molti efleGti salutar i, avrt>.bbe twnt1> ancbP ctnello notl'voiissimo r!t eYJitlrt• la banca· rotta della Hrt•dicina legale militare, a la qnn.Je iu <\":ii~to eol piit vivo dolore, perchè m1 lle l to un jJO' c·ome un ~aeerdote ehc s'aggim fra l•J rovine del I:HlO te m pio. gnar,hmdo augosclufm metn.e le colou Ul' intrante, cb e gli ricor .1a.w la roagu i fìcenza primi tr>a. N o n sorrertn da nurme precise. che lo <·Ìr<'ostan7.t' ~c·cezioual i a vrehlwro richie5tf'; in balia di tutti. anche tlei profani; trat.tah\ ingh uui c-ome nua eort igiana spndorata, dagli altri c·ome una tlPmeute pnralit.ica, lt~. povera medicina legale mtlitare non :;eppe ftll' di nwglio che abbandonar-;i a!PorgH~o sfreuata de1 collegi per itali mnltit"l'lllt, òei criteri ar bitrari. ùei ~iwlizi diseorùi, che li n i pPr mawhula ruzzoloni in un c~nto del triclinio <l' Esf'ul api o. Vorn·i poler 1h•>ìcri vere, snll'eseru pio d l Petruuio Arbitro, questo uuovo banchetto di Tnruakwne: in\'ece &euto l'ohbligo di <:hiudere in trelta e lll furia J'arLICoJo per llOll farmi dire che, nel presente periodo ùi m·isi clelia carta, w spreco 1 ~ P~gine del giornale nel far la parte del frivolo Trissotiu del Molièrtl dinanzi ai miei lettori, i quali avrebbero il rliritto di ripetèrmi la sentenza. di Dionisio Catonc : Xlllli tac.:tus.se 110cef . .Ma, a parte la cou-

43fi

QUESTJONI D'ATTUALITÀ, VARIETÀ, ~O'l'IZH:

vinzione di non di1· cose frivole (e anche !:le mi l>fuggono di bocca o dalla penna portano sempre con sè l'amarezza d~l cuore), sta il fatto che il tacere troppo a. lungo equivale a. morire giorno p~>r · giorno nella memoria del pubblico, che finirà per domandarsi. ~qua drandoci da ca.po a piedi: c Car-neade, chi era costui?:.. Non parrà dunque ::Mano se io sollevo di quando in quando il coperchio del mio sarcofago per dimostrare ai lettori amabilissìllJ ì ch'io s0110 ancor vivo, e per dire ai pronipoti di Don Abbondio ch'.io li ripago Jella loro ~tessa moneta. Roma, maggio 1917. · EDMONDO TROMIJE TT\ .

•

437

CONGRESSI XXV CONGRESSO DELLA SOCIETA ITALIANA DI CHIRURGIA. BOLOGN.A . :H-5 (f'rmfi1111a:io~~e:

1917.

t'l'di fa.oJc·ic,fo prerulente) (l)

J" !Ji01'nata, Habat.••, :J uwrzo -

Il. -

~.ARZO

8ed1lla pome?·iclictna, ori' 1.5.

COR.A DELLE }'ERLTE CON LESIO:\I DELLE OSSA E DELLE ARTICOLAZIONI.

l>UlU:o>TJO: Ftu:-wg.,ço, Hom11: l:o't>ritP 'IUppurate dellf1 grandi art i<>olazioni e loro trattnruento. TANl!JNI TGJ NIO, Pal'ia: ::ìuliA. t ecu Ì<'IL olell'artrotom ia nelle n.rtriti <:uppurate del git•Orchiu. CACCI.\ .l :'!Lll'I'O, maggiore medico, /,c,lt(l. di flllel'rn: Sul le ferite articolari di guc•rt'l\ in g~>nere, con spec·iale riguardo al loro tt·attamento FIORI P AOLO, J/od.Rn.a: 0!'1S!'rvnzioni intorno n Ile fe1·ite •l'arma cln fuo<'O delle gruw\i articolazioni. l!'ANTJ:->11 G.. 'I'Ol'ino: 'l'rnttnmeuto rlelle frl\tture complic:tte degli arti da armi da guena LRAt; J,J.\NO l> ARIO, Gettol'a: Sulle fratturr gravi J i guerra. BlA:.OCllllliU A:\ l'il N IO, J{odeua: La lu~sazioue temporanea de capi articolari nel! aL C'UrK delle t\>rite infette di'Ile artil'olazioni Da MAKSI AttTURO, Prn·ma : ().;;teormfia metJ\llica provvisori!\.. CaJJ.ROLANZA R.H'•'AEt.~:. l:htpoli: Sulla cura delle fì'ltole o"'see consecuth·e aferit.. esposte CAFORIO L UHJJ, Xa]>Oli: I tr~tpìanti liberi di adipo quali mM:zi di obliterazione delle cnviti~ osteomielir ic•he. PKuz \' , Pat'ia : Sull11. que~tione delle mutilazìoui. ANZIW'I"l'l GnT!.ro, J,i?'O?'no: Oi!'!crvazionì ~ull~~o tecnica dell e aruputnzioni in rapporto anchf' alla protesi :J• gim·nala, douwnica, -1 mar::o -

Sr·dula tmiitnel'idiana., ore V.

G&ILLINI u~:!IARE, Bologna:

Profìlas~i delle deformita dell'apparecchio locomotore per traumi PUTTJ \ " l'l'TOitiO, Bolog oa: Pla<.Jticl•t> di necessità iu monconi corti di co!'tcill. e di

gamha. SoLARO GJUs t:l'PE,

' Milano: L'indicazione ortopedica uel trattamtmto delle frat-

ture al campo. (l) Le recenti' d isposizioni emanAto circa la limitazione del consu mo della carta, ::-r.Ubpongono, le quali il nostro giornale è costretto a ridurro notevolmente ogni fascicolo, con nostro rincrescimento, di sospendere la pubblicazione del resoeooto •~nogra.Bco di questo Congresso, che occuperebbe da eolo quasi tro numeri. ~- l' nnporto.nza dt>lla. riunione, non possiamo tuttavia dispensarci dall'enunciare •-eno gli argomenti delle interessnnti comunicazioni svolte. ' (N. d. R.).

438

CONGRESSI

M\RIANI CARLO, "'chio: Proposta di un mezzo semplice per sostituire la fiouda nelle am-puta:t.iouj. FALCON~l RuBh.ll'l'O, Xapoli: Sul tnlttameuto dello anchilosi uel gomito da fflrite di guerra con la resezione ortopedica. ZucCARI FJ.:DERIC'O. maggi ore medico, Zoua di !fllfl'ra : Per la Cllr• conservat ri ce nelle feriLe e f•·attur•~ d'uma da l'uoco dt>gli arti in guerra. l let.ITA FnA ~'""'"'"• !Joloyrw : Protesi c-inematÌ•'R per amputazioue p1nzi:dt-> della mRuo

1.,

l ltSCU~\iiO:-IE.

. Prendono part · alla di.,cu<:.,;ione: Fasano, Fo:>,Rtnrc•, ~ch•a~'l1, ~attaglia, Pntti, 'l'ansini, Ghillini . 'ìaviozzi, Chias>;c• ini, J>erez.

:} ,qiornalrr, dOttli'IIÌCa l marzo -

III. -

.'l'edufa

t'omeridictl!a, OI'P 15

Cl;H.A DELLE L~~IOXI DET NEH.\'1, rA"T E \ll!JOLLO SPINALE. A -

Cura deile lesioni dei nervi.

Rutan Gtl'Sii:l't'E, Jjo{ogntt: PatogtJnesi e c·u•·a della parali!ii del nervo radi !l l~-> nei ft·riti d'arma da fuoco del plesso , •.,,,·olo-nervoso ascdlnre. Lu~;};N.\ ÙUS'IAVO <itliOI'a: Sulle f,·r ite dei nervi periferici, con riguardo al trat· tamento. t·Lit·urgico. l, \Pl'ELI.I LoR&:<zo, PaliO: ~lo Ila l'hirurgiR dei nervi verii'el'lci. Mo~tu Gll ~EPI'I'~, 1 .enova: Sull' intervl•nto precoce rwlle lesioni dei tronehi ner· v .... si per ferite di guen·a. BARILE CESARE, Uologna · Sul rPnle valore pratico della topografia fascio·olare dei nervi periferici (~erondo :-:tolfel) per l' e-;Pr.uzione dolle aruh;tomo-<ì tlei nervi degli a1·ti. DE PAOI.I ERAS~Io, GellO!'a: Disturbi circolatori e nervosi a causa dPlle fl!rite de. nrrua da fuo•·o degli arti ecl iu ispecie dell'arto superiore. D'AGATA GtUSEI'Pr.:, Fill'liZI!: t'onsiderazioui su alcuni mtt>rventi operati'' ' uo· le lesioui dei 11er·vi peril'erid per ferite da guerra. 0Jscu~sw-.E.

Partecipano nlla di><cus~ione: De P>10li, .llinervini, R occhi, \'erga, J. n,t•lla, l!mardi, 'J'onarelli, Cappelli, Ca mpora. Il -

Cura delle lesioni dei vasi.

C&cr AN1'0Nlp, Pisa: Aneurisma della glutea. TADDEI DOMENJC•J, Siena: Legatura laterale 1li grosse vene. P~tnA~sl A NTONIO, S p ezia: L esioni vasco lari latenti prodotte dai mode•·ni futili da guerra. FF.RRARJSI GUIDO, Pisa: ::iopra alcune allacciature di gr<'ssi vasi per t'eri n• da guerr11. MINEI<VINI RAFI'AEI.E, N(tpoli: Lacerazione accideu tale della >en'a cava infe-riore Al!Mc-ia tura. Guarig ione. F ASANO MARIO, ,Jsti: Sui co::;: detti falsi aueurismi, con speciale riguardo alli\ sutura dei vasi.

.JB9

CONGRF:S~l

Non,;IOLI Gumo, Pi.~a: !:)u eli uu ca-;o di embolia dell'Arter ia iliacn eqtern ll. per proiettile A. probabile penetrazio11e per il cuore. 8TH ETTI G. B., &logna · Intoruo alle t'eri t!' c! a guerra 1..1 Vll-<i. HURCAROI,J EDMONOo, ?.ona tli yuerln.: Anem·i<>mn ;~rtt>t·o-veuo~o tra nmatir.o dt>i

vno;i ili11f'i estern i.

•

l'reo louv parlt· ali:~ oL-;'lt..;s H !Il': )fara~lt:lUO IJ .. ,\ J.,,-;"nùt•i, R uggì, Donati, <'~~t·cio Q., Padula F ., Cee•.

C -

Rn~ ... j

B.. 'l'usini,

Cura delle lesioni del rachide e del midollo.

G HIIIRKI'II ('AKJ.O. BoL•i.IJitll; St• alcuni feriti •·on ll•Sione del mid,•llo. PIF:II l G1•w, Ror•w: Sulle f~>ritl' •lei mi•iollo qpinalr. pw•lott, •l:dle modcme nrmi ~~ ,, fuor~o.

di gt•"n'a: Trtlttamento <h· Ile lesioni traumnti <' lt<' ... pinnli con riporto di dut! ~asi di -;utura ciel mirlollo.

Cor,t.ll'.\ h; x \Zio, /5oua

:1• gionwta. lunedl. li manu -

'il't/uta Clllfimnidia,u,, on• :1.

lV.- <'ORA DET,LE FERI'P~. llb:L CR:\XIP. 'At.E>~AASUJU ROimlt'J'O, llo 'll fl: l•'erite <l el cranio. :\l rusr GJUI!EI'Pii\ Anttgrti: Fcnlt' di arma d:\ t'no,.o olel c·ranio •• cl• l c• n·.. llo in uri OSpeda!AttO oir l a linea. 'ft'ttAN<:ixr 111E•rJ<:r.,J.o, Pontremoli. La chirurgia crnnio-ce•·ebralt• nellt> uuit't <;nnitftrie avanzate. C'.,!ii'J~·o Ro'!_ \ruo, Palerm.o: On caso di perdttll o-1~e•• ('\'1\llic·a in seguitu Il fo r ita d'arma rin f'uoco ed epilessin consecutiva l'urata con inue~to di fasl'ia-lntll nella tlura. e.} autopla~tica l'ranica a lembo periosteo-o:;seo. SAVIUZZI VAJ~EittAN•\ Zmw di guen·a: Ru f;(i ferite nanio encefalicho• c•ou ,..peciaJe riguar•io alle leqion• del snno loogitudinalu superiott>. At.IIAIQU~ ALDO, Napoli : Compre~!'lione ceroh ra le da emorragia .l<Jlla m.;uinR<'<\. l::fl'et ti curativi dell" punttll't' lombari ripetuti>. Cn tAl>><ERI' t A .. /lomrt: Delle complicaziont infettive, ~pecinhtH'nte tardivi', nt>i cranici. Bu!l.'ll PIH'J rw, .llilat1o: Intf'rVt'nto tardi vo n eli t~ lesioni cran io-•·t>rebrali (rrl\ni•JplasticA).

Ptuteci pRo o: .H.tstianulli, ~1 asuaJa, Zapellou i. l';l!t rag l i:tuo 1J., t':;m iu i ti, l:lonomo. l<'rancini Novaro, Sa.viozzi. :1• yiornata. lHne<tì, :; mat·zo- SPrlutr1 pom•·• idiwttt, m·t> /.i.

\". -

CURA DELLR FERJ'rE DEL 'l'ORAn~.

Bu'l'l H>IKJ.t.J RA~'Fu:t.F:, R oma: Sulla cura l"ll" ferite dt'l tom•'"· Et:GF::\to, Pal'ia: Curn clelle f~:1·ite del polm o ue r,oJ pullutuo-lt>l'a\:t: artificirlle. MAI!SOBRIO G:!ut.ro. Torino: Uu caso d't>morrl\lt~>• ,e<·ondana ,Jell'ore•·rhitlt t a >~illl"tm.

liOR&LLI

440

OO~GRESSI

DlSOOSSIONlil.

Partecipano: Sa viozzi, Masnada, Collica, Rossi F., Sa.uerbrucb, De Paoli, M:orell i .

VT. -

CURA DELLE FERITE DELL'ADDOl'liE.

C~LABRPJSE UGo, Bologna: L'ambulanzn chirurgica d';lrma.ta e le ferite

Rossr BAr.oo, 1V ilano: Contributo al trattamento delle lesioni

dell'addontP.

:~.ddominnli . 1

guerra. STOPPaTO Uoo, Bologna:.ll trattamento pre e post-operatorio d ei feriti dell'addorw .

..Bozzi ERNI!lSTo, Geno1;a: Cura delle ferite dell'addome in tempo di guerra. SCALONR: lGNAz·o, Napoli: Sulla trasformazione cavernosa totale del fegato pt··· ferite d'arma da fuoco. · C.Ros•.r1 Ft~ANOO, Mita·n.o: Il trattamento delle lesioni simultanee del retto, della vescica e dell'uretra. posteriore. DISCUSSIONE. .Partecipano: Nigrboli, Tansini, Booomo, 'rricomi, Maragliano, Basti anelli. Calabrese, :=:a viozzi.

VII. -

CU~A DELLE T"ESIONl DELLA. FACCIA E DEL LARir\GE.

BILANC:rONr Guo~n,JLMO, Rorn.a: Lesioni di guerra dei seni della faccia per proiet· tili d'arma da fuoco. BERE1'TA A.&·runo, Bolo[Jna: Chirurgia plastica della faccia e della bocca. OAVINA CESARE, Bologna: Cura ùelle ferite delle ossa mascel1ari. A.vAN:r.r RtCOAROO, Ve1·ona: Enunciativo scientifico dal quale dipende ogni iuter· vento chirurgico o protesico nelle lesioni traumatiche delle ossa facciali. FERREru GHE.aAHDO, Rmna: Importanza. delll\ laringostomia nelle ferite del laringe. DrscuSSIOto;J<: .

Vi prendono parte : Ceci, Mas:;obrio. VARIA. Cu&cro SaVER10, Zmla rli guerra: Mutilazioni io pri roo tempo. !~GIANNI GroSEPPE, Novi Ligtwe: r~a questione delle mut.ilazioo i fl i mezzi per evitarle. Infine fu approvato all'unanimità un orrline del giorno del prof. Catt•·rina. N l quale si fanno voti che l'ernia non riducibile o incontenibile sia esclusa dalle infermilil .che importano esenzione dal servi:tio m il itare .

441

R[VISTA BIBLTOGRAFfCA V. 11'AM \ 'ru. Roma 1917.

Gua rlglone d e lla. s ifilide.

Cure >lcientiliche moderne -

Que.~ta. pubblicazione del prof d'A.mll.LO si distingue tra le molte d .. l genere d.i questi -ult imi anni, o;;ia. per il modo C'o! quale è stata scritta, sin. per gJ: intendimenti che l'autore s'è proposto. l,>~ qut·>'tione ilt:!lle mstla.ttie se~suali hn in _guesti ultim i tempi sollevato grar1 fervore rli discus!'.ioni. ed l.lf'tnini competeJI~issimi si sono pronun.:iati in favore de lla tesi che :.mutf'tte la nere~sità di alJbandonare i vecchi l)l·egiudizi e di fonnare spee>ie nei giovani, un>} coscwnza dei gravi proulemi che riflettono l'igiene ses::.uale. Uompito certo non facile, ma lll•ll per questo meno perseguibile. Da qu esto punto di vista la pubblicazione del d'Amato può dirsi veranwm•• utile erl in tt>ressante. Il libro non ha pretese, ma indiscutibilmente l'alltore ba il merito di aver saputo condensare in poch<> pagine ed i n una form>~ facilt', piana, comp-rensibilissima smcllA ai uon medici, tutte le conoscenze acquisite UO<) · al giorno d'oggi sulla etiolog in, :o;ulla diagnosi, sulla cura e profilassi delfa sifilide Quello rhe vale soprattutto, pt>r un libro destinato al pubblico. è la parte pratica, in. cui sono esaminxti o svolti in forma chiarissima e con ahbondauz"' di esempi- dimostrativi, alcuni dei ·più interessanti flrgouHlnti di cura e di profilas~i sillliticr.. Non manca tutta via Ja parte scieutific,l. nella quale l'A. sol;ria mente, ma con quella competeuza che gli deriva dalh pratica pl'Ofessiona.le ~' dall!l larga coltura, e;o;aminn. tutto quanto è <;tato c;ompiuto nel campo iliaguo· etiéo spenmentale per la sifilide. Il capitolo che tratta della,diaguo:-:i e veramente interessante, e può esseN letto aul'he, e con profitto, eia stud•·nti e da med ici pratici; gli ,;tu<! i sulla sifilide sperimentale, sulla immunità, la rea zione di '~assernumu, quella eli Noguch i, la CUtÌri':\ZÌOlle, la riCerca dell'albumina e dP Jl e glOÙuline, tuttO Vi e iO lllOdO tlommario, ma con grande chiarezza, esammato. Anche il capitolo sulla cura è redatto in man iera da :::oddisfare alle esigenze di chiunque vogli a, avere una conoscenza cou;pleta tli quantp è statò finora compiuto in que~to campo. Non vi manca l' accenno ai p1·epar11ti ~;senicali rece11ti o nuovissimi. Un capitolo è dedicA.to a ll'interesS>tntiqsimo argomento della sifilide ereditari ~t, e vi sono aecennati metodi il i cu r a f' normo utilissime per l n sorvcgliA.nza. e il conh·ollo dei IHI.mbìni eredo-sifilitici. Chiude il libro un capitolo importantissimo sulla &d~1cn:r.ione sessuale ~ la lotta contro il periC'olo celt ico. in cui l'A. pa portato un vnlido cpn tnbuto perMonale, assertore come è rlPJle sue idee e delle proprie convinzioni con rigore di wcienziatn e t ena Qia di apostolo. F.

44:2

RlUN lO NI SOLENrl'IFICHl~ DEGLI UFFICIALI MEDICI IN ZONA DI GUERRA

i::iTARII,DlE'ITI :-AXI'I'Ait l DI 'l'.II'I'A lH •rUI:ll<; HELI.A IHSH o~;L CR.\:-11". -

( ÌIJINE

biUDIO R~OIIII.I!Gll'O IJEI.I,E Jo'HAT-

Prof. FRI.lCE P&IWI'SJA, capitano medico.

Premesse ulcnne consider" ziooi d i tecniCI\ e d i mostra co il q uaJ ro rad iologicv normale della ba«e del cranio n-elle diversa proiE-zioni, l'O. des<!rJ ,., i .~i>•lomi >·adioloyici, pei qua./i è pos11iòile dconos<'l'''" una fraffurn della ba~P. •·,·rwiw. Essi possono <leriva.·e da tJ'l' gruppi di tllaniff'fltazioni: soluzioni di cc•ntinuo nella compagine os~ea: penetra~io11i di liqnidi o di g11s estranei in· Cf\vità. con· segueHze tardive o indi1·ette delle due p1ecedenti manifestazioni. L~ solu7.ione di cor1tinuo si manifesta solitamPnte come fessura o come pPrforazione delle os-;a rhe f'Oì'ltitnJ.•cono la hase d,.J crauio. L~· lessura, quando pnò ••s,;ere r~diografata di fronte, si rileva dio.;tint:Hneute .;;ul racliogramma •·orue una lint>a di abnorme trasparenza, diretta o tort11osa, uhe attraver,;a l'ombra grigilL dell'osso: m:t c1unndo la fes,ura, come solit~mente avviene per il piano inferiore delle fosse cranicbe 11on pnò essere r11dingrafata -;e non di profilo, 111Jom la :<LU\ con ... tatazione sul rad iogramtna fii fa difficile -;emprP, tHlor~ addirittura i111po;;sihile. Però n,on di rado, dopo un lungo esnme, ci si rivela una quasi impercettibile Joterru.tione di linea od unn irregolari t:\ di contorno os;;eo od UIIO scompiglio del di:>egno normale iu unu :.~on•l circoscritta, che sono gli unH sintomi radiologici rilevabili di una frattura della base. La perf razione, se l'incidenza dei raggi è tale da colpirla -di fronte. appare sul radiogrnmmn come una zona circoscritta di abnorme trasparenza, di dimensioni c di forme diverse, a contorni più· o meno \'egolari, da cui talvolta >"Ì ùipartouo linee di fessure: 0111 quando la zona perforata venga osservata di profilo, allont per lo più ]'unico segno radiogralìco è costituito da. uno scompiglio circoscritto nel normale disegno: qunlche volta è possibile anche osservare con net· tezza l'i mmagi ne di piccole scheggie ossee staccate e proiettnttt anche lont;mo nell'interno del l ~t cavità cnmica. Il secondo gruppo di manifestazioni è d;tto dal fatto che, verificandosl emort·agie nelle cn vìtà pneumatiche ò.el ca.po, la loro tr,t.;;p:trenzn diminuisce od a oche si annull .. . Infine un terw g··upp' d i •nan<fe;.b,zhni. conseguenz11 'remota del lP J'l"ecedPuti, può dar sintomi r.~di o~ ·>~lì•~i: e c1oè quell" iperostHSÌ che R'impi11ntn no t:tl volta ~ulle os<11 rlel <'ranio in ~P~uito " frattura, •tuegli empiemi dei f>eni che su'-'!!f'· guono non di r•1 io a le:-ion i violente rll'lh base e quei focolai ~:ere':>wli rli c>~ l cifìc,t-~ · o•le, cha" talora si manite4HnO C')1111t con~eguenza t>~nliva di g;n{vi danni. Di tutte qile.;;te manit:estazion• l'O dà dimostrAzioni mediante il neg>~to;;copi!> su numt•ose r11diogn11ìe dn lui !'Seguite in miliL('tri traumatizzat~ al capo, che furono ricover>~ti uell'osperl.,,J,; chirurgico contumaci:de rli Odinc.

BlU~JONI SCIENTIFICJIE OEGf,I UFF ICIALI MEDICI IN ZONA 01 GUERRA

ner, . . . CORPO D'ARMA1'A. Capitano medico C.\NESTRO.

DIRBZWNE Dl SASIT.-\ illi,ITARE

OICHE -

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I~FEZlOSI CIDRUR-

:Co. cominci11 col parlare "io genere rlellf\ graurle setticili1 delle ferite in questa ~uerrtl, esponPndoue le cause. Richiama

poi l'attPnzione sul breve per iodo cb~ il momento tlelh t'ed tn o l'inizio dei fenomeni infettivi, periodo prer.io.;o, 111 cui può e;;ser e praticata un'effil'>lCP. profilassi chirurgica. Hi ditfonde poi a JHH'hll'r sui \'ari t ipi di sbriglisunonti. e..;pooendo 6gurn i ll11strative Insist e ·wiiA. te~;nica della pulizia chirurgir11 clt>lle ferite. mettendo in •·iliC'YO l'importanza ,·be ha l'e.,flr esi d,elle parti contnA•• del tragitto. Quindi, dopo IW!'I' accPnnato allt' varie t'orm e di infe:~ioni t>hirm·g•l'lw, 'lÌ limita R. tratt!lre quell" t•he dlll·ante questa guerra hanno assunt.> una ulllggiorfl importanza. R ipOl'lf.\ stati~tiche sull'infezioue tctauica uPII'attual e ~onflitto, portando il <~qo personal" contributo. Dì,;cute su)),. CJI.U~e cha ne hanno diminuita la ftequeU7.1\. ~i trattif'ue a parlare suliP vlltÌP ìorme di tetano parzialP, frusto 11 tardivo. cbP '!ono quellt, ••he si \'E'rificano •li prefer••nzn . Tratta l.t protilassi chirurgica c sieroterapica, nntitetRnir . e..;ponendoue le uoruw. Cçmunil'l\ gli accidenti dH• po<:c;ono manife,tarl'li in geguito n iniezioni uniche n rip11tu te rli siero antìtetnnic,o. Cita nus i di tetano, compnni in iudividui tetallitzati, rife rendo anl'\he <lue c:u+i cnpita.ti alla sua os;,ervaziouo e disc~ute sull'efli· c•·1'.:ia. dolla profilassi sieroternpi•·a E' d11mrgica. Pa-<..;a poi lt ncord:1r!' le varie cure .! .. 1 tetano conchrl)ato ed i ri~ultn.ti <'Oli es•e ottenuti. In ultimo tratta della ga.ngi'Pll:t ga •"o'>a, ..:tudiandone h h·ttteriologia e !11. patoj::ent!si. Egli distingue 11' iot'ezioni ga<~"o'-e in tre fo1·mf> clini··h•' principali, e • ioè le -<etticemie gas~ose, le gantti'Pile !l;R<:sO<;" propriamentP dc•tte P i llemmoui ga.;<~osi: e riferi..;ce sui numerosi cnsi da lui os;;Prvati e op1•mti. Infine ~volge ampiamente l'argomt>nto ddla cura di que..;tc iufezion i, sia me· dhnte intervel>ti op~orativi e talvolta demolitivi, di-.;cutendo l'indicazione per quesri uiLi•ui, ~ia mediante trattlune11to o;ierottwapico, sin medinntP ini1!111ione continun " "iUbcontinun delle ferite coi var1 nntis11tti<'i. Condurle e~pon ondo nn suo m et do originale di il'l'iga:>;iono eontinua delle grandi ferite ,;ettirhe. n nwzzo di uno ~l)l.lciale sis~ema di drenaggio ..api Ilare. rlt~eorre frn

l'IHI..t.A OANOitRN A S F:CCA DA CONCl!;:l..,nU.:"''I'O. -

Capitano merlico Hosr.ANf. .

Egli Pntra subito in argoml'oto ool dichiarart; che qut>,.,tll t'ormb "lono J'iÙ fa ciii'' !òtndi.1rsi in t utto il loro "volgPrsi negli o<:pedali tflrritoriali: "i dic" parti;iano della teoria nuova frnnct>o.;tl, la qua l d at.tribuise•• i l coogtllamento ad un lungo che verrebbe precisamente a sdlupparsi nell'ambiente umido, ed avrebbe· come luogo di sua prtldile?.ione le <'Ommes;;u r e ed il 'lolco ungueale: parla di *'~peri••o1Je fute su animali sempre :;eguite ùa risultato po~itivo Passa quindi a tr.tttarA dcH'inf~>zione tetan ica: asset·isce c ho i focolai di de1 rn infflzione possono es.,ere multipli s11llo sLe~so individuo f' procurare in s ilt'atto luododegli "Rtta.ccbi successivi : nuche lui eli vide l'idea de l capitano medico Canestro sull'opportunità della sieroterapia coadiuvata da. un buon tmlt~tmento chiru rgi •·~ UiRKl.IO:o;& n1 SA~ITÀ ,\I II,I1'A it E UEI.. . . . CURPO D'AitMA'I'A . ....;. )'l"l'h:KO ROCUII:.'I'OSI. Dott. A RCA:OOOF!I.O MRSN EI..La, colonnello medi<'o.

U.\

"'l'l·

L'O., richiamandosi alla cout'erenza tenuta il 16 dicembre 1916 (redi t'aosc. T. 1917), nella quale ammetteva <'Ome C'ausa patogenìca òt~ll' i ttf'ro cRstrense un a

·.

l!llJNIO~T SCJENTU'l('l:l~ DK(!Ll l .Flo'ILJ A LI ~l E:I!H'I l~ ZONA O( GUEHt<A

spirochetosi, aggiungendo però che gli studi fatti nei la.boratort dr>l • . c·orpo n'armata non avevano dati rh;ultn.ti poqitivi per la brevità. del tempo, nfPri'lce ··he tali studi sono continullti, ed è lieto di pvtet· atl'ermare, che nel lal•oratoric diretto dal capitano 1nedico Basife Hi Ì:l osservato spirochete in secouda ed anche in prima inoculazione sotlocutllnt'lt di r, centimetri cubi rli sangue e orinP di itterici febbricitanti in cavil'. Es'le per t0-16 giorni ha.nno avuto tlltnperll.lnra. febbrilP . Poi u segtuto tlll periodo di apire<;.;ia ti 7-10 g io rni, e quindi nuova febhl'P, che, tw lllt::.J rlorv l'inoculazione, è terminata con la morte delle navie. le quali all'autop-<ia haun ., fatto osservar.. costantemente spiroohete 11el san~ue e nel fegato, emon.t~tie n• l peritoneo e nella pleura con congc<;tione polmouare. llunque il ragionamento 1,,, avuto In. dimostrazione nel f11.tto. Aggiunge, inoltre, l'O che, primo fra tutti, il capìb.no medico Basile ll~HI\ t•·ntat() con riquJtato uegativo in parerchi infermi rl'ittero l11. Jeviazione rld com plemento, usaorlo come a.ntigend J'e,;tra.tto alcooli,•o di fegato di cavia iuiPtta da ..,pirocbetosi sperimentale. Le ricerche d1 controllo ::.ono state fatte us&n•lo como> a.utigene est•·atto di r:•ore di cavi11 normale. Spirocheto toono state os;;ervate cost<mteruentc nel sangue erl in orlo(a.ni di ca d.-. dopo iuocula.ztone di Jltlngue d' itterici, anche nfll Laboratorio hatteriologic·o dl'l· l'osperl!ll<' militnre territoriale di Hresein, dal tPnente meilico G. Hinigaglla. OsP•~OA I . R DA !!A~IPO x LAIIISO~:A. -

074.- 8oi'IIA L:-1 I'A';O Ili •!H'I""IA .\C'I'TA tH c·o:-;·n -1101\'F T<'nt•ote m•·diro MAuro HoHt•lll.

L'O. presentn un ~oldato l'eri t o il.o ottobre Hll r. n. l! e Me lo, mentre. si tro· v 1Va orrupato a la'l'or· in 111a trincea dì prima linea 11el settore di Globna. ,.eu i l'l\ còl p1 to i u d i ver·'" parti del corpo, nH• Rpl't~in lmf'nte alla te!' la e alla faccia da scbt·j:t~e nmtallid•e e proiettili secondari var•, proiettati dallo ~eoppio a• ,.,dentale rli una. bQmba a u1ano. Il fento "eone tmllportttto 1~1 r11parto ~ullieg· giato iu Plava àella .. sezi011e di san)ti1 :dle 1o.t5, dopo aver ricevuto i prime so··cor"'i nl posto tli meilicnz'onc reggnneut.aJ,, 'n contiizioui di perfetta iu o· !'t·ien7.a, con cianosi mtensa cic;>) volto, re,;pira.?.ioue intensamente di-.pnoicn., iuter rotta. da pause espiratorie di breve durati\ ed II.CCOmp.lj:riHl.tl\ Jit:Ve. lUI\ St.•D'<i· hìk :;tridore laringeo e da rieutramento della fos!'etta del giugulo. Detti f~nOtl ti'Jll n•spira.torì non si prescntnvttno però nel comple~>so ruoltC! 111 iu11.eciosi. ta11to ··b\1 l'O. erodette di potcrli riferire a flltti bulbari: lo <;tato •li ltrco.;ciPnza P cl ..,.rì ta?.ione del ferito, la presenza di un;t ferita a\IR regione frontale '.ll'~trn, con :'ltt· licirlio tii li'jui•lo ct>falo r•tchi tl iano, la tumefazione Pcchimoti<'H tielle pnlp;~hn• contribuirono, m -.e::uito ati nn esnme snmmal'lo del ferito." det!'rminan• un tale giudizio diagJtORtico. Il polso si mnntenPI'R 1·itmico, piuttostn t<;so t.1tiÌ frequeDM\ qua-.i no•·w:dl' (bO''. Non :\ppena 1l ferito v~:~one pc)Sto sul lettino di medicAzione, 'enue colto da Ull primo aC'ce~so grave ùi aqfjsqia acuta, ca1·ntteriz:r.ato eia arresto clei moviment i respirato n, inten:;:a ci.tnosi e tumefnzioue al volto, prot 1·usione uotevole d .. t bu\1• oculari t l'iRma, turgo1·e enorme delle ve no del collo, cl n iotensl:l ecci tilzioll<' e <'Oli· vul'>ioui tontco-cloniche generalizzate: Ull acce~'!o ;·be vre-.t>ntava C••ratteri qua~ identir·i A. quello che talvolta ~i vPrifica durante la UIHcosi, specinhnente etere.•. nel periodo chi' precede il sonno profon.lo.lo 1-eguito alla •·espirazion e lU'lificiaJ .... su bito praticata, con tr~tzioni ritmiche dt>lla lingua e con lutti gli •dtrt ~us'!it!i

RTl':\lU:\"J ~CIF..li'!'IFICIIF. IJF.OLI t'FPH'IAI.I ~II~Jill l 1:\ ZONA QI Ot'F:RBA· 4.4i) d~:l caso, uoncbè con abbondan ti

innlazioni di ossigeno, lu rllspirazione si riattivò, per quanto ancora molto dillicile, accompagnata da. intenso stddore laringeo. •iano'li sempre grave, rientra&ento d~:~l giugulo ed inlpn·uzioni in posizione es~ iratorin. Nella cavità bucco-faringea venne cvnstatata lll presenza di piccola. qualttità di sangue comm'ista a m uno, della cui presenza, nella i'ernplicl:l ispezione l''l .,,.;plorazioue digitale, non fu possibile rintracciare la causa. Alla rt>gio ue anteriort• ·lei collo, il ferito presentava una tumefa~.ione diffusa del e parti molli, specialmente accentuata alla regione ,opratoidea, senza la più picc• la traccia ò i soluzione d 1 roontinuo. In seguito a tale sintomatologia ~>d all'iu.-orgert! di un secondo acces'o asfittico), a. distanzi\ di o' dal primo. assai piLt gran1 ed tnùomabile coi comtlnl !1lezzi, venne imm'c•hatawento praticata o con la mn..;..;ima rapidità. possibile, date le gravi'lsime condizioni del f('rito, che non !!\Sciavano adito a speranze, hl Lracheotomia sotto~ri coidea. d.ll'apet'Ìara della tl'.a.chea si ebbe l'emi.;..;ioue di discreta quantità di liq uido s anguigllo 'ichiumoo.;o; non appen:t nvplicata l1t cannula trncheale il f'eritp cominciò a respirare, (•d in rapo a 10' circa, i fenomeni asfittici si dileguarono completamente, pt"r non più ripetersi. Occludendo pt>r alcuni istant1 l'orificio esterno deUa cannula, i fenomeni ~~~fìttici rico111parivano. All'esame ol•b.ettivo delle varie lesioni che 1l ferito p1·esentava, e <'he solo allol'l\ si polli e.;e. quiro ron accurat~>zr.a, si riscoutrò quanto segue. Capo. - Alla regione froutalfl rlestra, n livello del ln bozza frontale, pircola t'e· rita dell'ampiezza d1 una lenticchia, penetrante in cavità cranica, con stillicidio IE'nto, ma quasi l'Ontinuo, di liquido ··efalo-racbidiano commist' a pircola 'lUan· tita dt saug11e. Alla faccia t'ente lacero-contuse multiplo, di coi ulln profonda .d labbl'o !:>Uperiore; c•cchi ntosi Jelle palpebrf', lievi soffu~ioui emorragiche !ìOttocou· giuntivali e prest>nza di piccoli e numero ... i.;simi corpi €''<tranei infissi nell'epitelio j:Orneale. Colln. -Tumefazione regolare e diffuc;a nlht regione sopraioidea, senza soluz10ui •li coutinno; all'esamo esterno 1lol laringc e dell'apparato t iroioideo, nessuna lP· sione clinicamente apprezzaLi!~<. · Torace. - Piccola ferita larero- coutu"" a livello della IV o.:nrlilagine costA.lu •l• stra !lulla para<~ternale, sen;r.a alcun rilievo clinico a cari()() del ~olmone, che pote><~c perrueltero ron si·~ttrPzza la diagnocti di ferita pt"netrautt'. Arfo in{e·rio1·e tiesfro. - J.ot•ita lace,·o c~ontusa alla regione nnterioru dolla co>;cia. o tre fonitl' lacero-contuse ali:~ reg.oue del gino~chio, di C'UÌ una io corri~pond .. nza del margine iut,..ruo dl'l le!!;II.IIH·uto rotull!o o lungo il mctrgiue inferiore della rotula,.-:ospett•• penetr.tnte 111 cavit:, urticolare. :;iles<~una ~tlter1tzioue clinicamente apprllzzu.bile a enrico de!la ::~uosiLilità e motllitil genPrale. Datt• le grM•i con•liz10ui <lei ferito; viene praticata una medicaziooo "t!Inp)it:'e delle feritu e p;IDIJ10hi)ìzzazione provviSOI'll\ dcJI'A.rticoJnzione del rj. nocchio destro. Il ferito pas~ò la notte nbbA.sta.m:a. tranquilla; soltanto attravetso la cannula continuo l'emi;;sione di abbonriunte quantità di muco. con minime tta•·cie di stmgue. • fJ lllrl.ttino ~ucre~si vo (6 olLobt'e) iu l i••\'<' 11 ~reo-. i cloro formica (pnttiéata att raver~o la. cannula \J',Icheale) \"enru-,'operàto di trap:om~<>ziono del crani", imposta dai caratteri i nd ubbi di penetraz10lle delln fel'it \ in cavità c;auica, con le,;ione cero 'Lr" ll'. Come reperto oJleratorio 10i ebbo a t·oustatare la presenza 1li 110a pic"oh soluzione di continuo .Iel tavolllto esterno, t\lla qua.le corrisrondevn un focolaio plurifrAromentario del tavol:l.to intem'~, .un pio quanto la moneta di una lira. co"tituito rla numerose schegg.. ·~ompletmnent' a..<:'<ociatt> delle lamine esterno, t--d

• 44.()

Rll:Xtll'\( <;CII'::NTIPll'HI': D KOLI rPi<'IC{\I.I lH:DH'l l~ ZO'\\ 111 HU~.IWA

un'ampin lnrernzione <{ella dura madrP, con fuoru-;cito. di liquùlo cet'alo-mdlitliano prov11niente .ill!!'h -;pazi .;ub!lracnot•l•·i, Ji gru ui di !"ll.ll!!'lH t: di frnc:toli di sosta:.;·a cerebrale spt~ppolata. D.d focolai> di Je..,ivne cerebra~E'. alla profontlità di cirt·a tittP ct>ntuuetri, v~>unl'ro estnl.tte duo pir,colu sr>hegge metnlliche irregolari. L'M'" operatorio venne termiuuto con la deter::;ionP t\Ccurat \ dPI focolaio •li le...,.. u, C" rebr;lle e con l'a·'cura.ta regolanu:~t.ione del a ureccia r.raniectomica. Il ril'corso po~t-op r•torio fu complu:atu, fiu d:d primi ·~iorni , dall'iu,.:orgtJr•' di ft~nonHIUi hrvneo polmonari diffo.,i 1Hl amhedue i polmoni, fenomAoi t·ho nou "i d ilegna.rono mai <'Omplet•\mente. La P"n·iett\ all'aria d<'l tubo h I'ingee>. cc mc <i ;, potuto con,.:tatun• cou r ipl'tute prov... fntte O···~huien<lo l'orificio •·~terno dPIIn cannuln, si ri!'tabill gradatamnnce, s~nz'11.lrun f•ltto degno •li es.;era ricor dato, truito che in quarta giornatl\ venne tolt'\ la ranu1tla, senza. r.he in seguito ... i ve•·ificM;~e ru<'UU incidenti': la f&rita~ trar.beale ..;i ciJiuse lenta.nit•nte ma c•ompJetamente. Pur~J la f.,rita al cranio ebbe un l) .. ,~OI'~O te~ol .. ri ...... imo. TI foro'aio della lesione cerebrale an,Jò gt·adiLLamenLe cltltergendo~• con l' eliminazi oun di frustoli di tPssuto llei·vo._o, umto che il Li-l ottobre, quando i l ferito ve• une dimthsO rlalla sezione c· trnslocato all'ospellnlo chirurgico « C ttll eli )lilnnc. • 1n Quic;ca, ri~ulta"a tiPI coute.,to della mas«a rerebrale del polo anterior ... del ct•rvPllo uun C!l.\'ità completnmE'ule tlett~rsa, 1\lll).Jia qllllllto una nort•, ··lw i11 ;,eguito andò lentament", Ili" grnchL:lntente cicatrizz~nclo. Riguardo _al qi ·t~ma nervo"'"· ·1 sol lato non J irP~entò llllli alrun lh1omeno a <'ari•·n della moti lit;', ,. sensiutlità ~ent>rale: rlal punto d1 vi ... ta pgich1co, non presentn tnRi fea omeui "Pt!· cifiri 1lt•gni rli rilievo, ad eccezioue di un !-<ensibile disor ientnmento nPlla irleaziotH' e di 110a certa iut'autilit\ nPl modo di e,;primersi, che molto jlrobabilmenii' Pra da riferi1·'li a•l un infanttli..mo Jl«icllico c·•ngenito. l'n'\ <'omplinzion'l qravP ~i manife;,tò rlopo c•irca :i giorni dal t'Primentn. e f•1 uu'artrite pnrulent>t del gino~chio 1le~tro, p()r <mi il fel'ito dovette es<;ere opet';ltll di .Lrtrotomi:<, pr.1ti c ~t" mediante rlne lun!I'IIe iucis oni verticali lungo i marg ini laterali dell.t Ntula e <>P~uih dalla immobilizzazione rigorosA. tlell'arttcol.tziout con r~pparecchin geRsato, a ponte Attualmt•ute 20 novembre Hllfl), le condizior;i nel f,•rito sono buone P tafi da ftLI' ritfiUJill'e come quf\si certa una éomp1Pt:1 ~);II••· rigionf' Le ferite tra<'hflotomica " cra.niectomka sono qua.::i completaml'ntP ,•irrtriuale Pei·sJ:..te la -mppnraziou" rd i'Rrti<'olazhne de~inoccbio de~tro, per qunuto molto attenuilltt. Il t'et·ito ,·. quR.;i completatn ente apirettiro (H7°.:~-llG0 .!). Per;;h.tono ancora t'atti bronchiali d i lfu->i n . tutto l 'a mhi to polmonat·e. l'O Il ahbondnnt,. e~c·re·1tn.

R guF.rdo ~Ila causa rlei feno neni a~6ttici presentati dal ferito, l'O. rit' <'n~ debbano essere, con qml"1i certez:>:a, \·i feriti ad una occlusione della laringe: t' ci1'• per l ~~arattE't'i clinici rl~gli accP•hi asfittici in qui~tione, per le ruodalitt\ roll•• quali "ono insorti e per d fR.tto cl11 si dile~;ua.rono rompletamente in se~uito nlln tra~'hcotomia. per ripetei·,;i non appena l'orifizio ~>steruo della cannula tr11••he.tl•• veniva occlm; •; t\S~ai piLL ,liffi,~ilu •uvece il t!~termirut rP !11. nll.htl'ft e la oau;;fL eh<' produ"'"e l'ocrluo.;lone dt>lla ra\·iià l:cl'in~e:., sia per l:\ mnncanza del reperto lnr:ngo~copko. si>l. per le nozioni molto ~r>arse e<l ioo.;nfficienti, che ancor:~, oggi si hanno sul meccaniS'llO di produzione cii alcune gravi alterazioni funzion.Lii indotLe da violenze traumatiche !,lUI laringe. In ba~e ldlo stnd io dei fono meni o.sse\·vuti, uou ritiene si po..;sauo riferire i fenomeni di ""lis~in acuta. ~<d una t'orma di commo· ziooe laringea pura, nel qenso voluto dal Lb•<m, ossia ad uno "\lasmo dE'IlA. glot· tide di origine riflessa ;,enza l'intervento di lesioni anatomicht', neppure ' lievi,

RIUNIONI -.oiEN1'1111CHI!! DIWJ,I UFPIL'IA LI MIWIC' I IN ZONA DI GU!!:RR\

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-delle parti molli o scheletriche co'!titueuti la lnringe. lnnanzi tutto, la. cosi detta -commozione laringea. come entità patologica, è una 1·o~a molto discussn e dalla JD&ggiora nza de~li autori non am messa; in secondo luogo, data la nt\lura de l trauma, che dev'essere stato violento e prob:\billnente determinato da un proiettile secondario arl azione fortemente contusiva, per lasciare come traccia uun turno· • fazwne ditru~a alla regione anteriore del collo, ritieni' come t\'<Sai più probabil" che siasi trattato, nel ca'<o in di<;eussion!', dt una wra e propt•in contusione Ja;-ingea, la quale è sempre catatterizzata dA. lesion i anntomiche, più o meno gravi, intrinseche od estrinseche dell'organt•. L'a'!senza di qualsiasi rilievo clinico re lativo a lesioni dello scheletro laringeo, dt!-.unta in "eguito ad un accurato e~aru (' esterno dell'organ~ più volte pratieato, nei giorni ·mcces.sivi all'intervento, non ritiene possa infirmare l'ipotesi emessa i i.J noto al riguardo t~ome una violenza traumatica. possa determinare esl'lu'livamente delle le·doni intriMechl' del laringe, oppure delle klsloni estrm'lecbe tali, per In loro natura e poca entità, dn sfuggir•• all'"same anche piò accurato. Ammeqsa come molto probabil(' l'esistenza di lesioni ana.tomicbe, la mancanza del reperto laringoscopico non può permrtt~re che di formulare delle ipotc.,i sulla loro entttà e natura; ritiene al proposito, come l'ipotesi più ammis,;tbilo, che per efFetto del trnum R si :;i ano prodotte la.cerazion i dello parti molli, sia delle mucoSE', ch11 dei fnsc i mu~colari di qualcuno dci numerosi muscoli intemi defla Jaringt', eon ~uccesc;i vR emorragia. e formazione di uno spanùimento '!llnguigno nelle mtt· oC088 della cavità laringca, che per via rifle,sa ed as~ai più probabilmente mec· cAni ca, ha '(lrodotto l'occlusione della cavità laringea. Infatti i fenomeni ù i ~~.;fissi a acuta non si mnnifestnrono subilo o bruscall\cnte dopo il t raumu, ma lentument•1 e gradatarueute, tanto che l'acce~so> a"fitti•·o verl\uwnte allarmante, dn indut·re a praticat·e In tracbeotomia, non si mnnifec;tò che a tli'!tanzti di circa un'ora dal ferimento Uno spasmo riflesso della glottide, sia ·nn rommozione laringeo. c]J!' determinato da una le>Jione intrin'leca iiell'or~l\uo, aVr('bbe dovuto manifestarsi pochi Ì.'-tanti dopo il trauma. In ~econdo luogo. !11. regpiraziom· attraverso le viP natu,.li n :>n ::~i ristaLilt che lentamente e gr~.latamente, come non avrebbe potut•> aYvenire che in segu1to alla rimozione lenta e graduale di un r.<;t.'1.cnlo rli natura meccanica Hl pa!<saggio dell'ari>~. Per f!Ue,;ti f1Ltti ritiene quin•li l'ipotM<t r\i uua occlusione 10eccanica dell11. cavit;\ laringea prodotta da uuo spnndimt!nto san guigno, datt• le note mo lalità con le qual t -<nole produr-'i e t' JI\>;-<Orbirsi, t'ome la più probahile. L'O. non nede, nel caso iu dtl'lcussionn, di dover pr~:>nderc in con t<iderazione, come f;tttore patogeuetico de' fenomt>ni ·•sfittici, J'.,ventu;llit:\ oli un edema acuto della g ottide, prn.Jolto da ~vontuali lteraJ!ioni l' <lisordini vasomotori indotti dal trauma. Prescindendo anche dal fatto che il uteccnnismo di talt ~<upposte altorazioC:i va~omotorie sfugge 1\ qualsiasi valutazione quaht.ativa " quantita.tiva, ritiene coc,titui:;rano, purtroppo. una th quelle t1\nte ipote,;, a.ll(' quali si ricorre quando si vuole trovar<' unn spiegazione a certi fenom('ui com P.lessi, il cui determintsmo sfugge alle nostre indagini. RicordR ili twtJr pero r 1C:OI'Iol0 a.d. una simile ipotesi in un caso, relativo aù .un ragazzo di 18 anni, da lat osservato due 1umi or sono all'osped;'\le maggiore di Milano nel quale.>, a diltanza di circa sei giorni da un trauma. tli modica violenza ali,\ rPgione auterior~ d~l rollo, insorse bru!'camente un accesso a-.fìttico ~mvissimo, che solo pot~ esse1·e Yt~Q>dalla tracheotomia; in detto ca;o l'esame Ja.ringoscopico, più volte ripetuto pruna e dopo la tracbeotomia. era riu~cito completamente nega.tl.vo circ.t l'esistent.'\ di ltosioni anatomiche. L'O. esprime pure il vi\"o desidel'io che l'interpre-

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RIU~ION I l-iCll':NTIFIOHE DEG L I l'F.I<'I('IALI ~l ~;DICll l'\ ZONA DI GCERRA

ta.zione patogenetica. del caso descritto e presentato, tutt'altro che facile e chia1-.1 , venga discussa, affiucbè col concorso dei colleghi possa. essere chiarita. L'O. prende pllre occa,;ione dal caso presentato per svolgere alcune ronc;i~t· razioni clini<·o-operative, riguardanti le ferite d'arma da fuoco al cranio. A questo proposito insiste sulla necessità, ormai imposta dall'esperienzu. generale, nel e1~mpo rlella chirurgia di guerra, dell'esplora~ione sistematica, attenta ed acrun1t:L AP· guita, dove occorra, ù~~o una tra.pauazione la piu precoce possibile. 8' intraltieu" pure nell'e,-po,;it.ione di alcuni particol~tri di tecnica ope1·atoria fra i piu importanti e che ritiene i più rispondenti ltlla pratica Pone termine alla comuuic.l· ziooe con a!cuut> cousiderazioni, specialmente d'indole pratica., relative allt: coli•· plicanze più frequenti, immediate e postuJOe, delle ferite d'arma da fuoco int · ressauti il contenuto cranico e sui mozzi che egli crede più opportuni per ovitlld" o per cù.rarle qutmdo sono insorte. Durante dette considerazioui, fa. una rapiclissima e:sposizioue di otto casi, nei qnali ebbe occasioni! d'intervenirP. duraute il servizio chirurgico prestato in zona. di gu~>Jra. Termina ta.,endo esamin: re l'ammalato e mostrando l'apparecchio gessato a ponte applicato all'arto operato. ,,,.,.blOAJ,E DA CAMPo n. Oì4.

X ocw, capi tu no medico. Presenta una })arella someggiabile ; ne illustra il congegno e H funzioua• ento; ne indica le uti11tà e la praticità. L'esperitJnza di dieci mesi eli t l'iur•·a ·un un reggimento di fanteria, ha convinto l'O. che sia possibile il somt?ggio rlt gran parte dei feri,ti, specie in quelle zone dove abbondrmo mulattit>re. Esaminati i vari apparecchi già e4iStenti presso le truppe alpine, dicr• cb•·. • tre ad essern di un'utilità pratica molto relativa. banno l'inconveniente di ri' 1iedere un basto speciale. Presenta invece un apparecchio in legno adattaui'•' :d comuni basti da ~oma, e la cui faltbricazione non richiede istrunwu ti, r u materiali speciali o che può essere co~trnito in campagna presso ogui uutl.\ s~· 11 i tari11· " L LLE

CONGIO>TI VITI

PRQl;'()ç..\TE:

G. SBORDONE, tenente medico. ocuJj,..•s

dd ... corpo d'armata. Parla delle congiuutiviti p1·ovocato. ric·orda.udone i mezzi più comuni per p ro· \'ocnrle e i sintomi eS!>enziali. Riferisce particolnrm.ente su al•·uni ca<~i di congiuntiviti provocate con fl •li ricino. Tale ~o..,tanza pare che sin da qualcbe tempo In 11referita dagli nut e-.ioni~ti. Nelle congiuntiviti da. rid uo la sintomatologin c;uebbe la sc~ucu 1 lema Jelle palpebre, che si presentano di colorito normale o arrossat... lit \·t· rnente; abbondante secrezione di aspetto purulento; tumefazione ed ispe~;.im••u o • eU a congiunhva palpebrale, ello presenta in- alcuni punti della porzione ile ltn palpt~bra inferiore dellH stri.e bianca"t1·o (piero le ec:cnre); diminuziooP <'lelln t n\· <:JJI\rl'!\7& d1•llo. ret•• vns·'Olare: in JH'Ìmo tempo ne:;suna formazione nodulartl, f.,). lirolare o granulare sulla con;;iuntivn tnr.sea]e e della piega di pas1<aggio; dt• • mesi accentuala della congiMti\·a hulbar<', che form:t come un cercine atto no alla corn('a, od ò co'<pnsa di numero-'Rir 1 rtec'iJn aJJ',dtl?l'Miiono. La cornea c:i ntnntiPDtl tstriiJH'fl nl J•roce'l:-;O. Sintomi ,..uh-

RIUNIONI SCI ItNTIFIOHlll DEGT,I UFFICIALI Y l':DIOI IN i'.ONA DI GUERRA

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bietti vi molto limitati. L'introduzione della sostanza è abitualmente <'ompiuta u n frammento di seme di ricino nel fornice inferiore. Come curn,.. sono sufficienti semplici lavande.

1,•t<t t endo

P Hrcosr NEI.L'R:SlllRC!TO co•t BAT'l' lìlNTE . -

Dott. AGOGl.rA teneute medico.

1}0. st ù proposto di >;tudiar<l: 1° se gli stati di commozioni.' derivanti d11lla

guerra erano capad di determinare delle neuro-psicopatre n•·'Ì combattenti; 2~ <;e, uel caso affermativo, dovevano corÌsidernrsi come neuro psicosi twenti particoh1ri carat t eri clinici. Accenna ad un!\ formn conVltlsiva, la cosi detta eptl•':;11ia e. mofit·(z fll Bmle (psicolessia di DI\ n a); forma importante per le questioni pratiche che vi ili riconnettono, ma non completamente cono-<cmtn, in quanto non l! agt~\"OlP serupre disting uere le crisi da quello de~li epilettici e cla quelle degl1 isterici. L'O. ba os.•111rvati 16 C:\"i di epiles'lia emotiva del Bratz con lO esiti favorevoli (riammis~ione in «Arvizio). Tra le altre forme clinich<' osserv'\t" ricor·1a: 1° 2 c&-.i di eroi<tmo patologico; 2~ 5 cu.si di confusione mentale a tipo anmestico o dil'lmne· stico; 3° ll cnsi di confusione mentale a tipo onirico, torma frettuente nui feriti; 4• l c :~so d1 ipnosi delle l.111ttaglic; 6° 18 casi di sindromi deprc,.sive; G• numerose ... indromi nevrastenicbo; 70 parecchi6 :-:indromi isteriche; 8° 8 casi di sindromi epilettiche: 9° 1 ca~o di -.iodrom~> rlistimica. L'O. si intrattrene più a lungo 11ulle ~indronu nerv. "• da esplosiont' di ~ossi proieLlili, Rindromi a cui cornpete unicamente e propriamtmte il nome di psrcosi di guerra Lo !lcoppio dei moderni proiPttili di artlglieria, pe'r se stes"o e !tenza l'inten~n to di uo trauma somatico diretto, è l'apnc~: di provocare lesiOni dt-J piu differenti gr1.di d'intensitll. nei vari organi e shtem i delln oconomla, p rimo fra tntti il 11istema nervoso .centrale. La pntogenesi ò quella decoropre~siva, come nella malattia de• CIISSoni. La !>tntomatologia ù data: dall'inl"oscienz:l inizil\le e dallo :ltupore apatie{) su'lseguente, che può durare sol.> un giorno o anche parecchie settimane; questo stupore può e::.~ere interrotto da episodi rli svnnambuJic;mo, cm~i d'inquietud.in<> ansiosa, rievocazioni allucinatori<·, ecc.; pare:>t('sit> sensNiali, ,·et·· tigini, dep ressione a ffettiva con preoccupazioni ipocondriache; irrittthilitò. emo\iva . tendenza al pianto, anoressia, abulia. difetto evocativo, insonma, sogni angos~ioai, ecc., ecc. L'O termina concludendo: 1• I disturbi mentali che insor~ono in tempo di guerra sono da distinguere , iu due gr uppi ben netti: a) l'uno in cui la sindrome mentale è la conseguenza. iiretta. ed esclusiva di un fattore esterno, fisico; b) l'altro, comprendente la masSÌIIl& parte dei casi, in cui la sindrome p:.icopatica che insorge non è che la r i · sultan te dell'azione simultanea di due fattor i, o di due complessi di fattori, l'uno esogeno, fisico o psich ico, e l'altro endogeno, costituito da una predisposizione specifica, costit uz ionale in senso lato, forse anche organica . 2o Si deve tener conto dell'eredità neuro-psichica , della sifilide non curata e iell'alcoolismo. . SO Non esist e una forma clinica neuro-psicopatica specifica di guerra; si r iscon t rano delle modalità speciali: un riassanto di psicosi. 4• Si deve tener conto dell'esaurimento psichico, dei disagi e del fattore • ostalgico. P erciò il r itorno in patria è mezzo psicotero.pico eccellente. l'l• La guerra deter mina l a selezione a ccelerata dei neuro-psicopatici. 6o Prevalgono le forme depressive e conf usionali. t<J -

Giot•t~cde di m r41' " ' cs '"'"''~~"' - r ase. v.

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RIU~IOYI SCIJ.;NTIFIOHE DEGLI UFFICIALI MEDICI IN ZONA DI GUERRa.

.M:ASSBtO CHrADrNr, capitano medico, direttore dell'ospedale da c~mpo n. 074, a proposito della conferenza del tenente AGUGLIA, dell'ospedaletto n. 18 sulle P.~icosi nell'esercito combattente, espone alcune considet·azioni. L'O. per distinguere le crisi epilettiche vere da quelle isteriche o simulate ri· tiene che un buon mezzo semeiotico sia quello dello studio della pressione arteriosa, la quale si eleva nell' immiJJenza dell'accesso epilettico; dopo l'accesso disceudP di molti millimetri e non risale che lentamente, di modo che ritorna al normale solo dopo'24-72 ore. Nell'accesso isterico invece non vi è aumento di pressione in precedenza dell'accesso, e dopo lR crisi la pressione è normale o lievemento aumentata. Crerle che questo sussidio semeiotico sia utilizzabile anche per differemaare l'epilessia idiopatica dalle crisi di epilessia emotiva. di Bratz. Ptlr le sindromi nervose osservate nei combattenti accolti nella sua sezione defl'ospedale di tappa di Cividale, dal principio della guerra al 3l maggio l!H6, in numero di 760, l'O. per inquadrare le multiformi varietà. ll.Osologiche è ricorso ad una clas«ificazione sistematica in rapporto ai complessi, e cioè: l" N e v-rosi pure e psiconevrosi (ammalati 4101; 2° Nevrosi in rapporto al complesso di nutnzioll.e (ammalati 115); 3° Nevrosi in rapporto al complesso di riproduzione (ammalati B); 4o Nevrosi in rapporto al complesso di difesa personale (ammalati 60) i 5o Nevrosi in rapporto al compleS'lo di convivenza. sociale (ammalati U2). In totale ammalati 6::SO, a cui devo aggiungere le sindromi nervose per cause infettive od organiche, in numero di 80 walati. Que~ta classifi~azione ha il vantaggio di raggruppare le sindromi in rapporto a manifestazioni etiologiche ben preciS~abili e nette, e toglie di mezzo una nomenclatura no~ologica monosintomatica e improRria. Una speciale attenzione meritano le nevrosi traumatiche provocate occasionaimente dalla guerra, perchè forme nervose, abbastaaza frequenti, legate in ma· nie ra esclusiva. alltt guerra, che si può definire a questo proposito il collaudo sanguinoso dette energie ne1·vose dei popoli. In base alle notizie anamnestiche e agli esami speciali praticati sui \suoi ammal.a.ti, l'O. stabilisce, secondo i criteri mtt· gistrali del Morselli, 4 form.e di nevrosi tra·wmatiche di guerra: l •. Una t'orma neurastenicca, con prevalenza dj_ sintomi di astenia neurop«ichica (Dil): ~· . Una. forma isterica, con prevalenza di sintomi localizzati e. parziali nelle funzioni di innervazione (108); s•. Una forma ipocondnaca passiva, con prevalenza di sintomi cenestopatici a tipo conc:entrativo (oO); 4". Una forma di ipocondria attiva, con prevalenza di atteggiamenti difen· si vi e talora d i reazione (5G). In tutto 320 ammal~ti , che possono rientrare nella classe delle nevrosi traumatiche di guerra pe1· dato e fatto che le mrmifestazioni psicogene dei pazienti MODO state provocate dalla. bufera neurotraumatizzante della:r guerra attraverso le sue molteplici azioni in soggetti originariamente a sistema ll.ervoso debole o co· munque comprome~SC\, Pochissune volte il traumatismo fu fisico - ma. sempre con azione mentale - : un caso di fobia e inibizione motoria della. parola per gas asfissianti- i qualche volta sotterramento per terriccio sollevato da grossi proiettili. Pe1·lo più il trauma psichico fu rappresentato dallo scoppio dei grossi proiettili, dalla morte violenta ed impressionante di commilitoni, da scflne terrifiche, ecc.: il motivo che

Rll'l':JONI -.;CrE.N'l'lF.l-liE DEGLI UFFICIALI MEDlC'J l N ZOXA Dl GUI.:HII A

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ricorre ]lÌÌl frequente è lo scoppio dei grossi proiettili, la ?fll'l'f!Vigliosn P gmnde ,,.a,gi<'a !<inf'nnia <lella rruen·a moderna.

Per 440 malati l'O. non ha potuto invocare come euusa delle m:Lnit'ostazioni u!'rvose o p:;icogene il t raUJna psichico Sl'ftsu sf1·ictiori. In qt1csti Roldati i feu,,meni morbosi erano comparsi, acuiti o ripetuti, col concot·so dell~ conrli:r.ioni " ~ugin.te di vita e dì s.mbiepte che importa lo stato di guerra. L' mterpretnzioue patogenetica della nevr<h.i da scoppio di gro>lse aJ•tigliet i e ba dato luogo à parecçhie ipotesi, la pi...:; attendiòi le delle quali pa1·e sin quella -lell'uzione decomprcssiva. All'O. Rembra poco probabile che per il f:1tto della mc-u1entauea e rr.pida depressione atmost'eri•:a che prorl.uce lo scoppio vic.bto dei ~ro~,;i proiettili ;;i possano stabiHre lec;ioni del sistema nervoso i n senso o.natoIOtco, t• in ogni càso, ~;e si stabilissero, 11ou sarebber<' tanto sollecitamente ripa n•hili e non concorde1·ebbero con la caratteristica delle maniff'stazioni cliniche, che • lfl "altuarieta a la prtlcarietà. Attrave1·so il sistema vascolat·u iu <!oggetti, in ·ui le ar-terie fossero già ìnelastiche. si potranno produrre lesiou i a enrico delle ·ellule e d,.lle libre nervose per il gioco violento della decompressione e della ;•icolnpressione; ma la risultante sarà una malattia organica non tanto facilmente dileguabile. In conseguenza l 0., tenuto conto della eoucorcle osservaziollts ~:he le nPvtosi traumatiche di guerra, vere, uon simul1\le, pure non es3gel"«tl!, ~ono facilmente e prestissimo guaribili, como la paut•n, propende a credere ch1:1 ~i deblin parlare per la. patogenesi semplicemente ai oseilla7.ioni v:tsoraotorie. ·li leficienza nei poteri inibitorì superiori, che non sempre sono intessuti di fili di n•'ciaio, e molto rH.raruente di concussioni cellulari. Qwmto concerne all'esito dello uevrosi trtH1matiche dt guen·lt, ritiene che qu :1~i ~<mpre 'ia fausto, ora più l·he mai che non si cade nell'errore di pre11dere tTO J.lpO •ul 'erio que~te malattie nen•ose c•m l'internamento nei manicomi, nè di p 'l'lldllrle croppo alla leggera, affidandole alla malsana e Jumacosa pietit territoriah· o i •lla tnutnatu•·gica solennità. di cet·ti m~;todi psicoterapici. Crede l'O. perciò dtt" tutti questi malati debbano esser.., o:;tndiatl Cll.:iCÌl'n~iosamente e con serenità p,;r ""~"rD~<re i veri dai falsi, gli esageratol'i. gl''impropri, e debbano e«sere curati cou lliOita sem)Jliei~à di metodi fisici e psicl1ici negli o~pedali specinli della zona delle f trovie. u~Pb:l>HE J>A Ut\Ml'O N. 2~:&. -

IG1F.X& E l'Wilo'IJ..ASSt U&r,LE Tlll'PPE IN OMtrAGNA,

CON RlGli AR.llO PAR'l'JC(H,ARE AL COLERA, JI,EO-TlFO)!l DEit\IO'l'fFO.- Pro f. Aom [,Ili:

CAJ.>ouuo;;;st, roaggiol'U medico.

. L'O, dopo n.ver parlato della. gt lmde importan~a della profilassi preventiva e dtrett:t per le truppe cmnbattenri, accenna alle norme igieniche generali, 1:he \Algotto per l'ese1·cito anche in teiUpo di pace, e ~~!l'ordinamento dei servizi di '. 'PAJrso, ricovero e :lgomhe1·o rl.ei malati • feriLi in teLUpo di gut~rt;a L'appltca·•one rigoro•a. di quelle norme e Je vaccinazioni costitlliscouo i due capisaldi d~lla P.rofila<>!'!i l)reventivn. La profìla4si diretta, ad epidemia scoppirlta o minacciante, 1 ' fa coi tnl?hzi di difesa ben not.i, che consistono -essenzialmente nell'isolamento d 1 11'i~·iividuo "ospetto o infetto e nel risanameoto dell'ambiente inquinato. P:una di entrare a parlare dalh profila-;;;i speciale del tifo, del dt:rmotifo (o w~o petecchiale) e del colera, l'O. rileva alcune particolarità di. queste malattie else tntere~sano sommamente l'igiene ~ la. necessità di uu sollecito riconosci· 1\l~:Jnto ùella forma morbosa. ~ è vero che la è.ia.gno-.i è la supn·ma necessità -~· -

f tl

tut~t ,, tiH ,1•cr ra milclat·t- Jra .. c. \~.

4;l2

Rll .!'\J0:-.'1 '-O'll!:l'\'1 I~'WHE I>~.GI,I Utl'} ICIALI \IEOI CI IN ZI•~A DliWEIHtA

della cur.t, i· aUr.. ttauto vero che tuta diaguo,i t::,:\tta e raphl11 è la. <~nr erun 0 .,. ce<~"ità do·lla proiflas•i. La dJHgnosi d• tifo, in gtmet·t•, può ritUauere int·\lrta nei primi !!•Orui. In se· g ìtu pot anche quando dinìcamenlt• non vt possouo <l""ert dubh1 pel L• t'o, rimarr11 Slllllpre l:wouoscillta, >!llllZI\o l'indagiue diretta del JaboraLorio, h\ natnrll del ~l·rme iniettante: El erth o par;•titi. La roltura del ~angue, o emocoltura. · un metodo di indagJU<' prt•?.JOSo, 111a purtroppo "Pe>l<>O non dà risultati, spocialuwnte ;;t• non Yit•ne e,eguito all'inizio della ntalattin. La sierodiagno"i invece a una ricetTa assai p• .1 semplice, c hl' può essere t'~egoita ,;enza ~rand mez?.i di laboratori". Pl'r 'lue,t.t ragtone, pt>r l'itnport>tuza ch0 toolti olllnuo 11. tale indagine e per ltJ rutime t·ela zioui che f'.;sa ha co11 le vaccinazioni, l'O. n~ tratta diffusaulente t• \·ienl\ allt seguenti oonclusiouì: 1° che l'agglutiua:tione può fare diflltto (sebbene as.~~~., di rado) anche iu <'1\>ìÌ ··linicamunte conclamati; 2o che può esse•·o prest•nte jH't una eventuale mfeuont' pregres:::a uun diagoo,.,t1cata. e non conosciUta, o per l,\ vacci· naziotte; !\" che nui p t· i miss11111 giorni di 1uula~tta può ltliHlCaru o !hsore deliolis· siroa e pc1·ciò è net·,:;s,tl'io ripE'terl • succe.,>~iv;\rotnte; 4° che è pru<lentc olare valore svio a tìlnh forti,sillli oH diluizione; 5° eh+! è necessario Ull'ttere in ra.p· porto il ttsultato della ~<ierodi~tgnosi con tutti gli altri dati cli:1ici e sJWriment:,li, specialrnl·nte con l'emocoltura, la quale, avendo fall'oppO><to della aggl utinAzione) le maggio n p1·obnbiiW~ ùi riuscita all'inizio d t~ Ila ma.la.ttia .. btt un'r mportanza fono.lameuLale. Uu ultro mezt.o di indagine bll.tteriologic~t consiste u.-li'tJsc~uir" colture col materi;~le recale 'la i rtsultat r, per avt'r valo1·e scientifico.., sta\ j,.;ticu :perciò anche opidemiologico), debbono e~scre me,;si in rapporto coi nati o·litoici. :-{e nell'ileo-tifo, come in tutte re ma.la.Lti~> contagiol;e, la cou<liz one inllispen· s11hile P"'' una pt·ofila:;t:ll efficRce e una dittgnosi sollecita, nel dermotit'o. o tifo esantt!matico o l!t!te.·chillle, essA. lieve es~ere più ra.pida <'hl' ò po.«sibile l" r !.o _grande contagio. it!). e la resistenza del virus (ancora s~onosc11tto) dt ques•. ma· lattia. Per la diagnosi h1tono il maggior valore: l'inizio bru«~·o e In rapi d:~ !l'l'n vezza del male, ben diversa d1d graduale aggravarst ~el t1fo, le parttr ln.rit<i iiel l'esantema morbilliforme, la cong~unti vito, l'Rngi n a, il non l'aro lwl'pes labinl1s, la l'ltipsi, la comparsa rapida olel tumore eli milza, la manf!anza rli gorgv:::;li·• ileo-cecale. · Per il colora asiatiro bisogna tene•· presente 1•he ct~rti avveltln~>montt alirneu· iari po&.ono simularlo. conserve, legumi, carne guasta, ecc. M;~. in que«to l'"'',· singolare che il vomtto precede la diarrea, mentre nel colem acca i e l'opposte. La tliarrea. risiforme, l'ipotenni~t, l'afonia prdCOC'(', l'anur1a,la facìP.~ a()(lomi•ltJli~. sono certi segm n i grande \'alo t e. Io: inoltre di capitale importanza· rh e d me· dico, che si trova sul posto, sappia prelevare i l mt\terialo da invian~i l\ l più v1eino laboratorio batteriologico, <' l'O. riferisce le ueces~arie i!'ltruzioDI in propo..1tu. Dopo 1\Ycr rr .• -sunto dctt.o ~liatamente ln condotta d11 tenol',..i d111 sanit;~ ri ·'i fronte a casi infutti o ;;ospetti, l'O. entra a parlare della vnccinazwne, chL raJ-· pre:<cnterebhe l'itlea.le tiell• profilas-. preventiva. N'on e.'!iste un metodo d1 vacr.t· t~az;ione por il dermotifo. Per la vaccll!azione contro il colora vi sono vari metodi. Il più usato e l'impiego di colture ucc1se col calore. Da. comunicazioni recenti, r1feNntisi principalmente all'e;,ercito ~~ustro-unga.rico, bi a. p prende che la duratl\ dell'efficada protettiva della vaccinazione anti,.olerica e di 3-l mesi cit·ca e non di un auno, come prima si credeva. Anche per la. vaccinazione antitifìcn. si adoperf\.no - come e noto - iniezioni di coltura. di bacilli tifosi, ucci'li alla più ba'JsJ. temperatura possibile. L'immunità ai acquista solu dQpo un cert() tempo,

RlU!\I C.i'\1 -,()Il::~ I'T14'1< 11~: llll:GI r llFFJOIALl ~flo:DTCI IN ZO\ \DI (lt'I;.RRA

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ed è prt•·edot't da un b1·eve peri•J•io, iu cui l'organismo parE' div~nti più -.cn ,.;ibilo aU'iut'ezioue t1fosa - In cosi tletta fase n.e!Jafit·a. 1 oiatt racro ti dall'O. su1 1115 infem1i, dati c<>·t e tifosi, cumti uell'u;;pedale da cltmpo . , dal 2:1 maggio a lutto ottobr\. 19lli, sono qnesti: dl2 mah\tl erRito stati v~.~r.cinati tre \'OitP ue1 IV L•;: SU tre ~oltl' nel 19lò: 124 tlna o duE' vol tu no\ Hl1G; l t nnal o due volte nel l!!Hl: lO!J non euno stati \"a·cciu:ni. Ilei morti: 18 er61IO srati vacriu'\ti tm volte nel Hl1G: :l, trt< volti' uel Hllo; 11. nn1t o <l ne volte nel Wlfi; 1 non .erano -;rati vac .. iuati. Di 1(1 casi che decorse-ro •~on euterorragtu ripetuta e grav.. : 7 erauo ;,al\ti v•u·cinati nel UlLH; 3 non erano stati vaccinati. Anche negli altri l'asi, che ebbero decorso ~r. ve e lu ngo, la prevalenza dei vaccinati ~ui non \'ttcciuati fu a~soluta. Per la data d'in izio della malattia, <li fronti! a qnE!IIa Jelln. vacr inaztone. ~<i poté escln•lere iu ogui cu'lo l'infi1enzn. delht. C'I"Ì ùett • fast• neyati1·n. l~ueste cifre hanno un certo signifirato, ma. nt n si può daro ati Psse u n vnlot·e as:<ooluto. Per q uauto rigu1nda Il g10dizio '<ull'eflicac1a delle vaccinazioni nell't!..,erci to, l'interpretazione dei da t! stati"tici ospitalieri va fatta con molta cautela. 1 risu [. tatl ·possono es~ertltltldirittura R rOYM!cio delle J'l evisioni. E si comprende. I/ospt•· dnle t·f,,ov.:ra .~oltuufo c;li indavidui che si "!ono infettati L6 coudu-;ioui pi\1 itnportanti l•er la profìlao;si debbon o invece scaturire dR! paragone fn 1a morhilitit. d .. 1 va.-cinati e dei n.-,n vaccmati e.~po ... ti al medesimo pericolo di cont:t.gio. È_J~vidente rbe. se ln varrinazioni non sono eseg uite e regi strate con regolari ti1, se non si fan nn 111 mas,a e non si tien conto ddle sorgenti d'iuìezioue per Osni zon:t. mentn> 11011 si raggiunge lo <:;copo profilattico, è re~a i1nposslhile osni seti a conclusioue sulla di t'esa prenn tiva coi vac•·ini. lt10H re pt>r la ùitl'usiora e per la t!'uden?:a 11Ò a11mentare delle infezioni paratlfìcbe .\. e B sarl. indispc•n.-<:lhile ad op!u·are uiJ vat>•·ino trivtdeute (tit'o, paratifo A, B) co111e gia \'i l si t> Caurmont hanno esegu1to 111 b'r.ln<'in Se nonrh \e'listando anche sotto>~pecie di pat·at ifi e potendo variat·e sec.. udo le zotae e secondo l'epoca lo :;tiptte del bacillo tifoso, S\rehhe necessario iniettare var··ini ìtJIInnuizzanti non solo trivalenti ma pluriv lenti, col ri~cbio rhe qn ..llo patogeno non !=:ia biologicamente quello stesso adopt·mto per la profilas-;i. 1:0. riterr~>hhe pot·tl\n to cou<>igliabil.. atloperare per ltl iniezioni profil~ttticlw un UlatPriale lJl'llparnto collo st esso o cogli ste11si germi che ;,ono causn dell'epi · demia in un dn.to ambit·nte - cioè con qlll·lli che st trovano o .. } ,-angt e dl•i tifo~i <ii una dat'\ zona. Questi vac<'ini potrebbero forse esserli ut ili anche per la cur11 . SJ:zJO!'\•: s.\~ITÀ Oli:LL \ ntvtSJUSF. - ( ' m cA t.; .N t t \ltlS'lllW DEt.L' AOHTA . -Dott. E o u A l tDO Sol' H \JStJ, maggiore ml'lico.

\~o o t

R(t'!'TURA

L'O. nlori,.;et:' un caso di mriti1 ee•·eziou ale VHIIkarosi nella ,.U!l ,.t:7ione di s:•· nità il r. 'dicembre 11. s. Tl·aLtaqi di \111 ~olda.to. del la tlbtsse 1880, G. O , a.ppa1·teue11l!' :llla ... Cf·nturia. 11 mMtino del H dicembre a'Qnunziatost am1on.lato ]Jres~o il suo repatto di;;cese verso lé ore D 11 pi!'\tii dal Summn.uo. ove era addetto colla sua centuria ai lavori difen'>Ì\·., a pre<:;euta tosi alla vi ..ita in sala di medicazione presso la ser.ione, acc.nst) dolori vaghi all'ufficiale medico di servizio, il quale lo tro.ttetme. per os pedahzzarlo per forma reumatica. Verso le ore 11, attendendo in :-ala di medicazione di essere ospedalizzato e mentre chiacchierava con altri militari, impallidì e cadde a terra rimanendo all'istsmte cadavere.

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fH lJNICI\'I SI'IE~'f'II<'ICHE DEGLI UFFICIA LI .MIO:OICI IN /.11)\A DI G!'F.Rll..\

La rapidità della morte, che, data la giovine età (36 anni) e la robustezza rlt·ll'individuo, non poteva far credere ad una morte per ~morragia cerebrale. m;~ al massimo far !lospettare la rottura di un aneurisma aortico. il dubbio l<ortb, pt·r esser:-i già verificato il giorno precedente nelle truppe della div i-lione un ca\>0 di · tneningite cerobro spin•tle clinicmnente certo, clte non poteva esoludersi nel ca-;o <!el G. G., tlllO di quei casi di meningite latente 6 Tnlminei, che qu<tlche volta ~i verificano in tempi di epidemia, indussero l'O. a f11r praticare un'a<Jc-urata autopsia per poter chiarire la causa della morte L'autopsia fu infatti eseguita dal maggiore medico prof . Gui;r,zotti, il •tuale constatò all'origine de i gr~ssi vasi una infiltrazionè ematica estesa a tutto lo ~pts· ~;ore della parete dell'aorta e diffusa anche allo strato lttRSo di connettivo che circonda l'origine dell'aort" e della pormonare: tale chiazza di in6ltt·azione era poeo più gnlllde di una moneta d'argento da cinque lire. Nella zona suddetta compresa in quella parte del pericardio che form;, co111e un manicotto ai gt·o"si vasi, a ctrca 2 centimetri e mezzo dall'origine <lell'orifìcio val volare dell'aortt~ sulht parete anteriore della detta arteria, n otò inoltre mtn lacerazione lunga circa S centimetri, leggermente curva, quasi angolare cou cour·avitit a sinistra ed a margini n•golari. La parete ùell'aorta, sia in tnl punto rotto, sia nel ri111anenttt decorso dell'arco ,!lOrtìco e porzione d'scenùentc, non lasci<'> r! h1vare nè ectasia, nè tautò meno tra ccia qualsia'ii di t\lterazione llOatomo-patologica dei ;suoi strati, dei quali l'intima preseutavasi hscia, levigata e di color to perfettamente normale. Non fu rono trovate note di infezione luet.ica, ni• Ji OHI· ]aria o di arteriosclerosi per tutto l corpo, per quante ricerche accurate 1urono fntte. La diaguo:>i necroscopica stabilita dal prot. Gui~zetti fu ,·utfUl'!l dl'll'aorta Clm em-openca,·dio consPctttil·o da probabile causa traumatica P ca11sa wtka dt•lla morte. In seguito a tale risultato l'O. cre<iette opportnn•) indaga.re ,:e s1 foss~; ~, r b· cato per il l:lOldato G. qualche trauma eri in qual modo a-vosse potuto agir!!. Fn l'ir'trito alla seziono da quale ha militar~;~ dellll ceut uria, che il G. era t•-tduto luakhe giorno pa·i mn lei ln tnorte e che avevn ba.tt11to al suolo contro una pi11tra ..o !la n•gionr 'ternale, nt't u~~un1\ trnc••ia esterna di contusione fu in- lui j ...coutmta P.d ultoriori indagini fatte al reparto non conferml\rono tale c•tilnta. Rilmltò l'"ro eh~:~ e_gli em da sei me'li al111 ceutnria in zoua ilt guerra, ,.he ern sempre ... tnt> a<Hbito a lavori, t1 spesso pe!<anti per la sua robu~tezza l1 sanit1\ pedettn, cbe nou aveva mai sofferto alcuna infermità in tale periodo e che non aç-ev•• ac-cu::.t.t wai alcun disturbo o ~~ fo.; ...o <lat> fA.cilmente ammalato, anzi rtsLlltù che uon ~• era mni amuwziA.to t•ome tale. Tre giorni prima della su11 morte era rientrato t!alla licenza iuvorual<', o prtlll'l della tnPdesiana era stato, appunto per la StiO. r·>hu-;tezz., aiibito per un 1ne~•· di seguito >U l11.vori ùi perfvraz10ne di ro•·c a colle macchine perforatriri, lnvoro •·he 1·icbiedo uomini robusti, dovendo d m11rtello perforatore (che è messo in moto da mt apposito motore e dPtennina 220 urti al minuto priino), mentru atta<lCil e rode l.L roct!Ìtl., e·;sMe appoggi;~ t o e sostenuto sulla ro;;cia o al potto nella 1·egiono storuuutammaria les:ra n' "econdn !di' fl!tezza, dovo il d~lto m:atrllo onlra iu nzinne. Un FJoldato, suo compagno rli ltworo. che lu conosceva. ùa qualche tcmp • ed anche da borghe,.:t>, int rro~tto <i~tll'O. ba ns~erito cito il n. G p1ima di vçuire alle arllli p~r mobilitazione lavorava setnpre da mnt·atore e d1e, a quauto g!t risultav non era mai to awmalato. Aggiunse chtl due giorni prima fii morire presso la ::;azione, al mattino, il q. G. gli diQSH di aver 11vvertito l'Ome lltW 11tild·

RlUNJO.SI sCIE;IITll!'lCHE ll!WLI UFFICIALI JdEDIOI IN Z0:\,1 1>1 GUERRA

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al Cttort: non sar;l improbabile che in tale occasione, sentt• ndo'i mu.le, forse cadde b:tttendo anche a terra col torat·t• e che questa dovett~ essere la •:ad uta, di cui si fece cenno da qlll>lche corupagnò . A diaguo~i necroscopic.l accertata. l'O. il indotto a ritenere che •JU"'l dolore, t:om1• ata.flilettata a.l cuore, possa essere st.'l.t11. l'espressioue di Rltrn lieve lacerl\~ione o a6brarmmto. come i dolori accusati nlla visita siano stati posflibilmente causati dall'urto Cl>ntro la par.,ttl infiltnata e disgregati\ nei suoi eh•1o1mt1 dPllll grande m~~n Ranguigna spinto. nelle ">liO t'ao;i si!,;toliche dal cuore rwll'aortn. Q11alc é ~!tltll Ili. causa (h•lla rottUI'Il aontca ed in qual modo uua volta amI e"~o un traurua.qnesto h11. potuto ngrre~ Il bvoro di pet·forazione col rnartello p rforator•· uon si può escludere che ahbia potuto contrihuit·e a provocare la. rottura llOrtlca. L'Haustein ha nl<'colto r.ella letteratur11 m~,Jicn -.olo quattro os,..ervaz om d i rottura dell'a~.ort1\ io soggetti uormali, e di t~n quinto cao;o egli stesso ·fu te~tilltone ocu hue. r\mme...~a la po"~ibihtà, sehb~n., l'ttri-.sima, d i rotture di aorta in uomini sani p r ,..eatph .; conseguenza di sforzo lllll"COl:ue in concorso <'On ,oumento di pres~ione lll"lerios.. e stato di ~··nsiooe prolungata dello parati si può affermare che il ,.,,,..o d•·l H. L'. eutri purarm•ntt• c St'tnpliC'Pmente in !JUil!o!tl\ cntegoria? All'O. ptu·e rl1 tlll, u pul' runmetteudo che vi ~i11 stato lo sfot·zo muscolnrt~, l'aumento di pres:;rune arterio<\n, è più propenso a ritl'oero• che il lavoro :-~pecialt1 1 11 cui ~stato add tto U. U. per un m~~e Il pi(c rotr il tmnmu quasi contimu~tivo alla regione sterno nmmmaria abbi·• ae;ito quale rausll della rottu1a, dt.terminando una cor'ttu· s one <liretta medi<Ltll della parete aortica, per cui in detta parett· n poco a poco. pecill pt>l' parte dell'intima, ha subito uua disgregaziona lenta d6gli elementi, in modo da Jar luogo sila infiltrallionll ematica, che -.i è notata. l'er<:iò è d'a,·viso che la morte dt: G. G. tlebb:\ ~:ssere considerata come avvenuta pllr •·ot<ura aortica d.L probabili' c:Hibll trau111atica, e verciò per cau11a di serdr.io.

Osp•:ou,E. D ;, t:~)!Po 061. T·n·~>:HO IWIDE•u<.:o. l° C11.pitano medico prof. Kella. zona di profilassi Brenta-Cismon l'ittero è nompnrso nell'estat~ Hlln ponatovi da trup ,,e provenienti dal settore orientato od ha colpito sia i soldati t·he la popolazione civile, specialruente del comunll di Ar>4iè (:J-5 p 100). Uu'tl!Jidemia analoga s i è osservatll nel Feltduo nellVOS, per cui l'A ronchiude che l'i~t •t·o epidemico non è malattia nuova, nè epidemia di gnerra. Dalle ricerche e:;eguite D('l lahorutorio batteriologico di Feltre f. risultato. IOpra 31 nteriri studiati, sieroagglutinat.ione per tifo e parat.ifo negativa, ccct-tto ehe in un caso in cui Pro. in atto une. infPzione tifoidea. L'emocoltura in due casi ha dato luogo all'isolamento dello ~tafilococco piogeno albo. !)a un caso di ittero gravi.' ''Pnuto a morte si è io;;olato olalla bile della. rist1fellea uno Rtreptococc<:>. L'iuiezioue ~ndoperitoueale nelle ravill da. l a o eme. di suugue e sottocute fino lì 6 ome. di urin11 cii' itterici, ha dato luogo ìn UJla sola di 21 cavie inoculato, alla dprodu~ione della. Apirochetosi ittero- emorragica co11 reperto di spiro· ehetH negli stri<~ci del fegato. L'ammalato, da cui era. stato preso il sangue, era. una dounn rli Feltre, con ittPro rebhrile, la cui interessante Clll'VIl termica pl'e· lleDtA' <lue accesi!i t'ebhrili ed 1111 part1cola.re caratteriRtico tracciato. VA • per quant.:~ l'eziologia dt>llll maggior p:ute dei casi sia rimMta o~cura, ~nde aoi n'>crivet·e aUa spirocheto~i l'attuale epidemia d'ittero, e pèt un complesso d, dati t:pidemiologici, e-clu-<a l'origine irlrica dell'inft:ziono, pensa che ..., debba JIOJ'tare la ricerca agli ectoparassiti, come mezzo di diffusione delltt malattia. ARRIUtJ Yw&:s'l'JN I -

PEB IL LI BRO

o·nno UJ(I. CORPo

:SANITARIO liiLITARF:

PER IL LIBRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE RIC O MPENSE a l valor militare per l a. oe.mpagna di guerra 191 5- 191 7

J\fEJI \loi.JA Ul fll!OSZO.

Decn,IQ IIIV!Jofl:nenziale 3 dicemb,·e 19/U. 15!1. r.~: PF:1n A nlo~til). da ('atl\ntaro, tPnente medico sezione -.n.nità. - A Ila d rez10ue d'una'infermerJa avantatl\ f11tt·~ S~'gno al ,·h·o fuoco ddl'artiglier;a

avver-:ari.o, dimostrò cll)m!\ e sereuitil Colpita in pieno rint'ermeriR, non a.p· · pena la \"i,fe in preda al fuoco, ÌllC•H·antt> del pericolo, si ~1anc1ò a spegnerlo e, riuscito nell'intento, diede opportune disposizioni pe1· lo sgombero di'i ricovorntt e 1er il ricupero do l ruate•·iale non socora co111pletamen te distrutto. - Crl~et·a Pizzul Alta, 23 giugno 1916. 1110. Lrwnr Gi11fio. d1. Pisa, capitano lntldico sezione sauitt\. - R.Jtto l'intenso fuo~o •lell'artiglieria nemi<·a, sprezzante del pericolo, coop.. rò con lodevole zelo con abnegazione e con intelligente atti viti\ al soccorso di numflrosi colpiri da1 gns a<;tissitintJ. - Sagn•do, :W giugno l91U. 161. Por. TO Saft·at.Qt'l', -i>l Saci.t• :::lalentiito (Lecce), capitano meiiro .;pziJne ~a nità. - ~otto l'intenso fuoco 1le l'artiglieria nemica, sprezzantt~ del peri~:olo, cooperò con lodevole zelo, con abnegazione e cou intelligo>nte attività al ~o : <'•lf,O di numerosi colpiti dai g•~'! llsfis<;ianti. - Hagrado, :?n giugno Jl:H6. 162. Rt<.:CfAROI TommiJ.stJ, da Ginc>'la (Lecce). sottotencnt~ medico milizia terri· toriale s~>zione sanità. - Sotto il continuo fuoco dell'artiglieria avversrtria, che batteva violentemente i locali della sezione, noncurante del P'''·icolo, con grande :>:elo ed abnegazione, prc<;tava >;occo rso alle numerose vittime di uu at· tacr•o nemico con ga'l ~t'llissianti. Tn occasioo.e di altri bombr\l'damenti, aava ai propri dipendenti lodevole f'~empio di serenità e di calma. - Sagrado. :?9 giugno W16. 16!J '>,\1.0\lt~X)j! Fra11cesco, d11. Stigliano (Potenza). sottotenént1· m!' J ico l'OIITplemento sezione -.anità. - Rotto l'idtenso fuoco dell'artiglie11a nemica, ~prPZ zllnte del pericolo, coope•·ò con lodevole zelo, con abnegaz1one e con intelh· gente attività, al soccorso di numPro!li colpiti dai gM asfi.q~iallti. - Sagnvìo, 29 giugno HHG. 161. )';c u tAVONr Jfa ,·io, da Napoli, capitauo medico r iserva direzione >;anitil ar· mata. - l'lei bom bardamento ::;ubìto da ll'os peda letto da lui diretto e cbo r imase g ravemente da nn eggiato clal l'ar tiglieria n em ica, prestò l'opera sua in· defe,SII, calma, somm ament~ proficun, con grave rischio tl i sè, nel mettere al riparo i mala.ti ed i feriti g ià ricovera ti, e n AII'appn•stare sollecita ed intel· ligente cura ~ù n u a vi feriti. In successive analog he c.ircostanze. in cui l'artiglieria nemica colpi a ncora l'ospedalet to, ferendo alcuni muli e recan•1o danno al materiale, dimostrò calma ed attività, con tin u ando in modo lodevole e con sprezzo del pericolo il suo compito. - Andraz. 8 agosto - Digonera, 6-9 set· tembre l!Ho.

J>~!ll IL LJB~O D'O RO ·u~r. l' IRI'O S..; NJ'I'AlliO "lt.ITARF.

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16CJ. ::ÌI.:OASJ'IO Carlo, d& 'J'aranto (Lecce), sottotem•ulll medir·o milizia lt>nitoriale ~"ziom• sRnit:'l. Sotto il continuo fuoco dell'artiglietia Avversaria rbe batteva violeutewt!ute 1 locar <iella seztotHJ, uoncunwtt olel p rocolo con ~rancle ;~elo ed abno.:gazione, pre!!tltvn soccorso :~.li•' numerose vittllne ù'uu atlaCt'O m•· mi ro 1'•111 ~a"! a<lli'l~tHnti. Tu oc~casiono di altri I••JmbardaiiH•nti tlava ni propri lip.,nrlenti lode\·olu e~empio •li seoeuit1\ e òi cn.lm.•. ~agrado, 22 giugno J!lltt /!t't'l't'IO litOfjOlPnPiiZia/e 7 ilil'~?liln·f' 1!/fli.

166. BECt'Hf:lll .~: Fn•clinanclo. d\ Roseo t h1esanuovn (\ f't·ona), suttot.•~tt•ute medico

complemento reggirueuto alvmi.- 'itabi:ito d po,to tli mediC'azione in lo ctdità du· t'u p•···~to inten~nmeute battuta daì tit·i dell'nrtiglieria tH~tui•·n, ]'Br pott>r più prout oment" as~i«tere i num1•ro-i ft>nh eh t~ vi .dliui vauo, \'t rin a· Il" l'a p ·r .;v ore, oie~idendo..,i a tt·asportotrlo n p•>!'<IZionu p t n arrt>tr .. ta -.o lo q 1wlu per elll'tto •le~l'e~plo~ionP di uu protPttilA il p "'to fu 11hh:~ttuto t• ~··.onV<Jilo. - co~HOUI' dei Lngbi, 18-W maggio 1!)1". lti7. t'IA'\l'~ti~ LI,! Franeesco, ti.• Rieti (Perugia), capitano m,.tl t'o n~ggtmt•uto ar t ..?;l'o i • campagna. In v.u·ie circostanze, t~ou :u lire e IJ:t'lll'ro"o -.l:l!lcio, non curante dul rerh:ol o, attravet·rlava spontRueamenw bOUtl vtOieutonlt·nte ute dette òall'n.rtigllerÌJ\ a v vt~r!l.\ l'Ì n, per ~o llecita mo·ntP «occot'l't•rr i ft·ri t i. - ~Iourt l'o tiD i1 \ ilhuowa, 2!:1 giul!;UO 19ln. Hi8 )h;u· l'<l~qualt', diL Arzano (~a.poli), ttlltt'Dtt tn .. olico complo•meuto reg;.;imento lauteria. - Cou lonevole ~orenità, p•·esttl\'ll 1'opt1m sU;l ;;ottn il v olt•uto t'uocv ·l~ll'n rt iglteiÌ•L n"m i ca, che n 1·eva aggi u~tllto il stto tiro ... u l po ... to eli 10ed kn· z :on~>, l'Oaoliuva.n•lo effi ~cetuonte il direttore dr! ..,ervizio "auttano t·o·t;gimer. tale e dando prova di coraggio e di forte ""11t11nrnto •lt·l tlo\·t:rt•. ~onte> H.:~-tll (As.ago). ~8 giugno UH6. 111!1. ~OL\Ill Ct'sarP, òa Parm:~ cRpitan') medico rt>ggimento' l'.•ntt>dn. Vi l'IUil intzlativll, Jnoo;dava il poo;to di medicaz'one 'lituat o al cOj.ct·•o .ialle otl••"e ne· miche c>, benchì; faHo segno al fuo··o cii fur.ilf'ril\ t' mitragliat lt'i uetniébc. rag~iungf6vn il po«to di eombattimPnto, l'enclenolosi, con l'opl't·n ~1m Pflicact', il t - :\l onte :=-t• h•·lluwcrito per )Il mec.licat.iotw e lo qgomhro d i 'nuuterosi luggto, :! luglio Wl6. 170. ZI:\C~l:-.1•; l!Jn.ilio. da :-;ora (01\">el ta), tiottotenento medico l'omplomunto regg mento 11lpini - Stabilito tl po!"to di medicazion e in localit.l\. che fu presto in t,.nsam eute battuta dai br' ùell'urtiglit!ri>t uelJlir.u, per poter piit prontlltntln(l' "-''iistere i uumeros1 f .. riti ehc \'i atllutvano. vi rim an eva P"~' trt'ntn ore. dt•· dden•lo~ i a trasportarlo in po.;;iziouc più arretrato. i'o!o quando il po,to fu nb battuto e sconvolto dall'esplo:;ione th un proiettile. - Oo~ton doi Laghi (Po •ma·, l~ 19 msge;10 1916.

f,.,

Dec;,·,do IIIO!JfllPJtellzial~> 31 agolito /!J /li

lO::. Tt R:·u Ercnisto, da Castelnuovo tl'Asti (Alt''l~llltd,·in) m••lico l't>tuplemenh> ~'~'ggimnt t:> f~tnteriR - 8ott8 il fuoco aggiustlltO di artigliel'i:L nl'nt t<'ll, C\tn\\'n amorevolmente e cou serena calm11. nnntf'rosi l'r>l'iti dellt• dnt- ··ompagnie, ,.t,· e r.L addetto, portnnclo-i, con prontPzza Pd ardinwnto, da 1111 punto nll' .. ltro <.l t•l tl"rren o Ol'CUpato dai rtna reparti. .\[alga ('•N'Oli, 7 oJltohn• l:Jif>.

J.~~S

PI .H Il, LJRTW JJ'()RO liLL f'ORJ'O SA:\l T AIU() ~lll,lTAHF:

10!. B JANeHl .ftlilio, da Lorli (Milano), tenente medico l'iserva reggimento alpini. -Stabi lito il post.o di medicazione dietro il tratto di fronte maggionnelJtt> battuto, provvide, con grauùe attività. Pd efficacia, alla medlcl\zione di 11umerc•~ fllrili ed al loro ~<gomhro, espor1endosi, con abnegazione, all'intenso fuoco o mico e dando bell'esempio di rnlma -;erena e rli granJe ardimento. - Mont.. ~!eme, B-4 giugno 1015. 105. M cR.\ l<'rancp:;eo, da O•·ì~tano (Cagliat'i), sottotenente medico compl•·mPn1 , reggimento fautPria. - Preposto al servizio sanitario di battaglione tlurau t. succes~ivi t'unosi combattimenti, con intelligente iuiziativa, supplivn alla d, l.ìcienza del mtt!Rrialo sanitario. distrutto dal fuoco nemico, moltiplica nd, . ::-oth> 1! fuol'o stesso, la sua oper· cornggio!>a, ;;erena ed efficace. Rnnant'V.l le~germente ferito. Carso, 26-27 luglio Hi15. lOb. H.t:JIJZZ• Roberlu, da :lle~sina tenente medico <~omplemento reggimento f.lli· terra - Con spii·ito l'i i gru n dc abnegazione, si recava, con una squadra lli portnferiti, -..·orso i trinl'erarucnti uPmi<·i e fac~\'1\ t rasrrortare i feriti rima-ti " n! campo. Podgora, 6 lug lio 1916. 107. PAt, \Dtxo Do•Mnil."o, da Gioj Cilento (Salerno • capitano medi~o sezionr •a' nità.. - Comauclanto ol'uua sez1one sanità, durante un attacco nemico I'On g:ts asfis~Lmtt, che tniet~vnno nume•·ose vittime, con ·~ornggio o' a ng ue freddo non comuni, all ontomdo gravo peticolo, riuscì a JaJ'P eflicace e rapida opera d• soccor,.o, infondtmdo, altreso, calma c sereno 1\rdim~nto nei propri dipendt·t ti. benché la sr·zionc dovcs-;e agire ;.;otto micidi&le fuoco. di nrtiglieria. - ~a gr:..do, 29 giuguo 1916. DEcrdo luoyotenenziale 1:1 lietfemb1·e 1916

108. A.v~:LLtXO Jlrattcr•sco da '\apoli, tenente meclico •eggimento t'Bnteria. - DurantEun bombardunento, nel posto di medicazione soggetto ai tiri dell'artiglieria n~ mica, con calma, zelo ed n.bnegaziont·, provvedeva alla cura dei numflt'osi fe· riti l! ne JliOcuriWa, •~on intelligenza, lo -.gomhro. - Selletta ~~ ttsa"s, Hl ottobre 191b. lOfl. CAI ZAVARA r.:o:TO~ Aldo, ùa Pianiga (\"enezia), to.mente med-ico •eggin.cutc> fanterta. - Diede lodevole esempio di elevati sentimenti tnilitnri, di Sl'reuili• cd 1~bnega.zione. Dum.nte diver... t~ azio ni, curò i numerosi fc•riti che egli ,•es-o sprezzanti' llel pericolo, andò lL raccogliert• allo "coperto, ,..otto mtenso t uoro di ·artiglieTia nemjca. - Oslavia, 2t-25 novembre Ull6. ILO. CAPORALE Prall.CeliCO .lntonio, da. Corato (Bari), sotlo~nente uoedico milnr.i.< territoriale sezione sanità div isionP. - Costantemente impl).vido nell'aih-out:\r•· i pericoli, disimpt>gu:O lodllvolmo.:nte il :-uo servizio in< gni occasione.- Zaf:(• ra , 7 no\'l'mhre, 5 dicemb!'e 1916. . 111. llsnF.LI~ \ To Giu:;Pppe. eia .dci rea l t (Catania 1, CII};Htano tnedico reggimcut• fanteria. Nei vari futti d'anno del reggimento, impiantò e diri!Bse, con cnc·rgia il servizio sauttario reg~imPntl\le, rt!cando!li spes:;o nelle prime linee 1·er "''i curarsi del regolare svolgersi delle sue dispo~uzion i e<l i u fondendo, con l 'esem r•~. nell'animo dei suoi dipend~nti, serena calma e grande spil·ito di abnegn?.iow di fronte 111 pericolo. - Altipiano Carsico, 18 luglio, ~3-24 ottobre 9lb. 112. MOltltA l"incenzo, <'111.. ~ otto1a (LeccP , sottotencnte medico reggimento t'nn teria. - J)i;;impE"gnù lodevolmente. presso In l11oea di fuoco e duraute \ung•' pcroodo •li romhattinH'Joti, il sno servizio, dando provA. di seren ità c per>"onlll rontggio. Monte i-l-n ~fichele 1 10-:Ul novembre 1916.

1'1-::R 11, T.lBRO D'ORO [)EJ. CORPO S.\XfTA RIO )trl. TARF.

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~E\'\lllkE f'n·o, da Nocern Superi.orc (::,alerno), soltoteneute m~<lico compi(•· mento reggitn~nto fau ter ìa. - Sotto il fuoco inteuso d'1ntiglieria e fucilt•da nl'tnica, con ft rroezzn e cor!lggio, si ~pinqe ~ulln nostn~ linea lJIÌI avanzata p"r apprf'stan· le prim~ cure u.i uumero<i ft•r·ìti. - CltVe di St•lz l\l.:3H ot· tobre l!l16.

l trr1·to lHogolf'lll'llzia(~ 1• ollolHe , [JJIJ. lh1.1 .~ l'l'E /'i../1'11, Ja Ori st.. no (Cagliari). sottoteuente 1uedico coropltlmeuto rel!:gimeuto fanwna. - llurantt• vari cmnbattllrleJJti cumpi, noncurante òP.! pericolo, l'opl'l'll propria con zfllo e(l attività e~emplari - Cn;;tPlnuovo, l(l. 15 uoverobre Wlf>. 115 t' h'l' \ F'ttt~ .,fo, tla '\a~-:\1'1. c tpiti\UO meJu~o r"g;imeuto rau èfla. - Organizz;, o dire:;::.e il :<erv izro ..:anittt1 io rh• l l'egginlf•nto in due gicrni confiecntivi di comuat.tiu.entt\ dando prova di zelo tJ di alnH•g:t;r.ione n~JI provvedere a dw i nuutt>rosi<:-. uni fer1t' fos,.erv ,oiJecit:unt-nte curat1 ~loutnlcone. ~l :?2 ot tobrtl J:Jl5 llH. Lru·r~z Sa1·erio. da t::nn Giovauni in Fiore (Co..,l'n:&a). II'Htl:lte mudic-o r·p~gi u • ntu Lersagl eri. - l'hrama.to al po::.to di medicazione, dove trova\a_<:i a prt'st~re l'oper• :oua, pre!;~o 1l comandodove era.nsi accumulati i fer1ti, vr nccor''' p1·"nta111entl• Mupvrando, con comggio, lma zona. inten:;&mente battuta dall'al'· tie:!tena ueu c1~ ~ ivi attese ron serenità. esemplari' ed alto seutimernu' dd do\·ero .1 1.1 ru·opria mi.;;siouP, s••bbtJne 1 proiettili dell'drtiglie'ria avv!'r-.arla ~;coppin.,,.,two I.H Jln itumt-rliattJ vrciuanze. - O<llavin, 2 ~ gt;nnaio 19W. 117. Lui'HlNI r'al'lo, òa Varese {Como). sottotenente medico complemento ree:gin.emo fantt>n r. - Per 'luattro gi()rni con:<ecutiv•, ;ocnra.nte d'o~;n• pericolo animato dal più ~tho !=lpirito d'nbnegaziontl, rimaneva ""Posto a Ì•lten"'O fuoco di artigl Jel in, ('ht~ bersu,:tliava il p.. ,to di medicadont>. hl19rco, 20 uovell;}· bre Wlf>. 118. ~LH n:o Llll!Ji, da P1nma, sotLotentmlt• 111edico comJ.Ilt>nwuto reg~J:imento fan· terilt. - Per quattro giorni consecuti v1, Ju cumnte .tl'<'_!;ni pericolo, ani ulatCl dal Jn'r :tito spi1·ito ·i'abnegaziorw, rim:tneva • e~po ... to ad inten"o fuoco di artiglienll. che bl"r<;agliava il posto eli medu·.tzione Marco. 2ù novl!rnbre l !IF•. 119. Mn:o. 1'\NELI.I l'omaso, .ra Fucecchio Fir·e uzt>), ... ottott~nente onPdico compiP· rnt:uto rPgguu<'ntu bcrsaglierì. - Cbitlfnttto dal po,..to di medkRzJooe dova trO\'Il\'1\'-'1 11. prt!-.t:tre l'opera sua. prt>,;:;u il com1111<io 10 cui t>ran'l :\ccuruull\tr i t~·nt i, vi ac,·ot·se prout~mento Mtmvunm nrlo nn a zrma. intl-u..,amtlnt~ battutfl dall'urtigUeri,\ n emica, e. gim1t.ovi. attese ron :<t>renitit escmpll\r tJed alto :set•t imt'J.to del dovere alla propria mi;,:<ion.., <.ebt.ene i proietti!; dell'artiglieria &VVflo;;ili'Ìa SC'Op).JiaS'l&rO n tlle ÌUlll16dlate viciltallo<~e.- O.,!n?i:t, :li gt•nnai) lVlU. 120. PA.I.\If~RI:-11 Ayostino, d1t Roma, ten eut<• medi,•o coru plew;:nto r eggimento grauatit:ri. - Animato sempre da elevato sentimen to dtl dovere. disimpegnò il suu SlJt:ciale ""rvizio nuche sotto il tilo nemico. m modo da flestnrll l'emula· zion1• ùei co!leghi. - L enzuolo Bianco, ll:!-21 uovembrc Hl15. 121. H IV~ Auyllsto, da Fomovo eh Taro (l'arma ,, aspir1\lllt u!Hc iale medico cornplemento reggimento bero;agli•!ri - Compiva costantementu, con zelo e cor~:~.ggio, In ·sun missione sotto l'i nten!lo fuoco nemico. - Javo1·rek, 22-2:1 ott obre UHb. 1:..12. :SJt.YE>sTRt . ltllUttio, tlt\ Orta d'Atella (Ca..,erta, ttlnentt:~ medico C{ ruplt•meuto compagnia rlr s anità. Sul.ito dopo to Sl'oppto di 11 ua granata nemif'a ~ul

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PI•: R IL LIB RO t•'ORO OI':L CORPO SAN ITA RIO \ll LITARK

fabbricato occupato dalla seziont~ acconeva, tra. i primi, a prestart' l'opera sua a1 teriti, e, n1•n•mrante Llel porirolo, poiché continuavano a sr·oppi<Lre nelle vidnuozt: altre gran .• tl', con grande r.olrua ~' sereUJtà l'animo, Ìn'orava. 1 feriti .e•t i sol lati, tlando encomiaùile c"empio di abuegazione e di coraggio.Qui"t"&, :1 geunaio t9lli 1~3. I:-:IT.\:"()A.·II'IANO Husa1·iu, da Saut'Angelo di Brolo Mes-.iua). tenentP medico rom plam ..l to r··~gi111en•o fant .. J Ì>1. Durante tnttl\ l'Aziour·, ri 111aneva ad inuneii .. t•> contatto dt>lla pnma linea, nou curn.n.fv pericolt e d1simpegoaudo il suo cotnpitv con :Lhnt>gazionP, cahua ed energia. - Monto St!i Bu>Ji, 11 no\'Pmltre 1~15.

DE••·,·Pio l ""!lotenenzialP l .i otlobrP. J.CI/Ii. Berg11mo, t('ueut<J mediro ~ezioue -.ani ti• •li vi--ione. - Duranti' il 1ro •lell'nrtiglieritt nenlica, incnrantll d.-l pelÌ•·olo. r.ou calma 6 s·•ngut> fredrlo. JH·o• ···dev:~ alla medicaziont• di soldati fr riti e,tJ·at ti po•'o p ima :iail~ mac~rie di uu falJhricato, ciii' serviva di ••ccnntout~meoto all11 t. •zppo. di snnitil, e che t•rn srato colpi to iu pieno da una grlllat.l nemira •tt.gros-<o cal hro; uon ahh>~nriou:wa la sala eli rutJ licazionc cÌH· ud op<~rn ulrimaf>•. On~· ~~gli!U1C>, '·!'> non ml•rf' Ull5. t.2:1 A.llM uw-l:uoN Gi.ll'arwi. dR 'l'otTe Pellir.t> (1\Jrino), capitano medico se.:ium ~'ID :t. di,·ìs'o 1!'. Dun.utt< il tiro dell'arti~lieri a neru1ca, lnt:lll'auto· del J't'TÌI'tJio, <'OIl t'l\ l• uu e -.nngu<' l'n•ddo. sorvegli~< v:t i l la n>ro ·ii dJ-St'JilJ!'ll i" tnt.:<11 -<ol•lati rtma-ti ,.ott<l le lllll.l'erit'l di una p rtH •it·l fahbri<·ato a<libito aù ne· cuntouamPnU• clel!lt rrup,·a di ,a11ità. abbl\ltuto dallo s··oppio di una granata 1 emica dj gro~"o ··:uibro . .- Cassegltnno, 25 110vemlne l!Jlo. 12.;. c \N'l \S t'a V Yi··ol;,, .t•. c .• gli;~.ri, mttggiore meilf'O 'SI"'ZÌOue sanità' divi .. IO!le. - ~f••ntre if tiro dell'artìglier ~~ 11emira batteva la zona m·lla <1uale lrovan\~oi q fabbriC!\to o ·eu .oto tlallu :,eZIOlle di s ..ni1i1, 1.cnnont~: dd pericolo, con cal wu. e sangue freddo, dirigeva il lavoro di di""'eppellimento dci solda1o ri· masti sotto le mace ri~ di una parte del fabbricato abbattuto dallo scoppio di una granata oemi•·a di groS'IO calibro. - Casseglinno, 25 novembre l!llii 127. P10M'1 Cristoforo, da Pezzaze (frazione Lavone ron Aia le ed Elto) (Brescia), tenente medico 1·<1ggimt-nto fanteri>l - L'on calma e fermezza prodigò la sua opera beuC'Iica, noncurante del perico·lo, 1n·endo -.olo !Jensiero il proprio ùo· ,·ere. - '-'draussino, 10 gennaio 1916. 128. H.wor J.'lominio, da Roma, sottotencnt"' 111edico di complPmeflto reggimento fanteria. - In vari comba ttimenti prestò costantemente l'opera. sua con selenitlt e coscie nza non bada ndo a. fn.Licbe ed a pericoli. - Col di Lana. 1~ :~o. ottobre lVlll. 129. RAVl:oo.t (ìu:tli•lmo. ,];. H.omn. tenente u.edico s•zione I'Anitio di\•i,ioJie.- R1· <'P\·uto <li' ·•U•· di ~t•c::tl.'"l al posto avanz•1tO ri~:Jl,t sezione di Slllliti1. il c·ui <·n•eg· p-i:tto PJ'• • rol a o 1•·t ·hl> co1:pit> da gr;~oate uemiche, po1tnva il :'UO ellit'act' aiuLo ne'lo '~<JIItlii'I'O d i ft•t·iti travolti dalle ma('Arie - SRn Floril\110. ll:l no· vt>mhre !!115. 130. 'rAJ l ' l ' l C~.'IJ,re, •h A lf•..,.;audriu, cnpita 110 medwo nggimento ht-r:sl\gli!•l'l.Prestò ' o.~po>r.l ""' effir.•tl'e 1·on molt.a calma. e -erPnità a n chP dum n tu l'iorunso fltoCol uo: 11 ieo •li n rti~lttt·ia, che ucci•lev:L e fet·i va d i ve\··d mi lita.ri attoruo n l :>UV po~tl• di nl• di;•at.iOUt!. S.. lo \Saut :t Ltll'ill). 2G rtO\'emb r e-1° diceLll ure 1!11;;,.

l:?·L Auus'J'I Uius• ppe, ,]a

PEH IL LIRRu 0 01{0 IiEL CORPO SA~ITARIO lllLITARE 1

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D11creto luoyotenem:ial.e :19 ottob,·e 1!116. tSI. GAJ.CA'l'EltRA Gaetano, tla Palagonia (Catania), teuentl'l medi<"o complemento reggìtut!Dto fanteria - Durante le opcrazioui per la conquista. ed il ra.fforzanfcuto di una importante posizion<', d.,va prova di alto sentimento del do''ere e di esen.piR.r·e ftbncgaziont~, prov\'edendu, ron int'atrrabile zelo, alla raccolta all'as~isteoza cd 111lo sgotnLno dei l'Priti. t 'ima di Lana, 17-lH aprile 19lG. J'l:l. Gvwnnoxo Pietr·o da \olpeglino (Aie,;.;:rnòria, tenente medico reggimento alpini. - \T< l n t aria mente, come me.Jico. prendf'\'A parte, piti ,•olte, a difficili , perkoloRe >!petli1.iont, per non far manctul'l I'Assi<;tl·nz" saniri1rin .l un lmportnute posto r., 11m:ato da giorni bloccato «u un alta Ytttn, ed ID cui >~i Sa· pcva e<:sen-i dt>gli ammalHti. Dava, ('OSI, prova di ardire, sangue freclJo ed elevato spirito umanitario.- Monte Cogli~TlS, 13 14 marzo IU16 t:-!3. ~EIItN \ F'iC!IH'•.,co, da XaJ,oli, sottotenPntl' medico complemento rr~e:imento f1Ulteri>1. - l>unnte nn'a~ionr offen-<ivtt, prestò inCt">i'ant-on,enw l'nper1\ ·sul\ con calma e ~creuità. O••.cupate le trinc~e nemiche, impin.utò il po,to •ii mt· dirazìone a 100 'metri da es~e. e, dut·antl' un intenso IJomlJardamPnto continuò a curRrt> • molti feriti, s••nza proocc•~tpa• ~i d t• Ile schrgge di gnluate che CII elevano iu quE>ì pressi. - Podgorn, 2i mat·zo L916. l:Jl. R111KRI l'itlt·o, da Casttoldeltiuo (Cuneo,. tenPnte metlic~o regginwnto nlpini. In un combattirut•nto notturno. attraVE'I'!;O teiTI"liO dilllrl1t1 ed a due ore di ùiStaDZ fl dtllle noStl'U trinc•·c, 1:11 rer'll\'1\ spontaneamente sulla linea di c·ombattim ~.-nto a ricercare i feriti ed i m o t ti. provYedendo qniudi "l loro trasport<!, uooo~tante le t'orti difficoltà..- Planina..Pojù (Monte Nero\ 22-23 gil.gno L9JH Decnto luoyotenntziall' 1(j nocemf;re /!J 1li.

1:1;;. .B.EJttt..BtJNJ fJiOI'(Inni, dtt San Felke sul Panaro (ì\1odeuu , •-ottòtenellte mc· dico complemento sehtolw sanità. - f'on sangue freddo t>d alto ;.euso di di• llCJpllll'l del dovere, dire~se, p~•· non brevi! periodo, il >~l•l·vizto di riso.namento delle nostre linee più avl\nzate. - Podgom, ~l tnn1·;r.o 20 maggio 1916. 13•:. BoN:>tUNORE Dome1tico, da t 'astolvotrauo 'Trapani , ten~ute nwdico complemento sezione sauitl\. - Da pochi g orni in zona •i'opera:.~ioo i, ttuasi uuovo alla. vita militare, dire~se, per non brtJve pe,·iodo, il ~>ervizio d1 risanamento deliP nostre linee piò avanzate, din1ostrando alto ·seutimento di'l don·rL, :t'er· mezza ed assidutt1\. - Podgora, !H 10nrzo-:?O mag-gio l:JlU. t:n. .BnUNR'l"l'A Onorio, da Azznno Decimo (Udine), sotloleuflnto mPrliro com pie· mento ~euone sanità.·- Con sangue freddo ed alto senso rli disciplina del dovtore, dir-esse per non breve periodo il servi~io di d~an:•mento delle no;.;tr·e linee pi1'1 avanzaLe. - Podgora, tl1 mar~o-20 maggio 1916. I:J':!. NtCOLATO AngP(o, rl11. Milano, sottotenente mP.dico complemento rl!g~imento alpin i. - P<>t che una. valahga., iovestlludo una caR(>rma, vi aveva seppellito un ceuttnaio di soldati, da solo, l'Oil Ntllllo. e serenità, r usciva a medirare e •·ico\'erare tutti i feriti, che numero ...i ed in brevissimo tempo affluivano al posto di medica?.ione. Si dava quindi all'opera di salvataggio dei sepolti, riuRcenc1o dopo non poehe fatiche acl estrarne uuo ancora vivo. - Caser·ma C'aiO· pellio, 3 aprile 1916. !39. PIA NOIIt Vince11zo, da Modigliana (Fh·enze), !'Ottotenento medico Sllzione "anita.- Con sangue freddo ed alto senso di disciplina del dovere, dires-..e, per non breve periodo, il servizio di risanameuto delle uostr~ Jiuee più avnn· zate - Pc.dgorn. 31 ma.rzo-20 maggio 1\JL6.

I'Elt Jr, L!HJ?o o'ot,O JJFL CORI'O "A;\ITARlO MILITARI~

Dec1·eto luogote11enlliale 3 dìremh1'e l 916.

140. ALA <HA Gio!!anni, d11 Lauria (Po• enza) sottotenente medico comvlemeuto reggimento bersaglieri.- Ufficiale medico di battaglione, chiamato d'urgenza per sostituire un collega di altro repn.rto, nccorreva sprezzante del peri•·olo a ri~oh·ere ut>n. dit'(ìdle situazione ~uuitaria. Monfalcone, lò-17 ml\ggio 191G. 141. FUBINJ Emaltw'le, dll Torino. tenente medico reggiruf>nto 1\l'tiglif>ria campagna. - Ufficiale medico q'un gruppo dt sntiglieria da ca.mp~gna, durante il combattimf>nto dimostrò di pos!ledet·e alte qualità eH carattere militMe e professionale, prestando con cnlmn e coraggio l'opera sua nelle 7.0ne pii• pel'icol01;t> e riuscendo con la SUl\ abnflgazione e con l'aiuto materiale a raccogliere t! salvare fertti gravi, che diver::mmente sareLbero cstdllti in mai1o 11 t nemico.-Bo!lco Po<>ellnro, 21 mag~;io 19JG lJ'J. FucctA Gaetano, da Marciani~e (Caserta), sottoteqepte medico milLr.ia t~rri toriale. t·eggimento fantel'ia. - Non curante del grave continuo pericolo, iu mezzo all'infuriare dei protettili di medio e gro~so calibt·o rlell'artiglit>ria nemicn, adempiva con coscienza del proprio dovere, cou ctdma erl attività encomiabile, Ili pietoso incar cui E'r'\ prepo~to. - Monfalcone, 15-17 maggio 1916. 143. Lo Pll~>d'l Gioa.·clli•t'>, da. Ra11t'Euft>tnia di Aspromonte (Reggio Calabria), capitano tneùico compiPmento r•·gginu·nto tatiteria. - IJires"e da 1 posto cl i me· dicnziom~, hllttuto tlalle at·tiglietie nemu·ht-, le operazioni sanitarie ptH ho rnra e lo .sgombro dei feriti. climo-.,trllndo zrlo, JtttiviLI't e cornge;io. ed 11'<-..,icurando in modo lode,ole t>tlt• iUiportau te ~t·rvtzto. - V11l d'Astice, 9-10 giugno HtW 144-. MA GA t,LJI Gi/IXPJIP~. da Potenza, sottotenente toeciico complemento reggiw1•uto fanteria. - 1\oncurante del grave, c<>ntinno pericolò, in mezzo all'infuriare • dei protettili eli medto e j:.rosso calibt·n dell'l\rtiglieria HPUIICI\, adempiva con t:o~c·ienza. olel proprio ùovere, con caliJla ed attivicà encocniobili, al pietoso in· carico cui l'l'a preposto. :\lont'a.lrono, 15·17 maggio 19Hi. 1!5. RIVA 1nfotlio. clR. \'eroua, teuenl1• mo•olico complemento reggimento fa.nt...-ia . - DurR.ntE> il combattimflnto per la sorpresa. not~urn<~ di un forte, e per tutta la giornata successiva.. 1 re'ltava il suo servizio 1d po,..to di w.,dicazione ('011 instancabile coraggio e serena attività, su d'un<L strada i1lttmsamente batt·1ta dall'artiglieria avversndn di grosso calibt·o ..:._ Forte dt>l Pozzacchio ~J giu· gno 101!; 1-li>. SACRJWOTf Guido, d~~o 'fteviso, capita'no medico compleuH·nto reggitueuto Ù\11· teria - Noncnr11nw del gravo·, coutin11.> pericolo, 'n meuo nll'intunare de proiettili Ili gro;flo e medio C<diuro dell'ar~igliPria oemi<·a. adempiva, con eneo· miabile calma ed attivitti, il pietoso inca1·ico 1·ui era preposto, ac:sicurando cosi il comple~o funzivnamPnt o 11 .. 1 ~t;~rvizio s1mitariu - Monfalcone, 115-17 mag· gio 1916. 147. SAt.l.:tcNo L11iyi, da Cantat·ota (.Sn.lel'llr•). sottoteneute mt>di~o· complementr rega;imento fantena. - 1\'onc:.rante del grave, contiuuo pericolo, iu nwzzo al l'infuriat·e dei p1·o'ettili di medio e gro~so calibro dell'arLig·ieria n11mictt. adt-m· piva co11 co.scien~n del propt·io dovere, con calma ed attività encomiabili, a • pietoso incarico cui •·ra prepo:;to. hloufalcoue, l~ 17 m»ggio l!llG.

1 l'IW Jl, L!ALW 0 01?0 DET. 1"'0!1.1'0 SA\'IT ll?l11 ~ Il LI f AR lO:

{fi:3

Ricompense al valore mUita.re at morti lo oomba.ttlmento o in •egulto a ferite nella oa.mpagna 41 g1té1ra 1915 - 1917 MlilDAOLIA )11 1\RON:t.O.

•

D <!.crelo lUOf}Otenem;iale .1 l di<!eml1re 1!l L6.

17 1. SROCIU Alberto, da 11:ilaoo, tcoentt.J medico sezione sau1tà divisio• e.- ::>empr& sprezzante del pericolo, tviempiva, con ..;ereno C'Otaggio, il suo compito di chi rur~o, pre!jSO un reparto somt!ggiato della. s••zione •h sanità. di una liivisiont, cadendo colpito a morte nell'eserèizio dellt! sue funzioui. - ~anta Margberitn, SO mt•ggio UHt>. RICOMPENSE

al valore mUltare per la campagna dl goerra 191& ·1917.

Dect·eto luO!Jofeiii'TIZiale .'31 dicem:bre l 911ì.

:?S. Allu:-IJOI Jlilziade, dn. P i,.,n, tenente Uledico complemento r!'ggimento fanter·, . - Dul"llllte un attacco avv11rsa.rio l'on gn.s asfi.~sianti; per quanto ofl'eso dni ga- medt',;imi, n oncurante del pericolo, 111 qu; le era sottoposto pel fuoco d'artiglie•·ia. avversuria, coutiuun.va. 111111a sua opera di SOC'Corso •lt•gli nslitticJ, dan lo ai propri dipen.leuti suirallile esenipio eli valore t' di alto Sl.'ntnnento del dovere. - Monte ~11.11 Michele del Carso, 20 g iugno 1916. :..~. GRA:t.IU L.\ Gerardo, da \teli<L (Potenza,, rnpitnno medico l"<'ggimento fanter·A. - Xella giornata, in cui il nemico attbcrò le nostre lim·e facendo lnrgo uso di densi e micidiali gRs, seppe dirigero, in modo ammirevole H di!licile o coruples-;o :-erviZIO d1 ~gombro dc1 ferit1 asfittici e dei cn.danri sp.trsi sul campo di ulittaglh, dimostrando grande ~nergia. pPrizia e coraggio, etl espo nen.J o an ·be sà -tes~o. in prim:~ linea, all'nzwne deleteria dt:ti ga11, per il maggior rendimento della prezio'ia sua opera.- Bosco Lancia, 2!'1 giug110 J9lfl. 00. LE•·<llt i~J :\fario, da Lodi (Milano\. tenente mediro reggimento t~olpini Beuchè ft>rito in più parti dallo SI'O!Jpio tli una. grlttlatn nemic. , uoucurar h, di sè, •·on t.lnuava. a prestare le sue cure ni feriti, dando mirabile estlmpio •l• IOrz!V d"auimo e ùi abn~gazione. - Pal l•rande, 2-! giuguo 191G. .H. PJs \N,) Giu.~eppe, dr\ B~nevepto, capitano medico I'Omplemento reg,::irnento fant,.ri a. - Diri..;eudo 11n pn~to d' medicazione :;ottorosto ad intenso bombar. ùmnentQ ed "t laudo rii ga~ as6s~in.uti, dnte mpidam(•nte le p il'! efficaci dispo "lzioni d .. ) ca.o;o, con corttggio, attidtà e cOlllJ)('lenzil esemplare, soccorreva • sgombmva il po,. ~o ùai numerosissimi colpit1, sottraenrl()ne, coll'et"tiracia e pron lezza dei soccorill, la. grandissima maggioranza 1gli e/l'etti dt•l veleno. - 'ldraus · inn, :!9 giugno 1916. IJ..! 81<.:-roln: t.LI Bel!t•dPtto, dn Lentini (~ir.o c uslt), tent>nte medico compagnia~ e~plo· '•tori volontari divisiOUl'. - Ferito J; , ~egg· di r;ranlrta &V\'tm~aria, continuò, sotto il grandin •re d" Ile a t tlgli!'riu nemiche, 11 compiere il :<uo pietoso ufficio, noncurante •ii sè e della su1, ferita, danrlo IIÙrabite l'sempio di stoici~m? fl ~ornggio. ~ant'Osvuldo, n tlpt ile l91ti. · :H. 'fnRzzt .tnfonìo, da San Bernardino (Cremona), tenente medico complemento reggimen to fnntr.,.ia. - Di propria inizintivn si recavn in una po'<izione avan-

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I'&H IL l HHW o'0 11o ùl >l. CUHI'O

HA~II AHJC) )IJLl'1'AFU:

zatfl, es po'l t.!. 1ti t iri cioll'arrigt(Al'Ìa e ftv· i le ria 1WVeJ sa l'in., per poter soccorre1·e numer g; fer1ti di altt i rPg~int•'nti, r;;>--tando egh >;ll'lhO gl'l~n·meute colpito. - (:oste~ i u \'al d' As"ll ). ~1 maggio l BHi. 34. KotWLI:O:..,K \ \{oi~P. da Odt-s.;a ( Ru-;~ia), capitano medico· complemetJto rPge;i· nwuto arti~lieria fortezza. - l!'erito due \'Oltc dn "cheggia di granar .• , meotr• prtl-,tnva l'opera r-;tnt, non vvll.e nnhn.ndouare il !lnO postç di med icazione, r1u:m tuur1n e "'o!!;getto al tiro avversario. f' d;.\'lt. Jlrovn fii lto spirito d c;acrifirin o profonrlo sent111wuto del 1iovore . - Gahryo Dolt•nye, 113 settembr•· Wl6. BO. 0rA.Is o Oiol'tllltli, da \'eut'mi~lia Porto Mauri;r.io), sottotenPntt> medH·o n•ggi meuto fanteria. - Travolto dallo '<COpJliO di uoa grnuatn. dopo • ""ersi lil.crato dall" rruwerie, uonr urante dellt~. ferita. nportnta, rimanl'va nl suo po<>to, coutinuaudo 1t mrcl icaro i t'l'riti - Veliki Kribak. Il ottobre UH6. 3fl. ZA:-.F.r,J.~ PiPtro, da l'niou (J>n ntarenas) (Hepuhblim Cm.. tn Rica), capitano medico re parto -<ani t/l. ~ Dire t tcre di un rt·p·nrto di -.anirlt, sotto \'iOil'nti~· simo bombardA.mento. chtj ruiuò e di~trusse l'abito.to di HoucPgno, incurante di ... è, sprt>zzante d'ogn' pericolo, con calm. e perizia ammirevoli, provvitlP a mettere i n salvo t t'eri t. i eu rat.c10nl.l, per tre voi te consecutive, il tl'll"porto da uno ' n altl·o locale d.-l 11nese in tiamme, e pescia accompagnanrloli personal mente vet·,;o Borg. , sotto l'imperver!'at·e dell'arti~lit>ria a vvPr~aria. - Rc:mct>gno, 12 8 apnle l!Jlti.

MKD\GLI \ Dl llRONl':U .

172 .\ I.BEtntst .l lf'n!dfl. dn•Appignano del 'l'ronto (Ascoli l'ic .. no), t•·neute utedi! o t·eggi1ueuto f1tnteria . - In un tE>rreno battuto (h me•ii fl gros<~i calibri av· ver,..nri, cura' a <'<Hl animo serctiO 1 feriti del proprio e d i altri reggiment 1. t\Vendo 1•er lntti una parola di ront'orto e di incort\ggillmento. Him~ne,, poi, quando Jl il\10 battaglioni\ ehb11 h>scia.ta 111. linea, al po"'to di medicazion•' pet· coadiuvttrf' i colleghi Ji uo a.ltrò reg~unento rho avev:\ dato il cambio n.l "!no. - Monte .Boscou (A ... in.~o), 6 7 giugno IB:!6. 17ll Bnu.occ' Aut PI'I!JO, da <.:ar··•ul" (Genovn), capitano tueòico rPggiment.o fan· teritt - Nonost11.nte l'he il posto di mf'élicazionP centrnlt! del r<'gg iwl'nt•1 fos<..fl in un r.. bbricato fatto seguo :td insistente ed aggirutato tiro dell'arti· glil:lrio. ncmi<'a. f'ht• cagionì> la morte di un militR.re l' ne t'eri altri •lue •iop' aver <latO\ adatto •lispo..,izioni p er diminu[re gli effetti del tiro Htcsso, continuò impe1·territo l'opera .;tin umanitaria ver"'O i numcros1 fetiti lVI provenlt'Dl• dalla fronte. dando lll'll'esPmpio di t•.oraggio ed ahnegnziooP. Monfalt•one. 12 giugno WW 174. B UNAZZI Oreste, da Crespella nn rBologtll\ \ ~ottotenente medico Crore Hos•:\ italiRna reggunento fanteria. - Diede PSemp'aro p1·.wa di corag~io, :o•~ror· rendo. 1"'1' '<OI'C'Ort't'rP i feriti, h1 mn a furtPtnente battntt. dall'artiglieri~. e, noncur .• nte do! l·"'riroo]o, presti> l'opAr!l. sna in nn ricovero invfl:<t.iLo rlnl tiro. - Pal GrandP, 23-:?9 ginguo l!JlG. 176. BoNu l'ladimù·n, d11 Torino, tenente mf'dico reggi111ento gr11mttieri. - Con· tinuava imperturbabile l'oprra -<lla, sebbflne unR g ranata avversaria gli .o1·es,e ferito degli uom ini che stava cu rand o Avendo poi appreso che an che il suo comandante di battaglione era '!tato colpit{) e si trov1tva ancora Aulla liO!'Il di fuoco, sen za ordine a lcuno si recava a medicarlo ed ivi rim1mevn espo<!tn,

•

t•ER U. LlBRO D 0RO DEL CORPO HA Nl1'ARIO Mfi ,JTABE

4tìi)

per curare altri p;ravi feriti. in uua loca1itlt uvanzata P battutn dal fuoro nPmico. - San Micbelt•, 18 agosto 19Hl. • 176. CARlLF: Ernl'sto, da Macchiagodena (Campob:tsso). tenente medico complt•· mento sebione samtà. divisione - Uffic:ìn.le medico di guardir< in una seziont. di :;anit:t, durante un violento bombardamento d'~~rtiglieritl nemica di grosso calibro, nlcuni proiettili della quale avevano colpito in pieno gli alloggi!•· menti drlla sczi<SnP stessa. l'OD cnJm,~ e <mngue freddo, dirigeva il salvataggi<> ~' provvedeva a medictn·e i ferit.i travolti dalle macer ie -Dolomiti, 27 h1glio 1916.

177. CAS.\VOL~ Rzio, da :lfartina Ft·anca. (Lecce\, tenent" merlico reggim.mto fan. teria. - Durante un attacco, nel quale il nemico fece largo uso di gas astissianti, trovandosi al posto di medi<'azione avan·zato, R.ucb'e~so esposto all'r•· zione venefica dei gas, prestava, con prontezzl). ed efficacia, le prime cure :d numerosi asfi ttici, dimostrando grande ener_gia, t~emplaro calma e spirito di abnt>gazione - Bosco LAncia, 29 giugno 1916 178. Cm,ACfl Paliquale, da Pir.zo (Catanzaro), tenente mediro re~tgi!pento fnn teria. - D:tndo prova di fermezza, coraggio ed abnegazione, coadiuvava E'i' ficacemente il proprio r•apitano medico nell'apprestale le curi' ai numerosi feriti che giungevano dalla fronte, quantunque il fabbricato in cui funzicnav'\ il posto centrale di medicl\?.ione fos'<e battuto dal tiro dell'artiglieria nen:J.i''''· che cagi<-nava :tnche vittime. - Monfalcone, 12 giugno 1916 • 179. GJARDl Galileo, da Siena, eapitano medico reggimento fanteria.- CRpitano medico dtrigen te il ~e ·,·izio sanitario del reggimento, du rrmte un combatti· mento, ~aputo ....be i feriti n.ffiuivano numerosi al posto di medicaz1one, vi accorreva attraver.sando onll zona inten<~amente battuta dal tiro nvversar· • di artiglieria e di fucileria. Giuntovi, prestnvll la 'IUil opera intellìgente '' contiuuo. nel r.urare i feriti. benrhè il posto di medicazione fosse esposto a.l l' ratBcbe di un contin.uo fuoco nemico, dando cosi bell'esempio ili sprezzo del pericolo o di serenità. Seppt: altresì, con mLelligenza, organi1.znre e dirigPH un lodevole serv'zio Ù1 sgon:.bro de1 feriti, resosi difficile dnl perseverare dt l fuoco av\•ersario. - :'tlontt• Bo!lcon (Asiago), H gi11gno 1916 1~. MARINAGCl Stt>'forio, d;\ Colle Armele (Attntla), tenente medico reggituenl(l fauterin. - Costante P~empio di attivitiL ed nbu('gazione, con lodevole rl\lma, sereuità e ~prezzo l'le l pericolo, si adopera va a far ltJI'ttere al riparo e roedicavn num .. tosi feriti, durante nn violento combattimento - Selz. H giugno 1916 181. ~friiLIOIHNJ An!felo, da Fresso Umherti;\no (Rovigo), sottotenente medico cou . plemento reggimento fantPn<~. - Sulla Iinel' di fuoco, con calma e serl'nita d'animo, ·~ppresta.va le plinw l'm·e n quasi due<'ento feriti, non prt>occupandosi chtr il posto ùi medicazione fosc;e fatto segn~ al tiro dt:lle artiglierie a,·. ver!larie. - Valle CoaliJa, lo luglio 1916. 18'l. NAvA ,Jtfilio, da Bolognl\, sottotenente medico complemento reggimento a'· pini. - Tu una posizione già aggirala. dal _nemico si adoperavi! lod!\volmenl(•, non solo a soccorrere i feriti, ma R.ncbe ad eccitare alla resistenza. al fine di aSRirurare il ri.piegamento. - ::IIonte ?llaronia, 16 maggio 1!116. 188. PALUll80 Gittsr·ppe. da Succivo (Caserta}, capitano medico reggimento fan· Wr1a. - Con esem plnre coraggio ed abnegazione prestava il suo servizio, sotto l'infuriue del fuoco ue10ico. con intelligenza eù operosità e p•·ovvedeva pron· tamente allo sgombro di numerosi feriti. - ::IIalga Campiglia e Colle Xomo, 28 maggio-12 giugno 1916.

46li

I'ER ti. I,JH RO u'oHO Dr:L Cr•Rl'O SASITARll1 )fiLITAR F:

18-t. PowrA E•tzo. da Lonigo rVìcauza), sottotenente medico complement<t reggimento alpin'. - Durante un intenso bombardam~nto nemico durat tutta

una giornata. in prima linea. <=pron•isto di un posto di medicazioni', .-oneva. in;;tanca!Jilmo-ntf' e completamente allo S<'operto, .sotto il tiro, ùa luogo a luogo. a pre~tare le sue intell1genti. amorose cure ai n•1merosi feriti. iut'ondentlo, colla sua .serenità e con In sua calm<t, valore e re:<istenza nuehe nella truppu. - Monte Bis.,rtc, 19 maggio 1!)16 185. Ql!ATTRI:-\1 ~la rio, da Zelo Bucmpersico (:Uilauo). sottotenente medico <:OIJph•mento rllggimento fantaria: - Con saggeua e con operoso zelo ~"ppe rrovvedere per la prima medicazione 1: per lo "'gombro di numerosi t'e1it1 dal po~Lo di medicazione inten"8.mente bl\ttuto dall'artiglieria avversaria. )!Dnt.. Zo..-etto, lò-lti giugno 1916. 186. ScAr.••t Luigi, da Gius~ago ,Pavia), tenente meJico re~gimento fanteria. Con coraggio e ~angue freddo. sotto l' iuten-o fuoco ùell'artìglieria e mitragli triei nemiche. -iu::.<'iva, con l'aiuto di due soldati: ad estrarre rlue wihtari sepolti sotto le mscerie di una casa diroccata da un proiettile avversario di gros::oo cahbro, quantunque i resti delle mura e del tetto pericolanti minar· ci&...,->t!tO ad ogni i"tnnte di t a-..-olgerlo. - Zauolìi. ! ago:,to l!H6. 187. :::lTRF \ •a Abbottdio, da Noventa Vi<'entina (Vicenz11), aspirante ufti~iale: wediro -compleu eu t re.:g•w nto ìanter1a. - In un terreno battuto da medi e gro~s calibri avversari. cura..-a con animo ><ereno i feziti del proprio e di altn rPggtnlt!nti, avendo per tuttJ una parola di conforto e d'incotaggillmento. fl n.l\ ne\'a poi, quando l ,..uo l.attaglione ebbe la~ciata la linea, :ti po,..to d1 medicazione per coadiuvare i colleghi di un ahro reggimento che aveva dato 1! camb1o al ..,uo. - )!onte Boscon (Asingo), 6-7 giugno 1!)16. 188. TÒRLA.,CII! GiOt·a ni, da Co~o"lo, <~ottotenente medico complemento reg~iUJcnt<> fanteria. - Mentre attendeva con affettuose cure alla medicazìone d 1 um rosi feriti col piro alla spalla dll un sasc::o lanciato drdlo scoppio d'una gr matn avversaria, continud n~ll'opera sua con e"emplare calma e cora11gio. - \ t! T ·zz ·, ~ giugno 1916. 1R9. VE~1't:JU Do11ttto. di\ Bi"ceglie (Bari), sottotenente medico milizia territori 'o regg1mento fanteria.- àsseguato ad un po~to avanzato oli m!'diCAzione già i m n-o. riai ~a" a"fìs..,ianti e trunacciato da presso dal nemico, •·on calma esemplar e con alto senso del dovere, uou volle abbandonare la cura di numerosi n;,tìttlt'l, fioche i p. ogressi dell'av' ~lenam~nto lo ridu,;ero in grAvi condizioni. - Gr viglio Car..;o), 29 g ugno 1916 1!10. LA lL\ltTINA Rosw·io, da Cefalù (Palermol. a«pirantc ufficiale medico re~;~ mento t'ante: a - ' prel ito sotto le mncerie del po.;to di medicazione, c as!"ai pt·o~simo alla pt·ima linea, era. stato colpito in pieno da una gta.nata U<'" micA, quantunque <.-ontu'<o, con mirabile sangue fredrlo e profvndo ~éntime 1t del dovere. incurante del persbtente fuoco a.vver"ario, llrontawente ristabih 1 il fuuzionamento del gervizio soauitario nella IOCI\lità. avanz:1ta Ahi]'i;,t,o Car"ieo, 10 11 <'ttobre It•l6. 1!:11. MI NJ;n\'1!1.'1 Jfalt o, da Molf<>tta (Bari) c.'pitano JDC<lil'o sezione 'lllloit?t.- Tr< . van l osi con mezza. sezione nei pressi di un depo~ito di pol-..-ere che ,i a cc< deva. continuava l'opera ,.ua, incurante che in quel punto i uemici av~,.-,t ro conc('utrati i loro t1ri, e non pob;n'a ·a metter-i in ·alvo, ... e non dopo :1.\ er .-omp':.to tutt it t ero il prvptiv Ò0\'<:1'•' - "au Mar'"ino del Car!'o, 13 o><'l' l'•lG.

19'J. P~tTRMIELLA Vi1lCPnzo, dA. Altamura (Bari), cap1tano medico Croce Ros:>a itahana, sezione sanità. - Calmo, coragg10so ed instAncabile, per più giorni con!!ecutivi prestò l'opera sua umanitaria sotto il fuoco dell'artiglieria e della fucileria nerorca. - Veliki Kribak, 10-14 ottobre 1916. l l'S. p zz ut&LLI Sebastiano, da Catania, tenente medico regg1mento fanteria. Seppellito sotto le macerie del posto d; mellicnzione <'he, assai pros'limo alla. pr1ma hnea. era -.tato colpito in pit'no da. una granata nemica, quantunque con tuao, con mirabile saugue freddo e profondo sentimento del dovere, incUJ·ante del persistente fuoco avversario, prontamente ristabiliva il funzionamento del ~~ervizio sanitario nella località. avanzata. Altipiano Carsico, 10 11 ottobre l!H6

Decreto lUO!JOlenenziale a1 dicemb·re 191(j. ENCO!Il·IO SOLI1:NNE.

1&8. Banro Giano, da. Verona, Hottotenente medico complemento reggimento fantt>rin. - Dorante varie operazioni, nelle quali fu impegnato il reggimento, dimostrò Z"lu ed a.bnl'gaziono nel pronto soccorso e nel sollecito sgombro dei feriti. - l~or1e Ratti, 2 luglto l!JlG. U 9. BUA France.~co,da Osch1ri (Sa>i.;arl 1 sottotenente m<!dico complemento reggimento !\lp1u . - Con calma, prestava l'opera sua ai ft!riti, sotto l'mfuriare del tiro delle artiglierie nemiche. -Alla Volta, 16-lli maggio 191H. 100. CtO'J'OLA Alberto, da N11.poh, tenente tlledico comando gruppo assedio. - ~em pre pronto ad arcorrere sulla linea dei pPzzi durante il dro avversa'rio, quanùo vi erauo feriti, dava costante prova. di calma e 8ercno oot·uggio nel disimpegno d~lla Mua mis,.ioue. - Fornaci di }fossa, 2H ~iugno 1916. Uil . FAzzaso Pttolo, da Buscemi (Siracust\). ten~:~ute medico sezione sanib\. Prestò il suo <~ervìzio di san tario :>otto uua violent11. azione dell'artiglierin. niiiUICil, man t.en~:~udo conLegr1o esemplari\ e pro v vedt:ndo, cou sngge di8posizioni, a llo sgombro dei feriti e dei morti, in modo che tale operazione, pur re~n peritolo•a aal tiro avversario, pow e,.!:ere effettuata senza inconvenienti.- Pal GranoiP, 23 29 giugno 19H~ 152. URuauor Vincenzo, da Acerrn. (Caserta) sottotenente medico complemento reggimet.to alpini. - Per l'infatkabile abnegazione dimostrata., come unico med1oo de lla posi"ione, nèlla cum di nnmet·usi feriti, in una. zona. battuta da gran11te nemiche.- Cima Ft·eikofel, 27 giugno 19W. 168. M.t.ll1 ROOlOVANNI Donato. da Ostinuo (Cremona), capitano medico reggi mento artiglieria campagna. - Ufficiale medico di un gruppo di batterie da campagna fort.emPnto irnpegllate, t)fllStò Ht>lllpl·o l'opera sua con calrua, coraggio e grande ah1li tà professionale, socc.·rrendo numerosi feriti in ogni luogo, spesso esponendosi ad intenso fuoco nemico - Alripiano di Asiago, magg10-g1ugno 1Ut6. 11\4 PATAitLNO Giovanni, dn Ca>~tellnnt·ta Lecre), t~:nente medico reggimento artiglieria c1unpagnR - Nono-tante che il posto d1 medicazione fos-11e violentemente bombardato, disimpegnò le sue funzioni di medico presso i molti feriti con cRltua, coral!gio ed alto NtuJtimeuto tlel dovere. -- Altipia.no di Asiago, nutggio·giugno 1V16. 1115• Y-AlWTTI Acllillt, da Gropparello (Piacenza), sottotenente medico complemento ~~'gginlento alpini. - Per la serenità con cui disimpegnava In suA. missione, 10 una località espo~La e battuta )in i t1 ri dell'artiglieria nemi a.- Punta Zellonkofel, 20 giugno ln6.

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PER lL LlBRO D 10RO DEL C'O RPO RA.Sl'l'ARIO ~HI.l'l'ARE

Decreto luogotettPIWiale 1° febbrai/} 1!117.

37. CaRntATI Gi?kleppe. ,'n. San Giuliano :dilanese (~filano), tenente medico reg· gimento fanterta. - In vari combattimenti, diede costante prova di i'crtnPzza e coraggio attendendo, sotto l'intenso fuo<'O nemico, al compito di medicare & confortare i numerosi feriti del hatt!lglion ~, e spingenclosi più volte lino alla linea di fuoco, per regolnrne e vigilarne lo sgombero. - Selz- '\a~. Logem, 1 luglio e 15-16 ago~to 1916. 68. CIII.\UDANO Carlo, da Roma, <;ottotenent~ medico compiemento re~gimt•n to fan· teria. -Con esen.plare calma, 11enchè ferito durante il combattin•ento, continuò .;otto il fnoco la cura dei feriti, che numerosi alllu.'...-nno al posto di medica;-.ione - O;;teria di TonezMt, 29 luglio Ulllt SU. PAt 'trElu Giuseppe, •la. Bologn:, sottotenente medico complemento rec:~imento alpini. Durante uu ao:~alto, sotto l'intenso fuoco duliA. fucilerit~ e drll'arti· glierin nemica, con calma <>~emplare,di.:;impe~na\·a le sue funzitni di tr1edico, !'eguendo costantemente le linee atta.cc;mti. i''erito da una palletta di slu·apnel nlla spallR Rinistra, d<,po una sommaria nw.!icazione cont111uava l'opc.a ;<U&, tin··hè, nuovamente colpito eia uua 'lcheggia di granata n.d una gnmba, ,Jove\'1. t"~sere allontanato dalla linea di fuoco. Monte Trappola, 28 giuguo Wl!;.

Ricompense at bene111er•tt della s&lute l)Ubblica. !Vtlii lat''C'il• T t XII - 1'116 • l

1Ql7)

Decreto lt.toyotenenzi4lc 29 rJiU(JIIO 191G, su proposta cl(l ministro rlell'i11terno. !lfEDAGLTA

DI BRO.SZ(I.

31. CALVI TTO Antonio. tenente medico di complemento. - Medico militare del piroscnfo Indiana, manifestò doti segnalate di energia., coraggio e ahneg&· zione nell'adottare le misure reclamate dalla comparsa. fra i numerosi prig1o· nieri II.Ustro-ungarici fatti dai Sel'bi che venivano trn'iportati dall'Aihnnia al· l'AsiM'ta, di grave epidemia coler ica,

Determinazione del ministro dell'interno 14 setlelltbrl' 1916. A 'I'TESTATO DJ PUBBLICA Blì:~EMERE:SZA .

20. MIDULLA Caru~elo, capitano medico. - Nel 1911, essendo studente del ~"uno di medicina, fu dal Mmistero dell'in terno inviato durante l'epidemia colcrictt a dirigere i servizi di assistenza nel lazzaretto di Palazzolo Acreidt; e poi " eoncorrere in quelli di profilassi nella città di Catania, t! in tutti si distinse per attività e zelo. (Continua). U!l5ft) -

Roma , l9l7 -

Tlp. 11:. Vo~tllera.

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Il nuovo orientamento della chirurgia di guerra per il dott. Salvatore Sallnarl, colonnello medico, lihero docente di clinica chirurgicn.

Dinanzi alle forme inaspettate, alle situazioni imprevedute ed ai problemi strani, angosciosi ed urgenti che la guerra moderna .ha presentati c che ha.n.no di punto in b1anco sconvolti i princip1i fondatnentali della scienza milita.re e smen.titi molti dei più solidi insegnamenti dell11. pratica. guerresca, anche la chirurgia di guerra si è trovata disorientata, insufficiente ed impreparata l!.lle nuove ed imperiose e!ligeuzc. Essa ha dovuto quindi rinunziare a metoùt cuati~ riteuu~i sino allora indisc~tibili ed incrolla.bili, esco~itarrie eli nuovi, r1mettere in vita di quelli già. condannati all'oblio, ricostruire,·in una p rola, ~<tl nuove basi tutto l'edifizio travolto; e ciò mentre la guerra 111 svolgeva terribile ed implacabile, e mentre i feriti e gli ammalati au me~ta.van,o di gjorno in giorno ed il lavoro diveniva. sem-pre più &!S~lllante ed· opprimente. Il compito è stato perciò oltremoùo grave, e titanico lo sforzo compiuto, pari a quello che contemporaneamente ai veniva svo]gendo nel campo tattico e logistico: e fa meraviglia. come, ciò nono~tante, e~so abbia dati risultati cosi sodrlisfacenti. Rochard affermava uell'ottobre 1914 dinanzi la Soci.età di chirurgia rli Parigi che non esiste Ull& chirurgia di gueua, ma vi ha sola chirurgia. Oiò non è esatto. I principii fondamentali restano· gli ttes~i, rna varia l'applicazione di es~i in conforOlità delle anormaliss~me circostanze del periodo bellico. ~folt.i sooo invero i fattori che m.ota.no, molti quelli che sorgono nuovi, perchè i· termini dei sussidi chirurgici posba.no rimanere inalterati. Più corrispondente al vero è in vece l'affer!Ilazione di René Le-Fort, ~he cioè non vi è una sola chirurgia di guerra, ma ve ne sono diverse. Re si pensa infatti ai varii met_odi con cui la guerra è con~tt~, ~lle varie armi che si adoperano per combattere ed alle condillllOn l dtfl'erenti in cui si trova il chirurgo secondo il posto nel quale è chiamato a. spiegare l'opera sua umanitaria, ci si darà ragione del perchè i problemi clini~i e terapeutici, che in una data. campagna 30 - Glo1·nnle do 111tdiri11a miltlM't. - F'n-c

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IL NUOVO OBIENT.n1ENTO DKLJ.A OHIRlTRGJA IJI GlìERRA

vanno ri~oluti in un modo, in una. ~·eguente vanno risolnti in un altro modo, e del come le conclusioni a cui viene il chirurgo, che trovasi nei posti di cura. avanzati, sono ben diverse da quelle a cui viene il chirurgo, che trovasi negli ospedali territoriali o di riserva. Non è adunque punto da meravigliarsi se la. chirurgia. della pre·sente ·c~~.mpagna si è nella sua eRplicazione sensibilmente allontanata da quella dellA campagne passate? Quando sino a pochi anni fa pa.rla.vasi di guerra, intende\'s~i parlare della. guerra manovrata, in cui un numern considerevo)H di uomini era messo in brevissimo tempo fuori combattimento. Ciò fa Cdva. sì che molti dei ferit.i non potessero ricevere subito le cure O-Rportune. Questo grave inconveniente ne traeva seco altri del pari non trascura.bili, e cioè l'insuffi~ienza numerica del personale mcclico occorrente per sopperire ai bisogni del momento, !~ingombro dei feriti e le cattive condizioni igieniche in etti questi venivano a trovarsi, l'impianto forzosamente imperfetto delle forma.ziòni sanitarie, ."mstabilità di queste esposte a spostA.rsi ad ogni . istante o ad essere bombardate, ~ pre~e pr1gioniere od allontanate dalla. fronte per i mprovvisi avanzame~1ti o ripiegament~ . Di fronte a tutte queste um· di'zioni sfavorevoli ve n'era però una ·favorevole, vale a dire la benignità di nn grandissimo numero di ferite ed il decorso, asettico della mag· gioranza. di esse. . Che cosa. invece è successo nella campagna attuale'? tutti i •alol'i sono ~.tati rovesciati, tutti i calcoli sconvolti. .\lle guerra offen-i\·a e di spostamento da tutti prevista ed aspettata ò stata invece cou· trapposta queÌla di posizione; all'urto terribile e breve coronato l alla vittoria dell'esercito più pronto e meglio còmanùato, "si. è sostituita la trincea. Quello ch'era movimento st è trasformato in :.tabilita e pre!'!!!i011e; ciò cb 'ora manoVl·a è di venn~~ attacco frontale. Certo anche con .tale mQdo dt combatte~e le perdit~ di uoun ui sono stl!te grandi, forse pit\ grandi - assolutanwnte considèratE> che nelle gtlerre di movim~nto; ma esse nou si sono giammai verifi·, cato, come iu qneste. in un brevissimo spazio di tempo. Persino nPÌ m,omenti dell'attacco, quando per agire è st!ltO gmocoforza venir fnori ' dalle trincee, quaJLdo per avanzare è occorso scoprirsi nella maggiore pienezza del pericolo, facendosi avanti senz'al!in\ protezione che il valore e l'impeto della. massa, l& mischia si è sempre svolta iu n11 campo limitato, e limitato è stato quindi il nnmero dei caduti. ~f a viceversa questi si sono avuti in tutti i giorni ed in tut.tt' le ore d"ello interminabile duello. Armi invil'ibili, ma. poderose e micidiali: hanno seminato continua mente il sangue ~>Otto forma di sttlllcHlio,

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ll.s NUOVO ORIENTAMENTO DELLA OlilR URGlA DI GUERRA

~.,T ...,.,uu•v cinque, dieci, ven!Ji feriti per volta; e

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queste armi sono stati i cannoni sagacemente mascherati, sepolti in buche covèrte di frasche e per dippiù disseminati sopr~ ettari - di terreno, pur rimanendo nu- · uiti. da fili -elettrici. N'è conseguito che con· questo nuova modo di combattere, non avendosi giammai i~ poco tempo un g1·andissimo numero di feriti da curare, l'opera dei medici militari è stata più disseminata, ma più calma, ed i colpiti hanno potuto essere medicati, se non sempre con più rapidità, per lo meno con più accuratezza_. Ma come in t"Gtte le· cose di questo mondo, alla condizi<1ne favorevole anzidetta si è con· ~pposta una sfavorevole, alla quale non si era preparati appunto perchè il genere della guerra non el'!l stato previsto; e questa condizione sfavorevole è consistita appunto nel predominio .delle ferite gravi, le quali ne11a grande maggioranza dei casi si sono presentate anche infette. La causa di ciò va ricercata nella specialità degli agenti vnlne-. ranti. Se nel Transvaal, in Manciuria, in Libia ed anche iu Serbia ed in Bulga1·ia, la evoluzione delle ferite da guerra risultò fa,vorevole,. la si dovette in gran parte al fatto .che la maggior parte delle lesioni erano prodotte da palle di fucile agenti per lo più a grandi distanze e per via diretta e che rare. erano le ferite per scoppio di grossi proiettili.· Di qui il trionfo della chirurgia prudente ed economica, nonchè dell'àsepsi, la cui superiorità indiscussa sull'ant:isepsi non potè essere messa in dubbio da chicchessia. Nella grande maggioranza dei casi infatti il chirurgo doveva curare ferite che presenta»ansi in genere puntiformi, ·con limit~ta lesione di tessuti profondi e sopratutto con assenza di corpi estranei. Tutto il contrario si À avverato nella g~1erra, presente. In essa ha dominato e domina sovrana l'ariiglieria, la quale coi suoi pezzi di calibro diverso, dai 75 in su, sino ai 805 e non di rado ai 420, ha prodotto tra le fila dei combattenti lo scornpjglio e la strage, contnnque quelli fossero caricati, a shrapnells od a gran~ta. Gli shrapnells, pur conservando la forma primitiva, hanno presentato un maggior potere vulner.ante, non solo per l'aumento di dimensione e la efficacia sempre crescente degli esplosivi, ma eziaudio per le modifica· Zl~ni a bella posta apportate ne-l loro contenuto, essendo state fram-.nu~te_ alle poco nocive pallottole sferiche di piombo, dadi di ghisa, chtodl, pezzi informi di vetro ed alt~e·sostanze simili. Anche le gra· ~te sono state rese sempre più vulnerauti coll'aver dato loro un · lnvolucro di acciaio più spesso e più rigido, sul quale si sono venute man mano abolendo del tut~o le linee di frattura prestabilite e si

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IL NU0\'0 ORXI;:NTAME~TO DELLA CHIRURGIA DI GUERB \

sono andate sostituendo alla. carica primitiva altre risultanti di poi. vere ::;empre più dilaniatrioe, la quale ha lo scopo di frantumare Le pareti in un numero maggiore di schegge e di lanciare que~;t.e alla. massima distanza, in guisa. da. raggi ungere un più vasto raggio di azione ed una maggiore potenza vulnera.nte. Si deducono quind1 con facilità i disastri che produce lo scoppio di una: g~anata da 305, del peso di oltre 400 chilogrammi, la quale lancia le sue scheggie- nume- , rosissime e di grandezza. diversa. con una velocità e forza spaventosa . in ogni senso ed a distanze variabili che possono superare il chilometro, ed inoltre scavando degli. enormi coni nel terreno e nella roccia proietta sassi più o meno grossi, che agiscono da proiettili secondarii. Ilo assistito pili volte da vicino allo scoppio ~i questi mostri, e la mente rifugge· tuttora. inorridita al ricordo delle vere voragini da essi scavate nel terreno, della. distruzione d'interi edifizii e della pioggia. prolungata. d'innumerevoli pietre e scheggia metalliche su di un circuito vastissimo. Fortuna che di essi , cir~a la metà rimane inesplosa! · Un altro terribile mezzo di distruzione - la. bomba a mano che fece le sue prime prove durante la guerra russo-giapponese, ha trovato nella presente campagna - anch'essa malefi.c~mente modifi· cata - il più largo uso, ..sia lanciata a. mano, sia spiccata mercè speciali arnesi detti lancia-bombe o bombarde. Questi diabolici strumenti di tortura risultano di un semplice involucro di ferro a foggia svariata, oon linee di fratture prestabilite, con un innesco ed una miccia.. Sembrano. quindi, a prima. vista, assai primitivi; ma colla potenza dell'esplosivo che conte1'gono e cogli altri perfezionamenti che hanno raggiunto hanno finito col prodt:trre i più spaventevoli effetti, che, visti una volta, non si dimeo tica.no mai più. Del resto lo stesso proiettile di piccolo calibro ha perduto gran parte dei suoi caratteri uma.nitarii, perchè, quale conseguenza della guerra di trincea, i suoi colpi per lo più non sono diretti, ma di rim· balzo, nel qual caso esso prima di raggiungere il bersaglio umano batte contro i parapetti e contro le rocce, ed o si deforma o subisce una frammentazione, mobilitando proiettili secondarii. Nè ciò basta, chè a renderne più grave l'azione si sono visti usati in questa guerra, specialmente da. parte degli austrO·Iiedesohi, artifizii diversi miranti a mettere i colpiti definitivamente fuori combattimento. A prescindere infatti dalle palle dum-dum e da quelle imperfet· tamente incamiciate aventi gli stessi effetti delle èlum-dùm, e di cui si è fatto largo uso da parte dei nemici, io, al pari di molti altri osservatori, ho avuto l'opportunità. d'imbattermi parecchie volte nei

IL NUOVO O Bl~NTAMltNTO OltLLA CHIRURGIA DI GUERRA

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detti proiettili esplodenti, sia. intatti, sia ridotti in vari pezzi, dalle ferite dei nostri c;oldati. Consl'rvo tra i miei ricordi i dne bPllissiini e,;emplari dì questi proiettili racl·olti nel bo~co Castelnuovo. Di essi il Reiss ba fatto negli Arc/lir. d'antropol. cri· (giugno 191o) una descrizione assai particoln.r.eggiata, che per della invenzione merita di essere qui ria:~sunta. La car· ...~. ~............... esteriormente si presGl)ta del tutto simile all'ordiparia cartuccia lf!f:~•H'O·ted,Eisc:a;: solo il proiettile è un pò' più lungo, ma da1l'osame della cartaccia ciò non appare, essendo la pallottola maggiormente internata ael bossolo. Invece l'i ntima struttura del proiettile è tale da ricordare quella di una granata minuscola, di una vera granata da fucile. Vi è nelle comuni pallottole un involuçro o camicia di acciaio; però contenuto non risulta. dx piombo compatto, bensì di due piccoli recipienti cilindri ci di acciaio, l'uno sovrapposto all'altro. L'inferiore, corto, è concavo alla ·base e contiene alla sua volta un piccolo cilindro cavo di ottone, aperto lateralmente, nel quale scorre con dolce attrito nn percussore cilindro-conico pure i n ottone. Il recipiente superiorE', più lungo, è·pieno di pol vera n ori. com pressa, tenuta o. posto da nno straterel1o di scagliola; alla base vi ha un foro, su cu1 poggià .IUl dischetto di rame con una carica di materia fulminante, che si niH·twCleJJiae all'urto del percn:-Jsore. Quando il proiettilo incontra un corpo l'eliatente, p. es. i nostri te<!suti e specialmente le ossa, il per.:Jussore __,,_...,_._. . tpinto per inerzia a battere contro la capsuli~a di rame posta nel determinando l'accensione della materia fulminante e quindi lo ~ppio dPlla. polvere contenuta nel cilindretto superiore, donde l'esplolione del proiettile che lancia i suoi fra~tumi (piombo e camicia di aooiaio) con grands violenza iu tutte le direzioni. Ma non a questo soltauto si è limitata la fervida, per quanto cmoperosità nemica, sma.n~osa di trovare sempre nuovi mezzi per ;Jf!~-Dd•ere più micidiali le f~rite dei fucili. Il Tuflier fin dal 1914 ebbe osservare in alcuni soldati delle ferite, i cui caratteri non erano "-...,.,.-.,.....~ rapporto. colla forma cilindro-conica del proiettile tedesco, per. cui ad indurre ch'esse fossero prodotte da proiettili rovesciati. Nel......u.,•cll supposizione veniva il Potherat, allorchè estraeva dalla mano un soldato francese un proiettile non deformato penetrato per la e la cui punta sporgeva. dalla pelle. . Il nostro .A.lessandri infine pe1· alcuni casi analoghi a lui capitati 1lOn eait6 ad affermare che anche gli austriaci ad imitazione dei ted~hi usassero _c arturce colla. pallottola. a bella posta rovesciat a, sogI111Dgendo che la. esistenza di tali cartucce e la loro distribu.zione ai woldati, come ha dimostrato il rinvenimento di esse nei caricatori dei

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IL :::O."lJ.OVO Ùltu XTAMENTO D~LLA CillRURGL\ Dl GUeRRA

prigionieri. quand'anche fosse teorica.mPnte fatta per altro scopo lancio di razzi luminosi l, in pratica 'porta all'uso di esse in combattimento. È naturale che le J:IS.llottole rovesciate, le quali procedono fendendo L'aria colla parte più larga, non possono colpire a forti distanze e con grande precisione; ma. nella guerra di trincea, a brevi, e spessissimo a molto brevi distanze, sono perfettamente utilizzabili e risl_)ondono in modo mirabile allo scopo.

** Dopo quanto si è detto, si comprende com-e sia çresciuto notevol· mente il numèro delle.lesioni ampie, profonde, irregolari, anfrattuose, con larghe zone di contusione e di necrosi e con dililtruzioni nerveo · va.scola.ri ed ossee, e come il rapporto tra. esse e le ferite strette e puntiformi del piccolo calibro siasi presaoohè invertito. Si comprende del pari çome, dato questo genere di ferite, data. la. presenza pressochè costante in esse di numerosi e svariati corpi estranei e, dato infine lo stato di sudiciume in. cui abitualmente si trova il soldato in trincea, ttinfezione dominasse sovrana. Già. sin dall'inizio del1a. campagna i chirurghi di tutte le nazioni belligeranti ebbero ad accorgersi che le medicature con cui i feriti giungevano ai primi luoghi cti cura erano bensì correttamente applicate, ma. si presentavano in massima parte sporche di sangue ed attra<çersate da liquidi, che per i loro caratteri rivelavano essere la ferita infetta. Nè si trattava soltanto d'infezioni sostenute dai comuni piogeni, bensì anche di quelle suscitate da. germi anaerobici virnlentissimi, generatori d! complicazioni, di éui si era perduto il ricordo, quali il tetano e la cangrena gassosa. Queste trovavano nel basso po· tere di vitalità dei tessuti contu<;i e necrotici, nou~hè nella scarsissima resistenza degli organismi, già defeda.ti dalle sfavorevoli condizioni di ambiente culminanti nella. vita troglodit.ica. della trincea, Je condi· zi~ni più propizie per il loro sviluppo. La conseguenza di tutto ciò apparve ad ognuno evidente. L'or· ganismo, da troppe forze assalito, non poteva essere abbandonato a sè stesso ed ai suoi menomati pot«(ri' di difesa., ma aveva biso· gno del pronto aiuto dell'arte per pre17enire e combattere energicamente il male Non era quindi più il caso di contentarsi d'una semplice spennella.ta di tintura di iodio seguita. da una medicatura asettica, ma occorreva sbrigliare al più presto e largàmente la ferita, mettere allo scoperto tutte· le anfrattuosità di E\ssa. e tratta.rle cogli antisettici già da. lunghi anni abbandonati. Nacque cosi istintivamente la necessità di un trattamento chirur· gioo precocissimo, che non poteva essere fatto se non in prima linea .

Il:. NUO VO ORlE:ST.utRNTO DELLA CHIRURGIA DI GUltll B A

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.Realizzare ciò proptio sul campo di battaglia era assurdo per le vicende della. lotta; 1·ealizza.rlo mercè l'impianto di formazioni sanitarie viciuo ali~ fronte era possibile soprattutto1 trattandosi di una guerra di posizione, e ciò appunto si è cercato conseguire., All 'uopo nQn vi erano che due vie da tenere: od avvicinare il chirurgo u.l ferito, o questo a queUo La seconda via, che a prima vista parve. la più razionale e la più pratica, fu presto riconosciuta non aempre realiz?.abile, se non a discapito del paziente e del buon esito della cura. Infatti. prendendo ad es., molte località della nostra fronte, perchè i feriti ginngessero da esse ai primi luoghi di cura, occorreva che si sottomettessero ad un trasporto su barella. a.ttraverso camminamenti tlDgusti e viottoli scoscesi e pieni di sassi, e ciò per tre, quattro e persino cinque, sei ore. Talvolta occorreva aspettare la sera per non essere colpiti dal nemico nei passaggi scoperti. Per alcuni tratti il trasporto non poteva essere fatto neanche in barella, e non it~frequent emente esso non era eseguibile nemmeno a dorso; bisognava che i disgraziati fossero addirittura rotolati o tirat.i per i piedi o per le braccia . . Trasferire dei feriti gravi in queste condizioni, sQttoporli per ore ed ore agli - strazii di un inevitabile dondolamento e di continui rimbalzi sarebbe :;tato, oltrechè inumano, esiziale dal lato terapeutico. E pperò sorse spontanea l'idea dei posti chirurgici avanzati, specie di ricoveri blindo.ti o defilati, impiantati a brevissima distanza dalle trincee (300-500 metri), nei quali yalenti chirurghi, pieni di coraggio e di abnegazione, si sono indotti a praticare interventi su feriti gravi, tratteuendovi alcuni sino al momento in cui la ca.lma del comb!lttere e le condizioni generali e locali di essi ne permettessero lo sgombero. Parecchi di questi posti si sono andati 1tabilendo sulla fronte francese e, secondo ci è stato riferito, anche •ulla fronte germanica. Pres~n di noi essi avrebbero dovuto maggior- · mente attecchire per il fatto che molte sono l.e località., in cui i posti di medicazione regolamentari sono assai distanti dalle sezioni di sa· nità e dagli ospedaletti da. campo e collegati a questi mercè strade difficili e molto battute; invece i tentativi di t~l genere sono stati assai IO&rsi. Ciò, anzichè ad una lacuna della nostra. organizzazione. devesi .&Borivere all'aver riconosciuta la poca opportunità del lor~ impianto in momenti in,cui, esseudÒ l'opera chirurgica. tanto desiderata e molto d~ciente il personale speoializza.to, riesce da.nnoso il frazionarlo; lenza. dire che, se è da ammirare l'ardimento ed il buon volere di quei pionieri che vi hanno operato delle laparotomie, non è certo prudt>nte leguirne l'esempio, perchè, come bbn dice il Picquè, viene da fre-

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IL ~TOVO ORI BNTAMENTO DELLo\ CHIRURGIA DI GU~:RRA

mere pens:l.ndo allo sgomber<> di tali operati nei primi giorni dopo l'intervento. Ottima oosa adunque questi posti avanzati chirurgici, ma non per farvi la. grande chi,rurgia, bensì per intervemrvi in quei casi in I'Ul, come si è sempre fatto e si fa nei posti di medicttzione regolamentari, l'operazione è indispensabile; ad es., per frenare un 'elllnrragia, per tracbeotomizzare un individuo che soffoca, eco. Ai riman enti teriti essi non possono recare altro 'Vantaggio che. quello di sottrarr.-. i più gravi" ad un trasporto immediato, facendo sì che, dopo alenr.i giorni di completo ripo:;o, i non cavita.ri addominali, migliorati e g1à present.anti sintomi clinici ben chiari, possono essere sgombrati senza pericolo, ed i cavitarii non soccombenti possono essere lasciati ancora. a posto, unico tentat.ivo per evitare loro l'esito letale1 cui andrebbero certamente incontro se sottoposti a viaggi lunghi, in condizioni as,ai disagevoli. A prescindere intanto da questi posti a"ia.nzati, il cui compito coRi ridotto pnò essere espletato dai regolamentari posti di medicazione, l'esperienza della presente campagna ci ha insegnato che nel maggior numero dei casi la mielior via da seguire per sollevare la sorte dei feriti è quella di far concorr~re i due -mezz1 che abbiamo a nosrra disposizione, vale a dire da una part,e avvicinare, per quanto è in nostro potere detti feriti al chirurgo (ciò che si è cercato ottenere migliorando i, tratti di strada che intercedono tra la fronte ed i primi luorrhi di cura e valendosi dei mezzi di trasporto più <:eleri e più como,Ji, quali le '"'etture automobili spec1ali a gomme vuote, a sospensione pratica e con ammortizzatori delle scosse), e dall'altra avvicinure a sua volta il chirurgo ai feriti per tanto per qua.nto non sia a quello impedito di esercitare con efficacia e sicurezza l'opera so a sal t-atri ce Quest!ultimo intento ha fatto sentue il bisogno della istituzione di formàzioni sanitarie speciali, destinate ad accogliere e ad operare i feriti gravi in genere e quei cavitarii in specie, le quali, se non a 300-500 metri, come i posti avanzati chirurgici sopradettì, fossero però impiantate il più vicino possibile, perchè è risaputo che il tra· sporto, per proprio che sia, è tanto meno dannoso al ferito quanto è più breve. Ora tali formazioni sanitarie non potevano essere rappre· sentate dltlle seziotli di sanità, il cui compito, ch'è appunto quello di smistare, incanalare e dividere i feriti che vi pervengono secondo il genere delle loro lesioni, è per sè stesso abbastanza gravoso, specialmente nei giorni di combattimento assai vivo. Di fatti, ogni volta che si è tentato di far soggiornare e ourare presso la." sezione i feriti gravi, i risultati sono stati oltremodo sfavorevoli.

OBIB:!IìTA:Mi:NTO DELI,A CRTR.I RGl,\ 01 GUERRA

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qui l'idea già da un pezzo ventilata, e che ha avuta pratica ne, di organizzare cioè unità s!_)eciali capaci di rispondere a requisiti. Sin da quando si cominciò a p~la.re in Francia di re le ambulanze e gli o'Spedali da campo con délle unità. di unico facilmente sca.mbiabili tra loro e molto mobili, perchè ridi autovt>icoli, s~ pensò dì riserbat:e alcune di dette unità. ~d al trattamento di quei feriti, che richiedest;ero pronti &~:.,"vflrlti eli a!ta chirurgia, facendo loro ~ubire in precedenza delle modificazioni riguarda~ti il personale ed il materiale e dando esse la deno111inazione di ambulanze asettiche. Jn una mia memoria. snlle ferite d'a. da f. dell'addome, pre,.,,..~.,~t.a. nel 1\lll al concorso }1er il premio Riberì e pubblicata nel nella Olinit·a C'hirl~rgica, feci presente la opportunità di tale ed indicai le modliìca.zioni che, seconào me, dovevano a pa tali formazioni per il loro più etlica.ce fnnziona.mento, dift'ondendomi nella descrizione del modo con cui detto funzional··'Hinar".n avrt>bbe do~uto in pratica. espliuarsi. Chiudevo il mio lavoro eon c l'augurio che il soverohio interessamento alla sorte dei poveri feriti.no n'iivesse fatto velo alla' mia ragiou~, inclucendomi a consperanze t>ccessive ed a formull..re proposte irrealizzabili :., e vo: • Il t.empo g;alantnomo dimostrerà rla quale parte sta • la ragione •. Le mie idee non furQno condivise dalla maggioranza dei collespecialmeuté dopo che nel congresso della Società italiaua. di nh';...., ....,.; tenuto in Roma il 7 ·9 novembre 1Hl2, dal relatore pro t'esTri comi e ùall' ispettore capo della sanitù. militare del tempo, generale medico Ferrero di Cavallerleont>, fu sostenuta. per ferite addominali in guerra a iipada tratta l'astensiòne. Non per -.."!, .....,...,mi 8i.edi per vii).to, ~>rl in un succes5ivo mio laYoro t l ) ritornai to, facendo voti di vedert:~ realizzate al più presto le mie un,noste. Ed il tempo galantuomo mi ha dato ragione, e si può dire oggidì l'idE-a ba avuto il suo pieno svolgiment.o. Colui eh<' più in Italia l'ha perseguita e messa per primo in atlllf.lNaZ1<11De t: stato il prof. Baldo l-tossi colle sue unità mobili chirurche l'inesauribile generosità di }filano ha. reso un fatto come che già funzionano da. un pezzo in priiD:a. linea. Queste unità dirette e gestite da personale chirurgico speciahzzato, e dispouCOno di tu tto !o strumentario ed il materiale letterecoio, che rappr~Cl) lll~teynaml'nti chirurgici ricavati dalle ultime guerre ecc. &fornaie di medicina militare del 1914, fase. IY.

pubblicnto nel

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Il. NUOVO OlUENTA.ME:STO DELTu\ OtJIHURGIA DI OUERRA

senta la dotatione di un ospedalè moderno; si differenziano soltanto da questo, perchè sono facilmente smonta.bili e montabili su camions da trasporto. Secondo il concetto del Rossi, esse restano normalmente a. disposizione diretta del Comando Supremo, e, chiamate nel momento a rafforzare le sezioni di sanità, assumono l'incarico di curare i feriti gravi, che non possono essere sgombr~ti senza. pericolo di vita o che hanno bi'Jogno di pronto intervent'o Il personale chirurgico. non distratto da altre cure, può esplicare con tranquillità, con ordine e con mezzi adR.tti, e quindi t~elle condizioni n eces~arie per ragginngere risultati buoni, la sua at.tività, speda.lizzare quei feriti cho non sono ttJt.sportabili, riconsegnare alla ~ezione di sanità per lo sgombero quelli che, dopo essere stati operati e· cura. ti, possono viaggiare senza. pericolo. Pochi giorni dopo la cessazione del combattimento, esseudo esaurita la missione chirurgica dell'unita speciale, questa. ceJe gl'infermi eventualmente rimasti agli ospedaletti più vicini e passa. di bel nuovo a disposizione del Comando. I o ho visitato l'ospedale chirurgico mobile c Ci'ttà di Milano :.. diretto dal prof. Rossi in persona., e, grazie alla cortesia del direttore, ho potuto re.nder.i.ni perfetto conto del suo funzionam ento e constatare con piacere gli ottimi risultati terapeutici in esso consegmtt. Parecchi feriti addominali con gravi lesioni del tenue, a cui erano stati re!'lecatt lunghi tratti d'intestino, conservati in alcool, erano già in via di guarigione, e parecchi altri con lesioni viscerali diverse, opportunamente trattate, erano i~ piena convalescenza. Mi colpì. sopratutto il fatto che alcuni di questi interventi fortunati epmo stati eseguiti a. ·'arecchi _giorni di distanza. dal feriment o, il che co~tituiva uua valida conferma di quanto io aveva sçstenuto nella memoria sucitata, dimostràndomi in essa interventista convinto, tanto da essere chiamato dal compianto prof. Ceccherelli inteMJentista futurista ( Clin. Ohh·, aprile 1916, p. 719). Il Rossi teneva molto a prova.rmi che la. sua unità non è detta mobile uel senso che si sposta. di continuo per provvedere ai· soli atti operativi, lasciando a.d altri le cure consecutive, come, ad esempio, si pratica nelle autoa.m-· bulanze chirurgiche francesi ed in quelle della samtà militare ita· lia.na allestite sulla falsariga delle prime. c L'Ospedale è detto mo· bile :. egli m i faceva notar.e c perchè atto a por tarsi rapidamente ctove occorre la sua opera; ma rimane un vero ospedale nel sensi) più largo della parola., in quanto non solo accoglie ed opera. i feriti gravi intrasportabili, ma li tra.ttiene finohè non sia .possibile e scevro di per icoli il loro sgombero verso gli ospedali retrostanti • · Oiò affermando però l'egregio professore non si accorgeva che

IL ~UOVO ORI KXT.\.l!R~ l·o DELI, \ CHIRURGIA DI GD:RRA

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a togliere ogni caratteristica &peciale alle sue unità mobili, le quali finivano così coll'equivalere ad uno dei no:;tri ospPdaletti da campo specializzati per feriti gravi e dotati del materiale chirurgico espresss.mente necessario, noncbè del personale sanitario ada.tto. Con queste norme i nfatti e con questo indirizzo sono stati im pian· tati ed hanno funzionato nel .. . . corpo d'armata in zona di guerra, durante il tempo in cui io ne ho avuto la direzione sanitaria, parecchi o"pedaletti someggia.ti, fra i quali ricorderò sempre con soddisfazione il 18 ed il 20, che hanno destata l'ammirazione di tutti coloro che li hanno visitati, e di cui il primo specialmenté era. a poca. distanza dalle truppe combatten ti. Essi, mentre si dinteressavano della gran ma.ssa dei feriti comuni, la cui assistenza restava affidatA. agli altri ospedali da ca.rupo non specializzati, limitaYano li\. loro attività ai soli feriti cavitnrii ed a quegli altri che pure avevano bisogno di un trattamento chirurgico immediato e proprio (ferite complicate a grtwi fratture d'ossa lunghe, lesioni complesse da colpi d'artiglieria, o di bombe a mano e via dicendo ). . Così come sono costJtuite, le unità chirurgiche mobili anzi accen· · nate b~tnno finito con immobilizzarsi an eh· esse, <'ome gli ospedaletti.;, e per giunta non hanno potuto immobilizzarsi in uua linea. più &\"anzata di queUa'occupata dagli ospedaletti. È stato quindi saggio p~ovvedimen to integrare con .questi l'opera loro, che altrimenti sarebbe riuscita. insufficiente; e continuando ad estendere ed a perfev.:io· nare la. trasformazione dei comuni ospedaletti in unità specializzate, si polrebbe avere un nulllero xa.gg!Jarde•ole di formazioni sanitarie avanzate capaci di permet.tere all'assistenza chir urgica più perfetta uno s•iluppo ed una. intensità commisurati a.i bisogni (Nicola Sforza). Col diffondersi intanto rli queste trasformazioni razionali ed indispensabili le sezioni di sanità, senza essere abolite del tutt•)1 come avrebbero voluto taluni, quu.li organismi ingombranti ed inutiH, hanno serbato soltanto il compito del rapido trasporto dei feriti dal posto di medicazione au·ospedaletto od all'ospedale da campo, previa. somministrazione dei necessarii confor~i e delle cure più. urgenti. Date pPraltro le condizioni della guerra attuale e' dati i mezzi rapidi e Ì:omodi di trac;porto, a i cui si · dispone, non più si com prende la ~ec~ssità del f:!oggiorno dei . feriti nella ~azione. Essi infatti, p sono ln 1stato così grav6 da non essere trasportabili, ed in tal caso il ri· OO\"ero nella sezione riuscirebbe loro parimenti nocivo che quello in Un Ospedaletto j ltSSÌ dovrebbero invece rimanere Jà dove SOUO stati ~eriti, o tutt'Iii pitl essere t_ra.sportat i in un posto di medicazione, od ln uno di quei posti chirurgici avanzati, di cui si è fatto cenno. Ovvero detti feriti sono più o . meno trasporta bili; ed allora, anzichè

,._ ..,,..n,"crA.

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IT, NUOV.O ORlR::\TAMENTO DELLA CJIIRUit<llA DI ClUBRRA

far far~ loro una aosva inutile e da.nuosa nellu. sezioue, è prefe1·ibile farli proseguire direttamente e rapidamente sino' agli ospedaletti più vicini preparati a. riceverl i ed a trattenerli. I nostri ospedaletti. da campo sono abbastanza mobili per avanzare come la sezione, la la quale a. sua volta, come è al presente cozst.ituita., non si può spingere più avanti di uu ospeda.letto e non può fare a. meno di es~ere, al pat·i di questo, impiantata in un fabbricato. che offra certe date coudizioni 'di ca'pacità e di proprietà. Anche i posti di medicazione hanno dovuto trasformarsi in obbedienza alle esigenze del nuovo modo di combattel'e. Iu questo infa.tti uon si ha da. fare con grandi masse operanti. bensì con piecoli reparti che eseguiscono attacchi e contrattacchi repentim o strenue difese su montagne ed in trincee. Il medico quindi non può staccarsi dai soldati, nè può attendere i feriti lontano dal luogo del com· battimento; ma deve seguire il proprio reparto ~i è quindi semito il bisogno di avere .tanti posti di soccorso quanti erano i reparti; ed essi venivano impiantaudo!!i là dove il crltEtrio e la espenenza. meglio lo consigliavano, \od in un angolo naturalmente defilut.o od in un sito messo a1·tificialmente al riparo). Anche in quèsto la trasformazione è stata. spontanea e graduale, e non Ri è più creduto per conseguenza conveniente impia.ntare il po~to unico pEtr reggimento e n<•mmeno per battaglione, perchè coll'addensarsi dei medici e ?ei porta.feriti e coll'affinirvi di molti feriti etiSO sarebbe stato facilmente prEtso di mira dal fuoco nemico fl non avrebbe permesso un lavoro tranquillo. Come sono adunque sparpagliati i com battenti, così dev'etisere disseminato il soccorso, unico mezzo per rimanere protetti nella. gtlerra in corso. Ciò che non condivido è l'opinione di coloro che sostengono che il servizio re~gimentale e sezionale possa essere disimpegnato iudif· ferentemeute da qualsiasi mectico di buona. vololltà E' pE>rsino dR •n· fermieri pratici ed es~rcitati. Senza voler dare ad esso l'importauza chirurgica. che assume il servizio degli ospedaletti destinati alla. cura ':lei feriti, è indubitato che una certa. perizil~ tecnica. non deve man· care in chi presta l'opera sua. presso le sezioni e presso i post1 di medicazione. Il prote~gere le ferite da eventuali infer.ioni, il mettere il ferito con fratture in condizione di essere trasportato senza pericolo, lo impedire che un'emorragia. conduca a morte un diRgraziato, sono pratiche semplici e precise, ma. che non tutti sono al caso di eseg.uire uel modo più proprio e più proficuo. Bisogna essere stato luugo tempo al ·fronte, com'è capitato allo scrivente, bisogna avere ispezionati per mesi e mesi molteplici formazioni sa.nita.rie, dalle più avanzate alle più retrograde, per comprendere che proprio ai

ORTI!.!\rA\l F:I\TO DEL.I.A CHIRUil<HA Ul Ol' RRI< \

4S1

· dç~ pos~i - d i medicazione e delle seziol'li dj :<anìtà incombe la propno ad essi spetttt la piit importAnte Ielle .,....,... ,...,_ cioè la profilas:~i delle infezioni e le decisiolll y·apide e cosciensiose sulla necessità o meno di un pronto sgombero. p,·incipti.o; ob.,tat! Ma nou sono qne:.tt~ :;o}tanto ie 1nnovaz1om, che l'attu~le cat>lpa· gna colla sua lunga durata ed estensione ha apportato al l~ .1hirnrgia guerra. ~en altre, del pari importanti, PSsa ha arrecato ai couoetti che devono guidare il chirurgo nell'esercizio delle sue funzioni. Dato it1 fatti il predominio $ielle ferite con lacerazione estesa dei tessuti, con mor tificazioni profonde di essi, con perdite di sostanza oospicut~, data la frequenza, per non dire la costanza. della infe· sione, la chir urgia non ha potuto restare conservatrice nel senso primitiyo de-l~ parola, cioè :;eguen<io l'astensione operatoria assoluta, ma. . appunto per assicurare la conservazione ha. dovuto proclamare la necessità dell'intervento, e dell'intervento precoce e generoso. Questo intervento ha. avuto nn duplice scopo: la r icerca e la rimozione dei corpi estranei apportatori di germi patogeni, e la disin· lezione chimica di tutti i recessi e di tutti i seu'i della ferita, e non IIOlo di quelli visibili, ma anche di quelli già resi occultt, perchè ril~tti o cliiusi addirittura. a .causa della elasticità dei tessuti. Di gui le incisioni e gli sbrigliamenti larghi e multipli tlsegniti sen za risparmio, imitando co~ì l'esempio degli ingegneri, i quali in caso di pericolo fanno saltare i ponti . La ricerca dei corpi estranei è riuseita. bene spe~so !f.'ssai p ;Ù indaginosa di quanto non sembrasse a prjma vista; e d'altra parte si è riconosciuta la n~cessità di spendere per essa tempo e pazie-nza, perc:hè dall'accuratezza. di simili ricer~!he dipende talora il destino d~i feriti. Quante volte infatti un pezzo d'indumento, una pietruzza od un po' di terriccio d imenticati nelle anfrattnosità d.ella lesione hanno suscitate complicazioni gravissime che banno richiesto di urgenza atti demolìtivi ed hanno ben anco causata. la morte d~>l paziente! Corta· mente la radiografia, e più ancora la radiosropia, han no in questo agevolata l'opera del chirurgo; ma il più delle .:.volte non s1 è cre-duto in primo tempo ricorrere a questi mezzi, sia perchè non li si avevano sotto mano ed il profittarne avrebbe richiesto perdita di tempo, quando è rrsap ll tO che. Ìn SÌtnlÌi fr!"lngenti periculUII~ est in 7n01'a1 e Ila anche perc'b.è la maggior parte dei corpi estranei- e per giunta i più perìco.losi per la. infezione - sono permeabili ai raggi X. Circa la disinfezione chimica, l'e~perienza. .ha provato ohe la tin~ura.. di iodio, ottima per la disinfezione della cute circostante alla ferita, non è raccoma.ndabil~ per i te:~suti cruentati, perchè li sfalda e ne diminuisce la resistenza.. È stato d'a ltra part.e dimostrato ch e i

••.a:w•~e respousabilità e

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4.H2

JL NUOVO ORIF'<TAM}:~·ro DBl.L.\ CHIBCRI'll.-\ DI GURBRA

microbi sono localizzati a pretèrenza a livello dei eorpi e!'ltranei e l n n go. le pareti d~lla ferita e ohe À a;Jsol utàmente impossibile aspor. tare per via meccanica tutti i corpi estranei piccolissimi che cri vellano le p.trti molli e liberare dai microbi dette pareti. S1 è cercato perciò trov~re un disinfettantE', che, oltre a presentare an potere di ossidazione assai grande ed n11a. sca.rs1ssima azione tossica, potf'sse per il suo stato liquido penetrare dovunque e restare a. lungo a. con· tatto dei tessuti. All'uopo :;ono state usate l'acqua o~sigena.ta e la soluzione d.'i poclorito di sod& preparata da Dakin. La prima è senza dubbio dotata di una notevole azione battericida, la 4uale aumenta.. acidificando legger.nente il preparato con acido acetico (1·2 p. 100) e portandone la temperatura a 37' . Ma ha due ragioni d'inferiorità rispetto al liqnido di Dal"'in: il prezzo più ~levato e•la facilità di scomporsi perdendo il contenuto di ossigeno j perciò il secondo d i.-infettante ha avuto pl.ù voga per opera sopratutto del Ca.rrel, che n'è stato il sostenitore. Dato l'inqnina!!lento pressochè 0ost.ante delle ferite sin dal mo· mento in cui :.i qrigìnano, si è nella presente guerra, contrariamente a quanto si è praticato nelle precedent1, adottato come prec~tto l'aho· lizìone in Asse della sutum delle parti molli nonchè delle sintesi • ossee; e si è invece avuto sempre cura dì lasciare le suluzi(rni di continuo largamente beanti e di assicntare lo scolo delle secrezwni c'on ..,offici drenaggi di garza. Per ginuta nei casi ir} cui quelle si 'sono presentate eccessive si è ricorso all'antico ~:~istema delle irrisazioni c1.mtinue e del bagno permanente · Rempre ('oll'intemo di spingere la conscrvtlzione degli arti 'ai limiti e:stremi, nou si ~ono risparmiati nei casi di fratture esposte delle o::,sa lunghe gl'iut~rventi diretti ad asportare le schegge libere, a. di!'lt.ac· .;are le altre non più trattenute che da uu pic·colo lembo e desti uate perciò alla necrosi, a regolarizzare i frammenti e ad escidere le_ }•arti molli contuse e peste. Risoluzioni pii1 pronte E:\ più 1.\rdite sono state prese per le ferite • delle articolazioni, fatti in ciò edotti pai risultati detestabili, che non solo pres:so Ji n<?J, ma anche pre~so la altre nazioni, tali forite ave· vano dato per essere state trattate alla stregua delle comuni ft>rite degli arti. :M entre quindi nei casi di ferite da fucile - sia di qtu:.•JIP. senza interessamento dei Ct\pi articolari che di quelle altre çon t'rat· ture a. canale o a. doccia - nelle quali solo eccezionalmente ...i è punto in secondo tempo un emartro che non tendeva a riassorbirsi. nelle ferite da pallottole d1 shrapnell e più ancora in quelle da scbeggl' di granata, anche se piccole, anche se di dubbia penetrazione, fossero

DI OUEHitA

4~3

o nton sottoposte ad esame . radiografico, si è. sempre praticata Pa.•ot<r"ot.mmia, la quale nei ca~i Ji fratture scheggiate e comminute ha per )o pii1 segnato il p rimo di una. serie d'interventi ~arianti col variare delle lesioni ,regola.rizza::r.ione dei frammenti ossei, resezioni parziali atipiche, resezioni tipichet Dinanzi a lesioni g~udicate sin dal primo momento i_nsanab!li, ovvero ad altre in cui ogni teutativo di conserva:~d oue era riuscito fruatraneo per gl'incessanti progressi del male, e ·apparda come suprema ri:Sorsa l'amputazione. il ritardo frapposto da chirurghi po~o •per•i od atteg!,riantisi a con:lervatori convinti ed ostinati è costato 1pesse ~olte la vita del paziente. Auche nell'amputare. si sono seguiti nuovi precetti e nuo',,e direttive, miranti a. rendere l'atto opet;.ati,·o semplice e rapido e specialmente ad ottenere nel massi mò grado la esteriorizzazione delle superfici cruentate. Si sono banditi quindi qu11si del tutto i processi a lembi, adottando a. preferenza quello a manicotto ed, in casi di ueces•ità, quello a salsicciotto, ohe taglia nettamente l'arto subito a.l di sopra. della lesione. Si sono pure in questi casi abolite le ~mture, e si è fatta. cosi òella chirurgia di guerra una chirurgia a cielo aperto, l'uniea atta a prevenire ed a combattere l'infezione. Parimenti lo spettro della. gangruua. facile ad insorgere in tessuti poco vitali. ha cousiglla.to l'uso delle medicature non com pres:>ive e. d~lle fasciature assai lasse. Nell ferite del cranio all'aspettativa armata delle guerre precedenti si è contrapposto di mas~ima. l'int~rvento immediato, ch'è stato direttamente curativo nei casi in cui la lesione era certa ed E-splorativo in quelli in cui la. lesione era. dubbia. È in queste ferite che la chirurgia di guerra ba conseguito nella pre'3onte campagna i più. grand t rrio11fì. eJ ha provato che il dogma della .t>eu$ibilità delle meII!D81 o del cervello per. le infezioni è esagerato. Nelle ferite del torace invec.e si è adpttata come regola l'a.steneione da ogni intervento chirurgico sino a. quando non siano insorti llntomi iu1ct.tiv1. Questa condotta ba dato risultati straordinariamente fa:vorevoli eù inatSpettati. Quanto. ho detto in precedenza circa la installazione di a.pposite unità Kanìtt~rie mobili ed a.settiche giustifica il nuovo indi'rizzo tera~utico applicato alle ferite dell'açlil.ome. Un ri~veglio chirur~ico si è avat.o anehe in questo genere ùi lesioni, in cui il noli "me tangere d~mtnava sovrano. Persino i pii1 convinti a.steusionisti hanno riconoec:•u~o ~he. tranne 10 quei casi in cui l'operazione non può farsi per re.: gton1 estranee od è senza.• speranza per le condizioni del ferito, negli •Itri l'intervento è de. preferire, una volta che l'indicazione esi:;te.

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La 29adivisione nella zona del monte S. Michele nell'autunno-inverno 1915·916 Note <li igiene eastt·ense e di serrizio -.;aoitario iu gut>t't'a

per il dott. G 8. Mariotti Blancbi, maggiore medico, libero docente di anatomia patologica.

:b~ai. destinato alla. 2!P divisione, corué capo· ufiicio di sanità, il 28 settembre 191:->: e ne seguii le sorti fino al l 0 t\prile 191fi, quando ebbi altri incarichi. I n quèsto pe1·iodo ebbi modo di occuparmi dei più vari argomenti di igiene e di profila~i, nonchè di servuno s&· uita.rio in guerr~; e poichè le spe<:iali condizioni della guerra mo derna, rese più peculiari dalla situazione delle truppe belligeranti nel suddetto periodo, mi indussero ad. attuare un completo programma dt opere i~ieuico sanitarie, l.e quali, pur non avendo gran li pregi, tuttavia può essere utile conoscere per riprodurle in casi cqusimili, ho reputato opportuno farne oggetto di queste pagine. ~folte volte in campagna. ci si trova di fronte a difficoltà gravi, quasi msormont,abili: sono questi i momenti in cni una certa facoltà inventiv<t ed organizzatrice può rendere servigi non disprezzabili. Quando non si ha que::.la facoltà, giova ricorrere 11l consiglio degli infE>riori, spesso degli umili soldall, come è occor~o a. me molte volte. H: in ogni modo il conoscere ciò che altri ha fa.t.to in casi analoghi, ,,uò con· tribuire a risolvere· le difficoltà. Nessuna pretesa. hanno dunque le mie parole: esse rappre~entsno il frutto di nn lavoro assiduo, indefesso, per otten.et:e che le truppe della mia di visione si mantenessero foTti e sane. E ~;e, in fondo, uon è del tutto vano 'il post /wc, ergo propter hoc, debbo dite che riu;;cii uell'intento. Lode si q.eve, non a ..me, che applicai priJ?-cipi ben noti all'igienista, m~L agli .ufficiali medici ,della sezione di sanitli. e dei corpi: essi mi seguirono con amorosa devozione, con affetto defe~ rente. E lode soprattutto, grande, completa, ri(}ono~cente a tutti gh ufficiali e militari di truppa della divisione, .dai quali ebbi sempre . aiuti ed appoggi, validi, incondizionati. I comuni sforzi, coordinati,

29 !H VISION E :"I::LI,A ZOMA nt \!ON1'1·: (;, \ll ORIO:L~;. l CC.

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dalla me n te ape t f.a., dota t,a d i sano criterio, e verasuperiore del nostro coman. la.nte di allora, il generale Yarazzi, condussero a risultati ottimi, tenuto conto di tutti i fa.~rori che agirono in sehSo oppo::;to agli scopi da raggiungere. ed anche tenuto conto della speciale situazione d ella di visione, a con· tatto con corp1 E> reparti assai meno fortunati. p,

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Hagginnsi la ùivi:noue qnand'es•m era tutta. in risE-rva, al d1 qua del ,ecchto con fine Ma era già noto al Comanrlo cht• 1l 5 ottobrE' si sarebbe in parte impegnata. E succe;,"!ivamente, tutta entrò iu &l'IÌOt1e. Il lB ottobre cominciò la vwlenta offen"i"a sul :M onte S. :àl ichele rla un la1,o, sul Nabol.ino e il Podgora dall'altro: l\ da allora, fino ul momento c-h' io la Ja.s~·iai. h~ rli,·isioue fn sempre in stretto CQntat to col tu'!mico. Lo svolger"' i snct'essi vo delle operazioni porlò, dopo •1ualc.he tom po, a una. posiziOne, direi, di sosta d in amica; le trincee nostre fronteggiavano le au<~trìacht·, a distanze variabili frà. 20, 100, 150 matri circa, ril'lultanclone una liue-\ che da. Ma.inizza, sulla destra dt>ll' 1=-onzo, raggiunge,·a il fiume a livello delrestremttà nord e:-;t del l\Ionte Fortiu, passava sn.lla siui~t.ra del fiume a circa un <'hilometro a monte di Peteano, nscendf•va, oltre la ferrona· Horizta-)Ioufal.cone, sul costone d1 quota .1~7. e fronteggiava. ='' olgeu· dost ~ grandè arco di cer~·hio. le c·ime l e ~ tlel s. l\[ichele : oltre l" t•ima 2 la uo:;rra si' col legava, colltt sua e-strema del'ltra, alle truppe di altra diYisione. Non dirò 1.t>lle condizioni peno~e contro cui lottarono per un in· tiet, inverno la no:,tre. truppe: ciò non rientra nel comp1to che mi sono prefisso Dirò ~oltanto che per essere le nostre trincee ad arco di cerchio, &.bbracciato da un arco di maggior raggio, rappresentato dalle trincee nemiche, vi erano attl} i tratti presi di infilata dall'av• ver:;ario, e nei qnali solo con accorgimenti ~ rip]egln d'ogni genere potev,~ rendersi ::;i'cura la HOt·te dei rlifensori . tntorno, intorn9. tutta Ja. zona era spazzat·a dalla fucileria e dalle. mitraghatrici uemiche: tanto che ba~:>tava m alouui pt!nti camminar diritto nella trincea, anzicbè strisciare contro jl parapatto, per essere colpiti. Ed io penso che a nessun luogo, meglio che alla. zona del S. :Michale, possano ada. t t arsi le parole che il Maeterlincli- (l) seri veva sulla gueua attuale: (l ) fJu débri..• cl• lel g'uerre, l 'nris, Fasqoelle, éditenr, 1916. 3l -

r;,..nlll/1' !Il IIV lvirlll milltart -

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P':is•. VI

. .: La mort P:;t toujòurt' tendue, toujours aux aguets, partout IJré • ..;ente, f\par,;e, iust\Ì'lÌssahle et dfuse, insinuante et li.ì.che, diffuse, « obsédante, inuomhrable, surgissarit de lous le~ poiuts de l'horizon, • émPrgea.nt de la, tf'rre etr tombaut dn ciel, Ìtlt'atigllble, inévitable, « oecupant tout l'espace. O"cnpa.nt tout le temps, durant des jours, <~ des s~maine;;, des moi", sans nne minute d'iuterruption, sans nne « seconde ·d e rèmissiou ..... le moindre mou vement vers la droìte ou «la gaufhe, la tf.te qui ;;'incline ou se rel··ve, lP bnste qui se pen· • che on se redresse, arrllte et fixe f'On r egard t>t sa foudre ,..

*** Tratterò hre,·emAute dei diver:~i argome-nti "'lll qnali qov~>rt i por· tare- la mia attenzioue. l. f 11·eparathi per l'avanzufa. - :\[i limito ad acc:ennare alle ~'•l!'e più elementari per il m~dico militarf' : . riordinamento e com pletttruentu delle dotl\zioui di Jllt>di ·n ali, materiale di medicazione, strumenti <!hirnrgìci, ece., masHima •:tua dell'equinagginmento. eliminazione degli elementi del tutto inurili; i-.tmziom prect§_e, tassative agli ut\k•iali mediui dei corpi . ~la oltre a ciò, mi occupai subito di completare le vaccinazioni anuu ~cllf' e ami coleriche, ricercando accnrat.amente in ogni r•'ggimento •tUelli, ed erano poehi in verità. che erano sfn!!giti alle J)re· cedenti \'accinazioni. Ottenni cosi clte, al· tnomento del bi,.ogn o 18 ottobr!"\ anche i. pochi nou vaccinati avesser11 subito le Yaccinazioni au~i··,·lericht: e almeno una o dne delle antitifichP. Particolari nnrme impartii a t n t ti gli nfficiat i 1nedici a rigua do d e lle cure da osserv~r~ ·irca lo acque potabili, .. spe,:itJ:lmente ·tr .,a i ree i pienti (ghirbe, botti. secchi, bidoni), pei quali prescrissi pl:'r'ÌO· diche lamture e disiufez1oui. Tutti questi prO\We1hmenti ve 11 ero }rescritti il 30 sattembre, e gli nffi01ali medici dei corpi prMvidero con graucl~> a'aerità alla loro attnazwne. lo, per conto mio, coHvint.o delle grandi difficoltà. contt·o cui de· YP.~Ì lottare per hi provvista dell'acqua. disposi • he la s ..ziom• Jì sani re\ si prn"' P.lt'SSP. eli una. forte q• antit<\ di tubet.ti per la potabjJiz~azione chimica; e le uecessittl nlteri~ri. diplO~t.rarono ohe mal 111111 mi ero opposto. , In una, parola 1 u\i mt>n ÌJJ grati" di affrontare l'offen<:i\·a nelle n1t.;lion r•ondizioni possibili. :2. Jlez:..i di rli.vinfezioni. - _\ vevo a mia ,lispo~izione uua ,.,tnfa n ,·apore sotto pres-,ioue, Lipo Giannolli. Ma poicbè la. di visione oc· cnpnva una 7-<1110. as.;ni Yasta, uon potevo Rpnare che essa fosse ,;nffi·

LA 2!1 lliVISIOSE NP:I.L ,\ ZONA OF.I, liOYN: :-.. MICHBI. E, l OC.

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4t$7

eieute. Perciò nelle visite che facevo dappertutto amlavo c~rcando di au mentare in ogni modo i m ezzi di lotta contro le malattif' in · fettive. Fui fortunato: a Gradisca, nel pala zzn munictpale. rinvenni · una ,tnfa Thursfield locomobile, abbandonata, ma qua~t nuova: 0 nella parte e~trema e più elevata del reclusorio di (i-radisca, 11n'aJt.ra. Th ursfield, fì.,sa. Requisii. la prima, situandola nei locali df'll'ospedale da. 100 le~t1 031 a Mariano, e misi subito in fumnone la seconda. Cosi ebbi t re stufe: quella della sezione 'di !'lanità, P.iazzatl\ a Corona, serviva per il reggìmeJtto di ~Ioraro, per qnello dt:\lunte }.,orti n e pei reparti di Corona : q nella d i :J1ariano seniva per i l reggimento che trovavR.Si sul luogo -;tesso e pel reggimento di artiglieria. allora acc~~,ntouu.to a 11 edenzza; infinl:l la stufu del ree l usorio di <h·adisca. mi fn di grande aiuto per i i·eggimenti in trincea, e pel r umnameuto degli innumerevoli og~etti che venivano recuperati nel campo di battaglia t coperte, .. te li da tenda, c~ppotti, ccc.), oggetti che, disinfettati " lavati, venivano pa~sati agli organi eompetenti deliA <livisiou e. · ~li imbarazzavano peraltrò g li oggetti di c:noio, che snrebbP ,;çato nece,s11rio di:-.i nfcttare alla forma.liua: risolsi agevolmento il prohlem&, avendo rinveunto in una distilleria un piccolo alambtcco,·iucompleto, di rame, che !'lervì eg\·egiame.nte oome lampada EHC'Ulapio. 1<: feci • snbtto costruire a Corou~~,, presso Ja. ;ezione cii llanità, 1111 ca.,.otto òi m uratura, della t'•lpa.cità di S mPtri <mbi '(metri 2 circa. ptn· c·ia~cun la to), muni to di porta ovattata ai margini. Si ehbe c.:o~i nn lora.lo pet dilrint'ezione ldhL t'ormo.!ina, •1uaiA pnù . avt:r·:n iu Ut\ ospedale t.Pn-ito· rtale. E il Comu.ndo della di,·iswue rlisc1pliuò con ordine di servizio ì turni per le di~infezioni, sia. alla stufa. sia alla fo;·maliua. C'iò, sia letto uua volta pel' sempre, t'n ra~to per tutt.i i provveclimenti igifl· • uict, che vt>noero sempre emaùati. con ordiui del C'omltiHlo. Disinfet-. tanti (·himici uon manc1trono mai. ~\Ila filanda di Hr:lr,ms~ina si c<s~ifut nn de po;.ito abbondantisstmo òt calce. cr~oliua, elornro di l'!ilct•; e ti signor tlirettor\' di sunitìt del corpo rl'armatar con cura vigtle e asRidua, lo rifnt•nì seuzt\ interruzione. , Da e:;so .att ingemmo laro;amentP io e i utiei colll!glJi delle al t re due di ,·isioni ; t> per mio t•nnto _vi aggiunsi u n servizio, fornito dr; Ila sezi 1me di sanit1'l, e eosti1.u1to da per~onale di truppa, Ù<1: u na carrett.11, otti, bi loni. ~l!upe, annat'lìatoi, occ. 'l'utti questi mexzi erano a portata h mano i m nieùia.ta <Te i corpi i ~l trincea,· i qual i avevano, com .. linen prindpal~ di riforuimenti e dì sgomh~ro, la rotabile· GonZH\Sagrarlo, svolgentesi· al le falde di H.· 1\fichelc~, uel tratto fra Peteano "" Hdrnussina.

1 . Iutiue ricercai qua e là nelle fattorie. e rinvenni tre pompe agri-

4.:;8 ..

2tJ DIVJ-,JONE NP:T-r.t. ZONA DBL )lONTE s. ~IIQ)Igt,E

ECO •

cole per miscela bordolese; le distl"ibuii, una alla tnE'Zza ~:>ezione di • • ~an "i ta iu roéona., una seconda alla mezza sezione in Sagrado, una terza ai reggimenti ìu trincea. E,;~e sono adattissime per spruzzare. il lat.te di ra.lce, mentre poco HÌ prestano a. tale. ~>copo le pompe Gat. t~schi, facili a intasarsi; e Lorna.rono di grande .utilità per la disinfezione delle trincee, clei ricoveri, e per imbiancatura di accantonamenti. ;). Servizio lavanderio. · :E'ra. le necessità, di Ct!Ì prima risentii il bisogno. vi fu quella di provvedere alla lisoiviatnra degli effetti di u:-o. E poichè la sezione di commissariato avevn una lavande)·ia da campo, tipo Comi. ottenni t·he mi venisse ceduta Dapprima. la impÌipltaì a Mariano, presso l'ol.!podale 031, ma il pozzo fu in breve tempo esaurito. Il vicino Ver::;a non dava nepj>ur e:-!SO acq n a suflìciénte. Allora, la~ciando rla vart e ogni considerazione circa l'estrema doiuanza del nemico (dalle t.rincee di Bosco Cappuccio non ,·i era che uu chilometro circa di. distanza), trasportai la lavaudet·ia aGra· d isca, sulle rive dell' houzo, nei loc~li del reclusorio già adibiti ad officine. Essi erano st tua ti proprio sul fiume, da. cui l' aoq ua. ve n iva attinta colla pompa, e dal lato guardante il nemico nulla appari~a. La sola lisciviat~ra si facev.a di notte-. E poiçhè da un lato del locate avevo trovato due c,ddaie per bucato, preesistenti, bastò una gmnde tina. come rìsciacq uatrice per t ripli care la potenzialità della. .. hwanderia. Ad essa furono addetti 12 soldati, di professione lavandai., ~welti nei reggimenti delht di vi:;ione, e guidati da un sottutficia.le. • Non possedendo idroestrattore, il problemà più serio era. quello rlello ::;tenditoio, cbe doveva essere nascosto agli occhi del nemico. )ri setvii del cortile· cht' già era. adibito al passeggio dei reclusi. ed era completamente circondato da muro. L'essiccamento era più lento: e vi era. sempre il pericolo· cbu areopla11Ì nemici lo scoprissero: ma in mancanza di meglio, ci si dovette cont~ntare; e, per for· tuna, il nemico non dimostrò mai di· essersi accorto di nulla. Anche pel servizio della lavanderia fu stabilito un turno fra i reg· gimenti: e si giunse a Iisoiviare persino 8000 capi di corredo la setti· mana. l reggimenti, che dalle _trincee pas_savano a riposo, trovavano le lorò robe perfettall"\ente lisci via te ed asciu~te, El manda vano alla lavanderia queJle sndicie. E per evitare che si usassero per il trasporto dello btancherie sporche carrette comuni. utilizz<~i il telaio di un carrozzino postale austriaco, facendovi costruire sopra, da falegnami dal genio, un vero furgone, rivestito di zinco, e qlllndi perfettamente

LA .~W DlVISIO~F. 'Wt.b.\ ZOX., OF.L )(OSTE ~. :\IIORF.t.Jo:. EC.C.

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Javllbile. -Esso fn dato in con segna alla sezione di SB;n ità, da cui i corpi lo ritiravan o nl momento clel bJ!IO~uo, I,a lavander ia mi fu di aiuto iu.e~timaLilt- -anoll~ per rigenel'are la sellie infin ita tli oggett.i, italiani ed tmstriaci, che si reca peravano sul .. campo di batLaglia, e che, ùislllf~t.tH.t.i prima, e pescia liRciviati. veni~ vano T!'Sti'tu iti Ìll perft~tto Statn a~Jj organi rompet~nti. numn te la mta perma"llenza alla divit.ioue la lavalldf'ria fuuziouò in rnorlo continuativo, e mi fn di granrlissim•) aiuto nt-lln lotta eontro i p<tt'tt~si. ti c ntanei . L La nt f11i per la truppa.---. Fu mia •·nm pruvveden' cliP "in tntti' gli accautonamenti vi fo:o1,;ero lavatoi, costituiti da piccole bvtti. con rubinetti tli legno, nelle quali .,j metteva acqua aci•lulattt 1 od anche ac.u utt dì po~zo; q uest;t e:-a i!uftil:ient.e, iaht la. laTglw)(.Zfl. eou (·ni venh·a distrthnito il sapone. Sotto al rubinetto c,j sitnù un mastello abha~tn nza. ampio per rac0ogliere le acqne di la~nggio. ~ :\la, evid"lnLt>mente 1 t•ra agevole munire di lavatoi gli a.ccu.nt.onameut i, w entn• rli fficile era pt·ovveclere per le trincee e pei 1·i~overi. Per le pti me utilizzai dei lavandini portatili a rubinetto, cb<' t.rovai nu po' da ppertutto: motti ne esi ceçano twll.~ caserma RtBtrinct\ eli irH.disca, ed erano anche abbastA.nza. elega11Lt: u.ltri ne nnvenni nei ma~;n:.:zini d el palazzo comunale della ,;tNIKa citLà; altri infine ne tromi ne lle fa.ttor'ìe e nelle ville. Uosi fler l~ trince~ n~nuero distribuiti i n u u mero sufficieu tP: e poichè il o;ervizio d eli 'a e q u.~ era :-;tnto rosu molto agevole, fu possibile oitc>nere ~he al mat.tino i ::;oldati ili lavatis~ro a lmeno le maui e il viso, cou H1~qun. e sapone. · Pei ricoveri dei rincalzi pl'O\'VIÙi in modo di,,er::;o, tenendo conto tlel t'~ttto eh~ in gran parte Pra.no raggruppati in due nuclei prineipali: ~ trasformai cioè in lavll.f t)Ì i due caselli 4 t e lo della fer rovia, fm &lmnssina e- Peie-ano. Lung<) le une pareti IMel·ali \&nnero di~poste cinyu~o~ botti per lato, della capacità di r·ir ·a nn ettolitro cia:'!cnna, poste iu pie li; esse erano munite ùi rubinetto di legno, e 1 al disotto !iella serie d ei rubinetti, correva nu ttmpio lava toio a. docci a da cui r. ar,:1p1a pas~a va, per un cbiavicotto, ltll'esterno del ca-;ello e si perdeva ' 10 un pozzetto assorbente. ::>otto ad ogni rubinetto vi era una catinelln •li ferro smaltato. L'acqua venÌ\'a attinta i:ld un pozzCl a \nlle del nnsello ·H , che fn mnui tq_, rli pompcL, ed era iJOrtato con Ull oa.r• rello-botte, a mezzo- di un mulo, A: monte de~ due ca::~elli : ivi !!Or· geva dal suo lo l'estremità superiore di nn tubo di ferro a. sifone, che, pa.s::~ando sotto. a lla ferrov1a, risaliv~t lungo la parete del ca· s~llo,· fino a por tare l'acqua uella serie delle botti. 11 ::.ervizio di l'lfOl'nimento dell'acqua veniva fatto all'alb~t: mn aucht' più tardi,

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4~10

:!9 Dl\ISIOi\f N KLL~ 7.0N..\ DEI. liONTI': S.-MICIH:r;E1 ECC.

qÙando occorrova. pote,·a farsi senza difficoltà, essei>do i cl.ue cast'lli sitnati in posizion~ defilata dai tiri dell'artigliPria nemica. Un soldato di sttn.ità U\'eva l'iuc:anco di ttprire i caselli ail'~dba: aveva una convenil-'nte scorta di lenY.uola, che, appeso a m1 sostl:'gno girevole-, se:Ja~i vano do ttsuio~atoi: aveva sapone in quautit.à: infine nel focolare del casello, ,(·on carboue di legua, si riscaldt~.va e si tenev~ sempre- pronta una ea.lr.laitt ui acq m• per chi a ve~:>se volutO' lav11rsi allche il tonn·e. :Kon i, !.i dire cou q uauta gwia i solda~i accorre"lsero a la varsi: ne veui vano in frotte anche dalla d i >isione vicina. Basta dire che nel casdlo -!-J ne fu rono contati oltre òOO al gtOrncr! Poi ;i,.overi piu lontani provvidi con lavandini portatili, cvme quelli doli · trutceP, ,i~temati :iOtto piccole tettoie. 5 . .'-it'I'I'ÌZÙI ba1·bieri. - Per gli accantonamenti fu p rescritto l'nso di piccoli locali a.ppos1ti per i barbieri. ~fa pei ricovEiri dei rincAlzi provvidi io stesso, facendo costrnire te-ttoie. del1e quali una addossnta al ca::;ello !5, e capace di 3 posti. Ogni locale aveva un hivandino portatile a rubiuetto, catinella di ferro smaltato, .;;apone e rempiente con formalina per dismfez10ne tlei rasoi. Poil'h•·, naturalmente, nella. scelta dei luoghi per · costrnìre i ricoven si era tenttto conto della sicmez?at dal tiro· nemico. nnchf' le barbierie erano relati,·amente a sicmo; ed era curiosç vedere al mattino la lnnga serie dei client,i sfilarr fra le mani dei figari, 1ne-ntrP all'intorno, COlt rumore infernale, sce>ppiavano le granate, e mentre ,16 pallottole di fucile fisrhm· vano a pochi uwtrì sopra 'il nostro l'apo fl. Lottn c·n,~tro ' parassitz cutanei. -- Contro questo uoioso rl"taggio della vita di trincea ric:orsi ad ogui rimedio pos~ibile: scapr>lari di na.fLalina, polveri insetticida varie, liquidi d t versi, dal Retro lio naftnlinizza.to ugli speci:hci più lodati, tutto fu messo in opera, e con d1screto risultato. )[a più di tutto \'tthle l'ottimo sen·izio di la.vauderia. E 1! culonnello comandante il 129° fanteria ebbe pitl volte a dìnni che la pedic•.1losi era quasi s.::ompar,.;a dal t->UO rf'lggimeuto dopo che la lavanderia, funzionando regolarmente, consentiva il cambio periwlico e completo degli effetti d'uso. 7. Risanwnentn dei 1·eggimenti che dalle trincee passat•atto 11 riposo. La q uestioue della lotta contro i parassiti cutanei era str~tta· met.te comJe:;::;a a qnolla del risana.mento dei r eggimenti che torna>ano dalle r.rinct-e. ('bi ha vissuto 1.~ vita ùel Carso, comprende in quale • orribile stato o10si scendessero dal 8. Michele. Hisoguava bonifieH,re tutt.i gli uomini in massa: ed a tal uopo adottai una ·erie dì provvedimenti, coi quali riuscii facilmente allo ~:>copo. J n pr incipio ottenni l'in teu t o, !>ebbene in<'om plf'tame~l te. con mezzi st>mplil'i: ca ldaie per

29 OI 'ItiSIO I\E S~:l,Lf ZONA DEL Y OXTE S , mOHEJJ,E, ECf'.

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tiscaldare l'acqua, e tluozze in torno a cu i si lnvavano i soldati. Ma in seguito provvirl i ai seguei1ti impianti: un bagno a .Moraro, costituito con mezzi improvvisati·: una grande caldaia, r_eqUisita, v.enne col locata al primo ]Jiauo delle scuole, a cui l'acqua ·n·niva inviata dal poz?:O ·~el paese per una. pompa aspirante· premente: l'a .Jqna t•alda velli va provveduta con nna caldaJa. d&. bucato esistente al piano tel'l'eno, da cui era mandata, con unH pompa a toano, nella caJdaja superiore, ove av\'t>niva la miscela. Dalla grande caldaia scendeva un tubo, che, piegato acl L l"6tto al pa\·imento, portava due cipolle 'rla bagno. Tntt.o ~ra stato r~quislto, o trovato, etl adattato dai eoldati della divisione. La sola tubatura dal . pozzo al locale delle ecuvle era lunga cirea -150 metri ed, era. stata fatta con tnbi c:Jel éliametro di 5 centimetri. tolti dal foro boari o di Gradisca, O\' e servi vano pe1· separazione dei reparti. Al diROtto era :;;tato co..strui~o un pavimento di cemento, a inclinazione cen·r.rale, ron chinsino e chiavica., che conduceva l'acqua nel fosso ·retrostant.e al paese; nn bagno a Corona, costituito in modo analogo, ma in c ni l'acqua veniva portata. con carrelli-bot.he e pompata fino al piano su periorei un bngno a Mariano 1malogo a qnello di. Cor·ona. Più tardi la direzione di sanità. del uorpo d'arniata.' fece costruire a Mariano un bagno Passt>rella completò, cosicchè le condizioni di quel presìd io migliorarono moltissimo. Ma intanto, coi mezzi e:-;cogi· ta.ti, tutLi i reggimenti sulla· destra dell'Isonzo, compreso quello che faceva centr<.> a Monte Fortin, è che era aggiunto -alla divisione, po· teVII.no fare il bagno d ne volté la settimana, in via ordinaria, e provVt>Òere ad una nviica.le bo n i fica, q nando tornavano dalle trincee. Ilo già detto che essi trovavano gli effetti d'us9 lavati e pronti: quinùi, Pseguito -:il bagno con og~i accuratezza, il taglio dei capelli 'e della b.a.rba, g li nomiui indo3<>avano g li oggetti puliti, sba.t tevano accnl'atam.:>nte gli abiti, di cui quelli in cattivo stato erano cambiati: e due o tre giorni dopo, il reggimento era in condizioni di perfetta nettezza . Gli abiti in cattivo stato yenivaoo inviati alle~. stufa di disinfezione e poi versati; g li etft>tti di biancheria erano inviati alla lisc1viatura; ~nfìne gli oggetLi d:i cuoio erano 'destinati a Corona per la disinfezione. alla formalina. Altri im pianti comp lementari furono creati per scopi speciali: alla mezza sezione 1li sanità di Sagrado si impiantò un bagno in vasca completo, per u'fficiali che avessero a.vnto il ,tempo di usufruirne, nonchè per servizio della 'sezione: a Gradisca rimisi in funzione il bagno del reclnsorio, costituito da quattro ·vasch.,e. Insomma fu mia cura di mettere i bagni più che fosse p ossibile a portata di tutti, ·e i benelici che ne ebbe il s'oldato fnrono veramente notevoli.

49i

29 DfVTSTON~: :\ELLA ZO\A D~L KONTJ-: S. lllC'HELF.1 Y.CC.

S. .Jcljzw potabili:. - 1~~ ovvio c h'io mi sia prooccupato in tuttl i modi lelrac Jllll potabtle. Pu la zona !'lulla destra dell'Isonzo la cosa. fu age,ole: ne1 paesi ove esiste~ano pozzi co"n pompe, l'acqna era ben protetta, e, data la profou•litù delln. falda acquea, ~i era abbastanza garenti~i dagli mquiuameuti In tali coudizioni erano :\lariano e Corona. Invece Moraro aveva po~zi ape1·ti, dtt c ni l'acqua si attingeva. coi secc·hi: era quindi imìispen:sabile ricorrere alla cbiu~ma dei pozzi, <lpplilantlo ad essi delle pompe. Ma r1ueste 1loYevanu esserEI aspiranti e prement,i. e f•ol corpo di pompa a tuotà alte~za della uannll. del pozzo, inquantochè l'nl'11lla f'ra a lC-lR metri di profondità. Trovai. nei pae"i di:strutti. le pompe occorrenti, <'he furono· allungate ad adattare ai pbzzi di Moraro da soldctti del genio Così anl'he :Moraro era al sicuro dagli inquinamenti idrici. l'gnale provvedin;euto iu di:-:p~,.,to pel poz?:O c·entralP del paes~ di Vdlauova 1 che era. in p;ss1me cuHtlizJOui, tanto che le truppe del Monti• b~ort.ìn dovevano recarsi a pn·n· :lert- l'acqua a f'orona. Co::.Ì st dava modo anl'be ~ù esse di a.~er sd luogo untt buona acq\la potabile, conveuientPmente protette,. l\Ia, pur· tendo, JWn potei veder compiuta quel>t'oper~~o. .à.ssai più gra~e era il pr oblema. da ri~olvere per la sini,tra dt'l · l' [sonzo f~nivi ]P autorità snptlriori avevano saggiamente provvr;dnto a rit'on.Jre dì acqua Le truppe, a mezzo di c.utobonze. ~Ia ess. uon potevauo giuugere clie a nn chilometro prima di Peteano, sia Jll'l' le condizioni della strada, sia soprattutto per essere q ue..;~a troppo esposta al tiro 1:emico. d1 fucileria e d'ar tigliet'la. ~e conseguiça. che le tn ppe ù~lla uust.ra ùiv1sioue, per uot·e>"sltà dì cose, erano in gran parto sut· tratte t\l beuetiuio del :>ervi:rio tleii'acqna, che era per loro molto lon· tana. Stn•liata la quéstione, nou mi resta>a eh~ rimettere iu funzi one i dhe poz7.i del paese di Pete1uio : l'nilieit1lc superÌf?re del genio all· eletto alla. divisione, teueut.:~ colouuellu · Gra.udis, col quale hl\·• rai sempre con intesa fra.terna. riuscì a t\u·e- so~tituin' alle vecchie n·se inservibili, due pompe uuove,'e le protesse con blindamPnti resisten·. ti.::s1mi. In pron·idi aù un sistema d1 grandi botti. che venivano rw1u· pite altoruativall)_ent~:~ e pot~tbi!izzate con mezzi chjmJCi da uu ufticiale medico a ciò designato·: e f~t costruito uu camminamento prufond~> e largo, e col fondo a massiccia.ta, sì da permettere il t r asporto dell'acqua a dorso eh mulo. Si obbe così t~cqntt lmona. a poche ceutinaia ili metri dalle trincee, u in condizioni ùi viabilità del tutto sicure Venue inoltre prescritto che settimanalmente le botti yeni:-:~ero vuotate e lavate con ll.cqua aoiùulata. ' Il beneficio di tale Mistemazioue fu realmente grandissimo. L•acqua veniva attinta largamente e servtva non solo per bevanda, ma. anche

LA 2H DlVI:,;IOX!i: XELf, \ zox_.o.

n re t. MONTE S. m cRrLlJ:, ECC.

493

t·ifornirne i làvaudini. I ~·ieoveri avevano l'acqua fornita dalle .ze. Mi ri:<nlta che più tardi fu provveduto all'anqua in modo radwale dalla i n tendenza d'nrm~tta. H. llisanamt>nto del campo. - ~e i mesi di ottobre e uovembre gli ince;;santi combatlimenti, col lìe,'e, ma continuo mntnr delle linee, non consPll tirono di eseguire met.od[camente il risan amento del .:ampo. Ma pil1 tardi, ces~rtte le nost re avanzate, e disposte le t.ruppe in uno stato di sistemazione inveruale, sì impDse la necessità eli provved~re a quesbt im portaatissimà opera rli difesa contro le infe:6Ìoni, Fu stabilito un servizìu apposito di raccolta degH oggetti servibili, di disinfez ioM"' tuterrament0 dì quelli inutiLi,_d i seppellimento dei cadaveri, di ri,;1m arueuto dct luoghi sudici o prest1nti infett.i. Pu il lavoro più lungo, difticile 'e penoso ch'io abb]ft 1tvULO da dil'igertJ e ::~on- egli'are. Nr vennero incaricate squadrn ~iste, di soldati di sanità e di fanteria, guidate df! an ufficiale eli fanteria, ]Jnttico di lavori Ù1 zappa, e sorvegliate da· me quotidianamente. Le squadre erano munite di disinfett.anti, iunaft:iatoi, irroratrici: esse, c.ominciando dall'alte?za di Sdrftnssinn, prosegnirono innauzi, fino allì:l tt·incee; in alcuni punti si er~ così esposti al tiro nemico, che si dov~ttero att!!'ll· dere giorni di folta nebbiar: altri poeh1 nun ftl possibile risanare. perchè vicinissimi al nemico, sì che anche le più folLe nel>bie 1.1011 haétavauo a nasl·onJere gli nqmini. Ua pocuzzolo sotto la .cima 2 del San ~Echele nmase cosp'a rso da una trentina Ji cadaveri austriaci, che fu i mpossibil~ recar:-.i a :inum!lre·, perché ogni • uomo che V·Ì si avvepturava era colpito. Dinanzi alle 110stre t rincee poi v.i erano tratti coperti dì cadaveri austriaci. I. più vicini di essi vennero spruzzati con creolina a mezzo di irroratrici attraYersn le fe1·itoie: in t'otHJo era nascondere tlu cat~ivo odore eon un altro; Ula b1sognava pnre fare qualche cosa. l!'uron.o sepolte molte centinaia di cadaveri austriaci, alcuni nostri vennero ritrovati fra le bosca~lie e composti pietosamente nei piecoli cimi teri. Fnrono rit.!uperar.e t:r:'n&iuaia e centina~a di oop~rte, -di bufetterie, parti d'armi, cappotti, mat.eriale tutto appartenenttl ad ambcdue · gli (ìsercit,i. Tutto i l resto fn disinfetta.cò, interrato,_ distru~to. ·:\là questo lavoro., ingra.tO, penoso, eseguito sotto il ~nttnuo pericolo di morLe, fu lungo e· co~:~tò hL più grande abnegalione da parte dei soldati che ne avevàno l'incarico. E poicbè il l.!ivoro fu finito, il servizio d ivenne periodico: Ja zona Veniva perlustr<O.ta a tratti , in modo cf1e OCYni , • b oo·ioruo uno di essi · era l'lmesso in bnone con~izioni. Tutto ciò che non si poteva interraré veniva trasportato e getta.Lo ue'll'Isonzo. 10. Trin cee. - Per lo stretto contatto çol nemicQ non era age·

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I.;,\

29 DJVISIO!\~~ N~;LLA ZON.\ DI-~J, YONTE s-

MTCIIEJ..~~~ ECC'.

vole provvedere alle periodiche di~infj:lzioni delle trilwee. Tut.tavia si riuscì a stobilire un re~olare servizio con sqn11dre dt pochi uomini dj HaniM 1 coadiuvati da soldttli rlei 'ri;::pettivi reggimenti. Questi ultimi interravano i rifiuti, gli nomm1 di snnità collP in·oratrici e ro u iDll\tffiatoi· proreòevano alle disinfezioni, di norma al latte di cake. Co~Ì le trincPe veniV<\U(I ripulite e ciisinfett;~.te due \Cite la settÌmaua. Ed anche in questo rinsd veramente provviòa ·la vieimutza dcll'a,·q n a. per le <;o}uzioui an t i:~etti <' bP occorrenti. Le t.rincee furono mnnitt> di latrine, con cu1 furono coliE>gate \ht brevi camminamenti. Sotto le cime del S. 1\[ìchele essi furono talor~:~. tatti ad L, in modo l'Ile la. bralH'a pin lunga fos~e par.tllela alla. trinceA.. Ciò per evitare che i soldati fo:;sero colpiti durante la ~od· disfazioue dei loro bisogni corpora)~. Un (~tto frequente fu. durante i lavori ùi zappa. per costruzione di triucee e Ji cammilH\tTlPnti, il rinvenimento di cadaveri austl'Ìaci SC!JOlti prima che uoi gìunge>:simo all'ot·cup~t~i one della regione. Non è a dire come ciò riusei:Ne ~gra· devole alla meHtr• erl al ctwrt-, alla vista e all'olfatto. ~ i nn-.tri soldati si :;oLbanmrouo di buona voglia anche a questo lavor0. di iso· lar~ i mi~E'n resl i, trasportar li altr(lve e d1u· loro sepoltura piì1 onO· ratli e p1 Ìl igienica . · 11. UiCOt"fJI't. - Pei rl<'OVeri dei rincalzi fu provveduto a nna periodic<t lij.va.tnra. (>;ettimanale) dPi pavimenti ('On. lat.te di ~·alce, e ad ima 1mbiancat.ura totale deJ.l"interno ogni giorni. Si 1·nrv con ogni mez:w la loro !JLtlizia, il clrena.ggio, o, comunque, l'allontauamento deliP acque. la huo'!a tentlt•l delle latrine. E tutt.i i ricoveri furono forniti di piccoli mastelli pPr raccogliervi i rifiuti di ogni genere 1 che poi venivano asportati l2. Accantonan1enft e accmtlpalllentt. A11che per ess1 vennero adot1ati provvedimeuti A.naloghi. Nei paef';i fu grave fatica elimint\re dallt> immE>diate vicinanze· d~gli nt·cantonaml'nti gli enormi cumu'i dj l et~ me che vi. t>sistevan0: furono spianati o colmati pia~zali. strade, cortili, imbia~eati i dormitori, fu pro,vednto a. drenaggi per le acque meteoriche, e, pel paeSP di ?IIarintlO. fu pe.rsino ritrovata e rimessa in fnnziolle la fogna principale, che da tempo immemprnbile era ostruita e uon funzionava piÌl. È inutile aggitmgere chEI furono curate le norme consuete circa la paglia per lagiA.<·itura riPgli nomini. circa le bttrine da. campo, ecc.

.. Ricorderò ora brevemen11-1 lU1 gruppo di provvedJmenti d'indole

.spec·iale, volti contro particolari forme morbose.

LA ~9 DJVISIONI~ NELT•A ZONA DET, :MONTE S. MIOHELE1 ~;or .

J~5

lB. l r accinazioni. - L 'argomento è ormai cosi uuiversalruen te uoto che nulla di nuovo posso sperare di aggiuugere. Dirò t~1ttavia ~be in pratica, per effetto del continuo arrivo dì complementi, si richiede la pi\1 vigile cura del capo ufficio di sanità. perchè tutti eiano va.ccin~:~-ti. La va0cinazione anticolerica può farsi anche in trin. ce& ; m~utre per l'antitifica e necessario attendere che la trnppa t.ro'fisi a riposo. Con questa. cautela, 'non ebbi a lamentare lllconvenienti, ad eccezione dei soliti fenomeni transitori. Ogni reggimento procedette sempre alle vaccinazioni per suo eonto, con turni stabiliti d'accordo eol. coml}.ndo della divisione. N el marzo, quando cioè tutte le truppe furono ri vaccina~e, i tu mi furono fissati, per evidenti ragioni militari, dal comanno del corpu d'armata. Certo devesi convenire che la pratica e:;ectlzione delle vaccinazioni nell'esercito in guerra è tutt'altro che facile: giuu-gono sempre n.uo\·Ì· elementi d~· vaccinare, e fraLtanto giunge .jJ momento della rivacoinazione degli anziani; per di ptù la durata della immnni'rà, diversa pel tifo e pel colera, pi·oduce continui accavallamenti. È ne~essa.rio quindi che ogni ré~gimento tenga esatto conto delle vaccinazioni che pratica; e l'i uscii ad ottenere che ogni com pagnin tepe!!se un ruol ino dei vaccinati. Cosi si ebbe per ciaséun m'i li tal'e la storia delle vaccinaziÒni subit e . • 14. Cole1~a.- Tutto l'insieme d~i provvedìme11ti già ricorclati doveva portare il suo benefico intìus:!o sulla salnte dt>lle truppe, anche rignardo alla possibilità di sviluppo di casi di colera. Era noto che le truppe austriache av~vano pagato e pagavano il loro tribn-tu a\la infezione: e le nostre .uon erano rimast~ immuni. La mia divisione ne era stata colta nel luglio, sul Podgora, prima ch'io vi giungessi: i casi tion erano st.ati molto numerosi , e, mercè le misure adott.ate, l'i11fezioue era stata vinta. 1\Ia frattanto la .di visione era.si dovuta ritirare dalla fronte! 'r oTna.ta a combatterE', in principjo tutto proceòett.e benissimo. Ma· Ù 10 novembre si verificò un ptimo caso n€>1 reggimento del Monte F orti n; questo era tornato da quattro giorni dalle tt·ince.e del S . .Mi~hele, ove, durante l'azione,· aveva avuto occasione dì conquistare delle trincee austriache, adattandole a propria difesa., e ::;Offermandovisi a lungo . Lo sùèsso fenomeno si >erificò poscia per un altro dei reggimenti della divisione, il quale, completamente·immune rla vari mEisi, ~ passato in trincea il 21 ottobre, ebbe il primo caso di colera .il 15 novembre, dopo aver occupato "trincee ausLriache presso Peteano. Ed in seguito gli altri reggimenti della divisione subirono la stessa· torte.

<.~ue:-;to fenom.euo i· talmente caratteristico, cl1e meri t a tutta la nostra attenzionf'. In una Telazio!le ehe dovetti inviRre il ~G dicem· bre 1015 alla direzione di sani t~ del corpo d'armata io lo misi nettamente in luce: ogni volta che "i• sviluppò qualche caso di coleral • quel rep~rlo a.Yeva occupato. qu~h·he giorno innanzi, triuceP nemiche. E ROJ•O Rt.Ato lieto di ve ler poi confermato da altri questo fatto. Ho già detto chr era stata mia vivi!ìsima premura far RÌ che le vacciHazioni fosf'ero fatte a tutti i militari 'l.'nttavia qualehe diecina di indivirlni era .,fnggita :in ogni reg-gimento n. questo mezzo d i pro· filas,;Ì: Prano coloro <'ht>. durantE> le varie vaccinazioni. si trovavano a.sse11ti clal •reg~imento per cause svariate (ric·overati in oRpedaii, comandati fuori corpn, 11omini partiti per le trincee appena gitmti, ecc.). In com plt~sso q ne"' t i. da un calcolo abbastanza esatto, non ;;orpassa.vano il numel'o Ji lf)O in tutta la divisione. È superfluo d ire che, appena ac ·ortomi dell'inconveniente. provvidi n. che tutti l'oloro che erano sfng-gih vE>ni'i"~ero ricercati, pors~gniti e vaccinati. ~IR iutauto l'incon-veniout~ stesso ;wrvì a dimostrare a tut.ti, ufficiali C' soldati, la grandeo efficacia delle vaccinazioni Difatti dei BO casi che ~'>Ì ebbero dal 1: al 26 i:licembrè. A che potei se~uirt> fin nel lazzaretto, ~H non Prano vaccinati, 2 1w~vano a\"nto una sola iniE>zioHe, 18 erano \"acc:inati. Degli altri 7 non poLei aveort> notizie p1ecjse: IDI\ ù impressionante il fat.to che, ment.re su lBOOO mila . e più vaccinati sì ehbPrO lB casi. su circa t 50 ne-n va.ccina.ti. se ne osservarono ;33. Tutti i mezz1 furono impiegati per comb;~tb'>re il morho: lt> di-.in fezioni furono inten,;ificnte, furono isolati dE'i plotoni in ltlC'ghi a p· pa.rtati, furono E~seqniti sn larga "'r-a la esailli bA.tt erwlogir·i dellf' feci. E l'infezione scom·ptU·ve coi primi">>~imi giomi di gennaio. Ji). C'vngelazioni. - Sebbene la zona a nt'li affir1ata non abbia che modicissimll ahitnctine t il- :\[onte S. Michele raggiungE' la quota di 270 m.) e 11\ vioinanr.a del mare influisca bene.fìcamente s nl cl ima. della regione, tuttavia non è da c1imenti0:tre che essa è soggrtt.a alla bora, che ~n l luogo vie n chiamata il 't;€nill dd Cm·M. Ba.sla 'l nesta nozioue per rom prendert' quanto d nra fo,;.;e in !'l le uni periodi la vita. ùella. trincea, ;:.pe,·ia.lmente quando il freddo iutenso stH'l.eÒe"t"a a pe· riodi illOito piovosi. Particolarmente disagevole fn il periodo de i primi freddi, VI' l'S'O la metil. di novembre, quando lA l ruj:>pé impegnate sotto le cime del S. ?IIichel~. strettamentE> a contatto e in con~iuua lot ta _col nemi t"n, non poterono ricevere regolarmente gli indumenri invernali. E que sti reparti ~bbero casi piuttosto numerosi di c ongelazioni dei piedi, per lo piìt di primo, tal~n·a. rH st>c:ondo gJ:ado. E qualche caso, sempre lieve per buona sorte, si o-.;ser,·ò poi per tutto l'inverno.

L:\ 2ft 1>1 \ ISI O~f<: X ELl-A ZI)~A D F. r. \IO~ TI': s, MI CH lr.LJ.;, El'< .

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Anche P"'r questa malat.tia fm·ou~presi i provvedimenti più op· :portnni: Larga distrih~tzi ouo tli indumenti invernali, di grassi, sia medicati, ~ia. semplici, per la cute rleoi pit>di e per le scarpe. Jar· .ghezza magg iore dell'usato nel cambio delle calzatnre, distribnz10ne -di carta sottile per iuvolgere i pieòi, e sopl'attntto, opera indefe~;;;a., .diuturna. del <.oman lo e rora, di ptopa.ganda frn gli ufficiali E" i sol· dati, circa i .Jnezzt per preVE.IJlire la malattia E dopo il breve. pe· riodo sopraindicat:o, le congt>lazioni furono se w pre limitate a poehi casi. E se ripenso alli! vita d<'l soldato ::;u] f'tu-so, nei periodi fro>rldo• umidi dell'in verno 1915-0l!i, qua.l)do le trincee diwnivnno fiumi rH fang(), che uella. not.LP si congelava sulle scarpe tlei soldati; se ripenso all'aspetto di statu~ di fango rosso che assumevano gli uomin1, un \tÌvo senso di compiacimento mi ..,olleva il ruore, nel riflettere alla resi:o~ten za mir~bile del no~t.ro soldato, che ha ::-apulo sfirlare impavido e vittorioso l'esercito nemico e gli elementi avYersì. 16. .lfezzi contro i ga.~ l''~fis.~ianti. Per evit.are il notPvole 'iciupio -delle maqch ere e degli oprltiali, proposi, e il comanclq ordin<\ che veni»"t!r.:> di~tribuit1 tali mezzi !'Olt~nto al momento in cui nn dato reggimento passava. in trincea. Al rttorno di esso a riposo. maschere «l occhiali dovevano essere ritirati, ri pulit.i, rigenerati e le dotazioni dov~vano essere completate. 1l dirigente del sPrvizio sanitario del reggimen to a.\·eva allora l'ordine di avver'tirmi, ed io dove,·o re,•armi a ispezionare il materiale di cui, si parla. Dopo di che .esso doveva f!ISe~e conservato in magazzino, fuo alla nuova di~tribuzioné alla truppa. . 17. l'ropagantla. -A tanti mel'li tli d istanza, mi assale nncora Ull vivo senso di nostalgia, nel pensR.ro al tempo da me Lrascor~o alla d1vis.ione. E insieme iJ vivo nell'animo il ncordo di coloro che mi 80rres:~ero e mi guiÙ<HOuo nelht lotta, avvalorando l'opera mia colla. loro autorità. Prim o fra tutti fu s~:~m pre il -genetale :Marazz1, mente ~letta e spirito gariba'ldi}lo, pel quale non esi >i.tevano timori e pericoli, E con lui ricordo con intelletto di· amore il colonnello Pavia. ca po di stato maggiore, il colonnello Grandi><, del g~:~nio, e gli uffieJali tutti rlel comtmdo. Con loro noi vivemmo la vita. del :;oldato, p&!!sando O!;llÌ giorno lunghe ore in trincea., q na sorreggendo col consiglio affettuoso e paterno, là. sostenendo coll'esempio, dappertutto &c•·olti con gioia dai nostri solrla.ti, chi' in noi vedevano il compagno, l'amico. Que:>ta. propagand~ continua, incessante, fatta coll'esempio e colta persna:-noue, diede i migliori risul~ati. Ma per cost.ringere il sol· dato a riflettE're sagli insegnamenti ricevuti, proposi, e il Comando acC?ttò, di :>tampare su di un foglio, da distribuire allo truppe, tutte

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1. \ '2!1 DIVJSJOXI': NF.LL.\ ZOl\.\ D~:r, ~~n~Tt•: s. :MH'll ll:l.F., XC•·.

le ma:s,ime igieniche. più importanti, in forma piana, pedestre, s1 ùa e.ssero a ll a portata, clt•i :;ollati. Se ne sta m par0no molte migliaia di copie: erl a1wbe ciò f11: t'atto snl luogo, Rervendo:3t di una tipo~rafia. trovata a (:;radisca, e da me rimessa. iu fuuzioue e, di un soldato tjpografo della seziontl d1 sanitù.. l ..e copie vennero distribuite ai sol· dati, ed illustrate com enientemeute dagli ufficiali. Ritengo che auche questo mezzo di propaganda sia rinscito molto effica.C'e. Riporto qui appresso le 110rme, così come vennero allora di'>trihui!P:

t'ONSIGL1 TGIENICl PER J,E 'rRUPPE Tutti debuono curare '-'Opra ogni nltra co.sa lA. più scrupolo~a pulizia. L \'rJYSE. - ~el l'OStruire trincee, appeua provveduto a ripar... re }.. pers~ne dal iuoco neroico, bisogna costruir~:~ le latrine. Si è gih pre~crilto che le trincee abbiauo frequeuti bri'\'Ì camminamenti che comlucauo a btrine da ca,,m po. 'lf ·ssuno emetta feci od m i ne fuori 41elle latrin~. 1-!ue-.to è e"senz1nle per evi· tarc malattie. R IE'TU'I'I - [noltre i rifiuti e i residui degli alimenti oiebb >IlO e~"'ere riuniti ed intern•ti, o. se ciò fos~e impolisibile, getta bi nellt• latl'lne. Non gottato ll)llÌ rifiuti, SC:ttole vuote, ecc., ~ nou nel posto prescritto. • ~~·~u\.- ~on bevete altr'acqua se 11011 quella portat11 con le ghirbe. Il bere acqua .:he si trova.."'e c:ul luogo potl·t>hhe produrre gràvi::;sime 1111\lntt'e. DJsrx~'J.:ZIIINI. Bt~ognt\ diRinfettaro due t"o!te la settimana le trincet•. ' l'utti debbono I'Oadiuv.n·e gli nlli.::iali merli~i JD 'luesh\ necossnrin opt>r:\z'iooe. Ptll,tz \ I'EUS<tXAI r~. - Prima di p!lrtirc pe1· le tl"'ncee fatevi radere la bar\>a e tagliare rorti ...qimi i captllli: nel periodo rli ripo-so gli stabilimenti tli bagno •la CRIIIJ o s'ano sempre in t'unzioue: e>gnuno riu,cirà cosi a fare p ù di un bagno do• raute talr perioilo: PmotxHr. - P{•r evitare di prendere Jlidocchi è utile portare al eolio tm sa.:clwtto di naftaliua: un altro H:t<·chetto potra tenersi nello zaino. Bisogna ricorrere con tidue·,, a queSti mezzi, per• hè è molto pitt fari le evitare di prendere i pi· docchi, che liùerarsene d~po che si sono presi. E a~che in trincea bisogna cut••re più cl e ... po,..sibile l.n pulizia rersonale Se si sono presi i pidocchi, si unga il corpo cou ben;.~,ina e pdtJ·ol io a pat·ti t.gu'l.li, -oppurt> si usi la pc•lvere di ll!Jt.tit:ua. ~[a la distruzione sicura det;li nsetti non potrà l'arsi che nel periodo di riposo, coi bagni saponuti, disiufezibnu a vapor" oi •gli hiti. ecc. L<~ pagli.a per la gi11.citura d ..ll.J Ll'uppa, oltre al cambio pertodiro pres~riLtO, deve es"t:>re distrutt11 e rinnov.tta. "Il l'act'antnuameuto ti invao.;o .iai pidorchi. ~L\T,.\1' tU: J!!ìl!'J::J"flV~. - La pulitia personale, quella degli nccautouarueut.i e delle trincee e :l huou funziona"meuto delle latt·ino da -.:11.mpo sono i rr.eui iufal· lihili per prt•H'Iltre ),. più grau parte delle IJH~lattte infettive. Inoltre: Lavate>i beue le lllani cOI~ sapone prima eli mangiure, se~1pre dw "lia possibil•:

ECC,

m•~q,•••·" che quello che

vi dit il reggimentc: in mo•lo tU!JOlllil) dal mangiare verdure crudo: bevete acquavitE', rhmn o altri alcoolici: mette~P mai ~ bocca lu dita o •t ual~ia-;i oge:etto, :su uon indispensabile aio ser vità a mantenen•i sn111 e t'orti, purchè vi ag~iungiate il lavoro: modo assoluto l'ozio ;~uche quando il superiore non vi 110rveglia. n el pieno vigo•·e degli anni non deve stare mHi in ozio. non avete altro dn. fare. curat11 la pulizia della vO!ilrn. per:-~oun. e ùella , m igli9rate i vo'>ll'Ì accant.ounmenli, il vo.,tro posto in lrinc:ea. L'o:r.io ogni vigore del corpo e del!a mente " abbatte il momle. p~JSLA:ZICJ,NI. -

'\db regioue ove noi ci troviam<? la lemperatu1a nou è mai illw-ae n te bassa: quindi b.• .;tano mezzi -,emplici:

pietll con un grasso qualun4.1ue. tlue paia di calze, o m~>glio ancora, uu paio di calze di l;tn!\ e :sopra -•·tln v-ou-re r·e il piede in carta soffice, come quella che vieni' di~tribu1ta: in servono benis'limo i giornali Le scnrpe non siano strét.te, u:~t comode . .U11!ttier·e non siauo np p! ic:1 te eroppo .strett.e e almeno d111J t·olte al !fÙJ r 110 sia no t utto e rime,~e a posto dopo qualche minuto. Evi taro !in che 6 · po!i,.;itener" i piedi nell'ucqu.• o nel fan~o. Questa cosa è iu.portnuth;sima, ~il dn e adottare tutti i ripieghi per migliorare il fourlo della tnncea di linea: vi metta b.tstoni, f:\,.ciw•, pietre, tutto ciò che tro\·erà. n portata di far :-i che i piedi non s ti:~no nell'acqua. .J::vih.re l'nnmobil:tit: cogliere Je occ.i'-,ioni per muo\er,;i, per pe.,tare i piedi.

:l -

Gli!tA'llVI.

provvedere appeno\ le <iita det p1edi si !'lentono intiri:.:zit.e e, moven>~tnre hene attenti che ~<inno aucom sensibili: biiiogna evltart~ a«sodi gJUn~:~ere al punto in cui le dita non si sentono più. Rarouhc troppo nou si f:lrebb~ forse più in tempo ad evitar:e gravi,.sirni dnun1 e versino •e dei piedi. si seuton~ le ditt intirizzittl, b i -<og~a, se po.:siblle, :nuover,.,i e pestare lungo, flno a che non ..;i tiiAno l'iscaldati. ll'4Ul4Mito non h!\Sta, o non si può fare,, «i ~icorra alle st-guenti Opt•raz;ioni; subito le mollettil're e le scarpe: Tog liersi le calze ~ mettersele in ta'lca, pere h•\ si conservino calde: Sedersi al riparo' dell.t trincea,· spnlmar:~i le runn• di grasso P. fregarsi ma lung:uneu~e i piedi, fino ul ritorno del calore normale: R imettersi le calze. fnsdn.1·e il piede di cn.rta e rimettersi scarpe e molSe n on si l1a grdsso, :ìÌ far1: ia la strofina.zione con ln uu\uo nscìutta, leggPrlllentt.. Consiglio g•lnerule '\ ùi mnover;;i, mno\·ersi, muover,;i, cbe si può, auche cou uwvimenti che si pos~ono fare stundo fermi o eome pt'stare 1 piedi, "batter~ l<· braccia in croc'e •~ontro le »pulle, fare il coal•.detto ~caldamano col compagno vicino. ecc. Ricordarsi che le parti dehbono espor:.i nl fu ae.o o .•1 rul·iet ;~e non •»i vuoi cor!·e~-e il pericolo crf'n

.-.-e..

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500

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l A ~H !JlYJSIONE XELL.\ ZOXA DI·:L '10\:TE S, .YIC II~LI!: , RCf'.

lf'. lho.;nT\TI oTTEN\"fl. - Se il "\"alore d~i mezzi e;:,~ogitati e dell'opera compiuta rlo\'e::;se dednr:"~i solt.anto dai risnltl\lÌ. ·dovrei Pssere molto soddi~fatto dell'opera mia. Senza parlaTe del colPra, di <·ni ho già detto, e che si limitò a pochi casi lÌl eh~ i-' t.anto piil degno di nota. quando si pensi che la mia divi::.ione a.\eva di fronte un ne~ieo infetto e. òttlla sua sim::;tra. ad ·immediat c; contatto, 1111 corpo di annata pure ìnfe'ttol. senza parlarE', rlico, del t·oler<~. rifPrirù C'he dt-1 tutto trascurabile fu il tl'tbuto che la divisione pagò alle. malattie e11aotematiche, alla resipola, alla parotite epidemica. Basti Jm1 che nelJ'ulLimo trime~tre ~l'l U)l:) _..,j ebbe un solo t·A.SO di scarlattina, nessuno di. morbillo, vaiuolo, vainoloide, pnrotite. Il tifo -a.drlorrimde fu , SC'arsissimo: non uA conosco )p cifre prt>C·i~e, IUl\ posso assicurare che fu,.ono estremamente bns<::e. · Scani furOlK• altresì i ca~i di malattie V•'neree, che nell'ultimo trimestre del 191o ragqiunsero comples-,ivamente · Ja. cifm di 3:1 casi. il che rappresenta nn<J perc!C'ntuale in:>ignifìcante in relttr.ioJw aìl:1 forza della dìvisiunP. Eri anche la scabbia diede pochissimi casi, meno ancora dei venerei, il che è degno della maggiore att.e!lzione. 1lati ì contatti cogli abjtA.nti, spes~>o molto intimi, e data nncbe llt giacitura su pagl'ia o fieno, in locali spe'isO tntt'altro <'he ottimi. " per un iu tero i nv('rno.

** . Le povero pagi ne che pre<'edono han no certa me n e nn Yalor,.. molto lÌ'

1;earso. Es:<e peraltro JJO,;sono 'lervire ·a dare nn' idea dei ripit·~hi di ogni genere ehe t' possibile attuare in campagna per ~wmentarc i mezzi .<'be s i po-..s•~ggòno e per crearne dei nuovi: ripieghi ,·he, in fo11do, ;. facile pvter adottar~> quando c'i si trovi iu regioni già fi_oreutì, in cui basta cer eare C'On cura per trovare quanto occorrP lo vorrei che iu questo tutti facessero ciò che io feci: non lasciai casale, villa , palazzo che non esplorassi in tntti gli au~oli più riposti: •e ciò è ben lecito, quanrlo si faccia nelle forme prescritte e dinanzi a per,;one· autorizzate. E. d'altra parte., la salute delle trupp~'~ deve passare assolutamente in prima linPa, e tutto è lecito·per mantE'nr>rne il vigorP. Non puù .cre.dnl'si quanto materiale potei requisire: e tutto nndò .~~. beneficio dei nost.ri ;;oldati. Basti dire che, essendo \eramente enorme 1l numero delle bar~lle che si consumavano, sia percbè venivA.no spessis· · simo inviate neliP retrovie e tornavano con gran ritardo. e sia, soprat· • tutto, per le inevJtabiJi rotture, dovute 11L terreno così acc>identat.o, PS · sendo venuta mPJJO rapidamente la scorta i·n dotazione ai corpi e a.Jla

·. ..

MO'\TF. s. lllCIII LE, l CC.

u01

impian tai a Gradisca nn vero laboratorio di costr11zione e r1· e barelle, con soldati del gento couce·;,imi dal coma.udo della Utilizzai co>~i tutti i pezzi rl i metallo di q nelle ~otte, com.,'"10.....,,vle con legno tmtto da abetelle di robinia p~;eudoncucia, adat· me allo scopo, qnanrlo siano ~tttgio 1ate ·i ' mohe altre He costruii •tntto nuove. Quest.o di venue un tiervizìo continuati v o i e cosi riin cir<:olaz ione varie centinaia di barelle, di eui beneficiarono le altre cl.tvisioni del corpo d'armata, colle quali il servizio ùi era, iu parte, promiseuo. · Pei teli mR.ucanti provvi li reyuiseudo la stoffa., per mezzo del ..,..~...,•.,,,.... · ·civile, in Gradisca, città, come è noto, disabitata, e fai cucire da nua. sarta di nn pae;:e delle ret.rovie. Particolare aaJrtO~!o: tutto riuscii a provvE'dore sui luoghi, meno le tettuccio dei da lmrella, tanto che dovetti farmele sperlire da Boma. E con mezzi requiqiti (colorì, ve1·nici, armadi, pw.nte ornamentali) trasformati completamente i locali assegua.ti alle due mezze i i e:;si divennero non solo coHfortabili, ma persino eleganti, e la sala di opE:'razione ebbe anche lo zoccolo verniciato per l'altezza di due metri. Le !lale di so~:~ta elci malati ebbero ottimi letti di ferro con a~:~si le, da me requisiti alla caserma ausLriaca di Gradisca, ove giace~&no abbandonati. · Tutto ciò fu attuato per ·l'opera assidna, amorosa, intelHgente del la. sezione di sanità. capitano medico Basile, c d~l co::•~" ..'"uluL,,~ la 2' mezza sezione, capitano mt~rlico Ruggeri, ottimamente · da tutti gli altri ufficiali. Ed all<-he gli ufficiali medici dei teggim@ti diedero sempre Ja mente ed il cuore pel consegqimento dello scopo elle volevano raggiungere; e di tutto io serbo ricorùo arato ed affettuoso. Marzo 1917. N ta. - Tutto quanto ò espo3to iu qu~' ta patrino è documentato ufficialmente, 'eome risulta dall'archivio ùalla 29' divisione e dell'ufficio di annità della medesima. 'l'uttavio1 ho dovuto sopprirnGT'3 tutto le indicazioni precise di corpi, reparti, eco. per evidenti ragioni militari. Por di più, solo ade~so ho croJuto di poter pubblicare questo aote, perelu~ la regione in cui allora si trovava la divisione è divenuta zot.a delle ntrovie cd ha quindi perd•1to ogni carattero di riservatezza.

32 -

(;(ot"!lalt di medicina mililart. -

Fase. VI.

602

STAZioN~; :. \X l'l \RlA 1\UJ,ITARE MAIU rTJ~tA Dl C<J'l'IWNFJ

SuLLE STAZIO~I ~ltLI'r.\UI. ~L-\RITriME, per il pro!'. llo!o!olirw Gam•i, maggio! o med i,·o, di rettorE'. Per stazione sanitaria militare marittimtL de,._, oggi intendersi un ::stltu to fondamentalmente inteso alla. bonifica delle provenienze d'oltre mare. DtLgli ( •~;pe dali contumaciali e di primo sgombro si dHJ'erenzia. soltanto per la sua selle "Pedale e per la concatenuzione dei rapporti con gli ospedali da cnmpo o le ~ezion i di sanità fatta dalla n·ave-ospedaJe, co11gegno sanitario di altissimo valore profilnttko. La necessità della sua esistenza si comprende quando si pensi che, e,te~v per missione di civiltà, di giusti~ia. e per i propri vitali interessi l'mtervento dell'Italia al di là dei. confini della sua grande guerra di nvendicazioni, Rurnen ta. di pari passo la. possibilità d'importa:>.ioni di temibili infezioni epidemidlO ; fl tale necesfiità non deve intendersi solo giustìflcata nel pre;;entP, ma ancora ,JJa fine della guerr:L, quando, col rimpatrio dello nostre h·uppe, potrà occorrere di lmnifìcarle in tutto o in parte pria di 1lisseminarle nel tenitorio nazionale. e•l, in fine, tlopo la guerra nel pacitico svolgersi del comm<'Jcio monòiale. E pertanto sembrerebbe convenientll studiare se e quanto convenga moltqolicsre il numero di 'tali s azioni sanitaTie mar"ttime. dautlo loro il c ra tt Pre di stabJJitil. o di transitorio t:\, impiantandole u~i grandi porti .o in vicinanz;• d i es9i, e rispondenti alle esigenze attuali e future. La loro iustallnzione razionale, circondata da tutte le garanzie igiemcht>. non deve ingeuemre preoçcupazioni. mentre n.m farebbe che rendere ancora più perfetta l'org.. nizz:uaone profilMuca Jt.llian.\, che ha raggiunto, mercè l'opera concordo dei Ministeri dell'interuo, della guerm e della. marina, una magni tira, in· supemta dill'erenzin.:>.ioue. Una sta~ione sanitaria marittima, come ~o~ti~uzione e fnnzione, devl' ri-pon· dere ai seguenti re•1uisiti: 1o esS':lN perfettamente i.;oln~l\; ma pe1· ciò non occorr:e che chlbL!\ n• cessariameute b~sere impiant<~.ta in un'i~ol a; 2" e-.sere insta!lat in m •nier L da non o ... tacolare' il movimento dt i porti e di poLare al 1nomento opportuno permettere fMilmente lo smi!\tamento ; 6• PO"--;• dere tali ..iispo>iti\"i di prowzione per l'e,terno da venir cou,iderata come un blocco ch1uso ; •1° essere divisa in tre zone perfettamente isolate: di osservn:>.ione, di i ~_ol.• mento, di immunità; · o• avere un razionale impianto di servizi Ad alloggi per il persvua' .. u1ed1co e •ii as,.,istenza j 13° es~ere provveduta. di un labora.todo efficiente e munito Il. i tutti i ri ù 1110· derni mezzi d'indagine scientifica ; 7• awre un l'!l:>.iouale ha pianto di pulizia e disìnfcz iorie ; 8° posserlere un discreto armamentario curativo.

STAZIONE SANITARIA MILITARE MAR I 'lTlltA DI COTBON!i:

503

A tali requisì ti risponde bene la stazione sanitaria marittima di Cotrone, che

n primo specimen del genere, e della quale fui nominato direttore, durante la. oaetruzione (1). La. funziope di una. stazione sanitaria marittima risulta da un complesso di operalioni che si• iniziano dallo sba1·co. è finiscono con lo smistamènto; tra.quesri due atti si svolge il periodo g uara ntena.rio, tutto inteso alla boni?ca degli uomini e ae1 materiale sbarcati. Qlleste operazioni saranno descritte in maniera schemaRea e sommarito. per quei pochi che non aves:>ero sutficiente pratica di tale geJaere di servizio. Per semplice opportunità descrittiva, divide1·emo i servizi di u~a s.ta.zione marittima in contumaciali, exl1·a contumaciali ed in quelli speciali ài protezione. I primi si iniziano con le operazioni di sbarco e terminano con quelle di dichiarazione di i iUJ:ìlunità: essi comprendono lo sbarco, la ricezione, la bonifica lnisiale, il r icovero. l'osservazione clinica e batteriologica, la cura e la bonifica lnale, la dich iarazione di immunità. I secondi comprendono invariabilmente 1e operazioni di sgombero, e, secondo la particolare costituzione della stazione marittima, anche quelli di alimentazione, del servizio farmaceutico, di lavanderia; perocchè tali opera.~ioni potrebbero, se la formula d impianto è quella di tutto in contumacia, ciò che a prirua vista sembrerebbe più razionale ma non è neceseario, essere posti tutti in quarantena. Gt; ultimi, infine, riguardano tutto quel complesso di di:ffi~ili, rigorose operazioni, che hanno per scopo essenziale di op· porsi 1\lla diffusione dei germi d'infezione ai ricoverati, al personale, al paese. Seguiremo tale criterio ta.;sìnomico, secondo ei risulta dalla nostra esperienza nella stazione d i Ootrone, che terremo presente nella descrizione. ..4) SERVIZI CONTUMACIALI. - 1° SBARCO. - Lo sbarco dei malati o feriti può avvenire direttamente stilla banchina o, quando non è possibile l'attraccaggiò, per mezzo di barconi, piatte, zatteroni 1 ecc., 1·imorchiati sino al pontile, come è il caso della stazione di Cotrol\6 (fig. I n. 1). l singoli trasporti vengono accompagnati dal personale di bordo o da quelJo della. stazione sanitaria. Lo sbarco dei bagagli avviene dopo quello delle persone Al t 1n·mine dello sbarco i mezzi di trasporto vengono convenientemente ]a,. vati con soluzio11i antisettiche e disinfettati dai pidocchi con petrolio. . IlO OPERAZIONI Dr BONlll'ICA. - Le operazioni di bonifica delle persone e del maLe· r1ale s'iniziano appena. avvenuto lo sbarco e si susseguono nell'ordine seguente: a) Pudi!Jlione d'attesa (fig. I n. 2). Gli ammalati subiscono una sosta nel padiglione di attesa, che, a Cotrone è impiantato a circa 5 metri alla base del pontile ed ha la capacità di circa 600 posti, fatti da panche con spalliera in celnento, f~tcilmante disinfett~~obili. Annesso a. tale padiglione à un cesso, che, come tutti ;~:tli altri della. sta~ione, ha un orinatoio ad acqua corrente, water-closets con pedah, un rubinetto a zampillo verticale· di acqua da bere. n padiglione ha quattro cancelli custoditi da piantoni.

dell(l)OLa stazione sanitaria marittima di Cotrone, voluta dai Mipisteri dell'Interno e a uerra., .fu costruita sut piani concordati dalla Coi.Omisaione sanitario. nristo. pro_v~1onze dalrOriente e dalla Sottodirezione del-genio milìtoré di Catanzaro. Nazi omnnsstono sanitaria mil!ta., creata. dai eompeteuti Mirusteri per la. difesa della. dal one ~a morbi esotici, ò compoPta. dall'Ispettore della Sanità Pubblica., prof. Sirleo, deU rn~ggtore . medico del R. Esercito, prof. :\la.riotti-Bianchi e dal colonnello medieo ~ : :O.Iarma, comm. Cavallì-Molinelli. T-tL Sottodirezione del genio di C-é.tanzaro 10 della. costr-uzione particolarmente il capitano ca.v. Favero.

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DI COTnU:-TFl

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SOSta e ll'<SOlutamente ÌUÒÌSpt'D"abile per j"} regolare, metodico, serCDO SVOldeJlc operazioni di bonifica, che ,j c•mtpiono in un edificio n,pposito. b llicezio11e (fig I n S). Gli ammalati, uno per volla, identificati, visitati, iìiiaeitano i loro valori e vengono· as,;c;;nnti ai vari reparti; i ricono,ciuti in~ fin dalla loro prem .• nenzn sullt\ nave·oopedale dal pontile ,te«so !'ono av&i ai padiglion i òell'isolr.meuto. · Gli amn1alati, riee>uto il loro biglietto d1 ,ala, un ~ncco cd una targhetta •etallkn r·on un numero rispondente A. quello del letto, patlsano nella sala se· pente 11er lu~ciurvi il loro C<• l'l'ed o. e ~poy/i(lfoio (fig. I n. 4.r Vit•ne t'att1~ quivi una divb.ìono degli effetti dn. jlsin ettar n vapore sotto pre,,ione che \'eugono contenuti nel s 1CCo, o da intiare alla li!linfezione gasso~a (og~etti contenenti cuoio o materi.\le deteriora· liiJe) 1 quali \tltimi vens;ono legati a f,\~Otto con i !acci a t tace •ti alla tar~.;hetta . . al ica. I sacchi ed i fagotti pa.,,ano per unn porta dello ~pogliatoio nella parte nìcttn dell'impianto per disinfezione. d) Distnfi zione\fig. I n. 8). Tanto i ,acchi che i fagotti nmnP.rati pas,ano D• Ila 1011& co i etta infett rdell'ju,.,tnllaztoue, h quale o l'l're trt'l mezzi di di,;infezione: li- · ..U,da ~npore sotto prt:ssione, gn.-<~o-<a. Della dbinfezione liquida non ci ù occo~o SJJ, ra di wvnlerci, essendo gli altri due m!1zzi ~utficienti al biso~no. La '(lisiufeslone n vapore "!otto pressione vione <·«eguita c.ou unn. stufiL del tipo Genef'te· Rerscber, che dà tm rendimento di u. 7:) quintali di effetti nl giorno; ogni clisinfeiione dalla me~sa in pre;:sione, dum mezz'ort\. La disipfezio11e gnssosn e la di sin t'eu one degli ectoparassiti si compie i11 1\lll\ ramer.t ermetica n rlue porte inchia· 'faldat , doli l capaciti\ di metri cubi 11, mnnita di ~O gnnci in telai di legno. fi><si alle pareti o pendent: dalla voltn, e capace di contener~ n. ::!00 fngottini. La di· liafezt ne c la disinfestazione vien fatto con le t•omuni \aporizzazioni di formalde'de, di anidride solìoro,a, il cui ganerntore ,.ta fuori ed immllttc i ga-. nt!lla !IIIHitera IDCdfnutt! Un tubo che attravor"a Una. delle due porte. J,a J'Cfllii\IICII2:!\ dei "cotti ili ltl or<', che ,.,ono ns,olut.luuentn indi,.pensnbili per uccidere i pidocchi. e) l m lllt!JII..:!zinanlPitfo .dPi sacdti e fagotti (fig. I u. 9). La rob ~ cosl disinfettata, per la porta della zona immnnc .1ell'impit~uto per disinfezione, passtL nella fa· JOtteria tlov!', t~:ova posto nella SlliL t•ast~lla di numllro uguale ·a quello del sacco e del fag\ltto · • · f) Tu.,aftt l'tt e spitloc:chiamrnfn (fig. I n. 5). Ogni malato, 1\ meno' che non si tratti di gravi, trasportati in barella, cl1e vengono bonificati a !atto in un padiglione 4eU''solamento, subisce l'appli~zione di unA. spugna di petrolio naftalinizzato nl lO p. 100 sullo parti provviste di peli e sul cuoio capelluto: dopo ciò \'iene tosato con lon<l,.use a O e sbarbato. Entr.Lmhe le operazioni vengono e~eguile su di un tuo di lamiera gfLh·auizzata., quadrangolare, di 'netri quadrati 7,50 di Sl!perlicie, <'he ha. -..rgi~l ri~lzati ed ottusi, leggermente spru7.za.to di petrolio, e che sen·e a racco· lllere 1! pro,lotto della. tosatura: tanto i barbieri che gli ammalati ;;tanno nel t1~b. Ipròdo~ti della tcsatura. \engono poi bruciati nel t ab steo;so. g, I<.:.mnt<' dell'indivicluo dal punto di l'i:Jia della pedicnlosi. È ra1·o che dopo> n prece.feute'trattamento l'individuo sia piti portatore di pidocchi del corpo, del oapo 0 del pube; in tale caso si ripete l'applicazione di petrolio o si l'icorre alla rn.lllra generale dei peli e dei capelli. 4oy h)_Doc..:ia ,lig I n 6). Dopo tale esame ilmala.to entra nella camera della doccia. '.riceve una generosa abluzione calda ,.:aponata. che dura in media 5 minuti. l'ar l) ·ve~tizione (fig. I n. 7). N'ella camera per la. vestizione l'ammalato riceve redamento personale ospedaliero, costituito da un berretto a c~<lza, una camicia,

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-.:r\iiONE :SA.'-ITARH MILITUU: )1.-\.RITTIMA. DI COTHOXE

un far~etto o. rna.glil•, una mutund,~. uu paio di calze, una vestaglia e un pantalone, che, se<'ondo la stagione, sono di lana o di cotone e da un paio di ciabatte, un·f~zzoletto, un tovagliuolo, lo stoviglie. SO RICOVERO.- Il ricovero degli ammalati nella stazione sani t~~.ria marittima di Cotrone viene fatto in padiglioni o· tende isolate di media capacità. Que!Jto lodevole criterio di frazionamento permette, ove ne sorga In necessità, gli isolamenti a blo•·chi. I padiglioni sono di tre tipi (fig. I: numeri 10-21 e o0-u8): tipo Gay (5 padiglioni): montabile, ~cheletro in legno, p:\reti con doppio , strato di ·etemit, <'Oil :intercapedine, balconi e finestre muniti di vetrate, persiane e t:a:>istas; te tto a doppio spiovente con soffitto in legno e d ne area tori rcgol~ biL: pavimento in linolwrn; V.llSto salone pE'r infdrmeda, due camerette per isolamento di gravi e per i servizi, d\le wnte.r-closets; costanza della temperntura interna; capacito\ ricover!ltÌ\·a mas·<ma di 3! letti; tipo Jniziatira (lO padiglioni): dello stesso disegno degli antecedenti; pareti in cemAnto-pornice nrmato di arelle, capriate e montanti in cemento a rmato m ferro, copertura duplice in lamine di cemento pomir!' e tegole m arsi gl ie~i; paviment,1 in cemento, l'llsista~; costanza di tempe1·atura interna; capacità ricoverativa. madiima. di tl4 letti; tipo lla,gnara (!l padiglionicini, di cui uno per gli uomini d1 servizio) adibito per lazza.retLo; Mholetro i n legno; pareti e tetto di ef, mit; pt\Vimento in linoleuu.: capacità 8 letti. Lo tende sono di duo tipi (fìg. l: numeri 25-49): tipo Roma (25 ..tende; di rui due por il personale di servizio) già note; pavi· mento di calcestruzzo e cemento; capacità ricoverativa. mas;;imn di 20 letti; con· viene che i suoi teli, come noi abbiamo praticato, vengano fissati ed impermea· bilizzati con una miscela, che descriveremo in appresso; tipo, Sarzotto (10 tonde); capacità 24 posti. In complesso, la stazione sanitaria ma.nttima di Cotrone, nella sua capacità mas~ima, e non· tenendo conto dell'alloggio del personale di serv1zio, dei r1postiglu e delle camere àei capireparto, della sal!\ da pranzo e di convegno per ufficiali ammaln.ti, può disporre di n. 1'258 posti così distinti : ufficiali ammnlati n, 30; milit~ri di truppa ammalati n. 1228. 4° S!ST&)L\ZIO"'J.: DEl S~RV1ZI CONTUMACIALI. La stazione sa.nitl\ria di Co· trono é divisa in quattro zone isolate medismte cancellate di legno: l 0 f zona di osservn.zione o contumaciale lfig. 1-A): 2°1 zona d'isolamento (fig. I-B); 8°) zona dei riconosciuti immuni (fig. I-C): ~01zona dei servizi extra-con_tumacia.li (fig. I-D). Tutti gli ammalati o feriti sbare~\ti, che hanno subito la bonifica. precedente· mente descritta, hanno ricovero nella zona contumaciale; fanno eccezione, èom~ dicemmo innanzi, qut>lli riconosciuti infetti sulla n1~ve ospedale o .alla visita di riceeione, i quali vengono avviati direttamente nella zona d'isolamento. Tanto nell'una che nell'altra. zona i !<ervizi si svolgono secondo comuni norme a ) Zona di osse1·vazione o confumaeiale prop•riamente detta. In que;.ta. zona, che naturalmelite è la più ampia ed ba una. capacità ricoverativa commisur.~t~ alla. capacità. della piit g rande delle nostre navi-ospedale, gli ammalati o feriti, oltre n ricevere le cure mediche e chirurgtcbe subi!lcono la quarantena media del tifo petecchiale, la quale può subire un aumento, a. seconda del bisogno.

STAZIO~It f'AXIT.\RJA \IJLITARE MARITTJ\IA DI COTHONE

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« Sert'izi (li rura ecl assistenza. Si è provveduto che, in quante. concerne le mediche e chirurgiche. la Rtazione sanitaria abbia la dotazione di un comune le. ogni riparto ha il suo materiale per l'o>:~ervazione medica; le medicaslont e gli interventi chirurgici !ii compiono in una in~tallazione isolAta (6g. I, 11 , fl~, dove vi sono una camera. per medicazioni ord inruie, una por gl'interventi asettici ed un'altra per la preparazione dei malati e dei chir urgi. , Sen·izi d 1osserr·azio11e. È questo il più import:mtt>. d'\.t~ ltL Jtntura ·di questo • oepedale- spocirlle: tutti gli ammalati, oltrt~ a venirt~ d'nicatutmte esami unti dal punto di viRtn di tutte le infezioni comuni od e'>otiche, sut>i,;t,ono l'u~ame batteriologico dello dejezioni; per tutte le infezioni accertate o sospette Ri cerca la laDZtoue del laboratorio. il quale per tanto è suffio'ientemente t'orni-todi un a.rmameut .. no di brnteriologia. di chimica clinica" per le ricerche citologiche e di uno atab:tln.rio por le prove biologit'ltc. J',·p;;a d t maluiah di o.~.wH·razione. A parte i prelevameoti di ~nngue, equa nme, espettorato, ltqu:do cefalo-ri\chidiano, urine, ecc., che si compiono eome ordinariamente, le ùejeziom vengono rAccolte tln comuni orinali mediante un hlo di ferl·o, la cui estremità inferiore, libera, ha hen avvolto 1m batuffolino ii cotone o;teril(', che set·ve a prendere una discreta quantit\ di feci, e la cui estremità superiore, ptegata. a b:donetta, '1ene 6~sata con uu tappo di ovattà all'orlo <ii nn n provetta ordinaria.: questo metodo crt-diamo "i a da cop.sjgliar molto, per<'\\Ì! ~empJice ed eCOllOIDÌCO. I:.ilboralorio fig. I :uumeri 71-7~-73). È isolato ed ha tre ca.mtm•: una put· innesti, uua per cucina ed una pP.r os<>ervazioni. E diviso iu due sezi->ni: un\ batteriologica t1 C'itologica ed una chimica; l'armamentario per l'una e per l'altra è sufficiente al bi!iognb. Nel giardinetto adiacente abbiamo fatto costruire uno stabu· lario con due canili e 7 lo_ggie per gabbie Simonettl\ (fig. I n. 7~). Q<uht'ultima dtsposizione è mdispen'labile per accertate in casi dubbì certo diagno"i. Ra una poteu.:inlitit, oltre che -pet: tutti gli altri eventuali esami, di n . 200 88/liUi di dejezioni nl giorno. Di tutte fe osservazioni Ri prende notA. in un registro, che ò costituito secondo lo' ll'hAma st-guente:

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COG~O\lE

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lti,:o,tu:;.:i.mento delle inf..-zioJli. H.' rohosciat<t o~ 1-1p~ttata, clinicamoute o per via delle indagini dt laboratorio, una infezione, si provvede all'immediato invio degli infetti o dei so~petti all!t zona d'i~olamento; viene mddoppiat~ la vigilanza nelle infermerie, veng•100 a.pplirrt.te energiche mi·mre di bonifica, ed, ove occorra, Vtene isolato sl padigl ione o la tenda . . bJ Zona ll'iso 'ant~rllo (fig l·B. 1'-.unLiODI~ come un comu•e lnzzaretto. Ha picc?ls padiglion~. che si prestano nll"isolamento di varie infezioni, ed un J>aùigli'on~tno per il capo reparto ed il ricovero del per:;onale d'n<>sistenza. È pert'ett~tmente 180 1"to da tutti i lati, ed è protetto dalla parte del mare da un muro sormontato da un robus~ ;steccato di legno.

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ST \ZIO:" F. SA~IT ~RJ,\ MlLifARE :M.\"RITT!l(..\ DI COI'RO~I'.

B SERn7.I EXTRA.-C'ONTGMACI.à.LI.- 1° RtCOXOSI mE!'\'1'0 DI.Ll ; lllliUNU,\ E zoNA DEGLI nom:st (fig. I-C). I riconosciuti immuni, sin per la compiuta ••ontumaci~< che per le oss •rvazioni cliniche e d l laboJ•atorìo, vengono isolat nella zona immune, dopo aver subito le cure 1lì puli;~iA. personale, come nel giorno del loro sbarco. Da tale zona vengono avviati nlla pros,ima. ..;tazio 1 • ferroviar1a per rag. giungervi il treno sanitario o quello ordinario od lllla nave ospednlc. ·Lu zona degli immuni, secondC' il nostro parere, dov'es--ere obbligatoria 1n og ni " t zione sanitaria marittima, ed avere una capacità quasi ugu~tle a quell1~ delln ?.On:l contuml\ciale: la st:t.zione di Cotrone dì-.pone di un 1:\rgo "pazio E di n. 10 tende Sarzotto, con una capacità globale di n 2JO posti.

2° Zo~\ Ex'l'R \ -COSTU'l \CHr.E n p sli:RVrzr PR•lPRI\'tEsn· nE·rr, (fi!:;. I-0). E.,..n, comprende In. f•\rmMia (fi~;. I n. 7r;), !n cucina (fig. l u. 77), la lavanderia tig. 1 n 78), la fngotteria (lig. I n. SJ e la patt~ immune doll'impianto per di"<in t't ;doui,i muga~zini. gl' ufnci e l'alloggio della tntppn non contumaciata o nello suore. Noi non sappiamo se, in linea generale, nell'oceasione dell'eventual~ imp. nto dì altre tazioni m'lrittime, convenga la ... cia.ro tali servizi fuori contumncia: '·erta· mente ciò, co~l com'e dispo.'!ta l11 staziono di Cotrone, non nneca alcun i nr uvenientl:', nj, pre>:<cnta pericoli, e d'altrò canto è impo-.to da due cii·costanz : ·dal f~tto che mrmro. un :~Ilo~!! io ·interno per i medie i, infermieri e :,;nore e <l l fa tto che, u.;"eguendo,i gli ;;barchi a brevi" ima distanza di tempo, si può nvvicen•lare il personalo nei Hervir.i conLumMiati. Tutti i servizi anzidetti, eccettuati i magnzzini, gli uffici e l'alloggio della t r uppa non cont\lmaciata, che souo ben sistemati in un edificio nell'immediato. vi r·inRll 7 1\ dell;\ stazione sanitaria, sono inta nto "eparati da quelli coutnmaciati da un ar111 io giardino e da un solido steero.to. Viugres.~o a tali servir.i avviene perunn porta sccou· daria e mai e-;si si foutlono con quelli i n contumarin. I medicinali c le viv!\nde J:tO•te in carrelli tlecauville (lìg li) 'aclattMi rtlla eircol!tan;r.a ~engono dal persona l,. uon

Fil!- l! .

STAZIONf; SA:-Itf.\RI \ MlT,lTAR~; MARJTTDIA· DI COTHO:':E

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contumaciato lasciati a. li vello rle 1 cancello principale dello steccato, dourte poi \tengono con al tri carrelli contumaciati avviati lungo i binnri ai vari reparti. Il servizio ù i lavanderia viene eseguito ùa militar i coa,J i ll va ti da lavandaie. L 1 Ju vande ria è costituì ta da un apparecchio Comi completo, da due li!'lcivai:.rici Bernard, che possono dare un rendimento ma<>simo di n. 600 lenzuola al giorno, da due stenditoi scopetti, da una camera per rammen<ieria e stiratoria, da dl.le magazzìnetti por arredamenao personale o~pedaliero e pe1· materiale lettereccio. O) SEH.\'IZ [ PRO.FlL.iTTICI DI PROTEZfO~E. - Essi rispondono a tre obbietti couvergeuti ad un'unica finalità profil:1ttica: protezione dei ricoverati, protezione del personale medico e di assistenza, protezione del paese. l~ Pu01'EZIO:-<F. DEr Rl(;OVIllRA'fi. Essa poggia fondn.menlalmente sul lodevole fraziouameuto delle infermerie, sulla facilità con la quo.le si t·iesce, grazie n.l1a so1mte osserva.;r.ione clinica coadiuvata dal diutmno lavoro del laboratorio. ad isolare gli infetti ed a contumacim·e quelli che con essi ebbero contatto, sulla rigot·osa pulizia dei malati, del loro conedo ospedaJiero e delle infermerie, dalla diuturna caccia che si fa agli insetti con tutti i mezzi noti (razzia, polvere ùi piretro e salsapa.riglìa, benzinn, petrolio. ecc.), snlla dgorosa tenuta <lei cessi. 2° PnoTEZIONE DEl, P&RSONu-t<; :ufilnrt."''. - ~elle stazioni sanitarie marittime, come negli o~perlali contumaciali e nei hzza·retti, conviene anzitutto che vi s1a per,;onale sano, robu<>to ed intelligente. E~~o dev'essere immunizzato naturalmente od artifh'ial mente contro il vaiuolo, il tifo, il par11.tifo, il coiera t>d eventualmente contro la pe-ite. E~so deve venire &htcato sulla etiologia delle infezioni e sui vari ser>rizi di prolilassi. · Bisogna scartare i non snni, i tarati, gli arretrati d'intelligenza Con le odierne di,po>~izioni, potendo tali servizi venire compiuti da studenti di medicina, da infermieri di Jlrllfes'lione, d1t miuistri del culto, è possibile otteropf'rnni n tali fondamentali req ui;:;iti. f'i rende però neressario che il por:sonnle cosi, selezionato ed educato sia fisso. Vi è poi un comples-:o di alt.ri mezzi p1·o!ilnttici, che noi abbiamo me~so in 1ll'atica con successo uella nostra stazione e che vogliamo riepilogare percha possano poi esser p t'esi in esame e considerazione: a) Vestia1·io dlli mPrlil'i e de' personale di nssistenzrJ. - Per opporsi in discretn. misura al pericolo del contagio di varie infezioni e per non moltip!icnre i mezzi di protezione, che dovrebbero .variare n seconda dei vari modi dì contr1gio noti, pteme,.so che tra gli sbntcnti può, oltre il germe del t1fo, paratifo e colera, eventun!Ulente capitare quello del tifo esantematico e della peste, allllllesso che per queste d ne temibilis;;ime infezioni veicoli di trasmissione sono, oltre nlte pulci P-d ai pidocchi o,nche l'aria, ammesso che p'er quest'ultirna via di penetrazione possibile sono Je mucose respiratorie e coogiuuti\-ali, ho appl~cato ' per tutto. il personale di servizio in contumacia una pat·ticolare veste che rispondo al tipo seguente, costruito allo. foggi:~ degli scafandri da- pnlombai·o. · Sr•afandJ•i (fg. T1J). - Essi proteggono tutto il_ cot·po comprese la testa e le mani e vengqno, l'individuo vestito e scalzato, indossati attraverso ad una fessura longitudinale postclriore che poi viene chiusa con bott~ni e legacci. Delle cor· delle inguainate, e.;sendo il vestito largo e lungo pe1· poter essere applicato a tutte le taglie, fanno aderire . bene, se stirate e legate, lo scafandro al disopra dei polsi, de~le ginocchia, ai fianchi ed al collo; le appendici dell'abito sono foggiate a guisa • d~ 1 guA.n ti a palatta per le m an i, di calzettoni a garbo per le gambe e per i piedi, dt.ba.rbuta con visiera per la testa.

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STAZ!O:\E S.tNIT,\RIA MlLlT~RF: l!ARI'l'TI\lA DI COTRO.SE

Nelle parte cefalica di e.!:so sono apertt tre fori, di cui i due Sllperiori corrispouclono a~li occhi e vengono chiusi da un paio di occhiali da. li.Utomohili<>ta,· l'infèriot·e, medinno, corrisponde alla bocca ~ viene occupato da una museruola simile a quella da cloroformio, alla quale si applicano degli strati garZd. e cotone per Hl trar l'aria: tanto gli oc~hiali che la museruola vengono legati dietro la

rl~t.TTT.

nuct~

pria di vestir l'abito. Ove occorra, tutta la maschera-cappuccio può essere abbassata dentro mediante il dngolo del collo, ed i guanti, mediante una fessura trasversale nella regione del polso, essere contenuti nella. manica mediante il cin · golo del polso. Le estremità distali inferiori, che ripetono In forma delle gamhe e del piéie, vengono infilate a pi~di scalzi, i quali sono poi calzati da zoccoli scarpe di fatica o caloches Tali scafandri sono costruiti in tela bià.nca di f&mtglia. con pedali di tela più forte (fig. I I I - figura a :sinistra); richiedono in medi& m. 6,6" di tela e co~tano all'incirca L. 8. Per diSinfettori noi li facciamo costruire in tela gdgia militare, che t"acciamo impermeabilizzare mediante immersione a caldo in una miscel;t di olio di lino parti 6, cera vurgine parti 2, sego parte 1, trementina. parte l, o sono chiusi al vol»o (fig. I I I - figura mediana). Collari. e braccialetti. - Per evit.are che pulci o pidocchi possano, quando non .si faccia uso della. maschera-cappuccio e dei guanti, pene~rai-e dal collo e dai polsi ho ·ratto costruire dei coll&ri e ln-accialetti, co'ltituiti una. specie di budt>llo di càmbrik lunghi cm. 50, larghi cm. S, imbottiti da uno strato di cotone forte mente spolverato di piretro e saJsapariglia o di r&zzia., o cosparso, a misura del bisogno, di benzina, di olio canforato, lisoformio, ecc,; tanto i collari che i brac· cialetti, che sono d'identica lunghezza, vengono legati con fettuccie fissate ai tlue

STAZIONE SANITARIA MI LITAltE MARITTB!A DI COT.ROXE

·51 l

estremi, dei quali uno è aperto per il rinnovamento del cotone (l) (fig. i l i - figura a destra) ; b) Toilette del personale sanita1•io. - T~tto il personale in cont~umacia, me· dici ed infermieri, sono to,sati a fior di pelle, sbarbati e rasi i baffi o tagliati alla feggia. cosidetta americana. Gli scafandri sono indossati per tutto il tempo che esso è in sr,rvizio nella zona d'os5ervazione o d'isolamento. Alla fine del servizio, il .personale che deve 1·endersi al proprio alloggiamento, aotto la vigilanza del medico tli guardia, va allo spogliatoio, dove lascia gli scafandri, i quali vengono sos~itutti o con gli stessi .disinfèttati o con altri puliti·, prende una doccia calda saponata. Il p.e.rsonale della zona d'isolamflnto, che non ha contatto nerrùnen6 col personale della zona d'osservazione, riceve un uguale trattamento nella stessa zona. · il" SERVIZIO DI DlSTIUBUZIONK DEGLI ALIMEN''l'I El DEI M..EOIOINALI. -D'alla zona extra-contumaciale (cucina e farmacia) le vivande ed i medicinali vengono dal personale non contumaciato accompagnati in carrelli Decauville, adattati a .questo scopo, sino al cancello principale dello steccato donde vengono ripresi dal persomùe in contumacia, posti. in altri carrelli identici, e distribuiti ai singoli reparti. I carrelli sono chiusi con sportelli e possono, togliendo la cassa sovxastante, mediante una modificazione apportata, funzionare per il trasporto di barelle {fig. li). •Ì. CAMBlO DELLA .BIANOIIEIIIA E DEG-LI Eh'FETTI PERSONALI. - · Tale servizio è organizzato con estremo rigore, allo scopo di garantire i ricoverati, il personale sanitario ed, indirettamente, il paese. Gli effetti letterecci e personali, usati, sono direttRmente chiusi in casse a benzina, che ho fatto cost]ui~e in nume1·o sufficiente per i bisogni dei vari reparti (fig. II e III). Esse sono delle casse di lattd. spessa, delle dimensioni di centimetri 96 X 48 X 47, con coperchio a chiusuPa, resa ermeti-ea con strisce di panno. Gli ·effetti vengono cosparsi di un po' di benzina e, quando oacorra, da una soluzione disinfettante pet: ott~nere nello stesso tempo disinfestazione e disinfezione. Tal cas~e, quando sono cariche, vengono con carrello aJlposito trasportate alla stufa pass~ndo pèr lo spogliatoio. La roba disinfettata può così impunemente passa1·e alla lav.anderia, dove il consecutivo lavoro viene. eseguito dalle suore e da laVal'ldaie del paese. · · . La. biancheria e gli effetti puliti, .vrovenienti dal magazzino della roba occorrente ai bisogni giornalieri, con carrello speciale, che ritorna poi disinfettato, vengono distr ibuiti ai singoli reparti. 5o S~!ALTUlEN'Ì'O DEI RtFIU'J'I. - Le spazzature e gli altri rifiuti vengpno raccolte in çassette di l!ltta, che si trovano accanto ad ogni padiglio~e o tenda, e caricate su di u n carrello Decauville originale vengono trasportate ai due incineratori (di c'ui uno a fornello ed uno del sistema cosidetto giapponese) lfig. I, n. 83). Uguale trat tamento subisce la medicatura. Il sewart e· le dejezioni, per una provvida disposizione dell'impianto dei cessi vengon resi innocui, prima. delltl loro immissione nell'I).Cqua de) porto; tali materio provenienti dai cessi mediante un sistema di canalizzazione, che va a tre collot·

(l ) Tali ~>cafandri e collari abbiarno di recente, dietr~ l'mvito qell'intendenza spe· . oia.Je, fornito agli ospedali ch Albania.

512.

S'l'AZIONE SAN!'!' ARIA )IILITATIE MARI1 TI:IIA DI COTr:ONE

tori principali, subiscono una remora in tre fosse a tre scompartimenti, di cui due, stagni ed uno semi-assorbente comu nicauti successivamente mediante sifoni gior~ nalmente, attraverso tombinj speciali: il materiale viene disinf'ettato con latte di !lalce-, ipoclorito di calce, o còmposti fenol·ct·esolici. Il materiale, cosi trattato, . viene in. parte assorbito dal fondo del f\0 scompartimento ed in parte è trascinato al mare. · 6° SERVIziO MORTUARIO. - La stazione possiede una cella con tavolo incisorio, perfettamente isolata (fig. I, n. 82); le autopsie, l'ine~ssa.mi:mto ed il tra.sporto seguono le norme stabilite per le malatbie infettive. 7° PROTEZIO:-iE DEL PAflSE. - Nella protezione tlel paese la profilassi interna gode una funzione fondamentale; una oculata, rigorosa applicazione delle anzi. dette misure d'igiene e di profilassi rende impossibile l'emigrazione di germi di infezioni all'esterno. Ma, per 1·endere più sicura e salda la p1·otezìone. del pae~e. oltre all'alta e robusta palizzata che recinge dai due lati di terra.ltt stazione sanitaria, aboia.tuo steso al di deutt·o un forte reticolato, che limita con quella una lung't e larga zona di piantagione di ortaggi e di patate; al di là della palizzata è impiantata una serie di quattro garitte per sentinelle, delle quali tre sul v1aie ed una sul mare. · L'organizzazione dei servizi è tale che ha reso possibile lo sbarco, la disinfezione El lfl sistemazione nei rispettivi reparti. di n. 806 ammalati in sole 9 ore ossia dalle Hl alle 21, senza inconveni~nti di sorta.

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Sui criteri di idoneità al servizio di guerra dei militari di truppa in aluuni casi speciali d'indole chirurgica pt!r il doj;t. (~iusepllt• 'I'crl'a-Abrami. maggiore medico

Loutnna. da. me la p•·etesa di <iettare delle nonne o dare degli indil'izzlt unico mio fine è se nrplicemente quello di esporre pei <i uel cb'! pos«ono valere alcuni cl'ltel'i sulla idoneità nl servizio di guerm dei militari di trqppn, ~<opraltutto in alcuni casi ov11 l'elenco delle infermih\ é muto o quasi al riguardo o nulla sua compren"iviti1 lnscia largo campo al criterio pers:.nale del perito. Quando il T1·ombctta, maestro di molte generazioni di medic-i militari, parh delle difficoltà del 1·eclntnmento nelle attuali condi"zioni «senza una esatta guida regola mentare c di fronte ai <;empre crescenti b'~ogn della guerra •, mette in luce una. que-.tione viva e palpitante cllt' può c~;.;ere valutata nPlla su11 interezza solo da chi si ò trovato. specinlmente in princ.ipio, di fronte a un pa·oblema nuovo, a dover cioé giudicara per finalitil ,;pecial', cercando nelle sue conoscenze cliniche, anatomo-pato1o~iche e medico-leg;~li, il fondamento su c t. i ba«~tre il prOJ•rio gindizio e considHaudo il fattore iudividuo combatlcnte in relazioue all'ambiente inte~o n dl sen'<o più generale, ('Ondizioni climntologicbe, di terrtmo, metodi di guerra: proporzionando cioè le risorse individuali a ciò rhe l'nmbiente d1 una guerra, como l'attual(l, richiede da. esso. Co1npito re:;o più Mduo dali,, mancata unioca;>.ione dei criteri di giudizio dei medici veriti, per cui fn\ i militari dichiarati innbili allo fatiche di gue:rra erano insieme compre>Ur presentavano le condazioni nece:<,.,arie per un utile itnpiego alla fronte e militn,ri per i quaJi e1·a un uon~;enso anche In ~em phce dichiarazione di idoneità ai serv1zi presso il depo<;ato. D'nltl·a parte il regolamento ùelle i.npert'ezioui e infermità, cosi come era prima e dopo le modilicnzioni apport11te nel IUB, ò ispÌI'ato a. un notevole rigorisuJD per i criteri delle idoneitil al servizio militare. ~a, ~e, avendo una gmnde disponi· bilità di cernita, in rapporto a C'iò che ctrt!-.cuna classe di leva può rendere (come JlllÒ n vvenire in occasione di una campagna con eil'ettivi limitati) tale rigorismo non può esse; e lodevole e razionale, in una guerra come la pre<;ente, a paragone de la quale tutte le guerre passate e p11r vastità di mezzi utilizzati c per nu· mero tli etl'ettivi impegnati e pet· perdite subite non rappresentano che episodi ~1 ~r~inli, se si \'Uol sopperire al fabbisogno di offettjvi o si vogliono tenere in efficienza le ric;erve necessarie di complemento, ebbene. 1u relazioue a.Jle risorse di uomini del paèse, c'è da domandarsi se non <;ia il caso di Rllentare le strettoie del regolamento delle imperfezioni e delle infermità, specialmen_te in quei casi in •·ui l'allargare i criteri della iloneità al .-ervizio militare o modificare e al caso sopprimere addirittura del tutto certe disposizioni per lo meno troppo a-;solu.te • e tassative, non può tornare che di vantaggio n.i, fini del reclutamento. Bi~ogna tenere anche presente che non tutti gli elementi di prima linea hanno i<Ient1ci comp1ti e che i servizi, i riforniment i direttamente sulla prima linea occupano un buon nume1·o di elementi, che possono ben essere costituiti da quelli

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SUI CRITERI D 1DONEITA AT, SERVIZIO, ErO

che per qualche lieve minorazione funzionale, qualche imperfezione o reliquati di pregressi processi moroosi sono dall'elenco inabilitati al servizio propriamente detto di trincea. Date condizioni eccezionali, si devono cercare mezzi eccezionali e le disposizioni regolamentari dovrebbero essere sufficientemente larghe per consentire di sfruttare il contingente nelle migliori condizioni e col mi\Ssimo possibile di rendimento, pur guardandosi bene dal cadere nell'eccesso opposto e dall'inviare alla fronte elementi che poi o.e debbono esS"ere subito o poco dopo eliminati. Si tratta quindi di criteri di relatività. Se noi soltnnto fermiamo il nostro pensiero al numero degli individui dichiarati .l!iabili per ernia, per varici, pe~ piedi piatti, per otiti catarrali . per esiti di ferite, por esiti di fratture, credo si debba rimanere preoccupati nel vedere a quante ènergie fattive tuttora si rinunzi o si deve rinunziare in virtù a disposizioni troppo precise e tassative, per cui il perito, che non si crede autorizzato a sovrapporrc il proprio criterio personale alle disposizioni regolamentari, si trova molte volte costretto a transigere con le proprie "COnvinzioni tecniche. Una concessione in questo senso fu fatta con l'abba!'samento del limite della statura e con l'abolizione del lin:.ite minimo de~ perimetro toracico, disposizione qtlest'ul· tima per )H. quale peraltro son più le considerazioni in contrario che quelle fa· vorevoli. Contrapponiamo per un momento i due termini del problema che ci riguarda: da una parte condizion.i dell'ambiente di lotta, dall'altra risorse tisiche individuali dell~ truppa, ohe in questo ambiente deve muoversi, deve vivere, deve lottare. La uo~tt·a guerra si svolge in terreno n10ntuoso: essa è esclusivamente, si può dire, una Ioth\ di montagna e pertanto tutte le truppe operant.i devono possedere, almeno in parte, requisiti tali da potersì adattare alla guerra in montagiJa. Dislivelli anche se non rilevanti, certo sensibili, specialmente quando si tratti di ondate di assalto. rigidità di temperatura e condizioni climatiche severe, precipitazioni tneteoriche o n11 tura geologica del terreno dal punto ai vista della vita n 11e trincee, sono tutti fattori che bisogna prendere in considerazione per proporzionare ad esse ciò che si può domandare alla resistenza fisica delle nostre truppe, mentre d'altra parte un altro fattore è t·appresentato dai metodi di guerra. È certo che la guerra di po:~izioni iniziata, si può- dire, con la guerra russo-giRpponese è pervenut'\ nella guerra attuale alla sua più integrale applicazione e riduce notevolm~.>nte la somma di lavoro fisico altra volta imposto alle truppe manovranti. Ma, !'e è ver<' che le truppe si muovono solo quando non combattono, sarebbe un errore esagerare questo concetto e perdere di vista h\ necessità degl! spostamenti, gli sforzi imposti alle truppe nelle ondate di asc;alto. le marce talora anche lunghe, per quanto questo possa eccezionalmente verificar.si. E a. tal proposito (sempre lungi da me s'intende ogni idea di critica) non ~o qtumto l'abbassamento ùel limite di statura accoppiato alla abolizione del limite minimo di c_irco~ferenzo. toracica. possa essere di vantaggio. È certo che la robustezza individuale non si misura da un solo fattore, ed è pure. corto che un individuo piccolo. di statura e armoniosamente sviluppato possa l.iberamente portare il peso della sua persona. dove si voglia, in qualsiasi terreno e qualsiasi al-. tazza; ma. non si può negare altresì che, sia pure squisita l'armonia morfologira, fino a quanùo non si potrà scendere al disotto del limite ancora abbastanza alto nel carico del soldato, non sarà. possibile prescindere dal volume e dalla massa

SUI CRl'l'I::IU v'IDONEI TÀ A l, SERVIZIO, ECO.

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~'Pit1110n,a

in rapporto del carico da sost~nere e da spostare, come non può uu pe~o della. sua l ersona, sia quale si voglia l'armonia forme e lo sviluppo mu~;colare. perché la. possibilitiL di giud1care idonei al servizio di guerra uomini di statura è legata alla presenza di una forte costituzione scheletrica, a un sv.iluppo muscolare, a. una ampiezza notevole dello sviluppo toracico, non idonei tutti quegli indi~idui pure armoniosamonlo costituiti, ma il earico minimo, dal qua.lo non si può prescindere·, t<upc:ra di certo oltre metà del peso individuale. Condizioni inabilitanti, ma in diversa misura e per altro ragioni, son rappredallo s tato generale di nutt·izioue e sa.nguifìcazione Si può bene a.mmetohe alcune forme leggere di oligoemia. professionale poH.sono beo .nighorare la vita all'ar1a. aperta e io montagna, ma bisogna anche eonsiderare che condizioni speciali in cui si svolge attualmente la. vita delle nostre truppe làllililtate tale concetto non va generalizzato, almeno in modo assoluto la tali s tati anche leggeri di deperimento o di oligoemia lA. resistenza orga41 molto miJ;l.ore alle influenze di un clima rigido, ed Aben riAaputo come lo potere termodinamico dei loro tes!luti e Je alterazioni dei poteri termoreespongano tali individui ni congelamenti. È pert11nto ut.ile adottare per In l11rga misura provvedim(ln\.i temporanei di inabilità nella ~;tagioue ri· per evitare eli inviare al l'ronto dei minus-valori, i qunli con la massima rientrano poco dopo nei depositi pet là porta !lell'ospt'dale. Tale prov_ ..........u è una neces.'lità ai tini del l n tutela individuale e di quella delle truppe _,.,,.,.,,., e poi dello Stato p@r tutti quei militari che ttbbiauo gii4 suhito conanche di solo 1° grado, anche -.:enza evideuti reliquati in atto, anche la congclnzione rimonti alla ~iag1one precedente, percha e;;si, e per le altE>ra.IStopatologiche dei tessuti e per il permanere delle cause che hanno facil'in-orgere delle prime congelazioni, de\'"ono cou·-iderar-.:i come predisposti che ogni altro a nuove congela;r.ioni. Sistematicamente, e a pre<;~cindere da altra. considerazione, io pc'r mip conto ho sempre giudicato inabili al serdi trincea tutti quei militttri cad'uti sotto la mia osservazione per pregresse · i, por un periodo di tempo sufticieuterueute lungo da far loro tra~-•o"""r" l' inverno lontano dalle triuce(l. Mi !'amlira in tal modo si possa più si.wraa:oertts r i,erbare, per il tempo in cui possono essere utilizzati' sicurnmente, elementi che un troppo nfl'rettnto giudizio di idoneit:\ avrebbe inutilmente p~scindere dal

Noo de~i•lero invadere un .campo di -;pccialità. che u~n ò il mi~. ma mi si ~' CIIUlllertta una Qrcve osservazione, dal momento che ,j è in argomento, sul giudizio

idoneitk al servizio di gtterra de~li eqiti di otite media. Se gli ·e iti di otite purulonta o le perforazioni nseiutte non ..;iano da e~porre a nuove possiria.cutizz,\zioni, c quindi per loro è giusto e dovero~o un provvc>dimento di '1"'~-·uuJJLa, s pecie pet· i mesi rigidi dell'inverno, non vedo la ragione perchè siano ~!JIVJ!IllEtnti sottratti al servizio incondizionato anche i co.~i di esiti di otite caparte i>er gli esiti di mo.stoiditc operata non sempre, a mio pareri'. si il proprio giudizio sulla tecni<'n operativa seguita e molto a torto. L'articolo ~latilvo del regolamento pnrla infatti solo degli esiti con fistola fuastoidea o con non completament~ E>pidermizzn.ta. )la <?Ome si po~sono abbinare gli e~iti di ~"'',..aziiooi hen differenti nella loro portata in un unico giudizio? Gli esiti di una.

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~~l CHI'l'EHT n'wo!\'"~'11'\ ,\L '-F:H\ 17.10, ECC,

semplice antrotomi:t non Jh>S"ono e~sere par.1gouati 1\ quelli di Ulll\ t-adicnle ~e condo St. ka o Zaufall: questa apre l'antro, l'aditru•, l'attico, RsporLH. 1., os~1cine o la mombrn.ua, pr~para untt cavi t!\ unica, che quando è bene epiderm i~zat:• mette bf'u al ripnro da qualsiasi eventunlitil. di t-ecidiva; quella' lascia in sito orga)1 i bene spesso mah1ti, e non di rado mi è avvenuto di riscontrare all'e.:aute otq-copi.:o. in militari gii' operati di antrectomia, il fondo del condptto uditivo pieno 1 di puo:;. PtJr il primo caso po;;sia.mo bene •pronunziare un giudizio <li idonei t , che non può adattarsi tdle condizioni morbose permanenti nel secondo con tutte le eveatun.l ità. SUCCdSI:iiVO. Ci troviamo qui (se mi è p~rme~c;o il paragont)j come davanti '' uu caso ope· ràto di appendicectomia a freddo o di una semplice apertura di ascesso appendi· colar~. Là r itnovia1110 completamente l'organo mnlato causa di JJialattis, qua la,-ciamo in sito. per lo più, residui capaci di dare origine a nuovi nsce,si e ' forse più gravi Sn quo~to ritornerò più tardi, ma certo, conset·vnndo il parallt> lismo dci due proces~i, e quindi sempre n:ecessatio, se si vuole utilizzare questi elementi, accertarsi con un esame ohblllttivo dello condizioni lasciate dal metodo operativo seguito, H rhe è sempre pos,.ibile e f:wile a un occhio e erc'itato. Una delle ragioni abba-,ta.nza ft·equentemente addotte di inabilit1l è il gouo ~oluminoso o ~gola gro~sa • seconda In denominazione dell'Elenro, partendo dal con~otto dei soli disturbi JJleccanici apportati 1lalla ipertrofia della tiroide. Om dò non mi sembra eqatto o almeno non completo. ~on è solo il volume del gozzo che de wl intiuire ::ml criterio del pct·ito. Yi sono gozzi voluminosi c•he non d \nno alcun fa,tidio, >i sono gozzi, come i retrosternali e qnelli anulari, che sono su· scettibili di e,;sere pericolosi e ciò dal semplice ppnto di vista dt!l volume, mentre se po1 entriamo nella fisiopatologia dello strurna tiroideo, è ben noto che 1 disturbi iuet·enti alla funzione di ghiandola endocrina delh~ tiroide non sono ntlà.tto in rnppo1·to nè alla forma della sua iportrolia, ne tanto meno a.! suo volume. ~i tratta di quelli che i Praut·csi chiamano « goìtres basedowifiées ~ e che }K>s~ono r•gu11r· dare tanto una ipertrofìa difl'usa che una ipertrofio. .nodulare, tanto uno ~truma volumino~o che un i'Cmplice nodulo htr.umoso tanto un gozzo -;empli('e che un gozzo vas('olare. Non é detto cet'to che si debbano sempre ritrovaro tutti i segni classici del morbo di Flaian~. ma cer~o la forma più frequente di queste forme, quali abbia~o frequt>ntemente ris~ontrate, è quello. di una ìpertrolia difl'usa o nodulare della. tiroide H.ssociatn ad una tach1cardia. notevole, spesso con sorli anor· ganici, ben di rado as,..ociata invtJc~ ad esoftalmo moderato o a tremore. È certo che dal punto di visto. medico-legale, che in questi casi deve essere p1~rallelo al concetto clinico, la denominazione di gola gt:ossa ò n un tempv eccessiva e inQuf· ficiente. Elementi con 'Lmn tiroide rclntivamente voluminosa, ma ~enza dh:turbi cardiaci o senza possibilità di compressione sulle vie aeree o sui va..,i, non è i:n· zionale siano sottntti n.l servizio di t• linea, mentre sarebbe un errore dichiarare idonei alle fatiche d: guerra ipertrotie diffuse o circoscritta o nodulnri as,:;ociate a uno qual;;iasi dei sintomi basedowiani. So bene che l'articolo dell'elenco Aulle nevrosi cat·diache rappresenta una buona porta, attraverso la quale è possibile far uscire tali soggetti, ma. è una porta questa. disgmziata.mente troppo larga, che:è troppo spesso infilata in mancanza di m~ glio da :-og~etti che non avrebbero avuto il diritto di passarvi. sarebbe quindi ben utile definire ciò che si deve intendere per nevrosi cardiaca, t• scindere le t'orme di tachicardia legate alla funzione anomala di una. tiroide (ripeto volumi· nosa. o uo è lo stesso) dalle forme toss•cbe bene spesso provocate.

-.or CRl'l' RRT 0 11DON8ITÀ A:, o..,ER \ I ZI0 1

P-CO.

51 'i

Basta dare uno s~u:u·ilo .tgli ehmchi degli inabili alle fàtiche di guerra per im pr.e4sionati dal numero veramen te enorm~ tli cardiopalm i, ch e in al· t!UIJ raggiungono fino a l 30 % e piu degli inscritti. Quaudo la diagnosi n on Yit'ne appoggiata, come per la ma«:;i ma pa rte dei ca,i avv1ene, olio su una tachicanlia piu o meno accentuata, nulla legitti ma l 'esenlione di tali sogget t i dal ser çizio di prima linea, ed è certo cbo a cr iterio più reltrittivo nel giudizio- della idone ità corrisponde u na n(Jtt•,·ole •liminnzione nel nuDiero dei I'R.Si. Ritengo p er t anto !'Hl.l'to h be utf! e p recisare sor•·ntllllLO 1\ guidA. dei medit•i d,•i depositi il p ri n~i pi., !\ht' uua sun pli ce tach ir.ar ' n •. 'lllllllrlo nou faccia parte di uua smùrome morbnsa bene ca m tter izza t a, n on debba .. non posHa leg ittimare tUt motivo di inabilit/1 nl 'SPrvizio presso le trupp!\ moLilitate Un 'Bltra ampia porta aperta 1dll\ in:\bi lità il r~<pprrsentM:\ rl>tlle E>rnil' dell a paret" addominale, e qui mi si c-on~eutn di in;ojstere alquanto, pert·hè RODO appunto le d l~po~1.doni res;olamentnri che di'<cbiulono le!plmente t)Ucsta porta. pl'r cui al perito una' vol ta con"tat>tta la lrsi01w gran• <) liE>>e eh» "ia ~enz:L o con po~~ihilita d1 aecid .. ntal i oompli('fiZioni, di una importanza anatom<>·pRtolo~ica e clin ica pnd11 o 11iccola o nu lla ad'iirittnrn. 11011 t·e'<tn via di tlscitn t'non ha che da a pplicare la •lisposizion e regolamenlnrt•, eh•· è purt roppo quant'nl~l'tl mni prPoisa e t&t<~ Rtiva. Seppure io base a l'igor i,. mo non <lel tut'to g- in<1t.i Ji cnto :<Ì può an cora accettare il concetto por una punto •li r J"Iti>t ingninale !\h l' pn•'• f'>l:ien• dello. pa reto (eruiu di Littré}, che per la prc>!<OllZI\ di una porta piccoln ••d elaf;tira può far temt>re, timore invero osagemto ,. non lPgittimat<> dall'o~-:ervaz•ouc chnica giornaliera. di un Pventuale strot.~ami'IJto, •·ha se a dP~tra, può •·ontt•nere }"appendi , e'<' Jo 110n so proprio in ha t.• n 'l naie concetto tlirt>ttiYo :si ùeub:~Ho ..:sentare ind h-1lui co 1 una piccoh erni.l ombeltl'ale olro ... titu'ta di ogni importan7.!\ clinir • e anato mo- patologica e ,..gni Pr11ir. epigt«trica anche minimA. nPll" fJUiliP in geuer .. Ie nou. è impeg nato che un lo•uJb••l to li omento. 't11·lntlo q n sto f':ltto u,-,;;sun •liatnrho dLo n <'ar ico dPi vi;;,..eri viclnminnli o ~pecialnv·ntfl dolio st()lllftço fJiro il VPrO. solO I'OU r ilutlfi!IZI\ l'h" a tali in.Jividui «Ì t'• I'Ostretti a<Ì app)j. Cllte l'art 77 dell'~euco. Un:t e•· e~iuue ~'; de • "' fare !"''' !.1 enlie c r urali specialmente complete, 'in cui, e per l'impu~no t1 lJ',)ment,o attm.vc rl'lo i fori della fnscia eril.ril'ol·me e per i l'ar:.ttflri <lt:lln JIOI'If~ l'rniari:t, si ha l 1L pre~unzionc dei distu rb i pos~iuih l' <Ielle possihili t•vcutnrtlitil, u1a a l di fuori di questo, in tutti quei cl\si in cui non è r ichiesto l'uso ,Jt•l dnt.o rilE·ngo c·he >dano eccc>bivi -i t•rileri stabi 1 ti dal rPgola men to. \ tene con e-.,.,o S<Jttratto n un utili' servizio nn numero ing••rll" di militari. ~on ho dati 1 cr un a perc~>ntnal<~ , ntt'l dr~li innhili fatt1 dlill'art 77 rlell't>lenco, ma qnrmdo "l pen'li che )p 1wnie 1 li•Jltt•;-t>ntano il materin)fl operatorio piir a bbonda nte de lle cliniche tJ tur ni r·h; r nrg•~'i ~p •lali~J·i, P. evid~>nte 'ìllale ~il\ la perùita dal punto di d:;tL del reclutam"uto. g a tnl proposito. pienam11ntP stl~ucndo un concetto gili CD\IO<'iato tlal TrombPttu, Ì'nJ•(•r.tzinn,. th•ll'Prrail\ inguinalt', crurale, epi: lllqtricn. fnou po.rlo nep pur!\ rl!ll l'omlllllit•al ... , che ,.ert~truen te no11 è oggetto di in tervcm .. chirurg(slo che in cn.<;i ('.c~•· !\zionnlis-;imi) ò ormai coRl bun d iHciplinaLa che la gttllrigione rappresenta un a percen tuale qunnto mai a lla, che viene anche migliorltln. da.! punto di vist.t de Ili\ n•cidi\a, quando si con"'iderino solo le punte di ern1 • lo ernie n<>tl cornflli,.Atf'l !l con buone rfln<ii zioni delle pnreti del trag itto in guinale, che " Ollo q•l~"•• dw "' •i·~uRri.llhl Xon ~ 11niudi lo St.Ho in dir1ttn .11 .,,j~er,. tia t di roLn-;ti inlivi1ui 1l lvro comrib11lo al "!!l'VIZIO tnilit,\rP ,ah·•• a la-.f'iar loro 1:~. "cl'lt.• di un intervPuto

3J - l;•o•·•w'• 11/ '"'dvi nn utll~l ..,.,. -

F ur. \'!

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Sl:I CRITERI

n' !OO:NEITA AJ, -..RRVI .tlù1 B('O.

"hirurgico sit•uro :- Iu Francia. quando si è a ttuato que,t o concetto si '><>no viste aumentate enormemente le statistiche O!leratorie degli ospedali roibtari, a cui ha. corri~;posto una insiguaìcaute quanlitl't degli indivi:lui sottopo~ti a russ. gna per e1·n n. L'e-.;empio andrPbhtl imitnto, pur adottando, l'IO ai vuole, alcnne moclltical.ioni nel ~enso di estendPr~. in ~?;enere. ai militari di truppa per i depositi o per i ,., rvizi tAlrriroriali i c·oncetti che re~olano il gi udizio circa le ernie vìscerali nri ;;ottuf. fic iali e ufficiali, ritenendo invece non· costituire motivo di inabilità o.l :<ervizio mobilitatO alcune >'rDÌP, di t i in seguito diremO. )la Vi e di più. Data la larghezza del gtndizio che informa, l'an, 77 é, comll ho potuto ~ovente cC~n<~tatare, molto fa<'ile per il perito, per lo più portato per sua 1-le~sa nttura a una inte1 pretaz10ne assai larga delle disposizioni di legge, ampliartlancora tli più h portutn dell'l\rticolo. · Comprendo che il l'Oncetto di ernia il h:gato alla fuoruscita oli 1 n v •ctJre o p:ute di viscere attraver-o apertu re pree~:~istenti della. parew, rivestito v no da . "Lcco, ma no.n ò ditfil'ile si11 esteso tale concPtto nnche a un -..emplicc iru oul~o m toto delln parete po:.terior.:! del tra~itto mgumale per una insufficienza du cosi· d~:~tti legamenti dipeu<lenti dnlla flliWÌ!l trasv~rsalis legnta a una rlila1azione più o meno grande del tragitto. T11li l'asi si possono bensì ùetiuire cofue se rappresentino forse una tli~po,;1· zione al veri6cnr"i ulteriot·e di uu'ernia ùirett.1 - non rapprtlSentano ct•rto una. er n ia. gi.'1 costituita c non motiv:.uo, como m molti casi si è dovuto ri-.cC~lltrare, una p~:~rmaneozn tnlor:~ lut1ghi"si•••n nei depo:;iti, per cui in base a nn •·oHcetto ~;rrato gii1 per troppo lungo tempo sono ~>tati sottratti al loro sernzio d1 vrima linea elemeuti, che pur avevano tutti i rettuisitl l'e1· un giudizio d'idonei t:'•. È da augurar~\ qu1ndi che, ni fiui della utiliz?.az'ione di tutti gli clementi d1e (•09sOnO prestare il loro ,.,ervi;tio mthtl\re .n queste condizioni in cui il p.1e:;e dnre ser· vi rei di tutti gli uomini utìli, si rivedtt, sorpassando auticlte dispo-1iziou1 e pre· concetti, l'at·t. 77, diminuendo la <:ua ecc...ssiva. l'ornpnmsivitil, disl'iplin ... alo con prdci"P ùisposltivni 1.~ cernit11 deg.h erniosi in potenza o in 1\ tto, m mU<i<• •l,, !or· n ire ai medi~i soprattutto tloi depositi reggimentali criteri preci;~i, 1t1 bn"' 11 i 'lo~ P po~sano ..,finz;L timon~ di contravvtnire a.IJ" disvosilOioni di leggo iuvi11re ~>Il.• tronte tut t i i l. t pa.roccli i nguiua.li, 1e p un te d'ernia iuguinalo oblìq ue e-;tcrue c01• porta non multo strttta od elastica e lo ernie i nguinali d irutte, :;em pre d i m o l ioo vo· lume, le piccole eruie epigu'itriche senza sintomi di trazione :;ull'omentc>, tntte !11 cosidett<• ernie ombelicali, tJ riserv•~ndo per i 'lervizi prei<SO i depo>nti e i •erdt.i tHritorin 1i tutti gli alt··1 crnio~i;n. patto ~he l'l•rnia non sia molto vulum uc•S>Io e !-ÌK completaJUeute ricl.u•:1bile. Dovrebbero. ess.,ru mot1vo di rit'orma snlu J,, ernie l'rurali compll!te, le ernie iuguinab cou !L,Ier11nze d~:~i vi~ceri entrocouter.uti, 0 quelle con contenuto lelll\. vescica, per 1 di::.turhi intwt>uti, e ··on rnntenuto del· l'!Lppeudico per ltt uu\ggiol't' ÙJ.cilità dello aJ~pentliciti omil\rie, le ernie epigf\stri· eh•} cou disturbi a eMico dello stomaco o dell'apparecchio inte~tina!P, lf' eruie rare (ottur.ltorie o is~hi.ttiche), le quali ùel resto non cadono in ,geueralu sotL11 t'v"servaziouA clinict~ o medico- legale che per le complican/.P a cui pos;ono d 1r luogo. C I.Ritra 'luestione t:l..-gaute, m11 ardu1• quan•lo non c ,;i voglia n.tteHere ad uu concetto generico evidPutcmcute eccessivo di itloueiti1, è qt1ella dei militari orn "Otto le arrui ··he "Ono st>•ti nffett. da appendicite. Nou parlo di quelli ron"' a p· peu iiritc cosio letta cronica, perchò •tu i lP lesioni loc;tli in atto e i disturbi ~empre not'lvoli •lell.• n•.1tri1.ione d:\ uno n~io al ~erito che li verla ant·he per nna ,,,(n volta

SUI OHlTERI D 1100NElT.i .U~ SERVI ZIO, ECC .

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indirizzp.re il proprio giudizio e le proprie decisioni secondo ilol'lritPrio clinico, elimin~~doli anche da un servizio sedentario. Tali casi sono del resto rari, se non eccezionali. Parlo di qL1ei militari che banno gi1\ precedentemente sofl'erto di at· tacchi appendicolari e che si possono raggruppare dal nostro punto di vi~tn (raggruppamento emphico a dir vero) sotto due grandi. categorie: Individui che. nonoatante uno o più attacchi precedenti non sono !<tA.ti operati e individui ·che portano le tracce dei subili pregressi interventi Quando si couNideri che a'q nn attacco appendicitico, sii\ pure della sola forma catarra.l~, bisogna attendersi il seguire di un secondo e spesso assai più grave, è ben comprensibile la esitazione del perito davanti ad un soggetto spesso in buone co11dizioni di nutrizione che a.<'.cusi un accesso appendicolare ;;iù o rueno prPgresso, quando di questo non si riseon trano tracce. In tali casi non è mn.i troppa l'accuratezzll e l'acume ùi esame tenendo conto delle condizioni di nutrizione, dello stato dell'apparecchio digert-nte, dei risultati di un'esplorazione 1·ettale, di una ac((urata anamnesi per definire quale eredito d!lbba accordarsi alle affermazioni del soggetto per indirizzare il proprio giudizio. È sempre pos!!ibile riusCire con un interrogatorio ben d iretto a farsi un concetto personale per avere la presunzione della verità o meno. delle affermazioni del soggetto Nel dubbio è sen1pre opportuno evitare l'invio di tali soggetti in primA linea, tanto più in quanto l'esperienza dimostra come i casi di simil genere che si lH'esentino al perito rappresentano una l1linima percentuale, e come non ~iano tl\li da es;;er., facilmente allegati dall'interessato come motivo di inabilità. For~e anche più elegante è il que:;ito dell'idoneità o meno degli individui operati. Vanno tutti dichiarati idonei? V:mno tutti fra gli intibili? ~'è l'un11. \'OSa nl> l'altra: questa sarebbe ec.cessiva, quella pericolosa. L'operazione per l'appendicite mette certo al riparo il soggetto da nuovi attacchi, ma solo quando questa sia. completa con "-blnziono dell'appendice. Ora, ·a prescindere dai casi eccezionali, si può dire ua no1, o ve ancora ·non è generalizzato 11 concetto di invi8.1'e al chirurgo, come in Auìerica, tutti i casi diappendicite(a pre.~dndere dalle difficoltà. tli diag~osi) in te1upo utile per l'intervento a caldo, gli interventi per un processo app~nilicit;ico si praticano o a freddo, a processo spènto con rimozione dell'organo malato, o nel periodo intermediario per unlt (\Omplicam\EI ascesso, peritonito circoscritta, ulcerazione dell'appendice) o talora. pe1· più rarE' eventualità di un attacco ;mbentr=le. Lll condi?.ioni la;;ciatfl d:tll' inter'l'ento '!ono molto differenti nPll'nn caso e n•·ll'altro e non è possibile paragouar l'tmn <·oc;a all'altra. Nel primo caso il lung-o tempo trascorso ha disciolto <' reso piu larghe le aderenze, l' intt>rvento con 1':~ spoJ·tazione dell'appenòiC'e mette ~icural)'lflnte al ripu.ro di successivi uttacchi, li\ po.s:.it.ilità di peritoneizzare le ~>uperfici scoperte uella dis~ecazione dell'org~no gar~>ntisce da aderenze sncce!'srve. La cecoplicatio ripara alle <:ondizioni morr,NH' di un ceco ectasico o mobile, la chimmra per prima dell'addome evita gli st aucamenti e le adereuze alla cicatrice delle anse intestinali. Si può ben con"identt<? ~tu soggetto cosi operato come deffnitivameute e ben gua'l.·ito, ad eccezione d i ~uniche caso veramentt: eccezionale, in cui iu persistenza della cosidettk memhl'anit di Lane, più legata del resto a processi tittitici che appendicitici, •renda frustra neo l'intervento. Per tali iudividui nulla vieta che siano sicuramente e utilmente impegnati nel servi7.io di prima lineu, pe;chè si può considerare iu essi il processo come a.ppl·odato alla re.~titutio ad integ'rum, dal punto di vi<itn delltt funzione. Nel secondo caso siamo ben lontani da questo esito favorevole,

È l>en. v ..ro c4o molti sono i chirurghi che anchf) in prPsenza di un n•ten-ento per a sce><so appendicolare v;tnnò ~tlla ricerca dell'appendice e lA. rimuovono. MA. bit;ogna eonfesHare che le opinioni sono hen divise ancor oggi e che acct111to al ch irurgo che uon teme di sciogliere delicatamt"nte qualche aderenza, e rtrcond,~udosi di tutte le garnn1:io possihih procede alla. rimozion11 dell'organo, non poch i "!ono, !'lpec-,ie fra i chirurghi dell'orcidente dell'Europa, qut-lli c-be "l limitano alla apertura dell'asce >~o, rinunzian lo alln ricerca d11ll'nppendtce " almandona.ndo in sito residui malati. Ma a.ncho a pr1•scindere da questo fatto la uecrssità di drene.re il focolaio laSCiato aperto, h guarigione pet· selouda rende inevitabili altre aderenze senza. contare le condtziont e la. resistenz.1 della cicatrice dello pareti,· in <'orrispondenza delle quali residun generalmenll'l una falla chiusa de una cicatrice :>ottile e spesso sfiancata. In tali soggetti, auch., qu.tndo non permangano disturbi cronici, nevono presumerai roHidunte condizioni tali, per cui ~;enza esitazione è •ln evitare siano esposti Il condiztone di v ila anormali, le quah non e da ritenere si11no r.ompattbili cou la prl'senza degli e,iti del pro' cesso !'oil'~rto. P er ·iò, mentt·e pt!r i prtmi è legittin.o il giudizio di ;done tà. iucoudiz onat~. per i secondi si tmpon ... invece un giudizio di idoneità 11i soli servizi }ll'PS>.o depositi reggimen.t~ li. Il perito può del resto facilmeute orientar,i nel HUO g·udi~io, oltre che dall'interrogatorio del s oggetto, d i c:~ratteri obbietti i drlla cicntrict Addomiuo.Je, },t quale è, m i Si pa~HÌ 11 espre~SÌOUe, <~Ome l'eticheltn. tÌt>)l' inter· vr tto subito. Poichè è n u intenzione solo espo11:e qualche concetto riguardo Rlla i•loneità o IIIODO tl servizio di primA linea di quei problemi di indole chirur~ic·a "he mi :01 ... ono presen ttt, non pa:-.so certo n rivi,.,ta tutti gh esiti dei p10c.ess1 , rido· mi'lali cbtl si pol'l"ono p1·esent11re ewntuo.lmente al giudizio del perito: ac•·cuncrò li?t.J di volo agli esiti di lnpatotomie P• r pregresse periton ti t~,;htm·ol ' , ne quRI Ca!>O il giudizio è molto semplice, fondandosi esso non solo sulle coudJzioni in atto ·~he possono anche co~si-.tere c:on uuo stl\to g0nerale molto buono fl persino florido, ma :>ulla natura dei l rocesç;o, l•et- il quale mi .-embrn si clel•t.a in tali <'asi essere assa1 pi1't larghi Il t> l gh1dizio che non 11 proposito d i una prrgro>!"a pleurite. Per tali individut ti ~iudLr.io dt non idoneità al S\•rvizio d1 primi!. 'l •>1 ~ il pitì logieù ,, razionale Un campo duve molto vi è d11 mietere e quello del val'icocele. Per hnoua ''"'' u l'articolo limita !.t inabilità n l varicoce!e voluminoso, m11 anch. qui è ,1-;;ni ùwtle per il perito ecC\(\ere nel HUO giuoizio di inabihLà, P io per mio c•nuto in qut .lcbe migliaio di \··n·icoceli es!'minati, solo credo in non pt '! chf un ·cut•nai~ ho lo' lto riconoscere la. inabilità al servizio di primn. linea In molti , •• ~ •.n tr!l.lta.vt\ di uno :-eroto pendulo; in molti altri lo svil uppo delle vene dt>l ples~o panminiforme pnr note'I"Ole non av~;~va affatto cHatten ~ali da poter appog~i:ue su fl..,-;o nn giudt1.io tii inabliità. Bisogna considerare del resto che d ,:ritenn «volume,. è as'lolutllmenttJ inadatto e mcompleto. E ben noto, quando si \'oles~a ,\llcora concedet e n tale ~tat.o un qualsi:~"i valor(' medico-legale, •:lle e\'eu· tua li disturbi (del resto mollo problematici) del VR.riCOI'Ple, 11011 ;;~no n-ll"lttto in dtpo.!nden za de'l '·olume delle vent~ ecta-.iche. V"i sono ef't~tt1 ·nmente de1 v11rico· celi a.nclH' dì v l'colo volume che rwscono, non dirò dolorosi, ma noio;;i, ~0111e vi aono ca«i 'in individui ne~opatici, in cui un semplice varirol'ele dll anche di.;or· dini riHeq.;j .d1 indole genìt:\lt- ·ma 'luf'sti casi non po,;,ono riguardare ti perito oh~' rieve giudicare solo per l~~o idouuità tiol servizio di guerr~; e d'altta purte ~a-

tJ,

SCI ORITEttl D'IPONEJTA AL SERVIZIO, Ef'r.

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rebbe veramente esiziale, se ogni varicc.celP. per i disturbi allegati si dovesse dichiarare motivo d'inabilità. Vi sarebbe quindi tutto a guadagnare ;:opprimendo addirittura tale imperfezione dal novero delle lesioni inabilitanti, r:onsiderando · dopo tutto, per quanto si1\ un ragionamento uu po' semplicista, che Lnli individui lavoratori, r.ontadini non curano la loro imperfezione pm compatibil isF>ima con un lavoro gravoso e continuativo, f:ino al momento. di ùu·ln valere agli et'f'etti del lo!'o St!rvizio militare. Una maggiore importanza è invece da c<>nfe.rire. ~~ mio giudi~io, !4lle t'ctopie testicolari. L'articolo dell'elenco rigu11rd;, solo la mancanza couge11ita delle due gbianctole ;:eminali, qnA.nùo qut>sta si accompagni alla mancanza dei segni della virtlitil. Tale coucetto ò ben ~emplice e non con•idera çhe le ;;c,lc alterazioni della '""t:rezione intrl"na del tec;ticolo. Ma noi non possiamo pass:tre co>-l semplicemente ~opra ai disturbi inPrenti al testicolo fpostato in <:ede anormale. ~enza parlar., rle\la ectopia. perineaJe del te<:ticolo. più rura, la forma più com1me è la ectopw iu~ninale, pila frequente a <;{uistra t>on testicolo gen!lrR.lmentf' ;~trofico, rittuuto :t diversa nltezzn nel canale inguinaiP, ron o !'enza po,~ibilitit eli at· tra.rlo nella horsa ~crotale corrispondente. E<ri,..tono sempre i11 una c>ctòpia in~uinale testicolure rlelh· altera.t.ioni rostant1 della purete posteriore del tragitto inguinale, in cui nuche in assenza di ernia ci -.i riscon trano sempre falle cosl ampie da renden• necessario iu ogni intel·veuto di 01·chadopes!'ia lUla plastica della parete posteriore come primo tempo ùtllla operazione. ;;p !'i vuole t-vitare reridive a.ltrimenti fatnli; mn. a presrindere da t:>.li ~tlterazioni anatolllirhe, alle qualt dal punto <li vi>~ta medi(·o-legale è da dare, come abbiamo visto a propo>~ito dalle •:rnie inguinali, \m valort> del t\ltto uegativo, un testicolo anche atrofico ritenuto w~! tragitto inguina.le è gt-nei'a.lmt~nte doloroso o può con tutta facilità di venir lo, sia ('011 la t•ongestione dell'organo, sia per la pressione o Jo strofinio Rulla p:ì.rtP. E dunque opportuno in caso di testicolo periue:1.le o inguinale sopptssederedal giudizio ~i 1doneith incondizionttta alte fatic·}je di guerra, wentre E'Yinentemente tali cousidernzioni non valgono per una ectopia addominale. Pll.rimenti uu breve accenno meritano le "tenosi urt>tmH, ìu cui non mi pttre che l'elenco delle ìnf~>rm itt\ dia delle direttive chiare c precise al criterio del perito Non parlo naturalmente delle stenosi i'nfìa.mmatorie, nè dei cosi eletti restrin~imenti larghi dei france"ii; nù riferisco solo ai restringimenti organici o cicatriziali, sia infiammatori chi.' traumatici, nei quali la v:ilutaziorle della infermiti ùeve di· pendere dalla forma e dal grado di restringimento. Uu' Lll·etra, che non può essere >~orpa.:;sata agevolmente da una sonda n. 14,, o 15, tanto maggiormente, se pres~>ntl\ restnngimenti mu ftipli con deformazione dPl suo lume, non può non essere cau'ill d' inl\bilità al servizio ?i guerra. Io parto da un concetto unicn.mente pratico: · ebbene in t.ali individui anc.he senza che siano divenuti degli urinari ,), uel qual cnso naturalmente non può ~servi neppure. discussione in proposito, è bru noto come influenze della più d~vers;t Rpecie, sta·apazzi, influenze dietetiche. climatiche, ec•c . possono d~<re Ol'Ìgme an<'ha improvvisn.!Xlente a episodi di ritenzione acuta. Prima pertanto di assoggettare tali soggetti alle fatiche ùella. guerra è ne· ~ec;qa,rio una. esplorazioni} del cn.libro nretrale e la conseguente dilatazione gt·auale. Se coesistono fistole urecrali, e evidonte )l, necessità di un provvedimento ~edico- legn.l!', poichè es;,i non sono idonei ueppure al servizio sedeuta1·io presso 1 depoqi(;i E poiché ;;i è in <ngomento, accennerò rapidamente alle fistole annli,

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~UI CRITERI n'IDO~.E!T},. AL SER\'{llO, ~;cc.

per le quali, cowo per le ernie, l'articolo dell'elenco rt"btivo è veramente tropJio rompreu,.Ivo al riguardo. Se una listoln multipla mcemosl\ o una fistola ..xtrA. sfinteric.. u r.t~ioaov<'le sia motivo <i'inauilità. ,per le listolt• racemo:;e :mciJt. lll t~ervizio presf'tn i depositi l, io non Vlldo davvero la ragione J.ler cui um, pi•·cola fistola complnu o no, come quella che succede a un cosìdotto ascesso tuuero~o dell'ano, rlt•bbt~ motavnre lo ~tesso ~tudizio. Anche qui St as~ociano nel t·ompulo modico-legali· c troppo ,..emplici:sticamente dei proces.-i, che ,.e non dal plltdtJ tlt vista anatomu-plltologico l'Orto d,4 qu11Ilo dell' anatomi11 ehirurgica de l!,, 'egtvno t' dal punto di vista ••linico hanno una ben d.i"\'ersa importanza. È verameute peno,.,o, pet· ri11111Uer,. nella legali ti!, dov~r trattenert' ue i IIOJIO"itt degli indivtdui <"be conserv>~no pl'ez•o,.,tuneute una piccola li»toletta iutrastiutt•ttca di 'iualchl:l ceuttmetro di lungltezta, dte a mala peno. si rir.;elR. alla esplomztonc con nn brevi~simo tratto indurito o con una minima goccioletta .di JHts \'onoi quindi che unt1 tnr•no tas,;ativa <iispo..izione dell'elenco des~e mezzo al peiito di ispirarsi n! suo criterio clinico per il j!;iudi:tw di idoneità o meno al ~er\' z1o di tali individui pru ...so le trnppe mob;htatt>, e non lo metteli:se nel bivio nlltiJ 1Uco di riuunciartl alla •li..gno,, o tnw«igero con i't proprio criterto Negli arti i moti\•i più frequellti di iuabilita ..;ono rappresentati dali•' \.nici, dal piede piatto, dAgli esiti. d i l1ebiti, dai r~;~liqunti di progressi traund, per l'arte. inft,rion·; dallo minorazioni dì funzione della wnno, per cicatrici ed e~itt di traumi o processi infiammatori, dalle fratturè della rlo.vicola o del gowito o del pobo, J•N· l'urto superiore. E~amimatutt r;;pi.iamentu qualo itni'Ort:!nz.a si deliba conferire "elll}'l"ll 111 \'h di rtlativitil a quesJ.e lesioni. Pm· le v.<rici l'elenco adotta come criterio d'm.tbilità il Yohw111 e In estensione di cs-.e. ~on entriamo uelln questione auntouw· patologica tlollu vRrici agli arti Cua·to quando ~sse sono e~>pres~ioue di un pro· cesso llebitìcu prt~gresso, quando l'alterazione ha inteaessato tutto il I!J><tt•ma. ve;noso dull'arto o del segmento dCill'arto, non t•is.parmiando il circolo Vl•ncso profondo o intt·.uuu::.rol&re, .nal (J.UO.l caso la ;,propondont• circonferenzialt• uote· vole de~ li urli ha, tu a foruin• indice sicuro al perito, il g1udizio d' Ìllttutlit;\ è razwnak Tali indivtdui cou alt~razione di tutto 11 ;;istema \'enoso rlell'arto non sono certo adatti neppure a unu prolungata ~>lnziont· eretta. M., t·t~tchll attribuire i111portanz,, ad altt>raztoni auche estese, ma liwitatt~ al circolo •:• uo,o superfieiule, 11 gozzi varicot>i audw volumiuo;~ì, m11 <·ircoscrittt ad un ~egnwnto limitato <{ello venu :,af,..oe, quandu non esistono dtsturl..li trofici cutanei: ,l.dut· tiarno invuco dtll volume uu criterio fonda,to ,ulJa sede anatomica della ln,.,ione vasco1are, ~>Ulla localizzazionP di tltl>~a non limitatarnunte ai grossi tronchi su· perl:iciali, ma dìfrusn a tutto il ~istt•ma venoso dell'arto, :sulla presenza o tut•no di distt~rbi trotìci, e avrt>mcrso:;tituito a un criterio puramente empirtco 1111 ··ri· terio ,cumtilìraruente " praticamente llllhlli più aazionale e sopratutto piit r<"l· ditivo. Aucl\~; per il pi~de pi<ltto l'elellcO t>~agera nella ::~ua compreusività.; aucltt: qui ò il rntel'io ""atomo-patologico o clinico cho devtl informare il giudizio uwdico· legai e. È fu or d i dul..ll>io che nella un orme maggiora n".!\ dei rasi quello rh e ~i prl~· septn al potito è un semplice piede piatto statico dinamico o funzionale, J·~r d quale ;.olo nc1 gradi più elevati di :.piauamento dellt• volta o di inclinuttOllt.' la· terale (rota~iontl t:l>tetna) è giusto uu g iudizio di inabilità Rl servizio fii 1" linea. Eluuiù.tre tutti indistin tamente gli iudividui che hanno un piede piatto e daunosa e-ng,·ra;.~i,ll:<·. Tali iudividut ~nnno bene anche iu tenono montuo;;o e non

SUI CRlTEIH n'llJON"l'I''- AL SERV1ZT01 ~.CC.

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rlimenticare che il cammiuo in flessione del montau 1ro non vit>ne bssopiede piatto. D'altra parte i compensi mu~coluri venp o pt-r lungo tempo s. riparare alla origiuaria debolezza ligalllento'a e lo svihappo quindi di questi muscoli è tlna buona garanzia per J;. buona fun;z;iotul ~el pedl'. Dnl piede )'iatto stati(·o d.inat;ti••u bi>:~ogna heu distinguo•rc il pieòe pinuo postvauuuttìco: è pi ù che altro un vnlgistuu dovuto alle ipotrohc mn-.colnri e agli 18iti di 1\tlriti post-traumatich~ in :-.eguito :t f,·altUl'O dt UIIO O più OHStl òe) tar::.o Esso rttppte,entn uno degli O:·Hli pil't tro·quenti della fmt~ura isolata delle ossa del t.u~o. o in udi casi è noto com" il yalgi,.mo anche latE.lntc, l'artrite posttrauumtil'tt diano :>ufficientP :spit~g.,zioue do•i dolori ~tllegatt uo..lla dt•:uubulazione, ohe uou .... mpre t1·ovano una tb,ttmOlliauza molto evtdf'ut<• ut-JIP nlternzio111 ~che· letriçhe residua ti:'. Anche riguardo alla \'aluta4i011•• mcdiro-legale degli t>~iti di !l'sioui traumatieb" dello scheletro degli nrri pre~~utusi a) perito un~~ qu!'~t one elugante e sott..le. Xon è l'nlterazione tLllalomi<',\ sulla quale deve irupt•rnill rsi il giudi zio. ma la funzioue residua dell'arto. Consideriauw quindi pllititamtJnte gli llsiti di t raumi dello sclteletro nell'arto superiore e 111feriore. e, seuza entnu·.. 111 dettagli per fratture della Slllgola ossa., si può sic·umuwnt~ a:f.l'armart> cito• JH r l'arto superiorP la non perfeLta ricostituzioue tlellll fobnH. anatomica nell'' fratture .de1 vari :segmenti a cominc iare d l}lla <'lnvtcolll fiuo tLII:L epithd iuferiot·e del radio nulla tolgono al valore funzionale dell'arto, ·~uando non esistano A.lft•razioni notevoli. dei pun tt di inserziout~, uè altemztout nella d trezione di trazioue, uè liruitaozioui notevoli dt!l g10co articolar~:-, uè difetto• dd la forza motrict>. L'e!lponente della fun•ioue rl1 un a rto ~io stato di nutrizione muscolare, e pert&nlo è allt' • tpotrofie muscolari che bu.ogna. dare' In mu~sirua importanza come indice, tenendo sempre pre..eute nei c~i recenti clte la t·estauraziqne della funzione prel'ede "empre lo ltato di nutrizione dei muscoli. Una lieve ipotrofia pertanto non può e--imerc dal ciudi;z;to di idoneità, spechllmtmt'l quando non molto lungo é il lewpo trascorso dalla con::~olidazione della frattura. Noi tro\'Ìa.mo spe,sso delle defonnità notevoli per fratture non ridotte dell'a tpilisi inferiore del l'adio, e tutti\ via la t'unzioue e generalmeute eccellente, come • gen11ralwtmte ottima la funr.ione negli e~nti di frat tura .Iella clavil:OIIl ancl).~ guarita cou scomposizione dei frtunmt·uLi. IJui htsogn n. però considerare la ~vorgeuza del moncone iuttn·no"' dare ad esso d gtu:fto veso, in quanto può rappr<~s~:~ntare nn ostacolo al porto dello zaino: pert&Dto no'u ostlmtt~ il completo ripr isti no della. funzion~> dell'atto, quando l:>l abbia un moncone clavicola-re aguzzo e rortemente sporgente sotto la pl'lle, è da emetten, giudizio dì in abilità. È beu v~:-t·o cbtl i limitati sposta mt!ntt delle truppe non 'co~tringono più il soltlato attuahucnte a sopporta re pet· molto tempo il peso di e,jl!o. Ma cìò sarà sempre nece:-~sano per le marce sia pur brevi tlt trasloca•ione, ed il pertanto più sicuro utilizzare tali elemtlnti in servizi di approvvigio. Dt.tuento mago.d in l" linea, ma in modo da ucn dar loro pretesto di accuJ!are impossibilità, che, in presenzl\ òelln. lesione evidente, de\'e d1•r loro faci},J. eredit... • A dimostrazio~e. ~<eppure è uecE'S.,a r io, della importuozn !Ls:.oluta che devesi e?nt'erirt>, non agli esiti anatomict in sè dulla lesione traumntlcr pregressa, ma &l disordini funzionali, valgano due esempi: Ecco un militare che accu!'a un pretpellso trauma. alle spa.lle e difficolt:'t nella funzione dell'articolazioni! ~ca polo-ome·

ll""''ldii~•Dnltc diAturbato d:tl

~l't C RITERI 0 1 !DO~EITÀ AL 8Kit\'T;f,(O, 1\:CC.

rale, ~or nth to n t Ila elevazione del bt·accio. L'c~ame clinico non fa riscontrare che una spoJ·g••Hza anormnlH ùell'epi6si interna della clavicola.: trattasi di esiti di una lussazionn interna ù~lil•clavicola. • Anatomicamente la le!<ione è di gt·ado lievissimo, e n on pertanto è IJen n~11puto <'ome essa minori notevolmente la t'unzione dell'arto. Tal soldato nun può es-<PI' <iichiarato incondhion11tanumte idoneo ali•• fatiche •li guenn. Ec~t·o qui nn altro mllttnr<' : Pregr<'sso tl1.\tll1lfl o cootuqiona ciel lliOtl\~one ll.ella ..;palla; nulla all'c,ame clinico che riveli unn )t>Sione ad rccczivue d1 un" limita:.done clei ••onmenti attivi e talora un liev•• sfregamento o sct·i,·t·hiolio nPi mu,·imenti Ji rotaziou" df'll'omero. TlesamtJ radiogt·atico rivela una fr.1ttura parc1•llare di una •Ielle tubnrosità della i <•Stll. omeralo. Anche t,d militare, pu1· iu assen;~a di lesioni antttomicht• notevoli, ùi rigidità 11rticolare e di :•'rtrite J•o-t-trau m:\lic~. va dichiara t<> inabile alle f'atichP. di gueJTa. TI c·oncetto può sembrare a prima vi>l~a eccesstvo, ma la e"agurazivJw scoll1pare quando si ron ~i cleri i l uotevole ù i-.tut·bo nella funzione dell'arto ]'l'l lesioni in appnren<:a limitl\le. Cosi per la mauo 1'0lenco non ronsidera cht• 111 mawanza anatotuica. o h pcr<lita della funzione di nna o più dita. ~fa. •t naie .è il rfndimento t'unzion.de di una IUIIIIO con un dito (per lo più l'indie"') rigido in • ,u-nsiontl o ipotrofico o di un •lit<> deforme c retratto :;ul palmo dt~llA. mano p•·•· ré· tt-n,zione cicatrbdale '! Auche per l'arto inferior<' la valutazione medi•·o-legale della pregre~s« iPsiooe tien1:1 alla valutazione del111. funzione r••<;idua dell'arto. ~ou ;, tanto l'at.'corciameut{) che de n• pPsare -.,uJ giUdizio •H" l perito. Una rliminuztone di lunghezza di dtll' o tre ct•ntimetri non imbarazza uote· volmenttl il cammino f' non provoca neppure uua clàunit'azione molto vi>-ibile. Se pt>rtiò non o•istono altri t'attori, come p. E>s.avviene nellE' t'r~~otture intraeapsularJ d1:1l collo femorRIE', \llt llt·ve accor.·iamento di lunghezza dtlll' orto non p ò motivare un giutii1.io •ii iu.tbilità, tnR :t condizione che non esi'ltauo spost.wu•oti nell11 d irezione dc•lltt S>ddatura .lei frammenti. Una consolidazioue verifiratH.sl con spo-.tamenti ati an~olo o secowlo l'a.,'lfl mo 1 i tic" profondamente la statH'H :trticolarl', altet·.mdo la distrihu.done norro;d" delle -.:nperlici di pr••.;..;1one. 1: pt·•·ciò sempre preferiLile un centimetro clt mt:no n~lla gu.trigiont> di una frau 11:1 le!· l'artl' inferion•, pur di avere i fnunment 1 guariti in huona po~iztone. He perciò è compatibile ,.oJ SPl'Vizio in t• linea una t'ratturu o•onsolidatu !lo·lla dia.fisi femorale o della tihin o a.no:he tlella tibia H pt•rone guariti con dut· v tre centimetri di ac.:orciamento. ciò è :~olo a patto che l'a<;se dell'arto uon abltm ~u bito modificazioni notevoh, mentre anche un callo normale non con~ente \111 utile servizio, qi1alora la modifictlzione delle linPe di prm;sione abbitt alten.to uot •·vol· · m ente con la ~:~truttura istologka dell'oS'\O anche h1 staticn dell'arto Ha. .. ta in tali ca> framUll"nti see;u• uJo la cresta ->empre ben percettihìlc, ed apparirà allora chia10 un e\·entuale au~;olo apert.o internamente o più spesso in fuuri; e si rosta genera.l•nente <;orpre.-.i nel {jscontrare soprt\ il tr a cciato grafico 1m 11ngolo sempre più uotevole di quel lo · apprezzab ile a prima vista. Basti considerare come ciò tlebba ntl~:ttt>rili sulle SU!•Ctfiçi che formano l'ruti· colazione tibio-tar~ica e a stragalo-calcaueare per convincersi sc:>nza bi~ogno di altr" comm ento della roiuorazio ue funzionale dell'art.o. Una ~ola. parola riguardo hill' fratture Hrticolari e' agli esiti di contusione o distorsione, che in una propo rzione notevole compaiono negli elenchi degli ina-

"l I CRlfEUl ll'lDO::\EJ'lA AJ, SF. HVIZIO. ~:('C .

. Le fla.ttut·e articolari per· i reliqn,\t generalmente n otevoli di rigidita articolari o limitazioni dei movimenti sono di facile valutaziom• ai tini delln. intt.bllitA. Rrchia mt:rò solo l'tt.tt~nzione --ulle c,,,,.Jlltte artriti post-traumatichc. cht: sono l'esito t'rllqu~Jnte degli emartri non vuo'a t i "pecadwente al ginocchio. L& alt~>ra zioni irn.p:\rabili prodotte sullll sinovia1•• .!alla prt•o•·n..:~~o ael saugue e orrunai bt•n note rendono tali individui disadatLi alle faticht• •1• guernr \l m tuoùo permaneuto•. Xon potrd chiudete q uestt• br e '>i uotu :-enza un lll ce11no ai eri t cri iuformRl i vi uel r•·cupero ..J.ei ttriti Quando Sl pensr che, su 13!>7:3 inauil. .,.., trl.ti, 13th erano rappre,c ota.ti da e-;r t l di ferite n portati' in guerra, -.j vedrà conH· quP,;ti eritr•no nel materiale di e,..,we del IJCI'ÌLo per lf.IO circa. È quindi necessario ave1' CI'Ìleri esat.ti pr• c1si c ;-.upratutto uuiformi per un utile ricupProdi css1. So hlltJe che è un po' duro • ;chieder" ad nomin i c he han gi:\ t'.1~to il loro do· vere Ji to rnare sulle line~:. di combo.ttiml'nto, ma i •·rrt~:ri sentiment.• lt uot• d t~ · vono aver presA. snl nost ro giudizio, il quale nel!.• ru&Si:>ÌllHt imrnrrzi~tlitir deve 1spirar~i solo al principio d t· bisogni e della utilith. dt'll'eserci to ~; 'ùt-1 paeso ru iottll u perciò alla valuta~iouo e:;ntta ,. obiettiva d,•i r~>liquati dt•lla le..;ioue l'l· porta t!\, LI\ prima qulll>Lione che'' presenta i> l nt'erisce al no, tra giud i1.io in pre'<t•Hza di MChe~gè metnllir·h•• o di pr·oi+~t.tili ritenuti uei te:<l'luti. La tollcrni.Jilit.à iudf'ti· nita tl .. i prot t>ttrli 11e1 tessuti uou è pi ·, rtttu.dmento un dogm•1 ·'~"oluto. :\ •n il g;à detto du~ un corpo estmrwo, "1-'' ia lwcute a supt>rticie irregol11re o 111111 rt tuoso come una. palletttL d1 ~hrapudl o uua :-;cbeggia •Ìt granata, toller,\tll in JH'Imo t.lmpo,lo debba. essere anche sucees..;rvn.meute e .semp•·t•. A pre,eiJH11'1·A dt~.l r..: t.o che i germi trasciuati nèi te><~uti o annidn~i nelle ant'rattuositll. del corpo e~tra neo po~sano anche pt>r lungo tempo tn>~ntt~uei·e una .1ttività patogeua latente che può essere risvegliata dalle pit't di \'»rse ctHht', le -;chegge metalliche inegolari -.l)· prattutto 1na n.nr.lte 1 proietttli rlì \rei !t· e rh shrRpnetl nnf'11e incbt.ltl rappresentano delle cause localt di irrita?: iono eù e;plic11no pt-rtanto un'azion e ii satrice di gtmni in ogni altro !Jrores-o morbo~o infettivo clw po.;"a colpir,\ ;;ucce~siv:umute i l por· tatore. Sono tali cousid.;razioni ··he ,;cou ... rglil\uo d i "ottopor1e Il tHIOVtl ''"cntnalità acciden tali i fer1ti che cousc r vnno in ·l , ... t nPi t,J,'4Uti i protetti li qua lunque • si Stano, e dò nòn soltanto perqut~llt permnm·11tt 111 orgnni cuvrtnrt (polmont:, plt->lt~, org~tui :tddominali).ma.'ancho per quelli utlliu.;i Belle ma-;se muscolari degli arti, n meno che la loro posizione snperficialo.: o meglio la loru >-Ì•·uramenll' ac('ertata loutana.nza d:t ogni orgnno nervoso o va<;o·olnre o dalle anicolazioni renda possibil6 prescindere da talt• largo criterio, per la c••rtezza, in ogni eventualità 'lei n es"un danno che a tal i individui potrebbe R.rrl'l'are anche uu IJI'Ocesso suppura l ivo in totHO al corpo estraneo inc ln'so. Tm gli esiti di le:~ionr della çolta nau1ea che vo~sono pre.-•·ntar ... J al giuduio del perito possono trovarsi, pochi a dir vero, deliP perdite di sustrln;ea totale .t.. lla. volta in seguito a interventi eraniotomic•r Jll'aticat i. l n questi lll mancnuz11. di protez1one della mcninge. le aderenze moning~e 11.1la eicRtrice devono senza t•sitaT.ione dar luogo Il riforma, ma, a prescmdere da questi CliSi in cui il giudizio è di una gra.nde :.emplicità, tutti i casi dr lc-;ione ossea più o m eno ampia, aur.he senza perdita completa d i <;osta nz n o<;se~t "on a.derenzll alla cicatrice cutanea più 0 meno e'itesa, opernti o no, rlevouo esseru t:onsiderati per un luogo periodo inabili alle l'aliche di guerr·11, pur· quando l'esRmo Jadiograti••o non abbia messo iu f'Vi·

SOJ ORlTERI D.IDO'\EIT."- AL ..,f,RVIZJO, ECC.

dE>oza avalla.menti notevoli di schcggie, ptu· senza sintomi in atto o pregre>-~i di lesioni meningce o corticali. Per le fetite tras!'os;,e nel tor!\Ce S!JODtanenmente gunl·ite il giudi;~to clevn fon. darsi non tanto sull'a.ppreunmento dei rehqoati, quanto sul t empo tra ...corso e sulla graviti\ dellA. ]e~ioue originaria. Hiassorbitosi infatti l'emotomcc· più o meno ]>resto tl secourla di'Ila Pntiti• del ver,amento. dopo un certo tempo beo scar~:~i sono i segni obiettivi lae all'•·~ume clinico del torace pos~nuo tPstiruoui1~re della gravità d11lla los ionf'. lll.t quP.:-~la la. si può dedurre "eruplicemeule d'olia zona attraver;;atll dal polmou t b"n not9 inflltti corua as,;ai diversa t: la gravità delle ferite polmonari a -,econdn che il proiPLtile abbia attraversato la zona e>otùrna o corticale del polmone o la ;~ona intt•rmedut. o quella iut~rm detta d•ll'ìlo o dei gro,.:si hronch1. ..;e ,carsa o nulla addirittura è !11 gravità delle ferite corticali, d1•to sopratutto il piccolo calibro ùei vo."i lesi, es;;a va aulJlentan~ per la zona intt>rmedia fino a pre.~tmt&r un·alta mortalitil p ·r if' lt.. sioni dell'ilo polmouare. Non !-Mt•bb< 'l n mdi razio:Qalc valutare alla stes~a stregua l~: une e le altre lesioni,anch(• n paritù di esiti favorl!voli a pur in a.ss• nza di ~i ntomi fi"ici apprezzabili. ::;~<perciò si é in ma~c;ima rt'iervati suli'Rpprezuupento dei reliqulltt cleJl., ferite polmonari di arma du fuoco, n~l Sl!tiso di 11on e'-',;er troppo con i vi a riten•n tali traumatiuati i•lone: inl'ond t.ionatamente n quR.!siasi !'ervizio, un l'igu:IJ··io mag· gioro è dovuto n. quelli m cui la lesioue t' ,tata di uuu entiUt cliniea as~;li più notevole. LI g• uJizio di idoneitil incondi;~.tonata i. legittjruo dopo J,, gu u·igion9 di una gr.we ILStone polmonarf', ,olo se un luugo te(npo sia trascorso dal In gua· rigioue, ·,.oprnsqedendo sul proprio giudizio di idoneità, s•· esso implil'hi uu • \·ita di trincea uei me!.'ti piu l·igiolt dell'anno. Fra gli esiti dt ferito cavitar.ie, e ancho d~~ol punto di vi.~tn meùi co-legal~, il gt·uppo in liscutibilmente 'Pii intcre~sante l. sempre quello mppr.-sentato dagli addominali. È noto il lunf!;o dibattito non ancora esaurito sulla questioni• dog!t addomin~U. ,ed è noto come il dogma rlel non intervento abbia una buon'~ volta. cercll.lo dt e;;~erc tale. Le brillanti ~tatistichP dell'asteu<>ionismo, è cosa 11111i dimostrata, 'ono dovnte ad uoa erronea valutazione dell'impot·tanzn. della ferita. Non basta riscontrare uno o due t'ori '<nlle p1neti addominali per concludt r .. ~ul carattere pen,.trnntf' o J•erfor11nte dl<lla ferita. Le zoue colpitP della p1nete nddomiual!' hnuno una bt-n diversa import~tnzo. l'una dall'altra, o se la massi n R gravità banno le ferite della regioni' pa.taombe· li cale, es~a va attenuandosi m modo Ct'ntrifugo lino 11 d i ventnre qua:; i nulla per lf' le-.;10ni periferiche dei tianrhi. Non solo, ma. le biop<:ie opera.torie e i ri<;ultati di ricerche anatomiriH• hanno beu dimo'ltra.to nrmai che in tali cA.Si anche una ferita penetrante non iuc·ontra molte volto nessun viscere e molte volte non esi'lte neppure la. penetrazione: esse hanno un decorRo puramente puaperitonettle, pur pot~-ndo dar luogo ad una sin· d rome pseudoperi tone a !t•. Le lesioni spontan1·.unentt:> guar te da lUI:' os~erva te, si limitano appunto a tragitti sempre molto perif~t·ici. Talora è stata interes'lata la regione renale, o l:l regione epatica, talor,, tl tr:untte 1 e ciò con una relativa frequenza) ha perc·)rSO in senso obbliquo il bacino. Ebbeuc in tutti t11li casi. l'intenogatorio r!el traumatizzato ha mes~o in luce la benignitil del do·corso e la rap1dità della guarigione, per cui è da escluder:<i siast tra.ttl\to in que..;Li casi di lesioni di organi addomin,,li e s_pecialmente dell'ilttrstino.

Sl"I -;' RlTERI D'IDO!>ElTÀ A', SU~VIZI0 1 EC!'.

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ben \'ero che in tutte tali ferito con dijcor;oo così favorevole l'agente \'Ulnefu esclusivamente rappresentato da proiettili, di fucile o di mitragliatrice. non t<~glie nulla n.Ha preziosa os,.ervar.ione or111ai entrata nel dominio delle acquisite che la topografia deglr organi tlddominnli in rapporto al te tr~tcciato dal proiettile hn una captt.ale importanza Slll decot·so della JeJ:.:~~• ..,..,,. per una evoluzione in un seu<;o o in un altro. ' Non " tJUi il CliJ;O di discutere quali corollari tcrapllutici ueubano scaturire queste ,,sservazioni (T a questione è "empre sul tappeto). 'l"' è Cl'rto che la · 'A!ttJP"•In'o,;i v1cina o remota. di l.tlt fer'te su ··ui deve iwperu1arsi il giudir.io medico non JlUÒ prescinùere dalla cono;;cenza della d i versa entità di e~se in ra.p· alle regioni ottraversa.tc e agli organi lesi, agli e~iti lasciati. Ji: però in base a queste conoscenze tJ semprtl po~~ìbile con una oculata cern'ta NCUperare parte di qnesti feriLi con la !<icurezza della piena loro efficienza e con t_. tranquilla coscienza di non eiehiedere a loro piil lti ~uanto si sia domandato ai feril; j delle parti mol11 degli arti. E con ciò termino. I concetti che bo esposto iu alcuni quesiti più frequenti di indole ·hirurgicn, che mi si sono presentati in ormai 7 mesi di intenso e contiaulltivo lavoro, dnrante il quale il numaro dei militari vi:sitnti p~:~r giudicare 4ella loro idoneità al servizio di prima li oca r'1ggiuoge e -<orpas~a i 20,000, pol-lsono · .-ere accPttati o e~sere passibd1 di molte •·riticbe. In ogni caso è necessario si abbia un'unificazione di criteri, per c·ui i1 giudi:r.io del medico, t~in nel deposito reggimentale, o nelle unità mobilitatt, nell'o..,pedalc. in sede di rassegna o nelle commissioni di controllo, abbia un lllltirizzo unico 1:1 dinJttive nette, categoriche • precise .

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CASUISTI CA CLINICA (1-.l'li:OAI t; lHLlT-\R~! DI I:JSF.HV \ lll ÀflANO

SU Dl U]\ LiSO Dl F.MlANOPSlA OM<NlMA, per il pt·of l 'i ~h·o c;ianl, eolonnPllo me!lr~'o, Iii rettore <iell'osped tle milit.•re •li Abnuo. A hrl!ve d i,.,t.nnza di tt•mpo in cui '>l p1·e:'leutavu, in questo ospedale contuma· ciale, un caso ùi lesion'e del lobo occip1tale per ferita d!L pallottOla di shr tpnell, che imlusse c•ecìtà !JiL•terale A della quale l'infermo andò uotevolmeute miglio· rando in 'seg,uito al u·att'\mento chirur~;ico 1), un altro, interessante l • :~:on 1 vi· si va corticale, no ,·emw o m sotto IR noo:;tra osqervazione, cbP credo meriti di e::~~ere sPgnalato. L'opera dt'll'oculista iu q11e!lt.i ra.;i acqui<>ta particolare importanza, p• rchi . rnl'tte in evidem:a fatt i •·he prima nnrlavall<> dimenticati, sia per lo stuto grave dt>l ferito, per <~ni i -.;intomi o••ulari P' -<.;avano 111 seconda linea, sia pcrch~;o qua~i mRi ;wl'enuati dal paziente, ed iniìne per l!\ di fii colti\ d i J1l'Ocede•·e ad un esame ac<'UrtLto nelle unitit "anitarie avanzate ~on ,oJo è dovere nelle l<·sioni ttatunatiche eh·\ c:~po. che inJucono ... iutorui import:.nti cerebrali, •li t'n. l! un e.;.tm~ '<t!!tematico di ogni r'unzione, ma couv1ene purn prl\ticurlo iu quelle " prilllo aspetto lt'ggicre, perchè non è raro di t ro ~are alterazi)ni di rilievo del fondo oculare, •·ome recentemente "i è diUloSI!rato. (.Ju>~sto hll importanza sommrL d,d lato medico-legale nnn solo, ma per 1.• um ~·l · po· st11111Ì che ne po..souo sn-.seguirP. Kelh guerra attuale, • he .;i svolge "Pe··mlrnente m trm•~ea, c dove le lt•, ioni del capo hanno ac;sunto una percentualo rilova.nLe, i ••asi Ji tnnianop!<ia souu di· veutati per accurate rice ·hp p'ù wtmHo,.,i, mentre prima ric;u\tavano as'<ai -carsi nella lC~tteratura mPùica. Uiferenòomi nel un" memoria pubbltcata di receut ' a eu1" del prof. Urignolo, docente di o~nlistica uella R. Uuiversìtà rli Torino, sopra uu caso <ii emian.,psia d~~o ferita. nella regione corticale, t~i avrebbe che i cnsi di ,alternzione della t'acoltl visiva. in seguito a traumr•ti.,model loho orcipitule. avrehlJero un massimo pre;>so gh autori fnmcesi; pochi tnrollo dai Tedes••hi .~t·guniRti, crl ecc:ezionarmente dagli Italiani. ' Ecco pere h è e~·n•to interes4ante rsporre il ca-<n seguente: Soldato A . Pi~tro, della classe 18U4, appartenPute al . . . reggimento Ìall· teria. È trasferito nel no3tro ospedale con treno nttrez?.atp e, dalla stuzione all'osperlal". trao.;porlato in barella La Cllrl..tln. clinica eh~ lo accompago·• porta la -.;eguPute disgno::~i: t'enta da pallottola dr ;;hrapnell allH regione parieto-occipitale sinistra, rou probabile frat· tura della :-watola cranica. Egli proviene dall'o:;pedale da campo ...• rlove gli t'tt pr~~oticata h prima iniezione Mltitetauicn. (l) Di prossima pubblicazione nel periodico: La cliaic" chirrugie,.

C \'-l J:;TIC'

Cl.I~ICA

colpito il S novembre scor~o. oltre Nova Vas. dR proiettile di s hrapue ll e la frattura delle ossa con fuoriuscita di sostanz!'- rorebrale. Al momento dell'ingre>:so nel nostro ospedalf' si notava: ccnnmozionecerelmdo; ~~l'utmlllltt~ sembra istupidito: ri8ponde lentamente e tardi alle domatde che gli ... i ri;olgouo; uulla ricorda dei fatti succe<isi dopo il t1·aumn.tismo; solo .!ice di es;;flro <'t~duto a tf'rrn in seguito nd una fortr• sr•usaziont' dt urto rirevnto al capo, e d i RVt'r~ .tt'•tuistato "olnmentf' conoscenza, olopo es.o.;ere slato tra<;portnto nell'ospaclnle da campo. Mal si rt~gge .in pic•di, vede• ~on fu~i git oggetti che lo circondano. Xoa vi ba uè parP<>Ì. uà paralisi: h• t'un?. ioni della vila vegetntiva si compiono regoiMmente; uo11 vi è perclittt di fe,.i, 111\ ·i orina, o<l nltre Je,ioni ' t rofiche o \'aso-motorie. l'o lso t>O: a p iNelL1 reiZJOUe occiptlo-varietah• ~i nistra, 11 por" di~stanzn. !lallo. protuvern.nzn f'dtllrna, sì o~-;<'1 va (L'om~ si può ,-e der" DAlla fig. l, dove la macd•'a p1u ht11nra indtcl\ la zonn. d i 1\\"· vallamento) una .ieprasc;ione notevoln rh formi\ rtrcolare. sulla quale non >.~i perrt·pi«re fra t tura od :n·vaUamento delle o ..sa. tJui la pr€'s-ione. ~pecif'l ur.l polo !!Hperiore, riesc1 alquanto do loroR&: non vi ha so luzione· t! i eoutin11u n1•l cuoi';-, c:•1polluto, nò <;egni di nit•a • ki ee pregre;;"a. Dotto nvvall11.mento si proi,•ttu <mila corte•·cia cerehrale iu cot·· ri,..pon denza del lobo occipital••. e•i iu 1•arto ... nlh ~ H JIOt!ìcie e~tPrua sinistrn •l~l ,_rvellettl Nella rt'gwne orhitnr' a ·ii sin•"tra si notn HnA. chiazza !'l'chimoticR ia VÌft. di RSSOI·bimento.

Riflessi cutanei, muscolan. rotul ci, lì••vemente ttsflgerati a d('ll!tra. MancRnzl\ 4i clono e del fenomeno del Dl\btn"ki; pro ~enza. del Hmnh11rg;. ~el cammi1 o. hn. tendenza a cn.dere Rul IRto sinistro ::len;;ibilit:\ norml\le.•bteni:t: fari !t' <;tancb!'ua: aapetto intontito: .ditlicoltlt e lentezza nPl J>arlare.

E,.,~ME ot'TAr.!tfo,;('OI'Il'<J (~,,. •tu.:.~to dal Jlrof. Grignolo'.

O. O. Anne<;<;j oculari normh.li; "Mezzi ùiottrict tra,pnrentì: Hdtes.;;ì puptl !11l'i a ormr.Ji; Schia~copia : Emm lltrop in~ Nessuua nlterazionf' del foudo; \·isus '"/1, li:; Campo visivo (r." 6g. Il).

•

• CA)II'O VI SIVO

o. s.

O. D.

Uianc•o

Ro:;so - - -

V~rde

FJ,::. n.

Emianop"H" omonima tlestra con con~t·tvazione ùelln visione IIHtrnlan . · Reazione emianopsica di \Veruicke prt~~eote. Quando il f.t-<cio luminoso caÙI) ~ulla metA clelia redna non t'unziont111tt, e cioè sulla metà -.inbtm clelle <tue retine. q ba il rifle;;;;o pupillar• appPlHl •·Vi· dente, mentre, per coHtro, questo \l viyo quando In luce cnde sulla lllt!tà d•·4ra delle due retint>.

Infos..,amento tlel t;wolato osseo in c:orrispond•mza della pa1 te llo\'Villlatll, c·on scheggi11t ne che comprimono la rorteccia del lobo occipit.de sinistro Dall'e~ame, 'lnind1, ~;Ja diretto, c;ia d11. quello della radiografia, non apparirebbe vi ,.,ia st •la \llHL fmttura tale da pormettere lA. t'norinscita di sostanza terebrale. ··ollle v 1ene accennato nelll~. cartella clinica. D··l re..,to, altra qareube st tt:l. la -<int0m 11tologìa presentl\ta ed altro il decor~o. L'inf~rmo, tenuto sotto la nostra O!ìf!t>rvazioue pet· molto tempo, andò man mano mit:liorando; tanto che t>~ h vennP dimes~o 1l g101 no 10 ~t•nnai,, Wl7 8 tra;.t'erito all'o~pcdnle militare di J:'iren7.e per provvedimento medtco-lf'g le. Le' sup·con•ILdoni erano le Sl'~uenti: Intelligenza e Il\ e moria int1 gn, 11!' ' -;uu accE>nuo n pare~i, parali~i, {enoml'ui cunvulsi\·i e r.outn~>~ioni; St'<lllllMrs;• l ·ll'tn· cerrez7.n del camminare e dell'intontimento. Ri"porde pront:\lneute a lle dollllllde, che gli si t'anno, con p; rola facil~ c -pedita. . Persistono: il fenomeno ciel Romberg: l''lstenia.: nn sen~o di debolezza n• •~.!;li art~ iufe1·iori; la teulenzl\ , cadere a i occhi ~hiu,-t dal lato '>Ìoistro e i feuou " 111 ocultui d i e111iauopsia . .I:'unzioui rle!la vitn vegetativa normali.• Pol-o 14

('J.S"CIST l C.\

Cl,I~IO .\

consigliare un intervento operativo, prima. perchò ri6utato wsumto:, e poi perch~ il suo <;tato si fece progressivamente migliore. questo caso la l esione dtllla funz.ione visiva venne semplicemente indotta. )a località dove aveva agito il tl'auma. uon acceiu,un•lo il paziente a n~squn nelle funzioni visivè, fnorchè a leggera coufusionP dt-lla. vi~tR. · l'esBme praticato quindi dallo ,..peciRiish, si nlen una emianopsia. onlO· • destra, con con servazione del campo maculnre. I !uniti Jt,l campo viRI>O, per il bianco ed i colori, sono prt'ssochÌl norm,di. . Non mi softermo .1 di ...wter~:. qui opinionP del Bard, il qu11lo in uu suo la· pubblicato nel 1906, ten ne a dimostrare che 1'emianopsll!. omon1ma detta ,_IIDIIuta, rcalizz,o una disso.-iazione s ingolare della percet.ione della luce bruta e quella •it.llle torme. c1oè: clw nel campo culco della emianopsia. omon m • nel manca la percezione degli oggetti e della loro forma, persiste ciò nono· la percezione luminosa. La s1 egazione, che egli dà. di questi fatti. ò I'On. .ICICI.etl;a & finora non puranco contermata. 8Gll'andamento ulteriore del nostr'> caso e sn1 suo prognostico imporcercbbe pocedere "d ulteriori esami per ve,tera quanto abl)la lasciato la le:;ione ,.;opra :tioordata., sia dal Jnto generale, c·he dn quello speciale della funzione vil"i~a.

L'A:-.Ul:-.TlCA CLJKlCA

llSPEllALP. ~III.J'r,\lt& IJI RlSEilVA Dl Tttr&NE

BR.!<; VI NO'l'E ltr~LA.TI\ 1<.: A D UN CASO Dl EMIP.\RESI KD 1•~\ITCOIU:A SH\TSTRA. <:.;~;co~DARB. A FERITA DA PH.OIBTTII~T· DI Fl CILE AL CAPO, per il lott llol.c"J"to l•ardlnl, tenente me•lico. V. Guido. cla.-.se 1896, sergente del . . . •eggorncnto tan~eri:t. Precedenti ereditari e person11ll negativi. TI 29 giugno HH5 riportò ferila da pallottola di fm•ile traver;;ante la cavitb. erauica, cou foro oli entru:a in corrispondlnza della bozz,, t'rontnle sinistra," foro di udcita nella rf:'gione tE•mporalo destrn. L'aJUmalatu, il qnn! .. ricorrln ron pre· eisione ciò rhe gli f. acca•luto, riferisce •che, dopù un primo brevll pcdo•lo oli in· eo~cicnza, .., aceor~e tli uno strahi .... mo iuterno drll'occhio ,jnistro. L:t feritA. suppnrù, tr~nlo ch9, dopo c•n·a un me-e ,. Il lezzo. 11ttoruo :o l t'orau1e di ogre!':<o si formò una raccolto. d1 pu9, c·he don~· essere «vunl.tltn. l'a""ali nltri . f) ,;::orni, e-,.,f'D•ÌO I'Oinpar"t~ febbre piutto~tO l'le\ ata, flò ~ottoposto al! Il tra paU&• ziono rlel •·ranio. currisponolent.emente al foranH' di eutrata del proiettile. In M6· guito, l'rwrlamentu <Iella ferita e della •·i trilz,,zione fu nonunle, erl in ultimo scomparve tu··h~ lo "trabi,.rno. Hip"c"'o l -ervizio mili•are, il p11zient fu :ec"u· tOI\I\11\tf:'. i l Jl febbrn iu 19J7, ricovel'il to 1111ll o~pednJctl\l d H. C!LIIl p O (JR, per J\ •p!'l·:tzione di un ac;ce~..,o alla regiotw l :tterali dc..;t. del c·,Jllo. Ouar to• e meutre ,j :~ppa· re ridava an uscin• .lall'o... pe<lale ,.te'~"· Il !l -fei.JJ,ruio fu rolto ò L c·efall'n, ola -.•u<o di tft!do al c·npo, olmubilultlrnlo ddla vi"'t''• dip1upia, nrtigiuo e S(mO di deho· lez \ genernl~o, ehe lo c·ostrin~e ad as~idetsi prontaruente. Da quel llùtUculo s · ncco~,;e d1 un rert<• iutorpidimtJnto cht• glt iu\'al.le \'•L 1! braccio e lu garul)lt sinistm. Dim ..sso dall'ospcdalfl il gioruo dnpo, fatto pu~'O o'.IJO· miuo, notò r.n..:ora di piit 4uc,to "en«o cii ' t J.o!ez?:a e di llltort idìnwuto dolln n ctn sn111 tra dellA ]JE'rsona LA notte suc('c·sSÌ\11, òuratllC il riJ,OSo a h •tto. fu 1•re:--o dA movìmonti irreF:istiloili ~d lut·corcluuti 01'1 hrnt•rio e gamla !!ÌllÌ!"tla . YÌillt! JHtiò ÌDVÌ" tO a ( UhtO OSpedalt• rniJitart. po tratnit! della . . . . "I'ZÌOIII' di !'aDi tÌt, 1'11 febbr 110. 8/,,to }il'e.~'·nf.e. - .\pi rt •,sia, polsc• l' respiro norma l i. l •e,nme dci v t~•· l n, ucl ro r.1c e dtll'addowe non rivela nulla che 1<ia drgno di attenzione A ll'e"nm•• Jel ca1 ~i tro,•ano le due cirutril'i !'Orri-.pond~>nti t<i dua forami prodotti t! tlla JHtl· lottola . f:, i.;t"t!O m,,,·im•·nti coreifon11i n l'nrico dol c·•po, con mtmerosì gui zz i tlei mn 1li è <'l l ruet -;iui,~ r· l delln t ... ~ , l ili s• e t• J,IHM •t• :• eari<'o dt l l'o·levawre dt•l lahhro ... uperioru: tlto\ intenti c•vr~Jifotmi del bra•·cio e m n no ;:inif<tla. 111tll•O iut.-ns· a <'arico ùella ga.mLn e piede ... ìuistro. T.n vol•nt' dE>l m~tlato rir.- r•• uu poc 11 frenarli Qu•·sti mo' meuti ,;j proiurono nucbn duranlt il ~011 •. l .- ·ste pa.re!li •ÌÌ moto e oli ~en,;o •l ella metà silli'ìti'J• d BI corpo: la for:w. mn-rnlare d(' l brB~'rio e gamba ~i· istra & :>'IS:.l ridottR, iu I'Onfronto di quellA d• : l rac ·io e gamba destra L'ammAlato può n·golarultlltf' atteggiare la f11rcia al n so iu ~o guito aù nn rift\l~~o p-.;ichieo. Normnle il campo visivo. L'<:!illlltto dt'i tiflc,..<i dn

normali, f aringeo t~a~ernto, pMt'llare esagerato a ~ini!itra, debole a. dea. sinistra. Il pl\ziente parla speditnmente e beut>, e dimostra inmemori. e l'intelligenza. cosi ~urcinto.mente la c;toria dellft malattia, vedinruo di Pfltogene'li, il In p porto COlli!. ferila vrcgre~'-R. ed in one Anzitutto, ciò che H. prima vista più colpisce l'esaminatorP, è la omicorea sii può questa confonolersi con nua corea del Sydenham'> Dir·iamo suùito di pere h·, se la <'orea può assero locali<:?./\ t a da principio u Il l h e acl un solo arlo tende tn breve tempo 1\ gont>mlizzursi, produce sempre, o qun~i. inceppadella p:Hola, dà eqagerazione doi ruovimt-uti 11.1lorchò il malttto si sforZI\ ftumo, ei in6nt>, ~e •tn.tkhu ,·olt • .,j a~socia a ùi~t l!·hi delh S!'n.,iLicbe 110'sono d 'altra parte Illanife~tnr"'i nel senso di nua tNtgt>razione, non va accompagnata da alcuna tmn·-i di moto: senza dire che, nel nostro caso. la ste-:"a delle p1u ti •·olpita in.luce, a prima vbttt, a scartare la madel Syrlenl1am. Ancor rrt t•glio possiamo ,.._clu lf·r<l 1'1pote~i <li uun forma li i i.;teria, qu~tmlo nesdellto stimmate caratteristiche esistono n el paziente, nè lale è generalmente modo di manifestarsi d i si n11 h• tualatlin. DobLiamo pl'rciò peusut·a ad un ~~o ''Ha propria. le&ione cerebra lo nnat.omn- patologica. Int'atti, se ~onsiderinmo un poco la maniera. come è in~;orla la malattia, noi iu P,.;sa facilnH•nt••, "~bhene in proporzioni mode~te, l'ictu~ apo'pletcarattcri!>liro, dopo il quale si ~l manifestata la emipar,.si ~inistra; si de'l"P supporre la produzione di una non abbondante emorrugi1l rcrehra~e. PotrebbP, a questo punto, 1•s-;er f11tta l'obbiezione, c;e non po~qa. invectl tratdi em bolia di un ramo dellll "'ilviana di destra; pPrò diver:se rugioni cono coll'~tmmi<~c;ione di que,.ta ipotesi. Trahco;cio di accennare a quelle ra· l chP 'l Ì r iferL-.cono alle Cla\h,. pl'im• di formazione dell'embolo, quali malattie cuot·t>, le~ioni arteriosp,, ccr., che in '[ttPsto caso dolJbiamo ns~olutamente scartrovandoui dinanzi nd un soggetto giovine, immtmA cln cnrdiopatie, rla in' rllf' po~snno aver dato luogo a proeess: èli endoRrterite. La stf!:!Sa maniera di rnnnifostnrsi dell'ictus ci fa e~clnrlere trattnr!'li di una a <'ere brale; infatti in questn. l'ictus ~i m11nifesta improvvisamente, qu~·si con t•erdita di coscienza, percbè l'oC'cJu..,itllle dell'arteria e la ischçmia con· te è immediata. ~elle emorragie inveC'e trascorre un po' di tempo, fino talad m1 !llinuto, prima che il ~angue ahbia potuto lacerare la sostanza ner· e produrre il focolaio; perciò l'attacco apoplettico non i'<tantaneo: l'am•Jat.o "lPn te venirsi il colpo apoplettico e può avere il tempo di farf.' qualche -,..so, appnuto come è accaduto ucl no-tro rac:o. Questi r11gionamenti non varse mai n. far di;;tinguere l'emormgia dalla tromho-i nella maggior parte t.l casi, ma, non importando n noi u-.cite dallo studio del nostro ~oggètto, osser:ftamo chf', t anto la embolia qtuwto la trombc.:;i, col loro conReguente rammolli~to, sono du e fA.Ui, diremo cosi, pn'l.;ivi, mentre siamo dinanzi ad una lesione, ·2ale ci dà , come manifestazione cliuil'a, una emicoreP, che' tJon può esser'e ~-che il risul tato Ji fatti irritativi. ltabilito questo, è logico douuwd~trci, l'le può la ferita, riportata diciannove fa, e!l!ler la cauo;;a indiretta di ques~a emorragia. Tatti coloro che banno pradi feriti san no come spes;;o, n di,:tanza anche di molti mesi, ,i producano aneurismi arteriost, cht> ripetono la loro origin_e da. lesioni prodotte sulle

\'1

C As('I':>TIC'A

OLI~ !C.\

tun che va;;ali d<~.: prOtf:!ttile feritore: come que~ti aueunsmi H ano pel'icolo!'l· pPr la f~tcilità di rompersi e di dare quindi emorragie imponenti ed anche JlJOrtali. Nulla. si oppone ad ammettere che lo stesso fatto ,;itt acradu t o a rari co d i r11ullche minuscolo ramo arterioso .:erebrale; l'aneurisma. eventualmente formatosi, si è rotto per aumento di pressione interna, provocaruio l'emorragia. Dobbiamo finalmente cercare di ~tabilire la seJe dello straVa'!O. !-'appiamo in-· tanto che, fra le lesioni cet·Pbrali capaci di dare emicorea, vi Mno quelle del ta· lo.r.ao ottico c del nucleo lenticolare nella loro pllrtl' poster1orfl Pd inferiore. Xel nostro caso diver-.e con«iderazioni si oppongouo alla ipote'i di lesioui di questa parti nervose.•\nzitutto il trAgitto tenuto dalla. pallottola feritrice decorn• troppo lltlteriormente, perchè pm;ga. aver provocato una lfl~ione anche indiretta P tMdiva dei nuclei dell11 base. In secondo luogo noi Sa}Jpiarno che il lnlamo •Jttl•·o l'd il nucleo lenticol>tre nella loro porzione post!'riore ed inferiore sono irrorati d:t ar· t~>ri~ del gruppo delle lenticulo-ottiche e delle ottiche posteriori; orn que"t" Arteriole hanno un calibro relativamente grande: J'PmorragJa prodott.asi JWl' ••Htnra di una. di que~te avrebbe dA-to un quadro molto piu imponente. Un'altra ragione poi concorre a fn.•·ci escludere uua lesione tl\lamicn. i·: noto come si pos!l:t atteggiare ~olontariameote la thionomia della faccia al Jllllllto od al riso; le lìùre t:he conducono questi stimoli voloutRri hanno la loro o C:IIJ" uella zona. rolaudica.; invece il centro del rifle~so psichico, rhe ci fa atteg!'i.m• invo· loritariamente In. mlmira fllcdale al piRnto od al riRo. per esempio ptr 1111a no· tizia triste o lieta, risiede nella parte posteriote del talamo ottico. P r le le,..:oni di uno di questi rentrì rindividuo, mentre può contrarrE' 'l"olon· tariamente i muc;coli della faccia, atteggera al pianto od al ri~o l'Oli') un~ u1et& della facci& 1-ite!'l'!a, quando si tratti di >.timolo •lerivante dal centro 'lel •·dlc~so psicbico, re&tAndo immobile l'altra metA. Nel no!'ltro caso vediamo che que~to ri· fle3>'\0 e mantenuto bilateralmente intn.tto. t'n altro fatto chi' ci fa e!<CÌildt>r~ h lesione del tala~o ottico é la mancanza di siutomi rela.ti\'i ad alterazioue del ea mpo visivo. Infatti nell& parte postc•riore àel talamo ottico pa,;sano tibr~ 'isìvf', la cui lesione produce una. emianop'<hl hilo.temle omonima; ora, nel nostro Rog· getto abbiamo trovato oormn.le il cnmpo visivo. Queste sono in breve 1., ragioni che de>ono farci esoluderE' una le,;JVue tal.• mica. Non ci resta allora. che pensare arl una lt>sione della corteccia ccreh~ale, Il precisamente in corrispondenza della zona motrica di destra. Qui vi si i> prflsumi· bilmente manifegtata uuo. viccola emonngia, della quale l'ic·tus è stato la prim11 espressione, in'iieme col h em 'pa.resi di moto .e di !;CO,o; a poca distanza di tempo sono intervenuti fatti irritati vi dei centri corticali, che presiedono a.lla funzioue motoria della. metà sinistra della faccia, ed alla funzione del brar.ciu o gamba sinistra ; ed ceco aversi la emico1·ea, più mttnifesta a. enrico dei muscoli delln facci& e dell'a!'to superiore sinistro, i cui centri motori sono ptù in b11.sso nelll) circon· -..oluzioni,·e perciò più >icini al punto. ove si produc;se la le>~ione corri!<pondente a ll'u,;cita. del proiettile. Le nostre osservazioni ci counucono quindi a considt>raro questo r·n~o come u na. emicorea sinistra per irritazione col·ticale nella zona. rolandica degtra. sccon· da.ria ad emorragia di un vaso della corteccia. L'importanza di questo caso trae origine dlllla. rari tà della forma clinictt e dalla "IlA manifestazione cosi tnrdiv~.

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Questioni d'attualità, varietà, notizie L'istinto sessuale e la guerra

Io paragono ristinto se1;~uale allo ~pettro solart-. ò. i cui ogni colore corrì>~poude a. una tinta. o ad una ..,fumatura erot ica: e cioè: rosso== temperamento erotico espausi~o lPOiigamia ahituale nell'uomo, civetteria sfrenata nella donna); a1·anciato = temperamento t>-rot.ico con· centriuo (poligam1a accE>ssimwle); ,r;wllo = monogamia (legittima o Illegittima); ve1·de == ~impatia, flirt , amor platouico; azzw·1·o, ·indaco, violetto indifferenza, misoginia. timidità, astinenxa. Raggi ult1·a· rossi= ec·citazione sessuale a forma afrodisiaca (erotomania, priapismo, ninfomania ; raggi ttltra-t'ioletti = aue~tesia sessuale as:;ol uta. Linee del Fraunllofi>r = anomalie dell'istinto sessuale (pornografia. feticismo, masochismo. sadismo. necrofiliA 1 omosessualità, ecc). Orbene, nel presente articolo, io non nu occuperò affatto nè dei raggi ultra-rossi e ultra-violetti, nè delle linee del Franuhofer dello spettro erotico, per evitare d'invadere il campo tlegli psichiatri, i quali m'infliggerebbero indubbiamente la scomunicR maggiore; cosa quest~, che, per quanto io me la rida. di tutte le scomuniche maggiori o minori, mi sarebbe alquanto increscìosa, avenrlo sempre avuto un debole per gli psichiatri iu gem•rale e, per alcuni di essi in specie, una profonda ed affettuosa devozione. Mi soffermerò, dunque, es9lusivamente su qualcuno dei colori principali , che rientrano sn per giù nella cerchia fisiologica, lasciando ad altri, uffi~iaJmente più competenti di me, il non lieto còmpito di mettere a nudo le brutture d'un ìstin to, che, q ua.ndo sboccia e cresce nell a tiepida. sE>rra clell'amore, è come un fiore da.i petah di vellnto, di cui ammiriamo la bellezza e aspiriamo il profumo, Renza. scendere col pensiero alle radici suggenti la putredine della terra.

c Vi sono - dieeva 'reofilo Gautier parole diamante, zaffiro, rubino, smeraldo, e parole che splendono come il fosforo; ma non è 00 ~ facil~ il saperle scegliere •; così son tentato di dire anch'io nello· acrwere queste pagine, quantunque non sia tanto la ditlicoltà di sce3'" - Gt~rnolf di m~dtei11a mitl/tlrt - Fas•. \'1.

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gliere le parole che mi tenga perple>1so, quanto- come direi~- la '1Cabro~ità dell'argomento indicato nell'intestazione e che, in queste severe colonne, dove far l'effetto d'un epigramma di Marziale. 1\Ia anche l'epigramma può, in certi ca~i, valere non meno d'un articolone ti"rato a. chiara è'ovo, come diceva Beppe Giusti, col vantaggio d'esser breve, sucf'O~o, ant'ipnotico; ora le~gero come una libellula, ora acuto r.ome una freccia, la quale, scoccata dall'areo del pensiero, giunge d rttta alla mèta, non per uccidere, ma por trarne poche gocciole vermtglie, che calmano i nervi dell'irrequieto balestriere. Renz"a.ppartenere deciRamente alla scuola del Freud, che sostiene il predominio assoluto dell'istinto sessuale nella vita umA.na, pnr tut· tavia. io sono intimamente convinto che almeno il settanta pE'r cento delle nostre azioni - grandi e piecine - ne dipendano in modo escl u~i vo e di retto: il ve n ti per cento, per il solo misterioso a1ldentellato del subcosciente; mentre il dieci per cento ne rimangouo inte· ramMto estra11ee. Vi par troppo il novanta per conto d'erotismo nel vostro bagaglio d'uomini seri? O uomini dall'eterno cipiglio. dte ere· dete, o date a. credere, di vivere a. mille cubiti sopra il terr no òi Cnido, chiudete gli o-cchi. e riandate col pensiero le viconde cli!lla. vostra esistenza: non sarà trascorsa una. mezz'ora., che io -.i vedrò sorridere e salutare gaiamente le ombre del pas'!f!,to, tendere l'orPC· chio a un lieve frusclo di gonne, e dilatare le narici per aspirare un'onrlata voluttuosa di profumi femminili. Che viaggio straordi· nario. alla. V eme nelle gallerie sotterranee della mémoria! l~,n:\nta luce si spande nelle buie caverne della coscienza ali 'im prn\"'riso guizz \re della fiamma. d'un ricordo! La sceltn della carriera si associa per la prima. volta all'eco d'una voce dolcissima 1li fan· ciulla; un viaggio per apparenti motivi di servizio rammenta du!\ occhi celesti pieni di t'as ·ino; una. mi::;:;}one m pae>-t> -l'-tn uef9 richiama alla memoria un am'ore infelice, che imponeva la ourn della lontananza; un atto cii valore si profila sullo sfondo d'una te~tolin a bruna; una cattiveria, che fece vertiare molte lacrime ed ebLe g1Mi conseguenze, rievoca lo sgnardo fiammegqiante d'una donna lrno1ita: un'ascensione alpina, che costò la congelazione d'un piede, nou tu che il diversivo d'un adulterio. Siete per~masi ora, ltomini seri, che 1111 filo sottili"lsimo vi guida nel labirinto della vita? Chiamatelo pure i l filo della Proçvidenza. o del De"tino, <'llè il nome poco importa; ma do· vrete presto o tardi convenire con me, senza f~re il viso dell'anae, che quel filo (> semplice~ente un capello di donna: la. qual cosa. rle~ resto, fn èOnsaf'rata dal buon senf'O del popolo, bencbè con tcnnllll a..lqua.nto diversi, in un ben uoto proverbio. Questo per gli uomiui così detti seri : e per le donne r Risponda per me la haroaes"la De Stncl,

Qt:.'ESTIONI D'ATTUAI.IT.À, \ARI ETÀ , NOTIZIE

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ser1vendo che c l'amour est l'histoire ùe la. vie des femJlles; c'est nn épisode dans celle des hommés •, ha riassunto in poche parole tutta la psicologia sessuale. l\Ia delle donne discorreremo forse lJl seguito; ora veniamo al nòcciolo della questione, che ho scelta per tema di quest'articolo, \'aie a dire i rapporti fra la guerra e l'istinto sessuale. Roberto Michels, l'acuto iudagatore dei limi ti della morale sessuale, in una delle sue pagine dense ùi pensieri e di fatti scrive che c tutti i grandi a\Vet!imenti storici e anche quelli dt ordine naturale, i quali distruggano o modifichino d'un tratto l'ambiente abituale di vita. sconvolgono la mentalità dell'uomo e si riflettono con vioienza sui suoi Ìiitinti sessuali aguzzandoli: anzi, sovrecc.itandoli, col risultato ultimo di paralizzare i centri inibitori dalla sua moralità.· acqui'lita • . Nulla di più giusto, di più vero e, nello stesso tempo, di piit d~gra dante per il povero !tomo sapiens, il quale non vuoi persuadersi che le grandi lotte per la ci viltà e per il progresso si combattono in pochi mtllimetri cubici di sostanza grigia cerebrale, su cui in com bono e incom beranuo forse per se m pre i misteri paurosi dell'atavismo. della ereditarietà, El dell'istinto. Gli e~.,~pi di quanto asserisce il ) [icbels abLondtmo nella storin. dei graudi cataclismi, che fecero tremare la corteccia del nostro pianeta e quella del nostro cervello; e come fra 1 bagliori sanguigni d'ogni .,;uerrn appariscono :scene orgiastwhe della più ba,.,.,a animalità, c!Aì:sÌ fra le mac•·rie dei terremoti s'intra \'ed ono 1 contorcimenti lascivi dei poveri mortali .scampati agli orrori della morte e afferrati violentemente rlagli artigli delt'i:stinto sovrano. Non avete che a leggere certi diar1 antic hi e recent.i di ufficiali, in specie teutonici. e l'articolo « La psiuologia dei terremotati >~ di Ce:sare Lombroso e Pac.la Lombroso Carrara nel fl0° volume dell'..J.rchiciu di P~'i· chiatria, per convincer..vi che il ::Uichels non ha punto eflagerato e che c ti dio l1iocin della piccina terra • è sempre lo stesso fantoccio tra. le maui di ;\[efistofele, sopratt.utto quaw.io quel:lti gli scateni nell'anima il turbine della p~ssiont> per )fargherita. • La guorrn può essere neces~aria, può essere 8anta, può essèro l'episodio fiuate e ineluttabile .delle aspirazioni J'uu popolo, ma è pur sempre nn ricorso atavico alla barbarie primitiva e, comu tale, una terribile lotta d'istinti, da cui la ci>iltà si ritrae iuonidita, accorgendo~i che, dopo tanti secoli, i fimn i d'inchiostro dei filosofi umanitari si :;O n hsse •ca ti nel loro a.l veo per cedere il posto a nuovi fiumi di sangue. Nessnnn mara,iglin, dunque, se, in questa rifioritura. d'atavi::~mo, iu questo violento dilagare di correnti psichiche inferiori, che ha tauri punti di contatto con un grande accesso epilettico della.

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QUESTIONI D' ATTUA_LITÀ, VARIETÀ, NOTIZm

specie, l'istinto ses::.uale, iL q~~le non è meno i~perioso di quello della fame, prenda una parte molto attiva alla rqischia armato dei mille aculei del desiderio, trascinanùosi dietro un'orda sfreuata di Coribanti, che danzano intorno all'idolo di Cibele a pochi passi dall'orlo del precipizio, sul fondo del quale gravano le nebbie eterne dell'Erel;>o. Ma, come ho già detto dianzi, io non intendo d'occuparmi qui delle anomalie più gravi o, per usare un'espressione del Féré, della dissoluzione dell'istinto sessuale, che corrisponderebbe ai raggi ultra-rossi e alle linee del Fraunhofer dello spettro erotico; no : la mia tavolozza non farà che riflettere, come una spera .lucente, i colori intermedi; e le mie pennellate si ristringeranno ad abbozzare alcuni quadretti di genere che riproducono, del resto, i tipi e le scene più comuni e, nello stesso tempo, più caratteristici dell'erotismo in tempo di guerra. Questi tipi e queste scene, dunque, non si trovano pro· priamente. nella zona del ciclone devast'atore; ma pìuttosto verso la periferia, dove gli effetti del cataclisma son ridotti a semplici folate di vento, che fan fremere le fronde e incurvare appena i deboli ar· busti, sotto i raggi miti del sole e fra le ondate' di mille profumi. In altre parole: i pochi casi, ch'io m'accingo a 'descri ver.e, non sono il prod-otto d'una vera e propria paralisi dei centri ìnibitori nel senso inteso dal Michela, bensì d'una paresi, il più delle volte temporanea, la quale è tuttavia sufficienti:! a modificare ..:.... se non addirittura a. trasformare - la personalità dell'individuo. Questo fenomeno è so· prattutto evidente nei temperamenti erotici concentrici (colore aran· ciato dello spettro), nei monogami ..... per necessità di cose (color _ giallo), negli astinenti, nei timidi, nei misogini, negli indifferenti . ' (fra l'azzurro e il violetto), e finalmente negl'individui d'età avan· zata, ai quali, per quanto riguarda l'erotismo, è difficile assegnare un colore speciale dello spettro, perchè, quando non cadono nella zona dei raggi ultra dei due estremi, oscillano in una continua alternativa di colori complementari cercando d'impedirne ad ogni costo la fusione, ·ben sapendo che questa produrrebbe fatalmente il bianco, vale a dire l'anafrodisia assoluta. Innanzi tutto, intendiamoci bene su quello ch'io chiamo tempe· ramento erotico e che distinguo in espansivo e concentrico, avver· tendo che qui parlo esclusivamente del sesso maschile. Il tempera· mento erotivo espansivo è proprio degl'individui foggiati sul tipo di Dou Juan de Tenorio e di Giovanni Giacomo Casanova di Seingalt, le cui edi.zioni umane sono infinite e, in massima parte, scorrett~ : due tipi, questi, apparentemente simili, ma sostanzialmente dive:S ~' come giustamente notò Oscar Schmitz nel suo studio sugli erot101 •

QO!l:STIOXI D 1 A'l'TUALITA, VARIET.A 1 NOTIZIE

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cuil con mano maestra, ci delinea di scorcio i tratti psicologici• fobdamentali dei due celebri eroi della gonnella. c Don Jnan - egh acrive - è demoniaco; va in cerca dellé donne da lui sedotte e le spinge intenzionalmente al male. Casanova, invece, è umano; si preoccupa sempre della felicità· delle sue amanti e dedica loro un pensiero gentil~. Don J nan disprezza le donne ed è il tipo dei misogini satanici: Casanova è un femminista, che possiede una profonda. oouoecenza. dell'anima della donna. Don J uan conquista con l'attrattiva della sua potenza fatale; Casanova, oon l'atmosfera che emana da tutta la sua persona ». La qual differenza era già stata intuita molti anni prima dallo Stendhal nel suo maraviglioso saggio sull'amore, in cui definiva Don. Juan un conquistatore, e Casanova un erotico. · Orbene, l'influsso esercitato dalla guerra sugl'individui di temperamento erotico espansivo è unicamente quello di trasformare tutti i Casanova in Don Giovanni; ossia, di lanciare nelle trin'cee femminili un'ardita falange di conquistatori. Anche ad un osservatore superficie.le, anche a un modesto psicologo che non si sia specializzato nell'erotismo, riesce facile l'accertare il fenomeno e persino, forse, il rendersi ragione delle cause che lo producono. Un volgare Casanova~ frequentatore dei ritrovi mondani di second'ordine; un balordo susurratore di pa.roline galanti a tutti i fantocci in gonnella che sculettano sui marciapiedi; uno dei tanti stropicciatori (f?·otfett1's) d1 curve genitali sulle piattaforme dei trama, i quali non avevano modo di far rie&ltare le loro scarse attrattive estetiche se non piantaudosi sulla nuca un cappello a.lla brava, o facendo sfoggi~ di cravatte svolaz· zanti, si trovano assunti, dall'oggi al d0ma.ni, alla dignità di altrettanti Don Giovanni autentici e bollati, solo che indossino la divisa militare e si nascondano il cocuzzolo sotto il fez del bersagliere, o sotto il berretto del fantaccino, a cui, secondo le varie provincie, si suol dare una foggia caratteristica: dalla cuffia dei meridionali al mezzo chepì dei settentrionali, eh~ attirano ugualmente gli sguardi accàrezzanti dì tutte le donne d'Italia. E, . sia detto a onore del vero: la maggior parte di cotesti Casanova trasformati in Don Giovanni ~r effetto dell'uniforme, codesti spauracchi dei mariti trisillabi, soffriranno domani, senza batter ciglio, le ansie indicibili della vita di trincea sotto il tambureggiamento di tutti i calibri, e si batteranno da leoni, con quel disprezzo della vita che è proprio di chi suole conau~arla da gran signore per i begli occhi di Venere, schernendo gli lr.Btlllenti, che son gli avari del piacere: e sopporteranno, e si batter~nno, e compiranno aHi di valore, pervg,si da un vero sentimento di. patriottismo, il quale sembrerebbe un· paradosso se non sapessimo

QUKSTIONI O'ATTUALI1'À. VARIETÀ, !\OTIZlE

ohe, per loro, la patria. ha tutti i fascini, tutti i sorrisi, tutte le bellezze delle donne amate. e che. fra gli orrori della mischia, essi banno nelle pupille una _visione d'amore e sentono sulle labbra la calda impronta. di un bacio. Ben vengano codesti- baldi Lovelace dei campi e delle officine se, oltre ad insegnare come si ama., insegnano anche (lvme si Ill.UOre: non son essi mille volte preferibili ai seguaci del marchese De Rade, i quali disprezzano la donna e temono la morte? (Ho citato il marchese De Sade pen:hè, contrariamente all'opinione comune, non fu un erotico, ma. uno psicopatico sessuale della '1pecie peggiore e, oltre a ciò, il tipo classico dei misogini. c Svestite, dunque, le donne che voi idolatrate egli scrive nella sua sudir1a Juliette - guardate le loro gambe storte e corte. e poi ùite se è mai possibile cbe esse vi facciano girar la testa ,. ). l/i nflusso della. guerra è risentito più intensamente dal temperamento erotico che io chiamo c concentrico •, e che forse sta fra quel tipo ch'è caratterizzato da uua permanente e insoddisfatta aspirazione a un,amoreìndividuale (personificato dalvan Bloch- secoudoml'm olto impropriamente- io JMtif de la Bretonne), e quello dell'erotico c spe· rimentatore ,. descritto dallo Chaderlos de Laclos nelle sue Limson~ dange1·euse8, sotto le spogli& del visconte di Valmont. L'erotico concentrico s'abbandona alla passione degli esperimenti amorosi a data fissa, ohe probabilmente corrispondono a veri accessi d'erotismo (fu già notata dagli autori una certa identità fra la scarica ses-;tud~> e l'accesso epilettico); esperimenti, però, di cui non si vanta, come fanno i Don Giovanni· e i Casanova; ma che tiene, anzi, nascosti con la cura gelosa di uno scienziato. il quale stia seguendo il filo di una scoperta.. La sua. !!Omig.lianza col dipsomane 1ubbrià.cone penoùico' m'induce a battezzarlo col nome di c ginecomane ::., nel senso, che egli interrompe bruscamente un periodo variabile d'astinenza con im· provvise uhbriacature di femmina, da. èui si desta quasi sempre insoddisfatto, disilluso e nauseato, perQ:9.è s'accorge che la formula erotica risultante non è quella che sperava di trovare. E un po' come la stOria di certi profumi ottenuti con la sintesi chimica, che, se aceontentano l'olfatto del volgo, fanno arricciare le narici delicate delle nostre belle mondane. Vinfl.aenza che esercita la guerra sugli erotici concentrici è molto semp lice : li spinge dall'aranciato dello spettro all'estremo limite sinistro del rosso, mutandoli in erotici espansivi autentici, in e~peri mentatori eclettici sempre soddisfatti e fortunati, in femministi ,la voce ~a intesa in senso patologico, come chi dicesse alcoolisti), non più periodici, ma abituali, che accostano le avide labbra ari ogni coppa

QUF.STlO~l 0 ATT UALIT\ 1 \·.uni!.TA 1 NOTIZ l F.

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donna, con la certezza d'assaporarne il n ettare desiderato e ùi pas-.rt!' d'ebbrezza. in ebbrezza quasi senza intervallo, senza pentimento

e senza disgusto; mutamento, questo, tanto più strano, inq uantochè fa superare ai ginecomani la barriera costituita dal tipo erot1co alla Casanova, portando} i d'un balzo al tipo c dongiovannesco:. della. prima. )IUUIÌera.; vale a dire, non guì riflessi \ ' 0 1 pen•erso. satanico, com'è per lo piu ai nostti giorni, ma puramente e sem pltéemente sensuale, con nua sfumatura di raffinatezza, che basta a distiugut-rlo dal tipo alla Casanova e dai monogami apostati, dì cui dirò in seguito: insomma, un Don Giovanni molto simile a quello delineato .da lord Ohesterfield e che - secondo la giusta osservazione del Bloch - oggi più non si trova, pnmitivamente, se non fra gl'individui volgari. Le cause del mutamento s11ranno facilmente comprese quando si pensi che se, in tempi nrdinuri, gli erotici concentrici posson6 permetterei il lusso di tar esperimenti amorosi, per cosl dire, a fasi luna.ri, scegliendo accuratamente i soggetti e preparandosi cou stud1ata lentezza. alle prove, in tempo di guerra necessità vuole che essi si affr ettino a soddisfare le 'i mperioso esigenze dell'istinto, cogliendo a volo ogni occasione propizia · g iacch è, oggi la trmcea., domani un combattimento, doman l'altro una rerita e fors'anche la morte, potrebbero chiudere tempo· ran11amente o defìuitiva.mente il ciclo erotico, ch'è l'orbita ,di r'i voluzioue_della loro esistenza. Il verso di J.>ersio: « Vive memor Lethi, fugit /tora • pare scritto apposta. per codesti Veliti del piacere, i quali, allorchè sarà passato il turbine guerresco, ridi vanteranno i gin11co· mani di prima. e ritorneranno alle loro ubbriacature amorose perio· diche, ai loro esperimenti, alle loro delusioni. I n quanto ai mouogami- legittimi o non - (color giallo dello spettro), me la sbrigo in due parole dicendo che, salvo casi eccezio· nali, essi, durante la guerra, diventano tutti poligami, senza assumere però un altro colore spettrale: saturano il giallo e n<.n vann o più oltre. Essi, c10è, non diventano nè Don Giovanni, nè Casauova, Il~ Rétif de la B retonoe; non fanno esperimenti erotici; non s'atteggiano a uomini f atali ; non approfittano che inconsciamente delle attrattive deJia divisa militare; ma indulgono semplicemen te e pecorescamente agli stimoli dell'appetito sessuale abbandonandosi fra. le braccit~. d'ogni donna, che si sia as::~unta la missione iii spargere a p iene mani sui nostn br a vi soldati i petali delle rose raccolte nei giardini di Cipro. Dunque, qon conquistatori, ma conquistati; donde avviene che, nel gioco d'amore (e in ciò sta la differenza esse11ziale fra ') Uesto e i t ipi precedenti di erot:.iu1), essi rappr esentano una parte quasi interamente passi~ a, sullo sfondo d'un mal celato rimorso di

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Ql'F.:;TI0'\1 IJ ATT .\LITÀ, VARH:T.À.. ~nTJZIF: 1

dover sacrificare all'istinto, aguzzato da particolari circostanze, la. fede monoga.mica a cui, se non era del.la guerra, non avrebbero forse mai fatto uno st.rappo. Fallimento del matrimonio? .Sfacelo delle famiglie? Trionfo dell'amor libero? No, niente di tutto qt1esto: una semplice ventata di apoe.ta.sia mormonica. o mR.omettana, la quaiP non lascerà alcuna tra1:cia pii1 tardi, salvo il rieordo dei dolci peccati, che sarà t! solo reliquato di qnesta forma morbosa di poligamia dipendente . . . da causa di servizio. Ed ora veniamo agli uomiui maturi (colori complementari), ossia ai Flamine.~ del clio Priapo, i quali, gareggiando colle Vestali, man· tengono sempre vivo il fuoco sacro a Cupido, e insegnano allfl tnrbe che Afrodite è il simbolo dell'eterna bellezza e dell'eterna giovi· nezza. della vita. Massimo d'Azeglio scri~se che l'amore e la guerra aon fatti per i giovani; ma coclesti veterani del piacere ci dimostrano invece eli tl!tper bravamente resistere sia all'uno che all'alt.ra, meglio forse di tanti gio't'ani sbarbati per natura o per progetto, a c-ui la trincea e la dom1a. domandano invano la resistenza e la p1,tenza. «Il n'y a point riB vieille femme • scriveva il Michelet; ed ·o ag· giungo che non v'ha alcun uomo vecchio ... durante la guerra: tl, per esser più chiari, se si trovan de' giovani precocemente invecl'hiati, s'inciampano a. ogni passo de' vecchi terribilmente ringiovaniti, i qual}, trovaudosi immersi nell'atmosfera erotica prodominante, grillauo come il mosto nel tino: e, col lampeggiar dello sguardo, col sorriso sen· suale, con gli atteggiamenti languidi in cospeLto delle donne, coll'andatura saltellante, ch'è una sfida. pericolosa ai reumatismi, tlùnno l'impressione ei!atta degli abitanti di QUJquendone nella. belhs><ima novella di Giulio Verne, i ,quali, per il capriccioso esperimento del dottor Oss, re~piravano ossigeno puro e ne facevan di tutti i colori. Circa il 'tramonto dell'appetito se~suale nell'uomo, si sono :-~critte fandonie da far ridere i polli e s'è esagerato in tutti i sensi, per la ragione- semplicissima che certe testimonianze non possono farle ehe le donne; e t}Ueste. soprattutto sull'a.rgomento se~suale, o tacciono o raramente dicono il vero. Io son pienamente d'acc<trdo col Féré, il quale sostiene che la scomparsa della virilità non ha una data fissa, come le eclissi del sole e della luna,. potendo essa. dipendere da un insieme di Cttuse individuali che variano all'infinito; cosicchè non deve far meraviglia il vedere un uomo... nou più uomo a quarant 'anni, come non· deve sorprendere il caso di Bernardo F0ntenelle, il quale, pressocht- centenario, essendosi chinato per raccog liere il ventaglio d'una bella si~uora e stentando a 1·ialzarsi, esclamò con amarezza: « Ah! se avessi ancora i miei ottant'anni! •· È però un

QURsT[QXI D ATTU.\f,JTÀ 1 VA BT ET\. 1 NOTil.IE

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che la guerra compie, a questo riguardo, -veri miracoli; e, per accertarsene, basta raccogliere com'io ebbi occasione di fare più volte - le confidenze di vecchi ufficiali in congedo richiamati in 19rvizio, i quali dichiarano francamente che, appena. indossata. l'uniforme militare, si sentono ringiovaniti di quindici o vent'anni e debbono togliere dallo stipo, in cui stava riposta già da gran tempo, la statuetta di Priapo, per ricollocarla nel tablinu-m acc11nto ai Penati, in attesa dei doni -votivi. Altro che le pillole d'Ercole! In qualche caso, si può ammettere che il fenomeno sia dovuto a quella rifioritura di eccitazione sessuale che suol manifestarsi fra i cinquanta e i flessant'anui, e che dipenderebbt> da. uno stato analogo a. quello della menci>ausa; come se, prima di spegnersi, ~'istinto genesico .-olesse affermare ancora una volta. la sua. potenza colle ultime fiammate dei sensi: ma è mai possibile che, a motivo di questa. prodigiosa rifioritara, tptti i vecchi amatori si dian convegno sulla soglia dt"lla sessantina per bruciare gli ultimi incensi dinanzi all'altare di Venere? No: diciamo piuttosto che le cause del fenomeno son multiple, e che la guerra grava su di esse con tutto 1l peso di un avvenimE»n to eccezionale: d'un avvenimento, cioè, che turba profondamente il sistema nervoso centrale· dell'uomo, riuscendo tanto a deprimerlo fino ai limiti estremi, quanto ad eccitarlo fino al parossismo, ricavando, in quest'ultimo caso, energie nuove e inaspettate da vecchi c~>rvelh e da vecchi midolli spinali; come si possono fare sprizzare vivide scintille da una selce·milleoaria.. La prostata, per esempio, è per me, che studio con amore queste forme di paradossismo sessuale, la. chh•-ve di molti enigmi erotici seui li. r~a. prostata (ch'io consiglio • ai vecchi non affetti da prostatismo d'inserire fra le sante patrone del loro calendario), saldata intimamente com'è, per il suo margine tmperiore, colle vescicole seminati, entra in gioco con queste nella cosi detta c: t ensione sessuale , : perciò, nulla di straordinario $e, in un·età nella quale le vescicole seminati non aprono più le loro cateratte, la prostata- loro vecchia complice fedele - adempia la mis!lione pieto~a. di tumefarsi e di provocare una tensione sessuale di second 'ordine e di breve durata, che, pur non essendo altro che una finzione fisiologica, può· dare ancora l'illusione de1la virilità, col non trascurabile contributo di qualche gocciola infec0nna. Se, come dice il Montaigne, c: Vénns n'est autre chose que le plaisir de décharger ses vases •, la scarica prostatica rappresenta di pie n diritto req aivalente senile della scarica sessuale. Vi pare strana la ·mia ipotesi? Lasciando anche da parte il fatto che io potrei citare in suo appoggio molti documenti umani supe·

QUE!:iTIQ~l 0 .ATTUALITÀ.1 VAIU&TÀ1 NOTIZJg

non ad ogni so&petto (fortunatamente non ancora personali), debbo dire che essa non tni sembra niente affatto pii1 strana dell' Ipotesi del ]'reud, il quale a.mmett.e che l'eccitazione delle zone erogene possa essere sostituita da una sostanza diffusa nell'organismo, i cui prodotti di disfacimento o di disintegrazione costituiscono tUla sti· molazioue specifica per gli organi di riproduzione, u per il loro centro spinale. Fra la sostanza ignota del Freud e le mie< prostate di guerra •, preferisco ancora queste ult,ime; le quali - notiamo lo di passata sarebbero rirpaste sempre silenziose e rit>trette al modesto còmpito di ghiandole accessorie del piacere, se un avvenimento imprevisto non fosse venuto a gettare lo scompiglio nella sfera sessuale di 1anti uomini maturi e ipermaturi, che s'eran già rassegnati a rapprelìen· tare la parte di Abelardo, vivendo esclusivamente di soavi ricordi. Prendetemi un buon funziona.rio dello f-'tato, un tipo perfetto di 1·ond de ouir incanut.ito sui fogli c emarginati :., insaccatelo nella divisa grigio·verde e conducetelo fra le p1;0ca0i :\[oabite, Ammoxtite, Idumee, Sidouie, Hittee, e poi ditemi se egli, ~ingagliardito nelle nuove ~>po· glie, si terrà dal rivolgere, comé Salomone, ad ogni bella la sublime invocazione del Cantico dei Cantici: <O Sposa, le tue labbra stillano favi ùi miele; miele e latte son sotto alla tua lingua; b l'oùor dei tuoi vestimenti è come l'odor del Libano :.. E pensare che, se non ci fosse stata. di mezzo ls. guerra, tutta la Bibbia de1l'onesto funzlO· nario si sa.rehbe ridotta al lamento di Giobbe: c L'anima mia s'auuoia della mia vita; io mi lascerò scorrere addosso il mio lamento; io par· lerò nell'llmiU'itudme del1'anima mia!. •. Un altro effetto prodigioso della guerra (sempre, s'intenqe, uel campo sessuale) è quello di a~er sostituito al verde una tinta più calda, che tiene del giallo e del rosso, e di aver cancellato i tre ul· timi colori dello spettro erotico: l'azzurro, l'indaco e il violetto. Tn· fatti, i non numerosi teorici dell'amore (sentimentali puri, dile. tanti del flirt, cultori del Se~reta.rio galante, poetucoli onanisti) passano con armi e bagaglio nel campo dell'amore sperimentale e si spMpa· gliano, come ho detto or ora, fra le tinte giallognole e rossicce dei conquistatori e degli erotici semplici, concedendo tuttavia le loro quasi esclusive preferenze alle donne mature, che essi intuiscono maestre nell'arte del dirozzamento amoroso, e conservando sempre anche nell'atto venereo - una sfumatura. di -sent.imenta.lismo alla .Jean·Jacques Rousseau nel periodo de' suoi madrigali, susurrati fra le molli piume all'orecchio della signora di \Varena. É con la più viva soddisfazione ch'io saluto la scomparsa ·dei tre ultimi colori spettrali per opera della guerra, corrispondendo essi ai

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QOE&TIONI D A'l'TOAL1TÀ1 VARll!:TÀ.1 NOTIZlB:

pm uggiosi, più bugiardi e più falsi che esistano su que!!tO po· 't'ero atomo astra le, in cui la vita è tollerabile soltanto perchè ì• rallegrata dal sorriso luminoso della ò.onna, circonfusa dalla. duplice aureola della bellezza e dell'amore. Del resto, io dico chiaro e forte ohe, se posso ammettere la classe degli a~tinenti in virtù d'un dogma d'igiene sessuale che non voglio discutere, e, fino a un certo punto, quella dei timidi, soprattutto se incomba su di oilsi qualche grave tara ereditaria. o qua.lche difetto fisico ripugnante, nego la reale esi· stenza degl'indifferenti e dei m1sogini. L'indifferenza è una forma di < millanteria sessuale > alla rovescia., che induce l'uomo a fingere di trascurare ciò che invece appetisce; precisamente come un buongustaio milionario, il quale segga. svogliato e sprezzante a una. mensa ufficiale, su cui figura.no le vivande più squisite che abbiano mai solleticato il gusto d'un Brillat-Sava.rin; mentre il suo pensiero ritorna con gioia segreta a nn pranzetto solitario, in cui egli potè ab· bandonarsi senz'alcun freno a.l dolce peccato della gola. Sospettate sempre di ohi vi accusa d'amar troppo la buona tavola e di ohi deride la vostra schietta ammirazione per l'eterno femminino: novantanove volte su cento, voi vi trovate di fronte a un ghiottOne e l\ un donnaiolo. La misoginia, o <quarto sesso » 1 come lo chiama l' Hoffma.nn (il < terzo sesso ~ è costituito dagli omosessuali l non è nè un sentim ento, nè una convinzione, nè una fede; è piutto~to uno < snobismo • intellettuale, come nel caso Jello Schopenhauer, del Moebius, del Mayer, dello Sohurz, dei Friedliinder, eco. (Misoginia scientifica); oppure è una psicopatia sessuale sotto forma di brigan· taggio erotico, la cui nefandità giunge fino al punto, non soltanto di disprezzare, ma. di torturare le carni femminili nell'atto ste:Jso che esse concedono i fremiti dell'amplesso vol uttuoso (misoginia sadistica.). Dovremo dunq ne ringraziare la guerra se è riuscita a guarire queste pa.restesie erotiche e se, coll'accomunare i due sessi nell'adempi· mento del più saéro dei doveri, li ha gettati l'uno nelle braccia del· l'altro, assoggettandoli entr ambi alla legge del sa.crifì zio e dell'amore. Ma grazie ben maggiori dovremo tributare a.lle donne, le quali, in questa. guerra, ci ha.nno rivelato virtù· nuove che ce le rendono mille volte più care: alle donne, a cui avrei voluto dedicare pagine più splendenti di tutte le gemme della terra, se non avessi creduto che il mio omaggio sarebbe stato troppo povera cosa in confronto di quello che giunge ad esse da tutti i cuori come un gran plebiscito d'amore. E vi giuro che quelle pagjne mi sarebbero uscite di getto, prima dall'anima che dalla penna, perchè nessuno, forse, più di me sparse e raccolse tanti petali di rose nel sacrario di Pa.fo; e perchè,

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QCESTIO~I D ATTUALIT.À, VARIETÀ , NOTIZIE 1

da. fedele seguace d'Epicuro, posso vanta.rmi, come il Mira.beau, di avex: saputo veramente amare. Dovremo forse far colpa alle donne se - conscia o non conscia - portano il loro sottile profumo sensuale fra l'acre odor della polvere e nella greve atmo$fera degli ospedali? Tanto varrebbe far colpa. al genio della specie (mi duole il citare uri concetto filosofico del misogino Schopenhauer a. questo proposito). che è, in fondo, l'istinto ses<~uale dell'umanità. intera, di lottare con tutte le sue forze contro l'istinto di distruzione per il trionfo della vita sulla morte. c La vita - scrive Emilio Zola- è la marea. alta, il cui fiotto continua ogni giorno l'opera di creazione »: e poichè quest'opera è dovuta all'istinto sessuale, si lasci che esso domini potente fra gli orrori della strage, e non si neghi alle donne di nascondere l'animalità di quest'istinto sotto i fili dorati d'un ricamo d'amore. H.oma, giugno 1!117. Eo~o~oo TRo ~wr:TT \

PER IL LIBRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE RICOMPENSE &l valor mUltare per la oampagna dt guerra 1915-1917

(Col•tltuta;ùnu -

l'nh (tudeoli precedl'lth dPI 1916 li )

MEDAGLIA DI BRONZO.

necreto luogotmenziale 1° febbraio 1917. lfli. Bl'lRNARÌH cav. Luigi, da Cagliari, maggiore medico capo ufficio samtà di-

visione. - Capo ufficio di sanità divisionale, con fattiva intelligenza, rara attività ed elevato spirito di abnegazione, presiedeva e dirigeva il servizio qanitario della divisione, facendolo funzionare in modo assai lodevole. Nei giorni d'azione, personalmente si recava. nei punti più avanzAti a dtsciplinare e coordina.t·e il servizio di raccolta e l'gambero dei feriti. Colpito dal tiro dell'artiglieria. nemica il locale in cui aveva sede la 'lezione di sanità, ed essendovi state delle perdite, colla ferme~za ed il coraggio di cui fu esempio, seppe ricondurre la calma tra i feriti ed il personale della. sezione, facendo continuare il servizio senza interruzione. - Altipiano Carsico. ago-.to-settembre Ull6. 1!15. CALANDRA Eduard(), da Licata (Girgenti), capitano medico ospedale guerra n. . . . Croce rossa italiana. - Durante un bombardamento nemico, es,endo stato ferito alla fronte e contuso in varie parti del corpo per lo scoppio di una granata e per il crollo di un reparto del suo ospedale, manteneva. l'ordine e la calma nei malati 1:1 organizzava e guidava, con serenità e corbggio, una squadra di soccorso. - Ternova, 23 luglio 1916. 1S6. CEPPARULLO Gi01)anni, da Casagiove (Caserta), tenente medico complemento reggimento alpini. - Durante vari giorni di successivi combattimenti provvide infaticabilmente alla cura ed allo sgombero di numerosi feriti. !<'atto Regno il suo posto di medicazione ad un intenso ed aggiu!ltato fuoco di artiglieria avversaria, anche di grosso calibro, continuò, per delle ore, a prestar l'operi!. sua umanitaria con grande spirito di abnegazione ed esemplare calma, nonostante che, nello stesso posto, cadessero colpiti portaferiti e militari ivi ricoverati. - Monte Cauriol, 27 agosto 1916. 197. CRUOIANl Alessand1·o, da Orvieto (Perugia), sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Dimo:;Mò coraggio e calma nel prodigare le cure ai feriti, in una posizione inten:;amente battuta dall'artiglieria nemica, riuscendo di nobile esempio a quan ti lo coadiuvarono. - Monte Zovetto, 11-16 · giugno 1916. 198. FA.OORINI Albe:rto. da L ivorno, aspirante ufficiale medico di . complemento reggimento fanteria.- Sotto il fuoco intenso dell'artiglieria e lancio di bombe nemiche, saputo di un bersagliere ferito, con esemplare sentimento del do·

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PER 11. L IBRO n'OliO DltJ. COR PO S ANITARIO MILITARE

verù e spt·ezzo del pericolo, accorreva al posto di medicazione, restando egli sces<~o colpito piuttosto gravemente dallo scoppio di una bomba avverqaria. Pal Piccolo, 16 agosto 1916. 199. Go\STOLDt Filippo, da Casalino (No\·ara.), aspirante uffi~iale medico complemento reggimento fanteria. - A poca distanza dalltdinea di combattimento, raccoglieva e curava numerosi feriti, noncurante del fuoco dell'artiglieria a.v· versaria. Percorreva. anche, più volte, la linea stessa nei momenti più critici, pet· porta1·e aiuto e soccorso ai feriti. Saputo cll.e un ufficiale era caduto ucciso fuori della trincea verso il nemico, usciva, sprezzante del pericolo, per ricuperarne il cadavere. - Monte .Busibollo, 15-16 giugno 1916. 200. LA~ZILLOT1'A Riccardo, da Cassano al Jonio (Cosenza), sottotenente medico milizia territoriale reggimento fanteria. - Di 1\bitnale esempla.re condotta nell'esercizio professionale, durante un bombardamento nemico, essendo stato colpito in pieno un locale adibito a. ricovero dei feriti, vi accorreva pronta· mente e, incurante del pericolo, porgeva sul posto l'ausilio della propria opera. - .Bonetti, lo agosto 1916. 201. M.\ONELLA Mario, da Napoli, aspirante ufficiale medico compiemento reggi· mento bersaglieri. - In un terreno montano e difficile, raggiunti i re.t1colati avvertH\ri, vi si manteneva. aaldo col suo plotone per 18 ore, nonostante il violento fuoco nemico di fucileria, mitragliatrici e artiglieria ed il lancio d1 bombe a mano e sa~si. Ferito pilt yolte leggormt~nte alle gambe, ricusava di allontanarsi pet· farsi medicare e ripiegava poi col suo plotone, dopo averne 1·icevuto l'ordine. - Piccolo Colbricon, ·i-6 agosto ltll6. 20:?. PrnoHAZZl Atrigo, da •rravo (Piacenza), capitano medico complemento reggimento alpini. - Durante vari giorni di successivi combattimenti, provvide infaticabilmente alla. cura ed allo sgombro d1 numerosi feriti. Fatto segno il suo posto di medicazione ad un intenso ed aggiustato fuoco di artiglieria. avversaria, anche di gros!'lo calibro continuò, por dello ore, a prestate l'opera SUl\ umanitaria COn gmnde Spirito di abnegazione ed esemplare calma, UOUO· staute che, nello stesso po~to, cades~<ero colpiti portnferiti e militari ivi ricoverati. - Monte Cauriol, 27 agosto 1916. 203 SALA Gi1tseppe, da Milano, tenente medico complemento, reggimento alpini. - Tenente medico di un battaglione che doveva entrare in azione, hencbè fo, e ammalato e ricovel'ato in luogo di cura, volle spontaneamente ritornare al proprio reparto per preilta.re l'opera. sua nel combattimento e, con iutelligenza, calma e.l abneg. zione. nonc~rante dell'evidente pericolo, adempl Jodcvolmeute al proprio compito, durant~> tutto lo svolgimento doll'l\zioue. Costone l,ora (Pasubio), 10 settembre 1916 204. 8ANl'ORO cav. Giuseppe, da Chieti, colonnello medico direttore sanità corpo armatn. - Costante esempio di coraggio nel recarsi ad ispezionare trincee avanzate, in una speciale cir~ostnnza, durantu un'azione offensiva, si recava. ad una sezione !lanitaria. dipendtmte. Constatato l'ingente numero di n1Riah e feriti che aftiuivano alla sezione, vi prestò l'opera sua, dando opportune disposizioni e dimostrando serenit~ di fronte al pericolo. - Zagora.-Pla.va, 9-lB ago~to 191G. 205. SI'EL'fA Gi?llio, da Pavia, capitano medico complemento ~omandante rr.parto someggiat-o sezione sanità di visione. - In commutazione dell'I'Ttcomio ~ole!ITie conce~sogli c!ol decreto luogotenenr.iale 18 febbl'aio 1916; -Quale coman lnute di nn reparto someggiato della Aez1one di sanità, dir.de. contin\lo e bell'es<'mpio

PER IL LI BRO D'ORO DE L CORI'O SANITARIO liiLITAllE

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di coruggio e serenità, prestnndo la su11. opera n numerosi feriti, in po-;tztoni intl'nqamen t~ batt.ute, a.ncht> dopo CS'lt~re stato contuso dallo scoppio di una granata nemtCA. - Fl:lva, 2tJ-27 giugno UJ16. p;, STILOY E ttore, na Stefanaconi (Catanzaro). sottotenente medico milizia territoriale, reggimento fanteria. - Avendo un proietto nemico di grosso calibro inve'ltito e demolito parte del fabbricato ove era installato il posto di medicazione, facendovi anche delle vittime, si apprestò subito a soccorrere i colpiti, dAndo bell'esempio di coraggio e di alto sentimento del doverc. - Bonetti, 16 agosto !!HG. ENCO:MIO SOLF.lNNE.

Dec1·eto luovotenem:iale 1° · febbraio 1917. 156. BozzoLo Ca1·lo, da Borgolavezzano (Novara), aspirante tlfliciale medico complemento fanteria - Nella sua qualità di ufficiale medico, da va prova d! coraggio e di ~>prezzo del pericolo, e attende>& con serena e grande attività., ~tiJa cura dei feriti. - Nnù Logem, 15 l6 agosto 1Ul6. 167. CAI'OZZI Angelo, da Sant'Angelo a Cupolo (Benevtluto), tenento medico complemento, rt>ggitnento fllnterin. - Di nottetempo. durante un violento attacco nomi<'o, si portava, sotto vivo fuoco e di sua iniziutiva. nel posto più a.vanz"to, disimpegnando, con :;erenita e f,•rmezza, In. sua rois~i~ue per tutta la durt~ta dell'azione. - Monte Lemerle c 1\!agnaùoschi, 17 giugno 1Jl6. 15~ UARII,E El'nesto. da Ma.cchiagodenn (Campoba,.:;o), tenente medico completnento battaglione fanteria - Durante un forte bombardamento nemico, noncur~~n te del peri<'olo, ra.ccogliéva e curava, coadiuvato da altri militari suot dip udent·, Rlcuni feriti di una nostrA. batteria rimasti abbandonati.- llonte Pazul, 16 maggio 1916. lòfl. DRr, Pox'J'E Giorgio, da Oapetowu (~ud Africa), tenente medico reggimento f&nteria. - Durante un'azione, dette pt J V'I di gr•nde abnegazione e coraggio nel dic;impegno della sua pietosa man ione. - Monte San :\Iicbele, 16 maggio - Selz, 6 luglio 1916. 160 NA~'AI,E Pwtquctle, da Palagiano (Lecc(l), tenonte medico milizia territoriale r"gR"im~<nto fanteria. Durante un'azioue, dette prova di graude abnE'gnzioue • e comggio ntJl di-.impegno d(llla .sua pteto;;a m'\niionP. - l[oute S. .Mkhelt., 16 maggio - Selz, 6 luglio IIH6. 161. Pw1 'l'EkUTJ Alfredo, dn · Roccamonfiw1 (Caserta), sottotenente medico complemen1.o reggime!lt.o fanteria - A poca distf\nza d1\lln. linea. di combattimento, rat'roglie'I.'R. e curl\vn numero--i feriti, tlando prova di esemplare sprezzo del pericolo. - Monte Bu-.ibollo, 16-16 gi ugno 1916. lu2. Pu ~ flGGJA E1nilio, da Milano, <>ottotencnte medico miliz;ht territoriale reggimento fanteri1~. - Dttrnnte un'azioul•, dt~~te p1·ovn di grande abnegazione tl r.oraggio nel disimpegno della sua pietosa man-;ione. - Monte San Michele, 16 111aggio. - Flolz, 6 luglio 191G. 16.'l. P ucc1 Donalo, da Volturino (Foggia), tenente medico reggimento fanteria.Nella sua qualità di ufficiale medic.,, ~piegava costante zelo ed abnegnzione, e Rpec inlmente in due comb:1ttimenti, racidoppinvn la sua attlVità, dando provtt d i sprez'zo del pericolo e di grande operoRitt\ -Nad Logem, 15-tt! agosto 191G.

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PER IL LrBR O t •\•HO Dl~l. CO(I,PO SANl'l'ARJO :.HLITARE

MEDAGLIA D'ARGE:STO.

Dec1·eto luogotenenziale !.J (ebfn·aio 19/7. 40. BERTERo Giuseppe, da Carisio (Novara), sottotenente medico reggimento fanteria. - Dirigoudo un posto di medicazione durante aspro combattimento, appena a conoscenza che i feriti non potevano afftuirvi perchtl la zona era intensamente battuta, recatosi spontaneamente in prima. linea, fulgido esempio di sprezzo del pericolo, riusciva. ad assolvere il proprio compito con la cuta dei molti feriti ed il ricupe1ò dei cadaveri. Colpito da grave morbo, dava, pochi giorni dopo, la. sua giovane esistenza alla patria. - Canore, 4 lu· glio 1916, 41. CARC.lNO Giusepp~>, da Milano, tent~nte medico sezione sanit1\.- Dislocato in alta. montagna. ed informato che in località sottostante una gro,:;sa. valanga avev!l travolto un drappello di soldati, sotto l'imperversare di una forte tormenta, con grave pericolo della propria persona, primo accorreva sul posto, ed animato da elevatissimo sentimento del proprio !lovere, faceva, in condizioni eccezionalissime, opera ammirevole di salvataggio, riuscendo con.costanza ed ardimento a portR.re in salvo 17 soldati feriti.- Piano Lavedole, lB dicembre 1916. - GiA distintosi per ardimento, cor~gjliO e sprezzo del pericolo durl\nte tutti i fatti 'd'arme svoltisi sull'Adamello 12-2~j·SO aprile, alla \'edretta del ;\!androne, occupazione della. linea Menicigolo Passo Cavento, Conca Mandrone, Lago Lauro e Alta Vbl di Genova.

Dec1·eto luogotenenziale 15 marzo 1917. 42. DA Pozzo J,ugi, da Carrara (Massa e Carrara.) sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Accortosi che tre militari di un reparto di altro reg· giroentt• erano stati feriti lungo un sentiero di obbligato passaggio, e che nessun compagno osava portllre loro soccorso, perchb il terreno intorno era fortemente, battuto, con serena calma e nobile slancio, accorso sul posto, e sdraiatosi per terra, medicò i feriti e li trascinò poi al riparo dietro dei sassi. Indi, im· pavido, sotto lo scrosciare dei proiettili avversari, tornò al poeto di medica· zione. - Sorgente Valle Magnabo-.chi, 18 giugno 1916. 43. TONI Andrea. da. Bagnacavallo (Ravenna), tenente medico ospedale militare risen•a. - Offertosi spontaneamente di prestare l'opera sua in occasione di di un'importante azione, seppe, con mirabile valore e spiegando grande abilita, in uoa zona intensamente battuta dall'artiglieria nemica, adempiere la propria. missiont~ ·in modo efficace, curando oltre un centinaio di feriti !n cit·· costanze d1 tempo e di luogo assai difficili. - Mittagskofel, 18 lug)Jo 1916,

Decreto luogotenmziale 19 aprile 19/7. 44. CALOATFJRRA U!JO, da. Domero (Como), tenente medico complemento reggimento fanteria. - In un terreno scoperto e battuto dall'artiglieria avversaria; esplicava l'opera sua con valorosa attivitil, recandosi nella linea di fuoco, ovunque più necessaria si rendeva la sua. pre~enza.. In una difficile situazione dnva prova di ele>ntissimo sentimento militare, incorando i combattenti alla resi· stenzl\. Colpito n morte e conscio della gravità della ferito., si ritirava dal combattimento pronunziando nobili parole. - Monte Maggio,18 maggio 1916. ·1~. BooN&TTI Mnrio, da Caserta, sot totenente modico complemento reggimento

I'KR IL J,lDRO p'oaO TH'.L CORPO I'AXITARIO MIJ, ITARE

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alpini. - Ufficiale medico di un reparto seriamente attaccato, in luogo esposto e preso di mira da numerose nrtiglierie nemiche, con mirabile sereuità. e coraggio attP~e alla medicazione di numerosi feriti, in,•urante del gra·dssimo pericolo. ~~ espose poi risolutamente allo scoperto per incon.re e rinviare in linea dei soldati dispersi. ·Dutante il ripiegamento del battaglione rimase sul posto, fìnchè ebbe curato tutti i feriti, e si ritirò fra gli ultimi, metteudo in salvo il materiale. - Co~ta Mesole, 20 maggio 191G. DAI.Iu\ VAI, LE Albe1·to, da Piuma, tenente medico reggimento artiglieria mon· t agna. - Addetto acÌ una batteria, c•ostante esempio di calma e coraggio in numerosi combattimenti, in una speciale cil'costnll?.a, caduto il capitano, eon calma ed energia, coadiuvava un comandante di sezione nel rip1egamento della sezione st.eo:l'a, mentre. que~ta stava per es.sen> arcerchiata e pre~a dalle fanterie nemiche. Nel contempo provvedeva allo sgombro le feriti e t'aceV"a tra.. port.\re la salma del C<\}'itano. - Costesin, 21 m "gg10 WlU. 47. DEuo Ce1;are, da Arcore (Milnno}, c.tpitano meil'co coml'l~mento rt>ggimento fanteri'l. - Dirt!ttore del !-ll'rvizio sanitario del reggimento, nei numerosi com· battimenti cui prese parte, tlimo::.trò costante e m1rabile abneguziouP, caloli'e spn•zm del pericolo. T1·ovntu volontarinmente il suo posto nelle primissime linee, dove più infuri1~v., il violento fuoco. della t'ucilerm ecl Hti~lieria nemica, e da que.;ta colpito nl copnc:apo, pur rirr.anendo egli ìllef'o, vi si mnn· tenn~ impavido, anche dopo rire\'Uto l'ordine di ripiogameuto. che e"eguì sol· tanto tlopo di avere raccolti e curali tutti i feriti e·provvetl\lt.J nlloro sgombro. - Alta \"'al D'A:.,sa, llk'?::l maggio 1V16. 48, 1-'AI.CHI Luirtino, il<t :\[outopoli m 'i'aldarno (Firenze), c.tpitano medico bat· t glione squadriglie aviatori. - Pilota d'aeroplano, compi fin dall'inizio dell<~. guerra numerose ed efficaci ricognizioni e bombardamenti. slidando a l•as-e quote il violento fuoco dell'artigli~ria a\'versaria. Altre importanti incursiooi sul nemico esegui in squadriglie d11 bombarrlamento, ofl'rcndo mirnbile e,;empb di per,everanza nel compimento del proprio dovere, sia nell'azionP offensiva sul silurifìcio di Fiurnt> {l 0 ag osto l91fl), che portò rflì<'act>mente a termme nonostrtnttl l'irregolare funziouamo.;nto dol motore, sia ùuranttl il bombarda.mento !'mi nodi ferroviari di Provrina e Dottogliano (V ngo,.to Hl16), che riusrl 11d ell'ettnare con ottimi risultati, bl·nchè, appena passate le linef', l'apparec· chio fos~e colpito in parte di vitaltl ituportanza. Sprezzante tlel pericolo, di· mostrò ~empre tanta maggiore audacia e serrnità. d'animo, quanto più frequenti e difficili diventarono gli o,;tacoli da superare. - Carsia Giulia, maggio·luglio Ullo; luglio-novembre 1916. 49. 0ELOIUIISI L1liyi, da Cast~lluccio de' ')auri (Foggia), capi t 1n0 medico reggi· mento fanteria. - In commutazione della meda!Jlia di ln·onzo cònce:;sa!Jli col decreto lUO!JOlellenziale I l lltai'ZO J!.J/Ii: In ogni circostanztt tenne -.empre ardita e generosa condotta, prestnn.do l'opera sua, con zelo ed attività ese10plari, 11nche sotto n fuoco, nel provvedere al soccorso di numerosi feriti ed allo sgombro del campo di battaglia. Caduto gravemente ferito il proprio colonnello, accorse a raccoglierlo e lo Lt'a.Hportò al riparo, superando pericoli e difeolt8.. In una speciale circostanza, rimase al posto di medicazione, 6nchè fvrono sgombrati: i numerosi feriti della giornata e tutto il ma~eriale sanitario, mentre il reggimento doveva ripiegare sotto la violenta azione dell'artiglieria e dell'incalzante fanteria nemica. - ,-erwegliano, 9·30 giugno. 22 agvsto 191&. IO. lhatNACCl Mario, da. Colle Ar male (Aquila), tenente medico complemento reggi-

l'I:R lf, I,Il!RO 11 0 RO DE l, COR PO SA '\IT AHIO ~liLtl' ART<; 1

mentofauteria. - Sljbbent~ ave,se n portato una ferita alla f&ccia. non volle.,bha 0 • donare il servizio, e con mirabile l'Sempio di coraggio e di sentimento del doYerr rimase ~ul po~•o battuto dal fuoco nemico provvedendo con amore allr. curo di numerosi fl't·iti . - Falde del Perinkn. 17 agosto 1916. 61. RO!'.S! Ft1·ruccio. d~t Ro't:na. capitano mcùico • ~ttnglione squ.••lright~ :n·iatori, - Pilota d'ael'oplauo du IJomual'damentv, comandante di squadriglia, dimostrò sempre ,;aldo coraggio, sprezzo del rericolo, profondo sent:m~>nto del dovere, In numet·o'le incursioni, sfidando e vit~cendo ogni difticoltà, raggiuno;e sempre lo s••opo as"egnatogli, ben bè husagliato dal violento preciso fuo ·o dP.Ie &r· tiglierie. Il 20 giugno l!JlG, sul campo di aviazione di Pergine ~asteneva e l'icacciava ripetitti attacchi di f.'olker bipl11ni ed ultimavp con bella J,erse>e· ranzn. la missione aflldatugli. Il 1° agosto 191G, superando avverse cundi;don i atmosferiehe. percorrev.t 150 chilometri Sll territorio nemi~o e coor rav 1 va1Jdn.mente u.l bombard11.rnento sul silurificio di Ftume.- Trentino-Car~ia G inlia, mttg~io·-;et.tembre 1915: aprilc·novembre dH6.

Rloompentle al v alor mlltt~re p er la c am pagna dl g11erra in L lbh. R. decrPtÒ

11 dic mln·e /9 6.

:MEDAGI.lA P l llHONz'u.

:-;P... GNl:OLU Yi('o/a, da Castropignano (C'a.mpobao;-.O). sot.t~tene11te medico rou }Jle· mtmto l o reggimento ber~aglieri. - Per beli n prova. di calma e di attivitl data dur.mtl.' il comb. ttiml'nto, nel compimento del suo pietoso utìicio. Pozzi d i Zaf'rania, & giup;no l!J15. • llrANt'Hr:-;r Giu:;PpJ!e, d. San Quir1co d'Or.:ia (Sieon), tenent•· medico l 2° h:tttagltone • indigeni eritrei. - Pér bella l)I'Ova di cnlma e di coraggio data nel compi· me1 to det ~uoi pietosi do\•err anche quando era esposto al fuoco uemico. f;ltten, 21; giugno 1!115. ( <JRTJ:J.r,À llott Frn!Ct>scu, dtt Ov.,da. (Alesqamlria), tenente medico go battaglione volontari italiani. - Per bella prova di fermezza d'animo e di corae;:~io dat& nell'adempimento det suoi doveri durante il combattimento. - Sidi Hn •t-in, 18 dieemhre 1916

Der1·eto luogotenenziale t l (ebb1·aio 19 t 7 .1!:-.CO)HO

suu:s:-u;..

J!a?'cellino, da Vercelli (Novara), tenente medico addr lto eolvuna. Per lodevoli! contegno costantemente tenuto nell a•lemp mt>nto de1 suoi doveri di ntlicialc medico. - IIoms, Kussal:iat, SHteo, dal 1° giuguo al· l'tl luglio 19tr• ('USl'A(:LtOJ,A Attlonio, da Procida (isoli\) (N~poli), tenente medico 4° uattaglion• indig~ni eritrei.- Per lodevolu pr.Jva di attività e di sane;ue freddo data ut'll& curi\. dei feriti nei combattimenti svolti'li dal 16 al 28 giugno 1915. - · Mon· to.gna della Cubila. Megdo.m, ~d giugno UH5. TI!ì:R'lli'\eT'l'J

c, q,ini!!. -

(Cuntinua).

Ctq,;41 - R m~. 1!117 -

Top. F.. Voghera.

LuU;r f> ALMI ERI

fili tnff

Cicero pro domo sua . Gicero non è, per ora, l<t modesttssima persona del sottoscritto, ma il corpo sanitario militare. Il quale ringrazia per le lodi che gli pervengono di quando in quando sulle ali di Zeffiro, e chiede, se non una colonna , almeno un tronco di colonna di tluesto vecchio giornale che, da sessantacinque anni, ne registra le glorie ~ non ne raccoglie i lamenti, per ripararsi dalle recriminaziol}.i che lo investono a. folate di Borea. ed anche per rhpondere due .,ole parole a coloro che, facendogli l'onore di occuparsi quasi giornalmente di lui, dimostrano ch'esso non è pii1 quella qttantifP ut!gligeable dei tempi anteriori alla guerra. Parlo, dunque. a nome di Cice l'O,· ma siccome questa. non è cosa da prendersi a cuor leggt!ro ed espone al ri.schio di uscire di tono, cosi io me la caverò con. una storiella: nel qual genere dicono ch'io abbia. dimostrato una certa attitudine speciale. Dovete dunque sapere che, prima della guerra, c'era una casetta. a due piani con terrana e cantina. abitata da una. famiglia noh n nmerosa, la quale ~i ve va modestamente • troppo modestamente: il troppo atroppia) sotto l'autorità del suo capo: e poichè non destava invidia ed era tutt'altro che spocchiosa, non dant punto ombra. alle famiglie vicine. Scoppiata la guerra all'improvviso e trovandosi la casetta nel be~ mezzo della mischia1 la famigliuola si "'ide obbligata, dall'oggi al domani, a prepararsi alla difesa ed eventualmente anche all'offesa; a rinforzar le porte ; a munir le finestre d'inferriate; a procura.rsi armi; ad ammucchiar viveri e munizioni. Com'era natumle, il suo pensiero ai ri•olse subito al capo per averne suggerimenti ed aiuto: ma ahimè! Il capo era caduto fra i primi. Che fare, che risolvere in sì grave frangente? Breve fn il consiglio, sollecita la risoluzione: unico scampo -~mbrò quello di chiamare a raccolttt i vicini, i conoscenti 1 g li amici, dt string_ere le forze in un fascio e di fronteggiare il comune pericolo. Ottima risoluzione, ma di applicazione difficile: perchè, come fa dire Pla.uto al furbo Mercf1fm· nel secondo atto dell' « Asinaria • :

I:uptt8 est lwmn homini, non. homo...

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Pur tuttavia. non vi fu nulla di grave ; an~i, tmto andò nel m). glior modo possibile nel migliore dei mondi: accadde soltanto che i vicini, i conoscebti, gli amici gira.ro~o in lungo e in largo la casa., dalla cantina. alla. terrazza., tastarono gli usci, picchiarono nelle pareti provarono la. resistenza. degli affissi, e sentenziarono che la. casa era una ca.ta.pecchia. ei suoi proprietari un branco di galantominoni, questo sì, ma. fuori di moda. e inasiniti al punto da far compassione. • Fortuna che sia.m capitati noi, essi concbiusero : - altrimenti chiss~ì. che pn· tiferio sarebbe successo! » - <Fortuna. davvero! > - anda.van ripe· tendo quei ga.la.ntomi·~oni inasiniti - e lo dicevan p1·oprio col cuore, benchè s'aspettassero da un momento all'altro d'esser messi alla porta. Figuratevi ora ohe bailamme in quella casetta piena zeppa di guerrieri scintillanti nelle loro armature novissime, fra cui le antiche corazze arrugginite dei vecchi proprietari fa.ceYan l'effetto dei so· pra.biti stinti, ragnati,intìgnati dei medici di campagna., accanto alle pompose toghe accademiche degl'illustrissimi professori! Cousigli, pro· grammi, conferenz e, lezioni a tutto spiano; e tu devi far questo i e tu devi far quest'altro i apri quell'uscio; chiudi quella finestra ;buca. quella pnrete i raccatta quel guanto, come dice don Sallustio al povero Rny Blas : insomma, un fuoco di fila d'ordini, d'iilteme· rate, di riascia.cquate e di sferzate da far perder la testa a quei po· veracci, nati sotto il malefico influsso del tropico del Caprit·orno i i · quali, finalmente,· non potendone più, &bbero un piccolo scatto di ribellione, che, smorzato subito dal sentimento d'un dovere 'lUpt'riore a tutti i ripicchi, andò a morire in questa semplice invocaziOn'è: c O amici, o salvatori, o fratelli, il vostro aiufo ci è prezioso come uno scrigno di perle, che noi ricambiamo collo scrigno della nostra anima riconoscente; ma. quanto ci avete mal giudicati e come sono ingiusti i vostri rimproveri ! No, fratelli dilettissimi, noi non ~1amo inasiniti, ma. semplicemente infastiditi di sentirvi far la vvce grossa in casa nostra, dove vi accogliemmo a braccia aperte e dove • eon· venuti dal monte e dal piano:. come in Pontida, glUraste c1ì far causa comune con noi e di l_avorar _d'amore e d'accordo per la salute di wtti. Consigli, si, quanti ne volete, chè saran sempre bene accf'lttii ma imposizioni e rimproveri in tono di maestri arroganti, no e poi no; perchè a moltissimi di voi ci sentiamo uguali, a molti, superiori: e a quei pochi a cui c'inchiniamo come a maestri, vorremmo dire che, cou questo po' po' di roba. che ci sovrasta, sarebbe assai meglio che ci consideras· simo tutti come scolari, senza indulgere mai alla vanità di salire iu bigon· eia per darci del ciuco a vicenda dinan?li al pubblico, il quale. non

565 eesendo avvezzo a far distinzioni, finirà. per manda.roi tutti quanti alla mangie.toia. Bella figura.! Fummo i m previdenti, voi _dite? Ma. allora. non ricordate, o non volete ricordare. Quando, molto prima della guerra, noi ci arrischiavamo a. dire che la nostra casa era. troppo piccina., troppo mal difesa, troppo mq.landata, e ci volgevamo intorno per aiuto proponendo di riattarla e d'alzarla. d'nn piano, che cosa ci avete risposto voi, ed altri con voi? Semplicemente questo : c Ma di che cosa vi lamentate, eterni piagnoui '? C'è così poco bisogno di voi in questo mondo ! Per q nel che fate, la vostra bicocca è più che una. reggia: anzi , le poche stanze a terreno bastano e avanzano: appendete il cartello dell' c appigionasi • al prmw piano ~-E i pi~gnoni abbozzarono, e la casetta rimase quella di prima; ma, per fortuna, l' c appigionasi • non fu messo, perchè venne la guerra e si vide che la casa bisognava al~arla non di uno, ma di quattro piani almeno. E poi per qual ragione prender di mim proprio noi e la nostra casa, mentre altri cento proprietari di cento case più grandi della nostra non fecero meglio di noi poveretti ? Anche quei cento, sopraffatti dal. cataclisma impreveduto, ebagliarono, impararono dagli errori, si corressero e, un po' alla \Tolta, si mi,;ero m carreggiata; ma nessuno s'è mai sognato di tratta.rli come ci trattate voi, rinfacciandooi delle colpe che non abbiamo commesse, e m~ndandoci bellamente a. scuola. O amici, fratelli, salvatori: questi son t~mpi di fatti, non di parole: vogliamo mettere un pietroue sul passato e far vita nuova? Si'? E allora, qua la mano; anzi, _q ua le gote e scambiamoci un bacio, che sia il suggello del nostro patto di fratellanza e d'amore • . Così parlarono i proprietari della povera casetta, dei quali non so pii\ altro; neppure se diedero e se ricevettero quel certo bacio della concordia, perchè di qui non ne ho sentito lo schiocco. Ed ora, prima di chiuder l'articolo, una franca dtchiarazione. Sotto il velame molto trasparente de l i versi strani, non si nasconde alcuna. cattiveria, alcuna allusione men che riguardosa alle persone, alcun del!Ìderio di creare o di rincrudire dissidi. No: si nasconde soltanto un sentimeu to molto doloroso di dignità. offesa, che non v'ha chi non comprenda, e che doveva essere manifestato; altrimenti ~i sarebbe potuto credere, e con ragione, che il Corpo sanitario militare (parlo naturaltnente ni quello che figura nelle tabelle organiché) avesse l'epidermide cosi rlura da invogliare, non sol tanto a sforacchiarla con gli spilli per saggiarne la. sensibilità, ma addirittura a lacerarla. con la lama di un ?o!tello. Ora, finchè si tratta d'un esperimento coll'estesiometro, passi, 10 grazia della fisiologia; ma la tortura., in grazia di chi, o di che cosa,

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si dovrebbe tollerare? Benchè ritagliati dalla. stoffa dei martiri, noi non ci troviamo purtroppo nel cosi detto « stat~ spirituale di grazia •. e ci manca per conseguenza la. fede incrollabile in un premio - celeste 0 terreno- che faccia parer dolce ançhe il martirio. Roma, luglio 1~17.

Prof. EDMONDO TROM BETTA colonnello medico Ubero docente nella R. nnl•ersiU di ToriJio.

Quol!sque tandem .... Nel numero 30 del Policlinico, Panglo.~.~ tratta. uno degli argomenti più dèlicati riflettenti la sanità militare, e cioè l'avanzamento degh ufficiali di complemento rispetto a quelli in servizio attivo permanente. · Data l'autorità e 1: grande diffusione del giornale, sarebbe ne· cessario che chi si atteggia a ra~presentante dei diritti e dei huwgni di collettività, fosse equanime ed in posse~so degli elementi indispensabili per un sereno giudizio. Oru è evidente che Pangloss, apituato a trattare con spigliata disìn voltura le ordinarie questioni dalla vita professionale, manca delle cogo1zioni fondamentali della. organica militare e dei >eri dati di fatto, -lasciandosi andare a. gratuite affermazioni in base ad im· pressioni raccolte incautamente. Egli affel;llla che gli ufficiali di compl~mento hanno una disparità di tratta.mt!nto per l'avanzamento, in confronto degli ufficiali medici di carriera. Sta. di fatto invece che contemporaneamente alle promozioni degli effetti vi vengono effettuate quelle degli ufficiali richiamati dal congedo •complemento, territoriale, riserva), e cioè sono stati promo~s• al grado di capitano i t~nenti medici effsttivi di anzianità a tutto il 10 novembre 1U15 insieme ai tenenti medici di complemento - se in zona di guerra - e di territoriale e riserva. di pari anzianità. Sono stati altresì promossi i capitani. della territoriale e di riserva . con anzianità 30 settembre 1913, che è pr()prio quella. dell'altimo E.'ffettivo promosso di pari grado.

557 Lo stesso dicnsi per le promozioni dei maggiori a tenenti colonnelli. Diversa e m>ece la condizione dei sanitari nominati ufficiali in base a titoli, dal grado di capitano a quello di tenente colonn~llo. È noto che i medici forni.ti di determinati t.itÒli accademici (docenti universitari, p1.·imari, ecc.) hanno avuto nn grado non inferiore a quello di capitano all'atto stesso della loro chiamata alle armi, in · modo che sono stati assunti in servizio col grado militare non inferiore a quellÒ di capitano, anche medici che non avevano prestato nè pure un giorno ·di servizio militare. • Basterebbe questo solo rilievo per dimostrare in quale altissimo prestigio è tenuta la classe sanital'Ìa dall'amministrazione militare, dal momento che nessuna .altra classe professionale ha uguale trattamento. Si consideri difatti che Guglielmo Marconi consegu-ì appena la nomina di tenente del genio e solo ora è stato promosso oapitano per meriti eccezionali, mentre, già qualche- docente universitario, assunto due anni fa in servizio quale tenente colonnello medico, è stato promosso per meriti speciali colonnello medico di complemento, conseguendo -cioè in· meno di due anni quel grado che il più fortunato degli ufficiali medici in servizio attivo perm;nente • raggiunge dopo non meno di tre·nta anni. E faccia ora le dovute considerazioni l'egregio Pangloss c.on quello spiri to però di equità. che prima di ora costituiva la più simpatica nota delle sue osservazioni. È ovvio che, avendo t ale categoria di sanitari conseguito le nomine con criterio così eccezionalmente favorevole, non può il loro avanzamento essere regolato ·c.on le norme comuni di anzianità, mentre rimane per loro il diritto alla ulteriore promozione, o per nuovi titoli acquistat i o per l'art. 13 (meriti speciali). Ed eccoci agli ufficiali medici effettivi di cui tanto spesso si parla per diritto e per rovescio, ma quasi sempre a vanvera. Questo corpo che,' nella esiguità del suo numero, ha rinnovati i miracoli di una ognora rinascente vigoria, che attende alla sua fun· zione con spirito di taciturna abnegazio~e non mai smentito, meri· terebbe maggiore riguardo da parte di Pangloss che certamente conosce, per analogia di vita, in quale atmosfera di sacrificio e di amarezze si esplichi l'azione spesso difficilissima, di rado appari· s~ente, giammai compensata adeguatamente, del medico funzionario di ruolo. Parlare di avanzamento privilegiato 111 un corpo di cui i colon-

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658 nelli direttori di sanità sono alla dipendenza di generali che erano capitani quando essi erano già. da sei anni colonnelli, via, è per lo meno un'acre ironia. I più giovani tenenti colonuelli neo:promossi hanno non meno di 47 anni di età con 22 di carriera e fra essi figura finanche uno dei famigerati promossi per meriti di guerra che stimolano tanto la tenerezza patriottica dell'egregio Pangloss (il quale per altro della guerra finora nÒn ha portato che il solo bracciale degli esonerati), figura, dicevo, un ufficiale medico effettivo valente traumatologo, docente universitario da più di un decennio e con 48 primavere sulle q uadrat~ spalle. • Le necessità della guerra hanno sÒspinto al grado di maggiore i capitani medici con 37 anni di età e 12 di carriera - nou molt.a grazia veramente. - Eppure molti di quest{ distinti colleghi han: no la bella prospettiva che, per nessuna evenienl!la o provvidenza, rag· giungeranno il grado superiore e, anzi, moltissimi di essi hanno la sicurezza, a guerra finita, di essere licenziati dal servizio .militare giusta la. espressa clausola già contenuta nel decreto di loro promozione. Un po' di maggiore circospezione adunque sarebbe indicata quando si tocca l'onore fulgidissimo di un ·corpo che ha dato alla Patria largo tributo di sangue, elettissimi esempi di eroismo e i più bei martiri àlla civiltà. Pass&!lO le ombre di DE'l Murtas e di Priori .... Panglot~.\, gitl il cappello!! MAt<IO DE F LORA.

659

MEMORI E

ORIGINALI

Jiermlo!i mn!merata !DDlialmente in raooorto alla me~ilina militare per il prof. Edoardo Maragllano, senatore del Regno, consulente del corpo d'armata territoriale di Genova

L'esperienza in quesb due anni di guerra ha dimostrato che fra ,

i medici in servizio di sanità _nell'esercito regna molta incertezza aui criteri direttivi per la diagnosi della tubercolosi agli effetti del tervizio militare. ·È quindi opportuno nello int.eresse dell'esercito, che vuole solo uomini validi, vederé ciò che nello stato attuale delle nostre cognizioni se ientifiche si deve stabilire iu proposito. Perchè, ed è ovvio, a nessuno è permesso giudicare_ a ba:;e di vedute personali in que· ationi di pubblico interesse. E come il magistrato deve decidere a base della legislazione vigente, piaccia a. lui o no CO$Ì il medico che esercita. funzioni pubbliche deve formulare i suoi giudizi a base della legislazione clinica vigente, qualunque po~sano essere le sue opinioni. I.

Preliminari patogenetici. È nti!e anzitutto ricordare alcune proposizioni fondamentali sulla patogeuesi delle malattie tubercolari: l. Il B. della tubercolosi penetrato in un tessuto qualsiasi dell'organismo, può qui vi local izzarsi e restarvi ignorato ed innocuo fino a che l'attività biologica del tessuto è capace di esercitare un'azione coibente sul bacillo medesimo e sui suoi veleni. Il soggetto sta bene, e di questa &ituazione si può avere anche, non sempre, la prova elimostrando nel suo sangue la presenza di anticorpi tubercolari, ment.re non vi· si trovano antigeni: designando complessivamente per antigeni tntti i materiali offensi-ç-i del microbo, per anticorpi tutti i materiali difensivi che l'organismo vi oppone. 2. Se il tessuto non è in condizione di e&ercitare la propria di, fes i\, o perchè inizialmente poco resistente, o perchè per condizioni

560

TUBEBOOLOSI CONSJDBRATA, ECC.

sopravvenute ha diminuita e perduta la propria resistenza, il badllo si moltiplica. nel tessuto medesimo e crea coi suoi veleni lesioni di grado diverso, che possono restare circoscritte o possono progredne fino alla distruzione del tessuto medesimo. I veleni, poi, possono anche entrare m cucolo, e, se l'or~a.mamo non possiede materia. i neu~ra.lizzanti a sufficienza., ne denva uno stato tossiemico, che turba. la nutrizione generale e che, toccata una certa misura, turba l'economia termica. 0 os) si hanno le di<;trofie e la febbre. In questo stato di cose si dimostrano nt.ll sar..gue antigeni tuber· colari, con assenza di anticorpi o piccola quantità di essi. Secondo la. natura del tessuto e la possibilità. di penetrarlo .!olle nostre indagini. si possono più o meno scoprire le alterazioni in esso indette dall'infezione. È, però, necessario ritenere che nÒn sempre lesioni, an.che considerevoli di tessuti sono dimostrabili direttamen'e. ~>ccezione r'e.t:a, e si comprende, per le localizzazioni esterne. Vi hanno, quindi, malattie tubercolari, per le quali noll s1 può giungere alla. dimostrazione diretta delle lo-:alizzazioni morbose. Sono casi in cui solo per mezzo di indagini fini e per induzioni e deduzioni <'liniche, si può giungere alla diagnosi. Come conclusione generale ~ulla patogenesi delle malattie t··ber· colari devesi ritenere: che esse sono Jegate alla misura di resistenta che l'organismo è ca.pace di opporre al batterio patogeno, che può restare per molto tempo circoscritto ed occulto per dilagare appena la. resistenza vien .meno.

n. Dati Remeiologiei. Le malattie tubercolari del polmone possono esistere: O·) senza. segni e sintomi fisici apprezza.bili; b) oon segni fisici apprezzabili. Puossi affermare, senza t ema di essere smentiti, che nello svJlg1· mento di tma malattia tuberqola.re del polmone, vi ha. un per odo in cui non &4 ha alcun segno fisico apprezzabile; mentre, per quanto eccezionalmente, si hanno oasi in cui. fino ad e~ito letale, non ~1 ri· scontrano all'esame fisico segni valuta.bih. ' In assenza di segni fisici la diagnosi è pur sempre possibile ·:-,.on ricerche ed accorgimenti, di cui diremo m appresso. I segni fisici che si 8ogliono trovare sono dovuti :

TUBBROOLOSI OONSlDERATJ., ECC.

661

a) ad iRpessimenti dipendenti da neCJ{ormazioni connettivali (scle-

JOii) o da infiltrazioni alveolari; o da.i due fatti riuniti, con o senza iapeuimenti plenrici corrispondenti. Per essi si ha mobilità minore della p~E>te toracica corrisponde$ al lato colpito - aumento del fremito vocale, che manca. però, se ti hanno ispessimenti p1eurici - diminuzione di risonanza a.lla percussione, che può raggiungere una spiccata ottusità; b) a .~tenosi b1·onchiolat·i, che hanno per. equivalente fisico all'aaco1ta.zione asprezza di respiro, ronchi, espirazione prolungata, inapirazione intercisa; c. ad essudati intrall:eolari, che hanno per espressione fisica. rantoli a piccole bolle inspiratori ed espiratori fissi, non mobili per gli atti respira.tor-ì; d i ad essudati bronchiolari, che sono caratteriz~ati da rantoli mobili negli atti respiratori; e) a focolai distruttivi dei polmoni, che sono caratterizzati plesaicamente ed acusticamente dA. quella serie di fenomeni tisici che hanno in semeiologia il nome di cavitari; {) a pleuriti secche od eRsudatit'e, che si associano alla mala!tia polmouare e che hanno la fenomenologia fisica. loro propria e bene nota,

Ill.

Indagini di laboratot:io. Oltre i segni fisici ve ne è uu gruppo che possono essere forniti da 'iuda.gini di laboratorio, cioè: A) EsAME W:OROSOOPIOO DEJ.J,o SPUTO. - Questo è rivolto a oonltatare: 0 l la presenza di bacilli della tube1'caloRi. - Quando si trovano il reperto ha aignifica.to univoco. Non è più il caso di discutere e la diagnosi. deve ritenersi accertata. , Ma. il reperto ne.g,a.tivo non ba significato nega.,tivo: devono eseere ripetute le indagini ed anco quando siano tutte negative, il soggetto relativo può essere egll'9.lmente un malato di tubercolosi. Biaogna. a tale uopo ricordare che la presenza dei bacilli è ordiD;&riamente connessa al disfacimento ed alla fusione di qualche nodulo tubercolare: quindi lBP loro comparsa. dimostra che in qualche punto la fusione è avvenuta. Bisogna anche ricordare che essudati alveolari contenenti bacilli, po&aono non essere emessi e quindi avere reperto negativo, anche. ~r«ando esistono le condizioni capaci di farlo positivo;

662

TUBERCOLOSI OONSIDERATA, KCO.

20 la presenza o no di {ìb1•e elastiche. - Ciuesti elementi sono indici di un processo distruttivo. Possono trovarsi qnai),do ogni repert.o fisico è negativo : si hanno abitualment-e unite ai bacilli, ma. si•possono avere anche sen.za di questi. Quando si hanno debbono ritenersi patognomonici di un processo tubercolare sempre quando si possa escludere l'ascesso polmonare, la gangrena polmona.re, l'esistenza. di bronchiectasie. Siccome questi stati morbosi lranno una fisionomia loro· propria, la quale non può confondersi con quella ùi una tubercolosi iniziale o circ"'éscritta. allo ~tato di latenz~ assoluta o elativa., la. loro presenza, può in molti <'asi avere significato diagnostico di primo ordine; 3° la p1•esenza di alt1•i mi<'1'01·ganibmi . .-- Se la preparazione è fatta. con tutti gli accorgimenti necessari in modo da. escluder~ la. commistione accidentale, gli ,qtreptococchi, il dipwcocco di Friinl. el. gli sta(Uococchi, per q nanto non abbiano per sè stessi significato po~ntivo diretto, assumono sempre una certa importanza, che va valutata a <'omplemento di altri dati raccolti; 4° la pre11enza di epiteli alveolari, la quale è indice di un processo desquamativo che accompagna le broncoalveoliti, che 'lnando . hanno andamento cronico, sono abitualmente di loro natura tubercolari. La loro constatazione non ha significato patognomoni<'o, ma può essere un dato concomitante di importan~a apprezzabile. B ) INDAG~I E)r a'OLOGIOFlE. l 0 constatazione dt bacillemia tt~be?·colare.- Esistendo è univoca:

si può arere anche in ca.çi nei quali sono assenti i fenomeni fisici e nen si hanno bacilli. 2° cunRtafazione di a11tigen; tnbercolari n~l songue.- È questo pure un reperto che as.~olutamente indica che in quel dato soggetto esistono in q nalche punto dell'organismo focolai h1bercolari. i quali versano in circolo i loro prodotti. È un'indagine delicata, non cìiffi· cile per chi ne conosce la tecnica e conosce la tecnica di indagini somiglianti basate tutte sulla cosi detta deviazione del complemento. 3° detuminazione della formola lettcocifarin, la quale ha un significato puramente accessorio nelle sue deviazioni rlal normale;

CJ ]{tOE~OA ORI. BAOILLO TOBERCOJ,ARJ'<: NELf.E URINF..- È un' ÌU· dagine che non deve mai essere trascurath, in casi sospetti, nei qnah purnondimeno non si riet~ca a dimostrare la presenza di alcun focolaio morboso. La. tubercolosi del rene allo stato di latenza, è molto più frequeL.te dì quello che si creda comunemente.

TUBBROOLO~I

OONSID&RAT A. 1 P.:Cr..

663

IV Radiologia e reazioni biologiche. IJesame radiolo[Jico fornisce altri importanti elementi diagnostici.

È ne~essari o praticarlo :sempre. Non cred6 opportuno enumerare tutto quell() che con questa indagine si può constatare. Fra questi ricordo soltanto : a) gli opaca.menti apicali di m.tggiore- o minore intensità, sempre sospetti ; b) i focolai peribronohiali ; c) l'ingrossamento dei gangli ilari ; d le perdite di sostanz~ cui accenno intenzionalmente, perchè in soggetti che non ne presentano ' s~gni fìsic' abituali, la radioscopia mette in evidenza qualche volta . cavernule o caverne di varia dimensione. ~on si dimenti~;hi eli~ i rPp ert• mdiolo[Jici neqatù·i non escludono una malattia tubercolare. • Non si dimentichi che i dati ra.diologici per essere attendibili devono e,;sere raccolti da veri e propri specialisti. Tutti . quelli ohe fanno radiologia e radiografie non possono cousiderar::.i tali. li RA.per leggere una radiografia è spesso cosa difficile, tanto che molti dopo averla fatta· chiedono a specialisti veri di leg{1:erla! Vi ~ un gruppo di rea:ùmi biolngiche ~Jiì'ci{ìcllP, le quali rendono grandi t~ervig~ alla ù"iagnosi. • .

...

a) L~.!: REAZIONI 'l>U BERCOLlNIOAE. - Di. queste ha. maggiore impori&nza quella. che si può avere colla iniezione sottocutanea. di tuber· colina caratter izzata. da elevazioni termiche e da modificazioni fisiche nei' tessuti colpiti. In soggetti sospetti, apire~ici ·e nei quati non esistano focolai bronco· alveolari dimo.~rabili è necessario iniettare addirittura non meno di due milligrammi e meglio t re: specialmente trattandosi di ricerche, le quali devono essere condotte per quanto più è possibile con rapidità. Quando esistono focolai bronco-alveolari, basta iniettare un·solo milligrammo e anche meno. Bisogna far bene attenzione di avere una tubercolina di conosciuta efficacia ed a titolo costante e co.nosciuto. Accennai testè, eltre alle reazioni termiche o quelle Locali; queste sono poco ricercate: eppure meritano di esserlo.

664

'11JDEROOLOS1 CONS1DEBATA 1 E.CC.

È quindi opportuno ctuando si fa la iniezione di tubercolina, ùue volte al giorno durante i tre giorni consecutivi alla. iniezione, esplorare ;1 petto, perchè in soggetti che non presentavano alcun fatto acustico. si possono vedere comparire dei tatti acustici, ronr·hi ed anche rantoli, che po) sucresstvamente svaniscono. La cutireaztone ricercata anche per meazo delle' tubercolina, è anche utilmente imp.egata. meno l'oftalnw.r~azione. La reazione alle miezioui di +.uber('olina è '1uella che dà i risultati più sicuri. b) Lx RBAZIONJ ALL'J'onr;n·o D! POTAsgro - Un grammo di joduro di . potassio in ma sola presa, in soggett1 con localizzazioni tubercolat:i latenti, può dare i medes1mi rjiiultat1 della 1mezione di 1 uben'o1ina: com parsa di fat•i a.cus•tcJ.

v. Dati d'ordine clinico.

' ·

Vi è un gruppo di da.+i .::he chiamer6 climci, i quali hanno pur sempre un grande valore ~·uall elementi diagnostici. Enumero i principali: · a) .t.a labtlJt<Ì dell'equtlibrw te,.,,lico.- In tendo con ttue:::to a.c~ cennare ad una. tenderze. alle elevazioni termiche. sopra la med1a personale, ogniqualvolt. intervenga qualche fatica fisica.}~ un d11to chea facile ad inda.garsl nel militari. b) Le élet:azioni tennicl11: Pftl·'odiche o qufltidiane sulla medie. personale, senza. alcuna altra mg10ne che le possa. spiegare. CJ La distrofia organica : mfiacchimento dJella nutrizione generale in soggetti ohe non presentino alcun dato capa(·e di g iustificar!& e di spiegarla. A questo riguardo è però F. ntenere ~..:he secondo le sue fasi, se· .-:ondo le modalità della s1.a evo.uzione e le forme cliniche ehe la malattia. riveste, può esistere anche uno stato opposto al dimagramento, malgrado la presenza di ma.la•tia. tubercolare. ~~ talora si può a\'ere un ingrassamento progressivo che· <~i avvicini alla •era e propria pojsarcia. Nella. mie. lunga pratica. ho veduto di tali soggetti, che pnr avendo una caverna, che pnr avendo periodiche emottisi, con bacilli negli sputi, mentre la malattia evolveva., raggiunsero cifre elevate di peso, che non avevano mai toccato in p1ena salute. In ordine a queste varietà notate nello stato di nutrizione ge~1e-

Tt.: B ESCOL0'-1 CON:,[OERA !'A . li:CC.

565

n.Je e a notarsi che e:;se dipeudOtH.• Ùalla e,t~tenza C• UO di tossiemia, che come è noto deve ritenersi legata p,lla. diffusione dei veleni tubercolari in circolo. Vi sono, e non pochi. casi di malattie tubercolari, nei qua li, pur essendo accen tua~i ed anche estesi i fatti locali. non si ha tossiemia ~ quindi manca il dimagramento ert ~ posstb le tl mantenimeutò di buone condizioni geuerali. che traggono in inganno quando non si proceda a più minute indagini.

•

\ l La eroluzione delle- malatti,f t ube-rcohl.ri .

È opportuno stabilire alcuni punti saldt nella evoluzione delle malattie t ubercolari e di quelle del !1olmc-ne mzitntto. Quando si faceva la tubercolo~i equivalente della tisi e non si parlava di tisi che come espressione di tubercolosi. l'attenzione del medico non si fermava .mlla evoluzione del morbo cosi inteso, poiche sostanzialme-nte era. sempre la stes~a e progressivamente fatale. Ma dopochè abbiamo appreso dte tubercolosi del polmone esiste senza tisi, dopochè abbiamo appre~o essere la tisi solo una forma speciale che riveste la tubercolosi q nando si associa ad altre infezioni, dopoehè abbiamo appreso quante siano e vari:1bili le forme che le malattie tubercola1·i po:>souo rivestire e qu&nto siano .. ubdole le par venze colle quali si presentano, ÌL medico per orientarsi, e per non commettere errori, deve avere sempre inuanzt ,\Ila mente la. legge fondamentale che governa l'evoluziollf~ fSella tubereolosi uell'orga.n ismo umano. Ed è questa: Le malattie tubercolari procedonu a tappe, hanno periodi di silenzio e periodi di attività : silem:io quando la difesa organica neutralizza l'azione del bacillo e dei suoi ~eleni. attività quando per qualsiasi ragione diminuendo ltt resiste.!lza organica, l'agente infettante prende il sopra.vvento. Queste alterne vicende si hannn i~ ogni periodo del morbo e nriano auche in rapport() alla efticttcia dei mezzi curativi impiegati. A. queste vicende è- collegata la evoluzione dei fatti locR.li e dei fatti generali. Si hanno periodi -luraute i quali la malattia permane allo sta to di latenza, perchè, per quanto il tessuto in cui il bacillo è penetrato non sia riuscito- a distruggerlo. pur~'> i poteri difensivi sono così ele- · va.ti, che non riesce a dilagare.

666

Tl'BBRCOLOSJ CONSIDf: &A'TA, E\(',

·A questi succedono altri periodi, in cm le energie difensive si attenuano, i focolai morbosi si estendono e si amplificano, seguiti poi da llna nuova sosta innanzi allo sviluppo di nuove energie rea.ttive. E così vi11 via, e gli intervalli fra una tappa e l'altra sono di • varia lunghezza e talora pure ·a vviene che la sost_~~o si prolunga indefinitamente; i fatti locali si riparano, le condizioni generali si reintegrano e si ha quella. che viene denominata_ guarigione clinica, nella quale non si hanno più fatti motbosi attivi locali e le ~.:oudi zioni generali assumono le note di una perfetta sanità. Questa. fase ha. per equivalente il crearsi di uno st~to di equllibrio nell'organismo, durante il quale la difesa è superiore all'offesa e la sovrasta. Re per qualsiasi ragione l'equilibrio si rompe, i fatti attivi si riaffacciano ed il morbo riprende il suo corso. Se tutti i medici si penetrassero bene di queste ~erità, molte e molte persone opportunamente consigliate vivendo colle opportune cautele, potrebbero vivere indefinitamente, se lo ri~.:ordassero seu1pre i medici militari eviterebbero di mettere al cimento della vita militare organismi che si trov.ano m questo st11.to ~i equilibrib, che ad ogni scossa può essere rotto. VII.

Forme eliniche. Le forme cliniche delle malattie tuber<'olan del polmone !!h"' st possono presenta1:e al medico militaré sono : ..d) L x co~LET.-nrENTE LA1E:STJ. - Sono soggetti che uon presentano alcun dato obbiettivo e ~ubbiettivo che le possa. in qua 1cbe modo segnalare: escono abitualmente da famiglie nelle quali è eredi· · taria. la tubercolosi, ma uon presentano a.lcnno dei segni visibih che possono far nascere il sospetto di una malattia tubercolare. ~el ~an gue di questi soggetti 3i possono trovare antigeni tubercolari con an· ticorpi in quantità. prepondera.nte. ~i occorse di constatarlo più volte. Se sottoposti alla prova della tubercolina, dànno reazioni positive. Ma, lo ripeto, nulla che richiami e che possa richiamare l'a.tr.en· zione o,P i sospetti del medico e del medico militare sovratutto, che non possiede nia.i notizie '~ÌCure sui dati anamnestici delle fam1glie E sono soggetti abitualmente floridi all'aspetto con tutte le note complessive di una piena salute. Essi restano cosi insospettati, fìnchè in piena floridezza. nna. improvvisa emottisi non viene a dimostrar~', in modo sicuro la preesistenza occulta di quelle condizioni morbose

TUBERCOLOSI CONSlDF:RATA1 ECC.

-ohe l'hanno determinata e che poi spesso vediamo seguita dalla fenomenologia caratteristica delle malattie tubercolari del polmone. Queste form e di tubercolosi tinchè sono completamente latenti non possono .essere valutate ùal medico militare; B) L B rxooMPLICTAU:E~'rE LATB NTI. - Ri tratta di soggetti che non banno alcuna lesione locale dimostrabile delle vie aeree, ma che pur presentano al~ri segui sospetti. Essi escono da famiglie di tubercolosi ed hanno le note abituali della gracilità, e mksse muscolari flaccide, oliogemia, limitato sviluppo toracico, spesso a tipo parulitico. Nella loro storia tro~amo ricordo di nna ~peciale vulnerabilità delle mucose e ne troviamo anche le tracce in q nelle del naso, del laringe, delle congiuntive: non troviamo nulla ai bronch1, per quanto pel passato vi siano sta ti, e piit di una volta, catarri bronchiali. Nel complesso presentano la. sindrome della cosi detta scrofolosi torpida, più raramente di quella eretistica, frequenti ingrossamenti dei gangli liufa.tici : ma. nulla nulla all'esame fisico delle vie aeree. Innanzi a questi soggetti il medico oculato entra e deve entrare in sospetto. E spesso, se sottoposti alle iniezioni di tubercolina presentano reazioni termiche e reazioni locali: ·l'esame radiologico mette spesso in evidenza le adenopatie dari e l'esame del sangue rivela antigeni tubercolari: mentre opportunamente ricercata !3Ì rivela la !abilità termica ed: anche elevazioni febbrili periodiche e metodiche. Questi soggetti non debbono essere accettatj nell'esercito. 0) LE FORME A.PIOA.LI OIROOSORIT'N :. - Si tratta di soggetti che hanno modificazioni fisiche circo.~c1·itte ad un at>ice polmonare. Esse con.Sistono: in diminuzione di 1·isonanza, in fatti bronchiola1·i caratterizzati da inspirazione intercisa. e da espirazione prohmgata: oppure in fatti bronC()alveolari caratterizzati da rantoli a piccolissime bolle inspiratori od espiratori e talora, anche a carattere consonante, a seconda che si sono più o meno svilup.Pati focolai di neoforma.zione connettivale peribronchiali. Il fremito vocnle è aumentato: non sempre però; può essere invece spento quando, e succede soventi, s1 aseociano inspessimenti pleurici, frutto di pleuriti secche circoscritte. La tosse non è molesta e talora manca. Di espettorato o non ve ne ha, od è a.bitualmente scarso. Queste form e sono od apit·etiche o {ebb1·ili ed abitualmente unilaterali. Nelle apiretiche si ha ordinariamente buona nutrizione, manca il dimagram~nto. eccellenti in tutto le condizioni generali. Non sempre, però, perchè, pur mancando la febbre, ~i hanno dimagramento e

568

TUDEROOLOSI CONSIDERATA,

~:00.

fatti distrofici. Nelle febbrili i fatti distrofici sono più accentuati: le temperature sono di consueto ad elevazione mite e vespertina. L'espettorato quando vi è dà risultati differenti. I bacilli si trovano, ma non costantemente: pilt costanti gli epiteli alveolari. qualche volta anche fibre elastiche. D) Bn.oNCO.A LYttOT.ITI t>ri" o MENO DIFFUSE. - Anche queste suno d'ordinario unilaterali, anche queste apiretiche o febbrili, con deperimento o senza deperimento. Nell'espettorato compaiono più facilmente i ba01lli e le fibre elastiche; non mancano gli epiteli alveolari. Esse segnano un progresso sulle forme circoscritte. E l BRO:\COALVEOLITI DISTRt:TTI\'E.- Quefte nella. evoluzione delle malattie tubercolari rappresentano uno stadio più avanzato delle forme precedenti. Localmente in esse si trova la fenomenologia cavitaria: non seu~pre, pérò, perohè la radioscopia e la radiografia dimostrano talora perdite di sostanza in soggetti nei quali non si verifica la classica fenomenologia obbiettiva. Anche in esse la tossiemia non' è costante, per cui non sono costanti il dimagramento e la febbre. F ) Trs1 PuT,.MONARE. - t~nesta. segue l'evoluzione ultima della malattia. tubèrcolare quando nnove infezioni si associano alla. tubercolare e, mentre localmente il processo si diffonde e distrugge, la tos- . 'siemia annienta la v1talità di tutti i tessuti

G1 FonYE scLEROTlZZANTI. - Queste sono molto frequenti e rappresentano, dirò quasi, un ·punto fermo nella evoluzione dellt· malattie tubercolari del polmoue. Esse hanno quale equivalente auatomo-patologico n~oformazioni di tessuto connettivo più o. m~no estese, per cui localmente si hanno tutti i segni fisici di un addensamento del polmone. In. esse non si hanno fatti di tossiemi~, sono apiretiche, la nutrizione si mantiene bene e può anche essere floridissima. Colle sclerosi si trovano frequenti bronchiectasie. Anche le emottisi sono frequenti in questi soggetti e succede che ne~ sangue emottoico si trovino bacilli, che~ non si t.rovano più nd emottl8i sedata.

\"Ili.

Cri teri diagnostici. La diagnoRi delle malattie tubercolari e di quelle del polmone, sonatutto, presenta frequentemente al medico militare difficoltà, che sono maggiori in quanto manca a lui spesso il soccorso dei dati

'IUBF.RCOVl:-1 CuN~IDEBATA 1 EOO.

669

nestici, essenrlo rari i casi in cui egli possa. sen.za sospetto conoscere il passato dégli infermi e delle Loro famiglie. Egli può solo &dardi di quei dati che furono con<>tatati e raccolti in ambienti militari: istituti, collegi, infermerie, ospedali e di cui abbia. documento ticnro a mano, o di quelli ~he risultino a. lui dall'esame del soggetto. Vi sono infatti precedenti morbosi caratteristici che lasciano stigmate, come succede : a) per le fztbercolosi chirztrgiclte, anche gnarite, dimostrabili dai loro postumi nelle articolazioni e nelle masse muscolari (ipotrofie ed atrofie più o meno estese); . b) per le tubercol()l'i Cltfanee, sia in atto, sia pei postumi loro caratteristici, come succede per il lupus: <.') p~r le pleuriti pregresse i cl) per le otiti crO?Jiclte purulente; e1 per le adenopatie. I casi in cui il medi<!o militare de"'e de'cidere 10i possono dividere in due grandi gruppi: in quelli in cui si hanno bacilli della tubercolo~i nello sputo ed in quelli nei qnah non si hanno. 1° Gasi con bacilli. - A questo proposito è necessario anzitutto ntenere che non ~empre la presenza è costante: in uno stesso soggetto vi sono dei momènti in cui si trovano. altri in cui non si tro"'ano. E quando la constatazione è stata fatta in ambiente militare in momento favore-vole, come accade durante una emottisi, quand'anca succe~.~icam ente non sia più dato ri.~contra;•li quel reperto positivo ac.:certato in modo. non dubbio 1 assume sign.ifìcato decisivo. In conclusione: sia che il medico cui spetta decidere abbia con· »tata.ta la presenza del bacillo, sia che que~ta. sia stata accertata. in ambiente militare e risulti da documenti precisi, la. diagnosi non può essere di1bbia e sen::'alh·o il soggetto deve essere eliminato dall'esercito, qualunque sia lo stato· delle sue condizioni generali, che non P0880no e non debbono influire s-ulla cleciiJione. 2° Gasi senza bacilli. - Questi soggetti si pos!:>ono dividete a loro volta. m due gruppi: A 1 SoggPtti con lesioni fisicamente dimostrabili. - Queste le~>ioni hanno per espouent~:~ i fatti fisici che debbono ritenersi caratteristici: quando siano localizzati in ttn solo polmone; . . .. .~zano cuco:<crtltt i coesistano con fatti di addensamento polmona1·e i non siano accompagnai/ da fenomenologia acuta. L'assenza di fenomenologia. acuta dimostra che si tratta di processi a lenta evoluzione, di cui l'addensamento dimostrabile è spia sicura.

3tò - (;iomll/~ d i tllfdlcilta mìt:lal'f - Fnsc. VII.

670 Quando questo ·si verifica, !a dtagnm>i .;Unicamente ~ Ùl<lttlJita(,iltJ. La 'clero~i palmonare in soggétti ad apparenza sana ed in buone condizioni di nutrizione generale, lascia esitante talora il.medico nel proprio. giudizio. È vero che si pOB"Ono avere sderosi polmonari anche in snggetti non tubercolosi e pex ca.use profess10na.li. ·È vero, ma pre!':cindendo. dal fatto- cbe sono raris&~ime ed an :he lubbte, l'esitanza non "&rà possibile: l 0 ) quando si tra.t ti d l soggetti i quali non esercitano alcutU!- tli quelli' professioni nelle quali si trovano queste sclerosi dubbie. Co.... se tl soggetto non visse e non lavorò in ambienti nei quali si respirauo c()ntinuamente pulviscoli di metallo, dì la1~a, di carbone, ecc., ogni sospetto deve cadere: uno studente. uno scrittnrale, un im piegtlto di banca, ecc. 2°) quando il soggetw nel quale .-i ha la sclerosi presenti sugmate di qualche malattia tubercolare comunqn~ iocalizza.ta precedentemente sofferta: tubercolosi_ chirurgiche. tubr.>rcolosi cutanee, adenopatie. ecc., ecc. Oltre ai casi con fatti fi~ici dimostrabili fin qui menzionat.i, sonv quegli altri iu. cui le alterazioni so~"o più accentuate erl e:.tese l fatti broncopolmonari ditfusi con caratteri di cronicità. e fattt ctl., veruos1. [n questi, co.ne lissi, p<,•:.sono e$--ere ns~enti anche i bac1lli, ma la diagnosi non può essere dubbia, iuuanzi al complesso dei. fatti ébe attestano la. cronicità dell'affezione: quall gli avvallamenti toracioi, gli addensamenti polmonari ed i fatti distruttivi quando esistono. L'esame radiologico . può completare i dati semeiologici: me. "i ricordi che se il reperc.o ;, pos1tivo ha valore positivo, ma. che ~e ne· gatiro non è negativo il significato. dal punto di vista. dia.gno~ttco. La dimostrazione di fibre elastiche, di epiteli alveolari può illustrar li; ma. si ritenga q uest.o, che i fenomeni fi.sù:i en1.4nciati, accom· pagnati da stigmate di qronicità, rendono fuori di dubbio l'esic;tenz& della malattia tubercolare. B) Soggetti ~enza: le.~ioni fisiche ,emeiolo,r;ican~ente dimo~frabili. - Questi sono i casi nei qnali la. diagno'li può presentare qualche difficoltà. Ne ho già detto a proposito delle forme latenti: applicando i da~i ivi enunciati -.arà possibile anche --pesso addiveni re alla. dia· gnos1. • · Vi è un punto che, sebbene io vi abbia accennato precedentemente e più volte analiticamente, merita qui a proposito della diagnosi eli essere :sinteticamente va,lm ato.

TUBEROOl..Osi COl!SIDBRA.T.A 1 F.~C:.

InoonJ.o pa.rlare dello ~,;tato della. nutrizione che il me<.lico militare e spesso a guida principe del proprio giudizio, che può riuscire erroneo, precisamente perchè in materia di malattie tubercolari questo è un criterio fallace. Il giudizio sulla tubercolosi deve essere pronunciato puramente in base a questo quesito: Esiste o no tma malattia tubercolare nel -Yog· -gdto e/w esamino 1 E se la ·diagnosi, la. quale non può essere, non deve e.sBeì·e ba8ala nillo xtato della murizione, si impone per ammettere l'esistenza di una malattia tubercolare, qualunque essa siasi, qualunque la forma che riveste: una sola soluzione è possibile: eliminare l'nomo che ab. biamo i n esame. Non vi souo graduazioni da ammettere, non vi sono temperantenti possibili, perchè vi banno due grandi verità. inoppugnabili. l " Il tube,·coloso che è 'n uno ~>·lato eccellente di tmtrizione è tali': per uno .~tato di equilibrio cl1e ad ogni istante, ad ogni ptccolo urto .!i rompe; qnindi non puÒ eSI:!Ore utilizza,to in ~Jcuu modo in ambienti milit.ari, 1n mezzo ai quali può essere e può divenire eventualmente danno!io. 2• Xessun medico può autorizzar ·i a rite11ere che un tubercoloso abbia la resist~nza necessaria, per affrontare le cause deprimenti della vita militare, tanto in zoua di guerra. quanto fuori della. zona. di guerra. lX. ConeJusioni finali.

Da. '!nanto precede, quando un soggetto presenta qualcuno anche uno solo dei dat1 sufficienti per dimostrare che, secondo lo sta.to attuale della scienza, esiste in lui una malattia tubercolare, nòn deve essere ammesso nell'esercito. Per una. parte di questi casi il giudizio può essere immediato e uon richiede ulteriori ricerche. Fra questi: l ' Le sclerosi pdlmonm·i in soggetti che presentino postumi ùi malat tie tubercolari già antecedentemente localizzate in aftre parti' del corpo. · 2" Le broncopolmoniti circoscritte o diffuse clJe presentino i dati della cronicità. :3• Le forme cavernose. Per le altre forme ~ bene ricorrere ad altre indagini. T·~ prima di chindere credo opportuno richiamare l'attenzione degli

57~

TÙBlllRCOLOSI ! ONSIDERATA, ECC.

egregi colleghi che esercitano funzioni militari sul compito che la Nazione, e per conto di essa il Governo, loro assegna in quPsta materia. Dalle discussioni parlamentari, dalle esplicite dichiarazioni de1 ministri, da.lle circolari del Min1stero della guerra, emerge questo che la Nazione ed il Governo non vogliono assolutamente nell'esercito tubercolosi, nè grassi, nè magri. vogliono che. i tubercolosi rico-. noscibili come tali alla stregua delle nostre odierne cognizioni scien· tifiche siano risolutameHte eliminati dagli ambienti militari. Fra i tanti documenti ricordo : a) Che il ministro della guerra, come risulta dagli atti ufficiali del P!irlament.o, ha pronunciato queste testuali parole: < L'amniinistrazione militare vuole indi•idui sani, soldati Yalidi « e non soldati che ingombrino gli ospedali e le infermerie '*· b) Ohe. i n una circolare, in d at:.t 13 marzo 1917, il ministro della guerra. scriveva. così: < Risulta al :IJ:inistero che malgrado le ripetute circolari emanate < dallo Ispettorato di sanità militare e dal 1\1 inistero stesso, ndl'i~.; c tento di rendere sempre più rara l'ammissione nell'esercito rli auuna· « làli di tztbercolo!ii, z~ at4toritù sanitarie m11itari non hanno datv ab· « bastanza opera ad assecondare le direttive suddette ... Ed in essa raccomanda ai medici militari incaricati ùelle visite pr<'sso i consigli di leva, presso 1 distretti e presso i corpi di truppe di usare lo. massima oculatezza per impedire' che soggetti tnbercol<!st siano ammessi nell'esercito. c) Che con circolare in data del 13 aprile 1917 il mimstro deila. guerra lamenta va che fossero in v iati nei reparti di accertamento !\ID· malati affetti da lesioni tubercolari, co.yl gravi ed avanzate da ren· dere possibile la diagnosi coi co.muni I!lezzi clinici. 'E'atto questo impressionante. perchè dimostra che si era e::.itato perfino a liberare l'esercito da soggetti in tali condizioui. Dopo <:iò bisogna convenire che ci troviamo innanzi ad un t•qui· voco che bisogna chiarire. L'equivoco è questo: una patte degli egregi colleghi che prestano :;ervizio sanitario,. con intenti senza dubbio patriottici, desiderarono finora di mantenere quanto più era possibile nell'esercito soggetti ancorn in condizioni, a giudizio loro, di prestare qualche servizio. pt>r quanto tubercolosi. La N azione in \'ace ed il Governo non ne vogliono nessuno, nessuno. É quindi opportuno seguire la via tracciato. da chi ha la responsabilità. della composizione dell'esercito, non fermarsi solo innanzi alla tisi, come sinora troppo spés~o si è fatto, ma alla tubercolosi per lieve e mite che paia: è un servizio che si rende oggi all'est>rcito e pel domani al paese·

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Sulle enucleazioni degli occhi feriti in guerra e la rieducazione dei soldati semiciechi (*) •

per il prof Arnaldo Angeluccl, tonente colonnello mPdico, direttore della Clinica oculistica della R. Università di Napoli

Un vent.o di fronda spira. nella. terra. di Francia contro l'enucleasione immediata. L'animo dei maggiorenti .d'oculistica si agita e protesta. Il prof. Dia.noux ha parole roventi, e nello scorso febbraio pubblicava le seguenti accuse : c Dal principio della. guerra assistiamo ad una vera orgia. di enucleazioni; ogni occhio colpito da una ferita penetrante, con o senza ciclite consecutiva, per poco cho la. visione sia abolita, è tolto senza pietà; l'enuclAazi?ne è un'operazione di riposo ». Questa fiera rampogna non giunse alle trincee. Il giorno la marzo vennero enucleati nello ste11so soggetto i suoi due occhi feriti da poche ore; il 5 marzo in un ospedale, dove eraU'O 17 chirurgi e nessuno oculista, fu ripetuto lo stes::1o scempio. Il prof. La Personne indignato ricorse al Ministero della sanità pubblica contro tah pro· cedimenti, che disgraziatamente si ripetevano troppo spesso. Nell'aprile, il maggiore medico Weekers bandisce sui giornali di BOienza la massima: l'enucleazione precoce non è giustificata; temporeggiando, è possibile salvare occhi, che a primo aspetto sembrano votati ali'~nucleazione, L'infiammazione. che dall'occhio ferito passa al sano, è diventata una rarità che tende a sparire in grazia. dell'asepsi. Cosi, ma troppo duramente, la Francia. paga il fio di aver proscritto l'insegnamento oculistico dagli studi obbligatori. L'anima del pratico generico francese è ancora. legata. alla. st11.tistica. tedesca della guerru. del 1870. Assillato dalla responsabilità, ba. fatto, come &Itri pratici d'Europa, dell'enu~leazione il suo credo indisoutihile. Sulla fede della detta statistica, l'occhio ferito danneggiava l'occhio sano 60 volte su cento; quella della. guerra di sècessione portava in· vece 11 danno al 16 per cento. (•) Siamo lieti di pubblicare il presente articolo del prof. Arnaldo Angelucci, il quale evolse lo stesso argomento dinanzi alla R. Accademia. medica di Napoli nella 8eduta d ci 26 giugno u. s. N. d. R.

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SULL.'E KNTCLEAZIONJ DEGLI OCOJJI l!'RRlTI IN GU'ERR.o\ 1 KCf'.

I tedeschi tiÌ son.o ricredo ti: nella loro statistica avevano compreso tutti i casi di nevrosi traumJ~.tica riflessa: m.an mauo, già prima de~la presente guerra, la. statistica della vera oftalmia simpatica su l'oc..:hio sano era portata al 7 per mille. Da noi le cose ~ono corse bene altrimenti; ed io debbo tributare lodi non scarse, sia alle istituzioni sanitarie oculistiche di prima linea., che all'opera. dei miei compagni e dei miei allievi. Se tengo presente che nella mia clinica ho ricoverato oltre seic~nto feriti, mentre mi furono inviati solamente 74 soldati con un occhio enucleato, debbo conchulere che in Ttalia. SI ricorre all'enucleazione con mano assai parca. Hopra :->±o casi di occhi t'eri t1, fui costretto ad enucleare soltanto 35 volte: tre ole volte euuèl~ai occhi l'iechi per togliere il fastidio nell'occhio sano di una nevrosi riflessa. che lo reudevli\o irritabile alla luce. N ella guerra moderna prevalgono i proiettili esplosivi, e, como ciò non bastas,-e, le .ferite da schegge aumentano ancora pel lavoro di mine. Sul Carso, le ferite agli occhi rappresentano 1'8 peJ cento sulle ferite generali. E bene perciò vedere uhiaro nel problema del· l'enncleazione. L'oftalmia che pa!>sa all'occhio sano oggi è rarissima, si sviluppa· ordinariamente dopo la seconda settimana, e !'occhio ha assnnto di ~ià un aspetto di minaccia abbastanza. co!losciuto. Dopo otto sett.imnne dalla ferita., il pericolo e pressochè cessato. Perciò nessuna circostanza rende urgente l'enucleazione, ad eccezione degli occhi: flagellati dalla ferita. L'imnclea.zione non p1-eserva sempre Pocchio sano da accidenti consecutivi: sembra. invece ne attenui il processo. In 8 casi di ot· talmia. simpatica osservati da Schieck in questa. guerra derorsero più benigni quattro, in cui l'~nucleazione fu praticata primi<\ dell'inva.· sione dei sintomi simpatici. Il· solo caso di otta.lmia simpatica che mi è occorso armonizza con questi" canoni clinic~: l'o. s. di un giovane ufficiale venne enucleato due giorni dopo Ja ferita; alla terza settimana avvertì i primi .sintomi di deficienza. visiva, s~cia.lmente nel settore superiore de) campo visivo. Inviato a casa in licenza, pe~deva anche la visione nel settore nasale, in quello centrale si alternavano peggioramenti e stati dl miglioria.: dopo 4 mesi poteva appena condursi. Entrò in clinica col moncone sinistro dolentissimo sotto !occhio di vetro: l'o. a. superstite scevro di sintomi iridocoroiditici, tranne un corpo mobile filiforme nel vitreo, mostrava nel campo visivo e nell'aspetto oftalmoscopico un. classico processo di ne uri te retrobulbare; la pa.pilla. era biancastra e appena velata., i vasi arteriosi esilissimi, qualche vena fortemente conge,stiona.ta. , L'asportazione d'nrgenza del moncone cicatriziale do·

-,Ul,LE ENLOI.-EAZIO~I DltG L! OCOHl IrEB!TI I:i GUE.B.BA. ECC.

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tE'. le iniezioni endovenose di sublimàto, etc. (vi era un vago so·

tpetto di sifilide) portarono iu poco tempo l 1 visione a 7 10. La mi· ghoria. continua, mu tl · campo vistvo ~uperiore, e. nasale non accenna a r1prendere visione. Un nuovo dovere quindi ...i impone all'ufficiale '. tedico: non perdere di ,i:,,ta gli Ntttc!eati o almeno !l:vd.~arli eh~ nellL prim settimat.e dall a enucleazione l'oc<.:hio ~auo correo pericoli, che per forttma aembra. si possaÌl(J vincere. Per brevità m1 limitt. • c'tart: alcuni ca::>i, che ba.;teranuo a con· vinC'ersi della giustezza dell~ vedute moderne. Tre tenenti con ferite sclerali'. a1 quali in altn temp1 s1 qarebbe tolto l'occhio, perchè cieco, lo conservano con l'aspetto perfettamente normale. Ferito nello stesso luogo da ti~eggia penetrante l'occhio' _ cieco nei primi giorni dt un C'li}Jitano, i!l po~he settimane di cura. già gode di:_ uua vista eoddbfacente. Due soldati coll'occhio trapassato da piccola scheggia penetrata Hel iimite anteriore della sclera, hann0 conser,ato la vista. mlhtare. lu un monocòlo. una ptccola. scheggia di ferro entrata dalla aclera è rima<~ta so:~pese. nel vitreo. Egli potrebbe essare ancora un tiratore etlicace col suo quarto di visione. Due mor.ocoli sono stati colpiti da ferite penetranti nel S'egment6 anteriore. Uno ha un sesto d t •1sione. l'altro un. centoventesimo. Un terzo mot ocolo golje la medesima nsione: la sohegg1a attravers ~ lateralmente la sclera. Piccole achegge hà.uno port.tto il solo occhio ferito d~ un altro soldato ad un <.ente~mo di vtswue. h. due fenh recentemente da scheggt. metallich.e, è possibile la conservazione dell'occhio. Un altro, accecato da terribilo scoppio di mina, na 11 conforto di vedere i movimenti della mano. In massima· è as:-.a1 scarsa la visione che resta nell"occhio colpito. Sal•o rari casi soddisfacenti, ordinariamente la nsione raggiunge un sessantesimo, un centesimo, un centoventesimo. Ciò parrà. poco, sopratutto per i monocoli: ma non l o è, giacchè la natura paiobica ha delle risorse latenti immense e progredisce. È innegabile che ti impiego del colore ha toccato ai giorni nostri l'apogeo DAlla pittura; così constatiamo nell'arte dei suoni, la. varietà., la delicatezza, la sensibilità. maggiore nel gusto mns1cale. Ciò non è dipeso da che l'occhio e l'òrecchio Sl sieno migliorati di struttura 'fisica. ma perchè e aumenta.tò l'intuito psioh roo con l'accresciuta.· sensibilità cerebra le al colore· ed ai suoni. Dal Domenichino,· al Cremona. al Mancini, è qta.to UL. continuo crescendo dell 'intuito cere· hrale nei pittori verso certe leggi visive. n colore che diminuisce e ai perde ad una data distanza., l'influenza di un colore sull'altro,. la fu~ione che subiscono a vicenda, tutti q uesti arbitri hanno stesa

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SUU,A ENUOU:AZIO~E DEG.Ll OCCHI FERITI IN. GUERRA, ECC.

~ulla. tela una. ridda indefinibile di colori molteplici con

una. legge che sfugge, se letta da. vicino. A qualche metro di lontananza. .'im· pasto cromatico vive come la. natura., pa.lpitante di verità, espressivo, tranquillo. I pittori moderni hanno forse messo sul quadro colori più del necessario? No. I pittori antichi ne hanno messo di meno, Per questa. stessu facoltà. il ma.rinaio ed il selvaggio hanno visione doppia del cittadino. Difatt.i un esercizio metodico può raddoppia.re visioni minime. Se si gettano delle sfere b~anche di vana grandezza sopra. spazi anche assai ampi, con q nalche mese di esercizw, il deficieute di visione ritrova. anche le più piccole. Quindi, come si è pensato alla. rieducazione dei mutilati e dei ciechi. a me I are si dovr~bbe anche curare la. rieducazione visi va. dei soldati semiciechi.

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OSPEDALE CHIRURGICO CONTUMACIALE DI UDINE ' Direttore tenente colonnello medico P. la Grotteria)

Sulleferite penetranti del cranio.esul ptolasso del cerveHo per il prof. Ottorlno Ulfreduzzi, maggiore medico

Sulla necessità di un intervento precoce nelle ferite del cranio si può dire non esistano più dissensi. In una seduta. del 14 maggio HH6 della Societ.à. di chirurgia e neurologia. di Parigi a. questo quesito tutti i chirurghi hanno risposto senza restrizioni favorevolmente. • Solo un n~urologo, Pierre Marie, ha fa.tto delle riserve, ma non sulla necessità di operare iu senso largo, piuttosto sulla necessità di trapa.11ar& in tutti i casi. E le sue considerazioni hanno veramente nn ·grande valore. Cercheremo ora di raggruppare le diverse evenienze climche dinnanzi alle quali si trova. il chirurgo, passando rlalle più lievi e semplici alle più gravi e complesse. 1° Lesioni del cuoio capelluto. - Tutti sanno ormai che sotto la. più lieve lesione del cuoio capelluto possono trovarsi le lesioni più gravi dell'osso sottoposto, delle meningi ·e .del cervello. L'esplorazione delle picçole ferite collo specillo è m·alsicura, perchè spe$SO sfuggono ad essa le fessure ed -i lievi infossamenti, a:.ltre -çolte invece simulano aoabrosità dell'osso le lacera.zioui del pericranio, le lacinie tese, sulle quali lo specillo scatta, dando l'impressione di una scabrezza o~sea. D'altra parte il pericolo che sotto una piccola lesione snperfìciale si nasconda una. lesione grave delle parti sottostanti, la. necessità dì non ~pettare che intervengano complicazioni per trattare razionalmente 1 focolai di frattura del cranio, le lesioni del cervello e delle meningi, ci inducono ad accertare immedia.tamente la vera entità. della ferita. Da ciò balza. fuori netta l'indicazione ad esplorare a.ttent.amente e assai spesso a sbrigliare le piccole ferite del cuoio capelluto. Questo è per noi canone indiscusso, che applicato razionalmente può rispa.rmtare sgradite sorprese e salvare qualche vita. • . Lo sbriglialliento potrà venir fatto ampliando la ferita. o con mci·· llOne lineare o col taglio in croce.

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SULLE FERITE PENF.TRAN'l'l DEI. CRANIO, ECC.

Da alcuni viene ancor pr101ferita una incisione curvilinea o semicircolare, circoscrivente un lembo. Non ci siamo mai· potuti porsuaderé della convenienza di riapplicare un lembo di cuoio capelluto sopra una breccia di tra.panazione fatta per le indicaZioni di cui si discorre. anche se venga presa la ·precauzione di lasc.ia.r tubi di drenaggio alla. btt'Se del lembo. 8i potrebbe, è vero, lasciare il lembo staccato per qualche tempo e riapplicarlo in secondo tempo. quando è ben chiarito l'andamento della breccia· cranica e dell'eventuale lesione del cervello, ma. in genere a questo punto il lembo si è l'etratto in modo, che le difficoltà di ria pplicarlo sono grandi e residua110 ugualmente superfici larghe di granulazioni .>coperte, che tardano ad ~pitt<lizzarst tanto quanto la breccia. del taglio in croce. Inoltre la supf)rficie cruenta profonda del lembo applicato sulla breccia .dà una cicatrice adorante alla dura ed alla superficie Uell'encefa.lo in modo non dis~imile rlalla ~icatrice del taglio in croce. Per queste ragioni noi non usiamo di regola i m~eodi a lembo per queste cre.nie.ctomie, e pur ammettendo che, u:~ando la cautela di riapplica.re il lembo in secondo tempo, il metodo non è pericoloso, preferiamo i processi più semplici t'OD incisiom lineari (veramente ottime) e col taglio in croce. Jn ogni caso l'incisione deve mettere allo scoper,to ampiamente l'osso sottoposto e permettere un'accurata ispezione delle eventuali lesioni di questo. Sarebbe lnngo ed inutile enumerare i casi in cui questa esplora· zione ha permesso di trovare lesio~i imprevedute e richiedenti provvedi.menti urgenti.

* "'.. A questo punto si possono presentare diverse eventualità. I./osso sottoposto può .essere perfettamente integro oppure può presentare lesioni di gra:io diverso. A) Quando l'os.c;o è tnteg1·o, il compiLo del chirurgo potrebbe sembrare finito, e realmente nella grande maggioranza dei casi cosi è. Non occorronò altri provvedimenti e si tampona lassamente la ferita. Dopo que.lche giorno, non meno di sei o sette, si può anche tentare l'avvt· cinamento dei margini con punti, se manca q1,1alsiasi reazione infiammatoria.. In caso diverso si lascia gran'uleggiare la. ferita e se ne aspetta la. cicatrizzazione. Ma vi Yono delle circostanze in cui si richiede qualche attenzione. Anzi tutto, anche a osso esternamente integro, si possono avere del sintomi cerebrali, che possono manifestarsi con segni evidenti di compressione cerebrale, dovuti p. es. ad emorragia. della meningea, o con sintomi di focolaio, dovuti a focolai di contusione cérebrale o lesioni

SULLE FERI TE 1'1-~I\ETHA.NTI DEL ....:RANIO, EOf .

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'tte da scheggie affu:;sate della. ...itrea. Tutti ·,anno c he rindel tavolato esterno non e-.dude- affatto che .. ia fratturata la Titrea. Ora. ~;iccome clinicamente no11 ~ ,. empr~ facile :-.tabilire se si abbia a che fare con fenomeni di contusione cerebrale -<enza soluzione 4ella. dura o con fenomeni di initazio~e corti-cale da ocheggìe infos· · •ate o con fenomeni di compressione circoscntta 'da ema.tom~ extra~ura.Ii, quando si trova l'osso inte~ru, ma esistono fenomeni cerebrali, di qualsiasi genere, è indicato trA.panare l'os!lo Immediat<nilente, prima iD · corrispondenza della ferita., ppi. se sotto questa 1.on. c:;i ·tro>a nulla di notevole, in corrispondenza della eventuale localizzazione che i lintorni rli' focolain ci Stlggt•rÌ'lC\)UO. Tra.pa.nato l'oc:;-,o, ci ..i r>~~ò tro>are iDQanzl a. di versi reperti. a \ Si può trovare la dura pel'fettameute integra, ma scollata da 1m ematoma. originato da rottura di un ramo della meningea. In questo caso ·uou vi è che ùa svuotare rap1dametlte col dito i coaguli -.ocolti tra osso e dura e tamponar~ .a b'recc·ia. cou garza allo jodo-. formi_o , al vioformio, eventnalmente inzuppata di siero o di roagulene. -$e le cond izioni si presentano favorevoli, <~i può rtiwhe afferrare delicatamente il vaso e (·ercare di legarlo lateralmente o riem pirne il lume con fi lo di catgut . .NOti ~; der«' però meri perforare la dura, INppro·e con un fìlo,p~r applica;·e il laccio. perchè i pericoli di infesono in tal caso gra-ç-i,c:;imi. e non ma ncano o.asi di meuingite dovuti alla comunicazione della .memnge colla ferita, sempre relativamente settica, in segÙito al passaggio d1 ur.. -emplice filo. Quindi, -.uzi~hè perforare la meninge, è megho rinunziare a legare il vaso e contentarsi del tamponaw('luto: il tampouamento poi è specialmente indicato quando l'emorragtn proviene da le.olioni dei .,em della dura

madre. b ) Si può trovare

léio dura in.tegra., ma tes& e non pnlsa.nte, per la. presenza di coaguli è ~O!Jratutto di poltigria cerebrale dovuta a- nn focolaio d i contusione. I n questo caso, se fatti clinici non impongono un'immediata apertura. della dura, è meglio sopra:Jsedere ·e riservare . . , &1 g1orni successivi la decisione. · Se vi è febbre intensa, e ten.siono progresst va.rpente aumentata della. dura, si passerà iu ~econdc tempo allo svuota.meuto della poltiglia cerebrale è dei coaguli. Riferisco breve'mente. un ca.sv iu ~.·ui q-uesto, necesstt~ si è manifeatata. e il risultato favorevole ha.. ·onferma.to la. esattezza. dell'indi· eazione di questa. apertura .

SlJLLE FERilE PENETRANT1 DEL CRANIO, ECC'.

Soldato V. Paolo. Presenta ferita da scheggia alla regione frontale sinistra. La lacerazione del cuoio capelluto è piccola, ma la radiografia mostra scheggie ampie e int"ossate della vitrea. ~on ha sintomi clinici, tranne sonnolenza e febbre elevata. Bi procedo alla trapanazione e si allontanano numerose scheggie depresse, che -.tanno contro la dura, che apparentemente è depressa, ma non lacera. l.a dura ~ te-;a, non pubante, di colorito bluastro. Si desiste da ogni ulteriore intervento. Ma la tempe1·atura. si fa elevatissima e passa ..i 40°, si hanno brividi e segni d sofferenza cerebrale, vomito, cefalea. o::.tinata, ecc. (le punture lombari danno liquido ematico, ma non sollevano il paziente) Si pensa perciò che il focolaio di contusione, non ostante l'apparente integ.rità della dura, si sia infettato. 'li decide perciò di aprire la dura, in corrispondenza del focolaio d frattura,, si '-'ruotano pochi co guli e pochissima poltiglia cerebrale. Il risultato è !avorevole. J. paziente migliora subito. La fehbre per• siste ancorà qualche giorno, poi li$ temper-atura ritornv, normale. Le condizioni generali, che si erano fatte.allarma11ti ritornano rapidamente buone. Yi41ne ..gombrato dopo due mesi guarito.

Si deve però aver sempre presente che, se la ferita ha risparmiatole. dura madre, l'aprirla. è un atto di estrema grav)tà ed è cama òi un not(}vole peggioramento della progoosi: perciò ci si deciderà ad As·m s9lo quando si sia cos.tretti da fenomeni imponenti e da. un'assoluta ne<:essità; mai al solo scopo di accertare la. presenza di un focolaio di contusione cerebrale e tanto meno per intervenire su qul:lsto, se non vi è speciale indicazione. Nei c~tsi che vi sia aumento della pre~ sione endocranica, che si manifesti con sintomi imponenti e non si trovi un ematoma extradurale, molte volte la demolizione del semplice tavolato cranico è aufficiente a decomprimere e, se non basta, è meglio ricorrere alle punture lo m bal'l ripetute, anzichè sollevare il paziente coll'apertura della. dura. cranka in corrisponde11Za della. ferita. quasi certamente settica. E poiohè qui abbiamo fatto cenno alle punture lombari, diremo, subito che il loro valòre curat1vo durante il deeorso di, ferite al cranto con fenomeni di aumentata. pressione endocranica, di encefalite circoscritta e di meningo-encefalite è _veramente notevole. L'ammalato in genere ue risente beneficio e 1l togliere il liquido purulento, sosti· tuendolo con siero specifico per l'infezione in questione o meglio con tit~ sie-ro polivalente, il cui valore t'erapeutico sia. stato constatato, ha pure influenza sull'andamento e sull'esito; grandi riserve si debbonofare invece sul valore diagnostico. Infatti già il Leriche (l) ha dimostrato quanto incerto criterio sia il reperto di sangue nel liquido cefalo-rachideo per de~idere della. pe· netra.zione di una lesione. Noi aggiungeremo, che anche per 1 fatti (l) LEJllCBE. -

Journal de chirurgie, n, 5 vol. XIII (ottobre 1916).

~ULL:k:

:FERITE PE:Uai:ANTl DEL ORANIO, ECC.

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infiammatori i il reperto di li q nido limpido non p .. rmette di escludere la presenza d i meningite e di encefalite profonda.. Infatti può accadere che per malformazioni o per aderenze create dal processo infiammatorio stesso venga ad essere chiusa la comuni~ cazione tra cavitÌ\ cranica e rachidea., in modo c·he il liquido spinale sia limpido, mentre torbido e purulento è il liquirlo cranico. Il li· quido cefalo-rachideo dai ventricoli lateraii passa per il foro di Monro nel terzo ventricolo e da. questo per l'acquedot.to di Silvio al quarto, donde si spinge nel canale midollart'. In corrisponde.nza del IV ventricolo per il foro di Magendie i'l liquido dal canale interno passa liberamente negli spazii subaraonoidali. Re ·uesta comunicazione è chiusl\1 il liquido spinale può essere limpido. ed esservi ugualmente encefa· lite e liquido pnrulento nei ventricoli. In questo caso è indicata la puntura dei V"entricoli: lo SV'ttotamento .Qel lit1uido purulento e iniPzione di siero polivalente in essi, analo · gall)ente a quanto è stato proposto per la meningite cerebro-spiuale chiusa. B) Quando l'asso è l eRo, noi possiarn'o trovare tutti i gradi l' ti p i· possibili di lesione, dal semplice scheggiameuto ad unghiata, alla fessura, all'ampio scheggiamento con infossamento. È classica la no!!ione che in gener• la lesione del taYolato interno è più ampia e più scheggiata di quella dell'esterno e che può esservi una lesione della vitrea a tavolato esterno intatto, mu non il viceYersa. Ora questo non -è perfettamente esatto. Le lesioni del ta,·olato interno senza partecipazione della. 'itrea non sono rarissime: già Pierre Marie ha accennato a questi fatti: e noi ne ricordiamo alcunt esempi fl'a i tanti. Si tratta spesso di colpi lieV"tssimi tangenziali, che ·hanno sollevato una larga scheggia del tavolato e::.terno, come !"'a sgorbio. del chirurgo sollevs. questo uei metodi di plastica cranica.. Un'esatta ispe-zione del focolaio di frattura. permette di riconoscerli facilmente e, . asportata. la scheggia sollevata, si constata facilmente l'integrità della diploe sottoposta e della vitrea. Io ebbi occasione di osservare due lesioni di qu~sto genere. Nella prima si trattava di ferita recente da piccola :scheggia. di granata (vedi fig. l ). Il colpo tangenziale ha "ollev!lto la scheggia, larga come una moneta 1la. i) c'entesimi. L'osso al disotto è iutegro, nessun feuomeno.cerebmle. Si asporta la scheggia e la guarigione avviene rapi· damente. Nel secondo cnso innce si trattava .di una ferita da scheggia. al ruoio capelluto, già. inveter~'\ta , in tni era sta•a trascurata l'ispezione dPlla lesione é lo sbriglìa mento.

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~ULLE

FERITF. PE~ETR.\:'111 DEL CHAXIO, Et'('.

Il focolaio di frattura. era ~nppurato e una fistola attestava la presenza. di una l~'-'Ìon~ ossea. Lo sbri~liamento ha permesso di scoprire il focolaio infetto di frat.tnra puramente !Superficiale. L'a.llonta.na.;mento di un "egmèuto lamellare della grossezza di, nua moneta. da 2 centesim~ ha por~ato m bre\'e tempo a guarigione l'ammalato . • delle ferite del cuoio rapelluto con Più... interessante è la categoria frattura della \"Ìtrea e integrità. del tavolato esterno. In questo caso si possono v~rifìl}are due eventualità: o esistono. fenomeni cerebrah, e allora questi casi coincidono almeno clinicamente con quelli analoghi ricordati ava11ti con integrità dell'osso. L'intervento sarà l'ichiesto ùa.i fenomeni •'erebra.r. Se non esistono fenomeni cerebrali, allora noi non posst. mo diaguo$tìcare la frattura della vitrea se non colla radiografia. Spesso in· que<;ti casi, nonostante l'integrità assoluta dol tavolato esterno, si vede !11. vitrea,scheggiata e le scheggia qualche volta spinte profondamente. Quale è la. condotta da tenere in questi casi? f''è il pro e il GOntro per l'interv~nto e per l'asten·s ione. L'intervonto è certo razionale, perchè ci permette d:i a.llontanare le soheggie, che possono ess()re causa di tatti irritat.ivi corticali, anche tardivi, che pos$ono e.:;sere ~ede d'infezione, perchè è noto che anche attraverso il tavolat.o esterno integro possono passare i germi di un'j.nfezione della fe· rita delle. parti molli, e sono noti infattt casi d'infezione meningea. a-çvenuta attraverso la teca cranica integra. D'altrll par.te non si deve na~condere che qualche rischio c'è a far comunicare col mondo esterno e sopmtntto con una ferita. infetta del cuoio capelluto, uu focolaio eli fr-attura della vttrea., che per sè stesso sarebbe, a rigore, da consicle· rare chiuso. Noi in genere ci siamo attenuti ad un criterio intermedio e siamo ÌUt;er\eJ uti solo ne1 casi in <·ui la radiografia ci ha rivelato un ampio scheggiamento della vitrea con propulsione di scheggia pro· fondamellte n~l cervello e quind:i J)robabile lacerazione della clura.. Negli altri casi ci siamo attenuti a criteri aspettanti e in nessun caso durante il periodo d'osservazione (sempre superiore a due mesi) . ~ sono manifestati fatti irritativi da parte della corteccia. Dello stesso parere si è dichiarato Pierre Marie, il quale non considera come giustifi· ca.to l'intervento 1iel caso di <- scheggie asettiche •, di scheggia cioè di un focolaio di frattura isolata tlal mondo esterno dal tavolato integro. Queste scheggia pe\· il loro piccolo volume non possono dare veri fatti di compressione del cervello e non dànno irritazione della corteccia, se non sono perforanti. · Quando dopo lo sbrigliamento della ferita delle parti molli si scopre una lesionE! dell'osho e l'esame radiografico non ci-assicura che la lesione1 che noi •eriiamo, è limitata al tavolato esterno, come

~ur,LE

II'ERIT:E PENETRANTI DEL L'RANI0 1 EU .

esempi sopraricordati, la trapana.zion~ è senz'altro indicata. Qualunque sia la grand.ezza e r~ forma delle. lesione de_lle par&i molli, la lesione dell'osso può essere straordinariamente varia. Spesso si riscontra soltanto sul tavolato esterno '!ln& lieve intaccatura, una macchia ecchimotica, una piccola superficie abrasa, in cui appaiono dei minuti punticini rossi sanguinanti. Se ci si approfonda, si trova la diploe scompaginata e infiltrata di sangue t> più profondamente la vitrea ampiamente scheggiata e infossata. In una seconda· serie di lesioni si riscontra l'infossamento del tavolato esterno, cui corrisponde un più ampio (ocolaio di frattura della vitrea. In una terza serie di casi si riscontra sul tavolato esterno. una perforazione, che ha dato passaggio· al proiettile, e queste perfo. razioni tlono straordinariamente varie a seconda del proiettile che le ha pro'iotte, a seconda che il proiettile le ha prodotte entrando o uscendo rlal cranio. Spesso dal foro si irradiano all'intorno delle fes· sure, in genere molto estese. Non è raro ohe· queste irradiazioni si diffondano anche alle ossa della faccia e alla base (vedi fig. Il), nel qual caso seguono per lo più le linee corrispondenti' s.i punti .di minor resistenza della base stessa. In una ult1ma serie. infine non riscont1·iamo più un semplieé foro. pii1 o meno ampio, ma un solco a decorso tangenziale, di diversa lunghezza e profondità. Anche in questo çaso il solco è fortemente scheggiato e dai margini si possono dipartire lunghe fessure. La tecnica ~a seguire sarà natura! men te ispirata alle speciali cou· dizioni morfologiche. Se il tavolato esterno si presenta contuso ed ecchimotico, ma non scontinuato, è necessario ricorrere alla < fraise • o alla sgorbia, e giunti sulla diploe si allontanano le scheggia già ·mol?ilizzate e colla pinza-sgorbia si regolarizzauo i due tavolati all'intorno, in modo èhe la pe~dita di sostanza sia eguale in entrambi o di poco disshnile. Se vi è infossa.mento del La volato esterno, ma non si trova alcun interstizio nel quale insinuare una piuza e sollevare le scheggia per asportarle, conviene ricorrere alla sgorbia. e trapanare all'esterno del perimetro . della zona di infossamento, per insi11uarsi di qui sotto le scheggia e sollevarle. È di capitale importanza in questo tempo evipare qualsiasi manovra, che possa acoentulj.re l'infossamento delle scheggia .nell'atto di afferrarle. Le più gravi complicazioni possono seguire ad un tentativo inconsulto di afferrare le scheggia e si può trasformare una ferita lieve, come è una frattura del cranio a _dura int.egra, in una una ferita gra,ve a dura aperta. Inoltre alcune ~lccole scheggia possono essere spinte nella polpa cerebrale e pérdersi lD essa, èando luogo più tardi a processi infettivi.

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SULLE PER l'l'E PENETRANTI DEL CRANIO, ECC.

Qualunque sia il tipo della lesione, compito di questo tempo è il mettere in condi~ioni razionali il focolaio di frattura. Si dovranno perciò· allontanare tutte le scheggia mobili dell'osso e specialmente della vitrea. Inoltre si deve allargare l'apertur~ fìnchè tutta la lesione sia bene allo scoperto. Se vi è lesione della dura, questa deve essere bene in evidenza. e intorno alla perforazione o alla lacerazione vi deve essere un tratto di almeno un centimetro di dura sana. Si deve però osserçare che qualche volta tra il focolaio della vitrea. e quello della dura vi è una grande differenza., e se si volesse ingran.dire l'apertura del tavolato esterno fino ai limiti di quello interno, si lascerebbe una grttnde br.eccia completamente priva d'osso, senza una necessità ben evidente. Se le condizioni permettono di allontanare scheggia della vitrea, insinuate sotto il tavolato esterno integro, senza pericoli di lesioni della dura o dei seni e sopratutto senza il pencolo di }asciarne qualcuna inosservata, si può l'are questo tentativo di conservazione con vantaggio evidente pei postumi della lesione. Se la. dura è integra e il focolaio è _tra~tato convenientemente, Pintery-ento è finito. Si tampona lassamente il focolaio di frattura, portando lo zaffo fin contro la d11ra e insinuandolo sotto il tavolato esterno integro, se è stato risparmiato, guardandosi dall'esercitare la. più lieve pressione sulla dura e sull'encefalo. Dopo qualche giorno, r;e vi è infezione della ferita, si continua a. trattare la ferita aperta e si lascia guarire per granulazione. Ciò che nella quasi totalità dei casi avviene senza complicazioni. e abbastanza rapidamente. Se in,·ece il decor:;o ci assicura che in grazia alla pr~parazione e pulizia del focolaio, q ualsia.si infezione della ferita. è mancata, si può dopo cinque o sei giorni dall'intervento passare alla sutura secondaria della ferita. In alcuni ·casi nella frattura della vitrea si trova incuneato il proiettile, per lo più una. pa.lletta di shrapnell, più raramente una scheggia di granata. Queste ultime per la lo.ro forma irregolaree e per i loro margini taglienti più spesso ledono la dura. È invece un reperto frequente trovare la palletta di shrapuell innicchiata. iu un focolaio di frattura della vitrea e le scheggia stanno adagiate sulla palletta. e sporgono ve1·so la. cavità cranica respingendo .la dura innanzi a sè, per lo pii1 senza lederla (vedi fig. IH). Xon di rado sotto la dura. integra il cerveJJo è leso; e ques~o ci appare per due ragioni: O percbè · il focolaio di contusione si mnnifesta con sintotni caratteristici di mancata funzione delle circonvohtzioni colpite: o perchè obbiettivamente troyiamo la dura alterata. tesa, scura., ecchimotica, che sporge attraverso la breccia ossea e DO\l permette ùi sentire attraverso essa la pulsazione. Vi è cioè

~ULLE

PERI'I'E PENI•;TIUNTI DEL CRANIO, ECC.

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focolaio di frattura un Jocolaio di contusione cerebrale, oppure. vi è un'emorragia sottodurale, in genere da vasi della pia. Nel primo ca•lO vi sarà pure una tipica sintomatologia di contusione ct>rebrale, per lo più con ~,~intomi di focolaio ben localizzati, se la sede lo éonseu te; nel secondo fenomeni di com pre::;sione cerebrale e di irritazione corticale diffusa. 1n quest'ultimo caso per la ~ura non vi sono dubbi. Si deve diminuire la pressione endocranica con ripetute punture lombari. Il liquido è nettamente emorragico. Il sollieço è immediato e notevole. JUpete~do le punture si riesce in genere a. dominare il processo, ed è raro • che si dl:lbba giungere a più gravi provvedimenti, quali l'apertura pella dura. per scaricare maggiormente il li q nido cefalorachideo e per asportare i coaguli: eventualmenle per arrestare l'emorr!lgia. ~el caso di contusione chiusa la nostra esperienza. è assolutamente contraria all'apertura. della dura. In queste condizioni, aprendo la dura e mettendo allo scoperto il focolaio di contu!'>ione cerebrale, mentre da una parte non si fa nulla di utile all'ammalato si aumentano i pericoli d'tnfezione del focolaio di contusione cerebrale, i quali possono facilmente diventue il punto di partenza. di encefaliti ~ravi e spesso mortali (1). Scelgo fra i Ye.ri casi un esempio dei più tipici di questa. ca te· goria. eli le:~i oui. 11 soldato C. Giuseppe, del ... fanterin , giunge ~~oll'ospedale dopo sole sei ore dalla ferita. Presenta una ferita del cuoio capelluto da proiettile secondario (pietra) alla regione }'nl'iete.le destra. \'i è frattura dell'os~o sottoposto. Il paziente si pre~enta con ..:ensorio alquanto oimnbilato e sonuolento, ha una paralisi dell'arto infe· riot·e di "inistra. o una lieve paresi del supel"iore dello stesso lato. Non e;;istono fenomeni di compressione, temp. 88" 5, p. \Jit Si procede subito nell'ebbrezza eterea all'atto operatorio. l-ii sbriglia la ferita col taglio in croce. Si mette allo scoperto il focolaio di f•·attura. Si allontanano le scheggie e con l~t. pinza sgorbia SI scopre ampitt~nente la. dura. Questa non ò toRa e non protrude, ma al disotto il cervello non pulsa ed ba una consistenza più molle e pastosa che di norma. Si accerta cosi che I'Siste un focolaio di contd!Jione cerebrale limitato allrl parte alta della zona rol ro nd ica di destra, con alterazione della parte media. della stessa regione, pro· bab1lmente per lieve disturbo di circolo. Si desiste da ogni ulteriore intervento e· sì tampona la breccia molto lassnmeote. Dvpo tre giorni il sensorio e tornuto pressoché uorma.le.

,) ( l ) Questa questiono è stnta puro dihatt uta in Frane il~ rocontl'~ente o, mPntre Lèrieho concorda pN'fetlrunente colle idl'O qui esposte, Delore o .\.rma.nd e Cotte ( Lyo11

Chirurgica/, n. 2 vol. XIII) sono favorovoli all' immediata np! rtura. della. dura sopra an focolaio di eoutu,ionc cerebrale per t>vuotaro la poltiglia. G_li .argomenti rho por&ano non sono Jl<•ro tnli da indutci a fnr correre al paziento il rischio di un'infc.tiono •ul focolùio cerebrale. 37 -

t;illrMI~ d& medbna milil at·e- Fase. VII.

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SULL'E FERI'l'B PE-~E'l'RANTI DEL CR.Al\101 ECC.

Dopo dieci giorni la mobilità. e la forza dell'arto superiore è tornata normale. Dopo venticinque giorni il paziente cammina, ma col piede alquanto falciante. Dopo una quarantina di giorni il soldato viene sgombrato pressocbè guarito. La ferita è stata trattata aperta a. causa dell'i nfezione, ma al momento dell'usci t~ Il granuleggiante e quasi cicatrizzata.

O) Quando la dzt1'a é le11a, le condizioni mutano radicalmente soprattutto per la prognosi, perchè mentre per la frattura del cranio con integrità della dura. la prognosi è favorevole quasi senza eccezioni, che consistono es~enzialmente nei casi con gravissima ed estesa contusione cerebrale, qua~do la dura. è aperta, i pericoli d'infez1one oscurano di molto la prognosi e dànno una. notevole mortalità. La dura è interrotta nella su~~o integrità o perchè il proiettlie ~ penetrato o è uscito attraverso la. ferita, o parche le scheggia ossee, generalmente della vitrea, l'hanno lacerata, e in questo caso si possono vetificare due eventualità. Delle grosse scheggia ·spostate dal trauma e puntute possono pe.r forarla, oppure delle piccole o medie scheggia vengono senz'altro proiettate nella polpa cerebrale, attraverso la r!ura. È importante questo fatto, perobè ci avverte che il trovare la dura lacerata non significa sempre çhe vi debba essere nell'interno dell'encefalo o un proiettile o una acheggia ossei\. Le ricerche eccessiYe di una scheggia ossea o metallica debbono essere eyitate, quando il sospetto che la lacerazione della dura non abbia dato passaggio a ne~>:>un corpo estraneo, ci appaia fondato in base al reperto della fra.rturn. In ogni caso è decisivo il reperto radiologico, che non de"o ulni venir trascurato quando è possibilE'!. Tutte le scheggia metalliche e anche le scheggia ossee piccole lasciano un'ombra evidente e.-i il l'lapere se vi è nell'mterno un corpo estraneo o no può risparmiare manovre inutili e molto pericolose e in ogni caso indirizzarle eonvenieutemente. Riporto n~sempio tratto dai casi in cui, non ostante la lacerazione della dura., ' non vi era corpo estr~neo o scheggia. ossea nel cranio. Soldato C Giacomo; giunge al nostro ospedale 9 ore dopo la ferita. Pr.. ~olt.a una ferita alla regione frontale destra. che giunge fino all'osso, che ~ frattumt<> e infossato. li ferito è alqunolo sonnolento, ma non ha fenomeni di compressione, uè sintomi di focelaio. In uarco.;i clorl•formica si mètt.e allo !'wopert~ la lesione o!'lse:~ e si ri~contra una frattura d&l tavolato esterno, cui corrisponde un ampio focolaio di ìrattura. delll\ vitrea. Alcune scheggia puntute sono appoggiate contro la dura rua<lre ed una delle s.eheggie è ancorA. infitta nella •lura, che è lacerata. SoLto e!'lsa, uella dura d è un'altra. lacerazionl', in cui non è· infitta alcuna scheggia, ma cht1 ~e· -rosimilmente è stab4 prodotta con un meccanismo annlogo a quello dell'altJH l:~·

SULLE FERITE PENETRANTI DEL CRANIO. EOO.

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cerazione, solo che la scheggia si è re tratta dopo aver lacerata _la meringa.

Si tocca con tintul'a di jodo la dura e si allargA. cautnmente la fprita durale, 1111 i6cando le

due soluzioni di continuo. L'encefalo è Incerato sotto la seconda ferita della dura. Nel tragitto cerebrale, profondo 5 centimetri circa, nessun corpo estraneo. Un'accurata radiografia. <.'onferma questo reperto. Il decorso ulteriore conferma quest<> fatto . La lesione guarisce rapidamente senza alcun accenno a fatti settici, e dopo un ml'Se circa viene traslocato quasi completamente guarito. R imane da spiegarfl come può essersi formato un cosi profondo tragitto ~~ttnza. penetrazione d 1 corpi estranei. È evidente che In lesione è stata. causata da una delle grosse scheggia rimaste fuori, che in grazia all'elasticità della. teca eranica, è stata spinta avanti per cir.:a. cinque centimetri e che poi, sempre per l'elasticità. del cranio, è stata risollevata di altrettanto, senza rimanere impigliata nella. dura. madre.

Nella maggior parte dei casi però, quando la dura è lacera e specialmente quando vi è perdita di sostanza della dura, nell'encefalo si trovano corpi estranei, e cioè proiettili (generalmente scheggia metalliche, pitì raramente pallette di shrapnell) e scheggia ossee, accompagnati da capelli, pezzi di copricu.po, ecc. L'origine delle più gravi complicazioni dei traumi, e cioè l' aNce.~so cerebrale, l'encefalite con pa.rtecipazionè più o meno estesi\ delle meningi ed il prola.<:~tO del cerwlk, che è spesso una consegueDza deHe precedenti, è legata appunto alla. presenza di questi corpi estranei nella sostanza cerebrale. Tuttavia sarebbe un errore credere che i fatti settici, che complicano una ferita del cranio, siano legati sempre al proiettile. Assai spesso è il focolaio di frattura il punto di partenza della sepsi, e da. questo l'infezione può diffondersi alle meningi e all'encefalo, senza. che il corpo estraneo vi partecip'ì. Questo può anzi trovarsi molto più profondamente nell 'encefalo e può alla sua volta essere il punto di partenza di un'al tra infezione localizzata o può essere perfettamente tollerato.. Come esempio di questa. eventualità, riporto il seguente caso, in oni l'estrazione del corpo estraneo, perfettamente riuscita., non potè influenzare !'-andamento della lesione, perchè l'infezione si era diffusa dalla frattura alle meningi, senza partecipazione dell'encefalo. Soldato O. Antonio; è stato ferito sei giorni prima da sch"ge:ia.di granata al 'hrtice; la scheggia à pPoetrata ed è ritenuta nell'encefalo. Alla radioscopin. e radiografia si rileva .che il ptoiettile e situato sotto il corp,o Cl\lloso e addossato alla base cranica (v. fig. IV!. Il paziente è febbncitante e sofferente . Lievi Sf'gni di anmento della pressione endocrauica.$i procede alla trttpanazione del foro tl'en tra. t a (capitano medico Nuoci A.) e si mette allo scoperto la lacerazione della dura e la leaionp, dell'encefalo Non cessando i dbturbi in secondo tempo, dopo 9-1 òre, si

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SULLE FBttll'E PENE1'1tA~Tl DEL CJL 1'101 ECC.

passa. all'estrazione delJn scheggia sotto il controllo dci raggi X. L'estrazione riesce seni!& difficoltA, senza maneggi e'viene perfettamente tollerata dal pnZlOnte. L'andalllento però non è iniluonzato dal duplice intervento e la temperatura persistu elevata. L'ammalato ~ore con fenomeni meningci All'autopsia si l"isc.mtra. che il tragitto e la sede del proiettile non presentano segni dt infezione. La. causa dl.'lla morte è da. ricercare in un focolaio di meningite purulenta cit·coscritta, localizzata alle parti situate intorno alla breecia. d'entrata. L'infezione é quindi partita dalla f1·attura della volta e non da.l cot·po ostt·1~ueo.

Nella maggior parte dei casi i corpi eiltranei (proiettili, scheggie ossee) sono il punto di partenza déll'infezione. L'infezione si localizza nella ferita cerebrale, e dal tragitto si diffonde all'intorno. L'evoluzione può compiersi secondo due modalità. O l'encefalo offre delle barriere valide e Ì'infezione rimane localizzata e si formano tino o più ascessi. In genere nell'ascesso si trova il corpo estraneo; nei casi di ascessi multipli, si trovano in essi scheggia metalliche o l>cheggie ossee. Oppure l'infezione assume un carattere diffusivo, migrante, coi caratteri di un'encefalite, di un'acuta infiammazione del tessuto cerebrale, che può a seconda della natura dell'infezione dar Juogo ad un intenso edema dei tessuti, a. trombosi dei vasi sanguigni, che può terminare colla necrosi estesa, oppure dar .luogo a numerosi piccoli ascessi miliariformi. È notevole il fatto che nella. granne maggioranza dei casi, sia che si fo1·mi un ascesso, sia che si stabilisca un processo di en· oefa.lite, sia infin.e che i due fatti si associno, l'aumento di tensione e di volume dei tessuti si manifesta coll'intervento di gravi feno· meni di pressione endocranica e colla tendenza dell'encefalo a prolas· sa.rsi attraverso il tavolato cranico verso l'esterno. Questa seconda eventualità è molto più probabile si manifesti nei casi in cui il t'atto patologico è più circoscritto e limitato alle parti di encefalo sottostanti ad una. breccia ossea traumatica o chirurgica. Anche in questo caso la. sostanza cerebrale si com porta come un li q nido, e la fuoru.scita. della sostanza si fl'l. tanto più rapidamente e la sporgenza è tan.to più notevole quanto pià è piccola l'apertura attraverso alla quale la sostanza cerebrale deve passare a parità di forza dell'impulso verso l'esterno, che la. pressione endocranica aumentata imprime al tessuto cerebrale. Quando l'aumento di pressione è in rapporto semplicemente coll'aumento di tensione del liquido cefalo-rachideo per Paumentata produzione di esso in rapporto con fenomeni irrit.ativi e infiamm1Ltori, è raro che si abbia la protrusione della polpa. cerebrale, ma si hanno in genere solo fenomeni generali di compressione. Infatti anche l'an· mento del liquido può essere in gran parte compensato collo sfuggire del liquido verso lo speco vertebrale. Il pl·o[a8SO del Cel·vel/o. COSÌ frequente complicazÌOll'C delle lesioni

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cral.liche, da questo punto di vista :?i de':'e considerare come nn vero tentativo di compeno>are i fenomeni morbosi e quindi co,ne Wl natl~· rale processo clifen.~in>. La difesa si compie in due modi, perchè, uscendo fuori una parte dell'encefalo ed essendo favorita. taholta. un'abbondante fuoru~c.:ita di liquido cefalo-rachideo, diminui-;ce l'intensità dei fenom eni più minacciosi, cioè dei fenomeni di cotnpressione; in secondo luogo ~olia uscita dalla ca.vit<'L cranica precisamente delle parti sottoposte alla frattura cranica, si allontanano le parti in cui colla maggior frequenza. si trovano iusediati i fatti infettivi. Difatti l'encefalo prola.ssato in genere è costituito da tessuti alterati per la presenza. eli fatti enCtlfnlit.ici o nasconde nella suu. profondità uu ascesso cerebra le. È da. ossE>rvar,i a questo riguardo. che la. necrosi del tessuto prolassato uou è sempre legata allo st.rozzamento del prolasso per opera del cingolo osseo: come generalmE'nte si arPde, ma è la eonsegu('nza dell'infezione, che forse per azione di germi anerol ,i, che partecipano all'infezione, prende questo caratt.ero necrotizzantP, come del resto l'i può osservare in tutti ~li altri te,;;!>ut.i in conseguenza della ferite di guerra e specialmente uell'osso; d'altra partfl può anche essere in rApporto ,;;emplic·emente colla t.rorobo'li .vasalE' dovuta all'infezione. La prova eli que..to fatto è duplice, e cioè spesso si sono visti necrotizzarsi pro lassi passati a t tra verso brt>uce di trapanal'.ione ampissime, e spesso la necrosi segue nel encefaliti di parti di tessuto cerebrale rima;;te nel cranio. Naturalmente questo fenomeno difensivo, e perciò in tesi generale benefico, può ehsere legato a gran conseguenze, specialmente in dipendenza della importanza delle circo n voluzion11 che vengono spinte fuori, ma in èomplesso noi in tutti_ casi abbiamo avuto l'impressione che al prolasso segue un miglioramento nelle condizioni del paziente, e ho potuto spesso osservara che acl ogni peggioramento nel fatto infettivo segue un aumento di volume del prolasso, mentre questo è seguito da un evidente miglioramento delle condizioni del paziente. In genere anche il timore della distruzione dello circonvoluzioni non. è fond ato, perchè del prolasRo si distrugge solo quella parte già condannA.ta dalla intensità dei fatti infettivi e dalle relative trombosi vasali, mentre Ja parte ancora immune può rimanere vitale e ridursi poi di nuovo nel cranio. . Questa nostra concezione del prolnsso del cervello urta forse contro Idee da lungo tempo stabilite, ma è confortata dalla nostra costante esperienza. Accettanrlola, noi dobbiamo respingE'rP tutte le propo:,te che tendono a combattere il prolasso e ad ostarolarlo. Sono perciò

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SULLE FERITE PENETRANTI DEL OlhNI01 ECC.

da respingere le trapanazioni piccole fatte ·collo scopo di impedire il prola.sso; è da. respingere i l trattamento chiuso delle ferite, se si vuole con ciò costituire un ostacolo al libero espandersi del prolasso. Anzi, se la. &rapanazione si mostra. insufficiente all'espandersi del prolasso, non si deve e~:~itare ad allargarla (1) . La limitazione del prolasso ottenuta colla piccolezza della trapanazione espone alle più gravi conseguenze e costitUisce, tenendo i tessuti in tensione, una causa di diffusione del processo encefalitico. Nella cura. dd prolasso perciò noi ci ispiriamo co,tantomento a questi criteri. Ogni sforzo si deve fare per evitare che ~:>i stabilisca l'il.tfezione, che è la causa del prolasso nella maggior parte dei casi, e quando il prolal:l:so è stabilito, la cura deve tendere a vincere la tausa di esso e ùioè o domare l'infezione o estrarre gli eventuali corpi estranei, che &ono cau:;a di irritazione e di aumento di pres· sione endocranica, ma nou deve mai ostacolare l'espansione ùella sostanza ct rebrale. Se il cingolo della trapanazione è pi0cplo, viene allargato progre:;siva.mente coll'aumentare del prolasso. Anche l'apertura della dura deve e~ sere allargata, pere hè il cingolo str<?zza n te è spe! ;;o <;ostituito da questa più che dall'osso. Xoi in genere rispettiamo ~e parti che si vanno nècrotizzanrlo, e queste non vengono asportate che quando sì sono nettament~ demarcA.te dalle parti vitali. Se l'ammalato ha febbre, si dev~ sospett'lre la pr~~enza. di un nsces'lo cerebrale sottostante e non ::;1 ùeve esitare a ricercarlo con punture esplorative, col dito, se si può insinuare sotto il prolasso. Se il proJa..,:;o è costituito da tessuto encefalitiìco, ed è sede di nnmero,;i ast:essolìni miliarifol'lni, si sono dimostrate utili Ìf• punture- del prolas.;o col termocanterio. Del re->to non. rim1111e che assister"' passivamente all'andameuto del processo: e diciamo subito c;ho la prognosi 11011 è cos1 grave, specie per ì lobi front11.li l2), como forse generalmente si crede. ~oi abbiamo ri:-;contr,tto una mortn.lità non altissima, uon solo: ma anche nei casi di morte spesso alV&utopsia si sono ri:;contrate cause di mol'te pro· ronde, liOll lll diretto rappurto col prola.sso. (l) Uu <'otwetto sirnill' twlla cnrl\ ùol rrula>;;~o <lf'l ccrvPllo vedo E'spr•·sso reoPnk· mrnt .. d. O•··roRISo :r'ENO~I in un prcg·•vole la\'Or •l sul proln..-..;o d<'l cervello. Il po· lìclmico S•·z. Chiruruioa, nn. 3 '"' ·t, Hl 17. (2) QuP~ta minar grn'l.it;\ •lelle lesioni dei lobi ft· mtali iu confronto n quelle dt altre parti o sp -cL!Imcnnll dei hbi occ.pitnli, •' -t.ata ·1nche rt;cont~mPnto afferuu~ta da SL'llcert (&JIOII C'hirurgitat, 11. 2, vol. XIII).

St'LLE F}iRlTE PENETRANTI DEL CRANIO ECC.

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Riferisco alcuni esempi scelti tra i più tipici di ascesso cerebrale e soprattutto di prolasso: tra. questi ultimi ne annovero uno di prolasso del cervello nell'orbita., che cr·edo sia molto raro, perchè, oltre al fatto che è l'unico osservato da me in questo periodo, in cui i prolassi sono molto frequenti, non ne bo trov.ato altri esempi negli autori che recentemente si sono interessati dell'argomento.

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Soldato D. F . Luigi. GiUllge all'ospedale eia campo dopo tre giorui dalla. ferita, con diagnosi di ferita. del cuoio capelluto. La lesione del cuoio capelluto è piccola, infetta, situata nella regione parietalo di sin istra. Il ferito ghmge feLbdciunte e sonoolento, con emiparesi dest ra, presenta fenomeni di compressione. Si fa diagnosi dì ascesso cerebrale con secutivo a ferita da piccola ;:cheggia al cranio. Si procede immeùin.tameute all'intervento. An~,tesia c!oroformica. ::ii mette allo s coperto col taglio in croce il focolaio di fl-a.ttura del cranio, assai piccolo sul tavolato &terno, esteso o scheggu\to sull'inte1·no. La dura è perforata e l'apertura Ò chiusa da un globo di tessuto cerebrale incuneato in essa. Appesa que~to si sposta, fuoriesce dGl pus t'et id o e g1tssoso !:lotto pressione. ~i a l larga la ferita. d·e ua dura e s giunge cosi nella cavit<\ ascessuale. della grosscr.za di un mandarino, contenente scheggia ossee e la piccola scheggis. metallica L'alsr.esso viene chen~J.to con gn.r~<n. L~t febbre cade ·~unsi immtlcliatamente e ' ce,sano i fatti di compre,.;sione, ma. il pa;r.icnte ha dopo ~H ore un 'inten~o accesso convulsh•o, a tipo jackson iano, dovuto Vtln.,imilmeute a irritazione corticale delle parti circobtanti ùel l'asce:~so .• L'arccsso si ripete dopo qualche ora. Si allontana lo zaffo e non viene più rir~nova to. Gli acce~si non SI ripetono più e l<l hreccin granuleggia regolarmente. Le paralisi regrediscono e scompaiono tra la quindiresima e la quarantesima glornuta.' 11 paziente viene sgombrato complrLamente guarito. colla feritn cicatrizzata e le paralisi regr~>dite ~ompletamente. ,d...sunte informazioni, U1l an!.lo dopo la guari,;ioue si manteneva immutata; solo l'nmmalato a lunghi intervalli presenta dei Hevi o molto circosct·itLi attacchi di epile-.sia ji\Cksoniana in rapporto evidentemente colle a lerenze t'ormate,;i colla co1·tecct:\ cerebrale in corrispondenza de la soluzione di continuo. For:.e uu intervento ,;econdario dtretto a sciogliere le adereuzo ed a chiudere la perdita di so.,tauza ct·n.nica potrebbe gtu~tire l'auunalato, ma uon si può escludere che la. caust\ debba. ricercarsi in cicatrici indovate nella corteccia e difficilmente raggiungibili. Qu~>bto cas~ e istruttivo per ùi versi f:ìtti: anzitutto ci conferma. la necessita. di sbtiglinre >,Ìstematicamente anche le Ùtrite del cuoio capelluto, apparentemente insignilh·anti, per!'he in questo ca'<O, .p. es., 'e si fos,.e so,p~Jttata prima la fratt ura e l.t lesione del CArVl•llo, con un trattamento razionale, precoce dtl focolaio ai poteva eliminare o uttf•nuare il. f•~t to infcllivo, riRpat·miando all'ammalato il , grave pel'icolo di vita corso coll'infezione e torse si ~arebbero evitati anche i po· atuuù ddla lesione, perchil le adereuze P le cicatrici che seguono ad un fatto settlc:o sono certfLmente ph't estese o gravi di quelle che re~iùu:tno ad. un sempheo fatto trautnatico. In secondo luogo meritano di essere ricordii.t" le pl'ruli~i, che, d~to il t·apido regredire, p?ssonu solo in pnrte es~e.re in rnpporto con Ulla vera. dastruzioue delle circonvoluzioni cerebrali, tua piuttosto cou fatti di edema coll aterale infiarumatorio del tessuto cot•ebralo e co11 alterazioni hel circolo. Cc ll'at· teuuar:si dt•l fatti ~;ettlci queste turbe scompaiono e le circonvoluzioni ri:•ss uruono la perduta funzioue.

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SALL E PERI TE P E NETR.\NTl DE L CR.\~IO, E CC

Altri due esempi òi questo genere sono stati da mo riferit i altrove (1). Riporto qui alcuni esempi di prolasso del cervello: D. B. Vincenzo, del .. , fanteria. È stato ferito 2-1. ora prima da unn piccola scheggia (2) di granata al capo·. La ferita òa canale completo: il foro di uscita, "itnato sulla guanria sotto l'oso.;o r.igomatico, è piccolo, ricoperto da una crosta emllti<·a; non vi ò A-ll'intorno che infiltrazione emorragica. se-uza rrazione infitLJumatoria. Il foro d'entrata ò nl capo, in corrispondenr.n. del vertice; è ampio, alouanto lacero; da e!'!so geme s~nr;ue colllmisto Il pu"ì e a poltiglia cerebmle (\'E'Ili fig. ~). Il ferito é pt·es,:ochè inco~ci~nte, non ~a rispondere alle nostre domande. --olo si lamenta di dolori al capo e di completa cecità dell'occhio de:-;tro. \'i t) qualche conato di vomito. pol~o sui 60 cond1zioni genrrali gr~tvi. L'oculista, e-aminato l'occhio, rileva trattarsi di ·una sezione completa del ne1·vo ottico, poco dll\'1\llti al chia'lmn. La radiografia d i mostra il tragitto del proiettile, cb e è pt>tH'tmto al vertke, ha attraversato vel"ticalmente l'encefalo, ha fratturato la. ba'-e, in eorri· spondenza rlella volta dell'orbita destra. è penetrato Dl'll'orbita, !<ezionando il nervo ottico, e l'ha attraversato verso il suo apice; in•li ba fratturato ii pavimento, ha attraversato il R<'DO mascellare obliqua.mentl• in avanti, ns•·en•lo at· traver,;o lu po.rete anteriore di questo (ve<li fig VT). Ln frattura presso il foro d'entrata ò evidentemente infetta e all'infezione partecipa l'encefalo. Inve.~e non vi è nessun indizio di supput·a;,ione nel cavo orbitario e di infezioni' rlr·ll• frattura della ba.;;e. In narcosi eterea si procPrlc immedir.tn.mente alla. trapanRzione in corrispondenza del foro d U"ìC'itA.. Si asportano numero"lc o.;cheggie e si allarga il fm·o, in modo da mettere allo scoperto In lacerazione della dura. Que&ta è piccola da ess;\ protrude polpa cerebrale. di aspetto nerastro, commista a coagnli. ::-li allarga la lacerazione della. duro. e si svuotll ancora poltiglia cerebrale con alcune piccole schege;ie proiettate ver.;;o !encefalo dalla frattur1i •iella volta .. ~i la m la breccia con siero antipiogeno po"livalente e si drena la breccia con garz11. Il decorso è Ilei più disturhnti. Non ostnnte rintervento, la temperatura non cade ' e non ces~mno i fenomeui di compt·es~ione. L'ammn.Jnto è subcosciente e rnolto irre•1uieto. Si lagna di cefalea inttm;.,a. In terza giornata la tempernturn. è salita a 10°, ma 11 polso, che era sempre teso e raro, si fa più piccolo e alquanto più fre11uente Le t-ondizioni del --ansorio ap· paiono li'vemente migliorate, non ostante la febbre. Alla medicazione -..i ri~contra che attr11 verso la brecoin della trapau azione si è form11t0 un prola!<SO del ce n ello della grossezza Ji una noce (vedi 6g V ). E pulsante e, sebbene presenti .io vari i punti segni di necrosi, )]On è punto strezzato dal cingolo della breccia cranica. Am:i tra proJa,so e cranio si l'iesce facilmente atl insinuare il dito per esplorare le parti profonde e ~coprire un eventuale asces-o cerebrale. Non si riscontra nulla di ciò, tuttavia il prola'-'SO va aum<'ntando. L'aumrnto non è però u niformemente progressivo Il vol ume r imane s t aoile per q un lche giorno, poi ad un tratto il pazient~ si lngna di intensa cefalea e s i fa irrequieto La temperatura , che è sem· (l) Nnte di chirurgia di guerra, in lllinsrva medica, dicembre 1915. (2) La gmude forza di p<'netmzionc ùcllt> piccole sclwg~ie, tanto cho -pl',;so si hanno da que4a. ca1,1sa. ferite a. tragitt-o lnn~::his-<imo e a cnoalo completo, è <'(l•a ormai ripetut.amento accl'rta.ta. Cos\ Latarjet rifPrìsce nn caso in cui una scheg)!ÌII dì ~oli 15 centigrnrnmì ha attraverHnto traversulm!.'ntl' tutto il cranio, fermandosi noli' emisfero cerebrale dr..stro, dopo aver o.tt r~vcrsato ilsirlisLro. (Lyon C'hirurgical,n. ìl,vol. X Ili).

!WLLE FERITE PE:'ì' El ' RAN'l'l DEL OR.U.J :O, ECC.

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pre sopra i HB-, ,a le a 100. Il polso diminuisce di frequenza. Oorrispon<lentcmente a questa e~acerbazione di sintomi il prolas«o aumeutn di volume. Qunndo il prola,.so è au mentato miglior~o rapidamente le condizioni del paziente. Queste riaccensioni del proce-:;o si ripetono per quattro volte nnchò il prolasso raggi unge il volume di unn mela, l e punture lombari fatte, sia negli intervnlli sia nelle e~acerhationi, non c-ercitano alcun11. intluenza sul proce-.so. Il Uquido c~falQTarhidtO è limpido. n prolnsso è costituito da cir~onvolu;.ioni del lobo fronta le dc-tro. Il dito insinuato sotto il prolasso Ai spingo nel solco inter.• rui~ferico fino a coutatto di'l corpo calloso. Il prolasso si ~a nocrotizzando in tutta la o;ua superficie, in modo che lo parti nE'erotiche formano come una Potenna, che viene asportati!. n. poco a poco col termocauterio Le parti più protonde sono costituite da parti encet'aliticho. 11 tessuto cerebrale è più dnro del norrnale, edematoso, d'aspetto qua~.;i gelatinoso,. è co~par-o di piccoli focolai asces~u11li non più granili di una testa di spillo. \"engono praticate in esso punture col termo· Ci\Hterio E" impacchi con siero nntipiogeno polivancnte. Le condizioni del pazienti' vanno lentamente migliorando, mn. si hanno n.ncora riail'.i di teraperntu .. n l l prolnsso, eliminate nlcuue piccole parti Jiwitate, si vn leutament<> riducenclo nel cranio. Dopo · 60 giorni è completamcntescomparso Dopo tre mesi è cicatrizzatala ferita. l l paziente , ò Rtato tenuto ancora per ·due mei'i in o;;servazi• >Dfl La gun.rigionc i; rimasto. stabi.le e l'ammalato non bn. pn•srntnto nessu n po'ltumo della Rua grA.V3 lesi•me, all'infuori della cecità dell'occhio deitro e della perdita di so~tnnza rl·nrtica.

Ho ri portato un po' estesamente questo cac;o, perchè è nna dE>lle piit ev1denti dimostrazioni dell'esat.tczza di quanto sopra ho detto snl prolasso del cervello, sul suo significato patologico a sulla sua influenza benefica sui fenomeni di compressioni e sulla limitazione ed esclusione dei fa t. ti settici. Si tratta va in questo caso di un prolasso per encefalite cirt'oscritta, e l'essere stata la parte encefalitica spinta fuori del cranio ho. certo reso più facile 111. limitazione del processo e più facilmente l Ht impedito la diffusione dell'infezione alle meningi. L'esempio che l'iegue, 0ltre a. confermare quanto abbiamo rilevato nel caso precedente, si prE>senta interessante, percbè porta un altro contribu to alla casistica dei colpi pa.<rsanti a canale completo con tragitto t:erticale e frattura della base erl alla casistica dei prolassi del carrello nell'orbifa, che non ho p<1tnto trovare ri cordato dagli autori. Soldato L. Giovanni. È stat • ferilo quattro giorni prim1L dn pNiettile di fucile alla regione fronto-palietnle de,tra. Il proiettile è penetrato nel rranio con dcc• rso leggermente "bliquo dall'alto in basso e dall'indietro all'avanti. È .uscito dall'orbita destra, spn.ppolando l'occhio. Si procede Mubito n.lla regolarizzazione del t'oro d'entrata. Si giunge sul focolaio osseo e si asportano numerose scheggie. La dura è lacera, ma non vi ~ono sogni di infezione di questo focolaio e neppure della ferita dell'encefalo. Asportando le scbeggie, se ne e!'ltrae unn infitta nella meninge e >:~i hA. un'emorragta scarsa dal seno Jongitudinale. Viene facilmente domala col tam ponamento Si procede all'enncleazione dell'occhio spappolato, si pulisce il ca~o orbitario asportando tessuti necrotici e piccole scheggia ossee e si applica un tampone lasso. Le condizioni del paziente, che sono piuttosto gravi, r imangono immutate.

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SULLE I•'ERI TE J>EXETR..L'\TI l>EL CRANIO, ECC.

Persiste la cefa lea, la sonnolenza, il v omito e il polso raro (s ui 60). Solo dopo quattro gior n i si ha un notevole miglioramento quasi improvviso. Il polso si fa normale e le condizion i del senF;orio divengono sodd isfacent i. È pure diminuita la cefalea. Alla medicazione si rileva, che verso il c:vo or bitario si ò fatto un prolasso del cervello della grandezza di un11. nocciuola, di color it-o bianco-roseo, pulsante. Vi è pure fuoruscitn. di liquido cefalo-rachideo i n scarsa quantità. Dopo dieci giorni il prolasso tende a ritir.u·si e, eliminate~i alcune parti superficiali nerroticbt>, il resto scompare nella cavità del cranio e la breccia granuleggia. l'apidamente. Dopo pochi giorni le congiuntivo sono cicatrizzate. n decorso fu però aggravato da disturbi de· la nutrizione. Il paziente è deperito fot·tementt> e rif1uta qualsiasi alimt>nto, tant• t da far temere per l'esito. Ma in titte a puco a poco si rimette e viene sgombrato dopo tre mesi in condizioni soddisfacenti.

Il terzo ed ultimo esempio di prolasso del cervello vien riportato solo perobè costituisce um\ forma. a. patogenesi diversa dalla comune e l'erta mente più rara. 8i tratta. di u !l prolasso. in cui con ogni vero· · simiglianza non vi era alunn fatto infettivo, ma semplicemente l'ir· ritazione causata da. un proie~tile rimasto uel cervello con erlema.. cerebrale circoscritto. · Soldato F. Emilio (ospedale 1la !lampo n: 20-1). Viene portato sei ore dopo la ft.lrita. Ha 'nten>lÌ fenomeni di compre;::sione per una ferita do. pallett'\ di si rll.Jr I.Lella n•gione oc:cipitale ,:;ini!-!trO.. Ha ominnopsia. È sonnolcnto, vomita, polso tes.> e raro, cefalea intensa. Si praticiL immediatamente lo sbrigliamento della fe1'ta e si trova la perfora.zione del tavolato estern11 della grandezH di una pallotta. Si procede alla trnpanazi .ne allargando la breccia convenientemente Aino a SMprire la perforazione dello. dnra pure ddlo stesso calibi'O Non si trova la I•·''letta nelle parti vicine al f ,ro d'entrata nell'encefalo e ai desiste da ec~'t>ssiçe r 1cerche nel tragittv, che si approfonrln. mo .l to con direzione aoteroposteriorr . Na~sun fatto infettivo nel tragitto, il ferito IJO!l ha. febbre. La medicazione vi~ne applicata a piatto sulla dura. La. mattina dopo si rileva. uu abbondantissimo dellusso di liquido cefalo-rachideo. che ha pass~tto le hende e inzuppato il CW!cino. Dalll\ breccia protrude il cervtJllo perfettamente normalt~ nell'a"petto, senza trnccia di ecro~i Le condizioni "ono migliorate e scompar~1 i ftJnomoni di rompression". Lo scolo di liqui·1o cot'.dorachideo è pet·sistito per dieci giorni e il prola~so è aumentato sino '\ raggiungere la grllndezza di nn mandarino. A cominciare <1111 'dcr·imo gtorno è andato diminuendo e finalmente si è ridotto completttmente dopo 6S\1ersi I'Ìcopel'tO di tessuto di gmnulazione. Jl ferito e stato traslocato g •Jarilc), e In guarigione J'l'l'tlistevn ancora dopo sei mesi Il proiettile era situato protoudameute, in po~i~tone difficilmente raggiungibile. Per questo e per la perfetta tol Jeranza si è desiRtito dt\ll'estrnzione. (~uesto cat.o ci interessa, perchè dimostra. che sì può avere prùla.sc;o di tessulo cerebrale normale, ~emat intervento di veri ff'nom eni encefalitici, ma. di sempli<'e edema cerebrale circoscritto causat,o da col'po estraneo (proiettile); che il tessuto cerebrale prolassato puù rimanere normale, se uon interveugono complicazioni settiche b trom· bosi vasali. Ciò che costituisce la riprova, cbe quando la. necrosi

SULLE FERITE PENETRA.J."'TI DEL CRA.NI0 1 ECC.

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questa è generalmente in rapporto col fatto settico e non legata al prolasso per sè stesso. L'ultima serie di casi che ci interessa è quella con ritenzione del proiettile nell'encefalo. La tolleranza dell'encefalo per i corpi estranei è ancora in discussione e fu a v olta esagerata in senso ottimistico, altra volta in senso pessimistico. Pierre Marie ha giustamente reagito in F rancia contro l~ tendenza di sottoporre pazienti in pieno benessere a interventi gravissimi, talvolta mortali, per estrarre un proiettile profondo perfettamente tollerato. Si deve fare una distinzione tra casi. recenti e casi inveterati in cui la tolleranza è già assicurata. In questi ultimi la decisione è molto grave e delicata e si deve, in genere, obbedire al principio ion• damentale, che nessun intervent0 cranico dev'essere intrapreso senza uua netta, precisa, assoluta indicazionE\. Proced~ndo altrimenti, si fa dell'eccessiva profilassi a troppo caro prezzo. Nei casi recenti le cose sono piì1 semplici . Conviene asportare i proiettili tutte le vo~te (·he sono accessibili facilmente e seguendo La "ia del p1·oiettile stes.~o. Il creare vie nnove nell'enc!:lfalo e nella meninge per raggiungere un proiettile profondo, il cui letto è di 'ben. incerta sterilità è semp1~e pericoloso, perchè il nuo-vo tragitto si può infett.are e provocare nuovi fatti di encefalite già attent~ati nel letto del proiettile e si può· sopratutto infett.are la meninge, che, mentre in corrispo!l.denza del 'primitivo tragitto del proiettile già aderistfe all'intorno alla superficie dell'encefalo escludendo la cavità meningea, dove noi facciamo la nuova apertura essa è libera ed aperta e comunicando col fo.colaio settico può facilmente infet:.tarsi. Riporto due esempi di applicazione di questi concetti, che diedero buoni r isultati1 ment,re in uno dei due l'a.ver seguito poi altra -via diede esito ~favorevole. Soldato U. Umberto. Viene portato Jopo l'?. giorni d&.lla fru·ita nel nostro reparto: è stato colpito da palletta di shrapnell alla regione occipitale destra. Ebbe amnuroo:;i completa dopo la ferita, poi 1:1 visione si è stabilita, ma nop port'etta· mente. È stato operato in modo incompleto in ospedale da campo. Allo sbrigliamento delle partt molli non è seguito un razionale aJlargamento della breccia , e yuinil.i permangono alcune scheggie alros~ate ed il proiettile. Il paziente è son, nolento, ba fenomeni di aumentata. pre:ssione endobranica, poLso raro, vomito, papilla da stasi bi laterale. Viene pratieKta la radiogl'afia in due proiezioni secondo due assi perpendicolari d~l Cl'&nio (vedi figg. VII e VIII). Oltre ad alcune scheggie si rilev11 il proiettile incuneato profonùt~mente nel lobo occipitale. Il calcolo della profoudità viene fatto dal prof. Perussia coll'appa1·ecchio di Baese, che dà il seg uente risultato: il proiettile è a 5 centimetri di JJrofondità dal foro d'entrata. Siccome ha seguito, appr~fondandosi, nn decorso dall'indietro in avanti e dall'interno verso l'esterno, in corrispondenza della regio11e occipito-parietale destra il proiettile sarebbe a soli 2 centimetri e mezzo di pr ofondità. quindi vicinis,.imo

:-;CLJ,E Fl~IUTE PEXB'l'R.A.!'iTI DEL CRANIO JWC.

alla. corteccia. ~on astante questo da.to, ahbinmo preferito seguire per l'estrazione l!~ via del proiettile. percbò questa, sebbene più lunga, avevlt il vantaggio di e~ Silre già formata nel tessuto cerllbrale Il quindi permetteva di giungere al proiettile senza nuovi guasti nella sostanza cerebaa.le. Il suo sbocco sulln cortllccia era già isolato dalla cavità meningea per le aderenze, che intorno al foro d'tmtrata si erano formate, e mfin~ essendo già comunicante col letto del proiettile si trovava da.l punto di vista dell'infezione nella .stessa condi?.ione di quello. Una nuova via, per quanto più breve, aveva lo svantaggio di richiedere nuove lesioni della soslanza, cerebrale sulla cui entità non è sempre facile, a pri01·i, da.ro !.In giudizio. Inoltre faceva passare il proiettile attraver:;o le meningi in un punto non e;;cluso dalla gr:~nde c;witò. tneningea. I fatti hanna confermato queste premesse. In narcosi cloroformica viene allargatn. la breccia cranica e si asportano numerose scheggae acuminatù infossate uel cel·vello. Una delle scheggie è penetrata n(") la. part!te ciel seno longitudinale e allontanandola lascia aperta la piccola ferita del seno, che tutta vi:~. di\ un'emorragia imponente. Col ta.mponamenw si doma facilmente. Dopo sei giorni (i fenom.eni di compressione frattanto si erano attenuati colla ~:~emplice trapanaziÒne ampia, ma non erano scomp~trsi ) senza anestesia si toglie il tam1•one, e h\ l~siono del seno non dìL più sangue. Collo SJZ..ecillo Si esplora il trngitto del pro· iettlle, attenendosi nell'esplorazione alla perfetta localizzazione radiografica (w• i fìgg. YII e VIII). A Ila prot'ondità.sta.ùili ta viene st>ntita facilmente la pallctta, d1e cou adatta mnnovra tH un cucchiaio di Volkmnnu viene ·estratta. senza didicolta. ZafH1 nel tragitto Jnzuppt\to di siero polivaleute Finzi e Lanfranchi, che <çieue tolto dopo 2! ore e non l>iù rinuovato. · 11 decorso è dei più felici. L<< ferita. grannleggia rapidamente. I fenomeni di coaupressione, la febbre e l'obnubilamcnto scompaiono l"apidamcnte. L'esame oftalmologico (prof. Special~) rileva residui della pregre ;.;a papilla da sta;.i 111 via di risoluzione. Campo vJsivo normale. Dopo quaranta giorni h~ ferita è cicatrizzata e residua soltanto la perdita dJ sostanza del t'ranio Le condizioni generali sono ottime. La guarigione per,..iste'~'"a immutata dopo tre mesi. Soldato... M GiuLio. È stato ferito da scheggia a.l vertice un mese pmna; 1.• scheggia ha seguito un tntgitto verticale attra.ver8o il lobo parietale destro (emi· pare:,~ i sini::tra in v1a di risoluzione) e dopo ~ ver urtato contro la base (vedi ti· gura IX) è scivolati~ su questi\ portandosi a quant0appare dalla. .seconda radaograf:ia fin contro la meninge lateralrmmte, quasi a contatto coll'osso ten.por:1le (vedi 6g. X). 11 foro d'entrata è stato trattato razionalmente colla trapanazivnt~. Dal profondo tragitto esce pus abbondante. La Aonda penetra nel trag"tto dd proiettile per nove centimetri e urta contro la. base del cranio; qui non si J•Uò raggiungere il proiettile, pewhé a questo punto la direzione del tragitto devia e scorrendo sulla. base si porta orizzontalmente in fuori. Sebbene la scheggia ap· paia affatto superficiale, purchè aggredita dalla regione temporale, ho desistito dall'estrazione perchè l'apertura della dura. aulla scheggia pareva. d.ovesile ditlòodere alla meuinge il certo fatto settico, che si svolgeva into1·no alla schoggia. e perciò mi è parso razionale attendere, migliorando con drenaggio a tubo le condizioni della suppurazione, confortato in ciò dal fatto che nessun fenomeno a!lnr· mnnte induceva ad affrettare l'estrazione della scheggia ed essendo col buon drenaggio tornata normale la temperatura. Di diverso avvil:'o fu un esimio <'bi· rurgo, cui il ferito fu successivamente affidato, ma l'esito letale dell'intervento conferma l"esattezza delle nostre coosidPrazioni e mi pare costituire una prova di

SULLE l."ERITE J>El\'E'l'RAN'I'l DEL CRA...."\10, ECC.

taanto ..;opra affermavo sui pericoli dì r'(·ercare proietLili r('ceuti n.ttraverso auove vie crente nell~t sostanza cerebrale.

Non sempre però l'infezione è dovuta. al proiettile ritenuto e spesso è il focolai o di frattura. sede dell'infezione, non il proiettile. Un esempio di questa. eventualità fn già rìporliato precedent.emente (fig. IV, caso C.), in cui non osta.nte l'allontanamento brillante fii un proiettile appoggiato alla base sotto il corpo calloso, si ebbe la. morte, e all'autopsia si riscontrò una meningite ben circoscritta e partita dal focolaio di frattura della vitrea, ben lonta.qo dalla se1le del proiettile. Ciò che d'altra parte ci induce a. sostenere la. necessità di trattare razionalmente il focolaio di frattura della teca cranica anche nei easi, in cui il proiettile non può venir raggiunto o nelle ferite bipolari. Un ultimo esempio ci permette di insistere su un fatto di grande importanza., e cioè la necessità di procedere ad una pulizia completa. del focolaio di lesione encefalica.. È inutile asportare nn proiettile profondo, anche se ciò può sembrare brillante, se non si estraggono contemporaneamente le scheggia ossee che sono scaglionate lungo il tr&gitto e intorno ad esso. Da questo punto spesso, come dal proiettile, parte l'infezione e, togliendo Jl proiettile, non si arre:;ta l'encef.tlite o si evita l'ascesso cerebrale. La. radiOgrafia ben fatta ci può avvit;are della presenza di queste scheggie e della loro acces:;~ibilità.

•

Soldato .. (Clinica Chirurgica., To•·ino). Giunge a noi dopo quaranta giorni dalla. ferita. È stat.:> operato n.ltrove di trapannzione ed estrazione di um\ scheggia mt~tallica dal lt•bo occipitale. 'rutta. via ha f~:~bbre, obnubilatuento grave della. co· scienza, polso r~tro, lievi fenomeni di compressione, emianopsia. La radiografia dimostra hl presenza dt nuroe10se t~cheggie infossate nella polpn. cerE~brRle incuneate nella parete dell'antico letto d('l proiettile. L'intervento permette di estrarne una ventina e di drenare la cavità ascessuale in cui le sch!"g· gie si trovano. Ma. pur troppo l'intervento giunge troppo tardi e il paziente !loccomhe alla grave encefalite e meningite, che è diffusa a tutto il lobo occipitale ed ;dia base. ~'autopFlia dimostra la gravità delle lesioni encefalitiche e l n loro origino dal iò· colaio Mcessuale in cui erano le s~heggie

Le conclusioni tratte da unt~. numerosa serie di casi. di cui alcuni eserupi furono qui riportati, e dAlla nostra esperienza. sono le seguenti: l 0 È necess!lriO e~amiua.re e q UMÌ sempre sbrigliare t.u tte le ferite del cuoio capelluto anche lievissime; 2° L'indicazione alla trapauazione nelle varie categorie di casi sarà stabilita caso per caso, tenendo presenti i pericoli di far comu· nicare coll'esterno un focolaio di frattura chiuso e la rantà di gravi complicazioni tardive per scheggia ossee asettiche infossate;

5fl8

SULLE FERITE PENETRANTI DEL CRA~IO. ECC.

30 Non aprire ·mai la dura madre, qua.odo il trauma l'ha rispettata, salvo casi eccezionalissimi di indicazione vitale. I focolai di contusione cerebrale non guadagnano nulla venendo messi allo scoperto e non richiedono quincli l'aper tura della. dura. Per ottenere la fuoruscita di liquido cefalo-rachideo è meglio, :finchè esse si manife stano efficaci, ricorrere alle punture lombari; 4° Il prolasso del cervello non deve venir considerato come una semplice complicazione delle ferite encefaliche, ma oome un supremo tentativo di d1fesa da parte dell'organismo contro la lesione e le sue conseguenze. E cioè in primo luogo un tentativo di diminuire la pressione endocranica e la tensione dei tessuti, espellendone una parte fuori della cavità cranica. rigida. In secondo luogo un tentativo di allontanare dalla cavità cranica e dalle meningi prec_isamente quelle parti che sono sede dell'infezione e in genere già condannate; 5° L a necrosi del prolasso nou è dovuta sempre ad uno strozza· mento, ma spesso è dovuta alle trombosi vasali secondarie all'infezione. 'l'auto che spesso la necrosi si osserva in parti di encefalo rimaste nella clvità cranica o in prolassi a cingolo largo; 6° Per queste ragioni il prolasso deve essere rispettato e in ogni ca~o mai ostacolato. La sua libera espansione è la sola via di sal· vezza per l'individuo e coercire te parti, che -tendono ad uscire, a r1· maner~ nel cranio, favorisce il . diffondersi dell'infeziont~ alle meningi, coll'aumentata tensione si accentua. la tendenza. alla diffusione del pro· cesso encefalitico e aumentano i fenomeni di compressione. }~ vero che talvolta. si tratta della fuoruscita di circonvoluzioni a funz10ne importantissima. e non sostituibile, come spesso accade nei lobi occl· pita.li, ma non v'è altra via di salvezza, e le circonvoluzioni rimanendo forzatamente nel cranio vanno ugualmente e fatalmente distrutte con maggiori pericoli- per l'ammalato; 7o Il prolasso cerebrale per sè stesso, trattato razionalmentt<, non offusca la proguosi della ferita cranica più di quanto lo facclll la semplice complicazione settica della ferì ta; 8° I corpi estranei recenti debbono possibilmente venir allon· tanati, ma seguendo la via del proiettile. Creare nuove vie, anche se più brevi. è sempre pericoloso; go 1 corpi estranei inveterati debbono venire estratti solo se >Ì è una netta indicazione per fatti obietti vi reali, mai per >aghe i n· dicazioni. profìlattiche; 10° È inutile estrarre un proiettile, se non si ha cura di aspor· tare le scheggia ossee, che souo rimaste lungo il tragitto e intorno ad esso. L'infezione non ven-à risparmiata e le complicazioni segui· ranno ugJialmente.

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5!)9

OSPEDALE CHIRURGICO CONTUMACIALE DI UDINE (Direttore tenente colonnello medico P. La GroHeria)

&~emi ~a stasi e~seu~o-eletantiasi neU'imma~ine ra~io~raula per il prof Felice Perussla, capitano medico, direttore del gabinetto rndiologico

Nel fascicolo di dicembre 1916 de « La Radiologia. medica • il Haraceni rendeva noto un caso di edema. elefantia.sico della gamba, nel quale l'indagine radiografica avrebbe servito a risolvere in modo semplice e sicuro il problema etiologico e patogenetico, così da consentire all'autore l'affermazione c-he tale edema dovev&. essere stato provocato ad arte, mediante l'applicazione di lacci compressivi. La quistione, interessante e di attualità, che sembrava così brillantemente risolta, sia pure in un sol caso, mi induceva a farne argomento di studio s1u molti casi di edemi cronici degli arti che ricorrono fra i militari qui ricoverati, in alcuni dei quali appunto è lecito talora il sospetto della autolesione e dove un sicuro responso radiologico avrebbe rivestito grande importanza pratica. }fa. i risultati delle mie ricerche, svoltesi ormai sopra. più di uu centinaio di ca$Ì 1 tutt'altro che concordare cou quelli del Sa.raceni, mi porta.vauo anzi a ritenere piuttosto azzardate le conclusioni a cui giungeva. quell'autore: donde l'opportunità ùi prendere la parola in argomento. non foss'altro perchè non si abbiano per avventura a ~e rifì.care errori di valutazione, particolarmente dolorosi in questione tanto delicata, partendo da presupposti, che a me non sembrano del tutto corrispondere a verità.

"'**

Il problema può venire così prospettato: Esiste una immagine radiografica tipica degli edemi da sta.si e . delle pseudo-elefa n tiasi provoca ti? Quale nscontro trova. il reperto radiografico nelle alterazioni ana.torno patologiche caratteristiche di tali processi morbosi? . Quali i caratteri radiologici differenziali con altre forme spontanee dt edemi cronici degli arti? Il caso descritto dal Saraceni presentava le seguenti caratteristiche radiografiche: un notevole sviluppo dell'ombra dei tassati molli della gamba ammalata, al confronto con quelli del lato sano, una meno netta

600

EOE~I

DA t;TAI"I (<; PSE ( DD -ELEF \h"Tl<I.SI 1 KCC.

distinziona fra l'ombra del sottocutaneo e quella degli :>trati mu~cola.ri sottostauti, i quali avevano tuttavia cons~rvato il loro volume abituale, laddove l'ombra del sottocutaneo sì era notevolmente accre· sciuta ed a.ve.-a assunto un aspetto peculiare, dovuto a tan•e piccole zone di ra.refazione, di forma press'a poco ovalare: disposte In serie, le ttne vicino alle altre, come in un disegno a mosaico. È un reperto radiografico simile che, per verità, ho os;;ervato io pure nella. maggior parte dei casi d i pseudo-elefantiasi provocata oc. corsi alla. mia osservazwne: con una variante però, di valoru essenzialmente interpretativo, la quale potrebbe a tutta prima xembrare una sottigliezza, se non aves~e invece importanza capitale per l'esatta valutazione delle lesioni anatomo-patologiohe, di cui è esponente. Dice il SA.raceni che l'aspetto alveolare che assume nell'uumagine radiografica· il tessuto sottocutaneo ispessito è dovuta a zoùe di rarefazione, separate da tratti di normale trasparenza: io direi invece che tale aspetto al ~eolare è dovuto a zone d'ispessimento, quindi maggiormente opache ai raggi X, le quali a mp' di sepimeuti, intersecantis1, circoscrivono tante areole di tessuto di normale trasparenza. E che l~ cose stiano proprio così, mi sembra dimostrato dal fatto che, se confrontiamo in un racliogramma degli arti inferiori l'imma· gine del l'<Ottocuta.neo di una gamba pseudo-elefantiasica con quel!a. di tessuti sani a noi ben noti, come il sottocuta.neo della pianta del piede, ove lobuli di grasso assai trasparenti stanno interposti fm tra.vate di connettivo denso, relativamente opache, facilmente consta· tiamo come le areole, che il Saraceni dice di rarefazione, siaun effet· tivamente di una. trasparenza ancor minore di quelJa dei lc)buli di grasso, mentre i !lepimenti, che io dico di ispessimento, diuw~trano una opacità ai raggi Rontgen paragonabile a q nella. delle travate di connettivo denso della pianta del piede, delle quali anche, fiuo ad un certo punto, ripetono la dispo~izione, pur essendo più stipati e meno rttgolari. Ed ancora sullo stt>sso radiogramma possiamo con-;tatare come il triangolo solitamente chiaro, che si interpone, ndle proiezioni laterali della gambA.: fra tendine d'Achille e strato ·mn!'colare postt•rinre, sia nell'arto elefantiasico assai diminuito di tx;asparenza e pre:>enti l'aspetto areolare sopra descritto, il che davvero non si potrebbe t:pieg~~re am· mettendo col Saraceni l'esistenza di anormali zone di rarefazione, mentre si spiega benissimo supponendo che un tessuto più ~pesso e più opaco abbia infiltrato quel cuscinetto adiposo, so~titnendovisi m parte Del resto, contribuisce anche a togliere valore alla interpretazione

ED~MI

DA. ST.!.SI E

P~Et'DO·LLEFANTIASI,

ECC.

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Saraceni il fatto stes~o che le alterazioni anatomo-patologiche, da chiama,te in causa a spiegazione della ~ingoiare immagme radiopfìc.:a, non ~ono per vero dire quelle che realmente si danno nell'edem~t elefantia.sico. Infatti, secondo il Saraceni, le zone di rarefazione vanno senza. alcun dubbio riferite alla rete linfatica sottocutanea dilatata. ecl ectalioa, in quanto la linfa, per la sua. composizione chimica, opporrebbe minimo. difficoltà a.J. passaggio dei raggi. Orbene, a parte la considerasione che finora non è dimostrato essere la linfa un tessuto particolarmente trasparente ai raggi X, si oppone del resto all'interpretazione del Saraceoi il fatto che l'essenza del processo anatomo-patologico che 101tiene la. forma di pseudo-elefantiasi provocata. non ha. realmente nulla a che fare con una semplice dilatazione delle reti linfatiche. Si l!& infatti, ed i bellissimi studi del Biondi e della. sua sotmla l'hanno dimostrato, che negli edemi degli arti, protratti a. lungo per continuata o r·ipetuta applicazione di lacci compressiYi, le alterazioni anatomo-patologiche consistono essenzialmente in una neoformazione connettivale nel derma, nell'ipoderma e nel cellulare sottocntaneo, la quale è tanto più notevole ed abbondante, là. dove si ha norm ente maggiore ricchezzli di connettivo lasso, quello cioè che si lascia più facilme nte penetrare dal t'rasudato, fonnatosi nei primi tempi della tksi venosa; non solo, ma che inoltre là dove. negli strati profondi 11el derma, la dist-ensione prodotta dal trasudato che lo ha invaso e dalla pressione che i tessuti sottostanti sono >enuti a esercitare, ha determinato lacerazioni, qui vi si ha la formazione di un vero e proprio teuuto di cicatrice. Quindi, essenzialmente, nelle forme di pseudo-elefantiasi provocate, llon già U?& semplice stasi linfatica costituisce il substra.to del proceaao anatomo-pa.tologico, ma una vera. sclerosi del connettivo sotto· autaneo per fatti flogistici a carattere prevalentemente iperpla.stico. l>onde nessuna mE'raviglia. che l'indagine radiografica debba in tale ltadio dell'edema cronico mettere in evidenza zone di maggiore opa.o~tà, dovute ai sepimenti fibrosi che si intersecano nel sottooutaneo, PIUttosto che dimostrare zone di rarefazion~, dovute ad una ipotetica rete linfatica. ectasica., la quale, quand'anche esistesse, non si se. se davvero si paleserebbe come più trasparente ai raggi al confronto coi teaauti circostanti. Ma vi è ancora un dato di fatto che si oppone alla. interpretazione àl Saraceni e che convalida la mia, ed è che gli edemi da stasi pro· ~ti, di più recente data, quelli cioè nei quali sarebbe se mai più .-.,saco ammettere che non negli inveterati nn substrato anatomo-pa.· 18- (;iornalt eh llttclicmll miiUart -

Fasr. \'1!.

li02

ltDEl U DA STASI E PSEUDO· ET I<:FJ.~TIA "11 ECC.

tologico di semplice stasi linfatica, questi edAmi non si palesano p<:r lo più sul radiogramma. col caratteristico aspetto areolare del'sottocutaneo, ma danno semplicemente l'immagine di tessuti molli nottl'I'Olmente aumentati di volume, quasi uniformemen te grigi, pochissimo differenziati negli abituali componenti. E questo fatto ben si comprende, rifacendoci al substrato anatomo-patologico di questo stadio dell'edema da stasi che il Biondi, magistra.lmente cosi descrive: c Quando la. stac;i si sia. prodotta in grado maggiore o minore, a. poco per -çoJte. le ve11e dilatate lasciano. trapelare dalle loro pareti il plasma sanguigno: il liquido dei tessuti viene così ad aumentare ed i >e.<;Ì linfatici non possono più rimuoverlo. Nel derma il connettivo è ridotto ad una poltiglia amorfa, vacuo]izzato, colle cellule· fisse rigonfie, globose e tumefatte, colle formazioni adipose in gran partE' scomparse; il connettivo dell'ipoderma è forse un po' più risparmiato, si vedono in mezzo al trasudato delle masse di dtMiti, ma anche fasci connettivali assai risparmiati, per quanto un po' inzuppati dal trasudato. Xe1 cel1ulare sottocutaneo ed interstiziale le alterazioni sono simili, gli elementi del tessuto sono !come dissecati; in parte anche lacerati e le maglie sono ripiene di liquido chiaro. Quanto più il cellulare è ]asso, t}tllto pii1 notevoli sono le alt~ra.zioni dei fasci connettivali che lo cost'ftuiscono :..

* ••

Ed ora. che abbiamo vieto co~e si presenti radiograficamente redama da. sta:Ji provocata tanto nei suoi primi stadi come negli ultimi: quando ben a ragione può parlarsi di pseudo-elefantiasi, ora. che abbiamo discusso il 11ignificato a.natomo-pa.tologico dei due diversi aspetti radiografici, •)ra. conviene considerare l'ultimo lato del problema, quello cioè che riguarda gli eventcn.li caratteri radiologici differenziali fra edemi cronici provocati ed edemi spontanei da. stasi. Il Saraceni, nel suo caso, era indotto a pensare alla provocazione per il fatto della notevole differenza tra lo spessore del sottocutaneo nelle due gambe, sana e malata, mentre appariva perfettamente uguale la larghezza delle ombre di origine muscolare, ]e quali non presen· tavano neppure l'aspetto areolare ca.ratteristièo nel sottocuta.neo. Ba.sta. questa osservazione, dice l'autore, per concludere che la. lesione non può essere che di origine compressiva.: infatti l'aumento di spessore dell'ombra del sottocll'taneo ed il d isegno alveolare di questo son dovuti alla dilatazione delle reti linfa.tiche, consecutiva alla compressione: ma l'ostacolo linfatico deve essere superpciale e quindi d'origin~ compressiva, verchè manca l'auménto di spessore delle ombre muscolarl e mancano lf' zone di rarefazione in corrispondenza di dette ombre~

EDElU DA STASJ E l'SEl'DO ELEFAN'fiA<:I, ltCC.

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da far pensarè che le reti linfa.tiche profonde sono integre e che i i gras:;i emuntori linfatici della radice dell'arto non sono comessl. Tali deduzioni si comprende oome non possano venire da. me acoettate, poi che tanto si allontana la mia maniera di interpretare da quella del Saraceni. Infatti, a parer mio, un quadro radiografico del tutto simile a quello sopra e~posto si può benissimo osservare - ed io l'ho effettivamente osser'\"ato iu parecchi casi - indipendentemente dalla. stasi provocata con lacci compressh·i, in ind1vidni che abbiano edemi in\literati degli arti da cronico disturbo di C'ircolo, generale o locale (cardiopatia S<'ompensata, flebite, linfangioite, ecc.). E di fatto anche il su bstrato a.natomo-patologic•> di queste forme dì edema elefantiasi co non differisce essenzialmente da quello Jegli edemi cronici da stasi pro~ocat a, salvo avere una diversa distribuzione topogra.fica.. Si ha in questi edemi elefantiasici spontanei l'iperplasia cont\ettivalé del sottocntaneo, che conferisce al radiogramma il caratteristico a3pette areolare, mentre gli strati muscolari sottostanti non si presentano sensibilment e ingrossati, nè modìfìcnta è la loro immagine radiogrA.fica aempliceroento perchè la sede tH predilezione del trasudato pnma, dell'iperplasia connettivale poi, è quella dove il connettivo è più lasso e si lascia qninfli più age,olmente infiltrare. E come mancano caratteri radiologici differenziali sicuri fra edema elefantiasico spontaneo e provocnto, così mancano nelle for me di edema da stasi, di recente data, da applicazione di laccio o da. apontaneo disturbo di circolo; perohè infatti in entrambe queste forme l'immagine radiografica. dell'arto edematoso si è quella. di un aumento di volume dei tessuti molli, non ben differenziati gli uni dagli altri, così da llversi sulla lastra un'ombra quasi uniformemente grigia, come deve necessariamente avvenire per la imbibizione sierosa dei tessuti, causa non indifferente di accresciuta produzione di raggi secondari. Qui si potrebbe, è vero, obbiettarmi che nell'edema. provocato l'altera?.ioue è per lo più unilaterale, che la sua topografia è in relazione con determinate sedi, predilette per l'applicazione del laccio, che improvvisa. è la transizione fra tessuto sano e tessuto edematoso, fatti tutti che si possono invero rileva.re anche sul radiogramma; ma io mi doma.ndo se proprio si debba ricorrere ai raggi X per mettere in evidenza questi fatti, che già una accurata. osservazione clinica permette benissimo di rilevare, acca.nto a moltissimi altri preziosi sintomi, capaci per lo più di per sè. stessi di svelare l'origine dolo'!a -dell'alterazione in parola.

GO-!

EDEMI DA ST ASl E PSEUDO·i:I.EFA!'TJAQI, t-:OC.

Con ciò naturalmente non intendq togliere ogni valore all'impiego dei raggi X nello studio di qualche forma sospetta. di edema. cronico degli arti: che anzi riconosco come sopratutto nelle forme riferite dal paziente a. causa traumatica recente od antica, spesso il controllo radiologico, sia. pure con reperto negativo, riesca. d'indubbia utilità dal punto di vista medico-legale. Così, ad esempio, q uaudo si possano .constatare radiologicamente l'assoluta integrità dello scheletro dell'arto edematoso od invece segni di lesioni ossee riferibili a tra.umatismi antichi o recenti. E così quando la constatazione nldiogra.fica di fatti di iperplasia connettivale del sottocutaneo po<;sa senz'altro convincere di mt>n<.lacia l'affermazione cl el paziente che l" edema in atto sia di data recentissi rna, per insorgenza acuta in seguito a, trauma. La quale affermazione menzognera, specialmente dopo ane· n-nta un'.offensi va, che è causa di scarico tumultnario di molti feriti negli ospedali delle retrovie. ricorre pur troppo non di rado pE>r bocca d1 militari inàegni, i quali d1 }ungH mano si erano preparato un motivo di allontanamento dalla fronte e che banno finalmente trovato l'occasione opportuna per sfrnttarlo.

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N OTE PREVENTI VE DISTURBI NERVOSI E MENT\LI NEI MILITARI IN GUERRA. -.Nota preliminare del dott. Pladdo Con siglio, maggiore meriico. l. Già in un mio studio pubblicato l'anno scors6 nella Rit'ista sperimentale di (rl!nwtria (l ) esposi sinteticamenw il risultato delle mie osservazioni su militari affetti da nevrosi o da ps1cosi riferibili alla guerra: tali osservaziom riguardavano fi2 casi di neuropsicopatie studiati nel primo semestre di funzionamento dell'ospedaltl da campo 081 da me diretto, raffrontate ad un'altra cinquantina di casi osservati in Libia t.d ai rilievi psichiatrici, teorico-pratici, che n.v.,.o potuto fare nell'ospedale di Roma. a riguardo di parecchi 11lilitari ùi truppa ed ufficiali ammalatisi in Libia El per i qua.li occorreva-no giudizi m ed ico·legali. Impiantato di poi nel Cadore - per tutta. quella zona- un repflrto neurop,iebiatrico, sul tipo di un villaggetto manicomialsl, potei, sino nl 1• ottobre 1916, 0186rvare e studiare altri 260 casi di neurosi e psicosi, oltre ad 00 ~<oggetti affetti da forme nevrotiche localizzate e, per i quali, fa.tt~ri guerreschi erano intervenuti Della relativa etiolog11~ (tt·emori, pRresi, nevriti e nevralgie, turbe Cllrdiache, ecc.'. Tali o~servazioni sono molto più importanti per il fatto di avo1· potuto segn·re &888.1 più a lungo gli infermi, poichè la mia istituzione del villaggetto neuropstchiatrico aveva anche per iscopo la cura degli infermi sopratutto col riposo, eol lavoro multiforme (utili.-.zanc.lo le attitudini wofessiona.li di ciascuno), e con provvedimenti idro- e psico-tera.pici - secondo i cRsi -. mentre tenevo in protratta osservazione i presunti simulatori od i perizio.ndi per incarico del tribunale di guerr:t della zonR: cosi, non pochi furono rinviati al fronte, o perchè non l'itenuti ntalatì (anomo.li del carattere o aùdirittura simulatori), o perchè guariti delle t'orme lievi e transitorie'; di naturn. emotiva o tos~ica e simili. Tali centri neuropsichia.trici, da moltiplicarsi nelle armate, sono utilissimi per le O<!lorvazioni genuine ed imrnediate dei nevrotict e p!licopRtici della guerra. .Issi permettono: a) rilevare Ja sintomatologia pura e spontanea delle varie forme morbo~e ; b) guarire i casi lievi, che non sono a fondo degenerativo od organico, mentr11 •1ueglt stessi infermi, trasportati lungi dalla zona. di guerra, persistono e si aggr l vano nei disturbi t•elativi a cn.usa dell'intervento di altri fattori morali (di interesse psicologico), per c1uel fenomeno che gellamt-nte il Boschi ha chiamato dJ allafilassi pslchica; c) impedire che 8Ìmulatori, esagemtori e degenerati sfug&ano dalla zona di opf'razione pe1· essere ricoverati in osservazione in ospedali lontani, IR. •1ual cosa costituiva uno stimolo alla simulazione od unn cultura ar~i6dosa di forme isteroidi; e ciò tanto più che, per ragioni di ambiente m()ra:e, ID t ..li ospedali ciel territorio si è molto più disposti alla epurazione, in vista "~lla protilassi morale dell'esercito, la quale è ottima in tempo di pace di fronte &l t.' \nti anomali del caratterè che perturbano la normalità della vita discipli( l ) L e auornllli" del caraltar. riei m iliJw

in guerra, pag. 51.

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NOTE PREVENTIVE

nare collettiv&, ma può essere perniciosa in tempo di guerra - ove correttivi manchirlo per l'ulteriore destino degli anomali - -percbè costituisce una grave parzialità. in dànno dei normali onesti - esposti ad ogni pericolo -ed in dAnno della vita sociale, e della stessa salute biologica della raz~a! Dopo ciò, premetto, come ricordo statistico e tassinomico- il <JUale ha la oua grande importanza per misurare la frequenza. relativo. delle varie forme dr turLe nervose o mentali durante la guerra- che quei miei casi si dividono nel modo seguente: nevroai e psicoqi isterica 24; epilessia convulsiv11 e crepuscolare 2-J· convulsioni varie 66; vertigini, assenze, accessi di tremore. con o senza cadute 33; neuropsicosi emotiva 83; neurosi traumatiche 6; frenastenie 6; sonnambulismo 4; nevrosi cardiaca con sindrome emotiva 12; anomalia costituzionale e degenerazione del carattere 12; demenza precoce 22; alcoolismo abit~ale 12; neuropsìca~tenia 16; paralisi progressivA. :?. 2. Jl capitolo !iella nPt:rosi e psicottCPI'OBi emt1tit·a meriterebbe una t.rat.tazione diffusa, non tanto per la <~ua importanza. generica dal lato psicologico e P"icop~ttologic o per l'intere;;sa medico legale dei casi (talvolta anche psichiatrico· forense), ma sopra\utto perchti, in rea.ltil, nello stesso quad~o clinico genertLle, c: osserva una ~>i.ntomatologia parecchio d isforme, od anche una. sintomatologia. similare sotto l'azione di cause diverse. Intanto l'os~ervazione clinica fa rilevare il fatto che sempre, o qun~i sempre, si trovano 11ei soggett1 dei precèdenti neuropatici, o delle note ereditarie, o ~egni immanenti di carattere· emotivo ed impressionabile, o di attitudini isteroidi; mentre, d'altra parte, ò evidente che, se cause emoztonali molto dr verse ùànno una. sindrome analoga, molt.o dipende appunto dalla costituzione del soggetto, che viene- ri volata. dal fattore emotivo costituente il comune denominatore per cosi dire - delle varie cauose emozionali. Naturalmente dalla diversità di queste cause dipendono modifìcazioni secondarie, tinte e ntlances diverse, aspetti o colorito o reazioni successive della condotta. o degli atteggiamenti psichici, sia in rapporto a tale diversità ca\lsale, sia per l'adattamento della personalità alle contingdnze ~steriori ed nlle differenze a.mbientali. Oo~l; ad esempio, l'olnt-Site, la 1UV1'01Ji da mine, ecc., sono delle puro nenosi emotive, nello quali risalta sopratutto il cachet depre'lsivo, e si affermano (re· quanti tendenze di:sgripnicbe terrifiche, o preva.le_ spesso lo stato psicalettico; tutte questo eosando reazioni psichicbe e nervose più ancora che non alla inten· sità, alla repentinità del trauma morale, alla immediatezza del pericolo grave, od anche, talora, all'essere rimasti sepolti da trincee rovinate per lo scoppio delle granato, o dai membi di terriccio e frantumi di pietre, o investiti dal fumo caldo ed acre delle bombe e granate incendiarie od asfissianti. Ma è peraltro interes·' sante il fatto di una generale tinta isteroide che assumono tali quadr• clinici, talora perfino quali vere sindromi is.tericbe, la. qual cosa. conferma appunto la. mia antica convinzione che non la semplice rappresentazione ideoplastica o la suggestiono pitia.tica, o l'emozione come tale producano l'isterismo, l'li bene il fondo di disgregabilità. psichica (Bianchi), di incompletezza della personalità, la quale sminuisce la critica e la resistenza alle impressioni ed alle suggestioni, ed alimenta In fantasticaggine e la introspezione cenestesi~a... e sulla quale banno buona presa le suggestioni (Babinllki), i C071lplessi a tinta o contenuto sessuale (Freud), i traumi emotivi, ecc. Donde, contemporaneamente, la diversa intensità e ricchezza sintomatica del quadro clinico, la. differente sua apparE>nza ordinaria nei due sessi, e l'analogia fondamentale dei vari casi di fronte a cause e111ozio· na.li ditferenti, od in occasione della guerra.

NOTE t'RI!:VENTIVE

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Talune volte, poi, anche in soggetti in apparenza. della. media. norma.lità, una scosse improvvise può produrre effetti gravi dal lato medico-legale, per rlelle fughe, o spari improvvisi, o stati terrifìci intensi con allucinosi e !ll'llti.snltO ,.,uccessivo, o forme tic~ose stereotipe riproducenti atti istintivi od in· !lelui•ODILll·, ecc. È vero, però. che per lo pit\ tali forme medtco-leuali si osservano immed iatamente dopo il trauma morale - specialmente le forme rea.ttive impulsi, crisi ticcvse o convulsiformi)- ma dopo nu periodo di J'umina· mmtale, come affermò già lo Charçot; e •tuivi. per la intensità e l'efficacia rappresentazione ideoplasticn, ha appunto grande valore etiologico l'elemento D'altrfl parte, tali forme sono ben guariblli, sopratutto quando la predisposi· emotiva non è forte, e mancano gli elementi degenerativi del carattere o · stati di primitività con puerilismo che sono vere forn.e ipot'renasteniohe tale concetto facendo entrare anche la deficienza o le. viziosttà educativt~ . Guariscono 'luando i soggetti sono tolti dall'ambiente, e tenuti m posti tran· 4JUllli ove si pos!:lnno adibire a lavori leggeri cho distraggano e si oppongono -con l'Attività 6-.iologi<'A - alla fantasticaggine morbO!I!\. ed al'la.vorìo ceneltiopatico-pittatico, ed ovt~ le. giuste. severità di trattamento agisce come elemento 41Damogeno a si oppone a qlte!l'abbandono interessato che è speciale dei neuropatici. Tali soggetti dopo uno o due mPii possono tornare a.l loro "erviz o: non tutti Jtrò, nè tut h egualmente. più presto, ad esempio, chi b'a risentito una. grave llluione da una mancanza commessa (per esllmpio una fuga con processo dinanzi • tribunale di guerra e paricolo d t pena molto grave ; -od ba timore di perdere lilla promozione (per esempio un ufficiale); meno presto chi si p&l:ice di fantasia, mette della cattiva volonLà, od ò trascinato da un interes:~e sinistro1·slco, od ha iac:a tempra morale-educative., ecc. To.luno poi - ho osservato - subisce una thaformazione dello stato psico-omotivo, che permane ma diversamente si orienta, 't tende anzi ad una certa sistemazione se non si combatte presto psicòterapioamente (benevolenza severa): e, cioè, prende forme. e colorito di un psicastenico o di un ticcoso e simili. Cosi, un soggetto, sepolto per 8 ore sotto una valanga <li neve, ove dovè pcDare molto per trovar modo di respirare (-scioglieva. le. neve attornp alla testa alitandovi sopra disperatamente e strofinando il capo con disperati movimenti di latere.litù onde far!li del posto meccanicamente, intanto che aspirava avidamenteti poco d'at·ia che poteva trovare nel piccolo spazio e succhiava e mastica.va neve ter dissotarsit: per più di un mese ha presentato una sindrome ticcosa. di llbbaiamento, di anRare a bocca aperta, di movimen ti au tomatici del capo ·e delle 1abbra e guAnce, delle. laringe, <'OD rumorosa costrizione esofagea, insieme a. tre· IDOI'i generali e sta.to emotivo forte; interroge.to, affermava. pro~are il bisogno di napirare forte, di sentire l'e.na, di soffie.re e gridare a gola chiusa, di scuotere n capo come per una libernzione da qualche cosa. che .lo atta.naglio.sse ed opprimesse dal capo alla cintola. Fu inviato in convalesoenza, poco migliorato, dap· poicbè t>\rdi era. venuto nel roio reparto, quando già erasi formata una certa siftemazione associata. Questa è, del resto, la genesi fisiopsicologica degli spasmi. tieeosi. Due altri, invece, emotivizzati per scoppio di grane.ta, sono rimt.Sti per più lllllli quali p3icMtenici-fobici, sopra tutto astrofobici e cle.ustrofobici: l'essere ~:tati IICKterrati dal terriccio, dava loro un senso di oppressione ansiosa. ogni voltA !lta-

GOS

XOTE

PREVEN'l'IVE

vano con gli occhi chiusi. ma specialmente il rombo dello scoppio e la va.mpat& si erano trasformati e sistemati in fobia terrifica irresistibile del fulmine e del tuono, con reazione emotiva intensa, che riproduceva quella genuina. ra.ppresan. tata nei pr imi giorni dopo del trauma. fisico-morale. .Parecchie altre volte, invece, soltanto dopo un periodo di elaborazione mentale (ruruinazione) si hanno gli effetti morbosi nella condotta.: anche 11uesto fatto è interessante, non tanto per se stesso (poichè sono i e&."i comuni delle nevrosi da. trauma, con diverso colorito e con parecchie differenze nel modo di reattivit._ psicbica), ma perchè 11 questi cas1- in cui dopo la ruminazione ideo-emotiva. 11 soggetto entra in agitazione irrequieta, o trema, convulso, o fugge - si contrappongono gl• a.ltri in cui il soggetto subito vien colto da delirio terrifico, o da. a.llucinazionJ isteriche, od anche da convulsioni. Vale a dire, cioè, queste manifestazioni d'ordine inferiore, subp<Jichico, o che - come per le allucinazioni possono avere punto di partenza in un w-to sensoriale, si hanno subito dopo il trauma od a brevi intervalli; invece le altre, più propriamente psichiche, h11nno appunto come base il duplice fenomeno del pitiatismo e della rappresentaziOne ideoplastica, ambedue arginando e forzando quas1 alla sistemazione il fattore emotivo inerente al trauma, ma sempre - direi - dinamizxati dall'inttre.ue psicologico individuale (indennizzo, speranza di r1torma e di licenze, desiderio della inabilità alle fatiche di guerra, od anche o;oltan·to tendenza. ad essere r.om· patiti od ammirati). • Però, a differenza delle comum traumatiche da infortunio, molte volte que~te manifestazioni sono ~uasi improv~ise, subitanee nell'o.ppu.renza esteriore della motivazione, repentine nell'esplodere e nello s\"olgersi. sopratutto uel caso di fughe, perchè in esse più prevale l'elemento terrifico e la successiva. reazione psicolÒgica della libewuione, mentre nelle altre è più forte l'azione dell'interesse pecuniario, e perciò è più elaborata, e quindi mediata. Tipico il cMo del militare cui accennavo nel n. ~ - pat·te criminologica. del detto mio studio precedente, e cioè di una fuga. irriliessiva, in vero automatismo procursi.vo da iBtenc;a emotività per pregressR obusite. Tipico anche 1l caso del militare che, già rimasto sbaloròito in seguito alla commozione provata tempo prima (in cui rimase sepolto in trincea dallo scoppio di una granata, con urto di una trave cadutagli sulla testa), allo scoppio di altra granata. lontana rimkSe quasi pllra.lizzato, poi divenne convulso e tutto tremante, per indi correre come un pazzo t:tt·so i~ nemico. Dut~ soggetti hRnuo presentato mutismo con emotività terrifica; il mutismo non è completo come t1el vero isterico (afonia totale), e•l è associato a sinri.rome di spavento che richiama 111. peculiarità della causa (~paro improvviso di notte, visione di ombre stando d1 sentinella notturna, ecc.), e si manifesta con fenomenologia di reazione dolorifica come non avviene nel puro neuro-isterico rappresentativo (pianto, nttegg1amento spaurito, tremore, singhiozzi con mimica di spavento, ecc.). Taluni, con precedenti di scoppi di granata, reagiscono con successive crisi convulaiformì, anch'esse non veramente istericht• nella succesgione fenomenologica classica. raa con spunti passiouali, scosse d isorduJate, disgripnie, caucllen•,ar,q notturni. eccitamento nervoso, grande impressionabilità. 6. Ebbene, scorrendo le storie cliniche di tutti questi casi, si nota prima di tutto - come dicevo - che ciascuno di essi presenta note precedenti di emo· tività, di grado differente: molti hanno ereditarietà neuropatic& di v;.~lore e gravità. diversa, parecchi hanno avuto eclampsia infan tile, pav01· noctw·nm, stati di nervosismo da cause differenti (per dissesti finanziarr, per morte dt persone

NOTE PREVENTIVE

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ecc.). Per lo meno, per la. maggior parte essi a~e~ano di già un carattere impressionabile, instabile, dalle ampie oscillazioni di tòno e di umore, cioà il fondamento della emotività secondo il Duprè: donde la facilità in essi delle vari& forme di reazione depressiva o terrifìca, e della. $indrome isteroide in condizioni uelle quali la. maggioranza resiste, e si ritempra; donde - anche- la manifestazione emozionale ·fondamentalmente analoga. per cause differenti, sebben& più clamorosa o pitì grave quando grave è lo choc emotivo (scoppio di mina e di granata, a differenza dei puri i nfortunati !). E' interessante.ll.nche nota.re che, nei casi da me osserv!\ti in ufficiali, vi é una nota psicastenica non vista nei soldati: due di essi presentavano una grande emotività con tòno pessimistico, disgripnie, cauchemars ad effetti postipnago· gici, e sindrome cerebrastenica di lunga durata, scarsa di effetti curativi, ed associata - in uno - a pseudomutismo (difficoltà di loquela per logospasmo emotivo); - ambedue emotivizzati durante aspro combattimento, con aggressione del nemico. - AJtri due, sopratutto, neurastenizzati dai disagi della guel'l'a, avevano un ve1·o stato depressivo mela.ncoliforme, con Jacrimosità facile · e ten· d11nze ansiose e suicide; in questo ca~?.:> il quadro erasi manifestato dopo un combattimento furioso di artiglieria. Tutti e quattro questi casi, persistevano nella. medesima. forma dopo più di un mese di riposo e di cura; ma tl·e erano soggetti nevrotici, e l'altro~ un eccenirioo, già. con un precedente nevrotico in Libia (1). 4. Soprattutto g_uesto dato è importante, per il lato roedico·lega.le nelle nevrosi emotive dei soldati: a) sono forme che guariscono prest-o e bene; però talora rimane una notevole p1·edisposizione, dopo il periodQ di cura e di riposo, donde la facile l"iproduzione, in taluni, di una sintomatologia simile a quella dapprima presentata, quando tornano nelle medesime condizioni guerresche: ma allora, o è stato breve il periodo per la reintegrazione (il quale fatto può essere bene accertato da un esame preliminare competente), oppure entra. in campo l'intet'8sse 'PSicologico del soggetto, o, peggio, tale persistenza o recidività. è da attribuire al fondo degenerativo-etico del traumatizzato come nei volgari infortUDi da. lavoro; b) molto vale la persuasione, attenuata e incisa nella mente dei &oggetti, che essi saranno idonei a tornare al proprio servizio, e che assolntalllente non usciranno dalla zona di guena; ma godranno solo di un non lungo riposo e di un riallenamento temporaneo per riacquistare le attitudini primiere, trattandosi di disturbi transituri 'ed esclusivamente ft,nzionali, spesso soltanto l'itiatici: donde la necessità della cura in appositi locali della zona d'armata, specie nel tipo di villaggetto, dove il lavoro distrae e MStituisce un valido

(l} In questi ultimi tempi, facendo parte della comrmas10ne sanitaria centralè de~ zona di guerra, ho avuto occasione di visitare molti ufficiali neur'opsicopa.tici, • ~ aono tanto di più convinto della specialità che assume il ·quadro clinico in -.t : la tnaggior parte, cioè (tranne qualche caso di demenza precoce nelle sue varleV. .o~ido, allucinatoria acuta e pa.ranoide, mentre in nessuno ho visto stati ca~ct), la tnaggior parte presonta.va.no la sindrome neuropsicasteniaa., con depres~~· ansietà, cenestopat.ie, lacrimosità facile, senso di annientamento, tòno pessilalltioo spiccato, resistenza alle suggestipni peicoterapiche, cio~ veri fenomeni di ~ a._nafi.l~6i psichica. Ebbene, non sempre vi erano, nell'etiologia, cause emotive ~ate, ma per lo più i semplici fattori di esaurimento o nostalgici,, ohe però atPvano su dei soggetti per lo più uricemici, o oon arteriosclerosi iniziale o con ~enze ~europa.tiche precedenti, o, comunque, inBoiati In un modo o neU'altr() Ile la tesattut a d~>lla loro persona.lità neuro·psiohica.

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NOTE PREVENTIVE

elemento di cura fisio-psichico; c) è molto relativa la dipendenza da cau!'e rH servizio, tranne in casi speciali - vera nevrosi emotiva immediata - (trauma fisico concomitante; seppelliment? sotto rovine di trincee, ecc.), essendo In detta forma sopratutto in relazione col fondamento di una incompletezza psico·nervosa e di una tendenzu, emotiva abnorme, d) è molto efficace la psicoterapia, che cominci a cor1·eggere ed infrenare "la intensità e varietà eccessiva delle manifestazioni emotive, e si avvalga di serenità di trattamento, e di disinteresse (ap· parente) verso i malati, tanto disposti al desiderio del compatimento ed alla sceneggiatu1·a - (tendenze Indico-manierate isteroidi)-; e) è importante il quo· sito se l'ufficiale, dopo una forma accentuata di emotività morbosa, sia tuttora idoneo ai comandi, in quc~1.nto sembra più opportuno che esso ritorni sì in ser· vizio, ma per un certo tempo non in servizio autonomo ed isolato, fincbè almeno non dimostri &.ver riacquistato lo adattamento speciale, e la tempra moralE' che occorre, tanto pir1 pe1·la tendenza depressiva sopraccennata nelle nevrosi emotive degli ufficiali, e sopra tutto tenendo co11to dei fattori predisponenti biopsichici che in essi sempre si ritrovano, e che spiegano la eccessività. dei disturbi conseguenti; f) infine, è molto interessante il riflesso giuridico di dette forme di neurosi: sono fra. questi ultimi i soggetti che commettono, i u guerra, i più gravi reatt (dherzione di fronte ar nemico), cui spesso segue la condanna alla pena capitale, reato più grave, in guerra che non le gravi insuhordinazioni dei tipi violenti, dei veri criminali, o gli ~tltri reati commessi da deltnquenti per fredda amoralità costituzionale l Certo è doloroso il fatto, ma necessita pur • troppo non ha legge: .per lo più fuggono questi soggetti emotivi, nei quali una perizia pi>ichiatrica. può trovare la deficienza della personalità, la fralezza. del carattere o l'instabilità emotiva; ma molti altri hanno appena una tendenza emozionale con effetti fisiologici di derivazione inferiore e di dissipazione di energie nervose; soggetti a tempra morale sc:trsa, che non sanno superare sé stessi dinanzi alle impressioni esterne deprirr.enti, e cedono negli stn.ti così detti di 1JO.UI'a. Riamo ai limiti delle condizioni di anormalità., e proprio in tali casi difficilmente una perizia è richiesta, e difficilmente questa può trovare vere ra· gioni dirimenti la responsabilità penale, se l'emotività dal campo dei puri feno· meni fisiologici della paura - che la. debolezza del carattere o la deficienr.a educativa dei soggetti facilita e mantiene - non passa ad una vera sindrome neUJ"osica o depressiva, la quale allora per lo più si estrinseca per es pressioni improvvise o tumultuarie o passionali acute, che hanno tanto valore psichiatricoforense, ed alle qùali deve seguire una maggiol"6 o minore diminuzione di re· sponsa.bilità penale, a seconda della istantaneità od apparente automaticità del· l'atto imputabile. 5. Scarse le ·fanne neurasteniche, le quali nei soldati avevano predominanti le note isteroidi, negli uffici al i - r.ome dicevo - il cachet depressivo, con spunti ansiosi o fob_ico-ossessivi, e cioè psicastenie più che semplici stati ueurastenic~: oppure trattava.st eoltanto di stati di nervosismo (emotività da f&tica, o P1Ù spesso in alcoolisti o degenerati). Nelle ·nevrosi vere (isterica ed epilettica) e pi~ nella prima, bo notato una relativa frequenza degli equivalenti psichici, sta~t crepuscolari e confusionali psico-epilettici, stati allucinatori, esta.tico-passionab, e di delirio· sognante, come prima si è detto, ma con una relatività più fre· q uente: di certo, ciò si deve mettere in rappo?to con le impressioni emotive dell.a guerra combattuta, con gli stati di fatica, e con le condiziòni di ansie e ~i vt· gilanza notturna, producenti disquilibrio nervoso, turbamenti mentali, effervescenza della immaginazione e quindi eretismo neuro-psichico.

SuTE PREVENTI\'E

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v•·ngouo per allegate cont'ufsioni, e l uasi tatti dichiamti idonei, dopo 0 q~ervnzione assoctata a severa psicoterapia: per la maggior parte non rono nell'ospedale fenomeni morbosi accessoali, uè in essi si rilevano all'esame - quelle note 1mmllnenti del 'caratttre cui io dò grande impornella diagnosi medico-legale. L'esperienza mi ha coufermato quanto insegna Bianchi, che - cioil - l'isteric·o trae vantaggto dalla disciplina militare, e i n tempo di guerra, bisogna es!Mlre severi con i neuropatici, perchè cosi si ~~~~~~j)to:no, si din.11nizzano dal loro stato di abbandono morale. Non può diri!i che, per lo più almeno, si tratti di simulatori veri e propri, senso della simulazione- cosciente e '\"olontaria, tranne éhe per i casi di de•aerazione morale o di anomalia del carattere, e nei quali si trovano tante a1m notè che guidano alla diagno!'li netta. e precisa della. simuluzione. La quale te 1D tempo di race è punita con l'as'legnazione alle compagnie di disciplina, in pena - ed è male - può sfuggire rtd una severa !ianzione che superi la puaisione mas!lima di pri~tione, tranne che non si possa imputare ai soggetti un fti'O reato della quale la simulazione costituisce un mezzo (per; esempio, abban· doDo di posto o rifiuto di raggiungere il proprio posto, ecc.). In molti casi si tratta, invero, o di deboli dt carattere, o di. rozza educazione morale, o di intollicati ed affaticati, di impressionabili emotivi, o dei soggetti che si l'luggellioD&Do iutere-;satamente agli ésempt poco lodevolt, od anche di t~>luni con teadenze mitomani od isteroidi del carattere, e quR.lcuno pure eh~ presenta epiltMoidismo e cbe per cause accidentR.li .~i s(og'' con attacco convulsiforme 4iaordinato, ecc. (voltt~ a volta, simultlzione cosciente e volontariA., cosctente • Rb od involonta n~, sub od incos~iente volontaria, ecc.). Naturalmente ci ,._o le vere forme convuh;ive nevroticbe, ma non ne ho viste di veramente ~che: per lo meno, si tratta di quadri non perfezionati. uon raffinati verso la forme ela!'lsichc dapprima descritte e che nelle donne sono pi \ facili ad osserfiPI per imitazione. Naturalmente, in periodo di guerra e con le armi in mano ìl giudizio deve ~ sempre oculato, e ponderare sempre un (lOroplesso di ragioni (comba.ttere la simulazione e•l il contagio, non far benefìciR.re gli momali dell'allontanamento clalpericolo di combattimenti),- pesare la responsabilità che può avere una sen· tiMlla od una vedetta, tener presente il disagio dei comandanti di fronte ad' • anomalo, ecc.). Certo, per molti di tali soggetti, giova moltissimo incul~ la persuasione' di eqsere trattenuti, comunque, e sempre utilizzabili in zona ii parra, e factlmente rinviati ai rispettivi reparti ùifterentemente che in tempo ~8• Reparti apposit i, in vari punti di conflueuza, nella zona di gnerra, . o rappresentare - per gran parte di •Ali soggetti - la tappa finale e~ e66l1gatorìa (non pas11ando cosi da un luogo di cura ad un aUro), per il tr&ttalleiJto opportuno, e per l'o.sservazione corredata dalla raccolta di tutti quei doelllllenti anamnestici che valgano a ben stabilire, e documentati!, la verità biolf&fica dei soggetti, in tal modo osta.colandon<' la. illusione psicologica. che a.li._ta Spi'ranze eJ interessi, cosi come avviene nei nevrottci da frauma. Ond'A ~r i non molti casi nei quali potevasi parlare sicuramente di vero.. simu. quando questa non è un mezzo, e tenuto conto della insufficienza delle -.orme di sanzione, ed anche, per 11rltri, della resipiscenza che a loro viene im· ~ da questo speciale trattamen to (cosi diverso da quello del tempo ai pace), creduta sia preferibile tale concezione psicologica e medico-legale piu lata, GOn la qii>L!e è a~sai più probabile poter mantenere un soldato all'esercito com-

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NOTE PR itVItNT1VIt

battente, iuforwandone però ,pecificatamente il s:.nitaio del reparto, e gli utn. cio.li l!be lo comandano. 6. Avevo detto precedentemente - nel su citato mio studio - che 'M'ars 1 erano stati i cA.Si osservati di p.sicosi: questo, re~tlmente, ne1 primi mesi, mentre - dopo - i casi sono aumentati. in proporzione m;.~gsiore all'aumento ,Jei r' ·o· vera.ti tota.li. Anche i casi di pstcastenia d!'pr~siva con spunti ansiosi, accennati di sopra per ~;li ufticiah, possono ri .. ntrare fr, gh stati psicopatici, .. cosi purll i casi (S) compresi nella categoria delle psico·nevrosi isteriche, ma nei quali si è osservata l' iperallucinosi, uno stato semi-crepuscolare oniroide con pat·or, un suhdelirio a.:tionato e sceueggia.to. h<•n-;itorio, in rt~pporto a turbament guerrP..;chii o qual· cuno di questi episodi iperacuti di emotività con impulsioni dromomani P '· nettamente, si riscontrano alcuni rasi a; p.sieosi epiletti.-:a, per i •1uali - come · dicevo è probabile l'azione di fattori di guerra per lo S\'olgersi delle equ1va· lenze protratte, al di fu or; ed anche nell'assenza di ma n· festazioni p~iromotorie. E ssi hanno grande importauz. meùico legale, anche prescindendo da possibili misdeismi: in due casi s1 sono ~tvute anche tugbe da ospedali, con vagabon· daggio protratto nei boschi: n altri, ver~ 1.tati confusionali eli <~pparenza to"·'l· ~tme.nziale, successivi o pre.:edenti sui. un attacco convulsivo. In tlur si o;o110 no· tati impulsi p~-:icoverbali e hl~o.,femid .;aratteristici durante un accesso 1)rotrat:o di iracondia, ed in uno de1 quali vi era ~tata insubordinaziont- con insulti: negl accessi, il soggetto scagliava improperi ed ingiurie a Rè stesso, ai part'nti e<l all'univer"o mondo, e la di gno"i "oltantu il resto della sindromi' penuett<"va farla, oltre al!o sta-.o di smarrimento in cui egli entrava, a differenza di altn due casi in cui tali. impulsi bl,;.sfemici e verba.li erano del tipo tir<'oso, dc» come nella malat•ia d Gille~ de la Tourette, con &'I.Vertimento da parte de! soggetto stesso, ma con incoercibilitiL p~<ichicu, sino alla in!'!ubordinazione. dond11 la notevole im{lortanza in psichi~ttria t'orense . .Molto intere>:santt• m «o Ji stato crepuscolare e psicoepilettico protr:1.tto: ,oldato us~it.o dal convalP.scen· zia rio, diretto iu treno al corpo, ma in direzione errata, seuza !lua l'olpa; sospetto nei carabinier. d diserzione, contrasto emotivo ·+.-is,.,lmo; da allora. •i inizia un periodo di ngitaz1one con furore successivo, c,tu.to ipomaniaco, tendenze rt>o.ttive clastiche ed aggre>-9Ì ~:e spicca t~. alluciuAzioni vi-.ive terrifìche e minac· ciose cui egli rea'!iva . ttivnmente, verbigenzioni, inc:;ulti. rninnccie, turbolenza. confusione mentale e sub-coscienza cre_puscolan•, con percezione ambientale de· forme e 1·etra.tta.: tutto ciÒ per otto giorni, t·on ·o tramezzo ùi a.cce•Ni con\ ul"h i patognomonici, al cui ~onno finale seguiva transitoria subluoidità meutaltJ, sempre s11 di un fondo di paura dell'ambiente, ma senza impulso reattivo: dopo una o:erie finale di attaccb motorii. s1 remtegrò, pre~entaudo per una !il'tt.imauR uno strascico di depressione psic.:hica. In due gradu11.ti trentenui, in cura nel reparto medicinl\ per neurastenia cerebrale ed oligoemia antichi lu"tici, riscontrai la paralisi progressiva: nel primo la oospettai sapendo di un periodo disgripnico agitato, con stolidità di atti ed impulsioni contro altri malati, sem:a motivo e non criticati dal soggetto, che poi di giorno ésercit.wa della criti<'•t suuicient~ su altri fatti, Rpecialment& altrui, come non fa il demente precoce, mentre al· l'e'lame fì~ico soltanto si mettevano in rilievo alcuni disordini di innervur.ione della loquela (qualche impuntamento od esitazione iniziale, lieve abburattamento transitol'io e non continuo, disar trie in alcune parole di prova quand'et"a stanco, qualche accenno 'ii po~po~iziot•e letterale), cui però davo molta importanza, percbl'

613 coucomita.nt: fini tremori lahiali e labiozigomatici nel parlare (oltre a altro segno neurologico di poca importanza. e senza fatti pupilla.ri in .,...,.r,mu tempo), - invece vi era un evidente quadro psichico, di insouciance, di atolidezza, di ipocritica, di superfìchde esagerata e talvolta incongrua emotività, .ai diaiuteresse ambientale alternato con preoccupazioni di ogni sot·ta, e sopraquel certo· stato di smarrimento, di incertezza nell'orient-amento, di disapJIII'C8ttività e di teale scadimento che - ad una analisi accurata - si rileva diferent.e dn. ogni altr·o quadro demenziale. Nel secondo caso seguì, dopo pochi fiomi, uno stato confusionale, rseudo-nmenziale, con impulsi di atti illogici, con baoongruenze esplosive, con mutismo e sibofobia oscillanti, con disartrie, anisoooria e rigiditit fotoiridea monola.tert\le; il soggetto si rimise rlopo un periodo di 4lllr& mercuriale ed ;\n ti tossica, rimanendo però i segni fisici sopradetti, e quello di disorientamento diSRppercettivo, di rit11rdo e superfici :o lità nella critica più ancora che nella associ-azione ideativa, e di scarso risentimento emozionale flerO degli stati di animo, sui quali si può fondare per lo meno una diagnosi ai probabilità grande, pur se poco o niente evidenti siano i fatti fisici. 7. Come ho detto, a differenza delle prime osservazioni, numerosi sono stati i casi di demeuza p1·ecoce: di essi, la maggiqr parte nella fo.rma pm·anoide, tutti eon a.lh1cinazioni uditive più o meno associate ad allucinazioni ed illusioni di altri seu-.i (solo in 2 a carico della vista), ed illusioni cenestesicbe di varia specie, eepite da interpretazioni deliranti varie e da apprensività sospettosa e timorosa, ua 5I casi pro.vocanti una t·eattività impul$iva di notevole importanza. medico-lepie l In ruolti più o meno cotnmisti, ed ~r l'un sj.ntomo or l'altro prevalendo, -ma in modo tipico per la diagnosi - varie note di !!motività superficiale ed moongrua, mancanza di risentimento emozionale, stereotipia di atti o di parole, atolidit1 di condotta, immoti vità di azioni. acritica ed alogicitù, ecc. In parecchi, cliegripnie, illusioni postipnagogiche, mutacismo, a.ttegg'iamenti catatonoidi ; in altri, invece, stati di confusione mentale, con sitofobia, o con atti di preghiera .fervorosa., o con verbigerazione sottovoce e gesticolazione, ecc. Fr·~ tutti questi Gllli afiecialmente interessanti quelli che, per mancanze disciplinari o per reati, W&Dooggetto di speciale osservazione o di perizia psichiatriéa: tl'e si erano allo utaMb dalle trincee in segnito ad allucinazione uditiv11, di invito o di minaccia (allucinazioni ripetutesi, controllate, e con evidente efl'etto di disorientamento psiabico); due risposero male ed ingiuriarono d<1i superiori, con Llna stolidità c"rat· teristica sulla base di subdelirio genealogico, -e di interpretazione delirante, pur col cachet Speciale della pora consistenza, della incoerenza alogica, della. SU· Ptrfteialità stolidà ed irrifl.essiva; -due·disertarono per pu1·garsi l'anima (delirio r.lisioso): uno insubordinò e cQmmise c}astie in una fase imp1·ovvisa di eccita· 1118Dto, sulla base di un delirio riformatorio proteiforme e palignostico, espresso • una grande verbosità riferibile a molti argomenti di vario genere (polirifor· aatorio); un altro aveva tentrtto iuggire dall'ospedale dopo essere fnggito dal l'IP&rto, e }>rasentava una forma tipica di pseudologia fantastica, almana~ando, coa Pl\rola facile e verbosità puerile, una serie numerosa. di avyenturl', di prelllonizioni, di fatti commessi da Jui o da altri, tutto ciò prodott~ di una efferve· ~za immaginifica incoerente psico-automa.tica.; un altro, infine, pur con 11na lùadtome analoga, presentava una ctnatteristic;~ insalattt di parole e di frasi, con '-c~azioni superfìc:ali, di assonanza, con sindrome del Ganser, con trapassi 1 18oc:Jativi per pure relazioni esteriori ca;;uRli, ecc Se nella maggior parte di que5ti casi e facile prospettare ai giudici la mor-

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6H bosità completa del quadro clinico ed in rispetto ai reati loro ascritti, nei due casi di pura ebefrenia, m cui tutto consisteva nella stolidità, nella automatJcità immotivata delle parole e degli t\tti, o nelle tendenz., megalomani, più che altro per illusoria persuasione pali gnostica da fortuita assonanza di nomi non interpreta.th·e vere da allucinazioni (credes1 nipote di un generale il cui nome som1gliava a quello dell'imputato). in tali casi la bisogna può rendersi assai difficile, perchè ai profani poco chiara appare la morbosit~ mentale sostanziale, per l'a.pparenza di simulazione fanciullesca, di artificiosità grossola.na: donde i molti condannati a.lienati misconol:lciuti, che le inchieste psichiatriche hanno rilevato nei reclu~ori carceri, compagnie disciplinari, ecc. Io ho, in un tale caso, fatta una lung:a disserta:.~iòne psico-patologica, la. qua:e ph\ che convincere, indusse nei giudici l'impressione ch'io potessi aver ragione i e riafferma.ndo il mio cc.ncetto in modo esplicito a nuove domande del tribunale bt' io persistessi dopo le negative dei due ufficiali insultatiJdal militare giudicabile, bo potuto ottenere un verdetto assolutorio, però più per fiduc1a nell'operA mia, che per una real e profonda convinzione i ma, dopo, il soggetto, sìR alln. lettura del verdetto, sia specialmente quando tornò al mio ospedale dopo il traumn del dibattimento, si presenta~a così gofl'o, sciatto, stolido, così infantile e incoer,:,pw nelle sue espre.,.:;ioni di condotta, da rl'ndere conclamata la diagnosi, se m111 C" ne fo!':se stato bisogno. Qua m tl.itfìcilis scientia, seà quam. ditfìcilior sit ars mtdicol 8. Fra le anomalie del carattere (bene classificabili, tranne che non si parli di isteronem·a11tenia costituzi onale, origiiUI?'ia, e, comunque, forme di incompletezza dulia personalità neuropsicbica), due sopratutto erano molto interessanti : l'uno bizzarro, con stranezze d1 carattere e d1 contegno, 1rritabilità facile, accenni tic· cosi, di sgripnie, agitazione ùtcile con suggestibilità accentuata, scatti improv· visi epilettoidi, ipermimie ed iperpraasie bizzarre, con accenni ~tereotipi e maniera.ti (non vere finzioni schizofreniche), ludismo isteroide, insofferenza di soc:abilità, ecc. risultava essere c;tato sempre nen·oso, mutabile, oscillante nella attività, pauroso infantile e forse anco eclamptico, discolo; era fuggito appena ~enti lo scoppio rombante delle granate i tendente all' nlcool, spesso cefalalgico. ecc., - l'altro, còu sindrome generale alquanto analoga e, in più, tertdenze bla!':t'e~icbe ed impulsivo-verbali, con intercalari, disappercettìvità, indisdplinatezza per deficiente e deviata comprensione dei rapporti interpersonali, facile agli scatti ed anche a stati depressivi, cenestopatico proteiforme 1 commise reato di insubordi· nazione in un imp1.1ls o reattivo blasfemico, perchè si sentiva a torto maltrutttoto nelle sue fant1tsie, che talvolta avevano a base vere impressioni illusorie. Per un certo verso si possono mettere vicino a JlUesti casi quelli- di (rentlstenia, dei quttli 4 della forma biopa.tica e S potremmo dire biocerebropatiea, percbè una causa ev iden te esiste (lues ereditaria ed eredoalcoolismo) e vi si &S· sociano evidenti note degenerative craniofacciali, in uno con accenni acromegalici, in altro con strabismo divergente e dislalie e condrodispla.sie, pur...nessnno avend~ segni cerebroplegici ; uno di essi aveva in fa miglia 2 abor ti, 2 fratellini mortl di meningite con eclampsia, e !l di idrocefalo congenito, mentre egli -oltre all~ deficienza mentale - presentava una specie di ipoacu.sia disinteressata dei falsi sordi, e, insieme, a tteggiamento di ascoltare e di parlare come per i sordomut i incompleti che l'educazione abbia migliorato (parola lenta, !JCanditt. gu.ttu· rale, abburattati\, s pesso quasi afona insieme a rumori gutturali indistinti). ln~ r essante la tendenza alle fughe di questi frenastenici, dei quali 2 tentarono prò. volte farlo dall'C's pedale i uno fnge:l dal treno ospedale e se ne andò fino a 'l'o-

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XOTI: PREVEXTIVE.

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: due di esSI andarono via di corsa, dalle posizioni bombardate, presentando uno stato di paura infantile, ed un altro se ne stette errabondo per un per vui g1orni, senza saperne dar conto (dromomania frenastenicn, che Jaa comune alla schizofrenica la incongrueu:>:n. del motivo: pas.çeggia.re, p1'e1uler oria, t·eder gMte, 'l"i(rescatsi, ecc.). 9. Ancora più interes~anti i casi di degene1·azione nw,·ale e del cat·atte?·e, che fl possono distinguere in Vjl.rie categorie: a) i deficienti etici, con note d1 'l'izio11aa educa.tive e di maleducazione sociale, tendenti fortemente all'&lcool, talora anche poco tolleranti di esso, ma incorreggibili anche quaudomostrnvano comprendere lo sconcio ed il danno che loro ne viene -· analgesia morale-, peggio ancora quando non lo in~ndono- analgesia morale e psichica- e quindi non fanno alcano sforzo per astenersene, ohè anzi taluni se ne vantavano quasi, o ci scher.-vano su: di essi, più pericolosi quelli a tende)lze violente, specialmente quando ai può dimostrare l'occorrenza di una ebbrezza patologica, che tuttavia nel reato - sopratutto di indole disciplinare - deve condurre ad una diminuz1one di re· apon•bilitò. penale in quanto l'atto violento il solo occasionato dall'alcool, ma. tne ragion d'essere dal\.a morbosità dal carattere. Tre di tah soggetti, ~~ tipo 'liolento, tuttA.vin episodicamente presentavano spunti di eccitamento iracondo, specie tornando a bere dopo alquanto tempo di astinenza forzata, e in tali con· 4iaioni commisero insubordinazione; b) tali sopr:ttutto i degenerati a tipo epiWtoide, sposs.:> violenti quando contrasti emotivi e fatiche facili od alcool ne iirompono l'instabile equilibrio e ne eccitano le tendenze impuls1ve ereattive: pos· libilmente combattivi in singoli episodii, sono certamente pericolosi in corpi ar· mati, Il spesso capaci di urtare gravei)lente, perchè prepotenti e violenti ed indi· aeiplinati, onde spesso commettono insubordinazioni, e non raramente disertano iD una delle loro frequenti détentes, ne1·vose improvvise. provocate dalle notevoli oecillazioni del potenziale psichico, e che 10 istato più o meno di subcoscienza, rappresentano vere equivnlenze psichicbe o di subautomatismo; c) degenerati ru.&rcli a freddo, soggetti veramente analgesici del senso morale, furbi, calcolatori, 1U restii per ogni attività fisica, e dei quali non pochi sono stati assai grave· mute condannati, perchè e.'iSi sono pusillanimi per ·momalia. costitu\ionale e lllhiva.no ogni fntica ed attività bellica per vero orrore del lavoro di qualsiasi lpecie, sempre pregiudicnti da borghesi, e per i quali è una vera illusione psi· eologica l'idea che potranno redimersi con la guerra; di ess1, parecchi ho perildati per il tribunale di guerra, e giudicati responsabili quando nessun fnttone· vrotico o psicopatico si aggiunse alla. 11.moralità costituzionale, che forma Ili essi l tipi più pericolosi di ques1a massa di disformi psicomorali. 10. Come conclusione fondamentale di queste osservazioni, si può affermare: •l da una parte, che, come nei criminali samplici per occasione o passionali, l'esame 1 plichiatrico dimostra l'esistenz& di qualche nota di nevrosi o di incompletezza o di degenerazione ereditaria appena accennata, cioè alcune anomalie o deficienze dell" personalità neuropsichica,- cosi anche nelle comuni crisi nevrotiche, di epiIOdi emotivi acuti o di forme psicopatiche, si trovano deficienze, incompletezza Id anomalie biologiche, associate ed aggravate da viziosità educative, le quali GOitituiscono il terreno di cultura per l'a.zione perturbatrice di tutte le cause CUerresche di cultura, cioè delle anomalie del carattere nei militari ; b) e, dall'altra parte. che occorre profilassare l'arnbiénte dai soggetti più pericolosl, sia per tendenze nevrotiche manifeste, sia per anormalità etiche costituzionali, specie quando le une e le altre già manifestarono la loro eAistenza, <>

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NOTE

.PREVENTIVI~

la loro gravità, nei pt·ecedenti documentati (riforme nelle revisioni di guerra, eondanue, informazioni sicure e precise di episodi gia sofferti, ecc.). Se è gi&complesso il pròblema dell'assistenza dei neuropsicopn.tici in gnet·ra- cura e sgombro - quest'ultimo è il punto più importante della questione: 0 bene evitare il danno sicuro ed il pericolo grave per la. disciplina e per lu convivenza., eù è male inviarli a casa loro facendo cosi una eugeQ.ica a t·ove'lcio: nè è rimedio scientificamente logico tutelare loro la vita (se condannati) mettendoli in carcere mentre i lot·o compagni, sani e normali, possono lasciare la. vita sul campo d. battaglia. Problema complesso molto, che s'innesta all'altro della profilassi delle neurosi e psicosi della guerra, e per <'\lÌ la prevenzione mol'&le di questa grande collettivit9. - rbe in tempo di guerra rappresenta tutta la nazione - diviene urta vera opera di biufilassi, e fu parte di quella grande opera di risanaroento ~ciale per l'avvenire biologico della apecie, che culmina appunto nella lotta contro l'anomalo. Si potrà d.:;;cutere altrove det rimedi complessL da. prendere, in 11ace ed in guerra, nf'll'esercito (reparti <lpeciali -compagnie di pionieri- colonie militari in Libia): certamente bisogn& non perdere di vista. il lato socia.le del problema, auzi, - come dicevo sopra - il Jato essen;.:iulmente biologico, per la sah1te della razza. Po1chè, come scrivevo in altra circostanza c nella grande opera di difesa sooiale contro l'1momalo risiede principalmente una assai valida ragione di felicit~ umana, per.:hè tale selezionamento restauratore della linfa, che torbida scorre per li rami, costituisce l'eue,.gia vìvificatrioe per una più nobile elevazione nells. :!Cala ascensionale dei valori umani, rende l'uomo rinnovella.to; più forte, gen~ roso, temprato e sano nelle sue attività molteplici, e nel lavoro fecondo e lieto delle sue br;\coia e della sua. mente creatrice! •· Zon:~ di guena, ottobre L916-&prile 1917.

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CASUI ST I CA C LI NICA OSPEDALE Mli,ITARE DI RJ:SERVA DI CESENA

EMIPLEGIA ORGANICA IN SEGOITO AD INALAZIONE 1JI GAS ASFISSIANTI, per il dott. U:.:o IUg hi, sottotenente medico. Nella recente letteratura sui gas a~Hssiauti, per quanto mi consta, nessun ostervatore ha segnalato forme di paralisi organica conseguente ad inalazione di gas, ma solo forme di paralisi tossiche e quindi transitorie; ,POr cui il caso che riferisco mi è parso per la sua. unicità merilevole di essere fatto noto. AsA,IN&sr. - M A., soldato, a. 28. Racconta che il 2:J giugno 1916la trincea. venne all'alba investita da'nubi giallastre e che, sprovvisto di maschera, per alcuni istanti inalò gas. Mentre, in preda. ad ango~ciosa. soJl'ocazione, si dirigevo. al posto di medicaz1one, do110 circa 100 metri cadeva sfinito a terra emettendo schiuma sanguigna Dopo 20 minuti venne soccorso da un porta feriti e, sòslenuto da que to, giunse a.l posco di medicazione che era. poco lontano; i vi venne spogliato aiutanio egli stes.;;o gl'iufermieri; ma, dopo circa un'ora, senti tnancarsi le forze, pet quanto non perdesse del tutto la conoscenza di quanto intoruo avveniva; però gli era impos~i bile parh\re e muovenu. Ali• sera vtm·va portato in OSI edale di guerra Dit~e che alla mez;r.anotte ><i senti u1ono a~sopito, ma eh o non poteva parlare, nè muovere il braccio e la gambo. destra. JtJ.~;;su:-<TO D&I DIAIU. Ospedale di guerra: 110 giugno. - L'I. è afasico e presentu. omiplegia D. fltgni di uronco-alveolite ditru,a. lU luglio. - L'afasia è qua-;i scomparsa; permangono i fll.tti emiplegici. Segui di vur'lamllnto noi torace D. 23 lu11;1io. - PPrman(tono i fatti e nipl11g1ci; ndotto il ver~ameuto pleurico. • Dopo contumacia 6 trasf11rito all'ospedale di Cesena. 2 ~ezteml•re. - L'L è notevolmentt• anemico. Ha. completa Jl" ·ali~i arto superiore D.: 1',\rtu inferiore destro è dotato di debole motilità. Sellsibilitil integra. Lascia 1'o.~pedale il 6 settembre 191G e pre,.,unta all'ltsA!d& onnu;TTlYO: ('o,,diz:io,Li gmPrali as->ai buone. Nulla dl notevole ut~gli organi del torace e dell'llJdome. Si11le-mn 1tert:oso. - P:<iche integra Nulla a carico della favella. Capo - Mobilità integr.l. Arto superiore. - Si presentn. con flessione dell'avambraccio sul braccio; pure la luauo e le dita si presentano fiesse. ~on si riesce ad ottenere la estensione P~ssiva rltllla mano e delle dita. Dei movimenti attivi, l'unico possibile è quello d1 ~tringere la mano. Trofi:mw. - A metà del braccio 25 centimetri e mezzo a de!>tra, 28 centimetri a Hinistr~ . t Avambraccio 23 centimetri e mt>zzo a de~tra, 25 centimetri a sinistra. 3~ - Gtutnale cti meclici1111 militare - Fasr. VII.

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OASUl'-TICA OLINIOA

Riflessi esagerati. Sensibilità integra.

Addome. - Riflessi addominali aboliti ~ ·destra. Arto infr!-?"iore. - Bi presenta colla gamba estesa ed il piede addotto; ha fles· sione passiva della gamba; la flessione ed estensione del piede sono ru>!:lai limi. tate . Tutti possibili i moviment1 attivi, ma poco estesi e con de bo l(' sviluppo di forza. · 'l'rofisma. - Radice coscia destra centimetri 45, sinistra centimetri 49,5. Polpaccio destro centimetri 40, sinistro centimetri 45. Riflessi esager11ti, fino al clono, della totub e del piede; Ba binski evidentissimo. Sensibilità integra. Andatura. - Si compie con caratteristico movimento !\ falce dell'arto infe· riore destro. . Da quanto risulta dall11. anamnesi, pel colore giallastro del gas pare si trat· tasse di nubi di cloro (sovente sono state impiegate miscele di cloro 90 p. 100 e fosgene 10 p. 100), ed è noto che questi vapori banno azione profondamente caustica (così Sergent e Agnel h9:nno descritto persino la perforazione del setto nasale) e determinano in brevi istanti di inalazione una bronchite acutissilna, come è stato nel case nostro. Sempre dall'anamnesi, il soldato, dopo circa un'ora e mezzo, sentì, per quanto non completamente, venir meuo la coscienza e si trovò al risveglio incapace di parlare e di muoversi, 1·esiduandogli poi con caratteri di permanenza, come risulta dall'esame obbiettivo, dopo tre mesi. dall'inalazione del gaz, una e~iplegia orga~:~ica classica, con contratture, cloni, alterazione ptofonda del trofismo muscola1:e. Riguardo a.l meccanismo di produzione dell'emiplegia, è da pensare che per l'azione caustica del gas si siano formate gravi ulcera.zioni polmonari, dalle quali, come nella. ga.ngrena e nell'ascesso del polmone, si s ia staccato un embolo che abbia. occluso la silvia.na di sinistra, sì da dare l'emiplegia orgflnica sopra de· seritta..

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Questioni d'attualità, varietà, notizie Etion. di guerra. Nelle guene. come nei terremoti tectonici o di dislocazione, alle prime scosse violente -ondulatorie, sul:isultorie, vorticose -seguono tooue d'intensità minore, le quali continuano per nn certo tempo e oompletano il così detto c assestamento ,. del sistema geologico o Miale - costituito da uno strato più pesante che grava. sopra uno ttn.to più debole, e dalle masse che sono ecu questi strati in rap· ,POrto di posizione. L'analogia è veramente perfetta nel senso, che lo llleltamento, tanto nei terremoti quanto nelle guerre, consist.e nel trovar~ nuove condizioni d'ectuilibrio, le quali assicurino la stabilità delle masse per un anno o per un secolo; ma. l'A.na.logia non è più eoai perfetta, invece, se teniamo conto della diversa durata delle perre. I nfatti se, in quelle brevi, l'a~sestamento, che deve assicurare l'equilibrio, si compie lentamente e per mezzo di lievi scosse ondulatorie nella fase ohe segue alle scosse più violente, ossia nei prìmi pe riodi della pace, in quelle lunghe, come l'attuale, t'assestamento si compie sovente in modo tumnltuario nella. st~ssa ·fase p1ù acuta del cataclisma; giacchè le collettività umane sono, per la loro impulsi-ntà, intolleranti d'ogni indugio e tendono verso un equilibrio qua.laiasi, magari transitorio, a differenza di quanto avviene :nelle masse geolog1che, per le quali un millennio d'attesa ba. l'ident.icro valore d'un lllinuto secondo. Gli avvenimenti, che si sono svolti e si stanno svol Pndo in· Russia, dimostrano chiaramente quest'affrettata tendenza. delle collettività al ristabilimento d'un equilibrio purchessia, anche durante il periodo delle convulsioni guerresche, tanto nel campo po· litico-sociale quanto in fJ.Uello morale; la. qual cosa, lasciando da parte la di versa durata dei due fenomeni, oi permette quasi di supporre che essi siano sottoposti a una: stes!'la legge, e ci lascia intravedere, Jlelle fitte nebbe della vita planetaria, una debole striscia luminosa, ch'è forse il raggio d'una verità. ancora molto lontana; un'unica forza (11lQnh:mo energetico dell'Ostwald?), la quale fa roteare gli atomi, gli latri e i pensieri, spingendoli verso una mèta, che sarà forse per sempre 1Ul mistero.

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OU!J!ST lONI D'ATTUALITÀ, V AR H:TA, NOTIZIE

Ho accennato ad un assestamento politico-sociale e ad un assesta· mento mor ale; ora, se è supei·fluo il dire che del primo non debbo 00• euparmi in queste colonne, da cui è assolutamente escluso ogni argomento di tal genere, è tutt'altro che superfluo il far notare che il secondo può essere liberamente trattato e discusso in un giornale scientifico il q Ùale, volendo vi vere alla luce del !!o le e non soltanto vege· tare in una timida penombra, non deve rimanere - o fin_gere di ri'· manere - indifferente a certi problemi d'indole generale, che spero saranno rit.enuti dai lettori non meno importanti de1la morfologia di un bacillo, ·o d'uu nuovo unguento contro l'acaro della scabbia. E oosì appunto feci io, nemico dello timida penombra, nella mia non breve carriera scientifica, ·durante la quale mi sono spesso arrampicato sino alle feritoie del laboratorio per gettare uno sguardo sullo immenso campo dove freme la vita, non curando gli strappoui di cm voleva tirarmi sull'impiantito e mi ammoniva di lasciare i rigurgiti filosofici ai poveri ruminanti del liceo, o di relegare le fiabe psicologiche fra i racconti delle fate di Carlo Perrault. S'io abbia fatèo ' bene o male, non so dire,. ma so che adesso sarehbe troppo tardi per mutare sistema. Del resto, dopo aver annoiato per tanti anni i miei allievi e· i miei lettori colla tratta"zione dei più asl.rnsi problemi di catottrica e di diottrica, provo un grandissimo sollievo 11el get. tare in un canto la ferula del pedagogo, che oggi mqlti si com;ia~ · ciono più che mai di tenere in pugno, e nel trattenermi con loro m queste causeries periodiche, ~he, se fanno qualche volta sorridere, fanno pure qualche volte pensare; e, .ad ogni modo, ci lasciano <:oddìsfatt.i, come dopo un colloquio aff-ettuoso tra amici di vecchia rlatH.. Dei bront'?loni - che, in verità, son pochi e mi guardano .in eagnesconon mi occupo affatto, in grazia d'un tacito accordo esistente fra me e loro, che rende impossibile ogni screzio: essi non leggono i miei scritti e ne dicono corna; io leggo i loro - rarissimi come le mosche bianch~ e ne dico un mondo di behe. Non nascondo che, in questo modo, finisco per rimetterei; ma mi consolo ripetendo la sen· tenza di Plutarco : < Rendere ben per male a un ingrato, è un'opera non meno pietosa di quella che consiste nel profumare un cadavere»· Parlare dell'assestamento morale- provvisorio o definitivo, ma più probabilmente provvisorio - durante le fasi avanzate della. guer~a: significa, in fondo, mettere in rilievo i prodotti o valori etici positivi e negativi risultanti in modo diretto e quasi esclusivo dalla guerra. stessa: i quali prodotti esercitano una tale influenza sui singoli in. , dividui, e, conseguentemente, sulle masse, da creare addirittura un~tica nuova; nqova, s'intende, per rapporto a quella precedente; che,

QVESTlO~I 0 ATT I AL!TÀ 1 VARIETÀ, XOTIZU: 1

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fatto di morale, da ila.o-Tseu fino a noi non s'è detto nè compiuto di essenzialmente nuovo, percbè non s'è mutato il dramma -·Dliila:uv. nè si son mutati purtroppo! -gli attori. Si può dire, incon espressione più conforme al vero, che la c novità etica :. df. penda unicamente dalla novità. degli avvenimenti che costitui::~cono 110 gran periodo storico, dagli usi e dai costumi di diversi popoli in diversi, o dall'influenza ·esercitata sulle moltitnd{m da qualche apir1to messianico, il q ua.le, come il Rabbi divino di N azareth, parli alle turbe ttn linguaggio che le infiamma e le t~ascina, perchè sentono esso è il grido delle loro aspirazioni subcoscienti, matu1·ate da 18é01i nell'anima della specie. G randi accumulatori di energie etiche oodesti spiriti messianici! E grandi accumulatori sono pure le gu"erre, In cui, però, le energie non derivan tutt~ da un demiurgo benefico, aeoondo il noto concetto di Platoue, bensì da una specie di diteismo, "fale a dire da una gara. violenta fra il principio del bene e quello del male. Ora è chiaro come, dalla vittoria di uno di questi due principi BUll'a.ltro, debba dipendere l'assestamento morale d'tul pnpolo e si venga a costituire, attraverso una serie di scosse di ùurata e d'intensità. variabili, quel sistema etico che Gustavo Belot:. ne' suoi Étude~ tù fMI"ale jJositit·e. fa consistere sostanzialmente in U•,l insieme di regole imposte da ciascuua. collettività ·a: suoi componénti, in vista del BUe bene presunto e, subbietti vamel!te, nell"obbedieuza a codeste regole e nella ·disposizione ad obbedirvi. Quali sono, dunque, i valori etici che, allo stato presente, le collettività ricevono dalla. guerra imponendoli poi ai loro componenti? Vediamoli b1:evemente, senza trascurare di far cenno di t[uelli che urtano contro ogni principio morale fino ad oggi in vigore, e che non è detto uon siano destinati ad avere il sopravvento; giacchò, da t~ uno •~stamento dell'asse intorno a cni la ;;ocietà. compie la sua rotazione, Il deve ammettere la possibilibì d'uu'etica nuova conforme ai nuovi temp1, sf>condo i principii dianzi a.ccennati della morale positiva: lenza dire, poi, che si~come, nelle guerre, almeno ciuque o sei co · IDlndamenti del D ecalogo vanno a gambe all'aria; così è chiaro che t1 punto di equilibrio, a cui mira l'aasestamentò morale, debba trovare il sno punto d'appoggio sopra un Decalogo rimest-to a nuovo, al quale molto probabilmente Mosè non avrebbe apposto la sua firma, nè Jehova avrebbe fatto da ma.Jlevadore. Nella sua spietata requisitoria contro la società, che ha per titolo Lu mensonges d.u caractère, il Paulhan scrive queste parole, le quali graffiano a sangue come le spine d'un· cespuglio di pruui: c Rien n'est Rincère en nons. Du moins, rien n'y est tout à fait sincère. Il

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QOE~TIONI D A'fTUALITÀ.1 VARIETÀ, ~OTlZIK

n'est pas un de nos sentiments que nous puissions manifestar sans hypocrisie ou sans restriction, pas une de nos croyances qne nous pUlssions affirmer sa.ns quelques réseiTes ou sans mensonges >. Che cosa ne dite, ~gregi nipoti di padre Zappata? Tacete? Dunque il P.mlban ha ragione; della qual cosa io, pessimista più spinto dello Schopenhaue~, son convinto da un pezzo, ossia. fin da quando, nel bazzicare fra le quinte della società, imparai a 0onoscere gl'ignobili segreti della truccatura degli uomini. Orbene, fra i valori etici positivi della guerra, diamo pure il posto d'onore alla maravigliosa. tempera. del carattere che, tuffato rovente di baldanza giovanile e d'entusiasmo nelle acque del gran mare della. rinunzia e del sacrifizio, ne esce compatto e splendente come un diamante. Valgon più due settimane di trincea, che due anni passati nella cella d'un trappistn a meditare sulla caducità delle cose umane, sulla nullità. della vita, sull'imma· nenza della morte. Chi non ha -veduto i nostri soldati in Lrincea. (e uon gli han veduti di certo gl'ineffabili patriott.i piazzaioli profumati a.ll'opoponax o alla violetta), non s.aprà mai che cosa sia il tragico con· trasto fra una giovinezza ardente e avida di vita e la trepida angoscia che tien sospese tutte le facoltà dell'anima. nell'attesa. di quell'istante fatale, che schiuderà. le porte dell'ignoto; non saprà. mai quali nembi tempestosi corra.~o in quelle menti, dove prima. s'irradiava. la luce di una letizia infinita; non conoscerà. mai quali terribili lotte si com· • battano in quell.:! anime votate a.l·sacrifizio supremo fra. l'istinto di conservazione e il sentimento del dovere; non a.vr~ la più lontana ìdea di q ç.elle ore (sono ore, min1Jti, o secoli?) in cui tutto il pas· sato s'affaccia nitido alla memoria come riflet>SO in uno specchio, e sulla visione dorata dell'avvenire va profilandosi il nero fantasma della.. Morte. Qu~lle son ore di redenzione, miei cari c11mpioni del p.ttriottismo parola.io; quelle son ore in cui la menzogna, l'ipocrisia e la doppiezza fuggono lontano come uno stormo di corvi impauriti. lasciando l'anima pura. e ~andide. come la neve. L uomo che ritorna dalla trincea (quando ne ritorna) non è più quello di prima: è un uomo indubbiamente migliore; è un uomo rigenerato; è un uomo nuovo, il quale, dai lunghi colloqui intimi. colla :Morte, riporta im~ pressioni e ins~gnamenti, al cui confronto la lettura dei ponderosi trattati di morale fa !'Orridere di compassione; perchè altro ò il rico · noscere la potenza rigenera.trice del dolore nelle sofferenze del prossimo, altro è il passare noi stessi attraverso la filiera d'ogni soffe· .renza, in specie di quella. che tutte le riassume col chiederci la rt· n un zia a. tnt~ le gioie della. vita. Ah! mio povero e grande Oscar \Vi lde! Quante volte nel vedere il viso trasfigurato dei valorosi, che

QUESTIONI D 1ATTUAI,ITÀ, VARIETÀ, ~OTIZire

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scendevano giù per le bl;l-lze del Carso con lo sguardo profondo di ohi s'è affacciato alla soglia dell'eternità, io sono corso col pensiero al tno De p1·o{undis, scritto a caratteri di sangue nella fredds. cella del carcere ! Son de' tùoi giorni di felicità e di colpa le pagine in cui rievochi le lascivie della figlia impudica di Erodìade; son de' tuoi giorni d'angoscia le parole sublimi colle quali inneggi alla virtù del dolore : c Dov'è il dolore, la terra è sacra. Un giomo gli uomini comprenderanno il significato di queste. mie parole:. finchè non avranno sofferto, nulla conoscera11no della vita. lo ho pu'rificato la mia anima di ciò ch'era malsano ~ - Questo, appunto questo, mi dicevano i volti. dei combattenti che scendevaoo dalle trincee. del Carso; e questo di. cono i volti di tutti coloro, i quali impararono a decifrare da Atropo c pronta ~ troncar lo sta.me -. il misterioso geroglifico della vita. Fortezza d'animo in ogni even.to; resistenza inflessibile al dolore, che è. il male dell'umanità (ricorso etico allo Stoicismo); sincerità assoluta con sè stessi e con gli altri; sottomissic,me cosciente alla legge d"el dovere, ch'è la suprema legge dèlla vita: ecco i valori etici superiori, i quali dérivano dalla guerra,. e. che è da sperare costituiscano i capi!Saldi del nostro assestamento morale per tlna.nime consenso dèlle masse sociali. Ma ve ne sono ancora altri ehe, per usare un'espressione del Tasso, fra i primi sono i secondi. Per esempio, l!J. rassegriazione nella !:!ventura (forse sarebbe"meglio dire < adattamento alla sventura, per evitare la falsa interpreta.zione tolstoiana) è la virtù più preziosa dei mutilati della gqerra: non già una rassegnazione fatta d'inerzia come quella del fellah, nè di sconforto çome quella dello Schopenhauer, bensì la rassegnazione dell'uomo forte · che non si curva sotto la raffica della: sventura, ma la fronteggia bravamente obbligandola a piegarsi all'energià de'. suoi nervi e de' suoi muscoli, e .a far si ch'essa diventi un nuovo elemento di lavoro e di forza, una. nuova arma. affilata e tagliente n..ella lotta per la vita. È questa rassegnazione opero~:~a. che fa djre ai mutilati e ai ciechi: c No1 non vogliamo esser di peso alla soci età, nè oggetto di quella compassiobe eccessiva, che umilia chi la riceve e innalza chi "la dispensa: vogliamo rientrare nell'arena & fronte alta come gladiatol'i feriti, ma non vinti, sfidando il pollice t'erl o del Destino. E .pensate quantà virtù di r assegnazione debbano opporre alla sventura i mutilati della faccia, a cui la luce del giorno è una tortura senza nome, e l'oscurità. della notte è sempre .popolata d'orrendi fantasmi, che riproducono in cento forme la mostruosità del loro povero volto! Vidi in un ospedale un sergente di fanteria, al quale tre plastiche ingegnose. associate ad una protesi dentaria non erano riuscite a ricomporre i tratti del viso, che apparve a~ miei

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~GESTIONI D 1 A.TrUAUTÀ 1 VARI ETÀ, NOTIZTE

sguardi atteniti come una di quelle .figure che ci perseguitano nei paurosi incubi notturn i. L'infelice s'accorse dell'impressione prodotta e, fissando ne' miei i suoi grandi occhi neri bellissimi, che parevan du~ gemme- nelle occhiaie d'un teschio e raggiavan la luce triste dell'anima, cavò lentamente di sot.to al guanciale u11a fotografia macchiata non dal tempo, ma dalle l agrim~, la qualP, sul riden U· sfondo d'un ~iardino, rappresentava due splendide figure giovanili- un soldato e una fanciulla - con le mani intrecciate in un gentile atto d'amore: a piè del cartoncino, due dat.e: 25 aprile 1915-9 setteml•re l!llu: e, sotto la prima. data, due nomi: A lberto e .Maria: sotto la seronda, un solo nome: Alberto. La data dE'l fidanzamento e quella della sn•utura; ma pereh è un solo nome sotto la seconda? Il mio sguardo interrogava, e mi risposero i grandi occhi neti umidi di pianto. Sì, compresi tutto, povero figliolo: il tragico e inaspettato incontro rlopo la spaventosa ferita; l'urlo d'orrore di Maria; la fede r~stitnit.a e ld. vedovanza sconsolata prima delle nozze. Il ricordo di quel sergente non mi ha abbandonato pi ti; e. ogni volta ch'io vedo il moncherino di qualche valoroso raccogliere l'omaggio muto e gentilo degli sguardi della folla, corro subito col pensiero al povero Alberto, il qnalt>, nella stessa ora, se ne starà chiuso nella sua camer~tta con gli occhi fissi si1l ritratto, su cui conti~meranno a cadere le stille del !'lUO acerb9 dolore. .. Il sentimento religioso è pur esso un valore etico di grande importanza; Ìl;1.torno al quale. però, la mia opinione non è ancora ben netta e precisa: quantunque io l'abbia studitltO molto òa vicino negli ufficiali e nei soldati, r~ocogliendo una buona mèsse di documeut i, alcuni dei quali banno il significato di ve;e e proprie rivelazioni della coscienza. Ma, innanzi tutto, come ci colse la ·guerra per rapporto a questo sentimento? La risposta non può esser dubbia: ci colse i11 uno stato d'inerzia. assoluta. Se il mirabile edificio delle Chiese uiliciali con tiltti i suoi complicati congegni gerarchici, autol'itari e dog-matici bastasse· a provare la reale esistenzà della fede nelle animel noi saremmo sicuri del fatto nostro; ma dù::gra~iatamente non basta: anzi non si potrebbe immaginare una prova più fallace di questa, perohè -come dice benissimo l'EmersoÌI. - ~ la fede che ,..'Ì fonda stdl' autorità non è fede : o meglio, la fiducia nell'autorità misura il declinare della religione e U ritrarsi dell'anima,, Dunque: autorità ec~ • clesiastiobe, dogmi e pratiche ··religiose a profusione; ma assenza, nel più, d'un sentimento·reli gioilo spontaneo, efPcace o profondament.e r~ dic~to nella coscienza, il quale regoli ogni azione umana, spazr.i vta l.a frtta nnvolaglia del dubbio e irraggi di là dalla tomba una gran

QUESTIONI n'ATTUALITÀ, VAR I ETÀ, .'OQ;l~U:

1·ertezza.; per modo che l'idea della. morte non sia, come nella mente di Amleto, quella d'un sonuo eterno solcato forse dal peggiare di qualche immagine di sogno, bensì d'un lieto risveglio • una nuova. vita in cui, sullo ·stelo d'ogni sacrificio e d'ogni dolore, · la. rosa profumata d'un eterno compenso. Sta <lunque il fatto che, quando si entrò in guerra, una gran<lis-.-, ......... parte di noi portò dinanzi al problema -Jella. morte, che si saaffacciato ogo1 momento, gli stes:;i punti interrogativi o la stes~a · indifferenza dei giorni più lieti del periodo di pace. Non nego badiamo bene - i casi sporadici di religiosit!\ forf.~>mente sentita: non nego le vaghe sensazioni religiose, che sono il risultato ùi abitudini ereditarie, ravvivate dai dolci ricordi della fanciullezza, che non si cancellano mai interamente, come non si cancella l'immagine dell11 madre, In qnale fu la prima a farci congiungere le mani e ad insegnarci a pregare; ma nego che la gran massa del popolo si·sia senttta dot.tinata, nell'imminenza del flagello, da 'luella forma di emozaone spiri tnt~lo violenta ch'è la fede religiosa, la quale ha il potere d'annullm·e t11tte le inibizioni consuete, costituendo, come dice \\T 11liam Jarnes, il foc:olaio d'ogni energia personale. Fervore patriottteo, li, e del più puro : fervore religioso, no, cento 'olte no; almeno nd 88DIIO c nel grado ~lianzi accennati. Om, che cos' è avventtto e che eQia sta nnenendo, sotto questo rapporto, dm·ante la gue1Tn.? I titoli della. fed~ mi si perdoni il poco rignnrdo:-10 confronto commerciale) lODO in rialzo o i Il ribasso '? Per llttauto io aobia. già dichtarato che. Ìlltorno a quest'argomento, ill mia opinione non è ancora. ben formata, t ut\avia, se debbo git.ll ica ·e dalle osservazioni e dai dati raccolti, sono inclinato ad ammettere che siano piu~tosto in rialzo. Studiamo U!J. po' più da VIcino la questione. La guerm, per sè, non è fatta davvero per aumentare il credito di certi dogmi, nè per confermare· i fedeli nell'idt•a, d'un Ente :;upremo infinitamente buono; giacchi> gli spiriti sempliei, poco avvezzi alle sottiglie;~oze della dialettica, non giungono a comprendere come mt!-i quest'Ente abbia premeditato e decretato lo ~terminio di qualehe milione delle sue creature per ptt· Dire le colpe problema.ti<•he commesse, mettiamo pnre, da. qualche migliaio di fRrabutti : 1l quale stato di CO'lcienza, che oscilla fra il duhbio e lo Rconforto, fu espresso energicamente dall'inglese Roberto Jt>fferies nella sua bizzarra 'l'he ~lory of'u~!l heart colle seguenti pa.role: 4 • Se una divinità è responsabile delle condizioni del mondo, essa. merita il disprezzo •: concetto, del resto. espresso più d'un secolo • avanti dallo Ohamfort con questi termini anche più violenti : « Il Dlondo morale sembra il prodotto dei capricci d'un diavolo impaz

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QUKSTIO~f n'A'M'U"ALI'f'À, VARIETÀ, NOTIZIE

zito :. Ebbene, chi supporrebbe mai che un tale stato di coscienza, comune a tutti coloro i quali, avendo perduto o non a.vondo mai pos· seduto la fede, sentono confusamente d'essere in balia n'una forza iu differente, o addirittura nemica, costituisca il terreno più fa"orevole per ricevere il germe del la grazia ? Eppure è proprio così : e la causa dello strano fenomeno risiede molto probabilmente nel fatto che ,\ campo percettivo della coacienza, reso sgombro dall'opera demolitrice della critica, si trova. più che mai disposto ad accogliere le voci p~r tenti dal campo subliminale (come lo chiama. il .:\[yers), che sembrano giurrgere all'improvviso da chissà quali regioni infinitamente r~moh• . Questa singolarità psicologica, già accertata da altri, io osservai so· veute nei soldati, in cui parecchi mes1 di guerra e q-ualche set.timana di trincea sotto un fuoco d'inferno avevano spento nel cuore la fiamma d 'ogni fed9 religiosa, e troncato sulle labbra la formula consolante delln, preghiera; e ai quali bastava. la parola semplice, affettuosa, commovente d'u.n umile cappellano, oppure la tonante eloquenza ri1 padrE' Semeria, per sentirsi ricondotti d'un balzo sul sentiero del misticismo e pèt' cadere ginocchioni come Saulo sulla strada di Damasco. · Se i cappellani militari riescono a vincere non di rado le coscien:6~ pit\ recalcitra.nti e indurite col piegarle dolcemente alle intimità dei colloqui paterni o fraterni susurrati nelle trincee fr~ lo st:oppia.r delle granate, o nella corsia degli ospedali fra i lamenti dei feriti, padre Semeria - un Pietro d' Amiens l'edi vi vo nella. santa Crocit\ta. d' Ttalia - trionfA su tutte le coscienze, recalcitranti o no, colla. potenza. della voce, col colorito delle immagini, colla genialità dei confronti, in cui credo non vi sia chi l'agguagli nella verbosa falange dei pre· dicatori. Chi non ha veduto padre Semeria ritto sopra un rozzo pulpito improvvisato con tronchi d'albero fra due filari di vit1, e n?n ha ascoltato qualcuna delle sue prediche, interrotte sovente dalle can· nonate, non può farsi la più lontana idea del fascino che esercita quest'uomo straordinario, nè dell'impressione che produce sugli animi Ja sua parola immaginosa e irrue.ç.tè, alla quale non saprei trovare altra similitudine fuorchè quella -d'un ciclone che piombi rombante sopra una foresta.: ne curvi gli alberi annosi e u& schianti i più te· neri, s<•llevando nn turbinio di rami e di fronde, che oscura. i raggi del sole. T.Jeffetto delle prediche di questo formidabile oratore (che è, nell'intimità, il più bonario e piacevole parlatore ch'io abbia mai co· nosciuto), in specie se pronunziate nelP imminenza. d' un combatti· mento, merita di essere seguHo non soltanto sui volti, ma in tutta la persona degli ascoltatori, perchè, a motivo dell~ molteplici irra.· diazioni psichiche che ne derivano, è q ua:nto di più. caratteristico Mi •

QUES'I'fO:o> l

0 .\TTUALI'l'À 1 V'AlUETÀ, NOTI Z l E

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immaginare~ ed anche perchè ci spiega certi slanci di commosione improvvisa e rumorosa, i quali sono forse la manifestazione di quel fenomeno di coscienza, che è la con versione istantanei\., p.,aragonata da. J 9;,mes a un uragano dell'anima. A differenza di quel ohe ttvviene nei colloqui di trincea, in cui la cosci~>nza sublimina-le ai 'sveglia. lentamente e dolcemente invadendo a poco ~ poco tutto 1' c io in teriore •, agli squilli di tromba di padre Semeria (ohè le sue predi che son veri squilli di tromba guerriera) l'anima. s' illumina di u~a luce im provvisa, come una di quelle grotte maravigliose in cui le tenebre si dileguano all'apparire di cento fiaccole, chE'I si riflettouo scintillando nelle gemme cristalline delle pareti. Alle prime parole di padre Seme1ia., tutti gli oc~hi si fissano attenti su quell'uomo tozzo, bruno e barbuto, che trincia l'aria. coi pugni come se volesse col· pire un nemico invisibile; e sul volto di chi non l'ha mai sentito a predicare si va delineando una curiosità. vìr-is~ima, su cui si stende un'ombra leggient di diffidenza. Ma a m11.n0 a mano che egli svolge il tema del suo sermone, nel quale i sentimenti patriottici si fondono sempre mirabilmente con quelli religiosi, gli occhi degli ascoltatori s1 dilatano, le bocche ripetono inconscia.mèute le paroledell'oratore, le rughe delle fronti si spianano e le facce s' allargano in un'espressione tli mara.v iglia. infinita, la quale, alla perorazione, si trasforma in un vi~ lento scoppio di commozione e di entusiasmo, che sì palesa. con uua. tnimica delle più strane, ora infantile ora quasi selvaggia., che no:ssuna penna. sarà mai capace di descrivere. Vidi piangere ufficiali vec· chi e soldati giovanissimi; udii prorompere singhiozzi e mozziconi di preghiere da certe labbra, a cui era ben più familiare l'imprecazione ; ascoltai brani di colloquio del più puro misticismo fra certi tipi di lamacce, ai quali, di sera., avrei consegnato la. borsa per non bu~carmi una coltellata. Che più? Sentii con queste orecchie un fiorentino di Borgo S . .l!~rediano, che odorava di birba a ce1;1to passi di di~ta.nz a, esclamare commosso: c Dio bono ! Dio grande! Dio santo! • con un'intonazione di voce assai diversa. da. quella.<•on cui, all'ombra del Cupolone, soleva rivolger:li all'Ente ~m premo, gra.tifi.caudolo di ben a ltri a ttributi. Siamo qui di fronte a vere con versioni, del ge11ere di quelle de· scritte c.on tanta abbondanza di particolari e con tanta .finezza psicologtca dalla signora Ed wards nel suo Traité des atfections religieuse.'l! In molti casi non lo metto neppuro in dubbio; e al mio parere s'accosteranno tutti coloro che, pur essendo areligiosi come Arturo Graf nel per iodo anteriore alla sua. conversione, non si credono autorizzati a. sopprimere il problema religioso, nè giungono al punto da tacere,

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QUESTI O~ l

o' A'rTUA LIT.À.1 \',\Rll!:TÀ 1 };'OTlZlF:

o da negare a;dclirittura, la verità chiara e lampante per timore d'offendere la loro dignità di c spiriti forti :. ; come se fortezza di spi· rito volesse dire cocciuta.ggipe balorda o partigiana. Circa il modo con cui si producono questi fatti di coscieuza. il J ames scri~se pagine bellissime nel suo saggio di psicologia descritti va che ha per titolo: Th.e varietie$ of religious e.cperience, venendo alla conclusione che, nella maggior parte dei casi, si tratta. dell'epilogo d'una c incubazione subcosciente •, mentre per altr1 - soprattutto per quelli che insorgono all'improv>iso -bisogna forse ricorrere all'ipotesi d' una. c bufera. nervosa » puramente fisiologica e paragonabile, solo per l;istaJ:tt.aneità e per la violenza., a un accesso epilettico. !Ila qualunque sia. la cau:;;a clel fenomeno, essa. non ha vs.Jore che nel campo psicologico, mentre, nel campo etico, quel che importa. è l'insieme dei suoi eft'etti; e questi sono veramente notevoli, sia per la potente vibrazione che scuote la coscienza individuale, sia - e forse più per la loro ripercussione neÌle altre coscienze : ripercussione, che ric.;orda. un poco le manifestazioni isteriche epidemiche nei t:entri di ~ita collettiva. Il "Ja.me::; ch'10 cito molto sovente perchù, in quest.o genere di studi, è il maestro di color che sanno - scrive eh!!: ~la .. conversione è il punto di partenza d'una vita originale ùello spirito, d'una vita relatil,·amente erotca, dove si n!anife.,fa.no mwre rirtiì. ,. nuore ene1·gie, e in cui diviene poiJ.~ibile ciò dze p1•ima era imp >·'8ibile •· For...e uhe certi att1 straordmari di valore e di sacrìfizio compiut.i da per· sone umili, incolte e notoriamente sprovviste d'ogni idealità, non ~>i possono l~ttribuire talyolta. a questo conversioni subitanee, che ~on ca.· paci di trasformare così radicalmente la personalità, da dar l' illn· sione che l'uomo sia nato sptrituahnente a una seconda vita'? l o ne sono convinto; ma siccome ciò non basta. per conviucert'l gl'increduli, cosi dirf> semplicemente che non è ancora giunt.o il momento di ri· spondero a questa. domanda: per ora uontentiamoci di raccoghere i fatti, d'accertarli e di documentarli, salvo a veder~ pii\ tardi ~e non dovremo far seriamente i conti col sentimento religioso, e se uon Maremo costretti a. concedergli un posto di prim'ordine fra gli alt.ri valori etici nell'assestamento morale delle classi sociali . Dell'altruismo non' è qui il luogo di discorrere, per la buona ragione che questo nobilis&lmo sentimento umanitario non è uu prodot.to etico diretto ed esclusivo della guerra, bensì di tutte lo grandi calamità pubbliche e private; quantunque non si possa negtue c.;he la. guerra lo ha. elevato ad un'altezza vertiginosa, di dove sfolgoreggta. fra i nimbi dorati della riconoscenza e dell'amore. Ma. poi h o anuhe un altro motivo particolare per non discorrerne, ch'6 il ri•n1Hn.to di

QUESTIONI D AT1'UAL1TÀ, VARIF:TÀ 1 ~OTl ZI F. 1

li2S

alcune impression i personali, le quali hanno snaturato nella mia mente - non KO se a torto o con ragione- il concetto rl~JJ!I\ltruismo. :Mi 11ervirò d' una metafora; .figura rettorica molto comoda per chi vuoi dire cose amaribsime con parole zuccherine. I o personifico l'altruismo in un ma.ra.viglioso tipo di èfebo dalle forme scultorie e perfette fin nei piu piccoli attacchi dei tendin i, e dal volto splep.dente d i bellezza e di forza, s u cui le pupille dolcissime spandono una luce di bontà e di grazia infinite. 1tfa ahimè! i miei occhi, abbagliati da un tale prodigio di perfezione, sono attrr.tti irresistibilment.e da un grande apecchiv che gli sta di fronte e che ha il magico potere di riflettere uomini e cose non come ci appaiono sulla scena del mondo, ma come 10no, come si muovono, e come si comportano nella realtà della vita. Ah! lettori carissimi, quale disillusione! L't>febo dalle forme apollmee ai trasforma., nella Incida spera, in un Quasimodo cento volte piu ributtante di quello uscito dalla fantasia di Victor H.i1go, con un'espressione di fatuità beata sulla. sua faccia. volpiua e colle lunghe mani armate di artigÙ, strette sopra un orciolo. nel quale ronzano e stridono le cicale della vanità e della piccineria ùi questo povero .mondo. Non voglio tacere tuttavia che, se mi fos;;t demso a dedicare qualche pagina all'Id trnismo, avrei Rciolto un m no alle donne e ai medici, pere h è, salvo r~t e eccezioni, cosi le une come gli altri, ben lun!);i rlall'apparirmi de fon~i sulla magica lastra, m"offrono ùu'immagine sempre DltÌda e pura, che ricrea l'occhio del pO\'ero osservatore, condalll.latO ad a:.sistere alla. ridda grottesca ùi tanti mostrictatLoli umani. · La guer ra ci ha regalato auuom un'altra drtn, dH! qualii può dirsi nuova per gli stomachi di tre get!eraziclli: la temperanza. Che scido e <·h e bnldoria in tanti anni d'abbonrlanxn! E <:he prodigi d'astinenza i!t pochi anni di guerra! Famiglie che si rimpippiavano tre o qnaUro volte il giorno: e che ora allupano dalla fame dinanz1 a un fritto Ili carciofi: pacchioni che scuffiln·ano dall'alba al tramonto, e che ora si uonteutauo di clue o tre fette di p~tn nero inzuppate nel latte spanuato; aiLu:citi dellt> trattorie di prim'ordine, clt'eran famosi nel eombiuare le li~te dei piatLi co1 consigli delle ninfe Egerie ciel marciapie-de, e che ora - oh! vergogna mag~iore di tutte le vergogne! - si son me:.si a pen:sione in una bettola fuori di porta, dove, per salvare almeno la dignità delle magnauitne ma$celle, si fan passare per modesti impit-gah del dazio. O belle stri ppate domenicali! O cenoni pantagruelioi delle altre feste comandate! O dolci spuntini delle unùiui dal pa.sticciere1 O allegre merendine del pomeriggio con quei certi panini gravidi che tiravan la gola! Dove mai siete iti?- direbbe un fiorentino devoto del Doney, del Paoli, o del Melini. - Cari ventri disabitati del

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<~UIJ:-;TIONI D' A'l'TUAL1T.À., VARIETÀ, NOTIZIE

mio cuore, dove son iti non so dirvelo; ma so che hanno fatto benissimo ad a.nda.rsene1 e meglio farebbero a. non ritornare, perchè la. loro lontananza çi frutta due beni inestimabili, che sono la salute e l'economia.. È da un bél pezzo che i medici fulminavano gli eccessi della tavola; che i V('getariani vantavano le calorie dei ceci e dei fagioli i che il Succi dimostrava. di poter campare quaranta giorni di sola acqua. minerale, e che il dottor Guelpa. sventolava la ba.ndiPra. del digiuno : ma. tutti facevano spallucce e seguitavano a sgranocchiare con più gusto d-i prima.. Ci voleva, dunque, la guerra per convincere gli eroi della forchetta che il mangiar poco non è poi quella tremenda sventura. ch'essi si figuravano, e a cui non avrebbero mai creduto di po· tersi piegare, quando ragionavano dinanzi a un pasticcio di fegato grasso e guardavano all'avvenire traverso a un fiasco di Chianti, o ad una bottiglia di Barolo; che il mangiar poco vorrà dire qualche chilogrammo di grasso perduto (per )a patria), ma vuoi anube dirf' mag· giore scioltezza delle giunture e dei pensieri, qualche acciacco di meno e minori probabilità di morire d'un coccolone; che, infine, il mangiar poco allunga la >ita. di vent'anni almeno e c assicura. come lasciò scritto il Cornaro -- una. felicità perfetta oltre gli ottanfn.nni • · Cosicchè rimane assodato che il dottor Faust può benissimo ringiovanire a spese di qualche centinaio di "(!a} ori e, senz"arri~ehiare la salute dell'anima stringendo un patto con Mefìstofele. A quegli scrittori, poi, che son soliti n ponzare i loro volumi sotto l'azione dei cibi' più delicati e delle salse più. saporose, e che stillano attraverso la penna il succo delle loro idee insieme con quello delle bi· stecche, voglio dare una notizia che, quantunque vecchia di più che trecent'anni, sarà per loro un balsamo sulla ferita sempre sanguinante dell'astinenza gastronomica. Torquato Tasso, scrivendo a un am1M'>, gli faceva la seguenta singolare confessione circa. le esigenze del suo stomaco: c A pena quest'anno ho comprato per mio gusto due paia di meloni; e benchè io sia stato quasi sempre infermo, molte >Olte mi sono contentato del manzo per p.on spendere in pollastri; e la minestra di Jattuca. o di zucca, quando ho potuto averne, mi è stata. di del\ zia •· A ve te sentito? J\1inestra di lattuca o di zucca: e ilÌ che l'infelice poeta stavf~ seri vendo la Ol!rusalemme liberata, e il suo stomaco era stato avvezzo alle sontuose imbandigioni della Corte di F errara! Dovrei ora illenzion;ré quei certi non-valori etici della guerra. che, come ho detto in principio, potrebbero anche giocarci il tiro di scavalca.re i valori etici finora conosciuti di buona lega, e imporsi a.Ue colletti· vità che, alla loro volta, finirt~bbero per imporli ai singoli componenti:

QUJ.,;S'l'lO ~I D 1AT TO AJ..l.TÀ, VARIETÀ, XOTlZlK

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che s'è già veduto altre volte. Ma, a. questo punto, pro,·o una ripuinsolita ed invincibile a. fare scorrere la penna. sulla carta per semplicissima ragione che, nell'atto di rimuginare il pattume della. enza (oggi abbiamo ancora il diritto di chiamarlo così), ho la. impressione che se dovessi cacciar la mano in un sacco, dove groviglio d1 vipere fosse pronto a bucarmi la pelle col dente veleno. Sarò quindi brevissimo, nella. certezza di aver consenzienti lettori, i quali così vinèeranno nn belPa.mbo: $i ri spa.rmierauno, cioè, pna mezz'ora di nausea} e tireranno nn respiro di sollievo nel veder avvicjnarsi la fi ne dell'articolo. Se fra i valori etici positivi non ho fatto cenno dell'umiltà, non 6 già perchè questa non potesse trova.rsi perfettamente a posto fra. le altre virtù che sono andato enumerando; ma perchè, purtroppo, l'umiltà non l'siate; o, per esser più precisi, essa non è un prodotto deJla guerra. I nfatti i pochissimi umili, che ci è dato incontrare, non IOD diventati umili per effetto del!a guerra (E~alvo i rigenera.ti dalla trincea), ma erano tali fin da prima; mentre un gran numero di persone, oh'eran partito umili per la gnerra, ne son ritornate gonfie come tanti palloni . .Al posto dell'umiltà, ma due branche di scala più sotto, metteremo dunque la vanità, che è il non: valore etico piì1 vero e maggiore - per usare un'espressione ca.rducciana- -che sia spLmtat.o fuori dai bassi fondi della guerra.; una non-valore fortunatamente quasi innocuo che non fa piangere, ma fa sorridere; q,be s'attacca lt tutto, anche alle lame di rasoio, pur di innalzarsi sui trampoli della . pubblicità; e che quand'è giunto ad afferrare un lembo del manto della. Fama, vi rimane a.ppiccicato come un zecca sulla groppa del cavallo, senz'accorgersi che la superba messa.ggera di CHove lo strascica, correndo, nPlla mota delle strade. Se la vanità. è quasi sempre innocua e si contenta d'innamorars1 della propria immagine come Narciso, altrettanto non si può dire dell' c arrtvismo ~. che è uno dei non-valori etici più pericolosi del nostri tempi e che io chiamerei non più lotta, ma carneficina dell11. vita. :-ientite come lo definisce Alfredo Pa.nzini nel suo ~ Dizionario moderno •: Neologismo che indira la malattia morale della agitata età in cui viviamo, cioè il bisogno di far presto, àrri vare . a ogni costo alla mèta prefissa; perocchè alla vita br eve l'arte lunga mal si conriene. E una, cioè, di quelle parole che rispecchiano il nuovo ahito morale della società~. Ma. arrivare ad ogni costo alla mèta, prefissa, 'uol dire fa.t:Si strada. nella folla. e rompere le barriere umane non già con le armi leali della virtù, dell'intelligenza del merito autenttco, insomma; ma per lo più con quelle sleali dell'inganno, della frode, o

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QUESTIONI D AT1'UA!,ITÀ 1 VAR1ETÀ1 NOTIZH:

della v iolenza., seminando la. via di contusi, di feriti e di morti, eh~ la pietà umana ammucchia poi ne' suoi carri d'ambulanza ·e li trasporta o all'ospedale degli'Ingenui, o al cimitero dei Dimenticati. Parce se· pu[ti.ç! Molte altre vipere rimangono ancora nel sacco ; ma quand'io ne abbia afferrata la più grossa. per mostrarta al pubblico, che del resto già la conosco e la teme, possiamo lasciare in pace le' i pere m1nori, le quali .non hanno più per noi alcun interesse, essendo tutte nate a. un parto dalla prima, col veleno alquanto attenuato. E questa vipera madre è - quasi non occorre di dirlo - l'eterna malvagrtà. umana la quale, nei grandi cataclismi, in specie n elle guerre, chiama a raccolta tutti i non-valori etici che sonnecchiano. nella sprcie e li sco.· glia in una lotta fierissima contro i valori etici superion, cercando dt sopraffarli per raggiunger~ l'egemonia nell' opera di a:;;sestamento morale (o amorale) delle masse :sociali. U n esempio tipiL'o del sopravvento dei non-valori eti{'i lo fue1le la l!'ran~ia n eH' asse:-.tamcnto a' · venuto dopo la guerra dei trent'anni, 11. cui seguì quasi ::;ubito la guerra civile della « Fronda •, la quale fu l'inizio d'nn'altm serio di ::;cosse più o meno violente, ehe durarono oltre un secolo ed ebLero per epilogo la scossa formidabile dolla riçoluzione dtll' ·::3~1; in cui (altro esempio non meno tipiùo), la società, prima di trovare il suo assestamento sui grandi principi i d1 libertà, di fratermtà c d' ugua· glìanza, ai quali il L-tobt>spiene aggiunse un pizzicO di mi--ticismo, si fermò a mezza strada fra le barricate e l~ ghigliottiua. (Il cardinale Giulio ~Iazarino, il quale te11ne in pugno lo. Francia tra il HH8 e il 1659, pnò ess~r considerato come l e"pout!nte) della moralitli di quell'epoca, eh 'egh delineò con mano perlidamente maestra. ne' suoi .c Dogm1 pohtici.:. ; e la sua etica, ch'em tpwlla. della maggioranza, si può riassumere in questa specie di decl.\logu : l. ~imula. ~- Dissimula 3. ~on credere acl alcuno. 4. Loda tutto. 5. Se hai da vendi<·!l-rti, lo farai per mezzo di un terzo, e questo ::;ia incognito. (). Re hai da cambiar posto, procura che non ti sostituisc;anu cou persona mìglrore .di te. 7. Sii liberale col barbiere e colla cortigiana. 8. Non fare accorgere chicchessia dell'oggetto de' tuoi de:ìideri, prima d'averli soddisfa tti. 9. 8 e ti viene negata alcuna cosa, guadagna nn terzo che la i m petri : e da questo finalmente l 'otterrai.

QUESTIO~"' .P ATTUA f.I TÀ 1 VARIETÀ, NOTIZI E

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Abbi per infallibile quest'assioma: ehe tale ti mostrerai al lùori, quale ti sarai preparato con arte al di dentro. (Per un principe di Santa Madre Chiesa, non c'è malaccio! Ma bisogna. scordare che il Mazarino, prima d'indossare la porpora ~JWLUli•U"''"''• ebbe una vita molto avventurosa e comandò perfino le mipa.paline in Valtellina). Che talnni di questi princi pì si sian infiltra ti nelle masse, è cosa palese per essere contestata: ma dall'infiltrazione all'invasione sopraffazione, ci corre! D'altra parte, i buoni non si stancano eombattere. per il trionfo dei valori etici superiori; ed ho usato il verbo c combattere • a:ffinchè s'intenda. che, per me, i buoni essenziàlmente i nostri ufficiali e i nostri soldati, i quali, da dne anni, fanno d'ella mora1e pratica in trincea, senza punto delle ciarle filosofiche di chi fa la· guerra a colpi di pen~a lontane retrovie. Possiamo dunque essere ottimisti nelle nostr& aavt.llt' oni circa l'assestamento mot·ale derivante daUa guerra. e aspetcon :;alda fiducia gli ultimi prodotti etici, che non saranno di cenere e tosco; ma i frutti Jelle più nobili virtù d'un popolo, ~ltu1~ di senno, educato alla scuola del sacrifizio, redento per virtù dei Principi, de' suoi condottieri, de' suoi pensatori, de' suoi martiri, rinnova ancora una volta. le gesta. eroiche di tutto un fulpass~~oto di glori~~o. EDMONDO TRO)lBETTA.

fiiornale di nvdicinll mililllJ"e -

Fase. VII.

()34.

Aproposito di una casuistica del maggiore medico A. Amenta. Riceviamo e pubblichiamo: fllusfl·issimo .yig. Di1·ettore dl!l ~ Giomale· di medicina inilitare ~

ROMA. Zonn. di guerra. 16 giugno 1917.

Le sarò grato se vorrà pubblicnre nel Suo pregiato giornale queste poche righe. Nel fasci colo 3° dell'anno in corso ho letto un articolo del sig. maggiore medico dott. Antonino Amenta. su le • Ferite d'arma da fuoco del cranio • · ~ell a stati'sti<'a riportata. dall'A. figur•• no uudici casi, e precisamente quelli di cui ai numeri 12, 13, 14, 16, 20, 21, 28, 32, SS, 89, 44, i quali; come risulta dai nosologict esistenti nella direzione dell'ospedale da campo 219, furono operati e curuti da me, allorquando ero capo-reparto di chiru'rgia in quell'unità sanitarin : casi che pubblicherò a suo teQJ.po, insieme ad altri, con dati un po' piu completi. A Vl'ei fntto a meno di rubare Apa<~io lll giornale, b~ il sig. maggiore medico Amenta si fosse limitato a servil'si dei miei casi per compilare la sua statistica invero atraordinariamente brillA.nte; e non avesse tirato in ballo la mia, pubbli· cata nel marzo 1916, la quala è indubbiament~ molto meno brillante, ma pressochè simile a quelle dei nostri maestri di chirurgia, che prestano l'opera loro preziosa al fronte, Mi perdoni, ill.mo sig. Direttore, il disturbo, e gradisra i miei ringraziamenti ed C'!'Seq ui. Dott. MARCELO tinRozzt ca pitan<• me1Ucn o~p eola ll' da c~ m p•d45.

lll.mo sig. Di1·etto1·e d~l « nwmale di medicina milìta1·c • ROMA. %ena di guerra, lo giugno 1917. ~el fascicolo 3 1 corr. anno del Suo pregiato gio.rnale ho letto una pubblica· zione del sig. maggiore medico dott. Antonino À.menta dal htolo c Ferite d'arma da fuoco del cranio ,., Per la. precisione dei fatti, credo ne('essario dichiarare che, tra i numerosi casi riportati dall'A., figurano otto casi operati e curati da me nel mio reparto e pre· (lisamente quelli descritti ai numeri 4, o, 7, 9, 17, 22, 26, 84. Le sarò grato se vorrò. pubblicare la presente nel suo pregiato giornale. Con ringraziamenti ed ossequi. Dev.mo M10UELE ARLOT'fA capitaoo mertlco ospe•lale da campo :U9

Data comunicazione al mag~iore medico Amenta delle suddette due lettere. me abbiamo ricevuta la seguente ri-.posta, colla quale dicb iaria.mo chiusa per conto oostro la vertenza :

COMAlWO DELLA •• ••DIVISIONE DI .,,ANTERIA -

Ufficio sanità ••

.Zona di guerra, 28 giugno 1917. Ill.Mo Sig. Direttare, Pubblicando le 'Ferite d'arma da fuoco del crft.nio • O'!l:>er\'ate nell'ospedale da campo n. 219, l!Qrante Jt, mia. dirtlzione non ho inteliO defraudare nessuno dei eoUeghi che operaron~ e curarono alcuni dei 48 C<tSi citati, tra cui i capitani mealai Sbrozzi ed A.rlotta ed il tenente medico Pennati Giuseppe, che mi furono pre· •iosi collaboratori. Nè io ho creduto vestirmi della penne del pavone, pubblicando quei casi, perchè no ho diritto qua.le direttore, e_ questa pullulazione di rivendi· oazioni per.,;onali è perfettamente inopportuna. L& mia. statistica col 12 ·p. 100 di decessi sarebbe stata auche brillante ~enza. 1 ere dece.osi degli undici casi curati dt.l dott. Sbrozzi, a i quali pare tenga molto. se citai la sua precedente pubblicaziontl e quella di altro e:;imio collega, non lo feci per fare risaltare l'opet·a mia, quanto per portare dei dati statistici di con· tioDto, sempre utilissimi, anche se meno brillanti. Fregandola. di pubblil'are quanto sopra. in risposta alle lettere dei capitani medici Sbrozzi ed Arlotta, l'ingraziandola sentitamente, con O!<><equi mi creda. Dott. ANTONINO AMENT.A. IO a;.(~~Jrcl me<lico, C:tf• • uWrln -1nita .• • •llvhi•mt•.

R'Jo:VISIONE DEGLI ELENCH[ DELLE IMPERFEZIONI O ~FER:\UT.\ CAUSA DI I N\BILITÀ MILITARE. La Soc1ètb di .Medici1ta Legale in Itoma, nelle adunanze del 28 e 30 giugno uitimo srorso, sotto la presidenza del tenente generàle medico Ferraro di Cavallerleone, in ooeo.iione di una comunicazione del prof. S. Ottolenghi sui ...: C1·iteri direitit:i per lo revisi01te deJ.le imperfezioni o infermità che sono causa ({ella ill~l · bilUà al ~e.·t·izio militare pèl' i"formadi alle esigenze dtlla scienza e della P''atfca nelrO'I'a prest~~U> ., dopo ampia. discussione cui prPsero parte H presidente, Il prof. Alo,,.and1·1, il procuratore generale comm. Calabrese, il prof. Bernncchi, il comm. dott. Aschieri, ha votato il seguente ordine del !JIOI'Ito: *La. Società fa t1otl che nel determinare l'idoneità al servizio militare di un iacritto si tenga conto non soltanto dell'idoneità. assoluta n. qualunque servizio lllilitare di ~rima linea, ma anche dell'idoneità relativa ai diversi servizi di relrovia o territoriale, tenendo conto delle attitudiDi speciali dell'individuo in relaa•one anche alla professione, arte o mestiere, stabilendo cioè un'idoneità assoluta al servizio militare in genere e un'idoneità al servizio .1usiliario, distinto in cli~erse categorie, a seconda del grado della imperfezione o malattie esoneranti dal 14lrvizio di prima linea :..

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NECIWI.OGI O

NECROLOGIO Sul cam}>O dell' onore. Capit&no

med.ico di complemento LEONE LEONI, del ... regg. t'a.nterìa ANNIBALE RESTAQNO ... • " Tenente Il CARLO BARB4NS ... osp. di goerrL • • EUGENIO DE GIOVANNI ».•. da campo. • • GENNARO SCIOLI regg fanteria. • D • )\ Sottoteuent{• » »..• GIOVANNI ALLIAUD fanteria. PAOLO PUVJANI •... • fanteria Aspirante ufticiale medi~o NINO ABATE »... fa uteri:\

·-

•

•...

CARLO INFANTE. Non ci é possibile il dire quRnto sia. stato vivo e profondo il nostro dolore nel ricevere da Verona. la notizia della. morte improvvisa d'uno rlei nostrl più apprezzl\ti redattori, il maggiore medico CARLO INFANTE. Proprio in questi giorni, aspettavamo da lui una nota sn certe modificazioni d'un apparecchio r.. diografico, intorno alle quali avevamo richiesto il suo parere, come atl uno degh ufficiali medio i più ·competenti in materia i e, invece tlell'attesa risposta, ci giunse l'annunzio tristissimo e inaspettato l Ci sono così presenti a.lla memoria le sue belle e simpatiche seml>ianze e il suo volto illuminato sempre da un sorriso, che era l'espressione del suo animo buono e gentile; ci risuona coslllistinta. all'o· recchio la HU!l parola calda e colorita, resa più dolce dnll' accento ml'ridioMle; e ce lo immaginiamo cosi pieno di fervore giovanile fra le macchine del suo laboratorio, che la nostra mente non può J.!Ìegarsi all'idea. ch'ugli ci abb1r. lasciati per sempre, e che tanta energia. di vita sia stttta spenta brntahuenta dal gelido soffio della morte. Lo stato di servizio, colle sue formule tra epigrafiche e burocra.til:he, non c· rivelerebbe gran cosa della carriera medico-militare di CARLO INFANTE, se ne togl le date delle successive promozioni e i suoi passaggi !.!Uccessivi in van istitut• scientifici i ma ciò che non ci dicono le fuggevoli note dello stato di servizio, ce lo dicono i .suoi lavori scientifici e la bella fama di radiologo, che s'era venuta acquistando collo studio n.ssid uo e coll'amore veramente appassionato ch'egli portò, fin quasi dal principio della sua carriera. nel corpo sanitario militare, a quest. branca delle scienze mediche, la quale è salita in breve volger di tempo a co~l grande altezza, da renderla. l'indispensa bile collaboratrice della chirurgia. Rl· cordiamo, fra gli altri suoi titoli d'onore, che egli fu assistente per un bienn~? nell'istituto di elettroterapia e di radiologia. in Napoli; che fu addetto per pnt

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H3'i stabilimtJUtO baJnAO·termaJe militare di {<,c}tia in qualità di radioi obe fece parte del consiglio direttivo dell'ns!;ociazione ~a.diologica itali.tna ; nella memorabile esposizione d'igiene del 1912 iu Roma. le Rplt>ntlide radioda lm eo;;eguite neH'ospeda]P di Napoli \"t>nnero ammit-ate e lod·tte da tutti iologi italian i e stranit•ri, i quali VI<~Ìtarono 1n mo"tra: chf' t'n, durante la direttore dei ~ervizi radiolog'c' della . . . . armata: e che portò il suo ~""I:IÌC)IJO contributo alla 1·edazioue di questo giorn;;le, •n cui' pubblicò, nel fasciXl del 19Hl. il <~uo ultimo e pregevolissimo lavoro sulle • Indagini radio!Oiiehe nelle 'ferite d'atma da fuoco d.-l torace:». Povero INFANTE ! Chi ci a ve~se detto. n~ll'inverno dello scor"o anno in \"oquando ti stringemmo lietamente la mano congratulandoci }'\'r il gral'e pea eu[ eri Acampato tiurrmte un'incursione di velivoli nemici, che, a breve Pl'tutza di tempo, tvremmo dovuto annunzi&re la tua morte nelle colonne del giornale e rivolgerti l'e!:ltremo saluto con gli occhi velati dal pianto' ~a la vita è un viaggio non certamente di p1acere,le cui tappe c;ono rattri>~tate continui distacchi di persone care, finchè si giunge all'ultima stazione, nella tocca a noi lo staccarci da tu t'ti· e in quel momento, voltandoci indietro i! cRmmino p1•rrorqo. noi 'l'l.'dremo leo cento e cento numi, che strinpe~ 1'olthna volta nel corso del viaggio, fa1·ci un cenno umichevole, il uon.è più uu :<aiuto d'addio, ma il ~·lluto di chi ci aspt-ttn. d t ritorno. Eh' quando noi saremo giunti alla fin€' del nostro viaggio, fra quelle cento e eento mani. riconosceremo' au,.he l• tua, c~tro e infelire INFANTE, la tua mano d'ami•·o, <'he strin~emmo per l'\lltima volta in VeronA.

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Giuuge notizia della perdi t 1 glorioq del c 1pitano medico dott. ENRICO FERGOLA. di Genova. P rot'es!'ionist • valentissimo e .:ottma~. dall'America, dovt: da ann1 esercita\'!\ con onore e fortuna, dichiarata l, guerra, senza l '\'er alcun obbligo, lCCorrdva volontarw per offrire la qua opera preziosa nella primissima linea. .Medico e sold .•to valoroso, l''ltnc:;ia!ìt •.- fu co~tantc fulgi.io tosempio a colleghi e dipenden{i di coraggio, abnegazione. ledl', amor p .trio. Meritò due volte c:oJenne encomio e fu proposto prr altra onorificenza. i'ino all'ultimo sfidò la morte col SUO SOrriSO luminOSO e sereno, incitando alla calma i propri compagni. !Jlentre la nave, sul!&.quale, per su:~. volontà, era stato imbarcnto, aftònda\·a.

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PER IL LIBRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE RICOMPENSE al valor mWtare per la oampagna d l guerra 19 15 - 19 1 7

Dee~ eta

luogatl-ilt'nZialt 1& ma.·zo 1!1 f ì.

207. BERTA Luiyi, aa Romano di Lombardia (Bergamo , <eneute medieo miliz: territoriale ~eziono sanità. - Comandato di rinforzo al posto di JUedicazione reggimentale, nonostante che l'unica strada di acces..v ...1 posto mede~imo t"o~-e violentemente .battut~t dall'artiglieria. nemica. conscio del grave ptlricolo · si esponeva. e gu1d, to ~olt nto d:~ !l'alto sentimento 'del dovere, tentav,t d1 àarc eseci zione all'ordine ricevuto, ma lungo :I tr .gitto veniva ucciso oiallo "copp'o di una granata avvers .• ria. - Doberdò, 14 .settembre 1916.

Deertto luogoten.mziale 13 ~~taggia 1917.

gos. M1sTò Cipriano, da Binago (Como;, :;ottotenente medico complemento r•'ggimento fanteria. - Trov ndpsi con un b. ttaglione non ancora impegn1\to, e venuto casualmente n. conoscenza che al posto di medicazione avanzato af· fluivano numero,..· feriti, spontaneamente e con alto s~Jntimento di abnegazione vi accorreva e, noncur:.nte dell'intenso fuoco nem1co òi artiglieria, vi prestava l'opera sua, tìnchè c ••deva colpito a mort• da una f,'T<~Jlilta 8\vtm:;a.r 11. Pi:mo della Ma.:rcesina, 16 giugno 19lt>

Decreto luoyoienmziale 1-1 (eùb1aio 19/ì. · 209. CoNTltO Alberto, da ~anguinetto (Ver.ma), aspirante ufficiale medico regg1· mento fanteria. - A orre'l'r. volontariamente al richiamo dei t"erio, in luogh. intensamente battut1 dK fucileria. Durante tutta l'azione, si teneva. presso i reparti operanti per prest.• re più sollecitaroen:e l proprio soccor~o. - Co· '>toU" di Lora, O agosto 1916. ;2]{1. VALEJUo Valerto, da Milano, capitano medico sez10ne sanità. -Comandante di mezza sezione di "'anità disloc. ta. in zona molto 'battuta. dal tiro nemico, prestava., con abnegazione, coraggio e zelo in!'tancabile, la saa. ope•a. ai nume· rosissimi feriti che vi affluivano, ri~scenclo a.ltreRi, con :;angue freddo non comune, a infondete calma e fiducia ai propri dipendenti, allorchè per d.:e volte la. sezione fu fatta bersaglio ,, l tno di artiglieria nemica.. ·- Rnbbia, 11-16 agosto 1916. 211. VELLA Riccardo, da Ca.ltagiNne (Cat~nia), capitano medico reggimento lan· cieri.- Dirigente di •n pnsto di ~oc.~or!'o e sgombro, _r:rodigò l'opera ~~ $ n·

l ' 1m IJ, L!BUv

o'OH(• DEr, CO!li'O ''-1::-iiTARitJ ~111 ITA RE

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telligente e instaw:abile, in località bers:.gliata dal.fuoco nemico, cou..,ervando imperturbabile calu a, :nfoodendo cornggio al personale che lo coadiuvava e dRndo il più valido contributo td fun-..:ionamento dell'importante ~rvizio cui era preposto. - Doberdò 15 settembr<> 1"16

D•·crelo luogotene11zial.- 16 ma1zo 1!it7. HEaG.uu:st Giot·anni. da S. Felice sul Panaro ~fodena \ sotto tenente medico reparto ~omeggiato. - Con sprezzo del pericolo e sotto il fuoco della fucileria nemicnJ costante esempio di calma e coraggio ai dipendenti, curava il 8ollecito sgombro dei feriti. - Gorizia, ti-15 agosto 19llt. 218. Bonom ~1[ario, da )filano, tenente medico :<mbulanza Croce Rossa italiana. Coadiuvò molto efficacemente il suo superiore nel servizio sanitario del set· tore, da ndo prove ripetute di coraggio, calma e gr •nde abili t:\, attendendo sere· namen te alla cur; d('i feriti e continuando ad esegnire numerose e difficili ope· Tazioni <'hirurgiche, anche quando i proiettili nemic' cadevano vicmo al posto di med icazione. Col suo esempio trasfuse in tutti i dip~ndenti energia, corl'ggio e spre1.zo del p~ricolo. - Pla.va-Zagora, ~-16 agosto 1916 21•. BRU!\I·:TTA Onorio, da Azzano Decimo ({Jd;ne), tenente med1co reparto someggiato sanitì.t. - Costante esempio di coraggio a. propri dipendenti, benchè la località ove era impiantato il suo reparto fosse bersaglint .• dall'artiglieria ed a por tl\tft. della fucileria uemic11., con calma a<:soh·eva il suo mandato tìlan· tropico. - Gorizia, 10-15 agosto 1916. 21&. CA l!BRlA Domenico, da Messina, sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Durante il lancio di gas asfissianti da parte del nemico, prestava servizio ininterrotto per circa trentasei ore in un posto twanzato &fferente per il gas aspirato, si ritirava !>olamente quan-io tutto il reggi· mento era stato sostituito e dopo aver, incurante di se, provveduto alla cura e allo sgombro dei sofferenti e dei morti,- Bosco Cappuccio, 99 giugno 1916. 216. Coi.LI .Alessandro, da Roma, aspirante ufficiale medico complemento reggimento fanteria. - Ferito da una ~cheggh di un proiettile dell'artiglieria ne· mica di grosso calibro che aveva colpito il posto ùi medicazione, con grande coraggio e con elevato sentimento del dovt>re, riusciva a. riprendere tosto la medicazione dei feriti, a ricuperare del materiale e, col suo valoroso esempio, ad infondere la calma e la tranquillità nd dipendenti. - Lucini,.o, 6 agosto 1916. ':117. CuzzoCR&A Do'nenieo, da Ischia (isola) (Nr~poli', sottotenente medico com· pl~men to reggimento f anteria. - In nn momento critico de! combattmiento, essendo il posto di medicazione battuto dal fuoco nemico, vi rimase a med tcare i n umero'li feriti che vi affluivnuo, ritiutnndo di allontanarsi; per non pri- · varli dell'immedta.to soccorso. - Selz, 2'2-2'1 aprile 1916. 2U~. DA!\TF: Gittseppe, da Por.zuoli (Napoli), aspirante ufficiale medico complemento reggimento fanteria. - Durante il lancio di gas asfissiau*i da parte del nemico, prestava. sen·izio ininterotto per circa trentasei !ore in un posto avan· zato. Sofferente per il gas aspi.sato, si rittrava solamente qunndo tutto il reg· gimento era stato sostituito e dopo avere. incurante di sè, pl'ovveduto alla ~ura e a llo sgombro dei soft'erenti e dei morti.- Bosco Cappuccio, 29 giugno 1916.

lllll. FAVJA Domenico, da Brindisi (Lecce•. capitano medico complemento r('ggi-

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mento fanteria.- In dué gioru~tte di ~vmbatti.neuto, dire..,sc con perilia il ::.er· ,·izio s uitario Ìl! un settor<•, rlon~ vi furono nqt":lerosi teriti e colpiti dall'azione di ga:. asÒ'!siantt Fu instancabile nell'npprestarE' amorosamente le prime cure e nel sottrarre da certa m.vrt<> gran parte dei colpiti, e nel rogolarne l'imniediato sgombro, non curante dei pericoli che correva, esponendoc:;i in zone battute dall'artiglieria nemic:~ . - Bosco Cappuccio, 29 giugno 1916. 2'20. FERl{AR1 J,EJ,LI cav. France.~.:o, da Modena, maggiore medico sezione sanità. - DireLtore di una. sezione dt sanità, durante lo svolgimento di un'aziono offensiva dimostrò a 1to c:;pmto di abt.egazione, alhontando con serenn calma e coraggio pericoli e disagi , rin'>cendo, anche attranrso a grandi difficollà e sotto il fuoco a far procedere ordina.taménte il servizio sanitario & lui affidato. - ~lava·Zagora, 9-16 ago~to 19Hl. 221. Hon')l \:S:-i Alberto, da Roma, sottotenente medico reggimento fanteria. -·Ferito da una scheggia di un proiettile dell'artiglieria nemica dt grosso cnlihro che aveva colpito il posto di medicazione, con gmnde cot:aggio e con eleHto sevtimento del dovere, riusciva a riprendere tosto la medicazione dei feriti, a ricuperare del materiale e, col I'UO valoroso esempio, ad infondere la c&lma 1'\ la tranquillità. ne• tlipendenti. - L ucinico, o agosto 1916. 222. LAllPUGNANl A1ttonio, da. Nerviano (.Milano), sottotenente medico complemento reggimento alpini. - Benchè in condizioni fis1che depresse per una leggera ferita e per indisposizione, si offriva spontane11mente di seguire alcuni reparti alpini fin pre~so la fronte d'attacco, provvetlendo, in zona Jl.sso.i esposta ai tiri avversari, a.lln. medicazione ed allo sgombro di numerosi feriti.- Mol'lte '\ero, 2'3-23 luglio 1!115. 2'28. MAZZA Siro, da. Stradell~< (Pavia), tenente med,ico reggimento fanteria.- Durante il lancio di gas asfissillnti da. parti" del nemico, prestava servizio iuio· terrotto per circa trentasei ore in un posto avanzato. Sofferente per il ga.<! a<~pirato, si ritirava solamente quando tutto- il reggimento era stato sostituito e dopo avere, incurante di sè. provveduto alla cura e allo sgombro dei sotfe· renti e dei mot·ti.- Bosco Cappuccio, ~9 giugno 1916. 224. PASTOR~ Placido, d& Martina Franca (Lecce), aspirante ufficiale medico com· .,. plemento reggimento fanteria.- Durante il lancio di gas asfissianti da parte del nemico, prestava !'ervizio ininterrotto per circa trentasei ore in un posto avanzato. Sofferente per il gas a!'pira.to, si ritir&va solamente quando tutto il reggimento era stato r;ostituito e dopo avere, incurante ùi sè, provveduto alla cura e allo sgombro dei sofi'erenti e dei morti. - Bosco Cappuccio, !39 giu· gno 1916. 225, PRA'J'O Giuseppe, da 'rorino, aspirante ufficiale medico \complemento reggi· mento fanteria. - Accorreva in prima linea per apportare ai feriti più gravi un prontissimo soccorso, e mentre, sprezzante del pericolo, percorreva la fronte di combattimento, ca.deva egli stesso mortalmentt> colpito d1t una gr~tnata a v· versaria. - Nad-Logem, 18 agosto 1916. 226. PucOJNET.Ll Anpelo, da Roma, sottotenente medico reggimento fanteria. Ferito da una scheggia di un proiettile dell'artiglieria nemica di grosso calibro che aveva colpito il posto di medicazione, con grande coraggio e con elevato sentimento del dovere, riusciva a riprendere tosto la medicazione dei feriti e ricuperare del materiale e, col suo -valoroso esempio, ad infondere la ca lma 6 l11. tranquillità. nei dipenden~i. - Lucinico, 6 agosto 1916. (Crmli~tua).

(1.07& • -

Rmu• . 1917 -

T•JI· 1':. \Tolfhera.

(,UIOI P ALIIIERI ge.tnlt

6±1 NÈ MALIN TESI NÈ EQUIVOCI Policlinico chiude la polemioa co l maggiore medico Mendes con di ptena. soddisfazione pE1l Corpo sanitario militare effet·

,1811;au•tunzione

della q ua.le tanto più volentieri pnmdiam(l atto in q nanto la. premucordia.le sollecitudine spiegata dal diffuso e popolarissimo peri onon poteva che rispondere alle sue nobili e non mai interrotte izioui. E siamo anche li eti che Pnngws.~ abbia espresso l'intendimento di cau-.a comu ne colla classe sanitaria. militare per sostenerne le aspii più ambite. Egli adunque è completamente nel n,ostro campo, quanto necessità civili prevalenti abbia.uo dovuto imporre a lui riis piacere di rinunciare al vtvissimo desideno, più volte e insisten· .-w~.·-'""'ll uo espresso. rli far parte della Sanità militare durante la guerra, td a noi quello di non averlo, a.nch6 nella veste, nelle ~stre file. Insieme, adunque, per le più alte e belle rivendica~ioni sociali e fun· aiouah della classe medica, che trovasi al suo vero e:x·perimenfttrn cruci.~·. Il g iornale di medicina militare

RECLUTAMENTO DI GUERRA Da qualche settimana, rni si fa l'onore di bersagliarmi ron lettere, 11elle quali si: ùhiede il mio parere, ora sull'avanzamento degliu:fficiali medici, ora snll'orgay;ti,-,za?.ioue del servizio sanitario, ora su questioni ~ncernenl.i il reclutamento, e('c., ecc. i quasi ch'io fossi uuo di quei · protes~ioni st i consulenti di certi giornali. i quali dàuuo risposte -legali o merlich~, seconJo il loro diploma accademico -agli abbonati e ai lettori per la modesta somma di quaranta centesimi, ohe rap· presenta l'affrancatura della lettera del postulante e di quella del eonsuleut('. Ringt·a.zio tutti coloro (non li credevo neppur tanti), che ripongono ancora in me qualche fi(lucia, e rispondo una volta per tuue che, delle questiOni relati~e all'avanzamento degli ufficiah e all'organizzazione del servizio sanitario, ho fatto proponi men to .di hon occuparmi se non dopo la guerra: in primo luogo, percbè il mio )larere in materia non caverebbe un ragno dal buco i in secondo luogo, perchè certi argoment i scottanti come Ja lt~va si debbono trattare quand'è finita l'eruz ione, al riparo dalla pioggia di cenere e di lapilli. l'accio oggi una sola ecc~zione: e questa riguarda il reclutamento, ch 'è 1111& speete di terreno n<>utro, su cui amici e n<>mici si possono s<'am-biare qualche botta di Sl}uola, come se si fosse in una sala. di scher ma. Da più parti mi si scrive press'a poco nei seguenti termini: c :Ma ihaomma, si può sapere che cosa volete iu fatto di reclutamento? 41 - " ' ""'WIP di fJitJI: ma nulilat·e -

Pa••·· VIli.

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RECLl' TAME~TO

DI GUERRA

Voi mormorate, criticate, Jate un colpo al cerchio e l'altro alla botte menate il can per l'aia; ma finora, a dirla schietta, non abbiam~ ancora afferrato il vostro pensiero». Avete ragione da vendere: bisogna proprio ch'io mi spieghi più. chiaramente, quantunque, come dicono i lega] i, Cont1·a factttm nun datltr Mgttmentltm. Sia m tutti d'accordo nel dire che le guerre lunghe, come l'aLtua.le, son guet_Te di popoli, non di eserciti; e che perciò tutti i cittadini debbono contribuire al grande sforzo della nazione. Dove non siam più d'accordo è sul modo con cui ciascun cittadino deve portare questo contributo. I pitt (cr~do almeno che siano i più) sostengono che bisogna non soltanto sfrondare, ma potare addirittura l'albero patologico e mandare alla fronte la. maggior parte degli iscritti e dei richiamati: sia.n essi -validi o non validi, purchè si reggano appena appena sulle gambe ed abbian la forza di sostenere il fucile; e questi sono i così detti caruivori del reclutamento, fra cui - mi duole il dirlo- vi son parecchi medici, però non militari. Altri ammettono che alla fronte debbano andare soltanto gli uomini più validi, mentre i meno validi dovrebbero essere relegati uello sfonùo del .gran q nadro guerresco; ossia atten<lere a quel certo sen·:izio sedentario, di cui noi potremmo cbiecl•·re come D1a.na d'Aiteno nel Trionfo d'arn01·e di Giuseppe Giacosa : ~ Signor di Pennino, sai dirmi qual sia t E questi sono i carneo-vegetariani del reclutamento. Per i primi - i carnivori - la lista d~lle vivande, os-;ia l'elenco delle malattie e delle imperfezioni, ecc., è semplicementfl uu pleonasmo, che si può sopprimere senza inconvenienti : purchò ci sia della carne, il modo di cucinarla è indifferente. Per i secomli, l'ele-nco non è del tutto privo d'importanza; ma dev'esser divi~o in due parti, di cui una comprenda la carno valida da speodirst alla fronte, l'altra i vegetali destinati a rallegrare la monotonia degli nJllci. Di qne~te due categorie di visiona.ri del reclutamento, la. prima ì· senza. alcun dubbio ·la più pericolosa, ferchè, a }asciarla fare, (t.rebbe maggior valore bollico ai malati che ai sani, e inquadr01ehbe nelle file tutta la spazzatura della razza, sotto l'e~ida di un patriottismo, cl/io segnn,lo tout bonnement all'attenzione degli psichiatri. Parliamoci chiaro : Siete voi convinti - intim~tmente couvinti - che un oardiopat.ieo, sia pnro senv.a sintomi di soompenso, e un tubercoloso appareutenwnte guarito p08sano impunemflnte affrontare le lunghe ed a~pre vicende d'una campagna di guerra i' Se rispondete aflermati vamen te (e se siete me:.li ci), mi permetterete di cogliervi in flagrante l'ontn\dd1zione .fra il vostro ufficio di medici legali militari improvvil;ati e qoello di professionisti civili. Se nn cliento- pr~n diamo proprio l'esempio del cardiopatico - dopo una vo::.tra dJa.·

REOLUTAMl~:-<TO

D I GUERRA

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non dubbia, vi chiedesse se gli sarebbe d11nnoso un prolungato alpinistico d'estate e d'inverno fra privazioni e fltrapazzi d'ogni oppure un piacevole semestre da impiegarsi nella caccia alle feroci, voi lo guardereste ben bene negli occhi per assicur arvi per caso, egli non avesse appigionato il piano di sopra; e poi fareste in faccia una di quelle risate che, come dicono a Firenze, a uovo un cristiano. CoAicchè, secorfdo voi, quello stesso che oggi tlon potrebbe senza pericolo far l'alpinista o il cacdomani, indossando ]a divisa militare, sarebbe perfettamente grado di andarsene in trincea, o per lo mèno a far la vita non tranquilla delle retrovie più prossime alla zona. d'operazioni, le ansie dei continui al_lormi diurni e notturni e fra una bomba l'altra lanciata dagli aeroplani. Non è una contraddizione patente questa.? Mi si potrà obbiettare nelle guerre ùi nazioni, eco., ecc., tutti i cittadini debbono paeco., ecc. No, signor\ miei: i malati non son tenuti a pagare tributo ... se non al medico 0he li cura, e, obbligandoli al terrizio militare, voi fate un doppio danno e uessun vantaggio: -.n danno all'individuo, che ]Jeggiorerà nelle sue condizioni; un danno !1.1lo Stato, che recluterà un non-valore per mandarlo in cura all'oaie e, dopo breve témpo, a <'R'i8. sua in seguito a. rassegna; o a.l Rmposauto, com'è già avvenuto più d'una volta. Che c'entra il pa\riottismo colla patologia? Lasciate, in nome di Dio, i malati ai meaioi e alle medici!~e, e fate piutto~to che tlttti i sani compiano il loro dovere. lnvece di accanirvi contro ohi uon prende parte alla guerra per una malattia o per un'imperfezione evidente, rivedete nn po' le Acce a qualche categoria d'esonerat.i, i quali portano in giro le loro faoce di luna piena, che, accanto ai visi smuuti e del color della cera ~ certe reclute, fan l'effetto del Carnevale accanto alla. Quaresima. Alcuni giorni or sono, dil>correndo con uno di codesti esaltati che arrolerebbero anche i morti, mi ~entii citare gli antichi Romani, i q1J&li, secondo lui, sarebbero stati di manica. molto larga nel reclutare IOldati di quelle famose legioni che passarono ùi vittoria. in vittoria. La graz1a di qu.ella manica larga! Quantunque gli arrolamenti venissero · allora non da medici, ma rlagli stessi ufficiali che comanrlavano milizie, pur tuttavia è deGto in più passi degli ~:~.utori che il recluto E'l'n rigorosil:lsÌmO e che 11011 venivano scelti Se non gli ùOlll\UÌ e robusti dai dicia"lsette a] quarantasei anni, con la speciale • r-•*•~ri .,; di escludere immediatamente i difettosi di corp<> e q11elli da mal caduco (nwrbus rumitialis ; senza dire che dovevano aver _...,.~...-~~~~a statura. di cinqne pie ·h e dieci pollici, eccettuati i ca!';i rarislU cui: <In IJUinque peclllnl-' el .~eptem uncii.s clPlectns llltlieatztr ~.

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n.EOLUT.A.ME:NTO DI GOEa:a.A.

Il che era perfettamente giustificato, quando si pcu»i che il 8 o!dato romano, oltre a sottostare alle dnri:ssime fatiche delle continue guerre, doveva, come scrive lo storico Giuseppe Flavio (37-100 ù. C.), portare un carico di poco inferiore a q nello d'un mulo: c Parum abesse a mulis .~arcinariis peditetll Romanum • «Leggete Vegezio- aggiungeva il mio dot~o iuterlocu.tore, che non lo aveva letto di certo- e vedrete che, in materia di recJutamento, se la sbriga in due parole :.. Saran due parole e ispirate a un gran sem plicismo, non lo nego, ma quanto i~truttive! Le voglio tt'e.scrivere qui sotto, togliendole di peso dal cap. VI dell'opera De 1·e militari, citata così sovente a sproposito, o inter pretata malamente sulla. scorta. delle non sempre fedeli traduzioni. · c Ex vultu et corporis posi tione in eligendo qui meliores possint c esse tyrones (reclt,fel. - Sed -qui delectum actunu1 est, .-ehementer c intendat ut ex vultu, ex oculis, ex omni conformatione membrorum c eos eligat, qui implere valeaut officiuru bella.toris........ ... .... . c Sit ergo adolescens Martio operi deputq.ndus, vigilantibus oculis, < erecta cervice, lato pectore, humeris musculosis, valentibus ùigitis, c longioribus brachiis, veutre modicus, exilior cruribns, suris et pe· c dibus non superflua carne distentis: sed nervornm duritia collectis. c Cum haec signa in tyrone deprehenderis,· proceritatem non magno· c pere desideres. Utilius e"t enim fortes milites esse, quam grandes •· Insomma: Vegezio voleva delle reclute sane, robuste, ben confor· ma te in ogni parte del corpo, e t·igilantibUH oculis i ossia cou un'acn· tezza visiva non propriamente ridotta a un quarto e a un dodicesimo. Lasciamo dunque in pace i Romani, e non facciamo loro il torto di credere che vincessero i barbari d'allora çou legioni di cardiop:& tici, di erniosi, di orbi e di sciancati: cerchiamo invece cl' imitarTr nel pretendere che la barriera umana opposta. alla furia dPl nemico sia costituita. daqnantov'hadi più sano edi piùrobustonella :azz&, e uon da una falange di \·aletudina.ri spremuti dall'elenco, i quali sou vittime da sacrificarsi, caso mi\Ì 1 a Esculapio, ma a :Marte. no davvero. I carneo-vegetariani del reclutamento mostrano d'esser piti ragione· voli ammettendo- bontà loro! - che un malato non possa compiere lo stesso lavoro d'un sano; ma, col fondare le più rosee speranze sul servizio sedentario, casoa.no in un altro errore, che è quello - pare perfino imposs~bile - di A.ttribuire quasi più importanza alla costitu· zio11e dell'esercito, dirò cosi, centrifugo, che non a quello combattente: '"'e infatti, se essi si dànno con tanta pàssione allo, spremitura dell'e· lenco, non è già per ricavarne elementi validi da mandare alla fronte (perchè infatti non ne troverebbero più), ma semplicemente per ~~ gusto d'aumentare il contingente di leva a beneficio di quella speCie di masso erratico che, secondo loro, dovrebbe aver l'ufficio di rinfor·

RECLt"TAME~TO

DI OG!èRRA

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alle spalle l'esercito combattente ; nel senso di permettere, col'--'"•htrA tutti i detriti del reclutamento, d'ingrossare la prima linea fior fiore degli uomini chiamati sotto le armi. Questo, che sento spesso e che leggo di quando in .quando nei giornali, è dico alto e forte - una semplice illusione, e lo dimostro subito. fin dal tempo _di pace, fossero state fissate delle norme chiare e per 1\t:;segnazione perma"!leute degl'iscritti meno validi al ser sede»tario, quest'ultimo avrebbe avuto, fino ad un certo punto, scop'> ùi lasc·ia.r dii;ponibile per la fronte il maggior numero dei "'"'~""u1:ui sani e robusti; ma le cose sono andate in modo ben d i verso . ......_.,,v scoppiar della guerra, il servizio sedentario era ancora di h'L da ; cosicchè, in un primo tempo, valori e non-valori furono gin· aicati alla rinfnsa idonei al servizio incondizionato, passando con gran ~iainvol tura sulle tassative disposizioni dell'elenco. Fu soltanto quando 11 toccarono con mano gli effetti d'nn cosi gra~e errore. che !-lÌ corse -troppo tardi - ai ripari col prescrivere, mediante ctrcola.ri sovente oontraddittorie, quello che oggi finaltnenté si è presr.ritto con un de· ceto luogotcuenziale: ossia, l'istituziOne dell'enigmatico servizio seclenta.rio Adunque, uei trascorsi due anni di guerra, non soltanto non lÌ vide che gli uomini me~o validi !.M·vissero a liberare gli uffici da Jtaelli più validi, ma si verificò invece il fatto stranissimo, che non · rado i primi a.ndc\v.a.no a combattere mentre..i secontii continua.yano a maneggiar la penna o la scopa: per la qual cosa, si venue pa· ftcchie volte nella determinazione di mandare tutti i ~edentari alla fronte, annullando d'un colpo i risultati delle visite meJiche precedenti e :>ostitueudo quella scoria con nomiui ancora più scadenti, che fll'Ò, dopo qualche tempo, subirono la stessa sorte degli altri 'fiJ d è oiò che, nel mio articolo su Gl' inabih alle fatiche di guerra, io chiamai la bancarotta della med icina legale militare. In conclusione: finora il set'vizio sedentario non servì niente affaUo allo scopo tanto vantato eli Jasciar libera tutta. la massa tiegli ~rit.ti più robusti per il servizio di prima linea; fu puramente e semplicemente una tappa, nella quale i presunti rneno abili si fermarono qaalche mese prima di andare a.nch'es'li alla. fronte, con quelle conse· · ~enze che i dati forniti dalle rassegne ci han fat te conoi!cere. E d'ora ~.anzi? D'ora innanzi le cose non andranno molto meglio, percbè il ser· Yllto sedentario 1 sanzionato dal recente decreto, arriva in ritardo come il IOccorso ùi Pisa. Infatti, ormai i posti son già tutq presi da una folla di gente, la quale, non che e::~ser in grado di reggere alle fatiche della guerra pet cedere il campo alla n uova zavorra, dovrebb'essere =:ran . parte mandata a casa perchè in~bile in modo assoluto; ,;:enz_a ' pot, che - dal canto suo - la gentlle e o.perosa falange femmx~

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Bl~CI,UTAMESTO

DI (}t'ERRA

nile si pigia negli ospedali e negli uffici non lasciando più libero neppure un posticino per i nuovi sedentari, i quali :;aranno perciò costretti ad accalcarsi alle porte col naso ri'"olto in su, in attesa d'un miracolo simile a quello della moltiplicazione dei pani. Io, che non sono nè un carnivoro nè un carneo-vegeta.J:iano del reclutamento. ma che sento più di costoro l'amore per la. mia patria e la necessit.Ì\ della vit toria, la penso in tutt'altro modo da essi. Per me, il reclutamento deve assicurarci i seguenti capisaldi, senza che, per con~eguirli, vi aia bisogno di ricorrere ai discorsi reboauti ed ai paroloni gonfiati, che scoppiano come vesciche sotto la pressionerdel buon se11so : Esercito di prima linea, sceltissimo, validissimo, inattaccabile dal lato della robustezza e della salute. Truppe territoriali per i servizi di presidio, di puhblica sicurezza, ecc. (che, all'occorrenza, potrebbero servire di rincalzo all'esercito di prima linea), costituite dai contingenti della milizia territo- · riale e dai militari affetti dalle meno gravi malattie o imperfezÌOllÌ, che ora figurano (o sfigurano) insieme collo più gravi nell'elenco delle infermità compatibili col solo servizio sedentario.' Servizio sedentario (uffici, ospedali territoriali, magazzini, ecc.). disimpegnato dalle donne, 'd ai minori mutilati e da quei comale· scenti di malattie o di ferite riportate in gue~1·a, che siau giudicati non pii1 idonei per un lungo periodo di tempo a.t servizio incondizionato : convalescenti, che diverrebbero sedentari per una specie di assegnazione automatica, e ai quali par doveroso conceJere, dopo il posto d'onore, quello di un relativo riposo. Non è ciò piti conforme ai principi di equità e di giustizia distributiva? I reri inabili al servizio militare ·inrondi~ionato sian lascia6 una buona volta tranquilli, ehè da.essi - giova. persuaciersene uon ricaveremo mai nul1a di realmente utile e fattivo, neppure nE>ll'ambiente deg1i ul:fici. TuWa.l pii1, se le loro forze lo consentano, siano impi~· ga.ti in quei servizi civili che, nelle lunghe guerre, souo altrettanto neees;;,~ri quan~o quelli che sÌ compiono nella zona d'operazioni: ot: terremo così il vantaggio di sfollare davvero certi stabilimenti e cort.t uffici, dove ora. s'accalcano centinaia e centinaia di eson.erati, d' indi: spensabili, d'insostituibili più che validi al servizio militare, le cm attitudini, non di rado improvvisate, a un dato mAstiere od impiego, li sottraggono a un servizio ben più duro e più pericolo!<o, senza neppure toglier loro il beneficio d'una grassa. mercede. Mi sono spiegato chiaro? Roma, agosto 1917. Dott. EmroNoo TaoMFlt:;TTA colonnello modico, !(ta proress!!re <h mfuicinn lel(•fe militare alla >C uoia <l'aJJ~•Ilcaz. di sarutà milll nre In Frrenze.

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MEMOR IE ORIGINALI

La sorte è>egli otorroici nel nostro esercìto per il prof. Giuseppe Gr!ldenigo, tenenti\ colonnello medico, ordinario di otorinolaringologia nella R. Università. di Torino (!).

Gli otorroici n t~ l nostro esercito sono legione: questo bo potuto eonstatare dacchè presto servizio di ufficiale medico. Non credo possibile stabilire in cifre, anche soltanto approssimative, la frequenza degli otorroici in l'apporto al numero complessivo dei soldati, senza incorrere nel pericolo di gravi inesattezza, per due principali ragioni. anzitutto gli otorroici che cadono sor.to la nostra osservazione hanno le più differenti provenienze: si tratta di iscritti manJa.ti dal con;;iglio di leva, di giovani reclute mandate dai corpi, di aoldati provenienti dalla fronte: è quasi impossibile in pratica stabilire oon sufficionte esattezza la forza complessiva numerica dei con tingenti dai quali i malati provengono. In secondo luogo, da un lato le attuali disposizioni regolamentari, che prescrivono che prima che un individuo portatore d1 otorrea sia definitivamente eliminato dall'esercito venga accertato sicuramente il carattere cronico ed inguaribile dellu. sua malattia, dall'altro la nessuna competenza della maggior parte dei medici in tema di malattie degli orecchi (2), la quale li rende riluttanti, anche nei casi di maggiore evidenza, ad assumer~ la responsabilità di pronunciare la riforma, sono causa che spesso uno stesso malato ai presenta più volte al nostro cont1·ollo o proveniente dalla rivedibilità o ùo.lla tra fila di vari ospedali, o da licenze, talora. lunghe, di convalescenza. Cosicchè non è difficile che uno stesso caso possa estere computato più di una volta nelle statistiche. Comunque, anche lenza che si possa segnalare una cifra percentuale, appaiono assai numèrosi i casi di citorrea nel nostro esercito: è c·erto che essi rappre~entauo, come i casi di ernia e di congiuntiviti granulose, una vera calamità per le condizioni sanitarie dell'esercito. Il loro nur.oero è di molto superiore a quello che risulta dallo veccLie staii(l J Comunicazione alla R. Accademia di Medicina dj. Torino, l l maggio 1917, (riao..runta).

(2) Qu~sta incornpotonza è put•Lt•oppo hL conseguonw. tante volto doplomta, della lllanC~U~z,a dell'iru>egnamento obblig.Lt.orio dolla Oto·rino-laringologi!\ nelle noetre Uni· \'erliti\.

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LA C:ORTÉ DEGI I OTORROICI NEL NOSTlt!) ESERCITO

stiche, e si può dire che i reparti otitici degli ospedali militari, i quali, per forza d1 cose, si sono dovuti moltiplicare, sia in zona di guerra che nelle zone territoriali, sono in gran parte occupati da questa categoria di malati, i quali portano in giro la loro infermità e spesso se ne valgono come motivo di imboscamento negli ospedali. Gli otorroici nell'esercito si possono raggruppare in tre distinte categorie (l): Una prima categoria è costituita da individui, nei quali la ma: lattia data dall'infanzia, sopravvenuta in quell'età o in seguito a vegetazioni adenoidi della rino-faringe o come complicazione dei corutmi e~;antemi, specialmente morbillo o scarlattina; la otite media purulenta o non fu mai curata o fu curata. solo incompletamente, o tanlivamente, o sa!Luariamente. Una secomla categoria è data da malati che erano an l.tti sotto le armi cogli orecchi completamento sani; i disagi delhl. guerra, le influenze reumatizza.nti e più che tut.to l'azione dei forti espio. ivi in vicinanza, determinarono sia un't>tite acuta, sia nna lacerazione traumatica della membrana ti m panica. che si complicò ben presto colla infezione della. cavità timpanica, colla otite acuta: la otite media purulenta cosi determinata assunse, poi, per mancanza o insufficienza. di cure, caratteri di cronicità. In taluni casi le lesioni auricolari si accompagnavano a · ferito di Vl:\ria tta.tura. in varie parti del corpo : queste ultime venivano opportunamente curate jn reparti chirurgici, mentre non si prestava attenzione alle lesioni auricolari, sicchè quando le ferite er~no guarite, residua.va. l'otite purulenta., difficile a guanre, con carat teri di cronicità. Finalmente una terza categoria è data da soldati ,·hP furono mandati alla fronte malgrado fossero portatori di antiche lt>sioll i nuricolari, conseguenza di pregresse otili purulente, Jesioni l'be predispongono alle recidive delle otiti, come estese perforazioni o sottili cicatrici tiro paniche; i disagi della. guerra fecero in <iuesti i1.dividni tinnovare, come era prevedibile, la suppurazione, la qual1• assunse dall'inizio car.atteri di cronicità. Sbarazziamo subito i l t.erreno da que:;te due ultime catt>gorio di otorroici, per le quali sono ~stevoli provvedimenti òi factle attuazione e di indubbia efficacia. P er quanto rigull.rd~ la seconda o_a.tegoria, dei soggetti cioil nei quali una otite acutamente sopravvenuta per le fatiche della guerra div iene cronica per mancanza di cure, basterebbe ottenere dalle corn· (l) Prescinrlmmo dal considerare lo suppurazioni rla.ll'orecchio conseguenza di auto· lesioni, lo quali guariscono pronttunentc quando ne sia conosciuta l'origine.

1..\ SORTE DEGLI OT(IRBOI CI NEL. NO!STRO RSERClTO

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autorità sanitarie militari, che j portatori di tali otiti acute venissero semplicemente mandati nei comuni ~·eparti di medicina chirurgia, dove non ricevono cure adeguate e le otiti col tempo no agio di divenire croniche, nH~ venissero direttamente ricoveiu raparlii otitici ben organi:tzati. È meravigliosO" vedere come ·no rapidamente a guarigione in giovani soggetti !!ani, dietro cure , lE\ otiti acute che divengono invece irremediabilmcnte croniche mancanza di cure! Parimenti le lesi.Qni auric'olari che accon:Ipa· talora altre ferite, do-vrebbero, nei reparti chirurgici chtl accoltali feriti, ve11ir fatte oggetto delle cure almeno 1JÌÙ elementari pulizia e ùi ~sepsi! l n ogni grave traumatismo della t e.sta l' ufficiale JDedico non dowebbe t.rascura1.·e di praticare metodicamente l'esame obiettivo rlegli orecchi, anche quando tl paziente no.n richiama sii· bito l'attenzione del sanitario su quest.i orgtl.ni. Per quanto concerne la terza categoria di otorroici, quelli cioè nei quali la suppurazione è causata dal reciòivare dt pregresse suppura.zi ot:~i timpaniche, basterLt che, nell'assegnazione delle reclnte ai corpi, venga pratiuato in tutti i casi, - t:iò chenon si fa oggi, l'esame otosl.!opico da un m~>dico competente, e siano dichiarati non abili alle fatiche di guerra gli iudi vidui che preseutano estese perforationi o sottili cicatrici timpauiche, quaJ1do cioè si possa prevedere the le intense esplo:~ioni o le gravi iutluenze reumatizzanti determinerebbero facilmente una suppurazione dell'orecchio medio. A tale intento le attuali disposizi011i regolamentari vauno completate nel senso che nell'esame per l' idoneitt\ fisica degli inscritti di IPva o delle giovani reclnte debba venire metodicamente praticato &.nche l'esame Otoscapico della membrana timpanica: &,ravi rdterazioni timpauiche obiettivamente constatate, ·anche qnando non si accompagnino a sordità notevole o a suppurazioue in atto, devono determinare l'assegnalione dei soggetti a serviei uon mobilitati. Hi eviterà così nel mòdo più sicuro òi ingombrare l~ file dell'esercito combattente e di occupare i letti degli ospedali, con individui sempre ed eternamente malati, veri non-valori. • P1ù difficile è il problema che concerne i veri otorroici della prima. ea.tegoria, i quali costituiscono -purtroppo la maggioranza dei casi. · L'art . 49 dell'elenco delle imperfezioni ed infermità vigente per l'esercito italiano dice testualmente che è causa di inabilità. assoluta «la otite secreti~a crouicll. se sostenu ta da cari~ delle os a o da altra causa di difficile rimozione, accertata in un ospedale mili tare e permanente ol tre il periodo della rivedibilità • ·

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L.\ SORTE DEGLI OTOR ROICI ~EL ~OSTRO ESERCITO

A parte la infelice dizione dell'articolo (1), la quale non è più in m rapporto con le conoscenze otolo~iche attuali, perchè vi si parla

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di carie delle ossa come momento che sostiene la otorrea, mentre oggi è risaputo che è per lo più assai difficile riconoscere clinicamente la esistenza di tale carie, teniamo soltanto presente che in base a detto a~hcolo 49 tutti gli individui che presentano suppurazioni aurirolari di dtfficile guarigione devono esser dichiarati non 'àbìli al servizio militare. Ora, se questo provvedimPnto. appare giustificato in tempo ord1· nario di ~ace, qnA.ndo si può limitarsi a scegliere per il serdzio militare individui indenni da qualsiasi tara, esso va invece discusso in tempi di guerra come l'attuale, nei quali la nazione deve poter fare ass~gnamento sul concorso attivo di tutti i suoi :figli, E' va precisamente discusso per il grande numero di giovani robusti che in forza di detto articolo sono perduti per l'esercito. E una prima distinzione al riguardo si impone: dei portA.tori di otite purulenta cronica dall'infanzia esistono due catpgorie ben di verso : ~i sono rioè individui, nei quali la. otito i>, si può rlire, l'e· sponente di condizioni di grave mi::;eria organica: sono soggetti con tara tubercolare o eredo-si'filitica.: con insufficiente r~:>pirazione na.'· sale per vegetazioni adenoidi della rìnofaringe, con difettoso sviluppo toracico, ecc. Questi otorroioi devono venire al più presto eliminati, nell'interesse deJlo Stato e nell'interesse loro. ~la vi è un secon·1o gruppo pnre molto numeroso di giovani di robusta costituzione, ta· lora anzi eccezionalmente robusta; in quest.i la otite purulenta cronica, per lo più unilaterale, non è. che una lesione accidentale, il re· siduo di una comune mala~tia esantematica sofferta nell'infanzia; lo escluderli dalla milizia, oltre a riuscire di grave òan'no per il paese, rappresenta anche un'inginst.izia, quasi un premio per aver essi man· cato di curare la loro malattill. Ed infatti noi troveremo che essi hanno sempre lrascurato e talora anzi ignorato completamente la loro malattia; obe questa malattia. non impedisce loro di esercitare mE'· stieri talora molto f.aticosi, come, ad esempio, quelli di contadino, di carrettiere, di meccanico, ecc. Sarebbe d'altra parte ingiusto nel pro· nunciare un giudizio sulla. idoneità. di tali giovani nel sen·izio mi· litare, il non tener conto della form&. clinica della otite che presen· tano. Ricordiamo che la otorrea, la suppurazione cronica dell'orecchio medio, non è che un eintoma, il quale può essere mantenuto dalle. lesioni più differenti; la difficoltà della guarigione è data da ciò, che (l) Nel nuovo Elenco qu<>sta dizionE' ò st11ta c~rrottn e oppor tunomente cornpleb\la.

LA SORTI-; DEGLI OTOl{ROlCI XEL XOSTRO t<:SEROITO

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infezione è localizzata in recassi più o meno profondamente situati nella cavità timpanica o nelle cavità mastoidee, reces->i non raggiungibili o male raggiuugibih per il trattamento dalla via del condotto uditivo. Ora i danni che possono derivare al soggetto portatore di otorrea. sono di due specie: l'una specie di danni o me~lio di inconvenienti, leggieri insomma, è data dalla profusione stessa della sn ppurazi<Jne, talora irritante e fetìrla; questa snppnrazione, in mancanza di qualsiasi cura di pulizia, ò causa di insudiciamento dell'orecchio e delle mani del paziente e talora di eczemi e di foruncoli reciùivanti del condotto o del meato, sempre fastidio!li, talora dolorosi. La seconda specie di danni è ben più grave: essa è rappresentata dal pericolo della diffusione dell'infezione timpa.ntea o mastoidea alle parti vicine, dal pen colo delle note complicazioni otitiche, endocraniche o cervicali. Abbiamo visto d'altra parte che vi sono otorree con suppura~ione scarsa, che non dànno luogo ad alcun disturbo sicchè talora possono dal portatore essere completamente ignorate. Ora si domanda: può il perito medtco distinguere facilmente le otorree pericolose da. quelle non pericolose? Certamente, lo può, ed fl questa distin~ione anzi che s'impon~::, nello stabilire l'abihtà o l'inabilita al servizio militare. Per quanto concerne la quantità e i caratteri clelia suppurazioue, que!-lto è un elemento di fatto che può essere facilmente riconosciuto all 'e~a.me. Per q uant<J si riferisce al pericolo di complicazioni, l'aspe· rienza clinica ha mostrato che sono pericolose quelle infezioni che risiedono nella. parte a.lta della cavità timpanica, sia nell'epitimpano, • aia. nelf'an tro e nelle cellule mastoiciee o che stanno iu rapporto con colesteatoma. Non sono pericolose le lesioni suppnrative che hanno sede prevalentemente nella. parte bassa della cavità timpanica. e in corrispondenza all'ostio tubario. Ora, la sede delle lesioni che mantengono .la suppurazione è indice prezioso la sede della perforazione timpanica. Sono pericolose e da eliminarsi, anche quando la suppurazione sia scars11, le otorree con perforazione tt.lta., sia della membrana flaccida in rapporto con lesioni dell'epitimpa.no, sia del segmento posteriore superiore della membrana in rapporto con lesioni del corpo dell'incudine, e con lesioni dell'antro mastoideo: inoltre quellè mantennte da colesteatoma. Tali localizzazione dell'infezione purulenta souo pericolose, sia per la vicinanza dell'encefalo, sia per le difficoltà del drenaggio del pus. Non sono invece pericolose le otorree caratterizzate da perfora.zjoni

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LA SORT.B DEGLI OTORROlCt "YEL ~OSTRO El:ìl<)RCITO

timpaniche, situate in basso, nella par.ç tensa della membrana, e soprattutto le perforc~.zioni centrali. Per quanto si è detto, i soggetti portatori di otorrea con scarsa secrezione e con perforazione situata nelh~ parte ba!lsa clelia membrana •impanica, specialmente se la roalatha. è unilaterale, e perciò con udito buono dal secondo orecehio, possono e dovrebbero essere utilizzati nell'esercito: debbono bensì venire esclusi dai servizi mobilitati, per la possibilità che i disagi della guerra determinino acutizzazioni della. malattia, ma. essi possono senza inconvenienti o pericoli prestar servizio territorialo, preferibilmente sedentario. Secondo la propo:.ta di uno stimato collega il maggiore medico dott. Putelli, cui è affidato il servizio di. osservazione otitici all'ospedale militare di Vènezia, questi otorroici potrebbèro venir con vantaggio assegnati al personale di servizio degli ospedali territoriali, dove avrebbero agio di praticare una volta al giorno quei semplici lavacri di pulizia deìl'orecchio ai quali può essere ridotto l:lenza. nanno il trattamento. È, ad ogni m ;do, da far voti, che nella revisione che si sta compiendo dell'Elenco delle [mperfezioni e Infermità, vengtt. moddicato nel senso più sopra accennato, l'art. 4U che riguarda la otite secretiva .cronica (1). (l) Allorquando correggo queste bozze, le modificnzioni invOChlte sono atn t.c in· trodotto nel nuovo, recente Elenco: lo considora.zioni procedenti contou~ono 1! lor<> valore, perchè dnnno ragione dello modiOco.zioni stesse.

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Contributo alla fisiologia dell'aviazione Nota pe'l·sonale do! dott. Felice Bozzl, colonnello medico

Già sono state fatte ricerche speciali ed accurate :oulPazione che l'uRo della bicicletta, specialmente nelle gare, esercita sul cuore. Altri studi vennero compiuti sullo stesso argomento iJ?. rapporto all'azione esercitata nelle prolungate e veloci .corse in automobile scoperta (80, 100, 120 chilometri all'ora). I sobbalzi che il nostro organismo subisce dall'utomobile in corsa, hanno pure non dubbia influenza sull'alterazi on e del ritmo cardiaco. !\ella navigazione aerea, i fattori che intervengono sono assai più evidenti ed efficaci, specia!'mente se agiscono su persona di età avanzata. Per poterli convenientemente valutare occorre immaginare che l'apparato circolatorio nostro, veue ed arterie, sia rappresentato da un t;Ìstema. di tubi elastici, in cui sia contenuto un liquido della densità e del peso del sangue, indipendentemente dalla pressione cardiaca. Due eonsiderazioni sono specialmente a ·farsi: l'uua riguardante l'osc;llazione del liquido, tanto rispetto alla pressione atmosferica, quant~, e .più specialmente, rispetto all'azione, che si verifica sulla colonna .stessa, uel salire o nel discender e rapidamente; l'altr a subordinata. alla elasticità dei tnbi. Se nn t nbo elastico, ripieno di liquido, è portato in alto rapidamente, mantenendo}o verticale, cos<~ twvieoe? Il li vello del liquido si abbassa in ragione diretta òella velocità con cui sale il tubo e della pressioue atmosferica, che gradatamente 'iiminuisce. Il fatto si verifica, malgrado il tubo si dilati maggior mente sotto la pressione, che per forza d'inerzia vi esercita il liquido, tenuto calcolo della di· minuita pressione atmosferica. Re invece immaginia.mo che il tubo discenda con la stessa rapidiià, avremo, anche in considera:done dell'aumento della pressione atmotsferica, che l'influenza della gravjtà si r ivelerà in senso 111verso, e l'una causa aiuterà l'altra, ossia il tubo si restringerà quanto più BCt:nderà ed il li vello del liquido salirà. Questo fatto si renderebhe evidente assai più, qualora ~i potesse applicare alla stJperficie della ~lonna liquida nn i nd ice, come nei termometri a massimo ed a mintmo.

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CONTRIBUTO ALLA FISIOLOGIA DELL'AVI AZIONE

Ciò amme.3so, indipendentemente dall'azione del cuore, che deve essere indubbiamente disturbata, e quindi, meno efficace, non resta che sperimentare quanto la teoria possa corrispondere alla realtà, e per ciò nulla rimane meglio a fare che uu volo in aereoplano. Nou va dimenticato che iJ sangue arterioso, spinto dal cuore (ventricolo sinistro ) per mezzo _dell'aorta, impiega tlll 27' di minuto secondo a percorrere Jo spazio di metri 1.30, ossia dal cuore alla. pedidia, in persona di media statura, e che il sangue venoso è aspirato dal cuore (cava a.scenfilente e discendente) con una veloci~à che difficilmente può essere apprezzata, per molteplici ragioni, ma che si può valutare a circa due secondi e mezzo al metro. Il 27 marzo u. s., profittando della visita di una fabbrica di idroplani impiantata Ìn una. cittadina del J_,ago :Maggiore, nonOI:!hmte la giornata di vento eccezionale, volli tentare un volo, avendo per pilota Agenore Parmelin, l'ardito aviatore che riuscì ad attraversare felicemente iJ Monte Bianco e che doveva rimanere un mese dopo appena. vittima della propria audacia, e per compagno di viaggio il tenente colonnello Vincenzo Speranza. Indossata la giacca imbottita, il cappuccio di lana e c1uollo di pelle, montammo sull'apparecchio. Al peso delle nostre tre persone era aggiunto quello delJa sabbia in sacchetti per ben 600 chilogrammi. L'idrovolante in prova era un apparecchio Lohner, che, come è noto, ha la forma di un pesce, ed è lungo metri sei cuca. Nellll testa. prendono posto il mitragliere, il pilota e l'osservatore o bombardiere. Il peso in sabbia rappresenta quello delle bombe. Questo apparecchio percorre nello spazio, quando non spira v~nto contrario, oltre chilometri 100 all'ora. Dopo aver scivolato sull'acqua. per circa 60 metri, l'idnvolat te cominciò ad elevarsi con velocità sempre crescente. L'angolo massimo raggiunto in salita, sulla linea dell'orizzonte, credo poterlo .-aiutare in 45". · L~ impressioni fisiche provate e diligentemente valutate, pe1 quanto lo permisero il soffiare del vento, le forti ·oscillazioni e gli sbanclamenti dell'idroplano, ma !>Opratutto il rumore del motore, sono le Rcgueuti: Capo -- Senso di grande leggerezza, come di va<:uità, che ndle salite più ripido si avvicina alla sensazione di imminente vertigine. Cuore. -Nessuna sensazione molesta, quasi un sen;;o di sollievo. Tronco. - Senso di pesautezz!\1 di maggiore gravitazionè sul sedile. . A·rti ,.mperiori tenuti t'n flessione orizzontale. - Nessuna sensazione apprezzabile. •

CO:\'l'RIBUTO ALLA FISTOl.OGIA DELL'A VIA ZTONE

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Arti in(eriod. - Renso di pesantezza e di lie,·e torpore. Jl ~ento aumentò sempre in ragione diretta dell'elevazione raggiunta. A 1000 metri era già molto forhe, a 1500 metri violento, co· aicchè l'apparecchio ne era squassato e riceveva dei propri e veri urti. Benchè si fosse disposti a snlire a. 3000 metri, si comprese subito che era impossibile ra~giungere, iu quelle condizioni, un'altezza maggiore. ed il pilota decise, affatto spontaneamente, d'iniziare la disce::;a.. Senonchè questa, auzichè gradatamente, venne eseguita, per una bravura sua speciale, e da. noi ignorata, quasi a picco. Spostatesi sulla. terra e voltata la prora in basso, da metri 1500 si scese sul lago con grandissima velocità e sot.to un angolo non maggiore di 55• sull'orizzonte. · Durante questo brusco movimento la. nostra attenzione fu richiamata sulle seguenti sensazioni fisicpe e precisamente: ~-!l capo. - Un gran senso di ripienezza, di peso, con pulsazioni alle temporali molto vjgorose. Al cuore. - Senso di sollevamento del viscere, di vero sposta· mento in alto, di difficoltà nella circolazione, che si rivela cot.l alterazione del polso, caratterizzata da evanescenza alterata a. brevi e fugaci pulsazioni valide. Per l'evidente spostamento del cuore si prova una vera e propria angoscia, la. sensazione di soffocare. cui certo cou tribuisoe la rarefazioue dell'aria, prodotta dal vnoto e dsl vortice obA ai forma intorno n noi. Al t1·onco. - Senso di sollevazione di tutt,o il corpo e diminuita coscienza di gravitazione e di contatto col sedile . .d.rti .<lupe1·iori semiflessi. Nessuna i m pres,;ione. Arti in(aiol'i. - Senso d 1 grande leggerezza. di solle~ameuto. Come tutti gli aviatori confermano, alla sensazione di augoscia concorre l'impreHsione della vistt~ della terra, che con schia·~ciante rapidità. si avvicina a noi. Il non provure alcun senso eli vertigini, lo cr:.no do"uto al .moto, che è, con l'apparecchio, impresso al nostro corpo. Io sono convinto che, se l'idroplano potesse fermar~ i in completa immobilità, q nel dieturbo bi manifesterebbe indul>binmente, almeno in quelli che, come me, ne soffrono abitualmente. Perchè le impressioni 1:1opradescritte po· tessero essere meccanicamente controllate, occorrerebbe che l'osservatore venisse munito di sfìgmografo e di spjrometro, e che l'esperi~ento venisse fatto in nn' giorno di ma-ssima calma. Allora però i nsultati non potrebbero essere così evidenti, perchè solo i bruschi abalzi, quali può procurare l'abilità. e l'ardire di Mr. Parmelin, posaono rendere le impressioni più prontamente e nettamente percepibili.

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CO:Nl'RIBUTO ALLA FI~IOt.OGIA OJ':LL'AVIAZ!O~K

Se io ho potuto f}tre, con relativa facilità, buone osservazioni :ml mio organismo, lo debbo a questo fatto, ed a quello, uon meno im portante, di essere, forse, l' uomo pil't vecchio, ohe sia salito in a.Ho e di essermi, per ciò, potuto servire di uu sistema, che l'età ha re;;o assolutamente più sensibile di quello del giovane Come il correre in bicicletta ed in auto'!!obile ha fatto sorgere, oltre agli Rtudi sni di- ' sturbi circolatori e respir.atori, anche quello sulla cosidet.ta c: Malattia della velocità -., vera e propria os~f'>~sione, che assale chi si dà alle corse pazze, così anche questo speciale sport dev'essere considerato sotto quest'ultimo aspetto. In riguardo ai disturbi circolatori atttvi e passivi del capo, che • hanno una diretta o manifesta influenza sulla ideazione, io non dubito ad affermare che una parte dei disastri, che noi dobbiamo spesso rim· piangere in . audaci ed espert.issimi aviatori, siano da attribuirsi non solo all'eventualità d i guasti al motore, ma anche ai di3turbi cere· brali sovramenzionati, durante specialmente le ripide salite o le vertiginof!e discese. Pensiamo infatti <'he bast~ono tre secondi di assenza. o di intorpidimento della psi..:he,. perchè una mano sospenda. la sua pressione o la ralleu ti, provocando un disastro irreparabUe. ~ell'aereonllvigaztOne si è constatato che le di,..grazie avvengono con maggiore frequenza durante le discese troppo a.rdit(~. Fatta astrazione da guasti al motore, che possono obbligare l'a· viatore a prender terra, la eausa precipua è indubbiamente dovuta al fa t t o segue n te : L'aviatore anche abilissimo eJ ardito, oltrechè essere "or preso da una di quelle assenze psichiche, accennate più sopra, può essert>, con grandis~ima probabilità, vittimA. della mancata couoscenzt• tra h1. ve· locità acquistata dall'apparecchio, ehe in discesa può, per la le~ge sulla caduta dei ,gra\i, prendere il sopravvento (rnotus in fine celocior' e la distanza dalla terra i distanza, la cui valutazione è resa ditlicile per molteplici fattori, quali ad esempio : la trasparenza dell'aria, il suo stato igrometrico, specie per l'umor acqueo, che la terra emana e che il calore solare e vaporizza, la lieve nt>bbia, ecc.: cosìcchè basta !"errore di pochi metri per toglierE' la possibilifli di dare in tempo all'a.ppa.recchio la pn!!lZÌone pianeggiante, per 1·egolare l'atterramPUto, e schiacci ani con~ ro la terra. A l O metri dalla superficie del la!!'O noi era va m v ancora con la prora in basso. Una rapida manovra portò l'a.pparecchio a schiaffeggiare l'acq na con un grandissimo colpo, che aprì in essa un profondo solco.

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Dell'interpretazione l'art. 6 òella legge per gli invaliòi òi guerra pèr il dott. Giovanni Selvi, capitano medico

L'art. 6 della l egge per l a protezione ed assi:-;t.enzn clt>gli invalidi guerra dice : • c l militari che a norma delle vigenti disposizioni fossero dichia. in val ili di guerra potranuo q nando l"in(ermitii c:onsPnta loro di )restnre 11er1:izio ltfile. a giu liz:io dell'autorita militare, restare in tervizio ... l)arlando qui di militari, è intuiti vo che praticamente deve intendersi trattann di ufficiali e non di soldati, neppnr di sottu:fficiali, poichè, mentre non co~tituiRce per loro alcun interesse materiale di carriera nmanere i n servizio, fruiscono essi d i ptu Licolaril{simi vantaggi nel trattamento di pem'lione. La. conces:.ione per i militt\rÌ fatta dalla leg~e ~i ispira agli stessi criteri di protezione morale e materiale, cui s1 ispirano per tutti gli ahrt. in vali :li l~ con t· "Ssioni tlei capo,...erso seguente del medesimo articolo e rlegli articoli ,uccessivi. M11. fra quell" e queste esiste una particolare differenza. Lo :-;tato fi.-ico è un reqùisito assai meno rigido ~ esigente per la occnpav.ione della quasi totalità de1 po~ti nei pubblici uffici, e, tranne i grtmrli invalidi ed i ciechi, tutti pussouo esservi tÌ&Ill tneRsi. Pt•r il servizio uell'e;-;€\trito l'aLtiturfine tisiea è invece UJJ elemento di troppa. maggiore importanza, J.mre ammettendolo anch'esso meno assoluto e variabile in rapporto ni di,er~i servizi come ai di''~rsi gradi tli < an·if!ra. Ptw cni è logico c he il trl\ltlnneuto da usarsi ver:'o gli invalidi mihtari h carriera, pure ispir.tuJo::.i ai cri~eri dalla Jegqe segnati per tutt1 ~li invalidi, si allontani un po' dalla larghezz:~ iutenzionale, sì ohe ù,nmo non ne venga all'interesse dell'esercito. Del rl)sto la diziope dell'art. G lascia giustamente di tis,-are entro quali t ermini può racehiuùen;i i l significato di t'tile .~P1't•?'zio, e d1 de~rminare i criteri tecnici di {!iudizio, per cui, esi.stenclo certe invalidità, Ila ancora ronsenti to la pr. :;Lazwue di tale st"rvizio. All'esame dell'art G. d i,.... : se sono le iuterpretaziorji che si possono ~e e di\'ersi corrispondentemente i criteri regolamemari da seguirsi. Es&e pos.;ono r1dnrsi urinci11almente a 3:

':t - ~101n11k di medt'lllll miltlflft. - Fa,c. VIli.

658 l a INTERPRETAZIONE. - I militari che a norma delle vigenti dispr;;sizioni sm·ebbe1·o dichiarati invalidi, in grazia della deroga in loro favore (atta dalla legge, restano in .~ervizio attiro e quindi con lttfti gli obblighi di se1·vizio e tutti i. diritti di carriera inerenti al grado, atl'a1·ma e al cm·po al quale appa1·tengono. In qnesto.senso i voti e:lpressi nella discussione parlamentarE' nella sttlssa relazione senatoriale perchè ai militan invalidi mantenuti nell'esercito rimanga aperta la normale via all'avanzamento e gli affi. da.mènti in tal senso dati di S. E. il llinistro della guorra si accordano pacificamente. 1\Ia, poichè non si può perdere di vi,ta l'interesse dell'esercito e la sua. reale efficienza, nè gravare l'0rganico degli ufficiali di un inutile, per q nant.o glol'ÌO'IO peso morto, À ovvio che la conces· sione di deroga aUe vigenti disposizioni di legge dovrà riferirsi limitatamente alle minori invalidità, essendo lo stato fisico un elemento importante per un utile servizio nell'esercito, accettato il concetto di utile nel limite ampio dell'interpretazione sopra dabt. Poichè le disposizioni per la dichiarazione di invalidità si partono dal giud1zio tecnico pronunziato in armonia al regolamento sulle pensioni di guerra, i criteri di giudizio dovranno fondarsi sulle basi di questo. Il nostro regolamento sulle pensioni è ora trasformato, susrituen· dosi alle tre antiche categorie, una scala di invalidità d1stribuita su dieci categorie, ed è a questa eh~ dobbiamo attenerci. Ou-.i ..~li effetti della regolamentar.ione, potrebbe essere concesso ·di rimanere in -ervizio secondo l'interpretazione data, solo a coloro che veui:'st'rO dichiarati invalidi per una delle infermità appartenenti alle nltime 3 ct\tegorie e per talune infermità della 7"' categoria, se ufficiali iJJf'eriorit per infermità appartenenti alle ultime 4 categorie e pertaluno iuferrnìtà della G• e per qualche infermita della 5• categoria, se nilkiah superiori. Può essere fatta eccezionale deroga anche per talune in vali iità di categvrie superiori. per ufficiali tlello stato maggiore generale, quando a gtntli?~io del ~finistero sia utile all'esercito mantenere una mente di eccezionale valore od un uomo di particolari virtù militari e in· tellettuuli. L\ distinzione fatta tra ufficiale · i nferwre e till perinre è suggerita. dalla eonsideraziune che una invalidità, che può consentire uu ntile sen·izio ad un ntliciale di grado superiore, nun ('OIJ:->eJHe o consente. meno fa ei l111ente di restare iu servizio ad uu subalterno, che deve aucori\. perl·orrere le tappe della carriera più esigenti dd lato fbico . L'uomo giovine può avviarsi ad altra sistemazione godendo i dirJtti di pen~ione ed impiegando la propria attività in mausioui più nspondl'llti alle sue mmorate condizioni fisiche; l'altr0 più unzianot

J.>ELL'INTF:RPRio>T.\ ZIO:l\ li: DELL' ART.

61 ECC.

G59

mru11<.ov al servizio, legata ad un passato, potrebbe meu facilmente

uQa vita, ~. perciò con più larghi criteri deve t!Ssere c·onl'ap pli ~!az ione dell'art . 6 della legge. con l'i nterpretazione data e con il conseguente criterio di re· tazione la grande maggioranza dei militari dichiarati in validi ad essere tagliati fuori dei benefici della legge, e questo non nell'intenzione dei legislatori, nè nel pensiero di S. E. il Ministro. p6rto in fa tti le parole della relazione: c Vi sono nell'esercito mansioui che possono perfettamente adempiere ufliciali e ancorchè mutilati e con funzioni menomate, e citiamo ad impieghi amministrati vi nel Ministero della guN-ra, posti to nello stato maggiore, posti nei comandi di tappa, nelle e nei collegi militari, nei distretti e nei commissariati, ecc., eco. • Ispirandosi a questi coacetti, si presenta allo;a l'interpretazione

l mi'litari dichiarati im.·alidi, in grazia della in loro farore fatta dalla legge, 801W ?·ichiamati o mantenuti 'to. per es.~ere utilizzati in particolari servizi o nei così eletti A!W,M.zi Ht>d1'r1tari compatibili con la loro inralidità. tal mo lo il bt>ueficio concesso dalla legge è aperto ad un nugrau•le di invalidi, fino anche agli amputati di un bniCcio e di gamba. Ha è ind ubitato allora che, es~endo minore il valore ~he essi pornell'esercito, ridotti ÒO\'ranuo essere per essi i diritti di avan."'IIID1ent;o e l iu certo modo indi peud~ti da quelli normali dell'esercito I\'TE RPRETAZIOXP!. -

L'interesse militare in tale modo uou è danneggiR.to e viene reso Olllaggi•1 alle intenz10n i della legge. l'O n~ervt.ndo e rimettend<;> ncll'.e~ercito uu n nmero forse auche notevole d'invalidi e renrJ.endo loro Ì*eihile nua carriera, per quanto più lenta, entro .un particolare ruolo ~ organi1!0 naturalmente ptll ristretto (corpo l:ledentario). Cuu nua interpretazione simile, nel regolamento potrebbe riconoleersi il di ritto a rimanere in servizio por tutti i militan dichiarati ~validi per UlH\ delle wfermità comprese nelle dtime 6 cate~orie e r talune i~fl"rtnitò. della 4' e qn d(·he infermità della 3 ' l'' tegoria. È mA.nifesto però che t.alll tale :1oluzioue, mentre il beneficio è ..teso alln massa, uu danno verrebbe a quel gruppo di minori iuvaJidJ, cui sart'bbe pill vaota.ggio"a ed infine più equa la posizione creata. cl&l!a interpretazione numero l. . Eceo allora che si presenta all'esame una terza iutcrpretazic..Je, o iu~rpretazione l11Ista, che risuHa ltppuuto dalle due precedenti o si ~&rrà. perc1ò di Ut.l). suluzwne di r~golatuentazione mi::~ta.

660 3~ tNTERPRii:TAZlONR:. I militm·i dichia1·ati invalidi, qztando la lot·o minorazione fisica sia di grado minimo e ta,le da non o.~tacolare a tutti gli obblighi del loro set·vizio, tenuto oonto anche del grado di carriera e del se1·vizio, ·rimangono a far pa1·te dell'esercito attivo. l milita1·i dichiarati invalidi, quando la lo1·o invalidità non consenta di continuare il servizio attivo nell'm·ma o co1:po cui ap pm·tengono, ·ma p ermette tuttavia di esse1·e idonei a particolari servizi, o s~rvizi sedentari, rimangono nell'esercito col lm·o grado {1·uendo di particolari t•antaggi di carriet·a da dete1·minarsi in t·apporto ad un particoto.re rltolo d'o1'fJCl,Jl,Ìco {corpo sedentm·io). La regolamentazio~e secondo questa terza interpretazione on interpretazione mista risulta dai criteri espressi nelle -1 ue prer•edenti: a) I militari che sarebbero dichiarati invalidi a norma delle vigenti disposizioni possono . rimanere in servizio attivo permanente quando il motivo .di invalidità risiede in una dellé infermità. com prese nelle ultime tre caLegorie o in talune infermità della 7a cate· goria per gli ufficiali inferiori, ed in una delle ultime 4 o in talune infermit~ della 6~~, e della 5:1. categoria per gli ufficiali superiori ; b) l militari dichiarati invalidi a norme delle vigenti disposizioni possono rimanere nell'esercito per esaere assegnati a particolari servizi con le condizioni di O!\rriel'a (di cui agli articoli dol regolamento) quando il motivo d'invalidità risiena in una delle infermita comprese nelle ultime 6 categorie o in talune infermità della 4• ed in qualche infermità. della sa e 2l\ categoria. La classificazione delle ìnferm~tà invaliditanti, cui mi riferisco, è stata compilata ispirandosi principalmente al criterio della inabilità o minorazione fisiC'a ai lavoro e non ai ·criteri ai. idoneità fisioa. generale; sicchè figurano come inubilitanti in grado notevole alla· voro, infermità che lo sono invece in gradtl minore rli fronte ad una idoneità fisica generica e all'attitudine al servizio militare. Così, per esempio, la perdita di un o.cchio, che è considerata nel~a 6a categoria, è infermità che può consentire l'attitudine del serviziO militare o mino.rante assai meno dell'infermità, di cui al n. 12 della !.l~ categoria c: perdita ·ai un al1uce e nel corrispondente metatarso· •, dJ .cui al n. 11 dell'Sa. categoria c: anchilosi tibio-tarsica completo. • e 0 ~ 12 c l'accorciamento considerevole (uon minore di cinque cPntlmetri 'h un arto inferiore •, che 'giustamente sono invalidità. minimf• rli front.e all'attitudine lavorativa, notevoli di fronte all'idoneità al ~ervizio tnt· .. litare. L'infermità di. cui al n. 9 della 5"' categoria c la perdita totale ~i ambo i pollici'~ ch e minora notevolmente la mano tlel lavoratore, nn·

Dll: LL1INTERPHJ<;TAZIONE 01-:LL' ART.

6 1 ECO.

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assai meno di fronte ad una relativa idoneità militare e meno non altre infermitl\ nell'elenco graduate nelle categorie inferiori. potrebbero m o l tiplica.re gli esem pt. Ne consegue che tale classificazione, integr almente usata, non ·può per classificare con g instA. graduazione le minorazioni generiche e delimitarne quelle Rufficienti a conseutire l'idoad un utile servizio militare, per la deroga fatta dall'art. 6 legge. • Di qni la necessità di non potersi servhe dell'elenco delle cateintegra.lmente, ma di utilizzarlo sopprimendo certe infermità ed udone altre pnre di c11.tegorie pii1 elevate. A tali considerazioni sono ispirati i criteri regolamentari che se-

* Per la den1ga fatta dall'art. S* della. legge per la protezione ed !*18letenza agli invt~-lidi di gnerra, si giudicm10 cornpatibtli col servizio permanente per gli uf!ìciali in{ertori: l " 1'utte le infermità. considerate nella 10" categoria., fatte le ri_.,e per il grado ùi disturbo funzionale d eli \'U.ntl' dalle « :>te o osi ciUiziali del coudotto uditi vo èsteruo permane n ti bilatera] i od unirai i • di cui al u. l, potendo tali infermità, se ùilaterali, causare sordità, inidonea nei rapporti del servizio militare. anche se non - iunge il graùo grave di cui al n. l della 7" categoria; ~ · Tutte le infermità considera te nella ~~ 1 categoria, eccezione fatta per l'infermità, di cui al o: 12. La teAta ::lell0 e del 2° metatarso costituis~' OIIO il punto di apooggio llltero- interno del tripode tli sostegno dell"arco piantare; aruo pian· ~ uhe l'anatomia e la fisiologia dimostrano scindersi in dne archi IJ118tapposti e nella posizione calcanE'aro ~ovrapposti. L'arco laterale, O vòlta •li appoggio, va tlal tallone alla testa del 6° merat~rso ed eser•ta la pal"te principale nella stazione eretta. L'arco media le va ugual~~te clal tallone alla tssta del prinw e secondo metatarse e costi· ~ la cosidetta volta del movimento, che giuoca la parte principale aella spinta elastica. della deambulazione. La perdita. del primo me1a~~eo, che la sua conformazione anatomica, la ptesenza dei. sesa llloid1 e la sottostante borsa sierosa. de~igna.no come l'elemeuto più 19bn~to dell'arco, diminuirà di molto lA. resistenza di que:;to, ora apJOggtato solo alla testa del 2' metatar:seo. Un'infermi tà simile senza ~?l~re la deambulazione la. r end erà tneno resistente. La si giudira. 10 trcd tnfermità invalidìtan te in un ufficiale inferiore, non ostacola n te A.l O . ' · netta d1 un ufficiale superiore;

662

DlllLT!tNTll:RPRF.:TAZIO:-rE D~LL ART.

6, ECO.

3° 'l'utte le infermità considerate nell'8, categoria, eccezione fauta per le infermità di cui ai nn. 12, 11, 3, 2 In questa. ~:ategorta, come iu altre di grado superiore, sono considerate con molta varietà di. aspetti la. perdita di falangi e d1 dita dei piedi, la. perdita di talune dita e falangi delle mani. È bene rjcordare che le dita dei piedi non esercitano alcuna. j 111 • portante funzione nella deambulazione e la loro ablazione non ap· porta in questa apprt>zzabile difetto; che la mano ha f11coltà mera"igliose di accoutMmance e che certa mutilazioni·digitali, se possono iu grado notevole minora.re l'attitudine per determinati lavorj, non mlllonno uhe limitatamente l'idoneità .fisica generica; perciò per tal une di dette lesioni si giudic•a persistere l'idoneità. al servizio attivo, relativa· mente sempre alla deroga. f&.tta dall'art. 6 per la protez1one ed assi· stonza degli in validi di guerra. Rest&. se mai a considerare che tali parziali mutilazioni non sono mai esiti di at.ti operativi tipici, per cui nella valutazione della infermità, ciò che conta uon è tanto la mancanza di porzioni auatomich ~. ma la esistenza. di cicatrici aderenti retratto o nlcera.bìlt; e perciò ~i terrà conto nell'apprezzamento del n. 2 di detta. categoria, che df't~>r· mina la invalidità per la esistenza di t:li lesioni. 4° 'l.'utte le infermità considerate nella 7• categoria, eccezion fatta delle infermità, di cui ai nn. 22, 21, 19, 16, 5, 4, 3, 2, l. Le infermità di oui ai nn. 10 e 6 di questa catt~goria possono con· sentire idoneità se le mutilazioni interessano solo o principalmente le. mano sinistra; 5' Nella categoria 6 1 consente idoneità l'infermità di cui allo &rt. l rigttardante il monocolo; può pure ammettersi l'idoneità per l'infermità di cui al n. 7 di quest!l categoria, quando la mano destra. conservi le prime 4 dita.

...

***

Per la deroga fatta dall'art. () della legge, ecc., ecc., .~i (liudico no cMnpatibili col servizio attivo permanente per gli uf!iriali superiori tutte le infermità considerate: 1'' nellA. 10• categoria, ferme restando le riserve già fatte di cui al n. l; 2° nella 9q categoria; 30 nell'A~ categoria, eccettuate le infermità di cui ai nn. 12,

11, 3, 2; 4" nella 7• categoria, eccettuate le infermità di cm al nn . 22, 21, 1~. l:

DELL JNTERPRF:TAZIONE DELL'ART.

6, R OC.

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50 nella. 6" categoria, eccettuate le infermità di cu1 1.\1 nn. 17, 15, 14, 10, 2; 6 · Nella 5" categoria possono co:>tituire idoneità le sole inferdi cni al n. 16 ed ai un. 15 e 14: e in questi due soli casi quando conveniente protesi abbia consentito una ht10na deambulazione, la infermità, di cni al n. 10, quando nella mano destra sià. mani! solo r>" diLo, e la infermità di cui ai nn. 0 e 8.

• ** 6 della legge, ecc. ecc., si giudicano col .~ervizio sedentario tutte le infermità considerate: nella categoria; nella 9' categoria: uell'8~ c11.tegoria (eccezione fatt.a dell'infermità di cui al n. 3); nella 7" rategoria (E'ccezìone fatta. dell'infermità di cui ai nu. 21 e l): ne !la ea rategoria (eccezione fatta. delle infermità di cui al n. 17 ed ai nn. 16, 15, 14, più-che mioorazioni di fisica idoneità, veri e propri stati morbosi e oro n ici). l n questa 6• categoria sono considerate notevoli mutilazioni parziali della mano, come ai n\HDeri 11 , 10, 9, 8, 7, ti, 5; e mutilazioni simili sçmo pure conside1·a.te nelle ca.teprie sovrastanti. L'idoneità è data dall'abilità.alla. scrittura, tenuto tonto della ottenuta riednca.zioue a tale fine anche della mano l'linilira. La. valutazione dell'idoneità in questi casi è perciò semplicemente stabilita. con la. prova. materiale. Si giudicano inoltre compatibili col servizio sedentario tutte le infermità considerate : nella o" categoria, eccezione fatta delle infermità di · cui ai numeri 23, 20, 10, 4, 2; nella 4:\ categoria., eccezione fatta delle infermità di cui ai numeri 1~, 2, l , naturalmente sempre che resti nelle gravi mutilazioni digitali la. idoneità. a.ll& scrittura.: nella 3" categoria, sempre ove esista anche qui attitudine alla ICrittura, possono costituire idoneità a.i servizi sedentari le invalidità della mano e dell'arto superiore di cui ai nn. 12, 11, 10. U, 8, 7, 6; nella 2' categoria, ove esistano ~r vantaggi ottenuti clallh. protesi e datla rieducazioue, possono costituire idoneità. ai servizi sedentari anche le infermità di cui ai nn. 24, 23, 21, 20.

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L'OTORrNOLARINGOLOGIA, E CC.

OSPEDALE MILITARE PRlNCIPAL.f.l DI VENli:ZlA

Riparto oto-rino-laringoia.trico

L'OTORINOLARINGOLOGIA E LE INFERMITÀ ESIMENTI DAL SERVIZIO MILITARE, Considerazioni r. proposte del dott. 1<'-erruct·lo P utelll, maggiore medico. Nel giugno 1916 ebbi occasione di rivolgere un caldo appello ai ''oll!'ghi della ::;ocietà italiana di laringologia, otologia e rinologia, eccitandoli a tù ...oreggiare l'e'!perieuza risultnuttJ da questa ~rande guona nei riguardi della spedtdità e a fisgare la loro llttenzione sul seguente qt.e~tionario di otorinolaringologm <li guerra. 1° Considerazioni e proposte sull'elenco delle imperfezioni e infermità che sono causa di inabilità al servizio militare; 2° Malattie provocate e simulazioni; So Lesioni traumatiche da detonazione e traumi psichici da detonazione: 4" Ferite. Già è incominciata a sbocciare nei giornali della specialità una fioritura di importanti lavori: prendo io pure la pat·ola per riassumere i frutti dl!IIR mia espe· rienza sul numero l 0 del questionario. A mio avviso il regolamento sanitario in uso nel nostro esercito ~ un rego· lamento ottimo per il tempo di pace, mn. troppo favorevole agli indiv1dui e troppo poco allo Stato in tempo di guerra. Quando la salute pubblica diventa lE>gge su· prema, lo Stato ha il dovere <li reclutare il massimo numero di soldati, sorvc· lando anche su q ualche deficie~za. Cosi io mi propongo di indicarP quelle affezioni riguardanti la nostra specialità che attualmente sono cau!'a di riforma,_ mentre a mio giudizio non controindicano che il servizio militnre prPs><o truppe mobilttate. Il cospicuo numero di otorroici che si incontrano fra gh i-critti ih ]PVII e il numero altrettanto cospicuo di !lo!dati che ammalano e amnudcrauno Iii suppu· rnzione auricolare io seguito alla vita di trincea e n.ll'infln!'nza del frt>ddo umido e delle dPtonazioni, mi fanno ri6ettere <'ho in tempo di guerra quP'<t'alrt>7 ivne vada giudicata con criteri un po' diversi do. quelli dell'art. 4!J. . Noi sappiamo che l'otite media purulenta cronico. non è nella più gn1n pnrte del casi una malattia pericolosa pt.ll' la vita e può accompagnare l'individuo per 10-20 e più anni, senza distoglierlo da westiHi faticosi (carrettieri, mur:otori. pe;;ca· tori, marinai, contadini, fabbri, ecc.), come lui risulta dal reg1stro dt!i solrlau esaminati, e molte volte senza LH'SStma cura igienica. Per contrariò, in unn ristretta minoranza dei casi essa ·può presentare un real e pericolo. Occorre quindi fare il cen'-imento degli otorroici secondo le lE>,..ioui rhe presentano per eliminare i soggtJtti aff'ett: Ja. formE' pericolose e utilizza re i rime.· nen t i. Per decideJ·e suliR gmvitt\ dell'otorrea non s i dovrà distinguere fra otor rea unilattlrale e bilaterale, perchè il ..:riterio del pericolo non è tanto pres!'ntato dalla bi laterali tà della lesione, quanto dalla so a sede.

L 'OTORlliOL AHlNGOJ,QGl A 1 E CC.

66&

Biso~nerà

anzitutto ripudiare il <'rìterio dell'art 49 il quale stabilisce fra ]e di t·iforma • l 'otite secretiva. cronica. se sostenuti\ da.· cA.r ie delle ossa o da cfl usn di d ifficile rimo:r.ione "· rwrchè tutto le otorree croniche sono mantoda una carie oss~Ja, vuoi degli Ofl'>lc•inì o dell'anello t impaniro, dell'attico, pareti della CI\S'<a: di gui<:a che nni dovr!'mmo in ilR«e aliti sopra accennata. ion e re~olameptarp o.llont!lnnrt~ tutti ~li olnrroici dall'c••erdtc. N~>l t'atto qoe;;ti proco-<«Ì cariost a-.sumono diversH imp91 tanza in rapporto alla lor o eedP. Un proco,;so suppumtivo crouico della ca-;;;a può pr~sontar'li al nostro ~~&me solto queste> lre formA: • 1. Su ppw·ation,. in allo: L" IP'Iil)ni dell'epitimp \DI) con o qonzn colestPAtoma, Je le!liOtti ossee multi p!~', spc>cie della metà Auperior·e, con vegetazioni multiple, le . .ioni t uhercol ari, lP roSJ•irue st!'nosi d!>l condotto uditivo, l'associazionP di fatti 'ftrtiginosi o di rospicma RMrlit!\ hilatP t'A.Ie ;;ono da dtenllr-.i h!fczioni gravi A pa'labili d i rit'or mll. LP A.mpie perforazioni cPntrali. le perforazioni rl11i qna<lmnti inferiori del la membrana timpnnit'n.. anche "" n.rrompagnate eia vPgr l azioni (dn eurar11i por q ual•·he ~attiman!\ in on riptnl 1 otoiatriM) rapprPsenlano invece una -e&Q!Ia d i iuabiliLà ai ~oli "('r\·iz mobilitati Qtle.;t<} affe:r.ioni clovrebb~ro essere ùseritte E'~at tamento nel libretto personale 1'111• p0'~'<iede ogo i Roldato, in si ome ad u cenno ..;ulla loro importanza e 'lUIIR più sempl'ce cura igienica ronsiglinbil!', per istruzion e o guidn dei m(ldici non ~ •f~t'inlisti. 2. S •q>puraziotw a rir~•fizionP: E importl\nte a "aper"<i chi' le rin<!ntizzazioni riconoscono gl'nernlmllnt•• un'origine n~t..~o-tn.ringt•a, co..:i rhe un'opportun:\ cnra ciel rino-faringe, che noi pot•·emo istituire nPi nost1; ripnrti, diminuirà In. proha· llilitA di recid iva. Anche (\Uesti sog~... ui p ·c>s<'ntano unn. ;;p!'~inle vulnPrab'liti\ del .Joro orecchio pP.r le influenze rlun·•til'he e non •l•wono p~so>re adibiti a ~ervlzi •obi~tatJ.

8. E11 it i cir11frLiali: Rnpprese.ntR.no la gqR.rigione drl proce.;.;;o <!Uppurativo eronico (ott~nnta l'p'lnhn~>amente o con cure -m<>d'c•he o 'ltti opc>ralivi), mn nbba· stanza fragile perchè il procesRo possa rin.cutiz;o:nrsi ~otto l'inAuPnza di irritazioni eaterne (hagni ai mnrr. fre•ldo umido. ecc.), l"'"i da •·itenf'r'li ronsiglhhile di adibire qDeAti individui (~e J'ncuitll uditiva ]l) I'OD'<f'Ote) ni soli <:ervilt.i 0011 mobilitati. E qu i apro nna. ~nrentt>o:i p~r l'iferire <'Oml' & stA.tR. rego lata ·n F rR.ncia la qnefotione della otort·t>a nell'esercito li l'ila so.dutn dei capi tltoi reutri ott rinolaringologici mili tari tenuta in Parigi il :?9 giugno l9 11\, solto la p t'P!:idf-uza di Jvstin Godar-d, sottosegretario di Stato per la. ;;:anità. Il prof. ;\{oure et\ altri IIOIIteunoro che gli otorroic i m•lla grflnde mnggiorR.n?.n vivon•) tuttn. In loro ~ita llnza preoccupar~ i P, bene <:pe,..,o, sen1.R. curar~i dei loro diqturhi; Jlerciò anche gli otorroici (for me leggere e bf.'n drPnnte' devono'andar.. in tl'incen, uscirne per gli as.,alti e far la. v ita degli altri ;;:olr!ati, meno che il servhdo di gunrdin e ii pattuglia (c;o· dità). Ogni otorroico dnvrà essere munito di una te'lsera otoin.t.rlcl\ da i nclud ere n el libretto dPI ~n Ida to. rome la tes'lern. sui vnr.cini. e nella quàle s ia descritta la lesione auricolari' e inilicatA. la cura, <..empre la più spn,. plice (alcool borico, liRter el le di g arz11. meJirata, acq\111. o!<sigenata), da pro!':eguirsi &llrhe in trin cea.. Que-ta. scheda otoiatril'a <~er>e di guida ai medici non specialisti della fi·ontP, la cui incompetenza ò illuminata nei singoli r.asi, cosi che essi ~on ~andino p iù gli otorroici ad ingombrHre gli o8pedali delle pr ime linee, ma b eurtno <~ul sito, llecon do le istruzioni ~egnatP. Le formo di ok>rrea riconosciute li~tll'otoin tra perico!o~e per la v ita. ve n ~tono rifo n lJI\.te. Rit>rod uco lt1 tessera otoiatrica proposta dal dott. Gault:

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L'OTORJNOLARil\GOLOGL\.1 EOC.

DUitAI.\'D (Emile), He régiment d'iofa.nterie. 1° Oton·hée Ugère non compliquée, début dans l'infance. Tra.ité au Centra Otologique de . . . . . . du . . . . . . . 11u . . . . . . . . 20 Description des lcsìons: O. (t. (asséchée). O. D. (porforation po!-ltéro-supérieure avec léger suintement). s• Fera au be>-~oin: bains ~l'oreilles de cinq minutes de temps en temps ~uivi., d'asséchement an port coton. 4° J?eut actuellemeut t'ait·e son service. Le Chef du CentrP. X . . . . . . . . .. le . . . . In questo modo è stato l'isolto in I!'ranct~1 il problema dell'otorrea cronica: so· Juzione ottima dal punto di vista di utilizzare il ma.;simo n umero di ,oJdati al servizio di guerra. In Italia possiamo, a mio avviso, ri,;olvere il quesito in ultro modo, anche perchè non abbiamo co«l urgente bisogno di soldati combattenti. È questo il momento di ricordusi che negli eserciti moderni l'esercito combattente è servito e integrato da un ese1·cibo altt·~ ttanto numeroso che gli prepara le artni, lE' munizioni, collabora nei lavori di '>trade P trincee e disimpegna molteplici ~er· vizi estranei nlle flltiche dj guerm. Soldati panettieri, fabbri, murR.tori, carrettieri, bovai macellari, sarti, bnrbieri, calzclai. infel'mieri, ecc., -<Ono altrettanti indispensabili quanto i soldati combattenti. Perchè, domando io, non redutare qu'esto personale (esclu-.a la zona di operaziou6) fra i soldati rnt!no atti ai servizi mobilit~tti e che profe:>sano abitualmente questi mest1eri? I quali H i trove· rebbero adibiLi a lavori nùatti 11lle loro attitudini coo loro -<od•lisfazione e con vantaggio dello Stato? Molti militari dn me esaminati, pur affetti da discrete tRre auricolari, nasali, ecc., a\•rebbero servito volentieri nell'esercito, ma secondo le loro f, rze: co~i un si.uto sordnstro sRJ·ebbe stato felicissimo di continuare. la sua llrofessione, e un garzone macellato otorroico avrebbe fatto volentieri il conducente di bestiame, un fabbro balbuziente di alto grado avrebbe f.lbbricato proiettili, e cosi via dicendo di calzolai, tnuratori e tant'altri che avrebbero continuato l'o'lercizio pacifico, ma proficuo, dei loro mestieri nelle file dell'esercito. :Molti fm i miel otorroici avrebbero a~;piro. LO a servire nella sanità: naturalmente non negli ospedali della frontl•, dove si richiedono giovani energi-e e individui forti e perfetti e liberi di ogni impedimento nelle orecchie e nelle prime v io del respiro, oltrechè nel restante organismo i ma negli ospedali tenitoriali, dove le fatiche sono più propoi-zionate alla ìorza delle spalle che devono sopportarle. E qui sono arrivato al vero cuore dell'argomento. P erchè non adibit·e molto larg,•mente gli otitici utilizza.bili alla sauitl\ terri· tori aie? Si realizzerebbero mofte l ici vantaggi: 1° La 1·apida diminuzione degli imboscati nelle compagnie di sani là; 2° L'utilizzaziona di un personale che è sempre malcontento marca semprt visita ai corpi e ingombn~ largamente i letti degli ospedali: questi individui anche adibiti ai semplici servizi presidiari si lagnano all'unisono (e non sempre a tort{)) del servizio di guardia al sole, al frecldo, a.ll'umido (con una acu1t1\ uditiva va· riabilo), delle marce nella polvere, d1.•l dot·mire sulla paglia, ecc.. t~ome di altrettll.nte cause di aggravamento dei loro disturbi E noi spesso siamo obbligati 11 riformarli, disperando di redimedi. SO Il miglioramento delle affezioni croniche di questi individui, che si otti"ne ·in parte automaticamente colla vita riguardata e protetta ònlle intewperie del: l'ambiente o'~ptdaliero, in parte adottando ;:emplici cure igieniche de~li org&nt ammnlati prescritte dllliO specialista.

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L 'OTORrnOL AniNGOL OGIA, ECC

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A questo personale sanitar io mccolto fra gli otonoici vorrei. aggiungere gli iDdividui contemplati negli articoli 47 e 48, ai quali la mancanza o una notevole deformità. de l ])adiglione dell'orecchio non impediranno di rendere utili servigi; gli sdentati (a rt. 56) ai quali la cucina ospedaliera potrà fornire un cibo adatto ai loro mezzi di masticazione, tutti gli stenotici delle prime vie del rt!spiro, vuoi per ipertrotìa cospicua delle ton:sille palati ne e fa1 ingea (art. 62) o dt'i turbinati uaRali, o per sviluppo di creste e deviazioni del setto, o per mixon1i nasali, inadatti alle mA.r ce, ma sufficienti al servizio ospedalit>ro: e gli A. fon i (A.rt. 6!1), nei qmdi non si constati al lnringo:scopio paral isi dei ricorrenti, ma solo una asiaergia funzionale, anche perchè irreggimentando gli afoni nel personale di sanità, si taglierebber o le gambe alla simt1lazione abhMtanza facile e finora poco siruttata di questa. imperfezione. Orn che 'li è deliberato la sost1tuzione dei soldati di 11anità colle donne, trovo setnpre migliore la mia proposta. che scopre e offre un personale di sanità accettabilissimo, volenteroso, numeroso, a buon mercato, e soggetto al1a disciplinn militnre. Mentre noi abbiamo finora voluto assicurare allo Stato un waggior numero di !!oldati, utilizzando negli inabili alle fatiche di guerra le loro speciali attitudini alle industriE' d111la guerra o all'assist~nzn sanitttria negli ospedali territo· riali, segnn.leremo ora alcuni ca_c:;i, nei qutdi riteniamo utilt> una maggiore "everitA, per evitarA agl'indivirlui maggiori guai "'!'DZI\ alcunn utilità per lo Stato. Ci rifrriamo all'art. QO che contempla la sordità, il quale articolo va applicato con una certa l11rgbezzìl agli oto-.clerotici. agli eredo-sifìliticl e n tutti coloro che presentano !lordità fallliglinre in'<1eme alle note di uu cat~rro cronico della eks~n e sordi tà progreqsiva. Questi individui dt>vono es:;ere riformati senza t•sitaaio•li, percbe è accertato che la vitn milihre, spPcie in t<>mpo di guerra fdi,.agi, incl~>menze atmosferiche, detonazioni) favorisce peggioramenti rapidi c ineparab!li nella loro sordità: nè d'altronde questi sordastri sarebbero per più r11gioni desiù ~Jrabili nel personale dPJla sanitn. Dovranno pure el'Sore riformati tutti coloro che insieme alle note ò.i"un catarro cronico delltl cassa o di una suppurnzione in atto o pregressa, o di una lesione dell'orecchio interno, presentmo notevoli lesioni dell'equilibrio, bene accerlatt> in un O"t•ellale militnre da uno specialista. Prima d i finire vogliò t! ire una parola iu merito all'esnme dell'orecchio e dell'adito nei 'llilitari. N:>n tutte le armi esi~ono il medesimo grado di perfezione dell'orecchio e dell'udito. La ma~sima integrità è richiesta nella fanteria, nei ferrovieri, nei conduttori d'automobile, nei telegrafisti o telefonisti; un buon udito è pure ind ispensabile nei servizi di guardia e rli pattuglia. Gli aviatori devono pos,ederP, oltre all'udito, anche il cavo naso-faringeo in condizioni perfette; basta un <latarro cr onico della cassa di origine naso-far ingea, per inabilitare al servizio d i a\· iaziou+>, potendo esser causa. di turbe dell'equilibrio (vertigini). l/artiglieria, il ge nio (pon tieri c zappatori), le compagnie di sanità e su~sistenzn si &econtemano di un orecchio un po' più dozzinale. Per l'artiglieria sarebbe pre· zioso tli accertar.J l"abitunle perv1eti~ del na!:o: Je ostr..:zioni nasali e retronasali &ono causa frequente di tlllarri tubari, che mettono la membrJlUI\ timpanica in tem;ione eRagentta P faciblauo la sua rottm n o l'insorgenza di altri disturbi aurieolllri (ota lgia, vertigine) uelle detonazioni. Per contrario. la preseuza. di una otorrea crouica hen d··enata da un'ampia perforazione t impanica, non contJ·oindica, a noo;t ro avviso, il servizi'l del cRnnone. Da.. quanto abbiamo espost o risul~a che llf'll\>sarue dell'orecchio dei militari si dovrebbe p•·aticnre una certa eia· stil!ità. di giudizio :1. ~econ1la dt> lle armi in ctli J)rec;tano servizio.

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A PROPORITO D'ELLI'. BiPERFEZIONf1 ECC.

A PEtOPOSITO DELLE IMPER.FEZ(O~I ED tNFERmTA RIGUARDANTI L'OR.ECCHlO, IL NASÒ E LA. GOLA. CAUSA DI TNVALIDITA ASSOLUTA O TEMPORANEA AL SERVIZ [O MILI'rARE, per il prof. U eodato fieCal'll, maggiore medico della Croce Rossa italiana, già consulente per la ... annata. Lo stato di ~uerra ha mes-.o sul tt\ppeto numero-li pt·oblemi ~opra il servizio sanitario dell'esercito e non pocllc polemiclle si dibattono ormai nei giornali scieoti· Hci o anche in quelli politici. Argomento non ultimo di discus~ioun e quello ri· guat·dante le imperfezioni e infe ·mità, che sono causa. di invt\lidità 11ssoluta o temporanea alle armi. L e autorità ~anitarie dell'esercito, facondo tesol'o dell'e~perienza a~'rtuisita in ([U~to lungo periodo di guerra, banno modificato o ampliandole, o riducondole, o me~lio specifica.ndole, le norme stabilite con il regolamento del 19ll Se non che, mentre per la massima pnrto del co1·po ed a nche per qualche organo d, -en"o, come per esempio l'occhio, si è potuti es!<ere ta<>sativi nelle di~posizioui, basandosi o sn lc~ioni anatomiche ben evidenti, o su fatti funzion~tli indiscutibilmente rontrollabili per quanto si riferisce all'orecchio: al naso e nlla golA. GÌ è ·lo>uti esser<', per forza di co!le,.npprossirnativi, lasci!\ndo al criterio dei medici tJ~arni natol'i il giudieare del modo o della. misura dei provvedimenti medico-lego.li. Pertnnto è avvenuto che nella valutazione delle imperfezioni ed :ut't•rmità degli organi, di cui noi <:~i occuphmo, non vi sia stata sempre uniformitil. eli giurlizio, per q nanto le autorità militari non abbiano 11.lla specialit.à lesinato i mezzi, n è limitato le iniziati ve. Cosi è accaduto, ed accade, che alcuni specinlj,.;ti non reputino rtbbastanza giustificato l'art. 4!), il quale crede meritevole di riforma quasi tutte le suppuraziooi croniche <lE>ll'orecchio medio. Quando pre<~tavo servizio in zona rli ~uerta, Pro <Lnch'io di questa opinione, e cioè credevo chP. l'le qn11.si tutti gli otorroici cronici nella vita civile "'i portano per lun~hi anni 111. propria mn.lattia Aenza curarsi nè preoccuparsi di Cl;SII, eser· citando qualunque mestiere, era logico che essi non fossero e~enti d~tl servitio militare. Propo~i, infn.tti, che quPsti individui, raccolti Ul gruppi, veni,.;;~>ro adibiti n. servizi territoriali in luogo dove uno specialista di tnnto in tanto pote~se vi;~it<~rli e indirizzr~rne la cura. Tornnto in territorio e comandato ad un servizio di specialità, mi per,.,uasi che a v~ vo l!l'l'&.to noi mio ragionamento; e ne dirò i l perchè: i rPparti otoiatrici in tenitorio sono gremiti da una folla di militari, che mai furono al tronte, af· fotti da otiti medie purult~nte croniche, nlcune riarutizzate, altre no. Que,.,to sem · plica fatto 11g~iunto a·lla con'ltatazione che molti !>Oldati, dopo lungo periodo di licenza di convalescen~a, apprua tornati al corpo, hanno richiesto nuovamente l'internamento in un ospeolale, mi ha. per'5uaso che tali individui non soJro atti assolutamente. nlln vita delle anni sotto nessuna forma, n è in alcun luogo. Imperocchè co-ltoro, conso i o ben istruiti che la loro malattia ha una anche lontana probabil ità di complicazione piu o meno grave, sanno che nes,.,un medico ·' i ns· sume la rt>qpotiSabilitiL di obblignrli al servizio allorcbè è constatatala esi,.,tenza di una. t-mppurazione cronica dell'orecchio medio, qualunque il genero e la ~"d~ della 11'-;iuuo. Divont'lno cosi dei valetudinari inutili assolutamente ai bisog!ll della gut>t'I'A, di peso all'emrio, di mnlo esempio ai compagni. ~è lo assegnarh a servizi S!Jeciali e poco faticosi, anche quando -possono continuare il mestiere che

A P ROPOSl 'rO OI•' I,LE IMPERFE ZIONI, ECC.

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da borghe,;e, li trattiene d1tl ricorrere ~tlJ'ospeda.te invocando provvediJneuti me lico- legali. Ricordo perf~ttRmenre militari della sussh:~tenza, delle compagnie di sanità, piantoni, ecc, che iu zona di guerra, per otiti medie purulente croniche, a caratteri anatomici ri levabili non gravi, fu'l'ono dovuti sgomberare in territorio, perché accusavano persisteutemen te disturhi funzionali, quali il ronzio e In eefalea, t ali da non tenet· tranquilli su uua progno..;i incondizionatamente fausta. PMtendo da queste prcmes:>e quindi, ritengo chu bene hanno fatto le autorità 111mitn.rie militari " tabilendo c hP agli o torroici cronici vengano conce:>se lunghe licenze di convalescenza o applicata la riforma, poic hé non è dubbio che costoro, tornando alla ' vita civile, potranno. nelle loro professioni e n11i loro ruestiari, renderf' più utili servigi al paese. Se le condiziOni dell'Italia richiedesse1·o la utiliz;~azione dt ogm uomo, dovrebhe una superiore disposizione stabilire che gli otorroici c ronic1 1 salvo pochis.~ime e<lcezioni, sono in tutto abili al l!ervizio militare. ~la, fino a che questa nece~sita non eSÌ"'te, il salvagua\rdar e gli individui e l'erario con provvedimenti ehtt largheggino per que~ti soggetti non u un errora, t3nto più che il numero totale loro non è poi cosi ccce~~o~ivo, du far temere della compagine dell'es~rcito. Nell'armata in cui pre'itai :>ttrvizio, va-.ta per fronte e den..;a di uomini, durante sedici mesi osservai precisa1nente 6lì7 casi di otite media purulenta cronica, uni o bilaterale. Nei registri della cl mica fii Rorna, dal princtpio dello. guerra a oggi, figurano •186 casi. Non faccio deduzioni statisticha, i m pcro•·chè mi mancano i dat i di tutto il r~>sto d'Italia: però, anche andando all'it·erbole, non credo si pos"!a ml•i l'aggiung<'re una cifra t::~.le da impeo~ ierire, ITo dtscor,;o fin qui di otite media purult•nta cronica., gi11.cchè reputo che quella acutaL debba es'lere curata a guaritA. nugli os 11edali militari i an.d l'esperienza mi ha C<'nvinto chi', nella m.tggior parte dei casi, la c un\ può e"lpletai·si ntti repat ti avanzati di specialità. Altre imperfezioni contemplate dai regolamC'nti sanitn.ri sono la "lOrdilà e la diminuzione notevole di udito acce1·tata negli ospedali militari (art. 50). Sulla sordità non può I'SSere di~cu""ione: il sHdo è a.;;~olut~WUen~c inidoneo a fJUn.luuqull servizao. Oivertlità cl1 11.pprezzrur.ento si è verineatl\ Sltll.<t diminuzione notttvole di u!lito, i ttlpero-:chè la. mi·mra di innbilitnilione è lasciata lll criterio del111edico esaminatore. I n pr.ttica, effuttivnmellte, la mi-;urllzionu si fa con la voce afona, e i medid si guidano al giudizio con la conoscenza speciale cht> es'li hanno del eervil'.io militare per stabilire l'nttitnrline, raso per caso. ad un utile s!'rt'izio. In t empo di p:tce, si d<>vrà ptu· giungere a stabili1·e m1 mjnimum di udito; in tempo di guerra la diminuzione de.l'udito dev'e~sere molto nott vole per estmtre da.l servizio anche di prima linea, <;pecie se si tiene conto dei metodi di combat· time•tto odierni. L e mansioui dei <;ohlati in trincea sono tali e tante, che pur gli i poacu~ici trovano utile impiego i ba~ta cb P. e~si non vengano atlibiti a ser· vizi dt Nipon~auil it.t 1\<'U<~tiéa, quali! per • sempio. •1uello di v lt'flll, spPcie in nott i oscm·t>, qu nndo la vigilanz:~ è tnttit .!Pp>ltn.ta »ll'orecd11o. Ne!!;li ~tab iliu11wti di rctrovm poi P'l~t poo;~ono rlisimpe~;nare m••nsiou1 ruolteplH·t. Sono di opinione, pertn.nto, che gl1 ipoaeusici in tempo di ~uerr" tlt·buum> e~ sere '1\Scil ti nelle file dell'usercito, tenendo anche conto chP il dif',.tto funzionale faci!men te viene e~a.gerato, ed ~ ditlicile assai ;;copr ire i lentn.tivi di t'ro~e. ,__ .~ e.videute <'btt io intendo parlare delle ipoacusiA dovnte r1 lesioni degli orK&Ul d1 trn~mi ssione, imperocchè, qnn.ndo ess.e ripetouo la loro origino da lesioni dell'orecchio interno oppura centrRli, devono dat· diritto R.lla riformn..

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PJlOPO~ITO

DELI,E IMPERFEZI ONI , KCO.

Identico trattamento devono avere le alterazioni del labirinto non acustico, quando siano giudicate inguaribili. Bisogna tener conto, a questo proposito, che p tlr effetto delle detonazioni e clegli scoppi, si sono osservati, in quaRta campagna,' numero'{i ca.<!i di commozione labiriutica con fenomeni iniziali imponeuti, i quali con il tempo, il ripo110 e opportuna terapi~ risolvono e gli individui riacquistano la piena idoneità fisica. Per forza indeterminato è eziandio il regolamento por quanto riguarda il naq 0 , la. faringe e la laringe. Al di fuori delle imperfezio:1i ed infermità che alterano in modo ributtante la cosmesi o c:he ostacolano grave mente la fonazione, la respirazione, la deglutizione (lesioni per fortuna molto rare), vi è tutta una gamma di di:sturbi naso-faringo-laringei, che mettono i~ doficit l'organismo. l portatori 'di questi disturbi talora. li esagerano, allo scopo di esimersi dalle fatiche di prnna liuea, e presso che sistematicamente rifiutano il tratt:unento, quasi sempre chi· rurgil'O, atto a liberarli dai loro fastidt. Etfettivamente tale categol'ia di persone è numerosa, e sarebbe giusta una disposizione legislativa, l& quale obbligasse costoro a sottoporsi alla cura adatta per raggiungere la guarigione. Allo stato attuale i casi più leg~;eri debbono essere ritenuti abili incondizio· natamente; quelli uu po' più gmvi debbono essere destinati a servizi non fatico!-i. Si può pertanto concludere· 1° Che gli otorroici cronic1 devono venir giudicati non idonei a.llu armi nel massimo numero dei casi; gli altri mand~tti una.· sola volta iu li"cnza ùi convalescenza, dopo la quale, se 1la otite si mantiene immutata, devono venir riforma ti . 2 I sordi devono venir riformati. ;\0 Gli ipoacn'lici per lesioui degli organi di t rasmissiom devoro es-;ere con· siderati idonei, S!~lvo qualche restrir.ione 11ell'as<>egnazioue del serviz10. 4° Gli ipoacusici p&r lesioni dell' apparcccbio di receziontl o ct utrali de· vono e:ssere inviati in lunga licenzn, dc po la quale, se non guariti, clevouo venire riformati. &° Coloro i qnah presentano alterazioni gravi del naso, della fa.l'iuge. Jolla laringe, o dt>turpanti o gr~t.vemente ostacolanti la deglutizioni", h re:sv raz ione e la fonazione devono l!ssere rifortnati; gli altn o costretti a ;;ubirt• una to>rttpia adeguata, o adibiti a serviT.i diHll's, non esc u!'loil comlmttere. Con Ctuesle direttive a me pare si sern!•litichercbbe d servizio c;anitnrio P !:'i avite· rebbe: 1° D1 t<>nere sotto le armi individui, i quali vanno pero~rinando .J\ un o~pe dale all'altro, con non lieve di'<pondio per lo Stato. !;: 0 Di non ingombrare i servizi di st'lconda linea. e'l~enziali pur e"~i, di per· sone fi-.icam~cnte ta1 atto, che 11ervono mal volontu)ri e prendono occa... ione da un nonnulla per « marcM vi'lita » · 3 Di resti tu i re aJie ci vili occupazioni m o l tu gente c h ~o :,arebLo Ji peso nJI'e· sercito. -1° Di allf>ggerire notevolmente i medici dal grRvoso Anvizio medico-legnle a ripethdone, permettendo loro di espli('nre magg'ore attività per l'assistenr.a diretta dei militari fer1ti e malati.

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CASUISTICA C LI::\IC \ DllH~ZIO:!IE JH i;.\NJ'l'À llEL . . . • CORPO JJ AHJ\1ATA 1

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(Direttore: colonnello medico E. Trevisan;.

l ~FE.TTIVO

RPlROCHETICO, per il maggiore medtco nott. (~c> lc>Stino

Goui, libero docE-nte di patologia generalE>, direttore del laboratorio batte· rio logico di corpo d'armata, e tenente m ed ira dott. l •"•·ao('O 1\JorandoUi,

capo r eparto nel . . . ospl'daletto da campo. Gli studi, che in questo ultimo periodo di tt>mpo ><i sono svolti intorno alle e di itlet·o infettivo che ~e•peg~i~tuo fra le truppe combattenli, hanno ri~tlll&iiDilto l'att~nziono sulla eziologia, .la definizione dinicn ed anatomo-patoloe salle qul'stioni attinenti alle misure da adottar-.i per combattere la forma ;;1mor·bosa. la quale as,;ume !>pectale importanzn, sia per il grande numero di mi lltari che colJ>isce, sia per la gravttà <~he <p1tdd1e volta presentn. L' uno di noi, il m11e;giore medico Gozzi. Ila avuto o<:<"asione di osservare nua erosi casi di ittero gia nel 1915 sull' lsonzo, do•e all'inizio ,.• il manifestata la malattia, o quindi nel IU16 di raccogliere sulla Jronte indentinn. i dati rifereniisi a circa 3000 osservazioni praticate in vaTi ospedali; ha inoltre potuto attuare a largo nu mero di ricerche s.erodingoostiche, colturali, anatomo-patologiche e &peri mentali. L'altro di noi, il tonente medico l\fornndotti, trovnndosi come cavo reparto Ùl un o:;pedale da campo df'stinato al rtCO\'eto •l<•gli itlt•rici. b .. avuto modo d i ttudiare diligen temente il <~omport11meuto clinico della forma morbosa in <!ire& f,OQ casi. R itPniamo perciò meritevoli di mit~ IJ1 eve es:pol'izione i dati di fatto da eiascuno racrolti ed insieme riuniti. Volendo limitarci alla esposizione dei fatti os,o;ervat1, tralasl'Ìamo d1 parlare del 111odo col quale ,.,; Rc•no svolti gli studi intorno alla malattia, già nuche l"ra DOi bt>n d.,,;critl;~ nei lavori di Frugoni e Cuunata, d1 .More,..chi e Carpi, di A. Monti, riassunti rt'<'(.ntemt>nte in un vpuscolo della Inten.dcnzf\ generale dell'esercito e in una hrillante cout'erE"nzt~ dt Cosa Hiailclti. Accenniamo appeua che, mentre d n pprinci pio vi Ma tPntlenztl a dimostrare la forma. morbo-;a leg~tta ;\d uua infeziouP da ttfo o p •• ratifo B. in sE-guito 111 vece la mng~ior11n~•• degli slud iosi ha ritenuto che iu grnn numero di casi, la malattill sia ~astenuta da una Rpeciale ~pil"ochetn, corrispoudt>nte a'q~clla già messa in e\'idenza dag!i autori giapponesi t' •la Hubener e Reiter. Questo duplice ordine di ideo h n servi t o di guidt~ alle no~<trt- o.::,erva?.iou i e alle nostre ricerche lperirneotali; l'Oicbè, non a.vrndo ~tlcuut• ragioue per mettere in dubbio le afl'ermazioni documE-ntate dd dna g1·oppi H studiosi, ritenevamo sopra tutto importante di l-!Ceverare, nella num1 rosa serie di ca.;i pervenuti\ sotto il no-.tro esame, quanto pote!!se attribuirsi a forme tifiche o pntatitiche e quanto a forme spi~hl:'tiche. · ' . GIUnti in questa zona nel giugno del 1916, quasi subito - incora~giati dal 81 K· direttore di s anita, colonnello medico Tt·<'visan, - abbiamo cominciato a

672

CASffi<;TIOA CJ.INlC:A

ro.ccogli~:>re i dali sui

quali intendiamo ora riferire All'inizio i CllSi di ittero si manifestarono raris;;imi e tali -;i mantennero anche nel ltglio; raggiunsero invece un discreto numero nell'ago~to e nel settembre, torcando il massimo nell' ottobre e nel novembre; da. allo m andarono mano mano !'!~'~mando fino a titlursi ad una cifra abbastanza limitata nel mese di marzo ed aprile. L'unito trareiato dimostra in modo evldtmte il comportamento dt'lh~ epidemia fig. I .

•

/irti/ico d'tmoslralti"O tfe1 casi di dl~ro ven(ii:aiJs, ne/lc1 zona C.iug•o luglio Al}oslo l$eii!J11btr Ottobre ~brt l(tmbrt 6ennaoo febbra•o Marzo Aprole ~qgoo 1

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Anche nella popolazione civili' abbinmo osservato un di"<crnto numero •l i ca~l di itte1·o: su una popola?io'le di H-l{)(lO nhitanti -e ne ;:on.) n r ifìc 1ti qu11~i ~. La m.lL\ttia bR. M)pito •li prt.>fl'l'PilZB 1 •r-;one 10 ctit gio\'nne o mt•lin, raramente i vecchi, eccl-'~ionalm;,~IH i l•a11lbini: ndle donne gravide si è maniit'"'tntl\ con sintomatologia graviFsima. I prin i ca,i ,.: sono pre;:ent.1ti alla. fine di agosto, ~ono divenuti più numerosi in settembrt'l e ln Ottobre, p<'r raggiungere il mstSSÌ!llO in UOVAIUbl'o; in Silguito sono aJdati grarlntament!' ~cem~;~ndo fino n rl.Jnr"i in febhrni•> e murzo ad un numero scarbÌSsimo. La m~tggioranza d ..g!i itler:ci r.i r"rvcnne dalle J'l'lme hnee, situate in alta tnontn~na (1600-2000 metri); ca... i nbhnstunza ll'tmero-.i tut· tavin ;;;i sono \'erificati IIDche nr.p; 'i uccampnmenli delle s1--con•ie Ji1H e e t! tll<• re· trov ie, do,-e p i·'• rurate erano l:\ pnlizi; rersonn le P l' ig:f>lll' colletti n1 , Il dilagare dell'l'pirtemia t'. ,oppar!'o ""sai favorito d«ll'utuid1t\, <'h" ,·.di_ no: tevoJe grado in que~tH rt>gionl!. rJ mtÙ'ÌIIL1!71l di diffusione l'i ebhe llPÌ • 11\P~I dJ ottobrl' e novembre: in "<eguito, con le ahhonrlanti nevtcate, il ·lima <livenne rigido e viù a- •iuttol contemporaneamente ùiminuirono i <'a"i d'i t t ere'. lu nlaggio, mentre scrivin.mo, è cominciata una maggiore •dtluénzn 1li 1tterit·i.

OASUISTIOA OLIN!CA

673

formo. morbosa, sia nella popolazione militare che in quella. civile, nel decor;;o generale si é mostrata notevolmente benigna: peraltro non sono le f orme gravi e quelle mortali .

•••

•

Per })rocedere con ordine, cominceremo a trattare dt'lla sintomatologia, cerdi scln•matizzare p!Jr quanto ~ pos'l'hile e ha;;andoci specialmente sui ral·rolti nei casi o;;s~rfati più da vicino e più lungameHte, sin dagli stadi li. s..gurndo le orme del Monti, distingueremo tre JlNiodi: iniziale o di inmsione, il:o, risol utit·o, preceduti da un periodo di incubazio11e . •t. - li pe?·iodo di inc1tbazionl' hn durata nssai varia: Mentte Martin e r·u ano di G-8 giorni, lnada ed llri ftUtori giappone~i di 10·13, Monti che si possa giungere sino :~ 16 giorni. Noi, su dall' intenogatorio a.r~' i insL-;tente degli anHnalati, di ~olito abhiamo a}Jpn•,;o eh t-~ i disturhi avuto inizio B-10 giorui .prima dulia compnr~a del colorito itterir.o, tutin parecclù <'asi abbianto racrolto dati ;;icuri, che dimostrano uua. piò durMa del periodo di incubazioor. Cosi, per t's!'mpio: Il ~oldato P. F., del . . . reggimento fanteria, appena ritornato dnlla licenza aevern~tl~, viene falt.o rieov.. rare all'ospedale, perl'hè a!ft•tto da ittero. Egli di· ohiarl\ r.lte ltvl·va 1\vvertito di~turbi sin dni primi giorni tra,.,corsi presso la fa· 111 glia, che nelle ultime ~ero ebbe febbre pre<'t•dutn da brivido e l'lte durante il ~aggio tli ritorno st manifestò l' itt.,ro. Con l' inoc·ulazione iulrapl'ritonl'ale nella cavia di due cl'utimotri cubi dr l IliO ~angu e "' riesce n rì produrre- l'infezione spiror h etica. Per afl'ermazione dell'infermo ste,;so c per informazioni &!!:;unto, al suo paese aou "' t: veri tlcnto alcuna forma rli itteri .ia; in ve ·e Cb n'erano l'lati ]lnrecchi ca!ri fra i suoi commilitoni prima clte egli partisse por la lirt•nza. Dun1ue, considerando In durata dtllla licenza di 15 g10rni, più le ~iCirnate di 'fiaggio. ~i do ve di uec<>><sità ammAttere che il periodo di incubatione é stato lll perioro al limite comuuerueute descritto. Aneor" rico1·diamo: • Il capor~lf' M. G., del . . . battaglione al)'ini, giovane int<>ll.gentr, all'ingre... c:o n~;~ll'osJ•edale lJre;;enta, oltre all' ittero, uua estesa eruzione cutanea; egli afferma i s !lteutemente che tale manifestazione ha nvuto inizio un mese prima della eompar!lu. dE>ll' ittet·o, insieme 1\ disturbi dell'apparato digerente e a grande stanchezza mu~colnre. ]t~ CO!Ii vari altri casi, in cui dall'anamnesi risulta che il periodo prodromico fa h 1&.20 e più giorui. {~uesta difl'erenzn di nurata è, <!econ,]o noi, in rapporto n cause mol{eplici: &Ila diven~a virulenza del germe, alla. d!Ver.. n porta d'ingresso, n divòrsità di condizioni di nmbil•nte o non ultime anche dt resistenza individuale. l'atto merite\'ole di una certa. attenzione ci sembra questo, che vari casi, néi quali è risultato un lungo periodo di incubazione, banno presenta to un decorso piuttosto ~fave, con f'acìlità a lle complicanze, e una durata notevolmente prolungata. Di fronte a casi ad insorgenza subdola, senza alcun disturbo, cosicchè può dirsi che il soldato divenga itterico senza nemmeno accorgersene, ve ne sono altri, piu numerosi, in cui la sintomatologia. è di una certa entità. Di solito gli U - fìlonw/e d o IUtdtcltta milolo1·e.- Pa~e. VIli.

674

OASCISTIOA

Oli~ICA

ammalati raccontano di aver soiferto sin dall'inizio senso di grave malessere, spo~satezza, cefalea, disappetenza. 'l.'alora hanno avut.o nausea, dolo1e an· epi· gastrio e agli arti inferiori, diarrea oppure sti'psi ostinata, raramente vomito pruri eo, foruncolosi. ' B. - Il periodo iniziale o di invasione dura da. tre a cinque giorni, ed b caratterizzato da.! generalizzarsi dell'infezione e dallo stabtlir,i di alterazioni organiche. Nd maggior numero dei casi, in questo periodo l'infermo avverte grave astenia, cefalea. inappetenza. molesto senso di peso all'epigastrio, dolenzta spie· cata alla regione dorso-lombare e agli arti. specie agli inferiori L'elevazione tet·mica, stando a quanto affermano gli arnmah~ti, sembrerebbe non es~ere molto frequente; ma dall'esame dei dati termografici, rnccolti diret· tamente da noi e fornitici dalle altre unità sanitarie, specialmente le più nvan· zate, dove gli infermi alfiuivano al pl'imo insorgere della forma ruorbo~tl, dob· biamo invece dedurre che l'aumento di temperatura sia la norma. Tuttavia la .febbre di solito si mantiene moderata, cosic~hè riesce fa.cilm<:nte spiegabile come in molLi ammalati possa passare 'inavvertita. In questo periodo i sintomi obbiettivi si rendono cosi évidenti che a no~tro giudizio non dovròbbe riuscire molto difficile diagnosticare la mala.tti:l linche prima che compaia il sintomo più appariscente, l' ittero Abbiamo già accennato che la febbre si riscontra nel maggior numero dei ca;:.i. In genere é modica, a cnrattere remittente, oppure contin ta. con !ieri rtj· missioni al mattino; i forti elevamenti termici sono quasi costantemente preee· duti da brivido. La febhre dura pochi giorni e per lo più decre;;CP. quando np· pare il colorito i tterico. Il polso si presenta spesso in questo periodo già un po' raro, specie in 1.1pporto all'aumento di temperatuta, e piuttosto molle Un sintoma caratteri;;tico, q,tasi costn.nte, il la ipercmia congiuntivale, che >a per gra.ii da una semplice e modica iniezione dei vasi congiuntintli el ept· sclel'tl\i ad Ulll\ vera forma di congiuntivite. Degni di accenno ·ci sembrMlO ~~ questo rigllardo flue casi i ammalat, in· vil'lti al rep1uto oftalmico dell'oApedale . . . . . (diretto dal capitano tt.edlCO Car· ruccio), perché nfi'etti da catarro congiuntivale acuto; dopo poehi giorni <l< ne genza doYettero essere tra-;locati nel reparto degli itterici, perchi s. era 1nanife stata iu essi la carath•ristica colorazioue. Altro sintoma l)ostante è la micropolindenia. Le ghiandole ascellari ed inguinal l meno freq~.;eutemente le epitroclt'ari, e por eccezione quelle ccn·ienli, uppniono. Jeggem1ente ingrossate, bene individualizzabili, liscit>, quasi sempre indolenti; le ascellari raggiungono talvolta il volume di una nocciola. . Nou minore importanza patognomonica ha l'albuminuria. Il At•gno tlell' alte· razione renale compare C[lla~i sempre prima dell' ittero; e può tr, ttar,;1 di 'ero· plici tracce di albumina, oppure di quantità abbastanza rile·nmti; in q ,e,to se· condo caso .gli ammalati lamentano sopratutto dcleuzin alla rtJgiono dorsolomlmre. Nelle urine si nota. pure quasi costantemente presenza di vigmeuti 1.lilisrJ, che talvolta compaiono parecchi giorni prima della colorazione gialla della cute e delle sclero. Il fegato pE"r lo più in queqto periodo appr.re aumPntato di vo· lume in totalità, sebbene in modo più spiccato a carico del lobo sini"tro. Ln s~· perficie si presenta liscia ed il bordo sottile; la pa.lpazione provoca dolore, tn

C'\ "UlSTl CA CLIXICA

675

~odo alla region~ epi!{nstricl\ e cistica. Tuttavia si hanno C<lSi nei quali,

la pltlpazione nè con la percussiont.', non si riesce ad apprezzare ingraato dell'area epàtica. un solo ammalato o;:ser"ammo tumet'nzione spiccata della cistifellea. tratta del ~oldato C. G., della ... centnria, chf ba sofferto nei primi giorni omal~,l>~J.a d isturbi adùominali accumpagnt\ti da vomito. Presenta grave astenia, broncbtale diffuso, forte albuminuria, feci perfettamente ac:olicbe febbre polso frequente. All' ipocondrio destro, in corn>~pondenza della rnamnullare. una b,ozza "porgentP, del volume tli un pircolo uovo di gallina,· di conmolle fluttuante, ass; i dolen te al tatto. Dopo due giorni di degf'nza. c;j festa c-olorito itt~>rico; la bozza alla rogione cistica diminuisce e contempoIMI&Dlernt~ le feci si pre•enll\110 colorr~te e la temperatura ritorna alla norma. Nei ca."i di ittero, nei quali ci è stato possibili' e<:cluderc infezioni pre:re"se, lt\ malal'ia, non abb1amo mai potuto palparo la milza. Invece l'esame plesci bA. permesso di rilevare talvolta un lieve aumento dell'area di otspleuica. -si banno con costanza segni <li alte:t'aziçme ilei tubo digerente i talvoltft conserva l'appetito, ed ha regolate le funzioni digeqtive; spesso invece avversione al c1bo e molesto :<€-nso di peso all'epiga.,trio, ed è affetto da oppure ila stipsi·. 11 vomito si presenta soltanto eccezionalmente. Le feci per lo pilt "ono colorate come di norma. A carico degli ot·gani t~ra talvol ta non si nota alcun fatto degno di rilievo: abba-.tanzn spesso peraltro, in questo· periodo, si appt·ezzano fatti bronchiali. Un cnso fra i più tiuici, c be dimo-;trtt in modo <·aratt~ristico la sintornatologi11. periodo di invasione, ci è stato fornito dal : Sergente S A., di'l .. . battaglione alpini. Ricoverato nl\'ospedalo con diagnosi • · senza prts;ntare alcuna traccia di colorazione gialla flella cute e 9e)Cre, rifPI'ÌSCC che da nlcuni giorni a\'Vel'tÌVa IUI\}essere gPnera}e, Cefalea, Wlltni1>At••n e t'orte dolenzia alla regione Jorso-lornbare. Parecchi suoi compagni s i sono ammalati d'ittero nei giorni precedenti. Per qupqta consiflerao piuttosto per profondo spirito di o~servazione, il medico del repllrto lo all'ospedale con tnle ilingnosi. Il giorno c:uccesc:h·o, 2H nov~mhre, l'n. npsofferentc e abbattuto. All'e ... nme obbiettivo present 1 iniezione dei vasi _,.,.,unL•vali, micropuliadcnin, Jing:m H.lqun11to iropntinatn, dolenzin alla palpa· nella regione 11pigastrica, auu1euto dell'area opatica, for tt) 'album.inuria: · a 3'i0 6, pol.:;o piuttosto raro e molle. Il qHadro Aintomatologico è completo, mnnca :;olo il colorito ittcrico. Il giorno vo la febbre aumenta. fino a toccare i 40° 2 alla sera (vedi fig. Il). Il :?8 l'a. è apiretico: dnranle la uotte nve>a avuto profusi sudori e caduta. f~bllre per crisi. L'a. apparo profondamente depresso e «tan<'o ed è torda vivo dolore ai lombi. L<' uriue contengono "empre grande quantità .-..liUil>UUlllna, ed hanno un •·olor ginllo·bruno. Il 2fl mattina si t~anifestA una subitterica dell11. sclera; alla percu>lsione, il bordo epatico giunge a 'circa dita trasversesotto l'arco costale sull't•micla.veare e a tre dita trasverse sotto xifoicle. La p1tlpazione provoca vivo doloro, s pecie alla regione epigae a quella della cistifellea, la quale peraltro non appare tuméfatta. A.lln. l'a. ba un nuovo rialzo termico, mentre al mattino del 30 b temperatura normale. L e scleroticbe appaiono spiccatamente ittericbe e il colorito incomincia a manifestarsi anche alla cute, specialmente al lato interno coseie e s ul tronco.

676

OA:-<ui~:;riC.\

CJ ,JX10A

Ormai la diagnosi è ronclamata. Questo caso, inizia.tosi con segni di profonda astenia e con ..-intmui di gra ...! alterazioni organiche, ebbe decorso rapidi~>simo con guarigione perfetta nel PE· riodo di circa. 20 giorni L'osservazione di parecchi •• Itri ca"i analoghi ci ha convinto che, quando l'ammalato viene ricovern.to prontamente in luogo tli curn, al primo iuizio della

Fig. Il .

•

maJattia., ed & subito me:;so nelle migliori condizioni Ji ripo~o e di a~r~biente, la forma morbosa. decorre in modo favorevole e rap1do. C. - Il ptwiodo co/emico inizia col manift-Rta~si di'Ila tiut:t itteric •· Ln pigmentazione gialla comincia nlla l;clera, poi si rivela agli ipocond1 i e in prin· cipal modo nl lato interno dP!le coscie, mfine si diftonde a tutto il co•·po. La. durata del periodo colemico si aggira pe1· lo più intorno ugli otto, dieci giorni. Con la. comparsa della pigmeutazione itterica la temp,.ratur, di\ eu t n normale ed in genere si nota un rapido 1aiglioramento nelle conQ.izion i :;oggettive; dJ· minuiscono la cefalea, i dolori muscolari e dorso lombari, ritorna l'appetito. Co· sicchè potre~be dirsi che questo periodo rappresenti per l'ammalalo il ritorno allo. stato di benessere. Talvolta invece persistono i dolori agli arti inferiori, lo· calizzat1 specialmente al ginocchio e alla twia, meno di freq LJente ai rolp cci. Le graduioni della tinta. itterica vanno dal giallo chiaro, verde-limone, al giallo zafterano, e a quello giallo arancione molto scuro.; questa anzi è la tinta più frequente. Prima che ci formassimo un concetto esatto della malattia, quando ritenev1.roo ancora che il momento più importante fosse rappresentato da~la pigmentazione, rimanemmo colpiti dnl fatto che quasi mai l'inten,.ità ,!el co.>lonto

OASUISTlOA Ot.INlOA

ti77

è in rapporto con la gravità della malattia Itteri a&>ai ma.rca.ti regrec pervHogono a perfetta guarigione io breve termine di tempo; mentre lievissimi, appena accennati, presentano talvolta. una sindrome di una certa

Il complesso dei sintomi obbiettiYi non è sostanzialmente differente da quello periodo precedente. L' iperemia congiuntivale si f:1 spesso più marcata, l'ingrossamento dello ,,.nJu\uuvo(\ linfatiche si rendo ancori\ più evidente. IJa temperatura si mantiene e solo qualche volta si ha un leggero r1corso febbrile dopo due o tre dalla comparsa del colorito giallo. Il polso è raro e molle, qualche voltt~ tendente al dicrotismo; abbiamo con· per,ino .(4 battiti al minuto; tllttavja la bradicardia nella maggioranzadei non è molto spiccata. Al cuore non osservammo null L di abnorme, fuorchè in taluni casi rmt'orzadel 20 t()no sulla polmonare. . Le complicanze .bronchiali o polmonari, in questo periodo si rendono più ifeste l' sono abbt~slanza frequenti specie nei casi gravi. Comunemente si sintomi catarrnli dei medi e gros~i bronèhi; tosse stizzosa as•ni moltJsta ili' infermo, con scarso espettorato mucose, raramente emorragico; respiro aspro, ronchi, mntoli a gro!'lse e medie bolle modifir11bili con i colpi di to«se. Ma di aOlito i t' tti bronchiali scompaiono nel corso di pochi glOrni La linp;ua pe1· lo pitt è adda, unitòrmemente impatinata, talvolta invece completamente detersa. TJe-pete labiale compare solo in q UA.Icbe raro cnsQ. L'ad iome in genere è dolente alla palpazione uell' ipocondrio lle'òtl·o ~ nelepigl\strio. Il fegato nella maggiorantn. dei ca!';i è {leggermente aumentato di volume all' iui?jo, ma presto si riduce nei limi ti normali. Il reperto di splenomegnlia, quaJ.do uon sussistono altre cause determinanti in atto o pregressP, ò raro. Talvolta si ha diarrea o stips nei primi giorni, ma ben presto l'alvo si regolarizza. Le feci pos'!ono essere scolorate, grigia.-tre, qu11"i mai invc•ce appaiono COm)lletA m~>nte acoliche. ~elle urine si dimostra <!pec;so pre,;enza •l'nloununa nei primi giorni; si riacontrano anche abbondanti pigmenti biliari in rapporto con l' intens1tit del colorito itterico, urati e più raram,.nte t'o•lt'ati. Microscopicamente è ram ]a dimostrazione di cilindri ialini e di elementi del sf\ngue; mai si sono osservati cilindri epit.liali o cellula renali. Come complicanze notammo qu11lche voltR foruncolosi ed esantemi cutanei, in un,cf\!IO mustoidite sinistra, in un altro tirvidite. Os'<ervammo in due soli casi epistassi ripetute. Il prurito è molto raro e poco mole~to. :\ei casi mortali, l'aggravarsi della malattia e l'esito letale si è avuto sempre in • uesto periodo. D . ...... L'ultimo p<!l'iodo, della 1'isotuzionl', inizia col regredire della pigmen· t&z,one itterica e d· tutti i segni delle alterazioni organiche. La sua .iurata è &S~;ai variabile, per lo più di unH diecina di giorni. L'a. non avverte più alcun disturbo all'infuori di un po' di stanchezza. I sintomi obbiettivi dileguano completamente. il catarro bronchiale, le modificazioni del polso, l'albuminuria scompaiono, il fegato si riduce nei limiti normali i regrediscono invece con maggior lentezza l' iperemia congiunti vale e la.

678

C'ASUJ-.TICA CLINIC.\

poliadenia. In capo nd un mese, nPlla grande maggioranza dei c~tsi, la formrt morbosa può dirsi interamente esaurita. Talvolta occorre prolungMP la degenz~t per uno stato di oligocmia e di dt'perimento organico, con 'lSt"nin più o meno spiccata, in cui trovasi l'infermo. Il buon andamento di quest'ultimo periodo può es:;ere interrotto da ricadute. E!':se furono però abbastanza rare, rappresentando il 5- li l)· 100 tlel!a totalit dei casi. L'ammalato, mentt·e trovasi in ottime condizioni soggettive <'d ohhiettive v iene colto improvvisamente ùa int~nso brivi<io, subito seguito da forte elevazione termica. R~trnmentc osservammo durante la ricaduta un tJUovo inter.sific:n·si della -:olorazione i ttcrica; gli ammalati non avvertono L:rn vi di,turb1 l'appet1to e le funzioni digestivC' si conservano buone, i sintomi obbicttivi si; nmntengono inalterati. Co!-i il soldato Z. A., dd . . . ba~taglione alpini, dopo parecch' g orni Ji de· gcnza. quando già è notevolmente migliorato ed ha incominciato nd alzarsi, viene preso da ìntenRo bri,•ido seguito da rialzo termtco a 10'' 5 (\'t.!di Ug. Hl*J·

~ljl. 111.

T-a febbre dura per due qettimane con in~ervalli di apiressia e nuovi ria~1.i sen1prc preceduti da brividi. I n tutto questo frattempo l'a. non anerte di;;tu~~n.e conserva normnle l'appetito Neppure obbiettivatl'lente pre!':enta nuo>i fntt1 i 11 colorito itterico non si intensifica, gli apparati res piratorio, cardio\'asc~lare. 8 digerente si mantengono immodificati; non ricompare nl'ppure l'nlbununurta. Dopo 15 giorni. la temperatura ritorna normale e si man~iene tnle tino alla • convalescenza ed alla guarigione. Cosl il soldato B. L., del ... hattaglion~> alpini, òop~ 15 giorni dt rlcgenza

OAt>OISTTOA CLINICA

670

men tre non presenta piu che tinta subitterica della sclera, viene improvvisamente da intenso brivido, seguito da rialzo termico a 39° 2 (vedi I\" '• e da profusi sudo:ri durante la notte. Al mattino successivo ò apiretico

li:. l\' ,

ed accu-;a gt·ave cefalea c pt·ofonda spossatf'zza. La lingua appare impatinata l'adùome indolente alla pnlpazione, salvo alla regiono epigastricn, il fegato è leggermente ingrandito, la milza ll(IÌ limiti normali. Nulla rilevasi al cuore ed ai polmoni; vi è us5enza di albumina nelle urine. 'Viene somministratO' all'a. del ealotnelano, ma si ripet" un nuovo rialzo Lcrmico e la temperatura !ISsume noi giorni successivi un carattere decisamente remittente, senza modif!cr.rsi con la 10n1miuistrazione tli antitermici, di forti dosi di chinino. L'ammalato lamenta semprt! cefalea, stanchezza, dolori ,ngli arti "' presenta progre!iSÌ\'O dPperimen.o organico, 9Ìcchè d)pO una diecina di giorni decidiamo di traslocarlo in un cspedale dell'in terno. Anche in quasto caso il colorito itterico non si intensifica, si mantengono immutati il lieve aumento prec,;istente dell'area epatica e l' ingrossameuto delle ghiandole linfatiche. Nulla che ci s pieghi la causa di questa ricaduta e sopratutto l'andamento remlttente, :~ tipo suppurativo, della tem· peratura. · Pernltrol qualche volta ln causa della riradutlt riesce apprezzabile per lo sta bilirsi di nuovi fatti congestizii; principalmente i bronchi sono la sede frequente di questi fatti tardivi. 0Pgno di nota ci appare a questo riguardo il caso del soldato P. F., del .. l'eggimento fanteria, nel quale la raccolta del sangue da una vena dol braccio e In sua inoculazione nel peritoneo di uno. cavia aveva dato la riproduzione della malattia e la dimostrazione di spi rochete.

680

CASU!STIOA OLINJC \

L'a.mml\lato '"a rapidamente migliorando, sia soggettivamente che obbicttivnmente. Ma, dopo circa 20 giorni, presenta un rialzo termico a S70S (vedi fig. V),

preceduto do. leggero brivi"do; ha to:;se secca COJ! ;;carso e~pettprato mncoso. Altorace si nota: asprezza dì respiro, prevnlentementt• a ,Jestra, ronchi· e r<l.ntoli a gros<e e medie bolle su tutto l'ambito polmonart~. 14i ~<t. tua uua cura sintomatica e dopo qualche g·orno le coudizioni dell'apparato r.•:-:p1r .• torio sono assai migliorate; soltanto la febbre per~ist€' e tende ad a'-':mmere un rarat· teru intermittente verso la prima quindicina di marzo L'e~ame del suugufl, ripetuto, non rie'\ce a dimostnue 1K presenza di nessun paras-; ta; il lif•ve rialzo termico a 37°5, noa è preceduto da brividi, nè seguito da sudori. Le condizioni soggettive, a parte la facile stanchezza, si mantengono ottime. A.lla metà di marzo la tos'"e è ~mpletamente cessata. Dopo una diecina di giorni si ha ~n u ltimo leggero rialzo t!'nnico a 1:!7~>5', poi la temperatura -,i mantiene normale. In tutto questo periodo il liPve ~~olorito itterico è rima~to invariato Alla fine di marzo l'ammalato non avverte più ne~un disturbo soggettivo e comincia a riprendere le forze. ObbìettivamPnte not,~~i deperimento organico manifes~o con spi.::cato grado di ohgoemia. P t>rmane i pl~remia congiu•1tivale. asprezza di respiro, ;;peci.P nelln. regione infra'<C'\polare di destra. n 2° tono sul!& polmonare appare accentuato e s loppiato. Le ghittndole ingui· nali, ascellari ed epitrocleR.ri sono ingrossate, liscia, indolenti. L'ammalato viene trn.slocato in altro luogo ui cura per completarvi la convalescenzlt. Talvolt11 invece le ricadute sono in rapporto col rincutizzarsi di prortl~si in· 6arnmatorì preesi~ttmtt, specialmente renali, e col manifestarsi d i estmtetni. Cosi, ad eqempio: il soldato Z A.., del.. battaglione alpini, all'ingr~., ... o dell'ospedale presenta ittero spiccato con notevole al bumi nuria. La malattia ba. decorso normale; regredisce la tintH giaUastra e scompare t otalmen te l'albumina Dopo un mese cir ca di jlegenza, il ~6 febbraio, l'ammalato é preso da malesl'a~co!tazione del

OASUISTlOA OT.INICA

681

e to•!<e. Il 27 ha un lungo br i vi do, seguito da brusco "rialzo termico a 40"3 All'esame dell'ammalato, il tenente medico Leonciui rh;contra. un

Fhl. \ ' 1.

1r1tema napnloso, dllfu-.o al tora~'e. all'a•idome , alle regioni Jeltoi.lca e c;cHpolare, alle co~cie, mentre compl~>tamente -immuni o.;ono il collo, il viso e le . estremità.

Ogni elemento è di forma ovn.lare, gNsso t•ome un chicco di ft·umento o eh gran~rco, a limit i non molto netti, di rolot· rosso, un po' scuro nllllll parte centrale, phì pallicto alla periferia. Ln. E\UptJrfìc1e è intatta, ricoperta d11.llo ~trnto corneo, aenzn. eroqione, senza sier osit/1 ; la consistenzA. è carnosa, scompn.r<• non tanto facilmento n.lla pressione. Nom inoltre: ipercmia congiunti vale con lacrimazioue, arrosK:uoento del velopendolo e de:lt• toni-lille, ronchi e rantoli diffusi sn tntto l'ambito polmonare. llammalato viene isolil.to per mi,;m·a· prrcauzionale. L a t'ebbre ~i mantiene alta per tre giorni, durante i quali l'infermo ba tosse insistente e senso di grave malessera,· e l'esantema si mantiene im111utato. Quindi la temperatura ca<le per cri'<i 1 coutemvoraneamente l'esantema comincia a regredire, <:enza che si possa osserYare nlcnn. accenno a desquamazione: diminuiscono i fatti congestizi bronchiali. In capo a cinque gio1'Di, scompaiono totalmente sia la. bronchite che l'e"antema. lllvere si ;;tab:tisce una spicc:\tn albuminuria, che dura poi molto a )ungo. l r.j 8embra ora. meritevole

***

di iutereAse accennare al decorso clinico rJlevRto nei casi phì gmvi rhe furono seguiti da morte. l rJ'Ii mortali nelle diverse unità sanitarie della. zona sono stati uove, e cioè li 8 P· 1000 del numero complessivo degli itterici. . In due am malati, mentre già era manifesta una f<>rma di ittero, sono apparsi 110 tomi di meningiU. cerebro-~pinnle epidemica, che venne poi batteriologica1Dente accertata. In tns casi si ebbero sintomi di polmonite; in uno dapprima di nf'arto polmonare, mdi di polmonite franca e perica.rdite. Nei rf'~tanti tr.: casi il

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CASUlS'riOA CLIN!OA

decorso clinico non diede risalto a, nessun sintoma. speciale, a:l'infuori di quelli riferenti si all'itterizia. Sorvoliamo sulla. descrizione del decorso clinico dei due casi complicati da meningite cerebro-spinale, riguardanti i soldati G. T, del .. . reggimento fante1·ia, e R... S... , del ... reggimento fanteria, perché principalmente caratterizzato dalla sintomatologia di tale infezioue. Il primo ammalato venne a morte al 3° giorno dal suo ricovero all'ospedaie, il secondo a l 10° giorno. Nel carabiniere L. L., rtella ... sezione, Ja· forma itterica insorge con feno· meni molto lievi, ma dopo 5-6 giorni.. si manifesta. una polmonite lohare, che deeorre con fenomeni di profonda adinamia; l'ammalato ha ripetute epistassi, sputo sanguigno, e sin d.all'inizio impressiona il grado della dispnea e della cianosi. Al quarto giorno di degenza la temperatura cade per crisi, ma l'amJbalato va a mano a. mano peggiorando e ·muore al setLimo giot·no. Il soldato M. B., del . .. reggimento geni~, riferisce al suo ingresso Mil'ospe· dale che !fa drc11. 20 giorni avvertiva cefalea, di:,;appetenza, grande ~possatezza e che per !l.lcu!le sere ebbe febbre preceduta da brividi intensi. Gli si manifestò colorito itterico dieci giorni prima, ma venne trattenuto al corpo; 'iolo iu seguito, per il peggi<l'rarsi del suo stato, fu in-c-iato all'ospedale. L'ammalato accusa cefalea, anoressia, stanchezza e senso ,]i oppres:>ione al torace; ha modica tosse. L'ittero è assai marcato, esiste ip.eremia congiuntivale e ingrossamento delle ghiandole linfatiche.ascellari. Al torace non nlevasi null11 di abnorme alla percussione, menh·e all'ascoltazione si percepisce respiro aspro a sinistra e qualche rantolo a piccole e medie bolle, modificabili con i rolpi di tosse nella regione infrascapolare di sinistra. L'addome è tumido, un poco rneteorico. ìl fegato è leggermente ingrandito, mentre la nulza si trovl~ nei limiti normali. Nelle urine non si nota presenza di albumina. Al quarto giorno di •logenza si ba un improv.viso 1·ialzo termico (vedi fig. VII•, e si manifestano fatti polmonari e --

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OASùiS'I'IO..é. OJ.INIOA

683

Dal complesso dei rilievi clinici si ritiene tl:ovarsi di fronte ad un in· polmonare coùlplicato da. pleurite. L'esame delle urine dimostra la presenza grande quantità di albumina. Nei giorni successivi, mentre la temperatura s i ._'""'"'"• per crisi, le condizioni dell'ammalato vanno invece aggravan4osi e si ~l~..aiim11tl'O•no sintomi di pericardi~. L'n.1mnalato muore cinque giorni dopo l'ini-zio fatti gravi. 11 caporale F. A., del ... reggimento fttnteria, dopo pochi giorni di malessere "'Y. 'IDilt~'"""" fl astenia profonda, viene colto improvvisamente da brivido, indi da -.r,;J~'fe,bbJre alta e da dolore puntorio alla regione mammaria destra. All'ingresso nel;o,.~,.,.,,...,r\,... IA presenta Ì segni d'un proceSSO di polmonite crupale a'ccompngnàta a tè fibrinosa.. leggero colorito itterico de~la cute e delle sclere, fel.,bre elevata, peteorisrno addominale èon gorgoglio ileo-cecale, ft]vo diarroico, albuminuria. j;'emorolturo. r iesce negativa. Le condizioni vanno in seguito peggiorando; la .morte sopr!lvviene al settimo giorno di de~enza. Il soldato M ... F .. , della ... batteria bombarde, entra all'ospedale otto giorni liopo la comparsa di colorito itterico. Appare deperito. Presenta !'lpiccata colornzione gialla della ente e della sclera, •rpete la.bia1e, sinlomi di polmonite lobare flinistra, meteorismo addominale, lieve &1Uileuto dell'area epatica, albuminuria intensa. Nei gio1·ni successivi il proce!'so iutiammatorio si estende a tutto il' polmone sinistro, l'azione cardiaca si fa irregolare, tu mul~uaria. :Non si ha accenno a risoluzione; l 'ammalato muore al qulDto giorno di degenza. Oli altri tre casi mortali di itterizia si verificarouo nel sottoteneute A. E., uel soldato P. M. e nel soldato D... F . A., di diversi t·eggimenti d i fanteria . .Questi militari al loro ingre'lso .nll'ospedàle riferiscono che la colornzione itterica si è mani festa~ Vfll''i giorni prima. ll sottoteuente A. E. presenta fabbro ~?l evata: 40o,2, mentre gli altri hanno modica elevazione termica (37''5, 37°fiJ. In tutti e tre si notano sintomi di eccitazione nervosa. All'esame obbiettivo ti riscontra: colorazione itterica spiccata, i peremia congiuntivale, ingrossamento delle gbiandole, specialmente le ascellari, fatti bronchiali difi'u~i (nel soldato D. F. A. si hanno anche sputi sanguigni), polso piuttosto raro e moile, accentuazione do~l gu tono sulla polmonare nel soldato P, ::\I L'aùdome, bene trattabile nei quadranti inferiori, è dolente alla palpnzione nella regione epigastrica. Il fegato appare leggermente ingrandito, la milza pure è ingrossata nel soldalo D. P. A. Lo stomaco è meteorico. I soldatr P M. e D. F. A., hanno vomito bilioso. . L'alvo è diarroico nel caso D. F. A.. i stitico negli altri aue. In tutti e tre l'albuminutia è spiccata; sono abbondanti nelle 1.rine i .pigmenti biliari e vi è ])resenza. d'indacano All'esame del sedimento urinario, si riscontrano cilindri ialini Ut>l ~aso P. M.; non ·si notano cilindri•l'piteliari, nè ce!Iule reuali, n è elementi del sangue. All'eccitazione subentra uno stato di sopore e di coma. NeslltiD fatto nuovo interviene. Soltanto, il fegato, che dapprima a ppariva leggerlllente ingrandito, manifesta. all'esame plessimetrico rapidissima diminuzione delrarea di ottusità. L a morte sopravviene in seconda giornata di degenza nel IOttotenente A. E. i in quarta giornata nel soldato P. JU. e in settima giornata Del soldlloto D. l<'. A Cast mortali si verificarono anche nella popolazione civile : in una donna in· Stato di gravidanza e in due altre in ètato di puerper io. Il tenente medico Orsini, incaricato del servizio civile della zona, ci forni

684

OASOI<;TICA OT.I:-IIOA

cortesemente i dati sul decorso clinico; e invit<> il maggiore medico Gozzi a vi· sitare le ammalate e a tentare in un caso prove di tra.smi ...sione della malattia all'animale. D. C. M., anni 32, quinto mese di gravidanza. GiA da qualche giorno provava lieve malessere e presentava leggero colorito itterico della cute e della sclere. Quasi itQprovvisamente, dopo uno strapazzo dietetico, l'ammalata si aggrava, viene colta da convulsioni, e, a poche ore di cli!'ltl\nza, da tltlO stato comatoso. ~on ha febbre; il pol'!o ò frequente e molle Sono iperemiche le congiuntive, lievemente ingrossate le ghiandole ascellari eù inguinali. Nulla si osservo. di abnorme al torace. Il fegato app>tre quasi subito all'esame plessimetrico ridotto di volumP: la milza invece ò nei limiti normali. Le urine presentano tracce di albumina, abbondanti pigmentt hiliari; il gluco-io è asseute; all'esame microscopico si notano soltanto scar.. i cilindri ialini. L'tnoculazione nel peritoneo di una cavia ha rhultato negativo pe!' la riproduzior:e della malattia, ma determino l'aborto dell'animale. L'ammalata muore iu coUla ·1::! ore dopo l'inizio dei fatti gravi. à.. G., anni '.<11), settimo me~e di gravidanza. Si ma.nit't~sta colorito ittcrico della cute e della sclure, senz altro disturbo al· l'infuori di lieve malessere o spossaiezza generale. Dopo pochi giorni sopravven· gonv le doglie; il parto si ell'ettua not·malmente. La bambina neonata muore 2 t ore dopo, senza presentare colorazione itterica. A d ne giorni di distanza dal parto, l~ puerpera pre:;tmta improvvisamente delirio, dispnea: !r. condizic.ni ,.j aggravano e l'inferma muore in 12 ore còn un qulldro -;intomatologico analot;a 111 precedente. • P. 8, anni 26, ottavo me.o;o di gral"idanza. • Vammalata a.vve~te spos'la.tezza. anore-.,,..ia, dolori all'epign.,tl·io e all11. regione dorso-lombare. Ind1 si manifesta iperemia oongìunti vale, pigmentazione delle urine e, da ultimo, colorazione gialla delle sclere e della cute. Qu.tttro giornate dopo la comparsa del colorito itterico. l'ammalata partorisce, e, clopo dne gtorn• dal parto, improvvisa.ml)nte manifesta fenon1eni di eccitazione p~ichic11. Le turbe si nggmvano, si nota lieve rialzo termico e riduziOne rnpid1t tl spi<:cata dell'arel'o di ottusit:'t epatica; la morte sopravviene in meno di 21: oro Il bamhin•1 neonato decede dopo 20 giorni con fenomeni ga'ltro·intesLinali, :-.llUZt\ proseutnre colola· zione itterica. Credia.mo ora opportuno menztonare un 4o caso, che, quantuuque non -,ja ~tato segnlto da morte, tuttavit\, per e"ser,-i verificato in donna puerpera, con ~into· matolog1a graviS!3ima. deve riunirsi ai casi precedenti. B. D, anni 33, gravidanz<~ a termine. Già qualch~ giorno prima del parto, av~va notato turbe speciali e la pre~enza d'intensa pigmentazione già.lla delle urine. Dopo il parto si rende ben evidente il colorito ittetico della cute, e in seconda giornata si ha impt·ovvt!'lo nggrav<•mento, con brivido, lieve rialzo termico, fenomeni convulsivi dapprima, indi st11to soporo~~. quasi comatoso. Al te1·zo giorno, la grave fenomenologia si rnllt>nta i l'amJUnlata incomincia a migliorare e in una settimana è fuori ui ptnirolo. Peraltro la colo· razione itterica della cu te permane per circa un mese, e pill a lun~o persiste •10 stato di debolezza generale e di deperimento organico. Il neonato muore èon.te· nomen i gastro· inte<~tinali, senza presentare colorazione itterica, dopo 20 giorni. Prima di chiudere l'espoilizione dei casi clinici meritevoli di speciale inte_re~~e, ci sembra giusto, desiderando essere obbiettivi, accennare anche a due caSI d 1 t·

CA8UI::>11CA CI,INlOA.

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nei quali la sintomatologia deponeva ver una infezione L.t\.idt•H, cht- >t-nue confermata anche dall'esame emocolturale. P... B.. bersagliere. Al l'IlO iugre.--so nell'ospedale, lamenta cefnleo, inappedolori articolari e add01ninali. 11 colorito itterico non è molto spircato. febbre a lta, polso piutto~to frequente. Non presentu iperemia congiuntivale, poliadenia. La lingua è arida, arro~:~Rata ai bordi e ulht punta. A i polmoni si ltano ronchi e rantoli a grossf' bolle modifìcabili con i colpi di tosse. L'adè poco trattabile, tumido, con gorgoglio ileo-recale. Il ft•gato è in limiti la milza invece alquanto ingt·ossftta. Alvo diarroico, Non osiste albuDopo alcuni giorni, mantenendosi elevaLa la teruperaturlt, rt'JHloudosi più mari ~in tomi intestinali e più appa.ri~cente l'ingros~am~:nto delta m alza, vif ne 'll.l.:.auca1w un e ...ame emocolturale; c...so dà risultato positi\'O l'er il pat·a~ifo B. L'tttero !!compare dopo circa 15 giorni di degenza, e l'ammalato guarisce in me ... c. G I•• soldato del ... rt'j!gimento fanteri11. · All'ingte.,;so in luogo di CUl'P. preta itt; ro spiccato con t'atti polmouari. Lieve è l'iperemia congiunti vale e pt>co l'fidente l'ingrossamento delle ghiandole linfatic~e; la tempemturn ò elevata; il JIOlso invece piuttosto raro. Si t'a diagnosi di ittero complicnto da polmonite centrale. ltf,, in Heguito, mentre si delimitano sempre più i fatti poln10nnri, si accen· tua o an c•lte disturbi inte><tinnli, dapprima 11ppena segnalati. L:\ mill(ll incowincil\ palpar... i "otto l'arco costale: la t'ebbre st mant1ene elevt~ta, continua. Al sesto ~torno d i degenza, si prntil'a un esllnw emoco1turale, che rie ... ce positivo per il ..rattfo A. L'ammalato guari~cc in una quarantina.• di giorni, mentre l'itte~o leotnpare prima, dopo soli 20 giorni.

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Intendiamo ora esporre il quadro 11natomo-patolcgico risrontrnto nelle nc·croICOpiì! di otto militari. Non avemtuo la pos,;ibiEtà di e~rguire l'autopsia .Ielle tre 4onM, e di ·uno dei soldati dec~ecluti in seguito a sovrupposizione ddla meninlfte cerebro-spinale epidemi<·a alla infezione .!<pirochetira. !'omplPteremo cosi i dati sommari, già r.omunicati uf'l ùil·embre ultimo scor::.o alla Societit medico-chirurgica di Pavia dal tnnggiore medico Gozzi. All'e-amo esterno del cadll\'ere JLou abbiamo mai rilevato fatti speciali, all'infoori dPI l'olorito qual'i sempr~ fortNneute itterico. Al sistema nervoso centrale non riscontrammo gravi alterazioni, fuorchè nel caso complicato da m~ni11gite cerebro-!;pinale. Le meningi però, o la so,.lnnza cerebrale corti~alf'. si presentarono sempre iperemicbe. Il l1quido cefnlo-tacbidiano 6 appar~o coqtllntemente limpido, di color giallo spiccato, eccetto in un 'caso. in eui eta emorragico. Agli orgnni toracici rilevammo. Nei cas i L. I, e F . A. pneumon i te lo bare, in stadio di ep;~tizzazione grigia; Del CI\So M. F. epatizzazionc' di tu~t.o il polmoni> sinistro. NAl soldato M. B.,~pnenmouitc lohare l'inistra in stadio di epl\tizzazione grigia, pleurite fih rin osa con molte aderenz!l e scarso essudato di color giallo; aierosa Plricardica molto ispessita, di colorito gialloslro. con raccolta cii :3CO cr. rirca di lllludato .' rappresent>&.to da liquido limpido, intensamente colorato in giallo. lo Nel _raso D. F. A. notamp:10 numero«i infarti polmonari. 15, ::!0 circo per ogni bo, d1 varia. dimensione, da quella di un -pisello a. quella di una noce a v"eliana:

686.

CARUISTIOA CLlNIOA

uno era grosso come un uovo di tacchino. Nel loro ao;;petto riproducevano esattamente quello mnrmorizzl\to dei polmoni delle cavie, che muoiono in seguito !Id ittero sperimentale. • . . ~ei restanti tre casi rilevammo a.i polmoni ipetemia. del parecbima e lievi segni di catarro bronchiale Mai riscontrammo altentzioni endocardiche. Il miocardio aveva quasi sempre un certo grado di fla~cidezza. Il diaframma presentava piccole emorragie nel caso D. F. A. Agli organi addominali notammo ; Fegato di volume pressochè normale in cinque casi, di colorito rosso scuro a riflesso giallastro, con chiftzze gialle pjù marcate, sparse sulla snperflcie dell'~'!' gano e sulla superficie di taglio; assai ridotto di volume (a 2-3 circa dellA. norma) negli altri tre casi G, T., P. M., e D. F. A. con l'nspetto, la consistenza, e tutte te caratteristiche del fegato da atrofia giallo-acuta. Mai riscontrammo emorragie od infarti 11el parenchima ep,atico. Vesoichetta biliare completamente vuota, con la mucosa ::ttTossata, nei tre casi dì atrofia sopracitati; ripiena di bile poco densa e di colorito chiaro, nei cinque rimanenti. Milza costantemente aument... ta di volume, ma una sola volla in grado spiccato; sempre iperemica e di consisten1.a normale. Stomaco quasi sempre tescr, contenente gas e liquido schimnoso, di colorito biliare." Intestino no1·male, tranne il tratto duodenale. presentante in due casi emor· ragie puntiformi sottomucose, e negli altri iperemia della mucosa, specialmente nella porzione posta fra il piìoro e poco sotto r ampolla di Water Nel ca>O D. F. A. però, in cui l'emocoltura e la 'lierodiagnosi 11.\"0Vano dato Psito negativo. mentre positiva era risultata la prova di trasmissione della malatth all'animale e la consecutiva. dimostrazione· di spirochete, la placche del Peycr apparivano ingt·ossate, ben rilevate, iperemicbe. · Pancreas sempre senza alterazioni apprezzabili. I reni emnb quasi S!lmpre di volume e consi&tenza normale, d'aspetto gialla· sti·o, con capsula bezi.e svolgibile. Alla-superficie di taglto spicca va notevole ip~ reroia, ed era netta la differenziazione fra sostanza corticale e midollare. Soltanto. nel caso D. F. A. notammo la presenza di un ;piccolo infarto emorragico in un rene. Le capsule surrena.li, noi <Jold~ti D. F . A.. e M. F. presentavano f!\tti amor~ ragici. a focolaio in special modo a carico della sostanza. midollare. Kegli altrt casi erano di volu;:ne e d'aspetto normale. A.tla vescica. urinaria e ai testicoli non riscontrammo mai nulla di nbuorme. .Alresame istologico di preparati allestiti con i comuni metodi di tecnica (ò.s· sazione in formalina e colorazione con Sudan III ed Emallume; fìs;:;azioue In Zencber, sublimato acetico, sublimato alcoolico alcool acetico, inclusione in pa· raffina e colorazione delle :>ezioni con ·Emallume-Eosina, Van Gieson, Mann, ecc.), non riscontrammo alterazioni meritevoli di particolare accenno a · carico del si· stema nervoso centrale, del mio~ardio, del pancreas, dei testicoli. Ai polmoni rilevammo, nei casi complicati da pneumonite e da infarti, le m~ dificfl.zioni istopatologicht• }>roprie di tali alterazioni anatomiche, senza caratteri· stiche speciali . Il fegato invece ci ha presentato costantemente importanti alterazioni isto·

CASnST1CA CLt :-I JCA

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: esse differivano solo per 1l grado d'a un caso all'altro. In taluni caRi, to gli elementi periferici di ogni singolo lobulo erano profondamente alte· in preda a necro!li, a disfacimento, mentJ·e gli elementi più intemi si pre\"BDO in preda a degenerazione gra~sa, e quelli pit\ centrali, attorno alla vena, ..ano quasi normali. In altri casi invece, in quelli nei quali al tavolo anaavevamo riscontrato t'orte 1·iduzione della maRsn ep::ttica, lo gravi alteradi disfaci mento e necrosi delle .cellule epatiche :si spingevano pit1 all'in· ..-n.rno dei lobuli, cosi da. i nteres:;arl i per i 2/3, p<>rtino per i 1/!. Nei prep.f\r&ti ottenuti da pe;~;zi fissati in iorrflalina, sezionati al microtomo ...,.,.,"'·---)a.t.ore, El coloraLi con Emnllume, le cellule periferiche ~i presentano a condeformato, irregolare, cou protoplnsma amorfo o finemente gmuuloso. uo..._ ..,.._~•ruentc ridotto ùi volume e difficilmente- colorabilP, con nucleo in preda a di cromat.olisi e di crom!ltoros,i. Le cclltle piti tntorne del lobulo manit'eltàno analoghe alterazioni protoplasmatiche, ma hanno il nucleo meglio conserftto: poche cellule ~~ttorno allo. vena ceutro.le appa.iono infine quasi )torma.li. P~ tro, con la colorazione mediante Emallumo e Sudan III, si notano anche in tuesti eh:'rnent: cellulari meglio conservati, e numerose goccioline di grasso, talora confluenti. che invadono tutto il protoplasma fiuo a maA~herare il nucleo. Nei preparati invece, ottenuti per inclu!!!ione in paraffina, es~endo il grns-;o cliseiolto dal passaggio nella serie ùcgli alcool!'!, il pro top h~" ma appare come vacnoliUato, spougioso. Per lo più i va.;i biliari si presentano un po' dilatati. :-\on notammo ~peciali, moditicazioui a carico •let vasi ~;anguigni o del connettivo intra ctl infra-lohu· lare Rilevammo però spesso la presenza, lf'l lobnlo e lobnlo, di pictoli blocchetti di so~ tanta pi~mentn.le, d t aspetto giallo-scnro, :mche in preparati non sottoposti a colorazione alcuna. alla mil1.a non abbiamo avuto mai occasione di os.;ervare modilicazioni speciali, all'mfuvri •lei fatti iperemici e •lelh~ pre,en;~;:L eli sostanza pigmt~ntale analog•\ n queJia Je-1 fegato. c Nei reni riscontrammo r;empre fenomeni di vaso-dilatazione rapillare; l'ipo· remta è Rpiccata --pecialmente n~>i glomeruli. Iu un solo caso abbiamo notato la pre.~enza di un infarto. Nelle anse di Henltl le cellule l'l'Dali si pre,entano co8tantemonte i nfiltrato da numerose goccio! me d t grasso, nm non manifestano nlter&zioni protoplasmA.tiche o llnt:leari; nei tnbuli contorti gli clementi non app&lono mai staccati, sfnldati, e <-ontengono ,;pt·sso goccioline di gra-.so; non ~ bIamo o ~ervat.o alterazioni nell'apparato a '-'par.zola. Nelle caJ,~ule ;;urreua.li all'osnm~ isto-p, tologico non rile>auuno nulla di 11b · nonno :-~ia nella. soHtauza corticale che in quolla midolla.re; anche In. qua.ntitil di ~'0 •li ('Ui sono riccho le cellule della qostanza corticale, appare pre:-sochè Ìlll· Dlulatn. ~d c.tso D. F. A. e'ii~to~auo a l ter.~t.ion · spcti,~lrnente nella sostanza Dlidollare, dovute a. molteplici stmvasi sanguigni. All'e>~ame di numerosi strisci di ;:angue preparati noi periodo itltziale o nel perindo colomico, notammo lcucocitosi spiccnta, specie nei }ll'lmi giorni di malattia non oss.-rvammo in vece al eu ne modificazione apprezzabile a carico dei globuli !Ossi. :\Pi preparati colorati col metodo di Giemaa, non osservammo mai la prelenza di spirochete. Abbiamo allesti to anche preparati ottenuti da pezzetti di fegato, di rene e di capsula sunenale, trMt1\ti con nitrato d'argènto, secondo il metodo di Caja.l oppure leeondo quello di Burt!\reUi-Volpino; ma, data la. scarsità dei mezzi di!lponibili,

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I.JASOIS'l'IOA CLINICA

solo in tre dei primi casi venuti a morte ci è stato possibile completare l'osservazione: per gli altri casi ci· riserviamo di farlo in seguito. In due di questi casi, P. M. e D., F . A., abbiamo potuto dimostrare le spirqch!lte nel fegato, nel rene e nelle capsule surrenali, Le spirochete si presentano discretamente numerose a 2.S spire poco pronunciate, e poco regol!tri, o. estremità spesso ricurva, disposte specialmente negli interstizi cellulari. Sugli strisci ottenuti dal fegato, dai polmoni, dalla milza, dai reni e dalle C&l)Sule surrenali, colorati col metodo di Giemsa abbiamo potuto este'ndere ph\ largamente le nostre osservazioni. Peraltro, fino ad ora la dimostrazione <ielle spirochete è riuscita positiva, solo nei casi nei quali la raccolta del ~ateriale <l'esame ha potuto essere ·praticata in modo precoce. Le sph·ochete appaiono leggermente colorate, a spire poco evidenti, talora ripiegate su loro stesse, S!Je~so ad es•remità ri0urva. Sono hmghe in media da 6 a.J 8 JJ., ma ve ne sono anche <li lunghezza minore, lìuo a 4 r., e anche di q nelle che raggiungono i l~fl. .

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Abbiamo istituito sin dall'inizio anche ricerche colturali, sierodiagnostlclie e biologiche, dirette a stabilil'e la natura dell'ageute patogeno e a riprodurre nell'animale la forma. morbosa. Le emocolture praticate hanno raggiunto il numero ùi 206 (t!Jli di militari e 10 dr borghesi). Venn~;~ro se1npre attuale seminanao in. brodo-bile due ~entiruetri cubi di sangue appena estratto da una· vena del bra.;cio; si preferirono i ca~i iniziali e quelli con disturbi gastro-enterici e con febbre. L' sito fu costante· • mente negativo per i bacilli del tifo, del paratifo A e del paratifo B, fuorcllè in due casi, da noi gia meuziomtti, in cui il decorso clinico deponeva per un'infe· zione di natura tifoidea, e nei quali l'esame elJlocolturale era stato richiesto dal medico curante; in essi il reperto fu positivo per il bacillo l•aratifo A in un · caso, per il bacillo p11.ratifo IJ nell'altro. L'esame coltw·ale delle feci venne eseguito in 60 casi (42 itterici milit11ri e 8· borghesi), su piastre di agar Endo o di agar Drigalski-Conradi, e sempre il ri· sultato fu negativo per il~acillo del tifo e dei paratifì, malgrndo foss1:n·o stati scelti i casi con febbre e <:on funzione intestinale maggiormente ~tlterata. Raccogliendo st~rilmentc la bile dalla cistifellea durante ùue nerroscopie e seminandola in brodo, non si è ottenuto alcuno s'i'iluppo. Le prove sierodiagno&tiche per i bacilli del tifo e dei paratiti A e B sottO state t'Stese ad 80 itterici : 20 di que;~ti appartenevano alla popolazio ue civile 6 non avevano mai suùlto vaccinazi()m aotitifiche; gli altri, tut.li mili!ari, erano stati vaccinati in precedenza, nella maggior parte da o-G mesi. Il ri;;ultato fLl c?ropletamentflc negativo per i venti itterici borghesi. Invece si notarono aggl!!~ 1 na· zioni positive - quasi semp~:e pet:P tardive e spesso dubbie- in 30 militan per il para tifo B e in 22 per il tifo, a diluizioni di l/40 'o raramente tino a 1/lOII: nessuna agglutinazione è riuscita positiva per il paratifo A. . Con ogni probabilità, i reperti ,positivi di questo secondo gruppo di sierodJa· gnosi do\lbono attribuirsi. al potere agglutinante ::>nscitato nel .,iero di san~u.e dalle vaccinazioni antitifiche (vaccino bivalente antitifì.co-parati6co B). Bast_1 r~· leval·e tl fatto della tardività e dell'incertezza delle reazioni, delle basse dJlu~ · zioni occorrenti, bast~ coritrapporre l'assenza asso l uta di agglutinazione per l~ paratifo A e il risultato costantemente uegatiYo delle prove sierodiagnostiche negli ittel'ici appartenenti alla popolazione civile. · Le espel'ienze di trasmissione della forma mo1·bosa dall'uomo all'animale do-

CASUI STICA OLIN10A

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esser mantenute in Jiruiti molto ristretti pe; la grande difficoltà da noi nel procurarci le cavie. I primi tentativi ebbero esito infruttuoso, ed senRo infatti il dott. Gozzi riftJl"l nella seduta del dicembre u. s. alla medico-ch irurgica di Pavia; ma, in seguito, essendoci attenuti alla norma mentare soltanto sÙi casi più- iniziali, i risultati furono differenti. plessivamente, le prove eseguite sono state 27. In 24 inoculammo alla nf:\lla ca vità peritoneale, 2-3 centimetro cubi di sangue appena estratto da dE\I braccio di un itterico, nelle rimanenti 3, invece, usammo per l'inoint raperitoneale il fegato spappolato ottenuto all'autopsia, abbastanza. IDIII!!cJttamEmte praticata . L'esito fu positivo in 10 cavie, delle quali 8 erano state inoculate con sangue con l'bmulsione d i fegato. Le 10 ca vie, nelle quali si è potuto ·o ttenere la riproduzione della forma morh:~nno presen\.ato la sintomatologia seguente : rialzo termico in 2~ giornl\ta ita della vivacità, lieve colorazione giallastra delle sclerotiche, albuminuria oilwdruri11-, ipotermia, stato agonico, morte. Non si sono mai notate e~orragie 1'1..1Jillucolll'; la mor te • è sopravvenuta sempre 4-7 giorni dopo l'inoculazione. All'esame anatomo-patologico era assai evidente i l colorito itterico degli orinterni e del tessuto cellulare sottocutaneo; la presenza di infarti palmodi piccole emorragie del diaframma e dell'intest ino, di emorragie delle W~~~JISIUie snnenali e dei te<~ticoli, era frequente; in qualche•caso il fegato si pre-. 'J"JI"-'wllllll"'-va diminuito di volume e di colorito bruno giall-astro, la milza 'e ra ingrose il rene fortemente iperemico. All'esame microscopico è riuc;citA. abbastanza .-.~liiiOJ.te la dimostrazione di spirochete, specialmente nelle sezioni di pezzetti c!i t:~:il.".-llellllto ttattati col nitrato d'argento: spiroche'te lunghe da 4 a 12 IJ.• a poche spire, sempre ben evidenti, ad estremità talvolta 1·icurva. Negli strisci ottenuti dai organi e colorati col metodo <li Giemsa, la dimost·razione delle spiiochete &ppariva meno facile, sia. per la loro scarsa colora.bilità, sia perchè si potevano ilentifìcare s olo io numero assai minore di quel eh~< apparissero nelle sezioni di Jlft&i trattati con i metodi al nitrato d'argento. Poche volte abbiamo potuto os· llrvat·e le spirochete nei prepA.rati trattati con l'inchiostro di China, per màn· -e&nza di paraboloide.

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A complemento, delle nostre osservazioni, riteniamo opportuno aggiungere oqllalcbe cenno sui tentativi da noi fatti per ricercare un'adatt>1 terapia. In un primo periodo, quando r itenevamo ancora che la malattia fosse legata 11d un processo infiammatorio delle vie biliari, forse ad una infezione tifoiqea o P&ratifoidea propagatasi dal duodeno, adortammo a prefer enza la dieta lattea, i leggeri purgn.nti , i disinfettanti intestinali (benzonaftolo e salolo) ed i preparati IlOti come colagoghi (podofilUna-rabai·baro, salicilato di sodiù, ecc.). • Ma bl)n presto rilevamm~ eh a gli itterici, dopo pochi giorni dall'inizio del pe· riodo colemico, mal sopportavano la diet.a. latteR. ed appetivano piuttosto quella -comune; che gli ammalati, ai quali non venivano somministrati medicinali, si ~lorivano bene e :nello stesso periodo di tempo, dei loro compagni. Allora abblt.mo principiato a concedere si<:tematicamente il vitto comune appena lo riehie.!eva l'ammalato stes~o, e. limitammo l'uso di farmaci, ordinando invece con lelativa freq uenza l'applicazione di clisteri d'acqua bollita e raffreddata, nell'in1ento di mantenere sempre libero l'intestino o di favorire, per l'eccitamento della 418ristalsi , il deflusso della bile. Si aveva un pronto miglioramento, il colorito 4' __: Gil)>"fltllf à i 1ne Hci?la nul&lclf"e -

fase. VIli.

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UàSU I S'l'I C.\ CLI XH'A

i tterico scompnt i va in breve t"mpo, e meno spesso residua vano deperimento organico ed astenia. Intanto il capitano medico Rosei,· èhe trovavasi in questa zona, manif~:~stò il concetto che giovasse asstti, per una rapida guarigione, il n-gnne dietetico e.sclus ivamenfe o prevalentemente vegetariano. Su vasta scala allora, per dispo~iz'one del foignor direttore di sanità, venne distribuita agli itteric1 nbboudante quantità d' uva che si potè avere rli.sponibile; tutti gli i tterici la graCli vano e sembravano trarne quasi un senso di sollievo; ma risultati speciali, che di'ponessero per una benefica influenza sul decorso della malattia, non furono os~ervati. I n seguito, essendo migliorate le cono,..:enze· sulla nsttura dd la forma morbosa ed essendo prevalso il concetto dell'i n fuzione genot·ale da spirochote, pensammo di sperimentare, come il Carpi ed altri autori, una terapia ruercunal<l ed ar~t.mi · cale. I soli preparati però di cui potevamo di!:!porre orano il bicloruro di mercufio e il liquore del .l!'owler. Dapprincipio abbiamo esitato ad estendere la prova ai casi compi cati da nefrite, m•\ in seguito, ba~andoci per anKlogia sul t'atto che la nefrite Juetica non rappresenta controindicazione alla cura mercuriale, anzi ne avvantaggia es:;a stc~sa. ci siam decisi a tentare l'e~:~perimento. Scegliemmo un caso con Ji,.,~o nlbumi nuria, e pratirammo una iniezione <'ndomuscolnre di l centigrammo di l. tcloruro di mercurio; il giorno successivo ci fu dato constatare che l'albuminuria era totalmflnte scomparsa. Ripetuta la prova in altro ammalato con albuminuria spiccatu, osservammo f!.UChe in esso notevolt: diminuzione dell'u.Jbuminuria dopo 2.1 ore, tscompar::;n. totale dopo SI> ore, 'l'ranquillizzati su questo punto, moltiplicammo le espericnzt>, praticando a ciascun ammalato un gruppo di 8-10 iniezioni di 1 centigrammo di bicloruro di mercurio, a giorni alterni : a qualcuno somministrammo altre!<l nei p;10rni intermedi dosi progre~sive di liquore del Fowler; per altri casi intith! artuailimO la sola cura ar:.-en1cale. r,a terapia arst•nicale ba avu to esito soddisfacente nei casi a dee< rso prolungato, svolgendo uu'azione ricostituente e combattendo la oligoem in l:'d il •leperimt>nto organico, che talvolta persistono dopo la Rcomparsa tlell'itt{'~< . "egli ammalati trattati con la curt\ mercuriale E'd arsenicale bbiu .. te, 1l eo· lortto ttterico si mantenne cosi a lungo rome in quelli lasciati a Bi>: os..,~rvam wo però qn giovamento in specia.l modo rispetto all'a~;>parato linfo-ghiandolBm Pe•· quanto riguarda le e~<perienze ·col solo biclo1·uro di mercur o, non abbie wo os~en·nto nessuna influenza sul decorso generale della malattia; riJe,·ammo però che le ··ondiziom renali risentono dalla cura un benetico ed istantHneo ~fretto . .A. tale proposito ci sembra 0]1portuno citare un ca~o veramente tipico: Oapot al~ maggiore T, S., ... battaglione alpini. A il' ingresso nell'ospedale presenta colorito itterico abbastanza marcnto t•on uotevo!e ~t.lbnmiuurta.. La ma-l;attia ha decor.;;o nonn.1le, sempre in apirr..,,iu, 8 in c~tpo n 20 giorni, il . colonto giallo bcompare totalmente. Pt·raunne però l'~tlbu· miuuria A noaa nt,rNma. a duuinuire, malgrado l'ammalato vrnga messo a dieta latt~:~a. ~nlla nell'anamne!'li, fuorchè l'ittero, che ci spieghi r('si~tcnza di nltarazioni renuli . • \ Vl'udo iuiziato intanto le esperienze col bicloruro di mercurio, iuroraggiati da1 priaui ra:;ultuti, decidtamo di prOVI\tDe gli tffetti anotie iu que~to amruadato. Dopo 130 oro del l t prima iniezione, si constata notevole diminuzione ddl'albumina nelle oriut•: dopo 48 ore, non ne perma.ne più traccia. Pratichiamo altre

691 iniezioni a giot·ni alterni; indi sospendiamo )Q. cura. Dopo uua d.iecino. di l'ammalato viene d imesso dall'ospedale perfettamente guarito. Con questo esempio ci sembra dimostrata la benefica azione dt!lla cura mersulle condizioni c.lel rene. E no1 siamo convinti che una. terapia arscnicc.......,ulr m""· razionalmente applicata sin dagli stadi iniziali, posso. dare buoni ri-o impedire lo stabilirsi di gravi alterazioni organiche Nulla possiamo dire sulla sieroterapia, poichè non abbiamo eseguito espein proposito. Le nostre osservazioni ci hanno persuaso che è necesstu-io inviare preco~emente itterici agli ospedali. poichè il riposo n letto è uno dei principali fattori pronta guarigione. Abbiamo notato infatti che le forme p1ù gravi e qu .. lle si sono verificate in militari trattenuti per var1 giorni al corpo, :mche l'inizio della colemia, iu condizioni disagevoli di vita e di amiJiente .

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Per quanto riguarda gli studi sul modo di trasmissione della forma morbosa, abhiamo potUto raccogliere importanti dati di fatto. Tuttavia, l'osservazio11e che non si è avuta l'infeziOJIO in n~sRuno degli inft>raddetti agli itterici negli appositi reparti d'isolamento, ci fa ritent·t·e che t1asmissione non avvenga comunemente }JOr diretto contatto. Esohtdiamo - data l'altitudine di qut>sta zona - cho possano entrare in quegli insetti ematofagi della famiglia delle zanztul'. Maggiore attendibilità n.vrebbe invece l'ipote:-i di contagio per mezzo delle i o dei pidocchi, da. cui spesso i !!oldnti sono molestati; ad ogni modo. ~~~ traone dovrebbe esser possibile soltanto noi primi giorni di mo.lttttia, e;.st>ndo dimostrato che nel sangue degli itteril'i si form1~ dal 7° giorno in poi, una -u·''"" spirocbeticida e spirochetolitica; ed infatti la riproduzione della malaltia cavia mediante l'inoculazione di sangue è possibile soltanto nel l 0 setPiuLtosto, siccome è pure asRodA.to che le spirochete vengono eliminato p~r della. bilò nell'intestino e in grande abbondanza. ~pecialmente attra ven;o reni, noi riteniamo che le urio"' mppresentin·o il princtpa.le vt~icolo d'infezione, aia lordando le mani e gli oggetti che sono più inavvertitamente portatt alla hoern, sia principalmente inquinando il suolo e l'acqua. La malattia infatti è l'lRta più ditl'uqa nei luoghi, ove, per la !'cl\rsità d'Rcqua, Yenivano utilizzate le più pi,ccole e meno prott>tte sorgenti; è stata più difi'u8a Jtei ntesi piovosi ed umidi, melltre nell'inverno, quando il tt>rreno era coperto .._ nu alto :;trat.o di nave o la maggiorant.a e.I. i soldati pPr bere u~mva ue\"e diBciolt.l al fuoco. l'epidemiA. Ìl diminuita a::;sai. 'fende inve~e ad 1\UIUI'ntare nuova.Jnente ora in maggio, per il rlisciogher:;i dello nevi e il con5eguente notevole au· Jnento rli umiditl~ Comunque, finché non si avranno più preci--e cognizioni in proposito, hisoattua re misure profilattich., d'igifne gPnerale, ma sopratutto occorrerà !Ù· lont;mat·e pii1 pr~sto cho RiA. po:;sibile dalle t'orfYlA.ziont combattenti la fon le prtu· cipnlo d'iufezione, l'ammalato di iLtero, inviaudolo in spednli reparti d'isolamento, praticata rigoros:l disiuftt.ivne degli indumenti,'' delle feci e

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Ba>.andoci sul complesso dt-lle nostre osservazioni, noi pos-<iamo atl'e rnwrll che la. grandissima maggioranztL dei ca~• d'1ttQl'o verificatisi m questa. zona. debiJono &t t ribuil·>!i ad utu~ inf+>zione generale cl a "Pi roc het~.

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·cASOlST!OA CurNlOA

Poichè - se gli esperimenti di trasmis«ione della forma morbosa all'animale do· vettero es~or l imitati per la difficoltà di procurarci lo cavie, se le prove colturali banuo avuto ~>sito po'liti 110 in scarso numero di ca!! i, se infine la ricerca, più f&cila, della. spirocheta nelle urine non potè t>S'iere metodicamente effettuata per man1lll.nza. di apparecchio pa.ra.boloide- tuttav}a, e per i caratteri geuemli e per il dEICorso e pel· la. sintomatologiu., noi riteniamo debba trattarsi di malattia unica, di unità nosologica ben definita e che la maggioranza dei casi corrisponda a quei pochi, nei quali ci è riuscita la dimostrazione mi~roscopica e biolc.gica delle spiroohete. Fra le osser~razioni, che ci sembra giustifichino l'ipvtesi della natura spirochetica, è degna di rilievo anche quella che si riferisce aU'azione del sublimato •ui reni. Infatti, se la malattia fondamentale fosse d'altra natura, le condizioni renali dovrebbero peggiorare per toffetto dei preparttti mercuriali: qui invece si ha. un !fliglioramento per l'azione specificA. contro l'agente che so::~tiene l'infezione. Tutta.via ammettiamo cbe alcune forme d'ittero verificate~i nella zona siano state di natura diversa. Già abbiamo accennato a due casi batteriologicamente accertati da pt\ratifo: e qualche altro potrà aver a~ruto la stessa. eziQlogia.. Alcuni rari casi presentaTana i caratteri di vero ittero catarrale. Inoltre non sono stati infrequenti gli itteri dovuti ad infezione mala.rica recidivante o cronica; una dozzina vennero accertati t ra i 400 itterici. seguiti dal dott. Mora.ndotti, cioè il B p.lOO; altri pos· sono essere sfuggiti, perchè non sempre è facilè la distinzione, tanto più che le due infezioni si possono sovra.pporre. La polia.denia e l'albuminuria. pos.,ouo esistere anche nella malo.ria; peraltt o il colorito nella malaria non ò in genere intenso ed ha una gradazione costante, giallo paglierino, dìvet·sa da quella più comune dell'ittero spirochetico; inoltre può mettere sull'avviso anche la. splenomegalia di grado spiccatq. L'anamnesi, la persistenza del colorito, la. comparsa di accessi febbrili caratteristici. l'esame ematologico chiariranno il '.iubbio. Non escludiamo infine che qualche caso possa. essere stato di itterizin procurata mediante ingestione di speciali sostanze (acido picrico); abbiamo ~i sto perfino qualche rara. volta tentare dt simulare con mezzo molto banale l'itterizia mediante l'applicazione di >1ostanze coloranti al viso ed alle mani Comuuqut>, tutti questi r,a.si speciali, insieme riuniti, costituiscono una piccola minoranza in confronto alla grande ma.ssa, certamente dovuta., a nostro giudizio, &d infezione Rpiroohetica.. Oome ultima osservazione rileviamo che l'epidemiA. non ha manifest11.to gli stessi cara.tteri durante tutto il periodo. Dapprincipio erano più frequent i le forme gravi e con complicanze, poi queste sono andate diminuendo; dll ultimo, pur pre· sentnndosi ancora qualche caso grRve e mortale, l'epidemia. nel suo insieme si è manifestata con caratteri più blandi, più lievi (mancanza. di tumore di fegato, albuminuria di grado leggero e di brevissima. durata) specialmente in questa. ri· prosa di ma.ggi.>. ~oi riteniamo perciò che la. virulenza. del germe sia. andata ~' mano n mano attenuandosi. Il uumero •iei casi che sempre continua a. verificarsi e che allontana du,lle file ~mbo.ttenti tanti militnri per il periodo medio di circa un me>'e rende tuttavia meritevoli del massimo interes:;e lo studio dei problemi che m;ulta.no ancora. in parte insoluti

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0.\i'UISTJCA CLINICA

••• Mentre stavamo dando alle stampe ia presente nota, abbiamo potuto raccol liere i dati riferentisi ai casi di ittero nel mese di maggio ultimo scorso, che lODO stati di 90, cioè quasi di un terzo in più che uel mese precedente. F!a questi casi è degna di nota la forma grave che ha colpito un collega, capitano medico pres~o un rep1nto someggiato di sauità in linea avanzata, che )o )la condotto a morte nel breve periodo di appena tre giorni dopo il suo ingresso all'ospedale Rileviamo che anche il collega, esempio ammirevole di alto sentimento del dovere, non volendo abbandonare in questa vigilia d'armi il proprio posto d'onore. al quale era andato volontariamente, si è trascurato e strapazzato IJ'avomente sforzandosi di continuare il suo servizio, mentre già da parecchi giorni era ummalato, e non ric<.verando all'ospedale se non quando si manifestarono gravi fenom eni morbosi. Con questi dati, che aggiungiamo come postilla a quelli precedenti, completit.mo il periodo di un anno di osservazioni sulla forma di itteto chE> ba domin~to in questa zona. prendendovi cosi larga diffusione. Zona di gu6rra, giugno 1917.

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NOTE TERA PEUTICHE ~,_,__

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PER LA CtJRA RAPIDA. DELLA SCABBIA., per il prof. l •'t>rdl nando ne Nap o li, tenente colonnello medico, con'!ulcnte dd!Ia ... armata Scabbia e pediculosi sono le due dermatosi parassitarie, che maggiormente dominano fra i militari accant~nati od in trincea. Pare che I'Rcaro ed il pediculo Ai allei1io contro gli uomini in guerr11. quasi per brutta re col loro ributtante domicilib sul cOrJ o umano la creatura, Clhc, eleyatasi 1t. dominatrice del mopdo, ricade per effetto della guerra nella primitiva bar~ario. Noi, che non sappiamo ancora liberare l'umanità dal più grande flagello che è la guerra, dobbiamo però difendere i combattenti dai due immondi para<>siti, che coi loro acuti morsi ne diminuiscono la re,;io;tenza, ne abbas'iano enormemente il morale, quando non si rendono. comP i pidoc{'hi. vettori di pt>ricolose malattie. Il Sarcoptes TTominis, Clhe tinora non è incriminato q.uale '·eicolo di alcnna infezione, può dar luogo talora - col polimorfismo, che caratterizza il quadro clinico della scabbiA. - a complica:r.ioni, che costringono noi medici milital'i nd allontanare ò.Rlle liuAe molti soldati - e talora ufficiali - pPr la diffusione dell& scabbia, da cui interi reparti possono ess~> re ·attaccati e diminuiti nel valore nu· merico ed individunle. Perchè ilsold11.to, che è tormentato d11.l prurit~ feroce e da questo costretto alla insonnia anche nelle brevi ore di riposo, rappresenta un valore diminuito.> in confronto del soll!ato, cui il·sonno non è turbato da une. simile molestia. L'l)llontanamento degli Rcabbiosi dai r~>pn.rti organici non è talora co;;! breve come si e;uppone, perchè In. scabbia, che teoricamente esige unll cuta di tr~ giorni, effettivamente, specie quando è generaliztA.ta ed ha dato luogo a dermatosi secondtwie, non guarisce prima di sei-quindici giorni. Perciò noi dobbiamo volgere ogni studio pet comb11.ttere la scabbia come abbiamo fatt~ per le ftiriasi. In pace come in guerra la difesa dei soldati dalle acariasi esige anzitutto mezzi di rapida effi.c11.0i a, di poco coAto e di pratica e facile preparazione ed 1\P· pliéazionè La scltbbia è una. malattia che colpisce le cl M'li povere, e perriò s'impone il poco costo dei rimedi antiparassitari : in guerra tnle requisito ;~i richiede io considerazione del numero pinttosto elevato dei militari che. ne vengono attllccati. Quindi bisogna bandire tutte le sostanze co<~tost>, come il bal~amo del Perù e gli unguenti che lo contengono ~on rispondono neanche quelle compo· sizioni che richiedono una elaborata prepRrazione i in guerra bisognA. sempre da.re 111. preferenza a quei medicinali che ~i possono avere già belli e pronti, che Riano di lunga durata, facilmente- conaerv.~bili i che possano essere portati diet~ le truppe senza OC\Cupare molto spa?'ÌO. La nostra farmaci !l>. militare ha perc•Ò ce 1·cato di ridurre le sos tanze medil\amentose in compre!lse, p~>r diminuirne il volume e per evitare purdite di tempo nel prepa.rarle al campo. S'iutende che la. preferenza deve esser data ai rimedi, che, presentando i r~ quisiti suddetti, agiscono più rapidamente ed efficacemente. La cura della ,.;cabbUL in campagna deve soddisfare all'aforisma chirurgico del cilo, ttito et juCUIIIÙ· Occorre la 1·apidilb. pet: restituire 11lle Sle dei cou1bsttenti uel più bn·ve tempo possibile gli sca.bbiosi; la sicunzza iu quanto il riwedio indicato non rie~ca pe·

NOTE TERAPRUl'IOHE

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per il suo as<~orbimento e non dia. postumi fastidiosi e lunghi, come aceade quando insorgono dermatosi post-scabbiose (eczernatizzazione, furuncolosi, ectima, impetigine, eco.). Per quanto riguarda. l'assorbimento bisogna notare che Ili scabhiosi hanno ampie vie aperte per la penetrazione di nlcune sostanze, ot· time acaricide ma con ~~zione specialmt>nte sul rene. Le vie di penetrazione sono poi moltiplicate e rese più ampie dal metodo di cura, che richiede forti frizioni per rompere e mettere allo scoperto i cunicoli. Infine per rispondere al jucundt i rimedi anti<>eabbio~i debbono riuscire nè !!graditi né doloro,;i. Aggwngendo tutte que-.te proprieta a quelle enumerate precedentemente per avere uua buona cura della scabbia, ne viene di conseguenza che gran parte dei rimedi e dei metodi adoperati in pace ed in tempi normali debbano essere handiti durante la guerm. Cosi il balsnmo del Porù, rimedio, come ho detto, per le le ··lassi agiati', produce delle eruzioni cutanee speciali o provoca talora netriti Egualmente lo stirace. che sotto forma di balsamo può es!"ere riservato ai bambini. E potrei continuare le enumt'razioni di tant1 altri rimedi, per esempio il catrame, il naftolo, l'iposolfito di soilio, ect'., i quali per un motivo o per l'altro DOD rispondono ai tlumero-.i requisiti sopra mentova.ti. Re!:!tano fr a tutti due rimedi veranH>nte rapidi a tale scopo 1 il petrolio e lo solfo. LR cura rol petrolio consiste nfll far portare agli ammalati per duto o tre ciorni <'amiciE', mutande, calze e gnanti imbeVltti nel suddetto minerale. Quef;tO metodo l1a il pregio di M«ere a.pplicRto sotto forma di se,np 1i<'i lozioni, ma riesce Ulgrato per l'odore e ri~hiede un prudenza straordinaria da ptU·te dei pa.ziAnti e cf l ehi li a vvicina, a causa d11i pericoli d eri vRnti dal t"uol'o. Ben s'intende che .ao riesca pt>ricolosi,;'<imo per i no~tri soldati, quasi tutti fumatori, e sulla cui prudenza non è da fare alcun assegnamento. Ritengo pertanto che su tutte le sostanze !lDtiscabbiose lo zolfo meriti !11. prt>ferenza, per il poco coslio che ba pres<~o di noi. e per la sua indiscussa efficacia. La formA migliore per applicarlo poi è quella dellfo. pomata solfo-alcalina delrHelmericb, modificata dall'Hardj, preferibile alla formula del Wilkiuson Però liSa 11sige un"a certa manipolazione e nella sua composizione entra il grasso, che oggi ha un pr&zzo elevato e che perciò fa aumentnre il co.. to del rimedio, che i di in,iiscusso valore eerapeutico; bisogna iMltre considerare lo sciupio di bianeberia. Per cu i dovrebbero essere istitltiti veri stllbilimf'nti (~cabbiosari) per pre· parare in grande quantità. la pomata e per usare speciali mute di biancheria, allo sropo di evitat·e perdite di tem po c spesa. La. poron.ta di Helmericb deve inoltre e!!«ere prepÌmtta volta -pe; volta. L'ideale di avere un mezzo già. pronto, portatile e" da. poter essere usato anche fuori degli o1>pedali della specialità. o dE'gli scabbiosari, non è Tappresenta.to di lieuro dal r ime.liu deii'Helmerich, che pure risponde bene in tempi normali. At\ualmeute a bbia Ulo bisogno invece di curare gli scabbiosi senza allontanarli hoppo dalla linea del fuoco Po-1.3ibilmente la cura dovrebbe essere fatta. negli lteKai fllloggia.menti dì ripo,o delln truppa e senza a vere bisc,gno di farmacisti per preparare la mi <~cola solfo- alcalinl\. Durante l'a ttuale ca.JUpagna è stato provato in molti ospedali territoriali e della zoua di g uerra un pn>.parato n ba'" di zolfo e resina. che riunisce tutti i requisiti per 6."Sere uu vl'ro riiiledio da <'1\lnpo contro la .ocabbia. ll dott. A. c~s'<ia, tli Milano. ha inviato, con genero$ità, un SllO sa pone an ti-

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SOTE Tio:R.\l'&UTIOHE

psorico per farne la prova. Esso è stato usato da egregi ~olleghi (l) con successo. e mi è parso doveroso esperimentarne l'efficacia nell'interesse dell'esercito. Ed ecco in breve i r isultati delle prove fatte eseguire. n rimedio ùel Cassia è stato adoperato in casi di scabbia di diversa intenSità e diffusione ed ho dispo;;to gli esperimenti in modo che, parallelamente, altri scabbio~i fossero trattati con la pomata dell'Helmerich, prescelta per la !'òUa efficacia quale rimedio di confronto. La cura è stata praticata seguendo le norme prescritte dal Cassia, e cioè: ogni malato è stato lavato con acqua tiepida, specie in corrispo 0 • denza delle sedi topogtafìcho della s~abb1a, quindi la pelle cosi inutnidit1~ è stata assoggettati\ ad una energica frizione col <:apone antipilorico, precedentemente bagnato con aCI}ua ben calda Cosi facend o, si costituisce sulla pelle malata u no strato mollo ed aderente di !:apone, che si deve cercare di far penetrare nei cunicoli colla l'trofìnazione. Poi le pat·ti cosi frizionate sono\tate lavate, asciugate n cosparse mediante un batull'olo di cotone od una nappa da cipria, di polvere, fornita insletne col sapone dallo stes~<o dott. Cassia, e composta ùi fiori di zolfo e talco a parti eguali. Gli individui cosi curati furono 67, e si possono dividere in tre rategorie: l o ca<~i di scabbia lieve: essi, circoc;critti nelle sedi topografiehl! piu frequenti delln scabbia (spazi interdigitali, pugno, regioni estensorie dei gomiti, pilastri anteriori delle ascelle e verga), non presentavano alcuna complicazione ; 2o casi ùi media intensità: in questi esisteva maggiore geoet'll.lizzazione delle lesioni scabbiose e parascabbiose, con polimorfismo cnratteriz~<ato specialllleote da vescicole e da qualche pustola e con numerose lesioni secondarie da gratta.mento; 3° casi di scabbia inveterata e complicata, estesa a tutto l'ambito cutaneo, tranne la faccia, con eczematizzazione secondaria. e con prevalenza di fot·me pu· stolose. Tutti quec;ti infermi as'loggettati alla cura del dott. Cassia non erano stati mai curati con altri rimedi antiscabbiosi e furono ac;'loggettati al solo metodo suddetto. I risultA.ti, controllati con frequ enti esami microscopici, furono i seguenti: Casi del p1·imo grttppo: guari.rono in media in quatbro giorni. Dopo lo ptime applicaz ioni del rimedio gli infermi risentirono un miglioramento notevole per la diminuzione del prurito. Essi riposarono fin dalla prima notte su<,CC!Isiva al giorno iniziale della CUJ'a. In q ualche soggett{) a. pèlle delicata si è avuto una reazione culanea, eritemadca, dopo le prime applicazioni, che però ben presto scom.pttrve. Secondo [J?'uppo: Ri ebbe come nei 'casi precedenti la. remissione dei sintomi subbiettivi. L'eruzione cutanea, polimorfa, presentò un considerevole migliora· mento. I cunicoli diminuirono di nulJU'ro dopo le prime applicazioni. L~t cura ha richiesto in qualche caqo, che presentava ancora cunicoli in ottava giornata. una. grande diligenza L a scomparsa delle dermatosi si ebbe in 10 giorni, in media. Tel'.Z'> rp·uppo : sono i CI\Si che più si giovarono della cura , perchè le com• plicazion i PczeUJato::;e risentirono in modo speciale l'azione del r imedio. L a gua· rigione si l'bbe fra i 6 ed i 16 giorni, (l) G. 'FnANCl)SCHINI. - · Oontributo alla cura rapida della scabbia. (Giornale di.rMclicina mil·itar(', anno 1916, n. XII, pag. 937).

NOTE 'l'ERA l'EUTIOHE

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Dalle risultanze suddette si .,-.uò conclurlere. J0 il ~'l.pon 'l Caasia equivale, come efticacia nella cura antiscabbio<;A, alla tornata di Relmerich, purché sia usato cou diligenza o con costanza. Gli iusuc...si sono dovut i all'uso mn. l fatto del sutldetto rimedio; 2° non ha azione iar1tante sulla cute. ed anche sotto questo riguardo si eomporta. come gli altri preparati a base di zolfo, quale vero riparatore della pelle; n• la sua azione antiparassitaria non è inferiore a quella. degli unguenti aolfo-alcalini; 4• ric h;ede lo stesso perioifo di applicazione, che esigono i preparati solforosi. In complesso, come si vede, il sapone Cassia ha la stessa efficacia e rapidità. dell'unguento c\ell'Helmerich, sul quale però ba tre vantaggi da tenersi in gran conto, specialmente in guerra: 1° si trova gia bello e preparato e può essere quindi facilmente portato al eeguito dellé ~truppe; 2" si può applicare senza bisogno di bagni generali, che non dappertutto si possono fari' per mancanzn di stabilimenti e talora di acqua; 3° importa una miuore spesa, perché - pur avendo un costo superiore a quello dell'ungUl-nto deli'Helmericb - dà risparmio di Sa]lone, di biancheria e di riscaldamento di grandi quantità d'acqua. Ritengco pe1·tanto che il snpone Cassia costituisca un rimedio utile per le truppe iD <'atnpagna. È un preparato da prendere in considerazione nell'e::ercito, specie 111 &alà verft'zionato nella forma e nella tf'cnica d'uso e se si potesse diminuirne il prezzo e facilitarne il porto. Fabbricare dei ,pezzi più grandi, dei veri blocchi o stanyhe (come si chiamano iD Toscana i pezzi lunghi di ~apone), sar~bbe già un miglioramento che rendenbbe più facalll il trasporto e d.iminuiTlbbe il pre.zzo, che ora importa un &1llllento per la speciale confezione e per l'imballaggio dei piccoli pezzi separati. Questi oecupano molto spazio e, dovendo servire per un solo individuo, spe~so Don vengono consumati per intero. Bitengo poi che una maggiore permanenza lulla cute della vernice che costituisce il sapone quando vi si spalma, aumenterebbe il potere acaricida del sapone Cas~ia, che cosi acquisterebbe una· netta IUperierità. sugli unguenti solfo-alcalim. In coanplesso il sapon • Cassia è da consigliarsi per le truppe in campagna. leso costituisce inoltre - a parte la tecnica dell'applicazione che ogni medico pub modiflcat"c, a parte ln forma e la grandezza (blocchi) che la casa può confezionare a ~econda le richieste - un ottimo rimedio individuale per date cateprie d'individui (uf:fciali, viaggiatori, ecc.), che dovessero ~~verne bisogno durante gli spoatamenti da un luogo ad un altro, o;enza la possibilità. di fare bagni • di usufruire di stabilimenti di cura. . Il sapoue del dott. rns•lia ha poi, come tutte le sostanze a uaqe di zoli"o, un potere rigenl:lratore dello strato corneo, alln cui cheratinizzltZione essa contribuisce; 4 perciò un sapone che risponde bene anche por uso comune, a parte qualsiasi indie&zione curativa.

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Questioni d'attualità, varietà, notizie Il nuovo e l e n .co Dirò poche parole soltanto intorno al nuovo Elenco delle irnper· fezioni e delle in(e1•mitrì, ecc., la cui comparsa credo non sarà. 'lalatata, come avvenne per l'edizione del 1914, col noto verso d'Orazio: Pa'rturient monte:~, nascetw· ridiculus mus. Citazione1 questa., ch'era fttor di proposito anche allora, perchè già lo scrissi altra volta - l~ modificazioni introdotte nell'elenco in quell'anno, essendo anteriori allo scoppio della guerra europea, !JOII si prefiggevano affatto lo scopo di aumentart- notevolmevte i contingenti di leva; senza dire, poi, che le proposte presPntate in più l'lprese dall'Ispettorato di sanità militare e risulta oti da un ampio Rtudio compiuto sotto la direz10ne del tenente generale medico l!'er· rero di Cavallerl eonE~, avevano una portata di gran lnngfl. maggiore; in spécie per quanto riguardava. le categorie delle it1fermità e delie iruperfeziont compatibili col servizio sedentario. Non so p~:>r qual ra·gione tali pro poste non siano giunte in porto: ma ricordo beuissunc• (poichè t-ro segretario dell'Ispettorato} che esse rivesti>allO il t·a· rattere di vere e proprie i nnovazioni. Dato t\ Cesare quel c·l 'p di Cesare, vediamo quali siano le novità più im portanti del nuovo elenco, e quali i benefizi che ne potranno derivare all'esereito comln ttl"nte. I revisori dell'elenco {comp1·e,.,o lo >~crivoute, che - cm<tt iu~olir a - non risparmia la critica a ~;è stesso) furono veramente spi11t ati verso gli obesi i forse perchè ue«suuo di •·:iSI sa, per espt·nenza pe1 sona le, che razza. di martirio sia quello di 'trascinare su per lt~ 1110JJtagnP, dove ora ~i comba.t.te, un quintrtle o poco meuo di ciccia coll'intero equipaggia.m• nto di guerra. E' senza un cu.ne di Oiteneo che aiuti a portar quella l'roce. 'l'utti gli obe::.i, dnnque, ad e0cozione di quelli il cui perimetro addominale 1mperi di 15 centimet ri il perimetro t'oracico (ossia le paucie alla Fa.lstaff 1 e soffrano disturbi circohHNi o re~pi· ratori, Hlua.nno dichiarati idonei al servizio militare incondizionato ; val quant' a dire che vedremo molti ventri di oltre un metro di circonferenza in trincea, dove è probabile che calerauno, non senza

QOF:!.TJONI D'ATTUALITA, VARIETÀ , N OTTZl lt

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mostrato prims al nemico rhe i nostri soldati scoppiano d i saLasciando da. parte gli scherzi, mi pare che, a questo riguardo, li sia andati di là dai limiti (let giusto, in special modo coll'esigerf', per J'ìnabili t.à. assoluta, olt1·e l'ecceden~a di l5 centimetl'i del perimetro addominale su quello toracico, anche la p1·esenza di disturbi circolatori o resp~ratori: la qual cosa non mi serobra davvero conforme all'esperienza clinica, giac.:chè tutti sappiamo quauto siano frequenti i casi di obe:sità, che, anche senza raggiungere il rar porto perimt>trico fissato, prodncono per lo meno disturbi 'respiratori, se non circolatori, iurlub~1iamt>nte non compatibili col ser~izio incon dizionato. Sono con vinto che presto o tttrdi ;;;i dovrà ritornare ~;u quest'articolo; per<:'bè gli obe~i an:.imanti, trafelati, esausti saranno in cosi gran numel'O, da impor;;i all'attenzion e e alla compassione di tutti i comandanti di truppe e òi tutti i medici dei corpi. <Non mi ferm o n discutere l'articplo relativo al tracoma, considerandolo - quale ~ffett.ivamente è -· rli ~carsi~simu. Importanza militare. Infatti, i tracomatosi seoeruenti si arruoluno unicamente allo scopo di sottoporli A. cnra, e quelli non più secer:ne11ti vengono a~ eegnat.i a speciali reparti di trnppa col solo obbligo di prest.are un servizio s~dentnrio. Che benefizio po!-!~a. trarre da qubte disposizioni la forza. viva dell'esercito, io non su vedere; vedo però .l'intento morale e ~o ciale dell'innovazione, e chino il capo dinanzi alla pii1 eavia tra le leggi delle d od ici t.n.vole: Salus publica suprema lu uto, sperando e augurando che i Decemviri nou abbiano ad ingannar>~i nelle loro r1revisioni. I vizi diottrici entran tntti nel campo dell'ic!oneità; ma, contrariamente a quel che sembra. a primo aspetto, in ve~te modestis,.Ìml\: difatti, il gtfaril\gno del servizio in<'ondizionato si ricltwe, in comple"';w, a una diottri~ di miopia (in più delle sette fissate dal vecchio elenc.:o); all'i permetropia corretta, che n.umonterà ben di poco il contingente di leva: all'iHtigmatlsmo semplice. all'ipermet1•opico composto e al l1liopico compo~to (in qtwst'nltimo qua11tlo la. miopia. totale. non superi le R diottrie), che giù per su s'acc·ettavano anche prima senza correzione. Iubovazwni, dunque, di tiOll grande valore per il reclntaruento; m::\ <!ncomiabill per il fatto che, elilllinando l'ineiìplicabile disparità trattameuto fn\ i miopi, gl'iperu1etropi e gli astigmatici, Ì!fipougono ln tutti i casi di ametrop1a l'applicazione delle lenti correttive. • Il limite dell'acutezza visiva pér l'iuabilità fu abbassato, nel nuovo E'lenlo, a. mPno di 1/4 in entrambi gli occhi, coll'avvertenz:\ che, quando il dszu; d'un occhio è ridoLto a 1/12, l'i critto dovrà essere dic.:hia.rd.to idoneo al l:ìervizio iucond1zionato anche se il vùms del-

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QO:ESTIONI D'ATTC'ALI'I'A 1 VARIETÀ, ~OT!l.H:

l'altro occhio è ridotto a 1/4:: alle quali disposizioni io mi piegai 6 mi piego mal volentieri, avendo ancora l'ingenuità di credere che il mestiere delle armi - soprattutto in tempo di gt.erra- sia un mestiere ultravisivo. Deciderà la prova dei fatti se il re>ndimento - dal punto di vista del tiro - dei miopi di otto diottrie, di certi astigmatici e dei minorati nell'acutezza vi:3iva sia ottimo come lo prevedono i pontefici massimi dell'oculistica, oppUl·e merliocrissimo come lo prevedo io, da modesto suddiac0no quale sono. E giacchè siamo sull'argomento della vi.stt~., faccio notare ai lettori che, per la prima. volta, si accenna nell'elenco all'aui~ometro pia e 1\Ì difetti della visione perifericai oltrechè s'indicano cou un linguaggio piit scientifico i disturbi del senso lnminoso, i quali per l'addietro eran compresi nel termine troppo generico di <emeralopia •· (V. artiooli 39 e 4Q). (Qui apro una parentesi. À. proposito di alcune -voci relati•e alle tiJalattie oculari, so che già si stanno appuntando gli strali della critica, e non c'è da maraviR;lia.rsene; non 1.11 nto perchè è a!-lsai p i LL agovole il criticare che il fare, quanto parche non ci si vnol persuauere d'una. verità ch'io già posi in rilievo nella mia lettera aperta al prof . .Ange· lucci: e cioè, che nulla v'ha di più diflìcile che l'inquadrare le innumerevoli malattie e imperfezioni nelle tabelle di un regolamento: sen·-.a. dire, poi, che certe apparenti inesattezza cliniche son gius:.;t1L'at.41 da speciali esigenze medico-legaii militari. Oggi bon gli oculist.i, domani saranno gli otoiatri, doman l'altro i rinologi, e via d1cendo, che rivedranno le bucce al povero elenco e ai suoi infelici compilt~.tv'Ji, i qmdi non mancarono tuttavia di chiedere consigli ai Jummari ùelle varie specialità per avere la coscieuza più tranquilla nell'adempimento dell'incarico gravoso. Beu •euga, del resto, la critica! Quando bÌ ~a d'aver compiuto Ull lavoro tutL'altro che leggero, come quello del nuovo elenco, con sicnra. coscienza e con piena conoscenza della materia, non si t.emoJlo gli attacchi r1a qualunque parte essi siano sferrati; e si è sempre pronti alle parate cavalleresche, purchè - intendiamoci sian cortesi le mosse dell'avversario). Dell'articolo relativo ai denti, non sarà molto soddisfatto l'egregio prof. Chiàvaro, nè, in verità, io ne sono più soddisfatto di lui; rna, si a detto in difesa dei revisori dell'Hlenco, le discussioni furono animate, e lungo il periorlo di perplessità avanti di prendPre una ri ...o· luzione. Non essendosi creduto opportuno di sopprimere. ~enz'altro l'articolo (opportunit à, del resto, su cui non erano concordi neppnre gli odontoiatri), si studiaronCl tutte le combinazioni pol'lsibili, tlalle più semplici alle più complicate, le quali, però, dopo d'essersi man·

QUESTIO:Sl 0 ATTUAL11'À 1 YAR IETÀ 1 NOTlZlF.

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to n. g11lltt. per un po' di tempo, scomparvero l'una appresso l'altra bei flutti della critica severa e minuziosa, last~iando solo e.quasi intatto, ft·a. i rottami del naufragio, il vecchio articolo 56, che venne tirato in secco, riattato alla meglio e rimesso m circoll\zione sotto gli auspici del n. 49. Or va', possinmÒ dire anche noi come gli a.nttchi trovieri, o sirventese dentario, a quegli odontoia.tri d'Itl\lia. che ti volevan sopprin::t-ere, e di' loro <.:he, se t'av~une ·come a quell'im · piccato, a cu1 fu fatta la grazia per essergli sguis(·iata la CPrvioe dal "Dodo scorsoio, non vivrai in loro diflpetto, ma i n loro d e ·oro; perchè Ja tua :scompttr.sa dall'elenco ~arebbe ~embrata quasi il bando inflitto all'odon toiatria dalle tavole del roclut11.mento, yroprio mentre tutta la falange degli altri specialisti s'affannava, e con ragione, a. farvi Ì>J· serire i loro articoli rli legge. Dirai ancora ohe tu schiudesti glo· riosamente gli occhi alla. luc~ della leva insieme coll'inven~ione delle car~ucce, e che il tuo atto di nascita figura negli ·archivi del reclutamento Aoito In segnsnt~ formula: « È motivo di riforma. la. mancanza rlei denti inci!!ivi, essendo questi indispensabili al soldato per mor dere la cartue~·ia ~. Con .questa. data di nascita consacrata. nella storia delle · guerre,, era mai po,;sibile che l'articolo dPi dènti venisse ,.;trappa.to brutalmente d!ìll'elenco come un molare cariato? No, non era pm;sibìle: e infatti, qmntùo le cart.ucce non ebbero più bisogno dei morsi per f1•r l'ufficio loro e i denti incisivi perdettE>ro ogni prestigio militare, in!<orsero gli odontoiatri a mRttere in rilievo l'importanza dei molari e dei premolari r'ella masticazione, chiedendo, in nome d~lra.ntico adagio prima dir;e11ti.o fit in ore, che nno spe· ciale articolo venisse dedicato, nell'elenco, alla· cn.rie e alla mancanza della maggior parte dei denti. E poichè oggi, come allora e forse più di allora: si mastica pan duro, o gli apparecchi. di protesi non aono - mas-<im~ in tempo di gnerra - che una parodia, ben fatta quant.o si vuole, ma pnr sempre una parodia pei denti che madre Natura ci diede e che purtroppo ci toglie, par logico che le cose ri· mangano come le vollero gli odontoi11.tri d'un pas!'lato. non molto re· moto, ai q)lali gli odontoiatri del presente non vorranno fare il torto di dare nna recisa smentita.. Ed ecco perchè !'articolo 56, mutando l'eti1~hetta numerica., è rimasto quatSi immutato nella so~tanza. La gros!la questione delle ernie, che fu portata persino in Parlamento, è stata. risolta, nel nuovo elenco, col dare in olocausto a Marte tutte le specie di ernia. che spuntano sull'addome dell'uomo, ad eccezione della inguinale bilaterale e di quelle non riducibili o non contenibili. Ma non so se coloro i quali fremevano dal desiderio di veder tutti gli er niosi in divisa grigio-verde e facevan sonetti a. rime 4S - (;iorlltllf eh tltedtcmtl milflare- Fase. Vili.

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QUEt;TI0:\1 D J.TTUA'LI'r .À, VARIKTÀ, NOTI ZI E

obbligate, in cui la voce f< brachieri • r imava con « guerrieri •, .,a. ra.n troppo contenti della solpzione quando leggeranno il comma 7o (si dice comma, o cruscanti della burocrazia?) delle norme per il servizio sedentario, da cui risulta che tutte le etnie, salvo quelle allo stato di punta, squ da giudicarsi compatib1li soltanto col servizio serlentario. · L'esercito combattente non avrà dunque che le punte, il che, trattandosi di guQ~Va, è perfettamente giustificato: ma anche queste punte dovranno esier mnnite di cinto, perohè non souo meno esposte delle altre ernie allo strozzamento; e il cinto è, come tutti sauno, quel bell'apparecchio comodo, elegante, delizioso. 1·he sembra fatto apposta per rendere più spediti i movimenti del soldato. In un mio preceòente articolo (Gl'inabili e la guerra) spezzai più d'una lancia contro certi apparecchi, che si chiamano ironicamente cÒnfentid pcrchè uon contentano nessuno: sentite ora ciò che ne scris!'le il dottor Fallot nel suo aureo Jfémo,·ial de l'e.cpert dans la t:i.ytte wmifairt de., lwm.mes cle. guel'l'e fBruxelles, 1837) çhe, quantunque '\:ecchio l'ott.-u t'anni precisi, dovrebb'essere consultato con profitto dagli orlie.rn i ri· formatori della medicjna. lega.lé militare e specialmente dni moùPrni benemeriti del commercio dei brachien : · c Les bandages le.s mien:lr fai ts ne peuve"nt em pecher In. partie dé• plac~e de reveuir dans le canal inguinal, et ce ne'est pas plns loin que l'ouverture aponévrotique par la!.fuelle ell~ s'était .~chappéA que la pelote peut la repousscr. Et pui8. ne sait-rm pa.'J que li'~ h1•rnie' rolumi~~>u.w•R sont beazwottp moins .sl{jettes ù s'étra;~gler q1te l!'.s p1'titu;. Dn restP, ·grand es ou P-xigii('s, elle~ constitnent toujours une 111n l11 lie trè' ìocommode 'et t.rès dangerense tlans ses suites éventuelles .. r., ··onvien" que si le soldat était destiné à servir en temps de paix 'lt'nlement et •tU'ÌJ fiì.t toujour:> a portée des soins1 des ressOUr<'es et df'S apprO· visionnements, Pincon véoient résultant 'p our lui de la nrt~<enec d'une rupture pourra.it etre considen', jnsqn'à un certain pomr. comme lé· · ger. Mais il est loin d'en ètre a.iu"i; le soHat est fait pour la gu rre et. la guerre est un état de privation de tonte ellpèce. Qu"en campa.· gne un l>rnyer se casse ou se dérange, qu'il ait blesst', eelu1 qni le po..te. ce que pt\r les marches on voit arriver tous les jour::.:. qni ~t ce qui eu fouruira incontinent nn an tre? le uotwea.u in -t-il bien ~ sera-t-il bien approprié à. l'annean, et, dans le cas contraire, ne provo· quera-t-il pas les accirlents qu'il ~tait de~tiné à. prévenir'? Qn'on ré:fiéohisse aux nombreuses conditions qne doit présenter nn bandage herniaire sons peine d'ètre plutot nuisible qu'utile: à la gene q11e, pen· daut les preinie.1,·s jour·, h\ pressiou exercée par ceu'< dont la co~· strnction est la. plus parfaite fa.it éprouver, et l'on concena l"itnpOSSl ·

QUESTIONI D'ATTUALlTÀ, \A RlETÀ. NOTIZJE

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d'en pourvoir les solda.ts hernieux a.u fur età mesure des besoins. Ans!li qu'a.rrive t-il? c'èst qu'a.près quelques jours de marche ils sont presque toujours forcés d'entrar da.ns les hopitaux. Et ce n'est pas une suppoi!it.ion que je fais, c'est sous la.· dictée d& l'experience que j 'éoris, et j'eu a.ppeile avec con.fiance à celle de mes ca.marades qui out fa.it )a guerre :.. Tutti coloro, i quali hanno tonato contro la «scandalosa:. inabilità degli erniosi e ham1o va~tato i benefizi del cinto in trincea, faranno bene a meditare su queste considerazioni del Fallot, e a. diobiara.re poj francamente se il loro estnsiasmo per il brachiere, circonfuso da. un'aureola. patriottica, non sia. la. cosa. più bnifa che si possa immaginare: tanto buffa., da fare il paio coll'amena. avventura. del !lignor di Pourcea.ugnao del )[olière .• Ottima., invece, mi sembra la disposizione contenuta nell'avvertenza n. 14 relativa. alla cura radicale dell'ernia, la. quale non viene imposta., ma in certo qual modo consigliata ai militari, i quali po· tranno farne domanda ai propri comandanti di corpo. È probabil e - o spera.bile - che molti orniosi, visto e considerato ohe volenti o nolenti .debbono prestare servi zio, si risolveranno a farsi operare pe1 tìuirla una. volta. per sempre col fastidio del cinto ; ma, p:ima d1 cantare vittoria, è pmdente aspettare i' risultati di tale disposizione, perohè, in materia di reclutamento spinto fino agli e~tremi limiti del po·;.;ibile, ci si deve sempre aspettare qualche brutta. sorpresa. Degni di lode senza restrizione sono : gli articoli 42, 43, 45 e 46, in cui si stabiliscono delle norme più precise per la valutazione dell'otite, dalla sordità, delle alterazioni del naso e elci seui della ft.ccia: l'artièolo 56, che spec•ifìca quale forma d' ipertrofia delle tonaillll palatine debba essere considt-rata incompatibile col servizio mil t are incondizionato i l'a.rti~olo 57. che, per la prima volta, segnal~~t all'nLtenzione dei periti l' ipertrofia della tonsilla faringea. e l'adenoidismo; l'articolo 67, che re:otrlllge notevolmen~e i criteri per l'inabili t lÌ.· de-gli emorroidari; e gli articoli 77, 78, 79, in cui sono enumerate le principali mutilazioni della mano e d"'l piedfl. J>er concludere: il nuovo elenco ,;egna un reale e notevole pro· gresso sugli elenchi antecedenti, non essendo in esso trascurata. quasi ue~snna. delle più recenti conquiste della scienza. Dal lato medicç· legale militare l'innovazione più importante è senza dubbio quella di avere scaricato una buona parte delle infermità e delle imperfezioni, che prima. eran motivo di riforma, nella bolgia del servizio sedentario, il quale, fra le altre cose, non si sa ancora precisamente in quali limiti sarà contenuto. .Ma. se si ammette che la parola. debba.

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llUESTIOXI .P'ATTU \l.lTÀ 1 VARIRT.À 1 NOTIZtr;

esprimere la cosa, è lecito immagi nare che il servizio sedentario 'li dovrà svolgere fra i tavoli e le seggiole degli uffici; nel qual ca ~o , mi si permE>'Iiterà di dubitare che gli uffici ora esistenti - quantunque numerosissimi - siano su!Iìcienti a dar lavoro a quelle par ecchie centinaia d i migliaia d'individui, che il nuo,·o elenco regala generosamente alle trincee cartacee della burocrazia. Bi~ognerà, duuC)UE', creare uffici nuovi e dare una maggiore esteu<:ione a questo servizio che - giova il farlo notare - è già :fin d'ora tanto pleto· rico da costituire, soprattutto in a.leuni centri, una mas:<a addiritturn. ingombrante, non propriamente el-ltetica, nè sempre abbastanza di~;ci · plinata. ~on ci son forse le donnA e i feriti di guerra per i lavori d'uffi. cio? B allorA.> 'perchè stiparvi un'altra falange di penn~tioli f' di pian· toni, per la mnggior parte IUalcouci dall'ombellico i n !'lotto: Capi ·co che, in questo modo, s'è cercato 'di co}pire 1 cosi dEC>tti c privilegiati della malattilt • e st.abilire il giusto principio che, in tempo di ~uerra, ciasruno devt• pagare il tributo ~tlla patJ;.ia n~' l limi r.e 1lelle pxoprie for?.e. Va benis~imo: ma sarebbe desiderabile che l'Il colpis~ew ngunl · mente certi c privilegiati della salute •, i quali coutinuauo iuYece atl abbracciare l'eterno femminino nei palchetti di pro;;cenio o nelle poltrone dei cinematografi, mentro 1 primi imbracciano il fucile e fanno Ù loro dovere di citta'tiini e di soldati. E il hello si è che co· desti rose1 campioni della guerra. a domicilio sca.g!i,mo le più atroci invettive contro gl'imboscati: proprio essi, che ogui sera aucenùono de,ota.mente una candela a S. Urbano papa low patrono, il quale, nel 226, sca.m pò dalla morte nascondendosi in uu vigneto o in un bosco (non ~:~i 1'8. con certezza.), do,e, per q nella voi ta., non lo rag· giunse la ferocia. dei pagani. Oh! quando si scriverà. non d1co la. storia, ma la cronaca della guerra! Roma, agosto 1917. EDMOXDO TRU)fBEfTA.

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RIVISTA BIBLIOGRAFICA v. Oruom. - Manuale prattoo dlprofllaaa1 e dlslufezlone per uso del reglo eaeroito - Manuali Hoepli, Milano, 1917. L'A. espone in modo sintetico e pratico in qull.l guisa ~i pre;;entano e come si ri&olvono i più importanti problemi per la difesa. contro le malattie infettive ed epidemiche del no:~tro esercito combattente. Essendo l'A. adibito a tali servizi profilattici fin da1l'inizio della nostra'guerra.. quale "apitano medico coroanda.nte la aquaJra di profilassi a disposizione della commissione ispetti va sanitaria de11'Intendenza generale, ed R. vendo dòvuto per necessità di uffirio rendersi conto esatto de1la progressiva evoluzione che i servizi ,!!tessi hanno suhito di mano in mano, e ciò dalla trincea fiuo alle ultime retrov1e, cosi ha potuto sintetizzare in modo utile ed ethcace qunnto sì riferisce alle norme d'igiene per il :;oldato, tanto in 'rincea, quanto nPgli attendamenti ed nccantonamenti, allo norme per la lotta contro l'insorgenza. delle malattie tra le truppe combattenti, ai tnetodi di disintezlone e bonifica in zona di guerrn, non ultimo il risanamento dei campi di b:\t· taglia, e infine qunnto con.:erne i servizi sussidiari, come quelli relativi ai prigionieri e profughi di guerra, agli opemi ci vili, .e via dicendo. Ciascun argomento b ill'u&trnto da figure e piante dettagliate, .~tte a render utile la tl'&.duzione in pratica di tali norme, non solo per i medici Inilitari e civili, ma anche per il per· aonale dei genio. A ·tutto ciò deve>~i aggiungere chu que.sto libro è il primo del genere, poiché in ne>'suna letteratur.., nù italiana, n& e.s'tera, esiste trattato un argomento cool nuovo e cosi importante, e ben a ragione il prof. Lustig nella pl't:fazione ri~ne naturale p1·e~t\gire una sua. larga diffusione nel campo tecnico della sanità miiJtare. A~NUARlO .I:HBLIOGRAFICO l'fALL:\.NO DELLE SCIENZE MEDICHE tD AFFINI. Roma, 1917. - Di questo Annuario !Ù è publ>licato il 1° volume, a cura. della Biblioteca del Laboratorio batteriologico delta Direzione generale della sanità pubblica, di cui· è direttore il prof. B. Gosio. Quest'opera si ·può a. buon dritto rigun.rdare come una guida ad uso dell'intero corpo sanitario e quindi non solo dei medici-chirurgi, mn. anche degl'igienisti, do~l'ingegneri, dei chimici, dei veterinari, ecc. In essa nulla è trascurato, che abbia rapporto diretto od indiretto col Cl\mpo medico. Vi sono citate anche 1e nuove disposjzionJ legislative sanitarie, le riunioni, i congressi delle varie classi mediche; perciò, indir6ttamente, vi collaborano tutti i direttori ed amministratori di periodici IClentifici e tutti coloro cbe pubblicano lavori d'indole medica. La dispo:.izione ùel materiale di spoglio (fatto da oltre 100 periodici, fra i quali degnamente figura il Giornale di medirina militare) segue l'ordine alfabetico dei soggetti, con repertorio per autori e con numerosi richiami. Viene infine l'elenco completo, pel' ordine alfabetìco eli titoli, dei periodici consultati, eonedato dell'indirizzo esatto delle rispettive direzioni ed amministrazioni. In tal modo lo Bt.udioso potrà, al bisogno, mettersi in rapporto col periodico di cui s'interessa. Quest'Annuario viene indubbiamente a colmare una lacuna da lungo tempo lentita e lamentata, e raggiunge completamente lo scopo prefisso: « Tenerci e tenere a.l corrente sulla -produzione d'indole sanitaria».

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NECROLOGIO

.. Prof. TEODORICO ROSA TI maggior generale medie? nella R. marina. Sono appena quattt·o giq.rni che TEODORICO ROSATI venne da me a rifugiarsi - come solava dire - n~l santuario dell'amicizia; ed oggi, mentre il mio pensiero ~ra con lui e lo seguiva nel nativo Abruzzo, ho ricavuto l'annunzio inaspettato e crudele della sua morte repentina! È un altro amico che m'abbandona fra le continue amarezze della vita; è un'altra nobile e:;ist~nza, che, s'è spenta dopo aver molto lottato e sofferto; è un altro cuore eletto, che., dopo aver palpitato per tutto quanto v~lla di buono e df bello in questo povero mondo s'ò arrestato aJl'imp:ovviso proprio quando batteva più fort-e e più veloce per la patria diletta. · Parlare di TEODO!tiCO ROSATI nella piena del dolore, non mi è assolut.1mente possibile: i suoi lavori scientifici, i suoi brillanti articoli, la suo. opera assidua e validis~ima in pro dell'emigrazione, la parte da lui presa nella guerra italaturca, le miS>~ioni da lui compiute in Alb1u1ia in momenti difficili ... ; tutto, tutto mi si confonde nella memol'ia fra le tenebre dell'angoscia ; io ora 11on vedo che lui. non vedo che la sua bella figura marziale e severa, che celava tesori di bontà' e di gentilezza; non odo che la sua parola di anùco, la quale tante volt.e sonò per me di conforto, in specie in questi ultimi mesi, in cui egli tcntav:~. di corobattere la mi11. tristezz11. profonda con a1·gomenti sempre nuovi, tratti dal suo afl'etto inesauribile per me e dalla nostra salda amicizin, che datava da parecchi anni, ma che, recentemente, s'era fatta più intima, quasi fraterna; come se fos:-;imo stati presaghi d"un vicino distl\cco. Sì, più intima c quasi frl\terna; poichè dal dicembre dl'l 1916 al giugno Ool"a trascorso, non posc:;ò giorno che non ci vedessimo. o qui nell'ufficio del giornale, o al ~inistero, del tesoro. dove prendevamo partl a.lle se auto della commissione, che studiava la ricompilazione delle tabelle eomprcwaenti le infermità prodotte da cause di guerra.. E .fu durante quelle laboriose sednte, che io scoprii nel ROSATI una qualità che ancora in lui non conoscevo: quellA, cioè, di parlare intorno agli argomenti più clivel'>li e più astrusi nel modo più piacevole che mai si poc;s:~. immaginare, e d'incatenare l'atten:>:ione con la parola fiuid~, colot·ita, talvolta battagliera., precisa sempre, e cosi scintillante d'arguzia, eh~ Jl sentirlo parlare era uno di quei godimenti intellettuali, che ben di rado Cl è dato oggi di provare nelle assemblee scie_ntifiche o politiche, do>e par s gn.reggt nell'annoiare gli ascoltatori. E quale prezioso contributo portò il ROS ATI io quelle sedute! Non soltanto egli approfondi7a, spiegava e dilucida.v& le· questioni. rela· ti ve alla specialità oto-rino- laringologica in cui era maestro: mn affrontava e su~ perava ogni dif6cplta di qualsiasi altra branca delle discipline medH:he con ricordi anatomici esattissimi, con erudizione clinica non comune e con rara chiare~~& d'eloquio; tanto che non esito ad affermare ch e l'arduo lavoro compiuto dalla sotto- commissione tecnica è in gran psr~ opera del suo ingegno poderoso, dal quale sprizzavano bagliori iridescPnti come dalle faccette di un brillante.

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.NECROLOGIO

La scienza e il corpo sanitario della R. marina hanno perduto un uomo di valore, una mente acuta e geniale, un carattere saldo, integro, genero· tlssimo, che riassumeva in sè tutte le virtù del popolo abruzzese; ma io ho per· duto un bene senza confronto maggiore, giaccbè ho 'perduto un vero amico ' e ~uesta è tale una perdita, che nulla al mondo potrà. ma1 compen~are. Addio, mio caro, -mio buon 1 EODORJCOl Tra i fasci di fiori che coprono la tua tom ba lagrimate., io depongo un unico fiorellino, ch'è forse l'omaggi9 più mod esto alla tua memot·ia, ma è certamente dei piu sinceri : il fiore d'un affetto prot'ondo, che ora è passato nel numero di quei ricordi do~ci e tristi a nn te~po, i qullli ci accompagmlvano, come amici fedeli, fino all'ultimo giorno della vita. • RQma, 1° agosto 1917. · EDMONDO TUO.M.BETTA,

A. dimostrare sempre più quanto la 'perdita del generl\le medico ROSATI sia btata ~entita dal nostro C(lrpo, pubblichiatrJo le due lettere seguenti. le quali sono anche una bella prova del sentimento di cameratismo, che lega i l Corpo sanitario del R. Esercito al Corpo sanitario della R Marina.

MINISTEUO DELLA GUERRA

UFFICIO SANITARIO H.omn, 4 agosto 1917

Ca·ro generale ed amico, la notizia della improvvisa scomparsa del generale ROSA l i ha determinato profonda commozione in me e nei miei compagni di lavoro, a nome dei qualt tutti mi associo al vostro dolore. Voi clelia Sanità marittima avete perduto uno dei piu alti e brilllmti espo· 111\nti Ùlll vòstro ·valore, noi della Sanità militate, un collaboratore sincero, senza riserve o' iufingimenti, come anche recentemente ha rico~fermato. Ma la piu grl!-ve lacuna è nella {..miglia sanitaria della quale Egli avvertiva tutti i palpiti e seguiva le contrastate tendenze verso quelle rivendicazioni ideali, che, da un trentennio, costituiscono la più intensa tLnsia. del nostro spif·ito e che in Lui trovarono sempre un fervente e geniale propugnatore. Ecco perehè, al passaggio del compagno di fede, di ideali e di lotta, il cui cuore si fermò, gonfio del più puro liri;;;mo patriottico, che si accingeva a comullicare alla sua ci ttadiitanza, festante intorno a Lui, la Sanità militare abbassa la bandiera abbrunata.. . Oon amichevoli sentimenti dev.mo

F . DELLA VAr.t,E.

Al tenente gener~le medico ca.v. uff. FJLIPPO Rno Capo dell'lsJJettoralo saòitario mililare mari11hno, R6.MA.

MJNIS'l'ERO DELLA MARINA

n Capo dell' Jspettorato sanitario militare marlitimo 'Rorua., 6 agosto 1917.

Caro della Valle, Biamo ancora sotto la triste impressione del ' tragico evento che ha spezzato la preziosa esistenza del compianto amico gener~le ROSATI, e ci è di conforto la P~rte che tutti prendono al nostro dolore. Specialmente sentita è la commozione

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NF.CROLOGlO

con la quale voialtri vi associate al cordoglio in cui fummo ad un tratto piolltbati. Voi, cbe pure l'avevate intimamente conosciuto, avete ben ragione di dire che abbiamo perduto un collaboratore valenti!lsimo e geninle, un amico sincero, un'anima. fervida che sentiva tutte le idealità, tu tte le solidarietà della famiglia medica militare, senza distinzione di parte, sempre pronto a da.r la s ua opera con disinteresse e con elevatezza d'intenti, pieno di patriottico entusiasmo comunicativo. Tutti noi non potremo far di .meglio che cercare di segui re il suo e~cmpio. Grazie di cuore a te, a Trombetta, eri agli altri compagni di lavoro per !11. simpatia dimostrataci in questa. doloro~a circostanza. Con affetto di amico tuo aJI'.mo Rno.

Il giorno lj del r. m. cessava lli vivere' in Roma il mRggiore medico dottor LUIGI FALCETTI, già medico-chirurgo ne~li Ospedah di Rorna. Il largo com· pianto che segui alla morte di que;,to distinto ufficiale medico, il qual~ fu anche nostro apprezzato collaboratore, dimostra quanto fosse stimato ed amato dai ~uoi colleghi, fra cui egli, per la sua grando Lontà e per le sue belle doti di mente e di cuore, non contava che amici. Il maggiore medico FALCETTI dedicò tutta la sua. vita. operosa alla famiglia o allo studio; e quando, colpito dalla crudele malattia che lo trRc;se unmaturn· mente alla tomba, dovette rinunziare alle gioie del lavoro, si rifugiò fra quello più intime del santuario domestico, a cui dedicò gli ultimi palpiti del suo nobilo cuore. Mandiamo alla salma dell'amatissimo collega l'estremo ed affettuoso saluto: alla con~orte e al fratello Pietro, maggiore medico, le no~tre più vive cou•lo~lianze.

PER IL LffiRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE lUCOMPElllSE al valor mUltare per la campagna di guerra 191ti-1917 {Co11Hnua :ion~ -

r rda (tucfeolt preudtnti dtl 1916· 17)

MEDAGLIA DJ BRONZO.

Dec1·eto luopotenenziale 15 marzo 1917. 22~. RuGNA Pasqttale, da Rossauo (Cosenza), tenente medico reggimento fanteri~. - Durante il lancio di gas asfissianti da parte del nemico, p1estava serviziO inin terrottp per circa trentasei ore in un posto avanzato. Sofferente per il ga!' aspirato, si ritirava solamente quando tutto il reggimento era stato sostituito e dopo avere, incn1·ante di sè, provveduto alla cura e allo sgombro dei sofferenti e dei morti. - Bosco Cappuccio,29 giugno 1916.

I'ER IL LI BRO n 'ORO D ~:L CORPO SA'X I TA UIO :\liLlTAJI F:

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SINIGA O I. I A Bruno, da Milano, sottotonente medico complemento reggimcuto bersaglieri. - Benchè so !ferente, segui il liattaglionP ber-aglieri con lieto animo ed alto sentimento del dovere. Rovinato il posto di medicazione dalle granate nemiche, anzichè allontanarlo maggiormente dalh1 linea di fuoco, come gli venivtL con~igliato, lo portò ancora più vicino a.l battaglione imp!!gnato in combattimento, e ivi, da. solo con esemplare serenità, continuò l'oper~ sua Alture di Selz, 2-2-27 aprile 1916. 229. TAFORI Nicola, da Pachino (Siracush), capitano med ico mtlizia territoriale reggimento fanteritL - Organiz;r.ava, con grande perizia, il servLdo ~anitnrio delle !;ruppe impegnate nelle successive azioni per l'attacco di forti posizioni e riusciva, con posti dt medicazione molto avanzati e mediante la sua opera personale, a svolgere in modo lotlevole il se't'vizio di cura e di sgombt·o dei feriti, nonostante il violento fuoco avversario, dando così prova di abnegaziont·, copirito di sacrificio e valore personale. - Costone di Bocche, Hl luglioHl agosto 1916. 200 TonRE Edoardo, da. Sen Salvatore Monferrato (A.lessandrio.), tenentemedico Aezion<' St\nitll. - Coadiuvò molto efficacemente il suo superiore nel servtzio sanitario del settore, anche sotto il fuoco uemico, dando quotidianamente provi\ di coraggio, di calma e di alti sentimenti : esempio costante a ~utti i dipend~nti òi ~;erenità, energia e sprez:r.o del pericolo. - Plava. Zagora, 9-16 agosto 1916. 2Sl. VAr.u.nnmr Gi11.~Pppe, da. Cremn. (Cremona), capitano medico ~E'zione sanitit. - Comandante di un reparto someggiato di una se;r.ionc di c;;anit1\, prima formazione Hanitaria. Pntl'flta in una citt1\ conquistata, provvedeva ad un sollecito funzionamento del suo reparto, ns,.icnraudo l'M1~istenza e lo ,.:gombro dei feriti, in Ufll\ zona. bn.ttuta dnl fuoco ucm!co. - Gorizia., IJ-15 ago~to 191G. 282. VrrA t.INI Marzio, da. .Bovegno (Breseia), sottotenente medico complemento reg~imento fanteria. - Accorreva in prima hnea per apportare ai t'oriti più graTi un pronti~:~simo soccorso, e mentre, sprezzante del pericolo, per~:orreva. la fronte di combattimento, cadeva egli stesso gravl!mente colpito.- Nad Logem, 18 agosto 1916.

Dec1eto h1oyotenenziale /!1 aprile 1917. 238. BA:-<CHJ Arturo, da Montaione (Firenze), capitano medico sezione sa.nith. Con graorle presenr,a di spirito e sprezzo del pericolo, dava. in moltE'l)lici occasioni esempio di abnE'gazione e di coraggio ai propri dipendenti. Adempivi\. poi con grande calma e serenità e con impareggiabile intrepid~zza. e premura le proprie wausionr, sotto l'intenso fuoco nemico, ponendo in EOa.lvo i feritiLKambre~bo, 15 ottobre 4 novembre 1!116; Ka.menca, 6-16 maggio 191G; Hant'And rea, 16 settembre 1916: Savogna, 10 ottobre H.l16. 284. BARBIERI .Alf'onso, da Firem:e, tenente medico reggimento artiglieria campa~na. Per l'ardrre, la calma, la generosit.\ più volte dimostrate nel portare volon tariamente, sotto violento fuoco, l'ope.ra sua dn una batteria ad un'altra. In una 11peciale circostanza, per soccorrere i feriti di una. batteria di Ull reggimento vicino, si recava. sempre sotto intenso fuoco, alla piaz:Guola di un pezzo distante circa 400 metl'i, ~raversa.ndo terreno molto battuto e solltituendosi poi ad uno dei portaferiti impossibilitato a proseguire nel servizio di trac~porto con la barella. di u n ferito grave. - Staranzano, 26 aprile 1916.

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P.EB lL LIBRO D'ORO Oltf. OO.BPO SANITARIO MILITARE

235. <.:asTORINA Giuseppe, da Catania, capitano medico reggimento fanteria. _ In vari giorni di combattimento, diresse con efficacia e con esemplare abnegazione il servizio per la cura e lo sgombro dei numerosi feriti, ìn una zona battuta \·iolentemente dal fuoco di potenti batterie avversa1·ie. - Falde del Pecinka, Hi-18 agosto 191S. 236. DaLI.A FAV&RA Giovanni, dn. Mel (Belluno), tenente medico battaglione ber· saglieri - Unico ufficiale medico di un battaglione, durante due g.iorni di combattimento diede e~empio di salde virtù militari, curando, con abnegazione e sprezz-o del pericolo, un grandissimo numero di feriti sotto il fuoco dell'artiglieria nemica. - Monfalcone, 4 10 agosto 191~. '287. DEGLI 0oD1 Giu11eppe. da Chi~J.Vnrì (Genova). sottotenente medico complemento reggimento alpini. - Prestava l'opera su11 con serenità e cuhna, benche esposto ai tiri dell'artigliol'ia nemica, e nel ripiegrlmento del b1tttsglione, mosse per ultimo, accompagnando un ferito grave. - Monte Toraro, Hl-20 mag. gio 1918. 238. DE VEocac Oamillo, da Cuvio (Como), sottotenent.e medico complemento reggimento fanteria.- Nonostante un violento bombardamento di grossi ralibri nemici sulla zona dove si trovava il posto di medicazione, nonournnte del pe· ricolo, continuava 11. prestare l'opera sua con zelo, attività e serenitl imper· turbabile. - Selz, 2'2-25 aprile ltf16. 289. G.izz&LLA Nello, ùa Ca~:~cina (frazione S. Sisto al Pino) (Pisa), tenente me· dioo reggimento fantet·ia. - ::lotto l'intenso fuoco dell'artiglieria nemica, po· neva in salvo feriti, malati e tutto il materiale sanitario del proprio reparto, dt~ locali in preda aUe fì,lmme a cau!la del bombardamento. Dava poi ripetute e brilll~nti prove di coraggio e di spirito di sacrifido attendendo con premu· rosa cura e con grande s.erenità d'an1mo a medicare e sgombrare feriti, serupre durante un intenso fuoco dell'artiglieria nemica. -Ai ba, 15 ottobre 4-novem· bre 1:J15: Kamenira, 6-15 maggio 1916; Sant'Andrea, 16 settembre 1916; Sa· vogna 10 ottobre l!H6. 240. GERL'LLI ca v Andl'ea, da Siena, maggiore medico sezione IIIUiità.- Più \·olte in zone fortemente battute dall'artiglieria nemica, e spesso in vicinanza della pl'ima linea, f'u d'esempio efficace nel sollecitare e coadiuvare il soocor,.,o e sgombro dei ft>riti, dando prova di coraggio e di fermezza non comune ~ di operosità. preziosa e costaute. - Stazio-Ht·ustolat', Monte Zebio, luglio 191G i Oppacchiasella, Vizintini, ottobre-novembre 1916. 241. Gt..:vi Oa-rlo, da Carbonara di Po (Mantovn.), aspirante ufficiale medico com· plemento .reggi mento bPr!laglieri. - Provvedeva al serviz.iosanitario, situando, di sua iniziativa, il posto di medicazione in una località. molto avanzata. Con elevato spirito di abnegazione. n! st>gnale di lancio di gas asfissianti. si por· ta.va volontariamente, attraverso una zona forteménte battuta dal fuoco ne· mico, in una t1·incea conquistata, e immediatamente vi predisponeva le misure di difesa. e di soccorso. - Monfalcone, 6 agosto 1916. 242. MAJONr Enl'ico, da Novara, tenente medico reggimento fanteria. - Per me· glio regolare l'affluenza dei feriti, si portava oltre le aperture dei reticolati battuti dal fuoco dell'artiglieria avversaria, e raccoglieva poi moTti e feriti, n meno di cento metl'i di distanza dal nemico,- Bosco di Stenfle Sasso, 18-26 giu· gno 1916. 243. PALLAVERI Perruccio, da Bre~cia, tepente medico reggimento fanteria. ScoppiatA una granata nemica sul posto di medicazione, dvve stava medi·

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PER IL LIBRO D'ORO DEL CORPO SASITARIO MI LITARE

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cando un soldato ferito, e rimasto egli stesso contuso in più parti del corpo, con calma, seremtà e noncuranza. di sè, continuava. a. proo~ta.re l'opera sua e dava serenamente ordini per mettere in salvo il materiale sanitario da. un incendio che si era sviluppato nello stesso posto di medica?.ione. - Gorii:ia, 22 agosto 1916. 9«. PARRTSO Ilfario, da N1\poli. sottotenente medico complemento reggimento bersaglieri. - Ferito, continuava. a pres~are l'opera propria con alacrità o con t.lto spirito di abnegazione, in una localitlt battuta dal tiro d'interdizione del nemico - Monfalcone, 6-9 agosto 191.6. tj6, ScA~<AIJ ~O Fl'allcesco, da Venafro (Campobasso), sottotenente medico complem~nto reggime~to fanteria Essendo il posto di medicazione incessante· mente battuto dal fuoco nemico, con calma ed amore; noncurante del pericolo, attendeva ugualmente a medicaro ed a sgombrare i numerolìi fer1ti. Colpito in pi~>no il posto stesso da una granata nemica, con calma, sphito di abnegazioni'! o coraggio, pre:,tava immediatamente le cure ai diversi feriti che nel posto stesso di medicazione erano stati nuovamente colpiti dallo sr.oppio del proietto avversario. - Falde del Pecinkn, Hì agosto 1916 946. V1NC10UF.RRA Luigi, da P1sticci (Potenza), sottotenontc medico complemeuto reggimento alpini. - Prestò l'opera sua costaut~> ed .1utorevole anche durante l'infuriare dei bombardamenti nemici. rt>stando sempre presso i feriti e riuBCendo loro di grande conforto. - Monte Sartll·Val Tenagnolo, l ?-19 maggio 1916 . i47. ZBPPA Carlo, dn Casalvieri (Caserta.', c·apitano medico reggimento artiglieria o•ampagna. - C'apitano medico di un gruppo di artiglierin. da r.amp!\gna, esercitò c )n eRemplare abnegazione la sua opera intelligente, dimoshando sempre coraggio e sprezzo del pericolo neli'adempimento delle sue funziou,i 1 !lotto il tiro nemico. In una speciale cirrostanz11. diede prova. di coraggio e d i fermezza, percorro!ndo una. strada soggetta. all'in tenso fuoco d!'ll'artigliel'in. avver:saria e prodigando m una batteria i '<uoi soccorsi, sotto violente raffiche, con calma. e serenità -- Monfalcone, !3 marzo-G ottobre llll6. 948. Zoazt Piet1·o, da Verona, tenente mediço osped11.le milit•n-e Verona.• addetto gtuppo artiglieria assedio. - Durante un combattimento organizzava. e dirigeva., di sua iniziativa., un posto di medica~ione in una zona. di grande a.:ffloenza. 1\i feriti. In 'tutte le azioni di fuoco a cui presero parte le batterie del gruppo cui era addetto, dimostrava profondo sentimento del dovere, raccogliendo i feriti fòOtto il fuoco, ed alta. VIrili mtlitare. - Pao;so della \·ena., 19 maggiò 191H• •

Decreto luogotene1uiale J,'J maggio 1917. iii( BAt..l. li:ltlNI GiOI'[JiO, da. Catanzaro, capitano med tco reggimento bersaglieri.

- Leggermente ferito, volle rimanere al suo posto per partecipare all'imminente combattimento, nel quale prestò sulla prima. linea la sua. valente e cornggio"a opera, prodig1\0do tutto sè stesso come medico e come. soldatb. Moute Zobio, 19 luglio 191?. (CorUinua).

716 PARTE UFFICIALE. Nuovo ~lenco delle Imperfezioni ed infermità. che sono eanc;a di lnabllttà nS!iOluta o temporanea al servizio miH tnrt>. ~amo corti di faro cosa graditn. ai nostri lettori pubblico.ndo mtesrralmente il rt11• creto lu ogotenenzia.le n. 1156, che Yostituisce l'elenco delle impet"fozioni ed i.11fermu.à che 110no oou•!a di inabilità 8o»SSlutn o temporomea al servizio mil'taro con un nuo\o elt:•nco, 'ed approv., un elenco delle imperfezioni ed infermità che motivuno la inabJitt.à Msoluta allo fatiche di guerra o l'a,:;.-..•gnazione ai sen;zi sedentari in modo permanen te (Giornale. militqrs ufficiale ltll7, circolare n . 48ll- Gazzetta tlflù;iale 1H17, n. 171-):

Art. L - L "elenco delle imperfezioni ed infermità che eono cau•a di inabilità a•· sol u ta o tompornria a~ servizio militare adottato con R. decreto del 24 mfll'zo · l 1>9:!, n. 103, è abrogf\to e ,;vslituito con l'eltnco, allegato A, che fa Reguito al pn.1!'!'t!Wl decreto. Art. 2. - È approvato !"elenco, allegato B, rhe fa seguito al ptesent de<rcto, d.-Ile impcrfeziorù e dtllo infermità che motivo.no la inabilità assoluta allo fatiche di guerra e l'aaqegnazione ai servizi B< denwi in modo pt<rmaneote. Art. 3. - I l ministro d ella gncrra. dètenninf'rà le norme per l'esecuzione del rre· sente deoreto. Ordiniamo che il pr o ~ente decreto, munito de-l shnJlo dello StMo, ah insl'r~o nell a raccolta ufficiale delle leggi e dei dooreti <lei R.)gno d'Italia, mandando a chiunq u~ epe~ti di oMervarlo e di farlo oese1 vare. Dato a Rom1, ndcll 22 luglio 1917. TOMASO DI SAVOlA. Vi-,-to, il. guarcla8igilli SACCKI

ELENCO DELLE IMPERFEZIONI E DELLE JNFERNIITA che sono causa di inabilità ·assoluta o temporanea al servizio militare tanto degli inscritti di leva che dei miiitari. CLASSE I.

Imperfezioni e malattie ooatltuzlona.ll che poa~ono avere sede nei va.ri tessuti e l!latèmt anatomtot J. La cùlxùcw di COititu:ione graoe ed ù notetx>U rkperitnel'lto organico; ma in Ofo:'11Ì caso non prima. che sia traRcorso il yeriodo· della. rived •bilità (vedi avvertenza 6). 2. L'obuilà, qu~rlo il perimetro addommale a livello dell'ombl'llico Fuperi rh Ili elllo il perimetro toraoico, e sia associata a disturbi circolatori o r ?sp.iratori, accertata con osservazione in o~pedale militare.

717 S. Lo 6cr J/ola, l'?ltgoemia, l'in/e~iotl4 ma.arico , gravi; la •ifilid· mon1ie ta per ~avi l'literno o interne; l8 cachessi.' gravi: dopo osserve.Z.:ono in Obpedale rm1itar(j per tivi 1-Barni del sangue, sa del caso, ed in ogni motlo non prima chl' sia trascorso periodo della rivcdibilitì\ e oel militar'l dopo infruttuo~<a cura. " · J. diab tr p ·rmanente, accertato con osservazione in ospedale militare o non prima sta traRCorso il periodo della rivedibilità e nel militare rlopo infruttuoaa cura. 6 La ptllagro P grado avauMto: nei casi dul bi, quanclo la mah~ttia. persista. oltre il della rivedibilit..\ e sia st-ata accertata io ospedale nuhtnrt:t. 6, l tumori, che per la loro natura maligna sinno inguar1hill e quelli che per numero, 'o sede costituisc1.no una v~t<tosa deformità, o un maruiesto impedimento alla - ' ''"'nr•Hta di un organo, o allo. libet'tll. dei movimenti: noi C>\.'!Ì dubbi, dopo osservazione oepo tale militare. N. B. Il pori.to dovrà sempro specificare la natura, lo ~~ed11 ed il volome del tumore iloonlr to, '1. L dumato1i notevolmente estese, oppure, se limitate in estl>n:Uone, quando siarlo parassitarie o qnando dNurpino Il capo o ''' fac<>io., siano persi11tonli oltre i1 periodo de:lla dvedihilità, clopo nsservnzione o dopo cura infruttuosa, anche per ~oth JllSSlritti, in OSJ>f'· dale militare. N.B. D perito dovrà IE'mpro indicare la trpeeie, lo. sede, la eatemione d Ila dcrmo.toei rilcon l.;n.ta. 8. L' k fanlia..i, bene caratterizzato, persi tento oltre il periodo dello. rivedibilità. 9. Le v le. re crontChl, le fi~tole cd 6 Beni fisw{o$i, dopo Ol'servazionc in ospedale mi· lkare IUB!I~'guita da opportuna curo., anche por gli inscritti. e persistenti oltre il periodo della l'l\'edib•lità. IO, L cit:atrici, quando por sode, estensione o aùercnze ooi teRRUti sottosto.nti, ùistur· lllno note,oh nente la funùono di organi irnportnnti, qu. ndo ..iano f,cili nd e~'<nkerarsi, O quando produ.-,ano notevoli deformità. l I. L'1r11ia 11111 rolar , quando impedisca not-evelme1 te la funzionalità di un arto. 12 Le rotture dei mmcoli e tendint male riunite e lo ltulazicn•i permanenti dei lrndini, ID modo che ne resti notevolmente disturbat-a L1 funzionalità di nn 'arto, accertate in MpN:lnle m ilitare. 13. Ls conttatture mti8COl.ari organk!le, le retrazionf e lll aderente mtUJCOlar4, tendiwoe ed tlf!Oftaurr ticlu!, accortate in osproale militare con o~rvl\7ione e non suscettibili di utili mod1fienzioni, qunndo disturuino notevohnento In fw1zione, o arrechino ragguardevole cL.fùrn.i~à.

14. Gli amuri•mi di qualunque "'iecie, dopo o~~ervazione in ospednlo m11itare. 15. L t'<uici degli arti ioferiori, quando "iano IHJtevol~ente esteso, molto voluminose • con moltPplici e grosRi nodi, e siano comphcate o.d edema o ad ulreruziom. Se in altre lltlgioni, qu'lndo OHtacolino notevolmente la libertì\ dei Jl'lovimflnti e &lano accertate con Olller' '".ione m ospedale militar~;. 10. Il cretinumo evidente, o legalmente eoroprovato. L'atiroldismo. L'itl•otiBm.o pure e";dcnte, o legalmente eomprovato: le altre forme minori di arresto di sviluppo (imbecillità, stupidit<l, ottu~ità di ment<, ecc.), tali da re01lere improprio l'in· e.ìttl. ad un u t ile servizio m1htare, e la. i~u/ftci. nta dtll6 jun·ioni p.riohiche, quando feecian o temere cho l'iodividoo possa l'ssero non ~mpro cosciente dtli proprii atti tutte dopo 0"60rvazion e in ospodale militare. ' ..17· L'alic nozio11e mentale di qualsiasi forma debitamente occe~ta anche con iodallll• familiari; se apparentemente gunrita, quando per ossa l'ineoritto sia stato internato ID un manicom io in seguito ad autorizzaz1one dell'autorità giud11iaria, a scopo di cura e llon per semplice osservazio ne.

718 18. Le ncvriti gravi con manifesti ae~ni di altéri\Zloni locali, bene ttccertate e p!!'!'!i. atcnti oltre il periodo dello. rivedibilità. e dopo osservazione in o~o1le militare. 19. 'l'tdta (e malatlie ne1'17088 centrali lli8temtUiuate ovvero determinate da focolai dietruttivi od infiammatori con esiti permanenti (emianutellia, emianopHa, emicOI"e~ eoc.), bene aocertu.te in ae~uito ad o1aervazione in ospc;da.le militare. T~ le malauie infiamm~torie dtll6 men-ingi o del eel'17ello o rkl midollo •pinale, acute o croniche ed anche ae iniziali, aeo0rto.te con oaserval.ione in oqpedale m1htare. Le parali1i o le pa.regi, accertate con osAservazione in oapedale militare, quando dJ. aturbino notevolmen~ la funzione di un arto e sil\no persistento oltre il periodo della rivedibilità. 20. L'epilessia nelle sue- varie forme, rigorosamente accertata e per gli inacritt1 che l'allegano avanti il oonmglio dl leva dopo oaAervazione in oapedalA militarE', dlll'ante la quale si assumeranno notizie anamnestiche familiari sulle malatti~ mentaÌo, Hulla criJIU· nalità. ed alr.oolismo. Tutte le altre new-o3i d-i torma grafie, lo varietà originarie ~ravi di ne~Wa~tenia, la forme gravi di il~mo impiantate sopra un fondo p.tiohioo infantile, perfettamente ri· conoscibile, la mioeonia, il paramioelono: accertate tutte con osservazio •e in oept'dale militare e persistenti oltre il periodo dPila rivedibilità. 21. Il r>JcMtillmo o tutte le alterazioni dlllle ossa o deiJe articolazioni, che distlll'bino notevolmente la fwnione di un arto. 22. Lo. tu'>ercolo1i delle o!la e àllUe art~ol~rior.i, e tutte le malattie croniche delle stt·sse, sia le une che le altre accertate con osservazione in ospedale militare e persi· stenti oltre il periodo della rivedibilità . .23. Le lu1suloni antiche, male ridott.o o non pii\ riducibili, di qualcunn dE'Ile princi· pali articolazioni. L'an"hilo1i e l'l notevole rlgidità f'.lrticolare, quando abbiano eedt1 in una. delle prin· ci pali att;ic•.>laziolti, ovverll in parecchie articob11ioni, anche se meno importanti; pttrBi· stenti oltre il P'' riodo della rivodibilità e dopo osservazione in ospedale militare. 21. Le drforma~ioni cotuecudue ad onfioho fratturP di o11a maggior-i, n gredo tale ìla menomare notevolmente-lo. funzio~o di un ~to, da accerte.nri con oSBerva.zione in o.-petlale militare.

CLASSE II. Imperfezioni e malattie delle singole regioni 26 La mancanza di WUJ ponione d. lle 086<l d"l cratlto, n tutta. spo seu.n. Le raug mrd t'Oli. d pr uionj dclf o88n st «Ile. quando sia. nccerta.to c·ho producano j:ltRVI o permaneltti alterazioni funzionali. 2ti. La blefaroptosi a. gl'ado taio da. impochre ) dixturbare not.cvnlmm1to ltl VJ81°118• qu 1lunque :;ia l'occluo affetto. accertata con OS-"Crvazione in o pedale tnilitnre e prrsi· ~<t<'nto oltre il pericolo doli a ri ,·ed.ibilità.. :!~ Il lagottalm.o (pevmancnto divaricazione dt"lle palpchre) a. grado tnl" <la lasMai'O scopert,i i due tor-.Gi •Iella corll,on. li visione difett(l nll'inunowi; Cectropion (ro'YU'!Ciarnento d"una pnlpebrn a,l infuori) ; l'entroz}ion (ripiegamonto d'unu pnlpebra e.ll'indeutro); la trichialli (vuiosa dir~zione delle cigliu vel'l!o il bulbo oculare) estesa nllt\ mnggior parte delle ciglie.); l'anchiloblefar (aderc.mza delle palpebr<~ fra loro) 1 il rimbleforo (aderenza delle palpebre col bulbo oculare).

719 queste imperfezion i o malatt ie, quando, benobè limitate · ad un solo occhio, di tele grado d a prod urre n otevoli d eformità, da esiiE\re di gt• ve impedimento funzione visiva, da ' limita re notevolmente i movimenti del globo oculare, o da capermanenti ir ritazioni oculari, e siwto persistenti oltre il periodo d ella rivedibi· nei casi dubbi dopo osservazione io ospedale militare. 18. I l coloboma (divisione di una palpebra a tuttà spessezza), J9, L 'epifora, se continua, abbondante e da causa organica permanente, k 11''11aUie della qhi4ndÒlo. lag,.imale, la do~tite cronic:~ e lo. (htola lagrimale, aocer tate con osser vazione in oepodalo militare o persistenti oltre il peri<ldo della rive-

ao. Lo ett'CJbilmo parolitìco, sopra tutto se sintomatico (l e~bs tht'lak, tumori cerebrali t:n i· ecx~.). a grado tale da recare gr ave disturoo alla funziune vi!liva, accertato con -rva.ztc•ne in ospedale militare o persistente oltre il periodo della rivedibilità. 11. L'etottalmo accompagnato da gravo disturbo della funziono viRiva, od a grado tale eegiooar<~ una aotovole deformiçà, porsistAnttt oltre il poriodo della rivedibilitA. L',.oflalmo fintomat.ico di grave forma di morbo dol Flaiani. U. Lo pterigio, quando toocbi il contro del campo pupillaro, accertato con OSS!'rvain O!pcdale militare e persistente oltre il periodo della rh·odibilitè.. 13. LCJ congiun tit1ite gronuloìo (tracomo) e le altro congtunlitiÙi ct'On(che, sia l'una che altre riuscito agli esiti insanabili di cui agli articoli 27 e 34, accertato oon oMervain ospedale militare (vedi avvertenza 7). N. Gli uih di chera!its e di ir-W, quando riducano l'acutezza visiva al grad? 1nùi • dall'art. 41, actextati in ospedale milita1c con oesr·rvazione e persistenti oltre il della rh·edibilhà..

30. 14 miopùa ( elusa l'influenze. deUa accomodazione) che superi di una qm~l~iasi lo tO d iotbrìa in sntrambt gli occhi ; o ,che, p ur 93aondo di gradr inferiore, ìn.r efrazione corr,.tta, una diminuzione dell'acutezza v-isivo. al grado ~1110o~ço dall 'a rt. 41, accertata con ossr·r' az• ono in ospt>dale m11itare (vedi avvertenze 8 a 13). 17. L'ipllrmelrovia binocul11re cho, dopo corr· zion•, in~eneri tuttavia una diminuzione dell'acutezza visi<'a a' .srado stabiliw d.lll'articolo 41, aooertata oon os~orvaz:ouo in '-olpedaJe mi11tare (vedi avvertenze da 8 a 13). 88. L'aatigiiUltismo Bemplice (miopioo e iper•netroptco) quando, dopo oorre:zaone, induca ..~via Ullu dimin uzione dell'acutezza. visiva al <;r do indicato dall'articolo 41. L'G$tlgtnCJtismo miopico oompot~to, n el quale ti meridiano meno refra'115ento (miopin to· ...., superi di qttalsiu.si frazione lo 10 diottrie; o ohe, se di gru.do inferiore•, dopo opfanollA r·orrezione sfero-cllindrio '• o, n~l o Ho, aohmente sferiotl d••Il\ mio!>ta tot'\le, t.apoeri tnt.tJ.vil\ una dimin IZiono visivo. al gr·ado indicato da.ll'n.rticolo 41. L'a8liq/1\a .-mo ;pe~rop..-o compo•to, ohe, dopo <:orrozione ilfao-cilindrioa, o, nel caso, 'lealplicemèntn sferica, ing<mtlri tuttavia unn. dtmiuttt.i'lno di all+tteù:a visiv.~ al grado IDdk,.to dali ar licol .. 41. N, B. Le f•>rtne di astig.matiHmo sopra indtcato dovra.nno OtJ.Scre u.ocertate con ose.yui c 10 in ospedale millturé (vedi avver~nz.e dn 8 a 13). 19. L forme grou6 di on.som·trop;CJ, tn cut :~n impl.:~3ibtle nn\ oompleta oorrt•zione, '-apre qnll.lldo l'acutezza visiva sia ridotta al grado indicato dall'articolo 41, accertate eon oaserv~U:ione in ospedald militare. tu~tavia, a

•

,.,;: Per l'art 47 d~l t.Nto unloo della leggi aul r eclutamento, queata lmperfwone può dar luogo aua rl · _ detll lDSer1l t l di lova aen&a cbe c.ccorra la loro preae.ntazlone perionale

7:!11 40. Le alt r u:ioni del fondo octdar• e tutt le forme ài ulro{la àrlla papilla olticn, le quali producano una. ditninuziono notevole di d<ll}gibilità lumino~o., a.ecerta.w cou ossNvazione in ospedale militare e persistenti oltre il periodo deUa rivedibolità. 1/ rll8trinliìm 1'IW co•tce111rico del campo ••ixivo, derivunte da una forma que.lsiaa1 di atrofia. della. pnpilla otticn. o di altri\ malattia del fondo oculare, rli grado Le.lo da la aoiarne libera solt.mto la zona centrale o le zone più pros:Jime al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampì.,zza., <1• occupare una metà del campo visivo stesso, 60 • certato con o-~ervaziono in ospe~ale militare e persiswnte oltrl• il periodo d~lla. riveçlibilità. 41. 'J.'utt le altre alto l'<zioni organVhe e le mrùtJltie i•~Nn'lbili d /l'occhio, per le quali l'a1lu~za visiva (corrdto l'evenLnnlo v_izio di r<!frazionl.") sia ri io t ta a m no di "''quarto tklla Mmual in rntrambi gli occhi, ovvero a meno d• un doqice8imo ir~ un ocrhio (vedi avvertenza. 9). Qu..~t mal \ttie ed aJterazioni organiche dovranno eMMe accertate con o !ICrvazione in un o~pedalll militare, salvo il caso cho per la. loro gravità. ed wiùcnza po snno 1'6Scre ri.:lono~oiute e valutate in unà. splt.~. vi«ita.. Q11ollc però oho non aiLitlo ricouos~tut.e insa· nabili. non motiveranno la tiforma che dopo tra:-Jcorao il periodo rlr•lla ri ,•etl t t ili t~ (vedi avvertenze da 8 a 13. 42. L'o•ite "'"d a aecr tit>a cronica, unilaterale o bilaterale, solo so sostuuLJtA da on. dente carie dolio ossa o da colosteatoma, o so 1\bbia dt•terrnirta.to ristlntim •nto o diffu. aiouo all'orecchio interno, o se a•'COtnP•\gnata '•Lt maatoidirc latent.e: accertati~ con 01· servazione in Oipe,hle militare e p rsi stente oltre il p 'rÌo<lo della riveJibilit.l. Le labirinti!. ..~,certaw con os~rvaziono in ospedale militare o p·•r.-i t nri oltl'd il periodo della rivedibilità. • • 43. La. sor-lità as~''"" b~lllUrale, aoo·'rtat ~ cun OSJ<lrvnziono tn ospe Ialo militare o1 pel'!!istente oltre il periodo <iella rh·edibilità. La sorditilo us.:soluta unilatera1e quando sitl associata ad una dirhinuziono di ncutozz:n uditivu nell'altro orecchio n ~rado tale da tidurre l'udiziono della voc~ afona oImeno ad un metro, ace••rtata. con O!l.~··rvaziono in ospodalo militar<• e persistente oltre il periodo della rivl."dibiJJtà.

44. (a) La mancanza totale del'naso. 45. L~ imperf~zioni o le. alterazioni o gli u1ili di lMioni d~l naso, qtnnrlo producano notevole deformità ed ostacolino in modo notevole la foonzione, la r espirazione e lsd&glutizione, accertati con osrervazione jn ospedale militare. 46. L'ot•·?UJ, yrave di , ntramb · le cavit~ na.vali e le malattie dei .•eni del/t• (J88tr nmali, gravi, accertate con osservazione iu ospedale milita.ro o p"rsistenti oltre il )1eriodo della rivedibìlità. 47. Tuttr lr impe rfezioni ' tutti gli rsiti permaneftti delle mala.Ltie delle lahbra, gravi al punto da produrr•e ragguardovoli deformità, o notevoli alteràzioni funzionali. Il labbro Z. parino, quando inter~si più che ),, terza parte del labbro. 48. Il rvtringimento /Ù/l'ortfìzio orale e l'adennza d Ile gUIInce con k g ngit' tali da disturbare note\Olmento le funzioni. 40. La ·manranza. o la cari• "est• 811. e profoflda dPlla mMBima 'Parte dd dntli, por modo che quell' che rimangono iano insufficienti .dia masticazione e oempre eh., le condizioni fisiche doll'ìndividuo dimostrino un conseguente decadimento delle t'Ondiziont genera!i. Nei casi dubbi l'accertamento sarà. fatto oon osset·va.ztonè in O'!pedalo ruilitaro. (41 P~r l'&rt.. <17 del teeto unteo delle lf8Jd 1nl reclutamenw, queeta lmperftzlone può dar luogo aUa riforma deltll lnscrlttl di leva ~enz.a che occorra la loro prtsentaslone penonale,

N. B. n perito indicherà sempre nei ca.al d'inabtlità il numero de1 denti mancanti e di quelli cariati, faoendo menzione anche dello stàto di nutrizione generale dell'individuo. 50. l vizi o gU ssiti di lsilioni o malattie del palato us1eo o mofle con perdita di RO· 1 t.anza, o con alterazioni funzionali permiUlenti, 51. I t:izi o gli e.titì <lì k4Wnt o 11W1atlie dsi 1nascellari, ledenti permanentemente l'uao eli dette parti. · 61. La perdi/4 di u11a rilevant• porz:ione delta ling1v:t, le 11ue aderenze anorma.li e tutte q•elle gravi alterazioni o esit i tii lesioni della. steaaa, ohe produoa.no notovole disturbo deHe sue funzioni. 63. La 111tltoli'Z#la perronnente legalmente oowprova.tu: quandu sia dipendente da oau~~e o da malattie transitorie, soltanto se persista. oltre il periodo della rivedibilità A dopo oeNrvazione in ospedale militare. Tutte le forme di afasia organica e le gr~vi fo1·me di lalonet•rosi .~pa.Ytnodica originaroa, aecertate con osservazione in ospedale milita.re e pereietf'oti oltro il periodo della :rive•

5•.

dlb!U•il. 66. L'ipertrofla notevoz,. delle maggiori glandole sativari, quando per aisl·& oltre il per iodo della rivedibilitll. 66. L'ipf-rtrofja wtevole dell~ toMilk palaline con infoziono cronica delle cripte toosìJ· Ieri, teli da disturbare gravemen te la d eg!utiz1dne, la respirazione e l!t fonazione, aceer• tata con osservazione in un ospedale militare, pennstento oltre il periodo rlnlle. rivedio bilitò " do~ infruttu011a cura o.nobo per l'inacritlo di leva. 57. L'~psrtrofja consi<lertlt!ole dtlltt lortlilla faringea (vegeta~ioni adenoidi), quando produca notevoli disturbi respiratori1 o l'adenoidismo cara tterizzato, oltre cho dalla facif;ll lllk11oideo, nncbe da notevoli anomalie di sviluppo dello ossa del cranio, doli& fnooia o del torace, e dai coJllleguenti disturbi funzionali; l'una e l'altro dopo osservazione io oapedalo militare. 68. Gli uiti delle malattie o lesioni del collo e tutte le allerazio11i orga·niche c per lllaIMnli di esso, ohe limitino notevolmente la mobilità dol capo, ICcertate con oasel'vazion e ID Ollplldale militare

59. (a) l goui voluminosi. IU. (a) la gobba voluminosa. 82. La gibboaitd ed i vist<>.t deviamenti della colonna vcrle/Jral< : la notevole sprOfJOff.iOIIf Ira i tliam,,ll'i del torace e gli altri triz~ di conformazione del medeHifno. che disturbino le luuioni dei visceri entrostanti. o producano defor mità 63. Le gravi c oron~h,· alterazioni oryan•rl~e ~ gli t •iCi di ft8io"i dcflit faring• ' dello 11-GC/v!J accertati con osservazione in ospedale militare; le alterazioni orgo.niohe e gli fl&iti di lesioni meno gravi, se persistenti oltre il periodo della rivedibilità, ed accertati an ela'easì con 088ervazione in ospedale militare. M. La tu.bercoloai poJmonare anche incipiente, aocertata oon osgern\ziono in ospedalo IIIÌiìtare.

Tutte :, malatnB dell'apparato wtpi ratorio a decorso orotMoo ed i gral'i. p.,Ui di r.a11c, com· presi i reliquati diagnosticabili dalla. vteuritc prtgru.sa, aooert&tì con os>~ervaziono in oepe·

dale lllilitAre e persistenti oltre il periodo della rivedibilità. 65. ,Ltz cotnpleta tf'aspOiit.tor~t COJt(Jenita deJ cuore, qaan do ne alteri le funzioni, o di\D·

llllli quella degli organi vicini .

...::) Per l'art.. 47 del t.cato 1111ico tleUe leggi aul realutamèoto, queata lmperlezloae può dar IUOIIG alla rldeatJ IDsnrlttl dl leva tooaa che oocona la loro preseot.zlone ~ollalo. ~ - l:~arn!llt tll me<Uei110 lllUillll'f - Fasl'· VIli .

'122 l viri orgu1tic• del oooro e lo malattie croniche del p rÙ;rJrdto .: cJ. i gro,., •{'"'• accer· teti oon csservazione in oapedalo militare. ~ mvroti oardiach.e, quando si presentino sotto una forma aCC<.'i;SÌOnal•· gruvl', blano accertate con o8olorvazione in ospedale militare e J)ersistano oltre il periodo di'Ila rive• dibilità. L e nevrosi d tl simpatico o del I)(Jgo, bene accertate ooi mou i odierni, c·ou o.sserva. aione in oapedale militare e persistenti oltre il pE-riodo d ella rivedibilità. 66. Le gravi e croniclv malattie di w t t>iaoert addominale oon doterioram• nto della co. stltuzione, aooertate con osservazione in ospedale militare e persistenti oltre 11 periodo della rivedibilità. 67. Le emorroidi i nterm< die • d i nterne c1o11icw, quando siano a ocompa gnat" eia tf.'nesmo, siano causa di frequenti emorragie di prol&Sl•O della ~nc0t1a del retto con t(·ndenza allo strozzamento, o che abbiano prodotto gravo anemia o debolezu. g• ncr11le; sopr&· tutto so siano sostenute da stip!!i ostinata, dipendente da. roliqnat1 inamoviluli di gr&YI malattie intestinali; oooertatAl con osservazione in ospedale milit.are e porsil!tent.i oltre il periodo della rivedibilità.. 613. Il prolaMO abituale d<oll'inte8tino la ineontimma ddle /tci, il 110t(t'Ol' c pt rmo · ~ rt.tringimmto lkll'ano o dell'inte11tino retto a ccertati -con OS>lervazione in ospedale militare. La fistola anale graw, aooertata con osservazione in ospodalo milit.aro o p,•rsistente oltre il periodo della rivedibilità. 69. L'emif6 in~~t~ituùe bilaterale : l'frnia ingumalc untlaterale stO n rid ucibilr o nrm COli· tmibile: entrambe accertate con 06llervaziono in ospedale militari.'. T~ le: alir· forl'II#J ~di . mi~ viacerali rtOn riducibili • non contenibili con opportuni a p pareoohi, acoertata con osservazione in ospedale militare. 70. La perdita eU ambo i tuticoli o l'arr&81o del loro sviluppo, purchò rtul' t imperfezioni siano associate a mancanza degli altri segni propri d ella v irilità (infantili11w' ba

,,tto,

cino femineo e faccia imberbe). 71. Le fiiGlaUit organi.cM t gli uitt delle luion1 tkllo 1crow e dd le8tkolo, t. video temente gravi, pel'listenti oltre il periodo della rivedibilità, e nei casi dubbi dopo osel'rvazione n OllJeclale militare. 72. (a) La perdita totale del pene.

73. La mancanca eU una coneiderewle f)Onione del pme: repiiJpadia (fes8Ul"a uretrale 8Uperi01'6 OODgenita) in tutti l casi ; (' potp<uJa (f&'IBUta uretrale inferiore C'ongenita), quando lo aboooo uretra.le si t rovi molto pi•' indietro del glande (penieno·•orotale): k (i81ote urttrali e ve80icali, i tumori e le olterazion~ pc rmm.en t'i della pro11tata, dqpo osservazione in ospedale militare. 74. ~ neftit) td t calcoli '"'ali, aCoe!-tati con osservazione in o~pedaJ, militare, pertistenti oltre il periodo della rivedibilitè.. 75. Le. gravi malf01m0Zioni oongcnite della v&8c,ca (ectopitl, eco.), l'wart••· soltanto quando aia sotto forma di stillicidio continuo, i r&8tringimonl i ur.trali orgamci chtJ ren· dano assai difBcilo la emissione dell'urina ; calcoli veacicali, e tutte le alerr ma/atti~ d~le vie urina~. ae gravi e croniohe. Tali forme morbose debbono assero accerta to tutte con osaert'azione in oepedale militare o persistenti oltre il periodo della rivedihili t 76. n /ONJ ombdlicale pentio per vizio congenito. (a) Per l'art. '7 del tetto 11111oo dell& leai aul reclutamento, queata tmperlezlcne può dar luoao alla ri to~~ deldl Jqaortttl di •ev~ teii.Q Qbe ocoona la toro preaentu1011e peraonale.

77. (a) l a mancanza di una mano o di un piede 78. La mancanza totalf o la perditn della fumion~ : a) eli un pollice- , b) cl. un indice o di un altro dito della ~a mf\no; c) dl•Ue ultime tre diti\ di una 1U8DO 1 d) di d\11' indici ; e) di tre ,Jita !m le due mani ; Il delle ultime due falangi delle ultime quattro dita di WUI mano: p) do!Ja ultimo due falangi d un indice insieme a quella delle due ultime falangi il altre duo dito. della ste..da. mano ; lt) dello ultimo due falangi di un indice e di altre tre dita fra le due mani ; i ) dolle ultime due falangi di cinque dita fra le due mani ; l) della falange ~guee.le di tuH'l le dita di una mano : m) della falange ungueale di t10 dita fra le due mani compreee quelle dei due

pollici r n ) della falange ungueale di sei dita fra le due mani compreea quella di un pollioe; o) della falange-unguee.le dt sette dita fra lo doe mani, escluse quelle dei pollici.

79. La mtmr..anza totak o la perdita ddla fun.z;one : a ) di quattro dita di

un piede:

61 d"i due alluc1 con i corrispondenti ~e~tarsi: o) dei due alluci e di un altro dito dei piedi: cl) di un alluce e di tre altre dita fra i due piedi ; e) di cinque dita. fra i duo piedi esclnsi gli alluci; f) doli& falange ungueale d1 un a ll uce e di altre aei falangi ungueali fra i due piedi. 80. L 'alrofia anche di un solo arto, a grado tale da diaturbare notevolmente la fun.

e qualsiaai altra forma di di8lrofle tnutCOiart progressive (tipi Aran Duohettne, Erb, aooertata oon osservazione in ospedale militare: IMa ttpropo %Wn di lungh ua fra. gli arti inferiori di almeno 6 cen timetri, o.ooertata o.er vazione in ospedale militare. IL La oonuergenta o ditlel'gerua tkUe ginooehicl, a grado deforme. loe d, 1/iazioni d•i piedl, oonoRciute col nome· di piede equino, varo, valgo, taio o

~:ljlll<louzy, eco.);

h . Tutte lo mala.ttie, imperfezioni, o deformità. non specificate in questo eleQO(•, le perb rendano paleaemente ina.l:ili al servizio militare, daranno luogo alla riforma -.~~a~no dopo essere state accertate in

ospedale militare da un collegio medico, preeie. dal dirett<1re dello stesso ospedale.

AVVJIRT.BNZB. l. Lo disposizioni contenute in queato elenco non han.no -

n6 potrebbero avere valore assoluto o tasaa.Livo • giaoohò le espreasioni generali, neoeaaariamento imp1~ por ogni caso speciale, non rieat..~no a dare una dednizione completa delle singole morbose o delle impodezioni indicate negli articoli, nè a stabilime il grado con eeattezza da ~are il limite preciso fra. l'idoneità e l'inabilità. al servizio militare. Pflr conseguenza, il presente elenco ha esseru:i...lmente il valore d'una guida, o d'un ,,...,_me di norme diretti\le inte..e a fa.oilit.a.re ai medioi periti l'adempimento del diftlcile liaoarico loro affidato, e 1.\d ottenere, nei limiti .del poaaibile, unità d'indiriuo e d i ori· tiri gentorali

3. Nel qualificare certe fonne moriJose e nel tentare d'indiOilrne l'importanza in rap. perto al servizio milital't', Ri fu costretti ad ndope~are alcWic upressi..ni voghe e inde. t.enninate, qunli por esempio quelle d, grav1, 710Uoole, •n uo, t'Olufflinoso, molt plic., eoc. Ora queste csprusioni vanno intfltso con savio discernimento e con un' es.. t.ta conoscenza dogl'inconvenìenti a oui t~'mldrebhe incontm Il<' R'interpreta...aoro con <'riteri l rnppo larllhi o troppo restrittìvi. Questo t. un compito cet·t.amehte di.ilicile, ma non superiore alle forze e ILi 1111!7.21 d~li uftloiali medici, i quali, Ktnndo "Ontinuamente in mezzo a 1 soldati ., d•,·idt·n<lo oon esei le maggiori fllticho o e} 8••r vizio, BOnO p11rfettnmente in grado di COnO!ICore lt• esigehUI della vita militare b di appr()zznre, caso pe-r cal!o, l'attitudine necessariu P•'r la presta. zione d'un utile servizio 4. Ottemperando alla dU.po9iz.ione dell'urt. 68 .Iella leggo sul re<"lut11.ou,nto, quaodo si tratti di inscritti affetti ùa malattie pi"'llunte sanabili in bre~e tempo, n da esiti rnur· bo:U che pure in breve t ..mpo posSono di~•oparRi, in,·ece della rivedibilitu, si dovrà prò· porre il rimando ad ulterior.. visita nella &e><sione della levn At.Eesa, cioè nd nnu delle sedute snppletive. 5. l militari afletti da una dello infermi t!\ o lesioni ohe eono causa t li riforma per gli Ìll!critti di lova, soltanto dopo trascorso il pcrtodo della rivedibilità, dovramu. eeaert' ri· fonnati solamente quando l' infennità o lesione ~'è mostrata pergistent.e d"lpo oppor· t.une cure - pu.rchè non cruente - seguite- da convenienti (l('riodi di li• •·nze di e<•nva lescenza. 6. Per giudicare oon giusto criterw sulla debolezza di costituziooo, ol 11(\rtto dovrÌl ilempre tener conto di un complesso di fattori, che eono rappresentati Ùt\llo evilupvo titm011JCO di tur.to l'org~Wiamo. Nei casi non evidenti, il giudizio dovrà <l.!l&tlre avvalorato dl\i fattori principalt, che valgono a dot<:·rminal'tl l' indico d• robustezza de li organismo: cioè la mi>~ur a cl el pcrimetr•) toracico ed il peso, in relazion o a lla stll.lurtl, tt:nendo pr•·· sente che, in linea generale, per le ruedte atatu1e il pe~imetro toradco devi' \:Orrispon· dere alla metil o più della s tatura stes~. ed il peso avvicinal'lli ai dl'cimnli della mt•· d~ima, p<•• le a lte stature queste cifre po1 ·ono essere inferior i alle vropnrzonni suac· cennate. Per q nanto r1guarda la rnianra del perimo~ro toro.~ico, ~;i ricorda al porit.O chu il M· >~tro mitlu ratore deve applioc.r~i esatta'lleuto orizzontale intorno al tor ace, facendolo scor· rt're sullo areole mammillari, por mod o chu il ~uo margino superiore vnnga s strisciar!! la baso dei co.pozzol Tenuto moderatamente t.eso, esso pa&;;erà ti guisa di pont.e I!Ulla doccin vertebra le, riman<'ndo aderente alla superficie cutnnea di'Ile regooni laterali e teri;:,re del (>l)' ta, senza per~ esercitare sui tessuti manife..ta comproasion11; m•'ntrll i IID"1 due eap1 s' mcroceranno sullo sterno quaei senza spoatarai dalla linea. oriz7.ontale, e 11 eovrapporronno in mòdo, che l'un capo venga col suo margine super iore 11 contatto col margine inferiore dell'altro capo: l'individuo dovrà etar ritto 10 piedi, col ct1po erett<l. colle bracci ti pendenti ai lati del corpo, con le BI:- ..ile bene llperto e porhLto indietro, p~r ottenere che le scapole non lacciano UDlL sporgenza esagerata. L>i. m.Uurtl neve ~sere pre.a durante il riposo respiratorio, cioè nel moment.O cbe JD· tereede, ella re:~pirazione normale, fra il pas~aggio dalla massima riduzione t'~pirator•-" all' inizio dellt\ espaneione inspira.toria, tenendo il nMtro IDJ>mratoro in posto p<'r nn tempo sufficiente a. calcolare divurai atti rèspiratori succe.ssivi. Nei oasi dubbi nei quali vi sia ragione di BORpettarL che gli individui, o per pro lungato digiuno, o per 000011e1 di qualsia3i genere, si lllflDO procurato un tl'rnporaneo de· perim11nto, ohe abbia. le appar.. nze delb d l)bolezza di costituzione, aarà. rii regola io~· O&to l' invio in 03serva?;ione in un o3pedalo militare, perohl}"' proceda ad ult.enori eaamt. tra cni, oooorrendo, a quello del saugue.

an:

SEDÒSOAL F. L. (?. ntopònpari) ALCALOIDI TOTALI OELL'O?PIO ~~~ FOR:M, SOLU91LE ED INIETTABILE Preparato ~t h ie tt :um·ulc italiano, ado&· toto su l ar!;hi<~im·t ~r.1! 1 ncll'escrdto in aos tituziono nl ran:niiÒn Mi,r;li ortl~di og11i altro p :otbtto F>;milan· p t b Sll 't nzìono notta, m· pid:\, eù al con t.mpo 1ouiJ1t~tl tricr · XOX f ilO D l'CI; S llTICIIEZZA l:ù:JPr..Es::-J~.

GOCCI!::

IXJEZIOXI

Por letteratura e sa.ggi A'ralultl 1 i \ ol~ersi all1t Seziono Mr!licu dolio. FABBRICA LOMBARDA 01 PRODOTTI CHIMICI Società Anonima. }>01 Azioni - Cap. L. 3.01•0.000 interaml:nto versato MILANO - VIa Tortona, 31 - M:LANO

AcQuA NATURALE PuRGATtvA ITALIANA

La FRATfA à di azion e pr onta e eicura. - L a PRAT1'A agisce aeuza irrit•He. - La FRATTA non p ro voca dolort. - La FRATTA non à spil~ceTolc al palato. La FRATTA è la. più economica perohà una bottiglia serve J>er regola per tre purghe ener~Ziobe, P, turata, si conserva :' lungo. ITAUANI ! Usate Rempre i prodotti nazif'nali q uando questi sono superiori agli strani eri - E' u n traditote della patria chl prefori80(· al prodotto 1tnliano q nello stranier o. L~ FRATTA ~ ltallaoa. Essa ~ auperlore a tutte le acque purcatlve del mondo. Un· gher eai : J an os, Aphonta. FmnzJoseph ooc. Spagnole: Vii hl Cabras. Carabana ccc. Lo afferm ano inoondizionatamcnto : 61 Direttori doli.- H H. Clinich e Uni \'N· eitar ie - 5 17 Medici Profeoaori n ollo .R.R. Università - 22!1 Medici Direttori d1 Gnmdi Ospedali - 3174 Modici Ch irurgici Primari - 859 Ot<tctrichc del Re~rno,

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1. 1 militari affettl da congiuntivite .llranulo<~& aeoamente 11nranno curati in reparti epeelati non oept'<l8ller1. Qlaando la forma morhOAa non 81& più secernante il militaru sarà addetto, prevìo un . . . .0 di OQOrvazione in un rooarto contumaciale, in reparti eli tt'UpJX' spe<'iali per otNlmioi &d udibito esotustvamenw a serv1z1 eaclentnri. 8. Botto la locuzione di '1\Cutezza visiva normale qj volle indicare quei ,zrf\do del ....,. che permette di distinguere i caratteri di prova sotto un nngolo VÙ!ivo non m&g· cin']UO minuti primi (5'), misure. generalmente ammc-sa. Si è ancora datn la plllereu.za a (jUAIItO principio nnziohè a quello approvato nel congres.-.o oftalmologico .Jùen~Uionale del J909, non o~<s.,ndoai ritenuto opportuno sostituire gli ottotipi del de Wech~'r, del Baroffio. ecc., obe sono i più noti e diffusi noi noat.ri ospedah militari, M&Je murali iHternazionah, d1 cui del reato, non v' hu un tipo unico, ma parecchi ejpl MOODdo i vnrii autori La detE-rminazione dell 'acutezza visiva devo estwre iat ta Mmpre n distanza per mezzo cWie &avole murah, vale a dire nello stato di riposo dell'acoornodaziono; prima ..epaIM&mente per 1·inacun occhio o poi simultnnoamente, tenendo conto dell6 speciali pre 18risioni l!tabilite dall'articolo 41. Con le tavole di questo r.ipo cleterminand0t1i - come qempre "i suole - l'acutezza .,,.&va (V) t\ll!\ distanza costante rl• J metri fra l'ottotipo e l'individuo in e!!Amt> - ~~ lllmlo le ~eguen ti gradazioni :

__.di *'

•

6 7.6

metri

v 6/6 v - 6/7.6

15 20 30 40 50

v v v

v 'v

5/10 6 16 5/20 5 30 5 40 5 50

o es la

•

v v \

v v v =

(normale)

23 l/ 2 l 3 l 4 l 6 lf8

l/lO

.Nelle auddeLte frazioni, ùunqu_,, il numeto G rappresenta l~ di11t.anza costante fra il in esame o l'oUotipo; e il denominatore esprimu la distanza in rn!'tri, a cui Jl ~. o i sogni corrispondenti, d'una data linea dellt\ ~cala son o percepiti da uJI GCialalo normale. So, per esempio, l'individuo in 68>\me dist•ngue, a ti metri, le sole - . . . o i eoli 'egni, ch e un veohio normall; vt'<!e a 40 metri, lA. ~ua acutot~?.a visivE> 6 ridotk a 6/4(1 : o~aia V - 1/8. QQ&odo l'acutezz" visiva risulti inlerioro a f) 60 (\ = l 10), 0118la quando a 5 m . .._ Yellgono più distinte neppure le lettere, o i segni, di ma.ggion Jimens1oni che un .-bio normale vede a 50 metri, occor rer à far avvicinare il soggetto in esnme all'ottotépo (o viceverì18), e perciò sostituire a l numero.tore 5 (distanza costante) i numeratori ' · l, 2, J, che rappresentano lo. distanza -- non più costante, ma variabile cui rt.dividno diatingue la Jinea delle lettere O dei Sf"goi più grOHAÌ della Se& la murale. Se, Plr Ollempio, il soggetto io e~amo distingue a eoli 2 metri le- lettere o r ~egni, che un -.abio normale vede a 50 ml'ltri, la sua acutezza visiva è ridotta a 2 50: ossia V l 25. Il. Quando il vi.ttu di un oochio 4 ddoUo acl 11 12 l' i1liCriUo ,dovrt} 1-'ll frt diollia.rnto W.,..C. a tenùio incondizionato anr-11~ Be il tJiBtu a•ll'altro occhio ~ rtdoUo acl l 4. IO. La dt>k>rminazione dei viti di relrazione sarà fattn tanto coi mezzi Huhbiettivì, .....to con quelli obbiettivi, m~ la diagno..; e le conclu-<ioni m<"dico-Iegali debbonn fon· du.i llllcluaiva'n~'nte aulla det~rminaziono obbietth ·a. Il. D•ll'antO il periodo di o-.sorvazione, tigli nf!ettì da vi~i di refrattione, riconosciuti

._.&o

·~o

idonei al >!C1'vl1òtO rnilttl\r~. aranno assegnato lo opporiunt• ll'nti <!Orr<>ttìve, sia efericht che cilindriche. Por 1 militari affetti da vizi di rdrazione, già in prt'cedenza rironoecmti idcnci 8 servizio militate·, la preecr1zione dellA }Pnti conettive earÌI fatta m uu osprdnl11 m•htar principale. 12. L'a~til{m&tismo mhpico cornpoeto de\·o Ooll~ideral'f;l ,•ome una form1~ di miopia 00111• plicata a-l astigmatismo •tuopico ..._.rnplwc. Dif-1tti d numero h dìottn <il rni>pin d'li me. ruliano meno rcfr,\nge 1 e corrispon•le H h m1opia totale d •l aop:g tto, r rretta la qualco, con lt nte aferice, rMta -.nll\mP 1to• un ':<.tu grado t li truop•a in llll !lOio meri citano: l'ftlltigma. ~i,.mo miopico oornpoi!tn, \dunque. è co~l tra•formf\to in nrtl iyrna1 ismo minp•co ~empii~•·· Per esempio nel c • ~) ùi astigm ti•mo mio pico compo~t{) di o cliot.tri" nel lOPridiano piò rdrangen~ e di •l riiottrie nel meridianr) m ·nn refr.mg·•nte, la m10pi totAle à Ugtl o 1\ 3 diottri•·, u I'Mligmnti ~mo cQmpoqto, corro ''' 1.• rofra1.iono minp.c-a <·on lento •fer,.:a di 3 diottrie, Ili trnsformtL m nn o.stigmatisn1o mtoptco &-omplicr:- eh 2 diottrie. Lo ste3SO dicl\81 ptJr l'a•tigmat. mo iperm• ~ropico c>nmpo~to. nl'l q unii! l'tpl'rmctrop!A totalP 1\ datn dal meridiano piò rl'{rangento. Il Pffdo, qtwndo lo creda po•••~ilr, pCitrd f)rrllcri.•·tr~ anche la corrtttone 11{r.ro-ciltndric '· 13. Per poter dichiarare mabilo ul servizio milita.·t> UJl iAcritt,o nfftlt to <l n >lltt•rnzinllll organica o do. mal.. ttia inqnnabile dell'occhio cnn riJuzione det.l'acutezza ,,....,n, è necessario l'invio in o~-...r\ a1.ione in o· pAdale mihtnre; 'lCcettuati eoitanto ouo• <'11-1 n 1 q unii l'de· v.iono morbo~ •. o i suoi reliquo.ti, Ritmo talnwnte ovidonLJ dt~ non ln~citLre ~III!IIÌStere o.leun dubbio al riguardo. 14. I militari al!etti da ernia dovranno dichll\l'are wr i~crt~to a l corna'ldnut del o rpo, 1\l quale avanno assegnati, se int•ndono aottopor•i aliA onra radicnle dcll'cntin, ll.c'.ci<X'Clha po:<eo. farli ricoverare in un ospedale militare. Nel casb in cui tal~> curn. radic>llf) fosse rifiutata. i militnri in parola, rtc •ver:~nno u•• appArtll'ohio contrntivo secondo le tndicazioni df'll'nfficinle medico diri~tonte ti servizio 86· nit.lu'io, il quAle, oltre ad a.<sicurarsi p~r•onnlmt:ontu del huon iunzionament.o rlell'apP&ret:• chio, dovrà avtlre cura di. iusegnarM ai militMi Il\ ral:ionalo applicarlone. lo. L'in\·io in osservazione, anche quan•io non ~ia t-a 1ativlllllent.e orc~"rittn dag'i uri•· coli, è lecito. a~zi doveroso, in tutti quei oasi in cui ~~~difficile determinare 111 natura, D gmdo e la curabilità di una malattia, 171411fifll& •e quuta • facile a limularti. È poi 11890· lutametlte nocoasario in cuRO di maltlttie tn(lltnpli(ti. moth·nnti l'in.tbilità. nl ~"rvi?.i•1 por l'insirme dei IOrù effotti, como puro quando 1 tratti di nmlnttie, ugunlment • inahilitantt, non apeciticatt'l nell'elenco. l vorbalt relati>'i alle osservazioni .m'btt'\l dagli lll8<'rttti arruola 1 rlovNwtl•l e?'lel'<' tnl• anHl8Bi dai consigli di levo. ai cl.idtroUi e dn questi ai corpi all'atto stO!!IlCI iu c•u \i ~on•J inviati i detti itl.'lcrilti ·rah~ di:~po«iziono de\·o eH~re rigorO'\rullent.A ~'!Orvata nell'mten\' di ••vl(are il Cl\90 che un in<li,-iduo 11ia sottoposto a più osservazioni por In l!t(l6lln roalntt•" · "Nessun militnre dlwrù es~ere ~vttoposto a ~segna per infermità •.Id imp,,rft>z1om. P r le quali è proseritt;a l'osdervl.\ziotlf' ,,, non dopo che que~ta sia ~:~tnln r.cmptuta. Di 01'1811 dovr.\ essere !ntta spedale menzioni' nel vrrbe.le della rai!Se$(0.8, ltl. Invece non è sernpro nec0<'31lrÌo l'invto ì11 osaervazionfl dPi miltto.r. nif l ti d •m~ qualsi asi forma. dt epil<:Rfllin, perché soYent~ ~li acceFI~i di qnMtu 111Wro"' noll i ulBnlf stmw che 1\ h1n !hi intrl'vnlli e la loro illilor~:~:cnza à Io~ e m ..glio fa\'orit.f\ •lilll rondizi•>lll in l'Ili il m•lit. ro si tr0\11 nel propri•J corpo, anzicbè dn quPUe dE"Ila ~;ta o~pttalio>ra Pt·r coasognetwl, te.li mìlit.o.rì pos,on.o v nir propo~ti direttam!'lntu ,. ra~gua, e h' di· chmrflzioni dt>gh ufficiali medici d•1i ''orpi a•~ro.nno ritonut.e Rofllci••nt.t, P!trl'hè ha...alf' 1111 fatti lll(ICC<'pibili O 6CCt>rllllÌ pt'rAOfii\JrnentP tlai m(ldici 11t~i.

727 u>~ll'l'lenoo s1 preilOrìv~ t'osservaz10ue per malattie che ,;ono causa dJ n· dopo ~··•Htcorso iJ perierlo della rivedibilità, l'osserva.7àone sweea dovrà. a.ver anche nelle visite cni l'inacritlo deve essere sottoposto durante il detto pcrJOdo. L 'osservazione non deve mui essere troppo prolungata: rua, ae per eccezione, éODIP nel oru.o eli cura int.re.prestt, (lovesaP protrarsi oltre 1m cert.o limite, il d..tret. ~ill"<)IIJ)edltltt ne infur merà i t'onaigli tli leva, ogni quah·olto ro~"E'I'Ynzione "''" poRSI' prima che tcrmim la Nesstono d~>Jia leva stessa. medici periti du\''l'anno e~serF molto cauti nell'cEpi'trucre giudizi di provocazione dJ malattia. Le o;imulaz1oni pib grossolane non si reputeranno, di regola, di denuczia: nd ogni modo, poi, tali giudizi saranno sempre ba~;& li su f'intomi

fllaando st tra!tl di ncCJno~cerc t d1 valutare affezioni morbo:,e d• sccertam(·uto dif. anche J.a predi.spc~<izionv a t nh malattie, puil essere utile ai direttori d'oEpedale il alltl inlormnzioni, alle ll.Utorevoli testimoniemo:e, ai certitìcl\t i di notorietà, ecc.; psn,,.CIJ,e sono aempliéi. elementi d'indagine, non costituù·a.nno maj lro base di ginilizi, debbono E:dllere scientifici e personali. Le dJ<'hiarazioni mediche di proposta. s.d osservazione t::d tl rassegna dovranno es· lif!D,pilo.te con chiarezza. e precisione, senza tuttavia dimenticare tutti quei particolari rlteng(mo ntoceSII8TÌ ad illuminare i periti, ~ quali debbono eseguirP l'o~~eJvazionc E di rassegna.

DELLE IMPERFEZIONI E DELLE INFERMITÀ che motiv t no la inablli'tà alle fat1che della guerra e rassegnazione ai servizi sedent ari in permanente.

l.a miopia chtt superi clt qual~<ia9i ft•aztot>«' le 8 diottrio in ouHambi gli ocob,i. L'astigmatismo misto. L'IWtigmati!itno miopico composto, n.,} quale lt\ miopis totali" super1 nt qual>'IURt le 8 diottr1e. f. Le oongiuntivi~i maniies~amente croniche. 6i n tracoma (servizio in speciali reparti di trvppa). 6. La. diminuzione notev.ole dell'lldito doppia, quando l'udiziona rl"tlt\ vo<'-.< a1fona "ifl ad una distanza inferiore ad un metro. 7. L'ernia. Cl'lt.rafe e l'ernia epigastri~. 'fu~te le nltr\l specie di erniA fnorchè quello allo eli punta. 8, La manc~za. del'padiglione ui lnl orecchro quu.ndo vi sia A.Lresia ~:<~mplo~ del conuditivo corrispondente. 9, L'idrocele cistico. volnminoso ed il comunicante. IO D varicocele voluminoso e nodoso con atrofia dt a test.icolo. 11. Il \lÌ1'80cele voluminosn e nodoso. IJ. La fistola anale lieve. lL Le luasazioni TeCidivanti <Ielle principali at1.icola.eìotlJ. La hll:lsa.zione pe.rmaneut.e di un pollice:--o eH un alluoo, o la. tnanctw.ca di un

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16. La paralaaa tlel fa.ccta.le. l H. L<• pa.ru~t oh o non r.l!:(~iuugauo al ~.;roou per l•l ra(urma. 17. Lu nevro11i cardiache, purché acconLuute.

L8. L'a.ccorctuJnento di un ArTo inferioro !\ai 3 ai 5 •·ontùnetri. L'11aaegnariouo permanente ai f<)Tvizi sedentari sarà. ro~nll\t.a <tali~ l!ej!IUIII• oorwo; n) quando uu aUBcri~to o anùiwo ò awttoposl·• ad oaeorvazione o confermato al soa·vizio militare iu genere, nel verbale rola.tivo a lla osserva~~:iono stessa il .diret.wìlili dell'ospt'<iale dovrà indicare· purt• !iO dotto ineoritto u militare BI trovi nollr co1ndi•il prev1eto da qualcuno doglt art1coli dd prt'>'()nte el~>nco prr essoro 1\fl&egnato men te al serwzio -.odentario ; b) quando pre880 i corpi al direttor\l del serviJiao ll&nitario prwurna chll un si trovi nelle condizioni previst.e dal presento elenco, dovrà inviar!" in OBI!ervazJone il direttore dell'ospedale }J0881t emèttero il proprio giudizio nella ma'llìera preecrit.\a lettera a). Lo steo.so giudizio potrà eseeru omeaso dal rlirettooo di ra·o da sanità militm-e; c) 1 direttori del serviziO aanitario uea corpi, prima di rnviaro 1ervaziono di cui aopra., dovranno personalmente accert.urs1 che non aia. già stato em~ riguardi di dotto militare il giudizio di idoneità. al ,...,rvizio incondizionato da am d OHpodale (vodi nvvertenza n. 15 dell'elenco dello imperfeziow <>d infermità dal 11ervizio milit-are), da un direttore tli aunitd. o dall'ispettorato d1 sanità. milit.are; d) prosso ogni deposito o contro ùi mobilitazione sarà tenuto sNnpre ul I'Vrreate appotlito registro dei militari inabili perma.nentemonte alle fatiche di guerre, al donanno eesere at.oga.te le dichiarazioni modiche gin!ltifioative di cui 1dle lettere o), b) t') potronno nttenere l'~,gtUJZiont wrmanenJ, ai senni aedenteri •o/tanto coloro Bi t.ro~ino nelle condizioni tasaativamenfo indica~ noi prcacnto ol<>noo; /) qualora per interventi operativi o cure le condizioni di un militare che l'&a.~nazione permanenw al ervizio sedentario si modìficl!.l;aero, il militnre in Sl.\rà sottoposto al giudizio eta un collegio medico pro,- iO l'o>!pedal!' militnre princapale aceertare ~<o abbia riacqui~tl\h\ l'idoneità nl &ervizio inoondi21ioll1\l"· ~. H . -

t1ti'IJ - Boma, lP17 - Tlp. F. Voghera.

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MEMORIE ORIGJNALI

II AhlBOLA.~ZA. CHil{URGWA. D'ARMATA.

QUEL CHE Cl HA INSEGNATO L'ESPERIENZA DELLA GUERRA IN fATTO DI fERITI ADDOMINALI per il prof. Roberto Alessandri, tenente colonnello medico, direttore

L'esperienza della guerra, auche in questo, come in molti altri campi, ha modificato radicalmente idee prima universalmente soste· nute ci ha forniti notevoli insegnamenti di tecnica e di organizza' zione. Nozione fondamentale, oggidì accettata dai chirurgi di tutte Jt:l armate l>elligeranti, tranne qualche rara e fioca voce discorde, è che anehe nei feriti all'addome in guerra sono applicabili le regole dell'intervento chirurgico, che vigono indiscusse in chirurgia in tempo di pace. Chi ricorda l'opinione generalmente diffusa prima della guerra, che foss~ consigliabile l'asLensione opçratoria nei feriti addominali da pro1ettili di guerra, può intendere, e la mancanza di unità sanitarie a latte all'inizio delle ostilità e per parecchio tempo anche dopo, e le disposizioni regolamentari, che imponevano la spedalizzazione di quesri feriti, ritenuti intrasport,abili. Dobb1amo dire che anche prima dellèt guerra attuale vi erano stati sostenitori dell'intervento, e non solo teorici, ma si er!lno avuti tentativi di metterlo in pratica nelle varie g uerre più recenti, specie nella anglo-boera, nella. russo-giapponese, nella italo-turca. Ma erano tentativi iso lati, il più delle voHe- e non poteva essere a meuo per incompleta organizzaziOne- con risultati sfavorevoli- ed erano serviti più che altro a ribadire nelle autorità sanitarie militari dei varii pil.esi, anche i più progrediti, il concetto dell'astensione sistematica, nella convinzione che in tal modo si potesse salvare un certo numero di questi feriti, molto meglio che non coll' operarl i.

47 - Gim·nale di medicina milttan -

Fase. IX.

730

QUEl CHE Cl RA IN~IW:\ATù L' i·:"p~;RIJ:::\Z. \ D~LL\ GL'ERRA, F.CC,

E anche nella guerra attuale, t-~oprattntto nei primi tempi. gli sforzi dei chirurgi più arditi e convinti, insofiereuti di un'a-;tensione illogica, e non persuasi dei vantati successi colla cura aspett.ant.e. do· vettero vincere opposizioni e difficoltà. spesso fortissime Non manca· rono - e non mancano del tutto ancora - coloro che sosteuevauo sempre che migliori risultati si possono ottenere coll'astensioue che col! 'intt!rvento. E in Germania ve,liamo il Rehn affermare che col trattamento conservativo, (immobtlizzazione, dieta assoluta, morfina. infusi0ni :-a· line, eccitanti, ecc.), si pos::;on o avere il 60, perfino il 70 p. 100 di guarigioni ! In Francia lo Chevassu, teoricamente inter~euti sta, iu un dato periodo costre Lto all'inazione, riportò su 13G casi di ferite, secondo lui penetranti, una mortalità soltanto del 4.2 p. l (Hl: da noi, il get.~erale medico Ferrere di Cavallerleone, nella disctls,-ioue ·mlle •:O.alUnicazioni mia e di R.. Bastianelli all'Accademia Medica lli Roma. sostenne che coll'astensione si pote,•a raggiungere beni-:...imo qu •l 25-;30 p. 100 di gtlarigioni, che si riportavano coll'inten•en~o. t' anche pii1. Ma. l'esame accurato dei casi e delle cifro riportate, e più. l'c!O:p ·· rienza. progrediente dei chirurgi in condizioni opportune e eon organizzazione adatta, hanno man mano dimostrato come r1ueste 1dee siauo fallaci, poggit\l:,e su concetti ana.tomo- patologici errati. e ~n o~ serva.zioui cliniche insicure. È stato più volte measo in evidenza che le statistiche dHgli a~ten· sionisti beneficiano di tutti gli errori di diagnosi, e non si possono quindi in nlcun modo ptnagouara con quelle dei casi operati, dove il controllo dell'intervento chirurgico permette sempre di see\'erare i ca~i di ferite non penetranti, o penetr1\nti semplici. o con le~ioui di soli visceri pieni, da quelli in cui esistono ferite del tratto ~R!';tro iutestiuale. E poiChè ormai è nozione comune, riconosl!iuta da tutti i uhirttrgi: che hanno avut o una certa esperienza coi feriti all'adciome <lurnuto la guerra, cho è difficilisstmo, spesso impossibile, non solo giulit:are della penetrazione o meno di una ferita, ma tanto più, anche ,p ..:}. cura la penetrazione, della lesione viscerale, delle varietà dei ,.j..;ceri feriti, del grado delle lesioni, ecc., s'intende fa.cil mente com P tutti i casi sopraccennati, che appunto possono guarire colla cura aspettante, sono riferiti in massa i1Jgrossando enormemente la statistit·a. come casi certi, non solo di penetraz ione, ma anche di lesione vi!-'cortt.le endoperi toneale. E l'esperienza ha man mano cambiato rad icalmente Je opinioni.

QUEL CtlE t 1 fU I~:IEG~A.TO l,'ESPERIKSZ.\ UI':LL,\ GGEltRA 1 M:C.

731

Così vediamo nell'esercito tedesco ed austriaco all'opinione di Rehn opporsi reoisamunte la massima pnrte dei chirurgi più provetti. Rotte::, su 88 fenti all'atldome ne vide monre 81 non operati. Perthes vide su 100 feriti addominali trattati conservativamente, j:olo 21 lasciare ancor vivi l'ospedale da campo; di r1uesti 21 poi, 11 nou presentavano le-.ioni viscerah, e solo in 7 ~i potevano ammet1.ere ferite dello stol!:aco o dell'iute~;tino. È poi anche dubbio, ~>e questi 7, speci<t.hnente i c•. si ccn fhtolt.. ::.tercoracea, ::~i potevano ritenere sicuramente fuori eli pericolo. Friedrich, in un posto di soccorso avanzato 7 di 33 feri ti adrlomin11li vide morirne 28 siuo al secondo giorno: in un ospedale da campo 30 feriti del tenue morirono tutti. Kraske, dei feriti con le,ione certa intestinale, non \'ÌÙe sopravviven1e neppure uno col trattamento aspettante. Bohler, su 300 feriti addomt· nali da lui osservati, di cui solo G operati, quasi tutti giunti nelle prime ventiqubttro ore) vide monrne il 95 p. 100, e gli alt.ri furono lasciati in condizioni disperate. In l<'rancia, all'imzw della guerra le istrnzion1, come del resto dappertutto, erano per l'astensione: si \'eda. la <'omunicazione di Delorme all'Acl'ademia delle scienze, che è riportata da Abaùie. E sul principto vi l>Ono Rencert, Weiss ~ Gro~;;, Cadenat, Devè:r.e, ~riramond de la Roquette, che si dichiarano per l'astensione o sostengono la piccola iucis1oue ::.oprapubica di :Murphy. Ma segue ben presto un periodo di reazione in cui numerosi chirurghi, giovani e arditi, cercano di mettersi nelle coudizwni più opportune per operare, anche portandosi coraggiosamente fin presso le liuee, e riferiscono osserv-azioni e statistwhe sempre più convincenti. Le relazioni di Quénu sulla. massima parte di queste comunicazioni alla Hocietà di chirurgta di Parigi sono magnHìche espressioni della lotta contro gli astensiomsti. Le stesse cifre di Ohevassu, eh& entrato in campagna interventista, avea. dovuto per forza maggior& astenersi, dato 1l gran numero di fenti addominali occorsigh, e in una comunicazione riportava alte cifre di guarigioni colla. cura. aspettante, ridotte già nelle due relazioni da 'l\1ffier, furono da Quénu sottoposte di nuovo ad una critica più minuta, riducendo ancora il numero dei pretesi successi ottenuti coll'astensione. E le comunicazioni posteriori, e molte anche fuori della Società di chirurgia, di cui si può trovare un ria~sunto completo nel -.olumetto di ..A.barlie, sono tutte in favore dell'intervento. Uguah conclusioni sosteng~o i chirurgi belgi, (Dépage, Derache ', e gl'inglesi, (:::>inolair, Wallace, Webb, M:llligan, ecc.). Da noi le opinion i sono concordi . Nella mia prima com nnicazion&

732

QUJ<;L CHf; OI IlA INi:Hl:GNA1.'0 L 1 F.:SPERIENZA. DKLLA. Ol'H:HIU, ECfl,

all'Accademia medica dì Roma, in cui riferii la statistica sommaria dell'opera di cinque mesi della 2'a.mbulanzachirnrgica, novembre- 1916 riportai 24 casi occorsi di feriti con lesione del tubo gastro-intestinale non operati, e che tutti morirono. L'esperienza ulteriore è ideJ' tica: tutti i casi con lesione certa intestinale, cl1e n!)n si poterono operare, morirono. Gli scarsissimi guariti presentavano note, per cui sì poteva escludere la ferì ta. degli organi ca vi endoperitoneali. Ba:-~tianelli espresse opinione perfettamente concorde nella c-omunicazione all'Accademia medica, e ribadì il concetto nel èOngresso dt Bologna, dicendo che su 84 feriti con lesione viscerale non operati, guarì il 14 p. 100, e in ciascuno dei guariti Ja diagnosi topografica aveva stabilito che non E-sistevano lesioni del tratto gastro-mtes inale. B. Rossi per le sue esperienze., e riferendo le opiniou1 mia, rli Bastia nelli, Bozz!, Gianuatta~:~io, Nigrisoli, afferma che. date le le-.iont anatomiche delle ferite intestinali, la gua.rigion~ ~pontanea deve essere considerata veramente eccezionale, non soq as ...ante l'l o il 2 p. 100. Calabrese espresse opinione simile. Nigrisoli riportando le cifro di 30 casi guariti, su 100 non operati, avverte che per quanto alcuni di essi presentassero fenomeni peritoneali, egli crede che la massima parte non avesse perforazioni nè di stomaco, nè d'intestino, e cl e. solo per pochissimi fra essi sia da ammettere la possibilità di una ferita minima dell'intestino. Saviozzi riferì su 26 non operati 5 guariti, ma questi riguardano un caso molto dnbbio di lesi~ne gastrica, 3 ùi fì. stola stercoracea tardiva, e l solo di fistola stercoracea immediata. ma del colon (lesione retroperitoneale ?). In complesso dunque. dalle opinioni riferite, e che certamente non pretendono di essere complete, ma di portare i risultati dell'esperienza personale dei chirurgi, che presso i vari eserciti belligeranti, e specialmente fra noi, s1 sono occupati di feriti addominah, risulta la convinzione che la guarigione spontanea nei vari feriti !tddominali con lesione non solo penetrante, ma interessante gli organi ca\ i, sono a~solutamen te eccezionali.

...•*

E ciò si comprende, se si tien conto delle lesioni anatomiche che si riscontrano in questi feriti, e di cui ora abbiamo larga esperienza, sia per gli interventi che per le autopsie. Intanto è da considerarsi la maggior frequenza nella guerra attuale delle ferite da proiettili di artiglieria. rispetto a quelli camicia.ti, (fa· cile, mitragliatrice): le cifre sono varie, ma col prolunga.rsi Jella guerra tende sempre più la differenza a far11i maggiore.

Ql'EL CH~ CT Il\ 1!-<"'ll:GXATO T/J~~Pl':lllE:'\ZA DEl I.A. (H1ERLU1 KC'C.

7~~

L'introduzione o l'uso sempre più esteso che .::i fa. delle bombarde delle bombe a mano, è pure una causa di )e;lioni gmvi, spesso grae al di là d'ogni risorsa '"hirnrgiea, e in ogni caso con lacerazioni e irregohtri, in cui certamente llon può invoearsi in alcun modo possibilità di una guarigione spontanea. ::Ua dobbiamo anche insi~ul fatto. che pnr nelle ferite da. proiettili camiciati sono l'ece questi orifici piccoli puntiformi. per i qunli s'invocava la o la probabilità di guarigione spontanea, per meccanismo contrazione delle tuniche muscolari. Nigrisoli al cougi"PSSO di Bologna, (marzo 1917), ~tffermò, secondo la Psperie-nza, ehe le ferite dell'intestino e dello stomaco, anche se fucile, mitragl in t rice e pallette di shrapnel, sono il più delle volte 'ple ed nmpie; le ferite puutiformi sono una rara eccezione. Io comunicazione alr.à.cca.domia !11edica di Roma, (no~mbre 1916) nel cor.:;o tenuto in quest'anno agli slurlPnti, di cui la. ma.ss1ma parte · aiutanti di Ranità, mo!ltroi fotografie e diapo:.itive di ferite Jici e multiple rlell'intestinu o dello stomaco da proiettili di fu· da me osservate. in cui le lacerazioni erano ampie, sino a comrecisioni iuteressanti an<·he il mesenterio. (Si vndano le :figUte l. e 3•. È on·io riconoscer<> che non vi è meccanismo po~sibile di ~uari· spontaneo in casi simili. Anche su questo lo n.ntopsie e gli in· uti hanno (;hinrito le irlee ~i sostenne per parecchio tempo che, di orifi<'i piccolil l'e,er"ione rh•lla mncosa imped1sse la del contenuto intestinale, favorita in ciò dalla contrazion~ le tonache mu~colari, che ~trozzanio alla base il così detto tappo C·DIUC1oso, ne determina \ano poi l t carinta, mentre la perforttzione \eCO~>Ì a chiuder<~i per cicatrice. Ora, a parte la rarità di ferite -;imili, questo meccanismo è assurdo, non può ammflttersi che come f~:~.tto aasolutamento eccezionale. !1\ lezione del generale .Miguon agli allievi di V u.l-de-Grace, in cui insiste sulla necessità di porre l'anatomia patologica alla base nozioni cE chirurgia di ~uerra, dice appunto a mo' d'esempio: voi accetterete il principio della laparotomia nei casi di perforne dell'inte>1tino, perchè sapete che le feritP intestinali non s1 ci· fo;pontaneamente, a cau~a. dell'ernia delht mncosa attraverso perforazione • . L'anatomia patologica, sia nelle autopsie, sia iu alcuni interv~nti ivi, ci ha invece dimostrato che un meccaniamo di guarigione lpontanea può esfler dato dalle aderenze del punto perforato con 'altra ansa o colla parete o coli 'o mento, meccanismo molto incerto,

ammissibile in caso di ferita unica o in numero limitato, e sempre con orifici piccoli, ma infine possibile. Chi ba esperienza òi chirurgia addominale sa, che sono appunto questi rmche i easi più favorevt•li per l'operazione, in cui in genere uou vi è shock, il versamento f. nullo o ~carso, non vi è bisogno di re,ezioni, e l'in~en·ento è st!mplice. }fa, pre,cindenrlo da queste considerazioni, e ragionando ilempre seguenrlo l'idea della possibilità di una guarigione spontanea noi feriti andominali con perforazione intestinale, si dovrà sempre dunque pen· sare che Mlla massima parte delle ferite prodotte da proiettili ùi a.rtiglierin, e anche da quelli camiciati, le lesioni riscontrate sono tali, ehe non ammettono assolutamente la possibilità di una gne.rigiono spontauea. Dei oasi non frequenti di ferite uniche o in numero limitato, e con orifioi piccoli, puntiformi, in quanti esisterà la possibilità soprac· cennata di aderenze rapide e persistenti, che impediscano lo ,;viluppo di un~~. peritonite diffusa, e possano così permettere la guarigione? Evidentemente, il nnmero sarà sempre molto limitato rispetto al to· tale di que"ti casi, già per sè scarsi, e quindi limitatissimo rispetto al numero complessivo delle ferite ~tùdominali penetranti con pPrfo· razione degli organi ca vi. Ancora a queste considerazioni dobbiamo aggiungere che il giudizio sommario, che spesso si sente ripetere da persone che assicurano di aver vedulo personalmente e coutrollato la loro opinione, •ml numero notevole di addominali che guariscono spontan~amente, di fronte ai disastri operatori, cui hanuo assistito o di cui hanno avut.o cogni· zione, è soggetto a numerosissime cause d'errore in perfetta buona fede. Già da tutti è stata fatta l'osservazione, e non posso che coufer· marla, che alle sezioni di sanitÀ., e da queste alle ambulanze, e agli ospedaletti sono inviati numero3Ì feriti con l'indicazione di c ferito addommA.le •, in cui questa diagnosi è assolutamente errata. !-li tratta di parietali evidenti, di toracici, talora. anche di ferite del tutto sn· perficiali, in regioni vicine, in cui io un primo esa.me nel tumulto dell'afflusso dei feriti, spesso un aspirante senza alcuna pratica, affigge il cartellino con la diagnosi supposta. Non è del resto da far alcuna critica a questo fatto; anche il più e~perto in certi casi, con esame rapido e in condizioni non calme, pnò sbagliarsi, ed è bene che nel minimo dubbio si esprima per )a possibilità più grave. Spetterà all'unità sanitaria, cui il ferito è diretto, dove è possibile con calma maggiore e con un esame più accurato precisare la diu·

QUEr. CHE CI JU. INSEON.\TO L'ESPRRIRYZ \. DF.I,L.\ GUERRA, F.CC'.

73;)

·, scernere i casi evidentemente non penetranti e non riguardanti E d è quello appunto che aecade in un numero notevole di inviati. Oh re questi, vi sono tutti i feriti parietali o penetranti dubbi e a lt>sione di visceri cavi, che si vedono migliorare con l'attesa, che ~e vengono messi in rapporto coi decè~si che spesso nei periodi d'azion·• si ripetono numerosi ogni qiorno nell" uuità, in cui si operano i eavitari con lesioni intestinali, dànno a chi ginòi<·a solo per ver fatt.o una rapida visita o per sentito dire, l'impressione di una. forte t-:hila.ncio a sfa.vure dell'intervento Si noti anche che la stessa presenza di fistole stercoracee in feriti ad 1om inali, non operati, non pru\'a sufficiente di perforazione intestinale in primo tempo. Per lo fistole che appaiono tardivarnente, Hi è ~iù dimostrato come si possa trattare spesso di contusioni della parete, lesioni da striscio delle tuuiche estl'rne senza perforazione completa, che dopo qualche ~i-orn o , quando cioè provvide aderenze hanno limitato il tratto di perit.ont:>o contiguo, si aprono e 1~ raccolte saccate si fistolizzano poi all'estE>rt10. Ma. anche le fistole venute quai'i immediatamente, specie, ee, come ordinariamente, laterali. non provano che la ferit~\ Ì;l stata pe· netrau te nel peritoneo con perforazione dell'intestino, poichè può trate se guariscono, si tratta appunto in genere di ferite del colon Della loro pc)rzione extraperitoneale. Riamo dtmque giunti, sulla base dei fatti anatomo·patologici e dell'es perienza clinica, a determinare quali feriti all'addome possono guarire l:ipontanea.mente, o per meglio dire senza. l'intervento laparo· ~mico immediato, poichè anche in questi. oltre il trattamento medico opportuno, occorronG spesso in seguito interventi secondari. Elenchiamoli di nuovo, per chiarezza di esposizione. Po.,~on o guarire i feriti parietali, compresi in questi i para.peritoneali . quelli cioè in cui il proiettile giunge c;iuo al peritoneo senza aprirlo. o lo sfiora producendovi talora ecchimosi: in alcuni casi può &nche 88l'> ore interessato ed aperto più o meno a.mpiament.e, senza però alcuna l esione degli orga.ni contenutivi, e senza vera e propria pen..trazione del proiettile. Dico subito, come i n tutti questi casi, a parte la diagnosi, speeso difficilissima, e talora impossibile anche col sussidio radiografico, se •i decide l'm tervento, questo in genere s'inizia con lo sbrigliamento della fE> rita., seguendo ne il tramite, e potrà, quindi, preCÌl:iata la diaposi, limitarsi all'estrazione del proiettile, a chiuder e se necessario U perit.oneo, e a provvedere alla ferita della parete, in modo da avere la guarigione in modo più rapido e sicuro. ~entre lasciata a sè stessa, ...... uu,w.c .

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QOF.L CHE CI IlA T:>{SEU~.!.TO 1. ESPERIESZA ORLTul. fYUERIU. F.OC. 1

sarà quasi •lèmpre inevitabile un'infezione del tramite, c,m possibilità di diffnsione al peritoneo o nelle pareti, e quindi auche d'esito fatale, o di guarigione com plicata o prolungata. Come t1 po di questo genere posso riportare il easo di un ferito curato nell'ultima azione (maggio 1917), nel po!-tO avanzato di K ., in cni iutern•nni per ferita da scheggia poco a siuistra e sotto l'ombellico, ron difE>s;.~. lletta nel quadrante sinistro. Fn.t,to centro dell'incisioHo l'orifìeio d'inp-res~o. escidendone i margini, si andò seguendo il tramite, attmver:;o il retto d1 sinistra. fin nel grasso prop~>ritoneale dove era il frammento mE'· talJico con pezzi di vestito. E..;tratti questi corpi t-~stranei, ed escis.-i i tessuti lesi, riunii per prima. Guarigione in 7 giorni. Possono anche guarire senza interven bo le ferite penotranti se m· plici, do è quei ca..;i in cui il proiettile, pur penetrando nt> l e avo pt!· ritonenle, o ritenuto, o anche fuoriuscito, (ft>rite trasfo,-::;e), non ha. ÙP· terminato lesione viscerale nè vasale d'importanza Questi casi. che sembrano a pt·ionr ari, sono invece abbastanza frequenti Questa è appunto un'altra nozione che ci è venuta dall 'e sperienza della guerra, e specialmente dagli interventi ~;istematici: la. rela.tiva fref}uen7.a. d i ferite anche trasfosseo, talora. tras\·er,.:ali, più spesso oblique, in cui il proiettile ba percorso gran parte olel cavo peritoneale e in cui non si riscont.rano lesioni viscerali. Rotter, su 34 operazioni per ferite d'arma da fuoco tmsfu~;:e del· l'addome-, 4 volte non trovò alcum\ lesione: Korte, su :W autop:,ttr 4 volte rinvenne l'intestino integro; Bohler, su 130.0 ferit~ pP.netranti, ne osservò 8 senza lesione di alcun organo addominale. WallA.Ce riporta numerosi esempi di ferito trasfosse o penetranti senza lesione di alcun viscere eontrollate all'operazione. Tulliet', raccoghPnùo da vari chirurgi 27;) operazioni, ne ha trovate fH in cui non esistevano lesioni viscerali, cioè deiP11.27 p. 1011; cifra, nota giu:sta mente .A. badie, inferiore anche al vero, perchè rigunrùa i soli casi operati. Nei miei casi, su 115 ferite penetranti o::;servate nel primo pe· riodo, ne trovai 12 senz!l. lesione viscerale; e pur escludendonE> :2, un() con ferita della coronaria stomachica inferiore sinistra, ed uno con le· sione di vasi omentali cospicui, gli altri dieci sarebbero probabil mente guariti anche se non operati. Evidentemtlnte, è neeos;;ario do· mandar~i se era pos:;ibile distinguerli senza l'intervento; ma per or~t non ci occupiamo di ciò. Altri feriti addominali, che pos~ono guarire senza intenen to, sono alcuni c011 lesione dei soli visceri parenchimatosi, siano intraperitoneali! (specialmente fegato e milza), siano extra. (reni). La g ravità di 'luestl

l}l'll:l. OHl~ CJ IlA IN,..,RO:\ATO I}EHI>EfH I!1Nl.A DELLA (l-OF.ItRA, 8C0.

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casi è ,lata, più che dalla penetrazione e dalla possibilitù.- non frequento - rli peri tonìti, quasi unicamente dal grado dell'emorragia, ossia in genere dell'e~ten:Jione della lacerazione dei visceri. A parto il ~indizio, nou sempre facile, e ·che deve stabilirsi rapida· mente, fiul p;rado dell'emorr11gìa iutl\rna, e:-:-.endo spes><o arduodì~certlAre quale parte delle grad condizioni geuen li rlel soggetto, del pallore, della depre>lsìone del pol;;o, è da. nttribuirl\ alla perdita di sauguo, e quale allo ~hock, e sulla e\·emuali tà d t les10ui as:o;ociate degli organi cavi, è cE'rto che parecchi di que,ti feriti possono gnarire senza in· ten·ento. Molti hanno notato come i feriti toraco-addominali si posl<lano preset!tare in condizioni molto diver,..e i di fronte ad alcuni gravissimi, in cui non s· rie"ce in alcun molo a soccorrerli utilmente, so 1w ve· dono alt.ri che col riposo decorro110 iu modo assat favorevole. Liek, in nn arti cc lo assai documentato, so~ tiene che ln prete;;a be· nignità delle ferite dello stomaco, ba~ata sulla os!':ervazioui di guari· gioni spontanee in ferit.i della. parte alta dell'adclòme, dipende essen· zialmente dal fatt.o che questi fPriti non presentano perfora7.Ìoni gastri che. ma sono feriti con sol n. le ione del fegato, spe:->so con parteci pii.· ziove dello spnzio pleurieo complPmeutarc. Possono ancora guarire senza intervento fel'iti nelle porzioni extraperituneali dci colon, del retto, delln ve~cicll, pH quanto, anr·he in questi casi, lo shrigliamento della ferita, oltre dar la prova della non penet.rttzione perii.oneale del proiettile, permet.te di fr.vorire il clefins ·o delle feci o delle urine. ed eYita le infiltrazwui diffuse c i flemmoni, causa fr,'quente di morte. MA. poRsono a11che guarire 'lpontaneamentE' nlcnne ferite peuetranti con le!'Jione intra.peritoneale di org~tni ca\"i, se que~ti sono molto laterali, (colon ascendente, colon discendente), in tutto il loro tragitLo, tnn· tero-poqteriore), cou ori ficio unico o al massimo duplice e senza estesa lacerazione, per la possibilità che la. peritonit.e resti limitata, e si stabili'lcano fistole stercoracee, che possono in segnito chi udersi spoutaneamente e con int.orventi Hecondari. Ànl'he lesio111 intraperitonE'alì delllt. vescica. purchè ad orìficio piccolo. (fucile), pos.:~ono guarire spontaneamente per il notevole spessore della parete illuscolaro che chiude il tragitto. Si veda la fig. 4. che riporta nna. ferita trasfo..,sa da proiet!.ile di fueile, llella porzion e intraperitoneale delln. vescica, e in cui gli ori· fici erano piccolissimi, senza fuoriuscita di urina. Il pezzo fn otte· nuto dall'antop::da di un forito, in cui esistevano lacerazioni mnltiple del tenue, che avevano dato la morte per peritonite diffusa ; ma se le

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QU~~L OB~ 01 IlA I~::IJ::G'<A 'l'O J. 1 ltSt>Jl:RIENZA DELI,A Gt;"RR \ 1 l 0(',

lesioni si fossero limitate alla ve::;cica, probabilmente si sarebbe avuta guarigione anche senza. operazione. Possiamo mfine ammettere C'he, in casi eccezionR.li, sia anche possibile la guarigione spontanea di perforazioni di altri tratti del tubo gastro·intestinale, specialmente dello stomaco, più raramente del tenue, pnrchè si tratti di perforazioni uniche o al massimo duplici, con orinei piccoli, con formazione rapida di aderenze, come ad e~. in due casi riferiti da Cbevassu, di anse del tenue corrisponùeuti al punto della. ferita parieta.le e ivi subito fi~sat..e da aderenze con vorsamunto di contenuto all'e::;terno, (fistola immediata). Ma è evidente come que:>te possibilità siano estremamente difficili a verificarsi, e richiedano che il ferito non sia sottoposto a mo· vimenti e a. trasporti di nessun genere, il Phe in guerra non è quasi mai il caso. Ad ogni m odo certamente ::;ignifieano che non può il chirurgo cont.a.re su condizi011i così ecce?:ionalmente favorevoli in un ferito affidato alle sne cure in tempo utile.

* * InOLiificando i canoni prima. amL'esperienza. iella guerra dunque, messi come indiscussi, e che avevano determinato le disposizioni e le istruzioni tassative stabilite dai regolamenti militari per il modo di comportarsi coi feriti dell'addome, ci ha dimostrato che, se un certo nu· mero di questi possono veramente guarire colla semplice cura me· dica., non si tratta che ra1·a.mente dì veri feriti addominali, e qua::;i sempre di lesioni penetranti semplici, o con ferite dei soli visceri parenohima.tosi. Per i feriti con lesioni perforanti del tubo gastro-an· terico, la. possibilità di g~arigione spontanea senza intervento, pur esistendo in condizioni speciali, deve considerarsi come eccezionale e troppo aleatoria, e la ch1rurgia riprende in questi casi i suoi di· ritti, offrendo le probabilità maggiori di utile intervento. È naturale - ma io non voglio qui affrontare questo argomento, che involge problemi clinici estremamente difficili - che la. distin· zione fra i di versi casi - pH.rietali, penetranti semplici, penetranti con lesioni dei soli visceri pieni , con o senza. emorragia grave, penetranti con perforazioni, extra. o intraperitonali, ecc. - è spesso molto ardu~;~-, talora impossibile, e solo la. pratica e l'esame accurato, valendosi di ogni sussidio utile, in prima linea la. radiografia, permetterà. al chirurgo di decidere la sua condotta nei singoli casi, per l'intervento o per l'astensione, o lo guiderà. nello sbrigliameuto sistematico delle ferite, che oltre lo scopo diagnostico, risponde al cri· terio generale di trattamento oggi ammésso per ogni ferita., anche delle soli parti molli ~sterne.

QUEL CHE CI IlA lliSEGX.\TO l;E~PERIE:\ZA DELI.A GUERR \, ECC.

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Il giudizio poggiato solo su cifre statistiche por le considerazioni estesamente esposte, non può nvere valore, com parandosi fra loro délle (}Uantità che non rispondono alle stesse condizioni. Io credo che. dappoic-hè i reperti ana.tomo-patologici e l'esperienzD clinica ci banno provato che i veri feriti andominali con perforazioni intestinali mtra.peritoneali, solo eccezionalmente possono guarire coll'astensione, e quindi le percentuali di guarigion~ ottenute in quest1 casi coll'intervento rappresentano altrettanti successi, a favore di questi, la questiono fra g!J inten·entisti e gli astensionisti si debba limitare ai possibili errori di diagnosi, e quindi, secondo giustamente ossen &. Qnénu, a. comparare le cifre ottenute coll'astensione con quelle dei morti per lapa.rotomie semplicemente esplorative. Queste sappiamo oggi, che non sono sempre innocue, e tutti i chi· rurgi hanno riferito nella loro esperienza di feriti di guerra, casi di morte in que'-lte condizioni; mn. sono rari, e si possono, io creéio, col· l'espPrienza progrediente dell'operatore e col miglioramento delle condizioni di ambie-nte, ancora diminuire; e ad ogni modo seno iucompara.btlmente minori del numero di feriti che si perdono in vece, per l'astensione sistematica da alcuni sostenuta.

Data la convinzione acquistata oggi generalmente, che occorra operare i feriti dell'addome in guerra quali sono le condizioni ne· cessarie, e q n ali le più opportune per l'intervento, e quali risultati possiamo sperare di ottenere? Circa le condizioni nect~ssarie nun vi è dissenso: occorre ambiente operatorio specialmente adattato, chirurgo e personale di assistenza e;;perti, non ingombro eccessivo di feriti. La necessità. quindi di formazioni speciali, allestite ad hoc o iu mancanza di questo, di spe· cializza.ziont'l di unità. ordinarie, con gruppi appositi di chirurgia, e ambioute e armamentario opportuno, liberandole dalla massa degli altri fenti, evitando cosi l'ingombro eccessivo e il sopra.lavoro. Questo è specialmente possibile nella guerra di posizione, e quindi in genere, nella massima parte della fase attu11.le della lotta, caratterizzata d.a lunghi per iodi di sosta e di preparazione e da. violenti attac.Jhi, per lo pil1 di breve durata, e con progressi di non grande estensione. In queste condizioni; evidentemente il servizio sanitario si può preparare con calma e precisione, e per quanto riguard11. la cura dei feriti gravi, e specialmente gli addominali, predisporre le formazioni sanitarie adatte nei punti opportuni. ::le si dovesse ritornare a guerra manovrata, le condizioni variano moltissimo, e oocorrerebbe vedere

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QUF.L CHE CI H-\ IN,.,P.I):'\.-\TO J.'J~~PF.RH"NZA DELLA r.u&RRA 1 F.CC

praticamente-, se pos.:;ano corrispondere allo scopo le unità automobili t dotate di capacità di spostamento rapido; ma vi sare>bbero forse altri problemi, per la raccolta, il trasporto e l'ospe-dalizzazione dei feriti che renderebbero arduo il soccorso utile, e influirebbero corto sui ri-' !'lnltati. :Ma dì questo è inutile parlare: non si vede come, almeno :-ulle nostre fronti, si possa mai arrivare alla mobilità delle gnerre mR.novrate, e l'esperienza dei primi peri0di della ~uerra sulla fronte fr,\ncese nou può soccorrerei, poichè il servizio sanitario si mostrò talmente insufficiente anche per i feriti ordinari, che non è il caso nepoure di a ·cennare a formazioni c scopi speciali per r riti, che si credeva allora generalmente convenisse non operare. Date dunrpte le condizioni di lotta di posizione, e stabilite quali sono h carattenstiche necessarie delle unità per la cura dei feriti addominali, :;i devono preuisame quelle pit't opportune di uhicazioue e rli ft.l.uzionamento. Per la. ubicazione si è in massima 1l'accor·rlo chfl convenga e:;sere più '\"'Ìcini possibile alle linee di combattimento; a priori tecriuamente, si può pensare che se si potes:>ero operare qnest.i feriti nei primi posti di SOCCOrso, appen<l avvenutO il ferimento O }IOt!O dopo, ci si t rove· rebbe nelle condizioni migliori per il "'llCCesso. Ptntroppo vi sarr.bbero sempre dei feriti con lesioni tnli, che pro· vocano imme 1iatamPnte o quasi la. tnorte, f' altri con lPstoni nultiple e così ~nwi, da essere al di sopra di qnalunqne ROl'Cor;;o chirurgico. 1\Ia. iu altri casi in cui la morte si ha per emon-agia interna, dopo parecchie ore, o in cui il pericolo è cosLituito dal versauwnto del contenuto intestiuale, o da entrambe le cause, nn intervento 'lOl· lecito e quasi immediato avrebbe certament.e le maggiori probahilità. di buon risultato. A sostegno di questa tesi, v1ene del re6to in parte anche l'esperienza multiforme della guerra attuale, in cui p. es. in Frnucia. Bonvier e Ca.udrelier hanno operato in ricoveri blindati a 800 metri dn Ila linea i feri.ti addomi ua.li fin cl alla prime ore della fertta, con risultati molto favorevoli, {46 p.lOO nella prima serie, 64 nella secouna). I due frat.elli .l!"iolle h11nno prestato la loro opera in un posto l'hìrnrgico avanzato, a 500 metri dalla linea, e riferiscono sn 84 intPrventi, di cui però soltanto dodici laparotomie. ~a Proust stesso, che pure ò uno dei fautori dei posti ava.m:ati, nel riferire l'articolo dei Fiolle osserva che, se l'utilità di nn inter· vento precocissimo è indubit·abile per i casi di emorragia e di amputazioni di necessità, per strappa.mento di arti, nei q uali si possono

QIJF.L mu; CJ HA I:s-~b:O~ATO L 1 R5PRRII~NZA DELLA GUIJ:RUA 1 ECC.

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avere delle vere risurrezioni, non lo è altrettanto per le la paro! omie, e tanto meno per craniectomie o altre operazionj, che non rivestono il carattere ùi urgenza assoluta. Occorre pensare alle difficoltà dell'esecuzione di alcuni di questi intervPuti, e sopratutto alle cure post-operatorie che rappresentano tanta. parte del successo, e che in vece, se i feriti sono ospedalizza.ti sul posto - ed è spesso difficilissimo - si riducono per necessità di cose, a cure sommarie e talora. rudimentarie; il più deU~ volte si è costretti ad evacuare i feriti appena. operati o poco dopo e prescindendo anche dal pericolo cui sono esposti di essere di nuovo colpi ti - l'espenenza non è f11.vorevole a. questi rapidi sgombri, specialmente per quello che si riferi-;ce agli addominali ed ai CI"anici. Anche fra noi - nell'ultima azione sul medio I~onzo - si è teniu.to qualche cosa di simile, e in un piccolo rifugio presso Za.gora, il Marro ha proceduto 1:1,d operazioni pre •oci, fra <'ui anche 1a.paro tomie. Il tentativo, di cui si è avuto notizil\ per trn.filt>tti di giornali politici, troppo vaghi ed interus~a.ti, se fa onore al coraggio e al saDgue freddo dei chirurgi che lo hanno eseguito. resta ancora a vagliare rispetto a.i risultati ottenuti, di eui non abbiamo dati precisi. Per mia. parte, dall'esperienza avuta. in condizioni molto varienel Trentina in terreno diftìcile pei trasporti, sull'Isonzo in località diverse e a varia distanza dalle linee - crodo la situazione migliorE» sia. di a.vvictnarsi più che è possibile, compatibilmente colla sicurezz11. e col ricovero degli operati, ai combattl:'nti, allo scPpo di avere ife· riti gravi ed urgenti - e fra questi certamente sono compresi i feriti all'addome - al più presto, e senza far loro subire trflc;porti dnnuol!i e cam l.Jiam~uto di mezzi con soste inevitabili in periodi di azione intensa. Questo riguarda specialmente il tra.!<porto in vetture tl.Utomobili, che, a mia esperienza, specie se p1·olungato e su strade non buone, come in genere sono queHe vicine alle linee di fuoco, è particolarmente dannoso. Quénu, nel riferire alla Società di chirurgia di Parigi una comunicazione di Revel, (maggio 1016 , sui posti chirurgici molto avanzati, dice che vi sono alcuni st>ttori, in cui le ambulanze ricevono i feriti nelle prime tre- sei ore, e per questi non vi è bisogno di posti molto avanzati; ma se ne può sostenere l'utilità por i settori in cui il trasporto attraverso i cammiuameuti è più disagiato, o anche pei. settori sopra accennati, quando si tratta di addominali, cui si vogliono evitare le scosse inseparabili dal trasporto in vettura, scosse, che non solo fanno soffrire il ferito, ma specialmente favor iscono la fuoriuscita del contenuto intestinale nel peritoneo.

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QUKL OHF: Cl llA IN~R:GNATO lh:<.:P~'RlENZA l ELLA GUEFUU 1 ROC

Ed enumera le obbiezioui fatte a questi posti molto avanzati, fra cui anzitutto che il ferito desidera calma e sicurezza. Revel, R!'ISÌcur" che questo argomento ha perduto molto del suo valore, perchè il soldato oggi si è abituato ed è divenuto insensibile ai rumori della guerra. Ma Quéuu dubita di queste affermazioni, ed io dico che ha ragione. L'esperienza ila me fatta dal posto di Ka.mbresao, che pnr non fll'a avanzatissimo, mi conferma questa irrequietezza dei feriti, cbe domandavano insi'ltentemente di essere allontanati di lì. Altre obbiPzioni sono relative alla possibilità. che l'azione militare richiede unR. rapida ritirah, che sul posto possa arri>are nna granata di gro'!~o calibro, e sopratntto all'accumulo nei feriti e alla loro evacuazione talora difficile e affrett,ata, come sopra bo già !letto. Occorrerebbe quindi che il posto avanzato chirurgico vflnis<~e >lÌ· tnato insieme, o molto vicino alla sezione di sanità; qui ha luogo l'afflusso dei feriti nalle linee e d~ti posti regqimentali ; qni in ge. nere termina il trasporto a barella. e i feriti vengono collol'ati -nellA vetture automobili per l'inoltro alle unità sanitarie retrostanti. Qui duu(jue, è il punto migliore per la cernita dei feriti gravi e per la loro cura immediata. È natura]~ che la località debba essere relativamente almeno protPttR. P offrire un l)osto di ricovero per nn nllmero sufficiente di operati. Seguendo queste idee, nell'ultima azione accettai, di accordo col direttore di sanità, l'impianto del posto di soccorso sotto una galleria ferroviaria che, relativamente vicina alla linPa, poteva offrire sicurezza e posto sufficiente per il rico>ero di parecchi operati. TI pron-etto per allora non ebbe seguito, per il cessar dell'azione e pPl mio trasferimE-nto in altro settore. E del resto quanto sostiene anche Q.nénu, di cui bo rif~rito an· che sopra l'opinione, e che f. noto come uno dei più convinti partigiani dell'intervento sollecito nei feriti addominali; sicurezza o facilità di evacuazione : queste sono, secondo lui, le necessità di un posto chirurgico avanzato. E per il trasporto dei feriti, anch'egli osserva che non è solo questione della lunghezza della strada, ma anche e soprattutto dello stato di essa; non è certo indifferente, per dei feriti intestinRli, che il materiale versato nel cavo peritoneale vf"nga rimescolato per i t rabalzi della vettura in cammino. Durante la. mia per manenza nel Trentino bo avuto migliori risultati, nella cura operatoria degli addominali , quando potei stabilire un posto avanzato presso la ... sezione di sani tà, cui giungevano i feriti in barella, per quanto la natura montagnosa del terreno e lo stato delle vie mulattiere, (Alpi dj F assa), costringesser o il r epar to ad una. relativa

QUg L t'RE Cl HA INSI::GN4TO t}ESPF'Ra:xza DEf.f,A GOERIU 1 J1 r.C.

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ùalla linea di combattimento e ostacolassero la rapidità di porto, tanto cho i feriti raramentf\ potevano giungere prima delle cinque o sei ore dal ferimento. Risultati eccezionalmente tavore\oli ho potuto ugualmente ottenere nella r ecente azione del medio Isonzo all'estrema ala sinistra, dove ero riuscito a collocarmi in un posto avan~ato, che pur in una relativa sicurezza d'installazione e di ricovero, mi permetteva ricevere i fe riti appena giunti in barelh"t. dalle linee; l'azione fu molto breve per ragioni militari, e quindi il nnmero dei feriti limitato in com plesso, ma il lavoro intenso nei pochi giorni d'azione. I feriti all'addome oper~~obili ed operati furono otto, con cinque guari ti; e pur volendo escluderne uno, di cui ho già fatto cenno, e nel quale la ferita arrivava solo alla ~:;ierosa, sette furono gli operati con perforazione ùel tratto gastro-intestinale, e di quest1, quattro guarirono. Su cifre così esigue non è permesso fare percentuali nè trarre conclu:.ioui; ma l'e:;porienza ri{Jetuta e, come ho gÌtL accennato, molto diversa invece, quanclo ho dovuto operare in altre condizioni. rafforza l'opinione generica cui ho sopra accennato. A conferma, aggiungo che in un mio viaggio al fronte belga, potei visitare il posto avanzato, spe<·ialmente adibito alla cura degli addomi nali, che l'ambulanza chirurgica diretta dal Dépago ha staln~ lito a Saint-Yam::.molen di fronte a l >ixmude. 11 trasporto dei feriti, per le speciali condizioni del luogo, vi viene praticato in c:anotto a ntomobile per i CfUlali dell'Y~:~er; l'arrivo è rapido. e nelle migliori condizioni ad evitare scosse e rimescolnmenti dannosi. I risultati ottenuti wi furono affermati superiori al 50 p. 100 di successi .

...

* .. M1t qui sorgono obbiezioni, che suno state fatte da varie parti, e di cui si può trovare un'esposizione prL•cisa in uu articolo di Ober::.t, sulla .lli!nciL. mecl. WociL. In riassunto. da molti si dice che i risul~ tati dell'intervento sono peggiori quando si han.U:o i feriti precocP.mente, tanLo che le ·percentuali sono più basse; e ciò porchè è maggiore l'affiuenza di feriti molto gravi, che nelle forma.zioni più arretrate non arrivano, o perohè muoiono per la. via, o perchè trattenuti, essendo giudicati intrasportabili. JiJ l'Ober:)t nella conclusione del suo articolo afferma., un po' ironicamente, che i risultati migliori li ottiene chi stando in un'unità arretr~:~.ta. sceglierà i casi con cura e li pubblicherà con accortezza ! È evidente, come queste obbiezioni abbiano apparentemente grande valore ed è necesRario esaminarle attentamente, poichè rovesCJano, se fondate, tutto il ragionamento che abbiamo fatto finora. Un'osserva-

'f·l!

QU~:I, CHE Cl IlA l 'iSEGX..\'1'0 L'ESPERIENZA DltL!.A Gt;~;RRà. "CC.

zione esatta, già. fatta da molti, ripetuta dall' Oberst e che anch' 10 posso confermare per l'esperienza avuta, è che molti feriti all'addome arri \ano al soccono, anche se trasportati precocemente, in stato di shoclc, e per lo più di grave sltock, da cui in genere non si riesce a risollevarli coi diversi mozzi che possiamo usare. In questi feriti è inutile teutare nn intervento; il trauma opem· torio precipita lu catastrofe; è molto meglio astenersi. Questa con. dotta può talora prolungare la. vita di ore o di· giorni, raramente possono sah o.rsi, quando, seconc1o le mie osservazioni, non el>iste le· sione di organi cavi. Questa condizione di grave .~lwck è da differenziare da qnella di gmve anemia dtl. emorragia interna; non è spesso facil.e distinguere i due stati, che po:'lsono anche essere associati. Nelle seu1plici ~>mor· ragie pre-ça}gono i fatti di grave anemia, vi è senso di sete ardenie, la coscienza. è ,·igile, il polso è piccolo e frequente, ma regolare. Colle iniezioni, e specialmente colla fleboclisi, Ri riesce in genere ad avere nn miglioramento sensibile, almeno per qualche tempo. Quali siauo le cause dello iihocl:, in alt.ri termini in che consista questa grave condizione gener11le, ;:appiamo ben poco. Forster ha praticato ricerche importanti sul forte abha.ssamento della prc~sione sanguigna, che è certamente il fatto predominante in questi individui: ma anche q nelle osservazioni non ci dànno gran luce sulle cause di es~o. ilo fatto eseguire delle ricerche nella mia amhnlo.nzn, speeialmente sulle capsule surrenali dei feriti addominali morti di <?hoek. operati o meno; i ril'ultati non sono certo decisivi, ma mi sembra abbiano una certa importanza, e saranno fra breve pubblicati dal dott. Chiasserini. Certamente, la frequenza e la gravità. dello .9hock, che o~serviamo nei feriti addominali in guerra, non corrispondono a quello che siamo abituat.i a \'edere nei feriti in pace. Oltre la moltiplicità e la gravitìt maggiore delle lesioni - non sempre però in diretto rapporto col grado dello shock - può forse accettllrsi 1' ipotesi di Oberst 1 che lo stR.to di eccitazione in cui si trova il sistema. nervoso centrale e il simpatico, nei soldati durante il combattimento, possa dar luogo dopo la fE>rita, ad una brusca depressione minacciosa. per la vita. Ma un altro fatto che ho osservato più volte, e, debbo con fe!!sarlo, con una certa sorpresa, è che non tutti i feriti all'addome a.r· rivauo in queste condizioni : ve ne sono di quelli, che anche parecchie ore dopo il ferimento, si presentano in condizioni buone, con polso valido, coscienza. integra, stato generale discreto, anche quando non esista dubbio sulla penetrazione e anche sulla lesione viscerale. Nè

QUEL OHI<: Cl lJA INSEUN.\Tù r.'rtSPimlENZA. meLt.A CH.:I::ltRA 1 ECC.

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differenza si può sempre ri portare a dn·ersità di lesioni plU o meno e:stese e molteplici, con o Eienza emorragia a. Dopo un'esJ.;èl"Ìenza prolungata, iu cui l'OR!':Iorva.zione clinica ò sempre sufl'rag-ata, o dal reperto operatorio, o dall'autopsia, e in i q n indi è stato se m p re }.IO~si bi le sta. bi l ire u u rapporto fra le leti anatomiche e il quadro sintomatologico, po~so affermare che snuo feriti che arrivano in grave stato di shock e muoiono rapi· nte, sia che il soccorso si limiti. agli E-ccitanti, alle 1ieboclisi con rfintt1 atropina, adrenali11a, pitnitrina, ecc., sia che vengano ope· . e in cui si 1·invengono lesioni limitate, talora una o due piccole perforazioni, senza Yersamento coi:lpicuo di materiale intestinale, con , o quasi nulla eruorragta intPrnu. Viceversa, ho o:;-;enato feriti arri,·ati in courlizioni discrete, con polso valido ed operati, in cui esistHauo lesioni multiple, talora lacerazioni complete dell' intestiuo e del mesenterio, con versamento eospicno nel eavo peritoneale o notevole eme peritoueo. Come tipo di qnesta Tarietà posso riferire il ca~o di un soldato del ... reggimento fanteria, ferito al Col Bril!on da ~;cheggit'l di granata, che fu portato all'ambulan?.n òopo nove ore e mezza. dal ferimento, iu coudizioni generali ÙH;crote e polso valirlo, che veune ope· rato, e in cui tro~·ni dieci ferite del tenue e quattro del mesenterio: alcune delle ferite intestinali interessavano tutto il lume i vi era notevole emoperitoneo. Fu necessario resecare uu tratto di ileo di 15 centimetri; altre cinque ferite vennero suturate. Il paziente sop· J ortò bene l'atto operativo, e il decorso fu dapprima buono, senza sintomi di peritomte, per sei giorni i poi con sintomi di ileo paralitlCo s'aggm vò e IIlOl"Ì all'8° giorno: l'autopsia mostrò lieve stenosi di uno dei punti suturati, e il tenue a monte enormemente dilatato: le suture avevano tutte tenuto: non peritonite. Del primo tipo potrei riferirne parecchi; ma i reperti, evidentemente, non hanno nulla di caratteristico. Da che cosa dipenda questa òifferenza di sintomi, fino ad un certo punto almeno, u0n in rapporto colla gravità e moltiplicitì~ del1 e lesioni viscerali, io non saprei dire. Certamente il fatto esi~:~te, s'intende con molti gradi di pa<~saggio intermedi, avendo io riferito i casi a. due tipi estremi solo per maggior c:hiarezza. di esposizione.

* * chirurgico, la esistenza di questi Dal punto di vista dell'intervento diversi tipi clinici di feriti all'addome significa che per alcuni e~so è assolutamente controindicato, poiohè non è possibile praticarlo nelle 48 - Giornale di !llec.hcma mìlilarp -

Fase. IX -

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QO&L ORE 01 HA lli"~;o~ \TO 1..'~~-.PF.~l&.'òZA OELL.\ GUERRA. ECC.

gravi condizioni di shock, in cui i feriti si trovano, e solo raramente si può tentarlo, se coi mezzi opportuni più energici si riesce a risollevarne alquanto lo stato generale, per lo più del resto con ri,ultati negA.tivi. Per altri invece l'intervento è possibile, spesso anche dopo parecchie ore dal ferimento, e i risultati pos~ono Ps" ·re favo· revoli, in rapporto s'intende coll'estensione e grado delle lesioni. e Mlle condizioni cii ambiente, e di esperienza chirnrgica di chi opera. 'l'eneudo conto dì ciò, io credo si possa trovare la spiegazione de1le affermazioni apparentemente contraddit.torie di all'uni, che pure avendo cercato di operare questi feriti il più pre!ìto possibile, avvicinandoc;i alle linee di combattimento, invece di migliorare le cifre dei risultati fa.-orevoli, hanno riportato statistiche peggiori. Nelle formazioni, che ~i trovano ad una certa distanza dalle lint>e, non arrivano tutti quei feriti, che per le condizioni gravi generali muoiono precocemente, o sono tratt~nuti nelle unità sanitarie avan zate, (sezioni di sanità 1, Se poi, chi riceYe questi feriti ne farà ancora una selezione, operando solo quelli che si presentano iu bnone con· dizioni, è logico che potrù riportare cifre mag~iori di guariti c:ul numero di operati. Se poi ancora. neìle pnbblicazioui si e1>rrcgge la statistica. non ò il caso di ammettere che si pos~ano artatamente modificare o alterare i risultati - , ma nel senso, per esempio, come da alcuni è stato fatto, di togliere dal totale degli operati quelli che furono in realtà operat.i, ma che all'intervento si ritonobbe che er11no al di là delle risorRe chirurgiche, e che quindi sarebbero stati da ritenere come inoperabili, è chiaro che i risultati appareutPmente miglioreranno ancora. 1\[a. tntto ciò, se può momentaneamente appagare chi rit'rt'Ì'l•'t.> sullu sua opera, e solo per chi giuclica in modo superficiale, non conta in Rostanza, e non sposta d1 una linea i risnltat.ì reali che noi possiamo ottenere nella cnra di questi gravi feriti . Purtroppo, questi tr<l.tti di astuzia hanno un po' comprome<::>l\ la questione generica, e hanno dato buon giuoco ai sostenit.ori del non intervento, per gridare la croce addosso a chi invece ù partiginno della necessità di operare La. cifra reale si dovrebbe ottenere :mi numero totale dei feriti all'addome, compresi in questi quelli che c.tJono :-.nl campo stesso di battaglia, o muoiono nel trasporto ai posti l'flggimentali, o da. questi alle sezioni di Aanità, o appena qui giunti. Non è però facile a.-ere delle cifre anche soltanto appro:-.~imati-ç-e di questi durante un'azione, e le cifre non sarebbero mai del tntt~ esatte, perchè non possiamo sta bi! ire quanti siano realmente mol'tl

QUE l, CHE: Cl HA 1:-:SEG"SATO L ESPERI &.liZA DELLA GUERRA 1 ECO.

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per le lesioni addominali, (emorragie e shock), e quanti per altre concomi tanti, (specie, torace, 01·anic, ecc.). Ad ogni modo, dal momento che questi feriti sono a) di là ùi ogni azione chirurj!ica, sia in senso assoluto per la morte imme liata, chenon potrebbe evitare in alcun modo anche un chirurgo che si trovasse presente al ferimento, sia in senso relativo, perchè alcuni, pur teoricamente salvabili, (emorragie int.erne p. es.), non lo sono p1·aticamente, perchè occorrerebbe che chuurgi, ClOU strumentario e mezzi operatori opportuni, si trovassero là pronti per prestare la loro opera immediatamente o quasi, il che è assurdo in linea generale, possiamo a me pare non calcolarli, rientrando queste nelle perdite inevitabili e irreparabili delle lesioni di guerra, al pari di coloro chè vengono polverizzati da una granata che li colpisce in pieno, o cui venga asportata la tesLa, o dimezzato il tronco, ecc. Possiamo dunque !imitarci a fare un calcolo percentuale su tutti i feri ti all'addome cberaggiungono la sezione di sanità. Su cento di questi , si puòcalcolare all'ingrosso che venti e forse più, vi arrivano in condizioni gravi&sime, tanto che, o muoiono immediatamente, o poco dopo: ad ogni modo anche stabilendo) come s'è detto, nn posto operatorio avan zato a :fianco della sezione stessa, non sarebbero suscettibili di intervento utile. Settanta od ottanta invece giungono in condizioni più o meno gravi, ma che permettono ancora una sopravvivenza, e quindi la speranza di poterli soccorrere chirurgicamente. Di questi, secondo le differenziazioni che abbiamo sopra accennate,. possiamo a un dipresso ammettere, che cinquanta saranno in stato grave di shock o di anemia, e venticinque o trenta in condizioni generali buone o almeno discrete. Prendendo in considerazione i primit è ovvio riconoscere che i feriti, in cui la gravità è data da emorragia interna, sia questa da lesioni di visceri pr.renchimatosi, sia da ferita diretta di grossi vasi, potranno beneficiare da un soccorso chirurgico il più precoce possibile. In questi casi, spetta all'esperienza del chirurgo sceverare quali sono quelli in cui si può presumere soltanto lesione dei visceri pieni, (fegato, milza, reni, ecc.), e fra questi, quali richiedano un pronto intervento operativo a scopo emostatico, e quali invece possano più opportunamente trattarsi in modo conservativo colla immobilizzazione immediata ed assoluta e colla cura adatta. In entrambi i casi l'opera precoce del chirurgo potra riuscire utilissima, sia salvando con un pronto intervento feriti, cni un ritardo maggiore, e un trasporto più o meno prolungato ed a scosse, avrebbe impedito di beneficiare dell'opera chirurgica sia, mettendo in condi-

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QUEL CHE Ci HA I~SEGNA'I.'O L JJ:SPERIENZA DELLA GUERRA, F.tO. 1

zioni opportune feriti, in cui si può sperare la cessazione dell'emorragia e la guarigione. solo a patto di non esporli a trasporti aggravanti l'entità della lesione, e tanto più quando si pensi, come gran parte dei feriti con lesioni dei grossi visceri parenchimatosi degli ipocondrì sono contemporaneamente toracici. Per questa categoria di feriti addominali dunque, mi pare non si possa logicamente negare che un soccorso chirurgico il più pronto possibile, e quindi il più vicino alle linee di combattimento, debba 1·iuscire efficace e dare risultati più soddisfacenti. Quelli i n vece dei cinquanta approssimativamente ammessi come gravi, non per anemia., ma per shock, o per entrambe le condizioni, rappresentano purtroppo i casi, in cui anche un intervento precoce riesce in genere >ano; o anzi, secondo alcuni, un intervento precoce può riuscire più daunoso, in quanto viene praticato in condizioni di grave shock dei feriti, cioè su feriti che non possono resistere al trauma operatorio. Non voglio qui allontanarmi dalle linee dritte del ragionamento che stiamo f~tcendo, per divagare nel campo ancora cosi oscuro dello shock. Quanto ne ho accennato sopra mi permette però di affermare, che se le condizioni di shock grave controindicano in genere ogni azwne chirurgica, non è men vero che non si dovrà restare inerti dinanzi a questi feriti, e dovremo energicamente mettere in opera tu~ti i mezzi, che potremo impiegare per vincere le condizioni. gravi e risollevarne la resistenza. Già ho accennato che è spesso difficile distinguere i uasi in cui la gravità è dovuta sopratutto all'emorragia interna, da quelli in cui son prevalenti invece i fatti di shock, e la parte riportabile a eia· scuno dì questi due fattori nei frequenti casi misti, e come spesso è dall'eftetto degli eccitanti e delle infusioni saline, e -col criterio clinico dell'esperienza prolungata di questi feriti, che il chinugo può deci· dersi, e in alcuni casi dunque almeno, si potranno riportare alla prima categoria accennata ed esercitare azione utile con un intervento precoce. P ex i casi di shock puro e grave, non abbiamo altra speranza che in un risollevamento delle condizioni generali, purtroppo non facile~ nè frequente. Ma è anche evidente, che se questo può taloTa sperarsl ed ottenersi, lo sarà solo, se questi feriti vengono subito immobilizzati, riscaldati, sottoposti a iniezioni eccitanti, ipodermoclisi, :flebo· clisi, in una parola a tutti quei mezzi che, adoprati precocemente e sul ferito specializzato, agiranno, se possibile, nel senso desiderato. Che se questo stesso ferito in stato grave di shock, è fatto prose· guire in vettura automobile per una formazione sanitaria più lontana,

soccorsi, o con qualche semplice iniezione apprestata prima. di berarlo dalla sezione di sanit:ì, è naturale che vi arriverà in contoni smche più gravi. con minor spera.:1za. di risultato utile dalla cura ritardata, con ancora pit\ scarsa possibilità di un intervento, quando addirittura non vi arriverà agli estremi o già morto. È vero che questa flliminazione spontanea dei feriti gravi, costitui:;ce appunto quella ragiono di risultati perceutualment.e miglior i, che alcuni hanno ott enuto in formazioni sanitarie arretr ate; ma se il nostro "copo non 13 quello di poter vantare una ('ifra più alta snl numero degb operati, mt~o rli portare il soccorso più efficace possibile a questi feriti, è evidente come questa selezione sia per l'appunto contraria allo scopo cercato. .. Non ho parlato :sinora di quel dato rmmero di feriti all'addome, 1 quali si presentano in condizioni discrete, senza grave shock, e che costituiscono appunto i casi, che nella selezione ora. accennata, resiatono al trasporto anche proluugato, e raggiungono le unità retrostanti ancora in g rado di poter essere operati, e second0 l'entiti~ delle lelioni, anche guariti. Ma t! chiaro che questi stessi potranno anche meglio venire assoggettati a. un intervento in formazioni avanzate, e dare allora anche una maggior percentuale di guariti, poichè, non esistendG shock grave, la prognosi è data a.;;senzialmente dal numero ed e'tensione dello feri te intestinali, e dalla pos~ibilìtà di evitare la peritouite fatalmente consecutiva, e c iò ::;enza alcun dnbbio è tanto piit probabile avvenga, quanto più precocemente si operino, cioè sì suturino le ferite intestinali e si evit1 il varsameuto del contenuto nel cavo peritoDP.ale. Sia pure che in questi cnsi si riesce a guarire un certo numero anche operaudoli tardi. ma è chiaro che lo stesso, e anche meglio sarebbe, se si operassero prima Hono stati appunto que~;ti feriti che ci hanno permesso di allargare i limiti di tempo dell'operabilità, che dapprima. erano tassativamente ~egnati nelle prime ore del ferimento, e poi si è visto come, in alcuni casi almeno, che sono preci~amente qu1.1sti cui io ora accenno, l'operahilità e la possibilità di ottenere risultato favorevole si potevano estendere di molto, non solo dopo cinque o sei ore, ma anche dopo dieci e dodici; Webb e Milligan ne riferis<;ono fra gli altri uno operato ventinove ore e mezzo dopo la feri ta, oon sei perforazioni dell'ileo che richiesero due re<1ezioni inteatinali, e che guarì ! A. confermo. di quanto dicevo sopra, kggiungerò che e:ssi riferiscono che qne,to ferito aveva. 88 pulsazioni, quando

a\·eva. lasciato la sezione di sanità, (field ambnlance}, che erano salite a lOq quando arrivò al loro ospedale, (casualty clearing station). Mi sembra evidente che se si è riusciti a salvare questo ferito a tanta distanza dal ferimento, si deve amm_ettere che vi si sarebbe anehe riusciti e a maggior ragione operandolo prima, lJllando il pol"o era a 88. E quanto si dice di questo valga per tutti.

*** La conclusione dunque? Mi pare logicamente e tenendo conto di lutti i fattori, -possa formularsi cosi: non sono da consigliarsi i posti avanzatissimi, per l'esperienze fatte e per le difficoltà di :-;peùalizza· zione e di sgombero degli operati. :Molto utili sono in>ece i posti avanzati. a fianco possibilm l"l1t~'> dei reparti delle sezioni di sanità, dove si possa operare con relativa.sicu· rezza, e si possano trattenere qualche tempo gh operati. La scelta degli operabil i dipende dal criterio del chirurgo, guidato dall'esperienza ormai lunga di tanti, e facendone tesoro. Operare su· bìto quelli in buone condizioni, e quelli in cui si pensi esista grave emorragia interna. Fermare quelli in stato di grave shock e attendere. se coi mezzi opportuni si rialzi la pressione sanguigna., in modo da permettere Pintervento. Prendendo le statistiche intere, su tutti i feriti arrivati al posto di soccorso. e non sui soli operati, certamente si devono ottenere risttl· tati migliori, che in formazioni arretrate dove, pur quando colla scelta dfli casi e con opportune eliminazioni si può riferire una percentuale più alta di guarigioni, q nesta è !!Olo apparente, perchè non ti eu conto delle totalità dei feriti. Zona. di guerra, giugno 1917.

Tav. f .

ALF.SSANDRI•

.Fig. 2. -

1:\•lilu uualt1pl•• tl••ll&lt·u ,,),·nn~ -.·uu n-"('i..,iunt• cHmpld.t, •hl pl•)idtllt. h~l)'l.'rto •l .mttlJ•"-Ì:.t).

•li t n• llt•,

Tav. Il.

\LF.SSANDRI.

.F i!!.. :~. -

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Feritt• mnltì1du d..ll 'i lt·ot :d··uu•· 11111 H·.-i:-:.ioru·. tl,l ) ot·ph•t l h •li lul'i1•• II•'}U·I t o dm111 ~.do u) •

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Brevi note fisiopatologiche e cliniche sulle Elaiopatie per il prof. Cesare Biondi, tenente colonnello medico, ordinario di medicina legale nella R. Università. di Siena

L o studio fisio-patologico e cliuico di queste nuove forme di leprovocata non è ancora completo. Esse sono comparse tra i militari dei presidi: e tra quelli della zona di guerrA. or sono pochi mesi ed i primi casi isolati possono essere anche sfuggiti, non essendo stata, che io mi sappia, descritta da al0uno, sia nella pratica civile, che in que1la militare, alcuna forma del genere. Non farò quindi una trattazione sistematica delle lesioni riscontrate, ma descriverò i casi, quali io ebbi ad osservarli, ed esporrò le incertezze e le difficoltà, che att.raversai da principio, e la ricostruzione fisiopatologica e clinica, a cui giunsi, affinchè si possano moltiplicare le ()sservazioni e si completi, si illustri o si corregga quanto ho finora raccolto. Nei militari dei presidi si osservavano delle lesioni singolari, che venivano attribuite a traumi contusivi od a distorsioni. La etiologia allegata non pc:rsuadeva, giacchè nella parte non si riscontra vano tracce di escoriazione o di ecchimosi, nè lesioni ossee od articolari. Si osservava in prossimità delle articolazioni od in un !>egmento di arto una edemazia diffusa, che si sfumava in direzione dei tronchi linfatici dalla regione e si s.ccompagnava a risentimento delle linfoghiandule. A poco a poco nella edemazia diffusa si avvertivano punti di maggiore consistenza., come per una flogosi del cellulare sottocutaneo, che avesse dato nn edema collaterale, e si manifestavano, più o meno netti, più o meno voluminosi, dei uoduli, che andavano dalle dimensioni di una piccola noce a quel le di un uovo di piccione. Su questi nodnli la cute si arrossava e presentava estesi sfaldamenti dello strato corneo. Alla palpazione questi noduli, da prima un po' pastosi, si facevano sempre pi ù consistenti ; talora. lasciavano avvertire una sensazione più o meno chiara di :fluttuazione profonda. Veniva fatto di pensare alle lesioni auto-contusive, multi p le e circo· scritte, per le quali sembravano deporre l'edema di ffuso da prima, l'ispessimento circoscritto del cellulare sottocutaneo poi, e gli sfaldamenti dello strato corneo. Il senso di fluttuazione profonda, quando si av>ertiva, poteva interpreta~si come una raccolta. ematica quale ~ioue

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nrmn ~Ol'B FISIOP~.'J'OLOGIOITE E C'Li:\IOTTF. 1 ECC.

talora. si osserva. nell'auto-contusionismo. E come lesioni auto-contusive furono infatti interpretate e lo sono anche tuttora da molti di quelli, che ha.nuo avuto il sospetto della non legittimità della affezione. Senonchè l'analisi dei fenomeni conduceva ad eflelu<1E>re con tutta sicurezza cha pote~se trattarsi di forme morbose originate an pluri· tra.umatismi. I nfatti la maggiore intensità dell'edema e la. infiltrazione del cellulare sottocutaneo uon si trovava nella sede di nece::;sità. de.lle lesioni auto-contusive, cioè di contro ai piani ossei più sporgenti e più superficiali della regione, in uno o nell"altro atteggiamento della parte. I fatti ora ricordati si trovavano iuvece in sedi varie, pur con una certa regolarità, ma di contro anche ad uno strato assai rilevante di parti molli senza alcuna sovra.ppo.~izioue alle ossa. Le modifìca.zioni di colorito e di a~petto della cntA non erano quelle delle lesiom auto contusive. Il colorito era più tendente al rosso che al violaceo, nè si accentuava colla anzianità dPila lesione, ma. anzi scompariva col tempo così da diventat'e sulla pnrt11 più prominente del nodulo più sbiancato che altrove. Le escoriazioni dello strato corueo non enno, neanche sull'inizio. limitate a piccoli tratti, ma apparivano estese e comprendenti tutta la parte spor~ente del nodulo. Re vi er1mo dello vescicoline, queste erano più ampie di quelle delle l"ellulo-dermiti; no11 si vedevano mai crosticine intorno ai follicoli piJiferi e se si aveva troncat.ura di }'fili, questa appn1iva in rapporto coll'attrito delle vesti o della calzatura sulla parte tnmefatta e 110n era così difl'usa ed uniforme come in molte delle lesioni auto-contusive e non si aveva mai atrofia o Rcompar;:;,l dei peli. Ln cute non fu ceva corpo completamente rol 11odulo del cellnlnre sottocutaneo; vi !'lÌ sentiva aderente ::;oltanto iu maniera completa nella parte centrale e alla peri feria si poteva. quasi sempre :>t a•'Cill'nela 11ettamente, fnori che in direzione dei troucùi liufatici ver~o la radice dell'arto. Qni la cute si manteneva pit1 a lungo edemato;;A. o, per lo meno, iofiltrata nei l:lUOÌ strati profondi 11. forrua. di triangolo isoscele, coll'altezza assai più estesa della base, que"ta e~sE>ndo !-iÌ· tuata. dalla parte del nodulo, ed il vertice in direzione pro,-,.imale. r~a. fluttuazione, che talora, si avvertiva n~l notlulo era centrai•• e circoscritta, non diffusa come in rari casi può trovarsi nell'autocontusionismo. Contro di questo parlavano infine l'ingrossamento dei tronchi linfe.tici, che nelle lAsioni più antiche si palpavano c.;ome un cordone nodoso, e la tumefazione delle linfo-ghiaudule della regione, talora così rilevante da raggiungere in qua.lcuna. il volume di una gros!:'a nocciola. Questo fatto solo sarebbe bastato a. farci esclu-

BREV I NOTE FISIOPATOLO<HOHE E 0Lll'H<111E1 ECC

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lesioni da pluri-traumatismi contusivi, gial·chè si sa, e so ne facilmente la ragione, che esse, salvo complicnnze, non adenopntie o tutt'al più trascnrabili. Dai militari della zona di guen-n. la causa di queste lesioni ve· riferita alla penetrazione od all'urto dei proiettili secondari. il soldato presentava nella regiont• cicatrici dovnt.o ad interoperativi per estrazione di schE>ggie od a ferite lacero-c0ntuse te alle scheggia stesse od a proiettili secondari . La forma non presentava quasi mai nel primo stadio, ma ci offriva delle infil. · nodulnri dure del cellulare sottocuta.neo da doversi conside· giunte allo stadio di neoformaziono · connettivale, prevalent.e attoruo alle articolazioni ed in specie degli arti inferiori. di rado il nodulo appariva come una ciste circondato. da una la più o meno spessa e da iu:filtrazione pitt o meno estesa clel circostante. Veniva fatto di accogliere la versione data dal nonostante che la radiografia riuscisse costantemente negaSi poteva pensare che un frammentnolo di pietra o una sfìlacdi ~est i a v t>~ se portato nel cellulare sottocutaneo ùei ~ermi nati nella loro virulenza, cosicche nelle forme uodnlnri si fosse una flogosi a Cltrattere pollferativo invece che con esito in razione. Anche per le forme cistiche si potuva, "ebbene con r ùifficoltà. accettare la vet·,ione prospettata pensando ad nua. urazicne circoscritta ÒR. germi attPnuati. Se non che con tali · contrastava. il risentimento dei linfatici e delle linfo-ghian.!ule ppo forte d troppo persistente per ac<'ordarlo con una infezione uat.a, ment.re d'altra parte si doveva escludere. per le ragioni cii sopra, una lesiont> auto-contusivo. e non si riusciva. a proalt-un quadro morboso spont~1.neo, che si adattasse alla sinpvu.u• ~v•-.•to:.' riRcontra.ta.

*** Il fatto che queste lesioni si O!'lserva.rono sull'inizio nei militari eli determinato distretto, il <hstretto di Nola, e che solo più tanli diffusero nei militari dei distretti prossimiori 0 dei corpi, che revano nelle stes<~e regiom ac<:;rerlitava il sospetto dell~~o proVOl'ache sarebbe forse più ùiflicilmente apparso chiaro in seguito, uando la diffusione si fece maggiore. Bi~ognava ùunque approfon· · le indagini onde escludere o confermare il l:iOspetto, ed eviden i casi 1 che più si prestavano allo studio, erano quelli, in si a veva la formazione d i ci3ti od un punto di fluttuazione cennei noduli. Cosi io puns1 qualcuna di queste cisti con tutte le

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BRmì ~OTE FJSlOP\TOLOGTOHl<; E CLl)ITCHl\ ECC'.

ca•ttele del caso. Adoperando un ago comune da siringa e::~ploratrice, non si riusciva ad estrarre nulla. neanche dai noduli manifestamente fl11ttuanti. Con un ago grosso si ricav'ava un materiale vischioso filante, nelle forme cistiche giallastro o quasi lattiginoso, nelle forme nodulari fluttuanti un po' più scuro di colore ro&sastro o decisamente rosflo·brnno. Il materiale estratto riuscì costantemente sterile. L'esame microscopico dimostrava una quantità. enorme di gocciole di grAsso, come se si trattasse di una emulsione. Nel mat.-riale di colorito chiaro non si trovavano che pochi leucociti polimorfi nou molto al· terati uon zolle orto - e metacromatiche, con rarissime gocciole di grasso nel corpo cellulare. Nel materiale, che aveva un colorito rosso pi\1 o meno intenso o più o meno scuro, <:i trovavano anche delle emazie, il piit delle volte così ben conservate da far pensare che si trattasse di sangue pervenuto nella ca-ç-ità colla puntura. Nelle forme nodulari, che clinicamente apparivano come una varietà delle altre, la puntura non faceva estrarre alcun materiale simile. Pungendo con un ago grosso si raccoglieva del sangue iu cui appn.ri va q nalche rara goccia di grasso libero; invece pungendo con un ago 1;;0ttile o mo· yendolo un po' in mezzo al nodulo compatto si estraevano una. o due goccie di liquido sieroso, che conteneva qualche raro leucocita ben poco alterato e numerosissime goccioline di f!;rasso. Nel materiale liquido estratto dalle forme cistiche il grasso talora appariva anche macroscopicamente e, quando il materiale scorreva lungo le pareti d~l tubo da assaggio, se ne vedevano per trasparenza ]e gocciole rin· frangenti. Centrifugando questo materiale si stratificava alla super· fìcie una emulsione di grasso puro, libero da elementi corpuscolati, che a poco a poco si risolveva così da ùare una stratificazione di grasso liquido. Che si trattasse di grasso, a parte le apparenze e le r eazioni microscopiche, non vi era dubbio i tmttato con un po' di solfato tt..cido di potassio e scaldato dava ]a reazione della acroleina, cioè il caratteristico odore di moccolaia. Questo grasso rimaneva li· quido anche a temperatura di 10 gradi i aveva a 2;) gradi un indice di refrazione di 66.6, quello degli olii di st:ìmi non essiccativi.

*** Non occorre spender parole per dimosLrare che il gr11.sso riscon· trato non è il grasso dei tessuti nè la. espressione di un processo fi· siopatologico di degenerazione grassa comun<.J.Ue intesa nel suo pi~ intimo meccanismo. La sterilità. costante del materiale estratto Cl poteva t'are escludere i più comuni processi it1feziosi; nonostante, per la ipotesi, sia pur remota ed inverosimile, di una forma dovuta

DREVl: ~OTE L'lSllll'A'1:UI.OlHCIIE E CLl NIC H E 1 ECU.

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a virtlS filtrabili, ho iniettato un po' del materiale, appena estratto dall'uomo, nel cellulare sottocutaneo del coniglio senza che la forma. si riproducesse, sia pure con quelle diver~e parvenza che la speciale re<tzione del connettivo sottocutaneo di questo animale può indurre. Non ho avuto finora, data la rarità delle forme cistiche, uu mate· rta.le sufficientemente abbonrlante per potore iniettare un po' dell'olio eparato dal materiale stesso in quantità suflleiente da poterne attendere degli effetti tangibili, giacchè quello che ho potuto ottenere ha ~ervito appena finora. alle ricerche dì orienta.zione. QnAllO però che ho o s~er vato, vale, mi sembra, a farci escludere come, mdipendentemente dall'olio, possa esserci quabiasi altra causa dei fatti morbosi .o~sen·a.ti e l' i(Jotesi che le forme morbose descritt.e siano dovute all'azione sul cellulare sottocutaneo di un olio irritante sembra pres •ntar:.t circondata da tutte le possibili garanzie. Che vi siano oli vPgetttli irritanti è noto, e poiclH'! l'azione, co:sì detta irritante di una data sostanza o di un dato agente lesivo sui nostri tessuti, non conRiste in altro che in una azione necrotizzante più o me11o grave degh elementi cellulari con o sE>nza spiccata azione chemiotattica, "i i ntendono bene le modalità diverse del processo flogistico, che ('Onsegue all'azione necrotizzante medesima. Evidentemente nei casi nostri il mate1·iale iniettato non ba azione chemiotattica, giacchè troppo S<'ani sono in ogni caso i leucociti, che si trovano nel focolaio. l/azione necrotizzante non è notevole nei casi comuni, però, come dirò tra un momento, la si riscont.ra assai intensa iu qualche caso, che ho potuto accertare soltanto quando le mie osservazioni E>rano progredite. Di solito, dicevo, •3 molto scarsa e talora tanto modicà che il materiale determina soltauto una lieve reazione flogistica all'intorno del punto dove si raccoglie così che si incista. Più sovente la reazione flogistica ò maggiormente intensa, ma a carattere schiettamente protiferativo, e COl>Ì si arriva alle formazioni nodulari e ad un esito in neoformazione connettivale. Il materiale oleoso passa verosimilmente nei linfatici determinandovi una. flogosi più o meno estesa e si arresta. nelle ghiandule. In circolo, come era. del resto prevedibile, non si trovano leucociti polimorfi carichi di grasso nè comunque alterati, come accade nelle suppurazioni profonde ed in al cune i otossicazioni. È evidente che il materiale oleaginoso rimane nel tessuto che lede, o tutt'al più nei linfatici; del resto si sa come i grassi neutri, che iniettati nel cellulare sottocutaneo si as~orbono secondo dimostrarono Leube e poi da noi .Reale e Lucibelli, non ~i assor bono più quando siano mescolati a sostanze cosidette ir · rttauti. D icevo che si ba talora un'azione neorotizzante cosi g rave

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UREYI ~OTE PI-..IO'P \. OI.OG CH E E <'LU.T OHE, BCC.

ed e-;tesa da condurre a forma?:ione di escare. C'be si tratti della stesRA. lesione posso dirlo adesso quando la conoscenza dei fenomeni clinici me ne ha permesso la identificazione. sia per la presenza nelle parti prossimiori eli forme nodulari, per il risentimento dei linfatici, sia per la tumefazione delle ghiandole, sja infine per la presenz,~ del ~rasso uel secreto dell'ulcera. e nel liquido sieroso estutto colla puntura dal tessuto infìltrato circostante. Qtte!'lta Yarietà di formo cliniche ci fa logicamente pensare che il materiale oleaginoso iniettato non sia nn prodotto chimit•o nè un preparato oflìcinale, ma un preparato allestito empiricamente in modo che talora. sia poco ricco di materiale irritante così. rlo. darci le forme t·i--tichl', talora più ricco da darci le forme di infiltrazione nodulare e talora in fine contenga tanto della sostanza irritante tln. condurre "d una necrosi estesa dei tessuti o della cute co:-ì da produrre le e;.;care e le consegnanti ulcerttzioni. È possil·ile chE>, quando la. iniezione si t'accia nello Rpessore del d~rma, si arrivi allt\ necro,i ed alla ulcera;-.ione ~~n che collo ste:>so m n. t eriale, che iniettato nel cellulare sottocutaneo non deten•tinerebbe altro st~ non uua forma di flogosi a carattere iperplastico; mo. quando noi sulla forma nodulare troviamo la ulcerazione, che si approfonrl;~ in Pssa. non po~ siamo pen~are ad effetti singolari do,·uti al tessuto colptto, tua dobbiamo in vece ammettere una speciale e più intensa azione t lel matariale. nli oli irritanti sono vari e quinrli la identificazione eli quello usato in queste fornw non può t'arsi se non coll'esperimento in vari animali, e la ricerca. avrà un interesse, che esorbita anche dall'accertamento e dallo stndio di queste spc~iali forme morho::;e. Però, dato che la variata di azione conduce, per quan~o più sopra dicevo. a ritenere che si tratti di un preparato allestito empiricamente, è più probA.bile che nou &i sia adoperato l'olio, ma la poltiglia di se111i oleaginosi di azione irrir.ante. Anche di questi se ne conoscor o m< In e delle prove sistematiche potranno conclurro ad identificarli in maniera precisa. Per ora, giacchè in fondo 1' interess.e del mml-t'•n è conoscere la forma clinica per precisare nelle linee geuerali le cause, mi sono limitato a delle prove colla poltiglia di semi rli uua pianta, che cresco abbondante nelle regioni, in cui questo formo si manife· starouo da prima, la Euplwrbia latiris o cataputia minore. Fnceudo una poltiglia di questi sem1 in ·acq ua sterile ed iniet.tandola uel cellulare sottocutaueo del coniglio si ottengonQ delle forme. uou uguali. come era faeile immaginare, ma simili a. quelle dell'uomo sopratutto per il reperto delle goccioline di grasso nei focolai iu-

nlt!';"\1 XO'lE F l :O:l >1' .\T OLOG I('HE E

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mmatori. Uno studio istologico sistematico dei pl'ZZi raccolti da me nel l"uomo e nel coniglio, ci darà quanto prima particolari maggiori, ma. la mancanza. di questi, pur necessari: elerue-uti di ~;tndio. non mi p are che o:-~cluda l'o pportunit.à di una espo~nzione delle o~:~ servazioni, quali sono, e dei fatti che vennero raccolti. La forma clinica e la sua etiologi1.1. mi ~;embrano sufficientemente rico:>truite. che sia u na forma provocata è fuori dubbio; che sta dovuta alla in1ezione ùi un olio irritante mi pare accertato e, :-;<: ce ne fosse biaogno, potrei anche invocare i casi recenti, in cui trovai, uei ptmti dove solitamente si riscontrano i noùi attorno delle articolazioni, le traccie della iniezione eseguita; che sia un olio od un alt.ro, cLe sia la poltiglia di un seme olcaginoso o di nn altro, che sia un olio. in cui si sciolse una sostanza irrita.ute od un'altra, 11011 mi sembra che a.bbia importanza vitale.

"' Queste forme clmiche, che per* necessità di identificaziOne bo chiamato ela.iopa.tie (da Ehtov: olio), l1a.nno dnnqt;e vari stadi, diverse pan·enze e sedi moltepliCI. T...e sedi preferite sono le regioni articolari, spel'ie degli arti inferiori: ma. ho tro"t'ato forme el.tiopatiche nelle pit1 svariaLe regioni aù anche all'inguine, for:;e nella sperauza di potere accreditare un'ernia. allegata ed inesi;.;tunte. l.a. forma. iniziale si presenta Bempre, come un'edema;~.ia diffu,a della regione, iu cui si po-.:;ono però avvertire, cou un esame attento, dei punti di maggiore consistenza e di maggio1·e calore. N'ci casi, in cui si arriva alla necro,i della. parte, l'edema. si trova all'intorno della zona uecrosata. Quando la lesione è situata attorno alle articoltu:ioni del piede e del polso si riscoutra non di rado che l'edema è Elsteso a tutto il piede od a tutta la mano, oltre che alla 1·egione articolare. L'edema allora è troppo esteso, è troppo molle. in confronto di quello, che si riscontra. nella regione dove si avver te una maggior durezza dei tessuti, per poterlo considerare come un edema. collaterale. Infatti esso si dilegua nel piede e nella mano chiudendo l'arto in un a.pp arecf'h io am idato, mentre l'edema i n prossimi tà dei punti, dove poi vedremo i ndividualizzarsi i nodult o il piMtrone, 1li ben poco si modifi.ca. T alora. si trova chiaro il punto di i n izio dell'edema nel sito di elezion e all'union e del terzo medio col terzo inferiore della gamba e dell'avambraccio, talora. anche a l disot to del g inocchio, ed ho visto casi, in cui queste edema, nel segmento distale dell'arto colpito, veniva mantenuto per mesi così da. nascondere le lesioni infiammatorie del cellulare sottocutan eo. Si tratta e viden temente n ei casi, in cui l'edema. è esteso a tutto il segmen to distale dall'ar to, di un edema da stasi, che vien e pr ovocato allo scopo di dare maggiore par-

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llRED ~on~ f.'lSI0PJ\TnLOtl1CnE E I'Ll:-ilCTIE1 T <'C: .

venza morbosa. ai fatti di flogosi, se non anche di nascondere la. ver~ natura di essi. L'e-dema che si trova in corrispondenza. della. re-gione, do-çe le j niezioui furono praticate, è un edema in pd.rte flogistico vero e proprio, in parte collaterale; si sente in alcuni punti 1a parte più calda e, a. poco a. poco, si vede comparire un arrossamento della cute. Quando L'edema è assai moderato nou è difficile che riesca fin dall'inizio a scoprire un punto fluttuante, giacchè si avrà l'esito in forma cistica, eqsendo il processo flogistico meno inten~o e quindi meno gra\e l'edema infiammatorio e quello collaterale. Fino dall'inizio, nelle forme in cui l'edema è piit .inten;:o, si avverte chiaramente la infiltrazione dei linfati.ci a forma di triangolo iRoscele, più o meno esteso, col vertice in direzione prossimala e si vede comparire la tumefazione delle linfo-ghiandule. Nelle forme cistiche l'individualizzazione dt>l nodulo è più sollecita i più lenta nelle forme nodulari, e si ha. anche una forma di passaggio, per dire così, tra le forme cJ;:tiche e qne-Jle 110dulari in quanto talora all'interno del nodulo si ha una pic:cola rac· colta centrale. A poco per volta, nell'una forma e nell'altra. scom pare ogni traccia di processo a.cnto e residua nelle forme cistiche una capsula connetti vale, che costituisce la parete della ciste, e 11t>lle forme nodulari un blocco di connetti>o neoformato sprovvisto di qualsiasi apparente segno di reazionE>, Mentre nelle forme cistiche Hi può giungere in poche settimaue a questo stadio definitivo, nelle forme or;· dulari 11 tempo è as~ai più lungo e decorrono, almeno per (}nanto ne posso indurre dai casi finora o~servati, anche dei mesi prima Chi! vengano a scomparire i fatti flogi~;Lici acuti o subacuti e si abbiano soltanto gli esiti del processo. In qualche caso, in cui evid•·lJtementc le iniezioni furono multiple od il materiale venne spinto, muovendo l'ago, in più punti, noi non abbiamo una forma nodulare schietta, ma una seriazione di }JÌCcoli noòuli a forma di mandorla, più o me-no fusi tra di loro, ed in qualche caso si trova come .un pinstrone di infiltra~ione del cellulare sottocntaneo, in cui si scoprono qua e h\ punti seriati od isolati di maggiore durezza. Il risentimento dei linfatici e delle linfoghiandule è in proporzione dell'intensitit del pro· cesso flogistico i cosi è minore nelle forme cistiche, assai maggiore in quelle nodulari. Col tempo scompare la infiltrazione a piastrone dei linfatici e si individualizzano i tronchi come dei cordoni nodosi. Xon ho visto forme ulcera.tive in cosi grande numero da poterne dare una descrizione completa Ho osservati casi, in cui si aveva una. eseara. giallo-nerastra più o meno estesa da far pensare ad una cau· sticazione con alcali caustici per la mollezza dell'escara; la. ulcerazione, che ne residua, ha orli tagliati a picco, sinuosi, a. fondo gial·

BREVI l\:OTJ<: J•' fl'tol'A 'J' LOtHCJIE E CLINICU~: ,

1<:('('.

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la 0Ìcatrizzazione avviene cuu lentezza e la cicatrice ha aspetto cheloideo. Nelle elaiopatie manca di regola la febbre o tutt.'al più la. si ha modi cissima nelle formo ulcerative, forse per complicanze infettive. "Non ho veduto finora. casi, in cui vi fossero lesioni in altri tes· suti che non nella cute e nel cellulare sottocutaneo, ma non vi sa· rebbe evidentemente da. sorprendersi se l'iniezione spinta tra i muscoli o uelle borse sierose o nelle guaine tendinee o nelle articolazioni determinasse fatti fiogistici, di cni non è possibile preve•lore la intem;ità e i caratteri.

•

"' * farsi sufficientemente bene iu La diagnosi mi sembra che pos~a base ai sintomi clinici e solo una certa difficoltà può a versi nelle forme ulcera.tive. Comunque l 'esame microscopico dal materiale, esLratto colla puntura dalle forme cistic·he o nodulo-cistiche o del liquido sieroso ottenuto colla pnntum c~tuillare nelle forme suhiettamente no· dulari od a piastrone, ci danì, colla presenza del grnsso, un criterio sicnro. L'accertamento della presenza del grasso può farsi anuhe c.on un sem phee preparato senr.a speciali colorazioni; certo i preparati riescono più dimostrativi :->e Hi ullestiscono in colonl.7.ione, così detta, vitale, disteniendo cioè sul portn-ugg~>tti, leggermente scaldando alla lam pf!da, a mezzo della bacchetta di vetro, una gocci1~ di soluzione alcooli ca di Sudan III, o di soluzione alcoolica di Brillantcresylblau e Suda.u III, co>~ Ì che sul porta-oggetti rimanga disteso un sottil e velo di colore. Si rn.ccoglie una gol·cia del materiale da esaminare sul copri-oggetti e lo si depone sul porta-ogge~ti in modo che la goccia si distende natnralmente sotto il peso ùel vetrino. Le gocciole di grasso si colorn.no in giallo rameico più o meno intenso. L a diagnosi differenziale colle lesioni auto-contusive non è difficile e OP ho gii più sopra entmciato i caratteri differenziali. Bnsta. d'altronde il risentimento ghiandulare A dei linfatici pt-r orientarsi subito e comunque la puntura e resume microscopico dul materiale raccolto ci offriranno elementi sicuri. Potrebbe sorgere il dubbio che la presenza del grasso, riscontrato nel liquido siE>oroso estratto colla puntura, pot~:~:-1s e !asciarci incerti tra la elaiopatia. cd una lesione auto -contusiva, giàccbè, come io rilevai fino dal 1912, pungendo una regione, edematizzata con contusioni lievi multiple e ripetute, si estrae un li4nido siero-ematico, o decisamente ematico, in cni si trovano delle goccioline di grasso. Qneste, come ormai è noto, provengono d~l diafacimento delle cellule grassose delle logge adipose dell'ipoderma, che vengono, in grado maggiore o minore, frantumate dai tra.nma.tismi lievi multipli e ripetuti. Perchè questo r eperto si abbia) bisogna.

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lltH:YI ~OTE F!SIOPATOLOGHlHE E C'LI:-;l()}IE 1 IX:C.

pero, come accennai, e come confermò il mio >'a.loro"o allievo capitano medico dott. Bianchini, che i tranmA.tismì contusivi siano stati infarti da poco tempo e non ~;i ~;iano praticatE:\ molte ~edute di battiture. Infatti il grasso, messo in libertà dai plnri-tranmnti!'!mi, in parte viene fagocitato dai leucoci[i, in parte si racl oglie tu goc(·ie più grosse, e nelle le~ioni antiehe non si trova ptù per l'avvPnnta distrnzione delle logge adipose, cosicchè basta evidentemente, in caso di dubbio, ripeter_j la. puntura dopo un paio di giomi, avenrlo nel frattempo protetto convenientemente la parte per i m pe l irt> nnoYe manone auto-contusive. Se alla seconda puntura si trova 1\ncora del gr.tsso come emulsionato non vi è dn esitare ad esclutl~>re In lE>sioue auto-coutusiva e ad ammettere la el.aiopatta. Ilo già acc<>nna.to alla aggiunta. di nn Adema da stasi, t•he i provor>atori s·JVente praticano onde aggravare le parvenza morbose e uasc•onùere forse anche la vera natura dAlla lesion~. La diag11osi diffe· renziale si fonda sulla. presen;r,,• del rist>ntimento ghiaudnlare e dei Enfatici, e si può schia.riro coll'asciugttmento dell'arto 1\ mA/17.0 di un apparecchio, cosi che vengano 11 metV>r,;! 1ll e·d1lenza le f'orma7.ioni nodulari o i_l piastrone, ~tl in ogni modo si, definisce colla puntnr,\ giacchè nell'edt!ma da sta.si non si ha. che qtu•lehe rHra go· ·ia li gn ..;~o . La diagnosi <lifferenziale cou un processo infiammatorio d t origine batterica non è difficile, giac0hè vi è sconcordanza tra la m tezz dei fenomeni locali e la mancanza di reazione generale da un lato ecl ~l ri~entimento ghiandulare e dei linfatie1 co~i notevole ,Jall' 1+-ro. i\ol!. si può prendere equivoco con un processo di linfangioite ,Ji origine infeziosa in quanto t•he, .a. parto la. mancanz!l della febbre, nella el:\iO· patia. non si ha. l'arrossamento della cute lungo i liufatici m dirt>· zione centripeta. D'altra parle poi cou la inten::!ità della infiltrazione lint'tmgioitica. Mconcorda, oltre la m1mcanza dell:\ febbre. l.t relativa tenuità de1 fatti locali, da. cui la li nfangioite prende origine. D'al· tronde, tanto nell'un caso che nell'altro, l'esame del $&ngue ci òimostra la mancanza di leucooiti coutenenti ded gratlso, i quali si trovano ne1 processi infettivi un po' intensi, e l'esame del liqui.io e!:'tratto coH la. pnntura decide colla pre::Jenza del grasso la nat.nra. d(\111:1 forma. La presenza di corpi estranei penetrati nel cellulare sol tocubneo. donde si !lia avuto nna. flogosi a cttrattere iperplastico da germi att.enuati nella loro virulenza, potrà. facilmente escluderMi coi criteri, più sopra accennati, della eccessiva reazione linfatica e ghiandulare sconcorda.nte colla. mi tezza del processo flogistico. Ci soccorrerà. anche la radiografia, la quale, specialmente nelle forme cistiche, mostrerà delle aree scure sulla negativa e chiare nella positiva in corrispondenza.

BREVI NO'l'E F1SIOP..\.TOLOGICIIR E CLThiCUE, ECO.

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re,;ionì e laio patizzate, gia.cchè l'olio lasciA. passare i raggi cacosicchè la lastra ne rimane i m pressionatn.. Su questo punto ocrorrono maggiori indagini, perchè finora non ho potuto eseuu gran numPro di esami radiografici nei casi di elaiopatia. t ~cam b1are uua elA.iopatia, anche della forma nodulare o a piale, con una lesione articolare traumatica o morbosa non è poa~:~i q nando si accerti la sede estra-articolare della le;none e si tenga del risentimento dei linfatici e delle linfo-ghiandule. D'altronde be qui la puntura e l'esame micro~:~copico ::;chiariranno definitiente la diagno.,i. La prognosi, !'!alvo i ca~i di ulcerazione: che diano luogo a cica· estese, o di abbondanti formar.ioni nodulari, è ottima qaoad functionem, giacchè, dileguatisi i faLt.i infiammat.or1 e residuata la forma uodulare, uou si ha alcun impaccio ai movimenti della parte. In quanto alla guarigione della. les10ne, mentre le forme cilltiche guariscono. una ~olta eatratto il contenuto, in maniera completa, le forme nodn !R.ri, giunte allo stadio di neoformazione connettivttle, rappresentano nn caput morfum, che si riduce, ma. che non ho visto finora scomparire mai del tutto. È accaduto cosi che molte di queste forme, attribu ite a permn.nenza di piccole f';Cheggie o di piccoli proiettili, se non tulChe a. postumi di traumi contusivi secondarì1 h1mno procurato agli autolesionatori licenze con assegni e for~e anche la pensione privilegiata. La cnra è varia secondo le d1verse forme c·liniche delle elaiopatie. Nelle elaiopatie cistiche non conviene incidere, ma si deve limitarsi ad aspirare il contenuto a mezzo della puntura. Hi ha talora, specie nei ca,i di forme di passaggio tra le forme CistiChe a quelle nodu· lari, d1e la cavità. vuotata si riempie in parte di sangtle o di liquido eanguinolento. Allora bisogna nuovamente svuotare la caviLà e talora o~corre ripet"'re la puntura anche pn't volte. Così accade che il ma· teria.le irritante viene a poco a poco allontanato colle succe::.sive estrazioni e fii ha sovente una guarigione rapida. Nelle forme nodulari l'appli•·azi one di vescica di acqua calda e le 1~ltre cure ordinarie l'Ì· &olYenti attenuano e fa.nuo Acomparire &ssa.i rapidamente i fenomeni infiammatori; riducono la infiltrazione attorno ai linfatici, ma non ~al gono, almeno per guanto ho ottenuto fino ad ora, a fare diminuire di molto il volume dei noduli residunli. Le forme ulcerative si cu· rauo colle ordinarie medirature. Zona di guerra, giugno 1917.

~9 -

Giornalt dì mt·ltdna militare - Fase. 1'\.

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NORME PER L'USO DEL SlERO ANTlT ETA~lCO NELLA PROFILASSI E CURA DEL TETANO Note ()i chirurgia militare per il prof, Guido Tizzoni, tenente colonnello medico, consulente dell'Esercito mobilitato per la profila1<si e cura del tetano

I. -

Profilassi del tetnno.

a) Pn.OFILAssr GltNERioA. - In tut.te le ferite o lesioni o per te s1 procederà con sollecitudine ed accuratezza alla loro disinfer.ione giusta le nonne comuni di profilassi chirnrgica. Per questa si farà ma~giote assegna.mento sulla remozione dn corpi estranei e sulla a ceu rata deter· sione delta superficie cruenta cho non sull'impiego di solnzwni clislnfettanti, data la nota o forte resistenza. delle spore Jel tetano a~li agenti chimici e fbici, data. anche la difficoltà che s'incontra prnLicamente di mettere a diretto contatto in se11o ai te~snti le spore del tetano cul disinfettante e di mantenervele il tempo suffic1eute. Di ctò ne sono prova manifesta le forme tardive di tetano dovute a spott: rimaste lungamente latet!ti in seno ai tessuti, nouostante le int~>nse e ripetute disinfezioni della ferita. b) PltaPu,A.ssr SI'F:C'IFICA. Su questa 1l medico dovrà fare 1l maggiore assegnamento per allontanare il pericolo della co111plicanza del tetano sulle fento di guerra. A tal fine in tutte le ferite da punta, da taglio e da arme da fuoco, nelle ustioni e nei congclnmt>nti eli 2° e 3° grado, in generale in tutte le le.~ioni di qualsiast .Qpe,;te e na· tura clte abbiano p rodutto direttamente o po.r:sano produrre imlirtltamente soluzione di continuo del1a pelle sarti. provveduto alla profi ln.ssi antitetanica con l'iniezione eli siero a dose pret,entiva, qualnnqne sia la quantità di siero ohe questa contiene ed il modo col q Ulde fu calco· lato il suo potere immunizzante. Nel novero delle lesioni che richiedono l'iniezione profilattica con siero antitetanico vauno com prese anche quelle di poca entitcì. che nnr~ i mpongono l'allontanamento del milital'e dall'o1·dinario serl'i io, quah le ferite leggerissi me in qualunque modo prodotte, le semplici esco· ria zioni, le contusion i, gli schia.cci'l.menti di parti molli, l'introùuzione di cor pi estranei comuni, come l'infissione di schegge di legno nello spazio sottoung ueale, i paterecci molli , ed in genere tutte le suppura-

N ORME Pl.R L·U~v DEL " I ERO ANTlTKT.\~J(;r), ECC.

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superficiali, che si ha ragione tli ritenere di origine e~terna. Il della inie-ione della dose preventiva è indifferente. Della fatta iniezione si terrà nota nel tabellino diagnostico e nella cartella eli· nica, indicando anche il nome ciel produttore o della rlitta fabbricatrice e la data di scadenza della. valirlità del siero, quando qne=-ta esista I sicru·i criteri t'iperimeutali ti la larga esperienza clinica che informauo la profila:-o~:.;i del tetano, ui permettono di regolarne oggi la pratice\ epplicazione -:econdo norme precise e costanti. Il numero delle; dosi p1'Pventivf' di siero da iniettare MU'IÌ sempre di due i e~ se saranno introdotte quanto più presto è possibile dall'avvenut.a ferita ed a. breve dist~:~n za l'u11a dall'altra. 8olo nei casi che verranno taRRativamente indicati sarà aggiunta piil tardi una terza iniezione. Di regole, la prima iniezione, e ,;alvo casi di assoluta impossibilità derivanti da eccessiva affl.ueuza dei feriti, <;ari~ fatta alla :~nione di sanità, che ne fara la 1·ela.tiva. annotazione nel ta.bellino diagnostico e b1ccerà una croce ~ulla pelle con lapis al nitrato d'argento da servire come segno a~n·avvenuta iniezione. I posti arrmzatt di medicazione, come quelli che hanno da. soddisfAre ad altre e più urgenti incombenze, provvedera.nno solo all'iniezione eli quei ferzti che non po.~M11U f'S8Pre .cm/lecitamente trasportati, e tanto per le condizioni della. ferita <1uanto per le difficoltà dello sgombro. Sella !JUerrrr di alta rrumfngna. data la maggiori:' lontananza delle sezioni di sanità, e le diflìcoltà per il trasporto dei feriti inerenti alle condizioni del terreno, i po.<:ti amnzati di medicazione spesso potranno P dorranno .vo:~tituirst alle sezioni di sanitù nella profilassi antitetanica, perchè non accada che f'}Uesta. sia di troppo ritardata. Peraltro, in questo caso, anche un'accurata pulizia del corpo dei soldati che pro· vengono da luoghi tetanigeni, mediante bagni e thgagioni con acqua uponnta., sarà di ,;omma importanza profìlattica, 'ltante l'as8enza di proprietà tetanigene nel terreno di alta montagna, e quindi la probabilità che l'infezione in tali condizioni abbia origine dal sudiciume della. pelle e da quello che lorda le vesti. Perciò, dopo il bagno, anche il vestiario sporco dovrà es~ere cambiato e sostituito con uno pulito. La seconda iniezione si praticherà agli stessi feriti subito o poco dopo il loro arrivo nel primo ospedale da campo i e ciò, sia. per elevare convementemente il grado di immunità. in modo da preservarli anche contro infezioni tetanicbe gravi, a periodo d'incubazione molto h_reve (5·7 giorni), sia per evitare che ~tlcuni feriti, sfuggiti volontaruunente o non alla. prima iniezione, abbiano a presentare, per man-

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~ORME PER L'OSO 011:1, ~IERO ANTIT81ANI0() 1 1\CC.

canza. di ogni protezione, forme di .tetano a decorso acutis:-iimo e ad esito rapidamente mortale. Inoltre il pnmo ospedale d'arrivo dovrà accertarsi se il soldato era stato precedentemente iniettato alla sezione di sanità od J.l posto avanzato di medicazione: ehe, se vi fosse il solo dubbio, e più ancora. se si avesse la certezza clte zl ferito non ebbe Ùl p1·ecedenza alcuna iniezione, allora l'ospedale made~imo :lovrà compensarne la mancanza p1•aticando contemporaneamente due iniezioni preventive, anzichè nna. Una terza iniezione :finalmente si farà alla di>~tanza di 8 giorni dalle precedenti, ma solo in caso di lesioni grad, e ciò col fine di allontanare la possibilità ùi forme di tetano ritardate. Devono intendersi come ferite rrnvi agli effetti della infezione teta Ilic:et quelle che produssero intiere mutilllzioni, che determinarono vasto :spappolamento e mortificazione delle carni, frattura comminuta e complicata delle ossa, apertura di grandi e piccole sierose (sino\'iale e vagina.le del testicolo), copiosi spandimenti di sangue, o che rimasero abbondantemente e profonçlameute iuq uinate con terra, con pezzi di ~tolfa del vestito, ecc. Allo stesso modo saranno trattati i cougelati, perchè in essi il tetano riveste quasi sempre particolare gmveY.l'.a e la cura specifica rimane spes:;o inemcace per il rapido sopravvenire della morte. Per ultimo sarei. anche opportuno che, tanto le unità sanitarie di 2' linea, quanto i treni sanitari, facciano una revisione dei (eritl, per provve lere alla. iniezione di quelli che eçentualm(Jnte fossero sfug· giti in primo tempo ad nna od a t1ttte e due le inie?.ioni preventive di siero antitetanico; valendosi a tal uopo, sia dei dati forniti dalla cartella clinica, sia dell'interrogatorio del ferito. Nel c~~oso in cui per neuessit.à di cose il siero debba essere usato tardit,amente, cioè oltre il 2° giorno dall'avvenuta lesione, sarà conveniente adoperare in cialicuna iniezione due dosi preventive di siero anzichè una. Quando si doaù p,·ovl·edere in secondo tempo ad t~pua:;ioni cllirurgiclte sopra feriti che ebbero iniezioni preventive da oltre 10 giorni, sarà opportuno praticare una nuova iniezione di iiiero prima rli passar~ all'operazione, specie se questa. abbia per oggetto lR remozione d_1 proiettili primitivi o secondari, o la ripo3izione di ossa, per il pen· colo che il virus tetanico rimasèo precedentemente iuerte entro ne~ formazioni connettive abbia ad essere risvegliato uoll'tttto operatono nella sua attività, metteudola iu contatto con tessuti maggiormente sensibili. Così pure, prima di procedere ad atti operatori, specie se praticati sopra le mani ed i piedi, in individui non feriti e elle non at: biano mai avuto precedenti iniezioni, converrà sempre praticare, per mi·

NORME PWR L'USO DEL SIERO A~TITETA~ICO, ECO.

765

snra di prud~>nza, una iniezione preventiva, perchè, come si disse, le disinfezioni comunemente usate (tintura d'iodio) non dànno affidamento di assoluta sterilità della pelle, quando questa sia stata abbondantemente e ripetutamente lordata con terreno tetauigeno. Nell'uso dej sieri a validità dete?·minata bisogna sempre fare speciale attenzione al termina di scadenza della loro validità, eliminando quelli in cui tale termine fosse giù. stato SO?'Passato.

II. -

Cura <lei tetano.

Per quanto il servizio di · profilassi antitetanica sia ben organizzato e si usi si~ro ad alto potere immunizzante, pure qualche ferito può sempre sfuggire alle iniezioni antitetaniche o queste, in relazione con la gravezza della infezione, possono mostrarsi insufficienti, e proteggere solo incompletamente l'organismo dalla malattia, determinando forme di tetano localizzate. Per queste ragioni anche una buona profilassi antitetanica deve esaere sempre integrata da una diligente cura con siero. La cura specifica riesce poi tanto più efficace quanto meglio si soddisfa alle seguenti condizioni: l 0 Pronto riconoscimento della malattia che permetta un sollecito intervento ; 2° Uso di grandi dosi di siero ; 3, Impiego nella cura. specifica di speciali modalità tecniche ; 4° Efficace coadiuvazione della cura specifica con cure sintomatiche od accessorie. 1. NoRME PER. LA DIAIH<osr PRECOCE. - Nei soggetti che non ebbero iu precedenza nessuna iniezione antitetanica, una delle manifestazioni più precoci e più costanti della malattia è data dal trisma, per cu.i in tali circostanze si porterà particolare attenzione alla sensazione di stiramento doloroso dei ma~seteri od inceppo ai movimenti della mandibola. In taluni casi il trisma è preceduto, anche di alcuni giorni, da un dolore alla gola, che può confondersi con una lieve an· gina, e che consiste specialmente nel disturbo o dolore che si avverte nell'atto di deglutire cibi solidi od anche cibi liquidi. Finalmente in qualche ammalato, specie nei feriti agli arti inferiori, è la rigidità della parete addominale il fenomeno iniziale del tetano, e perciò anche questo sintomo dovrà esse1·e ricercato con cura. Invece la cosa è assai più difficile quando si tr,atta di stabilire la diagnosi di tetano 11ei p?·ofilassati, cioè in quelli che ebbero a varia. distanza di tempo una o più iniezioni antitetaniche; tanto che i me· d~ci spesso esitano a formulare il diagnostico o per lungo tempo dtscouoscono la malattia. Ciò dipende dal fatto che in questi casi il tetano non comincia quasi ·mai col trisma ; e questo sintomo può es-

766

NORME PE!l L'USO DEL sn;Ro A);T!TETANJOO, ~;ca.

<;ere ritardi\to, od attenuato, o mancare del tutto per l'intiera durata della. malattia. Si hanno cosi le tre forme di tetano che si ossèrva.no nei profilassati, assai diverse da quelle comunemente note; forme che rappre. sentano tre differenti gradi della. malattia, cioè: 1° Tetano con tnsma iniziale; 2) Tetano con trisma. ritardato od attenuato; 3" T etano senza trisma Quindi nei profilassati sarebbe pericoloso attendere il trisma per formulare la diagnosi ed escludere si tratti di tetano solo perchè manchi il trisma.. Per formulare una diagno8i pret·oce nelle forme di tetano rhe dPcorrono nei profiltuJsati è molto utile conoscere che la malat.tìa nella sua evoluzione può passare per tre fasi distinte e cioè: l 0 prodromi: 2 forma tetani-:a. con sintomi localizzati; 30 forma tetanica con t;Ìll· tomi diffusi I prodromi durano, iu generale, 24-48 ore; le forme òi tetano localizzate, prima di diffondersi, possono rimanere circoscritto anche per uu tempo maggiore, fino a '±·6·8 giorni. Perciò è bene che il medico si abitui a rilevare i prodromi ed i primi sintomi della malattia., perchè, se esso arrh a a sorprenderla. nel suo esordio, facil· mente riesce ad arrestarla con poche iniezioni curati ve ed iu brevi.;simo tempo ne ottiene la. guarigione. La maggior parte delle perdite che si sono osservate nei profìla.ssati è dovuta. appunto ad essere pa.~ sati inosservati o non giustamente apprezzati i fenomeni iniziali della malattib. e di essere intervenuti con la cura quando il tetano ~ra ormai diffuso e si era fatto minaccioso, o quando si erano già. costitu-ite lesioni irreparabili dell'apparato cardiaco-vascolare. I fenomeni prodromici sono rappresentati. il più spesso da. rnntrtt· zioni fibrillal'i tlon dolorose della parte ferita., che si determinano spon· ta.neamente o che si provocano con stimoli diretti, come ad es. con leggera percussione digitale fatta lungo il ventre del muscolo (speci e di mioclono) o che si eccitano finalmente per azioni ~nlbari riflesse, come avviene quando si t'a parlare il paziente o gli si fa deglutire un po0o d'acq na. Talora invece i prodromi consi.;tono in uuu lieve ipertonicitèr dei mn'icoli nei pres~i della ferita.. Finalmente in nitrì casi i sintomi prodromici consi"tono in un po' di oddolorabilifiì del· l'angolo della mandibola ed Ùl nna leggem ipertonicitiì dei mas.~eteri .ohe preludouo al trisma: oppure in lieve e non continna difficoltrì neL~~ masticazione dPgli alimenti, sopratutto degli alimenti solidi. Tutto ClO è sempre accompagnato da una. e.çagerazione dei rifleç.,·i e dalla pre.~en.za dei clom. I fenomeni prodromici possono associar:>i "t"ariamente fra loro nello stesso individuo. I siu toro 1 loc·al i del t eta no consistono j n st:oNse clontche dolol·olie

XflRME T'El{ J. USO DltL S!Jo:RO ANTIT~:TJNIC0 1 Ere

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la parte le>';a., pit't o meno frequenti, che !li produeouo spontt\nea· nt€" per dPboli et· ,;itazioni; in dolori a tipo n~>uritico che iuteresb p.1rte sLe'>sa, o finalmente nella rigidità, n~;dla cnnfratfura toaica delle rispetti ve masse muscolari. 'rali fenomeni locali possono ~oompagnarsi oppur no al trisma, e questo e.;.;ere iniziale, ritardato, >0 attenuato. I sintomi lo~ali, col decorrere della malattia, pos:sono mentare di freqneuza e d'intensità. e diffondersi, tantn secot11lo le vie traverse di comunicazione nervosa, quanto secondo leo vie lvngitudl!lali, cioè passa.n.:Jo da un braccio all'altro o da una gamba aloppure diffondendosi da un braccio alla gamba corrispondente o dal dorso al braccio clello stesso lato. In ultimo )R. malatt1a può invad ere l'intiero organismo determinando forme di tetano genera· lizza te. P er il giudizio prognostico su queoste forme morbose, oltro alla pre.-~~.1/Zct del tri.~ma ed al grado che questo ragqiunge, oltre alla diafagia ed agli altri disturbi della innervazione bulbare, si terrà conto in nwtlo speciale dei <:aratteri del polso. Nelle forme acute di tetano dei non prnfìla.~sati vi e sempre di~cordanza fra. polso e temperatura i per cui, mentre questa è normale o di poco superiore, il polso è frequente (100-120 ed oltre\, piccolo, vuoto. Anzi devesi alla stessa rouw paralizzante, che il t:eleno del tetano e.~ercita sui centri cardiacolmlburi, ed alla conseguente mancanza. del riflesso respiratorio la. eom parsa di accessi ;·espiratori a carattere asfittico, che i n tali condi· zioni spesso accompagnano il polso tachicardico e che sono frequente cauxa della morte 'Ilei tetanici, quando questa non è invece provocata da. forme respiratorie spasticlze determinate da tetano diaf1·ammatico per eccitazione del nervo frenico. Xei profila.;;sati, invece, le cose si svolgono di solito in modo più insidioso, limitandosi solo a modifìcazioni della freqzfenza e della qualitti del polso, senza. la comparsa di t\ccessi respiratorì a. tipo paralitico o spastico. Quando poi tali disturbi eli ortgine nerrosa e di natura tossica durano un certo tempo, essi, nell'uno come nell'altro caso, danno luogo a gravi lesioni dello apparecchio cardiaco-vascolare, coetitnite da. endoa01·tili localizzate alla regione sopra val vnlare, con diffusione alle valvule sigmoidee aortiche ed al foglietto inferiore della lide valvula mitralica o pizzo mitroaortico; in ultimo si formano \TerE' e proprie miocarditi. in cui predomina la. frammentazione o di•loeazione .qegmentaria delle .fibre muscolari del mioca.rdio. Il polso che si osserva in queste condizioni, tanto derivi da. fatti d'intossicazione nervosa., quanto sia determinato dalle indicate lesioni dello appa1·ecchio ca.rdiaco-vascola.re, non può confondersi per le sue

qualità col polso febbrile per processi intercorrenti, il qual e, anzi eh piccolo, vuolo, è dztro, vibrante e sempre in perfetto accordo con la temperatura del corpo. V a da sè che, una volta formate le lesioni dello apparecchio cardiaco-vascolare, e.~se deco1·rano per prop1·io conto e terminino fatalmente CM la morte, la quale at•IJiene coi fenomet~i del collasso. In generale, nelle forme di tetano che si osservano negli Ollpedali di 14 linea la morte per collasso è assai più frequente che negli o.~pe dali di ri.qerra, dato il concor;;o di altri due fattori che intervengono nei soldati di recente usciti dal terrore della battaglia, cioè il trau"za psiclìico e l'affaticamento del corpo, per i quali si formano veleni da alterato ricambio, che esercitano egualmente azione paralizzante sul cuore. Cadrebbe quindi in grave errore il medicc che giudica~se della gravezza del tetano nei profìlassati solo dalla estensioue ed inten<:ità dei fenomeni locali e dalla facilità colla qua!e essi cedono alla cura specifica, potendo benissimo l'intossicazione dei centri cardiaco 1m/han e te conseguenti leRioni dell'appm·ecchio cardiaco·vascol(.tre veri(icar.qi anche nelle forme di tetano più leggere che decorrono senza tn~ma e con fenomeni del tuffo localizzati e condurre fatalmente alla. morte anche quando tutti gli altri fenomeni della malattia sono in avanzato regresso. 2. SIERO A scopo CURATIVO. Essendo gli effetti della ,ierote· rapia antitetanica in stretta relazioni" con ]a quantità e potenza dei siero iniettato, nella cura del tetano, invece delle solite do~i pre· ventive, si nsano fiale da. 2:> centimetri cubi espressamente preparate dal laboratorio militare per la produzione del siero antitetanico, che rappresentano la dose curativa più opportuna, e che in generale sono riempite col .~iero dei migliori cm:alli. Dei piccoli depositi di d01.1i cztrative dt siero, formati da pacchetti di tre fiale ciascuno, saranno stabiliti presso i magazzini avanzati di rifornimento, sempre che le direzioni di sanità d'armata non credano di provvedere in altro modo per rendere più facile e più sollecito il prelevamento delle fiale in questione. Questi depositi non possono essere mai troppo grandi, perchè il siero, anche quello non femcato. coll 'invecchiamento forma un deposito di globuline molto abbondante; dovranno quindi tali depositi essere rinnovati con siero infialato di fresco man mano che i precedenti siano per esaurirsi. Le tre fiale curatlve prelet·ate servono per le prime iniezioni secondo le precise istruzioni che l'accompagnano; ne1lo stesso tempo si richie· derà telegraficamente il consiglio del tenente colonnello medico pro· fessor Tizzoni presso l'Intendenza generale per le norme da seguir<>i

NORME PER L'USO DF.L ST!l'RO ANTI'rETANWO, ECO.

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nel resto della cura. Quando, per una circostanza qualsiasi, non si abbiano a disposizione speciali fiale curative, si potrà sempre provvedere col riu,ni?·e 5 dosi preventive e forma?'IW così una curativa. Peraltro, nel caso di sieri fenicati, dovrà escludersi l'iniezione endorachidea, per l'azione tossica paralizzante che il fenolo esercita sul midoll<T spinale, specie sul bulbo. 3. Crrn-\ DEL TETa.~o cOL SIERO. - La cura del tetano riuscirà tanto più efficace quanto più precocemente sarà stata iniziat.a. Che il malato abbia o non abbia ricevuto iniezioni di siero in precedenza, in oa;ni caso la cura sarà sempre cominciata con una iniezione sottocutanea di 5-10 centimetri cubi di siero praticata colle dovute norme. Se nessnn notev ole disturbo segue a questa prima iniezione (una semplice reazione locale non deve essere sufficiente controindicazione), si procederà dopo circa 2 ore, o volendo anche un poco prima, alla pnntura lombm·e. Si lascerà fuoriuscire una quantità rilevante di liquido cefalo·rachidiano (20-30 centimetri cubi ed anche più), arrestandobi però qualora l'infermo avverta cefalea o lieve senso di vertigine. Estratta così la maggior quantità possibile di liquido cefalo-rachidiano, si iniettano lentamente nello spazio sottoaracnoideo 20-25 centimetri cubi di siero, cioè l'intiero contenuto di nna dose curativa. Specialmente se la ferita è agli arti inferiori, è meglio praticare questa miezione, non soltanto nello spazio sottoaracnoideo, ma anche nello spazio peridu1·ale, dove passano le radici nervose. Per far questo, dopo avere iniettata nel sacco durale circa la metà della dose curativa, si distacca la siringa dall'ago e si estrae questo di alcuni millimet ri insino a. tanto che il deflusso del liquido c. r. misto a siero non cessR del tutto. S'innest::t allora nuovamente la siringa e s'inietta nello spazio peridurale l'altra metà della dose curativa. In questa iniezione non si deve incontrare nessuna resistenza; se ciò avvenisse,. vorrebbe dire che si è estratto di troppo l'ago porta.ndone la punta nelle masse muscolari delle docciature vertebrali. Terminata questa operazi one, si sollevano i piedi del letto del malato e si interpongono un paio di mat.toni. Questa posizione inclinata va mantenuta per d ne, tre ore al meno. Oltre alla iniezione intrarachidea si praticheranno entro le prime 24 ore da due a tre iniezioni sottocutanee o meglio intrarnuscolm·i di siero (50-75 centimetri cubi complessi vi). Queste iniezioni vengono praticate preferibilmente alla radice dell' arto ferito e lungo il corso dei grossi tronchi nervosi; in generale nel deltoide o nel pettorale nelle ferite del braccio, nei glutei o nel quadri cipite crurale per quelle degli arti inferiori. Nei giorni seguenti conviene continuare con lo.

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NORMI<: PER

.L'UsO o~:L si&I{O A:STITETANlC01 ECC.

stesso metodo e con la stessa misura; cioè una iniezione enclo-peridurale ogni 24 ore, e nell'intervallo clue o t?·e iniezioni intramuscola1·i di dosi cu1·ative di sie1'0. Così per 8·4 giorni di seguito lino alla regressione dei sintomi Peraltro, a partire dalla seconda settimana, bisognerà. rinunciare possibilmente alle iniezioni endorachidee, specie se molte di queste siano state praticate nella prima settimana di cura. l~iguardo alle iniezioni endovenose, se queste non sono de-l tutto da bandire per il pericolo della anafilassi che possono presentare, sono per lo meno da limitare ad alcuni casi speciali, come alle forme di tetano senza trisma. per la possibilità che queste offrono di pratioa.re ]a respirazione artificiale in caso Ji choc anafilattico ed alle forme di tetano estremamente minacciose, nelle quali tutto è lecito tentare. In questi ca9i le iniezioni endovenose si alterneranno con quelle intramuscolari che andranno parzialmente a sostituire; cosi da fare ogni 24 ore una iniezione endorachidea e nell'intervallo una o due intramuscolari ed una endovenosa. Nel praticare le iniezioni endo-venose si guardi eli procede1·e 'molto lentamente, tenendo sempre d'occhio, la frequenza, il ritmo respiratorio; che, se questo si rendesse più freq nente o presentasse q ualcbe interruzione anche lieve, sarà meglio senz'altro sospendere l'operazione. Oltre alle iniezioni ha molta importanza per la· cura la medicazione q_1wtidiarw delta ferita e· la detersione della medesima con siero antitetanico ed il drenaggio con sottili striscia di garza imbevute di siero. In caso di ferite mu,ltiple il riconoscimento dei prodromi o dei sintomi locali?.zati del tetano permetterà. molto spesso di stabilire da. quale di esse parta l'intossicazione e perciò quale di esse debba essere medicata con siero. Quando la malattia sarà arrestata nel suo decorso o meglio quando siasi reso manifesto il suo regresso, allora si ridurrà il numero delle iniezioni cztrative, eliminando prima le endoraohidee, poi le endovenose, se furono fatte, quindi riducendo il numero di quelle iutramuscolari; in ultimo si sospenderà l'uso dél sie1·o a dosi cw·ative e si sostitui1·à con quello a dosi pre?>entive, le quali sarauno iniettate sotto cute in numero di due al giorno, una al mattino ed una alla sera, poi in numero di una, ed in ultimo praticando solo l'iniezione nei giorni alterni. Così nei casi di ordinaria gravezza si adopereranno in media lO dosi curative e 12 preventive; complessivamente una quantitd eli siero eguale a circa 300-350 centimet1·i cubi. In generale, salvo in caso in cui la malattia sia sorpresa nel suo esordio, .la cura non ha mai l'effetto di arrestare di botto il decorso del tebano; ordinariamente prima ne rallenta l'evoluz.ione, poi ne ar· resta il prog1·esso, e per ultimo ne determina il regresso. Ora, per sta-

:SOIUI&: PER L 'C!'O UEL SU!RO A~TlTETANICO, ECO. 1

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~ilire che la malattia ha suòlto 1m a1·resto o che trovrt.'Ji in via di 'l'isolt~·

zione, in modo da poterne corrispettivamente regolare la cura., si terrà conto: l' dello stato subietti vo di benessere del malato; 2° della mi· nore frequenza, intE:~nsità e durata delle scosse tetaniche, in generale di tutti i fenomeni spastici, compre~a la disfagia; 3° della. graduale diminuzione della frequenza del polso fino al ritorno alla normale, ~ del prE-sentarsi questo più forte e più piene.; 4° della risoluzione della rigitlità muscolare, che avvione sempre per ultima, e che alcune volte impiega uno o pitl mesi per scomparire del tutto, a causa delle alterazioni che si sono prodotte nella struttura df:'lla fibra mu"Scola.re. Si comprende che} una ''olta avvenuto lo svelenamento del corpo, la contrattura tonica, la. rigidità di una. o più parti (compresa. quella dei masseteri che sostiene il trisma) può I'Sisfne da sè come conseguenza anatomica della malattia, e che questa non può es~ere in alcun modo influenzata da ulteriori iniezioni di siero. Non vi è che il tempo che possa. lentamente provvedere alla reintegrazione della fibra muscolare ed al ritorno dei movimenti della parte. La cura specifica non dispensa il chirurgo da provvedere adegnatamen te allo allontanamento di proiettili, di pezzetti liberi d'osso, di frammenti di panno che po!>sono essere rimasti nella ferita e eli pulirla da tutto quanto valga ad inquinarla.; in pari tempo di dare libero scolo al secreto purulento ed impediJ·e il ristagno di materialt settici. Anzi, nel caso del tetano, si dovrà prestare speciale atten· zione a questi fatti, sia per impe•lire l'insorgenza d'infezioni complicanti che ne aggravano Hempre il decorso (eresipela, setticemia, gangrena gassosa) e per evitare che una ecceRsi,·a produzione di tossina dal focolaio locale renda progressivamente insufficienti le inieziom di siero che si vanno facendo, per qoanto grande possa esserne la quantità. iniettata. L e ampu,tazioni fatte all'inizio dei sintomi tetanici, al fine di mitigarne il decorso e di facilitare la guarigione della malattia, riescono del lutto inutilt; anzi, spesso sono di danno, perchè aggravano lo stato di depressione del ferito e facilitano il collasso. Le amputazioni e le grandi ope~·azioni fatte durante la cura della n1alattia, e quando i sintomi tetanici si trovano già in risoluzione, debbono essere egualmente evitate e rinviate, sempre che sia possibile, a dopo avvenuta la sua. completa guarigione, per il pericolo che l'apertura di nuove vie alla. moltiplicazione del virus e la. susseguente produzione di forti quantità di tossina abbiano ad aggravare la malattia ed a condurre alla morte; Clo che è facilitato dalla maggiore recettività che presenta il sistema.

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SORMK PI<:R l..'t:SO I)F.L <;(RRO A!"TirF.l'ANJCO, F.:CC.

nervoso non ancora completamente svelenato di fronte alla. nuova tossina introdotta. 4. CuRE SINTOMATIORJ•: ED ACCESSORIE. - L'uso del cloralio (circa 6 grammi nelle 24 ore), dei bromici, della morfina (fino a 4-5 iniezioni nelle 24 ore di 2 centigrammi ciascuna) nei ca.si di forte eccitamento o dolore, in genere nei casi, nei quali si hct il zn-Pdominio di fenomeni spina~i, è assai giovevole. Peraltro, quando esistono manife~tazioni a carico del bulbo (di&pnea, accessi asfittici), quando il malato Ria molto prostrato, o semplicemente quando il polso si presenta pie· colo, vuoto, molto frequente (120-180), non iu relazione alla temperatura. del corpo, il cloralio, la. morfina, l'acido fenico, e tutti i deprimenti del ,'fi~tema nervoso, devono e.~.~ere senz'altro banditi pe1· sostituirli coi cardiocinetici, fra i quali l'olio canforato (un'iuiezione ogni 4·5 ore) e lo strofanto riescono assai più utili della digitale e del digalin. :Nello stato di grave prostrazione con tendenza al collasso, do~nto alle cause complesse indicate (azione sul cuore del trauma psichico, dei veleni della fatica e della tos~iua del tetano), riuscirà molto opportuna l'ipodermoclisi con la solita acqua salata alca.liniz~ala o meglio con .~oluzwne di glucosio al 47 p. 1000 (250·300 centimetri cubi rli solttzione), percbè il glucosio provvede ad elevare convenientemente lo. pressione san~uigoa ed insieme riesce di grande utilità nel ricambio e nella reintPgrazione della fibra muscolare. Si comprende poi come il solo intervento precoce col ~dero, per lo sveleuamento dei cen•ri car· diaco bulbari che determina, lJOssa impedire la formazione della mio· cm·dite e delle altre lesioni cardiaco-~:ascol,ari . Nel caso di acces.~i asfittici, che minaccino la vita dell'infermo, bisogna essere pronti a praticare immediatamente la reRpil·ozioue a,·fi· fìciale. L a dùa·esi deve essere sempre favorita (acque alcaline, teobromina); nei casi d'iscuria, frequenti a verificarsi nei tetanici, devo essere provveduto con cura al vuotamento della vescica·. L'aln1 deve essere giornalmente mantenuto libero.

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La diagnosi dell'accesso convulsivo epilettico Por il prof. Eduardo Aude nlno, mttggiore medico, direttore dell'òspodnletto da campo n. 109.

Nella mia qualità di consulente per malattie nervose e mentali del ... cor po d'armata, bo più volte avuto occasione di constatare in relazione a. cartelle cliniche la grave incertezza di ufficiali medici nel dare giudizi su accessi convulsivi presentati da militari alle prime linee od in ospedaletti a.v&.nzati e da loro presenzia.ti. Qnalcuno aveva ai fini della diagnosi raccolto dati, come quelli della deviazione coniugata degli occhi, della schiuma alla bocca, della morsicatura della, lingua, ecc. che potevano fino ad un t·erto punto mettere sullo. buona via; nessuno osservatore accennava però a segni' che potessero portare, se non alla d·i agnosi della natura dell'accesso, non sempre facile, almeno alla esclusione della simulazioni}. Desidero perciò riassumere in questa bre>e nota fatta specialment.f" «ad uso e consumo :. dei coBeghi medici, che hanno l'onore di preqtare il soccorso nelle prime linee, alcuni dnti dell'accesso convuh!ivo epilettico, che ho raccolto qualche anno fa nella clinica. psi,. hiatrica. della R. Univer:;ità di Torino, sott.o la direzione del prof. E. TJugaro, e che ho potuto ricontrollare, ricoufermandoli, nel mio reparto neuropsichiatrico eli corpo d'armata; dati che mi sembrano pt•rtare un co!ltributo all<~. risoluzione del problema (l). l\fa vi sono nell'accesso convulsivo epilettico, od in rapporto ad esso, siutomi obbiettivi, che possono senz'altro far porre la diagnosi precisa dell'accesso ed escludere- quel che più importa ai fini militari - la simulazione? Non voglio, nè ne avrei del resto il tempo, di raccogliere qui quanto è stato scritto al riguardo. a. cominciare dall'insensibilità al dolore, messa in evidenza colle prove cr uenti, di antica memoria, fino ad oggi. Ricordo semplicemente che alcuni fenomeni che parevano essere di estrema impor tanza pel diagnostico, come la perdita. della coscienza, l'amnesia, la sndorificazione abbondante, il grido iniziale, Il) E. AUD~"INO.- I ri{k111t~ ctùanei e tendine~ negli. epileUici. (Rit.;stn eli pawlo •

rio nerwaa e menlak, anno XVII, fase. 4.- Firenze, 1912).

714: il coma pos•accessualE>, ecc., possono mancare nella. crisi epilettica~ che altri come la perdita. dell' nriaa., la schiuma alla. bocca, la morsicatura della lingua, oltre che essere incestanti, possono essere simulati, che anche il modo speciale di svolgersi dei "11\ri fenomeui dell'accesso possono variare ... : ed allora quale criterio da seguire per addivenire ad u na diagnosi sicura? Richiamo l'attenzione sul fatto che nell'accesso convulsi-ço epi· lettico variano costantemente i refle~si . Si è finora considerato di maggior importanza. il refieSl>O della pupilla, ma non sempre è possibile far l'esame dell'occhio durante l'accesso; altri reflessi co:;tituiscono un indice più squisito dell'accesso epilettico e sono piit facilmente esaminabili. Coll'osservazione prolungata di 73 epilettici della clinica di •rorino ho potuto dimostrare che i refiessi addominali sono i reattivi più sensibili della crisi convulsiva comiziale. L'antagonismo e l'asimmetria fra refiessi cutanei e tendinei, pre· senti anche nel periodo intervallare; e, nel periodo accessuale, l'esa· gerazione dei reflessi tendinei e specialmente dei rotulei, e la sosti· tuzione dei retlessi pla.nta.rì in fl.e!ìsione da parte del reflesso piantare di difesa con o senza il fenomeno di Bris~n.ud po:;sono assumere una grande importanza per la diagnosi, ma le variazioni dei refle.;si addominali sono costanti e molto, più ,marcate. Durante erl immediatamente dopo l'accesso conrrtlsù-o, gli addomi· nali (ed il plantare in flessione, ma. questo ha meno importanza, perchè nel periodo intervallare manca con maggiore frequenza) 80/W sempre as.<Jenti; anche i c1·ema.stwrici di regola. matlcano; :;o lo in qualche rarissimo caso sono lievemente accennati (1). A questo primo periodo dt assenza degli addominali susseguE', a distanza da. pochi secondi a qualche ora, un altro in cui tende a ripristinarsi il preesistente regime dei reflessi e l'addominale può anche farsi più accentuato che nel periodo intervallare. Il ritorno delle condizioni primi ti ve si effettua, spesso, di' ersa· mente da. individuo ad individuo, da accel:lBO ad acce:;so; ora rapidamente, ora lentamente, ora gradatamente, ora. con piccole oscilla· zioni. In sul principio, i cutanei sono per lo più deboli, poi si acce n· tuano, ed, in genere, più rapidamente i plantari ed i oremasterici che non gli addominali. (l) Occorre atare attento a non scambiare qualobo contrazione olonioa aocossuale dei m. addominali por reazione allo stimolo cutaneo. Sarò. bene provocare il reflesao nei momenti, anche brevi, di sosta delle olanie addominali.

Ecco alcnue percentuali rignar l an ti l'assenza dei refles::.i addominali (in rapporto agli accessi) a ~n.ria rlistanza. dall'accesso: a pochi secondi dall'accesso 100 p.100

da 2' a 5' dopo l'accesso 77 p.100

df\ 6' a 15' dopo l'accesso 71 p 100

da 16' a. 2 h dopo 76 p.100

da2a2 t h dopo 47 p. 100.

L'accentuazione dE-i reflessi rotulei nel periodo postaccessua.le è stato osser~a.to appena nel 69 p. 100 dei ca'li. Ora, negli epilettici, gli addominali (epigastrico e l addominale propriamente detto) (l)

sono raramente assenti nel periodo intervallarE': n p. 100 (ref. adrl.) - 17 p. 100 (rE>f. epig.) secondo F(lré- 18 p. 100 secondo le mie osservazioni, pE>r oui possono venit-e studiati con vantaggio. Tutte le volte che il ref. addominale scomparirà cl~~rante l'accesso e pe,· nn certo tempo nel periodo accesumrrl,•, si pntrà e.Rcl11dere la simulazione l' porre lo dtagno.~i dl acce~so com·ulNiro rero e proprio, con molta pt•obabilitù, epilt>ttico. Tlo voluto rieontrollare i dati, ottenuti a Torino, nell'ospedaletto lOU ecl eccone 1 risultati: :.\filitari in via\ i con sospetto di epiles~if\ dnll o agoslo 1016 al marzo 1917, n. t> L - Presenti i retle«si addominali (o tutte e due o uno solo dei due, l'epig \• strico o l'addomi Mie propriamel!te detto) nel 96 p. 100 (:l); assenti nel 4 p. 100: - Presenta il r~>f cremasterico nel !H p. 100; assente nel 6 p. 100. Plant.'\re in fle.;sione nel 45 p 100. :o. di difosn. nel 40 p. 100 (con o senza. il fenomeno di Brissa.ud); ns· sente nel 14 p. 100. - Militari, che ebbero accessi convulsivi epilettici, n. Bl; accessi convulsivi n. 37. durante a 1/2 ora per qualche l'dopo l'a.rce!"SO lo meno l'accesso o immed. dopo dall'accesso r. add. presenti (vivi od accennati) a'!sen ti • . . . . . . . . . r. P.remR.Stericl presenti, accennati as~enti. . . . · • . • . .

O p. 100

2 p.100

100 p. 100 37 l'· 100 62 p. 100

97 p. 100 40 p. 100 59 p. 100

100 p.lOO o p. 100 84 p. 100 6 p. 100

Da. questi dati viene la conferma che, durante l'accesso convulsivo epilettico ed immediatamente dofO, il refle.~.~o addnmin«tle è .~e m· pre a.~sente, e che in vece il cremnsterico vi può esso re accennato, per (l) Molti autori distinguono tre rifl<'sei addom inali: superiore, medio od inferiol'o; altri, epecia.lmcnto dopo gli studi di V. Ochuch tt>n, di Beoht<'l'owo o di Crocq, eolo du": l'~pigastrico o l'addominale propriamcnt.Q detto. Ma questa questione qui non int.·r· ssa. (2) La più alta P' rc<'ntuale dei reflt'S9i addominali presenti può essere dovuta al fatto che i soggetti ~saminati era no tutti assai giovani.

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LA DlAl>NOSI DléLL'ACGKSSO CO:N\'ULSiVII l PJI.I.l'TIOO

quanto per lo più manchi anch'esso. 'l'anto l'uno che l'altro, dopo qualche minuto, possono ricomparire. L'as.~enza, la t'ertigine, o uon alterano affatto o altenmo pochissimo lo stato dei refiessi cutanei: tulora si osserva solo un indebolimento più o meno pronunziato di essi. Nel primo lavoro non potei portare il contributo delle mie o,;servazioni sulle moditìca.zioni dei re:Bet>si duraute g1·cwi equiralenti psichici. ~el mio reparto ho avuto ora due militari, eon rarissimi fenomeni epilettici, che presentarono un gravissimo acces:;o psichico. in entran~bi dtu·ante l'acc•sso e qualche tempo dopo, j'1trono assenti i refles.~i oddomim1li ed i crenwsterici: il che vale a Ùtre escludere senz'altro la. simulaz10ne. Ecco in breve la .lorQ storia. I . - M. Livio ~oldato del ... t'a.tateria S. M., 1764 n. d'entrata, 49·107(23) n. Ji mr1tricola, cla'<se lt:!SS. Vione invinto al reparto neuropsiohiatl'ico dell'ospedaletto la !';era del~ agosto 1916, per hè dopo un grave stnpazzo fi:<'co ed in segu1to ad uu altt•rco col ~;or· gente maggiore, verso le 11 dello l'tesso giorno, avev·L inveito vi1 lt u ..lente contro d1 1u1 c in pred(l. a delirio-., poi ora caduto a terra, pre,.;entandoschiuma alla bocca. Entra in istato comatoso: refle.osi addominali ttppenn accennati; crem:tsterici presenti. Il 3 agosto, all'ora della visita, ò perfettatUente tranquillo e cosciente. Accuqa Mlo cefalea e grave stanchezza. Riferisce che il giorno precedente, 1 er ~er;izio, dovette l are una corsa, di circrt 20 chilometri in bicicletta, e;otto i raggi cocenti del 10le. e che, portatosi alla fureria del reggimento, altercò col ~ergente di servizio per il cambio della "Ua bicicletta; t'be in st>guito vide come un Yelo :steudersi davanti agli occhi. .. , e che ùopo d'allora non ricorda più nullu, se non di esqersi svegliato all'ospedaletto. All'esame: nulla dt\ pal'te dd visceri; pupille eguali reagenti, uorrualruentt. Retlessi tddominali provocabili, piuttosto vivaci, simmetrici; retle.-si crema..;terici provocabili, nn po' più at'centuabili a destra; i refie:;si scrotali prc;wnli· reflessi rotnl i ,·ivissuni. ,.. mmetrici; refle~s1 achillei vivn<'J, specialmente a simstra; reflessi piantare in flessione; dermogr11fismo rosso spiccato all'addome. J)all'lluamnesi risulta: padre morto per cancro dei fumatori, bevitore, Roll'riva di acce~~i convulsivi; uno zio patemo fu ricoverato 2 volte al mRuicomio d1 M 'mbello .Milanese e vi mori pazzo; un altro zio pat.erno mori in seguito tLd il'itts apOJilecticus; uno zio materno epilettico fu interuat() al manicomio, beYitore; un fmtello del paziente fu t~ domicilio coatto: ebbe pt~recchie condanne per ft rimcnto ed oltra.~gio alle ~uardie, strenuo bevitore; una sorella è conTulsivantu. Il paziento ebbo da bambino nefrite: fu condannato parecchie volte per ferimento e rivolta ai carabinieri. Soffre di vertigini, di absences e di accessi psichici: talora, quando è urtato o strapazzato, ha come un velo davanti agli occhi, perde la coscienza, si sveglia dopo parecchie ore in lotto, con cefalea fronta!(', stanchezza generale, sonnolenza, ed apprende allora con meraviglia i particolari, spes:,o gra· vissimi, del suo accesso.

T,A DJAG!\OST DEl,r,' ACO ESSO CONV {j LSIVO I!:PH,ETTICO

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DalS al 27 agosto è tranquillo, buono, servizievole: t1·atto t ratto accuslt cefalee t>iù o meno intense. Il 27 agosto, alla consueta visitll mattina.le, accusa cefalea intensissima, risponde di mRla voglia alle domande; alle ore 13 cefalea, malessere genen1.le. risponde sgarbatamente, incolpa i compagni di poca benevolenza verso di lu1: ha sguardo torvo. Stato dei refiessi, col.lle nel periodo intervallare. Alle Ol'e 20,30 circa è seduto ad un tavolo: Rccusa cefalea intensissima. Piange, VLtole tornare al suo reggimento, batte i pugni e la testa sul tavolo, senza motivo. Ad un tratto, gridando e smaniando, cade a terra, subcosciente. I nterrogato, volge la testa senza parlare. Si dibatte, cer~a di mordere, spezza dei grossi pezzi di legna coi denti, mena pugni, calci, colle gambe cerca d'allontanarne i vicini. Si 1·iesce l\ stento a contemrlo. E' incosciente: ha Fchiuma alla bocca. Non si riesce a far l'esame dei reflessi. Dopo lo' circa, cade in sonno profond~. Be(lessi c.ddominali mancanti, crernasterici mancanti; rotulei provocabili; pene in semierezione. Durata. dell'accesso circa 10'. Nella notte dorme. 28 agosto, ore 7,60. Sonnolento, accusa stanchezza. generale, è depresso: si lagna di essere stato nuovamente colpito dall'accesso. Reflessi addominali vivaci, .cremasterici provoca.bili, rotulei normali.

Si tratta senza dubbio di un accesso epilettico psichico. Appartiene ad una famiglia gia.vissimamente tarata, ed egli stesso, oltre alle crisi psicomotorie, aveva avuto cefalee periodiche, vertigini, al.n;ences. È degne d'interesse la mancanza dei riflessi addominali e cremasterici durante l'accesso psichico. IL - P. Virgilio, soldato del ..... fanteria, numero d'entrata 2816, numero di ma t ricola 6211 (63), classe 1881. Entra uJl'o_,pedaletto la sera del 1° marzo 1917 verso le ore 26,80. Dal rapporto informativo del comandante del battaglione risultò che, colpito < da improvvisa alienazione mentale », era uscito, verso le 20, .inosservato da~la baracca., ove dormiva, portando :~eco il fucile, e che, recatosi presso il muro di cinta. del cimitero di ....., aveva sparato in alto cinque colpi. R1condotto alla sua baracello, non aveva. dato alcuna spiegazione sull'accaduto, nè opposto resistenza al ùisarmo. D medico riferì che subito dopo al fatto lo aveva trovato coricato: .;c interrogatolo su quello che aveva fatto, aveva detto che era andato all'assalto contro il nemico, ma che si era trovato solo e si e1·a lamentato dei compagni che non l'ave.-ano seguito: ad alcune domande aveva risposto a tono, ad altre no». Obbiettivamente aveva riscontrato .- il reflesso pupillare presente, il congiuntivale, l'addorninale, il cremaste1·ico assenti ''· All'entrata, il medico di guardia lo trova confuso, semicomatoso: sono assenti gli addominali. 2 marzo. Al mattino, all'ora della visita, è tranquillo, perfettamente luddo, accu'.la solo cefalea frontale e grave stanchezza. Non ricorda nulla dell'accaduto e non può convincersi di aver sparato A.ccenna vagamente a furti di denari, di cui sarebbe stato vittima. Stato psichico: sintoma di Rosenbach. Pupille normali, reagenti normalmente a tutti gli stimoli, reflessi addominali (epigastrico ed addominale propriamente detto) vivissimi (lo stimolo determina in sussulti); c:remasterici accennati, un po' più vivi a sinistra, reflessi scrotali vivaci, rotulei provocablli; _reflessi P,lantari di difesa vivacissimi con sussulti a 30 -:- Giot·nale di medicina mUtla~·e. - Pasc. !X.

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!.A DIAGNO:sl DEL!.'ACORSSO CvXVUL'iiVO EPILRT'I'IlO

tutto il corpo e con fenomeno di Brissaud, specialmente a de9tra. Derwografì<:mo rosso spiccato all'addome. Il 9 marzo, cosciente e tranquillo; non accusa nes:<un disturbo; retles~i ep1gastrici ed addominali propriamente detti, vivaci a sinistra, accennati u destra cremasterici provocabili solo a sinistra, plantari di difesa con fenomeno di Bri•: saud, più vivaci a destra; rotulei più vivaci a sinistra. 18 marzo. Cosciente, non ricorda nulla dell'ace<lduto. Xull.1 nell'anumne,.,i fa. migliare degno di rilievo. Riferisce che da bambino ebbe disturbi, su cui non sa dare spiegazioni. E~clude lues e nega di essere forte bevitore. Riferis e che soffre di forti cefalee, periodiche, di crisi di depress•oue con pianto immotivate· che presenta talora annebbiamento di vi<>ta; cb e tre s nni fa ebbe un acce ...so con caduta a to:rra. Dermografismo rosso a.ssenL ·. Rcflessi come nei giorni precedenti.

La. prima idea •}he sorse m tutti coloro che l'avvicinarono fu che si trattasse di simulazione: ma la scomparsa dei refie::~~i addominali e cutanei constatati dopo l'accaduto ed all'entrata all'osped<lle, toh:e ogni dubbio al riguardo. Ri tratta di un episodio co11fusionale e con tutta probabilità di un equivalente psichico. Il che è confermato dal fatto che soffre di cefalee periodiche, di absences e vertigini. Qualunque sia la diagnosi clinica. dAll'acce.:::so, ro:<ta il fatto, che è da mettersi fuori di dubbio Ja simulazione. Anche in questi casi di accessi psichici, l'esame dei rifles.,i ad· dominali lta portato un notevole contribztto alla diagnosi differenziale fra simulazione ed ep1sodio psicopatico: anzi in questo caso, quando le pupille non potevano più essere interrogate, (rapporto del medico del battaglione), l'assenza dei reflessi addominali ed, in que..;to ca"o, dei cremasterici, stava ancora ad indicare il profondo pertnrkunento psichico. Richiamo adunque l'a.ttenzio:1e dei colleghi su questi rerles~i cutanei, sicuro ohe essi, più che le testimonianze spesso incerte, confuse e coutradditorie de1 militari presenti, serviranno, con le loro variazioni, a togliere og01 dubbio sulla natura pa.tologif'a (lt ll'acce so.

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Progetto di una baracca smontabile e trasportabile per bagni a doccia e lavanderia per il prof. Mario Levi della Vlda, capitano medico, incnricato di igiene applicata nellA. R. scuola d'applicazione per gli ingegnel'i di Roma

È superfluo ricordare come negli ultimi decenni -çarie volte st e presenttl.to ed è stato risolto il problema della mobilità e tra.,portabilità di alcuni impianti sanitA.ri e profilattiri: gli esempi più noti a tutti sono i tipi di padiglioni e baracche per sanatorii o per malattie infettive. Ma durante l'attuale guerra più spe~so ancora si è provveduto a svariati Stll'vizi, e fra q n es ti in primo luogo a servizi sanitari e profìlattici, con i m pianti destinati ad esser t.rasferiti di luogo in luogo, di facile allestimento là dove se ne presentava la. necessità e suscettibili poi di essere smontati e completamente ricuperati quando tale necessità veniva n. scompari re. Per !<offerma.rci soltanto sull'argomento che ci interes:>a, accenneremo a quel!<> che è stnto reso noto da. pubblicnzioni compar~e nei periodici dell'ultimo biennio intorno ai bagni e nlle lavanderie ne1 vari eserciti belhg<:ranti. In pMecchi di qut-sti (austrinco, tedesco, russo) vi sono impianti di bagni su treni : o si sono adibiti dei treni speciali ad u~o esclusivo di bonitica di truppe; oppure si ò provveduto nei treni o~pedali all'adattamento ed utilizz< zione per bagni di una o due delle canozze ferroviarie. Un ingegnoso impianto fncilmente spo~tabile di bagni per truppe è quello di Vicl1iak sul fronte russo, consistente in due tende coniche di notevole diametro, impiantate <'On~entrica.menle; dove nel centro della tenda interna è la. cabina per bagni, e nell'intercapetiine fra le due tende sono ricavnti vari locali per le caldaie, la sterilizzatrice, lo spogliatoio, la stauzn. per il barbiere, quell& per rivestirsi, il deposito della biancheria, ecc. Bellissimi impianti di baracche per ospedali di isolamento e per bagni furono fatti fin dai prim1 mesi della guerra europea sul fronte francese, per la profilas!:'i del dermotJfo. Un tipo di lavanderia trasportabile su camions Daimler con rimorchio & adottato nell'esercito austriaco.

Nel nostro esercito sono in dotazioue dei buoni apparecchi sia per lavanderia, sia per bagni : i più diffusi sono quelli del tipo Comi per le lannderie, quelli del ti po P assarelli per i bagni . Gli uni e gli altri, facilm ente traspor ta. bili sopra autocarri, necessitano poi, per essere impiantati, o la costruzione di tettoie o bar acche, oppure l'adattamento di edifizi esistenti, volta per volta requisiti dalla autorità. militare.

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PltoGETTO DI UNA BARACCA. S.\10NTABILE1 ECC.

In qut>st'ultima parte stanno, a. mio parere, le maggiori difficoltà e gli svantaggi più notevoli dell'allestimento di piccole stazioni di bonifica. Infatti un primo problema che sempre si presenta è quello di trovare un edifizio vicino ad una sufficiente e buona provvista di acqua, onde moLe volte, per la deficienza. di questa, devono scartarsi locali che per la loro ubicazione in rapporto alle truppe o per la comoda distribuzione degli ambienti assai bene si presterebbero allo scopo. Un'altra difficoltà, quando si sia trovato l'edifizio iu prostlimità dell'acqua, è quello del suo adattamento, talvolta laborioso e difficile, tal'altra quasi impossibile; così che forzatamente c1 si deve accontentare di impianti che lasciano assai a desiderare o per il numero e lE' dimensioni dei locali, o per la cattiva disposizione di essi in rapporto alla loro destinazione. ln terzo luogo si rendono necessari dei lavori di adattamento (rendere impermeabile il pavimento dove si fanno i bagni e dove funziona la. lavanderia, procurare lo scolo delle acque di rifiuto e cio talora è una difficoltà quasi insormontabile, aprire porte, adattare camini, eco.), i quali, pur limitati al minimo indispensabile, rappresen· tano una spesa attuale pe1· la loro esecuzione ed una spesn nel futuro per il risarcimento di danni. Per i lavori di adattamento è sempre necessario pron·eùero del legname, il quale spesso, uon arrivando sollecitamente, rit.arda l'esecuzione dell'impianto: e questo in ogni modo frequentemente è pronto solo dopo molti giorni, talvolta quando già la necessità di esso viene a sco m pari re. Infine molto del materiale che si è adoperato, specie del legname, al momento in cui le piccole stazioni di bagni e di lavanderie cesRano di funzionare e possono essere soppresse non è as~olutamente pii1 ricuperabile. Per ovviare a questi diversi inconvenienti, che HÌ possono dunque riassumere nella difficoltà di trovare l'acqua ed i locali arlattabili, nelle spese di adattamento e rli risarcimento, nella lentezza dell'allestimento, nella non ricupera.bilità di molto materiale, secondo il mio modo di vedere si può rimediare soltanto completando le notazioni di bagni e di lavanderie con la dotazione di materiale atto ad erigere volta p~:~r volta il locale dove bagni e lavanderia debbano funzionare. Nella presente memoria riferirò la soluzione da me proposta: e nel proporla ho cercato che essa rispondesse alle esigenze della pra· ticità nell'allestimento e nello smonta.ggio, della tra.sporta.bilità, dell'economia e dell'efficienza.

PIWGETTO Dl U~A. U \RACOA SMONTABILE, EOO.

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pre$enta subito la questione della scelta. fra un tipo di tenda. o baracca smontabile. I vantaggi della. prima consistono sopra tutto nella. maggiore semplicità. eh CO$truzione e nel minor peso del materiale che la compone. P erò una tenda di dimensioni cosi grandi da prestarsi allo scopo richiesto, finisce iu genere per non soddisfare più alla prima esigen za, ed è inohre facilmente suscettibile di guastarsi nel caso di forti intemperie, non resistendo, come ha iosegnato l'esperienza già. fatta a proposito dì altre grandi tende, all'urto dei venti impetuosi. Più facile poi è nelle pareti di una. tenòa l'attecchimento e l'annidarsi di ineetti parassiti; ed infine for:>e 11aggiore, certamente non minore, è la ~pesa del materiale. Scartata quindi l'idea. di una tenda. mi sono sofferma.to allo studio di nn tipo di baracca: ma tenendo conto appunto del minor peso della tenda del suo più facile montaggio ho cercato di adottare questa per tutte quelle parti della baracca che necessitano una mÌJlore stabilità. Si presentava quindi il problema della scelta del matc>riale di co· struzione per baracca fra queJli attualmente più in uso, legno, eterni t, selenit. Dirò snbito che ho dato la preferenza al primo ; i soli vantaggi che presentano gli altri sono la. incombustibilitù; ma di fronte a questo vantaggio (molto relativo nel nostro caso trattandosi di un impianto destinato a. funzionare solo di giorno. e dove, nella. evenienza di un principio di incendio, è facilmentE\ disponibile una. grande quantità di acqua.) vi sono molte altre considerazioni che inducono a sca.t·tarli. L'eternit e il selenit si prestano infatti assai bene per padiglioni o baracche ohe devono avere una certa stabilità; mentre i uvece male si adattano quando si tratta di edifici che con frequenza devono essere montati e smontati; troppo facile t• il deterioramento che in tali operazioni subiscono i vari pezzi, e ne rende perciò necessaria spesso la. parziale sostituzione. Nel progettare un tipo di barac·ca per bagni e lavanderia sono partito dal concetto di adattarlo a quel materiale che giù è in dota· zione ed in uso presso il nostro esercito. Non che esso non potrebbe forse in qualche dettaglio essere vantaggiosamente modificato; ma per ragioni ovvie di più facile adozione non ho voluto proporre in nulla modificazioni a ciò che già e~iate; ed ho quindi preso come punto di partenza il fabbisogno per un locale capace di accogliere un bagno a. doccia Pa.ssarelli ed una lavanderia Comi. Non ho considerato la preilenza di un apparecchio di disinfezione; e ne dico subito la ra~ione. ~egli attuali impianti è stata spesso messa in opera. una stufa-botte a. vapore fluente; ma a. dire il vero non ne vedo lo scopo. Tale apparecchio può essere, invero, utilissimo nei piccoli ospedali, specie se per malattie infettive, è un

7o~

PROGETTO Dl UNA DAUACCA S)[Ol\'l'ARILE1 EllC.

sussidio quasi indispensabile per i piccoli comuni, ecc.; in genere si presta per tutti quegli apprestamenti che hanno un certo carattere di stabilità (dati i lavori, semplici, ma pur lunghi, necessari per la messa in opera della stufa-botte, e la impossibilità, nel caso di smontP g~io, di ricuperare la maggior parte del m~~oteriale ùi costruzione impiegato). :Ma nei nostri impianti invece di bagni a doccin e lavanderia la stufa-botte rappresenta. secondo il mio parere, qualche co;-;a di assolutamente superfluo. Infatti non vi si presenta la necessità di speciali disinfezioni, l)erehe non vi giungono militari malati od infetti; e d'altronde se la lavanderia è destinata a funzionare la sterilizzazione degli oggetti di corredo si ottiene già di per sè nella pratica della liscivazione. Per i vestiti in genere non sarà possibile procedere ad una disinfezioue perchè questa renderebbe necessario, ciò che non si può fare, di trattenere a tntti i militari i l proprio vestito onde sostituirlo con altro nuovo; che se poi si rendesse utile una disinfezione parassiticida di alcuni capi di vestiario, t1.d altro modo ben più con venieniente che non alla stnta-botte si potrà ricorrere. E a questo proposito proporrei, ove se ne presentasse il bisogno, ìl seguente dispositivo, che è assai semplice e che ritengo molto pratico : nell'interno di unn. botte o di una cassa, che si possano chiudere bene, si dispongono due o tre tramezzi orizzontali su cui stendere i vestiti da. disinfettare; nel fondo della botte o della cassa si colloca uu 1·ecipiente metallico o di tenaglia (il primo potx-el..be anche essere unito in modo fisso al fondo) della captLcità di 8-10 litri; un tubo di piombo, terminante in alto con un imbuto, pesca. inferiormente nel recipiente e superiormente fuoriesce dal coperchio. Dopo di aver adeguatamente riempito di vestiti la botte o la cassa, si versa nell'imbuto una certa quantitit, varia a seconda della. capa.cita interna della botte, di perman~anato sciolto in acqua bollente e quindi tanta. formalina in pe~o qu,4nto era in peso il permanganato; cost si svolg~:, secondo il metodo di Evans e Russel, dell'aldeide formica in ambiento umido e sufficientemente riscaldato, la quale, in adeguata concentrazione, esercita una efficacissima azione antibatterica e antiparassitaria.

È veramente necessaria una baracca a doppia parPte? La. costruzione dqlla doppia parete, se non importa maggtori difficoltà tecniche e coRtruttive, richiede però una quantità not.evolmente piit grande di materiale, e quindi da. un lat.o maggiori diffi· coltà per il t-rasporto, dall'altro aumento nella spesa. Ora nel nostro caso è sembrato che si potesse pedettamente fare a. meno della doppia parete, sia percM le baracche pPr bagnt saranno utilizzate a. preferenza nelle stagioni temperate o calde, sii\ percbè le sorgenti. di calore rappresentate dalle due lisciviatrioi e dalle piog· gie delle docce nrranno, durante il funzionamento d !ll'impianto, ad elevare i n brevissimo spazio di te m p o, la te m pera tura nei locali de· stinati a spogliatoio o vest.izione.

l'ROGJ.:'rTO VI UNA D \RAC'CA ~:IIONTABIT,E 1

1-:rc.

lo:3

Per l' esten::.ione del progetto di una bn racca per lavanderia e hagui 1\\ nto di mira la f!Oluzione di dne problemi: 1° l11 buona. adattabilità dello sta~il~, la. faci1e e rapitla sua costruzione e l'a.ltrettant.o fae1le smoutabilità; 2n la possibilità di trasportare tutto il materiale adattandolo sm <:amions destinati al trasporto di bagni e lavanderia.

Piano genernl t~ della baracca. In questa parte eminentemente tecnica mi è stato di grande aiuto l'mtelligente consiglio dell'ingegnere Bruto Tessari. ufficiale presso la direzione del geuiù dell'intendenza O. D.: al quale si deve lo studio ed il progetto di tutti i dettagli costrutti vi, i quali sono chiaramente indicati nei disegni allega ti (fig. l. 2, 31. Il suolo dove si deve montare la baracca dovrà. esser preparato su terreno battuto ed iu pendenza verso la. parte della lavanderia, possibilmente con sovrapposto uno strato di ghiaia.; tutto intorno all'area cht~ donà essere coperta. verrà scavato nn canaletto di scolo per le acque di rifiuto della lavanderia e dei bagni, le quali verrn.nno poi, a seconda dei casi e della. località, convogliate opportunamente, oppure fatte disperdere per assorbimento nel terreno. La. baracca, della. lunghezza di metri 16.2 e della. larghezza di metri 6.2 {esternol, smontabile per poter essere caricata e tr&.sportata comodamente con gli autoua.rri di qualu,nlj_l(,e tipo iu uso nell'esercito, comprende i seguenti locali : Barbiere (2 X 4) ; doccie (4 X 4); spogliatoio (6 X 3); vestizione (6 X3); lavanderia (6 X 6). Xel locale del barbiere possono trovar posto 4 servizi, nelle doccie da 6 a 16 uomini (1), nello spogliatoio e vestizione 20 uomini, nella lavanderia una lavanderia Comt completa. Il materiale sudicio sarà. raccolto nel locale lavanderia in una specie di box; il materiale pulito sarà raccolto e riposto in un soffi tto esterno soprtl. parte del locale della lavanderia. Per non dover dare alla baracca un'altezza troppo considerevole, ed anche per eliminare pericoli d'incendi, l'impianto Passarelli viene posto fuori della baracca, lungo una delle testate ; detto i m pianto sar<t r ip11.rato con una copertura di tre lamiere ondulate, sostenute da uu telaio applicato alla stessa incastellatura del Passarelli, e con stuoie che in periodo normale saranno arrotolate su se stesse. (l) Le doooie possono essere sei, secondo il modello originale del Passarelli, op· puro, con piccola modificazione, quale è indicata nella fig. l, possono anche venire .aumentate di numero.

In gronda la baracca è alta metri 2.25, al colmo metri 4.2;"> circa. Il pavimento è formato ùi semplici graticci leggeri, appoggiati ai correnti trasversali, nella parte doccia, vestizione e spogliatoio: nelle altre parti è di terreno battuto. L'ossatura. della baracca è in travetti di legno colle~R.ti da piastre e bolloni di ferro; le pareti perimetrali sono di tavole. Le p~trti in legno saranno preventivamente trattate con catrame o dipinte di carbolineum, sia per difenderle dall'umidità, sia per renderle facil mente lavabili e disinfettabili senza deterioramento. Le pareti iuterpe sono di tela oliata con olio di lino e sostenute a guisa di coltriuaggi. Il coperto ha due falde inclinate a 45°; è di telone tenuto fermo da. g<mci fissati aH'ossatura e da vènti trattenuti da picchetti fissati nel terreno; si è scélto q oesto sistema di coperturo., sia perrhè i rotoli di cartone catramato mA.l si presterebbero allo scopo per le difficoltà di ricupero dopo ogni smonta.ggio della baracca, sia perchè le lamiere ondulate di bandone renrlerebbero l'ambiente soverchiamente caldo durante i mesi estivi e por di più rappresenterebbero un peso e<l un volume non indifferente e quindi una difficoltà per il trasporto; sia infìne perchè la messa in opera di un tendone appare infinitamente più facile che non quella degli a.Jt.ri mezzi di copertura.

Materiale - Costt·nzione della haracca. {Ing. B. Tessari).

Arre1laruento.

Come materiale della. costruzione si è scelto il legno, perchè leg· gero e di facile lavorazione, e si è studiata la. baracca in modo che gli elementi che la formano, si ricavino con un minimo lavoro o con nessuno spreco dai legnami posti usualmente in commercio (.:!osi rispetto alle dimensioni, come rispetto alla forma) ed in modo che la baracca stessa possa eventualmente essere prolttngata per un nwne,·o g1wlHiasi di catnpate di metri lineari -1 ; nell'eventttalitcì "che ciò fo~8e 1·ichiesto da una pontenzialitù maggiore dell'impianto. Gli elementi che compongono la baracca sono : P I correnti trasversa.li di base, mezzi murali lunghi centi metri 620, larghi 10, alti 3.3, con d ne fori di centimetri J, a. 15 centimetri dall'estremità. 2° [ correnti longitudinali di base, murali lunghi centimetri 400, larghi ed alti centimetri 10 con le sue estremità intagliate a mezzo legno dalla stessa. parte (10 X 10 X 5), con fori di centimetri l di diametr o, a 16 centimetri dall'estremità ed uno al centro dell'intaglio

PR.OGErTO DI UNA HAltAC'OA SM0 NTABILE 1 Jo:CC.

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3 I mon tanti verticali, murali lunghi centimetri 200, larghi alti 10, con due incastri longitudinali opposti, larghi millimetri 34 profond i millimetri 24 (entro i quali devono scorrere le tavole for· ti le pareti) e con due fori estremi di centimetri l di diametro dieci centimetri dall'estremità. Qnesti tre elementi vengono Lenuti solidamente collegati fra loro uno. croce di riga di ferro B, le cui braccia sono lunghe t60 e millimetri, larghe 40, spesc:;e 6, e dei bolloni di Q millimetri d i tro con vite a galletto, testa rotonda, e con la pdma parte del per millimetri 7 di lungh~zza., a sezione quadrata di milli1 10, onde impedire la rota.zionE:l del bollone quando esso, passato vt:'r3o i fori delle croci e dei legnami, viene fissato. 4° I tiranti orizzontali superiori trasversali, mezzi murali lunghi timetri 6\)8, larghi 10, alti 3.3 con due fori a 5 centimetri dal' "Aonr'""' . t à. 5 I puntoni delle catene, mezzi murali, lunghi centimetri 400t centimetri 10, larghi 3.8 con due fori l'uno a centimetri 35, l'altro a centimetri 10 dalle estremità, e uno alla. metà circa. G'' I tiranti delle catene, m~zzi murali lunghi centimetri 400, alti 10, larghi B 3 con fori a 5 centimetri dalle Pstremità. 7° e 8 ' I correnti longitudinali superiori ed i tra.vetti trasveri, mezzi murali lunghi centimetri 105, larghi 10 alti 3.3 con fori 6 centimetri rlall'estremità. Gli elementi 3, 5, 7 vengono collegati fra loro con una croce A alla precedente, le cui braccia sono di 160, !GO, lOu millimetri, con piastre triangolari, e con dei bolloni simili a quelli di cui si disse · a; gli ~lem~nti 3 e 4, n e H, vengono collegati con ferri a uadra E di millimetri 100 '< 100 '< 40 X G, ovvero con piastre D con due stecche 1negate a squadra in senso opposto millimetri 150 X 40 X 6 e con l1olloni; mentre gli elementi l e 3. 8 e 4 vengono uniti con la piastra B. 9'' Le tavole lun~he ceutimentri 191:, alte 22, spesse 3, con limbellatu ra alta. millimetri 20 a metà legno d.a. ambedue i fianchi longiturlinali; esse vengono incn:;trate una sull'altra nell'incanalatura dei montn.nti, in modo che il rlent,o inferiore della. tavola superiore. esterno e si sovrapponga al corrispondente intaglio della tavola inferiore. . Il telone formante il uoperto è appoggiato a.i puntoni t>d ai travetti trasversali ed ai correnti longitudinali superiori, e sarà tenutoin posto stabilmente con attacchi speciali e con sei vènti composti (3 per ogni lato maggiore). i quali si attaccheranno ciascuno con tre

781ì

l JWVETTO UI v:-iA llARA<'I'A :n!OJS:r.\.Bll,E. E<.;l'.

vèuti minori al telone da un lato e ilall'altro al picchetto piantato a terra lungo le fronti; e con sei vèn ti semplioi (tre per fianco) ottenendosi cosi resisten"-a sufficiente alla spinta del vento e maggiore stabilità di tutta la baracca. Sulla. parte della lavanderia i tiranti orizzontali superiori porteranno, rinforzati da montanti intermedi, un leggero impiantito, su cui depositare la biancheria pulita ed asciugata a disposizione della vestizione. La baracca sarà illuminata da sei finestre, (F\ fatte di un telaio di c·entimetri 194 X S! a cui !Hnà applicata una tela oliata in luogo di vetri; e sarà accessibile da 4 porte (P), a due battenti larghe centimetri 140, alte centimetri 200, i cui battenti saranroo mauov:-abili sul telaio di tavola spessa centimetri 4. Le finestre sono manovrabili a vasistas verso l'interno su tre cerniere sul lato inferiore, fissate all'adiacente tavola della parete; le porte si aprono verso l'esterno, fissate con tre cerniere alla tavola che fa da battente e da parete. Quattro panche lunghe metri 4, con parti mobili e pieghevoli per non ingombrare nel trasposto, serviranno per lo spogliatoio e la. vestìzioue, mentre degli sgabelli servir11.nno per gli altri servizi del barbiere e per~onale, sgabelli pnr essi pieghevoli. Potranno essere in dotazione alla lavanderia 600 metri lineari di filo di ferro zincato, de1lo spessore di millimetri S, avvolto su 10 tamburi; e 60 paletti lunghi metri 4, del diametro di circa centimetri 8, appunt;ti e con foro all'estremità opposta per paS'II\rvi il filo; ed inoltre 24 picchetti lunghi 50 centimetri e grossi 6, i quali serviranno, piantati a terra, a tener teso il Jilo che rimarrl1 sostenuto a metri 1.70 da terra per mezzo dei paletti pur essi piantati. Con questo materiale si imJ)Ìantbrà lo stend•toio.

Come si riscontrerà. dai ciisegni e dalle misure segnate ed enunciate qui, il lavoro di preparazione dei singoli elementi, considerat~ le forme e le dimensioni dei legnami messi in commercio, è a/fatco millimo, riducendosi a semplice lavoro di .'lega e trapano; fatta eccezione per i montanti, nei quali con una. macchina tipo < Tuphine • occor· rerà su due facce opposte ricavare gli incastri (2 .5 X 3.6) a tutta lunghezza; un uguale incastro si può ricavare (non necef'sa.no) su uno. faccia del corrente longitudinale mferiore. Nullo è lo .Ypreco del materiale. Per avere questi vantaggi economici, ora importantissimi, ed anche per avere un peso minore, si ha una certa varietà. di elementi (nove); che, se richiede cura maggiore nella distribuzione delle baracche fatta dai ma.gazzm1, coopera però a rendere meno voluminoso lo assieme pei pezzi e più rapida la loro scelta nel montag&io, carico e scarico,

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787

PROUET'fO JH UNA BARA<'CA l:IMONTABILE, EU<J.

assai importanti dovendosi trasportare il materiale su autocarri ed affidare il montaggio della baracca ad un persqnale, che, salvo ecce· sioni, non avrà nè cognizioni, nè pratica di falegname-carpentiere. Le croci e le piastre si po:;sono ricavare facilmente e rapidamente con trancia a stampo.

Trasportabilitù. degli aptmr~cehi e del materiale di co-;truzione della baracca. Per il solo trasporto degli apparecchi di lavanderia e bagni sono già. necessari tre camions: ora, con l'aumento di un solo autocarro e con una distribuzione del carico minutamente studiata si è risolto il problema di trasportare con quattro autocarri (tipo Fiat 18 HL.) tutto il materiale di co:;truzione, tntti gli appMecchi ed eventual. mente gli uomini uece~sari per il montaggio della baracca. Tenut.o conto delle dimensioni degli autocarri e della loro portata, il carico dovrà essere così distribuito: Autocarro n. l: circa Q. 3 Vasca d'ammollamento. • :. 2 Una lisciviatrice. :. , 17 Elementi l , 2, 4:, o, 6, 7, 8 (n. 107). ~ • 1.5 Finestre n. () . :. • 3 Graticci n· 13 . Carico complessivo circa Q. 26.5. AutocaiTo n. 2: Sciacquatrice . Una lisciviatrice . Elementi 3 (n. 40) Tavole n. 80 . Porte n. 4: . Carico comples:;ivo circa Q. 23. Autocarro n. 3: Tavole n. 260 . Panche n. 4:, sgabelli 20 Varie (pareti di tela, attrezzi, ecc.) Carico complessivo circa Q. 26. Autocarro n. 4: Bagno Passarelli . Stuoie P aletti (n. 60), picchetti (24). Filo di ferro (10 tamburi).

cuca

circa Q. 22 • • 3 • • l circa Q.

5.5 .. 0.6

•,. • 7 • :!

788

PROGE'f'JO D1 U~A 11.\RACCA SMO~'J.'A.RTLE 1 E O

Segue Autocarro n. 4: Bolloni e piastre . circa Q. 2 Lamiera e ferri di sostegno • • 0.5 Telone • • 4 Varie (soda, sapone, ecc.) . • :. 2 5 Carico complessivo circa Q. 22. Ri deve tener pr~sente che la portata dei camions 18 BL. è di Q. 32.5; e che nel computo del materiale da caricarsi è stato tenuto conto anche della necessità di elementi in più pqr sostituirne .alcuni eventualmente deteriorati. · Con tale forma di baracca ~ tale materiale (qualità, peso, dimensioni), si ritiene di aver corrisposto ai criteri informati vi del progetto nei riguardi dell'igiene, della distribuzione dei locali e del loro ufficio; nei riguardi delle esigenze della smontabilità, del caricamento e del trasporto; nei riguardi infine della stabilità della costruzione. Un mo dello in scala 1 : 5, costruito su que:sto sistema, benchè fatto con lavorazione affrettata, ha dimostrato di con·ispondere ben n a quanto fu sopra enunciato.

Pt·e-ventivo di Rpcsa. Renza. entrare nei singoli dettagli che facilmente si possono calco· !are, si ritiene che il materiale necessario per la costruzione della ba· racca possa venire a costare circA. lire 3800 (legno- calcolato a lire ~50 il metro cubo - circa lire 1900, telone circa lire 1300, ferramenta circa lire 300, arredamento e varie circa lire 300).

Potenzialità dell'impianto e suo allestimento. Si può calcolare, e si può anche dedurre da prove già fatte, che nel· l'impianto suddetto, con nn lavoro di 8 -10 ore al giorno, possono ~otto porsi al bagno a doccia oltre ottocento individui; e la lavanderia, con altrettante ore di lavoro, può trattare circa 36 Q. di biancheria. Data la semplicità e la facilità del montaggio dell11 baracca, specie qualora si adibiscano ad esso dei soldati appena appena un po' pratici (e ne bastano 3 o 4), in nna sola giornata l'impianto può esset·e allestito e pronto a funzionare. Onde apparirebbe la opportunità di dare io dotazione un certo numero di questi impianti alle armate, affidandone preferibilmente l'e· sercizio alla sezione di disinfezione per armata; ma forse anche si potrebbe studiare se non fosse il caso che almeno alcuni dei corpi d'armàta 'avessero a loro disposizione un impianto del genera; il quale potrebbe, per esempio, essere dato in dotazione e per l'esercizio alla se· zione di sanità per le truppe suppletive.

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PIANTA F'

i. SPOC(IATOIO

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Scala

l lunghezza l : 100 l spessori l : 50 FIO. l .

PROSPETTO

j lunghez_za l : 100 Scala l spesson l : 50

FIG. 2.

DE:TTAGLI

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Scala l: 30

Scala 1: IO

no. 3.

!'t•ospetlo

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789

(ili ufficiali medici italiani in un campo di prigionieri in Austria Note di un ?'eàttce da Slgmundsherberg. Il giorno 2 luglio ultimo scorso fummo avvisati che il domani una parte di noi ulliciali modici prigi<·nieri in Sigmundsherberg doveva recarsi a Mauthausen per ivi concentmrsi con altri colleghi e poi, con un treno di invalidi, che l'Au· stria restituiva all'Italia, far ritomo in patria. Quando fu nota la lista dei far· tunati, che avrebbero usufruito del cambio avvenuto in seguito Il tratt1~tive lun· gbe, laboriose e spesse volte interrotte, ed io appresi di essere tra gli eletti, alla gioia comprensibile ed indescrivibile di poter lasciare quel luogo di mio esilio da piu che 13 mesi, subentrò in me subito il triste pensiero di dover lasciare oolà quindici colleghi, che con noi avevano diviso i patimenti, le sofferenzs fì. siche o morali, le ansie, i dolori, per cui più che collE>ghi dovrei chiamarli fratelli. Ora essi devono, soli, continuare l'opera, che tutti insieme 1\Vevamo imziata opera, che oso dire meritevole quanto quella dei nostri colleghi al fronte, percnè, se anche noi non eravamo esposti ai pertcoli della. guerra vera, lavoravamo però in condizioni d'animo molt-> svantaggiosc, essendo noi separati dalla famiglia, dagli amici, da quanto avevamo di ptlt caro al mondo, a cui ci teneva solo legati un servizio postale reso tardo ed irregolat·e da una triplice censura, ed eravarna divisi dalla patria nostra, di cui vedevamo nei giornali austriaci, i soli a nnt~tra disposizione, sminuite le vittorie, esagerate le azioni sfortunate e dipinte fo~camenttl le condizioni economiche e morali. Non per magnificare l'opera compiuta da. noi, che fummo restituiti all'Italia, opera che già. ci fu ricompensata col nostro ritorno in patria, ma piuttosto per illu,trare il sacrifìzio, che ogni giorno ~;i compie dai colleghi rimasti in prigionia, senza chA essi possano prevedere il giorno, in cui dovrà finire il lo ro esilio, io volli ~cri vere queste poche righe, colle quali, dopo una dllscrizione t~ommuria del campo dt concentramento di Sigmundsherberg, mi preme far conoscere il lavoro che viene compiuto dagli ufficiali medici italiani in favore degli ufficiali e sol· dati loro connazionali colà prigionieri.

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Il campo di concenti amento di SigmundsherbPrg trae il suo nome dal paesello omonimo; questo dista dal campo di alcune centinaia di metri ed hn una certa importanza come centro ferroviario; è posto :;u uu altipiano a 400 metri circa sul livello del mare, in posiziono nord-ovest rispett 1 a Vienna, da cui di~;ta circa ~ chilometri. La ronformazione del suolo abbastanza regolare forma un vianoro della superficie di parecchi chilometri quadrati, ctrcondat<> da vari boschi di pini: su ques to piano è stata nel settembre 1916 iniziata la costruzione del l'ampo, che doveva servire per prigionieri russi; al contl·ario, quando fu ultimato, c1oè sul maggio 1916, trasftJriti i pochi russi git\ ivi concentrati, si raccolsero in esso i prigionieri italiani fatti nell'oll'ensiva. austriaca sul Trentine. Il campo é formato di baracche di legno rivestite di carta incatramata e romprende, oltre agli edifici pel comando, por l'alloggio degli ufficiali austriaci, per uffici ed oltre a baracche per il battaghone di guardia: 1° otto gruppi di baracche per prigionieri, dei quali uno adibito a quarantena (Kontumo.z-Gruppe);

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~LI UFFH'I \LI 'II:DICI 1::-i D:ç C.DIPO DI l'RHHO:SU:lU, 1-:UC.

2° due reparti ufficiali; 3° due ospedali: uno pt-r malattie comuni ed uno per malattie inrettive. Tutto il comples-;o d1 queste baracche è circondato da reticolati guardati da. sentinelle; ogni reparto poi ha un reticolato proprio e gli spazi tra i vari gruppi di baracche sono coltivati a cereali od a patate. Le comunicazioni tra le varie baracche, che formano una Vt'lra città di legno, capace di 45,000 persone, si fanno mediante strade cnrrozzabili e binari a S1'artamento ridotto per tro.sportomerci. Il campo è illuminato a luce elettrica, dotato di una buona c >nduttura d'aequn, che, presa. dal sottosuolo, viene elevata mediante pompe in due serbatoi. cui si distribuisce nella rete tu baria ; esistono poi in ogni gruppo di baracche due o tr.. pompe, che traggono direttamente l'acqua. dal sotto,;uolo. L'allontanamento dei materiali di rifiuto è fatto per mezzo di uu • fognatura cha va a sboccare in pozzi molto lontani dal campo; le immondizie poi vengono adoperate per la concimazione e incenerite in un forno apposito po-to al lato nord-est dell'accampamento. ~'u costrutto pure un cimitero comune per italiani, austriaci e russi, e mi piace qui ricordare cbe tra non molto in e~so, per opera ,dei nostri ufficiali, sorgerà. un monumento, vera. esplicazione di arte italiana, a. perenne ricordo dei poveri fratelli, che devono essere seppelliti in suolo nemico. I va1·i gruppi eli bm·acchP. salvo il Kuntumaz, sono disposti tutti l-lullo Rtes~o tipo, sonu costituW da 21 baracche capaci di 260 uomini l'una, di d e o tre cucine, di una baracco. per bagni e disinfezione degli indumenti e di una ba.racrn di sanità, ove ha luogo la vi:;ita medica, dorme il parsonale d'infenneria eù ha serle il comando di'l gruppo. Ogni baracca è a doppia pareto di legno con vetrate doppie, che ripRrano !lb· bastanza bene dai forti venti e dalle temperature invernali molto rigidl• (an~he -260-26°), sono provviste di tavolati. su cui i soldati distendono i loro pagliericc1, e contengono nella loro parte mediana una stufa in ferro od in murRtura. cl1e serve a scaldare l'ambiente, nelle ore in cui i soldati sono nella. baracc!\. In ogui gruppo usistono parecchie baracche-latrine provviste di acqua, talcbè la pulizia è facilmente ottenibile Qualche co:;a. di più completo dal lato igienico, profìlattico presenti\ il Ko•l· tumaz Gruppe, ove sono rir.overati por venti giorni i prigionieri, quanclo qcendouo dal treno, che li porta dalle .:one di operazione. Qui vi, oltre aUe solite haracche •li rioovt-ro, esiste un nucleo di ba.raçche adibite all'accettazione dei pr gionieri. i quali, appena giunti, passano in un ufficio, dove depositano i danari, poi ontrano ir~ una camera di svestizione e di qui in una gran sala di doccia, ovo possono hagnar~l contemporaneamente 8! persone; fatto il bagno, i soldati vengono ve~titi in un locale speciale, muntre i loro indumenti souo disinfettati in stufe a vapore compresso o ln camere di disinfezione ad n,nidrido solforosa; la lingeria viene disinfettata e lavata a macchina. Annesso alla baracca. di disinfezione esisto l'ambulatorio medico. I Reparti ufficiali distRno l'uno dall'altro di circa 600 metri. Il1° reparto è composto di un unico edificio formato da due grandi corpi di costruzione paralleli, ove esistono le camere dt\ letto disposte ai lati di corridoi centrali e da. costruzioni intermedie e perpendicolari alle prime, adibite a. dormitori ùi attan· denti, e sale mensa, e cucine e servizi vari. . Questo corpo di baracche è diviso dal ruticolato per mezzo di un largo spaz•o di terreno, in cui sonvi aree coltivate ed altro adibite al passeggio, a giuoco

GLI OFPH'l \l,[ ;\ffiDICJ I:'f l':'\ C nrrn Dl PRWlON!EltT, ECO.

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tmmis, rifl rnlcio, delle boccie • d n p(\ttinaggio Il 2° reparto invece, che fu è formato di 12 baracche separate, di cui 8 per abit:~;-.ion i ufficiali e lo altre per sala meu..;a, cucina, magazzino e st~rvizi vari; anche qui sonvi aree circostanti alle baracche per P••~seggio e giuochi all'aperto. In tutti i due reparti esiste dotazione di acqua potabile, bagni, fognatura; il riscnldo.mento è n tipo centrale (termosifone) nel 1° reparto, ed a stufe per ogni camera nei 20 reparto. L'O:Jpedale per malattie com,uni ILI\ger Rpital) è un a!!gntppamento di 21 baracche divise da ampi spazi con Btrade ed aree colth•ate. Doò.ici di questn baracche sono adibite ~~ ricovero di ammalati, una contiene uf6zi di amministra· zione e direzione, gab netto dentistico e sala op~rntoria. un'altra è adibita ad accett11.zione dogli ammalati con annesso servizio bagni, disinfezione e lnv11nderin Esistono poi baracchE> per la f"armal'ia, per l alloggio e la men~ta dei meclici italiani, per ricovero dPgli ufficiali ammalati, per alloggio del pE>rsonale d'infermetin, per cucine e magazzino, per la cappella, per la sala di dissezione o la camera mortuaria. Ogni barncrR ricovero, co~trn tta anRiogamente a quelle dei gruppi, cioè a doppiA. p:~rete di legno rive<>tita con carta catramata e provvista con pavimento impt>rmeahile fntto ~on bitume di calce, cemento e srgntura di legno, è cn.pace di 100-110 letti disposti m <luc ampie <~aie agli estremi della barl\cca. Nella parte mediana di es!-01\ sono unr~ camera per la medicazione. una camera per il perRonale di c;ervizio (6 infermieri italiaui), una camera per il comnndante di harl\cca austriaco, un ripostiglio, una cucina per ri.,caldn.re c diRtribuire il vitto, una camera da bagno per il mf'•ilco e una ramern da doccia e bagno per ammalati e poi latrine cd orinatoi con racciat11. cl'acqun divise dal resto del fabbricato per mezzo di un antice<~so. Re"E'ntemonte in una sala di una baro.cca fu fatto un impianto rer cure 6sicho ed elettriche; non fu m11i possibili'. nonostnnte le prPghiero e le inc;i~tenze di noi medici italiani, far istituire nè un gabiMtto batteriologico, nè uno di microscopia e chimica clinica, che tanto nvrebbe facilitato la nostra pratica giornalit:wa. L'ospedalP. per malattie infeiti"'-e, (lnfektion Spital), costruito e diAposto in modo analogo all'altro, consta di otto baracche, delle quali <~olo una venne di solito adibita n veri casi di mo.Jattie infettive comuni (erisipela, tifo, scarlattina. ecc.); le altre nei periodi eli mag~ior affluenza venivano occupate dn feriti e malati comuni. Queste baracche difl"ercnziavA.no da quelle del Lager Spital, perchè più spnziose e provviste di parecr.hie camere di isolamento. Oltre alle predette baracche esistevano poi q\lnttro piccoli eùifici costrutti a palazzina per cac;i di malattie epidemiche: cia'lcuna di queste palazzine si componevi' di quattro camerette per ricovero ammalati e di locali per tutti i ~er vizi di cucina, bagno, latrine. Fortunatamente, in tutto il periodo di mio soggiorno al ca1opo, non si ebbe mai a verificare nlcun caso accertato di malattia a carattere epidemico-contsgio~o. Negli ultimi mesi, in seguito ad una grande affluenza di feriti, che venivanct mandati quasi direttnmente clo.l frontE', per l'eccessivo agglomE~ramento esistente negli o~pedali di Lubinna, fu necessario 11dibire alcune baracche di un gruppo a ricovero di malati e feriti leggeri, istituendo cosi un Com;ale.~cenziario, in cui si ebbe un massimo di 1500 ricoverati. co~tru ito adattundo baracche prima destinate a scopo O"ipitalioro,

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'i'92

GLI L"FF H' IALI .MElHCI Dì ON 0 .\"'U'O UI P l\ICH O!'ilF.R I EC<'.

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Come appare dalln sommaria descrizione fattane, il r.ampo di Sigmundsherberg. considerato dal lato igienico-edilizio, non può dnr luogo n critiche di sona. Purtroppo però i prigionieri in massima non vi abitano che per poco tempo, percbè, dopo un mese o poco più dalla. loro cattura, secondo i bisogni, sono mandati a cen tinaia ai vari lavori di trincee, di miniere, di ferrovie, in climi frecldi e malsani (Polonia, Albania), mal vestiti, mal nutriti, obbligati spesso a dormire sotto la tenda od a cullo >~coperto, ed esposti ai maltrattamenti di sottufficiali, che s pesso li bastonano o li puniscono barbaramente, quando non lavorano abba'!tanza pel'chè non nutriti o quando commettono qualche lieve infrazione al rigido regolamento di disciplina. Risultato di questo stato di cose si è <'he i soldati nostri, che sono ndibiti ai vari servizi del cH.mpo (interpreti, scritturati, in· servienti di uffici, attendenti, infermieri, addetti ai lavori agricoli ed alla pulizil4 dol campo o 111 servi1.io estinzione incendi, sarti, calzolai, falegnam1, fabbri, pit· tori, ecc.), iR tutto qualche migliaio, sono in buone condizioni di salute, perchè sono relativamente bene alloggiati e t;uppliscono alla insuffìcien?:a del vitto loro somministrllto con quanto loro arriva da casa coi pacchi, che vengono regolnrmf n te con~t>gnati: n l contrario, i disgraziati, che sono i più. i quali vengono in· viati ai lavori, per le cattive condizioni d'ambiente sopra accennl\te, per lo scarso e cattivo nutrimento che ricevono, non rimediabile col conforto di quanto rice· vono da cac:a, percbè in genere ai lavori i pacchi postali o non arrivano o giun gono molto irregolarmente, ritornano al Ctlmpo dopo sei od otto ruE'SI ·h lavoro o tubercolotici o in condizione di nutrizione generale tale da far pietà anche agli ufficiali ed ai medici austriaci, a cm noi ci facevamo premura di pre,entarli. Eccezione fanno quei nostri soldati, che sono mandati ai lavori agricoli pr.,,~o famiglie di contadini, ove trovano in genere un nutrimen to. se non huono, nlmeno sufficiente e non sono sottoposti n maltrattamenti o bastonate.

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Da. questo breve accenno fatto alle cattive condizioni di nutrimento e di am· biente, in cui vivono i nostri soldati prigionieri, viene subito il pensiero di quanta importanza debba e~sere l'opera del medico nel gruppo, del medico cbe costi· tuisce l'unico controllo esercitato da.lla patria sul figlio suo prigioniero e l'uni~a pcr!lona a.lln quale il nostro Rolda to può rivolgersi per un aiuto mat<lriale ed uu conforto morale in mezzo nlle sofferenze a cui è sottopo::.to. Nel suo ufficiale medico il soldato rrigioniero ha sempre trovato 11 troverà sempre. oltre al sam· tario, che cerca di migliorarne lo stato di salute, l'ufficiale che lo rillnima ne>l sentimento di soldato e d'italiano, e l'nmico che lo conforta e cerca nel limite del po~"ibile di soccouerlo ma.tf'rialmente e difenderlo dinanzi alle nutorit:'l nn"tri.tcbe contro i soprusi ed i maltr:~.tta,menti usati Ila chi non vede nel pri~ioniero tlll uomo, che è stato catturato nell'adempimento del più sacro suo dovero di citta· dino, ma uno scbi<l vo, un bottino di guerra, di cui si può abu,:are n piacere. Il medico del gruppo visita il soldato Rppena. egli giunge al campo dal fronte o dai lavori, lo fa ricoverare all'ospedale, se è neressnrio, o lo cura tunbulalo· riamente, procede alle vaccinazio~i nntivaiolo~;e ed antitifìcbe nei casi.indicll~i, accorre alle chiamate d'urgenza, assi~te ai bagni dei soldati, sorveglin. il ranCIO, af6chò nella sua scarsità, vt•nga almeno dato di qtlalità mnngiabile, ricevo l.e proteste dei soldati per ingiustizie o maltrattamenti subìti, fa da. huon conCI· liatore di piccole vortenze trn !"oldati italiani, fa dispensare dalle fatiche i P~ • gionieri, che f'gli ritiene meno atti per essere mandati ai lavot·i; si tra. forma lfi organo di beneficenza, percbè il comitato formato trii. uf6cinli non gode della

GLI UPl''IOJ.U,I :\lEDICI I~ UN Q,UI.PO DI P HJGIOI\JERJ, I(('.

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cltu gode il medico. Egli distribuisce cosi pane, latte condensato, indumenti, s tgMI, che i vari comita.ti della Croce Rossa mandano per i nostri !lol· dati, distribuzione, che, fatta da lui personalmente, non può essere che perfetta, perchè egli è il solo vero conoscitorod dtli bisognt dei '!oldati, egli solo sa qo•~le di loro non riceve mai pacchi da rasa. e pllrciò ha piu btsogno di soccorsi e quale p~r le sue condizio ni meuo buone di salute deve ricevere latte o alimenti, che .gh permettano per un certo t empo un vitto speciale, o indumenti, che meglio lù rip,.rino dal fruddo. 'l'otto questo lavoro vario e multiforme, a cui si dedica il medico, va a profitto dei '"' o settemilA. soldati, che formano h popolazione abituale dei gruppi, d;ìi O l'a VVll~endar;;i di prigionieri, che vengono dal frontt.. o che ritornano, per un certo periodo di tempo, dai lavori per l'iposarsi e che trova.no così nel medico l'amico, a cui confidano le sofferenze sopportate durante il tempo in cui man· carono dal campo. A lui e>~si consegnano le loro proteste, da lu1 ricevono il soc-cor~o e l'ai uto di cui abhisognnno. Un pani.' e-d un paio di ralze date dal medico in quelle condizioni, appaiono ai pover i prigionieri affamati e laceri un vero tesoro; una parola ra'lsicurante e di consolazione detta dall'ufficiale medico italiano nella lingua matema, dopo me.-.i di maltrattamenti e di insulti, deve ravvictnarli alla patria cd alla fami· gli t~ lo n tnna, che essi spesso pensano e ricordano l Il servizio medico dei due reparti ufficiali non ha modo di manifestarsi con ltna cosi grande varietà dì esplicazione come nei grnpp11 perchè non è il caso qui dl maltrattamenti o di soprusi. Il medico deve limitarsi a curare l'ut'ficiale ammalato; però in questo suo compito t>gli devo mettt>re a profitto non solo la sua scienza ed arte me-dica, ma anche quelle cognizioni di psicologia che ha potu to acquistare collo studio o colln prn,tica, per potet· comprendere h~ psiche eli qur .. ti ufficiali, che da un anno e più si trovano in condizioni d'amuiente nnor· mal, che certo hanno infinito sul loro si:<tema nervoso, eJ ai quali sicuramente il medico, nE>lla maggior partii ùei casi, molto di più che con una medicina, potrà giovare con un consiglio, con un ragionamento, che riesca a cattivare al mt•dico la fiducia del malato, il quale confiderà a lni nppren'lioni, sotl'erenze moralì, patemi d'animo, stati di iporeccitaùilità clte possono influire anche sulle condt:tioni fisiche del malato. Questo ò il vero caso in cui tl medico, se non psichiatra, deve essere psicologo e deve diventare l'amico del malato. La morbilità tra gli ufficiali è sempre stata minima durante tutto il periodo dell n. mia prigionia e, relativamente al numero rlogli_ufficia li prigionieri, poohissitn i ebbero bisogno di cure ospitn.liere. Piuttosto il servizio medico prf'sso i reparti ufficiali andò soggetto a molte vo.rtn.zioni, che trovavano la loro causa nella paura persi!!tente nel comando au triaco di pos.'libili favoreggiamenti di fughe do. parte dei modici ; di qui, quando si verificaVI• qualche evasione, imposizioni ai medici di isolarsi cogli ufficiali, rip ulse da parte nostra, periodo di tregua fino ad una nuova fuga di ufficiali. Q.testo andamen to di cose ebbe la sua crisi nella pas~ata primavera, quando le &ulorità austriache imposero categoricamente ai medici di prestar servizio nei reparti ufficiali sottos tando a tutte le restrizioni di libert à di questi ultimi, minacciando, in caso di non accettazione da par te nostra, di affidare il servizio medico a i sanitari austriaci, come prescrive il regolamento. Per evitare il per icolo, che fossero sottratti alle no'ltro cure i nostri uilìciali e che fosse cosi a noi proibita ogni comunicazione con loro, decidemmo di sa-

:a - Gl OI"'Ialt di medicina militare. - Fase. IX.

iDi

HL! UFl<'ICT.\LI 'ffiDICJ DJ mi C..\.:\tPO DI PHlGlONIBRJ, ECO.

criticare due colleghi per turno. i quali tlovevauo l'Ìml~nere quindici giorni cbiu~ nei reparli ufficiali. Ciò durò fortunatamente poco tempo, poicbò verso la fine di maggio, in occasione della grande ailluenza di feriti a.ll'osped!\le, si potè otteuMe dal colonnello austriaco comandante il campo cbe i due medici, che 'olo da motiv1 poli7.ieschi erano obbligati alla quasi inattività nei due reparti, potessero venire a prestare la. loro opera in ospedale e cosi il servizio ufficiali restò afllrl11to ad nn collogiJ. solo, il quale faceva nei due reparti ogni mattma le vis•te amhulatori 11 e in camera e poi si teneva a disposizione pet· le eventuali clliaml\te d'urgenza. Il servizio ospitaliaro formava la parte più in portante dt~l C'Ompito uo~tro ed occupava la maggior parte dei IUedici trattenuti nel campo. Infatti, mentx·e noi fummo sempre in numero di trenta r.ircn, perehè o an·inwano dei colle •hi. nuovi o ne vt•nivano trasferiti ad altri campi, s• può dire che più di una ventina eravamo occupati nell'ospèd11le. Alcune delle baracche di osso erano destinate esclusivamente ai malati di chirurgia, altrt a quelli di medicina, ma in certi periodi di tempo, come per esempio durante i mesi invernali, la mAggioranza delle baracche conteneva r•· coverati per m11.latt.ie mediche, i c1un.li provenivano dai lavori; iu altre epo.. he invece, come nell'agosto e settembro 1916 e nel bime~tre maggio-giugno l\ll7t tutte le buracche, si può dire, erano occupate da feriti provenienti d1tl fronte. Una sola baracca ebbe sempre la ste~-;a destina1.ioue: quella dd tubercolotici, la qualu purtroppo era sempre al completo, anzi spesso insufficiente e, quel che torna n maggior colpa dell'Austria, la massima parte dei soldn.ti nostl'i iv i rico· vernti t'l'a formata da reduci dai lavori, ove il cattivo nutrimento, !tl pe,sim"' condizioni eli abitazione e di ve-;tiario ed i maltrattnmenti rendevano l'~rgnnismo dept•rito e facile preda al terribile morho. Il movimento degli amm•~lati fu sempre notevole; si oscillò •la un minimo di 900 ricoverati ad un massimo di !3!00, con una mortalità relativamente piecola; infatti gli italiani morti nei due ospedali del campo dal muggio 1!116 al luglio 1917 non superano la cifra di 14.0. Il numero degli ufficiali nnlmr\lati e feriti ricoverati va1·iò •la uu minimo di 7 a.d un ma,simo ùi 80 circa.; e~"i venivano curati il} baracche apposite. ~ell'o;;pedale eravi una saln. di una barnccn. riservata ai soldati austriHCi, che venivano curati ùn.i loro medici; noi ci limitammo a curare in uu cPrto pe· riodo dci malati russi, rumeni, serbi e moutenegrini, e credemmo rou ciò di compiere un nostro dovere trattnudosi di nostri alleati. L'ospedale era. diretto da. un llegimentsarzt (capit... uo me1ico), che aveva nlle sue dipcndenztl un numero vario di medici austriaci (i-7). i qu~li, a dire il "raro, non est'rcita.vano mai la loro sorveglianza sul nostro servizio m mo•io da ofl'cn· dere i rapporti di colleganza che debbono sempre esistere tra mtdici anche se di nazioni nemiche. Le fun;~;ioni poi del direttore dcll'o~pedale, essendo oltrechè tecniche anche amministrative ed in senso anche più accentua.to che da. noi, perchè, a quanto ci si disse, il governo austriaco paga per il vitto al direttore de11'ospedo.)e une. somma stabilita. ogni giorna.t1~ di presenza ùi ammalato, a lui noi ci rivolge· vamo per ottenere migliorie nel vitto dei ricoverati, il qunle pm·troppo, salvo negli ultimi tempi, lasciò selllpre molto a. desiderare. . ln compagnia dei colleghi austriaci si facevano le visite di controllo, specte quelle che avevano per scopo di ammettere l'invalidità di ufficiali e soldati, che dovevano poi essere inviati a hlauthausen per essere sottoposti ad una nuova vis ita da parte di una commissione uwca por tutti i campi.

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GLI UFFICIALI MEOH'T IN PN OA'TPO D~ PllTGIO:'ITEJH1 E<.:<J.

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occasione ,]j queste "risite dovemmo riconoscere che non ~empre erano non perchè non si riconosct-::;giu~to le nostre ragioni, ma pcr~hé da istruzioni superiori erano loro im· poste certe restrizioni, che cert~ non avevano al1mn fondamento ~cientHìco. In que te visite ebbimo pure campo Ili fnr 04servare ai collE>ghi, nou o:o poi con quale <'!'lito, che, oltre ai numerosi tubercolotici, che avevano con tutta prol•abilith contra.tto la loro malattia. ni ltwori, venivano riconosciuti invalidi anche parecchi, che dovevano la loro disgt·azia non a ferite riportate in battaglia, ma ad infortuni sofferti sui lavori; tutti quE!sti disgrazi11ti ritornavano in patria, per nt>gligenza delle autorità au-<triachP, S<'nza documenti comprovAnti la causa dell n loro l1•sionP, solo colla speranza che comit11ti benefici o premuro!!i potessero loro ottener~ dall Austria il risarcimento dei danni avuti, che onestamente non devonc essere pagati Jal nostro governo. P urtroppo il lato debole dell'andamento ospedaliero, oltrechè nella mancanza del vitto, il quale molte volte non era nennclae. con-.:ono ai guf'ti dci nostri soldati, non abituati a cibi molto drog:l.ti o conditi, consisteva uella dcficenza. di medicinali, di materiale dil medicaz!one e di presidi chirurgici, il che rendeva più diilicile ed rtspra la fatica del modico. !-iolo in ultimo, quando si pot;, far conoscere in Italia questo stato di coRe, la libaralità e munillcouza dci vari comitatti della Croce Rossa, per mezzo di pacchi indirizzati ni vari metlit•i od a1 I'.Oillitato di beneficenza ufficiali. o per mt1zzo di colli spediti nei vagoni viveri, fece affluire all'ospedale medicine, oyattu, garza ed ogni altro su~sidio terapeutico, la cui di!!tribuzione alle varie baracche veniva fatta du un medico italiano. Ca<;\ pure i medici italiani dii!trihuivano ai loro ammalati qunnto In. patria lontana, mem(\re de' '<uc.i figli prigionieri, che per lei avevano combattuto e sofferto, inviR.va a loro <:"otto formn di alimenti, come !atto conden.,ato, pn,tiue per mine11lro a malati gravi, estratti urn(', ecc., come anche i "occorsi in denaro dati dAi reparti ufficiali e dai I'Omitnti dei gruppi dei soldati quali proventi di recite di beneficenza o d i sottoscrizioni. Tale denaro veniva destinato a comperare liquori e corroboranti d11. distribuire ai malati più gravi od a pagnre tlllegrammi alle famiglie d1 mnlati poveri. Ogni clne mesi circa veniva poi fatta la distribuzione ai malati dell'ospedale di ch·ca 700 pacchi, che l'ufficio po!ltnle dichiarava dispersi e che servivano, per mezzo di unn razionAle distribuzione. a ~ontentare ogni malato. pur avendo riguardo alle speciali condizioni ~ue di salute. In que;.ta opera di beraeficenza mi è noveroso dichiarare che di valido niuto ai medici f•uono ~emprll i cappellani militari italiani, cb e nou risparmiarono mai fatiche per portare il balsamo della loro parola confortatrice al letto degli ammalati. Non posso terminare questo note sul servizio medico-ospedaliflro in Sigmunds· herLerg senza accennare all'opera veramente intelligente ed a.morevole prestata. dal personale di infermeria. Questo, reclutato tra la massa dei prigioniPri nella. confuRionc dell'impianto dei servizi, si trovò formato da elementi che dovettero improvvisarsi infermieri e portafet·iti c ciò nonostante. sotto la guida dci medici e colla loro buona volonta, riuscirono a formare un corpo di personale, che, mentre è di valido aiuto ai medici, è di conforto e sollievo ai malati, e che colla. aua diligen:m e spirito di sacrificio da prova agli austriaci della nobiltà d'animo e del senso di cameratismo di nostra gente. Agosto 1917. Dott. G1ovAN.SI BORIO NE capila no me..Caco di compi· mtnlo.

. ~~e'c"•·•"'"' dai medici austriaci le nostre proposte.

'i'!l()

Questioni d'attualità, varietà, notizie ANCORA SUL RECLUTAliENTO Dl UUERRA Quel certo mio contraddittore, che tirò in ballo i Romani a proposito de] reclutamento, non si dà per vinto. Egli mi seri \'e una letterina fra il serio e il faceto, in cui, dopo alcune impertinenze, che vorrebbero essere tratti di spirito, se n'esce fuori con questa bott.a.ta. finale : « Ella mi ba accusato di non aver lettù Vegezio; Pd io le rispondo che ne ho fatto invece un'indigestione, nonostante la lingua tutt'altro che aurea. Permetta ora ch'io le dicn, con mag-giore ragione, ch'Ella non ha Ietto Tito Livio; perchè, se l'avesse l~tto, saprebbe che i Romani non tenevano affatto conto dei mothi d'esenzione dal servizio militare Vede ohe cosa vuoi dire stuzzicare un ves paio? l~ contento ora del servizio che le ha reso il mio pungiglione? •· Con· tantissimo, mia cara vespa, percbè, colla. tua gocciola di veleno, mi offri il destro di svelare a te e ai colleghi il mio debole per un a.utort~, col quale, anche adesso, passo invariabilmente l'ora più gradev-ole della. giornata, riconoscendo sempre più quanto sia eFatto il giudizio pronunciato da Quintiliano sullo stile e sulla lingua del grande storico padovano: J..actea ubertas; clarissimus cando,·. Se tu M t ssi letto Vegezio com'io ho letfo e leggo Tito Livio, saresti rl.a molti anni pro· fessore de re militari e potredti davvero insegnare a' tuoi allievi quello che ora non sai, e che sfacciatamente rimproveri a me di 11011 sapere. Riprendiamo, dunque, poichè così si vuole la questione del reclutamento presso gli antichi Romani e rifacciamoci da capo; chè iitlpa.reremo tutti qualcosa, e si Vfldrà s'io non abbia ragione di affermare che il mio contraddittore ha. letto la Storia di Tito Livio press'a poco come il trattato di V egezio. Ogni volta che in Roma si doveva fare la leva Jei soldati (Delectu.~), il senato stabiliva il numero degli uomini che dovevano e~~ere arro· lati, e i consoli - talvolta anche i pretori- promulgavano un editto per mezzo del banditore (Praeco), che convocava un'assemblea del popolo nel Campo di 1\Iarte (proposuerunt belli ,çigna consules, d copias

QUESTIONI D'ATTUALITÀ, VARieTÀ, XOT!ZIE

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arbanas conscripserunt). E nel Campo di Marte, sotto la presidenza dei consoli stessi, i tri buni sceglievano da. ogni tribù tirata. a sorte i cittadini, cl1e si giudicavano idonei al servizio militare; la quale scelta cadeva. successivamente su quattro uomini pari per età e robn~tezz a., oh'eran distr ibuiti fra. le legioni (di solito se ne formavano quattro), a.flìuchè tutte poi si componessero di forze uguah. E dal verbo ~egere, scegliere, <lerivò il nome di legione. I requisiti per essere ammessi nella. milizia erano, oltre la salute f' la robu'!tezza., un nome di buon a.ngurio {poveri noi, che ora non badiamo neppure alla fedina criminale! , massime quel di Va.lerio, di Salvio, e di Statore, come lasciò scritto Cicerone in De Dit•i11itate, I , 45: < Omnis boni gratiet, in delecla censw1:e primi nominantu1· Valerius, Sltlrius, Statoriu.~ » : • l'età: dai diciassette ai q uarantasei anni, avvertendo che quei cittadini. i quali non avessero militatu durante un tale periodo, vi potevano essere costretti fino all'età di cinquant'anni. Sovente accadeva che i veterani (Erocafi) eran chiamati dai loro duci in ocuasione di guerra,. anche non improvvisa, oppure s'arrolavano volontariamente (nomina dabmJt), proprio come fanno ora i nostri bravi e vecchi patriotti; occupavano un posto onorevole fra i soldati; avevan l'insegna de' centurioni, ed erano esenti dalle più gravi fatiche: il censo: che oscillò, secondo le varie epoche, dai quattromila agli undicimila denari (il dtmuriux equivaleva a dieci assi, e l'aN.'<e a drca sei centesimi della nostra moneta). Erano, per conseguenza, esclusi dalla milizia i così detti Prul1'tarù, che non avevano alcun interesse a difendere la repubblica Più tardi, però, anche i Proletarii e, con essi, i liberti, furono scelti per servire nella milizia navale, c·h'era tenuta in minor conto di quella terrestr e; nella quale ultima finirono poi per e:ssere ~~rrolati tutti quanti ai tempi di .Mario. A differenza dei P1·oleta1·ii e dei li.berti, gli schiavi vennero sempre esclttsi dalla milizia, e non fu che dopo la battaglia di Canne che questi {Volones) se ne addossarono volontariamente il peso per vendicare la morte dei loro padroni, come si legge in Pesto: c l"olones dtdi .~r.mt "lilites qui, posf Cannen.<?em cladem, u~que ad octo millia cwn e~sent servi, voluntm·ii l!e acl militiam obtulerunt ». Dopo i requisiti, •ediamo le cauf;e d'esenzione dalla mili?.ia, le quali erano essenzialmente le tre seguenti : la VacatlO 1nilitiae, la quale derivava dall'età (avanti i diciassette e dopo i quarantasei anni); oppure dall'ufficio, sia di sacerdote, eia di magistrato; o dal beneficio che, a tal riguardo, veniva concesso

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QURS!lONl D.A'l'TLIALll'i>., VARIETÀ, XOTIZIJ,

dal senato ò dal popolo ad alcuni cittadini: il che ci prova che gli esoneri eran di moda anche allora: l' Ernere)·i stipendia, o, come diciamo adesso con espressione barbara, il termine d,ella ferma; per i cavalieri, dopo dieci anni; per i fanti, dopo venti. Compiuto il suo ~SeTvizio, il ~oldato veniva prosciolto da ogni obbligo militare (cum miles, confectis leg1timis ,,tipendiis, dimittebatur) e gli si dava la .~.lfi8sio llone-..ta (conge•to as::;oluto;, che così chiamavasi per distinguerla dalla Jlissio ignomini,sa, colla quale si scacciava dalla milizia coloro che se n'erano re,..i indegni per qualuhe delitto; dalla 1lfissio gratio.~a: ch'era un conp-edo sl>eciale d1 fa,·ore, il cui nome stesso ne indicava il motivo non sempre giustificato nè onesto; e dalla Jfi~sio causaria, o congedo per malattia, ehe corrisponde a quello che ora si rilascia in seguito a rassegna: i l .il{orbus e il r~itizun - la malattia e l'i m perfezione - su cui decidevano i consoli seduta stante, ascoltando le ragioni addotte, prendendo conoscenza dei documenti, citando testimoni e interpellando auche, a.l riguardo, i tribuui della plebe, i quali cono!'icevano vita e miracoli di codesti Caw:arii, ed erano perciò in grado di at· testare o di contestare la. malattia !illegata. E qui, per compiacere il mio contraddittore, farò scendere .in campo Tito Li vi o, citato - secondo il suo costume - a sproposito; e gli dimostrerò che se, in fatto di musica, può essere tollerato un orecchiante, quando si tratta invece di autori classici e di erudizione storica, le orecchie non bastano, anche se le si hanno lunghe come quelle di un ciuco. Pur confermando quel che già dissi nel mio articolo precedente, che cioè, nell'arrolamento, i Romani ponevano la. massima cura nella scelta del soldato, ch'essi volevano sano, robusto e ben confot·mato, debbo aggiungere tuttavia che realmente, in contingenze speciali, passavano sopra non soltanto a certe malattie e a. certi difetti, ma ben anche alle stesse Vacationes che, come :-;a.ppÌ!\tnO, corrispondono ai nostri esoneri. e per le quali ct>rte cate~orie di pubblici funzionari erano dichiarati insostituibili " indispensabili, similmente a quanto avviene al giorno d'oggi, ma in limiti - al· lora - molto più ristretti. E quali erano queste COIJtingenze speC'ia_Ii in cui si riteneva necessario ad e.ctrema descende1·e e fare una spee1e di leva in massa? Tito Livio ce lo dice chiaro : eran le cosi detti' guerre tumultuarie - 'J'umultuaria bella, o 1'wmultus: - ossia qMlle guerre che scoppia,ano all'improvviso in un paese -vicino, mettendo a repentaglio da un giorno all'altro la salvezza dello Stato. c T~': multus - scrive Servio Mauro Onorato, sulla scorta di quanto gJa ne aveva detto Cicerone iu De philosophia - id est bellu111 Jtalicztu!

Oallicttnl, in 'filO e.,. periculi ridnitate erat timor 11111ltus. Et quando t'los interrogai·e non racabat, 'tni conrenerant, simul jurabant: et d in'botur istrr 111ilitw C'onùH·atio :..

Orbene, Tito Livio, nei novantun libri della sua Rtoria pervenuti fi no a noi, fa cenno due sole volte di questi arrolamenti in cui, $rtblatì.~ racationibu~ et causi.~, si reclutava quanta. più gente fos~e possibile. in vista del comune e 1 imminente pericolo. Trascriverò addirittura i passi dell'autore, che fanno al caso nostro. IJibro UI. - T. Qninzio Capitohno, nominato c·onsole per la .quarta volta con Agrippa Furio, non trovò nè sed1zione nè guerra; ma ::;'avvide che l'una e l'altra minacciavano. I pr0fondi dissidi fra il popolo e :i patrizi furono per gli Equi e i Volsci, il segnale di prender le armi; tanto più che i loro capi, avidi di bottino, li andavano persuadendo che le leve ordinate in Roma da due anni non .avevar.o prodotto alcun risultato, rifiutandosi il popolo d'obbedire. Di fronte al pericolo d'un' invasione, « consensn omninm delectus de· cei'Jtiftu· ltabeturque. Quzun conlmles in concione pronuntiassent: TEMPUs NON ES~E CAU~.A'> COO!'\OSCE!I"DI; omne.<~ juniore.9 po.<lfno die pt·ima luce i n Campo Jfartio ade.•8ent; cogno8cendis causi!/ eorum, qui 1tomina non

dcdi.,.,ent, bello perfeoto ,qe daturus tempu.~ pro de.~ertore futurum, cuius 11on probassent caztNam -..

Libro VII. - Un'incursione degli Anrnnci, oho diede principio improvvisamente alla. gnarra, fece temere, in quest'atto d'un solo pnpolo, la complicità. dell'intera eonfederazione latina: e, come se si fo~se in presenza di tutto il Lazio iu armi, si creò un dittatore L. Furio - il quale nominò Cn. Manlio Capitolino maestro della cavalleria. Poi « fJ.Illtm (quod per magnos tumultus fieri solit1tm erat), jwditio indicto, delectu11 .<Jine vacationibu.~ habitu.'l es.vet; legiones, quant nm matlwari pot1dt, in At~,runcos ductae: ibi p1•aedormm magis, quarn /it)ldium animi ·i m·enti :..

Ora, se Tito Livìo si restrinso a fare speciale menzione dei ('asi eccezionali, vuoi dire che in tutte le altre leve, non imposte dalla necessità di una guerra tumultua.Jia contro il nemico minacciante le porte di casa, tanto il Mm·bu11 quanto il Vitium eran tenuti in debito conto dai consoli e dai tribuni, i quali (a somiglianza. di certe autorità non mediche dei nostri giorui, che trattano ex professo ogni questione sanitaria, partendo dal principio che le risorse mentali di n u medico non oltrepassano il valore-limite d'una ricetta) facevano i periti con la stessa disinvoltura con cui <:omanda.vano le turmae dei ca>alieri o 1 manipuli dei fanti. Ma. occorre anche dire che, data l'educazione fì::!iea di quei tempi, l'organismo era singolarmente pre·

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QUE">TJ0:\1 fl .ATTI.:~ I.ITÀ. \'.H/IF.TÀ. NOTIZIF. 1

paraf.o alle rudi fatiche della vita mditare; e i cittadini che si ra(a'oglievano in Campo lJarzio per essere arrolati, eran davvero il flor fiore della razza: sani come lasche, robusti come tori, svelti come scoiattoli. Che bisogno c'era dei medici per ~tccertare le poche cau;;e cre~enzione in quella balda fiumana di giovani atleti dai mu~coli rl'acciaio. i quali portavano impressa. sul volto l'orgogliosa aff~rma ::done della potenza dell'Urbe < Cit~is 1·omanus .sum • ch'era già per sè stessa un grido di vittoria? Possiamo noi vantare un eguale spettacolo nelle sale ÙPÌ nostri consigli di leva? Rispondano per me quei martiri del reclutamento che sono i medici periti. Possiamo noi strizzare impunemente l' Rlenco per farne gocciolare le ultime stille nelle file dell'esercito? RiHponda.no per me i comanùanti delle truppP, i quali insistono ogni giorno nel dire che si mancliuo loro uomini sani e robusti, e non un materiale clinico, che serve soltanto ad af. follare gli ospedali e ad occupare una falange di me lici, divisi in decurie e in centurie :.econ do le varie specialità, le di v erse attitndini e lo molteplici aspirazioni. Per conct>dersi il lusso di trascurare le cause d'invalidità. e saltare a piè pari l'Elenco, bisogna preparare di lunga mano la nazione e l'esercito alla guerra e seguire, l'esempio degli antichi Romani, per i quali, come scrive Ginseppe Flavio (JJ"' bello judaico), la pace era nn esercizio e la guerra una meditaziouo. A h! che maestri, i Homani, nelle cose di guerra! E quanto maggior profitto rica,eremmo noi da.i loro ammaestramenti se, inYeco di ridurre lo studio dei classici latini a.d una vana logomachia scolastica: imparassimo (o c'insegnassero) a. penetrare nello spirito di quei :;ommi scrittori: da Rallustio a 'l'acito, da Cesare a Tito Livio! E m vece r Invece null'a.ltro che uua. gran nebbia, la quale rende uggiP~a ltt lingua più bella che sia mai risonata snlle labbra dell' uomo: una. gran nebbia, che sottrae A.Jla vista della maggior parte la fiamma di sapere, di potenza e d'amor patrio, che guizza e divampa uolle pagine immortali. Soltanto per q nel ohe riguarda l'aòdestrameuto t!ei cittadini e dei soldati alla guerra, i Romani ci lasciarono dei precetti. che migliaia di muezzin dovrebbero gridare ùa.ll'alto di tutte le torri . .Poche citazioni basteranno - forse - a convincere il mio poco cortese contraddittore che la forza d'un esercito, de'ltinato a so• stenere le aspre fatiche d'una lunga guerra, non è da,·vero il prodotto dell'abolizione di dieci o venti articoli dell'Elenco. No; i nostri sguanli dovrebbero mirare ben più in alto e più lontano... se avessimo ancora le pupille dei senatori, dei consoli, dei pretori, dei tribuni di quella città sovrana.1 che tenne il mondo Rotto gli artigli delle suekquile vittoriose.

QI'EsTIO:SI D' ATTU \I.IT.À., V,\Rti':TA. ;o:OTIZIII:

SOl

l giuoe;hi e gli esercizi ginnastici, a cui si dava. la gioventit rematHI, eran tutti una. preparazione al servizio militare: il getto del disco ( T>isci jactus), che consisteva nel lanciare a una. !lata distanza. una lamina r otonda, per lo più di ferro, qualche volta Ili rame o di pietra; la cor,;a. ( Cursi(,.<~) : il, salto (Saltus). che si eseguiva in modo da raggiungere a saJt.i nn certo termine, reggendo sovente con le mani, per assicurar l'eq nilì brio, alcuni pesi d i pio m bo, o di altro metallo, <letti Jlaltere.'l; la lotta ( ~ucta), in cui l'un avver~ario !!i sforzava a gettar l'altro a. terra: il che doveva avvenire tre volte per ottenere vi t tori a ; il pugilato (Pugila.f!~8), nel quale i combattenti si agsalivano o con pugni, o con globett.i di bronzo o di pietra chiusi nelle mani , o con correggia armate di chiodi di ferro o di bronzo (CaesfUB), con cui s'avvolgevano le mani e le braccia; il gioco fli Troia (Ludu'l Troiae), eseguito nel circo da fanciulli, che s'azzuffavano in torme come in un yero combattimento equestre; la pugna eqne~tre e peù~stre (Pu,r;na eque.~tri~ et pedestris), la quale offriva. una più esatta immagine d~lla guerra., perchè in es>1a giostravano cavulieri e fanti e, uon di rado, dall'una. parte . e dall'n! tra si piantavano gli act•ampamenti. l;a milizin., poi, era sottoposta a prove durissime, a esercizi faticosi, a disagi d'ogni spet'ie, perchò fo~se allPnata rli contin uo alla. guerra. Ond'è che i solclati ebbero armi offen-;ive e difensive piit pesanti e più forti di quelle d'ogni altro esercito; si avvezzavano a marciare a pas~i militari, cioè a fare, in cin<iUe ore, dalle venti alle ventiquattro migli a, portando pesi di sessa n t a libbre; correvano e saltavano armati di tutto punto; e, negli eserc1zi, che non erano mai interrotti, prendevano con sè le spa,le, le frecce e i giavellotti di peso maggiore del· l'ordmario (Ve~ezio, lib. l). Quando i Romani pre.-edevano un pericolo, o volevano porre un riparo a qn alche sconfitta, raddoppiavano il rigore della disciplina, renÙc'\'ano più aspri gli esercizi, assoggettavano le milizie a lavori gravosi, giacchè temevano più l'ozio che i nemici. Publio Cornelio Scipione. detto Nasica, fece costruire una flotta dai suoi soldati, sE'Inza che ciò fosRe imposto da necessità alcuna; Mario, per battere i Cimbri, fece deviare i fiumi al solo scopo d'indurire le sue legioni nel lavoro (Frontino. Stra.t.agem. l l ; Silla riuscì a stancare tanto i suoi soldati, i quali avevano fatto cattiva prova nella. guerra contro .Mitridate, che essi finirono col domandargli la battaglia per porre un termine agli stenti e alle fatiche; Scipione Emiliano, per punire le sue legioni della sconfitta in Nnmanzia, mise in vendita. tutte le bestie da. soma che appartenevano all'esercito, e fece-

802 portare a ciascun soldato sette piuoJj e una quantità di grano che bastasse per trenta giorni. (Sommario di Ji'loro, lib. I\. Qual meraviglia se, con codesti sistemi d'educazione e d'allenamento, l'esercito romano era. il più sano e il più robusto di tutti gli eserciti di allora, e se i cousoli potevano talvolta dispensarsi - come M'veniva nell'imminenza d'una guerra tumultuana - - dal cognosce,·e cau.qas nei Delectus di Campo 1\{arzio? .\.ccetti un consiglio il mio irascibile contraddittore: legga gli autori antichi, non nelle crestomazie ad uso delle scuole, ina nei te•ti originali - :seppure è in grado di comprenderli -- e non trascuri Virgilio, mi raccomando. Quand'egli avrà fatto l'orecchio al ritmo degli esametri, concentri tutta la sua attenzione sul libro VI dell'Eneide e reciti più volte ad alta voce i seguenti versi, nei quali il poeta riassume la. missione di Roma nel mondo : Te regere imperio populos, Romane, memento; Ilaec tibi on1nt a.rtes; pa.cisque imponere mores; Pnrcere subiectis et debellnre superbos.

E se, dopo aver mandato a memoria questi versi maraviglio,i, egli anà ancora. la faccia tosta di fa.r ùiscendere i Quiriti dal Campidoglio p~r discutere in commissione il Jforbu.<~, il ritium, la Vacatio e il J)electus, vorrà dire che, iuvece di sentir la forza ammonitrice degli esametri virgiliani, i quali, oggi più che mai, rillonauo alto e forte nei nostri cuori, preferisce di rimaner chiuso fra gli articoli dell'eleuco delle infermità. e delle imperfezioni, di dove gli omicia.ttoli pari suoi si ostinano a predicare la restaurazione dell'esercito e - Dio li perdoni.! - la salvezza della patria. Roma, settembre 1917. EDMONDO TROM.BETT \.

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l U!ijDJCI BORGHRSI N~~LLA VITA l\IILITARE Il fascicolo di luglio del Gio1·nalc di m,C'dicina milita1·e contiene due articoli, l'uno del prof. Trombetta: Cicero pro domo sua, l'altro di ).fari o cl o Flora : Quovsque tandem ... , ì quali put· per concetti e ragioni diverse traggono lo spunto dal ricordo dell'altissimo avvocato romano per una cortese oifenAiva contro i modici militari di complemento, che hanno Rpesso nel collega Pangloss del Policlinico un abile paladino. Sia permesso a me, ultimo fra cotf\nto senno (esuli dalla frase ogni intenzione mcu l'be rispettosa) di interloquire portanrlo nella mia diviila semineutrale di ca· pitano della Croce Ros.% (henchè a Dio .,piacente dd ai nemici "ui !), se non proprio il raJUOAcollo d'olivo. almeno parole dalle quali la domt~s stlll esulerà, tranne forse che in ultimo ... in cauda vennlion. Adunque il chiaro prof. Trombetta (qui non parlo Ad un Auperiore di grado, mn a. un collega universitario) nel Rno paragone finemente ironico della casetta picc.ola invasa da amici, che per migliornrla ne diventano! padroni, A.nzi i despoti, ha probabilmente molta ragione. So infatti si fosse verificato il caso Inverso, che cinè per un cataclisma RO('iale qualunque i modici militari fos~ero penetrati nelle corporazioni civili e subito le autorità dirigenti avessero loro accordato gradi di direttori. di primari, di profe~sori ed anche semplicemente di medici nelle migliori condotte, chissà che strilli fra i borghesi, chissà che taccia d'incompetenza a tutto pasto: la ringhiosità dei colleghi in certa materia è proverbiale, benchè abbia le attenuanti nelle leggi del li\ concorrenza finanziaria. Si comprende quindi perfettamente come l'invasione dei ?Wil iniziati, non sia stata accolta da tutti i professionisti militari con entusiasmo. Sarebbe tuttavia far loro grave torto il ritenere che essi non fossero disposti a tendere effettivamente la mano, nell'ora del gr!\.n cimento, ai colleghi dalle divise troppo nuove, IDI\ non perciò meno indispensabili. Anzi, a dir vero, almeno per l'esperienza che ne ho avuta, mi parve di rilevare spesso in loro una non dissimulata deferenza per quanto di diverso nelllt no~tra vita di medici borghesi, noi portavamo nel novic:simo ambiente. È giusto però notare che qualcuno di noi abusò di quel:lto sentimento o lo interpretò come segno di . .. debolezza tecnica, facendo pesar troppo l'autorità della clinica o del laboratorio anche lA ove il trapianto dell'uno o delJ'altro doveva riuscire sterile, o quasi, dal lato ~cientifico, dannoso addirittura dal lato pratico, P oi il tono cattedratico, lo si sa, urta sempre, tanto più quando non è giustificato a suffici.enza e quando lo si assume in casa. d'altri. Ma, a. parte queste mancanze di tatto e di delicatezza, cb e giova Rperare sieno stl\te poco numerose, non si potrà. disconoscere che la. folata di vento nuovo e fre11co od nn po' rivoluzionario, non sia riuscito molto utile per smuovere dai cardini certe concezioni troppo vecchie, che neppure il gruppo dei nostri colleghi milit1~ri modernisti avrebbe potuto scuotere, perchè i difetti di linea nelle figure si vedono meglio di fuori e di lontano che da vicino: l'illustre oculista pro f. Trombetta me lo insegna. Ed egli pure, colla sua esperienza di docente universitario, riconoscerà che tutto il fermento di idee e concezioni scientifiche, portato nel campo militare al momento della gmnde prova.. da giovani e vecchi medici ad-

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l :MEDICl noRGHY.-..I :>."F.LL\ VITA :\lll.JT \H E

destra.ti nelle più severe discipline non può non aver pot·tato ottimi frutti anche per la sistemazione futura della SRnità militare. E viceversa il mondo medico borghese potrà avere i m parato molto nell'esercì t<>: i no::;tri ospedali sono !!per.so di"orga.oizzati, qualche volta anarcoidi, perchè manca di solito nei medici civili quel senso d'ordine e di disciplina che, a parte ogni si,;tema politico, dovrebbe esistere sempre in istituti di questo genere per il rendimento maggiore del lavoro comune. )la. vi è forse un'altra ragione di malcontento, ragione umana e probabilmente ineluttabile: voglio dire l'assegnazione dei gradi. Questo improvviso luccicare di grossi galloni su maniche prima pedestramente borghesi, senza trapns!lo anche rapido tn gradi inferiori, co~a unica nella storia militare, imprPssiooò molto coloro che erano sempre stati abituati alle a-..oese metodiche. Siamo giusti: chi impiego trent'anni di lavoro pe1· divenir colonnello gradatamente non potrò. veder di buon occhio o almeno uon sorrtdere un po' di Hottecchi nel trovarsi accnnto collo stcsqo grado giovani di :35-40 allDi, si:\ pure va entiq'limi, ma digiuni di ogni pratica scientifica, giacchò il medico militare è medico, ma anche militare. Forse sar"bb~ bastato porre un distintivo che valesse n differenziare le due categone- di com· plemeuto ed effettivt - per togliere l'inconvfniente. Non dico che tnluno non avrebbe cercato di sopprimere questo di .. tintivo, come succede per qualche ufficiale della Croce Rossa, rhe compera le stelle colla croce più piccola, mPno vistbilc, quand'anche non le sostituis<:e addil'ittnra con quelle piene, e non dico ancora. che ciò non avrebbero fatto magari dei vecchi feroci antimilitaristi, perchilla debolezza umana il infinita, ma in linea generale il provvedimento poteva riu!jctre utile. L'assE~gnazione dei gradi poi ;:;nùì troppo chiaramente l'influsso della potE~nza politica e scientifica degli universitari. Giacchò tale ass~>gnazione doveva partire come ba<.;e non dalla, diremo cosi, nobiltà ~erarcbica del posto horghese, beo~i dalla utilizzabilih\ maggiore o miuore nrl campo militare delle co~nizioni teoriche e pratiche di ciascuno. Ad es., la libera docenza per sè stessa non è che nn titolo dottrinario di coltura che può valere se mai, solo in determinate circostanze e per certe materie di hpplicazioue pratica immediata, come le cliniche, la batteriologia, certe <:pecialità. ~a perchè far cnpitani d~i docenti di fisiologia, di embriologia, di anatomia patologica, o pA.tologia generale, materit~ mrdica. ccc. t Che c'entrano le loro abituali occupfuioni teoriche e pratiche colle funziou i 1h capo riparto ospitaliero o di medico capo reggin1ontaler P~ggio aurora pei professori "traordinari C•i ordinari nelle !'lte><se materie, ai qu~tli furono dati gradi -.u· periori e pei quali l'impreparazione er11. assoluta, salvo il caso che fossero chiamati consulenti o esercenti nella loro st.!ssa materia. Tutti costoro avrebbero dovuto seguire la sot·te comune, e cosi molto probab'lmente, poichè si tratta per lo più dì volontari, sarebbero t·imasti con maggioro utilità. nei propri la l oratori. Giustissimo invece è il grado alto a chi, pur 11el campo militare, rimane .u<•llo stesso ordine di attività di prima, come i grandi chirurghi, gli igienisti per ~~r vizio di profilassi, ecc. Questo criterio cosi logico fu applicato, qt1asi ovunque, in altro sfere e tutti sanno che il nD!ltro poeta, Gabriele D'Annunzio, è soltanto capitano, p~rchè I'<>~Ar· cito se ne vale come av1atore, non come il pitt illustre degli scrittori it.diani viventi. Cosl di fronte 11ll'autorità indiscuRsa e riconosciuta, ogni mormorio sarebùe cessato. Ma il vedere colonnelli e direttori di ospedali dei professori di ana tomia è cosa strana che non giova a nessuno. E qui a proposito di direzioni mi sia lecita una parentesi a favore delh mia

~IEDICI

B IRGIHsi :'\ELLA \'Tl'A \III,ITARE

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elnsse (ecco la Domus/). Ai direttori di gra.mli ospedali civili t'u largito. e con difficoltà (tanto che le prime disposizioni neppur li nominavano) il grado di capitano, cioè non più che n qualsia«i nltro della. stessa età, perchè e ben difficile che un direttore di grande ospedale abbia meno di quindici anni di laurea. Col decreto 781 del Giomale militare 2 dicembre poi si rincarò la dose pr('tendendosi. ol tre al rec;to. un anno di servizio militare o, per il gmdo di maggiore. l'anno di detto SPrvizio e la docenza. So noi pensiamo alle o.ffiniti~ che devono esistel'G f rv la direzione di un grande nosocomio militare e quella d'un grande ospedale ch·ile (ig1ene ospitnliorn, clinica, organizzazione dei serv1zi, disciplina del personale, assistenza sanitaria e tecnica ospitaliera), differenziandosi Rolo la parte burocratica e medico-legale, troveremo ben strano che si faccia colonnello un professore d'istologia e capitano il direttore degli ospedali di Roma o di Milano o di Venezia! Senza contare che si compresero nello ste:•so numero e nello stesso grado direttori, pdmari, a.iuti, sia pure con leggiere differenze di anzianità t É notorio poi che riuscirono, specialmente in principio, a farRi passare per primari o per direttori dei medici di paese con o~pedaletti ùi 10-15 l<'tti, e che divennero capitani per la legge dei quindici anni parecchi i quali noD avevano mai, o quasi, e;,ercitn.ta la medicina. ' Qua~te ingiustizie, del resto sousahili, dato il momento e data la difficoltà grandissima della materia, poterono spiegare qualche malcontento da una parte e dall'altra. Dis~i in principio che volevo portare il r"moscello d'olivo.. A que,;to fine !'i può arrivare dando un po' ragione 11. tutti, ma anche fncendo il contrnrio ... È vero che in tnl caso ci Ai espone, come i conferenzieri politici ai fischi generali. Ma non importa, pur di ottenere lo scopo. E la graziosa polem1ca potreblp forse intitolarsi « Galloueide :.. Sarebbe un po' fatua, ma sentiamo tutti che essa é un diversivo, una valvola di chia.ccbere in mezzo al mirabile, santo lavoro C\lÌ ognuno o in. gra.nde o in piccolo attende, collo sguardo fisso ed ansioso alle nostre care insanguinale Alpi, col pensiero raccolto nell'intensità di desiderio della vittoria. e della pace. Dott. prof. ARTURO CMfPANI direttore llegtl o'JIPtlall ci•lli di Bre~ria, rilfllhno medìr•l tlella C. n. r.

Il prof. Campani ha scritto un articolo molto assennato ed equilibrato, su cui non trovo nulla a ridire, salvo in quel punto della coDclusione dove accenna alla c Galloneide • Mi preme assicurare l'egregio collega (chi mi conosce non ha. bisogno di quest'assicurazione), che quando scrissi il « CicPro pro domo sua :t, il mio pensiero non si fermò neppure un momento sulla questione dei gradi, percbll mirava. "'sai più in alto: cioè alh. dignità del Corpo S~>nitnrio militare effettivo. Se ave,si dovuto alludere ai galloni, non dico a quale autore clas;;ico mi _ sarei ispirato; ma. è certo che non avrei incomodato Marco Tullio Cicerone.

E. T.

SOG

RIVISTA BIBLlOGR.A FlUA G. FtW:S'l'ALI, tenente medico. - Il medtoo dl battaglione. - Manualetto pratico, 2" edizione raddoppiata. - R Bcmporad e figlio, Firenze I.'A., in base alla propria e>~perienza di 15 mesi di servizio prestato in prima lincu, raccoglie io questo manualetto, che hn già la fortuna !li uscire in nuo\"a edizione r:1ddoppiata, gli appunti e l<' os:; rvazioni che c;ono il frutto d. Ua lunga pratica, tratteggiando il medico di lJn.ttaglione come una dello più simpatiche figure dei reparti combattenti. L'efiicacia morale di questo libretto, raccoltu nel titolo, non è altro che la risultante d'una lucida esposi~ione delle condizioni in cui si svolge l'attività del servizio snnitario reggimentale in prima linea. L'A. riforÌS<'e fatti e s'a.stiP.ne da commenti. Ciò dà. allo scritto una forma particolar· mente agile e spedita. Nulla si trovt~ dei Roliti implll'nticci, delle !'<olite compilazioni fatte !:Ui manuali e s.n regol~~omenti. La nota per-;onale -çibra in q ne.'< te pagine. Illiuro è tutto vi<>suto. ~e risulta un~ critica implicita del materiale sanitario di battaglionE>, un ammonimeuto al medico di no~ frustrare la ,;un. importante funziono di-.cipli· nare, ren !endosi complice dei pigri e dei simulatori, una serie d'o.ceo1·gimenti semeiotici, qualche critel'io por la giudiziosa spednlizzazione dei mnhti, una preOt'"Upa;done co~ta.nte delle condizioni igieniche di ambiente in cui vive il re· parto, una serie di suggerimenti pratici pe1· la pl'imn. medicazione, qualche c'1n· siglio per~onale A.l!'utlìciale me,iico intorno al suo equtpnggiumento di guerra. intorno ali!\ costruzione del posto di medicazione, ~~oll'uso dei tnezzi di trasporto per feriti e materiale in marcia ed in corubatthnento, intorno alla condotta da tenere di front.. , superiori ed inferiori. Questo libro, piccolo di mole, mo. denso di concatti, utilissimo e piacevole divflnterò. facilmente un amico o un consigliere confidenziale pt-r tutti gli ufficiali medici che verranno chiamati a pres ar servizio in prima linea, i quali. come ben nota il prof Burct nella prefazione, dovranno essere grati A.ll'A. per avere cercato di t'amill rizzar\' con un lavoro nuovo per essi e non privo di serie re;.ponsabiliti~. P . RmmoNz. - Gllltt.erltnfettlvi ed epldemtot ~ozioni elementari di medicina caRtrense. Firenze, Bemporad e C. In queqta brove e chiara rivista sintetica l'A., tenendo conto solamente ilei lavori più recenti ed importanti, espone anzitutto alcune considerazioni sull'ittero in generale, enumerando specialmente le malattie più importanti in cui l'ittt:ro può aversi como complicanza o epifonemo non e:'l!:enziale. I~e classificazioni noc;ografìche sono ancora asìlai incerte per molte di queste forme di itteri epidemici ed infettivi, ma siccome per alcuni tipi morbosi tonda· mentali si è oggi sulla via. di una. vera e completa defini:c~ione etiologicn, l'A. cerca di individuo.lizzare questi tipi più netti distinguendo due entità nosologichu ben differenziate eziologicamente : l'ittero epidemico dt\ bacilli del gruppo dei para. ;[obacilli e l'ittero infettivo da spirochete o spirochetosi ittero-emorragica. J<j di queste due forme espone chi11.ramente la distribuzione ge<>grafica, l'eziologia, i sin· tomi, le vie d'infezione, la profilassi e la cura. L'A. non esclude che esistano altre forme: spetta all'indagine ulteriore lo stabilirla. Ad ogni modo occorre uno studio accurato di tutti i casi ed una. cri· tica severa dei reperti.

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NEC RO LOGIO GIULIO BECHI. Il grido di dolore, che stava per prorompermi dal petto nell'apprendere la notizia. della morte di Giulio Bechi, mi ><i 1nutò sulle labbra in una dolce parola di rimpianto e di saluto, pensando che il çaloro~o colonnello erli caduto ... n) campo dell'onore in mezzo a.' suoi soldn.ti, nell'atto d'incitarli colla ]larola e coll'esempio alla conquista della vetta fui minata dalle artiglierie newicbe: la morte ch e aveva tante voJte sognata. e vagbeggiRta, e che ora lo consacra nella memoTia degl'Italiani, circondandolo d'un'aureola di gloria. Poichè, se Giulio Bechi fu scrittore smagliante e forbito, fu pur ><empre soldato fin nel più profondo dell'animn; anzi, si può dire che egli fu ... \'rittore perche era soldato: tant'o vero che la sua meritata fortuna letterari,~ non cessò mai dal sorridergli se non quando, lnsciato il racconto o il bozzetto militare, si vol~e al romanzo • di grande stile , in cui - pur rimanendo lo ~crittore nobile c terso che tutti ab· biamo ammirato e ammiriamo non si trovò più perfettatMnte al suo po-to. • T seminatori :. e c Lo spettro rosso • rimarranno come un lodevole te11tath·o di romanzo politico-sO<'iale, in cui il talento del letterato di razza lotta contro lo sforzo quasi continuo per ~astenere uu1\ te:4i ; ma i suoi capolavori sono e sa.. ranno sem pre c Caccia grosHa » e c I mcconti di un t'autaccino :., dove l'acuta os.;ervazione psicologica, i ~entimenti gentili e la. vivezza della lingua si fondono mirabilmente .in'-'teme per darci le pagine più sincere, più limpidi', più co1nmoventi della ldtteratura militare dopo quelle di Edmondo De ~miei~. Io conobbi Giulio Bechi fin da qunn•lo era tenente, al suo ritorno dnlla Colonia Eri trea, clove fece lo sue prime armi l'ome soldato e come scrittore, ed ebbi per l ui un affetto quasi paterno (era tanto più giovane di me 1), ch'egli mi contracambiò sempre con unn tenerezza, che non o~I\Vt\ chiamar filiale, quantunque ne ave<Ke tutta In dolco intimita e tutta la confidenza.. Ogni volta clie egli veni>a a Firenze, pnssavll con me lunghe ore nella quiete del mio studiolo, parlandomi cle' nuovi lavori gih. disegnati nella mente, clella famiglia dilettn, dell'avvenire, con fJuella sua voce dalle infiossioni dolcissime, calda d'entusiasmo e di fede: quella stessa voce, che udirono per l'ultima volta i su:>i bei fanti a.z zurri e rossi là sulle falde d~l Monte Santo, e che li spinse alla vittoria fra l'uragano delln. mitraglia. Qualche anno fa mi scrisse eh' era malato : c dalla fma lettera, appariva. infatti un grande scon forto: ma guarì, come per miracolo, appena scoppiò la g\lerra f ra l' Italia e ]a Turchia; o, pochi mesi dopo, ricevevo una sua lunga lettera da Tob1·nk, nella quale mi do~;cr iveva, col brio de' su oi tempi migliori, la dur a vita delle guerri~lie sotto il sole che infocnva il deser to, o fra le ansie degli allarmi nelle notti senza lun>\, conchiudendo con que.ste parole : c Dopo le prime fucilat e, mi sentii convale..,cente : ora mi po~so dire guarito: il nMtrino azzurro sulla giu bba ò un rimedio più efficace di tutte le droghe di Gaieno ,_ Ritornato in Italia, riprese n scrive1·e, ma. con minor lena ; percha, passato

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NECROLOGIO

l'orgasmo durante il quale egli sapeva vincere ogni sofferenza fisica, il suo sistema nervoso risentiva una grande stanchezzl;\, di cui si lagnava !'lpesso cogli amici, disperandoquasi d' una completa guarigione. Nel maggio del1916, poco dopo la nostra dichiarazione di guerra all'Austria, ricevetti un suo biglietto da Napoli in cui mi annunziava con due parole che gli era stato affidato un incarico presso il Comando Supremo, dove appunto lo rividi, nell'autunno di quello stesso anno, in non buone condizioni di 11alute. «Questa non è che una tappa - mi disse sorri· dendo: - se voglio guarire del tutto, bisogna ch'io vada lassù coi miei soldati; potrò anche morire, questo è vero; ma chi scambierebbe la bella mortE\ sul campo di fronte al nemico, con una guarigione incerta seguìta da chissà quale strascico di acciacchi ? ~E la bella morte venne Il lui, lo baciò in volto -com'egli s'augurava - di fronte al nemico, e i suoi begli occhi si chiusero in un·estrema visione di vittoria ._ TI Corpo sanitario militare, a cui Giulio Becbi. dedicò alcune del1e sue paginE\ più ispirate, si china 1·everente dinanzi alla salma del prode colounello e del geniale scrittore, e ne incide il nome nel bronzo dei suoi più cari ricordi. Aete1·num vale. Rom~. 8 settembre 1917 EDMONDO THOAlllETTA.

PIETRO MIG.ACCA maggiore medico. Con .PIETRO MIGNACCA scompare una clelle figure più belle e promettenti del Corpo Sanitario effettivo, al qu~tle molto lu1ltro avrebbe senza dubbio conferito, 1'16 la morte, _che lo aveva. risparmiato nella protratta perm~tnenza fra le truppe di prima linea, non lo 1\Vesse fulminato nella serena operosità di un gabinetto scientifico a 39 anni! In lui le qualità ideali dell'ufficiale medico tipo, si riuniv~tno, ne..;suna eccettuata, in quellll. armonica naturalezza che, pur nel frequente sacrificio, non fa vedere altro che il semplice compimento di nn dovere. L~;~. improvvisa notizia della sua fini', nel mentre mi chiuse l'anima in una morsa angosciosa. mi dispiegò, come illumiiJata da .suhita luce, venti anni di vita trascorsi in!lieme nella consuetudine più affettuosa, dal primo anno universitario e poi nella Scuola d'applicazione e poi attraverso la carrieta tanto movimentata che egli ASSaporò in tutte le amarezze, nelle scarse e pur contrastate soddisfazioni, nella intensità. del lavoro senza tregua, nella successione ininterrotti!. dei disagi e dei pericoli, fino al definitivo suggello cruento! Povero Pi.etro l: una coscienza. salda, eroica nel dovere, un intelletto fortemente nutrito di studi ed una ingenuità come di fanciulla, una bontà. spontanea. e co· stante pur nelle contrarietà più acri e pungenti. Tutta. la sua operosità, tanto fervida e densa nei propositi e che istintivamente si indirizzava a finalità. ardue ed 1u-dimentose, si sviluppava efficacissima e sicura, ma sempre con pacata compostezza, senza ostentazione, senza richiami e purtrvppo.. .. senza adeguato successo.

NECROLOG10

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Tralasciando le belle pubblicazioni di patologia tropicale da lui scritte durante i due anni di servizio nella Colonia. Eritrea, egli ha recantemente pubblicato un manuale di Radiodiagnostica. che è uno dei più completi e lucidi che abbia la recentissima letteratura sull'argomento. In questa branca si versò dopo una preparazione anatomica inten!'la, !'li!'ltematica, prott·atta per oltre dieci anni, giovandosi del ricco materiale che la Scuola d'applicazione di Sanità. militare poneva a Rua disposizione quale insegnante aggiunto di traumatologia di guerra. .1<~ in Anatomia er11. un vero maestro, in Radiologia un competente dei migliori in I taha, che la sua perizia elaborava incessantemente nelle ricerche cho il materiale di guerra gli offriva purtroppo con dovizia svariatissima. E cosi, dopo qualche mese dalla orribile tine del maggiore medico CARLO INFANTE, il Corpo Sanita1·io effettivo porde il maggiore medico PIETRO MIGNACCA: due radiologi di eccezionale valore, due anime elettissime per singolare bontà, due luci vivide e fiammanti che la morte ba spente, ma che il nostro affetto riaccende e manterrà. sempre animate, a segno della via diritta ed 1\rdua. che dobbiamo ognora. percorrere. Al pas!lnggio delle due bare ctrcoofu;:;e di tragica solennità. tatto intero il Corpo Sanitario è pervaso da un unico palpito di commosso orgoglio. MARIO DE FLORA.

PER IL LIBRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE RICOMPENSE al valor.millt&re per la oampagna di guerra 191&-1917 (Contmuazionr- reai (osclcuh pr·f'Ceaeuli ael 1916-11)

MEDAGI,JA DI BROSZO.

Decreto luogotenenziale 18 maggio 1917. ~50. CA RTE'IY AntonU>, da Alezio (Lecce), aspirante ufficiale medico complemento

reggimanto fanteria. - Attraversando una zona insidiosa e passaggi obbligati fortemente battuti da mitragliatrici avversarie, si recava sulla prima linea del fuoco per prestare l'opera sua ai feriti, dimostrando coraggio ed esemplare serenità. - Podgora, 7 agosto 1916. 251. CASTHH,IONl Ago.~tino, da. Locato Varesino (Como), tenente medico reggi· mento fanteria. - In numerosi combattimenti dimostrava molto coraggio ed abnegazione, e, in momenti d1fficili, adempiva il proprio dovere in modo lodevole. - Casera Zebio, 12 luglio 1916. 252. CESARANO Federico, da .Padova, sottotenente medico complemento reggimento alpini. - Par tre giorni e tre notti consecutive, sotto l'intenso e violento fuoco dell'artiglieria nemica, nelle vicinanze immediate del luogo del 5t - Giornale 'ai medl·ma milllare -

Fas.· . IX.

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PER IL liBRO n'ono OEI. COI..I'l) :-; \:\f'r \RJ(J llii.IT \.Rio:

combattimento, inf<lticabile e sereno, prestò l'opera ~ua ai feriti del battaglione. ( biamato o.1'urg.anza alle trincee dove era ~;tate ferito un altro ufficiale medico, vi si recò noncuumte del grave pericolo, e vi curò i feriti.- Cima Ortigara, 23 luglio 1916. 253. DI PAOLA Luigi, da San Marcellino (Caserta), sottotenente medicc. complemento reggimento fante1·ia. - Benchè autorizzato a portare più indietro il posto di medicazione ch'era vicinissimo alla linea del fuoco, ve lo lasciava e continuava da solo, con esemplare calma e noncuranza del pericolo, t medicare i feriti di vari reggimenti - llagnaboscbi Sorgente, 16 g ugno 1:116. 254. FADDA Siro, da Cagliari, capitano medico ospedaletto da campo. - Direttor~ clell'ospedaletto impiantato nellocl\le .: Fate bene fratelli-., in Gorizj,,, durante riJietuti bombardamenti nemici cho causarono la distruzione dell'editic•o e ferirono molte persone, diede esempio di coraggiosa calma. e fern1ezza d'animo, s1a rincoundo i soldati, aia. mettendo in salvo i ricoverati che non potevano muoversi, trasport11ndoli in localit;\ al sicuro del fuO<'O avver,ario e ~egnitaudo poi a prestare serenamente le proprie cure ai feriti. - Gorizia, 21-:JO agosto 1016 265. FROSINJ Dino. da San Miniato cl<'irenze), sottotenente medko comJ>lement<> reggimento alpini. - Dopo aver prestato, sotto il fuoco dell'artiglieria. nemica, con alto senso del dovere, bolla. serenità e corag~io, solerti c:ure ai «ol· dati feriti del rt.parto presso il quale prt>stnva. servizio, a.ccorre>a o;pontanea· mente, attra.ver,o terreno fortemente battuto, a. so~correre soldati di un a1 tl) reggimento caduti lontano dal luogo ove egli si trovava, c non desisteva dal pietoso dovere, nonostante fosse stato egli stesso colpito da schegge di qaqsi prodotte dallo scoppio di una granata avversaria. - Castellani di l'an .Marco, 16 giugno 191/ò. 256. GAGGIA E1nilio, da. Feltre (Belluno), capitano medico reggimento fanteria. Dirigente del servizio sanitario di un reggimttnto, con esemplare sangue freddo e incurante del pericolo, in difficili e ripetute occa:sioni, pr":itava la sua opera in zone battute intensamente ddll'artiglieria e fucileria nemiche. Monte Zebio, 28 giugno-6 luglio llJ16. 2ò7. GmsELLINl Giuseppe, da Cento (Ferrara), tenente medico reggimento fanteria - Durante una violenta. azione nemica, curava infaticabilmente i molti fer.iti diretti al posto di medica:r.ione. Fatto segno questo al fuoco dell'artiglieriA. avversaria che produceva perdite fra. i portaferiti, incurante di sè, atten•ieva Rllo sgombero di Vtl.ri feriti gravi. Già. di~;tintosi in un'azione preredonte. - · Monte Zovetto, 18 giugno 1916. 258. GtA~SETTL DomP.Itico, da Minucciano (Massa e Carrara), teneute meùico reggi· mento alpini. - Durante un forte bombardamento nemico che recR.va gravi perdite, Hprezzante del pel'icolo, sotto l'infuriare del fuoco nemico. ttcrol'l'eva a medicare i feriti, dando bella. prova di calma e coraggio. - Forni .Alti, 12 giugno 1916. 269. LoVJSET'rr Gio1.:anni, da Borgo San Giacomo (Brescia), sottotenente medico reg· gimento alpini - Benchè il suo posto di n.edicazione Cos~e battuto dal tiro violento dell'artiglieria. nemica, continuava a. medicare i feriti, infondendo in essi o nei portnferiti calma. e coraggio . - Monte Fior, 2-7 giugno 11116. 260. MARIO Jilberto, da Léndinara (Rovigo), tenente medico reggimento fanteria. - In numerosi combattimenti dette prova di grande coraggio ed iniziativa. Negli ultimi, nonostante il violento fuoco dell'artiglieria. nemica, si spinse in

PEI: U. LIBRO

n'ono DEI. CORPO SAXITAIHO MlLIT.IIlE

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uua posizione avanzata, noncurante del pPricolo, per pre~tare le s ue cure non solo ai feriti del proprio reggimento, ma anche à. numero~i feriti di reggimenti >icint. - Casera Zebio, 12 luglio 1016 261 )IOLI:\0 Carlo, .fa Torino, capitano modico reggimento fanteria.- In momenti difficili dette prova di grande senmit1\ e coraggio, e riuscì, ROtto l'intenso tUO!'O dell'tntiglieria nemica, a di;;impegnare il suo servi;do in modo esemplare, uffermnndosi come esempio di valore ai propri dipenrlenti. - Casera Zebio, 11 luglio 1916. 262. Pozzr Ricca1·do, da Porlezza (Como), capitano medico rcgginH!nto alpini. Bencbè il suo po~to di medicazione fosse battuto dnl tiro dell'artiglieria nemica, continuò n medicare i feriti o a dirigere il servizio sanital'io, mantenendosi impavido ed infondendo iu tutti calma e coraggio. - Moute Fior. 2-7 giugno 1916. 263. Rtl'C'IAI:OI Vi11cenzo, da Casoria (Napoli). tenente med1co complemento reg· gimcnto fanteria. - In un posto di medicazione avanzatv e soggetto al tiro dt'lle artiglierie nemiche, disiwpegnnva il suo comp1to con esemplare calma ed abnegazione. Costretto dall'avvicinarsi dPile fauterie avYer!larie ad abbandonare il posto stesso pro~edova allo 11gombro completo dui nunlflrosi feriti, mettendo in salvo anche il materiale. - Coston di Malga Fratte, 18-19 maggio 11Jl6. 264. Roonwm:z Feliciano, da Bergamo, sottotenente medico complemento reggimento alpini - Ufficiale medico, mentre il posto di metticnzione era violentemente battuto dal fuoco dell'artiglieria e fucileria nemiche rd i feriti numerosi tdllui vano, con calma. e con opera infaticabile, a tutto provvi•le per lo sgombro ra pido dei feriti stes;;i dopo le prime medicazioni. ::\Iediante la sun opera energica e coraggiosa poterono cosi e•sere tolti dal pericolo e messi al sicuro. Cucco di Pozze, 7-9 luglio 1916. 260. RuG GP.RI Antonino, da Messin;~, capitano medico sezione sanità. - Quale comandante di un reparto someggiato di sanità, durante un incendio provo· cato dall'artiglieria nemica nei locali occupati dalla sezione, dopo aver provveduto alla sicurezza dei feriti e ammalati che vi si trovavano ricoverati, efficacemente rassicurandoli col proprio c.ontegno sereno, pur pArdurando il bombardamento avversario, con calma. o coraggio e con PVJdente pericolo, dirigeva i lavori per tentare il salvataggio di quadrupedi rimasti bloccati fra l!> rnacerie di una casa crollata - Li.iu~cke, 12 luglio 1916. 2136. 1-:sTo An.lonino, da Carlentini (Siracu!la), capitano medico reggimento fantPria. -Incurante del pericolo, organizzava di persona, fin dall'inizio del comIJattim!'nto, l'impianto di vari posti di medicazione. Prodigava poi per tutta In notte l'opera sua, sotto il vivo fuoeo della fucileria nemica, riu!lcendo nel contempo, con zelo ed attività esemphtrP, ad eft'ettuare attraverso un'impervia zona il difficile sgombro dei numerosi feriti. - Scogli d' Alpo6n, 16-Ut giugno 1916. 2137. S·rttOPPA Cesare, da Codogno (Milano), tenente medico reggimento fanteria. - In momenti difficili dava prO\'a di grande ooraggio e riusciva, Rotto l'in· teuso fuoco dell'artiglieria nemica, a disimpegnare lodevolmente il suo servtzio, affermandosi oome esempio di valore ai propri dipendenti. - Casera Zebio, 12 luglio 1916. 268. VHLE Gaetano, da ~esso (Como). sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Avuto sentore che un ufficiale superiore era caduto fe-

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PER IL LIRRO D'ORO r F. L COTlPQ SA~ITARIO YILITARE

rito, noncurante del pericolo, sotto l'intenso fuoco nemico di fucileria emitragliatrici, si portava in prima line11, riuscendo a porgere al ferito le prime cure ed a farlo trasportare al sicuro. - Monte Interrotto (Asiago), 2 luglio 1916.

Decreto luogatenenziale 24 aprile 19 t 7. 269. BrANOHl Vincenzo, da Napoli, capitano medico complemen,to seziono sanità. - Già distintosi in precedenti occasioni, 1l 2 agosto 1915, occorrendo regolare

lo sgombro di numerosi feriti e provvedere un locale d'isolamento, si recava. spontaneamente, noncurante del pericolo, ad un posto di medicazione battuto dal fuoco nemico, attraverso una via anch'essa incessantemente battuta, compiendo egref:iamente, con grande serenità d'animo, la missione affidatagli. Redipuglifl, 2 agosto 1915. 270. DEL PON'l'E Giorgio, da Capetown (Sud Africa), tenente medico t·eggimento fanteria. - Colpito il posto di medicazione da violento bombardamento av>ersario, con atto energico, dava, sotto il tiro, opportune disposizioni, perché numerosi feriti trovassero riparo e salvezza. Poco curandosi della propria persona, compreso solo dell'uman5ta·do suo compito, continuava le medicazioni allo scoperto. - Castagnavizza, 6 novembre 1916. 271. FlNAl'O Lotario, da Cerea (Verona), tenente medico milizia territoriale reggimento alpini. - Sotto violento fuoco di fucileria, con calma e fermezza, prodigava la. sua opera benefica a numerosi feriti. Incurante del pericolo, benchè ammalato, con profondo sentimento del dovere, più volte attraversava zone intensamente battute per ricevere e rnrare i feriti gravi, dando così nobile esempio. - Malga Zurez, 30 dicemhre UH6 272. LA.uHORA Carlo, da Trani (Bari l, sotto tenente medico reggimento fanteria.- Già distintosi in precedenti combattimenti, nelle giornate dal 9 al 17 ngosto, sul Carso, prestò sereno l'opera sus. umanitaria con ardire e coraggio, portandosi ove fu necessario, anche nello posizioni più esposte, per l'esercizio del suo servizio. - Carso, 9·17 ag Jato 1916.

ENCOMIO SOLF:NNE.

Decreto luogotenenziale 15 mauo 1917. 164. BUGLIAln Gi1tseppe. da. Sant~t Sofia d' Epiro (Cosenza), tenente medico reggimento fan~eria. - Per un lungo periodo di tempo, curando sempre i feriti in vicinanza della linea di fuoco, si esponeva sprezzante del pericolo e con esemplare altruismo. - Monfalcont., 5 aprile-9 luglio 1916. 165. DE Saw><E Giuseppe, da Napoli. capitano medico sezione sanità.- Comandante di un reparto someggiato di una sezione di sanità. esplicava Ja pro· pria opera di assistenza e sgombro dei feriti, in momenti difficilissimi e con spl'ezzo del pericolo. - Gorizia, 9 agosto 1916. 166. FAt,DELLA Robe1·to, da Monte Giorgio (Ascoli Piceno), tenente medico reg· gimento fanteria . - Si portava sulla linea di combattimento, e nonostante l'intenso fuoco nemico, vi continuava, impavido, l'opera sua di medico. - Zagora, 10 novembre 1915. (Continua).

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PAH'rE UlfFfCIALE Roma, aàdi 31 agosto 1917.

MI~ISTERO DELLI\ GUERR.\ UFFICIO SANITARIO R. 18/693/:1- Otrcolare

OGGETTO. Mtlltari autoleslonbtt

. ti comandi <lei rorpi cl'ammta territorwli; a i Oomantli d • i rlipartim•nti m<t rittimi d i 8 p zia, l'l'ntzin e Taranto; al Comando dtU4 di· vi.<io'" di ('aglinri; al O<>twtndo Supremo; all'.l vvocato g< mrale 111 ìlitare; oll'lnteud• nza gtn rale ; al COJtlltndo gen•rnle rlell'armn dei cambini ri ''ali ; nJ M ;ni1tcro dell'in t mo.

Quc>~to M.nistero, nell'imminE>nza dell'ap<'rtura degli O' pedali per aulolesicni~<ti, isti· toitl pr<'II!IO la sf'de di c1ascnn corpo d'armnta, dotermino. cho siano esep;nitu con ln tnl\8· .,ima dilig<•nzo. le st·guonti norme riguardnm1 l'accertament-o delle lc!>ioni provocnte-. l. Il funzionnmento dell'li ospE>dalì per nutolesionistt .o.rà. regolnto con le norme solite stnbilite d'li Ilt golamento .W 6erv 'zia 1an lario, e sarà retto con t'riteri di rigo· rosn disci plina. Gli infermi sarnnno assolutamenre isolati e ad essi non si permetterà nloun con· tatto <·on le loro famiglie e oon l'esterno. A t&! uopo l'oase,~~nazionl' di'l ba."-•o personale graduati. infermieri. eco.) dovrà el<"<' re fatta fin militari possib1lrnente non appartenenti o l corpo d'nrml\ta e che ùinno completo affidamento por onoraLilitù. ed intogritù. IJ com:mdo ùol corpo d'nrmntn, d'accordo oon le autorità sanitnrie e col comnodo della legione dd rt'ali ca.robini<>ri, eserciterà su detti oApLdali una riJ.!orosa Yigila.n:t.a, affinché ai ricoverati nulla pC'8Sl\ pervenire dall'e,.terno. 2. Le direzioni di sanit à as~ej[neranno agli ospedali pE'r autolel'lioniati un numero di ufficiali medici non inferiore a quattro, scelti fra qul'Ì professionisti <'he diano a{. fl.damento di conoscenza dell' infortunistica. 3. Io ogni corpo d'armata, ufficiali medu:-i de•igna.ti dalla direziono di sanità, pratici di lnfortuni,tica, t<>rranno turni di con(o•r-nze snlle leAioni e malattie provreate agli uffioulli med101 dei vari prElilidi, in modo che questi possano ncqui;.tare le conoscenze necessarie por la diagnORi d··ll'autoler,ionismo. Alle confel'(·nzo>, che saranno ripetute nei vo.ri presidi dagli stessi medici incnri· cati, a• i.. tcranno tutti gli ufficioli medici, qcnza eccezione 4. \llorquan do un ufficiale medico scoprii o so$pPtti un.o. l sione, o una m al nt· tia provoosta, o simulata, trasferirà subito il militare a ll'o!!pPdale per autolesioni>< ti, anche Ke già. ricoverato in luogo di curo, facendolo accompagnare da \ln gra· rluato e oontèmpomneamente r> di!(er à, i • li•,ppia copi11, una relnzione ~ul ClhO u<"ervato, inviandone una alla direzione dd dtJtto O,;ped lle e l'altra ul comando del thposito o centro di mobilitazionE'> al quale il mditare appt\rtiene. I comandi di deposito o le direzioni di ospedali, non appena ~~ conoscenza. cha un milit are loro dipendente, o ricoverato in o,pedalt>, indiziato per &~<her~i procurata una l!l~ion•• od Ulll\ ma.latti~ sia da tr&Afcri~i a ll'ospedale per au tole•itnisti, ne n· feriranno, ron. la f1Ul$Bima urgettza e ri3ert,attua, allo comprtenti autocitò di P. S. Hl, in quei presidi ovo manchino tali ntJtorità, nl comando dolla t~ taziune dei RR tarabinieri, dando preci"o indicazioni ~;ulle genemlità. d dl' indiziato, sui ~<noi precedenti. eu) po. 'e di dimora della famiglia e •mlla <ntità d<?lla )!',ione so-pct.tn.

5. Appona. ricoverato nello sp• ciale o.p01lale, l'indizidto nutole~<ioni~tà sarà sotla prova clinica delh frode. Accertata questa, t: n c... ll ·gio medico co,tituito do. ufficiali medici dt·ll'oqpednle P· r autole~io· ni ~ti. pro~iotiuto cl al dtl'('t oro dello HCSriO, ~ott lpon•• n. nsìt" l'nutolt. ioni sta. Il ver· btle d••lla visi~ collegiale Harà ulle11ato all'atto di denunzia do! mililnre, all'autorità gi tdiziaria militare, drmn na clte dovrà farai colla f7VIa,ima u gem:a. 6. Qualora non si raggiunga la prova dellilo fr Ù•', ma permane la ~rt.czz·t che la lesione sia stata provocuta ad arte, il militare, app~na in condiziono di f'A~cre curato ambohtoriamentt>, sarà segnaltltO d l direttor•• dell'o,. peda le p., autol esionisti al cownnùo del corpo d'armata, che n e disporrà. subi to l'invio in zona. di ~u.-rra p 'r prc tarvi quel ,;ervi1.10 compatibile con lo su" condizioni [di snl11te, quulnnque sia la cll\·se cui t\pparti· ne. Anche per cura dai comandi di corpi d'armota, e ~u lesign \Ztone dei direttori dt O$pedali p~r autole..ioni-ti, .;aronno inviati iD. zm• ùi guerra, cln rante !1 IUQre dclll'cstruttorin, quei militari deferili ai tribunali lllilitari e cnrati tunhulatoriamentc, sentito il parer€> dell'avvocato fìsc11le milit•tro. Alle aut,uità della zona di guerra, alla l'Ili dipend. nz: il milit.ar' ~art\ ass Anat<:>, ~nrà Ìll\'iato un rapporto d l quale dovrà ri~ultart' che il militare, pur non essendosi r.t~giunta h~ prova della !l'ode, ba dnto ragione di fnr so!lpettot•e di RÒ come a utule•iouist.'l, oppure che pendo giudizio a ,uo enrico per lesione procurat1. l. l comandi di corpo d'arma• ~. disporranno anal >gamente per l invio in zona di gue!'ru. di tutti gli antol :;iollixti , già. comunque !(Ìudicati dal tribunnli militn.ri. 8. Oli ufficiali o sottuffìciali dd RR. CSl.rabiniert cd i funziCJnari ed ag• nti di questura potra nno Pntrare nelle c -erme od ospednli m ilitari- provi accordi con i rispettivt comandi di r ·parti o rlirettori di ospedali- iD. q utllij io.si pio cn o c in IJ_ualRiasi ora, per procedere ttd interrogatori, confronti, ecc., che abbiano per iscopo indagini Fui reau eli auto lesionismo. I comandi di reparti ed i dir~Jttori di ospedali inoltre non tr1.~curo·ranno dt col· laborare con le auto rità di pubblica sicurezza e coi RR. carabinieri, quando ne .>hno richiesti, per add ivenire alla tcoper th delle organiz~azioni crimino~e e d i singoli reati riguardanti l'autoles.ioniamo. 9.. I mihta.d nuto leeio nisti di mulottie oculari t• di orecchio. na.~o e gola Hnrunno a.nche im, iati n• gli ospedali per autolesiooisti. se presso la 11ede del corpo d'erro' ta n on à stato anc'lra ì.>tituito il centro osprdaliero per le dett6 Rpecialità. Detti c<ntri ospt-dalieri seguiranno le Ht rsse n orme con tenute nella presente circolare. IO. Lo direz oni di Mn.nità cur• ranno di fa r t m re a qucsLo Ministero, alla fine di ogni bimestre, un elenco num. rico, raggruppato per Il) lesioni , per orpi, di tutti gli autolesionisti ricovorati ncll'ospcdc\lo speciale, indicando anche i provvedimenti disciplinari adottnti e rifer•'ndo l't•Rito dei procodim~>nti pt"nali. li p r1mo rappor to sarà inviato a questo Minist ro in da t \ 30 8 ttembre. li. Lo direzioni degli o, pedali per autole!"ioni~<tJ, Opli qualvolta con><ta.tera.nno casi non c mc uni, od •mprrtAnti di mulattie o lc>'~ioui provocate, .., ngera t o n simulate, ne daranno ><nb i•o comunicazione con d ttagliato rapp• rto al ;\!inibt ·ro della gufrra (ufficio 8 nitoriu) indicando con prtcision i dati clinici, le ric<'rt'hO dia~no,tiche e:ieguito. possi >ilmente, i mezz.i adoperat.i dagli individui pu· provoC"arò l' info•r milà. Tal i rapporti iufor"llntivì saranno poi, da qnd• t o :Mitù-tero cot Hmicoti oli<' dirèzioni de• vari n><pedali per autoJe,ionisti é!lagli ufficio.li m t'dici incllrtcllti dP!Ie C"onf··· renzc:> di cui alu. 3 della presente C'ircolare, per modo che pos.~ano dn tutti gli ufficiali medici e~soro conosciuto le nuove forme di nutolosionismo. Q te3to )[ ui .ter o oonfida. nell' interes ame:~to dci comandi di corpo d'a rmata. perchè siano rigo>ro-amonto attuate le ~utldet•e di,rw~izioni. Il l>lùtistro - o -"'\110(~0to po~to ad accurati esumi, p;~r rag•ri ungero

81()

Roma, arldì 4 IS tt mbre 1917.

MI\ISTERODELL.\ GrEHR.\ UFFICIO SAXITARIO 8e.zi one 1• -.\. J811i81/:l -

Circola1·e

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OGGETTO.

.·1 i comnndi rl j corpo d'a mata; alle Di tzion•

Articoli 42, 43, 45, 46. 56, 60 e 63 dell'elenco delle Infermità

di 11anità c di O·Yp dtlli ,,tilitflri; ai P r fett< 6 Sottoprefclli d l Regoo.

Questo Ministero richiama l'attenzione di tutti i p ·riti snnitari por<'hènelle visite di O~:>·crn1zione cd in qualainsi altra v~tùta, riguardanti malattie di ororchio, naso e gole, eia.no tenuto presenti t.' &Pgueuti norme n ll'applicazi,)ne dei r·la.tivi arti<'oli d l nuovo elenco. Art 42 - a) Per quanto ri)..'unrda le affezioni labirintiche si tol'Tì.l conto nnche delb ev.. ntualc Psist..:nza del nistogmo ocul,tre spontant o, nello posizioni estrl'me dello sguurdo e del nista11mo provocato co; C'Onsurti motcdi clinici. b) Gli affetti d•\ otitl mediA seon.tive, che non ra_giungono giJ estremi per un provvedililonto medico-logule, dovranno es11ero rll:~pensnti dul servizio incondi~ion>ltO fin hè nen ce&< la ~erezione; però potranno es ere adihlti a servizi terntoriali anche i11 zona di guerra; c) Gl'individui che furono operati di svuotamento della cassa timpanica e doli~ mMtoido (anche unilaterale), sa.ranno odi biti a servizi S" dentari, anche quando sia ces· sa~ • la ~erezione; d) ~otto il n ome di labirintlti doul•ono comprendersi Mche la sindrome del Menière ed i disturbi di equihbrto, in gene!"(', di orìpine auricolure, sempre cb. ·i,Ulo rigoro~fUDente accorooti Art. 43 - a) La determinazione del Rrodo d ell'udito con la voce e con le vario fonti sonore, tenuto conto della tendenza alla I'Sitgerazione e alla simulazione di sor· dità nei soldati e ne;zli iscrttti di lo,·a, potrà avere valore eolo nel caso che venga riconosciuta la sincerità del soggetto a mezw di taluno provo preliminari (lateralizzazione dei diapason bassi dal vertice - durata della porce7.10no del suono del diapason per via ossea - disto.nze uditive per l'orologio ad occhi bendati, eco.). Quando manchino dati obbi t ti vi, la sordità potrà essere riconosciuta, oltre che in b&be ai noti criteri desumibili ID genrralo dal contegno del soggetto come esagerato re o simulatore, preferibilmente facendo ricorso alla voce di conversazione ordinaria, mentre l'attenzione del so~getto sia abilmente richiamata in altra direzione; ottimo metodo è quello di farsi raccontare i dettagli della malattia auricolarP, coal pure è buon espediente far mostra di esaminare il viSUI invece che l'acuii à uditiva; il perito, collocandosi vicino alle solite t6volo ottotipiobe, andrà interrogando il soggetto, alla. distanz.a di 4. o 5 metri, con voce di conversazione ordinaria, sul grado della sua. viata.

816 b) I militari affetti da sordità. bilaterale da esplosione, o da ne"rosi traumatica, saranno inviati, dopo espletato un opportuno trattamE>nto curativo, in lunghe licenze di convalescenza, prima che venga pronunzia to un giudizio definitivo. Art. 45 - a) Per determinare la pervietà. o meno delle fosse nasali occorre rioorrere sistematicamente all'esame endoscopico. Art. 46. - a) La gravità dell'ozena va desunta, oltre che dall'atrofia della mucosa e dello €Cheletro, dal fetore. Art. 56 - a) Nel giudicare del volume delle tonsille pala.tine si tenga present.e l'abilità ch e hanno alcuni soggetti di contrarre, durante la ispezione, le arcate palatine in modo da. portare arti6cialmente a contatto le due tonsille durante l'esame: b) Non si pronunzierà alcun provvedimento medico-legale nei riguardi d'individui affetti da iper trofia notevole delle tonsille pnla.tine, oon o senza. rino-faringlte o faringite cronica., se non quando dalla osservazione accurata e prolungata risultino frequenti acutizzazioni febbrili; o) L'ipertrofia delle tonsille palatine, quando non disturbi gravemcnte la l'espi· razione, la deglutiZione e la fonazione, non è da. considerarsi <:&usa d'inabilità. se non nei casi di angina ricorrente con compartecipazione degli organi interni (reni, cuore, articolazioni) accertata dopo adeguata ossen·azione. Tutti gli affetti da tonsilliti, che non raggiungono gli estrorni previsti dall'art. 56, saranno dichiarati idonei al sPrvizi o incondizionatoJ. Art. 60. - In tutti i casi di ipertrofia della. glandola tiroide dovrà. procederai all'esame laringoscopico per stabilire la esistenza eventu~le della paralisi d; una corda T OCa le. Art. 63. - Le semplici afonie o disfonie, non sospette di tubercolosi e non caueate da tumori volumincmi, rendono l'ìndiTiduo idoneo ni servizi sedentari. In tutti i vari oasi i perili eseguiranno ~<empre l'eRa.me endoscopico, come pure non trascureranno nelle affezioni dei seni della faccia di r icorrere alla. transilluminazione ed eventualmente ali!!> radiografia.. Le stenosi esofagee aa.ranno diagnosticate sia con l'esame r adiologico, mcdianta il bolo opaco, sia con la. sonda ed, e' entua.lmente, con la esofagoscopia.

Il Ministro -

GtA:BDlNO.

PICCOLA POSTA. A Pomponio Leto. - Grazie della l~ttcra cortese. Riguardo a quPIIa certa nube di bontà., che - come mi scrivi - m'impedirebbe di vedere la realtà. delle cose. ti dirò che non bisogna. fidarsi troppo delle apparenze. E. T.

ERRATA-CORRIGE. Pag. 643, linea 7: invece di mettono, leggasi rimettono. 705, JS: » i loro, » nuovi . 710, 10: »<l, é. l) » 7 10, 25: • poaad, paaaò. 711, 10: accompagnano . • accom pagnavano,

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H98t)- Roma, t 9t 7 - Tip. Il:. v~ghera.

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LA LOTTA ANTITUBERCOLARE NELL'ESERCITO Uno dei primi compiti che l'Utlicio san11ario. appena ~.o::;tituito~i prt;"so tl lfinistero della guerra, si propose è stato quello di pro\·,·eden~ all'epura.zioue dell'est-rcito da. tlll certo iuquiua.meuto tuLE>rco· !are. c:he si era "\"euuto manifestanrlo iu seguito alle vil'lite di leva e~eguite con criteri for~e uu po' troppo sommati. Da ogni parte ~i ;;pgnah\"\"a all'&.utorità militnre ceutr;~le il pericolo ed il danno di trattenere ...otto le anni dèt soggetti tubercolosi, assuuti in servizio probabilmente durante un periodo di scomparsa o di luteuza dei fenouwui atti d: D'altra parte. mentre una volta nnn si ammecteYa. tanto facihneure dai \'PPehi medici la po,.,sibilitù della guarigione dPllu. t nbercolo~i, sì eraun on~. troppu spesso ritenuti guariti, e come tali ammessi in ser"\"izio, soggetti cii~ si troHwauo in ttu reriodu di -.o,;;ta della malattia e che. -.ottoposti alla ..-ita 111ilitare, venivano hrn,camonte strappati Ja quello ~tato <ii equiltbrio P. )'l'esenttt-vauo rapido riwe~lio delle llHtnifestaz10ui del mnrbo. l!'mttanto. cowf' sempre avviene. quando l'o~·era di nu'amministraziroue statale lascia xdit.o n ttualche critica, allo giu..;te u..;~en·azioui di alcuui si associ~ v t~ Ho le esagerate prt>tese Òt>gl" a lt.ri. ~pecialmeute i uou te<>t1ici od t j}()t'u tecmn si facevano forLi ùi un ragionamento assai :>emplice. per .tggra,·a.rt• la responsabilità ùell'ammiui:;trazioue mihtarc e pretendere da essa il risarcimento d1 tutti i casi dt tubercolosi .~ome dipeudeuti da serviziO ed il conseguente diritto a peusioue vitalizia per ogni militare che, sotto le armi, tosse ;;tato riconosciuto all'etto ùalla malattia. Ogni soldato, essi ùice>ano, che per essere ammt>sso in st>rvizio milttare ha dovuto subire uua visita, prest;O il consiglio di leva, se riconosciu to i doneo dovrebbe essere esente da q ualsiasi t ara morboM . Tuttt quelli pertanto che si sono ammalati sotto le armi eli tnbercolo-.i debbono t' priuri avere acqui.,it~ la malattia per effetto della '\"lloa mihtare; che l:if:l invece il morbo nou venne riconosciuto p~r imperizia del medico visitante, spetta egut~lmente allo Stato di compensare e ril>tt.rctre gli etl'etti di tale imperizia, pensionando il malato. Come si vede, veni ,.,1 oo~ì a m messa. senza discussione. la possi bi· lità di diagnosticare durante le, necessariamente affrettate, vis1te di leva le forme più larvate e subdole della malattia.; si richiedeva dal perito nn~t 'licurezza di giudizio che soltanto \!bi non si è mai tro>ato nelle 53 - t;ftt•nal' c.h IHtduma m•MOI't.- Fa~c . .\.

SlS

J,A LùT:t4

\'.TlTt;:B~:RtOl HlF. :-\F.t.I,'E... F.RCITO

'O.Odizioni del medico militare avanti al consiglio eli le>a poteva. nnmaginare e pret.endere: di più si Yeniva a. COI5tituire dei tubercolost ona categoria di ammalati privilegiaGi, rispetto a tante altre, chA pure ~ono molt.o <;pesso non meno di quella dei tuben·olo~i da con-.idArarsi come vittime delle necessarie contingenze della vita militare. lfentre quindi occorreva intensifil'ar~ da. un lato la seve-ntà th·lla. selezione degli elementi che debbono entrare a far parte dell'esPrclto, mercè la sorveglian?.a sanitaria. sugli elementi ~ospet.ti che già -.ono stati incorporati, era altresì necessario ed umano provvedere affinchè quei tarati, ai quali la vita militare, cui erano stati incautamente assoggetta~;i, •tveva in qualche modo nociuto, potedsero venir sottratti, almeno nel limite del possibile, al fatale evolversi della malntt.ia, ed opportunamente curati. -;ono così sorti in ogni corpo d'armata territoriale i reparti di IH.:cf>rtamento diagnot:.tico per la pronta e "m·retta ident.i ficazioue d t-- lle ll'..,ioni tubercolari, erJ Ì Centri Slmatoriali p~l' milital'l tubercolosi i Il l/.ÌàlÌ a. rifot·ma sospesa, onde dar modo e ragione all'tunnunistrazioue militare di provvedere 1 con la larghezza d~>i mezzi rlei •Inali rli<:pon·~. alla cura di qnelli che, in qualche modu, si possono ritener... ricnpPra.bili. Il regolare fun~iouamento di q neste istitlllriou i così i m portanti per la lotta &ntitubercolare nell'Esernito venne definitivamente cli~t:i· plina.to dalla circolare n. 80J pubblicata il 2!1 dicembre 1!116 e dalle "eguenti che ~i ritiene utile di riunire in que,.te pagine, onde tutto 1l~..:oncetto informatore tlella.lotta a.utit.nbercola1·e nell'eserci10 appaia ~>empre più nitido e chiaro. T. - Ctll.UOI.AHE N. 801 nel :29 dicembre 1!>16 (G iomale utilifare lHIH. - SERVIZIO SA>.'\ITARIO. - Prolìlaui antitubercolare nell'esercito. - t Utlido sanitario' - 29 dicembre 1916. Sona istituiti nel territorio (h ciascun corpo cl'~~ormata <~peciali OIJ]>Pdalì ,, re; J)Q.l'fi di ac•'l'l'iamenfo dia(/IIO~Jfico destinati nlla pronta e corretta identiticaz10ue delle le::; io n i tubercolari o presunte tali. J suddetti ospedali o reparti d i acce.rtamenro diagno!>tico saranno situati in località separata da altri edifici o~pedalieri e cittadini, o poqsibilmente campestre a ''crranno forniti òi tutti i mez;r.i cb e valgano a fnr pronunciare una <li.tgnosi preco•·e e precisa, rompresi gli ~~oppareccbi per le ricerche radiologiche. II personale addetto alla direzione dei dt>tti ospedali o reparti sara sct\lto fra ufficiali medici che abbiano una. speciale competenza in materi>< P sarit l'Oadiuvaoo da personale di assistenza possibilmente gia edotto ed in posse..;-;o delle noioni tecniche di nssist~nza o~pednliera di tale categoria di infermi. ~aranno iu\·iati in osservazione ai suddetti ospedali o reparti: 1° Tutti fili iscritti o militari che alla visita, presso i consigli di leva o pre;;.so i distretti, 1·isultino sospetti di forme incipienti, larvate o spente dell'iofezi~n~ tubercolare, come lesioni o~see guarite, postumi di lesioni glandulari, csit1 .d 1 }'leuriti, ecc., con speciale riguardo alle localizzazioni n~>ll'o.pparato respiratOriO;

l A l.<l'fTA

\:-l1' 1'TI IIElV'OI.ARE XELl.'F.~FRClTO

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!!• Tutti i .nilifari già incot'})Orati nell'esercito che ri-.ultino, alla \"isita dei sanitari reggimentali, trovarsi nellf' condizioni suddettE>. A tale ~copo sarà utile eh€', nell'occasione delle prescritte periodiche vis1te ~:anitari' , i medici dei corpi facciano oggetto di accurate indagini d ini<'he quegli individui che presentassero condizioni g~neral i o locali autorizunti il sospetto d'uni\ infezione tubercolare latente. Dopo espletato il periodo di ossl!rvazione ne,.e.. ~ ntio per gli opportuni accertamenti, 1'isc1·iito che risnltn«se affetto da infezioni' tubercolare in atto. dovrà escsore dichia.rnto permanont<!mento inabile al ~•·rvizio militare e riformato, scgnl\ln.ndolo alla locale nntoritt'l '!1\nitaria. civile. rm i;;critti, invece, che risultas,;ero alletti da forme Ili recenti• ~pente dell'in· feziouì', potranno essere •lit'hiamti temporaneRmeutl:l inal>ili 1.1 rimRn•lati alle veut•n·e visite. I milifm•i che risulta!'t~~ro alfetti da infezione tu bercolari• in atto, ;:e ammalad in m~niera da e;:;:ere ritenuti difficilmt>nte guaribili (•·iot: di forme diffuse, cM·it1u·ie ~ ad evoluzione rapida), \'erranno sottoposti a «olleciti provvedimenti di riforma. e segnalati all'autoritit ci;ilfl per le eventuali provvidenze d'assillten:.:a e d i profilassi rl i cnrattere llllìividuale e sociale. Quelli poi che risulbtss!'ro nfl'elti da forme polmonari incipienti o comunque cur·abili, ven·anno, R. cura dellt• tlÌI'ezioni rli ospedali da cui i r!'pnrti di accertallrt>nto d ipendono, traslocati n. i r·t.IIJtri !'lanntoriali per militari che sono già istittliti od in via di oreazioru•. Detti rentri 'll\natoriali o 'ltmatodi per mi! itari do· nanno essen· rir.onosciuti ed auto t izzati dall' ammiuistrnzioue 111ilitare. con convenzione appro;a.ta. dal .\finistero della guerra c -<aranno :<ottoposti alla sor,.,glianzA tecnica delle locali dir••zioni fii <:1\nità del corpo rl'annl\tA. nel territorio .!el quale sono istituiti. nonchè a qul'lla dei riqpetti"i comitati regionali sani~ri. I rapporti t'ra l'amministrazione n1ilitare c gli enti civili dn ..:ui dipendono crntri ~auatoria.li ;:ono rtgolali in linea li ma.~"imn, rlallf'l -:oguenti norme: Ciii Nlfi, du r.ui lo sta.uilimento $\llntoriale dipende, si assumerAnno l'obbligo: ~~> di ricevere e ri<-over11.re nel ~anatorio i militari tubl!rcolosi che vi sasanno in vinti direttamente tla.i reparti Iii arrl'lrtam11oto diagnostiro dei corpi di armata; h) di provvedenl a proprio :-;pellP ai locali ed all11. lo1·o m:~nutf'nzione: t•) di provvedexe Rgli Mrorti de~tinati alla giacitma rtei rirovornti; alla sup]'1.1 lettJ!e ospedaliera ed alla sua manutenzione; 1l) tti provvedere al completo mantenimento dei ricoverl\ti Nl o Ile medicine, OgJ~:•·tti di nwdic·Ltura e presirlii chirurgici che possono occonere; ") tii prov\'edero il pet""Ollale m!'dico. gli infermieri, il per<!Onale civile di Jl(•r,·i;do, a«si!'ltenza e sorvegliaut.a. Gli ospedalt lllilifnri p1'Ì1Idprlli prov\'e<leranno, per oia~cun "llnatorio, co• il jUals ahbiano ~tipulata la ronveuzione di cui sopra è cf'nno· a) n.l pagamento dell~~. retta giomaliera. pattuita per ogni militare ricoverato, nonchè agli assegni giornalieri spettanti ai militari stessi u presentazione dellf\ relative richieste rlocumentate, da effettuarsi, con nornltl mta.loghe a. quelle l'hl• si seguono in tutti gli o'lpedali eivili, per i militari cho vengono in essi Hl'rolti (al'l. 710 e seguenti riel regolamento per l'ammini!ltrn.;:ione 11 la contabilità dei corpi); fl) alla prima. rlistnbuzione ud alla sostituzione del con·edo perc;;onRle dei rico\'erati. La •legenza dei militari ammalati nei centri coana.toriali uou dovrà essere int'~>riore ad un periodo di quattro me"i, che potrà essere prolungato per altri due, ~u propo~ta dei medici dirigenti il -<anatorio, da rivolgersi, caso pet· <'MO, allocale

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I.OTTA à~TITUBE BCO \&~: Nt.LI;F:;..Ek('ITO

direttore di sanita a cui il devoluta lt• de··i,.iont>. Tale proposta rlovrà rtguerda 1·e quegli tuferm1 cbe si foS31!rO notevolment~.: avvantaggiati dallo. cura sanatonale. Al termine del ~urldetto periodo di degenza quadrime">trale o semestrale do. vt·uuno PSSet·e prel>i i provvedimenti medico legali che l'esnmP dei singoli casi, eseguito nel reprHto di nct·ertamento tliagoo::~tico del corpo d'armata, comporterà. ;-{i accedetit. cioè alla rlt'orma cou la rE'Ialivn segnalaziont• all'autorità ci·dJ1• locale, allorcbè l'infezione tubercolart- risulta""e. sebbene 111i~liorata, ancora in attività: si in'\"iE'ranno iuvect-, dopo lE' ill'hite constatazioni, i guariti presso i 1 i. spetti\•i depo"iti rt>~tgimentali, onde utilizzarh perntant'ntellleute ne1 soli servizt sedentari. fino che dudno i loro obblig!lt militari. A prescindere dagli u:certamenti e consecutive segnalnziont da parte delle dire:r.roni d~gli ospedali o reparti di accert.amenlo diagnosticv, si dispoue che, ogni quolvolln. nelle visite pt·e-;so i conqigli t! i leva, si addivenga n l provvedimento di riformare un iscritto pe1· infezione tuher<'olare conclamata, il cn'<o r:ebua t''""re deuunziato alla autorità «auitaria Ct\·ila locale. Il "'fhlisfro - ~!oRno;~;•-, li. - CwcoL\R~: ~. 1501/56 del 6 gennaio l!llì.- Profilassi antitubercolare,X cH'intento di precisare i criteri che si debbono seguire nelle \'h i lP "'nnitarie agli i11critt1 ed ai militari, per ciò che riguarda le forme so-.petto di tuùt!rl'olo,;i. quosto Ministero lll\ pubblicato l'apposita circolare 801. in tl:ttn :3!1 dicemhre lfllti (vedi r:iorllale lllilitat·e. ·ii.-pensn nr Ma per 11011 lasciare alcun dubbio Hull·· non 1e ehe debbono guill11re le a.utorit:'t intt>t·e:.sate nella c;celtn dei lorali da de"tinau·... j ad uso reparti •h os<ervazionl• per militari S09petti di tub~rcolosi, <• utile tener p re-' l'Ilte <p tanto hegue: Xon i!ebbouo in tte-.sun modo e;;;;ere coufthi lornli per ri~o,·ero di tnherco· lo~i ~o,.pt~tti con locali di isolatnento o di cura per tuuercolo-.i 1\CI'Prttt.li: Lo scopo a cui qut~sto Ministero mi1·.\ con la J~tituztot•e dt!i repartr d'o ...sel' vazioue ù quello di nn rigoroso accertnmento diagnostico prPcoce, che, mentre da uu:l pt~rte rispondl' alle necessità profiltltticbe dell'esercito, dall'altra. ofrre agli infermi la pos,.ibilità tli t>otere iniziarE' in tempo una cura veram~nte profiru . Per rorrispondl'te l'llìcacementf' a que;;to ...copo. i reparti debhono es;:ere non solo muniti .:;i tutti i mezzi diagno,tici ~peciali, ma debbono c~<:l'fe rliretti in utliciali m1:dici di 'ndiscussa competenza. E pertanto s'impone la neces=-it:l •11 uon moltiplicare gl'impianti di tali rf'parti, riducE'ndo il loro numel'o ad uno o due p~>t· ('iascun corpo d'armata. Si venil così ad evitare la diJTicoltà di prO\'Vt'· dt-re al personale tecnico adatto ed nll'a('q ui:;to dello strumentario occorrentt•; tanto più che il tube1·colo<:o so.,petto non pnò es~ere cou;:idemto com1• nn int'ei'IIIO in trasporta bile. Iu conclusione ;;i può dit·e che l'i ... tituzione dei reparti ,Ji o,......,rvazione tende a ri,olvere il problema pit't difficile della questione dell'assic;tenzn dt>i tubcrcolo ... i nell'eser!'ito, l'accertamento diagnostico. Risoluto questo proulema, tutto il rt!,..tO trova 1l ~<uo as.;estameulo naturale nelle disposizioni giti. date in antecedenza e procitat.e nella circolat·e ~01, piu eopra cit~tta. Pel .Ministro - OELLA VA Lr,r;:.

111. - CIRCOLARE N. 1503/56 del :?ti febbraio 1917. - Profilassi antitubercolare. Questo Ministero, cou la circolare n. 801 del Gior,lalP militare corrente anno, ha presct·itto che tutti gli iscritti o militari che. alle visite presso i consigli di leva o presso i distretti (sia in seguito ad osservazione nt•i reparti di accer· t:nnento diagnasttco, sia con altro mezzo), risultino affetti da tubercolosi, vengano, .a cura della presiden1.a. dei consigli di lovn o dei comandi dei dic;tretti. segnalati all'autorità sanitaria civile.

LA LOTTA AN ri TUBF.RCOL AR E ~ ELL'ESERCll'O

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Talt• "egnala zione, in ~egoito ad accordi presi col .Yiui-;tero dt•ll'interno, dovrà e""ere fatta pel tram1te delle RR. prefetture. Alle prefetture dovranno anche ec;sere. per opera. delle direzioni degli ospedali militari, denunziati nominativamente tutti quei militari, che per la c;uddetta malattia venissero definitivamente riformati. Il Ministro - MORRONE. lV. - CmcoLARE N. 1504/56 del13 marzo 1917.- Profilassi antitubercolare. Rì A\Ilta nl Ministero che, malg1·ado le ripetute circolari, emanate dall'ispettorato 1li <~an itt\ militare e dll.l )finistero stesso, nell'intento di rendere sempre più ram la am miAc;ione nell'esercito di ammalf.ti di tubercoloei, e comuuqu~ di as~icuran una diagnosi oculata e precoce per quelli che, essendo già :-otto le armi, si amruai,L<>Sero di eletta infezione, le autorità sanitarie militad in genere non hanno tìnor;l dnta abbastanza opera ad a-..;econdare le direttiv<' suddette, che pur sono di tanta 1mportanza per la J)rotìlnsc;i antitubercolare nell'e~erciw. n Mtni...tero ha inteso, con la ic;tituzione dei reparti di IICCE'I'ltlml'nto diagno:>tico in ogni corpo d'armata, prescritti dalla circolare n. 801 del GiornalP militare -co1·so anno, di rendere più fllcile l'accertamento dei casi dubbi !'d incipienti della malattia, ma l'utilità dei surldetti reparti di accertamento (che non dovranno ~'"Sere pii' di due per ciascun co1·po d'armata onde possano es,ere diretti da personale veramente provetto e dotati di ogni mezzo diagnm;tico ritenuto 1Wce.c::sario) ritnl\l'rebbe frustrata., se uon si 1'1\rc·omandasse ai mediri militari incaricati delle visite presso i consigli di leva, prcs~o i distretti e presso gli ste>lsi corpi di trupp~t, d i us:LI'C lA. maggiore diligeuza cd oculatezza nell'esame dei c;oggetti, riehiamando la loro attenzione sulle gravi conqeguenze di ogni eventuali' errore. Xè d'altra parte è ammi<~~'lihile che, contro ogni disposizione data, 11i centri -auatorin.li per militari, quali' l'istltuto climatico di Bergeggi, vengnuo mandati in cura, rome già. è avvenuto, ammalati di tubercolosi pohnonare già avanzata ca.vie.wi, ecc.\, che, oltre a non giovar>li della cura sanatoriale, rendono pericoloso il soggiorno nei "uddetti centri sanatoriali agli altri ammalati indpienti che ~<Oli, 11 mf-lnte della citata circolare n. ROl, dovrebbero esservi inviati. A tale propo:"ito si dispone tassativA.mente che gl1 ammalati da inviarsi a Bergeggi eJ agli altri centri sanatoriali debbano esservi trn;;feritl soltanto diretlawel/le. dai ?'eparti eli acce1·lamet1fo dia,qnosliro di COI'PO d'tlrmala. l( Jfiw~fru -

~fOIIKONE.

\-. - UIR('ouJ:E ~- 1563 56 oitll :!t~ aprile 1917. - Repar ti di accertamenti diagnostici per la tube rcolosi. - Risulta. A. qut''lto Ministero che, contrariamente alle di•po~izioni d:\te, nei reparti di .'\CCt.mamenro diagnostico per la. tubercolo;;i, vengono :-.pe.,.,.o in~iati ammalati llffetti dn Jp.,.ioni tubercolari cosi o;ravi cd avanzate, da rendere pos~ihile la. diaguo"i ron i I'Omnni mezzi chnici erli lllhoratorio hatteriologico, anzichù, cODlL' è pre~critto, iufenni per cui sia difficile una diagno~i pre· <'O•·e e precisa ron i me<~zi ordinari. 'l'n le cr1·at.o :-:istema, oltre a determinare un sovraccarico ùi lsworo dei reparti in parola e•l m1 ingombro di malati, che dovrebbero senz'a.ltro essere sottoposti a solleciti prov~ediruenti di riforma, crea un grave danno a tutti gli altri rico\'erati. atfetri da lesioni tnberr.olari iniziali o presunti tali. per l'evidente possibilità del conbtgio. ~i prega perciò t•ote.,.to comando a ri<'hiamare l'attenzione ,!Pile dipendenti autorità sanitarie, percLè il lamontl to i nconveniente non abbia a ripetersi, con grft\'e danno non -;olo dt>l .:er\'izio, 1na anr.he dell'igiene e dellu profilassi antituber<'olare. Il Minìst1·o - :\Iur.ao~'E

822 \"I. - CIRCOLARli: 1\. 333 del l'i ma:;gio hlli - Profilassi antitubercolare. - u04 riferimento alla circolue n. 150!/56 del l'i ma.rzo corrente anno, avent~ per oggeLto .: profilassi antitubercolare "• si dispone che i militari dim.•ssi, r.ome guarili, dai reparti di accertamento diagnostico tli co1·po d'armata, che non fu1·ouo potuti ricoverare nei centn sauatodali, e ch11 vennero quindi mandati iu temporant!IJ. licenza, dovranno allo sc&dere della licenza ste-;sa, prima. di l'!>Sere riamme,;:;i in servizio, venire visitati nuovamente nel repnrt<l ùi accerta.meuto rliagno,.tico. do\·e furono sottoposti alla prima os,;en·azionl'. Il Jfillil;/ l'o - :llORI:O:\F-

N. 300924 del ; luglio Wl7. - Militari da tenere sotto sor· 'h: necess1u-io ch<> siano tt:>Ttuti sotto conveniente sorvegliann~ ria. parte degli uflicinli medir1: a) tutti quei m ili tar i che dalle autorit:i veugouo o.;egualati come ap!Jlnte· neut a famiglie, nelle quali esistono JUalati di formt: tubercolari apt>rte. o nelle quali si siano Yt>l'ilic;.ti casi di mort per tubercolosi: b) tutti quei militari che per la ro~tituzioue, per la fvrlll.l ad tor 1rt-, }'er deperirnento del quale uon si cono~cauo '" ragioni, o J>el' nltri sintomi l'anno l'impres'lione di t>"!!9re individui votati alla tubercolosi. Per tale sorveglianza. il medico neve trarre pr·oiHto .Ja.lle osservazioni che pu<J fo.re nelle visite l:II\Dita.rie genera.li, nellfl assistenza a.i bagni della tl'uppa, nt~lle vaccinazioni, ecc., e ricorrere a f1·equeuti visite di tutti gl'indi\'idui so<;p,;tti. È poi necessario che, appena entrato in sospetto di una manifestazione di tubercolosi polrnonare, il medico pro\·vedr• per l'immediato invio dell' inft>rrno negli ~:~peciali reparti di accerta.mt>nto oiagno:-;tico per la tubf'1-colo,;i. funzionanti pre!!so tutti i <'Orpi d'armata, <;;j prega di disporre che la dipendeuLe direzione di san1tà impartisl'a a. tutti gli ufficiali medici istruzioni in merito e vigili che le disposizioni date, Vt'ngano da tutti attuate con la massima curn. !1 !Jfitl'i.~h·o - GIARDIN(I. VII. -

OtRCOLA nt;

veolluza medica per sospetto di tubercolosi.

VIII. - CmcoL \Riil N. 302198 ùel 2ì ago::.to 1917. - Denuncie di tubercoleslln civili militari riformati. -Risulta a questo Ministero che le ~;egualazioni alle auto· riti\ dei militari riformati per tubercolosi vurgono fatte in modo incorupleto, omtot· tendosi il più delle volte di indicare la re.,ideuza dell'infet·mo, sicchè spesso uou riesct> possibile rintl acciarlo, per la nel·es-.at·ia vigilanza. ed assio:;tenza sanitaria. H.isulta ancora che, contrariamente alle disposizioni ema.rr:tte in merito, tali segnalazioni, in vece di es!lere fatte "Ile RR. prefetture, vengono fatte all'ufticio' sanitario del comune, al <tuale vengono inviati gli amm·~lati. Tali inconvenienti non consentono alle prefetture di seguire l'a.IRu:JSo ~~~i singoli comuni degli iscritti di leva dichiA.ra.ti non idonei al servizio militare per tubercolosi in atto, e dei militari riformati per la ste,,a cau::.a. siccht! uo• è loro possibile esplicare poi quell'azione di assistenza e di profilassi antituber· colare nec~aria. Perchè tali gravi inconvenienti non abbiano a ripetersi, pt·egR.Si cotesto co· mando a voler disporre che le autorità dipendenti stréttamente osservino le cir· colari 801 Giomale m.ililart 1916 e n. 1608/66 del 26febbraio 1917, in modo che la segnalazione dei militad tubercolosi riesctl completa in tutti i particolari e venga fatta regolarmente allEO autorità prefettizie. Il Mini~tr·o - GaRDlròO

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l\1 E ~VI OR I E

OR I G · I N A L I

l Reparti di accertamento diagnostico per tubercol osi. L ' Organizzazione ed il funzionamento di essi, e i problemi tecnici e sociali che ne derivano per il dotl. Nicola Sforza, capitano tlwdico. •llriRent ~ il Reputo Ili a•···~rt IIUt'nln

Il ''-<"'"tio•o (l<lr tul•n·olo .• i ol··l •'OJI"' •l'1rnnt.• l'l R•·m

tiuerra e &nl•erculo>l. - "" l.• ; uft n .ol•t•k• crt•a to i tnltfr<oh'''· - .;!' ne abbt:. a a· numero. t r•r rh dt •••eerL~menlo olìa~:oos tiro - t oro .rnJ>Orlan7a <Ult•li a - tcculr t -~o l~ le. - Il ~par:>

;'IIWV ~RIO. -

m~ntato Il

.u aec~rt Hnen&o diagno~tteo dt R<>lll3. - Su& •Jr.:aninaatonP e ruuuon.lmento. ~n<toll • •lhhll;~ta 11~1 medic.J da rrot•t~ al tuhercolo~o militare. -

La q11r;tlnn•• ·1•1 • -~-p~ttl• l r1 •ti 111110>-i rrero•e lfella tuh~rccl< •l: meui ~ \Jù·<>lhilita 1 r~lichP. - l~'\ ,Jiagnu•l mlht.ut ole tutwrr11loso. - CriU>r .ti fl'l ~7.~, ,. crottr ,Ji J•TP Un7.tiloe.

La guerra ha imposto all'interesse del gr11nde pubblico il problema della tu· bercolosi Ma, sebbene la netta espressione del pensiero dei tecnici, nei giornal:, uei congressi, abbia contenuto i limiti di esso al di qua delle fragili barriere del sentimento, al quale noi ci dobbiamo sforzare di contendere le dh·ettive dell». !IOluzione del grave problema, !le vogliamo da;-vero mir.1re ad effetti sociali proficui, è necessario, ogni volta che si tratta questo argomento, snebbiare i fatti, fare limpido l'orizzonte, sollevar~i nei giadizì a considera;~ioni tm&cendenti gli aspetti individuali della questione. Non ~rà mai perciò abba~tanza recisamente ripetuto che: la gtterra non lw. crto.lu i tubercolosi. Condensi&mo in qu&ta espressione aforistica il pensiero ria--suntivo dei tecnici t~ulla genesi della cosidetta tubercolosi di guerra. La guerra non ba diffuso la tubercolosi, dai malati tra i sani. I casi di contagio interuma.no, dei quali certo da noi non si esclude la possibilità e 1~< realtà, sono scarsissimi di fronte agli innumerevoli nei quali la vita di guerra ha rivelato l11. malattia, faceudol:l. esplodere in molti in cui era quiescente, dando aspetti e movenze cliniche ad infezioni tino allora latenti. Nella quasi totalità dei Cl\Si adunque si tratta di auto-infezioni, il che non toglie nè dimi nt.isce a i fattori responsabili della vita di guerra nulla della loro importanza genetica nella manifestazione della ma· latt.ia. Peraltro è innegabile che nel pubblico, anche competente, si è diffusa e si va radicando la convinzione che la. tubercolosi sia. aumentata. La stessa sollecitudine no!'ltrA. nel chiedere provvedimenti conferisce autoritt\ a ·questa. opinione. \'i sarebbe adunque coulrast.o fra l'opinione aei tecnici, che dando somma importanza al meccanismo autogeno della infezione potrebbe sembrare inspirata ad un soverchio ottimismo teorico, e Ja realtà all'errabiJe dal pubblico che non indaga. l'origine e la. forma della. infezione, ma vede aumentare giornalmente il numero dei soldati riformati per tubercolosi? Non v i è in realtà contrasto alcuno. Anche i tecn.ici possono convenire co; profani ehe il numero dei tubercolosi - si intende in senso assoluto e non relativo - • aumentato per la guerra. I disagi della g uerra hanno provocato la manifestazione, magari totalmente anticipata, di fenomeni clinici tubercolari in individui già. infetti; nl' ha.nno determinato la compar>~& anche magari in indi-

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l 111-:PAB fl DI

ACf'ERT\ llB~T•l

01 \GNOSTICO, EC!'.

vidui ne1 quali, in altre condizioni di ambiente e di vita, l'infezione ~arebbe rimasta perpetuamente latente. VecePzionale determinismo morboso che è rappresentato dallu vita di guerra adunque ha aumentato in sen~o ass(Jluto il numero dei malati di tubercolosL Po~siamo quindi con perfetta logic11 di pensiero da una parte <\!:fermare che la guerra non ha creato i tubercolosi, perchè il peso ciel contagio interumano si è rivelato as,;olutamente trascurabile, ma dall'altra ammettere che, antic pandG o provoeando il manifestarsi della. malattia in soggetti p1·ima clinicamente sani -

la guerra hl~ aumentato il numno dei tub~col~si. Ma questo non è tutto. \'i è anche un iwportantisc;imo fartore di natum con-

tingente, che conferisce un suggestivo aspetto òi gravita e di urgenza al t'enomeno dell'aumento dei tubercolosi, eù è il fatto che una sola istituzione possa. oggi misurare tutta la Vll.'ltità del fenomeno morboso, percbè nelle sue mani si colleziona, per dl'etto della guerra, il più fecondo e rit·co 1uaterinle umano che la nazione possiede. Le venticinque classi che ~ono sotto le armi, racchiudono buona. pa1·te dei nostri uomiui Vi\lidi. Il bilancio tubercolare che si vole;;se ordinare con questa somma di elementi, sarebbe uno specchio fedele del fenomeno morboso nazionale. E pii• ancora potrebbe far-<i, perchè sulla traccia del <;old&to riformato per tubercolosi, lo ~tat~ }lOtrebbe penetrare nelle famigliP, ~oropletare le indagini nell'a1nbiente na.tnralo del malato, guardaro tntte le faccie meno note e meno appariscrnti del fenomeno. Tutto questo 'a si che l'amministrazione militare si trovi oggi nella po,..izione più felice per wdere io tutta la sua immensa portata ti problemu nazional1 dPlla tubercolosi. Ma non basta vedere. Bisogna guardare. Bisogna, di fronte al problema della tubercolosi, avere il coraggio di ,pogliarsi di ogni pregiudizio morale, economico. tecnico; tecnico anche, perchè i pregiudizì tecnici in mn.teria di tubercolosi sono forse più numerosi e più gravi di quello che non si cn•da. Bi!'logua uon far>~i vincer!' dallo sgomento che prende inevJtabilmente ognuno che si addentri nel campo sconfinato di questa malattia. e lalSCiarsi portMe, dali .. logica concn.tenazione dei fatt1 osservati, fino alle eonseguenzc ultime, sembrino esse o no accetta ili li alle nostre immatme eonvinzioni. Solo con quest,\ a"soluta verginità d t pregiur!i tì, si potri\ accogl•erP. nella sua immen«a vastità, il significato preci«o di'Ila po~izione del fenomeno tubercolari' nella società umana. Chi si è posto in questa. condizione di pensiero non si seutir1\ l'apace di me-. raviglia di fronte al ~nuole numero di riformati per tubercolosi che dal gr.:mbo della. guerra ed ora dallt> fila dell'e~ercito 1u genere sono gia ricad nt i m ll'am· biente <'ivile. li pros,;iruo inverno ne vedrà accresciuto notevolmente il nmue1·o, sia per il progressivo ordinarsi degli organi d'accertamento, sia Jler l'ag~t·nvRnte intluenza della -,tagionl'. Essi portnuo con s~. tornando nella vitn norm.de. una suggt•,.tione imperiosa per la rict•r• 1\ di un.t soluzione, che è più .-be una promessa e un impegno, cd i già un principio di azione. Un fl:!rvora msolito .si ~eute neJJe iniziative individtJali, nello atteggiamento del sentimento pubblico, nei pro· positi delle amministrazioni locali. Un impegno solenne è stato strappato allo Stato, e non o <~i ritiene che una modesta anticipazione di ciò cl1e dovrà ven ire in prosieguo. Si è creata e sufficieutemente edncata una coscienza .:ollettivu della impo1·tanza e della urgenza ilel problema, e questa coscie.uzt~, orn. è in vigile atte<~a.

S23 ,.,~,..

R iconosciamo volentieri che queRta. direzione presa dal movimento della pubopin ione di fronte al problPma tubercolare è stata favoritn, resa più sicura •.a•• n •A-••G dell'autorità militare colla creazione dei Repadi di at"urlam.l!tlto dia"•IO•:ttco p er tubert:olosi nei corpi d'armata territoriali e dei centri di riunione di La•rau•,.•• in zona di guerra. Che co~a sono i Reparti di accertamento diaguo::ltico per tubercolosi'! Sono eeDtri di o~rvazione ospedaliera. dirt•tti da personale specializzato e competente, fomiti di tutti i mezzi tecnici più recenti e più adatti, ai qualt debbono &s,•ere iDTiati dai corpi. rlagli osperla.li, dai distretti, dai consigli di leva, tutti q1tei mil itari o quegli i-;c..itti che presentano segni e disturbi morbosi autorizzanti al sospetto di mala ttia tubercolare. In qutsti reparti il ,;oggetto permane per il tempo strettamente necessario osservazione diagnostica completa, dopo di che, è fallo c.ggetto del provv~ dimento medico-legale più opportuno (riforma, licenza). Nei casi di riforma è fatto obbligo d1 contemporanea denunzia alle autolità civili per il proseguimento clelia tutela e della assistenza meùica e familiare indispensabili, e precisamente alle prt>fetture, che irradu\no le dt>nuncie A.i singoli comnni di origine o di domicilio del riformato. Da queste semplici norme di ordinumento sono sorti e regoln.ti i 1·eparti eH aeoortamento rlingnostico, e la loro e"'enza e il loro co'npito sembrano, a çhi giudichi superficiA.lmente, nou docA.mpare dA. quelli di un organo e di una fun zione ti scale, per q nanto tecnicamente corretti. Chi vorrà seguii-ci e penetrare colla no ... tra guida nell'intimo sigmficato di essi, ved rà che si tratta di ben altro. A noi sewbm che mai, in materitt di provvedi menti sunitarì n carattere sociale, 1111a pubblica amministrazione si sia trovata nelle condizioni in cui si è trovata or1\ quelln della guerra colla creazione <lei reparti di nccertamento Congegnati come sono, es!'li rappresenta110 organi a t'un· zione estensiva, d111 quali è ledto attendere risultat1 notevolissimi, se s1 vogli .• indirinuli, come pensiamo e proponiamo, A. scopi prevalentemente '!ociali. l'erdò vogliamo approfondire qui il triplice carattere d t essi; m&ttere ili luce la loro importanza statistica, la lO?'O importanza [l'cnir·a. la loro imporlaltza .ociale.

L'importanza statistica è qtlf'lla <hl' apl• t'l' più intuiti va. };.;;c;a è conno.c;,a col cara ttere fiscllle del p1·ovvedimento, che registra il caso inrliviclualu, lo clasei6en entro tna. datA. categoria. dinic.~ gli dà vita e movimento. Co.,i il repA.I to adempie ad una funz:onc segnal..tica della maggiore importanza, s1n perchè tllcni· camentl' corretta e appunto per questo precoce, sia perobè comprendente indivi1lui che nella vita comune forsP mai, o a-..-<ai più tardivamente ~arebbero entrati nella categoria dei tubercolosi, o, per In loro posizione Rociale, sarebbPro cost~tn· .,fuggiti ad ogni indicazione. Quelh~ stes~a livellazione di cla~si che il lervizio militar< realizza giova 111 modo eflìc.. cissimo allll siul'enta d· Ila illdal ine. Attravf'orso i reparti di 1\Ccertamento pas!iano il povero e il ricco, l'opPraio ed il profes,ionista: la qu,.lifica temporane • di .;;oldo.to uniform:1.za. tipi P cate· gorie ; le infinite varietà umane si fondono in nn vero e proprio materiale di CISServa.?.ione, che consente una tndagtne serena ed illimitata. Occorre considerare 4!Uesto straotdinario cotworso di circostanze per comprendere bene la portata. e la pos~ibilW1 delle indagini che questi nuovi istituti consentono. Qui si può fin da or" elahorarll c portaro a bn<>n porto un compito colo~sale · una statistica d·

826 morbosità tubercolare quale nessun 1aese civile e moderno lta. ruai po"'<Sedttto uè possederi.: costruire le basi razionali de)) a lotta. antitubercolare, assumere fin da ora la concezione più completa dello. vastit:ì. etl importanza del problema. me•lico · e sociale. L'importall%a tP-cnica è meno facile ad apprez:r.arsi, perchè acce:-<sibliu solo, nella sua completa. estensione, a coloro che vi vivono tlentro. Ma a noi, che da otto mesi Yi dedichiamo molta della nostra attività, sia consentito atl'erman~ che in ne>;suno istituto scientitico ospedaliero del mondo si è potuto adunare un •·o-.\ vasto e vario matf'ria.le di osservazione e di studio. Diremo più appresso delll\ organizzazione cbt• abbiamo data al lavoro del 1·eparto in modo adeguato, pere 1è da esso dipende la qualità. del rendimento sciontifico. Ma non è presunzione nffermare che la possibilità di reciproco controllo che i molt~plici esami selueto<ogici consentono, ha uno squisito valore di conferma, dì cimento, di critica, di demolizione di molti problemi e quo.<•iti scientifid in fatto di tubercolo.-i, a C'Ui .la grande collezione di varietà e casi individuali conferisce valore ~:~cientìfico e pratico non comuni Cosicche l'amministrazione militare, anche nel campo ,'>CÌPll· ti fico, se questa occasione unica verra cou venientemente valorizzata a. fini didattici, !'li sarà conquistata. una benemerenza no11 peritura. Nessuna clinica universitaria, nessun ist ituto scientifico può disporre dello. illimitata larghe;o:za. •ii mezzi che Io Stato possiede, e che senza restrizioni fiscali ha posto a disposizione no<>tra perchè l'ot·gan.izzazione di questi nuovi 'istituti si potesse sviluppare secondo un concetto adeguato di pratica e di scienza. L'importanza sociale, oltre che discendere direttamente dalla peculìa.ritl\ delle funzioni che abbiamo fin qui illustratt, si sprigiona. dalla perfetta. attitudine di questi organh;mi ad emrare in contatfio con tutte le forme di a;;sistenza e tutela antitubercolare cittadine. I reparti d'A. D. non devono essere estranei al m<lvimento antitubercolare del centro nel quale opet·ano. Già a questo ha opportunamente provveduto l'autorità militare, disponendo che dei provvedimonti di rit'orwa emanati dai reparti d'A. D. si desse comtmicazione all'autoritil civilt> (prefettura. e questa ai comuni). Il contatto con le istituzioni civili è dunque già ufficialmente autorizzato, :mzi imposto. Bisogna che il personale dirigente dei reparti lo vivifichi con l'opera propria., lo cementi con quelle intimità e spontaneità di rapporti che rt·ndono accettabi:e e grata agli infermi un'offerti< di protezione che appt•ia spoglia d& ogni fiscalità., che uman.izzi con la. interpretazione sua il significato ed il cll· rattere di un provvedimento che agli occh i del soldato riformato appart~ quasi persecutorio, la denuncia. St.a proprio all'opera nostra stabilire o compromettllnl il successo di questo ardito provvedimento, che, mentre da int~rminabili discuc;sioni scientifiche era tenuto ancora sospe..<;o fra i provvedimenti di difesa soc1ale antitubercolare, l'autorità militare ha istituito, su larghissima scala., C)n uu ,.ewplice tratto di penna. Esso è stato senza dubbio unll coraggiosa anticipazione, e nessuna oc.:asione più facile di questa poteva presentarsi per attuarlo, in quanto che esso è passato inosservato fra le disposizioni formali delle norme che dovevano regolare la tun· zione dei reparti d'A. D. Ma Il noi preme qui di mettere nella sua vera luce, e di affermare che con esso l'ltRlia, estendendo il carattere di obbligatorietà della denuncia, fino ad oro. limitato alle morti, ai cambiamenti di domicilio, ai casi sv · luppatisi nella comunità., anche alle riforme militari, si è posta aUa testa del h.• na~ioni civili in questo campo di procedimenti di dife;.a antitubercolare. Ora, 11 ..

:.ar• piu pos,.ibile tornare indietro, perch~ pur nella assoluta impreparazione tl incompletezz:a dei mezzi di a!!,.,islenza e di tutel11. contro la tubPrcolo!'li, in cui ci trodamo. e<~so ha t'atto buona prova. 'llo. l'itu110rtanz.t :;ociale dt•ll'opera :.1·oltu dai reparti d'A, D. \"errà. posta aucor,\ in tna,Jgior uca quando ~i lJ! ns1 che lo ~t.•to vuò se vuole- e deve volere rucì,.;auHmte al JIIÙ presto -attraverso es,.,a, continuandola ed irradiandola, ftlt' penetnu~ l'mdag•ne COllll' sopra uu filo cou<luttore l!icuro, in tutti gli strati familiari e -.~wia!t in cui il tlngt•llo miete le -.ue vittime. A-ll'atto della denuncm, olia quale l'amm tw.tmzione lllilit.•t·e consegua ti ;;ohlnto nformato per tubercolo::oi all'annniuistrazioue civil13, que~;~ta deve fllr ~eguire non solo i provvedimenti ttmllnilnri iuòiviùuali o gli alti di difas:t -.oc•ale, ma l'indtlgine degli aspetti che l'iniezione tubercolare ha assunto n«:lla famiglia del riformato, delh1 !>ne ori gin·. dell.- ,:;ue figliuioui. Qne... t'iud.q~;ioe tl gi:~ pratic:ua ùallt~ blituzioni private o locali. 'dispt.nqari, uffiPi nntitubercol:lri. t>cc.), mtl incoordiuatn, fnunmenturia, inutiliz7.ata dal punlo <Li 'I:Ìl>l:l il,te~tzioll ..lc della dit'usn collettiva. Lo Stato deve pt•netr:~.rb delln c;ua tacolt:i di uniformare. indirizzare. organizzare le att1 \ iti1 collettive, S\'Olgerla C'OD una d:.~ciplina liuali:-tica, }•olarinarla verso uno scopo igienico. In questo IHOmento e:>so si affaccia sulla soglia della lotta antituberaol.ne, 1uasi di!'l.trmato. con unà visioue !itntistica dell'immeJlAO problema ùel t\ltto ina· gua•n e l irrttale, con deficienze a.c;sistenziali e profìlatticlte preoccupanti; i' dovrebbu ritE>uPre fortuna somma che una delle sue grandi ammini!!ttazioni gli otlra le arnn e il materiale già pronti per l'arduo suo colllpito. Co~l

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vediamo la natura e la. funzione dei ropo.rti d'A. D. noi che ne abbiamo ..le!!idero.ta, caldeggiata l'istituzione, e che diamo la no'ltra mode!lta ma fcr'l'ida opera percbil e;;;<;i <:iano postt di iiVanguardia, c:entinelle vigili per l'azione che ,j prepara. A Roma, avendo avuto l'onore e la fortuna di essere posti a capo del I re· parto d'A. D. abbiamo avuto la possibilità di organizzarlo con la più comph•ta libert:t d'iniziativa e di indirizzo, e la felice dtspo:sizione degli ambienti e dei ::oervizi che tLbbiamo saputo utilizzare ba conferito alla nostra istituzione un car.lttere che forse non SM'à inutile e sgradito ai lettort conoscere. Occorreva ct·enre l'ambibnte ospednliero e il metodo di osservazione. Nuov t l'uno e l'altro; ma !!trettamente conne~i l' reciprocamente condizionati ad un" scopo comune. L' ambi~>nte ospedaliero si presentava già origin&riamente adatto ad una trnl!formazione a tipo sanatoriale. Si trattava di due padiglioni, di recente costruzione, s. due piani e sotterraneo, fot·niti di due ampie infermerie e di numerosi locali sussidiari ai capi di ciAscun padi~lione. l due padiglioni, ad una delle estremità, erano riuniti da due passerelle congiUngenti il piano terreno ed il primo. Un a m pio giardino, separl\to dal resto dell'ospedale da una strada recinta da mura, divideva il nuovo reparto dall'ospeda.le militare propriamente detto. Si è recinto completamente il giardino del nuovo reparto con un muro fornito di due cancelli, e con una rete metallica, cosi da renderlo del tutto isolato. Si è co'ltruita una cucina indipendente in un angolo del giardino, un parlatorio all'ingresso percbè i parenti dei malati non entrassero nel reparto, una cabina di disinfezione, un inceneritore. Il reparto h:~. cosi la più completa e sufficiE>nte autouomia per i bi~gni dei ~uoi ricoverati

8~8

I REP!.RTI Dl ACCE BT\)U::\TO DJAGNOSTJI01 ECC.

Le due pa.:;serelle '<ODO atate trasformate in clue magnifiche o;-erande protette da un lato da finestroni con vetrate, libE're dinnanzi per l'aE>reazione e l'in~ola zione, che possono essere regolate da tende mol>ili. Esse dànno la po!>;;ibiHtà ai malati di soggiornare costantemente all'aperto, anche in pllriodi di tempo cattivo e poter compiere con agio CLlre elioterapiche, giovarsi dei benefici del 'og· giorno, anche temporane<', nel reparto. I servizi medici indi&pensnbili consistono in un gr.binl!tto radiologico ed in un gabinetto chimico batteriologico. 11 primo, munito di un apparecchio tipo Reform, e di tutti gli accessori, è stato offerto all'ospedale dalln munific1enza del signoi Pietro F eltrinelli, ricco industriale milanese, che ha voluto onorare con sì 1 obile atto la memoria di un suo fratello 11 secondo è provvisto di miscroscorio, centrifuga. elettrica., autoclavE', termo-.tato, per le ricercl1e più pertette che l'i ,.o. lessero praticare a. scopo diagnostico. Il reparto funziona adunque come organo di osservazione per tutto il corpo d'armata di Roma. I militari, introdotti nel reparto, vi sono trattenuti per tutto il tempo nece~ ">ario allo espletamento delle indagini (in media dieci giorni). Queste consistono in una. osservazione cliuica generica (temveratnra, disturbi funzionali, ecc.), in un esame semeiologico dell'apparato respiratorio, in un esame radiologico, in un esame laringoscopico, nel11L pratica abituale della cutirea:r.ione alla tubercolina, nell'esame batteriologko deiJ'espettorato. Col ~omple~so risulti<to di tali esami si t·edige una cartella clinica, càe "\"'if ne repertata in archivio, e ehe contiene anche il giudizio diagnostico definitivo. Di ogni o.tto o formalità riguardante i ricoverati (ingresso ed uscita, de!>tinazione, proVTerliml'nti medicolegali) è tenuto conto in appositi registri d'ufficio. Abbiamo istituito n,nche, a fianco dell'archivio nosogmfico, un ar~hivio radiologico, dove t'Ono conservate le lastre radiografiche oli ogni ricoverato. Abhianoo ritenuto indispensabile eseguire di ogni ricow•rato la radiografin del t{)race anzitutto perchè l'esame ra.dioscopico, a nostro pnr~re, non può svelare l'esi'<temm di lesioni iniziali, anche all'occhio più esp<'rto; in secondo luogo pere h~ ri mane..,.;e un documento obbiettivo impersonale di un giudizio diagnostico che spl so, nell'assenza. o nella incompletezza di altri (jlementi clinici, as.qume valore decisivo e risolutivo, autorizzn.udo provvedimenti che, senza di esso, app.uirt>hl>ero ingiustificn.ti. Ma non ò stato estraneo :dia istitu<~:ione dell'archivio radiologico anche il vivo desiderio cii collezionare un ricchissimo materiale di studio della tulw.rcolo:;i polmonare, osset"VIlta in tutti i pc ioJi della sua evoluzione ..d in tutte le ~ue forme cliniche. L'opportunità di rtduuare tale doviziosi..,simr ml'"se lli docu· menti è negata ai pit'1 ricch1 istituti scientifici d'Ttalia e dell'estero. e d è parso utile P doverose> per la cultura medi~a nostra riunire e conc:ervn.re ~n mater1ale prezioso di istruzione che lo sviluppo ulteril)re dell'J~tituzione putri' ren·Jere 1m· meno:amente proricuo per i medic·i militari e civili.

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Così organizzato il lavoro del reparto, ai >~volge con rego1aritil co,tautc di tnl)vimento, con un me.lio movimento giornaliero di J,) -20 ricoverati. Le cift·e che qui c;otto riportiamo, colle risp<lttivt> grafid1e, sono n.~o:ai ,,gniJÌeath·e per l'intenso lavoro svolto in que"ti primi 7 m·esi di funzione del reparto, e per gli iwegnamenti che permettono di trarre dalle o-;:-;ervMioni fatt~ .

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Chi legge le grafiche della nostra tavoli\, ~i rende conto clelia im)lort:mz~ prati<'a. di alcuni problemi tecnici sollevati dal funzioiJamento dei nostri reparti.

S29 Non è possihilo sfuggir~ ad essi e noi ci fermeremo a considerarli perchè sentiamo che ne.;,;uno dei colleghi che ba. la responsabilità direttiva degli altri reparti ùi \. D. puù eilser;;i sottn1.tto al pe:;:o delle preoccupazioni alle qu:1.li ltl). !Jin.mo spesso dovuto soggiacE>re noi stessi. E prima, confessiamolo, anche in ordine di tempo, è la grande meraviglia di fronte all'ingente numero di tuber<'olosi rivelati. ~o i si arno passati attraverso

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to.dl'allo :d basso, la prima ,,urva rJppre~enta il movimeolv del Reparto; il lllllll<!ru oei rirurm:ui; (tuhercolosl accerlati); la tel"t.:t il numero tlei ~ospetli.

Flll'. L se~m••h

Jllesto stato d'animo. Pur vivendo da p3.recchi anni in contatto col problema de\ln. tubet·colo;;i non nvtwamo mai avuto l'opportunità di una osservazione clinica cosi numerosa e variata. L'impressione della vastità diffusiva della malattia e veramente preoccupante. Non vale confortat·si nel pensiero che di quanto crescono di frequenza e di numero i casi di tubet·colosi diagnc..3ticata, di tanto diruinuisce il siguificato pessimistico ùei valori lJE>rceutuali di mortalità, percbè si tocca con mano una. veritt\ della quale' '<iamo da tempo convinti: che di tuber<'Olosi si muore molto meno spesso di quel che non si creda. 1\fa il medico che lavora. nei reparti di A. D e medico militare, cio~ un medico che dalle sue pre~ messe diagnostiche scientifiche deve trarre conseguenze di carattere pratico, cioè limitate, cioè formalmente impegnative. Quindi questi conforti teorici non gli possono agevolflre l'oper;l, che viene turbata dalla sentita responsabilità del grande numero di riforme che egli. è portato a pronunciare. Perchè - e in questo occorre essere espliciti e decisi - quando il medico ba acquistato la convinzione documentata e documentabile, che il soldato da giudicare è affetto da tubercolosi, - egli non ha. che una via da seguire : riformarlo. Il prof. Maraglia.no lo ha autorevolmente scritto poco tempo fa. su questo stesso giornale, e noi dividiamo completamente la sua. opinione. Non è possibile una via. di mezzo. Fluttuano ancora - per quanto annebbiate ed imprecise - alcune idee pericolose, tra i medici, anche molto colti, e non solamente militari. Sentiamo spesso parlare di tubercolosi spente, di forme inattive, di periodi di quiescenza. di

S30 'tadii di latt>nza della iuft-ziont. E •tueste espres;~ioni sono t~> el • ,, "'at.t<>. f:t trR.ducono vt>re realtà biologiche e cliniche. Ogni medico che si oecupi dt tnberrolosi Il' ha. famili&ri. e conosce anche 10 parte entro qua 1 liw ti r-.~r;onevoli :ell'organismo nmano es~e possono concretarsi in realtà cliniclw, autorizzare prognostiC\i o speranze, guidare tentativi terapoutici. Ma il pericolo contro il qual~ bisogna combattere è chn e ..se s rac··umo d 1 r'tto di cittadinam:l\ entro l'ambiente medico militare, ed &l.tori;~zino r>olla 1nag~iore buona ferle dei responsabili, conclusioni pratiche errato che -;,,rebbero F<17iali per gli individui, e renderebbero \'ano tlnto il mirabtle comples~o lavoro pt·otìlattico ftttto dalla. Sanità milita re. Tl pet·icolo è tanto maggiore in qunut<\ 'enorme numero di tubercolosi accerta.t", tacendo pesare sul m~.l ••v gr:o~.\•ementt~ la responsabilità del giudizio, può seconòare nell'animo di ognuuo la tendeuzn 1\ traltenere nell'esf'rcito individui di n.pparenza \'alida. con f;egni di Je,ioni , n· t che (e,. pleuritici. ~clPro~i polmonari, ere.) con attualità. clinir>a m•g11th·a. Qnf..;t• ~arebbo errore gravo. L:t tubercolosi non è ml\lat.tia & det·o~~o obbligato. l·1 tubercolo:.i è lllH• 11111lattia che accompagna. il C'Olpito fino alh morte. Oh•• egli .si difenda p11'1 o meno hene. in certi periodi o in certi altri cielln. •ma vito, e si mostri in certi ~petti alla nMtra o,.;qervazione o in cf!rti altri, questo è giuoco di •lzioni e reaziom ch" può cadere nel dominio della ••limca o sfuggire dn ec;so, senza che la rf'A.ltà Ìln· m.aneute e in~opprimibile - l'infezione - liceva smentite o contenne tlallt< ·•!'· parenz... E per parlare un lint-'tlaggio arces,.;ibde a tutti, chi b.t "uhlto t' portlttu i segni per qualche tempo di unn òeterrninaztone clinica. della infeziou... TJOn potri1 .lirsi mai liberato dalla pos-..ibilitl~ oli presenbme altri, domani, IID••he nt•llù rnù favorevoli condizioni di vita. Per ciò noi diciamo eh~> l~ un Prrore medico - ~ non di lit gu>~e;~io --ol • 1l ~:nte all'ermarc rhe un udiv•duo è sfala tuheicoloso. Tuben•olo~i ~i i• o non fo;i è. Pet·riò noi ahbinmo ··ostant••meut!', fiu .!all'inizio del uo8tr•l lavor<\ 111la eli reziom del reparto, riform·~to tutti i c:asi di pluurite pt·egress.'\ 1~1 inten.!e clini· c·nuente accertati\ 3ovenrlo purtroppo prestine sca.r~a fede all'auamnPsi. E siamo .. tl\ti hen li c li .-hc il nnovo el l'neO infl'rmità nhbia rinsalda t<> !:t n·alt.'• P la por· t:\ta pratica. di quMto concetto <~pecificando tra le cauRP di riforma in modo particolare i 1·elifti di plPul'ite clinicamente diaguosticabilt. X'lu :"i esiti adunque nl'l pro\ \·edimento, "<Pnza inutih di lazio 1ì. di fronte • d e,;iti di pleurite, a i intPrlobiti o ~clPro ... i clinil'amente m ute, per rjiHLttto parzinl.i e limitllte e~!-le siano. E:r ung11e leollf!lll. Dove Yi l- il "'~gno vi e il p~ricolo, ~ernpr~. L'unico provvedimPnto pos;;ibile, logi•·o. urgenti', ill\.Jiottt:mam••nt{l d11l· l'esercito. Chi s:-t·ive ha creduto. p~>r 'lualche tempo, ehi' rispondes,.;.- ad 1111 ritt!r'o pratico la ricerca di una. form11 di servizio ntilitara non gravoso o svolto in r<tn dizioni igieniche (reparti co~tieri, servi:r.ì sedentart, ecc.), alla 'lualt' a.;;,.;;t>gnare gli iud'vidui che si trovassero nelle condizioni sue:-;poste. C'<>nfessiamo oh aver umviato idea. L'Hmministrazioue mililllre non avrebbe alcun vantaggio chi.! trat· ten .. re al =-uo servizio individui di reddito mil1imo, sempre teonl'ameutf' miuac· ciati da peggioramenti, esigenti, pro~pottanti continuamente ltl ragioni della loro speciale assegnazioue n.llo sropo di esimersi dai loro doveri. Auo:ht• 11er quei "he riguarda la. responsabilità ammini~trativa, ci sembra l'be J,, destmazione " questi servizi ridotti non la. diminuirebbe, ma la renderebbe più gravfl. ~on ~i P'lÒ concepir!' il ~old ato comP. 'lD ind h·iduo parzialm,.nte 'l'alido. Ricono•cere

REI' \RTT Ili

\Cf'EfiT.AlH~~TII

DIA GXosTIC01 ~CO.

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uesta parziale iln•alidità, ed obbligare ad una forma di servizio che può ancora aggravarla, è un'antite.si, quando que.<~ta riduzione di \'alidità è do.,uta ad una malattia come la tubercolosi. Rolo a certe conòizioni potrebbe conRcntirsi una parziHle utilizzazione di tali iudi\'idui. La prima sarebbe <:ostituita dalla nect-'lsi tà impellente di dov~re impiegare tutte le energie umane Ruscettibili di un qualche v:•lore militare, r1uanrlo la plut~ della Patria lo richi~>desse. In F1·ancia si può dibatten• su giornali medici la •1nestione della utilizza;.~ione militare dei tubercolosi; ma per fortuna noi pos· siamo coucolnerarl u unC'orn, e ~empre, 'lolo come una brillante questione di etica medica. A cbi ci op pou~> che, dopo tutto, le nostre preoccupazioni sono eccea~ive, perché il tubercoloso nella vita <~ociale non si sottrll.., R. tutte le forme più inten<~e di n tti viti~ e di opera, possiamo rispondere che altro è il lavoro sponta· neamentP dato o dalln necessitA di vivere imposto, altro è la forma coatta di prec;tazione cui lo qtato militare costrìuge. Lo Sta.to ha m questi casi una re"JIOil!<abilità. amministrativa che rimllrrehbe di troppo «<'operta, e h\ tutela del· l' intere«se collettivo che gli è affirla.ta glielo vieta. L.1 ~;econda con d i zion ~ sarebbe qu1•lla che - rtuale si fo~l'le l'assegnazione di ~ervizìo fatta dai rPparti di accertamento per la utilizzazione parziale e condi· zionatl• (piantoni, SeJ•vizio di ufficio, Aanità, ecc.) di queHti individui, - nessun altro giudizio si sovrapponesse e ,.,ostituisse poi, ulteriormente, al giudizio eme!:>So d 11 reparto di accerlamento al quale dovrebbe essere rinviato, nel caso, il «og· getto tutte le volte C'h& pE-1' il «opravvenire di circost,.nze speciali o impreviste nou 'llf'l •·ondizioni •li r.ompiere il SPr\'ÌJdo per il quale fu ' indicato. Non sono sutfi<'ientemeute espel·to n111le pc.ssibilità regolamentari militad per riteuMe 1\ttuabili di~poRizioni come questo, ma mi sembr~ poco probabile che lo &iftno. Pert:1nto b re!\ltò. vera ed uniCA, per le norme della C'ondott• del medice militare, è sempi·e rappresentata dalln ueccssità. costante, urgente, di riforma re il tubercoloso. in qu11luuque condizion•• t~sso ,..i trovi, all'<~tto dell'esame. La difficoltà ver' ~t.'\ uPl fare la rliagno-i òi tub~uolosi: ma una. volt.t e.~sa Al'q ttis ita, la con•lotta dei merlici è obbligAta.

*"* Tocchi::l.mo cosi Ulll\ delicatissima questione di tecnica .-linica; la que.stione aei sospetti. Questt\ è la \'era ?.ona grigia rlella tubercolosi; 'lUi 11i pa1·e l'abilibi., la cnlf ura. il buon !':enso del medico. Cominciamo col ricouo!':cere cbe da moltissimo tempo tale IJUestion., è en· tra.ta nella pralica militare medico-legale del nostro esercito. TI vecchio elenco &'lf'\'a dut1 titoli di l'i t'orma sui quali è facile motteggia re, ma cbe sono una pre· zio<>n conquisto\ della pre\•idenz« medica. in tempi in cui e>~AA non era armata. nemmeno negli istituti scientifici, di mezzi diagnoRtic1 perfezionati. L'avere ammesso come titoli di riforma l'oligoe111itt e il depe'rimento organico, ha voluto dire, particolarmente, avor dato ai medici militari la possibilità di liberare l'e· lercito dai casi di tubercolosi latente, o so!'lpetti di tubercolosi. Questa. è una superiorità che occorre rivendicare alle no!'ltre disposizioni sanitarie militari, e, per quel che sappiamo, gli elenchi infermità degli altri eserciti europei non con· sentono ques ta possibilità. La questione dei <~o-;petti si può ritenere :.tnche un:\ supert\uità, dal punto di •i~ta medico, come è un artifìciositA, ila! punto di vista medico-legale. Non è

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J IH.l' \RTI D! ACCERTA \lE:\TO DIAC:Xl•S1'IC0 1 RCC.

,.,u-;cettibile di limiti, uc di distinzione. (),.cilla tra due termini variabili, •ii cui uno è rappresentato dal paziente, colle varietà di atteggiamenti e di tt',,zioni che sono propri di'l momento in cui egli cade sotto l'os>~erva;done del medi<'o, e l'altro è rappresentato dal medico, colle sue qualità intflllottuali e coi mer.zi d'indagiue di cui ùispone. Non comprendiamo a•lunque perehè ,Ji questa contiug<'nza e variabilità di t~lementi si voglia fare una questione, cioè un argomento detiuito di trattazione. di indagine, e di limita?:ione, come purtroppo si fa. La vt>ra, unica questione da fare è quella della diagnosi pn.-cut•e della fttlm" <..'olo.~i; ma essa non il una questione di c,trattere militaue. In questo "tesso n•1mero di giornnlc colleghi competentissim1 la. trattano da ogni punto di vista. Diremo come l'abiJi11tnO concepita nella pratica quotidiani\ tlel no"ltro lavoro uel repnrto e forse essa, 11ttraverso la valutazione t-mpidra. <l~gli atti, apparirli più piana e facile di quello che non sembri a trnttarla tco· 1·icamente. \ bbiamo l~tto -.eaupre con atten ... ione i lavori di competenti 'u tale qut-<tioue. È str&JlO come nella mentalità Rcientitira certi conce1 ti es,enziahuente dm:uuici ~ in movimento teudano n fissar,.[ in forn1a di postulat1, cioè ad assumprc toraua stllti•·a. Così appare diversissimo, ad e!ll'lUpio, il modo d, concepire la poss•hiiJtà di di~tgnosi prt-core della tubercolosi in individui che conoscn.no tutti i seg1·eti tlt!lla radiologia •· l'lt\)lpiano val~rsene, e in llldiviùui che ne nbbiauo ,;olo una conosrenza. mùiretta., ,.,tarei per dire letteraria. L'orit•nttHneuto mentnlc ue é profondamente i n tlnen7.1ltù. Duuque il problPOHl della dillll;DO"l J•TN'oce è un comple"o di elementi dl relnti \'ità: come tale non i pt>r •è 'tallle. ma deve C'->'er~ cousiderato 11 tradotto 11elle possibilità pratil'he p:ù e<:tteme e più rigorose dei ,..uoi elementi costitutivi. l::ìi intende che uoi, ptulando dì diaguosi precoce, intf'udinn•o pol'l'e m1 ~·ro ulema di clinica e non di loiologia. Se ~osi non fosse, u~C'iremmo .tal tet'l'E'IlO della realta operante e dimostrabil('. Tale t• <:t•condo noi, l:; clinicn. P~>raltro è noto che anche llna reazionE> h;ologica può es.,.er.- utilizzata per la diR~nosi pret•c:.ce. a l !''i&Jr pio la reazione tubercolinica di focobio. Ma lo ; in ~ ua.nto presenta al medico uu fatto clinico, a livello della lesione ><ospettata o ignorat<t; altrnneuti non R-vreùbe valore pratico di giudizio. La cutirllaziont- 1u· vec<> ò ,-provvista di <p1esto valore clinico perché indicn. l'in fotto e non il n.nlitlO, concetti che, secondo noi, occont1 tenere ùen distinti nella prntica, e perciò è uHi· tilizzabile come t-lamento di giudizio. A proposito di questo punto che Yalorosi colleghi e mae'ltri trattano diftll,a· u1eu te m questo ste,:;so n n mero, diremo elle non abbiamo adottato l'in ieziùne d 1tuù<'rcoliua nella pratica diagnoshca del depo,.,ito perclaè lo riteni.•mo un m~zzo p(.~ ricoloso e non intlispensabile. È pericoloso perchè non è iu poter nostro preva~· lutn.re le forme e i limiti della reattiviti1 individuale alln tubercolina; perchè in cu'lodi inconvenienti do. questa prodotti non abbiamo alcun11. posRibilitit di dominarli o di arrestarli; perchò per la temporaneità della nostra osservazione non siamo in grado di esercitare sullo. reazione dell'organismo alla tubercolina quella sorveglianza che pure essendo pratict~ruente sprovvista di effetti, ci informerebbe esattamente della natura.. limiti, portata della risposta reattiva. ~on è indispensabile perchè pos~edia.mo altri mt•zzi diagnostici perfettamente innocui, in quanto passivi, per giudicare se 1l malato è tubercolo;.o o uo, nè ci 6 utile in alcun modo conoscere

833 per le ragioni ampiam~:nte svolte sopra - se un focolaio tubercolare sia attivo o no, dal momento che il procedimento medico-leg1lle in questi ca.-; , secondo aoi, è Qbbligato. P e1· tali motivi, non ci siamo creduti, in coscien za, autorizzati ad adoperare questo delicRtissimo meno ,!i indagine nel nostro reparto, e poc;siamo dire di non averne sentito il bisogno. Dell'esame radiologico mvt•ce abbiamo usato <'OD l&rghena ma~sim1\, Ed anche su questo punto crediamo necessario fare qualche conq derar.ione preliminare. La valutazione clelle possibilità radiologiche in tema di diagno:;i precoce è ancora ignota allu grande maggioranza dei medici, anc1 e colti. Non diriamo della c~cnic11, mn della possibilità di cogliere per mezzo dellft radiologia certi aspt'tti clinid dellu malattia che gli altri metodi semeiotici t·olgono abitualmente molto pilt tardi. Qui v è una questione di abitudine ed e~perienza d. osstlrvazione, e vi è una questionP di tecnica. Si intende che pochi medici banno la possibilità di osservn re tante lastre di tubercolosi polmonare da imparare a leggerle bene, co!-la che è sempre di difficoltà non lieve. Donde gli errati ghtdizi, le ingiU!'Itificate sfiducie, le preventive diffidenze tli molti medici di fronte a chi afferma. che b radiologia t·iRolVt molti problemi di clinica tubercolare, molti nuovi ne pone. moltissime volte basta a far diagnosi precoce, sempre è mdispensabile a far diagno'!i corretta. Mr~ que'ltf\ e - sit t:enin verbo - ignoranz • relativa, perfettamente giust fìcab1le e che scomparirà relativamente presto, col mighor11.meoto dell'insegnamo•nto universitario, o con la àiffusione pratica di que~;to mezzo diagnostico. V1 è po una que,;tione di tecnica, che no1. si deve ritenere di secondar a importanza, e che a noi sembra dominante, e per essa rimandiamo allo notevole trattazione che d coJlegn Alessandrini ne fa :su questo ste,~o numero. \•i è l'ahttudtne, m molti medici o radiologi, rli ritenere sufficiente a porre una diagno'!i corretta di tubercolosi pohuon,n·e il solo e~:~amc radio~r.opico. Esso è insufficiente ed infido, c in"apaf'e di permett.. re il rilievo di alt~>rnziont inu;iali come fini ,;clerosi. pcribronchiti, ic;pe~sitnenti pleurici pauiali, c-.he è quanto dire di moltissime lesioni iuizinli e di molti e"iti di piccole lesioni non te!ltimoniabili in altro nto.lo. A.ll'abn~o d('lla •adio~copia ~ all" su • iucapaeit:. a risolvere certi tlubhì c;i deve in graH part•• !a dit'fiùenza che molti medici sentono ver,;o h\ ra.d 1ologin, non ess~ndo ess1 in grado di apprezz'i\re il diverso valore dtl\gnostico della ,\dio~cvp• e d eli.~ ra liogratia, fl co in volgendo amhedue nello stesso ~cetticismo. Jnoltre non è la ~tessa eorm leggere una lastra fatta cou tecnica rhe metttl. in rilievo le p1u piccole rlift'erenze di dens1tl\ del te~suto polmonare, e oon tecnica che mostri o;oJo alcune ùifi'cr~nzedt'den"'ttà: come non è la ste~~a co'la una os~ot·vazioue ul nucros<lopio Ù\tta con un crrto ingrandimento o con un ingrandimento m~tg~iurl'. Perciò, per essere pratici, diremo che nel nostro l'npa.rl.o abbiamo voluto che di ogni indivtduo si face-;se la radiografi!\ de\ torace, pur complet~~ondone l'o..serv-azione con la rad'oscopia quando fos~e <;cm1J1·ato opportuno; e che di tale pratica, come launo potuto ;o n vinr\lrsi tutti coloro che hanno tl"o.minato la no~ tra ricchissima collezione d1 radiogrntìe (o l tre 2000 la:-; tre), non 1\bbiamo che a lo d Lr ·i ...;on <a. riserve. Oon questo non vuoi dire t:he h radiogu!la ri"oh·a ]., fJUestione della ciiagno-;i prec.>ce della. tubercolo..;i polmonare. Iu molli-<sim1 C;LSÌ sì, quando ~i combinano in3ieme un bnon tt><'UJCO, un osservatore sperimentato, un medico e~perto. Ma in molti CO.'lÌ. prP~o·i.;simi, >\nch• la raòio~rtltia la;.cia dubbiosi ,d in<'crLI, bi~ogna ricorreru ad altri elemeuti.

TrHscuriamo l'tlsame batteriologico o chitnic<J dell'espettorato; nppnrteug no ad un'epoca diaguostica ormai tramontR.tll Chi a~pett ti'!~e pet· fn.r diagnosi dt thc. in un soldato la. presenza del hacillo di Kocb nello >'~puto - anche 001 met.zi '11 1 •1 tini d• cui noi disponiamo e f&cciamo normR.lnwntc u~o - 'iar,.IJbe un ve•simo medico. AnchP qui ci troviamo di fronte ad una mf'ntalitit. •ue•tiru da ruoJoovare, purtroppo, perché l'educazione tecnica. di'i medi<'i ris .. nte d ..lln forza dt iuen:i che banno, p •r lunghis~imo tempo, la conquiste sciuotifÌ• lw andhl pu't hrillautJ, ma sorpa-;~nte. Ma e<~sa si viene modificando rapidamf'ni:E> a nel.. s11 que ... to punto, L'osscn·R.zione termometrica. è >-lenza duhbio importantissim,• ... 111 ,Jti ··on p .. tenti le aS'IC:!IlllllO un valore straordinario. Pur convinti che le r ·azioni tf'rm•che contras'legnino una fase già inoltrata del proce'!~o luberrolaro, no• ti a111o loro tl ~iusto valore. In un grande reparto di A. D. le difficolt1\ prati~he di tali o... "ervazioni. lunghe, pazienti, delicate, sono un o;;tacolo non tra.scura.bile E qu utdo si pen!li che IR presa della. temperatura., per ogni individuo, olovrebbe t'-<... ere fatta. parecchie ...-ol te, ed eflclusivamente per v•• or l~ o rettalto, in rulazion•· ,·ou lP vr1rie fasi della giornata, in molti U'li dopo la prova. dello st'orzo o della t'atiea muscolare. in iudtvidui diffidenti, ribt-lli, non sinceri, da. personale ine~perto e non ri-pomlcnte alla. illimitata fiducia che deve garantire la l'igol·n,ità della. iuda.ginc, ognuno si potri1 renclerf' conto della. ditlicoltt\ eli organizzflre un servizio colla avn·dute;,;za e re~olarità necesSRrie a farne un utile aussidio diagno;;tico. Noi ne abbiamo fatta. l'esperienza convincente nel nostro reparto. Invere abbiamo giudica.tn. di sommo va.lore clinico, e talorn. 1·isolutivo in casi rlubbi, e talora accentuante il ~R.ra.ttere di rivelazione clinica precocn di un J•roo·esso ancon\ in la.tenzR. nel re!'lto dtdl'organi.,mo, l'e!'lame laringoscopi•·o. A.bbiamo çoluto che di ogni soldato ricoverato nel reparto, anche all' infuori delle consuete indicazioni funzionali, si praticasse da provetto specialio;ta. (il maggiore medico prof. Do Carli, della clinica otoiatrical l'esame ltningoscopico. I ri!'lultJLti sono stati i natte~i. Moltissime forme di intiltrazione non rivestenti i c11ratten d.Lti come cla~sici della inliltrazione tnhercolarl!, paresi delle corde vocali, o:;ono stati mes~i in ovi.'lenu. in individui presentanti solo una lieve adeoopati.L bron· 1•hiale o 'lua.lche altra lieve ed inc•,rta st1mmata tubercolare. Il sussidio che ne attendevamo avev;~ scopo essu::zialmente pratico, ed è l'ltato prezio!-'o perchè d ba permo>4SO di pronunzi11re la riforma in moltiMimi casi in cui uou :n•r,.mmo o"ato di adottare, in mancanza. del responso laringo,copico, tale mism·a. "inruo sicuri li avP.r giudicato equl\mente in questi casi Chi ha. assistito H.llo Hvolgor;;i rapido di qusdchA forma. di laringite tubercolare, ed ha negli oc•·h1 e nell'anima l'ango~ciosa Lerrifì.canto fine di questi infelicissimi, sa che non deve esitl\re a mettere il portntùre di una. le>~ione anc be inizia.li:~si 11111, pdo ambiente militue, Molt<• ed inturel'sant.i •·i cerche potrebbe autorizzare lo studio delle lesioni l11ringee fatto p:LJ·nl1ehu;1e te a •tuello delle lesioni polmonari rilevate co1 01 ·zzi diaguostici pil1 tini, n molti da.ssici elementi del dottriu.du noto potrebbero <'!'~t:re modificati; ma d1 questo argomento non è nostra competenza intrattenerci. Vole· vamo sobmente segnalare l'importanza pratica dell'indagine, e r. c•'omnndame ai colleghi l'impiegò sistematico.

•••

•

Cosi, ò solo sulla. coordina.zioJw, sul contra!!to, interpretazione Il c!'itictl Jet vari elementi tratti di\ que..,te diverse indagini diagnostiche che abbiamo fondato sempre i no..;tri giudit.'i m(•dico-legali .

835 UOU liobbiii.UlO tlimentÌCMI:' eh~ OOÌ ~iamo ~hiamati 1\ UflrtJ UO I!:ÌIIdi:tio responsabilit:\ comple~sa. ed ultraindh•idua.l~>, e •·ho uei reparti di A () la e della diagno9i precoce della thc. dev" e"~ere rigua.rd.ltn. sotto que'ito atante ll"'Jletto. Vi è dunqu11 - - come lucidamentll definiva !Hl l:jlll'~to ~iornl\lt• il prof. \braano poco t'a - una diayrw.~i militar~ del tu/Jnt•olo,o. Non si ac!'U'<Ì di artificioque!<ta e>!vressione, perchè es~ è la realtà. Sel g iudizio menico·lE>gale miliò ampegn>lta non la sola co~cieoza del medi!'i, non la !'ola coorte indiv .uale pazi11ut.. , ma la. responsllbilità non Rolameute lisrale e amminì8tru.tivn, dello sentirla. e tratiurla. in atto con equilibrata eo<~cienz& è opr•ra nrd a· t> da. ;; m ti si pece.\: o in ecce<;so o in difetto prof. 1\I•u·agliano ha .:ercato mngistralmeute di dare ~Soli•li • chmri eleun•nti ,;indizio al medico militare: la materia. l• uifliciltnente sc ht'Jnl\tizzahile. ma ;riti:Otaosei~lffiO volentien eheè utile d 're conct-t~i •ii limitazione piulto'-tO che di sini quali avrehbero bi..ogno di una competeutt: elabornzioue iu•li>idnalc non tutti con~entita. A noi sembra che '<i potrebbero riconoscer~ •lue grawli catt•godo di conù1;~,ioni ive nelle qu,11i ogni soggHto n,.ce"sari.1menh~ viene a porsi. Un g1udizio orieutamento si può ~chema.tizzare quasi con fortnule: per la preci.;Jone dei ,Jiagnostaci è poi opera. abhnstanzl\ agevole lit trnduzione dei segni se.Dltliollo~tid rilevati. PO!!'IÌamo intRuto dividere i critrm in: .d) Criten rli CPI'tPz::a. IJ) Cl'itn·t dl pre,~twzio1te. Crite•·1 eli c rfi!ZUJ.. - Quali sono le conlii:doni w cui si può c~sere autori:.~zati pronunciare un giullizio clinico cerio di tuhcrcolosi ? a) quando l'esame dell'e>~pettorato è posittvo prr 1 bacillo di .Koch; lJ) quando esiste uon. loca.lizzuzione sicura l&ringea; c) 1° q uando l'esame dell'e!lpettorato è negativo, m11 :!'> l'esa•ne ra.diologico (dalln immagine della broncopolmonite in su 11 delL'\ plouritP) è po.:utivo, unche se Uo l'esame stetosuopio è neg11tivo: d) l 0 quando l'esame dell'espettorato è negativo, ma. ~ l'esame radiologico è po,itivo (come sopra) e SO l'e:-~ame steto;.copico è positivo. •tue!!te formule rial:lsuntive ci sembra possano rientrare t\ltte le varietà di della tubercolosi, sicuramente <hagnostica.bile, ct.>mprese 111 forme l1tenti (<') le forme laringee (b). Per esame stetoscopico negativo si intend:1. assenza d1 ali patologiche del re!:! piro, come per esnmo stetoscopiro positivo si intPude presenza di qufl>;te a.ltet·azioni. Come si vede. uon as<;ugniamo ali!\ l'ula nre ;f'nza e...se valore deeiiivo, s e non concv nitnno le.'lioni rarliologiche. Riteniamo non poter 1 ga.ra.ntiro valorP di cert1• .7.\ diagno .. tica riforma l) 'esame ra.diologico solo (b) se non •1uando ••s"o ci pouga in preflenza. di lc~ioni poJmouari O pleuri J\ '• e DOli ·lfÌeuiticbe O veribronchitidu• HOla.mente. Cosi le formule potrehhero schenuti1..zarsi nel modo ,eguente: r.riter-t di rtl'fezz,t. a) Esame espettorato &) E,&me lariogosropico c) Es.uue e"pettorato -

.'\,.gur.: criteri di cerluz:a c):

Esame radiologico ]<}~ame st etot<•·opico d 1 Esame e~pljttora.to Es11me radtologico Esame steto!'copico Nella valutazione tiei crited di presunzione occorre uatura.lmeute essere più prudenti; ma, procedenrto d~tl più ~;empllce al più complesso. P dal più facile ~1 più tiiffioite, le varie condir.ionì potrebbero 'SSere esemplific-ate come segue:

ll) f'ritert di presunzione:

Quab sono le condizioni n11llt· quali si può e&ere autorizzati a pronunciare un giudizio clinico ><O'~petto di tubercolosi? a t" quando resame dell'e,pettorato è negativo, m11. 2- pur e;;:.endo l'e~ame stetoscopico negativo, 3" l'cAAme ra.diologico (d111la. immagine della broncopolmonite e dellA pleurite in giù (adeuiti, peribroncbiti) è po'littvo. " 1• sono pre~enti i 'legni generali dell'infezione; b) l" quando l'esame dell'espPttorato è negativo, ma 2- l'e&ame ::.tetoscopico (come sopra) è positivo, come 3<> è positivo auchP l'esame radiologico (come soprA.), sebbene .t,o i segni generi\ li dell'infezione siano assentì: '') 1° quando l'e!-iaml' dell'espf\ttonto è negativo, ma 2" pur e>:sendo negativo l'e..'lame stetoscopico (comto 8opra), R- J'e,amE' r..diologìco (come >-opra) è positivo, "ebbene i" i segni generali tlella infezione siano a~senti. Que,.;te .-ono formult• più l;,k P per necessità. di cose, d1 quelle che abbian1o rifertte como c• ited di certezza. ~aturalmente comprendono tutti i casi in cui ma.nc~ anche un solo dei !<agni di ccrtezz:l (bacillo nell'espettorato- broncopol· monite, pleurite o scleroo;i radiologich<>), ,. utilizzano il suf!'!idio radiologico "olo nel c.a<~o di lesion1 inftmori, nella scala anatomica di evoluzione, alle predette (cioè adeniti, peribrouchiti). Potrebhero :;chematizzRrsi nel modo segnante: Orifl'ri di pre.~11.nzinnl': n.) E'lame espett.ornto

E;::a me steto~copico E'lame t'a. i iologico :-\egni generali b) g~a.me e'}l6ttorato E"ame steto~pico Esame radiologico Segni ~enerali c) Es~rne espettorato -Esame swlos,•opit·o Esame radiologico Segni generali . Queste formule non souu creazioni artificiose. ma. piuttosto il tentati~o d~ riprodurre le varietà più comuni di condizioni cliniche, nelle quali i singoh cast eogliono aggrupparsi e presentarsi al giudizio del medico militare. Preoisandol• non abbiamo inteso di dare definizioni cliniche delle va.rietà morbose dell& infe· zione, ma. permettere solo orienfamtlnli di giudizio, che ci sembrano giustifica t' •

+ +

Tav. l,

Fi;( l - 1 due pali•l\lio ni d~l l~epa ll o Al'l'Crt:luocnlo diagnosri cn di Ro11n.1.

Fig. Il. -

ln.~resso al l~e 1Jartro li'acccrt,uuento: a ~i ni~tra il parlntoriu ; in fon <io la cucina.

J u ...

Fig. 111. -

L~ v~rande tiri

Reparto

...

Tav. Jll.

RZA

fit:. V.

Fig. VI. -

La 1 rnnl ~ ~ud del lieparlo.

lnlernn di un Jl~dir:lionc.

1av. IV,

SFORZA

Fig. VII. - Giardino n nord fra i due Padil(lion i.

Fig. VIII.~

Il Gab inetto radiologico

Fcltrinclli • del l~eparto.

I BEP.o\RTI DT ACCF.RT.OH:.'~TO Dlo\G:SOSTIOO! IWC. prt~tica

8B7

potranno essere utilissimi ai medici che si occupano di tale ar-

··he dàuno al medico i criteri di impone l'immediata riforma. Il pre<;entnrsi di quelle che forniscC>no solo di presunzione, renderà più incerta In condotto. pratica del meilico. Egli oscillare do. un massimo ad un minimo coincidere di crib•ri di presunzione. Nel primo di questi casi noi ci siamo regolati inviando in licenza (4, 6, ~~. 12 mesi) soldato, rimandando il giudizio definitivo ad altr11. O~<StJrvaz1one. Uiclliamtaruo ~t1~enzto•ne ùei colleghi sulla. cu·colar~ che obbliga i soldati lic-enziati d<ti rtparli A. D. a riprtsentarsi allo scadere della licenza IW71 ai corpi, ma ai l'eparti dai (11 l'!manato il provvedimmio. Questo giu'!tissimo provvedimt>nto, non sapse sufficientemente noto ai colleghi, permette n! medico u11a Clltta sicu;~:a di giudizio, in quanto egli sa che in alcuni .;asi dubbì può J.•retigger<~i <li iDI\t'e il soggetto in un periodo ultE-riore e dive1·"o dellu runlattia SOMpet· , utilizzando co"! per il giudizio definitivo L•lemt'ntì, di cui non tos~6 a.ucora liO'~!'!e~sc>. Ai ... oldati che furono oggetto del provvedimento ~amntt~<'O d '11ltr.\ ,.be allo sc11dere rli e!'lso, permnnendo le condizioni che lo ~iu'!t i tica ono ,_,. __ , ___ osservnzione e giudizio saranno fatti clngli ste'l<~i medid da cui Ptllanò primo provvedimento, e che hanno a loro di~o~posizioue. oltre i nuovi evt,ntu 1h i vecchi elementi di OR!Iervtunone e di valutazione p6r la mn~gior sicudel giudizio definitivo. É sotto questo ,,..,petto che deve con!liderar i la parte delle licenzu da 110i conce ·c:e, in questi primi otto me<~i •li funrlel reparto, e il cui andamento ~ \'i<~ibilt• nella nostn1 gratìca. L'e. IQ)ell'ÌEinz:a. da noi fatta, al ritorno nel riparto •lei soltlati liccnzinti nel primo ci conforta n mantenere e consigliare l'a•lozione di qnt•'~t<> pro\·vedimento casi adatti. Nel secondo caso, quando cioe i criteri di pre~uozione 'lono molto P•lÌ ...,,•ar::~i, pronunciar!li, come abbiamo talora. fatto, l'aqqegnazione a c;ervizì gedentarì, speranza che esso. venga rtspettata, t~lmeno per l'autor i t~\ tecnioa. tlt·ll~rgt~no cui emanb il provvedimc>nto.

LE PROVE TUBERCOLINICHE NELLA DIAGNOSI DELLE ~ALATTIE TUBERCOLARI Note del prof. Edoardo Maragllano. sl!n~tore del Regno. consulente medico del corpo di annata t~rritoriale eli Genova

Nel mio articolo sommario <;ulle tuberc·olosi iu rapporto alla m~di cina mihta.re ll) ho acceunato appena ai qervizi ,.be po<~!'lono rendere le rea.z10ni ottenute coll'impiego della. tnbercoliua H scopo dia.gnoRt1Co. Data l'importanza. dell'argomPnto, PIÌ anche per adPrirE> ad un desi-

f, P. l'l<OVE 1'UBEROOLINICHE ~ELLA DIAG.NOSI, EO(l.

838

derio uspr essomi, credo oppor tuno di t rattare più completamente quest o argomento di vitale importanza per la medicinR militare.

L TJ~ prove ,•ou le qn<lli si otteugono lf' n•azioni tnbercolinir·he po!!SOIIO 's-.ere t'atte per moltoplici vie. In ordine orouologico ùi lHioziont: sono: l o la ,·ia i po~t~rmica: 2" la cutanea; :~o la coHgiuu t. i va.! e. Lu ipoder111ica. è quella rH pffetto pm sicuro, e quella p referibile spel'iahot>utr> nei militari, so souo abitualmente a p1ref ici, C'Pille accarle nei CRt>i in cui la rlia.guosi è incerta. Pt3r questo mezzo le reaziolli, se :;ono positiv(•. s1 pos~0110 t•splicllrfl:

n) con elevazioni termiche; h) 0011

modificuzioni local! al punto di inieziouP:

f') con nwrlifieazioni 11ui foc,olai morbosi.

d) con moditi(•,flztonA uella cenestesi. Ri comineÌ<LnO a manifestare cttmnnemPuf" 111 c•apo t1 10·12 ore: bdont in capo a ~R. Eccezionalmpnt~ po,..~ono eom · parire pr·ccooemottll• uuchP sei ore dopo la fatta ini uzi oue e tnrdiva· meute dupo 7'2 vnJ l,o oleva.zioni termiche possono essere di pochi decimi (li ~çAdo .fino a •dnc o tre gmdi: vidi 40 gradi ()entigradi e qualche \Oit o. ebbi cifro CUe ra>lCUtamnu i Jl. Per flllter•} far~i un'idea. giusta della rMzioue termicn, è ueaO!I· :sa.rio appurare le cifr e ahitna.li del soggetto da esplorar,.;i, per l 1 ..;pazio di dnA ç{iomi almeno o rooglio rl i tre. In que::~to periodo st €1'>amina la. temperat.nra alm·~no ·1 volte al giorno. Acc~rtate. <'O"Ì, le !!ne eifre normali, :-i fa prof't..• ribihneutc twlle ore rmtimeridiane. e 'lnant(l pitl presto postlibile, la iuieziout-. Oosì è più facile "Valutart· la comparsa delle alterazim ti ronnid1~ euLro lo prime dodici or e. l 1e osservazioni si devouo ,.._,,guin• rwllfl mede>~ime ore in cni si sono praticate le inda.~ini di pro,·a. " :-i prn· seguono fino a ohe, twnta l'elevazione, non s1ano tra~corsi tm givrni dalla prima elevazione. . La reazionf• localt• { cara.Lturizzata. dalla compar<.<a, nel pnuto della inil·zione, di Ulut gonfiezza dolorosa: infiltrazwue di t.,,..;:;n1.o, an·os'lll · mento e dolenzia, che può persi::> Le re al di )à di due ginrn i. . . La roa.ziouo di fu··olaio è caratterizzata tlalla. eompar:-~a •li t~egll 1 (!~ mo:;trativi d1 modifìeazioni avw·rH.tesi nel tel'lsuto, là ovP hu ~'ede d prol:et>so. (.J.ne:,~Lt• n~azio11i

1.11 PROVE TUBERCOLIN IClil<: NRLI.A DlAGNOR11 RCC.

83~

Così, t rattandosi delPafJp&recchio respiratorio, si possono trovareronlovE> non ~ i aveva alcun fatto acustico; rantoli dovE> non si avevano ch e ronchi: ipofouesi là. ove il suono uon era modificato; ottusità dove esisteva sol tanto ipot'oue:;i Rono questi pertnrba.menti circolatorii ed P.s«udativi che eompariscon o come con..;egueuza della tubercolina. iniettata, e sc:ompaiono successivamente: è sempre necessario ricercarli mattiua. e sera . r~o stesso accade per altri tessuti sospetti: gangli linfatici che si ingrossano e d1 vet\1 ano dolt•nti. nmi che si conrestion~tno e danno urine ematiche: tt>sticolì che si tumefanno, ecc.. ec<.:. T.e modifì('lt.zioni locali st po,.;~;ono avf're anche senza e]e,·nzioni termiche. Le modincazioui della cmP,.,tt~~;i possouo ossl're analoghe a quelle eh.- $Ì veclono quando esordi~ct> .. si crea uno stato febbri le, qua.lnnque ne ~ia l11 l'ansa: cefalee, onipila~ioni, senso ,;peciale di stauchezza. anoressia. LA rlose di tnber•ol n da iniettarst >aria a "econrla -delle ·oudizioni dt·l soggetto. Quando si tratta. di indi ,-itlni apiretici in buone l'tmdizioni di ~a lnte generale, di aspetto sano, ~enza apprezzabili localizza:r.ioni morbose alle vie aeree, si init•tti.no subito ~ mili~rammi tli tubercolina. Quando gj tratta. di :-<Oggett purt> api reti• i, nei q nali le l•ondizioni generali sono buone, ma e:,n"!tonn fatti di sclerosi senza acuompagnameuto rli rantoli o co~ soli roncl.t, si inietti uu milligrammo. :-:;e si tratta. di sogg~'>tto co11 fa.t.ti um1di, qenza alcun movimento termico e nel qu~le si a.bhia ragione di ùnbìtare, ~olo in questo caso, si iniettino cinque deuimi di milligrammo. L11. tubercolina si a.llnuga con soluzione fisiologica di clornro di sodio al O, 7'5 p. 1110. adrlizionata •li aeido fenico al 0,50 p. 100. L\ tale uopo è prefel'ibile avf're una soluzione di 1.ubercolina. tttolatn, Ìll moJo che un ceu ti metro eu bo tÌ i essa contenga due milligrammi di tu bercolina. La. soluzione deve essere rinnovata ogni Aettima.na, acciò non perda con il tempo la sua a.ttivitù. TI punto preferibile per fare la iniezion e è la regione interscapolare. Re dopo la prima iniezione non si ha reazione termica., o si ha un aum,mtù non maggiore rli j deeimi, è bene rinnovare l'iniezione raddo ppiando la dose, e così fino 11 10 milligraml..ùi. Ifra una inieztone e l'altra de\ e decorrere uno spaz o d' tre giorni ed a ogni modo l'iniezioue non si de-ve ripetere fino a. <'he la tompera.tura non sta tornata u01·male. Per le dosi maggiori dt due milligrammi ~:~i accresce il titolo della. soluzione, in modo da non dovere rnai iniettare un volume maggiore di un centimetro cubo.

H.jiJ

LE l'ROVI ' TUBEBCOLlNICill<~ NELLA

DIAGNOS11 ECC.

Quando p ar ntJn a t'endo amJfe elevazioni ternuclte si abbia la reazione di focolaio, non si deve continuare più oltre nelle iniezion1 Ha.sta la comparsa. di questt~ reazioni di focolaio por potersi ritenere che la reazione fn positiva. l/uso ipodenmco della tubercolina a scopo diagnostico nun dev~ e'l,ere fatto mai : l 0 qua ndo esistano bacilli nell'espettorato: 'la.rebbe inutile: ~ quando il soggetto sia febbril'itante; 3° quando clinicamente si abbil\110 i dati per p(nere senz'altro tliagnostica.r~ l'eHistenza di uua. m1.d attia t ubercolare: ±'l quaudo si tra&ti dì soggetto con insuflidt•nza cu.rdiaca, o uffetto da nenrastenia e comunque iu condizioni di grave deperimento Or!,!'a.nico . •\ll'infuori di questi casi, 1,1 prova ipodermÌC'!l con la t ubcrcohna. ~i puù se m p re fare. Insisto sn q 11esto punto, perohè vi è qualclllltl ancora che ered~ prndente a:>teuersi da simili ricerche, per timore 1ii fare rud.le al nogg~tto e di pregiudicarne le o'ondiziont. ~iffutti timori, qnandn ,j ten~ano fissi 1 pr<wetti testè formulati , uou hanno ragione d i es,en•. Il ricordo di quei fatti che ,j videro quando, nel momento in cui Koch adoperò e t'eco adoperare la tubercolina ,1 scopo curativo, :-e ue inietLavauo do:,~i relativamente enormi a malati di tubercolosi polml)· ua.re avauz11.ti, rende ancora timoroso qualcuno. la cui coltura ~i è fermata. a quei tempi. Po;;so as;;icumre che tali preoct:upazioni, operando nelle con1lizioui da me stabilite. sono vane. 1~; ormai da un quar to rli secolo che ho commetudme con IR tu h~rcolina. come con tutti i veleni tubercolari: ho adopmata la. tubt>r· uoliua in miglia.iu di casi, e posso assicurare che non ebbi mai a la lllt>ntare alcun fatto spiacevole, come non ebbero lj, latuentartH' coloro, che, al pari di rne, ne hanno fat.to largo uso. Tutte le più recenti pub· hlicazioni di accreditati spectalisti .;ono pacifiche. ~~vorrei che si elevassero dubbi sulla opportunit1Ì dello iwpiego .li qn~sto mezzo diagnostico in t•ittadini militari od in via di adrli· ''enirlo. Così procedendo, si verrebbt> al nichilismo per ogni intervento dia.· gno~tico o terapeutico, e nella fattispecie è certo preferibile dare la noia passeggiera. c·he può arrecare nn a iniezione rli rubercolina. all'iD· t.r•durre o mantenere nell'e':lercito qualche cittadiuo, che ue a.vrebJ,e dànno positivo e c·ontinuatÌ \"O per sè e sarebbe di dànno eventual m t-n te agli altri.

LJ: PROVB TGBERr.OLJNICHE :SF:LJ..A DU. GN0 !:$11 :IOC.

841

Le reazioni posit1ve son o degno manifesto della esisteuz.1 di infezion e tubercolare: 1e negative non la esol udono in modo a>lsolut.o

II. Alt.:a YHt di impiegare la tubercolina a <~copo diagnostico è q nella cutanea. Dopochè io nel 1903 dimostrai ,·on le mie prime vaccinazioni tubercolal·i la possibilità dt reazioni ,•utanee ai materiali tubet-colari morti, Pirquet nel 1V07 escogitò di valersi a scopo diagnostico della tubercolina a forma di innegto cutaneo, e certo ~pet.t a a lui il me· rito tli avere a. que~to intento fornito ai pratil'i nna rma~eiur~ facile e·l innocua per svelare l'esistenza dell'infezione tubercolare nell'organismo. La tecnica t. nota Si tratta di fare un inn c,to di tnbP.rcolinu iu nn tratto della ;;uperficie • nt.auea. VIene preferita a tal~ scopo la p1nte interna dell'avambraccio, per~;hl. ivt !,1 ente è più :-;Ottile. L'istru· mento che serve allo ~copo è nna lR.n<'etta dR ,·ac,·ino ,.;canalata, op pur~ un piccolo apparer>chio appositameute co-;trut to. a forma di ago, ùetto iuoculatore. TJa prouA·1ura ù questtt: .:lopo aver heu detersa c•on erPre la cute, si lasciano cadere in due punti, dis&auti 10-1 ~ centimetri uno dall'al tro, una goccia di tubereolina.. Indi con il mezzo inoculante si punge leggermente la ente iu un pnnto intermedio a quello in cui si è fatta cadere la goceia di tubercolina. La puntura :si fa proprio come per praticare nn piccolo foro ed imprimendo opportuni movimenti al ~erforatore: essa non tle'i'e anelare al di la d~ll'epidermide; basta scoprire le vie liufatiche ed evitare po,.;stbihnente 111 averE' sangue. Uguale manovra. si fà. in corri,;pomlenza delle due goccie di tubercolina :\lentrc .;t e.segni~cP quest1\ manovra. t, beue con la mauo sini~tra tendere la pelle. Il foro centrale serve a praticl\.rt' una lacuna analoga alle altre due. è destinato a s~rvire di controllo. Gli altri d ne sono rltoslina.ti a. creare una via di assorbimento alla tubercolina. Tn;Jomma. lo scopo à quello di praticare una soluzioue <li continuità. perchè la tubercolina penotr:i. E si può ben1ssimo invece del foro fare, come si fa ora da molti, nei tre tratti di ente nn piccolo gruppo di >walfitture eome per il vaccino .)enneriano e come pratico per il vaccino tuberoolttre. Come d1sst, la soluzione di continuità. centrale senza tubercolina serve p er confrontare ciò che succede nella cute pt>r il solo trauma: ~ una. scalfittura di controllo. ~corso qualche istante, si deve consitl~rare finita l'9perazione.

842

LE PROYE TU:HitlWOLI SICID: N &LI.A DUGSOSI. KCC.

È bene applicare sulla parte un pò di cotone e poscia fascÌI\l'ln. Quando la. reazione è posi ti va, si ha al punto di ione~ lo un'arPola più o meno grande. arrossata e turgida.. Si possono ~edere picco!P vescicPle migliariformi piene di siero~ità, indi !!Ì forma uua crosticin.\, che, oadnta, lascia una piccola cicatrice bruniccia. Quest.tl rl"azionP an· parisce già 12·24 ore dall'innesto P raggiun~e il ~un mA.'I'!Ìmu 1iopo 48 ore. Può P'>sere anche precoce ed r. ver~i giit dopo 6 ore o tarcli n in capo a tre o fJuattro giorni. ta t~trdiva pnò anche ìt)!'>Umere i cl\ratteri eli nua tnlu>J'('olosi cn· tauea e dar luogo R piccoli uoduli nei tratti prosilimiori. Qu~sti accidenti cntauei po,sono persisterA an<·he per più settJ · mane e lasciare poi pigmeut.azioni bmne. Nulla. di tutto qut>sto M"· viene nel punto Ji controllo. Tntte qne'!te mnnife'~tazioni si hanno qnando !11. reaziotH' i.• positiv8. Be Invece è negntivll, non ~i vede nulla all'infnori rlelle trttn,itorie conseguenze (;he ha il tnntmt~. ent!lneo. Iu genere non si manife~tano pertnrbamellti gc•nerali: P•·oezionalmente però si poc:..,ono con~tatare fugaci m o vi menti term ·l'i " q na.ltohe pMseggero rigonfiA.mento in gangli linfatici pro,simiori. Per qneste intll\gini è preferibile 1\'lll.re la tuhercoliuu pnrn: non queJJa allungata. COillP sÌ e fa.tto da ta.Juni. I nsnltati positit·i ,]Pile reazioni sono prohati~i per l'e~t'ltenza di inìez10ne tubercolare nel soggetto in cui si ot.te.ngono: :.Ìit o no ma· nifesta la t~ede di Pssa. l ;ugathi uon hanno significato deci~i vo Vi ebbero ca~i in cm non si ebbe reazione e nei qnnli poi si videro comparire i bacilli ne:;Ii sputi. o1l all'antnp~ia si trovarono i rl'perti <.:A.ratteristiei ciP.! morbo. III. Monro, inYecc· del] ... scarificaziour del Pirqnet, ,j ,·abe dellP fri· zioui per introdurre la. tubercolina. A tale scopo usa u11a po111ata l~om posta di tnbercoliua ~ ni Janoliua anirlra a part.i eguali e l'applicu sulla c•nt<'. scegliendo f!Hella dell'addome presso l'ombeli•·o. o quelli\ del torn<·e prel\"0 In regionP. mammaria. La frizione ...i fà p<>r uno o più minuti: lll reazioue. y_uanùo ha lno~o, è simile a quella cii Pirqut-t etl ebbt:J il nome di reazione per,•nt.auea. )lenroux e H.onx alla loro volta pen~'arono di iniPttart! eutro allo spessore della. cute una goc<.:ia di una sr,lnziono di tubercolina al 1:5000. La reazione è carat~enzzata. dalla compar:>a di un'area arrossata, ede· matoRh, d'aspetto erit"'matmw. ed al momento c ulminante (J8 ore dopol s1 palpa una infìlt.razioue centrah•. che dalla e . . tensioue di una. moneta

LE P&nV& 1 UBF:'RCOLISlOlU~ NF.I.L.~ DIAGNORI , F.CC.

H43

da 1lll centesimo, può raggiungere qnella di una mano. Talom si può avere anche un leggero movimento febbrile. Quet~ta si ehiama. reaz10ne pPrwtanect Calmette, inveue si vale del '!acuo congiuntiva!P per introdurre la ~ uLercohua, che sveglia. i11 caso di rel\ziouf' positiva nn fngace proce!'lSO infiammatorio. '1\ltt~ queste indagmi figliate Òll qu~lla del PirtJH~t possono es ...ere rue~;se da parti"'. 1\on sono che uua prova della tendenza in tahmi all'imit.aziOiw pt>r la qmauia ·li pubhlictt.re qnaluhe cosa, s••guendo le inir.ia.tive degli altri'' non avendom1 di proprie. La pratica nou bu. dav..-ero sentito d lJl'~Ogno li ,.,urro~ati al metodo di Pirquet, che ri-:pondP benbsimo allo :>copo. Il meto lu del Pirquet 11ei •·tt.-<lller· mi ca d 1 tu bercoliun.. Per tutte •JUt'il(e iud11gini h tnben·olinR Ui!l\tn generalmente ~ quella antica.: la co"\Ìtl~>tta tube.rcolina ~li<'ericn, che è la prima ere!lzione di Kouh. Però è 11ecessario ~apere <'he l'attività dellil tubt>rcoliua è multo varia. perchè non è •·ostant.e la to'lsicità dei bac·illi i m ptegttti, per C'Ui, trA l tando'li di indagini ··ome queste cosi tlehcate, ed immnzi ai prodotti che souo m t'Oulmercio e nou ~empre sicuri, è bene >alerili di tuuercoliua titulatrt. "~de a flll't' ,Jj t.nherco1iua. la cni tos;;icità sia. be1w òoKattt. lo preferisco qnellH. du:'ata Sltlla l'fWÌa sann, e non snlla tuberco· losa, come si t.i. nello massima partP dei laborator:, perchè Ìl\ tll>Ìa tubercolosa è mt terruinP. di <'onfrouto inco:-~tante e variabile. Per rn•:m ipodermico, poi mi \'algo rli prefereuza delh~ mia tniJercohna acqllOStì, come quella c·ht• è pnra ... precisamente Jo:-;ata iu unità tossiclw. l\". Le prove tubercoliniche. :;e pO!-llti \'e, boll1111 J le. moditìcazioni fisiche esistenti. q ua.ndo mancano altri eia t. i per caratterizzarle P..t aecertano la pre!lenza dt unH. infezione tubercolarP. Prescmrlendo da tuttP le dime1'canismo delle reazioni tubercoliniche, è fondamental mente a ritenersi · f 'he eiJ;;e arl:engt~nu. quando nel me.:zo IJryanicu 7l(m si trot'(tJIO an -

scu~sioni ~ul

ticOJ'Pl in uti.~tu·a .~ttflit:ùMI' pu ne,ttrali.zzorne l'azione puiurbatric,., della tu'•ercnlinu. e/w, comi' i· nuf11. ì· nna e11duto.~xina tllbercolol'l' -:pe~

ci fica.

84 j

I.J.~ PRoYf; TUB ER rOr,I:-:ICHE :\I·.I.LA DIAI.H\OSJ1 BOC.

Sulla ragione intima per cni quedta azione perturbatrice si estrinseca, s~no rlivPrse le ipotesi e nesstuw ~· dimostrata, ma. quulunque es,a. iÌa, gli A.nticorpi .-;pecifici hanno la. proprietà di m~utralizzarla. È nn fatto òa. me primamente dimostr·ato fin dal 1895. Nei soggetti in cni la tubercolina dà reazione poRitivtt, la medesima dose ed anche nua maggi<.re non la dà più, se cot.tempora.nea.mente si in i.~tta siero tli saugne contenente antìuorpi t n hercolari. Per cui la reazione positiva ha doppio significato. Essa dimostra. anzitutto che quel dato organismo è sensibile atl essa, il che è indiC'e dimostra· tivo della esi::~tenza. di focolai tubercolari: essa dimot.tra. ::mbordiuatamente che nel mezzo organico di quel soggetto non vi sono sostanze antagoniste capaci di neutralizzarla, o non ve ne sono abbastanza.. r:assenz11 di reazione a :sua volta. La un doppio significato: o manca perchè nel mtlzzo organico vi sono anticorpi che neutralizzano la •nbercolina: o rnauca perchè, indipendentemente dagli anticorp1, quel dato individuo t3 in::;ensibile pe.r altre ragioni. Questo Hi vede talora in ::>oggetti profondamente oligoemiC'i. :.tremati ~alla infezione, che pur e;-;senrlo manifestamente tubercoh)~i non febbricitano e neppure febbricitano innanzi alla tuberc•olina.. qnan· tunque non abbiano davvero dovizia di anticorpi capuci di IHmtralizz,,r]a. Come conseguenza di tutto ciò appare che, come partitameute ho già detto, mentre le l'eazioue posi ti ve hanno valore dimostra. ti vo positivo, le uegntive non escludono l'esistenza di focolai tubercolari in quel lato organismo eh.e nou ha rea!!;ito.

Il reparto di accertamento diagnostico

centro della organizzazione militare profilattica antitubercolare per il prot. Gaetano Ronzoni, cn.pit11no med,co, dirigente il reparto di accertamento diagnostico per tubrtrcolosi del corpo d'armata cii .Milano ~OTIZIE sTORICHE. - · A .J1ilano dagli inizi della guE<rra Il problema della difesa militare della. tubercolosi venne intuito subito nella sna gravità eJ estensione; e fn oggetto da. parte della locale diretione tli sanità di particolare studio e pratiche proposte. Nello sviluppo df•l ,piano stabilito, graduale e progressivo, l'autorità militare trovò sempre appoggio valido ed eflìca.ceJnell'a~torità civile .. Il problema, dalla mobilitazione, venne posto nei seguentl tE'Il'· mini : c Difendere l'individuo ~ la collettività militare dalla tu ber-

IL RRP.HtTO DI AOCI':RT.~:\UI:NTO DI \G:\0~1'100 1 ~~CC.

84:1

oolosi coll'impedir!' la filtrazione nei quadri degh mdividui Hffetti da tubercolosi atti va e colla pronta eli mi nazione dai corpi dei soldati colpiti dal male :. - opera dt pro61a~st che alla difesa igienica as sociava. il merito di eliminare con facilità e prontezza la ma~gior parte dei questti dt asststenza. sanitaria ed economica che si ('Ollega.no alla tubercolosi di guerra. La presidenza dell'ufficio YI e il comune di :Uilano. preoccnpa.ti dalla possibile mobilizzaz10ne di tuber·colo-.i contagianti e delle grt~-vi conseguenze che alla vita cittadina pote~ano da tale fatto derh·a.re, prendevano l' iniziativfl ai primi del giugno Hl15 del censimento. a mezzo dt>i dispen'3ari antitubercolari cittadini, dei tubercolosi milanesi assistiti da questi istituti, cht> pel decreto ùel maggio e succesl$ivi, erano chiamati alle arm1. E trasmettevano tosto la nota. asuta alla. direzione di 1:1anità loc;:ale, perchè vedesse rli provvedere al riclnamo degli individui indicati, Ht' parliti, o ad una. $peciale segnalazione, se non ancora. presentatil)i al distre&to. l desiderati della. municipalitù, proutamente accolti, er.tno inte· grati e resi 1li pratica •ttua.zione a mezzo d1 una iniziativa che altamente onora la c!irezioue di 'iauittl. militare. Veniva istituito, inizialmente annesso all'ospedale militare pnnct pale, un ufficio speciale di osservazione per soldl\ti malati o sospetti tubercolotiCl . .B'nuzioni toudamenta.li d i tal~-c t..tlicio erano: l" T,a diagnosi pronta. e rtgorosa delle malattie tubercoltui: di~~o gnosi Ottenuta <I.SSOC!all io all'esame clinico r indagine fiue e JUlHUta radwscopica.. batterioscopica, ~ce. 2• L'esclusione dall'esercito di soldati affetti da malattie tnbercolan in evoluzione, aperle o cl•iuse, mediantu una precoce eliminazioue al consiglio di leva e al distre~oto. ;;·• l a pronta sottraziont• dai quadri dei militari ri<·onoscinti, durante il serdzio, affetti da tnbercolosi. - ·1° La segnalazione ai \"ari corpi degli indivtdui inriicati come tubl'lrcolosi iufettanti dal loca.IA uflhno d' igi~nt. Cosi ~i inizia·vl\ a l\filano l' 8 ottobrt~ 1!)15, ,.olia iuclicaziont> di c Reparto spec;iale di osservazione :.. il primo reparto milittm'a di &ccertameuto diagnostico. n reparto aveva. ai !-iUOi inizi. essen.t.ialmente una funzione di filtro locale: f'llnzione favorita e accrediLata dalla aua. speciale orga.· nizzazione (personale teeuico :-pecializzato neglt esami clinici. laboratori di indagine battenoscopica e rougenologica. annesl-li alla sezione, ecc.). '\d esso erano in çiati per esame e provvedimenti i soldati sospetti dalla. zona territoriale del corpo d'armata (Consiglio di leva., distretto, ospedali territoriali, corpi . Ma., col prolungarsi delle ostilità e col rapido iua.sprirsi del pro-

~t)

Il. HRI' LRTO DI ACCJ;!l1' IMF.~Til UJ IH:-OSTICr;, H~l '.

blema. tubercolare, le funzioni iuiz1ali del repa.1 t o crebhet·o ondP poter corrisponrl~re alle nno>e richiestP. Ricono~ciutll dai corpi, ospedali, ecc., l' utilità. pratica del servizio, l'afilusso dei sospt~tti tubercolosi andò tosto intensifit·a.ndosi. Prendendo poì forma la mirabile opE-ra d1 difesa antituLercolA.re voluta dal Mini!>!tero della. guerra e e colla i:.rituzìone nt.chf' in zona di guerra d1 re'parti eh accertamento diagnostico, venivano inviati ntl esso periodieamPnte, ogni 15 giorni, rla venti-venticinque specioci, i qnali richit>devano, spesso per lo stadio della malattia, a.~sistenza. sanitaria, sempre provvedimeut.i medico-lPgali erl edncazione profilu.ttica prima del lor0 invio in famigli e. Infi~e andava ,..empre !-'ÌÙ acqutstando pei corpi e per gli ospedah territoriali il carattere di consultazione ~:~.mbnlatoria. E il primitivo reparto, più non corrispondendo 111 cresciuti bisogni, veniva trasportato in locali più ampi e adatti. L"increu ento successivo della organizzazione militare anti1,nber· colare in Milano è avvenuta. per gradi, corri~ponclentemente alle varie richie:ste. Però con eriterio pratico e opportuno, collo sviluppo e frazionarsi dei vari servizi di diagnosi e di cura. e Ji as,;i-.tPnza.), non venne amme.:~sa. autonomia alcuna di funzione ed esercizio. Tutti i servi~i fanno <'apo ad un cf'ntro unico, .-entro regolatore e tlistrilmtore· e niò coll grande vantaggio pel pronto e regolare funziona· mento del servizio generale. Lo statù attuale della organizzazione antitubercolare pel corpo d 'armata. di Milamo può essere cosi riassunto: Reparto di accertamento diagnostico. - ln attesa del nuovo unico reparto voluto, e giustameutt>. dal :M iujstero della guerra, la funzione di reparto di accertamento diagnosttco è disimpegnata: 1° Dalla. sezione annessa all'ospedale di osservazione di via S. Orsola, n. 17 (òO letti ). Rappresenta il collettore e l'01·gano di pnma osserva.zione di tutti i casi sospetti di tubercolosi invia.ti dalla zona territoriale, dei malati specifici inviati dalla. zona di guerra (particols.rmente dal reparto specifico dell'ospedale contumaciale di Udine 1; dei soldati mandati ambulatoria.mente per parere dai corpi e ospedali territoriali. 2° Dal reparto staccato delle Missionùrie f120 letti), il qUBle riceve dalla. seziotte di S. Orsola i casi :;ospetti di tubercolosi, ohe per unH. preci:sa diagnosi richiedono nn dato periodo di degenza, ne<'essal i.o per un più attento e prolungato esame clinico, per indagini termometriche ~:;pecia.li, per le ricerche paracliniche richieste in questo campo della patologia medica (esami batt.erioscopici ripetuti, radioscopia, prove tubercoliniche, ecc.). La sezione di accertamento di S. Orsola, oltre ad un primo la-

11. HKPARTO DI ACOF. ItT-\MKSTO DIA~>!'Oii'riC0 1 P:OO.

84:7

diagnolltico l' di seleziont>, deve provvedere, come ho accennato, assi:;tenza A alla cura dei ca<Ji che assistenza e cura richiedono. alla educazione profìla.ttica clei militari che devono es:Jere inviati alla loro famiglia, al di.,;impegno delle pratiche medico legali. Al disimpegno delle pra.tich~ medico-legali }.lrovvede a mezzo di uu ufficio a.ppostto, ad es!lo a.nne:.so, integrato dagli organismi regolamentari del caso. Alle funzioni di cura e assistenza sanitaria c di educazione profilat tica provvede a mezzo di reparti stacca t i, ud organizzazione Mpeciale e specializzata, autonomi come gestiou~, ma. ad essa intimamente collegati e da. essa teunicameute dipendenti. Si è fatta l'obbiezi one e~sert=~ più pratico la riuniona de1 vari reparti in un solo edificio. Ma anche prescindendo dl\lla neceRsità. di avere a questo IJCopo un granrle ospedale (cosa nou facile nella uostra regione. rt· chiedendosi una unità. ospitaliera alla campagttR «iella potenzialità di circa 500 lotti 1, si deve ritener~>, a mio avvic;o, tecnicamente nel'essa.ria la differenziazione di l'lede dei vari reparti. I11t'att.i la funzione di accertamento dinguostico c\ da conRiderare nettamente dtfferenziata. per scopo ed e>~igenza da quella. di assistenza e eura: e nel ca:-;o della eura. le richieste curative dei tubercolosi gravi e eli quelli curabili ,:~ono nettamente di tinte. Alla ste sa stregua uellu pratica civile vengono mantenuti distinti gli istituti sana.toriali dai tubercolosari. [ tubercolo.~i ,qravi sono dalla ~:~ezione di S. Orsola inviati ad uno dei reparti militari dell'oc;pedalt• municipale. per contagiosi in Dergano, della. potenzialità di 140 lAtt.i, orgamzzato e funzionante come ospe l al e sana torio. Gli specifici non !/rad vengono ricoverati al reparto militare di Gorgonzola, se affetti da localizzazioni" pleuro-polmonare; al repnrto militare di GiuRsano, se colpiti da. localizzazione extra-polmonarr} (tubercolosi chirurgic-a). Il reparto di Gorgonzola, della capacità di l 00 letti, funziona come sanatorio al piano e riceve da S. Orsoln! per un periodo d1 90 giorni a.l ma:>simo, le varietà. emot.oiche polmonl\ri e in pous.9èF: evolutiva., le forme fibrose cbiustj in periodo di rio.ccensione, le sierositi subacute in attività, i easi ("biusi o a. decorso favorevole, che veugouo inv1ati dalla. zona di guorra. Scopo della degenza è non eolo l'assistenza !'lanita.ria. dei ricoverati, ma anche la loro educazione profìlattica antitubercolare, soci<\lmeute necessaria per ammalati di questa. specie che devono ritornare in seno alle famiglie. Tale edu· O&zione è impartita dal personale medico del reparto, a mezzo di Una vera e propt·ia scuola fornita di apparecchi da proiezione, carte murali, opuscoli di propaganda. Presso il reparto un'altra scuola. è

84B

Il, lU.:1• \RTO O l A<X,; &RT.o\V J';STll lll .\OSOSTTCo, ECC .

in organizzaziono, pe1· la preparazione dei ~oldati infermieri a1la speciale aH-.istenz<\ dei malati di pettù. Il reparto di Giussano, di :10 letti, sito in piena campagna., a. indirizzo aanatoriale e più specialmente a indirizzo elioterapico fornito come è di verande mobili e in muratura, n c.eve e cura i militari affett;i da tubercolosi chirurgica. Con ciò n011 fini,.ce l'opera svolta cla.lla. d irezione di ~anità in favore dei soldati tubercolotici ~on si limita per :Uila.uo, segnalare alle autorità civili il tubercolotico riformato; ma dà tutto il suo valido appoggio, perchè l'opera ci vile svolta in città da speciale comitato a favore di questi disgraziati riesca pronta erl efficace. Non è mio compito però insiscere su questo argomento. Tale. tratteggiata. nelle sue linee fondamentali, ropera di aso:istenza e profilaRsi antitubercolare ideata ed attuata. per il corpo d'armata di Milano. Critiche non ne possono mancare, e chi riferisce è il primo a ricouoscerlo. Sono essenzinlmeulf' rapprE>sent ate dalla ne· cessità di f:n fronte, con organismi ad~tttati o improvvisati alle com.ple~se esigenze d~l f.Jroblema tubercolare di guerra. Eslòa però si è dimostrt\liil, nn qui, ntile t' corrispondente iu pratica alle molteplici e diverse t•Rigenze del servizi o. DA.'l'l sTATisÌ'II't E rossiOEH \UO'\I fJLINICIIF;. - Nelle tavole seguenti ~iene ri~tssuuto m forma sch(>matictt il movimento cl e i so~petti tubercolosi inviati al reparto di accertamento diagnostico del corpo di urmatll ,Ji Milano dali'R ot.tohre 191r> tdata Jel suo inizio) al 31 ago· sto HH'i. Dalle cifre riferite il lettore si può formare nn' idea del· l' imporlltuza assunta dal nuovo servizio e del complesso lavoro che deve compiE-re. :-.ouo la miglior dimostrazione della sua utihta pratica. Non esito a.d affermare, in seguit(l alla prova fatta 1 che i rept\rti dr accertamento diagnostico vengono a rappresentare, in lempu di guerra e di pace, la chiave lli volta tlella. difesa. militare antitubercolare: e che, trasportati nel campo della difesa. ci vile, so110 destinati a compiere una funzione vitale e iuteg-ratrice dellt molteplici provvidenze ideRte fl attuate per prevenire e combattere la diffusione della tubercolo:,~i. Nelle ela~silieazioui, mi bOno atlenuto agli scbewi forniti dalln di~ rezione di statistica militare: per uniformità di indirizzo e perchè t ah schemi corri~ponùono bene agli &copi militari. Devo però os!:ervare che ai dati statistici da me riferiti, e alle conclusioni dedùtte, non si può dare alcun valore o siguifica.t.o d'indole generale; concl~sio~~ potranno essere utilmente dedotte solo quando saranno noti e rlU~ltl i dati forniti da t.utti i reparti militari di accertamento diagnosttco. h e vanno ora com pie n do una vera funzione di censimento tubercolare.

Ttvou J. t~ llovimento dei sospetti tube1·eoJosi

in \iati al reparto di acce..taml'uto clall'" ottobre L!no al :u ;Lgo~to 191 i.

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FORMA CLINICA

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- - 721J - 27 - - - - - - - i- 7::1!1 - - s 7HJ - 18 - - - 368 - - - BHl - - 75U HH - - 101 G62- - - - _, - - - - -• 66 - -469- -- ----- - - - B (;!)2- 1120 TOTAL~ . •t!H - 28!10 bl8 46 134 -161:3 r-- -- - - - - -- -- - - T 1bercolosi polmonnre aperta (B stadio) - bfl9 168 - - - 591 - 308 - - - - -- -- T lbet·colosi polmonare chiusa (l• e 2" stadio). !J7 - 1156 - 97 - 64 - - - 1091 - - T 1bercolosi ossea. . 4- - 12 - - - - S- - s erositi subacute . ~r. 7HG - 26 - - - 109 - - - r.s7 - - B ·onchiti 72 - BSa - - 72 - - .t7:) - tlo•· - - - - ' - - i - -- - --·------- - -111Jerco1osi polmona.re aperta (8° stadio) . 318 T llbet·colosi polmonare chiusa ( l" Il 2' stadio). 27 erositi suba.cute . 18 181. B :·onchiti .

TOTALI GENERALI

3698 168 123 618

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850

11, IUWARTO D( AOOJJ:RT.A.V Il:NTO DIAGNOS'flCQ, ltCO.

TAVOLA U .

Militari entrati nel Reparto di accertamento diagnostico PrOI'fiiÌfltli dalla

{rontt !.125

70~7

Provenienti da i corpi, distretti ed ospe· <l ali tet·ri roriali

i T. P. aperta . . T. P. chiusa . .

. .

134 ~ 49 847

l MR.lattia riconosciuta non tuherrolare 1R4 \ T. P. aperta . . . . . . . . . 1S4 ( Alla fro11l.e da :1 (l li 111~.~i

, T. P . cbiu:.a .

. . . .

\ '1'. P. aperta .

. . . . . . .

.~i

l ~falattia riconosciuta non tuherrolare lfd ~

Alla fronlf dn li a J••" p1ì1 'l/l l'si ) T. P. chiusa .

. .

r Malattia ricono<:ri ntn non tubercolar~> !19 TAVtoJ, \ Ul.

Movimf'nftl eomplessho pt·e,.,.o

n'11arti di enm.

P~s~a.h

0"1EDAll

111 ~ltra

Eutrall

Ynrti

Usri11

R•f••rmoll

l.o tfll

o'J•eo.lah

D ergano (l Hhe,·colo:;i dall' 1-1-17 polmoruul' !l"a'·r) al 31-8-17 Gorgonzola (ftw~rrolo~> i polmonru·t> l ÌPt•e) dal 2'2-3-1 '1 al 61 8-17 G :.ÌUS!'&DO ( lufii'I'COlOIJi

v·tra· polmonntl')

drd 22-~-17 1\l 31-8- 17

246

107

7!J

300

253

...\l cune uote il1 nstraLive, ad interpretazione delle t a vole t'omu· nicate. Tavola l. - Ht> in pratica comune importa molto stabilire con preci~iOtH', non solo se si tratta nel caso di una tubercolosi chiusa o apena, ma anche lo stadio, il dPcorso e il carattere rlPlle le~ioni e

TI. t!I::I'All.ro ll1 AC( ~:HT-\\tf-:!-ITCI DlAG.SOSTtCo, I!CC,

~f'>l

ciò per la progno...i. cura e profilassi famigliare e individuale, in merlicina militare queste particolarità cliniche passa11o in sott'ordine. Al medico militnre importa di stabilire, con precisione e rigore, se l'individuo esaminato sia o no affetto da lesioni tubercolari attive; e questo agli scopi del servizio militare. ~el CMO di tubercolosi pohnonare chiusa, ho 1;reduto opportuno di adottare il principio della esclnsione temporanea dal servizio; nella fiducia r:he 11nesti malati possano riprendersi tanto da poter essere utilizzati a servizi speciali (fiducia che l'esperienza ha dimo· strato molto spesso frustrata l, trattauòosi il piil delle volte di processi inizialissimi òi tubercolosi polmonare o di pr)l(sgée.<~ evolntivP transitorie. ~el gruppo clelle siero,.iti :suhawute, la varietà pleurit'a predomina con nnl\ percentuale dell"SO p. 1110 circa. Ropra questo capitolo, d i Pcceziouale i n te resse per il mt>dico militare, ritornerò fra breve. Le sierositi sono rle. ritenersi in ba!ie ai dati clinici P sperimentali, 11 ella c1uasi toLalità eli origine tubercolare. ~l'l gruppo clella tnberf'olnsi oc:~ea le osteo-p1•riostiti c:ono nel rapporto d1 R .1 2. Data la grttnde freque!:za dolla tubercolosi ghiandolare. può fare meraviglia non ,-erlere rappresentata nella mia statiqtica questa categoria. di IP~i0n i tubercolari. Ciò c-l.Pri va ùal fatto che nei malati di t nbPrcolosi ghiandolare (isolatu o sistematica), da me osservati, le lPsioni ghiandolari non erano quelle• du~ dominavano nel quadro cliuiro della affezione. ~ei casi òi mia osservazione bo sempre riscon tr.Lto accanto a lcs10n1 delle gli' >\tHlnle. le!lioni t n hercolari di alt.ri or~a.ni, specie del polmone. ~i trattava Pioè di tuhercolosi sistemat irameute diffusa. Il gruppo •lE>lh· bronchiti t. clal 1:mnto di vista clinico e patogenet.ico un gruppo molto incerto, lato e impreciso, comprendendo anche riatth·azi,.ne rli hronco-pneumo11it.i pregressa non tnhercolari (18 p. 100 c•Ìl·ca). }~ ben \'6rJ che 1'eJeiD€'Utn I'A.HSale di qtte~ta l'Ìattivazione e quasi sempre un prucPsso catarra!P dei bronchi. il quale nelle altera.tn condizwni LnatomichP hron(;o·pueumoni.:he trova l'elemPuto favorevole di ditl'nsione; ma, clal punto di "'ista ~Statistico e pratico, sa.rAbhe bem' fare una netta clistim:ione fra le due varietà morbose, anche perchC:· le n accensioni et i hronco·pneumoniti pregresse sono quasi sempre tli lunga durata f' impo~tgono una prolungata esclusione ò.al servizio militRre (specie dal :>er\'Ì?:ÌO di guerra). Tamle II , l Il. - Dne d;tti meritano speciale rilievo. L'auJI1eHto dei ca"i di tuhercolo"i aperta ••ol prolnngarsi df'l servi:r.io di

prima linea e l'alta percentualità di mortalità per malattie tube Tolari uei tubercolosi reduci dalla fronte (ricoverati particolarmente a Dergana); fatti, a mio avviso dimostrativi in favore della. dipt~nòenl.a da servizio della tubercolol:li di guerra. In quel:lti ultimi mesi, la pen·eutuale di mortalità per tubercolosi nei militari sgombrati dalla frouh· è in notevole diminuzione. Ciò è do~uto specialmente a!rottima organi?. · zazione del servizio di profilassi attuato in zonu di guerra ; Rpecie, a mio riguardo, dal repnrto specifici dell'ospedale cont.umaciale di !;dine. Esaminando i dati forniti dalle prime due ta\ole-, risulta in percentuale elevata il nume-ro degli individui riccuoscinti affetti da malattie respiratorie non tubercolari; il che provn. per sè ~olo l' utilità del reparto pernwttente nna ulteriore ut.ilizzazione (h ,olliati che non rappresentano alcun pericolo per la colletti>itù mihtare-. Inoltrt> sono la mi~liort• dimostrazione che i reparti di acl·ertamento. oculatamente diretti, riducono ds·a-t·is delle esigenze militari nazionali a giuste proporzioui il pe1·icolo di una concezione troppo lata della morbilità tubercolare. Dall'esame ottenuto <li un così gran numero di iudi,iLiui . sl·aturiscono alcune osser~<l.zioui che acquistano un ~rande valvre :-oeiale e nazionale La percentuale de~ li infetti da tnbercolo.:~i dimostrata culla l'. R. è risultato del 75 p. 100 circa. A questa alta percentuale non corrisponde pE-rò, fortunatamente, un eguale numero, o quasi. di tubercolotici; solo il 20 p. 100 dei soldati a C. R. posi ti va si sono llimostrati portatori di loealizzazioni tubercolari clinicamente atti ve. Nel 60 p. 100 circa dei ttlbercolosi da. me osservati, ho potuto rile~are nell'anamnesi famigliare precedenti di tubercolosi polmonare: il che depone per un'infezione famigliare nell' individno. Negli altri casi l'anamnesi famigliare era negativa per la tuber· colosi.. Si trattava però, nella maggioranza dei c11si, di individui che erano stati a lavorare all'estero; tteJ centri manifatturieri dell'America, nei bacini carboniferi della Francia e della Germania. nelle miniere del Sud Africa e dell'Australia: e qui, scarsamente protetti. poco educati alla regola dell'igiene, adibiti a lavori faticosi con orario prolungato, si sono trovati nelle condizioni fisiche più favorevoli per easere infettati. È con un senso d i dolore che si vedono individui fisicamente robusti, così gravemente colpiti! Fra i nostri salJi va.ligia.ni del Bergamasco, dell'Udinese, ecc., la tubercolosi compi -çere. opera di devastazione; e con danno in vite umane e scadimento di razza, che certo non compensano i rivoli d'oro c hP l'emigrazione fa

IL REPABTII DI M' I·:RT \MENTO DIAGXOSTIC01 F:Cl',

853

convergere verso la Patria. La difesa delle no~tre correnti emigratriei deve !':>sere fra i pit1 importanti problemi nazionali del dopo gnt'lrra. r...~ malattie tubercolari nei soldati del ~ord Italia decorrono di solito cou carattere di minor gravità che in quelli delle provincie meriò inuali; la percentuale di mortalità è a me risultata in questi. t'01·fer•i.<1 paribu.o:, di molto superiore. La. ragione del feHomeno non 1\ppare molto chiara; forse f. legata ad un grado miuon· di immunità ered itaria e personale, che h rende particolarmente fragili e privi di resistenza. di fronte a.l germe della. tubercolosi. Dalle 03servazioni cliniche fatte, risulta confermata la estensione in~ospettata delle malattie tubercolari nella specie umana. La tubercolosi polmoua.re è quasi sempre l'ultima tappa di tutta una serie di localizzazioni organiche liufa.t.iche, sierose1 ecc., successive e distinte. del bac1llo di Koch; localizzazioni che ripetono la loro origine dalla prima infanzia. Di qui una straordinaria varietà delle manifestazioni cliniche ò.eila tubercolosi. Di fronte ad una sospettata localizzazione tnhlilrcolare del polmone, è compito del medico d1 ricercare extrapolmoni', negli altri organi, 1~ \'arie tappe perc or<~e dal proce..;so infettivo. L~ varietà della tubercolosi polmonare sono troppo note perchè mi soffermi a parlarne. Vi sono però molte altre varietà della tubercolosi umana, meno note, che meritano tutta l'attenzione del medico militare. La pretubercoloRi, nel senso di periodo che precede e predi~pone alla tubercolosi, non esiste. Questa denominazione, speciosa e incerta, corrisponde di solito ad una vera e propria tubercolosi a llo stato di latenza clin)ca. Nel campo delle pleuriti, diversissime sono le varietà tubercolari; anche prescindend o dalla pleurite essuda.tiva cosi detta a frigorf', ormai dimostrata con :;icurezza di origine tubercolare. Ricorderò, fra q neste, solo la pleurite a ripetizione e la pleurite localizzata. La pleurite a ripetizione rappresenta. la ma.ggioran:t.a dei casi di sierosite da me osservati provenienti dalla trincea (40 p. 100 circa). È nettament,e legata, come concausa, ai fattori renrnt~tici e al freddo umido. l niziR come grippa o come febbre gastro reumatica; ma differenzia tla queste per lo stato d'anemia marcata e di deperimento, per la febbretta vespertina persiRtente, per le frequenti manifestazioni intercorreuti emottoiche, pei costanti e persistenti rilievi pleuro-polmonari fruscio pleunco e f•repitìo pleuro-polmonare a sede e tipo costante). In base ai dati dinici, biologici e sperimentali, va considerata. come nna. \·era e propria. tubercolosi p1eurica abortÌV<I, che

854

IL HgPA.RTU Dl ACOEl~TAMEN'fO DIAGNOS'l'H;O, t•:Oc.

esaurisce il suo ciclo in sei-otto settimane, e quasi sempre permette a b1·eve scadenza una ulteriore utilizzazione dei soldati colpiti. Facile a recidivare nell'ultima sua fase ùì decorso, le recidive sono sempre più gravi e protratte. Per essere ben curate e pf'r evitare degenze prolungate, questi malati vanno sgombrati iu zolla territoriale e mantenuti fino a guarigione in ospedale tipo sanatoriale. Pel medico militare sono un ottimo elemento di dèpù;taye dei tubercolosi inizialj pleuro·polmonari. Due sono le varietà della pleu1·ite localizzata che hanno per noi speciale interesse: la pleurite apicale e la pleurite interloba.re, q nella di gran lunga più frequente e praticamente importante. Differenziano la prima una ineguaglianza pupillare conispandente al lato leso; la presenza di una linfoglandola nettamente i.nfiltrata. a livt>llo del terzo medio interno della clavicola; modificazioni pleuriche, più. o meno marcate a seconda dell' ispessimento dei foglietti pleurici, a livello dell'apice; alterazioni di intensità e qualità del respiro; presenza di sfregamenti pleurici; velatuTa apicale raclioscopica, rischiarata. sotto i colpi di tosse. L'attività della lesione ~ carat.Lerizzata dalle manifestazioni generali tossiche (malessere, febbrett.n. ecc. t e da ingrossamento e reazione dolorosa del ganglio-sopraclaveare. Occorrendo, dosi minime ipodermiche di tubercolina (mezzo-un quart\.1 di milligramma) riattivano fugacemente e senza danno la localizza· zwne. CRITERI DIRETTTVI PER LA DIAGNOSI DE[,LA 't'U.BERCOI,OSl AGLI EFFETTI

Sull' interessante argomento ha già riferito, cou quella .:::ompetenza e chiarezza che lo distingue, in qne>:to giornale il prof. .1\braglia.no. I dati clinici riassunti dal maestro SOlJO ;;tati opportuni ad eliminare le molte incertezze che sempre regnano tra i medici militari. A mia esperienza, di fronte acl. un sospett.o t.nbE>rcoloso, primo quesito che il medico milir.are deve por:ii è: esistono uell'individno localizzazioni tubercolari? Il problema quasi sPm pre è di facile n soluzione. I dati anamnestici famigliari e personali, l'esame della cute e mucose (lupus), del sistema osseo ed articolare, del sistema ghiandolare, l'esame fisico e sistematico dei vari organi ed appareechi (specie ~della pleura e del polmone), l'indagine rontgenologit•a tor~· cica, ecc., permettono nella maggioranza dei casi di mettere in evidenza le pregresse lesioni e localizzazioni specifiche, le varie tappe organiche seguite dal processo morboso nell'invasione dell'organi:nno. Indi vidualizzata una localizzazione, si tratta, in secoutlo tempo, di stabilire se tale le;lione sia o no allo stato di attività. Que,..t() proDEL SERVIZIO MII, ITAB.E. -

IL Rlr.J.>AJlTO DI AO<' ll:R'I'A:W:J!:NTO DIA GNOSTH'0 1 R CO.

S55

blema, se riesce molto semplice nelle forme banali della tubercolosi, presenta. alle volte incertezze e difficoltà quasi insormontabili. E ciò specialmente nei riguardi della localizzazione iniziale del polmoUt . Dei metodi proposti per favorire la diagnosi precoce della tubel·colosi polmonare attiva nei suoi inizi, non tutti possono avere iu P''&tica militare. lo 5~tesso valore. A11e variazioni nel peso, anche rapide ~ notevoli, non si può accordare che scarso significato; potendo e~ $ere sostenute da cause svari~tte, di difficile controllo, indipendenti dalla. tubercolosi. Lo stesso si può dire per lo stato anemico. Maggior valore, alle volte decisivo, acquista, a mia esperienza, la curva terL1iea: una stato subfebbrile a. carattere remittente e tipo serotino, più se a tipo inverso, La comparsa di piressie di diverso valore brevi e fugaci in seguito a fatiche (!abilità termica di Da.remberg) 'lÌ possono ritenero caratteristiche della tubercolosi. I./esame di' l'Ù>U acquist:\ ,·alare solo quauno si tratta di processi molto antichi, 11. decot·so di sclerosi; (1uasi mt~i nei ca--i miziali. Nessuna luce può venire dalla palpazione. La percul'!sione conduce a risultati utili sulo quando i focolai tubercolari sono cospicui, superficiali e confluenti: ma anche · in questi casi non def'ide sopra lo stato evolutivo del processo. L'a.l:icoltazione permette di ben rlifferenziare l'origine dei rumori percepiti e la. loro sede (rumori brouchiola.ri, alveolar i e pleuritici, steno:>i bronchiolare, essudazione broncbwlo-ah·eolare). Grande valore per 'a diagnosi della tubercolosi ha acquistato l'esame radiologico: per la l:iUa rapidità e precisione si è ormai imposta nella semiologia polmonare e non rleve essere mai trascurato. Permette cti definue COli precisione la sede della. lesione, l'entità. ed estensione del focolaio; mette iu evidenza anche focolai minimi: lascia ~ettamente differenziare t l tessuto polmona.re normale d.l quello infiltrato. Fra le indagini d1 laboratorio occupa il primo posto l'esame dello sputo, che permette non solo la. differenziazione del bacillo di Kock e delle fibre elastiche, ma auche dell'epitelio ~tlveolare, espressione istologica delle bronco· al"'eoliti de~quamative quasi sempre di origine tubercolare. Fra le reazioni tubercoliniche scarso valore ha in pratiea ]a C. H. Sulla utili tà dell'uso ipodermico di piccole dosi di tubercolina (mezzo e un quarto di milligramma) a. scopo di diagnosi esiste disparere: la pro"'a., applkata eccezionalmente, a me ha sempre bene corrisposto, senza danno pel paziente. Non di rado il medico deve stabilire se i rilievi respiratori ottenuti possono essere attribuiti a cause diverse della tubercolosi. La diagnosi di fferenziale è compito speciale dei repar ti di accertamento diagnostico. r. .e principali forme morbose di difft>rE'nziazwne da me

85fl

lJ, lt!o;PARTO DI ACCKkT.UUt'STO DIAGN'OSTlli01 F.CC.

riscontrate sono: la stenosi mitra.lica (7 \Olte), che ~i accompagna cosi spesso a sputo emottoico e trasuda.zione anche localizzata brouchiolo-a.lveulare; le nt'friti interstiziali, che presentano non di rado edema polmonare e ostinate perbul'bazioni termiche; le alterazioni subacute infiammatorie delle vie superiori del respiro, spesso accom pagnate da marcato deperimento, febbretta irregolare. tenaci manifestazioni bronchiolo-alveolari dell'apice, le regioni polmonari meno ventilate; la malaria larvata e orientale, caratterizzata spesso da. gra.ve deperimento, anemia, febbre,t.ta. tenace ed irregolare, alterazioni respiratorie apicali (specie a destra); la pneumoconiosi uelle sue variet~~ di antracosi, silicosi, siderosi, ecc. (frequenti nei nostri minatori che provengono dalle miniere del Sud-.Africa. ed 1\.ustralia : i cuta.rn tenaci 11picah e le sclero:;i polmonari localizzate così frequenti nelle truppe coloniali (specie in qut•lle provenienti dalla Libia •, e:-pre~ sione di vera e propria pneumoconiosj da sabbia inalata. Una volta rilevato uu procesi!O tubercolare attivo, resta sempre a formulare la parte più delicata del giudizio medico: come de\e essere considerato il tubercolo vis-a-vis dalla vita militare? In tempo di pace è molto semplice: il portatore di lesioni tubercolari aperte o chiuse, attive o spente, polmonari o extra.-polmona.ri deve e~ ere per principio escluso dal servizio militare. Ma in tempo di guerra, particolarmente duro, tale eliminazione deve essere fatta sempre tenendo presente le richieste del momento e le gravi difficoltà che tale eliminazione implicano. Non si può escludere senz'altro un con· corso C()sÌ largo e prezioso alla finalità della lotta. intrapresa., data l'enorme diffusione della tubercolosi nella razza umana. Il clinico deve considerare il concetto dì predisposizione e latenza. tubercolare anche alla stregua della necessità che impone al paese l'utilizzazione di tutte le energie va.lorizzabili. Ispirandosi a tali principi e iu base alla larga e!'lperienza fatta, mi attengo alle seguenti distinzioni : 1° Riforma di tutti j casi di tubercolosi aperta o prossima ad essere tale. ~essuna fiducia di eventuale utilizzazione per questa cn· tegori a; si impongono poi le necessità profilattiche. 2° Di fronte ad una forma tnùercolare chiusa, .;·ifurma, se nt>l decorso del processo preclominano le manifestazioni di caseosi; esclu· sione temporan~a dal servizio, se caratteristica della malattia è la. sclerosi. 30 Per le tubercolosi polmonari latenti, esclusione temporanea dal servizio, se il processo è attivo; servizi tarritoriali, se la localiz· zazione è spenta.

rt, REPARTO rH \!',CERUl!J:o;~TO DIAGNO!'STlC01 ECC.

~57

4: 0 Per lu tubercolosi extra polmonare (sierositi, osteiti, ecc.), esclusione temporanea. se in periodo di atti VI tà; servizi territ.oriali, se la tempo spenti. 0° Per la tubercolosi polmonare clinicamente e stabilmente gua· rite, preferibilmente servizi territoriali. P uò uu pneumotMacizzato essere adibito al servizio militare 't No, anche nei casi più favorevoli d1 cura, anche dopo la d imostra.zione che 11 pneumotoracizzato può sopportare bene fatiche e strapazzi di guerru Servizio militare e cma pueumotoracica :-10no iu pratica ter· mini antitetici. Al più. nei casi di guarigione clinica si pnò ammettere l'esclusione temporanea dal se10vizio militare. E sistm10 per il medico militare forme cliniche delle malattie tubercolari del polmone completamente latenti, nel senso voluto dal Maragliano? ~o, insegna l'esperienza. ~ei casi a reperto fil;ico e funzionale polmonare negativo, non numcano mai sintomi genera.li (febbretta, ecc.), radioscopici, di reazione specifica, che possono permettere con relativa ~icurezza la diagnosi. Malattie tubercolari completamente latenti, nella pra.tiea militare, non possono essere va · lutRte. J.N QUALI CASI SI POÒ PAR LARE DJ TlllERCùLOSI DI GUER RA. - A rigori rli termini, stando alle vecchie disposizioni regolamentari, si potrebbe parlare di tubercolosi causa. di servizio solo iu casi ecce· zionali (tubercolosi traumatiche). I nfatti per determinare la provenienza da cause di servizio sarebbe necessario, secondo tali disposizioni, che la. infermità non solo fosse riportata. mentr e il militare &ttende ad un lavoro comandato, ma ri petesse dal servizio stes~:;o la sua cagione. Ora tutti i dati clinici, anatomo-pa.lologioi e sperimentali noti depongono in modo indiscusso sulla infezione dell'organismo umano per tnbercolosi della prima età. Al dispensario antitubercolare milanese, per citare osservazioni personali, la percentuale delle reazioni poRitive alla. cutireazione tubercolinica è risultata, dai sette anni, del 62 p. 100 nelle famiglie indenni da. focola i di tubercolosi polmonare aperta, dell'85 p. 100 là. dove eranvj congiunti t1sic:i. L a. mia. esperienzA. militare depone uetta.men te contro una origine eterogenea della malattia. tubercolare nei soldati. Che vi possa essere una tubercolosi acquisita in trincea o durante il servizio, non escludo; addetto a servizio in zona territoriale, mi mancano dati precisi rli osservazioni da opporre alla. affermazione dei vari studiosi. A mio avviso, la tubercolosi di guerr~~o, in(esa nel senso di tubercolosi acqui-

II, R'li;PA.RTO DI A.C'OERTA.:UEN'TO DIAGNO~TIC0 1 ECr.

8:->-S

stata in trincea, ecc., se esiste, deve rappresentare l'eccezione. Infatti, prescindendo da tubercolosi provenienti dalla fronte, tenendo calcolo solo dei soldati dalla zona territoriale e degli operai es01.era.ti da me osservati, tutto depone per lo sviluppo autogeno delle malattie tubercolari, specie nel caso della. tubercolosi del polmone (0 . R. nel 75 p. 100); esiti dimostrabili di localizzazioni organiche tubercolari antiche al sistema. ghiandolare e alle ::;\erose; prt:senza di focolai sclerotici obsoleti o latenti ai polmoni e particolarmente agli apici; dimostrazione fisica e clinica che nella grande maggioranza dei casi di tubercolosi studiati si tratta di lesioni antiche in riattivazione e diffusione; dimostrazione colla radioscopia di alterazioni perilari caratteristiche della. tubercolosi nei casi ad apparecchio respiratorio apparentemente normale. Ma anche ammes::;o che la guerra non crea il tubercolo::;o, nou si può non parlare di una tubercolosi di guerra; perchi• la guerra e~te l'iorizza la tubercolosi, la mette in e\'idenza, la intensifica, la aggrava. L'esperienza mia prova che, colla durate. del s~:~rvìzio (specie nelle prime linee), aumenta in maniera rapida la tuber<~olosi polmo· nare A.perta e che le malattie tubercolari esplose in trincea acq tistano e decorrono con sintomi di particolarC' gravità - maniff'stazioni diffuse e tossicoemicbe, decorso delle localizze.zioni coi cara.tten di bronco-pneumonite caseosa, acuta, maligna e spesso mortale. ~f'l uon si può parlare quasi ~ai nel caso della t.ubercolosi militare di ma· lattia dipendente da servizio nel senso stretto della parola. si deve però attribuire al fatto della partecipazione alla guerra il signifìc<ltO giuridico di concausa nel manifestarsi della tubercolosi. E ciò ~m messo, nessuno può mettere in discu:;sione la tassati va responsabilità dello Htato di fronte a.l soldato riforma.to per tnbercolosi e dt inden· nizzo per i danni derivati. Con concetto di giustizia e hen inte:;a solidarietà sociale nella circolare 4324 l'Ispettorato di sanità militare richiama l'attenzione dei direttori di sanità sulla necessità che in casi di infermit.à e de· cessi avvenuti per malattia. contratta in zona di guerra siano racMlti tntti gli elementi e le cixcostanze di fatto che huuno potuto determinare o favorire lo sviluppo della malattia ,specialmente lo· calità, genere di servizio, condizioni di alloggiamento, durata rlalla vita di tnncea, ecc), tenendo presente che specialmente la -ç-ita d.i trincea rappresenta per l'intenso ~ prolunge.to freddo-umido, per ~ relativi disagi, pri \'azioni, emozioni, ecc., un elemE:'nto causale di primaria importanza per lo sviluppo di forme iufetti>e specifì?he ...: per cni il servizio ~:;peciale prestato da militari in ,;imili eccezwuah

It, BEPH:TO DI .lC KRl'A \H :STO DIAGNO...,TICO, F.CC.

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circostanze non può più ess~r~ considerato come uu semplice elemento occasionale, ma come una cau'a \·era e propria della iufermita. Non mi soffermo :mlle argomentazioni di ::;entimento, legali, eli· niche e sociali, che militano in favol'e di una tubercolosi di gtwrra: c:onc note, per l'ampia discus:>ioue fattR in Parlamento. nei convegni della F. I. O. A. e nella stampa politica. P rescindendo dallt' considera:r.iom 1•sposte, iu bas" al materiale stati~tico raccolto, si può oggi stabilire cou un,, n~lati"\"H si ·m·ezza in quali casi la tubercolosi di guerra possa es:::.ere a.mme:::.sa dipen· dente da causa di servizio . .A mia esperienza, ,j deve t•omiùenue la tubercolosi can>'a di servjzio: lo Quando esplode in seguito a ferite toraco-polruolUu i. Rappre-;ema l'eccezione. In 83 rasi di ferite polrnonari 1la me o:::.servati, iu tre soli nella sede e sul decorso del tranmtL (proiettile) l.tt osser\atn focolai di tubercolosi, nello spazio di quattro-otto me:::.i. 20 Per trauma diretto del torace (proiettile di rimbalzo, materia]~ proiettato dall'esplosioue di granata. cadute, eec.), siu cJ.e il tranma induca lo "viltppo it sede 1lel focolaio tubercolare, :::.ia che riatti vi e aggravi focolai esistenti. La prima enntu .. lità è la meno fre (p1ente: Hnno a me noti 5 Roli casi certi e :-;ufficiPntemente documentati. :r Per trauma del torace, diretto o indirett(l, in ~~guito a :-.coppio di granata e consegut•nte proiezione a terra del sol da t o; cas1 rar1, annloghi a quelli della categoria precPdente. 4" Per inalazione di gus asfis:::.ianti. Dai dati espo:-.ti nella letterature, la tubercolusi polmouare che esplode in segnito ad imtla· zione di gas ~:~sfissianti è varietà diffusa, gruve, quasi sempre rapidamPute mortale. Per le moltepJi,·i alterazioni tossiche, geutorali e organiche indotte dai gas, di rado malati gravi di qne:>tu <·ategoria giungono in zona territorialf': di qui la ragioue dello scarso numero di rast due) da me os'<ervati, ~ravi,.,,..imi e a rapido esito. r;o In ~;oguito a vaccinazioni. Qn('lsta categoria è molto contro· Yersa.: autori distinti. comP E. Rertarelli1 negano ogni rapport.o cau!lale. A mia esperienza, tale rapporto non può essere discu,..so; in b~t st- a considerazioni biologit·hP. e chnicb e 1in tre dei miei casi, i :-;oìdati si trova\'ano i.11 coudir.ioni di sa lute normali primu della vac ciuazioue: dalla attuazione di questa, brusca ed immediata msorgt>llZil. di pmt.sRèe acuta polmonare, raratterizzata. da Pmottisi f.' sin· tomi fisici di riattiva.zione del focolaio fino nllora lateute}. W Negli aviatori. scelti cou <it~lezioni rigorosissime. ho risc:outrato manifestazioni tuberl'nlari a dorli,-i e piit mesi di sen·izin :::.olo

lL R~PARTO DJ ACCi:RTA'IF:~TO DI.AH:'\I)sTICO, ECO.

in tre casi; localizzazioni, nettamente favorite, se non determinate, da ragioni di servizio (surmènage fis1co, traumi, disii vello enorme di pressione e disturbi circolatori indotti, condizioni climateriche le più diverse, ecc.). r ~ei casi di s<·rvizio comandato, quando la malattia si collega intimamente al Stn·vizio stesso (guado di corso d'a,·qua, :o;ervizio di sentinella, ecc.' ; categoria abbastanza numerosa - :-> p. 100 nellt\ mia statistica. 8° PE>r la ·ntccessione immediata (o quasi) della tuùercolo~i a mnlattie infettive (quasi sempre tifo o tifosimile) contratta in zonl\ di guerra e per servizio; categoria numerosa., che rlà il ·lo p. 100 circa dei casi di mia o>~!!ervazione. !)o Per le ma.lattie tubercolari insorte dopo llll anuo di priru.t linea. Residua così solo una piccola. percentuale di casi, pei qnali può sussistere di&cus ione o incertezza. Ma., ammessa una tubercolosi di guerra, resta ant;Ora UH lJUnto rla chiarire. Possono i tubercolosi di guerra essere parificati ag1i altri invalidi di guerra? Si. in senso largo i no, nello stretto s• n so della parola. Il cieco, lo storpio, ecc.:., permet.tono una valntaziotH' •lell'or· ga.no perduto i l'educazione professionale poi interviene ridouaudogli unità. attiva sociale e riducendo in loro il danno economil'o const>guente al traunlt~ patito. Nel eaao del tubercoloso le cosE> sta11no altrimenti. Anche prescindendo dallo stato di malattia e dalle necessità profilattiohe e curative personali e famigliari, il tubercoloso di guerra (come il tuborcoloso civile) non può essere in tutti i casi parifìcato. A lato del moritu1·o a. breve scadenza, vi è il tubercolo'IO che può anche in breve tempo guarire. Sotto questo aspetto, 1l pru· blema. della assistenza e cura si impone a tutti gli altri, anch~ a quello dello indenizzo, a mio avviso: e non va socialmPnte trascu· rato. Di più, nou tutte le tubercolosi sono uguali per prognosi e decorso, nè hanno sempre lo stesso valore snlla diminuziOne nella capacità economica. La capacità economica e la\"'orativa deve rappresentare, a mio avviso, la pit1tra di paragone per l'entiti• dell'in dennizzo da liquidare al tubercoloso. Alla stregua di questi concetti, il giudizio dovrebbe variare da caso a caso. Nelle incertezze d~lle superiori disposizioni a questori· guardo, parmi praticamente opportuno il principio a lottato da noi di liquidare le pensioni (2•-5a) ai tubercolosi a prognosi grave; di cOil · cedere negli altri casi assegni temporanei da. definire Ìl1 >~c>gnito a mezzo di rassegne annuali.

su almne mn~merazionl ~~a~no~Ul~e ~una tu~er1o1os1 oolrnonare lmiolente per il prof. Giovanni Romanelll. c~tpitatto medi<'e>. tl~rll •l• ceut·• nell.l Il. l'nher,iU oli (;eun•3. ollti!(ente il

reparto dlucct>rtarnenlo oli••:.:nustlco rer tuloercolosi olel rorJ)<o d'3rm t.l oh neno\.1

Le difficolta diagnosttche <lellt' ma.latti<• tubercolari lnteuti delra.ppar.tto respiratorio sono co:-;ì <;omplE>sse e numerose allo stato at· tu nle. delle 110sl re c·ognir.iolJi, per cui non reca meraviglia come mol ti indivHlui giovaui, in apparenza :sani, sottoposti aglt strapazzi del sen·izio militare rapidamente vengano menomati nei loro poteri f'l.j djfe!lQ organica COntro ['infPzÌOlle Ìll a ppatenza inoffensiva, per CUl qn· ·sta esplode con tntta la classi ·,1 fenomennlogia, conducendo. non rare volte. a morte l'orgn.nismo aff<'tto. l<~gli è perciò che la i~tituzione di 11peciali rl!parli di or·certnmento diayno~fico ]H'J' 1o tuberco/o.~i presso i vari corpi d 'armata t erri tori al i, costitnu;ce, per q ua.nto concerne il reclutamento militare. nn saggto pro,·vecliml nto legislativo. non soltanto d'indole profìlat.tica per l'esercito, Ul<t d'indolE> es::;enzialmente somale. La tnbercvlo<~i polmouare iueipieutP, cioè a (lire quel primo stadio dellA. tubercolo!li polmonare cronica chiusa, c:orrispondente al primo per1odo o :;:tadio degli autori classic·i antichi (denominati da Grtmclter periodo di ini.:io, di infiltrazione, di yermuglinziow! o prima tappo delh1 tub!'rcolo-'i), può e<~sere c'ompati bi le l'O n uno stato di relath·o benessere A tn.lvolta di vera floridezzft organica, per cui bene a ragione il mio gen iale maestro prof. Maragliano (che in quet~to campo di studio ha impres:.o orma indelebile) insiste sulla necessità di differenziazione fra infezione tubercolare e malattia tubercolare. Ecco perchè le indagmi pazienti de1 clinici P dei patologi sono dirette a portare st>mpre nuovo contributo alla diagnos1 della tubercolosi late n Le del polmone, e ciò non soltanto a :;copo diaguosttco il ptù pos:.ibilmente precoce, ma a scopo essenzialmente pratico, essendo oramai acquisito alla scienza ed alla pratica. medica la nozione che è precisamente la tn?ercolosi inuipiente del polmone suscettibile di cura e di g~1a.rigione. E un fatto dimostrato, sia. dal pulito di visla clinico che anatomopatologièo, che le malattie t~bercolari del polmone in questo primo stadio sono passibili di guarigione, sia spontaneamente che dietro op· portune cure igieniche, dietetiche e compensi fisici e farmacologici vari. Secondo l'affermazione di Gabourin ed altri autori, 1'80 p. 100 dei tub€'rcolosi iniziali dovrebbero guarire i ma, pur ammettendo esagerata

c;imil.. opinione. non è chi uou nda la grande utilitR. pratici!. di dia. gnosr.icarf', fin lalla prima ~poca del morho, il male, che quoti!lianamente falci.l gran numero !li giova.m esisteuze nmanP. T~a diagnosi, quindi, della. precooità della tubercolosi polmonare s'impone ad ogni più tn•)desto cultore della medicina, perch~" A principalmt>nte in qnesto periodo ehe si potrà giovare ai poveri infermi, anche l:le trattasi d'in· • diV'1rlni apparentemente robn-;ti, precedenf,ement~ ~nn i ed immuni •li tabe Preditaria. Dal eomple~so .li queste nozioni funda.mPntah a.pJ.!are ben lnauifesta la n~>ces~ità di pronta elimiu;lziorre dal servizio militare atti"o di ~oggetti cou lesioni tubercolari latenti d l"ll'apparato r~>spiratorio, giac<'i1f> que,ti in seguito !\gli strapazzi fisici inerenti alla vita militare, il più delle volte vanno incontro a manifest.aziou1 morbose hen più Pvidenti dell'apparato respiratorio: i focola1 inatti-çi n 1 inotfensi vi d i ve11 tano attivi ari un t. ratto, com paiono fenom~•• i di tu::lsiPmia; !A. tnbeorcolosi rl~> forma chiusa si converte it. ap.. r ta cou t.ntti i pericoli di contagio rlelle easerme od alt.ri luoghi rli c·oabitazione e con not~>voiP danno rlPl p. ziente, che spe::so a-.si~te al ra p1do sfacelo df'Jla propria flsiste11za. Per hen nomprPt1dere la necessità 1li ltde prnvYerlimento occorrerà ch'io acc·Pnni, sia pnre fngacement1·, iu J,ase alle cognizioni morll'rne che noi possPdiamo intorno ulla hiologiR rlel hacillo tuber ·ola.re, conw nell'organismo a.ffet.to da. tnhPrcolosi late nte si stabilist:a uno stato d' e.ltniliflrio, per c n i nessuna manifP<;t.azioue ~ros ~olaua della malattia per lungo tempo e tilh·olta per tntta l'~>si,;tenza è resll possibi le. C hP l:OSa st de v~' intendere per ::.tato d' e~1 ulli IJriv :Oggigiorno noi eonosciamo la graudP importanza dell'l\ zioue dei c:t·lnli tuhermlori, segnatamente le to.~.~me .-;olubdt. sulla produzione, nell'organismo affetto <lH. infezione tubercolare, di pl'hwipi tlifi n-ui atti a neutralizzarE.» l'azrone clelet.eria dP1 veleni Rtesgi. OrA., ~~ollorcbè i materiali difensivi, so.~tanu hattnicùlf' ed anfifo.~.~iche (lllfict~rpi in senso lar~o d!.'lla parola) sono nell'organismo malato 111 qualltitit Psn· baranti e preYaleuti di fronle ai materiali offenSÌ"\"Ì (anlifJP.rli), ,j ~ta bilisce lo stato di equilibrio ed il pa;r.ient.e può viV"ere lt111gament.e ~enza di!'ltnrbi apprezzabili c degni di nota La rugione ili tale e>qni· librio e·d Jentemento t• 1la un lato in rapporto alla Yirnleuza dell'agente i u fetta n te. d'altro lato <'oeflicietl te a ne ora più impot taure è in rapporto alla resistenza eil ai poteri <lifeusivi dell'organismo. 'f'ntto ciò, <tuiudi, che valga a fiaccare le resi~:;tenze lell'orgauigmo o. mee;lio, che in nn modo qualsiasi rie~Sca n rompere tale equilibrio, <lpport,N·à nece~sariamente 1\·,.plosione del morbo con ~e~>menza V"ariabi!P ;;econda l'intensità rlella <'ansa mo1·biget1a.

-.-c A LCU~F. CONSIDEilAZIOSI DIAGNOsTIOHE SULLA 'rlHigRCOLOSl 1 l'.:C<'. 863

Ciò premesso, non è cht non veda. come, per effetto del sP.r\'izio militare attivo, il passaggio rapido d'in dividui tubercolosi in la.tanza da una· condizione di regolato lavoro a quello di sopra.lavoro per esi· p;enze diverse, che qui non è il caso di enumerare, determinerà 11enza dubbio una. rottura di equilibrio fra. i poteri infettanti del bucillo di Koch e quelli an~itossici llell'orgauismo, per cni si renderà pt>~... ibile in determiua.ti casi il rapido evolversi di una infezione nascoRtH 1 sia pnre di vecchissima data. A tale proposito mi è caro ricordare in questa breve nota come io nella sedutA del 26 gennaio c. a.. delle Riunioni Nt"ientifiche d' i.~tnt· zifJnP sanitaria milita1·e del !T" corpo d'armata territorwle abbia richiamato l'attenzione dei colleghi, riferendo su d' un di'!creto nmnero di c:tsi di militari tubercolosi, da me osservati dal nov~mbre tnl~ al dicembre 1911) negli ospedali militari di Genova, per lo più pro,euienti dalla zona di opera.zioue, nei quali l'anamnesi person11le e domt>.;tica piit accurata no11 riu.;cì a mettere in rilievo alcuni dati di qualche importanza da fare asserire, sia pure con probabilitil, ch'essi fo:-:set'<J ma· lati prima d'essere sottoposti alle fatiche di guArra. In 'luelln. l'Ìrcolltanza, sulla scorta. delle storie cliniche, io so:;tenni che i casi da IUI' comunicati non dovevano entrare nPl novero dei taut.i èasi di tubercolosi acquisita, ma piit razionalmente dovevano es:.>ere int.erpretatii quali esponenti d'un'affezione baci Ilare latente d t> l poi monP, esplosa in seguito alle fatiche snen'anti ed ai di!agi della guerra. Ed m seguito a. considerazioni 11iverse, che uon è qui il caso di registrart>, formulavo l'augurio che l'osservazione attenta dei poveri organismi r·on bacillosi polmouare la+oente riu!o~cisse ad eliminare dttll'esercito e~seri malati, auche se in apparenza Rani, e ciò nell'intAre~R~ sostan· zia.] E> de!la più fortE' eom pagine dE>ll'esercito.

**• La diaguost precoue dalle malattie tubercolari rlell'apparat.o respi· poggia oggigiorno. non soltanto sulla finezza di dati elinici e di semiologia. fisica del torace, ma su un complesso di ricerche di laboratorio, che razionahtHmte valutate e sempre in correlazione con i dati clinici mettono l'osservatore in condizione di equo giudizio. Ed ac<~ennando alle ricerche di laboratorio, non intendo allu<lere al reperto positi\'O dell'esame degli spnti; giacchè i~ questi casi, come ben da. tempo hA. assArito il prof. :\faragliano, non può più parlar,i di f ase inizif1le del morbo (vale a. dire di quella. fast> corrispondPnte alla prima. invasione del bacillo di Koch, a.lla germogliazione ed agglomeramento dt~i tubercoli intorno ai. bronchioli terminali ed all'inir~~otorio

1)4 SU ALCUNI~ CONSfDERAZIO~r DIAGNI),..TICHE SUT.I,.\ TUDF.RCOLOSI, r:CC.

zio dei dotti alveolari), ma di morbo evoluto, e quindi, meuo facilmente passibile di guarigione. Dati clinici e di laboratorio (ai quali brevemente aecenne.rò, bene armonizzati fra loro e ~aiutati con sana critioa: ecco il fo~damento su cui deve poggiare la diagnosi df\lle malattw tubercolari latenti dell'apparato respiratorio nei reparti d'accertamento. Questi dati possouo schematiea.mente divid~>r~i uei seguenti gruppi; l • sintomi generali; 2" sintomi funzionali, l:! ia generali ('he rela· ti vi all'apparato respiratorio; il0 sintomi fi~ici d iretti dell'apparato respira1iorio e sintomi obbie~tivi indiretti; 4° prove biologiehe varie. Andrei fuori dei modesti limiti impostimi, so volessi soffermarmi in questa. breve nota all'esposizione dettagliata dei vari gruppt sua.c· cennati. Dirò soltanto, come in assenza dei ~intomi fisici diretti del· l'apparato respiratorio oggimai, allo stato delle nostre conoscenze, non ,;;ia più possiuile disconoscere un'affezione bacillare latente, allorchè r1scontriamo sintomi indubbi o generali o fnnziouali in correlazione con prove biologiche d'indiscns"ìO valore. E gia('ohe ho accennato ai sintomi genera.li per la diagnosi precoce dellE> !llnlattie tubercolari, mi piace di mE>ttere in rilievo il più brewmente pn;;sibile la sna irn· portanza pratica, risultando ps,;i dal comple~so dell~ altPrazioni qua· lita.tive e qnantita.tive della crAsi sanguigna, delle alterazioni della nutrizione e di quelle della temperatura; t1·ipode .~intomatologico cosi semplice in apparenzr:~., mà tanto com plesso per la mole di ricerche, a cui la scuola del clinico di Genovn ha in larga misura contribuito, traducendolo e compendiandolo sotto il nome di tossic111ia tubucol(lrt. Jl )fa.ragliano, partendo dal concetto che l'azione patogena rlE>i bacilli della tubercolosi f. esercitata dai veleni provE>nientì dai bacilli )'ote,~i. ha dimostrato che i fenomeni clinici ed anatomo-pa.tologici sono do· vuti in modo speciale ai veleni tubercolari e che questi veleni sono capaci di determinare le Yarie sindromi tossiemiche. Tra- i veleni tu· bercolari ottenuti dal Maragliano accennerò solo alla proteina ed alla tossina tubercolare. Ma, paesando dalla dimostrazione dei ,·eleni tuber· colari nel campo della patologia umana.. il geniale clinico di Genova, con un largo contributo sperimentale alla conoscenza della to.~sit•mia, fino dal 1900 ha dimostrato in modo preciso che ne1 tubercolosi co~ fenomeni clinici tossiemici il sangue fresco, l'estratto gliceri~o ~ 1 sangue, il precipitato delle urine, hanno un'azione tossica sugh ant· mali da esperimento 1ianto sani che tubercolosi, che q uest'a.zione tossica si svolge con la nota fenomenologia propria. dei veleni tube~co· lari e che questa azione tossica può essere neutralizzata dall'antitosstna tubercolare. Ciò detto, è facile pensare come, prima ancora rhe si 9 ta·

SU ALCIJ:SE CONSIDERAZIONI DIAONOSTI CHI': SuLLA TUL;EROvL< •81 1 ECO. 865

biliscano sintomi diretti di una lesione specifica polmonare, esistendo allo stato di latenza, i fenomeni tossiemici rappresE-ntano tutto il materiale clinico-diagnostico che noi possediamo. Perciò la valutazione dei fenomeni generali o sindrome tossiemica è di essenziale interesse non pure scientifico, ma principalmentt> pratico. Eeco perchè il medico esperto deve valutare attentamente tntte quelle modificazioni del tessuto sanguigno, che sovente passano inoilservate, quelle alterazioni nutrit-ive di alcuni teRsnti (particolarmen te )a distrofie di alcuni gruppi muscolari} e tutte le elevazioni ter· miche per i più lievi strapazzi fisici, che molte volte sono la spia di processi tubercolari allo Atato di latenza. Talvolta è un pallore inesplicabile, tal'a.ltra. una miastenia che non cede ai comuni rimedi, talora ancora un'alterazione, sia pure insignificante, dPl sistema liufati oo, che ci guida a ricercare le più piccole lesioni ()egli organi del rosp ro. g con lo stuiio accurato della temperatura, le valutazioni del polso, così trascurate nella pluralità dei casi, i diiturbi funzio· nali dell'apparato circolatorio, cbe ordinariamente sogliunsi attribuire allP anemie labili della giovinezza, non rare volte trovano la loro spiegazione in umt bacillosi latente, che, a tempo diagnosticata, può sal vare un'esistenza in lotta col terribile :flagello. 'Ma. non basta ancora.. Tu tta una serie di indagini sul malato o sull'individuo che si sospetta tale, tutta. una serie d'indagiui di laboratorio ci aiutano nel difficile compito diagnostico, a cui spesso siamo chiamati. E qui non intendo parlare di prove puramente Rcieutifiche, di difficile:! eseonzione e che purtroppo allo stato attuale delle nmu re cono· s,•anze non possono avere applicazione pratica, almeno nella pluralità dei ''asi. Ma intendo accennare n tal une indllgi oi, il cui valore diagnostico oramai non può essere disconosciuto. Cosi le reazioni tubercoliniche, tanto locali (cutireazione, oftalmo· reazione) che generali, sono di non piccolo sussidio diagnostico, al· lorchè vengono con rigoroso criterio scientifico utilizzate. E per quanto r iflette la reazione generale alla tubercolina, l'osservazione medica non deve arrestarsi soltanto allo studio attento della termometria, bensì deve mettere a profitto l'eventuale com parsa. in qualche zona. dell'ambito respiratorio di piccoli fatti acustici, antecedentemente aS· eenti, che vanno interpretati come fatti reattivi locali, tatti congestizi, e quindi molto labili. Dal che appare la grande utilità diAgnostica io determinati casi dovnta. all'impiego della tubercolina per via ipodermica.. Cer to, occorre grande oculatezza nello scegliere i soggetti, nei quali eiHatta indagine è scevra di incouvenienti; giacchè è risaputo come 56 - Giornau di mld'cina mi/Ilare -

l'a~c.

866 SU ALCUNE OONSIDJDRAZIOSI Dl AG:\Ot!TlCHE SULLA TUin:RCOLOST, E~r,. negli individui facilmente emottoici, o che per la più piccola causa vanno incontro ad elevazioni termiche, in una. parola. nei soggetti eretistici, la reazione generale alla tubercolina. non è consigliabile, potendo essa concorrere alla riaccensione di focolai tubercolari spenti od in via di .rJilfl· rigione clinica. Quando queste circostanze si tengono presenti, nessun timore nell'impiego di così prezioso sussidio diagnostico, e ciò posso affernHu·e per esperienza personale su una lunga serie di pazienti degenti per diversi anni nella chnica del mio illustre maestro, prof. .Maragliano, in alcuni dei quali abbiamo spinto la. dose della tubercolina fino a 5 milligrammi, senza alcuno spiacevole incidente. Accanto alle reazioni tubercoliniche, un altro gruppo di indagini oggi giorno deve essere utilizzato per la. diagnosi precoce delle malattie tubercolari. Intendo alludere alle reazioni .~ierodiagno.~tiche, ,_nJJ.t cui importanza pratica oramai uon può esservi alcun dubbio. Accennerò alla ricerca del potere agglutinante e precipitante del ,\iero di .'iangu,e ed ancor più a quella degli antigeni ed anticorpi sperifiri nel mezzo organico ed al loro dosaggio. Queste ultime ricerche senza. dubbio esigono conoscenza. di Lecnica e precisione d'indagine, ma in base ad esse si riesce talvolta. a rendersi ra.gioue di alcuni fenomeni generali (ai quali più iuna.nzi ho a.ccenna.to) e che non hanno alcun equi valente nell'esame fisico dell'apparato respiratorio del soggetto. E come mezzi sussidiari diagnostici non dovrebbero essere dimeu~icate due piucole ricerche, una di imlole clinica ~ l'altra di laboratorio, di facile esecuzione, che taivolta possono renderei buoui -.ervizi pratici: intendo dire la jodo·reazione (cioè la comptlr-;a di fat.h acustici dell'apparato respiratorio, in seguito a somministraztone per via orale di preparati jodici) e ~'albnmina reazione dell'espettorato, o rl'azione del Ror;er, basata sulla constatazione fatta per la prima volta nel 1909 da. quest'A della presenza di albumina nell'espettorato tnbercola1'e1 anche quando non si riesce a constatare in esso con qual iast accorgimento di tecnica la. presenza del bacillo di Koch. Tutte queste indagini, alle quali ho sempliuemente accennato, possono e debbono essere praticate negli speciali reparti di accerta· mento diagnostico. Ma un sussidio diagnostico uon indifferente ci viene senza tlttbbio dalla indagine radioscopica degli organi respiratori. Non è chi U011 riconosca la. grande utilità pratica. che le ricerche radiologiche in ge· nere in que::-ti ultimi anni hanno apportato alla diagnostica delle malattie dei vari organi della. nostra. economia. La. celebre scoperta del Rontgen, trasportata dal campo scientifico puro alla pratica. mediM,

SU ,\I.CUNE CON"lDEIUZIONJ OIAC.NO~TICHP. SOI.L.~ TUBERCOLO::,I ~<:cc. 861

per opera principalmente del Bouchard, ha crE-ato un nuovo ed im· portante capitolo di 1:1emiologia medica. Benchè non tutti gli stwliosi nconoscano l'utilità pratica di tale ricerca nella tubercolo~i polmo· nare incipiente, pur tutta.vi& gli studi del Gobbi nella clinica medica di Roma portano alla conclusione che la ra.dioscopia. serve roirabil· mente a giudicare con sicurezza dello stato ed integrità dalla pleura, del polmone e dei gangli mediastinici. Il prof. VittoriO i\Iaragliauo, che con tanta competenza si è da vari anni occupato di simili studi, reputa che nei casi dubbi di tubercolosi polroonarl' iniziale, in cui i segui fisici sono pochi, dubbi o mancano, i ragg; Ronfgen CONtituiscono il metodo più sensibile e più p1·eci.~o di indagine per stabilire la pretJel!za di e"t:entuali lesioni specificlte nrl polmone. In lunga e dettagliata relazione al Congr~sso internazionale contro la tubercolosi in 1-toma nell'aprile 1912 l'A., in base a ricco materiale clinico e con l~ scorta di fatti inoppugnabih, dimostrò, fra l'altro, l' esiRtenza eli focolai tnbercolari di indole e.~clusicamente mdiologica, come sarebbero i focolai profondi e le tubercolosi miliari. ~a, giacchè siamo su tale argomento, io debbo richiamare l'attenzione' dei colleghi a non esagerare sulla. importanza ohe alcuni opaca.menti dell'apice debbono rappresentare, allorchè si tratta di dare un giudizio unicamente in base a..l ('Ssi. I ra.rliologici distinti sanno benissimo come molti opacamenti dell'apice non abbiano t·al{)re .~emioloyi<·o e signific·ato patologico. Ciò m'è occorso di vedere sovente nella pratica medica civile e militare. ~a rebbe uu gra.ve danuo per l'efficienza dell'esercito, qualora in casi determinati il giudizio diagno:>tico di tubercolosi polmona.re incipiente si volesse far rio::iedere su quell'unico dato.

Riassumendo, dirò, che nella valutazione dei dati sui ttua.li deve poggiare la diagnosi di tubercolosi latente dell'npparato re~pira.torio, il merlico esperto deve dare la maggiore importanza. po::;:>ibile ai sintomi fi~ici diretti, qualora essi esistano: ma che in assenza di essi, la tubercolosi non deve essere disconosciuta, allorchè e~istono feno· meni generali, fenomeni funzionali dell'apparato respiratorio o di altri organi e reazioni organiche, sia di indole clinica che di laboratorio. Tra le reazioni organiche, d'indole clinicP. la cttfireazione e la reazione generale alla tubercolina debbono avere il massimo valore. Tra quelle d'indole di laboratorio la eventuale presenza. di antigeni tubercola1•i n el siero sanguigno. L'indagine radiologica. deve essere sempr e pra-

868 SU \LCllNE CONSIDr:R,ZlO!ii DIAGNO'iTlOHK 3ULI,\ TUJI~RCOLOsJ, ECC

ticata, allorchè non esi~tono segni fis ci chiari della lesione toracica. Il reperto radiologi co deve essE're sempre interpretato con discernimento clinico ed il valore che !\ tale ricerca deve clarsi sarò. sempre in rapporto con gli altri criteri diagnostici, ricortlando che non è le· cito diayno8ticare una tubercolosi latent~ in base ad Wl solo 11intoma op· pu,re alla 11o.~itieità di una sola i11dagine. Esaminando con dillg('lnza., sotfermaudoci su piccoli sintomi, che all'esame superficiale dei pazienti spes~o sfuggono, mettendo a profitto le risorse del laboratorio e della clinica, st potrà giovare ai po· veri organismi, più tardi in preda alla più profonrla. etisia, e t:ontempora.neamente all'esercito: ma bisogna fare molta attenzione pere h è nessuna efla.gerazione avvenga, perchè non si l:!ia trattt in inganno da un sol siutoma. traditore e fallace, ciò che andrebbe certamente a danno della efficienza dell'esercito, ma ancor pi1ì della no"tra re· pntazione.

SUIIL'l~IPIEIJI)

DELLE l\EAZIO~l Tl UEl\COLINICII ~~ NEl CE~Tl\1 ~11 LI TA IH Dl ACCEilTA11 E~TO DL\ r; NOSTICO 1

per il prof. Arnaldo Cantanl, maggiore medico assimilato, dirigente 11 re t ~riO d1 arcerl~oh'Oio •ha~'lloSli ·o 1 e t1tbercolos1 ii•• l cort•o •l'armala oh .\a poli

Il problema dell'accertamento diagnostico della tubercolosi, che, a prima vista, con l'ausilio di un sì gran numero di indagini :-;ctentifiche, può sembrare facilmente solubtle, offre invece, sia dal punto di vista mil1tare, che da quello borghese, ma specialmente da quello militare, delle difficoltà enormi, alcune volte del tutto insormoutabili. Poichè nelle spirito deiJa legge che ha provveduto all'impianto ed all'esercizio di questi locali di accertamento diagnostico non viene soltanto considerato il tubercolotico g1à iniziale, ma invece quello in cui la predisposizione aù ammalare, diciamo così, di tubercolosi aperta è più o meno manifesta Trattalli invero, ai fini della. profilassi generale sociale e di quella militare in ispeoie, di definire esattamente in ciascun solòato, che porti con sè ben nascosto il germe della terribile malattia, sino a qual punto il nido in lui latente ed inattivo possa restare tale senza dare luogo allo sviluppo del male, sviluppo che indubbiamente trova.

.~UI.L1 IMPIRGO DELLE 'RBAZIO~I TURBROOLI~ICHE 1 KCC.

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le sue condizioni favorevoli nelle fatiche e nei disagi della guerra. Il problema che~ come si vede, è di importanza capitale per i fini di profilassi sociale che ~i propone l'autorità militare avrebbe potuto senz'altro essere risolto dal mezzo diagnostico sovrano della tuber· colo~i che noi po:~~erlia.mo, cioè dalla. tubercolina, che, per essersene reso così facile il metodo di b.pplicazione, ha potuto Rl.!quistare in questi ultimi tempi una diffusione veramente straordinaria. Ma, disgraziatamente, mentre con l'accllmularsi di tanto m11teriulf'l d'esperimento la quistivne che più preciilamente ci riguarda avrebbe dovuto subire nn sensibile progresso, essa non è capa.~.: e più di dilucidarci e di chiarirci la questione nel modo come modernamente e per effetto se non per merito della stessa tubercolina 01 viene impostato il problema., che non è più quello di sapere se esista o pur meno in un individuo in buone o in mediocre condizioni di salute un germe nascosto di tubercolosi, ma se questo focolaio è più o meno capace di attivarsi, dando luogo alla. malattia propriamente detita. La dimostrazione adunque per mezzo della tubercolina. di un focolaio latente di tubercolosi finisce col non aver più che un'impor· tanza. molto relativa, dal momento che è ormai sicuramente dimostrata per mezzo delle stesse reazioni tubercoliniche che in un grandissimo numero di individui, che si possono ritenere sani, può esistere un nido inattivo di tubercolosi, che solo in un numero limitato di casi dò. origine alla malattia vera e propria, mentre che negli altri nume rosissimi può restare latente o procedere alla guarigione definitiva. Tutti i tentativi d~a.ltro lato per distinguere lo stato att1vo od inattivo del processo tubercolare latente, e diciamo anche lo stato di regressione di esso mediante diluiz10m differenti della tubercolina. da. servire per la. cutireazione, o con altri mezzi come, per esempio, con l'ofta.lmorea.zione sono riusciti finora infruttuosi o hanno dato scar· sissimo risultato. Il valore della cuti e della oftalmoreazione r esta per queste ra.· gioni molto circoscritto nella pratica medica e specialmente in quella. militare; l'apprezzamento dei risultati diventa. molte volte difficilissimo o addirittura imbarazzante. Nè vale il dire che i risultati di queste reazioni debbono o possono essere armonizzati eon quelli delle altre indagini, poichè spessissimo queste restano mute, quando si tratta di una diagnosi precoce della malattia. In questi casi infatti il reperto dell'osservazione obbiettiva è del tutto negativo, e molto spesso riesce anche tale quello radiologico; malgrado che indiscntibilmente !J.Umerosi sieno stati o possono essere i vantaggi apportati da questa ultima indagine. E non devono sembrare affatto strane queste mie

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SULL1U.IP1EGO DELLE BEAZION! TUBERCOLINIOHK1 EOC.

asserzbni, se si pensa che possono persino esservi casi Ghiaramente dimostrati dal reperto positivo dell'espettorato, in cui i segni obbiettivi sono nulli; mentre non sono affatto veri i casi di emottisi, in cui non si riesce a localizzare il focolaio d'origine. Se si riflette inoltre chA alcune volte dei processi pulmonari, che pur avevano dato un tempo conto di sè, restano poi sopiti per un intervallo più o meno lungo, se si pon mente a quelle forme cosi insidiose di febbricole senza localizzazione apparente, tanto per citare i casi più frequenti, se si calcola inoltre che tutti questi casi si complicano enormemente dal punto di vista militare, perchè vi si aggiunge la poca attendibilità dei dati anamnestici che si raccolgono fra i soldati, le frequenti simulazioni e la facilità con cui riescono a procurarsi artificialmente lesioni bronchiali e persino forme febbrili attenuate, si vedrà come il problema rimesso in campo così opportunamente dalle autorità militari è dei più difficili e delicati. Ma, poichè in alcuni casi speciali è assolutamente necessario dare in un certo lasso di tempo il proprio responso e giudicare scrupolosamente in conseguenza, sarà bene indagare se sia possibile trovare una via d'uscita, che permetta al medico militare una decisione piuttosto rapida e sicura. A me sembra intanto che si possa trarre d'impa.cio con onore in alcuna di queste intricate questioni diagnostiche mediante la stessa indagine tubercolinica, che non deve più esser limitata ad una semplice reazione cutanea, nè dev'essere più considerata per se sola; ma coordinata con lo studio obbiettivo e radiologico dell'ammalato durante i l periodo stesso della reazione. Per ottenere però modificazioni diagnostiche all'esame obbiettivo dell'ammalato, occorre açere quelle reazioni di focolaio e generali, che solo ' mediante l'iniezione della tubercolina si possono ottenere, usando in altri tempi l'antico metodo diagnostico proposto dal Koch ed ora. caduto in disuso per la. diffusione enorme acquistata dalle altre reazioni più facilmente eseguibili, specie da. quella cutanea. Non più adunque si avrebbero reazioni cutanee, dirò così cieche o senza nesso, ma reazinni generali ben chiare, chiaramente dimo· stranti lo stato di possibilità di risveglio e quindi il vero grado di le.tenza o meno del processo, nonchè con l'effettuato risveglio dei sintomi pulmonari la possibilità di un'osservazione clinica precisa e quindi di un giudizio sicuro e completo. L'esame ra.diologico potrebbe inoltre acquistare un'importanza molto maggiore, se fatto durante il periodo della. reazione febbrile, perchè, come ho potuto constatare varie volte io stesso in clinica, molto più marcate e più evidenti appaiono

SULL'DlPIE:GO DF.LLE REAZIONI l'UB EROOLJNIOHK, ECC.

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in quel momento Je lesioni pulmonari, più chiaro riesce in cense· guenza il quadro radiologico. Si può aggiungere che pen;ino l'esame dell'espettorato, se fatto in quel periodo, ne ritrarrebbe vantaggio acquistando un'importanza speciale se negativo, facilitando la rea· zione tubercolinica l'emissione dei bacilli tubercolari. Questi e non lievi sarebbero i vantaggi; si potrebbero in un gran numero di oasi diagnosticare a. colpo sionro la malattia, l'eliminaz10n~ dall'esercito dei tnbercolotici sarebbe cosi f'a.ollita.ta. e la profilassi ne guadagnerebbe immensamente. Occorre ora considerare il rovescio della. medaglia e discutere un poco a lungo gl'inconvenienti ed i pericoli, oui darebbe luogo il me· todo d'indagine dell'iniezione di tubercolina, tenendo conto del servizio speciale dell'accertamento nei militari. È bene anzitutto premettere c he è ben !ungi da me l'idea di consigliare una soverchia estensione di questo sistema applicandolo unitariamente a tutti i soldati sospetti di essere ammalati di tubercolosi, senza discernere prima quali deb· bano essere i casi appropriati, poichè somiglierebbe troppo a quelle ricerche su vasta scala, che soltanto sugli animali sono permesse e che precisamente nel caso delle tubercolina così buoni risultati hanno dato per la diagnosi della tubercolosi bovina. È bene perciò intendersi anticipatamente sulla. estensione che si dovrebbe dare a tale a pplicazione. L'impiego della tubercolina per iniezione per uso militare dovrebbe e;.sere circoscritto a. quei soli casi, in cui dal complesso delle indagini esf'guite nessun dato positivo chiaro risultasse per la diagnosi d'una forma anche latente ed inattiva. Sarebbe del tutto superfluo ed illogi~·o praticare l'iniezione di tubercolina a scopo diagnostico quando, per esempio, risultasse dall'os<~ervazione obbiettiva qualche segno an ·he mimmo, ma chiaro, di infiltrazione di un'apice pulmonare, o quando l'O!~servazione rad te logica facesse vedere q ua.lche nota evidente di lesioni sospette nelle glandule o in uno degli apici pulmonari. I militari, in altri termini. su cui la. pratica della iniezione diagnostica con la tubercolina dovrebbe compiersi, è bene il ripeterlo chiaramente, dovrebbero essere precisamente non quelli similmente sospetti di es· sere tubercolotioi, ma invece quelli per cui vi è il sospetto o la presunzione del contrario. Non si dovrebbero perciò trascurare le altre pratiche che ordinariamente si eseguono, ma. solo in mancanza di reperti positivi da parte di queste ultime si dovrebbe eseguire l'aspe· rimento finale o conclusivo, che dovrebbe essere quello dell'iniezione dellii. tubercolina.. E neppure sui risultati positivi di questo metodo, ove essi non

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SULihMPlEGO DELL'E rn;~ZIO~I TUBERCOLIN1CllE1 ECC.

fossero accompagnati da. qualche altro fenomeno obbiettivo, io fonderei conclusioni troppo favorevoli per il militare, nel 'senso che anche con una. reazione generale e pos1tiva., ove mancasse qualunque altro segno obbiettivo, in un individuo costituzionalmente forte e con anamnesi muta., io non proporrei provvedimenti medico legali e in molti casi neppure licenze più o meno lunghe o periodi d'mabilità; essendo ormai provato che anche individui con focolai tubercolari latenti ed inattivi possono reagire in modo positivo all'iniezione della. tubercolina., sehbene in grado molto minore e con molto minore frequenza che non con h\ cutireazione. Il risultato positivo di un'iniezione di tubercolina ba sempre però molto più valore che non il semplic~ reperto di una cutireazione o di una oftalmorea.zione, perchè permette un più accurato apprezzamento dei segni obbietti vi. Molto più decisivo riuscirebbe poi l'accertamento nei casi con rea· zioni negative. Pur non volendo dare soverchia. importanza all'opinione di alcuni autori, che considerano i risultati negativi come prova dell'avvenuta guarigione o della ina.tti va.zione com pl eta del focolaio tubercolare, non si può certamente negare che, molto più che una semplice cuti:-ea.zione, debba dare garenzia. una iniezione di tuberco· lina con reazione negativa, garanzia che nel caso negativo non può non essere completa, si tratti di guarigione di inattivazione o anche di uuo stato di completo benessere da. parte dell'individuo sospettato. Tenendo adunyue prP.senti le considera.ziom sopracita.te, ed evi· ta.ndo perciò le esagerazioni, sia nell'applicazione che nel giudizio del preparato diagnostico, possiamo ora. di:lcutere liberamente della parte più interessante della questiOne, che riguarda. direttamente gl'incon· venienti ed i pericoli del metodo per tra.rne quindi l'opportuna con· elusione, Ci troviamo subito dinanzi ad nna. netta. demarcazione tra le opi· nioni dei numerosi autori che si sono occupati dell'argomento. Mentre una gran parte di essi infatti con a. capo illustri specialisti della tubercolosi ritengono che la prova diagnostica della tubercolina se· condo l'antico metodo Koch, cioè mediante l'iniezione, sia assoluta· mente scevra. di pericoli, purchè adoperata con prudenza. e da medici che ne abbiano una certR. pr~tica., altri autori tengono in gran conto gli inconvenienti che possono verificarsi in modo da sconsiglia.rne la generalizzazione. Gli uni e gli altri però sono di accordo nel dare un maggiore valore alla. prova.· dell'iniezione, anzichè alle reazioni ottenute in altro modo. Ma. prima di entrare nel vivo della. discussione sarà bene chiarire come debbano essere praticate le iniezioni di tu be:Nolin~;~. a scopo.

SULtfUlPirGo DB:LliE REAZIONI TU:BEBCOLINICHE, Ere.

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diagnostico, e quali siano le controindicazioni vere di questo metodo. Anzitutto sarà bene far notare che per evitare il pericolo di una reazione troppo tumultuaria, non conoscendo bene il potere di reazione che varia moltissimo da un individuo all'altro, devesi assolutamente Reguire il metodo delle iniezioni ripetute, usando 11ella prima iniezione una dose piccola di tuhercolina- (da uno a due milligrammi): ripetendo, se necessario, dopo tre-quattro giorni l'iniezione con una dose doppia e soltanto in seguito al risultato negativo delle due prime iniezioni aumentando per una terza prova. la dose ad un centigra.mma.. È chiaro che, non seguendo le norme della massima prudenza e non avendo pratica del mezzo diagnostico, si può incorrere in numerosi inconvenienti. Si potrà anche nel maggior numero dei casi avere dei criteri preziosi sulla suscettibilità maggiore o min_ore dell'mdividuo, facendo precedere una reazione cutanea. Le controindicazioni debbono infine esser tenute in debito conto. Non si deve anzitutto iniettare la tubercolina ad ammalati, in cui la diagnosi si può fare in altro modo, sia clinicamente che mediante altre indagini diagnostiche. Sono poi controindicate le iniezioni proba.torie nei casi già febbricitanti, in quelli che vanno facilmente soggetti ad emottisi, nelle malattie di cuore e di reni, quando vì è sospetto di tubercolosi intestinale, della forma miliare, in convalescenti di altre malattie molto indeboliti, nel diabete, negli arteriosclerotici, negli epilettici. Non trovo nelle pubblicazioni riassuntive snlla tubercolina una delle controindicazioni maggiori, di cui ho potuto accorgermi qualche volta in clinica, quella. cioè della tubercolosi del sistema nervoso . centrale o di tubercolosi che possono avere rapporto con esso, come per esempio il morbo di Pott, i tubercoli cerebrali, le meniugiti e cosi via dicando. In questi casi il risveglio di un focolaio tubercolare può riuscire veramente pericoloso, trattandosi di relazioni di vicinanza con organi e con punti delicatissimi dell'organismo. Queste in brevi parole le controindicazioni, di cui bisogna. tenere gran conto, poichè i maggiori inconvenienti dalla tubercolina si hanno per l'appunto quando, non avendo la pratica del mezzo diagnostico, non si è abbastanza prudenti nell'usarlo. I pericoli e gli inconvenienti si riassumono tutti in fondo nell'unico rischio di risvegliare cioè un processo sopito e perciò inattivo rendendolo invece non più tale, con la. probabilità di mobilitare una volta per tutte il nido tubercolare, dando luogo allo sviluppo di una tubercolosi miliare ed alla morte dell'individuo. Esaminando ora. attentamente la. questione speciale, sia dal punto

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SULI}lli:PlEGO DEl.LE REAZIONI TUBERCOLlNICHE. ECC.

di vista critico che da. quello di una modesta pratica personale, debuo anzitutto fare una pregiudizia.le, a parer mio giusta, quella cioè del vario pericolo esistente a questo proposito a seòonda della localizzazione del focolaio tubercolare. Perchè, escluse le localizzazioni da me comprese tra le controindicazioni, e specialmente quelle del sistema nervoso centrale, io ritengo che il pericolo del risveglio, della diffusione o generalizzazione del processo sia quasi nullo in alcune forme tubercolari che non in altre : così nelle forme glandulari, in quelle ossee, nella tubercolosi delle sierose non ritengo sia da prendersi in considerazione perchè lontanissimo e fncilmente evitabile con la necessaria prudenza. "Merita invece sotto questo punto di vista. di essere presa. in considerazione speciale la. tubercolosi polmonare, che in fondo è quella che per le speciali condizioni di n11.tura e di funzioni dt:l pa.renchima. pulmonare è la estrinsecazione la più ribelle e più delicata. della infezione tubercolare. È questa. poi anche in fondo la localizzazione che più c'interessa di diagnosticare precocemente, sìa dal punto di vista della profilassi che da quello di una terapia favorevole. La questione infatti della diagnosi precoce dells. tubercolosi si impernia principalmente sulla localizzazione pulmonare, che malgrado tutti i progressi della semiotica fisica. non si riesce a diaguo~ticare con sicurezza. che quando si è già al secondo stadio. La reazione locale o di focolaio nella tubercolosi polmonare permette infatti iu uu buon numero di casi di dtl\gnosticare precisa· mente la malattia mediante il risveglio di fattt umidi, di crepitii pleurici, di modifiche del timbro del respiro e persino anche ùi mi· gliore percezione dei fatti di percussione, con ehminazione qualche volta anche di ba.cilh nell'espettorato. Queste modifiche non si ottengono certamente con le altre reazioni tubercoliniche, come, per e&empio, la cuti e la oftalmoreaztone. Il man· care di fatti clinici subbiettivi ed obbìettivi eta. parte del polmone anche con una reazione generale positiva fa escludere con una certa sicurezza l'esi:>tenza. di un focolaio negli organi respira.torii o indica. per lo meno che questo focolaio è inattivo. La reazione di focolaio nel pnlmone credo possa indicare perciò effetti va mente un'affez10ue recente ed attiva. di quest'organo; mentre la reazione generale in mancanza di fatti reattivi pulmonari indica soltanto l'esistenza di una infezione nascosta localizzata in un qualunque organo dell'or· ganismo. Ma. un risveglio del focolaio pulmonare, per ottenere la manifestazione di segni subbiettivi ed obbiettivi, deve adunque esserci; di .qui il pericolo della possibilità della generalizzazione e del rifiori-

SULL II.fPIEGO DEJ,LE REAZIONI TU.BERCOLINIOHE1 EOO.

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mento di un processo divenuto inattivo o tendente alla guarigione. Se si considerano però le statistiche di numerosi autori e di parecchi migliaia di risultati di iniezioni di tubercolina, si vedrà subito che, te inconvenienti vi sono, questi sono in fondo rarissimi e non sempre chiars.mente attribuibili alla tubercolina. Nella grandissima maggioranza dei oasi ai disturbi generali e locali provocati dalla tubercolina segue un periodo di euforia e di miglioramento, per cui l'am· malato non si mostra affatto scontento della prova superata. e non si rifiuta ad una novella iniezione, se necessaria. Spigolando del resto nella letteratura, non si riscontrano numerosi i casi disgraziati da attribuirsi al metodo diagnostico della iniezione di tubercolina. L'inconveniente più frequente, e che è capitato anche a me due volte in circa 600 iniezioni praticate in clinica, è stato quello di aver provo· cato temperature subfebbrili, di cui una è durata 12 giorni, l'altra si protrasse per circa tre settimane, senza per questo dare sovorchia noia agli infermi che finiscono con l'andare bene. Generalizzazioni del processo tubercolare nel polmone o nell'organismo a me non sono mai accadute. Nelle pubblicazioni di diversi aut01·i sì accenna a qualche rarissimo ca3o, senza che se ne abbia la prova sicura. In un caso di Ulrici fu notato un catarro intestinale che durò 14 giorni, in un altro si produsse un'otite sierosa, in un altro una paresi completa della. vescica, disturbi che guarirono nello spazio di tre settimane. Nel congresso dei medici di sanatori tenuto a Dusseldorf nel 1911 vi fu. del resto una. lunga ed esauriente discu~sione sull'ar· gomento, ed i casi riferiti di inconvenienti veri seguiti alle iniezioni proba.torie di tubercolina furono rarissimi. A. vendo per mio conto acquistata una certa pratica in materia, sia per il lnngo tirocinio in clinica, sia per esperimenti istituiti espressamente sulla tubercolina jodizzata (Zeitschri(t fiir Hygiene u. Tub. Kr. 1909, vol. 63, n. 1), non credo si possa o si debba dare sovercbia importanza ad inconvenienti eh~ pqssouo, come dirò appresso, intervenire in qua.lsivoglia prova diagnostica e che per la loro rarità non meritano di essere soverchiamente prasi in considerazione, ove si osservino le norme che ho avuto occasione di esporre man mano in questa mia nota. Concluderò col ritenere col Bandelier che la prova della iniezione sottocutanea della tubercolina è quella che maggiore affidamento può darci per la diagnosi precoce della tubercolosi. Essa, quando non è accompagnata da altri segni anamnestici, subbiettivi od obbiettivi, dimostra soltanto l'esistenza. di un'infezione tubercolare, ma in unione con tutti i risultati dell'indagine clinica rappresenta il mezzo diagno.

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SULL !MPlEGO DELLE REAZIONl TUBEROOLINICH1!!. ECO.

stico sovrano di una tubercolosi attiva ed iniziale dei polmoni. La questione merita però ancora di esser trattata da un punto di vista. speciale per éiò che riguarda l'applicazione del metodo ai militari. Si potrebbe infatti agl'inconvenienti già notati aggiungere quello, dirò co<~ì, legale, poichè, nel caso che si avverassero peggioramenti della malattia iniziale, potrebbe il militare senz'altro chiedere la rivalsa dei danni, istituendo analogo processo anche quando nessuna relazione vi fosse tra l'iniezione della tubercolina e l'aggravamento della. malattia. Questo primo incon ve niente non credo pos.,a essere preso in soverohia considerazione, perchè, se si ammette nel militare la. possibilità di intentare un giudizio per la tubercolina, si deve ammettere la possibilità di una tale evenienza non solo per l'ime· zione di tubercolina, ma anche per tutte le altre pratiche che si esr · guono negh ospedali militari. Fortunatamente non ancora. è penetrato tra i militari un tale procedimento e non esistono cause di rivalse per ragioni simili, nè, se ne esistessero, esse potrebbero avere esito fortunato. Per i pericoli e gl'inconvenienti mi rimetto per il punto di vista militare a quanto ho già detto in generale nella. discussione del mezzo diagnostico. Farò soltanto osservare che, dal mome!lto che si sono avuti e si hanno qualche rara. volta degl'inconvenienti oltre che con le vaccinazioni a.ntitifi.che ed anticoleriche persino con quelle antivaiolose, e dal momento ch"' si sono osservati casi di anafilassi a. in seguito alle iniezioni di siero antitetanico e antidifterico, non ;;i può mettere al bando la. tubercolina perchè anche con es~a. si sono avuti inconvenienti. La lotta antitubercolare avrebbe avuto con l'aiuto della prova diagnostica. della tubercolina certamente un incremento notevolissimo e il funzionamento dei centri diagnostici militari po· trebl::e acquista.re una speditezza ed una precisione maggiore, con no· tevole vantaggio dell'economia nazionale. Le statistiche così interessanti · dal punto di vista scientifico e pratico avrebbero in tal modo una base molto più solida e molto più precise ne risulterebbero lEI conclusioni.

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877 OSPEDALE CHIRURGICO CONTU'IACIALE DI UDl:-i&

La tubercolosi considerata come malattia dipendente dalle fatiche e dai disagi della guerra per il prof. Angelo Slgnorelll, maggiore medico, raJIO riPI reparto di accert,lmtuto oll:q~no,u,•o ver tuhercvlo·l lu Udln••

1. È un problema di grande importanza. da. discutere e risolvere, sia nei ri· i individuali, che dello Stato. E la soluzione non può e:-sere dettata che rigoroso e.<mme dei fatti, co,;l come è possibile ra.ccoglierli negli Sl>et"iali re. di O!'l'!ervazione di armata, tanto opportunamente i,;t:tuiti dal Ministero guerra. 2. J~a. 1mpostazione dei quesiti fondamentali è in rapporto alla realta clinica nu~lattia. Comincio col di~tinguere la tubercolosi a seconda delle sue varie i: polmonare, delle sierose, ghiandolare, osteo-periostea, articol:~re, itale, cutanea. Trascuro altre localizzazioni rare a verificarsi e quindi d'im· portanza pratica nulla o quasi nulla. I due gruppi più importanti sono co'ltituiti dalla tubercolo:,i polmonare e da delle sierose. Le forme ghiandolari osteo-periostee, articolari, genitali, ftn,~u"•••n essere comprese in un gruppo unico per affinità di determinismo e di u.:ione. La tubercolosi cutanea merita appena menzione, perchè oltre la ri· forma non sono da. invocare provvedimenti speciali di favore. S. P r ciò che riguarda la tubercolosi delle sierose (mf'ningea, pleurica, peritone:~le), que~ta è di una frequenza maggiore della tubercolosi polmonare. I rti di osservazioni raccolgono solo una quota 1arte di questi ammalati; e della 2• armata, nonostante le sollecitazioni t'atte, molti pleuritici ..... ,.,..... uo nei reparti comuni. Invece non v'è ragione che alla tubercolosi delle ~i debba accordare una rlignitè. diversa della polmonare, tanto più Rapendo pleur1tici, non assoggettati a particolari cautele, a distanza più o meno di tempo dalla pleur1te sotferl.ll. facilmente ammalano tli tubercolosi polAbitualmente la. pleurite, la peritonitl', la meniDgite tubercolare sono malattie cbA sogliono insorgere in ind1vidui assoggettati a sovrafl'atlcbe fisiche ed ve. n terreno di predisposizione ba la sua importanza, ma. non è tutto, anche non si può o.ll'ermare che chi ammala. di p1eJrite tubercolare sin por· di una lesione antica, latente, della stessa na.tura. Spesso iuvece dette i sopra.vvengono iD individui che avevano antecedentemente goduto buona ute; ed i controlli radiologi ci rarAmente rivelano segni di antecedenti affezioni L ~~~:osnet:l'.n tubercolari. Ciò naturalmente vale per le forme. primitive, che sono le comuni. Quanto a1la meningite tubercolare, questa. segue quasi costantemente C&!!eosi delle ghiandole peribronchiali. Ora. anche tale caseosi spesso ha. origine telativamente recente. Perciò le forme sierose della tubercolosi, non legate ad t.otiche lesioni sicuramente dimostrabili, sono nel maggior numero dei casi ma· acute, di recente determinazione e susseguono a distanza breve dall'im mis· in circolo (sanguigno o linfa.tico) di germi specifici.

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LA TUB~RCO LOSI CO:-ISID II:R AT.A OOME 'MALATTIA DIPENOENT.E 1 ECO.

Ciò posto, le particolari condizioni di ambiente (umidità, bruschi cambiamenti di temperatura, ecc), ct.me la. sovraffatica fisica ed emotiva, crPando nell'organismo um~no una particolare predisposizione recattiva all'attecchimento del bacillo di Koch, spiegano il determinismo in guerra di dette comuni forme morbose acuti' e di recente acquisizione: e perciò si devono ritenere, per determinate circostanze che preciserò (duratn del servizio, ecc.), come dipendenti da cause di servizio. Volendo specificare tale dipend.mza, come la mibura dell'aggravio da parte dello Stato nei riguardi di tali lesioni si devono distinguere: A) Forme mortali, come la meningite, talune forme gravi di polisierositi, le peritoniti plastiche. La famiglia ha diritto a pensione, se trattasi d'indit'idui arruolati $ani, che hanno prestato 'lervizio militare in zona di operazioni o in località disagiata. (per almeno i mesi) o si sono assoggettati a particolari ed intensi strapazzi inerenti al servizio, e bene specificati e dimo~trabili i JJ) Forme alle qttali rtSidM una dimimtziqn.e cklla capacitll lavoratit:a. È il caso non infrequente di pleuriti plastiche, c~n formazione di estesi coltroni e consecutive sclerosi pleurogeue del polmone. Con una terapia razionale anche tali esiti gravi possono di molto attenun.rsi. Resta però di fatto una semi invalidità, pet la quale spetta un indennizzo proporzionale, se la malattia. e stata contratta dopo servizio disagiato ed una permn.nenza in zona. di guerra per almeno quattro mesi i C) Porme che .~anano .Yenza postumi notet·oli. - Sono le più comuni. In tali ammalati bb:ognerebbe largheggiare, per ciò che riguarda provvedimenti con!'e• cut1vi alla malattia sofferta. Cioè n dire per malattie piuttosto prolungate (e le forme sierose sono di facile accertamento e dimostrazione', riforma. Per malattia di minore durata, congedo di un anno; e se rias~unti in servizio, dopo visita vr~sso i reparti speciali di o;~sorvazione. destinazione a servizi sedentari. Tale <'riterio io seguo nel reparto ili osservazione da. me diretto. Cioè n dire individui. andlC in ottime condizioni di nutrizione, i 'luali hanno come autect>dente morbo~o una pleurite e'~sudativa e nell'attualità aderenze pleuriche nuche non molto este<e const1ttabili radiologicamente, sono da me proposti per l'inabilit1\ o.llc fatiche di guerra: e, Re le aderenze sono estese, Rono proposti per la riforma. L Dirò brevemente delle forme ghiandolari, osteo·periosteu, articolari, genitali. ~ono lncnlizzazioni non molto fret1uenti. Quelle ghiandolari (escluse le tracheo-bronchiali) sono ~pesso preesistenti all'arruolamento. Ho avuto occASione di esaminare indi'Vidui, in ottime condizioni generali e con adeniti e pcrinJeniti tuhercolari del tipo iperpln-.tico. Se la ma: lnttia preesisteva all'arruolamento, oltre la t·iforma, niun altro prov\·edimento dJ favore è da invocare per tali ammalati, anche se la forma da ipcrplnstica "ubi~ce la trasformazione caseosn e si n.pri3 all'esterno. Anche formu o... teopcriostee cir: coscritte (non infrequenti sono le loco.lìzzazioni costali), percha facilmente volgenu n gtHnigione, non meritano speciali provvedimtlnti. Però eS40 forme, se sopra~· vengono iu soldati da tempo (non meno di 4 mesi) prestanti servizio in condizioni disagiate o con seguono 1td un trauma, sono da ritenersi dipendenti da. causa. di servizio; e pet· inabilità. parzialu permanente (ad esempio auchilo!'i di una · "t" grande articolazione) o temporanea (com'è nel caso di talune osteopenostJ .1 od artriti), spett11 un indennizzo. proporzionale alla diminuita. capacit:ì. lavorativa e come per ogni altra lesione traumatica guerresca. Perchè, se il bacillo di Koch facilmt>nte attecchische nella pleura o nei polmoni d'individui la cui resisten%a

LA 'IUDEROOLOSI CONStDERATA CO~IE )l AJ.ATI'l A Dli'F.SI>E~TE, RCO.

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è vulnerata per gli strapazzi ed i di<~ngi della guerra, identicamente e per le stesse concause può attecchire in altri e>rgani e tessuti: e in tal cuso la dipendenza da causa di servizio, vale per le une come per le altre. Per forme osteoperiostee, ghiandolari, articolari. genitaìi sopravvenienti in militari arruolati sani e che BI ossoggettarono ai ditoagi della guerra, si dovrebbe assicurare I'Mslstenza gratuita in ospedali o istituti specializzati dviii e por il periodo di tempo necessario alla loro guarig1one. La rinunzia a tale as~iatenza porterebbe alla decadenza del diritto a. qual~ivoglia indennizzo od aiuto. 'hl questo un provvedimento, cho oltre a criteri •H giustizia s'inspirerebbe anche a criteri di pro6las-.i individuale, poichè una. lesione tubercolare non curata, da ;;&01\bile può tramutar.;i in insanabile. Indipendentemente da tali provvedimenti di favore i portatori di una qualsivoglia lesione di natura tubercolare o ovunque localizzata, devono essere eliminati dall'esercito. 5. Ma le forme, che pitl delle altre meritano di essere discusse dal punto di vista della dipendenza o meno da causa di ~ervizio, sono le forme polmonari. A proposito di tali forme, riporto le conclusioni di un mio lavor1· c. s11i cl'iteri che l.'i det:ono guidare nella diagnosi della ttlhPrcolosi polmonare • e d'immin <'nte pubblicazione. Io affermo che la tubercolosi polmonare è costantemente una realtà anatomica. tangibile, e di regola una realtà clinica anche tangibile. Cioè a dire quasi co1-it&ntement\l la diagnosi di tubercolosi polmonare è una realtà dimostrabile per fatti e segni precisi, dedotti •ltll'anamnesi, dall'esame fi!lico e sovratutto dall'eqame rt1diologico e dell'espettorato. Le di.1gnosi tant.o comuni e frequenti di tuberc:>losi polmonare sospetta od iniziale, di cat11rro degli apici, ecc., dovrebbero far po::~to a quelle più definite o deflnibih di tuhercolosi miliarica del polmone, di broncopolmonite tubercolare, di polmonite tubercolari!, di peribroncbite. E ciò per le formP, diciamo cosi, elementari, per lo più acute e subacute. Queste forme poi variamente combiuate fra. loro e coll'aggiunta dei fenomeni di pendenti dalle alterazioni regressive (ca>~eiticazione, rammollimento, ulcerazione) e indurative (sclerosi), costituiscono il campo esteso e più che reale della tubercolosi polmona1 e cronica. Ammesso ciò, non si dovrebbero, agli effetti medico·legali, più accettare diagnosi soverchiamente ambigue, nè ipotetiche lesioni ba!:late su dati erronei fisici, come le tanto facilmente allormate ipofone ...i apicali. D:l tale punto di vista il criterio di certezza invocato sin qui dai medici lnilitari per affermare la diagnoRi di tubercolosi polmoun.re, cioè la presenza del bacillo di Kocl1 negli !!puti (criterio che vige negli o~pedali di Roma per il trasferimento e l'accettaziont• all'ospizio (Jmberto I) è q,uanto mai giusto e preciso e non si pre~tn. ad equivoci di sorta. Però vi b una quota p.\rte di forme chiuse di tubt~rcolo:-;i polmonare o di forme sanate, e le a.denopatie tracheo-bronchiali (campo ancora un po' O!;Curo e do;e il criterio radiologico va accettato cou molta critica e limitaz1oni), nelle <tuali manca l'espettorazione bacillare. Tali forme sono sicuramente diagnosticate e dimostrate dall'indagine radiologica. (salvo le riserve anzidette a proposito delle adenopatie tracheo-bronchiali), cosi cc hè di\ l punto di vista degli accertamenti della forma nnatomo-clinica della malattil\ oggi si dispone di mezzi, che ci permettono di uscire da ogni ambiguità. E ciò dico per il fatto che ove si volessero liquidare tutti i falsi tuborcolotici, cioè tutti quelli che sono dichiarati tubercolotici solo in base ad un:~ ru·

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LA TUili!:R!'OLO-;I C'O~ IDERATA CO~n: .\l A~ ATT1.4. DIPF:NDE~""TF, ECO ,

d6zza. di rf'~piro, a. qualche rantolo, ad ipotetiche ipofonef!i e ad opacam~>nti dt>gli apici, con molt~t superfirinlttà. affermati, si correrebbe il ri"'chio di liquidare un buon teno detl 'e~ercito. La tubercolosi polmonare è invec~: una. realtà costantemente accertabile (quanrlo G!<i'tt>) e dimostrabile. E !'U tale base reale che bisogna impostare il problema della d1pendenza o meno da 'cau"a di servizio. A tale riguardo io distinguo tre gruppi di ammalati ; 1° individui arruolati con lesioni in atto; 20 individui che antecedt>ntemente avevano sofferto di mani r~ ... tazioni tubercolari (nelle ghiandole, delle ossa., dulie 11ierose, ecc.), ma che nll'ntto dell'arruolamento erano sani ed ammalarono di nuovo durante il servizio militar~>. SO indivirlui senza. <:peciali antecedenti morbosi e rhe ammalarono dnrante il servizio militare. 6. Al primo gruppo appartengono individui con tubflrcolosi polmoMre clinicamente la~ente e che ignor1tvano d'essere ammalati; oppure intlividui ch~>, ingannando il medico, si fecero arruolare, talora chiedendo le dimissirni da sanatori civili dov'erano ricoverati, (dispongo òi diver!le preci1111 oo:;servazioni del genere) e a t.al ri~uardo si <:a che il tubercolotico na<~conae la sua malattia; infine individui <~fuggiti al controllo medico o in idoneamente vi;;itati. In tnli inn•vidui, arruolati con una leRione in atto, tr11ttasi per lo più di torme torpide, cronirh11. Sono, cioè, o forme perihronr.hiali <di sicura. diagno"'iì o forme croni<'hll l'lr.l!lrotiche, ancll'eo:;'le di facile diagnoo:;i, per la co~tante pre~Pnza di processi rt>tra~>nti E'd indurt ti vi (sclerosi •, Talchè. nei tubercolotici arruolati tali e che si pre~entano al controllo mt>dico a. distanza di qualche me<:e dall'arruolamento, oltre ai dati anA.mne!'!tici, che pot•·PhhPro essere fallaci, facilmt>nte si pon· gono in rilievo i segni delln. cronicità dPlJ'IIffpzione Ciò conclude che possl\ questa ef'lo:;l're di recente detl'rminazione c quindi dipendentç. da cause di >:ervizio, e agli ammalati riformati, appartt>uenti 1\ tal" gruppo, non <~petta indennizzo di sorta. Non di rado in tali nmmA.lati, poco dopo il loro arrnolament<>, il pro~es;;o si diffond~ e <:i aggrava, sino A. dare esito letale. Anche in tal caso non è dovuto ind~>nnizzo di f~Orta, rientrando l'nggrava· mento e la morte tra le evenienze più romuni di decot·so di tale malnttiR. È cbinro che con una migliore organizzazione, como si sta ora per realizzare, t'd una più oculata. vigilanza all'atto dell'arruolamento, tale gruppo potrà ridursi di molto. Ciò che ha enorme importAnza oltre_ che dal punto di vi~ta individuale anche l'l !<;cpratutto dal punto di viAta pro6lattico, rappresentando un ammnlato di tubercoloqi 11perta polmonare una fonte tli contagio non indifferente. 7. 2° _qruppo - Individui i quali all'atto dell'arruolamento erano c::ani, ma che avevanv ant~>cedentf'mente sofferto di lP'!ioni tu bercolari. Lll tnbercolosi polmonare facilment~< o;i determina in individui a.ppnrtenenti Il tale groppo fl specie negli ex pleuritici. Si parla di forme per reviveqcenn. Non è secondo me assolutA.mente ec:;&tto, perchè talora sono nuove determinazioni in terreno più che sensibilizzato ed A.datto. Ma, tralasciando questa qn~>stione' diciamo coc;l dottrinale, il fatto è che individui, specie d!'llle classi giovani (il98 ed il 99 l;ià cominciano a dare llna quota sen<>ibilmente elevA.ta di tub1•rcolotici). che avevano •mfferto llnni prima di plenrite essudativa e di altre manifec;tazioni d'indole tubercolare del tutto san11.te, dopo un certo periodo di servizio dis~tgiato "mmalano per Io più acutamente per una. delle quattro forme ana.tomo-clinich~

1, \ TGBERCOLO'U CONSIDER.\TA COlLE JiALA'I'1'IA JITPENDENTE 1 ECO.

qcn

di esordio della tubercolosi polmonare (milinrica, broncopolmonare, polmonare, peri bronchiale). Ora per tali individui, a. parte i provvedimenti immediati curativi, l.'e la ma.lattia si cronicizza o dà la morte, !lÌ devono invocare provvedimenti di favore, cioè indennizzo di cura o pensioD(•, a seconda dei rnsi, e con ciò implicito e il ri c·ono~cimento della dipendenza da cnusa di ~rvizio. E l'ant-ecedente affezione tubercolare sofferta e sanutn non assolve lo stato dalle re~ponsabilità. nelle quali incorre a riguardo di t>di individui; poicM, se l'at!Pzione sofferta crea in essi una particolare condi?.ione di recettività (secondo alcuni sta a rappresentare il focolaio sonnecrhiante, che poi si risveglia, dando luogo alle cosidette forme Ji revivescenza), è nsaputo come questi stessi individui, per vi t1\ ordinata e normule. godono abi tualmente buona salute (l col crescere degli anni acquistano un maggiore potere di resistenza. verso i prores.:;i tubercolari. Inoltre a favore di tali individui e come misura preventiva c'é da invocare, all'atto dell'arruolamento, Rpeciali provvedimenti. Cioè un 'anteceduta affezione tubercolare, palese pl'l' relitti cicatdziali (della cute, osteoperiostei, pleurici, ecc.) dovrebbe portart> all'esrlusione da fatiche gravose: e per cicatrici multiple od ade renze estese l> i dovrebbe proporre hc riforma. Gli stessi provvedtmenti di favore sono dA. invocare per individui particolar· men te costituiti, e cioè per i longilinei mirrosplancnici o per gli individui aventi tora•· e abnormemente piatto. E debbo insistere su tale concetto. Solo una colpevole ignoranza -.u quanto nl'l nostro pae~e si e <;critto e dimostrato a propm;ito d1 abito morfologico e predispo<:;izione alla tubercolosi, lu\ fa.tto trascumre fin c1ui verità e!'senzinli, le quali applicate alla pratica~ della vita, e nPI ca'l<> speciale all'at·ruolamento nell'esercito. avrebbt•ro potuto evitare ed eviterebbero al pat..,e danni non pochi. l longiline1 micro:-.plancnici si riconoscono facilmf•nte. Invece quelli a torace piatto, siccomlcl il diametro trasvPr:::o (biascellare) è spes..;o molto ~viluppeto, possono trarre in inganno, tanto più che la Circonferenza toracica eccede sempre gli tiO centimetri È all'i..;pet.ione nella norma laterale che si a.pprezza all'abnorme brevità del diametro stt'I'IIO·'"ertebmle. .All'appiattimento del torace pat·tecipa. anc:he l'ndil.ome cioè tutto il tronco è piatto. Tale anomalia e elemento di pre•lisposizioue recettiva alla tubercolosi polmona.re di molti\ importanza; cosicchè individui sifl'attamente costituiti o non dovrebbero essere arruolati (se concomitano deperimento organico, astenia, ecc.), oppure destinati a servizi sedentari. Come criterio preciso di elimint\zione si potrebbe ricorrere all'indice toracico di Broca (rapporto tra diametro trasverso o diametro antera-posteriore, rilevati all'altezza delle 4e ca.rtilagini costali, moltiplicato pet· 100). Gl'individui con in· dice <:;uperiore a lHO (normale 130-1·16) dovrebbero essere eliminati. 8· S0 g1·uppo. - Individui arruolati sani, con antecedenti personali negativi nei riguardi della t ubercolosi e che ammalano dopo ~urvizio ùi:,agiato di parecchi mesi, Tale gruppo è più numeroso di quello ch e 11i creda, e vale a integrare il capitolo della tubercolosi di guerra. Alcuni ha.nno come prima malattia tubercolare un1\ locahzzazione extrapolwonare (per lo più della pleural. Gua.ri~cono di tale lesione, vien concesAa loro una. licenza, tornano in servizio. A distanza varia di tempo, astenia, anoressia, febbre, tosse, e..qpetto1·azione bacillare. Altri ammalano primitivamrnte nei polmoni. Er.cone qualche esempio : 1. O. O. soldato; classe 1895; del 1260 fanteria, arruolato nel gennaio Ullo; ~7 -

l.iomale di medicinta m ili/a• e. -

FHe. X.

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LA TU.Bl<: ROOLOsl f'O~SIDERATA OOWF. MALATTH llll'l,NDF.~TE 1 ECO .

..! fronte è in prima linea. per circa 20 me~i. Pngina bian ·a anAmnestica prima del <~ervizio militate. Xel settembre 1016 r icoverato all'o~pedale per htalattirt fehbrile durata un me.,.e. Ebbe 40 giorni di licenza di convalescenza. Nel maggio 1!.117 astenia, tosse, dolore all'emitorace destro, f';lbbre, Ricovera all'ospedale dopo circa un mese Obbiettivamente: eu tipo, nutrizioUI ~~~atluta, pallore lurido della. cute. To>~~e con e-.;pettorazionc hacillare. Ottusità in corriqpondenzA. d~! lobo >~upPriort> del polmone ,Jj destra co u r 1m . toli numerosi subcrepitaut i conson•mti. Radiologicamente : infiltrazione a ti po diffu»o, con <:flgn i di escavazioni, nel lobo super.ore de,tro (le ca\·erne, quando sono acute si leggono con facilità' sullo schermo fluorescentu ·Perussia) ; fo,•ohu di addensamento nellA. regione perilare Rinistra. 2. Z. A.. soldato; cln.<;;;e 1887; appartenente al 164° mitraglieri. Pagina hiancn anamnestetica. Chiamato alle armi il 2:1 aprile aprile 1916, 5 mesi in .l" line>~, mai ricoverato all'ospedale. Ammala ai primi di agosto; astenla, tosse segui l~> a di!itanza di qualche giorno da espettorazion• emorragica. Obbiettivamente: abito tendente all'eutipo, pallore della cute del volto e del tronco rou ipercromia clt:l dorso delle mani: nutrizione buona, to'-'!'P. con espettorazione bacillare. R idu zione ottusa di suono in corrispondenza del loho super iore ciel polmonP sinistro, con mntoli non molto num!'rosi subcrepitn.nti. Reperto radiologico Infiltrazione del lobo superiore nel polmone sinistro (non alt1·e speciali alterazioni, quindi non gu.ngli calci6c·ati tdl'ilo, diaframma libero e bene t>scursibile, ecc.). :1. G-. G-. soldato ; cla<:se 188'2; del 3 lo fanteria, contadino ; pagina bian(·& , n.t· mnestetica: 18 mesi di servizio da permanente ; mai all'ospedale. Richiamato il 2~ ottobre 1915, 18 me-.i circa di 1• Jint'a, sempre in buou;~ ,.i\. Iute. Ai primi rti maggio cominciò ad o.ccu~nre astenia, anore~~ia. tosse, difficolt 't di re~piro ; dimagri. Ricoverò all'ospedale nel luglio. Obbiettivamento: eutipo, nutrizione scaduta, colore intensamente bruno della cute con cica trici ipercroruiche da punture di pidocchi. Toq~e con espettoratiou"' bacillare, Ridu:z;iona d1 suono in corri!'lpondenza del lobo supertore del polmone sinistro, con rRnt<Jii os••nri subcrepitanti. Reperto l'R·liologico : infiltrazione del lobo superiore c;inistro. Potrei moltipliCll.re t ,Ji esempi, t11nto comuni sono li' forme anz ·det t~ e dc· terminRntesi in individui che hanno al loro attivo molti me;;i di servizio i n l" linea Tn una mia altra pubblicazione meglio ùefìnirò que~te forme eli tubercolo'-'Ì polmonare di t·ecente determinazione (le vere tubercolosi di guerra). In e:;se l'e· same completo l' spede il radiolog ico. oltre a dimo~.:trare e<~tensione e p!U·ti••ola· rità anotomiche del proces"o, esclude la roe!'listenza di lesioni a tipo cronko. che potrebbero fare attribuire alla m ulaltia un' origine reA.le molto piil remota. La prP.Renza •l'e,.cavazioni è ;ma camtteri"tica delle fornw acute ca-.:eose pneumou i· che e broncopneumouicbe. Per taH forme ht dipendenzA. dagli s trapn.zzi e dalle fatiche della gueua non è Ila porsi in dubbio, quindi agli ammalati si dovrebbe corri~pondere una diaria di cura e per un periodo di tempo determinato. Se la malA.ttia guarisce (guarÌ· gioue clinica ed anatomica possibile, ma. rar issima) al militare non spetta alcun 1\ltro indennizzo. '-'e h guarigione è soltanto clinica., per la. 1hminuzioue della cap.tciU lavorativa dipendente da tale guarigione, diciamo cosi p:nziale, .11 m t·

Jitart• :spetta. un ind••unizzo propol·zion.tlu ad e'!-;a diminuita ctq>acità di J:wor,,, Infine ~e la malnLLÌI~ !!Ì croni r•izza o dà la mot·te, liq ui<lazione di pen~done. H. La soluzione tlel problt>mlt. cosi J•rospf"ttata, potrebbe ll\'1'1'~ principio ;li attuazione pratica. Bisogna evitare gli ec~e..;si tanto nt>gatid, che ntfermativi, • gindicaro ~aso ptn· ~aso ed in hase alla rt'altà dei t'atti. Questa t·iguarda: realfà del :;r,·vhio militnre t're:;!alo, cioè bisogn11 possedere gli e.;; tre m i precisi di tale servb:io, e 7'etlWr ··linica della malnttia, ohhiettivata il più po,.;c::ihile (<~pecie mediante l'E'same rarliologico). "'tll•• hase di tali certèz7.& io concllldo ~he: :;i d•bbmw c:o11~;dn-an~ comi! di· Jll'rUl• 11li da ralt«' di sert·i"?:io tu/le f[!ult.- owoifeslaziulli rl'ifl.<lotP tNI11'1'Cola1'~', P'''' le 'JIIftli ,: po.~:;ìiJill' rti';CI'rial'f: la ntsorgeu~a dta·nn/P il .v,·r1'izio militare dalan.te, in ZOIIfl di OfJ"ro::ioor o in ln•·al1fì, tlisayirtla, da tlbn,.no quattro me.,i. Pu ogni ~aw <il'l''el!se• l' ~/)l't.:i/i•·ato :a fÌil'lllfl clinit-a dellr1 m nlattia e d• I'UIW essllre l'roMlli i docwnen/1 obbil'flll·i, j)rtiiCtpalmcn(,• t'On,;isiulli 11" rl'perti lllllteri'Qscoprc:o degli .~pulì {p~r l•· (07'nte pohiiiJIInl'l) P mdioloyi,•o ("·''''"'' tndiost'CJ/ti•·o e l'rulio,llrllfì~·o)

Zm1 rli gu<'l'l'l). 'etternhre l!JI7

o..... F.o.,u:

A l'A •tPo oo::;

La profilassi antitubercolare m zona di guerra. Dati forniti dal reparto di osservazione della 111 Armata per il prof. Antonio Fagiuoli. mnggiore m• dico, direttore Frtt le comvlc-<><o nd importanti questioni che il problema « gtwrra e tuLer· ha sollevato, una Ropra!utto mt>rit!wa di veuil·e affrontata e prontanHmle risolti! : far argine, cioè. <'OU tutti i mezzi alla cre<;centl'! diil'u!!ione d~l morbo fra le milizie. poicbè anche nel nostro e'-••rcito non mancavano i segni rh·el.t• t ori rlt•l "onsidr rt·,·ole aumento uel nunwro df"i m•ht.•ri tubercolos. L'esercito infatti non e più •·ome iu tempo di paco una limitata n.c~olta di individtli scelti eon ~crupolosa rura, ma è composto dì Lutti gli uomini giovani itella nazione arruol ti dopo ~-.ame non "l'mpre accurato o metorlko: d'altra parte i disagi e gli strapazzi •Iella guerra odierna molt•plicano quelle cause nttf" a determinare l'in!'!orgrnza e lo ,.,viluppo dulln infezione tnbercolare. Per raggiungere lo scopo orl ottenerP una diminuzione nt•ll'elt>vata percentuale dei colpiti, n. due postulnti urgevt~ anzitutto !!Odtlisfare: impedire da un lato l'ingresso nell'esercito ai soggetti Jlredisposti o almeno a quelli con manifestazioni ..,peciticlw in atto, eliminare d'altra parto le sorgenti prime del contHg io, al lontam\nclo senza ind11gio i colpiti. Era necessario pertanto istituire in ogni centro sanitario tel'l'itoriale reparti speciali eli osservazione diretti da un ml•dico di ri~ono-ciuta <'ompetenza, dec::ticolo~i

J.A PROFII.A<;SJ ANTITUBI:RCOI,A.RE 1!\ ZO~A DI Gnl:RRA 1 ECC.

na.ti a raccogliere tutti gli infermi, che, presentando alla visita medica segni sospetti di tubercoloqi polmonl\re, avessero bisogno di esami speciali per l'accertamento diagnostico: e l'Ufficio l!anitario del Ministero della. guerra, valutandone l'importanza, già da tempo ha provveduto in propo!'lito. Ad integrare però i benefici di tale vrovvida misura di prolìlassi antitubercolare, si imponeva analogo provvedimento anche in zona ùi guerra, onde pote•· riconoscere prontamente il soldato tubercoloso e subito allontannrlo. Succedev.l prima assai spesso che molti tubercolosi 1·imanessero in servizio Rt loro corp1 , pet·cbè non riconosciuti malati, altri r!'lstassero degenti in ospedali per lungo periodo di tempo prima che la malattia venisse !lanzionata ufficialmente: e non raramente accadeva. che, dopo un periodo più o meno lungo di degenza fra uu ospedale ed un conva.lescenzario, migliorati alquanto nelle condizioni generali f locali, veni;;sero rinviati al corpo cui a.pptu-tenevano Ho già riferito altra volt l esempi dimostrativi in proposito, che del resto non possono recar meraviglia. se si rifletta. che solo raramente ci si trovo. di fronte a soggetti con segui clinici conclamati, e che spt>~so è difficilmente dimostrabile il bacillo di Koch nell'escreato; mentre invece accade con maggio1· frequenz~ che le le~;ioni siano iniziali o limitate, che il rilievo d<•i bacilli nello sputo richieda, per la scar,ezza •lf'i gl\rwi, metodi speciali di indagine o che talora manchino anche quei mezzi Dl;j· cessari per Ta ricerca comune. Da ciò l' utilità d'in via re dai corpi e rlai vari ospedali da campo di una determinata zona tutti i casi dubbi, "o>.~petti oc\ anche accertati in un reparto speriale ronfortato dai moderni mezzi d' indagiue, dov" fosse possibile un esame accurato e metodico, uno studio completo, uu giudiz1o sicuro; e ciò a beneficio dell'individuo e della colletti vit1\ militare. L'istituzione an C'be in zona dj guerra. di repnrti specializzati per l'acce1 tamento diagnostico, idea dJ\ we enunciata fin dal gennaio 191(~ in un o.rticolv dal titolo « tubercolosi in guerr:!. • \1}, ,;;ostenut:~ più tardi ed approvah\ all'una· nimità nel VI congresso dt>lla federazione italiana delle opere !UllituLPrrolari (:!1, è ora un fatto coml)Ìuto. ~el gennaio di quest'anno l'Intendenza generale ordmava la costitu?.ione 1h reparti di osservazione in ogni armata col duplice compito ·• di praticare l'accertamento precoce dolla malattia agli effetti di utile profilassi militlm! e sociale e di porre in evidenza ai tini medico-militari d'ordine t\mministrativo, gli elc· mentt di prova valevoli a fare l;;Ceverare nei casi singoli l'infermità eRclusivn· mente dovuta alle contingenze della gnerra e quindi a cause di servizio, dalle altre forme che rappr6:lentano lo sviluppo anche acuto di tubercolosi Intenti e la riacutizznzioue d recidiva di antiche lesioni tubercolari •· Il 1° febbraio corrente anno il direttore di sanita d'armato. notitì.:ava alle autorità. dipendenti che nell'ospedalo da campo OG8 era già istituito il repartv di osservazione per tubercolotici della III armato. e che cominciava a funzionare regolarmente sotto la mia. direzione; ordinava in pari tempo che VE>nissero a v· viati a.ll'ospedale 068 tutti i militari clinicamente a.ccertati o solo so<>petti ,!J tubercolosi polmonare. La pratica utilità di tale misura dj profilassi antitubercolare troven\ la più chiara. documentazione nei dati che verrò esponendo nel presente lavoro. (l) A. FAGIUOLI. 1916.

c Tubercolosi in guerra •· -

Ga::%•1ta ckgli ospedali,

n. 21!.

(2) A. F.IGrtJOLr. c La lotta contro la tulo1•rcolosi nell'esercito dura.nt" la guerra"· - Relazio ni' l'nuw al VI ro11vegno {etù-rale. - Gl'nova, ottobre 1916.

LA PROFlLAS~I ANTITUBERCOLARE l~ ZONA DI GtiF.RRA 1 XC'C.

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D reparto di O:>Servazione per militari tubercolosi è compreso nell'ospedale da. campo 068, ma è bene separato ed isolato dal resto dell'ospedale. I padiglioni per i malati sono in numero di quattro; ciascuno diviso in due metà capaci di 20 letti ciascuna e separate da un corridoio centrale; nel recinto adibito al reparto tubercolosi vi ba un quinto padiglione in legno composto di cinque ampi locali ; tre servono per l'impianto ndiologico, due per l'osservazione dei malati. La distribuzione degli ammalati nei vari padiglioni è cosi stabilita: )iella. prima barncca vengono ricoverati tutti gli infermi inviati dall'esterno; nella seconda stanno gli ammalati in osservazione; nella. terza le forme tubercolari chiuse; nella quarta le forme tubercolari 1\perte: la. metà sinistra. di que~t'ultima. baracca accoglie i gravi int:rat.portabili. Il mala.to, che entra in ospedale con diagnosi di tubercolosi, passa nell'apposita sala di accettazione, dove rambia completamente di indmnenti, e di là viene mandato nella prima baracca, amenorchè il medico di guardia, dall'esame della cartella clinica o della dichiarazione medica eh<> accompagna l'infermo, non trovi già positivo il reperto dei bacHii di Koch nell'escreato: in questo caso l'infermo passa. direttamente nella metà destra delia quarta baracca, adibita, come 1<i è detto alle forme tuber'colari polmonari batteriologicamente accertate. Il giorno successivo "Il' ingresso si conosce già il risultato dell'esame micl'O· ,.,,·opico dello sputo di tuttt gli entrati: l'Ma me è pratica.to d;,l laboratorio battE'riologico annesso all'ospedale. Se il reperto ò positivo, l'infermo vien 1::1ubito trasferito nell'ultimo padiglione; quando è negativo, passa nel secondo padiglione, dove rimane fintantochè l'esame clinico, radiologtco ed altre indagini eventuali non permettano un giudiziO definitivo. La media di degenza nel reparto per ogni malato é di almeno 6 giorni, anche perchè la. maggior parte degli infermi. e precisamente quelli che vengono manta.ti in famiglia perchò tubercolosi, oppure in licenza di convalescenza, devono l)rima espletat·e le prescritte pratiche contumaciali; per to.luno vi hn bisogno di un più lungo periodo di osservazi..,ne (7-10 giorni), onde poter :rinnovare gli el:!ami hatteriologici c semeiotici, o!'lservarc attentamente il contegno della temperatura, che viene regohu·mente presa ! volte al giorno, sturliare i I'Ì!'iultati della. reazione tubercolinica. In proposito soggiungo subito che io non uso mni la cutireazione, l>Otchò per mia e!'iperienza. e per giudizio pressochi: concorde di quanti ~tudiarono l'argomcn to, il metodo non dà ri-.ultati prntJcameute attendibili per quanto riguarda. ~~~ diagnosi di lesioni polmonari in atto. Ricorro piuttosto in q uni che r so alla tubercohna per iniezioni sottocutnnee progre::.sh•amente crescenti. set•ondo il metodo di Koch, comiul'tnndo ron dosi di un decimo di milligramma: per la diagnosi t'ot·se, più che l'eltwazione termica, ha in qutlsto cn><o importanza la reazioni' locale nei focolai pohnonari. Però il giudizio diagnostir·o nel nostro r~>pa.rto di osservazione si fonda I:!Ssenzialmente ~u tre ordini di indagini butteriologiche, senHllOtiche, e t·adiologich~. :'\on ò que<sto •l luogo per disl'uterc sul '\'alo1·e rispettivo degli •·"ami fisico e radiologico nella <liagno«i dell•· 11ftezioni tubercolari polmonnri. Tutti oggi 'lODO r·oncol'di Dr l riconoscere l'importanza d(' l metodico esa.me radiologico, utile specia.lmente là. dove le lesioui in atto sfuggono ai pii'• diligPnti metCK!i di ricerca ,ameiotica o dovo i segni ··l in ici e lisic · "i ano co,..i ~car,i da non consentire un giudiz10 .,icuro: iu qnel'ti r.a»i ,mche no1 più Ji una volta abbiamo potuto 1~p-

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J,A PROFIL.\;:.."-I A.:\ t JTl'BF.RCOL.\Rl!: IX ZOXA DI Gt'gRRA 1 ECO.

prezzare l' indiscutibile valore del metodo. Non ,..i creda con que$tO che la. rigorosa indagine semeiotica venga trascurata., che anzi ad essa viene semprtl data la maggior importanza: l'esame radiologico In integra e la completa.

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Qualora dal comple:;;,o dt'gli e:sami risulti e~clusa la tubercolosi pohnunate e il !!oggetto nou abbia io atto alcuna malattia t!egna di 'nota, viene subito J'messo e dirett:uneute inviato al corpo cui apparteneva o per qualche g1orno in un convalesce'liiÌario d'armata. :-io per contro, nempre esclusa la tubercolosi polmonal·e, l'infermo presenta una condizione di deperimento organico o \1DO stato ,lj spiccata oligoemia o comunque è affetto da forma morbosa che lo renda temporaneamente inabilu al servizio di prima linea, viene to,to allontanato dal rt•· l'arto o me,,.,o iu ambient" :>elJarato: per lui si propone un.~ licenza di ronvale,..cem:a fino ~~ trt1 mesi, e, se il giudiziO ò sanzionata. dalla giunta sanitaria d'armata, viene :fuhito inviato in fn.ruiglia, provio espletamento delle prescritte p1·a.tiche coutu111aciali. Qualora p<:rò 1.1 malatth1 richJt:dn Hn lun;;o periodo oli CII• '• <>addirittura non permetta il ,;en•izio militare all'infermo (gn\Vtl deperimento generale, \'ÌzL organici di cuore, ocr., ecc.), quet~t" VLOne mandato all'ospedale militare principale d1 Vene.:ia per provvedimenti medìco-le~a1i 0 :;owpre dopo viRitn. della gimota. sanitaria. Per coloro infine che sono riconol:!ciuti affetti da tubercolosi pohnomnB la proct>dnra è diversa, a secoll(ia Jel reperto positivo o negativo uell'u~atne dell't· se reato. Le forme polmonari chiuse sono s;;ombrate sull'o:;pedale mLlit:.re principale di Padova pel' gli ulterioni provvedimenti, ùa l qu,,Ji l'eveutu:\lc iuvio iu centri san&toriali. le forme tubercolar aperte vengono mandate direttameut~.- in famiglia. Si redige per costoro una dichiaraziono medica, chtl deve servire <li lmse per la proposta a rassegna, dichiarazione do<,umentata. d tl tutti i risultati degli e!lami clinici, batteriologici, raJiologici, ecc. e che viene spedita alla direzione di sanità J•e•· il visto prima dell'invio in famiglia dell'infermo. L11. direzione di ~anità, applicato il vi,to, d·~ l'ordine d!! l trasferimento ed inoltra i documenti all'ospedale milita1·" principale, nella •'tli giuri><<liziont' ..,i trova la località di resiùenza dell'infermo; detto ospedale ,-. l'eu te dnsìguaLo per l'espletamento delle pratiche di rassegntL. !:le trnLtasi oli ufficiuli, la tlichiamr.iune medica deve t.>><.,ore collegiale e vistata prima olal direttore ùi saniu ci'arutata e llOi dalla romtni,.,->ione "•nit:uin ceutra.ln tlcllli r.oua di guenn. E ... pletata tale proceolura, ch11 rìchie.le genuralmento ,.;olo t)unlo:b• giorllù per 1 soldati, due ~et.tilllane cuca per gli uflid:tli, dati gli lll·lugi fra)lposti dalla eomm issione l-!anitari>~ centmlt• (incou veniento questo d i uuu. ret·ta. gravi t:• che si potrebbe facilmente eliminare!;. l'1nùividuo viene mandato dll'etttunento 111 t'a· miglia, dopo aver subito la prescritta coutUJnal'iu e con i tiovnti rigllarùi e r.,\U · tele per il tra ... porto ed eventuale accompagnatneuto: l'intenuo >Ìt:'nt.: in pari tempo segnalnto all'autoritù. civile del l.tOgo oli re::.iùenza Jl"'r le neces-.:<ll'i• prO\'· videnze di as;,isteuza e profilassi di carattere individuale e sociale. L'invio diretto in f'amiglih ùei militu.l't riconosciuti tubercolosi, rui;-;ura eh~ ..olo d(l. poco è in vigore, rappre>-enta induhbiarnente un notcvoltl benefkio per gh infermi, poichilun tempo ùo,·evano peregin tre per parecchi o,.pe•lali prima di otr<'· nere un giudizio ,{i riforma. l.\essuno però ruò na}iconder-.i il danno che per tale tni.;ura ne •Ieri va all'individuo, alla famigli.o, alla societiL Nou i.: ora il ,.,t ...o cbt: io ripetu. i moltl;lplici argomenti in base ni qnali ho proposto e sost.. uuto l'ospl· t1diz:>:,.r.ioue tempor:mea obbligatoria a scopo di Ctll"<t e di t>dur·azioml 1\lltituher-

LA PROFILASSI ANTJ'l'URERCOLARE IN ZO:-TA. DI GUERRA., ECC.

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colare di tutti i soldati tubercolosi infettanti in sanatori o in ambienti n tipo sanatoriale, e credo superfluo illustrare i benefici in<iividu~~oli e sociali per cui tale misura. si impone. Mi limito soltanto a far 1·ileva1·e, che col sistema adottato, \engouo direttamente adottato; nell>t società tutti i tubercolosi infettanti, mentre usufruiscono deU'ambiente sanatoriale individui non pericolosi, qualcuno dei quali potrebbe forse rio·a.rre uguali benefici da. una vita di riposo, regolata ed igienica. I tubercolosi mandati in famiglia devono, è vero, venire segnalati all'autorità civile del luogo, ma l'efficacia e l'utilità pratica di una lettera al sindaco dipende da una perfetta organizzazione di assistenza [civile e dalla potenzialità delle istituzioni autitubercolari esistenti in quel determinato comune. Ora l'espe· 1·ienza di qt1esti mesi mi ba dimostrato che l'avviso, che noi mandiamo all'auto• rità civile, rimane troppo spesso lettera morta e che questi infelici, anziché rice>Yer'l aiuti morali e materiali, vengono a. trovarsi senza cure e talora senza mezzi, ignari spesso della. gravità della malattia che li affiig~e e del pericolo che essa rappresenta per chi li circonda. Ecco perché s'impone senz'a'Jtro il ri· covero temporaneo obbligatorio a scopo di cura e di educazione a.ntitubercolM'e in sanatori o in ambienti a tipo sanatoriale, come si è già fatto in Francia, in Tnghi1tena., in Germania. Purtroppo i nostri centri sanatoriali milita1·i s ono di gran lunga inferiori ai grandi bisogni, e questa è la vera ragione del t'atto che primo noi abbiamo lamentato. Mi sia concesso pertanto di rinnovare un caldo appello alle autorità superiori, affinchè provvedano sollecitumente all'attuazione di una misuri-l che ra.ppl'esenta il n1e7.zo più valido di <iifesa. sociale e nel contempo un atto di giustizia. utile e benefico.

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Dal febbraio al luglio 1917 vennero ricoverati complessivamente nel nostro reparto di osservazione 1327 militari, e precisamente 166 in febbraio, 212 in muzo, 225 in aprile, 226 in maggio, 207 in giugno e 291 in luglio, con una media giol'lla.liera di entrati di 7,S. Nella tavola annessa. al lavoro, 1·iporto i dati raccolti mese per mese, e perchè più facile risulti lo studio comparativo, accanto a cia.scuna cifri). ho messo la. percentuale corrispondente al numero degli entrati nel mese. Le cifre esposte merita.no qualche p;~rola di commento. n fatto degno anzitutto rli rilievo è la progressiva diminuzione nel numero dei militari riconosciuti a.ftetti da tubercolosi; dal 62 p. 100 nel febbraio si scende al 30.9 p. lOiJ nel giugno e al 30.2 p. 100 nel luglio. Questa diminuzione sta in rapporto diretto con la diminuita percentuale delle forme tubercolari chiuse, poichè la per· centuale delle tubercolosi betteriologicamente accertate risulta quasi costante. Ciò dimostra in modo chiaro ed esplicito i benefici frutti della selezione accu1·ata, diligente, metodica compiuta nel nostro t·eparto. La elevata percentuale di forme chiuse osservata. nel mese eli febbraio sta a diruostrare che un certo numero di malati di petto venivano prima considerati .;ome bronchitici comuni e non erano a.llontanati dalla zona di guerra, perchil mancava la sanzione ufficiale di un reperto batteriologico positivo. Nelle storie cliniche di quei pazienti si trova infatti, che molti di costoro en~no stati più di una volta in ospedale, ed in seguito rinviati ai corpi dopo effimeri miglior;~ menti ottenuti o in convalescenziari. o in ospedali comuni, o durante un periodo eli licenza. La diagnosi sicura di queste forme tubercolari, possibile soltanto in uu reparto specializzato, ha. dunque contribuito a ridurne considerevolmente la elevata percentuale, giàcehè una volta stabilito il giudi7.io, questi infermi vengono subito e definitivamente eliminati dalla. zona. di guerra.

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LA Pf.oFILASSI ANTITUBERCOLARE IS ZO~A DI Gt"ERRA 1 EOC.

Ma. un'altro dato merita. qualche considera.zi,me; noi vediamo in diminu;done notevole il numero dei militari riconosciuti sani ed Inviati al corpo o al conva· J~scenziario: dal 22.2 p. 100 in marzo e dal 26,8 p 100 in aprile si scende al 5.4 p. 100 e al 2.2 p. 100 rispettivamente nei mesi di giugno erli luglio. n fatto trova la sua spiegazione nella. Rpecia.le rigidità e nella lunga durata della "ta. gione invernale, cbe ha favorito lo sviluppo di lievi forme broncl1iali comuni; questi infermi mandati a noi in osservazione guarivano completamente o 11uasi, durante il breve periodo di degenza. e venivano senr.'alt.ro rinviati al corpo o per pochi giorni in un convale~cenziario d'armata. Col migliorare dolla stagione le forme comuni di catarro bronchiale sono diminuite e pertanto ridotto il nu· mero dei militari riconosciuti sani; devo però soggmnger.J che ad abba:;sa.re questa. percentuale ha contribuito anche una maggiore oculatezza nello inv1o dei soggetti al reparto di osservazione. Anche le cifre riguardanti i militari non l'icono,;ciuti affetti da tubercolosi, ma da altre mahtttie, ha.nno bi'!ogno di qualche pl\.rola di cottlmento. poichè non può non destar meraviglia Ja percentuale progressivamente crescente di infermi, che, pur non ess~ndo tubercolosi, presentano condizioni tali di deperimento, di &nemia, ecc., da richiedere licenze di convalescenza o provvedimE>uti medico-le· gali: dal 21 7 p. 100 nel febbraio si sa.le al 67.7 p, 100 nel luglio. La spiegazione si trova nel fatto che ancor oggi purtroppo viene mandato in zoua di guerra un numero l'ilevaute di individui deperiti, anemici, costituzionalmente deboli. inabili a qualsiasi utile servizio; molta con precedenti tubercolosi ereditari, altra c·on precedenti morbosi d1 indubbia natura specifica (pleuriti, adeniti, ecc·.). Dall'e~ame delle storie cliniche risulta infatti che nei me~i di giugno e di luglio oltre la metà dei climebsi o per provvedimenti medico-legali o perchè inviati in convale· scenza, si trovava in zona. di ~uerra da poco tempo (un discreto numero appar· teneva. alla. clas~e del tlts), altri erano reduci da licenze di conval1•scenzt~ avute da poco tempo addietro per la ste:;sa forma morbosa. E giacchè sono in argo· mento, soggiungo subito che aamlogo rilievo mi 1·isulta anche dallo ~poglio delle storie cliniche dl:li militari riconosciuti tubercolosi " batteriologicaauent~ accer· tati. Cito ad esempio i dati del mese di luglio: su 66 militari ricouo~ciuti ntfetti da forme tubercolari pohnonat·i aperto, 29 si trovavll.no iu 'l.Ona rli guerra da meno di tre mesi e 18 di qu~:;ti da circa un mese!! Queste cifre dimostrano chiaramente come sia necessaria una selezionll mvJto più accurata in zona territoriale. Sono veramente istituiti in tutti i centri lumito.ri territoriali i reparti specializzati di osservazione e funzionano regolanoente? E se t\tnzion>.a,no, perchò allor>~ non vi si mt.nJano dai depositi tutti quegli in<ii· vidui che tradiscono chiaramente lA. lo1·o debolezza costituzionale o che presentano precedenti o segui tubercolari sospetti "talvolta anch~ lt>siom specitiche in atto y In vece questi infermi arrivano tuttora a no1 direttamente rla.i depositi, dopo ba·11ve periodo di tempo trn<:corso fra il reggimento e q naldae O'<pednle da campo! Superfluo illustrare i danni che per t>~ li inconvenienti derivano prima e sopratutto a.ll'individno, secondariameute allo. collettività militare per le cresciute fonti di contagio; e non enumero gli <Jneri finanziari che deve sopportare lo -.tato per quest11 gente, o presto o tardi inutile a qualsiasi servizio. Nel 1·eparto, dal febbraio a tutto luglio, si verific11rono d ieri dE't'essi; ~~~ per· ceutuale della mortaliti~ in rapporto u.l numero complt~ssivo clei ricoverati fu del 0,78 p. 100. I dieci pazienti cbL' \'"enuero a morte erano d!'g~nti da pochi giorni in reparto, e già all'atto dell'ingresso ver,.;avano in condizioni assai gravi e pre·

llorimeuto d ~i ricon~rati ueJ retJarto di ossenrnziout< della III Armntn. dal febbraio al l ug lio 191i .

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Riconosciuti affetti da t ub~ rcoloel polmonare

Non riconosciuti affeUI de tuber; olosl polmonare

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LA PR•J~'II,<\S-,1 A~TlTl HF.Ro'Ol.AR'E lS ZOX.A Dl GUEHHA, ECt .

sent,.v·mo !esioni polmouari bilaterali gnlvi e diffuse, confermate Jal reperto ne· croscopico.

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Non s~tra priYo di interesse infine qualch'u rilievo sulle indagini cliniche curupiute nei nostri infermi. Suddividendo i tubercolosi, in rapporto alla difi'u~tione e gravità del processo worboso, secondo la classificazione •h Tut·bau, risalta subito la ba<;sa percentuale dei malati in 3° stadio (lesioni polruonari difl:'use Lilateral· mente, cavitarie), che raggiunge u;!-1.9 p. 100, mentre inveC'e elevato e il numero degli infermi con le,ioni iniziali limitate ad un apice pohnonare (68,7 p. 100,. Solo raramente ci siamo imbattuti in forme tubercolan Hotide a rapida. e\'O· luzione : a circa 13 sou1mano infatti i c:~,.;i tinora osservnti, con uua percentunltl quindi del 2,6 p. 100 sul numero complessivo dei militari tubercolosi finora ca· pitati alla nostra osservazione. Pure sc1u·so è il numero delle fonne spente, sia litn·i che gravi. L'uttenta e dillgcn~e analisi det ca..i studiati ha confermato il IlllO couvin· cimento, foudato del re,w su precedeute esperienza e sutlr.&~a lu da consiJera zioni dottrinali, che 1\ltra. volta bo espo:;te e discus<:;e, che nel massimo numero d i quesu soggetti già esisteva prima dell'arruolnmeuto una formi\ tubel'<•ol.trtl latcnte o un processo specifico iu atto. Se in qna.lcuno la. certl'zza nel ~iuùbdo mi >enne fornita •la lesioni oli ìuduJ,. bia. natura tubercolare sofferte in p11s;;ato dal paziente, iu altri il dubb io era vvalorato da labi ert·ditarie o Ja antecedenti manife:;tazioiJt sospette; molti u.iatti pre~entavano precedenti ereditari tubercolari, ed in altri, Ml dall'anamnc., i il glln· tilizio non ri,-u)ta compromesso, l'abito caratteristico. la debole co:.tituzioue, la scar,a resistenz,t al lavoro, i frequenti raffreddori accompagnati e seguiti da ca· turi bronchiali, !P. manifestazioni linfatiro-scrofolose dell'infanzia, le pregresH• pleuriti, formavt~.oo ~enza dubbio valevoli !llementi di presun.,ioue. AlC'uni iuiermi riferiscono che la. mal11.Uia seguì ad un rn.tl't·cddore trascurato, tdtri cht~ incominciò con una emottisi sopravvenuta in deguito ad uuo sforzo, ad uno strapazzo; alt n ancora raccontano che le lesioni polmourni si svilupparono >-econdariameute a processi morbosi di nltra natura (pleurite, pohnonit~, tifo, (l, , e, c.): in •1u •lcuuo un trauma fu la. causa della. forma morbosa (ferita polmonare da proiettili, urto violento al torace; brusco spostamento d'aria. per scoppio a h w ve distauzaJ. E voglio ricordare in propoflito ancl•e i tl ue casi di tubercolosi sviluppatasi iu se· guito ad inalazioue Ji gas asfissh~nti ed il caso di tubercolosi Sl'guita a vacciuaZIOUII antitifìra; casi que~ti osservati lo scorso anno, ~ dei qu1~lt ho rtt'erito al recente Congre>-so antituben~olare di Pallanza (~). Da quanto ho 6nor,\ esposto e dagli esempi riferaii, appare coutermata JD modo lumino:ro la veriti1 del conl'etto patogl•netico, oggi dominR.nte nella epidemiologia dell'infezione tul>ercolate: che ciuò la tuloercolos• dPII'~>dulto , i dt:Ye ~ou>:>t àC· rare nel maggior numero di'i casi come il risveglio di uua forma tubercolare la· (l) Anche nd nostro ospedale al> biamo pututo studiar<' dul' ca~i di tubcrrolu•• pohnonnre seguita ad infezione ti!oide. Oh infermi entruruntJ con eierodi..gno;~i 'oi emocnlLura po;;itive, BcnZ•l 11el(ni cL le~loni polmonari; il tifo ebbe decorso normale e eolo duranto il periodo di con>ale,cenT.a cominciarono i 1•rimi .!1-turb• n car1co d l· l'apparato reepirutorio. 12) VII Convegno do Ila F>do?razion • Italiatul tldle opoN antttubeaco lari. - l'al· lanza, 20 maggio 1917.

L.\ I"ROr!L \'-"1 AXTITUBER f'OLARE IX ZOXA DI fa ERRA 1 ECO.

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teute. DobbiRmo quindi ritenere che la maggior parte dei soldat i che diventano clinicamen te tuber colbsi entrano già predisposti nell'esercito; e il numero piutto-' sto rilevan te di colpiti che noi oggi lamentiamo fra. le truppe sta per l'appunto i u diretto rApporto con IR frequenza con cui si pt·esentano in guerra, e ~pecialmento nella guerra attuale, quei fattori A.tti a provocare il risveglio di una. condizione tubercolare latente. Uou questo mio giudizio ho cosi assolto anche al secondo compi t, prc>~critto dal hl circolare dell'Intendenza generale, che ho citato all' mi;: io di q uesta mia relazion~: • Porre m evidenza cioè ai fini medico- militari d'ordme ammin i!;trativo gli elementi di prova valevoli a fare -.ceverare nei ch-.i :singoli l'infer mità esclusivamente dovuta alle coutingenze della guenoa., quindi tl cause di servtzio, dalle altre forme che 1·appresentano lo sviluppo anche M\tto di tubercolo'ii la.tente e la riacutizzazione o recidivu di antiche lesioni tubercolari •. In ne~quno dei tubercolosi da me onora esaminati si t!ovrebbe pe tanto rico· uo,cert\ In malattia come tlipendeute da causa di servizio: nemmeno in quei ca~ i. nei quali la t'orma morbosa l'li sviluppò in !'leguito a trauma o secondariamt>nte ad iualuzione di gas a'itì'lsianLi, poiché :mche in quej casi, risulta chiaro ed eYideut e la pregt·essa latenza d i for.olari tubercolari. Ben diverso però è il mio cou· vincimento, poicbè io cretlo ed ho ~empre sost('uuto che la tubercolosi si debba con· -iderare ill quasi tult• i casi com\l malattia contra.tta in causa e per causa della guerra: ed è questo anche il giudi.-.10 di quanti affrontarono la que!ltione con co· ,;cienzli e l:On dottrina. Chi può negar.,. uhe l11 tubercolosi, nella g•·ande ruuggioranza dt·i colpiti non avrebbe potuto rimnuPre indetiniuvamenta latente e inattiva, senza i disagi e gli strapazzi ~olterti, senza il tra.uma patito, senzR I'Jrritaz•one provocatA. d!_. gas de· leteri? Non erano prima questi iudivi•lui utili a loro e alle loro fumiglie? Non tornano orli. ammalati ed invalidi 'J Ma uu altro fatLo di capitale importanza non si dovrebbe dimenticare, che cioil t utti i soldati tubercolo-;1, che uoi oggi trov•amo nell'eserctto vennero tutti ch~'>SJ6· enti idoutli al servJzio militare e pertanto giudic11.ti sani all'epoca dell'arruolamento. Allarghi dunque lo ~ta.to la ~un. cPrcbia rli r esponsauilitit P ~i a protligo anche verso qut!-.ti infelici <'lltluti anch'c.,qi in difesa dt>lla Patria: dia loro la giusta ri · eompeu,.a per il danno -otferto nell'mteres'e 41ella naziout>.

= O"'PED.\L~; liii.IT \KE PKIS<'li'AI.P: DI Ro\1 \,

Reparto oJj olCCertameoto diagnostiro (diretto <bl dott. x. :Sforza, capitano metiievl

tG DIA&DOSI HRDIO~O~mA D~ttR IU~~RCO~OSI POtffiODRR~ lnCIPI~RIB Considerazioni ... ui primi dnt•mila casi o s~e·n ati . P••r i1 pt·of Paolo Alessandrini. capitft.no medi<·o, diretto1·e del Otlbinetlo •·a•liologico I.

L'esperJ('IIZ<l degh ultimi decenni ba lununosamente dimo;;tt·ato ch" la tubt!t·· colos i polmonare non ~ una malllttia fatalmento mortaio, ma che ;, suscettibile di g uarigione, soprattutto se fin ntli primi stadi s'interviene con ttlrapifl oppor· tuna . Si è t'atto perciò :sempre più stlntire il bisogno dt svelarne la pre.,enza hn <tal primo suo in-.ediarsi nel I•areuchima polmona~: i vecchi criteri diagnostici

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LA DIAGNOSI RADIOLOGICA DELLA

TUD~RCOJ,OSI.

ECO.

furono perfezionati e nuove risorse dell'indagine clinica furono asservite allo studio del problema. Questo movimento si va attualmente ancora più intensificando in vista. appunto del fatto che i disagi della vita di trincea non solo possono favorire il !'isveglio di processi latenti o spenti, ma. 1·appresentano un fattore importantissimo '.!i disseminazione. L'opera provvida. della nostra snnità militare ha saputo crea.re i J·eparti di accerta.mento, istituti dotati dei mezzi diagnostici più delicati, vere vedette avanzate, che, oltre ad impedire l'inquinamento dell'esercito, hanno lo scopo di segnalare i casi sospetti s viluppa.tisi durante la vita milit~re, d'isolarli a tempo e di provvede re alla loro cur a. Si credette per un lungo periodo di tempo che l'esame batteriologico dello sputo bastasse in ogni caso a stabilil·e la. diagnosi di tubercolosi polmonare, ma l'esperienza di questi ultimi anni ba dimostrato che in molti casi la presenza dei bacilli Kocb negli sputi si riscontra. solo in un periodo aNanza.to; altre volte l'abbondanza. dell'espettorato rende molto difficile la ricerca. del bacillo. iu altri casi invece la. mancanza. di espettorazione ci priva. di questo importantissimo criterio diagnostico. Si escogi tarono allora nuovi mezzi di diagnosi, dì cui aleuni si dimostrarono ben presto fallac i, altri invece, eome il radiologi co, si sono defì · nitiva.mente affermati. J criteri diagno>~tici atti a svelare un processo tubercolare iniziale a rarir.o del polmone sono di quattro ordini : 1° clilliCÌ ; go batteriologici; 3° SÌerologici i 4• radiolo~iCÌ. l primi prendono in considerazione i dati anamnestici, il decorso tlella mr.lattia ed i sintomi sia subbiettivi che obbiettivi a carico dell'apparecchio respiratori/), come pure i disturbi a carico della sfera nervosa e del sistema digerente (che accompagnano il processo tubercolare fin dal suo inizio e spesso ne ra.ppre· sentano l'unica manifestazione morbosa) ed infine le alterazioni del polso e nella. curva. termica. L'indagine batte1·iologica si è sempre più perfezionata e la tecnica delh1 omogeneizzazione degli sputi, le ricerche col metodo di Much, l'esame culturale dell'espettorato, l'inoculazione sperimentale nelle cavie banno rivelato i segni della invasione del bacillo tubercolare anche quando il classico metodo di Ehrlich-Ziehl dava, in ripetuti esami, risultato negativo. La ricerca del bacillo di Kocb nel sangue, p~r lo studio delle forme in:ziali, <:i è visto non conisponde1·e alle speranze su di essa fondate. La sie1·ologi4 ba contribuito moltissimo a svelare molte forme la tenti di tu· bercolosi mediante i metodi delh diagnostica tubei·colinica, e si può dire che non è stato escogitato metodo sierologico che non abbia invaso anche il campo della diagnosi della tubercolosi incipil'nte. Sorsero così il metodo dell'agglutinazione degli sputi, quello dell'azione attivante del veleno di'l cobra. la sieroagglutina· zione. la reazione meiostagminica, la deviazione del complemento. Non è però mio compito valutarne qui Pimportanza pratica. Quanto al metodo radioloaico, nonostante Ja ricca letteratUl·a che dimostra l'applicazione sempre crescente di esso nella diagnosi della tubercolosi polmonare, grande è ancora lo scetticismo con cui i dati radiologici vengono accolti, non solo dal medico pratico, ma anche da alcuni clinici dì valore. A ciò hanno contribuito vari fattori: anzitutto i nuovi criteri patogenettct che la radiologia ha portato nel campo della tubercolosi polmonare, i quali in parte sconvolgono i canoni universalmente ammessi; poi Jn mancanza <li prepara?.ione

LA DIAGNOSI RADIOLOGIOA DELLA TUBERCOLOSI, EOC.

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clinica. ed a.na.tomo-pa.tologicll. di mòlti radiologi, che hanno creduto di po~r risolvere semplicemente in base a pure indagini radioscopiche o a deduzioni fatte su lastre tecnicamente imperfette i più complessi problemi della patologia polmona.re. L<> studio della tubercolosi incipiente dal punto di vista radiologico, oltre a richiedere una finezza di tecnica che permetta di rilevare le minime modificazioni della struttura polmonare, ha bisogno spesso degli altri criteri diagnostici per l'interpretazione di esse. Molte questioni sono ancora allo studio ed il controllo costante dell'indagine radiologica coi dati anatomo-patologici da un& parte e coi dati semeiologici dal!'&ltra, darà nn grande impulso ~~oi problemi connessi colla tubercolosi polm.onare. Come Javoro preliminare di preparazione bo iniziato une serie di ricerche radiologiche su toi·aci d'individui morti per svariate affezioni chirurgiche, di cui bo poscia eseguito l'autopsia. Ho trovato accanto a toraci perfettamente normali lesioni tubercolari spente o in atto, :!agli st&di iniziali fino alle forme ulcerative gravi. Questi reperti hanno contribuito a darmi un'esperienza ra.diologica che mi ha molto giovato poi nell'interpretazione delle lastre e nello studio dei rapporti tra i dati radiologici ed i clinici. Lo osservazioni occuperanno vari lavori; qui metterò solo in luca le linee generali della diaggostica radiologica della tubercolosi polmonare incipiente. basandomi anche sull'esperienza. d1~gli alt.ri ricercatori ~he s.i sono occupati del proiJlema dal puro punto di vista radiologico. La diagnosi radiologica della tubercolosi polmonare incipiente presuppom• sempre una buona lastra radiografica ad immagini molto contrastate, dove si vada dai t<>ni bianchi ai neri intensi, dove le ombre appaiano nette. L'esame radioscopico integ1·a l'esame Tadiografico, ma è la parte ·meno importante dell'indagine radiologica, giacchè l'esame funzionale del torace può di per sè l'i velare dati abbastanza attendibili sulla espansione polmonare e sulln funzione diaframma tica. L'esame radiografico è invece sempre indispensabile per l'interpretazione delle ombre ilari e perilari, che non possono analizzarsi bene al semplice e..o::am<' rad ioscopico. Non mi dilungherò sui particolari di tecnica radiografica o fotografica: ha· sterà accenn:ue che è necessario adoperare ampolle ultramolli del tipo eh<' Klingelfuss chiama a cm·atte1·istica alta e con forti intensità di corrente. Non è necessaria l'istantaneità della posa ; le nostre migliori r,stre sono state ottenute sempre con pose non inferiori 1\i due secondi. Nei trattati si legge chll per aver dati utilizzal.lili è necessario adoperare lastre senza schermo di rinforzo : eiò non corrisponde alla mia esperipnzn., giacchè co!l buoni schermi di rinforzo ho potuto avere particolari di struttura polmonare delicati'isimi. L'ascoltazione e la percussione ci rivelano lo stato degli organi in immediato ~onta.Lto con la parete ·toracica. L'e;;ame degli sputi ci dimostrerà l'invasiono tubercolare solo dopo l'ulcerazione della. parete bronchiale od alveolare. ln reazione tubercolinica ci rivelerà la pt·esenza di un focolaio tubercolare nell'organismo lenza indicarne la ~ede; coll'aiuto dei raggi X invece l'occhio del medic·o può attraversare la parete tora.cica, può esaminare gli organi in essa contenuti nella. loro struttura e nella loro fnnzione. T/esame radiologico, indispensabile in ogni easo di semplice sospetto di forme iniziali, ba. t~ssunto grande importanza anche :Ilei casi di tubercolosi polmonare bacteriologicamente accettali, perche, meglio ii qualunque altt-o metodo, può esplorare zone del torace profonde e, ,dalla disposizione e forma delle ombre, permette di apprezzare l'estensione del processo

I.A PI\GNIISI R \OlOJ,OIHCA OP'LL.\ TUJH.;tlf'ol.O"I. FCC'.

e la topografia delle le!';ioui, di ~eguirle nelln. loro evoluzione P nelle complicazioni ed e sussicHo indispen~ahile per pote1· stabilire le indicazioni del pneumotorace artificiale e per poter se~;~1ire l'evoluzione delle le~ioni io rapporto colla terapia. Le l'O~tre O!';-<erv,tzioni ci autorizzano ad affermare che tutti i ca-.i di tubtm·olosi polmooare, anche nei primi ;;tadi, presentano Regn1 r;~diologici piil 0 mono rRratteriRtici. Questi sono ~tati eia noi constatati anche in tutte le form~ apparPntemtmte primitive rlel la1·inge, per cui il prohlema delle rosi dette forme larinp;ee iniziali. dalle nostre o".:ervllzioni verrebbe profondamente 'cosso. L'unicn. obbi~t.ione al lllt>toclo radiologico e che in 11lcuni Ca"i i dati forniti dall'e<;amo radiografico ~>trllnno eccessivi, giacchti la radiografia ci rivelerà omhrP. dovuLe n proces-.i di t-ubercolosi gi;'L spenti. Po"" iamo però ., fJ"ermare c<>n sicurezza rhe in uu grn.n numero di ca::.i l'r...arne radiog•·afir•o pnò di per ,;è renderr.i eilotti, non sol,l ~ull'esten.. ion~ delle le~ioni, ma anr.h<' sull'attività di e'N~; i11oltre lo ~tudio -.:istema.tico cfinico-radiolo~ico porterà nuovi criteri radiolog1ci pu.tognomonici della attività del proce~so: infine il confronto dei dati rn.diograflci a distan:r.a cii sei in ~ei me~i in qualche ~a'IO dubhio potrà. contribuire alla ri'loluzione d'importanti p1·ohlemi diagn<>'<tici. Bi~ogna inoltre considerare che principio fondamentnle della diagnostica radiologic de-lla tubercoJo-.i poJmonare e che ('~'Il\ llOU Vl\da dh•ginnt:l dtti dati clinici, ma tutti i critel"Ì diagnostici :<l'integrino ret~iprocalllllnte: d'altra parte rlevr•'li anche pcn,-;are chf' ila! punto di vi~ta dPI medico militn.rP ha pocll importanza stabilir!' l"attiviti1 o la latenzn. del proces•m tubercolare. giacrhè <~in nell'uno che uell'altro caso l'individuo dove essere o climiuat<> dall'ec;ercit<> o almeno nou r.~posto a di,agi che potrebbero riqvegliarc un processo inattivo. Primi~ v~rò <li e'lpOnP le liJl(lf' dir~:~ttive della rlia~uoc;tica rn.rliologica polmo· nare è ni"Nl-~'<nrio nr·N·nnare al problema dellt· vie il'ingre•NP del tu\l'•illo t11herro· !are nell'organismo.

11. Por·ta d'fn::res~o ed in vaRiou e del pohuotw. Que,ta questione è srata. li uuoç-o i>o--ta ..;uJ tappt to clai r diolo;;i. A.Hcow tt viva la eco delle di"cu~sioni che per lunghi anni hanno occupato In letter~lura medica, se rioè il bacillo della tubercolo«i i nvadeq~e il polmone pt·r YÌ.1 aerogcnn o intr>stinale, e paR~are in rtuest'ul timo raso attrave1·so le vi,. linfatichtl ni gangli dell'ilo e poi al polmone Il proble-ma era della maqsinw tlllpo rtanza pel"· che si connetteva coll'altro delll\ identità o no della tuhercoloRt ltodna ed uutnna ed era L1 base di una p1·otìr.na lotta antitubC'rcolnre. Gli ;::tndi niziah della tubercolosi furono Rtudiati nei bambini, soprattlltto nei lattanti (l~'c!oherisch, von Pit-quet) . J~ nunw>·osP 1-icercll~> di questi ultimi anni sono conco,·di nPll'am,,,ff. terP (a flO.>;Nihi/if{r (/i t•arie pod~ d'inqre:;.~O jll'r l'i11m~ÌOI1R dell'organismo dn p<ll·l~ del bacillo di Koch; lP (ondamP11fali P"r'?) .'im·plJbem qltaft>·o: aeNifJPtta, farillf/11 toJt.~illa1·t>, ilttesfina(l' e Cltfal/ea. LA YIA Tlf PENE1'HAZWNE DI cm~:-< IX:-iOA l'Ili ~'JlEQillilN'l'll SARI~UBF: PERÒ T.' A I~RJ;JA.

Molto dimostmtivi sono a questo propo-ito i protorolli ili 1\utop-.ie 1li halllhini da pllrte dell'Hedre11 e del Comby. Que~t'ultimo autore su 1-lSZ autopsie cl.i bR.mbiui trovò in 52!r •·a~1 lesioni tubercolari e questi tutti presentavR.no i gangli tJ·a.cheo-broncbi!l.li infetti, ml'ntre nessuno presentava i seg ni di tubercolosi pt·imitiva dell'intestino o dei gangli u~e· :<entt•ril'i. Il Gbon anzi in ogni cac;o rli n.dPnopatia tr:tcheo-hronchi11le iutanttle

ha trova.to all'autopsia. il focolaio primitivo polmona1·e. Il bacillo, penetmto nelle vie- aeree coll'in-;pirazione, arriverebbe nei gangli peribronchiali col meccanismo bene stutliato dnl Cornet e FHigge : le glandole costituirt•bbero cosi u11 filtl·o, in cui si accumulerebbero · ba.cilli penetrati negli spazi liufatici della mut'O'la tTacheale e brouchin.le. A questa invasione le glandole reagirebbero con un processo flogistico, che ba lo SCOJlO di 'itabilire mu\ barriera di connetth·o dt>n..;o, cl11'1 "'i op pone all'ultt•riore diffu-.ionl• dPl proc•'"~O tauto ad altr" ,;tn;r.ioni linfHtiche quanto, per Yia retrograda, al polmone. Questa dife<1a non sempru i1 efficace: nr.i bambini infatti c'. fncile trova1·e rilevanti adt•nopati<' hronchiali ron eo;;te~e infiltrazioni del te'i"llto pollllonllre circostante ovv•' ·o tubercolo~i dift'uo:;a di varie sta zioni·linfaticbP. con indizi che dimostrano l'he il proces~o il parti t{) dalle glandole t racheo-bronchiali. L'Hedren ha tro>ato cb" il potere di circo<:cri,·ere alle ,;tazioni lint'a.tiche il proce,.;so tubercolare va crel!Cf'Utlo t•oll'età. Nei gangli pPribronchi11li la penetraziOHE' <le! bacillo di Koch det~nniu~t o proce,;~i d'infiltrozione midollare o di necro~i t·aseosa. V'into ìl processo tub~rcol:ne, pos><ouo rimanere tracl'fl di ec;~o in dt>positi dt sn.Ii calcarei, nltt· voltt> "l ha una sclero.. i, una ver.t drro<:t dt>i gangli lin.fatici: altre volte .;i può avere 1111a rl'slillllio ad in(t.'JI'?otl, almeno macro<:eopica, del ganglio it va!lO, dove po«<:ono rec;tarc i germi per lungo telllpo latenti. Que:<to !atto è d'accordo con l'oc;qervaz10ne fatta da vru·t antori, ehe l'ìnoI'Ulazioue nello cavie dei gang! i tracheo-hronchiali appa1·entemente sani clete1·mrna !!passo in es'ie un processo tubercolare. ~iccome l'età infantili' è particol:n·mc•ute prPdisposta all'infezione tuht•rl'olare. "i puo rdl'ermare che '<Olo una piccoJi,sima parte dei bambini sfugge a que>$ta primi\ tnppa gangliare dell'invasioue tnuerl'olare, come lo dimo~tra 111. fr ..qnenza della {'lltireazione positiva. Il C'itron ginn~e anzi ad asserire che si pub ~'OD ~icurczzfl. n.ft'ermare che non t>Riste individuo nel cui organi'lmo non sia penetrA-to il bacillo di Koch. Esistono tracce evidenti macroscop•chc di questa 1Ut'ez1one tubert~olare dei gangli trn.cht:'O broncluali nei tre quarti degl'individui adulti e, ,;ecowlo le ossen·azioni microscopiche del Burkhardt, eire.'\. nel 95 p. HJO. f"n fatto tmiver<:almente ~t.mme;;so i.• l11 po.~sibilità rlella latenza del pro.:e,..so gangliare: la persi>~tenza pPrciò nei gangh dell'ilo di bncilli della tnbercolo-,1 più o meno attentlR.ti nella ma~"'ima parte degl' inclividui, eostitu i~ce un pet·icolo co· .t nte rl'inntsione ilell'organismo. F<Jrtunat •m~>nte l'organismo di regola s'immunizza e co~i il pro•·es«o rimsme p iti o meno circoscritto Ile stazioni gangliari; e probabilmeute l'immunità rlelle altre pll.rti del corpo è .• ppunto in ra.pporto con quPsta difesa gangliare: nei bambini predi«posti però l'infezione da questn. prima ta ppa gangliare 'ii propaga eccentricamentn invadendo lelzone circostanti del polmone ovvet·o per via sanguigna può diffonderili a tutto l'orgn.nismo. Una propagazione per vi~~o linfa.tica a "tnzioni glandolari lont-ane (cervicali o mescnteri<'he non sembra po..c;ibile, come pure non sembra ro;;sibile il caso inverso. Il Pirquet, con geniale Intuizione, ammette che la mucosa polmonare nel bambino non reagi<Jr•a n.ll'invar.ione del bacillo con process1 di dtfesa., perc1ò esso può raggiungere i gangli dell'ilo iu>~ieme col le particelle di pulviscolo inalato ed ivi moltiplicarsi . I prodotti del ricambio bacillare stimolano però 1' organismo alla formazione d'anticorpi, che tenderebbero a neutralizzare l'azione dei veleni o a. <listruggere i bacilli: questi però non possono distrugger~i facilmente come gli altri batteri, percha sono protetti da un rivestimento di cera ; la difesa si compie colla. formazione di un tessuto rll g ranulazione, che, per la. tendenza alla ca.seosi e per l'assenza di vasi, tende a circoscrivere meccanicamente l

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L.\. DIAGXOSI RADIOLOGI CA DELLA TUBERCOLOST, f:CC.

processo. Il periodo gangliare del processo tubercolare oltre a processi di immunità determinerebbe però anche fenomeni d' ipersensibilità.: stabilito quindi questo periodo allergico, le ulteriori invasioni di bacilli determinano alterazioni a focolaio, che tendono però a guarire senza lasciar traccia: alcune voltt> però, quando In virulenza. del bacillo é grande o l'immunità é poco 'lpiccata, il processo locale può essere molto notevole. rl Pirquet dà molta impurtRnza a questo meccanismo per spiegare la tubercolosi degli adulti, che sarehbe dovuta a prevalfmza del processo allergico sul processo immunitario: questn porò è una interpretazione che le nostre osservazioni non ci autorizzano ad ammettere. La tubercolosi tende a rim11.nere circoscritta ai gangli dipendenti dal territorio d'invasione: in qualunque periodo della vita però il processo tubercolare può ridestarsi, varcare le barriere connettivali ed invadere il polmone per via retrograda. Questo meccanismo d'infezione sostenuto dal Behring ba trovato largo phuso tt-a i radiologi. che in molti casi ne banno dato la dimostrazione, specialmente in base ad e:o;ami radiologici dello «tesso individuo ripetuti periodicamente a distanza di mesi ed anni. Noi, indipendentemente da questo metodo di os,ervazione periodica, abbiamo una raccC'lta di radiografie. che di per c;è dimostra luminosamente qnPsto fatto: sui particolari ritorneremo però in apprA1-'W. Senza però volerne ammettere la co!it&nza, posssiamo con >iicurezza afferruart'. elle la tube1·colosi polmonare degli ad11ffi, almeno itt 1tn g1·an numero dì casi, poft•ebbl' dipmdet·e da nn risveglio di un p1·oces.~o infantile ~;pento, localiz.:afo ai gangli dell'ilo. Contro queqto concetto si schier.mo ancora molti analomo·J•atologi, i quali di-.tinguono, dal punt.o di vista dt>l mercan1smo d'invasione. nett:IHHnte un' tuber colo~i infantile ed una tubt>rrolosi degli adulti: nella prima prado111inerehl·ero i fenomeni a cuico dei gangli dell'ilo, nella seconda i fenomeni 11 r;u·•ro del v<>l u1onc (apici), mentre i gangli presenterebbero scar:;e lesioni 0\'Vero !estoni acut~ non tub<>rcolari, in rapporto con infezioni secondarie Prescindendo dal fatto però che qucAto schematismo non rispondt> sPmpre ai risultati di autopsia, bisogna. cousiderat·e che mancan • os'-'ervaz 1011 i microscopiche sistema.tiche di gangli apparentemente normali; d'altra parte si Al\ ehe il te~<suto gangliare iufantile reagisce iu rnodù pill clamoroso all'iuvnsiono dul pt·occs!':o tubercolare e che quanto più tardi avvieua l'invasione dei RRngli, tanto meno ~a ranno evidenti le alterazioni di eS<;e. Inoltre bisogna consider11re che la. caseo:.i é una delle manifestazioni tubercolari dell'organismo ed è solo in base ad essa che per lo più nei protocolli di autopsia viene giudicata l'estensione del proresso tuhercolare. L'anatomia patologica del proce;;so tubercolare non vt:de in genere che gli efliti: quindi non e lecito in ba~e a questi costruire tutto il meccani:-mo di diffusione del processo; come clall"esame delle urine, dci prodotti terminali del ricambio, non potrebbero stabilirsi tutte le leggi che regolano il ricamhio intermedio. Né vale l'obbiezione che io CIISO di lesioni unilaterali lo studio dell'altro polmone presenta lesioni iniziali: giacchò l'esame delle nostr(l ra.<iiogratie ci di· mostra che, quando un ptoces,o da un lato é avanzato, nell'alt1·o polmone esistono sempre lesioni di tale entità, per cui già radiologicamente e difficile orientarsi sul meccanismo di diffusione. Non é lecito in base a dati anatomo patologici grossola.ni port.Lro delle deduzioni assolute: lo studio dell'anatomia patologica sul vi· vent(', quale Cf' la pttò dare in molti casi la. ra.diologia. deve contribuire a colmare molte lacune c l'indagine radiologica, che può darci i rapporti quantitativi tra con· tenuto aert.>o e contenuto solido del polmone, è sotto alcuni punti d1 vista superiore

r,A DIAG:!'<OSl RAOIOt,OGtCA DELLA TUBBRCOl.OSI, l!CC.

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all'indagine anatomica abituale. Cosi pure tutte le iperemi·~ laringee, che oggi gh specialisti hanno riscontrato in varie forme iniziali di tubercolosi, sfuggono all'indagine anatomica abituale. Queste mie considerazioni non tendono menoma mente a. svalutare i dati dell'anatumia patologica, ma a mettere bene in luce che i vari campi dell'indagine scientifica si sussidiano vicendevolmente nello studio delle complesse questioni di patologia e che uu nuovo orientamento dell'indagine ana.· tomiett della tubercolosi polmona.re ì n questo momento s'impone, anche per un <·ontrollo dei dati radiologici. Per l'origine ilare, se non di tutte, almeno di alcune forme di tubercolosi degh adulti parlano anche alcuue ricerche ;;pel'imentA!i di Wolfl'-Eisner, il quale osservò cbe nelle cavie, che vivono in ambienti abitatt da tisici, la tubercolosi delle glandole dell'ilo precede sempre cronologicamente l'invasione del polmone. Un certo numero di tubercolosi degli adulti potra forse dipendere da reinfe7.ioni dall'esterno col meccani:;mo ammesso dal Pirquet: qui però il processo dovrà e~sere circoscritto e con tendenza a.Ua guarigioue spontanea per il meccanismo bene studiato dal Koch. Se nelle forme, in cui può dimostrare con sicurezza il contagio nell'eta adulta (come per esempio in alcune forme coniugali) po..sa verificarsi questo meccanismo non sì può affannare con certezza.. Il risveglio del processo gangliare lo abbiamo visto spesso seguire a traumi toracici o a processi infettivi acuti polmooari, dove specialmente le glandole dell'ilo reagiscono con un'iperplasia infiammatoria, come nelle polmoniti o nell'influenza. Esso forse è favorito dalle cattive condizioni igieniche Il dalle profonde modifi. cazioni umora.li in \'apporto rolle crisi endocrine di alcuni periodi della vita che determinerebbero un processo di ane?·gia, (V. Pirquet). Nelle forme che seguono a pl·ocessi polmonari acuti, gPnera.lmente si ammette che la tumefazione acuta dei gangli peribroncbiali determini una stasi linfatica che è il fattore fondamer.tale della diffusionE' per via retrograda dal bacillo tubercolare. La difi'usione avverrebbe lungo i liofatici che accompagnano le ramificazioni bronchiali: si avrebbe cosi una linfangite tubercolare. In qualche caso si osserva una. reazione dell'or· gaoismo a qul'sta tendenza. del processo tubercolare all'invasione e in qualche radiogt·afia si può st~guire la formazione di dense barriere connettivali: altre volte abbiamo osservato la trasformazione fibro'a di alcune strie isolate di peribronchite. Con l'ulteriore diffondersi del processo si osservano ispessimeoti ùi aspetto moniliforme che tendono ad irradiarsi specialmente in conispondenza dei lobi superiori. La localizzazione apicale si verificherebbe perciò io un periodo piuttosto avanzato : in molti casi anche negli adulti si hanno però diffusioni prevalenti basali o lungo le scissure ioterloba.ri. La manifestazione iniziale della. tubercolosi è la perilare ed è merito dell& radiologia l'averlo messo in luce. La presenza di forme peritari non era però sfuggita. ai clinici e tra gli altri al Grancher, che cosi si esprime: Mallletwe·usement, à fot·ct rle dire que la t-uberculose conmtence tou.jours par le som mef, on e,;t arrini i'1 ne chercher des symptomes que dans cffle élroite régum et ks tnéàecins les pltts soigneux explorenf le.~ au.t1·es ,.egions du poumon d'une ortille di1t1·ait~ et il.v ont d'ailleur.~ l< pa1·ti bien ar1·èté, au cas ils trouveraient quelques •ignes en deltors d·u :iommtt, d'y roir plutat urte 1·aison corttJ't le diagno11tic c tuberculose -.. È però un fatto di\ noi constatato che, a forme rel&tivamente avanzate, l'apice resta per lo più inva"o completamente, mentre le lesioni sono meno estese

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LA DIAGXOSI RAIHOLOGICA Dr.Ll,A Tl BERCOL0'-1,

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man mano che si procede 'I"Or.<o la ba--e. Il t'; ttore fondamentale cl1e d ete 1 mina. questa locahzzazJone prevalente ap1cale è probabilmentr L riposo ·ompleto d i es;..o nella. respirazione ordinaria e forse la maggiore stMi linfatica. )rei bambini in cui il processo è distribuito più un .formemente, intervengono for~e come fat~ tori la maggior ventilazione apicale determinata dnl tipo stes..,o del re>~piro, dal pianto e dal 'l"ivo esercizio fisico. Nè noi diamo importanza ecce""Ì'I"ll per ln lo· calizt:azione apicale alla calcificazione d ella pr1 m~ cart lAgin~ co-t:<le. rht> a h• iamo ric;contrato 1luasi costantt~mente, spPS:'!O in forme purnmt~ute ba-uli.

Ili. A»allt>i del 4ati radiol o~ici. La diagnosi ra.diologica. della tubercolo~t pohnontu-t~ i n•·1p1enrt' ~ ~ " 11~a ~u cnteri desunti dall'esame . a) dell'ilo e delle regioni circost:\nti ; b) della regione apicale e dei lobi polmonari superiori ; c) della funzione diaframmatica. l<~sistono inoltre criteri mdiretti de<>unti dallo st\tdio della: a) forma del torace e del cuore ; b) calcificazione della prima cartilagini! eostale. •4.) OwBRlil u&u.'u.o.

All'esame d'una radiogralia del torace normale ri~a.ha anzitutto un'ombu JD · tensa mediana di fot·ma in·egolare, dovuta in alto alla ~oprappo-,izione delle. co· lonn11 vertebrale, dello sterno e dell'aorta: in bas~ quest'ombra, in corrispondenza della metà sinistra del d iaframma, c;i 111larga, presentando !'<~spetto c nnteri<;tico rlella silhouette l'ardiaca. Ai la~i di que~te. ombra mediana ~si!!tono due vaste zone trasparenti rappre«t>ntanti i polmoni Aerea ti ; esse c;ouo intersecllt e dalle ombre costali ::-lei campi polmonari ai lati dell'ombra mudia.nR. spicca normalmente un'ombra meno inten-,a dell'ombra cardmca, visibile specialmente a de,trll, ptr• be quella. di sinistt·a. è coperta. in bo.~so do.ll'ombra cardiaca Queste cl11e ?.one souo eh r·orma semilunare vi distingui&m<> uu corpo e due rropaggini: una. interiore ptù lunga (corno inferiore, a sinistra coperta. dall'ombra cardiaca) erl un:c :<uper10re più breve corno supt~riore dell'ilo). Queste due zone costitui!!cono le ombr~ ila1·i tì siologtche: a destra tra. l'ombra ilare e l'ombra cardiaca esiste una zona cb iMa polmonare. Il loro aspetto è più o meno uniforme, il margine esterno sfumato. Fino a qualche anno fa l'interpretazione da dare ad esso era molto disc.nf>q: oggi la mas>Jirna parte dei radiologi tl<·oncorole nell ammettere chn siano detenninate dai gaugli Jinfatici e dai tronchi prirwipali dei vasi polmonari, mentre le piccole aree più chiare n esse contenute sarebbero dovute al lume rle i ~r<>~ ...; bronch1. Du quelle emana nel campo polmonare .)lna finn trabeatHrR che dlVt!Lita ~elllpre meno evidente olia periferia di~gno poJmotune normale - l,ungenzi.'Ì· chnung) dovuta. alle ombre vasali. Ogui campo polmonare è limitato in ba~so da una linea curva a ··ouvessitil in alto che si solleva nell'ispirazione e si abbass:i. nella e~pirazion11 ed è costituita dtllla cupo hl diaframma tic&: la metà destra del diaft·arnmrl e più alta dJ quella di ~ini..;h·R, l'e~ten~ione però delle escursioni respiratorie À nonn dmente ugunlc d'ambo i lnti. I due e'ltremi laterali dell'ombra diafrarnmatic.• formano <'olla paretf" loracÌ('lt un augolo (;;eno costo-dinfumma.t.ico) che è nere~sario e'lll· min;~.re ogn1 volta che si -;o;;petlt una atrezione pleurica in att.o o prt-gressa

I.A DHGNOs{ RADJOJ.oOII'A DF:Ll.., TUBEROOLOSJ 1 F.OO.

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L'esiatenza di adenopatie traclJeo-brouchia li è della ma...~i mu importan za. sia nel bambino cbo uoll' adulto e spes-:~o rappresentA. l'unico sin tomo dell'invasione d~ll'orgamsmo da pArte del baciiiQ tubercolare. Quando non sono molto volun1 1nose es<~e qi traducono «olo come manifestazione radiologiea. Lo stud1o delle glandole tracheo-bronchiali dal punt~ di vista radiologico fu iniziato nel 1898 daii'Audin e Rarthelemy e fu ampiamen tt• svolto da l Beclère nel Congres!Oo iuternazionale di radiologia del 190~. Egli Il' distingue in ad.enof" IU" TnPdia~tinidle cd m (l.(lttwpafie ~ribro11clliali. T~ prime sono situate nell"angolo della. biforcazione della trachea: e;;qe ~fuggono all'e~ame nelle pose frontllli, rio;altano invece as<~ni bene nelle pose oblique e corri~pondono al livello della ;;eqta vert~brale dorsal~>. Le ykl.ndole pel"il>roncltittli l'li suddividnuo in ptt.. Tfl frachi>ttli. (t•he quando ~no in~ros<~ate "i o~«ervano specialmente a destra in i/(!rÌ ed in intralHihtlfiiVJ.rÌ. Que'lti nue ultimi gruppi hanno la mas'lima ÌDl· portsulza ra.J.iolngica : lP ultime si poc;-;ono segnirt• lino ai bronchi ,H quarto ordine. Le R•leuop;~tie ilari si di~tinguono iu superiori. medie ed interiori (visibHi cpwste ultime bene <~po>f'ialmente a de...;trn.), q sini'ltrasi osqervauo costtmtemente le superiori ., nei r.asi •li ~uori picroli •nclw le medie; le inft•riori le nbhiamo potute o«servare, attra.ver..;o all'ombra cardiacA, :-~olo se in61tt·ate da sali di calcio. Lt~ dimensiont vanno da una lent;o MI una gro<~."a noce. ti grado di opacità varia «econda t•hp i trovino in stato li'iperpla<>ia midollare, di c11Sei6ca:r.ione o di calcificazione. L'apnrez.:autento esatto dl'lle ombre ilari ~ uno dei problemi più diflicili della ogia. polmonare, specialmentl• se si tratta di adenopt~tie, in cui non "i abRno proces'li di mt'tamorfosi ca.,oo~a o di calcificazione. Spesso i~pes"'imenti del • n.•n••H.•vo intorno ai gro•<'<i vac;i od .•rta!'ie aortirhA posc:ono c:imul11re grl\ndi glandolari: in ta.li casi. per dissipare dubbi c:oni dall'e,..ame della la si ricorrerà all'esami} i·Rdio!'copico, ··he ci dimo<~trera una pulsRzione espansiv11. IJ.utori parlano 1\nche di ct·itel"i ti i agnostici differenziali coll' iperplasio. del timo I'Oi tumori del mediasti no: a no però non 'lODO occor"'i mai cast do! genere. l'r<\la.,civ tuttt> J,. con~idPragioni dillerl!llZiali riferite dagli autort. <;offermaoi }liuttosto '1>1 quellt• che l'e,perien7.~t, ·limo"trll. più importAnt;. L11. causa. di più t're'luente è l" "!ovrappo'lizione clei ~t·os;::j t t·onchi delle vene e delle ·•rie polmonuri. ~hn possono determinRre olllhro inteu~e p il! o meno r.ircogeritte i ·arattl'ri l'IVhologici dt•lle adilnopatie ilari: in tali " «i un e;:ame radioscopico ("l>Ostaurlo l'ampolla in ma<lo eh~ le ombre siano determ·nllte sotto ie ineidt>n~.:e) può ,..pel{so risolver" il duhhio. Il metodo priDcipe da consigliarsi questi ca~i dubbi 6 quello delle l'fVIiogratil' stereoscop.iche: il metodo richiede lungaggini tecniche ed è dispendio~o: finor;• non lo ~~,bhiamo adoperato, e nel no~tro pro~rllllllllll. rli dP.dii'I\I'VÌ puticc:>lare cura per lo studio .;pecialte della patologia ilue. t~n fattore> che o.;tacola molto l'mterprl'tazioHe della ombrt' ilari è eostituito 'luegl'ispe'!-.imenti del tcc:suto polmonaro nelle 7.0ne centrali di'l polmone con · tivi a proce""i -penti rli natur:t non tubercolare ovvero dagli ist..-'>simenti · a li""tlllo dell'ilo: ;;i trattn di forme di pleurite me·iia;::tinica o di esiti pleuriti mediastiniohe. Un cert.o numero di addensamenti ilari nelle nostre merita questa inter pretn.zione. lh"pett.o 'uniforme e il carattn e di teralitl\ •Ielle lec;ioni ci sono sl'rviti comi' <'riterio di dio.gno'li ùifferem:iale: in f}fll'iti r.a-.i, ·n cui abhiamo cre:into •ii dl\re tale ntorpretazione. ah·

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LA DJAGXOSI RAOIOLOtHCA OELI. ~ Tt'HERCOLOSI, ECO.

biamo riscontrato che il limite esterno dell'addensamento ilare non era festonato come normalmente o sfumato, ma netto. Anche ombre a carico della pleura p1~rietale che si sovrappongano n quelle del. l'ilo possono venire interpetrate come ombre ila n Criterio I'adioscopico patognomonico per ammettere un'iperplasin. dei gangli dell'ilo ò anzitutto la forma a fagiuolo deglii spes~imenti, l'iotensit't dell'opacìtil ed i margini netti: c1uesti s'ineontrano specialmente nello adeuopatie calc.tìcate: nelle forme midollari o caseose i margini sono :sfumati, perchò per lo più iute viene un processo d i pe ria.denite. L'aspetto moriforme da noi riscontrato cou grande frequenza. è patognomonico di un'adenopatia tubercolare: è costituito da un ammasso di piccoli focola i opachi della grandezza di una capocrhu1. di spilk a contorni più o meno netti fa secondo che !<Ì tratti di forme ca.seificnte ~ ca lcificate) limitati spesso all'esterno da un cercine opaco. Rimane inoltre un'altra considerazione da fare: constatata l'On sirurez:::a una ipe1'J1lasia più o meno estesa a ca1'ico dei gangli dell'ilo, si può. solo in base ai dali radiologici, stabilire la loro naltt ra lubercola?·e ' Pel Rieder ogni ganglio dell'ilo rt~.diologicamente dimostrabile e certamen~ di natura tubercolare: i gangli antracotici sarebbero pel Rieder spesso visibili perchè essi per lo più sono affetti da tubercolosi, perchè l'••rre,..to Jo>lle ptuticel e di carbone o di polveri minern.li avverrebbe quasi e~rlu8ivameute iu gangli gia alterati; t'atto questo dilUoStrato dalle ricerche istologiche del Ribbert. Per altri autori invece si verificherebbe il processo inve•·~o. almeno per le forme di pneumoconiosi polmonare: ad ogni modo è frequenti ... ~ima l'associaz'oue tra i dut processi. Io ritengo però che. nelle interpretazioni delle ombre ilari , non si può essere troppo assolut•, almeno per le adenopatie; ancte la tecnica radio,rafìco deve esercitare la sua. iufiuenzll. Io, in qualche caso controllato all't,utopsia, ho potuto osservare radiologica mente adenopatie, in cui almeno l'e~ame macrosco pico mi dimostrò &llSenza di caseosi o di calcificazione. Ogni voltn ptm eh~ l'ombra è abbMtanza cirroscrilta, di un grado di opacitè1 qtta.~i ugunlf a qut>ll'ombra cardiaca o costale si può ammette1·e con qua.~i assohtla certezza '"' pro· cesso di caseosi o di calcifi.caziolle ; e non sempt·e è facile distinguere i dm• precessi. L 'incertezza è giustificata quando si tt·attt\ di gnu gli tuberrolari nello ~tarli~ d'iperplasia midollare: però in questi casi abbiamo constatato la coeqic:t<•n:ta dt altri gangli affc.>tti da caseosi o da infiltrazione calcurea. Partendo da principi teorici a>evamo clapprima un& grande fiducb per l'iuter. pretazione della natura dei processi , lar i dai riRultatì della cutireazione, ,·be no• abbiamo praticato costantemente nei nostri ammalati, però abbiamo olovuto con· statare che l~t reazione tuborcolinica fn quasi sempre positiva: d'altra parte un.< cutireazione positiva non sta a. dimostrare che le adenopatie ilari siano il fat.t~rc~ determinante la positivita della reazione. Fo1·se maggtore ruuto diagnostH'O avrebbe portato l'indagine radiografica dopo le iniezioni di tubercolina, ancht~.prr stabilire !:ie è possibile 6s~are radiografica mente In reazione a focolaio: consid ·riizioni però d'indole medico-legale ci hanno impedito di servirei di ta:i .meto~t di esame. Grande ed insperato contributo alle interpretazioni di molti tSp8"-' • menti ilari ce l'ha. portato l'esame laringoscopico sistematit'amente pratica.to: la frequenza di lievi infiltrazioni mteraritnoidee, che non sfuggono all'tndagme di provetti specialisti, ci ba giovato in gran numero di casi di difficile interyretl\· . . nn pato . d't caSt. a bb'mmo . potuto o!;'servRre d e Il e "•ortni\.Z:J·on mortform• ztono; m calcificate scaglionate lungo la trachea che tm~pari,· ano attr:Lvtlr~o l'ombm aor·

LA DIAGNOSI RADIOL0GICA DELLa TtT.BI':RCOLOSJ, ECC'.

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che, come espressione di un processo(antico, tradiva. l'origine ascendente della ngite·specifica.. (Linfangite peritrachealfl, analoga alla linfa.ngiteperibronchiale). I dati ple,;sici ed ascoltatori nei semplici ispessimenti ilari senza. vaste infili perilari sono neg ativi :•molte volte un respiro a carattere soffiante a ca· degli apici con zone apir.ali perfettamente integre radiologicamente, è l 'unica. ifestazione non radiologica. del processo. Per l'identificazione di singoli proa c;nico dell'ilo il metodo radiogra fico è di gro.n lunga superiore. Restano ora dA. consider!Lrsi le alterazioni delle zone peri lari, il cui studio è ttmnm·<antissitDo per la diagnosi di tubercolosi incipiente: di esso parleremo dopo trattat<> delle manifestazioni radiologiche a carico degli apici. B) CARAT'l'ERI DELLA ZONA APICALE. T.a presenza di adenopatie ilari isolate, anche se di nattwa tnbercolare, ha poca nza pratica: il punto delicato della questione è lo stabilil·e se e.~istono se.qni pa1·lino per ttn'invasione del processo nel polmone, pe1·cltè si sa che almeno un degli indiiJidui sani p1·esenta manife.~tazioni t.nbe?·coln.ri a ·~arico dei gangli

n processo tubercolare coll'invasione del polmone tende l\ ridurue la superrespiratoria, sostìtuendo tessuto di granulazione compatto a tessuto polmonare to: è natura te quindi che fin dai primi suoi stadi determinerà nella zona una diminuzione della tra!=;parenza normale t•adiologica. Data la tendenza processo a ditf"ondersi \·erso l'apice, il sintomo radiologico iniziale descritto · ,,utori è rappresentato da una dimiuuizione della trasparenza di un apice. determinare un'opacità apicale non ò neces<~a.rio che tutto l'apice sia invaso processo: spesso basta una semplice infiltrazione circoscritta alla parete di un di medio calibro per determina.re l~t stenosi più o meno completa. ed una tasia !l ella zona di pol10one in rapporto col bronco stenosato: almeno così lano alcwli radiologi certe opacità di un apice con lesioni circoscritte alSecond<> l a no;:tra esperienza molte <li queste opacità descritte sarelJbero doa difetti tli tecnica: le opacità apicali da. noi riscontr!l.te sono sempre l'espresdi un processo d'intìltra~ione peribronchiale. In ogni caso di opacità apideve ossen·arsi in coLTisponden;m dell'apice nn disegno abnorme connesso per tinuiti~ con quello dell'ilo. Oltre cbe ad un processo d'infiltrazione, l'opa.cità essere dovuta a pachiplcnritipiù o meno circoscritte fallora per lo pitt l'aspetto uniforme); altre volte a processi di retra:r.ione sch•rotica, rua sia nell"uno che 'alt1·o caso debbono esistere i segni radiologici caru.tteristici ùi tali pro<:essi. La coesistenza di un'opacità apicale e d'iperplasia dei gangli dell'ilo può a~ Lma speciale importanz;t nella diagnosi di tubercolosi. Nelle monografia carattere radiologico quegto è amme!'iso come un canone fondamentale della "'"n""'""· della tubercolosi polmona1·e iniziale. Per noi invece queste opn.cità circoscrite s'incontrano spesso nei processi di sclerosi o almeno iu formP.> a vanzate. I,a zona del polmone, dor·e si riscontrano le afferazioni iniziali, ì- la ;:ottoapicale. Pinora nella. letteratura radiologica è stata data eccessiva importanza allo studio i nptci i11 omaggio appunto ai concetti antichi dell'origine apicale del processo u"'~couucco: a parte l'importanza del tutto seconda da che ha per noi l'apice per diag no"i della tubercolosi incipientt>. bisogna bene mettere il rilievo 1\nche il che un·esatta valutazione di un"opacità apicale spes~o è 10olto difficile. Una cansa d'errore è dovuta alla conformazione di alcuni toraci: si sa infatti i soggetti grassi e muscolosi hanno apki pochissimo tt·asparenti al co11trario

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L~ DIAGNO"l R.\OIOLOGIOA I•EW.à fUU~;JI!'OI.O'l, EC<',

degli individui magri ed a torace allungato. Quindi ad ur,'opacità ap1cal~ bllat~>• rale non daremo eccessiva importanza., ·~ meno che l'iutensità dell'opa.cit~ non sill diversa nei due la ti e che il suo aspetto uon sb omogeneo e presenti i ca.rntter che descriveremo in a.ppreS:so, Anche grandi ammas.-.i glo.ndolari al .:olio po::;souo essere c:\US& di opacità apicale, come in qualche caso abbiamo <>&:.ervato. ~raggior va.Iore ha la costatazione di un'opacitil puramente o prevalentemente uuilateralt: una. delle cause più frequenti di eno1·e ln questi casi tl data dalla posiztoue non perfettamente simmetrica del paziente ed e perciò che abbiamo proferito prat!care la radiografia in posizione orir.zontaltl percht, è p1ù facile il controllo; particolare attenzione abbiamo anche pri>stato alla pos11.iono da dare all'ampolla. In qualche ca:.o abbiamo potuto osserv. rt che adeno1)atie unilaterali .-ono la caus. dell'opacitrt a carico d'un apice. La causa però pitl frequente e co::;tituitR ua grat!. lievi di scoliosi, giacchè questo processo, avvicinando le costole dal l~tt.o della conca.vità, determina una minore trasparenza di un'apice. Molte volto però la scoliosi è sintoma tica di un processo di sclerosi tubercolare· in questo caso però esisteranno i sintomi radiologici della. ~clerosi. Nei eMi dubbi può giovare il controllo radioscopico: giacche. ·ac<:udo to,s:re l 'infermo avanti allo schermo, si nota cl1e la differenza della trasparenz1• si ac· eentu11. negli sforzi di tosse (sintomn di Kreuzfuss). L'Assruann ha richiamato l'attenzione t.u di un'opadtit. fisiologicn Il sinistra determinata da un'ombra parallela al margine inferiore della seconda l'O!ltola. che talora ()(·cup& tutto il -.;econdo spazio inteorcostale e sulla cui interpetur.ione i radiologi non 11ono concordi: nelle po,-e dor<;o -ventrali (dii noi preferite) tlSSa è meno evidente. L'apice nel senso radiologico è q llltlche cosa di più indefinito eh e dal punto di vista plessimetrico; in considerazione poi dell'importanza magg1ore che ha per noi lo studio della regione compresa tra la. cupola upical11 e l'ilo preferiamo par· lare di ZC1'lll ilo apicale o triangolo ilf>-apiralP. Esso t, rappresentato da una zona limitata 11ll'indentro e in basso dall'arco aortico a sinistra e dall'ombra della c~~va a destra, all'indentro e in alto dalla colouoa verteb1alo; all'esterno dal limite esterno del campo polmon:\re, in hae,;o da una line" idonle orizzontnlo·. che dal corpo dell'ilo ~i dirige ver~o l'esterno. È merito dello Stiirh di aver richinml'ltO l'attenzione ::.u ombre coraoniformi lineari, che dall'ilo St dirigono verso l'apice e presentano nel loro tragitto tspe~· simenti uodulari: es.:;e avrebbero il sigoi61'ato di unn l"ofangite tubercolare peribronchite). Gl'ispe~-<siment.i disseminaLi sarebbero costituiti da piccoli ag-gruppa· menti di elementi liufatici (vero ndPnopatie peribronchiali dei piccoli bronchi). Il Dehn e I'A.s~mann )lllrò non danno (1.\cun" importanza a quc·~to r••perto per la diagnosi di processo tubercolare. Dalla no~tra esperienza risulta. invece che queste ,-trie, colla tec11icn .l:\ noi ado· parata, sono costanti in ogni caso di prore~so inizialf dd polmoHf. l:,.,.,, però .non sono quaRi mui strettamente circoscritte all'apice, ma oct·upano iu :-wnso r;\diato tutta. la zona ilo-apicale ron centro ilan•: spesso occupano 1l lol,o i11ft'tiore spe: cialmente di destra. In molti casi mancnuo i nodulini caratteri~tki l'd allora SI nota un a::;petto turgido unit'otruemeute dift"u~o ù\ ~ero rirco~critto a qualche tralcio roralliforme delle zone perilari. :Noi cliRtinguiamo le strie di peoribronchite secondo d luo a::'ft'tl o 111 tre grnndi gruppi: a' Mortìlifol'mi; b) Va1·ico:.-P; <'J Gramdos.-. Le !-fl·it nooilifo,·mi httnno l'aspetto di C•)rona di ro... ario: sono le n eno carat·

LI. DTAC>NO'li 1\ \DJOI.Or.IC.\

DELL' TUBERCOLOSI • .ICC.

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teristiche pe1· un proce!'!so tubercolare, percha spesso sono determinate da processi di altra natura. 'l'utll gl'ispessimenti d&lla trama polmonare che si os&erva.no anche in via fisiologico. nei toraci sottili aF<sumono l'aspetto moniliforme. I no-

dulini che s'incontrano nel loro decorso sono dovut1 "lle ombre vasali nei punt: dove s'incrociano. Se però i nodulini :sono molto ravvicinati o se assumono dimen· sioni ùi almeno un gl"<\no d1 canape, possono considerarsi car:ltteristici di un -proce<:flo tnbercobre. l nodLtlini rt\PI r&antano vere tappe del processo tub('rcolare, accumuli lin· focitari, a li'"ello dei quali avvieue for-e l'ulcerazione della parete broucbiolare. l,e strie t•a·r1co.~e sono per lo più carutteristiche di un processo tubercolare, che può e'>:;6re anche :-pento. Sono rappre::.entate da ombre lineari a m·1rgini più o meno netti che spesso si possono seguire per lunghi tratti, altre volte sono brevi: banno un !'spetto turgido, a margini netti o lineari o festonati: in quest'ultimo ca,o ricor.Lmo lu strie moniliformi a granuli ravvicin:..ti. L~ sldP. !tranulose. secondo l:\ nostm espt'rienza, sono non .solo caratteristiche di uu procl''~-<0 tubercolare, ma ne dimostrano l'attività ~;ono rostituite da ombre lineari di vada lunghezza P spes!lore; clae ricordano nella. loro ~truttura i cilindri çanulosi udnari visti al microscopio a medio ingrandimento. Alcune volte sono evidenti verso l'apice, a.ltre volte seguono la ~cìssm·a. intel·lobtue, altre volte ìnTCI:e form,mil un groviglio nelle zone peril11.ri. ){an mano che il Jli'Oces-;o progredisce, come si può osservare in lastre pratic&te successivamente o sulla. stessa lastra, quando il processo nelle due med. del torace !ti& 1n un periodo diver:~o di evoluzione, tende sempre più a dift'eren· ziarsa la pt·esenza di piccoli nodulini, ed il polmone appare disseminato da piccolo ombre non molto opache che varmo dalla. gra.ndezza di una capocchia di spillo ad un grano di canapa, dove spesso si distingue il lume bronchiale. In "hdi ulteriori del processo, :spechlmente se questo &Ssume un a.ndamt"nto acuto, le piccole ombre si fauno pitt vp11.che e tendono ll.lla confluenza: allora troviamo il polmone invaso da ombre intensamente opache, che occupano spe.qso tutto il lobo superiore: questa. tendenza :\Ili\ confluenza ù massima nei lobi superiori; siochè in questo stadio dell'invasione del processo nello stesso polmone abbiamo tutti i gradi dell'infiltrazione, andando dalla. base verso l'apice. Man mano che il processo tende alla confluenza l'li vanno determinando aree molto traspare11ti a contorni piuttosto netti, ispessiti (cavernule) che spesso tendono a confluire in va~te cavità coi caratteri l'adiologici gii~ ben studiati (caverne). <::pessi,.c;imo abbiamo osservato anche nei primi stadi intense opacitl di aspetto ph\ o meno uniforme lungo le scassure intel'lobari che assumono l'aspetto di un triangolo ron ùase verso la regione a.scella.re e vertice verso la regione ilare. In qualche caso abbiamo potuto ri:~contrare caverne anche in forme relt\tivamente poro avanzate; d'altra parte in casi inviati a noi col semplice sospetto di tub..rrolosi. abVamo riscontrato vaste legioni ulcerative, lino a forme di pneumotorace spontaneo. l'atta questa rapida enumemzione dt!i ,Jati radiologici da noi osservati an· dando dl\lle forme iniziali allo av~~>nzate, ci fermeremo alquanto sulle manifestaT.ion• iniziali radiologiche della peribronchite. Quando 'li o:-serva la marez;zatura tipica Jel secondo stadio radiologico la diagn.o~i non incontra ditlìcoltà anche per i poco esperti nell'indagine radiologica : :1 difficile a St:\balire i criteri diagnostici fondamentali delle m~nifestazioni ini:'!iali del! .. perihronchite. Con la tecnica da noi adoperata, il di~egno polmonare

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LA. DJA GNO~l RADIOLOGICA DE LLA TUBERCOLOISI1 ECC.

normale appare in tutte le nostre !astri', meno che non si tratti di toraci molto voluminosi, in cui siamo costretti ad adoperare ampolle più dure. Es~o appare in for me. di una fi ne trabeatura irradiata dalle ombre ilari in tutte le direzioni, cbe sì fa sempre più sottile man mano che si va verso la periferia: il decorso di questo travate raggiate è uniforme: esse non si possono 1>eguì1·e per lungo tratto; appaiono però evidentissime nei toraci molto sottili. Un ic;p11ssimento normale della tt·ama polmonare può non avere valore patologico. -;p!'<'ialmente se uniformemente distribuito, e sopratutto se si tratti d'individui Sùttoposti per il loro m~stiere R11e polveri: ma quando questu trama ha un aspetto irregolare. co1 caratteri suddescritti, e se l'ispec;simento il circoscritto 11. determinate regioni, specialmtlnte alle zone ilo apicali, è sempre sospetta ht natura tubercolare del processo Un altro tipo dì ìspessìmenti diffusi della trama polmonarc si veritica in molti casi di pleurite dopo la scomparsa del liquido. Qui però il disegno ha un a!-iptltto reticolare più deli<'ato e più \tniforme e con gli altri dati antunne..,tlci e ntdiologici non è dillìcile orientat'>'Ì · probabllmente è dovuto ad i'lpes~imenti pleut id; in altri casi ha il valot·e d'infiltrazione difl'usa polmonare con tendenza alla -;clerosi . .Accanto a IJUe!>to tipo d'infiltrazione iniziai~ peribroncbiale si ha uu altro tipo a faHda opaca più o meno compatta, che, seguendo lateralmente l'ombra aortica si dirige verso l'apice: spes;;o dà luogo ad opacità apicali della meti1 mediate dell'apice. Queste t'orme "i accompagnano ...ovente ad infiltrazioni laringee e t'anno pensare che la laringi te tubercolare abbia lo !-!tesso valore aualowico della peribronchite, che ~i determina p4 r diifu,.ione lungo i linfatici p~ritracl1 ali. Le ombre più o meno compatte a. margin1 sfumati, circosllritte spes~o ad un apice parlano per m1 processo d'ispessimento vleurico ~Ia reperti molto interessanti delle nostrtl raccolte di radiografie sono costituiti dalle forme guarite, dai focolai eH -;clerosi o di calcificazione. È interes:o;ante HOguire rndiologicament" il processo di queste gua1·igioni nelle varie forme polmonari: e str1e moniliformi col loro decorso irregolare vengono sostituite da strie lineari, altre volte si o;:;.sorvano fasci pitl o meno compatti, altre volte infine si hanno ombrr. eli aspetto stell:lto. Spesso in 'luestc "orme ,i osservano deformazioni nei contorni ùull'ombt·a cardi.1ca od cct.opie cardiache che per lo pii', si a.ccompa.gn11no a distul'bi subiettivi cardiaci, Le calcificazioni sono per lo più a foi'Ollli circoscritti disseminati, spesso ~~s!'!ociati a segni d'infiltrazioni' in atto, altre volte co.,titniscono l'unica. manifestazione di un proce..;so spento e sono associate a sclerosi .•\bbia10o inoltre osscn ato alterazioni a carico della pleura e del peri· cardio, In cui dt> .. crizione non entra iu • uesta trattazione, presentandosi "pecial· mente in forme avanzate. l'er quel che si rifel'isre al mpporto Lm i crit~ri mdiologid •lella poribronchìte t• gli altri dati diagno~tici, poss'amo tlire che · dati plessimetrici nonostante gli esami ac ura.ti du noi praticati i possono dire assenti: un respiro aspro e •tualehe piccolo crepito incontmto sono i dati che la comune pratica ci rileva, sintomi che s1 osservano ancho:> in toraci normali o •tuasi. I fatti specifici 1d ascolt 4torì cominci~ no solo quando i singoli focolni tendono alla confluenza. Il reperto laringo~copico spesso è Atato precoce e ci è ;;tnto di grande aiuto pet· lo studio di molte di uue~te forme iniziali. "pcssis~imo però anche in forme molto avanzate il reperto laringo.;copico è negativo. L'eRame degli sputi è stato per lo più negatn·o; in 'lucsto st&dio si hanno però "pesso perioii di vere Hcarichll di bacilli negli spnti, che

J.A lll AlYNO~l RADIOT.OGIOA DKI.L.\ Tl'RERCOLOSI, ECC.

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durano solo trausitoria.meute, intet·cah~ti dn. lunghi periodi in cui lo sputo è negativo (crisi bacilla.ri1. Questo lo abbiamo constatato specialmente dall'e3ame della storia clinica presentato da. individui ricoverati in ospedale o 3anatori prima di essere osservati da noi o durante la degenza. stessa nel IIOStro 1·eptn·to. Le emottisi in questo periodo non sono frequenti: s'incontrano per lo più qolo nelle forme di infil tra:tion i compatte suddescritte, q!'bbene dalle emott•s1 de;;nutf' anamnesticamente nei nostr i casi bisogn1 diffidare. Frequenti sono invece le altera.:.~ioni termiche motivate specialmente da sforzo: facili a riscontrarsi nei primi giorni della degenza, •!Uiludo l'organismo non si è ancora. adattato alle nuoYe condizioni. C) ~l'UDIO DELLA I'UNZJONE DIAl'BA:ll)(ATICA.

Nei primi tempi cLe si applicò la rad.iognostica allo studio della tubercolosi si dette tl.llportanza a segni, che gli studi ulteriori riscontrarono non costanti o tardivi. Abbiamo già accennato al t'atto che l'opacità apicale per not lta valore di smtomo tardivo: tanto più si può dire del sintom11. diaframmatico. Il William descrisse infatti un sintomo consistente nel fatto che la cupola diaframmatica dal lato dove esiste il processo tubercolare in•zìale presenta e~curtiioni inspiratorie pi\1 limitato che dall'nltro la.t~. È stato molto discu~so il suo meccanismo di produzione, no e nostro compito dilfonderci sulla sua interpretazione. Per lo più la lirnitazioutl delle escursioni resp·ratorie è dovuta 1UI aderenze; però abbiamo avuto l'occa<~ione di o~servare il "intoma. indipendentemente d., aderenze. In tali casi. •tuando non si tratti dì lesioni tossiche o infit\mmatorie di uno dei frenic1, ha il valore di immobilizzazione ritlessa della metà del torace <'Olpita d1\l procesc;o iniziale. immobili.r.zazione di una metà del torace che s: accompagna, si traduca sulla lastra radiogratìca anche nei gradi miuimi, giacchè in tali casi 11 bbiumo potuto constatare che nalla metà del torace che si espande di meno il decor!'o delle ombre co.;;tali è piu obliquo (in posizione espirnt~ria), che ùal lato sano. ~elle aderenze costodiaframmatiche abbiamo osser\·ato un altro sintoma: •tuello delll1 l velhlzlono diaframmatico. inspiratoria: in questo caso la cupola diaframma tira assuma nn decorso orizzontale e ad un esame supel"ficiale può dare l'impre~· "ione •li un piccolo i.irotorace. Xei toraci il~oJi nostri pazienti abbinmo moltrt constatato con grande fre•tuenza. i sint~rui soliti delle aderl!nzll pleurooiiafram{uatiche con deformazione della .~upola •tiafl·ammatica.

r.a.

D) CK1n;R1 I:O:OJR&TTJ. D~i criteri rndiologi<.:i indiretti

accennerò <;oJo al sintoma. n <'Ui hanuo dato i radiologi e"cl•s:-;i \'li. importanza, <plello cioè della cnl~ificazione rle.ll a pri 11111 cartila~ine eostalo•; e.,o;o è co-.'t Ùe•pientH, ••IJO nou <.:rl'•liamo 1\ttribmrgli valore ..;pcciale: es..:o ha lo .;tes,;o sigmticato dei caratteri morfologici gonerllli. Xii è n dire che po,.:;a Cvl's !craNi la <'ansa determinante della pre\·alentA localizzazion~> a piea! t\ ,.. Jn ~ sosteneva il l<'riiukel, giacchè abbiamo osse1·v;~to le più svarinte localizzazioni tub~rculari con la calciticazione della prima cartilagine costali! ,. toraci normali con ..:alcitica.~ioui della prima cartilagine costale. Anche c:l.lcifi<'azioni più o meno a.van zl\te dello altre cartilrtgiui cogta.li le nbhiamo ri..;coutrate <·on una eerta ir~ quenzll.. Pe1· quel cho ,;i riìcrbce ai rA.pporti tra topografia rlel pro•·esso e costituzione morfologica., posc;iamo dire che nei bri\chitipi abbiamo ;-isto grande tendenza del pro.:es~o :... circoscriversi ed alla tmst'ormazione fihros~ e c:dcarea dei focolai~

906

LA DIAGNO!SI RADI OLOOl<JA DIIILLA TUBERCOL0:-1 1 Ef'G.

nei longitipi invece abbiamo riscontrato le$ioni con maggiore tendenza. alla confluenza, come pure forme spesso con rlecorso «cuto. Queste considerazioni, come .Pure quelle che si riferiscono alla forma. ed alle dimensioni dei diametri cardiaci saranno argomento di nostri studi ulteriori.

n·. l'ornte cllnieo-radiologiche della tubercolo~j polmonare. Rimane ora da a.ccennare alle {o1·me clinico-radiologiclte della tubercolo:1i pollnonare. Dopo la magistrale trattazione che ne ha fatto il .Maraglia.no &l Congresso di Roma., poco vi è da aggiungere, e tale classificazione noi seguiamo nelle linee generali. A ) FORME ATTIVE.

L Pe,.ibroncflite. - E rappresentata ùa omure che parwudo dall'ilo ::.i wlfoudono a guisa di arborescenza nell'ambito polmonare: corrisponderebbero anatomina.mente ad ispessimenti delle pareti bronchiali o a lesioni del tessuto polmonare circostante ai bronchi, ovvero a focolai piccolissimi miliari che circondano tutto all'intorno il bronco, veri tubercoli peribronchiali. 2. B,·oncopolm.ollite disse•rninata. - Caratterizzata da ombre della. grandeLz., variabile da un grano di wiglio ad un grano di canapa, distribuite più o meno uniformemente ad un louo o a tutto il campo polmonare; altre volte sono p1u grandi (fino alle dimenc;ioni di un pisello) e Rono intercalate da vasti tratti d1 tessuto normale. S. B1·oncopolmonite confluente. - Ombre eh~ tendono a confluire o a sovrapporsi. Si tratta di processi di caseificazionE> o di focolai d'infiltrazione gela.tiuo,.., t> c;ono molto opachi. A seconda della sede li distinguiamo in forma: a) apicale; b) perilare; c) interloba.re. 4. Broncopolmo1~ite dist,·uttiva. - Coljtituiscono un grado p1ù avanzato dell• precedente: in mezzo al teRsuto opaco, spes::so in pieno campo polmona1·e si vedono comparire aree molto trasparenti circ1.ndR.te da un cercine opaco e netto (cavernule, caverne). 6. Polmonite caseosa. - Opacità uniforme d1e occupa un lobo o tutto un poi· mone: vi si distinguono spesso zone più o meno trasparenti caverne). !;. 'Fubucolosi miliart.- Ombre uniformi piccolissime, poco opache dbtribuite uniformemente: in uno dei nostri ca.si circoscritte solo al lobo ,.,uperiore de.,tro.

B) E~m.

L Scle1·osi. - Le distinguiamo in a) difFuu, rappresentate da. ispe.c;simenti li· neari uniformi distribuiti più o meno irrego!R.rmenro nei campi polmonari. Spe."so hanno un aspetto stellato; b) COIIlpcltfl', carat*erizzate da omure grandi molto opache a struttura fascicolare, Rpes."<> con sede int.erlobare. 2. Calcificazioni. - Spes~o con unico reR1duo del proceSSQ tubercolare ed ·~· sociate frequentemente a focolai di sclero.~i. Sono caratteri:r.za.ti da fo<'ol a.i di varie grandezze, molto opachi, a contorni netti

Tav. l,

ALESSANDRINI

l l.

Gan~:li

rurace norm.oll'.

mo rifornoi ~asci iic~li a ll 'i lo di dcs lra.

ALESSA NOR INI

Ili -

t\'

Tav. Il.

Piccoli ~a n gli c~ldficati all'ilo di dc~tra: pcrihmnchitc monil1formc a SJJ li S tr ~.

P1~1Jrolc apir.1k dc,; t m:

gr.tnulnsa e \ ·;ui(USll.

:.:an;.:li c .1 scilicati n li' ilo di -inistr<~ : p~ril,rondnk

7av. Ili.

ALESSANOHil'\1

V. -

Bro ncopolmon ite diss~.n ' nntJ l pcribronchitc moni liiurmc a granu li ravvicina ti)

Bron(nrlulnwnit~ cnnìlucnt~. cawrnc ddl'npicc di sinistra.

Tm•. IV.

AL ESSANORINI

\ Il.

\'111 -

Funol.li muòlipli di caldlic.ll.iOn~

L;A Dr-I.Ct~OSI RADIOJ.OG!OA DEl.LA Tl'BERI'OLOSI1 EOO.

907

C) Cmtl'LJCAzToNt. I. Le$ioui 11leu l'ielle: l. Versamento. - Limite obliquo dell'ombra, opacità molto intensa e !>com· parsa del disegno costale. 2. l/Jpe$iiifltenti pleurici. - Sfuggono solo quando il polmone è molto infìltrato, caratterizzati da zone di opacità. a contorni sfumati. senzt, struttura. Si distinguono in a) lllterlobari; b) mediastinici; c) parietali; d) costo-diaframmatici S. Calcificazioni pleuriche ed o~sificazioni pleuricbe. 4. Pneumoto,-ace: a) Diffuso IX) Spontaneo - Piopneumotomce ~ ) Artificiale bene studiati dal punto di vista radiologico :1 b) Circoscritto, osservato da noi in tre casi e localiz.:ato a piccole zone pllriela!L.

n. wumi pe?·icaJ•diclui:

l. Pericardite essudativa. Forma triangolare dell'ombr~ cardiaca.. 2, Pleuropericardite plasticu. Deforma:~;ion~ del margine cardiaco: spoc-ta-

menti del cuore. CoNCLUSIOXI.

I fatti esposti dimostrano che l'apprez;e;amento 1·adiologico delle lesioni tu· be?colari iniziali spesso e molto difficile; però i criteri dh•gnostici diverranno sempre più sicuri ma.n mano che si applicherà su larga scala. l'indagine radiologica col controllo clinico ed auatomo·patologico. Alla radiologia. in molti casi spetterà 1·isolvere anche il problema. dell'attività del processo, mediante esami !listema.tici praticati ad intervalli regolari nello stesso individuo. ll compito della radiologia non deve però e8Sere svisato: essa non deve rappresentare in ogni caso la base dell'asserto inappellabile, ma non può essere mai dfssociata dagli altl·i criteri diagnostici, soprattutto nelle forme iniziali. Co&i una storia clinica che parli per un processo tubercolare, una infiltrazione interaritnoidea, un'emotti>;i ci faranno dar valore ad ombre, sul cui significato il semplice esame radiologico ci lascet·ebbe perplessi. L'esame radiologico è inoltre indispensabile anche nelle forme di tubercolosi polmonare con dati semeiotici e batteriologici sicuri, perchè ci dimostrerà la topografia delle lesioni e la loro estensione, e costituirà quindi ilcriteriofoudament:tle per la concezione anatomica nell'individualizzltzione clinica.

BIBLIOGRAFIA. La let·t era.tura c·ompleta sull'argom,,nto ò raccolta tino al 1910 nel tra~tato di Groedel: Atlaa tmd Grundris8 der Roentgen cliagnostik in der inneren Msd.ir.in. Lehman. Si consiglia inolt re la consultazione della. relazione del 1\IABAGLIANO al Congresso internazional~ contro la tubercolosi (Roma. 1912). Si consulti inoltre il tr.ttato del Rieder: Lehrbuc1• der Roentgttlkzmde. Leip?ig, Barth 1913.

908

Questioni d'attualità, varietà, notizie Tutti gli scrittori, che si occuparono della tubercolo!li e della sua. storia attraverso i ~ecoli, son con.:ordi nel dire che questa malattia o, per esser più precisi, la sua localizza:.: ione nei polmoni, era nota 6n dai tempi più remoti; ma la maggior parte non documenta l'affermazione con alcun dato probativo, restringendosi n vaghi accenni 1\lla .Bibbia, a qualche passo di autore g reco e a poche citazioni delle opere eli Plinio il vecchio, chc~ persuadono sn per giù come i re spensi della Sibilla. I Greci col nome generico di tllè1~'; ed i Romani con CJuello non meno generiCO di Talifli indicarono - e confusero insieme- tutte le malattie croniche, le quali produrono un progressivo dPperimento, distinguendole solo vagamente pt>r mezzo dei sintomi più manifesti: h quR.l confusione si protrasse e si mantenml riai tempi tl' I ppocrate f46U ann a. C.) fino alla seconda metà del st>rolo X\'11, il,\ cui datl\no le prime ricerche anatomo-patologiche del Pll\stt>r nel polmoni' 1H56). Vale a dire che, se noi vogliamo renderei ragione del come fosse interpretata de!';crittll e curata la ti'li polmouare in quel lungllissimo pe1·iodo che abbra~"rl,; ventun I'PI'Oli, dobbiamo far capo 11 Tppocrate, il qua)P- sia detto di pn~~ata oggi è più vivo cht1 mai; giacchio. l:itl i l>uoi precetti cl' i::;io·nc sou rimasti qua--i immutati, la 8Ua teoria degli umori rinasce sott'altra forma; sotto quella. ciot>, d'una lc.ttl~ perenne fra le tosshw, la antitossine e i sieri spec-ifici, che sono, in fin dei conti, prodotti umorali : tanto il vero che l'opera del genio t, co1ne l'araba fenice, la quale, ar~a ogni cinque secoli dai raggi del .;ole, risorgeva t·iuno\·ata dalle proprie ceneri. TI padre ùolla medie'ina, il capo della s~uola d i <'oo, l'emulo \'ittorioso di Eurifone - il fondatore delln scno!a di Cnicio (il qual~. in tema eli tuhercologi , merita di essere meuzio11ato perrhè fu egli cho preserisf<o 01 tisic1 di poppare indifferentemente sia una donna., '-'ÌII una raprn ', anoo\'erava quattro specie di ti,;i: "' La prima ctraduc·o dal testo latino eli Anuzio Foe,.., rnfi'rontandolo col te~to groco). provienP dalla pituita, la quale, quando riempio la. testa. vi si scnlda e vi Ri arldcm"a in gLtisa che, nel suo movimento, non può troçar via d'u-citn r•·r mezzo dd le e-erezioni: perciò le \"l'ne si gonfiano, si rit>mpiono <l'nmor putrido, e il flu«~o -<t dirige verso il polmone che ne riman le<:o. Si romiuci1~ dall'nvo>r pic•'Cila fHhhre r.on brividi, dolori r.l petto tl al dorso, talvolti\ ~i è to\'menrati .la tosse e :-.i 1-0puta saliva 1-1alnta. in abbondanza. Progredendo h malattin, l'infermo rlimagra, e ··cttn!1tc le gambe che si gonfi1mo: le unghie ,i fanno nn••iuate: In sp.tlle si rc,tringono: ,i perdono le for?.e; le f>\nCi c;on come p:ene di peluria •' t'anno -entirc:l una. -pw::ie di sibilo: si è tormentnti dali:~. sete l', durAute l maIMtia, tutto il corpo -.,'o.llinvolisce: uc>l quale stato non si pa<:sa. l'anno. • La ;.;nr.,)wb è prodotta. ila e•'~'tl~~iva fatica. I sintomi !'ono gli ~te~si clelia precedente, henchè ..;i moiferino più facilmente e l'estate vi porti qtuddw -ol)i,;,ço, La ._,~Jh·a. è più cltm~a che nella prima spt>cie: la tosse è piit . tizzo<:a nc.>l vecchi, i dolori nl petto son più t'ort e dt carnttere aggravativo (t>i'] •ttl t·l'lu( lnpi.~ in.cwnberP l'idPilll'); i• clol.,nte an•· be il dorso; la pelle ,-. mndidn: ·~ quando -.i faccia 'ltmlr.lte fatic·:c, ~i i• minacriati rli soffocazione come negli attar.chi d'a,-ma. ~ i muore generalmente in tre ann1. "' L~ tHna. deri,-a llal t·iempir::.i di sangutl il mi·iollo .;pinale...

QUESTIONI n'ATTUALITÀ, VARI KTA, NOTIZll!:

"">' ' '

., Nella quarto., detta tabe dorsale, il midollo spinale si dissecca, specialmente quando si ostrui~cono le vene afferenti. La sua causa ordinaria consi~te negli eccessi dei piacPri venerei ,.. Come i lettori vedono, le due prime forme di tis descritte da Ippocrate t;ulla . scorta dei sintomi che a quei tempi era dato d'accertare, sono nè più nè meno che due fasi della tubeTcolosi polmonare vera e propria; corrispondendo la. se· conda forma. alla fase iniziale, la prima all11 fase avanzata, con febbre quasi continua preceduta da brividi, con formazione di caverue, col rapido e progres· sivo deperimento dell'organismo Sempre pPr quanto riguarda codeste due fasi della tisi polmonare, lppocrate è anche t>iù espHci to in un altt·o passo clelia sua. opera, dove dice r Nel morbo detto tisi, gli ;:puti sono abbondanti e diluiti, si staccano talvolta facilmente e contengono globuli di pus, che rassomigliano 11i chicchi di grandine e che, rotolati sotto le dita, risultano sodi e di cattivo odore. Il suono della voce t., chiaro; non si soffrono dolori; non v'ha febbre, sibbene cnlore a intervalli e indebolimento genernle. Altro morbo: quando sia i esa 11~ cavità della trachea, v'ha un po' di febbre; si soffre dolore verso il mezzo del letto con prurito in tutto il corpo: la voce i• rauca; lo sputo liquido e chiaro, t;tlvolta ddnso come il succo di tisana, lMcin in bocca cattivo odore, quasi di pe<>ce crude, e contiene non di rado frammenti della <'lu-ne di qualche ulcern. TI malato ->i consuma in tutto il corpo, ma ;;pecialmente nelle SUl' E-Stremità superiori; appare un cerchio rosso sulle guancie; col tempo le unghie di vengono uncinate, secche, livide; e, se non si ripara in tempo. la morte viene sollecita, giacchi• lo sputo di s angue e di marcia e la febbre continua precedono di poco l'esito llltale. E nel trattato delle prenozioni: «n sangue, che esce spumoso dolla bocca senza che l'infermo avverta il dolore sotto il diaframma, proviene dal polmonl'l. " Qut~ndo lo,sputo dei tisici gettato sul fuoco tramanda ur.. odore molto c&t· tivo, e quando cadono i capelli, l'e;;ito letale è vicino. .: Quei tisici, il cui sputo gettato nell'"cqua marina cade al fondo, muoiono in breve lasso di tempo A tale scopo, metti l'acqu:t di mare in vaso di ram('!. c r.a soppressiontl degli sputi nei tisici fa loro perdere la ragione. • Nella tisi, se ali<> febbre s'aggiunte la flussione delle gengive, 1\ t1·iste segno • · In quanto allo. cura della ti-.i polmono.re, non si poteva essero più semplicisti d' Ippocrate; nè, da allora ad oggi, si può dire che l'i sian fatti pnssi da gigante. « Nutrit·e bene il malato- egli raccr.manda.vn- principiando col farlo vomitare mediante l'elleboro ; poi purgarlo colla cuscuta, o col titimalo minor;,, o coi grani di Cnidio, o colla catapuzia. Si dànno qu<>sti rimedi due volte l'anno, come pure l'emetico. Si somministri il latte d'asinn rotto, o quello di capra o di vacca: queJ'It'ultimo, crudo, pet· quarantaciuque giorni , allungate con un terzo tl' idro. mele mescolandovi dell'origano. Si proibiscano gli alimenti che llbbondano di grasso e gli eccitanti •· C'ome ho già detto, la. patolog1a ippocratlca della ti><i durò immutata fino alla seco11da metà del secolo xvu, o le poche modificazioni che s'introdussero nella cura, ben lungi dal tlegna.re un qualsiasi vrogresso, furono tali ùo. ricacciarla nelle piu fitte tenebre del ciarlatanismo. Della terapia dell'antica Roma è inutile discorrtlre, quando si pensi che Catone il Savio, il quale rappresentava l'opinione della maggioranza, t'l'a decisamente avver:.o a1 medici l allora umili schiavi, ossia in condizioni a.lquanto peggiori delle presenti) e alla medicin11; tanto che soste· neva con quella St!riet1\ che nccompagna quasi sempre la saviezza, essere il cavolo un rimedio cosi efficace contro tutte le malattie, che il solo suo odore bastava òl scacchlr!P. E fu pure lo stesso Catone che, piccandosi di e~re anche

910

Qt'F.STlONl U'A'T'TI'AL1TÀ 1 YARJETÀ, !WTIZb:

chirurgo consigliava di ridune le f1·atture tenendo una l'annul'cia !>p:,c~:,ata ..,ull'arto fratturato e pronunziando le seguenti l)arole: « M nfP..v, t•ota, dad.nnlarit~, astaries ». E mi pare che ba:;ti. La medici na a raba (Rhazè.s, Avicenun, Avenzoar, Avuroèl, ben<:hè "llllll'rlta fra l'~t'ltrologia e l'alchimia, pur tuttavll\ arricchì Il\ terapia di molti medicamenti e regalò alle malattie di petto le giuggio].,, i sciroppi e i giulebbi. La scuola di Salerno, in cui dominavano in uno strano dj<~ordine 1 precetti d' fppocrate, di Galeno e della meilicina araba, dava come infallibile la ~·~r~ "e· guen te della. ti s i : Rane etico curam ltuper omne scìas vali tu ra m: La c, sal, mel junge, bibat contra consumptus abu ndt>: Lac nutri t, s al traduci t, lac melle liquescit; Lac sit caprinum, melius tamen est asininum. \enendo giù giù per i secoli cahginosi del meùio evo, Ai pa~sa attraver-.o le pi · bil.:zarrl' prescrizioni terapenticbe che la mente d'uu paz;r.o abhia mni potut{l .., • gnare: dalla t inca viva applirata con la testa in alto sull'ombellico per guariJ 0 l'a~cite1 c• dallo sterco umano (detto con garbato eut'emi~mo zolf"u o.: itlet~l• fe 1 Tnntato contro il gastricismo e la podagra, ttll'orintt usaLa in gargarJ'lllll c•ontl'O l'angina e all'oro potabile sonlmini!ltrato contro h lebbra. Ecl ù ver ... meut su, no clw in ttnella congerie diabolit•a d'intrugli e di beveroni tratti dai trl' re~ni dc•lla natura, i medici medioevali - chi!, tra parentesi. era n q 1asi tut h • •cl t s a::ot;ca tJ segna.tamente canonici - abbiano curato i malati di pt>tto (:on mc>zzi relatil'amente s~mplici: forse perchè pen..;avano che ,, quegl'infelicJ, eondannati a una morte certa, era inutile sommilùstrare dei rimedi, coi quali, nov:mtanove volte ... u cento, si otleueva ugualmente l'esito letale 1n fatti contro la ti~i polmnuMe m si prescrisse iu quell'epoca, ol tre l'uvrt, le giuggiole e lo su!ine, ch11 la came , il brodo delle chiocciole, da cui si attendevano mirabili efi'etti nutriti v e rerap~t t 1. Ma neppure nei secoli xvu e 'v m, nei quali la medicina, dopo aver hraucolato coRI a. lungo nel buio, comir.ciò a infilare la strada dell'o«~ervuzione, dell'e,..r imrnto " delle ricerche, che doveva conclurla n gli >~plendori di questi ultimi au rn la terapt~t non riuRcl a sollevH.ri!i dall'empirismo !asciatole in retaggio dal lUt' l io evo. lo, che Rono 1 n gran babliofilo al ·ospetto di Ilio, tengo ~elo~amer.tu ,.u-.to diti nel pl\lchctto della mia lrbreria de-;tinato alle curiosità meclir.he du~ Jiln i rarissimi, di cui l'uno stampato a \enezia nell~77 e dedicato all'illu~tri~.,iltlo ~ gnor l!'r~tnceHco Almerigo, nobile ciel Sacro Romano fl1lpe1·o, porta pe1 titoln: l\er1·efi r·arii <li u/l'didr«L e chiruryia. di •nwro rilrorali, pu gua ;,.~ o,<JIIi .wrh: d'in(M·mità, l'nccolli dalla pratica dell'eccellentis~imo 1111~i.;o .li. Gio. /Jatti.<ltt Zapala da Giuseppl' "cie11.tio, chirurgico .~uo di~cepolo; 'altro, d'autore ,,non imo, stampato in Firenze, uel 17a<J. coiJtiene una ,.n,·colfa di .~egreti utili a quat.~ivo!tlin stato di pPr:JOII". Orbene, '<Pntite quali fosRero le novi t.• e i .egret chb <tuei d11» ue-scri - araldt entramùi dell;. medicina doi loro tempi- scJgnaJa,·ano alla liduci<,.,ll ammirazione del pubblico nella. eu 1~ della tis1. I' dottore Zapatà racromautia ., l seme di rosmarino, che g10va anaraviglioqamente :~lli thisici et attici et ma'lsinH• ~e bevuto col lat.te. Guarisce det.ta herha ogw catarro che descende al petto et ogni altra asprezz:l. di esso, et la too;;~e Pt l'asma et lo ,;puto della marcia et gli empiemi; et pari mente la quinta e~~entia della stesqa pianta chiarifica la voce, guaric;ce ogni ·orte di mali che al petto sopr<~.venissero, o>t massime se con zucch!lro ella ,arie prec;a, et alle volte con detta acqua lavato.'3i il capo-.. Le quali pre.'lcrizioni l'ODO nò più n è mono che una raffazzona t nra di quelle che si leggono nella .lfatuia mt· tliN& di Dio>~roridt', il qHalt>, come ognun «a, vis.;e ai tempi eli Nerone (1° ~eroi o d, l .),

QUESTIOX I

o' \'rTU AI.l 'I'A1 VABIETÀ 1 NOTI Zl R

~11

L'anonimo propalatore dei segreti utili seri ve: c P&R 1 'r!SICI. - Il re dei vegeta bili, che ancora si chiama oro vegetabile, è il zafferano, che con ragione merita il titolo di anima. delli polmoni; perchè dà tanto sollievo ai tisici ed a.i loro mali, che non v 'è vegetabile migliore. Il modo di usarlo è in so~t:\nsa od unito rol belgioino, mirra t1 spermaceti, o mescolato con qualche estratto di ginepro, o col vino bianl'O dolce ~er.ondo il ca.~o. fino in dosa di mexzo danaro, ed anco più· oppure si dà in tintum, ed il me~truo più capace 11. scioglierlo t utto è l'acqua che geme dalle viti allm·chè si potano, passnndolo. per lambicco. Altro. - La polvere d'edera lerre~tre dat1\ con la Rua decozione fatta in acqua Q miele all'uso del thè, è prezioSI\. A vvertasi che se l'edera terrestre bolle, perde tutta la sua. attività che conRÌRte in un f'l'tluvio >olatile tenuif<simo. Sicchè si adoperi come si è detto, e qi replichi perrhè è cosa cer ta. c Altro. -Prendi sal t'li Saturno clue once, vetriolo di ::llarte once una. si trituri il tutto, s: unisca, e in va ..o di \'etro si ponga, rimenando 6nchè si asciutti: poi 'li trituri, e con spirito rlì fior di <;amhuco si cavi tintura rubicondissima, che ridotta a giusta con~i'ltf'nz~t "i adopera in dos•• di 16 a 20 gocce con decozione di sandali rosso e dtrino <>d edera terrestre, e si replichi per cosa. sicura, .. Altro: nella febbre etica.- Fa il salice certi fuogbt, che si qaccano e si pol•erizzano, e tlopo li debiti astN'I!ivi ~i dànno in dosa di un othwo ogni mattin a con decozit>ne di ranocchio, snncl:di ros11o e r1trino, edera teneRtre e pirola.. Si seguita per trenta o quaranta giorni, rlando di volta in voltn qualche hla.udo astersivo, e qualche ser>l qnai<-he gmno di helgioino unito al diascordion. AvveTtisco anco c~be nei cibi ~ co'>& ~om·enif'ntll la lumaca. la testuggine e !limiti. Le lumache si pongono !\ purgare in una p<'ntola, ove ~>Ìa zucchero f' farina. per due o trt' d!: poi cotte un poco itl acqui\, «i Invano e si ricuoeono in un buon brodo di castrato e di gallinA. e si mangil'.no " pl'imo pa..,to. ~;j abbia per sicuric;<~ima una tale con· dotta, che san& tutti i tisici • · Circa la dif!'usione della ti~>i polmonare nella popolazione e nella milizia della Grecia e rli Roma per t'(''<tringerri a questi due popoli, a oui ci sentiamo più affini pet• ererlitarietà e per tradizione), non abbiamo alcun dnto positivo, percbè gli ,mtori. '<pocio gli ilt.orici. unll~~o l'i rlil'ono al riguardo. lt: ~e essi non ne fecero cenno- es~1, che pure dc>'<eriflsero con tanta minuzia. di particollu·i le pestilenzevuoi dire che la tisi polmonare :;i mantenne sempre nei limiti di una malattia ordinaria, '<enza mai a,;~unwre le proporzioni di un Hagello, come a.Munse più tardi, mas~ime ai nost1·i giomi. E ciò si spiega facilmente quando l'i pensi che noi, quantm~que .-aturi di scienzn, non Rbbiamo ancora, per nostra olisgrazia, nna r.o..cienza igienica: mentre i Greci e 1 Romani, bencbò avvolti nella nebbia di tnnti error· ebbero un acuto intuito de1 benefizi dell'igiene, e col loro culto alle dee !lyyiM e Saltt,,, dimostrarono quanto essi fossero persuasi che la s&lute è il dono })iit prezioso che -.ia ~tato IArgito agli uomini dai numi im1aortali. 0l'andum rsl ol sit mt>n..ç sana in c~,po,·e sano ~l'riveva Giovenale nella satira. X; eRi può esser certi che mai preghier~~o più fervida sali dai tempi i rli Roma al trotto d'Esculapio; e che nes<mn altro popolo, com(' quello rom&no, ch1e~e con maggior fiducia all'aria e 1\lla luce i tesori in es~imahili della salute e della forza. ~elle case inondate di sole, con gli ampi a.tri, coi tablini scintillanti di marmi e coi giardini profumati, il ('ivi.~ r~mantl..i re.<lpirava davvero quell'aria pura e vi vificnnte, che i polmont oggi implorano invano in quegli al\"'ea.ri a cui 'i clà il nome pomposo di p11.luzi: e della cas<~ passava alle terme, dalle terme ai vasti portici delle basiliche, c dai portici ai boschi, che verdoggiav&no sui colli mar.IViglio;;i, mettendo una nota gaia e fre!lra tra le m iriadi di edifizi, di J.rchi, di Klatnl' ,. rli colonne, di cui la dominà.trice del mondo

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QUE::;TIUNI p' ATTUALITÀ, VARIETÀ, NOTIZii':

andava. superba come del suo cielo, come della sua gloria, che abbagliavano (e tuttora abbagliano) gli occhi e le menti dei barbari avvezzi alle gelide brume. Aulo Cornelio Celso, che visse ai tempi d'Augusto, nella sua opera famosa, De ·m edicina (di cui disgraziatamente non son pervenuti a noi che otto libri) ci fa conoscere con rara chiarezza e precisione quel che fosse l'igiene in quell'epoca e quanta parte essa rappresentasse nella vita dei cittadini. Molti volumi moderni che, pure essendo il raccogliticcio di nozioni tratte da altri libri, sono stati innalzati sull'altare della fama, non valgono la seguente mezza pagina di Celso: "Sanus homo qui et bene valet et suae spontis est nullis obbligari se legibus debet : ac neque medico neque alypta. (ungitore del corpo, specie di tnasseur) ege1·e. Hunc oportet varium habere vitae genus; modo ruri esse, modo in urbe, saepiusq1te in agro; n11,vigare, venari, quiescere interdum; sed frequentius se exercere : siquidem ignavia corpus hebetat, labor firmat; illam maturam senectutem, hanc longc1m adolescentiam reddit. Prodest etiam interdum balneo, interdum aquis frigidis uti ; modo ungi, modo id ipsum negligere; nullum cibi genus fugere quo corpus utatur. Jbbitare vero aedifìcio lucido, perflatum aestivum . hibernuù solero ha bente; ca vere meridianum solem, matutinum et vespertinum frigus; itemqu~ auras fluminum et stagnorum; minimeque nubilo coelo, soli a peri enti se committere ne modo frigus, ne modo calor moveat; quae res maxime gra'f'edines distilla.tionesque concitat "· Ma dell'igiene di Roma antica, da. cui tanto avremmo da apprendere e da imitare, mi occuperò in un altro articolo. Per ora mi basta l'aver messo in rilievo che, sia il sistema di edilizia, sia. le consuetudini di vita dei cittadini, sia la severità delle leggi in fa.tto d'igiene, premunivano mira.bilmente l'organismo dalle insidie dei morbi, in specie di quelli che, còme la tubercolosi polmonare, trovano un terreno favorevole al loro sviluppo nell'addensamento della popolaz!one in ambienti angusti e malsani, non benedetti dal sole e lontani daJ verde dei giardini e dei boschi, La cura speciale posta dai Romani nella eoltivazione delle piante arboree e nella manutenzione dei nume1'osissimi boschi urbani e su, burbani (se ne contavano circa cinquanta, di cui fu famoso il Que1·quet1~lanus sul Celio) costituì certamente uno dei mezzi più efficaci di difesa contro l a malaria e 1~>. ti si polmona,.e; anzi, dirò meglio, il solo e vero mezzo di diffsa; giac· chè non è esatto - come facc_iamo noi - il parlare di difesa quando il morbo già ci ba assaliti ·d a ogni pa.rte e semina la strage nelle nostre popolazioni. Noi, per quanto riguarda la tubercolosi, non ce ne difendiamo, ma Ja fronteggiamo -con le armi in pugno, contendendole a palmo a palmo il nostro suolo, in cui essa ha fatto irruzione: i Romani, che non avevano il nemico in casa, ma che, prevedendonA forqe l'assalto, lo teneva n lontano dalle mura del!' U1·be col sussidio dell'igiene pubblica e privata, facevano veramente opera di difesa e rip(\rta.vano vittori11. senza colpo ferire. Insomma, noi siamo indubbiamente più agguerriti, ma i Roma ni eran più previdenti. Ora io domando se, trattandosi dell'ar~e salu· tare, non sia più giovevole o più saggio l'inver~ire la formula. politica « reprimere e non prevenire» bandita da Giuseppe Zanardelli nnl suo famoso discorsoprogramma del 1878. E questa mia domandt\ non è poi cosi ingenua come parrebbe a prima vista, gia.cchè neseuno vorrà negare cbe finora, in specie per quanto 1·iguarda la mahn·ia, la tubercolosi e il tracoma,le repre-<sioni non siano state di gran lunga superiori alle previdenze; dimenticando che, per i G1eci, la voce "r-ot-v).:Z; aveva il preciso significato di q prima guardia o sentinella avanzata ... Roma, ottobre 1917. EDMONDO TR0).[8ET'l'A, (:!606)- ll.onn. t 9t7 -

T1p. lj;. V·•t:hPra.

I/ (;iornale di .vledicww Mililare, che vide :.llri giorui dolorosi per la patri·t e allri giorni eli gloriose riscosse. afierma 111 queste · vecd1ic colonne la sua fede inrrollabile nei destini d'Italia. e manda un fraterno saluto agli eserciti alleali. rlw fronteggiano gli Avari. gli Unni l 1 Tcutom ciel secolo ventesimo. spinti ancora una volta sul nostro suolo da uu ricorso atavico eli barbarie. Ai pronipoti degli antichi Chcruschi, i quali s'allieteranno oggi nel ricordo del trionfo d' Arminio sulle legioni di Quintiho Varo nelle gole di Tculoburgo c innalì':t'rauno incensi alla slatua dl.'l loro eroe, che gig:wlcggm sul Grolt>mburg presso Delmold e l'a pompn d'un'epigrafe scortese per la razza la t in a, Homa ricorda t·hc lo stesso Arminio fu pii1 lardi sconfitto clalk legioni 1li Cesare Gcrmanic·o iu una pianura dt%1 Wcstfalia. O clot tissimi scolnri Ili '1\·odoro ~lommscn, che rifa le la sloriac rollHIIHl a onore c gloria d'lrminsul.

forsan et Jwec olim meminissc juvabil.

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ME lVIURl E

ORI G INALI

O;w~DAI.f; 611Ll1'ARE PIUNCIP.u.Jll DI TORINO

IJirellorP c•Jloun~llo m••dico VI :\C!Sl\ZO LiOAHI -:- HfPfll·tu • fl~sl'l't•a;lottr •

met~~i oraDri ~er l'anertamento ~ello .. stillld~lo .. ~i orina proposti dal prof. A111edeo Herlltzka, maggiori! medico, rmlluMIO e direttore tlell'lslltnto eU lblvlOIII.\ •Iella 11. u .. lver•lta •h rormo

L'art. 75 dell'elenco delle imperfezioni e delle infermità che sono cau,.;a di mabilità, allegato A al decreto lnogoteuenziale 11&6 del 22 luglio 1917, come l'art. 84 delrelenco abrogato, stabilisce che l'enuresi dà luogo alla riforma, quando sa 1n forma di st1llidrliv continuo. Nel sno ma11uale di medicina legale militare il generale medico prof. 'l.'rombetta fa osservtt.re che l'enure!)i pnò essore- anche quando n on sia iu forma di stillicidio - l'espressione di uno stato morboso del l'tstemA nervoso centrale {specialmente dell'epilessia), che determinerà, per altra dispo~izìoue, ùgualmeute l'alloutauameuto dall'esercito dell'individuo che ne è afl~~to. Di tale forma. di enuresi non voglio qui occuparmi, e mi limiterò invece a parlare dei mezzi di acl'ertatnento dello stillicidio. Potrebbe gembrare una. cosa. del tutto superftua il voler cercare un metodo speci~le di indagine, quando lo !!t.illicidio è senz'altro coustatabile con la semplice ispezione, per non dire con l 'odorato. ;\fa. purtroppo ciò non è tanto semplice: infatti la constatazione tli una perdita di ori n a, che si faccia. anche a goccia a goccia, uon è ancora un indice sicuro .di uno Rta.to morboso, ma può essere la. con.:;eguenza. di u ua cattiva aùitu:lme, quando non qia quella. di una speui~1 le educ<tzione della vesuica, a scopo criminoso, alternativa tlU~'Sta :milo. quale è spe,;..o ben arduo di dare una ri'lpo,..ta non dnb· bia. I n ogni modo debbo dir Hubi to che d i d odi ei càsi, da me presi in esame, coi metoat che sto pt~r de;::crivere, e che ..;embra"ano, all'esame abituale, casi d1 1:1tillici lio autentico, due soli si rivelarono tali, tre furono ricono..:ciuti dovuti [1, p.u·esi ve" Ì(•ale da cau~a transitoria (tr tu ma in 1111 caso, Hp. vE'nto nPgh altri due •' percii• b1"ogne• voli dt provv~dimento temp >raneo, mentr~ gh o.ltri sette si trovavano ìu <·ondizioni fì iologichl" e u.vevm10 solo J'uopo ùi n11'energica. clb.ciplino. educativa . .1\[a dobbtamo aitzitutto intondPrci sulla pùrola c stilliciJio,. t> in· dagaro l'onginc di que,to feuomeuo. A me sembro. chinro che, par·

~Ht)

Id"!,; l'ODI I•RA.J'Wl I'ER 1.' A.OCER'l'AliKNTO DEI,LO

« :'!TlLLICIDIO •. t-:ro.

lando di Rtillicidio continuo, il legislatnr•' rton ha iuteso di ltmitnrne il senso tti :soli casi in ~,:ui la perdita ~i fa a gocce, c•he si succedono & ritmo perfettamentCI regolare, ma vi hA- compresi tnt.ti quelli infermi iu cui esiste un'incontinenza c:aratterizzata dalh\ emis:.-ionoq c011 tinua di C\l'ina, fatta ad in!'lt\pnta o contro la volontà del ,O!:!:getto, senza penod1 lunghi dt sost.a., in modo eh~> l'ammalato è t-Jemprt> bagnato. Infatti il risultato prati<lo t.· sempre lo stnsso, :sia <.'he la per·Òita si faccia a goccia a. goccia, ::.ia t'be lloVYenga a picc:oli ~etti irregolari: panni fradici, r!ecomposizioue dell'orina cm1 fetore, lt>swni cutanee e tutti gli inconvenienti di orriinc individuale e l'Ollettivo ·d1e ne deri"ç'ano. Le ean'òe ··he lcterminano !!imile ~tillicidio po.-;;ono es... er~ diver:-e. In 'pr11no lnogo si possono avere \'Ìzi rli c•onfurmttzione dedi or.gi\ni clelia m i nztone. cio.; 11110 sbocco di uno o dei dnt:l uret.eri rl i retta· memt> ncll'uretra. Iu tal caso lo :<tillicidio dovrà e:-sere regolari:-simo, -e nel cl\.-.o chi' la nw.lconformazione riguardi nno solo degli nn·teri dovrà ;sussisterEI c:ontemporaueameute la minzione normale cou tutte le ~ue modalità. Un esame praticato da11'urologo potrà accertare l'eventua.le esi~tenza di questa anomalia.. Più importanti per noi. e per la loro maggiore fretpteuzn e per il piit difficile oontro11o, sono 1 casi in cui l'incontinenza è dovuta a lesioni fnuz.ionali della vescica e del suo Rfintere. ~on occorre ricordan~ che il mn colo datrusore determina con la sua contrazione lo svuotamento della Yescica, mentre è sopra tutto lo sfintere interno quello che determina la ritenzione dell'orina; solo sussidiariamente intervi~>ne lo gfintere estE<ruo. E noto, specialmente per le ricerclw di ?~fosso e Pellac·ani, che la contrazione del detrusore avviene quanrlo ln pressJone endovescicale ha raggiunto un certo valore, che è indipe-ndent~ i.n va'lti limiti dalla quantità dPll'oriua (•ontenuta in vescic•a e dipende in v eco dal tono delle pareti di q ue,.t'ultima. l~~ a.ltresi noto, per le rict•rcho dei. due C'ito.ti nostri autori, cl e con l'aumento della pre:-eione endovesciC'ale aumenta anche la tonicità dello sfintere, per moJo che pot.rebbe sembrare che esista una lotta. tra detrusore e sfiutere e che q ue:sto debba. cedere passivamente al prevalere di q!lello. Reuonchè è st.a.to dimostrato che l'aportnra dello sfintere non corrisponde .::empre al massimo della pressione endovescicale, onde si deve ammettere che l'apertura. si faccia non passivamente, ma attivn.mente per inibi~ione rifl~ssa

Ciò premeRso, è chiaro d1e ì!Ì a.vril incontinPnZt\ per la paralisi <!ello -;fintero e gli aspetti ne saranno diversi a seconda che !letta pal'alisi sia a:ssoluta o che esista solo una paresi più o meno notevole.

)(ETODI GTuFICI Plm L ACCERTA.KE:'\TO IIELI.O c STlJ.I,ICHllO > 1 E t'l'.

9l'i

Nel primo caso lo stillicidio sarà regol,lru - ll.lrueno nella posizione Aretta - perohè l'orina che deflui!'lce dagli ur~>teri in vefwica ne esce .subito per l'uretra. In vescica non ristagna mai orina (fuorchè in po· ~izioue !'!Upina) e il cateteri mo darit ri•mltato negativo. ~fa, ~t! esiste solo paresi, lo sfintere potrù. opporsi airn~cita rlel liquiJo fino o.d una certa preq~ionE', alla q ua.le •iovrà. cedt>r" f;o -.t i Il ieiùio i11 q n Miti ca.~o non sarà ininterrotto e regolare, in ve..;cit·a pc Lril raccoglient UU11 cer ta quantità di orina e l'li potrauno quiuùi anch>'l avPre minzioni S}JOntauee. ~e a.ncht• non abbondt~.uti. Qualora invece esista p<ualisi del <letru.,ore la ve1·a !Mrnli'li ve ~ci caleo - 1 l'orina :-i raccoglie iu VE'scica fino ad una <·E>rt.n di4en ..ione <li questa, raggiunta. là quale esc~> una pif'~:ola qunutità di liqniJo e . la di8telt!!ione diminuisce: •·ol dAfluin• di 11novu orina dagli ttt·etsri la distensione a.nmeutu ancora, la resistenza dello qtinter•• Vlt.>llf' d i nuovo ><uperata P co:-;i <.li ~P.guito. otteuendo..;i unn. perdita nùha"~t!\ll7.a rego. lare: si h.t la CO:'lÌ detta i.~rnria parw{IJ~'<II . Ma una perdita più o meno rAgolar~ di orirm "i può anchP avere per incuria. del sog~etto o per suo malvolere. Lo ~tillicidio ..;j potrà in tal caso manifc,;ta.re ndl11. minzion~ volontnria indipendeute tlal bisogno, o minzione Jm'~cauzionalP, come ln chia111a il Lnciani. E in tnl caso lo stillicidio potrù. avere i caratteri simili 11 l!ll~llo l'be <~Ì hu n ella. puralisi dello sfintere1 '~e si compie con tinmunente e l a ,·e'loica. vuota. ~e invece la vescica è pierta, piì1 ditlìcilmel\IP ,;j potrà avore nno sg.woiolio e la perdita l'Ìve;~t.irà pint.tosto i ••arnt.tP.ri di Ìliccoli ~etti. perchè lo sfintere, sotto lo stimolo fisiolo~ico clell ~ pre,.si one endovescicale, meno facilmente ubbidisce all'iunen·az~one nllontaria. Qnando poi la ve~uica :;ia fortemente di.,tesa, nnche il migliore allenamento non potrt~ determmt~.re uno st.ilhcid w, pNt•hP. lu sfiutt>re uou .,~t:à più affatto regolabile dalla volontà, ma nhhidirù ::;olo agli 'ltimoli fnn zionali'. · Que!:!t.e considertlzioni ci permettono 1li trn<·l'iare ll!J pi(lno rl'esame de~li e n uretici. R'intende eh e dovra11no esser fa t ti ~ntt.i i t~omuni t•sami: quello delle regioni 'pflrigenituli della cute. quP!Io chirnrgico dell'uretra, ecc., e si •lovrà iu pari tempo •hNPr\'tl.l'e l'indh·idno nt'llu varie ore della giornata, quando meno t>~li si atl••nde nn esumt!, t:· nella notte, per constatar~" se è iletnpt·e bagnato Egli dovrà e<~'lM invitato Aoll orinare e, :-e rie'lce ad avere Ulll) minzione uormul~. cii1 uou !Jl'll\'& aucora che lo )ltilliLidio nou esista. M a se, Jopo <'he :-i i· comnatatu uua YO!ta che egli può orinare spontant>umente, l 'indi <>iduo - !'<Otto la pre.,~inne di spE>cia.li considerazioni - nt>ga. di poter minp;ere, il ulll' !'lll!'l'ede a volte, la presunzione di simulazione ha 011a buona base. Se il .;oggetto nega da bel principio di poter orini\Te e di '-'entire lo stimolo alla

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METODI GR Al!' ICI PER L' ACCEHTA\IEXTO DELJ.O <STILLICIDIO • 1 ECO.

minzioue, bisognerà. fn.rlo sorvegliare per accertare so non orina a volte spouta.neament(·. L'esi~>tenza di una. minzione spontanea accanto allo stillicidiO depone per una. pa.rc~1 dello sfintere .o per un'anomalia nello sbocco di uno solo degli ureteri, la sua. inesistenza per una. paralisi totale dello ~>fintere o dol detruRore. Ma la. minzione spontanea. potrà. anche tnl\ncare nello stillicidio dovuto a continua inibizione volontaria dello stìntere, nel qual caso non si raccoglie orina. in ~escica durante la veglia. Questo primo esam1· permette perciò solo di orien· tarsi, ma non otlre un criterio concludente. L0 ::~t,esso dicasi della con:-;tata.zione di orina in vescica sia per mezzo della perl'nssione, sia col ca.tet.erismo. Noi troveremo la ve::;cica più o meno piena in ca~i in cui la sua funzione è normale, nell11. paresi nello sfinten~ e nella. paralisi del detrn!!ore, sarà invece vuota nella paralisi dello sfintere e nella sua apertura volontaria. Occorre. quindi procedere ad alcuni altrt esami, primo tra i quali l'anali~i del modo in cui avviene la perdita. dell'orina. L'o~>serva zioue diretta è molto difficile e poèo concludente, non essendo possibile det<"rmiuare con la solA ispezione la ~uccessione con la. quale avviene lo sgoccioUo. lo mi ROUO servito p~;.~roiò di un semplce dispo~iti~o atto alla. registrazione grafica dello stillicidio. A. questo scopo ho accoppi11.ti d no ta.m buri di :Ma.rey, come lo dimostra lo !'!chizzo della fig. t.

l Pl;t . •

Il tamburo J1 porta al. posto deJla penna scrivente nn rettangolo rli mica fì"sato ohliqna.mente all'estremità della leva. Esso viene

VF.TODI GBA..ICl P~:R t.'ACI'ERT..I.KBNT\1 DF;LLO c STILJ.IC!DIO :. 1 ECC.

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oollocato a 15 centimetri sotto il meato orine.rio, in modo che le gocce che ntca~ono vanno a hattert- sul centro rli detto rettangolo e ne !!COrrono i n no vaso sottoposto, dove ven~ono raccolte. La distensione. che la membrana elastica del tamburo subisce ad ogm goc<:ia che .cade, si trasmette per llll tubo di gomma alla membraua del tambnro registratore che seguen~ quindi una piccola. linea verticale sul cilindro. A quest'ultimo si impartirà una. certa velocità, preferibilmente di un millimetro per. secondo. Numereremo poc:cia. sul trae· c iato quante linee vertiùali sono segnate su fì ceuti metri di perc·or:>o. .ottenendo in ta.ì guisa. il numero delle gocce per minuto, e misureremo gli intervalli decor~>i tra una goccia e l'altra. Questa determin azione si prolnngherà per lo meno per mezz'ora. e sa.ra fatta da. principio lasciando il soggetto a. sè, fingendo di non badare a. lni e di essere occupati altrimenti. Succtjssivamente ci si piantert\ davanti a lui (il momento si segnerà sul cilindro), osservandolo attentamente e pa.rlandogli in modo da obbligarlo a divergere la propria attenzione dall'atto della minzione. Con ciò si ottiene lo scopo seguente: se lo stillicidio è veramente l'espressione di un fatto morboso, esso non dovrà variare nei due periodi d esa.rne : se invece lo stillicidio è volontario, da principio l' individu~, credendosi non sorvegliato e fissando ogni sua attenzione all'atto che compie, emette l'orina. con una. certa. frequenza. e regolarità nel modo che più 2li sembra conveniente. ~el secondo periodo invece, essendo m soggezione ~d obbligato a rivolgere la propria. attenzione ad altro argomento, non è più in gr~do di controllare e dominare il proprio sfìntere, che non inibisce più con "uguale successo. In questo caso si osserverà che le gocce sono molto più frequenti nel primo periodo dell' E'?ame che nel secondo. Ma. oltre alla frequenza dello stillicidio importa la sua regolarità: qualunque sia la causa patologica. che lo determina, essa i.> continua. ed uguale ; la perdita dell'orina dovrà. esser perciò regolare. Oon ciò non è detto che debba esservi un ritmo assolutamente costante nella caduta delle gocce. Ciò non si avrà. p. es., nell'iscuria. para.dossa, iu cui lo stillicidio diventa. periodico. :Ma nn succedersi affatto irregolare di gocce e di piccoli getti, ora frequente, ora tardo, ~on lunghi ed ineguali periodi di sosta. fa subito d ubitare che non Eli tratti dt un fatto patologico: così in un individuo, in cui nel primo periodo si ha. una. perdita. di 7 od 8 gocce successi ve che si ripete una, due o tre volte al minuto e nel secondo periodo si abbiano pause di ~ o! minuti, il sospetto di fatti non patologici è legittimo. Bisogna poi tener conto della quant1tà totale di qrina eliminata.

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HETODI GR AFICI pg.a I,' AOOiil RTA ~H:NTO D P!LLO c I'Tll,!,[ClDIO »1 ECO.

Se l'in lividuo dichiara che non minge mai ~pontauea.mente, si dona avere una. perdita di orina èi circa. l centimetro cubo per minuto, quinni un intervallo medio di 3" tra una goccia e l'altra: una perdita minore non è concilia.hile con l'asserita mancanza della minZICIDf' '!pOli tanea. s rit bene completare questo e&ame. che si sarà fatto in eondiziott i uormal i, con un terzo periO"'do, dOtJO che ~i sarà fatto bere al soggeLto un mezzo litro di acqua. Riem pieudosi così la vescica, uno stillicidio volontario dì venta più difficile, mentre al contrario aumenterà la per~litn. involontaria d'orina. Qu~sto primo esaule potra p~rmettere ,lli escludere la pre~enza di uno stillic~tìio : oYe peni esista, non si può :mlla sola sna. base concludere pet· nn fatto p!ì.tologico. Occorre ancora esaminare direttamente • la f'nnzioHaliti~ dello sfintere e della vescica. Per il primo esame mi sono servito del dispositivo della fig. ~. che perm~<tte di misurarP la resistenza, che lo sfiutere oppone ali 'entrata di liquido in vescica, determinando quale è la pressione cho una colouna d' acqua deve avere per penetrare in vesr·ica. Tale dispositi' o l'Oust.a di un tubo di \"e.tro verticale (buretta), lungo almeno un metl'o, l fig. 2. A), che ~i può alzart• ed abbassare lungo una scal~ unllill)etrata (S). La buretta comunicn. iu basso pe1· tnPzzo di uu tubo a T la. un h•to con una cannula uretra.le, che si fa. pene trara tino alla porzione m~mbranosa, dall'altro con •me. boccia. (CJ a tubula.tura inftwiore e clel contenuto di circa un litro. Pt-r ID( /.ZO di un rubinetto a due vie (R), o più semplicemente, m(~dinnte •lue piul!:e 1 applicate una sn ciascuno dei due tubi. che partono dalla buretta, si mette in comunicazione il contenuto di quest'ultima o con la boccia C o cou la cauuula uretrale. Il collu della boccia(' è poi ehinso da nu tilppt• percorso <la tllt t.nbo di ''•)tro. c-he per DH!Zzo di utt tubo d1 gomma ,·omuuiea cot1 Il\ parte ulta llelh~ bn· retta~ di là con nu tamhuro di .\1 arey. )Iella hoccìa f'. nella. buretta e nello can11nla uretrale si iutrodute una soluzione boriea. Il liquido m~lla burc>tta -.i porterà all'altezza del pube dell'tndividuo da esauuna.re e ad ngmde altezza si porterà pure lo zero tlella. scala. Inn<iLmudo poi la boccia. t'che si fara comunicare cuu la burnLta .J, si f~trà ::o;>~.lirf' illiqu1do in questa fino a:> centimetri sopra lo zero. NÌ chi•td~rà.a.llora la comunicazioue fra C ed ...1 ., ~i aprirà quella t.ra .l e la. cannula :-le il liquido scende ora iu. 'esci ca, la penna uel tamburo dt Marey, co llegato con la pàrte alta d1 .:l, si abba..,seril: al· tritnenti essa resterà ferma, o q uast (per la distensione dell'uretra). l.ht'utti gli spo,.ta.menci ciel hqui l o dt~ A in(' o viceve~a non rnoJi-

METODI ORAli'Wl PBR L 1ACCERTA\IENTO DELLO c STILLlOllliO :1> 1 ECC.

!J2l

fica.no la pre!lsione nel tamburo di Ma.rey che comunieu con am bedne i recipienti, non modificandosi in quest.i nè il volume nè la. prel'lsione dell'arta racchin•l<l. ~o iun~ce il liquido rlefluisee 1alla. bnrt>tta in ve-

f l,! Il.

soioa., si ha ll'll\ 1iiminuzio.ue della. pressione nella lmretta e quintl i. un a.bbM'Iamento dellllo penna Re - come avviene ,Jj 80lito la prE>ssione di 5 centimetri è troppo bassa., si rìchinJen't la co•ntwica.· zioue tra cannula e buretta, si ristabilisce quella tra A e C l' si fu salire il liquido eli altri f> centimetri nella buretta; si ripete ora lu. prova della resistenza dello sfiutere sotto nna pressione di 10 cen· timetri e così di seguito, aumentando la. pressione di 5 in 6 centimetri. Nel norwnle lo sfiutere cede a 75-80 centimetri di prP'ISioue o anche solo ad una superiore. ~ella paralisi occorrerà sempre nua.

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METODI U&A~'IUl PER I,'ACOERT&KBNTO DELLO c ;,"TIJ,LICJDIO ,+ 1 BCO,

pressione di H5 centimetri circa per vincere la resistenza delle pareti uretrali, la prM'!ione endovescicale e quella addominale. Certo anche il normale pnù aprire il proprio sfìntere volontariamente, ma. in tal ca.!ò:o, almeno a ve~cica piena - e perciò l'esame si farà dopo aver fat.to bere il soggetto - vedremo che la penna inve<~e di ltbbassar.si si iuuA.Izeni. parchi· la pre:>sionc endove..cicaiA è supenore 11. quella. esistontfl nell11. buretta; in altl'e parole il normale, aprendo jJ pro· prio sfintere, orina nella buretta. Naturalment.e bisogna c-he anche qui soccorra l'ttvvedntezzA. dell'~ !'aminatore, che non pnò esser ~ostitnita da ne'~'IUn appare~chio. Sb per es. il sog~?;etto ha diohia.ra.to che non può mai mingero ~pontaneamente e si constata che lo sfìntere -.i apre ad una bassa pressione, si potrà esclamare: c Ma voi state orinando •; se non esiste paresi dello sfintere, si può esser certi che si avrà l'immediata chiusm·a di questo e si dovr~ aumentare la pressione oltre i valori normali per otte1wrne di nuovo l'apertnr~t, intervenendo in tal case, anche l'ttzione rlello sfintere est.el'llo vo lou tario. Volendo semplificare !"esame, si può rinunziare alla regi~trazioue grafit•a ed c•sservare s(llo il comportamento del livello rlt>lliquido nella burPtta, in luogo di quello della penna scrivente. Vèsame più obiE>tlivo e quello per cui ogni simulazione ed ogni equivoco sono esclusi è quello della motilità della vescica. Il metodo migliore tla scguin:· ~ quello di Mosso o Pelh~cani. Lo consiglio. non solo percbè è un'metodo italiano ed ideato dal mio maestro e predecel'lsore, ma perchè i u rea.lt!Ì. è quello che permette di esaminare la. motilità ve~uica.lt· sotto le condizioni più fisiologiche p:>ssibili e di constatare anche i tnovimenti più minuti. Il metodo in pèlrola con· siste semplicemente nell ' introdurre un catetere in vescica. '"~ nel <·ollegarlo col pletismografo di Mosso Chi ba pratica di qne11to iBtrumento non modificherà per nulla il metodo. \fa- a torto o 11 ragioH~-' (e a me sembra a tono)- il pletismografo passa per un appt~.recchio di difficile maMggio ed in ogni caso è tli un certo prezzo . .Perciò ho cercato di elaborare un metodo che non nchiedesse nna ~oven:hia. pratica dei metodi grafici. Hi introdu<'e anzitutto un catetere (meglio metallico, m vescica. e si fissa all'esterno <·ou una pinza ad un sostegno. Il soggotto dovrà :;t.are in posizione supina, perfettamente immobile, perchè 1 mon· menti ò!'ll corpo Ri possono ripercuotere sulla vescica. Al <'atetere fìf!. 3 si inne ta un tubo d 1 gomma che va alla tubulatnra infe· riore di nna. boccia B larga e del contenuto eli circa n litri; questa .(;Ontiene S(>lu?:ìone borica, fino ad un livello di poco più 1\lto della

METODI <lH.li<'ICJ I'ER J}AOCERTAMENTO tH-:J,J,O c STtl.LIOJDlO », F.CO.

\123

sua tubuhttura. inferiore. na questa ultima si stac.:ca auch~ un tubo di gomma che porta ad nna. buretta r,. I tulli di gommR che vauno a.Jla. buretta PÒ al c.:atetere si possono chindere con apposite pi uze.

[

J Fhr. Ili.

La. boccia B è :-ommersa. . 111 un bagno d'a.cqua. (meglio a. 37~ per preservare l'a.ria contenutavi dai ca1pbiamenti di temperatura. In mancanza di un haguo adattato. si potrà foderare la boccia. di feltro. La boccia si puo fis-;are a varie altezze. TI collo della boccia. è chiuso da un tappo a;d UUl\ via che porta ad un pletismografo f) scrivente su uu l~ilindro r0tnnte e di fncile maneggio. Esso consta. di un tubo di vetro di circa n <·entimetri òi diametro (fig. 3) assottigliato ad nun estremità. in modo che vi possa esser innestato il tubo di gomma che proviene dalla boccia R. rJ'imboccatnra del tubo è chiusa da un ijaCche.tto (nTdi sottile membrana animale (vescica di pesce)* o di gommi• della più sottilt>, sacchetto che pende in basso e alla cui estremità è fiHsato nn filo di seta. (4 1. che porta ad una leva soLtostante !O) di primo genere, munita òi . penna scrivente su un cilindro rotante. Un piccolo poso (6) applicato presso al fulcro della leva :;erve di t•ontrappe8o a. quesl~t e tiene disteso il sacchetto. Al principio dell't>Rpe• Si lll'\1\tieoe flel'lribiiA hagn.ndolo oon glicerina ia acqua Ili IO p. 100.

92.J.

?.II~TIIJH OIIAlilCI Pfm t,'ACOE:R'J'A\lfo:JIITO l>I:I,LO c S'l'lJ,I.IOipTO •, f::CC.

rimento ,;i darà alla penna una posizione intermedia tra il mas!!imo abbas ... ameuto t-d il ma,.,simo innalzamento, il nhe si ottiene aspirando un po' di arra dal pletismografo, prima di inne,;tnrlo tdla. boccia in molo che 1l .:;acchetto prenda la posizione indicata nella figura. :-3e il sacchetto fo~;se d isteso, 11 pl~>tismografo non agirebbe più come talE~, ma si comport.erflohe pres~o a poco come nn t.umltnro rli :Marey, apparecchio quest'l che non convìe11~l nsflre in fJUestc) ~eu~>re di ri-

cer~he.

Cusì montato il pleti,inografo. ogni volta che la \'e,.,ciC'a si coutrae il liquido pa-;sa nella boccia B e l'aria da questa nel pletismografo, la punta. del :;acchetto si ahb.ts~erà per H peso attaccalo alla leva, e la pe.nun tracrerà nna linea ascendente. L'iuver-:o an-iene nella dila· tazione d t, !la ve:st·ica. <~na.udo ogni co-.;a è a posto: prima rli cowinci11re la n•gi::.trazione, si aprirà la comunicazione tra l.mretta e bo<'(:ia lJ che anà lo su&. posiziom.~ piil bassa Ri sposta poi la buretta nnch~ tl liquido d si troverà Allo sf.esso livello del pube del Roggetto, e ÌI1 ~·orrispondeu7a di tRle livello fis::.eremo lo zero :li una. scala. millimetrntu . Si chiude a.JiorH la comuu icazione tra boccia e buretta e ~i 1\(Jl'P 11 n elia t m cat.eter~ e boccia. cominu.iando a registrare gh Rventnali movÌlllP.Uioi. Si iutenùe che la pres!!ioue dominante in qn··sto rnornento in ve:scica è quella cht~ con\Tt>nzinnalmente si dico zero, t!lOè quella atmosferica. Si ossen·a. sul tracciato se com pa.iouo mo,·imenti spu11 t ane i. Quelli passivi dovuti ai movimenti dellA pareti addomi111tli, come queHi re~pirnlori, :;ono t'a.cilmente ricouoscihili e :~ceve rabili eh~ r1uelli attivi che ci interessano. ~i tenterà poi di provocare movimenti vescica.li rifie1"si con stimoli naturali: applicazioni fredde, uua. puntura di "pillo. un pizzicotto, un suono di trombH o 1111 urlo. }; noto infatti <·he 1,, ve>wica è il migliore este.:~iometl'o. 8i parlerà anche al Hoggetto cer..:a 1 i1l eli e m )Zionarlo m lUlA. o l' .d tra guisu. Si pa,.ierà qninrli acl aumentare la prf'~:;ione endovescicale: per far ciò ,.,j toglie il tappo HJlll. boccia /J1 si chiude il tubo che V~J a) l'atotero, SÌ npre 'l uello clw va alla buretta. si innalzi\ la bvccia JJ, Jp~genJo nella scala applic.• ta allu buret.1a l'altezza alla quale è anivato 1l liqnido. niunti al livello deside-rato si nclunde il tubo !;he va alla buretta, si applic•t di nn0\'0 il tappo alla boema B, sì apr1• la comunica· zione cc l catf\tt<r~ .lopo &\·er messo in moto il cilinòro rotante St ripeto·ull alloru le provP già fatte alla pre,sion~> zero. T...a pr~ssione si aumenr11. uncora due o tre volte, arrivando fino a va.lor1 di :WO o 300 millimel ri d't~equa.. Ed irdìnA si rE'g'Ì<;lrano ancora i m·>vimentl alla tJressione zero.

METODI f:R \FICJ PEK J.'.*<COil:nT\llESTò DEJ.l.O c s'fiLr.ICtolO •. ECC.

9~1)

Nel normale compaiono lllOvimenti spontanei già a pressioni appena superiori allo zero e diventano sempre più escur~ivi andando alle torti pressioni. Tutti gli stimoli poi determinano movime11ti notevoli il q ualsia~i pre-:sione. Nella paralisi del detrusore non nvremo mai. nè movimenti "ponLanei n~ provoeati. Innttlzando la. pressione, osSPrveremo una clll'\"1~ regolarmente discendente, dovuta al riempimento passivo della ve · ecwa Il contrario avverrà quando -;i ~~bba'>si il livello della bocc-i11 IJ. Re invece esis1 e puresi del detrnsore alla pressione zero, o JIOCO dtvers •. , non si hanno movimenti. occorrendo 1ma certa di:-.tensione di q uest.a per provocarli. Aumentando leggermeiJ te la pression.. , si avranno movimenti poco escursivi, che cessano per ulteriori aumf'nti della pressione, che netermineranno in vece nn a dilatazione pas-;i \'a della vescica ugualt· tt q1,ella. che si ba nelle paralisi. Se st è constatato che la motilità. della vesoi<•a è normale, non sarà. male finire l'esp•·rimento, riempiendo la ve;~cica. con un litro o poco piit di liqnido, prima. di ritiram il oa.l.etere. Il so~getto allont, se 1mcne ptiuta nega va òi pot,rlo ftue. oriull. normalmente. perl'hè è più in grado di dominart' la propria vescica ed tl proprio sfintere. . 'l'utte q ueshi prove MODO perfettAmente innocue se fatte arti.ç lt'fte, e quindi rientrano tm quelle ammess•• dall'a>verenze 2-! dell'antico elenco. Naturalmente essP permP.lLono di pronunziarsi cou cosc·ienza e :'!Ìcnrezza sull'esidtenza o no eli un'infermità, ma sulla loro base nou si dovr~~ nella tnassima parte dei ca:~i azzardare un'asserzione di ~i mutazione. potendo lo stillici«lio non patolog1co eR,ere l'espressiouA di um\ cattiva abitudine. Si dovrà quindi accontentat·si di una dichiarazione di idoneità. teuenrlo prf'sente l'avvertenza l!l del nuovo elenco (:W del ,·ecchio) e la,ciando all'ufficiale medico del corpo di rieduc1tre convenientemente il soggetto. Ciò non ostaute, dato il grande numero di enuretici che si pre~entano all'osservazione e data la difficoltà di un accertamento con altri mezzi, credo che que-sti metodi meritino di essere UMati. Con una buona orga.nizzn,zione fii possono fare 3 o 4 esami in una mezza giOrnata.

LE LBSIOII DA PLORITRAUIATISII CONTUSIVI (AUTOCONTUSIONI) Nota fisiopatologica e clinica del prof. C..e Blellllll, tenent~ colonnello medico~ ordinario di medicina legale Mlla R.Universi.tà di Siena l traumatismi contusivi lie\·i, multipli e ripetuti, ind11cono sui nofltri teFJsuti alterazioni complel;se, che vengono comunemente designa te comti lesioni autocontusi'fc. Tale designazione però non è esatta se non si limite. ai ca~i di Je,;ioni provoce.te, giacchè in svariate contingenze lavorative possono verificar>~i, su di una partP o sull'altra del corpo, pluritrauma.tismi contusivi, tlonde derivano lesioni qualificabili come prof6S8ionali. la cui perfetta identita fisiopatologica, e fino ad un certo punto anche clinica, con quelle determinate-dai provocatori non fu colta se non tarllivamente, e, solo in Italia, da Mori e da mu ~r i primi. Quando le lesio01 e.utocontu<~ive si osservarono eire. dieci anui fa con ~ingo· le.re frequenza in alcuni gruppi di lavoratori in Ginevra. non si pew~ò inf1Ltti, prima che une. delazione mettesse sull'avviso, lllla ipotesi di una pro'\"oc:\l!:ione, ed aceaJde allora llUello, che COStantemente Si verifica in qua!!Ì in tutte le le,ioni provocate, che cioè di solito la eventualità della provocazione non si atfaccia e non si discute. T,e t'orme m• rbose provocate s'inqu'ldrano in qualcuna delle malattie già note e, se non si adattano a ne~sun quadro patologico, si pcn~a ad uua forma nuova e come t a 1e ltL l'li degorive. Cosi è accad .to che il Secretnn descri<1se come lesioni, in ma&:;~ima partu di origine n.-!urotrolica, q oelle forme che l'esperienza ulteriore, indipendentemente da ogni confessionu dei provocatori, ha .limostrato essere artifìci.,se, e l'edomn duro, come 11gli ebbe a chiamarlo, fu accolto come una forma nuova o non mancò nemmeno chi, anche dopo che il Po.try pubblicò le confe~s1oni ottenute sul modo di provocnrlo, tilenne •:he qualche volta potesse rappresentaro l'efl"..tto di un monotraumath;mo. Allora <~i si sforzò a trovar segni differenziala tra la torma monotraumatica e quella provocnta e ci si illaqucò in una serie di inrlizi fallaci ed oxtra-medici SbDZil cogliere l'identità colle forwe prof•·"· sionuli, "tmza penetrare il meccnni,mo li·<Ìopatologico della lesione, senza conore· tare una sinton,atologil> decisamente indic-ativa. Mori ed io dlmostrammv la idcotiU• tra lo t'ol'ln~ provocat" ,. quelle pro· ft~ssionali dr• contusioni lievi multiple c rip tute, e nel 1912 io inizini nel mio laboratorio di .;iena delle ricerche speriment-lli, che ci permettono di cogliere ni foud-> la fisiopatologia e la clinica di queste fol'lnP. ~ci rouslutono di npprt-z:r.1re sicuri elementi diagnostici.

•••

T..o 100Jalità df'll'esperimento si pre;,cntavnno molto S~Dlj'hci e facili • .Noi snpe· vamo dallo confc sioni dei provocatori che con t JStom lievi mnl iplo o ripetute val vano n determinare quPlle t li le-ic.ni1 e avavarno dimoslrnto <>h quan o, .per le opf'rn?.iom lavorati \'e, venh·a UIH\ parte do! corpo ad essere co11tusu. IievenH•D te, moltcplic 1 ento o ripetutamente, si avevano fenomeni simili a quelli oss rvati nei provo ton, l'hP v ivÌ\Do ir tl'rpretat' co1r formnr.ione di bor e si erose, di lipomi, di :fìiJrolil'Oml dt ,•alli . .Noi nonnvevamo du1 qtto:l la !tue n t o he mctt re

927 in essere sperimentalmente le cause di que-.ttt IP>o:ioni e "'e.Jerc con quAle meccanismo nsiopatoloa:ico venis~ro a prodursi. gcegliemmo come animale di t'<~perimel•t{) la scimmia, sia per la qua"i perfetta identità, che ha la cute eli questo animale con quelh dell'uomo, sia per la conformazione anatomica delle diverbe p nti del corpo tanto ~imili n quelle del· l'uomo cosi da permetterei di ottenere lesioni, che auche nelle parvenza estMiori riprorluce<tqero quelle oq;;en·ate nella patologia umanft. l '' ~ultati delle esperienze non potevano e>~sere più Roddist'acenti, come del resto ern t•revedibile, dato che noi possedevamo la conoscenza perfetta del mezzo Ie~ivo Ja. impiegare ed eravamo certi che ne<tsun altro elemento e<~tr .neo od iJuprecio;;abile pot''"tie intromettersi Del meccanismo fìqiopatologico, che si indagava. Inlltggendo alla ;;cimmit< contn-ion· lievi, multiple e ripetute ed iudagnu·lo istologicameute i f.~tti, t>ta pungendo il tessuto, che sotto i traumatismi multipli si ed~:matizza, !!ia e3cidendo dei J•llzze~ti di cute a vari periodi di tempo, noi po:'siamo seguire - e non mi ffttmerò sui dettagli cousacra.ti nelle mie pubbli· cazioni ed in quelle del mio cari.'ò<timo l! br:lvo e.llievo capitano medico dott. Oin· seppe Bianchini - le alterazioni patologiche, che 'li mducono nei !lingoli te~!luti. Da prim,t noi troviamo cbe la pnrte Ai edematizr.a prontamentll ir. seguito alla. battitura; il dito, r.he preme, vi la.'>cia Ut•'impronta spiccata; la puntura,& mezzo di una. siringa 'rur,;iui, fa aspirn re un liquitlo sieroso o 'lieroemorragico, eh.: contiene da prima numero>~issimo e piccole gocce ~ra.-;-.o ...e, le quali a poco per volta si raccolgono ed in gran P<ìrte v!lngono t'agocit11te dn leurodti n nucleo polimorfo. 1/epi· dermide ci mostra la formazione di vescicole intradermicho con la volta co"'tituita da una. parte dell'epidermirie e da residui connettivali delle papi l le del derma, con un contenut~ formato da ·ostanza. amorfa, da detriti ct'llulari t• da ombre di emuie. Dali& rottura di ')Ueste vescirole pro\·iene talora, se ~i continuano le ba.ttiture, un'ulcorazionc con fondo neerotico. Talom lè vescicola ;;ono soltanto interepidermiche; in queste ,J tetto Ìl co,..titni!o, come la ba.'le, da uno sdoppiampnto dello ~trato !ucid", mentre lo strato comeo si ~faldn e si ùbta.·cn arricciolandosi ai lati della vcscicoiR. Il contt:'nuto della ve~cicola è formato da detritì cellulari. Intanto lo cellule dello strato hn. ..ale malpighiano proliferano vivaceme11te e ~i vedono 11 poco per volta dei gettoni epiteliuli formati da alte cellule clavi· formi, disposte 11 palizzatu con la 1nnggior p71rte de1 nuclei in dh·i-•ione od in \'Ì&. di e~SQrlo. c~n.,i, n poco per volta. vengono a•l essl're spinti in alto ~li strnti corneo, granulo~o c lucido o pianeggiata, con lo strozzameuto delle Jmpille del derma, la liut;>a d i (•onfiul' tra l'llpidennide Il il dt1rma. J1 tlerm1\ ;,•ticolare nmane in ma:,;. sima 1ntegro: nall'ipoderma si banno flltti di sfacelo, di di-truzione ed infiammazione; ~i r1Rcontra edl 1111\ intonso ricco d1 elementi morfologtci, di eritrociti o di l ucocit1, sfìbrameuto del cotmettivo, ''Jll'zzettamento delle tìùre ula'ltiche, distrulono rlollo lo~go gmS3o e r pnn hmonto del grao;;~o r1dotto a NOttili goccioline e come emu 1onnto. Si hanno \Jt.erazioni delle }1aret1 vasali,l·ho mostr.wo l'l'ndotelio dell''ntimn r1goufl to o staccato o caduto dentro il vaso, le tuniche media. ed est rnn leUiato~e. iuliltmte di glob(tli rossi, fuoruscent1 per diapedcsi, P. d1 cellule roton . I va 1 in gt-nore sono jperemici; qualcuno trombizzato pit\ o meno }11\rz.iahueiitC. S1 trovnno aucho qua e llt. delle emoJ:Tagic, più o meno este c, uel d<"rma e 11 l 'ipo rma. Dùpo dicci o quiud1ci giorni di battiture nella :-cimmin In cute dtv nta spesc:u, ur , non improutnbile col dito, e, dopo la sedut di pluritlnuutRtismi si tumefà a s1u lieve ente cd in ogui moùo molto ntcno d1qu nto prima accadeva. Continua

J,E LESIO:Sl DA 1'1.1 HIT.ll \UM ATl..,~ll OONTOSIVI , !Wf',

nell'epidermide la prolifeu.zione dtJUe cellule ùcllo strato ba'lale, co~iccbe que'lte invadono il derma con dl•i gettoni epitehali e ridanno, por ,!!oltro meccanistno, l'apparenza festonata al confinll trn opi1iermide e derma. Il derma reticolare non mostra alturazione tranne nei suo1 vasi, che banno le pareti alquanto iRpe;<site con infiltrazione }>lll'vicellull~re dt•l connettivo perivasale. Nell'ipoderrua l'edema diminuisce notevolmente e pre~·nta pochi elementi morfologioi; il gras~o. emul::.ionato iu gocciollhll, si trova in piccolt~ quantità libero in mezzo al tllSSuto, le Joggu adipo~e sono in preda a fatti ìulinmmatorì e sono circondate e ~o,tituite da counettivo giovaue neoformato, che inviluppa e coinvolge pure le gbiau· dole sudorifere. I vasi ci preseu tauo fatti di pE>riartarite e periflehite, mesoa.rte· rite ed endotiebite. obliterante: molti, ::.pecie di diJscreto calibro, presentano trombi in via di organiz:.~azione. 1 nervi cominciano a presentare Regni di neurite inter· sti?.iale. Continuando ancor,, le L., ttituresi tro'\",l che la cute, fusa ~o l sottocutnueo e durR, non si impronta 111Ìt con la pres::;ione del dito e nou si tumefà con le contusioni. L'epidermide, adattutnsi evidentemente ni pluritra.umati,..trli contu ·ivi, nou mostra più la )lroliferazione vivace •lello strnto ba,..~\lo malpigbia.no e non proseuta. più gli sfaldarnenti epidermici dello strato corneo. L'ipoderma si riduce ad un ammasso di connettivo neoforma.to, ormai divenuto adulto, perr.or:so d11 capillari neotormaLi, senza fornla?.toni adtpose, senza vasi d'itnporln.nza, percltè tutti ohliterati, con scarse glandule sudori1ÌHt', petcbè compres-.e, atrotìzzatt} ed iuvn~e dal connet· tivo ueoformltto, coi nen·i in pre1ia a profonde lesioui di ueurite interoti:ttale. Se Ai continua tmcora, i fattt distruttivi e proliftlrativisi o~servuno nel cellulare -.ottocutaneo !'lerupre piu profondamente e vengono ad avcr,.i iuoltre alteraztoni simili dt tutti quanti i lth'llti. borlittl 1 teoos1noviti, perwstiti, e.-c. Si capi,..ce l'ucilmeute pot come il connettivo Dt!Olormato talor~t si lumelli in qualcltn punto e possa. avet>.i cosi In formaz10116 di IJorse siero-e succenturiatl', le quali, sotto il ripeter:si dei plurlltauwo.tisml oontu«tvi, po~<~o~ouo amnentart~ molto di volume. E $'intende, Buche iudipeudcntemeute dn quello, che l'~'pcriment<> c1 ùimo«trò, ('Ome nn monotraun... ti,.mo non iuductl tnai Iesioui ~imili a <JUellu ora dl•scritte. Nell'uomo i fatti sono d• ben poco •H versi; .~oltanto il derma retkolnre è piu comprome,.so di quello che non ~ia nella scimmia, tueno·e h: alterazioni cpider· miche "oJ.Jo tllinol'i ed aiJiJastall~ll. w rtu:t.rùo rispetto a quelle, r.hc sì ottengono nella. -cimmia. Ciò for-.e sta ìu r pporto con ill minor r"~istenzn dell'e}tideruude della :Sf'Ìmmta, che 1\bttuahuent" e plOtPttll da. UU denso .Stt·nto di rcli, UlCULre queUn dell'uomo ò più KbttUI\tu. .,gli sLiruoli e::.terni, e colla minore resistenza del derma reticolat·e •1ell'uomo. Non vi è dul.tbio dunque :;ulln identità del prO· cesso, ch11 uoi abhi.uno rq11·odotto S.I-H'l'lmeutalmentll nelle NcimmitJ e uell'uou10 e non vi è duuLio aleuno lll!ll\tut·no :sull'tdentttl\ C?n le le.<~ioni profe.~iouah .

•••

Il proce>~>~o fisiopatologico, che l'e>~perimento ci ha permesso di seguire nelle -.ue varie fu;~i, è un proccs::.O iuliauuuu.torio n decon.o cron1~0 ed a carattere iper· 11lastico. lo non vogho iuJugia.rmi a. di:;cuterne le più intime ragioni. giacchè non mi sento di ntl'ront11re qui il prol.tlema complesso delle cause della tlogo~ii a. me basta di Cre rilevare co ue ormai sia nmmesso che i te~suti in isfacelo- quale ,;i ha per effetto delle contusioni lievi multiple e ripetute, sio. nelle formazioni adi· pose dell'1poderma sia n• connettivo, -.1a. e\tll!tualment in altro ll·s,.u to- ~ouo capaci d'JDdurre :;timoli. di nlitura chi nuca, rtl proce;~,.,o flogistico, donde la~ neofor· m azione counetti vnle, chtl rappre.sent11 L'el:iito di rip11.raztone del proct.sso stel!SO.

l l' l.

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I'Ll'lU rt.Ul MA1'1SMJ

O~TU .... I\ J.

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929

:Non ., fluncple il r·nso che ..,1 continui~~ de,;;;iJ!:unre lÌSIOpn.tologirr,uumle e clinicalesioui roll'r>!;pl"<"hioue n<~atn d, 111olti eli l'di'ma dnro, giacchè cosi non ..,j prr.:udo di lllJra che un ~;tntoma -.olo; bi-<o~ua ptrlnro inror• di lesioni da cout u.,ioui lievi multiple c r pctut« o dn tlhtritrautnntt m1 contu tvi e - tratt!Uldo~i rli pl(lvocatori- di Je iun1 nutorontu 1ve, e dbtiugtJPre il periodo rleJJuiufi(. trazion11 eia quello rlellt\ II·Joformazion• <'OIHtQtLivnle ptù o 1nerw estc•st• od avauzlttl\. Oopo qnnnto al•l•i•uno l""PO"LO snlnu·r• nni;;mo fi.;;iopa•ol >gteo ilofle lci»Ìoui in parola. è C:tcilll intenoler come. se i 1•luritraumat .. un -.i escrciw~nò su li una regione, in cui si sia pro\"ocnt 1 In. "t.'hÌ con un o ...tnr.olo al cn·colo r~>fluo, SI nLLiauo •h•gli ctl',·ttr sO)<IImzialuter<tC idt>ntiei, pu<f> cor1 qu~lche ditl'cnmzu. in al~uoo modalitlt, nu•. >lopt'llllutto pii1 sollt••·iti. J'.: chiaro t•ou.l' ~~~ un11. pnrtu edemntiU<ttn, in cui il eon nett1vo è di-,,;odat<> PÒ in J>lute frantnm•to dnl tra~ndat.o, cbo ,.i ~i effonde, i plu ntnumall«mi leJa11o più incihueuto e più gn\\'emente i te,.3ut', dove qu ndi .s1 an.\ pii1 ~<ollecit.\ lA. infìltrn1.ionP e pìit RbbondRntc ]n neotormn7.ÌOJII' connettivale. Il provo•·n.toro perr) prO\'\<•tle, iu questi casi, A. prote~g.·re la epidermide: altrimont i qu• st., dato i'luzuppaHICuto etlematoso, dà piìt fucilmentt; luogo alla forflt.IZ on., Ielle ,.c,f'icole. e'•e, O\' pro~eguano i plul"itramnntismi, si rompono e lasci tno P cor1azwui con ~ucces~t\"e ulcera.zioni del dorma. S1> dunque il provocatore vuoi continun1'ti I<.,IJe mnuo,·re ed otteur.re l'etfetto, deve evittno questi Ili• convt·uitmll e proteg~lln' la pul'll' cou qwdl'l1 • corpo sotlicc, cosiccld In stimola<~ione <iell'llltidcnuulc è minore IJ -ono meu • Pvidcntl i fntti, rhe 1IR e!'~a deri\"ano. ::>ia nelle forme pure, ···o da contusioni he' i multiple e ripetute Poi tanto, sia nelle foruw mi-.te, ciot iu quelle, H elle qu t! i i pluritraumatismi si esercitarono -u eli nun pute tl<i ·umt1uatr•, noi inteudinrno come ~li l fletti del momento la<Jivo .:iR.no più fort1 quuudl) nl di,•HlC• <lei punto LIIHIIIllltÌl'.?:llln o;i trova 1111 pi •noO!I!ICO, \ edremo tra un momeuto l'tmportauza cho ha qu !lta circo~tanza per la diagnoSI elini ca. lllt'Dl<~ quPste

•"'•

l nu•z1.i, rl)t qunli i plmitrn IIIHJ.ti..;m• contnsi\·i SI • ~•wcitHno, SO!Co n~~ai HVR· y'ati. Ila! <'on nn10 llll'Stuh' li lcg1o0 si è JllSsRti al s ,. •!tetto Ili l't!lln, 111 fonJ,) !.1 g m Pila, al c u cl11nio. da mine,trn. :; p~'rcuote nnclw con la mano a pugno <O. n1 rta: ~i ~!.atte l psrt• ·ontro il suolo o contro.ml Ra'!so Si costumi\ percuo: tere n. p trtee C'OJl rt.<, l't 1 J•Cl r ndorc m• no moJ,,..ti r1cono~ ·i bili gli effetti dei pluri t1 ltlllttismi, "iR pcrcht\ • ,.:scutlo pr1·t'erllt riai militad gli arti inferJOr·i, torn!l ru,.Jo n sroprir'!i. Le l;fldl d1 elezione SODO gh 1rti mferiori, S[•eCJe il jl;lllOCchio e) rticolazione del ptcdo: sono fJUn,i abbn.uclonnte le llliUIÌ, preferit • iuve<'e dagli operai as,:;ieurati. Altre r1•gioni, quali la sa~ralo o l11' u<'JOilllllln, sono --tfltil pre~celte RoltanLO in <Jlll:'~ti ultuni tempi. 1 lenomeui, • 011 cui le IMiou da ront.uc:ioui lievi multtpl~ o r1petut11 !l ruamte'i no, s no in p11rt comum a tutte le regioni, noli quali lo lc~ioui .. tesso !lÌ rb ont1nno, altn 1uvec a:osumono uu carattere peculiare a <~econùn della regione ~celtn. Non tJ ùiiTif'.ile, dopo fttmnlo rlbbi~tmo esposto, rend1•1' i conto òt,llaJcuomenologia clinica. Avrerno cho la parte nutocontusn snri1 tumoflltla o talon\ l g~ermente arro,..sàta; la tumt>fn1:ione p.tsto<:a, ~fumantesi grn.dn~lmoute. sarà impronta bile bene alla pre~"'lonc dol dito. Talora si o ~crvern.nno delle piccole pnnteggiature ecchimotiche o dE'Ile vibici,' talorn delle suffusioni ecrhimotiche, pii1 o meno este!':e ron delle !'!fumature di colorito ginllo·verdastro alln perit'el'in dPila regione tumefA.tt '· Qualche volta que~te suffusioni ecchimoticlte non sono visibili se uou 60- t;!orn~lt di ll<ttll 11111 ""IU .,.,, - Ftv Xl.

l E Lf,lONl UA l'l,U RllRAUllATI"'!dl COX'IUSI\ 1, €CC.

comprimellllo le pa1·tu per mezzo di un vetto o di,.lendendo la cute per meu~ dello due d1 ta, che comprlm~tno lu. cute ste,..ì'll e si allontanino l'una. dall'altra continuliudu Jn. <'Olupres~ione. :-ii vedranno speHRo delle pic.cole vescicole epidermiche qua... i miliariformi. talot"!l rilevabili ;;t>ltanto con l'aiuto di una lento. È raro nella pratica militare chft t~i arrivi a. vedere tutti questi fenomeu i cutanoi, che ho chiamato «le sp1o .-, ma è invoce fru•1ueute t~ovo.re i residu1 di questo vescicole ep1derm1ohe o intradormichc, che ,..j pre..entn.nocome dei J>iccoÌI ,.codellini dPIIu tli ntan.:~ioni di un!\ porzione di grauello di miglio, iu, rui app~~.re ph\ lucente la cute per In sottigliezza dell'epidermide. Si tfovano qua e là, se lo. parte è coperti\ di peli o, l'SO quosti sono grossi e rigogliosi, qw~lche polo tronco u<l intorno allo sbocco ùel follicolo pilifero raccolta unn. piceolt quantità di secrezione giallnstra, che .,i presenta como una. piccola cro,ticina. A poco a poco la turueh~~·one si fa più <iuru, piu oirL"oscritta, non più cosi facdmento improntnbile alla pres ione del dito, mentre l'epidermide s. fa più lucida ed assume uu colorito violo.ceo scomparente con la. pressioue e tosto ricomparente. V1a v.ill che la tumet'aziouo si mduri•ce, questi caratteri dr lucentezza e di colorrto violaceo delll\ cute si fanno più uro.rcat1; sono più nbbondl~uti i peli tronchi e talora si ll'\ li\ scompr1rsa dei poli o la presenza di puli gracili, sottili, che contrastano coi caratteri dei poli dello. regi ono circostante. si \'cd ono laldam n ti dello stratO corneo, che si avvertono talora. come un 'rlcCrolo segnante quà • là l'ori~ della regione traumatizzatu. Lu. tumefa:done fini-;ce col di von1rc durissima, quasi laptdea, o la J elle, che la. ricopre prende spesso un colore mtensamentc \'JOl:tcoo qualche volta 11-\òsa' p;curo. La ivrml\ dello. tumefazione è diver~n a seconda della regione, ed è più o meno estc«a in essa; fanno corpo la cute ed H cellulare sottocutaneo cos1 Intimamente eh~ non ~i l'iesce più ,1 sollevare In cute in pieghe più o rueuo spesso. Qualche volta c'i! una ado.'!iono co,..ì iutimn, anche coi tessuti profond1, che hn co111e un ulocco solo di con~isttm;m lapide11, che si approfond1~ magnl'i fino all'osso. Al dt otto dolio. tumefazione o nello spe:-so10 d1 es~-a si nvverte 1n cct LI ca<~i In pres•mz1 •ii unto horsa sierosa. di nuova torJna1.ioue o l'aumento th volume di utlll. bor:>a if'I"Oso. nelll\ regione. Accade anche dt avvertire come d(l}le dnt licature Il• Ilo. 1areto di que<:~to bors••, chu pos..~ouo dart• l'ltnpressioue della mobilità dolltl horst le«se. Se il provocatore rinnova le manovre rontu~ive quando si è giunti a quest'ultimo "tadid, che esprimo l'avvenuto. neoformaziono counetth·nlo, non sLha nelln 1.onn indurita la formazione di edema o la presenza di ecchimosi j}edemn, al ca o, lo si trova all'intorno ed ivi si vede apparire eventualmente la colora· zione verde-giallastra piil o meno inten!la della ecchimo:;i profonda. La tumer.,zioue. tlfcevo, si modella, specie quando si l> ciunti 111la ncoformll· zione connettivale, e si vedono più -.piccati gli effetti dello mnnovrl\ dr contr<> al pumo osseo sottosta11te alln rogiouo autocQntu>~a. Cosi. se In règione prescslt L è il doi:'~>O della mnno, si avrl elle la tumctLziorw si localizza u di uno o più mcto.carp1 c ha in del.initivn lm tumoretto affusnto, che 110 egao Il decor,.o. Se lo con tu ioni BI mfhggono snlla. regione rolul1cna., noi vedremo loco.· lizz.·u · la tumefazione nl dtsopro. della rotula; se nelle reg10ui laterali del ginoccluo, :;ut condili esterno ed iutcl'tlo del fcJooro e sulla tubllto,itiL mtern!l od es rna d Ila tibin. Una localizziLZlone chiaramcnte dotermil1atn non RÌ nvrà como d1cevo), no qoan o si sin "JUnti .Lllo tad10 della ueoformaz1on conn t ttvale o lu IDnuovr i:mo ir.terrotte, m auohe :;ull'inizio d lla torn n uno. coJtn.

prevalenza dell 1 tumefazione sull'oo;so otto tante la i avrà. E quando si tratti di \llla regione, in cui il piano O'iSfiO !!Ottostante alle parti lllOlli SÙ\ spostnbilc - come accade nelle regioni articol11.ri variando opportunamente la posiziona delle ossa. che compongono l'articola?.iouo, col fare e eg 1irc i vari movimcllti possibili, ~;i :Lrrh·er.\ n cogliere quell' att••ggiiiiiient(>, in •·ui ,·, m~I>~~imo ùella tnmofaz.ione coinciùo cou ln sporgenza dull'o~"o sotto~tante. E cosi noi nrriHruuo nche a stabilire in quale po iziouf1 t!ella parte l manovre autoconws'ivo ven nero in t'erte; p sizionc che del resto si rinnova nei singoli a-;i con una certa rogolnritA. ;s'oi abbiamo, per e..;empio, che 1ml ginocchio porcuoto uella po iz1ono della gam'ba fie':lsa per il solito ad angolo re~to sullA. COl'ICÌa. lu questa posizione i destri percuotono solitamente tml lato estorno del giuocehio destro e 'lUI lato iutertio del giuocchio !linbtro, i 111 wcini :sul law e1terno dul sinistro ,. ~ull'iu· terno rlel deo;tro. Noi trovit\mo CJUill'li il rulls'~imo di tumllfa?.ioue di couLro al .:ondilo interno od t•st.erno e,.;clusivamcnto o A.lla tubero,tlit interna 'od e<~Lt>rnl\ della tibia. o su ambedue queste "'porgt•uze ossee rispettivamente sul lato nterno od e'lterno. ~ou sto a moltiplicare gli t c;empi, giacchè basta cbe l fatt , importan· ti i t o per la dia~no»i, sia enunciato, pt•r trovnrne poi facilmente le modalità di e· t.rin~ecaziono a S• ouda delle singole rl'gloni. Non ,;to n t'ermartni sulh• ,;iut.omntologin dello lc~;iom più o meno profonde (borsit., tenosinoviti, tutdti, per1ostiti oi'IAilirnnti, ere.), ~incrhù i stutoll)i di queste formA morbo~e non si differenziano du quelli 01-dinari, so.lvo pilr In localil'.zazione esclusiva o provRlente a.l lisotto delle lo<;ioni cutntH<'. Mt premo olinuto far menzione di un fatto, che ho rilevato in questi ultimi tempi e !iU cui mi ri erbo di ritornare quando abbia potuto p1·ectsa.rne maggiormente lA !'lpecmli outiugenze nei ri'lpetti del meccnnisp1o fì,.iopntolugico e della sintomatolt'gia. Quando si percuote, verosimilmente con un corpo a S\lperflcio as i lar~;,1 c con una certa energia, su di uua. pu.rte, q un le potreLbe esso' e 11,\ cosctR, in cui il piano o s«t)O è molto profon•to c gr11nde lo !l)Je"soro dolle parti molli, noi po~~iamo avt~re ·he gli elfetti dci pluritrt111mati~rnt "i di"p1eghino a prevnlonza sui tPs~uti pro· fon i. cosi dtL aversi infiltrazione ilogi... tica delle mns!IC mus~olari con successiva nooformazione counettivalr e mac:ari con fatti metaplnstici, enza che esi ta ad ren1:a delln. cuto o del ottocutunco e< l focol.uo profondo. Tu que"ti casi, cbo pa sano per reliqunti di un monot o.umntismo contu~ivo dolla parto ricca di tcsButi molli, le al~ra?.iolll della cute, cho io cl1iamo • le >'~PIO , souo nunimc, ma ad un attPnto esaruo, suflìci~uti }JtJr illustrarci la vertL natura della le<~ione. Nelle forme ml8te di sta~i proVOL'/UI\ ed 1\\ltocontustoni:-nao uoi nhhinmo robe t ulto il >legmento ~istale di un arto ti ode~nntoso; in una zona- quella el1e pHt ò adatta per praticare manovre autocon tush·e e per ri ..entinac, data la presenza. di os a più direttamente sott6..tnuti, più marc~ti gli effetti -si trova, più sollcrita eh nella scdA di elo·zionc della ncolormazione conne tivalo n tipo pseudo l:'lafantiaco, la inflltrnziono e la neoform11ztoue connrtti'Vnle J,a cute in q\1 ,ta parto .IR um spesso il colorito cianotico, JIC entn l tron utur dt•t pel1, la rolllcolito, l'tspetto Incido, le esrora~i llli epidermwhe o que"tt fatti 1:1i nc;so~inno ngli t~lui, rhe ho sopra d~>"r.rttto pnpri d1•llu stML ('rovor.ata. ,Nelh-1 ÙH'me miste In twoluztono del pro r~;so in lotto dai plurttraumat.Jsmi è ptù 1· Jlida e ue di«si J:;iiL lo rar;ioni. Noi vedremo perciò che l'il urir i della tumefaz1on è più rnp do o m ton"o che neli lesioni autocontush c pure.

!.E l E'l o:-;1 IH l'ltl RlT&A MAl."-lti

UNlUSl\1,

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.,•., La di;~;;nosi dello lesioni a.utocolltUlilVII II'Ctlutt ò ttb'"'l t'a1·1lu. U• soccorrono a~ovt•ntu ora. l'uno ora l'altro dei fatu cuLalttH, cho abbiamo n• co'un.lto più sopra, cd in oas" dubbio l.l puntur.la mozzo della 'fur..ini t! l'esame del hqu1do est.rotto con la l'rc~enza dolio ~occioline gra.s:-ose farà dilegualll le twentuah incertezze ed m ogni moio ci illummt!ranno il decorso e la localizzszione •Iella intìltrazion~> e poi dllll& ueoform~t:~:•one connettivale. :\elle forme più o meno rwanzute ~ono IJUR~l ~empre le app.ttenze dcll'ep dor· mi de , lell'appt.rnto pilit'ero, oh o ci form cono dat:i s1curi o nello formo o.utt h 's<lllltl l , distribuzione pecn.liart' della ueoformn?.ionc connut.tt vale raspcLto aU .. o~:;a -<otto,.,Ltllltl, l cat•attcri ùella t'illl.l t: la fuslonò di eillia col cellultuu !'ottocutanc·o '' ruagn• i o•o• l(•ssut i Jtrofondi 'arrnunu .d ori~·nta.rci. lu ogni moùo }'Oi la escisiontl di un pezzettino da <'llt" d11ri• mezzo Poli ~'e...ame isto ogico d t certilicnrt l dtaguo~•.

diffirtle o l.1 oliogno i quando !e coutu:.JOU} hcn multiplo e rt!Jetut. non il cellolttro ,.,otto•·utauoo, m t h111ono md o t tu anche lt.!si •Hl ptù proforulo Htlllo hor..,e, n• i tendiui. noi mu coli nelle ~ino' iBh nrucolarl, nelle O>~!;u, ecc. Jn qu~sti ca.,.,i doubHuuo prima d1 tutto decidere " vi "iano ~;t 1to o meuo m onu\'l'tl autocontustve sulla pnrt e, dati> cl•A questt 111 111~no v n tc.ttc, so ahuiano mppm,unta.to o meno la ntiSIL delltl .tltu! les:ioui o ~d a qnusLc, altrlmuutt prudotw,jl, si Hiano sovl'RlJposte. li pr1ma punto ò di pii1 facile soluzione tterohò o 7i sono lo co~ i detto c spie .., cioè quelle lesiom dell'qHdermide e dell'apparato pilifero, che non '}lO~Sono verificarsi altrimenti o 'lum.to non vi sono e si trova solo lo i_..,possirnento cuta.nco con uua localizza tone specitd<• rispetto Il Ili' oilsa delln 1 ••giono. In tnLti o due i ca!'li sia111o sicuri che <mila t·egwue .,.j C.'lt rei t rono traumi contusivi multipli e ripetuti ma, non possiamo dir(• ~:;enz'altro che J, lesioni sottostant1 rlpetnno la stessa origmo. Qu >~te p ono csscr6 poste m rapporto 001 pluritraumati:;ml ~oltanto qua.ndo le tracce d1 es..i sulla cuto e sul cellulari' ottocutanco g111nsero fino alla. nootot·mazionc con· nettÌ\'Rle, giacchò, "o non si tos::;e anivati hno a questo 1•stl·cmo, non si 'ntonJ&robuo comt: <Ve ero potuto gli ofi"etti delle azioni tramnatjzzantt f rsi scntlre 0031 profondamente. Di pui tnh l -.ioni protondc, puro csten1endo 1 sovente al dt la del punto dov ln maggior ..pe:; czza della uooformRzione connettivale cl indica il maggwt cff..tto d••t plnritrau1 ntismi, devono avere irt q\llll punto, sn nou ln esclu,.ivll, la pre\·aleute locnlizzazione. Bi de\'e oltanto fare un. ri rv ~er que1 c. SI, d1 cui pai1 tiOpro dicevo c c bo non ono ancora compl!•tamcnt' schi ntt ~;tudintl, no1 qua.lt u di una regione rjccn di partt molli i esor i· tarono pluritrnumn.ti mi contu!HVl con corpi a larga superficie. L.t di •gnOM dilTortmia~le dolio lesioni :mtocoutusive con gli effetti di unu10· notrau 1atismo è f:~cilt ,.un •, gtacehè nei monoLraumatismi non si hanno mai le alterazioni epidcramchc e dell'apparato p1lifero, che i pluritraumnti m 'ndncono, nè la ueoformaziono eonnettJvRio, che può rappresentar• al proc so di ripara· zione d1 un'l conLtlsiono ptù o meno profonòa, si uc<:OIIl)JH.gna mai a. quell'ispcsliÌmcuto cutaneo diffuso e localizzato di contro ai piani o":sci sotto:sta.uti ed a ctuella fusione uniforme e grndun.lmento fumantesi tra la cute cd 1l cellulare 10ttocutnu o, cb!l ci offrono gli c.fi•etti doi Jlluritraumatismi. Confondere un losione antocontliSl'\"R c.on una bor~ite, con una tenoSino\ite, eon un'artrit(', con.omn perio~Lit••, con un postumo di fmttura o <ltlu~sazione o di clist.or,_iouc, non è po •bile, q~ando si tenga. <lOnto di tutto CIÒ che pltt sopra e:;posto. P11'1

1<Ì souo lnniUttll 11 cuulpronu.'ttt'll' lll r.llttl ed

LE LESIOXI DA I'I.L:Rll'U\l :ld:ATJSMr CONI'U'<IVl, l•.f't.:,

J>nò re ... t.nrc dubbio ~ulla origine dei pluritmumath.mi, ~e ... in cioe dolo~;a o profe~~iono.le. Questo dubbio non si sohiadsc~> nltro che con , precP.deut. anatnne. stlci e cou la vulntazione, che !larà da far 1 tll p ... ib l tA h quelle date operazioni lavorntivu invocate Rbbiauo potuto ptodun-. l le tone m quella •lnta oda ed in 'luel dato att••ggiamento tlfllln p:nte. D'altronde que t L t•\·ontunhtà si p esenta m via o.ssolut .mento eccez onale nella prat ca mtht re,,g cltt ti J•ro· Yocatore i11voca sompte uu mouotrntunati~tttO "Ololl• causa •le li.< h siouo u le loc 1hzznzioni delle Je,.iout profcsstonali sono d1l rP,;to ormni l tu couo c>inté. J,, dingno<~i dtffercuzinlc dello le<: toni da pluritr tnmntismi on p!: n lo- ltt· tantJRSÌ, eh~ COU egUOOO nlla fltRill prOVOCf\ta 11011 Ù a11ÌìdJP (} edQlUI d l SLM<Ì uvnd ono tutto il segmento "ii'!tale dell'arto, indncOIIO nnn mfiltrn ton ed ttLa. ucce."-i'n neoform zione connetttvalc nel ... ,to dt ele:o:tou .., o do\e hswlog•eamcn t ti connettivo è più ahiJondRntf! o piit 11, !ilo, mdiJttmdeulo•meutt~d·u rapporti •on le QSS 1. Di piÙ la neot'ormnziotH• un ttiv lf' p'~eudo-el l' ntia Jirlic lm n tu 1 ne In durezza. lapt a, eh pub offrire il connettivo d l le l tOni nutoeontu lVf' Lo lesioni n11tocontusive pure si tlifl'oreu7.illuo ~"117.11 ditltcolti'J. •l lle t'orme iste. In quo~te oltro nll'eveutuale traccia del ol o, oltr ll'cYoutual Il' edema a tut o Jl ~mento thstale do ll'nrto, ha l'mhlt r t10ll ma7.iono connetti ville nellr, r<"gione no1tncoutn>~, 11iù III'H"CI•tn (• più ollucita, 11 n In i trovn, sia pur tn.rdivn e m •no in t n'la, nni.'IH' no l ito d elezione. don• ci è il onnetbvo è normalmente lhÙ nbbon lnnte p1'1 l1 ~o. Nrl e t'orml mi<:t ono mo11o nutrente, pet lo rugioni"' oO più sopm II.C'~Pnwn l nlt r.t ioni lf!l'cp do 1m lt'! e doll'app:lrato p1hlt>to d quello eh., non s a 1 e lo

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l ..u. progno~i delle lesioni nutocontn tv••. -i ~·tre c hl• mi11 •, i b 01 a nnao non Ri abbi:lno complicnn o nei t s,;nti sotto~t ntt alln ute e nel cellnlnr 11otto eu t meo quando r>i arr11~tino l1' manO\'rl', I.a cnra e ac;sni l'!emplice Risogna prima d t tutto 1· ert ro;i he "'' O"l nlt\no lo mnnovtc le;~ive: e questo non !H ott1ene n~n tanto 11011 la ~orv··~lumz, f ,l l ace nffi· •laul ugli infermieri ed a qualunque nlti"O JU tulo <'t>tl l' CO•t tatnzionfl obicttiv.t. che pf'nnette di ntrermarc «e le manovre ,.,i 1111\no o uo rtpdut . X elle forme pure r c nti ò utile l'npp' ~"azione di (In app ree luo. • ho r rott>l!""' 1~ part• (l )a lfllffitl· bllizza; IH~llo form • più 1n>anzolle, quan lo cioe i f. nrr·,·att 1llt inUltraztone, o ggto alla neoiormazion connettivale. l'appt<r(' hto imrnoL'li zant t danno o O rorre allora fnvorire·il rins'~orhimento .tegh iufllt.ratt d la "'Otnpnrsn di'Il oonuettÌ\•o neofot•mnto, e 'IIIO;;to ~i ottieno lene con le applicaz· n i t•:tlcl. l.'ontinunte, q~ l re con una veQrica ~i o.cqua cald11, on ln mob1ltzznztonc. co:1 1 ma"snggi, ~ou 1 lmgni caldi ~ nnclte con le faugaturt>, ('ome hl\ potuto rel' .. nt~>to 1 nte os~er \'nre U mn~~iore medico prot'. Mori, tanto hent.!merito •li {U•·,ti sLud•. '~Ile forme miste di stasi cd autocontusionismo o enrre prima , cJutrnTt1 J'arro ou l'llpp!trecchio e cou la posizione !'lOJlev1;tn.; slll'<'t•!:sivntneJtt~ "' rieortPr:o :\Jit; np· plic~tz'on! r.ald•'. alla moLilizznzionA, ai mn <~aggi. ai t ••• gni cnldi. nll(' faugnt.tr~e. .F

934 8TA1.ltJN~. ~ASI'l'\H!A AIAKlTT UlA 01 CorRmiJ,

DISSI-GNTI-i~RIA

A~EBIC A

por 11 prof Rosohn~ Clauri, docente d i pntol g1a medica, maggiore medico, direttor

~aiJtte,ti appunt1, ('h• r .•llltano tlall'osson·azione di ~:10 ·a 1, e-nminati •ii re· l'•·ute nella occr.,iorHl !t due sbarl'hi di tnall\ti provenienti rl1\1lr\ .Macedonia o dalla Libia, sen•ono n r1C'!ti unnn• l'uttellt.tone su alcuni punti della patologm rlolln <l i entt;na meb ,.. · l - '!'\ >TE DI P u, \ su Ol.OGJA - Ln zoologia dell'amebi i inte,tm<~le 111 " a d temaziou , potchè non '<i p ssntrgono cognizioni llufficienti intorno a1 fenou ('111 di moluph azione delle amt·bc, i quali, dal punto di vista dell tn"' inomia, m: co~wtu 1 bbero i cr1teri fond•tmentali. Una p'ù grande osruritù TA na llnCol'U intorno n1 mot•canismi mediante i quali si producono 1 disordini clinioi ed allltOlliO·Jlalt'lugit'l lf•l!n tli~st•utt•l'Ìn: ~i imporrl:'bhll )'it'l nhe mRi la solut.lone del problemn. so 'IO l nll\eha nv,iscn iu sò •' }>!li' ;;;è o uon oostitui~ca in\ C l' m b \Dalo p11 tofo1 o Il concetto d l nn arictà p togcuctJca delln di uter11 amebica nppnr\ co so dopo cho Quiuck c ltos,, (' Ili lt'Jncca d -,cri ,ero \ari t:pi d1 nm be dts ent rich11 1 e dopo eh~> ~chnnditlll, 1 11908, e V1t~reck, nel 11J07, des('rissoro h e llll\el.c, l'elltu.uoeba /IisfofJJfi ·a t1 l'cntamoelm letrnye:na,tilStlent •rogene, che S• i m poseto 111 contra!lto COli l'a111obca colt, r. ho •1uasi unan11nemente venne dichinrnta O•!•ito inuoruo. A•l nvvalol'are la te11i dell.1 ph11·~1id, stRrubl ero ancol'a le l'ecenti dcscdzivui della 1l. nfrica 1a, di Hartmaun e Prowazt-ck 1007), dell'ent. mi11uta, di Elma,sian (lUOt!, le quali se s esaminano ingenuamente le cose, potrebbero bene 1dentilic trst otto un'unica ,pccie. Come è noto, le amebe rieUa classe dc1 rarcodil'i co t1tu couo tutto l'ordlDe <lc1 lobo si: e~:;o p1 escnta!IQ un )'l'utoplasmn. oh e puo diffel'ùll?.lar. i in P.Ctopfastna ad lll c11doplo:mw o citopfasma, <lei nucl 1 r• ~ei vacuoli d1 numoro e di struttura 'l(tuiuhih: ~~ mtw\ 0110 medmutu p.wmdopudi, ro<tit.uiti a sposo Jel solo ectop).Hlm.t <l di tutto il wotop namn: si uutrouo di particullo \'arìe (detritl. hnttel'i, emazie, ccc.), che t.()l,.touo nll'.;mbumt , digcriscouo in seno al citoplasmn: s moltiplicano p r gemn~o~zion , 1 t'òlJJtos' o per 1:oporogoum, ma uon ... j :;n t•omu t vari modi dt rtproduzwnc "IRDO )l enti o ,.j nlternmo utIle differenti forme. L'o~::.l'rvaziom~ dello amebe può [arsi a frc,co o uei prerarat1 ft.-;,.,ah c colorau. I nngliori ri:sultati, però, :-;1 ottengvuo ton l'esame a fresco, col quale si possono studiar•l meglio l · (rll' liHl IJC.']rfalit·r, tl henf'l lo cosi detto fonue di I'Ì)'o.~n, e Il' cf.~ti; ('OU i p1·cparati h~-<ati e colol·nti ri<.>,:cco meglio far•l lo &tudio delle fonne di rqtoso ,. <ielle rLStl. :\on i.. raro d1e l' samo pii1 accurato, ripetutamente eseguito, riesca neg.lth.:> auchc uo1 ca:-;i di du; eutcrin. clinicamunte più tipicr.: e non e raro mcom eh 11 "ca più diftìci1c sco.prirc i patns...itl dello feci dei co-idctti portatori .:onvn.lcs cnu di dis,entcria od indiviriui l'bO 11111.1 hanno sofferto la mnlntt1 ' . ~iso~:• rii'Ol'd~tro ··ho ciò è capitato ,,i pii1 pazienti ricorcatori e che tal\'oltn. dopo p111'f'< chi JneSJ, ~ono riappnr'le nelle deiezioni delle amehe molli li. •J rlellll

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TIIS~ENTF.HL' ;\ Y J:ntCA

form e tli ripo.;o, o ci><ti ch" t>r:~no 'l:Oillp.nw o non erano m.d apparse nP;i precedenti ec;11mi. Low h:t di "N>centt· Hll61 qpgnlllato un ~nso di aSCt'S$0 epatico SViJnppatoSÌ VtllltÌ lillliÌ dopO la prillil\ !'!"ÌHi oli amebia!'ii Ìntt•stinf\]e, fl pericolo costitttito d&i portntoti di !ltnébt>, per Ht; e per la comunit.t\, t\ oggi fuo:ri discussiout!. Iu tali casi l>i,ogna ripetere spe,:;so gli esami, "'omministwndo. ove occorra, ai par.i~uti, qualchu lo:;git>ro purgFmtn s11lino, con' ,. pt ... tica per le iufe1.ioui bacillari riell''ntP'<tino. Eeco. intl\nto, ciò rhe noi. Jler l'es}'l6~ienzn acquisita 111 più di 5000 casi, abbi~mo trovato ati le pPr la tecnica delle ricerche: far defecare il puiento in vnso pulito, in sito appnrtnto dn.l laboratorio; procedere immediatamente nl prelevuHlan to cii nu'amm di 11\U<~o-sangue, qnawdo esiste, o dPlla pn.rte liqu1da. dt11la deieziou.,, -.~d. ìnline, dolla parte solida nel Cllt>O dei portatot•t: dep<lJ're il matt•1·ial•' sul porta-o~getti, ed 11g~iungere, ~olo •runndo il Ull\terit~.le è troppo den;.;o, 1-J gorcit> di siHro fisiologico; e"aminnre con .scar.-a 'iuce, ~on forte oubietti"o a secco (7 o .S Koritzka). o me~Uo direttamente con l'immt-rsione ('/1f o 1/u .Korit7.kt con oc. romp. 4 nellA o.,-.ervaztonJ orJinnde od 8 per ricerche di indole zoologica)• bi~ognR. rictlrC&.re lo amebe n l.!i punti aneno d u~i del preparn.to e lungo 1t: correnti. Quanrlo esse esì ... tono, :l prep:unto, in e!ltatr. si manti.,ue Pt,ll un po' di tempo ('/, - l ora); ma si pnò mantenecla più 11 lungo, e credu ciò si11 ind i~pensahile in inverno, se si dispouo di un tavolino risraldnbile. Le colorazioni vit&li, allo sropo di dettagliare i pnra«~iti, servono t'orso un po' per la. colorazione del fondo Os!len·azione dn tentare perchè dn anche buoni risultati. e quella in goccia pendPnte. Con gli esami a fresco. che noi pruftJrinmo a quelli di Jll'CJlH.rati colorati, non solo ,.i l'Ìf'sce di studinro lmon11 parte <Iella morfoJogi11 dello nmebe, ma, quando ae na ha l'esperienza, si ricono;;cono tutto le particoln.l'itl\ che I'isponf!onu ullo differenti a:ffiniLi~cl'Omatiche delle varie pnrti costituenti dei pnra~siti. .Prolungando l'osservazione d'una fortn!l vegeta.tiva, si ruò bene a.ssi,;tere al iluo pn.ssaggio in riposo e talvolta nllla formazione di gemme marginali. I preparati colornti si prestano ben• per la differenziazione della sostanza cromatinica dalla protopla~maticn. Ma i riRultati nou sono sempre soddi-.facenti, in quanto, durn.ute i vnri atti di alle:>tiruento del preparato, lo amebe \'egetntive vanno incontro n modificazioni che ne alterl\no completamenta la struttura. Gib. in questo sen~o riMcouo dannosi lo >~teudimento, l'essicamento e la fissnz.ione, esHondo le formlj vegetati ve sensibilisflime Il tutte le influenze tisiche e chimiche. Un metodo, che noi abbiamo seguito con buon risultA.to, e il seguente: mt:ttere " o 5 goccie di «iero !biologico caldo (circa 400) ::;u porta-oggetti leg~ermente ri~caldato: stemperarvi un'ansa di tnat~rmlo amehifero. procurando di non toce!\ re il vetro; distendeN con movimenti di va c vieni: e::.siccare sotto cnmpan•l ;\arata: fìs.~are, quando il preparato non è complctllmente secco, cou Rlcool metilico o miscela di Nikoroll'; colorar!' con il liquido d.i Giemsa o con il miscuglio blen-fl!· nico·eosina da me od Tgnnccolo descritto nel fascicolo V (1917) eli 'luestogiorno.lt>, La forma di ameba, da noi ph'l frequentemente riscontrata. risponde, nei 'luoi e11ratteri, a r1uella descrittn da Viereck come Loesc"'hia. tefra[ll!lla. Essa è c~tr;~tte ri:.~zata, nella forma vegetativa, da un protoplasma. dove ;;;ono differenziabili: un citoplasma o endopla~ma grigiastro (fig. l a) contenente un nucleo vescicolarl:', più rifrangente del citoplasma medesimo (fig. l b), un ectoplasma jalino, l'ifrnu· gentissimo. senza :~.lct1na differenziazione (fig. l c). che !'lÌ espande in forma dj

protuberanze piia o meno larghe, a granda curvature (pseu!lopoJi) entro cui scivola, con il movimeot'l simile ad una goccia d'olio ;;u di un piano lievement& inclinato, il citoplasma con tutto il suo <'.Ontenuto. Il catopla!lmn, oltre al nucleo, contiene, in gencre1 globuli rossi, globulini di gr11•so, !.atteri e cocchi ed altri detriti ingenti o prodotti dalln digestione endo· plasm •ti<'a; i globuli ro,si ,.,,n ono assunti t11h·olta in quantità innumorubih (fig. :1); 11s... i, unche ridotti da volnme, conserv:u1o pPr molto temno, il loro colore e la lnro f"oruan. 1 ''""1' i, Ruch• nei preparati ,, fresco, pl't'St'ntano una dispo"liziono nbhnstanzn ~eometrir'IL •lr•llt cromatina i questo., ili "'e nere, si dispone sotto formn. di corona. <ii rosario tlll periferia •lei lllll'lt o lìg. 2 '; ma J•UÒ talvolta flmrnas.ar·i in •tUattro o haqu& gruppetti èquidistnnt1 li po.,;ti <:empre alln ptlriferin (fig. l e 3; questa ult ma modificazione l'i \f'!rifìca sp:mtnne:w~cnte nella stesso. auJCba dnr nte r ~ n zone talvoltn in coincid n n di modiocazione di t'orma d tutto infine. pre-entar,.i sotto forma di cerchietto cromntinieo alla pe· rrferi ontou ute un contriolo con due corpuscoli cromatici (ciò che potrebbe rappre!lt'ntnrtl un fenomeno di d1visione (fig. 4). J..e dimensioni dello formfl vege· t1t1ve. In noi O!'lservate, oscillnno da 12 a 50 11. L.., t'orme di riposo dt que~ta. forma, <'Olll! 111 tutte le forme di amoLe, hanno nspetto globoso, a volta perfet· tanlf'lllfl <'in•olare, e presentano lt• ptu:tir·olar·itit dianzi dt•scritto: ma non riesce, nel trnnp • li perfetto ripo'~o, di poter distingu~>r•· netlatnflnte l'••ctoplnsmn, SP. non ~otto lorwa d'ur• "ottilbsimo dis ·o ohiaro Il g. 4\ Tn rigunrdo 111ln loro riproduzione, noi liOO p s-iamo portare alcun contributQ che e"o1l iti l Ile attuali conoscenze; ci riuseito ùi poter o~servnre la form · ztouc tl• gomme e le cisti che. 111 J:enme. si pre;;entano mouo o binu ho,hte o tal" oltn tetrunuclen.to (fi~g. o, 6 e 7). Altrt\ foru o dn noi rinvenute, da sole od n-.,;,ociate nlla forma auteccd nte, ricor.lano U\llla che va :-.otto l t denominazione di entamoebcllzistolytil!a di Scbnu· dinn. Es n non si difl'~en;r.ia dalla precfldeot.• "e non perchò pn cutn un eudo· pln!'lml\ JIIÙ granuloso, un nudAo l'ho si mt:tle più dit'Jìcilmcuttl in evidt•nz' tanto nei prr.pa1 1ti a fre::lco clw colorati, o d11· sembra più pic~olo e più povero di notnatinn; invec<> vi ù più fre•tttenln tl piìt ricea la forma;r,ion" di L'I'•JI/lllii, rhe, talvolta, nri preparati colorati, invnlerehl l''' !nona ]'trt olel P01'J•• p>Jiul\re {fig. 8, !l) Nou po~-.eùinmo -.nffi'c'enti l'Iom nt1, ll'iufuori d!llln <'OliO~ • nzn dPJie c1sti, i nn nuclei ono JIIÙ p ,., 1i di crom t na, in confronto ò,.IJ, tetrn "n . cir a moth Il ,. produv.1 no d1 t lo IHllP ''· In qual ... "C ondo '1rl n.nt ri Jt\'• verrebbe per '> ·is... on" dir •tta del 1111 le '• per g~'mmnzione o p(•r 1 urogonia fìg. JO). · P •r tali cn•atteri. i setnùra, por 0111, prewnturo "t •bili re nna Jtotta specifìra. rlifl'orenziaztono con In forma tetmgena, di cui votrebbe rappn:sentnrP una 'nril'!tit~ 111 tal ~enso dividr•rPmmo l'<•piuiou• wslt•nuta da WtJnyon. clw .li rec.,ute hn ltlflllliih~n.to l'unR l' l'altrn. Colle deiur.iou i d i nlBlll ti 11hlt1 a 1110 n p n dollo "))I>I'Ì mentnlmculu In di«seu t eri l\ nei ~nttini. nlli 'lllllli l'n.lthiamo rlprot!Oltl\ in .,,..rie. L'moruln?:ione ù "'lntn fatta pe•· hl VIli rettslt~ o per la vi• ornl11: pet· <pte-;t'nltinm vin nuseunmo ud lniett re •lei r 1gnoliui, i quali, ÒO('O qunl<•ht: tt•mpo ,uperarono l'infezione• .\bbia1u0 teutnto aucorn d'is.,hue le nmHlll• u:saudo tcrreui vuri ("IHO li...iolo· ~i, o <~emplice o con n,:rttiuutn da snngne, pezzi diorgaui. o omo iutc~tmo fegato, reu1, mil;r.h, testicoli (-<in. lrt>,;chi, sin Stt>rìlizzati aila p<'utol~ Kock). 1 p~'ZZI J

937 organ i venivano fi<:->ati con pezzi ~li stuzzicadenti a cilindri Ji pntnte tngliRti " becco di clarino: alcuni di essi venivano affondati nelle provetto sotto tm alto stnto di sif!rO fi,iologico semplice o eornmi!:to 8 "rmgue: altri venivano intrisi di tmuguo prelovnto sterilmente. ln ueqsnno dei mezzi tentati \·i fu un accenno risultato positivo. Hisultati uegllth•i abbiamo llUt'O otten11to iu vi~tll tli :;tt1dinru l'os uro mec· isrno •lall'nzinne di~~enterogt•nn, ,J,Jil'runelm. A h h i amo vnluto allontuuare le am ull•1 ri<-orronùo a t·ipelutu tiltrazioni " ·~··ntrifuga;r,ioni di J<oluti in siero tì,.iologico cl i 4leiezioni cl issen t"rit:he ur:wuo; ;. I,IJin uro. dop(• ti i P~SCI'c'i u~sicmatì che i fìlt.rnti non con t• lltl\'llUO piò formo vegetRtive e di I',(IUS •t·vozione, 'uocu lato per re tto o ~otto c1.1te, n gattini e cavie i flltrnti Im'desimr. 111 do i osci1lnnu tra ce n t w. otri c n bi l· t In cousegucu:;:a delle inie ..donJ sottocutauc ,j è, Ù'i-s , p• r l'olov1•ta tcssicità del li qui lo, nvuta la morto pii1 o meno rnpida dq:di nnim 11i "l all'autopsiR non si i l'ÌU\'enuto nulla di notevolc. 'egli 1uumali inoculati per 1l r~.~•to non si è a vuto u~<fun fenomeno nurl10 dopo l& p;1orm f: da uotRri) elle, ron lo ~;te"o materin}n non f1lt.rato, abbmmo riprodotto sperimentalmente b di-~ent~ria. Tnli ri~ultRti, per quanto dc•dul'ihili il • t'llpcrie11ze limitnte, potroùLero forsl' a tltorizzar(•i n riL•'nere cho, per h~ l'OStltu?.ioue •llJUlOIIIO·')l·ttologit·IL e •·linicn rlt•lla 1lissentei'Ìa lllllPbi··•'• fatfl)re lnrulru teutnle, ,t:l uon nnir·o, ~inno le aH.o:IUil o le> loro forlllll t!i <'On~ervazione (~khn.udiun, \\'l'nyou), e l'hP è h riÌiw~tmr·si d1e l'infe· ::o:iono si delJlm,' secoudo qualche autore, ai .:orpu,.aoli bnmi llllllntis:s1mi (?. 8 7 :J.), cl1e si fo1·mano alla pcr1f('ril• delle Oll''' • Alla storia doll'amo,.lm t:oli l'i collcg 1 In t•. rlifl fjll(ll:<f4o dell, :sun t:npacitit disscnt rogenn · not lton ci addentrt ré11o 111 pr.rticolnrl d l'l prot.lcma: ua-.ti accennare eh~> tale amebn. ritenuta ng•·nra rlt dis,.,enter'a l'rimu .).,!l t descriOt.ioue doli c forme t t tra~t>na ed istolitil'a (La m LI, Lol',ch, Kru-.t· e P• .,q nn le Ko•·l.:, Gm«..i, ('a)an lru l'IO, Normand. Lewis fl l'unuìngh lnl, Srhuberl'. Qumoko .. noo-.,;, ecc.) seml~t·ò perdon•, iu q ue.;t'ultimi t..,mpi. ognt 1mportnm:n tìuo :t \Il nh· dichiarata. ospito iunocno ùell'inte::;tiuo. Pljl' l'nJttrib.lir~ alln 'ltU•iio do·llr1 qut•"tione, ci so~tuhra Oi'f'"l'llliH> ri1'erirfl il t'l\òC• di llll oli:>senteriro nvuto CPU la Il 111~v•• ospe lo. lo· Jl/l,a,·o rl:dlu l,rhtn Osst'ITuzione: M. O. di IUUti Z:l, soldnto del .. reg~i·Heuto h r agliPrÌ, ~lugente al letto 11. U53. Anamnesi: Nulla di notevole u••i 111·eet>denti er litan e per,;ouuli L'ttttuale malattia Si ,:, mizlftt.a uei primi del -;~ttcmbre del HIJ(~ in LibiR P01t0 Hardia), dov•• l'infermo ern stato quindici mesi allhastanz1• bene (f:mtl.5i n ÀltRurntn, B mesi a Tritwli, :l mc~i a Homs e poi 8 me i nncom a Tripoh l' ,l mesi n Porto Hardia). Proccdutr~ da circa tre giorni di rnnh!S!:ereo, t~i manifestò hruscnmcnte la forma. m or l.os.1 uttual .. ou dolori violenti all'addome nccompa~uati da ;;cnric}Je fre· IJ Ueuti, rÌ•:clre •ti muco P. <la fortP. ten• ~111n. Fu ricov1•mtu uella lt>cale infermeri .. , d~ eu i usci ciuq ue giorni dopo 11 ppnrt!nt1:111oeu te r istabilito, lillll zR cl1tl 11 \"ess••tmLti~ato cum RpociBli. X ella primn quindir.inR ·h novemb re dello stes;;o nnno, ilmnle tornò nella stfl-<!ln formn P si e.:;auri in <'1\f\O n dro·n cin qu1• giorul. Ual f!lhuraio di que· st'anno, !,1 tpnlattia, con nl tPruative di IJrevi periodi rli lieve migliornnw11to, .., j è ma ntenuta eo~tante I:inferwo ha rotato, che, men tre sion 11 maggio l'alvo er a semphcem t•ute ric..o di muco, tlal maggio le -.cariclle -.i ,cm fatt" più fr equ~>nti· Ili muco si è ag~iunto del sangue;mentre i dolori ull'~tlltlome t'd il tetw,;mo sono dh·eu tnti più violenti. Si è manttmuto "''tnpre api rett ico, meuo <iualche g iorno in

938 maggio e in luglio, in cui ebbe lieve rialzo termico. Non bll. avuto ml\i vomito.

11 febbraio e il marzo l'ha pa'lsato nell'infermeria di Porto Bardia, il resto del t6mpo all'ospedale di Tobruk e gli ultimi ~iorni n Bengasi. Fu cur.a.to sempre sin tomatic:nnente con preparati •~stringe11ti e sedativi (bì;~mnto, mucillagine gommosa, oppio): :-n Ila nave-ospedale ,ove è rimasto cinque giorni; gli vennero pr ,. tirate cinque inìodoni di eiU<'tinR. È bevitore, <~Ìsl!reto wangiatore e fumatore. Non h11 sofferto ma.1 /ii .malaria, uò di rntlla.t.tie venert!e. Stato prP:;Pnte: Uomo eli nlta statura, con apparato scheletl·ico regolMe; colorito delle pelle e delle mucose vtsibili, pallido· masse muscohtri rli;;<:retamente ;;viluppate: paunicolo ndipof<o scar><o: il gruvpo inguinale destro ·presenta picco!• ghianiole aure, iur!olenti e b)JO'Itabili: apparato !l;lliandolarenormalE'. Pol!<O l itmico, eguale, t':lcilmente compre•><ibile (G6 pubar.iou i .ti minuto); re~piro r~ tipo mi,;to (14 1'E'9'iri al minuto). AJ>irr,s;~ia. LitlVE' cefalea. u tipo froutnltl. T,ingua t•operta uniformemente di ~1atitut bin.nco-~t·igia..,tra. Nulla all'esame degli organi del petto. L'addome è infossato lievemente, dolente n Ila pa.lpazionc profonda. nei quadrauti inferiori: sig;ma t•ontl·Atto: la perc·u-;sioue fa rilevare suono timpauico in ogui dove; areto gastrica, epatica f' ,.;p]eni~a uorwali. S1~tf·ma nervo!;o e psiche normnli. NsttJIIe del :;an!Jlle: Emoglobin1l 70 p. IW, Pmazie 4.100.000: leucociti 7000; poliuuci••IU'Ì 5". p. 100: tuouonucieari ! 1 p. 100; eostnofili t p. lOO.l,a monouudeo'>l interessa quasi nul1'1stes~a. proporzione, tanto i grand1 o medi monouuclenri, quanto i liufotici. E:;<Wte delle H l'ili•': lndicanlll·ia. E.~ame df'llt• (el'i: llei<>;r.ioni uumProse (in llledia. ::!0 :1! giomo, co,.,titujte llll mnterinle liqnido, llliH o-...1\uguinolet:to; }JOch i residui oli materie alimentari (diet<.~. latteo); reazione u.lc.dina. L'csl.lme microscopieo, oltre al eomune reperto di ba.tten • dt>triti, pre'lenta Tmmero"e amebe allo ;;t.ato vegetativo di riposo e eli cisti. Le forme Vl'getative sono co~Lituite ùa viventi, cl11:1 h;mno un protoplasma do\·e non è po.,sibile disti11guer•• UJut differenzia~ione fra ecto ed endo-plasma. Il pro· toplasln;t è costituito da una !'lO~tnn1:a chiara e uniformemente granulo!<a, s~J•Za cromi di vi::<ihili a fre ...co nè u&i prt>parati colorati. Il nucleo, di forma elissoidale, grosso, rifrungentissirno, 1> ~emina.to di numerosi granuli, chll gli dìmno uu aspetto cribr1torme, Dentl·o tl p1·otoplasmn ~ono mclusi. oltrt~ hatteri e detriti vnn, dei globuJ i rossi (fìg ll ). Una differenzitlzion., netta della forma tetra.genn con~i"t" nella pre.seur.a di varuoli rotoudeggianti, più o meno grand1 e contrattili. Le forme di riposo suLtscono la stessa ;.;orre eli quelle descritte per la. tetrngena, ma SOhO facilmente dift'erenziabili per il nucleo ad aspetto cribriforme t! per i v~tcnoli (fig. l~;.

l'er q nanto riguarùa la dprodur.ione, a.bbinmo osservato delle forme cisti·· be contenenti otto ouclE'i, (fig 1:1) e delle forme vegeta.tive, nelle quali, accant{J al gros!'o nucleo diam:i descritto, sì os::.l!lTano altri quattro nuclei picchiettati d1 <'Il· muli (fig-. 11). A. tlil:l'erenza delle altre forme ll!ncbiche (tet1·a.gena e j,tolitica. la propulsione del protopln;.;m: avvieuo pitl lentamente e no~ si O"<!'lerva il fenomeno , clw il movJme11to ad ondata, lumucoide, del citoplasma è consecuti\·o ali~ emissione dello pseudopodio ectopla!ìmatico: tutto il protoplasma, in massa, nelle amebe di quest'a.mmnlato ,!li muove co11 movimento lento, ma. seuzu che p1·eceùa l'emissione eli ectopla-<1Un: quest'ultimo, tutto al pill, e appena accennato e r:tramente nella parte posteriore del parassita.

...

Senza }l reo ·cuparet del v .toro ehe pos.;onfl n'l"er <l' prnt di \h t l deliA rrprodu:tÌ()Ot' co:le~ti gro,si nuclei, elis<>oidnli, nrbriformi, ch11 potrebbero for"e Japprcsentare un principio di drvisione nuclr rE', ipotesi ('bo potr bbt:' cs-:ere nutorizznta d11lla cotlSi::.teuza utllln stes a ameba di nuclei adulti, ci embra che tuttt; lo particolarità morfologicbe dc-crilte nello Amehe rli I)Ue,t!! osservazioni ri~;or· dino in rnoltiAsimi puntr l.• morfologin clelia Loescl1in •·oli (poco o nulla differ<!n· zin;r,ionn fra f!cto- ed enrto-pl.•smn., vamwlizzazioue dt>l protopliSlll-• 1 cisti con ott.o nudni ) Uov• Sr •iifferenziano code tu forme dalle comuni amoebe-culi, ·.nella "Pier ta proprietà emofagoc taria e ncll ' condizioue !!he esse costituis ono I'UJuco para.;. $Ìta inct iminahile in una dJssnnterin di co-i lnugo decorso. Pert nto, .nmto~>'i'>O 'Cho l'amocba-coli possa in e rt circo tauze abbandonare la sua lr lizionale innocu ttà, si potrcbl P flermare chr una dellr condi:r.ioni ne 1r e do11a patogelleitA di tale ilmcbn.. venga ril vata dalla faroltà d'includer maz1e. r;im ot·· tanza <h tale proprtPtÌI ÌJt tutte lo amebe è dednribile nrora dall'osservazione che noi abbiamo potuto fare, che <'Ìoè, sotto l'intlueuza tloll'em• ti n a, parallela· monte nlla gnnigione clinicn. pro1·ede la scomparsa dol poto re cmo-fagocitar o tiellt> funne ve~etative, mentro 111 i •·asi refrattari r• talt• far macG, le formo vegotn.th·o•, pur rimanendo, n(m lrl<'Stl"I••H• più attituoline a fngodlll.r glohulì ro-~t. Coli•• doiezioui dì quest'rlDllllalnto ahbinmo iuo(!ulato dw guttini All'autopsia d1 uno di es"i, mort.o spontan(ameuta dopo 13 giorni dal11 irn" rlaztoue rcttalt<, es tmdosi sviluppata clinicamente una di flntena abbastnuz grM&, abbiamo rinvenuto i fatti sogu(!Jl~· · ri.-.iiH pr1 coce, prolaso;o rettalc, rtos- mento del peritoneo ga ... tro-in~e,.,t'un.l ; mtenso nrrossamento con fortissimi\ tumefazione dclln muco,.a del si!!:ma e del retto, 011 emo,ragie p mtiforn11 otto-muco e· ulcerazioni rnucos superficiali: tumcfnzion o con~cstione dd ~ gnto della ròtlza; tumefazione del p 1nrrMs; ing1·o snmento delle <>'hinw]qlo hnfnticbo; reni mgro.... sati e conge,ti -<enzn rlPlimitnzione dl'l limiti' corti•:o-mir!.ollnrc; <'Uore grosso con r;..ngul· !lui•lo-nera'<tro · Ji,.w• llortgt~-<tion!l m J""iva pnlmon,tro (l • Pn•l!l\'11ltdo uu poo•o di mntt•lt do rl.n\ht tuucu'i.> r•olllla. !ii ~ouo rbcontrate torme JlPrfettnmente simrli a quPlle· o~s r\·nta neliP de1ez10ni dell'ammrtlato Un reperto nuo\·o è co!ltituito dnlla prcsen?.ll di l'orpl ve,cicolnri, grnnoli pws~o 1 poro fJUBnto un terzo dell'ameba, fìuemento • uniformemente grauulosl (fig. W) e dt vacuoli oocupnnti granole "Pazio dell cellul , L h·olta fino a metà di eSt (flg. 14, 15, lG. È intl're sante notare ehe t mto questi corpi Vt cicolari quanto J va~uoli, inizia,·auo il mo,·imento d1 propulsione dell'ameba: ciò potrebbe "l•iugore a. pens tre che, in a.,senza di p~eudopO\Ii e non CSÌ"<tendo in t-ali amebe alrnnn diflerenziazion tra ecto- ed endoplasma. e si r11pprt1~Pntino l'equi\·aleRtl' d t orgnnelli di lo• omozron•• Il. NoT.\ w E)lATOLOf.JA. - Un fenomeno costa.ntissmw ntll corso della dr'· Henteria amehica, si.l tlumntP le t•l'i~:~i, ol1•· lii)Ì periodi di cOliValetWAIIZa e lJseudogunrigioui, ò co~titoito rln. un p1~rticolare modificazione tlullr< formula emntica. All'infuori di qullb1asi •·nul'll\ che po~Aa alterare il rapporto Tll'rcentuule dei globuh htanchi (tubercol(J~ll, malarìn. leìsmo.nios•. ehni11tia-:J, ecc), i mononueleari aum1·n•ano dì numero !<Ìno n supf'rl\l'll tall'olt!t quello l!.'i polinuclcari · uuR vera " e proprta inv~riione <lei rnJ•porto lcucocitano. G1i eo-inofih Cò~tntltemcutc a·•mentano sino al :?-8 p. 100. ~·on esistono ruotl.ific azioni nei globuli N.;;,j e nel tn "o cmoglohiui<'o, all'm· (l) Sarll eAe!,;UÌ:.O al piu prcBLO lo

tud ro tbtologaco dci pcui.

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fuori di quelle proprie dell'.utemia secondaria nei caqi, in cui la dissenteria sin di qualclto t'ntità. III.- NoTI.: DI TERAPIA l<! 1-'lw~·tr.ASi!J.- ::::taùilita la "'Jie<"tficitil d('ll'cmetina, si è potuto COibtatnre, ed in ciò ~ono concordi h noste osson·az1oni, eh!' non in tutti l <'asi l'emt•tina riesce eilica<'c.; non si J1UÒ dire finora :se ciò dipenda ùn particolare rellistauza di ,.e-rti ceJ,pi amebici, o ~e luvece debba mettersi in rapporto col fatto chu. u~>i caHi cosidetti ribelli, si giunga Ll'oppo tnrJi co11 l'uso doJJ',.metina. quantlo, ··io(~. Le lo-;ioni sotto·mu.~o~" <lelhl malattia si ,;ono !"oli 1tHtltlutt1 stabilito. E stato nella consitlerazionl.l llella ret'!·attarietà di certi c:1s: di t!iR!l(•llterin di fro11te nll'ellletìna clte Dunez, nel JI)Jf1, .s,tggeri l'uso pe~ vin gasLro-intestinale dell'omotinn 1ncrcuro-iodumta. Qut>sta medicazione è stata di rec<'nte ripresa da. ')',de, Lo,, e Hoùel (1916) e da Tmric <> Uç~che (1917). e •·on risultnti a quanto par~. soddisfacenti. Questi nutori, però. !annuo abbandonato Jn vu1 ipodermica (lei .:;ali oceruplid dJ eme t i nn; e, se hanno potuto ottenera, contempol·nncnm~nto nll'aziolll;-spccific, ùell'emotinn., anche quella protottiv, drl bi~muto, hnnno dovuto lamentare 1 "oliti JUconvenit.nti emetici, chE' sono J.ÌÙ )•isentiti qualtdo l'cmetin•l \'if'ne data pnr vin orlllo. Hct'entmneute Lyon-; dimostrò eh•• tanto l'ipacacuullll qunuto l't'UH!tiun. gist•ouo parchil vougono a'<SIU1ti i11 eirc.1lo donde influenzano soiLI\nto lQ arrH'l.e intratis~ulo.l·i: Ji <~ue~ta hlea è ~ta~o •lì l'l'•'ento Hoos4, il quale è fi"Ortl\ol•t nll'uso uo;soeinto ddi'P>metinn e di'l hifimuto. ~on hh•ogna dimenticare infmo cltc. secondo ],. ultuae ric .. rcht da Pt•llini e "'allace. l'uso •lell'emetina non i:J >!enza rc.ricolo, poicbi, c <:a estJrcitn, se continuata n lungo e n forti do<rl, 111pecio neglt atumnlnti di dissentcrìa, nn'nz oa e parnli?.zaute sul cuore, irratapte sull'intestino o modtficaztoui del m~;~tabohsmo consistenti in a~ido::i ed in numt•nto d~CII'climinnzione oiell'uzoto. ' 'Eeco, intanto, cOmi:' abbiamo !'I!StNnntizzato la ternpin saell1 nMtra Rt.·u:ione: nei c.1s1 li1wi diamo dne ibie?.ioni d" llentigrammi l al giorno li cloridmto d'emetinn; uci ('a<~i di media intensità dne inil'zioni al giorno di cèntigrnmmi 2 C'iasnunl\, ,,s.;ociate nì preparati di l•ismuto oppi ati.; nei cu<:i gnwi fluo a tre iniezioni •la •·ontigramn!Ì 2, a<:sooiatnnll'ullo del bismuto e d·•lll" r>ntr.roo{lbi JnP.•licnte (t,!llllllll '• ••llin i un, nr.ido ti miro\ · Qllnndo non Ili ha alcuna modilirazione uel numero e uclla IJUIIIit:\ delle dt.'ie· zioni, ,.j somntinhtruno dOJIO tr11 giorm di cura in mediR gr:umr'l [l di m ~ale di bismuto opJ• •to al giorno. "ce>tnJHu·sn la dianca e S~'ompru..:c lt: tunobe, tenendo "empre Jlti!SI'ntn la tollernuza .nll'emetinn dei vari nmmalnti. <:i ripete. dopo otto giorni ''l rn•'dia, un "econdo turno di tra giol'lli di inie:~;ioni. I oonvalcscenti, du.raute In lor • permanen:~;a all'o<:pedale, quando la. cri<::i diarrokd ò <:comparsa alDli'HO •In qlf'• nii'Ì e;iorni, I'ÌCI:'\'ODO dei turni di tre ~iorui di ini~;~zioni d; ct>nti· grtunmi l d1 cloridrato d'cmtltina nl Aiorno. Su HVO walnti di di,.;sf'nleriu curati tlnmntto un mPse e ru>lz:zo ,;ou l'lluzi,letto procedimrlitu, ""lo DO s••n(• dmasti, ;;iuo nll11. prima quiudJ<•iu.• di ottobre, portatori; fra ilUtJ<:ti sono enmpresi mnlnti tlb~entf'rici libi•·i tlt• Ull•t n 'luattro anni; tutti gli altri 11011 appainno J•Ortntori. Di essi: 51-i hanno n\"uto efl'Atti immeJiati 1 l! tlur.\tur' dnll'n"o Jell'etuetina t UOH flono più diarroil'i fi11 •In! 1° .'~ettembrc; 21 hanno llllCOrR delle eri<:i ri-:orrentl d1 dinrrPa rnu~·o->'ungoinolellt~", seuza. amebe o con ri•J>erti òi tricomouadi o di lnmhlie; 31;7 non hnuuo piia .tiuren, uè sono portaton fin d .Ila prima qu'II'Hcina di s&ttembre. Cosicchè, n parte la possibi-

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lità di ricadute, gli effetti posittvi da noi ottenuti dalla cura emetinica, ,.,u,.s'(}iat. dn quella bi,-ruutic •, raggiungono una cifra di 90,77 p. 100. In pre'~enza dell'nttivitt\ S!lecifica dell'emetinn la profilas i della diss 11teria amebica ha equistato un nuovo potPnte mezzo di lotta. La profilassi deve tener di vit;tn tre punti t'ondamontnli · il terreuo, il portatore, In difesa colletlim. Snl 1° punto, banche non Ai ccnoscano i vari termini del ~ontngio n.ll'infuor di qnelli fomiti dai portatori. valgono tutti i mez:11i de,critti oontro la. diffusione dello malattie infettive di nrigint• idrica. fl 2() punto 9 <'ertarnent(• il JIÌll iuq>ot·t11nté e f;Ì compendia, secondo uoi, in questa formula: • t•ittrl'l' In /iiJr•r,, pratica ai fiOrtalm'i, i quali debbono es.,~ n in modo ri!Joro.,o bomficatt. Ciò è po~sibile nell'ambiente mtlitnre dove sono state emanate provvi e di8Jl0Siztoui mini«teri li. Ma, Slct·ome si potrebbe arrivare 1\llo int.a<~amento delle unità. osped.aliere. ,nrebù~> forse ut le stabilire convalescenziari o liOne di concentrazione, dove sia po-.-.ibile ripetere spes"<o J'e,.ame dello deiezioni 11 praticare la bonifìc."' emetinica, ~arebbo utile, come noi ... tiamo tentando, di profilassare gli iufermien e i .sam, che hanno con t Ltlo con dis..;entereci arhchici, con inieziot1i periodi!'hc d'emetina. annlugnmente n quanto "'i pratica per Il\ proflluc:~i antimalaricn. Il B0 punto, inthw. risulta •lnll'applica;~ionc rigo1·osa d~Ai me·,.:-.ì Mltecedenti, aventi, per i ... copo J'igient..l clal tenono, la bonifica e l' isolnmonto u111a.no. Couclu.sio11i. - 1° In mancam:n òi clementi zoologicnmente importanti, come i cnratteri di moltipli<:;n ione, non ;;j po~:::oggono· ancora dati suflicienti per poter stnbili1e \"arie 'pec1e dt nmeb< dic,-<:entericbe. 2" Una ditfer uzazionc specifica potrebbe, .fino a nuo\ o ordino,~ ere nmlDes-.a con la comune amoeba·col1, la quale puo, iu alcune circostan .e, assumere proprietà dissenterogcne. SO Cn.rot.terQ fondnmentn.lc per stabilire la pntogeneità delle 1mebe "tn. nel loro potere l}ffiflt<)fagodtario. 1° Q lfllttere .!tnguo~tÌCO U$<;iUÌRI"iO, lllR di grande llllpOI'tflllZII e COStanza, U fornito dalla mononuoleos1 clu.ll'cosino6lin. {io L'•'nletinn ha intlut•nzn spocifl~' Ricura e prouta, a •·ondiziouc dte veng:t usata in prinoipin, (i\lll.n•lo uon 8 sono installate le ulcera;doni colich' profondE>: in q,uostl ra!li il sno uso vnolo e sere U"~ociato a quello del bismuto • 1• noni 6° l.a profiJa,.,t con-.t»t o~i.cnzhlmente nel rigoroso isolamento e :fiCrt CIUCtlllÌC& d t • po. tlltOTI; C da t6D\ATSi1 0'i0 OCCOfril., Ja profiJ~t<~SÌ tlllltlLÙlÌCa dd sani allo ste-~o titolo che la profil <~1 hininica nella malaria. Sento il do\·er~, alln. fine di q•l ~t.i app'luti, di porgere i più vivi ringraziamenti nl prof. B. Go~io, direttor dei laboratori dolln Sanità Pubblica, por gli ll.michcvoli consigli datim1 nello stLtdto Clelh~ paras'>itologin) ed ai mi• i amiri dottor r'ran.cesco Puglir.tti e dott. Vincenzo lgn.tccolo, battl'riologo rli qnc,;tn stazione, 1Jrr la loro paziente ed intlllligento collaborazione. (.)otroue, ottobre 1V17.

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I mpressioni òi un viaggio in francia. (Assistenza neurologica òi guerra. - Conferenza interalleata per lo stuòio òella rieòucazione professionale e òelle questioni che interessano gli invaliòi òi guerra). pc•r il p rot'. Gaetano Bosobi, ruag-gioi·e medico, dirigente l'o~peda le militare u~>urolo~ieo V11la del .Seminl:frio, (Fer nu·a)

N qn mi dilungh(-'rÒ ud esporre la orga.n izzazionP neuropsichia.trira militare di F r ancia, cui arcen11ai altra volta in un a llelle riunioni medico- militari di F~r· rari\ e Rovig0 ( l ) Mi lim iter:, a. •·kortiue come sieno Atati istituiti dei centri militari alla fronte per il primo accoglimento ddle malattie mentali e delle pAi· conevro~i e per la cum fino a guarigione delle forme del tutto acute. occ~.sionn1i r pa!'l;;f'ggere: e ,.,ervizi, vari per 1l contem~tu e per il còmpito nel territorio, o creati f','l' ttOI'O, o aduttat1 nllr contingenze nuove da r<>pa1·ti ospedalieri civili. Parigi, corri<tpon<lentemente Rlle :me gmndi ri ... ors" e alla ;:;ua relativa prossimità. alle linee, potè forniro e costituire molteplic• e d iversi ambienti ospodalieri per il tmttamento llelle le!;ioni nervo,;A e mentali. l servizi neurologici delll\ Salpètrière e •Iella. Pitié funzionano lar~.;a.menttl p.:r lA. sa.nib\ militare: t "manicomi hanno crel\to riparti militari (vi:-.itlli 'luello del Oollin a \Tilh.juif, ove si constntb ch e i diqpo><ith•i tecnici èdilizi, dir;creti d(Ù temlJO di pnce. non a.vevano -;olidith !<ufficiente di fronte a lla vigorùsa mt>mbratnr~\ dei soldati•: a qualche di!!tanzn da Villejuit' è sorto un cent1·o di assistenz.t nonrolo~ica n.s~ai notevol• 1 ri1•co di impianti fìsiotet·apici. c.~n l>\rgo l' speci.tle impit•go dell'alta freqltenza: il rentro è stato organizzato llal Souque,; e l è ora di ratto dal 'I'homa::, C!Nen,lo il Souque' pn"l<~a.to alla direzione del S3rvi:do rii :'-1. Pierre Marie. suuceduto a ;:;ua \•olta a quello dc>l grande e compianto Uejerin~ :dlst Salp•~trière . Al Grand Palais si è forrn \to nn ~rtn l•• istiruto di ~nerra di terapia e riedura.ziont>, ove trovn larghi'lsimu parte il tratt!\mruto dello 11iù svariat le..;ioni uerVO'l<', non e'eluse le f'u nziounli. ~ell'Hutel de" lu\•alide,; il ~~rvicl) cle santf lm istituito un primo tentatiV•> di Lill istit11t0 per grandi fer1ti tlei eeatri nervo;;1 di uu tipo tut~logo agli isfitufi di primo qmdo prcconiuati da noi nella rclaziolle della commissione p re>lioduta dn.l seu.dorP. Faina, elotta dal .Ministero eli ngricoltum per lo '-ttc•liO dei mo:ii pratici onde cttuare ht riedul'a.-.ion~ profes,;iontd(• dei militari ll!!l'lCOl· tori invalidi di gu,.rra. 'rrattR!'Ii d1 istituti di rieducaziont~ proft>S!'!iOn1tle, aventi tuttavia caratter" schietto.meute ospedaliero e provvie;ti doi mezzi u~>co'>s.ui di enra t:i~ic:~ e ospc~alient. Ln pal'ticoln.re importltn7i.1. che ltt dednca:,:ioue professionale ~iu. impartit:1. nell'istituto stesso di cnm sorge dnl fatto che nommc•uo in }'ran~in è ancora obbligatorio l'internamento degli in'l'"n.lidi di ~uen·a 11olk cn<~e do'itinnte n quella ]iedu,.azioue pura e semplice. All' ,pfld1tle dei gumd1 inicrmi del si'itenul nervoso agli lanatiiie.~. diretto dal Couvrem·. i ricoverati VI appr<'n· dono o Yi praticano arti '-' me;;tieri diversi (cauale,.i,1, ;:olleria, tappezzerca, legatorio., "intarsio, conto.hilità, steuo-d~tttilografia, 1•gricoltura): mentre)!. IIugonet è incaricato dell11. speciale a..:sistenza medic;t da prf'star~i ai feriti (tm:be urina;ie, (l) Atti d ll rumio1

m•dico-u•ilitar. fascicolo 1, l!l)li,

I.MPRKs I0:\1 nr u~ v1 ~o .ro I N FnANCIA. Kt' .

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!'Sraro, ecc.): o M.tne lJojerine ~i occupa doJIIII riedncazione ltllll'.tonale. l'onferi,ce .tmenità. allt~ dt•genza una vill n• lla foresta di rontainebleRu, ove i 1 icoverRti

fanno villegsiatnra ncll1 btlla stagione. Alla :Mai~ n Bianche, l;aigucl-Lt\Vao;tino ha instaurato un

crviz,o po•r le p,j.

COII!lY fO!;Ì

Uno. intoressauw fonnRztone ·po ·ialiZI:nt.: per lP p,ironowro~i. iu ambiente confortevole con perfetto optn door. '1·ovai sub1to tuora le mura di l'tuigi nella <~ Pctite iufurmerie do Mtchrlet po tr les nervoux ru ... ,e~ ,. ; una picNIII mt· niera ueuroputologica rli pf,rafl!res e di iuce!ls• fuuzJon:di caratteristici. :-<elle vario regioni della Fmncia furono creati dei rentr1 1 eurolog ci per la cura delle S\'ariate nlturnziorn n rvose, o roe olt lu un ..olo 1 titnto, como nella 14' 1 egione o "J>Iirli in p' ti io;titutl, cill"cuuo ddft>reuzi•1to per l peculiRrit~ d~Jla raftinnta speuializznz1unu, come nt!ll1l regione 7•. \ ic:itai 'JUÌ\ i In 'ltnziouo Dt'}ll' J· logica di So.lins (Jnra. !.'istituzione geninlt' sor;~e ad iniziativa dal prof. Gu· stavo Rouq y, per opera sua e d l Hoi,seau, che vi h•• dedicato uua fedo ed una atti~ttà d1 apostolo, \'alido.mente rondiuv 1to dal d'Oulsnitz. La tazioun accoglie solnmento l'Ol'lliO di istet·o-traumr•tismo. inteso questo diagnosltco iu SOII.SO lat<l, eomprcndendovi anche lo c turbe di ordm(l rifles:so • d1 Babinski e Fromeut. Il trattamE-nto è esso nzialm• n te p 'cotera1•ico · tutto l'ambiente ò disposto m modo tla ..ostituiro una a.tmo!jfcrn contro ugge!';tivo : 'lnaudo il paziente !Nillhra gt·'• preparato, ~ubi una. scdut pc:icotrrnpic • ovc la roatLivit.à elettJica documenta al "O,!:~etto 1a anità latente o potenztnle del! l un ens1bllità e d Ila "un mottlità. sono caratt d tic1 i d1 po~1th·1 torniri per la creazione della suoldett.t atmosfera moralo e P• r l'nttecchunento del fattore p i<·oterapico e la thsnziont> dt•l risulh•ti otto nuti. l qu lli 'ono d11vvero encomial,ilissimi: in tr me~i di funzionamento, su più di 2 JO c "i trattati, la mngr,ior 1 rte casi inveterati, gu:-mgione nella qua i totalit lo ne viù i gran numero nnllonnr~i a •h • :;erctzi militari >Ili aune~s l , n "lerma f'ler, sotto l t sorveglia.nz • aued1cn. Un significato importnntl• d t ordine gen rale porta. a mio nvvi<ro, lo f, !ice sp r1 nzn del Contro dolle psicon vro•i di snlius: la vnli\Htà d 1 concorso psich1 Ltrico propriamcu~ detto coll'o! et·a neurologica in "('1190 rio;;trolto. 1'<1 io pcn'lo l'he do\;rebho es~m·e mng~tiort• oli 'lllello ··ho HOU sia in molti j,titut' il tmttnmento 1 iohiatrico anche noli form orga.nirhò del si~tcma nervo"o, ove l'a ravam nto e la protrazion dei disturbi Jlf'r tddiztonament i p•ico n i e stro.or lmnriamcnte f1·eq~10Dt6 t' llOn ,;;e m pro facile O rJ Jevut!jl nella Utt \f'l'll Pntità e mi~ura t .11 scevol·tr,:;i A propo t della <ompeti:don tl lle in gole categor i da malati nH divers hl'llncbe del l mtdichll di riplin , io credo si vo.da con mettendo errore nel volo r adottare rriter1 n !;Olttti, "P !;SO non del tutto sereni e dip1ntleuti anzi drl rng ioni di intere!lse prol' ·~sionnle o individuale. La neurologia, du una pnrto lp. avo<'ano alla loro comp t nza. gli psichiatra; dall'nltra prote tauo i med1 1 intern i e ser l neurologi di loro pettanz~t; dall'al~rn anco•a ne pret n"'ono 1l tn onopollo n u ologi puri. <Jontro qlllste compo!:!izioni mtihciah e arbitrnlie del d trinnle st la eone tennziono di tutH frn loro i fatti naturali, onde i f'~nomem d, n neurologm ono conn ssi e con qn Ili d"lla medicina mt rna e c n quelli dt la 1 "lich1atrin. e taio ultra volta mvcc cosi predomiuanti 11er· mani~ tnzioni lor) propno !1 s~>mhr 1ro che pO'Isano arnmottere uuo scibilt tutto proprio, costituondo una v rn indiv'd,alità dt materia. P r cui il campo della neurologia e va tis imo· , mentre è gin-.tiflcato che tnluni uomini di stad1o !'i dedu:bino, nourol >gi p ri, chtsav mente allo tudio lh tratt zioue li molti dt ttngli, ò RS~Pi

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ntP.B.t·:sstO~l

xn ux V"l.IG•ao IN Flu~cu, Jwc.

l'ichiesto put·e ~be nllo :-;~udio di altre parti si dedichino uomiTJi esperti d1 psicbiatr.ia ed alLri esperti ùi mediciua interna, i qual1 pot·lino all~ <'onoscenze neuropatologiehe il r1fies<>o e il lume delle loro cognizioni nelle t·ispettive br11nclte collaterali. La divisione di lavoro esige ripartizione delle r.ompetenze, ma senza che si trascuri nes.,.urm delle attinenzl· naturali fra i vari ordini di fenomeni. Questi concepimenti tecnici sono su1fragati dalla os;;ervazione pratica: etrettivamente, ad onta della •leliberata. trasformazione della clinicn delle malllttie mentali iu clinictt delle malattie mentali e nen·ose, Je malattié nerVO!!e DOli C8S"<ano di entrare nel programma. della ,;:linica. medica, e la clinica delle malattie ner· vo,e propri~tmente dette non ha cessato di sentirsi così ricca di contenuto !!no proprio, cosi da giustiflcat·e la ::lUà per~onalità isolata come materia iii studio. E tutto questo dico io, asst'rtore provato 1iella legittima individualità di una clinica n eu ropsichiatrica. L'indirizzo psicoterapico ><eguito a ~alins si informa ~td una energie.; pedagogia: Da parecchio ten1po il Gru;:set. e con lui il Villart't a 1\fontpellier, aveYuno ilerogato dalla psicoterilpia razionala delle contingenze di pacej ed anclte si t'ra notato che la controsuggesLionc non era del tutto bastevole. Nelle conting~ze militari in tempo di guerra si istitui!lce tr1\ il subco!'!ciente e la coscieuza egotistica nn legame, pPr cui non basta rivolgere mire curative sul primo, ma occorrr> anche l'intervento morale sull11 -:econdn. Di qui In severità del regitn<' curativo adottato a snlin,: forse modificato, esso \l quello preconiz?.ato e applicato gì1ì. dal dott. Clovis Vincent n Tonr,;. E i medici oH Salino; glln~o:rosameute lo di~hiarano. e nobilmente riconoscono El ricoì·dnno la benemerenza. del Vincent, con queste parole: un ervizio ~peni:dizzato per questo genere di malati era "tato organizzato dul nostro colleg.J. ed ami•·o c~lovis Vincent, a Tour«. Sono noti gli eccellenti ri:mlt~ti ch'e es~o sepp• dare e gli immensi Yantaggi da <'S>~O rP.si dal punto di vi>~ta ùel ricupero di un gr:tu numt:ro ,Ji p-<iconeuroplìtid. ;\Inlnuguratam.,nte, nna incre,;do" t <'ampngt~~t .Jellu sttunp:t t\ w•m1Ln u compromcttornl' 1! fun:donameuto annichileudo il T're~t•gw. ò.el •lirigente, cosi da anivare n "cornggiarlo dei !'Uoi lodevolissimi sforzi. Clovi.., Yin~ent !1:• 1•agato il fio di s~er pioniere: ogni pror'e-.:..,ione nuova coutn u~i suoi primi prosl•liti uu martirologio. lo mi compi 1cr•iC1 col Yiut·~>nt tli questo che gli é accaolut;O. b una riunione d,i dirig• nti d€'i Cf•utri neurologici a Val d••-GritC!', il l t dicembre lHH>. il sottosc~rr.tario di Stato rialfennava l'inrlirazionE-> di mi><urc ~ani· tariP per risolvere il problema degli._ JJ~st~·riques invo~tére." •. !'o~i l'istituzione di Salin~ !'Orgeva l'Otto il proteLtornto li una sanzione utlidale. Yisitai Il t·eutro 11eurol >go di Lione. Il Bollior lo ha organizzato perfettamente e vi hu dispo,tu llll pr·ogrnmm L di ~~ompletezza, che, se non ha ra~gÌI111ta la RUI• esyletazioue pratiea complet.t, ciò deve ciJrto dipendere !la osti1Coli cstrin:;;eci in· contrati, anziché Jal vohre,e rlalJ'nttivitiL di .:hi dirigt·, psde~ 1tisi egrPgi nella parte compiuta dPII'opera. ln particolare, nuoce alla efficacin psicoterapica dell'amoiente la sua ubicftzione in eitt:'L; la qualità dello f>tabile s{·olastiro non ~on sente a m pilll.za di a porto nell'amhito dell'istituto. Per certi llp()rt<~l'ospedale deve andare ospite di uno -.coperto pubblico: per certe modalit:\ fisioterapiche (eletnostatica, per c!'l.) l'o-:pedale deve andare ospite di 11n istituto di cure 6si~he <'Rt€'rne rinunziando alla c(lntir.uità del dominio psicotcrapi~o 'snll'amma l:Jto e ~pecinl· mente durante la attuazione delle curo•. Nel vasto ò.iseguo <lel Sollier, anche il programma della. rieduoozione proÙ"'1 siona.le ha un accenno li attuazione pratica, in un ateliPI' per la fabbricazione

IWPHF>-si• !\l DI r~ '1 \GO Il!

Ix Fu \l'CI\, Eoc.:.

d1 gio~ 1ttoli meccanici. LI collucnmeuto di qu sto la.horatorio iu ,;eno al serVIZIO di neurologia gli cooieri"ce m ... ieme la funzione di riedu~tore materiale e di r1educa tora morale. La pu:eola fabbrica, Rd iniziath·n del :-ollicr, è stata impiantata da un militare luldnto eh~ sa ue intende,•a. ~utto la gestione di una ~ocietà bentlfica per azioni. L.1 llleccnnoterapia ridotta alla. più semplice e~llres~i ue: una bicicletta ostelltRt:wlflnte vecehi11. h~s •ta ~n un cavallf!tto, unn 1uota di ··arro girevole a uwxt.o d i un ma.nubrio io torno n. un asse piuotnto m l iuuro. 1111 volaute di bicicl,.ltl\ impiPgato ana.logaJuente • . C'è nn principio ,. . lliÌI:J\l io informativo •h r1uesta artih:r.io~n po\'ertA: l'indi\·iduulità ddl'aoppnrecchio dc\·e spice..·ue il meno pos,ibile -u qu .. tlr• del maln.to e del mHÙIN :ieducalore: l'appnnecchio meccanoterapico dev e, ..;emplir.emente ùare lo qpuuto ·~ il tema al uwvimento che deve 6ll!lere attlvltit del m d~tto, atti\ ità autonoma, ,·jgile, inte1 e sata. Gli nppareccl11 tropl'o zPIRn~i rt-<chinuo dt r.renl'e un adattamento delln partP malnta alla loro limitata ,. mouotona ri,.hie"ta oh ntovimPnto, st,nzat cloman lar.., al paziente l'iniziattva di ~rond sempr• ulttH·iori. 1,.~ st iutolazionc e l'es!'rcit.i 1 occorruuti d~vono essere tnuto 11eu ro che psicott•m pic1 lo mi permetto di :s ggaung••ro che il criterjo ~ue~po to è molto razionale c la sua :q>}•hcazion~>, ltnu f11ttu, •ieve con'legUJre risultati buoni; ma non vorre1 :>costarmi, UOI<IIDI'UO pe1 <ple,ta cat~.:gor rt tewpt ntica, d.olla regola dulia inùivJdualitt\ dei casi rlmici, regola tondamentnle in medicmn, regola ptr ecc• llenzll, cbc si incorpora le ecl'ezioni implicnndole IIAII:l "'"' -.te..,sa natura e-;;enziale. Io penso dunqu cl1e vi suuo tlui Cll>'lllt'i qn"li l!i.lnc.,nttz<u, la coug.guu,ata,l'imponenzttii!ollo strumento k ul' ... iWI'llpi~o \'algouo n. ronfelitgh un prestigio e uu poten JH~l'Huasho salutari. Il centro uenrolo~ •o ò i I.ione po.. ~iede, 1n arh1onu col -<uo progrnmmn di compleu•zr.a, un ma~uihco nparto d, .. Itirorgin del ,j tem nervoso, diretto dnl VilI oudn·, che 'i hn fa.tto una comp••tPnz;\ delle p! LI raggu ordevoli. A propo,ito d!'lla cbi rurgi.l a el "~ l ~;tema l1t1rvoso ·'è tncorl\ molto da din e più d 1 tudiar A Ltone mi è ~e brato che 1a "taln ìL'l In propen!lione ll'intE>n·onto nt•t , l'tlltianl Sa sono C•JD\'Ìntl dtlln teudenzn a l npp10fondir~i propr111 delle tistole nllt'0'1' e!'ltl·atu•o allt• uwuwg1: h tuno pot.ult~ uotarn la per•colosità !WttJca di "·heg~; o~see o met•' lic!J, a d onta di latenze 11 ghi -<Ìtnl'. il \ lllan•lr opera di craoiOflla~tica oo risul•ati ~c neralm&ntA o•tim • :ùla 1 he co n ,..; da~· l"Jl'<lr•J tlt Ile -;utm uen·o>;e? Il Ba.bin ki non bu avuto o~ tHIIOne d1 far'!clle \11\.L lnt·~a e!lpel'.ienzn per~•>nale: hu \'eclurod!li ri-ultati buont su 1unlcbe l!Or\'o ra.dinle, ~ciatico pOJilitco <;t~<rl OJ n prE-ferenza cllt: u altri. Il prol l' cr1o Mario va.1·e venire alla conrlu 1011 che, auz cl è l'intervento, la re. gohl clebb.1 ~ erù l'uqtousionf', t;alvo ca~i SJllL'<:nti b~1• ddì111ti. L'inf.t rveoto sRggmmeut prati ·ato, llll >)t' t''~~tlJ'e sc~Vl'•l d1 C'ous.•gu uzo nocivo• J••lr conto proprio, ,.d ~ quindi n .tm:,ah cliO hi costumi oper111 su larga c:nla, comprendendo anche dei casi che avre'bbero 11ttitudine aor:he "nllt~ gunrigion pontnn n,1 os:;n regi~trare •mn statistiCI• ottmtistit'l t•Il'iulil'Vento. Ln min moùo ·tn. esperienzl\ m'in«Pgnn che 1t011he dopq period1 llt'n lun~hi 'di :silunzio rigunarativo, qunudo non 11in. tiJ•Olll \ ogni traccin dulia vitnht specifica, taluna volta. palesaute:oi ~olameute con un po' di rcattivitiJ. alla stimolnzwne bipolare, è sperabile un "'orprcndeute n~upero. È es~enziale iu que;;ti casi una de~t·nza ospetluliera corrispondentemente lung11; non si nh bandoni 1l mnlttto n ..,è, ~a l t• si provveda di protesi malt.u iale e tli protesi morale, con que~t'ultima assicurando l'applicazione della J.>rima; CO~J:l'iotorventi vari di ternpin lisiologica :-~i mantenga nelle parti la dil!posizione al riorJinamento

94Jì

IKPRKS.,IONI

m u.s VIAGGIO ~ FnA~CIA , v.ou.

anatomico~

tisico: ,..j invtgili collr\ p,;ioott>rapia preventiva o consecutiva contro gli insediamcnti funzionali. Pertanto, degenze luughe. Ma ho visto che di queste neanche iu l!'rRucia nou 'si spnventuno: a Lione ho voduto un c 1mptocormico d.egente dall'ottoln·u 191 t

•••

L' 8 ma~gio si inaugurò ,J Grand Palais J., Cottfh·ence inleraflit;e pou1· l'étude de la rMdu.cation l'roj'easionm•lle et des quCJJtioll" qr1i mtP.ri'SStnt les in•·aliclt$ de la ,qu~re. La couferenzn, ispirata e orgauizzat' rla.l Governo belga, ebbe una ~olennitiL degna dell'importanza civile del suo contt>nuto. La :sedutn inaugur-ule fu presieduta dal ministro belga ~arryer; e la Pre.~ideuza 1lello. Re· pubbhca fc!lnCeMe vi era IappresentA.ta con 1 ministri ,Justin Godart e Léon Hourgeois; celebre monito in"tgne que~t'ultimo contl·o tutti gli arrivbmi. con In fòUa rinunzia coscienzio,.a alla cnndiùatura int'allibilo del11 supretna carica re pubblic nn. per scrupolo di in uffieienza fisic 1. IrnprovviRni la mia p.lrtecipazione. }~ trovai sqbito n mio posto alla sozione \ : "' aveugles. sourd ..., etcétéra. » lmmaginai che In ueuropsichia.tria. avrebhe dovuti> aeeomoùarsi in quell'< etct!téra •· E cosi tu; enonchè la neuropsichiatria, frat· tanto, Cl'.l cru8ciuta in btddanza ed em riuscita ad afferrimrsi tino a costituire una sezione a "è, u. stfu:enr;;i nella $e:;ioll'' 5 bi.~."' des ~rnud,; infirml}s pat· troublns des l~t>ntres nerveux :.. Furono assai numerosi i partecipanti, fra i quali ru~ordo gentili mie conos,·enze: ?\!:.me Dojeriue, Pitres, A. Marie, t 'est:. n. Sicard. Rou""Y Fromeut. L ~iguei-LM·astine, Os;;comps, Hoi,..,eau. Io fui solo di psic}1inlri e ne1r· rologi italiani. Ebbi l'onore rli es<:ere assu nto a far partc della pre,dùenza, in sieme col profcs ore .Tear1 Camu,, e col Dustin dell'ùniver..,ità di Bruxelles. Prcdoruiuarono gli argomenti che avovo.no attmenza colle psicone\ ro,.i. Per forza dt co~e va facendosi 1-'trada praticamente il r.oucutto che le forme psichiche gravi, le vere e proprie forme mentali, ,umo in ilipenden~a precipua della costi tu· 11iune iudividuale e r.he1 dsp!'ltiva1uente, le torrne legate mas;;imawentc alla et.io· lo~;ia estrinseca, mano ~orrette d" un.1 l hilith costitu:r.ionnle, i'liano caratterizzate da turb di indole psiconevro-.ica. E queste intereJbano vieppiù l'odierna attivit del neurologo militate, per la rerupornbilità. militare tlel malato di queste forme. Uu nrgoment<> di viva attualità \: quello delle « turbe di ordrne rcf!t::'hO », n•· centcmunce illustrate in modo magistrale rb. Dabinski e l'roment. Secondo quc tJ A~. tali turbe, pur ~omigliando all'isterismo, avrebbero Imtura diver~a. Untl natur , che essi chiamano Jla'iopalica; natum organica, per quanto su baSI divl'xse da quello rilovabili coi mezzi ~tnatomo-patologici di cui d1sponiamo. EvJ· deutemento, ciò vieue anche a compromot.teru il prono~tico inerente al decorso incostante dell'isterismo. H.oussy, Doi "eau c d'Oelsnitz riferirono i ri~ultati ot-tenuti a ~alin><, comprendenti preri>mmeutenumtJrosi:<sime turhedi ordine riflesso. Ulustra\·ano la dimo~trazione riusctti ime e grazio--e cinematografie. T1 fromcnt richiamo cotne nella pul.lblicazione ùel B 1biu ~ki o sn 1 fos e dato largo posto alle associazioni delle turl.lu rolicsse con le turhe isteri<1he; e argomenLava rhe r rbul· atti P"'icotempici riguardassero appunto associazioni pitiatiche, mentre contro l'elc· merlto rrfiesso (rnidollure o l:limpatico) il programmtt ter1~peutico di Salins com· prendeva l'intor~nto fisico della rieducazione motoda e della grnnastira. Chiuse la breve di cus:.ione il Uoussy, os~~rvando cb e in quC!ItO tempo di azione t>ra bene limitar i a pr nder atto delle .gnruigioni mggiunte, rinunziundo a disquisiziOni teoriche. le quah polhano iutieptdirnc la fede e rinviando queste 710sl 7Jellrnn. Io comunicai quulcbe co~IL sulla ~recè;;;sit:·, di <~ped.dizz.are a parte gli invalidi psiccmcvrosici. M. A Mnrit• mi ricbie~e lu illustra:r.ione ùell'ospcd!de milttare-

JMPRESSlO''I n1 t'N

n \GGru lN FuANCIA, Ere .

italiano per le malattie nervo~e ~ Villa del Seminario» presso Ferrara che bo l'o· nore di dirigere, per pubblicnrla sulle Archives de neurologif' sue e di Gras'let, che ria.ppat·iranno nel 2° ~=;emest.re ùi quest'anno, com~ organo interallaato. .Ji~gli non t. ~:~ciovinista; qudcuno lo chiamerebbe, con di~itlll"ll. vieta!' meschina, un .-amico degl i it11.liani "'· Io non lo voglio interpretare così: io voglio credert> t·he t>gli sia nn amico dei valori ideali, e questo lo porti nd n.pptezzare gli itali.ani. DoY1·emmo noi lusingn.rci che una piacevole associazione di idetl con le nostre belle contradt~ e i nostri fnscinant.i monumenti, renda allo straniero gradito il 110stro riccl.-do e simpatica la nostra nnzionalità? è dignitoso contentu.n·1 di ciò? È d'uopo fRr conosrere la. serif\tà. dei nostri int~>nti, dei nostri studi ,. delle llmltre n"pirRzioni, poichè non siamo conosciuti abbnRtariZo.. La lingua no'ltra. è poco nota. e non siamo capiti, nè l~;tti. E bisogna l:lSSere letti e capiti per e~sere conosciuti; poiclaé non tutti i giorni è dato di fare delle scoperte éclatantPs, ma un corpo di scienzA. prégevole e inLeres•umte può es:-;ere r.ostituito da arg.JmP.nti molteplici, fini 11 pnco vistosi, sul quali tuttavia riposino l~ possibilità di intuizioni sensazionali. Per essere divulgati, essi richiedono lettori volentero;;i ed attenti; di per sè soli non si impongono con una importanza praticn. ed immedmta, ma nel loro iusiemo pos'lono vnlere ad nil:èrmare il valore scientifico di un in· <lirìzzo, di 1ma scllola, di uu gruppo. ::-loi conc.sciamo i franCt>!li in tutta la loro prpd uzlone; essi non po..;sono VII l u tar e la nostra, p~>rcbè poca ue conoscono. l\f a la colpa non è intierameute loro. Occorrfl che noi difi'ondiamo lo stu•1io della nostra lingua, e, percha ciò avvenga, ne incrementiamo l'interesse. E questo, evidE-ntemente, non si può conseguire con df!i patti: i mezzi non si possono compendiare in una formula semplicista e unilaterale. Era anne'lsa' a.lla. conferenz11 una esposizione. Vi pR.rtecipavano anche enti italiani, ma con oggetti che non interessavano purtieola"rmente In neurop,ichiatria· Ern. ititeressante notare lR tendenza alla sE!mplicità qua;~i rud~, quasi manie· t·ata, in fatto di htrumentario mMc.anot.. rRpico; pare di leggere l'aspirazione ad una formula. in. meccRnoterapia Rnalnga a quQlla che l'ingegnoso e geniale Binet · t•nnnciò per la p'licologia sperilllontale: « In fondo, la psicologia sperimentale si può fare con un lapis e un pezzo di carta •· Git\ mi espresqi in lJrece.Ienza. a questo propo<:ito. Fra. gli apparecchi protesici la maggior parti' erano appRte('cld nuovamente ideati per questa giovanissimi\ ]Wotesi n~>rvosu.. Oh! quni 1t>rupì, recenti e ornai remoti, in cui non si volevn ammettere che IR neurologia av·rebbe avuto un compito di ordine principale uella S1111ità di guerra! Ho veduto molte C"Se interessanti; fra le altrP, pf\r la prima volta un apparecchio ben riuscito pet· pnru.lisi del cubitale. ideato dR un oroi •. ginio, malato egli stf!s~o; mi fu çompiaceotemente mo<~trato da M. Henry ~feig~ Questi farevn pnrte dlllla colllmi.,sione nominata d11lla Soci6te do~ neurologia per lo studio degli apparecchi di p:-otesi de<tinati ai feriti nervosi, e composta, oltrechò di lui, da A. ::-louqne". )l.me DeJerine, J. Camu!'l e J. Froment. , Vidi uo ondulatore tli corrente irleatn da.! Lnrat, dirigente del s n-vizio centrale di el~o>ttroternpia. di'l Govemo militare di Parigi. Semplice t>d economico, l'a.ppa.recehio, il Clti modAllo fu co~tntito da un ferito, può so.'ltituire utilml'nte molti di quelli finora adottati. L'ondulazione della. rorrenrll avvirJnn la stJruol&· zione elettrica del muscolo a qu!llln volontaria; onde. costituisce un requisito elettroterapico di primaria importanza, ed è a lamentare che il suo impit>go non sia ancora a.bbastlmza difl"uso.

ÙSI'~~IJ,\.(,1-. MJI,l'I'ARE

s. UH'AI.UO (l'DIIO•)

lliretto dal mnggiot·o medico prof. Ct''lare ~'rugoni

La.bora.tor1o ci1 ba.tt.er1o1og1a. e

on1m1oa.

Sull'alessina del sangue e del contenuto ascessuale negli ascessi caldi e negli ascessi provocati con petrolio e con benzina. per il clott. Michele CassPIIa, .;apitano n w i i co. •l i •·etto n del l.lboru.tork•

Por comune conson,o. allo sU1l0 attuale aellc no:,tte cono~ccnzc, ne 1 cnratteri -elìuicl, ne 1 clati forniti dal laboratorio sono tal!, •i~t a.ccertnre ~ompn1 IR uutur.~ di Ull< r!el!a ttfl'ezJOUÌ pÌÌ! fn:! (UCUlOTDI'nte prO\'OratO durante }a pril'' olW J;Q61'rll 1 qua.l'ò l'a.scosso da imozione da petrolio e d1 benzina. D'orrlina.rio la. diagno ... i poggia, quando non vi sia la confessione da parte deU'infermo, su una sommB di elementi, i quali però non hanno forsn a.lcnn \'A.loro pre!;Ì i olatamutte. Talora paretchi di questi elementi d}ngno tici fanno difetto o non sono prtlci::.i i • sono questi i casi, uei qu1\li non rioF~ce agevole il l?resuruere con fondatev.a e tanto tneno l'uccertare la provocazione. Non v'ha dubbio quindi, che ulteriori stud1i eH tali autolesioni sieno più che giustifir:1ti, e c1ò, a pre..;einclcro d.\ s~opi dottrinari, specinlmeuto n.l fino di assi· urare nuovi mozzi dtaguo-.tici, su1 JlUt< a e uattere prt;Sunti-ro, i quah, se sono tmperfim in qual·h ~ tso, po ono oss• re di \'alido rtUStlio tn molti altri. ~fus>~o da qtllht:t con,;idernziono, e allo scopo u.ttebe ni portare un contributo alle ~ono:o:c nzt! dellA variazioni del rontenuto in complemento del siero di sangu e dea laquidt organim in condizioni patologichtl, traendo profitto dal concentrnment•l in quo!lt'ospedale di tutti glt autnlcsioni-.ti chirurgici della .•. armat1, oltre che O"eguire le comuni r1cereho di laboratorio, ho voluto studiare, noi casi ..t'asces~o da petro}io e dn b()nziun, il comportamopto d!ll po•eru alessinieo dol unguo e ciel mnteri 1~ a>~cessuale, onfroutando i risultntJ con quelli nnalogn111ento otten 1l1 in mferm1 di 11-.cossi ,..pontanbi, o, p1>r quanto riguarda 'l snngne, ìn individui S:\DÌ. P1•r l'nnportam:a di essi risultati, tanto in rapporto ,,Ili\ pato• ~~;enesi dei più ~omuui a~t:OSSt provocati, quanto allo studio delle ruo~i6cazioni quantitative di ales inn. nell'organismo in condizioni anormalr, credo opportuno riferirli TI tiosa.ggio del pot.<lre alos~iuico del sangue è stato praticato in ogni caso eopo due oro dall'estrazione dì eklsO da una vena della piega. del gomito. Per ot· tenere rapidamente la. separaztone del siero, il flangoe veniva meRqo, appena. dopo prelevl\to e pr1ma. che fos ... e coa~ulato, in stufa a :{;o C, in posizione molto m· elinata: il jllÙ delle volte dopo SO miuuti, talora dopo quindici, il siero erll pronto. Tn molti <~ltqi ho f:Htù precedi! re al dos:\ggio del poto re n.les~:~inieo 11n .ec:amc di angue, ~ tro.tto da un nito.

949 L'eSR.IIItl microscopico e batteriologico del rontenut.o a~ces,uall• è -.tato efloguito qu materiale, prelevato, con le dovute cautele di n'ltlpc:i, mediante '!iringn. tHplorativa, prima che l'asce<:~o fo,.,e aperto. E!'!eguita l'incisione o la puntura a mezzo di treque.tti, tutto il conten11to &'~cec:sunlo venh· 1 ra colto, n S"conlla delln quant1ta, in . prl"vettoni o in bicchieri a. cnlir!l. Ho ~ep1u·ato Il\ parte liquida di'l •·ontenuto Ascessuale a mezzo di •·entrit'ugn:tioue ror1 potente•centri!'ugR elettrica, protratta. in ogni caso per Uf!:U tl tempo, e ciò •1 6n!l d: metternu al riparo do. eventuali differenti moJifi~nzioni ùel potere nlessinico in rapporto allo -cuoti· mento. Seguend.o tnle tecnica, ho J'Otuto ricuperare. UP.Ì cnsi di asce i provocati partll del1.1 !iO!<t:\nzn. i rritrmte iniflttRta (perUno mezzo l'l il ~). Que.. t.t, gra~ie al 8\10 peso ~per. i fico, dopo la centt'ifu~a;mme Vl'ni va 11 galh·g'tiare sullll !luperficie. l l piu spe.'IRO però ho isolato soltanto delle goccioline di \'Rr'a granùe z11, talor., hrillanti, di colorito giallo-ort>, tr•lor, grigiRstro. Prima di procedere al doqRggio d;-J uotert' nle.~~mico <lel11 p:ut• 1iqnidn del ••ontt>nuto O'lressnall•, adopt>rn.t11 solo ~e pArfettrunente l i m~·idn, ho semp1·· allon• Lnnato da e"sa ogni traccia della R~stanza provocatric·e miettata, Il do-:;ggio ~ "tnto praticato, come p"r ti sioro di ~angue, dopo due ore !allo ,.,·uotn.mento del )' hcl".sso e in altre uguRli condizioni Per osprimer~ il potere hlrs~inico at:iopero 1!1 r~nantith li sie1'0 di sangn<J o <Il parte liquida delln raccoltn ac:ce~!lnal" necp~quJ'Ìa 11 qufficieute pe•·l'emoJiqi di un cm' di sospen.. ione di globuli rossi al o p. 100, nd giusto gra do scn ibilizz.ntt La mas irua quantità di Siero o di liquido rir.n \'ntn dnl contonuto ascf'S!Iunle n SII t in ogui qìngola esp~rienza, À stntll d1 cm o:,: le 1\ltrt• prl)ve "ono "ti\ te tntt~ rio.;pettivnmente con U.H; 0,15; 0,10; 0,0& cm 1, Hecoudn il sPgueuto "t•hemn., tini quale si pos'lono rilev11re nnchc i rontrolli prntir.<ti:

~erte

Olobuli al 6 • •

pro v e

•~nalbllltutl

cm•

Stero di aangne o liquido Mceuual~

em'

"ohtllcaJ~ llalolo~lt·a

loltUitato

0,6

o,u

l,:!tl

0,15

1,%

(110

1,40

!1,06

ur.

TU TV

Pr~"t'llZII

aRSt'll7l\

di I'JnOh~<i

Controlli.

Globuli lnou SPnsibilizzati t•ru1 l

1,o

o.r;

Pre;;enlll o oli enwlisi

R~~t.;.t..UZt\.

:-;tralcio dal protocollo delle ricerche per brt dtà !'olo Rlcuni t·a~i tl riunisco i nella seguente tavola, perchè pitì 11gevolmentP po~utto es~er.- t·ilevo.ti. fa.cendo precedere gli ascessi ~pontnnei ai provocati: in ultimo riferi'lro i r•petti ottenuti nel dosl\ggio dell'e.lel!'lina in individui aui, c·he "0U 'erviti come controlli: d~ultati

= ;; (:t!nnl cllmi•l

Carntterl tblel

Repnto mirrosropi'O

Esa m~

del cont~notoa~ees.ua•e

e colturale

d! S3111:11P

Po te• e ale;slol~t'l"ot.·r 'a 1_es~lntco· tlelllquHo t!el >leru &SCeS!O:liC

.....

$ o

Il lagno;!

di Sl11UII8

;i.

11• Sergente L. M.- Pns giallll.8tro, scu- Poli n ucleosi con elediffuso. Tumo- z'odore 11pprcz7.n1Jil(.>, mrnti molto degeue-

Nullo

~:czema

fllzioue ros'la, calda, cremoso. ~ou si IlO• nti; qualche ems?.ia fluttuante gamba dc· lano goreiole òi so- seolora.la. Jlorzue coc :;trll. Ri~entimento stanza · estranen sul cacee intra ed extrn-. :h·Jlnppo glandole crurali. T. siero ottenuto con la. cellulnrh aqr, !}!lo,7 C. cen t •·ifugar.iouc. htnfilococco r•iogr,uc

o.n (emolisi ràllida e co1npleta)

Asce.-,.-,o l'aldo .-pontaneo. :n

·->~

a.ureo.

l'J r;.,

Leucociti, iu prova.· Globuliro!-!si: Nullo Soldato A. G. -Tu- PuR giallaf(tro, senmefazion-e ros!>a, ca! z'odore 11 pprczr.ui.Jile, J, nzn poliuncleati, in 4.200.t•OO da, dolente, fluttuante crerno:;e>. Nou si os- av11nznto gra.to di de- Globuli bi&n· regione cnl'otidea. de- ~arvano gn•~ciolo di genL•rnziono; rarissime chi: 15.000 emazie n.ltl'ratll e s~o- Polinuci~~Rti: stri!. AssPnza di pre- >lOSll\ll/.11 f•SLrtiDI'II. lorate. l:'orme cocca- 8! %cedenti specifici. T. coe. Sviluppo stnfilo II.!'IC. l39° C. cocco piogene aureo.

A r~ces!lo caldo ,..i <'Ornp!Lita sponumeo.

0,0& (ernoli-

{._ l'li j1itliR~i ·

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3'1

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Soldato B. E. -Tumefazione rossa, ca! da, tluttua.nto regione cervicale. 'l'. n!'lc S9o.5 C.

Pus giallastro con Polìnucleosi con ele- Globuli rossi: Nullo qualche ~tda •ti snn- menti molto nlt!!rnti; ·koùOOOO gue, cremo~o, Stmza p~~.recchie emazie ,;co- Globuli bian·

O,H (cmoliAi completa)

Asct'!'SO caldo i<pontaneo

oùore · appt·ezznbilf.'. lorate. E'orme cocca· chi: H <ioo Xon :;i os-<ervano goc- cee. Sviluppo :,tafilo- Polinucleati ciolo di so!tnnza cocco piogtlno aureo. 8:1% ostra nel\

41 :-;oldato X. E. - Zo · \ Colorito rosso-vino· ~·umcrosissimce•nii· IGlobuli ro.ssi: 0,!3 (emolisi 0,5(cmob!'i AI!Cf'8SO pro· \'oca lo con tut completa) parziale) n a ùl infiltrazione poi· 10, cousistenza gela- zie in discreto stato di 4.!l00.000 ta J•rohabiliti\ p!!.l'<'.io ~nou.lm . de;;tm_ tinosa. , seuz'odo.r e ap_- coosorval:ione; leuco· Globuli hinuda henzina Abbon- citi inpruvnlenzapoli ·l eLi IJ.O•)O con Nlema ~ìa\lo-bru prezzabile nuclMti.-in pnrle alte· l'o__ lìuuclon.ta: \ ~~.?.~r':!:ce~::r~~~ ~~~t:.,. ~~r;.ou.~~~~~!~ rn.ti,_AJI~O~!adl fu.l'!l'\!'_' 7& "1. '

!:l

37h.!? c.

Ar·l

51 Soltiato G. G.Oolorito rossastro, .:\umerosissime ema· .r ossa mento e•l r.rl.ema Ì consistenza piutto:<to zie hen cons•Jt\'ate:

0,5 (emoJiqi 0,5 (emolbi pnr.z.inle) parzialt>)

polpaccio gamba. de· j fluida, vngo odore di leHcociti in leg~iera polinu· stra; limitato focolaio l petrolio. numerosi,;. prevalenza fluttuante; gro!'"a Ili t· si mi lllcvrti di tessuto cleati, non molto de· tcne. Assenz~~>di rh•en· 1 necrosato. P;uecchie generati; aubondante timento glandolnre. gocciolo giallo-oro detrito. Assenza di forme 1uicrt-biche. 'l'. aRe. 37°.4 C. 1splendenti. E!'!nroe culturale: svi~ Juppo eli Ulll\ grO!'ISII. forruit !lporigtJna.

Sold11to O. V. -Ros· A.bboudo.nte ra<:colta sore edema polpac~ di colorito ros-<O·viuo· cio gnm ba sinistrn; fa· so, golntinos~, con colaio di fluttuazione grumi di sangue e superliciale; Vtlgo se· cenci necrotici · A<;· gno di puntura da ago ~enza di odore apprez· di siringa. T. age. n bile. Goccioline gri· s7•.s c.~ giastre.

.:-itttlllli"OS!l

P.lnllZÌe

scolorato e lew:ociti, in prevah•nza pulintl· deati, in vario gr11do di degeuèrazioue; abbondante detrito. A~· senza di forme micro bicltc. r~same cultu· rale: negativo.

Soldato :B. A.- Ed t!· .:-lumet·osissinw emu· Ros~~nstro, gelatima ed arroS'Iameuto noHo, senza odore a p zie, iu massima pnrtc polpaccio gamba sini· prezzt~bile, molti gru· ÙCU fOIISP.r\'llte; )QU• Htrn; nel centro mani· mi di sangue e cenci coci ti, in prevnl~nza festa liuttu:1zione. \"a· necrotici ~umerose polinuclenti, in vario ga traccia di puntUl·a, gocciole di colorito stadio di r!egenerazio· costituita <la una ero grigiastro. ne. Assenzn ùi forme ~ticina ematica. T.asc. microblclte. }~amo culturBie: negati\'o. s7•.sc. -. • - Dopo ~ gior· ni dall'apertura dello ascesso. compare feb· bre K 4()0.1 e linfRll· gioite..

. A'"<'Psso pro \'OCa~., ~Oli tut

tn J•rouabilità dR petro 1 io.

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l•,& (emolisi 0,6 (emoJi,;j parzinlf')

J•arziale)

Ascesso

pro~

vo~atocontut·

ta prohaiJilit,ì da heru:inn.

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ll,li (ernali'li 0,5 (emolisi parziRlll) parziale)

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VOCiltO COli tu ttu proiJRbiliti~ rln hen;dwc.

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0,3 (emolisi completa)

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Ct-nni çlinici

O;•ralleri fl~lf.l del contenu1o ascessuale

Reroerto rn!~ro;.cop•~o e enllllrà!e

g,ame rh >aogue

Soldato P. R.- In· Giallastru. commifiltrazione iufiaUlma- sto a Hangu-o, con nu. toria polpaccio gamba roeJ·osi strtwr1 necro. ùestrl\ estendentesi al Rllti; vago o•lot·e di poplite; edema; rac- pt~trolio. colta sottocutanea. T . asc. S7o.2 C.

NmnerosiRsirneema· zie per la massi ma parte ben conset·vate; leueociti, iu prevalouz!\ polinucleati. Assenza. d i forme microbiche. E!'lame culturale: negativo.

~ullo

Sold:1.to::>. F.- .E de· RCis'lnijlro, gola tino· Numorost'ssÌIOle ema]Giobul_iros~i: Nullo arrossamento -.o, !!OD tnolti grumi zie per lo più scolo· ~.S'JO.OOO polpa•'cio gamba de· di sangue e piccoli !ora te: leucociti, i Globuli lunn· stra. l'\el rentro llut- rt>nci necrotici Goc· prevnlcnza polinu- chi: 8500 t\lazic·ntl o:: crepitio cJole di colodto gri- clcnti, in massima Polinucleati; come per ga-. commi· giastro. parto degenerati. A.s· 76% sto a liquido. A!<~<mza 61\07.& di forme DlÌCTO· di rbcntimento glnn· biche. Esnm~> cultudoline. T. a'<c. 87•.'2 C. rale: n_egat.ive>. ~

t-:)

Potere ules<lnieo/Poterea les~ in i•· o del ll•]uid•• tl-.1 !118ro ascessuale dJ sanl(ue

Sololato C. B. - ln· Gir\llo·rossastro con ~umorose emazie Globuli rossLI ~ullo 6ltrarione sottocuta numer(lsi )ftcerti in· in buono stato di 4.500.000 nea con edemn ed ar· formi di tessuti ne- conservazioul;j; leuca· Globuli bi &n· ro~sumento regione crosati; v ngo odore di citi, in pre\·Rleo:zt\ chi: 8(X)() malleolare es t. e r n a. petrolio. Goc~.iolll di mouonucltari, poco Polinucleati: -piede destro. Grossa coloritO" giallo-oro. Alterati. Abhoudautc 76% , t1 i t tene, sotto c ni esca· detrito. Assf:'nza di ra. Assenza di ri!'ten· t'orme microbiche. timento gla.ndolare. EsRme culturale: ne'l'. llSC 87°.1 C. gativo·

ma o>:i

...:

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Xullo

lliagii.:J>I

t'infermo cont'c,.sa che l'nsces~o gli è stato provocnto con i n i ezio· ne sott.ocutanen d i petrolio.

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i.il> Nullo

AscesRo provocato con tut· ta probabilità petrolio.

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Nullo

A.,ces~o pro· vocato con tut· ta probalità da

benzinlt.

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piede destro: cute ede· coli c6nci •necrotici prev!llentementepolimato~a e cianotica. In seguito a centrifu- nucleati, in . vario Raccolta ~>ottocuta gazione, si separa grado di degeneranea nel centro. Assen ·circa 1/2 cm• della sozione. Assenza di forza. di risentimento sta11za iniettata, che me microbiche.Esam~ glandolar(l. T. asc. appare limllida; bru· 1 culturale: negntivo. tl7P C. eia con fiammn bitm ' <'II.Stra fumosa. '"

1:3

~ulln

Soldu.to M R.- Ede- Rossas t ro, filtm te, Nume1·o,e ema~.zitJ, ma ed arrossamento con gruwi di sangue pet· lo pilt scolorate; polpaccio gamba de• e cenci d1 tessuto ue- leucociti, prevalentestra: focolaio di fu- cl·osato Non si osser- mente poliuucl~ati sione centrale As!ìell· vano goccioline. in vario grado di dllza di risentimento geuerazione. A<~sem:a glandola.re. T. a~c. di forme mir.robiche. 87° 2 c. Esame cultumle: neglltivo

Kullo

Ascesso pto· vocatocon tutta prob~~.buità. da. benzina.

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L. N. -

Sangue.

P. G. - :Sangue.

!Globuli ros~i: 4..800.00.0 Globuli bianchi: 7000 Polinncleati: 70%

Nullo

~ano- Was· sermann negativa.

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0,9 (pal'ziale) j Sano- Was·

sermann nega tivn. 161

R. v.

~~tngue.

Nullo

Sano- Was· sermann nega· ti va. ~

01 ~

s{ L I.' \I &ssiSA DEL SANGUB, 1\c;r..

Considerando bre\'ementc i risultati delle mie ricerche, seml.rano importanti alcuni dati ottenuti nel do~Rggio alessiuico del siero di san~ue degli indivittui esaminati, specialmente iu rapporto alla quantità di compleolento, che contempora~eamt>nte sì mostra. pn•s~:mtP Pd .• ttiva nel contenuto di ascessi caldi spon · tan11i ovn•ro di nsc••ssi pro\·ocati o::on petrolio tl con benzina. :\rentre negli individui s.mi , •la m•• esaminati, la quiiDtÌtìl di 'iero di sangue nece,;sarin, per otteuert> l'eulolisi di un cm 8 di sosptonsiono <li globuli ro,sl tl1 vitello al 5 p. 100 sutllcit•tltemente t;eusibilizzati oscilla fr.l limiti nbbast~<uza alt1 e non int'erio.-i n 0,5 cm•. in quelli con nscessi caldi spontanei, 11ei quali il 'angue il llito prelevhto nell'~tcme dell'afl'e:~;ione, In quantitit di si~ro di sangue nec.e'l::~aria. per otl.• nore lr\ ~tes!'la emolisi è notevolmente minore. n vendo ott.. nuto emoli"i compll}ta con O S 0,05 cm'. Ciò fa l'i tenere C'be nell'acme suppurat1vo con-i!!pondeotc ad imponente leucocitosi, sostPuuta principalmente <ia polmucle~tti, il t<iero di Sl\ngue presenti un valoru ~tlessinic<> seosiLilmenll' maggiore. Ancora dtJgno di rilievo, &peciahnente 1 er la diflerenzf\ d1 cui parlerò in ,_ gui~o oe~li a•C.t:,:>i provor- ti, e il fatto, che, S~tggiAndo la proprietà complemeutare tlel liquido "iuo~<• ott~>nuto p~1· centrifugazionu d11l mnteria!o contenuto negli a~ces'<i caldi l•ontnuci, tale liquido nou mostra aléunn azione al~ sinicn 11 pre.~nza di globuh r '"i <:cnsibilizzati. J,a. ragione di tale fenomPnO può <'s~ere iu \'ano ~t~o<lo interpretl\tn, 111 bnt;• alle conoscenz" ••h e si hnnuo sull'impiego rlell'llles,<~intt dn. pn1 te dell'organi~nu1 nella dife~n contro la invasione di gcrm1 patogeni Quale clw ~ia l'interpretnziou , resta evideute la d1fferenza ri,jcontr 1ta nelle mie e,; peli• uze ' nel dosaggio dr>l valore ale.:...;i~ico clt>l 11<1nido ri<lavato dal materiale purulento in r:~J'J'Ortotd valore ·il <.~im·o dì augnt>. Xei cnsi di asce~ i caldi settici, contrnrinment~ Il qunnto Vtdremo. bo 1 invcuuto neglt asce,...,i provocati, ::.ewpre asettici, ;.-he mentrtJ il Riero di sangue h 1 ulo,trato un potere a.les'linico ,;ensibilmente piu alto del sie10 di individui normali, ti liquido ricavato dnl contenuto asces;rnale ba un valore c.omplementaro, che JlUÒ dir i nullo, non t·ssendo<:i mo trato attivo uelle coud zioni ~~~ggtl\te aell mie e~purienze ,,]la do"e di 0,5 cm'. Ed il fatto os~ervato ri.-<ulth .-pecialment ' importante in uno dei ca,i tlelle mie o-:sot·vnziooi, nel q n de e~.:~endo l'ascesso so'!t••nuto dnllo stafilococco piogenc aureo, mentre il siero di ..;aogue emolizz.'lva un ,.m• di sosp{'nsione di globuli ro1hi a.! 5 p. 100 sensibiliz · zati con impit•go rli cm• 0,05, il coutenttto asce<~suale non era cnpace cii emoli?.· z:nlo nt>mmeno nlla do~e deeupla. di 0,5 cm•. Ben divcr.;o r i-.ulta il comportamento uella rE- 1zione emolitica del .::iero di :.anguo l' del liquido ricavato dal contruuto asc~,;stlale ue~li indivirlui, nei qu ..Ji ,;j ric;contr.t 1111'1. Vl\qta rac.·olta pro\·o,·ata mediante la introdu;:ione nel connet· tivo ,ottocutaneo di so,..tHnze l'himiche irritanti a~ett1che (petrolio, benzina). In ta.l caso 1l valore ule~>~inico del siero di sangue risultò a nn di prP'l~O cr>rrispon<ienle 1 <t u d lo. Ilei ,;ieru rt1 sangue di individui normali. l' iò con molta prohabilit'1 fa ri,contro Alla constatazione, che DI'gli t<~cessi provocati cou dette ,o-;tan1.1 non ,j hanno quei fAnomeni generali, che souo cosi con~idor~voli nelle ... uppumzioni microbiche. V'è b~>nsi uu aumento del contenuto in alessina ciel iet·o, ma tal~ aumento, che ~' uumento trovi\ la o.;na. '~piegazione con molta probabilità nella. lit-l•e leucocito>~i, che si çe • .rifica ne~lt in.:l.ivi1lui in seguito alla inoculazione tli .,o'!tanze egtrane1• irritanti.

leur.ocito'>i nuche ,;astenuta spcr.inlmente clu polinu"ll'uti, 11111 rl1e nou h:L il valore dell A. leucocitosi rii di t'esa microùica, che si 1 i-..,.outrn negli intli"ridui con asce..;:iÌ C1tld1 ,:;ettici; sebbene qunllo di uu mezzo di reazione dell'organismo ver~~o ln. profonda ùistnu.ione di h:.•H!Iltl provocata dalla so<:tanza estranea inietlll.ta. Ed è anche naturale, che nGi t'asi di asc"s"i asettici provocati, èon11• le e"'pe· ricnze hanno dimo~trRto, il liquido !'liero~o ricavato dal coutonuto ascHSsuale ah. bia proprietà ales,iniche ugualm('nte attive di qtwlle del ~rcro di «angne. Nelle prove eseguite la qul\utita di li•]uido u:oceqsuttle, cou la. quale si ottiene l',•molisi di \ID cm~ di soflpeuRione di p;lohuli rossi al 5 p. lO() seusihilizza.ti corrispo~e quo.si sempre alla quantità di siero di sang•1e dellr• stesso individuo n eceRsnrio per avere il mede,;imo effetto Ciò dipenderà dalla qua,..i costante pre,enza di sa.ngu.e Atravasato, in "t•gnito alht distrn?.iono operata dn.lla !'lo!'ltanza iniettatA, nolla raccolta; m'l. for.,•aneha •lalla. proclu:t.ione in sito di ale!òsìna, qtllllo ri>~ul tato del diRfa.cimento dei Jeueodti e anch•l di altri clementi r.ellulari, produzione che non vieni' consum~~ota nellll lotta COli germi, i quali ,..ono a~senti. l<~ che Sii\ co~i, lo dimo'!lm for.,o il caso n. ·i della tabella, nel qttl\le il valore ales,..ini•·o del conteuu.to a'ces'!unl" fu ancl•e superiore a qu~>llo del sangue rontempora· neamente prelevato. A voler trarre, dopo ciò, una conclu ioue d'indole praticu, iu raJiporto ali~ diltgno-;i differenziale dHgli R>4Ce~~i provocati da petrolio fl tin benzinn, s J11lÒ affermar•• che in quc.sti I.'<;Ìste un parallelismo fra potere al•·~,..inico del t~angue" del contenuto asceq-<uale, che q:curalllente non i riseoutra n P~ li a cessi ~:ett ici.

Il plotone autonomo di cura fisico-terapica in Venezia nel tn semestre di suo funzionamento pl'r il prnf. Giulio Ceresole, eapitano medico, direUor<>

f1 plotono autouomo d i eu m, aggregato al ... regg\luenl.o fautel'ia, funziona rlalln tinu di settemLre Wl t>. Ra,·r-oglro t m ti gh uomini lli'Jlllrteneuti n. i ,•orpi residénti uelln piazz11forte di Venezia, i quar in seguito a r_au..;e e ... tt•rue, (ft!rite di guerra~ r•ongclazioni, distorsioni, rontuo;ioni, ec.,. ), pur non avendo ulteriormente bi~o~no rli CUI' '' oo.;pednlierll. prei'!Patano reliquati clw ridliedono cure rom· plement ari, tisicotera pir.he. Da principio si era peo:;ato di fare la terapia puramenlll manualç: mn~.;aggio e mob1lizzazione. All'uopo &\"evo scelto adeguato numeto di massnggiatori dohitamente da me stllsso Pducnti, e n cia..,runo di e1o1si a.ffidnvo 1111 certo uumero ti• sold'lti. È cetto che la kine~iter11pia mnnuale applicala du l.uoui ,..pl'cìali'-ti può dar11 risultati superiori :t quelli ottenuti coi pi {l pcrfetli appnre..:chi JUeecauòte· ra.pici Mll la correttfl applir.ll'tÌOntl esige una ahilitiL ed e:sptl'it·nzu nQn r•omune. quale forsc ,;Qlameutt> 1111 medico ben !ipt•l·ifllizznto pt!Ò &Vl'rl'. 11 mio personalt•, J•Urc avendo una soddisl'arente abilitA ut!l tnn '~aggio, era b n )ungi òo.l po....e.l~>rt\ qu"l c;r·;ulo di perfezi<'nl': do"\"e ti quiwii orgunizzare qna.lcbe <li~positivo ~llutplicll .ti mecc.. nottu·apia.

r . PLf• l'O è\ 1•. Al '1'0:-\P\IO ur t'l!RA 7 reo. Quando perù vidi In gmnde varit~tà di for me morbose affidatemi, che .mdavano lini po ... tumi delle congeh.zioni ai reliquati di frntture, dallt! semianchilost da im· mobilizzn.zioue prol~.tngata allo Rnchllo.:,i da. ft:ritt artico] lri, dalle parcsi da le· !!ioni nervose alle ~ontratture mu.:,colari idiopatiche u ,;econdarie a p1·ocessi ne· vritici, l'icouobbi ··he la ...oht tempi 1 del movimento non bastava. ma. era. necessario integ'l'l\1'11\ Clln altri presidi IÌSicoterapici, quali iJ l'l\101'6 l'elettricità, ecc. Avrei n\ uto bi-;ogno di nn impianto com pleto di terapia. fl ic . Pc1·ò, oon<~i•leran•lo ··he il plotOllfl rii •lura. P.ra nu'iqtituzionu trau<~itoria, che do-e a funziònare senza indu~to per rendere al più pro,..to Il plU gran numero di ..;ol dati VILliùi ulln patri n, ne cons~<gui \'a che non "i dovev<t, u.J perdere ur. tPmpo pr ~~ ISO nel t'attesa di pott•r .ti~porro dei !'~variati r·ongegDJ nel'e~:'!ari, uè si ùoveva Hpen•lere ingAnti somme pet· un i11tituto temporaneo. J>en;; d quindi di fn re la terapia iìsicll. con nwzzi di ìortuna, f•lCili dA. avr•re a dR orgauizznrA flu l'lgni persona che abb'a una buona espcrienzn. di terapia fi;;ic• e un po' Ji gemo inventivo. Si ,.e,ifà uallo pagine seguenti r.om!l con me1.zi n di,;;po<~izion!l di tutti e di •re 1 'rri~orio, h" pot•tto o.vere n mia dispo~i:r.ione quanto può daro 11n completo ist ttnto di tt-rapia ti~ica: gin11 •ti~ a atti\'a, ginna ·t1ca .pa~~h·a, termoterapia, l • >ternpia galvnniea e farlldica, ginna<;ticn fnr,,dicK, 'ltoterapia, giuo•l1i ginnici, cct·. I 1i,;u)tati furono pienamente so idi facenta. Nelle pagine S~'lo'(ttenti mi tratterrò un pu' a lungo nellu ùe~crizione .li quest i mezz1, non glit. porchè ci su\ gran olu di nuovo o di origiualt:, ma perrhe crt>.do che l'orgnninazione tlel plotonP. ili curn da me dirotto J">'~'\ set·vire di gmda per l!'tttuire. qunsi "euzR !';pec;a <>d ID ostni luogo, rti que~ti centri di terap!R fisica t•lotnent>Lre, chP, c >Shwlo •(111\o;Ì nnlln, possono fltta·e, nella maggior parle ciei c t~!, ott u i ri ult 1ti .4) Pre,fli Jl'4iroh•rapid.

:\fAs>'O'I ER.\l'H. Il toRI! 1ggio viene uscguito da dodi,.i informiert t.la me ... peciRhnelllt: istr liti llOII :ulegulto corso teorico-praiJ~O. Poichè iu ne•f.iuno !lei .:outroiudicaziono. a tutti IHmza eccoztone veuue pmt1cato cast fìnor.~ cura' il 111 t,.;age;io Il la rpohiliztHzioue llltmual~>. Il num~ro dell(• prr!'IODZ!! aggirando~ sulle 210, ad O!!Ut r\ ~aggintora vengono afiidati nmt1 deg.. uti, e poichu ogni seduttt dura d1Li du••·i ai q~tiwJi,·i minuti, ogul inf••rmiere \'iene art uvere cinque ore Qffottive rli lnvorv al ~iorrliJ, c:utco ll!assimo ~h•· puo el;set·e atlidato ad nn IUns>~•ggiatot• . Al •ii 1,\ tli qne~to limite, "alvo rari-.;imtl ecceztoni indinduali, iutervieu~ la f.lttca, , IIIHI SI ottellg<HIO piÌt ttppltcnzi>l)IÌ fntt., n regol" d'arte. [,a seduti\ di lll'h·aggio ronsta d1 duo p 1rti : ma ... 11ggio propri11meute detto, t mobilit.7.lZtl>l•b oiH\IIIl'lle. O!l;UÌ Ìlltlll'ffiÌI:re rke\'ll l'indit'117.ione preci.. n. Cll~O per l'\'ò'l L'l. pri'"" 'pphcnziont' vione fatti\ alla mia pre •·nza. Ogni giorno per tl.ll'llO uu int .... rniiWI' deve pr!!~a•ntanni l' ~ua squndrn. :"'oto così i p1ogrè~:si. e tl\CCIO lu cnwtunli corrt•zh)ni. :.!° Kn;~~.,T·:·Eit \l'l\ - l >n a lc•wi ..;~m p! ici .• rL tfid che o m P·l".;eaenlO iu l'Il!'• ..;egna, ho pJtuto tiOtt;.:•por n) i m'ei .legeuti a prort:>;·a •li mobilizzazìone attiva e pa.,.,iva. •atti i ~i p >houo l.lttPnere coi pit\ P"rfe~~i apjnt·e ·chi di meccanoternpia. .\l JfiJbi/i~wziOIIP )J<lSliit·a U trtl ~iUII!' rulliilliiO ullfltWifl t•olfa (o1·;:a di fii'ClciiÌt.

I.n mo ·~hl.l..ltione !Jlb-<Jva trov11 la "Uil indicazione uelleriduzioui di mob1lita degli arti, ,.jn •·be tlip••ndano du Je,.ioni intereq.,anti le parti moli. (contratture, eicatrici ~tder<lnti ecc.) o da lestoui articolari.

IL PLOTONE A'CTONOllll DI CURA, ECC .

il modo più semplice per attenerla è l'utilizzazione della forza di gravità L<t forza agente è costituita da un sacco di tela riempito di ghiaik di peso ade-· guato (1, 3, 6, 10 chilogrammi), che viene appeso all'arto o direttamente o cott un giuoco di pulegge a seconda della direzione secondo la quale la forza deve agire. Vediamo brevemente come si procede nei singoli casi : Estensione di un dito: essendo il braccio penzoloni, si attaf~Cl\ con una fnscia di garZA. all'est1·emo del dito fle:;so un sacchetto di 1 chilogramma, e lo si lascia appeso 5 minuti il primo giorno, ~~umentando ogni giorno di cinque minuti la durata della sedut~< fluo a 1/2 o1·a. Per effetto della stanchezza il mLtscolo contra.tturato si estende, ver l'elasticità dei tessuti le cicatrici tendinee o mu!!colltri, le rigiditit delle cR.psulc 1trticolari o dei legameot1 cedono. Esten:;ione dPlle 1 dffa clellrr. m.ano, escluso il polli(·t!: si applica. la fascia in modo da comprendere lEl quattro Jita . adoperando un peso da 3 chilogmmmi per i primi giorni e poi uno da 6. E:~tensione d.elfa titano sall'rwambraccio: si metterà il paziente seduto, coll'a· Tambraccio in supinazione o.ppoggjnto sopra uno sgabello, frapponendo un po' di cotone fr<1. il braco io e la snper6rie dello sgabello. Essendo la mano tanto "por· gente da oltrepa~'larnt.J l'orlo dello sgabello colla interlinea articolare del polso, si oal"icherà la palma con un sacchetto di ghiaia col mezzo di llna fasr.ia. Si useranno prima~ chilogrammi poi n e la dnratn. della seduta cre!'lcerà progressivamente. •la cinque minuti a mezz'ora quotidiane. Se, caso l"&ro, ;;;i dovesse flettere la mano, ba..,terà, ln-;ciando tutto disposto nello stesso mollo, mettere l'avambraccio in pt·ona.r.ione P caricare il peso. facendo pn.s~a.re la fnscu1. sul dorso della mano. Fe1· ol.tenttre la ,;ltpitlltzionl' delt'at·am.bt(tCcio: essendo l'avambraccio sullo sga· bello, come nel ca"o prec11dente, si caricherà tutto il peso sul margine radiale della palma facendo passare un capo dell'ansa di garza sopra ln palma della mano, mentre quello che passa •·otto il dorso della mano scavalca l'eminenza tf:D1lre, e ~cendenl\o fr:t il poli io-e e l'indice viene a.d unirsi alla porzione che passa sopra il palmo e :t que.;tn. )o'i annoda. Qui si attncc11, il peso. Cosi la mano sar:, trascinata in supin~t:r.ionc e con essa l'a vnmbraccio. Dovendo l'.~tendere l'antilJraccio in flessione ~<!Il h1·accio, basta app<'ndere al pelso un peso da i1 ,•hilogrammi e qunlcho giorno dopo uno da 6, essendo il br:\ccio tenuto pensolou i. • ~e si vorrà \'incero uun re.~i~teo:r.a chtl o,taeoli il ~olleramt•.nto di!l braccio, dovenilo agire m oppo;;izione alla forza di gra \'ità, bisognerà legare con nntt fa&cio di garza al polso del malato una cordicella, che, fatta passare per una pu• Jeggia avvitata u! soffitto, avrà all'altro estremo un sacco di ghiaia d i chilogrammi 5 e più tardi di 1"'. Contemporaneamente bi~OI!:llR immobilizzare la spalla •·.on una fascia che, pa'!,rtndod ~opra. sia fi~sata al sedile sul quale sta il paziente. Fa· cendo sedere il malato, i n modo che la puleggia appesa. al soffitto resti <lavanti. lateralmente o posteriormente 11 lui, si otterrà ri~petti\·amente l'elevazione anteriore, o laterale, o posteriore. Volendo ottenere la. abduzione m-izzontale di!l hMccio, basterì1 far pa!"~nre la eoJ"dicelln attactata al gom itu pe1· una seconda puleggia io fissa al muro dietro la schiena del ..nalato, u livello del\11. spa.lla. 1nentre una fa"'cia tiene fissata la. apalln anteriormente. Per estende!"(' un. pi• rle ipP,·fl,sso (equino)~ essendo il paziente seduto, colla. gamba penzoloni, si pa.~~a Lln'a.usa di garza sotto l'avantpiede e la si lega alla.

11. 11.

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\110.\l•,t O ttl rt U.i\, t 1 (' .

fun•colla che pas'Ja >ittlla puleggia fis~a al "->ffitto, <'a ricando d1 J>e"~O adeguato (S. 5 chilo~rammi) l'eo;tremo oppo~to. Un'ansa Iii garza tiene <'Ontempornnf'amente fissl't'' la ga.111lm e la rosei~~. al -.eddt-. Pe•· flettere lW JliPÙ" il'"'' ~tPaO (pie lP taio, il paziente e<;s<•nlo «erluto sopra uno o:gabello ole\·ato colla ~amba pend11nte, qi nttaccbeJ·à l'ansll Ji gana cari· cata •li peso :vl~'guHtO sul dorso del piede. l'n esfertcll!l'e una !J'IIllba jlex1W. e,sendo il paziente bocconi. 11oprn un lettuccio, c ... Ila gamba sporgente, 'li RttaecherlL alla cavigha il peso (5, 10 chilogrammi); "" la tic~oo;ioru• es'lendo od angolo T<•tto, la gamba resta verticalo 6 il peso attac. cato al~~~ r:•wip;lia non produco l 'e•tensione, ~i far:\ uso della fu n icella usnta per la abduzione del braccio, pa.,.,nnte por una pnlcggia infi::nl. "~Ulla parote e per unn •U) ~offi tto. Per 1lef.f~rll Il/W !/amba in "-Yf~Jnsio11e, >~i m11ttera il paziente "upino ~ul Jet· tuccio colla.~ m ba sporgenté e si a.tta<'.cher:\ il peso alla <'n vi glia. N(ll raro Cibo che si dov ~,.,e t:incere un o11facolo alla mobi izzazionf. della I!OS.:Ìa, UaStaril. ffi6tterl\ iJ paziente sul lottUCC'ÌO, «npinO 0 Ili fianCO, 0 prOJlO, 6 Si attacch·•r't Rlln caviglia, <:e o;;upino. o ~oprn il ginocchi.o, se in posizione laternle o llrono, la. run:cell.L che pa ...sa. per la puleg~in attaccata al soffitto. In tnl ca!'!o occorrono Jll'"i •li 10 e anche 20 chilogrA.mmi. Con aJe~ 111ti artitizi si potriL ottenere la rnobilizzazinue pa~~iva di qutLimquEl ~Pgmontod'a1·toein qualsiasi direzione. B) J[ofJilizza.~iOI&e pa.,:JitHl a frnz;oal• rit11tllf<' utlRIWla col pPmiolo.

Un 1118?.7.0 molto Belllplice per ottenere la mobilizznzir.no pn si va ritmata è <'O· stituito dal pendolo u nto carne agente di traz1one. '-'ia un pc:o:zo di rorda di luu. gbezzn uon inferiore ai 3 m• tri attacm~ota al softitt{\ •·on un gancio . .Alln <:na estrolllit:\ ..,;1\ nppe<~o tlll Racco •li ghiaia di 5 rhilogramuiÌ. lJn p1mdolo •o>~l fattp potr:1 o e i Ilare con un ritmo leJ.to ade~uato alla 111~ luughezzn. Leghiamd fi<~samonto nlla corda coRt.ittJentc In ,o~penQione del pendolo, alla cii~tn11r.a di 60 contimetri dalln sun in~er:o:ione 111 ~ollitto, un'altra conln lungA cir<'.a 1 mfltrt. Attacchiamo ati una. b.lnn ·ìa di traziOne fìs,.ata al muro l'e"tre mità, in modo clH sia fo~mPnto tf·~a. così da surnrc dnl suo lato il pcz:o:o della c01·dR del pendolo, chn ..;tn frrL l'nttacr·o al <toflitto e il punto iJ1 cui ~~·l e~"o ~i attMca la ~oconna. corda. ~e or, faecìnrno oscillar il pendolo se,•oudo un piano cho p 1 n per le duo corde coc;\ dispos e in stato di riposo e osserYiamo la bllattctn, vedrmno che qtumdo il p~udolo si n.vvirina. col111 '>Ila f!Scursione alla corda. attaccntn. all1~ ldlan<'ia, que4a va segn mtlo \11111 trazionP. sempre minore, per rng· giungere qualche volta lo zero, l'oscillazicne ò «ufficJOntement ampin; mentre qun.ndo il p ndolo sta comp1end~ la sun escursione dnl lato opposto, la bilancia vn srgnnndo una trazione sempre mflggiore, cl1e puo raggiungflre, con un'nropin. o><dlhzione, Rncbe il valore di 10 cllilogrnmmi. La ragiono è evidc.nte: quando il pendolo \'n verilo In bilanci 1, ]a trazione agifmo >lnll'ntt:•cro al soffitto, o In. t'orr.a di.unrnica, iu corri~<pondenza della bilanrin, vn avvicinan!lo,j al valore zero, mentre qnando il pendolo vn dal lnto oppo to. la trazioni'! avviene solo in parte sull'attacco al soffitto, e per buona parto ,...ulla corda c1lll YA. alla hilnnria. 8•1 nlla hilnncia sostituiamo nn o;egmento d'arto, per esempio una gamba c;omianchilo~atn i n flec;Aione rhc si vogha estendere, 6 si faccia oscillaro il pen· dolo, noi sottoporretno que!"ta gflmha a una ilerie di trn:o:ioni rìtmirhll rbe vanno da qu:\si zoro 11.rl un valore massimo che si avvicina ai 10 chilog11~mmi, o avremo

11. PLOTONE

AL'TONV ~IO

Ul 01iRA 1 Kl(',

di conseguenza una ottima e dolcissima ginnastiCH. passh·.. co,tit.nita da movitne Ji ti di flessione eri eE!hmsiontl. Di<~ ponendo il Jl"zil•nte in modo conveni~>nt<, serve~doci, bt> .Jel caso, eli quA.lr•h ~> gioco lli puleggia l\ coruplet8n1l0 i] di~positivo con ullegiJRte immobilizza. zion i, '!i può' ottenen• in tal wodo IR. gillntl,;tica pRS<>iva dtmira., di q ualsiasi ~••g mento d'arto. C'osi. immobilizzando In spalla al sedile e attr.ccando la trazione sopra il gomit o, si può ott~nt>r& l'elavaT.ione anteriore. Ja.te1·ale o po,..tu•·ioro dell'omero, secon•io che il paziente ;;;,,til. "eduto di rimpetto, di lato o volgeutlo la schiena nlla direzione della. traziont fmlllohilizz11.ndo il braccio, si tlotr&TIHO ottenere tutti i movimenti dell'nv,lmbraccio: immobilizzando 11 avnmùrar·cio, si possono ottenm-e Lu tLi i movimenti dt>lht IIJR.no. e cosi dir•nsi p1•r o~ni altro Hegrnento d'arto. Abbtamo o~'lerY:tto dto la mobilizZfll.ione o. lJ·azione tiss11. (ottenuta. utilizza.n<lo la forza. di gr11vitt\ .;erve specialmente beuu per le contrA.tture muscolari, e nelle limitazioni di movimento che ripetano la loro causa iu cicatrid adel'enti mu-.colari o tendinee, mentre le mobilizzRzioni ritmiche ottenute col pendolo.danno migliori risultati nello rigidità. articolnri. S. Gt:olNASTIC.\ A 'l'T! V\. - Per poter ofrrire al pazient•• arle~uatJ eserci1.i di ginn~tstiéa att.iva, servcndollli di saçchi di ghiai~~t come rE'11!Ìst,..nza e di alcuni metri di funic<'lill passa tu "Il una o• più puleggie, ho potuto preparare tre di"'positivi r.he danno con gradis,.ima npprossinmzione gli effetti dei seguenti apparecchi di meccanoterapin. della serie di Y.under· A l ; .:\ 3: A 4: .\ 5/6: A 9/10; A 11 : B l1 B 2; B :3; H l; U 9/10; B 11. 1o Una funicella 'lÌ rillettc ,-opra uua pulPggia fissata Al -.otlìtto. Ad una estremit:L è saHata una mRniglia. all'altra ,· n.ggnuciato un sacr·o di ghiaia di peso variabile 1l; B: !l; IO clJilogra.mmi). n) TI pa~irmte in piedi impugna: la maniglia R braecio ve J·ticale e abbna,;" il braccio. i:lettendo l'nntihmccio sul hrHc~io. - Effetto dell'A H Zandèt. b) ll paziente Ò ~ednto COl hraccio iUIIIIObilìzznto n] dor~o lÌe) sedile, Ìm· pugna. la ma.uigli11. Rvundo l'antibn~.ccio lles,.o sul braccio e, tenendo la mano prona, l'qten.It> il bl'l\cr.io. - Effetto dell'A lO Zander. 1') D ]>l\ZÌente C seduto coll'nnt:brnccio 1Lppoggiato orizzontRlmente SOpl'R uno sgabello e immobilizzato. Impu~na la mo.niglia. Avendo la mano pronn ed Mtesa, la flette fvriPmeute. - Uno degli efl'ntti dell'A 11 7.auder. d) Si impugna la manigli~~o n braccio sollevato verticalmente, autibra.rcio e ... t~so e mano prona. S: abbassa il br Rcaio laterA.lmeuto. teut>nélo mano e &ntibmccio tesi. - Uno olegli effetti dell'A l Znnder. · e) In luoc;o delln maniglia mettÌiuno una staffa e :!U questa il paziente. ;;endo in po:.izioue P.retta, pa<;,;a il piode ed estende la coscia e la. gambA.. Effutto del R ~ Zo.ndtlr. E!<!'ieiJdo ì pnzì ute seduto collR gR.mba. immobtlizzatR, passa il piede sulla staffa ed esttm i e il piede. - Uno d~>gli effetti del n 11 :,',auder. !/) Il pazieut;J è rl.Jilteso sopra un lettuccio supino. Un'nus:~ di garza ù ii'lse. alla. caviglia, es:sPndo la coscia. flll!'l"lR sul bMino e la. gn.mba e~te;;a. sulla roscia.. I l paziente estt.>ndu la r.o.,cia, tenendo la g:>mùn e,;tBAA - Riletto del B 2 Z:1nder. 2<> Una. funicella, contrappesata con un sacchetto di ghiaia di pe~o variabile, :si riflette sopra. uua puleggia fissata al soffitto, e poi sopra un'altra in6ssa nel pavimento e finisce con una manjgJin. a) Si impugna. la maniglia, tenendo il braccio lungo il fianco e l'antiùrA.ccio

9GO fortement4! fie so .... ut hraccio, cos ~b;; la mano, prona, ò vicina alla !-opaP . H paziente eleVIl il brat·cio, e~tundendo l'antibt·accio. - Efi'Ptto dell'A 4 Za.nder b) Il pll:GientP impugna la m«niglia a Lraccio esteso lungo il corpo a :nano supina. Tenendo il braccio fi><so, flette l'nntibracdo sul braccio - Effetto delrA 9 Zander. c) Il paziente ~in piecii col brR.ct:io lungo il corpo. lmpu~;na la manigli& colla mano prona, ••le va lateralmente il braccio tlno alln or'nontale, tl'nendo Rempre l'a.utibr,\CI~io e~teso - Ono degli effetti dell'A l .ZandQr. d) Il paziente è in po'<izione eretti\. ln luogo dt:lla manigli11 mette un'an,:a di garza, cl1o si 6 5,;11. -..opra la rotula, alla co'lcia. Il paziente ~>lovtt la coscia, laAciando pendere la gamba. - Effetto del B l Zander. e) Il puiente in po;,izione eretta pa<~ ... a 1! d r-o del piede uell'ansa di garza, l'Oi :flette la coscia e la g~~.mlJa. - }~fretto del B 9 Zander. /') Il par.iente è ,.,eduto con la ga.mba penzoloni tì•Nata. Pa!I<Ja il dorso del piede nell'an''la di ~arza ci 8$tendll il pit\ le.- Uno degli effetti del B 11 Z!lnder. tJ) Il paziente ù 'lOOuto eon la co3ci~~o immobilizzata al ;;edile. L'ansa di go.r;~a è flq-:ata alla Ci\VÌf'lin. TI par.ientt• r.!ltenJe In gamba sulla\ roscia. - Effetto del B 10 Znnder. 30 Una. lunga an"<a Ji fuuicelln coutmppe.. ~o.ta con un ~:>acco •li ghiaia di pe~o ;adegullto appesovi cou u na puleggia "i ritlett<> ~~~ due puleggic fi ~o al soffitto; discen<denJo dn qne~te. i capi dell'an,.;a ..; riflettono su ~tltrc duo pulcggie fì<~se alla pardf'. nll' nltnr.1.a dcll'nrt.icolnzione S~H polo omer~tle di un uomo ali meditt <:tatura in p'cdi, e fìni<1 •e con due maniglie Il pazientt. le impugna e. rthtando 1n faccaa nlla parete, farà la abduzion .. orizzontale) delle b raccia. Volgendo il .ior,;o alla parHte, farit la adduzionr. - l•;fJ'etto dell'A 5/6 •li Zandl•a-. Que;;ti dispo"it..vi •'Orrì"JIOSero egregiamente a.llo -<copo. È e,·idente Phe con AdeguHti giochi di vuleg~ie l puo Ottenere l'efff•tto dj tutti gJ npp ltB('Chi di gìnna .. tirn nttiv:t di Z11urler. Mi si obbit~tteril t>he ~li nppareccbi Zander danno effetti alqunnto differenti da qut~lli che si po-.!!ono ottener<> èon quo~tì RJtpurecclJi eiP.mentllri, pert·hè pos· siedono h gn1. iuahilitù. tlel pe.•m, e 1'•\Unento Il ello sforzo secondo unn linea. pll rabolic , iu base allrl di"po izìono a leva del contrnppe."o• ..::j ri-ponde che l,a gradu·,zioue d l Jll'l o .;i può ottener con tutta t'a<'ilitra. disponendo di un.1 serie di sacchetti di glunin, cn "' sostituic;,ono ;oet:ondo i l bisogno. Il tempo UC~"f'.:;Sario l\ sganciare un ,;ac h tto " ad &!J:gan iarne un altro è fori! minore di quello che occorre per spo>tare i' ,•.:mtrnppeso •loll'l\pJ•art>cchio Zanlier lnugo 1l bracnio di leva, e l'ht>, vol~>Hlo otteul!rt' l'eft't>tto panbolico dello sforzo, h -.terehbe invece di ag· ganci tre il ~acchillto dil'(lttnnsente sulla funicelln, attaccarlo ad una guida di legno !ls~;a.h al lllllrQ eota \lll!t cerniom: spo,tando il ~cclaetto lungo que!lto braccio di le\·a. si potr\ ottPntlre l11 cun•a t•arabolica di Zanrler Si potrà ohl.Jiett o.nror L che in certi CA"i, essendo la funicella fiossi bile e non rtgida come le nStt meL.Ilic1w degli apparecchi di meccauoterapia. il pnziente potrà CSPgnire rlu .• I·he e~ercizio facendo funzionare musroli vicarinnti, fr~ straudo co-i lo COJ o. Mlt ciò può n.vvenire di rudo, e l'iOlamente per •~lt·uni movimenti; in ogni caso si può provvedere con adeguate immobilizzazioni con bande. (. GrsNA~TJCl A'I'Tl\'0-PAF;srv"-. a) Alcuni lllOViroenti comllin.1ti d11i nostri arti rientrano nel j:\"t'llppo chu ~~ pos~ouo c·hiMnal"lltlttivo·passid. Per clnrne un eSI'mpio b~-ta citare il movimento dell'arrotino, o di bicicletta Iu un priwo ternpo,

Il. PLtiTOXr: At'TO.:\t>llt) l•J CUHA,

~Cr,

961

l~< co•cia estend• ntiosi sul ùa iuo o 1.~ garnùa sulla co,cia. si ngi- e attivanl!lntc sulla lev.\ motrice, in nn ,.;pcondo tempo In ruota ruec;sr. 1u moto continuando , ~aare respinge IIUO VILmcnte in alto. per rnenia, la l.. v.t, e qua~i pas...ivamente In gtuuua viene Hes;;a ,..ulJa r·o<;CÌR. e la c·o~<'in ~;ul bncmo. ludttbhiamenta il mo'''meuto dell'arrotino ::apprl'senta un J dei l.IUoni P~Prl'i?.i giunastil'i per l'arto inferiore. Per •tue"t l ragione ~ou un.L ruota di c.trriuola, una ec<'entrica e una le\'a di -econdo ~en re. ho or!!!aui'zzd o un avparecchio col IJimle poterlo e«eguire. :'po tan•:io un ~i\n 10 clae -uve alli\ trasmissioue tra i due bra.cci di leva, si po"• eono ottPnere maggiori o uti11ori arn]•ifl;r,7.e tli movimento. - F.ffetto dell'appa• tt•chio 13 7 rii ZllllÒil r. b) Con una ruot11 alla quale fu appl11•1\ta una nu1nigl1a ho OJ'{!:.\nizzato una disp ..-.i,ione o. vol•llllflo •·olia quale ... i !HlÒ ott~urm il JnO\'IIUGilto •·ombinato del rli vn •• vieni tlell'a\"lunhaa('cio (moviant!nt•J .!el girar<~ uu ,·olanto•). quando il paziPlltl' re-.ti in f"cc1a nlla ruota. - l·~lfntto dell'A 'i di Zanller o. fJm)roTEI:Al'IA. - Avevo rlivi-.ato, l et· poter d -.por e ·dollt termoterapia a 'antaggio det mio pa11ieuh. di far co;;truire tre ~atole di legno di faggio 1h torm ndeguata. non ver le braccia, un1 p,cr le gambe e una p~>r il tronco, n4llle quali dovcvmio nppli•·n1·-i dellH laml'll:,l•• acl incnnde:;cenza a filo di carbone rl11 .!)Q candele )'unra. (lisgruziatnmente 11011 fu pOBl!Ìbile trOnlrt•, Sia presso i rivendi• t.<11· che pres~o le tnhiJ·Jt•lae. nltro ~hu l:nupadine d;t 10 c m<le lt, ntensità. t ruppo • siguu ~:he mi avs ..l•h" ohhligato l'ii llltplcgarut> uu num('ro talml'nte grande 1111 rondernl' imprntico l'uso. DO\'Ctti pure seartnr•• l'utilizzaztoutl Ilo lj'aria calda prodotta co1la tombustioue -dPII'alcool den.1.tarnto. ,. • 1 er 11\ll;iouc Fr.onomic , c111' l er ragiono di sicurezza. lt ieor-i iuveee .di'ari t •·llt!n ottenuta col ri!lr ldnmt>nto el~>ttrico di fili d'argent nn. li r~lieguato s ,,,.s ... uH.'. l·'u trovato prl't'tmuilo qut>llo rlt l :J da millimetro. Per evitarnn il dctPriol'I\Jllt>llto clovulo ul ri'lc_nldnmeuto ue11' trio. e per protc~ gerlo clalle cnn-.n 1 1i' ···nn ic•lll' di ùnnu!'g-~i •m~ut<:•. lo fec· rincJ.i.,den~ fra due In· mmo• di ct .. rnit.•, • mentatn fr.1. loro eou argilla da scultori e tlicato di potas tt. D ,ponevo co ... i da t lemEJnta terlllo~eui 1 tormn rt:ttangolarc lunghi circa come la cat l dà ri,., alda te, lnrgb• dai 10 tu lo cent"m,.tri, 1essi po pii1 di 1 centim tro. m: l'interno dct tll•li rorreva 11 filo d1 arJ:ent. nn. Uno venh•n fi .:ato al fondo t 1 uno al c JlAtclaio uelln scatol tllrmogena. tene11d< li distnnti dal lt,gno m"o111outc !egli iF•)lntoli eli vorcellana l'u j.!ra!Jcr.io <li l••gno serve da sostt>guo all' •rtv. • v1tnado rh entri in coutntto eoll'etrrt1ite rÌ~'~I' ddnta. \'ella "'rntoln per il t1·oncu 1 due el 1 eu ti erano collocati lUJO por lato. Per la r ttoln più To 1uminosa (pc1 le gamb • ti ronsumo dci d ne el m ntl ter ogcni (O \\ att· per quel!. delle ulBccia e p r quella .tel tro a o ~00. D qpongo ro i di lllt b •gno di ria da n 70 ::;0 gr di ro 1 tP.rnente pronto, o e ho ..l ~nò adopl'!rare 'Ili ~i indl'finit IIUNltO ~<CU7. t detorlot·nmento. Il, ~.<:t.lHTROTIWAI'I \, - l'er riSptJtt ne il "olito pr u c1p10 economico ispll\llO d11lla dut~\tR. tcuqlotuut:n dt•l uo!!tro i~;tituto, ri-ol:-i 1l prohlcuut eli avt'ro n mia dis)'osizione la cnn ·nt" nlt»m!ttl c la <'Olltiuua coi lu;• segt~eutl diqpoQitivi cii co;;to minimo. Per la. cornmte ... iuu,oiù 1le ,tratl11lc, che si può u-.are egregiamente come corrente famd'ca, costruia un riduttore di potenziale ;;ul tipo di quello di Larat e I..ebmann, reso piit pmtico, perchè costn1ito con materiali alla portata di tutti In una scatola ùi legno v erniciata all'interno éon paraffina e cera gialla, lunga ò(l centimetri, profondi! 15 c largn 10, e riempita per meti1 di acqua comune, ar·

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liicll'tiiiÙ' di trtrd•r~rua m ili/art -

Fa.-

IL PLOTON F.

\UTON OMO lll eURA, IW< •

nvano due .~ouduttori t'onnessi ad una comune pre~a dt cotrente. l due conduttori fluiscono con due bn~oncini di carbone immt•rsi nell'acqua e lissnti ai du& angoli di un l'l.to maggiore rlella ~catola. Circa a metà dei due lati minori ~i tissa un haston ·ino di vetro, che l!~ percorre in tuttn In lunghezza. Su questo corrono due lamincttu di zinco irumcr:;e colla loro estremità nell'acqua, che po~sono venir in contatto fra. loro o allontanarsi eo;;i da :tvvicinarsi, ,.enza l'erò entrare mai in conta tto. li rlue ba,.,t.lncini eli c•arhone che sono negli angoli dell& <~catola. A queste due Jnmiuette di zinco fanno capo duo fili metallici ronduttori, ni quali si attaccano gli elettrodi per le applicazioni curative. Su uno dei due fili che vanno dal11~ presa Ji r.orrtmte al ba«toncino di carbone stanno inseritç in de!'Ì\'hzione & lampade-re,isttmza. di '9icun~zza da 10 candell•. Questo riduttore di potenziale è basaw sul rntto che la corrente elettrica <'egliP, per passarll1 la via chu rappre~l'nta re~istenza nùno1·e. Qunndo le due lnmin .. ~te di zinco !!Ono a contatto fra loro e il corpo u man<> chiudo il loro circuito. la corrente che Rrriva ai bastoncini di carbone troverà minore re~i11tenza attra,·ersando la rolonna d'ncqua che riempie la <'.lll'st>tta. Quanto piit lo due larninottf' ùi zinco l'i allontanano fra loro avvidnnndosi ai bn<;toneini di carbone, tanto m11ggiormon~t· !11 rorrentt• pas;;erà nttraverso il circuito del corpo umano, che, per la -aliniti1 d~> i Ruoi umori, va d h rntltdo meno resi.,tent~ dell'aequo. contenuta nr.lla <'.aRsetta, che, scarRif'!<imamente mincraJiz. zat.a (è ucqua potabile), rappresenta uu;t rimarchevole rll"i-.tcm~o. No c:egue che quando le due lanlinett~ di zinco sono in contatto rra loro. DllS'IUill\ corrente p •!N\ attravt>rllo il corpo del mal11.to, mn quanto più -i allontnn11no l'una d di'altra. tanto mnggiore Slll'Ìl l'inten<~ità della corret1te che attraversa il corpo. R 1ggiungerà il valore m.I.S!Iimo qunndo le olue lamine sanumn p1ù vicine ai ua;~tonr.ini di carbone; non devono però mai tof"carli, perchè si c:;t tbilm:bbe un corto circuito, che, ad onta della lampacla d i re«isten:m, potrebbe essere nocivo al mnlatò. l conduttori. f'he vengono daliR presa strada lo nd immergersi Dell'ttcqua. devono terminare con un bastoncino di cntbone, pe,rchè il grado di milleTRlizza.' zion•· dl•ll'acqua dellu. scntola, e '}Uindi la Ru 1 conducibilità, llOlò •bbin n variare, r.osn oh ll.l'<Cilrebbe sa fo.,~t·ro rli nn•tllllo, il quale un po' nlla volta potro·bbe dare dei sali r.he r~>uderebbero maggiormente ··onducibilo l'ac•lua. Più cliffidle era risolvere la. questione della produzione della correnlo coutitma. dalla l >rrentu sinusoidalt>, «enza ricorrere ad apparecclJi cost...si, qu1 li <~ot o i tra-formatori, o fastidiosi e delicati, come gli accumulatori o le pile. Ricot·si all un metodo forse nc.n scevro da ogni critica, ma che pure JlOne bene allo scopo. ~i bn<:a sul principio clelia valvoln radddzzatriee di corrente ad elcttTod d' 1lluminio e degli accumulatori non maturati. La valvola ad elettrodt> di alluminio è doppin, cosl da pennettera a , iasennn dell11 due onde òi sen10o invel'tlo tli e er raccolto e utilizzatu in un uni,..o !:en~o. f'ori.~tn di duo lamine d' •llununio. ognun.. delle qunli ò connessa 11d uno <lei fili proveniente d 11la presa di con·ente '<trndale, che è una comune pre:;a dn lampada. Qu.,;sto due lnmine di Alluminio ~ono immerse in una solm'lione di io fato di «oda. Ln corrl!nte da. utilizzare è presa per un polo tla una l n mina di piombo immer'~a nello -tes,o vru;o, in cui sono immerse le due lamine d'alluminio, " per l'altro polo, da un punto neutro situato ~opm delle l'e.,idtenze di argentana, la cui resis~onza corrisponde a duo lampade dn 511 cnndcle, che chiuolono in corto circuito i due poli della corrente «tJ'o.dalc. Unn batter a di 10 volt nuotri (a,.cnrnnlntorJ non matunti) me"s·' in deri\·azione sul circuito d'utilizzn.z10ne en·e da regolatore per nppiaunre lo :.-iuuosità dell t ror·

11. PJ.OT OllF. H'TO)IOMO DI Cl.! J:A, ECl'.

rente p1·oveniente ùnlla. vo.lv->l•l 1!1 Rllumiuw. lo t a l modo si ottlen• uua corr en te, ln qual~ può dir:.i corri~pondere C'llltt11meute 11 quella ottenuta coi comuni panto~ta ti 1 quali, come si -a, nou po ono dare per la loro CO!<truziono u na correut.o.: a:.:ioluttLmoute continua, lQil leggorm• nte ou iulatll. L~ c:orn•nto viene misurata con un milliampuromf•tt·o •• applu: 1ta qecondo le forllle couSUill!'. Jlitmatore. - 1-~cctlttuata l'utilizzazioue dollu galvauicn 1m elt•ttrodiuguu-.i, 1u cui i usa la corr n te c.>lltinun bru.;cameutu interrottn, e t lte alcuuo rare (per il rnlo gtmere di uut.lnti) forme d1 leo;ioni in cui mi il nAce«sana l\ galvamzza· zione a. rt~gime co::~taut11, uso qutLSt esclu;~ivamente In correuce onùulnta o titm11t11, ptu ottent•m un11. girmastic& mnscolam costituita da uu'n:citnzione ritnuea, mter<;pazinta da periodi di lipo,o. E'lseudo duuo~trnto che il muscolo, con ecritaztone elettrica, Jn qun:e partendo da un \ 1lore WJnitno salga dolc:cweute ad un massiuto p· t poi ndi ... ~endere cou lenta curva n ttJro, e r1prewhm! la """' nsceu:siona dopo un pel'iodo di p>lliS.I, si avvnmnggia. molto di ptù cho non cou uu•eccittL· z.ione brus a, qualt1 quella di uu motronomo, dispo,i dJ tttlizzare In corrente ron l'1u termul. o di nn ondulntore ecooom1co co, l disposto · Tn un ve ch10 guu.rro to, do\·e \'a tìs ... ato lo hpledo, ho me.;~o un ptccolo bastoncino di legno pnmftinato, all'estreuuti1 dt•l tjuule è sahlnta una lanwu~o di, zinco ritagliata , forma di falce. In quale cun ttnn ~pn.z;o;ola. vien m~<s"u in •·ir<:\llto con uno degla elettrodt che conducono la correuto al paziente. Gtraudo col movimex to di orologcr1a dol g•rarro to, 1:~. fnl u vicnu ad ilnrnt"rgct i ntmicamcnttl in una sca tola di vetro contenente acqua leggermente sal11.ttt, dalla quale p1u·te un tilo che couùuc~ll'elet.tricitt\ a l malato. (~uando In falce com inci!~ ad itnml'rger:<i colla. ' sua. punttl acuta, elle per la sua sezione minima rappresenta una rt!n teuz& abb a.,unza not'lvole al passaggio della corrcut(l comincerò. a pa~sare uua corrente a ssai debole. Continunudo ad Jmmorgerl;t la sua ~>ezioue div1ene sempre maggiore, la rcsistt·nt.ll ùiwinutSI'C o passa ntRg •iotc 111teusità Ji <·ot reute. l'ro~egucudo nel uo giro, u.sco dnll'lltquR e In corrente ritorn•• o. zero colli\ massinut dolcezza I.a corrente co~l ondulat& farà controTJO 1! muscolo doh'ewent•, "enza ~cos •, cou una ontraztone simile o. quella prodotta dalla \'olontà. Si otuoue cosl uua ginnasti a muscolare elettric 1 perfetta, cl1e dà i p1ù brillantj nsulblti. Cle:.<11ùlrll. - Pt·!' rogohlte la Jurutn. dellu vnti'J applicazioni teiO.pl•utiche: ginna t.icn atttva, pa--.ivrt, esten!:ione, ùnguo d'at io. eal•1n, mi ·ervo di cle~s1dre. Molto pe<:,o l'tnf rmiere cbo orveghn l'applicaziouc, os~e.r>andoue la durata col suo o rologiO, può o per 1110mentanen di traziouc o per dJmeuttcnuu . o J•f 1 male inte~a. uont.l verso .11 umlnto, 'fut·gli fare unn S04 1Utn di durata dh·ersa da quella n ~sH.tn dal medico. Per ovitartl tnlc ili<'OliVI!Dieuto ho fatlo CO!-ttrutn: <la lUI vetraio, che trova<:i fra i toici ,old11ti, un ct-rto num ro di orologi a Mhbia d1 varia d ~rata lO, lo. 20, SO tuiuuti). Pr 1arati per l'applicazione uno. o JIÙ malati, l'in· fermiero capovolge la clel>o;Jdra. c qunudo tutti ln !>fibbia è I•as,.ata t!OSJ ende l'ap· Jtli ·al.tOtltl. In la.l mo•lo q.m\,itt i error ò rcRo impottstl,iJe, il medtt•o è gu.rantrto che le ue preo~crizionr sono os-11rv 1tc o il m~t.lato s ~ qutmLO ù vc s~al ottoposto all'npphcaziooc. 7. EJ:.toTERAPIA.- L'importnuz della cur 1 solnre nel po tum1 dci troumntism1 di guerra, e i hrillautj ri ulta.u otteuutr, spucinlmentt~ ln h'rancra, mi obbligavano a non riuunl.iare n quc11to prezio:!o preqiÙio di ttn·apia fisica. }?ortun11tameute nell'adJfìzio, noi quale r1siooe il plotouo di cura, ho a mia d10<} ostzioue uu'u.mJ•ra tcr· l'&Z.za eouvcnieutemente orjentatn, sul a quale possono comodamente trovar posto

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l'l OTO:SE A tlTO~Il \1 <1 •Il

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uua trenltna dt part!One. Su questa eqpougo i miei d geut1 ai raggi ol.n• nclll' orl.l più opportuue della g1ornata. :Secondo rttlltUtv mi u ,.,tl\to ln>~egnato dallalungw. "'"l'l'rlenza personale 1~ urlute SI proluugauo progre,si\·am•·nta, in modo •ia laaciaru alla pelle il tempo di pigmentars1, evitando c.o:.i le ehodunmti, ta,..tidiose, 1uutili e for!4e 11nche dannose. L'uspo<~Ì:~;ione dUla nou pit'1 di JO ruirmt1 il primo ::!;ÌOI"IIO e si pNluuga l•rognls-.ivamente tli c1rca o lllJuut.i al ~::iorno, o:-.snrvando che per t ti p1 btondt bt..ogna forf:e "C8rboggutrll (h q uniche minuto. m eu tre por i bruni si può abbondare. La dumt,l mas,.imn dull'e~po·d:tlouu i dt due om; non rile\'11 1 , •• n taggio nel prolnngarla ulteriormente. [J pnzieute gi tce <:\l uua br &n d n colla parte da esporre donndatn. Il re,..to del corpo " legg"'rmeut copHrto, ed og1 1 lar-cto, t'JUgltta 11 IJU:tluuque cu,a che po!-Nt protlurru COill}ll'tlSSione. ltl"g&llltmte ,cioltu p<'r olim tuue qnlll~ia-t ost~tcolo n Ila cncolazionc. !:ii evna cost complut •· mcut.c la Mfaloa. Ho trov•to ùtll• C(lntrollaro coll'actlllometro la temperatura radtautt•, alla qual• il pt~zit•nte ~ I•Rposto. Per l'elioterapia il co•uunll terruoluùtro dà iudtcaz" oni d t IIP-l5•UL. \ ltlor('. ~olamcntt qu udo l'actinometro segna una te m pomtura UJlti"IOI" n Si0 , &J pa7.t('Ult JtiiO lt·-.lar~ :-pogliat<> <IHll.R aVIli -;1'11:-40 th fruddo 8 (;tot· 11 Gt~!'ASJ 11....1 J,u r.111a dt qu~"t1 degenti vtene eomp!etatn coi k•och1 ~iuua'ltic• . Le \itrle apphcaziom curuti vu UtlU occu pano pit'1 d1 1111 puw d'oru noll.t giornat.~ rh• l pazH·Ilh'• dte poj sa lv o tut po' d1 t>sercitazione milita n, che u uou tutti pub esser lt~lta, rc.'ita tutto 11 gtorno ozioJo nei cortili o nelle camtlrate Ciò è doppiamonlt) dannoso, sta Jl('lrchà •1uesto ozio e questa inerzia annullano in partu i bentJfìct ottenuti tlallr. cut·a, ~tn plm:hè. durante le lunghe ot·e d'inattività, 1 pii& turbi o meno onesti istrut cono i più semplici sul modo di ag{;r11xare ad arte le lo~;" otfort~tzc ~~ magari d i ::simularl!e d i san n pianta. Il mi~:lt<>ro rim !io · .lt o.-.cupare parte dei loro oz.i i'ou i giochi gino &Stlct. Do,•ctti sctlgliere l\1 Ut he megho si add cevano alle condiziom dei uuei degenti, almmi d(l) IJU!l.h .t~evauo le gatnhe mvv.lhlt!, mentre altri a.ve\"auo le braccia tn ferme. Uovtw mo {Oadit var le cure. t!ouz.a dSOr troppo fatieo<;i, troppo violenti o comunque dattilO 1 o 1 ertcolosL. Furono scelti: i birilli, le bocce, il tiro della funt, 1! llliH"Jf'> •le! guwollocto o 1 gwdn colleLLivi, coma il gatto e il topo, la goerra e o. \1a non bastava ordmnro che 1 giochi <~i fnce~sero, bisogun.vn iutere$ 're t gwvam r.d o,..i, 1::st1tuendo dello !;ar. con adeguati piccoli premi. costituiti d11. sip;M·att<', da frutta, riH ·tlsil'l'e occ., non essendo convenienti i premi 111 denaro. l ri u!tati turooo mcoruggutntt e lo scopo prcfìs<:o ottenuw. restando g10v:mi pi c vqhn n te o CUJHt con grl\ude vautaggio p• r le loro condizioni fisi· che e Jltll' il loro Lato morale 9. UUKl: ùlll'L ~t NTAlU :UEDIOAAIENTO F . - Le curo fì,;ìche vengono integrate da t• rapte me.-lio.:l\ntOnt<lì'u do,..tmnto. sia a migliorare lo St(\to generai< del paz1ente, (\Unulo a curare pcciah oft"enmzc . .\ scopo gonerale vengono fatte iruezioni rlì ghcorofo.sfati dt prepara.tt ar,.,euicali, o ferrugino'<i. A scopo spedal vengono organizzate dello ruro 11ntunalartche o wiozinni di fibrolisina. Queste io applico in tutte le fortne nelle quah crodo pos:;~~o aversi un utile risultato dall'nmmorbidir.,t dei tessnti connettlvt cicatrizia 1: quindi nelle cicatrici aderenti, nelle rigi· d1tà Rrtioolari dovute ad anchilosi fibro~t·, o :1d aderenze tenrlinee. Ri~.tltl\'l.l incoraggianti ebbi 1n quelle !"orme •ia parost e parnli<;i che rientrano • elle sindromi da compr s,ionc, c cioè 10 quei ca.si, nei quali l!t :sede della cicAtrice, l'e ....une ohhi,~Ltìvo, J'o,.a.mo lunzionR.le. l'~'lll.me elettl"ico fanno ritener•• che nn trouco od un r.tmo ntorvo'o l:iÌR corupr••sso da tes-<uto eicstriziale.

Ir, Pl OTO~E .AU'JO'\OMO DI CUBA, l::CC. JJ) M(\t odi teratmn tiri

:'fon credo neces..,al'io dilun garJI\Ì "Ulltl modo.litò. delle applicazioni A tutti, senza eccezione, vieu fatto una seduti di mn sagg1v .-eguita da una breve mobi· )Jzzar.iono manuale. I...e altre cure fisiche •·engono impiegahl secondo l'in lion?;ione uel caso. Nei P''stumi di eoll,qPlnziuni vengono t"att•• ult•to•l.( mente le ppli • L7:ioui ùi alore. In oliotempin o una moderat.a I"Ìvulsione col pennello tnrndico. Ove ci s.ia q aulcne parcsi (p. e. do! nervo scin ti co poJ.iliteo e terno, l'Oli t•on ..gutlute vnrismo dul piede, <"OIU~ non Ùt mdo ho potuto o~servnre). un'nd~guutn ginu·1 tira l.m\dicn ' u!olto utile. ~elle 1'i,qidità art1cola1·i da pr~l~myata inu LO&ilit'ZI vengono tatt•• lo upolic~· .ion i di nlore, lo. 1onoternpiu gal•· •m<'a iodojodttrata, la gmuasti n 1endolnre, l'applicazioni' di pesi, Il ginnastica attivo-passiva, la ginun'<ti n ntt1v11, flU.tlclle volta le Jllit•zioni di fìhrnlisinn. ~elle con'ratture l'eo;;pcricnza 1111 h.L diwostr 1to ·he b '\ognn ng11• , u d, lcezza, 1erchè ogni "iolenzn non fn che nccentuarl• magg:orm nt•. H ogua llero distin ~uere ,.f.' souo di nat 1rn id1omuscolnre. ··ome pesso "l \·~ loz o udle ferite rlt!l bi ipit.., spN•!nlmt>utu Jfl vir.iuanza ùo1 'l li O estrunn inferiore, o d· nnturn norvo,..a. I; '(UÌ n SUIL volta si tiovono sdndere quelln lipenòenti da un l'roc:'es~o uevritit'o he\'C dalle fnlse contrnttnre dovute nll'csa~rern ione del touo d l grup] o mn'!colaro Utl\gontsta di nn gruJ1pO di muscoli paretic . NPlle f!OIItrntlltre 111/tS•'nlari idiojlatit·ht>, i 1 •gliort r st.lt ti si ott1.ng •HO con ·~,.t•·nsiont.' n pe,o, com plt>tnta dn wus!'aggio dol~tl a ùall1t ~ti\ nu izza?:Ì<llltl !'on tinua. Il PI'"Cl dev'essere attuccato COli Uit,\ ra ..cln al "egmPnto dt'll'nt·to cll i \·uol di· sten ~cre anche se trattnsi dPII'tn nmùrn<"eio, n l qual en'<o t'm.brPrel he pok"'e ,. e1 tenuto m mano dnl !!oggetto ste..,o, ··~ endo ner sar'n p<'r ln buon" riu"citn In cumplPtn rilnssatezza •li tutti i muc:;roli del l'l~·grnento }lf-r t'\ t t 1re an~: be l'ar.iont dau uosa delle sinergie muscolari. Si comincia con un peso moderato: l chilo •r.unum p• r un ù'to, ~ dtilogrnnnui per l'M·ambrnccJO, o chilogrammi per la gamba. e i umPntu progre.o; tv.,ment<' fin o ai fl r.hilogram'lllÌ per il dito, ru u per l'11vambmccio, ni IO per la gambn. Uappli<'n:t.ione dura ùtt un quarto d'ora a nwz:t..Ol'l ~ <tualt~iu voJt., uu'ui',l \. poco n poco <~i vede la "tancl1ezza determinnre il r hii'<'IRilll'nto dt•l mmwolo <:ontrRt t nato. L gnlvanizr.azione continua \'R applic tta n tutto l'arto mtl'r•·'!~nto: il polo pos ti\·o è bene sia in vJCinnnzR c nnclu:~ sopra. il muscolo leso. L'llltCO"ità deYe :~ ~mentare grodatazn••nttl: è inutilt• però oltrtl!l.IS"•u·•• i tlll m \ La t!tlrllta può e~to>re dj nwzz'ora. Un buou complt•nwnto ti d1Ltn dn uu t!olct:l mn~~nggio e dn ll'll\ applicazione di c 1lore. ~e la <"Ontrattur.• ,., di vecclnn d11tn. qu dc h• \·oltll J,, cura re,.;ta Bflnza succt•3SO. X elle rotdratture da liet·e tiet rite, 1 uugli•lri risultati si otteugorw dnllu gal va· h(zzazione coutiuuu del uervo intcres~•lto, •• ,mpletata dn upplica:.~ioni <li rnlore 6 do dole!! Juao;qaggio. Nelle ·fnl<~n •·ontrattw·r. dtl part'si di ruulirofr llnia7UilÌ.•''• la ginnastica t'ara•!ira dci tllU;:lcoli pnretici ll lu cura indiratn. ~elle anchilosi 'li farh la ionotera}'irl. elettrica iotlojorlnrntn ll"'ociata nlln mo1Ji!Jzzaziont1 passi va, al mas,.aggio, .d l'nppli" 1zione di c.tlor•. f' intitlfl al! n mobi· lizzazione Ilt Li va. ~ ei polliU1Tli di (i'Glflll't'·quandO 110~ SOnO int~>re..,~ati gli l'~trPmi urtieuJarÌ O le> loro Immediate Yicinnn:ce, i succe'l i "ono .'icura e t:apidi <·ol ""mplice massaggio,

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IL l'LOTONF: .\UTOX('l'dO DI CURA, BC(l.

colla mobili:>.:Mlzionc p.tssiva ed attiva, eompleta.tn. in qualche caso colli! ginnastica far:1dica Quando la frattll'l'a interoijSa le ·estremità articolari. bisogn:1 seguire la , t ~cnica usata per 'e nnchilosi. Nello le.~ioni dci lmnchi n rantr tte~'?•nsi, specialment.e l'elettricità ci darà i migliori ri~ult.ati, sia. nttlla forma di corrente ~ontiDua, d Il!.. q 1ale bcntofir.iano ,pecialmcnte i tronchi nArvosi, sin in forma di ginnastica fara.dica. rlnlla quale >-i avvnnLaggiann specialmente i muscoli. A questa ~i unisce la mas,oterapin, .a gmna-..tica attiva ù pa,....,iva. ' TJn cenno "'Pt.Wiale merita la tflrn.pin di nlcune {orme mot·bo:~c s~mip1-rn•ocafe. Inten<io pariRre dq~·l etiwli duri dei pil;di, che si notano di frequente nelle di~tor :'lioni tibio-tnrsioLe o nei postumi di congelazione, e che non riconoscono alcuna. !tra origine ··b.o> 1 lllc,..·o mc,,o dnl paziente alla ca'l"iglia, o sotto al ~iuocchio, o SOJ ra hl rotula. Qnr.-.t.n fonna ,.,; vede specialmente in persone. nello quali la lesJOtHl data da UH,Jto tewpo, •' che dopo e::;~erc stati qualche tempo in ospedali. chùPHJ ilei penodi più o meno lunghi di licenza di convale!>cenzn. La riia~llOSÌ og~i mi, riesco facil11, grazie a due c.;intomi l'be l:<Ì completano tra loro, o cio•': l'o;;i..;t~>uzl\ d i n no !>trozzamento ad .mello eh n si rilovn facilmt•nt& colla palpa~.iont' o in i·orrisponnenza del qualo ce«Ra quasi brnscameutc l't·demn: e la presenza. di uua tpoest.s-ia nettawentc caratteristica. pl'r<'h~. mentre interessa uni· t'ormPnHmte la ]Jill'tn edo•mato,..a. ce"ls:• bruscamnute rtd a.twllo in corriRpondPnza dello troz:r.nruento soprn menziOnato È dovuta ad alt('razioue di nutrizione òei te~snt i da. st;tsi. L'as,:t•nza di ogni •iisposiziom siAtcmati:~.znta, (' il Ruo ccs~are 1,rusco col cessare dell'o'dCtllt\ ch1· t•es~a pure bntscamentP ci cl imo,.;tr.1 l'ongim• nrtìiìci11le di'Ila le.-iot•c ]n questi iJtdividni, qul!.:tdo O~UÌ per~uasione logÌCil e riuscita inutile, ÌO ri· ('Orro a que>-to x::ez?.o di cura.: faccio ~·appa.rocc1ìio nmidato inamovibile, cb e occupi Llltto l'arto tino allu. t>Utt radice. Poi ~ospendo il piede, in modo chç l'arto s · troYi dolcemeutl! inclinato f sia favorita la circolazione reflua La~cio così l'individuo cinque giorni. Al sesto tolgo l'npparecrhio e trovo co.;tantumeutc ogni edemn. "parilo. Mantengo allora il paziente a. letto e gli faccio fare quattru rua.-;;aggi al giorno con mohilizza?,;ione por due giorni: al terzo giorno comincio a. fHI'!o ca.mhlinnre ,otlo la sorve~lianr.a dell'infernt;i,.re c gli dimo trò .-he l'edema non st rinnova. :":le nei gio1·ni suc<·cs-<i't'i os;;ervo uua. tendenza all11 n com parsa dell'edema, oHeuut.u 1lal pazicute ~rouerahuente col tcnt'trl1 le gambe penzoloni fuori del IPtto, gli faccio applicar,. due volte al giorno una. energtca re'l"u1sionl~ ~ollA spa.:..zola. f~>rt\dica. In Lal ,,odo bo ottenuto sempre i migliori I'ÌSUltat i.,

GJ Dtlti 11f a tistici Nel primo '!811lt1slre di altivitn al plotone autonomo di cura t'mono ùe~euti. ,oldut n. fl2t:l, dei quali: per l) O>'~ tu !Xl i di fel'Ì te alle arLicolazioni pur po. tl mi di fratturt~ degli rti dA fer•ta a'anna <fa. fuoi'O per postumi di fr·attme semplici per postumi di malati Ìt> articoln.ri. per po,.tumi Ili ferite intete~:;llnti le !!ole Jlflrti trolli ver postumi di ferile intere;;santi i uor\ i. per c~iti di flemmoni P ltSCOl'ISi.

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IJ, 1'1..0Ti.).s'f-: Ali'I'O)(OMO Dl Ol"RA, J.:r< •

per c~iti di ~u~ ..a.:ioui . • . (\. l lì per l'>'iti <ii conto;;:ioni . . » M ptor postUllll rli COII~f'IR:t.IOIIÌ, » H .. :?3 per l'o.. tumi di dlfòtor,.ioui per coutmtture. . )O 5~ pt!l' neui~i trauumtidw . pe1· malattie vario (non dipendet1t.i da cau..e trii\IIDRticheJ e l) :?0 Rimulnte . . . Alla flue dal t-t!mestr•• rimauevano in rum. u. 2:12 militari. Quindi 11e el'llllO stf\ti llimP-•si H9G dei quali 13! erano as~<o'utm11tmle guariti: 167 migliorati; b7 ~ta ~•ouari; tK proposti pel' provv ..dimenti llledico·le"gn.li. Di couc;e,~;uem:n ebbimo il brillante ri,;ultato iii <j\lB~i 35 p 100 tli gnm·i!lirmi ll::.~ollt(e, e:~ito hrillantissimo. q uand-> ::.ì pen~B cbu moltis.;,ime volte bisogna lotUl.re contro l'upBtia ed il mah·ol<'l'f' d"gli intere«sali. l..a durata media d'i ogni <'lira fu di circa 75 giorui.· La winirua ..alvo il ca so dì per~one messe immediatamente in uscita, perchè uou avvantaggi .bili d11lle noHI.I'tl eme) di giorni :JU. La mna;~iml\ fu in curti cnsi anche di ,ej ulc!li. I nfatti, non mi ~OliO poritato di prolungare tanto la degenza di qualche ...oldllto, q uaud~ J,o creiuto di a.\'ere, come nei casi •li le~ioni nervose, un vantag~io reale •lalla t•outinuaT.ioue della curi\ Il numero medio cl.,lle r•~'""enze giornaliere è -di 200. JJetti dispouibili 240

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Ricupero del materiale di medicazione usato presso l'esercito per Guido Battagllnl, fn.rmacistn militllrfJ di l" c·la~se

Raccogliere gli avanzi ac•cioccbè non vatlaJJO a male, Ùll.I'C la pos,.ibilità di -essere di nuovo utilizznti o destinati ad altri :<copi indn.-triali quaJe materiale primo, è •Juello che si fa presso tutti gli f'serciti comh>lttenti, nei quali ;;j 11ono creati ,] .. i va;oti organismi. per la raccolta ed il risanamento di tutto cib dw la. guerra e la rita degli eserciti frantumano. <'Ousumpno e riducono iusorviùili. Lo spirito pratico degli Inglesi ha dato di ciò il primo estJmpio e le dt~o.;cri zioni di que~ti Centri cii Vitforitl, come molto proprin.ment(• gli Tngle<:i ed i l'rau· cesi banno chinml'lto i c :Uagazzini di riattnmento del materiale • banno de::;tato immensn meraviglia, perchè vicino al lavoro ignoratQ e silenzioso di que~ta indu;;tria, apparentemente "traniL c modesta. ~<ono A}>Jlal'"e dello cifre, .f..,j dati in· confutahili tl preziosi, che confermano la. rigenerazione di milioni di oggetti (qua,i i '/, e piu di qun.nto sn.rebbe andato perduto), e quindi la. restituzione 1li milioni, .'lf'nza contare il ~ollecito ufficio di rifornimento e la sicurezza di efficienza di mezzi, garanzia di vittoria all'e.aercito combattente. 'Pale principio eminentemeote prl\tico, direi quasi, indu::;triale, di nullu per· ~ere ma tutto utilizzare, trasformando, a dattaudo, riducendÒ, potrebbe semhrare .t. prima v1:sta fosHe merito dello spirito di iniziativa degli altri c .. erciti e uou -del nostro: per fortuna. non ò co,..ì, ed è con vera gi->in ed orgoglio che "' può

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RIOUP8RO DP.:b MATERIAL!i; DI XEDlOAZIONE. ECO.

a::;serirr come in Ita.lil\ si faccia altrettanto. Difatti agli stabilimenti militari di dh.infl•zione e di riattamcnto di Milano, di Fino Mornasco, di Torre Zuino di Vieenz:l, ~cc.. ecc. affluiscono migliaia, milioni di oggetti inut.ilizza.ti, tutti facenti parte del materinle vestiario ed equipaggiamento del soldato in guerra. e d~ essi riparte ·ver:<o la fronte quasi altrettanto materiala rimest-<o a D\lovo. Gon ~le •li\to inconfutabile, "'embt·a strano come vicino a questa splendida. inizi:ttl\'a <>orta qnasi come un tentativo ~urioso, come un ripiego destinato a durare pochissimo e che sorti subito i suoi buoni frutti. non si era ancora pen!!ato uri o1·gau izznt·o un servizio che si occupasse del ricupero del mfl.tetiale di me!licnionP, ') cui commmo è straordiu:~riamente grande in guerra. Un tale -.prvizio sagginmente organiz1.11.to permettet:ebbe di poter utilizzare e tot·narè n mettere in valore. Rdoperando IR parte buona p~r nuova medh-atura ed i cas,·ami per la altre iudustrie e p1·incipalissima. per farne cotone per esplosivi, quasi tutto 'JII';'~to enorm materiale, <'be attualmente ~~tole con ogni cura e~Rere distrutto per J'agioni profilattiche. con immenso vanta~gio economie{) per l'erario, dati i prez;-.t 11ddiritttna inverosimili che tal genere di m11.tt~riale ogni ftiorno va acqui~tr.nJ • 11 mercati (in med1a un chilogramrua di rnedicatnra costa quasi L. l~ " l11 III ·u·wnt:\ solnmeute consuma, pre.;;a la media di 6 me:"<i, circa ~000 r.hili nl ~torno!!!).

Col pieno •convincimeuto perciò di fare co~ utile e Jl&triottica bo presentato alll• aulodtà ;>nperiori lUI progetto completo di I'Ìcnpero tii materiale di medicazione (cotoni, garze, bende, nulla escluso, comprendendovi finanche i più minub pezzi di medicatum completamente inzuppati di -<auguo, muco, pus, e<,c.) e che ora ~entet'ò d1 t·ìaRsumere per sommi capi ndla parte che riguarda il raccoglimento nuJ materiale, trattamento per la rigonel'I\ZÌOne t'd infine' pet· la rimPSSa. in opera ed utilizzazione. L'ot·ga.nizzazione di tale progetto ~i presenta piena di gravi difficoltà. da Sl.l· perare: 1° diltieoiHt logistiche: (?o » tecuiche; 3• » eminentemente di natum ~cientifico-snnitaria, le qvali tutte "i è rurato •li eliminare per quanto è stat{) po><~ibile. A quusto ptmlo <.- hene notarf' cbr il 'lÌ"t<'mn di rir.upPrllrl' il materiale di medicaz10ne usato, l'I<'Ouo~cinto utile ed iucontl!l'ltabilmente vaut~tggio-o, non Rarà hmituto ~olautento nl'l pPriodo rhe òurn la guerrn, ma ~Ari• re~., JH·cel'!'tuiu per nn certo tempo 11ppenn rP~-;R.tl'l 111 o~tilit1o, non poteudo~i dì rolpo moditir-:uP le condizioni dPi mcr··Rtl e <l••i tra .. porti iu gPnare per import11re la materia prima. Jl principio Jmrcil• di ricup~r rt> •pw~to genera di materiale opportunamente m••'--<0 in pratica in mo•lo tlu ra•••·oglierc tutta la nu••licnzione usatn della zona di gutnTt. e <li quella territoriale. nnn ce~serebl·~ rli sortir!' i ~uoi immeusi bene:fir.i ecooo· mid per lo 14tato, "''' conbnnnc:se ad eS!:>ere 1tpplkato anchE> in tempo di pacE> . •i) R \C'l HL'I'A.

Il wat~ri&le di m!'di~azione usato v~rrà rl\ccolto in c:acr.hi di tela impermea• bile di foggia :.pc·ciale, 1 qnnli sat·anuo a tf<nUtll ptrf't>ttn per le o;;ost&uztl li•plid• e rli un tPs"'uto mo1lto resist<•nte (l). La. medicn.zioue usatn verrà 11mettata sullicitmtementt> di una soluzione .;apo• no!':a di formolo al 20 p. 100, allo Sl'.opo di evitare quul~<iu ... i fermenta~ione. (11 Gii Inglesi ed 1 Franu·~i a l.. p.. wrl< 'lU< 1.t1 !:iWeSi mc ,..1i per rt\OCCJglien• n&ttru·i~ •he è matc•ri&le di riJiuto t~ tergo cl~glt c~eruili oper~nti.

RIOU!•Ii:RO DE L .UA T I'=JUALE DI llF.T>lùAt:IONE 1 Y.CC.

96~

La Moluzione sapon oc;a di fo~molo, la cui a.zjon e an tisett i'ca è dov uta esclusiTamente all'aldeide formica in preseultla d i u na solu~i on e di sap on e alcalino, Be· r.on do i pareri dei professori Manfredi, Perronf'ito e 111 Yt•stea, .. ò ottimo ,mezzo micr obi c ida. alla temporatura. ordinaria. anche quando le condizioui siano '!fa· vorevoli, c cioè qu;utdo i tessuti •la oli"<illt'dta.re sinno conulll-;ti a grandi quantità .Ii lSO-;tnnzc organiche, spncio.lmente rdhuminoioli, e 'luando dette sostanze abb inuo subito un es'iiccamento t~tl" tla rt~uclel'le aoltll'cmti 1ti tessu l;i stessi sotto forma, di putine o eli grumi pii& o llltlllO d••nsi e tl'tllt<:i ~ T<Jlt~ azioue disinfettan te onerg1•:a, nel uostro caso, non è tta,nurahil~:, Jlerchè aumeuta in ragioutf d el num.,ro r!P.IIe Ol't; 1-he il llllltt.ll'Ìale pota:i1 rimaner•~ chiuso nei -.ac<'hi. umett a to con ~~~ ,;olu:tiinue antisettic.:a. la. quo.IR ha un potPre 1'\UChe deodorante. rl!'1ter:'!ivo, anticoagula!JL,. l'l'lpctto 1\llt1 "<O.;tnnze proteiclu>. I :;acchi di teh\ itnpermaahìle a t'orma di "'otre,. rec~tno dP~Ji anelli di t'erro in pro~~imita dell'apertura, ut!i 'Lll&.li --coner:; ttn>L rohnsta cordicP.!Ia di l'l\llnpe per Il\ chiusura. for;r.,,ta del sacco. A qne~b\ •·hiusua·a ~adt applirnto nn cappuc,•io (contl'o-dliuHurn) l'n.tto dell'i-<te<;a;n, teln impcnneaùil•· <'Oll r:ordkellu scoll'P\'nlc •la legar"i qun.::.i couLro In prinw lcgaturn del '<acco. Que,ti ~llrchi J>H'~"o gli o~pe dali e tt1tt" le formazioni snuitnrie di l". 2'' e !J• line•• verranno applicati nelle eame1·e di me,dicazione, io speciali nicchìtl lporta.;:•c~'hi), le quali n•rano un r·operchio pti1· la chiu ... tm\, del ~arco " che potranun thser•l chiuse e•l Rperte lnediante npposito piedale colloc1oto nell•t p11.rte iufedore del p,•rt!lsnct•hi Per le unità lllobili il portnsaceo <:nrà ripieghl•\"ole. Il) 'flt \ I'TA~tt::\'10.

Giunto il matel'itde di me1li!·azion•• awllo 'ltal>ilinwuto 1li ricupPI'O, \'61'1'11. posto1 con sistemi adatti, eutro delle t•,este a reto mtJtallica ?.Ìllcata e ~uiJito introdotto in vasche di c•·m~nto, in cui vi ,-;ar:\ 1111 JH('ZZO !Opeciale di auunollamt'nto. · Le coste, appo;nl\ compiuto l'nmmollameuto d"l mattJriale, Yt'l'ranno poste in lisciviatri<:i, costnlite sul prindpao di rimwire con spt•<•,iltle li,;civilllllc a ~'~~"ponì lica.re Lutti i gra!l'lÌ, costitut•nti l sangut>, il muco, li uu", 11 riullloverl' ··onti n ua.meute i sa.ponì t'ormàti,.a. $~•t,":a ~,.,•,:.çsivaulente li!Jifare. il lllflft'l'itl[, st,.ssa Contlizio11e questa print:ipali~;si 11w n l e.,,e,tziat. a eh• il <'OfOil<' pus,'l' e.,s• 1·e utilizzato. T1·utto il mat<'riale dalla. lisdviazione, vieue ><o.tloposto a. suc•···~-<ivi lavaggi e !=!peciali trattanu•nti: m fine uovell:uuen tl• l'i:;.~iac·~ u!lto è me~,.;o u,,::!li idroe,;truttori, inrli e,..;;iccato. Il materiale :;ottopo;;to a questo spech.lt tmttamento si senta di un bia11,:11 cattdido unifonn.,, s~nza porta,.,., uwnomn1untff'. f,·i.Jt:re di macChie pr~esisttnti. J,n fibra qei fPNS!'fi e SJ'' ciCflmente d·~f cnf.oJw lttr (·onsel"l'tJ.fo in-. teg,·almmte la 1Wt1 lmr,qhezza, la 1wa. flrr:;ticifà ed idl·ufìlitìr A ·~tmforto di 1 ò riferisco ·n giudizio d~> Ili\ commi~-.aoa~> giudicatrice di questo progettO di ricupero, U<1tUÌnAta COille appre:.SO e ÙUtt0 1 per incarico dt•IJ'lntendtmza. g en11ra.le: « Dall'esame dei cnmpioni del mnteri~tle riconfe;r.iouu,to all'I stituto teruico di B ergamo- azitmda san ita1·ia.- s.i giudic1t aù unan,itnità det.to mntel'iale :~dt~tto all'uso: lu mussoln ed il ca.mbric non lu111uo perdutv la necessaria re:>islenz;•. 1l cotone ~i presenta bianco, ,;office, idrofilo, H fibra integra da poter~i bene utilizza.t·e ». l~ bene notl\re a qu~sto punto che tutto il materiale, ancbtl quello puì imbrattnto di sangue, disseccato o non, dì pus, di muco o ùi a ltro, .~et~za nulla lllirn,inan~. n eppure rtnelle pàrfi imbrat ta te di Soi!tauzo !lledicHuwntose (eccezione t'atta pet· l'ittiolo) è completamente Jeterso e t"i g enet·ato st~nza vm~entare, com" a.va,nti 6 detto. t racce di sot·ta per macchie preesist011ti.

p,.,._

970

RJCUJ'EHIJ uRI. JJATP:Rl \LE ll1

MEDJCAZW:\~:,

!<'CO.

A ru.tggior ~nforto infine del l'iRtema di ricupero del mnteriala di modi azione riporterò lo ~ondusiom di UJlR lungA. Il dottn relazione fatta ver incarÌ('O dell'Tntendt'nza genMnle, sulle ricerche b 1tteriologiche e chimiche del materiale di metlicazione sòtt~posto a trattamento speciale JICr il ricupero. dal prof. Ocido Ca agmndi, direttorE' del centro di i-<pezione batteriologica, istituto universitario di igiene di Pndovu: « 1 ~'t~m1•ioni di cotone, di garza rigenerati, o::ottoposti nl· l'cF1.1me batteriologico, ~;i ntostmrono quindi "tt·rili ancor pritn~C-.dclla steriliu:azione, ed all'e,anw micto... copico e chimico rìsposero come quel h che "ono Ìlt commercio».

f; bene notare prima di tutto che uutln "" per.luto: 1 più trn.~curabili pez?i ò.i garza, di carnhric non atti a ri(ormnre alcun genere dt modicntura, i CilhCilllH e le poh·et•t dci cotoni, che si formnuo sau1pre con la ••.a.ròatura, tutto può 1!-... ser~ utilizzato, sia per es-. •re ceduto a.ll'industria Jtriva.ta r.he per foruHl.l"Uf', con tr;tttarr.ento specialt>, dell"ottimo cotone p<>r espio ivi. r filati (garze, mus olc) t~;at. tl\te con macchine ,;pet• in. l i -;i Lra~forrnnno in 1\lilacciato, chf' può es-.erc util izznto J>er formare il cotone ordiuano, per es~erc mtschir•to in giuatn. prOJlOrzione col •otoue itlrolìlo. l'd inlìn•·. !'Ome nvantt (• stato detto, por e<sere u ato nella ft\hbricaztone de~li esplo ... ivi. La rime sa in opem inhnu tlrl materiale di nwdira7.ioue rigen11rato tlMà f•11ttlata su questi principt • Jo batt11re, carlanl oi'Ìconfezion11re il cotone n•i pr.,Rcritti tipi: 2" col ripri-.tmarc i primitivi formati di medic'ltur.t per qutmto stn'ÌI rnn · "eutito dalla tra«formnzione t! dal maltrattamento che ha -.ublto questo materiale; go col fare n 10\'Ì formati, tr11sformnudo e ridur~Judo primitivi tipi; 4• col cre:tre uuo~i genr1 i di medicatnra dietro con"iglio di valenti chi· rurgi militari. A proposito di quest'ohimo principio di utilizr.azioue rJ~l materiale di medi· cazionH rig~>nerato non posso t'are a meno di riportare iu que~ta nota il saggio parP.re del signor gt·uerale mt·dico Bonoltlo prof. Lorenzo, verso il quale loo il dovcrc di tributare tut t~ l n min. gratitudine per averi' continuamtmte illmninato, rol Huo iut••lligentc e dotto o·on ..iglio. tutto ti mio la\•oro s\11 ricupero del ma· t?.rialu <i1 uledtcazion~>. Il "ignor gent~ral~ per espericuza fatta ~Ila ::• nrwatu, cv• pilr primo ebbe l'idt~a di utiliz1.ar•• quc~to prezioso mnterudP, consiglia l'atlo· zio.rw ilt•lla lllP•licatm·:t p~>l·manente (pezw cucite:, rl<>pondendo ee;rcgia.mE'ntt a mol~ o~igenzE• chrrurgiche eit PC'Onomichll. N'o·I!A. Fu pw11ent..~tn 1m prugf'tto ,Jj uu\tl>litno. Htll ri"upcrn dt•l •nutcria.lo di ne· dieazionn nll • Intend!lllzn li •i corpi a di•po:uziono nell'aprile 1917. Questi\ Iuwnd< 11-.a, confutn.n In In u(,ilitìl di pr• udero in c''" tù!'rl\ziouo il sÌ$t.erna d t utilizza n tnuto rnuterwle .li uwdJCAZÌOih, lill<H ' <ld tutto di.-tt·uttu pt•l' Tllgtnllt profllatticlh', •P!'dl\ 1 il deth> progl·tto di m:1ssuna nii'Inteudenzn gener~le pct competenza. J)J:,tonolon7.a J-lt'"''r••ln. intuHJÙu quali reali b<·nefizi ecuootnìni :-i ll;1ehbero p< Lutl tmrre <lalln ~~aggia ntttunìotH' <11 ta),. prinoipio. nhiama.v.• m·lla sut\ l!u.lf\ il progcttidlill, capirono fa1· nat·lst<~ Batt.a~ni, nllo copo <li cutttphr•• ulwnori HtU!Ii tmliMgomcnw e oompih\t'f' 1111 prng:lltt.. defìnitivn pt•r l'llltut\Mone cio l 'pro:;:utto in una at'fnata.

RICI I'F..UO J)F.t, li.\T F. HI ALI. [Il

\l ~ IJICA ZIO~ F. .

E t'.

!'171

Pre.;ent~tv il pr•t•••tlo deliuitn·o (elah•l"nltl pPr !t 1'1111•• teC'J tl<•u. diu e ll<l'11l ~un•· tarm dal t.: nnn e dél g n o T ·sari ing. Brt1tn. a.nr.hu o cluam to dia. ode òell'lncndenza J;•ncmlu o l o d ll'•deatore) 11l Intt>uden n jZenerolo 1 rende• do di b: s lA 3°1\rmlta, dopodi~. rttfitn.tt• vn oli\ ••o<ll c•·B•odull• •·cuupeh!lttl61!'l.lOI ihcn,rl c, \Onn• in linea ùi 101 -ima p t o iu •:ou Ì•lerazione, stahiJ,.ndo <l.i cumpi••re nn • apl'tllneni" 111 J'.lldov<l pro so l'ospodal 'elvattco, pllt nù• 1 in tal mnniert1 fr tttnre fnllhrieati, np·

p 1rocchi C C llg~t

IÒ e! Ì ~111.

lnV:ia.tn l'&!Jpe. im u con m1tet·ial•• d t mt->dicù?.tono 1 •ccolto con m• zzt fiJI ctah tl llt fmm·\zinni ISllllÌtarie <l• primi., 111 hnfM, pt r orùinll d· Ila. RtciHn IntentleU1.t\ !!ener h in v n 10 nom•'lat<" un 1 •mm• ione · mpo tn ùal f'..olonn Ilo modtco (.;art o 'l'o 1 m 11 o, dJrettoro dt uità cl armnt.'\,l r. 1 lonte: dal lenenti' colonnello <t cl gemo s r tn11 ~lr fdo, <hr••ttorl) d •l g •uin pl'l'!l n l'alt f'l.ILII 117.>1 C. D, •lui l<"umto colon•H·I'u d'arti •l1t ria Io'11ippotu R vacqna prof. ,\ !C,ec l••, membri; n d •l t<l"H:.n\o fnruu<· \nt<Jnio, 11 grctlirtn, col carie.. eh • '"'ULre 1 la\on dt ' ò l mntcr aie dt m thcaz.one u uto pn so In ZI 11 dl tlt Pudovn, nf• r1ro 111 11 • r•t •, 1 nB •l bom g • nte: • c:'on~i<l< m o 'lutodi ti f,, t vn••~ugg•' con• r111co (L. 9. (i ~ho i v.,•., hhe n reAIJr.,nr . pe1 og11• nh ilo!•· \mu•fl. d i ru••dìctlziouc n <Tier<~t~• •• ) rn) eh lo Stato ritrlU'I uh clnl ticuporo tlr t tUt' mnt rìnlo eh·· al JliC JIW \ ~e per la mn,._,, o p rd 1 o o dJStnt w te uto conto dolln zn1nd• 1 pori n d l ,,,,\ten .lo m l 1111 ntbilità per ••au 11ote, ],, •·omm i..~i<>n•· eone •rei• meu~· ~i e•pri•ne "' sen~o { Lvorovole n li' • nngl m n t 111 " ' rito del Jl" tJtto prt' entt\to dàl c ,,,t~n(l f r rnacisttL lht t t: hm •·

Sulla opportunità nella guerra moderna di assegnare un graduato di sanità presso le compagnie di fanteria . p r d dott. Antonino Clminata tenent-e medico

Cotnptto precipuo ~i qurst:a. breYe nota è quello di pot'le in evidenza. la ue· cessita ucllll guerra odierna di as ..egnnre a cinscuna compagnia Ji fanteria un graduato di •Htnitn. t~o c;tudio di uun t 1\rte delll\ complessa organiz.zazione dt-1 st•r vio;io ...,,llitarJo di primn linl'lt, quolln p arte pit't ditlici le, P quiudi degun di ma~giorc a&tteuzion•. ricuar.lante lo ... gotn bero dci feriti dnl SJto do\'O sono caduti al po:-~to di medic<'l. ouc di !. •ttaglione, fn iltta 1l compito eh• mi !<Ono propo<;t o. L'es:~.~Oil delle •lisloca;r.iom tlfllle tntppe operanti, l'annli;:j dt'lle vat·io fa-<i della. presento guerra in •·n lazione Rll'impiego dell a t r uppa stes~a. n vvalorauo <~e mpru più il concetto che, qttl\lunqut\ o;ja il terreno dove si ècost.rl'ttl operare e le mo· dRlità rni po~<~ono c'~ t·e iu1prontnte le aztorìi, le •·ompagnie di fRntcrin rappre-

V'i2

-.ur,l, \

rll'l'flH'IITN I I'À,

f?CI).

~Butano unità tatticlw operanti ciascuna pet• i mede~itni o di:.;po.rati obbiettivi. lli occupo dei fanti (fucilieri, bersaglieri, alpini), i quali, accolti in grandi ltnitlt subisc·ono iu gen•1 e lu maggiori perdite, pt>l' cui mcrito.tw rnnggiormetlte la nostra.. considerazione. L'o-.perienza della guerra ocl iern1 segua due pt!riodi nelle vo.l'ie fasi rli essa~ uno prepa.rntorio di n...:-;estamento e ·~onsolidll.m•·uto delle linee, l'nltt·o tli az1onc propriamente dtltta. · A - PF.IUOI>U 111 As'<K>!'I \M~~;~,-,·n f: coK..;cJJ,IU.\Mii::\'1'•1 DEI.I.F. I.rst::b. lu es,o le truppe sond impiegatA alla vigilanza della linen. e ai lavori di rafl'orlamcnto: co,truzione di trincee, camminamenti, trasporto di untt •riale, d1 munizioni, di vi\·eri, là dove uon "oub pos-<ibili i mezzi di locomoi'.ionel ·1· mancanza dt Atl·ade per.,.it o per In strett L \·icinnnza del nemico: laY<Jri che s•mo csegnit.i dnrantu il giorno o clumnte l 1 notte: ut•ll'uuo e nr.ll'a.ltro cnso 111 terreno '~COperto o coperto e battuto •lall' rtiglit>ria. avvAr,;aria, la quale in tnlt! !Jerioclr. d<llla guerra tende di turbare princlpalrucntc i lavori di raflon.nmeuto. A rt:ndere quindi meno vnln~rattile il bersaglio qull!IÌ sempm lf• com}'agnit> ~Oil<).imviegRLtl dt.:;tau ziatmutlute l'una inll'nltra. Pllr !.t ~tes~ 1 r.tgione on.de po.:;,a.uo t'Sst!to compiute I'OlJ IJIÌnuti perdite poo<;;j. bili lo 11at· ·e di lltdciufl lento i battaglioni no11 marcinno n plotoni nffìnncah in stmde scc.perte O\'\'ero C'•J>erto alle vi-.ta, nut mdivillunte e hllttute; la mnri'Ìn è te~ol.ts 'n maniera che le compagnie ~i ,..U!hegunno hlter~allate. B) Pr·!RIOfllt 111 AZIO!'P. Tn tnle falle 11ella gnerrR lo ,chier·macuto <l llc truppe é hucan o iu profondità ~ella maggior pnrte dei ca"i segue quest'uh.iru 1 modalit:"t, ecl allora ,ul ft•ontt> di 1111 reggiuumto, uu battaglione e impeguuto in huut. e due -.ouo li rincalzo. I rincalzi sono i!islvcati w~l terH!llO rctrost mttl 1l i>~Ll'ihuiti pc1· cowpngnie. a ciaHcun•1 .Ielle qua li c R!;'loguato un compito 'lJlCCiale In tali condir.ioni la fn,t~ ott n•nva s'inizia con uu l oruùAt·•ìtunento delln d n· I'<tta d i por h t• ore o li alcuni giorni. Lo studio lnborin o del terreno avversario, )a precbionu raggiunta ormai dei tiri d'artiglieria, !11. 'ltrc•tta •'Ooperazwne Jellh fanterin con l'artiglillJ'iiL ~te~sa.la qu11.le coaùiuv• con efiìl'acin 1 n-.<~imo. lt> nziout dolle fanterie, ;;ono ],, cau~e principali p~>r cui i ltombarciatcknti clmno le mag· giori p rdite: !A batterie a~vt>rsaria rivolgono i loro tid "ui hersagli grà noti e studiati: trincet>, cammin.nnt:nti, doline, vie di ncc :o~c;o, retrovie, l'C!'. g l'umgano di fuo~o dellA b tlterie "ho t·icercano n virunda i centri vitfili c l arterie pulsant . ,-, sono irt fatti intervalli di tempo, in rui lo compaguiu sono b)OI'I'Jite dal !'uot·o avversar-io, ... p..cie ~• que to hatte n :toue il terreno· ..;i è co trt'ttl ·n tal t·nso "d e~1ta11 qual .... iA.si ..;post.suntnto L fllriti ri nangouo allora u l ::.1to do\'6 ,;ono ca l tti ti teutll.tivCI di tra porto rli posti di medic·aztone t• par l<• più infranto dal tiro inces>~:;nt~: dell'artigliel'in~ il terato ,;to,,.o rinunzia ad e-. ere tra«port.ltO, in atte a dell'ora piu propi:da per lo sgombero. L opem dei porta ferrti uou ri,:;ponc\1' alle esigenze dfll momento, verchiJ lP f'crìtu cl'artig!Ìl ria. 1\ differenza da fJUtJllC da pallottola di fucile, pt·o(lttCOIIO l•• msg-gr01 i cli'\'IIRta:r.ioni >~ull'orgauismo. l'd c ue•·cssario quiudi l'opera -.agace rl~l p<>r<;onniP ·ornpetentl'. il •tnale po..-.a e~t>~uire l'Oli oculata mtelli~enzl\ le prinlll t•ure, in uttc··H\ cht> il ferito po,;sn e'!<~t>rt! tra'~porluto ai po!iti di meùi· cttziout>, 1 quali non souo mlli prossimi n tutte :W compagnie del bA.ttnglione. mentl'fl <JUC'>te snbi-<I'OicO r•1Pilill in i MJlO~taultmti, che pl'r determinate circ?stnnze uon po,.~ tUO e.. ~ere o;eguiti dall'ut'llciRic medico del bntla.glione. ConsidcrR.ziooi antdoght>, ~ fol'~e anclte an·alorute dalln muggiore bisogun. ~ono

tTatte dall'eaame del servizio .;;a.nitario di prima linea dutaute gli sbalzi •che In truppa compiP in t~rreuo avversario. Allora. il gradun.to di sauità ò elomPnto prezÌOtiO por i caduti; allorn le circoqtanze di tempo l' di luogo impedi>wono o l'Ìtarda.no lo spostamentO dd po'lti 11i metlicu1.ione di. bR.ttaglione; allora. i colle· ga.mflnti a breve dic;tanza 'li rendono diffidli e talora impo-sihili: in quei momtmti gravi il comnnd<mte di compagnia. non sa dove e come Rgombrare i ferit1, ed dton• egli apprczzn nei giusti limiti la nece,.;'litA di un p~>rsonale chP JlOS"a ra· dunare e curare con speciale ~'Ompetf"nza i feriti sul po::;to dove sono rutiluti, iu R.ttesa che i portA. feriti ~cquistino conoscenza della via di sgombero e del n1omento opi!(>rtuno per eseguirlo. L• con!'liderazioni riguar.lo all'impiego delln truppa ,Jumntl~ il periodo di rnfforzamemo e alle disloMzioni dei battaglioni durante i periodi delle azioni ini!ucono n rntfermare il roncetto che il più delle volte le compagnie operano isola· t \mente, di:-~tanziataruentf". Dobbiamo pure convenire che nei combattimenti odiernJ, in cui il terreno è battuto dall'nriigJi,.rio. a zone, le grandi rlistn.nze -.on<> Regun late 1ln poche contiunia di m1·tri; nnr~ rompagnia sita i;n 1o<'alit1 distante 600 metri o meno dal posto di medicazione è un n compagnia i"olata; tale distanza, che ne1 periodi di relativa quieto è l>Orl'<Jrsa in pochi Jninuti, nei periodi dJ bombardamento impedbco per parecchie ore ··he i ferit1 possano e~,ero tr11sportab al posto •ii medicazione Xoo 'IIOgliamo r1ferir<:1 ai t'miti leggeri, per i quali · f~<cile il primo pronto soccorso o il sueces:.ivo sgombro; beusi a quelli gravi, cui è indispensnbile uu efficar.e e immediato pronto sorcorso o un 'celere trasporto JlCr mezzo d t barelle: tali feriti per lo più pc,rmangono palecchio tempo in trincea primn di cs ... Pre tra-;portati a.l posto dJ medir. Jzione. TJ•iucee in rappo1·to allo :<gombro dd frriti. - Le moderne trincel' sono col!t ruitc in "cavo profondo e rhtl'utto, fornite (l, gtn.n ropia di traver~>oni, 1 q\JI\Ii tnter e ·an do nd angolo retto la trincea ste-~l\ nella ;:n11 lunghezza rendono difficile il pn 'laggio di uua ùarell . L!l. dif6colt:~. per ~eguire il cot·so dPlla lrinc1•a e imùoccaro quindi il relativo cl\mminnmonto a tergo, rende necessario lo sgombro delle barelle attraverso il t(•rreno -;coperto: ciò che molte volte non è con<~entito dai til'Ì inccs.;nuti di demolilliono P rh interdizione i quali infrnn~ono lo spirito di sacrificio di'li portafertti, mentre il ferito stes,;;o esprimo il desidl'rio di atteudere nei limiti del poQ ibile un momento piti opportuno pe1· il tra~porto. Xon11ochi comandanti d compagnia hanno Tlch1e~to n me l1\ n~:ccssità di un graduato di ,.auità in ono alla propria. comp:lgnia, ed io volentwri ho in\·i:;to t tluo caporali aiutanti a<ldetri org mionmeote •l posto di medicazione, i qu 1li con l'c~peraeuzn acquisita del pronto occor.-o apprestarono ron giusto cdtcrio e ~pP ciale comt•etenza le priu1u cure n.i t'eri ti gravi, che pervenivano nelle or uccessh·e al posto di medicazione in ondizioni di grnn lunga migliornt,. r.he •e fosS"rO 111tati medicati dai porta feriti: senoncbì, rl po~to d1 medicazione è stnto pnvato d1 valevoh aiut1, che nei momenti ~i affluenza di feriti sono as-olutamente eces-<arii. Cumbatiiuterltl anlìl'h~ e moderni in rapporlo nlln syrnnbro dei fi 1 'ii. - I comb ttimont.i nticlù :;i prolungavano J>Cr JiO<'hE' ore ed i mezzi di oil'c~a non raggiuug• vnno J',,rrue dell'aziono rlelotf.ll'Ìn sull'organis1uo unumo: la. rnccolta dc! teriti ra. eseguita durante 1l ~1orno e durante la notte secondo le leggi pietose sancite dai più nohili seutitnentl •lell'uomo. I combnttimenlt moderni :<i prolungdliO per P·•recchi giorui e notti con;,ccu-

SUI.l \

Ol'POilTl'~l

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tive: !'ono battute, le prime le seconda e le terze linee, i camminamenti, le \'ÌO di •• ccesRo, lt• rutrodo lo sgombrò dei feriti nou i; regolato r.he d!dl'attesa paziente dell'ora pil vppo tnn.t. Voscu rità •i,ellll notte fa vod~t~e uu ptH'torio Ji càl mil, como an~: be ~ti moln 1111 'atti vii riprc~a. d 1 ti-i di interdizione; i feriti le~~cri quindi g1ungono per i primi .d po'lti di smi~ta111euto Ielle sezioni di sanittt.. mentt·e quelli gravi sono gli ultimi n pervenne. .\ qua. le causa attribuire il tatto so non at:e contingenz n,;solutamento difliciìi mereuti allo Stltto rea!~ delle cose, StJ noh alla dillìcc•ltò. dello sgombro delle harelltl 1tttrave1 so lerreno battuto? Po~sinmo noi disconoscere che l'attenr.ione più costante deve es~are rh·olt.t ai feriti gmvi, i •}uldi nou arrh·auo ai vosti di Wl'· dical.ioue •:he dopo parecchie ore. mentre un soccorso pronto d intelligente· potrebbe migliorare lo st>tto generale olfll ferito .-;tes,;o: I..e cousidcra:doni di11m~l • ..:poste rignardo alla guerra in pianura sono a fortiori avvalorate uull.~ guerra Ù1 monta,::ua, dove ogni ~ompa~nia di fanleria rappre· ...enta unità tattica I nostri fucilieri. çhe hanno dimo;.trllto al monilo int ro il loro valore nella guerm tli pia111lr 1, Ìllmno degnamente e lllt::l.luento signilir·1Lto una. giusta 1\ ii mta emulazione con gli nl piu1 nella gut>rra di m011tngnn. t.,!nivi le compa!;uie op1 rano t::'OIIltamt>nte e talora in lot·alitil iu cui non 11rivi di thfticoltà sono i mezzi ùi comunicazione ed ivi a mag~ore ragione è richiesto il hi ... ogno di personale tecni· camente am nae~tro.to in >~<'IlO Bile vario compagnie di fanteria, le quali di-.tano <'hllometri dai posti di medirazione. Ria<:sumendo nrlunque i concetti più !!Oprn. analiz nti, riterremo che: 1° le compagnie di fanteria nellat e;n~H'rt• 111 pinnu~:t P. in montagna in i~peciP., ao;<;umono le dislocazioni pi 't smrint . dall'nmmassamcuto IJ'i olam('nU> più di"trmziato, si•~ riur m te 11 }JI'I'iodo 1li rallorzamento delh1liuee, <:in ne!In. fa · attiva dellt guerra ofl'on i va o d 1 fensiva; 2° 1 po<:!ti di medicazione di bJ\ttaglioue non possono segniro ogm .. iugoln compagn111, mentre d'altra parte le di~tnnzo di po~bo centmai,, di metri, mmiUH in ptlrio lo di calmll ùivoml1mo ma !lime durnutl i bombnrdnmeuti; 30 i feriti ~ n.vi permtlnguno pre:Bu i propri reparti parecchio ore primll di e<:sere trn.:;portati ai po.ti di m di· ziouc, perch • i tirt d'1nterdiziou inibiSCOllO i po . . ,.ibilt ~J·o~tnmenti. Tali con,ldernzioni con eu tono cb e l'oper ~ de1 portnfer1ti delle com1 •guio :>in. ba~tovol•~ por appt·e.'ltn.r•• con intellig.. nza H pl'onto so<.'corso ai fer ti gr r>i • Noi ~iamo ben lontani dal pcn arlo e so,teniamo quindi In uecessit1'• r.he penoualo tecukauaenlo ammaestrato faccia parte int grante delle ompagnie di fant ria Ciò ricl11edepehbo una muuma modi6cazioJJO all'orgauico, onde ~h as egnnto n cias m l compagnia n gradu •to di sanità 'Nou è di mi competenza segnaJ~ le tnOÙ11l1tà inert!loti n) ca.~o: n me !i••lllbm che le di t'tic• ltì~ che potr bbero na'!cere saranno uporat facilmente l'dnC'ipio hu il tre però che tnlc pcr'!onale sia foruito dell'.:~utarità morale 11tti) a di-sciplinar il enu:io di portaferiti, ma sopra tutto cho sia fornito di specinle compett!"nzu llt.!ll'11ppro taro il pritno soccorso ai feriti gravi. fJhotM.lZÌOIIO B<'qutsita già dai DO,tri infermieri aelle snle chirurgiche O~pit,•• liere è sufJ.ìciente allo ~copo: radunare quindi tale personale già istruito e distri· buirlo fra i vari reggi •uc•Jti d i fu terin. i.\ ll'obiJieziono per· In q n al gli o~p ..dali sarebbero in tal guum privati 'del per onalu nece't! a rio al !'llirurgo 1101 rispon-

st"LL \ 01'P011Tl'NIT.\ 1 Et 1~.

u'i&

deremo che il cl1irurgo in poco tempo e con buona volontà formerà un ombieute nuovo cho so&titum~ il 'Plllllo In secondo luogo scegliere fra ,la trnppa combat· tt·nte elementi iot••lligenti Il '·olènt11rosi. di.,triuuirli nelle vuriu uuit:\ suniturie do,·o sàrauuo loro 1m partiti cor"l teorici e }'tntici, dai quuli 1O•Nono trarre quel prohtto nece!lsario ullo scop,. 'rale i) pBl'NOllale a CUI IJÌI;ogna t·)nrgiru qnell'autoritù morale Ìn•lispeD"IIbiJt n che pasSI\ i-<pin\i'IJ maggior fiducia uPII'auimo dei no~tr• j;Oirlati comuattl'nti, 1 quali con anta ra eguazione im·ocano dal sanitado 1uel barlume cti \'ita che lorp viene IL sfuggi n~. Co~ i noi non osiamo ntTennare ù 'a V<'r com pteta.mcnte ri~ol to i problemi comples-.j r.he 1\gJtano gli nuiJUi tli qutwti h11nuo studiato l'organizzszione dol servizio ~anitario di prima linea, che è intralCiato rla tante difficoltà indipendenti dalla volontà, 111a t t talmente com•e~Ho nllo stato reale dt>lle co o. Però l't>sperien~n doi lunghi mesi tra;;cor~i pre,so uniti• mobili operanti cii fanteria ci ha dato In piena convinzione eh" unu. modihcllzìoue all'organico del pcr~onalo d'u.s,i~touzn ~anituria p-re~~o i reggiiDOllti ùi fanteria, come soprn ab· bit\mo e!ip•·ns~o. }'l<ltrllhbe apport;1re not.,vole miglioramento al servtzio sanitario di primi\ linaa

CASUISTICA CLil'\ICA DF-R~IATOsT

PROVOCATJ : p .... EUDERE:-;IPELA E P;:.ElJI>l':.;;A:\''l'EMA. per il dott. HaiTa.-IP Rh·atta, tenent c.olonnello me lico, CI1JJO nffido <li sa11ità della , .. dit:i:II0/111 di (11 nferif'l.

l dermoautolesioui,ti colle loro hl&nipola~ioni frodo lento uon d 1 rado riescono r.on maggior,. o minore fortunfl a }•rovocare la sinlrome po ·uliare cl el hl co,JliOlle manifest zioui , UULUPe di alcun outità no~ologkho 1ii tuediciua ir'oterna: f'•·a queste dal punto d1 vista della patolllimicn primeggiano per frequenza l'eresipcla fnc~inlc, per i mportauza l'esante,nn infettivo. :fou s ~rà JUÌndi superHuo o-por• e du(l cnHi di dermatosi provocata, che hanno r cutito In loro ' a e..'<'!enza nrtifi i t h•, n;,sumcndo la parvenza. di dette a.ffezion1 spontau e, SI da fno1 viar ht loro dlllgnosi chnica. Piili:l VO·ERE!!Il'El.A.

11 -ol ato S. G., del .-. reggirn~nto artiglieria da montagna, dist.rt tto d~ Tra· pani, di Jll ofo,.sionc mattounio, eu tra all'infermeria provvisoria della azione d1 sanitlt della D. S. ll, il ~1 febbraio l!Jlti, con diagno i di eres1pela. f~ed de.1tifcri re egli d'aver c ntratto tale affez•ouo per n vere dormito all'aperto due giorn1 pruna, e che :si ò iniziata c·t;n gon!iore alla faccia t;rndatamente crescente e ne· ' compagnnnte-i a bntcioro. Afferma iuoltre che circa duo wesi prima due suoi compagni furono inviati all'ospedale per ln stes«a malattia, ritornando poi al l'orpo guariti. All'esame obhieLtivo !li os:;erva un'iporomia. e tumefazione rliffusa delle guancie con eruzione vescico-pu.,tolosa ad elc.men~i di varia ,. ''lO !t za, in alcuni punti

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O \Sù l !'l'T W.A CJ.INICA

ronf!u0nt i. o ve aw~ora pitui di ~:~iero J)Ul·ultmto. O\'e già concrctizoz;nti in crosticine gudlastre: nlla r••gioue ct'rvicale dMtra e la.tero-po;;terior11 sinistra ,..i notano Rltre chiRZZ<' di ve.,ciro)P minutissime sul tondo iperemico meno accentuato. Sorto il duhhio dall'a>;pcttQ dell'effioresceuza che non si trA.ttasse di malattia spontanea. ricbiam!l.ndo i (',,ratteri d'unn eruzion~ ve~ciro-pnstolosa identica a .quella di ,,Jtri miht~trt riconosduti autolesionisti, si pratica la perquiAizione che frnttn il rinvenimento entro un ~C'ch~>ttino di tela d'una boccettiua gialla contenente una mi<;tura liquuin. c011 depo<~ito poh·erulento di color grigio, ernnnautc o•iore di aceto o di e'lsenzu non bene definibile, che ricorda la senape ed il zenzero. Viene cosi conltlrmato 1l ~;ospBtto sull'origine int••nzionaln dell'eruzione, a favore della qul\le tliagnosi milita dt'l resto ~nche l'asqenza di fenomeni generali (febbn•, ecc.). Coott·o le protc~te dell'mtere~ ...ato l'be ,..j trincera dietro un'ostinata negRtiva, a~serendo uu:t volta <l'e!';Sl'rsi portut11.ln hoccotta do~. Tunisi fin dalla sua chiamata alle anni ed un'altra volta d'a\'erla. ricovuta da nn oorghese durante la licenza invernn.le :iCadutn il l> antecctltlnte, u che si serviva di'l li<juido quale <:'almantt· uell'odontalgia da cnrie, gh 11ropongo di fare un esperimento da lui ste"l'O. Ottenuto. dopo una t'l'rta pcrple~sità, l'a%eD'lO, umetto e strofino leggermente con tale liquido una 1.onn di cutP del 1 etto ed ottengo il giorno succe~ ... ivo lll ripro•lu;r.ioue di eruzione idf'ntit'a a quelln del volto, prova però che non ,-ul-.e a rnuuoverlo tialln su.1 nt'gativa. C111que giorni rlopo, gnàl'ito delln darrnatosi al volto ed al petto. viene riu· viato nl corpo cou propo::.t. dt demmmll al tribunale di gnerm pet• derm11.to<~i e<';r.emntiforme provo<·ltt~ artat&mentP Nel ca~o eliuico e~po,.to la diagttosi li er11sipela facdala è po,;ta l'+lt'ÌSI\I!tente e Il\ forma. 11011 ri~veglia neanche lontauf\mentll il ~o,petto <li d rmato!òi provo· eata llt•li'uffir.iR.lo modico del reparto, eh,. per primo ha vi"<itn.to il malato et! inviato iu cura all'o'~pedale • È d'uopo ammettere rlw il medico l1a formul1•to la tlingnoRi di erei!ipl'}tt t••· ucndo calcolo in modo nst'lu..,ivo della manifestazione cutauon. la quale; mentre rnppre enta tutta la ltlal•~ttin nell11 dermato,..i provocata, 11011 cùstituiRce invece che un "mtorno pni·?.iale e non "t:mpre il più 1 nportante !JOlla srndrome tomples!'a. cho crea tu•'i!utitn ll•HOlugira, quale l'er• sipeln faccia.lt• È vero che In cal\8 aliBgatl.l dal c:irnulatore (freddo umido 'Jl r av. r dormito all'atiilit\ccio) può fn1· dE>viare r,nlln giuo;;h iuterp•·etazi•1IJO rlellR forrnn motbosn. anuo\·erandosi sa lr ~ l c tbe occa~JOnali e prt!disponents ll'erc.sipe.la. Pni) inoltm trarre v<'rnlll<lltl! 111 inganno l'a>lJwtto dell'eruzione IU'lcfatta 1.! suo Jlrimo .,tadio, in qu,J)o c1o • rit••matoso, potendo allora mentlro m modo 'li era mente per· fett<> la llhlltZ7.a ern-i pelntosK, ,..ja pt•r la sporgenza ÙoYuta all'ederniz7.azione della cute, ia Jl(lr 1l colo1 rO!'iSO vivo qun.si Jlorpora. sm per la consi•ierevnle tumefn· z1on~ dellu p11.lpehrtl e dell" orecchie. Però, mentre nella dermnt<>lli pro urata l'eritema e qua 1 d' mb t P teso a tutta od a gran parte della fac(';Ìll., nell'ercs•pclll. la ddnzzn nll'inizio i: n->sni !imitaLa (lato del naso, a1.golo dell'occhio. padiglione, ècc.) e s'Mt 11de più tnrdi a. poco a poco risparmi.m•to il HH.lllto. Inoltre nella piMcl\ eresipelnto,'!ll ec:iste il I'Agno uel co!'!Ì detto nla.dmum rentrifugo, r.ioè H cercine veriferico oYe si riscontra il ma.;flirno delle lesioni (tumefazione, ar· rossa1ncnto, dolore vivo n Ila prc<~sionP, e •c): nell'eritemi!. artificiale pi~1 1•be dolor SI rb.voglia ::.enso di brur·iore o prurito. Nel ~l'condo st:\dio I:J. d tlfenmziazione • più facile, in quanto che l'eruziouc vcs~icolo-bollosa e•'l anche J.!Usto)o,a, eh~ begne rapidamente nella malattm provocl\ta, ò rar.o nell'ereHipela, che piuttosto a.n:r.i

CASUlSTlOA

OI,JNIO~

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nelle forme gravi hl\ tendenza a fenomeni necrotico-eancrenosi. finora non con. statati nei vari ca-;i osservati di dermatosi artE>tatta. Nello Stl\dto di risoluzione li\ p~ Ile rimane nell'eresipell\ blua,c;tra ed avvizziu. per lungo tempo, mentre ritorna. assai paesto allo stato normale nella dermatate. L R. durlltl\ poi dell'afl't>zione magg10re nell'eae!lipela che nella dllrmatite, l'ill.~ uen"a dllllA. cura locale quasi trascurabile nella pruna e assai sensibile DI'Ila Bccouda; l iugorgo eli gangli linfa.ti1·i sottornl\srellari visto'lo nelll\ prima e mancHnte o llppenR. accenn.tto nella st>cooda, Il\ concomitanza di eresipeiH. nelle mu· colle (llH.'lO, fttringe. tom;llle, ect:.), e sopra.tut.Lo l'l.lsisteu".l\ di gravi fatti generali ( febbri , ecc.) durant~; il dllcorso dell'nH'ezione, sono dati più che suffi<'ienti per una diagnosi ditft>reoziale. F vero che esistono forme di ere.-<i~•ela attf'nuata, i cosi detti ere~ipt>llltodi in derma.to o~ia, che non presentano fenomeni generali, m& in tali <'ll!'li si tratti\ di sempli~e infiltràziono cutanea. con rosc;ore, AllllZ!I eruzione Tescico)o!;lt o pu-;tùlo.;a, nuameute man•'l\nte invt~ce nella de•·n•ntite fittizia. Il piti dt~lle volte nou si ren le necessario racorrore a prove sperimentali di laboratorio per accertRre la dttl'erenziazione delle due t'orme morb :~se. quali sa· rt>bbero, per l'ere,ipela la ricerca della formula leucocimria (Chavigoy J, l'e-;au\e batteriologi--o medinntu il metodo dllll'AchalmH (a~pit•aziootJ del ~iea·o infì trant• il derma} o la cultura •li frammenti d'epidermide tn rapporto allo streptococco, e lltlr la dormatite provocata le rea.doni rh imiche caratt.. ristlche o meno dt>lle r~sinfl dei 'ç"egetali (tnp-in, euforbi.t, ecc) u.;nti dae;li >lutole~ionisti. Seguendo pert nuto un procedimPnto amditico m•llo studao della affezione so~pt~tta, la diagnosi diffMeuziale fra ere.;ipela fttcci·~lo e dermMite pa·ovocR.tn non dovrebbe lascinr• alcun dubbio uell'nniroo ciel medico curante o perito: in IJUesti casi come io tutti gli altri, non è coo!'.il{liabile pt>rò pronunciar:ii dopo un'un.ca semplice vi-;it."l del malato ma è opportuno seguare e t.tudiare l'evolu:~;ione della forma morbo.:~& fino a guarigione. P:>Euno- ESAN'l''"M A.

TI soldato P. M .• della ... bl\tterill bombardieri, di<>tretto di Barletta. di pro!e~<~ione Cl\l'tl'ttier t>, viene invillto all'ufficio di smistamento e sgombero di S. G. M. il 26 mnrzo 1917 alle ore 1~. È ncrompsgnato da viva ra.ccoml\ndazione di farlo riroverare nell'ospt'dnle delle malattie infetti ve e di isolare e tenere sotto osservuione gli altri militari affetti da malattie comuni obe sono stati trasportati colla ste~ .. o. autoambulanza. Fra i documenti sanitari il biglietto d'entrata firmato dal subl\lterno med•co di battaglione porta la diagnosi di c miliar e (procurata ?1 a, il biglietto deJI'ufficio di smi~ta.mento di C... per il quale è tranRitato, porta la dhgnosi di «esantema vescir.oloso • · Vi-.ito il malato e a prima visti\ ricevo l'impressione si tratti d'una dermatosi eczematiforme provocata, di rui numerosi caRi erano già caduti sotto la mia oli· servazione (l). Però, o~aminando più attentamtJote, rilevo heve iperernia oculare, specie a sinistra., con scarsa. secrezione e corizza e, quantunque non esista febbre. rimango sospeso nt>l mio giudizio, rimettendo la conferma della diagnosi al giorno success;vo per riservarmi l'esame dell'eruzione a luce naturale. I ntanto l'indtviduo r1ferisce che la malattia si era s viluppata la sera a ntecedente, essendo-ene accorto solo nello spogli arsi, ch e n ella notte a veva a esunto l' estensione attn~le con l'enso soltRnto di calore e lieve l!ruciore e che a l mattino si era fatto ( l ) Veh•i R. Rr ALTA. Coneidoradoni su una cent uria di ce.si di patomimia CQ · Canea. - Giornale di ,..licina m 1l itare , fase. II, f~o:bbraio l li l7. 63 -

Gi~r11 alt di m e.li clna m1li111re -

Fase :XI.

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OASUlSTIOA CLINIOA

Tisita.re dal medico, al quale si era recato per farsi medicare una gamba. escoriata da. trauma. Egli attribuisce la malattia ora all'aver dormito due giorni antecedenti in locali già occupatt dagli Austriaci, ora all'effetto psìchico dello ecoppio in sua. vicinanza d'un grosso proiettile d'artiglieria. 27 Marzo. Persistono i sintomi di catarro congiuntivale, cui s'accompagur. r.ngina. catarrale con tumefazione di'Ila tonsilla sinistra e l'e.;istenza. alla mucosr. della guancia destra di due macchioline migliariformi, piane, di color rosso~ceruleo, che fan pensare alle macchie di esantema. Pur tuttavia l'e~ame dell'eruzione cutanea mi riconferml\ nella. diagnosi formulata la sera a.ntecedente di dermMosi provocata. Di fa tti si osserva uu fondo iutenHamente arrossato, quasi generale alla superficie anteriore del corpo. A l volto, specie fronte, gu~tncie e mento, osc::ervansi papule disseminate, rare, a cupola veqcicolosa appena accenua.ta, che per la. loro minutezza. sono quasi più sensibili al t11tto per la scabrezza della cute t che visibili aJI'O<•chio: al collo pure papulo-ve~cicole su zone leggermente edematoc::e: al torace e addome nn'effioresl"enza più accentuata papulo-vescicolare ad elementi puntiformi o migliRriformi tesi, re:;istenti, nelle zone di pelle glabra; prettamente ,-escicolare ad elementi lenticolari nelle parti pelose, che H'estende lateralment. fino alle linee ascellari posteriori, in alto oltrepassi\ le spalle per esaurirsi verso la spina delle srapole, in basso termina orizzontalmente alla linea ombelir:\le. Alle braccia, specie alla. superficie antero esterna e potit.eriormente ai gomiti, gli elementi sono papule lenticolari: alle coscie nella regione interna, anteriore, esternR, per esaurirsi gradatamente verso la superficiu posteriore e verso i ginocchi, gli elementi papulo-vescicolosi sono più i1·regolari nel volume, da punti· formi a lenticolari. Elumenti poi ove eritcmato-papulo~i. ove papulo-vescicolari isolati sono sparli i qua e là. posteriormente nelle natiche, alla regione lombare e dorsale. Mentre alla sera ante~edente l'eruzione mi era apparsa nel suo complesso d'una tinta bianco-sporca, appE-na tendente al giallognolo ("o pure tale apparenn non deve a-.crivl'rsi alla. luce artificiale elettrica), al mattino il colorito dell'dRorescenza. è deci<~amente giallo per la fusiont' purulenta delrontenuto vescicolnru. Inoltre nella metà <~inistra del tronco l'eruzione degradando si spinge di piu n r,;o la superficie posteriore cbe a. destra e agli arti pure a sinistra è più ac· centuata e con segni di grattameuto alla t·egiooe deltoidea ed alla coscia. A. metà d'ambo le tibie osservasi un'escoriazione in p1~rte cicatrizzata, in pa.t·te ricoperta da croi'!te grigiastre; attorno al polo inferiore dell'escoriazione di sinit tra diverse flittene Jenticolari, puriformi: in corrispondenza delle escoriazioni SI ha alla pressione risentimento del periostio leggermente i'lpessito L'esame dell'urina. è negativo per l'albumina. Apirtssia. 28. Bono scowrutr.;;e le due macchioline alla mucost\ della guancia de:<tra, di· Wl ouita la tumefazione tonsillare, divt•nuto sbiadito il fondo iperemico della eru· zioue: le pa.puline al volto presentano una cupolina appena percettibile opale· t cente, nelle altre parti trasformate completamente in vescicole piatte, flosci• specie al cubito di sinistra : le più grandi sono quelle follicolari centrate da uo pelo. Apiressia. 29. Prosegue l'impallidimento dell'iperemia limitata ad alone alla base doglt elementi eruttivi; c;i accentra tl raggrinzimento delle vescicole, mentre aumenta il prurito dimosLrato da segni puntiformt da grattamento. Si osserva lieve intertrigine allo scroto, cui il malato non aveva. in antecedenza accennato, benchè affermi risalire la sua comparsa all'epoc11. dell'eruzione generale. Apiressia.

CASlrt~'I'ICA

CLI'<tCA

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30. Continaa il disseccamento dell'e1·uzione iniziandosi in qualche zonf\ a picIA.melle. Apire:;sia.. 31. os~ervasi punteggiatura brunii. appena ri1evll.t&. al torac··· quale residuo pigmentato degli elementi disserc•~ti: desqmunazionP accentuata al braccio sini· liltro, mentre persistono vescicole cou base iperemica n.lle CO!Icic, specie di sini· stra, e l'iuterb-igine scrotale, però meno es~ud11nte. 2. A.prtle. Persi•tono a! torace punti corneificati coni~poudonti alle progres!'e Te'<cicole, trattonuti dal pelo rentrale, più facilmente !<tll.ccabili Ri gomiti. A.lla gamba sinistra vicino alla crosta dn escoriaztoue si ~vilappa un foruncolo, che assieme .;alla pttt•iostite po~t-tr&umatiea in conlsponrlenza delle escol'iazioni alle gambe, fa prolungare la. dl'genza dell'intlivitltlO fino al 26, giorno in c•1i viene dimesso dall'ospedale completamento gulll'ito e rinviato al corpo. La vera natura della dermatosi era stata intraveduta dal pl'imo medi.:o visi· tautl', che aveva timidamente ~tlncciato. la diagno;;i di forma provocatn, attenuando il suo giudizio col chiudere la parola. - vror.urata -fra parentesi e coll'aggiungervi un interrogativo. perchè pn.r:;agli tos'-'e lemerariu. Non si comprende poi a quale dermato"i. voles..;e alludere colla parola - miliare, la qual~ più che un tipo. clinico e,... prime llll l'aratter•· morfolqgico; altri me<lici invece hanno ritenuto trattar.;i d'nna t'orma esantPmatica, pur non sr1.pendo propendere verso quale forma clinica essa s'orie11tas;,e e l'hanno clui.nd1 cara-tterizzata aggettivandola con un sintomo « vescirolo~o •, cbe non d· Onic:ce uu'~mtità uoqo)ogica. Ln ricercatPzza e nehuloHitll dei termini u~ati per doRignare la dermatosi O!!· :;ervata J·ispecchia la pnplessità nel tis--are una diagnosi netto., e ciò non deve meravigliare, percha è J>ropno clelle forme cutanee provol'at~ il non tienLrare nel quadro cla~:~sico d'un tJ}JO diniC<l a~ .. ogeno conosciuto, ma abbozzare una. sinùrome obhiettiva incompleta o troppo carica, che l'ichiama n.,J contempo l'aspetto di tipi clinici eruttivi diversj (1 ). È vero che contro la dh6 nosi •ii fhantema infett.ivo stava lA. a~~onza di fenomeni generali, fra cui la. f~bbre, ma non si può Hempre esclude1·e la possibilità. di un~t forma frustra. abortiva, apir •ttu..n Cosi: potev1 pen>~arsi che l'eruzione rappre>'entasst! un rasb protlt·omi<'o del morbillo sot.to forma di eritema pnsto- , \oso Il si nveva in appoggio l'necenno c•tn.to di <> ...antema boccnle, l'esistenza di lacrima.,iouu per leggera iper.;mit• eongiutHivnle. l'er la po!!'libilltà dolla !l~arlat tina tleponov11. il colorito rosso VIVO •lell'eruzione. J'e,i~tenza di. angina catarrale; e. pet·.,ino non potftva escludH,.;i i 11 modo as!'loluto il vaiolo, di I'Ui l'eruzione in paroh~ avrebbo potttto ra]JjJI'CSP!1tnreunrash morhilliforme del periodo d'invasione, che occupa npponto l parte anteriore del torace , dell'addome fino all'ombelico . · ~Ta i caratturi insoliti dell'aspetto gt!ncrale dell'eruzione con tinta intensa.meutl' VÌ\'ilCe, la topcgra6:~ <;imJO«'trica co11 notevole acceJttt1az one agli arti di simstra, la mort'ologia. non bene nett.~ per la. c•oe~i:;tenzo. ai elementi di dtver,..a grandezza e d divl'rso sviluppo (papul~ minute al vvlto, p~tpultmticolari ni gomiti, vesc1cole e vescico·postole al t.o•·ac~e. coscia, 11cc ), la loca.lizznzione follicolare, ind:rizzt.vano il dermatoloJ;o, che non poteva ritn.Ulere deviato od ingannato dai sintomi Clltarrali dt·gli occhi, del na:;o e delle tonsille dovuti a :;emplice ea.suA.le concomitatlza di fatti reumatici, ne dalla presenza di t~lemeoti eruti' vi sparsi, isolati iu regioni (natiche, dorso, ecc.) difficilmente scelte dal simulatore nelle sue manovre. Probnbilmente sono dovute questi ultimi a contaUi acciden( 1) Vedasi anche dott. R. RtvtvrA. - La di<I!JIIOIÌ delle eruzioni cutanee provo~te, Poliolinioo, Betione pratica, 1917. ~ole

m• - IUo1'n<1le oH llltti}WlCI 1111/ll/Jt'<'. -

F:t~c. X l.

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CASUJSTlCA l'J.l!\li'A

tali con 1., •lita non deter::;e completamentfo della o;o:'ltanz:~ ~ritante usata, la quale, mentre nou ba. azione sulla cute dei polpa!:!trelli per il suo spessore o per lt\ costituzione anatomica. vrovocn, ~e dis,eminata per gra.ttamento, qualche effioresceuza in r.one di pelle più delicata.: con tutta. probabilità deve,i j n tal guJsa spiegare l'intertrigine òello scroto. Del re.'lto non è esclusa la produzione di efflorescenze a. distanza per &!ISOrbimento delltl lòostan?.a nel punlo dir€'tta.mcute trattato o per via rillesaa nervosa. ' :Ma più ancora che il suo a-.petto clinico Ila dato ragione della. ùiagnoi'li di t'orma J•rovocata l'evoluzione della dermatosi, taltl da togliere qualsiasi dubbio che per ca-;o &vcqse potuto residoare. Difatti, malgrado l'inten'~O stadio ini:da.le, il decor o ù stato assai breve e l'eruzion(l abbnndonata a sè >~tes"a, dopll 'essere pas.qata dalla ;;era al mattino dalla fase vescicolarc alla fase decisamtJnte pustolare, noi quattro giorni soccc~sivi è :mdata rapidamente attonuandosi nell'iperomia, l'iducendo:oi ed es.-;iccando'ii negli elementi eruttivi, ~>enza gittate ricorrenti. senza il min1mo risentimento dello qtato generale, ro.~iduando minuti riltevi cornei pigmentati successivamente desquamanti. E CIÒ qu.,ntnnqne non sia stata ùeliberatnrneute prati<•atn alcuna curn, nemmeno quella "emplice con polveri essicanti a base d'amido di ri~o c d'ossipo di zinco utilmente usate in •imili &Itri casi, ft stavolta adoperato e~clusivamentll nell'intortrigine nd es udazione libera dello scroto, anche f'SSa rapidamente guarita. .E dif.<tti, allorchò l'irritazione locale primitiva della cute il cc~eatn e non viene ripetuta l' non esbtouo nell'llldividuo tare organiche che prolunghino e mo dificbino la dermatosi, le eruzioni l'rovocate h1mno tendenztt ad una pronti\ !>comparsa e o•ompleta gotLrigiooe. Lu eonferma della tliagnosi di d(rmatite }lrocurnta, "ebbene uon ntJces:>aria.,si ~: avuta da.lla confessione dell'indivioluo, il quale ha. linito rol convenire che si ora pror\otta. volonturinmente l'cru~ione mediante 111 strofinnzione sul corpo con un'erba. chiamata nel suo dialetto pugliese - Jaroiicola -, e giu~tifica.v:L il suo atto coll'a.qserirc d1t:, avendo riport.tto una lesiont tra.umatica alle gambe percaduta ""'di esse di un trave (escoriazione e periostite traumatica, cui si è sopr~t accennuto), il medico non si decidevo.'' farlo ricoverare in ospedale. lnvillto a far ricerca nei campi di tale erb:\ 1 che diceva tro\'arsi tli frec1ue-nte v1cino ai letam:w, riportò delle foglie di ortio·ll c·omune (11rtica urens). Quantunque sia notorio eh o tale pianta, mediante il contatto delle foglie irte ùi pnli cavi contenenti liquido acre che penetra sotto l'epidermidi', determina piuttosto quelltL ltlsione cutanea. cui h :~o coduto il proprio nome, orticaria, prototipo di tutte le dermatosi pomfoid i. tuttavin non è do. sorpreudersi che nel cr.so in esame abbia prodotto un 'effiorescenza ve~cico·pustolo'IR, doveuclo tener presenfe che, mentre da una parte tutte le sostanze irritanti pos;;ono pro•lurre q unsi inditJ'erentemei•te un'un t· voca le..'!iono cutanea, da.ll'altm lo ste!iso agente pntogenetko può provocnre nlterazloni cutanee le più dissimili, secondo le var1e circostiLD7.0 che ne tlcrompngnanol'uso, i diversi coeffi~icnti che ne modificano l'azione, l'esi»tenza di cau~<e pt rturbatrici interne lo stato anatomo pat.ologico precedente della cute, la qualo rbpondcspes;;o Rl!o stu;;so otimolo e~ terno con varie re11 zioni.

~lSI

Questioni d'attualità, varietà, notizie l CRITICI DELL' "ELEI\CO, In questi giorni di trepidaziot1e, la mia mente è occupata da beu altri peusieri che nou :-~ian quelli ielle batra.comiomachie giornali~tiche, ., non è senza un grande ~forzo ch'io prendo IR penna per intrattenere ancora una volta i let.tori sul povero « El eH co », i cui dit'etti congeniti pare superino orm11.i di gran lunga l" imperfezioni a.c:celtuate ne' suoi o t ta.ntatlue art i coli. Cb e la criti<·n. doves~e pio m bare colla violenza d'una vtda.ng1\ Rui disgraziati compilatori, o r~vi sori che dir si vogliano, c'era da A... pet.tarselo; ed io l'aveva. preveduto tla gran tempo. È troppo noto che nn «Elenco» p~>rfetto non pot~va. n~cire se non dalla mente di quei critici, che ora ci grid1111 la. croce addos ...o e ~~oi quali doveva e~sere concesso di rinui r:~i in un solenne areopago per lE-giferare in materia. d1 reclutamento co11 yu~>ll' infallibilità dogmatica ch'è ri~ervata ai liommi pontefici. T.'immane lavoro surebbo durato q nalche anno; ma che cos'è mai il tempo tn confronto d'un mouùmeuto di sc..lienza, che avre~be riempito di maraviglia 1 Pommt'!~ari di leva di tutto il R•·guo •l'Italia? I/«: fi~leuco », dunque, è imperfetto: ed io- gna.rdate un po' ne sou<• so ldtst'a.tto ; perchè, se fos:-;e riuscito perfetto nel s~>nso inte~o dai critici, ~so non avrol,be raggiunto il .-uo scopo, che lo ripeto per l'ennesima volta - nou è punto quello di ~cioriuare tutto lo s ·~b1le medico, chirurga co ~ delle varie -.pecialit t\ dinam:i ai. co usigli di leva; m\ di far comprendere in termini ben chi nn ai proft~ni, che ne fan part~ e che hl\11 vow rleliberativo (iiOttoprt>fettl 1 con~;i giieri rli prefettura, delegati iu 1n e in 2', commi~s!Hl di leva, ecc.), semplieemente questo: cb e oerte malat.Lie e Pertt' i m perfl•zioni sono inmun pttt i bili, te m pora neament e o permanente m eu te, eo,l ~ervi z)o militare. E i m~dici periti, tni si Jirà, non li cont~~ote per nulla? Tutt'al contrario, rh!pondo io: i medici periti sono magna pars dei con igÌi di leva, quantunque non nbbillno che voto consultivo, e, in ultima analisi è il loro parere che provoca la dooiq.ione. Ma per essi

l' (< J<:tenco >• nou è ch e u ua guida o wi :>i p8.5-:-Ì la simtlitudiue una carta topogra.fica delle prmci palt malalt..i.! e imperfezioni che, secouùo il loro cr lerio modico, sono incompa.tihtli col '~en·izio militare. lecco pere h.) l' < Elenco,. uun parlt~. "~llperbamente dalla. ca.tt.>dra com~< vorrebbero i orit~ioi illm;tri, ma eonsiglia dalle ulOdl•Ste ''olonw• J'un mdicc: ecco perchè non insegua tua acceHua soltanto ; ecco }H:\ re h è non -.i perùe in dil>cus,ioui, in el ucubrctziom e in "Ott iglir•7.ze cliuicho, mt~. 'li limit,a. a dehnetu·e a grand1 tratti le m(l(lalità e le esi· gonze della ,.,cnlta del soldato. Per non 11.ver compreso queRtfl 1·0Ra, •·he è tnuto chtara p~r chi vive da ltmglli anni nelJ'e.;ercito: i xnerlici legali militart 1mprovvtsat.i hau11o presn un solenu-if;simo gr~m·bio e han fatto uno ~fcggio lll~ttle dt critica, uon di rado astiosa, C(Jntro di uoi, poveri Beoti della. scienza : critila. a eui non è neppur~ il easo dt l'Ìspoudtwt' pt>n.:he è t.ut.tn i u fonnatn a un concetto fondame n talmente errato. •\ ooJe,.L.t l}hi~m d1 martt:ollatori dell'c Elenco,. embra JlOU \'O· glia appari cm ere l't>grogio pro f. Ce~are Barile, maggiore medico ej'fettivo u ~pprezzato redattore di que11to per iodico. il <}Uale, Rentendo forse uhe il rivedere ('On troppa. asprezza le bucce ai suoi colleghi avrebbe tut.ta l'apparenza d'una ~a"~aiola in piccionaia,. Jich1ara bo11atiamente dt nllersi restringere a poche e modeste considera· ,;ioni; p1ù ohe altro, per chiarire alcuni dnbbi d'interpretazione, <·he gettano un'ombra ulle. sua co~cieuza. medico·legale. Prendo atto con pial:ero di questa dichiarahione e pu!tblico integralmente lo S(.;ritto rlel maggiore Hanle. al quale rispondo breve,m.ente in questo stesso fascicolo; uon g~à per incarico a'\"uto dagli altri compilatori dell'e· lene<>, m11 di tnia spontanea vc•lontà; vale a dire cho, nelle mie ri:sposte, parlo e,.c}usi \"Il me11te i n pl)rson~t prima, e che, st:condo il mio costume ..1s"umo io :<olo lo. reo:;pon~a.bilità di qu~llo che scrivo e che firmo l'Ol m10 nome o co~nome.

A propo5ito dei nuovi '" elenchi delle infermità ,. Le seguenti brevi e modeste osservazioni sui nuovi c Elenchi delle infermità. • lunuo prindpalmonte lo copo di provocare la soluzione di dubbi, ~\mio parere, non privi di fondamento. Si tratta di disposizioni reeenti.,sime cho è opportuno. io credo, siano d' CU!'!SO o vagli.~te da più parti, onde meglio m(ltterne in evidenz• lo sphito informntoro ed ino:;pirara interpretazioni ed applicazioni non difformi da. p11rto dei diYilr"i porih

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QUESTIONI l1 ATTl'ALTTA, \'.AlUETÀ, :SO'l'lZlb

• Àrt. 1. c. Il diabete permanP.nte, accertato ron oSR~t va~iPII<l in o"pedalù mi· litare e non prima che ~ia tra-.cor"o il periodo della rtvedtbllità e ne! militare dopo infruttuo:'ll\ cura •· Qualtl scopo f'Ì propone il tentativo di cura del diabete nel militare? Suppo!!to che ,..j ottenga, con rt'giml) diatetico a cnrattvv adntto, la trau-1itorm j;(l(}Jtlp:lf'\& dt•lla gluro~urin e degli altri !lmtomi, si potn'. per queo.;to ronfPruar.ro idoneo al llervizio uu militare diahotico c -.ottoporlo all'alimentazione ordit~uia del soldato ed alle ù tich!l della vita milit11.rll? Anzi, non alle fatiche .:olt nto, m n Anche nlle emozio11Ì dell'esercito di primn lint>a, )JOiclaè, in ns~enza di iliqposiziona n l rig\anrdo, cgh dovrebbe esser~ dichiarato idont>o a servizio incondizionato. ~ou Fomhra )JOS:uhìlo ··he d tentativo dt curo. ten•la a questo, vensando n Ila hu thtn ··on cui r11cidinmìhhero, aggra"\"o.ti. tutti i f••nomcni morbosi prN·eol .. nti; tun nllora non :!0 YE'.der• quale aitro po..;-<!1 essere lo copo lell'~porimento. Xon può, infatti, ritener:;i che la curA. debba tentnrsi nl solo fine diagnt'ltico di difi'erunziattl i cn"i i diaùett> permnnente da quelli di gln(•of>urin tran!'litorin; ptneht> unn tnlc di~tin :.:tone rient• o. nel compito ordinario doll'os,ervnz•onc e può •aggiunger, i con altri tlluzzi; nò si comprendtlrebùe, d'altra p .• rtè, l'csonoraz10ne .\egli inscritt1 l L un esperimento dt11gnostico rit,.nuio nece ll.rio per i milit ri. Art. 111. « Gli aneuri~mi di qualunque 'lpccit, dopo o~ erv .zione in o~tl&dnl"' auilita1·o ,., Gli aneurismi di piccole artt>rie dtJgli Arti Jtou ~ono lrt>qu~ut1: •nn uou "tueLbe OJ.>portnno. ai fini del reclutamento, distwguen, per ••q~mJnO, un anettri.;mn della radiale da\ uno dell'aorta o della curotiale comune T Gli indi\ id m :\fll'tt• ua nueurismi di 11iccole arterie !egli urti jJOtrehbero <t un~• ~empre ell,.ore dicl.iarnb idonèi al <;erv•zio «edPntnrio Oltre a ciù, "cmbrercbbe ntil nggiun~ere nll'articolo 14 lu dausol11 della persisttmza. dell'aneurismi\ per il periodo della rivt>llihilith, potendo durante tnle pt>riodo e,c;~t!re avvenuta Il\ gunrigioue mediaute cura chirur~icn o altrimenti. Chi ò affetto da nn aueurisnm può, lllflitt , e~serP o\ bligato, dnl progredire d<•ll'infermità. o lla cir~o:.~tanza• casuali, ,, sutt.. por~i 11tl Ì!ltHrH•nto chirurgico, anche contro la sun volontl•. Art. l !l (secolltlo rowma). " Tutte le mnlLI/liP iuflattwwlot ie <Uollf' 1/l!,liii!JÌ o ,1·1 Cl' l'l'ello o tf,.[ w i do/lo .~p itlO.lt•, n~ntl' o crou k be ,..,! nn c h e "''' iniziali, accertate con os,crVRzione in o~peda!P militare ,., Po1chè 1 p•rln di m d ttie infiarulnatori<> d1•llt> meningi, l'C"·· uon romprtln io c•ome po>l~lutO Wl~ca·e pr s" iu ~ollqi·i•·razione lo foum· ncufe di t>'lse, t•he cert'.> non pernwtlt>reùlu•rp l'i11vio d,•l !•azÌPlltt' in os,ervnziont>. Art. BR secondo collima). c L'a~lirtmafil!llll' 1111Vpico Ctllllf'O~·/o, llt'l q\Udtl il tuoridinno menu rtlfrau~eute (miopio. t()tale) supni di qu.d~in"'i Ìt'U7ÌO!It\ !1• 10 diottriP, o ~be, se di grado interiore, dopo opportuna rorreziotw 'IMO·cilindriea, o, nel ca"o, solumente Hfet·icn dtllla. miopia totnle, lllg• neri tnttnvuL llll:\ diwinu· ziou~ viRIVa al grado indkutn dall'art. ·il •· Nel nuovo ell'nco si prende cume ba e Jl'l ~iudizio rm:dico-le.{Bit• ll<'r tutttl le forme di a<.tigm:lti-,mo regolur•~ l'>~crerttlmtmto doll'ncutezzA. Vt>ltva, prenn eorrt!zioue. Solo p~<r l'a'lrigmati.,mo miopico <'OID(>OSto <>i l•rP.,cri\11 un nitt•rio Ru~"i Jiario: 'lut•llo, cioè, del grado ùi miopin ah•l merirli:UJo meuo ret"r.utgente, t'or;;.• &Ilo -.copo d} r.,nc!ere più sbrigt1tivo il proro•linwnto d'eRamtt A··~·.-rtnto, int'ntti, COn la ,cJtiascopill O .,OD aJtrn indagine ouiettiva, tl<lfl grn1IO <ii 1\ffit>tropia S11pe·

QVESTIONI D'ATTUAT,ITÀ 1 VABIItTA 1 NOTIZIE

riore alle 10 diottrie, non è nece!lsario, per pronunciare il giudizio di riforma, ricorrt:re alla rorroziono ed a1le prove visiometrichc. Se rt>l\lmentP la di'lposizione ha tale scopo (ed io, nou abbastanza ver:;ato in ottalmologia, non rie ..co a corgerne altro) non trovo dw, cosi com'il, co:,tituisca. nn reale vantaggio per abbre· viart• il proc.,dimouto d'esame. Quando un occhio ù miope di qualcho frazione più di 10 diottrio secondo uno dei m~>r&diani principali e di 12 o 15 diottrie se· condo l'altro. bMtl\ la dÌ!!pOSÌl':ÌOilC deJl'A.rt 81; dello SteSSO elenco per motivare, ,;enz'altro, la riforu1a. J.lOi,.hè iu ogni scn"'o l'occhio in qne.... tione è miope di p1ù ohe 10 diottrie. T/indioar11 coru!l inabilitante la miopia appena superiore a 10 D raggiungerohbe lo B!'Opo di abbreviare la procedura d'e,ame qu11ndo tale limite fOS'<t'! nppFcato al tn~>ridillno piit rl'(t'fltlgPnfC di uu occhio a.stigmatiro, nm:ichi· a qul'llo meuo r.. rmngeuto. E for,e cio non sarebbe inopportuno, considerando che mt occhio a,tigm:ttico. cou miopia nel meridiano più ref· ang.,nte appPna suponora allu lU D " mtopi:t (<i 7 o 8 D n. l merirlil\no mano refrangente, di!lpon<~ di u11 polero vi.;ivo rt!almunte :1tile inferiore, geotlralmente, a quello di un occhio mio}u ùa voco pila che 10 D. Oltre alle difficoltà, in alcuni casi insupcrabili, di 'ma t·orreziouu dell'A". co3} p('l'fetta conw qu'lliR delltt miopi n, si tenga conto, infatti, dei gra\'1 difetti di uitidezza e precisione di contorni delle immagini nell'occhio a:;tigmatico, nl quale, con una Hitnile disposizione non si farebbe, credo, un trllt· tamPuto di favore. S"nza qt 1rc a ricordRr• le ciR:s,.iche auto·rle ... crizioni dulia deformazione d111le immagini noli'Al< l!t:;ciu t N· i dal Youug, da.l!'Airy, cc·"·· riporterò le ::<eguenH parole del Fuchs: .r L'l visione noll'astigmati mo regolare si di~tingue da quella in altri \'I7.Ì di rcfrazion .., p• rchù gli oggl'tti appa10nn deformi e non egualmente in tutte le patti .. Lo nsti~ntaLico cerca in<iovinarE'. dR Ile parti cha vede, le altre. È <-osi cltr, ei'mminandl) J'acuità visiva di un miope a G metri dt di,.tanzR, si notR ch,c t•gli logge bonu le lettere di l::lnellen siuo nd una certa linen, mtt poi Ri arresta, per,.hò non vE'de a.llro. L'a~ttigrolltico, in,·ecr, :-pe'so legge l'intera tabella, ma tndica fa.lsarucute qna:;J tutte le lettere. Egli ai nffida ad indovinar!l, e questo sfou:o dettJrmin~ un'astrmopia c·:~ra.tttJristic.t molto molc.'>ta •. Si J>Otrebbe obiattara ~ho nella. deu r&ninaT.ione eon la Rchisscopio, ed in genf're con i mrtodi obiettivi, del grado dell'astigmati~o~mo, vi sono cause di divario uel giuclizio 11 ~>OC•>wla doll';unpiczza lt·l fl.lro pupillRre (differenza fra l'llstigmia centrale o la periCtJrica) nel motnunto dt~ll'c•!Mtoè (Sulzer); ma tnli cauRe agircb· bero t11uto "" il grado iual•ilitanto si detertuinas'le in ba"o alla rcfrazione del roe· ridiano 1111'110 refrAngeuta quanto se iu ba,, , la rufrazione del meridtl\no più ret'raugf'nte. Con ciò eh., ho detto sull'i\rt. S8 non pretendo, beninteso, proporre formalmt•ute mo•litìellzioni, J•erchè non mi riconosao n\; la ('ompetenza nè l'autorita ver fil rlo, tuR solo csporr dubbi d'interpretazione che po!!sono uasceru in chi ,; chiamato ad appliettre l'elenco o eou~t>;;ueut!lmente aocenm~re a possibili rettificbo per eliminar!& Att. 47 (~:~econdv t.owma). « Il lahbro leporino, quando interessi più cho la. ter:w pn.1 !H del labhro ... Datt i r1gidi criteri a cui "i in:1pir.mo 1 nuovi " Elenchi delle infermiti1,. semhm di tt·oppo li<'nro;n. iwportauza, l)Or dar luogo alla riforma, la malformazione conlt·tuplata in quo~to articolo e che. oltre a non turbare gravero~onte la. et•:.wesi, no11 dà luogo, •lopo la. p1 ima info.nzin, a disturbi funzionali di qualche importauzli. Art. 6& .. L'ipertrofia uof!lt·ule de/l•· mangiori glandole ~;alit·a,·i, quando perHieta oltru Il ponot!o tl ..IIR rivo•olibilif!, ... >

QUEST IOSl

1) ,\'M'UALITÀ.

\' AfUETÀ 1 ':'iOTIZI 1'.

Confe~"O che ignoro c.:~me e pm·chè 'po,;sa riuscire iuabilitante l'iperlrofia scm!Pii l'l•, Rnche se notevole, clelle maggiori ~landote salivnri. Nou credo che .:;i Gia ,·oluto nlln·iere alla co~icl'ettn malattia del )f ikuliez. in' cui non si tratta. del re<~to ili scmpli.-e ipertrotìa dello glandole ,..a,Jh·ari. Art. fi:l (terzo o qu;lrto cowmn)... !.e m'"TOt;i cat·dillr/t~•, ctunudo i<Ì presentino tiot~o una t'ut·rua ucce.;~ionl\le grn,·e, siano l\CCc•rtate .-ou os.;en•otzione in o,.;pedale mili•are e persistenti oltre il periodo della rivedibilità. V· 11•no:>i del ,fntpatico ~ df'l l'a.qo. he~ne llccertato coi me;~zi odierni, cou osservazione in ospedode militare e persistano oltre il periodo della rivediùilità •· g molto opportuna la norma che. per eso;ere considerate innbilitltnti, le uevroc;i cardil~t·he debbano presentnrsi "otto formn :wcr:-~sionnlo: non c•omprenl!o, iuvecl', 'tÌtilita rnedico-h•gale di dare un po--to a parte nllt> nevro,i 4Iel simpatico c del vago. Il gruppo delle nenosi del .-impatico e t!el vngo i.• diverqamente inteqo e t•ircoscritto dni vnl'i patologi e 1~1inici P potrebbe perfino, secondo lllcuni, comprenden• tutte lt> ne\·rosi cardiache: ma Q p~rtc tali discrepanze, non credo che. dal punto di vi~t11 me<lico-legnle, sin f pportuno con~iderarlo n sè, Jll•rchò •• un gruppo imperniato su conc~zioni patogenetiche .:tpesso di~cutibili. Bbogun inoltre tener pre ente che, s.tl\'o rnre sindromi tipiche, le \'arie forme di nevro"'i del vngo e del ~impatico non sono .-utrfttc <'Ome entit1l r-linich~ ben caratterizzate nel!n tnl'utalità quotidiana del medico pratico, appunto per il fatio che non godono ancorn. di pacifico dominio in patologia: ciò che nuoce alla sicurezza di giudizio dell'o~!>ervatore. ,\l perito deve importare, invece, n parte ogni -concetto patogellotico a"solutu, rli sapem -<Oprntutto se e quanto In nevro!'li in e,;ame di-;turbi la funzione e diminui-;cn la ro.sistenza •lei (·uore; se e quanto essa rappresenti un pericolo per la vitr~ del >~oggetto. L'e,.,pcriouo~:a·, in più 1'1\Si sorprendente, del tempo di ~ucrri\ ha modificato molti concetti asso,luti in lua· teriu di fnnzionl\lità e ,)i resistenza dt>l cuort•, unche "e alfetto da l'izi organici: si pensi che un maestro, quale il .?lfackenzie, ha suggerito, qur~ndo non Sift manifesto lo stato mori.>O-o ù'nu cuore rivelato dall'llSarne semiotico, eli suhordi· narA it giudizio do6nitivo circa l'idoneità militare al criterio empirico della rc.,.istenza alln fnticn. Ora, "~' perfino i dati seruiologici di più sicuro e•lnuivcr,;almente accettato valore pos«ono dimo~trarsi ins~fficienti in qualche caso, perchè suggarire al perito di prendere una determinazione in .base a criteri patoger1etiri t1mto di!;cus,-i? Contro ~li errori, lo so, yorrebbe e-<~t~rci un t•orrettivo n el pre:::critto controllo dei « mezzi odierni~ d'accertamento; ma, a. parte le non trascurahili difficoltà. pratiche di ricorrer\'i in modn c·or!·ctto dm·ante i faticosi pPriodi J'os~ervazione, in ospedali che ricevono giornalmtlnte frotte di nuovi osservandi. ~nrebhe uece"· S:I.Tio, per lo meno, chiarire di t]nali uwzzi odierni d'indagine si po>:o~a fare UHO. Se si deve sempre seguin· il cr·itelio t'ondamoutale di non adoprare mez1.i che po,suno comunque, anche transitoriamente, nuocere all'osservando, ~i vedr;1 che la Rceltn di essi, nei ca-;i in questione, si ridnct~ entro limiti molto rif'tretti. Un ultimo dubbio: quando !'lia accertato che si trRtti realmente di una forma di ne· vro<~i perl'tistente del simpatico o rlel vago, si dtove s~mpre l'iformare, and1e '>e l~< forma non appari:~ca grnve? ELENCO

B ).

Art. 7. c L'el'uia cr urale e l'uruia epigas t.rica. Tutte le altre !lJWCie di ernia fuorchè -quelle allo stato di puntw •·

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Qllr.STIOSI D ATTUALITA, VARIETÀ 1 !lìi)TJZI I':

L'aver t'atto meu<!:ione esplicita solo dell'ernia crurttle e dell'epigastrica, senza :;oggmngere che, quando esse :->ono non riducibili o non contenibili, devono dar luogo alla riforma, potrà, forse, indurre qualche perito nell'errore di credere che l'eruia ~rurale c l'epigastrica costituiseano soltanto motivo di assegnazione permnnr·nte ·•i servizi sedentari. Un tale equi"r"oco sarebbe tanto più da dPplorarii in qunnto l'ernia ej>igastrÌCI\ e, in pratica, SCifiJII'I', al grado inabilitante j perch& se pnl'e, p~>r eccezione, completamente riJucibile, non è mai efficacemente contenibile. E spl'~'o non diversamente. si comporta, rbp"tto ailfl continua e perfett._. conttouibihtìt, l'ernia crurale. Indipendentemente, poi, di\ ogni altra consìdera.ziooo, mi pMe cha l'e:ipl·essione ~ punta d'ernia • (la 'luale non sarebbe stato superltuo spr•c ticare essere appli·~nbile solo ~ti primo grado di ernia ingoinale obliqua e'tf'rnn) darà. luogc ad interpretazioni molto varie da pll.I'te dei diversi periti, anche l l'T la reale dilficoltù. pmtica., in parecchi C!\Si, di decidere se si traiti di punt11 d't•ruin o .l'orni.. interstiziale. Poichè pet l'individuo in esame l'as"e~naziont a ;;ervizio ;oedentario, nnzicbè a. sArvizio incondizionato, non è ;;enza importanza, specie io tempo di gnerrt\, sa.rebbo stato forse opportuno stabilhe un con fu. e !H LI preciso. rispetto all'ernia, fra l'uno e l'altro grado d'idoneità. A.ucbe per tne,t.o chi) il giudiz;io di «punta •l'ernia • può e<~sere pronunciato dnl perito .. 1 <'Oil"iglio di leva, st•nza che occorra. osservazione in ospedale. l'rof. CE"'ARE BAIUI..E . MaggiorP. medh·o.

EJ ora, ecco le mie brevissime risposte. Nell'artwolo 4 si fanna distinzione ('!;~enziale fra inscritti di le\•a P militari gi<t snt.to ]e anni: nel senso che, ~:>e per i primi si ritiene sufficienti:• il risultato positivo ddl'os»ervazioue- per pronunziare nn ~indizio d'inabilità assoluta, pPr i secondi 8Ì prf'scnve anche un periodo di tmra. Yi$tO e considerato che l'art. 4 parla s~:~mpUcemente di dinbel~> permanentt· 'lenz'alcun'altra specifi<'azione, e data la mvlt.iforme patogen~~i di qne'lt'affe-zione mor~osa, a cm non -.;on neppur estranei · i tranmathmii. soprattutto quelli ciel PII po e dell'addome (clonde le int ricate questioni di dipendenza rla. can"a li serdzio), nulla di più logico che il carattere di permanenza della malattia, la cui iu1 portanza medico-legale nei militari è intuitiva, venga aecertato col1nezzo terapeutico r.~jumnfibus, l'he è, senza contest.azlonf', il più sicuro. Ciò posto, ~adono tutte le altre considerazioni del prof. Barile alrigllardo, giacehè, ~e si a.ccf'll'ta il ca.ratter~:~ di permanenza del diabete, il mi litare non corre dnvvero il pericolo d'esser dichiarato idoneo a contint1are il ~ervizio: se poi nn tale cnratl,ere non è accertato, si adotterà. quel provve li mento medico-legale che parrà più opportuno al perito e che potr~ bbe auuhe non essere quello dell'idoneità. incondizioua.ta. I nsomma: la cura. del diabete nei militari, uou soltanto è di van taggio all'infermo. ma è indispensabile per l'accertamento del carattere di permanenza. dellA mala.ltia ; ragione per cui, si fece benissimo.

QU~~'TIONI D ATTUAJ,ITÀ.1 VARIBTÀ, !'<OTIZIL~

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a prescrivere anche un periodo di trattamento curativo, il quale - a rigor di termine - uon può essere compreso nella semplice osser· vazione. Art. l k - Ammetto col prof. Barile che si darebbe potuto fare un'eccezione per l'aneurisma· t rH n m nt. i co d i certe urterie Ulinori, e ;1uche prescrivere, in m li ca~i, il periodo d t ri\"edibilità; ma da queste forme d'aneurisma in fuori, 1100 t\ da\"vero il caso di sottilizzare sulle dimen::::ioui dell'arteria le.-;n e cl i la-;ciarsi guidare da 11riteri troppo restritth·i, trattando~i. quasi :->Ampre di gravi alterazioni delle pareti arterio,e dipendenti da att>romasia, da lue e da enrlof\rterite. Per me, nu aneurisma doll'arteria a~cellare. il quale, por h1 :stut pres;:;ione sul plesso, sia r.agioue di aneKtesia e di dolori i 11 tutto l'nrto :,;nperiore, e, per ltL pressione sulla vena, produca edemtl n••ll'arto :<tesso. ha, in medicina legale militare, la stessa import.nnxa. d'un 1\nenrisrua dell'aorta o della cR.rotide. Non confondin.mo, per· amor del cielo, la clinica con la medicina legale militare! lfin dai primi anni del mio insegna.mtJnto alla Scuola di npplica.zioue di ~anità militare, io in,..istetti Aeru prt' >~n q ne.;ta di fferenzn essenzialu, e ricordo <lhe solevo citare, a tal proposito, ai miei alliHi la guarigione di certe pleuriti essudativc, che son trionfi per il clinico e ..... motivo d'inabilità assoluti\ a1 serviY-io per il mrdico legale militare .. Art: iJS. - Se l'e~regio prof. Bar.ile ave:o:;e lettO la mia lettera aperta al prof. p.rualdo Angelucci, pn?hlicata nel fascicolo Il del corrente anno di questo giornale. avrebbe por,ut.o riRparmiarsi la dtnzione del Fuchs rel~tiva alla visione clegli astigma.til·i, giacchè in qnella lettera io diceva preci,..~tmente ln ~tessa cosa, con non minore ·conoscenza di cau~a.; 11011 tanto per il fatto di ~ssere flocente d'oculistica., qnt\nto per la ragione am;he viù prohativa che io ~tesso sonu a~:~tigma.tico. !\T n ne-ll'a~tigmatismo miopico cbmposto uon i> la quest.]one dell'acute.7.za. visiva che importa di definirP. bensì !]Uelltt ,\,,l gra.do del vizio di rotì·azione: In qual eosa t, stata cosi poco compre,;a dul prof. Ilarile da fargli scrivere le se-guenti parole: c: Nel nuovo« Elenco~ si prende per ha<~c del giudizio medico-legale per tutto le forme di astigmatismo regolare l'accertamento dell'acutezza vi-si"n, prevìn correzione. Rolo per l'astigmatismo miopico composto si pre~crive Ult crite-rio ~ussidia.rio: quello. cioè, del grado di miopia del meridiauo meno rifraugentP, forse allo scopo di rendere piit sorigativo il procedimento ù'e:same ,., NÒ, no, mio caro professor .Barile: lo scopo della disposizione non è affatto quello di semplificarfl l'eHame, 1l quale è e. rimarrà. ~emplice in tutti i casi di vizi di refra.zione per uhi lo Sii t'are, e sa.rt, sempre difficilissimo per chi non sa òa qual parte rifarsi.

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1-ll'f;;-.;'riO~I 0 1ATTUAT,ITi, VARIETA 1 NO'riZit-:

Lo scopo fu quello di ~tgguagliarP! uel concetto ml•clif'o-legale! l'astigmntismo miopico composto alla miopia :;emplice, ùi uui esso Hou è che una. complicazione: tnnto che molti Rlltori lo chiamano semplicemente miopiu cou astigma1 isruo, e m o l ti pl'riti poco pr11.tici lo han "'empre ~cambiato ,.ou la miopia. Nell"astigmati~mo misto, cltA è! il più grave e in ~ni lt1. correzione e..;atta è pres~ochè impo:.... iuilt>, e nell'astigmati~uw l penn(•tropico com posto, m eu i le eli fficoltà. corr~t tive non 80UO minori a motivo delle contrazioni parziali del mu:>colo ciliare, la determ ina.zjoue dell'acutezza visivi! s't m pone 1;0me cri te rio meclico-jegale e>lsenztale: per UIIH ragione tot11lmente opposta. lo ste>~so critario s'impone pure uell'nsttgmatJr.mn ~empii (miopico o i permetropico), i11 eui il difetto diottrit•o dili'erenza tra il meridiuno emmetrope e qnello u.rnetropo - è in generale di poc0 conto, mentJ·\3 può ess•'re notevole l11 tliminuz·, Ho di acutezza visiva, in ispeci"' ,e il vizio è JUinwcuhtrt> (e.r non IUiU • N"ell'a.iltigwati:mlo wiopico ct.wpo,to, invece. Ì11 l'Ili entrambi i !Jit>· ricliani sono eeeer.•Hvnmeute retraugenti! l'aceomodaziuue nulla o quasi. e la 1·urreziou~ relativa mente facile 1:1 spesse volte :-;oddisf!lcente an e h e con le sole lenti sfero-conca \·e. Il\ determin.tzione dell'acutezza vi~i \'a non pnò più Oel'upnre ti primo posto, come non l'oef'upa nella miopia: m.• !'lÌ limif,a a r~~.ppre,entare un criterio secondnrio, di cni, di'Il rn:sto, si h !'euno tanto nell'articolo 36, •lU!Ulto nell'articolo :18. In altre parole: sia dal punt.o di vi-ltl\ diottrico, sia. d11 11 uello medico-legale, l'Mtigmatismo miopico compost.o dev'essere equiparato alla miopia. alla qunle è fl.Ssni piit YÌ<~iuo, per i ~noi effetti diottrici , e visivi. che non a Ile alt.re ìorrnl' rii astigmR.tjsmo; e• l è pre1·etto clinico - uon prect:tto arbitrario - il determinare e,.;attamen P il meridiano ull'll•J re(rangente, pe1·chè es-.o r11.ppresen ta lti co~ì detta miopia totale. la q n .le costir.nt!!Cfl la basn eli una buona. corre:r.ione. In molti C'!l!'Ì 1 anzJ. la correzione della mioj)ia totale con opportune lenti ~fero-coucave, dC\ rhmltati eosì Hoddisfac·enti allP prove ottotipiche. ehe <~i può atJ('he fare a meno dt ri ·orrere alla combinazione sfero-cilindri<·a. l!he eor· regget·~bbe auche il meridiano più refrangeute. Ciò preme,so, è cl.tiaro che, :se per la tniopia i l ~rado inabilitante ;. rappresentato da n ne. qual<:iasi frazio• e superiore alle dieci diottrie, lo stesso limite deve essere fi!!~ato per la 10iopia. totale di nn occhio affetto da a--tigmati-.mo miopico COlllpOstO. nella qnaJe nispoHiZÌOUe h8.1'9.UUO lieti Ì medici 11011 troppo ver,.;al:.i in nt·nlistica, i quali, restringendosi di ~lito l\ far l'esame i-!Chta'lcopH·o nel ~olo meridiano orizzontali' (che, nella maggior partP dt>t ca,.i di a!Jtigmat.ismo mioptco compo,;to, è tl mAno refra.ngP.ntE"} ae,·ertano la sola miopia tota.lt.o e giulicano m ba"e al ri>~nltato di

Ql'ltSTifl~l n'ATTtlJ\I,lT\ 1 \.AitiFTÀ • .!'0Tl7.IE

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tale. et~ame, :o;ouz•~ <·om me t ten•, del resto, nn grfl ve en ore me d ico-lcgale. ptrcbè i limiti rlell'inahi!ità >~ono irlenti<'i in entrambi i casi (mio!Jia e astigmati:smo miopico (·omposto, e neppure nn grave errore correttivo. perchè, come ho detto dia.nl'.i: ~ove.nti voltP è sufficiente la ~em plice.correzione ~fe.ricn. E rli diottrica ~.:re lo uhe bai!ti e ne avanzi ~ \rt. 47 f' iJ5. - Il prof. Barile ha pienamente ragiout•: tauto il lahbr;) leporino. qnnuto l'ipertrofia delle glandole ~alivari, pot.eva1w. senza scrupolo alcuuo. Psi!ere tolti dall' c Elenco"· dove essi rimangouo quasi a rappresentare qnei certi organi rnrlimentali E~e,gualati dal Dl1rwin ut>gli Rliimali compreso l'uotnl) - e <lei qna]i t: da gran tempo SI.'OillJlft.r,;a la funzione. :\la, nei riguardi del redntameuto. 1~ ]or•• permanenza nel nUO\'n « J;;Jeuco • 11on ha la minima import~tuza, per!·hè il unmero di qne:>te tlne :imperf~zioni è addirittura insi~nifl caute So il pro f. Bari le col! sul tt•rà, le rell~o;.iou i stati~t. iche cl elle nostre leve, potrà cun,tatare che i casi di labbro leporino o~cillnno !U i lw per anno fra 10 e lo. e quelli d'iperlrol;a dell~> glarulolP ~alivRti fra 25 e 3:1. Art.. 7 ~enizio s•·tl~ntario. Re. ('Ome nou ,.'hr\ rlnbbio. il medico perito f,,,rwerà la t:Hta ltttenzione sull'art. 6~ dell'• Elen~o, prima dj leggero> l'art. 7 rlP.ll 'allf'gato B. non commetterà mai l't>t-rore òi credere che l'ernia entrale e quella epigastrica. co~tit.uiscnuo soltnulo motivo di a::;segua.:done pcrm~tuc:'nte 11i >~ervizi sodeuta.ri. lr1fatti, ijiccome il citalt• ~trt. lì9 licn ben chiaro che sun <'att:;a eli riforma. oltrP a.ll'ernia inguinale bilaterale ~ r\ quella unilaterale non riducibile o not. contenibile, tuffe le altre forme di erntt• t:i;.c·t>rali non riclncibili o nnn conteni/d/i. così f. l'hiaro cl.w tanto l'ernia crurale qnnnto l'epiga strica possono entrne di pien diritto in que8t.'articolo, restando limitato il g:iudi?.io d'asst•gnazione <~l servizio sedentario a •1nei casi- ('be anch'io credll et•t•,.zionalissimi in cni la. loro ridueibilità o ••cmtenibilitù ,; an1·nra pos,.ibile. .?ILa sulla questione delle er1ùe nou voglio insistere oltre, perchè i miei precedenli articoli mi mettono iu uua posizione !'OSÌ delicata e di.fTicile d•\ farmi temere, ad ogni momento, di scivolare io stesso tlnl pendio dPila. critica, facendo <'osì il gioro dei no,.tri contr<\ddittori. · Per qnant(l rig111\r la le 11t"lattie infiam1Jifl(o;·it' clelle nwningi, 11 rl<'l cerrelln o del nliclollo .'<pinale. acute o c,·oniehe (art. 19) e le nen•()xi del simpaficn P del 1'11{/D ~art. G(n mi duole di dover rispondere al prof. Harile ehe ... non po~so ri~;pondere alle sue ohb1ezioni. (~twlle due aggiunte furono pTllfJO~tP da uno dPi piit insi~ni profe!lsori d1 malattiE!! nervose e mentali d'ltaliu. e il suo parer'e - com~ · qtwllo di al tri

9DO

(~UICsTI >='il .P'A'l'1'U.\LIT.À1 VARIETÀ, NUTIZill:

illustri :o:pecinli~ti - fn legge per i compilatori deluuovo «Elenco • · ~e il prof. Barile vuoJ chiarirE> i suoi dubbi al riguardo, potrà rivo}. gersi direttamente all'insigne )faestro, il cui nome. ch'io liOJJ sono autorizzato a render noto sul gionral~>, potrù, s'egli lo de:,idera, comunicargh in lettera privata. , l'er ctluto del Uiornall' di mPdicina militare. rimane chiusn definitivamente, t·ou que,t'arti<'olo, la di:>cn,.sione intoruo all'c. Ji~lenco •, la quale è troppo povtora. c>o,;a perchè debba anc•ora .o:ottrarci. uell'oru. presente, ad nltre curt1 ed altri Jav1>ri . Uoma, novembre Wli.

PER IL LIBRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE RICOliiPENSE al valor militare per la campagna dt guerra 1915-1917

Cv •tlnu 1 •Oih

l rda (11"1u le 1 ,. udn.fl Jrl /9/r.-t;

/P.aefu luOf/OfPJtenzial

62. n~: .\.xG.:r.r .... Fmllcesco. dn oa~tellnbate

/'' ma.'/.fJW /!1]7

·~alerno), sottotentmt(1 niC lico complt•rncllto tPggimento 1Ìu•tena - J;;semJllO di almegazione, nono-.tante fos~~ esposto a <'Olllinuo J>t•ricolo, prestò l'opera ~ua con mirubile ~:alma, unrlw du· rante un VIO]Puto horuLarduttiCUto uemico. Grnverueote ferito dallo scoppio di una bolll!J,, .ti'I'N:'Iaria, nout•m·nntt· rli sit, continuò a medicare i f~riti, linche venne ~o~tituito dn nltro JllPÒicu. - Valloncello di Selz, :?:? aprile 19ltl. i>B. Gumnu"~" l'il'll'u, dn Volpc•gliuo (Alellsanùria), tenente llH·dico reggimento alpi11 . - H.imnsto uni••o lltlici.de lllodico in un'importante posizione batLUtu inteu'~nnumtc.J dall'artig-lit•riu nemica, benché fe1ito, continuava, con nmru irabile ahu,·g~~~ione, 11 pn:stanl la suR. opera n i numerosi feriti· che affluivano al posto •ii me lrca;dorw. \eu nei poi n. nut.ncare qua:oi tutti gli ufficiali ùel IJI\tta.glloraP, eoJtdiuvavn i >lllpt•rstiLi nel tuantenere i $oldntt ~ulln linea rli rom· battimeutu - .\1onttlcn'lt~l~>ombtlrto, 7 giugno 1916.

PF.R ti, t,tBRO H 10T!O OI·:L OOH PO SANITARIO ltii.lT,\RF.

!191

Deertfo /llogO~IH!I!Ziall' !!l ma!f!JÌO }!117.

&4.. :\hNCI!•òl Antonio, da Livorno, tenente medico complemrnto regg•mer&to fanteria. - Durante le a;r.ioni svoltesi presso quota 1050, in seguito t\ violento attacco nemico, fu sempre primo ad accorrere do~e piit ferveva la lotta per pre~tare l'opera 1-~ua di medico e di ,oldato, infondendo fiducia nei cotubattenti. collo spruzzo oiel pericolo e colla parola serenn. e giovi:de. - Quota 1000, (Macedonia. 'erba), l~-2a febbraio 1!117. l Jet:rl'/o fltogo!e!lenziale 1 o yiii!JIIO 1!117. 65. BucoZLLI Gtulio Cesat·e, da H.aveuna, tenente medico reggimE"nt<> artic;lieril\ campagna. Ft. ·ito da una ,.cJ&egg&a <li t):ranata avversarlo. penetratn nel posto di medicazione, benché ;;ofl'e reute, (!ontiuuava per tutto 1l giorno e per 1 surce:..~ivi a prt~stare l'opera sur•• Già distintosi per coraggio ed abnegazione col pre.,tl\re aiuto ad alcuni feriti gravi di una batteria, in una r.ona molto battuta dnl fuoco nemi1·o. - f'A.nt\ (Grndi:,ea ), ~n ottobre WHi 66. ~TASCAliPIANO llosario, da Sant'Angelo di Brolo (Mu•,ina.), tenente mi!dico reggimento fanteria. - .Mentre t<Ì ,..pingova .t!-ditamente fino alle primll linee dei combattenti per pr!l)lthre più prontrunente 111 propria opera ~;anita1·ia, ve· ni~a fertto. Yedicatosi rln sè, continuò rimanere sul posto per oltre .18 ore, e solamente in seguiw a vh·n insistenza del capitan o medico dirigente il ser· vizio sanitario ~i ritirò, chierlenJo di essere curato al corpo per UOlt allontanarsi dal re.ggim-.nto. - Santa Caterina (Gorizia), 11 agosto UHti. &7. SutrZER Etfor~'. rhr Gonova, tenente medico reggimento fanteria. - Dava e.-<empio costante di helle virtù 111ilitari o compiva con :;:omma abnegazionn la sua umanitaru\ mi-<sione Ferito da uun. pallettn di ehrnpnel all'a,·ambraocio sinilltro, non la'!ciò il sen·izio se non quAndo il como.ndo di un reggimento ebhe provveduto a •urrognrlo, e lo ripre'lo nou 1\Ueora perfettamente guarito. - Gorizia, 7 ago to-17 ottobre 19lli. 68. Lo~n;o1'.'1 Elia. du :o;tlregno (~filano), tenente modico reggimento fanteria. Ammalato, ntteqe ugualml'ltte al proprio t•nmpito. Benchè il Auo battaglioiH' :fo,se in una po-<izione arrt'tratiL, sh;temò il J>O~to di medicazione in una loca lith avanzata, nou curante. dell'intenso fuoco nemico, ptll' di trovdrsi 1nl'lluogo pii• àcconcio per rendersi utile anche ni foriti di ultl'i reparti. C~tlmo e ~~~·reno. pro.. t<'• con grande attività la sua opera di ;;occorso, 6nchè \'enne mortalmente colpito da una granata an·ersaria. - Doberdò, 9-lfl ottobre lDlU. 69. PASQU~LE A1u deo, rla Cava dei Tirrt!ni (~aleruo, sottoteneute medico com· plemento reggimento fanteria. - Ammalato, ntw..~e ugualmente al proprio compito. lJuantunquc il suo battaglione fosse in mm posizione nrrotl·at , ~i ;o;temò il posto di medica.7.jone in uua localitiL nmnzata, noncurante dell'in· ten o fuoco nemico. pur d1 tro\·urs i nel posto più acconcio per rendersi utile anl'he \Ì fer1ti di 1tltri reparti. Calmo e Sereno, prestò .,011 grande attivttà la sua operà. di <>occor o, finchè venne mortalmente colpito da unn gmnata ~tv· versaria. - Doberdò, 13 ottobre 1!116. 60. LUSSANA .'Uefano, da Pudova., sottotenente medico reggimento ll.l'tiglierit~ ca.m· pagna. - Ferito in più parti insieme n quattro ufficiali e ad un <~ottutliciale per l'effetto dello copp:o li una gr11natl\ nemJCit sopra un ricovoro. con grturde a.bnt>gazione ed alto '<COLilllento del do,·e1·e, nono~tantll le ~ne lllenomnte cou· dizioni !i.;iche e-sotto il pel"'i~teute tiro del nemico, adompiC\'n le suo man· sioni, medicando, incurante di se, tutti gli altri fenti. Solau•eute dopo vive insistenze rftggiuugevtt la Se/.Ìone di sanilt'1, ove venue ricoverato. Git\ distintosi nella stes~a !octllità 1'11 ottobrt~ 1916. Oppacchia.,~ella, 19 novembre l:ns.

Decreto lvogotenen;iale 2iJ agosto 1!117. 61. ::\IAJ.AIIAIUIA Ptefro, d l Pavia, capitano med:co n•ggimeuto ft1nteda. - ~pruz· r.ante di ogni pericolo, insttmcnbile, organizzava il crvizio sanitario durante \'as~alto, e ~pmtosi all'estrema lincu, in zona battuto violentemente dalle ar· tiglierie nemiche e da proiettili esplosivi di fur.ileria, per l'impianto di un po~to di medicazione, mentre 'curava uu farito, cad•'va colpito o. morte da una granata. - Monte Sabotino, San ~auro, 6-7 ago!!to W1u. Decreto luogot~menziale /3 seltemhre 1917. 6!. lb.tHJFt·o Gio1·aw1i Batti~; la, da Genova. ottotenoute medico complemento rt>gg1· mell'to f~tnteria. - l n 1:omrnutnzione della medaglia di bronzo concessag1i col decreto luogototlent.iale 31 !ogo,to 1916. In una giornata di combattimen1;o, trovau· do!-ii uddntto ad un battaglione di risen·a, chie-<:e ed ottenne di recarsi pre:. o la linea di fuoco per courorrere n medicare i numerosi t'cl'iti di un altro bat· taglione. Il gioruo !!uccessivo, ,·i.sto cho il terreno accidentato rendeva difficile l'u!Huiru dei feriti al posto di medicazione, ~i R\'Vicinò risolutamente alla primn hnea per meglio pre::.tare l'opera suB, "· mentre, incut·ante del vivo fuo~o n\'Ver.:ario, adempiva la RUa. wis.'lione, cadde colpito ~ morte. :\fonte ::\Ir7Ji, 2-:3 gmguo 1!l15 DP.Crt!lfl luoyotenenziale 13 .~ettemlne 1!1/7. t~:l. FsttR..\Itl Jlario, da Laughirano (P;mna), sottotenente medico complemento reg· gimt•nto fanteria - lJurante un intenso e violento bombardam~:nto nemico, chto sconvol,;o il posto di medit:azione, seppe riunire a sù rapidamente i port11feriti :;co ,.j d11l fuoco avvor,ano, e li conciu~so dove alcuni t'eritt abbisogna,·ano di soccorso. Tn trincea, "'i porti> spes-<e volte ove occorTcva l'oper' "nn:, che svol!le .;;empre •·ou perizh\ e ardimento ntirahile, nttraver... aud" lerrono fortllmeute battuto dall'artiglieria e fncileri11. nerntclte, alt{) e-.. mpio di sereno coraggio c di 'dRncio umauitario - ~uho<lol (Ma•••·•loniu), 14-2!1 gennaio lHl'ì. S.l GA{II.IAIIDI Al(o11su da Boffalora sopra Ticino (Milano), tenento meùico r•lg· gim••nto f;utterin.. - lu morn<~uti ditlicili, sotto il contiuuo ed inten;:o bomloardnmeuto n~mico, nono-<tante t'o:;-.e febbricitante e f,nito. coutinu»VI\ con arùinlfmto Ptl ahntlga:donn mil'l\hili n pre;:tare ' numt•ro~i feriti la. "U& opera •lt S•nit.nrio lnftticabile e ,olerte, rifiutaudo poi ripetutamente di es.'!ero inviato in luogo di cura. Gi&'l distintosi per t'ermeua c coraggio il precedente giorno ~ - DJ"'o Faiti, ~ g11una.io 1!H7. .M ~·v \Gl.l A

DI BRIJ:-IZO

D~c,·P.to IIIOfJOieiiPILZial" 1 U giugtw l !Il ì.

27S. lAOOl'.ET'fl Giulio, du. Cat•amtori (T.. ncca), a,;pira.ute niliriale utedico reggi· mento t'tlDterh. - Sotto l'infuriare del fuoco dell'artiglieria nemica, diede bella lHVVa di coraggio nell'udompimeuto dul suo dovere. Una grauat.1 ILVVCI - . ,..aria~ lo ncctse mentre con amore cur ,ça. i numerosi feriti. 'Monte Santo (Gorizia), 10 ago~to l 91G. ~U. BoccrtF:r n F.:derico, d.1 Monteverde (Avellino), teuentc medico reggimento pet-.:agJiMi U~ci Varie volte, arditamente, dalle trincee per 'soccorrere feriti c ritirare c.1Ja.veri, incumnte del fuoco nemico. - Monte Kuk (l'la.va1 • tG agosto 1916. 2767 Bo:'\ù Valdimiro, ùa Torino, tenente medico reggimento granatieri. - Vi notte, 111 un terreno 1~olto ùifficile ed intensamente battuto dall'artiglieria nt>mica, si offriva spontaneament" 1\d aecotnpagnure i repurti salii\ po~izioue designata dnl com~nlnnte del òatt..'\glione, eù assolvc\·a il compito nffidntogli.

J>J.:U Il, I.IBltO

o'onu lliU, c'ORI'O SANlTAHIII 'III.IT-\RF:

!193

dando bellll prova di enargia. ,angue treùdo e coraggto.- i\lonte S. Michele, 7 ago!:>to 1!)16. :.J7iì. DE BL-\!ills AlfÒil.~IJ, da. Deliceto (Fog~ia), :sottoteuenle lllf'Ùico wilizill terdtoria.le reggirntmto fanteria. - Unico nfliciale medico elci hattaglione, io· •mraute del put·icolo, prestò l'oper1~ sua. per un'intiel'tt .giornntl\ in pro>llJimità. delle trineee e in una :r.ona battuta ,la.ll'intenqo furH~o de11'artiglieria e di bombarde IW\'•lr~arie, contitlUan•io con serl!nit:~ e calma. 11 medicare i r... riti, ancbu di altri corpi. - Zagora, U ago,to l!ll•i. !l77. DE C.\RuLJ fiiaf'i•llll, da Chiu:sa di Pe,io (Cuueo), "Ot.tot<'uente medico complemeJtto ruggimeuto ft,nter.a. - In un po,to di meclica?.ione soggetto avio•tlnto tiro dt!llt• artiglierie net11iche, dimostrò euergw, oahna ed atti vitit. nnl1'1\dempimeuto d..t ~110 '-•·rvizio, pre~lando efiicace opera di ~occorso a numerosi feriti. Nella uotta o Uf'l mattino succesglvo direllse iu modo lodevolo la rice1·ca dei feriti Il de1 morti sul c•nmpo cii battaglia - Snu Vnlentmo (Sa. botino'. 8·9 ngo-1to l!H6. 2i8. F~:vREzzo:sr Umberto. da Modcnn, tenente mediro reggimento t'anteria. In una azione nolla q•aal~ il nemico u Ò, su di una V&'.>tn zona, dei gas &.'>6s-;iauti, noncurante del pericolo, prest11va l'opero. sul\, IU modo esemplare, ai numerosi asfittit:i • ferit1, dan io LHII:~ llrova di coraggio, tl!ev~~.to sentimento del doveri! e -;pirito di l~bnt!gflziorlf'. - ::;.traus~ina, 2ti-~9 giugno 1911:. :.l7V. G1u.:Go Jt'en'llt'l'iu, da Costantinopoli /Turchia), ..;ottotenente medico reggimento fanteria , - lucurante tlel peticolo, prestava, con :telo o ardimento ~em plari, l'opera .~ull a1 numerosi feriti, spingtmdosi anche noi poRti più avanzati, sotto l'inten,o fuoco nemico - Grafenbcrg, 6 agosto 19tri. 280. LEPORF. Do1111fo, da Carinola ICR"t'rt.l), capitano medico complemento reggimeuto alpini. - Durante due g1ornatc dt combattimt•nto, lenn<' il vosto di modica:r.ione iu prima linea, Jlrestò l'oper;\ suA. a numC'I'Ot'IÌ feriti. sotto il grandinal'e d i proiettili ùi artiglieria nulllicn di ogni c.·aliiJro, e provvide intelligentement•• nllo sgoruhro dlji ft~riti. :'etllpre primo nai pericoli, e noncurnnte di essi, fn di bell',;. empio " tutti. - ;lla ... arè ('rofaua), 9 luglio 1916. !Hl. LiJ•'FREUO Alfredo, da Oristano (! 'agliari), capitano meilico reegimento fanteria. - Per evitart• che un indugio Ulll trasporto .lei feriti al pc;~to di me· dicazione pott.>s"e riw•ctre esi~irtle, nrri~cltiò più volto },, propri,, viLu per sal· Vll.l'e l'altt·lli, portu.udosi in prima liuea dove era. pil'l vioiP-nto il fuoco u... wico, per attivare il lll'OUto ~:~occorso ai feriti viii gnwi. - :ìan .Marco di Gorizia, !419 ago,to 1!ll!i. • 2oZ.' LoRL\. Gio••at111i, da S<>u Giovanui in Fiore (Coscn.:a), sottotenente rne~ico complem~nto reggimento alpini. Uurante un attacco, :-;prc:r.zante del ]lericolo ed animato solaml!nte da alto sentim.-nto del tlo\'tJrt di camerati,{llo, fu sempre premuro,o c ...ollecito a 1•restarc l'opara sua 11nche nei po ti più pericolo,i. ;~iutaudo llul'he 1 porta-t'eriti, ;i quah :spesse volte sj sostituì. Monte Cancenugol, 19 settembre !91(;, 283. MJ~RLDW Basilio, du. Oaronin ~tussiua), aspirrtnte ullic·iala medico compltlmento reg!;innmto fanteria. - Durauto un viol~nto eJ Ìlllprovviso bomlmr· · clameut~ nemÌC'o, con ><prezzo del l er1colo o co11 profondo spirito umanitario, pront&mehto recò il suo aiuto ai col viti, o di-<,eppelli p~rsonalmente quelli elt& erano rima,ti ..opolu sotto le maceri~ J•rodotte dallo scoppio di una granatn. avver,a.ria. - Boueti (Cn.tso), 16 settembre 1916. 2t~-J. l'AssAI.At'QtJA cuv. Gioaechino, d•~ Partimco (Palermo), capitano meùico reg·

Pr~K Il, l HIRIJ D'OliO DF.L Coi:PO SA~lT \RIO .MJLITABJ'~

gimento fauteril\. - .Mentre intt>n'o dura~n il fuoco delle artjgJierie nemiche, -.i trattenevi\ impavido, varie ore, a pre-.tare i primi soccor"i ai feriti d el reggimento, l'<U di un W.rrl!no ~operto. In un'altra circo~tllnZK, si recava nelle trincee di prima linea. benchè fo~sero battute dall'tu·tigliena e fucileria nemiche. per cut·a1·o pitt prontamentH i numero~i colpiti. Tornato poi al posto di medicazione cd essendo pure que!'lto f,\tto segno ad aggiustato fuoco di artigliena. continun\'11 con serena cahnn l'opera !iUa, didgando lo sgotnllro tli oltrtJ duecento feriti, dando coo;i prova t! i coraggio t>rl abnegazione e!':e111plnri. \ertoiba, 11-14 agosto 1916. 285 :SI'EClAl.C ft'rauces.:o, da Pall'rmo, aot.toteuente weòico reggimento fantcna. - A capo di un po>~to di medica~iono•, dettr, energir.o impulso al serviz10 !'Il\· niW.rio in momomti in cui l'affluonin. dei feriti era copio~IS>~ima, ed adempì valorosamente il Ruo rlovere anche sotto violenti bombardamenti nemici, che non ri~parmiarono Ili'J>pnre lo c:;tes,;o po to di medicazione - Monte San ).lichele, 6-10 agosto lHlft 2S6 'V \~,.u.LO Gi1ut"PP", da Ronco Scrivia (t :enova), capitaiJO medico regg imento fan:eria. - Direttore del servizio sanitario reggimenti\Je, ron il sap:n.ce im· pia.1to di posti di mt'dicazione, che noncurante del fuoro d'nrtiglieria munira, aveva stabiliti in po"i~ionì molto avanzate. provvedeva nlla. medicazione 11-i n.llo sgombro di numerosi feriti. Nelll\ notte, tentava replicatamenlo, somprtl !'Otto il fuoco avversario. di VMClU'e 11 Grafenhorg per 11restnre l'opera Rua ai feriti di reparti che ;;i erano già Hpinti suli'I~onzo - Grafenberg, H agosto lft16.

Escoltl" sor EN:>&. lJecrdo luogotmemwtll' /i.i marzo }!1/i. lGi. Fo1:1 U:>AT(I . t w ~lio. da Ven·elli (Novara). sottoteru•ut(• medico rcva1 t o someggiato. - Pur trOVI\Urlosi in r.l\ttive condi~ioni di snlute, ·•ereno, c~tlmo e ;;Pmpre instrlllcabi le, nlt'clicò nunl!!rosi feriti in una zon;\ battuta d n l fuoco n~mii'O, danùo pro\'1\ di coraggio o th forzi\ d'animo. Oori:da, l; lu ago.,to

1!JW. ){A''·-' llor:•·o, da P~~-:ano ().tilan'O), •ottotenenttJ lllt!dir.o complemento regJìurante m1 combattimento, con :r.olo ed in,.tanenlulo c:imeuto bersR ~l cri atth·ità. med1cò IHIInen>~i feriti olel suo reparto e quelli ,!i altri, impegnati sul fronte d'nttar•·o. Nvno~t.auttl 11\ poca copertura del "uo improvvisato poqtn di uoedicnz10ne, Ùll'olo• prova dt bellu :~Cienitti. e di nR\òidna affettuo~n ~~ura ver;,o i feriti. V(Jst11Jtto olal tiro nou1i•·o a spostar,.i, si recò in altro luogo vu~ino nll. httea di ziom, ove ~:~plirò la mo.-sima attivith nell. sun opPra henetìra. - \'nllon•·ollo ùi ~elz, 21J npralc 1916. 169 Pnou T"ro A111 mulo, da Fircnzo, capitano medico 1 eggìmeuto fanteria. Dirigent,e del sen izio "'auitario del reggimento, attese s mpre con zelo ed atti vita al disim)lQga.o dell'alta o uohile sua mis,.iouP. Uurat1t.• varie azioni, mentre da\'1\ continuamente diretthe e di~posi;r.ioni ai nwdi•·i dipendenti, stnbill in uua rhie~~~ un posto ceutmle di' tnedicazione. nel quale. bencl11~ 8otto il tiro Mntinuo doll'nrtiglit'ria. nemica che di'<truggevn cd iucemlinvn i vicini fabbricati, atte>~e con calmn e ''reni ti\ aUa cum dt>i Dlltnl'rO-~gorubro "ollecito dei più gravi 11 dando ..:empre bella provn di sereno sprezzo del pertcolo, c t Ima e valore prores..ional t'. - Gorizia, ,;.s ago"to; Yerto1ba, !1-10 agosto ltllH. 170. RmELL\ AutO•tio, d~~o Mirttht>llv tltl Uniti di Pavia (Pnvia), sottoteneuto me· dico compl<'mcnto reggime.nto fauterit\. - Si portav1t Rulla linea ,lj comltat-

168

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La FRATTA è d i azione pron ta e eicara . -La FRATTA a gisce seu.zairritA.JO. -L:. FRATTA non provo<la dolon. - La FRATTA non è spiacevole al ps,lato.La. FRATTA è la più eoon omie..1 perchò uua botligliu. serve per r egola pe1 tre pac-glle oaer:rie he, f- . turata. si ooneerva a lungo. ITALIA!'U! Usute Relllp.re i prortoGti nazional i quan do que11ti :o;ono superiori agli str,\!lit.!ri - E' u n traditore della pa~rla chi preferi sot~ al pro dotto 1taliaa•

quello siraniero.

L:lt PRATTA a Italiana. Baa ~ IUi)erlorc • tutte 16 açquo pnrr •tl•e !Ael mon"•· U a gb.er OSl: Janoa, A.phenta, Fra.nzJosepn eco. Spagnole: Villa Ca bra s. Carabana eM . Lo ,.t!ermano incondizionr..to.monte: 61 Direttori dello RR. Cliniche Unive.rrritarie -317 ).{Jdici Proie'isori nello RR. Università -229 Medici Direttori eli Grsndi O»pedali - 3174 Medici Chirurgici P rimari - 859 Ostetrich e del Regno,

Signor Dottore, Qul·i JHepal'at.i medicinali, oh<.', pN· la loro r:l.zionalro com:posiztòUl' tl JlH i requisiti seientifìoi del prepara.tore posllono darVi tutto l'a.ffidnmt nto, sono dqmi della Vost.ra considerazione e devono esscro preferiti a quelli similari os1cli i quali sottraKgono ta utt\ attività finacziaria al nost.ro Pao~;e . Ogni voslra prescriziono por un prepan~oto strani<.'ru, rappr('scnta, una piccola somma d i denaro iLaliano che emigra all'estero, quindi un danno che, S('nr.a acoorg~>rveno o con la maggiore b uona fede, Voi arrecate in volont:triamente a l· l 'céouomia nazionale ! 11 .ilrmai uoceS:>:lrio che Vi convmciatc di qu rst:\ writà inconfutabile c Vi co o periate "ffiuchè oi ò non più a v venga. • To, italiano per nascita, e per eleziouo. chif do ohe l P mie proparal!ioni :

Fosformol-Cerebrol - Mathè liono anche preso da Voi in consido1·azionr e giudicate se ùcgnt• d"l Vot ho lenevolo int<.'ressamou to. Mi ten~o quindi a Vostra di~posizionc por la letteratw a. o P<'>' qlltli cara· lioni n ecessari 3. da.l'Vi una idea della m ia prodnr.ionc. In ntiost• dulia Vosl't& rich ieata, distintanwnttl Vi os&c•quio. D r. M. F . IMBERT

OMmico .Laureato della R. U·n it>er3itit NAPOLI \'in D e Protil!, 6':! Gl\L Oepe•ll• per RoMa; AOENZIA FRA TE LLI FIOCCHI • Piana Veoe:r.lt, l) Lctt. A

PER IL LIBRO u·ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE

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timento, e nonostaute l'intenso fuoco nemico, vi continuava impavido l'opera. sua di medico. - Zagora, 11 novembre 1915.

Decreto luogotenen!iale 19 d.prile 1917. 111. BII:LLUCCI Luigi, da Vinci (Firenze), tenet!te medico reggimento alpini. Darante un violento e aggiustato bombar~ amento d'artiglierie di grosso calibro nemiche che causavano gravi danni, con grande coraggio ed abnegazione, manteneva il posto di medicazione a stretto contatto colla compagnia, cui era addetto, medicando sino all'ultimo i feriti sul luogo stesso dove venivano colpiti, senza. neppure attendere che fossero trasportati al 1·iparo. - Forcella Bois, 30 luglio 1916. 172. CAPELLA Michele, da Chivasso (Torino), sottotenente medico complemento reggimento artiglieria montagna. - Officiale medico di una batteria, sotto un violento bombardamento d'artiglieria nemica di medio e gro~>so calibro, curava con calma e sollecitudine i feriti, sprezzante del pericolo e 1a'>ciando anche il posto di medicazione per accorrere presso quelli che cadevano. Soventi volte si recava ad informare il comando della batteria sulla situazione dei feriti, sempre attraversando zone molto battute. - Caserette di Toraro. 19-20 maggio 1916. 175. LOMBARDI Ernesto, tla Brescia, tenente medico reggimento artigJ;eria campagna.. - Sempre premuroso e amorevole nel soccorrere i feriti, anche nei momenti più difficili del combattimento, spontaneamente accorreva sulla posizione di una batteria fatta segno ad un intenso fuoco nemico di pi<:coli e medi calibri e vi apprestava le sue cu1·e al capitano comandante, ch'era stato colpito a morte da un proiettile avversario.- Poggio Curegno, 12 giugno 1916. lU. PERAZZOLO Silvio, da Monteforte d'.Alpone (Verona), capitano medico r!\ggimento fanteria.·. - Per ben cinque giorni, pur essendo il posto di medicazione soggetto ai tiri dell'artiglieria nemica, medicò con sprezzo del pericolo, i nnmerosi feriti, ot·~anizzando, nel miglior modo l'assistenza dei medesimi ed il loro trasporto alle retrovie: esempio di calma, operosita e coraggio. Parmes11.n (Vallarsa), 9-14 giugno 1916. 176. .PUVIANI Paolo, da. San F elice sul Panaro (Modena), sottotenente medico complemento reggimento fantel'ia. - Diede prova di abnegazione e coraggio, disimpegnando lodevolmente il proprio dovere, sotto il tiro dell'artiglieria nemica. - Falde del Pecinka, 16-17 agosto 1916. 176. SALVA Francesco, da 1'erranova di Sicilia (Caltanissetta), sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Diede prova di abnegazionE> e coraggio, disimpegnando lodevolmente il proprio dovere, sotto il ti1·o delle artiglierie nemiche. - Falde del Pecinka, 16 17 agosto 19111. 1'17. VESPrGNANI Guido, da Tl!rra del Sole e Castrocaro (Firenze), aspirante ufficiale medico complemento reggimento bersaglieri- Durante H combattimento, trovandosi in un posto di medicazione molto soggetto ai tiri delle artiglierie 'nemiche, adempiva il suo servizio con grande 'attività, serena calma e sprezzo del pericolo, finchè tutti i ferili furono sgombrati. - Veliki Kribak, 11-12 ot· · tobre 1916. 178. VICBI Carlo, da San Gimignano (Siena), sottotenente medico complemento reggimento bersaglieri. - Durante il combattimento, trovandosi in un posto di medicazione molto soggetto ai tiri delle artiglierie nemiche, adempiva il · suo serv1z1o con grande attività, serena calma e sprezzo dPl pericolo, finchè tutti i feriti furono sgombrati. - Veliki Kribak, 11·12 ottobre 1~16.

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J>ER IL !,fBRO D 10RO 011:1, CORPO SANifARIO MILITARE

Decreto luogote,teuziale l 8 maggio 1917. 170. AoonNO Salvato1·e, da Floridia (Siracusa). c11pitHOO medico complemento reggim(lnto fanteria. - Du•ante varie az:oni. quale dirigente il serTizio ~anita rio del reg~imento a~«ol:>e in modo lodPvole il difficil~ compito dimostran lo alto Mntimento del dovere e spirito di •~bnegar.iotle.- Monfalcone, 3-4 luglio HJlG. 180 FI':RRAIU~ Carlo, da Crt>scentino (~ovam), sottotenente rne•lico IDJlizia terri· toriale nggim~>nto f,mteriR. - Co111andato ad un posto avanzato di m.:ldic&zione in una r.ona inten~alnt>nte battuta dal fuoco nemico, durante due giorni l'i d...diPava amo• evo lmento all'a~si-;tenza dei feriti - · ~Joufalcone, 8-4 luglio 1~116.

181. :\11SUHAC\ Franc,·sco, da Palermo, tE>nento medico milir.ia territonn.le Reziono sanità. - Durante un hombardan.ento avversario, sprez:r.nnte del pf'ricolo, conttnuava con calma nelln cura dei feriti. Coadiuvava. po i il proprio coml\a dante di •t·zion!' nt-1 riordinare la truppa e nel p endore le mi::mre atte a li · mitnre nn incPndio provocato du una granata int•t·ndiaria nmnica. - Leuscke, 12 luglio 1916. 182. REs~·ooTTr Enrt~•o, da Pavia, capitano •ntsdico reggimento fanteria - la vMi rombattiment.i sost~nuti dal rPggimento, dn\·a esempio di ccm,ggio • calma. nel tlisimpt-gno de llo sue man ... ioni, l'Otto l'int•·nso fuoco dell'u•·t.glit>ria nemica, dirigonno en omu1bilmente il lavoro dì curi\ e di -.gombro dPi numerosi ft<riti. - Piana della ~~ arce~i nn, 16 l ugho ltnll. 183 R·lKI.!.O Giovatmi, da Firt>nze. flottotenl'nte mediro coruplemPnto reggimento alpini. - Sotto il fuoco nemil'o, in con-li;doni diln ili, noncurante del pericolo, prPSlava co!ltHntemt·ntt• e con ~<enmità la su11. uttrva opera, dand o bella prova di abnegazione e di alto sentimeuto dl'l doverd. -Cima Isidoro, maggio 1916; Ca-.tf'lloni dt San Marco, LG-17 lugl1o 1916. 184. U.sctsf Cherubino, da 0a'<tel R u nondo (\fnceratn.), ;:ottott'u .. ntt> medico milizia territoriale reggimento f~tntt'r·a. - Cumandt\to ad uu posto avanzate di medicazione, in na zona inten~amente battuta dal fuoro nemico, duranto du!' giorni fii deiirava amorevolmtnte all'as ...istf'uzn. dei feriti.- Monfalcone, !l- l luglio l!HG. 185. Vn·~Ju.o Vincen ·o, da 'l'eora (Awllino), sottoteneote medico complemento reggimeu~' fanteria. Comnnriato ad uu posto avanzato di meiic"zione, in una zona intensamente battuta. dtLI fuoco nemi• l', durante due giorni ai dt · dicava amorevolmf'nte dl'assistt>uza dei ft-riti - ~1onfalcone, 3 -4 luglio 1Hl6. D~>cnlo luogobmenziale IO giug11.0 1917. 186. ATTARO Nicolb, da Firenze, capitano medico complemento primo gruppo battet·ie automobili, - Ufiit·iale medico eli un gruppo di batl.eTie controbattute da grossi calibri nPmici, di l'tua iniziativa, Ai stabiliva e rimaneva di poi coa· tinuamente col po~to di medica;e;ione sulla linea dei pezzi, per poter più sollecitamente prestllre l'opera p ropria, dando cosi prova di sereno animo • sprezzo del pericolo. - ·rurcio {A'Iiago), 2 11 luglio 1916. 187, BARAL~l Giovanni, da Vercelli (Novara', sottotenente medico reggimento fa•ter ia. - Nella trincea più avanz11ta, prestò con seren ità e calma l'opera sua di soccorso, per più dl venti giorni, a numerosi feriti, sotto il continu& ed intenso fuoco nemico che colpiva anche il posto di medicazione, e mantenne ordinato e rapiùo il servizio di sgombro. - Torrente Vertojbica 1Gorizia), 1316 agosto 19 16. (Continua). 1! 615)- R mJ, lllt7 - T111. E. V:.gh~ra.

I.UtGI PAL II IE&I gtrtttù

M E M O RI E

O RIGI N ALI

Qualche appunto suno stato psichi co dei feriti in guerra agli occhi per il prof. Arnaldo Angelucci, teuente colonnello medico, direttore della clinica. oculistica della. R. Università di Napoli

A. chi, per suo ufficio, ha familiare l'ambiente dei feriti, non è sfuggita l'influenza. che ha il carattere e la qualità della ferita, sullo stato psicbico del soggetto. Nei feriti agli occhi è ovvio trovare più o meno pronunziati sintomi di, sconforto, di dubbio, di pessimismo, giungere talvolta a vere nevrosi d'angoscia. Le fatiche eccessive, il terrore dell'azione, il furore degli attP.cchi, gli sbalordìmenti degli scoppi tambureggianti, portano per sè stessi, a stati neuropa.tici, sopratutto nel terreno predisposto delle classi più elevate. Importa poco indagare se i soggetti soverchiamente eccitabili lo siano per atavismo oppure per una vita di sensualità e di eccitazioni vissuta ante bellwn. I ciechi ed i semioiechi - come è facile supporre- erano i più accorati. Fra questi disgraziati i meno rassegnati erano i più evoluti: studenti universitari, meccanici, ecc.; lo sconforto li spingeva a mania suicida. La perdita di un occhio agitava più di ogni altro lo spirito degli ufficiali. Il loro nervosismo talvolta assumeva indole querula, coi caratteri di una vera neurosi d'indennità, tanto più che una legge- non so se abolita., o tuttora. in vigore - li escludeva dal proseguimento del servizio attivo. Inoltre assai mi ha colpito l'interessamento singolare dei t~ol dati cìechi ai monconi superstiti dei loro occhi, alle loro palpebre àeficienti, difetti che vogliono corretti per l'applicazione, chiesta con insistenza, dell'occhio artificiale. Non è possibile che essi vi siano spinti da. un sentimento di vanità., ma. da qualche cosa assai più elevato. La ragione a. me sembta. scaturisca dalle considerazioni seguenti : Nel cervello noi vediamo erroneamente l'org11.no eacl usivo, unico generatore di tutti i nostri stati d'A.nimo, di tutte le nostre decisioni. Noi crediamo tutto emergere da. lì, dimenticando che nessuna. 6~ -

Gto•·nale d i medicina mllitat·t.- Pnsc. Xli.

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QUALCHE APPUNTO SULLO STATO PSIClllC01 ECO.

sensazione giunge al cervello, se prima non è passata. pei sensi, che questa r elazione non si rompe mai. Oosì come non è possibile ideare un pensiero complesso senza che si articolino tutte le parole che compongono l'idea, non si può avere una. impressione di un dato stato d'animo se non vi concorre la. mimica. con cui questo stato d'animo si estrins~ca. nel mondo esteriore. L a. r elazione t ra mimica e sentimento sorge per opera di un altro dei nostri sensi: il senso muscolare. Guardate in basso senza un movimento mimico negli occhi e nel volto, rilasciate le vostre membra senza. una. minima. contrazione e la vostra psiche si adatterà ai sentimenti più miti. Gli occhi imploranti in alto in epoche di fede pura. imposero la cuspide all'architettura dei mistici. Quando la religione sali a grandezza e potenza terrena, gli edifici religiosi si ampliarono sulla linea orizzontale; non altrimenti il vostro gesto si estende sull'orizzonte quando volete esprimere un'idea. grandiosa..

Fig. I.

QUALCHE APPUNTO SUJ,LO STATO .PSIOHI001 EOO.

999

L'occhio fu definito lo specchio dell'anima. E di già nella Bibbia sta scritto che l'occhio del superbo guarda in alto e inarca le ciglia ; i greci chiamavano occhio di bove l'occhio della collera. Salomone l'occhio mobile lo scorge nei pazzi e negli squilibrati. Raffaello ha. leggermente divaricato gli occhi della Madonna Sistina per imprimerle le stimmate della vergine ignara del mondo. Lo sguardo che fissa genera l'attenzione, rivolto in_ alto il pensiero astratto. Il nostro corpo affida ad esso il suo equilibrio e il giudizio della posizione degli oggetti. Infine ogni nostro atto si ripercuote talmente sul nostro auimo che non si può fingere lungamente nn sentimento, sel:'za che questo inconscientemente non penetri un poco in noi. Ora i ciechi di guerra conservano nei muscoli delle palpebre, in quelli dell'Occhio, negli intatti centri cerebrali di questi muscoli il sensb mimico dello sgua.rdo che suscita e accompagna qualsiasi stato della psiche. n loro occhio è scomparso, o ne resta uu informe moncone, ma essi ne percepiscono il movimento nell'occhiaia vuota : questa sensazione spinge la loro psiche a valutaria, Rd interessarsane, ed inconscientemente al conforto che lo sguardo dei loro pensieri, dei loro sentimeuti tristi o lieti, lo sguardo del loro animo non li ha abbandonati. Questa frase romantica corrisponde assolutamente alla realtà. À ppena posti gli occhi di vetro le fisonomie dei ciechi di guerra divengono più eS~pressive, nelle palpebre negli occhi si osserva il tentativo di un movimento che armonizza colla parola, un sentimento di soddisfazione si impadronisce di loro; i più intelligenti ne interpretano la causa; le nereatw·e gùwcano, mi disse nel gergo meridionale un intelligente montanaro della Basilicata (vedi fig. l) ac· cecato dalla esplosione di una mina austriaca, r..~a richiesta dell'occhio di vetro, domandata da tutti gli anoftalmici di guerra, sorgeva al certo da una ragione di ordine estetico: la correzione dello sfregio. Più lo sfregio cresceva, estendendosi nell~ palpebre e nell'ossa della faccia, tanto più nei feriti si osservava una specie di ossessibne, perchè la mancanza dell'occhio perduto venisse mascherata dall'occhio artificiale. Questo era il solo desiderio che li aveva spinti ad entrare nella clinica. Per ottenere questo scopo, si assoggettarono a qualsiasi operazione. La loro mentalità non sorpassava la richiesta del semplice occhio di vetro, ignorando quante normalità esso. richiede dai tessuti adiacenti all'occhio perduto.

1000

QUALCHE

APPU~TO

SULLO o.;TATO PSICHICO, EOO,

La figura 2, ritrae un soldato anoftalmico bilateralmente, sfregiato nelle palpebre, nelle ossa dell'orbita e nella gla.bella. del naso. Vasta. era la soluzione di contiuuo nella pa.rle sfregiata; rimase sconcertato nell'apprendere che era impossibile porgli nelle orbite due semplici occhi di vetro, ma che tuttav1a un apparecchio di protesi oculo-palbebrale avrebbe perfettamente ricostruito le parti mancanti; pure, dubitando, si assoggettò ad operazioni di plastica. Durante la guarigione, e nel mentre era in costruzione l'apparecchio, aveva l'aspetto triste e rilasciato (vodi fig. 2).

Fìg. j,

Fig. 3.

Applicato l'apparecchio (vedi fig. 3), scomparve nel volto la. nota triste del cieco: divenne ilare, scherzevole, saltellava, passeggiava disinvolto nella clinica, nell'illusione di essere creduto veggente. l suoi compagni estatici, avanti ad una novità ignorata, si rallegravano con lui per l'integrità. riacquistata dalla faccia. La sua mamma, che venne a rivederlo, condivideva questo entusiasmo, as'licurandolo che egli conservava la medesima fisonom.ia di prima che partisse per la guerra. Quando si pont:.va l'apparecchio dichiarava di avere una certa sensazione di possedere ancora gli occhi, forse per la ragione che spesso il sopracciglio e le lacinie delle palpebre superstiti, si contraevano sulla. massa della. protesi oculo-palpebr ale.

QUALCHE APPUNTO SULLO STATO PSIC1II00 1 ECC.

Flot. 4.

1001

f'lg. 5.

I monocoli a palpebre ed orbita sfregiate erano assai lieti che un apparecchio di protesi celasse i loro difetti; si assoggettavano perciò ad operazioni di plastica che ne rendevano possibile l'applicazione. li soldato cieco non si distaccava mai dal suo apparecchio; lo portava a permanenza: esso era il suo abito giornaliero. I monocoli lo ponevano solamente quando venivano a contatto con persone estra · nee, o dovevano uscire; per es11i l'apparecchio era il vestito di festa..

Fig. 6.

Fig. 7.

1002

QOALOliE APPUNTO SULLO ST ATO PSI01II00 1 EOO.

Nella mia clinica a circa 400 soldat.i anoftalmici furono posti gli occhi di vetro dietro loro domanda. Erano tutti contadini; nl certo ne avrebbero l'icevuto, tranne la correzione estetica, più n oie che beneficii. Ma il rispetto all'estetica trascina da secoli la p:iiche umana all'occhio artificiale . .f; scritto nel Talmud JerztSalemi che Rabbi Ismael,

lFig. 8.

Fig. 9.

fì(J'lio di Agar fece costruire un occhio in oro che pose tra le palo ' pebre di una vaga fanciulla, perchè mascherasse l'aspetto ripugnante dell'occhiaia vuota (1). Il) Glt upparccchi di protesi ocu'o-pa.lpebrali furono, con somma pcTizio, costruiti in Nnpoli dall'egr<'gio ooulariat11 A. P abootto.

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Sulle pseudoparalisi esulle contratture così dette riflesse nella pratica medico-legale militare Appunti del prof. Cesare Biondi, tenente colonnello medico, ordinario di medicina legnle nella R. Univorsità. di Siena

Non è coll'intendimento di portare un contributo clinico; e tanto meno fisiopatologico, allo studio delle cosi dette paralisi e contratture riflesse, così inopinatamente frequenti nella patologia di guerra, che io stendo questi appunti. È un compito assai più modesto quello, che io mi prefiggo, più di raffronti e di considerazioni sintetiche che di analisi di singoli casi, più di impostazione di problemi prospettabili ai neuro-patologi che non di risposte già concretate o per lo meno sicuramente abbozzate. Le mansioni di consulenza medicolegale, ohe mi sono state affidate da tempo, sia nel territorio che nella zona. di guerra, hanno dato occasione a. me, forse più che ad altri, di osservare i casi, sia nell'epilogo davanti ai collegi medici per gli incombenti di Stato, sia. durante il decorso negli ospedali di riserva, di tappa. e di intendenza, sia nella prima fase in zona di operazioni nelle formazioni sanitarie più avanzate sino ai reparti someggiati delle sezioni di sanità.. Ilo potuto così raccogliere, come dicevo, elementi di raffronto, che possono magari non essere apparsi a chi vede i malati raccolti in un reparto della specialità ed ho potuto sorprendere interfere11ze e sovrapposizioni, -che appaiono soltanto nei grandi numeri e nelle più svariate circostanze. Mi si sono affacciati così dei problemi, che non ho saputo esaurientemente risolvere e che è bene perciò sappiano e decidano i neurologi, cui potrebbero in parte almeno essere sfuggiti. Nei pr imi tempi della guerra si vedeva qualche caso di neurosi traumatica più sul tipo della neurastenia traumatica. di Oppenheim che su quello della istero-neurastenia di Charcot. Erano casi sporadici, che talora conseguivano a traumi contusivi di non grave entità rispetto alle lesioni indotte1 sebbene fosse stato clamoroso, o almeno riferito come tale, l'avvenimento, che li aveva. causati (franamento di trincee, di ricoveri, di abitazioni). Talora la forma neurosica, per quanto attribuita dal leso a traumi fisici, di cui l'espressione obiet-

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SULLE PSEODOPARALISI1 EOC.

tiva mancava. non solo nei reperti del momento ma anche in quelli registrati nella cartella clinica, appariv11. essere piuttosto in relazid'ne con un trauma psichico d~rivante da scoppio di proiettili di grosso calibro. Ben presto queste forme si dileguarono con una certa sorpresa per parte di chi, ammaestrato nella pratica in fortunistica, avrebbe a. prima vista pensato ad un accrescersi progressivo, se non vorticoso, di queste neurosi sotto la sospinta auto suggestiva dei momenti emozionali, che il proseguire della guerra non pote'a a meno di rendere sempre più travolgenti. Altre forme invece ne presero il posto. Prescindo, si intende, da tutte quelle sindromi, in cui nna lesione materiale del sistema nervoso centrale o periferico poteva essere e;omunq ue su pposta. se non dimostrata o precisamente localizzata, magari per il così detto coup de '!'ent; prescindo dai casi di associazioni istero-organiche, anche es<;i incommensnrabilmente più frequenti nella patologia di guerra che nella pratica civile, e mi limito alle pure forme funzionali. Vedemmo comparire, al seguito di traumi di guerra, fisici o psichioi, i mutismi emozionali, che divenivano tanto più pertinaci quanto più sollecitamente il soldato si. allon· tanava dalla zona di guerra e quant.o più a lungo si tratteneva. negli ospedali di riserva. o in famiglia per la licenza. Vedemmo, sia per traumi contusivi in guerra, sia per traumi riportati nella. vita civile poco prima della chiamata alle armi, sia anche per affezioni morbose svariate, comparire le camptocormie, come il Souques chiamò le inclinazioni -verticali del tronco, in cui poca parte prende l'atteggiamento cifotico della colonna dorso-lombare ed ha invece il massimo di efficacia. la fissità del bacino in rotazione all'avanti sui femori fissi. Assistemmo poi al dilagare, preoccupante ed incalzante, delle così dette p&ralisi e contratture riflesse, che gli studi di Babinski e Froment tendevano a spostare dalle forme funzionali. Erano dapprima. ferite di una certa im· portanza quelle, che ledevano gli arti, dove poi si instauravano l e paralisi o le contratture così dette riflesse; erano ferite prodotte da scheggia di granata o da pallottole di fucile o di shrapnell, che avevano com· promesso in maggiore o minore estensione i tessuti molli e magari le osila, con cicatrici residuali più o meno infiltrate, più o meno retratte, più o meno aderenti alle ossa, senza che si potesse accertare una qualsiasi lesione nervosa materiale. L'ipotesi della. origine riflessa della forma poteva essere accolta, e sn di essa molti di noi si fermarono 6 si adagiarono. Se non che stupiva. il contrasto di ciò, 'che adesso si ·osservava., con quello, che la. pratica infortunistica ci aveva insegnato. Noi avevamo appreso in questi ultimi anni che nei traumatismi degli arti sono più frequenti

SUt,LF.: PSEt;D01'ARALISI1 ECO.

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di quello, che non si pensasse prima, le lesioni dei tronchi nervosi; avevamo imparato a sceverare nelle così dette ipotrofìe muscolari da inazione, nelle rigidità articolari, nellt' menomazioni funzionali complesse, che conseguono alle fratture delle ossa lunghe, qunnto era do-çuto alla lesione dei nervi, all'impigli amento di filetti nervosi nei calli esuberanti di frattura, alle ueuriti ascendenti, ai fatti vasomotorii di origine simpatica. ~Ia non avevamo mai o quasi mai visto - e traumi contusivi gravi con fratture esposte non ci erano ma.n· cati nella pratica degli infortuni - comparire certe sindromi come la pseudoparalisi del radiale, le posizioni viziate delle dita, le rotazioni del bacino con accorciamento apparente di un arto, e via dicendo. E ci si domandava come mai, pur tenendo il debito conto del grande numero e della grande varietà dei traumatismi di guerra, pur valutando le peculiari modali&à. delle lesioni, dovesse la patologia bel· lica., attraverso ad un meccanismo fisio-patologico ordinario come quello di una stimola.zione periferica, condurci a forme di indole riflessa, se non vogliamo dire sempre ed assolutamente nuove rispetto alla sindrome clinica, insolite per la frequenza e per la uniformità. di certi fenomeni. Tanto più sorpresi poi si rimase quando le forme dilagarono an· cora e' non insorsero soltanto per traumi di una certa importanza. Cominciammo a vederue per piccole ferite la.cero·coutuse, che avevano la!icia.to cicatrici insignificanti, non in filtrate nè aderenti; per traumi contusivi, di cui non rimaneva. traccia obiettiva nemmeno a. distanza di pochi mesi; per distorsioni, che non avevano lasciato se non una. minima infiltrazione dei tessuti peri-articolari. Ci avvicinavamo semp1·e più, per la materia.litti. dei fatti origiuarii a quello, che la patologia infortunistica ci aveva offerto in misura assai larga, mentre ce ne allontanavamo sempre di più, ed inesplicabilmente rispetto alla ipotesi di Babinski, negli effetti più o meno remoti. Si arrivò in fine a vedere oasi, in cui la traccia del trauma, donde era partita. ]a sindrome, non si trovava riù non solo nella obiettività del reperto attuale ma quasi anche nei rilievi raccolti in primo tempo, tanto che a Treviso nel centro neurologico, che il maggiore medico prof. Gatti anima con tanto fervore di indagini e con tanta sapienza clinica, potei osservare an caso, in cui la sindrome spastica. era insorta dopo una puntura. fatta per l'esame del sangue al polpastrello di uu <iito. Questi fatti e la prevalen:.::a delle sindromi nei militari di certi corpi e di certi distretti ci allontanavano dall'accogliere, almeno per la maggior parte dei casi, la ipotesi fisio-patologica del Babinski e 0i facevano balenare anche la. possibilità della simulazione. Infatti la.

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SULLE PSH:UDOPARALISJ 1 ECC.

ipotesi della natura riflessa di molte di queste forme veniva ad urtare contro una serie di C•msiderazioni a~sai semplici. Non era possibife immaginare che fenomeni d'ordine riflesso si verificassero in misura sempre più larga e di fronte a stimoli sempre più piccoli fino a poterai considerare addirittura. trascurabili, se non del tutto inesistenti; non era possibile intendere una diffusione di forme riflesse con prevalenza pei militari di certi corpi e di éerti dil:ltretti. I fatti di natura rifles.::~a non possono evidentemente esser promoss1 se non da determinate lesioni, che per la natura, per la sede, per il grado debbono averne capacità uguale, sia in pace che in guerra, sia, secondo dice benissimo il Gatti, p~r i militari dell'esercito nazionale come per quelli dell'esercito nemico, sia per gli uomini di truppa che per gli ufficiali, sia per gli Itt~.liani del norrl come per quelli del sud, sia per i fanti come per gli zappatori del genio, pur facendo la de bita parte alle condizioni recettive individuali. L'ipotesi semplicistica della simulazione fu accolta da alcuni, e vi è anche adesso chi la vede e l'afferma pul' nei casi conclamati, sebbene la si possa escludere \:On tutta tranquillità. Non si può dil'e in· fatt,i che una pseudopara.lisi del radiale sia simulata quando i mu· scoli della mano, dell'avambraccio e in minor grado anche quelli del braccio sono ipotrofi0i e mostrano un grado maggiore o minore di ipoecoita.bilità. farad ica; q ua.ndo si hanno disturbi trofioi delle unghie e della cute fino al frantuma.mento dei rilievi papilla.ri, cosi che le impronte digitali si alterano in maniera notevole, contrariamente a quanto era stato affermato da Cestan, Descompts e Euziére, che cioè le impronte digitali non si modificano, se non in via eccezionale, nelle forme funzionali. Kon si può dire che è simulato un piede equino varo per contrattura dei muscoli t.ibiali, anteriore e posteriore, e dei muscoli delle sure quando la sindrome si accompagna ad ipotrofia muscolare, ad ipoeccitabilità fara.dica, ad esagerazione dei riflessi profondi ed a. pseudo clono; quando lo spasmo non cede con un apparecchio inamovibile a. reclinazione, mantenuto anc1be per lungo tempo, come ebbi ad osservare insieme col prof. Taddei, ed anzi talora peggiora, come giustamente sostiene il prof. Fragnito; quando dopo la narcosi la contrattura. vinta si riproduce prima che riappaiono la cosrienza ed i riflessi; qus.ndo, per quel poco che può valere, si constata anche l'associazione di fatti neuro sici generali, come l'abolizionE'! del riflesso feriugeo e di quello congiuntivale, come la vi vacita dei riflessi vasco lari e dei riflessi pro· fondi. Esclusa la pura e semplice simulazione, si pensò anche ai postumi -di essa, cioè alla così detta provocazione indiretta, e si ammise che al

SUI,LE PSEUDOPARALII'IJ EOO.

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seguito della immobilità. o dell'attE"ggiamento della parte, volontariamente e pertinacemente m1:1ntenuti a lungo, fossero, per Ja inerzia e per la posizione viziosa, insorti i disturbi trofici delle pseudoparalisi ed alterazioni articolari con fatti paretici degli antagonisti nelle contratture, ~r cui apparissero in ambedue le forme le ipotrofie muscolari e nelle contratture si avesse fissato in maniera definitiva lo atteggiamento anomalo, sia per le alterazioni a rticolari consecutive alla. immobilità prolungata, sia pel prevalere dE'i muscoli mantenuti a lungo volontariamente in contrazione sugli antagonisti diventati paretici, a. somiglianza di quanto aveva affermato Ehret A.Ccadesse pei peronieri nella posizione vara del piede. Questa spiegazione dei fatti , se potè valere per qualche raro caso isolato, non vale certo per tutti. Gatti ba dimostrato che, se non tutti, alcuni disturbi trofìci, vasomotori, eco. po!1sono riprodursi per la. sola immobilizzazione artificiale ed osservarsi anche jn casi di svariate lesioni, per oui essa fu necessaria, senza. che vi si accompagnino nè pseudoparalisi, nè contratture C'è da domandarsi però come la immobilizzazione protratta po!1sa da sola ledere il simpatico, dato che alle lesioni di questo vogliano attribuirsi i disturbi vasomotori e trofìci e come, in ogni modo, nou induca nella pratica civile, se non in quella infortunjstica, che pure oj offre, attraverso tante differenze, co3ì numerosi punti di contatto colla. pratica militare, quel complesso di effetti, c ho nei soldati feriti, indipendentemente dalla concomitanza cii pseudoparalisi o di contratture, insorge più frequente e più intenso che nei malati borghesi non indennizza.bili. E viene fatto di chiedeni, se in questi disturbi trofici, che anche l'isterismo colle sue immobilizzazioni protratte non ci presenta se non qualche volta, non entri qualche elemento psico·neurotico, che noi non sappiamo sempre ben definire e che integri, se non promuova, quello, che la. immobilizzazione da. sola. non saprebbe determinare se non forse in misura minore. Comunque, se per alcuni dei casi in discor30 i disturbi trofici possano fino ad un certo punto apiega.rsi coll'immobilizzazione protratta, rimane ad intendere come possa un atteggiamento vizioso permanere, coi caratteri di una deformità indotta da. contrattura riflessa, per il puro e semplice fatto di averlo volontariamente ed a lungo mantenuto. Come si concilierebbe mai il fatto di una ipotrofia. muscolare con diminuzione di eccitabilità faradica proprio in quei mu~::~coli che sono ~;ottoposti per l'im pulso volontario ad una contrazione permanente per settimane e magari per mesi? Come si adatta l'ipotesi della miosite sclerosa, che Volkmann ammise nei casi di immobilizzazionfl

lGOS

SULLE PSEUDOPAR \LISI, ECO.

prolungata per ischemia, quando nella narcosi o magan m un movimento di sorpresa si riesce a correggere l'atteggiamento vizioso ott.enendo il rilasciarsi di quei muscoli, che lo mantengono? Come si accorda l'ipotesi della formazione di briglie connettivali, che immobilizzino definitivamente l'articolazione, mantenuta. immobile colla con· trazione muscolare volontaria, quando in centinaia e centinaia di casi ~i accerta con mezzi svariati l'integrità dell'articolazione, che avrebbe dovuto essere compromessa? Di fronte a queste considerazioni, e prescindendo pure dalla inverosimiglianza che vi sia. chi con volontarietà. cosciente riesca a mantenere un arto costantemente immobile od in una determinata posizione per settimane e per mesi, noi non possiamo accogliere, se non per un numero molto limitato di casi, ed anche per questi con ogni riserva, l'ipotesi che casi, qualificati come pseudoparalisi o contratture cosiddette riflesse, pol:lsano essere interpretati come effetto di pertinace simulazione. Questo convincimento sembrerebbs però scosso dal fatto non molto raro, almeno per quanto a me è accaduto di osservare, di un'associa· zione di queste forme con qualche lesio!le provocata.. Tra queste più frequentemente mi è occorso l'edema da stasi provocato con infiltrazione delle regioni, in cui il connettivo è più lasso e mA.gari con esito in pseudo·elefantiasi. Si potrebbe dire, ove si enunciasse la proposizione senza darne delle dimostrazioni ineccepibili, che la presenza dell'edema e delle sue conseguenze dovesse considerarsi come espressione dei disturbi trofìci, che si riscontrano in queste forme e che si dovesse esitare a. riconoscerlo come effetto di una. stKsi artificiosament.e determinata. L'obiezione a prima vista impressiona e può far presa su ch1 non ha avuto occasione di osservare molti di questi casi. È vero che nelle pseudoparalisi e nelle contratture cosi dette riflesse degli arti si trova frequentemente, specie sull'inizio e più che tutto negli arti inferiori, un edema più o meno intenso e tenace e vi è stato chi lo ha attribuito a lesioni trofiche, senza. riuscire però a. precisarne la natura. Si sono invocati infatti disturbi vasomotori, senza pensare che ve ne sono talora di assai gravi, senza che si abbia dell'edema (ed alcune interessanti ed acute osservazioni, pur troppo ancora inedite, di Severo Biancbin'i ce ne danno la prova.); che vi sono dei casi, in cui i disturbi vasomotori mancano, mentre l'edema è assai. intenso. Si è pensato anche ad un'azione del sistema nervoso su di un eventuale potere secretorio dell'endotelio dei capillari sanguigni e linfatici, cosi che l'aumento del liquido dei tessuti dovrebbe considerarsi come un'essudazione e non come una trasudazione. Ma. non si è, mi sembra, tenuto conto di due circostanze

&ULLE PSEGDOPARALISI1 ECO.

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molto semplici, che possono renderei ragione di un edema anche assai intenso, cioè della posizione deeli \'e dell'arto e della immobilità di esso. Si sa come la posizione deoli ve favorisca lo sfiancarsi delle valvole delle vene, così oh e a poco a poco si arri va alla varicosità e alle sue conseguenze; si sa come la contrazione muscolare si!.t uu fattore ausiliario potente del circolo refluo. Se a questi due fattori - posi zione declive ed immobilità- si aggiungono disturbi vasomotori, per cui alla vasodilatazione succeda ne11a parte una diminuzione della pressione sanguigna, sia pur lieve, i?. f.1.cile rendersi conto del frequente reperto dell'edema nei casi di pseudopl\ralisi o di contratture così dette riflesse. Se non che quest'edema ha caratteri speciali che, a parte le eventuali tracce del cingolo, non permettono di confonderlo coll'edema da sta.si provocato. É un edema. molle, che va gradualmente aumentando nei segmenti più distali dell'arto; che non si distribuisce a manicotto, ma prende ad esempio delle dita. della mano quelle che sono immobilizzate per psendoparalisi o per coutrattu1·e. L'edema si dilegua col massaggio e colla posizione elevata, non si accompagna, se non al più in grado lieve e dopo lunghissimo tempo, con infiltrazione del connettivo e tanto meno con neoformazione co11 · nettivale, non si indurisce insomma, come si dice con espressione troppo empiricamente clinica. E si capisce come si contenga. in tal guisa.. Il trasudato, che effonde per il disturbo eli circolo, indotto dalla. posizione declive, ::lalla immobilità ed eventualmente dalla vasodilatazione, non può avere tale una pressio!!e da dilacerare il connettivo ~ da. porre così iu essere quel complesso di condizioni fisiche, donde derivano gli stimoli chimici alla infiltrAzione ed alla proliferazione delle cellule fisse del connettivo. Si capisce che il connettivo per lunghi e lunghi mesi inzuppato dal trasudato potrà alterarsi in ma· niera da costituire eventualmente uuo stimolo chimico acl un processo di neofor ma.zione connettivale, ma. occorrerà. in ogni modo un tempo assai lungo ed il processo sarà tenue e localizzato. Invece, quando uu ostacolo mecoanico, patologico o artificioso, sopprime e difficulta in maniera molto grave il circolo refluo, mentre permane intatta. la. circolazione arteriosa, il trasudato avrà pressione suffioeute per dilacera.re il connettivo della parte, specie dove è più lasso, e l'ostacolo al circolo refluo, così assoluto o quasi come è, indurrà, colla non remozione dei prodotti del ricambio, alterazioni chi~iche nei tes~uti, donde potrà partire un altro stimolo alla proliferazione del conn ettivo. Non può essere quindi dubbiosa la; natura dell'edema, che può sovra.pporsi alle pseudoparalisi ed alle contratture così dette riflesse, ed è facile, caso per caso, deciderla senza. che io mi fermi ad enume-

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SOLLE PSEUDOPARALISJ, ECO,

rare ancora i fatti, sui quali fondai nei singoli casi il giudizio. che un edema provocato si era aggiunto agli altri fenomeni morbosi. Riconosciuta la interferenza di un edema provocato con una pseuéh>paralisi e con una contrattura sul tipo delle così dette riflesse, veniv.a fatto di pensare che i fenomeni pseudoparalitici e la viziata positura della parte fossero effetto di simulazione pertinace, che si era voluta acureditare con un nuovo siutoma particolarmente clamoroso. Su questa ipotesi mi fermai anch'io, pur non accogliendola come fondamento di valutazione medico-legale, senza prima aver cercato di acquisirne le prove. Queste vennero invece a mancarmi del tutto. Asciugato l'arto edematoso a mezzo di un apparecchio jmmobilizzante e della posizione elevata, 1·isoluti gli infiltrati coi bagni, col massaggio, con la mobilizzazione passi va fino quanto era possibile, mi sono apparili i consueti fenomeni clinici, trofici od elettrici delle ordinarie pseudoparalisi e contratture così dette riflesse, che per quanto dissi non possono essere simulati, nè ritenuti effetto di una pertinace simulazione. Vidi in fine dei casi, in cui la provocazione dell'edema pretestato come effetto di una distorsione, di cui mancavano i sintomi obiettivi, era evidente, ed a cui successe, gradualmente instaurantesi mentre •l'edema scompariva, la posizione viziata con tutti i caratteri delle così dette contratture riflesse, che per le ragioni già dette non poteva ritenersi simulata, nè effetto di pertinace simulazione. E allora, ribattendo cote!!ti fatti sugli altri, che ho sommariamente elencato, mi è parso che accanto all'ipotesi del Babinski, accanto alla i potesi della pura e semplice simulazione, si scolorasse sempre di più anche quella di una provoc~tzione indiretta, per cui si avessero gli effetti ormai morbosi di una lunga inazione o di una posizione viziata mantenuta per molto tempo. Mi è sembrato invece che tutto potesse spiegarsi, ricorrendo ad una ipotesi più semplice e chiara, sia pur nebulosa nel suo intimo meccanismo, quella del resto già formu· lata ed illustrata da Roussy e L'Hermitte e da altri, ed in questi ultimi tempi dal Catola e dal Gatti, e cioè che si tratti fii forme psiconeurotiche in genere, se pure non si vuole anche identificarle con l'isterismo, come sostiene brillantemente il Salmon. A queste forme si giungerebbe attraverllo il consueto meccanismo, che abbiamo imparato a conoscere nella pratica infortunistica, e che la guerra con tutti gli stati emozionali, che induce, non poteva a meno di rendere più diffuso, più poderoso, più travolgente. In un caso sarà la inerzia dell'arto, suggerita dal doÌore, se non anche dal timore di esso, che condurrà ad una pseudoparalisi; in un altro sarà Pattitu·

SULLE PSECDOPAR ALISI 1 ECC.

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dine antalgica, che si fisserà. con una contrattura; in un altro sarà la. ruminazione a.utosuggesti va, che cond urrà ad un atteggiamento od all'altro delle parti più essenziali per il servizio militare; in tutti sa.r:i. quel comple<~so di emozioni, che si imperniano sull'istinto della. conservazione, sull'attaccamento alla. famiglia, sui ricordi terrifici del combattimento, sui disagi della vita di trince<t, che nei deboli, nei timidi, nl)gli incerti, negli emotivi costituzionali paralizzano la guarigione, se anche non svegliano il proposito di una simulazione cosciente, d'onde proma.na il primo impulso, che, ripreso ed elaborato dal subcosciente, procederà attraverso a tutte quelle emozioni fuori di ogni controllo e di ogui ulteriore impulso della vvlontà. Col!. questa ipotesi si spiegano soddisfacentemente i fatti rueglio che con ogni altra. Si intende come le forme psiconeurotiche possono essersi modificate nella esteriorizzazione della lora sintomatologia e come si sia giunti alle neurosi quasi monostntomatiche; si intende la diffusione, incalzante col protrarsi dolla guerra, Jelle manifestazioni psiconeurotiche in forme l.'lempre più appariscenti, se non assoluta· mente nuove, insolite per la loro modalità, per la loro frequenza, per la loro distribuzione in certi determinati a.mbientt. Si intende come nelle formazioni sanitarie delle prime linee, subito dopo il traumatismo, si vedano talora abbozzati q nelli atttggia.ruenti, che poi troviamo conclamati negli ospedali del territorio. Si intende infine come possa, nello S'\"olgimento di queste neurosi, sovrarporsi od associar::;t la provocazione di un sintoma mc.rboso, quale è l'edema. da stasi, o magari di qualche altra lesione, come le elaiopatie o da queste provocazioni muovere di pari passo, se pure non esserne sospinto, il meccanismo pc;ico-neurotico. :N"on sarà facile definire per ora nel caso singolo il rapporto tra la eventuale provo· cazione e la forma neuroti ca, ma ::;i potrà. sempre riconoscere se questa esiste e curarla come tale magari anche colla suggestione, sebbene per ciò si urti con resistenze granitiche. I neuro·patologi ci diranno non se questa ipotesi valga per tutti i casi, giacchè non ho voluto dire davvero che forme riflesse St·condo Ba.binski e Froment non esistano, ma se essa valga per molti e per quelli. che adesso .sono più frequenti e più preoccupanti; ci diranno quali possono ~ssere più precisi criteri di diagnosi, quali possono essere le direttive di profilassi e di cura. E facilitando così la soluzione di quei problemi, che le esigenze del momento fanno più incalzanti e difficili, ci prepareranno anche ad affrontarli nelht pratica infortunistica dove, mi par certo, avvenuta la pace, traboccheranno numerose e tenaci, se pur non tanto come nei militari, queste forme neurotiche.

1012 LABOJtAl'ORII BAO'rERIOLOGlCI DI ARMATA, Dl VERONa E BASSANO

la valutazione ~el ~otere sieroa~~lutinante nei vaccinati a fini ~ia~nostici per il prof. Giovanni Ghedinl, maggio1:e medico, direttorA di laboratorio e di ospedale

Una. distinta nota, pur breve, sulla sierodiagnosi (agglutinazione) nella infe2ione tifoidea, poi che una intera biblioteca è in nostro possesso sull'argomento, dovrebbe certo apparire anzi che no superflua. Tuttavia qualche nuovo avvenimento ne l1a rinfrescato l'interesse e ne giustifica la trattazione. Un primo è la vaccinazione antitifica. Non assistiamo forse da due anni e ne1 periodici medici e nelle p1·ivate conversazioni e negli ufficiali convegni a una calorosa discussione intorno al significato e al valore diagnostico del potere sieroagglutinante nei vaccinatir Non abbiamo sentito affermare che per l'intervento del vaccino le agglutinine aumentano in quantità elevate nei vaccinati e possono a lungo permanere, e d'altra parte non abbiamo sentito a.ft'ermare che le agglutinine fl.Umentauo bensì ma entro i limiti mediocri, e che rapidamente diminuiscono e scompaiono? E quindi non abbiamo sentito volta a. volta permanere o affievolire la nostra fiducia sul valore diagnostico della prova agglutinante? Non ne leggemmo diversamente fissati i diversi limiti oltre i quali - e soltanto se oltrela prova era da giudicarsi significativa? Un secondo è il t·eperto denuncialo siccome alquanto frequente nei nostri militari di infezioni tifoidee sostenute da germi produttori di agglutinine strettamente individuali e quindi non efficienti ad agglutinare germi diversi se bene dello stesso gruppo, e non atte quindi ad essere disvelate dai comuni procedimenti di laboratorio o più precisamente coi comuni dh~gnostici formati da stipiti ordinari. Un terzo trae le sue origini dalla qualità e quantità dell'opera assegnata. ai laboratni bacteriologici militari, opera copiosa e varia e quindi ricca di dettagli e di 1·ilievi non ordinari o solo apparentemente nuovi; dall'isolamento da reparti ospedalieri in cui son lasciati o si trovano per forza maggiore non pochi laboratori e quindi dalla impossibilità o deficienza di controllo· sul malato, di documentazioni uosografiche, ecc.; dalla mancanza d1 matul'a pratica clinica in alcuni esecutori delle indagini biologiche e quindi della capacità di interpretarne e applic~rne i reperti all'uomo malato. Il contributo della mia esperienza sopra qualche punto di questo argomento parmi dunque giustificato. E anz1tutto un cenno sul procedimento tecnico. Io faccio usare da lungo tempo i così detti diagnostici (colture in brodo uccise con formolo o col calore) tanto pel tifo che per i paratifì, e dichiaro che essi corrisposero sempre ottimamente, si per quanto riguarda la esattezza, che per quanto riguarda la sensibilità. Ordinal'iamente dopo 3-4 ore, spesso dopo 6·8, di raro dopo 12-24, l'agglutinazione quando agglutinine sono presenti - è già evidente e definitiva.

LA. VALUTA-ZIONE DEL ('CTERE ;:o;IEROAGGLUTINANTI·:, ECC.

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Cosi che non so comprendere per quale seria ragione :.i continui da. tnluno a preferire le colture fresche decantandone la superioriu\. È ben vero che i germi appena nati sono n.lquanto più prontamente agglutinabili, ma è anche vero che la meno rapida agglutinabilità dei diagnostici è di gran Jungn. compensatn dal fatto ch'essi sono sempre pronti per l'uso, si mantengono inalterati per meRi e quindi non esigono quotidiano consumo di tempo pei trapianti, e sfuggono allo inquinamento, che nei ripetuti pas~;aggi è tutt'altro che difficile. ~d ecco ora ria!'lsunti i principali reperti ottenuti nell'esecuzione del saggto del potere agglutinante. Premetto che si riferiscono a soggetti militari provenienti da varie località della fronte, in periodi diversi di tempo, vaccinati da l a 6, 7 mesi (in media) ~.on 8 iniel.ioni di vaccino polivalente, affetti da infezione tifoide!1, oltre la sa giornata di malattia conclamata.: &) Coagglutiuazioni (reperti globali). I•'urono constatate coagglutinazioni nella percentuale del 46 p. 100. Contemporaneamente pel b. tifoso e per i due para tifi nel 6 p. 100; per il b. tifoso e per il para B nel 21 p. 100; per il b. tifoso e por il para A nel 12 p. 100; per i due paratifi nel R p . 100. Questi reperti sono analoghi a q ue1li ottenuti da llltri autori in altri laboratori militari. Non collimano in parte con quelli di altri che eseguirono lo osser· vazioni prima dell'attuale guerra e 1nima dell'uso del vaccino. Risulta, ad. e~., dalle ricerche sull'argomento di Bryon e Kaiser, che le coagglutinszioni per il b. del tifo e del para. A sono più frequenti di quel che non siano le coagglutinazioni pel b. tifoRO e pel para B: precisamente le primo sono conf:lt.atabili nel lO p. JOO dei casi, le seconde nell'S p. 100. I~a dill'erenza ~a verosimilmente attribuita alla vaccina.:ione, ossia al fatto che il po,r11.tifo B e non il paro. A entrava nelln. costituzione del va•·cino adoperato. b) Coagglulinazioni conNide·rate i11 mppo1'to alla determinazione eziopatogenetiea emocultUI·alP. Xei casi di tifo accertnti con la constatazione ·del bMillo di ELerth in circolo è con la sierodiagnosi positiva omonima furono riscontrate coagglutinine pel para. B nella proporzione del 33 p. 100 e pel para A nella proporzione del 21 p. 100. Xei rasi di paratifo A accertati con la constatazione del b. paratifo A e con la sierodiagnosi positiva omonima furono riscon.trate unicamente coagglutinine pel b. tifoso e una sol volta. Nei casi di pMa.tifo B accert&ti con la constatazionA del b. paratifo B e con la sierodiagnosi positiva. omonima non furono riscontrate coagglutinine nè pel bacillo tifoso, nè pel bacillo paratifo A. Oon altre pn;cole, ment1·e nei casi d'infezione ti.f:ìcl\ specificamente accertata apparvero presenti con di~creta frequenza coagglutinine o pel para B o pel para A, nei casi d'inrezione paratifìca quasi mai apparvero presenti coa.gglutinine nè tifìche, nè parntifìche eteronime. I reperti sono conformi a quelH ottenati da altri autori (Breux: e Sa~quépéé, ecc.), in rice1·che non recenti in soggetti non vaccinnti. E permettono di riaffermare che il bacillo del tifo ò un generatore più fecondo di agglutinine di gruppo di quel che non siena i bacilli para.tifici. c) Agglutinazioni positire isolate in soggetti con bacillemia omonima. In un primo gruppo di soggetti e precisamente nella proporzione del G p. 100 -con bacillemia tifosa la prova agglutinante risultò positiva tra la proporzione 1/200 e 1/lGOO per il solo bacillo di l%erth 65 -

(;wrnale di me:licina militare -

Pasc X.ll.

1014

LA VALOTAZION!l; DEL POTERE SIEROAGGLUTlNANTE, ECO.

In un secondo gruppo di soggetti e precisamente nella proporzione del 4 p. 10(} circa con bacillemia. positiva para. A la prova agglutinante risultò positiva tra la propo1·zione 1/-tOO e l/8000 per il solo para A. In un terzo gruppo di soggetti e precisamente nella proporzione de11'1.2 p. 100 con bacillemia. positiva per para B la prova. agglutinante risultò positiva. per il solo para B tra la proporzione l 400 e 1/800. d) Aggh~linazioni negative in soguetti con bacillemia tifica o paratifica. In un gruppo abbastanza numeroso e precisamente nella proporzione del 7 p. 100 di soggetti con bacillemia. tifica o paratifìca lil. prova agglutinante riuscl negativa rispetto a tutti e tre i get·mi del gruppo tifoide. e) Aggltctinazirmi positive isolate i11 soggetti nei quali ('emocultw'a risultò negativa o non fu ~eguita. In un primo grup}>O di soggetti la prova agglutinante risultò unicamente positiva pel bacillo tifoso e p>·ecisamente nella proporzione d~>l 12 p.•100, ;;e si tien conto anche delle diltùzioni all'l/100, e nella proporzione del 6 p. 100 circ~.t, se si tien solo conto delJe dilui~ioui l '300 et ultra (1/400, 1/600, 1j800, 1/1000, 1/2200). In un secondo g~;uppo di soggetti la prova ugglutinaute ristùtò unicamente positiva pel b. paratifo A e preCisamente nella proporzioue di circa il 10 p. 100, tenendo conto delle sole diluizioni al lj:300 et ultra ll/300. 1/400, 1/llJOO). In un terzo gruppo di soggetti la p1·ovn. agglutinante risultò unicamente po · sitiva pel b. paratifo Be pt·ecisamente nella proporzione di circa l't> p. 100, tenendo conto delle sole diluizioni al lj:WO et ultra (l/-100, 1;800, 1/1200, 1/1600). f) A,qglutinazioni positive isolate ad elevale ditnizioni dopo le VP;?·ificatesi coa!lglt,tinazioni in soggetti nei quali l'emocoltuta risultò negativa o non fn eseguita. In un primo gruppo di soggetti la prova risultò in primo tempo positiva oltre che pe1· il b. tifoso anche per il para A o per il para B, oppure per entrambi i paratifi, ma succe~sivamente progredendo nelle diluzioni apparve unicamente positiva per il b. tifoso. Tenendo conto delle sole diluizioni alla proporzione lf-!00 et ultra (1/500, 11600, lj800, l '1000)1 questi casi furuno constatati nella percentuale del 4 p. 100 circa. In un secondo gruppo di soggetti la prova dsultò in primo tempo positiva oltre che per il b. para A anche per il b. tifoso o il bacillo para B oppure per .entrambi contempo1·a.neamente, ma in seguito progredendo nelle diluizioni appan·e unicamente positiva. per il b. paTa A. Tenendo conto delle sole diluizioni alla propor· zione lji!OO et ultra (1/300, lj-100, 1/1000, 1/2000, 1;3200), questi casi furono constatati nella percentuale del 5 p. 100 circa. Io un terzo gruppo di soggetti la prova risultò in un primo tempo positiva oltre che pe1· il b. para B anche par il bacillo tifoso o il para A oppure per entrambi contemporaneamente, ma in seguito progredendo nelle diluizioni appat·ve unicamente positiva per il b. pa1·a B. 'l.'enende conto delle sole dilui:.~ioni alla proporzione 1/400 et ultra (1/800, 1/HXIO, 1/1200, 1/8200), questi casi furono constatati nella percentuale del 5 p, 100 circa. g) Il significato diagnostico della p1·ova agglutinante. In base all'esperienza acquisita ritengo: 1° che la prova agglutinante mantenga inalterato il suo ordinario valore diagnostico anehe nei milita1·i, non v~tecinati, specie quando si tratti di soggetti in servizio nelle seconde line~;~ o retrovie; 2° che possegga considerevole significato e sia quindi di considerevole ausilio diagnostico anche a diluizioni non elevate (l/50 et ultra) nei militari vaccinati quando si presenti positiva, dopo di averne rilevata l'assenza in un primo o secondo saggio;

LA VALUTAZIO:-òE DF.L POTf·:RE SIEROAOClLlJTI:-:.\);TE, ECr..

3° che possegga considerevole significato anche n diluizioni non molto elevate (1/WO) quando si pr •lSenli isolatamente positiva per il para A, pur trattandosi di militari va cci nati. Sat·ebbc difatti arbitmrio attribuir•_, alla ;acciun;o;ione le coustatabili aggluti· nine per il para. A. quando è noto cho questo germo non entra o almeno non è entmto nellA. costituzione del vaccino u~<ato per i nostri milita1·i, oppure attribùirle ~ fenomeni di coagglutinazione, quando non ,.;i rinvengano agglutinine nè pel b. tifoso, n è pel para H; ~o che po:;segga significato c rie~cn quindi di ausilio diagnostico anche a diluizioni non molto elevate, quando si presenti isolatamente positiva per il para B, pur trntta.nùosi di soggetti vacr•inati da qualche mec:e. ,. Sarebbe difatti poco t'ondal) e razionale riferire le agglutuune para B allt~. precedente vaccina?.ione o quindi 11i gt·rrni para H che nell11. costituzione del vaccino polivalente hanno lor parte. quaudo risultino contemporanr mente e completamente e ...aurite le agglutinine tifo~e eberthiaue. ment1o è notorio chP il b. t.i· foso entra p1'evaleutemente nell!L co,;tituzione del vaccino, mentre es~o è cono· sciuto qu~ 1t ben più fecondo suscitatore di ro.az1o1 i agglutinanti di qu.•l che not sieno i para tifi. Tuttavia, _in tali casi, è consigliabile che il clinico ritenga siguificative le diluizioni non inferiori in nH·din u.l 1/::!011 per e,;cludere col magg1ore fondamento l'intervento del vaccino nell'attività. !-Ìeroagglntinnnte; u0 che posst>gga. significato o t·iesca quindi di ILusilio lliagnostico quando si presenti isolatamente positi;a pH il b. tifo/lO ancht• a diluizioni uon molto ole· vate pur tmtta.ndosi di n1ilitarl oçaccinati, e ciò per le ora <'spo8to ragioni. Tuttavia, in tali casi, è comigliahile che il clinico ritenga significativo le diluizioni non inferiori in m&dia al 1{:100, per o~cludere col maggior fond:tmento lo intervento del vaccino nell'attività sieroagglutiuant.. ; Si indicn. in tali casi come <:~ignificati-ça una mtggior quantità di agglutmine !\.Vendo presenti i reperti già constatati in condi?.ioni non patolcgicho relll.t.ive alle agglutinine tifiche e la ptù alta produzione di 1·eagine che in genere segue alla \'accina;o;ione e all'infezione da b tifo~o in confronto di quella da paratifo; o• che possegga significato e f]Uindi riesca di ausilio diagnostico quando, dopo e..;ser:!i veri licata per due o tre tlei germi del gruppo. si presenti nelle Rucce,.;sive diluizioni alfine it<olata J?er uno solo di essi. Sono specialmente significative le n~glutinRzioni per il para A per le ragioni già ac.-enuate, e cioè perchè que.-to ~t>rme nou entra nolla costituzione del vac· cino. '!'utt:Lvia, in tali casi, è consigliabile chi' il rlinico ritenga signiflcativo le diluizioni non infel'iori nl 1/!00 poi b tifoso e para B e allj:?OO pel para. A, per escludere col maggtor fondamento l'intPrveuto del vaccino nell'nttivit1\ sieroagglùtinnnte o l'eventualitiL di azioni di coagglutinazione; 7° che possegga qualche significato e possa. riuscire di <1ualche ausilio diagnostico quando il saggio riescn positivo per tutti e tre i germi e la coagglutinazione continui a tassi elevati. In tale evenienza converrà propendere per l'ammissione d'una infezione tifosa, essendo provato che il b. tifoso (Ebertb) produce con discreta frequenza e in notevole quantitìL coagglutinine pe1· i paratifì, mentre as~ai raramente i paratifi producono coagglutinine per il b. tifo~o (Eberth) (vegganst anche i mioi risultati personali); h) I Cl'iferi di mltdaziont della. prot·a. Risultano pet· tanto varie o molteplici le eventualità nelle quali la prova agglutinante può t·iuscire di ausilio diagnostico più o meno valido·

1016

I,.A. Y \LU'rAZIONE DICL P01'FRE

Sil:ROAGGUTTi~AN'rE,

HOC.

Varie come varie sono le condizioni organiche. le situazioni patologiche, le reazioni biologiche in tempi ordinari, come ancor pit\ varie oggi sono per la straordinaria situ"zione creata da1la vaccinazione. Nelle loro diversità esse volta a volta richiedono qualche specinle modifica. zione nella procedura e una speciale interpretazione critica dei reperti formata con elementi di giudizio che solo dalla conoscenza del malato, da' precedenti anamnllstici, dn.ll~~> durata e qualità della vaccinazione, dall'inizio della malattia, ecc. po8Sono essere ricavati Tali esigenze del laboratorio non sono comunemente compatibili con le esigonze di nltri servizi, o. per essere più esatti, trovano ostacolo o nella distanza del reparto ospedaliero dal laboratorio, o nella deficienza del personale di fronte al nnmero dei malati, cosicchè viene n mancare l'opportunità di unire al mate· riale d'eso.me dettagliate notizie ìllustrative, eec. !\fa se per ciò, difficoltà anche gravi per un'illuminata valutazione del fenomeno biologico vengono al per!!onale del laboratorio, non per questo si ha il diritto di negare qualsiasi valore diagnostico fl.lla prova agglutinante come alcuni hanno creduto di poter concludere, tanto da giungere perfino al punto di abrogarla dal novero delle indagini eseguibili utilmente nel laboratorio. Ritengo questi giudizi e q110Sti provvedimenti affatto arbitrari. Così come non corrispondenti ad un e,..o.me obiettivo dei fatti e a considerazioni ~;cientifiche quei precetti che, pur assentendo alla conservazione della indagine, fissassero termini asc;oluti, cifre cn.tegoriche sopra le qun.li soltanto la prova sia da considerarsi significativa per la diagnosi, e delle quali soltanto l'esecutore dovt.>sse tenere poRitivamente conto nell11. l"Ì'<poF~ta. al richiedente. Ritengo che al laboratorio debbano dal perRonale medico dei reparti ospe'Ìa· lieri in ogni caso di dubbia infezione tit'oide tuttavia essere inviati campioni di sangue olt1·e che per l'emocultura anche per la prova agglutinante, non solo per le interes!'lanti conoscenze che da.l confronto tra l'una e l'altra indagine possono scaturire, ma ancora, ripeto, por l'utilità diagnostica, talora considerevole, che alla prova resta collegnta, quando l'emocultul'a riesce negativa. Ritengo che la esecuzione della prova dehLa essere fatta, n.l miglior fine della sua esattezza, Renza limitazioni nprioriRtiche, :;enza preconcetti dottrinari, senza. l'imperio di prescrizioni tassative, e che al medico curante, obbligato alla diagnosi n on solo clinica, ma pure eziogenetica, debba ec:sere inviato !'lenz'altro il 1'tpel'tO obiettiro per la .c ompetente valutazione, sia. quando la prova riesca positivo. a diluizioni elevate, come quando riesca positiVI\ a basso dì.luizioni, Sica1·amente- anche quando risulti scarsa la quantità. delle agglutinine prea senti in un siero in saggio- poict.lè in qualche caso anche la prova positiva al 1/60 1/80 deve essere tenuta in conto. Può essere li'ignificativn. in tali proporzioni, ad esempio, quando si t ratti di militari, giovani, non vaccinati, non precedentemente aft'etti da infezioni tifoidi o tifo-simili, specie se nei primi giorni del secondo setten&rio ùi malattia, oppure in un militare anche se vaccinato, quando tale risulti dopo averla constatati!. in un primo saggio neg;ativa. Ma se la mia esperienza. ed il mio giudizio sono a favore dello. pratica. c:ierodiagnostic·a., tuttavia non dimentico i fattori che ne hanno limitato e ne limitano t.ncor più al prosente nei militari, nei vaccinati, in talune eventualità, il suo significato. Anzi io stesso in una mia precedente noto. ho comunicato alcuni reperti che ne aggraTano le.deficienze.

LA YALUTAZION'E DF:L POTERE SIEROAGGLUTTNANTE1 ECO.

1017

E come bo definito arbitrario il negativismo esclusivista di talnni a suo ri· guardo, cosi non esiterei e non esito a considerare incauti coloro che, senza riserve, se ne servissero a scopo diagnostico, a considerare almeno dimentichi dei (atti acquisiti coloro che hanno n.Ltribuitu valore a reperti che ne sono privi o che sono assai discutibili. Privi o discutibili come quelll, ad es., che si riferiscono ad agglutinazioni al 1/100,1 200, 1f260- in militari vaccinati, globalmente considerate - senza distinzioni e particolareggiate indicazioni. Poichè, pur ammettendo pos:-.ibile (e io stesso ne ho provata la possibilità, come è dato constatarlo dai riferiti reperti) la eventualità che le agglutinino vaccinai! diminuiscano o scompaiano rapidamente, dobbi1uno precipuamente tener presente che talora, che spesso persistono lungamente e in proporzioni eleva~e, ed è quindi doveroso, chiamati al g1udizio, e>:ser guidati piuttosto da questa che da quella cognizione. Rupporre cioè che proprio nel ca!"o o nei casi in saggio siansi determinate e sieno in atto nel più forte quantitativo le agglutinine vaccinali. Per taio casistica offrono particolarmente e:;emplari i militari vaccinati S, ·l volte con vaccino polivalente, come sono i veterani di Libia: a tale evenienza o:ft"rono par· ticolarmente contributi i saggi che svelano agglutinine plurime (coagglutinazioni). Ed è p;roprio a questi, e sopra tutto a questi, che si addtce l'avvertimento della cautela p ili prudente, il consiglio d i non giudicare di !lignificato positivo le agglutinazioni chi! ~~v vengano a diluizioni inferiori al l 1400. Prima di cl1h1dere, qualche ulteriore considerazione. Una prima è ]1\ seguente: Le ordinarie tavole statistiche mensili dei laboratori compilate su modelh preordinati e comprendenti gli elenchi delle indagini sierologiche ed emoculturnli sprovvedute di dati clinici ·sono- e circa le infezioni tifoidee e circa altre in· fazioni- notevolmente incomplete, nè possono seriamE>nte servire per derivarne ~;icure illazioni eziopatogeniche e q ui.ndi epidemiologiche. Tali conclusioni ritengo esaurientemente conseguibili solo coi dati offerti dai centri spedalieri por mt\· lattie infettive in tavole statistiche, le quali accanto alle indicazioni cliniche contengano i repf.'rti del laboratorio. Una seconda è la seguente: I risultati di comunicazioni, note, memorie più o meno originali, concernenti le infezionj tifoidee, nelle quali la parte eziopa.togenica venga trattata o meglio determinata pet· mezzo della prova agglutinante, senza gli accorgimenti di valutazione menzionati, sono da ritenersi poco attendibili. Una terza, infine, è la seguente: Se è vero cbo per la esatta valutazione sierodiagnostica noi casi di jnfezione tifoide i criteri fondamentali debbano essere attinti dal mula.to- con opera clinica-, non è meno vero che con eguale opera e con eguu.li intenti debtono formarsi per la valutazione dei reperti biologici nelle piu diverse infezioni, e ancora in altre condizioni morbose. Il laboratorio non deve •ivere isolato dall'ambiente spedaliero, se si aspiri ube dia buoni frutti; e i suoi responsi, anzichè predominare su quelli della clinica, debbono esset·e a quelli ùella clinica subordinati, se si aspiri cb e raggi un· go.no la. massima esattezza. È quostu. una. verità ripetutamente proclamata dai nostri maestri, rafi.'ormata da coloro che proficuamente l'hanno seguita c che avrebbe reso vantaggi ben più copiosi e pregevoli a taluni rami del serviziosanitario, se sempre fosse stata ricoròata ed apprezzata.

lO l H

Alcune osservazioni sulla dissenteria bacillare nelle popolazioni del Bellunese e Trevigiano per il pt·of. Mario Levi della Vida, libero docente di b"tteriologi'lo uell'Univerl"ità di l!on.a o incaric11to d'igiene nelht scuola d 'applicazione per gli ingegneri, maggiore medi<,o.

Anche qu<>.st'nnno in vari comuni della. provincia. di Bl•lluno e di Treviso si sono manifestati l\lcuni f<><:ol.d •li dis<:enterilt ba<'ilh•re. L e condizioni attuali per cui, in questo regioni, in conseguenza della gu(>rm, più numerosi sono gli o,;servatori, più abbondanti e larghi i mezzi di indagine, hanuo J'ermosso di studiare pi{t esl\urientomente un fatto che, evìdeutemento, non era molto noto; se l1a permesso a Snngtorgi (l , a propo,;ito di una epiclemia di di~t<enteria, manife:;tatasi lo scorso anno a Zero Branco (Trevi~o). di affermare che di e ...sa dove-<~:~e rice rcari!i la origine uell'intenso rnovime>nto di truppe; e di avnnz,;re la opinione che la dissenteria. bacillar• in Italia si è spechlmenta mnuifestata dopo la guerrl' libica: che dttlla Libia il gonne è stato importato fra noi, e che ora trovu fa· cile condizione di ,1iffusione per mezzo dei militat•i Invece lo studio epidemiologico della dis,:;enteria bacillare nellP provincie di Belluno e Treviso in questi tre ultimi nnuit cotnpnrativameute agli anni prec:ede.1ti, dimostra al contrario chP della t!~istenza della malattia e della sua natura si sono avute bensì più preci~e cono,cenze, perchlì q nalche caso tln.lla popolazione civile si (, diffuso ai militari; ma che si t1·o.tta di una coodizio11e di cose gli\ esistente da molti lul-ltri, e, a <Jll mto pare. non aggravatasi in que~t'ultimo triennio. ~el maggior numero dei comuni del Bellune,:;e, se ~ì interroga. il medico condotto, o anche nno quahi:tsi dei piu vecchi nbitanti del pllesl', si sente ripetersi t•he, ft memoria di uomo, ò notn una affezione cctratteriz;r.ata da diarrea omorragic•t. la quale si presenta di solito sul finire dell'estate; a volte colpisce pocl1e p••rsone. n volte si dii!'onne -;otto forma epidt~micn; qunlrlJ~ anno in forma mite, tA.uto da pas'laro perfino inoS"PrV'fltn, qualche anno invece dando una elcvtltll. percentuale di casi lt•tali. Colpis~e 11 preferenza i bnmbini e i ,·cechi, risparmiando la età media; le donne, di solito, d11nno alla malattia un piu largo <'ontrihuto che non gli uomtl'li. Accade par lo più che quando un po.c~e viene gtaYemente colpito, sia por diirusiono, Rifl per gravez;.~;, de !In infezione, negli anni succ~Jssivi osso il relativnmoute riRpat·miato. Tnle affezione è comuncmcntr designato, dai meLlici locali e dalla popolnzionc, col nome di male di sangue. dissenteria o diarrea sangui;JIIfl. Lo stesso si verifica in molti comuni dell'alto Trevigiano: 11 dico dell'alto Trevigiano. percbù Rolo in questo bo avuto-occasione di compiere indagini ed oRservnzioui; non voleudo con ciò eRr.ludere che l n stessa forma morbosa si troTi endemicn. in altri comuni dello. provincia di 'l'reviso, e forse in nltre provincie finitime. Si deve dunque ritenere per certo cbo la forma clinica di dissenteria. emorragica esiste e>nilmnica in varie loe•dità. delle provincie di Belluno e di Treviso: l;~ eziologia. di tale &ffezione fu studiata per la prima volta dal Baiardi nella epi(l·J V<><li Oiomale di IW'l:cil• a militare, EttK(', XII, 1016. p. !ll ().

,\LCUNE OS:·;J':RV.\ZlONI, ECC.

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demtO. del 1903 a Taibon (Belluno): e dall'A. fu riconosciuta nel B. dissenterico di Shigt~-Rrus~. ~egli ultimi tre anni, essendosi in queste regioni organizzato, per la prese::1za delle truppe, tutto uu complesso di congegni 1-'nuitari e profilatticì, con numerosi laboratori batteriologici, si è potuto confurmare, nei vari focolai di dissenteria qua e là osservati, la presenza dello Rtcsso germe. Onde non vi hn. ùubbio che, almeno nelle provincie di Belluno' e Treviso, la dissenteria da ll. di Shiga.-Kruse non il stata importat;~ dalle truppe; bensì era ed è endemi.:a nella popolazione civile, e da questa ,;i è difl'usa, sempre con ,;carso numero di "casi, nei militari. Riferirò brevemente sopra alcuni dati, c ho bo potuto in parte raccogliere, in ptuto personalmeut~> o:-;.;ervare. cercando cosi di illustrare . un capitCilo di epidemiologia che è ancora poco noto e pcco studiato in Italia .

••• Nei riguardi della diii'u-:ione e dalla distribuzione geografica della dissenteria· non può dirsi che esse sit.no costanti. Talora le nltt> \'allato nlpiue hanno dato ttnn larga. per<'entuale di comuni colpiti, e le ep!demie sono state gravi per estensione e per letali tè.; in altri anni invece pochissimi cnsi si Yerificarono nelle regioni più elevato. e il maggior numero delle località <'Olpito si ebbe lungo il cor,o del medio Pinvo. Dati numerici per ht provincia di Belluno (c sono dati, anche orr., solo relativamente e,-atti pN· rngioui che avrò occasiouè di dire in seguito) si possono desumere dalle tlenuncie pervenute nlln prefettura soltanto per gli ultimi nn n i; io quanto che solo òopo il 19l2 fu fatto obbligo dcii~ denuncia per In. dissenteria Il numero dei rasi appare in aumento dal 191:3 al 1917; ma, "econdo le testimo· uiR.nze degli abitanti <li que-;ta provincia, ~ soltanto un aumento apparente, in d ipendenza della pii1 as><idua vigilan:m rsorcitata dalle nutoritit prefetti:da c comunali, e, in questi ultimt anni, nuc he dt~ parte delle nutol'ità militari. Nel 1912 furono denunziati n casi di dissenteria, e quasi tutti nella parte bassa del llelhmese, prevalentemente nei paesi più ,·icini nl capoluogo della provincia. :Mancano i dati per il HHS. Nel 1914 appaiono dalle denunzie !li casi; il focolaio di maggiore importanza, cb1• ha. dato qu:\si la metà dei casi verificatisi, si ebbe ad Auronzo (\'alle Ansiei). Nel 1915 r:?i53 casi complessivi) i focolai epidemici più gravi si ebbero r,cll':l!to l!omelico, con l2b casi. ~el 191G 120 rasi denunziati) furono più colpi ti i comuni del medio Piave, Trichiana, Cesio Maggiore, e specinlmente Meano. Nell'anno in corso se HO ebbe un focolaio pi utlosto esteso ad ArRiè; e parecchi altri focolai ho avuto occasione di osservare, hmgo il corso del Pia v~. sia nel Bellunes~. sia nel Trevigiano: i comuni più colpiti furono quelli sulla destra del Piave subito dopo la contluenza col Cordevole; un piccolo foco· laio vi è -,to.to a valle di Cadore (\al Boite), dove ve ne erano state delle manife~tnzioni anche nt>llo scorso anno; altre piccole epidemie si sono avute in località prossime n Belluno e qualche caso RpCiradico in Vallo Ansiei, Val Padola, alto Co1·devole, alto Boite. Nel complesso si può dire che quest'anno, fatta eccezione per Ars iè, non vi sono stati cosp1cui focolai epidemici, ma assai numerose qono state le loealitil colpite. Come piu sopra ho accennato, le età. che danno la. maggior percentuale di casi sono la età infantile e dell'adolescenr.a, fino ai 15-16 an ni, e la et-à senile, dopo i 65-60 La letali ti\ varia molto da anno ad anno; nè le cifre r.he si pos· ~ono desumere dalle Statistiche ne dnnno molte volte una itleo. esatta. Accade

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ALCUi:\'E OSSERYAZIONI, ECO,

spesso, infatti, che si calcola la letalità sopra un numero ai casi assai inferiorG al reale, perchè non vi sono comprese le forme leggere, sfuggite al computo perchè sfuggite alla osservazione del medico, e talora anche del paziente. C'omunque, può con sicurezza affermarsi che la letalità, considerata sopra i colpiti da 1 a 15 anni e dai 56 in su, è parecchio elevata i in alcuni_episodi epidemici osservati da me quest'anno, e dai dati riferitimi da chi ebbe occasione di osservare la epidemia del UJ15 nel Comelico (dott . A. P etrucci), essa può s tabilirsi interno al 25-SO p. 100. Considerando invece soltanto i colpiti fra i 15 e i 65 anni di età, la letalità raggiunge a mal a pena il 2-3 p. 100; ciò che dimostra essere~ oltre che di ve1·sa la recettività alla malattia nei diversi gruppi di età, anche assai diverso il modo. di reagire dell'organismo malato; malgrado la apparenza ugualmente grave dci sintomi intestinali nei tre gruppi di età (giovrulile, media, senile), solo nel primo e nel terzo gruppo si trovano condizioni generali dell'organi$mo così fatte da soggiacere con facilità all'azione, infettiva o tossica, determinata dall'agente causale della dissenteria bacillare. · Non è mio compito e mio intendimento di intrattenermi sulla parte clinica e sulla ana.tomi~t patologica della dissenteria bacillare; altri, avendo. avuto occasione di fare in proposito delle personali· osl'\ervazioni, ne farà oggetto di pubbli· cazioni. Riférirò invece alcune osserva.zion i e considerazioni sulla etiologia, $ul modo di diffusione e sulla profilassi di tale infezione

T1·anne che in alcuni casi speciali {e ricordo ancora il lavoro di Baiardi), :1on fu, prima di questi ultimi anni, indagata la causa etiologica della dissenteria nel Bellunese e nel Trevigianoi le lienunzie si basavano soltanto sui sintomi clinici, alcune volte fallaci, tanto più se si pensa che la infezione si manifesta prevalentemente in individui, che pe1· la loro età vanno soggetti ad altre forme di enterite, talvolta emorragica, di naLura non dissenterica. Dal 1915 ad oggi la istituzione in queste regioni di molti laboratori batteriologici rese possibile di compiere ricerchi.! etiologiche nei casi che clinicamente a pparivano casi di dissenteria; e, posso fin d'ora affermarlo con sicurezza, mentre non furono mai isolati germi riferibili ai batteri dissenterici dei tipi di Flexner, Hiss, Strong, ecc., furono invece spesse volte ritrovati germi perfettamente identificabili con il B. dysente?·iae Shiga-Kruse. Deve osservarsi come alcuni ricercatori hanno isolato, in alcuni dei laboratori, dei germi non fermentanti il lattosio e li hanno ascritti ai paradissenterici o pseudo- dissenterici. Per la esperienza acquistata, sia con le I"icerche personali, sia con quanto ho veduto in vari laboratori dell'arm~ta., credo di poter asserire che, per lo meno nel 90 p. 100 dei casi, questi germi non sono che H. coli atipici, riferibili a quei tipi già descritti de Volpino, Duval e Schorer, Morgan, Jensen , Ba.hr, ecc., e Idi poi studiati da moltissimi altri autori. Per chi abbia una certa. pratica di indagini batteriologiche nelle feci non fa meraviglia che si possano trovarvi numerosissimi germi, i quali, nelle piastre di Endo o di Drigalski, si comportano, percbè non fermentanti il lattosio, come germi del gruppo dei dissenterici: QuanJo si studiano solo superficialmente tali germi, spesso immobili o di nna mobilità così scarsa. da non essere apprezzabile (bisogn~rebbe mol te volte ricorrere alla colorazione delle ciglia, e talvolta nepp01·e tale procedimento basterebbe a derime1·e la. questione), non resistenti al Gram, non fluidificanti la gelatina i e si osserva nei terreni alla Bai"siekov che essi $i comportano arros-

ALCU.I\E OSSI-:RVAZIONI1 EOC.

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seodo e poi coagulando più o meno rapidamente quelli con il glucosio e con la maunite, lasciando inalterati quelli con Jattosio e di solito anche con saccarosio; e si vede che tali bnttcr1 non sono agglutinati dai sieri .specifici per lo Shiga e per il l!~lexner; si pone, con troppa leggerezza u mio modo di vedere, la diagnosi di batteri appartenenti al gruppo d!li dis:-;enterici; e si dicono sem~'altro p;;eudoe paradissenterici. Credo che qne;;to sin un errore di sistematica. Ripeto che, per chi ba pratica di ricerche batteriologiche nelle feci, non fa mer:wiglia di trovare m esso una quantità di germi, fra quelli appartenenti al gruppo tifo-coli-di»senterin, non fermentanti il lat.tosio. Aggiungo che, per quanto ho potuto osser· vare, essi sono molto frequenti nelle affezioni entedche a tipo dissenteriforme; siano queste causate o no dal B. della dissenteria: pilt frequenti, secondo le mie OS!'\ervnzioni, che non nelle feci normali. In queste prcvalg.. no i B. coli che attaccano il lattosio, in quelle direi che prevalgono i JJ. coli che non lo attucca.no. Comunque dicevo essere un erro1·e di sistematica lo ascriverli con tanta faciliti~ fra i pnradissenterici; per lo più, con accumte ricerche, si possono perfettamente identificare con i metacoli o con i J}().racoli di .Jensen-Bah1· (1).

••• E qui torna opporluno il dire quale dovrebbe essere il procedimento di elezione per fare la diagnosi etiologica della dissenteria bacillare. E"sa può farsi o con l'isolamento dei germ1 specifici dalle feci, o con la dimostrazione di anticorpi agglutinanti nel siero dei malati dopo t1·ascorsi. circa !0-12 giorni di malattia. Secondo la esperienza acquisita il mezzo pitl rapido e più sicuro per l'isolamento dei batteri dissenterici dalle feci è il seguente: Come è con~igliato da tutti gli autori, si sceglie, quale materiale per la. se· mina, un fiocchetto muco-sanguinolento delle feci, e, dopo averlo lavato in soluzione fisiologica sterile, lo si depone sopra una piastra con ngar di Endo o di Drigalski solidificato (non è necessario usa1·o il Drignlski senza cristalvioletto; nel Drigalflki tipico i batteri della. dissenteria· si sviluppano perfettamente, e si ba. in pilt il vantaggio di inibire lo sviluppo dei molti germi saprofiti): quindi con la bacchetta di vetro di Drigal«ki e Conradi si striscia., schiacciando, il fiocchetto sulla superficie della. prima piastra di agar (di Endo o di Drigalski) e poi con la stes-;a bacchetta. sulla superficie di una seconda e di una terza. eventualmente di una quarta pia"ltra. Il seminare varie piastt·e in serie ha una straordinaria importanza; poichè accade s pesso, anche da mn.teriali contenenti abbondanti batteri dissenterici, che le c~lonie di questi vengano completamente mascherate 1:\ dove vi è abbondante sviluppo di coli; sia per.:hé nell'Endo i B. coli fermentanti il lattosio dàuno un arrof>samento del terreuo, che si diffonde e maschera le piccole colonie scolomte del batterio dis~enterico; sia perchè, anche i (l) Nel no»lero di "ett.•mbre 1917 •lei • Xotiziar io medico chirurj:(ico pet• ~tli uffioiali meilici in zona dì guN·ra. • è comparsa una nota di Rocoa.villa, del laboratorio batteriologico di Grigno. L'A. vi descrive ~ommaria.meutc undici tipi di germi, dei quali dtengo che solo il_ pramo po!iS& c.;sen' po~to in discussionl: como un germo appartenente al gr uppo dci diJ>Senterici; tutti gli altri se ne discostano por cnratteri o~~onziali; fra. gli nltl"i per quello, coanuno a quasi tutti, di Kcindcre, con produzioni di gas, vari idrati eli carbonio.

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A L.GUX~: Qs,.,ERY \ZlONI1 ECC.

B. coli atipici avendo LlDO svilnppo sempre piu rigoglioso d~i batteri dissenterici, e'!l'li no possono nascondere le colonie sovrapponendovisi. Le coloniettl' dei dissenterici si vedono e si isolano facilmente dalle ultime piastre, là dove à sta.tn semiuata. una minima quantità di materiale. Se dalle piastre in Endo o iu Drigalski si vogliono isolare c studiare molte dtJlle colonie cho non arros<>ano, e perciò sospette, dato il gr\Ulde numero in c•ti frequentemente sono presenti i coli non fermentanti il laUosio, s i vione a ~ab barcarsi a una. grande mole di lavoro. ~ spe!'<SO si rimane fuorviati d~ quella strada ;:he piu ropida conduce alla diagnosi batteriologica. rlella dissenteria; onde é che, fra tutti i germl i quali dànno ~olonie scolorate in Endo e in Drigabki, biAogna., per mezzo di u11 sicuro criterio di cernita, oscludcre tutti quelli che non po:;sono appartenere al gruppo dei dissonteri ·i. TI criter10 fondamentale che distingue que>.to dal gruppo dei coli e dei n. pa1·ati{osi è la essenza di produzione d'gas dal glucos·o. .Perciò ritongo cbe il metodo piu consigliabile sia quello di pescare Jnoltll delle colonie scolora.te in Endo o in .L.>rigalski, scegliendole tra q nelle piu delicate, c fan e una. inlhsiono in agar glucosato all'l p. 100; doro 1:!-18 ore di sviluppo l~ 37°-0. Ai scartano seur.'altro tut te le colture in cui vi i.: produzione di gas. e si sottopongouo le altre a ulteriori indagini. Di cia9cuna l'li fa un pas~1•ggio in agat· n becco. di flauto, un pa<4saggio in Barsiekov con glucosio o in Ba.rsiokov con mannite, eventualmente anche un pa!>saggio in latt.•. Quest'ultimo può es~ere utile per '<nggint·ne h~ rea.-.ione dopo 2J. ore di sviluppo: reazione che deve es,ere neutra, Re si tratta di germi del gruppo dei èlaAsenterici, alcalina, se Ai tratta. del (aecalis a!t·aligMes (evenienza pe•ò assai raro . ~ul pao:, 1qgio sviluppato in ag:~r a becco di tiauto si i~tituiscol10 lo agglutinazioni con sieri Apecifiei; le colture in Bar:>il!kov valgono come controllo, dovendosi avere arro,s:tmento f;enza coagulazione, Re si tratta d i B. Shiga·Kruse solo in quello con glucosio, nrrossamento (e tardiva coagulazione) iu quello con glucosio, arrossamento e coagulazione in quello con mannite, se Ri tratta dol 13 . Floxner o lli~;l Con tale proredimentQ, sommariamente descritto, si giunge alla diagnosi bat · teriologictl della di.'<~!'nte1·ill bacillare in genere al 3° giorno dopo il prele~amento delle feci; e l'isolamento riesco con rela~i va facilitò. È naturalmente una tecnicn che si perfeziona con quello. J>ratica che uno va acquistando nelle successive ripetute in•lngini; per darne un esempio, dit·ò che in un lahomtorio batteriologico dell'armat.1, dove tale procedimento è rigoroo;amente seguito, si riuscì fin dt~ principio a isolare il B. dissenterico circa nl•l 60 p. 100 dei casi sucNJ<:sivnmente acoortati clinicamente c .;erolog'camente; ora, dopo circa due mesi di t•spetienza, la. diagnosi- batteriologica delll' feci riesce in più del 75 p. 100 dei casi. Può accadete talYolta che un gE>rme, pur corrispondendo ni c1uattori del dissenterico di Shiga-K a·use, non venga agglutinato, o venga ngglutinato mnle, dal siero :;perifico. Bastano parò uno o due pas,.agga 1n agar comunE:.>, pt-rchil esso acquisti la. normale og!l;l utinabilitò.. Non é il cMo di insistere sul fatto troppo noto della :po o inagglotinabilità. ili al<'uni germi patQgeni di fresco igolati dal malato; mentre, però, per i batted tifosi e parntifosi, e;;::;a per,.,iste talor<\ per molti succo;.sivi passaggi nei terreni di coltura artificiali il .B dì Shiga.-Kruse riacquista rapidamente la agglutinabilHà da parti' dei sieri specifici. Ho avuto recent~mente ocC'asiono di os1'erva1e, a J>roposito di altre indagini, il fatto di germi, che indipendentemente dalla. loro provenienza. passati in terreno di Endo e da questo di nuovo isolati, erano, nel loro primo passaggio in terreni comnni,

AJ.-Ct"l'.""E

0SSER\'A~TO:-il 1

ECO.

102fl

poagglutinabili: ond·• non potrei dire se la ipongglutinabi liti~ osservata (ruro negli stipiti del B. Shiga-Kruse di fresco isolati dipenda dallo. loro pro enza recente dall'organismo malato, o non piuttosto dal pn:s!<aggio subito, procedimento per 1solarli, attraverso il tel'reno di Endo.

••• Le indagini sierodiagnosticùe per i m:~lnti d.i di·Nenteriu si fanno con la ><o· Jita ben nota tocnica; il 'IÌero dopo il 100·12" giorno di malattia possiede per lo piu un titolo ng~lutinn.nte dn. l: 100 a l: 200; mentre non ho mai ri::;contrato nel siero di individui normali un potere agglutinante per il B. Shiga Kruse. neppure n!ll rapporto di l: 50. Deve OS!'lf'rvar;;i che la agglutina?.ionr del B. dis~entet·ico di Shig1\ è piutto!'lto tarda a compiersi, sia per opera dl'i ~ieri di nuimn.li immunizzati, sia per opera del siero dei mnlnti: ùi solito il fenomeno (ol'lserva?.ione macroscopica o con il semplice aiuto di uua loup~;) ~i os!'lerva L~>ne soltanto dopo due ore di permanenzll. JU termost11.to a 87° c meglio a i00-!5° C. della miscela emulsione di 1\garcoltura e ,.iero. In rluo mahti ho osscrv11.to lo strano comportamento di 9scillazioni t·apitle e intense del po•erc ;lgglutinante 1lel ~il'ro: quc~to, raccolto in un giorno, agglutinava nettn.rocnte il B. di Shig~t-J\ruse nel rapporto di l: ~00; raccolto dallo ;.te>;so malato dopo un paio di giorni, non agl'(lutiuava neppun· in rapport1 infericri a l: lOil. ~on potrei di1·e se il fenomeno "i verifichi con umt cet·ta frequenza; certo è occorso anche ad altri batteriologi a proposito dt-i casi di dis~enteria vcrifioatisi nel territorio dell'armntil; con~" pure è occor..o di a\'CI'e sierodinjlnosi negative in mn.lati, dnlle cui t'eci era stato isolato il B. dissenterico (f'orStl ern,no state fatte durante uno eli quei periodi in cui fa difetto il potere agghrtinante~). Non potrei neppure dire ~;e vi è rapporto, e I!IJal{•, tra queste oscillazioni del potere agglutinante del siero dei JUalati e 1:J faso della malattia. Certo il fatto ricorda le oscilla.doni che furono da Vllri studiosi (Tra.mlmsti, ecc.) riscontre.te nel potere agglutiunntfl d!'l sicr(l dei malati di febbre m!'dit!'rranen verso il micrococc:o di Bruco. Ciò dimostra in ogni modo che ln sierodtaguosi nella dissenteria bacillare non rappre~enta un cosi ;>icuro au'<ilio diagnostico come nelle infezioni tifo~e e parRtifc·se; ha un valore n«soluto, se b po8itiva, non è invec•' probativa quando dà esito ue~ativo. Rin.ssumendo i risultati tlolle ricerche etiologiche (un centinaio circa}, in pute pet·sonalmente compiute>, in parlc seguite da vicino, risulta che ne!4sun altro batterio dissenterico. all'infuori di quello di Shi:;:n-KI'U!·W- e stato isolato, durante ]Il. prese• n te stagione, dalle feci dei malati so~ petti •li dissentt!ria; e che tutti gli altri germi osservati e studiati s: sono potuti riportaro al tipo nel B. coli colllltlll' o comwti01·; oppure a bntteri riferibili perfetbtmente ai tipi dei coli non (ermentanfi il laflosio studiati esaul·ientelllflnte dngli autot·i ingle~;i e american• (JJ. metacoli e paracoli di Jensen mod. Babr, vari tipi di JJ. di I'tfol·gan, ecc).

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Il germe specifico dell•~ dissenteriR è certamente abbastanza diffu,;o in questi comuni del Bellunese e del Trevigiano Lo prova il grS~.nde numero delle localit:t che, nella stngio11e propizia, vengono contemporaneamente colpite, seuzn che si possa stabilire un ne<:so fra i vnri focolai . Sembra improbahile, data la relativa hbilità del germe, ch1• es~o trovi nell'ambientA esterno le condi~ioni per soprav· vivere da nn anno all'altro, cos! da riallacriare i periodi in cui la malattia mag-

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1024

ALCU~Fl

0SSERYAZIONI1 EDç.

giormente si dift'onde. E più verosimile che, come per altre m1ùattie intestinali, vi siano dei pot·t.a.tori di germi che albergano, per un tempo più o meno lungo, ed eliminano con le feci il batterio della dis;;entf·ria. Pur conoscendo la esistenza , di questi portatori, non si sa con precisione se es>~i siano da paragonarsi piut. tosto agli emuntori del B. di Ebedh, i quali possono per molti anni albergare il germe nelle vie biliari, e continuamente o a intermittenze eliminarlo i oppu1·e ai portatori del vibrione del colern. (e la dissenteria, come form11. clinica ed anatomica certamente si avvicma as.~ai più al colera che non nl tifo e alle infezioni paratifose), in cui la eliminazione dei germi patogeni è generalmente di breve durata. Non si pliÒ del re:>to escludere r.he vi sia, durante l'invel'l\o e la primavera, c1ualche leggera forma di dissenteria. che colleghi le manifestaziom più numerose e gravi dell1.1. malattia, quali si verificano nelle stagioni estiva c aulunnnh•. Per la d1tfusione della malattia il contagio diretto ba in molti casi la importanza prevalente i lo accct·tano le piccole epidemie famigliari che si verificano con relativa facilità. ~b molto più spesso il contagio ò indiretto. Non ct·edo che l'ncqun abbia una grande importanza; è bensi vero che talvolta nei comuni colpiti la alimentazione idrica è assolutamente deficente per quantità e per qualità: ma altre volte invece la malattia si manifesta e si diffonde i n locl\ itl1 dove v1 sono ottime e ben condot~ate acque sorgive. Del resto il modo di diffondersi delle piccole epidemie, lo scoppio rnramPnte simultaneo di parecchi l''l.SÌ dimostrano che non si tratta. di epidemie eli origine idrica. Il contagio iuditetto si deve ammettere che avvenga più frequentemente per la contaminazionc di svariate sostanze alimentari, con le mani sudice o con gli insetti che trasportano ;Ju tali so::~ta.n:.~e materie fecali. La. origine della infezione ò appunto nelle materie esal•mentizilli onde ,.,ullo smaltimento di esse o sul modo di reuderle innocue dove principalmente soffermarsi l'attenzione c.lell'igiem;.ta. Accade per la dh!-!enteria quanto si verifica per il tifo. Per tale infezione varie volte è stato Ùt1tt.o e dimostrato (vedi anche le recenti inchieste negli Stati Uniti d'America, /JuU. o( J..,ab of Hygil>ne, United States Puhl. llealtlt Sert'., n. 1(>4, febbr. 1916) che mano a mano il numero dei casi va diminuendo nelle città, e la malattia ~:>i ossen•a a preferenza nelle regioni rurali i ciò, con grande verosimiglianzu, dipende dalla istitu;\ione, nello prime, di mezzi per allontanare e uoniticare le ac«1ue luride, mentre nelle ommpagne lo smaltimeuto delle sostanzl' di rifiuto è di solito mancante o difettoso. Strettament~ legato a tale condizione di cose è la possibilità di diffusione dell'agente morbigeno per mezzo delle moschoi veicolo ques to che, a mio modo di vèdere, ba per la tiissenteria una. grandissima, l'orso primaria, importan?. . ~e è una riprova anche il fatto che la repentino. diminuzione dei casi di dissenteria snlla fine della stagione autunnale coincido con la diminuzione o la. scomparsa. degli insetti alati. Si l'itiene da alcuni che abbia una grandissima importanza nel determinare la diffusione della malattia il largo uso di frutta fresca, che in alcuni comuni si fa, specie da bambini e ragazzi, durante i mesi di agosto e settembre (donde la scomparsa o quasi delle infezioni quando cessa la. stagione in cui si consuma abbondantemente la f1·utta). La spiegazione ha forse il torto di dare una. esage· rata importanza a ciò che non può essere so non una causa adiuvante (cosi como i ratfreddament1 per bruschi motamenti di temperatura, una alimentazione difettosa, ecc.); ma, in ogni modo, se tale spiegazione può a.vel'e un certo valore

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.AI.OUNE OSSERVAZt0~'! 1 ECO.

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comuni, specie del basso Bellunese e dell'alto Trevigiano, dove vi è produzione di t'rutta, essa non vale per quelle località di montagn11., cui pure in alcuni anni ha infierito la dissenteria bacillare, e dove non si ~i può dire, quasi mai la frutta frescu.

vv ...............

Date queste premesse, si capisce come assai limitati siano' stati i risultati delle m isure profilattiche ~in qui adottate. Il principale provvedimento p1·eso, quello p iù generalmPute attuato, è stato l'isolamento dei malati. A parte il fatto che in alcun<' loralità il provvedimento l1a prodotto effetti assolutamente contrnri R quelli che dovevano aspettar,en<' perché il timore di un isolamento coatto La indotto gli abitanti ad occultare, per quanto era po~sibile, i casi di mn.lattia, !mSsiste iu ogni modo sempre il grave inconveniente che si tratta di una mi-;ura che giunge tRtdi e che rimane troppo limitabt. Si isolano, e si possono i->olare, soltanto i cnsi più gravi di dissenteria, e qlla.ndo già la epiuemia, i- scoppiata; sfuggono, di solito, alla misura i primi casi e rimangono in ogni modo non ,or· vegliati, perahè non :riconosciuti, e perciò più pericolo~i propagatori della infezione, tutti i casi leggerissimi o leggeri. È bensì vero che l'i«olamento di pare~chi malati toglie un ··et·to numero di so1·genti di infezione e riduce perciò ]n probabilità di propagazione di essa; ed il specialmer;te vero che il provvedimento di sottrane i malati alle loro famiglie, purchò sia precoc-e, dn. un lato lilnita l1• epidemie famigliari. altrimenti tanto ft·e,luenti o. verificarsi per la dissenteria, dall'alteo abbassa notevolmente la letalttà, p·~rmettendo di usare mezzi tet·apeutici p iù larghi e più razionali. Ma pure, Sll si oo;c;erva, come ho cercato di fare, le cifre dimostranti l'andamento delle piccole epidemie in comuni dove furono istituiti e in comuni 1love non furono istituiti locali di isolamento, bisogna. spa<!sionatamente venire alla conclusione che non si notano differenze veramente pro ba.tive: l'isolamento, cosi come viene fatto e come si può {<n'P, rappresenta una misura profilattica. di efficacia assai limitata. I provvetlimonti destinati a miglio· nre l'ttpprovvigiona.mento idrico delle popolazioni potranno essere, per quanto già si ò detto più sopra, soltanto mezzi profilatticì indiretti Da quanto ho cercato di mettere in rilievo sul modo di propagnzione della dissenterill. risulta che i l)rovvedimenti di pt:ofilassi, i quali più sicuramente do· vrebbero mfrena.rne la diffusione, sono quel1i rivolti verso "l pericolo rappresentato dal cattivo sma.ltimC'nto delle materie luride. Onde si viene qui a toccare uno dei problemi igienici che più è stato trascurato nelle nostre campagne; clove, per quanto riguarda la raccolta o la eliminazione dagli abitati dei materiali di rifiuto, vi è in Italia una condizione di cose che nulla. o quasi ha risentito dci progressi compiuti, durante gli ultimi decenni, negli altri c~tmpi dell'igiene. Talvolta pozz neri, per lo più molto primitivi, pericolosi ed incomodi; in alcune regioni bottini mobili, ma d1 solito impiantati poco razionalmente; più spes!>o, quasi in tutte le regionì d' I talia. una semplice fossa scavata nel terreno sotto la. latrina, rappresentano il modo di raccogliere le mn.terie luride: dando luogo a fncilo inquiuamento del Sltolo e delle acq_ue superficiali, e sop1·a. tutto permettendo che a contatto con le deiezioni vengano òi continuo insetti alati, i quali, d'altra parte, in esse e negli altri mnteri:\li di rifiuto delle stalle e delle cucine, cosi f requenti a trovarsi intorno alle nostre case rurali, trovano il miglior pabu.lum per proliferare e per svi~uppa.rsi rigogliosamente.

1026 Dato ciò, f!Uale mezzo attuale di profilassi contro la dis.:;!lnteria, o in genere, contro le malattie intestinali, ò consigliab"le un 11\rgo 1mpiego di d1sinfet tami da versarsi nelle latrine periodicalUente, ovun'lue non e~<istn un sistema d i l"analizznzione delle Rostanze di rifiuto (ed i. H caso di tutti i piccoli comuni e borgate e ò.i tutte le case e uggt·ega.ti di case rura.Ii); cosl da d i:>truggere, per quant{) è possibile, ì germi infettivi eliminati con lo feci; e insieme curare l'ullontanamento, l'intenAmeuto, il trattamento con calce, solfato ferroso, ecc. o la di,;;truzione di tutte le spazzature e materiali di l'ilìuto che inquinauo il terrE-no intorno alle abitazioni e rapprP«entano 11 substrat{) in cui pullulano le larve eU mosche. A ciò si ng~iung;~ una la1·gn d1strilmzione di di!'linfettauti, con la istruzio';,e eH iromPrgervi le biancherie contAminate eon le feoi prilnn di sotto porle ai collluni pt·ocedimenti di la\'atura. :\fa tali mezzi di profilassi sono quelli che si possono o si devono adottare appunto como misure attuali, d'urge11~a. Ben plU radicalmente deve!'li alhoutare la questione; e non tenendo conto soltanto rlel momento o delle condizioni pn·~enti. D<\ ciò che ho e::;posto rt proposito della dissenteria, e a.ltrettanto si potrebbe ripetere per il tifo, si affaccia la neces-1tà di considerare seriamE-ntE', studiart~ e risolvere il problema di migliorare le condizioni di raccolt.\ e ùi smaltiruento delle materie luride là. aove non può farilene l'allontanaruouto con sit;tomi di canalizza:ilione. Il problema ha trovato fuori d'Italia, e basti l'e~empio ch·l1' Iughilterra, tnolte t eli ci soluzioni; d t\ Ile latrine a. terra, a torba. a cenere, con o senzt\ bottin mobili raz1on !mente applicati, sino alle forJUe più comples"e di impianti domestici per la depurazione biologicn, si ha tutta una -erie di importanti stadi e di utili Applicazioni pratiche. Da noi invece il problema è cosi totalmente dimenticato o tra~curato, che mi pare valg1• la spes<~ di richia mnrvi, ad ogni occasioue, ];~ attenzione degli !'ltnùiosi e delle autorita, uffinchè e~'-'O <.irL affrontato e gradualmente risolto. Zona di guerrt\, ottobre 1917.

CASUISTICA CLINICA

.. ÙSPEDAU: D\ CA,IPO X. :!35

diretto dal tenente colounollo medico L. Lo Bianco

L'ARTR01'0M1A AMPIA DEL GL'iOCCUIO SEGUI'fA Dà :SUTURA COMPLETA NELLE ~'ERI'rE D'A.H.TIGLTEIUA PENJ<~TRAN'l'l. - Contributo clinico-statistico per il dott. c,u•lo CI·owther, capitano medico di complemento, chirurgo primario dell'ospedale civilo ùella repubblica di San ~arino. \

Se si giudica do. qunnto si vede fnrP negli ospedali da campo e nelle Ambulanze chirurgiche 'lituare in questo settore del nostro fronto, e da f!Uaulo, sull'argomento delle ferite del ginocchio, ù stato l!Critto sui nostri giornali e ttulle

C:ASUIS'riCA !'1.1:-iiOA

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nostre riviste, biso~na com-enire che in Italia è nncora quasi completamente ignorata. quest'operazione, che, pure, o stata. ide:tta siu dal 1!115 in FrP.ncia rChevassu - Rénuion médico-chirurg[cale de l~t I Ve armPe, 1(\ sempt. li.lloJ ed è oggidì quasi universalmente adottata dai •colleghi d'oltr'Alpe. Porchè questa lacuna nella. chirurgia italiana!' Perchè vogliamo ancor1: :uanttJuerci f.,deh ai metod i antichi che tanti dolorosi Insuccessi ci sono co~tati? Io non ho conoscenza delle stnti'>tichc nostre, nh\ so che in Francia. lo spoglio d elle st:1tistichtJ delle amputnzioni condus~e alla. desolante conclusione che )p f,;rite articolari del ginocchio avvvano, da. <.,e sole, determ·n .• to il ~csto di tuttu le amputazioni riunito l (Marguis - Réunion m.;dico-chirurgicale !le la \-e 1\l meE', !J dee. 191•~. Io credo che, su per giù, questi dati debbono cot•rispondE're ai nostri, e ~o che, primn di operare col metodo cbe seguo on1 sistematicament{·, considemvo le forite del ginot·chio fra le più grn.vi, tali da dare una percentuale di amputazioni venLmcnte eno~mb e da mettere in ogni caso in serio pel'icolo la ;ita stes~a del paziente. Di fronte a questo sta lo di cose, !:>i deve con v1•nire che i risultati ottenuti col llletodo dell'artrotornia seguita da. sutura !'Ono re .Jmeute meravigliosi. E, in"t"ero, se si pensa. che il pericolo di morte è stn.to completamente eliminato da '1lltJSte fer;te, il cui decorso diventa totalmente a-;ettico od iudoloro; che· in 8-10 giorni la ferita è gnlLritn. 1· che, dopo sole tiue settimane dal trauma, si po.~sono inizinre i movimEUlti, che nel maggior nulllero dei cJLsi ritornano al normnle, c'è da chiedersi so tutto questo non t. un sogno, o, piuttosto, se abbiamo realmente \'issuto quel periodo in cui la più bnnalt~ ferita p<>netrante nel ginocchio costituiva un incubo pel più provetto dei chirurghi. La mia. ca,istica, :;in'ora, è limitata a dieci interventi, m>L, ad onta. 1lolla sua eRi~uità, credo po!lsa pr~>sentare un discreto ili' eresse, non solo pel t'alto che rappre>:enta il primo t'rutto dell'esperienza di un chit·urgo in un genere di opemtioni fra noi ancora troppo poco conosciuto, ma sopmtutto pel t'~tlto l'h'essa concer~, nella sua totalitiL, d<llle ferito articolari ùel ginocchio accompagnotte da le.sioni oS-;l•o·, eJ ~ ut1le confrontare i rJsullnti ottenuti in questi casi, considerati a ragionP fra i piti gravi, con quelli che si sarebbero indubbiamente avu ti attenendosi a qmùsiasi altro mt'todo di cura. CARO I. - Leonardo A., cnporale .. reggimento fnntel'ia. l!'erito, 12 ore primrt, dallo ~<'oppio di una granata tn·~enutogli •· brevi-<sima di--t.·mza. Pre,;enta: u:stioni di primo gn\do a tutto il viso, cou lesioni cougi unti vali, corneali ed iridee ad ambedue gli occhi: innumerevoli ferit .. da "cbeggin alle gambe ed ~~Ile bracci n; ferite ùn scheggia a cawlle completo al ginocchio sini:;tro, con foro d'entrata ~i tuato ~ centimetri lateralmente alla tuberosità anteriore della tibia, c fot·o d'uscita sul mat·gine esterno della rotula, in prossimità della sua base. L'nrticol..zione é notevolmente tnmefatta, e, premendo su di essa, si ottiene la fuoruscit.1\ di abbondante liquido siero-ematico dal foro ;;uperiore. Op• 1·azione. - SJ-ITl·l!J17. Nar cosi eterea. !~scissione .lui due fori prati('l\ti dal proiettile ed ampia :ntrotomia hnea.re passante pet· e<::si. Sulla. faccia. anteriore tlell'epilisi tibia.le, in corl'Ìspondenza. del foro d'entrata, il J•t·oiettilc ha. ~<Ca· vt~to una nicchia, grande quanto un fagiuolo, che viene energica.mente scucchiaiatn. Pulizia dell'arttcolazione cd estrazione ùi tre schegge os,-ee libere proiettate nello st'ooda.to sul>eriore e~; terno. Escissione della sinoviale contusa e lnvalura abbondante con etere solforico. l:lutura completa dellu sinoviale, e;:;cludendo il focol aio osseo, cb e viene za:ll'ato con ga.rza al iodoformio. Sutura della cute. Bendaggio tmmobiliz:l'IDW.

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0Ast:IST1CA OLl:'\lOA

Decol'SO post-opel'aio1'io completam~mte apiretico. In terza giornatn, si toglie lo zall'o: in decima, si tolgono i punti. Guarigione per prima intenzione. In L4o giorno s'iniziano i ml\c:saggi ed i movimenti passivi. Traslocato il 22-IV' con uni\ discreta mobilità della gamba. CAso II. - Angelo A., soldato ... reggimento fanteria. Ferito, sei ore prima, dallo scoppiG accidentale di uni\ mina. P1·csenta: innumerevoli ferite da schl'gge di sasso al volto, con l:òCheggiatura del margine inferiore della mandibola e ferita penetrante dell'occhio deo;tro; nuroerosis.-ime ferite agli 1\rti inferiori e s uperiori, con asportazione del pollice eil indice della mano de!~ tra; ferita lacera alla faccin. anteriore del ginocchio sinistro, con demolizione della rotula ed ampia apertura dell'articolazione profu-:amente proiettata di terriccio e di schegge di pietra : fessura intercondiloidea. Grave shock. 0/)f-razio,te. - 6-JV-1917. Ane,;tesia lombare stovainico.: iniezioni eccitant i ed ipodermoclisi per tutta la dut·atR. dell'intervento. Asportazione di tutti i frammenti di rotuJa. rimaAti, e generosa escissione di tutti i tessuti molli contusi. Pulizia meticolosa o ripetuto lavncro dell'articolazione con etere solforico. Sutura complet11 della sinoviale e della cute. Bendaggio immobilizzante. Il decorso post-operatorio fu turbato dallo svilupparsi di una pa.noftalm1to destra, che richiese lo svuotamento del bulbo oculare; ma fu assolutamente regolare per quanto rigltarcla il ginocchio, che non causò mai al paziente il più p iccolo dolore e guarl perfettamente per prima intenzione. I punti furono tolti in x• giornata, ed, in xn··, s'iniziarono i massaggi ed i movimenti passivi dell'arto. Traslocato, completa.mente guarito e con una ce1·ta mobilità del ginocchio, il24·IV. CASO III. - Vito T., soldato .,. reggimento fanteria. Inviatomi dopo tre giorni di degenza in un altro t·eparto dell'ospedale. Presenta: ferita a canale completo, passante da parte a parte il polpaccio sinistro, all'unione del terzo superiore o del terzo medio della gamba, senza lesioni ossee, ma abbondantemente supptt· rante; ferita 11. fonòo cieco sulla faccia .esterna del ginocchio dello stes,;o lato, a tre centimetri circa lateralmente al margine esterno della rotula: il canale SI affonda. verso l'articolazione, che si presenta. molto distesa e dolente. L'ammalato è febbricitante, e, la sera prima dell'operazione, raggiunse la temperatura ili B9o,5, Operazione. - 27-TV-1917 Narcosi cloroformica. Esci<~sion':' del foro. d'entrata e sbrigliamento ampio della ferita. del ginocchio con taglio longitudinale. Xella capsula, foro grande quanto una moneta da un cente;:;imo, attraverso il qtule, premendo sull'articolazione, si evacua una notevole quantità di sangue nerastro, fluido, leggermente fetido. Artrotomia lineare: esplorazione. Incolumità delle superfici articolari. Piegando fortemente il ginocchio, si trova un fo1·o sulla faccia. est~rna. del condilo laterale del femore. Za.ll'nto questo foro, si lava abbondan temente l'articolazione con etere e si sutura completamente lo. ~>inoviale. InciRione trasversale della cute, diretta in addietro, sioo in corrispondenza del focolaio osseo : q~esto viene moderatamente allargato colla. sgorbia., e si riesce cosi ad e;:;trarre il proiettile, rostituito da una pallottola dl !;hrnpnell, impiuntata nel condilo ad una. profondità di circo. tre centimetri. Scuccbiaiamento enArgico del1a. cavità ossea e disinfezione con tintura di iodio: zaffamento stipato con garza iodoformizzata. Sutura completa della cute, lasciando unicamente una piccola apertura per la fuoruscita. dello za.ffo. Pulizia, disinfezione e drenaggio della ferita del polpaccio. Bendaggio homobilizzante.

OASUJSTlCA CLTNI()A

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Decorso post-ope1'atorio. - Completamente apiretico a. partir e dalla seconda 1JiOrna.ta. In IV 0 giol'nO si elimina lo zatl'o al ginocchio: in xo si tolgono i punti ed il bendaggio immobilizzante. Guarigione per prima intenzione. Traslocato guarito il 9-V. CASO IV. - Adelmo T., soldato ... reggimento fanteria. Ferito, cinque ore prima, da pallottola di shn~opnell. Presenta : ferita a fondo cieco sulla faccia anteriore del ginocchio sinistro, in corrispondenza del margine interno della rotula, presso la base della rotula stessa; tuticobzione enormemente tumefatta: premendo sugli sfondati, fuoresce dalla fe1·ita del siero ematico; il polpnccio della gamba dello stesso lato si presenta gonfio e teso: ben percettibile il polso alla pedidia. Ope1·azione. - 5-V-1!117. Narcosi cloroformica. Escissione del tragitto fatto dal proiettile nelle parti molli e artrotomia lineare interna. Il proiettile ha scheggiato la rotula in corrispondenza del suo angolo supero-interno e quindi si è eonfìccato nel solco intercondiloideo. Raschiamento energico della lesione patellare e quindi del tragitto osseo femorale. In questo non si t.rova il proiettile, il quale, perforando anche il tavolato posteriore dell'osso, deve essersi fermato nel cavo popliteo. Disinfezione del focolaio osseo con tintura di iodio : lavatura dell'articolazione <'On t!tere, e sutura completa della sino viale: sutura della cute, lasciando un piccolo zaffo contro la sutura profonda. Incisione verticale nel centro del cavo popliteo: il proiettile si trova. all'esterno del fascio vascolo-nervoso e viene facilmente estratto, Disinfezione con tintura di iodio e zaffnmento leggero {:On garza iodoformizzata. Bendaggio immobilizzante. Deco1·so post-operatorio~ normale, apiretico. In 2° giorno si elimina lo zatfo anterio1·e; in 8°, qu~llo posteriore, e, in 10°, si tolgono i punti. Guarigione per prima intenzione. In 14" giornata s'iniziano i massaggi ed i movimenti. Traslocato con discreta mobilità. il 27- Y. CASO V. - Luigi T., soldato, ... gruppo bomha1·dieri. Ferito, 24 ore prima, d$.!lo scoppio di una granata. Presenta; ferita a canale completo al ginocchio sinistro, con foro d'entrata in corrispondenza del condilo interno del femore, e foro d'uscita sulla faccia esterna della coscia, a quattro dita trasverse sopra l'intedlnea. articolare; ferita a fondo cieco su1la faccia la.terale della coscia destra, a lo centimetl'i al disopra della base della rotula: frattura dtJl femore al terzo med10: notevole stato di anemia.. Opemzione. - 18-V -1917. Narcosi eterea. Escissione delle parti molli contuse in corrispondenza delle due ferite del ginocchio : artrotomia ad U. Ribattuta in alto la rotula, si riscontra la demolizione della faccia posteriore del condilo interno, che, anteriormente, si trova separato dall'esterno da un tratto di frattura a becco di flauto. L'articolazione è tutta ripiena di coaguli e di schegge ossee. Pulizia accuratissima dell'articolazione e raschiamento del focolaio osseo : riposizione in situ del condilo interno. "Escissione di tutte le parti contuse della sinoviale; lavaturt ripetuta con etere; sutura completa in due piani. Bendaggio immobilizzante. Sbrigliamento ampio della ferita della coscia destra etl escissione dei tessuti contusi: non si 'rinviene il proiettile: estrazione di schegge ossee libere: controapertura posteriore, nella parte più declive del focolaio. Pulizia -della ferita con acqua ossigenata, disinfezione con tintura di iodio, za:ffamento eon garza iodoformizzata. Esito.- Morto il 24-V di gangrena gassosa, sviluppatasi sul focolaio di frat· tura della coscia destra. La ferita del ginocchio non procurò mai il più piccolo 6i -

Gio1•nate dì medicina 1nìlitare. -

Fase. Xli.

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0ASUIST1CA CLINICA

dolore al paziente, nè diede alcun segno di reazione, ed era pel'fettamente guarita per prima intenzione al giorno del decesso. CA..so VI. - Francesco P., aspirante ... reggimento genio. Ferito, 12 ore prima, dallo scoppio di una granata. Presenta : vasta ferita lacera, disposta trasversal· mentA sulla faccia anteriore del ginocchio destro : frattura comminuti va della rotula ed ampia apertura dell'articolazione; chiazza necrotica, gvande circa 30 centimetri quadrati, probabilmente prodot11. dallo strisciamento suiJa. cute di una grossa scheggia, sulla faccia anteriore della coscia sinistra; numerose ferite da echegge di:ff'use sugli arti inferiori e superiori ed al volto, con s.vuotamento quasi completo del bui bo oculare sinistro. Notevole shok. Operazione. - 22-V-1917. Narccsi eterea. La ferita del ginocchio, debitamente escisa, viene ampliata con un'incisione lungo il margine interno della rotula. L'articolaziona è piena di sangue commisto ad un numero iniìnito di ,piccole schegge ossee provenienti dalla rotula: rotulectomia, pulizia, lavatura con etere e sutura completa della sinoviale: ricostruzione del legamento estensore del ginocchio e sutura della cute, lasciando due piccoli za:ffi extra-articolari ai !aLi del tendine. Bendaggio immobilizzante. Enucleazione dell'occhio sinistro, medicazione di tutte le altre ferite ed escissione della chiazza necrotica della coscia, al disotto della quale si trova un ampio spappolamento delle fasce e dei muscoli. Dec01'SO post-operatO?·io. Rialzi termici, raggiungenti un massimo di 38°,2, nei primi giorni. In 2a giornata si tolgono gli za:ffi; in 10", i p un ti: ferit:l. guarita pe1· prima intenzione. Traslocato, completamente guarito al ginocchio e con tutte le altre ferHe in ottime condizioni, il 8-VI. CASI VII-VIII. - Umberto :M. soldato ... sezione di sanità. Ferito da. pallottole di shrnpnell, 4 ore prima. Presenta: ferita a fondo cieco sulla faccia mediale del ginocchio destro. a due centimetri dal ma~;gine della totula ; altra ferita a fondo cieco stilla faccia anteriore della coscia sinistra, a quattro dita trasverso al di sopra della base della rotula. Ope?·azione. - 25-V-1917. Narcosi cloroformica. A destra: escissione del tragitto del proiettile, che si dirige direttamente verso la cavitfl. articola1.·e. Arttotomia lineare interna: all'esplorazione dell'articolazione, si riscontra unr' scheggia ossea, .grande quanto una moneta dll diéci centesimi, staccata dal condilo interno, e si estrae. Nessuna traccia del proiettile. Per esplorare meglio l'articolazione, si prolunga l'incisione lateralmente sezionando il tendine rotuleo, Ula neppure cosi si può reperire la pallottola. Pulizia dell'articolazione, lavatura con etere e sutura completa della. sino viali"\: sutura del tendine rotuleo e della cute l"lsciando due piccoli za:ffi ai lati del tendine. Bendaggio immobilizzante. La ferita della coscia sinistra viene quindi sbrigliata in senso longitudinale, e si ~;ileva così che è penetrante nell'articolazione per l'apice dello sfondato supero-esterno. Escissione del tragitto ad artrotomia lineare e3terna : spostata medialmente la rotula, si riscontra un foro d'ent1·ata nel solco intercondiloideo. Questo viene allargato colla sgorbia e si 1·iesce in tal modo ad estrarre il proiettile assieme ad un grosso batuffolo di indumenti. Scucchiaiamento energico della cavità ossea ed emostasi con uno zaffamento stipato. Lavatura della cavità articolare con etere; rimozione dello za:lfo e sutura completa. Bendaggio immobilizzante. Deco'rso post-operatol"io. - Rialzi termici, l'aggiungenti un massimo di 38° durante i primi giorni. Nessuna reazione articolare. I due za:ffi lasciati a destra vengono tolti in 2• gioroa,ta; i punti d'ambo le parti, iu 10•. Guarigione per prima intenzione. Traslocato guarito il 4-VI.

OASlJISTIOA QJ,INIOA

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CASO IX. - Ernesto M, solda~o ... reggimento fanteria. Ferito, 30 ore prima, dallo scoppio di una granata. Present.!\. : ampia feritH. a. fondo cieco sulla faccia esterna del ginocchio sinistro, a quattro dita trasverse sopra l'interlinea articolare: la ferita. è penetrante nell'articolazione, che si presenta notevolmente distesa; ferita da squarcio al margine interno del piede dello stesso lato, con scomparsa. di quasi t~1tto il I metatarso, frattura comminutiva del I cuneiforme e distA.Cco quasi completo dell'alluce; ferita a fondo cieco sul margine esterno dello stesso piede, con frattura comminuti va del V metatarso; ferita a fondo cieco sul dorso della mano sinistra, con frattura comminutiva del ili metacarpo; ferite .superficiali innumerevoli su tutte le altre parti del corpo. Anemia intl!nsa., condizioni generali molto depresse. Ope1•a-;:ione. - · 3-VI-1917. Narcosi eterea; ipode1·moclisi eù iJliezioni eccitanti durante l'intervento. Previa pulizia ed escissione ampia dei tessuti molli contusi, si sbriglia la ferita del ginocchio e la si prolunga, cosi da formare un lembo a ferro di cavallo. n proiettile, dato da una scheggia delle dimensioni di centimetri 4X2X2, si trova infisso nel condilo latet·ale, la cui parte esterna è in gran parte distrutta. e che, pel rimanente, si t•·ova staccato dal condilo interno da una linea di frattura decorrente nel solco intercondiloideo. Estrazione del proiettile e di un largo cencio di panno proiettato nell' articolazione : raschiamento energico di tutte le parti osseo venute a contatto con questi corpi estranei; escissione dei margini della ferita della sinoviale e ripetuto lavaggio con etere. Sutura completa della capsula e della. cute in due piani, lasciando unicamente un piccolo zatfo extra-arLico1are Al piede: disarticolazione del 1° runeiforme, escissione dell'alluce, e dei tessuti molli, d'odore e di aspettd cancrenoso, limitanti la ferita; sbrigliameuto, pulizia ed asportazione del proiettile e di schegge ossee libere dalla ferita situata sul margine esterno : disinfezione con t intura di iodio e zaffamento. Trattamento analogo alla. mano ed a tutte le altre ferite superficiali. :Bendaggio immobilizzante del ginocchio operato. Decorso post-ope1·atm·io. - 5-VI. Condizioni generali, sempre molto precarie : febbre. Suppurazione superficiale in corrispondenza dell'estremità. supero-intietna dell'incisione: si fa saltare un punto, si disinfetta il focolaio con tintura di iodio e si zaffa. 7-VI. Condizioni generali, inalterate : raccolta purulenta in cavità. Si fanno saltare completamente le suture, si lava l'articolazione con la solu~ione d'ipoclorito e si zaffa. 10-VI. Condizioni generali molto g1.·avi. Si decide l'amputazione della. coscia, che viene. praticata in tessuto sano, al tel'ZO medio: n· moncone è lasciato completamente aperto e zaffato con garza al iodoformio Dopo l'amputazion.e la febbre cede immediatamente e le coudiziom generali dell"A. vanno rapidamente migliorando. 22-VI. Traslocato in condizioni generali soddisfacenti e con ferite tutte l·icoperte di buone granulazioni t·osse. CASO X . - Giuseppe V., ...: soldato ... r.,ggimento fanteria. Ferito, 16 ore prima, dallo scoppio di una granata. Presenta sulla faccia anteriore del ginocchio sinistro, ampio sq•1arcio, esteso dalla base della rotola sino a tre dita. trasverse al disotto dell'int.,rlinea articolare, e limitato in avauti dal margine mediale della rotula: ampia apertura dell'articolazione e profonda erosione della tuberosità. i nterna della tibia: piccola ferita a. fondo cieco sulla. faccia il.ntero-mediale della

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CASUtsTJC \ f'LINICA

g11mba. dello stesso lato, all'unione del leno medio e del terzo superiore: il eanale di questa ft'rita perfora la parete o~~ea, e si dirige obliquamente in alto per terminare nel focolaio di frattura. epifi.;ario; altre ferite da scheggia, a fondo cieco, ma Renza lesioni oR~ee, al piede dello stt>sso lato ed alla coscia destra. Ammalato molto anemico e depresso. Operazione. - 26-VI. Narcosi eterea, escissione di tutti i te::~--uti molli contusi: detel·so il focolaio. si rileva che la distruzione ossea si estenda alla maggior parte della faccia anteriore della tuberositl\ mediale della tibia, ed è tale da formare una cavità delle dimensioni di una gro!'lsa noce, limitata in alto da.Ua. superfìce profonda della cartilagine articolare. Scucchiaiamento e regolarizzazione di que!'lto focohtio: escis~ione di un tratto del mnrgine anteriore della cartilagine tibia le e del menisco interno, contuso: rascbinmento di un focolaio osseo dPl margine in· terno della rotula: pulizia accurata e lavatura ripetuta con etere dell'articolazione. Sutura completa, rìunf'ndo con una sutura continua la sinoviale sino in corrispondenza dell'interlinea articolare, o riunendo con punti o. tutto spessore i tesRntì molli in basc;o, dove viene a mancare la sino~iale. La ferita a fondo ciecc. della gamba. viene «brigliata, ripulita, scucchiaio.ta. e disinfettata. con tintura di iodio; quindi, per essa, s'introduce qjno al focolaio epi6~rtrio un piccolo z:dfo di garza iodot'ormizzata. Medicazione delle altre ferite. Bendaggio immobilizzante. Deco,·so post.-O]JP?'f1.Wrio. - Rialzi termici nei primi quA.ttro giorni, raggiuugonti un maqsimo di 89° in terzn giornata. Nessun dolore, lamt>ntato mai al gi· noc~hio, e nessuna reazione a carico dell'articolaziona. Collo. somministrazione di chinino, la f~bbre "COmparve completamente e definitivamente. In Xo giorno si sono tolti i punti e la ferit.'l. è guariti\ per prima intenzione, fuorchè nella sua estremità inferiore, dove, per m•mcanza di stoffa, i tessuti erano stati molto ~ti rati dalla sutura e si ebbe un piccolo slnhhramento: cjò tutb~\'ia non impedl l'i· nizio 1·ogolare dei ma'lsaggi e dei movimenti in XIV'' giornata, ed oggidì, alln distanza. di 24 giorni dall'operazione, lo. feritn. è quasi completamente chiusa ed i movimenti hanno ragghmto un angolo di !5•. Ho riferito in estec;o tutte le storie dci miei operati, perchè cosi soltanto potevo dare un'idea chiara della loro gravit:\. Volendo ora riaqsumere, abbiamo 10 ferite del ginocchio, tntte penetranti in cavit:\ e tutto accompagnate da lesioni os~ee. Queste, in 2 soli cll!li, erano costituite da scbeggiature superficiali, della tibia e del femore rispettivamente: in 2 ca~'>i, si trattava di t'n\ttura comminntiva della rotula, associato., in uno, ad una fessura intercondiloidca: in 8 casi, si aveva lu 11enetrazione d i una pallottola di sbra.pnel nell'epifisi femorale; in due casi vi erano gravi lesioni demolitrici in uno dei condili femorali ; in un caso. notevole p€'rdita di sostanza nell'epifisi tibiale. L'agente vulnerante era sta t{): in 5 cao;i. una scheggin di granata; in 1, una palletta. di shrapnel; in uno, delle scbt>gge di sasso. In 5 cn<~i, la ferita era a fondo cieco, ed, in 4, il proiettile venne estratto durante l'intervento; nel 5° caso, il proiettile non venne trovato, e, molto probabilmente, non 11ra penetrato in articolazione, ma aveva semplicemente perfomto lo. capsula tangenzialmente nel suo decorso In 7 casi, la ferita del ginocchio era accompagnata dt\ altre ferite più o meno gravi; in altri 2 casi, era bilaterale; nell'ultimo, infine esistevano notevoli disturbi di circolo nella gamba, probabilmente dovuti alla compre-<sione del proiettile sui vasi del cavo popliteo, dal quale venne estratto t.Vt:ndo attraversato completamente dall'n.vanti all'indietro l'epifi!.i femorale.

0 \'>UlSTICA CLINICA

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Come risultati: in 9 casi, guarigione per prima intt~nzione della ferita artico· lare. In 8 casi, tale gul\rigiono fu as;;oluta : in un caso, l'A. morì in settima giornata per gangrena gassosa, sviluppatasi su di un i'ocola 10 di frattura del femore dell'altro Jato; tu'ttavia questa morte non in firma.' menoma.mente la. statistica. es· sendo ad essa totalmente estranea. si la lesione del ginocchio che l'operazione per essa praticata. In un caso solo, l'operazione falli completamente nel suo intento, e si dovette ttmputare in secondo te!llpo la. coscia': l'A. guari. Dunque, qu~tli risultati immediati: 90 p. 100 di guarigioni per prima intenz1one, 10 p. 100 di suppurazioni gravi richiedenti ~perazioni !'econdarie, O p. 100 di morti. Di fronte R.t·isultati immediati cosi brillanti, quali risultati funzionali lontani possi11.mo attenderci • T~a questione è slitta ampiamente trattata alla società di chirurgia di Parigi nella ~:>eduta di'l 7 marzo u. s.: Secondo Gross, i risultati dcll'attrotomia del ginocchio, seguita dn sutura, sono eccel!Pnti. Egli ha praticato 80 volt-e quest'operazione e, fra i suoi feriti, alcuni J?ODO ritornati al fronte, altri ai loro depositi, presentando un ricupero fum~ional e integrale. Ttrffler ha avuto occasione di esaminare molti feriti co<~i operati, i quali prtl· sentarono ulteriormente una notevole atrofia del quadricipite, una rigidità par~dale del ginocchio e degli scricchiolii articolari intensi, pt>l' cui dovettero alla fine esst>re dichiarati inabili al servizio. l.l'riche riferisce sopra 22 feriti da lui os~ervati. i quali avevano subito l'artro· tomin ad U ed erano gL1ariti senza in<'itlenti: 20 banno progre.~!'livamente perduto la loro mobilità primitiva, ed, in capo a tre meRi, erano praticamente nnchilosati: uno solo conservava la flessione ad angolo retto, t>d un altro, la restituzione intt>· graie delle funzioni. Per contro ha visto 6 artrotomie laterali, le quali emno state seguite tutte da un risultato lontano 11oddisfacente (Hes!!ione ad angolo 1·etto), Le Fort ha pure constatato che i risultati lontani sono sovente mediocri: su cinque ca::;i, osservati in un centro di riforma, uno pl'e!'lentava un'anch1losi completa, e quattro, una grave rigidità. Al centro di Fisioterapia di Versailles Cololian ha pure osservato 5 casi, di cui l con anchiloc:i completa, 2 con anchilosi qna"i completa, l con movimenti di 55o di ampiezza, l con movimenti d'ampiezza normale. flrora ha visto numerosi feriti che avevano subito l'artrotomia del ginocchio seguita da sutura: pochi soltanto avevano ricuperato un arto adatto alle marce ed al servizio n.ttivo. Conviene tuttavia che la loro proporzione, relat.ivn. a quelln. degli operati, ò impossibile di stabilirE', ma, secondo lui, il loro nume1·o è sufficiente a provare che non bisogna e~agerare l'eccellenza ccstante dei risultati lontani. Delbef, di fronte a queste asserzioni, fa notare che; se la restituzione funzionale non è sempre completa in seguito a queste operazioni. non bisogna dimenticare che, dal punto di vista della vita ste-:sa del paziente, la riunione immediata ha dnto dei risultati migliori che non gli nltri metodi, nè che questi altl'l metodi conducono ancora più sicuramente all'anchilosi, Meno morti, meno amputazioni ed un numero maggiore di articolazioni mobili: ecco il bilancio della riu· n ione immediata; l'insieme non cel'sa di essere oltremodo soddisfacente, so anche taluni di questi ginocchi si irrigidiscono secondariamente. Per conto mio, m'associo pienamente al giudizio esposto dal Delbet, aggiungendo anzi che, se pure quest'operazio)le non dovesse dare dei risultati funzionali dissimili da quelli ottenuti cogli altri metodi, s<webbe sempre ancora prefe.

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.CARUISTI<'A. CLINICA

ribil!• nd essi per il decor,;o iùenle che vengono ad assumere queste ferite, caratterizzato dnll'abolizione completa d'ogni fenomeno di sepsi e di ogni dolore. E, in confronlO di t:tli Yantaggi, ·la maggior entità dell'operazione diventa un fattore quasi trn.scurahile. <'erto non e questo uu intervento alla por tata di un principiante e, secondo l'opinione unanime di quanti l'hanno praticato, esso deve rigorosnmenle essere riservato ai chirurghi di carrier;l. La tecnica dell'operazione è in sè Fltessa molto semplice, ma richiede di tutta quella cura minnziosa e di tutta quell'asepsi rigorosissima che un chirurgo solo pu6 avere. 11 più piocolo errore, la minima disattenzione possono avere delle conseguenze incalcolabili, e di questi errori, Il di tali disattenzioni, in un'operazione di questo genere, è condannato a compierne ad ogni istante chiunque non possegga la maggiore famigliarità colla più alta chirurgia. I momenti principali, di cui si compone l'intervent~ sono: 1• Preparazione di tutta la regione del ginocchio mediante una completa rasaturn, un'energica pulizia ed una buona disiufezione con tintum di iod:o; 2• r~olamento del campo operatorio con panni sterili, disposti in modo da lasciare la più ampia. libllrtà di movimenti all'articoluione; ' s· Esw;sione del tragitto porcot·so dal proiettile nelle parLi lOOlli, e rimozione generosa d'ogni tessuto contuso o comunque malmenato dal trauma. Alla fin e di questo momento, si sarà trasformatn la primitiva ferita, indubbiamente sett.ica, in unll ferita molto più ampia, mn limitata da tessuti normali, che dovrà considerarsi sterile Sarà opportuno quindi, a que>;to punto, cambiare tutti quanti i pannolini limitanti il campo operatono; eliminare gli strumenti sin'ora adoperati, e procedere nd 11011 nuova 1\ccarats. disinfezione delle mani dell'operatoré e degli assistenti; .~o .\pertura ampia della capsula articolare eà ~plorazioue. Per qua nto è po«s•bile, sarà bene limitarsi ad uu'arlroto•nia lineare - sbrigli!l.ndo longit udinalmcnt<' il foro di penetrazione del proiettile - , cbe ci darà, nel maggior numero dei cast, una luce sufficiente !Jur condurre bene li termine le succe!:lsive opern.zioni; se però quell'incbiono non ci pe1·mette una buona visione delle lesioni, 01l aucbe nel solo dubbio che pos:;a e'listare in qÙalcho parte dell'articola· zio ne una lesione che non possiamo domi o are col taglio lateralìz?.ato, non s i esiti a recidere d tendine rotuleo, pmticando un'artrotomia a. \ od a 1, es<;enùo certo prl'ft~ribile correre l rischi problematici legati alla sezione del tendine che non quello di l hCtare un corpo t~strauco infetto, od una lesione dei Cl' pi o.t ticolari non adeguatamente trattenuti in un'articolazione, che si deve poi completamente rich i udero; 6° Rimozioue del proiettile e dello eventuali scheggo os.-eo libere; raschia· tu•·a Pnergicn. di tutti i focolai d i lesione ossea e lorll emostasi con tamponamento temporaneo: escissione delle parti contuse deUa sinoviale e puli7.ia meccanica di tutta la cavità. per mez7.o di batutl'oli di garza sterile i ll 0 I;avat.ura. abbondante dell'nt·ticolazione con etere solforico, nvendo cura, meditmte opportuni movimenti di ltessione e di estensione, di fnr giungere il li· quido a contaLto prolungato di tutte le superfici ossee, e di f!.l.l·lo penetrare in tutti gli sfondati accessibtli della sinoviale; 7o Chiusura completa. in catgut sottile, della breccia capsulo-sinoviale, usando l'avvertenza dì riempire nuovamente l articolazione di etere prima di serrare l'ultimo puu to;

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CASt'ISTIO.\ OJ,fNJCA.

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SO Sutura delle pa.t ti molli superficie li, non dimenticando la riunione del tendine roh1lro, quando lo Ai era dovuto sezionare; 9<> Bl'ndaggio immobilizzante, che non deve nec~Rsariamente essere un bendaggio ge.;sato, essendo già sufficiente allo scopo nna. comune ferula di legno o di filo di ferro. Un fattore, n cui da tutti gli autori viene attribuita. una grandiRsima impor· t:mza per la p~·ognosi dell'operazione, si ò quello del tempo trnscor;;o fta il moment<> in cui il ferito è stato messo fuori combattimento ed il momento dell'o· perazione. Alcuni rifiutano di fue la sut.ura c.'\psulare, quando sono trascorse più di 5-G o•·e dal trauma; altri invece concedono un margine di tempo molto maggiore, 11 compiono ancora l'operazioue tipica dopo un giorno, un giorno e mezzo, Non crerlo tuttavia che esh>ta nella letteratura un altro esempio simile al mio Caso III, nel quale l'operazione venne e~tguita più di 80 ore dopo il trauma e guarì per prima inteczione, quantunque avesse conser'l'a.to per tanto tempo una pallottola di shrapnell in uno dei suoi condili femomli, ed 1~vesse una diAcreta raccolta di 11angue fetido nall'artir.olazione. Io credo perciò che, ac:.,ai più che non il tempo tr,\scor,;o prima dell'operazione, abbia una notevole influenza la natura della le'liona: Sll le l!'sioni sono limitate alla m!.'mbrano. sinovi~~ole, e nella cavità articolare non qono riteuuti d!'i cotpi estranei, il tempo utile per l'operazione è lunghiisimo e si può estendere sino al momento in cui ci si trovi di fronte ' n fenomeni suppurati vi conclamati; ;;e m vece eilistono les;oni ossee, e v'hn. ritenzione di proietLili, e, sopratutto, di frustoli di panno liberi nel cavo arti.·olare, il tempo utile è enot·mente mccorciatn, come dimostt·a. il mio caso IX, finito con un insuc~e~~o, quantunque fos,;;e 'itato operato dopo sole 30 ore dal trauma. Nel decorso post-opera.torio di alcuni dei m:ei pazienti, osservai, durante ì primi giorni, dei seno:;ibili rialzi termici: siccome però si trattava quasi sempre di atnmn lati presentt\nti, oltre alle lesioni del ginocchio, numer'>~o altro ferite gravi, non so qut'lle sia la parte avuta dal ginocchio nella produzione delht febbre. Ad ogni modo, molti degli autori accenn.. no a questi passeggeri acce«si febbrili post-operatori: essi però non hanno alcun significato pauroso, e non debbono im· p>'n!'ierirci fine hè l'ammalato nou accuo;a dolore al ginccch io. Caratteristica pre· cipua di questi operati è infatti l'indolenza as"olut; dell'articolazione, e, ~ino a tanto 1\he essi dicono di «non sentire " il loro gipocchio, possiamo viverc{'ne per· fettamente tranquilli sul risultato dell'operazione. Lo stabilh·si di un proce~so settico è invece sempre accompagnato da. dolori violenti, e saranno appunto questi dolori che ci avvertiranno del pericolo e c'indurranno a p1·ocedere ad un esame molto accurato, Finchè il dt>corso è regolare, il ginocchio si presenta di a~petto perfettamente normale; se ora, duuque, l'esame rileva un rigonfiamento dell'articolazione, vuoi dire che si è formata una. raccolta, e si pratichi senz'altro nna puntura, esplora.tiva. Se si tratta di una semplice raccolta ematica, basterà svuotar] A. coll'aspirazione, e fare in seguito un buon bendaggio compressivo: se invece colla siringa si estrae del liquido torbido, la S{'mplice evacuazione non sarà }JÌtl suf'!iciente. Molti chiru1·gi, in simili casi, fanno seguire all'aspirazione una iniezione endonrticolare di etere, ma, secondo me, questo metodo ha l' inconven iente di provocn.re una brusca distensione della sinoviale, che può facilitare il diffondersi della sepsi in punti lontani dal focolaio primitivo ancora incol umi, o proporrei piuttosto una lavo.tnra abbondante, sotto lieve pressione, con soluzione fenica o con soluzione d'ipoclorito. Ad ogni modo, per un'al'ticolazione che ha subito un trauma si grave e presanta. delle lesioni ossee, l'inh:iarsi di un proceso

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infettivo sarà, nel maggior numero dei casi, fatale al ùuon risultato dell'operazione. o bisognerà avere il coraggio di riaprire ampiamente al primo allarme, a costo di arri>are poi troppo tarqi. Fortunatamente però, questi casi rappresentano l'eccezione: la regola, pressoche assoluta, è quella di un decot·so post·operatorio ideale e di una guarigione perfetta pe1· prima intenzione.

OSPEDALE MILl'l' ARE 01 RJHI!:RVA VJT'l'OJUO EMII.NUlllLE Ili -

SI•EZIA

CONTROVERSIE CLTh"'ICHE ::il'LLA TUBERCOLOSI. per il dott. Gio,·annl Sindi(•o , capitano medico. Il soldato C. Giovnnni, della. cla!1sO 189-!, appartenente al ... reggimento fanteria, ha il padre morto per asmtt bronchiale, mentre la madre è ancora viveuts e sana. Tia pure una sorella vivente, che gode buona salute. Afferma. di non aver sofferto le comuni malattie dell'infanzia e che solamente all'età di 12 anni ammalò di bronchite catarrale. Stette beue ~ino all'età di 21 anni, e cioè sino a due anni or sono, in cui trovandosi alla fronte c11dde durante il me>~c di luglio (1916) ammalato di bronch ite con febbre e tosse in,istente. Fu allora ricoverato all'ospedale di Bassano Veneto, donde passò lill'ospedale di Padova, uscendool' dopo 15 giorni con tre mesi di convale-;cenza. Terminata questa, rientrò al deposito e fu di nuovo rinviato all;• fronte. Qui vi il 21 dicembre 19U5, per lo scoppio di una granata, sarebbe, seconèo le sue atl'er· mazioni, rimasto sordo dall'orecchio siuistro, per cui, dopo essere stato successiva· mente degente in diversi ospedali, venne l'icovE:'rato per quattro mesi in quello di Venezia, dal quale fu poi dimesso con un mese di licenza. Al termine di questa fu ancorn. invia.Lo alla fronte, fi.nchè il 21 agosto 191S ammalò di broncopolmo· nite. Fu t~asferito in va.ri osped1Lli e dopo. un mese di malattia ottenne -!0 giorn1 di licenza per deperimento organico. Rientrato al corpo, perdurando le sue cattive condizioni di salute, fu inviato in osservazione all'ospedale di Chieti, ove per grave deperimento organico c catano dogli apici polmonari gli fu concesso un anno di licenza, che scade il gennaio 1918. Ritornato cosl in famiglia, 11 C. dopo qualche tempo fu ricoverato all'ospedale civile di Spezia, in una camera isolata del reparto « Tubercolo~i ,., ove rimase solamente 9 giorni, e cioè dallO al19 febbraio 1917, essendo stato concesso dallo. dil'ezione di questo ospedale militare il suo ricovero nel reparto « Isolamento •· Quivi dopo 29 giorni di degenza e di osservazione, fu ritennl.o che si trovasse nelle condizioni richieste e prescritte per usufruire u t ilmente dei vantaggi della cura sanatoriale di Bergeggi. Esperite quindi le pratiche necessarie, il 20 marzo ultimo scorso l'ammalato partiva. per la stazione climatica istituita dalla Croce Rossa. itnlian a per i militari affetti da tubercolosi polmona.re. I n tal modo si credeva. di aver con piena coscienza compiuto il nostro dovere, provvedendo a. mettere il C. nelle wigliori condizioni possibili per una cura. adatta e conveniente alla sua. malattia. I nvece, circa due mesi dopo, da pa.rte del

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Ministero della guerra vennero richieste categoriche spiegazioni in merito, in\"ocando anche l'applicazione di provvedimenti disciplinuri ai re-;ponsa.bili di aver inviato il C. all'istituto di Bergeg~i in condizioni di S1Liute poco favorevoli. l'erò, per le esaurienti clilucidazioni fornite da questa direzione sanitaria, la pratica C. non ebbe alcun seguito e nessun'altra notizia si ebbe dell'infermo sino al giomo 16 luglio u. s., in cui, con nostra somma meraviglia el u.nche viva soddisfazione, egli rientrava nel reparto < bolamento » di questo ospedale. E dicin.mo meraviglia e soddisfazione nello stesso tetnpo, perchè dalla lettera ministeriale era sorto il dubbio doloroso, se non ddlla morte del C., per lo meno di un aggravament-o disperato, di cui si volesse fare risalire a noi hl tristo responsabilità. Ma contro ogni nostra aspettativa ci tr·ovo.mmo davanti un individuo in condizioni apparenti per nulla peggiori di qu1mdo em stato invil\to all'istituto di .He1·geggi. Interrogato, per riprendere la nuova storia clinica, il C. riferisce che dopo 46 giorni di degenza a Bergeggi, il Hl maggio u. s. venne trasferito all'o· spednle di Coronata presso Genova, o ve rimase solamente setle giorni, e cioè sino "l 20 maggio, essendo ,t,n.to senz'altro messo in uscita tJd inviato in famiglia o. termin:l.l'e il residuo della licenza di un nnno, che gli era stata concessa dall'ospedale di Chieti. Il C. rimase alloro. per circa due mesi R. enrico ed a spese della propria famiglia, solo ricorrend9 per aiuto ed assistenza al • Dispensario d'igiene sociale » della città. Infine per non 11.ggmvnre le sue condizioni deliberava spon· tanenmente di ril'ntrare nel suo antico reparto di « Isolamento », ove, come dicemmo. veniva ammesso il 13 luglio u. s. All'<·same, cui fu sottoposto dopo la. sua entrata in ospedale, il C. si presen. to.va come individuo di co'>tituzione gracil~, con sistema muscolare flaccido, paunicolo adiposo scarso e colorito della cute pallido. Ln. temperatura raggiunge~n S8°.4 LR. nostra. attenzione fu naturalmente rivolta in modo dirtltto e particola1·e all'apparecchio respir!\torio per stabilirne solo le condizioni vere attuali; poichè non era. certo possiùile alcuna contestazione sulla natu1·a tubercolare delle lesioni dei polmoni, che erano state ripetutamente confermate dalla presenza nell'espot· torato di molteplici esponenti microscopici kochiani, con a.c:senza però di a<;sociazion i microbiche. Onde, eliminata rapidamente ogni altra ulterazione a carico dei rimanenti organi e funzioni e riducentlo, ~;econdo il reperto del capitano me· dico Rapallini, le lesioni auricolari o. ~:~oli esiti di otite media cronica pnrulenta il nostro concetto diagnostico in rigunrdo alla affezione polmonare del C. venne stabilito secondo la seguente formula: ~Broncopol monite tubercolare cronica bilaterale apiretica disseminata, con focolai multipli alternnti di flclerosi », di una forma cioè di tubercolosi polmonare, che può durare & lungo prima che si renda, incompatibile con la vita e quindi su'!cettibile ancora di conveniente cura e miglioramento, malgrado il tempo perduto dall'infermo nello sue vicendevoli perogrinazioni. E questo giudizio venne poi confermato dalle ricerche radioscopiche, eseguite dn l collega dottor Monteverde. Dalla stampa radiografica, scrive egli nel suo re· ferto, risulta una macchiettatura difi'usa u tutto l'ambito polmonare, poco meno al lobo inferioTe di destt'.J. 1 per infiltrazioue bilaterale dei polmoni. Si rilevano contrasti di opacità con piccolissime zone chtare dovute 1\ stati di riparazione (calcificazione, ecc.), bronchiectasie. L'imagine radioscopica ad opacamenti diffusi interrotti q uasi uniformemente depone per un processo di ripurazione da punti caseificati e calcificati.

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CLINICA

Ora questa storia clinica per sè stessa non meriterebbe di essere rilevata: ma poichè vi è di mezzo il rilievo ministenale, e questo ha avuto certo origine da reclami presentati da un istituto sorto col preciso compito della lotta o della cura contro la tubercolosi dei militari, mi permetterò alcune osservazioni per dimostrare che in qnesta lotta, iniziata con vivo entusiasmo, riesce doloroso dover constatnre che le vie talora battute a tale scopo siano ancora così divexse. Ed invero, mentre dovremmo cercare di accogliere negli istituti un numero quanto più possibile grande di tubercolo~i, poichè l'efficacia dei sanatori è riconosciuta senza dubbio provvidenziale, spesso troviatno non solo una grande resistenza e difficoltÀ. alla loro ammic:;sione, ma vediamo anche che o<>si vengono dimessi con grande facitità. lo non posso entrare in una disamina sui criteri della ammis· sione e cura nell'istituto climR.tico di Bergeggi, che dovrebbe e~set·e destinato ad accogliere mili tari affetti da tubercolosi polmonare incipiente e comunque curabile. Ciò che posso subito affermare è che in fatto di tnbercolosi bisogna assolutamente rinuncia:re ad un provvedimento schematico. Tutti i tisiologi antichi e moderni infatti hanno riconosciuto che la. tisi pol· monare può presentare innumerevoli tipi clinici: anzi si può dire che ogni aroma lato differisce dall'altro, almeno in qualche punto del qundro sintomatico. Vi è quindi al riguardo un disaccordo completo nello stabilire le diverse forme della malattia tubercolare. Anche oggi, ad onta delle immense•cognizioni acquistate intorno alla tubercolosi polm~nare, non ;:siste una classificazione' delle sue varie forme cliniche che possa ritenersi generalmente accettata. lovero la tubercolosi polmona.re è una malattia ad andamento cronico, i cui limiti sono vastissimi: vi sono tubercolosi che m noi ono in pochi mesi, ve ne sono altri che vivono moltissimi anni accudendo ai loro affari e raggiungendo talor:~ una vecchiaia avanzata: bastino, come esempio, i nomi di Molière e di Goethe, morto a 81 anni, per non citare che due esempi illustri. Naturalmente questa differenza di decorso dipende da svariatissime condizioni, che, verificandosi nei diversi casi della malattia, determinano in essa notevoli diil'erenze sintomatiche. Per comprendere questo polimorfismo della tubercolosi poltnonare basta accennare che questa affezione può manifestarsi in età òiverse, in individui di costituzione organica difl'erente, con sistema nervoso torpido od erotistico, tal volta afl'etti da altre malattie, eco. Ecco quindi come le condizioni individuali possono dare al morbo che si svolge una 6sonomia diversa nei singoli casi. Vi è poi un'altra vasta categoria di condizioni che agiscono in questo senso. Ltt vi~:uJeuza diversa del bacillo tubercolan;, la qualità delle sue tossine, sopratutto le differenti associa:.:oioni roicrobiche sono cause tutte che influiscono nel determin~tre forme anatomiche con tendenza distruttiva in alcuni casi, con pre· valenza di fatti di sclerosi in altri, rendendo per tal modo vario il decorso e l'aspetto clinico della malattia. Aggiungasi intine che nello stesso malato può l'affezione assumere varie forme in di versi periodi e si comprenderà como a priori sia impossibile stabilire vari tipi. Ed il medico, che !itudia ed a~siste un individuo affetto da. tubercolosi polmonare, deve quindi saper raggruppare i diversi fenomeni per orientarsi positivamente intorno all'analisi diagnostica, alla prognosi ed agli effetti terapeutici. Egli deve ricordare che non infrequentemente presso un tubercoloso compaiono fenomeni che non sono alla dipendenza esclusiva del processo morboso, ma talora dipendono dal medico, che non ha studiato il paziente nel suo temperamento, nel

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suo decorso, nel suo ambiente. E cosi si presentano stati dispeptici, albuminuria: cardiopal mo, insonnia, dimagramento, spossatezza, dolori muscolari ed articolari, rialzi febbrili, che, mentre vengono attribuiti al fenomE~no morboso, sono invece da collegare con fattori estranei, che si possono eliminare quando il medico sappia csnmina.re questi fenomeul alla stregua dei risultati, che le sue prescrizioni hanno determinato. Ma, indipendentemente da questa categoria di fenome11i, vi sono poi quelli in rapporto col processo anatomo-patologico polmonare. Non vi è tubercoloso infatti iu cui non si producano, a un dato momento, fatti in6ammatori o congestivi delle vie aeree, più o meno marcati, più o meno ripetuti, con produzione più o meno grande di e<>cre.'\to c con movimenti febbrili vari, sopraggiungendo, sia spontaneamente collegati coi processi infiammatori che si svolgono nella cassa toracica, sia sotto l'influenza di una cauAa occasiona•le (frerldo, strapazzo fisico, malattie intercorrenti). Questi fatti sono di una intensità variabilissima: es'li vanno dAl semplice episodio di rantoli fini ello si sviluppano intorno ad un fo· colaio tubercolare, 6uo alln. broncopolmonite acuta o subacuta, il cui tipo è l11 tubercolosi galoppante. Ora, poicbè t~.otto ciò è di tunta cvidenzà immed:ata e di nozione •:orrt>nte, non si dicano inopportu11i questi nostri accenni. JJe~perienza <il ogni giorno e la storia del C. confumano che sono appunto i principi più ~emplici, i pensieri più facili e netti quelli di 011i volentieri si fa rt meno o che <:i dimenticano atl"atto, ma~~ime quando più r;;n.rebbe neces~ario averli r;;empre presenti. E su nel CMO C. si fossero 1·icordate queste semplici ricorrenze di clinica co- · mune, fncilmente egli non sarebbe stato dime~so dall'istituto dopo soli lo giorni di degenza. Nò f.ii può sostenere come bcusante che le sue condizioni •li Aalute fosgero tali do. escluderne l'ammi~f'lione, poicbè l'istituto è destinato R.d accogliere le formo di tubercolosi polmonarc comunque curabili, e lo stato dd C., controllato da una srrupolosa semeioticn. che non tollera uè esalta:doui, nè deprezzamento, si presentava, e si presenta per fo1 tuua FUll tuttora, tale da non render dubbia. l'eflìcR.ciA. dellA. stazione climaticA. e tale da sporare un notevole miglioramento per mezzo di metodi di trattamento igienieo, dietetico, 6!!ico e terapeu· tico corrispondente. E se anche a Bergeggi si è verificato qunlche peggioramento, questo dovette certo essere LranRitorio, intercon·ente, rit'eribile a quegli episodi critici frequenti in queste TDAln.ttie, come ahbiamo ricordato, e la cui natura avrebbe dovuto el'lsel·e riconosciutA. od anche solamente prospettata. E noi stessi potemmo di recente o~servare nel C. la rom parsa di improvvise esacerbazioni in seguito ad errore di~>tetico: che si manifestarono specialmente coll'elevazione della temperatura a 87°.6, che ritot·nò poi tosto normale con la semplice raodifi· cazione del regime alimentare. Del 1·esto che vi sia sto.to un errore A.lmeno di apprezzamento e che quindi le condi:>:ioni del C. non foS~bro h li da. eqc]uderlo dallo. cura sanatorialc ò dimostrato dal fatto che da Bergeggi, trasportato all'ospedale di Coronata, dopo sette giorni appenr. dì degenza veniva dimesso per continuare a casa una licenza di con>alesceuza di 261 giorni e per frequentare il dif'lpensario d'igiene sociale della Spezia, destinato, come qnelli proposti da Calmette, ad offrire as.~isfenza gmtuita a qt1ei t?tlJercolosi che non han11o bisogno di alcun t1·atfamento ospeda lie1·o. Ora, se il C. trovava'li in tale possibilità. non è certo ammi~sibile che le o;ue condiziOlJi fossero alloro. poi molto disastrose: in caso contr ario, l'ordine di uscita dalla stazione climatica di Bergeggi prima, dall'ospedale di Coronata poi,

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sarebbe stato veramente incomprensibile e meritevole di venh- Jiscusso in contraddittorio. Pertanto è già noto che il C. poteva continuare per due ml'si la cura in famiglia; ma ognuno comprende come la cura del tube1·coloso povero in città, in casa propria, ..nancante del necessario, confinato i.n una camera triste, circondato dalla famiglia afllitta e bisognosa, diventa una irrisione: dannosa. al malato, alla famiglia, ali1t società. Per questo il C. preferiva rientrare nel nostro ospedale e vi rientrava in condizioni ancom cosl discrete, che è stata sufficiente la sola cura del riposo, perchè la temperatura. da 138° 1 ~ scendesse rapidamente alla normale, ritornasse l'appetito, le funzioni dello stomaco e dell'intestino si mantenessero normtdi, la tQSSe divenisse assai ram e l'escreato scar.;issimo. E tuttora induco a sempre TlllP-glio spern.re verificandosi oggi anche la tendenza ad un prosciugamento marcato dei pochi fatti umidi riscontrati. E qui giova notare che tali risultati si ottennero non già negli ambituti ridenti di Bergeggi, sulle coste coh[ JumJUo&e ed incantf>voli della nostra riviem, e neppure in ~uelli della modestisFima « staziune elioterapica» progettata e richiesta da questa direzione sanitaria a favore dei soldati tubercolosi; ma bensi, promi:,cuameute degt"nte con altri suoi più sventurati compagni, in una semplice camera di una comun e crtserma trasformata in osped!tle ed in cui per necesRità le r1sorse tempeutiche non possono essere che modeste e limitate. Questa circostanza offre ora l'opportunità ad nltra serio di considerazioni sulla utilità. della cura Sllnatoriale che può con vantaggio applicarsi anche quando nelh~ scelta dei ca;;i si vnd:t troppo oltre nella propria aspettaviva. Però i sistemi di questa terapia igienica e fisica non devono essere abbandonati al cieco emp'rismo ed a poche regc.le generali. 11 problema della cura igienica e fisica della tubercolosi va iqt'atti indagato con criterio essenzialmente clinico: e noi vediamo perciò che anche i Tedeschi, i quali più tendevano 11gli scbemt\tismi, in"listono oggi uel concetto dell'individualizzare le cure. La vecchia sentenza di Jtufeland sulla. nect•,.sità di gt!neralizllare il quadro morbo.~o ed individualizzare il malato trova qui la sua applicazione. Ed in quest'arte di applicare individualmente le cure, per il maggior profitto del malato e p!lr la maggior dignità della scienza, il medico deve ~~vere frwoltà. di aunlisi minuta e di rico,truzione continua. ~:·per questo che la terapia igien:cà dietetica e fisica della tubercolosi vale, ·Secondo il Devoto, in rapporto con l'intelligenza ùel medico che l'applica. specialmente in considerazione delle modalità con le quali si presenta la tubercolosi, le quali essendo varie e p<'rsonali costringono a variare gli elementi naturali di cura, adattando a ciascuno i mezzi correttivi che convengono alla sua costituzione ed al grado della mahlttia. Ora è noto che la prognosi della tubercolosi, più cb e sull'intervento precoce, sul· l'etit., sull'eredi tarietà, condizione sociale o sulla virulenza del bacillo di Koch, è relativa al grado di re~islenza dei singoli intl.ividui, e quanto maggiori sono i mezzi di difesn. dell'organismo, tanto migliore sarà la progno,i del morbo. Cosi, ad esempio, è interessante ed importante ricordare a questo rigu:ndo il fatto che nei caoi gravi di tubercolosi a decorso letale non esi~;te nel s1ero alcun votere agglutinante, nè si può ottenere neppure mediante il trattamento coi preparati di T R. (nuova tubercolina). Onde anche nel giudi~io della curabilità., ht malattia ba a,ssai meno importanza dell'ammalato, le lesioni tubercolari hanno al'lsl\i meno importanza per h.. loro estensione anaooruo-patologica che per la loro ripercussione sullo btato ge-

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ne1ale Inoltre non bisogna dimenticare che in natura non esistono distinzioni come quelle d t'i classici e che i fa.mos1 c stadi • della tubercolosi non corriS'(>OU· dono aH'atto a stadi paralleli di maggiore o minore resisten~a organica. Vi E~ono invoro dei tuhercolosi, i quali guariscono senza cure speciali e magari ~enza neppure aver sospettato di essere tali: in e.--si il germe è vinto direttamente dalla resistenza organica. Vi sono invece degli nltri tubercolosi che anche avvertiti e curati a ternpo non guariranno mai, perchò, como si dice, non hanno la « ~;toft'A. • per resistere. In questi la tubercolosi è la risultante fatale di alter-aziom nutritive, che non "ono n~solutamcnte su<:cettibili di venir corrette. 'Ti sono infine dei tubercolosi <'On lesioni gravi che, sottomettendosi ad unn. cura l'azionalE>, continuata e severa, possono vivere, come venne già accennato, ancora molti anni in condizione di invalidità o c;emi-iuvalidità permanente. E l'anatomia patologica e oliuica dimostrano infatti che la tuborco1osi è suscettibile di guarire in tutti gli stadi, anche ll(\1 periodo delle caverne. Certo che per la bronchiolite, la quale indica lo sta·~o iniziale del processo tubercolarE', In prognosi è miglior<' cbe pe. la broncopolmonite, in cui le lesioni tubercolari hann& di già progredito anatomicamente e quindi il processo di riparazione tli fibrosi 1·iesce più di11ìcile e lungo; rarissimo invece ~ nellò forme ca vitarie. F.d a questo ri· guardo ricorderemo che secondo la classificazione indicata dn Turban sulla razionalitiL ed efllcacia curativa del sanatorio si avreblJe un esito duraturo nel 07.5 p. 100 di malati nel 1 stadio, di fronte nl !H.6, p. 100 nel 2° stadio ed al 17A p. 100 nel 8° stadio della tubercolosi. Ma se anche nelle statistiche delle guarigioni sui ca'li conclamati di tubercolosi con le~;ioni anatomiche, to ..siemie, ecc., la cifra dei guariti dovesse essere 1·idotta, pure pr'ma di arrivare alle forme terminali, !>oggette però r.nch'esse alla guarigioM, gl'infermi passano per una serie di stadi, di tappe del morbo, in cui la guarigione può essere molto più facile. Si tratta, è vero, in molti di questi casi di \ID risultato incomplet<>, di una tregua forse, ma non per que,;to meno dtJsiderabile, perchè questa tregua rap· pt·esenta un successo che noi dobbiamo cercare con tutte le nost1·e forze, pm· concedendo che iu tali condizioui la salute del tubercolo'lo si:~. l"empre in stato di equilibrio instabile, per cui un nonnulla bastn. per fnrla vacillare o cadere. Ma d'A.Itra partE' ormai tutti sanno che questo equilibrio instabile ha potuto avere una dorala. pari e qualche volta perfino supei'iore alht durata meùil\ della vita umana. E allora. che importa se em o sembrava in~tabile? C'be importa dal punto di vista pratico, scrive .Zubiani. se il risultato è scientificamente incerto, quando socialmente è completo? Poichè, lasciando da parte i motivi di ~;enti· mento, si dovrebbe pensare che il sanatorio ba un 'alore oltre che curativo, anche umanitario ed economico: accogliendo infattì malati suscettibili di migliora· mento, se non di guarigione assoluta, re~titnisce alln famiglia ed alla Rocieta vere legioni di bacillari di bel nuovo atti a riprendere il lavoro ontico o di in· tra.prenderne uno più confacente In tal modo nE'l limite delle proprie forze essi p~>:ssono contribuire. alla prosperità comune: c questo è gi:\ mollo anche quando non si voglia acconsentire alla suggestivtl espres!iione del Landouzy, se· condo la. quale ogni snu11.torio che si apro chiude un ospedale nell'avvenire. Ammessi questi criteri, ne deriva che abbandonare un tubercoloso a sò stesso, come avvenne del C., è una concezione altrettanto fa.18a quanto poco simpatica. Se ormai bisogno. riconoscere che tutte le condizioni anormali di vit-a e di ambiente facilitano essenzialmente l'opera clh;truttiva dell'agente della tubercolosi

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anche nell'organismo sano, è logico dedurne che anche e specialmente dei focolai tubercolari, i quali in individui posti sotto cura razionale' guarirebbero o per lo meno migliorerebbero, debbano determinare nell'a mmalato, lasciato a sè s tesso, un andamento progressivo che produce rapidamente la morte. È per questo che. dovendo la terapia della tubercolosi consistere nel porre gli arnmalati nellu condizioni fisiche e fisiologiche opposte a quelle che predispongono alla malattia o la peggiorano, si era credt:.to che la stazione climatica marittima di Bergeggi ist ituita per le forme comunque curabìli pote'!se riuscire di note"'ole van taggio al C., nella speranza che l'esecuzione del trattamento igienico, dietetico, fisico e medÌcJJ,mentoso fosse rispondente alle norme inriicate, poiché le regole d'igiene relativamoute alla aereazione continua, alla curR di sole, alla alimentazione, al riposo, possibili solo in stabilimenti speciali, esigono un' attenz:ione con tinua. da parte del medico, che ogni giorno deve sorvegliare l'esecuzione di ques ti pre· cetti per ogni malato secondo la gravità del sue stato. Se non sono seguite, il soggiorno anche in clima favorevole diventa inutile, talora nocivo. Ma i risultati dei luoghi di cura possono essere buoni e durevoli solo quando la du ~atn della cura è lunga: e quindi i 45 giorni, di cui potè a mala pena u~ufruire il C., non possono considerarsi cer to sufficienti pe1· uniformarsi alle direttive generali informative di questa. speciale terapeutica Onde io credo a ragione di poter dubitare che il trattamento usato nl C. a Bergeggi, se non deriva da u na impotenza collettiva, certo proviene da un'impotenza individuale, che naAce dall' uso o manchevole o errato delle nozioni che dovrebbero f'at' parte del comune possesso intellettuale di quanti ai occupano di ammalati di tubercolosi. En·are humanum est, molti forse mi suggeriranno: è vero: però l'errore non deve mai oltrepassare certi limiti. Quando esso può non solo nuocere agH in· dividui cui l'opera nbstra vorrebbe portare aiuto, ma anche a coloro che tale erTore av~,>vano cercato di evitare, allora e necessario ed opportuno ch'esso sia almeno .rilevato. E poiché oggi finalmente per virtù ed opera dell a mente eletta del ministro Vittorio Emanuele Orlando si comincia ad uscir fuori dalla cerchin. dello abituali declamazioni, ed anche il Ministero delht guerra n e asseconda ora le n obili iniziative, è da augurarsi che il caso C. r imanga per sempre unico ed isolato e che i nuovi istituti che sorgeranno nel fervore del novello entusiasm,o dellft lotta cont1·o la tubercolosi ne rendano realmente lnino1·e il dan.uo, iu modo che non siano più cosi tanti gli infelici a cui l' umltnità di Pericle ri· conosceva un diritto: quello di lamentm'si.

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SCHEGGIA DT GRANATA LIBERA NELLA CAVITl VENTRICOLARE DESTRA DEL CUORE, per il prof. O tello l<'inzi, cnpitano medico, capo reparto. I casi di corpi estranei, penetrati in una delle cavità. del cuore e compatibili con la vita, si sono dimostrati, se non freq nenti, certo disc1·etamente numerosi, e già nelle pocbe riviste che si possono consultare in zona ni guol'l'a se ne tro· vano pubblicati parecchi. Ciò nonostante ritengo che sia doveroso renderli di

OASUl..,TICA OLINIOA

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pubblico dominio, affinchè si possa poi, in uu tempo più a meno pros;!1imo, da uno studio cumulativo e comparativo, trarne insegnamenti di utile praticità in questo importante argomento di patologia clillica e chirurgica. D. P. G., soldato del ... reggimento fanteria, è stato ferito la mattina del 27 luglio 1917, a quota 208, Ja schegge di granata. Dopo essere passato per la ... sezione di sanità, viene accolto il giorno stesso, alle ore 18.15, nel secondo reparto dell'ospedale chirurgico mobile della Croco Rossa. Riporto la. cartella clinica redatta iu detto luogo di cura: c Presenta: ferita da scheggia di granata con foro d'entrata nel lobulo dell'orecchio destro e foro di uscita a.llt\ regione massetet·ina destra; altra fèrita a fondo cieco nella regione temporale destra non penetrante: altra a fondo cieco nella regione mentoniera altra a fondo oieco sulla seconda costola destra, sulla emiclaveare. con frattura della ·costola e penet.razione nel torace {addome trattabile, indolente, aia epatica conservata, non liquido libero); altra ferita a. fondo cieco al f! 0 inferiore al lato esterno braccio destro; altra a fondo cieco al collo del piede sinistro, faccia anteriore, penetrante nell'articolazione tiùio-tarsica. Pol!<o 13u. Condizioni gravi. Si sbrigliano le ferite e si drenano». Riassumendo il diario riportato dalla cartella, si apprende che il giorno successivo (281uglio) comparve enfisema. soltQcutaneo, nelln regione sotto·clavicolare de!'tra, una ottusità sino all'altezza. dell'angolo della scapola e sputo emorragico. Si apprende ancora che le condizioni nei giorni succe&sivi andarono gradatamente. miglior•\ndo, e che un esame radio'>copico eseguito ;1 5 agosto dalla « .du· toam bulanza ad elettrovibratot·o ùella Croce Ros~<a » ba ùato i seguent-i risultati: «Nell'ambito polmonare destro si osscrvn, in corrispondl•nza del lobo medio, una opacità limitaw. in ba!'so da un ispesc;imento pleurico che si deve interpretare come una raccolta interlobare. Nel ventticolo destro del cuore si osserva. una. schegqia metallica, dotata di movimenti awpi e vivaci, oa·a rotatori, ora pendolari, che si deve ritenere esistente nella ca.•iti\ del ventri colo, libera; n Ili\ base di destra. vi è un piccolo versamento con ispes"imenti pleurici :.. Una puntura esplorativa toracica il giorno G agosto dà esito a sangue. In data. 9 agosto è riportato il seguente esame del cuore: c Cuore nei limiti; alla ascol· ta.zione 20 tono debole e impul'o su tutti i focolai; 1• tono sostituito da un soffio che occupa tutta Ja gl'ande e piccola. pau:oa. ed intramezzato da un rumore netto di rnspa che si rende pitt manifesto verso il focolaio della trìcuspide al centro del corpo dello sterno. Questi fenomeni ascoltatorì non si notano sul focolaio delln volmonat·e; non si notA. cianosi delle labbra. Temp. 86o.4, puls. Hl1 re~p. 2G ». Il giorno 10 agosto il ferito viene portato al nostro ospedale. Non riporto l'esame cbbi~:>ttivo òelle ferite, alle quali è già stato accennato e che erano tutte in viA. di gual'igione: solo al ptede, essonr!o In regione bimalleolare leggt-rmente tumefatta e fortemente dolente, fu necessario pone un apparecchio gus~ato a stivaletto, che venne tolto dopo 20 giorni per una cura di ma~"aggi. H.iporto invece completamente l'esame obbiettivo del torace da noi ratto: rt torace <~i prèscmto deformo per nn maggior volume della. metà destra, Ji. mitatamente nella pane anteriore, assai marcatament11 nella parte posteriore. Dato il maggior volun1e del torace destro, l' incavatnra del fianco destro è assai più marcata di quella di sinistra. Esi!;te . un n. notevole scolio!<i destrn, congenita, compresa fra la I e l'XI vertebra dorsale. Neg1i atti inspiratorì l'emitQrace l-.inistro si espande di pab di quello di destrn, il quale pare subire· un movimento di espansione solo alla b:tse, anteriormente.

0,\SU!S'riCA CLINJGA

Il fremito vocale tattile è aumentato nella. parte posteriore dell'emitorace rle;;tro. Elliste en6sema sottocutaneo nella regione pettorale destra. Con la percu;;;sione suono chiaro ovunque, solo nella parte laterale superiore di destra. si ba risonanzo. timpanica Margini polmonari alle basi espandibili. Nulla di notevolP. alla ascoltazione. Lo. misurazione del torace ba dato i seguenti risultati: Circonferenza subito sotto i capezzoli delle mammelle, centimetti 86, dei quali 40 per la metà sinistra e 4ò per l n meta destra; circonfet·cnza a livello delln. apofisi ensiforme, cl!oti· metri 83, dei quali 40 per la metà sinistra. e 48 per la meta destra. E.~(J.me del cuo1·e :L'ictus della punta non si vede nè si palpa; si delimita. con la. percussione raggiata sulla V costola sulla papillare. L'sin di ottusità asso· luta del cuore t- limitata in alto dal bordo superiore della. III cartilagine costale, e a destra dalla marginale sinistra dello sterno; l'aia di ottusità relativa l'lÌ e._teude a destra SinO ad Un centim~tro all'interno della JinPa pP.pillare destra. Con la palpazione non si npprez1.ano fremiti nè pulsazioni. C'nn l'ascoltazione si apprezza su tutti i focolai un rumore che precede, accompagna e segue ill0 tono, un rumore lungo, simile a 'luello di raspa, che in certi momenti assume un timbro scrosciante. Tale rumore si prolunga tanto che in alcuni momcnli ricopre ancho il 2• tono, il quale invece può, in altri moment.i, ascoltarsi purissimo. Detto rumore si apprezzo. su tutti i focolai e su tutta la superficie cardiaca, ma con massima intensità. ~i percepisce sul focolaio delht tricuspide. Tale rumoro :;i apprezza nettissimamente pure al giugolo. La tomllità del rumore muta, divenendo più dolce, cotne pure muta la sut\ durata, divt>nendo pit'l brove, ascoltandolo mentre dalla posizione supina si fa passare il ferito n quella seduta. In questa posizione il 2° tono si apprezza più nettamente e appare puro. Rivisitando il ferito cinque giorni dopo in consultazione col prof. Tusini, si constatano nuovi fatti : parte dell'aia cardiaca è occupati\ da una zona timpanica; la zona timpani ca auJDentn qino ad occupare tutta Il\ regionol cardiaca, facendo soffiare il ferito a bocca e naso chiusi (prova di Val;;alva). L'esame radioscopico eseguito dal capitnno medico dotl. Angelo Bondioli, che è a capo del gabinetto radiografico dell'ospedale, ha dato i seguenti risulta~i: « Piccolic;sima scheggia metallica compresa nPl!'ombra cardiaca della se· ziont• ventricolare destra, dotntn di movimenti a turbine di innalzamento e di disce!'!a; altra piccola scheggia metallica nell'ombra dell'orecchietta de,;tra non più dotata di movimenti turbinosi, tua solo di movimenti dell'ombra cardiaca -.. Il ferito viene tenuto in letto, poc;izione supina, con lieve elevazione del dorso in ripC>so assoluto, raccomandandogli di astenersi in modo speciale dai movimenti hrus~'liÌ, a scatto. T.e condizioni sono andate gradualmente migliorando: in 7-8 giorni scomparve l'enfisema sottocutaneo, indi il pneumo-torace e il pneumo-pericardio e gli altri fenomeni polmonari. Il ':27 agosto si è notata la scomparsa completa del rumore di mspa e i toni si percepirono puri e regolari. Rottoposto il ferito ad un altro csrt.me radioscopiro si constata: «Piccolissima scheggia metallica non doto.tn di movimenti a turbine nell'ombra cardiaca che corrisponde alla parte bac;sa dell'oreccbietta destra; altra piccola scheggia metallica a de<~tra, all'altezza della quinta costola, un centimetro all'infuori dell'ombra. card iaea ~>. Il ferito in ottime condizioni generali e locali, quando già da una decina di giorni poteva alzar~ e camminare, viene sgombrato su treno-ospedale il giorno 22 settembre 1917.

OAilUISTIOA CLlNIOA

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••• Si tratta dunque di un caso di ferita to1·acica con emotorace, pnewno-torace, pneumo-pcricm·dio comunicante col pneumo-torace e penetrazione di piccola scheggia

m,etallica nella cavità ventricola?·e destra del cuore. La presenza della piccola scheggia nella cavità ventricolare dest1·a fu provata dall'esame ta.dioscopico, mentre una prova clinica era data dal rumore di raspa, che precedeva, accompagnava e seguiva il l<> t-ono e che si udiva con massima intensità sul focolaio della tricuspide. La diminu..:ione àella. durata e della intensità del rumore, che si verificava col cambiamento di posizione del ferito (dalla posizione supina a quella seduta), è di massima importanza clinica, stando a dimostr!lre che, in posizione verticale, la. legge di gravità rendeva minori e meno vivaci i movimenti che la contra· 'Zione venti·icola.re doveva imprimere alla scheggia metallica. La cessazione del rumore di raspa riscontrata il 27 agosto, e cioè un mese dopo il ferimento, stava a dimostrare la fissazione della piccola scheggia, 6s1:1a· zione che venne poi riscontrata radioscopicamente e che deve essere stata facilitata dalla piccolezza clelia scheggia stessa. Difficile è poter stabilire il punto esatto di fissazione: la radioscopia ce la farebbe vedere nell'ombra cardiaca corrispondente alla parte bassa dell'oreccbietta. destra, ma più probabilmente essa deve tyoyarsi ancora dentro il ventricolo destro, forse tra i muscoli papillari. Questa località di fissazione potrebbe spiegare il fatto che il rumore di raspa si faceva sentire più intenso sul focolaio della tricuspide, anzichè su quello polmona.re : la piccola scheggia, anzichè seguire il mo· -v-imento di con·ente sanguigna. determinato dalla contrazione ventricolare {verso l'orificio polmonare), veniva sospinta semplìcement.J in alto, e cioè verso la tricuspide, ivi detenninando la massima intensità. del rumore e ivi poi, avvoltasi di fibrina, fissandosi. L'esame radioscopico del resto ci aveva già dimostrato che i movimenti a turbine, dei quali era dotata la scheggia di granata, erano di in· na.lzamento e di 'd iscesa, mentre, se la scheggia fosse stata sos pinta verso l'orificio della polmonare, avrebbe dovuto oltre r.be innalzarsi, portarsi anche alquanto verso l'in terno, verso la linea mediana del cuore. L'importanza di questa osservazione èlinica castrense è legata, oltrechè alla natura del viscere colpito, all'esito favorevole di una le~;~ione così grave, ottenuta con una terapia ebirurgicamente negativa, esito che potrebbe ritenersi de· 6nitivo, se in seguito fatti nuovi non sorgeranno a mettere in gioco la vita del ferito. Probabilmente questo esito favorevole va ancora legato all'assenza di fatti settici, alla piccolezza della scheggia e alla sua forma irregolare, e ancora al non essere essa stata asportata dalla conente sanguigna che avrebbe detenninato un'embolia polmo1,1.are. L'essere sfuggita la scheggia alla corrente sanguigna essendo essa sospinta solo verso l'alto, e l'essere dotata di una forma irregolare, hanno indubbiamente favorito l'arresto della scheggia, probabilmente fra i muscoli papillari della tricuspide, mentre la sua. piccolezza costituisce la causa prima dell'assoluta assenza di disturbi funzionali cardiaci. Zona di guerra., settembro 1917.

ftì -

Giornau ili medicina milìla1·e -

Fase. XIl

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CASUI~TICA

CT,L'\ICA

OI>PEDALETTO DA OAID'O N. 156.

ASCESSO DELLa PARETE ADDO'lfiNALE DA PERFORAZIONE DELL'INTESTINO PER ELMINTliSI, per il dott. Adolfo Jo'. Canelli, tenente medico. capo reparto. M. G. , d'anni 12, oliano dei genitori, operaio addetto al genio militare. Non fu possibile raccogliere dati sicuri circa il gentilizio e l'anamnesi remota. AtW11UUSi prossima. Nei cinque·sei giorni precedenti il ricovero ospitaliero (S luglio 1917), il ragazzo accusò a tutto l'addome, più specialmente alla regione iliaca destra, forti dolori, tali però da permettere il quotidiano lavoro da manovale. Pare fosse pure febbricitante. L'alvo si mantenne regolare, l'a.ppetito buono. Esame obbiettivo. - Temperatura ascellare 37° 8: polso 88, ritmico, buono; respiro 28 ritmico, simmetrico, costo-addominale. Costituzione generale gracile. Pallore della. cute e delle m·:Mse. Decubito dorsale, obbligato, a ginocchia semiflesse. Moderata micropoliadenia. cervicale, sopra. e sotto- cla.vicol ure d'ambo i lati. Tonsille palatine ipertrofiche, rosee. Reperti polmonare e cardiaco normali. All'esame dell'addome saltò subito all'occhio una tumefazicne deUa grandezza di un arancio, sita in corrispondenza della fossa ileo-cecale, a cute testt integra, di colorito normale, omotermica.. che nel restante addome, a suono ottuso nella metà inferiore, smorzato in alto. Es~a era dolentissima. alla palpa:dono, non :flut· tuant~, era dura, fissa, profonda. Non edema locale. Non tensione diffusa a tutto l'addome, il quale si pre.~entava abbastanza ben trattabile, senza segni di me· t~rismo e di ascite. Ombelico normale. l!'egato e milza normr.li. Lingua umida, pulita. Non vomito, nè singhiozzo. Non brividi di freddo. Alvo regolare. Minzione alquanto dolorosa, orina. abbondante, priva di elementi patologici. Yerminosi. Diagnosi. - Data l'anamnesi. le buone condizioni generali, l'assenza di sintomi peritonitici, la regola.ro funzione dell'intestino, le condizioni locali della regione iliaca destra, la quasi assoluta immobtlità del tumore durante i movi· menti respiratori, si diagnosticò un ascesso localizzato della pan'te addominale, d'origine oscura. Cura. - Si intervenne il giorno stesso con atto operativo da parte del mag· giore medico Rosario Pandolfini, libero do<'ente ed aiuto della clinica propedeutica chirurgica della R. Università di Pavia. Praticata un' incisione pararettale destra, si trovò nello strato pre-peritoneale una raccolta notevole di p•1s giallo-br.unastro, liquido, quasi inodoro, privo di elementi necrotici. La sacca ascessuale era. bene delimitata.; il peritoneo presenta.va inferiormente un foro lungo circa. mezzo centimetro, lineare, simile ad una ferita. da taglio, il quale dava esito a pus con la pressione. Si palpavano un ispossimento del peritoneo ed un lieve turgore sottostante, circoscritti alla. cavità dell'asce$So. Zailo con garza. iodoformica e medicM;ioni ripetuti il giorno 6, di poi quotidianamente con soluzione d' iplocorito di calcio sino al giorno 16, dopo il quale con soluzione lieve di acido fenico per ail'rettare la. chiusura. della fistola e ri· marginare la ferìta. operatoria. Dec<n·so. - Dopo un periodo di oscillazione termica, !liccome la temperatura da norm;~le si faceva. rapid~tmente febbl'ile (38°. 2·88°. 6) per poi decrescere pure

OASUIS1'10A CLINICA

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di botto, il paziente sin dal l-l luglio fu del tutto apiretico, con polso buono 05-78, resptro l9-22. Al\'"o regolare. Durante la febbre l~> condizioni generali s:i man· tennero buone; e$istevano difesa muscolara e dolenzia nel quadrante inferiore de~tro, mentre tutto il resto dell'addome era perfettamente trattllbile; ipofone!>i nella regione ileo-cecale, lieve edema della parete locale. Il giorno 9 nel fondo della ferita si trovò un lungo aRcaride morto; nei giorni seguenti vi si trovarono altri VPrrui nel mezzo di piccola quantità di feci liquide, giallastre. Pato.9enes; - La presenza del piccolo foro peritoneale, l' ispessimento stesso localinato del peritoneo, la fuoriuscita di feci protra.tta.si per parecchi giorni illuminarono la preseuza di una fistola .intestinale. Que>:~t'ultima provocò i fenolneni di periton.ite r.,attiva circoscritta adesiva con esito di ascesso della parete dell'addome. Gli ascaridi fuoriuscirono dalla fistola intestinale. Probabilmente la causa prima e diretta dell'affezione è da attribmrsi alla elmintiasi, ~iccome questa provoca frequentemente nella puerizia numerosi ò svariati disturbi intestinali gravi. Io pure ho avuto occasione di osservare all'autopsia grovigli di ascaridi, siti per lo più in un'ansa dell'intestino, cosi g"rossi e fitti da occludere il lume stesso. Ricordo una necroscopia fatta nell'llprile · dell'anno scorso dal prof. senatore Pio Foa, nell'ospedale militare principale di Torino, di un sold!lto venuto a morte d' impNvviRo, in apparente buona salute. Trattava::.i di una enorme torsione acuta di parecchie anse del tenue, con fenomeno di strangolazione locnlizr.ata, perforaziontl vasta dell'intestino, ematoma circostante. Subito a valle dell'ansa iute· stinule trovavansi nuwerosissimi ascaridi, strettamente aggrovigliati, sì da formare una m~.ssa della grossezza di un ar1\ncio. Rammento un'autop'>ia, che io feci nel giugno del 1915 nel brefotrofio provmcialc di Torino, di un bambino di venti tre mesi, cachattico, affetto da verminosi e venuto a morte per complicazione broncopneumonitica.: oltre r..he le lesioni accennate, esisteva una peritiflite purulenta. eon appendice gangrenosa e perforata, ripiena. di pus e contenente lunghi e grosHi ascaridi lumbricoidi, posti, per cosi dire, a cavalcioni della parete appendicolare. Del resto, casi consimili da vermiuosi si trovano de<~critti, non solo occort;Ì nell'età giovanile, ma ancora nell'adulta. Non è raro trovare In mucosa intestinale ulcerata e granulosa, Hl ove il parassita si è soffermato a lungo: se questa ulcerazione sia. però determinata dalla. larva ovvero anche dal verme (lo stadio di sviluppo propriamente detto), è dit>cusso· Certo che la. la.t"va matura dell'ascaride Jombricoid~>, parimenti che quella di altri vermi, dotata - come è - di movimenti assai vivaci e rapidi (E. PERHONono: Giornal~ R .dccad. Med., 'forino 1912, marzo, png. 73), !'Ottile, con diametro di circa 20·22 p., lunga appena circa. mezzo millimetro. può far.;i strada a.ttravert;O i tessuti, portandosi anche a. distanza, senza. lasciare traccia visibile del suo pns· saggio. E::;empio comune quello della triehina, le cui larve emigrano di regola dall'intestino e si insedinno nei muscoli: esempi eccezionali osservati da E. Perroncito (Comunicaz. R Accacl• ..lfed, Torino. 10 gennaio 1913) sono quelli degli ossiuridi vermicobri, di alcuni c;trongiloidi, eccezionali~<simi anche per la. sede la ca vita pleurica} quelli di Boirel (descritto da DA VAJNJ::: Traité des enfozoain~: ecc., 1877, pag. 205} e di Bulliano (Comttniraz. R. Accad. M f d., Torino, 11i febbraio 1917) circa l'ascnride. 1\Iolti autori escludono che il verme abltin tale capacità larva le. siccome non prov d!.to di alcun apparecchio perforante, tale non

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OASUISTlCA CLINICA

considerando le tre labbruzze muscolose a mezzaluna ed i denti finissimi dell'cstremi là. anteriore dell'ascaride. Sovente si tratta di perforazione intestinale indipendente do.U'azioue degli aooaridi ed in rapporto invece con altri efficienti patologici: in questi ultimi casi il verme ò trasportato passivamente col contenuto intestinale attraverso la perfo· ruione. Forse cosi avvenne nel bambino di ventitre mesi. I o non ho argomenti decisivi a favore della mia recente OS!<ervazione: parecchie lacune esh;tono per necessità di circostanze: tuttavia reputo non improbabile che la. perforazione intestinale sia da attribuirsi all'ascaride, tenuto conto dell'anamnesi prossima e dell'età. del paziente. Il decorso seguente fu benigno, percha di contro al processo 6~toloso si stabili quello di flogosi reattiva del peritoneo, provocando la formazione di aderenze locali circoscritte, capaci di incapsulare la pel'forazione intestinale stessa, si da dar luogo ad una sacca comunicante con l'intestino. La flogosi suppurati va poteva sia re,;tare c in loco ,. per alcun tempo, sia diffondersi subitamente, provocando una peritonite diffusa, acuta, a car:1ttere settico; si fece invece strada veroo l'esterno, attraverso il peritoneo parieta.le e lo strato muscolare, con esito quindi di guarigione. Zona di guerrtt, eettembN 1917.

R1CERCHE CLlNICHE E DI LABORATORIO LABOUA'l'OR!O BATTERIOLOGICO DELL'OSPEDALE lllLl'l'ARE PRINCIPALE DI VENEZIA

RELAZIONE sul lavoro compiuto nel laboratorio batteriologico dell'ospedale militare principale di Venezia durante l'attuale campagna dal settembre 1916, al settembre 1917. Pe1· il dott. Giuseppe Sanglorgl, capitano medico, direttore

Alla relazione (Giornale di medicina Militare - fase. II, 1917) sul lavoro coro· piuto, durante l'anno castrense 1916.!916, nel laboratorio batteriologico dell'ospedale militare principale d1 Venezia, segue quest'altra che l'ispecchia. il 2° anno della sua attività, cioè dall'H settembre 1916, all'H settembre 11117. Co~l, come l'anno scorso, anche quest'anno il nostro compito, varcando i limiti imposhci dal sel'dzio di profilassi contro 1(\ malattie infettive castrensi e delle analisi chimico- microscopico·sierodingnostiche, non ha lasciato di trar profitto dell'in-

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HIOERCHE CLI~tORE E DI LAHORATOBIO

gente materiale esaminato col raccogliere dati o repe1·ti interessanti, in particolar modo, il campo doHa micropnrassitologia intestinale. A - SPEUCIIIO RIASSUNTIVO l>EUI,I ESAill EFFETTUATI. Per la ricerca del v. colerigeno nelle feci N. 14-771 2232 Esami di urine -. di sputi 1207 Widal . 135 Sie1·od i a gnosi 386 J R. w. 2287 Per la ricerca del meningococco . -. » » parassita della malari!L 97 -. diagnosi di dermofizio 4 E~ami batteriologici, batterioscopici e microscopici diversi. » 267 Esami di chimica bromatologica » 6 ToTALE

N. 211391

Se l'anno scorso la. profilassi contro il colera fu oggetto principale della nostra attività, quest'anno anche nel nostro ambiente,.,enza. tuttavia aver segnalato epi· 1-1odi che avessero dato motivo ad eccessive preoccupazioni, lo son state inveee le dissenterie: e proprio alla fine del nostro anno di lavoro fra la 3• decade di agosto e la. 1" di settembre. COLERA. - Gli e-<nmi effettuati per la ricer<.'a del vi brione ~·olerigeno sono stati molto meno numerosi di quelli dell'anno scorso, che raggiunsero la cifra di 22813 Il che si deve in parte al fatto che, non essendo occorso nessun caso di colera, né stati segnalati portatori di v. colerigeni, molti estuni per la 2• e la i• revisione ci sono stati cosi risparmiati. Abbiamo continuato ad attenerci fedelment'! al classico metodo (< acqua - peptone • Dieudonnè », e a tal riguardo ri· mando nl ln.voro di Ugdulena più sotto citato. MENINGITE OEREBUO·SP!NALE 1ìlPlOEMICA. Quest'anno SODO. OCCOrSi, Specie durante i mesi primaverili, 8 casi di meningite cerebro-spinale da meningococco di \Yeichselbaum. Appena, oioè, un caso in più dell'anno scorso e solo 2 seguiti da morte. Interessante dn. notare, dal punto di vista epidemiologico, il fatto che ben S dei casi accorsero nell~ stesso ambiente fn militari del ... , mentre l'anno E'corso i casi furono segnalati in corpi agglomerati nei punti più disparati della piazza. Conseguenza di questo episodio epidemiologico è stato l'enorme lavoro effettuato. in ottemperanza. alle disposizioni vigenti sulla profilassi contro questa. malattia, per la cernita dei cosi detti ~ portatori di meningococco -., coll'esame del muco naso-faringeo di quei gruppi in seno ai quali i casi ocorsero. A ben 2l87 salgono cosi gli esami praticati per questo scopo l Non è certamente questo il luogo più opportuno per sollevare critiche. Ma non nascondo il mio scetticismo sul valore pratico di questa profilassi: punti oscuri abbiamo ancora sull'epidemiologia di questo. malattia, e l'icordo chtl le idee a tal riguarJo espresse da Bellei meritano largo consenso, cosi come con simprLtia bisogna salutare i recentissimi ten~ativi di Pizzini di dar un supporto sperimen· tale all'ipotesi emessa già nel 1907 da Redamann, che, cioè, nella diffusione della meningite cerebro-spinale epidemica entri piuttosto in giuoco un ectoparassita ·(pidocchi ?). È da augurarsi che presto venga colmata questa lacuna epidemiologica, e t\llora energie, materiale, tempo preziosis"limi san\nno risparmiati, lasciando che la. protilas:Ji sola, collo sue misw·e generali, assolva al suo compito

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RIOJ!:RORE OLI:\ICftFJ E DI LABORATORIO

TURBE DISSENTERIFORMI E DISSE'ITERIE - Esse hanno costituito l'episodio più saliente e di chiusura del nostro 2° anno di lavoro lungo un periodo di appena 20 giorni. Le prime non hanno dato al~un motivo di preoccupazione, trattandosi di individui fuggevolmente diarroici, le cui feci, ripetuta.mente esaminate o 1·isultavano prive di elementi noti incrimina.bili (in qualche <'aso, ad es .. le turbe erano un epifenomeno di altrEI malattie, come malaria, nefrite, ecc.) .o dettero il reperto di elminti isolati o associati (anguillule, tricocefali, ascaridi, anc]Ji!ostomi), di spironemi, di protozoa.ri, tutti elementi questi che potevano soddisfare, se non in tutti, alm~no nella maggior parte dei casi, come fattori essenziali o concomitanti delle turbe stesse. Osservazioni del genere sono state riferite nella letteratura castrense straniera ed in altro luogo mi prometto di so:ffermarmici. Ma, a prescindere da. questi casi di tlnbe dissentel'iformi, casi conclamati di dissenteria propriamente detta sono occorsi, abbastanza numerosi, nel no.:;tro ambiente. In genere si trattava di casi piuttosto lievi, senza movimento febbrile o trascurabile in qualche caso, senza vomito, caratterizzati da dolori addominali e da numerose scariche di feci muco-ptuulente, striate di sangue. Il tenesmo era in ogni caso presente. Su di essi la nostra attenzione si è in particolar modo so:ffermata procedendo caso per caso alla ricerca simultanea dei 2 agenti più in criminati : l'entameba dissenterica ed il bacillo dissenterico. Mentre in alcuni casi su piastre alla Drigalski-Comadi fu possibile isolare germi risalenti al gruppo dissenterico (alcuni J·isalivano al tipo Shiga·Kruse, ::tltri al tipo Strong, Hiss·RUS· sell), in altri invece elementi risaleuti a forme dell'enterite dissenterica s'imponevano al nostro giudizio come causa della dissenteria. Fra i casi di dissente:na entamebica interessante era il caso di un militare ammalatosi di dissenteria 4 anni fà al Congo belga, che presentava tutt'ora gravi c1·isi dissenteriche con emissione di feci liquide commiste a sangue ed in cui l'esame microscopico rilevò forme vegetative mobili risalenti al tipo < hystolitica " ed in numero cospicuo, specie dopo la somministrazione di purganti. Il caso era compltcato da anguillulosi. Per la scontumacia, tutt'ora in corso, di questi casi di dissenteria, ci uniformiamo alle note prescrizioni de1l'Intennenza generale del R. esercito, per cui l'indi viduo, clinicamente ritenuto guarito, viene dimesso dopo S esami negati.vi consecutivi, l'ultimo dei quali fatto dopo la somministrazione di un purgante. Finalmente ricorderò che abbiamo avuto 2 interessantissimi casi di vera dissenteria da lamblie oltre il caso eccezionale di una dissenteria coleriforme, occorso nel luglio scorso, in un soldato di S. ~ · di L .. le cui feci ripetotamente negative per il colera, dettero viceversa, all'esame microscopico a un imponente reparto di spironemi, tale che si sarebbe detto vi fossero presenti in cultura pura. H -

LAVORI SCIENTIFICI PUBBLICATI NEL LABORATOUTO.

5. SANGIORGl. DISSEN'rERIA 1'1.\CfLLARE EPIDEMICA NEL TttEVIGIANO (Giornale di medicina milita?·e 1916, fase. Xli, Rivista d'igiene e sanitl:l. pubblica, 1916). - Studio di una estesa epidemia di dissenteria bacillare, che infìerì nei mesi di lualio e agosto 1916 fra la popolazione civile di Zero Branco (Trevi~o), -colpendo i':tdìvidui d'ambo i sessi, d'ogni età, ma specialmente bambini della prima infanzia, in cui la mortalità raggiunse il 4 p . 100. Dalle feci f~ isol~to un bacillo del gruppo dei dissenterici, colle proprietà fermentative del tiPO H1sS· Russell. Prove .agglutinanti dirette ed incrociate, fatte, cioè, cimentando il germe isolato dalle feci dell'individuo A col siero di sangue dell'idividuo B, dettero la dimostrazione indubbia che il germe isolato fosse la causa dell'ep~demia.

RIOERCHE Cl,INIORE E DI LABORATORIO

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6. UGDUL'Ii:NA. -SUL VALORE DEl TERRE!\! .A.ROl!ìSON E DIIi:UDON!\•: ~'ELLA RI(Rit;ista di igiene e sanità. pubèlica 1917J. - L'A .. adoperando simultaneamente il terreno di Aronson ed il terreno di Dieudonnè originali per la ricerca del v. colerigeno nelle feci di ben 700 soldati, opta pe1· questo ultimo terreno come molto più vantaggioso dell'AI'Onson, sia. perchè più elettivo pel v. colerigeno, sia perchè trattiene indietro, più di quello cho non faccia I'.A.ronson, lo vviluppo degli altri ge1·mi intestinali. 7. SANOJOHGl e UoOULENA. CILIA'J'l NRLL'IN'tES'l'INO u~IAl:IO (Patlwlogica. 1917).- Gli A. A. si occupano in questo lavoro dello studio morfologico e biol:>gico di due ciliati rintracciati nelle feci diarroiche di due soldati. L'uno (A.) i! una Rpecie del genere ~ Balantidium •· che, pur rispondendo in gran parte ai caratteri del • Balantidium minutum • di Jacoby e Scaudinn 1899, tutt:l.via se ne allontana pe1· due caratteristiche·: la posizione eccentrica dell'apparato nucleare ed in particolar modo per l'ubicazione speciale del micronucleo, il quale non ì· mai situato come nel « Balantidi... m minutum » di Jacoby e ::;cha.udinn a ridosso cd anteriormente al macronucleo, ma p>~.recchio discosto da questo ed indifl'erentementtl dislocato. In base a. queste differenze morfologicbo gli A. A. giustificano pe1· esso il valore di una specie nuova del genere c Balantidium •, denominandola « Balantidium minuturo ~:~p Italicum >. L'altro (11) è una specie del genere« Nyctotherus » e possiede tutte le caratteristiche della specie « Nyctotherus fabn »di Jacoby e Schaudinn. Questi ciliati, specialw&nte l'esemplare A, si <'Oltivano in acqua-peptone. Il lo1·o sviluppo si ell'ettua. analogamente a quanto fu con.. tatato dagli stessi A. A. per la « Prowazekia Italica • "egueudo un ritmo parabolico sino all' incistidamento. I nteressante poi. da.l punto di vista biolog1co, è il fatto dell'insorgere nei primi trapianti di una o più generazioni di forme vegetative susseguenti all'incistidameoto del ciliato, generazioni post-cistiche dovute al1e cosidette c Cisti di riproduzione» e che insorgono tanto più precocemente e con elementi tanto più !abili quanto più inoltrato è il nurUl'>r..> dei trapianti stati effettut~.ti. 8. 8ANOJOROI. - SULLA COLTUUA IN VJTRO DEGLI Sl'lRONE.MI Dlilr.l.'JN'l'ES'riNO UMANO, (Patl&ologica 1917). - In questo interessante lavoro l'A. viene a.lle seguenti conclusioni; 1° L'acqua-peptone alla Duhnnm-Koch è un mezzo eccellente pe1·la cultura in vitro degli spironemi dell'intestino umano. 2" Lo sviluppo rigogliosissimo degli spironemi iutestina.li vi si effettua. attraverso successivi trapianti in serie, sotto la protezione di una pellicola superficiale più o meno spessa, che spontaneamente insorge nei tubi per opera dei germi intestinali che cogli spironemi nell'acqua·peptone si sviluppano. :In Tale pellicola. superficiale assume in questo caso il valore di un riparo meccanico dall'aria che crea per gli spironemi condizioni di anaerobiosi sufficienti alle esigenze del loro tiviluppo. 4o Aggiungendo nei tubi di acqua-peptone pezzetti di organi di coniglio o di cavia, si viene a realizzare, con un terrenCI alla. Tarozzi, condizioni di anaerobiosi più rigorose, che agevolano lo sviluppo in vitro degli spironemi dell'intestino umano. 9. SANGIOJtGI. - Fr.AGELLATL NELL'H~TS:S'l'INO UMANO (Pathologica 1917). L'A. mette io rilievo nelle feci di due soldati due nuove interessanti forme di ilagellati. L'uno (.A) è un fiagellato di notevoli dimensioni, con quattro flagelli -tutti rivolti in avanti, senza membrana ondulante, caratteri questi che potrebooro, 'CERCA DEL \". CoLERIGE:.;o. Saggi comparativi,

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B lCERCHE CLINIOHP: I-: DI LABORATORIO

farlo rientrare, almeno temporaneamente, nel sott-ogenere ~ Tetratricomastix:. di Mackinnon 191B della famiglia < Tetramitidae »,come rappresentante della nuova specie « Tetrn.trillomastix iutestinalis ». L'altro (B) invece è un minuscolo bi flagellato dai movimenti rapidi e caratteristicamentG ~erpiginosi, dalla forma a semiluna. Per l'apparato nucleare esso risponde ai carattt>ri dei flagellati della famiglia « Bodonidae :.. Ma pel fatto che mantiene, lungo il suo sviluppo, una forma caratteristicis;;ima, a semi luna, forma non condivisa dn. nessun altro Bodo finora noto, così l'A. si ritiene giustificato di creare per esso il genere~ Toxobodo »,ossia « Bodo » dalla forma. semilunare e di ritenere quest<> flagellato una sua specie dal nome di « Toxobodo intestinalis :.. Esso è ben coltivabile in acqua peptone, nel qual terreno lo sviluppo assume la ste938. fisionomia di qun.llu. delle Prowazekie, perdurando in ogni trapianto in media per circa 18- 20 giorni. L'esemplare A invece non è coltivabile in serie. 10° SANOIORGJ. - SOGTA SP1RONEMI Dlllf,L'INTESTLNO U~tANO COLTIVATI IN VlTR0 1 (Pathologica 1917).- In questa nota, complemento a quella. precedente (V. S.), l'A. descrive le alterazioni morfologiche che subiscono gli spironemi intestinali dopo una. lunga. serie di passaggi in acqua-peptone. Queste alterazioni ricordano pienamente quelle cui vanno incontro in vitro, nella grande maggioranza, gli schizomiceti (un buon elemento questo che depone per la natnra vegetale degli spironemi l) e si compendiano nel rigonfiament.o, nella vacualizzazione, nel disfacimento della cellula bacterica, ossia nel fenomeno della cosidetta « involuzione "· Al29• passaggio (dopo, cioè circa 600 giorni di vita. in vitro) il ceppo infatti si spense.

Questioni d'attualità, varietà, notizie ------~-------

BOT TA

R ISPOSTA.

(Ancora a prOIJOsito degli imboscati)

Ho ricevuto la. seguente lettera., che pubblico integralmeo~e: Romn, dtCt'mbro 1917.

Signor Generale:

Ella ha scritto un articolo sugl'imboscati, che, se mi fosse caduto sotto gli occhi prima d'ora, le avrebbe già procurato il disturbo di questa lettera. Ma il G-iornate di medicina rnilita1•e vive una vita così a ppartata, che non è mia colpa se, per puro caso, ho letto soltanto in dicembre il fascicolo di maggio. Ad ogni modo, benchè in ritardo, quel suo articolo l'ho letto con molta attenzione e le dirò francamente che l'ho giudicato un arzigogolo. A Lei, cosi esperto in questioni di lingua, è forse necessariO il dire ciò che s'intenda. per arzigogolo? Ma se non le garbasse questa. voce troppo fio-rentina, mi spiegherò con altre parole d'uso più comune. Dunque, il suo è un articolo con molto spirito e poca soRtanza, o, se le piace meglio, con moltu fumo e poco arrosto. La'distinzione degl'imboscati nelle due specie .silmcola floridus e silvicola maculosus è destinata a far fortuna e a. rimanere nel linguaggio convenzionale del reclutamento di guerra; ma, secondo me, non esprime la. realtà. della. cosa; nÀ la. sua definizione medico-legale dell'imboscato è abbastanza comprensiva da adattarsi alle ùue specie e da darci la vera fisonomia. dell'imboscato. n che succede quando si vuol fare troppo spirito, pel'dendo di vista il nocciolo della. questione. I nsomma: io, dopo la lettura del suo articolo, non mi so ancora raffigurare i tratti psicologici dell'imboscato; e - cosa ancho più spiacevole -- non so decidere se io, cha lavoro in un proiettificio, vale a dire, che contribuisco a fornire all'esercito i mezzi per combattere, debbo considerarmi come un imboscato della specie silvicola floridus, gia.cohè - sia detto fra di noi --io non son maculosus se non per le fr ittelle d'unto, che mi lasciano sulla cappa. le macchine del tornio. Sia tanto buono da. mettermi l'animo in pace, e riceva gli ossequii di-. stinti del soo devotissimo (Segue la firma).

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QOESTlOSl 0 ATTUAI,ITÀ1 \'AlUKTÀ 1 NOTIZIE

Come si vede, questa. lettera non è abbastanza scortese per esser cestinata, nè abbastanza povera di storture di giudizio per non meritare... un intervento ortopedico. Innanzi tutto, me la sbrigherò colla persona ; poi risponderò allo scritto. Confesso che, senz'avere la minima pretesa di essere un Dupin o uno Sherloch Holmes, ho qualche attitudine a fare il poliziotto dilettante; ragione per cui, fondandomi sulle indicazioni del bollo postale, sullo pseudonimo trasparente che mi fece l'impressione d'un anagramma, e su alcune osser vazioni grafologiche, riu!:icii in pochi giorni a scoprire che lo scrittore della lettera è effettivamente un tornitore addetto a un'officina militare; ma che è pure provvisto d'nn diploma (non dirò quale), chi:) non ha nulla di affine con l'arte del tornio. Caso piuttosto comune, direte voi; caso. che uon offusctl. punto l'aureola patriottica d'un individuo, a. cui torna più comodo la.vorar per la. guerra da lontano. anzichè farla da vicino; e che, se salva le mani aristocratiche dal rude contatto del fucile, della mitrAgliatrice o del cannone, non )e sottrae al con· tatto non meno rude dell'appoggiatoio, del toppo, del codolo e della lunetta. D'accordo ; ma, visto e con~tirlerato che per lavorare al tornio non si richiede alcun diploma più o meno accademico, e che quando s1 è SI\Dl El robusti, nnohe le mani più aristocratiche possono benis· simo maneggiare il fucile, così mi si concederà di classifi car~ il brioso autore della lettera nella categoria degl'imboscati, -assegnandolo alla specie silvicola flm·idus, dal momento che egli stesso dichiara. di non e;;sere macrtlosus. Ed ora passiamo allo scritto: « Il Giornctle di medicina militar·e viv~ una vita tanto appartata -scrive il tornitore diplomato - che non è mia colpa se ho letto soltanto in dicembre il fascicolo di maggio »· Benissimo: dacchè ho la penna. in mano e l'ho intinta nell'aceto, fermiamoci un poco su questa famosa <vita appartata ~ del nostro periodico, di cui sento parlare di quando in quando da alcuni benevoli collaboratori rientrati, la cui voce chioccia dev'esser pervenuta fin tra. le macchine delle officine dove lavorano operai giuristi •> letterati. Se si può chiamare ~ vita appartata. :. quella di un giornale, che ha sessanta.sei anni d'esistenza, senza neppure un mese di letargo, che ha il cambio con tutti i. principali periodici scientifici del mondo, che apre le sue colonne a tutti i medici militari e non militari, che s'interessa d'ogni questione- scientifica. o professionale- che, unico o quasi fra i suoi confratelli, non aumenta il prezzo d'abbonamento (nonostante la crisi .della carta), non v'ha dubbio che tutti i giornali s'augurerebbero di fare

QUESTIONI D'ATTUALITÀ, YARIBTÀ, NOTIZIE

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una tal v.ita., che noi concederemo di chiamare c a ppart~:~ota,. soltanto per il motivo che non è una vita volga.I·e. Noi Italiani abbiamo il gran difetto di vedere il bello esclusi va.mente in casa d'altri (fatta. eccezione per le donne) e il brutto soltanto in casa nostra: la musica tedesca fu, per molti decenni, il non plu,.ç ?tlt1·a dell'arte, come le scuole mediche tedesche furono, per più generazioni di medici, il vangelo anatomo· patologico-ulinico dell'universo; i romanzi francesi mandarono e man da.uo in visibilio tut.te le bambole e tutti i fantocci dei così detti saloW intellettuali; il teatro scandinavo strappò i più grandi applausi ai pronipoti del Goldoni e ai contemporanei deL Gallina, del Praga, del Rovetta. del Bracco; un prodotto industriale di marca. esotica. fu ed è stimato, a occhi chiusi, superiore a qualsiasi prodotto indigeno, anche quand'è provato che d'esotico non ha che la marca. di fabbrica. Per questa. stessa ragione, un gran numero di colleghi neo-patriotti s'abbonavano alle riviste mediche tedesche, leggevano con beata soddisfazione le riviste francesi e inglesi, e tìugevauo - come alcuni fingono ancora - d'ignorare che, ùa tredici lustri, si pubblica in Italia uu Gtornllle di medicino militare, il quale (credetelo a. me, che feci por tanti anni le riviste della stampa medica.), se non è migliore, non è di certo peggiore di qnelli stranieri. È a codesti infatuati lettori (coll'aiuto del dizionario) dei giornali esotici, che risale la colpa della propa.qanda ingiusta, anzi, addirittura indecorosa., contro il Giornale di medicina militare; propaganda t.mbdola, a base di mezzi sorrisi e di mezze parole, di esclamazioni pietose, d'interiezioni piene di sottintPsi, di gesti desolati, come per dire: ~ Ma vedete un po' chi ha la. pretesa di rappresentare ufficialmente la medicina militare italiana dinanzi alla stampa. estera! Avete veduto che miseria di lavori originali? Avete veduto che miReria di lavori originali? Avete letto le riviste tedesche d'un anno fa tradotte da recensioni francesi ~ Chi è il direttore? Chi sono i collaboratori pagati a un tanto la pagina per an·otondare lo stipendio? Carneadi, nient'altro che Carnendi. Chi ha il coraggio d'abbonarsi a quella specie di Barbanera o di Sesto Cajo Baccelli della medicina militare senz'arrossire·~ Io voglio disdil·e l'abbonamento per a ssociarmi magari al c Travaso delle idee :.. c Ben detto ! chè almeno ci si farà un po' di buon sangue: voglio disdirlo anch'io c Anch'io! » c: .Anch'io:.. E in tal modo, codesti autentici rappresentanti della scienza medica nell'esercito, codesti illustn super-Carneadi denigratori d'un vecchio e glorioso giornale, ch'è un'emanazione dir~tta del corro sanitario militare e che ebb e il solo torto di esser sempre troppo modesto, troppo largo di comperun pecuniari e troppo cavalleresco con coloro i

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QUESTIONI P 1 ATTUAJ.ITÀ 1 VARIETÀ, NOTIZIE

quali usarono con lui un linguaggio da mercatino, riuscirono (e purtroppo rieseouo ancora) non soltanto ad allontanare dal nostro periodico le giovani reclute, ma - quel ch'è at>sai p('ggio - a in· durre qualche anziano ad abbandonarlo del tutto: il quale fat-to è, , dal lato morale, gravissimo; sia perchè l'esempio dei maggiori influisce sull'animo d~:~i minori, sia perchè la defezione d'un anziano rappresenta un aperto voto di biasimo, che si vuol dare, con un ge· sto d1 superiorità altezzosa, al Giornale: come chi dicesse un ceffone del valore di lire dodici (senza aumento, nonostante la crisi della carta), a onore e gloria del cameratismo e dello spirito di corpo. Codeste defezioni - non lo nascondo - son molto dolorose, perchè ci fanno l'impressione d'an distacco da vecchi amici e colleghi di cui serbiamo un caro ricordo; ma non ci allontanano d'una sola linea dalla strada, che ci siamo prefissi di percorrere e che percorreremo fino al giorno in cui sarà dimostrato, non da voti sporadici, ma da una votazione per appello nominalo: che la direzione e la redazione non godono più la fiducia dei lettori. State pur sicuri che quel giorno noi non aspetteremo il ballottaggio ; ma ce ne andremo subito a far quella certa c vita appartata :., di cui ora si fa colpa al Giornale da coloro stessi (pochi, in verità) che se ne appartano, p6r poter dire poi malignamente che il nostro periodico è l'organo ufficiale dei grilli e delle tal p e. In quanto ai miei articoli, che hanno avuto l'insolito onore d·una. critica del tornio, ci tengo moltissimo a dichiarare che essi non sou punto arzigogoli (a Firenze questo vocabolo s'usa per c tirata cavillosa e birbesca :. ), ma l'espressione sempre fed ele del mio pensiero: mio, proprio mio - si bedi bene! - e non passato per la trafila di cervelli esotici, come certi pensieri di molti signori di vostra e mia conoscenza, i quali, soltanto pochi giorni prima della guerra, eran distillati nel lambicco teutonico, Ed ora, che manca. il larubicco, a quei signori mancano anche i pensiari. È ben vero che resta loro la parola; ma dalla parola soltanto, chi riesce a distinguere un uomo da un pappagallo? Non è poi niente affatto vero ch'io voglia far dello spirito a ogni costo: io non faccio dello spirito; mi restringo semplicemente a met· tere in rilievo lo spirito delle cose. Ed è questo il vero segreto degli umoristi alla Twain- il principe degli umoristi moderni- i quali, sco· perto il lato grottesco d'una persona., d'una questione, d'un avvenimento, vi proiettan sopra. l!t. luce del loro pensiero, mantenendosi seri, rigidi, compassati, come se non fosse fatto loro. Lo scrittore, o il parlatore, che si sforza a far ridere e ride in compagnia de' suoi lettori o ascol-

QUESTIO!\~ D .lTTOALIT.i1 YAIURTÀ., NOTIZIE 1

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tatori, non è un umorista, è un buffone; e questa specie va cercata nei teatri di varietà e nella rubrica a!leg::a di certe gazzette i non nelle pagine del Giornale di medicina militare. Dunque, e con buona pace del tornitore letterato, io non sono nn comico, ma un modestissimo umorista i e se il fenomeno dell' c: imboscamento » rappresenta un lato roseo del sanguigno poliedro guerresco, non credetti di commettere un grosso peccato col presentarlo tal quale ai lettori, non aggiungendovi altro di mio f'uorchè quella. certa classificazione, che il mio .ottimo amico L-ivi chiamò felicemente c: ornit.ologica ». Se poi, come scrive il critico fra l'tma e l'altra tornitnra, il mio articolo sugl'imboscati ha molto fumo e poco arrosto, la colpa è tutta quanta dell'argomento, diciamo <!Osi, fumoso, nel quale non avrei saputo davvel'o trovare la più <lottile fetta di arrosto se non uercan· dola sulle tavole imbandite delle trattorie alla moda, dove la specie ~oileicola fioridu,s cerca. di rimettere a posto la mezz'oncia di grasso, ohe perde ogni mese nelle trincee burocratiche; e il sihicola maculosus va a curare (però con molta prudenza) la sua provvidenziale anemia, che lo mantiene lontano dalle emozioni della guerra, fra le quali il suo ben equilibrato cerveJlo hurocratièo farebbe la figura della pii1 bell'opera della creazione, minacciata dalle scosse d'un terremoto. E dacchè siamo scivolati sul terreno viscido del bosco, rimanit~. moci pure; tanto più che, in fondo, il bosco è la ragione principale della mia risposta alla lettera del tornitore aristocratico. A quanto parrebbe, io mi sarei spiegato così poco chiaramente, che vi sono ancora dei disgrazi,tti, i quali stanno come c: color che son sospesi •, e che, guardandosi ogni mattina nello specchio, non sanno dire a sè stessi se questo rifletta l'immagine d'un imboscato, oppure quella di un onesto cittadino in piena regola colle leggi del dovere e della co~cienza.. Pur di togliere di pena. codesti Amleti del reclutamento, mi spiegherò dunque nei modo più chiaro che mi sarà possibile, colla speranza di non ritornare mai più sul disgustoso argomento. I n primo luogo, confermo punto per punto la mia classificazione1 perchè essa ri'!lponde pedettamente alla realtà. delle cose: il .~ilvicola fl<n-idttS e il silvi cola maculo8lt8 non so n tipi di mia creazione i son tipi che tutti possono cavarsi il gusto di ammirare sui marciapiedi, nei caffè, nei teatri e nei cinematografi della capitale e di tutte le città. di provincia; anche in questi giorni, in cui ogni giovane vestito di grigio-verde, che non sia malato, convalescllnte o difettoso, dovrebbe arrossire di farsi vedere in pubblico dando di braccio a qualche ninfa della Suburra., o fumando una sigaretta con quel-

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QGJJ:STIOXI 0 ATTUALITÀ, V ARIETÀ 1 NOTIZIE

l'aria di beatitudine, ch'ò l'indice sicuro di un pranzo ben digerito a. qualche centinaio di chilometri dalle granate. Il silvicola floridus (e questi tratti psicologici son da aggiungersi a quelli già noti) è generalmente uno sfacciato, che non '3i vergogna di far pompa delle sue forme apollinee dinanzi ai cupidi sguardi di Venera, la quale, trattandosi di un'uniforme guerresca, non fa. di stinzione fra Marte combattente e Marte imboscato: spesso, anzi - q aestione di gusto - preferisce quest'ultimo; forse pere hè più a portata di mano. Se, per nn caso :straordinario, il silvicola (lo1·idu.~ ha compiuto un incarico burocratico a qualche chi lometro dal la zona d'operazioni, la sua fama d'eroe è assicurata nei crocchi delle amiche e degli amici, che ascoltano trepidanti il racconto d'una gelida notte passata in ferrovia; della discesa in una povera stazione di campagna battuta dal vento e dalla poggia; d'una corsa vertiginosa di mezz'ora ne1l'autocarro di un panificio; dell'eco paurol'la delle cannonate; della storica consegna d'un documento a un comando di tappa; e del viaggio di ritorno, a stomaco quasi vuoto, in una carrozza. di terza classe fra una vecchia contadina e un frate zoccolante. Cose da far rizzare i capelli! Oh! Plauto, Plauto, come mi sembri vicino nella. lontananza di tanti secoli! E cvme mi par moderno il tuo insuperabile .IIiles gloriosus, scritto per 1 .çilvicolae floridi delle gloriose legioni della repnbblica romana! Ri cordate la superba concione di Pirgopolinice ai suoi soldati nella. prima scena dell'a.tto primo? Curate ut splendor meo sit clypeo cla.rior, Qu11.m flOiis radii esse olim, cum sudum'st, solent. Ut. ubi usus veniat, contra conserta manu Ocnlorum prae!'ltringat aciem in acie hostibus.

Oggi, invece dello scudo (clypettrn), il Jliles gwrio.sus porta le mol· letiè1•es o i gambali; ma l'anima di Pirgopolinice è ~empre la stessa. L a fisonomia. del silt:icola maculosus non ba bisogno di alcun ritocco: questo misero arbusto della patologia opportunistica, germogliante nel tepidario degli uffici, ama. la solitudine e il silenzio; e, come la sensiti va, 1·ipiega le su~ delicate foglioline appena sente « l'orma dei passi spietati » dei medici. Rimpicciolire, dileguarsi, sparire, pnr di non sottostare all'affronto d'una visii.a medica improvvisa, di là dalla quale le sue pupille dilatate dal terrore intra\·edono i bagliori sanguigni della guerra! Ah! meglw, cento volte meglio l'orario d'ufficio, raccorciato a volontà secondo le esigenze dello sto· maco o degli appuntamenti; meglio le ore uggiose passate sui fogli c ~marginati :» 1 meglio le ansie di una vita di lucertola fra le con tinue insidie delle visite collegiali, che esporre l'~\ÙOrat.u carca~<:a ad

QUESTIONI D'ATTUALITÀ, VARIBTÀ1 NOTIZIE

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una morte, gloriosa quanto si vuole, ma altrettanto inopportuna quando la vita promette ancora una lunga serie di gioie ! },fentre il suo collega fiorido grida a squarciagola: « Viva la guerra! » « Fuori i barbari! » egli - il maCùloso - inneggia sottovoce ad una sollecita pac~, vittoriosa, s'intende, che gli permetta finalmente d'infischiarsi di tutti i pareri medico-legali del mondo; ma anch'egli « sta come tone ferma che non crolla » e lascia che a cacciare i barbari ci pensino e ci vadano gli altri. Quest'ultima osservazione contribuisce a rendere più manifesta la linea di confine psicologico fra il silvicola floridus e il maculoSttS: il primo, pur dandosi l'aria ·ai nn eroe che riposi sugli allori, non solo ha la piena coscienza di essere un imboscato, ma si compiace e si gloria nel suo interno di essere riuscito a un così bel risultato fraudolento : il secondo ha bensì un lontano sospetto d'essere in una posizione irregolare; ma invece di vantarsene, si fa piccin piccino, scansa gli sguardi della folla, porta la divisa militare colla stessa sciatteria e c_olla stess'aria di malcontento d'nn malato che indossi il gabbano d'ospeclale (questo è un segno che ve lo rivela. alla prima occhiata), e fa continui sforzi per convincer~ .sè stesso rii non appartenere alla congregazione degl'imboscati; ma di essere semplicemente un infelice, che la natura matrigna non seppe o non volle plasmare con quello stesso materiale creàti"9"o, di cui son formati gli eroi della leggenda e della storia. << Forse che la natura esso dice a mo' di conclusione - non fa «nascere certuni con la gobba sulla schiena? Ebbene, che c'è di « strano se ha fatto nascer me con quindici o venti· globuli rossi di < meno nel sangue, o con una deviazione del setto nasale, o coi piedi « piatti come una lavagna? Che colpa ne ho io se non so n fatto per « la guerra, ma per la pace? Che cosa ~:>Ì pretende ancora da un po< vero cristiano, il quale ba già dato alla patria la miseria de' suoi « globuli sanguigni, il naso a guscio di chiocciola e i piedi da came« riere d'albergo?». E quando alla fine s'è persuaso che veramente egli non può benchè voglia (così dicono gli impotenti), si sente -cosa stra_nissima! - animato da un coraggio da leone, il quale lo spinge con impeto bellicoso ad affrontare imps.vido le visite mediche collegiali, e a conquistarsi il posto definitivamente stabile di non idoneo al SE'>rvizio incondizionato ; vale a dire, una trincea blindata, che srida i piccoli, i medi e i grossi calibri delle commissioni sanitarie centrali. È pro~rio il caso di dire, con Arlecchino, che questo è il eoraggio della paura. Se al mio critico, che tornisce così bene le sue lettere, non garba la defi.1ùzione medico-legale doll'imboscato, che figura nell'articolo del

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QUESTIO:NI D'ATTUA LITA 1 VARIE'l'A, N!ì'l'lZll'.

ma~gio scorso, e se non gli sembra abbastanza. comprensiva la distin-

zione del sllvicola in due specie. son pronto a servirlo snbito con una. nnova definizione e con una più minuta classificazione, che mi manderà ai posteri come il Linneo degl'imboscati. Io definisco, dtmque, rimboscato un fraudolento, che va considerato alla stessa stregua dell'esageraLore, del simulatore e del provocatore di malat.tie; colla circosLanza aggravante del modo e del tempo (guerra), iu cui si compie la frode. Quando il substrato dell' «imboscamento » è. puramente egotistico- ossia indipendente da qualsiasi causa morbosa (.~ilvicola floridnH) - si ha la produzione di un tipo molto affine al cosi detto ~imulatore a predominio .9ociale (astuto e servile), già descritto dall'Ingegnieros di Buenos Ayres: quando invece la frode trova il :mo fondament-O in una causa morbo~a (sil1:icola maculosu.'l), allora il tipo dell'imboscato s'assimila con quello del .ttimulatore a predominio patologico (psicopatico, nevropatico), in cui, come già. dissi nel mio articolo precedente, il medico legale riesce spesso a trovare una circostanza attenuante rappresentata dalle condizioni anormali dell'individuo. :B'acoio notare eli passata, che questa mia definizione è perfettament<~ conforme ai principi della scuola d'antropologia criminale e di criminologia positiva, secondo cui la simulazione è un fenomena biologico e sociologico, le cui manifestazioni son tante, quanti sono gli obbiettivi, che l'uomo si propone di raggiungere nel corso della. vita. L' c: imboscamento :t e/t'è una (o1·ma complicata e raffinata dt simulazioni, ha per obiettit'O dirPito e immediato l'incolt~mità personale di (1·onte al pericolo della !Jlte?'rà; obiettivo, questo, più difficile a raggiungerNi di qualsiasi alt?·o, pe1·clll~ deve lottm·e contro iZ ,çentimento oppo.,to dell'ambiente di vita coUettil:a: donde la rnaggior complessità e la mar;gio;· pe,'fezione del fenomeno (1·audolento. Jl}i. ora, lasciando da parte i sistemi tassonomici del Linneo, del De J u<;sieu e del De Càndolle, ecco uno schema di clasi!ifìcazione degl'imboscati, che ha il vantaggio di metter bene in rilievo la distinzione fra. gli individui che stan rinta.nati nel bosco, e quegli altri che, a torto, son ritenuti da qualcuno come imboscati; la quale distinzione varrà. anche a persuadere il mio poco garbato contraddittore cho egli, pur tornando frasi e proiettili, è un Boschimane autentico e bollato. Non sono imboscati: a) gl'inabili in moùo as:;oluto e permanente a q un.lsiasi servizio milita·re ; b) gl'inabili in modo permanente al servizio militare incondizionato, secondo le norme dell'allegato B, che fa 8eguito all'elenco delle infermità e delle imperfezioni che son causa. di riforma ;

H)Gl c) i militari convo.le,.uent.i di m!llauie o di fe1ite; ll) gli esoller•~': in forza di preci'>A disposizioui regolamentari.

Sono imbo~;cati: cL) i militari idonei al servizio inr·ondiziouat.o, e appRneneuti alle classi meno anziane, i quali si~nn . arldetti a servizt sede11tari, tanto in zona di guerra, rpiRlltO iu zonu. tNritoriale; !J) gl'inabili temporaneamente al '!;(!rV'izio incondizionato per infermità o imperfezioni non compre,;;e nell'allegato H (esclusi i convalc!wenti di malttt ti e o di ferit•~), i q uo.li, a vendo trovato l'inganno dopo che fu fatta la legge, si prtsenttu:o u nou SI sa qnante ~isite meùtche successive nello ~tatu r]lto Ctlltc•, ch'essi ha1111o il l'iit grand'intert>sse di mantelll•re immutato ... fiuo al termine della gnen-a: c ) i wilitari perfettamente guariti di le~gère malattie o ferite, i qnali cercano eli prot.rnrre la cnm (ormai ~mdi•·ata inutile dai medit:i) pf:}r 1111 periodo indefinito. l{ue<~tn 'Pe•·ie d'imhost·runemo è aggravuta dalla sperunza d'uno RfrnttlUJJfJ.lll.o di pensiOne. d) Gli e-:oueruti p~r privilegio lllflso ult'io ritL•ngu et•t••>?.iouale}, o per frode compiuta dagl'inter.;-ssati: t'l'ode nel :<eu~o d i ua ... cnnd~re la loro vera personalità e i loro titoli di "tudio: che compot·t·•'reubero nn grn.do nella gerarchit~ militare, per a:-,nmf're la ve.:'He utficinle di operai specializzati ... in pochi mèsi d'i ... truzione pt·tttlcn nccelerata. Il) I Himulatori, gli esagera.tori e i provocatori di malattie o d'imperfezioni, nel preciso inten t,o d i sot.t.rargi u.l servizio wilitare inc01lllizionato, che trae con sè il poricolo ùella guerra. Ho che molto s'è fatto e molto si continua a tare .!Jt>r rliboscare gli nflici, gli stabilimenti e gli ospetlali; ma. non bisogna farsi, al riguardo. alcuna illusione. Se anche ,...j mandassero. come, a. mio pttrere, si dnvrebbe, tu[,ti i se lentari giova11Ì in zo~ta di guerrt~., dove si renderebbero assai più utili che nelle guarnigioni territoriali, si può affermare l~ prio~·i che l'imboscameut.u risorgerebbe in breva ttnnpo JHÙ vigorotlO ùi prima. :Finohè la specie umaua strisciPrà ~n r1uesto inft· licissimo pianeta, iucomherà. :m di Ps.;a, come su rntto ciò 111 cui \" 1 è palpito Iii vita, la legge fatale tli sopravviv~>m:a del più forte . . E siccome nell'evoluzione millenaria dei mezzi coi quali i<!Ì lotta. per la. vita, il più furbo ha sostituito il più forte perchè la vil1lenza ha ceduto gradatamente il campo blla frode, così è chiaro che questa. c fiera dalla coda aguzza » continuerà a tessere i11dist.urba ta la sua rete finissima. d'inganni, schernendo Fingeuuità di coloro, i quali s'illudono ancora., e s'illuderanno sempre, di poter ~inc·ere l'aspra battagha. colle sole forze del cuore, del camttere e della. coscienza. Chi, ~8 - GIO!'IIOIB di medieì11a milìlart. -

Fl\bC. Xl.

IOH2

QUK...,.II0:\1 o'AT!UALITÀ 1 VAIU!i'f.l.. NOTIZIE

dunque come noi - rimau ffldele a que:.ti vecchinwi, sa ormai qual~ l'(Jl't.e gli sarà riservata, e pnò almeno preparar~i a c·adere dignitosamente, avvolto, com~ Giulio Ce:::~ar<•, Jlella toga, ~;ull'arena sanguigna dell'èterna battaglia. E facciamola. finita una JJUona volla auche con gl'imboscati. Ronut, dicembre I!H7.

RIVISTA BIBLIOGRAFICA \". D1·: Cxo~A, maggiore merlico. -- Annotazioni dl ohlrurgla al fronte. XIlpoli, Vitt. Idelsou, c 1., llH7. L'A. in questo volumetto di recentf'l 1 ubblicazione ha raccolto e coordinato insieme a.rtuonicA.meutc il risultl\to ddle sue osservl\zioni personali su di una serie di nh:uue mi!J;liaiu eli feriti cumli in 15 tneqi tli permaneuzt\ in unità. sa.· nitarie dt prima liut>a1 quale caporeparto di chirurgia. Il hl\·oro è ripartito in nove capitoli e·l un' .tppeudicc. PremllsStl al~uue cu11sid~<razioni gell~>rali, nelle qunli sono pa:!~ate in rapida rasseguu alcuue questioni d'indole gunerale: int<>rvcnto tld usteu.;ione, uso della. tintura di iodio, toeleltn, tlelln, regione tt·aumaLizznta, anestesia, intezioni antitetaniche, l'A., facendo t..,,.oro della propt·ta esperienzn, tratto. ddl11 feritlj di guura, dei so•·corst suslSidiari, della curn delle t'rattm·e, delle feri~u penetranti in cavit:t, cieli' infezione !;•tssOlSa, dello lesioni provocato e. in app~ndice, dei gas asfis,iauti, ch" con,.ioicra ormai come un'arma di guerra. QuelSti v.trì capitoli sono come nnu serie di coloriti bozzetti scelti con garbo, la cui forma agile e vivace, lo stile chiaro, l'e!';posizione scevra di pedanteria, ne •·en•lono la lettura aLt1·1tente. In comple,.;so trattasi ùi un lavoro desunto ùa un'esatta os:servazioue obiettiva, analizzata sobriarut>nte e valutut ~ con ctiterio clinico, di fatti s\'oltisi nelle speciali <'ondizioni crea.te dalla guerra. '\e scaturiscono in tal modo delle deduzioni per~ouali semprt' ~tpprezzttbili, alcune moho suggastive, senzt\ ingombro di abbondanti digression. o citaziom bibliografiche. Non ò un'espo;;izione teo1·etica.; nulla di aprioristico, ne~suna smania interventista, ma coscienzio~ità, sincerità e norme di prudenza. \'i sono espo,.ttl idee che potranno essere personali, ma sempre ~incere, spir 1nti convinzione ~ come tali ::.ompre rispettabili. Ogni ufficiale medico leggerà quindt con utile profitto tali annotazioni; iu ispecie i giovàni chirurgi al fronte, t quali vi troveranno copiosa tnesse di fatti e considerazioni, che arricchiranno lrl loro coltura medico-mHitare.

R!VI~TA

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JHBLIOGRAFJC..\

P. CA::!ALI tenente colonnello medico e F. PoLLÉ. ca pitano medico.

Congelamenti . - l\{anuale l:Iocpli, 1917. I colleghi Casali e Pullè hanno pubblicato un interessan te manuale sui con· gelamettti, che dovrebbe essere letto ed applicato da tutti gli ufficiali medici, specialmente da. quelli delle prime linee, delle quali i congelamenti gravi sono tristissimo privilegio. Compilato quasi tutto in seguito ad osservazioni personali compiute con vero intelletto d'amore fra disagi e pericoli d'ogni sorta, anohe nelle zone esposte al fuoco, il libro, nella ricchezza dei rihevi scientifici e pratici sull'eziologia, l'anatomia patologica, la sintomatologia, la diagnosi del piede di trincea (per freddo sia da assideramento, sia da azione locale - per costrizione degh indumensi o comunque per ostacolo meccanico al circolo linfosanguigno - per micodermi) e nella chiarezza delle preziose istruzioni sulla profilassi e la terapia. rispecchia al vivo, oltre la profondt~ conoscenza dell'argomento, anche la fede degli autori che, qualora fermamente si voglia da tutti, le congelazioni, per lo meno le gra'\"i. si possono evitare o ridurre a quantità minime. È una verità della quale tutti dovrebbero essere persuasi e che è sperabile tutti concorrano nel miglior modo a far trionfare, avendo presente ~empre (come gli autori scrivono) che l'ottimo dei metodi è destinato a fallire se non viene convenientemente ap· plica.to.

NECROLOGIO Sul campo dell' onore. medico di complemento GIULIO ADINOLFI del. .. regg. fanteri a. Te!:! ente ,. in serv. attivo UMBERTO BIANCO ... ,. Capitano » ... ,. di complemento ERNESTO CARATI » Sotto tenente » RAFFAELE CILENTO ... » Tenente » CARLO COSI l> Sottotenente ,. ALFREDO DOGLIOTTI Tenente ,. ... GENNARO PANOOLFI » AMEDEO PASQUALE ... ,. » 8ottotenente » alpini. GIOACCHINO PETRELLA » ,. in serv. attivo FRANCESCO PITTALUGA » ... » artiglieria Tenente da campagna. ,. di complemento ULDERICO SALVI fanteria. qottotenente .. , -. cavalleggeri. in serv. attivo MARIO FEDERICO SCO· Capitano LARI » ... ospedaletto da. di complemento GUGLIELMO SIRACUS ~ » » campo. • ... regg. alpini. » VITTORIO STROMEl Sotto tenente » granatieri. » lìiOVANNl WINSPEARE l> fanteria.. CR;:SCENZO CAMMARINO .Aspirante ufficiale medico » LUIGI CAPELLO » ... alpini. » ITALO DA PRATO » fanteria. GIULIO JACOPETTI » ... » » bersaglieri. GIOVANNI ROSSETTI » ...

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Gi<>t'flale dl medi,ina milllat·e. -

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PER IL LIBRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE BICOl!IIPENSE al valor mUltare per la campagna di guerra 191& - 1917

(CQntinuaziont -

reai fascicoli precedeuti del ig1.6-·t7)

MEDAGLIA D'ARGJiJN'IO.

Dec1·eto luogotenenziale 11 noveml>Pe 1917. 65. TURILLI Antonio, da Rieti (Perugia), capitano medico reggimf'nto granatieri. - Capitano medico di un reggimento granatieri, per dodici giorni continui di ininterrotte faticose operazioni di guerra, sotto intensi e violenti bombardamenti, si recava periodicamente in prima linea per assicurarsi del funzionamento dei posti di medicazione. Prestava le sue cure allo scoperto ai feriti, sotto il violento fuoco dell'artiglieria avversaria, infondendo in tutti calma. e coraggio, concorreva alla buona riuscita delle azioni riunendo e rinviandosulla linea del fuoco mi1ita.ri sbandati, di nulla preoccupato, altro che di compiere sempre ed in ogni momento più di quello che sarebbe stato il suo solo dovere. - Carso (Quote 235·219), 24 maggio-5 giugno 1917. 66. WtNSPEARE Giovanni, da. Firenze, aspirante ufficiale medico granatieri. In un posto di medicazione impiantato per necessità in primissima linea, in una caverna colle aperture rivolte al nemico, durante una giornata di bombardamentoefurioso della line~ e nell'attacco violento ed insistente di fanterie nemiche, che giunsero a lanciare bombe nella caverna stessa, mantenn& un mi'rabile contegno, continuando sereno a vresta.re la sua opera di medico.. ed in un momento criticissimo entusiasmò, brandendo egli pllre 1:1n'a.rmn, quanti gli erano n.t torno, e concorse eroicamente ad impedire l'irruzione ne· mica nella caverna ed a respingere lontano gli assalitori.- Carso (Quota 219).. 3 giugno 1917. MEDAGLIA DI BRONZO.

Decreto luogotenenziale 28 giugno 1917. 287. GANDINI Mario, da Milano, sottotenente medico complemento reggimento alpini.- Sotto intenso fuoco nemico. organizzava un posto di medicazione, cu· rando, con calma esemplare e serenità d'animo, numerosi feriti. Ricevuto l'ordine di ripiega.mento, si portava con alcuni animosi sulla linea. del fuoco per trasportare i feriti <iell'ultimo momento, traendoli in salvo. - Baito Casalena, 16·17 maggio 1916. 288. ScwxcARIELLO U?nòe?·to, da Napoli. sottotenente medico reggimento fanteria. - NelJ'a.ssalto d'una trincea nemica a Casera Zebio, nell~;~. notte tra il 27 & il 28 giugno, durante il periodo di raiforzamento della posizione conquistata, essendosi verificate gravi perdite nei reparti, per i tiri ci' infilata del nemico. assicuratosi del servizio del posto di medicazione, si portava sulla posizione conquistata, affrontando coraggiosamente il perico-lo per prestare con maggiore efficacia la sua. opera. Casera Zebio, 28 giugno 1916.

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PER IL LIBRO D 0HO DEL CORPO SANITARIO ){lLITARR

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Decreto luogotenenziale 1° luglio 1917. ~9. AzzOLINI Antonio, da

Siena, sottotenente medico reggimento fanteria. Durante u.n 'avanzata del battaglione, conscio della sua alta missione, seguiva. la prima. linea medicando i feriti sotto il fuoco avversario e infondendo con la sua O{lera fiducia e coraggio nei combattenti. - Castelnuovo e 111arcottini, 10 agosto 1916. 290. AzzOLINI Antonio, <io. Siena, sottotenente medico reggimento fanteria Sotto il violento fuoco dell'artiglieria. nemica. che colpiva ripetutameute le case attigue al posto di medicazione, diede prova di cnlma, coraggio ~ sprezzo del pe ricolo, prestando intelligente e preziosa opera di soccorso ai numerosi ferili del proprio e di altri reggimenti. - C. Bonetti (Carso), H-16 settembre 1916. 291. BARZELLOTTI Bruno, da Firenze, capitano medico milizia territoriale sezione sanità - Durante un violento bombardamen to nemico, colpito in pieno illocnle occupato_dalla truppa di sanità e due volte la camera d_i medicazioue della sezione, nella. quale si trovava a curare i feriti, diede prova di calma esempln1·e e seppe, col suo contegno, infonderla. nei propri dipendenti, provvedendo eOicacemente all'opera di rn.ccolta e di soccor;;o dei feriti. -Vizi n tini, 8 ottobre 1916. 292. BortRUSO cav. Pietro, da Castellammare del Golfo (Trapani), maggiot·e me· dico sezione !'anità. - ComandKnte di una sezione di sanità, in una località esposta al fuoco nemico, esercitò il suo mandato con abnega.z10ne e zelo esem· plari. Essendo stati colpiti i locali delta sezione da gra!late nemiche, che produssero parecchie perdite, con coraggio e fermezza, seppe !'ar continuare senza interruzione il servizio di cura o di l'gambero dei feriti, dando esempio costante di calma e sprezzo ilei pericolo. - Gabrije Gorenije, H -17 settembre 1916. 293. Bozzo t T! Luigi, da Milano, tenente medico reggimento fanteria. - Volontariamente si s pingevo. allA. ricerca dei feriti e dei morti oltre la linea di c.ombattimento, e riusciva nel suo compito, per quanto fatto st>gno a. colpi di fucileria nemica. - Butkona Druma. {Macedonia), 12 settembre 1916. 29J. BttANDOLAN Gile, da Costabis.-ara (Vicenza), aspira.nte ufficia.le medico com plemento reggimento fanteria. - Ufficiale medico addetto àd un posto di me· dicazione di un:\ trincea di prima linea., disimpegnava il suo servizio con calma ed attività instancabile, sotto il grandinare del fuoco avversario, finchè venne ferito. - Vertojba, 14 agosto 1916. 295. 0At'OH1ANCO F1·ancesco, da Fmncolise (Caserta), aspirante ufficiale medico complemento reggimento fantena. - Ufficiale medico addetto ad un posto di medicazione di una trincea di prima. linea, disimpegnava il suo servizio con calma ed attività instancabile, sotto il grandinare del fuoco avv~:~rsario, e vi rimaneva fino ad azione compiuta, intensificando l'opera sua quamlo rima,-e solo, perchè l'altro collega era rimasto ferito. - Vertojba, 14 agosto 1916. 296. CAt'OBIANOO J!'rancesco, da .l!'racolise {Caserta), aspirante ufficiale medico complemento reggimento fanteria. - Colpito più \olte il posto di medicAzione da. granate e bombarde nemiche che colpivano i portaferiti ed i feriti rico· vera ti, restava sul posto, sptel!zante del pericolo, e vi prestava l'opera sua fino al termine dell'azione. - Torrento Vertojbica, 12 ottobre ltl16. 297. C.ASISI G-uido, da Stena, aspirante ufficiale medico reggimento fanteria. Durt~nte l'infuriare di un ura.gaòo, colpito ripetutameute e sconvolto da. gra.-

l OGG

PER IT

LIBRO D 0RO DEL 0081'0 !'!ANITARIO \fiLITAR'P:

nate avversarie il posto di medicazione del battaglione in trincE>a di prima line:~, mantenne con calma serPna l'ordine e la disciplina del Jlroprio personal~>. dando opportuni ord;ni per la riparazione del posto stesso.- Oppac· dhiasella, lo settembre 1916. ~98. C'ON'riNANZA Francesco, da Roccanova (Potenza), sottotenente medico Croce Rossa. - Spontaneamente si offriva di prestare servizio in un posto di soccorso avanzato ed esposto continuamente rd tiri del nemico, ed ivi, per più giorni, con vero sentimento di abnegazione e sprezzante del pericolo, medicava numerosi feriti, senza concederAi riposo, e non curante del fuoco avversario che aveva colpito il posto avanzato, ferendo anche p1~recchi militari della sezione. - Salcano, 6-16 agosto 1916. 299. FALOELLA Boberto, da Casale Monferrato (Alessandria), cap1tano medico complemento sezione sanità divisione. - Designato al comando di una mezza sezione di sanità avanzata, vi esplicò con CA.lma e fermezza opera ordinata, attiva ed intelligente, tutta intesa a sollievo dei feriti, che numerosi ebbero da lui pazienti ed ammirevoli cure. Pure in difficili contingenze di servizio. animato sempre da alto sentimento dei propri doveri morali e disciplinari, fù Psempio ed incitamento ai suoi dipendenti. - Gabrije Superiore, 21 settembre-22 novembre 1916. 800. FARA.OGlA!>IJ.. lt'rancesco, da Levanto (Genova), capitano medico sezione sanità.. - Durante ripetuti bombardamenti nemici, incurante del pericolo, prontamente accorreva ad apprestare nelle località maggiormente battute l'opera saa ai feriti, riuscendo di sollievo ai colpiti e di esempio agli altri. - Sl\nt'Andrea di Gorizia, 13 ottobre-9 dicemb1·e 1916. SOL FRANCJ.T.,\NCIA Vincenzo, da Macerata, aspirante ufficiale medico reggimento fanteria - Sotto il violento fuoco dell'artiglieria nemica, che batteva fortemente la zona ove si trovava. il posto di medicazione, sprezzante del pericolo e con grande zelo ed abnegazione, continuava a medicare i feriti, dando bella prova di coraggio. - C. Bonetti (Carso), 14-lG" settembre 1916. 802. MANUPELLT Gerardo, da Panni (Foggia), sottotenente medico reggimento ber• sagliori. - Colpito e distrutto da una. granata avversario. il po.sto di medicazione avanzata, con calma esemplare continuò allo scoperto l'opera sua, sotto l'infuriare del violento bombardamento nemico. - Nova V 1\S, 22 settembre 1916. .003. PAZililNZA Giu.seppe, da San Severo (~'oggia), tenente medico complemento reggimento fanteria. - Durante l' infurtar6 di un uragano, colpito ripetutamente o sconvolto da granate avversllrie il J>QSto di medicazione del battaglione, in trincea di prima linea, mantenne con calma serena l'ordine e la disciplina del proprio perilon;\le, dando opportuni ordini per la riparazione del posto stesso. - Oppl\cch iaselln, 16 settembre 191ft 804. TlN'rt Armando, da Nonantola (Modena), sottotenente medico t·eggimento artiglieria campagna. - Durante un intenso bombardamento nemico, essendo stato ferito insieme ad altri militari dallo scoppio di un proietto di grosso calibro, incurante di sè, provvide a socco1·rere gli altri feriti ed a sollevarne lo spirito: b~ll'esempio di coraggio, abnegazione ed elevato sentimento militare. - Gabrije Dolenie, 15 settembre 1916. 806. CARN~V.lLB Domenico, da. Novara, tenente medico complemento gruppo batterie automobili. - Ufficiale medico di un gruppo di batterie automobili, diede continua prova di coraggio e calma esemplari, restando sempre sulla linea dei

PER IL t..IBRO D 1 0RO DEL CORPO SA!\lTA B IO ll iLl TABE

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pezzi, anche quando le batterie erano più fo1·temente controb~>ttute. Cadde mortal111ente colpito, mentre al propr1o posto di combattimento stava prestando l'opera sua. - Oppncchiasella, 30 ottobre 191G.

Decreto htoyotenenziale 2 agosto 1917· 506. Bam;.&l r1 Nm<J, ùa Monasterolo di Sivigliano (Cuneo), sottotenen'~ medico rl)ggimento alpini. - In momunti di lotta crullnta, seppe con SJ>rezzo del pe· ricolo presla.re l'opera sua di sanitario. Dllranto un intenso boml.uudameuto nemico, sebbene ferito, accorse presso il proprio colonnello pure gravemente colpito, pe\· prestargli le proprie curl', che ne permisero il sollecito trasporto alla più vicina. sezion13 di sanità. Diede co;;tante esempio di ~oraggio e di abnegaz1one. - Alpe Cosmagnon, 18 ottobre 1V16. 807. Bucau&LLL Filippo, da Bova (frazione Bova Marim~) (Reggio Calabria), tenente medico complemento reggimento fanteria. - Sempre attivo nelle t'uuzioni d1 direttore sanitario reggimentali!, durante importanti operazioui offen· si ve .seppe ~ou sa vie disposizioni, spt·ezzo del poricolo ed ouergia provvedere al funzionamento del proprio servizio, nonosLante il tiro aggiustato dell'artiglieria nemica, che distrus:::.e anche un posto di medicazione. - Yertojbica, 10-U~ ottobre 191H. 808. OovAor.UI'IO llemardino, dn. Novara, tenente medico complt'meuto reggi· mento fanteria. - Nell'adempimento ùel proprio compito fu sempe e dovunque bell'e;;empio di calma e coraggio. - Yalle La"taro, 16 giugno-11 ottobre 1916. 809. CJPOLr.JNI Ulisse, da Milano, tenente medico reggimento fanteria - Du· rante un bombardamento di estrema violenza, benchè il posto di medicazione venisse rìpetutamante colpito da proiettili nemici di grosso calibro, incurante della propria ìncolumità, allo scoperto, continuava. a prestare opera calma ed afi'ettuosa nel medicare i numerosi furiti, dando bell'esempio di coraggio, fermezza ed ele>ato sentimento del dovere. - Xovn Vas, 10 ottobre 1916. 810. DAZZJO Giuseppe, da Bi!'acquino (Palermo), tenente medico raggruppamento batterie d'assedio, gruppo, batteria. - Ufficiale medico di un gruppo di bat· terie d'assedio, dimostrò in diverse circostanze calma o coraggio esemplari, prestando l'opera sua sia presso le truppe, sia presso una sezione di sanità. anche sotto un intenso bombardamento nemico. - Vizintiui, 7 ottobre 1~16. 311. DEL VAwro Gi·usPppe, da Gildone (Oam p~bas:;o), ca pitano medico reggimento fanteria, - Dirigente il servizio sanitario, disimpegnava la sua missione, dimo"trando illuminato criterio ed instancabile attività. Con nobile e generoso slancio, più volte percorse ln. pri ma linea. sotto il violento fuoco avve1·sario, per assicurarsi del pronto sgombro dei feriti ed apprestare a questi le cure del caso - Collo t t.~ Sleme-Mrzli, 14 15 agosto 1915. 312, D'EoF&MIA Car·lo, da Catanzaro, tenente medico reggimento fanteria. Sotto il tiro dell'artiglieria nemica, continuava a raccogliere e medicare i fe· t•iti, dando prova di ardimento e profondo Bentimento del dovere. - Carso, 10 ottobre 1916. SlS. GAGWARDI Alfonso, da. Boffalora sopu Ticino (Milano), tenente medico reg mento fanteria. . - Al posto di medicazione di primn linea., sotto l'intenso fuoco dell'artiglieria. nemica, sprezzante del pericolo, continuava a prodigare amorevoli cure ai feriti, a tutto provvedendo con gra.nde calma e coraggio. Monte Peclnka, 1-:3 novembre 1916.

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PER IL LlBRO D'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITARE

ENOOlUO sor,ENNE.

Decl"eto luogotenenziale 10 giugno 1917. 188. BrsTOLFI Stefano, da. .Acqui (Alessandria), sottotenente medico reggimento

fanteria. - Con fermezza, coraggio ed attività, guidava delle squadre di portaferiti a raccogliere e medicare dei feriti di altri reparti, in luoghi battuti dal fuoco avversar io. - Grafenberg, 7 agosto 1916; Gorizia, 8-9 agosto 1S16; Sant'Andrea, 10-11 agosto llH6. 189. FlilRRAUDI Romilio, da .i\Iilano, capitano medico complemento reggimento fanteria. -Fu di esempio e di incitamento ai dipendenti per la sua sorenità. e calma, anche sotto il fuoco dell'artiglieria nemica, e, con grande spirito di iniziativa e di abnegazione, provvide instt~ncabilmente a. curai:e e far curare sul campo, in una settimana, ben 1017 feriti del proprio reggimento e di altri reparti. - Gorizia, 6-13 agosto 1913. 190. LATTES Camillo, da .Astl (Alessandria), capitano medico complemento reggimento fanteria. - Incurante del pericolo, in condizioni difficili, organizzava con prontezza. ed iutelligenza dei posti di medicazione, e, portandosi egli stesso in zone avanzate, vi cooperava efficacemente alla cura ed allo sgombro dei feriti, dando costante esempio di abnegazione ai propri dipendenti . . - Peuma, 6-7 agosto 1916. 191. MONACI 1l:ficllele, da ~iena, aspirante ufficiale medico reggimento fanteria. - Sotto il continuo infuriare del fuoco avversario, prestò, nella più avanzata trincea, intelligente e calma opera di soccorso e vi ottenne un rapido sgombro dei numerosi feriti, nonostante lo stesso postO di medicazione fosse battuto dal fuoco avversario. - Torrente Vertojbica (Gorizia), 13-15 agosto 1916. 192. MONTUt>RO Giuseppe, da Pedivigliano (Cosenza), aspirante ufficiale medico 1·eggimento fanteria. - In un~t azione nella quale il nemico usò, su di una larga zona, dei gas asfissianti, dimostrava calma e zelo, cooperando efficacemente al soccorso di numerosi asfittici e feriti. - Sdraussina, 28-29 giugno 1916. 193. P.ASQOAr,llJ Raimondo, da Sapri (Salerno), aspirante ufficia~e medico 1·eggimento fanteria. - Con fermezza, coraggio od attività, guidava delle squadre di portaferiti a raccogliere e medicMe dei feriti di altri repa1·ti, in luoghi b,a ttuti dal fuoco avversario. - Grafenberg, 7 agosto 1916; Gorizi9, 8-9 agosto 1916; Sant'Andrea, 10-11 agosto 1916. 194. PoTTJlNZA Luigi, da Fasano (Bari), sottotenente medico complemento reggi· mento far.tel"ia. - Per tre giorni consecutivi. ben.:hè esposto alle granate ne· miche di grosso calibro, medicava e confortava i feriti, tutto comp1·eso del suo dovere, dando prova ai suoi subordinati di sprezzo del pericolo. - Monte Calgal"i, 13 luglio 1916. 195. RoMANO Gustavo, da Napoli, asph·ante uffiqiale medico reggimflnto fanteria. - Rimase impavido, per tre ore, sotto il fuoco aggiustato delle artiglierie nemiche pe•· medicare numerosi feriti sul luog, stesso ov'erano stati cdpiti. Io un'altm circostanza, durante un nostro violento attacco, percorreva. la. prima lineà per curare più prontamente i fariti, e nei giorni seguljnti si recava ri petntament11 fin oltre le trincee per raccogliere e far trasportare i cadaveri rimasti sul terreno. - Vertoiba, ll·l4 agosto 1916. 196. ZAMORANr Vittore. da Ferrara, tenente mlldico reggimento fanteria. - Con fermezza, coraggio ed attività, guidava delle squadre di portaferiti a racco-

PER 11, LmRO D 0RO DEL CORPO SAXITARIO MILITARE

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gliere e medicare dei feriti di altri reparti, in luoghi battuti dal fuoco avversario. - Grafenberg, 7 agosto 1916; Gorizia, 8·9 agosto 1916; Sant'Andrea, 10-ll agosto 191S. Decreto luogotenenziale l 0 luglio 1917. 197. BAREGGI Guido, da 1\Iilano, capitano medico sezione sanità divisione. Addetto ad una sezio11e di sanità, sotto il fuoco ùell'a.rtiglierio. nemica obe causava la. morte e il ferimento di parecchi militari ivi riuniti, si mostrò sampre calmo e sprezzante del pericolo, contribuendo efficacemente alla cura eù n.llo sgombro dei feriti. - Gabrije Gorenije, H-20 settembre 1916. 198. Gwao&TTA Nicola Maria, da Montemiu·o (Campobasso), tenente medino sezione sanità di visione. - Addetto ad una sezione di sanità, sebbene questa fosse battuta dall'artiglieria nemica che cau;oava la morte o il ferimento in e.lcuni militari, dimostrò calma e sprezzo del pericolo, contribuendo efficacemente alla cura e allo sgombro dei feriti. - Gabrije Goreuije, 1J.2Q settcUlbre 1916. 199. :MAZZOTTO Antonio, dK )filano, sot.totenente medico reggimento alpini. Sotto il vivo fuoco dell'artiglieria nemica, che aveva danneggiato il po,-todi medicazione. continuava. o. prestare l'opera. sua. con calma, riusct~ndo ad infonderne anche nei feriti e nei portt\feriti, as~icur11ndo cosi il perfetto funzionamento del servizio sanitario - Vetta. Cbapeau, 1° settembre 1916. 200 MERLI Giacomo, da Yesco,·o.to (Creutona), tenente medico sezione sanità divisione. - Addetto ad una sezione di sanità ~ebbene que:sta fosse battuta da.ll'artiglieri11 nemica che causa."a ln morte o il ferimento di parecchi mili· tari, e bencbè egli stesso fosse febbricit1mte, si mostrò calmo e sprezzante del pericolo, e continuò l'opera sua, contribuendo eflìcacemente alla cura e allo sgombro dei feriti. - Gabrije Gorenije, 14-20 settembre 1916. ~)1. RICCIARDJ Tommaso. da Ginosa. (Lecce). tenente medico milizia territoriale sezione sanità. - Durante un violeuto bombardamento nemico diede prova di calma e di abnegazione, anche quando due proiettili colpivano direttamente, do.nneggiandolo, il locale dove egli si trovava a medicare i feriti. - Vizentini, 8 ottobre 1916. W2. VALERIO Valerio, da. Milano, ca.pita.uo medico sezione sanità divisione. Addetto ad una sezione di sanità, sotto il fuoco dell'artiglioria· nemica che causava la morte o il ferimento di parecchi militari ivi riuniti, si mostrò sempre calmo e sprezzante del Ferlcolo, contribuendo efficacemente alla. cura. ed allo sgombro dei feriti . - Gabreij Gorenije, li·20 settembre 1916. 20!3. VJORNUOOIO Pietro, da. Modica (Siracusa), tenente medico sezioiJ.e sanità divisione. - Addetto ad una sezione di sanità, sotto il fuoco dell'artiglieria. nemica. che causavo. la morte o il ferimento di parecchi militari ivi riuniti, si mostrò sempre calmo e sprezzante del pericolo, contribuendo efficacemente alla. cura e allo sgombro dei f11riti. - Ga.brije Gorenije, 11-20 settembre 1916.

Decreto luogotenenzia!e 2 agosto 1917. 204. 0ASTOLDI Filippo, da CMalino (Novr.ra), aspirante ufficiale medico reggi· mento fanteria.. - Fu tra i primi a.d accorrere ov'era scoppiata. una nostra riservetta. per proiettili di artiglieria ed a prestare la sua. opera. pel disseppellimento e la curn dei militari rimasti sotto le mn.cerie, nonoAta.nte il persistente fuoco dell'artiglieria nemica. - Monte Pasubio, 13 ottòb,.e 1916, 1106. CrRAOLO Orazio, Ja. MesAiua (frazione Castanea. delle Ful'ie), capitano me·

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PEB IL LlBUO o'OHO DEL OOUPO 8ANITAU10 MILITARE

dico comandante reparto someggiato sezione sanità. - Es:;endo stato inl'arica~o di eseguire col proprio reparto il rì:>anamento del campo di b1ottaglia, dispose il servizio con intelligente attività e zelo, e colle parole e coll'esempio riuscì in bravo tempo, sotto il fuoco nemico nel compito affidatogli - Alpe di Cosmagnon, 14 ottobre 1916. 206. COLOllBA Ignazio, da. Trapani, sottotenent" medico reggimento fanteria. Iru:aricato dello sgombro del posto di medicazione in una zona intensamente battuta dall'artiglieria nemica, seppe con l'effìcace sua opera. trarre in salvo numerosi feriti, dando prova di valore personale, intelligente inizi11liva ed alte virtù militari. - Oppacchiasella, 12-13 ottobre HHS. • 207. ConRl!lALE A.lfreao. da Salerno, sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Con calma e sprezzo del pericolo, sotto il tiro dell'artiglieria avversaria che lo contuse, con infaticabile ardore, per tre giorni consecutivi, prestava affettuose- cure ai feriti, dando bell'esempio di alto sentime~to del dovete - Carso, 10-HI ottobre 1916. 208. GAMBETTl Carlo, da Imola (Bologna), aspirante ufficiale medico reggimento fanteria. - Con nobile slancio e sprE>zzo del pericolo. soccorreva un soldato ferito nel luogo stesso ov'era caduto, incurante del per:;istente fuoco nemico. - Piccolo Colbricon, 19 ottobre 1916. 209. GIANNEr,r.r cav. Alessand1·o, da Nocera Inferiore (Salerno), maggiore medico comandante sezione sanità. - Comandante di una !>ezione di sanità, Sl~puto di un combattimento con numerosi feriti, cou er..comiabile solerzia. spontaneamente accorreva a prestnre l'opera sua, incurante del violento tiro d'in· terdizione dell'artiglieria nemica, che b~tteva intensamente la strada che egli doveva percorrere. - Monte Croce·Alto But, 17-18 novembre 1916. 210. GlORELLO Berruwdo, da Savona (Genova>, aspirante uffìciale medico reggimento fanteria. - Chiamatv a pre:>tar soccorso ai feriti in una zona battuta. violentemente dall'artiglieria nemica, prontamente vi accorreva attraversandoun lungo tratto di terreno, ed attendeva poi alla cura dei feriti, sempre ,;ott<> l'intenso fuoco avveraario, prestando ropera sua con cA.Ima. e coraggio. Buca Sassari (Carso), 22 agosto 1916. 211. GJ.tAZlOLA Ge1·m·do, da Atella (Potenza), capitano medico reggimento fan· teria. - Chiamato a prestar soccorso ai feriti in una zona battuta violente· mente dall'artiglieria nemica, prontamente vi accorreva attraversando un lungo tratto di terreno, ed attendeva. poi alla cura dei feriti, sempre sotto l'intenso fuoco avversario, prestando l'opera ,ua con calma e coraggio. - Buca Sassari (Carso), 22 agosto 1016. 212. GRu>PO cav. Donatantollio, da Pietragalla (Potenza), maggiore medico cnpo. ufficio sanità. divisione. - In occasione della presa di Gorizia e durante i combattimenti sull'alture ad oriente della città, organizzò con costante serenità in mezzo al pericolo e con precisione e prontezza il servizio sanitario di una divisione, facendolo funzionare regolarmente in ogni circostanza., e per lungo tempo, sotto il fuoco nemico· - Gorizia, agosto 1916-dicembre 1916. 218. LATTA.NZ! Augusto, da Fngnano Alto (Aquila), aspirante ufficiale medico reggimento alpini. - Con infaticabile zelo e abnegazione, prestò interrottamente l'opera sua a numerosi feriti, in una zona fortemente battuta dal fuoco nemico, concorrendo in modo effìcace al buon funzionamento del servizio sa· nitar io, nonostante le difficoltà. del terreuo e dell'azione. -Monte Busa Alta, 5-10 ottobre 1916.

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PER IL LIBRO D 10lt0 DEL CORPO ::.AXITARIO MILITARE

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211. L!PPO Pasquale, da Castrovillari (Potenza), aspirante uftìciale medico reggimento fanteria. - Chiamato ''" prestar soccorso ai furiti in una zona battuta violentemt'nte dall'artiglieria nemica, prontamente vi accorreva attraver-ando un lungo tmtto di terreno, ed attendeva poi alla cura dei feriti, sempre sotto l'intenso fuoco avver><ario, prestando l'opero. sua con calma e coragg1o Buca Sa,;sn·i (Carso), 2'3 agosto 1916. 216 NAPPl Gioacchino, da Aieta Cosenz.t' tenente medico ufficio sanitario divisione. - Cahno e ardito di fronte al puricolo, fu costl\nte esempio di aone· gazione nol disimpegnare le sue mansioni. - Devetaki, 11 agosto-lo ottobre 1916. 216. QuAnTEitO .tinnanno, da 'l'orino, tenente medico reggimento alpini. Con zelo e calma esemplari, provvedeva instancabilmente alla cura di numero>opra le prime linee per a"!listere 1 più gravi.Lora-Alpe di Cosma.gnou, 9-10 ottobre 1916. Decreto l uogotene11,ziale 1tJ .~ette-mb-re 1917. 217. Bo~o Valdimiro, da Torino, tenente medico reggimento granatieri. -

Dorante improvviso ed inten>~o bombardamento nemico notturno, dirett.o f;U un nostro accampamento, malgrado il serto pericolo, conservantio la calma, rimaneva allo scoperto n prestare le pro]nie cure ai uuruerosissimi e gravi feriti. - Palikisce, 6 dicembre 1916 218. CRtsouOLO Antonio, da Napoli. ten,.nte medico reggunento granatieri. Durante improvviso ed intenso bombardamento nemico notturno diretto "u di un nostro accampamento, malgr!!do il serio pericolo, conservando la calma. rimanevA. allo scoperto a prestare le proprie cure ai numerosissimi e grRVi feriti - Palykisce, 6 dicembre 1916 919. Cruvt;LLI SeJ·afinQ, da Cot·tona (Are:.::zo), aspirante ufficiale medico sezione sanità. Durante un furioso bombardamento nemico si n1anteveva calmo o sereno, infondendo coraggio nel personale dipendente e continuanrlo 11 prestare le sue cure ai numero!li feriti, fincbè non furono tutti medicati e sgombrati. - Palykisce, 6·7 dicembre 191G. 920. DE PrtOSI'&HO Pietrantonio, da Montelapiano (Chieti), capitano medico reggimento fanteria milizia tenitoriale (distretto Parma).- Volontariamente, si recò nella località. dove due valanghe avevano trovolte parecchie baracche con soldati. Instancabile pel disimpegno delle sue funzioui, medicava •· incora~gia.vn. i feriti, rimanendo sul posto 6no al termino dei lavori. - Avio Trentine, 16 dicembre 1916. 221. FRANCH!NA Gaett~no, da Tortorici (Messina), tenente medico reggimento ianteria. - Unico medico di un battaglione, durante due mesi di marce e combattimenti rimaneva sempre presso l• prima linea, medic,mdo con sereno coraggio i numerosissimi ammalati e i feriti, anche sotto l'intenso fuoco dell'artiglieria nemica. - Dihovo (Monastir-Serbia), novembre-dicembre 19113. 1!22 MaRACr.tANO Antonio, da Licata (Girgenti), tenente medico battagli..>ne milizia territoriale. - Di notte sotto l'infuriare della tormenta, raggiunse la località dove delle 'alangbe a"\"evano travolte baracche con soldati e vi prestò opera attivi\ e intelligCIIte, curando feriti e incoraggiando coll'esempio le truppe al salvataggio dei sepolti. Rimas& sul posto fino ad opera compiuta.. - Avio 'l.'reutino, 13 dicemb1·e 1916.

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PER IL LlBRO D'ORO DI!JL CORPO SABI 1'AIUO MI LITARE

223. MASLA. Rocco, da. Pessan'> (Milano), sottotenente madico complemento bat· ta.glione bersaglieri ciclisti. - Sotto l'intenso fuoco dell'artiglieria nemica, si dimostrò incurante del pericolo ed instancabile nella sua pietosa. opera di soccorso ai molti feriti che affiuivano dalla linea di fuoco. - Monfalccne, 6 agosto 1916. 2'24. PARODI Felice, da Torino, aspirante ufficiale medico reggimento granatieri. Durante un violento bombardamento nottttrno del nemico, diretto sul battaglione che avanzava, prodigò instancabilmente le sue cure ai numerosi feriti, conservando grande calma di fronte al serio pericolo, e restò al posto di medicazione, che era pexfettamente scoperto, sinohè tutti i feriti furono medicati e sgombrati. - Palykisce, 6 dicembre 1916. 226. RuGGERI Elvino, da Pesa1·o, tenente medico reggimento fanteria.- Sotto il fuoco intenso dell'artiglieria nemica, durante parecchi giorni di azione, e benchè il posto di medicazione fosse stato ripetatamente colpito, continuava. a prestar l opera. sua. con la. consueta calma e perizia a numerosi feriti, dando prova di coraggio. - Vertojba Gorenje, 10-12 ottobre 1916. 22o. SIBJLL"' Gioranni, da Pieve di Teco (Porto Maurizio), sottotenente medico complemento reggimento artiglieria a ca:vallo, gruppo. - Venuto a conoscenza che un soldato era rimasto sepolto per lo scoppio di una granata nemica in un camminamento fra i ptlzzi, s i recava sollecitamente e di sua·ini· ziativa in batteria e gli prestavo\ sul post ) le cure del caso con calma e noncuranza del pericolo, nonostante la batteria fosse sempre fatta segno <ii tiri di medi f' grossi calibri avversari.- Ciprijaniscè (Gorizia), 17 novembre l\H6. '227. STERzi Paolo, da Massa (Massa Carrara), sottotenente medico sezione sanità.. Durante un furioso bombardamento nemico, si manteneva calmo e sereno, infondendo comggio nel personale dipendente e continuando a. prestare le sue cure ai numerosi feriti, fì.nchè furono tutti medicati e sgombrati.- Pelykisce 6-7 dicembre 1916. 228. Tunrno Alf?·edo, da Salerno, tenente medico sezione sanità, - Saputo che due ufficiali erano stati travolti da una valanga, accorreva, prontamente a presta.t·e loro soccorso, noncura1:1te del pericolo che offri va la difficile località. - Rio Miche\ Casera-Culet (Udine), 11 dicembre 1916. 229. ZANELLA Pietro, da U:niiJn (Puntarena-3) (Repubblica di Costarica) (A.merica). capitano medico comandante reparto someggiato sezione sanità· - Coman· dante di reparto di sanità in alta montagna, guidando attraverso luoghi pe· ricolosi un drappello di !SUOi dipendenti, travolto da una Vl1langa per lungo e ripido pendio insieme a tutti gli altri, coi quali "era legato in cordata e ri· masto fortemente illeso, provvedeva immediatamente al salvataggio di milit.ari rimRsti sepolti nella neve. Tre giorni dopo, av~ndo un violento ciclone di neve distrutti i baraccamenti dal reparto, sommergendo tutto il personale in essi ricoverato, uscito dalle rovine del suo alloggio, affrontando la bufera, recavac;i alla ricerca di soccorsi, ne guidava e dirigeva le squadre, perdunmdo nel lavoro gran parte della notte e tutto il giorno successivo, sa.lvand'o nunt"Jrosi uomini rimasti in v i ta e ricuperando le salme d elle vit.time del grave d1sastro. - Cimone Rava, 11·13 dicembre 1916. 1 280. ZunzoLO Luigi, da Villa San Giovanni (Re.g gio Calabria;, aspirante medico reggimento fanteria. - Sotto l'intenso fuoco delh.rtiglieria nemica, dura~te varii giorni d'azione, assolveva con molto zelo il propio compito, nonostante che il posto di medicazione fosse ripetut~mente colpito.- Vertojba Garenje, 10·12 ottobre 1~16

PEH. IL J,IBRO D'ORO D EL COR PO SANITARI O HILITA RE

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Decreto luogoterienziale 18 ottob?'e 1917.

231. ANDÒ Roberto, da Palermo, aspil·11.nte ufficiale modico reggimento fante· ria. - Con alto sentimento del dovere, calma ed energia, adempiva il suo compito di ufficiale médico sotto un violento bombardamento nemico du1·ato tre giornate e tre notti consecutive. - Dosso Faiti, 4 giugno 1917. 232. BLaNCHI Angelo, da Genova, tenente medico complemento seziono sanità. Per dodici mesi in una zona spesso hattuta dall'artiglieria nemica, con zelo, coraggio ed efficacia, giornalment~:~ prestò l'opera sua a numerosissimi feriti. Si distinse specialmente nell'azione che portò alla presa di Gorizia. -Basso Isonzo lGorizia) 8 agosto 1fl16, 236. Bon·ONl Eneo, da Bondeno (Ferrara), aspirante ufrìciale medico 1·eggimento fante1·ia. - Con alto sentimento del ì_dovere, calma ed energia, adempiva il suo compito di ufficiale medico sotto un violento bombardamento nemico du· rato tre giorni e tre notti consecutive. - Do.:;so Faiti, 4 giu{!nO 1917. 284. BRUNO Carlo, da Tenda (Cuneo), capitano medico ufficio sanità comando divisione cavalleria. - Addetto all' ufficio di sanità di una divisione ca-valleria appiedata, durante h~ ostinata e violE-nta offensiva nemica, accorreva volenteroso a prestarte l' opara sua efficace, sia presso la sezione divisionale di sanità, sia rnccogliendo nei posti di medicazione i feriti che da.lle trincee afll.uivano numerosi, accompagnandoli, sotto l'azione mcessante del tiro avversario alla sezione. - Monfalcone, 14·16 maggio 19113 236. CaNZANIELLO Vitale, da Napoli, capitano medico complemento sezione sa· nità. - Pe1· molti mesi si distinse per l'esemplare interessamento al servizio, dando, in una zona spt~sso battuta dall'artiglieria nemica, tutta la sua attitività. di medico a vantaggio dei feriti ed a tutela della salute dei militari. Il suo prezioso contributo ebbe speci1\le risalto durante l'azione che condusse alla presa di Gorizia. - Gorizia, fì-12 agosto 1916. 236. CAPEOELaTRoEttore, da Ca;;;tel Morrone.(Caserta), capitano medico sezione sanità. - Comandante di un reparto gomeggiato, in una zona battuta dall' artigli~ria nemica, dimostrò zelo ed ardimento, essendo di esempio ai suoi ,d ipendenti per l'instancabile attività e l'endendo molto efficace l'opera loro nel soccorrere i numerosi feriti. - Pont~ Osteria (Gorizia), 11-16 agosto 1916. 237. Csra1s Filibe1·to, da Tor·ino, capitano medico complemento sezione sanità.AdJetto ad una divisione di cavalleria, dimostrò zelo e perizia nel compimento dei suoi doveri durante la violenta ostinata offensiva nemica. -Monfalcone, 14- 16 maggio 1916. 288. CIVETTA Robe1·to, da Aquila degli Abruzzi, sottotenente medico reggimento alpini. - Caduta unR valanga che aveva messo in grave pericolo di mcrte a.louni militari della compagnia C'li egli era addetto, di propria iniziativa si recava. prontamente sul posto, e con opera ardita e· intelligente concorreva a trarre in salvo i pericolanti.- Costone Eynard-Forni Avoltri (Udine), 20 novembre 191G. 23i}. Cova Felice, da :Milano, tenente medico complemento addetto se~ione sanità. - Ufficiale medico a-ldetto alla. sezione di sanità. di una divisione di cavalleria, durante l'improvvisa ostinata offe.nsiva nemica spiegava l'opera sua con sereno coraggio, attività e perizia. Si prestava efficacemente nel raccogliere i numerosi feriti affiuenti dalle formazioni sanitarie di prima linea, accompagnandoli alla sezione di sanità, sotto l'incessante e violento fuoco delle artiglierie avversarie. - Monfalcone, 14-16 maggio 1916

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PER Il, LIBRO n'ORO DEL CORPO SANITARIO MILITAR E

240. D'OTTO~E Armando. da Livorno, tenen'te medico sezione sanità. - Per molti mesi pr~stò l'opera sua con zelo e coraggio, in un~;~. zona spesso battuta dnll'lll"tiglieria nemtcn. Nelle operazioni per la presa di Gorizia fu di esempio per la sua instancabile attività. - Valelisce-Gorizia-~. Andrea, 6-26 agosto 1916. 241. .l!'ll.!.NCUINl Giovanni, da Sassari, tenente medico sezione sanità. Noncurante del pericolo, per strade assai battute dal tiro d'interdizione delle artiglierie nemiche, si spingeva arditamente col proprio reparto alla 1·icerca ed al soccorso dei feriti. Accompagnando squadre di porta feriti, fu ad esse di sprone e di esempio. Avendo udito dei lamenti •:he provenivano da una caverna, vi accorse. e trovativi quindici avversariì feriti, prestò loro i primi soccorsi. - Peuma Gratenberg. 6-10 agosto 1916. 242. GALDO Luca, da Napoli, sottotenente medico complemento reggimento fanteria. -Sotto il fuoco dell'artiglieria nemica, accorrevo. prontamente dove una granata aveva feriti parecchi militari, prestando loro la sua opera sul posto. nonostante le vicinanze continuassero ad essere battute. - Castagnevizza.. dl gennaio 191ì. 246. .MAIUE'l"f!·TO~u Art1u·o, da Aurano (Novara), tenente medico reggimento alpini. - Quale uftìciale medico, inviato dal comandante di un distaccamento skyatori con un drappello al soccorso di un reparto in marcia travolto da nua valanga, coadiuvava in modo efficace il )ìropl"io capitano nelle pericolc.se e faticose ricerche delle vittime, dando esempio di nlto sentimento del dovere.Ghiacciaio di l:a.spoggio-LanzaJa. (Sonddo), 2 aprile 1917. 2-H. PALYAS Cil"o, da c.~gliari, tenente medico 4lddctto reparto someggiato divi sione cavalleria. - .Addetto IL) la sezio11e sanità di una divisione di cavallerin, durante la violenta oil"ensi vt~ nemiCI\ dimostrava zelo, abnegazione e peri:r.ia nell'assistel"e numerosi feriti che aOiuivauo alla !lezione. - ~1onfalcone, 1116 maggio 1916. 2!6. P.tSTou&. Placido, da .Martina Franca (Lecce), aspirante ufficiale medico reggimento fanteria. - Al po.>to avanzllto di medicazione, con sprezzo del pericolo e serena calma prestava l'operu, sun ai numerosi feriti, stando allo scoperto sotto il bombardamento nemico e a breve distanza dalle linee del fuo<-o. - Oppacchiasella, 14-16 agosto 1916. 246. RISI Artlatdo, da :\1ilano, tenente medico complemento addotto se:.~ione sanità. - Ufficiale medico addetto tdla sezione di sanità di una. sezione di ca· ' valleria, dava prova di calma, attività. e perizia nell'assolvere le sue man· siom durante la crueutn ed improvvisa oJfensivu nemica. ::lerenamente coraggioso, accoglieva numerosi feriti affiuiti dalle formazioni sanitarie di prima. linea, e sotto il continuo e furioso bombnrdaroeneo avversario, li aecompa· goava al111 sezione di sanità, prestando nd essi di giorno e di notte le sue amorevoli cure. - Monfalcone, 14-lll maggio HHG. 247. RoNCHl>SE F1·ancesco, da Treviso, aspirante medico reggimento artiglieria da. montagna. - Durante un violento e bene aggiustato bombn.rdameuto delle art! Jlierie avversa de, accorreva. con abnegazione e corugc;io a medicare alcuni fer1ti gravi sul luogo stesso ove giacevano, benchè questo fosse esposto, e non si ritraev;~ se non dopo di avere completamente e ùiligentemente espletata la propria opera. - Monte Seranta-Rocca Piston (Belluno, 10 maggio 1917.

1075

INDICE GENERALE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1917 A111iou., P/alo . Dl'l FLoRA ~f1ll io. - Qut:JU.~que lande11~ "TRO&UJE"rl'A F:tlmond•J. A h abbonati 1l ai lettori TB0)[8ET'l'A. Edmondo. o.ccm pro d0/1/(J .~/1<1 "T.BO~IDETl'A Ednooudn. Rt><'lutnmenlo di g111·l'l'u L'l lotra nnti•nb<'l-oolun• n ...ll\··l•r ·ito. DE FLO&.!. \l 'rio. -

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1fE ~10 Hm ORIGINALl· AL•B!'IA.N'DRI R'lberto.

tenente colonnello rn•'<iico. - Sull'u-.o dei proit>ttili di fu ci li rovesciM i da. parLo degli nut<tt·iaci . Arxss >u--mnx R·Jbcrto, le•wmE> colonncli<> medico. - Quel t•he ca hn iusE>· gnn.t<> l"t~perienm della ~~~ rrn in f>\tlo di fenti addo tùna.li. Ar.t::SSANDBINl Pil.olo. ca.piklno medico. - Lu cJia~nooi radwlogica dolln, tull·•rcolo~i pnltoonnre incipien t~ • A.N'GE.LUOCI A.rnaldo, t,..•nente colonnello mPdico. - Sullt> enucleaàoni de· ·~li occlu ferili in gtierro. e L\ ,rieducaziom' dei soldnt i stlnùcioohi .ANGEr.ucci Arnaldo t<~nent.e colonnello medico. - Qualcho appunto sullo ~ta.to p-i!'hico IIPi feriti in :..-ucrm •l):(li occhi AUDBNINO E•luardo. rnn:;tgiore medico. - La. ùit~.~:noi'i ùell\tcce-~'u {'<mvulsivo epi !ottico. BATTAGLINJ Guìrlo r.. rmucista. militnre di l• (']~,o. Ricupero dd mB· tPrin.le rli medica:Gione usato pre&;o l'··~rcitu Bro.tlDI Ce~;n,re, tenrnt~ colonnello modico. - Oli edemi da ~tnP.i e le pAeudo-dofantia!<i provoCllti. BIONDI Cc.--arf', tenf'ntc colonnl.'llo medio<) - Brod note fL~iopatologichc t· C'linicha t;ulle elaiopatiP BlONtH C3saro, teuent<· colonnello medico.- Le lt•"ioni da pluritraumatismi <'ontusivi (aotooontusioni) • Bro'l'."DI Ce:Jol'O,tenente colouncllo medico. Sulle pS<"ndopnrtllisi o ~uUe c:ontratture cosidottf' riJle,.~o nella pratica ruC>dico·legalo miliuue. Boato~ Giovanni . caprtnno wedico. Gli uffic i.1li medici italiau i in un c.unpo di pt igionicri in AuRtria • Boscm:r Gaf'r,o.no mo.ggiore medico. - I mpressioni di uu vit\g~io in Fmncia . Bozzr FelJco, colonnf'llo medico. Contrillutn alla fislc logia dc•l'ovhl· zwne . BJU7NAOCI Br·tmo, cupitstno medie••·- OsRervttzioni (' pL'opoate conCC:Jtncnti lo sta.bilimenlo militare per la produzione di carne in con8t.rva di Sc1nnno (Foligno) e su un nuovo m~'tooo por la prepar• zione dci brodi di camo

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053

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INDIO!t GEYER\LE DELLE YATEBII<; PEH L ' AN);O

l!.J17.

C.urtANI Arnaldo,

mt\'.o(,pore llledico. - Sull'im]>icgo rlcllt• reazioni tuher colinic 1r nei c ntri ruilito.ri di aoo!'rtumento iliaguo~tico . P(UJ. 808 CASSELLA. 'li chele, c tpitano 111edico. Sull'ah'?!;o;ina d1•l o<tnguo r del con· tenuto '"-~ce.aauoln negli ti~CI's.~i caldi o m•gli a•cet'lli provoc ti con pc• ~ 948 h'olir~ c con b•m7.in~t . Cf,RF.SOLY.; Giulio, Oùpitano rnedico. 11 plotone autonomo dt cura fi. !lico-teri~piC'a. in Vonez.ùl. nul 1° l!('ffi(!f!tte di suo fuw.ionnmento 955 CLI.unr RoaH>lin o, ma;(giore m•·dico. Su le stJIZÌOn.t &lllitarie militori ma~ rittlm 502 J) 031 CIA.URI Rot~olino, muggiore n1odii.'O. D issenterJa. a m cbioa Cl:m:N'ATA. A t tonino, t·n••nte modico. - Sull'opportunità nl'llil. guerra mouern ~ di o.~~3gna · • un ~f.ldu:uo di sanitit. pres<o le compagnie di fanteria. !li l D ..: CA.RLt Doodato. maggioro medico. - A propobito delle impedezioui od inf,•nnità. rig.utrJanti J'or~o<cchio, il ne.so, la gola, causa di invalidità fiij8 assoluta o t 3mporanea al st>n:iz.io militare. ~ F.&.oruoLr Anto:li.o, map:~o1o rn<Jdico. - La proflL<ssi antitulx>rcolaro in zon.a d i ~uem1. D t ti fowi~i dal rept\rto d i o~>~Crvuzionc> deJlu 3• e rmat:. ~ 883 G.KEDill.>~Giuvtlnni. rnn~.::.rioiA rnl'dico. La vnluta:t.ionl' di'l potl're .Ueroar.::· glutù11 nre nei vaccinati u fine dill~tnostico ~ 1012 GrANI l'iotro, oolounell u medico E SA)~.RANI F t•nnco. - Dr.::ve noti\ sull' u<~o d.::l L~tt • ucgli ospedali c't guerm . ~ GnAOEs i oo Oiu.;.cpp"', t~>UC'Ul' colonne-llo rm:dil'o. - Sull otiti provocatA· nei militari o ~u una h·Aione caratteristico di alcuttO di q\lcsto. 385 G R.A.DENWO Giu;epp '• t nPntc> colonuello medico. L.L sorte d c.c:li otorrotci ne l no:;tro '~t'reit.o. 647 R hlt LITZ J.C,\ Amedeo, ruaggwre medtou. Motc:-di gralloi per l'accerta· mento ÙPl\o « al illicidio » di orinn . 915 Lt::vt DEL L \ VIDA '!ori:>, m.tJtKiore medico. - Progetto di un•L haraC<'n smonl<tl>ile e tr·.t>:~portabilo per l>.tgni a. do<'oia e lu\'anderia . 779 LJ•:v i DELr. \ V IDA lllnrio. muggiot-e m"tlif)o. - Alcune o"sC1rv•1zioni Hulla tlissent..·rin b.ctcillur• nelle popolotzioni ùcl Bellun~ o Ttcvigiano 101'-' llin.AGLIA~O Edoardu, :>ena.t..1re del Rcgno. - Tubercolo~i considerata spo· cia.lmcnt~ in rarJporl o alla medici na militaro . ) ()59 l U RAGLIA.."O E doardo, senatore del Hegno. Le prove tubc.colinich"' nella rliagno8 clclle maln ttie tuLorcul a.ri. lt 83i ~Ul\IO'l'Tl·BIANORI G. Ba.ttisla, tenento colonnollo modico. I.o. 2 96 di· f v®otw nella. xoua del monte S.l\Iic:lwle nl'll'autunno-inverno 1015-916 J8i PltRUilSIA Fclice, c.tpitrulo ml•<hco. Edemi da. stasi o pseudo ell'fantiasi neU'unrnaginr. mdiografìo.l. 599 P OST.EMPSJ.Gl l'a.olo, colounell o me<lico. Come potrebbe csRcre cseguitu la pruna meùicatura nell" ferite ùi guerm. :.?89 Pu·rY.LLI F.'rruccio, rna.ggioru uwtlico. - L'otori nola.ringologin e ]., infermità esimt11 t i dal H•t•vi:zio miti to re. 6ti+ R OM.-\NT:u.x Gio,•anni, cnpit•1no medrro. - Su alcw1f l! nsidernz:ioni ùiag Jsti•·ho sulL1 t ubcrcolo,i polmon11re incipiente . 801 R oNZONI o.~eta.no, Ctlpitano m(ldioo. - ll repnt•to di a.t•oc•rlaml'n((l <.liagnn~tico centro do·llo. orgauizza:t.ione mdihlrc profilattic.1 antituht·rcd uw. 8H Ros \.TI Be IÌ<tmino, C.lpitauo llleàìco. Os.scrv.1zic-ni o propo.. w .-ui &Nvizi c lu.rurgici in gu~rrn. :!94

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INDIOE GENERAIJE DELl'E MATERIE PER L.ANNO

1917

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SALINA.ll.t Salvatore, colonnello medico.- TI nuovo orientamento della. chiPag. -±69 rurgia in guerra. SELVI Giovanni, capitano medico. Dell'interpretazione dell'art. 6 della legge per gli involidi di guerra 657 SYORZA. Nicola, capila.no medico.- I r eparti di a.ccerlamPnto diognosti<'o p er tubercolosi. L 'organizzazione e il :Cunzion'lmento di e>si, e i pro· blemi tecnici e sociali che ne derivano 823 SIGNORELLI Angelo, tntlj:rgioro medico. - La tubercolosi considerata come ) malattia. dipendente dalle fatiche e ùa.i disagi della guerra 877 T ERRA•ABRAMI Giuseppe, rnaggioro medico. Sui criteri d'idoneità. al set·vizio di guerra dei militari d1 truppa. in alcuni casi speciali d'indole chirurgica . ~ 513 TizzoNI Guido, tenen te colonnello medico. Norme per l'uso del siero antitetanico nella profilassi e cura del tetano - Note di chirurgia ) militare 762 TrzzoNIGnido,•1.enenl e colonnello medico e DE ANGE;LIS Giulio. tenente medico. - Ricerche microqcopiche sui congeia.t.i (contributo alla patogene.>i della congelazione} o Uli'li'REDUZZT Ottorino, ma-ggioro medico. Sullo ferito p enetranti del crl!-» 577 nio e sul prolasso del cervello

NOTE PREVENTlVE. BALESTRA. Duilio, maggiore

medico. - Noto. su alcuni dati stntiatiei sanilari dell'at tualo ~;ut~rra italo-u.usl riar:a . Pag . 206 BovERI Piero, capitano .medico. - Ancora sulle paralisi traumatiche di ) 300 origino riflessa . Cu.u.ar Ro&olino, maggiore mt'diro o IG.NACCOLO Vincenzo. sottotenenle medico. - Colorazione policroma. del f'lmgu~> e dei suoi parassiti. 399 CoNSIGLIO Placido, 1naggiore modico. Disturbi norvosi a mentali nei lt 605 milll ari in guornt DE BERAll.DlNIS Luigi, maggiore medico -Alcuni dati sulla durata del· l'immunità delle vaccinazioni antit i fiche ed tmtipa ratifìcl1a » 21~ Mmrn'&LLA Arctlngolo, colonnello modico. I fermenti lattici nelle infr» 398 zioni intesti.nnli . Pnm.uoct Goffredo. mnggiore medico. - Di un metodo semplice per la. cur,, della sciatica con lo stira.m.euto i ocmento, graduale, progressivo, prolungo.t o del necvo, eh~ può servire nucha per la diagnosi dificrenziale fra la sciatic-a vCl'à e quel!!~- simuluta . PlEttUCOI GtJ!fredo, maggio ro medico. - La cura delle ferite di guerra con l'antisettico « Carrei-Dakiu » 49 PuTELLl Ferruccio. maggtore m edico. Sordità, mutità e stn-domutitil. 302 istero-haumntiche. TERRA-AB.RAM:I Giuseppe, maggioro medico.- Circa la quAlltione degli e--siti dei ilraurnatiRmi di guerra . 11-1. l

RICERCHE CLI NICHE E DI LABORATORIO. S.A.NGIORGI Giuseppe, ()topito~no

medico. - Relazione sul lavor o compiuto nel labor atorio batteriologico dell'ospe<.lnle militare prinéi!'ale di Ve•

1078

INDICE OE~""ERALE DELLE MATr:kiE PER r.'A~NO

1917

n ozia clurante l'M tU>\le ca.mpagt1a, dnl settf'mbro 19 15 nl settrmhro 1916. ~.\.'\'GIORGI GiuRcppo, ~;. pitano mNhco. R<•luzione sul luvoro com{uuto noi laboutorio b tteriologico dt•U'osped.J lo wiliù:lre pruwipalo di Vcn<'ZÌa dnr,mto l'athJOio l'nmpagna dnl settembre 1916 al l'ettl'll>bre 19Ii.

Pag.

15~

1048

Pag.

698

NOTE TERAPEUTICHE. DE X.u>OLI F erdinanlo, tenente colonnello mt-dico.- Pcs ,la curll. rapida d.·Ua ~;c.tbbso. •

eASUIS11CA CLI NI CA. AllEN'l'A Antonino, mnl!'~iore ruccli<'o. -Ferite d'arma du fuoco del cranio ON'TI!Il!onell'oti]l<Xll\le da eAmpo n. 219 dAl maggio al dicembro 1916 Pag. 216 B E VA.OQUA .\Jlredo, maggiora IDlldico. ca..,uil!ticu opemto:ria doll'o~poll!\10 coloni>de di ABmar,\ n agli anni l 915-916 . ' • 322 C.orELLI Alessandro, tenente nwdico. - A~ct''>iO nlla pnTeto nrldominalc du perforazione , Jt 10(6 COLLIO.& lgna:Uo, cnpitm1o modieo. -Note clinico-praticbn sul lavoro chirur~ico del primo F!emostre di so•·vizio al la fronte. ( Losioni cerebrali, spi) ISO nulì, con sulttra dol midollo, tor&eiche, addominali e degli arti) CRowTER C\rio. c •pitano medico. - L'urtrotomi,, ompi • rlcl !(mocchio tiC· guit.• da sutur.t completa nello ferito d'l1'rtiglieria }X'nctmnti .

)

Cuzz1 Alfonso, cnpitnno medico. - Contributo nllu. roilioloRia di guorm . . Il D .A.ooò Emilio, capitano medico. - Relazione ~ullo mnlnttio veneree e la lor.:~ prnfìlasgj nell'c,l'rcito Jt l<EBRl:."Tl"l Virgilio, tcln{·nte mt><lieo. - Contributo alla eum della sic<»-i lricofitico. ribello • Il F'rnzt O tollo, capitano medico- Scheggia t li graoata lihem nolla cavità vcntl'i!•olnt'i1 destra dnl cuore GIAKI Pion·o, colorutt'llo me-dico. - Su di un coso di omin.nopsia omonima Jt Gozzi c..!t'Stino, maggiore medico o 1\IoiLLVDOTTI Franco. tonottto medico. lttt>ru infettivo Hpirochetico li ) LAT'N:s Leone, rapiLnno medico. - Oli cmc:>.~r~Kuoli uell'oserciLo • Mosso Cti >Vi\noi, mn~giore medico. - E mer.\lopia. essenzird<" Jt NtcoLA Benodetto, cl\pitano med.i<'o. - Enrlo<JOrdite valvolal'O consecutivo nc.l « e-rytherna. elovat n m et diutinum » . Jt P AlU>lNJ Robe-rto, tenrmto modico. -.Brevi noto rolative ad uu. caso d i cmipm"C~i ed emicot•oo. sinistra, sc'Conclariu 1\ ft"ritl\ da proiottile di fucilo nl cnpo R -UIBI ~n'P, c.'lpitano a ed.ico. Profila.;~i a cura delle> congeli\Zioni per tne7.1.o rlel catramo . R IGHI Ugo, sottotenonlt~ medico. Emiplegia m·ganica in seguito ad inn- ~ laziono di ga!! n~ll'!..'<ia.nti Jt RlvAL'l'\. Raffaele, tt·•wnte colonnello modico.- Dermatosi provocate ; p,;eu.

102~

(li

340 260

• 1042

<lo•·r· ,;pela e psnucloosantemo. . SANGUINET'l'I

Aloss"ndro, tenente modico. -

52S 671

401 .23

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632

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617 076

Alcuni casi di febbre dollo

trincoo . Smnl"O Giovanni. capitano medico.- ControvE-rsie cliniche sulla tubercolosi

• Jt

1036

1::->l>ICli: GE~~R \l,lt V ELLE MATERIE I'KR L. A::-o"'XO Z.u;~INI Willìn111, capitano mf<lico.- Snpr,\

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J91 7

un ca"o oli itt,,m Fimulnto pro-

voc;oto <il• lll'irl<• pi<'ril'o • Z•N"I'Sl \Yillin.m, tlapitano mooiro.- ~nrlra un C•bO ·li pammioclono mul-

tiplo.

Ar.F.SSA' ORr R .. horlo, t~n•ml•• rolorwt>Uo tnl'di ·o. <In pruiettili di t!Ue'JT,l

P l(f.

253

257

Pag.

305

~ulla cura dnlle ferite

Ct>Ntm.ESSI. Ro•·cm Giusepp" " STRETrt t,. Batt,~tn. ttalinnà rli thiroJl!Ìa •

XXV Cougrc~'o ''"111\ :-;ocie~à • Pag.

359-43i

RIVISTA DI CIDRURGI~ DI GUERRA. KENNt<:TH

Taylor. -

MARY - DA'"IF.S

L l gangrena gas>!O~''

I'rofila.s~i Ù•JIIe iniez10ui d~Uc ferite .

Pag.

•

P<tf/.

709 383

RIVISTA BIBLIOGRAFICA. - Auu11arin hiblioJ.,"rttfico itnlinno dfiUc scicn7.1' n ochcho N! llflìm As<·uu. - L-1 11 alari., CHIODI.- llauualo pmtku •li profilns.;;i o chsin[t>ZJono !"'~' n"J del regio c;or· cho. D'A11tA'rO.

iU9

GthiT'Ì~Ìono tlolln ~ifìli<i<"

Il me•lico rli hn.ll.tglioun . Ro-..oO'il. - Gli ittc•ri infcttid cd epi•lcrnici . Dt : CrGNA, wnl:(gioro medicc-. - Ann«ta zioni dJ chirurgin Al ir·ontc • CAS'I.LI, ten!'nlo C'nlonnello wod~t>o, •' Prru.èl, capituno 10erlico Con~clamenti.

441 iiQ6

FitO'NTALl. -

» •

b06 !Ott2 106~

QL"ESTIONl D'A'ITUALfTÀ, \ARIETA. N'OTIZIE. AN~>~:r.Ut:t;I Arrtnldo,

tcnonto t·oiOJmollo nuxliro. - Cort:<itler.tzioni HUIIu itù"l·rlnità txl itnpCirf<>zioni oculari, che sono c u1~a eli in.1ùilità n!'solut.u u tcmpouruu n l l!l'rdrio milit. •T''• 1 tcuon ti"J regio cliJ<m to 23 • pr•lo 1914. n. 435 n rt·po-U\ del colonnollo modico Edmon•lo T~ombùttl Ri po~ta n l c-oloi1Jl('llo mNli• o Edmolltln Trombcttn CAln•.\NI Ar turo, t•o,pitanf) mCI<lwo C. H. I. - l medi••i horghe.•i uollu vita militar<' TRO'IB~;rrA E •lmondo, ftOnorAio medio•>. A proposito cll."gli innbili e la guetTa. L'articolo 56 dc.l'EI(·nro . GJj inabili allo fnticho di !(UOrm L'i.,tinto ~(' ,!,U!\10 o Il\ etwrm J~tir./\ di cm rr11 • Il nuO\'O olc•n<·o . Ancora sul l'l'rluta.mento eli guetTa

Pag.

&03

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I critici d!'ll' c t'l eneo,

Bottll o ri,post~o {Ancor•~ n propo~ito dcgl'imbo5eati)

:!H 348

427 535

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702

tllfll!l~.

162 282

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908 !151

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ISOJOE GE'I:BRALll: UELLE MATERIE PER I.'.AX~O

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A propo8Ìtu di un\ N~su,.tie \ dnl 1111\~l-l'tOl'<l m• <fi,,u AntoTJinc> A·re.n ta . Rtl\ÌsiHT\0 cl• g'li o!a•rl<'hi dolio inlp<'rfn~wni o inf nmtà l'HU4JI •li inabilitò. roi. litar• . • • •

Prt<1.

631

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RIU~lO~l SCIEN'l'lFICHE DEGLI UFFICIALI MEDICI IN ZONA

DI GUERRA . • . • • • • • . • • . . . Pag. 77, 174, 285, 4·12 PER TT, LIBRO D'ORO DEI, CORPO SANITARIO MILITARE ParJ. b6 185, 456, ò47, 638, 712. 809. 9Uil 10tH

NECROLOGIO. SUL CAMrO PELL'O"fOI\E

Pafl. ~6. ~88, li36, 1011'1

•

. PaJ.

C""" " Tnfnuie - l•'rmco F,;rgola Tl•><loru·o Ho;;ah G1ulio l~c ha - I iotw :llignl\ ·c11

63 037 710 807-l>OH

MOVI.llfENTI A\'VENUTI :NEl, CORPO SANITARIO E NEL PERSO· Pag. 9-l, 1111 XALg FARl\L\CEUTICO l'AH:.rE CFHt IALE. Nuovo 1 n·co d• Ilo irtpPrfezi 11i e< l ltft.'l'rruta\ h· "suno rn\l~n "'li ina1bi i à r · u milit re • • • o lutn o e p rl\no ù Circ I.'Lr doll'uffi,.jo 8 rutario dol 1\hni tet'o gllCIT.l circa i 1111 itnri nutnlc ioni~tl

Pag.

716

813

Cirl'oiRl'• CÌ!'<ll\ gli art ic li 42, 43. ·15. 46. 56, 6•J •• 63 dell'ok•m•o delle iuf01·· rnltt\

Ind1oe g<'n mle de o

(16JJ)- B. m,, iiH7 -

tt-rie p r l'anno Hl17 .

Tap. E. V"J~h•ra.

•

815

IOi.;

LUIGI P.lLIIIERI gtrml•